Дентал Юг, ноябрь 2011, 11 (95)

№ 11 (95) ноябрь 2011

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

ноябрь 2011

№ 11 (95)

32

Сквозное несращение губы и неба

48

Ретенция фронтальных зубов

Спирография в ортодонтии

60

20

Куратор, фасилитатор или надзиратель?

№ 11 (95) ноябрь 2011

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

ноябрь 2011

№ 11 (95)

спирография в ортодонтии

20

№ 11 (95), ноябрь-2011 32

сквозное несращение губы и неба

48

ретенция фронтальных зубов

60

куратор, фасилитатор или надзиратель?

СОДЕРЖАНИЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

6 Л. М. Цепов, Т. Е. Щербакова. Организация, технологии, стандарты объемов и качества терапевтической стоматологической помощи

50 А. А. Долгалев. Метод тестирования имплантационных материалов на клеточных культурах

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ОСТЕОПАТИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

10 М. А. Чибисова. Анализ преимуществ и ограничений традиционных рентгенологических методов и конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике стоматологических заболеваний

52 А. Д. Чечин. Единый подход в лечении и реабилитации стоматологических пациентов

СТОМАТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ

20 А. А. Адамчик. Спирография при ортодонтическом лечении

54 Р. Ю. Ильина, Л. Р. Мухамеджанова, Л. Е. Зиганшина. Роль частичной и полной адентии в развитии обтурационных асфиксий у психически больных

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

32 В. И. Шульженко, С. С. Гущина, А. Ф. Верапатвелян, Ф. С. Аюпова. Из клинической практики применения протокола реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба

58 А. Б. Бичун. Управление качеством сервиса в медицинской стоматологической клинике

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

64 С. М. Луговая. Что делать с текучкой кадров?

ОРТОДОНТИЯ

36 Ванесса де Маура Зибер. Защитный слой из фторида кальция

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 40 А. Н. Чуйко, К. Р. Пограничная, Д. К. Калиновский, Р. С. Алымбаев. О возможностях и некоторых результатах биомеханического сопровождения в челюстно-лицевой хирургии (продолжение) 48 А. И. Черба, Е. Ю. Китаева, С. И. Козадаев. Общие принципы лечения ретенции фронтальной группы зубов

2

Дентал Юг

60 В. В. Бойко. Куратор, фасилитатор или надзиратель?

РАЗНОЕ 68 Р. А. Хатит, К. Д. Чавушьян. Стоматологический портал о стоматологии юга России. Стоматологическая социальная сеть

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 70 Секреты протезирования от Марка Райфмана 72 Развитие стоматологической службы

№ 11 ноябрь'11

Профессиональное стоматологическое издание, № 11 (95), ноябрь-2011 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 Елена Копыл / kopyl@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Астериск».

350000, Россия, г. Краснодар, ул. Дзержинского, 7, оф. 407, тел. +7 (861) 279-67-38 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'11

Организация здравоохранения

Организация, технологии, стандарты объемов и качества терапевтической стоматологической помощи Л. М. Цепов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Минздравсоцразвития России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) разработана примерная форма Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ, основной целью которой является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению [27]. Среди основных задач модернизации — внедрение стандартов оказания медицинской помощи, повышение ее качества и улучшение управления и контроля. Основным уровнем контроля при этом являются врачебные комиссии лечебных учреждений. С развитием медицинского страхования и платных услуг в медицинской и юридической практике все активнее стало использоваться понятие «качество медицинской помощи» (КМП). Повышение КМП задействовано практически во всех программах, посвященных развитию здравоохранения и совершенствованию охраны здоровья населения. Это понятие используется во многих нормативно-правовых актах, включая Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан [28]. Несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения, до настоящего времени нет общепринятого определения этого термина, а разнообразие существующих формулировок лишь затрудняет взаимодействие судебных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения. Практика показывает, что в этом, казалось бы, достаточно простом и понятном словосочетании скрыто множество важных нюансов, без учета которых вряд ли можно рассчитывать на объективность оценок и экспертиз [19]. Совершенно очевидно, что понятие «КМП» может трактоваться по-разному в зависимости от того, с позиций чьих интересов (пациента, врача, консультанта, научного работника) оцениваются итоги медицинской деятельности. Особенно актуальна проблема организации и обеспечения качества медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста [6]. Обеспечение доступности бесплатной медицинской помощи — важнейшая задача, поставленная перед органами управления здравоохранением и фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). Определенные проблемы выявляются в процессе вневедомственного контроля качества 6

Дентал Юг

Т. Е. Щербакова

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

бесплатной амбулаторной стоматологической помощи, дефекты оказания которой определяются практически в каждом случае лечения терапевтом-стоматологом как в городской, так и в районной поликлиниках. Самыми распространенными являются дефекты ведения медицинской документации, но отмечены претензии и к качеству лечения. Имеются случаи нерационального использования средств ФОМС при оказании медицинской помощи. Это указывает на необходимость определенных организационных мероприятий, внедрение которых должно способствовать преодолению имеющихся недостатков [5]. Обеспечение российских граждан качественной медицинской помощью является основной стратегией здравоохранения РФ. По мнению некоторых авторов [17], КМП — определяющий фактор в оценке динамики развития ЛПУ. Не последнее место в этом аспекте занимают этико-правовые составляющие [34]. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о достаточном разбросе показателей, отражающих уровень КМП. КМП, по мнению И. Ф. Серегиной [26], — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям пациента (населения) и современному уровню медицинской науки и технологий. Качество в трактовке Международных стандартов качества (по ISO) — это совокупность признаков процесса, продукта, организации, которая способствует выполнению поставленных требований [24]. Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской (стоматологической) помощи имеющимся потребностям (состоянию) пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии [32]. Нам представляется, что одним из наиболее точных определений понятия «КМП» нужно считать следующее [19, 20]: «качество медицинской помощи — характеристика соответствия последствий внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях».

В настоящее время начал формироваться новый подход, при котором вопросы качества должны основываться не на мнениях и суждениях старших, опытных врачей, а на доказательствах эффективности клинических методов и технологий и вытекать из систематических обзоров, которые дают критическую оценку научных исследований и объединяют результаты, используя точные научные методы [14, 21]. Считается, что система управления обеспечением качества медицинской помощи должна строиться на основе единства принципов и взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного контроля [18]. Считается, что с точки зрения медицинских организаций рационально деление КМП на надлежащее и ненадлежащее. При оценке качества медицинской помощи предлагается [30] учитывать следующие критерии: квалификацию медицинского персонала; оптимальное использование ресурсов (интеллектуальных и структурных) медицины; оказание медицинской (стоматологической) помощи в соответствии с современными технологиями; обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения. С введением Приказа № 111 ФФОМС от 26 мая 2008 года «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» на субъекты системы обязательного медицинского страхования (ОМС), осуществляющие контроль качества медицинской помощи, нормативно возложена функция оценки удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Оценка удовлетворенности пациентов процессом оказания медицинской помощи через изучение их субъективного мнения является единственной формой изучения эффективности проводимых реформ и приоритетных программ в здравоохранении [2]. Согласно концепции ВОЗ, различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи по оценке компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения). В настоящее время Приказом МЗ РФ № 323 от 10.05.07 года в номенклатуру видов медицинской деятельности введено № 11 ноябрь'11

Организация здравоохранения

понятие экспертизы качества оказываемых медицинских услуг. Организация контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в соответствии с нормативно-правовыми актами РФ, регулирующими ОМС и включающими в себя: а) медико-экономический контроль; б) медико-экономическую экспертизу страховых случаев; в) экспертизу качества медицинской помощи [4]. Согласно постановлению Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», контроль качества оказываемых медицинских услуг должен быть организован во всех медицинских учреждениях независимо от формы собственности и организационно-правовой формы. Ведомственный контроль осуществляют: страховые медицинские организации (при работе в системе ОМС); органы сертификации; арбитражная клинико-экспертная комиссия; профессиональные ассоциации; ассоциации страховых медицинских организаций. Управление качеством в ЛПУ в основном сводится к соблюдению стандартов и контролю качества лечения, которые также нуждаются в сертификации и совершенствовании [11]. Основным звеном этой системы, по мнению некоторых авторов, могут стать консультативно-экспертные кабинеты [33], повышение эффективности первичных профилактических мероприятий [12], стандартизация [9]. Ожидается, что в ближайшее время будут внесены изменения в систему подзаконных актов, имеющих отношение к организации медицинской помощи, в том числе и к стандартам [8]. Поскольку стандарты качества должны содержать основные технологические правила оказания стоматологических услуг, их соблюдение является ключевым в решении проблемы управления качеством лечебно-профилактической стоматологической помощи. Следует отметить, что в последнее время Минздравсоцразвития России активизировало разработку базовых отраслевых документов по стандартизации и сертификации услуг. Так, приказом от 31.07.00 г. № 229 введен в действие отраслевой стандарт «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» [22]. До настоящего времени не разработаны единые Федеральные стандарты стоматологической помощи в соответствии с приказами МЗ и СР РФ [1], хотя утверждено их в целом (кроме терапевтической стоматологии) более 700 [19]. Разработка профессиональных стандартов на виды работ и услуг создает предпосылки для более адекватного вхождения стоматологических учреждений в систему рыночных отношений и страховой медицины. Основой для формализованных стандартов являют№ 11 ноябрь'11

ся конкретные технологические подходы и традиционные схемы ведения пациентов — алгоритмы [13]. Утвержденные МЗ РФ уже несколько лет тому назад отраслевые стандарты объемов медицинской помощи до сих пор не распространены среди врачей и не используются учреждениями здравоохранения. По мнению руководства Стоматологической ассоциации России, для практической стоматологии необходимо около 200 стандартов, но подготовлен лишь проект стандарта «Средний кариес зуба постоянного прикуса». На сегодняшний день Минздравсоцразвития России утверждено три протокола (не стандарта!) ведения больных в области стоматологии. Кроме уже упомянутого по среднему кариесу, это «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» и «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)» [16]. Начата работа над протоколом ведения больных с заболеваниями пульпы. Планируется создание протокола ведения больных с заболеваниями пародонта [15]. Наиболее информативными критериями стоматологического здоровья некоторые авторы из ближнего зарубежья [7] считают индексы КПУ, КПИ, OHI-S. Главным из них является индекс КПУ, который отражает результативность всей лечебнопрофилактической помощи, оказанной населению. При этом состояние пародонта (индексы КПИ /комплексный пародонтальный индекс/ и CPITN) «остается в тени», так как в «Медицинских картах…» они, как правило, не отражаются. А ведь индекс КПИ характеризует степень тяжести болезней пародонта и, соответственно, отражает качество их лечения и профилактики — чем меньше величина индекса, тем лучше лечебно-профилактическая пародонтологическая помощь. Для сохранения стоматологического здоровья населения предлагается повысить мотивацию посещения стоматологических учреждений [35]. Анализ ключевых документов по стратегии развития российского здравоохранения до 2020 года показывает, что до настоящего времени вопросы стоматологического здоровья в них даже не ставятся [29], а так называемая санация полости рта, проводимая в соответствии с программой ОМС, осуществляется без учета ортодонтической и ортопедической помощи, поскольку последние виды специализированной помощи из фонда ОМС не финансируются и в его программу не входят [3]. И в настоящее время недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов. Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой ОМС, оказались в большей степени ожиданиями, чем реальностью. Не получили распространения

и современные системы обеспечения качества медицинской помощи [25]. В 2009 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены методические рекомендации по проведению социологического опроса населения по изучению удовлетворенности условиями, доступностью, качеством и объемами медицинской помощи. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи во многом определяется своевременностью оказания медицинской помощи, соответствием их ожиданий от контакта с системой здравоохранения, соблюдением медицинским персоналом принципов медицинской этики и деонтологии. В процессе обеспечения медицинской помощи удовлетворение должны получать и медицинские работники. Мотивация их деятельности зависит от условий труда, организации медицинской помощи, размеров и формы оплаты труда, решения вопросов социальной защищенности. Ориентация на динамику патологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности населения медицинским обслуживанием представляется в настоящее время слишком узкой концепцией. Известно, что удовлетворенность медицинской помощью — это результат соотношения ожиданий и фактически полученной медицинской услуги. Такая удовлетворенность зависит от ряда субъективных ощущений и объективных факторов [31]. Ведомственный контроль качества и эффективности лечебно-диагностической стоматологической помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям стоматологических услуг [31]. Изучение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой стоматологической помощи проводится на основании скрининговых социологических исследований с использованием специальных анкет [23], а также углубленных объективных методик оценки качества стоматологических услуг. Для сохранения стоматологического здоровья населения предлагается повысить мотивацию посещения стоматологических учреждений [35]. В заключение необходимо отметить, что уровень деятельности стоматологических организаций и качество предоставляемой медицинской помощи во многом определяются правильной, научно обоснованной и рациональной организацией работы. Литература 1. Бондаренко Н. Н. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2005, № 1 (15). — С. 80—84. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

7

Рентгенология в стоматологии

Анализ традиционных рентгенологических методов и конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике стоматологических заболеваний М. А.Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Актуальность исследования

До сих пор основными методиками рентгенологического обследования пациентов являются ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография, только на смену пленочным методам приходят цифровые датчики. Цифровая панорамная рентгенография (ортопантомография) и радиовизиография зубов в обязательном порядке входят в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и наблюдения в динамике больных в любом разделе амбулаторной стоматологической практики. Применение цифровых методов рентгенодиагностики позволяет обеспечить радиационную безопасность для пациентов, медицинского персонала и населения в амбулаторной стоматологической клинике. Использование компьютерных программ обработки изображения дает возможность создания, хранения и обновления архива электронных карточек пациентов, анализа по данным рентгенограмм анатомических особенностей и выявления патологических изменений в случае дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух различного генеза и происхождения в любом возрасте. Совершенствование лечебных мероприятий во всех разделах клинической стоматологии возможно лишь с оптимизацией диагностики. Важная роль в ней отводится рентгенологическому методу, который является подспорьем для клиницистов в проведении ряда лечебных процедур, особенно в эндодонтии — лечении корневых каналов зубов. Только в тех случаях, когда лечение осуществляется под рентгенологическим контролем, успешно и правильно пломбируются корневые каналы, излечиваются периапикальные оститы, радикулярные кисты, заболевания пародонта, в полном объеме санируются кариозные поражения и в итоге предотвращается утрата зубов. В терапевтической стоматологии целесообразно использовать радиовизиографию для диагностики различных стоматологических заболеваний из-за низкой лучевой нагрузки — для выявления осложнений кариеса, хронического периодонтита и пародонтита, деструктив10

Дентал Юг

ных и остеосклеротических изменений в периапикальных тканях, околокорневых и межкорневых зонах альвеолярных отростков челюстей. Динамическая денситометрия по данным радиовизиографических исследований позволяет провести клинико-рентгенологическую оценку ближайших и отдаленных результатов лечения хронических пульпитов и хронических периодонтитов. Приоритетным методом рентгенологического контроля первичных и отдаленных результатов различных видов стоматологического лечения в амбулаторной практике является радиовизиография — цифровая внутриротовая рентгенография зубов и периапикальных тканей. Однако внутриротовые и внеротовые рентгеновские снимки зубов являются первично суммационным (наложение теней), проекционно увеличенным 2Д-изображением (двумерным), которое проецируется на одну плос­кость. Существует четыре методики внутиротовой цифровой и пленочной рентгенографии зубов: параллельная и угловая (периапикальная рентгенография в прямой и косой проекциях), интерпроксимальная («вприкус», bite-wing-рентгенография) и окклюзионная («на прикус»). При использовании даже всех этих методик мы не можем получить внутриротовой рентгеновский снимок зуба в боковой проекции. Основная цель внутиротовй рентгенографии — получить четкое изображение коронок и корней зубов, межзубного промежутка, периапикальных тканей. На рентгенограмме должны полностью отображаться коронка, корень зуба, его фиксирующий аппарат и не менее 2 мм окружающей костной ткани. В случае наличия патологических изменений на рентгенограмме должна быть отражена зона изменений и окружающие неизмененные ткани. Если зона патологических изменений велика и не может быть полностью получена на внутриротовой периапикальной рентгенограмме, тогда исследование дополняют другими рентгенологическими методиками и дентальной объемной томографией. Для получения всего прикуса у взрослых необходимо получение 14—16 периапикальных рентгенограмм: отдельно снимаются центральные резцы, боковые резцы, клык, группа моляров, первый

и второй моляры, третий моляр. Увеличение количества внутриротовых снимков зубов ведет к большой лучевой нагрузке на пациента, качество снимков зависит от человеческого фактора (владение медицинского персонала правильными методиками установки датчика в ротовой полости). Однако из-за суммационных дефектов радиовизиографического изображения внутренней структуры зуба на внутриротовых снимках не видны дентикли, периапикальные и околокорневые очаги деструкции остеосклероза, расположенные по задней, внутренней, оральной поверхности альвеолярного отростка челюстей. Ошибки в методических приемах выполнения радиовизиографии ведут к неправильному измерению длины канала корня зуба, что может в дальнейшем вызвать ошибки терапевтического лечения — выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани за верхушку зуба, в мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, перфорацию дна верхнечелюстной пазухи с возникновением одонтогенных кист или гайморитов. Ведущее место в первичной и дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области занимает конусно-лучевая компьютерная томография (дентальная объемная томография, 3ДКТ), которая дополняется радио­визиографией на этапах стоматологического (терапевтического и хирургического) лечения в амбулаторных стоматологических клиниках. Всех перечисленных ранее недостатков лишена только трехмерная дентальная объемная томография. 3ДКТ является наиболее эффективной и оптимальной методикой для изучения состояния твердых тканей зубов, верхушек межальвеолярных гребней, диагностики обструкции и облитерации пульпарной камеры, кариозных повреждений; она позволяет объективно оценить степень резорбции и остеосклероза костной ткани в динамике, провести достоверные линейные и угловые измерения в трех проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной). Дентальная объемная томография позволяет визуализировать свод и дно полости рта, определить линию перелома в пределах зубного ряда, расположение костных отломков, состоя№ 11 ноябрь'11

Рентгенология в стоматологии

Рис. 1

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 1. ОПТГ. Хронический периодонтит 15-го зуба, осложнения после эндодонтического лечения; состояние после удаления 14-го зуба, осложнение (радикулярная киста). Рис. 2. RVG. Хронический периодонтит 15-го зуба, осложнения после эндодонтического

лечения; состояние после удаления 14-го зуба, осложнение (радикулярная киста). Рис. 3. 3ДКТ. Хронический периодонтит 15-го зуба, осложнения после эндодонтического лечения; состояние после удаления 14-го зуба, осложнение (радикулярная киста).

Рис. 4. ОПТГ. Хронический гранулематозный периодонтит 24-го зуба. Рис. 5. RVG. Хронический гранулематозный периодонтит 24-го зуба.

ние наружной и внутренней кортикальных пластинок, уточнить пространственные особенности расположения патологического образования (ретенированный зуб, новообразование), дифференцировать характер роста (воспалительные, опухолевые изменения). 3ДКТ применяется при подозрении на конкременты подчелюстной, подъязычной, околоушной слюнных желез, а также при невозможности проведения внутиротовой контактной рентгенографии (дети и подростки, больные с нарушением открывания рта, пациенты с повышенным рвотным рефлексом). Дентальная объемная томография позволяет провести мультипроекционное рентгенологическое исследование с последующими плоскостными и объемными реконструкциями интересующего объекта. 3Д-компьютерные томограммы лицевого черепа служат до-

полнением к обычным внутриротовым снимкам и ортопантомограмме для выявления асимметрии черепа и лица, при травмах для уточнения состояния отломков при переломах нижней челюсти, скуловой кости, кроме того, при этом хорошо визуализируются лицевые структуры: верхнечелюстные, околоносовые пазухи, полость носа, орбиты. Активно внедряются в широкую клиническую практику программы трехмерного цефалометрического анализа на основании данных 3ДКТ. Цифровая ортопантомография и радиовизиография имеют единственный недостаток — это методики двумерного анализа изображения, при этом зубочелюстная система проецируется на плоскость других анатомических образований, что ведет к появлению артефактов, ошибок в трактовке изображения при диагностике стомато-

логических заболеваний. Дентальная, или челюстно-лицевая, объемная томография 3ДКТ позволяет получать цифровое увеличенное и высококачественное рентгеновское изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Возможность просмотра СD-диска с данными 3ДКТ на персональном компьютере врача-стоматолога позволяет повысить качество консультаций пациентов и обеспечить комплексное лечение больных с привлечением врачей разных направлений. Дентальная объемная томография дает представление о расположении нижнечелюстного канала, резцового канала, об отношении патологических изменений с окружающими анатомическими структурами, метод позволяет оценить распространенность и тип костных карманов, выявить за-

№ 11 ноябрь'11

Дентал Юг

11

Рентгенология в стоматологии

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9

Рис. 10а

Рис. 6. 3ДКТ. Хронический гранулематозный периодонтит 24-го зуба. Рис. 7. RVG. Хронический гранулематозный периодонтит 11-го зуба.

Рис. 8. 3ДКТ. Хронический гранулематозный периодонтит 11-го зуба. Рис. 9. 3ДКТ. Радикулярная киста 21-го и 22-го зубов, снижение костной плотности на денситограмме.

Рис. 10. 3ДКТ. Состояние после эндодонтического лечения 22-го зуба, через 6 месяцев — восстановление костной плотности на денситограмме.

болевания височно-нижнечелюстных суставов, провести денситометрию костных и мягкотканных структур (слизистая оболочка околоносовых пазух и свода носоглотки) в динамике. Наиболее широко 3ДКТ используется в терапевтической и хирургической стоматологии. Методика позволяет оценить высоту и толщину альвеолярного отростка в области будущей имплантации, расстояние до нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстной пазухи, дна полости носа; определить взаимоотношение различных анатомических образований и плотность костных структур, провести трехмерное планирование имплантации и измерения в трех проекциях.

ния), «Picasso Pro ECT-12» (Vatech & E-WOO, Южная Корея), «Galileos» (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках «МЕДИ» Санкт-Петербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в том числе в терапевтической, хирургической и детской стоматологии. Нами проанализированы данные радиовизиографии, ортопантомографии и 3ДКТ 456 пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы.

• Уточнение данных традиционной рентгенографии.

• Визуализация изменений анатомических костных структур зубов, тканей периодонта и пародонта, альвеолярных отростков челюстей.

• Выявление осложнений различных видов стоматологического лечения.

• Анализ состояния верхнечелюстных и околоносовых пазух.

• Выявление переломов костей лицевого черепа.

• Протезирование дефектов зубных рядов на основе использования дентальной имплантации.

• Оценка врожденных и приобретенных деформаций и аномалий развития.

• Оценка состояния височно-ниж­нече­ люстного сустава.

• Выявление рецидивов одонтогенных и неодонтогенных опухолей.

Материалы и методы

Опыт использования дентальной объемной томографии на различных аппаратах («3DХ Accuitomo/FPD» (Morita, Япо12

Дентал Юг

Результаты исследования

На основании полученных данных сформулированы показания для выполнения 3ДКТ в амбулаторной стоматологической практике. Показания к проведению дентальной объемной томографии:

№ 11 ноябрь'11

Рентгенология в стоматологии

Рис. 10б

Рис. 11б

Рис. 13а

Рис. 11а

Рис. 12а

Рис. 12б

Рис. 13б

Рис. 11. ОПТГ, ППН. Хронический гранулематозный периодонтит 26-го зуба, осложнения после эндодонтического лечения, киста небного корня, оттесняющая дно левой гайморовой пазухи.

Рис. 12. RVG. Хронический гранулематозный периодонтит 26-го зуба.

Рис. 13. 3ДКТ. Хронический гранулематозный периодонтит 26-го зуба, осложнения после эндодонтического лечения, киста небного корня, оттесняющая дно левой гайморовой пазухи.

• Оценка степени инвазии опухолей и опухолеподобных заболеваний в костные структуры и в мягкие ткани. Значительно расширяет возможности рентгенологической диагностики в стоматологии методика трехмерной компьютерной томографии, проводимой с помощью различных видов прицельных и панорамных компьютерных томографов. Основной особенностью дентальной компьютерной томографии (3ДКТ) является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюсти, в том числе и поперечного послойного изображения корневого канала на всем протяжении корня. Это позволяет с большей достоверностью оценить особенности строения полости зуба, корневых каналов, состояние дентина стенок и дна, их целостность. Достоверность оценки строения корня расширяется благодаря возможности увидеть

рентгеновское изображение структуры корней зубов в трех проекциях — во фронтальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях. Опыт использования 3ДКТ показал, что в большинстве случаев возможна более достоверная оценка участков деструктивных изменений периапикальной области и тканей пародонта, чем при традиционных рентгенологических методиках. Основной особенностью использования дентального компьютерного томографа в терапевтической стоматологии является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюстей, в том числе и поперечного послойного изображения корня на всем протяжении корневого канала. При расположении очага периапикальной костной деструкции в области верхушки одного из корней многокорневого зуба изучение послойного рентгеновского компью-

терного изображения дает возможность точного определения его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики; при этом проводится детальная оценка периапикальных тканей (периодонта, пародонта); появляется возможность выявлять хронические генерализованные пародонтиты тяжелой степени (глубокие пародонтальные карманы и абсцессы). Стандартные рентгенологические исследования не всегда дают истинную картину процессов, проходящих в челюстнолицевой области. Зачастую за корнями не видны патологические изменения, находящиеся со стороны неба или в области фуркации корней, трещины корней, находящиеся на задней поверхности. Дно верхнечелюстной пазухи не всегда видно на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований. 3ДКТ — детальная

14

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'11

Рентгенология в стоматологии

Рис. 14а

Рис. 14б

Рис. 15а

Рис. 15б

Рис. 16

Рис. 17а

Рис. 17б

Рис. 18а

Рис. 18б

Рис. 14. ОПТГ. Подозрение на радикулярную кисту 16-го зуба. 3ДКТ. Хронический пародонтит тяжелой степени.

Рис. 15. ОПТГ, 3ДКТ. Глубокий пародонтальный карман в зоне 37-го зуба. Рис. 16. RVG. Перелом корня зуба 21. Рис. 17. 3ДКТ. Косой перелом корня 21-го зуба в средней трети.

Рис. 18. ОПТГ, 3ДКТ. Остаток корня в альвеолярном отростке после удаления 26-го зуба (через 20 лет).

оценка в трех плоскостях (объемная) деструктивных и склеротических изменений костной ткани: размер, направление, выбор метода лечения; определение объема костнопластических оперативных вмешательств, связанных с зоной дна верхнечелюстных пазух. Применение трехмерного дентального компьютерного томографа в амбулаторной стоматологии позволяет определить наличие ретенированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у де-

тей. На КТ-томограммах выясняются форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняются степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретенированные и сверхкомплектные зубы. Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики — трехмерной дентальной КТ — в амбулаторной стоматологии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента. Сокращаются сроки обследования пациентов и уменьшается суммарная лучевая нагрузка при выполнении современных рентгенодиагностических исследований. Однако дентальная объемная томография (конусно-лучевая компьютерная томография, цифровая объемная томография,

3ДКТ) имеет не только преимущества, но и определенные недостатки и ограничения в использовании. Несмотря на пре­имущества трехмерной конусно-лучевой компьютерной томографии (3ДКТ), в амбулаторной практике сохраняется использование радиовизиографии при первичном осмотре и контроле терапевтического и хирургического лечения, особенно в имплантологии.

3ДКТ имеет недостатки для использования в имплантологии — артефакты от металла появляются при повороте аппарата (на 180—360 градусов) вокруг головы пациента при выполнении внеротовых снимков — ортопантомографии и 3ДКТ. Поэтому осложнения имплантации (ближайшие и отдаленные периимплантиты) в виде деструктивных изменений костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а также контроль наступления остео­­интеграции имплантата можно выявить только при

№ 11 ноябрь'11

Дентал Юг

15

Рентгенология в стоматологии

Рис. 19а

Рис. 19б

Рис. 20а

Рис. 20б

Рис. 21а

Рис. 21б

Рис. 19. ОПТГ, RVG, 3ДКТ. Ребенок 8 лет, пристеночные утолщения слизистой в левой гайморовой пазухе.

Рис. 20. ОПТГ, RVG. Кистовидное образование в зоне резцового шва и резцового отверстия. Рис. 21. 3ДКТ. Кистовидное образование в зоне резцового шва и резцового отверстия,

разрушение кортикальной пластинки по оральной поверхности верхней челюсти с двух сторон.

проведении цифровой или пленочной внутриротовой рентгенографии зубов. Из-за артефактов от металлических объектов ограничено использование 3ДКТ при диагностике осложнений терапевтического (эндодонтического) лечения. Для диагностики переломов, трещин корней зубов под штифтом или вкладкой, металлических инородных тел в каналах, перфораций каналов корней зубов, периимплантитов используется только и преимущественно радиовизиография на различных сроках контроля результатов стоматологического лечения.

3ДКТ при планировании эндодонтического лечения позволяет наиболее достоверно оценить состояние корней зубов как с точки зрения особенностей их анатомического строения, так и выявления различных ятрогенных изменений. Данные 3ДКТ имеют неоценимое значение при выявлении «дополнительных» корневых каналов в зубах со сложным анатомическим строением, когда поиск их устьев со стороны традиционного эндодонтического доступа по ряду причин затруднен. Проанализировав серию изображений поперечного сечения канала в трансверсальной плос­кости, при послойном их перемещении, можно выявить участки разделения канала по длине корня, даже если это дельтовидное разветвление находится на уровне средней или верхушечной трети корня, что недоступно для обзора в эндодонтический микроскоп. Для клинициста сложным в

диагностике является состояние: вертикальная трещина корня зуба. Внутриротовая рентгенограмма зуба в традиционной проекции не всегда позволяет выявить структурные изменения периодонта вдоль корня зуба, поскольку тени очага деструкции и самого корня зуба могут совпадать. Методика 3ДКТ, с возможностью анализа изображения в трех проекциях, при этом, безусловно, значительно информативнее. Использование дентальной объемной томографии с наибольшей достоверностью позволяет выявить дополнительные каналы в корне, оценить форму поперечного сечения каналов, расположение участков дельтовидных разветвлений. Учитывая эти данные, врач получает возможность создавать оптимальный эндодонтический доступ, целенаправленно проводить поиск дополнительных каналов и выбирать безо­­ пасные методы их механической и медикаментозной обработки. Для эффективного комплексного использования современных технологий эндодонтического лечения необходима детальная оценка особенностей строения препарируемых каналов, что в значительной степени возможно благодаря дентальной объемной томографии. Цифровая объемная томография показана при нетипичной анатомии корней зубов, облитерации корневых каналов, повторном эндодонтическом лечении, распломбировании каналов и извлечении отломленных инструментов, перфорациях стенок полости зуба и корневых каналов. Возмож-

ности дентальной объемной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку пери­апикальных тканей (периодонта, пародонта), определить топографо-анатомическое соотношение зубов и окружающих структур челюстнолицевой области. На основании клинического материала и анализа данных 3ДКТ пациентов нами создан и активно внедряется в клиническую практику алгоритм обследования пацие­нтов в стоматологической клинике: • Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомография), или трехмерная дентальная компьютерная томография (3ДКТ), для дифференциальной диагностики заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов всем первичным пациентам.

• Внутриротовая прицельная рентгенография зубов и периапикальных тканей (цифровая на радиовизиографе или пленочная на дентальном рентгеновском аппарате) (контроль в процессе и в динамике после эндодонтического лечения через 6, 12 месяцев; контроль в процессе и в динамике после хирургического и имплантологического лечения; контроль состояния опорных зубов — живых и депульпированных под единичными коронками и мостовидными

16

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'11

Рентгенология в стоматологии

Рис. 22

Рис. 23а

Рис. 23б

Рис. 23в

Рис. 23г

Рис. 24

Рис. 22. ОПТГ. Кистовидное образование в зоне резцового шва и резцового отверстия. Рис. 23. RVG. Кистовидное образование

в зоне резцового шва и резцового отверстия. Рис. 24. 3ДКТ. Кистовидное образование в зоне резцового шва и резцового отвер-

стия, разрушение кортикальной пластинки по оральной поверхности верхней челюсти с двух сторон.

конструкциями при планировании и в динамике после проведения ортопедического лечения, контроль краевого прилегания коронок и мостовидных конструкций).

• Контрольная ортопантомография, или трехмерная дентальная компьютерная томография (3ДКТ), в динамике после проведения различных видов лечения по назначению врача-стоматолога. При этом выполнение дентальной объемной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области также необходимо в сложных клинических ситуациях, когда врачу-стоматологу требуется консультация и помощь оториноларинголога или челюстно-лицевого хирурга при выявлении различных заболеваний и повреждений зубов, челюстей, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Использование в различных разделах амбулаторной стоматологической практики трехмерного дентального компьютерного томографа дает возможность получить следующие результаты: Терапия: позволяет провести дифференциальную диагностику осложнений кариеса зубов (рис. 1, 2 а — в, 3 а, б) и определить оптимальную методику и тактику эндодонтического лечения (рис. 4, 5 а, б, 6 а, б, 7 а, б, 8 а, б), оценивать результаты терапевтического лечения в динамике (рис. 9, 10 а, б; 11 а, б, 12 а, б, 13 а, б, 14 а, б, 15 а, б). Хирургия: позволяет проводить планирование зубной имплантации (с шаблонами или без) и дальнейшего ортопедического лечения, дает возможность прогнозиро-

вать и оценивать отдаленные результаты имплантации у пациентов различных стоматологических клиник, проводить диагностику травм, повреждений зубочелюстной системы (рис. 16, 17 а, б), выявлять ошибки и осложнения хирургического лечения (рис. 18 а, б). Ортопедия: проводить оценку результатов оропедического лечения стоматологических пациентов. Детская стоматология и ортодонтия: выявляет аномалии развития и расположения зубов, позволяет планировать ортотодонтическое лечение на основании использования цефалометрических данных и проводить оценку результатов данного лечения в динамике (рис. 19 а — в). Позволяет выявлять патологические изменения со стороны альвеолярных отростков челюстей, верхнечелюстных и околоносовых (лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта, основная пазуха) пазух, изменения орбиты, носовой перегородки, наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха, височной кости, нижнечелюстных каналов, височно-нижнечелюстных суставов, мягких тканей свода носоглотки, планировать и оценивать в динамике оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и оториноларингологии (рис. 20 а, б, 21 а, б, 22, 23 а — г, 24). Таким образом, практическое применение дентальной объемной томографии значительно расширяет диагностические горизонты оценки анатомических осо-

бенностей и патологических процессов зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височнонижнечелюстных суставов. Основное значение в дифференциальной диагностике воспалительных, опухолеподобных и опухолевых процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области имеют правила и алгоритмы анализа рентгеновского изображения по данным 3ДКТ.

18

Дентал Юг

Выводы

Дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. В последнее время ортопантомография уступает свои позиции в первичной и дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний дентальной объемной томографии (3ДКТ), которая дополняется радиовизиографией на этапах амбулаторного лечения. Таким образом, в настоящее время объективная необходимость трехмерной диагностики в амбулаторной стоматологии приводит к приоритетному совместному использованию прицельного внутриротового рентгеновского снимка зубов и дентальной объемной томографии для повышения качества лечения. Список литературы находится в редакции.

№ 11 ноябрь'11

Ортодонтия

Спирография при ортодонтическом лечении

А. А. Адамчик

д. м. н., директор НМЦ «Ваш доктор» (Краснодар) Зубочелюстно-лицевая патология, как правило, сопровождается функциональными нарушениями, которые заключаются в снижении эффективности жевания, неправильном глотании, ротовом дыхании, нарушении осанки. Диагностика этих нарушений имеет большое теоретическое и практическое значение для планирования профилактических и лечебных мероприятий [1, 2, 5—9]. В последние годы у пациентов с аномалиями прикуса отмечаются нарушения функции дыхания и заболевания дыхательной системы. Этиологическими факторами нарушения функции дыхания являются заболевания лор-органов (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, глоточных и небных миндалин, нарушение смыкания губ, глоссоптоз, диспропорция роста лимфоидной ткани глоточного кольца, изменение положения языка и другие причины) [5, 7, 8]. С 2001 года было принято 202 пациента с различными аномалиями прикуса, активное лечение которых в настоящее время окончено: они находятся на ретенционном наблюдении. Все пациенты были распределены в 4 группы в зависимости от аномалии прикуса (табл. № 1). Возраст пациентов — от 3 до 53 лет, 71 мужского пола и 131 женского.

4 пациентам этих групп ранее проводилось ортодонтическое лечение. Всем остальным ортодонтическое лечение проводилось впервые. Продолжительность наблюдения за пациентами составила от 1 до 10 лет.

В процессе лечения была использована следующая аппаратура.

I. Съемные ортодонтические аппараты механического действия (20): - пластинки с вестибулярной дугой (14); - пластинки с вестибулярной дугой и решеткой для языка (2); - пластинки с винтом, секторальным распилом (4).

II. Миофункциональные трейнеры (16): • пластинки Хинса — 8; • функциональные трейнеры — 4; • LM-активаторы — 4.

III. Аппараты функционального действия (9): • Френкеля I типа (4); • аппарат Гербста (5).

IV. Несъемная ортодонтическая аппаратура (153): • брекеты Ormco, лигатурные прописи Александера — 59; • брекеты пассивного самолигирования «Даймон» — 79; • брекеты «Даймон» в сменном прикусе — 15; • сочетание аппарата Гербста и брекетсистемы — 5.

V. Система Incognito — 2.

VI. Система Invisaling — 2. Всем пациентам после лечения изготавливались ретенционные пластинки, съемные с вестибулярной дугой. Ретейнеры несъемные в виде металлических пластин и Flex-проволоки или позолоченная Flex-проволока, зафиксированная композитным материалом с язычной поверхности. Миофункциональный трей-

нер использовался как ретенционный в большинстве случаев патологии прикуса. Всем разрабатывалась индивидуальная схема использования ретенционных комбинаций. У всех пациентов собирался анамнез сопутствующей патологии внутренних органов и систем (табл. № 2). Пациентам проводили комплексное исследование челюстно-лицевой области, функциональное состояние дыхательной системы, так как ее нарушение встречалось в большинстве случаев. Если в прошлом пациентам проводились какие-либо лечебные мероприятия (ортодонтические, логопедические, хирургические), тщательно оценивался эффект проведенного лечения. Осмотр проводили согласно общепринятой схеме при обследовании ортодонтических пациентов [3]. Для выявления ряда функциональных нарушений обращали внимание на характер речи, дыхания, жевания, степень открывания рта и боковые движения нижней челюсти. Для оценки гигиены полости рта использовали объективные показатели (индексы), которые характеризовали качество и количество зубных отложений. Использовались тесты слюны фирмы GS, определяющие качество и буферный состав слюны. После этого разрабатывалась индивидуальная программа профессиональной и домашней профилактики во время ортодонтического лечения и после него.

Таблица № 1. Распределение пациентов в группы в зависимости от аномалии прикуса Группы пациентов в зависимости от аномалии прикуса

Число

%

Возраст

Средний возраст

1. Вертикальная резцовая дизокклюзия

134

65

7—36

17

2. Буккоокклюзия

8

4

3—15

10

3. Дистальная окклюзия

48

25

7—34

13

4. Мезиальная окклюзия

12

6

6—15

8

Все патологии прикуса

202

20

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'11

Ортодонтия

Таблица № 2. Частота сопутствующих заболеваний Основное заболевание

Число случаев сопутствующих заболеваний

Число пациентов

Сердечнососудистой патологии

Хронические очаги инфекции лор-органов и заболевания органов дыхания

Вертикальная резцовая дизокклюзия

134 (65 %)*

14 (10 %)

26 (20 %)

20 (15 %)

Буккоокклюзия (перекрестный прикус)

8 (4 %)

1 (12 %)

2 (25 %)

Дистальная окклюзия

48 (25 %)

10 (21 %)

Мезиальная окклюзия

12 (6 %) 202 (100 %)

Всего

Заболевания почек

Дискинезия желчного пузыря

Заболевания ЖКТ

20 (15 %)

12 (9 %)

12 (9 %)

14 (10 %)

1 (12 %)

1 (12 %)

1 (12 %)

1 (12 %)

1 (12 %)

13 (29 %)

8 (17 %)

10 (21 %)

1 (2 %)

8 (17 %)

4 (8 %)

1 (8 %)

6 (50 %)

4 (33 %)

4 (33 %)

1 (8 %)

2 (16 %)

1 (8 %)

26 (13 %)

47 (23 %)

33 (16 %)

35 (17 %)

15 (7 %)

11 (7 %)

20 (10 %)

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД или спирография) проводили согласно рекомендациям СанктПетербургского медицинского института имени академика И. П. Павлова [4] на компьютерной системе для исследования ФВД Microspirotil-601. Расшифровку проводили согласно рекомендациям ЕССУ по проведению тестов исследования легочной функции и значения должных величин для различных вентиляционных параметров [4, 6, 11]. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики. Спирографию проводили в положении пациента сидя в первой половине дня, натощак или не ранее чем через 1—1,5 часа после еды, с учетом возраста, пола, веса, роста, атмосферного давления, температуры воздуха. Показатели спирометрии переводились в процентное соотношение к должным величинам, что позволило их сравнить, так как исследовались люди разного возраста (от 5 до 53 лет), роста и веса. Перед исследованием испытуемому излагали краткую информацию о цели предстоящего исследования, объясняли, а иногда и демонстрировали особенности дыхательных маневров, которые ему предстояло выполнить. Дыхательные пути пациента подключали к прибору посредством загубника и мундштука, при этом использовали носовой зажим для предотвращения утечки воздуха. При регистрации жизненной емкости легких (ЖЕЛ) рекомендовали произвести глубокий вдох № 11 ноябрь'11

Заболевания опорнодвигательного аппарата

Заболевания зрительного аппарата

и максимально полный спокойный выдох. При регистрации форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) пациенту предлагали сделать максимально глубокий спокойный вдох и после небольшой паузы, 1—2 секунды, максимально быстро и энергично выдохнуть до предела (форсированный выдох). Максимальное усиление достигалось в начале маневра форсированного выдоха и поддерживалось на всем его протяжении. Тесты повторяли не менее 3 раз до получения совпадающих результатов. Полученные показатели (табл. № 3) выражались как в численной, так и в графической форме (рис. 1), сравнивались в процентах с должными величинами (ДВ) (табл. № 3), теми значениями показателей, которые наиболее вероятны для здорового человека данного пола, возраста, роста и являются для него среднестатистической нормой. В компьютерную систему введена ДВ, разработанная European Coal and Steel Community (Европейское сообщество угля и стали) (ЕССУ) [4, 6, 11] (компьютерная система для исследования ФВД Microspirotil-601). В исследовании использовались основные показатели функции внешнего дыхания: статические легочные объемы (ЖЕЛ) и динамические параметры дыхательного акта. Статические легочные объемы: • ЖЕЛ (Vital Capacity VC) — жизненная емкость легких — это разница легочного объема при состоянии полного вдоха и полного выдоха, следовательно,

ЖЕЛ = РО вд. + РО выд. + ДО (РО вд. — резервный объем вдоха, РО выд. — резервный объем выдоха, ДО — дыхательный объем).

• ОEЛ (SVC) = ТLC — общая емкость легких — объем воздуха, находящегося в легких при максимальном вдохе. ОЕЛ = ЖЕЛ + ОО.

• ОО (RV) — остаточный объем — это объем воздуха, который остается в легких по окончании полного выдоха. Важным явилось исследование функции внешнего дыхания, особенно динамических параметров, дыхательного акта, позволивших обнаружить нарушения бронхиальной проходимости на ранних, доклинических стадиях заболевания органов дыхания у детей. Исследование функции внешнего дыхания у детей с аномалиями прикуса до начала лечения (состав больных с аномалиями прикуса приводится в табл. № 1) проводилось у 202 пациентов в возрасте от 3 до 53 лет. Была использована контрольная группа здоровых людей, не имеющих аномалии прикуса, в составе 64 человек в возрасте 7—28 лет. Как видно из представленных данных у здоровых пациентов (табл. № 3), показатели функции внешнего дыхания, как статические, так и динамические, не выходили за пределы нормальных колебаний (и величин) и существенно не различались у лиц мужского и женского пола. У пациентов с патологией прикуса исследовали функцию внешнего дыхания до начала лечения (табл. № 3), при этом Дентал Юг

21

Ортодонтия

Таблица № 3. Показатели легочных объемов и форсированных вентиляционных потоков Пациенты без патологии прикуса Параметры, %

М n-31

Ж n-33

ЖЕЛ

89,0±1,2

ФЖЕЛ

Пациенты с патологией прикуса До лечения

После лечения

М n-71

Ж n-131

М n-71

Ж n-131

87,0±1,0

83,0±1,2 х

78,0±1,3 х

89,0±1,4˚

84,0±1,6˚

88,0±1,3

86,0±1,1

62,0±1,8 х

67,0±1,7 х

78,0±1,7˚ х

77,0±1,5˚ х

ОФВ1

88,0±1,1

86,0±0,9

61,0±1,6 х

63,0±1,3 х

71,0±1,8˚ х

70,0±1,8˚ х

ОФВ1/ФЖЕЛ

91,0±2,1

92,0±1,8

63,0±1,7 х

62,0±1,8 х

85,0±1,7˚ х

86,0±1,9˚ х

ПОС

84,0±1,5

85,0±1,8

44,0±2,0 х

45,0±1,9 х

65,0±1,7˚ х

64,0±1,5˚ х

СОС 25-75

76,0±1,2

75,0±1,3

59,0±1,0 х

58,0±0,8 х

64,3±2,0˚ х

69,3±1,8˚ х

МОС 25

82,0±1,3

83,0±1,4

85,0±1,5

86,0±1,4

86,0±1,6

85,0±1,7

МОС 50

82,0±1,8

83,0±1,5

56,0±1,6 х

55,0±1,8 х

75,0±1,8˚ х

74,0±1,8˚ х

МОС 75

77,0±1,5

78,0±1,3

38,0±2,0 х

39,0±1,9 х

62,0±1,8˚ х

64,0±1,6˚ х

Примечание: х — различия статистически достоверны в сравнении со здоровыми детьми (р<0,05); о — различия статистически достоверны в сравнении с данными до лечения (р<0,05). установлено, что у пациентов мужского пола ЖЕЛ несколько выше, чем у женского, ЖЕЛ как у мужского, так и у женского пола снижена по сравнению с контрольной группой на 6,8 и 12,6 % соответственно. Очень легкое снижение ЖЕЛ, в пределах 70—73 %, отмечено у 16 % обследованных. ФЖЕЛ умеренно снижена у мужского и женского пола, соответственно, на 29,5 и 22,1 %. ОФВ1, как один из наиболее чувствительных показателей бронхиальной проходимости, умеренно снижен у мужского пола на 30,7 %, а у женского на 26,7 %. Индекс Тиффно мужского и женского пола снижен на 30,8 и 32,6 % соответственно. ПОС выд. — пиковая объемная скорость у мужского пола умеренно снижена, на 47,6 %, а у женского легкое снижение, на 47,1 %, то есть почти вдвое, и соответствует умеренной степени снижения.

0

Объем выдоха (литр)

1 ОФВ1

2

бронхиальная обструкция

3

ФЖЕЛ норма

4

ОФВ1

5

время форсированного выдоха

ФЖЕЛ

6 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Рис. 1. Типичные спирограммы (кривые объем — время) пациентов с бронхиальной обструкцией и здоровых лиц.

22

Дентал Юг

СОС25-75 — средняя объемная скорость снижена у мужского пола на 22,4 %, у женского на 22,7 % по сравнению с практически здоровыми, однако эта величина соответствует нижней границе условной нормы. При исследовании у пациентов до лечения мгновенных объемных скоростей МОС25, МОС50, МОС75 наиболее выраженные изменения выявлены МОС75, что, как известно, отражает сопротивление дыхательных путей на уровне 75 % ФЖЕЛ бронхов диаметром меньше 3 мм, то есть мелких бронхов. Так, МОС25 до лечения у пациентов мужского и женского пола с аномалиями прикуса существенно не отличаются от нормальных величин. В то же время установлено снижение МОС50 у лиц мужского пола на 31,7 %, а у женского на 33,7 %. Наибольшее снижение отмечено МОС75 у мужского пола на 50,7 % и у женского на 50,0 %, то есть в 2 раза, и это соответствует легкому снижению (табл. № 5). Таким образом, наиболее информативными тестами, характеризующими бронхиальную проходимость, в наших исследованиях оказались МОС75, ПОС, ОФВ1 и индекс Тиффно. Проведенные исследования показали, что у большинства пациентов с аномалиями прикуса (84 %) имелись легкие и умеренные нарушения бронхиальной проходимости, которые не проявлялись клинически и были впервые выявлены при проведении исследования функции внешнего дыхания (кривая объем — поток), которые могут трансформироваться в заболевания с бронхообструктивным синдромом (бронхит, бронхиальная астма и др.).

В результате комплексного лечения, сроком до 5 лет, у пациентов с вертикальными аномалиями жизненная емкость достигла физиологической нормы, а среди пациентов после устранения открытого, дистального и мезиального прикуса увеличение ЖЕЛ отмечено у 58 %. Бронхиальная проходимость у пациентов с аномалиями прикуса после проведенного ортодонтического лечения увеличилась и достигла по основным показателям условной нормы. Комплексное лечение пациентов с аномалиями прикуса сопровождалось нормализацией смыкания зубных рядов и губ, а также функции мышц, окружающих зубные ряды; после завершения лечения у обследованных улучшалась функция внешнего дыхания. ЖЕЛ повысилась и достигла в основном нормальных величин. Улучшилась бронхиальная проходимость, что подтверждается увеличением значений ФЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, ПОСвыд., МОС50,75. Для восстановления функции внешнего дыхания также рекомендовали применение разработанных нами комплексов дыхательных гимнастических упражнений, упражнений, усиливающих вдох, звуковых упражнений [10]. При выполнении этой работы была выбрана методика исследования, не только отличающаяся информативностью, но и доступная практикующим врачам большинства учреждений здравоохранения. Аномалии вышележащих отделов лицевого скелета не развивались или были незначительны, если ребенку оказывались лечебные мероприятия в более раннем возрасте (от 3 до 6 лет). № 11 ноябрь'11

Ортодонтия

При комплексном динамическом исследовании состояния челюстно-лицевой области после лечения выявлены значительные положительные изменения: у всех больных отмечено улучшение эстетики лица. У всех пациентов улучшилось состояние десны, в области, где имелись скученность или травмирующая окклюзия, слизистая приобрела здоровую бледнорозовую окраску. Мелкое преддверие полости рта было устранено, проведена пластика укороченных уздечек губ, языка, тяжей слизистой полости рта, отмечено совпадение межрезцовых линий зубных дуг верхней и нижней челюстей. Исключение составили лишь 8 (4 %) пациентов, у которых не достигнуто совпадение межрезцовых линий, по той причине, что родители отказались ее корректировать. После ортодонтического лечения были достигнуты фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, было уменьшено несоответствие размеров зубных дуг верхней и нижней челюстей. Родители отмечали улучшение состояния дыхания, которое заключалось, со слов родителей, в том, что дети дышали в основном носом, губы находились в сомкнутом состоянии, напряжения в смыкании губ не было. Дети стали реже болеть простудными заболеваниями. У пациен-

№ 11 ноябрь'11

тов с нарушением речеобразования наблюдалась значительная нормализация в произношении звуков, слов. Язык в процессе речеобразования не прокладывался между зубами. Психоэмоциональное состояние пациентов также улучшилось, они стали менее замкнуты, пропал многими годами создаваемый комплекс «кривых зубов». Изменился их характер поведения в коллективе, улучшилось общее эмоциональное состояние и настроение. Вес тела пациентов постепенно возвращался к норме. Таким образом, полученные результаты позволили сделать вывод о необходимости включения изучения функции внешнего дыхания дополнительно к известным диагностическим методам обследования при зубочелюстной патологии. ЛИТЕРАТУРА 1. Зубкова Л. П., Хорошилкина Ф. Я. Лечебнопрофилактические мероприятия в ортодонтии. — Киев: Здоровья, 1993.

2. Зубкова Л. П., Община Н. В., Жуматий П. Г. Материалы научно-практ. конф. Одесского НИИ стоматологии. — Одесса, 1993.

3. Хорошилкина Ф. Я. Руководство по ортодонтии. — М.,1999. — 218 с.

4. Кваньер Ф., Таммелинг Дж., Коутс Дж., Педерсен О., Песлин Р., Иернолт Ж. К. Легочные

объемы и форсированные вентиляционные потоки // Пульмонология. — 1993. — Прил. — С. 33—34.

5. Куприянов В. В., Стовичек Г. В. Лицо человека. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.

6. Клемент Р. Ф., Зильбер Н. А. Методические рекомендации. Функциональнодиагностические исследования в пульмонологии. — СПб.,1993. — С. 10—45.

7. Малыгин Ю. М. О необходимости учета периодов роста лицевого скелета для своевременной профилактики и раннего лечения дистального прикуса // Материалы 3 конф. молодых научных работников. — М., 1967. — С22.

8. Сакира М. В. Функциональное состояние жевательных мышц при аномалиях прикуса у взрослых: Дис. канд. мед. наук. — М., 1970. — 238 с.

9. Учебно-методическое пособие по ортодонтии для студентов стоматологического факультета: Каф. ортодонтии и дет. протезирования. — М., 1992. — Ч. 2. — 19 с.

10. Адамчик А. А. Ортодонтическое лечение детей и подростков с аномалиями прикуса и его влияние на функцию внешнего дыхания и ритма сердца: Дис. канд. мед. наук. — М., 2000. — 159 с.

11. Ricketts R. M. // Amer.J. — Ortodont. — 1996, Vol. 52, № 6. P. 416—439.

Дентал Юг

23

эстетическая стоматология

Тончайший, но эффективный

Минимально инвазивное лечение с использованием керамического Non-Prep-винира Dr. Alejandro James Marti, Dr. Rosa Antonia Lo’pez Parada и ZT Francisca Herna’ndez, Leo’n (Мексика)

Благодаря большому количеству доступных реставрационных материалов сегодня возможно проведение минимально инвазивного лечения с учетом всех современных функциональных и эстетических требований. Высокая клеящая способность современных адгезивов позволяет в большинстве случаев отказаться от применения инвазивных концепций препарирования. Основной целью современной стоматологии является сохранение максимально возможного количества естественных твердых тканей зуба. Иногда лечение можно провести вообще без препарирования твердых тканей. Именно такой случай мы и рассмотрим в этой статье. Клинический случай Пациент обратился в клинику со сколом дистального угла и режущего края зуба 21. В ходе обследования было установлено, что на зубах имеются многочисленные следы абразивного износа, обусловленные дисгармонией окклюзии (рис. 1). Перед реставрацией зуба 21 нижняя челюсть пациента была стабилизирована в центральной позиции, чтобы предотвратить дальнейшее развитие функциональных нарушений и повреждение зубочелюстной системы. Для реставрации зуба 21 мы решили

изготовить Non-Prep-винир. Современные материалы позволяют нам в этом случае провести реставрацию и сохранить все имеющиеся твердые ткани. После изготовления слепка с использованием А-силиконового материала Virtual®, регистрации исходной ситуации с помощью фотографий и определения цвета все материалы передаются в зуботехническую лабораторию. Технические этапы Рабочая модель изготавливается по

Клинические этапы Примерка винира в полости рта осуществляется с помощью Try-in-пасты Variolink® Veneer. Эти пасты позволяют выбрать наиболее подходящий цвет

Рис. 1. Скол дистального угла и режущего края зуба 21.

Рис. 2. Модель по Geller со съемной гипсовой культей.

Рис. 3. Облицовка винира на огнеупорной культе.

24

На правах рекламы

Рис. 4, 5. Тончайший облицованный винир на гипсовой модели.

методу Geller, то есть со съемной гипсовой культей зуба 21 (рис. 2). После дублирования (Double Take) на основе этой культи изготавливается точная копия из огнеупорного материала. Винир изготавливается из фторапатитстеклокерамики IPS d.SIGN® по заранее разработанной схеме (рис. 3—7).

эстетическая стоматология

Рис. 6, 7. Винир очень прозрачен и сравним по толщине с контактной линзой.

Рис. 8. Определение цвета композитного цемента для оптимального эстетического результата. Применение вспомогательных средств облегчает работу с виниром.

Рис. 9. Реставрация протравливается в течение 60 секунд.

Рис. 10. Нанесение силана.

Рис. 11. Во время травления эмали гелем Total Etch соседний зуб защищается тефлоновой лентой.

Рис. 12. Композитный цемент наносится на внутреннюю поверхность винира.

Рис. 13. Винир устанавливается с помощью OptraStick.

Рис. 14. После световой полимеризации излишки цемента удаляются.

Рис. 15. Область соединения закрывается глицериновым гелем, после чего осуществляется окончательная световая полимеризация цемента.

цемента, что является очень важным условием достижения оптимального эстетического результата. Применение вспомогательных средств, например OpraStick®, значительно облегчает работу с тонкостенным виниром (рис. 8). После примерки Try-in-паста удаляется и винир очищается от любых загрязнений в ультразвуковой ванне с раствором спирта. Затем винир тщательно промывается водой и его контактная поверхность в течение 60 секунд протравливается 5%-ным гелем плавико-

вой кислоты: IPS® Ceramic Etching Gel (рис. 9). Травление позволяет повысить механическую ретенцию. Остатки плавиковой кислоты смываются водой, винир снова очищается в ультразвуковой ванне с раствором спирта и еще раз промывается большим количеством воды. После сушки на контактную поверхность винира наносится Monobond Plus и оставляется примерно на 60 секунд (рис. 10). При адгезивной фиксации винира очень большое значение имеет абсо-

лютная осушка операционной области. Для предотвращения попадания любых загрязнений лучше всего использовать коффердам (OptraDam®Plus). Эмаль зуба в течение 15—30 секунд протравливается Total Etch (37%-ным гелем фосфорной кислоты). Перед травлением соседние зубы рекомендуется закрыть тефлоновой лентой (рис. 11). Это позволяет предотвратить повреждение зубов и значительно облегчает последующее удаление излишков кислоты. Остатки геля смываются водой в течение 5 се25

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16, 17. Кромки обрабатываются и полируются.

Рис. 18. Ситуация после фиксации реставрации. Незаметны ни переход от винира к естественным твердым тканям зуба, ни какие-либо отклонения цвета или формы.

кунд, а излишки жидкости на поверхности эмали сушатся также в течение 5 секунд. Теперь на подготовленную поверхность можно наносить адгезив, в данном случае мы использовали ExciTE®. Композитный цемент (Variolink Veneer) с помощью аппликационной канюли наносится непосредственно на внутреннюю поверхность винира, после чего он устанавливается в полости рта. При этом незначительное давление прикладывается в вертикальном направлении, что позволяет

Astrobrush® (рис. 16, 17). РЕЗЮМЕ Скол дистального угла и режущего края зуба 21 был реставрирован без препарирования твердых тканей (рис. 18). Современные концепции и материалы позволяют нам проводить абсолютно неинвазивное лечение. Эта концепция особенно эффективна для реставрации сколов и абразивных дефектов. Однако в таких случаях перед реставрацией обязательно нужно выявить причины образования скола и при необходимости провести со-

На правах рекламы

свободно вытечь излишкам композита. Затем цемент в течение 10 секунд полимеризуется со стороны вестибулярной и небной поверхности. Излишки цемента удаляются скальпелем № 12 (рис. 14). Чтобы предотвратить образование ингибирующего слоя, кромки винира покрываются глицериновым гелем (Liquid Strip) и цемент еще раз полимеризуется в течение 30 секунд с обеих сторон (рис. 15). В заключение реставрация обрабатывается и полируется с помощью системы Astropol®/

26

эстетическая стоматология

Прямые реставрации полостей IV класса c исполь­ зованием техники композитной стратификации Отчет о клиническом случае Dr. Javier Tapia Guadix

Введение Выполнение эстетичных реставраций с использованием техникиком позитной стратификации позволяет врачамстоматологам соответствовать современным косметическим требованиями и действовать быстро в социально значимых ситуациях.У детей и подростков вторым по частоте поводом обращения к стоматологу (после необходимости лечения кариозных поражений) являются стоматологические травмы [1, 2]. Такой вид травматизма превалирует в возрасте 18—30 месяцев, когда дети начинают ходить, и в возрасте 8—12 лет, как результат участия в спортивных играх, поскольку такой тип соревновательной активности сопряжен с физическим контактом и часто не обходится без ударов и фрактур зубов [3—6]. У пациентов более старшего возраста этот тип дентальной травмы также часто встречается как результат падений, так как с возрастом ухудшается и замедляется реакция на воздействие внешних факторов. В Испании 30—35 % людей страдают от падений. Схожие цифры наблюдаются в других странах, например в Соединенных Штатах, где ежегодно

Dr. Blanca Longás Bravo врач-стоматолог (Испания)

падает более трети жителей в возрасте старше 60 лет, причем половина таких ситуаций возникает на повторяющейся основе [7—9]. При этом наиболее частым наблюдающимся травматическим эффектом является смещение, если речь идет о молочных зубах (детский возраст). В случае постоянных зубов наиболее часто наблюдаются неосложненные фрактуры коронок, в особенности в области центральных резцов верхней челюсти [5, 6, 10—14]. Незначительные фрактуры коронок, как правило, не приводят к обнажению пульпы. Однако они могут приводить к обнажению дентина и, соответственно, представляют собой риск травмирования пульпы, которое может последовать вслед за обнажением дентинных канальцев. Поэтому такие клинические ситуации требуют быстрого вмешательства врача-стоматолога [3, 11]. Техника композитной стратификации, основанная на послойном моделировании керамики, принятом в зуботехнической лаборатории, позволяет создавать высокоэстетичные дентальные реконструкции. Такая техника позволяет стоматологам работать непосредственно в полости рта и дает

возможность учитывать при этом общую эстетику лица. Также это позволяет предложить пациентам с дентальной травмой в области верхних резцов выполнение работы в одно посещение с учетом предъявляемых ими косметических требований, даже в условиях оказания срочной помощи. Клинический случай 79-летняя пациентка обратилась в стоматологическую клинику за консультацией по поводу возможного лечения дентальной травмы, затрагивающей оба центральных верхних резца (11 и 21), которые были повреждены месяц назад во время случайного падения и демонстрируют несколько разновидностей травмы. Эти зубы уже подвергались лечению и находились под медицинским наблюдением. Были проведены клинический осмотр и рентгеновское исследование зубов. Режущий край 11-го ранее уже был фрактурирован, хотя и в меньшей степени. В соответствии с полученной в результате исследования информацией, подтверждаемой негативной реакцией на перкуссию, позитивным итогом теста на

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

28

На правах рекламы

врач-стоматолог (Испания)

эстетическая стоматология

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

витальность пульпы (реакция на холод) и отсутствием, по словам пациентки, боли и гиперчувствительности каждого из резцов, мы диагностировали неосложненную фрактуру коронки, не затрагивающую корень и периодонтальную область обоих резцов, 11-го и 21-го (рис. 1). После этапа диагностики и предоставления пациентке информации о различных вариантах лечения выбор был сделан в пользу выполнения косметической реконструкции с использованием техники композитной стратификации, поскольку в этом случае удается сохранить максимально возможное количество твердых тканей зуба и добиться удовлетворительного косметического результата. С фронтальной области (сверху и снизу) получен альгинатный оттиск, который позволит в условиях клиники изготовить восковые формы, что чрезвычайно полезно для планирования лечения и дает гораздо больше возможностей для работы с формой и объемом дентальных структур (рис. 2). Очень важна восковая небная поверхность, также особое внимание необходимо уделить окклюзионным соотношениям с антагонистами: ошибка в артикуляции легко может сделать бессмысленным применение техники стратификации (рис. 3). Воск также может быть использован для

создания силиконового ключа, который окажет существенную помощь при реконструкции фрактурированного зуба. Композитная система G-жnial от компании GC организована в соответствии с цветовой шкалой Vita Classical (Vita Zahnfabrik), по­этому для выбора оттенков использовалась именно эта шкала. В данном случае был выбран цвет А3 как наиболее подходящий для имеющейся ситуации. Оба верхних центральных резца (11 и 21) были отпрепарированы с использованием сверла и алмазных боров. Было отмечено, что уровень разрушения зуба 11 требовал создания большого скоса для увеличения площади поверхности с целью улучшения адгезии к эмали, достижения большей прочности реставрации и увеличения срока ее службы. Ситуация, имеющаяся после установки раббердама, приведена на рис. 4. Поверхность эмали была протравлена ортофосфорной кислотой в виде геля (37 %) в течение 15 секунд (рис. 5). Затем эмаль промыли и высушили (рис. 6). После этого был нанесен однокомпонентный самопротравливающий адгезив седьмого поколения (G-bond, GC) в соответствии с инструкциями производителя (рис.

7—8). После полимеризации адгезива небно был установлен силиконовый ключ, предварительно изготовленный

по рабочей восковой модели, для воссоздания слоя эмали на небной поверхности (рис. 9). Для достижения такого результата наносился тонкий слой эмалевого композита (G-aenial AE), который затем был разглажен плоской кисточкой, слегка увлажненной праймером (Composite Primer, GC) (рис. 10). Этот слой не должен входить в соприкосновение с соседними зубами, и по этой причине интерпроксимальные области оставлены незаполненными (рис. 11). Следующий этап включал аккуратную установку в интерпроксимальные зоны ацетатных матриц и их фиксацию с помощью прозрачных клиньев (рис. 12). Интерпроксимальные области были заполнены тонким слоем эмалевого композита (G-жnial AE), который адгезивно фиксировался к предварительно созданной небной поверхности (рис.

13). Таким образом, в интерпроксимальной зоне и небно был создан эмалевый «каркас», который позволил далее в большей степени сконцентрироваться на внутренней анатомии дентина. Для закрытия границы фрактуры мы использовали опаковый дентинный композит (G-жnial AO3) и наносили его вдоль этой линии, при этом формировались небольшие углубления, которые должны были сделать границу неровной (рис.

14). Затем для воссоздания остальных 29

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22 областей дентина использовался дентинный композит (G-жnial A3), который формировал контур мамелонов и частично закрывал имеющийся скос (рис.

15). После этого, используя увлажненную плоскую кисточку для праймера, наносили очень тонкий слой эмалевого композита высокой степени прозрачности (G-жnial TE), оставляя непокрытым один из сегментов сформированного при препарировании скоса и аккуратно заполняя пространство вокруг мамелонов (рис. 16). Цель — создание особой светопроводящей зоны эмали на дентинно-эмалевой границе, что важно для достижения более натурального вида реставрации. После этого для создания вестибулярного эмалевого слоя поверх имеющихся слоев использовался эмалевый композит (G-жnial AE), который адгезивно фиксировался к ранее нанесенному интерпроксимальному эмалевому слою (рис. 17). Для этой цели также применялась увлажненная плоская кисточка для праймера. По окончании стратификации удаляют матрицы и клинья (рис. 18) и приступают к этапу полирования. На этом этапе последовательно использовались интерпроксимальные полировочные штрипсы с понижением уровня абразивности (рис.

19). Вестибулярные и небные поверхности полировались с использованием 30

вольфрамового карбидного бора, резиновых накладок с алмазным покрытием и полировочных дисков (рис. 20). Для финальной полировки использовались алмазные пасты. При выполнении подобных реставраций всегда возникает существенная дегидратация оставшейся естественной эмали и соседних зубов, что хорошо заметно по их более белому оттенку, — это приводит к появлению сомнений в правильности полученного в результате цвета (рис. 21). Поэтому лучше подождать несколько часов или даже выполнить финальные проверку цвета и полировку в следующее посещение — после окончания процесса регидратации зубов. В данном конкретном случае после регидратации мы наблюдали, что реста­врация полностью интегрировалась в имеющееся окружение во фронтальной области верхней челюсти (рис. 22). Литература 1. Ferreira JM, Fernandes de Andrade EM, Katz CR, Rosenblatt A. Prevalence of dental trauma in deciduous teeth of Brazilian children. Dent Traumatol 2009; 25(2): 219— 23.

2. Rediu SC, Antohe M, Maxim A. Epidemiological aspects of frontal edentation of child and adolescent. Rev Med Chir Soc Med Nat lasi 2010; 114(2): 542—6.

3. Barberнa E. Traumatismos dentarios. En: Barberнa E. Atlas de odontologнa infantil para Pediatras y Odontуlogos. 1 ed. Madrid: Ripano, S.A.; 2005. p.87—104.

4. Gassner R, Bцsch R, Tuli T, Emshoff R. Prevalence of dental trauma in 6000 patients with facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87(1): 27—33.

5. Arikan V, Sari S, Sonmez H. The prevalence and treatment outcomes of primary tooth

injuries. Eur J Dent 2010; 4(4): 447—53.

6. Onetto JE, Flores MT, Garbarino ML. Dental trauma in children and adolescents in Valparaнso, Chile. Endod Dent Traumatol 1994; 10(5): 223—7.

7. Pбrraga I, Navarro B, Andrйs F, Denia JN, Elicegui RP, Lуpez—Torres J. Miedo a las caнdas en las personas mayores no institucionalizadas. Gac Sanit 2010; 24(6): 453—9.

8. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta—analysis of randomised clinical trials.

BMJ 2004; 328(7441): 680.

9. Bloch F, Thibaud M, Duguй B, Brиque C, Rigaud AS, Kemoun G. Episodes of falling among elderly people: a systematic review and meta—analysis of social an demographic pre—disposing characteristics. Clinics 2010; 65(9): 895—903.

10. Jesus MA, Antunes LA, Risso Pde A, Freire MV, Maia LC. Epidemiologic survey of traumatic dental injuries in children seen at the Federal University of Rio de Janeiro, Brazil. Braz Oral Res 2010; 24(1): 89—94.

11. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M, von Arx T. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2007; 23(2): 66—71.

12. Brunner F, Krastl G, Filippi A. Dental trauma in adults in Switzerland. Dent Traumatol 2009; 25(2): 181—184.

13. Ravishankar TL, Kumar MA, Ramesh N, Chaitra TR. Prevalence of traumatic dental injuries to permanent incisors among 12— year—old school children in Davangere, South India. Chin J Dent Res 2010; 13(1): 57—60.

14. Zerman N, Cavalleri G. Traumatic injuries to permanent incisors. Endod Dent Traumatol

На правах рекламы

эстетическая стоматология

Детская стоматология

Из клинической практики применения протокола реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба В. И. Шульженко

А. Ф. Верапатвелян

С. С. Гущина

Ф. С. Аюпова

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

В настоящее время на учете в Краснодарском диспансерном центре по лечению и реабилитации детей-инвалидов с врожденными пороками лица (ВПЛ) состоит более 1500 человек. Нами разработан и на части этого контингента на протяжении 20 лет успешно применяется пошаговый протокол их реабилитации. Он постоянно уточняется, дополняется и совершенствуется силами хирургов и ортодонтов [12]. Однако серьезным препятствием к достижению полной эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, предусмотренных протоколом, служат ошибки в планировании и осуществлении ортодонтического лечения на всех его этапах [2, 3]. Цель настоящего сообщения — анализ основных отступлений от авторских рекомендаций, общепринятых принципов и методик ортодонтического лечения детей с несращением губы и неба [НГН], обозначение возможных ошибок и осложнений. Идеологическая основа ошибок ортодонтов — поверхностное знание стратегии хирургических вмешательств и особенно возможностей тактического маневра, который способен помочь в достижении значительно более высоких

ортодонтических результатов. Но для этого требуется более высокая степень взаимопроникновения в узкоспециальные хирургические и ортодонтические задачи. На этой основе становится возможным более высокий уровень взаимопонимания, согласованности и, как следствие, эффективности действий каждого специалиста. Рекомендуемая схема взаимодействия хирурга и ортодонта [11] Ортодонт готовит для хирурга условия для хейлопластики, уменьшая дефект альвеолярного отростка с помощью функционально-формирующей пластинки (ФФП). Хирург во время хейлопластики обес­ печивает для ортодонта миодинамическое равновесие приротовой и параназальной областей, формирует верхнее преддверие полости рта достаточной глубины, исправляет положение основания крыльев и перегородки носа (рис. 1). Ортодонт в период от хейло- до уранопластики обеспечивает сагиттальную протракцию малого сегмента верхней челюсти (при двусторонних НГН — боковых сегментов), чтобы обеспечить хирургу возможность фиксировать сошниковым лоскутом их в оптимальном положении (рис. 2). Ортодонт при ширине дефекта на гра-

Рис. 1. Миодинамическое равновесие приротовой и параназальной областей, обеспеченное хирургом во время хейлопластики.

Рис. 2. Результат ортодонтической коррекции положения боковых сегментов верхней челюсти для подготовки к использованию сошникового лоскута при щадящей уранопластике.

32

Дентал Юг

нице твердого и мягкого неба более 12 мм должен на время сузить верхнюю челюсть для уменьшения ширины дефекта до 10 мм. Это снизит натяжения тканей в ходе операции, если хирург планирует щадящую уранопластику (ЩУП) с низведением слизисто-надкостничного покрова твердого неба. После снятия швов ортодонт после такой ЩУП должен восстановить до нормы высоту свода неба постепенным наслоением термопластика на небную поверхность защитной пластинки. Это необходимо для предотвращения глоссоптоза, способного стимулировать опережающий рост нижней челюсти, что может нарушить его синхронизацию с ростом верхней челюсти, и без того имеющей большое количество сдерживающих факторов (рубцы, зависимость от темпов роста основания черепа, неполная связь с сошником и т. д.). Результат — мезиальная окклюзия в сочетании с верхнечелюстной микроретрогнатией. После заживления раны должен наступить «ортодонтический рецидив» — спонтанное или преднамеренное расширение ВЧ, на которое формирующиеся рубцы в течение месяца не оказывают существенного влияния. Когда же на стадии своего набухания рубцовые ткани приобретут такую способность, дефект уже будет закрыт при достаточно большом диастазе краев небных отростков и горизонтальных пластинок небных костей. Затем наступает этап их «рубцовой дистракции», приводящий в отдельных случаях к костному сращению. Этот исход полезен для работы ортодонта, позже ортопеда, а нередко и остеопата. Ортодонт может до ЩУП сформировать позицию небных отростков под 45 градусов к горизонтали. Это необходимо для более свободного сближения краев низводимого хирургом слизисто-надкостничного покрова твердого неба. Хирург при уранопластике с использованием слизисто-надкостничного сошникового лоскута обеспечивает усло№ 11 ноябрь'11

Детская стоматология

вия для формирования костного соединения небных отростков и сошника, а при аутоостеопластике дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти для более равномерного распределения функциональной нагрузки через контрфорсы на всю верхнюю челюсть и мозговой череп. Это улучшает условия для мостовидного и бюгельного протезирования этих пациентов, а также крово- и ликворо­обращения в полости черепа [4]. Хирург и ортодонт в случае неудовлетворительного результата ранней ауто­остеопластики дефекта альвеолярного отростка должны считать повторную или позднюю аутоостеопластику в период постоянного прикуса обязательным этапом лечения, обеспечивающим ортодонтический успех (рис. 3). Хирург при плановом закрытии остаточных дефектов твердого неба (ороназальных фистул), при ретротраспозиции тканей неба для устранения небноглоточной недостаточности и других вмешательствах на тканях твердого неба должен до операции обсудить с ортодонтом его заинтересованность во временном устранении рубцовых ограничений в перемещении сегментов верхней челюсти (экспансия, протракция и т. д.), согласовать протяженность отслоений и рассечений ограничивающих тканей и дать время для изготовления ортодонтического устройства перед операцией, а иногда его фиксации. При таком взаимодействии специалистов ортодонт получает возможность в течение 1,5—2 месяцев после операции свободнее перемещать сегменты верхней челюсти [11]. Частые ошибки ортодонтов: • применение внутриротовых съемных конструкций, неспособных обеспечить должную фиксацию и жесткую консолидацию зубного ряда [6]; • длительное уменьшение объема полости рта, смещение языка вниз за счет съемных пластинок с крупным винтом приводит к нарушению миодинамического равновесия, глосоптозу, формированию неправильной речи, деформации зубных дуг и их соотношения по мезиальному варианту [9, 10]; • попытки воздействовать на временные резцы при обратном резцовом перекрытии в возрасте 4—6 лет, когда происходит резорбция их корней. Перемещение временных зубов вестибулярно-съемными аппаратами с протрагирующими элементами не приводит к перестройке альвеолярной кости в целом, а только способствует прорезыванию постоянных в небной позиции [1]; • отсутствие разобщения зубов во фронтальном отделе в процессе протракции верхней челюсти лицевой маской при обратном резцовом перекрытии. Устра№ 11 ноябрь'11

а

б

Рис. 3. Костная опора, созданная для клыка и основания крыла носа на стороне несращения путем аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.

а

б

Рис. 4: а — при обратном резцовом перекрытии для устранения препятствия на пути протракции верхней челюсти необходима нижнечелюстная пластинка; б — результат применения лицевой маски, винта RMЕ и нижнечелюстной пластинки. нить блок вполне возможно, применяя съемные или несъемные нижнечелюстные конструкции (рис. 4); • применение несъемных внутриротовых конструкций без расширяющего винта снижает эффективность тракции ВЧ, так как отсутствие расширяющего воздействия на швы, соединяющие верхнюю челюсть с костями черепа, делает ее менее податливой к воздействию внеротовых сил [8]; • применение слабых (неадекватных) сил при использовании внеротовых ортопедических систем (менее 300 граммов на каждую сторону) [13]; • отказ от применения лицевой маски для стимуляции шовного роста верхней челюсти (в начальном периоде сменного прикуса в 5—7 лет и в конечном периоде сменного прикуса в 10—12 лет перед фиксацией брекетов) следует считать ошибкой. При двухэтапном использовании лицевой маски более полно используется потенциал роста верхней челюсти в период смены зубов (5—7 лет) во фронтальном отделе и в период прорезывания моляров и клыков (10—12 лет) [13]; • неправильное расположение крючков для фиксации внеротовой тяги. Они должны быть расположены на уровне центра резистентности верхней челюсти, в зависимости от типа роста лицевого скелета. При нейтральном и горизонтальном фиксация в области моляров, при вертикальном — в области премоляров

или клыков [5, 8]; • несоблюдение угла между вектором эластической внеротовой тяги и окклюзионной плоскостью. В области временных моляров или премоляров он должен быть равен 15˚ при нейтральном и горизонтальном типе роста и 30—45˚ при вертикальном; • отказ по организационным причинам от срочной замены конструкции в одно посещение. Это необходимо для сохранения достигнутого результата в случае поломки устройства; • неправильный выбор техники в связи с ошибкой в планировании продолжительности лечения в постоянном прикусе. Следует выбирать надежную брекет-систему, так как лечение таких пациентов затягивается не на один год; увеличение продолжительности лечения и увеличение затрат на него при фиксации брекет-системы до прорезывания вторых моляров, совпадающего с пиком пубертатного роста. В этом возрасте сам пациент более сознательно подходит к процессу лечения, слушает и слышит врача, хочет получить результат и стремится к этому [10]; • самая распространенная тактическая, а может быть, и стратегическая ошибка хирургов — это отрицание аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти при отсутствии костной ткани в области аномально расположенного клыка на стороне несращения. Дентал Юг

33

Детская стоматология

а

б

Рис. 5. Вид протеза в полости рта, предупреждающего рецидив. Ортодонт может развести сегменты и поставить клык на место, но функциональность и стабильность зуба будет непродолжительной (рис. 3); • промедление с осуществлением аутоостеопластики после 8 лет, так как упускается возможность своевременного формирования свода верхнего преддверия полости рта достаточной высоты, восстановления миодинамического равновесия, увеличения апикального базиса и т. д. Дефицит костной ткани в области корней зубов, граничащих с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти, в некоторой мере связан с мелким сводом верхнего преддверья полости рта и негативным влиянием рубцов на рост кости; • форсированное расширение верхней челюсти в период постоянного прикуса с применением винта RME без ослабления сдерживающего влияния рубцов на твердом небе, что приводит к вестибулярному наклону опорных зубов; • ошибкой следует признать также недостаточное внимание к психологической работе с такими детьми, так как ортодонтическое лечение длится с рождения и до

34

Дентал Юг

14—16 лет. Дети устают особенно, когда не видят отчетливого результата. Поэтому при любом положительном сдвиге стоит обращать на это внимание как самих пациентов, так и их родителей. Известно, что каждый этап лечения следует начинать с диагностики: модели челюстей, ортопантомография, КТисследование и т. д., чтобы свести ошибки к минимуму. При продолжительном лечении диагностических данных у каждого пациента накапливается много. Вопрос хранения информации решают компьютерные технологии. Все диагностические данные следует заносить на электронные носители. Для этого нами предложены соответствующие специализированные компьютерные программы [7]. Завершающим этапом ортодонтического лечения является рациональное протезирование. Протезирование пациентов с несращениями губы и неба носит специфический, индивидуальный характер, но организационно оно никак не обеспечено. В каждом случае необходимо добиться хорошего функционального и эстетического результата, создать целостный зубной ряд и сохранить результат хирургиче-

ского и ортодонтического лечения. При этом протезирование должно привести к улучшению результата ортодонтического лечения за счет увеличения количества окклюзионных контактов между зубами верхней и нижней челюстей и удерживать ширину верхней зубной дуги [12]. Протезирование только во фронтальном отделе ВЧ приводит к рецидиву — сужению верхней зубной дуги и перекрестной окклюзии на стороне несращения при ОСНГН. Необходим ретенционный аппарат ночного действия. Если протезирование не выполнено сразу после снятия ортодонтического аппарата, происходит рецидив аномалии, причем значительно быстрее, чем у пациентов без ВПЛ. Конструкция протеза должна предупреждать «обратное» перемещение зубов, сближение сегментов ВЧ за счет надежных ретенционных пунктов в области опорных зубов. Границы пластиночного протеза, элементы бюгельных литых конструкций протезов должны плотно прилегать к зубам, чтобы предупредить нежелательное перемещение зубов после протезирования (рис. 5). Из всего сказанного следует, что обязательными условиями хорошего результата лечения пациентов с несращениями губы и неба являются четкий план реабилитации и взаимодействие врачей, основанное на четком представлении каждого специалиста о последствиях вмешательств. При этом исключение ошибок — непременное условие успешной реализации протокола реабилитации. Список литературы находится в редакции.

№ 11 ноябрь'11

Профилактическая стоматология

Защитный слой из фторида кальция Д-р Ванесса де Маура Зибер (Vanessa de Moura Sieber)

Детский врач-стоматолог, окончила медицинский факультет при Государственном университете Рио-де-Жанейро; защитила диссертацию при Университете им. Фридриха-Шиллера в Йене по теме «Ранний кариес у детей»; работает в качестве научного руководителя проекта фирмы GABA GmbH (Lorrach) (Vanessa_de_Moura_Sieber@gaba.com) Применение фторидов в рамках профилактики кариеса, вне всяких сомнений, является основой профилактики. Какое значение это имеет для повседневной практики врача-стоматолога? В данной статье автор дает подробные ответы на этот вопрос, а также советует, как лучше мотивировать пациентов. Фторид является незаменимым микроэлементом, который можно обнаружить как в человеческом организме, так и в природе: в воздухе, земле, воде и в самих растениях. В 1805 г. французский химик Жозеф Луи Гей-Люссак обнаружил, что фтор входит в состав зубов человека. В 1849 г. зубной врач при королевском дворе в Париже официально порекомендовал применять фтор для укрепления деминерализированных тканей дентина, в 1874 г. баденский окружной врач предложил применять таблетки, содержащие фтор. Системное действие фтора при употреблении препаратов фтора в виде таблеток во взрослом возрасте в настоящее время больше не принимается во внимание. Фторсодержащие таблетки рекомендуется применять только при повышенном риске возникновения кариеса у детей при условии, что ребенок в состоянии сосать таблетку («Рекомендации по применению фторидов», 2006). Фториды оказывают эффективное действие при их ежедневном местном применении, например в составе зубных паст или при профессиональном нанесении в стоматологическом кабинете лаков и растворов на поверхность зубов.

Профилактика

Профилактика кариеса начинается одновременно с прорезыванием первого молочного зуба. Чистка зубов в сочетании с применением фторсодержащих зубных паст значительно повышает эффективность профилактики кариеса, поскольку удаляются зубные отложения, а ионы фтора попадают непосредственно на поверхность зуба. За счет различных регулируемых концентраций фтора можно индивидуально подобрать зубную пасту для различных возрастных групп. Детские зубные пасты имеют более низкую концентрацию фторидов (500 ррм). Зубные пасты для детей школьного возраста и взрослых — концентрацию от 1000 до 1500 ррм фторидов. Фториды действуют локально на поверхности зуба. Поэтому чистка зубов фторсодержащими зубными пастами 36

Дентал Юг

и является наиболее предпочитаемой формой применения фторидов.

Фториды способствуют реминерализации

Фториды обладают каталитическим действием. Они способствуют реминерализации эмали зуба и замедляют процесс деминерализации при кислотном воздействии бактерий. В идеальном случае в полости рта поддерживается равновесие между реминерализацией и деминерализацией. Это равновесие автор обычно наглядно объясняет своим пациентам на примере весов. Такие «весы» в результате чрезмерного количества «импульсов» от воздействия сахаров, а также усиленного влияния некоторых микроорганизмов (например, Streptococcus mutans, Lactobacilli) выводятся из состояния равновесия. Критическое значение рН, при котором происходит деминерализация эмали зуба, находится в пределах 5,5 / 5,7. При этом чем ниже показатель рН, тем интенсивнее происходит деминерализация. Если же в результате постоянного применения фторсодержащих препаратов образовался защитный слой из фторида кальция, то в кариесогенной среде из него могут выделяться фториды, что стимулирует процесс реминерализации. Образование защитного слоя фторида кальция может также зависеть от следующих факторов: • применяемого соединения фтора; • показателя рН соединения фтора; • концентрации фторида. Особо важное значение среди соединений фтора имеют такие органические соединения, как аминофториды. Их показатель рН находится в кислотном интервале, что в значительной мере способствует образованию защитного слоя из фторида кальция. За счет дополнительного пове­рх­ ностно-активного воздействия аминофторидов обеспечивается хорошая адгезия к поверхностям. Кислый показатель рН среды способствует тому, чтобы ионы кальция, выделяющиеся

из твердых тканей зуба и слюны, могли использоваться для реминерализации. Резервуаром для фторида кальция служит наружная оболочка эмали (пелликула). Фторид может также концентрироваться в зубной бляшке. При кислотном воздействии бактерий со снижающимся показателем рН активно выделяется фторид и инициирует процесс реминерализации. Аппликация активных соединений фтора (в том числе аминофторида), прежде всего в виде препаратов с высокой концентрацией фтора (гели, лаки, растворы для аппликации), в значительной мере обогащает поверхность зуба фторидами. Таким образом, при контакте с кислотой на поверхности зуба имеется достаточная концентрация фторидов. Однако фториды расходуются, и их концентрация со временем снижается. Поэтому необходимо, чтобы пациенты обязательно ежедневно самостоятельно применяли фториды, например в виде зубной пасты и полосканий, а также чтобы в рамках профилактических мероприятий проводилась профессио­н альная аппликация фторидов в стоматологическом кабинете. Для повседневной практики врачастоматолога это означает, что следует рекомендовать пациентам применять в домашних условиях препараты с аминофторидом, стимулирующие образование защитного слоя из фторида кальция (например, в виде зубных паст, гелей и полосканий), а также использовать их для профессионального нанесения на поверхности зубов (например, в виде специальных растворов) в условиях стоматологического кабинета.

Наблюдения при помощи электронного микроскопа

Эмаль зуба является самой прочной субстанцией в организме человека и имеет следующий состав: • 95 % — минеральные вещества (кальций и фосфат в форме гидроксилапатита); • 4 % — вода; № 11 ноябрь'11

Профилактическая стоматология

Рис. 1, 2. Образование защитного слоя из фторида кальция после нанесения раствора аминофторида (слева). Фторирование эмали зуба, проведенное in vitro (справа) (фото д-ра Матиаса Петцольда).

• 1 % — органическая матрица. Клетки, из которых образуется эмаль, прежде всего извлекают из образующейся эмали воду, и для этого в них накапливаются кальций, фосфаты и фториды. Под микроскопом можно увидеть эмалевые призмы, которые располагаются от эмалево-дентинной границы до поверхности эмали зуба и образуются на этапе роста из специальных клеток зубной пластинки, вырабатывающих эмаль (адамантобластов или амелобластов). Когда процесс образования эмали завершается, эти клетки отмирают и дальнейшее образование эмали становится более невозможным. При прорезывании зуба минерализация эмали еще не завершена, и последующее созревание эмали продолжается за счет реминерализирующей функции слюны. Поскольку между слюной и поверхностью зуба происходит регулярный электролитный обмен, слюну вполне можно назвать «жидким зубом». На этом этапе для эмали зуба имеет особое значение ее снабжение фторидами в сочетании с дополнительной возможностью быстрого образования защитного слоя из фторида кальция. Такой слой оказывает нейтрализующее и буферное действие на кислоты, которые могут повредить эмаль. Как же выглядит образование защитного слоя из фторида кальция, если эмалевые призмы рассматривать под микроскопом? Фотографии, сделанные при помощи растрового электронного микроскопа, очень наглядно отображают этот процесс. При применении препаратов, выделяющих ионы фтора (аминофторид, фторид натрия), при слабокислых показателях рН среды стимулируется образование защитного слоя из фторида кальция. При помощи растрового электронного микроскопа этот слой виден в форме небольших шаровидных образований (Globuli), которые вплотную друг к другу располагаются на поверхности эмали (рис. 2). № 11 ноябрь'11

Эти шаровидные образования возникают в результате регулярного применения зубных паст, содержащих амино­фторид (содержание фторид-ионов: 1400 ррм), полосканий для полости рта (содержание фторид-ионов: 250 ррм), гелей с высоким содержанием фтора (содержание фторидионов: 12 500 ррм), а также растворов для нанесения на поверхность зуба (содержание фторид-ионов: 10 000 ррм). Макроскопически этот механизм защиты от воздействия кислот может быть наглядно продемонстрирован при помощи опыта с «Эльмекс-гелем». Для этих целей куриное яйцо помещается на несколько минут в рюмку — подставку для яйца с «Эльмексгелем», а затем опускается в стакан со столовым уксусом. На той части куриного яйца, которая не была покрыта гелем, быстро образуются активные пузырьки, свидетельствующие о растворении необработанной поверхности скорлупы яйца. Обработанная гелем часть яичной скорлупы демонстрирует гладкую поверхность, покрытую защищающим от кислоты слоем. Интересно также, что действие механизма реминерализации может широко использоваться как при начальном кариесе, так и при наличии обнаженных поверхностей корней зубов, а деминерализация дентина начинается уже при показателях рН от 6,2 до 6,4. Важно, чтобы локально на поверхности зуба всегда поддерживалась достаточная концентрация ионов фтора, что обес­ печивается постоянным применением вышеуказанных препаратов (рис. 3).

Выводы

Условием для стабильного образования защитного слоя является достаточное время контакта фторсодержащей зубной пасты с поверхностью зуба. Время чистки зубов — 2 раза в день по 3 минуты, — настоятельно рекомендуемое специалистами по профилактике, противопоставляется в повседневной

Рис. 3. Шаровидные образования из фторида кальция (Globuli) (фото д-ра Матиаса Петцольда).

Рис. 4. Фото, сделанное при помощи растрового электронного микроскопа (РЭМ): обработанная фтором поверхность эмали зуба с преципитатами из фторида кальция (фото д-ра Матиаса Петцольда). реальности действительному времени чистки зубов в 60 секунд (субъективно ощущаемому как 3 минуты). Только немногие пациенты в достаточной мере осуществляют контролированную и систематическую чистку зубов. Для практикующего врача-стоматолога это означает, что следует отдавать предпочтение таким соединениям фтора, как аминофторид, которые способствуют быстрому насыщению поверхности зубов фторидионами. Задача врачей-стоматологов — постоянно мотивировать пациентов и давать инструкции, а также оказывать поддержку для соблюдения необходимой аде­кватной гигиены полости рта, помогающей сохранить зубы здоровыми в течение всей жизни (рис. 4). Статья предоставлена журналом DENTAL MAGAZIN (Deutscher ÄrzteVerlag GmbH), 1/2011, стр. 70—72. Перевод Инны Бичегкуевой.

Дентал Юг

37

терапевтическая стоматология

Стеклоиономерные цементы: применять или не применять? Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФБУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. И. Николаев

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской ГМА

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Общеизвестно, что идеального пломбировочного материала на сегодняшний день на стоматологическом рынке нет [1]. Несмотря на постоянное совершенствование композиционных материалов, добиться полного соответствия их физико-механических характеристик (биосовместимость, коэффициент температурного расширения, эластичность и т. д.) таковым твердых тканей зуба пока не представляется возможным. С точки зрения биосовместимости лидирующие позиции занимает группа стеклоиономерных цементов (СИЦ), которые имеют как положительные свойства, так и недостатки [1]. Неоспоримыми преимуществами стеклоиономеров являются:

• Выделение фторидов в ткани зуба, которые играют главную роль в профилактике вторичного кариеса.

• Коэффициент температурного расширения, сходный с таковым тканей зуба.

• Образование прочной химической связи с твердыми тканями зуба.

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Lonolux

Lolonofil Plus AC

Photac Fil

Ketac N100, Ketac Nano

Fuji ll LC improved

Fuji Filling LC Paste Pak

Рис. 1. Сравнительная растворимость стеклоиономерных цементов.

2500 Lonolux AC VIMAC Quick Fujl ll LC Photac Fil Ketac N 100 riva light cure

2000

ppm

1500

1000

500

0 0d

5d

Tage

Рис. 2. Выделение ионов фтора в твердые ткани зуба.

38

10 d

15 d

Наряду с этим существенный недостаток этих материалов — их высокая опаковость, не позволяющая получать высокоэстетические реставрации при применении одних СИЦ. В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности. Учитывая вышеизложенное, наше внимание привлек новый стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс», выпускаемый компанией VOCO (Германия). За небольшой период он успел полюбиться многим стоматологам. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его замечательные свойства. Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов при работе с «Ионолюксом» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей, обязательный у Vitremer), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ. Хотелось бы отметить, что зачастую врачи-стоматологи применяют лишь адгезивную технику реставрации, за-

На правах рекламы

терапевтическая стоматология

Рис. 3. Зубы 4.5, 4.6, 4.7: исходная клиническая ситуация.

Рис. 4. Внутриротовая рентгенограмма зубов и альвеолярных отростков.

Рис. 5. Зубы 4.5, 4.6 и 4.7 после препарирования.

Рис. 6. Зубы 4.5, 4.6 и 4.7: наложены базовые прокладки из СИЦ «Ионолюкс».

Рис. 7. Зубы 4.5, 4.6 и 4.7: этап реставрации.

Рис. 8. Зубы 4.5, 4.6 и 4.7 после реставрации, выполненной при помощи композита «ГрандиоЗо» (VOCO, Германия), до финишной обработки.

бывая о существовании СИЦ. Но имеется ряд клинических ситуаций, в которых для обеспечения длительного срока службы реставрации без них невозможно обойтись [2]. Это относится к лечению пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту рецидивного кариеса), что связано со способностью стеклоиономера выделять фтор и получать, таким образом, кариесстатический эффект. Применение СИЦ также предпочтительнее в тех случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба. Кроме того, СИЦ используют также в условиях, исключающих применение композитов, компомеров и фиссурных герметиков: при лечении заболеваний зубов у детей, при лечении зубов без бормашины, на выездной санационной работе при лечении кариеса зубов с применением АRТ-методики.

и 4.7 зубов. После сбора анамнеза и осмотра полости рта было проведено рентгенологическое исследование зубов, которое показало наличие кариозных полостей в области шеек и корней под старыми пломбами. Учитывая локализацию полостей, а также их значительный объем, была выбрана «сэндвич-техника». Далее приступили к лечению. Проведена проводниковая анестезия Ubistesini Forte 1,5 ml, очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO), определен цвет будущих реставраций. Наложен коффердам, удалены несостоятельные реставрации и сформированы полости. После медикаментозной обработки полостей 2%-ным раствором хлоргексидина установлены матричные системы и наложены базовые прокладки из СИЦ «Ионолюкс». Отверждение материала осуществлено галогеновым светом в течение 20 секунд. Проведены адгезивная подготовка полостей и реставрация их наногибридным композитом «ГрандиоЗо» (VOCO). Финишная обработка осуществлялась борами шаровидной и пламевидной формы мелкой зернистости (с красной и желтой полосой), а также дисками разной зернис тос ти. Полировка проводилась щеточками Oclubrash (Kerr). На рис. 9 представлен окончательный вид зубов 4.5, 4.6 и 4.7.

Клинический пример Пациент А., 46 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.5, 4.6

Рис. 9. Зубы 4.5, 4.6 и 4.7: окончательный вид зубов после реставрации.

Таким образом, стеклоиономерные цементы заняли достойное место в практике врача-стоматолога. А принимая во внимание особенности состава и физико-механические характеристики, а также опыт нашего клинического применения «Ионолюкса», мы рекомендуем как широко использовать его в качестве пломбировочного материала при лечении зубов у детей, так и расширять показания к применению у взрослых. Литература Саидов М. Б. Новый реставрационный наноиономер светового отверждения Ketac N 100 от 3M ESPE// Dental Market. — 2007, № 4. — С. 57—59. Тищенко В. А. Профилактика — концептуальное свойство СИЦ // Dental Market. — 2007, № 4. — С. 61—65.

39

Хирургическая стоматология

О возможностях и некоторых результатах биомеханического сопровождения в челюстно-лицевой хирургии А. Н. Чуйко

Д. К. Калиновский

К. Р. Пограничная

Р. С. Алымбаев

к. т. н., доцент (Харьков, Украина)

к. м. н., Донецкий НМУ им. М. Горького (Украина)

к. м. н., Львовский НМУ им. Д. Галицкого (Украина)

к. м. н., Киргизская ГМА (Бишкек, Кыргызстан)

Продолжение, начало в № 10 (94).

2. Результаты исследования и их анализ

2.1. Анализ внутренних усилий в нижней челюсти в процессе откусывания пищи В работе [1] показано, что биомеханика процессов откусывания и жевания существенно различается. Но там же показано, что изгибающие моменты у угла челюсти, в наиболее опасной зоне, соизмеримы — за счет изменения плеч передачи нагрузки. Рассмотрим оба эти процесса последовательно, используя данные CT конкретного пациента. Ответ на этот вопрос, также как и на вопрос о прочности и жесткости НЧ после операции, является одной из целей исследования в этом разделе. Схематизация нижней челюсти в виде пространственной рамы является механизмом (рис. 1), т. е. она может свободно вращаться вокруг шарниров до возникновения какого либо ограничения. В рассматриваемом случае ограничителем движения может являться любой зуб-антагонист, который вступает в контакт с рассматриваемым зубом либо непосредственно, либо через пищевой комок. В процессе откусывания (при включении двух передних резцов) НЧ можно представить в виде симметричной рамы с симметричным действием жевательной нагрузки, что позволяет рассматривать только половину системы. Представим нижнюю челюсть в виде плоской рамы

(рис. 2). Особо отметим, что при такой схематизации мы фактически предполагаем, что фронтальная часть челюсти отсутствует (рис. 1), т. е. усилия в этом элементе определить невозможно. К возможности преодоления этого допущения вернемся ниже. Суставная головка челюсти является классическим шарниром как по строению, так и по особенностям функционирования. До контакта с зубомантагонистом нижняя челюсть может рассматриваться как простейший рычажный механизм. При наличии ограничения движения в зоне резцов это плоская статически определимая рама, шарнирно опертая в двух точках (в зоне суставной головки и в зоне резцов), что схематически отражено на рис. 2 в виде непо­движного и подвижного шарниров. Реакция, возникающая в неподвижном шарнире R, может быть представлена в виде двух составляющих (например, горизонтальной и вертикальной либо поперечной Rnon и продольной Rnр), а в подвижном шарнире в виде одной составляющей Rф. Формулы для определения этих величин получены и приведены в [1]. Величина реакции в суставной головке R может быть использована при анализе любых проблем, возникающих в ВНЧС. Именно эти реакции будут вызывать продольные и поперечные внутренние силы в ветви челюсти, т. е.

N = Rnp, Q = Rnon. (2) Максимальный изгибающий момент

Рис. 1. Схематизация НЧ в виде пространственной рамы.

40

Дентал Юг

в угле челюсти (рис. 3) равен M = Rф lТ . (3) Формулы (2) и (3) позволяют получить все компоненты жевательной нагрузки, величины реакций в головке и внутренних сил в произвольном сечении челюсти при любых значении силы F и геометрических параметрах челюсти.

2.2. Анализ прочности и жесткости нижней челюсти 2.2.1. Определение внутренних усилий в нижней челюсти в процессе откусывания пищи Рассмотрим челюсть с геометрическими размерами lТ = 70,4 мм; lв = 50,4 мм и γ = 126,6°, что дает β в = 36,6°. Примем угол действия жевательной силы β F = 30°. Так как величина жевательной силы нам неизвестна, воспользуемся приемом, реализованным в [1]. Если величина функциональной нагрузки для резца по Rus [1] Rф = 70 Н, то при принятых линейных размерах и угле действия жевательной силы, по формуле (2.6.3) [1], ее величина F = 152 Н. Эпюры внутренних силовых факторов N, Q и M, рассчитанных по формулам (2) и (3), представлены на рис. 3. Предварительный анализ полученных эпюр показывает, что тело челюсти «работает» на сдвиг и изгиб, а ветвь челюсти — на сжатие, сдвиг и изгиб. Таким образом, принятая расчетная схема (рис. 2) и формулы (2) — (3) позволяют получить все компоненты жевательной нагрузки, реакций в головке и внутренних сил в произвольном сечении челюсти при любых значении силы F и геометрических параметрах челюсти. Как отмечалось выше, принятая плоская расчетная схема (рис. 2) не позволяет определить усилия во фронтальной части НЧ. Но для этого пациента, при характере его травмы, такой расчет необходим. Для решения этого вопроса рассмотрим еще одну плоскую схему, спроектировав действующие силы и реакции на фронтальную плоскость, приложив их к самоуравновешенному рычагу, опирающемуся на резцы. Момент в поперечном сечении челю№ 11 ноябрь'11

Хирургическая стоматология

сти между резцами (в сагиттальной плоскости), из условия равновесия, можно определить по формуле Mф = Fв

b by - Rв г =3393 Нмм.

2 2

Момент в поперечном сечении челюсти в районе травмы можно определить по формуле Mmp = Mф - Fв (

by - bг bг - bф ) = 2249,7 Нмм.

2 bг

Полученные значения внутренних силовых факторов будут использованы ниже при оценке прочности и жесткости рассматриваемой челюсти.

2.2.2. Анализ уточненной расчетной схемы НЧ по данным компьютерной томографии Напряжения и перемещения в НЧ в норме (до операции). Для оценки прочности НЧ необходимо знать свойства костных тканей и гео­метрические характеристики сечений, приближенная методика расчета которых изложена в [1]. Для определения основных механических характеристик костных тканей (модуля упругости и предела прочности) в зависимости от плотности костных тканей используем эмпирические формулы (1). Для более точного отражения механических свойств костных тканей рассмотрим несколько сечений НЧ в зоне, отдаленной от травмы (рис. 4), результаты замеров плотности кости (HU) и линейных размеров представлены в табл. № 1. Основные обозначения, использованные в табл. № 1, приведены на рис. 5. В соответствии с данными, представленными в табл. № 1, примем средние значения чисел HU для компактной и губчатой кости соответственно HUк = 1720 и HUг = 506,7. Условно совмещая начало шкалы с отметкой HU = -1024, получим ΔHUк = 2744 и ΔHUг = 1530,7. Тогда по формулам (1) получим значения для модуля упругости и предела прочности Ек = 42,01∙103 МПа и Ег = 7,26∙103 МПа, σк = 429,3 МПа и σг = 133,2 МПа. Редукционный коэффициент, который будет использован ниже, φ = 7,26/42,01 = 0,173. Полученные значения напряжений следует трактовать как предел прочности при статическом нагружении. В то же время совершенно очевидно, что вся зубочелюстная система работает, воспринимая знакопеременные нагрузки, для оценки которых в технике (для металлов) используют предел усталостной прочности. Поскольку такие исследования для костных тканей нам неизвестны, поступим так же, как приближенно принимают для металлов, что № 11 ноябрь'11

Рис. 2. Расчетная схема нижней челюсти в виде плоской рамы. предел усталостной прочности σ-1 = 0,5σв = 0,5∙429,3 = 214,6 МПа. Примем, что характерное поперечное сечение челюсти имеет форму, близкую к эллипсу (рис. 4, 5), с размерами aк = 26,0 мм; aг = 21 мм; bк = 13,5 мм и bг = 9,5 мм (рис. 5). Смещение центров тяжести эллипсов, ограничивающих компактную и губчатую кость, равно yг = 0,5 мм. Площади поперечных сечений и моментов инерции соответствующих компонентов кости по внешнему контуру определим по формулам [1] с учетом редуцирования сечений и смещением центров тяжести. Редуцированная площадь поперечного сечения равна A = 146,11 мм2. Момент инерции сечения относительно поперечной центральной оси равен J = 8,118∙103 мм4. Действующие напряжения в ветви челюсти от сжатия и сдвига определяются как σ = N = 41,3/146,11 = 0,283 MПa; A τ = Q =95,5/146,11 = 0,654 MПa.

A Действующие напряжения от изгиба определяются по формуле

σ = M ymax = 4928∙13,44/8,118∙103 = 8,16 MПa.

J Сравнение численных значений напряжений от сжатия, сдвига и изгиба подтверждает принятое выше допущение о том, что напряжения от сжатия и сдвига существенно меньше напряжений от изгиба. Если принять по данным CT, что травмирующие напряжения равны принятому значению усталостной прочности, т. е. σТ = σ-1 = 214,6 МПа, получим значение коэффициента запаса прочности k=

σТ = 214,6/8,16 = 26,3. σ

Таким образом, коэффициент запаса прочности нижней челюсти пациента Л в норме (до операции) при откусывании равен 26,3. В [1] для виртуальной челюсти получено значение k = 15. Эти цифры показывают, что обычный человек при нагрузках, близких к норме, проблем с прочностью челюсти не испытывает как в режиме откусывания и жевания, так и при занятиях спортом и бытовых нагрузках. В качестве контрольной цифры можно запомнить, что в норме при откусывании пищи коэффициент запаса прочности челюсти более 15. Такой

Рис. 3. Эпюры внутренних силовых факторов N (а), Q (б) и M (в). Силы N и Q указаны в Н, момент M в Нмм. Дентал Юг

41

Хирургическая стоматология

Рис. 4. Плотность кости и линейные размеры сечения в зоне, отдаленной от травмы.

Рис. 5. Схема сечения челюсти.

вывод в известной нам литературе отсутствует. После решения задачи прочности — определения действующих напряжений рассмотрим задачу жесткости — определение перемещений. Учитывая, что напряжения от сжатия и сдвига значительно меньше, чем напряжения от изгиба, при определении перемещений будем учитывать только изгиб челюсти. Используя интеграл Мора и метод моментных площадей (правило Верещагина), после несложных преобразований, для перемещений угла челюсти Δ, получим

Для сравнения приведем величины податливости отдельных зубов по [1], которые лежат в диапазоне от 1,42∙10 -3 мм/Н (для моляра) до 2,79∙10 -3 мм/Н (для премоляра). Отметим, что жесткость самого зуба достаточно велика, а его податливость определяется наличием периодонта. Таким образом, податливость НЧ за счет ее общей упругости на порядок меньше податливости отдельных зубов в норме и может при необходимости учитываться как при анализе любых перемещений в системе, так и окклюзионных соотношений зубов. Методика определения податливости НЧ и вычисление ее значения для конкретного пациента, очевидно, излагается впервые. Абсолютные значения перемещений Δ можно определить из соотношения Δ = δ ∙F. (6) Полученные значения напряжений и перемещений характеризуют напряженнодеформированное состояние челюсти пациента Л. в норме. Общий вывод. Значения напряже­ний и перемещений НЧ в норме должны служить базой (отправной точкой) для исследования напряженно-деформированного состояния при любых патологических изменениях. Напряжения и перемещения в НЧ в зоне сетчатого имплантата (после операции). Для построения расчетной схемы НЧ

Δ=

Rф l3Т lв . (4) 1+ 3 EJ lТ

После подстановки Rф по (2.6.3) [1] выражение для податливости δ будет иметь вид lв l2T sin(βF + βв) lT + lв . (5) δ= l T + bв 3 EJ Анализ формулы (5) показывает, что податливость челюсти δ, при силе, приложенной к ее углу, зависит от длин тела челюсти lT и ветви челюсти lв, углов наклона жевательной силы βF и ветви челюсти βв и жесткости челюсти на изгиб EJ. Для принятых выше параметров по формуле (5) получим δ = 2,93∙10 -4 мм/Н.

после операции вначале рассмотрим геометрические характеристики сетчатого имплантата с учетом его изготовления (изгиба) и подгонки в процессе операции (рис. 6). На рис. 6 показаны линейные размеры СИ в зоне сагиттального сечения, а на рис. 7 расчетная схема его поперечного сечения. Следуя размерам, приведенным на рис. 4, примем h = 15,52 мм, R = 4,61 мм, толщина пластинки δ = 0,6 мм. По формулам, использованным выше, можно после достаточно трудоемких вычислений определить • положение центра тяжести сечения xc = 0,53 мм, yc = 2,6 мм; • моменты инерции относительно центральных осей J x = 125,6 мм 4, J y = 15,4 мм 4 и Jxy = 184 мм4; • угол поворота главных осей α = 36,6° и другие механические характеристики. Подчеркнем, что при вычислении этих характеристик принято, что коэффициент перфорации сечения к = 0,167. Далее вычислим моменты сопротивления — геометрические характеристики, определяющие прочность сечения: для сечения в форме эллипса (кости в норме) Wx = y

Jx

max

= 6,04∙102 мм3;

для сечения сетчатого имплантата (рис. 7) Wx = y

Jx

= 9,72 мм3.

max

Таким образом, при прочих равных условиях, прочность кости в норме (до операции) выше, чем прочность СИ заданного профиля в Wx, э 604 = = 62 раза.

Wx, си 9,72 Так как изгибающие моменты в угле челюсти и в зоне перелома различные, определим максимальные нормальные

Таблица № 1. Плотность кости (HU) и линейные размеры в разных сечениях Параметр

Сечение 1

Сечение 2

Сечение 3

Среднее значение

HUк HUг

1675 840

1727 345

1758 335

1720 506,7

aк bк δкн δкв aг bг

28,81 13,34 3,25 1,93

24,47 14,4 3,02 1,93

24,69 12,66 2,89 2,13

26,0 13,5 3,0 2,0 21,0 9,5

42

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'11

реклама

Хирургическая стоматология

Y

h

Yr

C Yc

Xc

X

R Xr

Рис. 6. Линейные размеры СИ в зоне сагиттального сечения. напряжения в СИ σ=

Mтр = 231 МПа.

Wx, си

Сравнивать эти напряжения следует с допускаемыми напряжениями для титана, из которого изготовлен СИ. Так как марка титана, из которого изготовлен СИ, неизвестна, примем, следуя [2], для титана σT = 275…450 МПа. Даже при верхнем значении этой величины, принимая σ-1 = 0,5σT = 0,5∙450 = 225 МПа, т. е. прочность СИ сразу после операции, до заполнения перелома костной тканью, недостаточная. Единственная рекомендация пациенту — после операции при откусывании пищи развивать усилия меньше 70 Н, т. е. усилия, при которых был проведен весь изложенный выше расчет. При наличии в системе даже одного небольшого участка с пониженной жесткостью, в данном случае в зоне сетчатого имплантата, этот участок можно рассматривать как упругий шарнир. Определение угловых перемещений в зоне перелома можно провести по формуле θ=

M∙l .

(7) EJ

Вначале определим жесткость на изгиб сечения кости НЧ и сечения СИ в зоне перелома, приняв для титана [1] модуль упругости E = 1,1 ∙105 МПа.

(EJ)k = 42,01∙103 ∙8,118∙103 = 341∙106 Нмм2; (EJ)си = 1,1∙105 ∙1,25∙102 = 137∙105 Нмм2, т. е. жесткость кости в 25 раза выше, чем у сетчатого имплантата выбранного профиля. Далее, учитывая, в соответствии с рис. 6 и 7, что дефект в зоне перелома после операции имеет ширину порядка 5 мм, подставим все полученные значения в формулу (7) θk =

44

M∙l = 3,21∙10-5 рад или θк = 1,9∙10-3 град.

(EJ)k

Дентал Юг

Рис. 7. Расчетная схема поперечного сечения СИ.

M∙l θси= = 8,21∙10-4 рад или θси = 4,68∙10-2 град.

(EJ)си Полученные значения углов позволяют определить взаимные линейные перемещения кромок кости в зоне перелома. В технике это носит название «раскрытие стыков». Принимая расстояния от центра тяжести сечения до максимально верхней точки сечения (в соответствии с рис. 7) yк = 13,44 мм и yси = 18,79 мм, получим Δlк = θк ∙ yк = 3,21∙10-5∙13,44 = 4,3∙10-4 мм; Δlси = θси ∙ yси = 8,21∙10-4 ∙ 18,79 = 1,54∙10-2 мм. Из полученных значений взаимных перемещений кромок для клинической практики представляет интерес, в первую очередь, значение перемещений в зоне СИ. Насколько перемещение в 0,015 мм влияет на процесс восстановления кости? Учитывая, что горизонтальная проекция расстояния от перелома до суставных головок равна lТ + bв = 70,4 + 30,05 = 100,45 мм, перемещения головок S = (lТ + bв) θси = 100,45∙8,21∙10 -4 = 8,25∙10 -2 мм. Несмотря на то что полученные значения перемещений головок небольшие, отметим и такой факт. Из-за несимметричности сечения (рис. 7) и несовпадения силовой плоскости, в которой действует изгибающий момент, с плоскостью, проходящей через главные оси координат, в рассматриваемом случае будет происходить так называемый косой изгиб, который характеризуется тем, что вектор перемещений направлен под углом J tgβ = x tgα, (8) Jy где α ­— угол между силовой плоскостью и плоскостью, проходящей через главную ось координат. Эта особенность упругих перемещений челюсти в зоне СИ вызовет боковые перемещения суставных головок, что может быть обследовано дополнитель-

но, особенно с учетом отзыва пациента. Кроме того, отметим, что, в соответствии с расчетной схемой (рис. 11, № 10 (94), при разжевывании пищи система становится несимметричной. В этом случае, как показано в [1], жевательная нагрузка передается с одной части тела челюсти на другую за счет кручения фронтальной части НЧ. Но фронтальная часть челюсти фактически представляет собой незамкнутый контур, который плохо воспринимает нагрузку, приводящую к кручению. В [1] этим объясняется то, что в процессе эволюции фронтальная часть НЧ стала более массивной. Но этот же эффект — повышенного кручения открытого профиля — будет характерен и для рассматриваемого сетчатого имплантата. Это явление также предполагается обследовать дополнительно. После восстановления зубных рядов (протезирования) по такой же методике может быть рассмотрен и процесс жевания, в соответствии с рекомендациями, изложенными в [1]. В заключение данного раздела отметим, что сформулированные в разделе 1.1 условие прочности или аналогичное ему условие жесткости взаимно связывают конструкцию (челюсть в норме или при патологии) — свойства костных тканей (конструкционных материалов) — нагрузку. Из этой триединой взаимосвязи составляющих каждого из условий выше, при рассмотрении травмы конкретного пациента, первые две — конструкция (челюсть в норме или при патологии) и свойства костных тканей (конструкционных материалов) рассмотрены на основе данных СТ пациента (в том числе контрольной). Нагрузка рассмотрена на основе статистических данных. После разработки методики определения величины жевательной нагрузки конкретным пациентом с учетом восстановления костных тканей после операции предлагаемая методика определения напряжений и перемещений в челюсти после операции приобретет конкретный, законченный характер.

Выводы и практические рекомендации

1. Разработанная и адаптированная в [1, 5] для челюстно-лицевой хирургии методика реконструкции травмированной челюсти без вскрытия операционного поля, как элемента технологии CT/CAD/CAM/CAE, позволила рассмотреть задачу прочности и жесткости НЧ конкретного пациента после реконструкции. Показана эффективность предлагаемой методики по применению современных компьютерных технологий в ЧЛХ, № 11 ноябрь'11

Хирургическая стоматология

как при наличии первичной CT, так и после проведения контрольной CT. 2. Анализ напряжений и перемещений в нижней челюсти пациента по данным контрольной томографии через 22 дня после операции показывает, что прочность установленного сетчатого имплантата находится на нижнем пределе запаса прочности и жесткости, чем, очевидно, можно объяснить медленное восстановление ложного сустава.

3. При необходимости повторной операции можно рассмотреть: 1) конструкцию сетчатого имплантата, разработанного строго по конфигурации корректно соединенных частей челюсти; 2) несколько вариантов пластинчатых имплантатов, расположенных как на фронтальной части подбородка, так и под ним. Эффективность обоих вариантов операции может быть оценена с помощью расчетов на прочность и жесткость. Изготовление имплантатов (их изгибание из стандартных заготовок) можно проводить по виртуальным стереолитографическим моделям.

4. Расчеты на прочность и жесткость либо по приближенной методике, либо более точно, на основе конечноэлементного моделирования и анали-

№ 11 ноябрь'11

за, позволят ответить на вопросы о рациональности и долговечности проведенной реконструкции.

5. Для биомеханического обоснования принимаемых решений, особенно на этапе планирования операции, в бригаду должен входить специалист, владеющий основами биомеханики хотя бы в степени, достаточной для проведения необходимых расчетов. Следует ожидать существенных изменений в уровне подготовки и характере работы черепно-челюстно-лицевых хирургов с опорой на современные компьютерные технологии. Литература 1. Чуйко А. Н., Шинчуковский И.А. Биомеханика в стоматологии: Монография. — Х.: Форт. 2010. — 516 с.

2. Гинали В. Н. Изменения височночелюстного сустава при потере зубов. Под ред. проф. А. Т. Бусыгина. — Т.: Медицина, 1966. 84 с.

3. Копейкин В. Н., Курляндский В. Ю., Кнубовец Я. С., Оксман И. М. Зубопротезная техника. — М.: Медицина, 1967. — 432 с., ил.

4. Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология: Учебник 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. — 576 с., ил.

5. Чуйко А. Н., Калиновский Д. К. О некото-

рых возможностях современных компьютерных технологий в челюстно-лицевой хирургии // ДенталЮг. — 2011, № 1—2. — С. 49—53.

6. Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — Изд. 4-е — М.: Сов. энциклопедия, 1987. — 1600 с.

7. Чуйко А. Н., Маргвелашвили А. В. О некоторых особенностях расчета нижней челюсти при функциональной нагрузке // Российский журнал биомеханики. — 2009, № 2. — С. 69—79.

8. Чуйко А. Н., Шинчуковский И. А. Определение основных механических характеристик костных тканей на базе данных компьютерной томографии // Современная стоматология. — Киев. — 2011, № 1. — С. 90—98.

9. Lekholm U., Zarb G. Patient selection and preparation. In: Branemark, P.-I., Zarb G., Albrektsson T., eds. Tissue integrated prostheses, 117—128. Chicago: Quintessense (1985).

10. Mow C., Hayes W. C. Basic Orthopedic Biomechanics, New York 1991. Все вопросы можно присылать автору по адресу achuiko@mail.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info.

Дентал Юг

45

Хирургическая стоматология

Общие принципы лечения ретенции фронтальной группы зубов А. И. Черба

Е. Ю. Китаева

С. И. Козадаев

Введение

в зубной дуге и коронка зуба остается в толще кости на некотором удалении от поверхности альвеолярного гребня, в то время как зуб должен уже прорезаться [4]. По данным различных авторов, наиболее часто встречается ретенция клыков (+/- 70 %), реже — ретенция центральных резцов (+/-22 %) и еще реже — боковых резцов [3, 7]. По нашим данным, из числа обратившихся за ортодонтической помощью в Тираспольскую городскую стоматологическую поликлинику с 2009 года чаще других ретенированными бывают третьи моляры нижней челюсти — 45,2 %, что является обычно показанием к удалению этих зубов или их зачатков; центральные резцы — 16,3 %, клыки — 31,1 %, вторые премоляры — 7,4 %, а также молочные, постоянные и сверхкомплектные зубы. Ретенированными чаще бывают отдельные зубы, но встречаются случаи множественной ретенции. В большинстве случаев ретенированные зубы, особенно резцы и клыки, следует сохранять, поскольку они имеют большое значение для внешнего вида зубного ряда, окклюзии и правильного роста альвеолярного гребня. Глубоко расположенные ретенированные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время. Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбции или смещения, не являются причиной невралгических болей, обнажать такие зубы не всегда показано [1]. Факторы, которые препятствуют прорезыванию зубов, можно разделить на общие и местные.

Во многих случаях имеется комбинация нескольких факторов. Это может быть и неправильная ориентация зубного зачатка в зубной крипте, недостаточность места в зубном ряду, воспалительные процессы в области корней молочных зубов, преждевременное удаление молочных зубов, макродентия, анкилоз зуба в результате травмы или хирургического вмешательства; значительную роль в нарушении прорезывания играет и наследственность. Поэтому при обследовании необходимо тщательно проверить пациента на наличие аномалий, которые могут препятствовать прорезыванию зубов [4, 5, 6].

Рис. 2. Операционное поле после проведения анестезии.

Рис. 3. Выкроен и отсепарирован полнослойный лоскут.

челюстно-лицевой хирург высшей категории, заведующий отделением челюстно-лицевой восстановительной хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье, Молдавия)

В статье рассматривается проблема атипичного положения и нарушения сроков прорезывания зубов, остановившихся в своем прорезывании в челюсти. Представлены анализ причин нарушения прорезывания зубов, высокая частота данной патологии в практике, рассмотрены клинический случай обследования, хирургического этапа лечения, планирования и начального этапа ортодонтического лечения и важность кооперации врачей-специалистов на каждом из этапов. В настоящее время увеличивается частота и распространенность трех нозологических форм стоматологической патологии: кариеса, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий, т. е. для современного человека характерна популяционная зубочелюстная недостаточность. Окушко В. Р. констатирует, что это свидетельствует о физическом ослаблении человека, выражающемся в нарушениях формирования и развития скелета, и, в частности, наиболее хрупкого звена — его зубочелюстной системы [1]. Как известно из исследований многих авторов, зубочелюстные аномалии наблюдаются в среднем у 35 % населения [2]. В структуре аномалий развития зубочелюстной системы одной из часто встречаемых является атипичное положение и нарушение сроков прорезывания зубов, остановившихся в своем прорезывании в челюсти [3]. Так, ретенированным зуб принято называть, если к моменту формирования двух третей корня зуб не занял свое место

Рис. 1. Ортопантомограмма.

48

Дентал Юг

врач-ортодонт высшей категории, заведующая отделением детской стоматологии ГУ «Тираспольская городская стоматологическая поликлиника» (Тирасполь, Приднестровье, Молдавия)

клинический ординатор кафедры хирургии ПГУ им. Т. Г. Шевченко, отделение челюстно-лицевой восстановительной хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье, Молдавия)

Материалы и методы

Варианты лечения деформаций и аномалий зубочелюстной системы избираются в зависимости от причины, степени выраженности и клинической формы патологии, а также возраста и общего состояния пациента. Наиболее оптимальным и правильным при позднем обращении за квалифицированной стоматологической помощью и безуспешности проводимых профилактических мер мы считаем комбинированный подход, включающий в себя наряду с хирургическим и ортодонтическим лечением также и физиотерапевтическое.

1. Хирургический этап — оголение коронки ретенированного зуба для дальнейшей фиксации на него элементов несъемной техники или создание условий для его физиологического прорезывания.

2. Физиотерапевтический этап — при-

№ 11 ноябрь'11

Хирургическая стоматология

менение электрофореза с лидазой.

3. Ортодонтический этап — использование съемной и несъемной ортодонтической аппаратуры, коррекция формы и размеров зубных рядов и окклюзии. План хирургического лечения зависит от глубины, на которой расположен ретенированный зуб, близости к различным анатомическим образованиям, а также вестибулярного или орального его ориентирования в альвеолярном отростке. Протокол хирургического этапа комплексного лечения ретенции фронтальных зубов После проведения анестезии — аппликационной в месте предполагаемого вкола иглы, проводниковой и инфильтрационной в месте непосредственного хирургической манипуляции — скальпелем (на усмотрение врача в зависимости от клинической ситуации № 11, 13, 15) производится выкраивание лоскута, его сепарация. При проведении подобных операций наиболее целесообразно использовать следующие формы лоскутов: десневой, прямоугольный, треугольный, трапецие­видный, полулунный или лоскут Ошенбейна — Любке. В зависимости от выбранного метода производится отслаивание полнослойного или расщепленного лоскутов, после чего с целью обнажения коронки ретенированного зуба его апикально смещают. Если ретенированный зуб находится в глубине костной ткани, производится компактостеотомия и выделение необходимой по площади коронковой поверхности ретенированного зуба. Наиболее часто используется вестибулярный доступ, но при небном расположении коронки ретенированного клыка верхней челюсти используется небный доступ с дальнейшей его репозицией. При проведении подобных хирургических манипуляций необходимо учитывать близость таких анатомических образований, как корни соседних зубов, резцовый канал, апертура носового хода, гайморовой пазухи. Для наименьшей травматичности операции сформированное костное окно должно быть минимальных размеров. При оголении коронки следует максимально сохранять оболочку зубного фолликула, особенно в месте эмалево-цементной границы, которая вызывает резорбцию кости на пути прорезывания зуба. Перед укладыванием лоскута необходимо произвести резекцию кости на пути прорезывания ретенированного зуба для дальнейшего более быстрого его прорезывания. Ортодонтическое лечение включает прежде всего выравнивание положения и устранение ротации уже прорезавшихся зубов, затем перед перемещением ретенированных зубов необходимо убедиться в наличии достаточного пространства для № 11 ноябрь'11

Рис. 4. Мукопериостальный лоскут уложен в сформированное костное окно.

Рис. 5. Через 3 месяца после проведения хирургического лечения.

обеспечения оптимального положения всех зубов зубного ряда. Все эти этапы необходимо провести перед созданием доступа к ретенированному зубу и фиксацией активных элементов. Большинство авторов рекомендует интра­операционную фиксацию элементов несъемной техники, однако в нашей практике данная методика не нашла широкого применения из-за невозможности создания необходимых условий для применения адгезивных технологий. Сила, используемая для передвижения ретенированого зуба, должна быть слабой и непрерывной [4].

послеоперационных воспалительных явлений, назначен электрофорез с лидазой курсом из 7 процедур продолжительностью 15 минут каждая. Пациентка направлена для дальнейшего лечения к врачу-ортодонту. Ей назначена съемная ортодонтическая аппаратура после предварительного согласования при обсуждении плана лечения и отказа от других предлагаемых видов ортодонтического лечения.

Клинический случай

Больная М., 17 лет, была направлена врачом-ортодонтом для обнажения коронок верхних клыков с диагнозом «двусторонняя полная ретенция, дистопия 13-го и 23-го зубов». Клинически зубы 13, 23 в полости рта не выявлены. На ортопантомограмме были выявлены два полностью сформированных ретенированных клыка верхней челюсти, зуб 13 отстоит на 3 мм от вершины гребня альвеолярного отростка, зуб 23 находится поднадкостнично (рис. 1). По предварительному согласованию было решено проводить хирургические манипуляции с интервалом в неделю для стихания послеоперационных воспалительных явлений. В ходе операции — оголение коронки ретенированного зуба открытым методом (рис. 2—4) — был проведен дугообразный разрез слизистой в проекции коронковой части 13-го зуба, отслаивание распатором полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, после чего с помощью шаровидного твердосплавного бора Great White 6 SL произведена компактостеотомия, сформировано костное окно. Проведена медикаментозная обработка стенок сформированной полости. Лоскут уложен в рану и плотно затампонирован. Пос ле проведения операции с п р о ф и л ак т ич е ско й це л ью б ы л а назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия. Через 5 дней, после стихания острых

Заключение и выводы

В рассматриваемом конкретном случае удалось достичь определенных благоприятных результатов (рис. 5) в связи с комплексным подходом. Благодаря хирургическому и физиотерапевтическому аспектам комбинированного лечения представилось возможным обеспечить прорезывание глубоко расположенных ретенированных зубов, формирование правильного физиологического зубо-десневого прикрепления, сохранение жевательной эффективности зубных рядов при дальнейшем ортодонтическом лечении. При проведении подобных операций план лечения необходимо составлять с учетом этиологии имеющегося состояния. В свою очередь, использование комбинированного метода является наиболее предпочтительным при составлении плана лечения. Литература 1. Хорошилкина Ф. Я., Персин Л. С., ОкушкоКалашникова В. П. Ортодонтия. — М., 2005. — С. 19—22.

2. Персин. Л. С., Варавина А. А. Кариес при лечении зубочелюстных аномалий // Ортодонтия. — 2004, № 2. — С. 18—21.

3. Китаева Е. Ю. Превентивное лечение кариеса при наличие несъемной ортодонтической техники // Вестник Приднестровского университета. — 2007, № 2. — С. 40—42.

4. Jean-Marie Korbendau, Antonio Patti, Le Treatment ortodontique et chirurgical des dents incluses. Quintessence International, Paris. 2005. Р. 15—19, 23—25. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

49

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ìåòîä òåñòèðîâàíèÿ èìïëàíòàöèîííûõ ìàòåðèàëîâ íà êëåòî÷íûõ êóëüòóðàõ

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» Наиболее прогрессивным способом реконструкции дефектов зубных рядов, прикуса и жевательной функции, основанным на применении новейших технологий, является имплантация. Зубные имплантаты могут быть альтернативой многим ортопедическим методам лечения и создают для пациентов преимущества психологического, физиологического, профессионального и социального плана. Спектр возможностей дентальных имплантатов весьма широкий — от замещения одного зуба до восстановления зубного ряда полностью беззубой челюсти. Основными требованиями к материалам для имплантатов являются: • клинико-биологические, определяемые особенностями взаимодействия живых тканей с материалом имплантата; • биологические, связанные с токсикологическими, канцерогенными, коррозионными свойствами материала имплантата; • технологические, определяемые особенностями обработки имплантатов и зубных протезов; • экономические, определяемые стоимостью материала и затратами на производство имплантатов. Для стоматологической имплантации в токсикологической лаборатории ВНИИИМТ РФ разрешено применять в клинике следующие материалы: нержавеющая

сталь 40Х13, кобальтохромовый сплав, корундовая керамика, никелид титана, титан. Титан впервые был использован для остеосинтеза G. Levanthol (1951). Металлический титан плавится при температуре 1690 C, имеет плотность 4,5 г/см3. В настоящее время применяется титан ВТ 1-0 и ВТ 1-00 (соответственно, 99,53 и 99,48 % чистоты). Степень очистки титана определяется наличием в его составе небольших количеств (примерно 0,5 %) кислорода, азота, водорода, железа и углерода, которые ухудшают свойства титана (Donachie M. H., 1984). Титан нашел применение в имплантологии благодаря своим механическим и физическим свойствам. Данный материал обладает минимальными значениями текучести, низким модулем упругости, низким удельным весом, хорошей ковкостью и низкой теплопроводностью (O,Brein W., 1990). Для эффективного использования различных видов имплантационных материалов необходимо иметь четкое представление о механизмах их воздействия на различные ткани организма. Эффективным методом исследования такого типа проблем является эксперимент на живых объектах. В настоящее время наиболее этичным методом исследований на живых объектах является исследование in vitro на культурах клеток.

В Самарском тканевом банке ЦНИЛ разработан комплексный метод оценки морфофункционального состояния коллагенсинтезирующих культур клеток в условиях имплантации различных биопластических материалов и образцов дентальных имплантатов на основе титана. Исследование проведено на первичных культурах дермальных фибробластов и мезенхимальных стромальных клетках человека. Культуру дермальных фибробластов получали из кожно-мышечной ткани, а культуру мезенхимальных стромальных клеток (остеобластов) — из фрагментов крыши черепа абортного материала. Такие клетки по отношению к тестируемым биоимплантатам из костной ткани человека являются аллогенными, так как принадлежат разным особям одного и того же вида. Клетки в присутствии исследуемого материала культивировали 4 суток. Нативную культуру изучали, морфометрировали и фотографировали с помощью инвертированного микроскопа «Биолам П — 2-1» при увеличении 100 и 150. Ежедневно проводили визуальные наблюдения и морфометрию нативной культуры. Визуально оценивали целостность монослоя, наличие слущенных клеток в культуральной жидкости, форму и размеры клеток, структуру клеток. При пересеве забирали из экспериментальных

Òàáëèöà ¹ 1. Êîëè÷åñòâåííûå õàðàêòåðèñòèêè êóëüòóðû ôèáðîáëàñòîâ ïðè ïîìåùåíèè íà ìîíîñëîé ôðàãìåíòà ñòåðæíÿ èç òèòàíà

Контроль

Плотность монослоя (кл./мм²)

Время удвоения культуры (часы)

332±67 643±51 1191±77 1988±49 2020±56

24 24 24

Количество слущенных клеток (кл./мл)

Соотношение живых и мертвых клеток (%)

Количество поврежденных клеток (%) 2 2,3 2,7 3,1 3,4

56 81:19

Опыт

50

Äåíòàë Þã

332±67 661±54 1182±93 1996±98 2012±104

24 24 24

2 2,5 2,8 3,0 3,5 № 11 ноябрь'11

Имплантология

Таблица № 2. Количественные характеристики культуры фибробластов при тестировании образца стержня из титана

Контроль

Плотность монослоя (кл./мм²)

Время удвоения культуры (часы)

332±67 643±51 1191±77 1988±49

24 24 24

Количество слущенных клеток (кл./мл)

Соотношение живых и мертвых клеток (%)

Количество поврежденных клеток (%) 2 2,3 2,7 3,1

54 83:17

Опыт

201±49 438±39 912±75 1896±99

2 2,4 2,6 3,2

24 23 24 57 84:16

и контрольных флаконов культуральную среду, в которой исследовали содержание общего белка, свободного и белковосвязанного оксипролина, фибронектина. При этом в культуральной среде определяли уровень белковосвязанного и свободного оксипролина (методика оформлена патентом на изобретение, как новый метод оценки секреторной активности клеток), уровень общего белка и фибронектина.

Полученные результаты

В 1-й серии экспериментов. Образец исследуемого материала (фрагмент стержня из титана — диск диаметром 3 мм, толщиной 2 мм и массой 65 мг) помещали на равномерный монослой фибробластов плотностью 332 клетки/мм2. При световой микроскопии все поверхности диска выглядели гладкими и блестящими. Через сутки обращало на себя внимание нарастание плотности монослоя в непосредственной близости от образца. Более того, в ходе эксперимента фибробласты прилипали к ребру образца и поднимались по нему вверх, образуя по всему периметру диска утолщение в виде валика. Сцепление клеток с металлом было столь прочным, что уже на 3-и сутки опыта

№ 11 ноябрь'11

образец оставался неподвижным на дне культуральной чашки при любом изменении ее положения (вплоть до того, что чашку можно было перевернуть вверх дном и держать так неограниченное время (рис. 2). На всей остальной поверхности дна опытной чашки монослой был целостным и равномерным, фибробласты сохраняли обычную структуру, форму и размеры. Вид монослоя и структура клеток не отличались от обычных в течение всех четырех суток наблюдения. Количество поврежденных клеток было в пределах 2—5 %. Плотность монослоя и время удвоения культуры в контроле и опыте различались незначительно (табл. № 1).

2-я серия экспериментов. На дно культуральных чашек помещали образец исследуемого материала (фрагмент стержня из титана — диск диаметром 3 мм, толщиной 2 мм и массой 65 мг), после чего высевали фибробласты в концентрации 20 000 клеток/см2. Наблюдение через сутки показало, что фибробласты пристают к дну культуральной чашки преимущественно вблизи образцов, при этом тела клеток располагаются вдоль периметра исследуемых дисков. В отдаленных зонах фибробласты образуют редкий равномер-

ный монослой, плотность которого в последующие сроки увеличивается с обычной для данной культуры скоростью, поэтому к концу наблюдения плотность насыщения не достигается. Со вторых суток вблизи образцов фибробласты образуют второй слой клеток, а на четвертые сутки мы видим вокруг них такой же «валик», который мы наблюдали в 5-й серии экспериментов (табл. № 2). Количество поврежденных клеток было в пределах 2—5 %. Плотность монослоя и время удвоения культуры в контроле и опыте различались незначительно. Эти данные свидетельствовали об отсутствии пролиферативной функции у данного материала.

Выводы

Методы клеточных технологий позволили выявить новые факты о взаимодействии различных образцов клеточных культур с поверхностью имплантатов. Методы тестирования, основанные на клеточных технологиях, являются объективными и эффективными методами исследования имплантологических материалов и отвечают современным стандартам и требованиям биоэтики.

Дентал Юг

51

ОСТЕОПАТИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Åäèíûé ïîäõîä â ëå÷åíèè è ðåàáèëèòàöèè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ

А. Д. Чечин

к. м. н., Клиника доктора Чечина Узкая специализация в медицинской практике привела к потере единства подхода в лечении пациентов. Важнейшей проблемой в стоматологической реабилитации пациентов является восстановление окклюзии при полной, частичной адентии и реставрациях. К сожалению, на сегодняшний день не в полной мере учитываются взаимосвязи зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата, как единого биомеханического комплекса. На сегодняшний день проблемы, вызванные нарушением функции ВНЧС, являются запутанными и вызывают массу нерешенных вопросов.

Äèñôóíêöèÿ ÇÂÍ×Ñ îáúåäèíÿåò ìíîæåñòâî ñèíîíèìîâ, ÷òî, åñòåñòâåííî, âûçûâàåò ïðîòèâîðå÷èâîñòü âçãëÿäîâ ïî ïîâîäó ïðè÷èíû è ìåõàíèçìà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Данная патология распространена в стоматологической практике, и частота ее, по некоторым данным, до 25—50 %, а по данным других авторов, до 85 %, имеет тенденцию к росту (Хватова В. А., Корниенко В. И., 1991; Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., 1999; Бугровецкая О. Г., Юров В. В., 2003; Василенко А. М., Мохов Д. Е., Стецюра О. А., 2006). В 1934 г. Костен впервые описал шум в ушах у пациентов с частичной и полной адентией, но до настоящего времени диагностика и лечение краниомандибулярного болевого синдрома не всегда бывают удовлетворительны. Взаимосвязь осанки с нарушением прикуса и их коррекции изучали многие специалисты (Чечин А. Д., 1987, 1989; Персин Л. С. 1999; Хорошилкина Ф. Я., 2000; Бугровецкая О. Г., Юров В. В., 2003; Цимбалистов и соавт., 2005).

52

Äåíòàë Þã

В настоящее время отсутствует общепринятая классификация патологии ЗВНЧС. Дисфункция ЗВНЧС — мышечносуставная патология — объединяет множество синонимов, что, естественно, вызывает противоречивость взглядов по поводу причины и механизма данного заболевания. Внимание исследователей сосредоточено на факторах, приводящих к нарушению функционального состояния мышечной системы ЗВНЧС, связанной с гипертонусом психогенной и эндокринной систем, нарушением функциональной окклюзии и др.; упускаются из виду взаимосвязи зубовисочнонижнечелюстной системы, входящей в единый комплекс опорно-двигательного аппарата. Познотонические и установочные рефлексы, открытые Р. Магнусом в 1962 г., лежат в основе функции равновесия тела. Постуральная система контроля, выработанная в процессе филогенеза, состоит из двух подсистем: скелетно-мышечной и невральной. Скелетно-мышечная система обеспечивает, с одной стороны, устойчивость и жесткость опорно-двигательного аппарата, с другой, гибкость и эластичность тела, обеспечивая тем самым биомеханические взаимосвязи между соматосоматическими, сомато-висцеральными и висцеро-висцеральными структурами. В свою очередь, невральная состоит из центрального анализатора, периферической нервной системы и системы сенсорного входа, в которую входят сомато-сенсорная, вестибулярная и зрительная и зубовисочнонижнечелюстной сустав. Исследования Fukuda (1961, 1993), Gelb H. (1970), Guillfune P. (1988), Чечина А. Д.

(1989), Gagey P. M., Weber B. (1995) показали, что нарушение функции одного из сенсорных входов вызывают изменения постурального тонуса, что приводит к функциональным нарушениям опорнодвигательного аппарата. ЗВНЧС является верхним центром равновесия тела, и нарушения положения нижней челюсти ведут к изменению положения головы и всего опорно-двигательного аппарата.

Наличие дополнительных неблагоприятных факторов, таких как стресс, бруксизм, нарушение окклюзии, глотательного и глазодвигательного рефлексов, может привести к миофасциальной патологии ЗВНЧС. Способность сохранять равновесие в вертикальном положении — одно из важнейших условий при взаимодействии человека и внешней среды. Для выполнения данной задачи в процессе филогенеза выработалась сложная система тонкого автоматического регулирования положения тела. Наше тело подчиняется закону минимального поглощения энергии, то есть скелетная система, уравновешивая себя, сводит к минимуму траты энергии, что повышает ее функциональность и работоспособность (Caporossi R., 1996, 1998). Тело человека в вертикальном положении в норме совершает колебания в пределах 4* в области L3 и поддерживается только тоническими и тоникофизическими мышцами (Gagey P-M., 1993). Равновесие человеческого тела регулируется тремя основными силовыми векторами. Литлджон показал связь симфиза нижней челюсти с лонным сочленением таза через линию тяжести, а также наличие в теле силовых треугольников, создающих взаимосвязи между ВНЧС и другими системами тела (Litlejohn J. M., 1956). На человека действует нагрузка силы тяжести. Его соматическая система (система каркаса — скелетная, суставная, мышечно-фасциальные компоненты, сосудистые, лимфатические) непосредственно реагирует на смещение центра тяжести. Когда нормальная функция какой-либо системы перегружается, образуется порочный круг дисфункций. Автоматическая функция баланса полукруглых каналов внутреннего уха, глазодвигательный и постуральный комплекс, окклюзия, глотательный рефлекс, неврологические компоненты составляют анатомо-физиологическую концепцию функционирования организма. Закон плантарных барорецепторов (Burgess P. R., Perl E. R., 1974). Системати№ 11 ноябрь'11

Остеопатия в стоматологии

зация тонических ответов на стимуляцию барорецепторов стопы в процессе опоры на нее: при увеличении давления на уровне одной плантарной зоны (благодаря стельке с минимальным утолщением в этом месте) увеличивается тонус мышц, действие которых имеет тенденцию разгрузить эту зону. Таким образом, нарушение позиции и подвижности костей стопы может привести к заболеваниям позвоночника. Взаимодействие окклюзии и нейропостурального тонуса на настоящий момент остается до конца не изученным, но нужно напомнить об одном известном факте (Hartmann L. S., 1837; Claurade M. A., Daraillans B. S., 1989), подтвержденном L. Bonneir (1992), особенно важном в изучении законов нейро-постурального тонуса. Анормальная мандибулярная информация способна нарушить тонические ответы. К счастью, такая информация появляется только тогда, когда верхние и нижние зубы сомкнуты в положении, называемом интеркуспидацией: такое состояние возникает до 2000 раз в сутки во время глотания, а с учетом приема пищи — до 20 000 раз. Поэтому любое остеопатическое исследование тонуса должно происходить в положении мандибулярной постуры:

№ 11 ноябрь'11

рот закрыт, но зубы не сомкнуты. Таким образом, остеопатическое исследование нейро-постуральной системы будет исследованием нейро-постурального тонуса, который можно изменить, воздействуя на входы в систему. Можно определять тонус либо через сопротивление, противоположное пассивному растягиванию мышечной группы, либо через взаимное положение частей скелета, либо через изменение двигательной активности. Система мышечно-сухожильных цепей дает возможность коррекции взаимодействия сенсорных входов в нейро-постуральную систему и перепрограммирования последней. Любой больной, который жалуется на боли при положении стоя или неустойчивость равновесия, должен пройти оценку нейро-постурального баланса. Цель исследования — объективизация и повышение качества работы врачастоматолога, врача-остеопата с помощью диагностического комплекса, созданного на основе холистического подхода к организму. Лечение пациентов с патологией ЗВНЧС проводится на базе разработанного диагностического комплекса, на основе остеопатических, кинезиологических, нейро-постурологичесикх ме-

ЗВНЧС является верхним центром равновесия тела, и нарушения положения нижней челюсти ведут к изменению положения головы и всего опорнодвигательного аппарата. тодов тестирования и общепринятых методик (компьютерная томография челюстно-лицевой области, электромиография, кондилография, подоскопия). После анализа данных проводится лечение пациентов остеопатическими, кинезиологическими методиками, проводится коррекция опорно-двигательной системы, глазо­двигательного, глотательного рефлексов, шинотерапия, коррекция стоп стельками. После лечения проводится повторное исследование, при получении положительных результатов проводится работа по восстановлению окклюзии. Холистический подход в лечении этой патологии приводит к повышению качества лечения данной группы пациентов.

Дентал Юг

53

Стоматология в психиатрии

Роль частичной и полной адентии в развитии обтурационных асфиксий у психически больных Р. Ю. Ильина

Л. Р. Мухамеджанова

к. м. н., ассистент кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава (Казань)

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава (Казань)

В статистике летальности пациентов психиатрических стационаров стабильно присутствует летальность от обтурационных асфиксий [Ballinger B. R., 1976]. Можно условно выделить несколько основных видов удушения среди психически больных. Это странгуляционные асфиксии в результате повешения или механического сдавления удерживающими приспособлениями, аспирационные — вследствие попадания жидкого содержимого желудка в легкие при нарушении функции глотания и развития рефлюкс-синдрома; и наиболее часто встречающиеся — обтурационные асфиксии, являющиеся частой причиной внезапной смерти больных. При вскрытии обнаруживается нарушение проходимости ротоглотки принятой и непережеванной пищей. Высказываются различные предположения о механизме развития данного осложнения. В зарубежной литературе обсуждается взаимосвязь между обтурационными асфиксиями и органическими нарушениями головного мозга, наступившими в результате постинсультного или посттравматического поражения двигательных ядер в подкорковых структурах головного мозга, иннервирующих согласованную работу мышц гортани и глотки [Davis J. M., 1988]. Но данное предположение лишь частично объясняет причины смерти, так как асфиксии наблюдаются у больных шизофре-

7

2010

6 5

2005

4

2000

3 1995

2

1900

1 0

1985 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Рис. 1. Доля летальности психически больных от обтурационных асфиксий в общей больничной летальности (в %).

54

Дентал Юг

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии Казанского (Приволжского) Федерального университета (Казань)

нией молодого возраста и при депрессивных расстройствах. В одном из исследований проведен анализ 48 случаев асфиксии в психиатрической клинике в период с 1969-го по 1977 год [Craig T. J., 1980]. Автор выделяет три основные патогенетические причины: 1) асфиксия у пациентов пожилого возраста с серьезной патологией внутренних органов, смерть которых не была связана с приемом психотропных препаратов (40 % всех больных); 2) пациенты, смерть которых была связана с удушением во время приступа эпилепсии, одновременно принимавшие психотропные средства (31 %); 3) больные с аспирационными асфиксиями, в составе комбинированной терапии имевшие блокаторы дофаминовых рецепторов и антихолинэргические лекарственные препараты, которые могли нарушить физиологический акт глотания (29 %). Ряд авторов в своих исследованиях утверждает о повышенном риске асфиксии на фоне лечения психотропными препаратами [D. Ruschena, P. E. Mullen, 2003; Lereya J., 1995]. Связывалось данное осложнение с приемом тиоридазина (сонапакса) и его комбинации с солями лития. Но выявить достоверную связь асфиксий с принимаемой психотропной терапией не удалось. В исследованиях Manu P. приведены сведения о ретроспективном

2015

1

Л. Е. Зиганшина

анализе 100 историй болезни пациентов психиатрической клиники г. Нью-Йорка, погибших от обтурационной асфиксии в период с 1984-го по 2009 год. При этом не было выявлено статистически значимой зависимости частоты асфиксий от типа принимаемой психотропной терапии [Manu P., Kane J. M., 2011]. Число погибших больных, принимавших «типичные» нейролептики (хлорпромазин, галоперидол, тизерцин и др.) и «атипичные» (азалептин, рисперидон, сонапакс), достоверно не различалось, хотя нейролептики нового поколения (атипичные) обладают менее выраженной способностью индуцировать экстрапирамидные расстройства [Manu P., Kane J. M., 2011]. В научной литературе активно обсуждается предположение о проявлении экстрапирамидных расстройств в мышцах глотки и языка, которые существенно нарушают акт глотания и могут способствовать нарушению пассажа пищи по пищеводу [Kumar A., 1997]. Двигательные нарушения ассоциируются с побочным эффектом психотропных препаратов, при этом возникают повышение мышечного тонуса и непроизвольные сокращения разных групп мышц, причем чаще орофациальной области [Боголепов Н. К., 1971]. Некоторые авторы отмечали, что инородные тела, обнаруживаемые в глотке у психически больных при вскрытии, представляли собой плохо пережеванную пищу [Mehtonen O. P., 1991]. Возможно, у данных пациентов отсутствовали жевательные зубы, что затрудняло пережевывание пищевого комка. Однако связь обтурационных асфиксий с нарушением состояния зубочелюстной системы мы в доступной нам литературе не встречали. Целью исследования явилось изучение состояния зубочелюстной системы психически больных, умерших от обтурационных асфиксий. Для достижения цели исследования был проведен анализ 50 историй болезни пациентов, госпитализированных в РКПБ МЗ РТ им. акад. В. М. Бехтерева (Казань) в период с 1996-го по 2010 год, смерть которых наступила в результате обтурационной асфиксии. В историях болезни фикси№ 11 ноябрь'11

Стоматология в психиатрии

Таблица № 1. Среднее количество удаленных зубов в различных возрастных группах психически больных, погибших в результате обтурационных асфиксий (М±м)

1.

2.

3.

4.

Возрастные группы

Число пациентов в группе

Среднее количество отсутствующих зубов

22—45 46—55 56—65 более 65 лет

9 15 17 9

8,81±2,63 10,16±1,89* 12,34±3,22* 17,28±3,69**

Примечание: достоверность различий показателей у психически больных между возрастными группами: * — р<0,05; ** — р<0,001. ровались возраст больных, пол, диагноз, сопутствующая патология, принимаемая психотропная терапия на момент летального исхода, консультативное заключение врача-стоматолога. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием SPSS for Windows 14.00. В исследуемый период доля случаев смерти от данного вида патологии составила в среднем 0,82—5,71 % в общем числе больничной летальности (рис. 1). С диагнозом «шизофрения» были госпитализированы 26 психически больных (52 %). С органическим поражением головного мозга сосудистого генеза — 32 %, с хроническим алкоголизмом и эпилепсией — по 6 % и с олигофренией — 4 %. Многие пациенты с перенесенными инсультами в дальнейшем поступают в психиатрический стационар с бредовыми расстройствами и органическими психозами. У этой категории больных возможны нарушения глотания из-за поражения подкорковых структур головного мозга. Но большинство пациентов, погибших от асфиксии, не имели тяжелой сопутствующей церебральной патологии. При анализе базисных составляющих полученной больными психотропной терапии было выявлено преимущественное назначение типичных нейролептиков и трициклических антидепрессантов. Из нейролептиков чаще назначались: хлорпромазин (аминазин), галоперидол, левомепромазин (тизерцин), трифлуоперазин (трифтазин). Из атипичных нейролептиков — клопиксол (азалептин) и рисперидон. В составе комплексной терапии присутствовали также транквилизаторы, снотворные, ноотропные препараты и антиконвульсанты. 16 % больных не получали лечения психотропными препаратами. Пациентов, принимавших тиоридазин (сонапакс), выявлено не было. Среди психически больных, умерших в результате асфиксии, не было ни одного с полным зубным рядом. Среднее количество отсутствующих зубов в зависимости от возраста представлено в таблице № 1. Из представленных данных видно, что с возрастом количество удаленных зубов возрастало, как и в психически здоровой популяции. Но возрастной аспект № 11 ноябрь'11

и связанная с ним приобретенная адентия не объясняют летальности от асфиксии молодых пациентов. При анализе дефектов зубных рядов у психически больных обращало на себя внимание преобладание односторонних и двусторонних концевых дефектов (рис. 2). Фактически только 26 % психически больных, погибших от асфиксии, имели моляры и могли пережевывать пищу, насколько это возможно при включенных дефектах зубных рядов. По данным истории болезни этих пациентов, обнаружена высокая распространенность заболеваний пародонта. Наиболее часто встречался хронический генерализованный пародонтит (рис. 3), при этом причинами удаления зубов были обострение процесса (пародонтальный абсцесс) и патологическая подвижность зубов. Обсуждение результатов исследования. В стоматологии достаточно известны случаи асфиксий вследствие обтурации дыхательных путей зубными протезами, слепочными массами и другими инородными телами. Намного реже встречаются в практике стоматологов асфиксии пищевыми массами, и многие врачи не осведомлены о данном осложнении и частоте его развития среди определенных

полное отсутствие зубов челюсти с одиночными зубами комбинированные дефекты включенные дефекты концевые дефекты

Рис. 2. Структура дефектов зубных рядов у психически больных с обтурационными асфиксиями (в %) (по Е. И. Гаврилову, 1968).

групп населения [Holen S., 1973]. Несомненно, большой вклад в увеличение риска обтураций вносит терапия психотропными средствами. Большинство больных (68 %) принимали типичные нейролептики, которые являются антагонистами дофаминовых рецепторов (расположены в мезолимбической и стриопаллидарной системе мозга), за счет чего и реализуется их антипсихотический эффект [Emsley R. A., 2000]. Исследования показали, что группа дофаминовых рецепторов неоднородна. Лишь некоторые из них участвуют в формировании психотической симптоматики и, соответственно, в антипсихотическом действии нейролептиков [Linden M., Godemann F., 2001]. Воздействие же нейролептиков на другие группы дофаминовых рецепторов приводит к появлению экстрапирамидных нарушений и других побочных эффектов [Григорьева Е. А. и др., 1995]. При поражении центрального двигательного нейрона (при энцефалопатиях, ишемическом инсульте, последствиях черепно-мозговой травмы, опухолях стволовой локализации) и периферического нейрона (при боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе, стволовом энцефалите, опухолевом процессе в продолговатом мозге и др.) появ-

ХГП гингивит пародонтоз интактный пародонт

Рис. 3. Структура заболеваний пародонта у психически больных с обструктивными асфиксиями. Дентал Юг

55

СТОМАТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ

ляются нарушения двигательной функции мышц языка, глотки, гортани, жевательной мускулатуры [Макаров А. Ю., 2006; Duff y J., 2005]. Основные причины поражения ствола и корешков IX, X, XII черепных нервов — опухолевый процесс или поражение прилегающих к ним сосудов (последствие атеросклероза). Данные повреждения сопровождаются парезами, гипотонией и, как следствие, нарушением функции глотания. Какова бы ни была причина нарушения в работе мышц (гипер- или гипотонус), больные испытывают значительные трудности в приеме как жидкой, так и твердой пищи. Жевательные зубы не только эффективно пережевывают пищевой комок, но и создают своеобразный барьер в проскальзывании пищи в глотку. Весьма уместно, на наш взгляд, подчеркнуть полиэтиологичность обтурационных асфиксий у психически больных, обусловленную сочетанием нескольких разнородных по происхождению факторов риска. Это психотропная терапия (в том числе и полипрогмазия), органическое поражение головного мозга и адентия зубного ряда. Врач-стоматолог должен максимально внимательно относиться к данной категории больных в связи с высоким риском летальных

56

Äåíòàë Þã

осложнений. Протезирование пациентов психиатрического стационара — сложная проблема, особенно восполнение концевых дефектов зубных рядов. Предпочтительное использование несъемных конструкций, полное восстановление зубного ряда — одна из актуальных задач стоматологии, которая требует поиска решений и дальнейшего обсуждения.

Âûâîäû

1. У психически больных, погибших от обтурационных асфиксий, выявлена высокая распространенность полных и частичных адентий, в 36 % случаев присутствовали концевые дефекты зубных рядов.

2. Отсутствие жевательных зубов может приводить к ухудшению пережевывания пищи, что при сочетании с двигательными нарушениями в мышцах корня языка, глотки и гортани способствует обтурации дыхательных путей пищевым комком.

3. Высокая распространенность заболеваний пародонта среди психически больных приводит к преждевременному удалению зубов и формированию адентий.

4. Интеграция усилий специалистов психиатрического и стоматологического профилей будет способствовать опти-

мальному решению ряда проблем, в том числе снижению летальности среди психически больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Боголепов Н. К. Оральные гиперкинезы / Н. К. Боголепов, Э. П. Флейс // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1971. — Т. 71, вып. 12. — С. 1761—1765.

2. Григорьева Е. А. Психозы сверхчувствительности и «киндлинг-эффект» как осложнения лечения нейролептиками у больных шизофренией / Е. А. Григорьева, А. Л. Дьяконов, Л. А. Курапина // Социальная и клиническая психиатрия. — 1995, № 1. — С. 103—106.

3. Макаров А. Ю. Изменения функций языка при различных формах неврологической патологии / А. Ю. Макаров // Неврологический журнал. — 2006, № 3. — С. 5—12.

4. Ballinger B. R. Death and drug treatment in a psychiatric hospital / Ballinger B. R., Ramsay A. C. // Gerontology. — 1976. — Vol. 22 (3). — P. 220—6.

5. Craig T. J. Medication use and deaths attributed to asphyxia among psychiatric patients / Craig T. J. // Am J Psychiatry. — 1980 Nov. — Vol. 137 (11). — P. 1366—73.

6. Davis, J. M. Sudden death in psychiatric patients/ Davis, J. M., Zhang, M. // Psychiatric Annals. — 1988. — Vol. 18. — P. 311—319.

7. Duffy J. Motor speech disorders / J. Duffy. — 2-nd Ed. — Philadelphia. — 2005. — P. 133—28.

№ 11 ноябрь'11

Менеджмент в стоматологии

Управление качеством сервиса в медицинской стоматологической клинике А. Б. Бичун

к. м. н., доктор психологии, сотрудник МПбМАПО, директор тренингового центра для врачей и медработников В предыдущих статьях, посвященных оказанию неотложной помощи в стоматологии, я упоминал, что главной причиной развития ургентных состояний, разве что частично исключая анафилаксию, являются боязнь, страх и дискомфорт, переносимые пациентом в стоматологии. Показательные исследования в этом отношении были проведены моими коллегами (Факторы риска, влияющие на ухудшение физиологических показателей у пациентов на стоматологическом приеме. В. В. Бойко и соавторы, 2009). Соответственно, важнейшей мерой профилактики неотложных состояний можно и следует считать действия всего персонала стоматологической клиники, которые будут помогать пациенту-клиенту чувствовать себя комфортно до приема у врача, в его процессе и после. И здесь мы просто обязаны коснуться очень непростого на первый взгляд вопроса: можно ли вообще отделить медицинский профессионализм (знание анатомии, физиологии и т. д.) от профессионализма коммуникативного, того самого, который и составляет основу сервиса? Сейчас с уверенностью можно утверждать, что такое разделение невозможно. Все равно как отделить одну сторону медали от другой. И главным подтверждением тому является огромное внимание, которое уделяется повышению качества сервиса в стоматологии и медицине. Действительно ли управление качеством сервиса может стать или уже является вашим конкурентным преимуществом? Чтобы ответить на данный вопрос, следует обратиться к анализу рынка оказания стоматологических услуг.

Размеры рынка

Доля рынка стоматологических услуг самая большая на российском рынке платных медицинских услуг. По оценкам департамента корпоративных финансов инвестиционного банка «КИТ Финанс», общий объем рынка платных медицинских услуг оценивается в $ 4—5 58

Дентал Юг

млрд в год, и из этой суммы, по различным оценкам, на платную стоматологию и связанные с ней отрасли может приходиться от $ 2,5 до 3 млрд в год (11 December, 2009 — Event Management Group | 1302 Медицина и фармацевтика, Медфармконсалтинг, рынок стоматологических услуг).

Скорость роста рынка

В 2009 году объем российского рынка стоматологических услуг вырос на 20 %, тогда как на протяжении последних лет рынок рос в среднем на 15 %, если не считать сокращения на 6 % в 2008 году. В 2010 году объем рынка вырос на 10 % . Наибольшую долю рынка стоматологических услуг занимают Северо-Западный ФО и Уральский ФО, а на долю Дальневосточного ФО приходится менее 1 % рынка стоматологических услуг России. (http://marketing.rbc.ru/news_rese arch/22/10/2010/562949979077988.shtml)

Стадия жизненного цикла отрасли

В силу того что отрасль является развивающейся и основной сохраняющейся тенденцией, есть рост количества предприятий в отрасли. Можно утверждать, что отрасль все еще находится на стадии роста. Однако, по собственным наблюдениям, во многих регионах страны кривая роста становится все менее и менее крутой. Количество открываемых вновь клиник постепенно сравнивается с количеством продаваемых и закрываемых. Близко насыщение.

Стандарты качества

Коренное различие «старой» и «новой» медицины заключается в различном понимании качества. Разное понимание следует из того, что раньше «спрос превышал предложение», а в последнее десятилетие, наоборот, очевиден диктат потребителя. Пока спрос превышает предложение, конкуренция сводится к ценовой: «То же самое, но подешевле». Выравнивание спроса и предложения очень быстро ведет к росту разнообра-

зия товаров — видов, типов стоматологической помощи и способов ее предоставления. И вот конкуренция уже стала постоянной борьбой за то, как предугадать требования клиента, как стать способным производить услугу, отличающуюся от услуг конкурента, чтобы потребитель выбрал именно нас. И как сделать это быстрее конкурента. И вот в некоторых клиниках появилась совершенно новая должность: директор (зам) по сервису. Надлежащее качество трактуется не как раньше — отсутствие дефектов, а в первичном, философском смысле. Качество — одна из фундаментальных категорий, выражающая свойства объекта, благодаря которым он (объект) является именно этим, а не иным (Российский энциклопедический словарь). И «менеджмент качества в стоматологии» есть управление уникальными свойствами данного вида медицинской услуги. Хотите побеждать в конкурентной борьбе — требуется управлять этими свойствами таким образом, чтобы потребитель делал выбор в вашу пользу. В медицине есть еще одно чрезвычайно важное обстоятельство. Если в обычной экономике действует закон асимметрии информации (50 лекций по микроэкономике. В. Дерманов), говорящий о том, что продавец всегда больше знает о товаре, чем покупатель, в медицине данный закон доведен особенностями самой медицины практически до абсурда: пациент (клиент) никогда не поймет и никогда не будет знать истинного качества оказанной ему помощи (услуги). Мы хорошо понимаем: для этого пациенту нужно не просто стать врачом, а пройти тот же путь, что и лечащий доктор. Вывод из этого пренеприятен: пациент всегда будет оценивать качество оказанной ему помощи по субъективным факторам. И факторы эти чрезвычайно далеки от тех, что в медицине принято считать показателями хорошего качества. Самый простой и очевидный пример: подумайте, как будет оценено качество отбеливания вашей № 11 ноябрь'11

Менеджмент в стоматологии

пациенткой, которая вернулась домой из клиники довольная, однако ее ближайшая подруга (человек влияния) негативно комментирует произошедшие с вашей пациенткой перемены. И уже совсем неважно, что руководит той самой подругой, может быть, и простая зависть. Оценка качества оказанной вами услуги поменялась на негативную. Вы при этом продолжаете пребывать в уверенности, что качество оказания услуги хорошее. Именно поэтому мы говорим об управлении качеством оказания стоматологической помощи: • Действительно хорошо, когда пациент еще до процесса диагностики и лечения уже осознает, что качество будет хорошим. В этом случае доверие пациента к нам с вами выше. Это та область, где действуют стандарты качества, направленные на создание у пациента-клиента хорошего впечатления еще до непосредственной встречи с клиникой.

• Далее наступает период первого впечатления, первичной консультации, первого лечения. И вот уже должны действовать стандарты сопровождения пациента при первом телефонном разговоре / личном контакте. И так на всем протяжении пребывания «первичного» пациента в клинике. От момента, когда пациент входит и встречает дружелюбного и т. д. администратора, до оплаты проведенных лечебных и диагностических мероприятий и «до свидания» того же самого внимательного и заботливого администратора. Поддерживаем и увеличиваем то хорошее впечатление, которое создали ранее.

• Пациент после посещения клиники — в силу вступают стандарты сервиса, направленные на поддержание у клиентапациента хорошего впечатления о вас, клинике, лечении/диагностике, когда он оказывается «на улице», дома, на работе, рядом со своим «человеком влияния». Нам очень важно, чтобы создан-

№ 11 ноябрь'11

ное нами доверие пациента к нам сохранилось. И пациент тогда становится постоянным клиентом. Требуется отметить: в случае вторичного посещения стандарты сервиса изменяются. Теперь наша задача — не только поддержать хорошее о себе впечатление, но и сделать так, чтобы пациент начал нас рекомендовать. Часто приходится слышать от руководителей стоматологических учреждений: «Написали точные и хорошие инструкции, что в какой момент делать. А они (сотрудники) не исполняют». Глубокоуважаемые владельцы клиник, главные врачи и все те, кто управляет и хочет улучшить качество! Введение стандартов сервиса есть изменение привычного уклада. Изменение это подчиняется совершенно определенным правилам — законам управления изменениями. Причины неудач при введении изменений • Страх перед неизвестным.

• Потребность в гарантиях.

• Отрицание необходимости.

• Угроза сложившимся отношениям.

• Недостаток ресурсов (времени).

• Инертность структур.

• Прошлый отрицательный опыт.

• Внешний консультант далек от медицины.

• Работы станет больше.

• Придется ломать привычки.

• Недостаток информации. В случае если вы уже пробовали изменить происходящее в вашей организации, с вашими подчиненными и результат не соответствовал ожиданиям, еще раз внимательно прочитайте указанные выше пункты. Какой-то из них не был вами учтен.

Формула перемен

С=А*В*D/X C — вероятность успеха A — неудовлетворенность статус-кво

B — четкое изложение желаемого состояния D — конкретные первые шаги с гарантией успешности X — стоимость (что придется отдать)

Правила введения изменений

Перечисленные ниже правила являются способом преодолеть то, что изначально мешает любым переменам в организации, какими бы благими намерениями вы ни руководствовались.

• Определите необходимость изменений.

• Создайте привлекательное видение.

• Реальные результаты на первых шагах.

• Информируйте: а) просто; б) на собственном примере; в) повторять, повторять и повторять.

• Сильная коалиция.

• Крупномасштабное проходит легче.

• Люди не противятся собственным идеям.

• Поощрение за результаты.

• Закрепление в корпоративной культуре.

Давайте подведем итоги.

Рынок стоматологических услуг уже находится на той стадии, когда дешевизна уже перестала являться главным конкурентным преимуществом. Хорошие стандарты сервиса являются неотъемлемой частью стоматологической помощи/услуги. Стандарты сервиса могут быть разделены: • Для первичного/постоянного пациента.

• Действующие до звонка/прихода в клинику.

• Действующие на всем протяжении пребывания в клинике.

• Действующие после визита в клинику.

• Ведение стандартов сервиса является изменением жизни организации, которое подчиняется четким и выполнимым правилам.

Дентал Юг

59

Менеджмент в стоматологии

Куратор, фасилитатор или надзиратель?

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СпбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

О рынке стоматологических кадров

На стоматологическом рынке трудовых ресурсов все более отчетливо складыва­ ется критическая ситуация. Возьмем на себя смелость утверждать: основной ее симптом — плохая вузовская профессио­ нальная подготовка врачей различных специализаций. Сначала об этом говаривали в кулуа­ рах и доверительных беседах владель­ цы стоматологического бизнеса и дирек­ тора клиник. Озвучивался вывод в стиле привычного брюзжания: «Не хватает хо­ роших специалистов». Теперь резюме де­ лаются в более категоричных формах: «вы­ пускники стомфаков не знают элементар­ ных вещей», «не имеют необходимых зна­ ний и навыков», «не умеют работать с но­ вейшими технологиями и материалами», «всех надо переучивать, прежде чем до­ пустить на платный прием». В специальных журналах все отчетли­ вее ставится вопрос об уровне профес­ сиональной подготовки начинающих сто­ матологов. Время от времени раздаются признания об утрате былого авторитета ведущих кузниц стоматологических ка­ дров, устаревших методах преподавания, о коммерциализации образования, когда за деньги можно получить зачет и диплом. Ситуация с кадрами заставляет искать выход из создавшегося положения. Вопрос ставится ребром: как за короткое время до­ учить специалиста, чтобы он смог соответ­ ствовать требованиям, предъявляемым к коммерческой стоматологической клини­ ке? Чтобы овладел новейшими технологи­ ями. Чтобы научился общаться с потреби­ телем услуг. Чтобы видел в нем личность. Чтобы отказался от патерналистской уста­ новки: «с больным делаю все, как считаю нужным, без разъяснений и согласований». Коммерческие структуры находят раз­ личные варианты дообучения докторов, начинающих карьеру. Такие групповые формы обучения, как семинары и мастерклассы, не всегда позволяют преобразо­ вать знания в умения, а умения в навыки. Зачастую только адресное индивидуаль­ 60

Дентал Юг

ное воздействие опытного коллеги на мо­ лодого врача помогает ему достичь необ­ ходимого уровня мастерства. Интернату­ ра, работа начинающего врача в качестве ассистента, кураторство — наиболее эф­ фективные методы «доводки» специали­ ста до нужной кондиции. Каждый из ме­ тодов имеет свои плюсы и минусы. Наибо­ лее эффективной нам представляется ра­ бота новичка в качестве ассистента опыт­ ного коллеги. Тут «убивается два зайца»: происходит передача мастерства в про­ цессе совместной деятельности, а кроме того, в какой-то мере преодолевается де­ фицит ассистентских кадров. Но есть и не­ гативные грани метода — далеко не каж­ дый мастер готов раскрыть коллеге свои секреты. Обычно звучит при этом праг­ матический и несколько циничный девиз: «Зачем я буду плодить себе конкурентов в своей же клинике?» В ряде крупных медицинских организа­ ций получает новые импульсы хорошо из­ вестное кураторство. Кураторство (или наставничество) — форма передачи мастерами своего профессионального опыта, знаний и умений новым, молодым и менее подготовленным сотрудникам. Корпоративное наставничество пред­ полагает назначение специалиста, ответ­ ственного за обучение стажера или ново­ го сотрудника. Наставник выполняет раз­ личные функции, которые должны приве­ сти к эффективному освоению новшеств в профессии, а также философии и норм поведения, действующих в организации. В прогрессивном варианте организации кураторства наставники подбираются с учетом высоких и устойчивых профессио­ нальных достижений, педагогических за­ датков, интеллектуальных, нравственных достоинств и знаний этикета в общении. При этом действует объективная система отбора кураторов и комплексный подход к оценке их деловых и личностных качеств. В регрессивном варианте кураторства имеют место случайный их выбор, субъек­ тивизм, игнорирование недостатков лично­ сти наставника. Это становится причиной

неприятия подшефными авторитета, сове­ тов и требований со стороны более опыт­ ных коллег. Кроме того, следует учитывать, что кураторство — дорогостоящая затея. Врача надо снять, отвлечь от приемов, на­ грузить дополнительными обязанностями, напрячь его нервную систему, обеспечить материальный интерес (оплата за смену кураторства должна быть сопоставима со средним заработком за тот же период вре­ мени). Вот и представьте, во что обходится обучение новичков, если в крупной фирме задействовано 20—30 кураторов и число их возрастает, потому что владелец бизне­ са открывает все новые клиники. В условиях больших компаний и экстенсификации бизнеса с особой остротой возникает проблема эффективности кураторства как метода профессионального обучения молодых специалистов. К сожалению, опытные врачи-методисты в погоне за нужным уровнем мануальных навыков зачастую упускают из виду деон­ тологические аспекты взаимодействия со стажерами, что влечет за собой появление психологических, профессиональных, а в конечном счете маркетинговых проблем.

Из опыта работы психолога с кураторами

Вниманию читателя предлагаются ито­ ги своеобразной супервизии, профессио­ нальной обратной связи, призванной по­ мочь наставникам избежать распростра­ ненных ошибок в передаче своего опыта коллегам. Многолетние наблюдения за на­ ставничеством позволили нам выделить коррекционные мишени и адресно воз­ действовать на них. Одним из базовых компонентов эффек­ тивного обучения является авторитет на­ ставника. Авторитет — это способность личности оказывать побуждающее воздействие на кого-либо (быть примером, вести за собой, убеждать, внушать) благодаря какому-либо преимуществу (профессиональному, интеллектуальному, нравственному и т. п.) при условии дли№ 11 ноябрь'11

Менеджмент в стоматологии

тельной совместной деятельности и достижения позитивных результатов. Поскольку стажер мало знает о своем наставнике, не наблюдал его в совмест­ ной результативной деятельности, он ста­ вит под сомнение авторитет куратора. Это проявляется в формах: • неприятия личности куратора; • недоверия его опыту; • сопротивления его советам; • игнорирования его требований; • переоценки обучающимся своего опы­ та («я всегда делал так», «я это знаю»); • психологического дискомфорта, вызван­ ного доминирующей позицией куратора. До тех пор пока обучаемый не будет ис­ пытывать доверия и уважения к наставни­ ку, ни о каком развитии подопечного и мо­ тивировании у него освоения новых навы­ ков не может идти речи. Однако в большин­ стве случаев методисты не знают, как посту­ пать в случае непризнания их авторитета: • акцентированно указывать на ошиб­ ки стажера?

• ставить обучающегося «на место»?

• самоутверждаться?

• проявлять терпение?

• заискивать перед молодым специа­ листом?

• идти на некоторые компромиссы? Пример из наших наблюдений: Отстаивая свою правоту, усиленно ста­ раясь подчеркнуть свою значимость, ку­ ратор не упускал ни одной мелочи в ра­ боте стажера, обращал внимание даже на спорные аспекты клинической рабо­ ты. Результат такого кураторства оказал­ ся сомнительным — профессиональные навыки стажера распались. Врач разу­ чился держать инструмент, сомневался в элементарных вопросах, стал работать «с оглядкой». В беседе с психологом ком­ ментировал: «Я чувствую, что во всем не прав, я перестал доверять себе, я опаса­ юсь по любому поводу. И даже в том, что раньше мне давалось легко и без напря­ жения, в настоящее время я испытываю сложности и вынужден все время пере­ проверять себя». Другой пример прямо противоположен: куратор использует «не кнут, а пряник»: Наставник, стараясь вызвать доверие стажера, снисходителен к «новичку», за­ нимает позицию «доброго родителя», ак­ центирует свое внимание на сильных сто­ ронах подопечного, охотно поддержива­ ет неформальный контакт вне организа­ ции. В результате к моменту аттестации участники процесса меняются местами и куратор слышит от своего ученика: «Да брось ты придираться, мы ж с тобой вме­ сте пиво пили, а ты сейчас придираешь­ ся! Все было хорошо, а ты вдруг загордил­ ся!» Затаенная стажером обида, раздра­ жение — закономерные эффекты пани­ братских отношений. № 11 ноябрь'11

ШЕСТЬ конструктивных способов укрепления авторитета куратора

1. Соответствие имиджу врача.

2. Этика в общении куратора с обучае­ мым и пациентами.

3. Профессиональное партнерство вме­ сто сценария «учитель — ученик».

4. Аргументация вместо критики.

5. Позитивная обратная связь с обуча­ емым.

6. Фасилитация. Приведенные стратегии профессиональ­ ного поведения позволяют куратору заво­ евать доверие со стороны стажера, повы­ сить свой профессиональный авторитет, а также укрепить статус обучаемого в гла­ зах пациентов.

1. Соответствие имиджу врача Деловой имидж — это средство формирования доверия со стороны клиентов и участников совместной деятельности. Значение имиджа куратора в професси­ ональной самопрезентации сложно пере­ оценить. Отдельные компоненты, как бусин­ ки, нанизываются на нить общего впечат­ ления, вызывая тот или иной эффект. Нам, психологам, часто приходится слышать от докторов: «Вы говорите о мелочах, гораз­ до важнее мой опыт, а не внешний вид». Имидж стоматолога, а тем более настав­ ника, не мелочь. Ни один врач не прико­ лет к своей форме дипломы и сертифика­ ты, которые будут говорить об уровне его компетенции и общей культуры. Позитив­ ное впечатление окружающих и доверие к профессионализму создают: • визуальный образ; • аудиальный образ; • стиль поведения. Недостатки делового имиджа Внешний вид куратора: • чужая медицинская форма (бывают слу­ чаи, когда куратор забывает принести на прием свою форму и надевает любую име­ ющуюся в клинике); • свитер или кофта под формой; • отсутствие бейджа; • нестандартная обувь; • наличие массивных серег; • «девичьи» дешевые заколки в волосах. Аудиальный образ: • используются профессиональные тер­ мины, непонятные пациенту; • нечетко произносятся слова; • монотонный голос. Стиль поведения: • критический настрой в отношении ста­ жера; • небрежение к пациенту; • признаки эмоционального выгорания (усталое лицо, замедленные реакции, эко­ номия слов и времени при обсуждении не­ достатков в работе курируемого); • спешка при подведении итогов наблю­ дения за обучаемым на приемах;

• некоммуникабельность (напряжен­ ность поз и выражения лица, жесткое зву­ чание голоса, резкость в движениях, кате­ горичный тон). Если внешний облик и поведение кура­ тора соответствуют принятым стандартам, это вызывает к нему уважение. Кроме того, срабатывает закон «импринтинга», то есть своевременного усвоения образца поведения — стажер запечатлевает стандарты имиджа с первых дней работы в фирме, наблюдая поведение куратора. О том же гласит известная христиан­ ская притча: «Исправлять ошибки вовре­ мя». В церкви во время богослужения че­ ловек начал снимать башмак. Люди стали удивленно смотреть на него. В этот момент священник подошел к ним. Увидев прихо­ жанина с босой ногой, он спросил: — Скажите, уважаемый, у вас какие-то проблемы?

— Нет, — ответил человек, — я просто заметил, что у меня один носок был надет наизнанку.

— В таком случае не могли бы вы немного подождать и сделать это потом?

— Нет, батюшка, — ответил тот. — Как только я вижу, что у меня что-то не в порядке, я сразу же исправляю это. Такое у меня правило.

2. Этика в общении куратора с обучаемым и пациентами Этика — система норм нравственного поведения человека, общественной или профессиональной группы. Обсуждение этого аспекта профессио­ нального поведения куратора начнем с ве­ дической притчи, которая учит терпению, вдумчивости и честности. «Царь Юдхиштхира, когда был мальчи­ ком, учился в гурукуле. Однажды в школу пришел проверяющий и стал спрашивать учеников. Все наперебой рассказывали о своих познаниях. Но когда очередь до­ шла до Юдхиштхиры, тот спокойно сказал: — Я выучил алфавит и знаю первое предложение из букваря. Проверяющий был разгневан и стал кричать: — Как можно так долго учиться и вы­ учить только одно предложение?! Тогда мальчик подумал и ответил: — Ну, может быть, еще второе. Проверяющий решил наказать будуще­ го царя, схватил розги и стал его бить. Не­ смотря на боль, мальчик все терпел и улы­ бался, и тогда сомнения стали появляться у проверяющего. И тут он увидел раскры­ тый учебник и прочел первое предложе­ ние: «Ни на кого не гневайся и никогда не обижайся, будь терпелив и спокоен — все пройдет». Проверяющему стало стыдно, и он по­ просил у мальчика прощения. Но Юдхишт­ хира сказал: Дентал Юг

61

Менеджмент в стоматологии

— Не надо извиняться, так как пока ты меня бил, я все-таки на тебя был обижен, а значит, я не понял даже первого высказывания. И тогда наставник вспомнил второе предложение: «Всегда говори правду и ничего кроме правды». Мудрость зачастую остается только в сборнике притч, а в жизни встречаем иное.

Кураторы относятся к пациентам, как к учебному материалу. Например, во время приема куратор комментирует: «Какие выводы можно сделать из выявленных нарушений?»

Нарушения этики в общении со стажером

Неэтичная оценка работы или клинического мышления предыдущего наставника. Куратор выговаривает стажеру: «Кто вас научил так делать анестезию, ставьте руку под другим углом». Или: Врач-стажер совместно с первым куратором составил план лечения. На следующем приеме новый куратор, ознакомившись с планом, эмоционально объясняет, что предложенный план не оптимален, и выдвигает свой. Кураторы показывают несогласованность своих действий, предъявляя разные требования к обучаемому. Из беседы психолога со стажером: «Кураторы сами не могут договориться между собой о единых требованиях, а виноват я». Итак, следует помнить: Куратор: Не должен в присутствии пациента делать замечания обучаемому, критиковать его работу или выказывать раздражение. В исключительных случаях (по взаимно выработанному сигналу) занимает место обучаемого и продолжает выполнение манипуляции. Обучаемый: Не должен в присутствии пациента выражать недовольство замечаниями куратора, возражать ему, вступать в дискуссию. Не должен в присутствии пациента показывать недовольство работой ассистента, делать вслух замечания ему.

3. Профессиональное партнерство вместо сценария «учитель — ученик» Партнерство — система взаимоотношений между работодателями, исполнителями и потребителями, участниками общения, опирающаяся на переговоры, поиск взаимоприемлемых решений в регулировании отношений. Роль куратора в организации шире, чем роль пересказчика профессиональных требований или роль учителя. Его воздействие отражается как на психологических, социальных, профессиональных, так и на маркетинговых аспектах жизнедеятельности коллектива клиники. Куратор несет моральную ответственность за профессиональную судьбу коллеги, с которым делился тайнами мастерства и опытом общения с пациентами. В ближайшей перспективе наставник и подопечный ста-

Снисходительность, высокомерие. У некоторых кураторов наблюдается «звездная болезнь». Поэтому они выдают категоричные указания, не терпят возражений со стороны стажеров и даже их вопросы воспринимают как неприятие их опыта. Без должной аргументации даются приказы выполнить те или иные действия. Например, обучаемый доверительно сообщает психологу: «Куратор повышает свою самооценку за мой счет». Замечания куратора по поводу сво­йств и состояний личности стажера (без учета его особенностей и без предварительного установления доверительных контактов). Например, кураторы комментируют: «Вы слишком мрачны, мало эмоций». «Какая-то вы замкнутая». Подобные фразы воспринимаются новыми врачами, как вторжение в их интимное пространство. Оценка личности, а не работы вызывает такие психологические последствия, как снижение самооценки, повышение личностной тревожности, появление апатии. Например, стажер рассказывает: «Куратор сказал, что склад моей личности мешает общению с пациентами. Я очень переживаю: что же во мне не так?» В присутствии пациента выражается однозначная негативная оценка действий, слов или поведения врачастажера. Куратор отодвигает стажера, садится на его место и продолжает выполнять манипуляцию. Запись замечаний в дневник курации без обсуждения этих замечаний со стажером (происходит обсуждение негатива «за глаза»).

Нарушения этики в общении с пациентами

Куратор, заходя в кабинет во время приема, не представляется пациенту. В присутствии пациента куратор говорит о нем в третьем лице, общаясь со стажером. (Например: «Он жалуется на боли в области сустава».) Иногда кураторы невербально демонстрируют снисходительное или высокомерное отношение к пациенту.

62

Дентал Юг

Нарушения этики в отношениях коллегкураторов

нут равноправными коллегами. Каждому из них следует помнить: «Когда кончаются шахматные бои, все фигуры одним махом сбрасываются в мешок, где пешки лежат вперемежку с королями». Одна из задач куратора — стать значимым партнером для стажера и помочь последнему выстроить партнерские отношения с остальными участниками процесса предоставления услуг. Профессиональное партнерство укреп­ ляет чувство собственного достоинства обучаемого, препятствует возникновению психологической защиты и комплексов. Такая цель, как правило, не вызывает возражений. Но возникают вопросы: КАК именно выстроить партнерские отношения, КАКИМ ОБРАЗОМ организовать парт­ нерский стиль взаимодействия.

Способы достижения профессионального равенства

С самого начала и на всем протяжении обучения куратор разъясняет новому коллеге идею профессионального равенства: Процесс обучения — это обмен мнениями, знаниями и опытом работы. Обучаемый и куратор имеют полное право тактично и аргументированно (в отсутствие пациента) объяснять друг другу свою позицию по тому или иному вопросу. Оба — куратор и обучаемый — отвечают за результаты лечения, проводимого на совместных приемах. Куратор старается построить с обу­чаемым перспективные взаимные личностные отношения. Такие отношения рассчитаны на дальнейшее поддержание взаимоуважительных контактов, проявление интереса к профессиональным достижениям друг друга. Куратор не ограничивается функциями временного контролера, он должен стать попечителем и опорой на весь период работы в фирме врача, обучавшегося под его началом. Профессиональное партнерство предполагает ряд взаимно принятых договоренностей: Куратор: • отказывается от назидательства, категоричности и неаргументированных замечаний; • старается упредить известные ему по собственному опыту ошибки, допущенные в начале его карьеры, и потому как можно больше рассказывает обучаемому о своих знаниях, не дожидаясь момента «критики и замечаний» по поводу сделанной работы. Стажер: • отказывается демонстрировать обиды, неаргументированно настаивать на № 11 ноябрь'11

Менеджмент в стоматологии

своем или заявлять: «нас так учили» без указания сильных и слабых сторон усвоенного метода; • интересуется профессиональным опытом куратора, старается больше узнать от него, а не ожидает замечаний по следам выполненной работы.

4. Аргументация вместо критики Аргументация — высказывание доводов в пользу предлагаемого решения или позиции с целью формирования или изменения отношения собеседника или партнера по совместной деятельности к данному решению или позиции. Однако в мире нет аргумента, на который нельзя было бы найти контраргумент. В связи с этим важно помнить, что перечисление доводов, предъявление фактов не будут восприняты стажером, если забыть о формах корректной аргументации. Метод положительных ответов Сократа: «Согласны ли вы, что если сделать так (…), то через некоторое время выявля­ ются нежелательные последствия (…)?» «Согласитесь, данный план лечения под­ ходит для пациентов с такой (...) симп­ томатикой». Метод двусторонней аргументации: «В предложенном (выполненном) вами варианте есть за. Они таковы (…) Но есть и против. Они перевешивают за, и они таковы (…)» «Если предпочесть этот план лечения, то мы приобретем (…), однако в то же время проиграем в этом (…)». «Если сделать (выполнить) так (…), это даст такой положительный результат (…), но может привести к такому неже­ лательному факту (…)».

5. Позитивная обратная связь со стажером Внимание! После замечаний обязательно нужно вселить уверенность в стажера: Отмеченные недостатки он сможет преодолеть, для этого у него есть возможности, силы и желание. Трудно переоценить значимость профессиональной поддержки со стороны опытного коллеги. Бесконечна важность теплого участия и принятия личности стажера, выстраивание с ним таких отношений, которые не травмировали бы, а, напротив, являлись объективной супервизией и реальной помощью наставника. Помимо повышения профессионального авторитета, позитивная обратная связь обладает следующими функциями: • нивелирует сопротивление стажера; • мотивирует у него стремление к профессиональному росту и личностному развитию; • формирует доверительные отношения внутри коллектива; • является эффективным педагогическим инструментом. № 11 ноябрь'11

Способы проявления позитивной обратной связи

Поощрение профессиональных предпочтений обучающегося. Куратор замечает, что лучше получается у обучаемого, что он охотнее выполняет, и за это его хвалит. Поощрение с опорой на достигнутое. Куратор поощряет обучаемого за достигнутое, стимулируя дальнейшее развитие: «Вы смогли сделать это (…), уверен, у вас получится также и другое (…)». «Если это (…) вы сделаете так же хорошо, как вы сделали то (…), получится значительное продвижение вперед (повышение качества работы, тщательное завершение этапа и т. п.)». Поощрение сочетанных сильных профессионально-личностных качеств обучаемого. Куратор наблюдает и оценивает наличие у обучаемого удачных сочетаний профессиональных качеств с личностными качествами: • ответственность; • тщательность выполнения работы; • предвидение результатов; • понимание причин возникших нарушений; • находчивость в неожиданных и сложных ситуациях; • самообладание в общении с «трудным» пациентом; • выносливость к нагрузкам; • умение найти общий язык с пациентом. Поощрение по принципу от плюса — к минусу Оценку проделанной работы куратор начинает с позитива, затем отмечаются сомнительные (двойственные по смыслу) результаты или технологические моменты и лишь затем — негативные факторы (обязательно аргументированно). Куратор помогает обучаемому преодолеть трудности первых шагов профессиональной деятельности. Внушаются позитивные мыслеформы: Все будет «ок», если стараться и не медлить с усвоением стандартов фирмы. Неважно, где придется работать, важно получить хорошую подготовку и уметь показать ее. Куратор принимает личность стажера, позволяет обучаемому чувствовать себя свободно, не сковываться, не бояться собственных действий, давая понять: «Я рядом и всегда смогу прийти на по­ мощь». Известна история, когда молодого ме­ неджера руководство вызвало на ковер. Еще бы! Он совершил сделку, на которой фирма потеряла 10 миллионов долла­ ров. Когда сотрудник понял свою ошиб­ ку, было уже поздно, деньги уплыли. Зай­

дя в кабинет и чувствуя свою вину, он, не ожидая того, что ему скажут, произнес: — Я понимаю, что вы вправе меня уво­ лить, и, признавая свою вину, принимаю ваше решение.

— Уволить? — произнес руководитель. — Мы только что потратили 10 миллио­ нов на ваше обучение и не вправе разбра­ сываться такими ценными кадрами. Иди­ те работать!

6. Фасилитация Фасилитация (от англ. facilitation — обучение, помощь) — форма помощи сотруднику в его профессиональном росте путем раскрытия его потенциалов и адаптации к принятым нормам. В прогрессивной корпоративной культуре обучения и адаптации новичков отношения наставников, руководителей подразделений и высокого начальства с работниками строятся на основе методов по­ощрения и мотивации: разъясняется смысл творчества, стимулируется инициатива, выслушиваются любые мнения, сотрудники весомо вознаграждаются за профессиональные достижения. А главное — создаются предпосылки для скорейшего раскрытия внутреннего потенциала работников. Далеко не всегда в клиниках получает признание фасилитация. В силу различных объективных и субъективных обстоятельств складывается обстановка, затрудняющая вхождение новичков в коллектив, препятствующая раскрытию деловых и полезных личностных качеств. Например, кураторство приобретает форму поучительства; коллектив равнодушно встречает новых сотрудников; руководитель клиники склонен «давить» на работников, «завинчивать гайки»; мастер скрывает свои секреты от молодых коллег. Китайская притча: Однажды к мудрецу пришла молодая кре­ стьянка и спросила: — Учитель, как следует мне воспитывать сына: в ласке или в строгости? Что важнее?

— Посмотри, женщина, на виноградную лозу, — сказал мудрец. — Если ты не будешь ее обрезать, не станешь из жалости отры­ вать лишние побеги и листья, лоза одичает, а ты, потеряв контроль над ее ростом, не дождешься хороших и сладких ягод. Но если ты укроешь лозу от ласки солнечных лучей и не станешь заботливо поливать ее корни каждый день, она совсем зачахнет. И лишь при разумном сочетании и того, и другого тебе удастся вкусить желанных плодов. Итак, если вы тратите силы и средства на кураторство, сделайте все возможное, чтобы курация не послужила для новичка поводом расстаться с вашей компанией. Не дарите конкурентам обученные вами кадры. Относитесь к стажерам бережно и корректно. Дентал Юг

63

Менеджмент в стоматологии

Что делать с текучкой кадров?

С. М. Луговая

ректор центра менеджмента «Новое движение» О том, что такое текучесть персонала, знают все руководители клиник, и некоторые из них пытаются решить эту проблему уже в течение многих лет. Одни эксперты считают, что на рынке труда существует ряд профессиональных областей, в которых текучка кадров выражена больше остальных. Другие считают, что текучке подвержены скорее конкретные должности, чем сферы деятельности. Но если внимательно рассматривать данное явление, становится ясно, что главную роль в вопросе чрезмерного движения рабочей силы играют проблемы, корни которых лежат во внутреннем устройстве организации. Текучесть кадров зависит, скорее, от самой компании, от структуры, отношений в коллективе, уровня заработной платы и прочего. Высокая текучесть кадров в подавляющем большинстве случаев, как известно, пагубно отражается на росте и развитии организации: ухудшаются финансовые, организационные и корпоративные показатели, происходят частые конфликтные ситуации. Двери компании постоянно открыты, сотрудники приходят и уходят, не задерживаясь надолго. Почему так происходит? Причинами текучести кадров, в частности, могут быть недостаточная самореализация сотрудника, стресс, неудовлетворенность стилем руководства, уровнем заработной платы и льгот, уровнем рабочей нагрузки, ограниченностью возможностей карьерного роста или удаленностью от дома. Стоит отметить, что деньги не занимают первое место среди причин увольнения сотрудников, а вот плохо развитая корпоративная культура, неблагоприятный климат в коллективе, интриги, конфликты (с коллегами, с непосредственным руководителем) вполне могут оказаться первыми в списке причин. Другими словами, решающей причиной чаще является смена внутренней мотивации на более выраженную внутреннюю демотивацию. И если сотруднику поступает заманчивое предложение, от которого он 64

Дентал Юг

просто не в силах отказаться, то он уходит, не объясняя причин. Внутренняя мотивация сотрудника — это его желание проявить свои способности и применить свои знания и навыки в данной организации. При наличии внутренней мотивации сотрудник не нуждается в ее стимулировании. В данном случае достаточно не демотивировать сотрудника, то есть не уничтожить это желание нарушением принятых условий сотрудничества! Особенностью внутренней мотивации является то, что организация практически неспособна повлиять на нее в положительную для себя сторону, но в отрицательную сторону — способна! Раз мы можем повлиять на внутреннюю мотивацию только в отрицательную сторону, необходимо приложить все усилия для минимизации этого влияния. То есть предотвратить или смягчить возможные факторы демотивации. Что это за факторы и как это сделать, мы и предлагаем обсудить. Вот лишь некоторые из возможных факторов демотивации, которые, на наш взгляд, оказывают ключевое влияние: • нарушение негласного контракта, определяющего условия сотрудничества; • неиспользование каких-либо навыков сотрудника, которые он сам ценит; • игнорирование идей и инициативы; • отсутствие чувства причастности к компании; • отсутствие личного ощущения достижения, не видно результатов, нет личного и профессионального роста; • отсутствие признания достижений и результатов со стороны руководства и коллег; • отсутствие изменений в статусе сотрудника. Однако определенный процент текучки необходим для «здоровья» компании. Это позволяет ей динамично расти и развиваться. Так стоит ли бороться с текучкой? Ведь на искоренение этого «зла» уходит достаточное количество

материальных и психологических ресурсов. Может, проще и дешевле постоянно менять персонал, как и поступают некоторые руководители? Текучка — это объективный процесс, так как разумный «круговорот» кадров необходим для притока в компанию новых профессионалов и идей. Однако при этом нужно отслеживать так называемый порог нормальной текучести. Некоторые эксперты считают, что этот показатель не должен превышать 10 %. Если он значительно превышен, то компании следует принять соответствующие меры. Если же этот показатель значительно ниже среднего значения для индустрии, то это может свидетельствовать о стагнации компании.

Как уменьшить текучку?

Разные организации используют разные, доступные в пределах своих ресурсов, методы: 1) создается эффект «дыхания в затылок» (постоянно производится процесс отбора и подбора персонала с использованием всех известных источников привлечения); 2) уже на этапе отбора кандидатов организация стремится привлекать действительно талантливых людей, имеющих высокую мотивацию работы в компании; 3) предлагается конкурентоспособная заработная плата и обширный социальный пакет; 4) ведется активная работа над формированием позитивной внутренней среды для сотрудников: • проводятся мотивационные акции и конкурсы, победители которых регулярно выигрывают призы и бонусы; • имеется возможность принять участие в профессиональных конференциях и курсах обучения за рубежом и пр.

• создается вну трикорпоративный портал для общения и решения вопросов, связанных с работой, и личных проблем сотрудников. Это позволяет сотрудникам всегда быть на связи друг с другом и откликнуться в нужный момент; № 11 ноябрь'11

Менеджмент в стоматологии

5) выявляются высокопотенциальные сотрудники, и им предоставляются дополнительные возможности для карьерного роста. Профилактика текучки кадров начинается с этапа подбора персонала. Это вторая и очень больная тема для руководителей, так как адекватных сотрудников сегодня найти очень непросто. Руководители организаций должны понимать, что интернет-вакансии сегодня являются одним из самых мощных средств поиска перспективного сотрудника. Трудоустройство — дело обоюдное. Работодатель трудоустраивает, соискатель трудоустраивается. Первый начинает, он должен успешно разместить вакансию, второй бросает все силы, чтобы ее найти. Поиск и размещение вакансий — дело, казалось бы, привычное. Мощные сайты вакансий даже ночью готовы предоставить свободные вакансии фирм и компаний. Казалось бы, что может быть проще? На деле же часто информация о работе предоставляется далеко не в полном объеме или в непрезентабельном виде. Прежде всего, это касается качества и количества информации, предоставляемой работодателем в вакансии, отправляемой на сайт работы. Как правило, соискатель видит в ней только общие слова, которые редко складываются в конкретное

№ 11 ноябрь'11

предложение, способное его заинтересовать. В итоге и соискатель, и работодатель так и не входят в контакт и, что хуже, тратят самый драгоценный ресурс — время. А ведь предложение о работе может быть выгодным обоим. Сегодня у многих компаний нет времени на полуторачасовые собеседования с каждым соискателем. Эта деловая мода осталась в прошлом. Почему? Опять-таки из-за большой текучки кадров. Работодателю стоит пересмотреть свои традиционные взгляды на то, как сделать так, чтобы вакансия работала и производила желаемый эффект, а именно привлечение соответствующего кандидата на вакантное рабочее место. Для этого необходимо правильное составление вакансии.

Признаки правильно составленной вакансии

1. Предоставление информации в полном объеме, т. е. достаточном для того, чтобы соискателю не пришлось совершать дополнительные звонки в поисках недостающей информации по следующим направлениям: • о предприятии (название, сфера деятельности и др.); • об организации труда и специфике работы (график и режим работы, рабочее место, оборудование и др.);

• о выполняемых обязанностях (от А до Я); • о требованиях к соискателю (пол, возраст, опыт, образование, профессио­ нальные навыки и др.); • об условиях работы (зарплата, льготы, социальный пакет и др.); • о местонахождении фирмы (где, как проехать); • о контактных лицах (Ф. И. О., график работы, номер телефона и др.); • о процедуре отбора (резюме, портфолио, рекомендательные письма, собеседование и др.).

2. Доступная, логичная, общепринятая, структурированная информация.

3. Актуальный и адекватный стиль изложения информации, отсутствие грамматических ошибок.

4. Продуманное осуществление маркетинга вакансии в Интернете и СМИ. Другими словами, соискатель должен увидеть все или почти все, что включает в себя предложение о работе (вакансия работодателя). Не только номер телефона и имя-отчество контактного лица, но и то, из чего складывается личность. Работодателю необязательно раскрывать коммерческие секреты. Ему просто нужно приложить определенные усилия, для того чтобы проявить эмпатию к соискателю. По крайней мере,

Дентал Юг

65

Менеджмент в стоматологии

Схема № 1

Энтузиазм

Порог чувствительности

Уровень оплаты

для того чтобы у соискателя не возникло ощущения, что ваша компания имеет цель эксплуатировать его или вообще является фирмой-однодневкой. Это позволит существенно усовершенствовать поиск работы для соискателей и поиск сотрудников для работодателей. Грамотно составленная вакансия отсеивает половину соискателей — тех, кто, изучив вакансию, понимает, что она им не подходит. Таким образом, экономится дорогостоящее время сотрудников компании. Некоторую информацию, позволяющую организации быстро найти себе ценного сотрудника, действительно дать очень сложно. Однако даже эти простые требования к составлению вакансии выполняются нечасто. Например, действительные четкие требования к кандидату, конкретные обязанности, уровень заработной платы (хотя бы на испытательный срок), физический адрес компании на многих сайтах отсутствуют. И все новые и новые вакансии теряют клиента. Руководители предприятий и организаций должны понимать, что интернет-вакансии сегодня являются одним из самых мощных средств поиска перспективного сотрудника.

Кто же нужен компании сегодня?

Недавно на одном из международных саммитов состоялось обсуждение вопроса: «Как управлять свободными людьми?». Согласно высказыванию руководителя одной из немецких компаний Клауса Д., нужно, прежде всего, найти свободных людей. По его оценке, две трети немцев ленивы и медлительны. Их побуждает к действию вознаграждение или наказание. Поэтому он тщательно отбирает людей, не входящих в это большинство. Ему нужны люди, стремящиеся к развитию, активные, готовые работать, не считаясь с временем. Стать членом «семьи» можно, только пройдя 13-этапный «фильтр» и полуторагодовой годовой испытательный срок. Для этих людей он создает «поток счастья», то есть возможность делать то, что им действительно нравится. Ощущение счастья создается большой целью и возможностью воплотить свою мечту. Счастливые люди делают счастливыми клиентов, которых обслуживают. Это придает неповторимость клинике, кото66

Дентал Юг

рая всегда заполнена пациентами и бьет все рекорды по прибыльности и качеству обслуживания. По сути, Клаус Д. перевернул общепринятую парадигму менеджмента, согласно которой сначала нужно разработать стратегию, потом сформировать организационную структуру, процессы, а после этого подобрать людей. У него все на­оборот — сначала найти лучшие таланты, а потом думать о процессах и структуре, прорабатывая в деталях стратегию. Свою формулу успеха он выразил так: 1. Нанимайте на работу людей, которые любят людей.

2. Продвигайте людей, которые любят людей.

3. Не нанимайте людей, которые не любят людей.

4. Не продвигайте людей, которые не любят людей. Отношение участников саммита к этим идеям было неоднозначным. Из разговоров в кулуарах можно было понять, что для некоторых из них «кнут и пряник» — неотъемлемые атрибуты власти. Однако было немало людей, для которых эти подходы созвучны их собственным принципам управления и применяются на практике. Видимо, дело в том, что одни нанимают на работу «роботов» (из тех 2/3 населения, которых избегает Клаус) и управляют ими как роботами, другие ориентированы на формирование команды свободных людей и применяют те подходы, которые для них органичны. И те, и другие могут добиваться успеха, если методы управления соответствуют качеству людей, собранных в коллектив. Каждый руководитель хочет, чтобы его подчиненные работали с полной отдачей, проявляли инициативу, болели душой за дело, не жалели своего времени и сил для достижения результатов в решении поставленных им задач. Большинство руководителей полагают, что добиться вовлеченности сотрудников можно главным образом за счет подкупа. То есть представляют, что энтузиазм является функцией зарплаты и премии. Весь фокус якобы в том, чтобы придумать такую систему оплаты, которая четко увязывала бы вознаграждение с результатами работы сотрудников. Несмотря на то что научные исследования и практический опыт опровергают эту точку зрения, число сторонников упрощенной мотивации не убывает. Ну что ж, многие предпочитают искать ключи под фонарем, где светло, а не там, где их потеряли... Итак, почему энтузиазм не покупается за деньги? Деньги становятся главным фактором мотивации, когда человек ощущает себя недооцененным или испытывает острый дефицит денег. В пирамиде потребностей Маслоу он находится

на уровне борьбы за выживание. В этой ситуации он делает все возможное, чтобы достичь приемлемого для себя уровня материальной обеспеченности. Когда же проблема выживания решена, вступают в действие другие факторы мотивации, такие как потребность в признании окружающими, стремление к творчеству, самореализации. Зависимость энтузиазма от уровня оплаты можно представить схемой № 1. Ниже некоторого порогового значения уровня оплаты сотрудник считает, что «за эти деньги пусть ежики вкалывают». Когда порог чувствительности преодолен, сотрудник начинает ощущать себя оцененным по достоинству и работает с хорошей отдачей, если отсутствуют другие (кроме низкой зарплаты) факторы демотивации. Дальнейшее повышение зарплаты, в сущности, является пустой тратой денег, потому что прирост оплаты труда не дает соразмерного прироста производительности и качества. Здесь должны работать другие факторы мотивации, связанные с качеством рабочей среды, с качеством взаимоотношений в коллективе, со стилем руководства и корпоративной культурой. Именно эти факторы формируют энтузиазм и обеспечивают вовлеченность. Остается только определить пороговый уровень оплаты. Он находится вблизи среднего по рынку труда уровня оплаты специалиста данной категории (с учетом знаний, умений, опыта работы). Сотрудник не испытывает дискомфорта, если понимает, что компания оценивает его труд не ниже, чем он мог бы получать у других работодателей.

Выводы

Опыт специалистов показывает, что существуют действенные методы по сокращению текучести персонала. Только применять их стоит, если данные мероприятия действительно рентабельны и целесообразны. А минимальный процент текучки даже полезен. Бороться с текучестью персонала необходимо только в том случае, если это экономически обоснованно. Компания не может и не должна поддерживать низкую текучесть только ради нее самой. Главное — довольный клиент и развивающийся бизнес. Поэтому мы не держимся за тех, кто не готов вместе с нами реализовывать эти задачи! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» Тел.: +7 987 246-27-77, +7 916 968-73-44 info@cppm.ru, www.cppm.ru (В статье использованы материалы «Инфолайн Дайджест», 2011.) № 11 ноябрь'11

РАЗНОЕ

Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ïîðòàë î ñòîìàòîëîãèè þãà Ðîññèè. Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ñîöèàëüíàÿ ñåòü Р. А. Хатит

врач-стоматолог (Краснодар) На сегодняшний день существует множество интернет-сообществ, различного рода форумов и групп во многих социальных сетях по различным специальностям стоматологии. Их объединяет одно — стремление к общению и получению интересной информации. Почему юг России? Общение коллег на площадке, условно объединенной территориальным признаком, позволяет выработать доверительные отношения между «соседями», что немаловажно (!) в нынешнее время, а также оценить уровень профессионализма коллег в той или иной области и обратиться за помощью в случае необходимости проведения лечебных мероприятий, выходящих за пределы его возможностей, согласовывая и вырабатывая план лечения, наиболее подходящий пациенту, тем самым, сформировать определенный круг единомышленников для расширения своих возможностей. Естественно, что такая территориальная ориентация условна и не исключает, а даже приветствует участие любого специалиста из любой точки мира. Скорее всего, большинство воспримет данную площадку, как очередной стоматологический форум, среди прочих. Но есть особенности, которые попытались реализовать на данном ресурсе, — создание своего рода клуба, или социальной стоматологической сети, на основе установления дружеских отношений между членами клуба посредством коллегиального общения и помощи в решении определенных вопросов. Каждый может высказать свое мнение по тому или иному вопросу, прошедшему или

Рис. 1 68

Äåíòàë Þã

К. Д. Чавушьян

врач-стоматолог (Ставрополь) будущему мероприятию, поучаствовать в дискуссии, предложить свои услуги. Идея нашего сайта — не только комментарии к выложенным пользователями клиническим случаям, получение ответа на неожиданно возникший вопрос, это, прежде всего, объединение коллег, увлеченных стоматологией и желающих принять участие в общественной стоматологической жизни, найти единомышленников, объединить усилия с докторами в своей или смежных областях, обсуждение различного рода проблем в стоматологии, клинических случаев, а также помощь начинающим специалистам. Стать своего рода единой информационной площадкой для стоматологов, где они могут найти интересующую их информацию и общаться с коллегами. Структура сайта. Основным элементом сайта является личная страничка члена клуба (рис. 1). Пользователь создает свою личную страничку, публикуя на ней все, что считает необходимым, посредством блога, фотоальбомов, объявлений и т. д. Все это становится доступно для просмотра всем членам клуба, которые отслеживают всю активность на сайте через ленту новостей уже на своей личной страничке и могут оставлять комментарии к понравившейся или нет публикации. Также существует общая площадка для общения — форум (рис. 2), все изменения на котором пользователи также могут видеть на своей страничке (комментарии, новые темы). Причем участник может сам решать, какой раздел хочет просматривать (отслеживать), а какой — нет. Есть воз-

можность публиковать и просматривать частные объявления о продаже, аренде, вакансиях и т. д. Другая особенность — регистрация участников только под настоящим именем, обязательно наличие фото. Календарь событий с информацией о них. Здесь собираются наиболее интересные мероприятия в стране и мире. Кроме того, каждый пользователь может предложить для размещения то мероприятие, которое он счел интересным и хочет поделиться с коллегами. Фоторепортажи (рис. 3) с прошедших мероприятий, обсуждения и отзывы участников. Другой элемент — блог члена клуба (рис. 4). Предназначен для того, чтобы можно было делиться своими мыслями по любому поводу, получить ответ на вопрос в виде комментариев к своему блогу. Постоянно пополняющиеся разделы — интересное видео и статьи по различным областям стоматологии. Таким образом, участник клуба может сам решить, посредством чего ему удобно общаться с коллегами. В блоге, с возможностью публикации фото в нем или размещения фото на своей странице в тематическом фотоальбоме, на форуме или посредством всего вместе. Во всех этих разделах он может получать комментарии от участников и отслеживать их на своей странице и таким же способом комментировать других участников. Также уделено внимание молодым докторам, начинающим свой путь в стоматологии. Помимо общих возможностей личной

Рис. 2

№ 11 ноябрь'11

РАЗНОЕ

Рис. 4

Рис. 3 странички, для них создан отдельный раздел на форуме — «Школа», где они могут задавать любые интересующие их вопросы и получать ответы и советы от опытных коллег. Этот раздел создан лишь для того, чтоб начинающие доктора не стеснялись задавать любые вопросы на данном этапе профессионального становления, будь то удаление зубов или способ замешивания цемента. Планы. Структура сайта постоянно до-

полняется, вводятся новые элементы, позволяющие сделать более удобным и полезным использование портала. Планируется публикация наиболее интересных и обсуждаемых тем в журналах. Информационная поддержка и совместная организация мероприятий, в том числе по инициативе участников клуба. Хотелось бы отметить, что в клубе приветствуется конструктивная и доброжелательная критика! Следует помнить, что клуб создан не только для

ЕЕ БОЛ

А 0 0 0 4

ЛЬН А У Т К

профессионалов экстра-класса, но и для начинающих специалистов. Для них особо важна доброжелательная атмосфера, а также внимательное отношение со стороны более опытных коллег. С наилучшими пожеланиями, будем рады видеть всех желающих в клубе. www.mir-stomatologov.ru

ЫХ ЕЕ БОЛ

1000 АЙН ДНОМ Л Н О ОБО В С В УПЕ Т С ДО

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ (861) 279 44 22

k r a s n o d a r . r a b o t a . r u

№ 11 ноябрь'11

Äåíòàë Þã

69

События и комментарии

Секреты протезирования от Марка Райфмана

В начале октября Краснодар посетил знаменитый доктор из Израиля Марк Райфман с лекциями «Проблемы и их решения при протезировании с помощью имплантатов» и «Протезирование пациентов с полной потерей зубов», а также практическим курсом по полному съемному протезированию. Специалисты Юга России хорошо знают доктора Райфмана по его регулярным статьям в «Дентал Юг», а также по нескольким курсам, которые он провел в Краснодаре в 2007-м и 2008 годах. В апреле этого года доктор высту-

пал с докладом «Протезирование пациентов с полной потерей зубов» в рамках III Южно-Российской стоматологической конференции, организованной журналом «Дентал Юг». Его доклад вызвал оживление среди участников конференции, многочисленные вопросы лектору свидетельствовали о неподдельном интересе к освещаемой теме. Организатором курсов в этот раз выступила стоматологическая клиника «Антика».

4 октября Марк Райфман представил интересную лекцию «Протезиро-

вание пациентов с полной потерей зубов» в КГМУ перед студентами, интернами и начинающими врачами.

5—6 октября в ТОЦ «Оскар» состоялся курс «Проблемы и их решения при протезировании с помощью имплантатов», в рамках которого были рассмотрены такие вопросы, как история имплантологии, выбор подходящего имплантата, особенности хирургического протокола, выбор тактики имплантации, использование имплантационных опор в съемном и несъемном протезировании, снятие оттиска с имплантата,

Харина Ирина Алексеевна, заведующая ортопедическим отделением МУЗ «СП № 2» (Краснодар) На курсе был продемонстрирован очень сложный клинический случай полной потери зубов. Именно такие патологии представляют огромную сложность в работе, поэтому вся информация, полученная на курсе, очень актуальна.

Колесникова Галина Николаевна, МЛПУЗ «Поликлиника № 9» (Ростов-на-Дону) Я получила огромное удовольствие от курса. Нашла ответы на вопросы, которые накапливались годами. Марк Райфман — великолепный доктор и замечательный учитель. Спасибо клинике «Антика» за предоставленную возможность послушать, посмотреть, поработать по теме «Полные съемные протезы».

Терехов Алексей Николаевич, врач-стоматолог (ст. Новопокровская) Хочу выразить благодарность организаторам курса д-ра Райфмана по полным съемным протезам за грамотный и профессиональный подход к теме.

70

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'11

События и комментарии

Марк Райфман представил интересную лекцию «Протезирование пациентов с полной потерей зубов» перед студентами, интернами и начинающими врачами. Практический курс проходил в форме демонстрации на пациенте.

преимущества различных методик протезирования с помощью имплантатов, фиксация несъемных протезов.

7—9 октября прошел курс «Протезирование пациентов с полной потерей зубов», который состоял из однодневной теоретической части и двухдневного практического курса. Курс прошел на базе стоматологической клиники «Антика». Практический курс проходил в форме демонстрации на пациенте. Участникам была предоставлена возможность увидеть поэтапную работу врача и зубного

техника. Марк Райфман подробно остановился на каждом этапе: анатомические особенности беззубых челюстей, клинико-биологические основы протезирования беззубых челюстей, топографические особенности беззубых челюстей и их значение при протезировании, височно-нижнечелюстной сустав, асимметрия строения челюстей, гнатологические особенности построения полных протезов, сферическая теория Монсона, фиксация и стабилизация съемных протезов, артикуляция зубных рядов, сферическая теория ар-

тикуляции, получение оттисков с беззубых челюстей, коррекция индивидуальной ложки, снятие оттиска индивидуальной ложкой, определение высоты прикуса, определение центрального соотношения челюстей на валиках со сферическими окклюзионными поверхностями, конструирование искусственных зубных рядов, формы зубов, сдача протеза. Лектор не скупился и планомерно в течение пяти дней изложил все свои секреты и нюансы, от которых и зависит успешное протезирование.

Кабанец Сергей Александрович, врач-стоматолог, Городская стоматологическая поликлиника (Армавир) Посетил курсы д-ра Марка Райфмана с огромным удовольствием. Много слышал о нем, о его методике преподавания, но полученные на курсе знания превзошли все ожидания. Спасибо клинике «Антика» за прекрасную организацию.

Матвиенко Сергей Кимович, врач-стоматолог (Пятигорск) Я ждал встречи с Марком Райфманом со дня выхода статьи в журнале «Дентал Юг» в 2010 году. И сейчас, освоив его методику, надеюсь, что качество работ намного улучшится. Особая благодарность Сумелиди А. П. за организацию курса.

Бугаков Андрей Юрьевич, врач-стоматолог (Гулькевичи) Выражаю огромную благодарность за предоставленную возможность пройти курс у высококлассного специалиста доктора Марка Райфмана. Понравились и организация курса, и стиль преподавания.

№ 11 ноябрь'11

Дентал Юг

71

События и комментарии

Развитие государственной и муниципальной стоматологической службы 19 октября 2011 года Департаментом здравоохранения Краснодарского края на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевой клинический стоматологический центр» была организована пресс-конференция для представителей СМИ с участием главного врача Краевого клинического стоматологического центра А. Н. Луценко. Корреспондентов из телекомпаний «СТС-Екатеринодар», «Фотон», «Домашний», НТК-9, а также корреспондентов печатных изданий «Кубанские новости», «Кубань сегодня» интересовали вопросы истории создания краевой стоматологической службы, модернизации здравоохранения (информатизация, повышение доступности и качества амбулаторной помощи детям), профилактики стоматологических заболеваний и др. Администрация Краснодарского края и Департамент здравоохранения Краснодарского края уделяют большое внимание развитию стоматологической службы. Сегодня она представлена государственными, муниципальными, ведомственными и частными учреждениями, в стоматологической службе осуществляют деятельность более 4000 врачей-стоматологов и зубных врачей (из них 2200 в государственном и муниципальном секторах). Ежегодно стоматологическую помощь получают более 1,5 млн человек. ГБУЗ «Краевой клинический стомато-

72

Дентал Юг

логический центр» является головным учреждением стоматологической службы Краснодарского края и осуществляет методическое взаимодействие со всеми стоматологическими учреждениями Краснодарского края. Оживленный интерес прессы вызвала информация о новых технологиях в стоматологии (мини-имплантаты, лазерная стоматология, компьютерная томография), которые развиваются на Кубани и становятся доступнее пациентам. Так, уже с октября 2011 г. в ККСЦ впервые в Краснодарском крае начата работа по зубному протезированию при полной потере зубов с применением стоматологических мини-имплантатов на бесплатной основе за счет средств краевого бюджета для таких льготных категорий граждан, как ветераны труда, труженики тыла, жертвы политических репрессий. Под девизом «Качество медицинской помощи пожилым людям» данный вид протезирования стал доступнее для всех жителей Кубани. Не менее заинтересовали журналистов планы ГБУЗ «ККСЦ» о том, что в центре должны работать специалисты по всем специальностям стоматологии, а также смежных дисциплин. В Краевом клиническом стоматологическом центре приступил к работе врач-стоматолог (гнатолог), который занимается пациентами с патологией

височно-нижнечелюстного сустава. Центр набирает мощность по операциям по установке имплантатов, которые проводятся в кабинете, оснащенном современным оборудованием, в том числе радиовизио­ графом. Функционирует кабинет по приему пациентов с патологией пародонта и слизистой оболочки полости рта. Взят курс на хирургическое лечение пациентов с патологией пародонта. Отдельно организован кабинет по приему детского населения врачами — стоматологами детскими. Проводится большая профилактическая работа с населением. Врачи центра участвуют в Днях здоровья, которые проводятся в Краснодарском крае; тем самым, на должном уровне находится санитарно-просветительная работа. Врачи-ортодонты отделения ведут диспансерную работу с пациентами, имеющими зубочелюстные аномалии, а врачи хирургического отделения проводят диспансерную работу с детьми после оперативных вмешательств по поводу онкологических патологий. На базе Краевого клинического стоматологического центра проводят консультации специалисты КубГМУ. Еженедельно по средам (13.00—14.00) консультирует заведующий кафедрой ортопедической стоматологии профессор Еричев В. В. (в ортопедическом отделении по адресу ул. Красная, 15). По вторым и четвертым вторникам (13.00—14.00) консультирует заведующий кафедрой терапевтической стоматологии профессор Мелехов С. А. (в терапевтическом отделении по адресу ул. Рашпилевская, 31, каб. 402). В ближайшее время будут направлены на учебу на центральные базы врачи Краевого клинического стоматологического центра, специализирующиеся в нейростоматологии, в профилактике стоматологических заболеваний, в остеопатии, в лазерной стоматологии, в компьютерной томографии в стоматологии и т. п. В перспективе развития ГБУЗ «ККСЦ» реконструкция основного здания на ул. Рашпилевской, 31, что предполагает объединение всех подразделений Краевого клинического стоматологического центра в одном здании с последующей модернизацией материально-технической базы (новые современные стоматологические установки, лазерное оборудование, эндодонтический микроскоп, компьютерный томограф, оборудование для проведения операций под общим обезболиванием, для ЦСО, для клинико-диагностической лаборатории и многое другое). № 11 ноябрь'11

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач

Время проведения: 28—29 января 2012 г., 9.00—17.30. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Илья Мер

Hebrew University — Hadassah School of Dental Medicine (1999), врач-эндодонтист, частная реферативная практика (Москва). Официальный веб-сайт: www.rosmicro.ru. Автор и редактор статей по эндодонтии, опубликованных издательскими домами «Квинтэссенция. Русское издание» и «Азбука». Постоянный лектор ежегодного международного симпозиума «Квинтэссенция» в Москве, один из ведущих лекторов образовательного центра «ДОКТуР».

ЧАСТЬ I. Обработка и обтурация

11. Обзоры современных силеров, состав и коммерческие

Курс предназначен для врачей общей практики, а также терапевтов, желающих совершенствоваться в практической эндодонтии.

препараты. Выбор силера для практического врача. Зависит ли выбор силера от конкретной ситуации? Активные и пассивные силеры. Вопрос веры, но не науки.

12. Методы обтурации канала.

13. Теоретические и практические аспекты обтурации канала.

14. Латеральная конденсация как основной метод для ежедневной работы. Модификации и дополнения к методике. Рекомендуемые инструментарий и материалы.

15. Вертикальная конденсация размягченной гуттаперчи.

• Методика Шилдера.

• Методика непрерывной волны.

• Методика инжекторного пломбирования. В лекции используются видеоматериалы, полученные с помощью операционного микроскопа и подробно рассматривающие каждую методику обтурации.

16. Обзор приборов для проведения обтурации: • Meta Biomed.

• Obtura, System B. • Touch & Heat.

• BeeFill.

• EndoPilot.

17. Выбор методики пломбирования в зависимости от клинической ситуации: • Пломбирование коротких каналов.

• Пломбирование широких каналов.

• Пломбирование каналов с «открытым апексом». Незавершенное развитие или наружная резорбция.

• Пломбирование сходящихся каналов.

• Выбор метода пломбирования изогнутых каналов.

• Предэндодонтическое восстановление и временная реставрация.

18. Заключительные выводы и ответы на вопросы. На курсе будут подробно рассмотрены особенности эндодонтической работы с использованием микроскопа. Внимание! курс обновлен.

Разделы курса 1. Причины эндодонтических заболеваний. Истинные причины и заблуждения.

2. Путаница вокруг классификаций. Как сделать так, чтобы теория помогала практике?

3. Принятие решения в клинической ситуации: пульпарная, периодонтальная патология.

4. Лечение витального зуба. Прямое и непрямое покрытие пульпы. Обзор литературы. Пульпотомия. Когда и, главное, почему. Прогноз консервативных методов лечения обнаженной пульпы.

5. Клиническая анатомия пульпарной полости и каналов. Куда смотреть, чтобы увидеть? Где искать, чтобы найти? Как понять, где ты находишься? Чего стоит опасаться? Стандартные ошибки и пути их предотвращения. Простой алгоритм поиска каналов, исключающий ненайденные каналы и возникновение перфораций.

6. Коффердам — это просто! Как наложить коффердам за 30 секунд? Основной инструментарий и методики наложения. Демонстрация учебного фильма.

7. Апикальное сужение. Апикальная точка отсчета. Что такое апикальная констрикция и как найти ее в зубе? Сколько расширять и почему? Эволюция взглядов на апикальное расширение. Что показывает апекслокатор? Определение рабочей длины: клинический алгоритм.

8. Методика сrown-down-обработки канала ручным инструментарием. Алгоритм последовательных действий.

9. Методика работы вращающимися файлами. Методики и инструменты. Демонстрация учебных фильмов.

10. Основные принципы обтурации каналов, или Для чего мы пломбируем канал? Почему нужно ждать проблем, если канал хорошо обработан, но не запломбирован?

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Елена Пачина (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru.

74

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь'11

ОБРАЗОВАНИЕ

Óâàæàåìûå êîëëåãè! European Dental Academy ñîâìåñòíî ñ Êóáàíñêîé íàó÷íîé øêîëîé ñòîìàòîëîãèè ïðèãëàøàþò âàñ.

Тема: Современная стоматология Время проведения: цикл постоянно действующих специализированных курсов. Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин Д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов: Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии и успешно сдавшим

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. выпускные экзамены присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy. Участие только по предварительной записи. Группы на курсах не более 20 человек.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомится на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. ОБРАЗОВАНИЕ Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

ÎÎÎ «Öåíòð èííîâàöèîííîé ìåäèöèíû «ÌÀßÊ»

Тема: Стоматология и остеопатия Время проведения: стоматология — 28—29 ноября 2012 г., Китайская медицина — 28—29 января 2012 г. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 35/2. Лектор: А. Д. Чечин

к. м. н., врач-стоматолог (Москва)

На стыке двух направлений изучаются такие темы, как: • Функциональная целостность организма в свете остеопатической концепции.

• Краниосакральная система: структурно-функциональные элементы, основы краниальной биомеханики.

• Анатомо-функциональная связь основания черепа, лицевого черепа и жевательного аппарата.

• Биомеханика верхней и нижней челюстей, гнатическая и зубоальвеолярная этиология аномалии прикуса в свете остеопатической концепции.

• Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава, суставноокклюзионные взаимоотношения.

• Функциональная взаимосвязь основания черепа, верхнего шейного отдела позвоночника с зубной окклюзией.

• Жевательные мышцы: тонус, влияние на положение и подвижность нижней челюсти, участие в формировании дисфункции височнонижнечелюстных суставов.

• Участие тройничного нерва в формировании дисфункции височнонижнечелюстных суставов, нейропатия тройничного нерва.

Взаимодействие врачей-остеопатов со стоматологами и ортодонтами дает очень хорошие результаты. Использование остеопатических методов существенно повышает эффективность лечения и уменьшает продолжительность ношения брекет-системы. Остеопатия позволяет корректировать последствия протезирования в виде головокружений и головных болей; убирает боли и щелчки в височнонижнечелюстном суставе, при затрудненном открывании и закрывании рта; помогает правильно сформировать прикус. На базе центра проводятся информационные семинары по стоматологии, остеопатии (краниосакральная структуральная, висцеральная терапии, соматоэмоциональное освобождение), китайской традиционной медицине. Тел./факс: (861) 257-72-97, (861) 221-11-12, 988 2-447-557, 988 244-59-54.

№ 911сентябрь’11 ноябрь'11

Äåíòàë Þã

83 75

ПОДПИСКА

Îôîðìèòü ïîäïèñêó íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî â ðåäàêöèè æóðíàëà. Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

76

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь'11

ПОДПИСКА

Ñ÷åò íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ þðèäè÷åñêèõ ëèö Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек

Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.03.2012 г.

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ ôèçè÷åñêèõ ëèö Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Кассир

№ 11 ноябрь'11

Äåíòàë Þã

77

Объявления

ПРОДАЕТСЯ

Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64 Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб., пескоструйный аппарат Air Flow EMS (Швейцария), 10 тыс. руб. (отличное состояние). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продам установку «Микродент-2»: слюноотсос, пылесос, ультразвук, педаль управления креслом и водой в наконечнике (30 тыс. руб.). Ультразвуковой скейлер, Корея (5 тыс. руб.). Краснодар. Тел. 8 918 233-07-63 Продается рентгеновский аппарат и визиограф DE Gёtsen. Тел. 8 928 121-88-80 Продается стоматологический кабинет на 2 кресла по адресу ул. Дзержинского, 97. Тел. 8 918 671-50-25 Продаю рентген Kodak 2100 (Франция), радиовизиограф Visiodent (Франция), сухожаровой шкаф на 20 л (Россия). Тел. 8 988 412-06-01, Антон Продается рентгеновский аппарат «Эволюшн» 1997 г. выпуска и ортопантограф «Одонторама». Недорого (Ростов-наДону). Тел. 8 (863) 233-77-39 В связи с ликвидацией стоматологической поликлиники продается оборудование и материалы (со скидкой). Новороссийск. Тел. 8 905 495-77-66 Продается поликлиника смешанного типа: полностью оборудованная стоматология на 2 кресла плюс общая медицина. Возможно расширение стоматологии до 5 кресел. Лицензия до августа 2015 г. Новороссийск. Тел. 8 903 447-24-72 Продается частная стоматологическая клиника в Анапе на 2 рабочих места. Есть лицензия. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Продаются установки стоматологические Deby Atlanta, Gala Millenium производства Бразилии, 3 шт. Год выпуска 2000-й. Состояние рабочее, цена договорная. Тел.: 8 928 160-41-61, 8 928 122-39-16 78

Дентал Юг

Продается стоматологическая клиника: 3 кресла, лицензия (терапия, ортодонтия, ортопедия). Цена договорная. Тел. 8 918 382-57-50, Виталий Продаются: функционирующая стоматологическая клиника на 2 кресла; стоматологический кабинет на 1 кресло. Тел. 8 989 808-35-22 Продаются две новые стоматологические установки «Азимут 100А». Нижняя подача. Цена 75 тыс. руб. за 1 шт. Тел. 8 918 432-24-02, Валерий

КУПЛЮ

В стоматологическую клинику приглашаются врачи-стоматологи на должность ассистента стоматолога с последующим трудоустройством по специальности. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир Владимирович Специализированная частная клиника в Анапе возьмет на обучение врачастоматолога. Возможно трудоустройство. Тел. 8 918 461-43-93, Роман В стоматологическую клинику требуются детский стоматолог, медицинская сестра, ортодонт, зубной врач и врач-стоматолог. Тел. 8 918 044-66-99

Куплю печь б/у для обжига металлокерамики. Недорого. Тел. 8 918 317-52-52

Требуется медицинская сестра (р-н Краснодара-2). Тел. 8 928 232-30-44

Куплю зуботехническое оборудование б/у. Тел. 8 961 586-01-64

Приглашаем студентов-интернов на прохождение практики и обучение в стоматологическую клинику в районе Краснодара-2. Тел. 8 928 232-30-44

ТРЕБУЕТСЯ

ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 В новый стоматологический центр (Европейский стоматологический центр, Ростов-на-Дону, открытие в декабре) на конкурсной основе требуются врачи: терапевты, хирург-имплантолог, ортопед, пародонтолог, ассистенты стоматолога, медицинские регистраторы. Тел. 8 918 554-40-20 В стоматологическую клинику (Краснодар, центр) требуется врач-стоматолог. Опыт работы — не менее 2 лет. Тел. 8 960 472-98-41 Стоматологическому центру «Ренессанс» (г. Ставрополь) требуется врач-стоматолог. Непрерывный стаж работы не менее 3 лет обязателен. Тел. 8 928 631-80-26 В ст. Полтавскую, в частную стоматологическую клинику, требуется ортодонт. Тел. 8 918 638-00-57 В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуется ассистент врачастоматолога (образование: зубной врач либо врач-стоматолог). З/п достойная. Резюме направлять по адресу Сормовская, 23, либо на e-mail: nefero@mail.ru. Тел.: 8 (861) 260-61-44, 8 918 46-26-294 Требуются врачи-стоматологи (Ростов-наДону). Стаж работы не менее 3 лет. Тел. 8 (863) 233-77-39

В стоматологическую клинику в Адлере требуется стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 409-40-45 Частному стоматологическому кабинету, расположенному в Краснодаре, на ул. Пашковской, 137 (угол ул. Леваневского), требуется врач-стоматолог. Оплата труда — на выбор: аренда или проценты. Тел. 8 918 393-03-33 В новую стоматологическую клинику требуется врач-терапевт, ортопед, детский стоматолог (стаж работы — не менее 5 лет). Тел. 8 928 663-84-49, Людмила Александровна В стоматологическую клинику в Туапсе требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 277-47-47, Наталья В стоматологическую клинику (п. Энем) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 211-52-63 В стоматологическую клинику «Антарес» (Таганрог) требуются стоматолог-ортопед, стоматолог-терапевт. Тел.: 8 863 436-80-40, 8 863 464-86-11 В стоматологическую клинику «Северное сияние» требуются врач-стоматолог, медсестра, регистратор. Тел.: 8 918 620-40-65, 8 905 403-87-21, Ирина В связи с расширением стоматологической клиники «Астра-Дент» (Краснодар, район Сельхоза) требуются на работу № 11 ноябрь'11

Объявления

по совместительству врачи-терапевты и ортопеды. Опыт работы — от 3 лет, сертификат обязателен. Резюме высылать по адресу astra_tori@bk.ru. Тел.: 8 (861) 265-16-16, 8 918 276-99-22 В стоматологический кабинет требуется врач-стоматолог. Аренда (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 239-99-66, Инна Анатольевна Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Обязательное условие: наличие сертификата и опыта работы от 3 лет. Тел. 8 918 434-47-26 В клинику «АРЗ Дент» требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770 В крупную стоматологическую клинику, работающую с 1997 г., требуется главный врач с опытом работы. Тел. 8 918 480-26-12 В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуются врач стоматолог-терапевт, ортопед и врач стоматолог-хирург. Опыт работы не менее 3 лет. Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12

80

Дентал Юг

В стоматологическую клинику «Юксии» требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 490-90-57 В стоматологические клиники требуется врач стоматолог-терапевт. Опыт не менее 3 лет. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологическую клинику «Континент» на постоянную работу требуются молодые врачи-стоматологи. Кропоткин. Тел. 8 918 493-15-80 В стоматологический центр «Аврора», Ставрополь, требуются врачистоматологи всех специальностей. Опыт. З/п по договоренности. Тел.: (8652) 563-00-00, 8 928 00-90-375 В стоматологический кабинет, расположенный по адресу Ставропольская, 121, требуется врач-стоматолог. Условия оплаты — аренда. Тел. 8 918 439-66-45, Аркадий Анатольевич

СДАЕТСЯ

Сдается в аренду ставка стоматолога. Возможна аренда целого кабинета. Новороссийск. Тел. 8 905 404-48-44

Сдается в аренду ставка врача-стома­ толога (в р-не Краснодара-2). Лицензия, радиовизиограф, оборудование. Тел. 8 928 232-30-44 Сдается стоматологический кабинет в Краснодаре (центр). Есть лицензия. Тел. 8 988 246-11-05 Аренда кресла в стоматологическом кабинете на ул. Индустриальной (Краснодар). Тел. 8 918 440-34-35 В стоматологическую клинику требуются врачи (терапевт, ортопед, хирург), медсестра. Тел. 8 918 496-03-76 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Лузана). Цена 17 тыс. руб. Тел.: 8 (861) 225-39-41, 8 967 650-99-67, Артем Сдается помещение под стоматологию, 38 м, 1-й этаж, отдельный вход (Краснодар, ЮМР). Тел. 8 988 248-32-02 Сдается в аренду стоматологический кабинет или кресло. Общая площадь 52 м. Тел.: 8 918 413-92-96, 8 918 197-65-64

№ 11 ноябрь'11