Дентал Юг, ноябрь 2010, 11 (83)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

НОЯБРЬ 2010

¹ 11 (83)

42

Синдром жжения полости рта

54

Шесть факторов остеоинтеграции

Профилактика неотложных состояний

60

22

Нанотехнологии в стоматологии

İ Ħŕʼn œŔńņń ŋńŝŌŝʼnőş ıń œŔńņńř ŔʼnŎŏńŐş İ ,:7, ŏŒŇŒŖŌœ İ ,:7, ,SPWHY ţņŏţŢŖŕţ ŋńŔʼnŇŌŕŖŔŌŔŒņńőőşŐŌ ŖŒŔŇŒņşŐŌ ŋőńŎ ńŐŌ ŎŒŐœńőŌŌ « 4 ĮŒŐœńőŌ »

ijŒśŗņŕŖņŗōŖʼn œŔŌŎŒŕőŒņʼnőŌʼn

Новая светодиодная полимеризационная лампа 3M ESPE Elipar S10 - это: Уверенность в каждой процедуре светополимеризации

Мощность светового потока – 1200 мВт/см Мощность оптического излучения на 50 % выше* Площадь полимеризуемой поверхности больше на 80 %* Мощность выше в 3 раза при полимеризации на расстоянии 7 мм до полимеризуемой поверхности*

Новый уровень прочности, долговечности и гигиеничности Гладкая бесшовная поверхность из нержавеющей стали позволяет провести быструю дезинфекцию устройства между пациентами

HY : ,SPW

Великолепный дизайн

Уникальная эргономичная форма, обеспечивающая удобный захват Запатентованный дизайн, признанный жюри премии в области дизайна RedDot award 2010 * По сравнению с протестированными светополимеризационными лампами ведущих производителей

Обратитесь к представителю компании 3М в Вашем городе, чтобы протестировать лампу Elipar™ S10 сегодня!

3М Россия, материалы для стоматологии Тел. +7 (495) 784 7479 www.3mespe.ru

,SPWHY :

ĵņʼnŖŒňŌŒňőńţ œŒŏŌŐʼnŔŌŋńŚŌŒőőńţ ŏńŐœń

№ 11 83, НОЯБРЬ 2010

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

6 М. А. Чибисова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, главный врач Службы стоматологической рентгенодиагностики ГК МЕДИ

44 М. А. Чибисова. Дентальная объемная томография в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

50 Д. В. Рогацкин Обоснование применения конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии

8 Гаральд Кершбаумер. IPS e.max. Развитие с точки зрения зубного техника

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

54 А. Б. Бичун. Снижение риска развития неотложных состояний на стоматологическом приеме. Психологическая профилактика

12 М. Босхарт. Существуют ли предрассудки в современном полном съемном протезировании? Часть 2-я

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

18 Д-р Уго Торквати Гритти, Джанкарло Рива. Клинический опыт применения оттискного материала с изначальными гидрофильными свойствами

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ 22 А. А. Долгалев. Шесть факторов остеоинтеграции. Поверхность. От биоинертности к остеоиндукции

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

56 К. К. Гаспарян, С. Б. Новрузович, О. В. Дьяченко. Жизнь длиной в сигарету 60 Л. М. Цепов, Е. А. Михеева, М. М. Нестерова. Нанотехнологии и перспективы их использования в стоматологии

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 62 К. А. Мирошкина. Врач-стоматолог, врач-психолог или стоматологпсихолог: нужно ли стоматологу психологическое образование?

26 Славчо Димитров, Цонко Узунов, Димитр Рошкев. Возможности низкоинтенсивного лазера для активирования противовоспалительных и регенеративных свойств околокорневых тканей

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

28 Smartburs II — для консервативного удаления кариозных тканей

68 В. В. Бойко. Где бы хотелось работать зубному технику?

30 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. Способы восстановления контактных полостей зубов

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

34 Керамический триммер DIA-TESSIN для мягких тканей Ceramic soft Tissue Trimer (CSTT)

72 «Дентал-Экспо — 2010». 28-й Московский международный стоматологический форум

ЭНДОДОНТИЯ

73 Образовательный курс по повышению квалификации в области стоматологии в Грозном (Чеченская Республика) (28 сентября — 1 октября)

36 Л. В. Напольников, А. Л. Напольникова. Опыт применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» при лечении гнойновоспалительных процессов в корневых каналах

64 С. М. Луговая. Сотрудник, соратник или… партнер? Часть 2-я

ОБРАЗОВАНИЕ

40 Е. В. Володина. Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для оценки динамики прироста надпульпарного дентина при лечении гиперемии пульпы

74 Клиническая гнатология (Р. Б. Ермошенко)

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

78 ПОДПИСКА

42 О. В. Шурыгина, А. В. Шумский. Современные этиологические и клинические аспекты синдрома жжения полости рта

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

77 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО»

№ 11 ноябрь’10

Профессиональное стоматологическое издание, № 11 (83), ноябрь 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Ответственный секретарь Сергей Жуков Литредактор / корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info УЧРЕДИТЕЛЬ ООО «Клуб 33» 350020, г. Краснодар, ул. Хакурате, 7г ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Ìàðèíà Àíàòîëüåâíà ×èáèñîâà: «Ãëàâíîå â æèçíè — íå îñòàíàâëèâàòüñÿ íà äîñòèãíóòîì» Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии повышения квалификации (СПбИНСТОМ), главный врач Службы стоматологической рентгенодиагностики ГК МЕДИ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР, врач-рентгенолог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики высшей категории, автор более чем 250 научных работ (из них 7 монографий), 3 патентов на изобретения.

В этом году Марина Анатольевна Чибисова отмечает юбилеи профессиональной и преподавательской деятельности. Интересно, что эти события совпали с личным юбилеем профессора. Наш журнал не мог оставить незамеченным столь серьезное событие. Всегда интересно поговорить с человеком, за плечами которого немало лет профессионального опыта. «Дентал Юг»: Марина Анатольевна, в этом году Вы празднуете сразу три знаменательных события… Марина Чибисова: Да, во-первых, 13 ноября я отмечаю свой личный юбилей — не будем уточнять какой. Женщине столько лет, на сколько она себя чувствует и на сколько она выглядит. Ионизирующее излучение в малых дозах оказывает на всех сотрудников стимулирующее, противовоспалительное и омолаживающее действие, и это правда! Кроме того, я отмечаю 25-летие профессиональной деятельности — работы в сфере лучевой диагностики (общая рентгенология, ультразвуковая диагностика, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенодиагностика в стоматологии, цифровая объемная томография (3Д КТ) и 15-летие преподавательской деятельности.

Д. Ю.: Подводя итоги Вашей профессиональной деятельности, сейчас, по истечении 25 лет, какими достижениями Вы гордитесь? М. Ч.: Я горжусь практически всеми своими профессиональными достижениями. Однако хочется отметить работу на рентгенологическом отделении в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова. Там мне привили основные энциклопедические знания и любовь к моей профессии — рентгенологии (1984—1995 гг.); кроме этого, я очень люблю Военно-медицинскую академию (1995—1999 гг.). О моей работе в СПбИНСТОМ и ГК МЕДИ хочется сказать особо: нам удалось развить, добавить и приумножить специальность «лучевая диагностика в стоматологии». Трудности, которые мы испытывали на первом этапе, удалось преодолеть. В настоящее время мы активно

внедряем в стоматологическую практику новое направление диагностики — цифровую объемную томографию. Д. Ю.: Если оглянуться назад, какие профессиональные этапы Вашей жизни были наиболее важными, ключевыми моментами в Вашей профессиональной карьере? М. Ч.: Одним из основных этапов моей жизни было поступление в 1-й ЛМИ им. И. П. Павлова на лечебный факультет. Ординатуру по специальности я окончила на рентгенологическом отделении в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (1984—1986 гг.). Приход в СПбИНСТОМ и ГК МЕДИ в 1999 году я также считаю значимым периодом в своей профессиональной карьере — я начала заниматься лучевой диагностикой в стоматологии и занимаюсь этим любимым делом до сих пор. Д. Ю.: Как Вы считаете, уделяется ли достаточное внимание обучению врачей-стоматологов и врачейрентгенологов рентгенологии в стома тологии? И где, на Ваш взгляд, лучше получить практические навыки в рентгенологии в стоматологии, повысить квалификацию на современном уровне?

На открытии Клиники лучевой диагностики.

6

Äåíòàë Þã

М. Ч.: Я считаю, что обучению врачейстоматологов и врачей-рентгенологов рентгенологии в стоматологии уделяется мало внимания как при обучении на стоматологическом факультете, так и при № 11 ноябрь’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Аппарат 3Д КТ.

С детьми.

На рабочем месте.

прохождении курсов повышения квалификации по различным разделам стоматологии. Могу без ложной скромности порекомендовать кафедру рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ (первую в России). На курсах повышения квалификации для врачей-стоматологов, врачейрентгенологов и рентгенлаборантов там можно получить практические навыки по использованию различных разделов лучевой диагностики в стоматологии и повысить квалификацию при работе на любом рентгеностоматологическом оборудовании.

логических подразделений различных форм собственности. В настоящее время секция совместно со СтАР занимается разработкой документов для обеспечения проведения успешных рентгеностоматологических исследований в амбулаторной стоматологической практике (на радиовизиографе, на цифровом ортопантомографе, на цифровом объемном томографе).

М. Ч.: Думается о переоснащении клиник и замене цифровых ортопантомографов на стоматологические компьютерные томографы. Ближайшие задачи — повышение качества и диагностики различных видов стоматологического лечения в амбулаторной практике. Также хочется использовать новый метод, 3Д КТ, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Д. Ю.: А как насчет научно-исследовательской работы? Чем именно Вы сейчас занимаетесь?

Д. Ю.: Марина Анатольевна, Вы очень занятой человек. Есть ли в Вашем плотном рабочем графике время для любимых увлечений? Что вдохновляет Вас?

Д. Ю.: А какой бы Вы дали самый главный совет тем, кто только начинает делать первые шаги в стоматологии или только собирается вступить на этот путь? М. Ч.: В настоящее время желательно сразу и как можно быстрее осваивать все направления лучевой диагностики, используемые в амбулаторной стоматологической практике (радиовизиография, ортопантомография, телерентгенография, цифровая объемная томография). Особое внимание следует уделить ортопантомографии и цифровой объемной томографии. Д. Ю.: Вы являетесь представителем секции «Лучевая диагностика в стоматологии» в СтАР. Расскажите о Вашей работе в ней, чем занимается подразделение? М. Ч.: Мы создали секцию «Лучевая диагностика в стоматологии» Стоматологической ассоциации России в апреле 2007 года. В секции состоят врачистоматологи и врачи-рентгенологи, работающие в рентгенодиагностических подразделениях амбулаторных стомато№ 11 ноябрь’10

М. Ч.: Все направления НИР в настоящее время связаны с использованием цифровой объемной томографии (3Д КТ). Основное направление научноисследовательской работы в 2010— 2011 гг. — возможности применения цифровой объемной томографии для повышения качества диагностики и лечения в различных разделах амбулаторной стоматологической практики.

Д. Ю.: Могли бы Вы рассказать подробнее о новом направлении в лучевой диагностике — цифровой объемной томографии, 3ДКТ, в стоматологии? М. Ч.: При выполнении обследования — цифровой объемной томографии (3Д КТ) — получается объемное трехмерное компьютерное изображение в трех проекциях: сагиттальной, корональной и трансверсальной — зуба, зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух, височнонижнечелюстных суставов. Д. Ю.: Какие на данный момент Вы ставите перед собой задачи? О чем думаете, заглядывая на несколько лет вперед?

М. Ч.: Меня вдохновляет все, что связано с водой. Я люблю аквааэробику; как летний отдых, так и зимний сочетаю с плаванием в море. Я — автолюбитель со стажем. Комфортно чувствую себя за рулем практически любого автомобиля. Наверное, мое имя сочетается с любовью к морю и воде. Музыку люблю в стиле диско, мне нравится танцевать танго. Самое главное в жизни — быть оптимистом, не останавливаться на достигнутом, постоянно стремиться вперед. Люблю своих мужчин: сына, мужа, отца — они дают мне в жизни заряд бодрости и энергии. Бороться и искать, найти и не сдаваться: любимая работа и личное счастье — что еще нужно?.. Наверное, мы будем стремиться к тому, чтобы, как и в УЗИ, в нашей специальности в XXI веке появилось и заняло ведущие позиции направление 4Д — компьютерная томография. Д. Ю.: Марина Анатольевна, позвольте от лица всей стоматологической общественности Юга России поздравить Вас с юбилеями и пожелать Вам успехов в профессиональной деятельности и семейного счастья. Äåíòàë Þã

7

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

IPS e.max Ðàçâèòèå ñ òî÷êè çðåíèÿ çóáíîãî òåõíèêà Гаральд Кершбаумер

Концепцией IPS e.max фирма Ivoclar Vivadent AG предлагает комплексную цельнокерамическую систему. Ее краеугольным камнем является облицовочная керамика IPS e.max Ceram, которую можно наносить на различные каркасные материалы из дисиликата лития и оксида циркония. Более того, эти каркасные материалы можно обрабатывать, используя различные технологии: IPS e.max CAD и IPS e.max ZirCAD с помощью технологии CAD/CAM, IPS e.max Press и IPS e.max ZirPress — технологии прессования. Для того чтобы облицовочную керамику можно было применять на различных каркасных материалах (рис. 1), должна быть создана единая основа. Этой основой является цвет каркаса MO 0 — белый, MO 1 — светло-желтый, MO 2 — красноватый, MO 3 — желтоватый, MO 4 — красновато-серый. Цвета материалов IPS e.max CAD и IPS e.max Press идентичны. С помощью циркониевых подслоев ZirLiner белому оксиду циркония можно придать необходимый базовый цвет.

Каркасный материал – IPS e.max Press — это стеклокерамика на основе дисиликата лития, которая предлагается в качестве каркасного материала средней степени опаковости (MO). Для этой заготовки опаковость и результирующая «светлость» имеют решающее значение. Окраска заготовок согласована с пятью базовыми цветами: MO 0, MO 1, MO 2, MO 3 и MO 4.

– IPS e.max CAD — это стеклокерамика на основе дисиликата лития, которая оптимизирована под технологию CAD. Будучи в шлифовальном блоке, каркасный материал находится в так называемом синем состоянии, предкристаллизованной фазе, поэтому его легко обрабатывать. Только после фрезерования реставрация приобретает в процессе температурной обработки окончательные прочность и цвет. Каркасы

из IPS e.max CAD и IPS e.max Press согласованы между собой по цвету и опаковости. Здесь также блоки предлагаются средней степени опаковости (MO).

– IPS e.max ZirCAD — это оксид циркония Y-TZP. Предназначается исключительно для техники облицовки. Для того чтобы добиться цветового соответствия с каркасными материалами IPS e.max Press и IPS e.max CAD, разработан специально окрашенный порошок циркониевого подслоя ZirLiner для нанесения на каркасы из оксида циркония.

– IPS e.max ZirPress служит для напрессовывания на каркасы из оксида циркония. Предлагается в двух степенях опаковости: заготовки МО имеют повышенные опаковость и цветовую насыщенность и находят применение при изготовлении частично

облицованных реставраций. Для полноанатомического напрессовывания применяются заготовки LT. Можно проводить легкую адаптацию и корректировку цвета с помощью красителей IPS e.max Ceram Shade. В отличие от заготовок MO, заготовка LT имеет повышенную транслюцентность, для того чтобы, с одной стороны, добиться лучшей адаптации к живому зубу (вкладки типа Inlay и частичные коронки), а с другой — чтобы достичь эффекта живого режущего края в случае прессования в полную анатомическую форму. Заготовки обоих типов окрашены в соответствии с расцветкой Vita Lumin Classic; выпускаются в восьми ходовых цветах. Облицовочный материал При разработке облицовочных материалов обычно уделяется внимание основному спектру желаемых свойств, таких как проÒàáëèöà îïàêîâîñòè (1)

Рис. 1. Необлицованные каркасы: IPS e.max CAD, IPS e.max Press и IPS e.max ZirCAD. 8

Материал

CR*

e.max CAD MO 2

85 %

e.max Press MO 2

85 %

e.max Press HO

95 %

e.max ZirPress A3 MO

85 %

e.max ZirPress A3 LT

75 %

e.max ZirCAD

95 %

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Òàáëèöà îïàêîâîñòè (2) Материал

CR*

e.max Ceram Body A3

75 %

e.max Ceram Deep Dentin A3

90 %

e.max Ceram Margin A3

85 %

e.max Ceram Incisal 2

40 %

e.max Ceram Transpa Clear

10 %

e.max Ceram Transpa Neutral

20 %

Рис. 2. Традиционное замутнение с использованием SnO2 в качестве замутняющего вещества; под электронным микроскопом, увеличение в 5000 раз.

Рис. 3. Замутнение с использованием распределенных нанокристаллов апатита; под электронным микроскопом, увеличение в 5000 раз.

зрачность, опаковость, опаловый эффект, флюоресцентность и т. д. Опаковость и прозрачность С тех пор как были разработаны материалы IPS Empress 2 и IPS d.SIGN, при разработке высокоэстетичных керамических масс больше не применяются такие придающие замутненность компоненты (рис. 2), как SnO2 или ZrO2. Для придания материалу IPS e.max Ceram желаемой опаковости применяются стеклянные компоненты, которые содержат большое количество нанокристаллов апатита (рис. 3). Благодаря этому методу удается достичь светлого оттенка, характерного для живых зубов, а вместе с тем хорошей светопроводимости (рис. 4). Этот эффект имеет место благодаря хорошо согласованным индексам преломления кристаллов апатита и стеклянной матрицы. Индекс преломления традиционных замутняющих веществ окиси олова и окиси циркония значительно выше индекса стеклянной матрицы. В результате замутненные этими веществами материалы обладают большей опаковостью и на просвет имеют темный оттенок (рис. 5, 6). Опалесцентность Опалесцентность эффект-масс IPS e.max Ceram обусловливается целенаправленным выделением нанокристаллов апатита в размере между 300 и 500 нм. Опалесцирующий эффект остается неизменным даже после многократных обжигов. Эффект-массы IPS e.max Ceram с 1-й по 4-ю имеют опалесцентность, характерную для живого зуба (рис. 7), и используются в первую очередь при индивидуальном определении цвета зуба. При воспроизведении цветов расцветки необходимо применять заданные массы режущего края (рис. 8). Флюоресцентность Флюоресцентность облицовочных масс IPS e.max Ceram аналогична флюорес-

Рис. 4. Базовые массы IPS e.max Ceram для достижения желаемой опаковости; слева — базовые массы «транспа», справа — базовые массы замутненные.

Рис. 5. Облицованные коронки из оксида циркония в отраженном свете; в середине — IPS e.max ZirCAD / IPS e.max Ceram; по бокам — коронки других производителей.

Рис. 6. Облицованные коронки из оксида циркония на просвет; в середине — IPS e.max ZirCAD / IPS e.max Ceram; по бокам — коронки других производителей.

9

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

центности давно зарекомендовавшей себя металлокерамики IPS d.SIGN. Особое значение здесь придавалось естественной концентрации флюоресцирующих веществ. Как у живого зуба, самая высокая концентрация флюоресцирующих веществ находится в корневом дентине, самая маленькая — в массах режущего края (рис. 9). Лайнер Лайнер IPS e.max Ceram ZirLiner выполняет две задачи. Он обеспечивает хорошее сцепление с каркасом из оксида циркония и, кроме того, придает тот же цветовой тон, который имеют каркасы IPS e.max CAD и IPS e.max Press. Для того чтобы создать необходимую интенсивность цвета, существует специальная расцветка IPS e.max Ceram ZirLiner (рис. 10, 11). Концепция циркониевого подслоя ZirLiner предусматривает четыре цвета, которые соответствуют цветовым группам MO с 1-й по 4-ю, а также прозрачному подслою Zir Liner clear и четырем интенсивным подслоям ZirLiner (желтый, оранжевый, коричневый, режущего края). Каркасы из оксида циркония, окрашенные циркониевым подслоем ZirLiner, в отличие от оксида циркония, окрашенного в красящей жидкости, можно индивидуализировать. Кроме того, в некоторых случаях белая основа является преимуществом. В этом случае применяется прозрачный подслой ZirLiner clear. Циркониевые подслои IPS e.max Ceram ZirLiner прозрачны. Благодаря этому обеспечивается прохождение света в ткани зуба и десны (рис. 12, 13). Кроме того, циркониевым подслоям Zir Liner присуща живая флюоресцентность. Каркасы из оксида циркония сами по себе не флюоресцируют. Благодаря добавлению флюоресцирующих веществ в циркониевый подслой ZirLiner каркасу придается живая флюоресцентность (рис. 14).

Рис. 12. Подслой ZirLiner на IPS e.max ZirCAD; прохождение света в каркас.

10

Рис. 7. Проверка опаловых компонентов на просвет.

Рис. 8. Проверка с добавлением эффект-массы Effect 1 на просвет.

Рис. 9. IPS e.max Ceram — коронка с соответствующими цветовыми пластинками под УФ-светом, плечевая масса, дентин и эмаль с наглядным переходом флюоресцентности.

Рис. 10. Готовый обожженный подслой ZirLiner на коронке IPS e.max ZirCAD с расцветкой IPS e.max Ceram ZirLiner.

Рис. 11. Расцветка циркониевого подслоя IPS e.max Ceram ZirLiner.

Рис. 13. Опаковый лайнер другого производителя; прохождения света не происходит.

Рис. 14. Оксид циркония с циркониевым подслоем ZirLiner (слева) и без подслоя ZirLiner (справа) под УФ-светом.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñóùåñòâóþò ëè ïðåäðàññóäêè â ñîâðåìåííîì ïîëíîì ñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè?

Макс Босхарт (Max Bosshart) зубной техник — мастер (Айнзидельн, Швейцария) Продолжение. Начало читайте в № 10 (82). Законы природы о воздействии сил невозможно «изогнуть» так, как нам этого хочется. Статья посвящена профессору Герберу, столетие которого отмечается в этом году.

Âèä â òðàíñâåðñàëüíîé ïëîñêîñòè Вид в трансверсальной плоскости отображает альвеолярные гребни в поперечном сечении. Предположим, что мы установили доску поперек альвеолярных гребней таким образом, чтобы она выступала сбоку с двух сторон (рис.

9, 10). В какой области стабильность самая высокая? Разумеется, ровно по центру, между опирающимися частями. По отношению к полости рта, где как раз по центру находился бы язык, такой выбор стабильной зоны был бы неприемлем.

• Если оказать давление на доску в том месте, где она опирается на альвеолярный гребень, то ничего не произойдет (стрелка желтого цвета).

• Если оказать давление в той области, где доска выступает за альвеолярные гребни, то доска наклонится наружу (стрелка красного цвета).

• Если оказывать давление в пределах той области, где доска опирается на альвеолярный гребень, то расположение зубов в этой области можно назвать суперстатическим (стрелка зеленого цвета). Таким образом, становится ясным, в какой области должна находиться точка приложения сил. Разумеется, очень хорошо выполненный оттиск может частично уменьшить создаваемый силами опрокидывающий момент (по проф. Гутовскому). Однако это также имеет свои отрицательные стороны. Во-первых, со временем присасывающий эффект протезов уменьшается или приходится 1—2 раза в год проводить их перебазировку. Вовторых, усиливается нагрузка на протезы за пределами опорной зоны, что повышает вероятность их поломки (T. Sülün, 2006). На рисунке видно, что стрелка зеленого цвета расположена немного внутрь от вершины (центра) альвеолярного гребня. При постановке зубов решающие контак12

Äåíòàë Þã

ты между зубами могут располагаться также немного внутрь от вершины гребня альвеолярного отростка, если при этом не ограничивается пространство для языка и сохраняется контакт с щекой. Такая постановка зубов обеспечивает протезу дополнительную стабильность.

Öåëåâàÿ óñòàíîâêà Недопустимо, чтобы силы в трансверсальной плоскости прилагались наружу от вершины (центра) альвеолярного гребня. В противном случае протез будет опрокидываться. Используя принятые концепции постановки зубов, получить желаемое приложение сил можно лишь в редких случаях. Но это легкодостижимо, если следовать при постановке зубов концепции лингвализированной окклюзии. При значительных изменениях в боковых отделах альвеолярного гребня следует ставить зубы в перекрестном прикусе. Эта целевая установка в равной мере имеет силу при изготовлении протезов для нижней и верхней челюстей. На модели следует отметить вершину альвеолярного гребня в функциональной области (в области постановки зубов, находящихся в окклюзии). После этого можно проконтролировать при помощи линейки положение зуба (его функционального центра) по отношению к гребню альвеолярного отростка как в области верхней, так и в области нижней челюсти (рис. 11, 12).

Îêêëþçèÿ çóáîâ Классическая окклюзия зубов Для сравнения: при «нормальной» окклюзии как небные, так и щечные жевательные бугорки находятся в контакте с антагонистами. Согласно правилам постановки зубов, центральная борозда верхнего зуба должна находиться над (под) вершиной альвеолярного отростка. При этом щечные бугорки зуба-

антагониста нижней челюсти должны находиться над вершиной альвеолярного отростка (или лингвальнее). Проверка статики в полости рта показывает, что такая окклюзионная концепция не обеспечивает стабильного положения протеза на верхнюю челюсть при жевании: протез опрокидывается. Только при благоприятном соотношении альвеолярных гребней сохраняется стабильность протеза при жевании. На рис. 13 показана классическая постановка зубов. Линии красного и зеленого цвета соответствуют линиям приложения сил, возникающих под воздействием жевательного давления. Стрелки показывают результирующий вектор сил. При классической конструкции зубов он направлен даже немного в сторону от альвеолярного гребня. Абсолютная величина направленного наружу вектора сил немного уменьшается вследствие наклона зуба в пределах трансверсальной компенсационной кривой. Однако во многих случаях стабильность при жевании не достигается. Лингвализированная окклюзия и перекрестный прикус Благодаря освобождению щечного бугорка от нагрузки, поскольку он расположен примерно на 2 мм за пределами контакта, жевательная сила концентрируется в основном в области небного бугорка зуба верхней челюсти и в области жевательной ямки зуба нижней челюсти. Пара зубов-антагонистов на рис. 14 изображена в соответствии с лингвализированной окклюзией. Вектор сил (здесь зеленого цвета) проходит почти вертикально и сориентирован прямо по вершине альвеолярного гребня. При внимательном изучении изображения можно увидеть, что результирующий вектор сил проходит через небный бугорок зуба верхней челюсти и цен№ 11 ноябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 9, 10. Стрелка зеленого цвета указывает на область, расположенную внутрь от альвеолярного гребня. Силы, приложенные в этой области, можно назвать суперстатическими. Стрелка желтого цвета указывает наружную границу. Приложение сил наружу от этой области (стрелка красного цвета) приводит к опрокидыванию протеза (-ов). Рис. 11. Вершина альвеолярного гребня отмечена от первого премоляра до середины бугра верхней челюсти. Линия продлена до переднего

и заднего краев модели. Поскольку альвеолярный гребень с одной стороны искривлен, линия статики разделена на два отрезка. При разметке модели нижней челюсти следовало бы обозначить линию альвеолярного гребня также от области четверки, но провести ее только до стоп-линии или самой глубокой точки альвеолярного гребня. Линия в каждом случае показывает максимально возможное наружное положение зуба. Естественно, можно поставить один из двух зубов внутрь от

этой линии (в основном пятерку, шестерку и семерку — на нижней челюсти, четверку — на верхней челюсти). Функциональные центры ни одного из зубов (например, небный бугорок верхней шестерки или ямка нижней шестерки) не должны располагаться за этой линией. Исключением является четверка, едва ли участвующая в процессе жевания, а также перекрестный прикус (далее следуют соответствующие указания).

тральную ямку зуба нижней челюсти. Следовательно, эти элементы должны быть сориентированы по вершине альвеолярного гребня. Однако при классической конструкции зуба вектор силы проходит через центральную борозду зуба верхней челюсти и щечный бугорок зуба нижней челюсти. Это означает, что лингвализированная окклюзия дает возможность: 1. Получить больше пространства для языка (до 2 мм с каждой стороны), поскольку функциональные элементы могут располагаться буккальнее. При этом протез остается в стабильном положении.

2. Достигнуть более тесного контакта протеза с щекой. Несмотря на то что при классической постановке зубы располагаются больше внутрь (орально), стабильность при жевании не достигается. На рис. 15 показано соотношение зубов при перекрестном прикусе. Наклонные, но при этом соответствующие боковым движениям нижней челюсти функциональные поверхности (обозначены зеленым цветом) способствуют отклонению жевательных сил в направлении орально по отношению к зубам верхней челюсти. Поскольку следует обеспечить латеральную центрику, необходима контактная поверхность с наклоном в противоположную сторону (на рисунке обозначена красным цветом). Чтобы возникало меньше негативных сил, эта фасетка должна быть по возможности минимальных размеров. Правило № 3 Жевательные силы не должны воздействовать наружу от опорной зоны альвеолярных гребней. В противном слу-

чае при жевании на одну сторону протез опрокидывается. К тому же в таком случае значительно увеличивается вероятность поломки протезов, в частности, протеза на верхнюю челюсть (T. Sülün, QI, 2006). Вот это и называется «методом Гербера»!

зубов у пациентов преклонного возраста, а также у пациентов с наркотической зависимостью или психическими (физическими) отклонениями, которые во многих случаях могут пережевывать пищу только зубами такой конструкции. Полуанатомические зубы и наклон скатов жевательных бугорков К таким зубам относятся зубы с углом наклона скатов бугорков в 20°. Зубы этого типа наиболее часто применяются в Европе. Они применимы для постановки зубов как в классической, так и в лингвализированной окклюзии, чаще всего в комбинации с концепцией сбалансированной окклюзии. Однако на самом деле наклон скатов жевательных бугорков можно приспособить к имеющимся соотношениям челюстей. Наверное, читатели об этом еще никогда не слышали. Степень «сцепления» зубов (окклюзионных контактов) зависит от величины угла наклона скатов жевательных бугорков. При более крутом угле наклона возникают большие горизонтальные смещения. Соответственно, при более пологих углах наклона скатов бугорков возникают меньшие по величине горизонтальные толкающие силы. При слишком крутых углах наклона скатов жевательных бугорков существует опасность, что съемный протез на нижнюю челюсть будет смещаться в разных направлениях по альвеолярному гребню. Положа руку на сердце: часто ли приходится изготавливать полные съемные протезы пациентам с «хорошим» альвеолярным гребнем достаточных размеров? Один раз в год — это для нас почти как

№ 11 ноябрь’10

Íàêëîí ñêàòîâ æåâàòåëüíûõ áóãîðêîâ «Неанатомические», или так называемые зубы 0°. По поводу величины наклона скатов жевательных бугорков ведутся упорные дискуссии. Часто бывает сложно дать совет по этому вопросу, который также тесно связан с вопросом о форме окклюзии. Исследования, а также клинический опыт четко показывают, что постановка «неанатомических» зубов с плоской жевательной поверхностью не приводит к хорошим результатам. Такая форма окклюзии более всего подвержена изменениям и не позволяет получить точной центрики. Однако у этой формы окклюзии есть также неоспоримые преимущества. В США «неанатомическая» форма зубов очень широко применяется, а в университетах США такие искусственные зубы используются почти в 50 % случаев. Связано это с очень низкой ценой «неанатомических» искусственных зубов. При изготовлении недорогих протезов обычно не бывает достаточно времени ни для точного определения центрики, ни для тщательной постановки зубов. Поэтому такой вариант наиболее приемлем. Исключениями из правил являются постановки «неанатомических»

Äåíòàë Þã

13

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 12. В соответствии с перенесенными на край модели вспомогательными линиями можно проверить положение зуба, в данном случае верхней шестерки. Поскольку использовалась постановка зубов в лингвализированной окклюзии, то над (под) уровнем вершины альвеолярного гребня должен стоять только небный бугорок. Следует стремиться поставить зубы в как можно более наружном положении, чтобы оставить наибольшее пространство для языка. Необходимо также получить хороший контакт с поверхностью щеки. Этот фактор особенно

важен, поскольку предотвращает попадание пищи между щекой и протезом выше края протеза, а также проскальзывание пищи под протез. Кроме того, хороший контакт с поверхностью щеки способствует лучшей фиксации протеза. Все вышеизложенное в равной мере распространяется и на полный съемный протез для нижней челюсти. Рис. 13. Классическая форма окклюзии по Гизи (Gysi, 1914). Рис. 14. Лингвализированная окклюзия по Паунду (Pound, 1950) и Герберу (1960). Для сохра-

нения статики щечные жевательные бугорки должны находиться на расстоянии в 2 мм. Рис. 15. Перекрестный прикус. Гизи описал перекрестный прикус в 1914 г. Он поменял местами крест-накрест верхние и нижние моляры: левый верхний поставил справа внизу и правый верхний слева внизу. Рис. 16. На этом рисунке снова показаны все три возможных положения зубов. В центре рисунка изображена классическая окклюзия, слева — лингвализированная, справа — ситуация в перекрестном прикусе. Линии показывают направление сил, а стрелки — результирующие векторов сил. Важно знать, откуда берут начало соответствующие векторы силы. Заметно, что при лингвализированной окклюзии вектор силы берет начало от небного бугорка и при этом сила возникает лингвальнее, чем при постановке зубов по классической окклюзионной концепции. Это дает возможность поставить зубы вестибулярнее, не потеряв при этом стабильности, а также получить больше пространства для языка и достигнуть лучшего контакта с поверхностью щеки.

рождественские праздники. Поэтому возможность использовать премоляры с углом ската бугорков более 20° и моляры с углом более 16° предоставляется редко. Это относится к начальным 1—2 мм бокового движения, затем угол наклона скатов бугорков должен прогрессивно увеличиваться. В контакте «бугорок к бугорку» в области щечных бугорков должны находиться только первые премоляры (клыки). Тогда не возникает вредных для височно-нижнечелюстного сустава раскачивающих моментов вокруг последнего моляра. Особенно важно это учитывать при изготовлении комбинированных протезов. Правило № 4 Чем площе альвеолярные гребни, тем более пологими должны быть скаты жевательных бугорков. Искусственные зубы полностью анатомической формы В настоящее время многие коллеги стали сторонниками использования такой формы зубов (например, Integral/

Artegral). При относительно благоприятной анатомо-морфологической ситуации, а также умелой постановке и немного более тщательной, чем обычно, пришлифовке использование такой формы зубов приводит к очень хорошим, и прежде всего высокоэстетическим, результатам. Такие зубы находят свое применение при очень хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях, в частности, при протезировании с опорой на имплантаты, когда имеется достаточное количество опорных элементов. Но все же существует ограничение для использования анатомических зубов: пациентам, длительное время пользовавшимся полными съемными протезами, с плоскими окклюзионными контактами и/или плохой окклюзией, удобнее пользоваться искусственными зубами с плоской жевательной поверхностью. Более подробно об этом далее. Форма зубов Протезы очень редко располагаются стабильно и неподвижно на альвеолярных гребнях — даже при идеально снятых

оттисках, сделанных по Schreinemakers. Поэтому настоятельно рекомендуется устойчивая форма окклюзии. Такая окклюзия должна способствовать тому, чтобы при достижении окклюзионных контактов экскурсии нижней челюсти в положение центрики производились мягко и в полной мере, а также мягкой «центровке» протезов на альвеолярных гребнях. Кроме того, со временем для пациентов, пользующихся съемными протезами в течение многих лет, часто бывает характерна «плавающая» центрика. Такой тип центрики наблюдается, в частности, при пользовании в течение многих лет плохо припасованными съемными протезами с совершенно стертыми зубами, в особенности в тех случаях, когда были поставлены дешевые искусственные зубы из пластмассы с низкой устойчивостью к истиранию. Доминантные контакты в центрике в таких случаях негативно влияют на состояние протезного ложа, а также вызывают у пациента затруднения при пользовании протезами.

Рис. 15

14

Äåíòàë Þã

Рис. 16

№ 11 ноябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Природа дала нам прекрасный пример совершенной окклюзии (рис. 17). Автор надеется, что такой образец естественных зубов будет также полезен в качестве примера для некоторых зубных техников, специализирующихся на работе с керамикой. Таким образом, работать нужно по принципу: припасовывай искусственные зубы в полости рта пациента, а не пациента к имеющимся в распоряжении искусственным зубам.

Ñáàëàíñèðîâàííàÿ îêêëþçèÿ âñå æå ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì Помимо жевательных движений, пациентам, пользующимся съемными протезами, как и в естественном прикусе, свойственны парафункциональные контакты зубов. В таком случае чрезвычайно важно, чтобы протезы оказывали равномерное давление на альвеолярные гребни. Поэтому дополнительно требуется сбалансированная окклюзия по Гизи. Поскольку такие контакты появляются как в центрике, так и в эксцентрике, а также должны поддерживаться как можно большим количеством далеко друг от друга расположенных элементов, обязательно следует тщательно проводить избира-

№ 11 ноябрь’10

тельное пришлифовывание зубов. Без артикулятора, правильно симулирующего движения нижней челюсти, сделать это не представляется возможным. В заключение следует функционально припасовать все окклюзионное поле. Это означает, что необходимо обеспечить центрику (рис. 18) и провести контроль в следующих областях окклюзии (рис. 19): • протрузионный путь (Pr); • латеро- и медиопротрузионные поля (области BW/BA); • латеро- и медиотрузионные поверхности (область ISS); • ретрузионные движения (область Re) без потери контактов в центрике.

Ôðîíòàëüíî-êëûêîâîå âåäåíèå Возникающие при фронтальном ведении горизонтальные смещения слишком велики, разве что если бы пациент при жевании производил только рубящережущие движения зубами, подобно собаке или кошке. Однако проблема состоит в том, что жевательная эффективность у пациентов, пользующихся даже очень хорошими съемными протезами, может снижаться до 80 %. Для того чтобы измельчить зубами пищу, в частности, волокнистый пищевой комок, необходимо

и важно, чтобы зубы могли совершать перетирающие движения. Контакты фронтальных зубов в центрике Любой съемный протез оседает со временем, в частности, при установке новых протезов или после недавнего удаления зубов. Если для постановки зубов использовались пластмассовые зубы, то уменьшение высоты прикуса неизбежно, поскольку пластмасса со временем стирается. Если в центрике имеется контакт между фронтальными зубами по аналогии с естественными, то при каждом уменьшении высоты прикуса обязательно усиливается давление на протезное ложе во фронтальной части альвеолярного гребня. Избыточное давление довольно быстро приводит к образованию «болтающегося гребня», за которым следует потеря костной ткани альвеолярного гребня. Делать постановку зубов с таким типом окклюзии можно только при условии проведения регулярного диспансерного наблюдения через короткие промежутки времени с избирательным пришлифовыванием зубов и перебазировкой протеза. Вопрос в том, всегда ли пациент понимает важность регулярного посещения врача-стоматолога и вовремя является на контрольные осмотры. Серьезные со-

Äåíòàë Þã

15

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 18

Рис. 17

BA/BW

JSS Retrusiv

Protrusion Рис. 19 Рис. 17. Эти нижние моляры естественного прикуса демонстрируют идеальную форму искусственного зуба для съемного протеза. Такая форма была получена в результате естественной стираемости (стираемость в нормальных масштабах является нормой). Изображенный в поперечном разрезе искусственный зуб для съемного протеза находится в окклюзии

мнения вызывает также вопрос, готов ли (или попросту в состоянии ли) каждый пациент нести расходы, связанные с изготовлением протезов. Разумеется, протезирование бывает необходимо не только пациентам с благоприятным финансовым положением. Как раз напротив. Иначе бы во всех возможных случаях устанавливались имплантаты. Эта проблематика также рассматривалась на последнем симпозиуме фирмы «Мерц Дентал», проходившем в декабре прошлого года в Берлине.

Ïîñëåäîâàòåëüíîå ôðîíòàëüíîå âåäåíèå Звучит сложно, но на самом деле все очень просто. Важно, чтобы при латеральных движениях последние контакты находились в области премоляров/клыков, а не в области моляров. Выполнение работы с тесными контактами по типу коронок и мостовидных протезов так же опасно, как фронтально-клыковое ведение без оставления свободного пространства во фронтальной области. С появлением комбинированного протезирования на имплантатах 20 лет назад, автор стал обращать внимание 16

Äåíòàë Þã

только в области небного бугорка, в соответствии с принципами лингвализированной окклюзии. Движения нижней челюсти не ограничиваются, и боковые силы находятся в разумных границах. Рис. 18. Проверка имеющихся в центрике контактов после сошлифовывания. Рис. 19. Контакты в центрике отмечены красным цветом. Различные виды движений представлены следующим образом: Протрузионный путь: отмечен зеленым цветом, проходит к дистолингвальному бугорку, но виден также мезиолингвально. Латеро- и медиопротрузионные поля: направляющая движений артикулятора без непосредственного бокового смещения обозначена BW/BA и отмечена темно-красным цветом. Такие артикуляторы не имеют возможности контролировать более протяженные области и оставляют многие поля без контроля. Латеро- и медиотрузионные поверхности, также называемые

непосредственным боковым сдвигом, отмечены синим цветом. Очень важна припасовка фасетки на балансирующей стороне, поскольку в этой области часто возникают суперконтакты. Кроме того, наклон этого ската бугорка при работе в артикуляторах без/с очень малым ISS очень часто бывает слишком крутым. Ретрузионные пути, отмеченные желтым цветом. Эти движения следует пришлифовывать только в артикуляторах, правильно симулирующих экскурсии нижней челюсти в направлении назад и одновременно вниз. В противном случае центрика смещается в дистальном направлении. Как показано на изображении области центрики зуба, окклюзионное поле контролируется на 360°. Это возможно только в том случае, если у артикулятора достаточно большое ISS (более 3 мм) и он имитирует угол Фишера, а также движения нижней челюсти в заднее положение — назад и вниз.

на то, чтобы вокруг последних моляров не возникали раскачивающие моменты, поскольку это неблагоприятно сказывается на состоянии височнонижнечелюстных суставов. Поэтому важен последний контакт в области премоляров/клыков. Кроме того, при латеральных движениях нижней челюсти должен быть минимальный балансирующий контакт между премолярами, в 1,5—2 мм (лучше больше, чем меньше). При этом особенно важно непосредственное боковое смещение (ISS), которое не должно быть слишком малым. В противном случае возникают мешающие преждевременные контакты и движения со слишком крутыми углами. Важно, чтобы выведение из центрики было мягким и полным, с последовательным увеличением наклона скатов жевательных бугорков. Наклон скатов жевательных бугорков должен соответствовать высоте альвеолярного гребня. Слишком крутые углы наклона скатов жевательных бугорков при плоских альвеолярных гребнях приводят к тому, что зубы остаются в окклюзии, а протез при этом смещается из протезного ложа.

Çàêëþ÷èòåëüíûå âûâîäû Методы, превратившиеся в жесткую догматику, утратили свой исходный смысл. Разумеется, при сдаче экзаменов легче контролировать и оценивать всегда в одинаковой мере повторяющиеся системы, связанные со строгим соблюдением правил. Конечно, простые и стереотипные методы постановки зубов по Гизи легче осуществимы. Задача практикующих врачей-стоматологов и зубных техников состоит в том, чтобы изготовить протезы с максимальной эффективностью жевания, не забывая при этом учитывать все другие аспекты, в том числе эстетику. Кроме того, практика показывает, что необходимые временные затраты в таких случаях совсем ненамного превышают (если вообще превышают) время, которое потребовалось бы для изготовления протеза по классическому методу. Статья опубликована в журнале Dental dialogue (2007) и предоставлена автором. Перевод Инны Бичегкуевой. № 11 ноябрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ îòòèñêíîãî ìàòåðèàëà ñ èçíà÷àëüíûìè ãèäðîôèëüíûìè ñâîéñòâàìè Д-р Уго Торквати Гритти (Dr. Ugo Torquati Gritti)

Джанкарло Рива (Giancarlo Riva)

В 1982 г. получил диплом зубного техника. В 1992 г. — первые контакты с Цюрихским университетом под руководством профессора S. Palla, у которого до 2008 г. посещал различные курсы по миоартропатиям и заболеваниям челюстных суставов, а также по протезам с опорой на кость и слизистую. В 1998 г. получил международную премию Roberto Polcan AIOP/ANTLO. Участник-учредитель международного объединения лабораторий Dental Excellence — International Laboratory Group. Член научного комитета журнала Dental Dialog. В 2004 г. получил титул доктора стоматологии с высшими баллами в Университете Mailand. В 2009-2010 гг. работал на курсе оральной реабилитации под руководством проф. Dino Re. Работает врачом-стоматологом, проводит занятия по комплексной реабилитации и эстетическому протезированию. Автор свыше 40 национальных и интернациональных публикаций. Лектор на конгрессах и научных курсах по ортопедии.

В 1982 г. получил диплом зубного техника. Сфера деятельности: техника изготовления коронок и мостовидных протезов, цельные протезы, комбинированное протезирование согласно принципам классической гнатологической цюрихской школы. В 1998 г. получил международную премию Roberto Polcan AIOP/ANTLO. Участник-учредитель международного объединения лабораторий Dental Excellence — International Laboratory Group. Член научного комитета журнала Dental Dialog. В 2002-2006 гг. руководитель зуботехнического отделения журнала IOS — Italian Oral Surgery. В 2001-2005 гг. руководитель отделения ортопедии Cenacolo Odontostomatologico Milanese.2009-2010 гг.: работает на курсе по оральной реабилитации под руководством проф. Dino Re. Автор свыше 40 национальных и интернациональных публикаций. Лектор на конгрессах и научных курсах по ортопедии.

Клинический случай Пациентка, 70 лет, обратилась в нашу клинику в связи с болью в области верхнего резца. При обследовании была обнаружена трещина коронки 11-го зуба на границе эмаль — цемент, причем пульпа была частично открыта. План лечения, предложенный пациентке, предусматривал прежде всего эндодонтическое лечение, а затем эстетическую и функциональную реставрацию верхнего резца с цельнокерамической коронкой из циркония. Клиническая технология Пациентку сначала направили к специалисту, который пролечил корень, чтобы удалить бактерии и их метаболиты из корневого канала. С помощью кварцеволоконного штифта и композитного материала для восстановления культи зуб был реставрирован. После этого следовало обеспечить определенные условия для восстановления функции и эстетики, а также адаптации десны, чтобы реставрация вписалась в ситуацию в ротовой полости пациентки.

Рис. 1. Корректное применение техники ретракции десны зависит от состояния окружающего пародонта. Для создания стабильной и компактной ткани после препарирован ия и установки временной работы требуется в среднем около 3 недель.

18

Препарирование зуба Особенно важным для достижения данных целей было препарирование зуба, в частности, определение границы препарирования. Эти основополагающие предпосылки следовало выполнить, чтобы затем оптимально использовать оттискные материалы. Определение границы препарирования осуществляется в зависимости от выбранного материала для реставрации. В нашем случае препарирование было выполнено в форме модифицированного закругленного перехода. Данная форма края, если рассматривать ее с геометрической точки зрения, находится между длинным закругленным переходом и закругленным уступом. Помимо этого для получения хорошего результата глубина препарирования должна составлять 1 мм2. Одно из важнейших условий, на котором следует остановиться, — это угол сходимости между расположенными друг против друга осевыми стенками. Некоторые авторы рекомендуют угол 8°, который на практике получить трудно [3]. Другие же рекомендуют угол в диапазоне от 10 до 22° [4].

Рис. 2. Хороший пародонтальный биотип позволяет поместить вторую ретракционную нить, которая осторожно размещается поверх первой нити, чтобы десну вокруг всей культи зуба оттеснить в горизонтальном направлении.

Временное протезирование При эстетической реставрации зубов особое значение отводится временному протезу, так как он наряду с восстановлением функции положительно действует на пациента в психологическом плане, позволяя при этом корректно представить постоянный протез и выполнить необходимое планирование. То есть временный протез — это не просто вспомогательное средство, он играет ключевую роль в протезировании. На этом этапе мы используем временную работу, изготовленную в лаборатории до препарирования. За счет создания восковой формы зуба на гипсовой модели, которая изготовлена на основе альгинатного слепка, исходную форму можно изменить и скорректировать. После помещения в борозду непропитанной ретракционной нити, которая служит для обеспечения оптимальной краевой припасовки, выполняется перебазировка временной коронки. Если корректное формирование пришеечных областей обеспечено, сначала обрабатывают области края, а затем все остальные участки временной коронки.

Рис. 3. Перед помещением оттискного материала в борозду вторая нить удаляется. Эффект ретракции и раскрытие границы препарирования видны четко.

Рис. 4. Panasil® initial contact light с помощью диспенсера с насадкой поместили в борозду. Очень тонкий кончик диспенсера вводится в непосредственной близости от борозды и путем равномерных движений направляется вокруг культи зуба.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Давление диспенсера, текучесть и отличные тиксотропные свойства материала.

Рис. 6. На от тискную ложку кисточкой наносим тонкий слой адгезива Panasil; выдержать время сушки.

Рис. 7. Равномерно заполнить ложку материалом. При этом заполнить и область неба.

Рис. 8. Обратите внимание на толщину материала по краям оттиска, которая является признаком не слишком сильного смещения десны в горизонтальном направлении.

Рис. 9. Деталь оттиска: четко видна чрезвычайно ровная и на 360° корректно воспроизведенная область над границей препарирования.

Рис. 10. Слепок, выполненный в технике двойного смешивания, обеспечивает тесный контакт между жидким и вязким материалом. Материал Light служит для точной передачи деталей.

Рис. 11. Для изготовления моделей чаще всего используются гипсы 4-го класса, например Tewerock®/ Tewestone®, поскольку они прекрасно совместимы с любыми оттискными материалами.

Рис. 12. Оттискный материал перед заливкой гипсом не следует обрабатывать средствами для снятия поверхностного напряжения. Благодаря малому объемному расширению материала модели обеспечивается прекрасная волюметрическая передача формы зуба.

Цементирование производят с помощью временного цемента, не содержащего эвгенола. Идеальная форма межзубных сосочков может быть получена только с помощью корректно изготовленных временных коронок, чьи контактные точки должны быть расположены на правильной высоте. При расстоянии 5 мм между контактной точкой и гребнем кости сосочек полностью сохраняется [5]. Здесь видно, как важна временная коронка для сохранения и формирования десны после препарирования культи зуба. По завершении роста десны, для чего в среднем требуется 3 недели [6] (рис. 1), чтобы обеспечить стабильную и компактную ткань, следует заново выполнить оттиск культи зуба со всеми деталями, причем в первую очередь

Рис. 13. Рабочая модель из супертвердого гипса: отличная передача границы препарирования, достигаемая при минимальном горизонтальном и вертикальном смещении десны.

следует открыть границу препарирования с помощью техники ретракции. Ретракция десны Ретракции десны отводится решающее значение при выполнении оттиска границы препарирования, так как главным условием для хорошего оттиска является отсутствие жидкости в борозде. В повседневной практике используют различные методики ретракции десны. Мы применяем технику механикохимической ретракции с использованием двойной нити. Ретракционные нити следует размещать с помощью аппликатора, причем первая нить, пропитанная кровоостанавливающим 25%-ным раствором хлорида алюминия (толщина 000), помещается ниже границы препарирования. Вторая, непро-

Рис. 14. Ретенция коронки достигаетс не только за счет фиксирующего цемента, но и за счет угла сведения между обеими, расположенными друг против друга, осевыми стенками. Согласно современной точке зрения, этот угол должен быть в пределах от 10 до 22°.

питанная ретракционная нить (толщина 0) затем без натяжения помещается на первую нить [7] (рис. 2). Техника ретракции десны оказывает решающее влияние на доступ жидкости в борозду при выполнении оттиска. Ретракционные нити из чистого хлопка без кровоостанавливающего активного вещества непригодны для предотвращения доступа жидкости в борозду [9]. Успешное осушение борозды может быть достигнуто только с помощью химических средств; чисто механические же методики, с исключительным использованием хлопчатобумажных ретракционных нитей, приводят к повышению образования жидкости в борозде [9]. Клинический успех постоянного зубного протеза зависит от точного оттиска всех деталей препарированных зубов (рис. 3)

Рис. 15. Удаление участков десны для раскрытия границы препарирования выполняется под стереомикроскопом. В данном случае коронку изготовили из оксида циркония, лака для создания зазора наносить не следовало. Необходимый зазор для цемента определяется с помощью технологии CAD/CAM.

Рис. 16. Готовая коронка из оксида циркония, облицованная низкотемпературной керамикой. Через три недели после цементирования выполняется контроль. Обратите внимание на десневую интеграцию работы за счет хорошей адаптации в области края.

19

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

время в ротовой полости — 1 минута, время пребывания во рту — 2 минуты 30 секунд — на практике более чем удачны. Комбинация Panasil® initial contact light и Panasil® tray soft убедительна: материал обеспечивает отличное воспроизведение всех деталей зуба (рис. 8–10).

Рис. 17. Корректная установка временной коронки и соответствующее морфологическое формирование постоянной коронки позволяют получить хорошо адаптированные сосочки резца.

Резюмируя, можно констатировать, что точность припасовки коронок и мостовидных протезов зависит от оттиска. Неточности при выполнении оттиска на последующих этапах устраняются очень трудно, а зачастую их вообще невозможно скорректировать, что сказывается на краевом прилегании изготовленного нами зубного протеза [10]. Одномоментный оттиск в технике двойного смешивания Для изготовления зубного протеза в данном случае применяли одномоментную технику двойного смешивания. В исследовании in-vitro было доказано, что оттиски, выполненные с помощью данной техники, дают более высокую точность деталей, чем двухфазные, двухмоментные оттиски [11, 12]. Так как первый контакт оттискного материла со слизистой оболочкой ротовой полости (с клинической точки зрения) считается самым важным моментом, то наше внимание направлено на материал, который с возрастанием относительной влажности становится более гидрофильным и сохраняет свою гидрофильность на протяжении всего рабочего времени. По этой причине выбор пал на оттискные материалы Panasil® tray soft и Panasil® initial contact light производства фирмы Kettenbach GmbH & Co. KG. Panasil® initial contact light поместили в борозду с помощью пистолета-дозатора с насадкой (рис. 4–5), в то время как на неперфорированную металлическую оттискную ложку с утолщенным краем предварительно нанесли кисточкой тонкий слой адгезивного лака Panasil® (рис. 6), прежде чем заполнить ее материалом Panasil® tray soft (рис. 7). Текучесть материала Light, вязкость tray soft и создаваемое с помощью диспенсера давление обеспечивают равномерное протекание оттискного материала и под десну. Второе свойство этого материала — он легко удаляется из ротовой полости, что при работе с полиэфирными материалами может быть связано с трудностями. Тиксотропные свойства (устойчивость) Panasil® initial contact light исключают стекание материала в глотку при помещении оттискной ложки. Рабочее

Технология Рабочая модель. Для изготовления моделей чаще всего используется гипс, поскольку он прекрасно совместим с любыми оттискными материалами, обладает малым расширением и высокой устойчивостью к давлению. Лучше всего использовать гипсы 4-го класса (например, Tewerock®/ Tewestone®), так как их объемное расширение составляет около 0,08 % (рис. 11–12). Высокая тщательность при заливке слепка смешанной в вакууме гипсовой массой гарантирует точную передачу всех деталей (рис. 13). Следует изготовить точную и стабильную рабочую модель со съемными штампиками, воспроизводящую анатомические особенности (окклюзионные поверхности, аппроксимальные контактные точки). Удаление участков десны для воспроизведения границы препарирования выполняется под стереомикроскопом (рис. 14–15). Реставрационный материал При выполнении реставрации из металлокерамики сложно бывает воспроизвести естественную эстетику, особенно если мало места. Подбирая материалы с более удачными эстетическими свойствами, стоит сконцентрироваться на новых технологиях, таких, например, как использование полуфабрикатов, изготавливаемых с помощью техники CAD/CAM, которая позволяет отказаться от некоторых рабочих этапов, обычно выполняемых в лаборатории вручную. В нашем случае для пациентки изготовили коронку из оксида циркония, облицованную керамическими массами с низкой температурой обжига. Цирконий, с устойчивостью на изгиб 900 МПа и устойчивостью на излом 9 Мпа, обладает лучшими механическими свойствами, чем обычные керамические массы без металлического ядра [14]. Материал частично стабилизирован иттрием, благодаря чему механические свойства еще более высокие. Наряду с эстетикой и высокой устойчивостью на излом важным условием успешной реставрации является высокая точность края (рис. 16). Большинство авторов сходится в том, что краевые щели порядка 100 мкм с точки зрения долговечности реставрации клинически приемлемы [15–17]. Мы считаем, что следует стремиться к точности при пасовке краев в диапазоне 20–30 мк м.

Клиническое выполнение реставрации Цементирование завершает протезирование, причем следует подчеркнуть, что фиксирующий цемент не дает стоматологу возможности скорректировать неточности реставрации. Материал для фиксации влияет на функциональность протеза — неверно выбранный цемент или ошибочные манипуляции могут повредить коронке. Одно из важнейших свойств — высокая механическая прочность при сжатии. Так как фиксирующий материал распределяется очень тонким слоем, он во избежание поломок должен выдерживать нагрузки такого рода. Мы выбрали стеклоиономерный цемент, который наряду с высоким пределом прочности при сжатии обладает способностью выделять фтор. Сравнительные исследования различных цементов показали, что использованный нами в данном случае стеклоиономерный цемент дает самую малую толщину слоя — 20 мкм [18].Через неделю после окончательного цементирования проводится контроль того, насколько вписалась наша коронка в ткань. Повторный контроль окклюзии, который при установке работы часто не удается успешно выполнить, завершает клиническую работу. Корректная установка временной работы и соответствующее морфологическое формирование постоянного протеза способствовали хорошей адаптации сосочков резца, что было констатировано спустя 30, 60 и 90 дней (рис. 17). Литература 1. Massironi D., Battistelli A. Sistema di preparazione per corone complete. Protech. 2000; 3: 35–47.e.

2. Douglas R. D., Przybylska M. Predicting porcelain thickness required for dental shade matches. J Prosthet.

Dent 1999; 82: 143–149.

3. Wilson A. H., Chan D. C. The relationship between preparation convergence and retention of extracoronal retainers. J Prosthodont 1994; 3: 74–784.

4. Shillinburg H. T., Hobo S., Whitsett L. D., Jacobi R., Brackett S. E. Fundamentals of xed prosthodontics.

3rd ed. Chicago Quintessence Publishing Co. 1997; 120, 139–142, 151–152.

5. Tarnow D. P., Magner A. W., Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992 Dec; 63 (12): 995–6.

6. Wilson R. D., Maynard G. Intracrevicular restorative dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981; 1 (4): 34–49.

7. Jokstad A. Clinical trial of gingival retraction cords.

J Prosthet Dent 1999; 81: 258–261.

8. Wostmann B., Rehamann P., Balkenhol M. In uence of impression technique and material on the accuracy of multiple implant impressions. Int J Prosthodont 2008; 21: 215–216.

9. Fazekas A., Csempesz F., Csabai Z., Vag J. Effects of pre-soave retraction cords on the microcirculation of the human gingival margin. Oper Dent 2002; 23: 7–12.

10. Wostmann B., Blosser T., Gouentenoudis M., Balkenhol M., Ferger P. In uence of margin design on the t of high-precious alloy restorations in patients. J Dent 2005; 33: 611-618

Статья предоставлена компанией Kettenbach (Германия) при содействии фирмы «ЭХО»(Новороссийск) 20

Приглашаем к сотрудничеству авторов! Если у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: t Полное название статьи. t Ф. И. О. авторов, их должности, звания. t Название организации. t Контактный телефон с кодом города. t Полный почтовый адрес (с индексом). t Е-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТ СТАТЬИ НЕ ВСТАВЛЯТЬ!!!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Если авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

11. Если статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах.

6. Если статья была опубликована раннее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода.

7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне.

8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера1, оплачиваются согласно прейскуранту.

9. Если статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно.

10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуальности, направлению издания.

11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности.

12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей — 10 рабочих дней. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Если статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них.

3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям.

4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия.

8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (формат CDR, EPS, PDF).

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ t Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет. t Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. t Размер фото — не меньше 50х60 мм. t Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия. t Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, нервология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе, - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Криштопина Арина, зам. гл. редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, Тел/факс: (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

1 т.е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего журнала! Äåíòàë Þã 61 № 6 июнь’10

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Øåñòü ôàêòîðîâ îñòåîèíòåãðàöèè. Ïîâåðõíîñòü. Îò áèîèíåðòíîñòè ê îñòåîèíäóêöèè Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр»

Поверхность имплантата — это ключ к успешной остеоинтеграции, и это является ответом на вопрос, почему ученые включаются в «состязание за поверхность». Процесс заживления — это тоже состязание между различными веществами и клетками, которые вступают во взаимодействие и срастаются с поверхностью имплантата. От результатов такого состязания зависит прохождение процесса заживления. В этом состязании крайне важную роль играет качество поверхности.

Jan Eirik Ellingsen Качество имплантационного материала и свойство его поверхности — как две стороны одной медали: вещи неразделяемые. В предыдущей публикации мы говорили о том, что свойства материала диктуют производителю имплантата создание той или иной поверхности, того или иного дизайна имплантата. Анализ свойств существующих имплантационных материалов показывает, что ни один из них не может обладать свойствами, полностью соответствующими функциям натуральной кости. Именно свойства поверхности на сегодняшний день, с точки зрения производителей имплантатов, являются ключом — в прямом и переносном смысле — к успешной остеоинтеграции. Взаимодействие организма с имплантатом напрямую зависит от качества материала, поверхности и формы имплантата. Организм именно через поверхность контактирует с имплантатом, и то, каков будет ответ на эту поверхность, в наибольшей степени определяет уровень остеоинтеграции, а соответственно, течение послеоперационного и реабилитационного периодов. Поэтому одним из перспективных направлений современной имплантологии является разработка оптимальной поверхности имплантата. В 60—70-х годах ХХ века, в период развития методики Бранемарка, пока-

затель остеоинтеграции имплантатов составлял 60 %. Ко второй трети ХХ века стало известно, что благодаря тому, что на поверхности титана спонтанно образуется прочный окисный слой (преимущественно TiO), представляющий стойкое соединение, на нем при инсталляции титанового имплантата в кость может отлагаться стойкая минерализованная матрица. При этом начальная окисная поверхность с толщиной 50—100 нм покрывается белками плазмы (главным образом фибронектином и витронектином). Важное требование для имплантата — биологическая совместимость — обеспечивается благодаря биологической инертности этой окисной поверхности. Для титановых имплантатов транспорт электронов через границу раздела имплантат — кость ингибируется достаточно толстым пассивирующим окисным слоем, при этом адсорбция белков не сопровождается изменением их конфигурации. И имплантаты производились из химически чистого титана именно по этой причине, но поверхность этих имплантатов оставалась гладкой. В конце ХХ века работы по модифицированию свойств поверхности имплантатов велись на макроуровне. К этому времени в достаточно широкой

Òàáëèöà ¹ 1. Ñòåïåíè øåðîõîâàòîñòè ïîâåðõíîñòè èìïëàíòàòîâ Грубость поверхности Гладкая Минимально грубая Умеренно шероховатая Грубая

22

Äåíòàë Þã

SA (мкм) < 0,5 0,5—1,0 1,0—2,0 2,0 и выше

практике показатели приживаемости имплантатов равнялись 80 % на верхней и 90 % на нижней челюсти. Для улучшения остеоинтеграции и придания поверхности имплантата остеокондуктивных свойств в последней четверти ХХ века многие производители покрывали титановые имилаптаты гидроксиапатитовой керамикой, преследуя цель соединения механических свойств титана с хорошим свойством наращивания кости на керамическую поверхность. Но клинические наблюдения показали, что имплантаты, созданные по этим технологиям, себя не оправдали. При покрытии в результате теплового воздействия происходили изменения в керамике, так что, кроме гидроксиапатита, в составе покрытия появлялись примеси, которые загрязняли поверхность имплантата. Хотя и следует отметить, что при этих покрытиях на стадии заживления механическое соединение было значительно выше по сравнению с имплантатами с титановым покрытием, но недостаточная биомеханическая стабильность с высокой биодеградацией керамического покрытия в сроки от года максимум до 5 лет становилась причиной утраты большинства имплантатов. Дополнительную проблему создавало гидроксиапатитовое покрытие при периимплантарных воспалениях, так как эти поверхности особенно благоприятны для колонизации бактерий. Еще 15—20 лет назад в имплантологии существовало несколько факторов, которые затрудняли возникновение успешной остеоинтеграции, — это IV тип кости, установка имплантата сразу же после удаления зуба, немедленная № 11 ноябрь’10

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Рис. 1—2. Фтормодифицированная поверхность титана достигается пескоструйной обработкой поверхности титана частицами оксида титана и проведением процедуры ионной имплантации фторидных ионов.

Рис. 3. Контакт остеобластов с фтормодифицированной поверхностью.

нагрузка на имплантат. Тогда же пришло понимание, что улучшение степени формирования и количества формирующейся кости на имплантатах сможет помочь преодолеть подобные трудности. Последние двадцать лет исследователи и производители большое внимания уделяют модифицированию поверхности на микро- и наноуровне (микрометр или микрон, единица длины, равная 10—6 м, нанометр — величина, равная 10—9 м), придавая поверхности имплантата остеоиндуктивные свойства. Это достигается микроструктурированием наружной поверхности имплантата при помощи химической, механической обработки или плазменным напылением. Кроме своей биоактивности, то есть способности образовывать связь с живой костью, такая поверхность проявляет остеокондуктивные свойства, понимаемые как способность выполнять функцию решетки для остеобластов и остеоцитов в процессе постепенного образования новой кости. Остеокондуктивные свойства являются результатом реакций поверхности на жидкие вещества материала и организма, что приводит к образованию костеобразного апатитового слоя на поверхности материала после имплантации. Данный слой является важнейшим остеоиндуктивным фактором, так как апатит концентрирует факторы роста материнской кости, направляя движение мезенхимальных клеток на остеобласты и стимулируя тем самым формирование кости. Исследования показали, что имплантаты с шероховатой поверхностью обладают более высокими показателями стабильности при выкручивании и вытягивании по сравнению с гладкими имплантатами. Применение имплантатов с шероховатой поверхностью способствует решению ряда проблем, стоящих перед клиницистами. Прорастание костной ткани в такую поверхность усиливает ретенцию и стабилизацию имплантата, увеличивается площадь контакта кость — имплантат, что способствует более благоприятному распределе-

понимать, для чего нам нужно знать о степени шероховатости, необходимо помнить классификацию качества кости. Одна из них — по Lekholm и Zarb, предложенная в 1985 году. Согласно этой классификации: • класс I — костная ткань челюсти представлена почти полностью гомогенным компактным слоем; • класс II — толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой; • класс III — тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой; • класс IV — тонкий компактный слой окружает губчатый слой с малой плотностью трабекулярной сети. Кстати, эта классификация идеально ложится на классификацию степеней шероховатости поверхности имплантатов (табл. № 1). При I классе применение гладких имплантатов является оправданным, ибо дает оптимальную инсталляцию. При этом площадь соприкосновения не создает участков напряжения в кости. Кстати, таких пациентов совсем немного — по данным литературы, около 7 %. При II (около 23 % пациентов) и III (53 % пациентов) классах рационально использование имплантатов с минимально грубой или умеренно шероховатой поверхностью. При IV классе, к которому относится около 17 % пациентов, больший процент успеха дадут имплантаты с грубой поверхностью. Ведущие компании —

№ 11 ноябрь’10

нию нагрузок в опорной кости. Кроме того, шероховатая поверхность способствует лучшему формированию кости, чем гладкая. Эти свойства позволяют лучше пере носить неблагоприятные условия имплантации, такие как недостаточная стабильность имплантата, несовместимость между имплантатом и костным ложем или костью низкого качества. Ведущие производители имплантационных систем имеют свои собственные технологии создания шероховатого слоя на поверхности имплантата. Практикующему врачу важно знать о характеристиках поверхности конкретной имплантационной системы для ее осознанного выбора. На какие показатели поверхности следует ориентироваться? В литературе описаны следующие показатели поверхности имплантатов: Sa — средняя глубина шероховатости; Sdr — процент увеличения площади поверхности при «разглаживании» ее шероховатости; Sq — корень из среднего квадратного отклонения глубины профиля шероховатости; St — расстояние между наивысшей и наинизшей точками; Ssk — кривизна топографического уровня распределения. Для практического применения следует обращать внимание на первые два показателя. По степени шероховатости следует различать гладкие, минимально гладкие, умеренно шероховатые, грубые поверхности (табл. № 1). Чтобы

Òàáëèöà ¹ 2. Ïîêàçàòåëè ïîâåðõíîñòè íåêîòîðûõ èìïëàíòàöèîííûõ ñèñòåì Имплантационная система 3I Astra Astra Osseospeed Radix Implantium Frialit-2

SA (мкм)

SDR, %

0,4 1,1 1,4 1,8 1,8 Выше 2,0

17 31 37 40 Нет данных Нет данных Äåíòàë Þã

23

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

производители имплантатов выпускают имплантаты с разными показателями поверхности (табл. № 2). Для расширения показаний к имплантологическому лечению имплантаты стали раньше нагружать, использовать поверхности средней шероховатости вместо относительно гладких или слишком шероховатых. После десятилетней оценки эффективности титановой поверхности TiOblast, подтвержденной многочисленными исследованиями, наступило время для освоения новой технологии изготовления имплантатов производства компании Astra Tech. Усовершенствование технологии заключается в первоначальной пескоструйной обработке поверхности титана частицами оксида титана и проведении последующей процедуры ионной имплантации фторидных ионов в обработанную титановую поверхность. OsseoSpeed — это первая из титановых поверхностей, модифицированных фторидами (рис. 1—2). Современные имплантаты выигрывают перед своими предшественниками по двум аспектам: позволяют получить лучшие результаты в кости неудовлетворительного качества, а также ассоциируются с меньшей потерей кости по срав-

24

Äåíòàë Þã

нению с критериями успеха, которые считались приемлемыми в 1986 году. Ранее считалась приемлемой потеря 1 мм кости в первый год после имплантации и менее 0,2 мм в год в последующий период. Вероятно, в будущем мы сможем принять более строгие критерии — это, например, 0,5 мм потеря кости только в первый год и 0,1 мм ежегодно в последующем. Поверхность имплантата может быть активным компонентом клинического успеха. Относительно небольшая, но эффективная модификация поверхности TiOblast фтором приводит к большей дифференциации остеобластов из мезенхимальных стволовых клеток, а также к большему контакту кости с имплантатом in vivo (рис. 3). Преимущества более быстрого и объемного формирования кости вокруг имплантата могут быть достигнуты и использованы в клинической практике. В то же время создание модифицированных поверхностей не исключает применения имплантатов с гладкой наружной поверхностью, так как во многом выбор типа имплантата зависит от качества костной ткани. Необходимо признать, что прямой зависимости между типом или фактурой поверхности и риском развития периим-

плантита на сегодняшний день не установлено, даже если известно, что адгезия бактериального налета к шероховатой поверхности изначально выше. С другой стороны, достоверным является тот факт, что воспаление вокруг имплантатов с шероховатой поверхностью легче поддается лечению. Реостеоинтеграция при шероховатой поверхности выше, чем при гладкой. Добавим, что при лечении периимплантитов с использованием бикарбоната натрия под высоким давлением можно добиться одинаковой степени деконтаминации и шероховатой, и гладкой поверхностей. Но хотелось бы закончить следующим: имплантологи должны помнить, что имплантаты с развитой поверхностью требуют более дифференцированного применения, более тщательного проведения хирургического протокола (четвертый фактор остеоинтеграции). Об этом поговорим в следующих публикациях. Список литературы находится в редакции. Иллюстрации представлены: рrofessor Tord Berglundh DDS, Phd, Department of Periodontology, The Sahlgrenska Academy, Göteborg University, Sweden.

№ 11 ноябрь’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âîçìîæíîñòè íèçêîèíòåíñèâíîãî ëàçåðà äëÿ àêòèâèðîâàíèÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ è ðåãåíåðàòèâíûõ ñâîéñòâ îêîëîêîðíåâûõ òêàíåé Славчо Димитров

Цонко Узунов

Димитр Рошкев

доцент, руководитель кафедры консервативной стоматологии, факультет дентальной медицины (София)

доцент, кафедра пародонтологии, факультет дентальной медицины (София)

инженер, «Оптика Лазер» (София)

В последние годы эндодонтия является динамически развивающейся областью стоматологии. В целях достижения оптимального результата эндодонтического лечения с успехом применяется широкая гамма современных диагностических и лечебных методов. Для диагностики используют цифровую рентгенографию, электроодонтодиагностику (ЭОД) и другие специализированные электронные методы. Для механической обработки корневых каналов применяют инструменты с оптимизированными профилями, выработанные из высококачественных сталей или Ni-Ti-сплавов. При обработке каналов с успехом применяется лазерная и ультразвуковая техника. Степень проникновения в канальную систему и в особенности расстояние до физиологического Foramen apicale контролируются с помощью цифровых рентгеновских аппаратов и электронных апекслокаторов с высокой степенью достоверности полученных результатов. Для медикаментозной обработки используют селективные антисептики, а для заполнения корней — множество разновидностей индифферентных или антисептических паст, штифтов, гуттаперчи, силеров, полимеров и др. Однако, вопреки указанным достижениям, согласно эпидемиологическим исследованиям в Германии, после эндодонтического лечения более чем в 60 % корневых каналов обнаруживаются рентгенологические признаки Periodontitis apicalis, благодаря чему эти эндодонтические виды лечения классифицируются как неуспешные (M. Hulsmann, A. Schriever. Эндодонтия. D. Heideman). Настойчивое сосредоточение усилий только на механической обработке, дезинфекции с промыванием и пломбированием, несомненно, оказало свое воздействие на эффективность эндодонтического лечения, но, к сожалению, эти методы уже подошли к границе исчерпания своих возможностей. В результате накопленного лечебного и экспериментального опыта все больше преобладает понимание

того, что основными предпосылками высокого процента неуспешных результатов лечения остаются низкая степень снижения бактериальной инфекции и недостаточная активность иммунной защиты в околокорневых тканевых структурах. В рамках этого обзора рассмотрены возможности более эффективного уменьшения патогенной микрофлоры после механической обработки корневого канала путем применения метода электронной стерилизации и проводится анализ метода активирования противовоспалительных и регенераторных возможностей околокорневых тканей с помощью низкоинтенсивной лазерной терапии. После проведения эндодонтического лечения наступает этап, при котором макроорганизм должен справиться с микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, оставшимися в эндодонте и околокорневых тканях. Воспалительный процесс дополнительно может быть активирован и техническими проблемами во время лечения корня, наличием остаточной инфицированной материи, неуплотненной коронарной реставрацией, внекорневой инфекцией, реакцией типа чужого тела и другими. С этого момента делается ставка на защитные иммунные механизмы организма и на его возможность справиться с воспалительным процессом, а также на предписанные антибиотики или другие лекарственные средства. В помощь оздоровительному процессу современная электроника предоставила стоматологу еще одно средство атравматического локального воздействия. Это низкоинтенсивное лазерное излучение видимого красного спек-

100

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

1-я процедура

2-я процедура

3-я процедура

4-я процедура

Рис. 1. Обезболивающий эффект при лазерной терапии в случае обострения хронического периодонтита (Василева М., Атанасова Е., Райнова).

26

Äåíòàë Þã

0

87,50

2,50 с ухудшением

10,50 без изменений

вылечены

Рис. 2. Результаты лечения периодонтитов с дополнительным применением лазерной терапии через год после лечения (Василева М., Райнова и др.). № 11 ноябрь’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

тра, которое имеет доказанный противовоспалительный, обезболивающий и стимулирующий регенерацию эффект. Наш опыт многолетних исследований и практического применения показывает, что с помощью этой энергии света при тщательном соблюдении оптимальных параметров достигается высокое местное противовоспалительное воздействие и активирование регенеративных процессов в околокорневых тканях. Доказано, что противовоспалительное действие достигается благодаря неспецифическим факторам защиты (комплемент, интерферон и др.), общей лейкоцитной реакции, усилению фагоцитной активности. Лазерная терапия усиливает продукцию защитных белков (лицозим, интерферон), активирует клеточную и гуморальную специфическую иммунологическую защиту, повышает защитно-приспособительную реакцию. Лазерное излучение оказывает подчеркнутый стимулирующий эффект на процессы обмена и регенерации. Излучение активирует микроциркуляцию и стимулирует процессы метаболизма. Наблюдается повышение пролиферативной активности клеток костеобразующей мезенхимы и других тканей, принимающих участие в регенерации. Наступает активная вазодилатация, ускоряется фибринолиз и кровоток, наступает более ранняя и совершенная дифференцировка тканей и более совершенная их консолидация. Лазерная терапия успешно воздействует на общий результат эндодонтического лечения, хорошо воспринимается пациентом и удобна в применении, благодаря чему в последние годы утвердилась в клинической практике. При лечении острых и хронических периодонтитов и их осложнений боль уменьшается уже после первой или второй процедуры; примерно в 70 % случаев острая стадия воспаления сокращается на 2—3 дня. При сочетании тщательного эндодонтического лечения, до-

полненного 3—4 процедурами лазерной терапии, при острых периодонтитах наблюдается быстрое снижение боли и острой симптоматики, что позволяет сократить продолжительность лечения. Применение лазерной терапии позволяет сократить сроки лечения осложнений, вызванных травмированием периапикальной области. Наши наблюдения за стимулирующим эффектом лазерного излучения на регенерацию костной ткани в области периапикальных гранулем показали, что в случае применения 6 последовательных облучений в апикальной области после заполнения каналов регенерация периапикальных очагов ускоряется. Доказательством тому можно считать исследование 207 больных с хроническим периодонтитом, проведенное на стоматологическом факультете в Софии. Контрольные рентгенографии спустя год после лечения показывают положительные результаты в 87,5 %, в то время как в случае тщательной эндодонтической обработки без применения лазерного излучения наблюдается более низкий успех в лечении даже спустя 2—3 года. Обнадеживающие результаты получены как после первичного лечения корневых каналов, так и после повторного эндодонтического лечения, когда успех сомнителен и уже планируется резекция верхушки корня, при анатомической особенности корневой системы, при облитерации корневого канала, при избыточном выведении за пределы верхушечного отверстия пломбировочного материала, при отломе эндодонтического инструмента, Via fulsa и др. В большом проценте наблюдений существующий или вызванный воспалительный процесс в периапикальных тканях был купирован без хирургического вмешательства после нескольких сеансов лазерной терапии.

«OPTICA LASER» Болгария Äî êîíöà ãîäà SCORPION S CO DENTAL OPTIMA A Модель: 407-7А Мо од Комплекс К омпл стоматологический диагностический терапевтический д иагно

45 000 ðóá. , òîëüêî äëÿ ïàðòíåðîâ* LED LE ED En E Ene Energy ner ergy B multi power Модель: 405-9В Мо оде дель ль:: 405Относится к новей новейшему поколению ю LED-ламп для ф LED фотополимеризации и

АПЕКСЛ АПЕКСЛОKАТОР ЛОKАТОР Mодель: 405-10A Самый точный апекслокатор на 2009 год

LED Energy Сlassic Модель: 405-8В L Для фотополимеризации с классическим питанием от сети Д *Подробная информация на www.dentald.ru

ООО «РЕАЛДЕНТ», 394006, г. Воронеж, ул ул. Кр Крас Красноармейская, асно ас ноа армейская, д. 60. тел./факс: (4732) 77-64-77, 71-49-54, 57-25-52 Е-mail: info@realdentcom ru; w info@realdentcom.ru; www.realdentcom.ru

№ 11 ноябрь’10

Äåíòàë Þã

27

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Smartburs II — äëÿ êîíñåðâàòèâíîãî óäàëåíèÿ êàðèîçíûõ òêàíåé Smartburs II — это запатентованные одноразовые боры, изготовленные из стеклоупрочненного полимера. Они тверже, чем размягченный дентин, но мягче, чем здоровый, что позволяет им удалять кариозный дентин, не повреждая здоровые ткани. Полимерные лезвия боров Smartburs II специально изготовлены так, что при контакте с твердым, здоровым дентином они деформируются. Соответственно, важно помнить, что боры Smartburs II специально разработаны для удаления только кариозного дентина — уже после того, как вы создали доступ к кариозным тканям с помощью других подходящих инструментов.

Почему при препарировании глубоких кариозных полостей лучше использовать Smartburs II, а не обычные боры? В ситуации глубоких полостей очень важно сохранить слой здорового дентина на дне полости, чтобы избежать вскрытия пульпарной камеры. Боры Smartburs II являются единственными вращающимися инструментами, которые обладают способностью распознавать пораженный и здоровый дентин. Они не похожи на обычные твердосплавные, алмазные или керамические боры, которые режут дентин одинаково, вне зависимости от того, поражен он или здоров, что представляет собой большую проблему при препарировании глубоких полостей. Основной задачей боров Smartburs II является «не навредить» здоровому дентину. Боры Smartburs II — это эффективные инструменты для удаления кариозных тканей для тех врачей-стоматологов, которые хотят: – сохранить здоровый дентин; – избежать проведения эндодонтического лечения без необходимости; – защитить пульпу от случайного вскрытия; – снизить постоперативную чувствительность. Боры Smartburs II применяются на стандартном низкоскоростном наконечнике со скоростью 5—10 тыс. об./мин. При этом использование боров на самых низких оборотах в указанном интервале 28

позволяет повысить срок их службы.

Smartburs II выпускаются в форме шаровидных боров трех размеров (# 4, 6 и 8) для угловых наконечников в индивидуальных упаковках по 10 штук и в наборе по 25 штук (5 шт. # 4 и 10 шт. # 6 и 8). Применение Smartburs II Создайте прямой доступ к кариозной полости с помощью подходящих твердосплавных боров. Затем перейдите на боры Smartburs II для удаления кариозного дентина. В зависимости от класса полости доступ можно создать с помощью боров SS White Fissurotomy или любых подходящих твердосплавных боров в зависимости от формы и локализации полости. Используйте боры Smartburs II на угловом наконечнике на низких скоростях от 5000 до 10 000 об./мин. (Применение на низких оборотах — 5000 — позволяет продлить срок их службы.) Начинайте удаление кариозного дентина легкими круговыми движениями. Начинайте с центральной верхней части дефекта по направлению к периферии. После удаления верхних слоев вернитесь в центр для препарирования более глубоких тканей, соблюдая осторожность, чтобы избежать контакта с аксиальными стенками полости. При контакте Smartburs II со здоровым дентином чувствуется вибрация, поскольку бор не режет по здоровым тканям. При многократном контакте со здо-

ровыми тканями режущая часть бора деформируется и перестает работать. В этом случае ощущается «гладкость» при вращении инструмента. Проверьте адекватность удаления кариозных тканей с помощью зондирования и/или кариес-детек торов. При необходимости используйте новый бор для удаления оставшегося кариозного дентина. После того как удалены все кариозные ткани, проведите пломбирование полости привычным способом. Использованный Smartburs II выбрасывается. Материал предоставлен ЗAO «СС ВАЙТ». Тел.: (495) 730-51-23, 952-23-51, 952-01-47, 952-01-47; факс (495) 952-04-80. www.sswhite.ru; info@sswhite.ru

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñïîñîáû âîññòàíîâëåíèÿ êîíòàêòíûõ ïîëîñòåé çóáîâ

Л. А. Лобовкина к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, Лечебнодиагностический центр (Москва)

А. М. Романов к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Если раньше при лечении кариеса зубов и его осложнений достаточно было лишь заместить дефект твердых тканей при помощи пломбировочного материала (силикофосфатные, силикатные цементы, амальгамы), то в настоящее время задачи, стоящие перед врачом, усложнились. Так, например, при лечении уже недостаточно произвести лишь замещение дефекта и восстановить анатомическую форму зуба. Необходимо также предупредить развитие осложнений (рецидивного кариеса и т. д.), восстановить, а иногда и улучшить эстетические параметры зуба, восстановить функциональную ценность зуба и его биомеханические характеристики.

Особенности реставрации жевательных зубов При проведении эстетической реставрации боковых зубов наиболее важной задачей является восстановление их анатомической формы. Это связано с тем, что зубные ткани и ткани, окружающие зуб, составляют очень сложную биомеханическую структуру, обеспечивающую восприятие, распределение и поглощение циклической жевательной нагрузки. Зуб — это подвижная, динамическая конструктивная система, которая деформируется при возникновении нагрузки и полностью возвращается в исходное состояние после снятия нагрузки. Форма деформации коронки зуба — уменьшение ее по высоте и увеличение в диаметре. Считается, что именно посредством расширения коронки жевательная нагрузка распределяется в зубном ряду на соседние зубы. Дефекты зубных тканей нарушают целостность биомеханической структуры, прерывая пути поглощения жевательной нагрузки, и являются концентраторами напряжений. В последующем в результате циклически повторяющихся нагрузок возникает локальная усталость зубных тканей и в местах избыточ30

ного напряжения формируются микротрещины, которые, сливаясь между собой, образуют переломы структур зуба. Обычно пациенты с переломом стенки зуба или сколом реставрации говорят о том, что «поломка» случилась в результате незначительной жевательной нагрузки. Это действительно так, потому что усталость зубных тканей и реставрационного материала формировалась в участке избыточного напряжения в течение длительного периода, а незначительная жевательная нагрузка, спровоцировавшая сам перелом или скол, была только «последней каплей» (Радлинский С. В., 2006). Поэтому неправильно выполненная с анатомической точки зрения реставрация может привести к развитию разного рода осложнений (сколы реставрации, откол коронки зуба и т. д.). Восстановление контактного пункта В своей практической работе при лечении жевательных зубов врач чаще всего сталкивается с дефектами II класса по Блэку. При этом самой сложной проблемой является восстановление контактного пункта. Напомним, что необходимо воссоздать следующие элемен-

ты: 1) контактный скат краевого гребня; 2) собственно контактный пункт; 3) отверстие треугольной формы в придесневой области, которое формируют при помощи клиньев (деревянных, пластиковых и т. п.). Собственно контактный пункт создают путем использования матриц (металлических, пластиковых и т. п.) и различных матричных систем. При этом следует учитывать толщину используемых матриц. Необходимо отметить, что если ширина естественного контактного пункта составляет около 10 микрон, то металлические матрицы имеют толщину в среднем около 35—40 микрон, а пластиковые — 50 микрон. Следовательно, важно правильно подбирать матрицы в зависимости от конкретной клинической ситуации и обязательно проводить расклинивание зубов, особенно при реставрации мезиоокклюзионнодистальных полостей, когда необходимо использовать матрицы с двух сторон зуба. Для облегчения восстановления контактного пункта, аппроксимальных граней, для более глубокой и полной полимеризации композиционного материала были разработаны специальные устройства и инструменты [2]:

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

1. Светопроводящий конус — Light Tip (Denbur), который имеет 4 основных размера, изготовлен из пластика и надевается на световод полимеризационной лампы. Использование конуса позволяет проводить более глубокую полимеризацию композиционного материала в сложных для доступа областях — придесневой стенке, в местах прилегания пломбировочного материала к матрице. Кроме того, световым конусом можно прижать пломбировочный материал к внутренней поверхности матрицы и тем самым сформировать аппроксимальную поверхность зуба.

2. Инструмент Contact-Pro 2 (CEJ Dental) позволяет создавать межаппроксимальные контактные пункты на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров. Инструмент представляет собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Рабочая часть устанавливается на дно полости зуба. Эргономично расположенные световые конусы, помещенные на концах инструмента, обеспечивают подачу света в самые глубокие области полости.

3. Инструмент Optra Contact (Ivoclar Vivadent) позволяет создать из композиционного материала контактный пункт с распоркой с внутренней стороны матрицы.

4. Система LM-MultiHolder (LMInstruments) представляет собой на-

садки разной формы, которые сделаны из прозрачного пластика и являются светопроводящими.

5. Для восстановления контактного пункта мы в своей работе чаще всего применяем технику инкрементации направленную на уменьшение полимеризационной усадки композита. Сущность ее заключается в следующем. Сначала устанавливается матричная система и расклиниваются зубы. Затем, после кондиционирования и нанесения адгезива, на дно и стенки полости наносится композит повышенной текучести и проводится его фотополимеризация. Вторая порция композита повышенной текучести вносится на придесневую стенку и боковые грани полости, фотополимеризация этой порции не проводится. В это время из композиционного материала вне полости рта формируется горошина, которая по размеру соответствует диаметру полости в области контактной поверхности. Полимеризация горошины проводится также вне полости, например на листе блокнота. Далее на контактную поверхность вносится готовая горошина из композита, которая фотополимеризуется вместе с композитом повышенной текучести. Затем проводится пломбирование полости вокруг этой горошины. При этом формируется маргинальный гребень толщиной примерно 1,5—2 мм. Таким образом, полость II класса переводится в полость I клас-

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Матричная система на зуб 2.5.

Рис. 3. Сформирована полость в зубе 2.4.

са. В результате пломбирования методикой инкрементации усадка композита на контактной поверхности происходит вне зуба. Далее можно удалить фиксирующее кольцо матричной системы для лучшего доступа к моделированию окклюзионной поверхности зуба. При реставрации используются в основном опаковые оттенки и лишь на завершающем этапе — эмалевые цвета. Клинический пример Пациентка Т., 24 лет, обратилась в клинику по поводу санации полости рта. После обследования был поставлен диагноз: зуб 25 хронический фиброзный пульпит, зуб 24 — кариес (рис. 1). После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1,5 ml, очищения поверхности зубов от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) был определен цвет будущих реставраций. Вначале наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация зуба 25 и проведено его эндодонтическое лечение (рис. 2). После установления матричной системы наложена базовая прокладка из стеклоиономерного цемента «Ионофил Моляр» (VOCO, Германия), коронка зуба восстановлена из наногибридного композиционного материала «Грандио» (рис. 3). Отметим, что наногибридный композит «Грандио» лишен ряда недостатков, присущих большинству композиционных материалов. Материал хорошо адаптиру-

Рис. 4. Кариес-маркер.

31

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Интерпретация.

Рис. 6. Матричная система.

Рис. 7. Жидкий композит.

Рис. 8. Внесение горошин материала.

длительного времени под воздействием пищевых красителей (чай, кофе, красное вино и т. п.), а также сигаретного дыма. Но наиболее важным преимуществом «Грандио», на наш взгляд, является то, что такие физико-ме ханические характеристики, как модуль эластичности и коэффициент температурного расширения, у него приближены к таковым показателям твердых тканей зуба, в отличие от других нанокомпозитов. Следовательно, риск развития осложнений, связанных с указанными физико-ме ханическими свойствами материалов (откол части стенки зуба в отдаленные сроки после реставрации), при использовании «Грандио» намного ниже. После реставрации 25-го зуба приступили к препарированию зуба 24. Для оценки качества проведения этапа некрэктомии использовался кариесмаркер (VOCO) (рис. 4). После промывания водой видно, что нет участков окрашенного дентина (рис. 5). Далее установлена матричная система, проведено кондиционирование твердых тканей зуба гелем «Вокоцид» (рис. 6). После нанесения однокомпонентного адгезива «Солобонд М» в полость на придесневую стенку внесен композит повышенной текучести «Грандио флоу» (рис. 7). Затем на листе бумажного блокнота приготовлены горошины из «Грандио» оттенка А3, проведена их фотополимеризация. Эти горошины внесены в полость и фотополимеризованы вместе с композитом повышенной текучести (рис. 8). Вокруг горошин адаптирован оттенок А3 композита «Грандио» (рис. 9). Смоделирована окклюзионная поверхность зуба 24. После удаления коффердама проведено шлифование и полирование реставраций (рис. 10).

Рис. 9. Моделирование эмалевых гребней. Заключение Таким образом, благодаря наличию в арсенале врача нанокомпозита «Грандио», обеспечивающего прекрасные эстетические и прочностные характеристики реставрации, а также применению методики инкрементации можно оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в сложной для реставрации придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т. д.).

Рис. 10. Окончательный вид реставрации. ется в полости даже без применения композита повышенной текучести, а также не прилипает к инструментам, что обеспечивает комфорт в работе. Кроме того, «Грандио» имеет хорошие манипуляционные характеристики: 32

он легко вносится в полость, прекрасно моделируется, хорошо полируется, обладает высочайшей цветостойкостью, которая достигается за счет гидрофобных свойств мономера: реставрации из «Грандио» не изменяют цвет в течение

Литература 1. Радлинский С. В. Биомеханика зубов и реставраций // Дент Арт. — 2006, № 3. — С. 20—22.

2. Салова А. В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 158 с.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ООО «КОРАЛЛ» Эксклюзивный представитель компании DIA-TESSIN Ростов-на-Дону ул. Шеболдаева, 15б (863) 296-96-24 8 918 855-50-31 (2)

сайт: www.korall-dent.ru E-mail: Korall-dent@mail.ru

Êåðàìè÷åñêèé òðèììåð DIA-TESSIN äëÿ ìÿãêèõ òêàíåé Ceramic soft Tissue Trimer (CSTT) На сегодняшний день врач-стоматолог должен не только поставить пломбу, восстановить дефект зубного ряда какими-либо ортопедическими конструкциями, имплантатом, провести экстракцию зуба и т. д., но и полностью восстановить анатомическую форму зубного ряда, цвет и прозрачность, нормальное функционирование тканей пародонта и закрепить полученные результаты лечения на длительное время. То есть соответствовать всем требованиям, которые современная эстетическая стоматология предъявляет к так называемому дизайну улыбки и нормальной функции зубочелюстной системы. Конкурентоспособность стоматологической клиники определяется, прежде всего, комплексным подходом к проблеме пациента и возможностью специалистов оказать необходимую помощь в полном объеме. Известно, что выбор тактики лечения требует установленных показаний, определяется клинической ситуацией в полости рта, уровнем гигиены, мануальными навыками врача-стоматолога и др. Кроме того, эффективность, эргономичность работы во многом определяется качеством выбранного инструмента. В настоящее время компания DIA-TESSIN предлагает совершенно уникальный инструмент — керамический триммер для мягких тканей (Ceramic soft Tissue Trimmer (CSTT), не имеющий аналогов, который необходимо использовать в современной стоматологии как инструмент, абсолютно улучшающий качество проводимых манипуляций.

В терапевтической стоматологии: • десневое моделирование перед пломбированием зуба; • открытие поддесневых полостей; • папилэктомия (удаление гиперплазированной десны); • препарирование полостей в преддесневой области; • глубокая кариозная полость в пришеечной области (5-й класс). Это связано, во-первых, с ростом числа кариозных разрушений именно в этой области; во-вторых, в последние годы увеличилось количество так называемых некариозных поражений (клиновидного дефекта, эрозии, некрозов эмали), требующих очень вдумчивого терапевтического подхода. При неправильно проведенном пломбировании, когда пломбировочный материал попадает на десну, происходит рецессия последней и развитие повышенной чувствительности зубов, локальных воспалительных реакций, образование патологических пародонтальных карманов и т. д. Отметим, что придесневая область является местом наибольшего скопления зубного налета, что служит фактором риска возникно-

вения рецидива кариеса и кариеса корня зуба. Для улучшения качества лечения и профилактики возможных осложнений придесневую стенку нужно расширить до уровня десны или немного под нее. Для десневого моделирования идеально использование Ceramic Soft Tissue Trimmer (CSTT), который позволяет также открыть поддесневые полости, своевременно диагностировать кариес цемента и удалить при необходимости гиперплазированную десну. В хирургической стоматологии и пародонтологии Развитие имплантологии и пародонтальной медицины позволило поднять качество лечения на принципиально новый уровень. В настоящее время уже нет необходимости прибегать к травматичному и не всегда эффективному ручному кюретажу пародонтальных карманов, к экстракции зубов, имеющих межкорневую и/или апикальную грануляционную ткань, к удалению избытка разросшейся десны при помощи высоких температур, ножниц или скальпеля. Возрастающее число зубосохраняющих операций доказывает их эффективность и диктует необходимость совершенствования их технологий.

Атравматичная работа при помощи CSTT позволит выполнить: • десневое моделирование при кюретаже пародонтальных карманов; • отделение межкорневых грануляций; удаление гиперплазированной десны; • обнажение ретинированного и полиретинированного зуба; • обнажение внутрикостной части имплантата — на самом высоком уровне и обеспечит гарантированный результат, достойный лучших врачей и самых надежных стоматологических клиник. В ортопедической стоматологии Оптимальные результаты протезирования закладываются, прежде всего, на этапе подготовки — при препарировании зуба и снятии оттисков. Кому, как не ортопедам, важно качественно провести удаление избытка разросшейся десны и открытие зубо-десневой борозды при снятии оттисков? Значительно улучшить и ускорить эти манипуляции можно при помощи инновационной технологии керамического триммера DIA-TESSIN. Приобретая Ceramic Soft Tissue Trimmer для вашей клиники, вы автоматически становитесь обладателем лучшей запатентованной технологии при работе с мягкими тканями полости рта!

Приглашаем посетить наш стенд А7 на выставке в Ростове 25–27 ноября 2010 г. Телефоны представителей: Ростов-на-Дону — 8 918 855-50-32, Краснодар — 8 989 839-97-62.

34

35

ЭНДОДОНТИЯ

Îïûò ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ «Êàëüñåïò» è «ÊàëüñåïòÉîäî» ïðè ëå÷åíèè ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â êîðíåâûõ êàíàëàõ

Л. В. Напольников

А. Л. Напольникова

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа)

студентка Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар)

Гнойно-воспалительный процесс в корневых каналах (КК) при осложненном кариесе представляет серьезную проблему как для врача-стоматолога, так и для пациента [1, 6, 7]. Успех лечения осложненного кариеса зависит от того, насколько врачу удастся справиться с внутриканальной инфекцией, подготовить каналы к постоянному пломбированию и запломбировать. От качества лечения КК зависит долговечность зуба. Внутриканальная инфекция представляет собой широкий спектр колоний микроорганизмов. В результате развития гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает в толщу корневого дентина. Традиционная антисептическая обработка КК не гарантирует от реинфицирования. Вместе с тем обтурация КК на определенный период времени препаратами гидроксида кальция обеспечивает пролонгирующее антисептическое воздействие на микрофлору [2, 3, 5]. Существует большой арсенал медикаментозных средств и препаратов для

временного заполнения инфицированных КК [2,5,6,7], мы же в своей практике предпочитаем материалы на основе гидроокиси кальция, в частности, «Кальсепт». Препарат «Кальсепт» (ООО «НКФ «Омега-Дент» (Россия) представляет собой стерильную гидроокись кальция мягкой консистенции с высокощелочной средой — РН-12. В его состав входит кальция гидрохлорид, сульфат бария и стерильный изотонический раствор. Установлено, что в результате временной обтурации КК материалом «Кальсепт» бактерии в 95 % случаев не выживают [4]. Модификация этого препарата — «Кальсепт-Йодо», в состав которого для усиления бактерицидного эффекта введен йодоформ. Общепринятое лечение воспалительных процессов КК препаратами для временного заполнения длительное — от одного до шести и более месяцев [3, 7]. Вместе с тем через шесть месяцев временный материал инактивируется и превращается в балласт, легко заселяемый инфекцией, представляющей угрозу для

здоровья пациента. К тому же некоторые пациенты в назначенное время для замены временного материала в КК не появляются, в результате усилия врача по спасению зуба сводятся на нет. Исходя из соображений удобства для пациентов мы разработали оптимально короткую программу лечения гнойных воспалительных процессов в КК препаратами «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо», сократив до минимума число посещений врача. Цель нашего исследования — выяснить, сохранится ли качество антисептического воздействия препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» на систему корневых каналов при осложненном кариесе, если применять их в более короткие периоды.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Обьект исследования — 103 больных с гнойным процессом в КК в возрасте от 14 до 73 лет — основная группа (табл. № 1) — и 95 больных контрольной группы с такой же патологией, в процессе лечения которых препараты гидроокиси кальция не применяли (табл. № 2). К пациентам

Òàáëèöà ¹ 1. Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû №

Мужчины Нозологическая форма заболевания

п/п 1 2 3 4

36

Гнойный пульпит Гнойный периодонтит Обострение хронического гранулематозного периодонтита. Киста Обострение хронического гранулирующего периодонтита. Периостит Итого

Äåíòàë Þã

Женщины

Всего

Чел.

Зубов

Чел.

Зубов

Чел.

Зубов

11 21

12 26

7 47

10 56

18 68

22 82

3

3

5

6

8

9

3

4

6

7

9

11

38

45

65

79

103

124

№ 11 ноябрь’10

ЭНДОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû №

Мужчины Нозологическая форма заболевания

п/п 1 2 3 4

Гнойный пульпит Гнойный периодонтит Обострение хронического гранулематозного периодонтита. Киста Обострение хронического гранулирующего периодонтита. Периостит Итого

основной группы после обеспечения доступа к устьям КК и раскрытия их, исходя из клинической картины воспалительного процесса, применяем чистую гидроокись кальция «Кальсепт» или с йодоформом — «Кальсепт-Йодо». В большинстве случаев препарат вводим в КК на сутки под временную повязку. В повторное посещение, если предъявляются жалобы, материал удаляется из КК и после обработки ультразвуком (Piezon, EMS) вводится свежая. В нашей практике мы чаще применяем чистую гидроокись кальция — «Кальсепт». При наличии явно выраженного гнойного процесса: температура тела выше 37,4 °С, постоянные сильные боли в зубе, усиливающиеся при перкуссии, гиперемия и отечность слизистой в районе больного зуба, ихорозный запах из КК — применяем (при отсутствии противопоказаний к применению препаратов йода) гидроокись кальция с йодоформом — «КальсептЙодо». Пациенты контрольной группы лечились по старой, классической схеме, когда до пломбирования КК полость зуба оставляется открытой и пациент полощет рот солевым раствором до клинического стихания воспалительного процесса. Клиническая эффективность применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» Клиническая оценка результатов лечения проводилась по следующим параметрам: • общее состояние; • температура тела; • интенсивность болевого синдрома; • состояние слизистой в области проекции корня (корней) зуба; • перкуссия и пальпация зуба; • подвижность зуба; • наличие гнойного содержимого в КК; • гнилостный запах из КК; • послепломбировочные боли; • наличие осложнений после окончания лечения; • дентальная рентгенография о состоянии периапикальных тканей. Клинические наблюдения (табл. № 3)за пациентами, при лечении которых применялись препараты «Кальсепт» и «Кальсепт№ 11 ноябрь’10

Женщины

Всего

Чел.

Зубов

Чел.

Зубов

Чел.

Зубов

3 37

5 52

7 36

9 44

18 68

22 82

2

2

-

-

8

9

7

9

3

4

9

11

49

68

46

57

95

111

Йодо» по нашей методике, позволяют сделать выводы о ее эффективности. Так, после первого же введения испытуемых препаратов гидроокиси кальция 68 % больных отмечали уменьшение боли в зубе с постепенным исчезновением в течение суток (контрольная группа — 41 %) (р > 0,05). Перкуссия и пальпация исследуемого зуба стали безболезненными на следующие сутки у 60 % пациентов (контрольная группа — 49 %), на вторые сутки — у 21 % (контрольная группа — 24 %) (р > 0,05). Исчезновение патологической подвижности больного зуба отмечалось в первые сутки в 61 % случаев (контрольная

группа — 55 %), во вторые сутки — у 18 % пациентов основной группы (контрольная группа — 19 %) (р > 0,05). Гнилостный запах из КК определялся в первые сутки у 51 % пациентов основной группы (контрольная группа — 26 %), во вторые сутки — у 27 % (контрольная группа — 19 %) (р > 0,05). После выздоровления 96 % пациентов не имели осложнений по истечении года (контрольная группа — 85 %), после двух лет — 93 % (контрольная группа — 81 %) (р > 0,05). Рентгенологические исследования через 12—24 месяца после лечения больных с применением препаратов гидроокиси

Äåíòàë Þã

37

ЭНДОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ «Êàëüñåïò» è «Êàëüñåïò-Éîäî» «Кальсепт» №

Показатели

Сутки

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

1

Снижение болевого синдрома в зубе

1 2 3

68 % 24 % 8%

41 % 22 % 21 %

60 % 29 % 11 %

40% 26% 19%

2

Уменьшение болезненности при перкуссии зуба и пальпации слизистой

2 3 4

60 % 21 % 15 %

49 % 24 % 16 %

58 % 25 % 13 %

47% 22% 10%

3

Исчезновение патологической подвижности зуба

3 4 5

61 % 18 % 10 %

55 % 19 % 14 %

59 % 21 % 12 %

47 % 17 % 13 %

4

Прекращение экссудации из КК

1 2

78 % 12 %

48 % 26 %

76 % 21 %

43 % 22 %

5

Исчезновение гнилостного запаха из КК

1 2

51 % 27 %

26 % 19 %

44 % 18 %

29 % 23 %

6

Наличие осложнений после окончания лечения

12 мес.

24 мес.

96 % 93 %

85 % 81 %

94 % 91 %

83 % 79 %

кальция демонстрируют исчезновение очагов деструкции в области верхушки корня (корней) исследуемых зубов и полное замещение их костной тканью.

Âûâîäû 1. Применение препаратов гидроокиси кальция даже короткими курсами позволяет эффективно и надежно провести реабилитацию пациентов с гнойной

38

«Кальсепт-Йодо»

Äåíòàë Þã

патологией в корневых каналах и периапикальной области.

2. Лечение корневых каналов с применением «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» обеспечивает пролонгирующее антисептическое действие на микрофлору системы корневых каналов, костной ткани и периапикальной области.

3. Разработанная нами методика применения препаратов «Кальсепт»

и «Кальсепт-Йодо» обеспечивает высокую эффективность лечения (в 96 % нет осложнений в течение года), вместе с тем позволяя сократить число посещений пациентов. ЛИТЕРАТУРА 1. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. — М.: Стоматология, 1999. — С. 175.

2. Моисеенко С. А., Абрамова М. Е., Асватуллин Р. Ш. Практическое использование препарата «Коллапан» в эндодонтическом лечении периодонтита // Эндодонтия today. — 2010, № 1. — С. 57.

3. Токарева С. И., Жукова Е. С. Клиническая эффективность применения препаратов гидроокиси кальция для лечения деструктивных форм хронического периодонтита // Институт стоматологии. — 2008, № 4. — С. 46—47.

4. ООО «НКФ «Омега-Дент». Есть те, кто предпочитает стерильную гидроокись кальция «Кальсепт», и есть те, кто еще не пробовал // Институт стоматологии. — 2005, № 1. — С. 113.

5. Орешкин И. В., Ипатко Т. О. Клинический опыт применения кальцийсодержащего препарата «Каласепт» при лечении хронических периодонтитов // Сибирский стоматологический вестник. — 2005, № 3. — С. 32—34.

6. Урсегова О. Г., Соколдова О. Р., Буяекина Р. Г. Современный подход к лечению периодонтита // Эндодонтия today. — 2010, № 1. — С. 66.

7. Шопен Ф. Гидроокись кальция в стоматологии // Клиническая стоматология. — 1997, № 4. — С. 20—24. № 11 ноябрь’10

Реклама

ЭНДОДОНТИЯ

Îïûò êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ àïïàðàòà ENDOEST 3D äëÿ îöåíêè äèíàìèêè ïðèðîñòà íàäïóëüïàðíîãî äåíòèíà ïðè ëå÷åíèè ãèïåðåìèè ïóëüïû Е. В. Володина к. м. н., доцент, врач высшей категории, кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Росздрава МГМСУ Кариес является самым распространенным заболеванием твердых тканей зуба. По данным эпидемического обследования ВОЗ (1999), в России распространенность кариеса среди взрослого населения составляет 98 %, при этом КПУ равен 13,14 (Кузьмина Э. М., 1999). Кариозное поражение, достигающее дентина, предоставляет возможность микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам (Hoshino E., 1992). Считается, что образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция является защитной реакцией. Тем не менее пульпа реагирует и в какой-то степени изменяется во всех зубах с кариозным разрушением. О функциональной связи этих тканей, пульпы и дентина, свидетельствует то, что реакция пульпы зависит от состояния дентина, а чувствительность последнего — от активности клеток пульпы [1]. И, как мы знаем, осложнениями кариеса являются пульпит и периодонтит. В своей работе стоматолог-терапевт ежедневно сталкивается с лечением кариеса и его осложнений. Для постановки правильного диагноза — кариеса дентина или начального (гиперемия) пульпита — и успешного лечения необходим комплексный метод обследования стоматологического пациента: изучение жалоб пациента, осмотр, дополнительные методы обсле-

дования, их анализ и заключение. Опрос пациента о причинах возникновения болей или их отсутствии при наличии полости, стоматологическое обследование зуба позволяют поставить предварительный диагноз и предположить, какими дополнительными методами воспользоваться. В качестве дополнительного метода исследования нами для постановки диагноза — кариес дентина или начальный пульпит — применялся метод ЭОД, рентгенография [2]. В последние два года в своей работе для определения клинического состояния пульпы зуба мы используем аппарат ENDOEST 3D. С помощью этого прибора стало возможным и проведение электроодонтометрии, и определение толщины надпульпарного дентина витальных зубов при лечении этих заболеваний с применением анестезии, что позволяет нам продлить жизнеспособность зуба, основываясь на объективных данных и дополнительных методах обследования. Характеристики аппарата следующие: 1) диапазон «диагностических» токов в режиме ЭОД — 0—199 мкА; 2) точность измерений толщины надпульпарного дентина в диапазоне от 3 до 0 мм (статистическая погрешность +- 0,2 мм). Целью нашей работы являлись определение допустимой толщины препариро-

вания надпульпарного дентина по числовой и графической индикации, оценка эффективности наложения лечебных прокладок, подведение итогов двухлетних наблюдений. Были проведены обследование и лечение 31 человека (11 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 37 лет с диагнозом «гиперемия пульпы». Постановка диагноза была проведена по общепринятой схеме: сбор анамнеза и жалоб, основные и дополнительные методы обследования. Первым этапом лечения было проведение анестезии. Следующий этап — препарирование полости — осуществлялся под контролем ENDOEST 3D. Мы определяли толщину надпульпарного дентина при формировании полости. Данные представлены в таблице № 1. Лечение проводилось по стандартной схеме. Первое посещение завершалось наложением на дно сформированной полости лечебной прокладки Kerr «Life» под временную пломбу. Повторное посещение проводилось через 1–1,5 месяца. При отсутствии жалоб удаляли временную пломбу, лечебную прокладку и повторно использовали ENDOEST 3D. Результаты представлены в таблице № 2. При сравнении характеристик таблиц определили динамику прироста заме-

Òàáëèöà ¹ 1. Òîëùèíà íàäïóëüïàðíîãî äåíòèíà ïðè ôîðìèðîâàíèè ïîëîñòè (1-å ïîñåùåíèå) ñ äèàãíîçîì «ãèïåðåìèÿ ïóëüïû» Толщина надпульпарного дентина при формировании полости (в мм) 2,5—2,0 1,9—1,0 Менее 1,0

Число пациентов с данным значением толщины дентина 9 15 7

Òàáëèöà ¹ 2. Òîëùèíà íàäïóëüïàðíîãî äåíòèíà ñ äèàãíîçîì «ãèïåðåìèÿ ïóëüïû» (2-å ïîñåùåíèå) Толщина надпульпарного дентина после удаления временной пломбы (в мм) 3,0—2,5 2,4—2,0 1,9—1,0 Менее 1,0 40

Äåíòàë Þã

Число пациентов с данным значением толщины дентина 4 17 8 2 № 11 ноябрь’10

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 1а. Диагностическая рентгенограмма. 3.6: кариозный процесс под пломбой на заднеконтактной поверхности; 3.7: скрытая кариозная полость на заднеконтактной поверхности.

стительного дентина: в среднем значении — 0,3 мм. Рентгенограммы как дополнительный метод исследования помогли нам наблюдать этапы лечения (из лечебной практики) (рис. 1—2). Выводы Подводя итоги двухлетней работы, мы убедились в преимуществах использования аппарата ENDOEST 3D при лечении кариеса дентина и гиперемии пульпы с сохранением витального состояния зубов. Аппарат удобен в использовании и позволяет стоматологу: • провести лечебные мероприятия независимо от предварительно проведенной анестезии; • выбрать метод лечения и определить пределы препарирования по совокупно-

№ 11 ноябрь’10

Рис. 1б. Рентгенограмма. 3.6, 3.7: после препарирования с применением для определения толщины заместительного дентина ENDOEST 3D. 3.6: 1,5 мм; 3.7: 1,0 мм.

Рис. 1в. Рентгенограмма. 3.6: толщина заместительного дентина — 1,8 мм; 3.7: толщина заместительного дентина — 1,3 мм после окончания лечения (через 45 дней).

Рис. 2а. Рентгенограмма. 3.6: кариозный процесс, захватывающий большую часть жевательной поверхности (толщина заместительного дентина — от 1,2 до 1,4 мм); перед ортодонтическим лечением необходимо сохранить зуб витальным.

Рис. 2б. Рентгенограмма через 2 месяца. 3.6 (толщина заместительного дентина — от 1,4 до 1,7 мм) под временной пломбой с ортодонтическим колпачком.

сти методов обследования стоматологического пациента и числового показателя на дисплее, совпадающего с графической индикацией;

• оценить эффективность лечебных мероприятий по приросту надпульпарного дентина. Список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

41

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ñîâðåìåííûå ýòèîëîãè÷åñêèå è êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ñèíäðîìà ææåíèÿ ïîëîñòè ðòà

О. В. Шурыгина

А. В. Шумский

к. м. н., доцент, кафедра стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

Синдром жжения полости рта (СЖПР) представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является орофациальная боль, обычно не сопровождающаяся поражением слизистой оболочки полости рта и языка [1, 4]. Помимо СЖПР существует большое количество терминов (свыше десяти), обозначающих настоящее страдание. Наиболее употребляемые: глоссалгия, глоссодиния и стомалгия [5]. Этиопатогенез синдрома жжения полости рта (СЖПР) все еще неясен, и данный вопрос вызывает серьезный спор в литературе. Основная трудность проблемы заключается в том, что СЖПР может представлять собой комплекс многочисленных болезней с накладывающимися друг на друга симптомами. Следовательно, симптоматическая терапия без обращения внимания на этиологию вызывает множество проблем в диагностике и лечении [7, 13, 14]. В результате обследования больных было выявлено, что в возникновении и развитии СЖПР различают местные и общие факторы.

Ìåñòíûå ôàêòîðû 1. Гальваноз Большинство современных материалов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека. Наличие в полости рта коронок из разного металла приводит к появлению у пациентов субъективных симптомов. Пациенты жалуются на металлический вкус, жжение, пощипывание в полости рта, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов.

2. Наиболее часто встречающимся фактором являются дефектные зубные протезы.

42

Äåíòàë Þã

Ошибки в изготовлении съемного протеза приводят к неправильному движению базиса над лежащей ниже слизистой оболочкой. Это ограничивает нормальное функционирование язычной мускулатуры и способствует явлению ощущения жжения.

3. Снижение окклюзионной высоты прикуса Необратимым следствием является изменение положения мыщелковых отростков нижней челюсти по отношению к суставным впадинам височной кости. Костен в 1936 году опубликовал сведения о синдроме, обычно именуемом его именем, при котором снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица ведет к развитию артроза в височно-челюстных суставах, что приводит к формированию неправильного прикуса. Это наблюдается при патологической стираемости зубов, пародонтозе. Неврологическую симптоматику автор объясняет сдавлением евстахиевой трубы и травматизацией ушно-височного нерва и барабанной струны, учитывая, что в глубине заднего отдела ямки височнонижнечелюстного сустава расположена каменисто-барабанная щель. При этом у больных выявляются пароксизмы лицевой боли, щелканья в суставе, ощущения заложенности в ушах, жжение и парестезия языка, сухость в полости рта. Другой составляющей фактора снижения высоты прикуса является нарушение работы жевательной мускулатуры. Задняя группа жевательных мышц, обеспечивающая закрывание рта, всегда находится в спазмированном состоянии из-за необходимости постоянно обеспечивать работу в неправильном положении.

4. Исследования свидетельствуют о том, что у многих пациентов СЖПР наблюдаются парафункциональные привычки (высовывание языка, бруксизм, стискивание зубов). На парафункциональную деятельность воздействуют различные внешние факторы, такие как стрессовые события в жизни, злоупотребление алкоголем.

5. В литературе описаны случаи появления парестезий при травматическом удалении зубов, их препаровке при ортопедических манипуляциях, заболеваниях слизистой оболочки полости рта — кандидозе, красном плоском лишае.

Îáùèå ôàêòîðû 1. Имеется шокирующая связь между СЖПР и пред-/постменопаузальными стадиями. Около 90 % женщин, посещающих клиники из-за симптомов СЖПР, находятся в климактерическом периоде. Взаимосвязь между сахарным диабетом и СЖПР спорна. Выдвинуто предположение, что сахарный диабет 2-го типа играет определенную роль в развитии СЖПР, а также предположена связь между типом инсулина, используемого для лечения диабета, и СЖПР.

2. Дефицит питания, в частности, недостаток витаминов группы В Недостаточное поступление витаминов В1 и В2 сопровождается изменениями слизистой оболочки полости рта, снижается ее устойчивость к воздействию грибов Candida. Дефицит рибофлавина проявляется ангулярным стоматитом, глосситом и специфической пигментацией языка, жжением в полости рта. Дефицит витамина В6 (пиродоксин) проявляется поражением кожи в области № 11 ноябрь’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

рта. Недостаточное поступление витамина В12 (цианокобаламин) сопровождается рядом неврологических симптомов, проявление которых в полости рта — жжение языка. Патологическая митотическая активность при недостатке витамина В12 отражается на процессе кроветворения, что существенно снижает как местный, так и общий иммунитет. Пациенты СЖПР показывают в сыворотке крови низкие уровни витаминов В1, В6, В12. Перечисленные эффекты гиповитаминоза витаминов группы В обусловливают коррекцию их при терапии СЖПР.

3. Психогенные факторы (стресс) Психологические, эмоциональные факторы играют важную роль как в возникновении, так и в поддержании СЖПР. Нередко СЖПР появляется после эмоциональной травмы, смерти или заболевания раком близкого человека, при личностных и профессиональных трудностях. Изменения психологического статуса выявлялись у всех больных СЖПР. Многие пациенты с СЖПР демонстрируют высокие уровни тревоги и депрессии, а также смягчение боли после подходящего употребления психотропных препаратов, таких как депрессанты и бензодиазепины. Однако имеется все увеличивающийся спор относительно того, являются ли депрессия и тревога основными или вторичными проявлениями оральной боли [8]. Заслуживает внимание то, что психологические дисфункции часто встречаются среди пациентов с широким рядом различных типов состояний с хронической болью. Не найдено никакой связи между развитием СЖПР и стрессовыми событиями в жизни. Кроме того, депрессия и тревога могут отсутствовать у пациентов с СЖПР и может быть только небольшое число нарушений в их нормальной деятельности из-за жжения в полости рта. Эмоциональные нарушения так часто сочетаются с СЖПР, что ряд авторов указывает на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии [9—11]. Психические расстройства — неотъемлемая составляющая клинических проявлений СЖПР. Наиболее характерными являются тревога, депрессия, ипохондрия и нарушения сна. Изменения психики у больных с СЖПР имеют широкий диапазон и колеблются от незначительных расстройств до выраженных психических нарушений, что необходимо учитывать при проведении терапии [2, 6, 10].

4. По мнению многих авторов, в ряде случаев глоссалгия возникает при заболеваниях пищеварительной системы (гастрит, язвенная болезнь желудка), эндокринных нарушениях (диабет, климакс), № 11 ноябрь’10

обменно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника (атеросклероз) [1, 3].

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñèíäðîìà ææåíèÿ ïîëîñòè ðòà СЖПР описывает ряд хронических оральных симптомов, которые включают в себя боль в области слизистой оболочки полости рта, дивгезию (расстройство вкуса) и ксеростомию (сухость полости рта) [12, 13].

1. Оральная боль — главный симптом СЖПР. Тип боли, испытываемый пациентами с СЖПР, представляет собой продолжительное ощущение жжения и отсутствие чувствительности в полости рта. Начало оральной боли, как правило, бывает спонтанным. Однако некоторые больные СЖПР связывают начало боли с предыдущими событиями, такими как стоматологические процедуры (в особенности травматическое удаление зубов, препаровка зубов при ортопедических вмешательствах), или другими болезнями. Уровни боли варьируются от несильной до сильной, но чаще встречается умеренная боль. Чаще боль локализуется в передних двух третях языка, на нижней губе и твердом небе. Говоря о месторасположении боли, следует отметить, что некоторые пациенты с СЖПР вместе с оральным жжением испытывают другие типы боли (головная боль, боль в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах). По характеру боли больные СЖПР делятся на 3 типа. У пациентов с СЖПР 1-го типа боль развивается утром, постепенно увеличивается в течение дня и достигает пика своей интенсивности к вечеру. Данный тип связан с системными расстройствами, такими как дефицит питания, диабет и т. д. Больные СЖПР 2-го типа жалуются на наличие непрерывных в течение дня симптомов. Эти пациенты сообщают о частых переменах настроения, изменениях в привычках питания и об уменьшении желания общаться. Из-за постоянного жжения в полости рта у этих пациентов нарушен сон. У больных СЖПР 3-го типа боль и жжение в полости рта непостоянны (бывают периоды без боли).

2. Дивгезия У 70 % пациентов с СЖПР имеется стойкое расстройство вкуса. Наиболее часто вкус бывает горьким, металлическим или и тем и другим одновременно. Различные изменения в восприятии вкуса появляются либо на пороговом, либо на супрапороговом уровнях. При пороговых концентрациях пациенты

с СЖПР могут воспринимать сладкие растворы менее интенсивно, в то время как при супрапороговых концентрациях может увеличиваться способность чувствовать вкус сладкого и кислого.

3. Ксеростомия Около 45—65 % пациентов с СЖПР жалуются на сухость в полости рта. Это может быть вызвано как субъективными, так и объективными причинами. Субъективная ксеростомия у больных СЖПР часто связана с психологическими проблемами, такими как депрессия, или со злоупотреблением психотропными, антигистаминными, мочегонными препаратами. Объективная ксеростомия у пациентов с СЖПР связана с дисфункцией слюнных желез. У некоторых пациентов с СЖПР, жалующихся на сухость в полости рта, могут быть выявлены изменения в количестве и качестве слюны. Сокращение скорости потока слюны встречается часто, в то время как изменения в составе слюны могут варьироваться. Различают 3 степени ксеростомии.

1-я степень — сухости нет. Имеются лишь неприятные ощущения на языке и слизистой оболочке полости рта. Слизистая оболочка умеренно увлажнена, при массировании слюнных желез выделяется прозрачная слюна.

2-я степень — больные постоянно жалуются на сухость в полости рта, особенно во время еды. Слизистая полости рта сухая, имеет нормальную окраску. Из протоков — скудное количество слюны.

3-я степень характеризуется отсутствием слюны, воспалением слизистой, с трещинами и изъязвлением, множественным кариесом, стоматитом. Таким образом, синдром жжения полости рта (СЖПР) остается интересным состоянием в области стоматологии. Появляются новые доказательства невропатической основы этой патологии. Лечение больных СЖПР должно быть комплексным, проводиться совместно стоматологами и невропатологами. ЛИТЕРАТУРА 1. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. А. Н. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 752 с.

2. Гришина Н. В. Психологические и нейрохирургические особенности больных с синдромом жжения полости рта // Нейростоматология. — 1999, № 1. — С. 24—28.

3. Дычко Е. Н. Нейрогенные аспекты патогенеза глоссалгии // Стоматология. — 1990, № 6. — С. 35—39. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

43

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Äåíòàëüíàÿ îáúåìíàÿ òîìîãðàôèÿ â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ ÷åëþñòåé М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография) не всегда показывают истинную картину процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Нередко за тенями корней зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, локализующиеся на задней поверхности. Область дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстные каналы не всегда визуализируются на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований и инновационных методов лучевой диагностики. В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений костных и мягких тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, определения границ опухолей при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов показаны магнитно-резонансная томография и спиральная рентгеновская компьютерная томография. В последние годы большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных, опухолеподобных

Рис. 1а

44

Äåíòàë Þã

заболеваний и опухолей зубочелюстной системы, верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, мягких тканей и слюнных желез челюстнолицевой области приобретает цифровая объемная томография (дентальная объемная томография, 3ДКТ) (рис. 1). В настоящее время нами активно изучаются, анализируются возможности и преимущества применения дентальной объемной томографии (3ДКТ) в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей, планировании и оценке качества результатов различных видов лечения пациентов с аномалиями развития и расположения зубов. Опыт использования дентальной компьютерной томографии на аппаратах 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония), Picasso Pro ECT-12 (Vatech & E-WOO, Южная Корея) и Galileos (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках ГК МЕДИ СанктПетербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в том числе в хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии (рис. 2, 3). Нами были проанализированы данные 3ДКТ 220 пациентов с патологическими процессами челюстно-лицевой области, из них у 120 больных были выявлены деструктивные кистовидные образования челюстей, а у 100 пациентов в патологических очагах преобладали явления остеосклероза.

По данным 3ДКТ можно провести линейные и угловые измерения, определение денситометрических характеристик внутренней структуры зубов, плотности альвеолярных отростков челюстей, кистовидных или склеротических участков перестройки костной ткани (рис. 4). Таким образом, применениие трехмерной дентальной КТ в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений, добиться положительных результатов в динамике и повысить качество лечения. Патологические процессы челюстей разделяются на остеодеструктивные (с преобладанием процесса деструкции костной ткани), остеосклеротические (с преобладанием процесса остеосклерозирования костной ткани), смешанные (сочетание процессов остеосклероза и остеодеструкции) (рис. 5). Основное значение в дифференциальной диагностике воспалительных, опухолеподобных и опухолевых процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области имеют правила и алгоритмы анализа рентгеновского изображения по данным 3ДКТ.

Ïðàâèëà ðàáîòû ñ ðåíòãåíîâñêèì ñíèìêîì I. Принципиальный порядок изучения рентгеновского снимка

Рис. 1б

№ 11 ноябрь’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

1. Общий осмотр изображения.

2. Определение примененной методики лучевой диагностики.

3. Установление объекта исследования (части тела, органа).

4. Установление проекции исследования (прямая, боковая, косая, аксиальная, трехмерная), правильность укладки или установки объекта обследования.

5. Общая оценка формы, величины, строения, функции исследуемой части тела (органа).

II. Детальное изучение рентгеновского снимка 1. Разграничение «нормы» и «патологического состояния».

2. Выявление и оценка рентгенологических признаков заболевания.

3. Отнесение суммы обнаруженных признаков к определенному клиническому синдрому или общепатологическому процессу.

III. Разграничение заболеваний, обусловливающих установленный синдром и (или) патологический процесс.

IV. Сопоставление изображений органа, полученных при разных исследованиях лучевой диагностики.

V. Сопоставление результатов лучевых исследований с данными других клинических, инструментальных и лабораторных исследований (клинико-лучевой анализ и синтез).

VI. Формулировка заключения по данным лучевых исследований.

I. Признаки рентгеновского снимка № 11 ноябрь’10

Особенности рентгеновского изображения — в зависимости от соотношения темных и светлых участков рентгеновское изображение может быть позитивным (рентгеноскопия) или негативным (рентгенография).

II. Основные свойства рентгеновского изображения — оно является прямым и теневым, плоскостным и суммационным, увеличенным.

III. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы 1. Современные методики рентгенологического и лучевого исследования костно-суставного аппарата; особенности рентгеновского изображения костей и суставов; схема чтения рентгенограмм скелета.

2. Рентгенологическое исследование в распознавании повреждений костей и суставов; рентгенологические признаки переломов и вывихов; рентгенодиагностика повреждений конечностей и их осложнений.

3. Рентгенологические признаки воспалительных, дегенеративно-дистрофических и опухолевых заболеваний скелета.

IV. Правила производства снимков скелета, техника выполнения: 1. Маркировка — сторона (левая, правая). Фамилия, инициалы, возраст, дата снимка.

2. Снимки в двух/трех проекциях, кожно-фокусное расстояние, укладки (полипозиционность исследования).

3. Физико-технические условия при рентгенографии.

V. Оценка качества снимка 1. Изображение исследуемой области (кость + прилежащий сустав).

2. Правильная укладка больного (пациента).

3. Детальная структура: корковый слой, губчатое вещество, костномозговое пространство, каналы питающих сосудисто-нервных пучков, мягкие ткани, суставы (суставная головка и впадина, замыкающие кортикальные пластинки, рентгеновская суставная щель).

VI. Схема чтения рентгенограмм скелета 1. Качество снимка (по контрастности, резкости, детальности изображения структуры кости и дифференцированности мягких тканей).

2. Паспортные данные больного/пациента по снимку.

3. Что снято (анатомическая область).

4. Как снято (проекция снимка).

5. Наличие артефактов и динамической нерезкости («шевеленый снимок»).

6. Форма и размеры кости, правильность соотношения между отдельными костями.

7. Контуры кости (очертания наружной поверхности).

8. Структура кости (компактная и губчатая кость, костномозговые каналы и пространства).

9. Состояние суставной щели (снимки суставов и суставных концов костей).

10. Ядра окостенения и ростковые зоны.

11. Состояние окружающих мягких тканей. Äåíòàë Þã

45

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 8

Рис. 11 Заключение: предварительный диагноз или перечисление патологических процессов, которые могут вызвать указанные изменения.

Ìåòîäèêà ÷òåíèÿ îðòîïàíòîìîãðàìì è 3ÄÊÒ, îïèñàíèå èõ â àìáóëàòîðíîé êàðòå ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî I. Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, полнота охвата исследуемой области, проекционные искажения — удлинение, укорочение зубов, изменение формы и размеров челюстей).

II. Оценка окружающей костной ткани 1. Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикального слоя, степень минерализации и состояние губчатого вещества).

2. Наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза) включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности структуры различных отделов челюстей.

3. Наличие ретинированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность, стадия формирования зуба, состояние фолликула).

4. Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава (соотношение су46

Äåíòàë Þã

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 12 ставных головок и ямок, наличие патологических изменений).

5. Состояние верхнечелюстных пазух (симметричность, наличие затемнения (локализация, площадь, интенсивность), резкость контуров кости, соотношение корней зубов к пазухе, состояние носовой перегородки (искривление).

6. Состояние нижнечелюстного канала (локализация, соотношение корней зубов к каналу, наличие патологических элементов).

III. Определение объекта исследования.

IV. Анализ тени зубов (для 3Д КТ) 1. Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба).

2. Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей).

3. Состояние корней (количество, форма, величина, контуры).

4. Характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень пломбирования).

5. Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной пластинки лунки: сохранена, истончена, утолщена). Контролируемые признаки и параметры (морфологические, функциональные и эстетические критерии) при оценке качества рентгеновского снимка: • Положение зубов и соотношение зубных рядов (оценка рентгеноанато-

мической структуры и рентгенодиагностических параметров).

• Рентгенологическая оценка качества эндодонтического лечения.

• Рентгенологическая оценка состояния верхушечного периодонта, тканей пародонта и окружающих анатомических структур.

• Функциональные особенности верхнечелюстных пазух (оценка рентгеноанатомической структуры и рентгенодиагностических параметров).

• Функциональные особенности височно-нижнечелюстных суставов (оценка рентгеноанатомической структуры и рентгенодиагностических параметров).

• Рентгенологическая оценка результатов стоматологического лечения в динамике.

Àíàëèç ðåíòãåíîãðàììû (ÎÏÒ, 3ÄÊÒ) íà÷èíàþò ñ åå îáùåé îöåíêè: 1. Определение общей методики (вид снимка) и оценка качества рентгенограммы — контрастность, резкость, наличие или отсутствие проекционных искажений, оценка полноты охвата. Несоблюдение методики исследования приводит к проекционным искажениям и неполному охвату исследуемой области.

2. Определение объема исследования — какая челюсть или какая группа зубов исследованы. Для определения объекта исследования оценивают трабекулярный рисунок № 11 ноябрь’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 13а

Рис. 14б кости: преимущественно вертикально направленные трабекулы на верхней челюсти и преимущественно горизонтально — на нижней. Выявляют анатомические ориентиры: верхнечелюстную пазуху, носовую кость. Резцовое отверстие на верхней челюсти, нижнечелюстной канал и подбородочное и язычное отверстия, наружную и внутреннюю косые линии на нижней челюсти.

3. Определение необходимости дополнительных исследований Для оценки большинства патологических изменений рентгенограмм, выполненных в одной проекции, недостаточно. Ортопантомограмма в большинстве случаев требует выполнения дополнительных прицельных или внеротовых рентгенограмм.

4. Анализ зубов 1. Оценка положения, формы и размеров коронки зуба. Коронки зубов могут быть увеличены или уменьшены в сравнении с анатомической нормой, их форма может быть изменена, коронки могут быть аномально расположены.

2. Оценка состояния коронки. Изучение контуров, толщины, плотности, целостности эмали, однородности структуры дентина, выявление наличия кариозного поражения и его степени.

3. Характеристика полости зуба — наличие пломбировочного материала, дентиклей, выявление облитерации полости.

4. Оценка количества корней и корневых каналов, формы, размеров корней. № 11 ноябрь’10

Рис. 13б

Рис. 14а

Рис. 14в 5. Характеристика корневых каналов — ширина (наличие или отсутствие облитерации), направление, контуры, качество пломбировки.

6. Оценка периодонтальной щели и кортикальной пластинки корня зуба. Периодонтальная щель в случае патологического процесса может быть равномерно или неравномерно расширена или сужена. Оценивается кортикальная пластинка лунки зуба — ее целостность, толщина, равномерность.

5. Анализ окружающией костной ткани 1. Оценка межальвеолярных перегородок — высота, форма, четкость контуров, состояние кортикальной замыкающей пластинки альвеолярного гребня и кортикальной пластинки нижней границы нижней челюсти.

2. Оценка структуры губчатой кости — однородность, отсутствие или наличие зон патологической перестройки (нарушение трабекулярного рисунка участков остеосклероза или деструкции).

6. Оценка выявленных патологических изменений Локализация, размеры и количество патологических измененных участков Локализация патологического процесса уже при первичном анализе позволяет предположить природу изменений. Диффузные поражения костной ткани свидетельствуют о системных метаболических или эндокринных нарушениях. Ограниченное поражение может быть единичным или множественным. В слу-

чае множественного поражения изменения могут располагаться хаотично или симметрично с обеих сторон. В большинстве случаев двусторонние изменения говорят о проекции нормальных анатомических структур. Так, симметричность расположения участков пониженной рентгеновской плотности в области моляров нижней челюсти, выявленных на ортопантомограмме, позволяет дифференцировать подчелюстную ямку от патологических состояний. Патологические состояния чаще носят односторонний характер. Однако ряд заболеваний также может носит двусторонний характер (деформирующая остеодистрофия — болезнь Педжета, семейная фирозная дисплазия — херувизм) (рис. 12). Симметричные изменения позволяют дифференцировать херувизм от амелобластомы, аневризмальной костной кисты или гигантоклеточной гранулемы, которые имеют сходные рентгенологические признаки. Для большинства патологических состояний челюстей характерны солитарные изменения (рис. 6). Выявление множественных однотипных поражений суживает дифференциальный ряд заболеваний со сходными рентгенологическими признаками и встречается при периапикальной цементной дисплазии, миелобной болезни, метастатических поражениях, эозинофильной гранулеме, поражении костей при лейкозе и синдроме Горлина — Гольтца (множественные кератокисты). Расположение образования в челюсти позволяет Äåíòàë Þã

47

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 15а высказаться об одонтогенной или неодонтогенной природе заболевания уже на этапе лучевой диагностики. Близость образования к корню или коронке зуба, расположение его выше просвета нижнечелюстного канала характерны для образований развивающихся или одонтогенного эпителия. Неодонтогенные поражения локализуются в местах, где нет зубов (тело и ветви нижней челюсти, тело, небный, скуловой, лобный отростки и бугор верхней челюсти). Если образование располагается в просвете нижнечелюстного канала, то, вероятнее всего, он исходит из сосудистой или нервной ткани. Большинство поражений имеет излюбленную локализацию, что дает возможность дифференцировать их между собой. Остеомиелит в большинстве случаев встречается в нижней челюсти, верхняя поражается редко (рис. 11). Важно оценить взаимоотношение патологически измененного участка и зуба. Имеет значение локализация вокруг коронки или корня одного зуба или между корнями зубов, а также связь с цементно-эмалевой границей.

Ôîðìà è êîíòóðû Большинство доброкачественных образований имеют правильную округлую форму и четкие контуры. При этом они окружены по периферии тонким ровным ободком склерозированной костной ткани. Широкая неравномерная полоса склероза вокруг новообразования говорит об очень медленном росте образования и характерна для периапикальной цементной дисплазии (рис. 13). Некоторые кисты (кератокиста, аневризмальная костная киста) и опухоли (амелобластома, одонтогенная миксома) представляют собой множественные сливающиеся кисты и характеризуются полициклическими четкими контурами. Образование, имеющее высокую рентгеновскую плотность, может быть окружено прозрачной полоской по периферии — отражение мягкотканной капсулы и зоны роста; такие изменения 48

Äåíòàë Þã

Рис. 15б чаще всего встречаются при одонтоме (рис. 7). Злокачественные новообразования и воспалительные изменения отличаются неправильностью формы. Подчеркнутые контуры, без реакции окружающей ткани (отсутствие ободка склероза), — убедительные признаки миеломы или метастаза. Нечеткость контуров обусловлена прорастанием злокачественного образования в окружающую костную ткань или скоплением экссудата между костными трабекулами при воспалительных заболеваниях.

Ïëîòíîñòü è âíóòðåííÿÿ ñòðóêòóðà Плотность зависит от характера изменений в кости и может быть ниже или выше плотности нормальной кости. Изменения, характеризующиеся низкой плотностью, на рентгенограмме выглядят как «прозрачные» участки и наиболее характерны для кистозных поражений. Повышенная рентгеновская плотность встречается при остеомах, одонтомах и ряде злокачественных новообразований (рис. 8, 9). Внутренняя структура выявленных патологических изменений может быть однородной или неоднородной. Неоднородность внутренней структуры связана с наличием участков различной плотности и внутренних костных перегородок. Необходимо оценивать природу плотных участков — склерозированная кость, кальцинаты, структура зуба. Ряд одонтогенных образований (фолликулярная киста, одонтома, адамантинома и др.) имеет в своей структуре ткани зуба.

Âîçäåéñòâèå íà îêðóæàþùèå ñòðóêòóðû Доброкачественные образования, характеризующиеся медленным ростом, достигают больших размеров и могут приводить к деформации челюстей, сдавливать или заполнять верхнечелюстную пазуху, смещать нижнечелюстной канал. Направление смещения зубов зависит от локализации новообразования.

Поражения с эпицентром выше коронки зуба (фолликулярные кисты, одонтомы) перемещают зуб апикально. Поражения ростковой зоны приводят к смещению зуба в коронковом направлении. При доброкачественном образовании корни зубов, помимо смещения, могу подвергаться наружной резорбции. Злокачественные новообразования смещают зубы хаотично, без резорбции корней, костная ткань вокруг зубов не прослеживается. Инвазивный рост злокачественной опухоли предопределяет быстрое разрушение кортикальной пластинки и проникновение в верхнечелюстные пазухи, полость носа и разрушение стенок нижнечелюстного канала без его смещения и может вызывать деструкцию челюстей без их деформации (рис. 10). Влияние на окружающие структуры может быть настолько характерным, что позволяет высказаться о природе заболевания (рис. 14).

Âëèÿíèå íà êîðòèêàëüíóþ ïëàñòèíêó Медленный рост доброкачественного образования приводит к деформации контуров челюстей, истончению замыкающей кортикальной пластинки с сохранением ее целостности на всем протяжении. Для злокачественного поражения характерно разрушение кортикальной пластинки, различные виды периостальной реакции: слоистая, спикулообразная и т. д. Вариант периостальной реакции помогает дифференцировать ряд злокачественных заболеваний. Линейные и бахромчатые периостальные наслоения связаны с воспалительным процессом. Ассимилированные периостальные наслоения свидетельствуют о ремиссии воспалительного процесса. Размер поражения не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике заболеваний, а определяет только распространенность процесса (рис. 15). При использовании метода трехмерной дентальной КТ для диагностики № 11 ноябрь’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

хирургических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки, стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части, состоянии окружающих анатомических структур (верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала, мягких тканей челюстно-лицевой области). Трехмерная дентальная КТ позволяет в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные, не только определить результаты проведенных оперативных вмешательств, но и провести контроль на этапах динамического наблюдения и лечения. В некоторых случаях дентальная КТ используется для уточнения границ (размеров) воспалительных поражений мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, области прорастания опухолей в окружающие ткани. Для определения уровня снижения костной плотности по данным дентальной КТ выполняется динамическая денситометрия. Сравнивая 3Д КТ с ранее сде-

ланными ортопантомограммами, мы имеем возможность оценивать состояние тканей в более детальном аспекте, учитывая не только наличие каких-то патологических процессов, но и их размер и определенную плотность костных и мягкотканных структур исследуемой области. Данные исследований 3Д КТ позволяют достоверно оценить тяжесть поражения зубочелюстной системы, определить тактику хирургического вмешательства и прогнозировать процесс восстановления костной ткани на этапах лечения.

Âûâîäû 1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), выявить топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области.

2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, кон-

сервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, кистовидных, опухолеподобных, опухолевых образований зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. ЛИТЕРАТУРА 1. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007. — 496 с.

2. Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А., Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO/ FPD — диагностика XXI века. — СПб.: МЕDИ издательство, 2007. — 144 c.

3. Рабухина Н. А., Голубева Г. И., Перфильев С. А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 128 с.

4. Трофимова Т. Н., Гарпач И. А., Бельчикова Н. С. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 192 с.

5. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Кураскуа А. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии. — СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. — 368 с.

ИП Каширин Краснодар, ул. Обрывная, 129 т./ф.: (861) 273-88-07, 8 918 472-18-72

№ 11 ноябрь’10

Äåíòàë Þã

49

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèÿ êîíóñíîëó÷åâîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè â ñòîìàòîëîãèè

Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) За последние полтора века в медицине произошло немало великих событий, изменивших человеческое мировоззрение. Одним из таких событий можно считать открытие рентгеновского излучения. Благодаря этому открытию врачи получили возможность увидеть то, что раньше было скрыто и недоступно для прижизненного исследования. В настоящее время использование рентгенографии в диагностике всевозможных патологических процессов уже является стандартной и неотъемлемой частью любого комплексного обследования. В полной мере это касается и стоматологии. По мере внедрения в практику разного рода высоких технологий развивались и интраскопические методы исследования в медицине. Настоящий переворот в мировоззрении произвело появление компьютерной томографии (КТ). Первый компьютерный томограф был испытан в 1974 г. Впоследствии его создатели, инженеры Кормак и Хаунсфилд, получили за это изобретение Нобелевскую премию, а компьютерная томография стала одним из самых востребованных методов лучевой диагностики. Преимущество компьютерной томографии по сравнению с другими методами рентгенодиагностики заключается прежде всего в том, что при стандартной рентгенографии или, например, панорамной томографии в итоге получается единое плоскостное и суммационное изображение объекта, а при современном

КТ-исследовании полностью сканируется трехмерный объект. Любой обычный снимок делается в реальном режиме времени и в дальнейшем остается статичным плоским двухмерным (2D) изображением. Его можно рассматривать на негатоскопе или в программе визиографа, но посмотреть объект под другим углом или в другой проекции уже невозможно — для этого нужно делать новый снимок. В противовес этому, восстановленная в памяти компьютера трехмерная модель является точной копией всей сканированной области, и уже в отсутствие пациента специалист может изучить любой интересующий его объект под любым углом, с любой стороны, во всех плоскостях и на любой глубине. Если обычная рентгенограмма представляет собой суммационное изображение, при котором все расположенные последо-

Рис. 1а. Измерение мезиодистальной протяженности корня в области эмалевоцементной границы с помощью микрометра. Результат — 5,5 мм.

Рис. 1б. Аналогичное измерение того же зуба на компьютерной томограмме. Результат идентичен — 5,5 мм.

50

Äåíòàë Þã

вательно детали накладываются друг на друга, то компьютерная томограмма — это срез тканей объекта толщиной от долей миллиметра до нескольких миллиметров, прочерченный произвольно в заданном месте. В процессе проведения рентгенологического обследования с использованием любого метода съемки неизбежно возникает определенное проекционное искажение объекта по величине или конфигурации, что может привести к ошибкам при интерпретации изображения. При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии объект сканируется практически «один к одному», что исключает данный вид искажения в процессе реконструкции трехмерного изображения и получении среза (рис. 1). Безусловно, внутриротовые снимки зубов были и останутся самым часто используемым и распространенным

а

б

Рис. 2: а — измерение длины мезиального щечного корня зуба 26 на КТ; б — на интраоральной рентгенограмме зуба (ИРЗ). На ИРЗ определяется укорочение корня на 2,6 мм за счет проекционного искажения.

Рис. 3. Объемная модель сканированной области, VR — объемная визуализация в диапазоне костной плотности.

№ 11 ноябрь’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

способом рентгенодиагностики на рутинном стоматологическом приеме, однако данный метод исследования подразумевает самую высокую степень искажения по величине, что может привести к целому ряду осложнений в процессе лечения. В то же время наличие компьютерной томограммы как раз обеспечивает абсолютную точность измерений при планировании лечения (рис. 2). В современной медицине в целом компьютерная томография считается одним из самых информативных, достоверных и востребованных методов обследования. В настоящее время существует три основных типа томографов — последовательный, спиральный и конусно-лучевой компьютерные томографы с единым плоскостным приемником изображения (Flat panel). Последний появился на рынке медицинского оборудования уже в XXI веке и пока используется исключительно для исследования челюстно-лицевой области. За рубежом томографическое исследование данного типа, согласно версии Европейской академии зубочелюстной радиологии (European Аcademy of DentoMaxilloFacial Radiology) и Американского международного института конусно-лучевой томографии (International Cone Beam Institute), носит название Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), то есть конусно-лучевая компьютерная томография. При последовательной и спиральной томографии первичными являются аксиальные срезы, на основе которых потом строится трехмерная реформация и объемная модель. При конусно-лучевой томографии, наоборот, первична объемная модель (рис. 3), которая восстанавливается после сканирования в виртуальной памяти и уже потом, для сохранения файлов, нарезается в виде слоев, соответствующих аксиальному срезу. В связи с этим томограммы, полученные с помощью конусно-лучевого томографа, иногда называют объемными томограммами (Volumetric Imaging). Соответственно области применения томографы такого класса можно назвать челюстно-лицевыми компьютерными томографами. Любой компьютерный томограф состоит из сканера и компьютера, с помощью которого обрабатываются данные, полученные в ходе сканирования. При последовательной и спиральной томографии сканируется аксиальный слой (срез параллельно основанию черепа или близко к тому), затем гентри сдвигается, то есть делается шаг сканирования, и сканируется следующий слой. Таким образом, объект сканируется не полностью, а информация, содержащаяся между срезами, реконструируется путем интерполяции, то есть получения промежуточного значения путем вычисле№ 11 ноябрь’10

Рис. 4. Визуализация дентикля и апикального ветвления корневого канала зуба 21 с помощью КТ.

Рис. 5. MPR — мультипланарная реформация в процессе визуализации мезиального корня зуба 47.

ния на основе известных проксимальных данных. В результате структура тканей, оставшаяся между срезами, как бы «додумывается» компьютером и мелкие детали могут быть не распознаны. Принципиальное отличие специализированных стоматологических томографов от последовательных и спиральных КТ заключается, во-первых, в том, что в данном случае для сканирования вместо тысяч точечных детекторов используется один плоскостной сенсор, похожий на сенсор панорамного томографа, и, во-вторых, в том, что генерируемый луч коллимируется в виде конуса. Аппарат не имеет гентри и конструктивно тоже напоминает панорамный томограф: вокруг головы пациента вращается консоль с сенсором и излучателем. Во время съемки излучатель работает непрерывно, а с сенсора несколько раз в секунду считывается информация. Например, при вращении генератора вокруг головы пациента конусно-лучевой КТ считывает информацию 30 раз в секунду. Затем эта информация передается в компьютер, где восстанавливается в обратном порядке. В результате воссоздается виртуальная трехмерная модель сканированной области. После этого восстановленная модель «нарезается» слоями в виде аксиальных срезов определенной толщины и каждый слой сохраняется в памяти компьютера в виде файла в формате DICOM. Таким

образом, такое понятие, как шаг сканирования, при конусно-лучевой томографии отсутствует, информация считывается в полном объеме без потери данных за счет промежутков между срезами и последующей интерполяции. Более того, если при мультиспиральной КТ за один оборот собирается практически 100 % информации, то при конусно-лучевой томографии 100 % информации собирается уже за половину оборота, а за полный оборот вся информация собирается два раза, что обеспечивает высокую точность реконструкции. Что касается качества конечного изображения, здесь основную роль играют три фактора. Во-первых, это разрешающая способность матрицы детектора, вовторых, количество считанной информации, в-третьих, способность программы качественно обрабатывать собранную информацию. Разрешающая способность матрицы детектора спирального КТ — не более 1 пары линий на миллиметр, и, соответственно, величина вокселя (структурной единицы объема) — 0,5 мм максимум. В противовес этому, матрица конусно-лучевого КТ имеет разрешение 2,5 пар линий на миллиметр и размер вокселя 0,2 мм. В результате при исследовании с помощью конусно-лучевого томографа можно различить мельчайшие детали, например боковые ветвления корневого канала, свищевые ходы, пространство

в a

б б

в

г

Рис. 6. КТ пациента на ортодонтическом приеме: а — объемная визуализация (рендеринг) в диапазоне мягких тканей; б — объемная визуализация в диапазоне костной ткани; в — X-R-визуализация — изображение в режиме стандартной рентгенограммы; г — MIP: визуализация точек наибольшей плотности в произвольной проекции.

a Рис. 7. Визуализация очага деструкции костной ткани в периапикальной области зуба 43 с помощью: а — панорамной томограммы зубных рядов; б — ИРЗ; в — КТ (до лечения). Äåíòàë Þã

51

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 8. Реформация панорамной зонограммы зубных рядов по данным КТ.

Рис. 9. Зонограмма зубов 36, 37 с толщиной выделенного слоя 5 мм.

Рис. 10. КТ на этапе планирования операции имплантации.

периодонтальной связки, трещины без смещения и т. д. (рис. 5). Следует особо отметить тот факт, что воксель конуснолучевой томограммы всегда изотропный, то есть кубической формы, а спиральная томограмма в большинстве случаев подразумевает наличие анизотропного вокселя (в форме параллелепипеда), что очень негативно влияет на качество изображения косых реформатов, которые являются самым ценным исследовательским материалом для стоматологов. С учетом того, что программа EzImplant

оснащена не только полноценной функцией мультипланарной реформации, но и интерактивной системой координат, позволяющей визуализировать любой корень одновременно в трех окнах с трех сторон по всем трем осям (вертикальной, вестибуло-оральной и мезиодистальной) (рис. 6), можно утверждать, что компьютерная томограмма, выполненная с помощью современных аппаратов, является идеальным инструментом для диагностики в эндодонтии. Специализированные челюстно-лицевые томографы рассчи-

52

Äåíòàë Þã

таны на детальное исследование костной ткани и твердых тканей зубов (рис. 7). Мягкие ткани дифференцируются лишь конфигуративно. В то же время благодаря использованию новых технологий лучевая нагрузка при исследовании по сравнению с другими видами КТ снижена в десятки раз. В процессе исследования черепа на последовательном конвенционном томографе пациент получает 1000—1500 мкЗв (микрозивертов), на спиральном — не мене 400 мкЗв. При сканировании челюстно-лицевой области с помощью томографа с плоскостным сенсором лучевая нагрузка составляет, в зависимости от экспозиции, всего 40—60 мкЗв. По нижней границе это соответствует пленочной панорамной томограмме зубных рядов (ортопантомограмме), а по верхней — цифровой флюорограмме. Таким образом, противопоказания к проведению конусно-лучевой томографии минимальны и сопоставимы с таковыми для панорамной томографии (ортопантомографии). С другой стороны, как уже упоминалось, панорамная томограмма является, по сути, двухмерной статичной суммационной зонограммой, демонстрирующей лишь общий приблизительный план зубочелюстной системы. Если сравнить степень информативности трех основных методов лучевой диагностики, используемых в стоматологии, — интраоральной рентгенографии, панорамной томографии и компьютерной томографии, — окажется, что для периодонтологии и эндодонтии панорамная томография является наименее достоверным методом (рис. 8). В противовес этому, конусно-лучевая КТ представляет собой наиболее информативный и практически универсальный метод рентгенодиагностики в стоматологии и ринологии. Если пациенту проведено КТ-исследование, полностью отпадает необходимость в панорамной томографии и проведении дополнительных внутриротовых снимков, поскольку из массива данных КТ можно получить как панорамную реконструкцию зубных рядов (рис. 9), так и изображение каждого отдельного зуба в таком виде, который будет соответствовать любой требуемой внутриротовой проекции (рис.

6, 10). В настоящее время очевидно, что компьютерная томография — наиболее совершенный диагностический инструмент, использующийся не только в имплантологии (рис. 11), но и во всех других разделах стоматологии. Конусно-лучевые томографы имеются уже в большинстве крупных городов нашей страны. В связи с этим следует предполагать, что компьютерная томография в скором времени станет золотым стандартом в диагностике патологий челюстно-лицевой области. № 11 ноябрь’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñíèæåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé íà ñòîìàòîëîãè÷åñêîì ïðèåìå. Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу В предыдущих статьях, посвященных профилактике неотложных состояний, нами определялись особенности оказания стоматологической помощи, вследствие которых амбулаторная стоматология является тем разделом медицинской практики, где избыточно часто по сравнению с иными видами амбулаторной помощи возникает развитие ургентных состояний, имеющих отношение не к профильной, стоматологической, а к соматической патологии. Многие авторы [2, 3], исследующие проблемы, с которыми сталкивается врач-стоматолог, выделяют страх пациента. При этом именно боязнь стоматологического приема, страх, стресс, возникающий как до, так и в процессе оказания стоматологической помощи, называется одним из основных факторов, причин, ведущих к развитию неотложных состояний. В публикации, где рассматривался алгоритм профилактики развития неотложных состояний, нами упоминались, как необходимые, действия со стороны медицинского персонала, направленные на уменьшение боязни, страха пациентов. В этой статье мы будем обсуждать некоторые аспекты психологической профилактики возникновения стрессорной реакции у пациентов на стоматологическом приеме и конкретные необходимые условия преодоления страха. Стрессорная реакция в ответ на неправильные цветовые сочетания Известно, что красный цвет вызывает усиление активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [1]. И как следствие, возникает психическое и моторное возбуждение, тахикардия, увеличение цифр АД. Давайте сделаем закономерный вывод: в том случае, если мы хотим избежать дополнительной адренергической активации, усиливающей страх и боязнь пациента, нужно исключить красный цвет из интерьера клиники, рекламных надписей, одежды персонала. Белый цвет халатов, интерьера, особенно на фоне черного, серого цветов интерьера, также усиливает стрессорную реакцию пациентов. И наоборот, успокаивающими цветами являются светло-зеленый, светло-голубой: они не 54

Äåíòàë Þã

только уменьшают стрессорную реакцию, но также способствуют повышению порога болевой чувствительности. Именно эти цвета оптимальны для кабинетов хирургического профиля. У зеленого цвета есть еще одно преимущество: на фоне светло-зеленых стен персоналу клиники, врачу легче удерживать длительную концентрацию внимания. Светло-желтый, светло-оранжевый, светло-розовый вызывают оптимистическое настроение, предвкушение хорошего будущего. Такие цвета оптимальны для холла, коридоров, кабинетов детских стоматологов. Стрессорная реакция в ответ на неправильное расположение стоматологической установки Большинство людей предпочитают в незнакомой обстановке, и особенно там, где есть даже минимальная опасность, сесть спиной в защищенное пространство, то есть спиной в угол, стену. И если кресло установки распложено спинкой к двери в кабинет, в открытое пространство, это усиливает ненужную нам реакцию со стороны пациентов. Особенно нехорошо, когда в процессе врачебного приема в кабинет, обустроенный таким образом, могут заходить иные сотрудники клиники. Понятно желание стоматолога посадить пациента так, чтобы дневной свет из окна был напротив его лица. И при этом, как правило, установку можно расположить таким образом, чтобы дверь в кабинет находилась на периферии зрения пациента, лучше справа, и уже не так важно, остается или нет за спиной пациента много открытого пространства. В том случае, если у вас уже все спланировано и технически очень трудно изменить расположение установки, можно рассмотреть возможность отгораживания кресла от двери с помощью дополнительной ширмы, стеклянной, малопрозрачной перегородки или других средств. Чрезвычайно важным является запрет на открывание дверей кабинета извне, если они расположены за спиной пациента и он их не видит. В случае если вы работаете в условиях, когда невозможно избежать перемещений меди-

цинского персонала и других пациентов за спиной вашего пациента, предупреждайте его заранее, до начала лечения, о том, что дверь будет открываться и в нее будут входить медицинская сестра, другой пациент к вашему коллеге и т. д. Стрессорная реакция в ответ на нарушение личного пространства У каждого человека есть собственная, индивидуально определенная зона безопасности, то есть пространство вокруг тела, пересечение которого другими людьми допустимо только в особых случаях и на короткое время. Психологами было установлено, что для тех, кто воспринимает информацию преимущественно через зрительный анализатор, такая зона безопасности больше, чем у тех, для кого кинестетическая система является ведущей. Существует большое число способов, дающих актуальную информацию о том, какая система в данный момент является главной для вашего пациента, — обычно об этом мы рассказываем на тренингах по эффективной коммуникации с пациентом. При этом достаточно информативным является наблюдение за взглядом пациента. Если он чрезвычайно внимательно, «напряженно» следит глазами за тем, как вы готовите карпульный шприц и другой инструментарий, можете быть уверены: в настоящий момент именно визуальная система отвечает за безопасность. В такой ситуации крайне желательно задействовать отвлечение зрительного внимания пациента. Известен и такой факт: зона личной безопасности сбоку всегда меньше, чем спереди, фронтально. Можно сделать вывод: карпульный шприц, независимо от того, какая система получения информации у пациента сейчас наиболее активна, следует подносить сбоку. Так же как и пододвигаться к пациенту не по диагонали, а строго сбоку и медленно, обязательно отвлекая его внимание разговором. Стрессорная реакция в ответ на определенные слова Такие слова, как «боль», «беспокойство», «опасность», «тревога», «плохо», № 11 ноябрь’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

«волноваться» и др., обладают свойством вызывать не самые позитивные эмоции. Достаточно часто приходится слышать, как врачи, ассистенты врачей, медицинские сестры и администраторы из самых лучших побуждений «успокаивают» пациента, произнося: «Да вы не бойтесь, это совсем не опасно, практически не больно, волноваться не надо, тревожиться нечего». Проводя исследование, направленное на обнаружение ошибок медицинской коммуникации, и внимательно наблюдая за глазами и мимикой пациентов, к которым относились подобные тирады, я наблюдал все реакции, свидетельствующие об усилении чувства страха, который как раз и старались уменьшить. Секрет прост: в то время как мы слышим или читаем какое-либо слово, в памяти начинается так называемый трансдеривационный поиск — процесс обнаружения среди воспоминаний и представлений исходного события, из которого вытекает понимание смысла слова. И если мы слышим, читаем слово «боль», то на неосознаваемом уровне мозг обнаруживает событие, когда нам впервые или значимо было больно. При этом на физиологическом уровне запускаются все механизмы, сопутствующие болевому раздражению. Что же происходит, если в ответ на вопрос: «А это будет больно?» — ответить: «Нет, это будет НЕ больно». Для «не» в памяти событий отсутствует конкретный смысл, впервые это обнаружил Грегори Бейтсон. И тогда вначале запускается процесс поиска смысла слова «боль» со всеми вытекающими из значения физиологическими реакциями, и только уже после того, как мозг понял, о чем идет речь, команда «не» отменяет дальнейшее развитие этих самых реакций. Однако реакции свое черное дело сделали, стресс запущен. Решение лежит на поверхности, чрезвычайно полезным оказывается умение разговаривать (даже думать) на так называемом позитивном языке. Этому достаточно легко научиться. На вопрос: «Это будет больно?» — правильный ответ: «Будет немножко неприятно, некомфортно» вместо «не волнуйтесь», «успокойтесь»; ребенку вместо «не кричи, не плачь» говорите: «тише, успокойся» и т. д.

ли пациент слышать о лечении в медицинской лексике или ему гораздо комфортнее, когда его предупреждают простыми словами. Иногда речевое сопровождение стоматологической манипуляции, со словами, упреждающими действия, напоминает «воркование» хорошей мамы, нежно уговаривающей ребенка. Чаще можно слышать хорошее исполнение такого способа уменьшить стресс пациента именно от детских стоматологов. В реестре психологических методов и техник это одни из самых эффективных способов снижения стрессорной реакции человека, и называется метод «структурирование ожиданий». Число Миллера Джорж Миллер, занимаясь исследованием возможностей человеческого мозга, обнаружил интересную закономерность [4]. Кратковременная память в состоянии удерживать во внимании 7 ± 2 объекта. Из этого можно сделать полезный вывод. Если внимание пациента по всем системам восприятия, суммарно (визуальная, аудиальная, кинестетическая) будет достаточно интенсивно «загружено» 9 процессами, а укол, звук бормашины будут сверх этих 9, то они либо очень сильно потеряют в интенсивности действия на восприятие пациента, либо совсем им не распознаются. Отвлечение внимания фильмами, музыкой, кинестетическими способами вне рта пациента (хорошо подходят его руки), специально подготовленный рассказ ассистента, речевое сопровождение врачом проводимых манипуляций — все это, с опорой на

нейрофизиологию, великолепно снижает активность адренергической системы, тем самым уменьшая и риск возникновения неотложных состояний. Вышеизложенный материал представляет лишь часть психологической профилактики возникновения и развития ургентных состояний на стоматологическом приеме. И в то же время, воспользовавшись перечисленными способами и методами, превратив ошибки в достижения, мы можем действительно приблизиться к той медицине, которая опирается на доверие и комфорт пациента. ЛИТЕРАТУРА 1. Бреслав Г. Э. Цветопсихология и цветолечение для всех. — СПб.: Б&К, 2000. — 212 с.

2. Гросицкая И. К. Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента: Автореф. дис. канд. мед. наук / И. К. Гросицкая. — Москва, 2002. — 21 с.

3. Михальченко В. Ф. Системные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема: Автореф. дис. д-ра мед. наук / В. Ф. Михальченко. — Волгоград, 2002. — 43 с.

4. Miller George, The magical Number Seven, Plus Or Minus Two: Some Limits on Our Capacity for Information Processing, The Psychology Review, vol. 63, N 2, March 1956. Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info.

Стрессорная реакция на неизвестность Неизвестная опасность страшнее известной. Даже в обычной, спокойной жизни мы хотим знать, что будет дальше. Когда же человек оказывается в роли пациента, неизвестность происходящего, будущего становится плохо переносимой. Именно поэтому опытные врачи, те, кто, по сути, является еще и хорошим психологом, постоянно предупреждают пациента о том, что будет. И это можно делать очень по-разному, в зависимости от того, хочет № 11 ноябрь’10

Äåíòàë Þã

55

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

Æèçíü äëèíîé â ñèãàðåòó

К. К. Гаспарян

С. Н. Багир

О. В. Дьяченко

стоматолог-хирург КСП-ККСЦ (Краснодар)

студент 6-го курса лечебного факультета КГМУ

врач-стоматолог — интерн (Краснодар)

Ââåäåíèå

основных причин возникновения раковых заболеваний слизистой оболочки полости рта, губ, органов ротовой полости. Именно курение составляет 90 % всех факторов, а остальные проценты приходятся на травму (3%), воспаление (2 %), вирусы (1 %), профессиональную вредность (4 %). Можно заметить, что у курильщиков со стажем на слизистой оболочке полости рта опухоль возникает именно в том месте, где постоянно находится сигарета. В момент затяжки дымом сигареты температура на ее конце достигает 60 ° и выше. В таких термических условиях происходит возгонка табака и папиросной бумаги, при этом образуется около 200 вредных веществ, в том числе окись углерода, сажа, бензопирен, муравьиная, синильная кислота, мышьяк, аммиак, сероводород, ацетилен, радиоактивные элементы.

Ýòèîëîãèÿ

Пройдемся по улицам российских городов. Обратите внимания: каждая пятая девушка и каждый третий молодой человек проходят с сигаретой в руках. А ведь каждая выкуренная сигарета оставляет определенный след в организме. По данным доклада Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно курение является причиной смерти миллиона человек. В докладе подчеркивается, что вскоре на лечение болезней, возникающих в результате курения, будет расходоваться больше средств, чем на лечение «традиционных болезней». Каждый курильщик, потребляющий 20 сигарет, добровольно сокращает свою жизнь на 5 лет. Смертность среди курильщиков в среднем на 50 % выше, чем среди некурящих. Доказано, что курение — одна из

Опухоль слизистой оболочки ротовой полости возникает после длительного действия канцерогенов, таких как табак и алкоголь. Важную роль в этиологии рака полости рта играет питание. У людей, рацион которых не содержит овощей и фруктов или содержит ограниченное их количество, риск рака повышен. В редких случаях к развитию рака могут приводить плохое состояние зубов и некачественно подогнанные зубные протезы. К предрасполагающим факторам, вызывающим рак губы, относятся: курение или жевание табака, хроническая травма губ, заболевания красной каймы губ. Очень часто пациенты не придают особого значения предраковым заболеваниям, таким как хейлит, гиперкератоз, кожный рог, которые потом перерождаются в рак. Опухоль языка

Òàáëèöà ¹ 1. Äèíàìèêà çàáîëåâàåìîñòè (íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ) è ÷èñëåííîñòè çàáîëåâøèõ ðàêîì ãóáû â 1999—2008 ãã. ГОДЫ 2002 2003 2004 Краснодарский край

2005

2006

2007

2008

Прирост к 1999 г., %

201

172

136

141

12

-35,2

4,0

3,4

2,7

2,8

2,8

-36,4

2,8

2,7

2,5

Н/Д

-32,4

1999

2000

2001

Численность заболевших

219

229

213

191

192

Заболеваемость

4,4

4,6

4,3

3,8

3,9

Заболеваемость

3,7

3,5

3,4

Российская Федерация 3,3 3,0 3,0

Òàáëèöà ¹ 2. Äèíàìèêà êîíòèíãåíòà áîëüíûõ ðàêîì ãóáû â Êðàñíîäàðñêîì êðàå â 1999— 2008 ãã. Состоит на <Д> учете на конец отчетного года Абс. число онкобольных На 100 тысяч населения

56

Äåíòàë Þã

ГОДЫ 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Прирост к 1999 г., %

4429

4370

4197

4145

4102

3846

3782

3610

3508

3416

-22.9

88.4

87.3

84.0

83.1

82.5

75.3

74.2

70.8

68.8

66.7

-24.5

№ 11 ноябрь’10

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

Òàáëèöà ¹ 3. Äèíàìèêà êîíòèíãåíòà áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè ïîëîñòè ðòà Состоит на <Д> учете на конец отчетного года Абс. число онкобольных На 100 тысяч населения

ГОДЫ 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Прирост к 1999 г., %

1916

1926

1988

2006

1957

1947

1977

1991

2015

2092

9,2

38.2

38.5

39.8

40.2

39.4

38.1

38.8

39.1

39.5

40.9

7.1

Òàáëèöà ¹ 4. Çàáîëåâàåìîñòü íàñåëåíèÿ êðàÿ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè ïîëîñòè ðòà (íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ) Территория Краснодарский край Армавир Белореченский р-н Горячий Ключ Краснодар Новороссийск Сочи Гулькевичский р-н

ГОДЫ 2003 2004

2005

2006

2007

2008

Прирост к 1999 г., %

8.5

7.7

7.1

7.8

8.7

3.6

10.2

6.2

8.1

7.7

7.7

4.8

-56.4

6.8

5.9

7.7

8.7

6.8

8.7

7.7

-43.8

19.2 7.7 8.5 12.1

5.8 5.7 7.3 10.1

5.8 4.8 6.4 8.4

17.3 7.7 11.0 7.8

13.3 6.5 6.4 11.8

5.6 3.3 4.6 6.0

9.3 4.2 6.4 7.5

5.5 7.6 8.5 10.1

41.0 -11.6 -7.6 0

5.9

3.9

8.9

4.9

9.9

4.0

4.0

5.0

-15.3

1999

2000

2001

2002

8.4

7.3

8.7

7.4

8.3

11.0

7.2

9.0

10.6

13.7

6.8

4.9

3.9 8.6 9.2 10.1

3.9 6.9 8.8 7.8

5.9

3.9

Òàáëèöà ¹ 5. Äèíàìèêà ÷èñëåííîñòè çàáîëåâøèõ è çàáîëåâàåìîñòè íàñåëåíèÿ Êðàñíîäàðñêîãî êðàÿ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè ïîëîñòè ðòà â 1999—2008 ãã. Годы Число впервые выявленных Заболеваемость на 100 тысяч населения Язык Большие слюнные железы

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Прирост к 1999 г., %

419

365

432

368

408

428

387

354

378

432

3.1

8.4

7.3

8.7

7.4

8.3

8.5

7.7

7.1

7.8

8.7

3.6

1.8

1.4

2.0

1.3

В том числе 1.7 1.5

1.6

1.3

1.6

1.9

5.6

1.4

1.3

1.5

1.3

1.1

1.1

1.2

0.9

-35.7

1.1

1.3

Òàáëèöà ¹ 6. Ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ Êðàñíîäàðñêîãî êðàÿ îò çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãóáû â 1999—2008 ãã. Годы

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Прирост к 1999 г., %

Краснодарский край Численность умерших Смертность

45

59

37

39

65

53

65

71

44

37

-17.8

0.9

1.2

0.8

0.8

1.3

1.1

1.3

1.4

1.9

0.7

-22.2

могут вызывать его травмы, а также курение — один из главных факторов, вызывающих онкологию различной локализации.

Ñòàòèñòèêà Благодаря тому, что онкологии стали уделять должное внимание, снизилась численность заболевших раком губы. Например, в Краснодарском крае число заболевших за 10 лет снизилось на 36,4 % (табл. № 1), хотя заболеваемость 58

Äåíòàë Þã

злокачественными новообразованиями полости рта, языка увеличилась на 3,6 %. Развернутая статистика представлена в таблицах № 1—6.

Çàêëþ÷åíèå Не так уж сложно бросить курить. Занятия спортом, любимым делом, путешествия помогут избавиться от зависимости от табака и угрозы заболевания раком, хроническим бронхитом и другими болезнями.

К юным, полным сил, энергии обращены слова великого русского ученого академика И. П. Павлова: «Не пейте вина, не портите сердце табачищем — и проживете столько, сколько прожил Тициан». Тициан, гениальный итальянский художник, прожил 99 лет. Сам Павлов — 87 лет. Будем следовать доброму совету: «Ведите здоровый образ жизни — жизни без сигарет!» И помните: привычка курить сильна, но человек сильнее, и он ее победит. № 11 ноябрь’10

Ⱦɨɥɝɨɫɪɨɱɧɚɹ ɷɫɬɟɬɢɤɚ ɧɚɹ ɫɬɚɛɢɥɶɧɨɫɬɶ

Эксклюзивный дистрибьютор в РФ по системе ANKYLOS®:

Россия Санкт-Петербург 194291, пр. Луначарского, 49 Тел. +7 (812) 438 16 71 (72,73, 74) Факс +7 (812) 559 52 00 e-mail: stomus@stomus.ru

Новосибирск 630004, ул. Челюскинцев, 18/2 Тел./факс +7 (383) 201 04 62 e-mail: stomus-sibir@inbox.ru

Москва 115093, ул. Павловская, 6 Тел. +7 (495) 669 78 72 Факс +7 (495) 669 78 73 e-mail: stomus-m@yandex.ru

Украина Киев 02660, ул. Попудренко, 52 Тел. +3 (044) 586 59 60 (61) e-mail: Alexandra.Glagoleva@stomus.ru

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

Íàíîòåõíîëîãèè è ïåðñïåêòèâû èõ èñïîëüçîâàíèÿ â ñòîìàòîëîãèè

Л. М. Цепов

Е. А. Михеева

М. М. Нестерова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Нанотехнологии — это технологии направленного получения и применения веществ и материалов в диапазоне размеров до 100 нм. Нанотехнологии представляют собой принципиально новый фактор, воздействующий на организм и среду его обитания [19, 24]. Нанотехнологии — новая революция в стоматологии. Термин «нанотехнология» восходит к нанометру — единице измерения длины, равной 10—9: это 1/75000 толщины волоса человека. Основные виды наночастиц [12]: 1. Липосомы (наносферы водной субстанции, заключенные в липидную оболочку) — являются уникальными носителями лекарств.

2. Полимерные наночастицы.

3. Керамические наночастицы — нередко используются в качестве носителей лекарств при лечении опухолей.

4. Нанокристаллы оксида железа — могут быть применены в диагностике заболеваний магнитно-резонансными методами.

5. Композитные оболочки — используются как носители лекарств.

6. Нанокристаллы серебра — применяются для местного лечения инфицированных ран кожи.

7. Фуллерены (новая аллотропная форма углерода) — обладают собственной биологической активностью, проявляя антиоксидантные свойства.

8. Углеродные нанотрубки — представляют собой свернутую в цилиндр плоскость и вызывают большой интерес в качестве носителей лекарств с возможностью их контролируемого высвобождения.

9. Квантовые частицы — используются в диагностике опухолей и некоторых других заболеваний. Тем не менее общепринятого ответа на вопрос «что такое нанотехнология?» пока нет [7]. Независимо от способа получения наночастицы проявляют уникальные свойства, которые определяются в большей степени свойствами индивидуальных молекул, чем массивного вещества того же состава [24]. Основное фармакологическое применение существующих в настоящее время наночастиц состоит в использовании их как носителей лекарств. Наночастицы, несущие лекарственные вещества, снабжены белковыми «отмычками», которые открывают доступ, например, к раковым клеткам. Наночастицы, нагруженные лекарственными веществами, гораздо меньше по своим размерам противоопухолевых таблеток и пилюль, но гораздо крупнее отдельных молекул [26]. Уже проведены клинические испытания первых наночастиц как транспортного средства. Это наноэмульсии, мультикомпонентные системы. Наночастицы способны проходить через биологические преграды, перенося необходимые молекулы точно к назначенной цели [1, 3, 17]. В связи с этим, например, вероятно, более высокая активность флаволигнанов в составе наночастиц связана с их повышенной доступностью для ферментов системы детоксикации печени [14]. От таких технологий ожидают значительного снижения побочных явлений и повышения эффективности терапевтических манипуляций, особенно при таких болезнях, которые в настоящее время не поддаются лечению [5]. Экспериментально

доказана способность углеродного наноматериала не только транспортировать фармпрепараты, но и концентрировать их в заданном месте, пролонгировать и усиливать фармакологический эффект, изменять фармакокинетику [4]. Заслуживает внимания вопрос о влиянии наночастиц на здоровье человека. В стоматологии этому вопросу посвящены отдельные работы [20]. Подтверждением важности этой проблемы служат материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ, опубликованные в шестом номере журнала «Гигиена и санитария» за 2006 год. Некоторые авторы [7] полагают, что каждый новый шаг в развитии нанотехнологии должен делаться очень и очень осторожно, осмотрительно, с предвидением всех возможных последствий и с необходимыми предупредительными мерами. Появляются осторожные высказывания о том, что не следует возводить нанотехнологии в ранг национальной идеи [27]. Сможет ли Россия подготовить собственных специалистов, чтобы развивать нанотехнологии [25]? Возможно, вопрос будет решаться с помощью государственной Российской корпорации нанотехнологий, учрежденной в июле 2007 года. Наряду с этим предпринимаются попытки конструирования наноструктур, содержащих антибиотики, для лечения экспериментального сифилиса [18]. Многообещающим и ключевым может быть создание гибридных наносистем, имитирующих деятельность нормальной микрофлоры в составе микробио-

60

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’10

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

ценозов тела человека и животных [15]. Возможность регулирования апоптоза позволит достичь положительных результатов лечения многих заболеваний человека [28]. Министр образования и науки РФ изложил (МГ № 65 от 29.08.2008) программу развития нанотехнологий в стране, направленную на 130-кратное увеличение продукции данного сектора через 7 лет. По прогнозам специалистов, в ближайшие 10 лет общемировой рынок нанотехнологий превысит триллион долларов в год. Развитие нанотехнологий, существенно опережающее токсикологическую оценку их продуктов, с полной ответственностью можно расценивать как негативную тенденцию современного развития. В токсикологическом отношении наиболее вероятными путями попадания наночастиц в организм являются ингаляционный и пероральный [12]. Помимо этического аспекта и непредсказуемости медицинских последствий указывается на возможные финансовые потери, которые могут произойти при недооценке этой проблемы [8]. В настоящее время на кафедре терапевтической стоматологии СГМА активно внедряется в практику новейшая группа реставрационных материалов — нанонаполненные композиты. Преимуществами наполнителей наноразмера являются повышенная износоустойчивость, сниженная усадка, уменьшенные усадочные напряжения, лучшая полируемость, более выраженный блеск, специальные наполнители [10, 16]. Механическая прочность истинных нанокомпозитов сопоставима с прочностью лучших микрогибридных композитов. С другой стороны, нанокомпозиты имеют высокую эстетичность. Широкое применение во врачебной практике нашли жидкие нанокомпозиты. Их улучшенные прочностные и эстетические характеристики позволяют применять эти материалы в ситуациях, в которых раньше приходилось проводить длительное и трудоемкое лечение. В стоматологии активно внедряются нанокомпозиты в технологии замещения клиновидных дефектов зубов [2], для минимального инвазивного пломбирования кариозных поражений [11], прямой и непрямой реставрации зубов [23], универсальные бондинговые системы [10]. Об интересе к наноматериалам в стоматологии свидетельствуют и универсиада врачей-стоматологов — интернов, проведенная в 2008 году в МГСМУ, и конференция «Перспективы и современные подходы в нанотехнологиях», состоявшаяся в ноябре 2008 года в Москве. Появились сообщения [6, 21, 22] об эффективности эндодонто-эндоссальной имплантации нанокомпозиционными имплантатами № 11 ноябрь’10

с памятью формы в лечении больных деструктивным хроническим периодонтитом. Сегодня в идеях, закладываемых в разработку наноконтейнерной технологии, нет недостатка, однако практические результаты остаются пока скромными [13]. В России появились наноструктурные средства гигиены полости рта с заданными противовоспалительными свойствами (зубные пасты, гели, бальзамы). ЛИТЕРАТУРА 1. Антибиотики — это зло или благо? Нанотрубочки вместо антибиотиков. Шапероны — кто они? // Эндодонтия today. — 2007, № 1. — С. 75—76.

2. Арутюнов С. Д., Карпова В. М., Бейтан А. В. Современные нанокомпозиты в технологии замещения клиновидных дефектов зубов // Институт стоматологии. — 2006, № 3. — С. 56—57.

3. Арчаков А. И. Нанотехнологии создают новый мир // Медицинский вестник. — 2008, № 3—4 (430—431). — С. 4.

4. Барыбин А. С., Мальчиков И. А. Перспективы нанотехнологий в медицине // Медицина и здоровье. — 2008, № 6 (26). — С. 14—15.

5. Белялетдинов Р. Р. Нанотехнологии — много шума из «ничего»? // Человек. — 2007, № 5. — С. 19—24.

6. Гизатуллин Р. М., Арсеньев П. М., Борисенко Н. И. и др. Эндодонто-эндоссальная имплантация композиционными материалами с памятью формы в лечении больных деструктивными периодонтитами // Казанский медицинский журнал. — 2008. — Т. LXXXIX, № 5. — С. 720—724.

7. Горохов В. Г. Нанотехнология — новая парадигма научно-технической мысли // Высшее образование сегодня. — 2008, № 5. — С. 36—41.

8. Дурнев А. Д. Токсикология наночастиц // Бюлл. экс. биол. и мед. — 2008. — Т. 145, №1. — С. 78—80.

9. Дубова М. А., Хиора Ж. П. Особенности клинического применения нанокомпозита 3M ESPE Filtek Supreme // Институт стоматологии. — 2004, № 4. — С. 67—69.

10. Дубова М. А., Хиора Ж. П. Опыт клинического применения новой нанонаполненной адгезивной системы Adper Single Bond 2 Adper PLP // Институт стоматологии. — 2005, № 4. — С. 46—49.

11. Ерзина С. В. Использование светоотверждаемых наногибридных материалов компании DentKist для минимального инвазивного пломбирования кариозных поражений // Проблемы стоматологии. — 2008, № 4. — С. 55—55.

12. Зиганшин А. У., Зиганшина Л. Е. Наночастицы: фармакологические надежды и токсикологические проблемы // Казанский медицинский журнал. — 2008, № 1. — С. 1—7.

13. Иваницкий Г. Р. Наноконтейнеры на основе перфторуглеродов с функцией переноса оксида азота // Биофизика. — 2008. — Т. 53, вып. 2. — С. 367—377.

14. Кашникова Т. В., Друзь Е. А., Фельдман Н. Б. и др. Оценка активности транспортных наносистем, включающих биофлавоноиды, с помощью микросомальной биосистемы // Вопросы биологии, медицины и фармацевтической химии. –— 2009, № 3. — С. 22—26.

15. Лахтин В. М., Афанасьев С. С., Лахтин М. В. и др. Нанотехнологии и перспективы их использования в медицине и биотехнологии // Вестник РАМН. — 2008, № 4. — С. 50—55.

16. Лебеденко А. И. Нанотехнологии в стоматологическом материаловедении // Стоматология сегодня. — 2008, № 10 (80). — С. 76—76.

17. Нивкин Б. Нанотрубки против бактерий // МГ № 7 от 01.02.2008. С. 13—13.

18. Одинец А. В., Ефременко В. И., Чеботарев В. В., Базаков И. А. Конструирование наноструктур (липосом), содержащих антибиотики, и их использование для лечения экспериментального сифилиса // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2007, № 4. — С. 41—43.

19. Онищенко Г. Г., Арчаков А. И., Бессонов В. В. и др. Методические подходы к оценке безопасности наноматериалов // Гигиена и санитария. — 2007, № 6. — С. 3—10.

20. Пищинский И. А., Романовский Д. И., Третьякович А. Г., Дубовик Б. В. Оценка биологической безопасности нанокристаллического гидроксиапатита — нового материала для стоматологии // Стоматологический журнал. — 2003, № 1. — С. 52—54.

21. Поленичкин В. К., Шаркеев Ю. П., Поленичкин С. В. и др. Перспективы применения отечественных винтовых дентальных имплантатов из наноструктурного титана // Медицина Кузбасса. — 2009, Спецвыпуск № 2. — С. 140—141.

22. Поленичкин В. К., Шаркеев Ю. П., Рыков В. А. и др. Экспериментальное изучение особенностей изменения костной ткани в зоне введения имплантатов из наноструктурного титана ВТ1-0 и с кальцийфосфатным покрытием на животных (кроликах) // Медицина Кузбасса. — 2009а, Спецвыпуск № 2. — С. 141—142.

23. Салова А. В., Николаев А. И. Клинический опыт использования новых нанокомпозитов семейства Filtek: Filtek Supreme XT Universal — универсальный реставрационный материал, Filtek Supreme XT Flowable — жидкотекучий реставрационный материал // Маэстро стоматологии. — 2005б, № 3 (19). — С. 65—71.

24. Самсонова М. В. Наномедицина: современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, вопросы безопасности // Пульмонология. — 2008, № 5. — С. 5—13.

25. Ткачук В. Нанотехнологии в современной медицине // Фармацевтическая служба. — 2008, № 1—2 (19—20). — С. 54—55.

26. Хит Дж., Дэвис М., Худ Л. Нанотехнологии и рак // В мире науки. — 2009, № 6. — С. 48—55.

27. Эрлих Г. Нанотехнологии как национальная идея // Химия и жизнь. — 2008, № 3. — С. 32—37.

28. Юсеф Рамi Мухаммед Салiм. Апоптоз i патологiчний процесс // Лекарска справа. — 2007, № 8. — С. 68—70. Äåíòàë Þã

61

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Âðà÷-ñòîìàòîëîã, âðà÷-ïñèõîëîã èëè ñòîìàòîëîã-ïñèõîëîã: íóæíî ëè ñòîìàòîëîãó ïñèõîëîãè÷åñêîå îáðàçîâàíèå? К. А. Мирошкина врач-стоматолог, стоматологическая клиника Astra-Dent (Краснодар) Исторически сложилось так, что стоматолога воспринимают как специалиста по решению одномоментных, разовых задач (удаление больного зуба, устранение острой боли). Многие посещают стоматолога в случае острой необходимости, и лишь небольшой процент населения отдает предпочтение профилактической стоматологии. Проблема нежелания проводить своевременную санацию полости рта давно уже заняла свою нишу в социуме. Люди не готовы относиться к плановому посещению стоматолога как к образу жизни по многим причинам. Одной из первых и главных причин является страх, боязнь испытать боль, дискомфорт, неприятные ощущения. Стоматология «прошлого века» настолько прочно вбила в сознание наших пациентов, что лечение зубов — процедура болезненная, что убедить их в обратном, снять напряжение и тревогу врачам зачастую бывает весьма и весьма сложно. Чтобы переступить барьер страха, доктору необходимо обладать, соответственно, навыками психолога: уметь «читать» своих клиентов, дифференцировать их по степени тревожности (на менее, умеренно и гипертревожных), устанавливать успешный психоэмоциональный контакт. Недостатки профессионального общения врача существуют по той причине, что его никогда не учили, как правильно общаться с пациентом. В рамках институтской программы не всегда предусмотрены семинары по маркетингу и азам психологического влияния. В дальнейшем доктору самостоятельно приходится развивать в себе подобные качества, зачастую основываясь на собственном опыте и интуиции. А если возникает нестандартная конфликтная ситуация и врачу самому необходима психологическая помощь, так как он не в силах сдержать свои эмоции, каков план действий? Вот и получается, что стоматологам просто необходимо осваивать профессию психолога, проходить различные психологические тренинги, самостоятельно изучать литературу. Другой не менее важной причиной нежелания регулярно посещать своего доктора является неверная расстановка 62

Äåíòàë Þã

приоритетов, не в пользу стоматологического лечения. Общеизвестно, что лечение зубов — процедура дорогостоящая, многие из клиентов вынуждены сменять клиники одну за другой в поисках подходящих цен либо вообще откладывать лечение на более длительный срок, в конечном итоге забывая о нем. Но ведь можно посмотреть на эту проблему и с другой стороны: как часто люди берут кредиты для приобретения мебели, бытовой техники, машины, квартиры? Значит, проблема заключается не в том, что у пациентов нет средств на лечение, а в том, что они не могут расставить приоритеты должным образом и вопросу собственного здоровья, а в частности здоровья зубов, уделить особое внимание? Очень важную роль в данной ситуации играет опять же уровень психологической подготовки доктора и всего персонала в целом: работа должна быть единой, командной. Стоматологическую услугу необходимо преподнести, а в последующем реализовать, как товар, у которого есть цена, качественные характеристики, преимущества и недостатки. И если медицинская услуга — товар, ее просто необходимо уметь продавать, соблюдая все алгоритмы, приемы и техники продаж. Относительно стоматологической помощи схема продаж может быть следующей: 1. Первичный контакт.

2. Опрос.

3. Презентация услуг.

4. Работа с возражениями.

5. Утверждение плана лечения.

6. Сам лечебный процесс. Первый контакт пациента происходит с администратором, лично или по телефону. Для телефонного разговора важны соблюдение сценария входящего звонка со стороны администратора, умение быстро реагировать, выслушивать, приятный голос — все то, что будет способствовать появлению у пациента желания прийти на консультацию и пролечиться. При личной встрече важную роль играют внешние атрибуты и умение администраторов применять на практике традиционные алгоритмы продаж. Консультация врачом пациента и осуществление лечебного процесса включают в себя все остальные подпункты класси-

ческой схемы продаж. Многое зависит от того, насколько доктор владеет умением презентовать стоматологические услуги, навыками мотивации и коммуникации. Для стоматолога принятие пациентом плана лечения будет соответствовать этапу завершения продаж. Непосредственно сам процесс лечения в дальнейшем именуется послепродажным обслуживанием. Даже если врач обладает великолепными мануальными навыками, но он никудышный «коммуникатор», лечебный процесс может идти не так хорошо, как хотелось бы. Не желая признавать очевидное, стоматолог, скорее, оправдается при поражении банальной фразой «слишком дорого стоит лечение, у людей не хватает средств». Технологическое мастерство и искусство общения — два берега одной реки, название которой — профессионализм. Одно дополняет другое. И мануальные, и коммуникативные навыки в равной степени обеспечивают эффект воздействия на пациента, результаты лечения, успешность профилактики. И то, и другое составляет прочный фундамент доверия врачу. Стоит ли учиться в условиях жесткой рыночной экономики навыкам психологического влияния? Думаю, ответ очевиден. Обучение сотрудников медицинских учреждений не просто классической схеме продаж, а эффективной коммуникации является необходимой составной частью финансового успеха. Обозначим еще одну причину несогласия пациентов на принятие стоматологических услуг — это их предубеждения. Многие уверены, что все клиники одинаковы и цель любой из них — раскрутить пациента на максимальную сумму денег, а разница в цене обусловлена близостью к центру или «блеском внешних атрибутов». Многие даже не видят разницы, не знают, где лучше лечиться. Действительно, существуют клиники, где основная задача сформулирована и выполняется таким образом, что пациент вынужденно покупает самое дорогое, а значит, финансовая политика компании строится на интенсивном потоке первичных пациентов. Такая фирма имеет следующие атрибуты: № 11 ноябрь’10

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

агрессивная и дорогая реклама, периодический выпуск в свет новых брендов для привлечения новых клиентов, богатый интерьер, а соответственно, дорогие услуги. Врачи вынуждены постоянно находиться в ожидании визита первичного пациента и большую часть рабочего времени томиться от безделья. Процент собственных пациентов в таких клиниках невелик. Но гораздо больше стоматологических клиник, где приветствуется другой подход, основанный на понимании того, что продажа стоматологических услуг не заканчивается согласием пациента на осуществление лечения и даже внесением денег в кассу: это всего лишь закономерный переходный этап. Главной особенностью таких клиник является то, что практически все пациенты становятся постоянными. Очень важно доктору при этом добиться преданности пациента, вызвать у него доверие к себе и всей клинике в целом. Клиент должен чувствовать, что здесь его не обманывают, а все действия и манипуляции врача направлены не на «выманивание» денег, а исключительно во благо пациента. Многие руководители стоматологических учреждений, врачи, ассистенты врачейстоматологов и администраторы уверены в том, что знание психологии им необходимо. Оно помогает устанавливать довери-

№ 11 ноябрь’10

тельные контакты с пациентами того или иного типа, оказывать релаксирующее, убеждающее и внушающее влияние, упреждать и разрешать конфликты. Условия коммерции и конкуренции настоятельно диктуют необходимость психологической подготовки лечебного и обслуживающего персонала в условиях оказания платных услуг. В результате общения с врачом и персоналом до клиента должно быть донесено, почему ему подходит именно эта клиника, разъяснены конкурентные преимущества лечебного учреждения, в случае необходимости пояснен процесс ценообразования. Выбор пациента должен стать очевидным. Посетители стоматологических учреждений день ото дня становятся все более просвещенными и требовательными. За свои деньги они хотят получить качественное лечение и обслуживание. Еще вчера они обращали внимание прежде всего на безболезненность и безопасность лечения, на привлекательность интерьеров. Сегодня эти рубежи достигнуты многими стоматологами. Самой мощной силой притяжения становится специалист, которому можно доверять на все 100 %. Это профессионал с большой буквы — отличный доктор, внимательный, отзывчивый, упредительный и честный человек.

Чтобы произвести именно такое впечатление на каждого пациента, стоматологу нужно не только отвечать за свое ремесло, но многое переоценить в своем стиле общения, а иногда и в своей личности — характере, эмоциональном поведении, установках. В заключение мне хотелось бы вернуться к заглавию своей статьи и задать вопрос еще раз: насколько важно для стоматолога иметь психологическое образование, владеть навыками мотивации и коммуникации, уметь притягивать к себе клиентов? Стоматологи — это специалисты, которым для успешной работы недостаточно только профессиональных навыков и знаний. Как и все профессионалы, работающие в области человек — человек, они нередко поставлены перед различными вызовами и весьма деликатными психологическими провокациями. Все контакты между стоматологами и пациентами помимо лечебной связи являются системой человеческих взаимоотношений. От того, как будут выстроены эти взаимоотношения, какой характер они приобретут, будет зависеть в конечном итоге не только комфортность лечения, но и полная его успешность. А насколько в каждом из нас, стоматологов, «выращен» психолог, каждому доктору решать самостоятельно.

Äåíòàë Þã

63

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñîòðóäíèê, ñîðàòíèê èëè… ïàðòíåð?

С. М. Луговая ректор ЦППМ «Новое движение» Продолжение. Начало читайте в № 10 (82).

В последнее время руководители клиник стараются не брать на работу молодых врачей и интернов. В основном предпочитают набирать готовых специалистов со стажем, а не обучать в стенах своей организации и не заниматься наставничеством. При более серьезном анализе выясняется, что эта тенденция вызвана отнюдь не боязнью кропотливой работы с молодежью, а тем, что современные молодые люди имеют иные жизненные ценности, нежели поколения XX века: они по-другому воспринимают действительность и имеют иное отношение к труду и служению своей профессии. Другими словами, за последние десять-пятнадцать лет сформировалась другая ментальность, которой присуща ярко выраженная потребительская жизненная позиция. Ментальность (лат.) — образ мышления, совокупность духовных установок и стереотипов, настроенность людей. Почему же это произошло? Что привело к таким резким переменам жизненных ценностей молодого поколения нашей нации? Ответ намного глубже, чем может показаться на первый взгляд. Проблема в том, что в течение долгих лет советского периода в нашей стране государство проводило серьезную систематическую идеологическую работу. Идеология (греч. — учение об идеях) — система политических, правовых, нравственных, религиозных, эстетических и философских взглядов и идей, в которых осознается и оценивается отношение людей к действительности. Как известно, обычно идеологическая работа проводится постоянно, в определенной системе, с использованием всех доступных каналов СМИ, в достаточно настойчивой форме, с использованием различных манипуляционных методов влияния на человека. В наши дни это не что иное, как… реклама. Всем нам известны основные слоганы современной рекламы: «Возьми от жизни все!», «Ты этого достойна!», «Войди в ритм вечеринки 64

Äåíòàë Þã

уже с утра!» и т. п. И если более взрослое поколение смотрит на это скептически, пропуская через свою призму, то дети и молодые люди принимают все это за истину в последней инстанции. Таким образом, формируются новые психологические установки: «Для нормальной жизни нужны очень большие деньги, которые невозможно заработать, а можно только украсть!», «Работают только дураки, умные наслаждаются жизнью!» и т. п. Устраиваясь на работу, молодые сотрудники задают вопрос: «Сколько я буду получать?», не задумываясь о том, что эти деньги нужно сначала заработать. К сожалению, это не просто брюзжание пессимистично настроенного человека. Если раньше нас учили смотреть в суть и воспитывали на понятиях «труд», «самосовершенствование», «самореализация», то сейчас все внимание направлено на внешнее и показное. Очень интересно пишет об этом Лана Бриз, писатель, журналист, член Союза писателей, модератор и администратор нескольких форумов в Интернете: «С одной стороны, существует западная идеология потребления, которая во главу угла ставит материальные ценности и частную собственность. Эта идеология стала частью государственной политики многих стран. Такая идеология рассматривает все политические процессы через призму своих экономических интересов, делая их приоритетными. На самом деле сейчас начался и активно разворачивается, как пружина, не финансовый кризис, а кризис идеологий. В исторической перспективе одна из двух главных противодействующих мировых идеологий — Сила Золотого Тельца или Сила Духа человеческого — должна будет пасть окончательно. И можно не сомневаться, что победит Дух! На Россию в этой борьбе самой судьбой возложена огромная духовная миссия. Потому, что у нее уже есть Национальная Идея, или сверхзадача ее бытия. Идеология Золо-

того Тельца и культивация потребления как гаранта развития экономики была положена в фундамент всей мировой финансовой системы. На формирование «американской мечты» в людях по всему миру и культивацию в них жажды все большего потребления были направлены усилия самых разнообразных структур. Это и вся система кредитования (жизни в долг), и развитие по всему миру фондовых рынков, и игра на этих фондовых рынках — торговля акциями, игры на биржах, привлекательность построения всевозможных финансовых пирамид и сетей и получения большой прибыли без затрат труда и сырья, и реклама всевозможных товаров и услуг с использованием психотехник, и подмена ценностной системы вообще, в мировоззрении огромного числа людей в целом. Где критерием и мерилом жизненного успеха в людях стало почти исключительно количество нулей на их банковских счетах, а не их знания, таланты, трудолюбие, порядочность, милосердие, польза другим людям. Россия должна дать миру новое сознание. Но ведь прежде чем что-то дать другим, нужно обрести ЭТО самим. И если идеология потребления и жажда безудержной наживы судится высшим судом, то, может быть, именно сейчас наступило самое благоприятное время для того, чтобы крепко встать на иной — духовно-нравственный жизненный фундамент? И показать эту возможность другим». В предыдущих статьях мы с вами уже говорили о том, что ни высокие профессиональные навыки, ни прекрасные личностные качества вашего нового сотрудника не принесут организации ожидаемого результата, если этот сотрудник не имеет желания применить все это и проявить себя в своей работе. Бизнес-консультанты говорят о необходимости наличия у сотрудника так называемого большого Ж (большого желания), которое, в свою очередь, состоит из трех № 11 ноябрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

составляющих: социальной активности (СА), профессиональной активности (ПА) и внутренней мотивации (ВМ).

Ж = СА + ПА + ВМ Социальная активность — это наличие активной жизненной позиции, или, другими словами, когда человеку в этой жизни чего-либо хочется добиться. Сегодня очень много людей, нигде не работающих и не обучающихся, живущих на случайные доходы и находящихся в депрессивном состоянии. Соответственно, общий уровень социальной активности по сравнению с прошлыми периодами жизни значительно снизился. Профессиональная активность — это желание человека расти и развиваться в своей профессии. Есть люди, которые в течение своей профессиональной жизни добиваются значительных результатов, научных званий, постоянно повышают свою квалификацию и осваивают смежные профессии. А есть сотрудники, которые составляют в организациях так называемый балласт, потому что не хотят развиваться сами и тормозят развитие других сотрудников. Внутренняя мотивация — это желание сотрудника работать в конкретной организации на конкретных условиях (зарплата, рабочее место, должностные инструкции, корпоративная культура и пр.). Если она есть, сотрудник не нуждается в дополнительной мотивации. Проанализировав все вышеизложенное, вы сможете убедиться, что, в первую очередь, необходимо повышать уровень социальной активности персонала, так как она лежит в основе и профессиональной активности, и внутренней мотивации. Как

№ 11 ноябрь’10

же повлиять на ситуацию? Как изменить социальную активность людей, если это происходит на общегосударственном уровне? Ответ прост: необходимо снова начать серьезную целенаправленную идеологическую работу со своим коллективом. Давайте попробуем проследить, как идеология влияет на поведение людей. Для этого составим такую цепочку: Идеология — жизненные ценности — ментальность — психологические установки — поведение человека. Другими словами, если вы хотите изменить поведение своего сотрудника, необходимо поменять его психологические установки. А психологические установки формирует ментальность человека, которая основывается на его жизненных ценностях. Новые жизненные ценности, в свою очередь, формируются в результате идеологической работы с людьми. Этот принцип лежит в основе японского менеджмента, признанного во всем мире.Российским организациям ждать инициативы «сверху», очевидно, не приходится. Если каждая организация озадачится этим вопросом и начнет идеологическую работу со своим персоналом, то ситуация в стране в целом должна измениться к лучшему. Изменить ситуацию в конкретно взятой стоматологической клинике можно в достаточно короткие сроки (в течение одного-двух лет). Какие же формы идеологической работы мы можем использовать в своей стоматологической клинике? Многие из них вам хорошо известны, а некоторые просто не принимались всерьез. Формы идеологической работы с персоналом: 1) миссия, цели и задачи организации;

2) правила корпоративной культуры (Устав); 3) корпоративные мероприятия; 4) организационные и рабочие собрания, оперативки; 5) система рационализаторских предложений; 6) система наставничества; 7) различные профессиональные конкурсы, соревнования; 8) аттестация персонала; 9) общественная нагрузка; 10) корпоративные тренинги; 11) пиар-акции; 12) внутреннее документальное общение с руководством (рабочие записки, докладные и пр.); 13) корпоративные ритуалы. Необходимость системы рационализаторских предложений также доказана на примере японского менеджмента. Во всех организациях Японии поощряются творческий подход сотрудников к своей работе и желание оптимизировать процесс труда. Каждый сотрудник имеет возможность подать свое предложение, сформулированное в письменном виде, и получить своевременный и адекватный ответ от руководства организации. Это дает сотруднику ощущение ответственности, сопричастности, собственной значимости и возможности повлиять на процессы, происходящие внутри организации. Другим не менее действенным способом вовлечения персонала в процесс взаимодействия с организацией и творческого отношения к своей работе является введение в практику внутренних документов (рабочих записок, докладных и пр.). Подобные документы стимулируют сотрудников иметь свое профессиональное видение/мнение, формируют навык

Äåíòàë Þã

65

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

грамотно аргументировать и формулировать свое мнение, а также отстаивать свою личностную позицию. Отдельно хочется сказать о корпоративных тренингах. Если раньше тренинги давали хорошие результаты, то в последнее время многие организации стали отказываться от них. Одни руководители сегодня не видят желаемого эффекта, а другие даже отмечают отрицательные последствия в виде недовольства персонала действиями руководства, нежелания что-либо менять в своей работе или меняться самим. Эта ситуация легко объясняется тем, что навыковые тренинги можно проводить только после того, как определены цели и задачи персонала в рамках организации. Некоторые руководители наивно полагают, что адекватный сотрудник может сам сориентироваться и «заточиться» под цели организации и руководства. Это далеко не так, ведь «никому не интересны ваши цели, у каждого есть свои». Сотрудникам необходимо помочь соотнести свои личные цели с общей стратегической целью организации. Тогда тренинг будет восприниматься ими как помощь в работе, а не как желание руководства что-либо навязать. Тренинги такого уровня могут проводить только бизнес-тренеры, имеющие навыки бизнес-консультанта, так как

во время такого тренинга необходимо работать в причине, заставлять персонал думать, анализировать и подводить его к принятию правильных решений. Одним из таких решений на тренинге может быть проведение конкурса по поиску дополнительных каналов привлечения пациентов/ клиентов в стоматологическую клинику. Весь персонал клиники делится на две команды, и начинается творческая работа по поиску и анализу дополнительных каналов привлечения пациентов. Аргументация может быть представлена в виде SWOT-анализа. И если раньше сотрудники сидели и пассивно ждали притока клиентов, надеясь на администрацию клиники, то после проведения такого конкурса отношение к процессу продвижения услуг клиники и привлечения клиентов, как показывает практика, становится абсолютно другим. Такой же эффект предполагают организация и проведение совместно с сотрудниками пиар-акции, посвященной какому-либо поводу (например, дню рождения клиники). Подобная творческая работа значительно повышает социальную активность персонала, его интерес к жизни организации и уровень его лояльности к руководству. Что же касается корпоративных ритуалов, то они наиболее часто встречаются в более крупных компаниях. Например,

ритуал принятия на работу в клинику новых врачей. Этот ритуал является заключительным этапом прохождения испытательного срока в клинике. Он сопровождается чтением клятвы Гиппократа или корпоративной клятвы клиники. Естественно, что этот процесс проходит в особенной, торжественной обстановке, в присутствии руководства и всего персонала и сопровождается какими-то специальными атрибутами. Все перечисленные варианты работы с персоналом хороши, если руководство заинтересовано в том, чтобы что-то изменить в своей организации. Однако нужно помнить, что перемены не могут быть одноразовыми и по мановению палочки ничего не произойдет! Необходима последовательная и систематическая работа. И она обязательно принесет вам желаемый результат, нужно только не отступать и идти вперед! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. 985 766-7980, тел./факс (495) 377-0894 E-mail: info@cppm.ru, http://www.cppm.ru

19

15 руб./г

гильза пустая 100 р.

Средства для профессиональной гигиены полости рта.

66

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’10

«Дента–Люкс»

Папик Тимофей генеральный директор компании «Дента-Люкс»

a-dec 300

a-dec 500

Селиванов Дмитрий старший менеджер компании «Дента-Люкс»

NSK varios 750

Апекслокатор Bingo-1020

Любое стоматологическое оборудование и материалы под заказ. Доставка, монтаж, сервис. Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 960 496-32-48, 8 961 504-27-98, e-mail: dental-lux@mail.ru; www.lux-dent.ru

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ãäå áû õîòåëîñü ðàáîòàòü çóáíîìó òåõíèêó?

В. В. Бойко д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

×àñòü 2-ÿ Умонастроение сотрудников любого коллектива не исключает противоречий. С одной стороны, хочется перейти работать туда, где обстановка более благоприятна: такова вера, устремленная вовне. Но в то же время сдерживает рационализм: «В каждой избушке — свои погремушки». Соблазн искать неизведанное борется с «инстинктом самосохранения». Однако наступает момент, когда достаточно малейшего толчка, чтобы человек принял решение сменить место работы в поисках радужных перспектив… Как предотвратить эмоциональное решение? Стабилизация кадров — актуальная задача владельца бизнеса и менеджмента клиники. Вопросы стоят такие: Что и в какой последовательности нужно предпринять, чтобы упредить настроение зубных техников сменить место работы? Как исправить неблагополучную ситуацию, провоцирующую отток кадров? Прежде всего заметим: есть по крайней мере два обстоятельства ухода работников из клиники, которые действуют независи-

мо от самых благих намерений и предусмотрительности руководства. Во-первых, это стремление отдельных высококвалифицированных техников иметь свое дело. Рано или поздно решение начать свое дело воплощается в жизнь — таковы законы рынка труда. И это не должно вызывать зависть коллег или злобу руководителя клиники: «Я его вырастил, а он сделал мне рукой». Политика, направленная на удержание, захват и преследование специалистов, переросших своих «родителей», — удел мелкодушных хозяйчиков. Во-вторых, непреодолима сила обстоятельств, связанных с самим владельцем бизнеса. У него могут быть либо ограниченные материальные ресурсы, либо иные планы их вложения, либо он не умеет продвигать и продавать продукцию своей зуботехнической лаборатории. Иначе говоря, есть какие-то причины стратегического, материального или маркетингового свойства, которые ограничивают рост и усовершенствование ортопедического производства. Результат — «эмоциональное выгорание» зубных техников: им ста-

новится неинтересно работать на старом и несовершенном оборудовании, производить продукцию низкого качества. Отсюда желание найти себе более перспективное место работы. Но даже при достаточно благоприятных условиях в лаборатории всегда найдется «слабое звено» и возникает необходимость усовершенствования дела. Без помощи самих зубных техников разобраться в ситуации и составить толковый план преобразований, усовершенствований или инноваций не получится. Вот почему уместно выяснить: что зубные техники подразумевают под понятием «хорошая работа»? В смысле: где хотелось бы им работать, какие условия они считают приемлемыми? Факторы, составляющие понятие «хорошая работа», в принципе известны: возможность хорошо зарабатывать, спокойная деловая атмосфера, условия для профессионального роста и толковая организация производства. А еще для сотрудников важно, чтобы не было застоя. Никого не устраивают замороженная зарплата, устаревшее оборудование,

Cõåìà ¹ 1. Ôàêòîðû è êîìïîíåíòû «õîðîøåé ðàáîòû» äëÿ çóáíîãî òåõíèêà Фактор «позитивные перемены»

Фактор «заработок»: • система • оплаты труда • объем заказов • индивидуальная производительность труда • качество работы

• система обучения • система аттестации (переаттестации) • имеющиеся технологии • используемые материалы • система контроля качества работ

68

Äåíòàë Þã

Фактор «настроение»: • психологический климат в коллективе • удовлетворенность отношениями со стороны руководителей • межличностные отношения сотрудников • желание работать в заданных условиях • бодрость духа

Фактор «организация производства»: • состояние рабочих мест • профессионализм ортопедов • стиль работы заведующего зуботехническим производством • личные качества ортопедов

Фактор «карьера»: • роль з/т в клинике • продвижение в должности • профессиональный рост

• стиль работы руководителей фирмы • стиль работы заведующего стоматологическим отделением • стиль работы ст. ортопеда • участие в приемке/сдаче работ пациенту

№ 11 ноябрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà ¹ 1. Îöåíêà ôàêòîðîâ «õîðîøåé ðàáîòû» äëÿ çóáíîãî òåõíèêà

Факторы и компоненты

Желание работать в данных условиях Бодрость духа Психологический климат в лаборатории

(G) Значимость (от 1 до 10 баллов)

(W) Оценка реальности (от 1 до 5 баллов)

Фактор «настроение» 9,9 4,4 9,7 4,3 9,4

4,3

Степень соответствия фактора в среднем Качество работы 4,4 Индивидуальная производительность труда 4,4 Объем заказов 3,9 Система оплаты труда 3 Степень соответствия фактора в среднем Фактор «организация производства» Имеющиеся технологии 9,9 4,3 Состояние рабочих мест 9,8 4,3 Используемые материалы 9,9 4,2 Система аттестации (переаттестации) 6,1 2,3 Система обучения 9,9 3,6 Профессионализм ортопедов 9,3 4,1 Стиль работы заведующего 9,3 4 стоматологическим отделением Система контроля качества работ 9,1 3,9 Стиль работы заведующего ЗТ 9,2 3,9 производством Стиль работы руководителей фирмы 9,4 3,8 Личные качества ортопедов 8,4 3,8 Стиль работы старшего ортопеда 9,2 3,4 Участие в приемке/сдаче работ пациенту 8,7 3,3 Степень соответствия фактора в среднем Фактор «карьера» Роль техников в клинике (фирме) 9,7 3,7 Продвижение в должности 9,8 3,3 Профессиональный рост 10 3,4 Степень соответствия фактора в среднем Степень соответствия всех факторов в среднем

№ 11 ноябрь’10

Ранги показателей степени соответствия

87 87

3—4

86

5—6

87 Фактор «заработок» 10 9,6 9,5 9,6

отсутствие перспектив самосовершенствования. Ум и сердце жаждут перемен, хочется ощущать позитивную динамику всего, что связано с работой. В противном случае ухо и взгляд работника потянутся в сторону конкурентов: что о них говорят, что у них лучше? Любое личное достижение, производственная новация имеют психологический потенциал, то есть способны передавать сотрудникам ощущение позитивной динамики. Со временем психологический потенциал достижений и новаций исчерпывается, хотя они могут оставаться объективно полезными. Организаторам бизнеса важно не упустить момент для обновлений, не дожидаясь, пока исчерпает себя психологиче-

(К) Степень соответствия оценки реальности и значимости (% к мах)

ский потенциал ранее осуществленных перемен. Таким образом, существует пять факторов, которые нужно иметь в виду и держать под контролем, если нам хочется знать представления зубных техников о «хорошем месте работы»: • заработок; • настроение; • карьера; • организация производства; • позитивные перемены. В свою очередь, каждый фактор включает несколько компонентов, которые позволяют работникам судить о достоинствах своей работы. Например, фактор «заработок» слагается из таких определяющих компонентов, как система оплаты

89 88 79 59 79

1 2 10—11 22

86 85 84 45 71 81

5—6 7 8 23 17 9

79

10—11

77

12—13

77

12—13

75 75 68 65 74 74 66 68 69 76

14—15 18—19 21

16 20 18—19

работы зубных техников, действующая в клинике, объем заказов, индивидуальная производительность техника, качество работы (схема № 1). Как оценивают эти факторы и их компоненты зубные техники? Чем они удовлетворены, а что их не устраивает? Участникам опроса (23 человека) был предложен список основных из обозначенных в схеме компонентов, составляющих факторы, — сначала надо было указать по шкале от 1 до 10 баллов значимость каждого компонента для «хорошей работы», а затем по шкале от 1 до 5 баллов указать, в какой мере данный компонент проявляется в реальной обстановке лаборатории — удовлетворяет или не удовлетворяет работников. Äåíòàë Þã

69

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Данные представлены в таблице № 1. По мнению опрошенных, практически все компоненты «хорошей работы» оказались высокозначимыми (величина G): их оценка — в пределах 9—10 баллов. Исключение составляют компонент «участие зубного техника в приемке/сдаче работ пациенту» (8,7 балла), система аттестации/ переаттестации (6,1 балла). Почему-то не хотят зубные техники, чтобы кто-то оценивал их профессионализм и присваивал им категории (что, естественно, сопровождается пересмотром уровня оплаты труда). Очевидно, удобнее работать по принципу «не тревожьте меня». За этой псевдомудростью просматривается лукавый кустарьодиночка, который сам себе на уме: конечно, он хочет, чтобы зарплата росла, но пусть она не зависит от мнений других. А возможно, за выявленным обстоятельством — принижение значимости аттестации — кроется надежда увеличивать заработки не за счет переаттестации, а за счет роста объема работ, бесперебойного потока пациентов. Наконец, сложившаяся система аттестации могла сформировать впечатление второстепенности этого механизма усовершенствования и справедливой оценки достижений работников. Теперь о том, сколь высоко зубные техники оценили реальное состояние тех же компонентов, характеризующих место хорошей работы (величина W). Наиболее высокие баллы (4,1—4,4 из пяти возможных) получены по параметрам: желание работать в данных условиях, качество своей работы, индивидуальная производительность, имеющиеся технологии и материалы, профессионализм ортопедов и психологический климат в коллективе. Вывод: мы имеем дело с весьма благоприятной производственной обстановкой. Зубные техники высоко оценивают предоставленные им возможности для работы и, что немаловажно, довольны результатами своего труда. Пожелаем всем клиникам, имеющим зуботехнические лаборатории, добиться таких же успехов. Но, как известно, в природе не бывает работников, довольных всем и вся. Ниже всего (2,3—3,6 балла) участники опроса оценили реальное состояние следующих компонентов: система аттестации, система обучения, система оплаты труда, участие в приемке/сдаче работ, продвижение в должности, профессиональный рост. Как видим, это материально-престижные компоненты, создающие мотивационную основу трудовой деятельности. Скромная оценка этих компонентов «хорошего места работы» является общеизвестным провокатором центробежных умонастроений. Очевидна необходимость 70

Äåíòàë Þã

экстренной подготовки программы, направленной на устранение выявленных недостатков изучаемой подсистемы управления — лабораторий. Необходимо блокировать негативные установки у членов изученных коллективов. Представляется, что выявленная картина «недовольства» характерна для многих зуботехнических лабораторий: люди обычно хотят получать больше денег и сетуют по поводу возможности профессионального роста. Нового мы не открыли, но подтвердили актуальность своевременного вмешательства в ситуацию. Продолжаем комментировать результаты исследования. Обратим внимание на степень соответствия реальной оценки каждого компонента (W) его значимости в принципе (G). В таблице № 1 это величина К; она подсчитывалась для каждого компонента в процентах (формула приведена в предыдущей статье). Выявлено три группы обстоятельств: 1. Обстоятельства, значимость и реальная оценка которых в значительной мере соответствуют друг другу (величина К в пределах 81—89 %). Иначе говоря, что хотят иметь зубные техники на «хорошей работе», то имеют в действительности у себя в лаборатории. А именно: качество работы, индивидуальную производительность труда, бодрость духа, желание работать в заданных условиях, технологии и материалы, психологический климат в лаборатории, профессионализм ортопедов, состояние рабочих мест.

2. Обстоятельства, значимость и реальная оценка которых относительно не соответствуют друг другу (величина К в пределах 68—79 %). В этой зоне оказались функционеры разного уровня со своим стилем работы: заведующий стоматологическим отделением, заведующий зуботехническим производством, руководители фирмы, старший ортопед. Напрашивается вывод о наличии проблемы в руководстве: действующие начальники не совсем такие, каких хотелось бы видеть на «хорошем месте работы». О чем это свидетельствует? О вечной конфронтации «низов» и «верхов»? Так сказать, постоянное явление в жизни коллективов. Или это следствие плохого подбора кандидатур на руководящие должности, когда высшее начальство они устраивают, а подчиненных — не очень? Возможно, ситуация объясняется тем, что руководители, причастные к деятельности зуботехнических лабораторий, формально относятся к своим обязанностям: мало вникают в проблемы коллектива, редко общаются с сотрудниками, не предлагают перспективных планов развития производства. В таком случае недостаточно высокие

оценки коллектива в адрес руководителей — форма недовольства их работой.

3. Обстоятельства, значимость и реальная оценка которых явно не соответствуют друг другу (величина К в пределах 45—65 %). Это то, что сотрудникам хотелось бы в той или иной степени иметь на «хорошем месте работы» и чего явно недостает в реальности: участие в приемке/сдаче работ, система оплаты труда и система аттестации/переаттестации. При этом выявлено, что значимость и реальная оценка компонента «система аттестации/переаттестации» у наиболее опытных техников существенно ниже, чем у тех, кто находится в начале профессионального пути, — 24 и 66 % соответственно. То есть профессионалы не связывают аттестацию с «хорошей работой» и не видят ее позитивной роли в реальности. Вряд ли это прогрессивная тенденция. Таблица № 1 позволяет сделать выводы о роли отдельных изученных факторов в представлении о «хорошей работе» для зубных техников. Значимость и реальная оценка всех обстоятельств, составляющих факторы, в наибольшей степени совпадают в представлениях сотрудников о «настроении»: средняя величина К — 87 %. Это неплохой показатель, свидетельствующий о том, что опрошенные зубные техники работают в имеющихся условиях с желанием, на подъеме и удовлетворены психологическим климатом в коллективе. В то же время факторы «организация производства» и «карьера» характеризуются существенным диссонансом: значимость и реальная оценка всех составляющих обстоятельств совпадают всего на 74—76 %. Именно в отношении этих факторов требуется скорейшее приложение сил, направленных на устранение претензий по поводу «места работы». Наибольшую тревогу вызывают обстоятельства, оказавшиеся на последних ранговых местах по степени соответствия их значимости и реальных оценок — с 16-го по 23-е место. Вот самые проблемные обстоятельства, извлеченные с помощью участников опроса из разных факторов: система аттестации (переаттестации), система оплаты труда, участие в приемке/сдаче работ, продвижение в должности, профессиональный рост, стиль работы старшего ортопеда, система обучения, роль техников в клинике (фирме). Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. Клиника-под ключ. Том 2. Персонал и персонал-технологии — или на сайте vboy.ru. № 11 ноябрь’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ÄÅÍÒÀË-ÝÊÑÏÎ — 2010 28-é Ìîñêîâñêèé ìåæäóíàðîäíûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ôîðóì 20—23 сентября, Москва, «Крокус Экспо» 23 сентября в МВЦ «Крокус Экспо» успешно завершили работу 28-й Московский международный стоматологический форум и международная выставка «Дентал-Экспо — 2010». Осенний форум выглядел очень представительно в экспозиции и научной части. Выставка разместилась в трех залах 2-го павильона «Крокус Экспо», научная программа прошла в современных, хорошо оборудованных конференц-залах 2-го и 3-го павильонов.

24-я Всероссийская научно-практическая конференция СтАР открылась новым проектом Российской ассоциации стоматологической имплантологии (РАСтИ) — Первым Национальным фестивалем имплантологии под руководством проф. В. Н. Олесовой. Одновременно с фестивалем прошли юбилейный X Всероссийский конгресс и X Всероссийский чемпионат стоматологического мастерства по дентальной имплантологии. Программа фестиваля включала 20 докладов, 13 из которых были сделаны известными зарубежными имплантологами. Фестиваль собрал 600 участников. Особого внимания заслуживает 1-й Российско-европейский конгресс по детской стоматологии, прошедший в рамках конференции СтАР под эгидой МГМСУ. Особенно трогательным стало выступление детского танцевального коллектива на открытии конгресса. Впервые Москва принимала событие такого уровня в детской стоматологии. Президиум Европейской академии детской стоматологии в полном составе — доктор Ник Лигидакис (Греция), проф. Норберт Крамер (Германия), проф. Джек Тумба (Великобритания), доктор Пэдди Флеминг (Ирландия), проф. Рольф Хинц (Германия) — выступил с докладами по самым актуальным вопросам детской стоматологии. Не зря мероприятие собрало полный зал, хотя участие было платным. Событие состоялось благодаря усилиям кафедры детской стоматологии МГМСУ и лично проф. Л. П. Кисельниковой, а также благодаря активной поддержке руководства МГМСУ и лично его ректора проф. О. О. Янушевича. В работе конференции приняли участие 582 врача-стоматолога, представители медицинских вузов и стоматологических поликлиник из разных регионов России, Белоруссии, Украины, Армении.

72

Äåíòàë Þã

В рамках конференции СтАР прошли IV Съезд гигиенистов стоматологических и симпозиумы «Актуальные проблемы эстетической стоматологии», «Окклюзионные шины в диагностике и лечении дисфункции жевательных мышц и височно-челюстного сустава», «Организация и структура оптимального частного стоматологического бизнеса», «Функционально-диагностические технологии в стоматологии», «Актуальные вопросы травматологии челюстно-лицевой области», «Цифровая стоматология», конгресс по лазерной стоматологии с международным участием. В рамках форума состоялось рабочее совещание профильной комиссии Минздравсоцразвития РФ. Участники отметили рост уровня научной программы форума — об этом же говорят резко возросшие цифры посещаемости. Увеличение числа зарубежных докладчиков — часть курса организаторов на усиление международной составляющей форума. Для удобства участников 28-го Московского международного стоматологического форума вся научная программа была разбита по тематикам и заблаговременно опубликована на сайте выставки, а также разослана всем посетителям по почте. Для посетителей и участников выставки работал бизнес-центр, спонсором которого традиционно стала компания «Крафтвэй», предоставившая офисное оборудование и доступ в Интернет всем желающим. Функционировала служба доставки покупок в любой регион страны. Атмосферу выставки органично дополнили несколько музыкальных коллективов, выступивших в фойе и в выставочных залах. По результатам опроса, 56 % посетителей приехали в «Крокус Экспо» на метро. Для автолюбителей функционировали все парковочные площадки «Крокус Экспо», а это 26 000 бесплатных машино-мест. В 2011 году будут введены крытые переходы со станции метро напрямую в выставочные павильоны № 2 и 3. В первой половине 2011 года в «Крокус Экспо» (павильон № 2) состоятся «Дентал-Ревю — 2011» (14—16 февраля), Стоматологический салон — 2011 (25—28 апреля), во втором полугодии — «Дентал-Экспо — 2011» (26—29 сентября). Не пропустите!

№ 11 ноябрь’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ñ 28 ñåíòÿáðÿ ïî 1 îêòÿáðÿ â Ãðîçíîì ïðîøåë îáðàçîâàòåëüíûé êóðñ ïî ïîâûøåíèþ êâàëèôèêàöèè â îáëàñòè ñòîìàòîëîãèè При поддержке стоматологического магазина ООО «Флекс», совместно со Стоматологической ассоциацией Чеченской Республики, на базе Республиканского наркологического диспансера прошел образовательный курс для стоматологов. В торжественной части мероприятия приняли участие такие именитые специалисты Чеченской Республики, как заместитель министра здравоохранения Рукман Ахмедович Бартиев, главный стоматолог Министерства здравоохранения Чеченской Республики, президент Стоматологической ассоциации ЧР Алимхан Алгериевич Умаров, главный врач Республиканского наркологического диспансера Мусса Алиевич Дальсаев. Общее число участников конференции-семинара составило около ста врачей-стоматологов и зубных техников со всей республики. Открыл мероприятие авторский трехдневный семинар главного врача клиники «Авторская стоматология» Евгения Николаевича Рыбалки. В ходе семинара был предоставлен большой объем информации о практике металлокерамического протезирования и достижения точности в фиксации протезов. Четвертый день образовательного курса был посвящен конференции «Особенности клинического применения материалов компании 3M ESPE для терапевтической стоматологии». В первой части конференции представителем компании 3М ESPE были освещены такие темы, как: • Основы контроля качества материалов 3М ESPE. Особенности местных анестетиков, полировочных систем, ламп для фотополимеризации.

• Особенности стеклоиономерных цементов 3М ESPE. Сэндвич-техника.

• Современные адгезивные системы. Общие представления о композитных материалах, современные нанотехнологии.

• Конкурентные преимущества материалов 3М ESPE. • Клинико-экономические аспекты работы материалами 3М ESPE. Во второй части конференции перед участниками выступил Иван Афанасьев, ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ, с докладом «Критерии качества эстетической реставрации

фронтальной и боковой групп зубов», вызвавшим большой интерес у аудитории. Курс был организован для повышения квалификации врачей-стоматологов и представил передовые технологии в современной реставрации. Участниками конференции было отмечено, что мероприятие прошло на высоком профессиональном уровне. Опытные специалисты оценили конференцию как серьезное научно-практическое мероприятие, которое, по их мнению, необходимо проводить на регулярной основе. Главный стоматолог МЗ ЧР, председатель Стоматологической ассоциации ЧР Алимхан Алгериевич Умаров подчеркнул: «Раньше основной задачей Министерства здравоохранения Чеченской Республики и Стоматологической ассоциации ЧР было восстановление стоматологической службы региона и укомплектование ее кадрами, медицинской техникой и инструментарием. Сегодня основное направление — решение вопросов качественной работы медицинских работников, повышения их профессионализма и применения в их работе последних достижений в медицине». Курс в полной мере смог удовлетворить этой задаче.

Лекция И. В. Афанасьева.

Мастер-класс Е. Н. Рыбалки.

№ 11 ноябрь’10

Представитель компании 3М ESPE в ЮФО.

Äåíòàë Þã

73

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: Обновленный

курс на тему Клиническая гнатология

Место проведения: Краснодар. Время проведения: 14–15 декабря 2010 г. Продолжительность: 1-й день — лекция, 2-й день — практика.

Лектор: Роман Борисович Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР

Фундаментальный курс для врачей-стоматологов всех специализаций и зубных техников высокого уровня. Семинары проводятся в определенной последовательности, содержание курсов соответствует принятым международным стандартам IAG (Международной академии гнатологии). После успешного окончания цикла тренингов, состоящих из двух курсов, выдается сертификат.

Семинар 1.1. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции 1. Введение. Стоматогнатическая система. Приоритеты обоснованного подхода в реконструктивном лечении.

2. Структуры жевательного органа (функциональная анатомия): • краниомандибулярная система (CMS); • нейромышечная система (NMS); • окклюзионная, артикуляционная и постуральная функции жевательного органа.

3. Фундаментальные основы окклюзии. Роль жевательной нагрузки.

4. Центральное соотношение, центральная окклюзия (обзор существующих концепций).

5. Биомеханика нижней челюсти.

• Экскурсионные и инкурсионные движения.

• Диаграмма U. Poselt.

• Графическое отображение движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости.

6. Анатомическая артикуляция височно-нижнечелюстного сустава.

• Оси вращения (обоснования McCollum, Stewart, Kohno).

• Скелетная и адаптивная дуги смыкания.

• Сагиттальная, трансверзальная и терминальная (шарнирная), вертикальная оси.

• Латеротрузия, медиотрузия, протрузия, ретрузия, детрузия, суртрузия, транструзия.

7. Суставные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти: • угол суставной дисклюзии; • угол Беннета и ISS; • угол Фишера; • движение Беннета SS. 8. Окклюзионные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти:

• физиологическая дисклюзия моляров; • угол передней дисклюзии; • нижнечелюстной резцовый угол (FMIA).

9. Результаты взаимодействия анатомических детерминант.

10. Статическая организация окклюзии человека: • распределение контактов в трансверзальной плоскости; • cusp-to-ridge — зуб к двум зубам; • cusp-to fossa — зуб к зубу; • отражение физиологического смыкания антагонистов в современных окклюзионных концепциях long centric, wide centric, freedom in centric.

11. Динамическая организация окклюзии: • обоюдно защищенная окклюзия D’Amico, Stewart, Stallard, Lucia; • односторонняя уравновешенная окклюзия Shuyler; • двусторонняя (билатеральная) уравновешенная окклюзия Von Spee, Moonson, Gysi; • окклюзионный компас — проявление суставных детерминант в окклюзии боковых зубов.

12. Окклюзионные кривые и их влияние на окклюзионную схему: • сагиттальная компенсационная кривая Spee; • трансверзальная компенсационная кривая Willson; • геликоидная кривая.

13. Окклюзионные интерференции. Норма в сравнении с патологией. Факторы, определяющие проявление функциональных нарушений.

14. Критерии оптимальной окклюзии J. Okeson: • приемлемая и неприемлемая окклюзии; • конформативный и реорганизующий подходы в реконструкции окклюзии.

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография 1. История, принцип действия и конструкция артикуляторов.

2. Классификация артикуляторов.

3. Лицевые дуги и ориентиры для переноса моделей челюстей.

• Плоскость Кампера: за и против.

• Плоскость Франкфорт.

• Орбитально-осевая плоскость (Аxis-orbital plane).

• Произвольная плоскость.

4. Кинематическое и произвольное определение локализации трансверзальной (шарнирной) нижнечелюстной оси.

5. Аксиография. Регистрация движений ВНЧС. Коллинеарные и неколлинеарные системы. Сравнение механических и электронных систем регистрации.

6. Способы изготовления точных моделей челюстей.

• Модели для измерений.

• Диагностические модели (назначение разборных цоколей Split cast).

• Компенсация расширения гипса для изготовления ортопедических конструкций.

74

Äåíòàë Þã

7. Регистрация межокклюзионных соотношений (анализ существующих способов).

• Центральное соотношение.

• Дневное центрирование или моментальное центральное соот-ношение.

• Центральная (привычная) окклюзия.

• Ретрудированная позиция нижней челюсти.

• Протрузия и латеротрузия для настройки артикуляторов.

8. Регистрация центрального соотношения Dowson: • устранение влияния энграм-рефлексов; • основные и впомогательные материалы; • техника проведения манипуляции; • способы оценки точности.

9. Общие принципы работы с артикулятором и лицевой дугой KaVo EWL, SAM: • инструментальный функциональный анализ; • изготовление реконструкций; • селективная коррекция окклюзии; • ремонтаж.

№ 11 ноябрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ 10. Способы переноса моделей челюстей в пространство артикулятора: • арбитрарный перенос; • с использованием фундаментных весов; • с использованием лицевой дуги.

11. Программирование артикулятора: • настройка суставных элементов; • настройка детерминанты передней дисклюзии; • регулируемая резцовая площадка; • расширенные возможности «Highly adjustable articulators».

Содержание практического тренинг-курса семинаров 1.1 и 1.2 1. Использование лицевой дуги.

2. Регистрация центрального соотношения.

3. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

4. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

5. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

6. Обучение работе с системой разборных цоколей.

7. Программирование артикулятора.

8. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции).

9. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

10. Анализ ситуационных моделей.

Для участия в практической части обязательно иметь модели собственных челюстей, изготовленные из гипса не ниже IV класса (ISO), с обрезанными цоколями, две сложенные вместе модели должны иметь высоту не более 60 мм. Желательно иметь лицевую дугу, артикулятор, гладилку, ножницы, скальпель, артикуляционную фольгу 8–11 η, фрезу для обработки пластмассы.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 960 47-37-769.

E-mail: krishtopina@newmen.info. Контактное лицо — Евгения Криштопина.

ТЕМА: Обновленный

курс на тему «Клиническая гнатология. Часть II»

Место проведения: Краснодар. Время проведения: 16–19 декабря 2010 г. Продолжительность: 1-й, 2-й день — лекция, 3-й день — практика (одна группа), 4-й день — практика (вторая группа). Лектор: Роман Борисович Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР

Семинар 2.1. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы 1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатической системы человека.

2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление общего адаптационного синдрома.

3. Костные структуры: • Гленоидальная ямка.

• Суставная головка нижней челюсти.

• Нижняя челюсть.

4. Соединительная ткань: • Внутрисуставной диск.

• Суставная капсула.

• Связки.

5. Нейромышечная система: • Жевательная мускулатура.

• Рефлексы, координирующие функцию жевательных мышц.

• Физиологическое взаимодействие различных групп мышц.

• Вектор нагрузки.

• Отраженные боли.

• Равновесие и постуральные взаимодействия.

6. Роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений.

7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция: • центральная; • адаптированная; • привычная; • терапевтическая.

8. Нарушение соотношения между элементами ВНЧС.

9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации.

10. Функционально ориентированная диагностика: • Скрининг-обследование.

• Мануальный функциональный анализ: - исследования амплитудных характеристик; - пальпация и изометрические сокращения; - функциональные пробы.

• Инструментальный функциональный анализ: - анализ с использованием артикуляторов; - способы регистрации центрального соотношения; - использование диагностических возможностей Split cast; - MPI-анализ; - аксиография; - функциография; - использование метода Set up.

• Методики визуализации и оценки результатов: - ОПТГ (коэффициенты асимметрии Kjelberg, Habets).

- Линейная томография (характеристика существующих методик).

- Компьютерная томография.

- Магнитно-резонансная томография.

11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике функциональных нарушений.

Семинар 2.2. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия 1. Селективная коррекция окклюзии: • Планирование.

• Идентификация интерференций в процессе инструментального анализа.

№ 11 ноябрь’10

• Расчет величины коррекции преждевременных контактов.

• Законы эквилибрирования.

2. Терапия при помощи окклюзионных ортопедических приспособлений Splint therapy.

Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ 3. Принцип действия и показания к лечению ООП.

4. Риски, возникающие при лечении с помощью ООП.

5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений (ООП): • Релаксационные (рефлекторные) шины (Hawley, Dessner, Sved, Lucia, Immenkamp, Schulte, Drum).

• Пивотирующие шины (Sears).

• Эластические шины (Mattews, Kesling, Lermann).

• Центрирующие шины (Motsch, Slavicek, Gerber, Shore, Kobes, Grelle).

• Шины с фронтальным типом организации динамической окклюзии BFE (Michigan, Schottl, Gausch, CCF, Tanner, KMS).

• Шины, ограничивающие эксцентрические движения (с фронтальным и буккальным щитом).

• Репозиционирующие шины.

• Ортопедические приспособления для лечения храпа и нарушений дыхания.

6. Особенности проведения терапии при полной адентии.

7. Способы изготовления ортопедических окклюзионных приспособлений.

8. Алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ООП.

Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.2 Проверка умений и навыков: 1. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

2. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

3. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

4. Обучение работе с системой разборных цоколей.

5. Программирование артикулятора.

6. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции артикулятора).

7. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

8. Анализ ситуационных моделей.

9. Расчет величины и последовательности коррекции преждевременных контактов.

10. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях.

11. Изготовление рефлекторного ООП.

Для участия в семинаре каждому курсанту необходимо иметь при себе: артикулятор, скальпель, артикуляционную фольгу толщиной 8–10 η трех цветов, желтый маркер Edding 3000, перманентный маркер красного цвета, остро заточенный простой карандаш «Т» или «ТМ», трехгранную фрезу для термопластических материалов, фрезы и полировочные щетки для работы с пластмассой, портативную бормашину (лабораторную), маску и очки для защиты. Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 960 47-37-769.

E-mail: krishtopina@newmen.info. Контактное лицо — Евгения Криштопина.

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

76

Äåíòàë Þã

стоматологическая клиника

№ 11 ноябрь’10

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

19 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Базовый курс по дентальной имплантологии. Хирургический раздел»

4000 руб.

В. В. Песняк, к. м. н., врач-стоматолог (Краснодар)

20 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Лекция «Основы протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Базовый курс»

4000 руб.

С. И. Рисованный, д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар)

18—19 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы»

8000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

20—22 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23—26 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27—29 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26—27 ноября 2010 г.

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Д. В. Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

26—27 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник (Дитцинген-Хаймердинген, Германия)

28 ноября 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС «РЕНТГЕНОЛОГИЯ»

8000 руб.

Д. В. Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

1—2 декабря 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

3 декабря 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

4 декабря 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

5 декабря 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Ноябрь 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

4—5 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

6—7 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

9—11 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Изготовление вкладок и виниров традиционным методом и методом прессования»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

12—15 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17—21 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

21—22 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стом. Клиники «Доктор Денз», Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

22—26 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK — Мастер»

18 000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27—31 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь 2011 г.

Краснодар

Курс «От воска до керамики»

24 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

17—18 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19—20 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18—20 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

21 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

11—13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12—13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

14—15 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

77

ПОДПИСКА

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ Ȼɋɀȼ ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

ȻɂɄ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ ©Ȼɋɀȼª ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

ȻɂɄ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

Ʉɚɫɫɢɪ

78

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’10

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009-2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки

Регион (область, край, республика)

Индекс Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Корпус (литер)

Номер дома Контактные данные Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

№ 11 ноябрь’10

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается стоматологический бизнес. Собственное помещение 105 кв. м, лицензия до 2013 года, близость к транспортному потоку. Тел. 8 903 411-03-54 Срочно продается стоматологическая установка Premier 08 со встроенным ультразвуковым скелером. Тел.: (861) 258-15-44, 8 918 678-44-40

службой «ЭХО» и исправно. Гарантия на оборудование — 3 месяца. Оборудование отпускается по предварительной оплате. Тел. (8617) 61-80-84 Продается комплект стоматологического оборудования с рентгеном для одного кабинета в хорошем состоянии. Цена — 150 000 руб. Тел. 8 918 125-30-25

Продается стоматологическая установка «Микродент» производства Турции: нижняя подача инструментов, компрессор ДК 50. Тел. 8 918 433-95-20

ÊÓÏËÞ

Продается печь металлокерамическая VITA VACUMAT 40-Т, износ 10 %. Стоимость 110 тыс. руб. Тел. 9 918 438-42-16, Александр

В стоматологическую клинику требуются врачи-стоматологи — универсалы. З/п высокая. Тел. 8 909 936-99-99

Продается стоматологическая установка Century III, 2005 года выпуска, США, в удовлетворительном состоянии, по остаточной стоимости 30 000 руб. Торг. Новороссийск. Тел. 903 45-75-225

На постоянную работу в ООО «Дантист» (Краснодарский край, ст. Отрадная) требуется врач-стоматолог-универсал. Тел. 8 918 138-33-33

Продается: • Рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba. Цена 80 тыс. руб.

• 1 апекслокатор NOVOAPEX (Израиль). Цена 4500 руб.

• Пескоструйный аппарат Air-flow фирмы EMS (Швейцария). Цена 10 000 руб.

• Пескоструйный аппарат Air-flow фирмы Silver Sea (Китай). Цена 1000 руб. каждый, всего 2 шт.

• Лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается рабочий стоматологический кабинет на 2 кресла. Тел. 8 918 270-18-20 ООО «ЭХО» предлагает зуботехническое оборудование по выгодным ценам. Вакуумный смеситель «Изимикс», производитель — БЕГО, 2001 г. в. Цена — 450 евро. Триммер 2 М (Италия). Цена — 300 евро. Комплект оборудования: «Наутилус СС плюс» + «Термико» + емкость со сжатым воздухом, производитель — БЕГО, 2008 г. в. Цена — 15 000 евро. Печь для обжига безметалловых каркасов ИНЦЕРАМАТ 3Т, производитель — ВИТА, 2007 г. в. Цена — 3100 евро. Эльтропол SL, производитель — БЕГО, 2001 г. в. Цена — 1000 евро. Шкаф лабораторный вытяжной из нержавеющей стали. Цена — 380 евро. Оборудование проверено сервисной 80

Äåíòàë Þã

Куплю стоматологическое оборудование б/у в хорошем состоянии. Тел. 8 918 254-23-81

ÒÐÅÁÓÅÒÑß

ООО «Дент» (Краснодар, р-н ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог (терапевт, ортопед). Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 В стоматологическую клинику «Диас» (Краснодар) требуются врач-гигиенист, медсестра, ассистент врача-стоматолога. Опыт не менее 3 лет. Тел. (861) 234-51-81 В стоматологическ ую к линик у ООО «Алекон-Дент» требуются врачистоматологи. Тел.: (86137) 3-86-78, 8 918 214-32-76 В частную стоматологическую клинику требуется медсестра, до 40 лет, некурящая (р-н Дома союзов). Тел. 8 918 195-19-10 В частную стоматологическую клинику (ст. Полтавская) в связи с расширением штата требуются стоматологитерапевты, з/п до 40 %. Тел. 8 918 63-800-57 В стоматологическую клинику (Горячий Ключ) требуется врач-стоматолог (терапевт, ортопед). Тел. 8 918 969-95-86 Стоматологическая клиника «Ивостома» (Ростовская обл., г. Волгодонск) приглашает на работу врача стоматологатерапевта. Тел. 8 928 190-23-23

В стоматологический центр «Ренессанс» (Ставрополь) требуется врач-стоматолог. Опыт работы не менее 3 лет обязателен. Тел. 8 928 631-80-26 В стоматологическую клинику (район ФМР) требуется врач: терапевт и ортопед. Сертификат и опыт работы обязательны.

E-mail: tincle@mail.ru В зуботехническую лабораторию (Краснодар) требуется техник высокой квалификации; оплата труда высокая. Тел. 8 918 45-14-216 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н 2-го вокзала) требуется медсестра-ассистент. Тел. 8 928 232-30-44 Требуется врач-стоматолог с опытом работы не менее 3 лет (п. Афипский). Тел.: 8 918 976-33-84, 8 918 43-38-124

ÈÙÓ Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений Врач-интерн ищет работу стоматологатерапевта или ассистента. Тел. 8 918 35-44-657, Евгений

ÑÄÀÅÒÑß Сдается в аренду (Краснодар, ЦМР) стоматологический кабинет с оборудованием (2 рабочих места). Тел. 8 918 247-99-33 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 (861) 225-39-41 Сдается в аренду кресло. Тел. 8 918 240-01-31 В новом 9-этажном офисном здании с шестиуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду 2 оборудованных стоматологических кабинета. Один из них — под хирургический прием. Тел. 8 918 195-19-10 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. 1 Мая), лицензия: ортопедия, ортодонтия, терапия, общая стоматология. Тел.: 8 928 66-41-776, 8 928 66-41-772 В стоматологической клинике (Краснодар, р-н 2-го вокзала) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 928 232-30-44 № 11 ноябрь’10