Дентал Юг, октябрь 2010, 10 (82) by Dental Magazine

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ОКТЯБРЬ 2010

¹ 10 (82)

Вторая жизнь удаленного зуба

Методы стабилизации протезов

Особенности протезирования детей

Зубной техник как бизнес-единица

¦ÇÏÔÂÍ ÀÅ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ОКТЯБРЬ 2010

Вторая жизнь удаленного зуба

Методы стабилизации протезов

Особенности протезирования детей

№ 10 82, ОКТЯБРЬ 2010

Зубной техник как бизнес-единица

ГОСТЬ НОМЕРА 6 А. Н. Карпухин, врач-стоматолог, руководитель клиники «Денталсервис»

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 10 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 12 М. Босхарт. Существуют ли предрассудки в современном полном съемном протезировании? 16 В. И. Шемонаев, Д. В. Ильин, О. Г. Полянская. Метод комплексной реабилитации пациентов с полной адентией с применением миниимплантатов 20 А. В. Скрыль. Вторая жизнь удаленного зуба

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 46 Алессандро Девигус. Эффективная адгезивная техника при любых обстоятельствах. Отчет о клиническом случае с применением нового адгезива AdheSE One F 48 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов, А. И. Николаев. Быстрый и экономически эффективный способ реставрации жевательных зубов 52 Наташа Стоянович. Опыт использования композитного материала Те Econom Plus 54 Л. М. Цепов, Е. Л. Цепова, М. М. Нестерова. Физико-химические и метаболические параметры ротовой жидкости и слюны как индикаторы состояния организма (обзор литературы)

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 58 А. В. Самсонов, Е. Г. Денисова. Особенности протезирования детей младшей группы с дефектами зубных рядов вследствие осложненного кариеса

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 60 С. М. Луговая. Сотрудник, соратник или… партнер?

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

64 В. В. Бойко. Зубной техник как бизнес-единица

22 А. Б. Баранов. Нейлоновый протез: от теории к практике

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ 24 В. А. Загорский, И. М. Макеева, А. М. Скатова. Биомеханика твердых тканей зуба

ПРФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 30 Л. А. Скорикова, Г. Н. Осадчая. Профилактические мероприятия при множественном кариесе зубов 34 Ю. И. Мандра, Н. М. Жегалина, О. Ю. Береснева. Клиникоцитологическое обоснование выбора зубных паст с учетом индивидуальной биосовместимости

68 «Стоматология сегодня»: 10 лет в лидерах!

ОБРАЗОВАНИЕ 72 Протезирование на имплантатах: обзор стадий планирования и этапов выполнения несъемных ортопедических конструкций 73 План мероприятий ТЦ «ГУРУ» (Краснодар) 74 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО» 75 Методы активной продажи стоматологических услуг (В. В. Бойко) 76 Клиническая гнатология (Р. Б. Ермошенко)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

78 ПОДПИСКА

42 Лоренс Дж. Уолш. Современное состояние средств реминерализации эмали

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

29–30 октября 2010 года. Место проведения: Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «КраснодарЭКСПО», павильон № 1. Организатор: журнал «Дентал Юг».

II ЮЖНОРОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы» При поддержке ГУЗ КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ  КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Программа конференции ЗУБНАЯ ТЕХНИКА • Что означает понятие «функциональное нарушение зубочелюстной системы» (Симон Хауг, зубной техник — эксперт, автор книги «Правильное моделирование» (Вюрцбург, Германия) • IPS e.MAX — керамическая система от Ivoclar-Vivadent для изготовления безметаловых реставраций» (Виталий Михайленко, зубной техник компании Ivoclar-Vivadent)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ • Комплексный подход к профилактике осложнений на хирургических этапах дентальной имплантации (А. А. Долгалев, д. м. н., врач стоматолог-хирург, преподаватель кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (Ставрополь) • Дентальная имплантация, шаг вперед: синус-лифтинг без пьезо за 20 минут! Техника удаления имплантата за 5 минут. Эргономика рабочего времени в имплантологии (К. В. Чудинов, DDS, Phd, действительный член международного конгресса дентальных имплантологов (США), гендиректор проекта Implant.ru)

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ / ИМПЛАНТОЛОГИЯ

• Критерии прогнозируемого успеха при планировании различных видов фиксированных ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты. Ортопедические и хирургические аспекты (Илья Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стоматологического центра; Рами Балабановский, дипломированный специалист по ортопедической стоматологии)

ГНАТОЛОГИЯ Комбинированные и частичные съемные протезы: состояние височно-нижнечелюстных суставов, окклюзия и сохранение стабильного положения в процессе жевания (Макс Босхарт, зубной техник — мастер, CDT, CC (Швейцария)

ЭНДОДОНТИЯ Эндодонтическое лечение в повседневной практике (Ивана Милетич, профессор, кафедра эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Потенциал нанотехнологий в адгезии и эстетической реставрации (Светлана Тихонова, ассистент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи УЦ УДПРФ, тренер-консультант компании Ivoclar-Vivadent, лауреат конкурсов чемпионата стоматологического мастерства СтАР в номинации «Эстетическая стоматология», врач-стоматолог высшей категории)

МЕНЕДЖМЕНТ

• Всеобъемлющий подход к вмешательствам в эстетически значимой зоне (Г. З. Орджоникидзе, к. м. н., врач-стоматолог (ортопедия, имплантология), главный врач клиники «Орджоникидзе и Сенюк» (Москва)

Рекламации, известные и неизвестные стоматологам (В. В. Бойко, д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии)

Стоимость 7000 руб. (без фуршета). Для студентов 20%-ная скидка — 5600 руб. (предъявление студенческого билета обязательно). Участие в фуршете — 1000 руб.

Регистрация Куратор — Евгения Криштопина, тел.: +7 (861) 279-44-33, доб. 180, моб. 8 960 47-37-769 E-mail: dentalyug@newmen.info

Äåíòàë Þã

№ 8 август’10

Профессиональное стоматологическое издание, № 10 (82), октябрь 2010 Издатель Ирина Головасечева Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Ответственный секретарь Сергей Жуков Литредактор/корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info УЧРЕДИТЕЛЬ ООО «Клуб 33» 350020, г. Краснодар, ул. Хакурате, 7/г ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷ Êàðïóõèí: «Êîìïåòåíòíîñòü âðà÷à — ýòî çíàíèÿ, ïîìíîæåííûå íà îïûò»

Клиника «Дентал-сервис» была одной из первых частных стоматологических клиник в Краснодаре. Сегодня клинике исполняется 15 лет, а ее бессменный руководитель Александр Николаевич Карпухин, вместе с друзьями и коллегами стоявший у истоков становления частной стоматологии на Кубани, празднует 45-летний юбилей. Всегда интересно, с чего все начиналось, — с этим вопросом мы и обратились к Александру Николаевичу.

«Дентал Юг»: Александр Николаевич, как Вы считаете, Вашу жизнь определили случай и стечение обстоятельств или Вас можно назвать хозяином своей судьбы? Александр Карпухин: Желание заниматься именно стоматологией, чему сегодня я очень рад, пришло под чужим влиянием, но все дальнейшее в своей жизни писал собственной рукой. Приятно, что к 45 годам за спиной багаж, который не тянет грузом к земле, а демонстрирует, сколько сделано моими усилиями и благодаря поддержке семьи и преданных друзей. Мне повезло с людьми, которые, надеюсь, и меня считают своим другом. Все, чем я сегодня располагаю, чем горжусь, — наша общая победа. Д. Ю.: Вы очень деятельный человек и успеваете заниматься как административной работой, так и практикой. Как Вам удается совмещать обе эти деятельности? Что доставляет Вам большее удовольствие? А. К.: Люблю фразу: «Руководить — это значит не мешать хорошим людям работать». Я четко контролирую все медицинские аспекты в работе клиники, зуботехнической лаборатории. Это моя сфера влияния. А наши администраторы во главе с управляющей и офис-менеджером держат под контролем вопросы грамотного психологического сопровождения пациентов «от входа до выхода». Я лишь со стороны наблюдаю, как выстраиваются взаимоотношения со страховыми компа6

Äåíòàë Þã

ниями, рекламными агентами и торговыми представителями. Доверяю полностью своей административной группе, которая привлекает для согласования меня, как директора, уже в итоге всех переговоров. Переложив часть полномочий на преданных мне людей, я могу позволить себе роскошь с головой погрузиться в любимую работу. Д. Ю.: Вы стояли у истоков развития частной стоматологии на Кубани. Сейчас, оглядываясь назад, как Вы оцениваете пройденный путь? А. К.: Наверное, чтобы чего-то добиться к зрелому возрасту, надо в юности быть амбициозным и дерзким, не надеяться на чью-то влиятельную помощь. Всегда буду благодарен Дмитрию Орфаниди, потрясающему зубному технику, первому моему советчику и коллеге. Будучи опытнее меня, он долгое время находился рядом, помогая мне делать первые шаги в бизнесе. Сегодня его собственная клиника «Неодент» — великолепная стоматологическая структура. Особую признательность всегда буду испытывать к Тимофею Папику, моему земляку, другу детства и юности, однокурснику и деловому партнеру. Мы вместе несколько лет руководили клиникой «Дентал-сервис», и более светлой головы я еще не встречал. Сегодня Тимофей Владимирович возглавляет успешную клинику «Дентал Люкс», у него отличная карьера. А начиналось все как у многих: аренда, небольшой кабинет на две примитивные установки, дефицит инструментов,

марлевые повязки, работа стоя, без ассистентов… Но были люди, наши первые пациенты, доверившиеся, к счастью, молодым докторам без опыта. Говорят, есть два типа людей: те, что собираются что-то сделать, и те, которые делают. В итоге, не останавливаясь, мы пришли к тому, что имеем. Д. Ю.: Вы возглавили одну из первых в Краснодаре частных клиник — ООО «Дентал-сервис». Расскажите о ней. Прошло немало времени, можно говорить о результатах, достижениях и ошибках. А. К.: Зарегистрировав в 1995 году свою организацию, мы с тремя единомышленниками, первыми сотрудниками новой клиники, приступили к работе. Пусть снова аренда, но в просторном, светлом кабинете уже с тремя более современными установками, медсестрой в роли ассистента и санитарки одновременно, двумя молодыми инициативными докторами — вот наша первая боевая связка. Наверное, молодость и здоровый авантюризм помогли не испугаться трудностей. Я как специалист и руководитель развивался вместе со своим разрастающимся и обновляющимся коллективом. Меня легко понять тем, у кого подобная история в карьере. Представьте младенца: родился не без усилий, пупок зажил, головка уже держится, глазки научились фокусироваться, на животик перевернулся, пополз и пошел! И в дальнейшем важно идти в нужном направлении. Образно клиника «Дентал-сервис» вступила № 10 октябрь’10

ГОСТЬ НОМЕРА

в зрелую возрастную фазу — ту, когда уже знаешь себе цену и оттого ощущаешь нешуточную ответственность перед живыми людьми, нашими пациентами. Приятно листать книгу отзывов, слышать лично похвалу в адрес своих молодых докторов. Случаются ошибки, как у всех, но работаем над этим, учимся, растем. Д. Ю.: Каково основное отличие Вашей клиники от других? Что вызывает гордость? А. К.: Не буду сравнивать себя ни с кем, скажу только, что работа в клинике строится не хаотично и преследует одну цель: пациент должен оценить индивидуальный подход к себе и убедиться, что его выбор и стоимость наших услуг оправданны, поскольку для решения его проблемы наш персонал использует все имеющиеся средства и работает на максимально возможном для себя уровне качества. Д. Ю.: Какова на сегодняшний день структура клиники и какие виды стоматологической помощи оказываются в ней? А. К.: Собственные 400 кв. м на одном из этажей нового монолитного здания в центре города позволяют функционировать пяти отдельным просторным кабинетам, где посменно трудятся терапевты-ортопеды, и кабинету амбулаторной хирургии. Располагаем стерилизационным блоком, рентген-кабинетом, ортопантомографической установкой и услугами зуботехнической лаборатории, находящейся на одном этаже. Силами восьми врачей выполняется лечение и протезирование, два прекрасных хирурга, кроме удаления зубов, занимаются дентальным имплантированием. Ведет прием врач-ортодонт. Все доктора работают в паре с вышколенными ассистентами. Приятно осознавать, что современные стандарты элитной стоматологии — норма и стиль работы коллектива. Д. Ю.: По каким критериям Вы подбираете сотрудников? А. К.: Знаете, кто-то из великих сказал: «Карьеру не сделаешь, карабкаясь по ступеням обшарпанной лестницы. Нужно оказаться в лифте в подходящей компании». Естественно, подбору и дальнейшему обучению будущих коллег уделяем повышенное внимание. Мы — сервисная структура. Мы работаем с живыми людьми, нуждающимися в наших профессионализме и человечности. Кадровая политика нашей организации № 10 октябрь’10

Business Management Program (Сан-Франциско, 18 октября 2008 года). строится по четко выработанной и адекватной схеме. Я классифицирую качества сотрудников по трем направлениям: профессиональное, интеллектуальное и моральное. Это не официальная классификация — скорее, неформальная. Моральное направление касается желания работать над собой, работать в команде, делать все, чтобы получился отличный результат. Второе — интеллектуальное — это общие начальные способности, сообразительность, образование. И третье — профессиональное: это опыт. Идеальный сотрудник — с большим опытом, желанием работать и сообразительностью. Я с удовольствием комплектую штат клиники талантливыми выпускниками нашей Медицинской академии, прошедшими у нас строгий конкурсный отбор. Наши пациенты достойны самого лучшего! И поэтому, создавая свою команду, мне важно окружить себя не только отличными специалистами, но людьми с горящими глазами, которые хотят учиться, работать и отдавать большую часть своей жизни тому, чтобы добиваться результатов и получать от этого удовольствие.

о проведении подобных мероприятий и сразу же заявляем о себе как об участниках. Наши молодые талантливые врачи хотят развиваться, заниматься самообразованием, гордиться повышением собственной квалификации. Очень удобно, если лекторы из Израиля, Германии или Великобритании, делясь опытом, собирают аудиторию у нас в Краснодаре. Но уникальные предложения приходят от организаторов, приглашающих посетить лекции в Москве, Санкт-Петербурге, Лондоне, Кельне, Барселоне, Сан-Франциско. Мне лично довелось быть участником зарубежных форумов, но хочется чаще делегировать туда молодых специалистов клиники. Первый опыт уже есть, и, надеюсь, скоро на отдельной странице нашего сайта мы разместим новые образцы их сертификатов о повышении квалификации.

Д. Ю.: Уделяется ли внимание повышению квалификации сотрудников? Где проходит обучение?

А. К.: Мне сложно понять человека, который не пытается спланировать свой карьерный рост. Кого-то может устраивать схема «тихонечко леплю пломбы, ковыряюсь без фанатизма, а в карман-то капает…». Где-то работают такие специалисты, у них даже есть свой контингент преданных пациентов... Я рад, что мне с ними не по пути. Себя лично я считаю опытным врачом, но мне и в голову не приходило почивать на лаврах, не заботясь о том, чтобы всегда «быть в теме».

А. К.: Разумеется, ведь компетентность врача — это, прежде всего, знания, помноженные на опыт. Опыт появляется со временем, а знания как раз сейчас могут в виде лекций и семинаров предложить признанные авторитеты в стоматологии, практикующие в России и за границей. Мы отслеживаем любую информацию

Д. Ю.: Как Вы думаете, почему большинство современных стоматологов так равнодушны к самообразованию? На Ваш взгляд, какой объем знаний должен получать каждый год специалист, чтобы идти в ногу со временем?

Äåíòàë Þã

ГОСТЬ НОМЕРА

Д. Ю.: То, что мы видим сейчас, — это окончательный этап развития клиники? Планируется ли дальнейшее развитие? А. К.: Приятно, что за прошедшие 15 лет клиника приобрела собственное лицо, изменившись вплоть до мелочей. Казалось, можно и расслабиться… Но я внушаю своей команде, что стоматологическая индустрия диктует свои правила и, не находясь в постоянном движении, можно проиграть. Мы должны двигаться вдвое быстрее и вдвое эффективнее, чем наши конкуренты, чтобы продолжать расти. Пациент заслуживает, чтобы его проблемы решались грамотно, профессионально и гарантированно, в деловой комфортной обстановке, на полном доверии. И мы работаем над этим. Логично, что планируется определенная реорганизация в работе клиники. Но позвольте мне быть суеверным и не озвучивать заранее детали. Это дело времени. Д. Ю.: Что помогает Вам добиваться совершенства в работе? А. К.: Работа для меня — это жизненная необходимость, которая переросла

Äåíòàë Þã

в удовольствие, и, наверное, смысл жизни. Я умею работать, знаю то, что делаю, и стараюсь это сделать честно, надежно и красиво. Сегодняшний пациент — выразитель конкретных запросов, требований и претензий. К нам обращаются за помощью, доверяя нашей компетентности. Репутация моя и всех врачей клиники напрямую зависит от конечного результата нашего труда. Есть поговорка: «Если что-то понравилось, об этом узнают несколько знакомых. Если не понравилось — узнает полгорода». Стараемся работать так, чтобы рекламой для нас служили не только баннеры и буклеты, но и обычная добрая молва. Д. Ю.: Александр Николаевич, у Вас две дочери, одной из которых уже 17 лет. Планирует ли старшая дочь пойти по Вашим стопам? А. К.: Валерия в этом году оканчивает среднюю школу, и разговоры о ее будущем уже ведутся в семье практически круглосуточно. Конечно, как отцу, мне будет очень приятно видеть свою дочь работающей рядом. Дочь готовится успешно сдать ЕГЭ, занимается дополнительно. Дай Бог…

Д. Ю.: Как Вы отдыхаете от работы? Что помогает Вам восполнить растраченные силы и энергию? А. К.: Безумно люблю рыбалку и охоту, причем по-серьезному, с хорошими снастями, с лодкой, продуманной экипировкой. Всегда собирается классная компания друзей. Но это скорее тихий азарт. Настоящий драйв наступает с приходом зимы, когда снимаются чехлы с горных лыж. Сезон открываем в Домбае уже где-то с ноября, разогреваемся перед январским вылетом в Альпы. Вся наша семья уверенно стоит на лыжах, и последние шесть лет мы традиционно с друзьями отправляемся в Европу за новыми эмоциями. Недавно освоил азы дайвинга, нырял на Филиппинах и в Красном море — потрясающе! Я счастлив, что живу именно так, что у меня прекрасная семья, проверенные друзья и любимая работа. Мне есть чем дорожить в жизни. Александр Николаевич, наш журнал в лице всего стоматологического сообщества Краснодарского края поздравляет Вас со знаменательными датами. Желаем Вам и Вашему коллективу процветания, новых профессиональных успехов и благодарных пациентов.

№ 10 октябрь’10

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос: В. Д. Вагнер, президент СтАР Уважаемый Александр Александрович! Прочел в журнале «Дентал Юг» (№ 8 (80), август 2010 года) ответ на вопрос некоего К. Е. по поводу контроля качества медицинских услуг. На мой взгляд, Ваш ответ не совсем корректный. Действительно, одним из лицензионных требований является «обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ (услуг) установленным требованиям (стандартам)». Поэтому в каждой медицинской организации должен быть специалист, прошедший обучение по экспертизе (контролю) качества в объеме не менее чем 72 часов и имеющий соответствующее свидетельство. Это может быть основной работник или принятый на правах внешнего совместительства. Если же такого специалиста в медицинской организации нет, то она должна заключить договор с медицинской организацией, имеющей лицензию на этот вид деятельности. При этом следует иметь в виду, что требование сертификата по экспертизе (контролю) качества медицинской помощи неправомочно: такой специальности не существует. С уважением, В. Д. Вагнер

Ответ В материале, на который ссылается профессор В. Д. Вагнер, представлена точка зрения не моя, А. А. Долгалева, а ФАС России. Вопрос о соблюдении лицензионных требований и условий рассматривался Федеральной антимонопольной службой РФ. Требование заключать договоры о контроле качества с другими организациями является незаконным. Требование проходить специальную подготовку — тоже. ФАС РФ выпустила методические рекомендации, согласно которым контроль качества медицинских услуг соблюдать необходимо, но это дело организации, в какой форме его проводить. Заключать договор о внешнем аудите, или обучить своего специалиста, или проводить контроль качества самостоятельно — руководитель сам определяет, в какой форме проводить контроль качества. И руководитель имеет право, а не «должен» выбрать эту форму. С уважением, д. м. н. А. А. Долгалев Вопрос: В. К. Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, можно ли принять на работу (в частный кабинет) зубного врача на должность ассистента врача, если в лицензии указан такой вид работ, как «доврачебная помощь: сестринское дело; амбулаторнополиклиническая помощь: стоматология

терапевтическая, ортопедическая»? Если нет, какой штраф? Спасибо. Вопрос: Ш. М. и Ш. Н. Здравствуйте, Александр Александрович! Наш кабинет имеет лицензию на следующие виды деятельности: «доврачебная помощь: сестринское дело; амбулаторно-поликлиническая помощь: стоматология терапевтическая, стоматология ортопедическая». Можем ли мы принять на должность ассистента врачастоматолога доктора со средним медицинским образованием (зубного врача)? Если нет, какой штраф нас ожидает? Ответ В. К., Ш. М. и Ш. Н. На должность ассистента врача вообще никого нельзя принимать. Такая специальность в номенклатуре специальностей отсутствует. Специалист с дипломом о среднем образовании по специальности «стоматология» может работать либо зубным врачом, либо медицинской сестрой. Но в последнем случае он теряет стаж по специальности «стоматология». Чтобы зубной врач работал по специальности, необходимо получить лицензию на вид работ: «доврачебная помощь: стоматология». В противном случае деятельность зубного врача будет квалифицироваться как «осуществление работ, услуг без специального разрешения (лицензии)», а это и административное правонарушение, и уголовное. С уважением, д. м. н. А. А. Долгалев Вопрос: С. Б. Здравствуйте, Александр Александрович. Возможно ли совмещение в одном кабинете терапевтической и ортопедической стоматологии (1 кресло)? В СанПиН, кажется, запретов нет? Заранее благодарен, Сергей. Ответ В одном кабинете возможно совмещение приема по графику по специальностям «стоматология ортопедическая» и «стоматология терапевтическая».

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

КОМПАНИЯ 3M РОССИЯ И АССОЦИАЦИЯ СТОМАТОЛОГОВ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ АССТОМ СОВМЕСТНО С КОМПАНИЕЙ ВАДИМ И КОНСТАНТИН ПРИГЛАШАЮТ ВАС ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В КОНФЕРЕНЦИИ ПО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, КОТОРАЯ СОСТОИТСЯ 9 НОЯБРЯ 2010 ГОДА В РОСТОВЕНАДОНУ

ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ 9.00 –10.00 Регистрация участников 10.00 –10.10 Вступительное слово Доктор Карлос Фернандес Вилларес (Dr. Carlos Fernández Villares), Университет Complutense (Мадрид, Испания), специализация «Эстетическая стоматология», преподаватель эстетической реставрации. Автор и ведущий образовательного курса по прямым и непрямым эстетическим реставрациям. Автор ряда статей по эстетической реставрации. Имеет частную практику в Мадриде. 10.10–17.30 Просто об эстетике Композитные материалы сильно эволюционировали в последнее десятилетие. Однако для создания действительно эстетичных работ важно не только работать с новым материалом, но и знать, как это делать правильно. Лекция посвящена базовым аспектам построения любой реставрации на основе прин-

ципа стратификации — послойного строения зуба, — на котором построена цветовая палитра современных композитов. Лектор поделится методикой, которую использует для выбора основного цвета реставрации, тонкостями и правилами моделирования формы зуба (использование силиконового ключа во фронтальном отделе и формирование плотного контактного пункта в боковом отделе). Особое внимание будет уделено техникам шлифовки и полировки. 12.30 –13.00 Перерыв 15.00 –15.15 Перерыв 15.15 –17.30 Практическая демонстрация После развернутой теоретической части доктор на практике покажет все описанные методики: будет продемонстрирована эстетическая реставрация полости по IV классу на фантоме с проецированием на экран в режиме реального времени. В ходе демонстрации лектор сможет ответить на все интересующие вас вопросы.

Место проведения: Ростов-на-Дону, ул. Малюгиной, 100, ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 1» (Дворец здоровья), конференц-зал. Предварительная регистрация участников по телефонам: 8 (863) 253-40-11 и 8 961 270-46-70 (Александр Сергеевич Иванов). Стоимость участия: 1200 рублей, для членов Ассоциации стоматологов Ростовской области — 1000 рублей. Предварительная регистрация обязательна. Участникам конференции выдается сертификат.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñóùåñòâóþò ëè ïðåäðàññóäêè â ñîâðåìåííîì ïîëíîì ñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè?

Макс Босхарт (Max Bosshart)

зубной техник — мастер (Айнзидельн, Швейцария) Законы природы о воздействии сил невозможно «изогнуть» так, как нам этого хочется. Статья посвящена профессору Герберу, столетие которого отмечается в этом году.

Автор намеренно подобрал для статьи провокационное название, поскольку в противном случае кто же будет читать статью о полном съемном протезировании? Как и прежде, на сегодняшний день зубным техникам и, что еще хуже, студентам стоматологических факультетов некоторых школ и университетов в качестве проверенного метода стабилизации протезов все еще преподается принцип двусторонней защищенной или сбалансированной окклюзии. Но эти концепции функционируют только в тех случаях, когда все или, по меньшей мере, часть искусственных зубов слева и справа находятся в равномерном контакте. Данная теория, получившая распространение во времена Гизи (1914), хорошо преподносится и все еще служит наиболее часто применяемым в Европе методом. Но давайте рассмотрим эту тему более конкретно.

Ïðîöåññ æåâàíèÿ ïðè ïîìîùè ïðîòåçîâ При пережевывании еще не очень измельченного пищевого комка твердой консистенции у пациентов, пользующихся съемными протезами, не возникает контакта между зубами (Gerber, SSO-Kongress Lugano, 1946). Человеку присуще в основном жевать на одну сторону, пусть попеременно справа и слева, что приводит к односторонней нагрузке на протезы (C. Hiltebrandt, VitaBlätter Essen, 1934). Сбалансированная окклюзия не может способствовать стабильности протеза при жевании. На нерабочей стороне челюсти отсутствуют контакты между зубами. Здесь между зубами имеется только пустое пространство. Это отмечается и в тех случаях, когда человек пережевывает пищу собственными зубами, а пища жесткая и не очень хорошо измельченная. Таким образом, стабильные при жевании протезы под воздействием нагрузки при таком одностороннем процессе жевания поочередно с левой и с правой стороны не должны изменять свое положение, то есть смещаться или совсем сбрасываться (рис. 1). Если протезы сами по себе не остаются при жевании в стабильном положении, а смещаются или сбрасываются при нагрузке на них, то такой процесс жевания можно сравнивать с подъемом в гору в голландских деревянных башмаках (и автор в этом уже упражнялся). 12

Äåíòàë Þã

Öåëåâàÿ óñòàíîâêà Протезы, передающие нагрузку только на слизистую оболочку полости рта (полные съемные), или протезы со смешанным характером передачи нагрузки на пародонт зубов и слизистую оболочку полости рта (частичные съемные и комбинированные) не должны при жевательной нагрузке (под воздействием жевательного давления) смещаться в горизонтальной плоскости (вперед), а также не должны сбрасываться. Для того чтобы при протезировании правильно рассчитать приложение векторов жевательных сил и при необходимости исключить действие этих сил, нам следует знать, как такие силы действуют через окклюзию.

Âîçäåéñòâèå ñèë ïðè æåâàíèè Процесс жевания сопряжен со смыканием зубов, то есть приложением сил. Действие этих сил передается на альвеолярные гребни через окклюзию зубов верхней и нижней челюсти, а также через непосредственно связанные с зубами базисы протезов. Векторы таких сил должны прилагаться к несущим поверхностям, в данном случае альвеолярным гребням, в совершенно определенном месте и в определенном направлении. Только таким образом можно достигнуть того, чтобы протезы под воздействием нагрузки не сдвигались и не сбрасывались.

В таких случаях нам следует различать виды в сагиттальной плоскости (сбоку) и транверсальной (в поперечном сечении). (Термин «сагиттальный» происходит от лат. sagitta — стрела. Сагиттальной плоскостью принято называть срединную (медианную) плоскость, расположенную вертикально и ориентированную спереди назад, то есть в сагиттальном направлении. — Прим. переводчика.)

Âèä â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè Рассмотрим вид в сагиттальной плоскости. Представим, что мы стоим зимой босиком на горизонтальной и плоской ледяной дорожке. До тех пор пока вектор силы направлен вертикально, в данном случае перпендикулярно к ледяной дорожке, мы не упадем и никуда не соскользнем (рис. 2). А если бы ледяная дорожка была расположена под наклоном, то мы скатились бы вниз. В идеальном случае мы бы скатились на ногах, а может быть, и на пятой точке. Это означает, что, если векторы сил (в том числе жевательных) прилагаются на наклонной плоскости, мы (а в данном случае, соответственно, протез/ы) соскальзываем ниже (рис. 3). Правило № 1 Силы должны действовать перпендикулярно (под углом в 90°) к поверхности их приложения. Однако и здесь часто № 10 октябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

бывают исключения, о которых будет сказано ниже. На рис. 2 и 3 схематически показаны силы, действующие только в направлении вниз. К сожалению, при этом не учитывается протез на верхнюю челюсть. А на него также действуют жевательные силы, но в направлении вверх. И для верхней челюсти действуют те же законы физики. Следует ориентировать окклюзию зубов таким образом, чтобы ни протез на нижнюю челюсть, ни протез на верхнюю челюсть при жевании не соскальзывали. Это показано на следующих ниже схемах (рис. 4–6). В реальности альвеолярные гребни на верхней и нижней челюстях не всегда так строго параллельны друг другу, а также не всегда сориентированы по окклюзионной плоскости. Но принцип остается тем же. Следует исходить из уже существующей ситуации расположения альвеолярных гребней. Это означает, что постановка искусственных зубов должна приспосабливаться к имеющейся ситуации в области альвеолярных гребней. Таким образом, можно говорить о постановке зубов, соответствующей альвеолярному гребню. Это может означать, что окклюзионная плоскость и, разумеется, кривая Шпее отличаются от привычной нормы (рис. 5 и 6). Из вышесказанного следует, что протезы могут сохранять стабильное положение при жевании только при условии, что не возникает горизонтальных смещений вперед. Если во фронтальном участке челюсти альвеолярный гребень имеет достаточную высоту, это препятствует соскальзыванию протезов вперед. Но в таких случаях часто возникают очень болезненные пролежни, прежде

№ 10 октябрь’10

всего в области клыков и первых премоляров нижней челюсти. Кроме того, давление способствует быстрой убыли альвеолярной кости. А этого допустить никак нельзя, поскольку в таком случае впоследствии будет намного сложнее изготовить протез, cохраняющий при жевании стабильноe положение.

Ó÷àñòêè ñ âûñîêîé, î÷åíü âûñîêîé è íèçêîé ñòàáèëüíîñòüþ Рис. 7 изображает положение гребня альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению к альвеолярному гребню нижней челюсти. Ситуация отображена очень близко к естественной. На рисунке можно видеть участки трех различных цветов (3 участка). В процессе жевания с помощью съемных протезов на участке, отмеченном зеленым цветом и находящемся впереди от самой глубокой зоны альвеолярного гребня, осуществляется давление назад. Это относится к ситуации, когда изготовлен только протез на верхнюю (нижнюю) челюсть, или происходит при использовании полных съемных протезов на в/ч и н/ч. Такое направление вектора силы способствует стабилизации положения протезов, а также прижимает протез к альвеолярному гребню, потому этот участок отмечен зеленым цветом. Самый низкий участок альвеолярного гребня в области нижней челюсти и самый высокий участок в области верхней челюсти параллельны друг другу (отмечены желтым цветом). Искусственные зубы, поставленные в этих участках, находятся в нейтральном, то есть стабильном положении по отношению к силам, действующим в горизонтальном направлении.

Кроме того, эта область предназначена для постановки самой сильной «жевательной единицы» (шестерки) и является жевательным центром, поскольку в связи с размерами жевательных поверхностей самые большие силы развиваются в этой области. Как показано на рисунке, альвеолярныe гребни на верхней и нижней челюстях позади области, отмеченной желтым цветом, не проходят параллельно друг другу (отмечено красным цветом). Альвеолярный гребень верхней челюсти на этом участке имеет уклон назад и вниз. Любое приложение силы в этой области будет приводить к смещению полного съемного протеза на верхнюю челюсть вперед. Таким образом, этот участок можно считать «запретной зоной» для постановки зубов, участвующих в жевании. Направление альвеолярного гребня в аналогичной области нижней челюсти — вверх и назад. Теоретически имеется возможность поставить семерку на этом участке в соответствии с направлением альвеолярного отростка (под наклоном 22,5 или 25°), не препятствуя протрузионным и боковым движениям и не нарушая стабильного положения протеза при жевании. Но зубы нижней челюсти, а также альвеолярный гребень нижней челюсти не параллельны гребню альвеолярного отростка верхней челюсти. Зуб-антагонист верхней челюсти под воздействием жевательного давления неизбежно смещал бы вперед протез на верхнюю челюсть. Компромисс невозможен: один из протезов или даже оба протеза не будут находиться при жевании в стабильном положении. Поэтому участок отмечен красным цветом, что означает запретную зону.

Äåíòàë Þã

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 1. При пользовании полными съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти возникает односторонняя (жевательная) нагрузка, как и при обычном процессе жевания. На противоположной стороне зубы находятся вне контакта до тех пор, пока жевательный комок не превратится в процессе жевания в измельченную кашицеобразную массу. Двусторонние контакты возникают только непосредственно перед глотанием (Gerber, SSO-Kongress Lugano, 1946). Рис. 2. Линия зеленого цвета со стрелкой перпендикулярна горизонтальной плоскости и направлена вниз. Смещений в сторону не возникает. Для протеза в полости рта это означало бы стабильное положение при жевании. Рис. 3. Расположенная перпендикулярно к горизонтальной плоскости линия зеленого цвета, помеченная стрелкой, не направлена под прямым углом к рассматриваемой поверхности. Вектор сил направлен, с одной стороны, перпендикулярно к поверхности опоры (альвеолярному гребню), а с другой стороны — в боковой области — параллельно направленной вниз наклонной плоскости (линия со стрелкой красного цвета). В таком случае с пешеходом на ледяной дорожке или в аналогичной ситуации с полным съемным протезом происходит соскальзывание в сторону (линия со стрелкой красного цвета).

Рис. 4. Прямоугольники желтого цвета представляют окклюзию зубов. Вектор силы, развиваемой зубами при жевании, проецируется под прямым углом к окклюзионной плоскости вверх и вниз, достигая соответствующего альвеолярного гребня. На этом рисунке альвеолярный гребень обозначен розовой полосой. Поскольку векторы сил прилагаются под прямым углом как к верхней, так и к нижней челюстям, оба протеза сохраняют при жевании стабильное положение и не смещаются. Рис. 5. Окклюзия сориентирована горизонтально, параллельно Камперовской горизонтали, в соответствии с принятыми правилами. Однако альвеолярные гребни расположены, как наклонная плоскость на рисунке: с наклоном из верхнего положения слева — вниз и вправо. Если кто-то применяет в таком случае для постановки зубов сферическую поверхность (калотту), то получает эту плоскость автоматически горизонтально и всегда на одном уровне. Таким образом, векторы сил, развивающихся при жевании и связанных с окклюзией (жевательных сил), направлены по отношению к альвеолярным гребням не под прямым, а под тупым углом. Это должно означать, что протез на верхнюю челюсть будет соскальзывать в направлении стрелки красного цвета вверх и влево, а протез на нижнюю челюсть — в направлении вниз и вправо.

Рис. 6. Окклюзия, представленная на изображении желтыми прямоугольниками, сориентирована параллельно альвеолярному гребню верхней и нижней челюстей, но не параллельно окклюзионной плоскости. В соответствии с законами физики, вектор сил, развивающихся при жевании и связанных с окклюзией, направлен под прямым углом к представленным схематически альвеолярным гребням. В таком случае оба протеза при жевании сохраняют свою стабильность. Ситуация, которая на рисунке выглядит экстремальной, в полости рта пациента вполне осуществима: благодаря соответствующим мероприятиям, корректирующим окклюзию в области отдельных зубов, и другим небольшим «трюкам» можно найти хорошее компромиссное решение. Соответствующим образом сконструированные формы гарнитуров зубов все же дают возможность получить поддерживающие окклюзионные контакты при протрузионных и боковых движениях нижней челюсти. Рис. 7. Анализ положения альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей по отношению друг к другу. В области, отмеченной стрелкой зеленого цвета, окклюзию можно назвать суперстатической. Жевательные силы способствуют давлению протезов в направлении назад (вдоль стрелки). Область, отмеченную желтым цветом, можно считать нейтральной, поскольку здесь альвеолярные гребни верхней

Правило № 2 Следует всегда анализировать и сопоставлять расположение альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей по отношению друг к другу в сагиттальной плоскости.

в полости рта отмечается нестабильное положение протеза. Принцип постановки зубов, основанный на измерении угла наклона в 25°, был предложен Юргом Штуком (Jürg Stuck). Такой метод должен был продемонстрировать, что нижний моляр с меньшим углом сагиттального наклона не будет препятствовать протрузионным и боковым движениям нижней челюсти. Этот принцип также был позаимствован Петером Лерхом (Peter Lerch), предложившим угол сагиттального наклона в 22,5°. К сожалению, оба автора при описании метода в своих книгах не упоминали о действии сил в области протеза на верхнюю челюсть. В настоящее время Юрг Штук отошел от предложенного им ранее правила. С течением времени такой метод анализа моделей стал непреложным пра-

вилом, даже доктриной. До настоящего времени различные авторы без всякой критики и далее основывались на этом методе в своих статьях и книгах. Но законы природы о воздействии сил невозможно «изогнуть» так, как нам этого хочется. В последнее время появились и тенденции к «упрощению» метода. В литературе также упоминается «упрощенный метод Гербера». Хотя такой вариант легче преподнести благодаря сокращениям, его можно рассматривать только как компромисс. На рис. 8 изображен типичный случай из практики. Он интересен тем, что при проверке статики в области первого и второго моляров в полости рта пациента отмечался Proglissement (от франц. glissement — соскальзывание) протеза на верхнюю челюсть. Это вызвало необходи-

Êðèòè÷åñêèé âçãëÿä íà àíàëèç ìîäåëåé, èñïîëüçóåìûé â íàñòîÿùåå âðåìÿ Автор считает нецелесообразным стереотипный анализ моделей с измеряемым в области моделей нижней челюсти углом наклона к горизонтальной плоскости в 22,5 или 25°, поскольку в таком случае учитывается только ситуация в области нижней челюсти. Кроме того, очень часто при постановке зубов, сделанных после такого анализа моделей, и их проверке 14

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

X ? + -++

Рис. 7

Okklusionsebene

Рис. 8

и нижней челюстей параллельны друг другу. Участок сзади, обозначенный стрелкой красного цвета, не подходит для окклюзии любого типа. Интересно, что если принимать во внимание расположение альвеолярных гребней обеих челюстей, то положение в пространстве гребня альвеолярного отростка верхней челюсти очень часто обусловливает дистальное ограничение для постановки жевательных зубов. Жевательное давление, возникающее в данном случае между

верхним и нижним зубами, вызывает смещение обоих протезов вперед (Proglissement). В настоящее время принят анализ моделей по Штуку, Лерху и Кёрхольцу (Stuck, Lerch, Körholz). Согласно такому анализу моделей, постановку зуба нижней челюсти, расположенного в области, отмеченной красным цветом, можно провести параллельно альвеолярному гребню нижней челюсти. Такая постановка зуба могла бы быть стабильной при жевании

мость в проведении углубленного анализа ситуации в области альвеолярного гребня. Распространенный на сегодняшний день анализ моделей был в данном случае проведен умышленно и с целью клинических испытаний. Стоп-линия (дистально ограничивает положение постановки последнего зуба, испытывающего жевательную нагрузку) была перенесена в область восходящей ветви нижней челюсти, исходя из угла наклона к окклюзионной плоскости в 25°. Если же одновременно критически рассматривать и положение гребня альвеолярного отростка верхней челюсти, станет ясно, что в этой области не должно быть контакта между зубами. Область постановки первого моляра нижней челюсти отмечена правильно с точки зрения положения по отношению к окклюзионной плоскости (линия синего

цвета). Рассмотрим дополнительно аналогичный участок верхней челюсти (верхняя линия синего цвета). Очевидно, что реальная линия гребня альвеолярного отростка верхней челюсти (верхняя линия зеленого цвета) отклоняется в направлении вперед и вверх, а не параллельна альвеолярному гребню нижней челюсти. При проверке статики в полости рта постановка первого моляра верхней челюсти, выполненная правильно с точки зрения классического анализа моделей, будет вызывать соскальзывание протеза на верхнюю челюсть вперед. Этот зуб следует вывести из функциональной окклюзии! Согласно анализу моделей, возможна была бы даже постановка второго моляра (см. красная линия-стоп на модели). Только в области нижней челюсти, отмеченной зеленым цветом, существует

№ 10 октябрь’10

(в пределах угла в 25° по Штуку и 22° по Лерху и Кёрхольцу). Однако под давлением со стороны зуба-антагониста, направленным вверх, протез на верхнюю челюсть непременно смещался бы вперед. Если такая ситуация наблюдается на протяжении длительного времени, то альвеолярный отросток во фронтальном отделе верхней челюсти не может приспособиться к этому, в связи с чем наступает резорбция костной ткани. Поэтому практикуемый сегодня многими лабораториями анализ моделей не пригоден к применению. Рис. 8. При более точном учете положения альвеолярных гребней обеих челюстей становится очевидным, что область первого моляра для протеза на верхнюю челюсть является нестабильной (область синего цвета с вопросительным знаком). В соответствии с анализом моделей по Штуку/Лерху возможна была бы даже постановка еще одного зуба в окклюзии позади этой области. Но в итоге стабильность при жевании возможна только в области, отмеченной зеленым и желтым цветами (см. текст).

параллельность альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей, а соответственно, и стабильность положения при жевании. В итоге в этой области и следует ставить функционирующие зубы. Немного впереди (желтая линия) находится «суперстатическая» зона, используемая для постановки четверки и клыка. Учет физических сил, возникающих при жевании, заставляет принимать определенное решение. Вот это и называется «методом Гербера»! Продолжение в следующем номере. Статья опубликована в журнале Dental dialogue (2007) и предоставлена автором. Перевод Инны Бичегкуевой. Äåíòàë Þã

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ìåòîä êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ ïîëíîé àäåíòèåé ñ ïðèìåíåíèåì ìèíè-èìïëàíòàòîâ В. И. Шемонаев

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВолГМУ

Д. В. Ильин

О. Г. Полянская

Протезирование челюстей при полном отсутствии зубов, по мнению В. Ю. Курляндского (1955), состоит из трех взаимозависимых положений: • фиксация и стабилизация протезов на беззубых челюстях; • определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов для восстановления внешнего вида лица; • конструирование зубных рядов в протезах для синхронной работы всех органов челюстно-лицевой области, участвующих в обработке пищи, речи, дыхании. Фиксация съемного протеза во рту обеспечивается механическими (пружины Фошара, утяжеление базисов протезов на нижнюю челюсть), биомеханическими (десневые кламмеры и пелоты), физическими (присоски Рауэ), биофизическими (основан на образовании разряженного пространства по всей поверхности протезного ложа за счет использования анатомических особенностей слизистой оболочки протезного ложа и полного соответствия топографии протезного ложа и базиса протеза) методами. Улучшения условий протезного ложа можно добиться путем проведения хирургических операций. Ученые пытались увеличить объем атрофированного альвеолярного отростка путем ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластики. Г. Б. Брахман подсаживала под надкостницу кусочки трупного хряща или имплантатов из пластмассы

АКР-9 или ЭГмасс-12 для формирования альвеолярного отростка в местах наибольшей атрофии тела нижней челюсти. Были попытки использования магнитных аттачментов, однако они требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фиксирующие силы нельзя регулировать. К тому же магниты не стабилизируют протез против горизонтальных, сдвигающих сил. В результате это приводит к недостаточной фиксации протеза и быстрой стираемости магнитов. Многочисленные долговременные исследования показали, что лечение при помощи зубных имплантатов может обеспечивать пациентов с полной адентией более устойчивой альтернативой полным зубным протезам, восстанавливая как функцию, так и эстетику, подобно естественному зубному ряду [2]. Внедрение в клиническую практику системы мини-имплантатов существенно расширило показания к применению дентальных имплантатов, дало возможность их использования у пожилых людей, в детской практике, в сложных клинических ситуациях [1, 3, 4]. В конце 90-х годов XX века американским стоматологом В. И. Сендаксом был предложен метод комплексной реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов с использованием мини-имплантатов. Суть ее в следующем. Мини-имплантат представляет собой имплантат небольшого диаметра (диаметр — 1,8 мм, 2,4 мм; длина — 10 мм, 13 мм, 15 мм, 18 мм) из титанового сплава. О-образное резиновое кольцо, входящее в кольцевой аттачмент, устанавливается в базис съемного протеза, обхватывает и удерживает шаровидную головку миниимплантата (рис. 1, 2). Это обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию съемного протеза. Основные сложности при зубной имплантации возникают у пациентов с атрофированными альвеолярными отростками. Плохие условия для имплантационной хирургии и последующего протезирования имеются также при неравномерности атрофических процессов в челюстях, происходящих чаще в вертикальном и передне-

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолГМУ

Е. В. Власова

студентка стоматологического факультета ВолГМУ

Ââåäåíèå Полное отсутствие зубов обусловливает нарушения здоровья вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма — пережевывания пищи. Это сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также служит причиной развития заболеваний желудочнокишечного тракта. Вследствие потери зубов нарушается дикция, что сказывается на коммуникационных способностях пациента. Эти нарушения вместе с изменением внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вызывающие расстройства психики. Отсутствие зубов становится одной из причин развития таких осложнений, как дисфункции височнонижнечелюстного сустава, и соответствующего болевого синдрома [1]. Протезирование при полном отсутствии зубов представляет собой одну из сложнейших проблем ортопедической стоматологии. Решение этой проблемы возможно только при комплексном изучении причин нарушения функции и анатомии жевательного аппарата, которые приводят к полной утрате зубов. Учеными были изучены закономерности строения зубочелюстного аппарата, которые легли в основу методов ортопедического лечения при потере всех зубов и учения о протезировании беззубых челюстей.

Рис. 1. Реализация системы мини-имплантатов в съемном протезе на нижнюю челюсть.

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Составные элементы системы миниимплантатов: металлический кольцевидный аттачмент с О-образным резиновым кольцом, который устанавливается в базис протеза.

№ 10 октябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

заднем направлениях, а также увеличении расстояния между альвеолярными дугами и уменьшении их ширины. Небольшой диаметр мини-имплантатов позволяет установить их при этих неблагоприятных условиях в кости. Форма сферы внеальвеолярной части мини-имплантатов позволяет добиться надежного соединения посредством О-образного резинового кольца. Это позволяет улучшить устойчивость протеза, его функциональность, а также фонетику пациента. Минимально инвазивные процедуры и методики становятся быстрорастущим и развивающимся сегментом медицинской индустрии. Исследования и разработка направлены на создание более маленьких инструментов и составляющих систему компонентов. Мини-имплантаты — идеальный пример этих тенденций. Они сильно расширяют спектр пациентов, которым может быть предписана и проведена эта процедура. К преимуществам системы относятся: минимальное вмешательство в области мягких тканей и кости; упрощенный, щадящий протокол операции, требующий минимального количества инструментов. Не требуется откидывания лоскута — для установки необходимо пройти слизистую дрилем и наметить направляющую в кости. Малый размер и форма позволяют устанавливать эти имплантаты, следуя более простому протоколу. Таким образом, в целом наносится минимальная травма мягким тканям и кости. Под инфильтрационной анестезией на нижней челюсти в промежутке между ментальными отверстиями, отступая от них 3 мм, устанавливают 4 имплантата (минимальное количество), по рекомендации фирмы-производителя это можно сделать без дополнительных методов исследования (рис. 3а). На верхней челюсти предварительно проводится рентгеновское обследование, и исходя из полученных данных выбирают количество имплантатов и место для их установки. Без разреза, через слизистую оболочку, хирургическим сверлом делается отверстие только в компактном слое кости (рис. 3б). После этого достается имплантат из стерильной упаковки и внедряется в костную ткань до появления напряжения (рис. 3в, г). В протезе пациента фрезой делаются углубления в проекции имплантатов. Из стерильной упаковки достается ответная часть, представляющая собой полусферу с силиконовым кольцом внутри (рис. 4а). Методом прямой перебазировки в полости рта эти супраструктуры переходят в протез (рис. 4б). Протез шлифуется, полируется, накладывается в полости рта (рис. 4в, г). Данная методика позволяет достичь улучшения фиксации полных съемных протезов за 40–60 минут. Стабилизация протеза «за один час, в один прием» — выгодный № 10 октябрь’10

Рис. 3. Протокол ведения операции: а — маркером намечаются места внедрения мини-имплантатов; б — через слизистую оболочку в намеченных местах сверлом проходится компактный слой кости; в, г — с помощью набора ключей внедряются под напряжением мини-имплантаты. и оптимальный вариант для пациентов, которые не могут позволить себе классические имплантаты или психологически не готовы к обычному протоколу установки. Мини-имплантаты нагружаются непосредственно после их установки, поэтому пациенты в этот же день оценивают улучшение фиксации, стабилизации протезов, эффективность жевания. К преимуществам

протезирования на мини-имплантатах можно отнести следующие. Пациентами легко переносится адаптационный период; фиксация протезов надежная даже через несколько лет; имеется возможность замены О-образных резиновых колец и возможность уменьшения границ полных съемных протезов без потери стабильности протеза и неблагоприятного воз-

Рис. 4. Этапы фиксации в полости рта на мини-имплантатах матричной части с резиновым кольцом внутриротовой и клинической перебазировки жестким материалом: а — установка кольцевидных аттачментов на мини-имплантаты с предварительной изоляцией шеек; б — нанесение материала на базис съемного протеза на нижнюю челюсть (предварительно припасованного и обработанного адгезивом); в, г — вид полных съемных протезов в полости рта после клинической перебазировки, шлифовки и полировки. Äåíòàë Þã

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Варианты установки миниимплантатов на верхнюю и нижнюю челюсти.

Рис. 6. Материалы для «мягкой» и «жесткой» внутриротовой перебазировки.

Рис. 7. После купирования воспалительных явлений мини-имплантаты стабильны, слизистая в норме.

действия на мини-имплантаты; есть возможность использования полных съемных протезов, изготовленных ранее (если они соответствуют требованиям).

к базисам протезов, к удержанию втулок замковых креплений, проникновению пищевых красителей, гигиенической обработке, эффективности жевания. На основании анкет пациентов адгезия к базисным пластмассам съемных протезов была лучше и продолжительнее у следующих материалов: IMTEC (3M) Secure Soft — 7,6 балла, GC Reline Ultra Soft — 7,2 балла: не наблюдалось отхождения краев, материалы плотно прилегали на всем протяжении протезов, хорошо фиксировали втулки, коррекций не требовалось. Результаты других мягких материалов: Sofreliner S Soft — 3,2; GC Reline Extra Soft — 2,7; GC Reline Soft — 5,6. Лучшую стабильность протезов и эффективность при жевании пациенты отметили при использовании следующих материалов: мягкие — GC Reline Ultra Soft, 7,2 балла, IMTEC (3M) Secure Soft, 6,5; жесткие — IMTEC (3M) Secure, 9,2 балла, REBASE II fast, 9,4; худшие данные: Sofreliner S Soft — 2,3; GC Reline Extra Soft — 2,1; GC Reline Soft — 4,2, — хотя к этим материалам у пациентов с резко выраженной атрофией альвеолярных отростков адаптация происходила лучше и быстрее, по их ощущениям. Удобство пользования и гигиенического ухода пациенты отмечали с мягким материалом GC Reline Ultra Soft — 8,3 балла — и жесткими: IMTEC (3M) Secure — 8,7; REBASE II fast — 9,5. При использовании других материалов (Sofreliner S Soft — 3,1 балла; GC Reline Extra Soft — 1,7; GC Reline Soft — 3,6) пациенты испытывали трудности при наложении съемных протезов из-за плохой фиксации матричных частей (втулок с О-образными резиновыми кольцами) в самих протезах. Гигиенический уход был осложнен плохой адгезией к базису протезов: уже через 2–3 недели эти материалы отрывались, отслаивались частично или полностью, изменялись в цвете. Мы применяли мягкую выстилку съемных протезов в среднем от 1 до 3 месяцев, после чего делали постоянную перебазировку съемных протезов жесткими видами материалов. Независимым врачам-стоматологам предлагали оценить состояние имплантатов по нескольким

показателям: устойчивость; перкуссия; пальпация; воспалительные явления десневого края; болезненные ощущения. При оценке устойчивости мини-имплантатов через 1 неделю отмечали подвижность 2 мини-имплантатов в вестибулооральном и медиодистальном направлениях, где мы применяли материалы средней жесткости GC Reline Soft. После переустановки локально в этой области применяли выстилку самым мягким материалом из нашего обзора Sofreliner S Soft. Несмотря на то что в отношении фиксации и стабилизации протезы были хуже в сравнении с другими материалами, спустя 4 недели подвижности этих мини-имплантатов специалисты не отмечали. В последующем мы успешно применили сначала материал GC Reline Ultra Soft, затем жесткие IMTEC (3M) Secure и REBASE II fast. Гиперемию, незначительную отечность слизистой в области установленных миниимплантатов отмечали в течение недели в 10 случаях при использовании более «жестких» материалов: IMTEC (3M) Secure Soft, GC Reline Soft. После проведения коррекции в одних случаях и частичной перебазировки более мягкими материалами слизистая восстанавливалась и формировалась через 1–1,5 недели (рис. 7).

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Нами было обследовано и проведено комплексное лечение с установкой миниимплантатов 32 пациентам в возрасте от 56 до 82 лет с полным отсутствием зубов. Исследование направлено на изучение степени фиксации, стабильности съемных протезов в зависимости от использования различных материалов (как мягких, так и твердых материалов для внутриротовой перебазировки). Для этого применялся метод опроса, анкетирования пациентов, где они оценивали по балльной шкале эффективность жевания, адгезию мягких материалов, удобство ухода и пользования, стабильность протезов. Также тремя независимыми врачамистоматологами оценивалось состояние мини-имплантатов в различные сроки: 1, 3, 6 месяцев — в зависимости от использования различных видов материалов. Система мини-имплантатов была установлена на верхнюю челюсть у 6 пациентов, на нижнюю челюсть — у 22, на обе челюсти — у 4. На верхнюю челюсть устанавливали 6, на нижнюю — 4 мини-имплантата (рис. 5), связано это было со строением костной ткани, анатомическими особенностями, наличием лунок удаленных зубов. Протокол ортопедического лечения до установки мини-имплантатов соответствует реабилитации при лечении полными съемными протезами. На этапе непосредственной нагрузки мы использовали для сравнения различные материалы как для «мягкой» — Sofreliner S Soft (Япония), GC Reline Extra Soft, GC Reline Soft, GC Reline Ultra Soft (Япония), IMTEC (3M) Secure Soft, — так и «жесткой» перебазировки: IMTEC (3M) Secure, REBASE II fast (Япония) (рис. 6). Передача жевательной нагрузки через мягкую прокладку полных съемных протезов является временным этапом ортопедического лечения, поэтому разные материалы этой группы имеют свои особенности и специфические свойства: по отношению 18

Äåíòàë Þã

Çàêëþ÷åíèå Система мини-имплантатов MDI является доступным, альтернативным, весьма эффективным методом комплексного лечения пациентов с полной адентией, позволяющим качественно повысить уровень их жизни. Простота этой процедуры очевидна, особенно для практикующего врача, который имеет опыт работы с имплантатами. Вся операция по установке мини-имплантатов для стабилизации нижнего протеза может занять менее двух часов и происходить в одно посещение. Если пациент пришел со своим протезом, не требуется даже подключения лаборатории для переработки или изготовления нового протеза. Список литературы находится в редакции. № 10 октябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âòîðàÿ æèçíü óäàëåííîãî çóáà

А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Еще совсем недавно удаление зуба было одним из самых быстрых и распространенных методов избавления пациента от зубной боли. Пациент с облегчением исчезал из поля зрения стоматолога до следующего раза. И так могло продолжаться до тех пор, пока зубов в полости рта уже не оставалось. Культура населения нередко была такой, что ни нарушение внешнего вида, ни невозможность пережевывания пищи не могли до поры до времени заставить людей обратиться за ортопедической помощью. Но шли годы, менталитет менялся. И сейчас уже мало кто хочет бессмысленно терять зубы. Если же такое все-таки происходит, то далеко не каждый согласится в период заживления раневой поверхности оставаться без зуба. И тут на помощь приходят методики непосредственного протезирования. Непосредственное протезирование пациентов с частичной потерей зубов известно давно. Оно предусматривает изготовление протеза до операции удаления зуба и его наложение сразу после окончания хирургического этапа, но не позднее 24 часов. Такие протезы называют послеоперационными, или иммедиат-протезами. Другим вариантом оказания помощи может быть ранее или ближайшее протезирование — изготовление протезов производится в ближайшее время после операции, и их наложение осуществляется в период зажив-

ления раны, то есть в первые две недели после операции. Таким образом, одновременно с заживлением экстракционной раны осуществляется формирование альвеолярного отростка под непосредственным воздействием базиса, если говорить о съемном протезировании. Альвеолярный отросток благодаря этому приобретает округлую форму, без острых краев, кроме того, не страдают эстетика и функция. Хотелось бы поделиться опытом изготовления иммедиатпротеза с использованием коронковой части удаленного зуба. В клинику ортопедической стоматологии обратилась 53-летняя пациентка с жалобами на периодические боли в области переднего зуба нижней челюсти, усиливающиеся при приеме пищи, а также значительную подвижность причинного зуба. При объективном исследовании определялись незначительная гиперемия и отечность десневого края в области зуба 4.1. Глубина пародонтального кармана — 5–7 мм, из него выделялось небольшое количество гнойного экссудата. Пальпация зуба болезненна, патологическая подвижность III степени. Рентгенологическое исследование показало резорбцию костной ткани зубной альвеолы на ¾ длины корня. На основании полученных данных был поставлен диагноз «обострение очагового пародонтита зуба 4.1». Согласно

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Этапы изготовления съемного иммедиат-протеза.

Рис. 2. Состояние беззубого участка нижней челюсти спустя 2 недели после удаления зуба. клинической и рентгенологической картине, не было целесообразности бороться за этот зуб, и его решили удалить. Для сохранения эстетики, функции и предотвращения перегрузки оставшихся зубов было решено изготовить иммедиат-протез с использованием в качестве зуба, замещающего дефект зубного ряда, коронковой части удаленного зуба. Таким образом легче всего было добиться цветовой и окклюзионной гармонии. Получили оттиски с зубных рядов до удаления причинного зуба. Изготовили рабочую модель, на которой срезали зуб 4.1 и сформировали контуры альвеолярной части с учетом вероятных постэкстракционных изменений. После

№ 10 октябрь’10

удаления зуб 4.1 продезинфицировали, срезали ¾ корня. Полость оставшейся части корня и коронки освободили от пульпы и расширили. Также сформировали циркулярную борозду для создания лучшей механической связи с базисом иммедиат-протеза (рис. 1). Спустя четыре часа после удаления пациентке был наложен готовый съемный протез одного зуба. Окклюзионная коррекция не понадобилась. Процесс заживления протекал хорошо (рис. 2). По прошествии двух недель выполнили клиническую перебазировку протеза. К окончательному протезированию приступили через 2 месяца. Таким образом, данное техническое решение обеспечило сохранение эстетики и функции в течение периода заживления постэкстракционной раны. Обратил на себя внимание и тот факт, что использование естественного зуба облегчило психологическую адаптацию пациентки к необходимости ношения съемного протеза. В отличие от несъемных адгезивных протезов, также применяющихся для непосредственного протезирования, съемная конструкция обеспечивала высокий уровень гигиены. ЛИТЕРАТУРА 1. Брагин Е. А., Скрыль А. В., Хорев О. Ю., Виличко А. Ю. Ортопедическое лечение больных с патологией пародонта. — Ставрополь: Изд. СтГМА, 2008. — 118 с. 2. Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. — М.: Медицина, 1977.

Äåíòàë Þã

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Íåéëîíîâûé ïðîòåç: îò òåîðèè ê ïðàêòèêå

А. Б. Баранов

врач стоматолог-ортопед В последнее время все чаще доктораортопеды отдают предпочтение эластичным протезам как методу выбора в съемном протезировании. Последние выставки, в которых я участвовал (Волгоград, Ставрополь, Краснодар, Москва), показали, что от общей теории доктора перешли к практике: все больше мы обсуждаем конкретные клинические моменты непосредственного протезирования, а не опровергаем мифы о том, что эти протезы ломаются, расслаиваются, от них исходит дурной запах, их нельзя перебазировать, приварить зуб или кламмер и прочее. Только когда доктор сам запротезирует эластичным протезом, когда увидит плоды своего труда непосредственно в полости рта пациента, он начинает сам понимать, где правда, а где вымысел о нейлоновых протезах. Также еще одним подтверждением распространения нейлонового протезирования стало приобретение техниками термопрессов для изготовления нейлоновых

протезов — российского оборудования по доступным ценам.

• отсутствие мономера и, как следствие, аллергических реакций; • в большинстве случаев нет необходимости препарирования зубов; • эстетика и травмобезопасность. На сегодняшний день на российском рынке представлен большой ассортимент нейлона разных фирм-производителей. Мне довелось поработать c этими материалами и увидеть их достоинства и недостатки. На данный момент я, как и многие другие врачи и техники, поработавшие с различными нейлонами, сделал свой выбор в пользу нейлона российского производителя. Его преимущества: 1. Эластичен, но в то же время жесткий, что особенно важно при протезировании концевых дефектов на нижней челюсти при значительной атрофии pars alveolaris

mandibulae. Раньше в таких случаях мне приходилось комбинировать бюгель с нейлоном, а это, в свою очередь, приводило к значительному удорожанию работы и появлению в полости рта двух материалов: металла и нейлона. Сейчас нет необходимости использовать бюгель. 2. Материал хорошо обрабатывается и хорошо полируется. 3. Прекрасная эстетика, причем не на синей гипсовой модели, а именно в полости рта пациента. Одна из важных составляющих в протезировании — качество оттиска. Для съемного протезирования есть отдельная линейка материалов: 1. Базовая масса (putty soft или soft superhydrophil). Твердость по Shore не больше 64. 2. Масса для окантовки краев индивидуальной ложки (Function). 3. Корригирующая масса (S4I и mandisil). Очень важно: она должна быть не тиксотропной! То есть, как бы близко индиви-

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. Окантовка краев индивидуальной ложки (масса Function).

Рис. 3. Протезное ложе, снятое нетиксотропной корригирующей массой.

Рис. 4. Протезное ложе, снятое нетиксотропной корригирующей массой.

Рис. 5. Протезное ложе, снятое нетиксотропной корригирующей массой.

Рис. 6. Протез на гипсовой модели.

Äåíòàë Þã

Îñíîâíûå äîñòîèíñòâà ýëàñòè÷íûõ ïðîòåçîâ

№ 10 октябрь’10

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 7. Протез на гипсовой модели.

Рис. 8. Протезы на гипсовой модели.

Рис. 9. Протезы в полости рта.

дуальная ложка ни прилегала к слизистой оболочке полости рта, между ними всегда останется материал, поэтому не будет мест касания и повышенного давления. Оттиски снимаются альгинатной массой или А-силиконом методом сэндвичтехники. При необходимости нужно изготовить и окантовать индивидуальную ложку, выполнив функциональные пробы Гербста. Как бы прекрасно ни был изготовлен протез, порой он требует коррекции. Уважаемые коллеги, оставьте в покое химический карандаш. Он не предназначен для использования в полости рта. Медицинская промышленность выпускает специальный маркер для коррекции съемных протезов. И еще: нейлоновый протез корректируйте цельноспеченными алмазными фрезами

на небольших оборотах (8000–10 000 об./ мин.) прерывистыми движениями — в противном случае можно перегреть материал и затем долго избавляться от появившейся ворсы. Наша работа (врача и техника) будет не полной, если при сдаче протеза доктор подробно не расскажет об уходе за ним. Запрещено чистить протез зубной щеткой. Используйте ультразвуковую ванночку и чистящие таблетки. И самое главное: нейлон — это всего лишь материал, нейлоновый протез — один из методов выбора протезирования, это не панацея от всех бед и не решение всех проблем. Какой вид ортопедической конструкции выбрать для пациента, решает врач с учетом анамнеза, данных клинического обследования, своего опы-

та и знаний. Я всегда готов оказать как теоретическую, так и практическую помощь докторам в области протезирования эластичными протезами.

Îñíîâíûå çàäà÷è, êîòîðûå ìû ðåøèëè: 1. Восстановление непрерывности зубных рядов и эффективности жевания. 2. Шинирование опорных зубов. 3. Эстетический эффект. Фотографии из архива клиники «Современная стоматология» доктора Виктории Игоревны Прокофьевой. Уважаемые коллеги! Свои вопросы вы можете отправлять на e-mail: bar21@yandex.ru.

15 руб./г

№ 10 октябрь’10

Äåíòàë Þã

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Áèîìåõàíèêà òâåðäûõ òêàíåé çóáà В. А. Загорский

И. М. Макеева

А. М. Скатова

А. В. Севбитов

профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ММА им. И. М. Сеченова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ортопедии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

В. В. Загорский

студент IV курса стоматологического факультета МГМСУ Дентин, эмаль зуба и кости челюсти являются гетерогенными белковоминеральными композитными материалами, принципы построения которых различны. В основе эмали лежит жесткий массивный каркас, построенный по принципу сэндвича или многослойной системы, хорошо противостоящей вертикальной нагрузке. Дентин — менее прочный материал, способный воспринять нагрузку и трансформировать ее на внутреннюю кортикальную пластинку челюстных костей. По физическим свойствам эти материалы достоверно различаются, однако их совместная работа в определенном диапазоне нагрузок позволяет им работать как единое целое. Задача этого исследования — показать работу твердых тканей и челюстных костей с помощью методов конечных элементов. Определение механических характеристик классическими методами сопряжено с трудностями в связи с небольшими величинами твердых тканей зубов. Наиболее твердой с точки зрения прочности зуба является его поверхностная часть, в которой действуют максимальные напряжения и которая в наибольшей степени подвержена разрушению.

При анализе функции зуба лучше всего оперировать величинами механических напряжений, возникающих в его тканях. В процессе нагружения зуба, особенно при взаимодействии его с твердыми предметами, то есть при сосредоточенной нагрузке, в тканях зуба возникают напряжения, величина которых соизмерима с пределом прочности. При этом поверхностный слой — эмаль и дентин — «работает» в экстремальных с точки зрения прочности условиях. Из теории прочности композиционных конструкций известно, что при нагружении деталей, состоящих из слоев различных материалов, характеризуемых различными модулями упругости, на границе этих материалов возникают дополнительные напряжения, обусловленные различным характером напряжений и деформаций. Постоянно действующие дополнительные напряжения, суммируясь, образуют паразитарные, которые при определенных условиях переходят в разрушающие напряжения, приводящие в последующем к ликвидации конструкции. Этого не происходит в том случае, если модуль упругости материалов, образующих систему эмаль — дентин —

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

800 МПа 200 МПа

цемент корня — волокна пародонта — внутренняя кортикальная пластинка альвеолы — губчатое вещество черепа человека, одинаков или плавно изменяется. Это подтверждает выдвинутое ранее положение о том, что модули упругости дентина и эмали корня зуба, внутренней кортикальной пластинки челюсти и губчатого вещества кости равны. Только в этом случае нагрузка на эмаль зуба будет равномерно перераспределяться и гаситься в подлежащих и окружающих зуб тканях пародонта. Это предотвращает образование паразитарных, а также разрушающих напряжений и деформаций на границах между эмалью, дентином и другими структурами. Что касается коллагеновых волокон пародонта, то можно предположить, что материал, из которого они состоят, по длине характеризуется переменным, плавно изменяющимся модулем упругости: в зонах взаимодействия волокон с цементом корня зуба и кортикальной пластинкой он принимает максимальные значения, а к середине длины уменьшается. Картина нагружения зуба с балкой из стали или покрытого другими материалами, то есть картина совместного функ-

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

40 МПа Рис. 1. Точечное распределение нагрузки на бугре маляра.

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Распределение напряжений от точки приложения нагрузки до корня зуба. № 10 октябрь’10

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 3. Оптимальное нагружение моляра при 50%-ной атрофии тканей пародонта.

Рис. 4. Аномальное нагружение однокорневого зуба.

ционирования двух или трех материалов с различными модулями упругости, полученная при использовании метода конечных элементов, будет рассмотрена далее. С точки зрения прочности зуба наиболее опасна сосредоточенная нагрузка, поскольку при этом на его поверхности действуют силы, интенсивность которых столь велика, что может вызвать механическое разрушение эмали — образование трещин или сколов. Это означает, что возникающие в таком случае напряжения превышают предел прочности эмали. Подобная ситуация возникает достаточно редко. Пример распределения напряжений в твердых тканях зуба при точечном распределении нагрузки представлен на рис. 1. На фрагменте моляра показаны зоны разных напряжений, возникающих при приложении силы в области вершины бугорка. Как видно, в точке приложения нагрузки напряжения могут достигать 800 МПа, менее значительные напряжения (160–200 МПа) локализуются в достаточно тонком слое, толщиной порядка 0,2–0,3 мм. Таким образом, основной «удар» принимает на себя эмаль, толщина которой в этой зоне составляет 2–3 мм. Наглубине более 3 мм напряжения уменьшаются до 40 МПа, то есть в 20 раз меньше, чем на наружной поверхности эмали. Общим для зубов всех типов и различных нагружений является наличие значительных напряжений в точке приложения сосредоточенной силы. Используемый для анализа напряженного состояния метод конечных элементов предусматривает, как уже отмечалось ранее, разделение исследуемого тела на отдельные небольшие элементы, для чего в его поперечном сечении создается специальная сетка, основной характеристикой которой является максимальное расстояние между ее узлами. Расчет максимальных напряжений, возникающих в точках приложения сил, при использовании данного метода

дает завышенные значения. Это обусловлено тем, что анализируемую силу рассматривают как приложенную в точке в математическом смысле этого термина, то есть площадь приложения равна нулю. В реальных условиях нагрузка приложена к поверхности зуба таким образом, что она взаимодействует с пищей на определенной площади контакта. При этом величины напряжений, действующих на поверхности зуба, существенно ниже получаемых при теоретических расчетах. Как показывают расчеты, для всех зубов в месте приложения силы на поверхности эмали сосредоточены максимальные напряжения — до 800 МПа, которые на глубине 0,2–0,3 мм уменьшаются до 200 МПа. Последнее значение было принято за максимально возможное среднее значение разрушающих напряжений в зоне контакта. Эмаль как наиболее прочный компонент зуба выдерживает подобные напряжения, не разрушаясь, затем напряжения переходят на дентин, захватывая больший объем нагружаемого материала, перераспределяются и гасятся в нем.

Äåíòàë Þã

В пределах эмалевого покрытия толщиной 2–3 мм действующее напряжение уменьшается до 40 МПа. Для обеспечения более подробного анализа картины напряженного состояния эмали средние значения действующих на границе эмали напряжений принимали за 100 %. В процессе обработки цифрового материала для каждой точки на поверхности коронки и корня зуба получены определенные значения. Если приводить их в тексте, это значительно затруднит изложение закономерностей передачи напряжений, поэтому мы решили показать картины напряженного состояния в исследуемых структурах в виде областей различной окраски. Картину напряженного состояния представляли в виде областей с равными действующими напряжениями с шагом изменения 10 %. На последующих рисунках видно, что в направлении от эмалевого колпачка к корню зуба происходит уменьшение напряжений, действующих в тканях зуба, от 100 % до минимума. Величина напряжений и характер их распределения обусловле-

3 Рис. 5. Аномальное нагружение многокорневого зуба: а — при неповрежденном пародонте; б — 75%-ная атрофия пародонта. № 10 октябрь’10

№ 10 октябрь’10

18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Степень атрофии пародонта, мм Рис. 6. Изменение координаты оси вращения зуба в зависимости от степени атрофии пародонта. челюсти. Изменения напряжений в твердых тканях зуба при нагружении, когда действует не точечная, а распределенная по поверхности зуба нагрузка, показаны на рис. 3. Подобная картина нагружения является оптимальной, поскольку при ней напряжения, возникающие в твердых тканях зуба, минимальны. В поверхностном слое действуют только сжимающие напряжения, которые предотвращают растрескивание эмали, волокна периодонта нагружены равномерно, а сам зуб в процессе нагружения перемещается относительно десны в осевом направлении, без поворота. Резко приложенная нагрузка демпфируется жидкостью, находящейся в периодонтальной щели. Для обеспечения описанной картины нагружения зуба необходимы приложение усилия по центру зуба и наличие волокон периодонта на корневой части, составляющей не менее 2/3 от общей высоты зуба. В противном случае нарушается устойчивость зуба и при незначительном отклонении линии действия силы от его оси происходит повторяющийся наклон, что клинически определяется как патологическая подвижность зубов. К аномальным следует отнести такие нагружения зуба, когда направление действия силы не совпадает с продоль-

ной осью зуба, а также наклонное или горизонтальное приложение силы либо аномальное положение зуба в костных тканях челюсти (рис. 4). При этом в твердых тканях зуба в отличие от тех случаев, когда на зуб действует осевая нагрузка, возникают внутренние силы, которые не только сжимают, но и растягивают ткань. При этом зуб начинает поворачиваться относительно своей оси, что вызывает дополнительную неадекватную сжимающую нагрузку на одни группы волокон периодонта и растяжение других. В дальнейшем центром поворота или вращения будем называть такую точку, принадлежащую зубу или находящуюся вне его, относительно которой зуб поворачивается в процессе нагружения (рис. 4). К аномальным следует отнести также нагружения зуба при заболеваниях тканей пародонта, в результате которых площадь крепления корня в челюсти уменьшается. Подобная ситуация усугубляет негативные последствия приложения нагрузки, отличающейся от оптимальной по направлению. К категории подобных нагружений следует отнести и такие, когда точка приложения силы расположена вне окклюзионной поверхности зуба и действует под углом к его вертикальной оси,

2,5 Перемещение зуба, мм

ны направлением приложенной нагрузки, а также величиной опорной поверхности и конфигурацией корня. Последняя, как будет показано далее, в значительной степени определяется количеством корней и степенью оголения корня — атрофии тканей пародонта. Характерно, что снижение напряжений наиболее интенсивно происходит в направлении, перпендикулярном направлению действия силы. Прочность слоя эмали достаточна для восприятия сосредоточенных нагрузок, а тем более распределенных по поверхности зуба. При этом напряжения, возникающие в слое эмали, перераспределяются и передаются на дентин, а зона действия внутренних деформационных сил в твердых тканях зуба расширяется. Чем дальше от точки приложения нагрузки по направлению к вершине корня зуба, тем более равномерно распределены внутренние силы по сечению зуба и тем меньше их величина (рис. 2). Соответственно уменьшаются величины действующих напряжений. При осевой нагрузке на зуб кристаллы, образующие эмаль, плотно прижаты друг к другу боковыми поверхностями. Иными словами, на боковых поверхностях действуют сжимающие внутренние силы, так же как и в поперечных сечениях кристаллов эмали. Действие сил, направленных таким образом, не позволяет эмали растрескиваться. Из анализа конструкции зуба следует, что толщина эмали тем больше, чем больше сжимающие напряжения при нагружении зуба: она максимальна в рабочей зоне и плавно уменьшается к корневой части. Нагрузка, направляемая от коронки зуба к его корневой части, затем передается волокнами периодонта к кортикальной пластинке альвеолы челюсти. Оптимальной с точки зрения нагружения зуба и системы его крепления является осевая сила. Ее приложению способствует форма коронки зуба. Резцы и клыки имеют заостренную форму, при которой усилие, развиваемое при жевании, прикладывается в верхней части по направлению вертикальной оси зуба. Для премоляров и моляров поверхность смыкания коронки зуба характеризуется жевательными бугорками в периферийной части и, соответственно, углублением в центре, куда при жевании перемещаются твердые фрагменты пищи и на которые воздействуют бугорки зубовантагонистов. Таким образом, конфигурация поверхности смыкания коронки зуба обеспечивает перераспределение внешних сил и создание оптимальной картины их приложения. При этом волокна периодонта нагружены равномерно, благодаря чему не возникает наклона зуба относительно костных образований

Координата оси вращения зуба, мм

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

2 3

1,5 1

0,5 0

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

Эксцентриситет, мм Рис. 7. Влияние эксцентриситета на перемещение однокорневого зуба. Äåíòàë Þã

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Предел прочности, МПа

10000 2000 100 1

0,1

Поверхность зуба

Эмаль 0 2

Кортикальная пластинка

Цемент

Дентин 4 6

Коллагеновые волокна 10 12

Губчатое вещество 16 18

Координаты, мм Рис. 8. Изменение прочности эмали, дентина, цемента, коллагеновых волокон, компактного и губчатого вещества черепа человека. что обусловлено креплениями съемных и несъемных протезов различного типа. На рис. 5 показано аномальное нагружение зуба при интактном пародонте и атрофии 75 % костной ткани. Для создания картины работы зуба и волокон его периодонта был рассмотрен случай наиболее неблагоприятного нагружения резца — горизонтальная сила приложена перпендикулярно продольной оси зуба. При этом зуб начинает изгибаться, а в его коронковой и корневой частях, окружающих тканях, компактной пластинке альвеолы челюсти появляются не только сжимающие, но и растягивающие напряжения. Это приводит к перераспределению нагрузки на волокна периодонта, а также к тому, что одна часть волокон сжимается, другая растягивается, а зуб начинает поворачиваться относительно горизонтальной оси вращения. Повторное приложение подобной нагрузки вызывает подвижность зуба (утрата коллагеновыми волокнами способности к сокращению) и увеличение периодонтальной щели. В случае если нет атрофии костной ткани, кратковременно действующая неадекватная поперечная нагрузка не приводит к подвижности и расшатыванию зубов, то есть возникает состояние компенсации. При этом точка вращения зуба находится неглубоко и корень зуба достаточно плотно располагается в альвеоле челюстной кости. Для описываемой ситуации характерно то, что изменения размеров зуба при вертикальном нагружении весьма малы по сравнению с изменениями размеров связок периодонта. Поэтому все перемещения зуба следует рассматривать как результат растяжения или сжатия волокон этих связок. При атрофии костной ткани или заболевании пародонта зона крепления уменьшается, 28

Äåíòàë Þã

а следовательно, увеличивается давление зуба на альвеолу челюсти и происходит увеличение периодонтальной щели. Все это приводит к тому, что точка вращения зуба перемещается в глубину и, в конце концов, достигает верхушки зуба (рис. 6). Аналогичный процесс наблюдается при внеокклюзионном нагружении моляров (рис. 7). В этом случае центр поворота зуба по горизонтальной оси находится вне его поверхности. Однако эта ситуация не приводит к отрицательным последствиям, поскольку большие абсолютные размеры зуба и наличие двух или трех корней обеспечивают уменьшение напряжений в теле зуба и сил, действующих на периодонтальные связки. Для того чтобы определить степень опасности данной ситуации, были рассмотрены величины сил, действующих на волокна периодонта. С целью упрощения анализа возникающей картины максимальные силы, действующие на волокна при креплении зуба на всю глубину корня, были приняты равными 1. По мере атрофии костной ткани и уменьшения глубины крепления корня в альвеоле челюсти отношение максимальных сил к исходным увеличивается в 3–5 раз. Это подтверждают результаты анализа картин сил, воспринимаемых коллагеновыми волокнами, при различной степени атрофии тканей пародонта. Так, например, при атрофии 75 % костной ткани эти силы увеличиваются многократно по сравнению с их нормальным состоянием. Используя максимально допустимое увеличение сил, действующих на волокна, можно определить величину обнажения корня зуба, при которой допускается его функционирование без дополнительного шинирования. Результаты сравнительной оценки прочностных характеристик твер-

дых тканей зуба, пародонта и костных структур черепа представлены на рис. 8. В проведенных нами исследованиях по моделированию напряженнодеформированных состояний твердых тканей и пародонта однокорневых зубов установлено, что наиболее выраженна реакция пародонта, в котором коллагеновые волокна, вплетающиеся одним концом в цемент корня, а вторым — в кортикальную пластинку альвеолы зуба, работают на растяжение. При непораженных тканях пародонта связочный аппарат зуба и окружающая его компактная и губчатая костная ткань полностью компенсируют жевательное давление. Контроль за нагрузкой, прилагаемой к зубам, осуществляется с помощью механорецепторов, лежащих в тканях пародонта. Результаты проведенных исследований по изучению прочностных характеристик твердых тканей зубов (эмаль, дентин, цемент корня) показали, что из-за их кристаллического строения в ответ на приложенную нагрузку возникает моментальная реакция и происходит перераспределение напряжений в твердых тканях. Подобная реакция объясняется их одинаковыми модулями упругости. Нагрузка, не превышающая порог разрушения зуба, приложенная к эмали зуба, вызывает ее моментальную точечную реакцию. При этом также выявляется активная реакция всей эмали, дентина, цемента корня зуба и костной ткани челюстей. Исследования показали, что определяется реакция всего дентина различной степени выраженности от точки приложения до остальных участков по принципу расходящихся кругов от брошенного в воду камня. Наиболее адекватной для твердых тканей зуба является вертикальная нагрузка, совпадающая с осью зуба, к которой в процессе развития приспособлены все твердые ткани зубов. Особенно неблагоприятна для твердых тканей зубов нагрузка, направленная перпендикулярно к вертикальной оси зуба, в результате действия которой возникают сжимающие и растягивающие напряжения, способствующие разрушению тканей зуба и пародонта. Нагрузка, приложенная за пределами окклюзионной поверхности зуба, например при наличии какого-либо конструкционного элемента опорно-удерживающего кламмера либо замкового крепления съемного протеза, вызывает деформации в твердых тканях зубов. При этом чем дальше от вертикальной оси зуба приложена нагрузка, тем значительнее возникающие растягивающие напряжения, способствующие разрушению твердых тканей зубов. Список литературы находится в редакции. № 10 октябрь’10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ìíîæåñòâåííîì êàðèåñå çóáîâ

Л. А. Скорикова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ Долгие годы основным направлением в отечественной стоматологии было пломбирование уже возникших кариозных дефектов. Недостаточное внимание уделялось первичной профилактике, то есть предотвращению развития кариеса и обратному развитию начальных его проявлений. Предупреждение кариеса зубов и связанных с ним осложнений, раннее выявление стоматологических заболеваний составляют неотъемлемую часть общемедицинской профилактики. Важнейшая роль в профилактике стоматологических заболеваний отводится гигиене полости рта [2]. Гигиеническое обучение и воспитание представляет собой основное и доступное мероприятие по первичной профилактике стоматологических заболеваний и включает в себя санитарнопросветительную работу, направленную на обучение методам индивидуальной гигиены полости рта [7]. Правильный и продуманный комплексный подход к санитарнопросветительной работе среди детей дает наилучшие результаты, он наиболее эффективен в привитии здоровых навыков на всю жизнь. В обязательном порядке в этой работе должны быть задействованы четыре основные группы заинтересованных лиц: медицинские работники, педагогический коллектив, родители и сами дети. Согласно законодательству, каждый стоматолог должен осуществлять первичную профилактику в виде плановых мероприятий, используя отведенный бюджет рабочего времени — четыре часа в месяц. Эта работа должна проводиться под непосредственным контролем администрации профилактических отделений стоматологических поликлиник. Практика, однако, показывает, что стоматологи заняты лечебной работой и им не хватает времени для проведе30

Äåíòàë Þã

ния первичной профилактики. В итоге интенсивность стоматологических заболеваний увеличивается. Реальный путь повышения эффективности стоматологической профилактики — это совершенствование организационной структуры, то есть перенос значительной части нагрузки врача-стоматолога на плечи специально подготовленного среднего медицинского персонала [1]. Расширение функций среднего медицинского персонала позволяет сосредоточить внимание стоматолога на ключевых позициях по планированию и внедрению профилактических мероприятий и тем самым существенно увеличить охват населения и повысить эффективность профилактики. На современном уровне состояния здравоохранения немаловажным аспектом внедрения профилактики является ее финансирование. Без финансирования профилактическая работа обречена на провал. В связи с тем, что кариес зубов имеет высокую распространенность среди населения, санитарно-просветительная работа по профилактике кариеса, гигиеническое воспитание населения имеют большое значение, но не следует забывать и о патогенетическом направлении профилактических мероприятий. Кариес зубов — патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием полости. Кариес зубов следует отнести к социальной проблеме. В первую очередь, следует указать на его высокую распространенность. Во-вторых, кариес и особенно его осложнения влияют на состояние организма за счет нарушения функции жевания и возникновения очаговообусловленных заболеваний. В литературе широко используется по-

Г. Н. Осадчая

ассистент кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ нятие «активность кариозного процесса», которое определяет тактику проводимого лечения. При наличии одиночных поражений зуба, локализующихся в области фиссур, лечение сводится к их пломбированию. При наличии множественных кариозных поражений, и особенно при кариозном поражении гладких поверхностей, помимо пломбирования должно проводиться профилактическое лечение в виде реминерализующей терапии, которая проводится комплексно до лечения и через какое-то время после него [3]. Одним из наиболее эффективных противокариозных средств защиты являются фториды. Они замедляют развитие кариеса, изменяя структуру эмали, делая ее более прочной и устойчивой к действию кислот. Кроме того, фториды обладают угнетающим влиянием на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта. Фториды могут поступать к зубу двумя путями: - с питьевой водой, пищей, лекарствами (эндогенный путь, другое его название — «коммунальный метод профилактики»); - непосредственно на поверхность эмали (экзогенный путь). Профилактическое воздействие при коммунальных методах профилактики происходит независимо от субъекта профилактики — населения. Люди употребляют воду, соль, молоко с добавлением фторидов, что обеспечивает профилактическое воздействие независимо от воли и желания населения. В этом состоит серьезное преимущество коммунальных методов профилактики. Все коммунальные методы предусматривают определенные правила и подходы к их проведению. Во-первых, они необходимы лишь в местностях, где содержание ионов фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Во-вторых, не№ 10 октябрь’10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

обходимо изучение стоматологической заболеваемости населения с использованием эпидемиологических показателей, подтверждающих необходимость коммунальных методов профилактики. В Краснодаре распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов составляет: в возрасте 6 лет — 22 %, в возрасте 12 лет — 95 %, в возрасте 15 лет — 100 %, в возрасте 35–44 лет — 100 %. В-третьих, обязательно административное решение местной власти совместно с комитетом здравоохранения о проведении того или иного метода коммунальной профилактики. В-четвертых, необходимо выделение финансовых средств для закупки, установки и эксплуатации соответствующего оборудования, найма рабочей силы и проведения мониторинга заболеваемости, контроля за процессом фторирования. Необходима разработка надежных способов контроля за поступлением фторидов в количествах, эффективных для профилактики кариеса зубов и в то же время безопасных для здоровья пациентов. Средства фторидпрофилактики местного назначения используются для профилактики кариеса временных и постоянных зубов [6]. Уход за зубами с помощью фторидсодержащей зубной пасты дает стойкий профилактический и лечебный эффект, который является следствием уменьшения количества зубного налета и укрепляет структуру зуба. На сегодняшний день очень эффективны зубные пасты на основе аминофторида. Фторидсодержащие лаки и гели используют для пролонгированного периода воздействия фторида на эмаль. Они образуют пленку, прилегающую к эмали, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах — несколько дней. Стоматологическая эффективность от применения фтористых лаков составляет в среднем около 40 %. Фторсодержащие гели. Гели с содержанием фторидов применяются для аппликаций на зубы в целях повышения интенсификации минерализации, реминерализации и повышения резистентности эмали к воздействию кислот. Часто гели подкислены, поскольку включение фтора в эмаль происходит активнее в слабокислой среде. Они могут быть предназначены для индивидуального использования в домашних условиях или для применения в условиях стоматологического кабинета. Таким образом, эти средства местной профилактики кариеса относятся как к средствам индивидуального ухода за зубами, так и к средствам врачебной стоматологической профилактики. № 10 октябрь’10

Рис. 1. Индивидуальные капы для реминерализующей терапии.

Рис. 2. Применение индивидуальных кап в полости рта. В некоторых европейских странах гели для местного применения используются в рамках программ обязательной чистки зубов (6–12 раз в год) или рекомендуются как средство для еженедельного использования дома лицом старше 8 лет. Концентрация фторидов в продуктах, применяемых самостоятельно, ниже, чем их концентрация в продуктах, предназначенных для использования специалистами. Аппликации проводят обычно не ежедневно, а через определенные промежутки времени. Для проведения аппликаций гель наносится с помощью зубной щетки или аппликатора на зубы на несколько минут, после чего рот тщательно прополаскивается. Более эффективна и безопасна аппликация гелем, нанесенным на оттискную ложку. Удобно пользоваться индивидуально изготовленными ложками. На ложку наносится 2,5 мл геля. Длительность аппликации не должна превышать 4 минут. Перед аппликацией геля необходимо почистить зубы, через 30 секунд после аппликации прополоскать рот водой и в течение 30 минут не пить и не принимать пищу. При регулярном использовании растворов фторида натрия, аминофторида для полосканий замедляется образование зубного налета, улучшается гигиеническое состояние полости рта. Этот метод не требует больших временных и материальных затрат и в то же время достаточно эффективен. Стоматологическая эффективность полосканий в среднем составляет 30–40 %. При множественном кариесе можно рекомендовать противокариозный ополаскиватель из противокариозной серии «Элмекс»,

содержание фторидов — 250 ppm, не содержит спирта и красителей. Применять его следует один раз в день после чистки зубов, желательно вечером. Для формирования полноценной структуры эмали, резистентной к действию кислот, необходимы не только фториды, но и такие микроэлементы, как кальций и фосфор. Довольно часто рацион питания ребенка не обеспечивает физиологической потребности растущего организма в этих минералах. В связи с этим детям в период роста и развития можно порекомендовать новый препарат GC Tooth Mousse, или «Жидкая эмаль». Состав «Жидкой эмали» — СРРАСР-комплекс (казеинфосфопептидный аморфный кальций). Носителем действующих веществ является казеин молока, который свободно связывается с эмалью, биопленкой, зубным налетом, доставляя кальций и фосфор туда, где он больше всего необходим. Аморфнокальциево-фосфатный комплекс — идеально сбалансированная комбинация, идентичная составляющим эмали зубов, обеспечивающая свободными ионами кальция и фосфора зубную эмаль. Нами проведены исследования по эффективности применения «Жидкой эмали» у 80 детей от 3 до 14 лет. Эмаль наносили на зубы после их чистки в течение 10 дней ежемесячно. Прирост показателя КПУ составил за год 0,19 ± 0,3 на одного ребенка, а прирост кариозных полостей не превышал 0,25 ± 0,5. Было замечено некоторое осветление зубов. В группе сравнения показатели КПУ увеличились на 0,75 ± 0,10, а прирост кариозных полостей — на 1,11 ± 0,10. Äåíòàë Þã

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Таким образом, использование «Жидкой эмали» в виде GC Tooth Mousse существенно влияет на показатели кариеса зубов у детей и делает зубы более крепкими и светлыми. В связи с этим полученные данные дают основание рекомендовать более широкое использование «Жидкой эмали» в комплексных программах профилактики стоматологических заболеваний. Особенное внимание привлекает легкость использования препарата: пациенты могут использовать мусс для зубов самостоятельно, он имеет хорошие вкусовые качества, не требуются специальные навыки. Для профилактики и лечения множественного кариеса зубов можно использовать зубную пасту «Новый Жемчуг. Кальций» производства фирмы «Невская косметика» (Санкт-Петербург) на индивидуальных капах (рис. 1). Капы используют для аппликаций на зубы в течение 20 минут один раз в сутки в течение 30 дней после индивидуальной гигиены полости рта (рис. 2). После использования кап с зубной пастой происходит укрепление зубной эмали и некоторое осветление зубов. На сегодняшний день для лечения множественного кариеса актуально проведение реминерализующей терапии с использованием препаратов кальция [5]. Реминерализация возможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция и фосфата путем

диффузии и адсорбции этих элементов из слюны. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. Таким образом, при начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмали (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Динамическое равновесие процессов деминерализации и реминерализации в полости рта обеспечивает гомеостаз зубных тканей, нарушение этого равновесия в сторону деминерализации и снижение интенсивности процессов реминерализации рассматриваются как важное звено в цепи патогенетических механизмов развития кариеса. Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностого слоя пораженной эмали. Это могут быть методики Леуса — Боровского, Виноградовой, Леонтьева и Сунцова, методика электрофореза. В связи с высокой поражаемостью кариесом жевательной поверхности коренных зубов у детей и подростков, быстрым прогрессированием кариозного процесса целесообразно проводить герметизацию фиссур. Этот метод гарантирует сохранение зубов здоровыми. Герметизацию фиссур первых постоянных моляров целесообразно осуществлять в 5–6 лет, первых премоляров — в 9–10 лет, вторых премоляров — в 12–13 лет, вторых моляров — в 12–13 лет. В целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применя-

ются герметики, относящиеся к трем классам материалов: композиционные материалы, компомеры и стеклоиономерные цементы [4]. Применение стеклоиономерных цементов в качестве герметиков фиссур целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Композиционные герметики на основе УДМА обладают несколько большей текучестью, меньшей вязкостью и одновременно более высокой усадкой. Наполненные композиционные герметики обладают большей устойчивостью к изнашиванию и истиранию, однако ненаполненные лучше проникают в узкие фиссуры и ямки. Прозрачные герметики позволяют судить об изменениях, происходящих под ними (например, развитие кариеса, появление пигментации). Поэтому их применение целесообразно у лиц с выраженной кариесогенной ситуацией. Окрашенные (чаще мелово-белые) герметики позволяют самому пациенту или его родителям контролировать сохранение материала на поверхности зуба. Непрозрачные герметики, цвета зуба, наиболее эстетичны, однако их сохранность трудно контролировать ввиду слияния с цветом окружающей поверхности зуба. Использование всех этих препаратов в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дает хорошие результаты. На сегодняшний день существует две методики герметизации фиссур — инвазивная и неинвазивная. Выбор методики зависит от типа фиссур. Следовательно, комплексный подход к лечению пациентов с множественным кариесом — это целый ряд мероприятий, который должен реализовываться в системе диспансерного наблюдения населения. При этом значительную роль должно играть активное участие населения в этой работе, каждый гражданин должен личным участием способствовать проведению профилактических мероприятий. ЛИТЕРАТУРА 1. Кузьмина Э. М. Гигиенист стоматологический. — М., 2005. 2. Курякина Н. В., Савельева Н. А. Стоматологическая профилактика. — Н. Новгород, 2005. 3. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006. 4. Луцкая И. К. Профилактическая стоматология. — М.: Медицинская литература, 2009. 5. Максимовский Ю. М., Сагина О. В. Основы профилактики стоматологических заболеваний. — М., 2005. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êëèíèêî-öèòîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå âûáîðà çóáíûõ ïàñò ñ ó÷åòîì èíäèâèäóàëüíîé áèîñîâìåñòèìîñòè Ю. И. Мандра

Н. М. Жегалина

Е. А. Ваневская

О. Ю. Береснева

В настоящее время в стоматологии наряду с лечением важная роль отводится профилактике стоматологических заболеваний. Внимание акцентируется на профилактике как поражений твердых тканей зуба, так и заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта [4, 6, 7, 10, 11]. Основной мерой, направленной на предотвращение стоматологических заболеваний, является индивидуальная гигиена полости рта. Ее эффективность напрямую зависит не только от качества и регулярности ее проведения, но и от правильного подбора средств индивидуальной гигиены полости рта. В настоящее время на рынке стоматологических товаров существует очень большое количество зубных паст, поэтому перед врачом-стоматологом и пациентом стоит проблема их выбора в соответствии с ситуацией в полости рта и переносимостью компонентов зубной пасты [1, 5, 9, 11]. Отдельные компоненты зубных паст могут у определенных пациентов высту-

пать в роли антигенов, вызывая сенсибилизацию организма, биосинтез антител и запуская патогенетический механизм аллергических реакций. Антигенами могут являться активные компоненты зубных паст, но гораздо чаще ими являются компоненты отдушек, ПАВы и/или консерванты [6, 7, 9, 11]. За последнее столетие проблема индивидуальной непереносимости стала особо актуальной. Учащение явлений непереносимости обусловлено, с одной стороны, ростом количества синтезируемых лекарственных препаратов, с другой стороны, неблагоприятным воздействием внешней среды на организм человека. Возникновение явлений индивидуальной непереносимости связано не только со свойствами препаратов, но и со спецификой их взаимодействия с организмом человека, состоянием его реактивности, наличием общесоматических заболеваний и вредными привычками. Скорость развития и степень выраженности этих

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава, врачстоматолог высшей категории

врач-интерн терапевтического отделения № 2 МСП УГМА

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава, врач-стоматолог высшей категории

Е. Н. Светлакова

ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава, врач терапевтического отделения № 2 МСП УГМА

к. м. н., доцент кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава

явлений нередко определяются способом введения препарата. Известно, что при местном использовании возникает самая высокая степень сенсибилизации [4, 6, 7]. Современным подходом альтернативной немедикаментозной терапии и диагностики заболеваний полости рта, в том числе индивидуальной непереносимости, является использование физических факторов в стоматологии. Особенность современной физиотерапии и диагностики — индивидуальное, биорегулируемое дозирование физического фактора воздействия [8]. Одним из таких методов является динамическая электронейростимуляция (ДЭНС). Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) — дальнейшее развитие чрескожной электронейростимуляции. Ряд особенностей аппаратуры для ДЭНС и методик лечения обеспечивает высокую эффективность и безопасность лечения. Благодаря этому динамическая электронейростимуляция в 2005 году получила

Òàáëèöà ¹ 1. Ïîêàçàòåëè èíäåêñíîé îöåíêè è âàêóóìíîé ïðîáû íà ïðîòÿæåíèè 1 ìåñÿöà íàáëþäåíèÿ Контрольная группа

Исследуемая группа

Курильщики

OHI-S

РМА

PBI

Проба Кулаж.

OHI-S

РМА

PBI

Проба Кулаж.

OHI-S

РМА

PBI

Проба Кулаж.

2,34 ± 0,38

26,85 ± 4,95

1,22 ± 0,18

15,8 ± 2,4

2,32 ± 0,42

28,53 ± 3,48

1,31 ± 0,16

16,4 ± 1,7

2,54 ± 0,63

34,94 ± 4,18

1,62 ± 0,19

12,9 ± 1,8

1 нед.

0,75 ± 0,23

10,74 ± 0,92

0,42 ± 0,07

31,4 ± 2,1

0,81 ± 0,22

17,84 ± 1,72

0,78 ± 0,15

20,9 ± 2,7

1,36 ± 0,34

18,56 ± 1,34

0,81 ± 0,09

22,3 ± 1,8

2 нед.

0,68 ± 0,20

7,26 ± 0,48

0,26 ± 0,04

37,1 ± 0,7

0,61 ± 0,15

8,32 ± 0,74

0,39 ± 0,07

28,6 ± 1,8

1,09 ± 0,63

14,96 ± 1,11

0,76 ± 0,09

24,6 ± 1,5

6,11 ± 0,74

0,22 ± 0,08

35,2 ± 2,4

0,47 ± 0,13

7,04 ± 0,58

0,28 ± 0,09

32,8 ± 1,9

0,73 ± 0,42

12,02 ± 0,98

0,64 ± 0,08

25,6 ± 1,3

Перв.

1 мес.

0,46 ± 0,15

P < 0,05 во все сроки наблюдения между группой курильщиков и контрольной и исследуемыми группами. P < 0,05 во все сроки наблюдения между первичным осмотром и осмотрами в другие сроки исследования. 34

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

70 60 50 40 30 20 10 0

68%

2,5

2.4

2,0

43% 25% 17%

Гиперемия Пастозность Кровотоотечности чивость, десневых зубные сосочков отложения

1,5 1,0

0,55

0,5 Аномалии прикуса

0,0

До примениния зубных паст

После применения зубных паст

Рис. 1. Клинические данные первичного обследования пациентов.

Рис. 2. Изменение упрощенного индекса гигиены Грина — Вермиллиона в результате использования зубных паст.

официальное признание, была зарегистрирована как отдельный метод и внесена в государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ № ФС 022а2005/2135-05 от 09 августа 2005 г.) [2, 12]. В 2008–2009 гг. на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний Уральской государственной медицинской академии изучено и доказано успешное применение ДЭНС для электропунктурной диагностики индивидуальной непереносимости зубных паст [9]. Цель исследования — повышение эффективности гигиены полости рта на основе клинико-морфологического обоснования выбора зубных паст с учетом диагностики индивидуальной переносимости.

профильной стоматологической поликлиники УГМА (главный врач — к. м. н., доцент Т. Н. Стати). Контрольная группа составила 50 человек и включала соматически сохранных пациентов обоего пола в возрасте 18–24 лет, не имевших в анамнезе непереносимости зубных паст. Среди них была выделена подгруппа — 20 человек, которая включала пациентов обоего пола и возраста, имеющих вредные привычки (курение). Исследуемая группа составила 30 человек и включала пациентов обоего пола и возраста с отягощенным аллергоанамнезом. Все пациенты заполнили анкету о состоянии общего здоровья. Клиническое обследование включало расспрос, внешний осмотр, осмотр полости рта, основные методы обследования (зондирование, перкуссия, пальпация). У всех пациентов были определены индекс интенсивности кариеса КПУ зубов, упрощенный индекс гигиены полости рта Грина — Вермиллиона (УИГ), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Парма, индекс кровоточивости десен (PBI), стойкость капилляров десны к вакууму (проба Кулаженко). Для цитоморфологического исследования у каждого пациента проводили соскоб эпителия. Методика цитологического исследования Цитоморфологическое исследование проводилось на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО «УГМА» (заведующий кафедрой — д. м. н., профессор С. В. Сазонов). Забор соскобов проводили с 11.00 до 12.00 с прикрепленной части слизистой оболочки десны с помощью шпателя. Материал переносили на предметное стекло и делали мазок. Мазки фиксировали и окрашивали по методу Романовского — Гимзы. На 500 клетках подсчитывали абсолютное и процентное содержание эпителиоцитов (базальных, промежуточных, поверхностных, двуядерных) и роговых чешуек. Увеличение микроскопа — 20х10. Рассчитывали индекс дифференцировки

Çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ 1. Изучить клиническое состояние полости рта больных до и после использования различных лечебно-профилактических зубных паст. 2. Исследовать цитоморфологические характеристики эпителия десны больных до и после использования различных лечебно-профилактических зубных паст. 3. Сравнить клинические и цитоморфологические показатели у соматически сохранных больных, лиц с неблагоприятным аллергоанамнезом. 4. Оценить эффективность электропунктурной диагностики индивидуальной непереносимости зубных паст методом ДЭНС. 5. Выяснить степень влияния непереносимости зубных паст на качество жизни больных, обусловленное стоматологическим здоровьем, методом анкетирования.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Исследование проводилось на базе терапевтического отделения № 2 Много№ 10 октябрь’10

35 30 25 20 15 10 5 0

30,12

8,39

До применения зубных паст

После применения зубных паст

Рис. 3. Изменение папиллярно-маргинальноальвеолярного индекса PMA в результате использования зубных паст. 16 14 12 10 8 6 4 2 0

14,3%

5.27% 0%

0,07% 0,11% Базальные эпителиоциты

Курящие

Роговые чешуйки

0.19%

Двуядерные клетки

Некурящие

Рис. 4. Сравнение данных цитоморфологического исследования мазков эпителия десны курящих и некурящих пациентов. клеток эпителия по формуле А = 1а + 2б + 3в + 4г, где А — индекс дифференцировки клеток в мазках; а, б, в, г — процент клеток, соответствующий стадии дифференцировки. В 25 полях зрения подсчитывали абсолютное число лейкоцитов и эпителиоцитов, эпителиоцитов, контаминированных микроорганизмами. Степень колонизации эпителиальных клеток микроорганизмами оценивали по количественным методам по 3-балльной шкале: сильная, средняя и слабая. Увеличение микроскопа — 40х10. Статистическая обработка данных клинического и цитоморфологического исследования проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2003. Определяли частоту признаков (%), среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (Р). Различия считали достоверными при Р = 0,05 [3]. В исследуемой группе методом ДЭНСдиагностики проводился подбор зубных паст с учетом биосовместимости по методу Р. Фолля на аппарате «ДиаДЭНС-ПК» со специальным программным обеспечением [2, 9, 12]. Затем методом случайной выборки (в исследуемой группе — из числа биосовместимых по результатам ДЭНСдиагностики) пациентам были предложены для использования зубные пасты, Äåíòàë Þã

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Эпителиоциты, не контаминированные микроорганизмами (пациент А., 19 лет, контрольная группа).

Рис. 6. Эпителиоциты, комитированные микроорганизмами (пациент М., 20 лет, группа курильщиков).

Рис. 7. Базальные эпителиоциты (пациентка К., 18 лет, контрольная группа).

наиболее часто встречаемые на рынке стоматологической продукции: 1) Blend-a-med Complete «Нежная мята» (Procter & Gamble); 2) Blend-a-med Expert «Защита десен» (Procter & Gamble); 3) Rocs отбеливающая «Белый стих» (ООО «Диарси»); 4) Lacalut fluor («Натусана»); 5) Blend-a-med Calcistat (Procter & Gamble); 6) Parodontax с фтором (GlaxoSmithKline); 7) Colgate «Максимальная защита от кариеса» (Colgate/Palmolive); 8) Sensodyne F (GlaxoSmithKline). Все пациенты были обучены правильной индивидуальной гигиене полости рта, проведен контроль гигиены, подобраны основные индивидуальные средства гигиены (зубная щетка Oral-B Advantage средней жесткости, флоссы Oral-B). Контрольные осмотры проводились через 1, 2 недели и 1 месяц. Через 1 месяц использования зубных паст полное клинико-морфологическое обследование пациентов было проведено повторно. С целью определения субъективных ощущений при использовании зубных паст пациентам была предложена анкета с блоками вопросов закрытого типа, касающихся потребительских характеристик зубных паст, изменений в качестве жизни пациентов при их применении, удовлетворенности полученными результатами.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå

При объективном исследовании было выявлено уменьшение воспалительных явлений в пародонте, уменьшение или отсутствие зубных отложений. Однако 16 % (8 человек, из них 6 — курильщики) пациентов контрольной группы отмечали неприятные ощущения после перехода на новую зубную пасту: появление дискомфорта, зуда, жжения в полости рта, чувство стянутости слизистой оболочки, сохранявшееся от 2–3 дней до 1 недели. 6 % больных этой же группы заметили появление гиперестезии зубов. В исследуемой группе негативных ощущений у пациентов отмечено не было. Данные анкетирования больных через неделю после начала исследования коррелировали с результатами клинической оценки. 16 % контрольной группы больных отметили снижение качества жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем, вследствие негативных ощущений в полости рта при переходе на новую пасту. 6,6 % больных группы с отягощенным аллергоанамнезом также остались недовольны потребительскими характеристиками используемой зубной пасты (вкусом, недостаточным ощущением свежести, малой пенистостью). В целом удовлетворенность пациентов после 1 недели исследования составила около 70,2 %. По данным индексной оценки, результаты через неделю после начала исследования во всех группах можно оценить как удовлетворительные (табл. № 1). Гигиена полости рта значительно улучшилась.

Результаты клинического исследования и анкетирования При первичном обследовании полости рта пациентов были выявлены застойная гиперемия, отечность десневых сосочков и маргинальной десны у 43 % больных, небольшая пастозность — у 17 %, кровоточивость, наличие твердых и мягких зубных отложений — у 68 % больных. Аномалии прикуса, положения отдельных зубов были выявлены у 25 % больных (рис. 1). Индекс КПУ зубов в контрольной группе составил 6,72 ± 0,94, а в исследуемой группе — 7,16 ± 1,31. Индекс Грина — Вермиллиона в контрольной группе составил 2,34 ± 0,38, в исследуемой группе — 2,32 ± 0,42. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс составил в контрольный группе 26,85 ± 4,95 %, в исследуемой — 28,53 ± 3,48 % (легкий гингивит). Индекс кровоточивости в контрольной группе 1,22 ± 0,18, в исследуемой — 1,31 ± 0,16. Скорость образования гематомы в контрольной группе в среднем 15,8 секунды, в исследуемой группе — 16,4 секунды. Статистически значимых различий по объективным данным, индексной оценке, дополнительному функциональному исследованию при первичном осмотре между контрольной и исследуемой группами не выявлено (табл. № 1). Через 1 неделю после начала исследования у 88,8 % наблюдалось улучшение субъективных ощущений в полости рта.

Òàáëèöà ¹ 2. Öèòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äåñíû Группы

Базальные эпителиоциты, М±m

Промежуточные эпителиоциты, М±m

Поверхностные эпителиоциты, М±m

Роговые чешуйки, М±m

Двуядерные клетки, М±m

До применения зубных паст

0,11 ± 0,09

93,7 ± 1,74

0,89 ± 0,47

5,27 ± 1,26

0,19 ± 0,06

После применения зубных паст

0,13 ± 0,09

97,7 ± 0,47

0,46 ± 0,19

1,72 ± 0,21*

0,08 ± 0,07

* Статистически значимо отличается от группы «до применения зубных паст», при Р ≤ 0,05. 36

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Ñòåïåíü êîíòàìèíèðîâàííîñòè ýïèòåëèîöèòîâ äåñíû ìèêðîîðãàíèçìàìè è êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ìàçêàõ Слабая

Средняя

Сильная

М±m

До применения зубных паст

41,02 ± 3,27

9,59 ± 2,56

5,80 ± 2,83

11,99 ± 1,56

После применения зубных паст

47,88 ± 3,21

24,2 ± 3,43*

8,48 ± 3,34

4,94 ± 1,20*

Группы

Количество лейкоцитов в поле зрения, М±m

* Статистически значимо отличается от группы «до применения зубных паст», при Р ≤ 0,05. Индекс Грина — Вермиллиона после проведенного лечения составил 0,75 ± 0,23 в контрольной группе, 0,81 ± 0,22 в исследуемой группе, 1,36 ± 0,34, что свидетельствует о хорошей мотивации больных к гигиене полости рта. Во всех группах показатели индекса гигиены достоверно отличаются от показателей при первичном исследовании. Во всех группах исследования также было зарегистрировано статистически достоверное уменьшение индексов PMA и PBI, увеличение стойкости капилляров десны к вакууму, что свидетельствует об уменьшении воспаления десны и кровоточивости (табл. № 1). После первой недели применения зубных паст каждого пациента с непереносимостью тестировали электропунктурным методом на точках измерения четырех меридианов с применением аппарата «ДиаДЭНС» и специальной компьютерной программы. Подбирались зубные пасты, которые соответствовали критериям правильного выполнения медикаментозного теста. При этом выявлялись вхождение значений показателей в коридор от 50 до 70 единиц и ликвидация «падения» стрелки на наибольшем количестве показателей. Во всех случаях наличия неприятных ощущений после применения зубной пасты были обнаружены показания тестирования, свидетельствующие об индивидуальной непереносимости данной зубной пасты. Для пациентов с жалобами после оценки результатов тестирования на основании лучших показателей КТИ и направленности действия зубной пасты выбиралась одна из них и выдавалась для использования в течение дальнейшего срока наблюдения взамен пасты, вызвавшей непереносимость. Показатели индексной оценки, пробы Кулаженко и их динамика в сроки наблюдения 1, 2 недели, 1 месяц наблюдения представлены в таблице № 1. Результаты применения подобранных зубных паст через 1 месяц наблюдения можно оценить как хорошие. Индекс ги№ 10 октябрь’10

гиены Грина — Вермиллиона при первичном осмотре в среднем составил 2,4 ± 0,35, через месяц наблюдения — 0,55 ± 0,17 (рис. 2). Произошло улучшение показателя гигиены полости рта в 4,4 раза (p < 0,05). Индекс РМА изменился с 30,12 ± 3,52 % до 8,39 ± 2,11 %, то есть в 3,6 раза (p < 0,05) (рис. 3). После применения зубных паст клинически было установлено снижение индекса РBI в 3,4 раза (p < 0,05), показателя вакуумной пробы — в 2,1 раза (p < 0,05). Таким образом, анализируя полученные данные, можно отметить достоверное улучшение показателей индексной оценки и функциональной пробы уже через неделю после начала исследования во всех группах больных. При сравнении показателей у больных группы курильщиков с другими группами выявлено, что во все сроки наблюдения показатели индексной оценки и вакуумной пробы достоверно отличались от других групп, что связано с сохранением вредной привычки. Результаты анкетирования пациентов через 1 месяц исследования во всех группах можно оценить как хорошие. Гигиена полости рта во всех трех группах значительно улучшилась, и больные отметили в 100 % случаев удовлетворенность и улучшение качества жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем. Результаты цитоморфологического исследования Результаты цитоморфологического анализа состояния десны до и после применения зубных паст приведены в таблице № 2. В мазках у пациентов до применения зубных паст наблюдалось преобладание промежуточных эпителиоцитов (93,7 %) и незначительное количество роговых чешуек (5,27 %). Содержание базальных эпителиоцитов составило 0,11 %, двуядерных клеток — 0,19 %. Индекс дифференцировки клеток эпителия до применения зубных паст — 207,28. В цитограммах после применения зубных паст отмечены изменения в соотношении эпителиоцитов десны: количество промежуточных эпителиоцитов возросло

до 97,7 %, количество базальных эпителиоцитов увеличилось незначительно (до 0,13 %), количество двуядерных клеток и роговых чешуек снизилось (с 5,27 до 1,72 %). Индекс созревания после применения зубных паст — 203,79. Увеличение количества базальных эпителиоцитов, являющихся маркером регенеративных возможностей эпителия, свидетельствует об улучшении регенерации эпителия десны (рис. 7). После применения исследуемых зубных паст индекс созревания снизился, что свидетельствует о преобладании более молодых клеток в эпителии десны и, следовательно, об обновлении и улучшении восстановления эпителия. Степень контаминированности эпителиоцитов десны микроорганизмами и количество лейкоцитов в мазках приведены в таблице № 3. Колонизация клеток эпителия микроорганизмами у пациентов до применения зубных паст составила 56,4 %. Среди них преобладали слабо контаминированные клетки (41,02 %). Высокую степень колонизации клеток микрооганизмами наблюдали только в 5,8 % случаев. Среднее число лейкоцитов в поле зрения составило 11,99. Через 1 месяц после применения зубных паст количество контаминированных микроорганизмами клеток возросло до 80,48 % в основном за счет клеток со средней степенью колонизации (24,2 % против 9,59 % до применения зубной пасты). Количество лейкоцитов достоверно снизилось до 4,94 % (против 11,99 %). Контаминированность эпителиоцитов является показателем иммунологической реактивности организма в целом, а также отражает состояние местного иммунитета в полости рта. Слишком низкая контаминированность не может быть рассмотрена в качестве положительного явления, так как свидетельствует о гипореактивности организма (рис. 5). Значительное количество эпителиоцитов с высокой контаминированностью также является негативным, так как говорит о снижении защитных сил в полости рта и активной колонизации полости рта микроорганизмами (рис. 6). Äåíòàë Þã

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 8. Лейкоцитарная инфильтрация эпителия десны (пациентка В., 21 года, группа с отягощенным аллергоанамнезом).

Рис. 9. Эпителиоциты десны (пациент П., 19 лет, группа курильщиков).

Рис. 10. Эпителиоциты десны, контаминированные микроорганизмами (пациентка Т., 19 лет, группа курильщиков).

По результатам нашего исследования, возросло количество эпителиоцитов со средней контаминированностью, являющейся оптимальной, что свидетельствует о нормальном иммунологическом статусе у данных пациентов в результате применения подобранных зубных паст, о хорошей совместимости с компонентами зубных паст. Количество лейкоцитов является маркером активности воспаления и аллергии как в организме в целом, так и в полости рта в частности (рис. 8). Уменьшение количества лейкоцитов в мазках эпителия после применения зубных паст говорит об отсутствии воспаления десны, а значит, о хорошей индивидуальной совместимости с компонентами зубных паст и правильно проведенном подборе исследуемых паст для данных пациентов. Цитологические показатели эпителия слизистой оболочки десны при чистке различными зубными пастами приведены в таблице № 4. Все исследуемые зубные пасты по их влиянию на количество базальных эпителиоцитов можно разделить на 3 группы: 1) пасты, в результате применения которых количество базальных эпителио-

цитов повысилось (Blend-a-med Calcistat, Colgate); 2) пасты, применение которых слабо повлияло на количество базальных эпителиоцитов (Rocs, Lacalut, Blend-a-med Expert); 3) пасты, в результате применения которых количество базальных эпителиоцитов снизилось (Parodontax, Blenda-med Complete). В первой группе количество базальных эпителиоцитов повысилось с 0,11 до 0,37 %; в мазках, полученных после применения зубных паст третьей группы, базальные эпителиоциты отсутствовали (табл. № 4). Регенерация эпителия происходит за счет деления клеток глубоких слоев. В эпителии десны базальный слой эпителия является камбиальным, то есть ростковым. Базальные эпителиоциты можно рассматривать в качестве маркеров регенеративных возможностей эпителия. Таким образом, из полученных данных цитоморфологического исследования видно, что регенерацию эпителия стимулируют зубные пасты первой группы (Blend-a-med Calcistat, Colgate); зубные

пасты второй группы (Rocs, Lacalut, Blenda-med Expert) на нее не влияют, а зубные пасты третьей группы (Parodontax, Blenda-med Complete) оказывают негативное воздействие на процессы регенерации у данных пациентов. Количество роговых чешуек после применения всех исследуемых зубных паст снизилось (табл. № 4). Количество роговых чешуек нельзя рассматривать как маркер регенеративных способностей эпителия. Оно может свидетельствовать об улучшении слущивания клеток поверхностных слоев эпителия. Таким образом, при применении зубных паст всех исследуемых групп отмечается усиление слущивания клеток поверхностных слоев, уменьшение скопления ороговевших клеток на поверхности эпителия десны. Количество двуядерных клеток возросло только при применении зубных паст первой группы (Blend-a-med Calcistat, Colgate); при применении зубных паст второй и третьей групп их количество снизилось до 0 % (табл. № 4). При интенсивном делении эпителиоцитов в клетках может наблюдаться такое явление, как формирование второго ядра. Двуядерные клетки являются показателем скорости

Òàáëèöà ¹ 4. Öèòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äåñíû ïðè ÷èñòêå ðàçëè÷íûìè çóáíûìè ïàñòàìè Группы

Базальные эпителиоциты, М±m

Промежуточные эпителиоциты, М±m

Поверхностные эпителиоциты, М±m

Роговые чешуйки, М±m

Двуядерные клетки, М±m

До применения зубных паст

0,11 ± 0,09

93,7 ± 1,74

0,89 ± 0,47

5,27 ± 1,26

0,19 ± 0,06

Blend-a-med Calcistat, Colgate

0,37 ± 0,29

96,63 ± 1,48

0,73 ± 0,60

2,30 ± 0,76

0,31 ± 0,29

Rocs, Lacalut, Blend-a-med Expert

0,04 ± 0,04

98,19 ± 0,60*

0,27 ± 0,22

1,51 ± 0,46*

Blend-a-med Complete, Parodontax

97,80 ± 0,63

0,58 ± 0,44

1,63 ± 0,58*

* Статистически значимо отличается от группы «до применения зубных паст», при Р ≤ 0,05. 38

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 11. Лейкоцитарная инфильтрация эпителия десны (пациентка С., 21 года, группа с отягощенным аллергоанамнезом). деления клеток, активности процессов пролиферации эпителия десны. Таким образом, данные исследования свидетельствуют об активации пролиферации клеток эпителия при применении паст первой группы и об их угнетении при использовании паст второй и третьей групп. Степень контаминированности эпителиоцитов десны микроорганизмами и количество лейкоцитов в мазках при чистке различными зубными пастами приведены в таблице № 5. По количеству эпителиоцитов с высокой контаминированностью исследуемые пасты можно разделить на группы: 1) зубные пасты, после применения которых количество эпителиоцитов с высокой степенью контаминированности повысилось (Blend-a-med Complete, Blend-a-med Expert, Blend-a-med Calcistat, Colgate); 2) зубные пасты, после применения которых количество эпителиоцитов с высокой степенью контаминированности практически не изменилось (Lacalut); 3) зубные пасты, после применения которых количество эпителиоцитов с высокой степенью контаминированности снизилось (Rocs, Parodontax). Контаминированность эпителиоцитов десны микроорганизмами возникает в ре-

зультате адгезии микроорганизмов на поверхности клетки эпителия, а также при их проникновении внутрь эпителиоцита. Эти явления наблюдаются как у здоровых людей, так и при патологии. Количество эпителиоцитов с высокой степенью контаминации у здоровых людей ниже, чем при возникновеннии патологии, когда обсемененность полости рта различными микроорганизмами значительно возрастает и нарушается иммунологическая реактивность организма больного. Количество эпителиоцитов с высокой контаминированностью можно рассматривать в качестве показателя, отражающего иммунологическое благополучие организма пациента. Таким образом, при применении зубных паст первой группы у данных пациентов наблюдается изменение местного иммунного ответа в полости рта, в результате чего возрастает адгезия микроорганизмов к клеткам эпителия десны. Это может быть обусловлено рядом причин, в частности, резким снижением числа лейкоцитов. Учитывая тот факт, что число роговых чешуек снизилось в мазках, усиление колонизации эпителия микроорганизмами, вероятно, связано с изменением иммунологического статуса слизистой оболочки в связи с применением лечебно-профилактических зубных паст, содержащих хлоргексидина биглюконат, триклозан, фитонциды. По данным литературы, восстановление нормальной микрофлоры полости рта после применения новых зубных паст с антибактериальным эффектом можно наблюдать только через 2–3 месяца, поэтому значительное усиление колонизации эпителия не может однозначно рассматриваться в качестве негативного явления. Изменение количества лейкоцитов в мазках эпителия десны представлено в таблице № 5. В результате применения всех исследуемых паст количество лейко-

цитов в мазках эпителия десны снижается. Лейкоциты в мазке эпителиоцитов десны являются маркером явлений воспаления и индивидуальной непереносимости, так как обеспечивают иммунный ответ в организме в целом. Если полость рта становится патологическим очагом и в тканях десны возникает воспаление, то лейкоциты мигрируют в поражаемые ткани, а в тяжелых случаях увеличивается количество лейкоцитов в крови (возникает лейкоцитоз). По данным исследования, количество лейкоцитов в мазке эпителия десны снизилось при применении всех зубных паст, поэтому можно говорить об их положительном влиянии на эпителий десны и хорошей переносимости данными пациентами (рис. 11). При цитоморфологическом исследовании мазков эпителия курящих пациентов установлено, что степень дифференцировки эпителиоцитов курящих выше, чем у некурящих, до проведения исследования (рис. 4). Об этом свидетельствует меньшее количество базальных эпителиоцитов (0,07 % против 0,11 %). Количество роговых чешуек в мазках эпителия десны курящих значительно больше, чем у некурящих (14,3 % против 5,27 %), что говорит о нарушении процессов слущивания клеток поверхностных слоев эпителия десны. Отсутствие двуядерных клеток в мазках курящих подтверждает низкую активность пролиферации клеток базального слоя (рис. 9). Контаминированность эпителиоцитов микроорганизмами у курящих выше, чем у некурящих. Количество эпителиоцитов с высокой степенью контаминации достигает 35,67 % (у некурящих — 5,8 %). Полученные данные подтверждают нарушение местного иммунитета в полости рта в результате курения (рис. 10). Существенных отличий в числе лейкоцитов в мазке эпителия десны курящих от данного показателя у некурящих мы не обнаружили, что свидетельствует об от-

Òàáëèöà ¹ 5. Ñòåïåíü êîíòàìèíèðîâàííîñòè ýïèòåëèîöèòîâ äåñíû ìèêðîîðãàíèçìàìè è êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ìàçêàõ ïðè ÷èñòêå ðàçëè÷íûìè çóáíûìè ïàñòàìè Слабая

Средняя

Высокая

М±m

До применения зубных паст

41,02 ± 3,27

9,59 ± 2,56

5,80 ± 2,83

11,99 ± 1,56

Blend-a-med Complete, Blend-a-med Expert, Blend-a-med Calcistat, Colgate

44,75 ± 12,91

33,30 ± 4,14

29,95 ± 14,33

2,70 ± 1,07*

Lacalut

55,08 ± 8,88

24,43 ± 6,11

8,71 ± 5,59

4,59 ± 1,66*

Rocs, Parodontax

45,40 ± 5,76

41,31 ± 4,81

1,71 ± 1,68

4,20 ± 3,33

Группы

Количество лейкоцитов в поле зрения, М±m

* Статистически значимо отличается от группы «до применения зубных паст», при Р ≤ 0,05. № 10 октябрь’10

Äåíòàë Þã

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

сутствии прямого влияния курения на воспаление десны. После применения исследуемых паст у курящих обнаружены те же тенденции, что и у некурящих пациентов, то есть произошло снижение степени созревания клеток эпителия, снижение количества лейкоцитов в мазке эпителия десны. После индивидуального подбора зубных паст у курящих явлений непереносимости не обнаружено. Полученные данные говорят о том, что индивидуальный подбор зубных паст исследуемым методом у курящих возможен и эффективен. В процессе настоящего исследования у некоторых пациентов контрольной группы до проведения ДЭНС-диагностики обнаруживались явления индивидуальной непереносимости предлагаемых зубных паст. В мазках при этом обнаруживали увеличение количества эозинофилов, лейкоцитарную инфильтрацию и отек межклеточного вещества (рис. 12, 16). Через 2 недели после смены пасты патологические изменения, характерные для непереносимости, в мазках-отпечатках отсутствовали. Таким образом, результаты цитоморфологического исследования эпителия прикрепленной части десны показали, что применение зубных паст вызывает снижение общего числа роговых чешуек в мазках. Индекс созревания незначительно снизился после применения паст, что согласуется с данными о снижении числа двуядерных клеток, отражающих скорость пролиферации эпителия. Полученные данные свидетельствуют об улучшении регенерации эпителия десны. По результатам нашего исследования, через 1 месяц наблюдения возросло количество эпителиоцитов со средней контаминированностью микроорганизмами, что свидетельствует о нормальном иммунологическом статусе пациентов в результате применения подобранных зубных паст, о хорошей совместимости с компонентами зубных паст. Уменьшение количества лейкоцитов в мазках эпителия после применения зубных паст говорит об отсутствии воспаления десны, а значит, о хорошей индивидуальной совместимости с компонентами зубных паст и правильно проведенном подборе исследуемых паст для наших пациентов. Анализируя полученные данные, можно отметить корреляцию результатов цитоморфологического, клинического и социологического исследования пациентов. В клинике отмечено достоверное улучшение показателей индексной оценки и функциональной пробы уже через 1 неделю после начала исследования во всех группах больных. При сравнении показателей у больных группы курильщиков с 40

Äåíòàë Þã

показателями в других группах выявлено, что во все сроки наблюдения показатели индексной оценки и вакуумной пробы достоверно отличались от показателей в других группах, что связано с сохранением вредной привычки и подтверждается данными цитоморфологического исследования о нарушении местного иммунитета в полости рта в результате курения. В процессе клинического исследования выявлено, что электропунктурная диагностика по методу Фолля аппаратом «ДиаДЭНС-ПК» имеет достаточно высокую степень информативности и может быть рекомендована как система не только для скринингового обследования состояния здоровья, но и для определения биосовместимости средств гигиены полости рта (на примере зубных паст). С помощью данного метода успешно был произведен индивидуальный подбор зубных паст пациентам с явлениями непереносимости. Результаты анкетирования пациентов по окончании исследования во всех группах можно оценить как хорошие, что подтверждается клиническими и цитоморфологическими данными. Гигиена полости рта во всех трех группах значительно улучшилась, и больные отметили в 100 % случаев удовлетворенность проведенным исследованием и улучшение качества жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем.

Âûâîäû 1. В результате использования лечебнопрофилактических зубных паст в течение 1 месяца наблюдения отмечается улучшение клинических показателей во всех группах исследования: достоверное снижение гигиенического индекса Грина — Вермиллиона (в 4,4 раза), папиллярномаргинально-альвеолярного индекса РМА (в 3,6 раза), индекса кровоточивости PBI (в 3,4 раза), улучшение стойкости капилляров десны к вакууму (в 2,1 раза). 2. Цитоморфологические характеристики эпителия десны свидетельствуют об активизации процессов регенерации, уменьшении явлений воспаления и количества лейкоцитов, что согласуется с клиническими данными. 3. Клинические и цитоморфологические показатели соматически сохранных больных и лиц с неблагоприятным аллергоанамнезом при правильном подборе зубных паст не различаются. При сравнении показателей группы курильщиков с показателями в других группах показатели индексной оценки и вакуумной пробы достоверно отличаются от показателей в других группах, что подтверждается данными цитоморфологического исследования о нарушении местного иммунитета в полости рта в результате курения.

4. Электропунктурная диагностика по методу Фолля аппаратом «ДиаДЭНС-ПК» имеет высокую степень информативности и может быть рекомендована как система для скринингового определения биосовместимости зубных паст. Для более углубленной оценки непереносимости зубных паст может быть применено цитоморфологическое исследование. 5. Индивидуализация выбора зубных паст помогает повысить эффективность гигиены полости рта, избежать явлений непереносимости, что повышает удовлетворенность пациентов и качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем. ЛИТЕРАТУРА 1. Бимбас Е. С. Отбеливающие зубные пасты: за и против? [Текст] / Е. С. Бимбас, Е. С. Иощенко, Ю. В. Мандра, Е. Н. Светлакова // Дентал Юг. — 2008, № 5. — С. 20–21. 2. Власов А. А. «ДиаДЭНС». Руководство по динамической электронейростимуляции аппаратами «ДиаДэнс-Т» и «ДиаДэнсДТ». [Текст] / А. А. Власов, В. В. Малахов, Н. Б. Николаева, А. А. Сафронов, М. В. Умникова. — Екатеринбург, 2005. — 284 с. 3. Григорьян А. С. Новый диагностический метод оценки состояния пародонта по данным цитоморфометрии отпечатков с десны [Текст] / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, З. А. Актинова, М. Н. Титова, О. А. Фролова,А. И. Ерохин // Стоматология. — 2000, № 5. — С. 4–9. 4. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. [Текст] / А. И. Грудянов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 336 с. 5. Кисельникова Л. П. Влияние зубных паст на биохимические параметры смешанной слюны. [Текст] / Л. П. Кисельникова // Институт стоматологии. — 2008, № 4. — С. 88–91. 6. Курякина Н. В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний). [Текст] / Н. В. Курякина, Н. А. Савельева. — М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. — 288 с. 7. Леонтьев В. К. Профилактика стоматологических заболеваний. [Текст] / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. — М., 2006. — 416 с. 8. Лукиных Л. М. Физиотерапия в практике терапевтической стоматологии. [Текст] / Л. М. Лукиных, О. А. Успенская. — Нижний Новгород, 2006. — 36 с. 9. Мандра Ю. В. Определение биосовместимости зубных паст методом электропунктурной диагностики на аппарате «ДиаДЭНС ПК» [Текст] / Ю. В. Мандра, Н. М. Жегалина, Е. Н. Светлакова, Е. А. Ваневская // Проблемы стоматологии. — 2010, № 1. — С. 24–27. 10. Орехова Л. Ю. Заболевания пародонта. [Текст] / Л. Ю. Орехова. — СПб.: Полимедиапресс, 2004. — 432 с. Полный список литературы находится в редакции. № 10 октябрь’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ñðåäñòâ ðåìèíåðàëèçàöèè ýìàëè

Лоренс Дж. Уолш (Laurence J. Walsh)

профессор, Университет Квинсленд (Австралия)

Резюме В последние годы сложилась такая ситуация, что практикующему стоматологу очень просто потерять ориентацию среди множества составов, рекламируемых в качестве средств реминерализации эмали. В данной статье рассматривается процесс реминерализации, и с этой точки зрения исследуются свойства некоторых продуктов и методик лечения с тем, чтобы попытаться разобраться в сложившемся положении. Характеристики, которые должны быть присущи идеальному реминерализующему агенту, сведены в таблицу № 1 [1], что позволяет сравнить действие существующих материалов и технологий. Минералы, содержащиеся в эмали: назад к природе Эмаль человека состоит не просто из гидроксиапатита, а имеет сложный состав, включающий определенное количество карбонатапатитов, которые совместно составляют 98 % по весу и 96 % по объему от общей величины (с учетом воды). Среди этих веществ фторапатит является менее кислоторастворимым, чем гидроксиапатит, который, в свою очередь, менее растворим, чем карбонатапатит. Хотя это является несколько упрощенным подходом, при рассмотрении основных апатитов становится ясно, что соотношение компонентов, необходимых для реминерализации, таково: 10 ионов кальция, 6 фосфат-ионов, а также 2 фторид-иона или 1 гидроксильный ион или карбонат-ион, то есть 5:3:1. Также очевидно, что доступность кальция является важнейшим ограничивающим фактором в процессе реминерализации эмали. В этом и заключается проблема: большинство соединений кальция плохо растворимы. Для реминерализации необходимы ионы кальция и фосфата (идеально в сочетании с фторидом) для создания новой поверхности поверх существующей кристаллической структуры. Кроме того, это должно происходить в подповерхностных поражениях — простого осаждения недостаточно. Взгляд на реальность Для истинной оценки потенциальных реминерализующих агентов ее необходимо проводить в реальных условиях — например,

используя модель in situ, в рамках которой образцы эмали вносятся в ротовую полость пациента, а затем извлекаются для оценки произошедших в их минеральном составе изменений. Этот подход обязателен для того, чтобы учесть эффекты воздействия слюны, в особенноcти содержащихся в ней гликопротеинов (которые адсорбируются поверхностью зуба с формированием пленки) и фосфопротеинов (которые регулируют поглощение кальция). Ранние пленочные протеины, кислотные протеины, богатые пролином, а также статерин способствуют реминерализации эмали, привлекая и связывая ионы кальция, прикрепляясь к гидроксиапатиту и замедляя

рост кристаллов и осаждение солей фосфата кальция [2]. Исследования in situ, в которых осуществляется изучение образцов эмали, побывавших во рту пациента, позволяют в полной мере учесть воздействие слюны. В свою очередь, «лабораторные» модели не учитывают вовлеченность слюны в процесс, что может приводить к малоосмысленным интерпретациям с точки зрения клинической практики [3]. Это является проблемой, с которой приходится сталкиваться как в давних, так и в довольно свежих публикациях, посвященных реминерализации. Особенно актуальным это становится в случаях, когда исследователи отдают предпочтение «сухому»,

Òàáëèöà ¹ 1. Òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå ê èäåàëüíîìó ðåìèíåðàëèçóþùåìó ïðîäóêòó Технология fTCP — используется в ClinPro ™ Tooth Creme

Технология CPP-ACP — используется в GC Tooth Mousse и Tooth Mousse Plus

Диффундирует в подповерхностные слои или доставляет кальций и фосфор в эти области

Подповерхностные эффекты глубиной до 150 мкм (тест микротвердости). На время написания статьи нет клинических исследований

Подповерхностные эффекты глубиной до 15 мкм (тест микротвердости и минеральный анализ формирующихся апатитов). Визуальное и рентгенологически подтверждаемое уменьшение белого пятна в исследованиях на пациентах

Не доставляет кальций в избыточном количестве

Да

Не способствует формированию зубного налета

Да

Работает при «кислотных» уровнях pH

Нет

Да (до pH 5.3)

Стимулирует реминерализующие свойства слюны

Да

Демонстрирует преимущества по сравнению с фтором (для новых материалов)

Лабораторные данные — да Модели на животных — NA Клиника — NA

Лабораторные данные — да Модели на животных — да Клиника — да

Параметр

Параметры идеального материала базируются на работе Zero, 2006 [1]. NA — нет данных.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а не «естественно влажному биологическому» подходу при планировании и проведении экспериментов. Вот один из свежих (2009) примеров — реклама, в которой сравнивается недавно выпущенная зубная паста (3M Espe ClinPro™ Tooth Crème) с уже успевшим себя зарекомендовать реминерализующим агентом местного применения (GC Tooth Mousse Plus™): «Представляем Clinpro™ Tooth Crème с формулой-победителем, которая помогает предотвратить появление кариеса. Укрепляет зубы и восстанавливает поражения в стадии белого пятна лучше, чем GC Tooth Mousse Plus» (цитируется по интернет-сайту 3M). Это утверждение логически приводит читателя к мысли о том, что: 1) существуют опубликованные результаты, доказывающие, что ClinPro может заметно уменьшать интенсивность поражения в стадии белого пятна в ротовой полости пациента; 2) проводилось прямое сравнение Clinpro™ Tooth Crème и Tooth Mousse Plus в контролируемом клиническом исследовании и было обнаружено статистически достоверное превосходство одного препарата над другим; 3) существуют полученные в рамках контролируемого клинического исследования доказательства того, что формула Clinpro™ Tooth Crème предотвращает кариес зубов (замедляет кариозный процесс), по крайней мере, не хуже, чем традиционные зубные пасты. К сожалению, на момент написания статьи ни одно из этих утверждений не является корректным. «Сухой» подход, который был использован для оценки Clinpro™ Tooth Crème с точки зрения количества выделяемого из зубной пасты фтора (тест стандартной конфигурации, используемый при регистрации зубных паст в FDA), не является истинным мерилом (или даже его суррогатом) фактической реминерализации эмали в реальных клинических условиях. Также известно, что лабораторные протоколы испытаний in vitro, в которых применяются ионные растворы, имеют существенные ограничения и не могут имитировать вовлеченные комплексные биологические процессы [4, 5]. Реминерализация — это не просто химическая реакция, это естественный биологический процесс. Кроме того, стоит заметить, что проводить сравнение этих препаратов вообще довольно затруднительно, поскольку Clinpro™ Tooth Crème является фторсодержащей зубной пастой и, соответственно, должна выделять некоторое количество фтора, тогда как Toot Mousse Plus — это pH-зависимый реминерализующий крем длительного действия, который не выделяет значительных количеств фторида, кальция и фосфата до тех пор, пока этот процесс не будет запущен изменением кислотных условий, то есть уровня pH. Более подробно состав обоих продуктов и другая относящаяся к ним информация представлены в таблице № 2.Что касается Clinpro™ Tooth Crème, непонятно, какое количество содержащегося в нем кальция является биодоступным, а какая его часть будет выведена из полости рта вместе с зубной пастой по окончании процесса чистки зубов. Если принять в рассмотрение наиболее благоприятный сценарий, подразумевающий наличие сравнимого объема каждого из продуктов, Clinpro™ Tooth Crème может обеспечить доставку небольшого количества несвязанного и нестабилизированного кальция

Òàáëèöà ¹ 2: Ïîøàãîâîå ñðàâíåíèå 2 ïðîäóêòîâ ClinPro Tooth Creme

GC Tooth Mousse Plus

Разработка технологии

TCP (США) 3 лабораторных исследования физических параметров. Отсутствие клинических исследований или систематических обзоров

CPP-ACP (Австралия) Большой список литературы (> 45 опубликованных работ), включая рандомизированные контролируемые клинические исследования и систематические обзоры

Производство

Химический синтез TCP, за которым следует измельчение с созданием частиц с поверхностью, покрытой слоем SLS

Изолят очищенных натуральных пептидов, полученный из казеинпротеинов коровьего молока, проходит через определенные взаимодействия с формированием наночастиц ACP

Количество фторида

950 ppm, источник — 0,21 % NaF

900 ppm, источник — 0,2 % NaF

Ингредиенты на основе кальция

0,5 % TCP (500 ppm) Ca3P2O8

10 % CPP-ACP (10,000 ppm)

Ионные концентрации

48 mM кальций 32 mM фосфат 50 mM фторид (предполагаемое максимальное выделение; данных по биодоступности нет)

325 mM кальций 187 mM фосфат 48 mM фторид (измеренная биодоступность, 90 % ионов высвобождаются в течение 30 минут)

Соотношение ионов кальций : фосфат : фторид

1 Ca: 0.6 P: 1 F

6.8 Ca : 4 P : 1 F

Выделение ионов кальция

Пока не документировано для данного продукта

Полное высвобождение ионов кальция через 30 минут вслед за «кислотным ударом»

Метод нанесения

Зубная паста, смывается после использования

Крем местного применения, остается на месте

Время действия

2 минуты (длительность процедуры чистки зубов)

2–3 часа (связывание протеинов, а затем медленный протеолиз)

Взаимодействие со слюной

Слюна растворяет покрытие частиц на основе SLS (детергент)

Фосфопротеин CPP-ACP согласованно работает с фосфопротеинами слюны для доставки и стабилизации кальция

Увеличение количества кальция в слюне и зубном налете

Нет данных

Да — свойство фосфопротеинов

Стабилизация ионов кальция в слюне и в жидкости, входящей в состав налета, для предотвращения осаждения

Нет

Да — свойство фосфопротеинов

Связывание с пленкой или мягкими тканями

Нет

Да — свойство фосфопротеинов

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

в течение 2 минут чистки зубов, после чего он будет удален изо рта. При этом Tooth Mousse Plus обеспечивает доставку значительного количества стабилизированного кальция в течение продолжительного периода времени. Поэтому следует ожидать значительного различия в клинических эффектах за счет различных уровней выделения кальция и его стабильности, а вовсе не за счет уровней содержания в продуктах фторида, которые, кстати, весьма схожи. Так существуют ли какие-либо клинические доказательства визуально заметного уменьшения поражений в стадии белого пятна в ротовой полости пациента? Имеется опубликованная работа, демонстрирующая, что при использовании GC Tooth Mousse наблюдалось нечто похожее у пациента, который проходил лечение у автора работы в 2004 году в течение 12 недель [6]. Однако гораздо более важным является недавнее контролируемое клиническое исследование, в котором задокументировано видимое уменьшение белых пятен у ортодонтических пациентов через 12 недель. Было показано, что это достигнуто благодаря использованию Tooth Mousse: результат намного превосходит таковой у традиционных 1000 ppm фторсодержащих зубных паст [7, 8]. В отличие от них Tooth Mousse и Tooth Mousse Plus содержат в своем составе 900 ppm фторида (за счет добавления 0,2%-ного фторида натрия). На данный момент имеется лишь ограниченное исследование использованной в Clinpro™ Tooth Crème технологии TCP [910]. Соответственно, пока было бы преждевременным делать заключения о превосходстве одного продукта над другим — до тех пор, пока не будут проведены адекватные клинические исследования. Пальма первенства — у природы Стабилизация ионов кальция, чтобы биодоступный кальций мог доставляться при возникновении необходимости, является важной биологической проблемой, оказывающей влияние не только на ткани зубов, но и на все твердые ткани тела. К примеру, в молоке казеинфосфопептиды (CPP) стабилизируют ионы кальция и фосфатов за счет формирования комплексов. Фосфат кальция в этих комплексах является биодоступным для кишечной абсорбции, аналогичная концепция сейчас применяется для создания материалов с биодоступными кальцием и фосфатом в подходящей форме и с оптимальным молекулярным соотношением для реминерализации подповерхностных поражений эмали. Кластеры остатков фосфорилированного серила ответственны за взаимодействие, которое происходит между казеинами и кальцийфосфатами в коровьем молоке [12]. Понимание естественных процессов стабилизации, транспортировки и доставки кальция применительно к стоматологии позволило профессору Eric Reynolds с коллегами в Университете Мельбурна разработать технологию CPP-ACP и включить ее в жевательные резинки (например, Recaldent gum™ и Trident White™) и в стоматологические кремы Tooth Mousse. Существует множество клинических и лабораторных доказательств эффективности CPP-ACP в качестве реминерализующего и антикариозного агента — последнее было продемон-

стрировано как на животных, так и на человеческих кариозных моделях in situ [2, 3, 6–8, 12–22]. Материал является pH-зависимым: при повышении pH растет уровень связывания ACP и стабилизации свободного кальция и фосфата, таким образом, спонтанного осаждения фосфата кальция не происходит. Материал естественным образом отличается «антиналетным» действием; кроме того, существуют доказательства того, что CPP-ACP может влиять на свойства и поведение зубного налета за счет связывания молекул mutans streptococci и, соответственно, уменьшения их проникновения в зубной налет; повышения количества ионов кальция в налете с подавлением его ферментации; обеспечения протеиновой и фосфатной буферизации pH жидкости, содержащейся в налете, для подавления ускоренного роста ацидурических организмов в условиях избыточного количества ферментируемых углеводов. Заключение Глядя на имеющуюся на сегодняшний день доказательную базу, важно четко провести границу между обсуждаемыми продуктами. По сути, между ними только две общие позиции, схожие номинальные концентрации фторида, и в обеих использована ванильная отдушка. На самом деле необходимы данные по испытаниям на людях in situ и клиническим исследованиям с тем, чтобы доказать выигрышность применения Clinpro™ Tooth Crème по сравнению с другими традиционными 1000 ppm фторсодержащими зубными пастами и обосновать включение TCP в формулу пасты. Врачам-стоматологам необходимо помнить, что для того, чтобы убедиться в выигрышности новой технологии, нужны серьезные затраты времени (и средств), а «краткий обзор» хорош при быстром сравнении различных продуктов и их терапевтических свойств. Литература 1. Zero D. T. Dentifrices, mouthwashes, and remineralization/caries arrestment strategies. BMC Oral Health. 2006; 6(Suppl 1): S9–S22. 2. Huq L., Cross K. J., Ung M., Reynolds E. C. A review of protein structure and gene organization for proteins associated with mineralised tissue and calcium phosphate stabilization encodedon human chromosome 4. Arch Oral Biol. 2005; 50: 599–609. 3. Reynolds E. C. Calcium phosphate-based remineralization systems: scientific evidence? Aust Dent J. 2008; 53 (3): 268–73. 4. White D. J. The application of in vitro models to research on demineralization and remineralization of the teeth. Adv Dent Res. 1995; 9 (3): 175–93. 5. Roberts A. J. Role of models in assessing new agents for caries prevention — non-fluoride. Adv Dent Res. 1995; 9 (3): 304–11. 6. Walsh L. J. GC Tooth Mousse Portfolio, 4th edn. 2006. Singapore, GC Asia Dental Pte Ltd. pp. 14–15. 7. Morgan M. V., Bailey D. L., Adams G. G., Tsao C., Hyslop A., Escobar K., Manton D., Reynolds E. C. A clinical trialmeasuring white spot lesion progression and regression. J Dent Res (Sp. Iss). IADR 2008. Toronta, Abstract 0112. 8. Clinical trial of Tooth Mousse on white spot lesions. J Dent Res 2009. 9. Karlinsey R. L., Mackey A. C. Solid-state preparation and dental application of an organically modified

calcium phosphate. J Mater 2009 (In press). 10. Karlinsey R. L., Mackey A. C., Stookey G. K. In vitro remineralisation efficacy of NaF systems containing unique forms of calcium:pilot study. Am J Dent. 2009. 11. Karlinsey R. L., Mackey A. C., Stookey G. K., Pfarrer A. In vitro assessments of experimental NaF dentifrices containing a prospective calcium phosphate technology. Am J Dent (Inpress). 2009. 12. Cross K. J., Huq N. L., Palamara J. E., Perich J. W., Reynolds E. C. Physic o chemical characterization of casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate nanocomplexes. J Biol Chem.2005; 280 (15): 15362–9. 13. Walsh L. J. Tooth Mouse: anthology of applications. 2007, Singapore: GC Asia Pte Ltd. 14. Cross K. J., Huq N. L., Reynolds E. C. Casein phosphopeptides in oral health — chemistry and clinical applications. Curr Pharm Des. 2007; 13 (8): 793–800. 15. Reynolds E. C. Anticariogenic complexes of amorphous calcium phosphate stabilized by casein phosphopeptides: a review. Spec Care Dentist. 1998; 18 (1): 8–16. 16. Reynolds E. C. Remineralization of enamel subsurface lesions by casein phosphopeptidestabilized calcium phosphate solutions. J Dent Res. 1997; 76 (9): 1587–95. 17. Manton D. J., Walker G. D., Cai F., Cochrane N. J., Shen P., Reynolds E. C. Remineralization of enamel subsurface lesions in situ by the use of three commercially available sugar-free gums. Int J Paediatr Dent. 2008; 18 (4): 284–90. 18. Walker G., Cai F., Shen P., Reynolds C., Ward B., Fone C., Honda S., Koganei M., Oda M., Reynolds E. Increased remineralization of tooth enamel by milk containing added casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dairy Res. 2006; 73 (1): 74–8. 19. Morgan M. V., Adams G. G., Bailey D. L., Tsao C. E., Fischman S. L., Reynolds E. C. The anticariogenic effect of sugar-free gum containing CPP-ACP nanocomplexes on approximal caries determined using digital bitewing radiography. Caries Res. 2008; 42 (3): 171–84. 20. Reynolds E. C., Cai F., Cochrane N. J., Shen P., Walker G. D., Morgan M. V., Reynolds C. Fluoride and casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate. J Dent Res. 2008; 87 (4): 344–8. 21. Cochrane N. J., Saranathan S., Cai F., Cross K. J., Reynolds E. C. Enamel subsurface lesion remineralisation with casein phosphopeptide stabilised solutions of calcium, phosphate and ﬂuoride. Caries Res. 2008; 42 (2): 88–97. 22. Iijima Y., Cai F., Shen P., Walker G., Reynolds C., Reynolds E. C. Acid resistance of enamel subsurface lesions remineralized by a sugar-free chewing gum containing casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate. Caries Res. 2004; 38 (6): 551–6. c2009. Originally published in Dental Inc. July/ August 2009. Reprinted with permission. Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании «ДЖИ СИ» в России: ООО «Крафтвэй Медикал» 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел. (495) 232-69-33, факс (495) 737-78-88 E-mail: dental@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru

Tooth Mousse и MI Paste Plus от GC. Реминерализирующие защитные кремы с тройной пользой. Укрепляют. Защищают. Восстанавливают.

Поддерживают нейтральный кислотный баланс в полости рта, препятствуют деминерализации дентина и эмали и способствуют их реминерализации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

GС EUROPE N.V. Tel. +385.1.46.78.474 Fax. +385 146.78.473 E-mail: info@eeo.gceurope.com, russia@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

Часть программы по Минимальной Интервенции компании GC.

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России: 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: /495/ 232-69-33, 287-6767, факс /495/ 737-7888 DENTAL@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ýôôåêòèâíàÿ àäãåçèâíàÿ òåõíèêà ïðè ëþáûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. Îò÷åò î êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå ñ ïðèìåíåíèåì íîâîãî àäãåçèâà AdheSE One F

Алессандро Девигус (Alessandro Devigus), Бюлах (Швейцария) доктор медицины, стоматолог

В случае применения композитов в терапии пломбирования непрямым методом, а также при адгезивной фиксации непрямых реставраций необходимы адгезивы, обеспечивающие плотное краевое прилегание. Для этих целей предлагаются системы в самых разнообразных вариантах. Самопротравливающие продукты представляют собой новейшую разработку в области адгезивов. Наряду с хорошей силой адгезии одной из главных целей при их разработке было упрощение способа применения. Эти адгезивы обозначаются также как системы, растворяющие смазанный слой. В противоположность продуктам, требующим отдельного применения кислоты, эти адгезивы содержат в своей формуле самопротравливающий праймер и позволяют отказаться от отдельного протравливания эмали и дентина фосфорной кислотой. В последнем поколении этой системы «все-в-одной-бутылочке» к материалу был добавлен фтор. Выделение фтора в первые дни после установки реставрации усиливает закрытие дентинных канальцев благодаря образованию фторида кальция, что, в свою очередь, способствует снижению вероятности возникновения послеоперационной чувствительности. Многокомпонентные системы, такие, например, как Syntac, до сих пор представляют собой золотой стандарт адгезивной техники. Тем не менее всегда стоит взглянуть на новейшие разработки. В этом клиническом отчете мы хотели бы описать применение адгезива AdheSE® One F.

Клинический случай Как врач-стоматолог, я был приглашен для работы по совместительству с различными хоккейными командами. Комбинацию адгезива AdheSE One F, светоотверждаемого композита (Tetric EvoCeram®) и светодиодной лампы (bluephase®) можно просто и эффективно применять даже в пределах стадиона для выполнения небольших реставраций. Оказание срочной помощи, такой, например, как шинирование или маленькие восстановительные реставрации, можно проводить без инфраструктуры, предлагаемой обычной стоматологической клиникой. На рис. 1 показана ситуация после удара клюшкой, который привел к слому зуба 21. С помощью межзубного штрипса были выровнены края. Установлен коффердам (например, OptraDam®) для обеспечения сухости рабочего поля (рис. 2). После этого проводилась подготовка эмали и дентина в один рабочий этап с помощью адгезива AdheSE One F (рис. 3). При этом материал можно наносить чисто и очень экономично благодаря инновационной ручке VivaPen и специальной канюле. Рис. 4 показывает световую полимеризацию адгезива светодиодной лампой bluephase. После этого послойно с помощью шпателя наносился композит Tetric EvoCeram (рис. 5), каждый слой полимеризовался лампой в течение не менее чем 10 секунд в режиме High Power (1200 мВт/см2). Последний слой сглаживался, для этого использовалась кисточка. После полимеризации мы имеем дело с неотполированной реставрацией (рис. 6). Финишная полировка проводилась во время последующей проверки. Рис. 7 демонстрирует окончательный результат после финишной полировки с помощью полиров AstroPol® и Astrobrush®.

Рис. 1. Исходная ситуация: фрактурированный резцовый зуб.

Рис. 2. Обеспечение сухости рабочего поля с помощью коффердама.

Рис. 3. Нанесение и втирание адгезива AdheSE One F.

Рис. 4. Полимеризация адгезива светом в режиме Low Power.

Рис. 5. Послойное восстановление зуба с помощью композита.

Рис. 6. Окончательная ситуация в день лечения.

Вывод Новый адгезив AdheSE One F позволяет эффективно использовать адгезивную технику также за пределами стоматологической клиники и при осложненных обстоятельствах. Контактный адрес: Dr. med. dent. Alessandro Devigus, Gartematt 7 CH-8180 Bülach; devigus@dentist.ch

Рис. 7. Заключительный снимок после контроля и финишной полировки.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Áûñòðûé è ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíûé ñïîñîá ðåñòàâðàöèè æåâàòåëüíûõ çóáîâ

А. М. Романов

Л. А. Лобовкина

А. И. Николаев

В настоящее время на стоматологическом приеме широко распространено консервативное восстановление зубов с помощью композитных реставраций. Большое разнообразие материалов на стоматологическом рынке способствует тому, что врачи-стоматологи стали более разборчивыми при их покупке. Определяющими моментами для выбора являются показания к применению, физические характеристики, быстрота использования и, несомненно, стоимость [2]. Однако не все пациенты могут себе позволить находиться в кресле у стоматолога продолжительное время, но вместе с тем хотят иметь на своих зубах надежные и прочные пломбы. Также пациентов интересует не только сохранение и восстановление функции зуба, но и эстетичный внешний вид реставрации [2]. Существует несколько способов, позволяющих восстановить боковые зубы: прямая реставрация, непрямая реставрация (вкладки), пломбы из металлосодержащих материалов. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. В связи с мировым экономическим кризисом многие пациенты стараются сэкономить на лечении зубов. Металлические пломбы неэстетичны и не обладают адгезией к тканям зуба. Поэтому при их использовании обычно имеется расстояние в несколько микрон между пломбой из амальгамы и препарированной поверхностью. Это приводит к потенциальной возможности проникновения бактерий и развитию вторичного кариеса [3].

Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию [1]. В наши дни, по прошествии более чем 40 лет сосредоточенных усилий в области научных разработок и клинических испытаний, исследователи пришли к заключению о том, что композитные смолы могут успешно использоваться как замена амальгамы и золота [3]. Кроме того, преимущества композитной реставрации заключаются в том, что адгезивная подготовка является более консервативной, так как не требует создания ящикообразной формы полости, необходимой для амальгамы. Это позволяет сохранить больше здоровых тканей зуба [3]. Прочность, скорость и удовольствие в работе были основными целями при разработке компанией VOCO материала X-tra fil (рис. 1). X-tra fil — светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит, специально разработанный для восстановления боковых зубов в целях экономии времени. Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Преимущества материала X-tra fil: 1) максимально возможная наполненность (86 % по весу неорганического наполнителя в метакрилатной матрице (Bis-GMA, UDMA, TEGDMA) с сохранением пластичной консистенции);

2) сниженная полимеризационная усадка, позволяющая добиться улучшения краевого прилегания материала и избежать нарушения герметичности реставрации в отдаленные сроки; 3) возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд (не требуется нанесения нескольких слоев, можно ограничиться 1–2 слоями); 4) физическая прочность и высокая абразивная резистентность — особые требования, учтенные при разработке пломбировочного материала с повышенными прочностными характеристиками; 5) имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам. Несмотря на высокий процент наполненности, X-tra fil имеет консистенцию обычной плотности (как у традиционных микрогибридов).

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, Лечебнодиагностический центр (Москва)

к. м. н., кафедра терапевтической стоматологии СГМА (Смоленск)

Клинический случай Пациентка К., 26 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии для профилактического осмотра. После обследования было выявлено наличие скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях зубов 2.4 и 2.5 (рис. 2). После выполнения инфильтрационной анестезии и наложения коффердама проведено препарирование кариозных полостей (рис. 3). Далее была установлена матричная система (рис. 4), а полость дезинфицирована 2%-ным раствором хлоргексидина. Кондиционирование полости проведено с помощью Vococid Gel (VOCO). При этом

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. X-tra ﬁl (VOCO, Германия).

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация: имеются скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов 2.4. и 2.5.

Рис. 3. Этап препарирования кариозных полостей.

Рис. 4. Установка матричной системы.

Рис. 5. Вид зуба 2.4 после реставрации материалом X-tra ﬁl.

Рис. 6. Кондиционирование твердых тканей зуба 2.5 гелем Vococid.

Рис. 7. Зуб 2.5: аппликация адгезива «Солобонд М».

Рис. 8. Нанесение первого слоя композита X-tra ﬁl на дно полости. 50

Рис. 9. Окончательный результат: зубы 2.4 и 2.5 после реставрации.

эмаль кондиционировалась 30 секунд, дентин — 15 секунд, затем полость промывалась и слегка просушивалась для сохранения влажности в дентине. На дно и стенки кариозной полости нанесен первый слой X-tra fil, он полимеризован в течение 10 секунд. Затем отдельно материал был адаптирован к небному, а потом к щечному буграм (рис. 5). После этого приступили к реставрации зуба 2.5. Вначале установлена матрица, проведено кондиционирование тканей зуба гелем Vococid (рис. 6). После промывания полости с помощью микробраша аккуратными апплицирующими движениями внесен однокомпонентный адгезив 5-го поколения «Солобонд М» (рис. 7). В качестве суперадаптивного слоя может быть использован любой композит повышенной текучести. Мы в своей работе применяли Grandio Flow А3, который с небольшим избытком наносили непосредственно в подготовленную полость зуба 2.5. Далее восстановление зуба проведено композитом X-tra fil, первый слой которого нанесен на дно (рис. 8). Второй слой нанесен к небному бугру и контактной поверхности, третий — к щечному бугру. Контурирование, шлифование и полирование реставрации проводили при помощи 32-гранного карбидно-вольфрамового финира пиковидной формы и набора дисков Optidisk (Kerr) (рис. 9). Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование композита X-tra fil для реставрации боковых зубов позволяет в короткие сроки создавать надежную, долговечную реставрацию, которая своим эстетическим внешним видом не отличается от природной структуры зуба. При этом вполне возможно обеспечить точное совпадение цветовых оттенков с локализованной характеризацией, не затратив много времени и усилий. Кроме того, материал имеет низкую стоимость (она близка к стоимости композита химического отверждения). Таким образом, используя для материала X-tra fil специально разработанные технологии, сотрудники компании VOCO подарили врачам композит, с помощью которого можно проводить быстрые, прочные и экономичные реставрации боковых зубов. Литература 1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1. — 493 с. 2. Притчина И. Реставрация боковых зубов композитом «КвиксФил» // Дентал Арт. — 2004, № 2. — С. 33–35. 3. Терри Д., Лейнфельдер К. Реставрации с использованием композитной смолы — упрощенный подход // Частная стоматология. — 2008, апрель. — С. 23–38.

предварительная

научная

программа

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ êîìïîçèòíîãî ìàòåðèàëà Òå Econom Plus

Наташа Стоянович врач-стоматолог

Предсказуемые долгосрочные реставрационные решения — это то, что пациенты хотят получить, а стоматологи обеспечить в качестве результата лечения. В реставрации зубов с помощью композитов выбор подходящего материала играет важную роль: это один из наиболее важных факторов в достижении высококачественных долговременных результатов. Решение о том, какой материал использовать в работе, находится в руках клинициста, при этом врач обычно принимает решения, основанные на объективных факторах и персональных предпочтениях. Таковыми, к примеру, могут быть консистенция, число предлагаемых оттенков, свойства материала на этапе финишной обработки и полировки или просто предпочтение стоматологом одного производителя другому. Цена продукта также может быть важным критерием при принятии решения. В то время как некоторые специалисты будут выбирать продукт исходя из экономической эффективности, другие могут отказаться работать с ним по той же самой причине — просто потому, что они не доверяют качеству продуктов с низкой ценой. Качество реставрационного материала в значительной степени зависит от его химического состава. Однако длительный срок службы реставрации также зависит и от качества работы стоматолога. Следующие параметры важны для достижения успешных результатов: • Выбор подходящего материала в соответствии с показаниями его применения. • Адекватное препарирование. • Выбор качественного адгезива и его корректное использование согласно рекомендациям производителя. • Применение правильной техники послойного нанесения. • Использование полимеризационного устройства с достаточно высокой интенсивностью светового потока.

Те Econom Plus Те Econom Plus — преемник материала Te Econom с улучшенными свойствами. Ему присущи все позитивные характеристики продукта-

предшественника, при этом добавились значительно улучшенные свойства финишной обработки и полируемости. Соответственно, новый материал позволяет стоматологам-профессионалам создавать долговременные эстетические реставрации при низких финансовых затратах. Те Econom Plus — мелкозернистый гибридный композитный материал. Он демонстрирует высокую прочность на сжатие и способен противостоять значительным жевательным нагрузкам. Материал подходит для использования при реставрации полостей классов I и II. Благодаря особенностям химического состава Te Econom Plus демонстрирует низкую истираемость и полируется до высокого блеска. За счет входящих в его состав компонентов Te Econom Plus имеет прекрасную рентгеноконтрастность. Это важное требование, предъявляемое к реставрационным материалам, так как высокая рентгеноконрастность позволяет выполнять диагностику вторичного кариеса, предотвращать недо- или перепломбировку зубов и выявлять другие недостатки реставрации. Еще одним решающим преимуществом Te Econom является тот факт, что он предлагается как элемент системы, содержащей полный спектр продуктов для реставрационной терапии: протравочный гель (37%-ная ортофосфорная кислота) для техники тотального травления, однокомпонентный адгезив (Te Econom Bond), текучий композит (Te Econom flow) и реставрационный композит (Te Econom Plus). Каждый компонент системы совместим с другими продуктами, выпускаемыми тем же производителем. Более того, нет обязательной необходимости использовать именно Te Econom Bond при работе с композитом Te Econom Plus. Так, в клинических случаях, представленных в этой статье, применялся адгезив Eхcite One (в технике тотального травления), так же как и самопротравливающий AdheSe One.

Клинические случаи

Рис. 1–2. Te Econom Plus доступен в 6 различных оттенках (цветовая шкала A-D): A1, A2, A3, A3.5, B2, C3. Во избежание путаницы шприцы имеют цветовую кодировку. Цветовая шкала.

В клинику обратился пациент со старой амальгамной пломбой и вторичным кариесом на зубе 46. Принято решение заменить амальгаму композитной реставрацией (рис. 3–4). После удаления амальгамы и экскавации вторичного кариеса эмаль и дентин протравлены 37%-ной ортофосфорной кислотой в технике тотального травления (рис. 5–6). Вслед за этим нанесен слой адгезива и выполнено его светоотверждение. Далее на дно полости в качестве подкладки внесен текучий композит (Te Econom flow оттенка A3), выполнено светоотверждение с помощью лампы bluephase (Ivoclar Vivadent) в течение 20 секунд в режиме низкой мощности Low Power (650 мВт/ см2). Затем последовательными слоями внесен композит Te Econom Plus (оттенок А3.5). Сначала восстановлен дистально-лингвальный, а затем мезиобуккальный бугор. На этом формирование дентинного ядра закончено. Нанесен оттенок А1 окклюзионно. Каждый слой композита отверждался индивидуально в течение 20 секунд

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

3 Рис. 3. Зуб 46: исходная ситуация.

4 Рис. 4. Амальгамная пломба удалена.

Рис. 7. Одним из факторов успеха при выполнении реставрации является согласованность элементов системы и их взаимозаменяемость. Материалами для протравки и бондинга можно манипулировать.

10 Рис. 10. Для реставрации использован композитный материал Te Econom Plus.

Рис. 5–6. Травление эмали и дентина.

Рис. 8–9. Последовательное использование режимов низкой мощности и мягкого старта при отверждении подкладки и собственно реставрации.

Рис. 11–13. Этапы изготовления реставрации и финальный результат.

в режиме мягкого старта Soft Start (исходная интенсивность света 650 мВт/см2 пошагово увеличивается до 1100 мВт/см2) (рис. 9–12). Вслед за этим выполнены финишная обработка реставрации и полировка. Рис. 13 демонстрирует финальную эстетичную работу. Отличные физические свойства реставрационного материала обеспечивают долговременный результат. На рис. 14–15 еще один случай реабилитации пациента с тремя старыми амальгамными пломбами, которые были заменены композитными реставрациями. В данном случае использовался композитный материал Te Econom Plus. На рис. 14 исходная ситуация, а на рис. 15 приведен окончательный результат (спустя 5 месяцев после изготовления реставраций). Заключение Качество и длительный срок службы реставраций в значительной степени зависят от качества работы врача-стоматолога. Не существует такого понятия, как универсальный композитный материал, поэтому важно выбрать правильный материал для правильных показаний. При выборе цена не должна быть решающим фактором.

14 Рис. 14. Пациент с тремя амальгамными пломбами, которые были заменены композитными реставрациями.

15 Рис. 15. Окончательный результат спустя 5 месяцев после изготовления реставраций.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ôèçèêî-õèìè÷åñêèå è ìåòàáîëè÷åñêèå ïàðàìåòðû ðîòîâîé æèäêîñòè è ñëþíû êàê èíäèêàòîðû ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà (îáçîð ëèòåðàòóðû)

Л. М. Цепов

Е. Л. Цепова

М. М. Нестерова

Ââåäåíèå

Исследование слюны по многим клинико-биохимическим показателям имеет преимущества по сравнению с рутинными методами лабораторной диагностики крови. Этот получаемый без инвазивных вмешательств биоматериал широко используется не только в клинической практике, но и при гигиенических, токсикологических, иммунологических исследованиях, а также для изучения фармакодинамики лекарственных средств и в специальных научных целях [38]. Слюна используется для анализа на содержание в ней лекарственных средств, гормонов, токсинов, эндогенных и экзогенных компонентов крови [9]. Например, показана [50] однотипная динамика содержания глюкозы в крови и ротовой жидкости, что позволяет использовать определение глюкозы в ротовой жидкости при проведении глюкозотолерантного теста для выявления нарушения толерантности к углеводам у детей. В слюне определяется более 30 ферментов. На протяжении многих лет в медицине изучается возможность диагностики различных заболеваний по оценке морфологии фигур кристаллизации, которая возникает в результате изменения состава различных биологических жидкостей. Известны два способа получения кристаллических структур: метод высушивания биологической жидкости на подложке и метод тезиграфии. Разрабатываются и новые методические подходы с алгоритмом описания вари-

антов микрокристаллических агрегатов смешанной слюны и анализом получаемых результатов в виде компьютерного видеоряда и методами многомерной статистики [16]. Следует отметить, что и в норме кристаллические агрегаты ротовой жидкости вариабельны [6]. 1. Ротовая жидкость, смешанная слюна, чистая слюна. Ротовая жидкость (РЖ), или полная слюна состоит из смешанной слюны и органических примесей (микробных и эпителиальных клеток, остатков пищи и т. д.). Смешанная слюна (полная слюна без примесей, которые можно удалить при помощи центрифугирования, или смесь чистой слюны из всех источников) — это биологическая жидкость, в состав которой входят белки, ферменты, гормоны, липиды, углеводы и минеральные компоненты из слюнных желез, сыворотки крови и тканей полости рта. Чистая слюна — жидкость, продуцируемая и секретируемая в полость рта тремя парами больших и множеством мелких слюнных желез [47]. 2. Функции смешанной слюны. Минерализующая функция слюны является ее важнейшей физиологической функцией, зависящей от состава и физико-биохимических свойств этой биологической жидкости [8]. Слюна — биологическая жидкость, которая постоянно находится в полости рта, участвуя в пищеварении, выполняя бактерицидную роль, осуществляя механическую очистк у (самоочищение) и защиту

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Изучение свойств слюны и ротовой жидкости (РЖ) вызывает интерес не только у стоматологов, но и у врачей других специальностей. Эти биологические жидкости представляют собой среды, в которых органы полости рта находятся на протяжении всей жизни и которые являются факторами поддержания гомеостаза. Цель настоящего обзора — представить современные данные о взаимосвязи слюны, ротовой жидкости, полости рта с физиологическими и патологическими процессами в организме. Полость рта (ПР) рассматривается как комплексная экологическая система, в которой внешние факторы (социальные, индивидуальные, биологические) теснейшим образом взаимодействуют с внутренними (слизистая оболочка, пародонт, бактериальное сообщество, локальная иммунная система, слюна) [34, 64, 68]. Множественность функций слюны обусловлена как ее жидкостными характеристиками, так и ее специфическими компонентами, без которых продолжительное функционирование ПР было бы невозможным [67]. В последние годы отмечен значительный рост интереса к разработке методов диагностики различных заболеваний путем анализа ротовой жидкости (РЖ) и слюны [32, 65, 69]. Например, тест слюны на ВИЧ официально используется в клиниках США, его стоимость в 20 раз ниже, чем анализ крови. 54

Äåíòàë Þã

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

№ 10 октябрь’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

поверхности зубов и слизистой оболочки от бактериальных и химических воздействий, а также ряд других функций. Существует предположение, что слюна контролирует скорость образования «зубного камня» [40]. В ряде исследований подчеркивается гомеостатическая роль РЖ в процессах жизнедеятельности организма в норме и патологии [21, 47]. Важным компонентом местного гомеостаза является кислотно-основное равновесие полости рта. Оно обеспечивает нормальное протекание многих биохимических процессов (ре- и деминерализации эмали зубов, налета и камнеобразования, жизнедеятельности ротовой микрофлоры) [27, 49]. После постановки в полость рта металлических конструкций протезов у большинства пациентов происходит снижение pH ротовой жидкости [28]. Ротовая жидкость включает в себя секреты трех пар больших (околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных) и малых слюнных желез, разбросанных по внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба, а также содержимое зубо-десневых бороздок, эпителиальные клетки, бактерии, лейкоциты (главным образом из зубо-десневых бороздок), а иногда и остатки пищи, кровь и вирусы [53]. Состав и свойства РЖ зависят от функционирования гематосаливарного барьера. Это имеет значение для возникновения и дальнейшего течения пародонтита, кариеса зубов, болезни Шегрена, заболеваний слизистой оболочки рта и других патологических состояний. Рабочая часть гематосаливарного барьера представлена эндотелием кровеносных капилляров, миоэпителиальными, секреторными клетками и клетками выводных протоков слюнных желез [43]. В настоящее время изучение проблемы биологической роли макро- и микроэлементов в организме человека не вызывает сомнений. Они изучены как у здоровых лиц обоего пола различных возрастных категорий, так и при некоторых заболеваниях [13, 15, 22]. Установлено, что отклонения в поступлении в организм макро- и микроэлементов и нарушение их соотношений в рационе питания непосредственно сказываются на деятельности организма, могут снижать его сопротивляемость, а следовательно, и способность к адаптации [15]. 3. Состав слюны. Некоторые авторы [29] считают, что основной функцией слюны является защита целостности тканей полости рта, а не участие в пищеварительном процессе, как полагали ранее. В последние годы показано [55], что РЖ содержит не только мощную фер№ 10 октябрь’10

ментную систему антибактериальной и антирадикальной защиты, но и ряд неферментных факторов, поступающих в РЖ из крови. 4. Биохимические свойства ротовой жидкости. В слюне больных ишемическим инсультом в остром периоде заболевания формируется комплекс изменений, характерный для гипоксического поражения, — депрессия ферментов антиоксидантной защиты и активация гликогенолиза [51]. Отмечено благоприятное воздействие жевательных резинок с сахарозаменителями на биофизические и биохимические свойства слюны (повышение активности лизоцима, кислой и щелочной фосфатаз, концентрации кальция) [57]. У человека в состоянии покоя белковый состав смешанной слюны постоянен в интервале часы — месяцы [14]. У детей с ортодонтическими пластинками наблюдается уменьшение объема секреции слюны, сдвиг pH в кислую сторону, увеличение количества белка, уменьшение содержания хлоридов и активности щелочной фосфатазы. Активность протективных ферментов (каталазы, глутатионредуктазы, церулоплазмина) ингибируется противовоспалительными средствами и не всегда восстанавливается спустя 30–40 минут [2]. Лизоцим (мурамидаза) — один из наиболее изученных ферментов организма, фактор его неспецифической защиты. Амилаза — кальцийсодержащий металлофермент, который может влиять на адгезию бактерий к зубам и другим поверхностям. Кислой и щелочной фосфатазам принадлежит ведущая роль в регуляции минерального обмена. Кальций и фосфор принимают активное участие в процессах минерализации и деминерализации и поддержании постоянства тканей зубов [53]. Слюна также содержит несколько весьма эффективных буферных систем, которые помогают поддерживать pH при воздействии кислых продуктов питания. В норме pH слюны варьируется в пределах 5,6–8,0, причем значение pH тем выше, чем интенсивнее деятельность железы [38]. При проглатывании кислых продуктов буферные свойства слюны способствуют нейтрализации кислоты в пищеводе и предупреждают изжогу [66]. 5. Микрофлора полости рта и смешанной слюны — наиболее информативный показатель состояния как организма в целом, так и полости рта. С момента появления ребенка на свет микробы начинают поселяться в полости рта. После прорезывания зубов микроорганизмы колонизируются на поверхности

эмали. По данным ряда авторов, во рту присутствует более 500 разновидностей микробов, которые формируют в нем биопленку. Однако большинство микробов безопасны для организма [53]. 6. Иммуноглобулины слюны и другие противомикробные компоненты. Слюнной секрет, подобно слезной жидкости и другим продуктам, содержит противомикробные компоненты (лизоцим, лактоферрин, пероксидаза и гистамины), которые могут угнетать прямым воздействием многие виды микробов, а гистамины обладают еще и противогрибковым действием [29]. Поэтому при нарушении процесса выделения слюны входные ворота открыты для проникновения в организм человека различного вида патогенов. Так, у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба выявлены существенные отклонения от нормы ряда показателей гомеостаза и факторов защиты полости рта: в слюне уровень лизоцима увеличен в 1,7–3 раза, концентрации IgA, IgG, SiA также увеличены [11]. Подчеркивается [55], что при ополаскивании ПР протективные свойства слюны снижаются. 7. Биологически активные вещества смешанной слюны — вещества слюнных желез, выполняющие регулирующие функции (вазоактивные вещества, нейротрофические факторы, фактор роста эпидермиса — молекулы протеина, вызывающие регенерацию тканей и способствующие заживлению ран). В слюне обнаружены эндотелиальный фактор роста, стимулирующий кровоснабжение, что приводит к ускорению процесса заживления [29], эритропоэтин (влияет на гемопоэз), паротин (влияет на развитие и рост мезенхимальных тканей). 8. Факторы, влияющие на скорость секреции смешанной слюны Биологические ритмы. Харак тер циркадианной кривой концентрации, например, гормонов в слюне может являться показателем степени здоровья той или иной эндокринной железы, а исследование ритмологии экскреции электролитов со слюной помогает в оценке функционального состояния симпатико-адреналовой системы. Большинство исследователей, изучавших гормональный состав слюны, считают, что определение их концентраций в слюне может иметь диагностическое значение, поскольку обнаружена тесная корреляционная зависимость содержания ряда гормонов в крови и слюне, причем не только у здоровых, но и у больных людей [38]. Психические стимулы. Напряжение в системе психической адаптации в сочеÄåíòàë Þã

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

тании с вегетативным дисбалансом способствует нарушению регуляторных механизмов, поддерживающих гомеостаз ПР. В первую очередь это отражается на темпах секреции смешанной слюны и ее вязкости [12]. Показано [24], что скорость слюноотделения и pH ротовой жидкости явились определяющими факторами в развитии заболеваний пародонта у психически больных. Определенное значение патологии слюнных желез при стрессе имеет свободнорадикальное поражение [54]. Возраст и пол. С возрастом уровень секреции смешанной слюны снижается. Максимальные показатели секреции смешанной слюны как у мужчин, так и у женщин выявлены в возрасте от 21 года до 30 лет. Уровень секреции смешанной слюны у мужчин выше, чем у женщин [46]. 9. Смешанная слюна и ротовая жидкость как субстраты для диагностики заболеваний. Вполне очевидно, что сдвиги в биохимическом составе слюны возникают прежде всего при заболеваниях слюнных желез и при различной стоматологической патологии. Имеются также многочисленные сведения об изменении состава слюны при ряде общих заболеваний и патологических состояниях, что может дать дополнительные сведения не только для диагностики заболевания, но и для его прогноза [18, 38]. Диагностика кариеса. Показано, что у молодых людей с низкой буферной емкостью слюны интенсивность кариеса выше, чем при высокой буферной емкости [36]. Наиболее информативным показателем, характеризующим состояние и динамику кислотно-основного равновесия в полости рта, является водородный показатель (pH), чутко реагирующий на выработку ротовой микрофлорой органических кислот (в случае ее стимуляции сахарозой) и аммиака (при стимуляции карбамидом) [52]. Диагностика заболеваний пародонта. Установлены маркеры морфологической картины ротовой жидкости при здоровом пародонте, выявлены маркеры патологических состояний при воспалении тканей пародонта и кариесе зубов [62, 63]. Профессиональная гигиена ПР вызывает повышение в РЖ содержания меди в 1,4 раза, цинка — в 2 раза, что свидетельствует об активизации окислительно-восстановительных процессов в десне, выражающейся в уменьшении воспалительных явлений [61]. Предложено оценивать интенсивность воспаления пародонта по соотношению фракций воды в РЖ [60]. Вероятно, при воспалении тканей пародонта происходит относительное перераспределение фракций свободной и свя56

Äåíòàë Þã

занной воды, вызванное выходом легко гидратирующихся соединений в РЖ. Патологические процессы в пищеварительной системе вызывают изменение скорости слюноотделения, вязкости и свободнорадикального баланса ротовой жидкости, а также морфологической картины получаемых фаций, что может быть использовано в качестве объективных диагностических маркеров. Степень выраженности ксеростомии, а также морфологическая картина РЖ отражают тяжесть калькулезного холецистита у больных старших возрастных групп [1]. При язвенном дефекте слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в кристаллограмме слюны обнаруживаются кристаллы с дефектами наполнения, в 77,4 % случаев подтверждаемые эндоскопическими и гистологическими исследованиями [10]. При язве желудка, хроническом гастрите кристаллические агрегаты образуют самостоятельные группы с новыми характеристиками, которых нет в норме, что может служить диагностическим критерием [56]. Остальные классы кристаллограмм (при хроническом панкреатите, хроническом холецистите) менее информативны. У больных хроническим активным гепатитом определяются выраженные изменения слюнных желез и слизистой оболочки рта, характеризующиеся снижением их функциональной активности, повышением вязкости слюны и изменениями ее ионного состава [5]. Установленные особенности физикохимических параметров и показателей обмена веществ в ротовой жидкости и крови при инфицировании организма вирусами гепатитов В и С, хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами выявили общие для этих биологических жидкостей и специфические для ротовой жидкости сдвиги, что раскрывает перспективы изучения РЖ с диагностической целью и мониторинга заболеваний. В то же время подчеркивается [48], что нетрадиционная локализация изученных патогенов в РЖ и слизистой оболочке рта обусловливает необходимость эпидемиологической настороженности при работе с этой биологической средой, а также учета этого факта в социальнобытовом плане. При хронической почечной недостаточности в терминальной стадии достоверно увеличивается содержание мочевины и креатинина, ионов хлора, общего белка в смешанной слюне, что свидетельствует в пользу того, что слюнные железы частично берут на себя выделительную функцию, утраченную почками [39]. Степень изменения уровня лактата, пировиноградной кислоты и активности

супероксиддисмутазы в слюне детей позволяет диагностировать ранние проявления нейроциркуляторной дистонии [37]. Интерес представляет и диагностика психоэмоционального состояния человека по содержанию в ней кортизона (стероидного гормона, воздействующего на обмен веществ). Выявлены выраженные изменения электролитного состава смешанной слюны, ее удельного веса и вязкости, смещение кислотноосновного состояния полости рта в кислую сторону, возникающие у летчиков под воздействием факторов авиационного труда, приводящие к нарушениям самоочищения полости рта и поражению пародонта [30]. На фоне эмоционального напряжения при стоматологических заболеваниях регистрируется достоверно высокая активность альфаамилазы, что свидетельствует о высокой чувствительности этого показателя к действию стрессогенных факторов [33]. Контроль за содержанием количества NO в слюне рекомендуется для объективной оценки выраженности психоэмоционального напряжения молодых людей при эмоциональном стрессе во время экзаменов [35], белков смешанной слюны — при депрессивных расстройствах [14]. Иммунологические показатели слюны могут быть использованы в качестве неинвазивных лабораторных методов мониторинга у детей с атопическим дерматитом в сочетании с респираторной аллергией [31]. Кристаллогенные свойства смешанной слюны использованы для ранней диагностики рака предстательной железы. Достоверность изменений в этой биологической жидкости при подозрении на злокачественный процесс и опухолевом росте в предстательной железе подтверждается кластерным и дискриминантным анализом [17]. Уровень здоровья. Уменьшение активности лизоцима и концентрации секреторного иммуноглобулина A смешанной слюны, уменьшение буферной емкости ротовой жидкости, скорости саливации изменения характеристики кривой Стефана в сторону ацидоза, высокая колонизирующая активность микрофлоры полости рта могут рассматриваться в качестве стоматологических критериев соматического здоровья, а также маркеров динамики индивидуально уровня здоровья в процессе онтогенеза [23]. 10. Гипофункция слюнных желез (гипосаливация) и ксеростомия обусловлены множеством причин, среди которых можно отметить как возрастное снижение продуктивности подчелюстных и подъязычных желез, дефи№ 10 октябрь’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

цит воды в организме, так и снижение жевательной активности при выборе мягкой пищи, при утрате зубов и/или использовании протезов [47]. Причины сухости полости рта. Состав и свойства слюны зависят от: общей реактивности организма, состояния центральной, вегетативной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем, желудочнокишечного тракта [44]. В свою очередь, хронические заболевания слюнных желез, как правило, возникают на фоне реактивно-дистрофического процесса на фоне сопутствующих заболеваний [3, 4, 20]. Лекарства. Установлено [24], что при использовании психотропных препаратов в течение нескольких лет скорость слюноотделения и pH ротовой жидкости являются определяющими факторами в развитии заболеваний пародонта. Лучевая терапия области головы и шеи. Местные лучевые повреждения вследствие облучения здоровых тканей следует рассматривать как нарушения, развивающиеся на определенном уровне доз, превышения толерантности (переносимости) уровня доз ионизирующего излучения, недоучета индивидуальной радиочувствительности организма и тканей. Местные лучевые повреждения, как правило, возникают при локальном облучении в дозах 40–60 г, то есть превышающих толерантность органов и тканей. Такое облучение чаще всего происходит при лечении больных злокачественными новообразованиями [7]. Синдром Шегрена. Считается [26], что поражение органов пищеварения при болезни Шегрена и синдроме Шегрена — проявление единого иммунопатологического процесса поражения эндокринных желез при этих заболеваниях. При болезни Шегрена уровень лизоцима в слюне снижается почти в 9 раз [45]. Определенную роль в этиологии болезни Шегрена играет стресс [41]. 11. Виды и способы стимуляции слюноотделения Местное стимулирование слюноотделения. Естественным стимулятором слюноотделения является прием пищи. Используются следующие виды и способы стимуляции: пищевые (например, сухари), вкусовые (0,5%-ный раствор лимонной кислоты), фармакологические (раствор пилокарпина), механические (жевание воска, парафина или безвкусной жевательной резинки). Использование жевательных резинок с сахарозаменителями стимулирует скорость слюноотделения, превышая исходный уровень через 2 минуты жевания резинки в 10–12 раз [57]. № 10 октябрь’10

Çàêëþ÷åíèå Представленные данные со всей очевидностью демонстрируют тот факт, что количественные и качественные биофизические [19, 42, 58] и биохимические [25] показатели слюны и ротовой жидкости могут быть использованы в качестве неинвазивных лабораторных методов мониторинга динамики различных заболеваний и патологических состояний. По сравнению с другими методами лабораторной диагностики исследование слюны и ротовой жидкости обладает рядом преимуществ: простотой и удобством сбора, безболезненностью и атравматичностью этой процедуры, отсутствием риска инфицирования при получении биоматериала, возможностью многократного и нестрессогенного получения проб и др. [38, 59]. ЛИТЕРАТУРА 1. Агапова Е. В. Морфологическое и биохимическое исследование ротовой жидкости при заболеваниях пищеварительного тракта у лиц среднего и пожилого возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2007. — 24 с. 2. Артамонов М. В. Антирадикальные и бактерицидные свойства слюны у пациентов при ношении ортодонтических аппаратов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Ростов-наДону, 2005. — 24 с. 3. Афанасьев В. В., Муромцев А. В., Деркач Н. В. и др. Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез. Часть 1. Паренхиматозный паротит и синдром Шегрена // Рос. стом. журнал. — 2006а, № 4. — С. 31–35. 4. Афанасьев В. В., Вавилова Т. П., Осокин М. В., Пушкина А. В. Исследование секреторной активности слюнных желез у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе // Стоматология. — 2006б. — Т. 85, № 5. — С. 29–31. 5. Афанасьев В. В., Муромцев А. В., Деркач Н. В. Состояние слюнных желез и слизистой оболочки рта у больных хроническим активным гепатитом // Стоматология. — 2008, № 2. — С. 31–33. 6. Барер Г. М., Денисов А. Б., Стурова Т. М. Вариабельность кристаллических агрегатов ротовой жидкости в норме // Рос. стом. журнал. — 2003, № 1. — С. 31–35. 7. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения / АМН СССР. — М.: Медицина, 1985. — 240 с. 8. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 1991. — 304 с. 9. Булгакова В. А. Саливадиагностика уровня эндогенных и экзогенных компонентов крови: Автореф. дис. канд. биол. наук. — Краснодар, 1999. — 17 с. 10. Воробьев А. В. Кристаллография слюны в диагностике и контроле эффективности

лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 2004. — 22 с. 11. Гаврилова О. А. Факторы местной защиты полости рта и состояние тканей пародонта у дошкольников и младших школьников с врожденными расщелинами верхней губы и неба: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Тверь, 1997. — 21 с. 12. Гагарина Т. Ю. Клинико-физиологические особенности органов и тканей полости рта у больных с психогенными расстройствами: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2004. — 23 с. 13. Гожая Л. Д., Арунов Т. И., Талалай Т. Ю. Микроэлементный состав смешанной слюны при красном плоском лишае // Стоматология славянских государств: матер. III Международной научно-практической конференции / Под ред. проф. А. В. Цимбалистова, доц. Б. В. Трифонова. — Белгород: Константа, 2009. — С. 72–74. 14. Григорьев И. В. Характеристика и диагностическое значение белков смешанной слюны при депрессивных расстройствах: Дис. канд. биол. наук. — Смоленск, 2000. — 87 с. 15. Гутнов Б. М. Анализ элементного состава волос, слюны и крови при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 25 с. 16. Денисов А. Б. Микрокристаллизация слюны: новые методические подходы // Стоматология. — 2007, № 5. — С. 20–23. 17. Денисов А. Б., Пушкарь Д. Ю., Денисов С. А. Использование кристаллогенных свойств слюны для ранней диагностики рака предстательной железы // Бюлл. эксперим. биологии. — 2006. — Т. 142, № 8. — С. 208–211. 18. Деркач Н. В. Состояние слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2007. — 26 с. 19. Жажков Е. Н. Комплексное лечение хронического катарального гингивита и пародонтита легкой степени с использованием плазменного потока аргона: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 2000. — 20 с. 20. Заболевания и повреждения слюнных желез / Ромачева И. Ф., Юдин А. А., Афанасьев В. В., Морозов А. Н. — М.: Медицина, 1987. — 240 с. 21. Забросаева Л. И., Козлов Н. Б. Биохимия слюны: Учеб.-метод. пособие. — СГМИ: Смоленск, 1992. — 42 с. 22. Зайчик В. Е., Багиров Ш. Т. Содержание химических элементов в смешанной нестимулированной слюне здорового человека // Стоматология. — 1991. — Т. 70, № 1. — С. 14–17. 23. Зюзькова С. А. Стоматологический статус и особенности гомеостаза в полости рта у школьников с различным уровнем здоровья: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Тверь, 2006. — 23 с. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè ïðîòåçèðîâàíèÿ äåòåé ìëàäøåé ãðóïïû ñ äåôåêòàìè çóáíûõ ðÿäîâ âñëåäñòâèå îñëîæíåííîãî êàðèåñà А. В. Самсонов

Харьковский государственный медицинский университет В структуре стоматологических заболеваний осложнения кариеса составляют 35–50 % от общего количества осложнений у детей, обратившихся за стоматологической помощью. Причем картина осложненного кариеса имеет выраженную тенденцию к увеличению в зависимости от возраста: от 20,9 % у 2-летних детей до 64 % у 7-летних детей [1]. Максимум кариозных зубов с поражением периодонта приходится на возраст 4 лет — 37 %, а с поражением пульпы 17 % — у 5-летних детей. Количество зубов, подлежавших удалению с 2 до 6 лет, возрастает в 8 раз и составляет 25 % от общего количества кариозных зубов у 6-летних детей. При наличии соматических заболеваний в анамнезе у детей осложнений кариеса в 1,7 раза больше, чем у практически здоровых. Пульпиты и периодонтиты временных зубов у детей — тяжелые осложнения кариозного процесса. Встречаются тем чаще, чем хуже организована санация полости рта у детей. Одним из определяющих факторов развития этой патологии являются анатомические особенности строения временных зубов: широкие корневые каналы, широкое апикальное отверстие, широкая периодонтальная щель, наличие в 50 % случаев дополнительных сообщений с тканями периодонта в области бифуркации корней. Это способствует быстрому переходу воспалительного процесса из коронковой пульпы на всю пульпу и ткани периодонта. Клиническая картина пульпита и периодонтита, тактика лечения, прогноз зависят от степени активности кариеса и соматического здоровья ребенка, перенесенных и сопутствующих заболеваний. В настоящее время распространенность осложненного кариеса у детей младшей возрастной группы (1,5–5 лет) значительно выросла. Причинами этого являются позднее обращение родителей ребенка к врачу, необоснованное применение врачом-стоматологом импрегнационного метода лечения среднего кариеса зубов у детей (метод серебрения), особенно зубов фронтальной группы, что приводит к «запечатыванию» микроорганизмов в дентинных канальцах и, как следствие, к развитию 58

Äåíòàë Þã

Е. Г. Денисова

Харьковский государственный медицинский университет

инфекционного пульпита, а затем периодонтита. Особенностью клинической картины пульпитов и периодонтитов является полное или частичное разрушение коронок временных зубов. При этом после препарирования кариозной полости коронка причинного зуба может полностью отсутствовать. Консервативное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у детей младшего возраста сопряжено с рядом трудностей — к ним относятся психоэмоциональное состояние ребенка, наличие хронических инфекционных заболеваний, особенности строения корневой системы временных зубов, необоснованное сокращение числа посещений при лечении заболевания. Необходимое условие лечения периодонтитов (консервативное или хирургическое) — рентгенологическая диагностика состояния корня причинного зуба или зубов, степени патологической резорбции, степени вовлечения в процесс фолликула постоянного зуба. Рентгенологический контроль пломбирования корневых каналов обязателен при лечении как пульпитов, так и периодонтитов. В 15 % случаев осложненный кариес приводит к раннему удалению зубов, а при несвоевременном протезировании — к формированию зубочелюстных аномалий (см. таблицу). Особенно это имеет значение при удалении зубов фронтального участка в связи с особенностью роста челюстей у детей и формированием диастем и трем. Наиболее интенсивно верхняя и нижняя челюсти растут в области латеральных резцов, причем активнее растет верхняя. Трансверзальный рост наблюдается и в области клыков. Трансверзальный рост в области временных моляров более активный на нижней челюсти, чем на верхней. Увеличение ширины зубной дуги в этом участке за тот же период времени меньше, чем во фронтальном. У детей при преждевременном удалении временных зубов формируются функциональные и морфологические нарушения челюстей. К числу этих нарушений относятся дефицит физиологического раздражения на «беззубых» участках челюстей, неравномерное распределение жевательного

давления, вредные привычки, неравномерный рост челюстей, нарушение роста и формирования зачатков постоянных зубов, внутрикостное перемещение зачатков постоянных зубов, нарушение парности и сроков прорезывания зубов, укорочение зубной дуги и т. д. [3–5]. Поэтому дефекты зубных рядов у детей, особенно раннего возраста, как следствие преждевременной утраты временных зубов, независимо от их протяженности и локализации, должны быть своевременно восполнены зубными протезами. На практике чаще всего они восполняются съемными пластиночными протезами, процесс адаптации к которым до настоящего времени остается нерешенной проблемой. В то же время есть определенная проблема в степени фиксации протеза при полном отсутствии зубов. В связи с этим, на наш взгляд, существует насущная необходимость использовать корни временных зубов в качестве дополнительной и к тому же естественной точки опоры, воспринимающей жевательное давление базиса протеза помимо слизистой оболочки протезного ложа. При этом необходимо учитывать рентгенологическую характеристику сохранившихся корней временных зубов, качество их пломбирования, отсутствие воспалительного процесса, степень их устойчивости, уровень физиологической резорбции корня (не должен превышать 1/2 длины корня), выступающая часть корня не должна быть ниже уровня десны. Вопрос адаптации к протезу играет важную роль в правильном формировании зубочелюстной системы в дальнейшем. На продолжительность процесса адаптации к протезу влияет такой фактор, как индивидуальная восприимчивость и ответная реакция организма на неадекватное раздражение базисом протеза слизистой оболочки протезного ложа (фазы адаптации к съемному протезу по В. Ю. Курляндскому). Поэтому корни временных зубов у детей могут служить вспомогательным фактором, ускоряющим процесс адаптации. Особую значимость этот фактор приобретает при работе с детьми с лабильной нервной системой или с детьми, относя№ 10 октябрь’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà Число детей

Количество кариозных полостей у одного ребенка

Осложненный кариес у одного ребенка

Количество удаленных зубов у одного ребенка

1,5

—

Возраст (лет)

щимися ко второму и четвертому типам психоэмоционального поведенческого состояния индивидуума — «неприспособляемости» с вытекающими отсюда способностями к действиям «зависимыми» или «самостоятельными» (по Herren, Berg). У детей, у которых в зависимости от поведенческого состояния и способности к самостоятельному действию процесс адаптации к пластиночным протезам растягивается на продолжительный период времени, пользование этим протезом носит эпизодический характер, а нередко дети вообще от него отказываются. Цель наших исследований — определение адаптационных условий при протезировании детей младшего возраста с дефектами зубных рядов вследствие осложненного кариеса.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû Проведено обследование и лечение 30 детей в возрасте от 2 до 6 лет. При стоматологическом обследовании было установлено: у детей в возрасте 1,5–3 лет преимущественно были поражены зубы фронтального участка верхней челюсти, диагностированы хронический пульпит и хронический гранулирующий периодонтит. Зубы 52, 51, 61, 62-й были разрушены, причем кариозное поражение коронок зубов имело циркулярный вид с полным поражением аппроксимальных поверхностей. У старших детей коронки перечисленных выше зубов были сохранены на 1/2 или на 1/3 или отсутствовали полностью. Поражение моляров имело место (хронический кариес, хронический пульпит, хронический периодонтит), но лечение ограничивалось пломбированием по показаниям и не требовало постановки ортодонтических коронок. После рентгенологического исследования проводили лечение хронического пульпита и хронического гранулирующего периодонтита временных зубов в два, а при необходимости в три посещения. Это зависело от психоэмоционального состояния ребенка, соматического статуса и выраженности клинических симптомов. Временные зубы, у которых деструктивный процесс в костной ткани вовлекал в процесс зачаток постоянного зуба, с па№ 10 октябрь’10

тологической резорбцией корня более чем на 2/3 длины, подлежали удалению. В остальных случаях при необходимости назначалась общая терапия (при обострении процесса — десенсибилизирующая, антибактериальная) и местная: препарирование кариозной полости с тщательным удалением всего размягченного дентина, эндодонтическая, медикаментозная обработка корневого канала, пломбирование корневого канала (цинкэвгеноловой пастой, резорцин-формалиновой пастой) и кариозной полости (постоянная пломба из стеклоиономерного цемента). Качество пломбирования корневого канала проверяли рентгенологически. Если клиническая картина хронического гранулирующего периодонтита зуба протекала с наличием свища, ортодонтическое лечение начинали после его эпителизации. Запломбированные зубы использовали в качестве дополнительной опоры для базиса пластиночного протеза. Перед получением оттиска на выступающей части корня сглаживали все острые края, а вестибулярную поверхность сошлифовывали со скосом к десневому краю. Таким образом, создаются условия для более точной приточки искусственных зубов. Кроме того, при такой форме сохранившаяся культя зуба полностью перекрывается искусственным зубом, создавая большую эстетичность.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé В процессе лечения и наблюдения больные разделились на 2 группы. Первая группа: 12 детей с дефектами зубного ряда во фронтальном участке, пользовавшихся пластиночными протезами, передающими жевательное давление только на слизистую оболочку протезного ложа. В двух случаях в этой группе пациентов в течение первой недели, то есть во второй фазе адаптации, дети отказались пользоваться протезом. При этом ведущей жалобой, со слов родителей, в одном случае явилось непривычное повышенное давление на слизистую оболочку протезного ложа, а особенно на гребень альвеолярного отростка, а во втором случае этот фактор дополнялся слабой стабилизацией протеза.

Вторая группа: 18 детей, у которых после терапевтического лечения остались корни временных зубов. Всем детям были изготовлены съемные пластичные протезы. У пациентов, у которых жевательное давление с базиса протеза помимо слизистой оболочки передавалось на сохранившиеся корни временных зубов, процесс адаптации проходил более благоприятно. Реакция пациентов на протез как на инородное тело во второй и особенно в третьей фазе адаптации была слабовыраженной. Протез с большей осознанностью воспринимался как необходимое средство для улучшения качества пережевывания пищи, а затем и восстановления четкости речи. Практически у всех пациентов этой группы процесс адаптации завершился в течение 10–14 дней. Случаев отказа от пользования протезом не было. Полученные результаты исследования позволяют сделать выводы о том, что сохранившиеся корни временных зубов, отвечающие вышеизложенным требованиям, со значительной степенью эффективности могут являться дополнительной опорой базиса пластиночного протеза у детей. Они способствуют более естественному восприятию жевательного давления протезным ложем и челюстной костью в целом, уменьшению неприятных субъективных ощущений от протеза и, как следствие, сокращению периода адаптации к нему. Таким образом, в результате зубного протезирования детей с использованием пластиночных протезов достигается более эффективное восстановление морфологической целостности и функциональной ценности зубочелюстной системы, а также благоприятные условия для ее дальнейшего развития и роста. ЛИТЕРАТУРА 1. Масний З. П., Сай В. Г. Динаміка ускладнень карієсу у дітей дошкільного віку // Тези докладів наукової конференції інституту «Наукова естафета юбіляра», присвяченої 70-річчю професора П. Т. Максименка. — Полтава, 1992. — С. 117–118. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñîòðóäíèê, ñîðàòíèê èëè… ïàðòíåð?

С. М. Луговая

ректор ЦППМ «Новое движение» Известно, что львиную долю своего рабочего времени руководители организаций затрачивают на управление персоналом. Несмотря на это, больше половины проблем в организациях и вопросов на управленческих конференциях — именно в этой сфере. В чем же причина? И существует ли кадровый вопрос в нашей стране и в сфере медицины в частности? На эту злободневную тему написано огромное количество статей. Большинство авторов придерживаются мнения, что в настоящее время в России существует серьезная проблема кадров. Это касается процессов поиска, подбора и отбора персонала, формирования лояльности сотрудников к организации. Каждый день предлагаются все новые и новые методы обучения и системы мотивации сотрудников. Однако до сих пор никто не может найти методик, которые были бы оптимальными и эффективными независимо специфики деятельности, масштаба и индивидуальных особенностей организации. Другие консультанты считают, что кадрового вопроса нет. И все стенания по поводу нехватки квалифицированных кадров, недостаточного трудолюбия, неумения и нежелания наемных сотрудников работать — не более чем миф, культивируемый собственниками и менеджерами в оправдание неумения эффективно управлять своим бизнесом. Создайте нормальные условия для работы, то есть поставьте перед работником точные и понятные ему задачи, обеспечьте комфортное рабочее место и установленную ему заработную плату. Уберите несвойственные данной должности функции и обязанности, и кадровая проблема решена. Все вышеперечисленные условия обсуждаются на собеседованиях при приеме на работу, поэтому любое их нарушение является демотивирующим фактором для сотрудника. Другими словами, процесс демотивации имеет место тогда, когда руководство нарушает внутреннюю мотивацию сотрудника 60

Äåíòàë Þã

работать эффективно. Внутренняя мотивация сотрудника — это его желание проявить свои способности и применить свои знания и навыки в данной организации. При наличии внутренней мотивации сотрудник не нуждается в ее стимулировании. Известная пословица гласит: «Привести лошадь к водопою может один человек, но даже сорок не смогут заставить ее пить воду, особенно если она не хочет пить!» Речь идет о том, что пытаться стимулировать деятельность сотрудника, не имеющего своей внутренней мотивации, — все равно что заставлять делать человека что-то помимо его воли. И наоборот, сотрудника, обладающего внутренней мотивацией работы в данной компании, в первую очередь необходимо не демотивировать, то есть не уничтожить его желание работать! В противном случае первой его реакцией будет недовольство, приводящее в дальнейшем к снижению эффективности его деятельности и, как результат, к увольнению. (Подробнее см.: Луговая С. М. Внутренняя мотивация персонала, или Почему уходят новые сотрудники.) Как известно, любая истина находится посередине. Конечно, эффект демотивации очень важен, особенно для работы с новыми сотрудниками. Однако это только вершина айсберга под названием «работа с персоналом». Следующий этап — сделать персонал эффективным. Известно, что понятие «персонал» состоит из ресурсной и личностной составляющих. Если раньше считалось, что в работе нам необходимо учитывать лишь ресурсную составляющую, то есть профессиональные знания и навыки сотрудника, то теперь мы понимаем, что без его личностной заинтересованности в работе, основанной на его индивидуальных жизненных ценностях, мы не получим лояльного к организации сотрудника. А нелояльный сотрудник, будь он хоть семи пядей во лбу, никому не нужен, так как он существует и работает сам

по себе и сам для себя. И понятие качества у него свое, не говоря уже о возможности формирования им лояльности клиентов к организации. Ведь нелояльный сотрудник никогда не сделает первичного пациента/клиента лояльным к организации. Он сделает его лояльным только к себе как к специалисту. А последствия такого рода лояльности всем нам известны. Вы можете сказать: установите простую и понятную систему контроля, определите зону ответственности и оставьте место для творчества. Этого вполне достаточно для нормальной работы персонала. Да, действительно, этого вполне достаточно для работы просто наемного сотрудника. Поэтому здесь вы должны определиться: чего вы хотите достичь и кем для достижения этой цели должны быть работающие у вас люди? Существует несколько уровней лояльности персонала к организации и руководству: сотрудники, соратники или партнеры. • Сотрудники (работники) — субъекты трудового права, физические лица, работающие по трудовому договору у работодателя; другими словами, просто исполнители, не всегда разделяющие идею (миссию) организации, воплощающие в жизнь собственные цели. • Соратники (сподвижники) — единомышленники и товарищи по борьбе или какой-либо деятельности; другими словами, сотрудники, разделяющие идею (миссию) организации и осознанно воплощающие в жизнь ее цели. • Партнеры — субъекты, находящиеся во взаимовыгодном сотрудничестве для достижения общих целей и задач на основе договора; другими словами, сотрудники, разделяющие идею (миссию) организации, осознанно воплощающие в жизнь ее цели и несущие ответственность за результат ее деятельности. На основании вышеизложенного видно, что, прежде чем определяться с желаемым уровнем лояльности персонала, необходимо иметь идею № 10 октябрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

(философию) бизнеса, задуматься над миссией организации. Наличие миссии является одним из ключевых факторов в создании как персонального бренда владельца/руководителя, так и корпоративного бренда организации. Хорошо сформулированная и воплощенная в процессы миссия способствует развитию сильного бренда. Возможно, у вас возникнет вопрос: где же взять миссию и что с ней делать? Многим действительно трудно самостоятельно сформулировать собственную миссию. И, конечно, миссия есть не у каждого человека, который занимается каким-то делом. Для некоторых бизнес — просто средство зарабатывания денег, им все равно, каким бизнесом заниматься. Конечно, деньги важны, и личный бизнес существует с целью увеличения благосостояния его владельца. Но для многих из нас бизнес — это одно из проявлений собственного стиля жизни. И нам важно, чтобы наша деятельность была подкреплена согласием с самим собой, со своими ценностями и верой в то, чем мы занимаемся. А когда у человека есть личное объяснение, зачем он занимается именно этим бизнесом, это влияет на его отношение к происходящему. Понятно, что в сфере малого бизнеса, к которому чаще и принадлежит стоматология, личный бренд владельца определяет бренд организации. Это особенно актуально в медицинском/ стоматологическом бизнесе! Когда у человека есть согласие с тем, что он делает, тогда возможно наиболее полное отражение человека в своем бренде. Если же человек сам не верит в то, что он делает, то почему в это должны поверить другие люди? На наш взгляд, практический смысл миссии проявляется уже на этапе размышления над ней. Ведь формулирование личной миссии не только позволяет заглянуть в будущее, но и дает возможность лучше понять собственный бизнес, своих клиентов и свой продукт. Ты должен понять, зачем ты это делаешь и как это соотносится с твоими ценностями: сформулированная миссия создает ориентиры и придает деятельности организации некую привлекательность и конкретную ответственность. В первую очередь, миссия создается для себя, для своей целевой аудитории и служит направляющим ориентиром для сотрудников, которые идут вместе с тобой. Правильно сформированная миссия должна отвечать на следующие определяющие вопросы: «Зачем?» и «Как?» Отвечая на них, человек/организация заявляет о том, как реализует свою деятельность, как относится к людям, № 10 октябрь’10

окружению и услугам, которые оказывает. Ответ на вопрос «Зачем?» — декларация того, для чего ты занимаешься бизнесом. Такое высказывание может иметь отношение и к текущей деятельности, и показывать то, к чему ты стремишься. Все еще не существует четких правил по поводу того, что стоит называть миссией, а что нет. Поэтому миссия одного бизнеса состоит буквально из нескольких слов, а у другого занимает целую страницу. В то же время стоит сказать о свойствах, которые, на мой взгляд, присущи миссии: • миссия определяет направление собственного движения; • миссия отражает назначение, цели и приоритеты; • вызывает эмоции; • миссия должна быть понятной, но оставлять некоторый простор для интерпретации; • миссия доносит основную идею бизнеса; • миссия должна быть амбициозной, но реалистичной и правдивой. Можно придерживаться одних или других правил и убеждений по поводу миссии, но одно бесспорно — миссия должна быть ясна без дополнительных комментариев. Немалое значение в формировании структурированных и эффективных взаимоотношений руководителя с персоналом имеет наличие личностной харизмы руководителя. Харизма — это личные качества человека, притягивающие окружающих. Тот, кто знает и умело использует свою харизму, как правило, в любой компании становится лидером. Он умеет внушать окружающим свою точку зрения на спорные вопросы и убеждать их в своей правоте. Наличие цели и миссии руководителя/ владельца является основополагающим в его идентификации как харизматика. Если вы будете уверены в себе и своих целях, то вас не будет преследовать страх, что люди хотят от вас уйти, а у сотрудников не будет боязни, что вы хотите уволить их. Для того чтобы избавиться от страха и овладеть новыми инструментами руководства, понадобится некоторое время. Когда уходит страх, сотрудники начинают работать «в кайф», на полном доверии, взаимно вдохновляя и потенцируя друг друга. Естественно, что для того, чтобы гордиться своей командой, необходимо вкладывать много времени и сил в обучение персонала и не бояться брать на работу молодых ребят. Ведь у них, кроме образования, есть молодой задор, желание работать и интерес к инновационным решениям.

Запомните, что «только человек, который внушает надежду, может повести за собой» (Наполеон Бонапарт). «Толпа — как женщина, — сказал тот же Наполеон. — И она тоже идет за тем лидером, который бережет себя, который стоит в стороне от необоснованного риска, который если и рискует, то не собой». А для этого нужно следовать нескольким простым правилам: • отдаляйте от себя риски, не губите здоровье вредными привычками и трудоголизмом; • стройте планы на будущее, формируйте круг друзей, а не приятелей, • стройте и обустраивайте свой быт «на вырост»; • занимайтесь своим здоровьем, ходите на фитнес, йогу, бальные танцы, наконец, получайте образование на перспективу, стройте карьеру; • отдыхайте, делайте накопления, мечтайте. И помните: харизма — это способность повести за собой. За вами пойдут, только если увидят, что у вас есть будущее. Жены и мужья, дети и партнеры по бизнесу, коллеги и подчиненные должны видеть: вы собираетесь жить долго и счастливо! И это не лирическое отступление. Не будем лишний раз объяснять, что руководитель клиники обязан создавать впечатление физически здорового, успешного и психологически удовлетворенного своей жизнью человека. Однако для многих владельцев бизнеса достигнуть этого почти нереально. В основном это происходит потому, что серьезной проблемой для них становится желание контролировать все вплоть до самых мелочей. Гипертрофированное чувство ответственности порождает нежелание или неумение разумно делегировать полномочия и стремление замкнуть на себе все операционные и коммерческие вопросы. В результате обойтись без ошибок все равно не получается, а потерять за это время можно немало — начиная потенциально хорошей командой и заканчивая существенно подорванным физическим и психическим здоровьем. Кроме этого, погружение абсолютно во все «рабочие» вопросы со временем стирает чувство рынка, руководитель просто перестает ориентироваться в ситуации, так как на стратегическое планирование не остается ни времени, ни сил. К какому финалу это в результате приводит, догадаться несложно. Избавьтесь от желания контролировать абсолютно все! Дайте вашим сотрудникам возможность проявить себя. С этой целью хотелось бы напомнить одну очень поучительную и актуальную Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

для всех руководителей притчу. Пришел как-то молодой визирь к султану и попросил разрешения слово молвить. И слово это было таково: «О великий, взгляни на верного слугу твоего. Я молод, силен, быстр, предан тебе. Но я всего лишь пятый визирь. И посмотри на твоего первого визиря. Он стар, слаб, медлителен. И он первый визирь! Поменяй нас местами. Это будет справедливо». «Постой, — сказал султан, — я вижу, на горизонте что-то пылит. Ты бы поехал, разузнал, что там». Пятый визирь понял, что это испытание, бросился в седло и с гиканьем унесся за горизонт. Спустя время он прискакал обратно и доложил: «Это идет караван, мой господин». «Куда идет караван?» — полюбопытствовал султан. И снова молодой визирь отправился в путь. «В Бухару», — привез он ответ. «А откуда?» — поинтересовался султан. Еще один рейс. «Из Каира». «Что везет?»… Несколько часов провел визирь в седле, но у султана появлялись все новые и новые вопросы. И когда уже совсем готовы были упасть и пятый визирь, и его конь, к султану на старом муле подъехал старый подслеповатый первый визирь. Началась долгая процедура приветствия. «Постой, — сказал султан, —

Äåíòàë Þã

я вижу, что на горизонте что-то пылит. Ты бы поехал, разузнал, что там». Пятый визирь ухмыльнулся, ибо понял, что и это испытание. Нехотя и вяло первый визирь отправился с путь. Уже смеркалось, когда он вернулся и, отдышавшись, обратился к своему султану. «Идет караван, — сказал он, — из Каира в Бухару, везет шелка, тридцать шесть тюков. Планирует продать их в Бухаре по двадцать пять золотых за тюк. Караванщик Саид готов продать всю партию по двадцать… но это еще не все, мой господин, я договорился в Бухаре, что у нас заберут всю партию по двадцать два». Мудрый султан посмотрел на пятого визиря и спросил: «Понятно?» «Понятно», — ответил молодой визирь, получивший один из самых полезных уроков в своей жизни. В чем же этот урок? Выводов можно сделать много, но основные заключаются в том, что: • Руководитель обязательно должен иметь профессиональных помощников с навыками не просто исполнителя, а менеджера, обладающего определенным уровнем ответственности и умеющего ставить перед собой тактические задачи с целью достижения оптимального результата.

• Сотрудник должен научиться разговаривать со своим руководителем языком решений, а не языком проблем. Описанный прием управления позволит вашим подчиненным вырасти из пятых визирей в первых, а вам стать настоящим султаном. Нет необходимости доказывать, что вы разбираетесь во всем лучше всех. Наоборот, тот факт, что вы смогли привлечь лучших специалистов и заставить их работать на себя, сам по себе говорит о вашей незаурядности. Вспомните Генри Форда, который не мог ответить ни на один вопрос по программе средней школы, но не стеснялся заявлять, что он механик-самоучка и именно на его машинах ездят ученые, имеющие в своем кармане по три университетских диплома и обвиняющие его в невежестве. Продолжение следует. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, тел. (985) 766-7980, тел./факс (495) 377-0894 E-mail: info@cppm.ru http://www.cppm.ru

№ 10 октябрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Çóáíîé òåõíèê êàê áèçíåñ-åäèíèöà

В. В. Бойко

д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

×àñòü 1

и дополнительной прибыли. Конечно, вы взвешивали затраты, принимали во внимание организационные сложности и трудности подбора кадров. Пожалуй, меньше всего вам хотелось думать о сложностях, которые возникают с управлением коллективом зубных техников, однако действительность преследует нас неумолимо. Когда в штате два-три, пять и более мастеров зубопротезного дела, начинают одолевать такие мысли: Как обеспечить профессиональный рост сотрудников? Как уберечь хорошие кадры? Как нормализовать социальнопсихологическую обстановку в коллективе? Как нейтрализовать негативное влияние мастера — золотые руки на завистливых или вечно недовольных коллег, готовых по любому поводу сколачиваться в группировки и муссировать недостатки в работе? Можно, конечно, пустить все на самотек, поменьше думать о ситуации, лишь бы прибыльным было дело! А можно изучать ситуацию, находить решения,

В литературе последних трех-пяти лет явно оживилось внимание к работе зубных техников коммерческих стоматологических организаций. Интерес не случаен: зуботехническая лаборатория — важнейшее звено процесса производства самой дорогой продукции на стоматологическом рынке — зубопротезных конструкций. Главным его субъектом является зубной техник, и этим все сказано. От его мастерства, умонастроений зависит и качество продукции, и скорость выполнения заказов, и производительность ортопедов, и удовлетворенность заказчика. В конце этой цепочки факторов — владелец бизнеса. Удовлетворенный и с прибылью или раздосадованный и недосчитавшийся энной суммы в своем кошельке.

Ïîñâÿùåíèå âëàäåëüöàì áèçíåñà Когда вы открывали у себя зуботехническую лабораторию, вы в первую очередь думали о расширении сферы оказания стоматологических услуг

отношения с коллегами 100

конкуренты

пожелания клиента 82

86 работа в команде

самообразование

обучение в фирме

72 исполнение требований ортопеда

80 78

повышение качества работ

80 хороший заработок

Äåíòàë Þã

отношения с ортопедом

отношения с непосредственным руководителем

Рис. 1. Соответствие «значимых» и «реальных» ориентаций (%). 64

обучение в различных центрах

вводить новое в управление коллективом: выбор за вами. Но давайте подсмотрим некоторые стороны жизни зуботехнической лаборатории, на нескольких примерах поучимся анализировать деловую и психологическую обстановку в важнейшем производственном подразделении. Чем больше в нем рабочих рук, тем актуальнее участие психолога.

Ïîñâÿùåíèå çóáíûì òåõíèêàì А каково быть зубным техником? Попробуем набросать его собирательный портрет. Пол: примерно равное число мужчин и женщин в виртуальной зуботехнической лаборатории среднего уровня и количественного состава. Кажется, в последнее время пошел наплыв молодых и привлекательных девушек, угрожающих составить серьезную конкуренцию сильной половине, укоренившейся в профессии. Образование — разное, среднее или среднетехническое; обычно ремеслу своему учатся прямо на рабочем месте: либо у доброжелательного наставника, либо «через плечо» недоверчивого мастера, тщательно оберегающего свои секреты, на овладение которыми потрачены годы. Все хотят зарабатывать, иметь постоянный поток заказов. Плохо, когда работы мало, и ворчат, когда ее много. Разные характеры и привычки. Но всех объединяет одно — готовность заниматься сидячей, кропотливой работой в условиях обычно не идеальных: маленькое, плохо проветриваемое помещение, столик, заваленный работами на разных стадиях готовности. Большинство, включая асов в своем деле, как правило, испытывают внутренний когнитивный диссонанс. Если проще и по-русски, раздрай в самосознании: с одной стороны, каждый понимает свою исключительную роль в ортопедическом производстве, а с другой — нередко видит дефицит внимания к себе со стороны руководства и высокомерие, неуважение со стороны ортопедов. № 10 октябрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà ¹ 1. Îðèåíòàöèè çóáíûõ òåõíèêîâ êàê áèçíåñ-åäèíèö (G) Значимость (от 1 до 10 баллов)

(W) Оценка ориентации большинства з/т (от 1 до 5 баллов)

(K) Степень соответствия (% к мах)

Ранги показателя степени соответствия

4,3

• на пожелания клиента

8,3

4,1

• на обучение в фирме

9,4

4,1

• на обучение в различных центрах

9,1

• на отношения с ортопедом

8,2

• на отношения с непосредственным руководителем

8,1

• на хороший заработок

9,6

• на повышение качества работ

9,2

3,9

• на исполнение требований ортопеда

8,6

3,6

• на самообразование

8,4

3,6

• на работу в команде

9,1

3,4

• на конкурентов

8,1

3,2

Ориентации

• на отношения с коллегами

№ 10 октябрь’10

4–7

8 9–10

Cтепень соответствия в среднем И чего они, эти ортопеды, так заносчивы и непочтительны? Откуда у них привычка самоутверждаться за счет делового партнера? Наверное, следствие сниженной общей культуры или проявления неуверенности в себе. Если, не приведи господь, однажды зубные техники сговорятся и оптом уйдут из клиники, мало не покажется. По всем карманам брякнет и долго будет эхом катиться. Так воздадим же должное нашим коллегам и сослуживцам, то есть зубным техникам! Итак, зубной техник как бизнесединица. Не будет преувеличением сказать, что всякое коммерческое предприятие заинтересовано в сотруднике, которого отличает зрелое самосознание бизнесединицы. Бизнес-единица — это сотрудник коммерческой организации, работа которого приносит прибыль вследствие прямого или косвенного участия в ее формировании. Зрелое самосознание бизнес-единицы включает представления о современных категориях и условиях коммерции, конкуренции, то есть о рыночных отношениях. Работник понимает свою причастность к коммерческим целям и успехам предприятия, критически оценивает результаты своей работы, настроен наращивать конкурентные преимущества в борьбе за превосход-

2–3

ство на рынке услуг — личное и коллективное. Он характеризуется ярко выраженными ориентациями на все, что связано с коммерцией и конъюнктурой рынка, — на ближайших конкурентов, высокое качество работы, постоянное повышение профессионального уровня, работу в команде. Наличие таких ориентаций стимулирует потребность в самообразовании и является дополнительным стимулом для повышения качества работы и, в конечном счете, способствует хорошим заработкам. Такая соподчиненность ценностных ориентаций, на наш взгляд, должна быть нормой для зубного техника, работающего в коммерческой структуре. Однако ценности могут выстраиваться в сознании работника иначе: ведущее значение имеют ориентации на заработок, хорошие отношения с коллегами и начальниками, положение в клинике, а все, что касается конкуренции и рынка, остается на втором плане. Такую систему ориентаций нельзя отрицать, но она в некотором смысле архаичная и потому сдерживает проявление зубного техника в роли бизнесединицы. Незрелость самосознания бизнесединицы проявляется в позиции непричастности к продажам и взаимодействию с пациентом, в отстраненности от маркетинговых задач клиники, в незнании тенденций рынка и конкурен-

тообразующих факторов, слабых и сильных своих сторон. Нет желания знать, как оценивают работу коллеги. Не хочется делиться накопленным опытом и тем самым якобы усиливать внутреннюю конкуренцию в лаборатории. Доминирует приземленная философия кустаря-одиночки: «своя рубашка ближе к телу», «мое дело маленькое». Интересы ограничены личным заработком, отношениями с непосредственным руководителем. О конкурентах важно знать одно: где и сколько зарабатывают другие техники? Мы далеки от мысли ставить что-либо в вину зубным техникам. Формирование самосознания бизнес-единицы — задача прогрессивного менеджмента и составная часть политики владельца бизнеса. Но, согласимся, работник с низким уровнем самосознания медленно совершенствуется, не способен полноценно выполнять роль бизнесединицы в слаженном механизме предпринимательства. Он не адаптирован к условиям рыночной конкуренции. Возможности сотрудника выступать в роли бизнес-единицы определяются прежде всего позицией в системе продаж, причастностью к созданию товара, услуги. Стоматологи и зубные техники — непосредственные производители конечного продукта, поэтому они исходно являются бизнесединицами (в отличие, например, Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

от офис-менеджеров или администраторов, которым нужно достичь уровня бизнес-единицы посредством стиля своей работы). Однако позиционное положение бизнес-единицы может реализовываться более или менее успешно. Качество и количество работы зубного техника, скорость выполнения заказов, отношение к делу, а в конечном итоге экономическая эффективность зависят от многих объективных факторов. В их числе психологические: климат в коллективе; наличие ценностно-ориентационного единства сотрудников; цели и характер группировок в лаборатории; взаимные симпатии; личностные особенности лидеров мнений; стремление сотрудников остаться в лаборатории или покинуть ее; взаимоотношения с ортопедами; статусные и материальные мотивы; принятие личности руководителя; удовлетворенность условиями работы и профессионального роста и т. д. В коллективах зуботехнических лабораторий могут фиксироваться открытые и скрытые тенденции, тормозящие их развитие — профессиональное, маркетинговое, психологическое. Высокий уровень технического оснащения лаборатории в той или иной степени может не соответствовать ее социально-психологическому потенциалу, что будет затруднять реализацию зубных техников в роли бизнес-единиц. Ситуация в лаборатории может сложиться так, что большинство сотрудников проявляет очень низкий уровень осознания себя в роли бизнес-единиц. В то же время формально коллектив производит продукцию, каждый трудится в меру своих сил, некоторые зубные техники — асы в своем деле. Но это работники, погрузившиеся в рутину повседневных обязанностей: с утра до вечера склоненные над столом головы, каждый вытачивает что-то свое, в уме прикидывает будущий заработок. И так ежедневно, от заказа к другому. Один руководитель лаборатории нашел яркий образ, отражающий такую атмосферу: здесь как в подводной лодке — каждый выполняет свою узкую задачу и не ведает, что происходит на поверхности воды. В проведенном нами исследовании была поставлена, в частности, цель выявить, в какой мере ориентации зубных техников соответствуют самосознанию бизнес-единицы. В опросе участвовали 23 респондента из лабораторий разного класса — работающих при элитклиниках (12 человек) и клиниках стандартных (11 человек). Первую группу составили зубные техники, имеющие больший стаж работы в условиях ком66

Äåíòàë Þã

мерции и более высокий профессиональный уровень, чем во второй группе. Участникам опроса предлагалось выразить мнение относительно ряда ориентаций, характеризующих, по нашему мнению, зубного техника как бизнес-единицу (табл. № 1). Сначала нужно было по шкале от 1 до 10 баллов указать, насколько каждая ориентация в принципе значима для опрашиваемого (величина G). Затем требовалось указать по шкале от 1 до 5 баллов, в какой мере, по мнению респондента, большинство коллег в лаборатории действительно руководствуется каждой указанной ориентацией (величина W). Как показало исследование, принципиальная значимость ориентаций бизнес-единицы (величины G) достаточно высокая — от 9,4 балла (ориентация на обучение в фирме) до 8,1 балла (ориентация на конкурентов). Тем не менее обращает на себя внимание несколько «архаичный» характер предпочтений: важнее всего для зубных техников хороший заработок, различные виды обучения за счет фирмы. А вот ориентации на конкурентов, пожелания пациентов и самообразование оказались второстепенными, и прежде всего для зубных техников «элитной» лаборатории. Однако, как отмечалось, именно с этими ориентациями связаны понимание сути рыночных отношений и клиентоориентированный сервис. Напрашивается предварительный вывод: с увеличением стажа работы в стоматологии и приобретением профессионального опыта происходит некоторая регрессия самосознания бизнес-единицы, отстраненность от конкурентообразующих показателей. Это случайное проявление ориентаций или закономерность? В любом случае следует подумать о причинах данного явления. Теперь посмотрим, как обстоит дело с реальной ориентацией большинства зубных техников, как они сами ее себе представляют. Имеющиеся данные (средние величины W) свидетельствуют о том, что менее всего работники фактически ориентированы на конкурентов, работу в команде, на самообразование и на исполнение требований ортопедов. Более высоко оценены такие ориентации, как отношения с коллегами (4,3 балла из 5 возможных), заработок (4 балла), пожелания клиентов, обучение, отношения с ортопедами и начальством (4–4,1 балла). Таким образом, тенденции, отмеченные в оценках принципиально значимых ориентаций, повторяются в оценках реальных ориентаций зубных техников — заметен тот же «архаичный» тип самосознания работников. Интерес представляют не только величины G и W, подсчитанные для каждой

ориентации, но также степень соответствия реальной ориентации (W) ее значимости (G) — величина К. Такое соотношение свидетельствует о степени расхождения принципиально значимых ориентаций от их фактического проявления. Оно определяется в процентах по формуле: К=

(G х W) х 100 J

, где

К — процентное соответствие реальной ориентации ее значимости в принципе; G — оценка значимости ориентации; W — оценка реальной ориентации; J — максимально возможное значение ориентации, равное G х 5 баллов. Чем ниже процент соответствия (K), тем отчетливее выражен разрыв между показателем принципиальной значимости ориентации и ее фактической ролью в представлениях зубных техников. На рис. 1 показано соответствие «значимых» ориентаций и «реальных» ориентаций зубных техников. В центре нулевая отметка, а каждый радиус принят за 100 %. Если бы все соответствия составили максимальное значение (100 %), мы получили бы идеальный вариант ориентаций зубных техников как бизнес-единиц. Фактически видим, что соотношение «значимых» и «реальных» ориентаций варьируется в значительном диапазоне — от 64 до 86 %, соответственно, это ориентация на конкурентов и на отношения с коллегами. Ранги показателей степени соответствия «значимых» и «реальных» ориентаций (табл. № 1) указывают на более и менее благополучные ориентации. На первых местах ориентации на отношения с коллегами, пожелания клиентов и обучение в фирме. Здесь диссонанс «значимого» и «реального» выражен менее всего. В наибольшей степени диссонанс проявляется в ориентациях на конкурентов и на работу в команде. Получается, что иметь в виду эти ориентации, по мнению зубных техников, следовало бы, но фактически эти ориентации ослабленны. В среднем степень соответствия всех показателей реальных ориентаций и всех показателей принципиальной их значимости составляет 77 %. Это свидетельствует о наличии значительного резерва для повышения уровня сознания зубных техников как бизнес-единиц. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии . — Т. 1. Клиника под ключ. Т. 2. Персонал и персонал технологии — или на сайте vboy.ru. № 10 октябрь’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Ñòîìàòîëîãèÿ ñåãîäíÿ»: 10 ëåò â ëèäåðàõ!

В сентябре 2010 года отметила 10-летний юбилей российская стоматологическая газета «Стоматология сегодня». Пожалуй, не найдется ни одного человека в стоматологических сообществах России и стран ближнего зарубежья, не знающего это издание — одну из первых российских информационных стоматологических газет, благодаря которой вот уже десять лет специалисты стоматологического профиля всей страны узнают о последних новостях и событиях в мире стоматологии. Мы побеседовали с главным редактором газеты, вдохновителем и главным идеологом издания Андреем Викторовичем Акуловичем. «Дентал Юг»: Андрей Викторович, расскажите об основных этапах становления Вашего издания. Андрей Акулович: От судьбы не уйдешь. Когда я учился в школе, мои одноклассники хотели стать космонавтами или военными, наиболее дальновидные — милиционерами. Но я уже тогда понимал, что хочу стать именно журналистом. Однако затем так в моей жизни все повернулось, что в итоге я попал в медицину — окончил медицинское училище, отслужил в армии и в 1996 году стал выпускником стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. На протяжении всех студенческих лет всегда было желание что-то исследовать и, конечно, писать об этом, и в один из дней я получил приглашение в городскую медицинскую газету «Панацея», для которой и написал первые свои научно-популярные статьи, к тому времени имея публикации в научных изданиях, включая журнал «Стоматология». Обратили внимание на мои статьи в городской газете «Дантист», которая была в свое время очень популярна в Санкт-Петербурге. Сначала меня в нее пригласили на должность заместителя главного редактора, затем, на 5-м курсе, я уже стал главным ее редактором. Тогда же, в 1996 году, в моей жизни произошла судьбоносная встреча — с профессором Людмилой Юрьевной Ореховой, после чего я утвердился в идее создания первого петербургского стоматологического журнала — «Пародон68

Äåíòàë Þã

тология». Людмила Юрьевна полностью поддержала эту идею. Нашла как материальную базу (финансирование, площадь и т. д.), так и политическую. Возглавила журнал, став главным редактором, я же, в свою очередь, стал заместителем главного редактора. В том же году в Питере появился интересный новый журнал «Мир медицины», который выделялся интересным дизайном, и уже со второго номера издатели предложили мне вести рубрику «Стоматология». На тот момент в издании подобрался очень хороший коллектив; именно там я и познакомился со всеми теми людьми, которые на данный момент работают в издательстве «Поли Медиа Пресс». Прежде всего, это Григорий и Наталья Адинцовы. Григорий возглавлял рекламную службу в Санкт-Петербурге, Наталья в то время представляла издательство в Москве. Через год работы возникла идея создания стоматологического справочника, первого в России, которому дали название «Стоматология России». Я был выбран главным редактором. Мы сделали его за год — надо сказать, это был проект, который в то время «выстрелил в десятку» в отношении как прибыли, так и популярности. Но через два года учредители издательства, люди абсолютно далекие от стоматологии, значительно изменили условия работы, так что дальнейшее сотрудничество с ними стало невозможным. Мы с Григорием ушли из издательства, с нами ушли еще несколько сотрудников. Я не терял времени, уже зная, какой про-

ект может стать таким же успешным. Рынку тогда не хватало стоматологической газеты с бесплатной рассылкой. И уже в августе 2000 года мы выпустили пилотный номер. На тот момент наш коллектив состоял из меня, Григория и двух человек, которые пришли к нам из справочника «Стоматология России»: Наталья Адинцова в Москве и Галина Масис. С нами ушли Виктор Позднеев и Андрей Батищев. С этими людьми мы и начали делать газету. Важно отметить, что наш костяк не изменился за эти годы, и я считаю, что это большое достижение. В августе 2000 года вышел пилотный номер из 8 полос формата А4. В то время я проводил семинары и на лекциях объявлял о нашем новом проекте. Второй номер уже был из 16 полос формата А3. И постепенно мы подошли к 64 полосам. Интерес сразу же был очень большой. Мы всех знали, и нас знали все, поэтому никаких проблем с фирмами и персоналиями не возникало. Насколько можно было использовать потенциал рынка, мы достаточно быстро его и стали использовать. Д. Ю.: Как Вы считаете, что самое главное и самое сложное в работе главного редактора стоматологического издания? А. А.: Есть несколько наиболее важных, на мой взгляд, моментов в работе редактора стоматологического издания. Во-первых, необходимо понимать стоматологию изнутри. Я считаю, что редакто№ 10 октябрь’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ру стоматологического издания важно иметь стоматологическое образование. Хотя это очень сложно — иметь профессию стоматолога и отвлекаться от своих пациентов. Я часто размышляю над тем, правильный ли я сделал выбор. Из-за занятости в издательстве мне в итоге пришлось минимизировать клинический прием, хотя лечебная деятельность мне всегда была интересна. Последнее время стало получаться вновь больше внимания уделять приему пациентов, и меня это очень радует: все же это мое призвание, издательская же деятельность — больше увлечение. Ну а вовторых, нужно быть дипломатичным. Люди очень обидчивые и капризные. Если вдруг забудешь кого-то поздравить или журнал не дойдет до адресата, тебе сразу дадут об этом знать. Никто ничего не будет умалчивать. И всегда надо держать ответ. Стоматологическое сообщество небольшое, и испортить отношения можно легко и быстро. Всегда нужно понимать, кого с кем нельзя сталкивать, о ком и что можно сказать. И здесь стоматологическому изданию сложнее, чем другому, рассчитанному на многомиллионную аудиторию, ведь наша аудитория состоит в среднем из 60–70 тысяч человек, поэтому о каждой твоей ошибке будут знать все, никуда не спрячешься. Я вообще любитель написать и высказать правду, а правда, как известно, не всегда приятна. Но по принципиальным моментам молчать не смею — зачем тогда вообще должны существовать СМИ? Это моя позиция. Все стоматологические редакторы — люди, как правило, фанатично преданные своему делу, поэтому я категорически против редакторов стоматологических изданий, которые не имеют отношения к самой стоматологии. Считаю, что здесь не место случайным журналистам, которые зарабатывают на этом и сразу же уйдут в другую отрасль, если издание перестанет приносить прибыль. Они уйдут навсегда, а мы-то с вами останемся, потому что это наше призвание и наша профессия. Поэтому я за то, чтобы стоматологическими редакторами были только те люди, которые осознанно популяризируют свою профессию. Меня очень огорчает то, что сейчас творится со стоматологическими изданиями, а именно их переизбыток. В России всего несколько стоматологических предприятий, которые дальше нашей страны мало кто знает, остальной рынок — это торгующие фирмы. Соответственно, огромное число средств массовой информации в стране делит этот рекламный «пирог» от дистрибьюторов, совсем не бездонный и очень зависимый от внешнеэкономической ситуации. В итоге, вместо того чтобы иметь 10 про№ 10 октябрь’10

С друзьями у стенда во время одной из выставок в «Крокусе». цветающих изданий, мы имеем 50 низкобюджетных. В таких условиях издания не могут благоприятно развиваться. Я очень много посещаю различных стоматологических мероприятий, в нашей стране в том числе. Так вот, я там не вижу других газет, кроме нашей. Да, присылают журналы, но кто делает живой репортаж с места событий? Практически всегда это делаем мы. Кто ездит за границу? Мы ездим регулярно. Другие издания этого не делают, хотя сотрудники газет обязаны посещать подобные мероприятия: только тогда газета будет интересная. Но если издания живут на деньги рекламодателей, каждый чего-то не добирает из-за ряда совершенно, на мой взгляд, пустых изданий, которые и отгрызают этот кусок; это вредит общему делу, и я очень надеюсь, что когда-нибудь те органы, которые могут регулировать эти процессы, это поймут. Пока это остается только общей бедой. Пройдитесь по московской выставке, и вы увидите десятки стоматологических компаний, которые торгуют практически одними и теми же стоматологическими материалами. Демпингуют и в итоге сами не зарабатывают и не дают зарабатывать другим. То же самое со стоматологическими СМИ. Эта ситуация требует регулирования. Надеюсь, что со временем число стоматологических изданий уменьшится и оставшимся это пойдет на пользу. Нам пора организовать что-то вроде гильдии стоматологических издателей и добиваться урегулирования этого вопроса, добиваться того, чтобы некоторые издания были выделены среди других по каким-то параметрам и получали лучшие условия для развития. С этим ничего не сделаешь. Кто-то всегда

лучше, кто-то хуже. Кстати, надеюсь на поддержку идеи со стороны главного редактора «Дентал-Юг». Д. Ю.: Что в прошлом было самым сложным, и о чем Вы сейчас вспоминаете с гордостью? А. А.: Самым сложным было определиться с концепцией. Делать газету платной или продолжать рассылать ее бесплатно? Жизнь показала, что если бы газета изначально была платной, она не имела бы подобного успеха. А раз при прежних условиях мы достигли десятилетней стабильности, значит, мы на правильном пути. Вторым наиболее сложным моментом было собрать коллектив и удержать его. Но для нас это вопрос уже решенный. Мы полностью сохранили костяк. За десять лет ни один человек из тех, с кем мы основали издание, не ушел. Я считаю это нашим большим достижением и горжусь этим. С нами работают уникальные люди. Чего стоит только Галина Иосифовна Масис — уникальное явление в стоматологии Москвы, лучший стоматологический обозреватель. Это наш сотрудник, чем я очень горжусь. Весь наш коллектив фанатично служит российской стоматологии и активно пропагандирует ее. Кроме этого, предметом гордости является и наш тираж. Мы выдерживаем те цифры тиража, которые обозначаем. На данный момент существует огромное количество изданий, явно указывающих неверный тираж. Я уже предлагал с этим бороться, потому что это ложь и в первую очередь вводит в заблуждение рекламодателей. По-человечески это просто некрасиво. У нас самые большие затраты Äåíòàë Þã

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Юбилей был отмечен пейнтбольным турниром. идут на печать и рассылку. А кто-то пишет несколько тысяч, выпускает 500 штук, экономит и больше кладет в карман, просто обманывая рекламодателей. Это та игра, в которую мы никогда не играем — и держим тот, действительно большой, тираж, который заявляем в выходных данных. Д. Ю.: Помогает ли ваше издание в повышении уровня образованности специалистов стоматологического профиля? А. А.: Я считаю, что любое стоматологическое издание, любая стоматологическая книга, брошюра, интернет-сайт помогают повышать уровень образованности специалистов стоматологического профиля, и наша газета в этом случае не исключение. Но я обращаю внимание на то, что мы д авно переве ли нау чно исследовательские и клинические статьи в журналы, которые издаем. На сегодняшний день у нас три журнала, и все три включены в Перечень рекомендованных ВАК РФ журналов: «Пародонтология», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Эндодонтия Today». Соответственно, мы не делаем тематическую солянку, которую многие делают из своих изданий, считая, что это очень красиво, и глубоко заблуждаясь в этом. Мы — информационная газета, и хотя это достаточно сложно, мы стараемся выдерживать режим, в котором ведем себя именно как информационная газета. Даем новости: анонсы, релизы и т. д. А вся клиника и наука — в журналах. Поэтому в деле стоматологического просвещения наш вклад в том, что стоматолог всегда знает, где и что произойдет, какие мероприятия состоялись, как они прошли, где и что купить, где обучиться. Я считаю, что это немало для повышения уровня 70

Äåíòàë Þã

образованности специалистов стоматологического профиля. Д. Ю.: Какие задачи сегодня ставит перед собой газета? А. А.: Основная наша задача на ближайшие годы — стабильность. Газета уже давно перешагнула за сотню полос в одном номере, этого достаточно. Газета может иметь объем, который нам способен предоставить стоматологический рынок. Мы можем сделать один номер и в 500 полос, но в этом случае все деньги, имеющиеся в обороте, мы потратим на эти несколько номеров, и что дальше? Мы этого никогда, конечно, не допустим. Что касается планов издательства, их много. Мы планируем различные новые проекты. Подробнее о них вы узнаете, когда увидите их. Надеюсь, что уже в следующем году у нас появится один или два новых проекта. У нас есть для этого и ресурсы, и возможности. Д. Ю.: Андрей Викторович, мы знаем, что Вы занимаетесь и другими стоматологическими проектами. Расскажите о них более подробно. А. А.: Я занимаюсь еще одним издательским проектом, который не имеет отношения к «Поли Медиа Пресс». Это журнал «Эндодонтия», в котором я — руководитель проекта, главный редактор — мой давний близкий друг Алексей Болячин, а зам главного редактора — моя жена и коллега Ольга. Я не готовил этот проект как конкурентный журналу «Эндодонтия Today», который также выпускает издательство «Поли Медиа Пресс». В свое время я был инициатором «Эндодонтия Today», очень много сил потратил на его становление, но в дальнейшем возник ряд противоречий между мной и редколлеги-

ей журнала, состоявшей из авторитетных людей, конфликтовать с которыми я не захотел, поэтому предпочел просто выйти из этого проекта. Теперь же я делаю тот издательский проект на эндодонтическую тематику, который хочу. Я всегда понимал, что тема эндодонтии обречена на популярность, поэтому был заинтересован в подобном проекте. На сегодняшний день мы с Алексеем Болячиным выпускаем журнал «Эндодонтия». А «Эндодонтия Today» выпускается издательством «Поли Медиа Пресс». Помимо издательской сферы, много в моей жизни образовательной деятельности. Например, с моим также очень близким другом и коллегой Владимиром Александровским, директором клиники «Дентал Фэнтези», мы уже организовали несколько конференций по стоматологии детского возраста и будем двигаться в этом направлении и дальше. Помимо этого я активнейшим образом выступаю как лектор и организатор различных образовательных семинаров по всей стране. Образовательная деятельность — любимое мое направление, нужно не забывать, что я сам — кандидат медицинских наук и преподаю на кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ, работаю лектором в учебном центре «Амфодент» и т. д. и т. п. У меня впереди еще ряд интересных задумок, о которых, я надеюсь, вы также узнаете в ближайшие годы. Я хотел бы в заключение поблагодарить журнал «Дентал Юг», с которым я знаком еще с тех пор, когда вы назывались «Газетой для стоматологов, зубных техников и не только» (меня всегда искренне радовало это название своей оригинальностью). На сегодняшний день считаю вас лучшим региональным изданием в области стоматологии. Более того, считаю, что вы давно уже выросли из рамок региональности и занимаете место в авангарде российских стоматологических изданий как по качеству печати и оформления материала, так и по росту уровня публикуемых материалов. Так держать! Я знаю, что у вас тоже был юбилей в этом году, и мы, со своей стороны, от имени всего нашего коллектива еще раз вас с ним поздравляем. Желаем, чтобы вы развивались, были стабильны, прирастали новыми проектами. Знаю, что вы занялись образовательными проектами, и надеюсь, что мы в этой сфере будем с вами сотрудничать. Д. Ю.: Андрей Викторович, мы, в свою очередь, поздравляем Вас и весь коллектив газеты «Стоматология сегодня» с юбилеем. И желаем Вашему изданию процветания, стабильности, новых творческих идей, создания и развития новых успешных проектов! № 10 октябрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Протезирование на имплантатах: обзор стадий планирования и этапов выполнения несъемных ортопедических конструкций ТЕМА:

Дата проведения: 20–21 ноября 2010 года. Место проведения: Краснодар, ул. 40 лет Победы, 34, ТОЦ «Оскар».

Лектор: Д-р Гай Леви Доктор медицины (школа стоматологии, Тель-Авивский университет), клинический инструктор курса при кафедре пародонтологии Университета Южной Калифорнии (Лос-Анджелес, США), действительный член Всемирного конгресса имплантологов (ICOI) и Израильской ассоциации имплантологов (IAOI); ведет частную специализированную практику в имплантологии, пародонтологии и ортопедии (Лос-Анджелес); основатель центра повышения квалификации врачей-стоматологов DENTAL UPDATE (Тель-Авив, Израиль), действительный член Американской академии пародонтологов (AAP). Уважаемые коллеги! Я приглашаю вас посетить курс по протезированию на имплантатах. Этот курс поможет вам реально оценить возможности современной имплантологии, понять преимущества и недостатки большинства имплантологических систем (3 I, Nobel Biocare, Strauman ITI, BioHorizons, Bicon, Alpha-Bio, Discimplant system, AB Dental Devices, FriaDent). Одна из целей курса — создание четкого алгоритма планирования протезирования на имплантатах и взаимодействия между ортопедами-хирургами и техниками. Информация будет полезна как начинающим врачам, так и докторам с опытом работы. Созданный мною курс основан на базе различных школ имплантологии, в частности, Тель-Авивского и Иерусалимского университетов и школы

стоматологии Университета Лос-Анджелеса. Этот курс может упростить выбор имплантологической системы, что очень важно при их нынешнем обилии на рынке. Мы подробно разберем все этапы планирования, постановки и протезирования с применением различных имплантологических систем. Будут разобраны ошибки, которые могут возникнуть на каждом из этапов работы. Большой информационный блок будет посвящен лечению немедленных и отдаленных осложнений. Я уверен, что два дня нашего общения будут максимально полезны и информативны, помогут вам в вашей повседневной практике и сделают вашу работу более легкой, а результат предсказуемым. До встречи, коллеги!

1. Биологические аспекты остеоинтеграции в свете планирования этапов ортопедического восстановления на имплантатах 1.1. Подготовительные этапы имплантации: необходимый анамнез и диагностика. 1.2. Анализ клинических провалов.

2. Систематизированный обзор имплантатов: положительные и отрицательные качества различных имплантационных систем 2.1. Виды и шаг резьбы. 2.2. Пришеечный профиль. 2.3. Виды соединений с супраструктурой.

3. Методы диагностики в дентальной имплантологии 3.1. Kомпьютерная томография. 3.2. Стереолитография. 3.3. Хирургические и рентгенографические шаблоны. 3.4. Диагностика подвижности имплантата.

4. Аспекты планирования несъемного протезирования на имплантатах 4.1. Показания, противопоказания и альтернативы протезирования. 4.2. Критерии выбора цементной или винтовой фиксации протеза. 4.3. Алгоритм выбора формы и количества имплантатов. 4.4. Выбор материала для ортопедической конструкции. 4.5. Особенности окклюзии.

5. Kлинические и лабораторные этапы изготовления несъемных конструкций на имплантатах

5.1. Обзор составных частей протезирования. 5.2. Презентация клинических случаев несъемного протезирования на имплантатах с цементной и винтовой фиксацией с подробным изложением всех этапов.

По окончании курса выдаются сертификаты. По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. 72

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé ÒÖ «ÃÓÐÓ» (Êðàñíîäàð) Возможны изменения. Дата

Тема курса

Лектор

Формат проведения

Стоимость

14 ноября 2010 г.

Эффективное планирование и использование рабочего времени врача-стоматолога

Елена Федоровна Кузёмина, кандидат философских наук, психолог-практик, бизнес-тренер, бизнес-консультант, член Гильдии психотерапии и тренинга; имеет значительный опыт обучения врачей

Тренинг-семинар

5000 руб.

Современное обезболивание и неотложная помощь в детской амбулаторной стоматологии

Владимир Иванович Стош, к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ

Тренинг-семинар

5000 руб.

Вкладки и виниры

Михаил Игоревич Бойков, к. м. н., доцент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи ФГУ, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, врач-консультант компании «Ивокляр Вивадент»

Лекция и мастер-класс

3500/7000 руб.

Введение в имплантологию (хирургический и ортопедический этапы), выбор системы. Установка имплантата

Андрей Иванович Ушаков, д. м. н., профессор кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ

Лекция и практический курс

20 000 руб.

20–21 ноября 2010 г.

27–28 ноября 2010 г.

3–5 декабря 2010 г.

Предварительная регистрация обязательна. Подробную информацию и полные программы мероприятий можно получить по тел.: 8 918 430-25-23, 8 918 310-86-24; web: www.drguru.ru, e-mail: dr.guru@mail.ru.

№ 10 октябрь’10

Äåíòàë Þã

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕÎ», âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

16 октября 2010 г.

Пансионат «УРАЛ» (Анапа)

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

5500 руб.

23 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар «Профессиональная гигиена, индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента»

6000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

24 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология». Часть 1

14 000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

22–24 октября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 октября — 1 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK — Мастер»

18 000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

29–30 октября 2010 г.

Краснодар

Лекция «Законодательные основы деятельности стоматологической клиники. Создание стоматологической клиники. Этапы и принципы. Проверки: нужно ли к ним готовиться»

5500 руб.

11–14 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

Краснодар

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация. Курс 1»

1000 руб.

А. О. Мартынов, частнопрактикующий врач-стоматолог (Невинномысск)

12 ноября 2010 г.

Ростов-на-Дону

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация. Курс 1»

1000 руб.

А. О. Мартынов, частнопрактикующий врач-стоматолог (Невинномысск)

13–14 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

16–18 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

19 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Базовый курс по дентальной имплантологии. Хирургический раздел»

4000 руб.

В. В. Песняк, к. м. н., врач-стоматолог (Краснодар)

20 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Основы протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Базовый курс»

4000 руб.

С. И. Рисованный, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар)

18–19 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы»

8000 руб.

А. О. Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

20–22 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

А. О. Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–26 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

С. Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27–29 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

В. Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

28 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26–27 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник (ДитцингенХаймердинген, Германия)

Ноябрь 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Ноябрь 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

4–5 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

6–7 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

9–11 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Изготовление вкладок и виниров традиционным методом и методом прессования»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

12–15 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–21 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–22 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

27–31 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

17–18 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19–20 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

10 ноября 2010 г.

15 000 руб.

Преподаватель

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. 74

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на семинар ТЕМА:

Методы активной продажи стоматологических услуг Двухдневный курс для руководителей и врачей клиники Дата проведения: 31 октября — 1 ноября. Место проведения: Краснодар, ул. Тургенева, 54, гостиница «Визит».

Лектор: В. В. Бойко* Доктор психологических наук, профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии, академик международной Балтийской педагогической академии, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, Опубликовано свыше 460 работ на темы: психология массовых коммуникаций; психология семьи и рождаемость; психология и этика; психология воздействия на аудиторию; психология алкоголизма; психология личности; эмпатия; коммуникативная установка; толерантность; эмоции; психология в стоматологии (свыше 200 публикаций). Автор книги «Психология и менеджмент в стоматологии. — Т. 1. Клиника под ключ». Цель семинара — ответить на вопросы: КАК? 1. Продать пациенту максимальный объем услуг. 2. Продавать услуги ненавязчиво. 3. Выбрать наиболее эффективную технологию продаж в конкретном случае.

4. Осуществлять маркетинг продаж: отношений, достоинств и преимуществ, потребностей, признательности. 5. Использовать «ключи доступа» к личности потребителя услуг.

Программа семинара 1. Психология продажи услуг: что, как и кто продает успешно Виды маркетинга в практике стоматолога • Маркетинг прямых продаж. Механизм и результаты. Достоинства и недостатки прямых продаж, область использования. • Маркетинг отношений. Уровни формирования отношений: контакт, эмоциональный отклик, персонификация. «Ключи доступа» к пациенту. • Маркетинг преимуществ и достоинств. Что считать преимуществом и достоинством. Преимущества клиники и врача. Как разъяснять пациентам достоинства технологий и материалов. • Маркетинг потребностей. Элементы типичного обращения пациента за стоматологической помощью. Работа с поводом обращения, пожеланиями, психологическими потребностями пациента и причиной заболевания. Результаты и полезность приобретаемых услуг.

• Маркетинг признательности. Что вызывает чувство благодарности у пациента. Как изменить в лучшую сторону его стоматологический опыт и подсказать критерии надежного выбора клиники, врача и методики лечения.

2. Врач в роли продавца • Как «продавать» свой профессионализм. Слабые и сильные маркеры профессионализма. Когда врач становится заложником своего мастерства и недооценивается пациентом. • Как продавать рекомендуемый план лечения — личный и коллегиальный. Тактики предложения разного объема услуг в зависимости от материальных возможностей и намерений пациента. • Как «продавать» индивидуальный план профилактических мероприятий. Алгоритм мотивации. • Как продать консультацию. Десять показателей эффективной консультации.

На занятиях проводятся деловые игры, дискуссии, происходит обмен опытом, используются данные опросов персонала и пациентов, демонстрируются учебные видеофильмы. Слушатели получают конспект «на дом». Предварительная запись обязательна. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 960 47-37-769. E-mail: krishtopina@newmen.info Контактное лицо — Евгения Криштопина. * Читайте статьи В. В. Бойко «Зубной техник как бизнес-единица», стр. 64, и «Гарантии — норма в стоматологии» / «Дентал Юг», № 7 (79), 8 (80), 2010 г.

№ 10 октябрь’10

Äåíòàë Þã

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: Обновленный

курс на тему Клиническая гнатология

Место проведения: Краснодар. Время проведения: 14–15 декабря 2010 г. Продолжительность: 1-й день — лекция, 2-й день — практика.

Лектор: Роман Борисович Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР

Фундаментальный курс для врачей-стоматологов всех специализаций и зубных техников высокого уровня. Семинары проводятся в определенной последовательности, содержание курсов соответствует принятым международным стандартам IAG (Международной академии гнатологии). После успешного окончания цикла тренингов, состоящих из двух курсов, выдается сертификат.

Семинар 1.1. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции 1. Введение. Стоматогнатическая система. Приоритеты обоснованного подхода в реконструктивном лечении. 2. Структуры жевательного органа (функциональная анатомия): • краниомандибулярная система (CMS); • нейромышечная система (NMS); • окклюзионная, артикуляционная и постуральная функции жевательного органа. 3. Фундаментальные основы окклюзии. Роль жевательной нагрузки. 4. Центральное соотношение, центральная окклюзия (обзор существующих концепций). 5. Биомеханика нижней челюсти. • Экскурсионные и инкурсионные движения. • Диаграмма U. Poselt. • Графическое отображение движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости. 6. Анатомическая артикуляция височно-нижнечелюстного сустава. • Оси вращения (обоснования McCollum, Stewart, Kohno). • Скелетная и адаптивная дуги смыкания. • Сагиттальная, трансверзальная и терминальная (шарнирная), вертикальная оси. • Латеротрузия, медиотрузия, протрузия, ретрузия, детрузия, суртрузия, транструзия. 7. Суставные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти: • угол суставной дисклюзии; • угол Беннета и ISS; • угол Фишера; • движение Беннета SS. 8. Окклюзионные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти:

• физиологическая дисклюзия моляров; • угол передней дисклюзии; • нижнечелюстной резцовый угол (FMIA). 9. Результаты взаимодействия анатомических детерминант. 10. Статическая организация окклюзии человека: • распределение контактов в трансверзальной плоскости; • cusp-to-ridge — зуб к двум зубам; • cusp-to fossa — зуб к зубу; • отражение физиологического смыкания антагонистов в современных окклюзионных концепциях long centric, wide centric, freedom in centric. 11. Динамическая организация окклюзии: • обоюдно защищенная окклюзия D’Amico, Stewart, Stallard, Lucia; • односторонняя уравновешенная окклюзия Shuyler; • двусторонняя (билатеральная) уравновешенная окклюзия Von Spee, Moonson, Gysi; • окклюзионный компас — проявление суставных детерминант в окклюзии боковых зубов. 12. Окклюзионные кривые и их влияние на окклюзионную схему: • сагиттальная компенсационная кривая Spee; • трансверзальная компенсационная кривая Willson; • геликоидная кривая. 13. Окклюзионные интерференции. Норма в сравнении с патологией. Факторы, определяющие проявление функциональных нарушений. 14. Критерии оптимальной окклюзии J. Okeson: • приемлемая и неприемлемая окклюзии; • конформативный и реорганизующий подходы в реконструкции окклюзии.

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография 1. История, принцип действия и конструкция артикуляторов. 2. Классификация артикуляторов. 3. Лицевые дуги и ориентиры для переноса моделей челюстей. • Плоскость Кампера: за и против. • Плоскость Франкфорт. • Орбитально-осевая плоскость (Аxis-orbital plane). • Произвольная плоскость. 4. Кинематическое и произвольное определение локализации трансверзальной (шарнирной) нижнечелюстной оси. 5. Аксиография. Регистрация движений ВНЧС. Коллинеарные и неколлинеарные системы. Сравнение механических и электронных систем регистрации. 6. Способы изготовления точных моделей челюстей. • Модели для измерений. • Диагностические модели (назначение разборных цоколей Split cast). • Компенсация расширения гипса для изготовления ортопедических конструкций. 7. Регистрация межокклюзионных соотношений (анализ существующих

Äåíòàë Þã

способов). • Центральное соотношение. • Дневное центрирование или моментальное центральное соотношение. • Центральная (привычная) окклюзия. • Ретрудированная позиция нижней челюсти. • Протрузия и латеротрузия для настройки артикуляторов. 8. Регистрация центрального соотношения Dowson: • устранение влияния энграм-рефлексов; • основные и впомогательные материалы; • техника проведения манипуляции; • способы оценки точности. 9. Общие принципы работы с артикулятором и лицевой дугой KaVo EWL, SAM: • инструментальный функциональный анализ; • изготовление реконструкций; • селективная коррекция окклюзии; • ремонтаж.

№ 10 октябрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ 10. Способы переноса моделей челюстей в пространство артикулятора: • арбитрарный перенос; • с использованием фундаментных весов; • с использованием лицевой дуги.

11. Программирование артикулятора: • настройка суставных элементов; • настройка детерминанты передней дисклюзии; • регулируемая резцовая площадка; • расширенные возможности «Highly adjustable articulators».

Содержание практического тренинг-курса семинаров 1.1 и 1.2 1. Использование лицевой дуги. 2. Регистрация центрального соотношения. 3. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора. 4. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении. 5. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

6. Обучение работе с системой разборных цоколей. 7. Программирование артикулятора. 8. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции). 9. Настройка детерминанты передней дисклюзии. 10. Анализ ситуационных моделей.

Для участия в практической части обязательно иметь модели собственных челюстей, изготовленные из гипса не ниже IV класса (ISO), с обрезанными цоколями, две сложенные вместе модели должны иметь высоту не более 60 мм. Желательно иметь лицевую дугу, артикулятор, гладилку, ножницы, скальпель, артикуляционную фольгу 8–11 η, фрезу для обработки пластмассы.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 960 47-37-769. E-mail: krishtopina@newmen.info. Контактное лицо — Евгения Криштопина.

ТЕМА: Обновленный

курс на тему «Клиническая гнатология. Часть II»

Место проведения: Краснодар. Время проведения: 16–19 декабря 2010 г. Продолжительность: 1-й, 2-й день — лекция, 3-й день — практика (одна группа), 4-й день — практика (вторая группа). Лектор: Роман Борисович Ермошенко

к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР

Семинар 2.1. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы 1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатической системы человека. 2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление общего адаптационного синдрома. 3. Костные структуры: • Гленоидальная ямка. • Суставная головка нижней челюсти. • Нижняя челюсть. 4. Соединительная ткань: • Внутрисуставной диск. • Суставная капсула. • Связки. 5. Нейромышечная система: • Жевательная мускулатура. • Рефлексы, координирующие функцию жевательных мышц. • Физиологическое взаимодействие различных групп мышц. • Вектор нагрузки. • Отраженные боли. • Равновесие и постуральные взаимодействия. 6. Роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений. 7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция: • центральная; • адаптированная; • привычная;

• терапевтическая. 8. Нарушение соотношения между элементами ВНЧС. 9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации. 10. Функционально ориентированная диагностика: • Скрининг-обследование. • Мануальный функциональный анализ: - исследования амплитудных характеристик; - пальпация и изометрические сокращения; - функциональные пробы. • Инструментальный функциональный анализ: - анализ с использованием артикуляторов; - способы регистрации центрального соотношения; - использование диагностических возможностей Split cast; - MPI-анализ; - аксиография; - функциография; - использование метода Set up. • Методики визуализации и оценки результатов: - ОПТГ (коэффициенты асимметрии Kjelberg, Habets). - Линейная томография (характеристика существующих методик). - Компьютерная томография. - Магнитно-резонансная томография. 11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике функциональных нарушений.

Семинар 2.2. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия 1. Селективная коррекция окклюзии: • Планирование. • Идентификация интерференций в процессе инструментального анализа. • Расчет величины коррекции преждевременных контактов. • Законы эквилибрирования. 2. Терапия при помощи окк люзионных ортопе диче ск их приспособлений Splint therapy. 3. Принцип действия и показания к лечению ООП.

№ 10 октябрь’10

4. Риски, возникающие при лечении с помощью ООП. 5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений (ООП): • Релаксационные (рефлекторные) шины (Hawley, Dessner, Sved, Lucia, Immenkamp, Schulte, Drum). • Пивотирующие шины (Sears). • Эластические шины (Mattews, Kesling, Lermann). • Центрирующие шины (Motsch, Slavicek, Gerber, Shore, Kobes, Grelle). • Шины с фронтальным типом организации динамической окклюзии BFE (Michigan, Schottl, Gausch, CCF, Tanner, KMS).

Äåíòàë Þã

ОБРАЗОВАНИЕ

• Шины, ограничивающие эксцентрические движения (с фронтальным и буккальным щитом). • Репозиционирующие шины. • Ортопедические приспособления для лечения храпа и нарушений дыхания.

6. Особенности проведения терапии при полной адентии. 7. Способы изготов ления ортопедических окк люзионных приспособлений. 8. Алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ООП.

Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.2 Проверка умений и навыков: 1. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора. 2. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении. 3. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast). 4. Обучение работе с системой разборных цоколей. 5. Программирование артикулятора.

6. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции артикулятора). 7. Настройка детерминанты передней дисклюзии. 8. Анализ ситуационных моделей. 9. Расчет величины и последовательности коррекции преждевременных контактов. 10. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях. 11. Изготовление рефлекторного ООП.

Для участия в семинаре каждому курсанту необходимо иметь при себе: артикулятор, скальпель, артикуляционную фольгу толщиной 8–10 η трех цветов, желтый маркер Edding 3000, перманентный маркер красного цвета, остро заточенный простой карандаш «Т» или «ТМ», трехгранную фрезу для термопластических материалов, фрезы и полировочные щетки для работы с пластмассой, портативную бормашину (лабораторную), маску и очки для защиты.

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ Ȼɋɀȼ ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ʋ ɉȾ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

ȻɂɄ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

Ʉɚɫɫɢɪ

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’10

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009-2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 10 октябрь’10

Äåíòàë Þã

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продам лампу галогеновую (VOCO) б/у, в отличном состоянии, 5000 руб.; скейлор (Корея), 2009 г. в., с эндочаками, 10 000 руб. (Краснодар). Тел.: 8 918 233-0-763, 8 918 273-89-73 Продается стоматологическая установка, новая, на гарантии, «Азимут 100 А», верхняя подача. Цена 100 000 руб. Тел. 8 918 43-44-726 Продам «Микродент II» 2006 г. (Турция), скейлор, пескоструйка, слюноотсос, автономная вода, 2 стула; в отличном состоянии; 70 000 руб. Имеется сертификат (Краснодар). Тел.: 8 918 233-0-763, 8 928 273-89-73 Продается стоматологическая установка Chirana Smile, компрессор для хранения инструментов Ultra Light , фотополимерная лампа Megalux, 135 000 руб. Помощь в доставке. Тел. 8 918 125-30-25 Продается: Автоклав Macom (Италия), 1,5 года в эксплуатации, цена 40 тыс. руб.; рентгенаппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba, цена 80 тыс. руб.; 2 апекслокатора NOVOAPEX (Израиль), цена 4500 руб. каждый; пескоструйный аппарат Air-flow фирмы EMS (Швейцария), цена 10 000 руб.; пескоструйный аппарат Air-flow фирмы Silver Sea (Китай), цена 2000 руб. каждый, всего 2 шт.; лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 Продается стоматологический бизнес. Собственное помещение 105 кв. м, лицензия до 2013 года, близость к транспортному потоку. Тел. 8 903 411-03-54 Продается стоматологическая установка б/у ASSAFO. Хорошее состояние, недорого. Тел. 8 918 446-00-94 Продается стоматологическая установка Leader-21, 2005 г. в., в хорошем состоянии. Верхняя подача инструментов. Тел. 8 918 433-95-20 Продается рабочий стоматологический кабинет на 2 кресла. Тел. 8 918 270-18-20

Куплю стоматологию в Краснодаре. Тел. (861) 828-15-00

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологическую клинику требуется медсестра-ассистент (р-н вокзала Краснодар II). Тел. 8 928 232-30-44 В стоматологическую клинику требуются врачи стоматологи-универсалы. З/п высокая. Тел. 8 909 936-99-99 В стоматологический центр «Ренессанс» (Ставрополь) требуется врач-стоматолог. Обязателен опыт работы не менее 3 лет. Тел. 8 928 815-000-5 Приглашаю к сотрудничеству врачейстоматологов, стаж не менее 5 лет, на аренду. Достойные условия. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир В зоотехническую лабораторию (Краснодар) требуется техник высокой квалификации, оплата труда высокая. Тел. 8 918 45-14-216 Требуется врач-стоматолог в стоматологическую клинику «Мона Лиза» (Краснодар, AVH), на аренду. Тел. 8 918 441-26-87 В стоматологическую клинику «Арз-Дент» требуется врач-стоматолог (терапевт, ортопед). Тел. (861) 210-19-41 Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 43-44-726 В стоматологическую клинику «Дива Дент» (Краснодар, КМР, ул. Уральская, 184/2) требуются врачи-стоматологи (терапияортопедия), опыт работы от 5 лет. Тел. (861) 260-37-93 На постоянную работу в ООО «Дантист» (Краснодарский край, ст. Отрадная) требуется врач стоматолог-универсал. Тел. 8 918 138-33-33 Стоматологическая клиника «Анастасия» (Горячий Ключ) приглашает на работу опытных специалистов: стоматологахирурга, ортопеда и терапевта. Преданность делу, профессионализм, коммуникативные навыки обязательны. Тел. 8 918 149-20-04

ÊÓÏËÞ

ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог, терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92

Куплю стоматологическое оборудование б/у в хорошем состоянии. Тел. 8 918 254-23-81

В стоматологическую клинику «Диас» (Краснодар) требуются: врач-пародон-

Äåíòàë Þã

толог, медсестра, ассистент врача-стоматолога, зубной техник для работы с металлокерамикой. Опыт не менее 3 лет. Тел. (861) 234-51-81 В стоматологическую клинику (Туапсе) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 277-47-47, Наталья Требуется врач-стоматолог (ортопед, терапевт). Тел. 8 918 231-83-66 В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматологтерапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 226-33-13 Сеть стоматологических клиник «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу квалифицированных врачей-стоматологов (ортопедов, ортодонтов, терапевтов), зубных техников. Тел. 8 918 552-43-93, e-mail: karatn@mail.ru, www.karatdent.ru В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25, Владимир Витальевич На хорошую, высокооплачиваемую работу требуются врачи-стоматологи и зубные врачи — универсалы. Можно без опыта работы, с серьезным настроем и желанием учиться. Жилье предоставляется. Тел. (861) 828-14-00 В стоматологический кабинет (Крымск) требуются врачи стоматолог-терапевт, ортопед. Возможна сдача в аренду. Тел. 8 918 380-72-16

ÈÙÓ Врач-интерн ищет работу стоматологатерапевта или ассистента. Тел. 8 918 35-44-657, Евгений

ÑÄÀÅÒÑß ООО «Хорошая стоматология» сдает в аренду смену в стоматологическом кабинете. Лицензия на терапевтическую, ортопедическую стоматологию. Полный комплект оборудования. Тел. 8 909 458-90-74, Сергей Викторович Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 960 47-83-223 Сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. (861) 210-19-41 Сдается стоматологическое кресло (Краснодар, ул. Карасунская, 160). Тел. 8 918 382-57-50 № 10 октябрь’10

proclinic internacional

ПРОДАЖА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ПО ЛУЧШИМ ЦЕНАМ C ДОСТАВКОЙ В ЛЮБУЮ ТОЧКУ РОССИИ НOВЫЙ КАТАЛОГ PROCLINIC 2010

МЫ УЖЕ 4 ГОДА НА РЫНКЕ

1. У нас клиент ВСЕГДА прав.

2. Одни из самых низких цен на рынке.

3. Огромный ассортимент. Постоянно в наличии на складе более 3500 наименований товаров российских и международных брендов. Ежедневно мы включаем в ассортимент новые товары и бренды. 4. Сделать заказ очень просто: все, что нужно для вашей практики, по бесплатному телефону 8-800-100-3939.

5. Гарантии качества товаров. Все товары мы закупаем для вас напрямую у производителей и храним на складе класса А. Все это для того, чтобы сохранить высочайшее качество товара. 6. Наши высококвалифицированные операторы проконсультируют вас по характеристикам товара и помогут сделать заказ. 7. Широкий ассортимент товаров под собственным брендом PROCLINIC. Лучшее соотношение цена/качествo.

ПРОСТО, БЫСТРО, НЕДОРОГО И УДОБНО!!!

Более 3 000 клиник по всей стране уже выбрали качественный сервис Proclinic.

8-800-100-3939

Попробуйте и вы! Звоните и размещайте ваш заказ!