Дентал Юг, откябрь 2011, 10 (94)

№ 10 (94) октябрь 2011

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

октябрь 2011

№ 10 (94)

38

Эстетическая зона

cov-spusk.indd 1

46

Макиавеллизм в практике стоматолога

Коморбидная патология

80

68

Диагностика дерматозов

01.10.11 13:40

cov-spusk.indd 2

01.10.11 13:41

№ 10 (94) октябрь 2011

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

октябрь 2011

№ 10 (94)

38

Эстетическая зона

макиавеллизм в практике стоматолога

46

коморбидная патология

80

68

гЮ л атнеД еинадзи еоксечиголотамот с еоньл аноиссефорП

1102 ьрбятнес

6

еиксечиголотналпми ынолбаш-MAC/DAC

44

диагностика дерматозов

ьтиортсоп как юуксечитетсэ юицарватсер

)39( 9 №

83

-ницрозер яиротси оговониламроф адотем

30.09.11 12:41

41

№ 10 (94), октябрь-2011

СОДЕРЖАНИЕ ытатьлузер яинаворитсет атитапаискордиг

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГНАТОЛОГИЯ

6

52 Н . В. Набиев, Л. С. Персин, Т. В. Климова. Использование миостимуляции для депрограммирования мышц челюстно-лицевой области

Е . А. Романов, В. А. Кривоносов. Стоматологическая служба Курганинского района

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

8

58 Л . А. Скорикова, Г. Н. Осадчая. Роль гигиены полости рта в имплантологии

. Н. Чуйко, Д. К. Калиновский, К. Р. Пограничная, Р. С. Алымбаев. А О возможностях и некоторых результатах биомеханического сопровождения в челюстно-лицевой хирургии

16 М . А. Амхадова, А. Ю. Февралева. Использование методов трансплантации десневых тканей для коррекции объема альвеолярного гребня 22 П . О. Гришин, Ю. В. Фазылова, И. Т. Юнусов. Сравнительная оценка эффективности различных видов вестибулопластики в комплексной терапии заболеваний пародонта

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 28 Ю . Ю. Агафонова, К. В. Веткова, В. В. Макевнина, А. В. Чекина. Качество эндодонтического лечения при работе с операционным микроскопом

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 34 Ф . Р. Кики. О балансе ортопедических и хирургических манипуляций 38 А ндреас Курбад. Супраконструкции на имплантатах в эстетической зоне с использованием CAD/CAM-технологий 42 М . А. Зоткина, Ю. А. Джириков, Т. А. Куприянова. Методика формирования эластичного слоя в съемных протезах у пациентов с непереносимостью акриловых пластмасс

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

60 Г. М. Флейшер. «Дентилюкс» — профессиональная гигиена полости рта

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 64 И . К. Луцкая. Медикаментозные средства в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта 68 Ю . В. Луницына, Т. Н. Улько. Роль врача-стоматолога в диагностике некоторых дерматозов 70 Е . С. Леонтьева, Л. Р. Мухамеджанова. Эволюция взглядов на этиопатогенез красного плоского лишая и его проявления в полости рта 74 И . К. Луцкая. Перспективы применения «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» врачами-стоматологами на поликлиническом приеме

ОСТЕОПАТИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 77 Г . В. Яковец, Е. Н. Воробьева. Необходимость остеопатического осмотра при диагностике и планировании лечения пациентов с нарушением прикуса

ОРТОДОНТИЯ 78 В . Г. Кравченко, П. А. Григоренко, Е. А. Вакушина. Комплексная реабилитация взрослых пациентов с окклюзионной патологией, обусловленной зубочелюстными деформациями различного этиопатогенеза

44 А . В. Сущенко, О. П. Красникова, Е. В. Вусатая, К. И. Нигамова. Изучение гигиенического состояния полости рта детей дошкольного возраста

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 85 15 лет спустя

46 Л . М. Цепов, Е. Л. Цепова, А. В. Афанасьева, Т. А. Галанова, Н. А. Голева, Н. С. Левченкова, М. М. Нестерова, А. И. Николаев, Н. С. Орехова, Е. В. Петрова, Л. Б. Тургенева, Т. Е. Щербакова. Коморбидная патология, очагообусловленные заболевания и потребность в стоматологической помощи (по данным анализа поликлинического приема)

2

Дентал Юг

80 В. В. Бойко. Макиавеллизм в практике стоматолога

92 ПОДПИСКА 94 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 10 октябрь'11

Профессиональное стоматологическое издание, № 10 (94), октябрь-2011 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 Елена Копыл / kopyl@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Астериск».

350000, Россия, г. Краснодар, ул. Дзержинского, 7, оф. 407, тел. +7 (861) 279-67-38 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 10 октябрь'11

Организация здравоохранения

Стоматологическая служба Курганинского района

Е. А. Романов

главный врач МУАЗ «Курганинская районная стоматологическая поликлиника» Стоматологическая служба Курганинского района на сегодняшний день представлена единым учреждением — муниципальным автономным учреждением здравоохранения «Курганинская районная стоматологическая поликлиника». Первым руководителем стоматологической службы Курганинского района, которая была представлена стоматологическим отделением Курганинской ЦРБ, с 1962 по 1984 год был зубной врач, ветеран Великой Отечественной войны Шуляков Александр Фомич. С 1984 по 2002 год стоматологической службой района руководил врачстоматолог, заслуженный врач Кубани Радченко Алексей Владимирович, усилиями которого на базе стоматологического отделения Курганинской ЦРБ в 2003 году стоматологическая служба была выделена в отдельное юридическое лицо, было создано единое учреждение — МУЗ «Курганинская районная стоматологическая поликлиника», в том числе произведена реструктуризация стоматологической службы района, позволившая объединить все стоматологические кабинеты с районной поликлиникой. Благодаря усилиям А. В. Радченко было закончено строительство здания районной стоматологической поликлиники. С 2005 года поликлинику возглавляет главный

6

Дентал Юг

врач, главный внештатный стоматолог района Романов Евгений Анатольевич, под руководством которого в апреле 2011 года путем изменения типа существующего муниципального учреждения было создано муниципальное автономное учреждение здравоохранения (МАУЗ) «Курганинская районная стоматологическая поликлиника». Сейчас коллектив поликлиники составляет 105 человек, из них 22 врачастоматолога, 11 зубных врачей. Стоматологическая поликлиника расположена в типовом двухэтажном отдельностоящем здании в центре г. Курганинска. МАУЗ «Курганинская районная стоматологическая поликлиника» представлено терапевтическим и ортопедическим отделениями, хирургическим кабинетом и кабинетом детского приема на территории поликлиники, а также 7 стоматологическими кабинетами в участковых больницах и амбулаториях сельских поселений Курганинского района. Стоматологическая помощь детям оказывается в обособленном детском кабинете, расположенном в здании стоматологической поликлиники, в 1 школьном стоматологическом кабинете и в 7 сельских кабинетах. В поликлинике функционирует ортодонтический кабинет. В течение календарного года,

В. А. Кривоносов

заведующий ОМО ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» в соответствии с утвержденным в поликлинике планом, проводится санация организованного детского населения. Экстренная и неотложная стоматологическая помощь в нерабочее время, в выходные и праздничные дни оказывается в приемном отделении Курганинской ЦРБ врачами стоматологической поликлиники согласно утвержденному графику дежурств. Терапевтическая стоматологическая служба района представлена терапевтическим отделением в стоматологической поликлинике и 7 сельскими стоматологическими кабинетами, где пациенты получают бесплатное стоматологическое лечение в рамках Территориальной программы государственных гарантий в системе ОМС, и кабинетом, в котором оказываются платные стоматологические услуги, где проводится лечение с использованием инновационных технологий, импортных материалов и оборудования. В ортопедическом отделении поликлиники нашли широкое применение современные методики протезирования: бюгельное зубопротезирование (в том числе изготовление протезов с замковыми креплениями), изготовление металлокерамических реставраций, безметалловой керамики и др. Отделение работает в

№ 10 октябрь'11

Организация здравоохранения

рамках двух программ льготного зубопротезирования: • региональная (краевая) — для отдельных категорий жителей Краснодарского края (ветераны труда, труженики тыла и жертвы политических репрессий); • муниципальная (районная) — для районных пенсионеров, не имеющих региональных и федеральных льгот. За последние три года в отделении бесплатное ортопедическое лечение получили около 2000 жителей Курганинского района. В период работы поликлиники с 2005 по 2011 год удалось значительно обновить и улучшить материально-техническую базу. В 2008—2010 годах проведен капитальный ремонт помещений и кабинетов в здании поликлиники, осуществлен текущий ремонт сельских стоматологических кабинетов. Все структурные № 10 октябрь'11

подразделения учреждения оснащены современным стоматологическим, диагностическим и стерилизационным оборудованием. Руководство поликлиники самое пристальное внимание уделяет уровню профессиональной подготовки коллектива. Врачи, средний медицинский персонал, зубные техники регулярно участвуют в конференциях, семинарах, мастер-классах для совершенствования своих знаний и повышения профессионального мастерства. Администрация МО «Курганинский район» с пониманием относится к проблемам стоматологической службы, оказывая существенную помощь в развитии службы. В планах развития МАУЗ «Курганинская районная стоматологическая поликлиника» дальнейшее совершенствование, расширение и модернизация службы, укрепление кадрового потенциала.

Непрерывная работа над повышением качества оказываемых услуг, развитие сервиса услуг, широкое внедрение инновационных технологий в лечении и зубопротезировании, создание наиболее благоприятных условий труда и побуждения персонала учреждения к постоянному повышению профессионального уровня — вот комплекс необходимых мероприятий, требующихся стоматологической клинике в условиях возросших запросов пациентов на оказание стоматологических услуг. Стоматологическая служба, весь коллектив МАУЗ «Курганинская районная стоматологическая поликлиника» достойно справляются со своей основной задачей — оказания своевременной, квалифицированной стоматологической помощи населению Курганинского района. Дентал Юг

7

Хирургическая стоматология

О возможностях и некоторых результатах биомеханического сопровождения в челюстно-лицевой хирургии А. Н. Чуйко

Д. К. Калиновский

К. Р. Пограничная

Р. С. Алымбаев

к. т. н., доцент (Харьков, Украина)

к. м. н., Донецкий НМУ им. М. Горького (Украина)

к. м. н., Львовский НМУ им. Д. Галицкого (Украина)

к. м. н., Киргизская ГМА (Бишкек, Кыргызстан)

Продолжение (начало в № 1—2 (85—86).

Введение

Нижняя челюсть (НЧ) человека в системе НЧ — опорные зубы (импланта-

ты) — протезы (съемные, мостовидные и пр.) — зубы-антагонисты занимает особое место, так как является основным (базовым) элементом системы. В то же время, несмотря на то что миллиарды людей ежедневно пережевывают пищу по несколько раз в день, тысячи ученых в прошлом и в наше время исследуют этот процесс, представление об НЧ как упругом теле в известной нам литературе встречается очень редко. В работе [2] НЧ изначально рассматривалась, как упругое тело, основное внимание уделялось прочности НЧ. Основные положения и результаты, изложенные и достигнутые в работе [2], будут использованы и в предлагаемом исследовании. Вопросы жесткости (определения перемещений) рассматривались только в контексте прочности. Поэтому предлагаемое исследование можно считать логическим продолжением работ [1, 2]. Исследование этих вопросов в известной нам литературе существенно отстает и от запросов клинической практики, и от возможностей биомеханического анализа, построенного на современных компьютерных технологиях.

1.1. Основные понятия, зависимости и определения, используемые при биомеханическом анализе Выполнение поставленной задачи — биомеханическое исследование наиболее актуальных задач в практической челюстно-лицевой хирургии с анализом прочности и жесткости объекта иссле-

дования как в норме, так и при любых видах реконструкции — можно разбить на следующие стадии: • Приближенный анализ расчетной схемы для нижней челюсти.

• Анализ уточненной расчетной схемы, с учетом данных компьютерной томографии пациента, которые позволят учесть как геометрические параметры, так и механические свойства костных и мягких тканей.

• Использование данных компьютерной томографии для построения и анализа конечно-элементной модели челюсти пациента с учетом как геометрических параметров, так и механических свойств костных и мягких тканей. При этом следует учитывать основные принципы, термины и определения, изложенные в монографии «Биомеханика в стоматологии» [2]. В основе биомеханического анализа как челюстей в норме и при любых патологических изменениях, так и элементов, используемых при реконструкции зубного ряда (имплантатов, вставок и т. п.), должно лежать условие прочности или аналогичное ему условие жесткости, которые взаимно связывают нагрузку — свойства костных тканей (конструкционных материалов) — расчетную модель (конструкцию) анализируемого элемента. Представляя эти условия в виде треугольника, можно определить любую из вершин треугольника при известных значениях двух других. Во всех случаях точность получа-

Рис. 1. 3D-модель черепной и лицевой части до операции.

Рис. 2. Контрольная 3D-модель черепной и лицевой части после операции.

Рис. 3. 3D-модель и основные линейные размеры НЧ пациента Л.

В статье [1] достаточно подробно изложены возможности технологии CT/CAD/ CAM/CAE в челюстно-лицевой хирургии — методики реконструкции травмированной челюсти без вскрытия операционного поля. В проведенном исследовании [1] активно использованы только две составляющие системы CT/CAD, с их конкретной реализацией, заложенной в программах MIMICS и SolidWorks. Возможность использования составляющих CAE/CAM только намечена. Но в системном подходе при анализе таких сложных объектов, которые имеют место в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), особую роль приобретает биомеханическое сопровождение (анализ), построенное на базе современных компьютерных технологий и методах механико-математического моделирования. Целью предлагаемой статьи является изложение возможностей биомеханического сопровождения, как элемента системы CT/CAD/CAE/CAM, для комплексного решения наиболее актуальных задач в практической челюстно-лицевой хирургии с анализом прочности и жесткости объекта исследования как в норме, так и при любых видах реконструкции, например при необходимости изготовления индивидуальных имплантатов.

1. Материалы и методы

8

Дентал Юг

№ 10 октябрь'11

Хирургическая стоматология

емых результатов, их «приближенность» к конкретному пациенту зависит от точности задания основных механических характеристик: линейных размеров челюсти и ее поперечных сечений и свойств мягких и костных тканей — модуля упругости и предела прочности. В системе НЧ — опорные зубы (имплантаты) — протезы (съемные, мостовидные и пр.) — зубы-антагонисты каждый элемент характеризуется своей прочностью и жесткостью. Среди показателей жесткости элементов любой системы особая роль принадлежит показателю податливость. Податливость любой биоконструкции является относительным показателем, характеризующим способность сопротивляться внешним нагрузкам вне зависимости от их конкретной величины. Показатель податливости может быть вычислен аналитически, так как математически вычисляется по формулам, включающим основные конструктивные параметры. Он может быть определен и экспериментально, если замеренные перемещения в системе разделить на величину нагрузки, вызвавшей это перемещение (податливость — величина, обратная жесткости, — имеет размерность мм/Н). Податливость — это перемещение в системе при силе, равной единице. Этот показатель будет использован ниже при проведении конкретного исследования. Система НЧ — опорные зубы (имплантаты) — протезы (съемные, мостовидные и пр.) — зубы-антагонисты «работает» в строгой взаимосвязи ее элементов. При смыкании челюстей (акте жевания) жевательная нагрузка вызывает деформацию каждого элемента пропорционально его жесткости (податливости), нагружая, в конце концов, костные ткани, окружающие каждый опорный элемент. Рационализация и оптимизация всех элементов и системы в целом, в том числе с позиций биомеханики, — залог ее долговечности.

1.2. Особенности анатомии и расчетной схемы нижней челюсти в конкретном клиническом случае Анатомия и биомеханика (движение) нижней челюсти в специальной литературе [2…7] рассмотрены достаточно подробно. Как будет показано ниже, линейные размеры и угол НЧ являются основными параметрами, характеризующими расчетную схему. Поэтому для большей ясности последующих рассуж­дений рассмотрим кратко анатомию нижней челюсти в контексте предстоящего анализа прочности и жесткости челюсти, для чего приведем несколько цитат из наиболее популярных изданий. В получившем широкую популярность в бывшем СССР учебнике «Ортопедическая стоматология» [5] читаем: «Нижняя челюсть № 10 октябрь'11

а

б

Рис. 4. НЧ при виде справа и слева.

а

б

Рис. 5. Зона сочленения отломков при виде спереди и снизу в диапазоне чисел HU = 226 – 3071.

а

б

Рис. 6. Зона сочленения отломков при виде изнутри в диапазоне чисел HU = 226 – 3071. является единственной подвижной костью лицевого скелета, на которой фиксировано большое число мышц. Вследствие этого нижняя челюсть находится под постоянным функциональным воздействием. Этим же объясняется сложность ее строения. Наружная и внутренняя поверхность нижней челюсти изобилуют неровностями, шероховатостями, вдавливаниями, происхождение которых обу­словлено действием прикрепляющихся к ней мышц. …Угол нижней челюсти претерпевает изменения на протяжении всей жизни. У новорожденного угол нижней челюсти в среднем равен 140°. Когда заканчивается прорезывание молочных зубов (3—4 года), угол уменьшается до 133,4°. Уменьшается угол и в период прорезывания постоянных зубов, в том числе и зуба мудрости. В. Н. Трезубов, проводивший измерения на профильных телерентгенограммах у лиц в возрасте 18—20 лет, нашел, что угол нижней челюсти составляет от 112 до 134° (119,8° ± 5°). В дальнейшем при

частичной или полной потере зубов угол нижней челюсти начинает вновь увеличиваться. Так, если у людей в возрасте 35 лет при наличии всех зубов этот угол равен в среднем 117,1°, то в возрасте 70—75 лет при полном отсутствии зубов он достигает 124,6°. Увеличение угла нижней челюсти в этом возрасте происходит как за счет рассасывания костного вещества по заднему краю ветви, так и вследствие перестройки всей кости. С возрастом изменяется соотношение длины тела нижней челюсти и ее ветви. Так, на основании антропометрических измерений 900 нижних челюстей А. И. Дойников пришел к выводу, что у новорожденных отношение длины тела челюсти к высоте ветви составляет 100 : 41,2, а у взрослых — 100 : 69,4. …В практической деятельности важно знать усилия, которые развивают мышцы при раздроблении той или иной пищи. Эти усилия зависят от места на зубной дуге, Дентал Юг

9

Хирургическая стоматология

где раздробляется пища, и консистенции пищи. Регуляция мышечных усилий осуществляется рефлекторно барорецепторами пародонта. …Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), что соответствует закрыванию и открыванию рта; сагиттальном (вперед и назад); трансверсальном (вправо и влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Разница заключается лишь в том, что при одном движении в суставах преобладают шарнирные движения, а при другом — скользящие». Цифры, близкие к приведенным, со­ держатся и в других работах. В работе [3] приводится перечень основных гео­­ метрических параметров НЧ и ВНЧС (в ко­ личестве 26), их среднестатистические значения и инструменты, с помощью ко­ торых эти параметры замерялись.

К сожалению, в этой работе [3], так же как и в [5], не указано, как, относи­ тельно каких точек замерять угол нижней челюсти. Поэтому приведем эту ин­ формацию по работе [4]: «Нижний край тела челюсти и задний край восходящей ветви образуют угол…», то есть за­ мер проводится по наружным анатоми­ ческим образованиям, которые не яв­ ляются прямолинейными и однознач­ ными. Очевидно, так же понимают это положение челюстно-лицевые хирур­ ги и стоматологи. Обратим также внимание на опре­ деление «Проекционная длина нижней челюсти…» [3], которое говорит о том, что все линейные размеры определя­ ются по проекции на «лист бумаги» или плоскость, параллельную сагиттальной плоскости. В то же время НЧ является трехмерным объектом (3D) и расстоя­ ние, например, от угла челюсти до ниж­ ней точки симфиза будет различным

при его замере на плоской схеме и на трехмерной модели. Это же замечание — о существенном различии в замере по плоской схеме и трехмерной модели — следует отнести к определению угла челюсти. Для кон­ кретизации последующих рассуждений приведем определение из работы [6]: Угол (плоский) — геометрическая фигура, образованная двумя лучами (сторонами У.), выходящими из одной точки (вершины У.). Так как прямая (луч) одно­ значно определяется по двум точкам, то и для определения угла нижней челюсти достаточно определить положение трех точек — вершины и двух точек на сторо­ нах угла. Такие анатомические точки в ра­ боте [3] намечены — это вершина нижнечелюстного угла, наивысшая точка суставной головки и наиболее выступающая точка подбородка. Уточним положение этих точек. Вершина нижнечелюстного угла: следу­ ет более конкретно определить, какую же из анатомических точек угла челюсти при­ нимать за вершину на практике. Наивысшая точка суставной головки — именно такое определение мы счи­ таем более правильным, чем «точка, рас­ положенная в центре головки, через ко­ торую часто проводят условную ось вра­ щения». Говоря более точно, вращение (поворот) суставных головок происходит вокруг одной из точек контакта головки с суставным диском. И хотя расположение этой точки контакта меняется в зависимо­ сти от угла поворота, ошибка в ее опреде­ лении будет намного меньше, чем при ее расположении в центре головки. Наиболее выступающая точка подбородка — наряду с этой точкой будем также использовать нижнюю точку фронтальной части подбородка при переходе ее в нижний край тела челюсти. На наш взгляд, целесообразно ввести понятие биомеханический угол челюсти, понимая под ним угол между тремя рас­ смотренными точками, соединенными лучами в пространстве (3D), то есть лучи, образующие этот угол, «пронзают» костную ткань (не лежат на поверхности анатоми­

Рис. 9. Ортопантомограмма НЧ пациента после операции.

Рис. 10. Схема расчетной модели челюсти при откусывании пищи.

Рис. 11. Схема расчетной модели челюсти при жевании пищи.

а

б

Рис. 7. Зона сочленения отломков при виде спереди и изнутри при HU = 662 – 3071.

а

б

Рис. 8. Этапы установки СИ в процессе операции.

10

Дентал Юг

№ 10 октябрь'11

11

1971 - 2 0

Внимание! Спецпредложение!

1 130 000 р. В КОМПЛЕКТ ВХОДИТ:

(обычная цена 1 415 000 р.)

• Верхняя или нижняя подача инструментов • Автоклавируемый 3-функциональный шприц вода/воздух • Микромотор KaVo 200 • Сухая система отсоса Microvac • Операционный светильник Planmeca SingLED • Столик для инструментов (194 х 296 мм) • Обивка Comfy (17 цветов на выбор) • Стул для стоматолога Anatomat Plus Плюс мультимедийная система, включающая в себя интраоральную камеру Sopro 617 PAL, ЖК-монитор и программное обеспечение Planmeca Romexis В ПОДАРОК

Интраоральный рентгеновский аппарат Planmeca Intra в комплекте с системой визиографии Planmeca ProSensor 303 000 р.

ООО «АРИОН-ЮГ» Краснодар, ул. Московская, 47, тел. +7 903 453-888-5; e-mail: arion-yug@rambler.ru www.arion-denta.ru

Хирургическая стоматология

а

б

Рис. 12. Плотность костных тканей в одном осевом срезе при разных HU.

а

б

Рис. 13. Плотность костных тканей на осевом и сагиттальном срезах при разных HU.

σ МПа

Е ГПа

900

180

800

160

700

140

600

120

σ

500

100

400

80

Е

300

60

200

40

100

20

0

0,5

1,5

1

-1024 2

2,5

1000

0 1

2

3

4

3

3,5

3071 HU

2000 5

ρ г см3 0

6

1. Кожа 2. Жир 3. Мышечная ткань 4. Губчат. кость 5. Компактная кость 6. Эмаль

Рис. 14. Гистограмма порогов (уровней) чисел HU, плотности и механических характеристик для разных структурных составляющих костных и мягких тканей. ческих образований). Важнейшей особенностью этих точек с позиции биомеханики является то, что в них приложены силы, действующие на НЧ, — жевательная сила и опорная реакция в суставной головке. Далее все вышеизложенные положения рассмотрим на конкретном примере — челюсти пациента Л. Пациент Л., 46 лет, получил производственную сочетанную черепно-мозговую и челюстно-лицевую травму в шахте 26.04.10. Среди повреждений костей лицевого скелета имели место оскольчатые переломы верхней 12

Дентал Юг

челюсти по Ле-Фор III, скулоорбитального комплекса справа, костей носа, открытый тройной перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков слева и справа и в ментальном отделе справа, а также множественные ушибленные раны и гематомы лица. После нескольких восстановительных операций проведена первичная CT (4.11.10), результаты которой представлены на рис. 1 в виде 3D-модели черепной и лицевой части. Используя результаты первичной CT, 20.12.10 в клинике ЧЛХ ЦГКБ № 1 (Донецк)

провели операцию по устранению ложного сустава нижней челюсти с использованием стандартного сетчатого имплантата (СИ): рефрактура, репозиция и остеосинтез правого скулоорбитального комплекса мини-пластиной с винтами. Основными задачами реконст­рук­тивновосстановительного лечения в области ментального отдела НЧ на данном этапе были следующие: 1. Удаление фиброзной ткани из зоны перелома, «освежение» краев костных фрагментов, что, в свою очередь, преду­ сматривало дополнительное удаление компактной костной ткани из зоны перелома.

2. Восстановление формы НЧ максимально возможно к анатомической путем репозиции костных фрагментов.

3. Адекватная (насколько это возможно в сложившейся клинической ситуации) фиксация фрагментов с целью создания условий для более быстрого восстановления (заполнения молодой костной тканью) дефекта в зоне перелома.

11.01.11 проведена контрольная СТ, результаты которой представлены на рис. 2. На рис. 3 приведены 3D-модель и основные линейные размеры НЧ пациента, а на рис. 4—6 дополнительная графическая информация, позволяющая оценить состояние НЧ пациента после операции. Таким образом, разработанная в [2] и адаптированная в [1] для челюстнолицевой хирургии методика реконструкции травмированной челюсти без вскрытия операционного поля, как элемента технологии CT/CAD/CAM/CAE, использована в рассматриваемом случае фактически только для послеоперационной диагностики. Анализ состояния костных тканей в зоне установленного сетчатого имплантата (по данным контрольной томографии) через 22 дня после операции показывает, что восстановление ложного сустава происходит медленно. Требуется тщательный контроль состояния пациента. На рис. 8 приведены основные этапы установки СИ в процессе операции, а на рис. 9 ортопантомограмма НЧ пациента после операции. При необходимости повторной операции можно рассмотреть: 1) конструкцию сетчатого имплантата, разработанного строго по конфигурации корректно соединенных частей челюсти; 2) несколько вариантов пластинчатых имплантатов, расположенных как на фронтальной части подбородка, так и под ним. Эффективность обоих вариантов операции может быть оценена с помощью расчетов на прочность и жесткость. Данных, приведенных на рис. 3, уже достаточно, чтобы построить расчетную модель челюсти, необходимую для дальнейшего анализа. На рис. 10 и 11 приведены схемы расчетной модели челюсти, по№ 10 октябрь'11

Хирургическая стоматология

Таблица № 1. Зависимость чисел HU, плотности и механических характеристик для разных структурных составляющих костных и мягких тканей Ткань

HU

ρ 3 г/см

σ МПа

E ГПа

Кость Эмаль Компактная кость Губчатая кость Мышечная ткань Жировая ткань Кожа

226…3071 1553…2850 662…1988 148…661 -5…135 -205…-51 -718…-177

1,219…3,99 2,51…3,778 1,644…2,94 1,143…1,643 0,993…1,13 0,798…0,949 0,299…0,826

88,8…955,2 378…856 162…518,6 78,4…161,97 59,16…76,6 38,21…54,04 5,36…40,94

3,97…139,4 34,7…118,36 9,75…55,77 3,28…9,73 2,15…3,17 1,11…1,88 0,059…1,24

строенные на основании трех характерных точек, при выборе которых учтены особенности, изложенные выше. На рис. 10 и 11 обозначено: lТ — расстояние от наружной кромки фронтальной части до угла ветви челюсти; lф — длина фронтальной части НЧ в сагиттальной плоскости; lв — длина ветви челюсти; lз — расстояние от угла челюсти до зуба антагониста; bг, bу и bф — расстояние между головками, углом челюсти слева и справа, ширина фронтальной части. βв — угол отклонения ветви челюсти от вертикали. Тогда угол челюсти (рис. 10, 11) γ = 90° + βв. Распределенная нагрузка от жевательных мышц приведена к статически эквивалентной сосредоточенной силе F, приложенной к углу челюсти. Угол βF показывает величину отклонения силы жевательных мышц от вертикали. Как видим, вводимые расчетные параметры: lТ — длина тела челюсти; lв — длина ветви челюсти; lф — длина фронтальной части челюсти; bг, bу, bф — ширина между головками, углами и фронтальной части челюсти соответственно; βв — угол отклонения ветви челюсти от нормали к плоскости тела челюсти; βF — угол отклонения вектора жевательной силы от нормали к плоскости тела челюсти; γ — угол челюсти — хотя и учитывают реальные (анатомические) размеры челюсти конкретного пациента, могут от них отличаться, так как со­единяют указанные точки не на плоскости, а в пространстве. Все вводимые параметры следовало сопровождать индексом «р — расчетный», но мы этого делать не будем для упрощения формы записи. Принципиальным отличием между расчетными схемами, представленными на рис. 10 и рис. 11, является то, что первая из них, моделирующая процесс откусывания пищи, является симметричной, а вторая, моделирующая процесс жевания пищи, является несимметричной. Симметрия в первом случае обусловлена системой жевательной нагрузки в виде двух сил, приложенных симметрично относительно сагиттальной плоскости, и промежуточной опорой в виде резцов. Не14

Дентал Юг

симметричность во втором случае, при одностороннем жевании, обусловлена системой жевательной нагрузки в виде одной силы и промежуточной опоры в зоне жевательных зубов. В обоих случаях наличие промежуточной опоры делает систему с точки зрения строительной механики статически неопределимой. Для ее раскрытия (решения) требуются специальные методы, которые кратко изложены в [2]. Предложенные расчетные схемы, как будет показано ниже, будут использованы на первой стадии приближенного анализа — при определении усилий и реакций в системе.

1.3. Определение механических характеристик мягких и костных тканей В любой из дисциплин, где компьютерная томография (CT) используется не только для диагностики, но и для моделирования, например при конечно-элементном анализе, необходимо учитывать как геометрические особенности, так и физикомеханические свойства, то есть определять механические характеристики мягких и костных тканей. В технике при определении физических и механических характеристик материалов существует достаточно строгое разделение всех методов контроля на разрушающие и неразрушающие. Разрушающие испытания проводятся, как правило, с использованием специально подготовленных образцов и применительно к определению механических свойств материалов дают наиболее точные результаты. Неразрушающие методы контроля в технике применяют для проверок качества уже готовых изделий, свойства материалов которых уже известны, в том числе по их входному контролю на предприятии. В медицине к разрушающим методам контроля можно отнести замер сопротивления бурению, биопсию и т. п. Естественно, в медицине предпочтение следует отдавать неразрушающим методам контроля, даже несмотря на их невысокую точность. В медицине и в стоматологии в частности широкую популярность получила

классификация по Lekholm и Zarb (1985) [9], состоящая из групп в зависимости от морфологии и плотности кости. Группа A — интактный альвеолярный отросток без признаков атрофии; костная ткань челюсти представлена практически полностью компактным слоем. Такой тип архитектоники чаще встречается во фронтальном отделе нижней челюсти, реже в боковых ее отделах. Группа B — незначительная резорбция края альвеолярного отростка; соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:1. Губчатый слой представлен немногочисленными, но очень толстыми трабекулами; толщина контактного слоя — 3—5 мм. Такой тип архитектоники чаще встречается в области малых и больших коренных зубов и во фронтальном отделе нижней челюсти. Группа C — полная резорбция альвеолярного отростка до уровня базального отдела челюстей; соотношение компактного и губчатого слоев составляет 3:1. Толщина компактного слоя при таком типе архитектоники обычно 2—3 мм. Губчатый слой представлен равномерной, хорошо развитой сетью трабекул, однако они тонкие и не формируют четко ориентированных структур. Такой тип архитектоники чаще встречается в области моляров и во фронтальном отделе нижней челюсти. Группа D — начальная резорбция базальных отделов; соотношение компактного и губчатого слоев составляет 4:1 и более. Толщина компактного слоя — 1—2 мм. Губчатый слой представлен рыхлой сетью тонких трабекул. Встречается, но редко в области моляров нижней челюсти. Группа E — значительная резорбция базальных отделов челюсти. Толщина компактного слоя составляет 2—4 мм. Губчатый слой почти отсутствует. Эта классификация, построенная на базе анатомических исследований in vitro, не может удовлетворить потребностей современных научных исследований. Ситуация с внедрением неразрушающих методов контроля стала существенно меняться в лучшую сторону по мере № 10 октябрь'11

Хирургическая стоматология

внедрения в практику компьютерной томографии. В 1987 г. Schwartz et el. представил концепцию использования результатов CT для предварительной оперативной оценки качества кости кандидатов для установки дентальных имплантатов. Масштабы использования CT начали быстро расти по мере уменьшения озабоченности в связи с возможностью получения пациентом повышенных радиа­­ционных доз. Компьютерная томография в ее стандартном применении, когда свойства мягких и костных тканей определяются посредством условных рентгенологических показателей, чисел HU, является наиболее рациональным методом. Ткани и органы визуализируются различно, более плотные выглядят менее затемненными, но конкретные механические показатели, необходимые, в первую очередь, при биомеханических исследованиях, числа Хаунсфилда характеризуют только качественно. В то же время точность получаемых результатов при моделировании, их «приближенность» к конкретному пациенту зависит от точности задания основных механических характеристик, включая модуль упругости и предел прочности. На рис. 12 и 13 приведены примеры определения чисел HU для разных сечений челюсти пациента Л. Рассмотрим возможность определения механических характеристик мягких и костных тканей путем создания аналитических зависимостей между числами Хаунсфилда (Haunsfield, HU), определяющими рентгенологическую плотность ткани в условных единицах, и физической (реальной) плотностью мягких и костных тканей и их механическими характеристиками — пределом прочности (σ) и модулем упругости (E). Создается единая линейная зависимость между числами HU, измеряемыми в диапазоне как отрицательных, так и положительных чисел HU, и физической плотностью (ρ). Определение соотношения между единицей HU и приращением плотности позволяет получать основные механические характеристики мягких и костных тканей пациента на базе данных компьютерной томографии фактически в режиме реального времени. Поставленная задача достигается тем, что при использовании интерактивных программных пакетов (типа MIMICS, Ez3D и др.) для визуализации и сегментации изображений, полученных при использовании данных компьютерной томографии, замер плотности тканей у конкретных пациентов позволяет установить соответствие значений серого цвета на томограмме линейно значениям серого цвета на мониторе. Значения серого на № 10 октябрь'11

изображениях CT выражаются соответственно шкале Hounsfield — HU. Эта шкала состоит из 4095 (от -1024 до 3071) значений, которые соответствуют 256 значениям серого цвета на экране. Диапазон, покрывающий всю гистограмму, отражает все видимые на томограмме ткани. Сужение диапазона позволяет лучше выделить незначительные различия яркости в мягких тканях или костях, так как яркость распределяется среди 256 отображаемых значений. В программе MIMICS предопределены следующие пороги (уровни) плотности для разных структурных составляющих костных и мягких тканей взрослого человека — см. таблицу № 1 и гистограмму на рис. 14. Так как шкала гистограммы состоит из 4095 значений чисел Hounsfield, включающих: воздух HU= -1024; воду HU= 0 и самую плотную костную ткань с HU=3071, — принимая для воздуха ρ=0,00129 г/см3 и для воды ρ=1,0 г/см3, получим, что единица HU1 соответствует плотности ρ=0,975 ∙10-3 г/см3. Далее, условно совмещая начало шкалы с отметкой HU=-1024, можно получить абсолютные приращения чисел ΔHU для всех структур костных тканей, приведенных на гистограмме (рис. 14). Этот алгоритм можно выразить с помощью следующих зависимостей: HU1= 1,0-0,00129 =0,975.10 -3, 1024 тогда ρ=1,29.10-3+0,975.10-3.∆HU, где ΔHU — абсолютные приращения чисел ΔHU для всех структур костных тканей, от условного нуля, совпадающего с HU = -1024, приведенного на гистограмме (рис. 14). При дальнейшем анализе для определения основных механических характеристик костных тканей (модуля упругости и предела прочности) в зависимости от их плотности будем использовать эмпирические формулы [10] E=2195 ρ3 и σ=60 ρ2, (1) где ρ — плотность костной ткани, которая измеряется в г/см3. В этом случае модуль упругости и напряжения имеет размерность мегапаскаль (MPa). Рассмотрим эти формулы во взаимо­связи с табл. № 1 и гистограммой на рис. 14. Для более удобного использования на практике эти же данные приведены на рис. 14 в виде графических зависимостей σ и Е. При сравнении результатов, приведенных в табл. № 1, с данными из работы [2] сразу видна очень хорошая корреляция, где прочность губчатой кости изменяется в диапазоне 26—160 MPa, прочность компактной кости в диапазоне 50—400 MPa и значения модулей упругости губчатой и компактной кости равны, соответственно, 5,0∙103 MPa и 20,0∙103 MPa. Можно ожидать, что после уточнения эмпирических

формул типа (1) и их дифференциации по типу кости, полу и возрасту пациента результаты по определению механических характеристик будут еще точнее. Имеющаяся в программах MIMICS и Ez3D возможность определять плотность мягких и костных тканей для каждого конкретного пациента в любой точке организма позволяет проводить дифференциацию по полу пациента и виду заболевания, что дает возможность получать накопление и систематизацию статистических данных для любого типа предполагаемого исследования. Возможности предлагаемого способа определения механических характеристик мягких и костных тканей будут рассмотрены ниже на конкретном клиническом примере. Литература 1. Чуйко А. Н., Калиновский Д. К. О некоторых возможностях современных компьютерных технологий в челюстно-лицевой хирургии // ДенталЮг. — 2011, № 1—2. — С. 49—53.

2. Чуйко А. Н., Шинчуковский И.А. Биомеханика в стоматологии: Монография. — Х.: Изд-во «Форт». 2010. — 516 с.

3. Гинали В. Н. Изменения височночелюстного сустава при потере зубов. Под ред. проф. А. Т. Бусыгина. — Т.: Медицина, 1966. 84 с.

4. Копейкин В. Н., Курляндский В. Ю., Кнубовец Я. С., Оксман И. М. Зубопротезная техника. — М.: Медицина, 1967. — 432 с., ил.

5. Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология: Учебник 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. —576 с., ил.

6. Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — Изд. 4-е — М.: Сов. энциклопедия, 1987. — 1600 с.

7. Чуйко А. Н., Маргвелашвили А. В. О некоторых особенностях расчета нижней челюсти при функциональной нагрузке // Российский журнал биомеханики. — 2009, № 2. — С. 69—79.

8. Чуйко А. Н., Шинчуковский И. А. Определение основных механических характеристик костных тканей на базе данных компьютерной томографии // Современная стоматология. — Киев. — 2011, № 1. — С. 90—98.

9. Lekholm U., Zarb G. Patient selection and preparation. In: Branemark, P.-I., Zarb G., Albrektsson T., eds. Tissue integrated prostheses, 117—128.

Chicago: Quintessense (1985).

10. Mow C., Hayes W. C. Basic Orthopedic Biomechanics, New York 1991. Продолжение читайте в следующем номере. Все вопросы можно присылать автору по адресу achuiko@mail.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info Дентал Юг

15

Хирургическая стоматология

Использование методов трансплантации десневых тканей для коррекции объема альвеолярного гребня М. А. Амхадова

д. м. н., профессор, заведующая учебной частью кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ После удаления зуба происходит уменьшение костного объема альвеолярного гребня на 1—2 мм по высоте и до 50 % объема в корональной части лунки по ширине (Lindhe et al, 2007). При толстом биотипе десны контур мягких тканей изменяется незначительно. Использование методики формирования десневого объема с помощью временных ортопедических конструкций позволяет сохранить физиологический контур десны после удаления зуба (рис. 1). При тонком биотипе морфологические изменения в костных и мягких тканях более выраженны. Травматическое удаление зуба также приводит к резорбции костных стенок альвеолы после экстракции (рис. 2). В связи с этим изменяется физиологический кон-

№1

кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ

тур десны с образованием различных дефектов. Традиционные способы протезирования предлагают замену утраченных мягких тканей в виде искусственной десны или удлиненной искусственной коронки (рис. 3—4). При включенных дефектах челюстей изготовление таких конструкций значительно ухудшает гигиену полости рта в области промежуточных единиц, что приводит к разгерметизации в пришеечной части и развитию вторичного кариеса опорных зубов. Кроме того, эстетика подобных протезов компромиссна. Методы современной пародонтальной пластической хирургии позволяют устранять дефекты альвеолярного гребня с помощью пересадки соединительной ткани с неба.

№1

Рис. 1. В позиции зуба 36 установлен имплантат. Вестибулярная кератинизированная десна отсутствует.

№1

Рис. 2. Сформировано надкостничное ложе.

№1

Рис. 4. Ширина трансплантата после ушивания и через 7 дней составила 9 мм.

№1

Рис. 5. Через 3 месяца ширина трансплантата 8 мм.

№2

Рис. 7. Через 10 месяцев ширина трансплантата 7 мм.

16

А. Ю. Февралева

Дентал Юг

Рис. 1. Имплантат установлен в позиции зуба 46. Ширина вестибулярной кератинизированной десны 0,5 мм.

Прогноз операции

Перед лечением составляется прогноз операции на основании клинического исследования и рентгенологической картины. Это необходимо, так как получаемый результат нужно обсуждать с пациентом. Перед планированием за аксиому необходимо принимать следующие позиции: • Уровень мягких тканей зависит от состояния костной ткани.

• Хирургические методы позволяют создать только объем десны, а моделирование ее контура происходит при помощи временных конструкций.

• При толстом биотипе конечная толщина десны по ширине составляет 4—4,5 мм, а при тонком — до 3—3,5 мм. По высоте чаще все-

№1 Рис. 3. С области твердого неба получен свободный десневой трансплантат и фиксирован на ложе нитью 6-0.

№1 Рис. 6. Через 6 месяцев ширина трансплантата 7 мм.

№2 Рис. 2. Вид раны после препарирования надкостничного ложа.

№ 10 октябрь'11

Хирургическая стоматология

№2 Рис. 3. С неба получен соединительнотканный аутотрансплантат с эпителиальной каемкой 4 мм и фиксирован на ложе нитью 6-0.

№2 Рис. 6. 3 месяца: ширина кератинизированной десны вестибулярно 4,5 мм.

№2 Рис. 9. Через 10 месяцев ширина кератинизированных тканей 3,5 мм.

№ 3а

№2 Рис. 4. Ширина аутотрансплантата после ушивания 9 мм.

№2 Рис. 7. Окклюзионный вид ложа после снятия формирователя.

№ 3а Рис. 1. Вид раны после установки имплантатов. Изначальная ширина вестибулярной кератинизированной десны составляла 3,5 мм.

№ 3а

№2 Рис. 5. Через 7 дней ширина составила 7 мм.

№2 Рис. 8. Через 4 месяца значения стабильны.

№ 3а Рис. 2. Через 3 месяца после имплантации. Точками показана слизисто-десневая линия. Видно, что в месте имплантации вестибулярно кератинизированные ткани отсутствуют.

№ 3а

Рис. 3. Одномоментно с формирователями проведена пересадка соединительно­тканного трансплантата.

Рис. 4. Вид раны после ушивания. Ширина трансплантата составляла 6 мм. Нижний край ложа почти полностью перекрывает трансплантат. Ширина непокрытой части составила 2 мм.

Рис. 5. Вид раны через 7 дней.

го реально восстановить не более 2—2,5 мм тканей без предшествующей костной подсадки. Такой консерватизм иногда приводит к небольшому занижению получаемого результата, но при этом уменьшает ожидания пациента, нацеливая его на более реальный результат. Для составления прогноза операции нужно определить: • тип дефекта;

• биотип десны; • глубину и ширину дефекта на всем его протяжении; • состояние подлежащей костной ткани. Тип дефекта определяется наиболее просто по классификации Зиберта (1983): 1-й класс — нормальная высота и недостаточная толщина альвеолярного гребня; 2-й класс — нормальная толщина и недостаточная высота альвеолярного гребня;

3-й класс — недостаточные толщина и высота альвеолярного гребня. Биотип, или, в данном случае, скорее, толщина мягких тканей, определяется путем простого прокола кератинизированной десны пародонтологическим зондом под прямым углом к поверхности кости. Десна толщиной менее 1,5 мм считается тонкой. Измерение параметров дефекта проводится пародонтологическим зондом с ценой деления 1 мм. Один зонд укладывает-

№ 10 октябрь'11

Дентал Юг

17

Хирургическая стоматология

№ 3а Рис. 6. Через 1 месяц после операции.

№ 3б Рис. 1. До лечения.

№ 3б Рис. 4. Вид раны через месяц.

№ 3б Рис. 7. Через 10 месяцев после операции. Усадка тканей составила 50 %. ся поверх дефекта, а вторым измеряют его глубину от дна дефекта до нижнего края первого зонда. Измерение глубины проводится на всем протяжении дефекта, так как она чаще всего неоднородная. Высоту дефекта мягких тканей проще всего определить на диагностической модели, проведя восстановление утраченного зуба на физиологическом уровне, а оставшееся пространство заполнить красным воском. Клинически высоту дефекта считают от уровня мягких тканей соседних зубов, но не от уровня сосочков. Самый простой дефект — 1-го класса (клинические примеры № 2—3). При втором классе степень закрытия дефек18

Дентал Юг

№ 3а Рис. 7. Через 6 месяцев после операции. Ширина кератинизированной десны 1,5 мм.

№ 3б Рис. 2. Для создания зоны кератинизированной десны использован соединительнотканный трансплантат. Нижний край ложа не перекрывает трансплантат, ширина которого составляла 7 мм.

№ 3б

№ 3а Рис. 8. Через 10 месяцев. Ситуация остается стабильной.

№ 3б Рис. 3. Состояние раны через семь дней.

№ 3б

Рис. 5. Примерка колпачков через 8 недель после операции.

Рис. 6. На этапе фиксации коронок.

та будет напрямую коррелировать с его глубиной. Дефекты третьего класса всегда требуют предварительного увеличения костной ткани. При использовании только методов пародонтальной хирургии устранение таких дефектов будет неполным (клинический пример № 5).

используются по двум причинам. Во-первых, одна сторона трансплантата представлена эпителием. Во-вторых, основной источник кровоснабжения для таких трансплантатов — надкостница. Поэтому при пересадке свободного десневого аутотрансплантата фактически будет повторен рельеф костного ложа вместе с дефектом.

Методика операции

Существует множество различных методов восстановления объема мягких тканей альвеолярного гребня. Определяющим фактором должно быть восстановление только кератинизированных десневых тканей. Как правило, все методы направлены на увеличение толщины десны. Для этой цели используются как трансплантаты на ножке, свободные аутотрансплантаты, так и их комбинации. При использовании свободных соединительнотканных аутотрансплантатов их поверхность полностью перекрывается тканями реципиентного ложа. Это увеличивает площадь кровоснабжения трансплантата и уменьшает процент послеоперационной усадки при формировании коллагеновой стромы измененных тканей. Свободные десневые трансплантаты для этих целей не

Заключение

Для понимания предсказуемого исхода операции еще во время консультации необходимо провести тщательное исследование топографии дефекта мягких тканей и подлежащей кости. Чем глубже дефект тканей (5 мм и более), тем меньше вероятность его полного устранения. В практике лучше использовать методики, которые имеют наиболее стабильные отдаленные показатели. При дефектах 1-го класса прогноз наиболее благоприятный. При устранении дефектов 2-го класса необходимо четко обозначить цели лечения. Если пациент настаивает на высоком эстетическом результате, нужно рассмотреть вопрос о восстановлении костного гребня. Дефекты 3-го класса всегда требуют предварительной костной пластики. № 10 октябрь'11

заболевания СОПР

Острые стоматиты у детей Л. Н. Дроботько

к. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ

С. Ю. Страхова

к. м. н., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ

Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется отсутствием симптомов интоксикации организма. Общее состояние ребенка удовлетворительное. В полости рта выявляются признаки гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, обычно не более 6. Высыпания обычно одномоментные. Длительность болезни часто составляет 1—2 дня. Период угасания симптомов болезни более продолжительный. В течение 1—2 дней элементы поражения приобретают как бы мраморную окраску, их края и центр размываются. После эпителизации элементов в течение 2—3 дней сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. При этой форме болезни хорошо выраженны защитные факторы слюны — рН на уровне 7,4; уровень интерферона в разгар болезни достигает 8—12 ед./мл, что оптимально для противоинфекционной защиты. Возможно незначительное снижение содержания лизоцима в слюне. Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, капризы, ухудшение аппетита, могут наблюдаться катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура тела повышается до 37—37,5 °С 20

и по мере прогрессирования болезни, в фазе катарального воспаления, достигает 38—39 °С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. В полости рта обычно от 10 до 20—25 элементов поражения. Отмечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость десен. Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза. При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислым (> 7,0). Содержание интерферона в слюне ниже, чем у детей с легким течением заболевания (не превышает 8 ед./мл), и обнаруживается не у всех обследованных. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме течения стоматита. Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальный период у ребенка выявляются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и др. В период развития болезни температура повышается до 39—40 °С. У ребенка скорбно сморщенные губы, страдальчески запавшие глаза. Могут наблюдаться нерезковыраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированны конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая оболочка отечна, ярко гиперемированна, резко выражен гингивит. Через 1—2 суток в полости рта появляются первые элементы поражения (до 20—25). Часто высыпания в виде

типичных герпетических пузырьков появляются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук (по типу панариция). Высыпания в полости рта рецидивируют. В разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывается около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Отмечаются резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления, локализованные на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В слюне кислая среда (рН около 6,6), которая затем может сменяться более выраженной щелочностью (рН 8,1—8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко понижено [1, 2]. Диагноз острого герпетического стоматита ставят на основании клинической картины заболевания. Использование вирусологических и серологических методов диагностики, особенно в практическом здравоохранении, затруднено. Это связано, прежде всего, с трудностью названных специальных методов исследования. Кроме того, с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или спустя некоторое время после выздоровления. Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться формой тяжести заболевания и периодом его развития. В связи с особенностями течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в ком-

На правах рекламы

Проблема заболеваний слизистой оболочки полости рта — одна из важнейших в стоматологии. Особое место в этой проблеме занимает острый герпетический стоматит, поскольку на него приходится более 80 % всех случаев заболевания слизистой оболочки полости рта у детей.

заболевания СОПР

плексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 2—5%-ным раствором анестезиновой эмульсии [3, 4]. Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять достаточному поступлению жидкости. Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при болях во рту рефлекторно падает ферментативная активность желез желудка. Местная терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед собой следующие задачи: • снять или ослабить болезненные симп­томы в полости рта; • предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекция); • способствовать их эпителизации. С первых дней развития острого герпетического стоматита, учитывая этио­­ логию заболевания в местном лечении, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять 0,25%ную оксолиновую и 0,5%-ную теброфеновую мази, препараты интерферона, ацикловир [5]. Указанные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (3—4 раза в день) не только при посещении врачастоматолога, но и дома. С учетом того, что противовирусные средства в большей степени обладают профилактическим эффектом, чем лечебным [6], рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на области без наличия элементов поражения. В период угасания болезни противовирусные средства можно отменить. Ведущее значение в этот период следует придавать кератопластическим средствам: это прежде всего масляные растворы витаминов А и В, облепиховое масло, каратолин, масло шиповника, мази с метилурацилом, кислородный коктейль. Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных острым герпетическим стоматитом, выявило, что он коррелирует с характером течения патологического процесса, поэтому патогенетически обосновано включение в комплексную схему терапии ме-

роприятий, направленных на их устранение. На кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ в комплексном лечении острого герпетического стоматита у детей уже более 10 лет применяется смесь лизатов бактерий — препарат «Имудон», топический иммунокорректор, применяемый для лечения острых и профилактики хронических инфекционных заболеваний глотки и полости рта. Влияние препарата на иммунную систему выражается в повышении выработки интерферона (противовирусное действие), увеличении фагоцитарной активности макрофагов, повышении содержания лизоцима в слюне, а также увеличении числа иммунокомпетентных клеток и содержания иммуноглобулинов класса А. В результате смесь лизатов бактерий оказывает лечебное действие — этиотропное и патогенетическое, а также, повышая активность иммунной системы, обеспечивает профилактику рецидивов. В исследовании, проведенном на базе кафедры, анализировались результаты лечения детей с герпетическим стоматитом. 1-ю группу составили дети, в лечении которых применялась 0,5%-ная теброфеновая мазь, 2-ю — дети, лечившиеся раствором интерферона (по 3—4 капли в нос и под язык каждые 4 часа), в 3-й группе в день обращения, кроме 0,5%-ной теброфеновой мази, детям назначали смесь лизатов бактерий, в 4-й — смесь лизатов в комплексе с раствором интерферона. Таблетку, содержащую смесь лизатов бактерий, детям рекомендовали рассасывать 5—6 раз в день не ранее чем через 30—40 минут после обработки полости рта противовирусной мазью или раствором. Критериями клиниколабораторной оценки терапевтической эффективности препарата, содержащего смесь лизатов бактерий, явились: • лечебный эффект (средние сроки выздоровления); • анальгезирующее действие; • общие и местные реакции на прием препарата; • влияние на состояние местного иммунитета. Признаками выздоровления считали эпителизацию элементов поражения (не имея при этом в виду полное излечение ребенка от острого герпетического стоматита), длительность его определяется не только окончанием эпителизации элементов поражения, но и продолжительностью гингивита и лимфаденита, а также общим самочувствием ребенка. В случае обращения к врачу в 1-й день заболевания признаки эффективности

проводимого лечения отмечались у детей 3-й и 4-й групп уже на 2-е сутки после его начала: эрозии не переходили в афты, окружающая слизистая оболочка не инфильтрировалась. Было установлено, что высокая эффективность смеси лизатов бактерий при лечении детей с острым герпетическим стоматитом связана с повышением уровня защитных факторов в слюне. Осложнений и побочных действий при использовании препарата не отмечалось. В результате наблюдения был сделан вывод о принципиальной необходимости комплексной терапии детей с острым герпетическим стоматитом с обязательным применением препарата «Имудон» и как стимулирующего, и как заместительного средства для коррекции нарушения реакций местного иммунитета. Таким образом, острый герпетический стоматит является инфекционным заболеванием, требующим, независимо от тяжести состояния больного, внимания со стороны педиатра и стоматолога, основной задачей которых является назначение комплексного лечения, а также исключение контакта больного со здоровыми детьми и профилактика распространения инфекции в детских коллективах. ЛИТЕРАТУРА 1. Мельниченко Э. М., Белая Т. Г., Коломиец А. Г. Клинико-лабораторная диагностика герпетического стоматита у новорожденных детей // Стоматология. — 1995, № 3. — С. 60—62.

2. Christie S., McCaughey C., Marley J. et al. Recrudescent herpes simplex infection mimicking primary herpetic gingivostomatitis // J. Oral. Pathol. Med. 1998. 27 (1). P. 8 3. Исаков В. А., Сельков С. А., Мошетова Л. К. и др. Современная терапия герпес-вирусных инфекций. Руководство для врачей. — СПб. — М., 2004. — 168 с.

4. Страхова С. Ю. Новые лекарственные препараты в комплексном лечении ОГС у детей. Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2000. — 24 с.

5. Biagioni P., Lamey P. Acyclovir crem prevents clinical and thermographic progression of recrudescent herpes labialisbeyond the prodromal stage // Acta. Derm. Venereol.

1998. 78 (1). P. 46—47.

6. Amir J., Harel L., Smetana Z. et al. Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with acyclovir in children: a randomized double blind placebo controlled study // BMJ. 1997.

314 (7097). P. 1800—1803. Контактная информация: Людмила Николаевна Дроботько, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ.

21

Хирургическая стоматология

Сравнительная оценка эффективности различных видов вестибулопластики в комплексной терапии заболеваний пародонта П. О. Гришин

Ю. В. Фазылова

И. Т. Юнусов

Высокая распространенность, особенно среди лиц молодого возраста и подростков, тяжесть процесса, стойкость к терапевтической коррекции сохраняют актуальность патологии пародонта и в настоящее время. Доказано, что среди множества причин поражений тканей пародонта определенное значение имеет один из местных факторов — аномалии развития мягких тканей челюстей в виде мелкого преддверия полости рта. По данным А. И. Грудянова, А. И. Ерохина (2008), мелкое преддверие полости рта встречается у 25 % населения [4]. Мелкое преддверие обусловлено мощными мышечными и соединительнотканными образованиями, что является мощным травматическим фактором для десневого края, тем самым нарушая целостность зубо-десневого прикрепления; приводит к ретракции десневого края, что создает дополнительные условия для активного накопления зубной бляшки, ускоряя процесс инвазии микроорганизмов в зубо-десневую борозду; способствует обнажению корней зубов, резорбции гребня костной ткани альвеолярного отростка и в конечном итоге потере зубов [2, 3, 6, 7]. В связи с чем устранение мелкого преддверия полости рта как травматического фактора является одним из основных этапов профилактики воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта [2, 3, 6, 7]. Возможно это лишь оперативным путем, когда мышцы, прикрепляющиеся к гребню альвеолярного отростка челюсти,

смещаются вглубь преддверия. Это хирургическое вмешательство называется вестибулопластикой и показано при мелком преддверии полости рта (менее 5 мм), полном отсутствии или недостаточно широкой (менее 2 мм) прикрепленной десне. В стоматологической литературе описано довольно много методик углубления преддверия рта, предложены классификации этих операций [3—5, 7].

Braun (1977) построил свою классификацию оперативных методик углубления преддверия полости рта, исходя из послеоперационного состояния раны. Им выделены «открытые» методики с образованием открытой раневой поверхности (Clark, Corn, Rosenberg, Эдлан — Мейхер) и «закрытые», предусматривающие закрытие ран на альвеолярном отростке и губе [7, 10]. Операции, отнесенные к первой группе, разделены на две подгруппы в зависимости от оперативной тактики по отношению к прикрепленной десне с сохранением и без сохранения ее. Методики вестибулопластики с сохранением прикрепленной десны предусматривают формирование лоскута тканей, который может иметь питающую ножку на альвеолярном отростке или губе. Ко второй группе отнесены операции типа «туннеля», а также вмешательства, при которых возникающую раневую поверхность закрывают свободными трансплантатами. На сегодняшний день все известные способы по углублению преддверия полости рта систематизированы в 4

группы, взят за основу принцип малоинвазивности [2—5, 7, 9, 10]. К первой группе отнесены операции, позволяющие после углубления преддверия закрывать обнаженную костную поверхность лоскутом слизистой оболочки. Вторую группу составили операции, при которых костная поверхность альвеолярного отростка остается открытой для эпителизации. К третьей группе отнесены операции, при которых костная поверхность остается закрытой только надкостницей. В четвертую группу включены операции «смешанной техники». Наиболее распространенными методиками являются вестибулопластика по Эдлану — Мейхеру (1963), по Кларку (1976) и туннельная [2—5, 7, 9, 10]. Однако, несмотря на многообразие методик вестибулопластики, кажущуюся их простоту и положительные результаты, представленные различными авторами, по эффективности того или иного метода по устранению мелкого преддверия полости рта [2—5, 7—10], не всегда начинающий, практикующий врач-стоматолог может выбрать по показаниям единственно необходимую операцию среди многообразия этих методик. В связи с чем остается актуальной необходимость систематизации по различным параметрам способов вестибулопластики с целью выявления перспективы их дальнейшего совершенствования. На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось изучение положительных и отрицатель-

Рис. 1. Разметка линии разреза слизистой оболочки нижней губы.

Рис. 2. Срединный разрез слизистой оболочки нижней губы.

Рис. 3. Фиксация слизистой нижней губы на глубине вновь сформированного преддверия в области премоляров.

к. м. н. доцент кафедры челюстнолицевой хирургии КГМУ

22

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ

ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии КГМУ

№ 10 октябрь'11

Хирургическая стоматология

Рис. 4. Фиксация слизистой нижней губы на глубине вновь сформированного преддверия по срединной линии.

Рис. 5. Преддверие полости рта спустя 6 месяцев.

Рис. 6. Формирование рубцового тяжа в глубине сформированного преддверия.

ных качеств «открытых» и «закрытых» видов вестибулопластики по различным параметрам у пациентов на различных стадиях развития воспалительного процесса в пародонте. Материалы и методы: исследова­ ние проводили на базе лечебно-хиру­ ргического отделения стоматологиче­ ской поликлиники КГМУ. Под наблюде­ нием находились 43 человека в воз­ расте от 20 до 35 лет, в том числе 31 (72,0 %) женщина и 12 (28,0 %) мужчин. У 27 пациентов были диагностирова­ ны воспалительные заболевания па­ родонта различной степени тяжести и распространенности. Структура вос­ палительных заболеваний пародонта была представлена хроническим ге­ нерализованным (катаральным) гин­ гивитом — 6 (22,2 %) пациентов, хро­ ническим локализованным (локализа­ ция процесса во фронтальном отде­ ле) и генерализованным пародонти­ том легкой степени с рецессией десны I степени по Миллеру — 9 (33,3 %) и 12 (44,4 %) пациентов, соответствен­ но; у 16 пациентов отсутствовали при­ знаки патологии пародонта, однако, кроме мелкого преддверия полости рта, имели место аномалии прикуса и скученность зубов во фронтальном участке нижней и верхней челюстей. Всем пациентам перед хирургическим

вмешательством проводилась санация полости рта. Глубину преддверия за­ меряли в области фронтальной груп­ пы зубов с использованием пародон­ тального зонда, причем в расчет бра­ ли величину наименьшего расстояния от десневого края к началу переход­ ной складки подвижной части слизи­ стой оболочки при незначительно от­ тянутой губе. За основу были приня­ ты известные величины глубины пред­ дверия: не более 5 мм — мелкое пред­ дверие, 6—8 мм — средняя величина преддверия, более 8 мм — глубокое преддверие полости рта. Коррекция преддверия у пациентов проводилась с помощью методики ве­ стибулопластики по Эдлану — Мейхеру (группа 1) и туннельным методом (груп­ па 2). Для достижения поставленной цели обследованные пациенты были разделены в равном соотношении на 2 группы в зависимости от методики вестибулопластики. Вестибулопласти­ ка по Эдлану — Мейхеру проводилась под местной инфильтрационной ане­ стезией по методу гидропрепариро­ вания для более легкого последую­ щего отслаивания слизистого лоску­ та. Разрез слизистой оболочки дела­ ли параллельно изгибу челюсти, от­ ступив от слизисто-десневой границы 10—12 мм на участке от клыка до клы­

ка и 7—10 мм в области премоляров (рис. 1). Первоначальная площадь ранево­ го дефекта составила около 8—12 см2. Ту­ пым путем с помощью распатора отсло­ или слизистый лоскут от линии разреза к челюсти. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) переместили вдоль надкостницы на глубину 15 мм во фронтальном отделе и 6—7 мм в боко­ вых. Особое внимание уделялось зоне подбородочных отверстий во избежа­ ние повреждений сосудисто-нервного пучка. Отслоенный слизистый лоскут фиксировали к надкостнице швами из материала Vicril в глубине сформиро­ ванного преддверия. Важным моментом данной методи­ ки является удаление оставшихся мы­ шечных и фиброзных волокон с ране­ вых поверхностей надкостницы и сли­ зистого лоскута, так как их наличие обычно приводит к рецидиву тяжей. Раневой дефект закрывали повяз­ кой из «Солкосерил дентальной адге­ зивной пасты» до формирования за­ щитной фибриновой пленки. При туннельной вестибулопластике после местной инфильтрационной ане­ стезии проводили вертикальный раз­ рез вдоль центральной уздечки пред­ дверия полости рта на всю ее длину (рис. 2), а в области премоляров — го­ ризонтальные разрезы вдоль переход­

№ 10 октябрь'11

Дентал Юг

23

Хирургическая стоматология

ности также показал, что при туннельной методике вестибулопластики 76 % пациентов, в том числе 98,7 % с патологией пародонта, отметили наименьшую постоперационную чувствительность по вербальной ранговой шкале (рис. 7).

100 80 60

Заключение

40 20 0

Туннельная боли нет сильная боль

слабая боль очень сильная боль

по Эдлану — Мейхеру умеренная боль нестерпимая боль

Рис. 7. Сравнительная оценка постоперационной болевой чувствительности по вербальной ранговой шкале (в %). ной складки длиной около 20 мм. Тупым путем с помощью распатора или широкой гладилки отслаивали слизистую оболочку от комплекса подслизистых тканей на всю длину оперируемого участка. Подслизистые ткани, мышечные тяжи снова с помощью распатора отделяли от надкостницы на запланированную глубину внутритуннельным доступом. Затем визуально и инструментально определяли, не осталось ли прикрепленных к надкостнице мышечных тяжей. Отслоенные слизистые лоскуты на уровне линии отслаивания мышечных тяжей фиксировали через слизистую оболочку к надкостнице на расстоянии 10—12 мм от альвеолярного края (рис. 3). Вертикальный разрез ушивали, фиксируя слизистую к надкостнице на заданной глубине. Слизистую оболочку в области горизонтальных разрезов подшивали к надкостнице на расстоянии 5—8 мм от десневого края (рис. 4). Оставшиеся раневые участки общей площадью 1,5—2 см 2 изолировались защитной повязкой также из «Солкосерил дентальной адгезивной пасты». Критериями оценки полученных результатов явились сложность выполнения методики вестибулопластики в зависимости от состояния тканей пародонта, сроки заживления операционной раны, частота развития рецидивов, образование деформирующих рубцов слизистой оболочки преддверия. Особое внимание было уделено оценке «комфортности восприятия» операции вестибулопластики предложенными методиками по постоперационной болевой чувствительности, которую оценивали по вербальной ранговой шкале [1]. Результаты сравнительной оценки эффективности «открытых» (по Эдлану — Мейхеру) и «закрытых» (тун24

Дентал Юг

нельная) методик вестибулопластики у пациентов с интактным пародонтом и воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести и распространенности не выявили различий по эффективности изучаемых методик в зависимости от состояния тканей пародонта. В обеих группах у пациентов как с интактным пародонтом, так и с патологией пародонта, в том числе при деструктивном поражении — генерализованном пародонтите, сроки заживления операционной раны в среднем составили 10,5±1,3 дня в группе 2 и 12,8±2,1 дня, соответственно, в группе 1. Состояние тканей преддверия в отдаленные сроки (через 6 месяцев) в обеих группах также достоверно не различалось. Так, в группе 1 постоперационная глубина преддверия, увеличенная от исходного в среднем на 0,52±0,08 см (рис. 5), сохранялась у 86,4 % пациентов вне зависимости от наличия патологии пародонта, а в группе, где пациентам проводилась туннельная методика, отсутствие рецидивов отмечено у 84,7 % пациентов. Однако наблюдались различия в формировании постоперационных рубцов при выполнении той или иной методики: при способе Эдлана — Мейхера у всех пациентов отмечено плотное срастание слизистой оболочки преддверия к кости с четкой линией перехода на слизистую оболочку губы, где она подвижна (рис. 6). Туннельный способ оставлял после себя на оперированных тканях плавные переходы слизистой оболочки со стороны альвеолярного отростка на нижнюю губу с одновременным увеличением глубины преддверия, что предпочтительнее. Анализ «комфортности восприятия» операции вестибулопластики по состоянию постоперационной чувствитель-

Таким образом, при отсутствии достоверных различий по сложности проведения, срокам заживления операционной раны, наблюдаются существенные различия по эстетическим и функциональным результатам предложенных методик вестибулопластики. В связи с чем при наличии у пациента воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта мы рекомендуем выбирать «закрытые» методики вестибулопластики. Литература 1. Аринчина Н. Г. Оценка болевого синдрома при медико-социальной экспертизе и реабилитации. Методические рекомендации / Н. Г. Аринчина, Е. В. Катько, А. Л. Пушкарев и др. — Минск, 2001. — 64 с.

2. Артюшкевич А. С. Клиническая периодонтология: Практическое пособие / А. С. Артюшкевич, Е. К. Трофимов, С. В. Латышева. — Минск, 2002. — 303 с.

3. Безрукова А. П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта / А. П. Безрукова. — М., 1987. — 160 с.

4. Волошина А. А. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта / А. А. Волошина // Молодой ученый. — 2011, № 2. — Т. 2. — С. 150—152.

5. Грудянов А. И. Методики вестибулопластики и френулопластики в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. Новая медицинская технология / А. И. Грудянов, А. И. Ерохин. — Москва, ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий, 2008. — 19 с.

6. Грудянов А. И. Обследование лиц с заболеваниями пародонта / А. И. Грудянов // Пародонтология. — 1998, № 3:9. — С. 8—13.

7. Грудянов А. И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта / А. И. Грудянов, А. И. Ерохин — М.: Мединформагентство, 2006. —128 с.

8. Зайтенова Г. Б. Герметизация ран слизистой полости рта биологическим склеивающим материалом / Г. Б. Затейнова, Д. С. Сагатбаев, А. Н. Николаев // Проблемы стоматологии. — 2003, № 2 (20). — С. 73—74.

9. Мухаев Х. Х. Новый способ вестибулопластики при мелком преддверии полости рта / Мухаев Х. Х., Ефимов Ю. В., Ярыгина Е. Н. и др. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. — 2008, № 2. — С. 55—56.

10. Степанов А. Е. Хирургические вмешательства при заболеваниях пародонта / А. Е. Степанов. — М., 1991. — 139 с. № 10 октябрь'11

терапевтическая стоматология

Алгоритм изготовления виниров из композиционных материалов Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Л. В. Райнаули

к. м. н., начальник стоматологического отдела Филиала № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

В последние годы прогресс, произошедший в области состава композиционных материалов и адгезивов, предоставил стоматологам новые возможности и перспективы в реставрации зубов. Однако для успешного лечения врач должен составить план лечения, знать особенности применения реставрационного материала, протокола адгезии и его применения с композитом [2]. К сожалению, многие клиницисты продолжают следовать устаревшим методикам, применяя современные реставрационные материалы, и удивляются, по какой причине у них возникают нарушения герметизма, вторичный кариес и повышенная чувствительность [2]. Следовательно, необходимо вносить изменения в свою работу, учитывая современный уровень знаний о материалах и адгезивах. Это относится к постановке диагноза, выбору материала, этапам препарирования, методике наложения композита, защите пульпы, конечной обработке и уходу за реставрацией [2]. Особенности изготовления винира изложены на представленном клиническом примере. Пациентка Е., 26 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект зуба 2.2. Планирование эстетической реставрации До проведения реставрации следует выяснить следующие моменты: 1. Личностные ожидания пациента (какой конечный результат пациент ожидает увидеть после проведенного лечения).

2. Ожидаемый функциональный результат. Следует помнить, что реставрация зуба — в первую очередь медицинская процедура. Поэтому нужно учитывать все общемедицинские показания для ее проведения. Очень часто приходится слышать от врача, дающего рекомендации, что на восстановленный зуб нельзя накусывать твердую пищу. Однако это неверно, 26

так как зуб с реставрацией должен выполнять свою функцию так же, как и естественный зуб. Если такой гарантии врач дать не может, то лечение выбрано неправильно, и восстановление зуба следует проводить каким-либо другим методом.

3. Количество зубов, вовлеченных в лечение. Это количество необходимо определить заранее, так как зачастую, чтобы получить удовлетворительный эстетический результат, требуется лечение большего количества зубов, чем указывает пациент.

4. Тип используемого реставрационного материала.

5. Готовность пациента к обширному стоматологическому лечению, включающему в себя междисциплинарный подход.

6. Вероятный долгосрочный прогноз — в среднем срок службы реставрации должен составлять не менее 5—7 лет. После составления плана лечения и проведения основных и дополнительных методов исследования было предложено изготовить винир на зуб 2.2. После обезболивания поверхность зуба очищена от органических остатков пищи и пелликулы при помощи щеточки и бесфтористой пасты «Клинт» (VOCO), которая создает более комфортные условия для врача, так как имеет высокие адгезивные характеристики и не разбрызгивается во все стороны при работе. Следующим этапом стал выбор материала для будущей реставрации. В данном случае исходя из экономических соображений предпочтение было отдано композитному материалу вместо керамического винира (Гольд­

штейн М.). Нами выбран наногибридный композит «ГрандиоЗо» (VOCO, Германия), созданный на основе полюбившегося многим врачам «Грандио». Хотелось бы обратить внимание на то, что в «ГрандиоЗо» увеличено количество наночастиц, что позволило повысить его наполненность до 89 % и тем самым снизить усадку. Для врача сниженная полимеризационная усадка имеет большое значение, так как позволяет добиться улучшения краевого прилегания материала и избежать нарушения герметичности реставрации в отдаленные сроки. Кроме того, в материале уменьшен размер частиц микронаполнителя, что способствует более лучшей его полируемости. Немаловажен тот факт, что «ГрандиоЗо» имеет большую устойчивость к внешней засветке, что позволяет моделировать его более длительное время. Еще одним преимуществом «ГрандиоЗо» является модуль эластичности, близкий к дентину (модуль эластичности дентина 16,55—18,62 GPa, «ГрандиоЗо» — 16,65 GPa). Далее определен цвет будущей реставрации. Особенностью «ГрандиоЗо» является то, что в его расцветку добавлен ряд оттенков, в частности, А3,25 (промежуточный между А3 и А3,5), а также А5 для пришеечной области, увеличено количество опаков. Следует помнить, что главное условие для успешного бондинга прямых реставраций — изоляция зуба. Лучшим средством для этого является коффердам. Загрязнение эмали и дентина слюной, кровью, десневой жидкостью может поставить под угрозу долговечность адгезивных пломб, уменьшая прочность адгезии к тканям зуба.

терапевтическая стоматология

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зуб 2.2: дисколорит вследствие гипоплазии.

Рис. 2. Бор — маркер глубины.

Рис. 3. Зуб 2.2 после препарирования.

Рис. 4. Зуб 2.2 до финишной обработки.

На правах рекламы

Рис. 5. Зуб 2.2: окончательный вид после реставрации «ГрандиоЗо».

В представленном клиническом примере после наложения коффердама проведено препарирование зуба. Сначала при помощи бора — маркера глубины намечена степень иссечения вестибулярной поверхности коронки: пропилены канавки глубиной 0,3 мм. Затем алмазным бором конусовидной формы выровнена вестибулярная поверхность между канавками. Бором грушевидной формы сформированы границы винира с тканями зуба. Они расположены в соответствии с эстетической целесо­образностью — на участках, невидимых при прямом осмотре. В гингивоконтактной области создано углубление в виде собачьей ноги в форме желобка. Затем алмазным бором сверхтонкой зернистости (с желтой полосой)

проведено финирование краев эмали. Реставрация зуба проведена с использованием техники слоеной реставрации. После кондиционирования эмали и дентина и нанесения однокомпонентной адгезивной системы пятого поколения «Солобонд М» (VOCO, Германия) в качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести «ГрандиоЗофлоу», имеющий 12 оттенков. Для маскировки цветового пятна использован оттенок WO. Далее внесен дентинный слой ОА3 композита «ГрандиоЗо», сформированы мамелоны. Для получения хорошего эстетического результата эмалевый оттенок наложен одним слоем толщиной 0,5 мм и распределен при помощи кисточки, смоченной адгезивом. Учитывая тот факт, что у пациентки отсутствовали зоны прозрачности (в большинстве случаев они исчезают к 25—30 годам), прозрачный оттенок при реставрации не использовался. После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации: контактной и пришеечной области — дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности — пиковидными алмазными борами низкой и сверхнизкой абразивности. Затем реставрация отполирована универсальными полировочными головками NTIUnique с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты. Оконча-

тельный вид реставрации зуба 2.2 представлен на рисунке 5. Таким образом, наногибридный композит «ГрандиоЗо» можно применять при различных клинических ситуациях (восстановление полостей с I по V класс по Black), затратив при этом минимальное количество и времени, и оттенков материала. Кроме того, у материала отмечены хорошие манипуляционные характеристики: он легко вносится в полость, прекрасно моделируется, не прилипает к инструменту, обладает высокой цветостойкостью. В отличие от других нанокомпозитов «ГрандиоЗо» имеет лучшие физико-механические характеристики (коэффициент температурного расширения, модуль эластичности и др.), сходные с дентином. Это уменьшает вероятность откола стенок зуба на границе с выполненной реставрацией. Учитывая преимущества «ГрандиoЗо», его можно рекомендовать врачам-стоматологам для повседневной работы в качестве основного реставрационного материала. Литература 1. Гольдштейн М. Изготовление прямой композитной шины из виниров с помощью шаблона. Клинический случай // Дентал Таймс. — 2010, № 4. — С. 8—10.

2. Терри Д., Джеймс А. Малоинвазивная техника: концепция и принципы адгезии // Дентал Таймс. 2010, № 1. — С. 6—8.

27

терапевтическая стоматология

Качество эндодонтического лечения при работе с операционным микроскопом Ю. Ю. Агафонова

В. В. Макевнина

К. В. Веткова

А. В. Чекина

студентка стоматологического факультета ОмГМА

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

Введение

Несмотря на успехи, достигнутые в последнее десятилетие в стоматологии, вопрос о качественном эндодонтическом лечении до сих пор остается открытым. В стоматологии регулярно появляются новые материалы и методики, направленные на получение лучших результатов при лечении пациентов. Наиболее важным среди всех инноваций явилось внедрение техники операционной микроскопии. До недавнего времени эндодонтическое лечение проводилось вслепую, и достижение положительных результатов было непредсказуемым. Применение микроскопа в процессе эндодонтического лечения дает увеличение объекта до 25 раз, что позволяет увидеть корневой канал на всем его протяжении. Максимальное увеличение используется для контроля правильности действий врача. Операционный микроскоп позволяет легко формировать эндодонтический доступ, контролировать чистоту корневых каналов и полное трехмерное пломбирование корневых каналов. Цель: повысить эффективность эндодонтического лечения.

Задачи

1. Оценить рентгенологическим методом эффективность пломбирования корневых каналов системой BeeFill под контролем операционного микроскопа и без него.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 1. Пломбирование с использованием микроскопа. Рис. 2. Пломбирование без использования микроскопа.

28

Дентал Юг

студентка стоматологического факультета ОмГМА

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

2. Сравнить качество обтурации корневых каналов системой BeeFill на поперечных шлифах зубов по данным микроскопии.

Материалы и методы

Исследование 30 удаленных однокорневых зубов проводилось на базе стоматологической клиники ООО «Спарта-Мед Премиум» и МУЗ «ГКСП № 1». Зубы были разделены на 2 группы: 1. Основная группа (пломбирование каналов проводилось под контролем микроскопа).

2. Группа сравнения (пломбирование каналов проводилось без использования микроскопа). Каналы обрабатывались протейперами с использованием геля на основе ЭДТА. Ирригация осуществлялась 3%-ным раствором гипохлорита натрия и 17%-ным раствором ЭДТА. Корневые каналы пломбировали методом вертикальной горячей конденсации системой BeeFill с применением силера АH plus, окрашенного фукарцином. С помощью радиовизиографа XCP-PS Sirona оценивались плотность (наличие пор), количество пор и гомогенность обтурации корневых каналов. Затем с помощью сепарационного диска производились поперечные распилы запломбированных зубов. Срезы были изучены под операционным микроскопом Carl Zeiss производства Германии. По данным микроскопии также оценивались плотность обтурации корневых каналов

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 3. Пломбирование с использованием микроскопа. Рис. 4. Пломбирование без использования микроскопа.

(наличие пор в материале), количество пор и качество прилегания корневой пломбы к стенкам канала. Биометрический анализ полученных данных проводился с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей программы Microsoft Excel.

Результаты

При анализе радиовизиографических данных было выявлено: 1. Наличие пор в основной группе встречалось в 13,3±6,2 % случаев, в группе сравнения — в 73,3±8,1 %, различия являлись статистически значимыми (Ј=3,58, p<0,001) (рис. 1, 2, 14).

2. Количество пор в основной группе, определяемых на радиовизиографических снимках, составило 0,13±0,09, а в группе сравнения 0,87±0,17, различия явились статистически значимыми (показатель статистической значимости (p) = 0,0039, U-критерий Манна — Уитни составил 43,0) (рис. 3, 4).

3. Наличие гомогенности пломбировочного материала в основной группе встречалось в 86,7±6,2 %, в группе сравнения в 53,3±9,1 %, различия явились статистически значимыми (Ј=2,08, p<0,05) (рис. 5, 6). При изучении поперечных шлифов зубов под операционным микроскопом получены следующие данные: 1. Наличие пор в основной группе встречалось в 13,3±6,2 % случаев, в группе сравнения — в 73,3±8,1 %, различия являлись статистически значимыми (Ј=3,58, p<0,001) (рис. 7, 8, 15).

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 5. Пломбирование с использованием микроскопа. Рис. 6. Пломбирование без использования микроскопа. № 10 октябрь'11

терапевтическая стоматология

Рис. 7. Поперечные распилы зубов, запломбированные под микроскопом.

Рис. 8. Поперечные распилы зубов, запломбированные без микроскопа.

Рис. 9. Поперечные распилы зубов, запломбированные под микроскопом.

Рис. 10. Поперечные распилы зубов, запломбированные без микроскопа.

Рис. 11. Поперечные распилы зубов, запломбированные под микроскопом.

Рис. 12. Поперечные распилы зубов, запломбированные без микроскопа.

2. Количество пор в основной группе, определяемых на срезе, составило 0,20±0,14, а в группе сравнения 0,87±0,17, различия явились статистически значимыми (показатель статистической значимости (p) = 0,0079, U-критерий Манна — Уитни составил 48,5) (рис. 9, 10).

3. Нарушение краевого прилегания в основной группе встречалось в 6,7±6,4 % случаев, в группе сравнения — в 60,0±8,9 %, различия статистически значимые (Ј=3,42, p<0,001) (рис. 11—13).

скопа в меньших случаях и в меньшем количестве определялись поры. В большинстве каналов регистрировалось гомогенное заполнение пломбировочным материалом.

2. Исследования поперечных срезов корневых каналов, обтурированных системой BeeFill, по данным микроскопии, показали более высокое качество пломбирования с помощью операционного стоматологического микроскопа: поры определялись в немногих случаях, число их в обтурированных каналах было минимальным. Практически не встречалось нарушение краевого прилегания при пломбировании под микроскопом, что показывает явное пре­имущество использования микроскопа при эндодонтических работах. Таким образом, использование операционного микроскопа повышает качество эндодонтического лечения.

Литература 1. Беер Р., Бауман М. А., Киельбаса А. М. Иллюстрированный справочник по эндонтологии. — М.: МЕДпресс-Информ, 2006. — 240 с.

2. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эдодонтология., пер. с англ. под общ. ред. проф. Т. Ф. Винофадовой. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 368 с.

3. Мамедова Л. А., Подойников М. Н. Ошибки и осложнения в эндодонтии. — М.: Медицинская книга, 2006. — 43 с.

4. Николишин А. К. Современная эндодонтия практического врача. — Полтава, 2003.

5. Петрикас А. Ж. Пульпэктомия. — М.: АльфаПресс, 2006. — 300 с.

6. Тронстад Л. Клиническая эдодонтия. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — С. 188, 204—221.

7. Ронь Г. И., Дуброва Н. А. Опыт применения инновационных технологий в лечении верхушечного периодонтита // Эндодонтия today. — 2009, № 1. — С. 3—5.

Выводы

1. В ходе исследования с помощью радиовизиографа XCP-PS Sirona было выявлено, что качество обтурации корневых каналов методом горячей вертикальной конденсации системой BeeFill значительно успешнее под контролем операционного стоматологического микроскопа. При использовании микроОсновная группа

Группа сравнения

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Наличие Нарушение пор на прилегания RVG

Гомогенность

Наличие пор на срезах

Рис. 13. Оценка качественных показателей основной группы и групп сравнения.

№ 10 октябрь'11

1,2

1,2

1,0

1,0

0,8

0,8

0,6

0,6

0,4

0,4

0,2

0,2 0,0

0,0 Основная группа

Группа сравнения

Рис. 14. Оценка основной группы и группы сравнения по показателю наличия пор при радиовизиографическом исследовании.

Основная группа

Группа сравнения

Рис. 15. Оценка основной группы и группы сравнения по показателю наличия пор при исследовании срезов. Дентал Юг

29

ортопедическая стоматология

Зубной протез в нервно-мышечном равновесии Виктор Фюргут

зубной мастер — техник (Равенсбург, Германия)

То, что полные протезы, исполненные согласно физиологической окклюзии, функционируют, может сначала удивить, потому что они не имеют ни балансировки, ни фронтально-клыкового ведения, ни группового ведения. К тому же зубы необязательно должны стоять на альвеолярном гребне. Я много лет работаю зубным техником и общаюсь с врачами — приверженцами самых различных теорий, которые тем не менее признают, что понятие принципа физиологической окклюзии приемлемо, так как протезы, созданные в соответствии с ним, функционируют — это демонстрируют все наши пациенты без исключения. По окклюзионному принципу природы может создаваться любая реставрация, от маленькой пломбы до полного протеза. Физио­логические закономерности естественного прикуса являются основой единой и универсальной протетической концепции, будь то несъемные протезы, частичные или

полные протезы, конструкции на имплантатах или комбинационные работы. Д-р Ойген Энд так сформулировал закономерности естественного прикуса, положенные им в основу концепции протезирования: 1. Почти одновременные и равномерные точечные контакты в области боковых зубов с типичным и в то же время индивидуальным распределением и легкие центричные точечные контакты, частично на некоторых или на всех зубах, участвующих во фронтальном вертикально-горизонтальном перекрытии.

2. Истирание естественных жевательных поверхностей и поверхностей фронтальных зубов отсутствует, если деятельность жевательного аппарата физиологична.

3. Конечное смыкание зубов в положении физиологической центрики означает контактную позицию, которую принимает нижняя челюсть по отношению к верхней без напряжения и свободно, эта позиция достигается пациентом из положения физиологи-

ческого покоя самостоятельно, без внешних манипуляций и может воспроизводиться снова и снова.

4. Отсутствуют направляемые зубами экскурсионные движения, их нет ни фронтально, ни латерально, существуют только контактные точки на боковых и фронтальных зубах в положении центрики.

5. Оптимальное положение фронтальных зубов, образующих перекрытие верхними зубами нижних, и контакты при индивидуальном и свободном их распределении в соответствии с эстетическими, фонетическими и функциональными параметрами. Нижеследующие снимки дают некоторое представление о порядке работы при создании протеза согласно теории биологического протезирования. В полной мере зуботехнический процесс можно освоить на курсах мастера-техника Виктора Фюргута. Эти курсы пользуются неизменным спросом и собирают заинтересованных техников

Рис. 1. Инд. ложка с прикусным валиком нижней челюсти.

Рис. 2. Инд. ложка с прикусным валиком верхней челюсти.

Рис. 3. Функциональный оттиск нижней челюсти.

Рис. 4. Функциональный оттиск верхней/нижней челюстей.

Рис. 5. Мастер-модель верхней челюсти.

Рис. 6. Мастер-модель нижней челюсти.

30

На правах рекламы

Полные протезы верхней и нижней челюстей — еще одна новая концепция полных протезов? Напротив, это концепция природы. Старейшая концепция!

ортопедическая стоматология

Рис. 7. Обрезка кромок.

Рис. 8. Д-р Энд подгоняет восковые валики.

Рис. 10. Восковой валик параллельно зрачковой плоскости.

Рис. 11. Постановка верхних фронтальных зубов с сохранением естественной трехмерности расположения зубов.

Рис. 12. Физиологическая центрика.

Рис. 13. Зафиксировано с помощью цинкоксидэвгенола.

Рис. 14. Перенос в артикулятор по средним параметрам.

Рис. 15. Фронтальный ключ зубов.

Рис. 16. Однозначные данные.

Рис. 16а. Надежная постановка фронта верхней челюсти.

Рис. 17. Постановка фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.

Рис. 18. Параллельность инцизальных краев.

Рис. 19. Боковые зубы на линии основной нагрузки.

Рис. 9. Восковой валик согласно плоскости Кампера.

31

ортопедическая стоматология

Рис. 20. Жевательные поверхности имеют кра­ ниально-центральную ориентацию наклона.

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23. Шестые в рабочем контакте, режущие бугры свободны.

Рис. 24. 2-й квадрант перед пришлифовкой.

Рис. 25. Блокировка инцизального штифта на 2—3 мм.

Рис. 26. Прежде всего — рабочие контакты.

Рис. 27. В среднем 10 контактных точек на квадрант.

Рис. 28

из разных краев. Последовательность и взаимоотношение зубоврачебных и зуботехнических этапов можно будет изучить на предстоящем симпозиуме д-ра Энда и мастера-техника Фюргута. Следите за объявлениями. Перед регистрацией прикуса восковые валики устанавливаются параллельно плоскости Кампера и межзрачковой линии. Валики нижней челюсти ставятся параллельно относительно валиков верхней челюсти и согласно терапевтической высоте прикуса (рис. 8—10). Последующая корректировка воскового валика верхней челюсти во рту согласно эстетическим и фонетическим требованиям имеет важное значение для точной постановки верхних фронтальных зубов с сохранением естественной трехмерности расположения зубов (рис. 11, 11a). Регистрация физиологического центрального соотношения проводится с особой тщательностью. Пациент самостоятельно повторяет движения нижней челюсти, начинающиеся из состояния физиологического покоя и контролируемые нервно-мышечно. При регистрации центрального соотноше-

ния появляется лишь один контакт на специальном стоппере из алювоска, восковые валики циркулярно — вне контакта (рис. 12). Если положение физиологической центрики многократно воспроизводится пациентом, делается фиксация моделей цинкоксид­ эвгенолом (рис. 13). Соединенные регистраты верхней и нижней челюстей устанавливаются в артикуляторе по средним параметрам при условии, что зарегистрированная высота прикуса перенесена в артикулятор (рис. 14). Регистрат нижней челюсти снимается с модели, исполняется ключ фронтальных зубов (рис. 15). Для зубного техника появляется, тем самым, очень удобное пособие. Фронтальные зубы ставятся там, где отпечатался лабиальный край воскового валика (рис. 16, 16a). Нижние фронтальные зубы ставятся индивидуально с легким контактом с палатинальными поверхностями антагонистов (рис. 17). Инцизальные края нижних фронтальных зубов ставятся параллельно к инцизальным краям верхних фронтальных зубов, за счет этого достигается гармоничный, живой вид. Поскольку инцизальные края зубов VITA

Physiodens исполнены очень индивидуально, можно не ставить зубы внахлест (рис. 18). Мой опыт подсказывает, что пациенты отвергают постановку зубов внахлест: кромки и углы мешают языку.

32

Постановка боковых зубов начинается с нижней челюсти, выставляются все боковые зубы. Как правило, протезы нижней челюсти вне окклюзии удерживаются только мышечно, поскольку клапанного эффекта почти невозможно достичь. Языку нужно пространство, язык может поддержать протез только в том случае, если искусственные зубы стоят там, где прежде стояли естественные. Нервно-мышечное взаимодействие всех участвующих структур имеет исключительное значение (рис. 19). Жевательная плоскость на самом деле является не плоскостью, а представляет собой изогнутую поверхность, которая для обеспечения функциональности должна находиться под прямым углом к направлению сил, создаваемых мышцами, управляющими движениями нижней челюсти. Оси зубов и жевательные поверхности направлены

На правах рекламы

Постановка боковых зубов

ортопедическая стоматология

Рис. 29

Рис. 30. Vita Physiodens.

краниально центрально, за счет этого образуется кривая Вилсона и кривая Шпее. Эти параметры обеспечивают правильный жевательный процесс (рис. 20). Зубной ряд нижней челюсти лингвально ограничивается линией Паунда. Премоляры часто выдвинуты вестибулярно, моляры стоят на линии основной нагрузки. В среднем один квадрант стоит на линии основной нагрузки (статика модели) (рис. 19). Только инцизальные края нижних фронтальных зубов и дистобуккальные бугры второго моляра касаются окклюзионной плоскости (рис. 21, 22).

ально, когда внутренние склоны рабочих бугров находятся в контакте, режущие бугры вне контакта (рис. 23). В этом положении инцизальный штифт артикулятора приподнят приблизительно на 1,5 мм, это пространство понадобится позднее для пришлифовки оптимального количества контактных точек (рис. 25). Остальные боковые зубы выставляются в гармоничном соотношении с антагонистами при наличии контактов на рабочих буграх. Премоляры почти вне контакта (рис. 24). Завышение инцизального штифта до 3 мм при постановке моляров допустимо, жевательные поверхности могут пришлифовываться без разрушений. Путем пришлифовки достигается необходимая высота прикуса, и получается в среднем около 10 контактных точек на квадрант (рис. 26, 27). Точная и естественная модели-

Постановка верхних боковых зубов Сначала ставится верхняя четверка, временно, для пространственной ориентировки. Первые моляры выставляются идеально по отношению к нижним шестеркам. Иде-

Рис. 31

Рис. 32 ровка искусственной десны является следующим этапом, прежде чем работа направляется на примерку (рис. 28—30). Чтобы придать протезу максимально естественный вид, проводится индивидуализация десны. В этом случае протез может стать «незаметным» (рис. 31, 32).

33

ортопедическая стоматология

О балансе ортопедических и хирургических манипуляций Ф. Р. Кики

хирург-имплантолог, Центр Firadent по подготовке имплантологов; главный врач клиники «Эстет-Дент» (Москва) Довольно часто при проведении мас­ штабных вмешательств специалисты сталкиваются с ситуацией, в которой невозможно или чрезвычайно затруд­ нено комплексное планирование хи­ рургического и ортопедического вме­ шательств. В таких случаях абсолютно необходимыми становятся тесное вза­ имодействие докторов различных спе­ циальностей и непрерывный монито­ ринг ситуации на всех этапах с внесе­ нием необходимых корректив в план лечения. Только таким образом мож­ но добиться приемлемого результата вмешательства, особенно если паци­ ент предъявляет повышенные требо­ вания к эстетике.

Пациент обратился в нашу клинику с жалобой на неудовлетворительную эстетику и отсутствие зубов на верх­ ней и нижней челюстях. Основными пожеланиями пациента были: • создание гармоничной улыбки и полноценное восстановление функции; • удобство при самостоятельной ги­ гиене; • длительный и прогнозируемый ре­ зультат. В результате после клинической и ин­ струментальной диагностики был со­ ставлен предварительный план лече­ ния, который предусматривал: • полное восстановление жеватель­ ной функции во всех отделах ВЧ и НЧ;

• восстановление эстетического ста­ туса мягких тканей; • реабилитацию сохраненных зубов; • создание опор для протезирования в области утраченных зубов.

Рис. 1а. Исходная ситуация.

Рис. 1б. Ортопантомограмма до начала лечения.

Рис. 2. Начало ортопедического лечения — восстановление боковой защиты для стабилизации прикуса.

Рис. 3. Использование UNI-абатментов 45° для создания межоккл. пространства.

Рис. 4. Примерка каркаса.

Рис. 5. Уточнение прикуса быстротвердеющей пластмассой.

Рис. 6. Подготовленные к снятию оттиска зубы НЧ с установленными трансферами.

Рис. 7. Рабочий оттиск фронтальной области НЧ.

Рис. 8. Abutment-check в полости рта.

34

Дентал Юг

Собственно план лечения включал следующие этапы: • Восстановление протетической плос­ кости и создание боковой защиты с по­ мошью металлокерамических мосто­ видных конструкций винтовой систе­ мы фиксации с опорой на имплантаты, установленные в области 17, 15, 25, 27, 37, 36, 34, 46, 47-го зубов.

• Протезирование фронтального от­ дела верхней и нижней челюстей с по­

№ 10 октябрь'11

ортопедическая стоматология

Рис. 9. Примерка каркаса — фронтальный отдел НЧ.

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 10. Контроль точности прилегания временных коронок и создание условий для ремоделирования десневых сосочков.

Рис. 13

Рис. 11—13. Готовый результат НЧ: общий вид справа и слева.

Рис. 14. Раскрытие имплантатов фронтального отдела ВЧ. мошью одиночных коронок на основе оксида алюминия Procera (с опорой на имплантаты в позиции 13-го, 12-го и сохраненные 14, 11, 21, 22, 23, 24-й) и одиночных металлокерамических коронок с плечевой массой с опорами на 43, 44, 45, 33-й (работа выполнена в зуботехнической лаборатории «Дали»).

• Протезирование фронтального отдела нижней челюсти с помощью МКмостовидного протеза с опорой на имплантаты в позиции 42-го и 32-го. Перед нами стояла очень важная задача — с одной стороны, мы столкнулись с тяжелой деформацией зубных рядов и резким несоответствием в уровнях десневого края фронтальных зубов; с другой стороны, проведение гингивоальвеолотомии привело бы к резкому сокращению объемов костной ткани в области оставшихся зубов. Также проведение пластических операций с мягкими тканями во фронтальном отделе не гарантировало стабильного пролонгированного результата и подвергало риску сохранность уровня костной ткани в области собственных зубов. № 10 октябрь'11

Рис. 15. Финирование зубов ВЧ.

Рис. 16. Рабочий оттиск фронтального отдела ВЧ.

Рис. 17. Примерка керамики одиночных коронок Procera, адаптированных с помощью искусственной десны.

Рис. 18. Финальный результат на рабочей модели.

Ортодонтическое лечение с целью форсированного выдвижения 11-го зуба было отвергнуто пациентом. Повышение прикуса на этапе временного протезирования привело к еще более выраженному несоответствию по уровню шеек верхних резцов. Ввиду сильного разрушения зубов кариозными процессами было принято решение восстановления их с помощью культевых вкладок, а при условии отсутствия подвижности — протезирования с помощью одиночных коронок.

Ортопедическое лечение планировалось таким образом, чтобы обеспечить и будущую ревизию конструкции, и максимально комфортные условия для самостоятельной гигиены. Немаловажное значение имел выбор метода фиксации конструкции, который влияет не только на гигиенический статус пациента, но и на ремонтопригодность конструкции, поскольку комплект временных коронок винтовой системы фиксации на имплантатах остается у пациента. Дентал Юг

35

ортопедическая стоматология

Рис. 19. Ситуация после снятия временных коронок перед фиксацией ортопедической конструкции.

Рис. 20. Отличная адаптация постоянных коронок по отношению к мягким тканям.

Рис. 21. ОПТГ после лечения.

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 22—30. Окончательный результат лечения. Лечение было разделено на два этапа с целью контроля имеющихся условий по окклюзионным соотношениям, созданным на этапе временного протезирования. На первом этапе выполнялось встречное протезирование верхней и нижней челюстей в боковом отделе, на втором этапе проводили протезирование фронтального отдела. Ход вмешательства представлен на серии иллюстраций (рис. 1—30).

Вывод

При неудовлетворительных условиях на момент принятия решения о хирургической и ортопедической реабилитации 36

Дентал Юг

составление первичного плана осложнялось невозможностью прогнозирования последствий хирургических манипуляций. В связи с этим проводимое в два этапа ортопедическое лечение выступало не только как самостоятельная помощь пациенту, но и как методика контроля и принятия дальнейших решений по плану лечения. Благодаря этому, отказавшись от проведения многоэтапных хирургических манипуляций во фронтальном отделе, мы тем не менее смогли в имеющихся условиях создать функциональную, эстетичную и прогнозируемую конструкцию. Контроль всех этапов лечения с оценкой эффективности хирургических ма-

нипуляций, терапевтическое лечение сохраненных зубов, ортопедическая работа в тесном сотрудничестве с зуботехнической лабораторией — все это дало возможность провести лечение, которое удовлетворяло профессиональные амбиции докторов и техников и при этом не изнуряло пациента объемными хирургическими вмешательствами и длительным лечением в целом. Все вопросы можно присылать автору по адресу kiki.dr@gmail.com или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info № 10 октябрь'11

Ортопедическая стоматология

Супраконструкции на имплантатах в эстетической зоне с использованием CAD/CAM-технологий

Андреас Курбад

д. м. н., владелец стоматологической клиники в Вирзене (Германия) От протезирования имплантатами в эстетической зоне пациент по праву ожидает, чтобы протез выглядел естественно. Цель лечения — анатомически правильно установленный имплантат с хорошим длительным прогнозом. А также функциональная и эстетически безупречная конструкция. Проблематика находится в комплексном решении: 1. Существуют различия между имплантатом и корнем зуба. Имплантаты требуют осесимметричной структуры, именно потому что их нужно вкручивать. Предполагать, что корень зуба круглый, прямой и к тому же вертикально соединен с коронкой, даже во фронтальном участке, фатальное заблуждение. Вывод отсюда следующий: экстрагированный корень не может быть заменен имплантатом в соотношении 1:1 (рис. 1).

2. Анатомические структуры на верхней челюсти во фронтальном участке зубов лишь в редких случаях годятся для последующего протезирования имплан-

татами с оптимальным местоположением. Нужно найти компромисс между хирургическими возможностями и необходимым протезированием. Лишь совместная координация действий во всех областях науки может привести к оптимальному позиционированию имплантатов. При этом важно учесть все факторы (рис. 2).

3. Плечевой уступ или корональное окончание свободной фиксации не подходят для создания адекватного эмергентного профиля. Все имплантаты имеют круглое сечение, но ни один естественный зуб не имеет такой формы. К тому же, как правило, диаметр имплантата меньше, чем у зуба. Если коронка зафиксирована непосредственно на имплантате, то поневоле

форма уступа будет идентична окончанию коронки. Для получения эстетического результата необходим вспомогательный профиль (рис. 3). Впоследствии, исходя из перечисленных факторов, старательно создавая хирургически и протетически оптимальную конструкцию, создали мезоструктуру между имплантатом и супраконструкцией: абатмент. Для метода CAD/CAM, прежде всего для виртуального дизайна, предстоит весьма привлекательный круг задач (рис. 4).

Рис. 1. Существенная разница между имплантатом и корнем зуба.

Рис. 2. В эстетической зоне имеются различия относительно оптимального позиционирования имплантатов в хирургическом и протетическом отношении.

Рис. 3. Для эстетического результата необходим вспомогательный профиль.

Рис. 4. Абатмент — подходящая альтернатива, соответствующая идеям и представлениям как хирургии, так и протезирования.

Рис. 5. Керамический абатмент способствует проникновению света в субгингивальной области.

Рис. 6. При помощи абатмента можно добиться выравнивания оси между имплантатом и коронкой.

38

Дентал Юг

Требования к абатменту Субгингивальную часть абатмента следует увеличивать воронкообразно,

№ 10 октябрь'11

Ортопедическая стоматология

Рис. 7. Требуется свободный участок от 2 до 5 мм между плечевым уступом имплантата и краем десны.

Рис. 8. Измерительным зондом проверяют достаточную глубину позиционирования имплантата.

Рис. 9. Металлические абатменты состоят, как правило, из титана.

Рис. 10. Для цельнокерамического абатмента используется диоксид циркония.

Рис. 11. Гибридные формы — перспективная альтернатива при изготовлении абатмента.

Рис. 12. Так называемый Scan-корпус служит для правильного позиционирования имплантата также и в глубоких субгингивальных областях.

и именно для этого из круглого и гладкого уступа имплантата необходимо создать трехмерный вспомогательный профиль. Так как гингивальная часть полностью находится в мягких тканях, а с биологической точки зрения защитная реакция со стороны слизистой оболочки нежелательна, необходимо достичь высокой степени биосовместимости. Для эстетики это имеет существенное значение: как и в случае со здоровым зубом, необходимо избежать воспаления десны. В идеальном случае абатмент, включенный в супраконструкцию, не должен просвечивать через десну, которая прозрачна у самого края. При применении металлического абатмента здоровая десна, покрывающая его, будет казаться темнее. Лучше всего тре-

бования эстетики соблюдаются при использовании керамических материалов, которые за счет цветовых оттенков, идентичных цвету зубов, прекрасно подходят для этих целей Керамический абатмент способствует проникновению света в субгингивальной области (рис. 5). Корональная часть абатмента служит для фиксации коронки и в определенных границах компенсирует осевые несоответствия (рис. 6). В то время как у цельной супраконструкции лабиально расположенное отверстие винтового канала может иметь негативные последствия, у частичного абатмента это не имеет значения. Основной предпосылкой для оптимальной конструкции такого абатмента является свободный участок меж-

ду окончанием плечевого уступа абатмента и краем десны. В данном случае используется золотой стандарт от 2 до 5 мм (рис. 7). Чтобы реализовать это задание, необходимы планирование и хирургическое мастерство. Ра­зумно и надежно при этом использовать измерительный зонд при установке имплантата (рис. 8). Имплантаты с окончанием на уровне кости (Bone Level) больше подходят, чем, например, те, которые заканчиваются на уровне мягких тканей.

№ 10 октябрь'11

Разделение абатмента

Разделение абатментов осуществляется в соответствии с используемым материалом: на металлический и керамический абатмент. Для металлического абатмента используется титан (рис. 9), а из ке-

Дентал Юг

39

Ортопедическая стоматология

Рис. 13. При виртуальном конструировании намечается линия для отметки десневого края.

Рис. 14. Определение формы будущей коронки при конструировании.

Рис. 15. Виртуальный абатмент выводится на экран и модифицируется.

Рис. 16. Изготовленный абатмент поставляется вместе с необходимыми дополнительными деталями.

Рис. 17. Neo-Link-интерфейс служит для соединения различных типов имплантатов.

Рис. 18. Для оцифровки также используется сканирующий корпус.

Рис. 19. Наслаивание отсканированной клинической ситуации и Wax-Up.

Рис. 20. Из базы данных выбирается подходящая форма и накладывается в соответствии с осями пространства.

Рис. 21. Форма будущей коронки учитывается при виртуальном проектировании абатмента.

но привлекательны абатменты гибридной формы, у которых металлические структуры в области соединения с имплантатом сочетаются с керамическими структурами для корональной области (рис. 11). Таким образом, объединяются положительные свойства металла относительно формы и способности нести нагрузку с положительными свойствами керамики (биосовместимость, светопропускная способность, цвет).

Изготовление с помощью CEREC и inLab-System

Рис. 22. Готовый абатмент, изготовленный с помощью KaVo Everest. рамических материалов по причине высокой механической нагрузки предпочтительно использовать диоксид циркония (рис. 10). Такой абатмент хорошо себя зарекомендовал и используется клинически уже на протяжении многих лет. Раньше, за неимением высокопроизводительной керамики, в качестве материала использовали оксид алюминия или VITA In-Ceram ZIRCONIA (VITA Zahnfabrik, D-Bad Säckingen). Особен40

Дентал Юг

Изготовление с помощью CAD/CAM

Комплексность такой структуры, как абатмент, представляет собой сложную задачу для мануального изготовления конструкции. К тому же титан, так же как и диоксид циркония, тяжело поддается обработке. Очевидно, что процесс изготовления на базе CAD/CAM-системы особенно рационален. В дальнейшем будет описываться изготовление абатмента двумя различными CAD/CAM-системами.

Как CEREC, так и inLab-System (Sirona Dental Systems, D-Bensheim) предоставляют возможности изготовления абатмента в рамках CARES-модуля, который используется при протезировании имплантатами Straumann (CH-Basel). Оцифровка поверхности моделей в отличие от работы с естественными зубами имеет следующее преимущество: в данном случае вместо культи зуба речь идет о слепочном трансфере, который всегда имеет неизменный вид. Факт того, что благодаря глубокому внедрению имплантата его уступ чаще всего расположен глубоко, приводит к совершенно новым методам при конструировании абатмента. Нащупывается не имплантат, а вставка — держатель места, насаженная на имплантат, который имеет вверху три выступающих полусферы. Они служат для точного позиционирования (рис. 12): после того как програм№ 10 октябрь'11

Ортопедическая стоматология

ма распознает эту структуру, на соответствующем месте размещается виртуальный снимок абатмента. Поскольку эти действия просты, фокус может быть наложен в увеличенных размерах на правильно оцифрованной десне, так как формирование вспомогательного профиля имеет большое значение. На этапе изготовления модели учитывается изготовление зубо-десневой маски из силикона. Если манжета мягких тканей сформирована неидеально, перед процессом оцифровки может быть проведена корректировка и усовершенствование структуры при помощи соответствующего фрезерования. Во время виртуального проектирования программой устанавливается линия, которая определяет препарационную границу и вспомогательный профиль (рис. 13). Затем выверяется культя, с тем чтобы можно было сконструировать на ней коронку. В этой связи рационально провести также дополнительную оцифровку окончательной формы коронки, полученную с помощью Wax-Up. За счет совмещения обеих моделей формируется корональная часть абатмента относительно установки и размера для определения последующего протезирования (рис. 14). Потом виртуальная форма будущего абатмента выводится на монитор и модифицируется (рис. 15). Для того чтобы можно было использовать возможности CAD/CAM-технологий при изготовлении абатмента, требуется основная технология, так как inLabустановка не может обрабатывать материал. Индивидуально рассчитанные в лаборатории данные пришлифовки для абатмента отправляются посредством интернет-портала infiniDent (Sirona Dental

№ 10 октябрь'11

Systems) в центр пришлифовки на предприятие Straumann. Детали обрабатываются и пересылаются по почте в лабораторию в течение нескольких дней (рис. 16).

Изготовление с помощью KaVo Everest

KaVo Everest System (KaVo Dental, D-Biberach) — высокотехнологичная установка, выполненная специально для лабораторной сферы деятельности. Она обладает также вариативными программами по изготовлению индивидуальных имплантат-абатментов. В отличие от CEREC-системы, а также inLab она способна проектировать соединение к различным имплантат-системам. Для этих целей имеется подходящий интерфейс Neo-Link (Neoss, D-Köln) (рис. 17). Для оцифровки данных она также имеет Scan-корпус, который накладывается на имплантатструктуру (рис. 18). Наряду с клинической ситуацией можно также отсканировать Wax-Up для виртуального планирования. Полученная информация может использоваться не только для оптимизации абатмент-дизайна, но также и в качестве основы для протезирования коронкой, которая в мгновение может быть сконструирована с абатментом (рис. 19). Предварительно выбирается один из 16 базовых типов абатментов. Эти типы также имеются и фактически в виде моделей из полимера и могут быть примерены на модели. Когда выбран подходящий тип, его виртуально накладывают на модель и затем позиционируют относительно осей пространства (рис.

20). Далее осуществляются завершающие штрихи моделировки объекта, при этом можно облицевать финишную ко-

ронку, которая будет являться важным источником информации относительно сохранения оптимальной толщины материала (рис. 21). Высокопроизводительная способность фрезеровочной установки KaVo Everest System способствует высокоточному изготовлению абатментов. Результат: прекрасная припасовка, а также рациональное решение для поддержки мягких тканей и дизайна коронки (рис. 22). Относительно многообразия и удобства обслуживания KaVo Everest System в последние годы значительно преуспела.

Итог

При протезировании имплантатами в эстетической зоне зачастую невозможно установить имплантат таким образом, чтобы его положение отвечало требованиям оптимального и естественного протезирования. Основания для этого находятся в анатомических данных области, а также в различиях формы корня и имплантата. С помощью абатментов это можно компенсировать. Они служат для корректировки угла между осями и для конструирования подходящего вспомогательного профиля. По причине биосовместимости и светопропускной способности в субгингивальной области предпочтение следует отдавать абатменту из керамики. Проектирование и обработка абатмента — комплексная задача, и именно поэтому при ее решении рационально использовать CAD/CAM-технологии. Статья предоставлена журналом Digital_Dental.News, Jan/Feb, 2008. P. 40. Перевод В. В. Захаровой.

Дентал Юг

41

Ортопедическая стоматология

Методика формирования эластичного слоя в съемных протезах у пациентов с непереносимостью акриловых пластмасс М. А. Зоткина

Ю. А. Джириков

Т. А. Куприянова

Съемные протезы из акриловых пластмасс могут оказывать отрицательное воздействие на слизистую оболочку протезного ложа, вызывая комплекс патологических изменений, проявляющихся гиперемией (ограниченной пределами протезного ложа, или разлитой), оте­ком слизистой оболочки губ, щек, языка, петехиальными кровоизлияниями, наличием папул и эрозий, возникновением контактного стоматита, глосситов, потерей чувствительности, жжением, извращением или нарушением вкуса. Наряду с местными реакциями возможны общие проявления. Местные симптомы могут сочетаться с общими или проявляться изолированно. Чаще всего патологические симптомы локализуются в области протезного ложа. Патологические изменения возникают по причине действия на организм человека продуктов поверхностной эрозии и элиминации компонентов акриловых пластмасс, в состав которых входит метилметакрилат, соединения метакриловой и акриловой кислот, различного рода пластификаторы, замутнители, красители и катализаторы. Эрозия пластмассы происходит под действием ряда причин, в числе которых неполное связывание мономера в процессе полимеризации, селективная экстракция компонентов, химические и механические нагрузки, возникающие в процессе эксплуатации протеза. Мономером для получения стоматологических акриловых пластмасс является метилметакрилат. При полимеризации акрилатов часть молекул мономера находится в свободном состоянии (Дойников А. И., Синицын В. Д., 1986). Свободный мономер в пластмассе делится на вымываемый и невымываемый. Невымываемый остается даже после продолжительной полимеризации. По данным ряда авторов, количество остаточного мономера в пробе из акриловой пластмассы горячей полимеризации составляет 0,2—0,5 %. Мономер, как составная часть полиметилметакрилата, является высокотоксичным веществом и аллергеном. В одних случаях он может вызывать аллергический, в других токсический стоматит (Гожая Л. Д., 2001).

Пластификаторы, замутнители, красители и катализаторы зачастую создают «аллергический фон». Пластификатор (дибутилфталат) обладает токсическим, сенсибилизирующим и гепатотропным действием, токсически действуя на нервную систему, желудочно-кишечный тракт и печень, обладает кумулятивными свойствами. Наиболее часто применяемый ингибитор гидрохинон обладает определенным сенсибилизирующим действием. Применяемые в качестве красителей судан III, судан IV и другие являются аллергенами. Для устранения явлений непереносимости акриловых пластмасс на поверхность протезов наносят различные материалы. Для этой цели могут использоваться гальванические покрытия благородными металлами (золото, платина, палладий, серебро) толщиной до 50 мкм. Однако металлизированная пластмасса приводит к появлению гальванических пар при наличии в полости рта других металлических зубных протезов. Возникающая вследствие этого электрохимическая разность потенциалов способствует появлению электрохимических токов. Это, в свою очередь, стимулирует развитие химико-токсических, аллергических процессов. С целью устранения проявлений непереносимости акриловых пластмасс на поверхность протезов (чаще внутреннюю) наносят слой эластичной пластмассы. Выбор подкладочного материала определяется наличием показаний и свойствами самого материала. Пациентам с явлениями непереносимости рекомендуются эластичные силиконовые материалы высоко- и низкотемпературной вулканизации (отверждения). Оптимальная толщина слоя эластичной пластмассы определяется видом материала и протяженностью дефекта зубного ряда. Так как эластичность подкладочных материалов зависит от толщины их слоя, для компенсации снижения эластичности материала в процессе его использования следует стремиться обеспечить оптимальную толщину подкладочного слоя: от 1 до 3 мм. Силиконовые эластичные материалы хотя и име-

ют меньшую адгезию к жесткому акриловому базису в сравнении с акриловыми эластомерами, однако длительно сохраняют эластичность, имеют минимальные объемные изменения, практически не имеют токсических проявлений в полости рта. Известно, что перед формированием эластичного силиконового слоя на ранее изготовленных протезах необходима подготовка жесткого базиса, которая заключается в формировании камеры, соответствующей толщине слоя наносимого подкладочного материала. С этой целью металлической фрезой выбирают слой жесткой пластмассы, отступая на 2—3 мм от границ протеза (А. П. Воронов, И. Ю. Лебеденко, И. А. Воронов, 2006). Однако у пациентов с явлениями непереносимости жжение, петехиальные кровоизлияния, гиперемия зачастую наблюдаются не только в области протезного ложа, но и в области границ базисов протезов. Нами предложен метод изготовления съемных протезов с двуслойным базисом при частичном отсутствии зубов и непереносимости акрилатов. Метод заключается в особенностях подготовки и нанесения силиконового эластомера. При этом формируется двуслойный базис протеза с «эластичным краем» и оптимальной толщиной подкладочного слоя в 1 мм. В клинической практике широко используются современные, хорошо себя зарекомендовавшие силиконовые эластомеры низкотемпературной вулканизации: Mucopren, UfiGel-P (Германия). Подготовку ранее изготовленных пластиночных протезов осуществляли с использованием шаровидного бора диаметром головки 1 мм, которым на внутренней поверхности базиса с переходом на наружную (вестибулярную, небную, язычную) поверхность съемного протеза на 0,5 мм наносили ориентировочные насечки для контроля будущей толщины эластичного слоя. После чего металлической фрезой выбирали слой жесткой пластмассы. Поверхность сформированной камеры обрабатывали

к. м. н., ассистент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ

42

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ

ассистент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ

№ 10 октябрь'11

Ортопедическая стоматология

механически при помощи фрезы и наждачной бумаги средней зернистости, обезжиривали, высушивали, затем наносили подслой (праймер), равномерно распределяя его по всей поверхности камеры. Подкладочный материал UfiGel-P (Германия) наносили на предварительно подготовленную поверхность базиса протеза и вводили в полость рта пациента. Впоследствии перебазировкой в полости рта наносилась мягкая подкладка с формированием рельефа двуслойного базиса протеза под контролем центральной окклюзии. Формирование эластичного края в области границ съемных протезов корректировали до окончательной вулканизации эластичного материала. По истечении времени с помощью острого инструмента удаляли излишки материала. Предложенные особенности подготовки жестких базисов и методика формирования эластичного слоя в полости рта при непереносимости акриловых пластмасс дали положительный результат и позволили исключить контакт слизистой оболочки с акриловым базисом в области границ протеза. Использование съемных протезов с двуслойными базисами позволяет добиться более равно-

№ 10 октябрь'11

мерного распределения жевательного давления, уменьшить болевые ощущения и дискомфортные явления у лиц с неблагоприятными условиями протезного ложа, в том числе с явлениями непереносимости акриловых пластмасс. По разработанной методике было изготовлено 33 пластиночных протеза 21 пациенту (19 протезов на верхнюю челюсть, 14 — на нижнюю). Эластичный слой подлежал замене, в соответствии с инструкцией фирмы-производителя, через 6—7 месяцев. Пациенты наблюдаются в течение 3 лет, субъективных и объективных проявлений непереносимости на базисные материалы не выявлено. Отличительной особенностью предложенной методики подготовки базиса и нанесения силиконового эластомера на съемные протезы при частичном отсутствии зубов и непереносимости акрилатов явилось формирование камеры глубиной 1 мм как на внутренней, так и на наружной поверхности базиса протеза (0,5 мм от границ), что позволило уменьшить выраженность признаков явлений непереносимости. Литература 1. Варес Э. Я., Павленко А. В., Шевченко В. И. Литьевое прессование зубочелюст-

ных протезов из пластмасс. — М.: Медицина,1984. — 128 с.

2. Воронов А. П. , Налбандян К. Г. Применение протезов с двухслойными базисами при протезировании беззубых челюстей // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. — М.: ОАО «Стоматология» — ЦНИИС, 2000.

3. Гожая Л. Д. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные материалами зубных протезов (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика): Автореферат дисс. докт. мед. наук. — М., 2001. — 53 с.

4. Дойников А. И., Синицын В. Д. Зуботехническое материаловедение. — М.: Медицина, 1981. — 208 с.

5. Загорский В. А. Протезирование при полной адентии. — М.: Медицина, 2008. — 376 с.

6. Зайченко О. В. Влияние биодеструкции съемных пластиночных зубных протезов из различных акриловых пластмасс на ткани ротовой полости: Автореферат дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. — 25 с.

7. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие / А. П. Воронов, И. Ю. Лебеденко, И. А. Воронов. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 320 с.

8. Штейнгард М. З., Батовский В. Н. Руководство по зуботехническому материаловедению. — Л.: Медицина, 1981. — 167 с.

Дентал Юг

43

Детская стоматология

Изучение гигиенического состояния полости рта детей дошкольного возраста А. В. Сущенко

Е. В. Вусатая

О. П. Красникова

К. И. Нигамова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической и детской стоматологии ВГМА

к. м. н., ассистент кафедры клинической и детской стоматологии ВГМА Гигиенический уход за полостью рта, по данным многих авторов, отражается на темпе развития кариозного процесса (показатель прироста интенсивности кариеса зубов). Многие исследователи видят связь между состоянием зубов у детей и уровнем знаний о стоматологическом здоровье, пониманием его ценности, а также уровнем гигиенических навыков родителей. Лучшие показатели стоматологического здоровья были у детей, чьи родители работали стоматологами (Tala H., 1983). Некоторые авторы считают, что не только наличие конкретных стоматологических знаний, но и общий образовательный уровень родителей важны для формирования мотивации сохранения здоровья полости рта детей, так как достаточно высокий уровень образования родителей влияет на степень заинтересованности людей в конечном положительном результате (Pires dos Santos A. P., Soviero V. M., 2002; Набатова Т. А., 2000). Следует отметить, что большинство отечественных исследователей разрабатывало вопросы и программы по санитарному просвещению и гигиеническому воспитанию преимущественно среди школьников. Однако вся практика профилактической работы подтверждает тезис: воспитывать в том возрасте, когда воспи-

к. м. н., ассистент кафедры клинической и детской стоматологии ВГМА

врач-стоматолог

тание дает наибольший эффект, то есть как можно раньше. Исследование осуществлялось в рамках стоматологической поликлиники ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Было проведено стоматологическое обследование 225 детей в возрасте 2—6 лет. При осмотре регистрировали поражение твердых тканей зубов, состояние тканей пародонта, оценивали состояние гигиены полости рта. Сбор информации осуществлялся на основании специально разработанных анкет для родителей, в частности, оценивались удовлетворенность стоматологической помощью, причины обращения к стоматологу и др. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью ЭВМ. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования проводился с использованием t-критерия Стьюдента с общепринятым для медицинских исследований уровнем достоверности р=0,05. При изучении состояния органов и тканей полости рта у дошкольников был установлен плохой уровень гигиены. Среднее значение индекса оценки зубного налета (Э. М. Кузьмина, 2000) у детей составило 0,7. При анализе распространенности различных уровней гигиены у 61,8 % детей был отмечен плохой индекс гигиены, у 29,8 % удовлетво-

рительный, и только у 8,4 % детей индекс гигиены был хороший. Было выяснено, что 50,7 % детей чистят зубы два и более раза в день, 44,4 % — один раз, а 4,9 % детей не чистят зубы. Выявлено, что 53,8 % обследуемых родителей начали чистить зубы своему ребенку в возрасте 2 лет, 30,2 % с 1 года и только 16 % опрошенных родителей — с 6—12 месяцев. Результаты обследования показали, что самостоятельно чистить зубы стали 40,9 % обследуемых детей с 2 лет, с 3 лет — 34,2 %, с 4 лет — 24,9 %. Выявлено, что 11,1 % опрошенных родителей используют дополнительные средства гигиены полости рта для ребенка. Зависимость индекса оценки зубного налета (Э. М. Кузьмина, 2000) от кратности ежедневной чистки зубов и использования дополнительных средств гигиены представлена в таблице № 1, из которой видно, что наибольшее значение индекса зубного налета характерно для детей, чистящих зубы 1 раз и не использующих дополнительных средств гигиены (1,0), а наименьшее (0,4) — для детей, чистящих зубы 2 раза в день. Кроме того, выявлено, что у детей, которые начинали чистить зубы с 2—2,5 года — и кратность чистки не превышала одного раза в сутки, — индекс КПУ составил 4,5 (высокий). А дети,

Таблица № 1. Распределение индекса оценки зубного налета (Э. М. Кузьмина, 2000) в зависимости от кратности ежедневной чистки зубов и использования дополнительных средств гигиены Кратность ежедневной чистки зубов

44

Использование дополнительных средств гигиены

В среднем для чистки зубов

Да

Нет

1

0,8

1,0

0,9

2

0,4

0,6

0,5

В среднем по гигиене

0,6

0,8

0,7

Дентал Юг

№ 10 октябрь'11

Детская стоматология

Таблица № 2. Распределение интенсивности кариеса у обследуемых детей в зависимости от возраста, с которого начали чистить зубы, и кратности ежедневной чистки зубов Кратность ежедневной чистки зубов Возраст, с которого начали чистить зубы 1 раз

2 раза

6—12 месяцев

1,4

0,8

1—1,5 года

1,6

1,2

2—2,5 года

4,5

2,8

родители которых начали чистить зубы с возраста «первого прорезавшегося зуба» — и кратность чистки составляла как минимум 2 раза в день, — имеют очень низкий уровень интенсивности кариеса — 0,8 (табл. № 2). Таким образом, наиболее эффективными методами предупреждения развития кариеса у детей дошкольного возраста можно считать начало гигиенического ухода и соблюдение рекомендаций стоматолога с момента прорезывания первых зубов. Именно поэтому мероприятия по повышению у родителей мотивации профилактики стоматологических заболеваний у детей дошкольного возрас-

№ 10 октябрь'11

та рационально проводить с участием врачей-педиатров и воспитателей дошкольных учреждений, которые должны владеть методиками обучения гигиене полости рта детей. Планомерное гигиеническое воспитание детей в будущем станет способствовать осознанию своего здоровья как ценности, формированию навыков и привычек здорового образа жизни в целом. Литература Гарифуллина А. Ж. Пути мотивации к гигиене полости рта у детей дошкольного возраста / В. Г. Сунцов, В. Д. Ландинова, А. Ж. Гарифуллина // Материалы VII Всерос-

сийского научного форума с международным участием «Стоматология, 2005». — М., 2005. — С. 259—260. Набатова Т. А. Роль стоматологического просвещения родителей в поддержании здоровья полости рта детей: автореферат дис. канд. мед. наук / Т. А. Набатова. — М., 2000. — 32 с.

Pires dos Santos A. P., Soviero V. M. Caries prevalence and risk factors amoung children aged 0 to 36 months / A. P. Pires dos Santos, V. M. Soviero // Pesquisa Odontologica Brasiliera. — 2002. — Vol. 2. — P. 14—19.

Tala H. Primary oral health care. In prevention of oral disease / H.Tala // Materials of a WHO workshop on community oral health service. — Erfurt, DDR, 11—16 Dec 1983. — 79 p.

Дентал Юг

45

пародонтология

Коморбидная патология, очагообусловленные заболевания и потребность в стоматологической помощи (по данным анализа поликлинического приема) Л. М. Цепов Е. Л. Цепова А. В. Афанасьева Т. А. Галанова

Н. А. Голева Н. С. Левченкова М. М. Нестерова А. И. Николаев

Н. С. Орехова Е. В. Петрова Л. Б. Тургенева Т. Е. Щербакова

Кафедра терапевтической стоматологии, кафедра пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Болезни зубов, других органов и тканей полости рта — самый распространенный вид патологии человеческого организма. Практически все люди (98—99 %) с раннего детства и до глубокой старости нуждаются в тех или иных видах и объемах стоматологической помощи (Лазебник Л. Б. и соавт., 2010). Вопросы, связанные с рассмотрением организма как целостной системы, всегда привлекали внимание ученых и врачей. Растет понимание ими того, что без системных подходов к диагностике нельзя назначить и проводить адекватную терапию (Ушаков И. Б., Сорокин О. Г., 2010). В стоматологической практике болезни, как правило, изучаются, описываются и лечатся в изолированном виде. Однако несомненным остается то обстоятельство, что несколько одновременно протекающих заболеваний (кариес, его осложнения, заболевания пародонта и слизистой оболочки рта) у одного и того же пациента могут иметь различную степень взаимосвязи и влияния на течение друг друга, и это обусловливает прямую необходимость изучения их клиники и течения, а также выбора терапевтических мероприятий в комплексе (Горбачева И. А., Шестакова Л. А., 2008; Лучихин Л. А., 2010; Никурашина Н. А., 2011; Саркисов К. А., 2011; Цепов Л. М., 2006; Цепов Л. М. и соавт., 2009, 2010). Показано (Ступаков Г. П., 2011), что у 87 % практически здоровых лиц в возрасте от 14 до 23 лет выявлены нарушения состояния здоровья в разных системах, органах и структурах. Установлено (Пашкова Г. С., 2010) также, что 80 % пациентов трудоспособного возраста, обращающихся за специализированной помощью к врачу-пародонтологу в государственные ЛПУ города Москвы, отягощены распространенной соматической патологией (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, инфекционной и др.). Продемонстрировано (Кишинец Т. А., 2009), что более чем у половины детей с лор-заболеваниями 46

Дентал Юг

выявлена сочетанная стоматологическая патология. Вместе с тем немаловажным остается тот факт, что множественность, отягощенность и сочетаемость общесоматической патологии, взаимообусловленность патологических изменений, нарастающих с возрастом, снижают физические, социальные и адаптационные возможности организма, определяя в конечном итоге преимущественно хроническое течение заболеваний (Борисова Е. Н., Чадеева М. В., 2000; Михайлов А. Е. и соавт., 2009). Коморбидность (от лат. co — вместе, morbus — болезнь) (полиморбидность, мультиморбидность) определяют как сосуществование двух или более заболеваний или синдромов у одного и того же пациента, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). В настоящее время термины «полиморбидность» и «коморбидность» прочно вошли в обиход медицинской терминологии всех стран. Цель исследования — уточнение спектра сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями зубов и пародонта и потребности в стоматологической помощи.

Материал и методы

Проведено одномоментное комплексное обследование ста пациентов Смоленской областной и двух городских стоматологических поликлиник. Дополнительную информацию о состоянии пациентов и характеристике стоматологического статуса мы получали из медицинских карт стоматологических больных. Возраст пациентов колебался от 20 до 60 лет. Из них мужчин было 33, женщин — 67. В зависимости от количества диагностированных заболеваний у конкретного пациента в работе было использовано понятие основного заболевания, а обследованные подразделены на три группы: лица с одним заболеванием (мононозология), двумя (бинозология), тремя и более (мультинозология) (Шамурова Ю. Ю., 2008).

Для ориентации населения и врача в стоматологической помощи нами использован индекс SI (стоматологический статус / необходимое вмешательство), предложенный комитетом экспертов ВОЗ (доклад № 713, Женева, 1986). Он представляет собой (доклад комитета экспертов ВОЗ № 750): а) систему для внесения информации в цифровой форме в карты здоровья, в истории болезни; б) показатель индивидуального статуса здоровья или статуса здоровья населения и видов необходимого медицинского вмешательства. Используя цифру «0», а также цифры от «1» до «9» (их значения относительно «0» определены в индексе SI), можно увязать спецификацию помощи, ее материально-техническую базу и виды работ с непосредственной целью в стоматологическом секторе. «Нулевая концепция» (обозначаемая цифрой «0») означает отсутствие потребности в стоматологической помощи. Индекс выражается цифровой шкалой (от «0» до «-0,9»), в которой «0» означает отсутствие потребности в каком-либо виде вмешательства в полости рта, а значение «-0,9» — верхний предел объема вмешательства. Чем больше отрицательное число по шкале индекса SI, тем неуклоннее ухудшается состояние полости рта, с одной стороны, и требуется все более сложное и трудоемкое вмешательство в полости рта, с другой. Для интегральной оценки стоматологического статуса и идентификации наиболее важных составляющих, влияющих на риск возникновения очаговообусловленных заболеваний, или развития хронического орального сепсиса, использована модификация индекса «риска развития орального сепсиса» (РХОС-РХОС-М), предложенная Н. А. Юдиной и П. А. Леусом (2010). Интерпретация данных: при «0» баллов риск отсутствует; 1—10 баллов — низкая степень риска; 11—20 — средняя степень; 21—30 — высокая степень; >31 балла — очень высокая степень риска развития очаговообусловленных заболеваний. № 10 октябрь'11

пародонтология

Результаты исследования и их обсуждение

Нами установлено, что у 43 % обследованных наряду с заболеваниями зубов (у 81 %) и пародонта (у 83 %) имела место соматическая патология (одной системы — у 31 %, двух систем — у 10 %, трех систем и более — у 2 %). Среди 16 форм нестоматологических заболеваний, отмеченных нами у наблюдавшихся пациентов, встречались: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и другие. Результаты наших исследований по этому аспекту согласуются с данными, полученными другими авторами (Никурашина Н. А., 2011), показавшими, что лишь у трети принимаемых стоматологами больных отмечены наличие и характер сопутствующей «фоновой» патологии. Низкая степень (1—10 баллов РХОС по Юдиной Н. А. (2010), Юдиной Н. А., Леусу П. А. (2010) риска развития очаговообусловленных заболеваний отмечена у 44 % пациентов; средняя степень (11—20 баллов) — у 43 %; высокая (21—30 баллов) — у 11 %; очень высокая (более 31 балла) — у 2 % пациентов. Определение состояния полости рта и категорий вмешательств на основе индекса SI (стоматологический статус / необходимое вмешательство) показало, что у 19 % наблюдавшихся нами пациентов индекс SI был равен «-0,5» = кариес зубов, повреждение эмали и дентина, что требует пломбирования зубов и покрытия их коронками; у 16 % индекс SI был равен «-0,6» = поражение полости зуба и пульпы, тип вмешательств при котором сводится к лечению пульпитов; у 7 % индекс SI был равен «-0,7», что свидетельствовало о разрушении зубов, не поддающихся восстановлению пломбированием, и требовало хирургической стоматологической помощи (удаления зубов, иссечения пораженных тканей и ликвидации травматических нарушений). Почти у половины (47 %) пациентов индекс SI был равен «-0,8» (то есть отсутствие 1—3 рядом стоящих зубов, требующее замещения для восстановления жевательной функции или внешнего вида, осуществляемого путем изготовления несъемных протезов, опорных коронок, связанных химически с эмалью, или имплантированных опор). Утрата большого количества зубов или полная адентия (индекс SI = «-0,9») выявлены у 11 % пациентов, которым требовалась более квалифицированная ортопедическая помощь (изготовление частичных и полных съемных протезов). Нами отмечено, что индекс SI был выше при мультинозологии, чем при мо48

Дентал Юг

нонозологии и бинозологии. Отмечена тенденция к увеличению индекса РХОС и с возрастом пациентов. Таким образом, проблема сочетаемости болезней, остающаяся одной из важных в современной медицине, затрагивающая интересы теоретических и клинических дисциплин, таит в себе еще много нерасшифрованных загадок природы и будет и в дальнейшем предметом размышлений и целеустремленных комплексных исследований (Крылов А. А., 2000). Предполагается (Сафонова А. В. и соавт., 2010), что высокая степень сочетанного поражения пародонта и снижения минеральной плотности костной ткани имеет общие генетические компоненты. В связи с этим неслучайным, видимо, является тот факт, что все стоматологические клиники Германии — часть медицинских факультетов (Майер Г., 2006). Небезынтересными в плане рассматриваемой темы являются данные (Закариев З. З., 2009) о том, что средняя стоимость профилактических мероприятий, осуществляемых в рамках диспансеризации, оказывается в десять раз меньше, чем средняя стоимость комплексной санации полости рта, а трехлетнее диспансерное наблюдение приводит к существенному регрессу нуждаемости в лечении основных стоматологических заболеваний (кариеса, его осложнений, некариозных поражений, заболеваний пародонта) (Кузнецова Н. К., 2009). Несомненно, что все это может привести к снижению и риска развития очаговообусловленных соматических заболеваний (РХОС). Следует отметить, что и дополнительная диспансеризация населения не снизит остроты этой проблемы. Во-первых, в программе проведения такой диспансеризации отсутствуют обязательные стоматологические осмотры; во-вторых, она осуществляется 1 раз в 2 года (причем только для определенной возрастной категории работающих), а для профилактики стоматологических заболеваний такие осмотры необходимо проводить хотя бы 2 раза в год (Сохов С. Т., Кабанова А. В., 2011).

Заключение

Таким образом, проведенное нами исследование выявило недостаточную медицинскую активность населения, выраженную степень риска развития очаговообусловленных заболеваний и высокую потребность в оказании стоматологической помощи. Лица в возрасте от 45 до 54 лет, имеющие высокие показатели РХОС и выраженные проявления болезней пародонта, являются наиболее информативными по выявлению взаимосвязей между стоматологическими и общими заболеваниями. Нам представляется, что при обследовании стоматоло-

гического больного задачей врача является не только установление «своего» (по профилю специальности) заболевания, но и установление взаимосвязи его и их взаимного влияния друг на друга (хрестоматийные примеры такого взаимного влияния, или «порочного круга», — сахарный диабет и генерализованный пародонтит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и генерализованный пародонтит). В этих условиях может наступить синдром взаимного отягощения за счет наложения патогенетических звеньев развития изначально не связанных между собой заболеваний, что вряд ли, без учета патогенетической общности заболеваний внутренних органов и тканей полости рта (Горбачева И. А., Шестакова Л. А., 2008), будет способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий. Тяжелый соматический статус больного будет уменьшать объем стоматологических вмешательств, которые могут ограничиваться проведением гигиенических мероприятий, применением антисептических средств и препаратов, улучшающих трофику тканей пародонта. В создавшейся клинической ситуации целесообразны контроль со стороны врачей-интернистов за пациентами высокого риска по стоматологической патологии, широкий доступ ко всем видам специализированной помощи, включая создание в Смоленске областного лечебно-учебно-консультативного центра пародонтологической помощи, и постоянное планомерное поддержание стоматологического здоровья со стороны врачей-стоматологов. Наличие коморбидности необходимо учитывать и при разработке медикоэкономических стандартов диагностики и лечения при различных стоматологических заболеваниях. Литература 1. Борисова Е. Н., Чадеева М. В. Состояние полости рта у пожилых людей на фоне соматических заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2000. — № 6. — С. 15—19.

2. Горбачева И. А., Шестакова Л. А. Патогенетическая коморбидность заболеваний внутренних органов и полости рта // Пародонтология. — 2008, № 3 (48). — С. 3—5.

3. Закариев З. З. Роль стоматологической диспансеризации в снижении интенсивности заболеваний полости рта: Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 18 с.

4. Кишинец Т. А. Симультанное лечение детей со стоматологической и оториноларингологической патологией: Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 16 с.

5. Крылов А. А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клин. Мед. — 2000, № 1. — С. 56—58. № 10 октябрь'11

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

6. Кузнецова Н. К. Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи населению среднего Поволжья в современных социально-экономических условиях (на примере г. Пензы и Пензенской области): Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 21 с.

7. Лазебник Л. Б., Конев Ю. В., Ефремов Л. И. Особенности клинической картины и диагностики при полиморбидности // Справочник поликлинического врача. — 2010, № 6. — С. 51—53.

8. Лучихин Л. А. Коморбидность в лорпрактике // Вестник оториноларингологии. — 2010, № 2. — С. 79—82.

9. Майер Г. Взаимосвязь между общей медициной и стоматологией // Врач. — 2006, № 1. — С. 23—25.

10. Методы и программы профилактики основных стоматологических заболеваний: Доклад Комитета экспертов ВОЗ № 713. — Женева, 1986. — 43 с.

11. Михайлов А. Е., Кузнецова Н. Л., Блохина С. И. Особенности сопутствующей патологии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Клинич. стоматология. — 2009, № 2. — С. 34—37.

12. Никурашина Н. А. Медико-социальные основы совершенствования пародонтологической помощи населению промышленных регионов Республики Казахстан:

Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2011. — 26 с.

13. Пашкова Г. С. Клинико-биохимические показатели в диагностике и оценке эффективности лечения пародонтита у жителей мегаполиса: Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с.

14. Саркисов К. А. Состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости рта при пародонтите у больных бронхиальной астмой: Автореферат дис. канд. мед. наук. — Ставрополь, 2011. — 18 с.

15. Сафонова А. В., Петрин А. Н., Арутюнов С. Д., Акуленко Л. В. Клинико-генетические ассоциации предрасположенности к пародонтиту, остеопении и остеопорозу // VII Всероссийская научно-практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии» — новое развитие стоматологии: Сб. трудов. — М., 8—12 февраля 2010 года. — С. 177—178.

16. Сохов С. Т., Кабанова А. В. Возрастные особенности обращения населения Москвы за стоматологической помощью // Здравоохранение РФ. — 2011, № 1. — С. 18—22.

17. Ступаков Г. П. Новый принцип лечения хронических болезней // Клин. мед. — 2011, № 1. — С. 61—64.

18. Ушаков И. Б., Сорокин О. Г. Механизмы работы организма как целостной систе-

мы // Технология живых систем. — 2010. — Т. 7, № 5. — С. 14—22.

19. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с.

20. Цепов Л. М., Цепова Е. Л., Михеева Е. А., Нестерова М. М. Проблема множественных заболеваний у пародонтологических больных // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: тез. межд. научно-практ. конф. — СПб.: изд-во «Человек и его здоровье», 2009. — С. 106—107.

21. Цепов Л. М., Цепова Е. Л., Михеева Е. А. и др. Полипатии у стоматологических больных (по данным ретроспективного анализа «Медицинских карт стоматологических больных») // Вестник Смоленской медакадемии. — 2010, № 2. — С. 153—158.

22. Шамурова Ю. Ю. Факторы риска множественных заболеваний // Казанский мед. журнал. — 2008. — Т. 89, № 3. — С. 286—290.

23. Юдина Н. А. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат дис. д-ра мед. наук. — Минск, 2010. — 41 с.

24. Юдина Н. А., Леус П. А. Новый интегральный показатель стоматологического статуса и его использование в научных исследованиях // Институт стоматологии. — 2010, № 1. — С. 86—87.

В стоматологической клинике объявляется конкурс на вакантную должность

ВРАЧ СТОМАТОЛОГОРТОПЕД Опыт работы не менее 3 лет Сертификат обязателен Выгодные условия работы.

Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, тел.факс: (861) 252-52-98 Резюме отправлять по e-mail: antika.stom@gmail.com

№ 10 октябрь'11

Äåíòàë Þã

49

Гнатология

Использование миостимуляции для депрограммирования мышц челюстно-лицевой области Н. В. Набиев

Л. С. Персин

Т. В Климова

Нет ни одной клинической специальности, которая бы не пользовалась физическими методами лечения. Не составляют исключения в этом отношении и стоматологи, которые по достоинству оценили роль этих методов в стоматологической клинике. На современном этапе развития компьютерной техники и создания новых технологий программного обеспечения появляется возможность использовать и внедрять в практику ряд лечебно-диагностических приборов, которые позволяют проводить функциональный анализ нейромышечной системы, а также оказывать лечебное воздействие на нее. В настоящее время уделяется большое внимание электрофизиологическим методам исследования. Это связано с тем, что эти методы позволяют получать наиболее точные показатели состояния, функционирования органов и тканей. Один из представленных современных электрофизиологических аппаратов с цифровой обработкой электрического импульса, компьютерным программным обеспечением, с возможностью регистрации электромиографического сигнала и его компьютерного анализа при помощи программы «МИО-ЛИНК» — аппарат

«МИО-СТИМ» (Biotronic, Италия). Этот аппарат нашел широкое применение на различных кафедрах Московского медикостоматологического университета. Для того чтобы в полной мере понять принцип действия электронейростимуляции и аппарата «МИО-СТИМ», необходимо обратиться к физиологии: всякая живая ткань обладает возбудимостью. Она также неодинакова в разных мышцах одного и того же индивида. При патологических состояниях возбудимость ткани может измениться в очень широких пределах. В качестве раздражителя могут быть использованы различные виды энергии. Однако самым лучшим из неадекватных раздражителей является электрический ток. Электрический ток является единственным раздражителем, позволяющим исследовать возбудимость ряда тканей. Мышцы сокращаются под влиянием нервных импульсов, поступающих из центральной нервной системы. Один мотонейрон иннервирует до нескольких десятков мышечных волокон, расположенных в разных частях мышцы. Мотонейрон и иннервируемые им мышечные волокна принято называть нейромоторной единицей. Чувствительная

иннервация в мышцах осуществляется нервно-мышечными и сухожильномышечными веретенами. Согласованная работа нескольких мышц, при которой действие одной мышцы противодействует действию другой, называется антагонизмом. Координация работы мышц находится под контролем нервной системы. При раздражении импульсным током мышцы или нерва меняется их биоэлектрическая активность. Под влиянием раздражения нервов импульсами частотой выше 50 Гц происходит возбуждение двигательных нервов и пассивное сокращение иннервируемых ими мышц. Активация метаболизма в мышцах способствует восстановлению проводимости и возбудимости периферических нервов и ускорению их регенерации. При электростимуляции нервных стволов усиливается трофика иннервируемых тканей и нарастает интенсивность пластических и энергетических процессов в органах. Происходящие при электростимуляции сокращения и расслабления мышц препятствуют их атрофии. Одновременно с пассивным сокращением мышц происходит расширение периферических сосудов.

Рис. 1а. До миостимуляции.

Рис. 1б. После миостимуляции.

Рис. 2а. До миостимуляции.

Рис. 2б. После миостимуляции с прикусным шаблоном.

Рис. 3. Окклюзионная шина в полости рта.

Рис. 4а. До миостимуляции.

врач кабинета функциональной диагностики кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

52

Дентал Юг

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, чл.-корр. РАМН

к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

№ 10 октябрь'11

Гнатология

Рис. 4б. После миостимуляции.

Рис. 4в. После неправильного изготовления окклюзионной шины.

Рис. 5а. До миостимуляции (вид спереди).

Рис. 5б. До миостимуляции (вид сбоку).

Рис. 6. Гипсовая модель, до миостимуляции (вид сбоку).

Рис. 7а. На этапе лечения, через 7 месяцев (вид спереди).

С учетом сегментарно-рефлекторного характера соматической иннервации, наряду с улучшением функциональных свойств стимулируемых нервов и мышц, электрические импульсы способствуют усилению тканевого дыхания в симметричных мышцах, активируется нейрогуморальная регуляция органов и тканей. В стоматологической практике одной из актуальных проблем является правильное определение положения нижней челюсти, которое зависит от миодинамического равновесия мышц антагонистов и синергистов (Персин Л. С., 1978) (рис. 1а, 1б). Использование современного компьютерного программирования позволило преобразовать аналоговый импульс в цифровую форму и использовать на практике различные варианты этих электрических цифровых импульсов. Компьютерный аппарат «МИО-СТИМ» позволяет обрабатывать высокочастотные импульсы (HF) с возможностью модулирования сигнала по ширине (HF mod.) и низкочастотные импульсы (LF). Основные эффекты высокой частоты импульса (HF) — болеутоляющий (седативный) эффект и миорелаксация (снимает напряжение и контрактуру мышечной ткани). Модулированная высокая частота (HF mod.) — сокращения мышечной ткани увеличиваются и уменьшаются согласно синусоидальному течению импульса и происходит эффект глубокого мышечного массажа (усиливается крово­снабжение, лимфодренаж, трофика нервных тканей и т. д.). Низкочастотные импульсы (LF) оптимально подходят для нормализации

нейромышечного равновесия мышц челюстно-лицевой области (ЧЛО). Эти электрические импульсы, удобно спрограммированные по продолжительности и интенсивности, можно результативно использовать в стоматологической практике в качестве профилактики, диагностики и лечения различных патологий. В период использования высокой частоты импульса совершается нейромышечное депрограммирование. При одновременном воздействии низкой частотой создается положение покоя нижней челюсти. Добавляя постепенно низкую частоту, определяем положение нижней челюсти относительно миодинамического равновесия (миоцентрика). Нижняя челюсть изменяет свое положение в трех плоскостях. Это положение фиксируется при помощи регистрационного материала (силикон, воск). В результате имеется в наличии прикусный шаблон, который будет применен далее в желаемой терапии (рис. 2). Центр стимуляции (зона расположения электродов) должен быть установлен в зависимости от вида терапевтического применения. В стоматологии для депрограммирования, расслабления и сокращения мышц челюстно-лицевой области электроды располагаются на сигмовидной зоне справа и слева, что дает возможность стимулировать тройничный ганглий. Различные программы, заложенные в аппарате «МИО-СТИМ», позволяют возо­ бновить нейромышечное равновесие

и найти положение нижней челюсти относительно физиологического покоя, которое является исходным положением в ее функционировании, где мышечные элементы находятся в равновесии между собой. Третий, нейтральный, электрод располагается на равноудаленном расстоянии от двух стимулирующих электродов для симметрирования выходящих импульсов. Последние исследования, проводимые на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, показали, что применение аппарата «МИО-СТИМ» позволило исключить использование шин, сплинтов, позиционирующих кап, которые зачастую являются причиной возникновения новых зубочелюстных аномалий (рис. 3). Также при изготовлении окклюзионных шин возможны ошибки, которые приводят к нежелательным последствиям (рис. 4 а — в).

№ 10 октябрь'11

Клинические примеры использования аппарата «МИО-СТИМ» для депрограммирования мышц челюстно-лицевой области

Клинический пример № 1 Пациентка В., 19 лет. Диагноз: дистальная окклюзия зубных рядов (обусловленная дистальным положением нижней челюсти). Сагиттальная резцовая щель 1 см. Глубокая резцовая дизокклюзия (рис. 5а, 5б, 6). В течение двух недель проводилось 4 сеанса электромиостимуляции, после чего пациентка смогла самостоятельно удерживать нижнюю челюсть в положении Дентал Юг

53

Гнатология

Рис. 7б. На этапе лечения, через 7 месяцев (вид сбоку).

Рис. 8а. Гипсовая модель до миостимуляции (вид спереди).

Рис. 8б. Гипсовая модель до миостимуляции (вид сбоку).

Рис. 8в. Вид в полости рта до миостимуляции.

Рис. 9. Вид в полости рта после миостимуляции с прикусными шаблонами.

Рис. 10а. Удерживающий аппарат в артикуляторе.

Рис. 10б. Удерживающий аппарат в артикуляторе.

Рис. 10в. С удерживающим аппаратом в полости рта.

Рис. 11. На этапе лечения аппаратом через месяц.

Рис. 12а. До миостимуляции

Рис. 12б. После миостимуляции

мио­­динамического равновесия, определенного аппаратом «МИО-СТИМ». Спустя две недели после курса миостимуляции фиксирована брекет-система (рис. 7а, 7б).

сительно ее миодинамического равновесия (рис. 9). Изготовлен удерживающий аппарат для поддержания нового положения нижней челюсти (рис. 10а — в). В течение месяца пациентке два раза в неделю повторяли сеансы электростимуляции, после чего она смогла самостоятельно удерживать нижнюю челюсть в оптимальном положении (рис. 11).

Клинический пример № 2 Пациентка Э., 13 лет. Диагноз: дистальная окклюзия зубных рядов (обусловленная дистальным положением нижней челюсти). Сагиттальная резцовая щель 7 мм. Глубокая резцовая дизокклюзия (рис. 8а ­— в). Проведен сеанс электромиостимуляции, в ходе которого получено оптимальное положение нижней челюсти отно54

Дентал Юг

Клинический пример № 3 Пациентка К., 13 лет. Диагноз: трансверсальная окклюзия, перекрестная окклюзия во фронтальном участке справа. По-

сле 4 сеансов электромиостимуляции пациентка смогла самостоятельно, без дополнительных приспособлений, удерживать нижнюю челюсть относительно ее миодинамического равновесия (рис. 12а, 12б). Пациентка направлена на дальнейшее ортодонтическое лечение. Таким образом, каждая функция, согласно учению Ивана Петровича Павлова, легко переходит на навязываемый ей ритм. Это положение нашло свое блестящее подтверждение в работах Щербака, который показал, что при частых и повторных раздражениях, наносимых физическими агентами, вырабатываются определенные условные рефлексы, которые «тренируются, закрепляются и приобретают большую интенсивность». Этим объясняются повседневные клинические наблюдения, согласно которым терапевтический эффект в ряде случаев наблюдается лишь через некоторое число сеансов, а последействие имеет место еще очень долго по окончании курса лечения. Список литературы находится в редакции. № 10 октябрь'11

эстетическая стоматология

Приключение переднего зуба

Реставрация центрального резца с помощью Tetric EvoCeram® Д-р Давид Хакмун

Обладатель докторской степени в дентальной стоматологии, Университет Лиона (Франция), диплома в области эстетики улыбки, Университет Луи Пастера (Страсбург), сертификата в области оральной имплантологии, Больница святого Антония (Париж); автор многочисленных лекций по адгезивной и эстетической стоматологии, консультант компании Ivoclar Vivadent.

Если внимательно рассматривать эмаль естественных зубов, то наблюдателю открывается маленький собственный мир. Точное воспроизведение столь тонких структур и цветовых нюансов кажется совершенно невозможным. В последнее десятилетие производители композитов для стоматологии проделали огромную работу, и сегодня в нашем распоряжении находятся практически идеальные материалы. Благодаря улучшенным свойствам композитов одновременно удалось значительно упростить технологию их послойного нанесения. Тем не менее у многих композитных реставраций по-прежнему наблюдается легкий сероватый оттенок, что является достаточно заметным эстетическим недостатком. Ниже на примере конкретного клинического случая будет продемонстрировано, каким образом можно предотвратить возникновение этого недостатка и еще на один шаг приблизиться к выполнению желания каждого пациента, а именно обеспечению максимально естественного внешнего вида реставраций.

11-летний пациент обратился в нашу клинику с переломом центрального резца верхней челюсти (рис. 1). В ходе клинического обследования было установлено, что перелом располагается в непосредственной близости от пульпы, зуб обладает гиперчувствительностью к изменению температуры и у пациента возникает выраженный болевой синдром при перкуссии (рис. 2). Клинические симптомы повреждения тканей пародонта отсутствуют. В качестве минимально инвазивного варианта консервативного лечения планируется использовать технику прямого послойного восстановления анатомической формы зуба композитными материалами. Определение цвета Цвет зубов определяется при дневном освещении в хорошо увлажненном состоянии. Для этого мы обычно используем стандартные образцы из композита, который применяется только для изготовления реставраций (Tetric EvoCeram®). Для лучшего контроля цвета слой композита наносится на зуб и полимеризуется. В данном случае цвет пришеечной области соответствует цвету образца Dentin A2, а цвет области режущего края — цвету образца Enamel A1 (эмаль А1).

Mock-up Под местной анестезией форма зуба свободно (без каких-либо приспособ­ лений) восстанавливается композитным материалом достаточно контрастного цвета — без препарирования твердых тканей и нанесения адгезива. В дан56

ном случае мы использовали материал сравнительно темного цвета А4 (рис. 3). После полимеризации композита осуществляется тонкая коррекция формы и расположения кромок зуба, а также окклюзионных контактов. Затем с помощью пластичного силиконового материала изготавливается оттиск небной поверхности и режущего края. Впоследствии этот шаблон значительно облегчает нанесение композита. После изготовления шаблона временная реставрация (Mock-up) удаляется и поверхность зуба подготавливается к нанесению композитных материалов выбранного цвета. Техника нанесения адгезива При нанесении адгезива перед послойной реставрацией зуба особое внимание следует обращать на то, чтобы поверхность зуба была не слишком влажной. Изоляция операционной области осуществляется с помощью коффердама, который обязательно фиксируется лигатурной нитью. Это позволяет улучшить обзор операционной области, а также повышает безопасность и комфорт лечения и для стоматолога, и для пациента. Препарирование твердых тканей начинается с формирования скошенной кромки эмали на губной поверхности зуба. Это обеспечивает максимальную плотность краевого прилегания реставрации, а также позволяет сформировать незаметный гармоничный переход между композитом и естественными тканями зуба (рис. 4). После тщательной очистки эмали и дентина смесью пемзы и чистого хлоргексидина (Paroex) концентрацией до 0,2 % на поверхность зуба наносится препа-

рат для снижения чувствительности Telio CS Desensitizer. В данном случае из-за наличия широкой кромки эмали мы решили использовать технику полного травления (Total Etch) и соответствующий адгезив, который рекомендуется наносить после травления тканей фосфорной кислотой. Эмаль протравливается 37%-ным гелем фосфорной кислоты Total Etch в течение 30 секунд, а дентин — в течение 15 секунд. Затем поверхность зуба в течение 20 секунд промывается и осторожно подсушивается в соответствии с принципом Wet-Bonding (склеивание с влажной поверхностью). При этом эмаль высушивается, а дентин остается слегка увлажненным. Эта операция требует концентрации и тщательности, поскольку от нее в значительной мере зависит качество и прочность адгезионного соединения. Слишком высокая влажность приводит к частичному запечатыванию дентинных канальцев, а слишком низкая — к оседанию объемной матрицы коллагеновых волокон. И то, и другое негативно сказывается на смачиваемости тканей адгезивом и, как следствие этого, прочности соединения. Однокомпонентный адгезив ExciTE® одновременно наносится на поверхность эмали и дентина. Через 10 секунд излишки растворителя удаляются непрямым потоком воздуха. Поток направляется на зеркало, которое устанавливается под углом к препарированной поверхности зуба. Когда обработанная поверхность становится блестящей, адгезив полимеризуется в течение 10 секунд (Low Power режим LED-лампы bluephase® G2).

На правах рекламы

эстетическая стоматология

Рис. 1. Исходная ситуация: перелом центрального резца верхней челюсти.

Рис. 2. Крупный дефект эмали, линия перелома проходит в непосредственной близости от пульпы.

Рис. 3. Mock-up из композитного материала (А4) для изготовления небного силиконового шаблона.

Рис. 4. После наложения коффердама осуществляется препарирование скошенной кромки.

Рис. 5. Реставрация небной стенки эмалевой массой (А1). Уже на этом этапе особое внимание следует обращать на точное воспроизведение морфологии.

Рис. 6. С помощью дентиновой массы (А2) моделируются «выступы» дентина или мамелоны, между которыми наносится прозрачная масса.

Рис. 7. Ситуация до…

Рис. 8. ...и после завершения лечения. Нанесение Bleach-массы на поверхность реста­ врации позволяет обеспечить оптимальную яркость зуба.

ная поверхность, включая дентиновые мамелоны и кромку режущего края, покрывается массой Tetric EvoCeram цвета Bleach 1. Эта масса из палитры отбеленных цветов позволяет повысить яркость зуба. Правильно подобранная дентиновая масса обеспечивает максимальное соответствие цвета реставрации и естественного зуба, благодаря нанесению Bleach-массы зуб становится более ярким и светлым.

(сначала с красной, а затем желтой маркировкой). Работа выполняется без спрея и под операционным микроскопом. Для полирования реставрации используется система Astropol® (применяется с водным спреем!). В отличие от полировальных дисков, эти полировальные инструменты из каучука не повреждают текстуру поверхности.

Послойное нанесение композита Сначала восстанавливается небная стенка зуба. Эмалевая масса цвета А1 наносится на поверхность силиконового шаблона и очень аккуратно распределяется, чтобы избежать образования воздушных пузырей. Затем силиконовый шаблон устанавливается в полости рта и с легким давлением прижимается к небной поверхности. Полимеризация композита осуществляется в режиме Soft Start в течение 15 секунд (рис. 5). Выступы дентина или мамелоны моделируются с помощью соответствующей дентиновой массы (А2). Расположение мамелонов выбирается индивидуально с учетом особенностей структуры аналогичного зуба на противоположной стороне челюсти, в данном случае соседнего центрального резца. У нашего пациента мамелоны четко отделены друг от друга и заканчиваются непосредственно под кромкой режущего края (рис. 6). Сохранение этой анатомической особенности придает реставрации максимально естественный и эстетичный внешний вид. Композит наносится небольшими порциями, каждая из которых полимеризуется лампой bluephase® в режиме Soft Start. После нанесения и полимеризации дентиновой массы осуществляется формирование «кромки режущего края», то есть внешней границы реставрации. Между дентиновыми мамелонами наносится небольшое количество полупрозрачной массы для режущего края Incisal T. Для этого хорошо подходит стоматологический зонд. Затем вся губ-

Финишная обработка поверхности Эстетические характеристики реста­ врации в значительной мере зависят от структуры ее поверхности. Воспроизведение индивидуальных структурных элементов имеет столь же большое значение, как и тонкие цветовые нюансы. Это особенно важно при реставрации зубов детей и молодых людей, у которых анатомический рельеф поверхности выражен наиболее ярко. Финишная обработка поверхности осуществляется тонкими алмазными инструментами

Резюме Применение различных композитных масс системы Tetric EvoCeram для послойного восстановления анатомической формы зуба позволяет изготавливать очень естественные и эстетичные реставрации. Наличие масс из палитры отбеленных цветов позволяет повысить яркость реставрации и сделать их более светлыми, что особенно важно при изготовлении реставраций для детей. Адгезивная технология реставрации позволяет сохранить имеющиеся структуры зуба и успешно восстановить утраченные (рис. 7, 8).

57

профилактическая стоматология

Роль гигиены полости рта в имплантологии Л. А. Скорикова

профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России Имплантология появилась у нас в стране относительно недавно, но в течение последних лет активно развивается. Восстановление дефектов зубных рядов с помощью имплантатов получило широкое распространение среди пациентов. В настоящее время имплантация включает в себя хирургические аспекты, предоперационную подготовку, последующее наблюдение и связанные с этим вопросы гигиены полости рта [1, 6]. При идеальном выполнении оперативного вмешательства, грамотном планировании и осуществлении ортопедического лечения успех операции и срок использования протезов на имплантатах будут зависеть от рационального гигиенического ухода за зубами, имплантатами и супраконструкциями. На поверхности имплантатов микробный налет может образовываться гораздо быстрее, чем на естественных зубах. Микробный налет на коронках и пришеечной поверхности супраконструкций имплантатов способен вызвать хроническое продуктивное воспаление в периимплантатных тканях, то есть привести к развитию периимплантита [5]. Поэтому пациенты, находящиеся на имплантации, должны сформировать стойкую мотивацию к проведению регулярных гигиенических процедур, а также осуществлять систематические визиты для процедуры профессиональной гигиены полости рта [2, 4]. Для того чтобы не произошло отторжения и выпадения имплантата, врач-стоматолог должен: • выяснить у пациента уровень просвещенности в вопросах индивидуального ухода за полостью рта; • провести индексную оценку гигиенического состояния полости рта и тканей пародонта; • для пациентов с частично отсутствующими зубами предложить индивидуальную программу по гигиене полости рта; • провести инструктаж пациента по гигиене полости рта. Для оценки гигиенического состояния полости рта проводится индексная оценка: наличие зубного налета оценивается по индексу эффективности гигиены Quigley-Hein Plaque Index (Q-H Index); наличие зубного камня — по индексу Volpe-Manhold: обследуется лингвальная поверхность нижних передних зубов. Степень воспаления десен оценивается на основании индекса гингивита Silness-Loe Gingival Index [5].

58

Дентал Юг

Г. Н. Осадчая

ассистент кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России

Для пациентов с частично отсутствующими зубами интенсивная индивидуальная программа по гигиене полости рта в течение хирургического этапа предусматривает: • Замену средств индивидуального ухода за полостью рта в предоперационный период; • Назначение пациенту лечебно-про­фи­ лактической зубной пасты с противовоспалительным действием. Активным ингредиентом такой пасты должен являться хлоргексидин; • Включение в комплекс индивидуальной гигиены ополаскивателя для полости рта на основе раствора хлоргексидина биглюконата; • Использование в раннем послеоперационном периоде зубных щеток с мягкой щетиной. Мероприятия индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с имплантатами имеют ряд особенностей. Помимо традиционных гигиенических мероприятий (чистка зубов зубной щеткой с пастой, очищение контактных поверхностей флоссом, использование ополаскивателя для полости рта), для более эффективной гигиены имплантатов и промывных участков мостовидных протезов следует использовать суперфлоссы, зубные ершики, монопучковые зубные щетки, ирригаторы для полости рта. Возможно чередование лечебно-профилактических зубных паст и ополаскивателей с различными биологически активными компонентами: противовоспалительными (с экстрактами лекарственных растений, антисептиками) и противокариозными. Пациентам мы рекомендуем использовать 21 день противовоспалительную зубную пасту, затем перейти на фторидсодержащую [7]. Интердентальные средства гигиены для пациентов с имплантатами должны подбираться индивидуально. Размер ершика не должен быть слишком маленьким (снижается эффективность чистки) или слишком большим (может привести к травмированию слизистой). Ершик желательно использовать без зубной пасты. Зубные щетки — с мягкой многоуровневой микротекстурной щетиной. Особо следует отметить, что пациентам с протезами на имплантатах в качестве средств индивидуальной гигиены полости рта не рекомендуется использовать: • зубную щетку с ровной подстрижкой щетины;

• зубные ополаскиватели, содержащие спирт; • зубочистки (возможно травмирование тканей пародонта); • жевательные резинки (возможно прилипание к наддесневой части имплантата). После установки имплантатов усиливается роль профессиональной гигиены. Всем пациентам с имплантатами рекомендуется в первый год после операции проводить профессиональную гигиену через месяц после протезирования, далее каждые три месяца [3, 7]. Очень важно, чтобы в результате манипуляций, проводимых во время чистки врачом или пациентом, поверхность имплантата не была повреждена. Обычно очищение производится при помощи низкооборотных наконечников, звуковых инструментов. Чаще всего это пластмассовые кюретки и нейлоновые щетки. Недопустимым является применение грубых металлических инструментов, а также обычных скалеров для снятия зубных отложений с естественных зубов. Применение пластиковых кюреток, резиновых конусов и чашкообразных приспособлений со специальными полировочными пастами является наиболее эффективным методом гигиены полости рта. Гигиенические мероприятия, проводимые раз в три месяца, не оказывают негативного воздействия на костную ткань вокруг имплантата и не ухудшают его стабилизацию. Если в дальнейшем пациенты демонстрируют хороший уровень гигиены полости рта, то продолжительность периодов между гигиеническими врачебными мероприятиями может быть увеличена до шести месяцев. Таким образом, срок службы имплантатов будет зависеть не только от мастерства имплантолога, навыков гигиениста, но и от мотивации гигиенического ухода за полостью рта самого пациента. Литература Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф., Ломакин М. В. Стоматологическая имплантология (учебное пособие). — М.: Москва, 2000. — 96 с. Иванов С. Ю., Кузьмина Э. М., Базикян Э. А. и др. Гигиена полости рта при стоматологической имплантации. Учебно-методическое пособие для врачей и ординаторов. — Н. Новгород: НГМА, 2005. — 40 с. Полный список литературы находится в редакции. № 10 октябрь'11

профилактическая стоматология

«Дентилюкс» — профессиональная гигиена полости рта Г. М. Флейшер

врач стоматолог-ортопед, ООО «Стоматологическая клиника» (Липецк) Основной задачей стоматологии на современном этапе является повсеместное внедрение во всех регионах нашей страны профилактики стоматологических заболеваний, которая дает возможность снижения вероятности их возникновения (Шамов И. М., 2005; Флейшер Г. М., 2004, 2010). Среди актуальных задач стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест, и повышение эффективности их лечения является не только медицинской, но и большой социальной проблемой (Оспанова Г. Б., 1998; Симакова Т. Г., Пожарицкая М. М., Зидра С. И., 2000; Бризено Б., 2001; Ермолов В. В., 2004; Мащенко И. С., 1990). Значимость ее определяется огромной распространенностью различных форм патологии пародонта, тяжестью течения некоторых из них и отрицательным влиянием на организм в целом, изменением качества жизни человека. Общеизвестно, что программа стоматологической профилактики населения предусматривает максимальное сохранение для человека функционального назначения той зубочелюстной системы (ЗЧС), которая дана ему природой. Программа же минимум — восстановление основных функций ЗЧС в случае их частичной утраты. В арсенале современной практической стоматологии имеются многочисленные средства профилактики, которые позволяют уменьшить заболеваемость кариесом зубов как минимум на 50 %, а при внимательном отношении к каждому конкретному человеку — и на все 100 %. Поэтому профилактика основных заболеваний ЗЧС должна являться приоритетным направлением в стоматологии. Мировая практика показывает, что правильно организованная профилактика стоматологических заболеваний среди детского населения гарантирует снижение заболеваемости через 5—10 лет как минимум вдвое (Алимский А. В., Флейшер Г. М., 2010; Флейшер Г. М., 2010).

Распространенность основных стоматологических заболеваний — кариеса зубов и заболеваний пародонта — у населения РФ на сегодняшний день не имеет тенденции к снижению (Кузьмина Э. М., Копейкин В. Н., Смирнова Т. А., Литвинова Т. А., 1994). Важнейшим компонентом лечебно-профилактических стоматологических программ является ПГПР, регулярно проводимая гигиенистом стоматологическим и врачом-стоматологом. Эффект ПГПР закрепляют навыки индивидуальной гигиены, прививаемые и контролируемые гигиенистом стоматологическим. Поражения маргинального пародонта у подростков относятся к числу широко распространенных стоматологических заболеваний, и их частота, несмотря на совершенствование лечебных мероприятий, продолжает расти (Грудянов А. И., 1997; Лемецкая Т. К., 2001; Алимский А. В., Флейшер Г. М., 2010; Флейшер Г. М., 2004, 2005, 2010; Baehni Р. С., Bourgeois D. М., 1998). В последние годы возрос интерес к изу­чению распространенности и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта с использованием критериев ВОЗ, что дает возможность разрабатывать регионально ориентированные программы профилактики основных стоматологических заболеваний (Алимский А. В., Флейшер Г. М., 2010; Адмакин О. И., 1999; Двинянинова Е. Е., 2000; Кузьмина Э. М., 1995, 2000; Флейшер Г. М., 2004, 2006, 2010). Основным этиологическим фактором следует признать микрофлору полости рта. Другими словами, отсутствие гигиены полости рта либо плохое ее качество как основной фактор риска, несомненно, приведет к гингивиту и кариесу. Педиатры, воспитатели, родители имеют не­адекватные современным представлениям знания по вопросам профилактики заболеваний полости рта, поэтому

Основные этиологические факторы воспалительных заболеваний пародонта

Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, содержащиеся в неминерализованных и минерализованных зубных отложениях

Факторы полости рта, способные усиливать или ослаблять патогенетический потенциал микроорганизмов и продуктов обмена

Общие факторы, регулирующие метаболизм тканей полости рта, от которых зависит реакция на патогенные воздействия

Рис. 1. Основные этиологические факторы воспалительных заболеваний пародонта.

60

Дентал Юг

они не могут полноценно участвовать в гигиеническом обучении и воспитании детей по предупреждению основных стоматологических заболеваний (Хамадеева А. М., 2000). Основные этиологические факторы воспалительных заболеваний пародонта представлены на рис. 1. В отношении генетической детерминации заболеваний пародонта исследования весьма немногочисленны и крайне разноречивы. Учитывая, что популяционная частота болезней пародонта колеб­лется в пределах 85—100 %, а семейная всегда значительно выше, целесообразно принимать во внимание генетическую основу не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству определенных факторов, предрасполагающих к их возникновению. Одной из наиболее частых причин перманентной травмы пародонта является глубокий прикус (Петрушанко Т. А., 1992; Калинин В. И., Балашов Н. В., Кудрявцева Т. В. с соавт., 1999; Перова М. Д., Дьяков B. E., Федотова Л. М., Кортужов Ю. В., 2002; Персин Л. С., Лильин Е. Т., Титов В. И., Данилина О. А., 1996). На стоматологическом приеме традиционно используются медикаментозные, инструментальные, в том числе ручные и аппаратные (электромеханические, воздушно-абразивные и комбинированные) методики ПГПР. Методики воздушно-абразивной (пескоструйной) обработки поверхности зуба в той или иной комбинации включены в большинство современных системных технологий ПГПР (Барер Г. М., 2001, 2002). При достаточном уровне технологической оснащенности приема выбор последних во многом определяется знанием тонких механизмов действия лечебнопрофилактического комплекса на ткани полости рта, умением врача подобрать оптимальный комплекс ПГПР в конкретной клинической ситуации. Наиболее важным и слабым звеном в осуществлении мероприятий по первичной профилактике основных стоматологических заболеваний является гигиеническое воспитание населения, мотивация, стоматологическое просвещение и обучение правилам гигиены полости рта (Ашуров Г. Г., 1995; Алимский А. В., 2000; Леонтьев В. К., 2000). Совершенно очевидно, что ощутимого эффекта при лечении заболеваний паро№ 10 октябрь'11

профилактическая стоматология

донта следует ожидать в начальной его стадии. В связи с этим разработка и внедрение активного пародонтологического воздействия профессионального характера представляются перспективными. Не менее важным является вопрос эффективного выявления и своевременной коррекции провоцирующих факторов риска с минимальными экономическими затратами у пациентов с заболеваниями пародонта. Несмотря на широкое применение методов ПГПР в клинической пародонтологии, составление профилактической программы проведено без учета эпидемиологической ситуации распространенности и интенсивности заболеваний пародонта среди определенного контингента населения. Все более перспективным представляется лабораторное обоснование эффективности экзогенной профилактики заболеваний пародонта. Проблема повышения эффективности лечения заболеваний пародонта среди определенного контингента населения зависит от такого не менее важного фактора, как его социально-психологическая готовность. Социологические исследования у пародонтологических больных повышают точность прогнозирования нуждаемости пациентов и предложений врача-пародонтолога в соответствующих услугах, а также формируют мотивацию и глубокую убежденность пациентов в необходимости лечения заболеваний пародонта (Сабуров С. К., 2004). Методы профилактики заболеваний пародонта могут быть только индивидуальными, и осуществление полного комплекса профилактических вмешательств — дело очень сложное и трудоемкое. Следовательно, нельзя ожидать ощутимого эффекта в короткие сроки при малых материальных затратах и отсутствии достаточного числа квалифицированных специалистов в области профилактики заболеваний пародонта. Хорошо известен малоутешительный опыт создания кабинетов гигиены полости рта, с помощью которых планировалось в короткие сроки привить пациентам устойчивые гигиенические навыки и добиться у них резкого улучшения состояния твердых тканей зубов и пародонта. Причина этого проста: хорошая информированность пациента в области гигиены полости рта совершенно не предполагает его мотивированности, то есть глубокой убежденности в необходимости выполнения. Наиболее действенной является ПГПР, включающая обучение правилам гигиены полости рта, контроль за их выполнением, постоянную мотивацию пациента в ходе как первого, так и последующих курсов лечения (Бокая В. Г., 1993; Боровский Е. В., 1987, 1988; Грудянов А. И., 1995; Жажков Е. Н., 2000; Cripps S., 1984). № 10 октябрь'11

Компоненты комплексной программы профилактики кариеса «Карлштадская модель»

Местное применение фторидов

Рекомендации по питанию

Регулярное обучение чистке зубов

Профессиональная чистка зубов

Рис. 2. Компоненты комплексной программы профилактики кариеса «Карлштадтская модель» (1970). Впервые профессиональная чистка зубов (ПЧЗ) как компонент программы профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта предложена Alexelsson и Lindhe в 1970 году в так называемой «Карлштадтской модели» (Швеция) (рис. 2). ПЧЗ проводилась специально обученным стоматологическим персоналом через определенные промежутки времени. В «Карлштадтской программе» профессиональная чистка проводилась каждые две недели. Несмотря на отличные результаты программы, она оказалась достаточно дорогостоящей. Поэтому в течение последующих десятилетий исследователи пытались выработать оптимальные интервалы между посещениями пациентов, чтобы сохранить положительный эффект программ и в то же время снизить их стоимость. Так, одним из примеров могут служить программа «Нексо» (Nexo), проводимая в одном из муниципалитетов Дании, и подобная, но адаптированная к местным условиям программа, внедренная для детей в России. Особенностью этих программ является планирование интервалов в проведении ПЧЗ в зависимости от индивидуальных потребностей ребенка.

пользование окрашивающих налет таблеток или жидкостей (определители зубного налета и т. п.). В программе «Нексо» (Nexo) интервал в проведении ПЧЗ определяется на основании следующих факторов: 1) заинтересованность родителей и детей в программе; 2) поражаемость зубов кариесом у пациента; 3) степени прорезывания постоянных зубов (особенное внимание уделяется первым и вторым постоянным молярам); 4) наличие кариеса на жевательных поверхностях постоянных моляров. Впервые Иорданишвили А. К. и Ковалевский A. M. (1996) дали четкое определение содержания понятия ПГПР и ее места в профилактике и лечении воспалительных заболеваний пародонта и других стоматологических заболеваний. Авторами ПГПР рассматривается, как научно обоснованная контролируемая система лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых медицинским персоналом, гигиенистом стоматологическим, врачом-пародонтологом, направленных на оздоровление тканей полости рта и профилактику возникновения, прогрессирования и рецидивирования стоматологических заболеваний.

Принципы проведения профессиональной чистки зубов (ПЧЗ)

Алгоритм действий при проведении ПГПР

1-й этап. Все зубы окрашиваются красителем (обычно эритрозином). Врач показывает пациенту места наибольшего скопления налета. Обучение чистке зубов проводится с учетом индивидуальных особенностей гигиенического состояния полости рта.

2-й этап. Оставшийся налет удаляют при помощи абразивной фторсодержащей полировочной пасты. Преимущественно в виде абразива используется диоксид кремния.

3-й этап. После очищения всех поверхностей зубов проводится контроль за тщательностью выполненной процедуры. Для самостоятельного контроля за качеством чистки зубов в домашних условиях пациенту можно рекомендовать ис-

I этап — обследование пациента, завершающееся определением индекса гигиены Ю. А. Федорова — В. В. Володкиной, 1971.

II этап — ирригация полости рта растворами антисептиков (0,02—0,05%-ный раствор хлоргексидина, раствор фурацилина 1:5000 и др.) или настоями лекарственных трав (ромашки, зверобоя, шалфея, календулы, эвкалипта и т. п.), обычно применяемыми раздельно, чаще всего с чередованием их в процессе лечения или последовательно, курсами.

III этап — проведение местной аппликационной или инъекционной анестезии.

IV этап — удаление отложений зубного камня.

V этап — шлифование и предварительное полирование шеек и корней Дентал Юг

61

профилактическая стоматология

ДЕНТИЛЮКС Индексная оценка гигиенического состояния полости рта Мотивация пациента Антисептическая обработка полости рта Обезболивание Удаление зубных отложений Первое посещение

Шлифовка и полировка зубов (пломб) Орошение полости рта Контроль качества проведенных манипуляций Проведение реминерализирующей терапии, фтор-профилактика Подбор индивидуальных средств гигиены и обучение гигиеническим навыкам Лечение гиперэстезии зубов Метод «глубокого фторирования» по Кнапповосту

Лечебные мероприятия

Проверка окклюзии Выявление предварительных контактов Избирательное пришлифовывание зубов Лечение дизокклюзий

Второе посещение

Контроль гигиенических навыков с помощью индексов гигиены полости рта

Гигиеническое воспитание

Стоматологическое просвещение Выявление очагов деминерализации

Анкетирование Диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями тканей пародонта

Рис. 3. «Дентилюкс». зубов после снятия отложений зубного камня с применением гибких абразивных инструментов: дисков, штрипсов и др.

VI этап — окончательное полирование поверхности коронок, шеек и доступных участков корней зубов с использованием абразивных паст и циркулярных или торцевых щеток для бормашины либо резиновых колпачков.

VII этап — заключительная ирригация полости рта для удаления абразивной пасты.

VIII этап — контрольное определение индекса гигиены полости рта Ю. А. Федорова — B. В. Володкиной.

IX этап — аппликации фторсодержащих препаратов на твердые ткани зуба.

X этап — проведение занятия с пациентом по его обучению методике индивидуальной гигиены полости рта и применению лечебно-профилактических зубных наст, эликсиров, зубных нитей и др. около уголка гигиены. Хотелось бы подчеркнуть, что целью ПГПР являются профилактика и лечение заболеваний твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта. Под термином «профессиональная гигиена полости рта» понимается тщательное удаление мягких и твердых зубных от-

ложений со всех поверхностей зубов и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами (Орехова Л. Ю., 2004). «Дентилюкс» является одним из методов профессиональной гигиены полости рта, направленных на сохранение здоровья тканей полости рта и на улучшение гигиенических навыков, проводимым гигиенистом стоматологическим под контролем врача-стоматолога. «Дентилюкс» проводится после проведения лечения заболеваний пародонта, включает в себя удаление мягких и твердых отложений со всех зубов и дальнейшую обработку зубов реминерализирующими средствами, глубокое фторирование и применение герметиков при повышенной чувствительности зубов, а также гигиенические воспитание и анкетирование населения. «Дентилюкс» — это комплекс профилактических мероприятий, выполняемых гигиенистом стоматологическим или стоматологом-пародонтологом, направленный на оздоровление органов и тканей полости рта и профилактику возникновения и прогрессирования стоматологических заболеваний. «Дентилюкс», так же как и «Дентикюр», подразумевает обязательное повторение большей части процедур два раза в год. Этапы «Дентилюкса» представлены на рис. 3. Обучение методам гигиены полости рта предусматривает подробное обучение и показ на муляжах и плакатах методов чистки зубов. Оценка эффективности усвоенного материала и закрепление полученных навыков осуществляются путем обучения самостоятельной рациональной чистке зубов (самоконтроль) под контролем гигиениста стоматологического и исправления выявленных ошибок. Также обязательно проведение контроля усвоения навыков с помощью специальных индексов. Для этой цели очень важным являлось использование гигиенистом стоматологическим способов контроля качества и коррекции навыков чистки зубов с помощью красителей: Определение кровоточивости по данным анамнеза (Kotzschke, 1975). Гигиенический индекс Стелларда (K. Stellard, 1969).

Десенситайзер

Содержащий НЕМА, ненаполненный а) с глютаральдегидом б) без глютаральдегида

Содержащий НЕМА, наполненный

Содержащий ПАВ и слабую кислоту

Образующий сложные соли на поверхности дентина

Рис. 4. Десенситайзер.

62

Дентал Юг

№ 10 октябрь'11

профилактическая стоматология

Индекс гигиены контактных поверх­ ностей — Approximal plaque index (D. E. Lange, H. Chr. Plagmann et al, 1977). Пародонтальный индекс ВОЗ (1980). Индекс Кечке (Ketschke). Герметизация фиссур особенно необ­ ходима детям, ведь у них полное созре­ вание эмали еще не завершено. По мне­ нию специалистов, более старшему по­ колению эта профилактическая мера бу­ дет не бесполезна. Для улучшения про­ цессов реминерализации эмали и ден­ тина обязательным этапом ПГПР рта яв­ ляется реминерализирующая терапия и флюоризация зубов с использовани­ ем фторсодержащих гелей, лаков, опо­ ласкивателей, десенситайзеров и реми­ нерализирующих препаратов (рис. 4, 5). Неотъемлемым компонентом улучше­ ния стоматологического здоровья насе­ ления и профилактики основных стома­ тологических заболеваний является ги­ гиена полости рта. Правильная и регу­ лярная ПГПР занимает ведущее место в комплексе мер, предотвращающих воз­ никновение кариеса зубов и заболеваний пародонта (Курякина Н. В., 2003).

Этапы «Дентилюкса» для детей

1. Занятие с ребенком — чистка зубов (показ на макетах, плакатах).

2. Индивидуальное (самостоятельное) занятие — чистка зубов пациентом.

3. Участие родителей (обучение тому, как правильно чистить зубы ребенку).

4. Определение гигиенического индек­ са (2—4 недели минерализации).

5. Покрытие зубов кариеспрофилак­ тическими препаратами.

6. Определение дефектов пломб.

7. Подбор гигиенических средств.

8. Домашний контроль гигиенических навыков ребенка со стороны родителей.

9. Мониторинг (посещение клиники два раза в год).

Особенности снятия зубных отложений у детей:

• при наличии минерализованных зуб­ ных отложений для их удаления предпо­ чтение отдается ручным инструментам; • для удаления зубных отложений сле­ дует использовать ручные инструменты только с закругленным концом (кюреты); • допускается использование низко­ частотных (пневматических) скейлеров, применение магнетострикторных и пье­ зоэлектрических скейлеров не реко­ мендуется; • при работе со скейлерами следует избегать контакта кончика наконечни­ ка с твердыми тканями зубов (разруше­ ние минерализованных зубных отложе­ ний должно происходить только за счет эффекта кавитации); № 10 октябрь'11

Кариеспрофилактические препараты

Фторсодержащие растворы Pro Fluoride M (VOCO), Fluocal Solute (Septodont)

Фторсодержащие гели

Фторсодержащие лаки

Реминерализирующие препараты

Fluoridine (VOCO), Bifiuorid 12 (VOCO), ADMIRA PROTECT (VOCO), Controcar (Hammacher), Duraphat (Woelm), Fluor Protector, Composeal, Белагель Са, Р Белагель F

Реминерализирующий гель «БЕЛАГЕЛЬ» Са/Р («ВладМиВа», Россия) Эмальгерметизирующий ликвид (Humanchemie, Германия) Ремодент (Латвия) Реминерализирующий препарат GC Tooth Mousse (Япония) MI PASTE PLUS (GC)

Fluocal Gel (Septodont), Fluoridin Gel N 5 (VOCO), Pro Fluorid Gelex (VOCO), Fluor-Gel (Blend-a-med), Oral В Fluor-gel (Cooper), Elmex-gele (Wypert)

Рис. 5. Кариеспрофилактические препараты.

• большое значение имеет полировка поверхности зуба с помощью резиновых чашечек, низкоабразивных полировоч­ ных полос, флоссов, полировочных паст. Установлено, что существует взаимо­ связь между распространенностью вос­ палительных заболеваний пародонта, тяжестью их течения и уровнем гигие­ ны полости рта. Профессиональная ги­ гиена полости рта снижает активность воспалительного процесса, деструкцию костной ткани альвеолы, отдаляя сроки потери зубов. Из большого разнообра­ зия профилактических методов наибо­ лее перспективными являются ультра­ звуковая обработка с помощью аппара­ та Piczon Master 400 и чистка зубов мето­ дом пескоструйной обработки Air-Flow (Кузьмина Э. М., 2003; Адмакии О. И., Ма­ медов A. A., 2004; Салем P., 2005; Русако­ ва Е. Ю. с соавт., 2008; Leous Р. et al., 1996; WHO, 1997; Gaguot G. et al., 2001). Таким образом, профилактика отло­ жения заболеваний пародонта заклю­ чается в соблюдении гигиены ротовой полости, исключении курения, обеспе­ чении полноценного, богатого витами­ нами питания с обязательным включе­ нием в рацион сырых овощей и фрук­ тов, которые в процессе пережевыва­ ния очищают зубы от мягкого зубного налета. Необходимы своевременное лечение зубов, протезирование при отсутствии группы зубов, лечение вос­ паления десен. Необходимо полоскать рот после еды. Проведение процедуры «Дентилюкс» два раза в год предупре­ ждает заболевания слизистой оболоч­ ки полости рта и зубов. Литература 1. Алимский А. В. Современные предпосылки и реальные возможности для организации гигиенического обучения и стоматологического просвещения среди детско-

го населения России [Текст] / А. В. Алимский, Г. М. Флейшер // Медицинский алфавит. Стоматология. — 2010, № 3. — С. 21—24.

2. Демьяненко Е. А. Средства и методы гигиены полости рта: учебно-методическое пособие [Текст] / Е. А. Демьяненко, З. Р. Валеева, Г. В. Бинцаровская, О. В. Шутова. — Минск: БелМАПО, 2006. — 28 с.

3. Дмитриева Л. А. Современное представление о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта [Текст] / Л. А. Дмитриева, А. Г. Крайнова // Пародонтология. — 2004, № 1. — С. 8—15.

4. Леонтьев В. К. Стоматология: стратегия, профилактика и лечение [Текст] / В. К. Леонтьев // Медицинские новости. — 1996, № 6 (21). — С. 3—4.

5. Леус П. А. Эпидемиология и профилактика болезней пародонта: Методические рекомендации [Текст]/ П. А. Леус, С. В. Латышева, С. С. Лейко. — Минск: БГМУ, 2002. — 39 с.

6. Куцевляк В. Ф. Индексная оценка пародонтального статуса: Учебно-методическое пособие [Текст] / В. Ф. Куцевляк, Ю. В. Лахтин. — Сумы: ВВП «Мрія-1» ЛТД, 2002. — 80 с.

7. Орехова Л. Ю. Основы профессиональной гигиены полости рта: Методические указания [Текст] / Л. Ю. Орехова, Е. Д. Кучумова, Я. В. Стюф, А. В. Киселев. — СПб.: 2004. — 56 с.

8. Флейшер Г. М. К вопросу о профилактике стоматологических заболеваний [Текст] / Г. М. Флейшер // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2004, № 1—2. — С. 26—31.

9. Флейшер Г. М. Внедрение комплексной первичной стоматологической профилактики у детского населения г. Липецка [Текст] / М. А. Малыхина, Г. В. Лисина, Е. Ю. Данько, Г. М. Флейшер // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2005, № 3—4. — С. 17—24.

10. Флейшер Г. М. К вопросу организации гигиенического обучения и стоматологического просвещения среди детского населения России [Текст] / Г. М. Флейшер // Дентал Юг. — 2010, № 9 (81). — С. 58—60. Дентал Юг

63

Заболевания СОПР

Медикаментозные средства в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) В представленном материале описаны принципы этиотропного и симптоматического лечения заболеваний СОПР. На примере отдельных нозологических единиц показаны тактика врача-стоматолога и выбор конкретной схемы терапевтического воздействия в зависимости от клинических проявлений. Показано, что важнейшую роль в достижении эффективности лечения играет общее состояние организма. Лечение заболеваний слизистой обо­ лочки полости рта нередко вызывает за­ труднение даже у специалиста высокой квалификации, поскольку чаще всего они протекают на фоне общих патологиче­ ских процессов в организме. Выбор ме­ дикаментозных средств и оптимальной схемы консервативной терапии зависит от выявленных этиотропных факторов, а также локальной и общей симптоматики. Общая терапия включает следующие положения: 1. Устранение причины, вызывающей данное заболевание, является этиотропным лечением. В соответствии с этим используются медикаментозные средства, устраняющие или подавляющие возбудителя заболевания: • антибактериальные препараты при инфекционных болезнях — антисепти­ ки, антибиотики, сульфаниламиды, сред­ ства нитрофуранового ряда (предвари­ тельное проведение пробы на чувстви­ тельность микроорганизмов к препа­ рату существенно повышает эффектив­ ность лечения); • противогрибковые средства назна­ чаются при микозах — противомикоти­ ческие антибиотики, другие препараты; • противовирусные средства приме­ няются, если болезнь развивается в ре­ зультате внедрения в организм вирус­ ного фактора — бонафтон, ацикловир, интерферон; • устранение выявленного аллергоген­ ного фактора, а также противоаллерги­ ческое лечение можно также отнести в группу этиотропных мероприятий — сте­ роидные гормоны, гипосенсибилизиру­ ющие средства.

2. Коррекция нарушенных механизмов гомеостаза является патогенетическим лечением: • противовоспалительная терапия, в том числе противоотечные, противоза­ 64

Дентал Юг

стойные препараты — кортикостероид­ ные гормоны (при ярких симптомах вос­ паления, особенно с выраженным аллер­ гическим компонентом, отеками); салици­ латы (показаны при повышении темпера­ туры тела, воспалительных процессах вну­ тренних органов); препараты растительно­ го происхождения (настои, отвары трав); • средства, повышающие общую рези­ стентность организма, — витамины (А, С, Е, поливитамины «Квадевит», «Генде­ вит», «Ундевит» и др.); биостимуляторы; адаптогены; • гипосенсибилизирующие средства — гормоны, антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил, фенкарол); • препараты крови — компоненты кро­ ви, кровезаменители; • средства, улучшающие обмен веществ: витамины, гормоны, ферменты, микро­ элементы и т. д.; • препараты, нормализирующие дея­ тельность внутренних органов и систем (сердечные средства, желудочные, жел­ чегонные, мочегонные и т. п.); • сосудистые средства (снижающие про­ ницаемость сосудистой стенки, повыша­ ющие или снижающие сосудистый тонус); • нейротропные препараты (нормали­ зующие процессы торможения и возбуж­ дения, тонизирующие и успокаивающие).

3. Устранение субъективных и внешних признаков болезни представляет симптоматическое лечение. Оно в значительно степени совпадает с патогенетическим (или влияет на патогенетические механизмы): • обезболивающие (наркотические и не­ наркотические средства); • жаропонижающие (салицилаты); • противоотечные (кортикостероиды); • кровоостанавливающие (витамин С, викасол, препараты крови); • усиливающие слюноотделение (на­ трия или калия йодид).

Безусловно, этот список можно про­ должить соответственно перечню за­ болеваний и содержанию фармакопеи. Общее лечение в полном объеме на­ значает врач соответствующей специ­ альности. Стоматолог самостоятельно наиболее часто назначает общеукре­ пляющие средства: витаминные пре­ параты, адаптогены (экстракт элеуте­ рококка). Местная терапия поражений слизи­ стой оболочки включает использование средств, аналогичных применяемым для общего лечения, однако лекарственные формы, дозировки, способы использо­ вания препаратов адаптированы к ло­ кальному воздействию.

1. В этиотропном лечении на первом месте стоят антибактериальные препа­ раты, которые не только воздействуют на причину заболевания, но и преду­ преждают осложнения в виде вторич­ ного инфицирования. Наиболее часто применяются анти­ септические средства различного ме­ ханизма действия (2—3%-ный раствор перекиси водорода; перманганат калия — 0,01—0,1%-ный раствор; хлоргекси­ дина биглюконат — 0,05 %; хлорофил­ липт; йодинол). Антибиотики используются в виде по­ лосканий, аппликаций либо парентераль­ но (тетрациклиновая мазь; эмульсия син­ томицина; грамицидин — 2%-ный рас­ твор; микроцид; левовинизоль — аэро­ золь; 0,1%-ная мазь гентамицина суль­ фата; линкомицин — парентерально). Сульфаниламиды (стрептоцид — в виде присыпки; ингалипт — аэрозоль). Препараты нитрофуранового ряда (0,02%-ный водный раствор или 0,2%ная мазь фурациллина). Противогрибковые средства приме­ няются для лечения кандидозов: полие­ новые антибиотики (нистатиновая мазь № 10 октябрь'11

Заболевания СОПР

Тактика врача-стоматолога при обнаружении элементов поражения слизистой оболочки Возможные ситуации

Тактика стоматолога

Локальные проявления при наличии местного этиологического фактора

• диагностика и лечение у стоматолога • возможны дополнительные исследования • терапия, как правило, местная

Локальные проявления при наличии общей причины

• диагностика и лечение у стоматолога после дополнительных исследований и консультации у специалиста • терапия местная, возможна общая

Локальные поражения на фоне общих заболеваний

• осмотр стоматолога • окончательный диагноз выставляет врач, специализирующийся в области данного заболевания (гематолог, дерматовенеролог, аллерголог и т. д.)

• лечение у специалиста по профилю патологии — общее (этиотропное, патогенетическое), у стоматолога — местное, чаще симптоматическое

4%-ная, левориновая мазь 5%-ная), декамин (мазь 0,5—1,0%-ная; карамель — под язык), клотримазол (раствор 1%-ный, крем 1%-ный). Антивирусные препараты используются в схеме этиотропного лечения вирусных заболеваний (оксолиновая, теброфеновая, флореналевая, бонафтоновая мази; метиленовый синий — 1%-ный вод­ный раствор; 0,05%-ный раствор хлоргексидина).

2. Патогенетическое лечение включает противовоспалительные средства — нестероидные (мефенаминат натрия в виде пасты, мази; ромазулан; 10%-ная метилурациловая мазь; этоний), стероидные (0,5—2,5%-ная гидрокортизоновая, 0,5%-ная преднизолоновая мази, лоринден, дермозолон). Они же оказывают противоотечное действие. Эпителизирующим эффектом обладают масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, каротолин, АЕвит, метилурацил, солкосерил, винилин. Эти же препараты стимулируют регенерацию соединительной ткани. Укреплению сосудистой стенки и снижению проницаемости способствуют галаскорбин, соли кальция. Наиболее эффективным оказывается применение средств широкого спектра действия (этоний, солкосерил, «Пародиум», «Элюдрил», прополис и др. обладают противовоспалительными, местноанестезирующими, антимикробными, эпителизирующими свойствами).

3. Симптоматическое лечение заключается в использовании обезболивающих средств (парентерально, в виде инфильтрационной или проводниковой анестезии, аппликационно в виде растворов, мазей, аэрозолей: 5%-ная анестезиновая, 1%-ная пирамекаиновая мази, этоний, фармаэтил). Кровоостанавливающие препараты применяют при соответствующих показаниях (галаскорбин, губка гемостатическая, биопластик, гемоколлаген, гемофибрин). № 10 октябрь'11

Протеолитические ферменты способствуют отделению налетов (трипсин, химотрипсин, химопсин, папаин). Ниже приводятся конкретные схемы местного медикаментозного лечения, осуществляемого врачом-стоматологом при локализации элементов поражения ограниченно в полости рта или околоротовой области.

Язвенно-некротический стоматит

Учитывая выясненность этиологии и возможность обратного развития клинических проявлений, большинство врачей отдают предпочтение местному лечению. Последовательность врачебных манипуляций представлена следующим образом. Обильное орошение или полоскание полости рта антисептическим раствором, например, хлоргексидина биглюконата (0,05 %), перманганата калия (0,01 %), фурацилина (0,02 %). По показаниям выполняется обезболивание: аппликационное (пиромикаиновая мазь 1%-ная) — при ограниченном очаге, инъекционное (лидокаин 0,5%-ный, септонест) — при обширном поражении тканей. Производится удаление некротического налета при помощи шпателя или ватных тампонов, пропитанных антисептиком. Можно использовать протеолитические ферменты. Устраняются явные травмирующие факторы (протез, острый край зуба, пломба). Учитывая анаэробный характер микрофлоры, проводится оксигенотерапия. Обнаженная язвенная поверхность обрабатывается растворами, выделяющими атомарный кислород (перманганат калия 1/5 000, перекись водорода 2%-ная). После устранения налета местно применяются препараты, ускоряющие регенерацию и эпителизацию (витамины А, Е — масляные растворы; метилурациловая мазь, солкосерил). Рациональный уход за полостью рта; частые обильные антисептические полоскания. Не показано применение кортикостероидов, прижигающих или раздражающих средств. Общие воздействия обычно ограничива-

ются назначением витаминных препаратов (поливитамины), рекомендациями по рациональному (полноценному) питанию. Можно назначить экстракт элеутерококка в гомеопатических дозах. В острой стадии — 2—3 капли в 1/4 стакана воды за 20 минут до еды утром и в обед. Через неделю дозу можно повысить в 2 раза (до 1 месяца). В тяжелых случаях эффективным является прием внутрь метронидазола. Прием 2 таблеток в день приводит к быстрому заживлению язвы. Курс лечения — до 6 дней. Если в острой стадии лечение не проводилось, процесс может приобретать затяжной характер, который гораздо сложнее ликвидировать. На месте разрушенных межзубных сосочков появляется грануляционная ткань, которая должна удаляться хирургическим путем с последующей консервативной терапией.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС)

Комплекс лечебных мероприятий при ХРАС проводится с учетом клинических проявлений, характера сопутствующих заболеваний, а также возраста пациента. Больного с ХРАС необходимо проконсультировать у гастроэнтеролога, невропатолога, оторинолоринголога, аллерголога для выявления органной патологии и назначения общего лечения. При легком течении ХРАС (фибринозная, некротическая форма) можно проводить только местное лечение, среднетяжелая форма требует местной и общей терапии, а при тяжелом течении заболевания (рубцующая и деформирующая формы) помощь должна оказываться в стационарах. Местное лечение предусматривает назначение обезболивающих аппликаций (2%-ный масляный раствор анестезина, 1%-ная пиромикаиновая мазь), ванночек лизоцима (1 стакан кипяченой воды, белок 1 яйца и 1/4 часть чайной ложки соли), полоскание отварами трав (ромашки, зверобоя, календулы), 0,5—1%-ным вод­ным раствором галаскорбина, ромазулана, Дентал Юг

65

Заболевания СОПР

Общая схема лечения больного с поражением СОПР может быть представлена в таблице.

I. Общее лечение II. Местное лечение хлорофиллипта. Для очищения поверхности язв и эрозий от некротического налета возможно применение ферментов (трипсин, хемотрипсин, панкреатин). Однако нужно помнить, что частые полоскания уместны лишь при обширном поражении СОПР, тогда как при единичных афтах необходимо полоскание только после еды, чтобы сохранить проявления местного иммунитета. При начинающейся эпителизации необходимо использовать средства, способствующие репаративным процессам в тканях СОПР (каротолин, масло облепихи и шиповника, винилин, винизоль, мазь и желе солкосерила и др.), иммуностимуляторы (1%-ный раствор натрия нуклеината, 5%-ная метилурациловая мазь). При выявлении сенсибилизации организма к определенному виду возбудителя проводится специфическая десенсибилизирующая терапия бактериальными аллергенами, при фибринозной форме — 1—2 курса инъекций гистаглобулина, можно назначать курс антигистаминных препаратов: диазолина, пипольфена, тавегила, фенкарола. На протяжении всего курса лечения назначают витамин С, причем на первом этапе до 900 мг в сутки до насыщения, а на втором этапе — поддерживающие дозы (до 200 мг ежедневно) до окончания лечения. Необходим прием седативных препаратов начиная с настойки пустырника, валерьяны, пиона, триоксазина, тазепама, корвалола. С целью коррекции иммунологической реактивности организма в межрецидивный период назначают иммуностимуляторы: нуклеинат натрия (02, внутрь 2 раза в день в течение месяца); метилурацил, пентоксил, лизоцим (100 мг 2 раза в день, внутримышечно в течение 10 дней); продигиозан, пирогенал (по схеме); рибомунил (по схеме); имудон (препарат биологического происхождения); препараты эхинацеи (иммунал). Все эти препараты обладают способностью стимулировать гуморальный и клеточный иммунитет, повышать резис­тентность организма к воздействию различных неблагоприятных факторов, ускорять клеточную регенерацию. Тяжелые формы ХРАС протекают, как правило, на фоне снижения числа Т-лимфоцитов, поэтому при лечении обоснованно назначение иммуномодуляторов, способных усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослабить сильную 66

Дентал Юг

Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое и быть нейтральными при норме. Представителями этой группы являются: декарис/левамизол (0,1 внутрь 1 раз в сутки, 2 дня подряд, 3 недели, на курс 6 таблеток); раствор тактивина (0,01%-ный, подкожно 1 раз в сутки через день, 14 дней); тималин (внутримышечно в разведении 1—2 мл изотонического раствора взрослым 10—30 мг ежедневно, курс 5—10 дней); тимоген (внутримышечно 0,1 мг в 1 мл 0,01%-ного изотонического раствора, на курс 3—5—10 инъекций через день); инозиплекс. Особое место при лечении ХРАС занимает интерферон, обладающий ингибирующим действием на широкий круг вирусов. В то же время он является модулятором и регулятором иммунной системы. Представители этой группы — человеческий лейкоцитарный интерферон, α-, β-, γ-интерферон, реаферон, которые назначаются по 500 ед. 1 раз в день через 2—3 дня, на курс 3—5 инъекций; циклоферон (2 мл 1 раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8-й дни на курс 5—10—15 инъекций). Препараты, стимулирующие выработку эндогенного интерферона, — гаммаглобулин (1,5 мл или 3,0 мл подкожно, 3 или 6 инъекций), продигиозан, пирогенал, нуклеинат натрия.

Грибковый стоматит

Лечение больных кандидозом должно производиться индивидуально с учетом общего состояния и особенностей течения патологического процесса. Местное лечение преследует цель воздействия на грибы Candida и вызванные ими изменения слизистой оболочки. Общая, неспеци­фическая терапия — влияние на иммунологическую и неспецифическую резистентность организма. Таким образом, назначается этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Случаи легкого локального поражения СОПР требуют назначения противогрибковых препаратов преимущественно местно в виде аппликаций. Нистатиновую, левориновую, декаминовую мази лучше чередовать во избежание привыкания микрофлоры (3 раза в день ежедневно смазывать заинтересованные участки, чередуя мази в любом порядке). Декамин можно применять также в виде драже (6—8 карамелей в день) под язык. В Республике Беларусь лицензированы также следующие противогрибковые препараты: имидазолы (кетаконазол, кетазол, низорал, миканозол), ал-

лиламины (экзифин), другие группы (хлоронитрофенол (нитрофунгин). Курс лечения длится 10 дней с перерывом на 7—10 дней и повторением курса. Контрольные соскобы для исследования обязательны по окончании лечения. Высоким противогрибковым эффектом обладает препарат клотримазол (мазь, гель). Однако следует помнить о его несовместимости с антибиотиками нистатинового ряда. При наличии съемных протезов внутренняя их поверхность обрабатывается так же, как и слизистая оболочка. Местно, кроме того, используют анилиновые красители (1%-ные растворы): метиленовый синий, генцианвиолет. Положительное воздействие оказывает раствор Люголя, буры в глицерине. Для полосканий следует назначать раствор хлоргексидина (0,05%-ный), который обладает широким спектром антибактериального и противогрибкового действия. Затяжное течение кандидоза требует назначения внутрь противогрибковых препаратов с целью предупреждения инфицирования слизистых оболочек ЖКТ. Лучше сочетать лекарственные вещества различного механизма действия. Препараты йода используют по 1 ст. ложке 2—3 раза в день после еды в виде 3—12%-ного водного раствора йодида натрия (на молоке, бульоне). Начинают с минимальной концентрации, затем ее повышают, а через 4—6 недель постепенно снижают. Антибиотики полиеновой группы (нистатин, леворин) плохо растворимы в воде, поэтому необходимо рассасывать их во рту, а затем проглатывать. Назначают нистатин от 500 000 ед. 3—4 раза в сутки до 1 000 000 ед. в сутки в зависимости от тяжести течения (слишком малые дозы оказываются неэффективными). Таблетки леворина также содержат по 500 000 ед. и проявляют эффективность при рассасывании. Генерализованный кандидоз требует общего лечения у соответствующего специалиста. Антигрибковые препараты назначаются сочетанно внутрь или парентерально в оптимальных дозах (в зависимости от локализации висцерального кандидоза). Врач-стоматолог во всех случаях местного лечения рекомендует общие мероприятия, направленные на оздоровление организма: обследование и лечение у специалиста (в зависимости от предполагаемой общей патологии); общеукреп­ляющее лечение (витаминотерапия).

Герпетический стоматит

В стоматологической практике при лечении поражений, вызванных вирусом герпеса, необходимо учитывать как № 10 октябрь'11

Заболевания СОПР

этио­патогенетический фактор, так и степень тяжести болезни. Комплексная терапия должна включать в себя общее и местное лечение. С первых дней развития заболевания необходимо использовать противовирусные мази: 0,25%-ную оксолиновую, 0,25—0,5%-ную флореналевую, 0,25—0,5%-ную теброфеновую, 50%-ную итерфероновую, 0,25%-ную бонафтоновую, 0,75%-ную глидериновую, 0,25%-ную риодоксоловую, 1%-ную алпизариновую; мази на основе календулы — «Калефтон» и «Календула». Особенно эффективны современные противогерпетические средства: мазь ацикловира, мазь герпевира, 2%-ный раствор зовиракса. Эти препараты рекомендуется применять многократно (3—4 раза в день) после антисептической обработки СОПР. В качестве антисептиков применяются лекарственные растительные препараты: береза бородавчатая (почки, листья, сок), сосна обыкновенная (сосновые почки, живица, хвоя), листья эвкалипта, сок коланхоэ, календула; сбор «Элекасол», в состав которого входит трава череды, цветки ромашки, корни солодки, листья шалфея и эвкалипта, цветки календулы. Эти средства оказывают эпителизирующее, противовоспалительное и противовирусное действие в отношении вируса герпеса. Желательно при обработке СОПР использовать обезболивающие средства: 5%-ную анестезиновую эмульсию, 1%-ную пиромикаиновую мазь. В период угасания болезни ведущее значение приобретают кератопластические препараты: масло шиповника и облепихи, каротолин, мазь и желе солкосерила, винилин, масляный раствор витамина А, «Гипозоль», «Винизоль». Общее лечение герпетических стоматитов необходимо проводить, учитывая степень тяжести заболевания. При среднетяжелой и тяжелой форме ОГС и РГС показано на первых стадиях заболевания назначение противовирусных препаратов согласно возрастной дозировке: бонафтон 0,1, алпизарин 0,1, хелипин 0,1 по 2 или 4 таблетки в день в течение 5—10 дней. Самым эффективным противогерпетическим средством в настоящее время является ацикловир (герпевир, веролекс, цикловир), обладающий высокой избирательностью в отношении вируса герпеса и низкой токсичностью. Взрослым необходимо принимать по 200 мг ацикловира 5 раз в день каждые 4 часа. Детям до 2 лет препарат назначают по 100 мг 5 раз в день, а старше 2 лет — взрослые дозы. Своевременный прием данных лекарств приводит к снижению в будущем рецидивов герпетических заболеваний. При тяжелых общих поражениях назначают противогерпе№ 10 октябрь'11

тические препараты: бромвинилдезоксиуредин (ИДУ), рибавирин, видарабин. В комплексе общего лечения следует проводить гипосенсибилизирующую терапию: супрастин, диазолин, тавегил, пиполфен и другие в соответствующих возрасту дозах. Учитывая, что ОГС и особенности РГС развиваются на фоне существенного снижения защитных сил организма, целесообразно в комплексную терапию включать средства, стимулирующие иммунитет: лизоцим — по 75—100 мг ежедневно в течение 5—10 дней; продигиозан — 1 раз в 3—4 дня по 15—25—50 мкг (3—5 инъекций); человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и противогерпетический иммуноглобулин по 1,5—3,0 мл 1 раз в 3—4 дня (2 или 3 инъекции); лейкоцитарный интерферон, циклоферон 2,0 — 1 раз в день (1, 2, 4, 6, 8-й дни); тималин (при ОГС — 3 инъекции, РГС — 5 инъекций) внутримышечно и метилурацил, нуклеинат натрия, декарис (левамизол), препараты эхинацеи (иммунал, эстифан) — per os.

Заключение

Практикующий стоматолог должен уметь самостоятельно обследовать и лечить профильных больных. В группу заболеваний, локализующихся только на СОПР, включаются травматические повреждения, язвенно-некротический стоматит Венсана. В ряде случаев ограниченно в челюстнолицевой области могут локализоваться общие заболевания или проявляться последствия их лечения (хронический рецидивирующей герпетический стоматит, грибковые поражения). Проявление в полости рта кожных болезней представляет самостоятельную группу (плоский лишай, многоформная эритема). Еще одна группа объединяет пациентов, у которых элементы поражения в полости рта являются следствием патологических процессов, не будучи обязательными или специфичными симптомами основного заболевания. Стоматолог проводит симптоматическое лечение, прибегая к консультативной помощи врачей-интернистов. Терапия общего заболевания в таких случаях ускоряет заживление очагов поражения в ротовой полости. Сюда относятся проявления на слизистой оболочке заболеваний ЖКТ, ССС, аллергических реакций, неврогенных и эндокринных расстройств. Проявления на слизистой оболочке системных заболеваний, когда стоматолог осуществляет лишь местную симптоматическую терапию, облегчающую состояние больного и предупреждающую возможные осложнения, объединяют следующую группу пациентов.

Здесь речь идет об инфекционных и неинфекционных процессах различной природы, серьезно нарушающих гомеостаз, а потому требующих лечения в стационаре (детские инфекции, лучевая болезнь, инфаркт миокарда, заболевания крови, туберкулез, пузырчатка). Стоматолог, кроме того, должен четко представлять признаки заболеваний, создающих угрозу жизни больного, чтобы выставить предположительный диагноз и своевременно направить пациента к специалисту: гематологу — при патологии крови; онкологу — при малигнизации опухоли или язвы, дерматологу — при пузырчатке. Дальнейшее обследование и лечение проводит квалифицированный специалист. В ряде случаев пациенты, обратившиеся к стоматологу, являются потенциальным источником заразных заболеваний: СПИДа, сифилиса, туберкулеза. В этих случаях стоматолог должен направить больного в специализированное учреждение для установления диагноза и последующего лечения. Литература 1. Баринский И. Ф. и др. Герпес (этиология, диагностика, лечение). — М.: Медицина, 1986. — 270 с.

2. Заболевания полости рта. Л. Шугар, Й. Баноци, И. Рац, К. Шаллаи. — Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1980. — 383 с.

3. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е. В. Боровского, А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1984. — 397 с.

4. Заксон М. Л., Овруцкий Г. Д., Пясецкий М. И. и др. Геронтостоматология. — Киев: Здоров`я, 1993. — 266 с.

5. Кулага В. В., Романенко И. М., Черномордик А. Г. Кандидозы и их лечение. — Киев: Здоров`я, 1985. — 126 с.

6. Ланге Д. Е. Диагностика, клиника и лечение язвенных, везикулобуллезных и десквамативных поражений полости рта // Клиническая стоматология. — 1999, № 4. — С. 44—47.

7. Луцкая И. К. Заболевания слизистой оболочки полости рта: 2-е изд. — М.: Медицинская литература, 2007. — 316 с.

8. Луцкая И. К., Мартов В. Ю. Лекарственные средства в стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2007. — 384 с.

9. Ayers K. M. Leukemia in children. Part 1: Orofacial complications and side-effects of treatment / K. M. Ayers, A. N. Colquhoun // N. Z. Dent. J. — 2000. — Vol. 96, № 424. — P. 60—65.

10. Chlorhexidine: is it still the gold standart / Chistopher G. Jones // Periodontology. — 1997. — Vol. 15. — P. 55—62.

11. Lutskaya I. K. Peculiarities of hygienic measures in the oral cavity of children with blood diseases / I. K. Lutskaya, V. A. Andreyeva // Int. J. Rad. Med. — 2001. — Vol. 3, № 1—2. — Р. 77—78.

12. Wood N. R., Goaz P. W. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. — 1997. Дентал Юг

67

Заболевания СОПР

Роль врача-стоматолога в диагностике некоторых дерматозов Ю. В. Луницына

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (Барнаул)

Т. Н. Улько

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (Барнаул)

Важный раздел современной стоматологии и дерматологии — заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР). Находясь под постоянным воздействием внешних и внутренних факторов, слизистая полости рта становится местом проявления разнообразных заболеваний, в том числе и дерматозов. Часто изменения СОПР являются первым выраженным клиническим симптомом. Трудности изучения и диагностики заключаются в многообразии заболеваний, локализующихся в этой области, в различии этиологии и патогенеза и в сходстве проявлений [6]. Истинная пузырчатка (pemphigus vulgaris) — одно из самых тяжелых заболеваний кожи и слизистой оболочки рта. Число больных акантолитической пузырчаткой увеличивается с каждым годом во всех странах мира [2]. Истинной пузырчаткой чаще болеют женщины в возрасте 40—60 лет. Этиология заболевания неизвестна. В настоящее время признана ведущей роль аутоиммунных процессов, развивающихся в ответ на изменение антигенной структуры клеток эпидермиса и эпителия под воздействием различных повреждающих агентов [3]. Нарушение клеток возможно в результате химических, физических, биологических факторов. Слизистая оболочка полости рта подвержена травматизации, возможно, этим объясняется вовлечение ее в патологический процесс. Для вульгарной пузырчатки характерны следующие клинические симпто-

мы, которые врач-стоматолог может использовать для диагностики заболевания: положительный симптом Никольского (при трении здоровой на вид слизистой оболочки или кожи происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием пузырей или эрозий), «краевой» симптом Никольского (при потягивании пинцетом за обрывки покрышки пузыря эпителий отслаивается за пределы видимой эрозии), симптом Асбо-Хансена (при надавливании на пузырь площадь его увеличивается) [3, 4]. Частая начальная локализация высыпаний истинной пузырчатки на слизистой оболочке полости рта и, как правило, отсутствие типичных пузырей (вместо них обнаруживаются остатки покрышек пузырей по периферии эрозии) приводят к многочисленным диагностическим ошибкам. Таким образом, больного длительное время лечат по поводу герпетического стоматита, буллезной формы плоского лишая, кандидоза и т. д. Лечение, естественно, оказывается неэффективным, эрозии эпителизируются очень медленно, заболевание прогрессирует — пузырчатка принимает распространенный характер и в воспалительный процесс вовлекаются кожные покровы. Может поражаться также слизистая других органов [1, 3, 4]. Ранняя диагностика вульгарной пузырчатки имеет решающее значение в прогнозе заболевания. Пемфигус имеет длительное волнообразное течение, и отсутствие адекватного лече-

Рис. 1. Пациентка Д., 65 лет. Эрозия, прикрытая покрышкой пузыря, на слизистой оболочке щеки слева по линии смыкания зубов.

Рис. 2. Пациентка Д., 65 лет. Эрозии, прикрытые покрышкой пузыря, на слизистой оболочке десны верхней челюсти.

68

Дентал Юг

ния приводит к серьезным осложнениям: нарастает интоксикация, развивается кахексия. На кафедру терапевтической стоматологии за консультативной и лечебной помощью обратилась пациентка, которая была направлена стоматологами после длительной и безуспешной терапии стоматита. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Д., 65 лет, обратилась с жалобами на боль во время приема пищи и при разговоре, гиперсаливацию и специфический неприятный запах изо рта, повышенную утомляемость и общую слабость. Больной себя считает 5 лет, когда впервые заметила симптомы заболевания. Обращалась в районную стоматологическую поликлинику, где ей назначали курсы местной терапии — ротовые ванночки отваром ромашки и аппликации винилина на слизистую оболочку полости рта. Эффекта от лечения не было. Эрозии самостоятельно эпителизировались через месяц. В течение первого года заболевание рецидивировало три раза, затем количество рецидивов увеличилось. По-прежнему стоматологами проводилась местная терапия. Сопутствующие заболевания: конъюнктивит и эрозивный вульвовагинит неясной этиологии. При объективном обследовании: общее состояние среднетяжелое; слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна; на слизистой оболочке щеки слева по линии смыкания зубов и десне верхней челюсти определяются эрозии неправильной формы, прикрытые покрышкой пузыря, до двух сантиметров, резко болезненные при пальпации (рис. 1, 2). Симптом Никольского положительный. На зубах небольшое количество мягкого зубного налета. Имеющиеся клинические признаки позволили заподозрить вульгарную пузырчатку. Однако при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта пемфигусом одного положительного симптома Никольского мало, так как подобный симптом может отмечаться и при лекарственных стоматитах. Необходимо подтверждение результатами цитологического № 10 октябрь'11

Заболевания СОПР

и иммунологического исследований. Для установления окончательного диагноза и проведения квалифицированного лечения пациентка была направлена к дерматологу. Местная терапия решающего значения при пузырчатке не имеет. После достижения ремиссии основного заболевания проведена санация полости рта. Больная находится на диспансерном наблюдении. Еще одно тяжелое дерматологическое заболевание, с которым сталкивается стоматолог, — многоформная экссудативная эритема. Многоформная экссудативная эритема (erythema exudativum multiforme) характеризуется полиморфизмом элементов поражения (пузыри, пятна, волдыри), острым началом и длительным рецидивирующим течением. Болеют в основном люди молодого возраста (20—40 лет), чаще мужчины. Высыпания могут появиться только на коже (чаще всего на разгибательных поверхностях конечностей, ладонях, подошвах, половых органах) или только на губах, слизистой оболочке полости рта или на коже и слизистых одновременно. Нередко высыпаниям на слизистой рта предшествуют поражения на коже. Если сыпь на коже при многоформной экссудативной эритеме характеризуется значительным полиморфизмом (пятна и папулы, пузыри и др.), то на красной кайме губ и слизистой полости рта сыпь мономорфна. Во рту процесс начинается с покраснения и отечности слизистой и красной каймы губ. На этом фоне довольно быстро образуются различной величины пузыри и пузырьки. На слизистой рта в силу ее влажности, отсутствия рогового слоя, более легкой возможности появления экссудации и мацерации чаще развиваются пузыри и реже папулы и эритема. Оболочка пузырей быстро разрывается, и тогда образуются очень болезненные эрозии, которые могут сливаться, образуя обширные участки эрозированной слизистой, покрытой желтовато-серым налетом. Налет удаляется легко, вызывая кровотечение. Иногда можно обнаружить по периферии эрозий обрывки пузыря, которые при потягивании пинцетом быстро обрываются (симптом Никольского отрицателен). Нередко на красной кайме губ в углах рта, на коже губ пузыри и эрозии быстро покрываются серовато-белыми или кровянистыми, темными корками, затрудняющими открывание рта. При этом легко вторично присоединяется пиококковая инфекция и возникают желто-медового (гнойного) цвета корки. Вследствие резкой болезненности, обильного слюнотечения, общей значительной интокси№ 10 октябрь'11

Рис. 3. Пациент К., 26 лет. Множественные язвы на слизистой оболочке полости рта. кации состояние больного становится тяжелым, он отказывается от пищи [5]. Резкая боль во рту заставляет человека обратиться к стоматологу. Клиника многоформной экссудативной эритемы достаточно типична, и все же заболевание не всегда бывает диагностировано. Следует отметить, что недостаточность или отсутствие адекватной терапии на ранних этапах могут служить основной причиной развития в дальнейшем тяжелых токсидермий и синдрома Лайелла [5]. На кафедру обратился пациент К., 26 лет, с жалобами на появление в полости рта многочисленных болезненных язв. Больным себя считает 6 лет. Отмечает обострение заболевания в весенне-осенний период. Рецидивы заболевания в последнее время участились до 4—6 раз в год. При появлении элементов в полости рта обращался в стоматологическую поликлинику по месту жительства. Проводилось местное лечение отварами трав и кератопластическими средствами. Лечение эффекта не давало. Общее состояние среднетяжелое. Температура тела 37,5 градуса. При осмотре в полости рта на слизистой оболочке множественные язвы неправильной формы, расположенные на гиперемированном основании, резко болезненные при пальпации (рис. 3). На зубах большое количество мягкого налета, язык обложен. На коже разгибательной поверхности предплечий и тыльной поверхности кистей рук пигментированные пятна округлой формы диаметром до 1,5 см. Пациент направлен для дальнейшей диагностики и системного лечения в кожно-венерологический диспансер, так как местная терапия решающего значения при данном заболе-

вании не имеет. Были даны рекомендации по обработке патологических элементов в полости рта. Как видно из приведенных примеров, несвоевременная диагностика пузырчатки и многоформной экссудативной эритемы приносит значительные страдания пациентам и усугубляет течение патологического процесса. Таким образом, знание врачом-стоматологом клинических симптомов дерматологических заболеваний позволит диагностировать их на ранних стадиях и вовремя начать системную терапию с целью достижения длительной ремиссии. Проблема патологии слизистой оболочки полости рта в данном случае может быть решена лишь совместными усилиями стоматологов и дерматологов. Литература 1. Баренбейн Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — Стоматология, 1989. — С. 198.

2. Гребенников В.А. Диспансеризация больных пузырчаткой акантолитической // Вестник дерматологии и венерологии. — 1996, № 1. — С. 18.

3. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. Н. Ф. Машкиллейсона. — М.: МЕДпресс, 2001. — С. 177—194.

4. Рабинович О. Ф., Рабинович И. М., Разживина Н. В. Пузырчатка слизистой оболочки рта. — Пародонтология. — 2006 (37), № 1. — С. 34.

5. Халдина М. В., Иванова О. Л. Многоформная экссудативная эритема, клинические, иммунологические и терапевтические особенности // Дерматовенерология. — 2003, № 9.

6. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона. — М.: Медпресс, 2001. — 320 с. Дентал Юг

69

Заболевания СОПР

Эволюция взглядов на этиопатогенез красного плоского лишая и его проявления в полости рта Е. С. Леонтьева

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Сегодня не вызывает сомнений постулат о системности поражений слизистых оболочек и кожи при таком заболевании, как красный плоский лишай. Несмотря на то что клинические проявления патологического процесса на коже и слизистых оболочках значительно различаются, разработаны единые подходы в лечении и реабилитации таких пациентов. Однако так было далеко не всегда, и долгие десятилетия поражение кожи при красном плоском лишае и «хронический стоматит» рассматривались как отдельные (и, возможно, независящие друг от друга) заболевания… Большие успехи, достигнутые в развитии медицинской науки в конце XIX и начале XX столетий в области фундаментальных наук, подтвердили правильность положения о необходимости изучения кожных болезней с позиций целостного организма и связи кожных заболеваний с состоянием как всего организма, так и отдельных его систем [4]. Красный плоский лишай (КПЛ) впервые был описан E. Hebra в 1860 г., им же был предложен термин Lichen ruber. Английский дерматолог W. E. Wilson в 1869 г., признавая приоритет Е. Hebra, описал это заболевание под названием Lichen planus и дал характеристику поражения слизистой оболочки полости рта [12]. Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — хроническое заболевание, которое проявляется на коже и слизистых оболочках образованием ороговевших папул и нередко имеет характер лихеноидной реакции. Под термином «лихен» (в переводе с греческого «лишай», «зараза») в XVIII — начале XIX века рассматривали большинство кожных болезней, которые на отдельных этапах своего развития сопровождались образованием зудящих мелких узелков. С 1860 г. к группе лихенов относились лишь заболевания, характеризовавшиеся мелкими узелками, не изменяющимися и не переходящими в другие морфологические элементы в процессе своего существования [14]. В 1869 г. Wilson дал подробную характеристику первичных элементов красного плоского лишая, описал их локализацию и особенности расположения сыпи: рас70

Дентал Юг

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

сеянная, круговидная, скученная. Однако еще в 1862 г., то есть за семь лет до публикации работ Wilson, Bazin и независимо от него Hebra описали разновидность элементов красного плоского лишая. Все основные клинические формы красного плоского лишая были описаны в конце XIX — начале XX веков, вскоре после выделения этого дерматоза в самостоятельную нозологическую группу. Так, еще Wilson при описании красного плоского лишая выделил анулярную и скученную формы этого заболевания. Unna, А. И. Поспелов наблюдали приплюснутые (обтузные) элементы красного лихена; Kaposi — коралловидный красный лишай; Hallopeau — атрофическую, a Vidal, Unna, А. И. Поспелов — гипертрофическую формы заболевания. А. И. Поспелов первым установил возможность поражения слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае (1881). На кафедре кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова было впервые описано сочетание эрозивно-язвенной формы плоского лишая с артериальной гипертензией и сахарным диабетом (синдром Потекаева — Гриншпана) [15]. В дальнейшем этому вопросу посвятили свои исследования Б. М. Пашков (1963), Е. И. Абрамова (1966), Г. П. Васьковская (1972), Shklar и McCarthy (1961, 1980). Первые описания КПЛ в отечественной литературе принадлежат В. М. Бехтереву (1881), А. Г. Полотебнову и А. И. Поспелову (1881, 1886). КПЛ СОПР обычно встречается у людей среднего возраста, пре­имущественно у женщин 40—60 лет. Очень редко можно встретить это заболевание в более молодом возрасте, а также у детей. Мужчины болеют чаще в молодом возрасте, а женщины в возрасте старше 50 лет [18]. Ф. И. Гринфельд (1924), М. И. Пер (1941), Cooke (1953) обратили внимание на нередкое изолированное поражение слизистой оболочки полости рта плоским лишаем, что затем подтвердили Б. М. Пашков, Rohde (1966), Е. И. Абрамова, Samman (1956). Данные о частоте поражения слизистой оболочки полости рта у больных плоским лишаем весьма разноречивы и варьируются от 17 до 77 %. По данным Hornstein и соавт. (1980), наблю-

давших 374 больных красным плоским лишаем, изменения состояния слизистой оболочки полости рта были выявлены у 54 % больных, при этом у 26,5 % оно было изолированным. Частота встречаемости красного плоского лишая среди других дерматозов, по данным различных авторов, составляет 0,72—1,5 %, а среди лиц с различными дерматозами, находящихся на лечении в других клиниках (в терапевтической, стоматологической, онкологической), около 5 %. Анализ данных литературы о распространенности красного плоского лишая среди других дерматозов позволяет сделать заключение о том, что частота его за последние 30 лет увеличилась приблизительно в два раза [8]. Следует отметить, что различные авторы неоднозначно подходят к выделению определенных клинических форм красного плоского лишая. Например, А. И. Поспелов (1905) выделяет 8 клинических разновидностей красного лихена: обычную, атрофическую, роговую, бородавчатую, приплюснутую, обтузную, анулярную и унилатеральную формы; А. П. Иордан (1931) — 12 разновидностей: анулярную, атрофическую, линейную, коралловидную, унилатеральную, зостериформную, обтузную, гипертрофическую, веррукозную, буллезную, эритематозную, депигментированную, а П. С. Григорьев (1938) — только 3 формы: анулярную, обтузную и веррукозную. Если рассматривать клинические разновидности красного плоского лишая с позиции характеристики элементов сыпи и ее расположения (анулярная, усеченная, кольцевидная, перифолликулярная, линейная, зостериформная и т. д.), то таких форм может быть очень много. Целесо­ образно выделять только те формы красного плоского лишая, которые имеют характерные клинические особенности и специфические для них патоморфологические изменения. Исходя из сказанного выделяют следующие разновидности красного плоского лишая: 1) классическую, или типичную, форму; 2) гипертрофическую, или веррукозную; 3) атрофическую; 4) пемфигоидную; № 10 октябрь'11

Заболевания СОПР

5) фолликулярную, или остроконечную (lichen planopillaris); 6) пигментную; 7) эритематозную. Что касается обтузной (или усеченной), коралловидной (lichen moniliformis) форм красного плоского лишая, то они не имеют специфических, свойственных только этим формам заболевания гистологических изменений, так же как и унилатеральная, анулярная или зостериформная разновидности красного лихена, не отличаются в гистологическом плане от обычных изменений, характерных для этого дерматоза [2]. Пигментная разновидность красного лихена хотя и имеет основания для выделения в особую форму, однако надо иметь в виду, что развитие гиперпигментации, так же как и депигментации, нередко сопутствует многим дерматозам после разрешения элементов сыпи, что зависит от индивидуальной особенности организма. Что касается эрозивно-язвенной формы заболевания, то, по-видимому, при поражении кожных покровов она преимущественно развивается из пемфигоидной формы красного плоского лишая. Однако при поражении слизистых оболочек эрозии могут возникать на типичных элементах красного плоского лишая, поэтому для последних существование эрозивно-язвенной формы красного лишая не вызывает сомнения. Сопоставление клинической картины КПЛ с результатами цитологических и морфологических исследований позволяет выделить несколько форм заболевания на слизистой оболочке полости рта. В классификации Б. М. Пашкова (1963) выделены следующие формы КПЛ: типичная — представлена узором из слившихся папул на неизмененной СОПР; экссудативно-гиперемическая — значительное воспаление в участке высыпаний папул КПЛ; эрозивно-язвенная — острые воспалительные явления с образованием эрозий и язв в зоне высыпаний КПЛ; буллезная — образование пузырей в участке высыпаний КПЛ; гиперкератотическая — чрезмерно выражен гиперкератоз, когда папулы сливаются в бляшки с четкими границами, покрыты складчатыми роговыми массами и значительно возвышаются над уровнем СОПР. В. И. Пинчук (1969) выделяет типичную, экссудативногиперемическую, эрозивно-язвенную и везикуло-буллезную формы КПЛ. И. О. Новик (1969) выделяет три формы КПЛ: гиперкератозную (типичную), эрозивную и пемфигоидную. Классификация КПЛ, которой придерживаются на кафедре терапевтической стоматологии Новосибирского медицинского университета, базируется на параллелях между клиникой и данными стоматоскопиче№ 10 октябрь'11

ского, люминесцентного, цитологического, гистологического, гистохимического исследований. Дифференциация КПЛ на отдельные клинические формы обоснована необходимостью выбора схем лечения больных. Авторы выделяют пять форм КПЛ на СОПР и красной кайме губ: гиперкератозную (типичную) бородавчатую, эрозивную, язвенную, пемфигоидную. Крайне редко встречается пигментная форма (McCarthy, Shklar, 1964; Laskaris et al., 1981). По данным Е. И. Абрамовой, которая наблюдала пять клинических форм красного плоского лишая, типичная форма встречается примерно у 45 % больных, экссудативно-гиперемическая — у 25 %, эрозивно-язвенная — у 23 %, буллезная — у 3 % и атипичная — у 4 % больных. В этиологии красного плоского лишая достаточно много сомнительных и спорных моментов, требующих серьезной доказательной базы и углубленных исследований. Существование различных теорий подтверждает это положение. А. Г. Полотебнов, А. И. Поспелов, П. В. Никольский и др. считают, что в происхождении этого заболевания главную роль играют расстройства со стороны нервной системы. Нередко появлению элементов поражения на коже и слизистой оболочке полости рта предшествуют нервно-психические расстройства. Неоднократно приходилось наблюдать появление красного плоского лишая у лиц, перенесших сильные психические травмы [1]. А. А. Аковбян и К. П. Камзолова наблюдали пациентку, у которой наряду с красным плоским лишаем имелась химическая асимметрия (например, в крови, взятой из пальца правой руки, кальция было 6,5 мг %, каталазы — 10,2 единицы, а в крови, взятой из пальца левой руки, кальция — 3,22 мг %, каталазы — 8,5 единицы и т. п.), находившаяся в связи с асимметрией вегетативной нервной системы. Этой асимметрией вегетативной нервной системы объяснялось и неравномерное распределение сыпи на симметричных местах, и неравномерное ее исчезновение на левой и правой сторонах туловища при проведении лечения. Исключительно благотворное терапевтическое воздействие психотерапии на течение красного плоского лишая также, нам кажется, является доказательством нервной теории этиологии красного плоского лишая [19]. Исследования ряда авторов показали, что возникновение плоского лишая на слизистой оболочке полости рта, длительность его течения, устойчивость к терапевтическим воздействиям в определенной степени зависят от наличия у пациентов различных хронических заболеваний, ослабляющих защитные свойства организма, а также резистентность слизи-

стой оболочки к травме. Е. А. Сосенкова (1969), Е. И. Абрамова и Г. П. Васьковская (1973), Л. П. Клюева (1973) отмечали различные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы у больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и зависимость его течения от патологии внутренних органов. Hornstein и соавт. (1980) отметили достоверную корреляцию между красным плоским лишаем и хроническим гепатитом, диагностированным у 92 из 374 больных (24,6 %). А. Л. Машкиллейсон и соавт. (1980) при гастроэнтерологическом исследовании 415 больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта у 75 % из них выявили различную патологию желудочно-кишечного тракта (гастриты — у 64 %, язвенную болезнь и ее осложнения — у 14 %, колиты — у 19 % больных и др.), нередко сочетавшуюся с заболеваниями печени. Наблюдение за больными и обследование их в динамике позволили авторам прийти к заключению о несомненной роли патологии желудочно-кишечного тракта в патогенезе плоского лишая слизистой оболочки полости рта, особенно его эрозивно-язвенной формы. При гастроскопии, проведенной у больных с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, у части обследованных обнаружены изменения слизистой оболочки желудка, аналогичные изменениям, имевшимся у этих больных на слизистой оболочке полости рта. Однако механизмы взаимосвязи этих изменений окончательно не установлены. Не исключено, что они носят рефлекторный характер или, например, происходит адсорбция в слизистой оболочке полости рта антигенных структур, исходящих из желудочно-кишечного тракта. Возможно, антигенами являются находящиеся в кишечном тракте бактерии, которые могут иметь антигенную структуру, сходную со структурой эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта. В этом случае возникает так называемая перекрестная иммунологическая реакция. Иммунологические механизмы развития КПЛ обусловливают поражения тканей эпителия (эпидермиса) и собственной пластинки по типу поздней иммунологической реакции с цитотоксическим эффектом. О патологии клеточного иммунитета свидетельствуют данные о снижении в периферической крови общего количества лимфоцитов. Нарушение гуморального иммунитета характеризуется снижением уровня IgA (с 16,1 мкмоль до 7,3 мкмоль), что влияет на механизм местного иммунитета, в частности, противоинфекционную защиту, что на СОПР создает условия для проникновения латентной инфекции [1]. Клюева Л. П. (1963) также установила знаДентал Юг

71

Заболевания СОПР

чительное угнетение иммунологической реактивности организма у больных КПЛ, о чем свидетельствовали низкий титр комплемента примерно у 60,3 % больных и снижение общей иммунологической реактивности у 40 % больных [3]. Изменения, связанные с иммунными нарушениями, более выраженны непосредственно в участке поражения: лимфоидный инфильтрат состоит преимущественно из Т-лимфоцитов (80—90 %), которые проявляют агрессию относительно клеток базального слоя, оказывая цитотоксическое действие на кератиноциты. Поражение клеток базального слоя приводит к появлению чужеродного антигена. Измененные кератиноциты распознаются иммунокомпетентными клетками как чужеродные и становятся мишенью для цитотоксического действия Т-лимфоцитов, которые есть на границе эпителия и собственной пластинки. В результате изменения кератиноцитов образуется большое количество интерлейкина-1, который притягивает в очаг поражения Т-лимфоциты, и порочный круг замыкается [16]. Пломбы и протезы из разнородных металлов резко изменяют микроэлементный состав слюны, в ней появляются примеси металлов, входящих в состав нержавеющей стали и припоя, что не только способствует возникновению гальванических токов, но и оказывает ингибирующее действие на ряд ферментов, и, как показали исследования Г. А. Кудинова и А. Л. Машкиллейсона (1966), Н. В. Калиновой (1979, 1980) и др., могут явиться фактором, провоцирующим, возможно, по типу изоморфной реакции, возникновение плоского лишая на слизистой оболочке полости рта. Следует согласиться с Л. Н. Машкиллейсоном в том, что красный плоский лишай в некоторых случаях может представлять собой общую аллергическую реакцию на некоторые медикаментозные и химические раздражители. Особый интерес представляет наследственная теория. В литературе описано около 70 случаев семейного заболевания красным плоским лишаем, а также проявления красного лихена на слизистых оболочках у близнецов. У 60 % больных лишаем выявлен антиген HLA-A3. Инфекционная теория КПЛ противоречива. Brody (1965) при электронномикроскопическом исследовании описал палочковидные структуры, расположенные между эпителиальными клетками и около сосудов, считая их бактериями. Инфекционное происхождение КПЛ подтверждают клинические наблюдения: развитие КПЛ у ассистента, который брал биопсию у больного КПЛ; появление высыпаний в местах укуса насекомых, по72

Дентал Юг

сле инфекционных заболеваний, а также 70 случаев семейного КПЛ. Роль лекарственных средств, физических и химических факторов. С момента первого наблюдения медикаментозного КПЛ, который развился в результате приема мышьяка, арсенал группы средств, способных вызвать заболевание, расширился до 30 наименований. Это препараты золота, мышьяка, ртути, витамины, антималярийные препараты, бромиды, парааминосалициловая кислота, стрептомицин, тетрациклин, фуросемид, сульфаниламиды, антиаритмические средства и др. Токсико-аллергическое поражение СОПР и кожи медикаментозного происхождения нередко протекает с лихеноидной реакцией — так называемый медикаментозный КПЛ, при этом у 65 % больных понижена активность ферментов N-ацетилтрансферазы, которая инактивирует эти препараты [1]. Описаны так называемые лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявкой цветной кинопленки, имевших контакт с парафенилендиамином, принимавших тетрациклин (тетрациклиновый лихен), пара­аминосалициловую кислоту, препараты золота, атебрин (атебриновый лихен) и др. Вопрос о связи КПЛ с физическими факторами (ультрафиолетовое, рентгеновское облучение, механическая травма) является дискуссионным, однако травмы, ранения, сотрясения мозга могут быть причиной клинической манифестации КПЛ. Поражение СОПР возможно в результате механического раздражения ее металлической пломбой или коронкой, после фиксации в полости рта протезов из разнородных металлов возможно развитие эрозивной или язвенной формы КПЛ. Б. Л. Черная (1962) наблюдала лихеноидную реакцию типа красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта в ответ на длительное раздражение ее металлической пломбой или коронкой. При этом у ряда больных такая реакция на слизистой оболочке полости рта гистологически имела характер хронического неспецифического воспаления [2]. Эндокринные и метаболические нарушения. Высокая частота сочетания КПЛ с сахарным диабетом, особенно при поражении СОПР и атипичных формах КПЛ, указывает на общность их патогенетических механизмов и роль эндокринно-обменных нарушений, что дает основание выделить углеводный дисметаболизм в характерную черту КПЛ. Установлены субклинический дефицит ключевого фермента пентозофосфатного цикла — глюкозо6-фосфатдегидрогеназы — и снижение в крови АТФ. При давности процесса больше года наблюдается дисфункция коры надпочечников: снижается секреция 17-кетостероидов и 17-оксикетосте-

роидов. Содержание серотонина в коже при КПЛ повышается уже на ранних стадиях заболевания, а уровень гистамина возрастает в 1,5—2 раза.

Grinspan (1963), Н. С. Потекаев и соавт.

(1964), С. М. Кавтград и соавт. (1968) отмечают связь плоского лишая, особенно его эрозивно-язвенной формы, с сосудистой и эндокринной патологией, особенно с гипертонией и сахарным диабетом.

Gotze (1964) обнаружил у больных сахарным диабетом, особенно при его сочетании с гипертонической болезнью, значительные изменения сосудов слизистой оболочки полости рта и губ, выявляемые с помощью капилляроскопии. Это, естественно, играет важную роль в патогенезе осложненных форм красного плоского лишая этой области, что подтверждается данными иммунофлюоресцентного исследования (Машкиллейсон А. А., Антонова Т. Н. и др., 1981). Роль сосудистой патологии в патогенезе эрозивно-язвенной формы плоского лишая была показана Г. П. Васьковской (1972), которая установила у этих больных значительное повышение проницаемости стенок сосудов. Определенное значение в развитии плоского лишая слизистой оболочки полости рта имеет травма слизистой оболочки, в том числе связанная с дентальной патологией: острые края зубов, плохо подогнанные съемные протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. (Абрамова Е. И., 1966; Пашков Б. М., 1972, и др.). Таким образом, красный плоский лишай в глазах современных исследователей «прошел» долгий эволюционный путь, каждый этап которого, вне всякого сомнения, побудил к поиску новых методов диагностики и лечения, смелым экспериментам и созданию новых теорий… Надеемся, что завтра мы будем говорить не только о клеточных, но и о молекулярных механизмах развития этого недуга, выстраивая фундамент современных концепций из «эволюционных кирпичиков» наших предшественников… Литература 1. Н. Ф. Данилевский, В. К. Леонтьев, А. Ф. Несин, Ж. И. Рахний. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М., 2001. — С. 172—175.

2. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под редакцией проф. Е. В. Боровского, проф. Машкиллейсона. — М.: МЕДпресс, 2001. — С. 156—158.

3. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под редакцией Л. М. Лукиных, издание 2-е, переработанное и дополненное. — Нижний Новгород, 2000. — С. 89—90.

4. Кожные и венерические болезни / Под редакцией О. Л. Иванова. — М., 2006. Полный список литературы находится в редакции. № 10 октябрь'11

ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ПРИБОРОВ ДЛЯ: • • • • • •

имплантологии профилактики терапии ортопедии пародонтологии хирургии ии

Многофункц Многофункциональное решение для профессионалов от SATELEC Комплексные приборы Piezotome 2 и Implantcenter 2 позволяют избегать нагромождения аппаратов на рабочем месте стоматолога Москва: (495) 781-00-36, 781-00-76. E-mail: info@dent.ru Хабаровск: (4212) 460-070, 460-071. Е-mail: mail@dent.ru www.dent.ru, www.depoforese.ru, www.hagerwerken.ru www.satelec.ru

Заболевания СОПР

Перспективы применения «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» врачами-стоматологами на поликлиническом приеме И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) Лечение воспалительных и травматических заболеваний слизистой оболочки представляет определенные трудности, обусловленные анатомофизиологическими особенностями органов полости рта. Так, способность СОПР к всасыванию многих медикаментозных средств требует коррекции состава, концентрации и сроков воздействия используемых препаратов. Поскольку постоянно выделяющаяся слюна растворяет отдельные ингредиенты или снижает их процентное содержание, появляется необходимость разработки стабильных лечебных форм. Сложный рельеф слизистой оболочки затрудняет фиксацию медикаментов и диктует использование средств, обладающих адгезией к эпителиальному покрову. Широкое применение в стоматологии находят растворы для полосканий, аппликаций, ирригаций (перекись водорода, хлоргексидин, перманганат калия и др.), которые не отличаются широким спектром действия, обладая преимущественно антибактериальным эффектом. Обезболивающе влияют анестезиновая болтушка, пиромикаиновая мазь, аэрозоль лидокаина, однако они не имеют антисептического действия. Другие препараты характеризуются кровоостанавливающим (гемостатическая губка) или противовоспалительным (кортикостероиды) воздействием на мягкие ткани. Некоторые из медикаментов, применяемых местно в стоматологической практике, обладают широким спектром лечебного эффекта. К таким средствам можно отнести «Солкосерил», который в виде дентальной адгезивной пасты нашел признание у стоматологов. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» (СДАП) представляет собой сочетание двух активных ингредиентов — солкосерила и полидоканола — на связывающей основе. Солкосерил — низкомолекулярный безбелковый гемодиализат, полученный из крови молодых телят, который содержит аминокислоты, оксикислоты, дезоксирибозиды и полипептиды. Он способствует утилизации 74

Дентал Юг

кислорода в митохондриях, снижению содержания жирных кислот, улучшению трофической функции, ускорению регенерации тканей. Под воздействием солкосерила уменьшается спазм артерий и артериол, происходит рост коллатеральных сосудов, повышается синтез коллагена до 30—40 %. Солкосерил способен ускорять заживление ран на 30 % по сравнению с традиционно используемыми препаратами. Полидоканол — безазотистый алифатический анестетик, который не всасывается слизистой оболочкой, однако хорошо связывается с ней благодаря комбинации липофильных и гидрофильных групп с водой и маслами. При местном применении он обратимо блокирует периферические нервные окончания. Обезболивающий эффект (в 400 раз превышает действие новокаина и в 4 раза — дикаина) наступает уже через 1—3 минуты, а сохраняется в течение 3—5 часов. Связывающая основа пасты состоит из желатина, пектина и карбоксиметил-целлюлозы, не содержит воды. После адсорбции слюны или раневого секрета она образует пленку, которая защищает от поверхностного действия, микрофлоры. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» может использоваться после проведения профессиональной гигиены полости рта для предотвращения попадания микроорганизмов в зубо-десневые карманы, применяться для лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта. Благодаря хорошей фиксации к слизистой препарат служит десневой повязкой при лечении гингивитов и пародонтита, а выраженное обезболивающее и ранозаживляющее действие обусловливает использование при лечении эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта. Солкосерил-паста использовалась в УЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника», УЗ «1-я детская стоматологическая поликлиника» в комплексном лечении заболеваний 46 детей с острым и хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, травматическими

повреждениями СОПР. Результатом явился положительный эффект в виде ускорения эпителизации с уменьшением площади поражения уже через день после начала терапии. В дальнейшем наблюдалось сокращение размеров элемента поражения на 65 % на пятый день. В процессе лечения не было зарегистрировано побочных проявлений в виде аллергических реакций, индивидуальной непереносимости или отказов вследствие отрицательных органолептических свойств. Все дети хорошо переносили препарат. Полученные результаты позволили сотрудникам кафедры детской стоматологии БГМУ рекомендовать СДАП для применения в детской практике. Сотрудники кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО имеют десятилетний опыт использования солкосерила совместно с врачами УЗ «8-я стоматологическая поликлиника» в области терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии. Широкий спектр показаний к применению СДАП обоснован особенностями состава, концентрации ингредиентов и лекарственной формы препарата. Данный препарат использовался для лечения гингивита и пародонтита у 88 беременных женщин в возрасте от 18 до 32 лет. У 100 % больных на момент осмотра диагностировали заболевания зубов и тканей пародонта. Индекс КПУ колебался от 2 до 30 и в среднем по всем группам составил 13,5. У 20,3 % женщин диагностирован гингивит легкой степени, у 52,6 % — средней степени и у 11,8 % — тяжелой. У 15,3 % обследованных был выставлен клинический диагноз «пародонтит легкой степени». Анализ индекса РМА в первое посещение показал, что у 11,5 % беременных воспаление охватывало десневые сосочки, у 69,2 % — маргинальный край, а у 19,2 % имелось поражение и прикрепленной десны. После трехкратной обработки десны СДАП у 56,3 % женщин воспаление локализовано в области десневых сосочков, а у остальных 43,8 % — на уровне маргинального края. В среднем по группе ин№ 10 октябрь'11

Заболевания СОПР

декс РМА стал 32,9 % (против 52,6 % в кон­ троле). Проведенный комплекс лечения позволил изменить картину распростра­ ненности воспаления следующим обра­ зом: 81,3 % женщин имели воспаленные десневые сосочки и у 18,7 % отмечалось поражение маргинальной десны. В сред­ нем по группе показатель РМА составил 24,3 % (при исходном показателе 52,6 %). Таким образом, аппликации СДАП сни­ жают индекс налета в 2 раза и в 1,7 раза уменьшают интенсивность воспаления. Индекс налета снижается в 4,3 раза, а интенсивность воспаления в пародон­ те уменьшается в 2,2 раза при сочетан­ ном воздействии противовоспалитель­ ных препаратов и обучении индивиду­ альной гигиене полости рта. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» нашла применение в хирургиче­ ской стоматологии. В частности, в каче­ стве десневой повязки после удаления зубов и при лечении альвеолита. Солко­ серил ускоряет заживление ран после хирургических вмешательств на паро­ донте, после установки имплантатов и при наращивании кости. СДАП способ­ ствует предотвращению инфицирова­ ния при всех хирургических вмешатель­ ствах на тканях полости рта. Препарат успешно применяется при лечении за­ трудненного прорезывания молочных зубов и зуба мудрости. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» была использована для преду­ преждения возможных осложнений по­ сле удаления зубов у пациентов с воспа­ лительным заболеванием тканей марги­ нального пародонта со средним и тяже­ лым течением. Основную группу наблюдения соста­ вили 24 человека, которым лунка после удаления зуба и гемостаза покрывалась СДАП. Контрольную — 19 больных, у ко­ торых послеоперационное ведение осу­ ществлялось традиционным способом. В среднем в обеих группах 60 % зубов были удалены по основному диагнозу «хронический пародонтит средней или тяжелой степени с подвижностью зубов II—III степени». Остальные 40 % зубов имели хронический апикальный перио­ донтит с большим разрушением корон­ ковой части зуба и изменениями на вер­ хушке корня и сопутствующую патологию со стороны маргинального пародонта, как правило, хронический пародонтит средней степени тяжести, реже — лег­ кой и тяжелой. В первые сутки после удаления зубов практически никто из пациентов основ­ ной группы не отмечал привкуса кро­ ви во рту. В группе контроля этот пока­ затель составлял 2,2±0,26 балла, в 5 % случаев имелось повторное выделение крови из раны. № 10 октябрь'11

При осмотре лунки в основной группе у 21 % больных имелось легкое покрас­ нение краев раны и отсутствовала тен­ денция к кровоточивости, у остальных па­ циентов края раны были бледно-розовые. В контрольной группе практически у каждого пациента имелась легкая ги­ перемия вокруг лунки удаленного зуба, у 16 % — умеренное покраснение и лег­ кая отечность, а также незначительное выделение кровянистой жидкости при пальпации. Таким образом, использование «Сол­ косерил дентальной адгезивной пасты» у пациентов с заболеваниями пародон­ та после удаления зуба способствует уменьшению кровоточивости из лунки и скорейшему заживлению раны. Проведенное исследование позволя­ ет рекомендовать применение данного препарата на травмированной слизи­ стой оболочке десны после операции удаления зуба у пациентов с патологи­ ей тканей краевого пародонта. В практике ортопедической стомато­ логии при обширном препарировании зубов под искусственные коронки, сня­ тии слепков зубных рядов возможны по­ вреждение и кровоточивость десен, сли­ зистой оболочки щек, неба, что сопро­ вождается отеком, гиперемией и выра­ женным болевым синдромом. Слизистая оболочка полости рта может быть трав­ мирована на этапе адаптации пациента к съемным протезам. Болезненность в по­ лости рта приводит к нарушению функ­ ции жевания, глотания и отказу пациен­ тов от пользования протезами. Полоскания растворами антисепти­ ков (например, 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата), отварами и настойками трав (шалфей, зверобой, ромашка), растительными препарата­ ми (хлорофиллипт, сок алоэ) не всегда бывают эффективными, поскольку они воздействуют на слизистую кратковре­ менно, затем их концентрация и лечеб­ ный эффект снижаются. Следовательно, требуются лекарственные средства, ко­ торые обладают длительным антибакте­ риальным, обезболивающим и эпители­ зирующим действием. Сотрудниками кафедры терапевтиче­ ской стоматологии БелМАПО совместно с врачами ортопедического отделения 8-й городской клинической стоматоло­ гической поликлиники г. Минска обсле­ дованы и пролечены 64 человека в воз­ расте 18—72 лет. Все пациенты жалова­ лись на боль, кровоточивость и диском­ форт в области слизистой оболочки по­ лости рта, которые возникли после орто­ педических вмешательств. На боли в дес­ нах, кровоточивость после подготовки зубов под искусственные коронки жа­ ловались 29 человек, после изготовле­

Перспективы применения «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» Автором статьи проведен анализ использования сотрудниками стоматологических кафедр и стоматологами «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» в лечебных учреждениях Республики Беларусь. По данным литературы, СДАП обес­печивает высокую эффективность терапии воспалительных заболеваний десны и слизистой оболочки полости рта в детской, терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии. Паста удобна в применении и может быть рекомендована для широкого использования в клинических и домашних условиях. ния слепков — 5 человек. Дискомфорт и боли в деснах при пользовании съем­ ными и несъемными протезами отмеча­ ли 30 пациентов. Пораженная поверхность слизистой была обработана «Солкосерил денталь­ ной адгезивной пастой» у всех больных. Если пациенты нуждались в коррекции протезов, сначала адаптировали протез­ ные конструкции в полости рта, а затем лечили слизистую. С этой целью просушивали раневую поверхность ватным тампоном или бу­ мажной салфеткой. Затем выдавливали пасту на шпатель и наносили на раневую поверхность, распределяли тонким сло­ ем, не придавливая. Смачивали шпатель водой и разглаживающими движениями придавливали «Солкосерил дентальную адгезивную пасту» к раневой поверхно­ сти. В случаях когда проводили коррек­ цию протезов, пасту наносили как на сли­ зистую, так и на ту область протеза, где проводили адаптацию. Пациентов обучали приемам нанесе­ ния «Солкосерил дентальной адгезив­ ной пасты» в домашних условиях, ре­ комендовали проводить лечение 2—3 раза в день в течение 3—7 дней. Каждо­ му больному выдавали листок-памятку с названием препарата и инструкцией по применению. Как показали результаты исследования, «Солкосерил дентальная адгезивная па­ ста» хорошо прилипала к слизистой обо­ лочке полости рта, не растворялась в слю­ не в течение 3—5 часов. Почти все паци­ енты могли наносить препарат самосто­ ятельно, и лишь некоторые прибегали к посторонней помощи (в силу возраст­ ных сопутствующих заболеваний). Пре­ парат оказывал выраженное обезболи­ Дентал Юг

75

Заболевания СОПР

вающее действие в 100 % случаев. Благодаря входящему в его состав поверхностному анестетику уже через 1—3 минуты боль исчезала и не возвращалась в течение 3—5 часов. Пациенты могли пользоваться протезами, пить и есть. Паста предохраняла слизистую полости рта от раздражающего действия пищи за счет обра-

Как показал опрос пациентов, использование «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» не вызывало побочных эффектов, таких как тошнота, жжение, раздражение слизистой. зования защитной пленки. Двух-, трехразовое использование препарата позволяло достичь полного обезболивания в течение всего дня. При применении «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» положительный эффект наблюдался у 92 % пациентов в течение 3—5 дней. Кровоточивость, отек и гиперемия исчезали в первые 1—3 дня,

а затем в среднем в течение 3—5 дней происходило заживление раневой поверхности. Как показал опрос пациентов, использование СДАП не вызывало побочных эффектов, таких как тошнота, жжение, раздражение слизистой. Многие больные отмечали приятный мятный вкус пасты, что способствовало соблюдению кратности ее использования в течение дня. Переносимость препарата напрямую зависит от его органолептических свойств. Многие отказались бы от использования лекарственного препарата, неприятного на вкус или горького. Таким образом, СДАП имеет выраженные обезболивающие и адгезивные свойства, что позволяет быстро купировать болезненность слизистой, травмированной во время ортопедических манипуляций. Пациенты могут полноценно пользоваться протезами. Препарат обладает хорошей переносимостью. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» способствует быстрому заживлению ран и травм слизистой оболочки полости рта. Эти свойства позволяют рекомендовать СДАП в качестве препарата выбора при лечении травматических поражений СОПР, при изготовлении и пользовании ортопедическими конструкциями.

Литература 1. Демьяненко Е. А., Панасик Н. И., Золотухина Е. А. Применение «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» после удаления зубов при заболеваниях пародонта // Современная стоматология. — 2003, № 1. — С. 20—23.

2. Ковецкая Е. Е., Назаров И. Е. Лечение травм и воспалений слизистой оболочки полости рта на ортопедическом приеме // Современная стоматология. — 2011, № 1. — С. 66—68.

3. Луцкая И. К., Демьяненко Е. А. Опыт использования «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» у пациентов с заболеваниями маргинального периодонта после удаления зубов // Современная стоматология. — 2010, № 1. — С. 68—69.

4. Луцкая И. К., Демьяненко Е. А. Применение «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» при лечении гингивита у беременных // Стоматологический журнал. — 2010, № 2. — С. 177—179.

5. Терехова Т. Н., Минченя О. В., Кармелькова Е. А., Михайловская В. П. Клиническая эффективность комплексного лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей с использованием дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» // Стоматологический журнал. — 2010, № 3. — Т. XI. — С. 225—227.

Эксклюзивный дистрибьютор продукции Mani в России Бесплатные звонки из любых регионов: 8-800-100-100-9 Подробная информация на www.kraftwaydental.ru

76

Дентал Юг

№ 10 октябрь'11

остеопатия в стоматологии

Необходимость остеопатического осмотра при диагностике и планировании лечения пациентов с нарушением прикуса Г. В. Яковец

врач — мануальный терапевт высшей квалификационной категории, главный врач центра инновационной медицины «МАЯК», выпускник Института остеопатии медицинского факультета СПбГУ и СПбМАПО, доктор остеопатии, член Регистра остеопатов России, член Европейской академии естественных наук (Ганновер) Одной из актуальных проблем является проблема повышения качества оказания ортопедического и ортодонтического пособия различным категориям стоматологических больных. Известно, что введение в полость рта любой ортопедической или ортодонтической конструкции, особенно полных и частичных съемных протезов и ортодонтических аппаратов, используемых при лечении зубо-альвеолярных деформаций и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, является для организма фактором стресса. При стоматологическом лечении врачом не оценивается состояние нервно-мышечного компонента опорно-двигательного аппарата, что может привести к снижению качества оказанию стоматологического пособия. Результат стоматологического вмешательства зависит не только от качества протезирования, но и от возможности больного адаптироваться к стрессу, вызванному проведенным лечением. Определение функционирования адаптации зубочелюстной системы делает возможным выделение среди стоматологических больных лиц с высоким напряжением регуляторных систем, повышенным риском срыва адаптации и последующим отсутствием эффекта от стоматологического лечения. Наше тело подчиняется закону минимального поглощения энергии, то есть скелетная система, уравновешивая себя, сводит к минимуму траты энергии, что повышает ее функциональность. Вертикальное положение человеческого тела в норме поддерживается только тоникотоническими и тонико-фазическими мышцами, затрачивающими мало энергии, но способными быть длительное время в напряжении (Caporossi R., 1996, 1997). Линия центра тяжести тела человека проходит через темя, сагиттальный шов, зуб С2, тело Th 4, L 3, тазовое дно, середину промежности и проецируется на опорную поверхность кзади от линии лодыжек (Littlejohn J. M., 1956). В норме равновесие тела человека удерживает№ 10 октябрь’11

Е. Н. Воробьева

врач-стоматолог, специалист по краниосакральной терапии

ся только малыми моноартикулярными мышцами позвоночника. При нарушении равновесия в работу вступают фазические мышцы спины и поясницы, которые не могут длительное время поддерживать напряжение, в связи с чем происходит нарушение осанки, биомеханические и нейротрофические нарушения опорно-двигательного аппарата. Регулируют равновесие импульсы, поступающие в ЦНС от эндогенных и экзогенных датчиков. Работы Фукуды (Fukuda, 1961, 1993) показали, что нарушения в деятельности хотя бы одного из датчиков приводят к нарушению постурального тонуса с развитием функциональной патологии. К эндогенным датчикам относятся глазодвигательные мышцы и сетчатка, вестибулярный аппарат и рецепторы подошвенной поверхности стоп. К экзогенным — датчики позвоночника, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, также на постуральное равновесие влияет височно-нижнечелюстной сустав (Guilanme P., 1998). Строение челюстно-лицевой области и формирование окклюзии находятся в тесной взаимосвязи с развитием и строением всей костно-мышечной системы. Поэтому при ортодонтическом и ортопедическом лечении нельзя не учитывать состояние организма в целом. При нарушении окклюзионных взаимоотношений различной этиологии возникает дисбаланс сократительной деятельности жевательных мышц, что прямо или опосредованно распространяется на мышцы шеи и других отделов позвоночника. Коррекция окклюзионных взаимоотношений при различных патологических состояниях зубочелюстной системы не только приводит к восстановлению жевательной функции, снижению интенсивности клинических проявлений дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстного сустава, но и позволяет устранить боли в суставах и мышцах различных отделов позвоночника и изменить осанку больного.

Материалы и методы

Нами было проведено комплексное обследование пациентов 17—45 лет с различными нарушениями прикуса. Остеопатический осмотр включал исследование осанки, постуральной системы со специфическими тестами, пальпаторное остеопатическое исследование краниосакральной системы, рентгенограммы головы и шеи в прямой и боковой проекциях для определения постурального баланса в шейном отделе, фотографирование в прямой и боковой проекциях постуры тела человека на фоне горизонтальных параллельных полос.

Результаты

Нарушения окклюзии зубных рядов сочетались с изменениями осанки в тех же плоскостях, что и патология прикуса. У всех пациентов имелись нарушения положения С0-С1-С2 по данным рентгенологического и пальпаторного исследований. Выявленные у 58 % пациентов постуральные изменения являлись адаптацией к первичному повреждению окклюзионных поверхностей, в 42 % вторичность патологии зубочелюстной системы. Выявленным у 68 % женщин нарушением окклюзии зубных рядов является причина повреждения в постуральной системе, для мужчин у 59 % первичны повреждения в зубочелюстной системе. У 34 % пациентов первичной причиной нарушения окклюзии зубных рядов является родовая травма.

Выводы

Влияние остеопатического осмотра позволило выявить нарушения целого организма за пределами зубочелюстной системы, а также определить показания к остеопатической коррекции пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов. Таким образом, на сегодняшний день сотрудничество врача-стоматолога и остеопата должно быть не исключением, а ежедневной практикой. Дентал Юг

77

Ортодонтия

Комплексная реабилитация взрослых пациентов с окклюзионной патологией, обусловленной зубочелюстными деформациями различного этиопатогенеза

В. Г. Кравченко

П. А. Григоренко

Е. А. Вакушина

Актуальность исследования

ция 18 пациентов в возрасте от 30 до 40 лет с окклюзионной патологией. При работе проводили клинические, антропометрические, рентгенологические, цефалометрические методы исследования, а также хирургические, ортодонтические и протетические методы терапии. Ортодонтическое лечение проводили при помощи несъемной ортодонтической техники эджуайс и с применением ортодонтических мини-винтов для реориентации опорных зубов, создания места для протетической реконструкции и (или) закрытия оставшихся промежутков. Реориентация опорных зубов была направлена на выравнивание наклоненных зубов (мезиально, дистально, орально, вестибулярно или комбинированно), распределение опоры, экструзию зубов у пациентов с субгингивальными проблемами, перемещение в зубную дугу ретенированных зубов. Ортодонтическое лечение позволило исключить осложнения при проведении одонтопрепарирования в виде ожога и вскрытия пульпы, благоприятно воздействовало на пародонт зубов вследствие улучшения окклюзионной биомеханики. Протетическое лечение включало проведение рационального несъемного зубопротезирования. Завершающей манипуляцией явилось пришлифовывание окклюзионных интерференций. Для иллюстрации эффективности проведенной комплексной реабилитации приводим клиническое наблюдение. Пациентка М., 33 лет, обратилась на консультацию к врачу стоматологу-ортопеду с жалобами на нарушения внешнего вида при разговоре, улыбке, захвате, откусы-

вании и пережевывании пищи и с настоятельной просьбой проведения зубопротезирования. При внешнем осмотре: лицо симметрично, снижена высота нижней трети лица, углублены носогубные складки, профиль выпуклый. При осмотре полости рта: повышенная стираемость твердых тканей в области 12, 11, 21, 22, 33, 32, 31, 41, 42 и 43-го зубов, частичная потеря 15, 16, 24-го зубов, частичная потеря 46-го, 47-го зубов, зубо-альвеолярное удлинение 17-го зуба (рис. 1). Антропометрические исследования: на диагностических гипсовых моделях челюстей определялось сужение верхнего зубного ряда по методу Пона в области 14-го и 24-го зубов на 4 мм, в области 16-го и 26-го зубов на 3 мм, длина переднего отрезка верхней челюсти по Коркхаусу укорочена на 3 мм (в интерпретации Prof.

Dr. Walter Weis, Dusseldorf ORTHO-ZET®). На ОПТГ рентгенологически диагностировались частичная потеря 15, 16, 24-го зубов (III класс по Кеннеди), частичная потеря 46-го, 47-го зубов (II класс по Кеннеди), зубо-альвеолярное удлинение 17-го зуба (4-я степень по Курляндскому) (рис. 2). Пациентка была направлена на консультацию к врачу-ортодонту. При проведении дополнительных методов исследования врачом-ортодонтом был поставлен следующий диагноз: скелетально: скелетный класс II, нижняя микрогнатия, гиподивергентный тип строения лицевого скелета, ретрузия резцов верхнего зубного ряда, протрузия резцов нижнего зубного ряда, увеличение назолабиального угла, выпуклый профиль. Дентально: сагиттальная резцовая дизокклюзия, глубокая резцовая

ассистент кафедры стоматологии № 2 РостГМУ (Ростов-на-Дону)

Развитие всех разделов стоматологии на современном этапе позволяет составить оптимальный план комплексной реабилитации взрослых пациентов с окклюзионной патологией различного этиопатогенеза [1, 2, 5]. Особую значимость приобретает исправление деформаций, то есть окклюзионных нарушений, возникших после полного формирования постоянного прикуса. Проведенные клинические исследования [3, 4] доказывают, что деформации разного характера, проявляющиеся в миграции зубов и нарушении конфигурации окклюзионных кривых Шпее и Уилсона, могут быть следствием множественного кариозного поражения окклюзионных поверхностей боковых групп зубов, нарушения целостности зубных рядов, разрушения пломбировочных материалов, повышенной стираемости передних и боковых групп зубов. Зубочелюстные деформации приводят к травме слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, функциональной перегрузке зубов, блокированию движения нижней челюсти в сагиттальном и (или) трансверсальном направлениях, формированию травматической окклюзии, заболеваниям ВНЧС [1—5]. Цель исследования: совершенствование методов комплексной реабилитации взрослых пациентов с окклюзионной патологией.

Материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи нами была проведена комплексная реабилита78

Дентал Юг

к. м. н., главный врач стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «СтГМА»

д. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМА»

№ 10 октябрь'11

Ортодонтия

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1в

Рис. 1г

Рис. 1д

Рис. 2

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 5в

Рис. 1. Смыкание зубов и окклюзионные фотографии до начала комплексной реабилитации. Фотографии сделаны в зеркало. Рис. 2. ОПТГ до начала лечения.

Рис. 3. Действие нитиноловой интрузионной пружины между мини-винтами. Фотография сделана в зеркало. Рис. 4. Промежуточный результат через 4 месяца от начала ортодонтического лечения.

Рис. 5. Смыкание полости рта и окклюзионная фотография после комплексной реабилитации.

дизокклюзия, ретрузия резцов верхнего зубного ряда, протрузия резцов нижнего зубного ряда, экструзия, медиальная ротация 17-го зуба, частичная потеря 16, 15, 24, 46, 47-го зубов. Пациентке было рекомендовано провести ортодонтическое лечение перед проведением рационального протетического лечения. Врачом стоматологом-хирургом под инфильтрационной анестезией раствора «Ультракаина Д-С форте» были установлены ортодонтические мини-винты Vector TAS (фирма ORMCO) диаметром 0,8 мм. С вестибулярной поверхности альвеолярного отростка мини-винт был установлен дистально от 17-го зуба в области бугра, с небной поверхности — медиально от 17-го зуба, на 7—8 мм выше вершины альвео­­лярного гребня.

Врачом-ортодонтом была установлена интрузионная пружина, изготовленная из никельтитанового сплава, между минивинтами. Пружина была закреплена на жевательной поверхности 17-го зуба светоотверждаемым композитом (рис. 3). Через 4 месяца наблюдалась интрузия 17-го зуба около 7 мм. Мини-винты были удалены и установлена брекет-система (рис. 4). Врачом стоматологом-ортопедом с целью восстановления целостности зубных рядов были изготовлены мостовидные металлокерамические протезы с опорами на 14-й, 17-й и 25-й, 26-й зубы, металлокерамические коронки на 44-й и 45-й зубы, керамические виниры на 12, 11, 21, 22-й зубы.

ма, включающего комплекс необходимых диагностических и прогностических мероприятий, а также современное хирургическое, ортодонтическое и протетическое лечение позволили эффективно восстановить физиологическую окклюзию, целостность зубных рядов, жевательную эффективность и полностью обеспечить морфофункционально-эстетический оптимум.

ЛИТЕРАТУРА Брагин Е. А., Вакушина Е. А. Современные методы лечения нарушений смыкания зубных рядов. Учебное пособие по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов. — Ставрополь, 2003. — 131 с.

№ 10 октябрь'11

Результаты исследования

Таким образом, проведение скоординированного междисциплинарного алгорит-

Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

79

Психология в стоматологии

Макиавеллизм в практике стоматолога

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СпбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

Пренебрежение нормами морали как принцип поведения

В современной психологии под термином макиавеллизм подразумевают склонность человека манипулировать другими людьми в межличностных отношениях. Речь идет о таких случаях, когда субъект скрывает свои подлинные намерения и в то же время с помощью отвлекающих маневров добивается того, чтобы партнер, сам того не осознавая, изменил свои первоначальные цели. Справка из «Философского энциклопедического словаря»: Макиавелли (Machiavelli) Никколо (3.5.1469, Флоренция — 22.6.1527, там же), итальянский общественный деятель, политический мыслитель, историк, военный теоретик. В его самом известном трактате «Государь» (1532) описываются способы создания сильного государства в условиях, когда в народе не развиты гражданские добродетели. Макиавелли считает, что все средства дозволены для достижения политических целей. Выступая, как частное лицо, государь должен руководствоваться общепринятыми нормами поведения, но он может не считаться с требованиями морали, если его действия направляются заботой о процветании и могуществе государства. Впоследствии макиавеллизмом стали называть действия, пренебрегающие нормами морали при достижении каких-либо целей. Макиавеллизм (в более широком смысле — манипуляторство) — весьма распространенное явление, встречающееся в разных сферах взаимодействия людей: в семье, на производстве, в дружбе, любви и, конечно же, в сфере оказания платных услуг. Всякий человек — в той или иной мере манипулятор. Дело в том, что удовлетворение различных потребностей предполагает некоторую пластичность интеллекта, выбор стратегий и тактик, просчитывание вариантов своих действий и поступков партнера. В любых ситуациях удовлетворе80

Дентал Юг

ния потребностей или устранения дискомфорта (даже вероятного) один человек использует в своих целях другого. Если из этой схемы поведения личности устраняется нравственный самоконтроль, то макиавеллизм тут же являет свое обличие. Главными психологическими составляющими макиавеллизма как свойства личности являются: • Убеждение субъекта в том, что при общении с другими людьми ими можно и даже нужно манипулировать. Отсюда та самоуверенность, откровенная напористость, а порой наглость, с которой он действует.

• Навыки, конкретные умения манипуляции. Следует признать, что манипуляторы — люди неглупые, они способны убеждать других, понимать их намерения и причины поступков. Часто очень хитрые, то есть способны наперед просчитывать ошибки и логические промахи партнеров по взаимодействию. Кроме того, они умеют маскировать свои подлинные намерения и состояния, втираться в доверие и демонстрировать объектам манипуляции уважение, обаяние, почтение, а если нужно, льстить и поступаться мелкими интересами. В общем, манипуляторы — весьма тонко организованные, артистичные натуры, и неслучайно им удается одержать верх над людьми ленивого ума, самонадеянными и негибкими. Вот какие обобщенные психологические характеристики используют западные ученые для описания сильно выраженного типа макиавеллистской личности: умный, смелый, амбициозный, доминирующий, настойчивый, эгоистичный и, конечно же, с низким уровнем морали и нравственного самоконтроля. А вот описание противоположного, слабовыраженного макиавеллистского типа: трусливый, нерешительный, поддающийся влиянию, честный, сентиментальный, надежный. Любому ярко выраженному макиавеллисту хочется выглядеть в глазах окружающих умным, гуманным и порядочным. В коммуникативных ситуациях именно

таким он старается себя показать. Задача стоматолога, оказывающего платные услуги, распознать манипулятора, не поддаваться обману. Легко ли осуществить такое намерение? Человек, склонный к макиавеллизму, манипулирует другими едва уловимыми или нефизически агрессивными способами. Прежде всего, это комплименты, преподношения сувениров, лесть, обман, завуалированный подкуп. Когда этот арсенал исчерпан или непригоден, в ход идут разные формы скрытого запугивания. В отдельных эпизодах макиавеллизм приобретает радикальные формы: используя хитрость, ложь, подтасовку фактов, субъект стремится добиться своих целей посредством сутяжничества — хождения по инстанциям, писания бесконечных жалоб и организации судебных разбирательств. Стоматологическая практика богата иллюстрациями к макиавеллизму, тем не менее далеко не всякий врач своевременно различает в пациенте опытного манипулятора. Простейший случай: пациент, не завершивший лечение, делает недорогие подношения — сувенир, коробка конфет, цветы. Любезная улыбка, открытый, исполненный признания и уважения взгляд. Но что все это значит? Искреннее признание профессионализма врача, свидетельство сделанного выбора? Или это попытка оказать на вас давление, призвать к повышенному вниманию и ответственности: «Имей в виду, я тебя подкупил, теперь ты мне обязан». Нередко стоматологи с возмущением вспоминают подобных «обожателей»: пациент чуть ли не объяснялся в любви, а фактически был вами недоволен. В процессе лечения, казалось, были прекрасные контакты, а у стойки администратора прозвучала жалоба того или иного содержания: «непонятно, что врач намерен лечить», «почему-то еще раз надо приходить на прием», «лечение затянулось», «откуда такая стоимость?». Почему бы подобные вопросы не задать непосредственно доктору? А дело № 10 октябрь'11

Психология в стоматологии

в том, что есть манипуляторы, которые действуют за кулисами: они наносят удары слева, справа, из-за спины, неожиданно жалуются вышестоящему начальству. И вот, как гром с ясного неба, на вас накатывается «телега». Манипулятор, уличенный в неискренних отношениях, продолжает притворяться, делает шаг к примирению или ведет себя так, будто произошла досадная ошибка. В фирме «Меди» действует обратная связь с пациентами: через 1—2 недели после завершения лечения или конкретного его этапа в телефонном опросе выясняется впечатление о взаимодействии с врачом, оценка его профессиональных и личностных качеств. Бывает, опрашиваемый выражает недовольство лечением или критикует врача. В таких случаях доктор звонит пациенту и предлагает свою помощь, пытается выявить причину разочарований. В ответ слышит: «Ой, что вы! Все было замечательно, у меня нет никаких претензий». Манипулятор свершил свое — он «наказал» вас общественным порицанием (ему понятно, что жалоба не оставлена без внимания), заставил нервничать и оправдываться. За что он вас наказал? — другой вопрос, психологическая мистерия. Возможно, вы, дорогой доктор, сами манипулятор — пытались произвести впечатление, выдать посредственный результат своей работы за отличный. В таком случае вам нанесли контрудар вашим же оружием. Возможно, пациентумакиавеллисту не понравилась ваша личность или вы причинили ему дискомфорт во время лечения. В этом случае тоже могло последовать «наказание». Не исключено и то, что манипулятор действовал по привычке. Почти всякая реализованная привычка доставляет человеку некоторое удовольствие, поскольку при этом завершается заученное психологическое действие и наступает нервная разрядка. В данном случае сработал пресловутый механизм наслаждения за счет психологического дискомфорта, причиненного другой личности: вам — гадость, а мне — радость. Вот почему не надо принимать близко к сердцу макиавеллистические выходки. Привычка к манипуляторству обычно формируется в раннем детстве. Приведу простой пример макиавеллистской стратегии поведения в семейных отношениях. Малыш просит отца показать, как нужно собирать машинку из деталей детского конструктора. Отец показывает. Проходит некоторое время, и сын опять задает тот же вопрос. Отец отвечает. Затем снова следует вопрос, потом еще и еще. Наконец отец не вы№ 10 октябрь'11

держивает и сам собирает машину. Сын торжествует: он и не намеревался разбираться в деталях конструктора и теперь доволен тем, что заставил отца сделать работу за него. А вот пример из стоматологической практики. Молодая женщина прежде лечилась у врача С. и привела на прием шестилетнего сына. Пока насупленный ребенок усаживался в кресло, глазом узрел, что мама дала доктору коробку с конфетами. (Мы знаем, что это прием манипуляторства.) Умозаключение в детской голове созрело немедленно: «Тетю задобрили, теперь она должна принять меня таким, какой я есть». И начались слезы, упрямство, капризы, дрыганье ногами… Вся команда — психолог, врач, ассистент и мама — не могла успокоить юного макиавеллиста. …Мальчик пяти лет входит в холл клиники, как в свой дом — с чувством хозяина, с уверенностью, что здесь все предназначено для него. Мама подстраховывает каждое его движение: «Вовочка, иди сюда. Вовочка, что ты хочешь?» В ответ надутый от важности манипулятор произносит односложное «У!» или жестом отталкивает мать, словно указывая ей на ее место. Схема поведения заимствована малышом у папы — он в семье господин, помыкает женой, задает общий настрой. В кабинете у стоматолога отец продолжает играть свою доминирующую роль, показывая оробевшему сыну, как себя вести: потеснив врача, без приглашения садится в кресло, открывает рот — делайте, что хотите! Врачу внушается: сама ты не справишься с моим чадом, я тебе помогу.

Алгоритм действий макиавеллиста

Считайте, что вы на 50 % научились справляться с манипуляторами, если поняли принципы и последовательность их действий. Во-первых, в сознании манипулятора всегда дремлет мысль: можно ли данную ситуацию, данного партнера использовать в целях удовлетворения личных потребностей? Отсюда вывод: наши слова и действия не должны провоцировать манипулятора и создавать впечатление, будто мы — легкая добыча для амбициозного, доминирующего, эгоистичного и безнравственного человека. Не допускайте фамильярности, не эпатируйте. Демонстрируйте ответственность, уверенность в себе. Однозначно и четко формулируйте свои выводы и предложения и тут же проверяйте, как их понимает и оценивает пациент. Согласовывайте с ним свои действия, этапы лечения, каждую выполняемую услугу и ее стоимость.

Любое отступление от указанного стандарта профессионального общения дает преимущество макиавеллисту. Манипулятор, как было отмечено, наблюдателен и хитер, поэтому врач не должен создать впечатление малоответственного, невнимательного человека, которому безразлично, что и как о нем подумает пациент. Ваше неозвученное профессиональное решение или вывод, неточность формулировки, случайная оговорка, неполный (неупакованный) ответ на вопрос или невнятно прозвучавшая рекомендация, незафиксированное в медкарте согласование — все это стимулы для манипулятора. …Идет повторная, расширенная консультация, консилиум специалистов. Пациент — пожилой мужчина, выше среднего роста, худощавый; бледное лицо, заостренный нос, тонкие губы, колкие, бегающие глаза; плохая координация телодвижений; замедленное мышление, повторение вопросов, детализация и уточнение слов врача; фиксация внимания на стоимости конкретных работ. По всей вероятности, материальные возможности пациента ограниченны, и он не останется на лечение. Один из докторов, прощаясь с пациентом, допускает оплошность: «Если что-то осталось для вас неясным, приходите к нам, мы с готовностью расскажем о том, что вас будет интересовать». Доктор не добавила, что последующие консультации будут платными. Манипулятор ухватился за сказанное и стал ходить в другие клиники «Меди», ссылаясь на сделанное приглашение. Везде выяснял и сопоставлял стоимость, условно определяемую разными врачами. Главная его цель состояла в том, чтобы «поймать» докторов на различиях во мнениях. В конце концов стал добиваться приема у президента фирмы, чтобы получить льготы и рассказать о том, что доктора не хотят пойти ему навстречу, пролечить по сниженным ценам. Во-вторых, манипулятор старается усыпить нашу бдительность. Диапазон средств очень широк — от изящных манер и комплиментов до слащавых улыбок и явной лести, от душещипательных откровений до навязывания дружеских отношений. В некоторых случаях манипуляторство обретает весьма изысканную форму — комплимент сочетается с намеком на ответственность лечебного учреждения перед пациентом. …На приеме у ортопеда пациент развивает тему: «Видел вашу программу по TV; там говорилось о высоком уровне профессионализма в вашей фирме. У вас, оказывается, есть то, чего нет Дентал Юг

81

Психология в стоматологии

даже в Москве!» В переводе с языка манипулятора речитатив означает: «Лечите меня по высшему разряду, оправдайте свою рекламу». В-третьих, манипулятор старается войти в активное поле сознания партнера и закрепиться там. Такая цель достигается двумя путями — надо либо понравиться вам, либо припугнуть вас. Вариант «понравиться». Манипулятору важно, чтобы вы приняли его за человека, с которым вам легко и приятно. Его мозг активно отражает ваше своеобразие и отыскивает схему совмещения с вами — с вашим умонастроением, принципами жизни, интеллектом, эмоциональными стереотипами. Вот для чего он заводит интересные для вас разговоры, поддакивает вам, ласково произносит ваше имя, нежно прикасается к вашей руке, доверчиво смотрит в глаза, разворачивается корпусом тела на вас. Все это способы показать вам свою доверительность и открытость. Подход простой — манипулятор наживляет на удочку любимое ваше лакомство.

В общем, манипуляторы — весьма тонко организованные, артистичные натуры, и неслучайно им удается одержать верх над людьми ленивого ума, самонадеянными и негибкими. Совсем иная стратегия «припугнуть», хотя задача остается прежней — войти в активное поле вашего сознания. Манипулятор теми или иными средствами заставляет врача насторожиться, мобилизоваться, сконцентрировать свой профессионализм, проявить гуманизм и честность. Простейший способ заставить стоматолога напрячься — осыпать его медицинскими терминами, усвоенными в хождениях к специалистам. На каждую реплику врача — несколько иллюстраций всесторонней подкованности. Если проникнуть в замысел пациента-манипулятора, то он таков: «Не считай меня невеждой и не пытайся лечить кое-как или то, чего у меня нет. Не вздумай накручивать стоимость». Варианты насторожить вас при помощи обыгрывания стоимости услуг заслуживают особого внимания. Примерный монолог на эту тему: «Я консультировался в разных клиниках, мне предлагали решить мои проблемы по невы82

Дентал Юг

соким ценам». Цель высказывания очевидна — доктор не должен превысить поставленную ценовую планку. …Пациент приходит на приемы с презентами, рассказывает о своей иномарке и заграничных вояжах. Тем самым врачу внушается особая «крутизна» и состоятельность с целью либо припугнуть, либо подкупить. В итоге оказывается, что пациент не готов оплатить работу, удивляется названной стоимости и начинает торговаться. Манипулятор рассчитывал на снисхождение и поблажку, но не спрогнозировал ситуацию. Его байки врач принял за чистую монету, как зеленый сигнал — сделав дело, получай смело. …Пациентка на консультации ознакомилась с рекомендуемым планом и стоимостью. Это для нее дорого, и она намерена обратиться в клинику классом ниже. Тут же просит врача сделать запись в медицинской карте о том, что она может оплатить не более 600 у. е. Другой врач, к которому она затем обращается, видит соответствующую пометку коллеги и вынужден «вытягивать» рекомендованный план в обозначенных денежных рамках. Таким образом, в манипуляцию с использованием цен было вовлечено два специалиста и один по воле макиавеллиста неосознанно оказывал давление на другого. Бывает, манипулятор выстраивает целую цепочку из невольных соучастников своего хитроумного замысла — припугнуть и напрячь персонал. Так, на консультации у терапевта пациентка высказывает недовольство ортопедом, у которого лечилась прежде в нашей фирме. Теперь она намерена сменить специалиста и запускает на орбиту соответствующую информацию. Расчет на то, что о «плохом» враче узнают те, кому положено, а врач, к которому она пойдет, заранее сделает нужный вывод — угодить пациентке непросто. В-четвертых, манипулятор добивается эксклюзивного отношения к себе. Это одна из основных его целей — стать значимым для вас, добиться благосклонности, особого расположения и внимания. Самый примитивный вариант манипуляторства в целях завоевывания особого расположения врача — слащавость, сюсюканье в обращении с ним. Так, пациентка в процессе приема щебечет, как только появляется возможность шевелить губами: «Леночка! Миленькая моя! Какие у вас нежные ручки… Какая вы вся…» Ну как врачу не растаять в ответ! За кадром тем не менее остается вопрос: готова ли пациентка выразить свое обожание в денежном эквиваленте или она прибегла к макиавеллизму для выбивания скидок?

В-пятых, манипулятор завершает интригу — навязывает вам свою волю, желаемое действие. Обычно это стремление сделать у стоматолога побольше, а заплатить как можно меньше. Возможна и не материальная, а защитная цель — обеспечение надежности и безопасности стоматологической помощи.

Врач в системе психологических проблем пациента

Особое место в поведении макиа­ веллиста-манипулятора занимают случаи, когда с участием врача он решает какие-либо свои психологические проблемы, например разряжает негативные эмоции, самоутверждается, компенсирует дефицит общения. Так, манипулятор с истероидными признаками склонен к демонстративным формам поведения. Главная цель — привлечь к себе внимание, вызвать восторг, напроситься на комплимент. Врачу приходится принимать эту игру, ведь иной человек нуждается в опеке, обожании и подчеркнутом обхождении и, получив свое, становится чуточку счастливее. Однако всегда надо быть начеку и не увлекаться комплиментами в адрес пациента, ибо истероидная личность может с равной вероятностью восторженно принять их и столь же явно обидеться. …Женщине за пятьдесят. Яркий грим, кокетство, коротенькая юбка, поиск участия во взоре. Первые слова, обращенные к ортопеду, полностью выдают истероидный комплекс: «В моем возрасте зубные протезы — всему конец!» Пациентка, конечно, рассчитывает на соучастие, на подкрепление веры в себя, на комплимент. Может ли врач, молодой мужчина, оставить без внимания притязания дамы? Так можно потерять пациентку. Но как поступить? Сказать: «Вы так хорошо выглядите, что протезы вас не испортят»? Или: «Сегодня протезы в моде, их носят и в 25 лет»? Порой манипуляторство обусловлено тем, что пациент попадает в психологическую зависимость от врача-стоматолога. Почувствовав внимание и заботу, он не хочет прерывать отношения с доктором, хотя выполнен весь рекомендованный план лечения. Пациент демонстрирует почти детскую беззащитность: «Может быть, вы еще что-нибудь сделаете для меня? Я готов платить». Весьма вероятно, что общение с понравившимся доктором компенсирует дефицит человеческих контактов. …Пациент Д., по его рассказам, вел одинокий образ жизни, практически ни с кем не общался — типичный сингл. Выходил из дома только на приемы к стоматологу. Думается, таким необычным способом он не только избавлялся от № 10 октябрь'11

Психология в стоматологии

зубных проблем, но и восстанавливал свой психологический статус, энергетический баланс, в котором нуждается любой из нас в меру своих потребностей. Как видим, врач-стоматолог может использоваться в роли психотерапевта. Нередко, находясь в кресле, пациент весьма интенсивно эксплуатирует его в этом качестве: ведутся разговоры о болезнях, трудных детях, мужьях и женах, о здравоохранении в прошлом и настоящем, о последних политических событиях и жизни публичных персон. При этом пациент ищет взаимопонимания, разделения его чувств и ориентаций, то есть манипулирует врачом в своих целях. Некоторых пациентов увлекает возможность показать на приеме у стоматолога свою материальную состоятельность. Обычно это люди с комплексом неполноценности. …На приеме врач согласовывает стоимость лечения; в ответ пациент вынимает деньги из кошелька и кладет на подвижный столик установки. Подтекст прозрачен: видите, какой я богатый, извольте ко мне относиться с должным уважением. Мобильный телефон в руках манипулятора — особый знак престижности. Типичная сценка: аппарат многозначительно укладывается на видном месте с комментариями вроде: «Мне должны звонить из Франции», «Я жду звонка от моего секретаря». Кульминационный пример из нашей коллекции наблюдений: «важный» пациент перед началом лечения разложил на стуле рядом с собой три мобильника — символ связи со всем земным шаром — и добавил: «Не могу выйти из эфира даже на полчаса». Врачу тем самым он, по всей видимости, хотел сказать: «Только попробуй плохо лечить меня». Под девизом «Я особый!» проходит пациент с манерами «крутого»: уверенные, размашистые телодвижения, жесткое звучание голоса, отрывистая речь, насыщенная глаголами. Чтобы внушить стоматологу уважение к себе, рассказывает о своей силе и выдержке: «Меня трижды врачи вытаскивали с того света. Я бывал в таких переделках…» Пусть вам не покажется странным, но в такой форме супермен-манипулятор может намекать врачу: «Хоть вы меня пощадите». По крайней мере, он рассчитывает на ответную утешительную фразу: «Ну что вы! У нас лечение проходит безболезненно». Достаточно часты случаи, когда манипулирование врачом обусловлено завуалированной агрессивностью пациента. Такой типаж склонен «наказывать» врача за причиненный или вероятный дискомфорт. Например, во время приема пациент строит гримасы, усиленно крутит № 10 октябрь'11

головой, всем корпусом демонстрирует неприятность ощущений. В некоторых случаях манипулятор «наказывает» врача выкриками «ой-ой!» или напрягаясь от якобы едва переносимой боли. Манипуляторство такого рода обычно проделывают эксцентричные, импульсивные натуры. Покинуть кабинет с искаженным лицом и взором, говорящим «какой же вы садист», — для них особое удовольствие.

Для достижения целей хороши любые средства

Манипуляторы-макиавеллисты очень изобретательны в средствах оказания давления на стоматологов. Закономерность такова: чем меньше совести, тем больше напора и вымогательства. Несколько примеров на эту тему. Почти в каждом городе со временем вырисовывается персона пациента или пациентки, превращающая стоматологию в источник личных доходов. Иногда действует супружеская пара преклонного возраста, которая становится известной в разных стоматологических клиниках. Макиавеллизм постепенно набирает обороты. Первоначальный опыт пациенты приобретают в процессе получения консультаций в нескольких клиниках. Затем Он или Она или оба сразу проходят лечение, после чего начинаются шантаж и вымогательство: все сделано плохо, платить не будем, переделывайте. Манипуляторы шествуют из клиники в клинику, стараясь собрать компромат на одного или нескольких врачей, переделать где-либо работу по более высоким ценам, получить чек и затем предъявить его к оплате по месту первоначального лечения. Обычно врачи из разных клиник обмениваются информацией о сутяжном пациенте или парочке вымогателей, но не знают, как поступить: то ли отказывать в лечении под каким-либо предлогом, то ли терпеть. Лучше всего в таких случаях действовать сообща и решительно, чтобы положить конец макиавеллизму. Когда, например, известная парочка запишется на очередной прием, надо пригласить коллег из разных клиник и констатировать клиническую картину за подписями представителей нескольких стоматологических учреждений. Манипуляторы поймут, что пути им везде заказаны, и перестанут третировать вас поодиночке. …Пациентка прибыла из Америки, чтобы выполнить у нас в фирме достаточно объемную работу. Очевидно, есть слух (и, кстати, он соответствует действительности), что в «Меди» можно решить сложные проблемы на высоком профессиональном уровне относительно дешев-

ле, чем сделать такую же работу и при таком же качестве в другой стране. Пациентка консультировалась у нескольких специалистов, с ней обсуждали варианты лечения, сняли старые коронки, сделали оттиски под новые ортопедические конструкции — делалось все, чтобы обеспечить качество и максимально учесть пожелания клиентки. В частности, было предложено провести профессиональную чистку зубов. Платить, однако, она отказалась: «У нас в Америке чистку проводят бесплатно». Так началась «борьба» за каждый доллар. Постепенно вырисовывалась главная цель манипулятора — получить высокое качество услуг почти даром. После трудных размышлений врачи пришли к выводу: не иметь с пациенткой дальнейших отношений и вернуть деньги за подготовительные этапы. И тогда пациентка восклицает: «Вы хотите вернуть мне деньги за все то, что я у вас пережила?» Тем самым она дала понять, что возможно судебное разбирательство по поводу нанесения морального ущерба. Дескать, 10 дней она ходила на приемы, на кото-

Неточность формулировки фразы, неполный ответ или невнятно прозвучавшая рекомендация, незафиксированное в медкарте согласование — это стимулы для манипулятора. рых велись подготовительные работы, а в итоге отказались лечить. К сожалению, дама упустила из виду незыблемое правило оказания платных услуг, действующее и в России, и в Америке: за работу надо платить по ценам, согласованным сторонами. Весьма популярный прием вынудить врача действовать желательным образом — ссылка на кого-либо вышестоящего в стоматологической иерархии. Например, пациент пространно или вскользь упоминает, что он знаком с президентом фирмы, главным врачом, старшим ортопедом или с кем-либо из крупных специалистов в городе. Мотив понятен: «Относись ко мне с особым вниманием, я ведь, чуть что, и пожалуюсь». Более изощренный манипулятор вслух добавляет: «Вас, доктор, очень хвалили, как хорошего специалиста». Таким образом, стоматологу жестко продиктован алгоритм поведения: «Делай все отлично, иначе пострадает твоя репутация». Ситуация напоминает анекдот о Дентал Юг

83

Психология в стоматологии

ловле зайцев в тамбовских лесах. Охотник кладет на кирпич морковку и посыпает табак; сверху подвешивается еще один кирпич. Зайка подходит съесть приманку, нюхает табак — апчхи! Ударяется головой о верхний кирпич — и готов. Близка по смыслу вышеизложенному тактика сравнения «бесплатной» и платной стоматологии. Пациент в кресле рассуждает о том, что в бесплатной стоматологии ставили прочные пломбы, которые долго служили и без всяких гарантий; платные услуги не столь эффективны. Такое бывает, однако нас интересует манипуляторская сторона монолога. Пациент однозначно апеллирует к совести врача: не можете же вы сделать свою работу хуже, чем в госучреждении. Новый импульс для развития макиавеллизма в нашем обществе создает ситуация вхождения в жизнь Закона о защите прав потребителей. Его расплывчатые формулировки, непричастность к медицине, а также стремление «акул пера» подвергнуть критике част-

Манипулятор приходит на приемы с презентами, рассказывает о заграничных вояжах с целью либо припугнуть, либо подкупить. Но оказывается, что он не готов оплатить работу. ную стоматологию и эпатировать «многострадального» клиента — все это благодатная почва для активности людей с нравственным изъяном. Среди отягощающих обстоятельств следует упомянуть также юридическую неподготовленность большинства стоматологов и привычку многих из них недооценивать тот факт, что пациент — не только получатель медицинской помощи, но и потребитель медицинских услуг. В последнем своем качестве он быстро просвещается, проявляет себя все отчетливее и многограннее. Каким же образом манипулятор может использовать упомянутый закон в своих интересах? Он может «ловить» стоматолога на разного рода сроках, связанных с исполнением услуг. Прежде всего, мы имеем в виду сроки начала и окончания работ. Если врач обозначил их хотя бы устно, но не выдержал, то за каждый день промедления с лечением или за каждый день задержки с его окончанием пациент вправе получить 3 % от стоимости работы. Приверже84

Дентал Юг

нец макиавеллизма заявит, что ему обещали сделать работу в такие-то сроки, но не сделали, и правда будет на его стороне — врачу придется раскошеливаться. Вы рассчитываете на человеческую порядочность, на понимание того, что задержались в силу объективных обстоятельств, но макиавеллист преследует свою цель — нажиться за ваш счет. Возможно, с таким манипулятором вы столкнетесь единственный раз за свою карьеру, но впечатлений хватит на всю оставшуюся жизнь. Если стоматолог не установил и не зафиксировал в медкарте гарантийный срок, а главное — не получил на него согласие пациента, то последний вправе устранять бесплатно недостатки работы (услуги) в течение 2 лет. Если срок был обозначен и согласован, но составил менее 2 лет, все равно пациент имеет право устранять недостатки в течение 2 лет. Оказывается, врач должен четко зафиксировать все обстоятельства, побудившие его назначить меньший срок, довести их до пациента и получить соответствующую подпись. То же касается срока службы товара (работы, услуги) — понятия весьма сложного для стоматологии, но тем не менее предусмотренного Законом. В случае умолчания или несогласования с пациентом такого срока врач устраняет существенный недостаток или возвращает деньги пациенту на протяжении 10 лет. Тема гарантий столь актуальна вообще и в контексте макиавеллизма в частности, что для врачей «Меди» и обучающихся на наших коммерческих циклах ей отводятся специальные занятия с участием юриста и психолога.

Как распознать макиавеллиста?

Конечно, это сложный вопрос. Выше было отмечено, что макиавеллисты — неплохие актеры, в общении с другими они демонстрируют социально приемлемые качества, стараются казаться порядочными, искренними, доброжелательными. В то же время макиавеллизму сопутствуют многие глубинные малопривлекательные свойства личности, например эмоциональная отчужденность, холодность, обособленность; они недоверчивы к окружающим, социально отстранены. В общении они, как правило, предметно ориентированы: в деловом взаимодействии целеустремленны, конкурентоспособны и направлены прежде всего на достижение цели, а не на взаимодействие с партнерами. Они эффективно обманывают других. В то же время на фоне людей с низким уровнем макиавеллизма люди с высоким значением оценок этого ка-

чества более коммуникабельны и упредительны независимо от того, говорят они правду или лгут. Они более точны и честны в восприятии и понимании не только других, но и себя, критичнее относятся к себе. У них отрицательная самооценка нравственных качеств. Увы, во время консультации или приема стоматолог не имеет возможности выявить столь интимные качества клиента. Остается полагаться на экспрессдиагностику личности. Действительно, макиавеллиста можно распознать по ряду тонких признаков вербального и невербального поведения, но для этого врачу надо располагать некоторыми специальными знаниями по психологии и определенными коммуникативными навыками. (Это особая тема, которую мы освещаем в своих тренингах на коммерческих циклах.) Здесь уместно отметить лишь некоторые обстоятельства, которые способны помешать стоматологу распознать макиавеллиста, даже если он весьма отчетливо проявляет себя в ситуации «здесь и сейчас». Макиавеллист легко сможет манипулировать вами, уважаемый коллега, в таких случаях: • Если вы не имеете привычки рефлексировать. То есть не старайтесь в режиме непосредственного взаимодействия с пациентами обдумывать, оценивать и адекватно корректировать свои слова, действия и состояния, а также взвешивать информацию, поведение и состояния пациента и реагировать соответствующим образом.

• Если вы не обладаете достаточно развитой эмпатией. То есть не способны при помощи своих эмоций и чувств расшифровывать, угадывать и предвосхищать причины и следствия в поведении других людей.

• Если вы в своей коммуникативной практике реализуете принципы наивного реализма. А именно: во-первых, вы полагаете, что ваше собственное восприятие объективно и позволяет вам правильно интерпретировать реальность, а поэтому вы не сомневаетесь в истинности своих наблюдений; во-вторых, вы полагаете, что другие люди придут к тем же выводам, что и вы, действуя с вами в тех же условиях. В общении с макиавеллистом, напротив, все нужно перепроверять и допускать, что любую ситуацию с вашим участием он может интерпретировать по-своему. Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии: Клиника под ключ. Т. 1. Персонал-команда. Т. 2. Дети в клинике. Т. 6. № 10 октябрь'11

события

Пятнадцать лет спустя

Третьего сентября состоялась встреча выпускников стоматологического факультета Кубанской медицинской академии им. Красной армии 1996 года. На 15-летие окончания альма-матер собрались 60 выпускников — уже состоявшихся специалистов во всех областях стоматологии. Своих выпускников на этой встрече приветствовали декан стоматологического факультета Валерий Васильевич Еричев

и заместитель декана Илья Михайлович Быков. Радость встречи, добрые и теплые воспоминания студенческих лет — такая атмосфера царила в этот вечер, на время все присутствующие вернулись в те времена, когда каждый только выбирал свою дорогу в жизни. Каждому представилась возможность сказать приветственные слова всем своим друзьям и коллегам, по­явилась возможность вырваться

из круга повсе­дневных забот и дел, чтобы увидеться с друзьями, которых жизнь разбросала по всем уголкам нашей страны. Несмотря на то что выпускники 1996 года встречаются уже в четвертый раз, каждая встреча собирает все больше участников и позволяет сохранять и расширять дружеские связи между однокурсниками. Желаем всем здоровья, личных и профессиональных успехов, так держать!

Олег Равкатович Ибрагимов, к. м. н., главный врач стоматологической клиники «Росс-Дент» (Краснодар): — Встречей доволен: собралась большая часть выпускников, они живы и здоровы. Все бодры и нашли свое место в профессии. Мне было приятно забыть на время о работе и вернуться на пятнадцать лет назад, вспомнить забавные и трогательные истории, которые произошли в студенческие времена.

Александр Викторович Черченко, заместитель главного врача по КЭР ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр»: — В обычной жизни мы, как правило, видимся редко. Тем интереснее наблюдать, как нас всех меняет время. Вчерашние студенты за пятнадцать лет выросли в серьезных людей, которые уже сами вовсю делятся опытом с молодежью. Парни возмужали, а девчонки стали просто женственнее, хотя все такие же молодые. Мы с большой радостью и огромным интересом пообщались с бывшими преподавателями, а ныне коллегами Валерием Васильевичем Еричевым и Ильей Михайловичем Быковым. Большое им спасибо, что смогли уделить время своему первому выпуску.

№ 10 октябрь'11

Дентал Юг

85

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ ГНАТОЛОГИЯ Время проведения: 25—26 ноября 2011 г. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Р. Б. Ермошенко заведующий кафедрой ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР.

1. Введение. Стоматогнатическая система. Приоритеты обоснованного подхода в реконструктивном лечении.

2. Структуры жевательного органа (функциональная анатомия): краниомандибулярная система (CMS); нейро-мышечная система (NMS). Окклюзионная, артикуляционная и постуральная функции жевательного органа.

3. Фундаментальные основы окклюзии. Роль жевательной нагрузки.

4. Центральное соотношение, центральная окклюзия (обзор существующих концепций).

5. Биомеханика нижней челюсти. Экскурсионные и инкурсионные движения. Диаграмма U. Poselt, графическое отображение движений нижней челюсти в трансверсальной плоскости.

6. Анатомическая артикуляция височно-нижнечелюстного сустава. Оси вращения (обоснования McCollum, Stewart, Kohno). Скелетная и адаптивная дуги смыкания. Сагиттальная, трансверсальная и терминальная (шарнирная), вертикальная оси. Латеротрузия, медиотрузия, протрузия, ретрузия, детрузия, суртрузия, транструзия.

7. Суставные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти: угол суставной дисклюзии; угол Беннета и ISS; угол Фишера; движение Беннета SS. 8. Окклюзионные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти: физиологическая дисклюзия моляров; угол передней дисклюзии; нижнечелюстной резцовый угол (FMIA).

9. Результаты взаимодействия анатомических детерминант.

10. Статическая организация окклюзии человека: распределение контактов в трансверсальной плоскости; «cusp-to-ridge», зуб к двум зубам; «cusp-to fossa», зуб к зубу; отражение физиологического смыкания антагонистов в современных окклюзионных концепциях «long centric, wide centric, freedom in centric».

11. Динамическая организация окклюзии: обоюдно-защищенная окклюзия D’Amico, Stewart, Stallard, Lucia; односторонняя уравновешенная окклюзия Shuyler; двусторонняя (билатеральная) уравновешенная окклюзия Von Spee, Moonson, Gysi. Окклюзионный компас — проявление суставных детерминант в окклюзии боковых зубов.

12. Окклюзионные кривые и их влияние на окклюзионную схему: сагиттальная компенсационная кривая Spee; трансверсальная компенсационная кривая Willson; геликоидная кривая.

13. Окклюзионные интерференции. Норма в сравнении с патологией. Факторы, определяющие проявление функциональных нарушений.

14. Критерии оптимальной окклюзии J. Okeson: приемлемая и неприемлемая окклюзии; конформативный и реорганизующий подходы в реконструкции окклюзии.

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография 1. История, принцип действия и конструкция артикуляторов.

2. Классификация артикуляторов.

3. Лицевые дуги и ориентиры для переноса моделей челюстей. Плоскость Кампера: за и против. Плоскость Франкфорт. Орбитальноосевая плоскость (Аxis-orbital plane). Произвольная плоскость.

4. Кинематическое и произвольное определение локализации трансверсальной (шарнирной) нижнечелюстной оси.

5. Аксиография. Регистрация движений ВНЧС. Коллинеарные и неколлинеарные системы. Сравнение механических и электронных систем регистрации.

6. Способы изготовления точных моделей челюстей. Модели для измерений. Диагностические модели (назначение разборных цоколей Split cast). Компенсация расширения гипса для изготовления ортопедических конструкций.

7. Регистрация межокклюзионных соотношений (анализ существующих способов). Центральное соотношение. Дневное центрирование или моментальное центральное соотношение. Центральная (привычная) окклюзия. Ретрудированная позиция нижней челюсти. Протрузия и латеротрузия для настройки артикуляторов.

8. Регистрация центрального соотношения Dowson: устранение влияния энграм-рефлексов; основные и впомогательные материалы; техника проведения манипуляции; способы оценки точности.

9. Общие принципы работы с артикулятором и лицевой дугой KaVo EWL, SAM: инструментальный функциональный анализ; изготовление реконструкций; селективная коррекция окклюзии и ремонтаж.

10. Способы переноса моделей челюстей в пространство артикулятора. Арбитрарный перенос. С использованием фундаментных весов. С использование лицевой дуги.

11. Программирование артикулятора: настройка суставных элементов; настройка детерминанты передней дисклюзии; регулируемая резцовая площадка; расширенные возможности «Highly adjustable articulators».

Содержание практического тренинг-курса семинаров 1.1 и 1.2 1. Использование лицевой дуги.

2. Регистрация центрального соотношения.

3. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

4. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

5. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

6. Обучение работе с системой разборных цоколей.

7. Программирование артикулятора.

8. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции).

9. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

10. Анализ ситуационных моделей.

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи:

8 919 744-52-95, Елена Пачина (Ставрополь), 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь), 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар), 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону), 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск), 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru

Äåíòàë Þã 86 № 9 сентябрь’11

Äåíòàë Þã 83 № 10 октябрь'11

На правах рекламы

Семинар 1.1. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru

На правах рекламы

Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Для кого Для врачейстоматологов и зубных техников

Преподаватель

08 октября 2011 г.

Анапа

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

О стоимости узнавать в тренингцентре

10 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалка

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

11 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалка

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

13 000 руб. + набор д-ра Рыбалка

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

14 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация»

5000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

15 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление жевательных зубов. Курс 2»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

16 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов. Курс 3»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

17 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Для зубных техников

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

20—23 октября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубных техников

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

21—22 октября 2011 г.

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

3000 руб.

Для врачейстоматологов, рентгенологов

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск)

28—29 октября 2011 г.

Краснодар

Демонстрационный семинар «Vita BLP® БИОлогическое протезирование. Полные протезы в гармонии с природой»

10 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Ойген Энд, доктор (Германия); Виктор Фюргут, мастер-техник (Германия)

Ноябрь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Проверки. Виды государственного контроля и надзора в сфере медицинских услуг»

6000 руб.

Для руководителей клиник

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

01—05 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

04 ноября 2011г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Клиентоориентированный сервис — лояльный пациент»

6500 руб.

Для руководителей клиник, врачейстоматологов

И. И. Галимов, бизнес-тренер, консультант и тренер-психолог в платных медицинских учреждениях по направлениям: стоматология, гинекология, урология, проктология, технологии ВРТ, кардиология и пр.

05 ноября 2011г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Построение эффективной системы продаж стоматологических услуг»

6500 руб.

Для руководителей клиник, врачейстоматологов

И. И. Галимов, бизнес-тренер, консультант и тренер-психолог в платных медицинских учреждениях по направлениям: стоматология, гинекология, урология, проктология, технологии ВРТ, кардиология и пр.

07—09 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM»

18 000 руб.

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

10—12 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM 13»

18 000 руб.

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

13—14 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA РМ 9»

12 000 руб.

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

15 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочного композита VITA VM LC»

6000 руб.

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

11 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалка

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12—13 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

25 000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

11—15 ноября 2011 г.

Астрахань

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

18—19 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPS Inline»

10 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант фирмы IvoclarVivadent

19—20 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

22—2ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Для зубных техников

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

25—28 ноября 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубных техников

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

Ноябрь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

12 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник (Пятигорск), консультант фирмы «ЭХО»

2—4 декабря 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

20 000 руб.

Для зубных техников

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

02—03 декабря 2011 г.

Гослар (Германия)

Практический курс «Цельнолитые коронки и мосты из недрагоценных металлических сплавов. ТЕК-1 ® — литье с использованием системы SILADENT»

22 000 руб.

Для зубных техников

Стефан Тихе (Stefan Tiehe), зубной техник, консультант фирмы Siladent (Гослар, Германия)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: ПОЭТАПНОЕ

ЧЕРЕДОВАНИЕ ЗУБОВРАЧЕБНОЙ И ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Продолжительность: 2 дня. Дата проведения: 28—29.10.2011. Место проведения: тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск). Лекторы: д-р Ойген Энд, Виктор Фюргут Ойген Энд родился в 1948 г. в Оффенбурге. Учился в Лесном университете (1969—1972), на стоматологическом факультете (1972—1977). Защитил диссертацию. Основал собственную клинику в Вайгантере. Работал референтом в стране и за рубежом. Проводил семинары с практическим применением теории зиологической окклюзии в несъемных протезах, в имплантологии, в частичном и полном протезировании с демонстрацией на пациентах. Автор публикаций о природных образцах человеческого прикуса. Автор книги «Физиологическая окклюзия человеческого прикуса». Автор DVD «БИОлогическое протезирование».

• Протезирование согласно природным образцам физиологической

• Единая концепция для исполнения несъемных, частичных и полных протезов.

окклюзии и артикуляции.

• Постановка зубов VITA PHYSIODENS в полном протезе (клинический случай).

Лекция со слайдами (д-р Ойген Энд)

Практическая работа (Виктор Фюргут)

1. Природная концепция окклюзии и артикуляции / физиологическая центрика / закономерность естественного прикуса.

2. Постановка передних зубов по эстетическим и фонетическим критериям.

3. Клиническая оценка физиологической артикуляции и артикуляции нормального и аномального прикуса в повседневной практике.

4. VITA PHYSIODENS и их применение в частичных и полных протезах.

5. Пришлифовка согласно физиологической центрике.

1. Разметка модели / изготовление ключа передних зубов / исполнение постановочных баз.

2. Выбор боковых зубов; постановка по квадрантам.

3. Пришлифовка согласно физиологической центрике.

4. Естественное моделирование десны.

5. Естественное, цветовое исполнение десны, демонстрация техники набивки.

Запись по тел.: 8 (8617) 71-76-88, 61-80-95.

88

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’11

На правах рекламы

Содержание семинара

ОБРАЗОВАНИЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Óâàæàåìûå êîëëåãè! European Dental Academy ñîâìåñòíî ñ Êóáàíñêîé íàó÷íîé øêîëîé ñòîìàòîëîãèè ïðèãëàøàþò âàñ.

Тема: Современная стоматология Время проведения: цикл постоянно действующих специализированных курсов. Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин Д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов:

На правах рекламы

Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии и успешно сдавшим

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. выпускные экзамены присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy. Участие только по предварительной записи. Группы на курсах не более 20 человек.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомится на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости. ОБРАЗОВАНИЕ

ÎÎÎ «Öåíòð èííîâàöèîííîé ìåäèöèíû «ÌÀßÊ»

Тема: Стоматология и остеопатия Время проведения: стоматология — 26—27 ноября 2011 г., остеопатия — 31 октября — 3 ноября 2011 г. Китайская медицина — 16—18 декабря 2011 г. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 35/2. Лектор: А. Д. Чечин

к. м. н., врач-стоматолог (Москва)

На стыке двух направлений изучаются такие темы, как:

На правах рекламы

• Функциональная целостность организма в свете остеопатической концепции.

• Краниосакральная система: структурно-функциональные элементы, основы краниальной биомеханики.

• Анатомо-функциональная связь основания черепа, лицевого черепа и жевательного аппарата.

• Биомеханика верхней и нижней челюстей, гнатическая и зубоальвеолярная этиология аномалии прикуса в свете остеопатической концепции.

• Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава, суставноокклюзионные взаимоотношения.

• Функциональная взаимосвязь основания черепа, верхнего шейного отдела позвоночника с зубной окклюзией.

• Жевательные мышцы: тонус, влияние на положение и подвижность нижней челюсти, участие в формировании дисфункции височнонижнечелюстных суставов.

• Участие тройничного нерва в формировании дисфункции височнонижнечелюстных суставов, нейропатия тройничного нерва.

Взаимодействие врачей-остеопатов со стоматологами и ортодонтами дает очень хорошие результаты. Использование остеопатических методов существенно повышает эффективность лечения и уменьшает продолжительность ношения брекет-системы. Остеопатия позволяет корректировать последствия протезирования в виде головокружений и головных болей; убирает боли и щелчки в височнонижнечелюстном суставе, при затрудненном открывании и закрывании рта; помогает правильно сформировать прикус. На базе центра проводятся информационные семинары по стоматологии, остеопатии (краниосакральная структуральная, висцеральная терапии, соматоэмоциональное освобождение), китайской традиционной медицине. Тел./факс: (861) 257-72-97, (861) 221-11-12, 988 2-447-557, 988 244-59-54.

№ 9 сентябрь’11

№ 10 октябрь’11

Äåíòàë Þã

Äåíòàë Þã

83

89

образование

Уважаемые коллеги! Доктор Евгений Шапинко и образовательный центр IDG приглашают вас посетить курс по стоматологии.

Тема: Подготовка зубочелюстной системы перед протезированием с учетом врожденных и приобретенных деформаций Время проведения: 19—20 ноября 2011 года. место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: доктор медицины Евгений Шапинко (DMD) Выпускник факультета стоматологии Тель-Авивского университета; 2000—2004 — дипломированный специалист по ортодонтии по международной программе факультета стоматологии Тель-Авивского университета; с 2008 г. преподаватель кафедры ортодонтии Иерусалимского университета; с 1995 года ассистент кафедры протезирования факультета стоматологии Тель-Авивского университета, сотрудник лаборатории точных измерений при кафедрах протезирования и ортодонтии; 1998—2011 гг. — главный врач стоматологической клиники; участник международных конгрессов и съездов по ортодонтии.

I. Принципы подготовки перед локальным и комплексным протезированием 1. Эстетические проблемы фронтального района полости рта: • Чрезмерно короткие или длинные клинические коронки передних зубов.

• Анализ «десневой улыбки».

• Возрастные изменения в эстетике фронтального отдела полости рта.

• Комплексный подход в эстетическом анализе фронтального отдела рта: клинические случаи.

2. Чрезмерно наклоненные абатменты: необходимость ортодонтического вмешательства перед протезированием.

3. Forced eruption: ортодонтическое прорезывание — необходимое решение проблемы чрезмерно коротких абатментов: клинические случаи.

4. Зубы с плохим прогнозом: безнадежные, но не бесполезные!

5. Решение местных периодонтальных проблем: клинические случаи.

6. Overeruption — пассивное прорезывание антагонистов в район отсутствующих зубов: совместное разрешение проблемы.

7. Микроимплантаты: необходимый инструмент в руках стоматолога.

8. Демонстрация клинических случаев совместного ортодонтоортопедического лечения.

II. Ортодонтические аспекты в случае отсутствующих зубов.

1. Врожденно отсутствующие зубы: • Этиология.

• Диагностика: клиническая и рентгенологическая.

• Основные виды лечения: закрытие места отсутствующего зуба или открытие для последующего ортопедического восстановления: принципы и критерии принятия верного решения.

антагонисты, прорезавшиеся в районы потерянных зубов, глубоко разрушенные зубы, требующие реставрации. Будут рассмотрены проблемы лечения пародонтальных пациентов и возможности улучшения локальных пародонтальных патологий с помощью ортодонтии. Будут представлены такие техники, как ортодонтическое наращивание альвеолярных гребней по горизонтали и вертикали в целях улучшения топографии мягких и твердых тканей перед протезированием.

• Ортодонтическая подготовка под протезирование отсутствующего латерального резца: а) основы эстетики фронтального района; б) принципы подготовки под имплантат; в) временной фактор.

2. К линические случаи совместного лечения врожденно и приобретенно отсутствующих зубов: одиночных и множественных.

III. Основы роста и развития зубочелюстной системы и принципы подхода к лечению их патологий: 1. Ретенированные молочные зубы: • Этиология, патогенез.

• Побочные эффекты ретенции.

• Концепции лечения в случаях анкилоза и без.

2. Нарушение прорезывания постоянных зубов: • Импактные зубы: а) Этиология, патогенез. б) Концепции и подходы лечения импактных резцов и моляров. в) Возможная профилактика и раннее вмешательство врачастоматолога.

• Анкилоз постоянных зубов: а) Этиология, патогенез. б) Концепции и подходы лечения анкилозных резцов и моляров. в) Возможная профилактика со стороны врача-стоматолога.

IV. Основы профилактики ортодонтических патологий и принципы своевременного направления к ортодонту в случаях: 1. Импактных и ретенированных зубов.

2. Ранней потери молочных зубов.

3. Перекрестного прикуса: переднего и бокового.

4. Увеличенной сагиттальной щели.

5. Травмирующей окклюзии.

6. Вредных привычек и др.

На правах рекламы

Будут представлены все возможные категории случаев и клинических ситуаций, в которых вспомогательная подготовка является вынужденной необходимостью для обеспечения более благоприятных (функциональных, эстетических и биомеханических) условий для протезирования, как конвенционального, так и на имплантатах. Будут показаны и выработаны алгоритмы принятия решений в таких ситуациях, как врожденно и приобретенно отсутствующие зубы (одиночные и множественные), наклоненные опорные зубы,

По окончании курса выдается сертификат. Запись на семинар по тел.: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

90

Дентал Юг

№ 10 октябрь’11

образование

Уважаемые коллеги! Доктор Владимир Песняк и образовательный центр IDG приглашают вас посетить практический курс по дентальной имплантации.

Тема: Курс № 1. Основы современной имплантологии (2 дня) Время проведения: 5—6 ноября 2011 года. место проведения: Краснодар, ул. Кирова, 17, Клиника лазерной стоматологии. Лектор: доктор Владимир Песняк К. м. н., выпускник Кубанской государственной медицинской академии; частная практика в Клинике лазерной стоматологии (Краснодар); специализация на кафедре постдипломной подготовки Стоматологического колледжа Нью-Йоркского университета (США); участник международных конгрессов и симпозиумов (Европа, США, Россия).

На правах рекламы

Теоретическая часть

1. Биология кости.

- Строение костной ткани.

- Принципы репаративной регенерации.

- Остеоинтеграция имплантата.

2. Биология мягких тканей — биологическое пространство.

3. Показания и противопоказания.

4. Планирование лечения.

- Принципы обратного планирования.

- Выбор положения, размера и количества имплантатов.

- Разновидности хирургических шаблонов.

- Методики имплантации и виды нагрузки.

5. Принципы оперативной техники.

- Перенос элементов планирования.

- Виды лоскутов и критерии их выбора.

- Формирование ложа и установка имплантата.

- Обзор основных видов шовных материалов и способов наложения швов.

- Формирование профиля мягких тканей (второй хирургический этап).

6. Осложнения дентальной имплантации.

- Анализ причин, предупреждение и устранение.

7. Фармакологическая поддержка дентальной имплантации.

8. Обзор основных принципов протезирования с опорой на имплантаты.

Практическая часть

1. Показательные операции.

2. Приобретение хирургических навыков постановки имплантатов на фантомах.

По окончании курса выдается сертификат. Запись на семинар по тел. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

образование

Уважаемые доктора! Приглашаем вас на лекцию и мастер-класс по ýндодонтии

Тема: Обработка, очистка и обтурация корневого канала. Современные тенденции и техники Время проведения: лекция: 17 декабря 2011 года, 9.00—17.00. Мастер-класс: 18 декабря 2011 года, 1-я группа — 10.00—13.00, 2-я группа — 14.00—17.00. место проведения: Краснодар, ул. Российская, 133/7. Лектор: А. В. Болячин К. м. н., член Американской эндодонтической ассоциации, Национальной академии эстетической стоматологии. С 2000 по 2005 год преподавал на кафедре терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Главный редактор журнала «Эндодонтия». Ведет частную эндодонтическую практику в Москве.

На правах рекламы

Лекция

1. Современная классификация заболеваний пульпы и периодонта. алгоритм принятия решения и диагностический протокол.

2. Применение конусной КТ при планировании вмешательства.

3. Создание доступа в зубах со сложным анатомическим строением. верхние и нижние моляры, двух- и трехканальные премоляры, двухканальные клыки. варианты строения, правила создания доступа и препарирования.

4. обзор ирригантов, применяемых при эндодонтическом лечении, техника применения. Методы активации ирригантов. Ультразвуковая ирригация (новые насадки, методика непрерывной подачи ирриганта).

5. неотложная медикаментозная помощь в эндодонтии. внутриканальные медикаменты. Гидроксид кальция в эндодонтии. Пасты, содержащие гидроксид кальция: классификация, показания к применению в эндодонтии. Тактика применения препаратов при хронических деструктивных формах периодонтита и обострении.

6. обзор современных техник препарирования корневого канала с

помощью машинных инструментов. реципрокальное препарирование. за и против.

7. основные системы вращающихся никельтитановых инструментов и правила работы с ними (S-Revo, ProТaper, RaCe, S-аpex, Mtwo, Reciproc, WaveOne).

8. Современные техники обтурации. выбор и клинические рекомендации.

9. разбор клинических случаев.

Мастер-класс

1. освоение основных методик машинного препарирования на эндодонтических блоках, блоках S-образного типа и удаленных зубах.

2. Машинное полновращательное препарирование. возможность комбинирования разных систем. выбор тактики при сложных клинических ситуациях.

3. выбор вращательного момента и скорости.

4. освоение основных методик обтурации корневого канала, рабочая длина, калибровка гуттаперчи, подбор конусности.

5. выбор техники обтурации в зависимости от анатомии корневого канала.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Контакты в Краснодаре: тел. (861) 234-45-12, моб.: 8 918 368-44-22, 8 918 368-44-33 — Игорь Саркисович Саркисов.

№ 10 октябрь’11

Дентал Юг

91

ПОДПИСКА

Îôîðìèòü ïîäïèñêó íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî â ðåäàêöèè æóðíàëà. Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

92

Äåíòàë Þã

№ 10 октябрь’11

ПОДПИСКА

Ñ÷åò íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ þðèäè÷åñêèõ ëèö Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек

Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.03.2012 г.

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ ôèçè÷åñêèõ ëèö Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Кассир

№ 10 октябрь’11

Äåíòàë Þã

93

Объявления

ПРОДАЕТСЯ

Продается стоматологическая клиника в Краснодаре. Тел. 8 928 416-66-96 Продается стоматологический бизнес. Выгодное расположение, 130 м2 ( в собственности), земля под застройку. Лицензия до конца 2013 г. Тел. 8 918 155-90-97 Продается стоматологическая установка Fona A-1 с нижней подачей, фиброоптикой, пистолетом вода-воздух, пылесосом. Сенсорный светильник. 4 года, в хорошем состоянии. Цена 40 тыс. руб. Тел.: 8 918 431-73-29, 8 (861) 236-10-83 Продается б/у печь для изготовления керамики. Тел. 8 962 852-91-59, Владимир Продается рентгеновский аппарат и визиограф DE Gёtsen. Тел. 8 928 121-88-80 Продается стоматологический кабинет (центр г. Анапы), действующая стоматология с оборудованием и лицензией. Тел.: 8 918 056-10-33, 8 918 99-37-000 Продаются две новые стоматологические установки «Азимут 100А». Нижняя подача. Цена 75 тыс. руб. за 1 шт. Тел. 8 918 432-24-02, Валерий Продается стоматологический кабинет на 2 кресла по адресу ул. Дзержинского, 97. Тел. 8 918 671-50-25 Продаю рентген Kodak 2100 (Франция), радиовизиограф Visiodent (Франция), сухожаровой шкаф на 20 л (Россия). Тел. 8 988 412-06-01, Антон Продается рентгеновский аппарат «Эволюшн» 1997 г. выпуска и ортопантограф «Одонторама». Недорого (Ростов-наДону). Тел. 8 (863) 233-77-39 Продается печь для обжига керамики Focus (производства Израиля) в комплекте с помпой в идеальном состоянии. Цена 85 тыс. руб. Торг уместен. Тел. 8 918 343-93-20 Продам установку «Микродент-2»: слюноотсос, пылесос, ультразвук, педаль управления креслом и водой в наконечнике (30 тыс. руб.). Ультразвуковой скейлер, Корея (5 тыс. руб.). Краснодар. Тел. 8 918 233-07-63 Продается стоматологическая установка Chirana-Smile в хорошем состоянии.

94

Дентал Юг

Цена 35 тыс. руб. «Даби аблант» — 27 тыс. Тел. 8 965 475-87-95, Юрий Продается датчик визографа «Кодак», 6100 руб. Тел. 8 962 86-42-298 Продается печь для обжига металлокерамики «Аверон». Цена 45 тыс. руб., торг. Тел. 8 918 089-71-66 Продается воскотопка «Аверон», новая. Тел. 8 929 839-79-31 В связи с ликвидацией стоматологической поликлиники продается стоматологическое оборудование и материалы со скидкой до 50 % + стоматологический лазер диодный Doctor Smile D5 производства Италии. Тел. 8 905 40-44-844 Продается поликлиника смешанного типа, полностью оборудованная стоматология на 2 кресла + общая медицина. Возможно расширение стмоатологии до 5 кресел. Лицензия до 2015 года. Новороссийск. Тел. 8 903 44-72-472 Продается новая лицевая дуга фирмы Kavo Arcus Digma. Тел. 8 918 279-85-95, Вячеслав Продам установку «Микродент 2», б/у, в отличном состоянии. 4 выхода, скейлер, пылесос, слюноотсос, автономная вода, педаль управления креслом. Цена 45 тыс. руб. Тел.: 8 918 233-07-63, 8 986 255-49-92 Продаются установки стоматологические Deby Atlanta, Gala Millenium производства Бразилии, 3 шт. Год выпуска 2000-й. Состояние рабочее, цена договорная. Тел.: 8 928 160-41-61, 8 928 122-39-16 Продается зуботехнический материал «Турком-цера», новый, практически нетронутый, недорого, и набор «Норитаки Серабьен» (оксид церкония). Тел. 8 918 343-9-320 Продается: • Лицевая дуга Arcus (новая), 20 тыс. руб. Помпа Mono Jet, 8 тыс. руб. Аппарат для изготовления кап Henry Schein U.S.A., 10 тыс. руб.

• Содоструйный аппарат Air-Flow E.M.S., 8 тыс. руб. Аппарат для надевания бахил Boot-pack, 5 тыс. руб. Установка стоматологическая Assafo (8 лет), 15 тыс. руб. Тел. 8 918 288-11-96, Дмитрий Юрьевич

КУПЛЮ

Куплю зуботехническое оборудование б/у. Тел. 8 961 586-01-64

ТРЕБУЕТСЯ

В стоматологическую клинику «Антика» (Краснодар, ул. 40-летия Победы, 144/4) требуется врач стоматолог-ортопед с опытом работы на выгодных условиях. Тел. 8 (861) 252-52-98. Резюме присылать на e-mail: antika.stom@gmail.com Требуется врач-терапевт в г. Тимашевск, в новую стоматологическую клинику. Размер оплаты — на собеседовании. Тел. 8 988 955-65-00, Александр В клинику «АРЗ Дент» требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770 В крупную стоматологическую клинику, работающую с 1997 г., требуется главный врач с опытом работы. Тел. 8 918 480-26-12 В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуются врач стоматологтерапевт, ортопед и врач стоматологхирург. Опыт работы не менее 3 лет. Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12 В новый стоматологический центр (Европейский стоматологический центр, г. Ростов-на-Дону, открытие в декабре) на конкурсной основе требуются врачи: терапевты, хирург-имплантолог, ортопед, пародонтолог, ассистенты стоматолога, медицинские регистраторы. Тел. 8 918 554-40-20 В частные клиники (ФМР и ХБК) требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 469-50-80 В стоматологический кабинет требуется врач-стоматолог на аренду. Краснодар, ул. Ставропольская, 121 (остановка П. Осипенко). Клиника «Дент-Экспресс». Тел.: 8 918 43-96-66-45, 8 (861) 233-78-39. Е-mail: gizela22@mail.ru Требуется стоматолог-терапевт в п. Черноморский. Оформление по ТК РФ, соцпакет, заработная плата высокая. Тел. 8 918 433-95-20 Требуются врач-стоматолог и врачортопед. Опыт работы 3 года. Оплата — 25 % от выручки (50—100 тыс. руб.). Жилье предоставляется. Ямало-Ненецкий округ, г. Ноябрьск. Тел. 8 922 617-94-31, Альберт В стоматологический кабинет на 1 кресло (Краснодар, р-н «Медиаплазы») требуется врач-стоматолог или зубной врач — терапевт. Стаж работы — не менее 3 лет. Или сдается в аренду рабочее место № 10 октябрь'11

На правах рекламы

Объявления

врача-стоматолога (кабинет работает 8 лет). Тел. 8 988 244-67-10 В стоматологическую клинику (Краснодарский кр., ст. Динская) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 2 лет. Тел. 8 918 417-51-03 Стоматологическому центру «Ренессанс» (г. Ставрополь) требуется врачстоматолог. Непрерывный стаж работы не менее 3 лет обязателен. Тел. 8 928 631-80-26 В техническую лабораторию требуется зубной техник на постоянную работу. Тел. 8 918 482-32-11 В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуется ассистент врачастоматолога (образование: зубной врач либо врач-стоматолог). З/п достойная. Резюме направлять по адресу Сормовская, 23, либо на e-mail: nefero@mail.ru. Тел.: (861) 260-61-44, 8 918 46-26-294 В стоматологическую клинику приглашаются врачи-стоматологи на должность ассистента стоматолога с последующим трудоустройством по специальности. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир Владимирович

В стоматологическую клинику «Континент» на постоянную работу требуются молодые врачи-стоматологи. Кропоткин. Тел. 8 918 493-15-80 В стоматологическую клинику (п. Энем) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 211-52-63 В стоматологический кабинет, расположенный по адресу Ставропольская, 121, требуется врач-стоматолог. Условия оплаты — аренда. Тел. 8 918 43-96-645, Аркадий Анатольевич В клинику «Диас» требуется зубной техник (керамист) с опытом работы не менее 3 лет. Тел. 8 962 883-05-50 Приглашаются студенты, интерны, выпускники для прохождения производственной практики и обучения в стоматологической клинике (Краснодар, р-н 2-го вокзала). Лицензия на все виды деятельности. Тел. 8 928 23-23-044 Требуется врач-стоматолог, терапевт, ортопед, детский врач с опытом работы не менее 5 лет (Краснодар, ФМР). Тел. 8 928 663-84-49

В ст. Полтавскую, в частную стоматологическую клинику, требуется ортодонт. Тел. 8 918 638-00-57

Требуется врач-стоматолог в Анапу. Условия — аренда + %. Тел. 8 918 99-37-000

Требуются врачи-стоматологи (Ростовна-Дону). Стаж работы не менее 3 лет. Тел. 8 (863) 233-77-39.

Требуются врачи-стоматологи на постоянную аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 24-89-217

Требуется медсестра в стоматологическую клинику, р-н 2-го вокзала. Тел. 8 928 232-30-44 В стоматологическую клинику «Юксии» требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 490-90-57 В стоматологические клиники требуется врач стоматолог-терапевт. Опыт не менее 3 лет. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологический центр «Аврора», г. Ставрополь, требуются врачистоматологи всех специальностей. Опыт. З/п по договоренности. Тел.: (8652) 563-00-00, 8 928 00-90-375 В новую стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуются врачстоматолог и медсестра на аренду. Тел. 8 928 663-84-49 96

Дентал Юг

В стоматологическую клинику (Краснодар, КСП) требуется врач-стоматолог, терапевт, ортопед, на смешанный прием. Опыт работы не менее 3 лет. Полный соцпакет. Тел. 8 918 480-26-12, Дмитрий Георгиевич В клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуются врач-стоматолог, терапевт, ортопед, на смешанный прием и стоматолог-хирург. Опыт работы не менее 3 лет. Гарантируем полный соцпакет. Тел. 8 918 48-02-612 Для работы в Сочи требуется врач-сто­ матолог — универсал. Тел. 8 965 475-87-95, Юрий

Требуется ассистент врача-стоматолога. Стоматологический кабинет в районе КСК. Тел.: 8 918 46-26-294, 8 (861) 260-61-44 В стоматологическую клинику «Континент» на постоянную работу требуется врач-стоматолог. Краснодар. Тел. 8 918 49-315-80 Медцентру ООО «НМЦ «Ваш доктор» требуется врач-стоматолог. Тел. 8 (861) 235-81-01 В клинику «Росс Дент» требуется ассис­ тент врача-стоматолога (можно интерн). Тел. 8 918 29-18-329

СДАЕТСЯ

Сдается в аренду место врача-стома­ толога (Краснодар, КМР). Тел. 8 918 469-76-97 Стоматологическая клиника (Краснодар, СХИ) сдает в аренду рабочие места для врачей-стоматологов. Тел. 8 962 855-02-53 Сдается в аренду место врача-стома­ толога. Тел. 8 918 322-20-17, Нина Владимировна В частной клинике (Краснодар, ХБК) сдается рабочее место врача-стоматолога. Тел. 8 918 469-50-80 В стоматологическом кабинете (Краснодар, р-н ул. Московской) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 962 852-91-59, Владимир Владимирович Сдается в аренду стоматологический кабинет или кресло. Общая площадь 52 м. Тел.: 8 918 413-92-96, 8 918 197-65-64 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Лузана). Цена 17 тыс. руб. Тел.: 8 (861) 225-39-41, 8 967 650-99-67, Артем Сдается помещение под стоматологию, 38 м, 1-й этаж, отдельный вход (Краснодар, ЮМР). Тел. 8 988 248-32-02 Сдается в аренду место врача-стоматолога (р-н 2-го вокзала), лицензия на все виды деятельности, визиограф. Тел. 8 928 23-23-044 Сдается в аренду место врача-сто­ма­толога (Краснодар, ул. Лузана). Цена 17 тыс. руб. Тел.: 8 967 65-09-967, 8 (861) 225-39-41 № 10 октябрь'11

cov-spusk.indd 2

01.10.11 13:41

№ 10 (94) октябрь 2011

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

октябрь 2011

№ 10 (94)

38

Эстетическая зона

cov-spusk.indd 1

46

Макиавеллизм в практике стоматолога

Коморбидная патология

80

68

Диагностика дерматозов

01.10.11 13:40