Дентал Юг, ноябрь 2009, 11 (71)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

НОЯБРЬ 2009

¹ 11 (71)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

22 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ КИСТОЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

16

Раннее замещение дефектов лица

18

Оригинальный подход к вопросу сохранения зубов

69

О феномене повышенного рвотного рефлекса

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: echo@nvrsk.net http://www.echo-nvrsk.ru

№ 11 71, НОЯБРЬ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

6 Гость номера — Евгений Фомичев, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

46 Н. А. Юдина. Некоторые аспекты взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и заболеваний периодонта (пародонта)

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 10 Е. Н. Редько. О концептуальных направлениях развития стоматологической службы в Краснодарском крае

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 12 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 14 А. С. Забелин, Е. В. Галиброда, И. В. Анохина. Клинико-морфологическая диагностика хронических лимфаденитов лица и шеи 16 А. В. Лепилин, О. Ф. Тихонова, Н. Л. Ерокина. Раннее замещение дефектов лица

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 18 М. Д. Перова, Е. А. Фомичева. Оригинальный подход к вопросу сохранения зубов 22 А. С. Забелин, В. Н. Боровой, О. В. Андреева. Особенности диагностики и лечения больных с одонтогенной первичной кистой нижней челюсти 24 Е. В. Фомичев, А. Т. Яковлев, В. В. Подольский. Влияние транскраниальной электростимуляции на показатели местного иммунитета полости рта у больных с открытым переломом нижней челюсти

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 28 Н. Стерер, И. Тамари, М. Катц, Э. Веис. Взаимосвязь между толщиной слизистой при установке остеоинтегрируемых имплантатов и появлением неприятного запаха на втором этапе имплантации

50 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Врач-пародонтолог в сети стоматологической службы: взгляд на проблему

ОРТОДОНТИЯ 51 И. А. Струкова, Д. Е. Дежа. Применение микроимплантации при вторичной деформации зубных рядов

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ 52

М. Бауэр. Анестетики 3M ESPE: полный цикл производства

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 54 О. Дримель. Диагностика патологических изменений слизистой оболочки полости рта, повышающих риск развития рака, в практике врача-стоматолога. Пособие в помощь врачам-стоматологам 59 А. В. Шумский. Иммунопатогенетический подход в лечении воспалительных заболеваний полости рта

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ 64 И. В. Маланьин, И. А. Дмитриенко. Взаимосвязь стоматогнатической системы с биомеханикой и физиологией человеческого организма

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 69 Ю. И. Климашин, Ю. Б. Пиковский, К. Н. Руденко. Вопрос природы феномена повышенного рвотного рефлекса и практика ортопедической стоматологии

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 72

Р. Линок. Тонко и прочно: о винирах нового поколения

32 А. А. Долгалев, В. К. Цогоев. Традиционное протезирование или имплантация? Обзор современных методов лечения потери зубов

76 М. Пойманс. Изготовление керамических виниров прямым методом с использованием техники послойного нанесения композитного материала различных оттенков. Отчет о клиническом случае

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

35

82 Ж. Э. Петросян, Е. А. Мирошкина. Базовые основы работы врачастоматолога в одной команде с ассистентом. Часть 1

С. Б. Улитовский. Гиперчувствительность атакует

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 36 М. А. Чибисова. Методы рентгенологического обследования и современной лучевой диагностики, используемые в детской терапевтической стоматологии

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 41 А. В. Сущенко, Е. В. Вусатая, Е. А. Алферова. Лечение кариеса в стадии пятна у детей 8–12 лет с применением лака «Флюорофил бесцветный» 42 В. И. Шульженко, А. Ф. Верапатвелян, Н. И. Чечула. Ортогнатическое лечение мезиальной окклюзии

2

Äåíòàë Þã

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 84 Кафедре детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ 20 лет 86

Пресс-релиз «Дентал-Экспо — 2009»

88

SIRONA: и мир улыбается чаще…

90 95 96

ОБРАЗОВАНИЕ ПОДПИСКА ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 11 ноябрь’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 11 (71), ноябрь 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ольга Гамбарян, Анастасия Киричек, Эльдар Мусапаров Фото Вадим Моняхин, shutterstock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180 +7 988 461-79-17 Елена Сопильняк / sopilnyak@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 336 от 27.10.2009 г. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Åâãåíèé Âàëåíòèíîâè÷ Ôîìè÷åâ: «×åðåç 5–10 ëåò ïàãóáíûå ïîñëåäñòâèÿ îáðàçîâàòåëüíîãî êîëëàïñà â ìåäèöèíå áóäóò íàèáîëåå äðàìàòè÷åñêèìè»

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, заслуженный врач Российской Федерации; награжден Стоматологической ассоциацией России орденом «За заслуги перед стоматологией I степени» Д. Ю.: Евгений Валентинович, расскажите немного о себе. Почему Вы решили связать свою жизнь со стоматологией? Расскажите об этапах Вашей профессиональной деятельности. Е. Ф.: Мой путь в медицину был тривиален и случаен. Мне все пророчили поступление в педагогический институт (я в гораздо большей степени гуманитарий, чем «технарь»). Четкого, осознанного желания стать врачом не было; о медицине, врачах и их работе знал немного. Ни о какой «любви к профессии», естественно, и речи не шло. В принципе, я вообще не верю в любовь с первого взгляда. Любить можно только то, что хорошо знаешь. Все остальное — влюбленность или страсть. Учился легко, с удовольствием, «веселыми ногами». И чем больше учился, узнавал о будущей специальности, тем скорее

уходил романтический флер врачебной профессии и тем больше она мне нравилась. Но, пожалуй, только когда начал работать, когда стало что-то получаться, вместе с ростом профессионального достоинства, самоуважения, уважения пациентов, коллег пришла настоящая любовь к своему делу. И эта любовь уберегла меня от модного ныне синдрома эмоционального выгорания, сохранила чувство эмпатии и дала возможность без грусти и уныния встретить поздние сумерки своей молодости. Как писал Сент-Экзюпери, «призвание найти просто, потому что не ты его выбираешь». Оно незаметно само вошло в мою жизнь… После окончания вуза в 1971 году по распределению работал в Камышине Волгоградской области хирургом-стоматологом. С большим теплом вспоминаю людей, которые помогали мне в те трудные и

веселые годы жизни. В 1978-м пришел ассистентом на кафедру хирургической стоматологии. Путь в науку был долгим и непростым: кандидатскую диссертацию я защитил в 1987 году, докторскую — в 1999-м. Как тогда представлялось, ума и профессионализма мне это не прибавило, но на поверку оказалось, что насчет второго я ошибался. С 1990 года заведую кафедрой. Руковожу с умеренной строгостью и довольствуюсь умеренным послушанием. Д. Ю.: Чем объясняется выбор именно хирургической стоматологии? Е. Ф.: В институте среди профильных стоматологических дисциплин я отдавал предпочтение ортопедической стоматологии: много читал, занимался в студенческом кружке, не пропустил ни одной лекции заведующего кафедрой ортопедической стоматологии профессора В. Ю. Миликевича, — считал, что выбор профессии состоялся. Но начать пришлось с работы хирургом, так как в поликлинике места ортопеда не было. В те годы устроиться на работу ортопедом было очень сложно. Через несколько месяцев я ездил на усовершенствование в Москву, и вопрос об ортопедии отпал навсегда. И вот уже без малого 40 лет занимаюсь любимым делом, которое «избавляет от трех невзгод: скуки, порока и нужды». Д. Ю.: Какая область хирургической стоматологии Вам наиболее близка?

За работой с пациентом 6

Äåíòàë Þã

Е. Ф.: Начало моей научной работы было связано с воспалительными заболеваниями слюнных желез. Этому была посвящена моя кандидатская диссертация, и интерес к этой сфере стоматологии сохранился до сих пор. Предметом научных интересов в настоящее время № 11 ноябрь’09

ГОСТЬ НОМЕРА

являются воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, причины их хронизации, торпидного течения, разработка новых методов лечения этих заболеваний. Практические аспекты работы давно связаны с реконструктивной и эстетической хирургией: устранение дефектов и деформаций лицевого скелета, пластика носа, устранение морщин, рубцов и т. д. Д. Ю.: Какие проблемы челюстнолицевой хирургии Вы могли бы выделить как наиболее актуальные? Е. Ф.: Процессы урбанизации и социальная напряженность всегда сопровождаются ростом травматизма. Помимо увеличения количества травм челюстнолицевой области, значительно возросла их тяжесть, выросло число тяжелых осложнений. Речь в первую очередь идет об автодорожных травмах. Ежегодно в клинику ЧЛХ Волгоградской областной больницы, где расположена кафедра, госпитализируется около 450–500 больных с переломами костей лицевого скелета, т. е. около 30–35 % всех стационарных больных. Аналогичная ситуация в челюстно-лицевом отделении Первой городской больницы: огромное число дней нетрудоспособности, функциональные нарушения, требующие длительной реабилитации, протезирования, не говоря уже о тех случаях, когда травмы сопровождаются обезображиванием или приводят к инвалидности. В силу этого медицинская и социальная значимость проблемы несомненна. Вторая не менее важная медицинская и социальная проблема — воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Больных с этой патологией в челюстнолицевых стационарах города около 40 %. Оставляя за рамками нашей беседы опасность для здоровья и жизни, трудности диагностики, длительность и дороговизну лечения, хочу остановиться на профилактике одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний. А она, как известно, прежде всего заключается в качественном лечении осложнений кариеса. Опыт показывает, что вообще не леченные зубы и зубы с некачественно запломбированными корневыми каналами с одинаковой частотой являются причиной воспалительных процессов. Спрашивается, почему врач, плохо вылечивший зуб, не несет никакой ответственности (хотя бы административной), если у больного развивается, допустим, флегмона, причиной которой послужило состояние этого зуба? А если болезнь прогрессирует, и больной погибает от медиастинита, тогда как? Низкий уровень санитарно-гигиенических знаний населения из-за почившей в № 11 ноябрь’09

«И все-таки без рентгенограммы не обойтись» бозе санпросветработы, недоступности для большинства высококвалифицированной стоматологической помощи, ненаказуемые халатность и непрофессионализм врачей (невежество образованных просто удручает!) — все это свидетельствует о том, что челюстнолицевые хирурги не будут сидеть без работы. Утешает лишь одно: дальше будет еще хуже. ЕГЭ свое дело сделает, и через 5–10 лет пагубные последствия образовательного коллапса в медицине будут наиболее драматическими. Д. Ю.: Сейчас остро стоит проблема онкологических заболеваний, в частности, челюстно-лицевой области. Как эта проблема решается у вас в регионе? Е. Ф.: Статистика злокачественных опухолей в нашем регионе такая же, как в среднем в России. Удручает значительное число раковых опухолей у молодых людей 25–30 лет. Много больных с поздними стадиями злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, для которых рак является неизлечимой болезнью, так как традиционные методы, как правило, бессильны. Смертность от рака за последние 30–50 лет практически не изменилась. Для этой ситуации характерен стратегический просчет: мы диагностируем сформировавшуюся опухоль, вместо того чтобы диагностировать раковые клетки, т. е. идем за болезнью, а не опережаем ее. В практическом здравоохранении почти отсутствует донозологическая диагностика злокачественных опухолей. В настоящее время разработаны методы ранней диагностики рака с помощью

биочипов: ДНК-чипов, белковых чипов, — а также с помощью ПЦР методом молекулярных колоний. Вероятно, наступит то светлое время, когда центры ранней диагностики рака с помощью этих методов везде будут будничной реальностью. У нас в регионе (в областном клиническом онкологическом диспансере) началось внедрение таргетной терапии рака, что является весьма перспективным направлением в онкологии. Д. Ю.: Расскажите о работе кафедры, которую Вы возглавляете (немного истории, преподавательский состав, какие научные исследования ведутся). Е. Ф.: Объединенная кафедра стоматологии была организована на факультете в 1963 году. Ее основателем и первым заведующим был Э. Я. Клячко (1963–1968). В разные годы кафедрой хирургической стоматологии заведовали доцент Н. А. Груздев (1968–1982), профессор В. С. Бондарь (1985–1991), исполняли обязанности заведующего кафедрой доцент В. Р. Гольбрайх (1972–1973), доцент В. И. Исмайлова (1982–1984). Я руковожу кафедрой с 1991 года по настоящее время. Сегодня на кафедре работают 1 профессор, 1 доктор медицинских наук, 2 доцента, 6 ассистентов с ученой степенью кандидата медицинских наук и 3 сотрудника, занимающихся подготовкой кандидатских диссертаций. Сотрудниками кафедры защищено 3 докторских и 23 кандидатские диссертации. Основное научное направление работы кафедры — диагностика и лечение Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

на циклах усовершенствования в ведущих клиниках России и за рубежом: в Великобритания, США, Германии. На кафедре организованы и в течение более чем 15 лет проводятся тематические циклы усовершенствования и 4-месячные циклы профессиональной переподготовки для хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Д. Ю.: Каково будущее хирургической стоматологии?

После обхода клиники воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. В последние годы акцент в научном исследовании сделан на изучении вялотекущих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, количество которых значительно выросло и продолжает увеличиваться. Похоже, понятие «норма», во всяком случае применительно к воспалению, меняется. Нами была предложена концепция лечения этих больных с использованием дозированной детокси-

8

Äåíòàë Þã

кации эфферентными методами, дозированной иммунокоррекции и других методов. За годы работы кафедры ее сотрудниками выпущено 7 монографий, напечатано свыше 400 научных статей, изданы десятки методических рекомендаций для студентов и практических врачей. Получено 6 авторских свидетельств на изобретения, 3 патента РФ. Сотрудники кафедры систематически повышают профессиональный уровень

Е. Ф.: Светлое, наверное. Я бы не замыкался в узких рамках специальности, а посмотрел на проблему несколько шире. Будущее медицины (да и общества в целом) не только в нанотехнологиях и генной инженерии. Будущее — это люди, которые придут нам на смену. Приходит поколение, выросшее на пепелище классических представлений о Добре и Красоте, поколение со смещенным «центром нравственности». Сейчас, когда греховность становится доминантой и человек не страдает от совершенного греха, очень важным является формирование и воспитание нравственности, лечение «нравственной недостаточности». Ведь хороший врач может вырасти только из хорошего человека.

№ 11 ноябрь’09

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Î êîíöåïòóàëüíûõ íàïðàâëåíèÿõ ðàçâèòèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáû â Êðàñíîäàðñêîì êðàå

Е. Н. Редько руководитель департамента здравоохранения Краснодарского края Стоматологическая помощь является одним из наиболее востребованных видов медицинской помощи. В первую очередь это обусловлено высокой заболеваемостью. Так, заболеваемость кариесом встречается у 60 % лиц в возрасте 16–30 лет, а заболеваемость пародонта в возрастной группе 35–60 лет составляет 95 %. Поэтому, как ни одна другая медицинская специальность, стоматология работает в условиях конкуренции. Наряду с государственными и муниципальными стоматологическими учреждениями различного уровня функционируют ведомственные учреждения, общества с ограниченной ответственностью, частные индивидуальные кабинеты (схема № 1). По состоянию на 1 января 2009 года стоматологическая служба Краснодарского края представлена 274 стоматологическими подразделениями (в 2007 году их было 388). Это стоматологические поликлиники (33 учреждения), обслуживающие взрослое и детское население муниципальных образований края, муни ци паль ные детские стоматологические поликлиники (6 учреждений), государственное учреждение здравоохранения «Клиническая стоматологическая поликлиника» департамента здравоохранения Краснодарского края (далее — ГУЗ «КСП»), стоматологические отделения и кабинеты муниципальных поликлиник, больниц, предприятий и др., а также стоматологическая поликлиника Кубанского государственного медицинского университета. Стационарная стоматологическая помощь оказывается на 4-м уровне четырех уровневой системы оказания медицинской помощи в Краснодарском крае — в челюстно-лицевом отделении ГУЗ «КСП» на 60 коек и в государственном учреждении здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» департамента здравоохранения Краснодарского края на 30 коек. Всего в больничных учреждениях муниципальных образований края развернуто 29 стоматологических коек.

10

Äåíòàë Þã

Ñõåìà ¹ 1 Структура учреждений (подразделений) стоматологической службы Краснодарского края (на 01.01.2009 г.) ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника» департамента здравоохранения Краснодарского края

стоматологические поликлиники (33 учреждения)

муниципальные детские стоматологические поликлиники (6 учреждений)

274 стоматологических подразделения (стоматологические отделения и кабинеты муниципальных поликлиник, больниц, предприятий)

стоматологическая поликлиника Кубанского государственного медицинского университета В общем числе всех врачей-специали стов в системе здравоохранения Краснодарского края врачи-стоматологи составляют 11,1 %: всего 1754 врача (физические лица). В последние три года отмечается незначительное (на 4,5 %) снижение показателя укомплектованности стоматологическими кадрами. Так, в 2008 году укомплектованность составила 91,5 % (2006 год — 96 %). В отчетном году наблюдалось уменьшение не только штатных врачебных должностей: снизилась укомплектованность физическими лицами. В 2008 году она составила 87,8 %, что на 6,4 % ниже, чем в 2006 году. Обеспеченность врачебными кадрами в 2008 году — 3,4 на 10 тысяч населения (2006 год — 3,9). В основном отток врачей-стоматологов из

муниципальных учреждений здравоохранения происходит в частные структуры. Сегодня стоматология вступила в новую фазу своего развития, связанную с реформированием всей системы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации. Вопросы реформирования организации оказания стоматологической помощи населению Российской Федерации в последнее время детально обсуждаются в профессиональных кругах. Были они предметом рассмотрения и на XII Съезде Стоматологической ассоциации России и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, сентябрь 2009 года). Концепция развития стоматологической помощи в Краснодарском крае, учи№ 11 ноябрь’09

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

тывая мнение коллег на этапе формирования, нацелена на улучшение состояния стоматологического здоровья населения за счет повышения доступности и качества стоматологической помощи, а также на профилактическую направленность службы и эффективность использования ею финансовых ресурсов. Нельзя забывать о том, что стоматологическая помощь включает в себя важнейшие направления, ответственность за которые несет государство (схема № 2). Активное государственное регулирование в этой сфере способно и должно создать условия для обеспечения населения доступной и качественной стоматологической помощью. В последнее время в государственном и муниципальном звеньях стоматологической службы Краснодарского края происходят позитивные концептуальные изменения. Восстановлена преемственность в работе между ГУЗ «КСП», как консультативным, лечебно-диагностическим и организационно-методическим специализированным центром, владеющим новейшими технологиями в пародонтологии, при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта, при проведении эндодонтического лечения, сложного зубопротезирования, челюстно-лицевой ортопедии и др., и всеми муниципальными стоматологическими учреждениями Краснодарского края. Каждое из 44 муниципальных образований края закреплено за высококвалифицированными врачами-стоматологами различных специализаций, которые являются кураторами конкретных городских округов и муниципальных районов и начали активно с ними работать: осуществляются выезды на территории, на местах проводятся конференции с врачами, мастер-классы, консультации пациентов, осуществляется организационно-методическая работа. Если на рубеже XX и XXI веков отмечалось резкое снижение детских стоматологических кабинетов в школах, то сейчас идет обратный процесс. Школьные стоматологические кабинеты возрождаются для лечебной и профилактической работы. Наиболее активны в этом Краснодар, Анапа и Ейск. В 2009 году в Анапе стоматологические кабинеты открылись в 10 школах, в Ейске — в 2 школах; закуплено оборудование на 2 млн рублей. Высок профессиональный уровень оказания детской стоматологической помощи в Сочи. Стоматологическая помощь детям оказывается на современном оборудовании в кабинетах, соответствующих европейским стандартам. Подготовлены к работе 10 школьных стоматологических кабинетов. № 11 ноябрь’09

Ñõåìà ¹ 2 Стоматологическая помощь включает в себя важнейшие направления: первичная стоматологическая помощь (оказание помощи при лечении первичного кариеса, врожденной патологии) все виды ургентной стоматологической помощи стоматологическая помощь детям (ортодонтическая помощь до 12-летнего возраста) высокотехнологичные виды стоматологической помощи проведение государственных программ профилактики основных стоматологических заболеваний мониторинг стоматологического здоровья населения реформирование системы подготовки кадров для обеспечения качества стоматологической помощи населению и формирования цивилизованного рынка стоматологических услуг Хотелось бы отметить работу негосударственных стоматологических поликлиник в Каневской и Апшеронске. Организационно-правовая форма этих поликлиник — общество с ограниченной ответственностью, которое так же, как государственное и муниципальное здравоохранение Краснодарского края, выполняет муниципальный заказ по стоматологии, т. е. работает в системе обязательного медицинского страхования. В этих стоматологических поликлиниках постоянно внедряются новые современные стоматологические технологии, а в Каневской в том числе и в имплантологии. Жителям станицы не приходится выезжать в Краснодар для получения высокотехнологичной стоматологической помощи. Стоматологическая служба края идет по пути инновационного развития. Так, при реставрации зубов используются высокоэстетичные керамические виниры, цельнокерамические коронки, в эндодонтии — метод горячей конденсации гуттаперчей, в имплантологии применяются супрастуктуры из диоксида циркония для достижения максимальной эстетики при протезировании на имплантатах, в ортопедии используется система компьютерного моделирования САD/САМ, для диагностики применяется

компьютерный стоматологический трехмерный томограф, при препарировании зубов — лазерные установки. В новой районной поликлинике в Кавказском районе выделены площади под стоматологическое отделение, для которого приобретено современное стоматологическое оборудование, радиовизиографическая система и оборудование для зуботехнической лаборатории на сумму 2 млн рублей. На новейшем оборудовании должны работать подготовленные кадры. Поэтому постоянно проводится обучение медицинских работников. Только в 2008 году в Кубанском государственном медицинском университете прошли повышение квалификации по всем стоматологическим специализациям 611 курсантов — это в 3,5 раза больше, чем в 2006 году. Теперь в их повседневной деятельности будет усилена профилактическая составляющая. Вся стоматологическая служба Краснодарского края работает в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, а также оказывает платные стоматологические услуги, обеспечивая в рамках губернаторской стратегии «Будьте здоровы!» доступность, своевременность и качество оказания стоматологической помощи населению края. Äåíòàë Þã

11

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос: Н. Ч., Республика Адыгея Здравствуйте, Александр Александрович! В 1989 году я окончил военно-медицинский факультет при Куйбышевском медицинском институте по специальности «стоматология». По распределению был направлен в воинскую часть, расположенную на территории Литовской Республики, на должность начальника стоматологического кабинета ОМедБ в звании лейтенанта м/с, был главным стоматологом учебного центра ВДВ. Приходилось заниматься в основном терапией и хирургией. Интернатуру я не проходил по причине начавшегося развала Советского Союза и распоряжения начмеда учебного центра. Уволился из рядов ВС я в 1995 году, работал в Адыгейской республиканской стоматологической поликлинике хирургом-стоматологом. С 2001 года работал ИЧП с лицензией «стоматология терапевтическая». С 2004 года директор и врач ООО «Филигрант» по специальностям «стоматология терапевтическая» и «стоматология ортопедическая». С 1997 года каждые 5 лет проходил сертификационные циклы по этим дисциплинам продолжительностью 144 часа. В марте 2007 года прошел первичную специализацию по ортопедической, а в декабре 2007 года — по терапевтической стоматологии продолжительностью по 576 часов.При перелицензировании в марте 2009 года мне было отказано в том, чтобы заниматься врачебной деятельностью, так как я не проходил интернатуру и могу работать только директором ООО. Есть ли в законодательстве какие-либо нормативы, позволяющие мне работать врачом-стоматологом на законных основаниях? Ответ Приказ Минздрава России от 27.08.

1999 г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» распространяется на врачей и провизоров, окончивших медицинские и фармацевтические вузы (факультеты) в 2000 году и позже.

12

Äåíòàë Þã

На лиц, окончивших медицинские и фармацевтические вузы до указанного срока, распространяется порядок подготовки специалистов здравоохранения, установленный приказом Минздрава СССР от 11.11.1971 г. № 810 «Об улучшении организации и качества специализации и совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников с высшим образованием в институтах усовершенствования врачей и других соответствующих учреждениях здравоохранения». Министерство здравоохранения и социального развития рекомендует при лицензировании учреждений здравоохранения учитывать, что лица, получившие высшее медицинское или фармацевтическое образование до 2000 года, не имеющие документов о необходимой послевузовской подготовке по врачебной и (или) фармацевтической специальности (интернатура, ординатура, аспирантура, специализация), могут продолжать работать в должностях тех же наименований при наличии стажа работы по специальности не менее 5 лет (по состоянию на 01.01.2000 г.), сертификата специалиста, квалификационной категории и соответствующих документов о повышении квалификации в течение последних 5 лет в объеме не менее 144 часов (Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации руководителю Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Р. У. Хабриеву от 15.01.2007 г. № 156-ВС). Вопрос: А. К., Кировская область Уважаемый Александр Александрович! Я руковожу небольшой стоматологической клиникой в Кирове. В статье «Частная стоматология для начинающих руководителей» в № 5 (46), сентябрь 2007 г., Вы описываете разницу между стоматологией и стоматологией терапевтической: «В рамках специальности «стоматология» разрешено вести хирургический прием (удаление зубов, зубосохраняющие операции, открытый кюретаж зубо-

десневых карманов), ортопедический прием (протезирование штампованнопаяными конструкциями). В принципе это специальность по типу «врач общей практики» в медицине. 3.057 — работы и услуги по специальности «стоматология», 3.059 — работы и услуги по специальности «стоматология терапевтическая». В каком приказе или ином документе я мог бы найти полный перечень манипуляций, разрешенных для каждой услуги (стоматология, стоматология терапевтическая, стоматология ортопедическая, стоматология хирургическая)? Это позволило бы мне четко понимать, какие манипуляции имеет право проводить мой стоматолог-ортопед или стоматолог-терапевт, и, соответственно, разрешать или запрещать их проведение. Например, совсем недавно мой стоматолог-ортопед спросил меня, имеет ли он право удалять зубы в ортопедическом кабинете. Я не смог самостоятельно найти документ, на который можно сослаться, чтобы четко ответить на поставленный вопрос. Мое предприятие получило лицензию по: 1) доврачебной помощи: сестринское дело, стоматология, рентгенология; 2) специализированной медицинской помощи: стоматология, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, контроль качества медицинской помощи. Ответ Для ответа на Ваши вопросы нужно иметь утвержденные стандарты по стоматологии, в которых отражен объем лечебных и диагностических мероприятий. Стоматолог-ортопед не имеет права удалять зубы. Удаление зубов разрешено при наличии лицензии по таким видам медицинской деятельности, как стоматология (стоматология общей практики) или стоматология хирургическая. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева». № 11 ноябрь’09

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà õðîíè÷åñêèõ ëèìôàäåíèòîâ ëèöà è øåè А. С. Забелин

Е. В. Галиброда

И. В. Анохина

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Воспаление лимфатических узлов лица и шеи встречается чаще, чем поражения лимфатического аппарата другой локализации [2, 6], что объясняется обилием первичных воспалительных очагов со стороны органов полости рта и носоглотки [16, 17]. Так, по литературным данным, поражение лимфатических узлов наблюдается у 14–28 % всех больных челюстно-лицевой локализации. Число дней временной утраты трудоспособности по поводу лимфаденитов данной локализации составляет 14,3 %: по этому показателю они уступают лишь остеомиелиту костей лица, абсцессам и флегмонам челюстно-лицевой области [4]. Однако течение воспалительного процесса, динамика морфологических изменений в лимфатических узлах, изменение гематологических, иммунологических и других параметров гомеостаза организма человека при этом заболевании изучены недостаточно. Перечень этиологических факторов развития лимфаденита и увеличения лимфатических узлов головы и шеи достаточно велик. Это туберкулез, саркоидоз, токсоплазмоз, болезнь кошачьих царапин, инфекционный мононуклеоз, грибковые инвазии, детские инфекционные заболевания, эпидемический паротит, злокачественные опухоли и их метастазы, лейкозы, сифилис, микоплазменная инфекция, ВИЧ-инфекция, а также банальная гноеродная инфекция [5, 16]. При остром гнойном лимфадените челюстно-лицевой области в 74 % случаев был выделен золотистый стафилококк в монокультуре и в 26 % — в ассоциации с другими микроорганизмами. Реже из раневого содержимого выделялись кишечная палочка, вульгарный протей, энтерококк и синегнойная палочка [6]. При хроническом гиперпластическом лимфадените чаще определялись монокультуры Bacteroides и Actinomyces [21]. Более чем у половины больных причины неспецифического увеличения лимфатических узлов остаются неустановленными [16]. Хронические лимфадениты челюстнолицевой области часто возникают как осложнение хронического периодон-

тита и перикоронарита, остеомиелита челюстей, тонзиллита, отита. Заболевание обычно развивается в течение 1–3 месяцев и связано с воздействием на лимфатические узлы лица и шеи слабовирулентной микробной флоры из первичных очагов инфекции, реже является исходом острого серозного лимфаденита с длительным, затяжным течением. Обострению воспалительного процесса в лимфатическом узле способствуют острые респираторные заболевания, переохлаждение, снижение иммунитета и другие факторы. При относительном однообразии клинического проявления (постепенное, медленное увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся иногда небольшим повышением температуры тела и незначительными гематологическими изменениями) диагностика лимфаденита челюстно-лицевой области вызывает подчас значительные затруднения [4, 6]. Это приводит, с одной стороны, к позднему обращению больных за медицинской помощью, а с другой — к ошибкам в диагностике и лечении. Поэтому до 26 % больных поступают на стационарное лечение с неправильным диагнозом [17]. Для дифференциальной диагностики лимфаденитов весьма важными являются результаты цитологического и гистологического исследований пораженных лимфатических узлов [5, 10, 12]. При патологии лимфатических узлов изменения могут касаться всех групп клеток лимфатического узла и всех его структур [8, 15]. Препараты для цитологического исследования готовят из пункционного материала или при получении отпечатков во время проведения биопсии лимфатических узлов. При этом прежде всего обращают внимание на клеточный состав препарата — количество лимфоцитов и лимфобластов. Если в неизмененном лимфатическом узле выявляются только единичные лимфобласты, то при хроническом, затяжном течении лимфаденитов — лимфоцитарно-лимфобластная гиперплазия, а также увеличение числа тканевых мастоцитов, эозинофилов и разрастание фибробластов. Фибробластная пролиферация с последующей коллаге-

низацией — поздний и непостоянный признак хронических лимфаденитов, а вся совокупность перечисленных изменений не является достоверным критерием дифференциальной диагностики хронического неспецифического лимфаденита с лимфогранулематозом, саркоидозом или туберкулезом. Несмотря на высокую диагностическую ценность метода, имеются сведения о том, что цитологическое исследование дает четкие результаты только при наличии опухолевого поражения лимфатического узла [10, 12]. Гистологическое исследование препаратов более информативно, чем цитологическое [8, 11]. Основными морфологическими признаками развития воспалительного процесса в лимфатическом узле являются гиперемия, отек и лейкоцитарная инфильтрация. В значительной части случаев возникает ответная реакция лимфатического узла на внедрение в него инфекции в виде реактивной гиперплазии. В зависимости от длительности поступления инфекции, а также от соотношения вирулентности микрофлоры и адекватности реакции иммунной системы воспалительная гиперплазия лимфатического узла может быть острой или хронической [15]. При реактивной гиперплазии морфологически выделяют разные варианты поражения лимфатического узла, в том числе фолликулярную гиперплазию, паракортикальную гиперплазию и гранулематозный лимфаденит. Фолликулярная гиперплазия — наиболее часто встречающийся вариант реактивной гиперплазии — отражает преимущественно В-клеточный иммунный ответ при инфекции и аутоиммунных заболеваниях. При паракортикальной гиперплазии наблюдается расширение Т-зависимых зон в структуре лимфоузла, что отражает Т-клеточный иммунный ответ, в частности на вирусные инфекции, на введение вакцин и лекарственных препаратов. Гранулематозный лимфаденит является результатом продуктивного воспаления, вызванного микобактериальными и грибковыми инфекциями, а также неинфекционными факторами.

14

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’09

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

При анализе гемограммы могут быть выявлены различные неспецифические изменения или нормальный состав крови [8, 16]. Так, лейкоцитоз с токсигенной зернистостью в нейтрофильных лейкоцитах обычно наблюдается при бак териальной инфекции. При остром лейкозе обнаруживаются бласты, при инфекционном мононуклеозе — широкопротоплазменные лимфоциты. Панцитопения и присутствие незрелых атипичных клеток в крови позволяют предположить лимфому или лейкоз, лимфопения — лимфогранулематоз или ретикулосаркому [7]. Большое значение в развитии воспалительного процесса в лимфатическом узле имеет состояние неспецифических и специфических противоинфекционных защитных факторов организма [17]. Однако иммунологическая система у больных с гиперпластическим лимфаденитом изучена недостаточно, а имеющиеся данные противоречивы. Для оценки общего иммунитета больных используют данные общего клинического анализа крови и комплекс иммунологических экспресс-методов. На основании показателей иммунограммы выявлено, что при хроническом гиперпластическом лимфадените все параметры иммунитета могут быть в пределах нормы или характеризуются снижением уровня Т-лимфоцитов, повышением уровня О-клеток и снижением индекса нагрузки [17]. Гуморальное звено иммунитета у этой категории больных было угнетено за счет достоверного снижения содержания иммуноглобулинов классов А и G. При этом уровень ЦИК в крови значительно повышался. Все это свидетельствует о снижении неспецифической иммунной защиты организма у больных с хроническим лимфаденитом.

№ 11 ноябрь’09

При проведении термографического исследования у больных хроническим лимфаденитом в 20 % случаев наблюдалась термоасимметрия лица за счет гипотермической реакции над увеличенным лимфатическим узлом, в то время как при развитии гнойного воспаления в узле определялось повышение температуры над очагом поражения. Величина термоасимметрии находилась в пределах от 0,5 до 1,5 °С. Чем активнее протекал воспалительный процесс, тем значительнее повышалась местная температура. Наличие «холодного» участка на фоне высокой общей кожной температуры обследуемой области свидетельствовало о гнойном расплавлении лимфатических узлов [14]. Уточнению локализации пораженных лимфатических узлов, размеров и характера содержимого способствуют результаты ультразвукового исследования (УЗИ). Проведение УЗИ челюстно-лицевой области и шеи позволяет также выполнить дифференциальную диагностику хронического лимфаденита с другими воспалительными заболеваниями (абсцессы, флегмоны, сиалоадениты, нагноившиеся кисты) и различными новообразованиями этой локализации [1, 13]. В последнее десятилетие в клинической лабораторной диагностике широко используются методы иммуноферментного анализа экстрактов лимфатических узлов и ПЦР, что позволяет повысить эффективность диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов и других специфических воспалительных процессов и уменьшить число больных лимфаденопатией неустановленной этиологии [3, 9]. Таким образом, дифференциальная диагностика лимфаденитов челюстно-

лицевой области вызывает значительные затруднения. Поэтому для правильной постановки диагноза всем больным с подозрением лимфаденита необходимо проводить дополнительные методы обследования: бактериологические, цито- и гистологические, иммунологические, серологические. В трудных клинических случаях для верификации диагноза рекомендуется применять УЗИ, рентгено- и радиологические исследования, а также лимфографию — для получения информации о величине, положении и структуре других групп лимфатических узлов [5]. Пункция и трепанобиопсия костного мозга оказываются полезными в диагностике злокачественных заболеваний системы крови и метастазов в костный мозг [8]. ЛИТЕРАТУРА 1. Абасова Е. В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфадентопатий: Автореф. дис. к. м. н. — М., 2005. — 21 с.

2. Андрюшин Ю. Н., Выренков Ю. Е. Лимфатическая система головы и шеи. — М., 1967. — 80 с.

3. Беллендер Э. Н., Савина Т. А. Туберкулезный лимфаденит как актуальная проблема фтизиатрии // Проблемы туберкулеза. — 1997, № 4. — С. 43–44.

4. Бардышева С. П. Одонтогенные лимфадениты щечных и нижнечелюстных лимфатических узлов: Автореф. дис. к. м. н. — М., 1965. — 18 с.

5. Вылков И. В. Патология лимфатических узлов. — София: Медицина и физкультура, 1980. — 245 с. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

15

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Ðàííåå çàìåùåíèå äåôåêòîâ ëèöà

А. В. Лепилин

О. Ф. Тихонова

Н. Л. Ерокина

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

д. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Ââåäåíèå

раннего замещения дефектов лица различной этиологии и характера.

питающей ножке (способ Брунса, Седилло, Йозефа), в том числе в комбинации с опрокидывающимися лоскутами, в целях создания внутренней эпителиальной выстилки) — 72 %; — свободная пересадка расщепленных и полнослойных кожных саженцев, свободная пересадка комбинированного трансплантата (операция Суслова), исполь зо вание аваскуляризованных трансплантатов (ребро, гребешок подвздошной кости) в случае комбинированных дефектов покровных и опорных тканей) и имплантатов — 28 %. Планирование первичного восстановительного лечения проводилось после анализа повреждения, оценки основных характеристик дефекта, предопределяющих специфику этого лечения, а также состояния, возраста больных. Таким образом, наиболее часто (в соответствии со структурой дефектов) использовалась пластика местными тканями, в том числе лоскутами на ножке. Данный вид первичной пластики имеет ряд достоинств: предполагает использование прилежащих, близлежащих донорских зон, а значит однородных по фактуре тканей, что обеспечивает наилучший эстетический результат. Кроме того, операции в основном являлись одноэтапными и, как правило, завершались гладким послеоперационным течением с заживлением ран первичным натяжением. Корригирующие операции сводились в основном к иссечению грубых рубцов на коже спустя 2–3 месяца после вмешательства, и нуждались в них 5 % пациентов. Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта не позволяют закрыть

Пластическое устранение дефектов лица в объеме потерь тканевых составляющих является предметом неоднозначного подхода в челюстно-лицевой хирургии. Единой остается лишь основная цель — улучшение качества жизни пациентов, в силу чего немедленное (первичное) восстановление утраченных тканей челюстно-лицевой области представляется идеальным вариантом реконструктивной хирургии, приобретающим особое значение в силу эстетической, социальной и функциональной значимости этой зоны (Л. Р. Балон, Б. К. Костур, 1989; Н. М. Александров, 1998). Все варианты первичного устранения дефектов лица можно объединить в следующие группы (А. И. Неробеев, Н. А. Плотников, 1997): 1. Пластика местными тканями (встречными треугольными лоскутами, ушивание раны «на себя» с мобилизацией ее краев путем подпрепарования, ротационными лоскутами, лоскутами на ножке с прилежащих, близлежащих донорских зон, а также выкраиваемыми на некотором расстоянии от дефекта, лоскутами на сосудистой ножке).

2. Свободная пересадка тканей (с сохранением, без сохранения сосудистых связей, в том числе сложных (комбинированных) трансплантатов).

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Проведен сравнительный анализ клинического материала отделения челюстно-лицевой хирургии 9-й городской клинической больницы г. Саратова за последние 8 лет по применению способов 16

Äåíòàë Þã

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå В результате анализа выявлено следующее: 1. Имевшаяся структура дефектов по этиологии: а) травматические повреждения в результате механической, огнестрельной травмы, раны с истинным дефектом покровных тканей в результате укусов животными (хирургическая обработка ран в объеме первично-восстановительной операции проводилась в случае укуса домашними привитыми животными) — 38 %; б) дефекты после проведенных операций по поводу онкологических заболеваний (опухоли, опухолеподобные заболевания лица, челюстей) — 62 %.

2. По анатомо-топографическим характеристикам (А. И. Неробеев, Н. А. Плотников, 1997): а) ограниченные (занимающие 1 анатомическую область) — 86 %; б) обширные (занимающие 2 и более анатомические области) — 14 %.

3. По характеру дефекта: а) сквозные, без дефекта опорных структур, с дефектом опорных структур — 19 %; б) несквозные, с дефектом различных слоев тканей — 81 %. Используемые методы первичного замещения дефектов: — пластика местными тканями (перемещение встречных треугольных лоскутов, ротационных лоскутов, применение артериализированных лоскутов (операция Аббе), кожно-жировых лоскутов на одной

№ 11 ноябрь’09

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 1. Первичный очаг в щечной области.

Рис. 2. Вид после электроиссечения выступающей части опухолевого узла.

Рис. 3. Намечены границы удаляемых тканей и лоскута.

Рис. 4. Послеоперационный дефект щечной, околоушно-жевательной области.

Рис. 5. Лоскут кожи и жировой клетчатки отсепарован.

Рис. 6. Лоскут повернут на дефект и фиксирован.

его простым смещением или перестановкой лоскутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутов на ножке, выкраиваемых на некотором расстоянии от дефекта. Для закрытия ран околоушной, щечной областей анатомически удобным является использование кожи поднижнечелюстной области, шеи в виде горизонтально расположенных лоскутов с питающей ножкой в области верхней трети шеи или в заушной области.

не более чем 1:3; выкроенный лоскут после мобилизации должен без натяжения покрывать реципиентную зону; желательно, чтобы угол поворота не превышал 90°; лоскут следует стараться выкраивать по ходу питающих сосудов и соответственно направлению естественных линий расслабления лица и шеи. Операция в нашем клиническом случае проводилась под местным обезболиванием (возраст, сопутствующая соматическая патология и связанный с ними высокий анестезиологический риск) с премедикацией. Проведено электроиссечение выступающей части опухолевого узла (рис. 2). Намечены границы удаляемых тканей и лоскута. Сам лоскут и его основание находятся на продолжении линии, окаймляющей дефект, встраиваются в схему раневой поверхности (рис. 3). Удалена опухоль с окружающими тканями (рис. 4). Лоскут кожи и жировой клетчатки отсепарован от фасции до основания ножки, без истончения основания. Размеры лоскута достаточны для предотвращения натяжения как по длине, так и в поперечном направлении после его перемещения (рис. 5). Лоскут повернут на дефект и фиксирован равномерно ко дну раны кетгутом на всем протяжении, что позволяет уменьшить натяжение кожи лоскута (рис. 6). Кожа лоскута сшита с кожей краев раны тонкой полиамидной нитью. Донорская рана закрыта путем мобилизации и сближения краев (рис. 7).

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé В качестве иллюстрации рассмотрим клинический случай. Больная П., 79 лет, находилась на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы № 9 г. Саратова с диагнозом «плоскоклеточный ороговевающий рак кожи левой щечной области, экзофитная форма, Т2N0М0 (рис. 1). В данном случае перед хирургом стояла задача не только абластичного удаления опухоли, но и закрытия дефекта тканей после ее удаления. В результате планирования определен способ замещения кожно-жировым лоскутом на ножке из поднижнечелюстной и переднебоковой области шеи. Главным положением, определяющим степень смещения тканей, является сохранение в них кровообращения. Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке должны соблюдаться некоторые основные условия: соотношение между шириной питающей ножки и длиной лоскута — № 11 ноябрь’09

Рис. 7. Донорская рана закрыта. В послеоперационном периоде имела место незначительная гематома, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичное.

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, метод пластики местными тканями, в том числе кожно-жировыми лоскутами на ножке, позволяет выполнить раннее замещение дефектов лица с обеспечением быстрой социальной реабилитации. ЛИТЕРАТУРА 1. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А. И. Неробеева, Н. А. Плотникова. — 1997.

2. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи / Л. Р. Балон, Б. К. Костур. — 1989.

3. Клиническая оперативная челюстнолицевая хирургия / Под ред. Н. М. Александрова. — 1998. Äåíòàë Þã

17

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îðèãèíàëüíûé ïîäõîä ê âîïðîñó ñîõðàíåíèÿ çóáîâ Е. А. Фомичева к. м. н., врач-пародонтолог Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации

Стоматология начала третьего тысячелетия пытается найти решения, которые давали бы наилучшие результаты для пациентов. Одним из определяющих аспектов современных возможностей является имплантология [12]. Сегодня мы можем не только останавливать процесс воспалительной деструкции тканей пародонта, но и восстанавливать утраченные структуры опорного аппарата зуба и их функцию [1, 8]. Однако по-прежнему актуальным остается вопрос о том, удалять или сохранять зуб. Анализ научной литературы на эту тему, опубликованной в последние три десятилетия, показывает важность и значимость вопроса. Ранние отчеты были опубликованы Becker et al. в 1984 г. [10], Mc. Guires в 1991 г. [23], Kwok и Catons в 2007 г. [19]. В 2009 г. G. Avila, P. GalindoMoreno, S. Soehren, C. E. Misch, T. Morelli и H.-L. Wang на основании данных научной литературы, сбора анамнеза, осмотра пациентов, исследований физических, биохимических, сенсорных свойств зубочелюстной системы пришли к выводу, что реставрационное протезирование не может конкурировать с естественными зубами [15]. Когда возникает вопрос об удалении или сохранении зубов, необходимо рассмотреть и обсудить большое количество факторов. Предлагается использовать карту, содержащую цветную кодировку (зеленый, желтый и красный). Зеленая категория предполагает благоприятный длительный во времени результат, если сделана попытка спасти зуб; желтая категория подразумевает, что зубы могут быть сохранены (однако должны быть проанализированы все имеющиеся факторы и устранены сомнения); красная показывает, скорее всего, отрицательный долговременный результат в том случае, если зуб сохраняется. Окончательное решение принимается врачом на основании анализа факторов, которые распределяются согласно 6 уровням: 1) предварительная оценка; 2) болезни пародонта; 3) поражение зоны фуркации; 4) этиологические факторы; 5) восстановительные факторы; 6) другие определяющие факторы. Анализируются все уровни карты. Если зубы получают менее 3 или 2 красных категорий и менее 2 желтых на одном 18

Äåíòàë Þã

М. Д. Перова д. м. н., профессор, руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации, заслуженный врач РФ

уровне, рекомендуется удаление. Если зубы получили 2 красных и 1 желтую, 1 красную и менее 3 или 4 желтых, врач может попытаться сохранить их. Однако вопрос об удалении будет обсуждаться в индивидуальном порядке. Если зубы получили 1 красную и 2 или 3 желтых, рекомендуется предпринять попытку сохранить их. В случае когда имеется 2 желтых категории, сохранение зубов рискованно, но вероятно. Когда зубам назначена зеленая категория или 1 желтая, рекомендуется сохранение, потому что после адекватного лечения может быть достигнут хороший долговременный результат. Если красная категория сопровождается звездочкой, удаление рекомендуется настоятельно. Остановимся подробнее на каждом уровне исследования. Разработанный план лечения, базирующийся на результатах обследования и диагностики, должен быть обсужден с пациентом, которого необходимо информировать о наличии и особенностях патологических процессов в полости рта, имеющихся альтернативах лечения, возможных осложнениях, ожидаемых результатах и обязанностях, которые должен выполнять пациент для достижения этих целей. Разрабатывая план лечения, нужно учитывать не только данные клинического осмотра, но и желание пациента сохранить зуб. Если по показаниям начального осмотра зуб подлежит удалению, а пациент желает его сохранить, необходимо поддержать эту просьбу (зеленый). Однако нужно рассказать о возможных последствиях и потенциальных рисках, связанных с этим решением. В случае если пациент не проявляет особого интереса к сохранению зуба, удаление (красный) может быть правильным выбором. Одним из критериев оказания качественной стоматологической помощи является сохранение полученного результата в течение длительного времени. Однако возникают ситуации, когда зуб можно сохранить только на короткий срок (зеленый), если на этом настаивает пациент. В том случае, когда ожидаемые результаты лечения достаточно длительны или возможен риск потери зуба, удаление и дальнейшее протезирование являются лучшим решением вопроса (красный). Давно миновали времена, когда основным критерием качества лечения зубов в

России было прекращение боли. Сегодня требования к эстетике в стоматологии довольно высокие. Эстетика стала наиважнейшим критерием качества для большинства пациентов. Стоматолог должен провести профессиональную реставрацию зуба, восстановив при этом его физиологическую функцию, создав условия для профилактики рецидивов. Зеленая категория означает отсутствие вопросов, связанных с эстетикой. Если сохранение зуба влечет за собой неудовлетворительное эстетическое состояние (длинный зуб, нарушение цвета) или возможность проведения в будущем эстетического протезирования, рекомендуется продолжить сохранение зуба (желтый), но с предостережением. Нужно попытаться улучшить некоторые эстетические изъяны (отбеливание зубов, трансплантация мягких или твердых тканей). Аспекту гигиены полости рта как ведущему компоненту профилактики должно уделяться большое внимание. В отсутствие понимания со стороны пациента всей значимости индивидуальной гигиены полости рта любые лечебные процедуры, направленные на восстановление разрушенных тканей пародонта и зубов, носят кратковременный характер, а порой и вовсе становятся неэффективными [7, 8]. Следовательно, у пациентов, имеющих адекватный уровень гигиены полости рта (зеленый), возможность сохранения зубов выше, чем у тех, кто нарушает правила гигиенического ухода (желтый). Пародонтит определяется как воспаление околозубных тканей, сопровождающееся разрушением поддерживающей альвеолярной кости, периодонтальной связки за счет апикальной (от эмалевоцементной границы) миграции соединительного эпителия [8]. В качестве причины возникновения всех форм воспалительнодеструктивного процесса в пародонте рассматривается скопление микробного (зубного) налета в наддесневой и поддесневой областях [2]. В карте предлагается две позиции относительно зубных отложений: их наличие (зеленый) или отсутствие (желтый). Лечение пародонтита включает, в первую очередь, тщательное удаление микробного налета и мотивацию пациента к систематическому повседневному уходу за зубами и деснами [2, 5]. Удаление микробного налета всегда приводит к № 11 ноябрь’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Óäàëåíèå èëè ñîõðàíåíèå çóáà

СХЕМА РЕШЕНИЙ

1-й уровень

2-й уровень

3-й уровень

4-й уровень

5-й уровень

6-й уровень

Предварительная оценка

Заболевания пародонта

Поражение зоны фуркации

Этиология

Восстановительные факторы

Др. определяющие факторы

Ожидания пациента

Зондирование

Фуркационные дефекты

Наличие налета

Восстановление дефектов и трещин

Курение

сохранить

удалить

Ожидания от лечения

краткосрочное

долговременное

Эстетика

нарушена

не нарушена

Средства

ограниченные

приемлемые

Уровень гигиены

адекватный

неадекватный

<5

5–7 мм

>7

I кл.

3

2

выше около ниже

Аномалии развития корней

Абсцедирование

нет

да

Резекция корня

< 30 % 30–65 > 65 % %

нет

да

Долгосрочное сохранение

Осложненный кариес зубов

да

нет

да

нет

Повторное пародонт. лечение

Корень ⁄ коронка

реци- не ледив чится

подходит

1:1

не подходит

Необходимость штифтов и коронок

Близость корней

да

нет

да

некурящий

курящий

Общее состояние

неконтролируемое

контролируемое

Использование медикаментов

IV

оральное

Опыт практикующего врача

квалифицированный

неквалифицированный

успешное или лечение не лечение не помогло нужно

≥3

or 2

+ ≥2

2

+1

or 1

1

+ ≥2

2

— сохранение зуба может быть рискованным, но вероятным

все

изменению клинической картины, исчезновению симптомов воспаления десен — кровоточивости и гиперемии. Тем не менее остаются увеличенная (по сравнению с нормой) глубина зондирования, потеря зубо-десневого прикрепления и разрушенные костные структуры. Глубина зондирования (ГЗ) — это расстояние

Хирургическое вмешательство на кости

Невозможно

Эндодонтическое лечение

неглубокий, широкий

Проявлять меры предосторожности

Возможно

нет

нет

Структура дефекта кости

глубокий, узкий

да

нет

да

нет

Потеря кости

Долгое сохранение нежелательно

№ 11 ноябрь’09

III кл.

Межзубный уровень кости рядом с фуркацией

Подвижность

0 или 1

II кл.

или 1

or 3

— удаление рекомендовано +≥3

or 4

Удаление строго рекомендовано

— решение по удалению

— попытка лечить или удаление

— сохранение зуба рекомендовано

между краем десны и самой апикальной точкой дна пародонтального кармана. Показатель глубины зондирования является хорошим индикатором при решении вопроса удаления больного зуба. Длительные исследования [10, 16] показали, что рецидивирующие глубокие пародонтальные карманы имеют плохой прогноз.

В этих случаях удаление рассматривается как правильный шаг при глубине зондирования > 7–8 мм. Данная категория в карте была разделена на ГЗ < 5 мм (зеленый), ГЗ = 5–7 мм (желтый), ГЗ > 7–8 мм (красный). При полноценном обследовании пациента важное внимание уделяется криÄåíòàë Þã

19

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

терию подвижности зубов. Для оценки этого параметра применяются различные методы. Одним из современных методов является периотестометрия, данные которой с высокой точностью могут быть использованы для характеристики реального состояния структур опорного аппарата зуба [9]. Но, учитывая, что аппарат «Периотест» нечасто используется в клинике, в карте подвижность зубов делится на следующие классы: класс I (зеленый), класс II (желтый), класс III (красный) — по классификации Miller [24]. Класс I указывает на подвижность зуба выше нормы, класс II — на подвижность зуба до 1 мм в любом направлении. Желтая категория данного класса указывает на то, что при использовании современных методов лечения (шинирование зубов, устранение травматической окклюзии, применение регенеративных методов лечения тканей пародонта) зубы могут быть сохранены. Подвижность класса III, в совокупности с другими факторами, говорит о том, что зуб нужно удалить. При проведении данного метода исследования необходимо помнить о том, что зубы обладают физиологической подвижностью, которая является различной даже в разное время дня. Пародонтальный абсцесс — это локализованная гнойная инфекция в пределах сопряженных с пародонтальным карманом тканей, приводящая к деструкции периодонтальной связки и альвеолярной кости челюсти. Цель лечения абсцесса состоит в том, чтобы в наиболее короткие сроки устранить его острые признаки и симптомы. Лечение включает санацию пародонтального кармана путем удаления патологически измененных тканей, зубных отложений, микробного налета, ограничение окклюзионной нагрузки или вскрытие абсцесса. Для полного удаления патологических тканей пародонтального абсцесса применяются хирургические методы лечения. В отдельных случаях показана экстракция зуба. В предлагаемой схеме категория абсцесса разделена на отсутствие пародонтальных абсцессов (зеленый) и рецидивирующие пародонтальные абсцессы (красный). Оценка состояния тканей пародонта требует сбора полной информации на основании тщательного клинического и рентгенологического обследования внеротовых и внутриротовых тканевых структур. Рентгенография используется для точной оценки и интерпретации состояния структур пародонта. В данной схеме потеря альвеолярной кости разделена на три категории: < 30 % (зеленый), 30–65 % (желтый), > 65 % (красный). Кроме того, потеря кости при заболеваниях пародонта может быть разделена на две формы: горизонтальную и вертикальную. Тип костного дефекта влияет на успех хи20

Äåíòàë Þã

рургического лечения пародонта. Объем нового полезного тканевого профиля при проведении хирургического регенеративного лечения тканей пародонта зависит от анатомических характеристик пародонтальных дефектов, а именно от количества сохраненных костных стенок. Чем больше дистанция между поверхностью корня зуба и костной стенкой, тем менее прогнозируем успешный результат. Наиболее приемлемыми для реституции опорного аппарата зуба являются узкие и глубокие пародонтальные дефекты, окруженные тремя костными стенками. Менее убедительные результаты регенерации тканей пародонта с применением мембранной техники получены при развившихся тканевых рецессиях и глубоких повреждениях межкорневых зон моляров (F III) [8]. Структура дефекта кости в схеме разделена на две категории: глубокие и узкие (зеленый), неглубокие и широкие (желтый). Кроме того, выделены фуркационные дефекты, наличие которых влияет на решение об удалении или сохранении зуба. Поражения фуркаций зубов разделены на три класса. Класс I (зеленый) — горизонтальное зондирование < 3 мм; класс II (желтый) — горизонтальное зондирование = 3 мм, не сквозное; класс III (красный) — горизонтальное зондирование > 3 мм, сквозное. Важным фактором, который может препятствовать контролю микробного налета в местах фуркаций, является наличие не поддающейся гигиеническому уходу аномальной поверхности корня (эмалевые отростки, эмалевые капли, корневые бороздки) [26]. Эмалевые отростки и капли чаще встречаются на боковых зубах [17, 21], а корневые бороздки преобладают на латеральных передних зубах [27]. Booker и Loughlin [11] отмечали наличие мезиальной корневой бороздки у 100 % зубов, когда производили выборку среди верхних первых премоляров. Эта категория разделена в карте следующим образом: отсутствие аномалий (зеленый), наличие измененной формы зуба (желтый). Фуркационные дефекты находятся в тесной связи с межзубными костными дефектами. Примыкающий уровень костной ткани влияет на восстановление кости в зоне фуркации. После проведения операции регенерации пародонта гребень альвеолярной кости может оказаться над или под фуркационным дефектом [25]. Поэтому в карте межзубной уровень кости, связанной с фуркационным дефектом, разделен на три категории: над (зеленый), на (желтый), под (красный). К настоящему времени в пародонтологии известны два основных подхода, посредством которых устраняются анатомические дефекты тканей пародонта: резективный и регенеративный [8]. В результате резективной хирургии устране-

ние дефектов в тканях пародонта происходит за счет удаления десневых и костных карманов. Эти методы включают: 1) удаление мягких тканей, формирующих стенки пародонтальных карманов, — гингивэктомия, лоскутные операции с иссечением мягких тканей десны; 2) апикальное перемещение лоскута; 3) устранение стенок костных дефектов, формирующих пародонтальные карманы, — резекция кости. После применения методов резективной хирургии не происходит формирование новой кости, периодонтальной связки, нет прироста зубо-десневого прикрепления и перемещения края десны в направлении эмалево-цементной границы. Резективные методы приводят к эстетическим проблемам. При попытке сохранить зуб применяются хирургические методы лечения, способствующие ликвидации патологического процесса в области корня зуба, — резекция, гемисекция или ампутация поврежденных корней зубов. Исследования показали, что после проведения корневой резекции зубы имеют достаточно хорошие и длительные жизненные показатели [14], однако нужно учитывать, что такие зубы имеют меньшую поддержку со стороны тканей пародонта, чем здоровые. Резекция корня зуба может быть предложена пациенту как возможность сохранить зуб (зеленый). Но следует соблюдать все меры предосторожности (желтый). При лечении заболеваний пародонта выделяются основные цели: 1) свести к минимуму рецидивы и прекратить прогрессирование болезней пародонта после лечения гингивита и пародонтита; 2) уменьшить скорость потери зубов путем постоянного слежения за состоянием прикуса и зубопротезных конструкций. Если нет необходимости в повторном лечении после предварительной пародонтальной терапии, зуб должен быть сохранен (зеленый). Если сохранение зуба возможно после применения дополнительных методов лечения, можно рекомендовать повторное лечение, но с предостережением (желтый). Когда происходит лишь временное улучшение ситуации (например, рефрактерный пародонтит), лучше рекомендовать удаление зуба (красный). Недавно опубликованные исследования [18] показали, что в развитии заболеваний пародонта играет роль степень близости корней зубов (слияние корней, «целующиеся» корни). Если расстояние между корневыми поверхностями менее 0,8 мм, это рассматривается как фактор риска потери альвеолярной кости. При значениях менее 0,3 мм было отмечено отсутствие кости. В большинстве случаев данная проблема должна быть решена посредством ортодонтического лечения. Отсутствие близко расположенных № 11 ноябрь’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

корней благоприятно для сохранения зуба (зеленый). Если же данный вопрос решить невозможно, необходимо удаление (красный). Когда обсуждается вопрос об удалении зуба, уместно вспомнить о терапии каналов. Целью эндодонтического лечения является прекращение поступления микроорганизмов и их токсинов из системы корневого канала в периодонт и санация воспалительного очага в периапикальных тканях или предотвращение его формирования [3]. К сожалению, полностью исключить риск инфицирования периодонта при эндодонтическом лечении зубов так же невозможно, как и добиться полной стерильности корневого канала. Однако соблюдение правил асептики и антисептики дает возможность максимально снизить количество микроорганизмов, проникающих в периодонт как во время, так и после лечения, и свести к минимуму возможность развития воспаления. Если терапия каналов была успешной или нет необходимости в эндодонтическом лечении, зуб может быть сохранен (зеленый). Безуспешное лечение каналов ведет к плохому прогнозу (красный). Пятый уровень схемы включает обсуждение восстановительных факторов (качество реставрационных мероприятий, наличие зубов, пораженных кариозным процессом, соотношение коронковой и корневой частей зубов, необходимость установки внутриканального штифта). Несоблюдение правил постановки пломб с наличием нависающих краев приводит к развитию заболеваний пародонта, а следовательно, к потере кости. Если в зубе обнаружена трещина, необходимо провести реставрационные процедуры. Для того, чтобы помочь принять решение о вариантах спасения зуба, эта категория разделена на возможность (зеленый) или невозможность (красный) восстановления. Нелеченый кариозный процесс может привести к эндодонтическим проблемам и даже к удалению зуба. Поэтому отсутствие кариеса зубов (зеленый) или его наличие (желтый) также отражено в карте. В современной практической стоматологии широко используется восстановление и укрепление коронковой части эндодонтически леченных зубов при помощи различных внутриканальных конструкций. Наиболее эффективно и физиологично использование стекловолоконных штифтов. Внутриканальные штифты не предназначены для повышения прочности корня зуба, они позволяют лишь улучшить фиксацию материала, которым была проведена реставрация коронковой части. Правильный выбор внутрикорневой конструкции и грамотное выполнение всех этапов лечения приведут к сохранению зуба [4]. Отсутствие необхо№ 11 ноябрь’09

димости использования штифта (зеленый) или ее наличие (желтый) нашли отражение в карте. Кроме того, фокусируя внимание на мероприятиях восстановительного характера, нужно помнить о соотношении коронковой и корневой частей зубов. Если это соотношение < 1:1 (зеленый), прогноз будет благоприятным. При значениях 1:1 следует принять меры предосторожности. Данные > 1:1 говорят о том, что зуб не может быть использован как опора при протезировании. Последний уровень карты содержит важнейшие факторы, которые могут играть определяющую роль в сохранении зуба или прогнозировании имплантации. К ним относят курение, общие соматические состояния, постоянный прием медикаментозных средств, опыт практикующего врача. Курение — важнейший фактор в прогрессировании болезней пародонта. Табакокурение приводит к серьезным изменениям во всех системах организма [22]. У курильщиков отмечается медленное заживление ран с риском потери кости вокруг имплантатов. Некурящие (зеленый) имеют возможность сохранить зубы, в то время как у курящих (красный) существует риск потери зубов. Оценка общего состояния здоровья пациента — абсолютное требование перед началом клинического осмотра и разработки плана лечения. Некоторые соматические состояния имеют серьезное влияние на развитие заболеваний пародонта (метаболические расстройства, гематологические и генетические отклонения, дисбаланс половых гормонов, иммунодефицит, стресс, непереносимость отдельных медикаментов) [20]. Если соматическое состояние контролируемо (желтый), пациенту может быть предложена имплантация, но c соблюдением осторожности. В случае когда пациент полностью не обследован (зеленый), необходимо сохранить зуб: хирургическое вмешательство может быть рискованным. Недавно Американским обществом исследования костей и минералов было установлено, что длительное применение определенной группы медикаментозных средств (бисфосфонатов) может привести к развитию остеонекроза челюстей (ОНЧ) [13]. Риск заболеть ОНЧ зависит от длительности и типа приема медикаментов (оральный или внутривенный IY). Пациенту, получавшему эти препараты, рекомендуется консервативный путь лечения — сохранение зуба (зеленый). В случае приема препаратов per os в течение не более чем 3 лет хирургические вмешательства следует проводить с осторожностью (желтый). Сохранение зубов противопоставляется их удалению и последующему протезиро-

ванию. Решение этого вопроса зависит от многих факторов, которые должны быть взвешены и проанализированы. Умение сохранить больной зуб находится в зависимости от квалификации и профессионализма врача, потому эта категория разделена на опытных врачей (зеленый) и врачей с минимальным опытом работы (желтый). Мы постарались представить основные существенные факторы, которые могут обеспечить разумный подход к проблеме сохранения зубов. Они не абсолютны и не универсальны. В определенных клинических ситуациях можно использовать данную карту, помня, однако, о том, что ваш опыт и профессионализм — самые важные инструменты, во многом определяющие принятие важнейшего решения об удалении или сохранении зубов. ЛИТЕРАТУРА 1. Вольвач С. Несколько вопросов о современных инновациях // Новое в стоматологии. — 2005, № 5/129. — С. 2.

2. Лемецкая Т. И. Болезни пародонта. — М.: Медицина, 1972.

3. Макеева И. М., Несвижский Ю. В., Бубеева Н. Т., Туркина А. Ю., Акимова И. В. Профилактика инфицирования тканей периодонта в процессе эндодонтического лечения зубов // Стоматология. — 2009, № 3. — Т. 88.

4. Николаев А. И., Лобовкина Л. А., Рогацкий Д. В., Николаев Д. А. Медико-технологический алгоритм восстановления эндодонтически леченных зубов с использованием внутриканальных штифтов-постов // Новое в стоматологии. — 2009, № 4/160. — С. 85.

5. Перова М. Д. Клиническое обоснование рабочей модели оказания помощи при воспалительно-деструктивном процессе в пародонте. Часть 1 / Клиническая имплантология и стоматология. — СПб., 1998. — С. 23–31.

6. Перова М. Д. Исходы хирургического лечения пародонтита с применением остеозамещающих имплантационных материалов // Новое в стоматологии. — 1999, № 4 (74), спецвыпуск «Лечение заболеваний пародонта». — С. 36–43.

7. Перова М. Д., Фомичева Е. А. Приоритеты профилактики // Врач и аптека. — 2004, № 7–8. — С. 40–44.

8. Перова М. Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. — М.: Триада Лтд., 2005. — 312 с.

9. Перова М. Д., Фомичева А. В., Бессарабов Н. В. Оценка возможностей периотестометрии в трактовке изменений структур пародонта. Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 2009. — С. 143. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

21

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îäîíòîãåííîé ïåðâè÷íîé êèñòîé íèæíåé ÷åëþñòè А. С. Забелин

В. Н. Боровой

О. В. Андреева

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

к. м. н., заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы

врач-патологоанатом высшей категории Смоленского областного института патологии

В международной гистологической классификации опухолей (МГКО) ВОЗ (серия № 5) выделяют 2 вида кист челюстей — неэпителиальные и эпителиальные кисты. Среди эпителиальных (эволюционных) кист особое место занимает одонтогенная первичная киста — кератокиста (cyst primordial keratocyst). Она является пороком развития зубообразовательного эпителия (островков Малассе), поэтому развивается в отделах нижней челюсти, содержащих зубы, чаще в области моляров.

R. Brannon указывает на то, что впервые одонтогенную первичную кисту описал в 1956 г. Philipsen, давший клиническую и гистологическую характеристику этой кисты и указавший на возможность ее рецидивирования и озлокачествления. Выделяют несколько особенностей развития этой кисты: 1) отсутствие связи с корнями зубов; 2) рост кисты по протяжению нижней челюсти; 3) выстилание стенки кисты многослойным плоским ороговевающим эпителием; 4) возможность рецидивирования и озлокачествления. Встречается кератокиста относительно редко. В отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные описанию этого заболевания [1–3]. По данным K. Forsell (1980), частота возникновения рецидивов кератокисты может достигать 50 %. Причины рецидивирования большинство исследователей объясняет такими особенностями агрессивного поведения кисты, как высокая миотическая активность и эпителиальная пролиферация соединительной ткани стенки кисты, прорастание ее в надкостницу и окружающие мягкие ткани [1, 5, 10]. Индикатором агрессивного роста одонтогенной первичной кисты является вид кератинизации эпителия стенки кисты. Установлено, что паракератинизированные кисты наиболее часто рецидивируют и малигнизируются [9, 12, 13]. Кератокисту первоначально диагностируют на основе клинико-рентгенологических данных. Заболевание развивается незаметно и длительное время клинически не проявляется. По мере развития кератокисты появляется незначительное безболезненное выбухание участка нижней

челюсти. Однако, несмотря на обширное внутрикостное поражение, выраженной деформации челюсти не наблюдается. Это объясняется тем, что при своем росте кератокиста распространяется вдоль нижней челюсти в виде единой полости [1]. Поэтому клинически определить ее можно лишь в случае достижения больших размеров при значительном истончении кортикального слоя кости и прорастания в окружающие мягкие ткани. При этом клинические проявления заболевания сходны с симптомами других кист, одонтогенных и остеогенных опухолей челюстей. У некоторых больных эта киста выявляется случайно при рентгенологическом обследовании нижней челюсти по поводу других заболеваний или при ее нагноении. Дополнительным методом диагностики кератокист является рентгенологическое обследование. При этом нужно иметь в виду, что рентгенологическая картина одонтогенной первичной кисты неспецифична и может варьироваться по размерам, форме и локализации полостного образования в костной ткани нижней челюсти. Чаще всего оно имеет четкие полициклические контуры. В некоторых случаях неравномерное рассасывание кости создает ложное впечатление многокамерной кисты [3]. Это затрудняет диагностику кератокисты, так как сходную рентгенологическую картину имеют другие кистозные образования, одонтогенные и остеогенные опухоли (амелобластома, гигантоклеточная опухоль и др.). Наиболее ценным диагностическим методом обследования больных для уточнения диагноза заболевания является компьютерная томография костей лицевого скелета, которая дает возможность более точно определить локализацию кератокисты, зону истончения и перфорации кортикальной пластинки, границы прорастания ее в окружающие мягкие ткани [8]. Несмотря на определенные особенности развития этой кисты нижней челюсти, установить точный диагноз на основании клинико-рентгенологической картины не всегда представляется возможным. Окончательный диагноз должен подтверждать-

ся патогистологическими исследованиями биопсийного и операционного материала. Макроскопически кератокиста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и заполненную серого цвета кератиновой массой с неприятным запахом [2]. Стенка кисты имеет тонкую фиброзную капсулу с хорошо выраженным многослойным плоским ороговевающим эпителием. При развитии воспалительного процесса в кисте оболочка ее состоит из соединительной ткани с единичными островками эпителия без признаков кератоза. Выбор метода лечения больных с кератокистами определяется особенностями их клинического течения (возможность их рецидивирования и озлокачествления), размерами и их локализацией. Предложены различные варианты проведения операций — цистотомий и цистэктомий [2, 6]. Разработаны показания к их проведению: 1) при мелких однокамерных кератокистах необходимо проводить цистэктомию внутриротовым доступом; 2) при крупных кистах, расположенных в труднодоступных участках челюсти (угол и ветвь нижней челюсти), рекомендовано 2-этапное лечение — цистотомия с последующей (вторичной) цистэктомией; 3) лечение крупных многокамерных кератокист с прорастанием в окружающие мягкие ткани следует проводить методом резекции нижней челюсти в пределах здоровых тканей с первичной костной пластикой образовавшегося дефекта. В случаях рецидивирования кисты или при подозрении малигнизации должен быть выбран более радикальный метод хирургического лечения.

22

Äåíòàë Þã

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Под нашим наблюдением находились 18 больных (10 мужчин и 8 женщин) с одонтогенной первичной кистой (кератокистой) нижней челюсти. У большинства больных (12 человек) это заболевание было диагностировано в возрасте от 20 до 50 лет. Наиболее частой локализацией были тело, угол и ветвь нижней челюсти. Обширные поражения всей половины нижней челюсти наблюдались у 2 больных. У 3 больных № 11 ноябрь’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

2а

2б

Рис. 1. Компьютерная томограмма больного К. Диагноз: кератокиста нижней челюсти справа.

Рис. 2. Соединительнотканная стенка кисты изнутри выстлана многослойным плоским эпителием с выраженным паракератозом (рис. 2а, ув. 200; рис. 2б, ув. 400).

киста локализовалась в подбородочном отделе челюсти. Причинами обращения больных за медицинской помощью были деформация нижней челюсти или развитие острого воспалительного процесса в области кисты. Случайное обнаружение этого заболевания при рентгенологическом обследовании нижней челюсти при лечении зубов или протезировании было у 6 больных. Сроки развития кератокисты, по данным анамнеза, составляли в среднем до 1–1,5 года. Учитывая сходную клиническую и рентгенологическую картину этого заболевания с другими кистами, одонтогенными и остеогенными, доброкачественными опухолями нижней челюсти, у 14 больных диагноз при поступлении был неправильным. Это требовало проведения дополнительных методов обследования больных. Для уточнения диагноза наряду с клиническими и стандартными рентгенологическими исследованиями по показаниям проводили компьютерную томографию костей лицевого скелета. Применение этого метода позволяет произвести послойное исследование нижней челюсти в разных плоскостях, что дает возможность более точно определить локализацию и распространенность кератокисты, состояние кортикальной пластинки, соотношение ее с нижнечелюстным каналом и зубами. Обязательным условием диагностики первичной одонтогенной кисты было проведение цитологического исследования ее содержимого. Оно чаще всего осуществлялось пункционным методом со стороны полости рта. При этом у 8 больных была получена желтоватая опалесцирующая жидкость, а у 10 — серовато-желтая масса. У 2 больных для дифференциальной диагностики с амелобластомой была проведена предварительная биопсия образования. Окончательный клинический диагноз выставлялся после морфологического исследования биопсийного или операционного материала. В 15 наблюдениях было получено патогистологическое заключение «кератокиста», в 3 — «паракератизированная киста».

Лечение больных с первичными одонтогенными кистами заключалось, как правило, в полном удалении ее оболочки — цистэктомии. Лишь у 3 больных была выполнена цистотомия. При кистах больших размеров у 2 больных проведена резекция нижней челюсти с одномоментной костной аутопластикой образовавшегося дефекта гребешком подвздошной кости. Отдаленные результаты лечения прослежены в периоды от 3 месяцев до 5 лет. Рецидив заболевания наблюдался у 2 больных после проведения цистотомии, признаков озлокачествления кератокисты не выявлено.

№ 11 ноябрь’09

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного К., 47 лет. Больной поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии СГМА с диагнозом «резидуальная киста нижней челюсти справа». При поступлении предъявлял жалобы на деформацию и выбухание в области альвеолярного отростка нижней челюсти справа. Считает себя больным в течение 3–4 месяцев. При внешнем осмотре определяется незначительная деформация нижней челюсти справа. В полости рта в проекции удаленных зубов 4.8, 4.7, 4.6 имеется выбухание альвеолярного гребня на протяжении 3 см. Слизистая оболочка в этой области синюшно-красного цвета. Определяется симптом «пергаментного хруста». Неврологических нарушений в зоне иннервации III ветви тройничного нерва не обнаружено. Пациенту было проведено рентгенологическое обследование и компьютерная томография нижней челюсти. На компьютерной томограмме (рис. 1) определяется полостное образование в области тела нижней челюсти справа овальной формы с четкими границами размером 6×2 см, оттесняющее нижнечелюстной канал. К медиальному отделу костного дефекта прилежит корень зуба 4.5. Кортикальная пластинка нижней

челюсти истончена, края альвеолярного гребня резорбированы. На основании клинико-рентгенологических данных был поставлен диагноз «кератокиста нижней челюсти справа». Больному проведено оперативное лечение — цистэктомия. Во время операции было выявлено, что полость кисты однокамерная с бухтообразным вдавлением в переднем отделе, заполнена сероватогрязной кератиновой массой. Стенка кисты тонкая, при отделении от костной ткани умеренно кровоточила. Произведена ревизия костной полости, края ее сглажены. Слизисто-надкостничный трапециевидный лоскут, выкроенный с вестибулярной стороны, ввернут в полость кисты, фиксирован йодоформной турундой. В послеоперационный период в течение 4 месяцев проводились смена йодоформного тампона и рентгенологический контроль. Костная полость уменьшилась на 2/3, выстлана эпителием. Гистологическое исследование удаленной оболочки кисты — паракератинизированная киста. При микроскопическом исследовании (рис. 2) стенка кисты представлена волокнистой соединительной тканью с преобладанием коллагеновых волокон, выстлана многослойным плоским эпителием, в котором наблюдаются явления кератинизации по типу паракератоза.

Âûâîä Таким образом, анализ исследований зарубежных и отечественных авторов, а также собственные клинические наблюдения дают основание сделать вывод о том, что относительно редко диагностируемая первичная одонтогенная киста (кератокиста) имеет клинико-рентгенологические особенности течения и гистологического строения. Знание их позволит провести дифференциальную диагностику кератокисты с другими кистами и одонтогенными опухолями и выбрать правильный метод хирургического лечения. Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

23

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âëèÿíèå òðàíñêðàíèàëüíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè íà ïîêàçàòåëè ìåñòíîãî èììóíèòåòà ïîëîñòè ðòà ó áîëüíûõ ñ îòêðûòûì ïåðåëîìîì íèæíåé ÷åëþñòè Е. В. Фомичев

А. Т. Яковлев

В. В. Подольский

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ

д. м. н., профессор, заведующий клинико-диагностической лабораторией Волгоградского областного кардиологического центра

ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Лечение переломов нижней челюсти в настоящее время остается одной из актуальных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. По данным отечественных и зарубежных авторов, эта патология составляет от 70 до 85 % всех травм костей лицевого скелета. При этом тенденции к снижению числа больных с переломом нижней челюсти и количества инфекционно-воспалительных осложнений не отмечается [1, 2, 3, 5]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что одним из важных звеньев в процессе репаративного остеогенеза и патогенезе воспалительных осложнений переломов нижней челюсти является изменение иммунологической реактивности организма [3, 4, 6, 7]. Наряду с этим установлено, что хирургические методы лечения переломов нижней челюсти оказывают большее супрессивное влияние на систему иммунитета и неспецифические факторы защиты по сравнению с консервативными.

Активно разрабатываются немедикаментозные методы коррекции иммунитета, одним из которых является транскраниальная электростимуляция [5, 9]. В литературе мы не встретили работ, посвященных применению транскраниальной электростимуляции в лечении переломов нижней челюсти и ее влиянию на состояние местного иммунитета полости рта.

града». Все пациенты были мужского пола, в возрасте от 22 до 35 лет. Из них 23 человека составили контрольную группу и 28 вошли в основную группу. Для определения физиологических показателей нормы была обследована группа из 20 практически здоровых лиц — добровольцев мужского пола из числа пациентов, госпитализированных для плановых эстетических и реконструктивных операций. Критериями включения в исследование служили наличие клинически установленного и рентгенологически подтвержденного диагноза «перелом нижней челюсти», показаний для остеосинтеза нижней челюсти; согласие больного. Распределение пациентов по клиническим группам проводилось по методу простой рандомизации. Наряду с традиционным клиническим обследованием всем больным произведен мониторинг иммунного статуса при поступлении в стационар и на 1, 3, 10-е сутки после операции. Иммунологические методы включали исследование

Öåëü èññëåäîâàíèÿ Оценка динамики местного иммунитета полости рта у больных с открытым переломом нижней челюсти с включением в комплексное лечение транскраниальной электростимуляции.

Îáúåêòû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Нами было проведено обследование и лечение 51 больного с открытым переломом нижней челюсти, поступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «ВОКБ № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 1 города Волго-

Òàáëèöà ¹ 1. Ïîêàçàòåëè ìåñòíîãî êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïîëîñòè ðòà Сроки обследования Показатели

Группы пациентов До операции

Н, %

Л, %

Э, %

1-е сутки

3-и сутки

10-е сутки

Группа сравнения

51,22 ± 0,06

Контрольная

70,26 ± 0,81*

69,77 ± 0,57*+

70,60 ± 2,42*+

64,10 ± 0,89*+

Основная

69,96 ± 0,94*

70,74 ± 1,09*+х

67,27 ± 1,49*+х

56,16 ± 1,88*+х

Группа сравнения

2,21 ± 0,02

Контрольная

6,83 ± 0,46*

7,87 ± 0,35*+

6,71 ± 0,27*

4,40 ± 0,36*+

Основная

6,91 ± 0,57*

7,87 ± 0,36*+

6,36 ± 0,79*+

3,61 ± 0,62*+х

Группа сравнения

46,55 ± 0,39

Контрольная

23,12 ± 0,36*

22,19 ± 0,42*+

23,53 ± 0,33*+

31,31 ± 0,83*+

23,13 ± 0,33*

*+

Основная

21,99 ± 0,64

26,64 ± 2,08*

+х

41,32 ± 2,27*+х

* — статистически достоверные отличия от значений показателя в группе здоровых лиц (p < 0,05); + — статистически достоверные отличия от исходного уровня (p < 0,05); х — статистически достоверные отличия от контрольной группы (p < 0,05).

24

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Ïîêàçàòåëè ìåñòíîãî ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà ïîëîñòè ðòà Показатели

IgG, г/л

IgM, г/л

IgA, г/л

Группы пациентов

Сроки обследования До операции

1-е сутки

3-и сутки

10-е сутки

Группа сравнения

0,36 ± 0,02

Контрольная

0,67 ± 0,04*

0,80 ± 0,04*+

0,72 ± 0,03*+

Основная

0,68 ± 0,01*

+

+х

Группа сравнения

0,01 ± 0,006

Контрольная

0,66 ± 0,02*

0,78 ± 0,04*

0,66 ± 0,05*

0,59 ± 0,09*+х

0,20 ± 0,02*

0,25 ± 0,02*+

0,20 ± 0,01*

0,18 ± 0,02*+

Основная

0,18 ± 0,01*

0,24 ± 0,01*+

0,20 ± 0,02*

0,11 ± 0,01*+х

Группа сравнения

0,28 ± 0,03

Контрольная

0,61 ± 0,02*

0,69 ± 0,03*+

0,64 ± 0,03*+

0,61 ± 0,03*

Основная

0,61 ± 0,06*

0,70 ± 0,003*+

0,60 ± 0,01*х

0,55 ± 0,02*+х

* — статистически достоверные отличия от значений показателя в группе здоровых лиц (p < 0,05); + — статистически достоверные отличия от исходного уровня (p < 0,05); х — статистически достоверные отличия от контрольной группы (p < 0,05). соотношения эпителиальных клеток (Э), нейтрофилов (Н) и лимфоцитов (Л), уровня иммуноглобулинов А, G, M в слюне. Всем больным при поступлении в стационар под местным обезболиванием проводили иммобилизацию нижней челюсти проволочными назубными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой, удаляли зуб из линии перелома, лунку ушивали синтетической нитью. Остеосинтез нижней челюсти проводили по общепринятой методике с фиксацией костных фрагментов титановыми мини-пластинами или проволочным швом. Все пациенты получали традиционное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Кроме этого, в комплексную терапию 28 больных основной группы включали

№ 11 ноябрь’09

транскраниальную электростимуляцию. Для лечения был использован аппарат «Трансаир-2». Курс лечения составил 10 процедур по 30 минут с минимальной силой тока 2 мА.

Ðåçóëüòàòû ñîáñòâåííûõ èññëåäîâàíèé Важным показателем местного иммунитета является соотношение эпителиальных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. При лечении пациентов традиционными методами динамика нормализации количества клеточных элементов была достаточно длительной. У пациентов основной группы с использованием в комплексном лечении транскраниальной электростимуляции тенденция нормализации

иммунологических показателей была отмечена уже на 3–4-е сутки послеоперационного периода и к 10-м суткам достоверно приближалась к физиологической норме (табл. № 1). В ходе нашего исследования было выявлено, что количество эпителиальных клеток ротовой жидкости пациентов основной группы на третьи сутки после операции увеличилось и составляло 26,64 ± 2,08 %, достоверно отличаясь от показателей контрольной группы — 23,53 ± 0,33 %, соответственно (p < 0,05). Количество эпителиальных клеток у больных ОГ на десятые сутки послеоперационного периода под действием ТЭС повышалось до 41,32 ± 2,27 %, что достоверно отличается от показателей КГ: 31,31 ± 0,83 % (p < 0,05).

Äåíòàë Þã

25

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Содержание нейтрофильных лейкоцитов в ротовой жидкости на первые сутки после хирургического вмешательства у больных основной группы увеличилось до 70,74 ± 1,09 %, достоверно отличаясь от показателей контрольной группы: 69,77 ± 0,57 % (p < 0,05). Однако к третьим суткам у пациентов основной группы этот показатель уменьшался до 67,27 ± 1,49 % и достоверно отличался от значений контрольной группы: 70,60 ± 2,4 % (p < 0,01). К десятым суткам после операции содержание нейтрофильных лейкоцитов у больных основной группы приближалось к значениям, определенным нами для группы здоровых лиц (56,16 ± 1,88 %), имея достоверные отличия от контрольной группы: 64,10 ± 0,89 % (p < 0,05). Содержание лимфоцитов ротовой жидкости в основной группе достигало достоверных отличий от контрольной группы лишь к 10-му дню наблюдения, составляя 3,61 ± 0,62 % и 4,40 ± 0,36 %, соответственно (p < 0,05). Концентрация иммуноглобулинов А, М, G ротовой жидкости на момент поступления была повышена у больных обеих клинических групп (табл. № 2). В ходе анализа показателей гуморального иммунитета полости рта на первые

26

Äåíòàë Þã

сутки после операции было установлено повышение концентрации всех классов иммуноглобулинов ротовой жидкости в обеих группах больных. Следует отметить, что концентрация IgA у больных основной группы на третьи сутки после оперативного вмешательства имела достоверно более низкие цифры (0,60 ± 0,01 г/л) по сравнению с контрольной группой (0,64 ± 0,003 г/л) (p < 0,05). К десятым суткам послеопера цион но го периода концентрация IgA в основной группе уменьшалась до 0,55 ± 0,02 г/л и была достоверно меньше, чем в контрольной группе: 0,61 ± 0,03 г/л (p < 0,05). Концентрация IgM у пациентов контрольной группы имела менее выраженную тенденцию к снижению, а у больных основной группы отмечалось достоверное уменьшение концентрации к десятым суткам послеоперационного периода (0,11 ± 0,01 г/л и 0,18 ± 0,01 г/л, соответственно) (p < 0,05). Однако следует отметить, что на третьи сутки после операции достоверных различий между показателями контрольной и основной группы выявлено не было (p > 0,05). В процессе лечения у больных основной группы концентрация IgG снижалась достоверно быстрее по сравнению с контрольной

группой и составляла к третьим суткам после операции 0,66 ± 0,05 г/л, в КГ — 0,72 ± 0,03 г/л (p < 0,05); к десятым суткам — 0,59 ± 0,09 г/л; в контрольной — 0,66 ± 0,02 г/л (p < 0,05). По-видимому, это связано с регулирующим влиянием транскраниальной электростимуляции на гуморальное звено местного иммунитета полости рта.

Âûâîäû Иммунологический мониторинг больных с открытым переломом нижней челюсти показал, что включение в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции позволяет быстрее стабилизировать состояние клеточного и гуморального иммунитета полости рта и способствует оптимизации течения раневого процесса. ЛИТЕРАТУРА 1. Ефимов Ю. В. Переломы нижней челюсти и их осложнения: Дис. д. м. н. — М., 2004. — 283 с.

2. Иозасимов А. А. Оптимизация комплексного лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис. к. м. н. — Пермь, 2007. — 24 с. Полный список литературы находится в редакции.

№ 11 ноябрь’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Âçàèìîñâÿçü ìåæäó òîëùèíîé ñëèçèñòîé ïðè óñòàíîâêå îñòåîèíòåãðèðóåìûõ èìïëàíòàòîâ è ïîÿâëåíèåì íåïðèÿòíîãî çàïàõà íà âòîðîì ýòàïå èìïëàíòàöèè Нир Стерер (Nir Sterer)

Израель Тамари (Israel Tamary)

DMD, PHD — научный исследователь кафедры ортопедии, школа стоматологии в «Хадассе», Еврейский Иерусалимский университет (Израиль)

DMD, преподаватель кафедры ортопедии, школа стоматологии в «Хадассе», Еврейский Иерусалимский университет (Израиль)

Мира Катц (Mira Katz)

Эрвин Веис (Ervin Weiss)

DMD, выпускник школы стоматологии в «Хадассе», Еврейский Иерусалимский университет (Израиль)

DMD, заведующий кафедрой ортопедии, школа стоматологии в «Хадассе», Еврейский Иерусалимский университет (Израиль)

Цель: Целью настоящего исследования было выяснить взаимосвязь между толщиной слизистой при установке имплантатов и появлением неприятного запаха на втором этапе имплантации. Материалы и методы: 59 двухэтапных имплантатов были протестированы на 14 пациентах. Измерения проводились в течение 3–4 недель с последующим выполнением 2-го этапа имплантации. Они включали в себя измерение показателей неприятного запаха при открытии формирующего абатмента по шкале интенсивности, уровня летучих сульфидных соединений, измеренного с помощью сульфидного мониторинга (Halimeter), интенсивности неприятного запаха микробиологических проб. Результаты: все полученные показатели неприятного запаха имеют значительную связь с толщиной слизистой. Заключение: По результатам исследования, толщина слизистой при двухэтапной имплантации является важным фактором, влияющим на образование анаэробной микрофлоры и, как следствие, накапливание продуктов с неприятным запахом в месте соединения имплантата с абатментом. Неприятный запах изо рта чаще всего обусловлен наличием бактерий. Бактерии, вовлеченные в этот процесс, — по большей части анаэробные протеолитические бактерии полости рта, такие как Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum и Prevotella intermedia. Эти бактерии разлагают протеины полости рта на аминокислоты, которые в дальнейшем метаболизируются в продукты распада, вызывающие неприятный запах изо рта, такие как сероводород и метилмеркаптан (летучие сульфидные соединения). Эти анаэробные микроорганизмы, как правило, обнаруживаются на спинке языка 28

Äåíòàë Þã

и в пародонтальных карманах. Тем не менее многие исследования доказали, что при двухэтапной дентальной имплантации на внутренней части соединения имплантата с абатментом имеется микропротекание. Присутствие бактерий в этой области может послужить причиной периимплантита и потери маргинальной кости. Принимая во внимание эти факты, неудивительно, что открытие абатмента сопровождается неприятным запахом. Клинические наблюдения подтверждают мнение современных авторов, сформулировавших гипотезу о том, что глубина микропространства в месте соединения имплантата с абатментом в пределах мягких тканей является одним из наиболее важных факторов, влияющих на тяжесть этой проблемы.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Пациенты, выбранные для исследования, должны были соответствовать некоторым критериям. Они заключались в том, чтобы здоровье пародонта было в отличном состоянии (менее 10 % кровоточивости при зондировании). Пациентыкурильщики или пациенты, принимавшие антибиотики за месяц до исследования, не были допущены к участию в нем. Было получено информированное согласие участников эксперимента. Протокол исследования одобрила этическая комиссия в соответствии с декларацией Хельсинки, и он был зарегистрирован в протоколе явочной системы NIH-FDA (Национальными институтами здравоохранения и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США). Пациентов попросили воздержаться от приема пищи и воды за 2 часа до начала измерений. Измеряли показатели запаха, уровень летучих сульфидных соединений, брали пробы на определение количества жизнеспособных микроорганизмов

и продуктов распада с последующей анаэробной инкубацией. Все измерения проводились в течение 3–4 недель после первого открытия абатмента при выполнении двухэтапной имплантации. Толщина слизистой была измерена с помощью пробы Нейбера в 4 точках с регистрацией максимального показателя.

Èçìåðåíèÿ Органолептические измерения. Один из исследователей дал субъективную оценку неприятному запаху, выделяющемуся при открытии абатмента, используя следующую градацию: 0 — нет запаха, 1 — едва заметный запах, 2 — незначительный, но отчетливый запах, 3 — умеренный запах, 4 — сильный запах, 5 — чрезвычайно неприятный запах. Оценке запаха дали словесное описание по указанной шкале интенсивности неприятного запаха и возможности почувствовать исходный образец Н-бутанола по 3-й степени интенсивности. Показатели неприятного запаха были зафиксированы сразу после открытия абатмента. Измерения летучих сульфидных соединений. За 5 минут до начала исследования абатменты поместили в герметично закрытые пробирки, чтобы замерить уровень летучих сульфидных компонентов в пространстве между абатментом и крышкой пробирки. Измерения проводились с помощью специальных мониторов («Halimetr», «Interscan», Chatsworth, CA). Монитор был установлен на исходные данные, приближенные к показателям окружающего воздуха. Измерения проводились с помощью пластиковой соломинки в ¼ фута, которую погрузили в исследуемую пробирку приблизительно на 2 см сразу же после ее открытия. Результаты были зарегистрированы как пиковые ppb — эквивалентов сульфидов. № 11 ноябрь’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ìåæäó òîëùèíîé ñëèçèñòîé è ïîêàçàòåëÿìè íåïðèÿòíîãî çàïàõà ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè

Коэффициенты

Выделение неприятного запаха из абатмента1 0,558

Выделение летучих сульфидных соединений из абатмента2 0,536

Показатели

0,001

0,001

Толщина десны

Выделение бактерий1

Анаэробный бактериальный рост3

0,661

0,541

0,001

0,001

1. Субъективные данные по шкале 0–5.

2. Измерения сульфидного мониторинга в ppb — сульфидных эквивалентах.

3. КОЕ/мл.

Микробиологические измерения. Отбор образцов проводили из внутренней части соединения имплантата с абатментом, используя специальную стерильную бумагу («№ 40 SPI Dental Manufacturing», Inchon, Korea). С ее помощью вкруговую с внутренней поверхности имплантата в месте его соединения с абатментом была взята проба. После этого образцы поместили в пробирки, содержащие по 2 мл декарбоксилазы, создали температуру 37 °С и оставили их на 72 часа в анаэробных условиях. Такие условия были созданы с помощью анаэростата (аппарат для культивирования микроорганизмов в анаэробных условиях) и специального анаэробного набора AnaeroGen («Oxoid», Hampshire, UK). Показатели следующей инкубации и продуктов неприятного запаха в исследуемых пробирках были записаны по вышеупомянутой шкале интенсивности запаха от 0 до 5. Летучие сульфидные соединения измерили, используя сульфидный мониторинг, а количество жизнеспособных микроорганизмов определяли на агаровых чашах, используя 10 мл буферного солевого раствора, разбавленного раствором фосфата, на трипсиновом соевом агаре крови овцы. Чаши оставили на 24 часа в анаэробных условиях при температуре 37 °С.

Ðåçóëüòàòû

деляемого неприятного запаха и летучих сульфидных соединений из формирующего абатмента, количества бактерий и возможности последующей анаэробной инкубации, варьируются от 0,536 до 0,661.

Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç Необходимо было сравнить влияние толщины слизистой по количественной переменной; это было сделано с помощью парного сравнения согласно Дунете и Скеффе. Крускал — Уоллис — это непараметрический анализ изменений субъективных и количественных показателей запаха, применяемый для сравнения ранжированных переменных измерений толщины слизистой. Для парного сравнения таких переменных был применен непараметрический метод Мэн — Уитни; при этом использовались поправки Бонферрони для определения наиболее значимого уровня. Затем посчитали непараметрический коэффициент корреляции для оценки связи между переменными парами. Все исследования были перенесены на двойную кривую, где Р ≤ 0,5 является статистическим значением. № 11 ноябрь’09

Участниками исследования были 14 пациентов (12 женщин и 2 мужчины среднего возраста — около 55,2 ± 9,3 года), проходивших лечение в стоматологической школе Еврейского Иерусалимского университета (Израиль) с последипломной клинической программой по ортопедической стоматологии. У двоих пациентов была полная адентия, у остальных — частичная. Использовались имплантаты разных производителей: 41 — «Branemark system» («Nobel Biocare», Göteborg, Sweden) и 18 — «Centerpulse system» («Centrepulse dental», Carlsbad, CA), 44 для нижних челюстей и 15 для верхних. Все имплантаты были установлены без осложнений и проконтролированы рентгеновскими снимками. Повышение субъективных показателей запаха и уровня выделения летучих сульфидных соединений из микропространства формирующих абатментов показано на рис. 1, 2. Показатели неприятного запаха из абатментов с толщиной десны 3–4 мм были намного выше, чем там, где толщина десны равнялась 1 мм (Р = 0,004 и Р = 0,03, соответственно данным) или 2 мм (Р = 0,001 и Р = 0,007). Уровень летучих сульфидных соединений показал такой же результат. Показатели сульфидного мониторинга также были выше там, где толщина десны составляла 3–4 мм, чем там, где она равнялась 1 мм (P = 0,001 и P = 0,1) и 2 мм (P = 0,005 и P = 0,008). Анаэробная инкубация микрофлоры, полученной из места соединения имплантата с абатментом разных имплантатов, показала повышение возможности образования продуктов неприятного запаха и количества бактерий, соответственно, с увеличением толщины десны (рис. 3–4). Значительный рост показателей выделения неприятного запаха определялся при толщине десны между 1 и 2 мм (Р = 0,03) и 2, 3 и 4 мм (Р = 0,001, Р = 0,008). Количество бактерий там, где толщина слизистой равнялась 3 и 4 мм, было значительно выше, чем при толщине слизистой 1 мм (P = 0,001 и P = 0,01) и 2 мм (P = 0,001 и P = 0,005). Взаимосвязь между толщиной слизистой и различными измерениями отражена в табл. № 1. Все параметры, указанные с учетом толщины слизистой, объема вы-

Îáñóæäåíèå Гипотеза настоящего исследования заключается в том, что толщина слизистой при двухэтапной имплантации связана с протестированными продуктами, выделяющими неприятный запах. Корреляционный анализ показал, что толщина слизистой неотрывно связана как с неприятным запахом, так и с выделением летучих сульфидных соединений из формирующих абатментов, а также с анаэробным ростом и способностью выделения неприятного запаха из микробиологических образцов, полученных из места соединения имплантата с абатментом. Кроме того, показатели интенсивности неприятного запаха были выше в имплантатах, где толщина слизистой составляла от 3 до 4 мм, чем при толщине от 1 до 2 мм. Эти результаты показывают, что толщина слизистой и уровень места соединения имплантата с абатментом являются важнейшим фактором, влияющим на интенсивность выделения неприятного запаха на втором этапе имплантации. Анаэробная инкубация микробиологических образцов, полученных из места соединения имплантата с абатментом с большей толщиной (3–4 мм), отразила значительную разницу микробиологических показателей по сравнению с теми, где толщина достигала 1– 2 мм. Есть предположение, что соединение имплантата с абатментом со значительной толщиной слизистой, большое количество анаэробных протеолитических бактерий, продукты выделения неприятного запаха тесно связаны с заболеваниями пародонта. Но, как бы то ни было, какими бы высокими познаниями ни обладали авторы в этом вопросе, проблема возникновения неприятного запаха остается открытой. Если бы предметом исследования явился абсолютно здоровый пародонт, то, скорее всего, главным источником обитания анаэробных бактерий в месте соединения имплантата с абатментом была бы спинка языка. Поэтому другие Äåíòàë Þã

29

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

1

2 3 толщина десны (мм).

4

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

1

2 3 толщина десны (мм).

4

Количество бактерий (0–5).

Рис. 1. Средние данные: стандартная девиация уровней неприятного запаха из формирующих абатментов в соответствии с различной толщиной десны. Показатели зафиксированы с использованием шкалы от 0 до 5.

Рис. 3. Средние данные: стандартная девиация уровней неприятного запаха из биологических проб, полученных из места соединения имплантата с абатментом. Имплантаты подвергались анаэробной инкубации в среде декарбоксилазы. Показатели зафиксированы с использованием шкалы от 0 до 5. научные исследования доказывают важность связи неприятного запаха изо рта и наличия анаэробных бактерий на языке. Хотя и методы, используемые в данном исследовании, не дают возможности распознавания анаэробных бактерий, другие исследования используют молекулярные методы, которые обнаруживают патогенные бактерии пародонта, такие как Fusobacterium nucleatum и Porphyromonas gingivalis. Эти бактерии играют связующую роль между неприятным запахом изо рта и заболеваниями пародонта. Клинически важно, чтобы место соединения имплантата с абатментом не было резервуаром для этих бактерий. Поэтому по возможности расположение соединения имплантата с абатментом должно быть не глубже 2 мм: это может стать решением проблемы. Тем не менее пациенты с некачественными ортопедическими конструкциями или реставрациями и несанированными зубами всегда будут подвержены большому риску появления неприятного запаха изо рта.

Çàêëþ÷åíèå Основываясь на данных исследования, можно сделать вывод, что толщина слизистой на 2-м этапе имплантации является 30

Äåíòàë Þã

Выделение летучих сульфидных соединений

300 250 200 150 100 50 0

1

2 3 толщина десны (мм).

4

Рис. 2. Средние данные: стандартная девиация уровней летучих сульфидных соединений, выделяющихся из формирующих абатментов в соответствии с различной толщиной десны. Показатели зафиксированы с использованием сульфидного монитора (Halimeter).

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

1

2 3 толщина десны (мм).

4

Рост анаэробных бактерий (КОЕ/млх106)

Шкала интенсивности неприятного запаха (0–5)

350

Рис. 4. Средние данные: стандартная девиация анаэробного роста микробиологических образцов, полученных из места соединения имплантата с абатментом. Количество бактерий записано в колониеобразующих единицах КОЕ/мл×106.

важным фактором, влияющим на состояние анаэробной микрофлоры и выделение продуктов неприятного запаха из места соединения имплантата с абатментом.

Áëàãîäàðíîñòü Часть работы была выполнена в Центре эстетической стоматологии и исследования материалов, Роланд, Гольдштейн. ЛИТЕРАТУРА 1. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: A review of mechanisms and methods of analysis. J Periodontol 1977; 48: 13–20.

2. Berg M., Fosdick L. S. Studiesin periodontal disease. II. Putrefactive organisms in the mouth, J Dent Res 1946; 25: 73–81.

3. McNamara T. F., Alexander J. F., Lee M. The role of microorganisms in the production of oral malodor. Oral Surg 1972; 34: 41–48.

4. Tonzetich J., McBride В. С. Characterization of volatile sulphur production by pathogenic and non-pathogenic strains of oral Bacteroi d es. Ar ch Or al Bi ol 1981; 26: 963–969.

5. DeBoever E. H., Loeche W. J. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor, J Am Dent Assoc 1995; 126: 1384–1393.

6. Shiloah J., Patters M. R. Repopulation of periodontal pockets by microbial pathogens in

the absence of supportive therapy, J Periodontol 1996; 67: 130–139.

7. Quirynen M., van Steenberghe D. Bacterial colonization of the internal part of two-stage implants, Clin Oral Implants Res 1993; 4: 158–161.

8. Callan D. P., Cobb C. M., Williams K. B. DNAprobe identification of bacteria colonizing internal surfaces of the implant-abutment interface: Apreliminary study. J Periodontol 2005; 76: 115–120.

9. Greenman J., Duffield J., Spencer P., et al.

Study on the organoleptic intensity scale for measuring oral malodor. J Dent Res 2004; 83: 81–85.

10. Nachnani S., Majerus G., Lenton P., Hodges J., Magallanes E. Effect of training on odor judges scoring intensity. Oral Dis 2005; 11: 40–44.

11. Rosenberg M., Kulkarni G. V., Bosy A., McCulloch C. A. G. Reproducibility and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulphide monitor. J Dent Res 1991; 70: 1436–1440.

12. Goldberg S., Kozlovsky A., Rosenberg M. Association of diamines with oral malodor.

In: Rosenberg M. (ed). Bad Breath: Research Perspectives, ed 2. Tel Aviv: Ramot Publishing, 1997: 71–85.

13. Rosenberg M., Clinical assessment of bad breath: Current concepts. J Am Dent Assoc 1996; 127: 475–482. Перевод Д. Бадреддин № 11 ноябрь’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Òðàäèöèîííîå ïðîòåçèðîâàíèå èëè èìïëàíòàöèÿ? Îáçîð ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïîòåðè çóáîâ А. А. Долгалев

В. К. Цогоев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

к. м. н., заместитель главного врача стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «СОГМА» МЗ РФ, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний

Дентальная имплантология… Тридцать лет назад это считалось чем-то нереальным, да и не каждый стоматолог знал, что такое существует. Двадцать лет назад это было уже в России, но считалось чем-то запредельно сложным и скорее экспериментальным. Десять лет назад обозначился прорыв, и в наших столицах имплантаты не ставили только ленивые. Сейчас и в регионах это становится таким же распространенным способом восстановления зубных рядов, как фотокомпозиты и металлокерамика. Но порой молодой врач берется ставить имплантаты лишь с целью поскорее заработать побольше денег и дискредитирует метод. В настоящее время имплантация считается успешной, если отторгается не более 1 % имплантатов в год и не более 3 % в течение 5 лет. Имплантация сегодня должна быть абсолютно прогнозируемым лечением. Что для этого нужно? Попробуем разобраться. Данной статьей мы начинаем цикл публикаций для начинающих имплантологов. «Дураки учатся на своих ошибках, умные должны учиться на чужих», — эти слова Бисмарка возьмем в качестве девиза нашего цикла. Целью имплантации является не блестяще выполненная операция по установке какого-то количества имплантатов, а наличие зубов во рту у пациента — по возможности большего количества собственных, данных Природой. В настоящее время только дентальные имплантаты при потере хотя бы одного зуба позволяют продлить здоровье оставшимся. При потере одного зуба, если ничего не предпринимать, с соседними зубами возникают проблемы только в 20 % случаев, и то в течение 15 лет. Парадокс, но потеря зубов у населения идет быстрее и интенсивнее в тех странах, где больше стоматологов. Потеря зубов является одним из основных стоматологических заболеваний. Официальные источники, в том числе данные ВОЗ, свидетельствуют о том, что потерей зубов страдает до 75 % населения земного шара. Анализ состояния стоматологической помощи в нашей стране показывает, что полная 32

Äåíòàë Þã

или частичная потеря зубов встречается у 40–75 % населения. Благодаря последним достижениям терапевтической и хирургической стоматологии в лечении осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта число пациентов с полной потерей зубов существенно уменьшилось лишь в отдельных странах. Исследования показывают, что, несмотря на снижение процента пациентов с полной потерей зубов, увеличивается процент пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. По предположениям и прогнозам ряда авторов, число людей с полным отсутствием зубов будет непрерывно уменьшаться, однако потребность в протезировании при частичных дефектах зубных рядов и в непосредственном протезировании будет расти. В нашей стране в последние годы наблюдается увеличение числа пациентов с частичной потерей зубов в возрасте 30–40 лет и пациентов с полным их отсутствием в возрасте старше 50 лет. Состояние полости рта зависит от качества протезов и своевременности протезирования. При несвоевременном протезировании потеря жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет составляет 82,3 %. Нуждаемость в протезировании съемными протезами в этой группе пациентов составляет 63–80 %. Многие стоматологические заболевания приводят не только к повреждению органов челюстно-лицевой области, но и к выраженным в различной степени нарушениям функций пищеварительной системы, речевого аппарата, органов дыхания. Так, при потере одного, нескольких или всех зубов возникают проблемы не только анатомо-функционального плана, но и социальной реабилитации. Кроме того, потеря зубов отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние пациента. Частичная потеря зубов сопровождается выраженными адаптационными и компенсаторными процессами во всей зубочелюстной системе. Ведущими симп томами в клинике частичной потери зубов являются деформация

зубных рядов, нарушение функции жевания, речи и анатомоэстетических норм, нарушение деятельности височно-ниж нече люст но го сустава. Кроме того, происходит возникновение нефункционирующих групп зубов (зубов, лишенных антагонистов) и функционирующих групп (имеющих антагонисты), при этом последние находятся в условиях повышенной нагрузки. Функциональная перегрузка зубов и травматическая окклюзия в той или иной степени развиваются у 81,5 % больных с частичной потерей зубов. Потеря зубов значительно ускоряет физиологическую, связанную с возрастом, атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом. Отсутствие жевательных зубов ведет к угнетению фосфорно-кальциевого и белкового обмена в тканях пародонта. Нарушение нормальных функциональных соотношений между различными звеньями зубочелюстной системы вследствие перегрузки и недогрузки зубов приводит к изменению в гемодинамике пародонта и слизистой оболочки полости рта. Наблюдаемое при потере зубов снижение показателей, отражающих функциональный уровень кровоснабжения, имеет отчетливо выраженный структурный субстрат. Эти изменения происходят не только в зонах, испытывающих повышенную функциональную нагрузку, но и в тех участках, которые выключены из функции жевания. Рентгенометрические исследования лицевого скелета дают основание утверждать, что развивающиеся после частичной потери зубов деформации захватывают не только альвеолярные отростки, но и челюсти. Анатомические и функциональные изменения, происходящие в че люстно-лицевой области в связи с потерей зубов, резко изменяют взаимоотношения между активными и пассивными органами периферической системы речи. Выявлено, что потеря жевательных зубов ведет к изменению положения нижней челюсти, значительным функциональным нарушениям со стороны зубочелюстной системы. Происходит снижение высоты нижнего отдела лица, № 11 ноябрь’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

увеличивается степень резцового перекрытия, изменяются топографические взаимоотношения элементов височнонижнечелюстного сустава и активность жевательных мышц. Все эти изменения носят характер сложного симптомокомплекса и прогрессируют с увеличением протяженности дефекта и времени, прошедшего после удаления зубов, что убеждает в необходимости совершенствования адекватных и индивидуальных методов реабилитации больных с данной патологией. Восстановление функциональной эффективности и индивидуальных эстетических норм зубочелюстной системы является основной задачей ортопедической стоматологии. Экспериментально и клинически специалисты настойчиво ищут пути к созданию эффективных материалов искусственного происхождения, обеспечивающих реабилитацию пациентов с различными дефектами в челюстно-лицевой области. Наиболее распространенным методом лечения потери зубов является использование мостовидных, частичных и полных съемных протезов. В мостовидных протезах в настоящее время нуждается 40–50 % взрослого населения. Эти протезы состоят из опорных

№ 11 ноябрь’09

конструкций, с помощью которых удерживаются на зубах, ограничивающих дефект, и тела протеза. Выбор опорных конструкций решается клинически, с учетом состояния зубов, на которых они будут располагаться, протяженности дефекта и уровня эстетических требований. Мостовидные протезы могут иметь одну точку опоры (так называемые консольные) или две и более. Основным недостатком мостовидных протезов является необходимость препарирования зубов под фиксирующие конструкции. Обработка интактного зуба под коронку — сильный раздражитель для пульпы. Даже при щадящей обработке зуба под анестезией и с охлаждением тканей зуба возможно ее воспаление. Снижение функциональных свойств пульпы у людей старше 35 лет создает условия для ускоренного развития пульпита в связи с суммарным действием высокой температуры, вибрации зуба, частичного или полного отсутствия эмалевого покрова. Именно по этим причинам в течение 15 лет до 30 % опорных зубов удаляется. Экспериментально доказано, что твердые ткани зубов, препарированные под металлокерамические протезы, первыми реагируют на механическое и тепловое воздействие выраженной

нарастающей дистрофией, нарушением функционального звена, повышением пористости и проницаемости. Аналогично выявлены изменения и в пародонте депульпированных зубов после их препарирования, возникающие вследствие нарушений гемодинамики микроциркуляторного русла тканей пародонта. Клинически это проявляется в виде дистрофических и (или) воспалительных процессов. Согласно исследованиям, возмещение частичной потери зубов мостовидными протезами ограниченно, в связи с тем что при дефектах зубного ряда более чем в три зуба можно перегрузить пародонт опорных зубов, что приводит к пародонтиту. Если дефекты зубных рядов ограничены здоровыми зубами, то с помощью мостовидных протезов можно возмещать не более трех рядом стоящих зубов или четырех фронтальных. Показания к применению консольных протезов строго обусловленны. Они используются при малых дефектах зубных рядов, образовавшихся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование при этом преследует главным образом эстетические цели. При замещении дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные протезы с односторонней опорой применяются

Äåíòàë Þã

33

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

очень редко и только по строгим показаниям. Выявлено, что у большинства пациентов с консольными протезами, замещающими концевые дефекты зубных рядов, наблюдаются подвижность опорных зубов и резкое укорочение зубного ряда. Лечение потери зубов можно проводить с помощью съемных протезов. Потреб ность в частичных съемных протезах составляет 60–90 случаев, а в полных — 30–50 случаев на 1000 обследованных. Съемные протезы остаются и будут еще долгое время оставаться одним из основных методов лечения потери зубов, но нельзя забывать о недостатках, присущих именно этому виду протезов. Негативные последствия, связанные с использованием съемных протезов, вызваны следующими причинами: - реакция протезного ложа на съемный протез; - реакция организма на материал, из которого изготовлен съемный протез; - изменения, происходящие в структуре протеза под воздействием среды полости рта; - психогенная реакция пациента на протез. В связи с тем, что съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, филогенетически не приспособленную для выполнения подобной функции, у пациентов, пользующихся пластмассовыми съемными протезами, наблюдаются стоматиты как атрофического, так и гиперпластического характера. С увеличением сроков пользования съемными протезами (более 5 лет) морфологические изменения слизистой оболочки протезного ложа нарастают и характеризуются различными сочетаниями атрофических и гиперпластических процессов. При этом наблюдаются выраженные дистрофические изменения клеток поверхностного слоя эпителия. В ряде случаев отмечается обнажение соединительнотканных сосочков наряду с их гипертрофией и папилломатозом. При протезировании частичными съемными протезами выявлено, что в сосудистой системе клинически не измененного пародонта зубов, граничащих с дефектом, в 52 % случаев определены функциональные сдвиги, характеризуемые гипертоническим или гипотоническим состоянием сосудистых стенок, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции в тканях пародонта. У пациентов со съемными протезами отмечается нарушение секреторной деятельности слюнных желез, которое состоит в дефиците выделения биогенных аминов, общего белка и электролитов со смешанной слюной при спонтанной 34

Äåíòàë Þã

и стимулированной секреции. Выявляется повышение рН, содержания белка и активности лактогеназы, что свидетельствует о нарушении биологического равновесия среды полости рта. Длительное пользование съемными протезами сопровождается изменениями в прикусе, что находит выражение в функции собственно жевательных мышц. Результаты электромиографического исследования собственно жевательных мышц у больных, длительно пользующихся полными съемными протезами, показали, что изменения в прикусе приводят к функциональным нарушениям окружающей мускулатуры. У пациентов, пользующихся полными протезами продолжительное время (от 5 до 20 лет), выявлено уменьшение высоты нижней части лица, что связано с понижением межальвеолярной высоты на старых протезах вследствие стирания искусственных пластмассовых зубов и атрофии альвеолярных отростков челюстей. Серьезным недостатком съемных протезов является то, что их приходится периодически извлекать из полости рта. Сам по себе съемный протез воспринимается пациентом как инородное тело, он как бы сокращает объем полости рта, одно вре мен но нарушая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования различных звуков. При этом функ цио нально-эсте тические качества ортопедического лечения достигают 74–76 %. Каждый четвертый пациент с полной потерей зубов не пользуется полными съемными протезами вследствие их неудовлетворительной фиксации. Из-за перечисленных выше факторов от 20 до 30 % пациентов вообще не пользуются ранее изготовленными съемными протезами. Повышение благосостояния, уровня культуры, увеличение продолжительности жизни вызывают у людей потребность в изготовлении качественных и полноценных зубных протезов. При необходимости замещения утраченных зубов 86,1 % пациентов стремятся иметь несъемные зубные протезы, которые более функциональны, долговечны, эстетичны, сравнительно недороги. Для сохранения зубов с редуцированным пародонтом при наличии дефектов зубных рядов большой протяженности и выраженной атрофией костных структур надежды на восстановление функции зубочелюстной системы традиционными методами лечения практически не остается. Исключен, например, вариант изготовления цементируемых зубных протезов. Немалые сложности могут ожидаться при использовании частичных съемных протезов с опорой на остав-

шиеся зубы, имеющие сниженный резерв пародонта. С целью компенсации утраченных зубов при включенных дефектах зубных рядов и для сохранения объема периодонтальной связки у оставшихся зубов естественного прикуса требуется иной клинический подход. Из известных методов лечения лишь имплантация действительно позволяет расширить показания к использованию несъемных протезов, а зачастую отказаться от применения мостовидных протезов, требующих препарирования здоровых зубов. Конструкции, установленные на имплантатах, в принципе имеют более низкий процент ошибок, чем протезы на естественных зубах. Лаут Кершбаум спустя 10 лет нашел в удовлетворительном состоянии лишь около 75 % протезов, установленных на естественные зубы, тогда как конструкции, установленные на имплантатах, имеют, по Каплану — Майеру, существенно лучший резулътат — 90–98 %. Кстати: во Франции пациент подал в суд на своего стоматолога за то, что тот обточил его зубы для протезирования и не предложил установить имплантаты. Пациент выиграл судебное разбирательство. А в России известен случай, когда пациентка обратилась в приемную президента с жалобой на то, что стоматологи переубедили ее ставить имплантаты и поставили съемные протезы, которыми она недовольна и на изготовление которых зря потратила время, деньги и здоровье. ЛИТЕРАТУРА 1. Каламкаров Х. А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. — М., 1996.

2. Кузьмина Э. М., Смирнова Т. А., Васина С. А. Профилактика как одно из приоритетных направлений в стоматологии // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. — 1997, № 1. — С. 10–12.

3. Кулаков А. А. Хирургические аспекты реабилитации больных с дефектами зубных рядов при использовании различных систем зубных имплантатов: Дис. д. м. н. — М., 1997. — 352 с.

4. Лосев Ф. Ф., Шаpин А. Н. Единые методологические аспекты паpодонтологического, хиpуpгического и оpтопедического ведения пациента в клинике стоматологической имплантологии // РСЖ. — 2000, № 4. — С. 25–27.

5. Миpгазизов М. З., Робустова Т. Г., Матвеева А. И., Олесова В. И. Состояние имплантологии в России и пути ее развития // РСЖ. — 1999, № 2. — С. 4–7. Полный список литературы находится в редакции. № 11 ноябрь’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ìåòîäû ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è ñîâðåìåííîé ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, èñïîëüçóåìûå â äåòñêîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Продолжение. Начало читайте в № 10 (70), с. 50

Внутриротовая рентгенография представлена 4 вариантами: 1) периапикальная (угловая, изометрическая) рентгенография — для выявления изменений в околокорневых костных тканях (рис. 10); 2) аксиальная рентгенография (окклюзионная, съемка «на прикус») — для определения состояния наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей и костных тканей (этот же вид рентгенографии используется для съемки дна и свода полости рта, больших фрагментов верхней или нижней челюсти у детей, при уточнении локализации патологических участков, у лиц с повышенным рвотным рефлексом, не позволяющим установить пленку рядом с зубом) (рис. 12); 3) интерпроксимальная рентгенография («в прикус») для изучения состояния твердых тканей коронок зубов и верхушек межальвеолярных гребней при поисках начального кариеса и пародонтита (рис. 11); 4) съемка параллельным пучком лучей с большого кожно-фокусного расстояния — для уменьшения проекционных искажений и как способ, близкий к получению идентичного изображения зуба в динамике (рис. 9, 10, 13). При этом наряду с выполнением традиционных рентгеновских снимков на пленку в настоящее время в практику стоматологических клиник все шире внедряется новейшая методика рентгенологического исследования — интраоральная цифровая (дигитальная) рентгенография зубов и периапикальных тканей на радиовизиографе с последующей цифровой обработкой и анализом изображений. Мобильность аппаратуры, ее размещение в непосредственной близости к стоматологической установке создают дополнительные комфортные условия как для работы врача-стоматолога, так и для пациента. При использовании цифровой техники рентгенографии (радиовизиографа) существенно снижается лучевая нагрузка на пациента за счет высокой чувствительности датчика.

36

Äåíòàë Þã

практически

а

б

Рис. 13. Пациентка, 9 лет: а — прицельные внутриротовые пленочные рентгенограммы зубов. Полный вывих 21-го, 22-го зубов; б — прицельные внутриротовые пленочные рентгенограммы зубов. Состояние после шинирования, расширение периодонтальной щели у верхушек корней 21-го, 22-го зубов.

а

б

Рис. 14: а — процедурная рентгеновского кабинета стоматологической клиники с цифровым ортопантомографом с цефалостатом компании Planmeca (Финляндия); б — установка пациента для выполнения цифровой ортопантомографии, центрация световых лучей. Применение цифровой рентгенографии стало возможным благодаря появлению рентгеновских компьютеризированных систем (радиовизиографов), представляющих собой комплексы. в которых современный малогабаритный рентгеновский аппарат функционально и модульно сопряжен с высокопроизводительным компьютером, имеющим специальное программное обеспечение (рис. 19, 20). Цифровая техника рентгенографии по сравнению с пленочной предоставляет практическому стоматологу и рентгенологу целый ряд принципиально новых возможностей. Ее использование позволяет

Рис. 15. Получение цифрового рентгеновского изображения ортопантомограммы на экране монитора АРМ рентген-лаборанта в пультовой рентген-кабинета стоматологической клиники. № 11 ноябрь’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, оценить его качество и при необходимости сразу повторить снимок, после чего произвести отпечатки на принтере в оптимальном варианте. Специальные методы обработки рентгенологических данных дают возможность изменить яркость и контрастность изображения, выделить и увеличить любые фрагменты снимка, определить оптическую плотность тканей, измерить в абсолютных числах расстояние между различными точками, в частности длину корневого канала, получить псевдоцветное и даже трехмерное изображение зуба, что резко повышает диагностическую информативность исследования (рис. 21, 22). В группе пациентов детского возраста целесообразно использовать радиовизиографию для диагностики различных стоматологических заболеваний из-за низкой лучевой нагрузки, особенно у детей младшей возрастной группы (2–5 лет). Динамическая денситометрия по данным радиовизиографических исследований позволяет провести клинико-рентгенологическую оценку ближайших и отдаленных результатов лечения хронических пульпитов и хронических периодонтитов временных и постоянных зубов у пациентов детского возраста (рис. 22, 23, 24). Интраоральная видеокамера, которой может быть оснащена рентгеновская вычислительная система (радиовизограф), позволяет пациенту увидеть на экране монитора в цветном изображении с многократным увеличением свою полость рта, в том числе невидимые невооруженным глазом дефекты, трещины, сколы, зубные отложения и проявления кариеса, состояние слизистой оболочки. Благодаря этому врач-стоматолог получает возможность более детально обсудить с пациентом и его родителями характер имеющихся патологических изменений, согласовать план, тактику и содержание лечения. Использование радиовизиографов для выполнения внутриротовй рентгенографии зубов наиболее существенно снижает лучевую нагрузку на ребенка (в 3–4 раза). Дигитальная рентгенография с помощью радиовизиографа позволяет врачам-стоматологам проводить рентгенологический контроль эндодонтического лечения у пациентов детского и подросткового возраста с минимальной лучевой нагрузкой. Из всех четырех методик внутриротовой рентгенографии чаще всего выполняют цифровую параллельную и периапикальную (угловую) рентгенографию, которую врачи-стоматологи используют для контроля проходимости и полноты пломбирования корневых каналов в процессе эндодонтического лечения. В настоящее время наиболее правильно с этой целью производить внутриротовую прицельную № 11 ноябрь’09

а

а

Рис. 16. Ортопантомограмма пациентки, 14 лет. Обширная фолликулярная киста в зоне угла нижней челюсти слева, содержащая ретинированный и дистопированный 38-й зуб (случайная находка при рентгенологическом исследовании; жалоб нет): а — ортопантомограмма; б — внутриротовая прицельная рентгенограмма 36, 37, 38-го зубов и периапикальных тканей.

а

б

Рис. 17. Аномалия развития верхней челюсти справа (врожденная расщелина твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти справа). Ортопантомограмма пациента, 10 лет: а) негативное изображение; б) амплитудный рельеф.

а

в

б Рис. 18. Выполнение цифровых рентгенограмм на цефалостате: а) установка пациента для выполнения телерентгенографии; б) цифровая телерентгенограмма в боковой проекции для цефалометрии; в) установка пациента для выполнения цифровой рентгенографии придаточных пазух носа; г) рентгенограмма придаточных пазух носа (полуаксиальная проекция).

г

Äåíòàë Þã

37

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

Рис. 19: а — радиовизиограф Trophy c рентгеновским дентальным аппаратом Elitys для выполнения цифровых внутриротовых прицельных рентгенограмм зубов и периапикальных тканей в стоматологической клинике; б — набор позиционеров для выполнения внутриротовой цифровой рентгенографии зубов и периапикальных тканей.

а

б

Рис. 20: а — установка датчика в рамку позиционера для выполнения внутриротовой цифровой рентгенографии зубов; б — установка датчика в ротовой полости.

а

б

г

Рис. 21. Пациент, 7 лет. Прицельная цифровая внутриротовая рентгенограмма 74-го зуба. Хронический пульпит 74-го зуба: а — негативное изображение с денситограммой, снижение оптической плотности на денситограмме в области деструкции в бифуркационной зоне; б — амплитудный рельеф; в — цветовое окрашивание; г — позитивное изображение; д — псевдорельеф.

д рентгенографию зубов на радиовизиографе, когда рентгеновская пленка заменена специальным датчиком, а полученное цифровое изображение обрабатывается на компьютере по специальной программе. Особенно важно использовать радиовизиографы при рентгенологическом обследовании детей и подростков для снижения лучевой нагрузки. При обследовании пациентов детского возраста с хроническими пульпитами и хроническими периодонтитами временных и постоянных зубов рентгенологическое исследование зубов на радиовизиографе любой модели и фирмы могут выполнять сами врачи-стоматологи, если 38

в

Äåíòàë Þã

радиовизиограф установлен в стоматологическом кабинете, или рентген-лаборант в рентгеновском кабинете. При этом врачи-стоматологи должны в обязательном порядке пройти обучение по рентгенодиагностике в стоматологии и радиационной безопасности при проведении рентгенодиагностических исследований в амбулаторной стоматологической практике. Для безопасности пациентов и повышения качества снимка обязательно использование позиционеров — держателей цифрового датчика и параллельной методики дентальной внутриротовой рентгенографии зубов и периапикальных тканей (рис. 21). В каждом конкретном кли-

ническом случае рентгенологическое исследование в детском возрасте выполняется строго по клиническим показаниям, при этом применяются индивидуальные средства защиты пациентов — стоматологические защитные фартуки с воротником для щитовидной железы. При лечении хронических пульпитов временных зубов выполняются диагностические снимки и контрольные рентгенограммы в динамике через 4–6 месяцев после лечения. О восстановлении структуры костной ткани после проведенного лечения судят на основании данных повторных идентичных цифровых рентгенограмм. Именно выполнение идентичных рентгенограмм на радиовизиографе с помощью позиционеров дает возможность избежать проекционных искажений. Идентичность снимков зубов обеспечивается при выполнении внутриротовых прицельных дентальных рентгенограмм с соблюдением стандартных условий исследования (одинаковое расположение цифрового датчика радиовизиографа в полости рта параллельно продольной оси исследуемого зуба с использованием необходимых позиционеров и центрирование рентгеновской трубки по параллельной методике). Несомненно, и для пациента полезно видеть во время стоматологической процедуры как оптическое, так и рентгенографическое изображение зубочелюстной системы с объяснениями врача-стоматолога и обсуждением целей и задач выполняемых им манипуляций и их стоимости. Врач-стоматолог имеет возможность сравнить занесенные в память компьютера изображения, выполненные до и после лечения, показать пациенту и его родителям аналогичные клинические наблюдения и их результаты. Все это улучшает взаимопонимание врача и пациента, что имеет в стоматологии немалое значение. Таким образом, прямая цифровая рентгенография позволяет оптимизировать и ускорить в ряде случаев диагностический процесс, существенно сокращая лучевую нагрузку на пациента детского возраста. Нами разработан стандартизированный протокол компьютерного анализа цифрового рентгеновского изображения по радиовизиографической программе Trophy: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, построение денситограмм в исследуемых зонах в динамике (определение оптической плотности) (рис. 22). На основании данных полученных исследований была проведена клинико-рентгенологическая оценка ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения группы пациентов с хроническим периодонтитом временных зубов. Врачи-стоматологи выполняли прицельные внутрирото№ 11 ноябрь’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

в

г

д

е

Рис. 22. Пациент, 6 лет. Прицельные цифровые внутриротовые рентгенограммы 74-го, 75-го зубов. Хронический пульпит 74-го, 75-го зубов: а — негативное изображение с денситограммой, снижение оптической плотности на денситограмме в области деструкции в бифуркационной зоне; б — амплитудный рельеф; в — цветовое окрашивание; г — состояние через 5 месяцев после лечения, негативное изображение с денситограммой, повышение оптической плотности на денситограмме в бифуркационной зоне 74-го, 75-го зубов после лечения; д — амплитудный рельеф; е — цветовое окрашивание. вые цифровые рентгенограммы зубов на радиовизиографе в различные сроки лечения (диагностический снимок, снимок с файлами, рентгенограмма после пломбировки каналов) с последующей компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу и динамическую денситометрию (измерение оптической плотности в зоне бифуркации корней и в периапикальных областях). Рентгено-компьютерный контроль обеспечивал объективную оценку качества обтурации корневых каналов, однородности заполнения их пломбировочным материалом, особенностей регенерации костной структуры в области бифуркации корней и в зоне периапикальных тканей. При рентгенологическом исследовании пациентов стоматологического профиля в детском возрасте на первое место выдвинулась ортопантомография, как методика, сочетающая в себе широту обзора зубочелюстной системы, быстроту получения информации и относительно небольшую лучевую нагрузку (рис. 14, 15). Ортопантомография должна все шире использоваться как первичный скрининговый способ диагностики при любых патологических изменениях зубочелюстной системы, в том числе в детском возрасте (рис. 16, 17). В современной детской стоматологии детям и подросткам проводят рентгенологические обследования на цифровом ортопантомографе с цефалостатом (рис. 18). Цифровая методика внеротовой и внутриротовой рентгенографии позволяет снизить лучевую нагрузку на организм ребенка в 3–4 раза. К внеротовым методам рентгенографии относятся ортопантомография, панорамная рентгенография, томография височно-нижнечелюстных суставов и телерентгенография. В настоящее время широкое применение получает более совершенный способ рентгенологического исследования — панорамная зонография (ортопантомография). Ортопантомография — самый современный и наиболее оптимальный в плане радиационной безопасности детей и подростков ме№ 11 ноябрь’09

а

б

а

б

Рис. 23: а — рентгеновский дентальный аппарат IRIX Mobile компании Trophy с радиовизиографическим датчиком с USB-портом; б — рентгеновский дентальный аппарат IRIX Mobile компании Trophy c радиовизиографическим датчиком в кабинете стоматологической клиники. тод визуализации всей зубочелюстной системы. Снимок имеет значительную область обзора (отображение зубной, альвеолярной и базальной дуг челюстей, полостей носа, сошника, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, ветвей нижней челюсти). Панорамная зонография относится к внеротовым методам. С помощью ортопантомографии можно получить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклонах прорезавшихся и ретинированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости, зубо-альвеолярной высоте в переднем и боковых участках челюстей, в зоне резцового перекрытия, асимметрии правой и левой половин лица, средней и нижней частей лицевого скелета (рис. 14, 17). При использовании этого метода получается

плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей. В детской стоматологии широкое применение получила томография височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) — функциональное рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов с закрытым и открытым ртом (выполняется на ортопантомографе по специальной программе) (рис. 5). Это послойная рентгенография, при которой улучшаются резкость и четкость изображения анатомических образований выделяемого слоя. Томограмма дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При Äåíòàë Þã

39

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

в

Рис. 24: а — установка датчика в позиционер с центровочным кольцом для выполнения цифровой внутриротовой рентгенографии на радиовизиографе Trophy; б — установка датчика в ротовой полости, центрация рентгеновской трубки; в — цифровая внутриротовая рентгенограмма 46, 47, 48-го зубов. аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, быть смещены назад и вверх или вперед и вниз. В последние годы в диагностике различных деформаций зубочелюстной системы и всего черепа все более широко используется так называемая телерентгенография, при которой на рентгенограммах производится серия антропометрических измерений для определения размеров и соотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа. Телерентгенография — это метод рентгенологического исследования, который применяется для изучения строения лицевого скелета, его роста, уточнения диагноза и прогноза

40

Äåíòàë Þã

ортодонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в процессе лечения. Телерентгенографию проводят в боковой и прямой проекциях с расстояния 1,5 метра, фиксация головы обследуемого достигается с помощью использования цефалостатов различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков (рис. 6, 7, 18). Телерентгенограмма (ТРГ) в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверзальном направлении, ТРГ в боковой проекции — в сагиттальном и трансверзальном направлениях. На телерентгенограммах отображаются кости лицевого и мозгового черепа и контуры мягких тканей, что дает возможность

изучить их взаимоотношения. Под термином «телерентгенография» понимают выполнение исследования при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким путем снимки используются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических мероприятий. Продолжение читайте в следующем номере.

№ 11 ноябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ëå÷åíèå êàðèåñà â ñòàäèè ïÿòíà ó äåòåé 8–12 ëåò ñ ïðèìåíåíèåì ëàêà «Ôëþîðîôèë áåñöâåòíûé» А. В. Сущенко

Е. В. Вусатая

Е. А. Алферова

С. Ю. Хаванцев

К. Э. Нигамова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ВГМА

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

клинический ординатор кафедры стоматологии детского возраста ВГМА

врач-стоматолог

По данным исследований последних лет, имеется тенденция к увеличению распространенности и интенсивности кариеса у детей. Распространенность кариеса к 6 годам в разных регионах составляет от 20 до 80 %. По мнению специалистов, это во многом связано с увеличением частоты патологии беременности, генетической предрасположенностью к заболеваемости кариесом, ухудшением экологической ситуации, результатом которого является снижение общей сопротивляемости организма ребенка. В рационе многих детей преобладают легкоферментируемые углеводы, особенно ярко это выражено у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Искусственные смеси содержат значительно большее количество углеводов в сравнении с грудным молоком (76,5–85 % против 7 %). Акселерация физического развития детей приводит к раннему прорезыванию как временных, так и постоянных зубов. Эмаль зубов «не успевает» полностью насытиться макро- и микроэлементами, и после прорезывания зубы, находящиеся на стадии струк турно-функциональной незрелости, высоко подвержены агрессивному воздействию кариесогенных факторов (рис. 1). Негативное влияние перечисленных факторов усугубляется крайне низким уровнем гигиены полости рта у детей. Период физиологического созревания (минерализации) эмали может занимать от 2 до 5 лет, и на протяжении всего периода минерального созревания (особенно в течение первого года после прорезывания) зубы ребенка нуждаются в бережном и эффективном уходе. Накопление на поверхности зубов мягкого бактериального налета мешает процессу физиологического созревания эмали зубов, так как препятствует поступлению из слюны макро- и микроэлементов. Кроме того, микроорганизмы зубного налета являются ключевым этиологическим фактором в развитии кариозного процесса. Незрелость постоянных зубов детей выражается не только в особенностях структуры эмали, после прорезывания в № 11 ноябрь’09

течение 2–3 лет происходит формирование корней зубов. Общеизвестно, что профилактика и лечение начальной стадии кариеса осуществ ляются с помощью соединений фтора, который чаще всего употребляют в виде солей натрия фторида, калия фторида, кальция фторида. Согласно современным данным, кариесстатическое действие фторида обеспечивается благодаря его накоплениям в тканях полости рта в виде фторида кальция. При регулярном введении фторида осуществляется пополнение таких запасов в виде глобул микрокристаллов фторида кальция, образующихся на поверхности зуба. Фторсодержащие лаки являются одним из самых распространенных средств местной профилактики кариеса зубов и представляют собой композицию смол, содержащую до 3 % фтора. К таким лакам относится и «Флюорофил бесцветный». Профилактика и лечение гиперчувствительности дентина с помощью «Флюорофила бесцветного» основаны на закрытии устьев дентинных канальцев: образуются «пробки» из фторида кальция, блокируется движение жидкости по дентинным канальцам, и тем самым устраняется болевая чувствительность. «Флюорофил бесцветный» — быстросохнущий лак, при высыхании образует тонкую прозрачную пленку. Специальная лаковая основа способствует более глубокому проникновению ионов фтора и долговременному сохранению эффективности. Однако большинство фторсодержащих лаков обладают определенными недостатками: они окраши-

вают зубы, и фторид натрия находится во взвешенном состоянии, нерастворенной малоактивной форме. Предлагаемый состав «Флюорофил бесцветный» за счет введения в состав наночастиц обладает высокой проникающей способностью. Фторид натрия, входящий в состав лака, абсорбируясь на эмали и дентине, образует фторапатит, уплотняющий структуру зуба, что позволяет уменьшить восприимчивость к воздействию внешних факторов. Пленка остается на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах и микропространствах — несколько дней. «Флюорофил бесцветный», образуя прозрачную пленку, сохраняет цвет зубов, что наиболее привлекательно для пациентов. Свойство лака образовывать пленку делает его экономичным. На кафедре стоматологии детского возраста ВГМА было обследовано 40 детей в возрасте 8–12 лет с кариесом в стадии белого пятна. В результате проведенных лечебно-профилактических мероприятий получены следующие данные: после проведения 15 сеансов аппликаций фторсодержащим лаком «Флюорофил бесцветный» КОСРЭ-тест изменился с 7 до 5 суток (при окрашивании центральных резцов). При этом маленькие пациенты отмечали хорошие эстетические и вкусовые свойства предлагаемого состава (рис. 2). Исследование продемонстрировало достаточно высокий уровень эффективности предложенного препарата и получило высокую оценку родителей пациентов.

Рис. 1. Пациент С., 10 лет. В области 11, 21, 22, 33–43-го зубов деминерализация эмали в виде кариеса в стадии пятна, 12-й — средний кариес.

Рис. 2. Пациент С., 10 лет. В области 11, 21, 22, 33–43-го зубов уменьшение очагов деминерализации эмали, 12-й восстановлен компомером Dyrect.

Список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

41

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îðòîãíàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ìåçèàëüíîé îêêëþçèè В. И. Шульженко

А. Ф. Верапатвелян

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Е. А. Ермошенко

Н. И. Чечула

врач-ортодонт детского отделения стоматологической поликлиники Кубанского государственного медицинского университета

врач-интерн кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Ортогнатическая хирургия (orthos — прямой, правильный, gnathos — челюсть), которую также называют «хирургической ортодонтией», — это область челюстно-лицевой хирургии, занимающаяся исправлением скелетных и мягкотканных аномалий, которые проявляются нарушением окклюзии. Такие оперативные вмешательства стали применяться с середины XIX века, после того как в 1848 году американский хирург S. Hulihen выполнил двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка нижней челюсти для коррекции открытого прикуса. Суть ортогнатических операций заключается в прогнозируемой и хирургически выполненной фиксации челюстных костей в правильном положении. В настоящее время, с внедрением новых технологий и материалов, ортогнатическая хирургия стала более доступной как для врачей, так и для пациентов. Причиной большинства аномалий челюстно-лицевой области является диспропорциональный рост верхней или нижней челюстей отдельно либо обеих челюстей. На сегодняшний день ортогнатическая хирургия является самым эффективным решением таких проблем и позволяет получить желаемый результат эстетических пропорций лица с нормализацией функциональной окклюзии зубных рядов. Ортогнатическая хирургия становится частью комплексного лечения, в котором участвуют врач-ортодонт, челюстно-лицевой хирург, а также пациент и его родители. Оптимальным сроком для проведения оперативного вмешательства является поздний подростковый период, когда основной рост костей лица практически прекращается. В это время выполнение хирургических манипуляций на челюстных костях является эффективным способом устранения аномалий челюстно-лицевой области с низким риском развития рецидива патологии. Применяются различные виды операций на верхней и нижней челюсти, такие как остеотомия на верхней челюсти (Ле Фор), остеотомия на ветви нижней челюсти (операции Даль Понта, Обвегезера, субкондилярная вертикальная остеотомия в разных модификациях), различные методики и 42

Äåíòàë Þã

модификации секторальных резекций на верхней и нижней челюстях. Диагностика, выбор метода операции и дальнейшее планирование лечения основываются на данных измерения диагностических моделей челюстей, ортопантомографии, телерентгенографии головы в прямой и боковой проекциях, 3-мерной компьютерной томографии челюстей. На основании полученных данных делается выбор конкретного способа оперативного вмешательства в данном клиническом случае, прогнозируются ожидаемые результаты и оговариваются возможные осложнения. Планирование лечения зависит от возраста пациента. Обычно с гнатической формой аномалии окклюзии пациенты обращаются в сменном прикусе. При выявлении верхней ретро-, микрогнатии в сменном прикусе проводится раннее лечение с помощью несъемной техники. Это протракция верхней челюсти в сочетании с компактостеотомией в области контрфорсов, которая оказывает влияние на позицию верхней челюсти. Необходимо дождаться, когда нижняя челюсть закончит свой рост, поэтому начинаем основной этап лечения в 16 лет. При нижней макро-, прогнатии и жалобах на выступающий подбородок необходимая психологическая подготовка к ортогнатической хирургии начинается с первого посещения с контролем 1 раз в год. Основной этап лечения также начинаем в 16 лет. При ортогнатическом лечении пациента с мезиальной окклюзией необходимо: - Выяснить жалобы, мотивацию пациента и родителей, ожидаемые результаты.

- Психологически подготовить пациента и родителей к сложным этапам лечения. Нужно рассказать обо всех этапах лечения вплоть до ретенционного периода и возможных осложнениях, предупредить о возможных осложнениях на хирургическом и ортодонтическом этапах. Здесь необходимо обратить внимание на роль миофункциональных проблем (артикуляция языка, ротовое дыхание и т. д.) и возможность рецидива при остаточном росте пациента.

- Комплексное обследование: антропометрия лица в профиль и фас, в том числе анализ диагностических моделей челюстей по фотографиям; рентгенологическое обследование (ОПТГ, ТРГ в прямой и боковой проекции) с анализом полученных данных. По показаниям КТ и томография ВНЧС, магнитно-резонансная томография.

- Четкое планирование работы хирурга и ортодонта, их кооперация, в том числе определение времени удаления нижних третьих моляров.

- Выбор системы брекетов, основным критерием которого должно быть наличие крючков для межчелюстных эластиков. Предпочтение следует отдавать брекетам с широким лабиодентальным пазом. Лечение складывается из последовательно выполняющихся ортодонтической и хирургической фаз. Ортодонтическое лечение делится на предоперационное и послеоперационное. Этап, выполняющийся перед оперативным вмешательством, заключается в выравнивании зубных дуг или их сегментов, обеспечении соответствия их размера, формы, углов наклона резцов относительно базиса соответствующей челюсти. В прехирургической фазе лечения происходит ухудшение клинических признаков аномалии окклюзии, соотношения зубных дуг, но это необходимый этап для дальнейшего оперативного лечения. Критерий достаточности ортодонтической подготовки — удовлетворительная конструктивная окклюзия, достигаемая на диагностических моделях. После выполнения операции брекет-система с эластическими тягами, установленная в прехирургическую фазу, выполняет роль шинирующей конструкции. Перед хирургическим этапом стабилизирующие проволочные дуги должны быть установлены за 6 недель до оперативного вмешательства. Это обеспечит отсутствие зубных перемещений на данном этапе. В качестве стабилизирующих дуг используют полноразмерные дуги (SS 016×022 в брекетах с пазом 018, ТМА 017×025). Такое заполнение паза брекета обеспечивает жесткость, необходимую для противостояния усилиям, возникающим в результате межчелюстной фиксации. № 11 ноябрь’09

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Профиль пациента до ортодонтического лечения.

Рис. 2. Окклюзия пациента до ортодонтического лечения.

Рис. 3. Окклюзия пациента перед хирургическим вмешательством.

Рис. 4. Использование эластических модулей в послеоперационном периоде.

Рис. 5. Состояние окклюзии перед снятием брекетов.

Рис. 6. Состояние окклюзии после ортогнатической хирургии.

Перед хирургическим этапом ортодонт должен нормализовать положение отдельных зубов, форму и размеры зубных дуг и зарегистрировать это на контрольно-диагностических моделях в конструктивном прикусе. Об окончании первого этапа лечения судят по сопоставлению диагностических моделей, их окклюзионной совместимости или конгруэнтности. Непосредственно перед операцией брекеты изолируются хлорвиниловой трубкой, которая закрепляется на дуге металлическими лигатурами, дается информация о ходе операции и послеоперационном периоде. Смещение нижней челюсти назад может осуществляться при помощи двух хирургических методик, проводимых на ветви НЧ, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Двусторонняя сагиттальная остеотомия характеризуется надежным контролем мыщелкового сегмента ввиду использования для иммобилизации и остеосинтеза специальных винтов. Трансоральная вертикальная косая остеотомия ветви требует надежного соприкосновения сегментов на всем протяжении. Данная методика в современных условиях требует меньше времени, чем сагиттальная остеотомия, правда, повышается риск нарушения чувствительности, и требуется надежная иммобилизация нижней челюсти после операции. К тому же при использовании этой техники сложно контролировать положение суставного сегмента. После завершения хирургического этапа и механической фиксации НЧ ортодонтом в минимальном объеме проводится замена

элементов, пострадавших во время операции, и продолжается этап ортодонтической коррекции с использованием эластических модулей, стабилизирующих достигнутое взаимоотношение челюстей. Продолжается использование легких вертикальных эластиков, способствующих поиску максимального фиссурно-бугоркового контакта. Тип дуги, используемой для окончательной постановки зубов, определяется степенью необходимого перемещения. Небольшие перемещения могут быть сделаны на прямоугольных SS-дугах 016×022 с использованием эластиков в боковых отделах с передним вектором, поддерживающим сагиттальную коррекцию. Для сохранения торка верхних резцов рекомендуется гибкая прямоугольная дуга ТМА 017×025 для паза 18 на верхнем зубном ряду. Обычно эластики используют 24 часа в сутки, в том числе во время еды, в течение первых 4 недель; в течение последующих 4 недель рекомендуется снимать эластики для приема пищи; следующие 4 месяца пациенту советуют использовать эластики только во время сна. После стабилизации окклюзии использование эластиков можно прекратить. В этот период необходимы миогимнастика миотренажерами, электростимуляция, массаж и др. Брекет-система остается в полости рта пациента в течение 6 месяцев, с ночным ношением эластиков. Ретенция после хирургической ортодонтии не отличается от таковой при обычном ортодонтическом лечении. После окончания ортодонтического этапа по показаниям проводится пародонтологическое лечение и протезирование.

№ 11 ноябрь’09

Рис. 7. Профиль пациента после проведенного лечения. Ретенционный период длится минимум 2 года; в течение этого времени пациент использует ночью функциональный аппарат Френкеля 3-го типа. Преимущества такого способа лечения нижней макро-, прогнатии заключаются в его высокой эффективности в плане быстрого улучшения окклюзии и эстетики лица, малой длительности ортодонтического периода (1 год) (рис. 1–7). Сдерживание роста нижней челюсти с помощью ортодонтических устройств длительно, трудоемко, малоэффективно, оказывает травмирующее воздействие на ВНЧС и психику подростка. Для ортогнатического лечения требуются выдержка и стойкий характер пациента, который воспитывается врачом-ортодонтом до начала основного этапа лечения (16 лет), и наличие слаженной команды практикующих врачей — челюстно-лицевого хирурга и ортодонта. Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

43

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Íåêîòîðûå àñïåêòû âçàèìîñâÿçè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè è çàáîëåâàíèé ïåðèîäîíòà (ïàðîäîíòà) Н. А. Юдина к. м. н., доцент, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования В настоящее время ученые дальнего и ближнего зарубежья обращают внимание на возможную роль стоматологической инфекции в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы. Традиционно риск развития ИБС связывается с высоким уровнем холестерина, повышенным индексом массы тела, сахарным диабетом, курением, повышением артериального давления, однако эти факторы объясняют только от 50 до 70 % наблюдений ИБС. Значительное сходство в патогенезе атеросклероза и периодонтита указывает на общность биологического механизма, составляющего природу этих двух заболеваний. Исходя из результатов многолетних исследований ученых, можно выделить следующие направления изучения механизмов взаимосвязей инфекции в полости рта и общих заболеваний: микробиологические, иммунологические и биохимические.

Ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû âçàèìîñâÿçè áîëåçíåé ïåðèîäîíòà è àòåðîñêëåðîçà Роли микробного фактора в развитии сердечно-сосудистой патологии посвящены исследования зарубежных авторов. В литературе содержатся сведения о влиянии микроорганизмов на активацию общего атерогенеза [15]. В 1998 году Page подтвердил, что периодонтопатогенные грамотрицательные бактерии и ЛПС могут выходить в кровеносное русло и увеличивать восприимчивость к системным заболеваниям [11]. Исследователи придают особое значение роли воспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на хроническую инфекцию в тканях периодонта [2].

Herzberg и соавторы (1998) [7] выполнили несколько работ, доказавших связь между оральной инфекцией и обнаружением ДНК микробных периодонтопатогенов в атеросклеротических бляшках, и определили ведущее значение Porphyromonas gingivalis (Pg) в развитии атеросклероза и тромбообразовании. С ними согласны Choi [3], который идентифицировал Pg в атеросклеротических бляшках больных ате46

Äåíòàë Þã

росклерозом, и Pussinen с соавторами (2003) [12], обнаружившие ассоциацию сердечно-сосудистой патологии и повышенного уровня антител к Pg. По данным ряда зарубежных авторов (A. Spahr, 2006), большое значение в развитии ИБС и ее осложнений могут иметь как общая бактериальная обсемененность тканей периодонта, так и наличие определенных видов микроорганизмов, в особенности Actinobacillus actinomycetemcomitans (Аа). Пациенты с идентифицированным Aa из периодонтальных карманов в 3 раза чаще имеют инфаркты миокарда и нестабильную стенокардию, чем пациенты с другими периодонтопатогенными микроорганизмами. Частота обнаружения Аа (причем определенного серотипа 16 S r DNA) в атеросклеротических бляшках также в три раза превосходит частоту выявления других периодонтопатогенов [14].

Haraszthy и соавторы (2000) методом ПЦР-диагностики изолировали из атеросклеротических бляшек крупных артерий, пострадавших от атеросклероза, ДНК таких микроорганизмов, как Аa, Prevotella intermedia (Pi), Ch. pneumonia [6], и связали атеросклероз с ассоциациями микроорганизмов (сложные биопленки).

Èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû âçàèìîñâÿçè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ è îáùèõ çàáîëåâàíèé Воспалительный процесс в тканях периодонта имеет, как правило, хроническое течение, что указывает на недостаточную эффективность механизмов иммунной защиты организма. Большое значение в возникновении заболеваний, индуцированных условно патогенными микроорганизмами, имеет аллергия, которая может указывать на недостаточность иммунорегуляторных механизмов иммунной реакции. «Иммунологическая гипотеза» взаимосвязи атеросклероза и болезней периодонта заключается в существовании механизмов перекрестных иммунных реакций по отношению к бактериальным антигенам, включая периодонтопатогены, и к клеткам артериальной стенки (Burt, 2000; Kinane, Marshall, 2001; Ford, Gemmel, Hamlet, 2005). Иммунизация

против бактериальных возбудителей может явиться причиной аутоиммунных реакций, способствующих развитию атеросклероза. Исследователи выделяют P.g, микроорганизм, для которого перекрестные реакции наблюдались в 100 % случаев [9].

Áèîõèìè÷åñêèå ìàðêåðû âçàèìîñâÿçè Взаимозависимое влияние дву х важнейших патогенетических механизмов — воспалительного и метаболического (Н. Sasaki et al., 2004; S. Bakhshan deh et al., 2007; P. K. Borges et al., 2007) — определяет сопряженность заболеваний периодонта с биомаркерами воспаления и дислипидемий. Сторонники «воспалительной гипотезы» Genco, Loos, Craandijk, Hoek (2000), Grau (2005), Radafshar, Shad, Mirfeizi (2006) отмечают, что воспалительные процессы в тканях периодонта способствуют повышению СРБ и ФГ в крови и являются факторами риска атеросклероза и ИБС [5]. Различия в уровнях СРБ белка у пациентов с заболеваниями периодонта и здоровых людей были обнаружены E. B. Fowler, L. G. Breault, M. F. Cuenin (2001) [4], при этом пациенты с тяжелой степенью заболеваний периодонта имели значительно более высокие уровни СРБ, чем пациенты с легкой степенью патологии. Ученые Radafshar, Shad, Mirfeizi (2006) [13], установившие различия в уровнях СРБ у пациентов с инфарктом миокарда и болезнями периодонта и группы с инфарктом миокарда без патологии периодонта, объясняли повышенный риск развития ИБС протромболитическим статусом. Некоторые авторы рекомендуют определять данный показатель высокочувствительными методами (hsСРБ) и считать пороговым уровень hsСРБ, равный 3 мг/л. Малоактивное, вялотекущее воспаление, которое обнаруживается по уровню hsСРБ, проспективно определяет риск развития атеросклеротических осложнений.

Meurman с соавторами [10] констатировали, что СРБ и ФГ в сыворотке крови значительно выше у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, чем в контрольной группе. Аналогичные раз№ 11 ноябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

личия по уровню ФГ среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, зарегистрировала Ю. Ю. Иващенко (2006) [1]. Показатели липидного обмена, играющие значительную роль в патогенезе атеросклероза и риска ИБС, могут быть еще одним связующим звеном между хроническими воспалительными заболеваниями в тканях периодонта и атеросклерозом. «Метаболическая гипотеза» построена на выявлении параллельных изменений некоторых биохимических параметров, в частности липидного спектра, у пациентов с болезнями периодонта и сердечно-сосудистой патологией (Kats, 2002; Joshipura, 2004; Mattila, Pussinen, 2005). Взаимосвязь между гиперхолестеринемией и болезнями периодонта впервые выявил J. Kats (2002) [8], установивший различия по уровню общего холестерина и его фракций низкой плотности у мужчин с периодонтитами и гингивитами. Цель исследования — выявление взаимосвязей болезней периодонта и риска ИБС по данным клинико-лабораторных исследований.

24 без соматической патологии; пациенты имели выраженные проявления болезней периодонта. Чувствительность набора составляла не менее 10 4 копий/мл для каждого возбудителя, что обеспечивало возможность выявления бактерий в значимых количествах. Определение коагулогических показателей крови выполнялось на автоматическом анализаторе ACL-10000 (США — Италия) с использованием оригинальных наборов реагентов. Биохимические исследования выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi-912 с использованием оригинальных калибровочных и контрольных материалов производства этой компании. Статистическая обработка эпидемиологических и клинико-лабораторных результатов исследования выполнена на PC Pentium IV при помощи лицензированных пакетов прикладных программ Excel, программы обработки данных ANOVA.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Результаты ПЦР-диагностики периодонтопатогенов показали, что на первом месте по выявляемости в контрольной группе стояли генетические маркеры Bf, присутствие которого связывают с быстрой утерей костной ткани и наличием глубоких периодонтальных карманов, — 68 %; данный микроорганизм присутствовал среди 52 % пациентов с ИБС. Маркеры Td (микроорганизм со значимым патогенным потенциалом и ассоциацией с периодонтальными карманами) выявлены у 48,4 % пациентов контрольной группы и большинства пациентов группы наблюдения (58,1 %). ДНК Pi обнаруживались в равных пропорциях в основной и контрольной группах — 50 и 48,4 %, соответственно. Частота выявления безусловного инфекционного агента Pg (по мнению ряда авторов, дает наибольшую продукцию цитокинов среди всех периодонтопатогенов) была высокой как для лиц без соматической патологии — 48,4 %, так и для пациентов с ИБС — 61,3 % (достоверных различий между группами не наблюдалось). Относительная частота выявления периодонтопатогенных бактерий с помощью ПЦР-диагностики у лиц без соматической патологии и больных ИБС статистически достоверно различалась по присутствию ДНК Аа: 33 и 60 %, соответственно. По данным ученых стран СНГ, среди лиц без соматической патологии ДНК этого микроорганизма выявляются у 5 % лиц со здоровым периодонтом,

В двух рандомизированных группах пациентов в возрасте 45–54 лет данные клинического обследования, биохимические и гематологические показатели сопоставлены с данными ПЦР-диагностики периодонтальных патогенов. Характеристика групп: 1-я группа — 60 пациентов с ИБС: 25 мужчин (41,7 %) и 35 женщин (58,3 %), средний возраст — 53,48 ± 0,76 года; 2-я группа — 46 человек без соматической патологии: 19 мужчин (41,3 %) и 27 женщин (58,7 %), средний возраст — 50,22 ± 0,78 года. Клиническое обследование проводилось в стандартных условиях стоматологического кабинета с использованием стоматологического зеркала и зонда, а также специального пуговчатого зонда для оценки состояния тканей периодонта (периодонтального зонда ВОЗ). Клиническое обследование включало основные (опрос и осмотр полости рта пациентов, определение индексных показателей) и дополнительные методы (ортопантомография, прицельные дентальные снимки). При диагностике воспалительных заболеваний пародонта использовали классификацию ВОЗ 1994 г. Диагностические наборы ООО «НПФ «ГЕНТЕХ» (Россия) позволили провести генодиагностику ДНК Prevotella intermedia (Pi), Bacteroides forsythus (Bf), Treponema denticola (Td), Actinobacillus actinomycetemcomitans (Аа), Porphyromonas gingivalis (Pg) 31 пациенту с ИБС и № 11 ноябрь’09

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå

18,8 % пациентов с хроническими гингивитами и 36 % пациентов с хроническими периодонтитами. Вероятно, данный вид можно рассматривать не только как маркер деструктивных заболеваний периодонта, но и как маркер и дополнительный фактор риска развития и прогрессирования ИБС. Представители красного комплекса (Td, Pg и Bf) в составе оральных биопленок выделялись в равных пропорциях (у 29 % пациентов контрольной группы и 28 % пациентов с ИБС). У больных ИБС чаще встречались ассоциации 4-го и 5-го видов. Маркеры 4-го вида выявлены у 20 % пациентов с ИБС и 12,5 % группы контроля. ДНК всех исследуемых периодонтопатогенов обнаружена у 6,67 % пациентов с ИБС, в контроле таких сочетаний не наблюдалось. Отличительной особенностью микробного состава периодонтальных карманов пациентов с ИБС также были характерные сочетания микроорганизмов, свидетельствующие о прогрессировании заболевания. ДНК Аа, Pi и Pg выделены у 28 % пациентов с ИБС в отличие от 5 % контрольной группы, различия статистически достоверны. Микроорганизмы, связанные с частым абсцедированием заболевания (Аа, Pg и Bf), также чаще встречались у пациентов с ИБС. Проведение иммунологических параллелей между данными периодонтального статуса пациентов с ИБС и уровнем антител позволило установить некоторые закономерности. Доказательства существенных изменений иммунного статуса у больных с проявлениями болезней периодонта состояли в констатации накопления иммуноглобулинов класса G в сыворотке крови и снижении уровня иммуноглобулинов класса М и А. В группе контроля концентрация Ig М (средние значения: 0,68 ± 0,12, 0,48 ± 0,14 — мужчины, 0,76 ± 0,16 — женщины) была снижена у 27,5 % пациентов, концентрация Ig G повышена у 32,5 % пациентов (средние значения: 12,89 ± 0,68, 12,35 ± 0,83 — мужчины, 14,15 ± 1,04 — женщины). Средние значения Ig А составили 1,64 ± 0,13 (1,5 ± 0,40 — мужчины, 1,66 ± 0,15 — женщины). Средние значения Ig М и Ig G в сыворотке крови у больных ИБС составили, соответственно, 1,24 ± 0,26 (0,81 ± 0,29 — мужчины, 1,38 ± 0,33 — женщины) и 14,28 ± 0,79 (12,59 ± 1,80 — мужчины, 14,85 ± 0,85 — женщины). В группе с ИБС повышение уровня иммуноглобулина G наблюдалось у 62 % пациентов, снижение уровня Ig М — у 33 % пациентов. У 6 % наблюдалось снижение количества иммуноглобулина А. В 100 % случаев обнаружение в содержимом периодонтальных кармаÄåíòàë Þã

47

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

нов ДНК Pg в ассоциации с другими микроорганизмами ассоциировалось наличием повышенного уровня Ig G в сыворотке крови у больных ИБС и группы контроля. Биохимический анализ крови выявил отклонения от нормы как у пациентов с ИБС, так и у «практически здоровых» лиц контрольной группы (без соматической патологии) с очагами инфекции в полости рта. В контрольной группе средние значения общего холестерина (ОХ) составили 5,52 ± 0,13 ммоль/л (у мужчин 5,95 ± 0,20, у женщин 5,30 ± 0,16). У 32,6 % пациентов без соматической патологии концентрация ОХ не превышала 5,0 ммоль/л. Значения ОХ не выходили за 6,2 ммоль/л у 47,8 % пациентов. 19,6 % пациентов контрольной группы имели уровень ОХ выше 6,2 ммоль/л, у всех присутствовали выраженные проявления болезней периодонта, ПЦР-диагностика выявила периодонтопатогены, у 50 % дополнительно обнаруживались очаги инфекции в апикальном периодонте (данные рентгенодиагностики, свищи). В группе пациентов с ИБС средние значения ОХ составили 6,03 ± 0,17 ммоль/л (5,98 ± 0,21 — мужчины, 6,07 ± 0,26 — женщины). У пациентов с ИБС в 22 % случаев концентрация ОХ не превышала 5,0 ммоль/л, у 41,4 % пациентов находилась в пределах 6,2 ммоль/л. У 36,6 % пациентов концентрация ОХ в сыворотке крови была выше 6,2 ммоль/л. У всех этих пациентов присутствовали выраженные проявления болезней периодонта, что доказывает метаболическое проявление атерогенеза при сочетанной патологии (болезни периодонта и ИБС). Оптимальная концентрация липополипротеинов высокой плотности ( ХС-ЛПВП) имеет большое значение для профилактики развития атероск лероза и осложнений ИБС. Низкая концентрация ХС-ЛПВП (менее 1,1 ммоль/л или 40 мг/дл для мужчин и менее 1,4 ммоль/л или 46 мг/дл для женщин) — показатель высокого риска ИБС и атеросклероза вне зависимости от концентрации общего холестерина. Снижение уровня ЛПВП-ХС на каждые 5 мг/дл или 0,13 ммоль/л ниже среднего ведет к увеличению риска развития ИБС на 25 % (А. Н. Климов, Н. Г. Никульчева, 1984). Кроме того, ЛПВП среди всех фракций ХС отводится ведущая роль в детоксикации эндотоксинов бактерий (J. Nukaga et al., 2004; S. Bakh shan deh et al., 2007), поэтому при наличии периодонтопатогенных бактерий и выраженных проявлений болезней периодонта уровень ЛПВП в крови низкий. В контрольной группе 48

Äåíòàë Þã

средние значения ХС-ЛПВП составили 1,32 ± 0,05 ммоль/л. Средние значения были одинаковыми для мужчин и женщин, притом что мужчины имели более высокие показатели ОХ. 18,9 % пациентов группы контроля («практически здоровые») имели риск, связанный с недостаточным количеством ХС-ЛПВП. Лица с недостатком ХС-ЛПВП отличались проявлениями болезней периодонта (периодонтальные карманы в области 4 и более зубов) и ассоциацией периодонтопатогенной флоры, ответственной за выработку большого количества ЛПС. Снижение уровня ХС-ЛПВП в крови могло быть обусловлено связыванием ЛПС с ЛПВП и их элиминацией. Полученные результаты свидетельствовали о том, что инфекционно-воспалительные процессы в тканях периодонта способны оказывать влияние на метаболические предикаторы формирования атерогенных нарушений в организме пациентов и являются еще одним прогностическим фактором осложненного течения ИБС. В группе пациентов с ИБС средние значения ХС-ЛПВП составили 1,29 ± 0,05 ммоль/л (1,20 ± 0,10 — мужчины, 1,34 ± 0,06 — женщины). Среди пациентов, страдающих ИБС, имели недостаточное количество ХС-ЛПВП 38 % человек с болезнями маргинального периодонта, у большинства из них присутствовал Аа в ассоциации с другими периодонтопатогенами. На фоне увеличения количества ОХ у 42,9 % пациентов группы контроля наблюдалось увеличение еще одного липидного фактора — количества липополипротеинов низкой плотности (ХСЛПНП) более 3 ммоль/л или 115 мг/дл. Средние значения данного показателя не превышали нормы для группы контроля и составили 2,63 ± 0,12 ммоль/л (2,76 ± 0,23 для мужчин и 2,54 ± 0,14 для женщин). В группе с ИБС 71,4 % пациентов имели повышенный уровень ХС-ЛПНП. Средние значения данного показателя для группы составили 3,12 ± 0,34 ммоль/л. Изменения коэффициента атерогенности (КА), математически интегрирующего реакции различных классов ЛП, имеют высоко достоверный характер и большое прогностическое значение. КА в норме колеблется в пределах 2–3. По данным В. С. Камышникова (2002), КА для здорового населения РБ возрастной группы 40–49 лет для мужчин составляет 2,4, для женщин — 2,1. Низкий уровень ХС ЛПВП закономерно отражается на КА. Именно в связи с этим у 35 % пациентов группы контроля выявлены нарушения липидного обмена, заключающиеся в увеличении КА (более 3), при этом средние значения составили

3,29 ± 0,17 (для женщин — 3,15 ± 0,19, для мужчин — 3,60 ± 0,37). У 14 % пациентов с выраженными проявлениями болезней периодонта (все мужчины) при выявлении представителей красного комплекса, сочетающихся с тяжелыми формами болезней периодонта с частым абсцедированием, КА превышал 5,0. Средние значения КА в группе пациентов с ИБС составили 3,82 ± 0,23 (для женщин — 3,54 ± 0,27, для мужчин — 4,47 ± 0,38). У 69 % пациентов с ИБС выявлено увеличение КА более 3,0, все они имели заболевания апикального и маргинального периодонта, ПЦР выявляла наличие периодонтопатогенов, однако такой четкой взаимосвязи с составом периодонтопатогенов, как в контрольной группе, получено не было. Уровни hsСРБ, превышающие 3 мг/л, выявлены у 53 % пациентов с болезнями периодонта. Средние значения hsСРБ для группы контроля составили 2,77 ± 0,28 (у мужчин — 2,28 ± 0,42, у женщин — 3,10 ± 0,37). У 73 % пациентов с ИБС hsСРБ превышал 3 мг/л, у них наблюдались периодонтальные карманы (в области не менее 4 зубов) и очаги в апикальном периодонте. Средние значения hsСРБ для группы больных ИБС составили 4,51 ± 0,36 (у мужчин — 3,83 ± 0,45, у женщин — 4,81 ± 0,54). Учеными доказана взаимосвязь повышенных уровней плазменного фибриногена и утолщенной интимы сосудов с развитием ИБС. Средние значения фибри но ге на для группы контроля «практически здоровых» составили 3,40 ± 0,11 (3,23 ± 0,15 для мужчин и 3,56 ± 0,17 для женщин). В контрольной группе лиц, имеющих выраженные проявления болезней периодонта (глубокие периодонтальные карманы, подвижность зубов, наличие периодонтопатогенной флоры), показатель приближался к верхней границе нормы или незначительно выходил за нее. В 100 % случаев у пациентов с тяжелыми формами заболеваний периодонта или с их обострениями показатели фибриногена были выше 3,5. Такая закономерность для здоровых лиц установлена впервые. Средние значения фибриногена для больных ИБС составили 4,00 ± 0,38 (2,99 ± 0,42 для мужчин и 4,80 ± 0,49 для женщин). В группе с ИБС повышенные уровни фибриногена (более 4), наблюдаемые у 65 % пациентов, также были связаны с наличием заболеваний периодонта: значительное количество периодонтальных карманов в составе периодонтопатогенной флоры присутствовало не менее чем у трех пациентов. Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС возрастает при наличии нескольких факторов. Сочета№ 11 ноябрь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ние повышенного уровня hsСРБ и фибриногена, недостатка ХС-ЛПВП и коэффициента атерогенности наблюдалось у 17 % пациентов контрольной группы, в группе с ИБС — у 35 % пациентов. Этот контингент страдал тяжелыми формами болезней маргинального периодонта, также наблюдались очаги инфекции в апикальном периодонте.

Çàêëþ÷åíèå Пациентов с болезнями периодонта (при наличии выраженной клинической картины заболевания и изменений микробиоценоза периодонтальных карманов по данным ПЦР-диагностики) отличают повышенный уровень иммуноглобулинов класса G и сниженный уровень иммуноглобулинов класса М и А, повышенная концентрация воспалительных белков (фибриногена и СРБ, определяемого высокочувствительным методом), недостаток липополипротеинов высокой плотности в сыворотке крови и повышенный коэффициент атерогенности. Результаты исследований подтверждают высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии среди пациентов с болезнями периодонта за счет метаболических и иммунологических изменений в организме.

№ 11 ноябрь’09

ЛИТЕРАТУРА 1. Иващенко Ю. Ю. Оценка клинико-лабораторных показателей у больных с патологией зубочелюстной системы на фоне ишемической болезни сердца: Автореферат дис. к. м. н. — 2006. — 26 с.

2. Birkedal Hansen H. Role of cytokines and inflammatory mediators in tissue destruction // J. Periodont. Res. — 1993. — Vol. 28. — P. 500–510.

3. Choi J. L. et al. Establishment of Porphyromonas gingivalis heart-shock-protein specific T-cell line from atherosclerosis patients // J. Dent.

Res. — Vol. 81. — P. 344–348.

4. Fowler Е. В., Breault L. G., Cuenin M. F. Periodontal disease and its association with systemic disease // Mil. Med. — 2001. — Vol. 166, № 1. — P. 85–89.

5. Genco R. J., Chadda S., Grossi S. Periodontal disease is a predictor of cardiovascular disease in a Native American population // J. Dent. Res. — 1997. — Vol. 76, Special Issue. — P. 3158.

6. Haraszthy V. I. et al. Идентификация возбудителей заболеваний периодонта в атеросклеротических бляшках // J. Penodontol. — 2000. — Vol. 71, № 10. — P. 1554–1560.

7. Herzberg M. C., Meyer M. W. Effects of oral flora on platelets: possible consequences in cardiovascular disease // J. Periodontol. — 1996. — Vol. 67. — P. 1138–1142.

8. Kats J. et al. On the association between hypercholesterolemia, cardiovascular diseases

and severe periodontal disease // J. Clin. Periodontol. — 2001. — № 9. — P. 865–868.

9. Kinane D. F., Marshall G. J. Periodontal manifestation of systemic diseases // Aus. Dent. J. — 2001. — № 3. — P. 2–12.

10. Meurman J. H., Sanz М., Jankel S. J. Общее состояние полости рта, атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания // Crit. Rev. Oral Biol. Med. — 2004. — Vol. 15, № 6. — P. 403–413.

11. Page R. C. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease // J. Periodontol. Res. — 1991. — Vol. 26, № 3. — Pt 2. — P. 230–242.

12. Pussisnen P. J. et al. Antibodies to periodontal pathogens are associated with coronary heart disease // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2003. — Vol. 23. — P. 1250–1254.

13. Radafshar G. Association between Periodontal Disease and Elevated C-reactive Protein in Acute Myocardial Infarction Patients / G. Radafshar, B. Shad, Mirfeizi // J. Dent. — 2006. — Vol. 3. — P. 129–134.

14. Spahr А. et al. Periodontal infections and coronary heart disease: role of periodontal bacteria and importance of total pathogen burden in the Coronary Event and Periodontal Disease (CORODONT) study // Arch. Intern. Med. — 2006. — Vol. 166, № 5. — P. 554–559.

15. Zambrano D. The role of anaerobic bacteria in human infections // Clin. Ther. — 1993. — Vol. 15. — № 2. — P. 244–260.

Äåíòàë Þã

49

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Âðà÷-ïàðîäîíòîëîã â ñåòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáû: âçãëÿä íà ïðîáëåìó К. Г. Караков

Т. Н. Власова

д. м. н., профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

В высших учебных заведениях проблема заболеваний пародонта рассматривается на всех профильных кафедрах, но не всегда удается в полной мере оценить уровень знаний выпускников стоматологических факультетов при проведении итоговой аттестации. Поэтому успехи специалистов в комплексном освоении данного вопроса представляется возможным оценить только на этапе последипломного образования, в частности при подготовке врача-стоматолога общей практики. Поясним, по какой причине эта проблема достаточно актуальна на сегодняшний день. Заболевания пародонта в настоящее время представляют собой одну из важнейших патологий в стоматологии, что выразилось, в частности, в выделении пародонтологии в самостоятельный и быстроразвивающийся раздел современной медицины. Распространенность заболеваний пародонта чрезвычайно велика как в развитых, так и в развивающихся странах и имеет устойчивую тенденцию к повышению. Нет особых сомнений в том, что бактериальная инвазия играет важную роль в развитии заболеваний пародонта, однако этиопатогенез этого процесса до последнего времени оставался малопонятным. Хотя зубные бляшки образуются едва ли не у каждого человека, поражения пародонта не являются их неизбежным следствием. В области бляшек некоторые зубы могут быть глубоко поражены, тогда как соседние с ними остаются интактными. Не следует игнорировать также наличие органной патологии у пациентов данного контингента. В настоящее время становится все более понятным, что тканевое поражение складывается из внешнего деструктивного фактора (факторов) и локальной тканевой реакции. Например, очевидно, что не каждый случай гингивита прогрессирует в пародонтит и влечет за собой грубые морфологические изменения тканей пародонта. Тем не менее бесспорно, что при отсутствии адекватного лечения деструкция пародонта прогрессирует у многих больных, и при наличии факторов риска их число составляет, по некоторым оценкам, до 90 % населения.

50

Äåíòàë Þã

А. В. Оганян ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Хотя тяжесть поражений пародонта может значительно варьироваться, пародонтит в большинстве случаев приводит к потере зубов. Накопленный к настоящему времени материал показывает, что с применением комплексного обследования и лечения больных можно во многих случаях добиться стадии ремиссии на годы, избавив пациентов от симптомов, характерных для данной патологии. В структуре пародонтологических заболеваний преобладают воспалительные — гингивит и пародонтит. Среди гингивитов в 90 % случаев встречается катаральный. Пародонтоз составляет 4 % всех заболеваний пародонта. Частота обнаружения патологии и степень выраженности деструктивных изменений находятся в обратно пропорциональной зависимости от уровня жизни и гигиены ротовой полости. Хроническое течение заболеваний тканей пародонта, тенденция к обострению воспалительного процесса обусловливают необходимость оказания лечебно-профи лак тической помощи таким больным, диспансерного наблюдения. В настоящее время пародонтит является одним из наиболее серьезных заболеваний полости рта: это основная причина потери зубов. Кроме того, опасны и последствия пародонтита — сниженный иммунитет, дисбактериоз, болезни внутренних органов. Заболевания пародонта встречаются у более чем 90 % взрослого населения. Когда мы говорим о комплексном лечении заболеваний пародонта, и в первую очередь пародонтита, оно, как известно, должно быть составлено из определенной последовательности профилактических и лечебных мероприятий: 1. Обучение пациента гигиене полости рта.

2. Проведение профессиональной гигиены полости рта и местной медикаментозной терапии.

3. Антибактериальная терапия (при необходимости), иммунокоррекция.

4. Ортопедические мероприятия (шинирование, устранение травматической окклюзии — по показаниям).

5. Хирургическое лечение (удаление зубов, кюретаж, лоскутные операции,

Е. В. Соколова лаборант кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

корригирующие операции — по показаниям).

6. Реабилитационные мероприятия (дентальная имплантация, протезирование — по показаниям).

7. Поддерживающая терапия. Кроме того, существует необходимость организации методической работы и организации диспансеризации больных в условиях пародонтологического кабинета. Исключение любого из перечисленных мероприятий приведет к безуспешности лечения пародонтита. Оказание помощи в полном объеме возможно 2 путями. Первый — привлечение к оказанию стоматологической помощи максимального числа специалистов: гигиениста, стоматолога-терапев та, стоматологахирурга, стоматолога-ортопеда. При использовании этого принципа полностью стираются границы ответственности конкретного врача за конечный результат лечения. Второй путь — проведение основных этапов комплексного лечения силами врача, занимающегося непосредственно оказанием помощи при данной патологии, — врача-пародонтолога. Ограниченный перечень мероприятий могут проводить узкие специалисты (в первую очередь этап реабилитации и ортодонтические мероприятия). В номенклатуре специальностей пародонтолог в нашей стране не предусмотрен: нет такой штатной единицы, нет в достаточной мере специализированных отделений, и, соответственно, сертификат такого специалиста не выдается. Вместе с тем во многих медицинских стоматологических учреждениях фактически такие врачи есть. Вывод из вышеизложенного напрашивается сам собой. Специалист-пародон то лог безусловно необходим как отдельная стоматологическая единица. Очевидно, если проблемой патологии пародонта и слизистой оболочки полости рта будет заниматься отдельный специалист, качество помощи станет гораздо более высоким, а число пациентов, которым эта помощь будет оказана, — значительно большим. Список литературы находится в редакции. № 11 ноябрь’09

ОРТОДОНТИЯ

Ïðèìåíåíèå ìèêðîèìïëàíòàöèè ïðè âòîðè÷íîé äåôîðìàöèè çóáíûõ ðÿäîâ И. А. Струкова

Д. Е. Дежа

ортодонт, главный врач клиники «ВИД» (Ростов-на-Дону)

хирург-стоматолог клиники «ВИД» (Ростов-на-Дону)

В ортопедической практике достаточно часто приходится сталкиваться с пациентами, имеющими вторичные деформации зубных рядов вследствие давней потери зубов. Эта патология заставляет применять в лечении междисциплинарный подход с привлечением ортодонта и хирурга. Несколько лет назад врач-ортопед, столкнувшись с подобной патологией, был вынужден прибегать к зуборазрушающим манипуляциям, как то депульпирование и (или) тотальное сошлифовывание, преднамеренное завышение окклюзии, что, в свою очередь, приводило к патологическим изменениям в височнонижнечелюстном суставе. Сейчас, с появлением современных несъемных ортодонтических аппаратов и микроимплантации, лечение такой патологии перестало быть из ряда вон выходящим событием. В нашей клинике мы достаточно часто занимаемся реабилитацией пациентов с вторичными деформациями зубных рядов, направляемых практикующими ортопедами для подготовки к протезированию. Один из таких случаев предлагаем вниманию читателей.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Пациентка О., 45 лет, направлена врачомортопедом для проведения комплексного ортодонто-хирургического лечения с последующим протезированием дефектов зубных рядов. При обследовании выявлено: протезирование проводилось 7 лет назад. Отсутствуют 16, 11, 22, 36, 46-й зубы. Ранее проводилось эндодонтическое лечение 15, 14, 12, 21, 24, 25, 26, 27-го зубов. Вследствие длительного отсутствия и значительного разрушения коронок 15, 14, 24, 25, 26, 27-го зубов произошло зубо-альвеолярное выдвижение в области 18, 28, 37, 47, 35, 34, 44, 45-го зубов. Коронки 37-го и 47-го сместились мезиально, уменьшилась высота прикуса и нижней трети лица. Отсутствовали условия для протезирования. (Рис. 1, 2, 3. Ортопантомограмма представлена на рис. 4.) Перед началом протезирования проведена санация полости рта, эндодонтическое лечение, изготовление вкладок по показаниям. Далее на зубы нижней челюсти установлен ортодонтический несъемный аппарат с целью их выравнивания и коррекции межокклюзионных взаимо№ 11 ноябрь’09

отношений. Использовались вестибулярные брекеты. Микроимплантаты установлены по стандартному хирургическому протоколу под инфильтрационной анестезией в ретромолярных областях нижней челюсти, угол установки имплантатов задан с учетом вектора тяги для перемещения 37-го, 47-го зубов. Операция заняла 15 минут с учетом анестезии. Результатом лечения с использованием ортодонтических микроимплантатов явились дистальное отклонение (выравнивание) коронок 37-го, 47-го зубов, нормализация окклюзионных контактов с антагонистами (рис. 5). По окончании орто-

донтической коррекции получены условия для оптимального протезирования отсутствующих зубов. Срок активного периода ортодонтической терапии составил 7 месяцев. Далее изготовлены несъемные металлокерамические конструкции (рис. 6).

Âûâîä Таким образом, применение микроимплантации не только оправданно в случае лечения врожденных нарушений окклюзии, но и позволяет с минимальным вредом для зубочелюстной системы в оптимальные сроки добиться создания идеальных условий для ортопедической реабилитации.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Äåíòàë Þã

51

Мария Бауэр ЗМ ESPE (Зеефельд, Германия) Материал предоставлен Espertise Magazine

Местным анестетикам, входящим в линейку продуктов ЗМ ESPE, вот уже больше 50 лет доверяют стоматологи более чем 70 стран мира. Высокий уровень научных разработок и профессиональных знаний, а также применение самого современного технологического оборудования являются важнейшими аспектами процесса производства, описание которого на примере выпуска анестетика «Убистезин» мы предлагаем вниманию читателя. Посетителя завода, где производится химический синтез, встречают огромные резервуары, лабиринты труб, каскады измерительных приборов. Здесь синтезируют не только действующее вещество артикаин, но и компоненты для таких материалов, как Impregum™, Express™, Ketac™ Molar и Adper™, Prompt™, L-Pop™. Производство «Убистезина» пред-

ставляет собой многоступенчатый процесс, занимающий около недели и включающий 12 производственных стадий, в том числе химический синтез, выде ле ние и кристаллизацию активного вещества. Дальнейшая обработка действующего ингредиента происходит в специализированном цеху, где персонал работает в три смены только на производстве местных анестетиков компании ЗМ ESPE. В специально оборудованных чистых комнатах ежегодно выпускается около 65 млн карпул с растворами местных анестетиков. Собственная водоочистная станция завода очищает и дистиллирует воду, составляющую основу инъекционного раствора. Полученная вода деминерализуется и стерилизуется посредством сложных технологических процессов при постоянном контроле качества. Дей-

ствующие и вспомогательные вещества добавляются в раствор в строго определенной последовательности и концентрации. В случае с «Убистезином» активные компоненты артикаин и вазоконстриктор адреналин растворяются в воде. Концентрации хлоридов, действующего вещества и рН тщательно измеряются перед фильтрацией для удаления мельчайших частиц (< 0,2 мкм). В это же время пустые стеклянные карпулы тщательно моются и ополаскиваются эмульсией силиконового масла. Тонкий слой силикона, остающийся на внутренних стенках карпулы, нагревается в четыре этапа при температуре около 300 °С в течение 2 часов. Получаемый силиконовый слой на поверхности стекла обеспечивает легкое и плавное движение поршня во время инъекции. Заполнение карпул раствором анестетика производится в следующей зоне, которая представляет собой чистое помещение класса А с жесткими требованиями к работе персонала и тремя системами безопасности. Аналогично цехам по производству компьютерных плат, в зоне В осуществляется непрерывный мониторинг наличия в воздухе мельчайших частиц. Требования к персоналу включают ношение специальной обуви, стерильных перчаток и комбинезонов с защитным капюшоном, полностью закрывающим лицо. Из карпул при помощи азота вытесняется кислород для предотвращения попадания в раствор пузырьков воздуха. Затем карпулы автоматически заполняются на две трети объема, раствору дают отстояться, после чего карпулы доливаются на оставшийся объем и сразу закупориваются алюминиевой крышкой. На следующем этапе карпулы «Убистезина» стерили-

зуются при температуре 121 °С, после чего выборочно проходят пробы на соответствие заявленному составу и стерильность. В ходе тестирования химики и микробиологи проверяют состав раствора местного анестетика, концентрацию активного вещества и вазоконстриктора, а также значение рН. Кроме того, проверяется плавность хода поршня. Образцы каждой партии тестируются на наличие микроорганизмов, подвергаясь инкубации в лабораториях в течение 14 дней. Только после того как образцы раствора пройдут все пробы, каждая карпула направляется на тестирование оптико-электронными приборами, во время которого карпулы подвергаются вращению до резкой остановки, что позволяет высокочувствительным оптическим сенсорам улавливать присутствие мельчайших частичек в растворе, например осколков стекла, невидимых человеческому глазу. Это становится возможным благодаря различию моментов инерции. Только не имеющие дефектов карпулы допускаются к этапу маркировки. На прозрачных этикетках стоматолог сможет найти информацию о названии препарата, сроке годности и

номере партии, что позволяет точно установить происхождение и производителя препарата. Этикетка служит еще одной важной цели: аналогично безопасному триплексному лобовому стеклу для автомобиля, специальная фольга защищает карпулу от образования осколков при разбивании. Это особенно важно при интралигаментарной анестезии, во время которой инъекция проводится под давлением. Каждая маркированная карпула должна пройти электронное тестирование на читаемость печатной информации. После этого карпулы упаковываются в металлические контейнеры (по 50 шт.) с поролоновой прокладкой для защиты карпул во время транспортировки. Далее контейнеры автоматически запечатываются, на них указываются номер партии и срок годности препарата, а затем снова считывается печатная информация. Только после всех этих манипуляций контейнеры продолжают свое движение по ленте конвейера, где внутрь каждого контейнера вкладывается аннотация, и он закрывается пластиковой крышкой. Затем контейнеры снабжаются этикеткой с указанием названия и состава пре-

парата, а также с информацией о его хранении. На последнем этапе персонал проверяет контейнеры на наличие визуальных повреждений, после чего они упаковываются в коробки по 10 штук. Отсюда местные анестетики от компании ЗМ ESPE поступают к покупателям всего мира. Многолетний опыт, современное оборудование, квалифицированный персонал, внимание к деталям и постоянный контроль качества на протяжении всего процесса производства, от химического синтеза до готового продукта, — именно благодаря этому стоматологи всего мира доверяют местным анестетикам от ЗМ ESPE.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Äèàãíîñòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ïîâûøàþùèõ ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà, â ïðàêòèêå âðà÷à-ñòîìàòîëîãà Ïîñîáèå â ïîìîùü âðà÷àì-ñòîìàòîëîãàì

Оливер Дримель (Oliver Driemel) д. м. н., приват-доцент, обладатель нескольких научных степеней, главный врач Клиники челюстно-лицевой хирургии при Университете Регенсбурга Арне Буркхардт (Prof. Dr. Arne Burkhardt) (Ройтлинген) Александр Хемприх (Prof. Dr. Dr. Alexander Hemprich) / Торстен Реммербах (Prof. Dr. Torsten Remmerbach) (Лейпциг) Катрин Хертрампф (Dr. Katrin Hertrampf) / Йорг Вильтфанг (Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang) (Киль) Ганс Петер Ховальдт (Prof. Dr. Dr. Hans Peter Howaldt) (Гиссен) Хартвиг Космель (Prof. Dr. Hartwig Kosmehl) (Эрфурт) Мартин Кункель (Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel) (Бохум) Кристофер Мор (Prof. Dr. Dr. Christopher Mohr) (Эссен) Петер A. Райхарт (Prof. Dr. Peter A. Reichart) (Берлин) Торстен Е. Райхерт (Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert) (Регенсбург) Клаус-Дитрих Вольф (Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff ) (Мюнхен)

В большинстве случаев плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта возникает на почве длительно существующих и клинически определяемых предраковых изменений слизистой оболочки полости рта (далее СОПР), которые в отличие от далеко зашедших стадий рака СОПР часто успешно поддаются лечению с помощью ограниченных лечебных мероприятий. В систематической диагностике таких изменений ключевую позицию занимает врач-стоматолог. При поддержке Немецкого общества оказания помощи онкологическим больным (Deutsche Krebshilfe), Немецкого общества врачей-стоматологов, а также ряда специализированных организаций и обществ Германии (AgKi, AKOPOM, DGMKG, DGZMK, DÖSAK) было опубликовано пособие «Диагностика патологических изменений слизистой оболочки полости рта, повышающих риск развития рака, в практике врача-стоматолога», которое поможет врачу-стоматологу посредством многочисленных фотографий целенаправленно диагностировать патологические изменения СОПР, предшествуюшие злокачественным. Перевод пособия будет опубликован в 3 частях.

Çíà÷åíèå ðàííåé äèàãíîñòèêè ïëîñêîêëåòî÷íîãî ðàêà è ïðåäøåñòâóþùèõ åìó ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÑÎÏÐ В Германии ежегодно около 10 000 пациентов заболевают плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта (Howaldt и соавт., 2000). Показатели заболеваемости раком СОПР все еще продолжают расти (Robert-KochInstitut, 2005). В отличие от этого заболеваемость раком влагалищной части шейки матки, а также степень тяжести данного заболевания снизились в результате проведения профилактических осмотров и введения концепций ранней диагностики.

54

Äåíòàë Þã

Плоскоклеточный рак СОПР отмечается также у пациентов, не относящихся к классической группе риска по наличию в анамнезе вредных привычек (курение, употребление алкоголя) (Llewellyn et al., 2003). Следовательно, систематическое обследование на предмет рака СОПР и предшествующих ему патологических изменений не должно ограничиваться определенным кругом лиц. Необходимо, чтобы такое обследование являлось интегральной частью базисного обследования каждого пациента у врача-стоматолога. На сегодняшний день можно с уверенностью утверждать: промедление с началом лечения более чем на 4 недели

приводит к значительному ухудшению показателей выживаемости пациентов. Помимо этого, рак СОПР в далеко зашедших стадиях требует протяженного, в большинстве случаев сочетанного, лечения с применением агрессивных методов терапии, имеющих существенные последствия для здоровья пациентов. В то же время начальные стадии рака в большинстве случаев могут с успехом лечиться методами, ограничивающимися монотерапией. В таких случаях отмечаются незначительные ограничения в качестве жизни, связанном со здоровьем (Howaldt и соавт., 1999). Показатели 5-летней выживаемости пациентов с плоскоклеточным раком СОПР за последние 20 лет существен№ 11 ноябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

а

б

Рис. 1. Инвазивный плоскоклеточный рак: а) на фоне гомогенной лейкоплакии; б) на фоне негомогенной лейкоплакии. но не изменились в лучшую сторону, несмотря на улучшение возможностей терапии (Bray et al., 2002). В качестве перспективной стратегии с целью снижения тягот болезни остается только систематическая ранняя диагностика (Zavras и соавт., 2002).

Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÑÎÏÐ, ïðåäøåñòâóþùèå çëîêà÷åñòâåííûì Плоскоклеточный рак СОПР в принципе может возникать также на фоне слизистой оболочки, выглядящей клинически без патологии. Но все же в большинстве случаев он развивается на почве длительно существующих и клинически определяемых изменений слизистой оболочки, предшествующих злокачественным (Forastiere и соавт., 2001; Scheifele и Reichart, 2003). Большинство таких предраковых патологических изменений сопровождаются нарушением процессов ороговения в области слизистой оболочки и клинически проявляются в виде лейкоплакии и эритроплакии. Согласно результатам исследований, проведенных в Германии, частота возникновения лейкоплакии составляет 1,8 % для западных земель и 0,9 % для восточных земель Германии (Reichart, 2000). Поскольку описательный термин «лейкоплакия» не относится к единой картине заболевания, частота малигнизации в высшей степени различна и по результатам различных исследований варьируется от 0,6 до 18 % (Reibel, 2003; Greenspan, Jordan, 2004). Риск озлокачествления при негомогенных лейкоплакиях в 4–5 раз выше, чем при гомогенных (Silverman и соавт., 1984). Однако регулярное диспансерное наблюдение необходимо проводить и у пациентов с гомогенными лейкоплакиями, вероятность трансформации которых достигает 5 % (Burkhardt, Maerker, 1981; Silverman и соавт., 1984; Lind, 1987). Значительно более высокая вероятность трансформации в злокачественный процесс (до 50 %) существует при эритроплакиях и лейкоплакиях с эрозивным компонентом (Reichart и Philipsen, 2005) (рис. 1). № 11 ноябрь’09

а

б

Рис. 2. Гомогенная лейкоплакия: а) типичная картина в области дна полости рта; б) результат осмотра слизистой оболочки левой щеки: в процесс вовлечен обширный участок внутренней поверхности щеки.

а

б

Рис. 3. Негомогенная лейкоплакия: а) локализация в переднем отделе дна полости рта, слева более протяженная, чем справа; б) двустороннее распространение по всему переднему отделу дна полости рта.

а

б

Рис. 4. Веррукозная лейкоплакия и пролиферативная веррукозная лейкоплакия (PLV): а) веррукозная лейкоплакия в области преддверия полости рта (нижняя челюсть); б) пролиферативная веррукозная лейкоплакия (PLV) в области слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти; эта особая форма отличается высокой степенью риска озлокачествления. Для систематизации клинической картины заболеваний, сопровождающихся повышеным риском перехода в злокачественный процесс, принято различать понятия «патологические изменения, предшествующие злокачественным» (синонимы: преканцерозные, прекурсорные изменения) и «предраковые состояния» (синонимы: условия, потенциально способствующие малигнизации; преканцерозные состояния) (Reichart, 2007). Понятие «патологические изменения, предшествующие злокачественным»

обозначает конкретные манифестации, отмечающиеся локально или в нескольких участках СОПР. В отличие от этого термин «предраковые состояния» подразумевает наличие фоновых заболеваний, характеризующихся общей тенденцией к повышению риска возникновения злокачественных процессов в области СОПР. Клинически значимыми «патологическими изменениями, предшествующими злокачественным», в индустриальных странах являются эритроплакия и лейкоплакия (Scheifele и Reichart, 2003). Äåíòàë Þã

55

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Одно из значимых «предраковых состояний» представляет собой красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта. Другие многочисленные болезненные проявления, также относящиеся к «предраковым состояниям» (железодефицитная анемия, оральный субмукозный фиброз, сифилис, пигментная ксеродерма, дистрофический буллезный эпидермолиз), играют для населения западных индустриальных

стран второстепенную роль (E. Naggar и Reichart, 2005). Термин «преканцерозы» ранее довольно часто употреблялся для определения всех вышеописанных картин болезни. От него следует отказаться в связи с введением понятия «предраковые патологические изменения». Поэтому далее в тексте будет употребляться понятие «предраковые патологические изменения слизистой оболочки полости рта».

Рис. 5. Эритроплакия. Обширная зона эрозии в области слизистой оболочки щеки (гистологически: Carcinoma in situ, соответствующая SIN III).

Рис. 6. Эритролейкоплакия в области неба. У пациента отмечается также «лейкоплакия курильщика» в области слизистой оболочки переднего отдела неба — реактивное изменение слизистой оболочки, при котором без наличия других изменений не наблюдается тенденции к озлокачествлению.

а

б

Рис. 7. Эндофитная/экзофитная карцинома: а) карцинома дна полости рта с эндофитным типом роста; б) карцинома в области бокового края языка с экзофитным типом роста.

а

б

Рис. 8. Красный плоский лишай: а) ретикулярная (сетчатая) форма красного плоского лишая с характерной «сеткой Викхема» (малигнизация наблюдается редко); б) эрозивная форма красного плоского лишая в области бокового края языка слева.

а Рис. 9. Системная красная волчанка (диагноз подтвержден гистологически).

56

Äåíòàë Þã

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðåäðàêîâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÑÎÏÐ Определение «предраковые патологические изменения слизистой оболочки полости рта» подразумевает конкретный участок слизистой оболочки с морфологическими изменениями в тканях, в области которого возникновение рака более вероятно, чем в области неизмененных участков слизистой оболочки. По описательно-морфологическому принципу они подразделяются на: • гомогеннную лейкоплакию (рис. 2); • негомогенную лейкоплакию (рис. 3); • веррукозную лейкоплакию (рис. 4а); • пролиферативную веррукозную лейкоплакию (рис. 4б); • эритроплакию (рис. 5); • эритролейкоплакию (рис. 6).

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðåäðàêîâûõ ñîñòîÿíèé ÑÎÏÐ Понятие «предраковые состояния» указывает прежде всего на то, что речь идет о клинических проявлениях заболеваний, при которых риск возникновения рака СОПР повышен не только в области данного определенного участка слизистой оболочки на данный момент, но и в любой момент на любом участке слизистой оболочки. Такой «профиль риска» характерен для следующих фоновых заболеваний: • красный плоский лишай в области слизистой оболочки полости рта (рис. 8); • хроническая дискоидная системная красная волчанка (рис. 9); • синдром Плюммера — Вильсона при железодефицитной анемии; • субмукозный фиброз в полости рта; • сифилис (рис. 10); • пигментная ксеродерма; • буллезный эпидермолиз.

Ãèñòîïàòîëîãè÷åñêèå ïîíÿòèÿ Группировка по гистопатологическим признакам в соответствии с классификацией ВОЗ (2005)

б

Рис. 10. Третичный сифилис: а) результаты первичного осмотра; б) результаты осмотра при контрольном посещении через 2 недели: увеличение размеров и нарастание изъязвления пораженного участка. № 11 ноябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

В соответствии с актуальной классификацией ВОЗ, принятой для опухолей полости рта, понятие «патологические изменения эпителия СОПР, предшествующие злокачественным», обобщает преканцерозные патологические изменения плоского эпителия полости рта (синонимы: преканцерозы, прекурсорные изменения, дисплазии, предраковые изменения). Патологические изменения эпителия СОПР, предшествующие злокачественным, классифицируются по гистологическим критериям нарушения строения плоского эпителия и цитологической атипии (Gale и соавт., 2005) (табл. № 1). В отличие от до сих пор существовавшей классификации ВОЗ в актуальной номенклатуре три системы типизации и градации предраковых патологических изменений эпителия СОПР, рассматривающиеся параллельно на равноправных началах (табл. № 2).

Равноправное использование 3 альтернативных систем типизации и градации предраковых патологических изменений эпителия не упрощает коммуникацию, но позволяет выработать консенсус, дающий возможность применения 3 классификационных систем как для патологических процессов в полости рта, так и в области ротоглотки и нижнего отдела глотки, а также гортани и трахеи (рис. 11–13). Морфологические критерии показывают степень риска злокачественной трансформации и определяют выбор концепции лечения. При сквамозной (простой) гиперплазии, а также базально- и парабазальнок леточной гиперплазии (соответствует легкой дисплазии, или SIN I) еще возможна стратегия наблю дения. В отличие от этого при изменениях с атипичной гиперплазией (соответствуют SIN II и III) и Carcinoma in citu (SIN III) показано иссе-

чение (Küffer и Lombardi, 2002; Driemel и соавт., 2006).

Âûâîäû äëÿ ïðàêòèêóþùåãî âðà÷à-ñòîìàòîëîãà Систематическая ранняя диагностика патологических изменений слизистой оболочки полости рта, повышающих риск возникновения рака, представляет собой перспективную стратегию, направленную на снижение частоты возникновения и тяжести заболевания плоскоклеточным раком СОПР. В большинстве случаев плоскоклеточный рак возникает на почве существующих длительное время и клинически определяемых патологических изменений СОПР. Заболевания слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся повышенным риском озлокачествления, подразделяются на «патологические

Òàáëèöà ¹ 1. Ãèñòîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äëÿ äèàãíîñòèêè ïðåêóðñîðíûõ èçìåíåíèé ýïèòåëèÿ ÑÎÏÐ Признаки нарушенной структуры плоского эпителия

Признаки цитологической атипии

Нарушение дифференциации слоев эпителия

Аномальная вариация размеров ядер

Потеря ориентации базальных клеток

Аномальная вариация формы ядер

Эпителиальные сосочки каплевидной формы

Аномальная вариация размеров клеток

Увеличение числа митозов

Аномальная вариация формы клеток

Преждевременная кератинизация в отдельных клетках (дискератоз)

Патологическое ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхромазия ядер

Кератиновые жемчужины внутри эпителиальных сосочков

Атипичные фигуры митоза

Òàáëèöà ¹ 2. Ñîïîñòàâëåíèå àêòóàëüíûõ êëàññèôèêàöèé ïðåäðàêîâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÑÎÏÐ Классификация ВОЗ, принятая в 2005 г.

Сквамозные интраэпителиальные новообразования (SIN)

Люблянская классификация: Сквамозные интраэпителиальные патологические изменения (SIL)

Сквамозная гиперплазия

-

Сквамозная (простая) гиперплазия

Слабовыраженная (легкая) дисплазия

SIN I

Базальная и парабазальная гиперплазия (аномальная гиперплазия)

Умеренная дисплазия

SIN II

Атипичная гиперплазия («эпителий риска»)

Увеличение числа митозов

SIN III

Атипичная гиперплазия («эпителий риска»)

Carcinoma in citu

SIN III

Carcinoma in citu

№ 11 ноябрь’09

Äåíòàë Þã

57

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 11а. Сквамозная или легкая гиперплазия (отсутствие цитологической и структурной атипии, увеличение числа эпителиальных клеток).

Рис. 12а. Умеренная дисплазия, SIN II или атипичная гиперплазия (цитологически и в средней трети эпителия отмечаются уже хорошо заметная хаотичность строения и структурная альтерация).

Рис. 13а. Carcinoma in situ, или SIN III (структурно и цитологически определяются все признаки карциноматозного изменения плоского эпителия за исключением инвазии).

Рис. 11б. Легкая дисплазия, SIN I или аномальная гиперплазия (увеличение числа базальных, точнее парабазальных клеток). Незначительное нарушение структуры плоского эпителия (альтерация) в базальной трети, цитологически отмечается хаотичность строения*.

Рис. 12б. Выраженная (тяжелая) дисплазия, SIN III или атипичная гиперплазия (однозначная цитологическая атипия, нарушение структуры также в области верхней трети плоского эпителия*).

Рис. 13б. Инвазивный плоскоклеточный рак (базальная мембрана повреждена*).

изменения слизистой оболочки» (конкретный, морфологически измененный участок слизистой оболочки, в области которого более вероятно развитие рака,

чем на неизмененном участке слизистой оболочки) и «предраковые состояния» (фоновое заболевание с повышенным риском возникновения злокачествен-

* Любезно предоставлено Springer Verlag (Berlin — Heidelberg). Источник: Driemel и соавт. (2006). ного процесса в области любого участка слизистой оболочки). Патологические изменения слизистой оболочки, предшествующие плоскоклеточному раку, классифицируются согласно гистологическим критериям нарушения структуры плоского эпителия и цитологической атипии. Гистоморфологические критерии показывают степень риска злокачественной трансформации, а также определяют выбор концепции диагностики и лечения. Перевод И. Бичегкуевой. Продолжение читайте в следующем номере.

Пособие издано в 2008 г. и предоставлено для перевода Немецким обществом по оказанию помощи онкологическим больным (Deutsche Krebshilfe e. V., Buschstraße 32, 53113 Bonn). Редакция Изабель-Аннетт Бекманн (Isabell-Annett Beckmann, Deutsche Krebshilfe e. V.).

58

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Èììóíîïàòîãåíåòè÷åñêèé ïîäõîä â ëå÷åíèè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïîëîñòè ðòà А. В. Шумский профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» Слизистая оболочка полости рта (СОПР) является барьером на пути проникновения различных антигенов: микробов, вирусов, канцерогенов, токсинов. Нарушение барьерной функции эпителия полости рта приводит к возникновению многочисленных заболеваний полости рта. СОПР имеет довольно большую площадь: 380–440 см 2 . Особенность слизистой оболочки полости рта в многослойной структуре эпителия с высоким митотическим циклом деления [2]. Спецификой слизистой оболочки является ее увлажненность. Наличие влаги создает условия, способствующие размножению микроорганизмов, и одновременно именно во влажной среде наиболее активны иммунокомпетентные клетки, медиаторы воспаления, биологически активные вещества и др. [10]. В полости рта имеется большое количество микроорганизмов, которые, с одной стороны, адаптированы к анаэробным условиям десневых карманов, а с другой, обладают способностью удерживаться на поверхности зубов. В ротовой полости выявляются бактерии родов Streptococcus, Neisseria, Veillonella, Staphylococcus, Fusobacterium, Corynebacterium, Haemophilus, Lactobacillus и Bacteroides. Здесь также встречаются грибы Actinomyces (Candida albicans) и простейшие (Entamoeba gingivalis) [18, 20, 22]. Система местного иммунитета способствует предупреждению распространения многих инфекционных заболеваний. Мукозальная иммунная система — первая линия обороны против чужеродных антигенов. Мукозальный иммунитет является частью общей системы защиты организма. Полость рта является ареной многих иммунологических реакций. В эпителии слизистой оболочки можно обнаружить огромное количество иммунокомпетентных клеток — нейтрофилов, которые мигрируют из сосудов собственной пластинки; до 90 % из них сохраняют высокую функциональную активность на поверхности эпителия [18]. № 11 ноябрь’09

Среди интерэпителиальных лимфоцитов обнаруживаются Тх1 и Тх2, В-лимфоциты, цитотоксические Т-лф. Огромную роль в обеспечении презентации антигена другим иммунокомпетентным клеткам играют клетки Лангерганса, составляющие от 3 до 5 % клеточных популяций [14]. Клетки Лангерганса довольно мобильны, что обеспечивает их встречу с антигеном. После встречи с антигеном они мигрируют в регионарные лимфатические узлы. Клетки Лангерганса, лимфоциты, эпителиоциты постоянно взаимодействуют между собой. В частности, эпителиоциты после встречи с антигеном начинают продуцировать ИЛ-I, TNF, столь необходимые для активации клеток Лангерганса. В свою очередь, клетки Лангерганса, переходя в иммуногенную форму, секретируют ИЛ-I, ИЛ-6, воздействующие на Тх1 [17, 19, 22]. При включении в иммунный ответ Тх2 происходит переход В-лф в плазматические клетки, способные секретировать антитела, — Ig [14]. В эпителии СОПР иммуноглобулины находятся как в свободной, так и в связанной форме. Свободные присутствуют в ротовой жидкости, лимфе, слюне. Связанные, образуя иммунные комплексы, элиминируются фагоцитами. Одним из важных иммуноглобулинов в полости рта является секреторный IgA, образующийся под влиянием интерлейкинов, выделяемых Тх2. Молекулы IgA в составе секретов представляют собой димеры, соединенные в «хвостовой» части белком, известным как J-цепь, а также содержат дополнительный полипептидный компонент, называемый секреторным. Димеры IgA приобретают секреторный компонент на поверхности эпителиоцитов. Он синтезируется самими эпителиальными клетками и экспонируется вначале на их базальной поверхности, где служит рецептором для связывания IgA из крови. Образующиеся комплексы IgA с секреторным компо-

нентом поглощаются путем эндоцитоза, проходят через цитоплазму эпителиоцита и выводятся на поверхность слизистой. В дополнение к транспортной роли секреторный компонент, возможно, защищает молекулы IgA от протеолиза пищеварительными ферментами (рис. 1). Секреторный IgA в слизи действует как первая линия иммунной защиты слизистых, нейтрализующая патогенные антигены. Исследования показали, что присутствие секреторного IgA коррелирует с устойчивостью к инфицированию различными патогенами бактериальной, вирусной и грибковой природы [18, 21].

IgG, IgA попадают в слюну из крови путем пассивной диффузии. Содержание иммуноглобулинов в слюне в норме невелико, однако оно значительно возрастает при воспалительных заболеваниях. Одной из наиболее филогенетически древних и эффективных форм защиты является фагоцитоз, который осуществляется нейтрофилами, тканевыми макрофагами, дентритными клетками. На фагоцитах имеются так называемые патеры — распознающие рецепторы. Их функция заключается в прикреплении микроорганизмов к фагоциту, его поглощении и разрушении. Патеры связывают множество микробных молекул: ЛПС, тейхоевые кислоты, гликолипиды, димозан грибов, гликопротеины и т. д. [7, 10]. Важную роль в воспалительных реакциях и в индукции иммунного ответа играют toll-подобные рецепторы (TLR) [23]. Связывание микробной молекулы с TLR вызывает возникновение внутриклеточного сигнала, который достигает ядра клетки и активирует гены, кодирующие синтез цитокинов. TLR экспрессируются нейтрофилами и клетками Лангерганса. Цитокины, предотвращающие репликацию вирусов, — интерфероны, продуцируемые Т-лф, В-лф, моноцитами, а также неиммунокомпетентными инфицированными клетками. Интерферон, помимо противовирусного действия, обладает противоопухолевой активностью. Äåíòàë Þã

59

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Большие надежды возлагаются на интерферон в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний [5, 6]. Важную роль в антибактериальной защите СОПР играет лизоцим. Действуя в сочетании с другими факторами защиты, такими как бета-лизин, дефенсины, комплемент и др., лизоцим обеспечивает бактерицидность слюны; расщепляя пептидогликан бактерий, он вызывает осмотический лизис и гибель микробов [7, 9, 10, 14]. В синергизме с лизоцимом работают дефенсины, представляющие собой положительно заряженные аминокислоты. Дефенсины связываются с цитоплазматическими мембранами бактерий и образуют поры, что также вызывает утечку клеточного содержимого и гибель клетки — механизм аналогичен действию лизоцима [9]. В ротовой жидкости в достаточном количестве имеется лактоферрин. При захвате ионов железа у бактерий он парализует дыхание микробов [10]. Арсенал противомикробной защиты полости рта довольно широк и представлен хемокинами, усиливающими прилипание лейкоцитов к эндотелию сосудов и выход его на поверхность эпителия. Важнейшим адгезионным белком матрикса является фибронектин, присутствующий не только в структуре слизистой оболочки, но и в плазме крови. Благодаря своим высоким адгезивным свойствам фибронектин опсонизирует патогенные микроорганизмы: S. aureus, Str. pyogenes, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella и др., — после чего связывает С1q-cубкомпонент комплемента и активирует комплемент по классическому пути [19, 21]. Одним из компонентов базальной мембраны эпителия является ламинин, обеспечивающий адгезию, миграцию и прикрепление клеток. Кроме того, ламинины способны связываться с бактериями и ускорять их клиренс. Ведущую роль в местном иммунитете играют цитокины, действующие на биохимические мессенджеры, регулирующие стимулирование и торможение воспалительных реакций, инициируя иммунный ответ [8, 22]. Цитокины продуцируются лимфоцитами и макрофагами, встроенными в эпителий слизистой оболочки, под влиянием флогогенных стимулов. Вторым источником цитокинов в слюне является сывороточный транссудат, третьим — слюнные железы [17], и, наконец, цитокины вырабатываются и самими эпителиальными клетками слизистой оболочки при контакте с микробом [22]. Примечательно, что содержание цитокинов в слюне не корригирует с их уровнем в крови, что указывает на автономность местного иммунитета [1].

60

Äåíòàë Þã

Важнейшей проблемой в стоматологии на сегодняшний день является лечение заболеваний полости рта. Выбирая стратегию терапии инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта, следует учитывать тот факт, что становление механизмов защиты полости рта происходило в течение миллионов лет и нормальное функционирование зависит от поддержания тонкого баланса в экосистеме микрофлора — макроорганизм. Воздействие на организм различных лекарственных препаратов не должно разрушать тонкие, совершенные механизмы защиты. При лечении инфекционно-воспалительных заболеваний практический врач должен учитывать фазность воспалительного процесса и очередность иммунного ответа. При наличии высокой патогенной агрессии рационально применять, в первую очередь, антибактериальные препараты. Многие компании выпускают разнообразный арсенал официальных антибактериальных препаратов. При острой фазе воспаления (гидратации) целесообразно сочетать антисептики химического и растительного происхождения: хлоргексидин 0,06%-ный, «Элюдрил», «Элюгель» (Pirre Fabre), «Гексорал» (Pfizer), «Ротокан», «Лизобакт» и др. На стадии дегидратации важно создать депо противомикробных и противовоспалительных препаратов на пораженной поверхности слизистой оболочки полости рта. Клинико-лабораторные критерии подтвердили высокую эффективность таких препаратов, как «Холисал-гель», «Метрогил-дента», «Артродонт», Pyralvex и др. Важным моментом в лечении воспалительных процессов СОПР является воздействие на местный иммунитет. В последнее время предлагается большое количество иммунорегуляторов местного действия: «Лизобакт», «Имудон», IRS-19 и др. К сожалению, открытие и использование антибиотиков значительно снизили интерес и спектр применения вакцинотерапии. Однако в связи с появлением осложнений при антибиотикотерапии, проблемой антибиотикорезистентности возбудителей внимание исследователей вновь привлекла проблема использования лечебных вакцин. Вакцинация — введение заданного антигена в неагрессивной форме, но в иммуногенных дозах с целью индукции защитного иммунного ответа и формирования иммунной памяти [7, 14]. Вакцинотерапия имеет очень длительную историю. Еще в 1908 году А. Райтом была предложена стафилококковая вакцина для лечения пиодермий. Терапевтические вакцины нового поколения, конструируемые из бактериальных лизатов и предназначенные для стимуля-

Рис. 1. Красный плоский лишай ции неспецифической защиты, привлекли внимание не только инфекционистов, но и терапевтов, пульмонологов, оториноларингологов и стоматологов. Уже более 10 лет на стоматологическом рынке применяется «Имудон» [4, 11, 12, 15, 16] — иммуномодулятор со свойствами вакцины местного действия [3, 15, 16]. Мукозальная вакцинация «Имудоном» не только вызывает специфические сдвиги, т. е. образование антител и Т-лф против иммунизирующих агентов, но и неизбежно затрагивает сферу неспецифического иммунитета. Иммуномодулирующий эффект проявляется в повышении фагоцитарной активности макрофагов, полиморфноядерных нейтрофилов, уровня секреторного IgA и лизоцима. Проводя клинико-лабораторные исследования в нашей клинике, мы отметили ряд интересных действий «Имудона»: - повышение бактерицидной активности ротовой жидкости; - декантеминация патогенных и условно патогенных микроорганизмов из полости рта; - под действием «Имудона» в 3–6 раз уменьшалась адгезия микробов и грибов рода Candida к эпителиоцитам; - повышение антител к таким микроорганизмам, как C. albicans, F. fusiformis; - уменьшение общего бактериального обсеменения СОПР в 1,5–4 раза, а в некоторых случаях — при язвенно-некротическом стоматите Венсана, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите — до 8,6 раза; - восстановление адекватной микроэкологии ротовой полости; - значительное снижение скорости образования зубного налета и т. д.; - уменьшение вязкости слюны и нормализация архитектоники муцина; - микробные лизаты, входящие в «Имудон», повышают адгезию нейтрофилов, хемотоксический потенциал на моноциты и нейтрофилы; - повышение содержания интерферона, термолабильных белков; № 11 ноябрь’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

- интегрирование трансформации В-лф в плазматические клетки; - общее воздействие на показатели клеточного и гуморального иммунитета в крови. Показания к назначению «Имудона» очень широки и убедительно отражены в большом количестве как отечественных, так и зарубежных работ. Применение «Имудона» позволяет добиться как быстрого, так и долгосрочного противорецидивного эффекта при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки. Использование «Имудона» с превентивной целью позволяет избежать ряда осложнений при операциях на пародонте, удалении зубов, кист, тонзилэктомии, имплантации искусственных корней зубов и т. д. В нашей клинике в течение 2 лет «Имудон» довольно успешно апробирован и при галитозе. При большом количестве микробов с различной их локализацией в полости рта и ротоглотки при галитозе действия только антисептиков и эликсиров-дезодорантов недостаточно. При использовании «Имудона» важно обеспечить доставку антигенных эпитопов к иммунокомпетентным клеткам, при этом необходимо исключить возможность изменения их структуры под действием различных химических веществ, ферментов, антисептиков. Поэтому после приема «Имудона» пациент не должен применять антибактериальные или какие-либо другие вещества на протяжении 40 минут — 1 часа. В последние годы интерес к неспецифическому действию вакцин получил новый импульс в связи с неоднородностью Т-лимфоцитов.

№ 11 ноябрь’09

Аллергическое воспаление эволюционирует благодаря Тх2-цитокинам. Торможение их синтеза может быть эффективным при аллергических заболеваниях. И напротив, при аутоиммунной патологии, когда прогрессируют Тх1-зависимые реакции, рационально стремление к подавлению Тх1-цитокинов. С этой целью могут быть использованы микробные продукты, обладающие способностью активизировать дискретные субпопуляции Т-лимфоцитов [7, 14]. Очевидно, это и объясняет высокую эффективность терапии с использованием «Имудона» при красном плоском лишае, атопическом хейлите и т. д. [4, 11, 12]. В стадии эпителизации целесообразно назначать кератопластики или репаранты: солкосерил, актовегин, метилурацил и др., которые регулируют митотическое деление эпителиальных клеток и оптимизируют процессы регенерации. В этот же период можно применять «Имудон» с целью пролонгации местного иммунного надзора. Таким образом, при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний СОПР важно учитывать микробиологический фактор, фазы воспаления и последовательность иммунного ответа. ЛИТЕРАТУРА 1. Абаджиди М. А., Лукушкина Е. Ф., Маянская И. В. и др. Уровень цитокинов в секрете ротовой полости у детей с бронхиальной астмой // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1 — № 3. — С. 9–14.

2. Альбертс Б., Брей Д., Льюис Дж., Рэфф М., Робертс К., Уотсон Дж. Молекулярная биология клетки. — Т. 5. — М.: Мир, 1987. — 231 с.

3. Елизарова В. М., Дроботько Л. Н., Страхова С. Ю. Клинико-иммунологическое обо-

снование применения «Имудона» в терапии острого герпетического стоматита. Тезисы. — М.: МОРАГ, 2000. — С. 151.

4. Елизарова В. М., Дроботько Л. Н., Страхова С. Ю. Применение «Имудона» при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. В кн.: VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2000. — С. 254.

5. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина, 1996. — 240 с.

6. Ершов Ф. И., Наровлянский А. Н., Мезенцева М. В. Ранние цитокиновые реакции при вирусных инфекциях // Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3. — № 1. — С. 3–7.

7. Караулов А. В. Клиническая иммунология. Учебник для вузов. — 1999. — 604 с.

8. Козлов В. А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1. — № 1. — С. 5–8.

9. Кокряков В. Н. Биология антибиотиков животного происхождения. — СПб.: Наука, 1999. — 162 с.

10. Назаров П. Г. Воспаление: локальные и системные механизмы защиты слизистых оболочек // Новости оториноларингол. логопатол. — 2001, № 2 (26). — С. 39–41.

11. Рабинович И. М., Рабинович О. Ф. Опыт клинического применения препарата «Имудон» при лечении заболеваний слизистой оболочки рта // Клиническая стоматология. — 2000, № 3. — С. 64–65.

12. Теплова С. Н., Поздеева А. А. Эффективность использования препарата «Имудон» у детей с атопическим хейлитом // Здоровый новорожденный. Перинатальные проблемы и прогнозирование. Тез. обл. науч.-пр. конф. — Екатеринбург, 2000. — С. 18. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

61

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Âçàèìîñâÿçü ñòîìàòîãíàòè÷åñêîé ñèñòåìû ñ áèîìåõàíèêîé è ôèçèîëîãèåé ÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà

И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ, президент Европейской академии стоматологии, руководитель Кубанской научной школы стоматологии В этой статье мы остановимся на принципиальном, на наш взгляд, вопросе. В последнее время в потоке публикаций о «технологиях применения новых материалов» на второй план отошел тот факт, что терапевтическое или ортопедическое лечение — это лечебные манипуляции, проводимые врачом-стоматологом и являющиеся хотя и основными, но далеко не единственными компонентами лечения. В институте нас, как будущих врачей, учили: чтобы вылечить больного, нужно найти причину заболевания и избавиться от нее. Однако за годы учебы нам так и не сообщили причин возникновения болезней. Мы поняли, что современная официальная медицина их просто не знает. Она их ищет, причем ищет уже давно. Но еще не нашла. Получается парадокс: с одной стороны, чтобы вылечить больного, нужно знать причины возникновения болезни и устранить их, а с другой — медицине они неизвестны. Выходит, что современная стоматология не устраняет болезни. Она просто облегчает страдания больного. В дальнейшем мы стали понимать, что официальная медицина ищет явно не там. Неверен сам подход к больному и к болезни. Если в клинике лечат пародонтит, а он через некоторое время возвращается вновь, значит, саму болезнь лишь приглушили на некоторое время. Если после хирургических манипуляций и применения лекарственных препаратов воспаление исчезает, а затем снова появляется, то и это не лечение. А сколько в стоматологии так называемых неизлечимых болезней… Благодаря исследованиям не вызывает сомнения факт, что между полостью рта и внутренними органами существует тесная взаимосвязь. Эта связь, несомненно, двусторонняя. А это значит, что, приведя в норму полость рта, мы можем вылечить очень и очень многие заболевания внутренних органов.

64

Äåíòàë Þã

И напротив, излечивая хронические заболевания, человек очень часто автоматически избавляется от стоматологической патологии. Например, многие поражения слизистой исчезают после излечения заболеваний желудка и кишечника. Пародонтит в области нижних резцов часто исчезает после устранения язвы желудка. Изменение прикуса ведет не только к изменению осанки, но и к перестройке всего организма пациента. Патологии зубов могут многое рассказать о болезнях пациента. Зубы просто так не болят и не разрушаются. Появившееся в последнее время в науке понятие «сознание клеток» мы все чаще применяем в своей стоматологической практике. Воздействуя на это сознание, мы управляем процессами не только в полости рта, но и во всем организме человека. Благодаря нашим исследованиям мы можем с уверенностью сказать, что биопленка пародонта и каналов зубов очень сильно реагирует на энергетическое воздействие. Комплексный подход в диагностике при стоматологических патологиях является основой успешного лечения, так как в процесс вовлекается весь организм в целом. Кубанской научной школой стоматологии в результате многолетних наблюдений выявлена взаимосвязь стоматологических заболеваний с общесоматическими. Как правило, при наличии патологии в полости рта и сопутствующем внутреннем заболевании иногда тяжело определить, какое из них возникло в первую очередь, но всегда на первом месте должно находиться грамотное комплексное лечение с привлечением профильных специалистов. Начиная обследование, врачу необходимо выбирать правильную тактику, обращать внимание на «язык тела» больного: осанку, походку, положение в пространстве, жестикуляцию во время беседы и другие диагностические признаки. Важный

И. А. Дмитриенко врач-стоматолог стоматологической клиники профессора И. В. Маланьина, член Европейской академии стоматологии, советник РАЕ критерий в диагностике — выявление привычек больного. Для каждого человека в связи с анатомическими особенностями характерно расположение центров тяжести, лопаточно-плечевого сочленения, бедер, голеней и стоп на одной вертикальной линии. При патологии зубочелюстной системы центр тяжести головы смещается кпереди от этой вертикальной линии, что приводит к изменениям осанки: наклону головы вперед, западению грудной клетки, выступанию лопаток, выпячиванию живота, искривлению голеней и плоскостопию. Возможность обследования различных групп «специфических» пациентов позволила нам выявить взаимосвязь профессии и образа жизни с состоянием полости рта. Такие особенности профессии, как вынужденное неблагоприятное положение тела во время работы или сна, повышенная физическая нагрузка, состояние перманентного стресса, обязательно проявлялись в полости рта. Морфологические нарушения в полости рта способствуют неправильному откусыванию, пережевыванию пищи, удлинению времени жевательного цикла, что отрицательно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта и приводит, в свою очередь, к хроническим заболеваниям внутренних органов. В некоторых странах очень большое внимание уделяется влиянию стоматогнатической системы на общее состояние организма. Например, баскетболистам NBA всем без исключения приводят в норму прикус: после этого значительно улучшаются спортивные показатели, сила и точность. Гонщикам «Формулы-1» также обязательно приводят в норму прикус: благодаря этому значительно увеличивается скорость реакции. У боксеров после приведения в норму стоматогнатической системы в 1,5 раза увеличивается сила удара и повышается выносливость. № 11 ноябрь’09

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

№ 11 ноябрь’09

Äåíòàë Þã

65

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Особенно внимательно к коррекции нарушений прикуса относятся спецслужбы во многих странах мира. Например, сотрудникам, выполняющим особо важные задания, проводится санация, которой позавидовали бы многие звезды телеэкрана. Особенное внимание уделяется сбалансированному мышечному тонусу жевательных мышц: в данном случае от скорости реакции часто зависит человеческая жизнь. Приведение в норму стоматогнатической системы человека не только вызывает изменения мышц и скелета. У находящихся под нашим наблюдением пациентов значительно повышалось качество жизни. Это связано не только с изменением внешнего вида лица и последующими за ним изменениями как в личной жизни, так и в социальном статусе. У многих пациентов произошла серьезная коррекция конституции и пропорций тела, исчезли хронические заболевания внутренних органов. Через некоторое время после лечения внешне пациенты выглядели намного моложе своего биологического возраста. Особенно это было заметно у женщин. У мужчин, помимо явных физиологических изменений, было отмечено повышение социальной активности и общего жизненного тонуса. В качестве подтверждения вышесказанного приводим клинический пример из нашей практики. К нам в клинику обратилась пациентка с жалобами на неудовлетворительное состояние ортопедических конструкций на верхней челюсти и кровоточивость десен под штампованными коронками на боковых зубах нижней челюсти, несостоятельность реставраций на передних зубах нижней челюсти, неприятный запах изо рта, а также на периодические головные боли, боли в области висков, щек во время приема пищи, боли в пояснице, в области 66

Äåíòàë Þã

правого плеча и шеи. На рис. 1 представлен панорамный снимок до лечения. Из анамнеза выяснено, что протезирование проводилось около 5 лет назад. По словам пациентки, головные боли появились в течение полугода после неудачного протезирования. Примерно в это же время возникли боли в области поясницы, плеча и шеи. Следует отметить, что при первичном осмотре у больной выявлена мезиальная окклюзия (III класс по Энглю), сагиттальная щель между верхними и нижними фронтальными зубами — 5 мм. Позволим себе подробнее остановиться на описании эндодонтического лечения некоторых зубов после снятия мостовидных протезов и коронок. В процессе повторного эндодонтического лечения практически все зубы были сохранены. Удален был только один — 13-й зуб. Корень этого зуба ранее был пролечен и восстановлен с помощью анкерного штифта, и имелась перфорация стенки корня от этого же штифта (рис. 1, 5), причем перфорацию на rg-снимках было видно не во всех проекциях (рис. 5, 6).

17-й зуб ранее был лечен резорцин-формалиновым методом (рис. 2). Проведены инструментальная и медикаментозная обработка каналов (рис. 3), пломбирование комбинированным методом латеральной и вертикальной конденсации с силером AH-Plus с последующим восстановлением культи зуба (рис. 4).

15-й зуб имел недопломбированный на ½ канал (рис. 2); лечение осложнялось тем, что в канале имелся трудно извлекаемый объект. Металлический объект и остатки пломбировочного материала удалены с помощью ультразвука, проведены формирование, очистка и медикаментозная обработка канала. Под рентгенологическим контролем удалось не допустить перфорации стенки корня (рис. 5–9). После ис-

чезновения признаков периодонтита произведено пломбирование канала (рис. 10). В 23, 24, 25-м зубах произвели удаление анкерных штифтов с помощью ультразвука. Инструментальная обработка и пломбирование каналов проводились по стандартной методике (рис. 11, 12, 14).

27-й зуб ранее был лечен резорцин-формалиновым методом. Коронковая часть разрушена до уровня десны. После перепломбировки каналов на 27-й зуб была изготовлена и зафиксирована культевая вкладка (рис. 13, 14).

36-й зуб также ранее был лечен резорцин-формалиновым методом (рис. 15). После прохождения каналов до апикального отверстия и их очистки (рис. 16) каналы были запломбированы (рис. 17). После лечения на 36-й зуб была изготовлена культевая вкладка (рис. 18). При изготовлении вкладки особое внимание уделялось параллельности расположения друг с другом внутрикорневых частей (рис. 18–20). Для врача-ортопеда, не занимающегося эндодонтией, изготовление подобных вкладок, тем более прямым методом, было бы затруднительно. Следует обратить внимание на способ восстановления культевой части сильно разрушенных зубов. Во всех случаях нами были использованы культевые вкладки. Последние изготавливались прямым методом из быстротвердеющей пластмассы Pattern resin. Данный метод наиболее предпочтителен в нашей клинике. Он позволяет скорректировать высоту нефиксированного прикуса непосредственно в полости рта пациента. После восстановления и препарирования зубов наблюдалась значительная асимметрия по высоте (рис. 21, 22). На временных коронках удалось вывести мезиальное соотношение челюстей в прямое и зафиксировать необходимую № 11 ноябрь’09

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

высоту прикуса (рис. 23, 24). Основной задачей этих коронок являлось приведение в норму соотношения челюстей для восстановления функции височно-нижнечелюстного сустава и формирования будущего контура десны. Также эти коронки формировали будущую протетическую плоскость. Добиться оптимальной межокклюзионной высоты удалось с помощью чрескож-

№ 11 ноябрь’09

ной электронейростимуляции, которая позволяет установить миодинамическое равновесие стоматогнатической системы. Подавая высоко- и низкочастотные импульсы на тройничный нерв, мы создаем сбалансированный мышечный тонус; используя высокую частоту импульса, добиваемся мышечного депрограммирования; воздействуя низкой частотой, определяем центральное соотношение челюстей.

Через 3 недели после установки временных коронок пациентка отметила улучшение общего состояния и уменьшение интенсивности и частоты возникновения головных болей. Значительно уменьшились болезненные ощущения в области шеи и поясницы. При выборе вида ортопедического лечения пациентке было предложено протезирование мостовидными металлокера-

Äåíòàë Þã

67

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

мическими протезами и бюгельный протез на верхнюю челюсть. От протезирования с помощью имплантатов мы отказались, так как имелись неудовлетворительные количество и качество костной ткани во фронтальном отделе, отягощенные общесоматическими и эндокринными патологиями. После снятия оттисков и регистрации прикуса мы определили положение протетической плоскости относительно височно-нижнечелюстного сустава с помощью лицевой дуги. Это позволило зубному технику выставить правильное соотношение гипсовых моделей в артикуляторе (рис. 25, 26). Следующим этапом была примерка каркасов мостовидных протезов, изготовленных с учетом высоты зафиксированного ранее прикуса (рис. 27). Примерка каркаса бюгельного протеза и мостовидных протезов с уже нанесенной керамической массой осуществлялась с учетом будущего прямого прикуса (рис. 28, 29). Готовая работа превзошла ожидания нашей пациентки и приятно порадовала нас не только красотой, но и безупречной функциональностью. Помимо необходимой функциональной стабилизации челюстно-лицевого аппарата пациентки после фиксации ортопеди-

68

Äåíòàë Þã

ческой конструкции появился целый ряд положительных нюансов. Во-первых, изменился профиль: по линии Rickets он стал менее вогнутым, что положительно отразилось на внешнем виде пациентки. Следует обратить внимание на цвет зубов: пациентка хотела обрести «голливудскую улыбку», чего нам и удалось достичь. За счет фиксации бюгельного протеза на аттачментах мы смогли минимизировать неудобства при его использовании. Изменение окклюзии: мезиальное соотношение челюстей удалось перевести в прямое. За счет достижения миодинамического равновесия стоматогнатической системы произошло постепенное уменьшение и исчезновение головных болей, исчезли боли в пояснице, в области правого плеча и шеи, улучшились самочувствие и настроение пациентки. Через год на контрольном осмотре мы убедились в том, что у пациентки в лучшую сторону изменились не только внешний вид лица и осанка. К нам на прием пришла на 10 лет помолодевшая счастливая женщина с улыбкой на лице и радостью в глазах. «Я считаю, — поделилась она, — что второй день моего рождения — это день, когда мы завершили лечение. Это перевернуло всю мою жизнь. Само восприятие

окружающего мира стало качественно другим. Да и просто стало интересно жить». Окончательным великолепным результатом эта работа, безусловно, обязана безупречному техническому исполнению. Мы благодарим зубного техника Виталия Носова за высочайший профессионализм и терпение при изготовлении не только этой, но и многих других наших «нестандартных» работ. Также мы очень благодарны нашим пациентам, без которых наше исследование стало бы невозможным. Мы благодарим их за доверие. Мы признательны нашим московским консультантам: генерал-полковнику Игорю Александровичу Ситникову, генерал-лейтенанту Александру Евгеньевичу Маркову и генерал-майору Сергею Львовичу Соколкову — за предоставленную возможность обследования различных групп «специфических» пациентов и неоценимую информацию, позволившую совершить огромный скачок в науке. Особенная благодарность нашему консультанту по биоэнергетике и биомеханике человеческого организма — полковнику спецназа ГРУ Владимиру Павловичу Данилову. Благодаря нашей совместной научной работе сегодня мы можем ответить на вопросы, которые ставили в тупик не только стоматологов, но и врачей многих других клинических специальностей.

№ 11 ноябрь’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âîïðîñ ïðèðîäû ôåíîìåíà ïîâûøåííîãî ðâîòíîãî ðåôëåêñà è ïðàêòèêà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ю. И. Климашин

Ю. Б. Пиковский

К. Н. Руденко

к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва)

профессор кафедры ФИСПН (философских и социальноправовых наук) МИСиС (Москва)

к. м. н., младший научный сотрудник отделения сложного челюстнолицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва)

Одной из проблем практической стоматологии при работе со «сложными» больными являются феномены стоматофобических реакций пациента на осуществление лечебных манипуляций. Рассмотрим феномен повышенного рвотного рефлекса. На наш взгляд, распространенность этого явления существенно недооценивается, так как люди, страдающие подобными формами нервного реагирования, стараются избегать стоматологического лечения и не попадают в поле зрения даже профилактической медицины. Как показывает анализ литературных данных, сформулировать природу этого явления путем определения каких-либо общих типологических свойств нервной системы или специфических черт личности человека не удается [1]. Между тем в практической работе удивляют непредсказуемость таких реакций пациента и их объективное несоответствие стандартам болевой и тактильной чувствительности на действия врача [2]. Такая неспецифичность пороговых значений переживаемых ощущений знакома любому человеку, хотя бы раз побывавшему в кресле стоматолога [3]. Нам представляется, что понимание этих явлений может быть получено лишь путем психофизиологического анализа перцептогенеза полости рта как зоны пограничного взаимодействия интероцептивной, проприоцептивной и экстероцептивной чувствительности организма, формирующей в онтогенезе неспецифические рефлекторные ансамбли висцеральных и корковых отделов мозга. Известно, что в психофизиологическом подходе к изучению перцептогенеза рефлекторных механизмов чувствительности принято рассматривать их как рецепторы трех основных классов. Первый — интероцептивная чувствительность, универсально стандартизированная в своих пороговых значениях и формах филогенетического реагирования на изменения внутренней среды организма. Эти ощущения И. М. Сеченов назвал «темным чувством», определяющим нашу ограниченную возможность рефлексии функциональных механизмов поддержания гомеостаза организма на уровне висцерального мозга. Второй класс чувствительности проприоцептивных рецепторов обеспечивает уже корковое восприятие и рефлекторное регулирование двигательной активности № 11 ноябрь’09

для взаимодействия афферентных и эфферентных потоков сенсорной информации о состоянии организма. Наконец, третий класс — так называемые экстероцепторы, обладающие высочайшим уровнем корковой специализации при анализе свойств окружающей среды и возможностью формирования опережающей условно-рефлекторной адаптации к ним организма. Эта опережающая функция коркового отражения сформулирована в работах выдающегося отечественного психофизиолога Н. А. Бернштейна [4] и получила дальнейшее развитие в работах П. К. Анохина [5] как рефлекторный механизм акцептора действия. Такое рефлекторное опережение является, по-видимому, основной функциональной причиной возникновения психосоматических расстройств в нервной системе человека. Только психика человека с ее формируемыми в онтогенезе высшими корковыми функциями способна на выработку условного рефлекса коркововисцеральных реакций на психический образ события, а не на объективно воздействующий раздражитель из внешней среды. В отличие от животного, способного вырабатывать только инструментальные условные рефлексы, в психике человека роль объективной реальности может полностью заменяться образом объекта и следующей за этим рефлекторной защитной реакции организма. Проще говоря, только человек способен, например, изменять свой кислотно-щелочной баланс пищеварительных процессов, всего лишь вообразив действие нарезания лимона. Причем эти реакции в большинстве случаев сугубо субъективны, их интенсивность определяется индивидуальными свойствами нервной системы. Зачастую такое психофизиологическое реагиро-

вание организма на психический образ в значительной мере может превышать по своей интенсивности реакцию на объективно существующий объект. Такой конфликтный механизм рефлекторной регуляции в психике человека получил в работах Г. Селье [6] название «дистресс». Однако в этих работах рассматривались в основном проблемы общих поведенческих реакций универсальной биологической защиты организма в ситуациях интерпсихических конфликтов. В интересующих же нас проблемах природы возникновения стоматофобических реакций, как вариантов психосоматических неврозов, те же механизмы дополняются исключительной специфичностью развития периферийной перцепции полости рта как области пограничного соприкосновения интероцептивных, проприоцептивных и экстероцептивных рецепторов. Эта специфичность характеризуется тем, что в процессе онтогенетического развития высших психических функций человека органы полости рта и глотки приобретают гипертрофированный непредусмотренный филогенезом уровень коркового представительства. Одновременно с этим следует помнить, что эти процессы, как уже говорилось ранее, не предусмотрены филогенезом и без специального обучения в онтогенезе спонтанно не развиваются [7]. Такая неспецифичность использования проприоцептивной моторики языка и глотки, по-видимому, объясняет нашу ограниченную возможность понимания различий в осуществляемых действиях при артикуляции звуков «д» и «т» или специфики сокращения глотки при произнесении звуков «г» и «к». Образно говоря, в процессе онтогенетического развития высших психических функций человека сенсомоторные механизмы артикуляции Äåíòàë Þã

69

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

поднимают органы полости рта и глотки до уровня процессов мышления и речи, что делает их использование в природой обусловленном предназначении пережевывания и проглатывания пищи столь же неадекватным по своей функциональной сложности, как применение современного компьютера в качестве разделочной доски или лампочки освещения. Иначе говоря, объективно однотипные раздражители внешней и внутренней среды в полости рта могут рефлекторно отражаться как на уровне простейших висцеральных реакций, так и на уровне сложнейших психических процессов корковой деятельности. Возможность такого разноуровневого ассоциативного по своей природе реагирования можно проиллюстрировать скорее психологическим, чем физиологическим примером. Представим себе такой заурядный физиологический процесс, как восстановление носового дыхания и проглатывания мокроты при воспалительном процессе в носоглотке, — никакой реакции. А теперь детально представим процесс слизывания и проглатывания этих же слизистых выделений, но из носового платка… Ответ будет однозначным: не то что осуществление этого действия, но и один образ его вызывает у любого здорового человека рвотный рефлекс. Между тем с точки зрения объективных физических ощущений различий здесь быть не должно. На наш взгляд, именно это и определяет все разнообразие и непредсказуемость рефлекторных психологических реакций человека на внешние воздействия в этой области. Отсюда вытекает вывод о том, что действия стоматолога в полости рта могут вызвать тесное переплетение различных по своей ассоциативной природе афферентных потоков экстероцептивных, проприоцептивных и интероцептивных форм чувствительности с присущими им специфическими реакциями. Если первые два вида чувствительности хорошо адаптированы к корковому анализу внешних воздействий, то механизмы интероцептивной чувствительности отвечают исключительно висцеральными по своему функциональному уровню безусловнорефлекторными реакциями спазматической и болевой защиты. Из этого следует возможность формирования ассоциативно устойчивых психосоматических реакций защиты больного на действия врача, вызванных негативным опытом первого впечатления. Подобные реакции по своей рефлекторной природе сходны с хорошо известными невротическими реакциями вагоневрозов при неудачных опытах дефлорации, описанных в многочисленных психотерапевтических исследованиях этой проблемы [8]. Указанное свойство с позиций предлагаемого нами подхода неслучайно, так 70

Äåíòàë Þã

как обе эти зоны, по существу являясь внутренней средой организма, в определенных условиях сталкиваются с агрессивным воздействием из внешней среды. И в том и в другом случаях, при отсутствии позитивной корковой настройки в виде предварительной мышечной релаксации и повышения порогов чувствительности, организм отвечает безусловно-рефлек торными реакциями защиты в виде мышечных спазмов и усиления болевой чувствительности. Таким образом, можно сделать вывод, что осуществление лечебных манипуляций в пограничных зонах чувствительности организма человека, к которым, безусловно, относится полость рта, чревато возможностью формирования стойких психосоматических неврозов рефлекторной защиты. Это утверждение косвенно подтверждается анализом многочисленных зарубежных публикаций, посвященных феноменам рвотного рефлекса в стоматологии. Тем не менее такое явление, как частный случай стоматофобических реакций пациентов, рассматривается не столько как физиологический механизм сенсорики полости рта, сколько как объект необходимой психотерапевтической работы стоматолога с пациентом [9]. Авторами предлагается широкий спектр мероприятий по купированию этого явления — от применения общего профилактического седативного воздействия успокоительными средствами до точечного орошения рефлекторных зон анестезирующими препаратами. Однако в большинстве работ признается главенствующая роль психологического фактора воздействия на психику больного, подверженного стоматофобическим реакциям. Рассматриваются также возможности сложных форм поведенческой терапии, коррекции состояния путем применения гипнотерапии и т. д. При этом единогласно признается, что универсальных методов не существует, а в работе рядового стоматолога применение описанных методик вряд ли представляется возможным [10–13]. Между тем наш многолетний опыт работы с так называемыми сложными больными показывает, что существуют простые методы профилактики формирования негативных рефлекторных реакций защиты путем адаптивного сенсорного обучения полости рта пациента при первичном обращении к стоматологу. Суть метода заключается в последовательном, а не агрессивном проникновении в полость рта легкими тестовыми действиями с постоянным психологическим контролем за реакциями пациента. При наличии малейших проявлений рефлекторных реакций на прикосновение следует объяснить пациенту, что эти ощущения не должны вызывать у него чувство страха или отвра-

щения и к ним необходимо и можно привыкнуть. Если терпеливо и внимательно отнестись к формированию первичного образа последовательным приучением всех заинтересованных зон полости рта, формирования стойких стоматофобических реакций в большинстве случаев можно избежать. Следует также помнить, что основная масса стоматофобических реакций чаще всего формируется у относительно здоровых взрослых людей, не имеющих опыта переживания медицинских манипуляций в полости рта. У лиц с опытом хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области, а также у детей и подростков при коррекции врожденных дефектов носоглотки или прикуса, по опыту работы детского отделения ЦНИИС, стоматофобические реакции, связанные с выраженным рвотным рефлексом, практически не встречаются. Это приводит к мысли о том, что при уже сформированных стоматофобических реакциях в качестве альтернативы можно попробовать использование метода рефлекторного вытеснения, основанного на психотерапевтическом принципе функционального перепрограммирования уровня восприятия сенсорных процессов в полости рта. Методику, основанную на этом принципе, разработали и успешно применяют на практике в отделении сложного челюстнолицевого протезирования ЦНИИС под руководством к. м. н. Ю. И. Климашина. Профилактику формирования стоматофобических реакций или их коррекцию по этому методу осуществляют следующим образом. При первичном контакте врачу необходимо внимательно выслушать пациента и поддержать его убежденность в необходимости лечения заболевания. После этого можно приступить к осмотру полости рта, сопровождая его спокойными методичными комментариями опытного и уверенного в себе профессионала. Постоянный речевой контакт позволяет пациенту ощущать себя не пассивным объектом непонятных манипуляций, а соучастником в анализе проблем своего здоровья. Осмотр осуществляется путем последовательных тестовых действий по адаптации к внешним прикосновениям различных зон полости рта. Начинать физический контакт следует с передних отделов ротовой полости, сначала с нижней, а затем — с верхней челюсти, плавно переходя к обследованию более удаленных участков. Все эти действия должны сопровождаться постоянным обсуждением деталей индивидуальных особенностей пациента и их комментариями. В процессе осмотра обязательно нужно обеспечить больному активный отдых от исследования, задавая ему вопросы и внимательно выслушивая его ответы. Таким образом, № 11 ноябрь’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

у больного психологически должно дробиться его впечатление — от пассивного переживания обследования (открытый рот, прикосновение инструментов и т. д.) до активного соучастия в процессе. Можно сказать, что психика пациента в процессе обследования постоянно должна быть загружена мыслями, блокирующими возможность проявления рефлекторных реакций. Иными словами, больной должен активно работать: осмысливать сказанное врачом, задавать вопросы и формулировать ответы. В кульминационный момент необходимо создать ситуацию функциональной блокады висцеральных реакций путем активизации ментальных процессов, или, говоря языком психофизиологии, перехода к корковой доминанте. Этот эффект легко достигается тем, что во время обследования дальних отделов ротовой полости больному, сидящему с широко открытым ртом, задается очередной вопрос с требованием немедленного ответа, который он не в состоянии дать, так как рот открыт. В момент, когда все внимание больного направлено на попытку каким-то образом дать понять врачу, что он хочет сказать, врач быстрым движением пальца руки в перчатке дважды проводит туда и обратно, слегка надавливая, по мягкому небу вдоль линии А и несколько за ней, сознательно провоцируя сенсорные предпосылки осуществления рвотного рефлекса. Затем руку убирают и повторно задают тот же вопрос и выслушивают ответ. Как правило, благодаря этому приему функционального переключения уровня психического реагирования больной, поглощенный желанием ответить на вопрос врача, этих провокационных действий не замечает. В ситуациях первичного обследования подобные действия позволяют осуществить профилактику формирования рвотного рефлекса, а в случаях его наличия функционально корректировать условно-рефлекторную природу его происхождения. Затем, после проведения подобных действий, необходимо обратить внимание больного на то, что никакой патологической рвотной реакции, о которой он так убежденно говорил врачу, на самом деле нет: он только что доказал это себе сам, — а неудачный опыт прошлого можно объяснить лишь повышенной возбудимостью. Эту информацию до больного необходимо донести как можно более убедительно, многократно повторяя. Как правило, пациент бывает весьма озадачен таким обстоятельством, и ему требуется некоторое время для осознания и закрепления услышанного. Поэтому следует отсрочить следующее посещение на несколько дней, а затем с больным можно работать без особых поправок на невротические реакции, как со здоровым человеком. В дальнейшем, № 11 ноябрь’09

при завершении протезирования и сдаче съемных протезов, в случае появления у больного одиночных реакций можно рекомендовать ему следующий простой, но эффективный прием: сжать челюсти и глубоко, всей грудью, вздохнуть через нос один или два раза — это снимает позыв. Далее в течение 3–4 часов даже в самых тяжелых случаях частота реакций резко уменьшается, а затем и вовсе исчезает. В качестве примера можно привести следующий диалог. Врач: «На что жалуетесь?» Больной: «У меня проблема с зубами: лечить их надо и протезировать, но не могу, тут же начинается рвота. Никто меня не берется лечить». Врач: «Действительно, именно рвота?» Больной: «Да, доктор, рвота, и сразу, как только до меня дотронутся». Врач: «Все же я должен вас осмотреть, я буду осторожен». Больной: «Хорошо, доктор, но вы только осторожнее, мне нельзя…» (Осмотр начинается с переднего отдела полости рта, постепенно приближаясь к самым дальним границам. Диалог с больным ведется постоянно, без перерыва, больному обязательно дается время высказаться. Он должен чувствовать себя активным участником обследования.) Врач: «О, у вас пародонтит, вы лечитесь?» Больной: «Нет, доктор, никто не берется». Врач: «Смотрите, у вас кариес, пломба выпала, нужно лечить». Больной: «Нет, доктор, я только удаляю». Врач: «И зубов мало для вашего возраста, нужно срочно остальные спасать и протезировать». Больной: «Я очень хочу, но как это сделать?» Врач: «А у вас приличные условия для протезирования, смотрите, и нёбо хорошее…» (Врач пальпирует альвеолярный отросток и нёбо в переднем отделе.) Врач: «И бугры у вас хорошие (пальпирует). У Вас стираемость! Скажите, вы скрежещете зубами ночью?» Больной: «Я не знаю, никогда не слышал». Врач: «Откройте рот. Шире откройте рот. А жена слышала? Утром вы чувствуете, что устало лицо?» (При этом врач рукой в перчатке проводит по линии «А» и обратно, затрагивая мягкое нёбо за линией «А».) Врач: «Так скажите, лицо у вас устает?» Больной: «Нет, не устает, и жена не слышит». (Больной чувствует облегчение, что наконец-то ему позволили закрыть рот и ответить. Реакция отсутствует или очень слабо выражена. Врач «не замечает».) Врач: «Ну так что вы говорите о какой-то рвоте? Что с вами было?»

Больной: «Ну как же, я не могу лечиться, меня рвет!». Врач: «Я этого не видел, нет никакой реакции. Я так далеко залез при пальпации, что у любого человека была бы рвота, а у вас ее нет. Скорее всего, вы очень возбудимый человек. Нормальный, здоровый, но несколько нервный. С вами можно спокойно работать». Больной уходит чрезвычайно озадаченный. Через несколько дней приходит на лечение, и далее все по схеме: нормальная адаптация, в том числе к полным съемным протезам. Из вышесказанного следует сделать вывод о том, что, на наш взгляд, абсолютное большинство стоматофобий является ответом ятрогенного по своей природе феномена на психологически неграмотные действия врача при первичном опыте обращения пациента за стоматологической помощью. Для профилактики таких явлений можно предложить разработанную нами относительно простую методику последовательной тактильной адаптации чувствительности заинтересованных зон полости рта при первом осмотре пациента, а при практическом столкновении с уже сформированными стоматофобиями — описанный метод рефлекторного блокирования функциональных причин невротической реакции. Указанный метод широко используется в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИС и ЧЛХ. Длительные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что и через 5 и более лет при повторном протезировании эффект от проведенного лечения сохраняется. ЛИТЕРАТУРА 1. Bassi G. S., Humphris G. M., Longman L. P. The etiology and management of gagging: a review of the literature. J. Prosthet-Dent, 2004 May, 91 (5), 459–67.

2. Кравков С. В. Очерки общей психофизиологии органов чувств. — М.: Изд-во Академии наук СССР, 1946.

3. Saunders R. M., Cameron J. Psychogenic gagging: identification and treatment recommendations. Compend-Contin-Educ-Dent. 1997 May, 430–3, 436, 438 passim.

4. Бернштейн Н. А. О построении движений. — Медгиз, 1947.

5. Анохин П. К. Новые данные об особенностях афферентного аппарата условного рефлекса // Вопросы психологии. — 1955, № 6.

6. Селье Г. Стресс без дистресса. — Рига, 1992.

7. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М.: МГУ, 1975. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

71

Òîíêî è ïðî÷íî: î âèíèðàõ íîâîãî ïîêîëåíèÿ Роб Линок (Rob Lynock) Лейчестер (Великобритания) Образование зубного техника получил в Великобритании (1984–1989). С 1989 по 1995 г. работал в Великобритании в собственной лаборатории со специализацией на керамических реставрациях, постоянно повышая уровень образования. С 1995 по 2001 г. работал керамистом в DSD, выступал с докладами и преподавал в Великобритании, странах Европы и на Дальнем Востоке. С 1996 года тесно сотрудничает с группой врачей-стоматологов, документирующих клинические случаи из своей практики и публикующих их описания в образовательных целях. С 2001 года регулярно выступает с докладами на курсах и конференциях в Великобритании, а также за рубежом; является специалистом компании Ivoclar Vivadent в области материалов для несъемного протезирования, а также преподавателем в области металлокерамики, цельной керамики и современных технологий. Публикует отчеты о клинических случаях с использованием систем IPS d.SIGN, IPS Empress в Великобритании и за рубежом.

Новые материалы — прежде всего для технологии прессования — открывают новые возможности в лечении пациентов. Благодаря так называемым тонким винирам из высокопрочной и одновременно прозрачной стеклокерамики на основе дисиликата лития стало возможным выполнение минимально инвазивных реконструкций с толщиной слоя 0,3 мм. Роб Линок демонстрирует в своем докладе плюсы использования технологии изготовления винира, щадящей ткани зуба, которую можно применять эффективно и экономично исключительно с использованием технологии прессования.

В представленном случае в результате поворота 43-го зуба и скола эмали на 42-м зубе образовалось отверстие, которое мешало пациентке по эстетическим и функциональным причинам. Перед врачом стояла цель создать при минимальных расходах по возможности эстетичную и прежде всего стабильную реставрацию. Поэтому выбор пал на тонкий винир без препарирования, помогающий максимально сохранить ткани зуба. После очистки зубов был сделан слепок (препарирование не выполнялось), перенесенныйзатем на мастер-модель. При выполнении слепка в случаях, когда не предполагается препарирование зубов, очень важна чистота поверхностей, на которые впоследствии будут наклеиваться реставрации, поскольку положение тонкого винира должно обеспечивать невидимый переход от реставрации к тканям зуба. Если поверхность недостаточно чиста, последующее позиционирование реставрации будет существенно затруднено.

в зависимости от ситуации края рекомендуется моделировать немного толще, а после прессования редуцировать. Толщина слоя 0,3 мм (рис. 2, 3) необходима для полного выпрессовывания керамики на основе дисиликата лития IPS e.max Press. У традиционной лейцитной керамики для прессования толщина слоя обязательно должна составлять от 0,5 до 0,7 мм. После моделировки проводится

Ìîäåëèðîâêà Области мастер-модели покрываются подходящим изолирующим средством гипс-воск, а затем тонкий винир моделируется с помощью беззольно выгорающего воска для прессованной керамики в полную анатомическую форму. Особое внимание следует уделить формированию перехода к тканям зуба. Поскольку у тонких виниров отсутствует однозначный переход к области препарирования,

Рис. 1. Исходная ситуация с эстетическими и функциональными дефектами.

Рис. 2. 3 Толщина слоя 0,3 мм необходима для успешного прессования.

72

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

Рис. 4. Для этого клинического случая оптимальной является заготовка IPS e.max Press LT.

Рис. 7. Прессованный винир из IPS e.max Press, толщина 0,3 мм.

Рис. 5. Печь для прессования Programat EP 5000 оснащена программами для материала IPS e.max Press.

Рис. 8. Полировка винира проводится в два этапа.

Рис. 6. Распаковка объекта стеклянной дробью.

Рис. 9. Готовый винир IPS e.max Press на модели.

штифтовка и запаковка паковочной массой IPS Press Vest Speed («Ivoclar Vivadent»).

леона достигается отличное сочетание реставрации с соседними зубами. При выполнении виниров обоих видов можно проводить модификацию и индивидуализацию с помощью облицовочных масс IPS e.max Ceram (например, «Halo-эффект» или окрашивание красителями Essence и Shade).

Âûáîð çàãîòîâêè Чтобы обеспечить идеальную интеграцию реставрации в полости рта, и прежде всего ее цветовую адаптацию к оставшимся тканям зуба, необходимо использовать в зависимости от исходной ситуации заготовки с пониженной или повышенной прозрачностью. Если требуется, как и в представленном случае, закрывать небольшие отверстия или диастемы, то есть за реставрацией будут отсутствовать ткани зуба, рекомендуется использовать заготовки с пониженной прозрачностью (рис. 4). Они имеют светлый оттенок и при неравномерной толщине слоя не сереют. Если же выполняются классические тонкие виниры, то есть реставрация покрывает ткани зуба, необходимо использовать более прозрачную заготовку. Благодаря равномерной толщине слоя и превосходному эффекту хаме-

№ 4 апрель’09

Ïðåññîâàíèå Прессование проводится в Programat EP 5000 — печи для прессования и обжига от Ivoclar Vivadent. Для этого клинического случая использовалась заготовка IPS e.max Press LT цвета А1. Благодаря тому, что программа прессования превосходно согласована с особенностями керамики (рис. 5), ошибки прессования и толстый реакционный слой ушли в прошлое. Распаковка проводится обычным образом: сначала стеклянной дробью (рис. 6), потом в течение нескольких минут в жидкости Invex для растворения реакционного слоя; затем производится осторожная пескоструйная обработка частицами Al2O3.

Äåíòàë Þã

73

При обработке, прежде всего у тонких виниров, особенно явно проявляется преимущество дисиликата лития. Благодаря высокой прочности 4000 МПа и вязкости материала надежность при обработке значительно повышается. По сравнению с обычными керамиками для прессования или винирами из масс для наслоения на штампике из огнеупорной паковочной массы риск скола или слома по краям значительно снижается. При необходимости выполнения индивидуализации в области режущего края ее можно произвести с помощью масс IPS e.max Ceram. Исходя из нашей клинической исходной ситуации, мы не выполняли никакой индивидуализации. Благодаря хорошей полируемости стеклокерамики на основе дисиликата лития вся реставрация была просто заполирована (рис. 7). Края обрабатывались в два этапа: сначала истончались с помощью алмазных полировочных дисков, а затем полировались до блеска. Благодаря этому переход от тонкого винира становится практически незаметным. На остальных поверхностях создается естественная текстура, а затем они точно так же полируются до блеска (рис. 8). Уже на модели видна эстетика заполированной стеклокерамики на основе дисиликата лития (рис. 9).

Ôèêñàöèÿ

Рис. 10. Цветовая концепция Variolink Veneer обеспечивает превосходные эстетические результаты тонких реставраций.

Не только изготовление таких тонких и хрупких конструкций, но и, прежде всего, фиксация без однозначного позиционирования требуют осторожности и некоторого опыта. Поэтому высокая прочность материала дает врачу значительно больше уверенности и чувства надежности во время фиксации. У тонких виниров фиксация оказывает существенное влияние на конечный эстетический результат. В нашем случае мы выбрали для фиксации Variolink Veneer («Ivoclar Vivadent»), поскольку этот фиксирующий материал выпускается в семи различных цветовых оттенках (рис. 10), обеспечивая, таким образом, превосходные эстетические результаты. С помощью паст Variolink Veneer Try-In сначала пробуются различные цветовые варианты. Перед фиксацией надевается 360-градусный коффердам OptraDam («Ivoclar Vivadent»). Он обеспечивает пациенту максимально возможный комфорт, поскольку в области фронтальных зубов не нужно ставить кламмеры. Затем следуют очистка зубов и протравливание (Total Etch) поверхностей зуба, на которые будет наклеиваться реставрация. В качестве адгезива используется многошаговая система Syntac. Реставрация в течение 20 секунд протравливается гелем IPS Ceramic Aetzgel, а затем силанизируется с помощью Monobond S. Подходящий по цвету фиксирующий композит Variolink Veneer соответствующим образом замешивается, после этого фиксируется тонкий винир. С помощью так называемой волновой техники излишки слегка полимеризуются, благодаря чему они очень легко удаляются. После этого проводится окончательная полимеризация слоя Variolink Veneer светодиодной полимеризационной лампой (bluephase), а затем — полировка краев реставрации. Последний рисунок показывает, насколько успешно не индивидуализированный, а только отполированный тонкий винир адаптируется к остаточным тканям зуба (рис. 11).

Âûâîä

Рис. 11. Тонкий винир IPS e.max Press in situ.

Îáðàáîòêà Реставрация отрезается алмазным сепарационным диском, канал прессования осторожно сошлифовывается при незначительном давлении инструмента.

74

Äåíòàë Þã

Новые материалы, например такие, как прозрачный дисиликат лития (IPS e.max Press), открывают новые области показаний для технологии прессования. При показаниях для тонких виниров можно чрезвычайно эффективно, экономично и невероятно точно выполнить реставрацию с использованием технологии прессования. Эйфория, вызванная технологией CAD/CAM и оксидом циркония, в некоторой степени отодвинула на задний план требования пациентов, а также моду на минимально инвазивные и более демократичные в отношении цены способы лечения. Есть шанс, что в будущем высокоэстетичные и в то же время разумные в плане стоимости реставрации займут достойное место в своей области показаний. Поэтому впоследствии наряду с оксидом циркония все большее значение станут приобретать такие материалы, как дисиликат лития для одиночных реставраций (например, тонких виниров, вкладок типа Inlay, Onlay, коронок). Кроме того, в зависимости от показаний дисиликат лития можно фиксировать адгезивно, самоадгезивно, а также традиционно.

№ 4 апрель’09

Изготовление керамических виниров прямым методом с использованием техники послойного нанесения композитного материала различных оттенков Отчет о клиническом случае Д-р Марлин Пойманс (dr. Marleen Peumens) кафедра терапевтической стоматологии Католического университета Левена (Бельгия) За последнее десятилетие физические свойства композитных материалов и их сила сцепления с поверхностями разных типов существенно улучшились. Кроме того, большинство современных композитов имеют широкий спектр цветовых оттенков и степеней прозрачности. Эти усовершенствования дают возможность создания эстетичных композитных реставраций с адекватным сроком службы в долгосрочной перспективе. Использование композитных виниров во фронтальной области для коррекции формы и цвета зубов, замещения неадекватных реставраций и выравнивания зубного ряда стало чрезвычайно популярным. Однако этот вид лечения требует от врача не просто наличия соответствующих знаний. Также необходимы хорошие технические навыки и художественное умение воссоздать адекватные контур, форму и текстуру поверхности зуба. Еще одним важным фактором является умение работать с оптическими характеристиками материала, которые определяют точное воспроизведение цвета реставрации. ОПТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЗУБА Цвет — это оптическое свойство, во многом определяющее визуальное восприятие зуба. Клиницисту для того, чтобы успешно воспроизводить «живые» эффекты натурального зуба, необходимо хорошее понимание трехмерной цветовой системы координат, включающей оттенок (hue), насыщенность (chroma) и яркость (value), а также аспектов светопроницаемости и опаковости: • оттенок — это собственно цвет; • насыщенность — это интенсивность цвета; • яркость — параметр, описывающий сочетание света и тени. Природа структуры зуба такова, что необходимо принимать в расчет и такие оптические свойства, как светопроницаемость, опалесценция и флуоресценция. Визуальное восприятие зуба сильно зависит от этих свойств и определяется тем, каким образом зуб отражает свет, воспринимаемый затем глазом наблюдателя. Существует два типа отражения: • зеркальное — от поверхности отражаются все длины волн; • диффузное — в зубе происходит серия множественных отражений света. Именно второй тип отражений отвечает за визуальное восприятие зуба с точки зрения его оттенка, насыщенности, яркости, а также светопроницаемости и опалесценции. ВОЗМОЖНОСТИ GC GRADIA DIRECT Для того чтобы имитировать светоотражение натурального зуба, материал GC Gradia Direct имеет микронаполненную композитную матрицу, включающую силикаты и преполимеризованные наполнители. Количество каждого компонента и диапазон разброса размеров частиц подобраны таким образом, что вместе они создают в материале множественные отражающие поверхности

76

Äåíòàë Þã

с различными свойствами. Результатом является появление сложной внутренней структуры с большим количеством отражающих граней, схожей со структурой натурального зуба, что за счет множественных внутренних отражений воспроизводит оптические свойства живого зуба и обеспечивает натуральную эстетику реставрации. Для выполнения значительной части реставраций материал Gradia Direct может быть использован в технике одного оттенка. Однако для создания действительно эстетичных и натурально выглядящих композитных виниров необходимо применение нескольких оттенков и степеней прозрачности. Так, если выполняется только коррекция формы и положения зуба, имитация натурального зуба достигается за счет создания внутренней поверхности дентинного слоя более опаковым композитом (отенок Inside Special), тогда как внешняя поверхность слоя дентина выполняется с помощью оттенка Standard Shade. В завершение процедуры эмалевый слой воспроизводится более светопроницаемым композитом (оттенок Outside Special), который придает отреставрированному зубу жизненный, натуральный вид. При работе с зубом с сильной дисколорацией используется другая техника послойного нанесения. В этой ситуации применение опакового дентина (Inside Special) и дентинного оттенка Standard не позволит полностью замаскировать дисколорацию. Необходимо применение опакера — для этого можно использовать материалы из набора Gradia для лабораторного применения. Цвет должен последовательно создаваться в процессе реставрации за счет использования композитов различной степени прозрачности — опакера, опак-дентина, дентина и эмали. По мере продвижения от зоны препарирования к поверхности реставрации опаковость используемых материалов должна уменьшаться. В этом случае удастся достичь

адекватной глубины цвета реставрации. Для того чтобы избежать при этом появления избыточной толщины реставрации, для нанесения упомянутых четырех композитных слоев должно быть достаточно места в 1–1,2 мм. Представленный ниже клинический случай описывает выполнение у 25-летней пациентки реставрации прямыми композитными винирами за счет использования техники послойного нанесения различных оттенков композита. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациентка обратилась в клинику по поводу темного левого центрального резца (21-й) с сильной дисколорацией и не устраивавшей ее формы латеральных резцов (12-й, 22-й), создававших отрицательный эстетический эффект. Поскольку предыдущее отбеливание зуба с дисколорацией не дало желаемого результата, было принято решение произвести его маскирование с помощью прямого композитного винира. Форма латеральных резцов должна быть откорректирована с помощью композитного материала Gradia Direct. На рис. 1 приведена исходная ситуация. 25-летняя пациентка не удовлетворена цветом левого центрального резца и формой латеральных резцов. План лечения включал маскирование зуба с дисколорацией и коррекцию формы латеральных резцов с помощью композитных виниров, изготовленных из материала Gradia Direct. В качестве важного подготовительного этапа изготовлена диагностическая восковая модель (рис. 2), которая дает пациенту и доктору представление о будущем виде зубов после выполнения реставрации. На диагностической восковой модели выполнен силиконовый ключ (рис. 3). Поскольку этот ключ будет в дальнейшем использован при коррекции формы латеральных резцов,

№ 9 сентябрь’09

1

2

3а

3б

4

5

6

7

8

Рис. 1. Исходная ситуация. Пациентка не удовлетворена цветом левого центрального резца и формой латеральных резцов. Рис. 2. Изготовлена диагностическая восковая модель. Рис. 3а. На диагностической восковой модели выполнен силиконовый ключ, который будет использован при коррекции формы латеральных резцов. Рис. 3б. Подбор цвета осуществлялся с помощью шкалы GC Gradia Direct. Рис. 4. Определение цвета эмалевого слоя будущей реставрации — выбран оттенок Natural Trans. Рис. 5. Измерение оттенка и насыщенности с помощью образцов standard — выбран цвет A2. Рис. 6. Подготовка к препарированию глубиной 1 мм, которая обозначена вертикальными бороздками. Рис. 7. Выполнено препарирование. Пришеечный уступ сформирован на уровне десны. Сохранены имеющиеся естественные проксимальные контактные пункты. Рис. 8. Изготовлен композитный mock-up для более точного определения цвета. Очевидна необходимость коррекции.

границы небных поверхностей этих зубов должны быть четко видны. После чистки зубов пемзой и водой подбор цвета осуществлялся с помощью шкалы GC Gradia Direct (рис. 3а). Для фронтальных зубов этот композит имеет 22 цветовых оттенка: • 9 отенков Standard (основаны на цветовой шкале Vita®); • 4 специфических оттенка: XBW — Extra Bleach White (экстраотбеливание), BW — Bleach White (отбеливание), CV — Cervical (пришеечный), CVD — Cervical Dark (пришеечный темный); • 3 внутренних оттенка Inside Special (AO2, AO3, AO4) — также на основе шкалы Vita®, но для использования в качестве внутренних слоев (под оттенками Standard) с целью блокирования темных участков имеют более высокую опаковость; • 6 внешних оттенков Outside Special: DT — Dark Translucent (темный светопроницаемый), CT — Clear Translucent (прозрачный светопроницаемый),

№ 9 сентябрь’09

GT — Grey Translucent (серый светопроницаемый), NT — Natural Translucent (натуральный светопроницаемый), WT — White Translucent (белый светопроницаемый), CVT — Cervical Translucent (пришеечный светопроницаемый). Они предназначены для нанесения поверх оттенков Standard и имитируют светопроницаемость и яркость эмали, придавая реставрации натуральный вид. В качестве отправной точки в процессе лечения взят центральный резец с дисколорацией. На первом этапе измерена яркость зуба, которая отвечает примерно за 60 % финального параметра цвета. Для определения цвета в области режущего края использовались несколько образцов Outside Special. В итоге выбран Natural Trans (рис. 4), который будет использован для создания нейтрального эмалевого слоя (как это часто бывает в ситуации с молодыми пациентами). Вторым этапом в области режущего края замерялись значения оттенка и насыщенности с помощью

цветовых образцов standard (рис. 5). В результате выбран оттенок A2. Вслед за определением цвета приступили к этапу препарирования дисколорированного центрального резца (рис. 6). Поскольку предстояло замаскировать весьма сильное изменение цвета, принято решение произвести редукцию на 1 мм. Глубина препарирования обозначалась вертикальными бороздками глубиной 0,8 мм, выполненными алмазным бором с уступом (Komet 856–016). Равномерная редукция (рис. 7) тканей зуба выполнена с помощью чуть более шероховатого бора (Komet 856–020). Пришеечный уступ сформирован на уровне десны или чуть субгингивально. Аппроксимальные области тщательно отпрепарированы, чтобы предотвратить появление темных неотпрепарированных областей. Дополнительно сохранены естественные проксимальные контактные пункты. Удалена старая композитная реставрация.

Äåíòàë Þã

77

9

10

11а

11б

12

13

14

15

16

Рис. 9. Наложена и зафиксирована светополимеризуемым бондом матричная полоска. Рис. 10. Адгезивная система нанесена и полимеризована в соответствии с инструкциями изготовителя. Рис. 11. Путем смешивания Margin Opaque и Foundation Opaque получен опакер цвета А2. Рис. 12. На отпрепарированную поверхность нанесен тонкий слой опакера A2. Рис. 13. После полимеризации опакера наносится Inside Special оттенка AO2. Рис. 14. Нанесение Standard A2 по всей поверхности. В области режущего края формируются мамелоны. Рис. 15. Имитация склеротизированного дентина посредством нанесения тонкого слоя Clear Trans в области режущего края. Рис. 16. Нанесение эмалевой массы Outside Special оттенка White Trans с последующей полимеризацией.

После препарирования зуба с дисколорацией под прямой композитный винир проведено более точное определение цвета с помощью изготовления композитного mock-up (рис. 8). Для этого выполнено последовательное нанесение 4 композитных слоев различной опаковости (опакер A2, AO2, A2 и Natural Trans) и соответствующей толщины. Это позволило оценить влияние поверхности дисколорированного зуба на цвет финальной реставрации. Хотя соседние зубы и выглядели более светлыми из-за дегидратации, было видно, что цвет реставрации слишком темный. В связи с этим при изготовлении финальной реставрации будет внесено изменение, заключающееся в использовании оттенка White Trans вместо Natural Trans, что позволит сделать реставрацию более светлой. Изоляция препарированного зуба (рис. 9) выполнена с помощью наложения матричной полоски Contourstrip (Ivoclar Vivadent). Снаружи от полоски (цервикально и интерпроксимально) нанесен и полимеризован слой бондинга — это дает гарантию надежной фиксации матричной полоски и не-

78

Äåíòàë Þã

попадания жидкости в область препарирования во избежание контаминации этой зоны. Адгезивная система нанесена и полимеризована в соответствии с инструкциями изготовителя (рис. 10). Смешиванием в нужной пропорции Margin Opaque и Foundation Opaque получен опакер цвета А2 (рис. 11), который затем проверен на соответствие цветовому образцу. С помощью тонкой кисточки (GC Brush Round № 1: 001533) на отпрепарированную поверхность нанесен тонкий слой опакера A2 (рис. 12). Он должен заблокировать дисколорацию примерно на 60 %. Нанесение большего количества опакера приведет к тому, что реставрация будет выглядеть неестественно. Также необходимо помнить, что опакер не должен затекать (или наноситься) на границы реставрации. После полимеризации опакера в течение 60 секунд в качестве следующего этапа процесса маскирования дисколорации наносится Inside Special оттенка AO2 (рис. 13). Этот композит должен наноситься тонким слоем и полностью покрывать область препарирования под винир за исключением границ

препарирования. Граница режущего края слегка достраивается дентинными мамелонами. Затем происходит нанесение слоя Standard оттенка A2 по всей поверхности (рис. 14). В области режущего края формируются мамелоны. Оставлено пространство около 0,5 мм для нанесения эмалевых оттенков Outside Special. Для того чтобы создать иллюзию того, что цвет реставрации идет из глубины, имитируется слой склеротизированного дентина за счет нанесения тонкого слоя Clear Trans в области режущего края реставрации (рис. 15). Окончательно вся поверхность реставрации покрывается композитом Outside Special оттенка White Trans (рис. 16), причем он наносится немного с избытком, а затем полимеризуется. Контурирование композитного винира (рис. 17) выполняется с помощью грубых полировочных дисков и финишных алмазных инструментов минимальной зернистости (microfine). На следующем этапе мы переходим к коррекции формы латеральных резцов (рис. 18). Качественная изоляция рабочего поля выполнена благодаря

№ 9 сентябрь’09

17 18

18

19

20

21

22

23

24

25

Рис. 17. Контурирование композитного винира грубыми полировочными дисками и финишными алмазными инструментами минимальной зернистости. Рис. 18. Изоляция фронтальных зубов верхней челюсти при помощи раббердама. Эмаль огрубляется тонкими алмазными борами для создания надежной ретенции. Рис. 19. Установка силиконового ключа на латеральные резцы. Рис. 20. Нанесение оттенка Outside Special небно под контролем силиконового ключа. Рис. 21. Наносится тонкий слой Standard A2 для предотвращения просвечивания темных участков. Рис. 22. Окончательное нанесение эмалевых оттенков: в цервикальной трети — Natural Trans, а в середине и в области режущего края — White Trans. Рис. 23. Аналогичноеф композитное построение выполняется с дистальной стороны и на правом латеральном резце. Рис. 24–25. Окончательный результат. Цвет, форма и положение отреставрированных зубов оптимально вписываются в общее окружение.

установке раббердама на 6 фронтальных зубов верхней челюсти. Несколько замечаний относительно препарирования: области эмали, к которым будет фиксироваться винир, были огрублены с помощью тонких алмазных боров, чтобы убрать поверхностный слой апризматической эмали. Такая отпрепарированная эмаль позволит создать более гомогенную и однородную поверхность после травления, что обеспечит более надежную ретенцию. Выполняется проверка посадки силиконового ключа на латеральные резцы (рис. 19). После нанесения адгезива небный эмалевый слой наносится на мезиальные и дистальные поверхности с помощью силиконового ключа. Небольшое количество материала Outside Special оттенка White Trans вносится в ключ, который устанавливается на небной поверхности зуба (рис. 20). Излишки композита удаляются. Тонкий слой композита полимеризуется в течение 20 секунд буккально. После удаления силиконового ключа интерпрок-

симально устанавливается пластиковая полоска и фиксируется с помощью деревянных клиньев (рис. 21). Для предотвращения просвечивания темных участков сквозь реставрацию наносится тонкий слой Standard A2. Далее окончательно наносятся эмалевые оттенки Outside Special (рис. 22): в цервикальной трети — Natural Trans, а в середине и в области режущего края — White Trans. Аналогичное композитное построение выполняется с дистальной стороны. Затем такие же процедуры повторяются для воссоздания формы правого латерального резца (рис. 23). На рисунках 24–25 приведен окончательный результат лечения. Реставрации отполированы до высокого блеска с помощью резиновых полировочных инструментов типа «точка», щеточек и паст. Цвет, форма и положение отреставрированных зубов оптимально вписываются в общее окружение. Пациентка очень довольна своей новой улыбкой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение современных композитных материалов с богатой цветовой гаммой в сочетании с наличием у врача-стоматолога адекватных технических навыков воссоздания анатомической формы зуба, пониманием теории цвета применительно к стоматологии и умением творчески использовать ее положения на практике позволяет создавать эстетически безупречные реставрации даже в довольно сложных клинических ситуациях.

Oфициальный дистрибьютор GC в России — Kraftway Medical Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16 Tел. (495) 232-69-33 Факс (495) 73-77-888 E-mail: dental@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Áàçîâûå îñíîâû ðàáîòû âðà÷à-ñòîìàòîëîãà â îäíîé êîìàíäå ñ àññèñòåíòîì. ×àñòü I

Ж. Э. Петросян

Е. А. Мирошкина

врач-стоматолог, стоматологическая клиника Astra-dent (Краснодар)

врач-стоматолог, стоматологическая клиника Astra-dent (Краснодар)

Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период становления рыночных отношений, поскольку возникла проблема изыскания путей повышения производительности труда врачей-стоматологов с минимальной затратой времени. Тем не менее значительный резерв в повышении производительности труда стоматолога состоял в совершенствовании организации самого стоматологического приема, а также в использовании вспомогательного персонала. Для решения поставленной проблемы еще в 60-х годах в капиталистических странах зародился принцип работы в четыре руки. Именно тогда и возникла необходимость в появлении еще одной специальности в стоматологии — ассистента врача стоматолога. На самом деле очень часто ассистентами работают студенты, молодые врачи или средний медицинский персонал, совершенно не зная, а иногда даже не подозревая о своих функциях, обязанностях и правах, совмещая эту работу с основной. Поэтому мы хотели сделать акцент на том, что функции ассистента должен выполнять определенный специалист, а не тот, кто совмещает обязанности ассистента с основными, и перечислить их. Должностные обязанности ассистента стоматологического кабинета 1. Проводить подготовку рабочего места к приему врача.

2. Готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал.

3. Осуществлять вызов пациента.

82

Äåíòàë Þã

4. Усаживать пациента и обеспечивать ему комфортное как для него самого, так и для врача положение в кресле.

5. Приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности.

6. Настраивать стоматологический светильник.

7. Подавать инструментарий врачу.

8. Обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и персонала.

9. Работать со слюноотсосом и пылесосом.

10. Самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий.

11. Совместно с менеджером (а при его отсутствии — по согласованию с врачом) назначать пациенту повторные посещения.

12. Осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформлении медицинской документации.

13. Проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время приема. Если возникла конфликтная ситуация с пациентом, ассистент обязан заботиться об имидже фирмы, поддерживать позицию врача в ходе разрешения конфликта. Но, кроме того, в задачи ассистента входит и обеспечение наиболее эргономичных условий для работы врача. По данным американских исследований (E. Chasteen, Jozeph, 1998), статистика показывает, что продолжительность жизни стоматолога, работающего сидя, на 17 % дольше, чем у врача, работающего стоя. Работая в сидячем положе-

нии, стоматолог тратит на 27 % меньше энергии, чем при той же работе стоя. Но не менее важно, как именно сидеть стоматологу и ассистенту. Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (E. Chasteen, Jozeph, 1998); существуют также рекомендации ВОЗ («Альтернативные системы стоматологического обслуживания», 1985). Обобщающей рекомендацией является применение горизонтальной позиции пациента. Стоматолог сидит непосредственно за головой больного в положении «8–12 часов» на абстрактном циферблате (рис. 1). Ассистент располагается в позиции «от 2 до 5 часов» (рис. 2). Учитывая то, что в процессе работы врачу необходимо перемещать корпус своего тела относительно тела пациента, чтобы обеспечить адекватный обзор рабочего поля, выходит, что зона врача составляет от 8 до 12 часов, зона ассистента — от 2 до 5 часов. Кроме того, можно предположить наличие еще одной зоны — «зоны передачи», располагающейся между 5 и 8 часами. В этой зоне ассистент передает инструменты врачу (рис. 3). Одно из преимуществ при этом состоит в том, что пациент не видит инструментария. Передача инструмента в этой зоне идет как от врача ассистенту, так и наоборот, специальными приемами захвата. Ноги пациента находятся при этом в положении «6 часов», по центру туловища проходит воображаемая ось (рис. 4). Сама концепция работы в четыре руки просто не может быть осуществлена, если кто-то из команды будет вынужден совершать дополнительные движения для того, чтобы дотянуться № 11 ноябрь’09

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Положение врача «от 8 до 12 часов».

Рис. 2. Положение ассистента «от 2 до 5 часов».

Рис. 3. Зона передачи между врачом и ассистентом.

Рис. 4. Ноги пациента находятся в положении «6 часов».

Рис. 5. Доступ к наконечникам должен быть ориентирован на ассистента.

Рис. 6. Зона врача и зона ассистента.

Рис. 7. В положении «12 часов» у врача должен быть только мобильный столик.

Рис. 8. Зона ассистента.

Рис. 9. Зона врача и ассистента.

до инструментария через переплетения шлангов и проводов или при ограничении доступа к рабочему полю. Современный стоматолог должен обладать проницательностью при выборе оборудования, которое увеличит продуктивность и снизит усталость рабочей команды. Очень важно обеспечить комфорт пациенту, но нелогично жертвовать удобством рабочей группы, часами приспосабливающейся к оборудованию. Установка с нагрудным столиком позволяет найти компромисс между совершаемыми движениями и затрачиваемым временем. Доступ к наконечникам и другому динамическому инструментарию должен быть ориентирован в первую очередь на ассистента и лишь вторично на врача. Со столиком, располагающимся поверх грудной клетки пациента, ассистент может с легкостью заменить наконечники и передать их доктору — это избавляет оператора от

необходимости переключать взгляд с рабочего поля (рис. 5). Желательно также, чтобы расположение наконечников на установке соответствовало частоте их использования. Например, турбинный наконечник должен располагаться к доктору ближе, чем механический. В стоматологической установке должны быть предусмотрены 2 зоны: зона врача и зона ассистента (рис. 6). Зона врача включает в себя нагрудный столик с подачей наконечников и стол с материалами, который также должен быть подвижным. Если врач находится в положении «12 часов», стол с материалами должен быть только у ассистента, в зону врача входит только мобильный столик, располагающийся на установке (рис. 7). После каждой манипуляции ненужные инструменты и материалы ассистенту следует убирать: в поле видимости врача не должно быть ничего лишнего, что существенно сокращает время на поиск взглядом необходимого пред-

мета. Зона ассистента включает в себя мобильный столик со слюноотсосом, скоростным пылесосом и пистолетом вода/воздух — на нем также может располагаться панель управления креслом и подачи воды — и стол с материалами. В рабочей зоне помощника должна быть лампа для полимеризации (рис.

8, 9). С целью сокращения движений необходимо, чтобы все инструменты находились в пределах 50 см радиуса досягаемости ассистента для быстрой их передачи доктору. И в заключение отметим, что эргономичная стоматология в четыре руки — наиболее эффективный способ организации продуктивной, физически не утомляющей деятельности. Идеальная стоматология в четыре руки, прежде всего, начинается с оборудования, ориен ти ро ван но го на работу с ассистентом, и соблюдения определенной техники в расположении пациента и рабочей команды.

№ 11 ноябрь’09

Äåíòàë Þã

83

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КРАСНОДАР В. И. Шульженко

Приказ об образовании кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии (ДСО и ЧЛХ) был издан в конце ноября 1989 года. Причиной возникновения новой кафедры послужила отчетливо выявившаяся потребность в повышении уровня подготовки врача-стоматолога в специфически сложном разделе его работы — детской стоматологии, а также организационно-методические проблемы профилактики стоматологической патологии в детском возрасте. Основал кафедру к. м. н., доцент В. И. Шульженко, возглавляющий ее по сей день. Начальный этап работы кафедры (1989– 2001) описан ранее [2]. Остановимся на последних 8 годах ее жизни (2001–2009). Комплексный подход к планированию научной работы на кафедре позволил превратить многопрофильность научного потенциала из недостатка в преимущество. Для объединения усилий преподавателей разных стоматологических специальностей, работающих на кафедре, в 2002 году зарегистрирована комплексная программа ее научной работы «Стоматологические

84

Äåíòàë Þã

А. Ф. Верапатвелян

заболевания у детей-инвалидов с несращением губы и неба» (НГН). В рамках комплексной темы защищены кандидатские диссертации А. Ф. Верапатвелян, О. В. Гуленко, М. Н. Митропановой. Готовится к защите диссертационная работа ассистента С. С. Гущиной по ортодонтической реабилитации детей с НГН в периоде постоянного прикуса. Ассистентами Ю. А. Васильевым, В. В. Волобуевым и др. ведется набор клинического материала для кандидатских диссертаций. Разработанные сотрудниками кафедры результаты научноисследовательской работы внедрены в 14 стоматологических учреждениях России. Разумеется, кафедра стремится освоить современные технологии (вестибулярная и лингвальная брекет-система, микроимплантаты, лицевая маска, бампер Корна, компьютерная диагностика моделей, новые материалы для реставрации коронок и пломбирования каналов зубов, усовершенствованные схемы профилактики кариеса у детей с декомпенсированной формой кариеса и многое другое), познакомить с ними студентов, интернов, ординаторов и

И. К. Севастьянова

курсантов, которые призваны внедрить их в свою повседневную практику в детских стоматологических учреждениях Кубани. Все 20 лет существования кафедры ее коллективом велась упорная работа по созданию сильной клинической базы, позволяющей вести не только учебную, но и лечебную, научную работу, а также консультативный прием по трем профильным дисциплинам детской стоматологии. Результаты такой работы стали оформляться именно в последние годы. В частности, в Детскую краевую клиническую больницу переведено детское отделение, открыт диспансерный центр, налажены контакты с московскими специалистами головного вуза МГМСУ, с Лигой здоровья нации, Институтом общей генетики им. С. И. Вавилова РАН, СтАР (В. К. Леонтьев, В. В. Садовский), ККООС. С активным участием кафедры проведено 4 городских и 4 краевых конференции детских стоматологов, 12 ортодонтических семинаров, 3 выставки. Кафедра особенно гордится тем, что первой на факультете провела студенческую олимпиаду и тем самым повысила свой рейтинг среди студентов, а главное — качество обучения. Другие кафедры включились в «олимпийское движение». Олимпиад проведено уже 3. Энтузиазм молодых ассистентов подкрепляется их победами на конкурсах профессионального мастерства, российских стоматологических олимпиадах, что становится примером для интернов и ординаторов (И. В. Афанасьев, Э. В. Головин). На основе изобретательской и рационализаторской работы сотрудников в практическое здравоохранение внедрены новые технологии и предложены новые способы и методы лечения стоматологических заболеваний у детей (всего 18). В научных журналах и сборниках опубликовано около 200 печатных работ, 16 из которых — учебнометодические, 17 — авторские свидетельства и патенты. Подводя итоги работы к 45-летней годовщине стоматологического факультета Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ), кафедра ДСО и ЧЛХ

№ 11 ноябрь’09

определила свой вклад в развитие и совершенствование практического здравоохранения: Изданы методические рекомендации к практическим занятиям для студентов всех обучаемых курсов по терапевтическому, хирургическому и ортодонтическому разделам и методические рекомендации для родителей, воспитывающих детей с врожденными пороками лица (ВПЛ), а также родителей, воспитывающих детей с декомпенсированной формой кариеса. Созданы и внедрены в практику компьютерные программы «Maxilla», «Model», «ТРГ», «Ортоскан», облегчающие ортодонтическую диагностику. Совместно с кафедрой терапевтической стоматологии изданы методические рекомендации «Клинические аспекты использования современных композиционных материалов». Совместно с Московским государственным медико-стоматологическим университетом изданы методические рекомендации «Принципы лабораторной диагностики и обоснование лечения беременных с заболеваниями пародонта». Совместно с Московским государственным медико-стоматологическим университетом проведены показательные операции и освоены высокотехнологичные методики оперирования сложной патологии челюстно-лицевой области. С 1998 года на кафедре сформирована система отбора российских и иностранных студентов в клиническую ординатуру по результатам их работы в студенческом кружке с предоставлением рабочих мест для индивидуального совершенствования мануальных навыков и углубленного изучения отдельных вопросов учебной программы, в результате проведения которой подготовлено 64 клинических интерна и 53 клинических ординатора. На базе кафедры повысили свою квалификацию более 160 врачей, преимущественно по специальности «ортодонтия». Безусловно, это лишь малая толика в последипломном образовании, осуществляемом нашим университетом, однако сотрудники кафедры гордятся тем, что, однажды пройдя курс обучения на кафедре ДСО и ЧЛХ, курсанты стремятся вернуться к нам и повысить свою квалификацию у наших специалистов. Заведующий кафедрой и ее сотрудники были инициаторами и основными исполнителями идеи организации двух базовых отделений стоматологической поликлиники КГМУ — детского и профилактического на 28 врачебных ставок, где была внедрена модель организации стоматологической помощи детям «семейный стоматолог». На практике реализована модель организации стоматологической и профилакти-

№ 11 ноябрь’09

ческой помощи детям в условиях кризиса, идеология которой сообщена в публикациях, докладах и документах, направленных в административные и законодательные органы края [1]. Она послужила основой крайне актуальной сегодня концессионной идеи. Итогом научной и практической деятельности служит издание в 2007 году монографии В. И. Шульженко и А. Ф. Верапатвелян «Хирургические и ортодонтические мероприятия в комплексной реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба». Эта работа стала одной из лучших научных работ преподавателей высших учебных заведений Краснодарского края и получила высокую оценку специалистов. На основе длительной научной и практической работы по хирургической и ортодонтической реабилитации детей-инвалидов с ВПЛ, находившихся под длительным наблюдением на кафедре в период организационных неурядиц (2000–2008), разработан и внедрен в практику на базе Детской краевой клинической больницы «Протокол реабилитации детей-инвалидов с НГН». Разработка призвана упорядочить стратегию и тактику проведения лечебных и реабилитационных мероприятий для этих детей, осуществляемых специалистами и родителями. В сентябре 2009 года «Протокол» был представлен российским и зарубежным специалистам на III Всероссийской научнопрак тической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей» в Москве, где получил высокую оценку и рецензию. Благодаря активной работе ассистента Ю. А. Васильева кафедра получила гранты на свои инновационные проекты. Это позволит оказать квалифицированную комплексную помощь детям с ВПЛ. В частности, в 2008 году выполнена работа по гранту Лиги здоровья нации. Этот грант был получен и выполнен благодаря общественному благотворительному фонду развития технологий реабилитации детей-инвалидов с врожденными пороками лица Modus Veli Verum, с которым кафедра теснейшим образом сотрудничает с момента его основания в 1992 году. Фонд был основан заведующим кафедрой В. И. Шульженко, и 17 лет взаимодействия федеральной структуры кафедры КГМУ и региональной общественной благотворительной организации фонда Modus Veli Verum убедительно доказали его необходимость и пользу, прежде всего, для детей-инвалидов. В 2008 году продолжена регистрация комплексной научной темы кафедры «Лечение и реабилитация детей-инвалидов с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области». В рамках этой темы предстоит сделать многое. Открытие Диспансерного центра по лечению детей с ВПЛ при Детской

краевой клинической больнице позволило расширить клиническую базу кафедры, дало возможность шире применять новые технологи в ортодонтическом лечении детей с НГН, повысить научный потенциал кафедры с привлечением молодых преподавателей к практической деятельности в Центре. Наличие на кафедре молодых и зрелых специалистов, современной видео-, фото- и компьютерной техники, а также диагностические возможности новой клинической базы в Детской краевой клинической больнице открыли перспективы повышения уровня научной работы. Это использование компьютерной томографии, ангиографии, ультразвукового исследования, доплерографии, денситометрии и т. д. Сотрудники кафедры постоянно и активно участвуют в научно-практических и учебно-методических конференциях, съездах, симпозиумах, выступая с докладами, сообщениями, публикациями. Для родителей детей с НГН изданы методические рекомендации «Взрослым о детяхинвалидах» и «С этим мы справимся», а также снят фильм о поэтапной реабилитации детей с НГН на нашей кафедре. В 2008 году сотрудники кафедры провели лекции, семинары, мастер-классы для детских стоматологов и ортодонтов в Гулькевичах, станице Староминской. Большие надежды коллектив кафедры связывает с трудной работой по официальному оформлению Консультативно-методического центра детской стоматологии и реабилитации детей-инвалидов с ВПЛ на базе стоматологической поликлиники КГМУ. Центр фактически работает, но пока только за счет энтузиазма сотрудников кафедры. Для его развития нужна более стабильная основа. Результаты анализа деятельности кафедры ДСО и ЧЛХ в последние 8 лет свидетельствуют о значимых достижениях коллектива в научных исследованиях, высокой эффективности реабилитации детей с НГН. Это обеспечило воспитание ряда серьезных специалистов и в целом способствует дальнейшему развитию детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шульженко В. И. Вариант организации стоматологической помощи детям в современных экономических условиях // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2002, № 1–2. — С. 6–8.

2. Шульженко В. И., Верапатвелян А. Ф., Аюпова Ф. С., Любомирская Е. О. Научная деятельность кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии с 1990 по 2005 г. // Успехи современного естествознания. — 2005, № 10, приложение № 1. — С. 258–251.

Äåíòàë Þã

85

Пресс-релиз «Дентал-Экспо — 2009» «Крокус-Экспо» (Москва) 24 604 участника и представители 418 компаний из 37 стран приехали на выставку «Дентал-Экспо» в Москве

Статистика Общая посещаемость: 24 604 Посетители выставки: 20 891* Делегаты конференции и ВИП-гости: 398

Персонал экспонентов: 3187 Сотрудники оргкомитета: 128 Общая площадь: 17 506 кв. м Экспоненты: 418 компаний

* 1-й день — 7562 чел., 2-й день — 7369 чел., 3-й день — 4979 чел., 4-й день — 981 чел. (без учета делегатов конференции, проходящих по спецпропускам).

11 сентября в МВЦ «Крокус-Экспо» успешно завершили свою работу Московский международный стоматологический форум и международная выставка «Дентал-Экспо — 2009». Сентябрьская «Дентал-Экспо» в Москве традиционно считается главным событием года в российской стоматологии. На выставке собираются представители всех сегментов стоматологического рынка России и зарубежья. Выставка уже много лет входит в международный календарь FDI и IDM, и свое участие в ней компании планируют заблаговременно. В этом году мероприятие

традиционно не обмануло ожиданий: как всегда, были представлены новинки, расширенная научная программа, интересные стенды, новые презентационные решения, новые возможности для стоматологов. Главным политическим событием мероприятия стал XII Съезд Стоматологической ассоциации России. В рамках работы съезда президент СтАР проф. В. Д. Вагнер был переизбран на новый срок. В ходе горячих дебатов и прений были рассмотрены многие важные вопросы стратегического развития СтАР и принята резолюция.

Президент ассоциации «Стоматологическая индустрия» И. С. Бочковский: «Проведение выставок помогает поддержать отечественного производителя, способствует расширению рынков сбыта, внедрению передовых технологий, укреплению существующих связей». В этом году в «Крокус-Экспо» в рам-

вития РФ, Росздравнадзора МЗСР РФ.

по частной стоматологии под ру-

ством проф. О. З. Топольницкого,

ках сопровождающей выставку про-

В рамках конференции прошли сим-

ководством Г. В. Безвестного, сим-

симпозиум по эндодонтическому ле-

граммы было представлено сразу

позиум по эстетической стоматоло-

позиум по лечению нейростома-

чению в детском возрасте под руко-

несколько конференций. В первую

гии под руководством проф. А. В. Ми-

тологических заболеваний, I Съезд

водством проф. Л. Н. Максимовской,

очередь это традиционная конфе-

тронина, симпозиум «Состояние и

Ассоциации сиалологов России, сим-

проф. Л. П. Кисельниковой и проф.

ренция Стоматологической ассо-

перспективы последипломной под-

позиум по этиологии повреждений

Н. В. Морозовой, а также IX Всерос-

циации России.

готовки врачей-стоматологов» под

слюнных желез под руководством

сийский конгресс зубных техников

В работе симпозиумов приняли уча-

руководством проф. С. И. Абакаро-

проф. В. В. Афанасьева, знаменитые

под руководством проф. И. Ю. Лебе-

стие специалисты Минздравсоцраз-

ва, научно-прак тический семинар

Колесовские чтения под руковод-

денко и проф. С. Д. Арутюнова.

УПРАВЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БИЗНЕСА В нестабильных экономических условиях особую важность для руководителей и бизнесменов в стоматологии приобретают вопросы выживания бизнеса. Идя навстречу спросу, «Дентал-Экспо» предложила участникам выставки цикл мастер-классов и тренингов, посвященных вопросам маркетинга клиники, привлечения пациентов, увеличения продаж, рекламной политики, ценообразования и управления финансами. Выступления привлеченных бизнес-тренеров пользовались большим успехом. На следующих выставках антикризисный цикл будет расширен.

Президент Московской торгово-промышленной палаты, председатель Гильдии выставочноярмарочных организаций МТПП Л. В. Говоров: «Дентал-Экспо» — выставка, отвечающая запросам специалистов и профессионалов стоматологической отрасли». Цифры и факты говорят сами за себя.

В рамках выставки прошли симпози-

стоматологии, компаниями «Витал

ко», «Крафтвэй Медикал», «Мегастом

Информативная насыщенность и ши-

умы компаний «3m-Espe», «Dentsp-

ЕВВ», «Все для детской стоматологии»,

Трейдинг», «Октопус», «Осстем», «По-

рота охвата сопровождающей выстав-

ly», «Nobel Biocare», «Н.Селла» и «Ме-

«ДегуДент», «Дентекс», «Дискус Дентал

листом», «Протеко», «Симко Трейдинг»,

ку программы наглядно демонстриру-

дикал Консалтинг Групп». Лекции на

Ист», «Дэм и Компания», «Евразия Ден-

«Стома-Денталь», «Стомус», «Фармге-

ют, что «Дентал-Экспо» сегодня — уже

стендах были представлены компа-

тал», «Ивоклар Вивадент», «Имплант»,

оком», «Хаммахер Омнимед», «Цер-

не ярмарка, а презентационное ме-

ниями «Аверон», «АДК», «Арком», Бо-

«Имплант.ру», «Трейд», «КаВо Дентал

кон», «Эур-Мед Денталдепо», «Юни-

роприятие международного уровня.

стонским институтом эстетической

Руссланд», «Мединфодент», «Колеч-

мед-Стоматология».

Прошло более 300 мастер-классов, докладов и презентаций. Заявлено более 100 новинок продукции.

НОВИНКИ ПРОДУКЦИИ СО ВСЕГО СВЕТА Как известно, главная изюминка любой выставки — представленные на ней новинки. «Дентал-Экспо — 2009» не обманула ожиданий посетителей: новинок было заявлено множество, причем со всего мира. Новинки были заявлены компаниями

«ДегуДент» (Германия), «Дентаурум»

«Крафтвэй Медикал» (Япония, Юж-

(Россия), «Стома-Сервис» (США, Гер-

«Аверон ТД» (производства России),

(Германия), «Все для детской стома-

ная Корея), «Макс-Фарма» (Япония,

мания), «Стомадент» (Россия), «Сто-

«АДК» (США), «Актив Медикал Групп»

тологии» (США), «Диадент Гроуп Ин-

Швейцария), «Майдент» (Германия,

мус» (Швейцария), «Тор Вм» (Россия),

(США), «Алдент» (Тайвань), «Амфодент»

тернешнл» (Южная Корея), «ДЭМ и

КНР), «Мегастом Трейдинг» (Германия),

«Торнадо-Дент» (Великобритания),

(Италия), «Арком» (США), «Бона-Дент»

Компания» (Тайвань), «Вита-Пул» (Рос-

«Металлокерамика» (Россия), «НИИР»

«ФармДентМ» (Германия, Италия), «Це-

(Израиль), Бостонским институтом

сия, Канада, Германия), «Импламакс»

(Россия), «Осстем» (Южная Корея),

лит» (Россия), «Хангжоу ОРЖ» (КНР),

эстетической стоматологии (США),

(США, Австрия, Германия, Италия),

«Открытая стоматология» (Южная

«Хирана-Норд» (Словакия), «Юни-

компаниями «Валлес М» (Германия),

«Имплант» (Франция), «Имплант.ру

Корея), «Панмед» (Украина), «Проте-

мед» (Швейцария), «Эрайлар» (Тур-

«Вита» (Германия), «ГлаксоСмитКляйн

Трейд» (Южная Корея), «КаВо Дентал

ко» (Финляндия, Германия), «Радио-

ция), «ЭсТиАй Дент» (Швейцария,

Хелскер» (США), группой компаний

Руссланд» (США), «Мединфодент» (Па-

завод «Пенза» (Россия), «Русимплант»

Франция, США), «Эур-Мед Дентал-

«Диарси» (Швейцария), компаниями

кистан), «Колечко» (КНР), «Кормед»,

(Россия — Германия, Россия), «Рэлма»

депо» (Германия), «Юнидент» (США).

2010 год: в «Крокус» на метро! Станция метро «Мякинино» будет введена в действие в декабре 2009 г., и добраться на выставки «Дентал-Ревю» и «Стоматологический Салон» можно будет на метро. Ждем вас на наших выставках! «Дентал-Ревю — 2010» 9–11 февраля, «Крокус-Экспо», пав. 2, зал 5 Выставка технологий в стоматологии, стоматологического оборудования и материалов, научно-практический форум «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии — новое развитие стоматологии». Организаторы: ВК «Дентал-Экспо», МГМСУ. «Стоматологический Салон — 2010» 26–29 апреля, «Крокус-Экспо», пав. 2, залы 5, 8 Международная стоматологическая выставка, всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии». Организаторы: ВК «Дентал-Экспо», СтАР.

SIRONA: и мир улыбается чаще… В Краснодаре открылся офис первого в крае дилера немецкой компании SIRONA Dental Systems — одного из мировых лидеров в области стоматологического оборудования. Чем уникальны продукты с качеством «made in Germany», и каковы преимущества техники SIRONA на стоматологическом рынке? Долгие годы в России SIRONA была известна под именем Siemens, a с 1997 года — и как отдельный бренд стоматологического оборудования, являющийся проводником новейших технологий и научных разработок. Сейчас SIRONA Dental Systems — это ведущее предприятие по производству стоматологической медицинской техники в мире. За долгие годы своего существования на российском рынке компания SIRONA достигла больших успехов во многом благодаря плодотворной работе своих дилеров по всей стране. Теперь в дилерскую сеть SIRONA вошла и краснодарская торговая компания «МАКСИМА». Необходимость создания нового дилерского центра была обусловлена активным развитием стоматологии в нашем крае, спросом на качественное и надежное оборудование и его сервис. На открытии центра присутствовали директор завода SIRONA г-н Т. Хаар, региональный менеджер в России и Беларуси г-н А. Буркхардт, глава московского представительства компании SIRONA Dental Systems г-жа М. Кротенко и исполнительный директор московского представительства г-н Ю. Керецман. Такой высокий состав делегации обозначил отношение компании к перспективе сотрудничества с Краснодарским краем. В своей речи на открытии центра и в последующем интервью журналу «Дентал Юг» г-н Хаар кратко охарактеризовал все направления деятельности компании SIRONA Dental Systems, ее новейшие разработки и перспективы дальнейшего сотрудничества с российской стоматологией. По словам г-на Хаара, ежегодное увеличение товарооборота SIRONA позволяет вкладывать значительные средства в разработку и производство наукоемкого оборудования высочайшего класса, а также открывать новые производства в США, Европе и Китае. В настоящее время российским стоматологам доступна широкая линейка высококлассного оборудования SIRONA. В своем интервью г-н Хаар уделил особое внимание быстрому темпу развития и широкому распространению систем компьютерного моделирования CAD/CAM для стоматологических клиник — CEREC — и лабораторий — inLab. Имaенно это направление представляется

стоматологической общественности наиболее интересным и прогрессивным с точки зрения технического и творческого подхода. О возможностях системы CEREC и inLab более подробно можно узнать из регулярно проводимых семинаров, конференций и курсов, а также получить консультацию у специалиста в московском представительстве компании. Приверженность к прогрессивным идеям всегда являлась неотъемлемым элементом имиджа SIRONA. И это не могло не коснуться стоматологических установок компании, известных во всем мире. Помимо прекрасно зарекомендовавших себя установок серии С, на рынке появилась и новая установка премиум-класса TENEO, ставшая воплощением технической и конструкторской мысли, эргономического совершенства и первоклассного дизайна. Широкий ассортимент стоматологических рентгеновских аппаратов, инновационные разработки в области рентгенографии — еще одна гордость компании. SIRONA гарантирует качество своего оборудования. Так, например, надежность своего радиовизиографа XIOS Plus компания подтверждает 5-летней гарантией на очень важный и дорогой элемент — сенсор. На рынке представлен и новый цифровой рентгеновский томограф GALILEOS, позволяющий получить всю необходимую информацию для проведения всех этапов съемки, диагностики, имплантологического планирования и лечения на самом высоком уровне. Внимание специалистов обращено и на новейшие приборы и инструменты SIRONA — широкий ассортимент стоматологических наконечников различного применения: от популярных и недорогих T2 Revo и Т3 Racer до изящных титановых безмасляных наконечников SIROPure; уникальный аппарат PerioScan для качественного пародонтологического лечения и усовершенствованный лазер SIROLaser Advance. Итак, все продукты SIRONA теперь представлены и в Краснодаре, в ООО «МАКСИМА», где всегда есть возможность получить, помимо профессиональной консультации, квалифицированную техническую помощь.

Александр Седельников, директор ООО «МАКСИМА»: — Я по специальности радиоинженер и уже 20 лет занимаюсь техническим сервисом только стоматологического оборудования. Начинал я свою деятельность в стоматологии в Новосибирске, затем жил в Москве, работал в Ханты-Мансийском округе, а теперь живу и работаю в Краснодаре. С компанией SIRONA Dental Systems (тогда еще Siemens) я начал сотрудничать в 1995 году, а в 1996-м впервые посетил завод и полюбил его за высокую организацию производства и очень ответствен-

ное отношение даже, казалось бы, к мелочам. Нелегко постоянно быть мировым флагманом в производстве стоматологического оборудования, но компании SIRONA это удается, и она продолжает удивлять стоматологический мир новыми разработками, направленными на улучшение качества лечения и повышение комфортности работы врачей на оборудовании компании. Поэтому я горжусь тем, что сотрудничаю только с этой компанией уже много лет, и очень надеюсь, что многие стомато-

логи нашего края отдадут предпочтение оборудованию SIRONA. ООО «МАКСИМА» имеет выставочный зал и в скором времени планирует создание сервисного центра и своего сайта. Но уже сейчас практически все технические вопросы можно оперативно решить здесь, на месте. А это и ремонт наконечников, микромоторов (запчасти имеются на складе всегда), и монтаж и ремонт сложного оборудования. В нашем офисе врач всегда может получить необходимую консультацию и советы по комплектации и предмон-

тажной подготовке кабинета, а также разработать компьютерный дизайн кабинета. В настоящее время мы готовы продемонстрировать на практике и работу стоматологической установки FONA, являющейся продуктом Sirona Foshan CoLtd., успешно зарекомендовавшей себя на российском рынке в сегменте экономкласса и отличающейся повышенным качеством и надежностью благодаря немецким технологиям производства. Мы всегда рады видеть вас в своем офисе!

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ VIII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

1Й ЭТАП КОНКУРСА  ЗАОЧНЫЙ (срок исполнения задания — до 15 февраля 2009 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2х2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350001, г. Ставрополь, ул. Лесная, 157а, ООО «ЮРСтом».

2Й ЭТАП КОНКУРСА  ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2009 года) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса.

За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11-656, Герман Николаевич Строганов; 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов.

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

ОБРАЗОВАНИЕ

ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС ПО ИМПЛАНТОЛОГИИ Время и место проведения: Ставрополь, 11–12 декабря 2009 г.

Хирургический этап Лектор: А. Н. Сенюк (Москва), частнопрактикующий врач-стоматолог. Специализация: ортогнатическая хирургия, дентальная имплантология, денто-альвеолярная хирургия.

Хирургический и ортопедический этап Лектор: Г. З. Орджоникидзе (Москва) главный врач «O&S Klinik», научный редактор издательского дома «Азбука». Специализация: протезирование на имплантатах, функциональная и эстетическая реабилитация в сложных клинических случаях.

1Й ДЕНЬ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ОПЕРАЦИЯ Хирургический этап 1. Показания и противопоказания к проведению операции дентальной имплантации (абсолютные, относительные, временные).

2. Классификация кости.

3. Предоперационная диагностика и планирование имплантологического лечения: • рентгенологическая диагностика; • критерии выбора имплантата; • критерии оценки необходимого объема костной ткани.

4. Хирургическая процедура. Алгоритм выполнения операции: • одноэтапный и двухэтапный протокол ведения операции; • принципы формирования костного ложа, установка имплантата (расположение, наклон, глубина установки); • особенности выбора инструментария при различных видах кости; • менеджмент мягких тканей: особенности наложения швов, установка формирователя десны, тактика ведения заживления мягких тканей в эстетически значимых зонах, выбор шовного материала; • сроки на хирургическом этапе.

5. Осложнения (профилактика и устранение). Ортопедический этап 1. Показания, противопоказания.

2. Алгоритм планирования ортопедического лечения на дентальных имплантатах.

Алгоритм выбора конструкции, абатментов, вида фиксации ортопедических конструкций: • целесообразность связывания имплантатов; • алгоритм выбора количества имплантатов; • правила планирования для получения оптимальных функциональных и эстетических результатов.

3. Получение оттиска: методика открытой и закрытой ложки.

4. Регистрация прикуса, создание окклюзионной схемы.

5. Особенности технического процесса при протезировании на имплантатах: • виды моделей; • методы изготовления провизорной реставрации; • изготовление и обработка каркаса, критерии оценки качества технического исполнения.

6. Осложнения на ортопедическом этапе (профилактика и устранение). ОПЕРАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ.

2Й ДЕНЬ Практическая часть 1. Отработка выполнения разреза и формирования лоскута.

2. Алгоритм формирования костного ложа: • определение точки установки имплантата, пилотное сверление; • поэтапное формирование костного ложа; • установка имплантата (мануальным и механическим способом); • установка заглушки имплантата или формирователя десны, ведение заживления мягких тканей на втором этапе; • получение оттиска (выбор метода); • обсуждение фиксации реставрации на имплантате.

Каждое рабочее место оборудовано необходимыми материалами, инструментами и оборудованием (хирургический и ортопедический набор, физиодиспенсер). Отработка курсантами практических навыков будет проводиться на специальных фантомах и биоматериале. Продолжительность: 2 дня. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для записи 8 919 744-52-95. Тел. для справок: 8 928 632-19-20, 8 903 510-23-47.

90

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’09

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95 Дата

Место проведения

Темы курсов

8 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VMК 95»

10 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

15 ноября

e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru

Стоимость

Преподаватель

8500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Курс «Технология напрессовывания керамики BeCe Press»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

17 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, техник-консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-9»

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

8500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

20 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование»

20 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

4, 8, 11 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

30 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

11, 13, 15 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

14 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

12, 14 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

14 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

16 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб., 2500 руб.

17 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

18–19 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1. Лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

20 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

21–22, 23–24 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

24 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

30 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция. Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов

3000 руб.

Анатолий Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

31 января

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практика. Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов

5500 руб.

Анатолий Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Времена года»

30 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Облицовочная система «ВИТА»

15 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM13»

15 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Эндодонтия»

3000 руб.

Анатолий Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

Февраль

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

10 000 руб.

Анатолий Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

13 февраля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Профессиональная гигиена и индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента»

16 000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

17 мая — 11 июня

Тренинг-центр BEGO (Бремен)

Академия Дентал I

1904 евро

Преподаватели тренинг-центра BEGO

18 ноября

Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00)

Курс «Облицовочный композит «ВИТА VM-LC» Продолжительность 1,5 дня (суббота 13:00–18:00, воскресенье 09:00–17:00) Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13»

7500 руб., 3750 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

для интернов

7500 руб., 3750 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

для интернов

для интернов

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

92

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Авторские семинары по имплантологии доктора А. А. Долгалева Семинары проводит доктор медицинских наук, главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» Александр Александрович Долгалев.

1. ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ Первый день История современной дентальной имплантологии. Остеоинтеграция с точки зрения знаний о биологии кости, свойств имплантационных материалов, особенностей и качества имплантационных систем. Алгоритм выбора имплантационной системы. Мостовидный протез или имплантат? Физиологические, анатомические, эстетические и экономические преимущества лечения потери одного зуба с помощью коронки с опорой на имплантат. Второй день Организация имплантологического приема. Соблюдение лицензионных требований и условий. Требования к рабочему месту. Медицинская документация. Обследование пациента перед имплантологическим лечением.

• Практическая часть Знакомство с операционной. Оснащение. Оборудование. Требования к современному физиодиспенсеру. Материалы и инструменты. Шовный материал.

2. БАЗОВЫЙ КУРС Имплантология первого уровня Первый день Противопоказания (абсолютные, относительные) к лечению потери зубов с использованием имплантатов. Планирование лечения частичной и полной потери зубов в различных клинических ситуациях. Подготовка к операции. Техника проведения хирургических операций. Хирургический инструментарий. Особенности анестезии. Ведение послеоперационного периода. Осложнения, их профилактика. Фармакологические препараты. Второй день • Практическая часть Разбор клинических ситуаций. Планирование лечения конкретного пациента. Диагностические модели, рентгенологические и хирургические шаблоны. Планирование в программе «Имплант-Ассистент». Ассистирование на операции дентальной имплантации. Разбор операции.

Занятия в группах и индивидуально. Справки по тел.: 8 (8652) 35-86-68, 8 962 440-48-61. E-mail: dolgalev@dolgalev-sk.ru

Эндодонтия. Практический семинар «Методы обтурации корневых каналов. Стандарты и критерии качества» Дата проведения: 6 декабря 2009 г. — 1-я группа, 7 декабря 2009 г. — 2-я группа Место проведения: Краснодар, ул. Челюскина, 15. Регистрация в 09:00. Докладчик: А. В. Зорян, кандидат медицинских наук, научный руководитель стоматологического клинического учебного центра «БиоСан ТМС». Лекционная часть 1. Современные стандарты обтурации корневого канала.

• Критерии оценки качества пломбирования.

• Рентгенологические критерии качества обтурации.

• Мониторинг отдаленных результатов пломбирования корневых каналов.

• Роль антисептической обработки корневого канала.

• Качественное препарирование — залог успешной обтурации.

2. Временное пломбирование корневого канала.

• Препараты, механизмы действия, алгоритм применения, возможные ошибки.

3. Пломбировочные материалы для обтурации корневого канала.

• Классификация; требования, предъявляемые к материалам.

• Силеры, гуттаперча (состав, фазы, преимущества, недостатки использования).

4. Современные эндоканальные пломбировочные материалы и техники обтурации.

• Латеральная конденсация.

• Системы термопластифицированной обтурации.

• Вертикальная конденсация термопластифицированной гуттаперчи: метод Шилдера и «непрерывной волны».

• Техника работы с системами для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Практическая часть Мануальные навыки выполняются на блоках с латеральными каналами, имитирующими корневые каналы зуба, и на экстрагированных зубах. Используются силеры на основе эпоксидной смолы, конусная гуттаперча, термопластические обтураторы и системы для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Каждый участник отрабатывает методики пломбирования: • комбинированную латеральную конденсацию; • с использованием термопластических обтураторов; • вертикальную конденсацию разогретой гуттаперчи: – методика Шилдера; – методика «непрерывной волны».

Стоимость участия в лекции и практическом семинаре — 12 000 р. (только лекция — 3000 р.), при предоплате до 27 ноября 2009 г. — 10 000 р. (только лекция — 2000 р.). Каждому участнику, прошедшему полный цикл, выдается сертификат; количество мест строго ограниченно. Дополнительная информация и предварительная запись по тел.: 8 918 430-25-23, Максим Тищенко; 8 918 310-86-24, Иван Бондаренко. № 11 ноябрь’09

Äåíòàë Þã

93

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые дамы и господа! Приглашаем вас повысить профессиональный уровень на семинарах и мастер-классах Дата проведения: 23–24 октября 2009 г., 9:00–18:00 Место проведения: Ростов-на-Дону Докладчик: М. Ю. Покровский, к. м. н., главный врач стоматологического центра «Садко» (Нижний Новгород), преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: Успешная реставрация с использованием материалов компании Dentsply Дата проведения: 26–27 ноября 2009 г. (в рамках выставки «Современная стоматология — 2009»), 9:00–18:00 Место проведения: Ростов-на-Дону Докладчик: Т. А. Шпак, врач-консультант компании Sybron Endo, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, преподаватель учебного центра «Амфодент».

Тема: Особенности эстетической реставрации материалами KERR. Мелочи, необходимые для реставрации Тема: Инструментальная обработка каналов файлами К3 и трехмерная обтурация методом пластифицированной гуттаперчи Каждый семинар включает теоретическую часть, практическую демонстрацию преподавателем, самостоятельную работу, ответы на вопросы. Все слушатели обеспечиваются материалами и инструментами, необходимыми для работы. Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограниченно. Стоимость — 5500 руб. Организатор — ООО «Дент-ЮГ». Предварительная запись по тел.: 201-64-15, 201-62-46, 226-58-61, 226-58-62. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

94

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’09

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку одним из двух способов, указанных ниже.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенче-

ского билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*:

ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции. Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1100 рублей*.

Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 880 руб*.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

* Не забудьте указать сумму подписки в квитанции.

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Цены на подписку действительны до 30 ноября 2009 года. С 1 декабря 2009 года стоимость годовой подписки составит 1320 руб.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail

Сайт http://

Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал Способ оплаты

№ 11 ноябрь’09

По квитанции

№ выпуска

месяц

Через СМС-сообщение

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

Äåíòàë Þã

95

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается рентген-установка Trophy напольная; в эксплуатации 4 года. Цена договорная. Тел. 8 905 49-59-499 Продается рентген-аппарат Trophy 2100 в упаковке. Тел. 8 962 440-72-07, Александр Павлович Продаются: • Центрифуга Heraus, б/у, 2005 г. в. Цена 1000 евро.

• Стомат. установки Klesta от Belmont, 3 шт., б/у, 2004 г. в. Цена 110 тыс. руб.

• Стомат. установка Premier 5 (Южная Корея), б/у, 2005 г. в. Цена 40 тыс. руб. Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 Недорого продается новая стоматологическая установка (Волгоград). Тел. 8 928 817-95-95 Продается стоматологическая установка • Century-II 2006 г. в. Цена 65 тыс. руб.

• Скелер Suprasson PS Booster 2008 г. в. Цена 25 тыс. руб. (Тихорецк). Тел. 8 918 338-78-97 Продаются: • Стоматологическая установка Premier-15, 2006 г. в.

• Аспирационная сис тема CATANI, 2007 г. в. Все в отличном состоянии.

• Безмасляный компрессор, без установки.

• Сухожаровый шкаф. Цена договорная. Тел. 8 918 43-000-99 Продаются: • Стоматологическая установка Planmeca compact I. Полная комплектация. Цена 450 тыс. руб.

• Стоматологическая установка Kavo Amadeus, 2003 г. в. Цена 80 тыс. руб.

• Дентальный рентген-аппарат. Цена 30 тыс. руб. Тел. 8 918 45-122-45, Светлана Продается стоматологический кабинет (Краснодар, ЮМР). Лицензия до 2013 г. в. Весь пакет документов. Цена 100 тыс. руб. Тел. 8 918 45-122-45, Светлана Продается стоматологическая установка Premier-16, новая, по выгодной цене. Тел.: (863) 240-55-07, 8 905 45-33-253 96

Äåíòàë Þã

Продается новая действующая стоматологическая клиника с лицензией до 2013 г. (Краснодар, ЦМР, р-н ж/д вокзала Краснодар II). Площадь 90 кв. м, в частной собственности, с полным набором оборудования и мебели. Возможны варианты. Тел.: (861) 279-43-14, 8 928 232-30-44 Продается печь CERCO PRESS DEGUDENT для прессования и обжига керамики. В комплекте вакуумный насос. Набор пресс-керамики CERCO KISS. Тел. 8 909 406-22-27

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная/Садовая) требуются врач стоматолог-терапевт и медсестра. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врачстоматолог. Сертификат по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 495-95-39

В стоматологическую клинику требуется медсестра (Краснодар, Гаврилова, 117). Тел. 8 928 232-30-44 Требуются врачи-стоматологи: ортопед, терапевт (Краснодар). Тел. 8 918 46-15-402 В стоматологической клинике «Неодент» (Краснодар, КСК) открыты вакансии врачей-сто ма то ло гов (терапевт, ортопед). Опыт работы обязателен. Полный соцпакет. Желательно проживание в близлежащих районах. Занятость гарантируем. Тел.: (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12 Стоматологической клинике «Респект» (Анапа) требуются врач стоматологтерапевт и зубной техник с опытом работы. Тел. (86133) 59-111, Армандж Джалилович ОАО «АВА Виктория» требуется врачстоматолог. Тел. 8 928 221-52-15, 8 918 150-38-13

В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, хирург), з/п высокая. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ

В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25

ÑÄÀÅÒÑß

Требуются стоматолог-терапевт, ортопед. Возможна аренда. Тел. 8 918 270-18-20

В новой стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР, пр. Чекистов) сдается в аренду место врача-стоматолога с лицензией и оборудованием. Тел.: 8 928 844-64-08, 8 928 280-50-40

В новую стоматологическую клинику (Геленджик) требуются врачи-сто матологи (терапевт, ортопед). Соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 952 854-73-94 Требуются врачи-стоматологи (Сочи, рядом с ж/д вокзалом). Тел.: (8622) 640-600, 36-22-11 В стоматологическую клинику «Ортодонтия» срочно требуется стоматологортодонт с опытом работы. Тел. 8 918 044-66-99 В связи с расширением стоматологической клинике «Дентис» (Краснодар) на конкурсной основе требуются: • помощник руководителя (опыт работы в стоматологии не менее 10 лет); • врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, ортодонт, детский стоматолог) с опытом работы не менее 5 лет. Тел.: 8 960 485-43-47, (861) 237-17-20

Ищу работу зубного техника в Краснодаре. М/к, съемное протезирование. Стаж 2 года. Тел. 8 918 49-50-975

Сдается в аренду рабочее место (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 960 472-98-41

Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Ставрополь). Тел. 8 962 440-72-07, Александр Павлович Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога. Возможно на 0,5 ставки. Тел. 8 918 446-00-94 Сдается в аренду стоматологическое кресло (Краснодар). Тел. 8 918 46-15-402 Сдается в аренду место врача-стоматолога в частном стоматологическом кабинете (Краснодар, р-н троллейбусного депо № 1). Тел. 8 918 43-44-726 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЮМР). Тел. 8 918 451-22-45, Светлана Валерьевна № 11 ноябрь’09