Дентал Юг, ноябрь 2012, 11 (107)

№ 11 (107) ноябрь 2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

ноябрь 2012

№ 11 (107)

28 Возможности применения пульпотомии

Удаление зубов у детей

40 Коррекция микробного дисбаланса

34

54 Лечение дистальной окклюзии

Издательский дом

Страницы вашего успеха!

www.newmen.info

№ 11 (107) ноябрь 2012

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

ноябрь 2012

№ 11 (107)

28 Возможности применения пульпотомии

Удаление зубов у детей

40 коррекция микробного дисбаланса

34

54 лечение дистальной окклюзии

СОДЕРЖАНИЕ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

6 Н . С. Нуриева. Вариант разрешения проблемы имплантации нижних резцов с применением дентальных мини-имплантатов 3MTM ESPETM MDI

40 И . В. Анисимова, М. О. Нагаева, М. Г. Чеснокова. Коррекция микробного дисбаланса при хронических заболеваниях СОР

8 И . Г. Макарьевский, А. В. Апацкий, Г. И. Макарьевский. Концепция «Все на четырех». Опыт клинического применения 12 В . Н. Царёв, Е. Н. Николаева, Е. В. Ипполитов, Т. В. Царева. Особенности состава пародонтопатогенной микрофлоры зубодесневой борозды у пациентов с периимплантитами. Клинический случай

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 46 В . Д. Вагнер, Л. Е. Смирнова, В. А. Пешков, А. В. Гуськов, Л. Б. Филимонова, С. И. Морозова. Кадровое обеспечение стоматологической службы. Место работы и трудовая функция — обязательные условия трудового договора

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

14 А . В. Кузин, В. В. Воронкова, М. В. Стафеева. Особенности проведения местного обезболивания при двойном луночковом нерве. Обзор литературы, клинический случай

48 Н . С. Орехова, Е. Л. Цепова, Л. М. Цепов. Мексидол в комплексной терапии и профилактике хронических воспалительных заболеваний пародонта

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

52 Р . Ю. Ильина, Л. Е. Зиганшина, Л. Р. Мухамеджанова. Особенности клинического проявления гипертрофического гингивита на фоне приема антиконвульсантов. Оригинальное исследование

18 Д . Филинов. Интраоральный сканер 3D Progress. Слепки и гипсовые модели уходят в прошлое 20 О . Ю. И. Климашин, И. В. Озеров. Физические основы феномена фиксации съемного протеза на челюсти при полном отсутствии зубов

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 26 Л . А. Лобовкина, А. М. Романов. Новые горизонты применения самопротравливающих адгезивных систем 28 Е . А. Тё. Возможности применения пульпотомии при лечении хронического пульпита у взрослых

ЛАЗЕРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 30 О . Н. Рисованная, С. И. Рисованный. Фотоактивируемая дезинфекция — революционная технология в эндодонтическом лечении

2

№ 11 (107), ноябрь-2012

ОРТОДОНТИЯ 56 С . А. Попов, Н. П. Петрова, А. О. Фролов. Лечение дистальной окклюзии без удаления премоляров с применением дистализации верхних первых моляров

САНЭПИДРЕЖИМ В СТОМАТОЛОГИИ 58 Э . С. Каливраджиян, Л. Н. Голубева, Н. А. Голубев, Е. Ю. Каверина, О. Н. Шалеев. Обоснование применения антисептической жидкости «Дентасептин» на стоматологическом приеме

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 60 В. В. Бойко. Сервис — детям

СтАКК

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

64 В. А. Леонов. В интересах пациента и врача

34 Т . В. Закиров. Особенности удаления сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов у детей в условиях амбулаторного хирургического приема

68 О БРАЗОВАНИЕ

Дентал Юг

78 О БЪЯВЛЕНИЯ

№ 11 ноябрь’12

Профессиональное стоматологическое издание, № 11 (107), ноябрь-2012 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЧелМА, главный врач МБУЗ «СП № 6» Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 961 506-37-87 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Рос­комнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 1001 от 26.10.2012 г. Подписано в печать 31.10.2012 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

Дентал Юг

№ 11 ноябрь’12

№ 9 сентябрь’12

Имплантология

Вариант разрешения проблемы имплантации нижних резцов с применением дентальных мини-имплантатов 3MTM ESPETM MDI

Н. С. Нуриева

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ЧелГМА

колеблется от 4,4 до 6,7 мм, шейки — от 2,7 до 4,6 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 4,8 до 6,8 мм, в области шейки — от 4,3 до 6,3 мм. Латеральный резец нижней челюсти: высота зуба варьируется от 18,5 до 26,6 мм. При этом высота коронки составляет 7,3—12,6 мм, высота корня — 9,4—18,1 мм. Медиально-дистальный размер коронки между контактными точками колеблется от 4,6 до 8,2 мм, шейки — от 3,0 до 4,9 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении в области экватора составляет от 5,2 до 7,4 мм, в области шейки — от 4,3 до 6,8 мм. Исходя из представленных выше размеров и того, что от корня зуба до имплантата должно соблюдаться минимальное расстояние 1,5 мм, а если ставится 2 имплантата рядом, то между ними должно быть не менее 3 мм, нетрудно вычислить,

что стандартные имплантаты просто не могут быть установлены в этой области, так как диаметр этих имплантатов зачастую является большим, чем требуется. В этом случае идеально подходят дентальные мини-имплантаты 3МTM ESPETM MDI. Мини-имплантаты MDI (рис. 1) представляют собой систему, использующуюся для долговременной фиксации полных и частичных съемных протезов верхней и нижней челюстей, для долговременной фиксации мостовидных протезов, а также для возмещения одиночных дефектов зубов. Протокол установки мини-имплантатов малоинвазивен, позволяет обойтись «малой кровью», не требует откидывания слизисто-надкостничного лоскута и может производиться максимум за час с немедленной нагрузкой ортопедической конструкцией. Данная имплантация проводится на узком альвеолярной гребне при тяжелой сопутствующей патологии, в

Рис. 1

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 3в

6

На правах рекламы

Введение К одной из «особых» ситуаций, требующих особенных решений, можно отнести имплантацию при отсутствии нижнего резца. В данном случае приходится решать сразу несколько вопросов, а именно: как устанавливать имплантаты при проблемах с костными структурами, дефиците места и на узком альвеолярном гребне. В системе имплантатов 3МTM ESPETM MDI разработаны имплантаты с чрезвычайно малым диаметром — 2,1; 2,4 мм для работы в клинических ситуациях с ограниченным количеством места. Если рассматривать анатомию нижних резцов, то бросаются в глаза их «минимальные» размеры. Так, медиальный резец нижней челюсти: высота зуба варьируется от 16,9 до 26,7 мм, при этом высота коронки составляет 6,3—11,6 мм, высота корня — 7,7—17,9 мм. Медиально-дистальный размер коронки между контактными точками

Имплантология

включает пять этапов по сравнению с 30 этапами, которые приходится проходить при установке обычных имплантатов. Если рассматривать традиционные методы имплантации при узком альвеолярном отростке, то, по Jensen, при операции имплантации на узком костном гребне для увеличения объема костной ткани используются мембрана и фиксирующие винты. Перфорируется кортикальная пластинка для обеспечения кровоснабжения из системы Гаверс/Фолькман-канальцев, а также губчатой кости. Под мембрану вводится остеопластический материал. Через 2—4 месяца производится операция имплантации. Использование мембраны и остеотропного материала увеличивает стоимость операции, перерыв между аугментацией кости и самой имплантацией увеличивается до 4 месяцев, что является недостатком данного метода. Применение другой методики — расщепления кортикальных пластинок челюстей — имеет недостаток, заключающийся в сложности расщепления кости. То же можно сказать и о методике применения дистрактора: сложность операции и последующего поддержания гигиены. Основываясь на вышесказанном, выдвинем предложение об использовании

мини-имплантата MDI во фронтальном отделе нижней челюсти. Клинический случай № 1 Пациентка Л., 54 лет, частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти, восстановленное съемным протезом. Пародонтит генерализованный средней степени тяжести. Травматический вывих зуба 3.1. Шинирование флекс-дугой, состояние спустя 5 месяцев (рис. 2 а, б). От изготовления съемного протеза с включением в конструкцию отсутствующего резца пациентка отказалась, мотивируя тем, что, «если она снимет протез, то и зуба впереди у нее не будет». Проведена установка миниимплантата MDI d — 2,4 мм, длина 15 мм, с одномоментным закрытием временной коронкой и шинированием флекс-дугой (рис. 3 а — в). В результате получено восстановление отсутствующего зуба 3.1. несъемной ортопедической конструкцией на мини-имплантате MDI. Заключение Осуществление несъемного протезирования на дентальных мини-имплантатах 3МTM ESPETM MDI — вариант для решения «особенных» ситуаций отсутствия зуба во фронтальном отделе нижней челюсти.

реклама

случаях, когда традиционная имплантация может стать неэффективной. Такую операцию может провести не только хирургимплантолог, но и стоматолог-ортопед, так как процедура проста. Мини-имплантаты MDI существенно более выгодны по цене, чем традиционные имплантаты. Миниимплантаты MDI представляют собой монолитный имплантат с разными формами головок. Выпускаются из титанового сплава Ti 6Al-4V ELI (Grade 23). Производя операцию имплантации при узком костном гребне, мы в первую очередь должны думать о минимальном повреждении системы Гаверс/Фолькманканальцев, имеющих огромное значение в кровоснабжении интегрирующей кости. Чем меньше слизисто-надкостничный лоскут, тем меньше повреждается надкостница с прилегающими сосудами, а кроме того, достаточное количество слизистой оболочки вокруг имплантата не нарушает кровоснабжение всего участка. Именно поэтому минимально инвазивный, нехирургический протокол установки является ключевым элементом, который делает систему имплантации MDI уникальной и позволяет использовать ее для постоянной и долговременной стабилизации. Протокол введения мини-имплантата MDI

7

Имплантология

И. Г. Макарьевский

А. В. Апацкий

Г. И. Макарьевский

к. м. н., доцент кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

стоматолог-ортопед, имплантолог, главный врач сети клиник «Доктор Апацкий»

клинический ординатор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Создание несъемного протеза на имплантатах при полном отсутствии зубов во всех случаях — задача высшей категории сложности и ответственности. При этом нередко (по нашим данным, в 41 % наблюдений) врачи сталкиваются с дополнительными трудностями. Речь идет об анатомических условиях, не позволяющих задействовать общепринятое для подобных ситуаций количество имплантатов — не менее 6—8 и разместить их классическим способом — на всем протяжении альвеолярного отростка с приблизительно равными симметричными интервалами (рис. 1). Примерно в 9 случаях из 10 сложности с имплантацией имеют место в области верхних и нижних моляров [1]. Более чем у половины больных этой группы «проблемная» зона распространяется и на область вторых премоляров [2]. Дефицит костной ткани в дистальных отделах челюстей в части случаев носит врожденный характер: пневматический тип строения

верхней челюсти, высокое расположение мандибулярного канала, аномалия строения (разветвление) сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Альвеолярная кость резорбируется в ходе воспалительных заболеваний одонтогенной природы, таких как пародонтит и остеомиелит. Кроме того, дефекты альвеолярного отростка могут возникнуть вследствие хирургических вмешательств, травм, огнестрельных ранений. Нередко (по нашим данным, не менее чем в 18—20 % случаев) причины утраты костной ткани носят отчетливый ятрогенный характер, в первую очередь вследствие травматичной экстракции зубов. С современных позиций представляется абсолютно необходимым (и это положение давно пора включить в программу подготовки врачейстоматологов) рассматривать удаление зуба (исключая третьи моляры и случаи ретенции) не как самостоятельную лечебную процедуру, а как первый (подготовительный) этап

ортопедического лечения, в том числе с применением имплантатов. Не скорость удаления, а степень сохранения альвеолярной кости и окружающих мягких тканей должна стать основным критерием при оценке эффективности данного этапа работы и профессионализма врача. Длительное ношение съемного протеза (вне зависимости от его конструкции) также влечет за собой выраженную атрофию альвеолярной кости. Об этом стоматологи-ортопеды «консервативного» направления нередко забывают сами и не всегда информируют пациентов. Строго говоря, не выглядит особым преувеличением утверждение, что всякий съемный протез — враг имплантата, причем и в пред-, и в послеоперационном периоде. Как правило, имеет место сочетание двух и более факторов из числа вышеперечисленных. При этом выбор способа импластрукции* мало связан с генезом проблемы. В значительно большей степени он зависит от клинико-анатомической ситуации, психологического настроя, пожеланий и возможностей пациента и, не в последнюю очередь, от клинических воззрений и профессиональных навыков лечащего врача. Основные подходы к импластрукции на полностью беззубой челюсти в условиях выраженной атрофии костной ткани можно подразделить на несколько групп.

1. Восполнение либо компенсация дефицита костной ткани методами пластической хирургии (синус-лифтинг, аугментация, транспозиция нижнеальвеолярного нерва).

2. Установка имплантатов «в обход» анатомических образований (верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала и др.) с использованием 3Д-томографии.

3. Применение имплантатов, минимально погружающихся в костную ткань: субпериостальных, эндокортикальных, комбинированных.

4. Изготовление съемного протеза, стабилизируемого 2—4 имплантатами «нормальной» длины (не менее 10 мм) либо боль-

а

б

Рис. 1 а, б. Ортопантомограммы пациента 3., 48 лет. Традиционная схема установки имплантатов на нижней челюсти.

а

б

Рис. 2 а, б. Ортопантомограммы пациента В., 52 лет. Применение системы toronto bridge на верхней челюсти.

8

На правах рекламы

Концепция «Все на четырех». Опыт клинического применения

Имплантология

шим числом «укороченных» имплантатов (6—8 мм), которые проще применять в условиях атрофии челюсти.

5. Использование системы torоnto bridge — несъемного протеза с дистальными консолями и фиксацией на 5—6 имплантатах, установленных во фронтальном отделе челюсти: между ментальными отверстиями либо, соответственно, бухтами верхнечелюстных пазух. Первые три варианта лечебной стратегии обеспечивают возможность создания полноценного в функциональном отношении несъемного протеза с адекватной и высоконадежной опорной системой. Однако способы лечения, относящиеся к этим группам, наиболее сложны, травматичны, в большинстве случаев многоэтапны, рискованны и дорогостоящи. Реализация подобных подходов нередко затруднена из-за наличия сопутствующих проблем: анатомо-морфологических особенностей челюсти, хронического синусита, атрофических и рубцовых изменений мягких тканей в зоне вмешательства и т. п. Но и при отсутствии явных противопоказаний не каждый пациент готов на подобные жертвы. Более того, согласие с предложенным планом лечения — далеко не во всех случаях продукт осознанного и взвешенного выбора. Несмотря на все договоры и информированные согласия (зачастую по доброй российской традиции подписываемые без прочтения), многие слабо представляют себе уровень дискомфорта, который ожидает их даже при нормальном ходе и благоприятном исходе лечения. Об осложненных случаях и говорить не приходится… Порой пациента, в нарушение норм профессиональной и общечеловеческой этики, а также «Закона о правах потребителя», не информируют обо всех существующих вариантах лечения. Ему приходится выбирать «из двух зол»: либо пластическая хирургия, либо съемный протез. А если к тому же имеет место непереносимость последнего (повышенный рвотный рефлекс, отсутствие условий для стабилизации протеза, аллергия к полимерным материалам и т. п.), насколько велик остается выбор? И даже

а

а

б

Рис. 3 а, б. Ортопантомограммы пациента П., 57 лет. Применение концепции «все на четырех» на нижней челюсти после удаления зубов и пластинчатых имплантатов.

если подобное происходит не умышленно, а из-за элементарного незнания врачом всех возможных способов решения проблемы, это не слишком его извиняет. При работе с той частью пациентов, которая предпочитает несъемные протезы, но при этом тяготеет к неусложненным методам лечения, мы на протяжении последних 15 лет достаточно активно используем torоnto bridges (рис. 2). Мы считаем их вполне разумной альтернативой остеопластическим и иным «сложнохирургическим» подходам к импластрукции в условиях выраженной атрофии латеральных отделов альвеолярного гребня. Анализ результатов применения подобных конструкций у 74 пациентов показал, что их средняя (на обеих челюстях) 5-летняя «выживаемость» составляет 95,2 %, 10-летняя — 86,3 %. Приведенные цифры существенно не отличаются от соответствующих показателей для других видов несъемных конструкций на имплантатах — и по нашим наблюдениям, и по данным литературы [2, 3]. Однако существуют ситуации, в которых и установка 5—6 имплантатов во фронтальном отделе челюсти проблематична: • малая протяженность «межментального» либо «межсинусного» участка; • наличие локальных дефектов костной ткани фронтального отдела челюсти, препятствующих установке имплантатов в тех или иных позициях; • ограниченная платежеспособность пациента. До 2004 г. в подобных ситуациях мы были вынуждены либо использовать сложные хирургические методы, либо ограничиваться съемными протезами со стабилизацией

б

на 2—4 имплантатах. В 2004 г. впервые на территории бывшего СНГ прозвучало на Международном имплантологическом конгрессе в Ялте сообщение доктора Р. Маlo (Португалия) о разработанной им концепции «все на четырех». Она предусматривает фиксацию несъемного протеза на полностью беззубой челюсти при атрофии ее боковых участков и ограниченном объеме костной ткани во фронтальном отделе всего на 4 винтовых имплантатах. При этом два фронтальных имплантата располагаются в области резцов или клыков привычным образом — по возможности вертикально, а боковые, напротив, со значительным (порядка 30 градусов) дистальным наклоном (рис. 3—5). За счет подобной схемы размещения имплантатов по сравнению с традиционной для torоnto bridge: • максимально (для конкретной клинической ситуации) смещаются в дистальном направлении латеральные опоры, что позволяет уменьшить консольные элементы протеза; • нагрузка с консолей передается на дистальные опоры под более благоприятным углом — практически по оси имплантатов; • имплантаты в достаточной степени дистанцируются друг от друга, что оптимизирует трофику периимплантатной кости и улучшает прогноз лечения; • минимизируется объем, а соответственно, продолжительность, травматичность и стоимость работы. Простота и оригинальность метода произвели на нас сильное впечатление. Немедленно по возвращении в Санкт-Петербург мы

в

Рис. 4 а — в. Ортопантомограммы пациентки С., 55 лет. Тотальное протезирование на имплантатах. На верхней челюсти — схема «все на четырех».

9

Имплантология

а

б

в

Рис. 5 а — в. Ортопантомограммы пациентки Т., 49 лет. Применение концепции «все на четырех» на верхней челюсти после удаления зубов и пластинчатых имплантатов.

приступили к его клинической апробации. Идя по стопам автора, в первые 3 года мы использовали данный подход только на нижней челюсти. По мере накопления опыта аналогичная схема стала применяться нами и на верхней челюсти. За период с 2004 г. по 2012 г. принцип «все на четырех» реализован нами при лечении 37 пациентов: 25 женщин и 12 мужчин в возрасте от 39 до 63 лет. У 23 пациентов по данной методике восстанавливался нижний зубной ряд, у 9 — верхний, у 5 — оба. Установлено в общей сложности 168 имплантатов систем Mirell (Израиль — Голландия), Implay (Израиль), Alpha Bio (Израиль), T.B.R. (Франция). Как правило, имплантация выполнялась по двухэтапной схеме и ортопедическое лечение начиналось через 2—2,5 месяца с момента операции на нижней челюсти и через 3—4 месяца на верхней. В 4 случаях (3 на нижней челюсти и 1 на верхней) мы, с учетом настойчивых просьб пациентов, решились на немедленную нагрузку. Временные акриловые мостовидные протезы (без консольных элементов) изготавливались заранее, припасовывались и фиксировались постоянным цементом в день операции. Послеоперационный период у всех 4 пациентов протекал гладко, временные протезы заменены постоянными через 3—5 месяцев. При двухэтапном хирургическом протоколе пациентам сразу изготавливались постоянные протезы, чаще металлокерамические: в 85,7 % случаев на нижней челюсти и в 64,3 % — на верхней. С нашей точки зрения, этот вид протезов, несмотря на появление более «продвинутых» технологий, до сего дня остается оптимальным при работе с имплантатами, учитывая соотношение цена — качество. Имеет значение и колоссальный опыт применения металлокерамики, накопленный человечеством за несколько десятилетий, каким мы пока не располагаем в отношении «конкурентных» материалов. Металлокерамические конструкции, обладающие определенной упругостью за счет металлического каркаса, имеют большую по сравнению с «безметалловой» керамикой 10

биомеханическую совместимость с тканями челюсти и механическую — с абатментами и самими имплантатами. Это позволяет до известной степени демпфировать жевательную нагрузку, что положительно сказывается как на износоустойчивости протезов, так и на состоянии периимплантатной кости. Конструкции на основе диоксида циркония, имея преимущества в прецизионности и эстетике, чрезмерно жестки, их биомеханические характеристики далеки от идеальных. Особенно это относится к протезам большой протяженности, о которых идет речь в данном сообщении. Остальным пациентам установлены металлоакриловые протезы с необлицованными окклюзионными площадками в области боковых зубов для фиксации межальвеолярного расстояния по О. Н. Сурову [4]. На выбор протезных материалов влияли, главным образом, клинические факторы: тип костной ткани в области имплантации, характер суставных движений, наличие парафункций, межальвеолярное расстояние, аллергологический анамнез и пр. Учитывался и уровень платежеспособности пациента. Постоянные протезы имели протяженность 10—12 единиц в зависимости от местоположения дистальных опор. 6-е зубы моделировались как премоляры. Консольный элемент, как правило, состоял из одной единицы протезирования — во избежание перегрузки имплантатов. Непосредственные результаты лечения (в сроки до одного года с момента имплантации) отслежены нами у всех пациентов. Неприживление имплантатов наблюдалось в двух случаях — по 1 конструкции на верней челюсти у мужчины и на нижней — у женщины. Осложнения были выявлены и устранены до начала протезирования. Подвижные имплантаты удалялись и через 3—4 месяца заменялись новыми — с положительным результатом. Таким образом, доля непосредственного успеха имплантации составила 94,6 % от числа пациентов и 98,8 % от количества установленных имплантатов.

Отдаленные результаты лечения удалось изучить: через 5 лет — у 13 больных, через 6—10 лет — у 9. Дезинтеграция имплантатов диагностирована в двух наблюдениях: после 4 лет функционирования на верхней челюсти (женщина) и 7 лет — на нижней (мужчина). В обоих случаях все имплантаты, объединенные протезом, были подвижны и подлежали удалению. 4-летний период функционирования системы мы считаем недостаточным, а результат лечения данной пациентки — неудовлетворительным. Анализ ситуации показал, что наиболее вероятная причина дезинтеграции имплантатов — малая плотность костной ткани верхней челюсти на фоне климакса. Второй случай, невзирая на «нерекордный» срок службы имплантатов, мы склонны отнести к успешным — как по «гарвардским критериям», так и с учетом нашего минимального (на тот момент) опыта выполнения подобных работ. После окончания лечения, вне зависимости от сроков наблюдения, полностью отсутствовали жалобы со стороны пациентов как на эстетику, так и на функциональные качества протезов. Также мы не наблюдали случаев развития дисфункции ВНЧ суставов либо прогрессирования имеющейся суставной патологии. Напротив, у 5 из 8 пациентов, страдавших суставно-мышечной дисфункцией до начала лечения, клинические проявления заболевания полностью исчезли в течение 1—1,5 года с момента установки протезов. У остальных 3 пациентов выраженность синдрома Костена существенно уменьшилась, но сохранились отдельные признаки дисфункции в виде хруста и пощелкивания суставных дисков — при ликвидации болевой симптоматики. Во всех случаях достигнутый эффект оказался стойким. Мы не наблюдали случаев рецидива патологии либо отрицательной динамики процесса (сроки наблюдения — от 3 до 9 лет). С «классических» позиций концепция «все на четырех» весьма уязвима для критики. Жевательная эффективность восстанавливается не более чем на 70—75 %. Создание

Имплантология

укороченного зубного ряда приводит к мезиальному смещению «центра жевания» и негативным изменениям в суставно-мышечном аппарате. Удельная нагрузка на имплантаты — с учетом их малого количества — на 30—40 % превышает данный показатель при использовании иных схем импластрукции, включая и более традиционный (хотя и признаваемый далеко не всеми авторитетами) toronto bridge. Это снижает запас прочности системы и ставит под сомнение возможность ее длительного функционирования. Не пытаясь оспаривать положения базисной теории, отметим следующее. Скромное количество наблюдений не позволяет нам провести серьезный статистический анализ результатов лечения. Тем не менее в обсуждаемой группе число осложнений — как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде — минимально, а пациенты полностью удовлетворены результатами протезирования. Это позволяет нам считать результаты клинической апробации концепции «все на четырех» вполне успешными. Человек, обратившийся к стоматологу по поводу полного отсутствия зубов на фоне выраженной атрофии челюсти, как правило, не в состоянии эффективно пользоваться съемным протезом. Жевательная эффективность в подобной ситуации близка к

нулю. Перед нами, по сути, «зубной инвалид». При лечении по методике «все на четырех» челюсть пациента приобретает 10—12 несъемных «зубов» — в достаточно короткие сроки (не более 3—5 месяцев), с минимальной хирургической травмой и по разумной цене. С теоретических позиций данное решение, возможно, неидеально, но качество жизни пациента, получившего подобный протез (или два), повышается на порядок. Так что в «относительной» системе координат концепция «все на четырех» работает вполне эффективно. Однако нельзя не отметить, что внешняя простота метода довольно обманчива. Его применение демонстрирует высокую результативность только при достаточной квалификации врачей и зубных техников. Успех подобных работ во многом определяется их опытом, профессиональным кругозором и интуицией. А эти качества — производ­ ные многолетней практики применения имплантатов в клинических ситуациях нарастающей сложности. Выводы 1. Методика «все на четырех» — эффективный способ лечения пациентов с полной потерей зубов, осложненной выраженной атрофией челюстных костей.

2. Данная методика характеризуется удачным сочетанием таких свойств, как клиническая результативность, относительная простота, низкая травматичность, небольшая продолжительность лечения, умеренная стоимость работы.

3. Концепция «все на четырех» заслуживает более широкого внедрения в практику высококвалифицированных стоматологовимплантологов и требует углубленного изучения и развития. Литература 1. Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. — С. 162—167.

2. Weiss Ch. M., Weiss A. Principles and Practice of Implant Dentisty. — St. Louis: Mosby, Inc., 2001. — P. 101—127.

3. Вортингтон Ф., Ланг Б. Р., Лавелле В. Е. Остеоинтеграция в стоматологии. — М.: Квинтэссенция, 1994. — С. 73—79.

4. Суров О. Н. Зубные протезирования на имплантатах. — М.: Медицина, 1993. — С. 119—120.

* Импластрукция — замещение дефекта зубного ряда протезом на имплантатах (термин предложен проф. О. Н. Суровым (1986).

11

Имплантология

Особенности состава пародонтопатогенной микрофлоры зубодесневой борозды у пациентов с периимплантитами. Клинический случай

Е. В. Ипполитов

к. м. н., доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Актуальной проблемой имплантологии являются осложнения, в том числе периимплантиты, сокращающие сроки функционирования имплантатов [2]. В настоящее время в связи с большей доступностью для широких слоев населения и большей распространенностью операций дентальной имплантации относительная частота отторжения имплантатов составляет 0—15 % [4]. Причины отторжения имплантатов имеют инфекционный и неинфекционный характер [3]. Современные способы лечения периимплантитов основаны на тех же протоколах, что и для лечения пародонтита [4]. Однако исход лечения остается непредсказуемым [5]. Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих имплантат, вызывает пародонтопатогенная микрофлора [6]. Однако данные о ее роли в развитии периимплантитов противоречивы [1]. Цель исследования. Изучение состава анаэробных пародонтопатогенных видов бактерий при периимплантитах с помощью набора реактивов «Мультидент-5». Материал и методы исследования Проведено обследование пациентки, 53 лет, с осложнениями, развившимися в постимплантационный период через 14 лет после установки дентальных имплантатов. Клиническое обследование включало анализ жалоб, анамнеза, показателей, отражающих состояние больного и местных изменений, в том числе индекса кровоточивости при зондировании, РМА, PI, API, OHI-S. Измеряли глубину патологического костного кармана в области имплантата, определяли наличие инфильтрата и от12

Е. Н. Николаева

д. м. н., главный научный сотрудник лаборатории молекулярнобиологических исследований НИМСИ, Московский государственный медико-стоматологический университет

Т. В. Царева

врач-стоматолог, старший научный сотрудник лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ, Московский государственный медико-стоматологический университет

ека слизистой оболочки в области воспалительного процесса или гнойного экссудата. Степень резорбции костной ткани в области имплантата определяли при рентгенологическом исследовании с использованием ортопантомографии, прицельной рентгенографии, компьютерной томографии. При выраженной подвижности имплантата, а также при резорбции костной ткани более половины его длины проводили удаление дентального имплантата, кюретаж костной раны. Рану вели под йодоформной турундой. Исследуемый материал был отобран из нескольких участков в области подвижных и стабильных имплантатов, пародонтального кармана и участка зубодесневой борозды в области естественного зуба без клинических признаков пародонтита. Образцы для исследования доставили в лабораторию молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ в течение 2 часов. ДНК выделили с помощью набора реагентов «Пробоподготовка универсальная» (ООО НПФ «Генлаб»). Амплификацию маркеров пародонтопатогенных бактерий I порядка Aggregatibacter

В настоящее время в связи с доступностью для широких слоев населения операций дентальной имплантации относительная частота отторжения имплантатов составляет 0—15 %.

(Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Tannerellaforsythia (Baсteroidesforsythus), Porphyromonasgingivalis и пародонтопатогенов II порядка — Prevotellaintermedia и Treponemadenticola — проводили в термоциклере «Терцик МС-2» («ДНК-технология», Москва) с помощью мультипраймерного ПЦР набора «Мультидент-5» (ООО НПФ «Генлаб»). Клонированные образцы ДНК анализировали гель-электрофорезом в 1,6%-ном агарозе после окрашивания бромистым этидием [1]. Результаты исследования и их обсуждение Пациентка М., 53 лет, обратилась на кафедру факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ с жалобами на боль в области верхней челюсти справа и неприятный запах из полости рта. Объективно конфигурация лица не изменена, поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены незначительно, при пальпации безболезненные, открывание рта безболезненное. В полости рта определяется отек и гиперемия слизистой оболочки на уровне 17, 16, 15. В области 17 отмечается подвижность имплантата, при зондировании участка патологического костного кармана незначительное гнойное отделяемое, глубина кармана 6 мм. На уровне 16 и 15 имплантаты полностью погружены под слизистую оболочку (рис. 1). Из анамнеза следует, что в 1998 году пациентке были установлены имплантаты. В сентябре 2011 года отметила подвижность ортопедической конструкции

На правах рекламы

В. Н. Царёв

д. м. н., профессор, завкафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Имплантология

на верхней челюсти справа, в начале октября 2011 года при приеме пищи произошла расцементировка протеза. Пациентка обратилась в КДЦ МГМСУ для консультации и дальнейшего лечения. На ортопантомограмме определяется снижение уровня костной ткани более 1/2 длины имплантата на уровне 17, 16, 15, 14, менее 1/3 длины корней зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23. На уровне 26, 27, 36 и 34 имплантаты в стадии остеоинтеграции (рис. 2), перелом основного винта на уровне 16, 15.

D.S. Частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюсти, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, периимплантит 17, 16, 15. Перелом имплантатов на уровне 16 и 15. Пациентке рекомендовано удаление имплантатов на верхней челюсти справа на уровне 17, 16 и 15, определение микробиологического и интерлейкинового статуса, через 6 месяцев клинико-рентгенологическое исследование (ортопантомография, 3D-диагностика), ортопедическая диагностика для решения вопроса о повторном хирургическом лечении с применением дентальных имплантатов. Лечение Под местной анестезией, непосредственно перед оперативным вмешательством произведен забор материала из патологического кармана в области имплантатов 17, 16, 15, пародонтального кармана 35, имплантата без признаков воспаления 26 и естественного зуба 43 при помощи стерильных бумажных штифтов, которые помещены в отдельные пробирки со стерильным физиологическим раствором (рис. 3). Произведен разрез слизистой оболочки посередине гребня альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне 16, 15, отслоен слизистый лоскут, при помощи щипцов и физиодиспенсера удалены имплантаты в области 17, 16 и 15, проведены тщательный кюретаж, антисептическая обработка 0,05%-ным раствором хлоргексидина. Рана ушита узловыми швами (рис. 4). Удаленные имплантаты помещены в физиологический раствор в отдельные пробирки и вместе с ранее взятым материалом отправлены в лабораторию молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ. С помощью мультиплексной ПЦР и электрофореза в агарозном геле в области патологического костного кармана 17 выявлены ДНК пародонтопатогенных

Рис. 1. Стоматологический осмотр состояния имплантата в положении 16 и 15.

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки М.

Рис. 3. Забор исследуемого материала для определения микробиологического статуса.

Рис. 4. Удаление имплантата.

бактерий A. actinomycetemcomitans и P. intermedia, в области имплантата 16 — T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и P. Intermedia, в области имплантата 15 пародонтопатогены I порядка не выявлены. Около стабильного имплантата 26 выявлены P. intermedia и T. Forsythia. В содержимом пародонтального кармана 35 выявлены маркеры T. forsythia, T. denticola и P. gingivalis. В области естественного зуба 43 без признаков пародонтита пародонтопатогенные виды бактерий не выявлены. Таким образом, клинические проявления деструкции костной ткани, окружающей дентальные имплантаты, у пациентки М. сопровождались повышенным содержанием в периимплантатных тканях наиболее вирулентных пародонтопатогенных видов бактерий. В участках со стабильными имплантатами и здоровыми зубами без признаков активной формы пародонтита содержание пародонтопатогенных видов бактерий было ниже. Результаты данного исследо-

вания позволяют сделать заключение о целесообразности мониторинга динамики пародонтопатогенных видов микробов как в области дентальных имплантатов, так и естественных зубов в целях профилактики и лечения воспалительных осложнений.

Причины отторжения имплантатов имеют инфекционный и неинфекционный характер. Способы лечения периимплантитов основаны на тех же протоколах, что и для лечения пародонтита.

Литература 1. Николаева Е. Н., Чувилкин В. И., Панин А. М., Царев В. Н., Царева Т. В., Хитаришвили М. В. Экспрессия пародонтопатогенных бактерий 1-го и 2-го порядков у пациентов с периимплантитами // DentalForum. — 2011, № 4 (40). — С. 10—12.

2. Робустова Т. Г. Одонтогенные стоматологические заболевания. — М.: Медицина, 2006. — 661 с.

3. Чувилкин В. И., Царев В. Н., Панин А. М., Новиков С. А. Оценка эффективности применения фторхинолонов для профилактики воспалительных осложнений дентальной имплантации и синус-лифтинга // Российская стоматология. — 2010. — T. 3, № 3. — С. 17—23.

4. Garg A. Peri-implant disease: the basics // Dent. Implantol. Update 2010 Vol. 21, № 11. — P. 81—83.

5. Greenstein G., Cavallaro J. Jr., Tarnow D. Dental implants in the periodontal patient // Dent. Clin. North Am. — 2010. — Vol. 54, № 1. — P. 113—128.

6. Shibli J. A., Melo L., Ferrari D. S., Figueiredo L. C., Faveri M., Feres M. Composition of supra- and subgingival biofilm of subjects with healthy and diseased implants // Clin. Oral Implants Res. — 2008. — Vol. 19, № 10. — P. 975—982.

13

Обезболивание в стоматологии

Особенности проведения местного обезболивания при двойном луночковом нерве. Обзор литературы, клинический случай А. В. Кузин

В. В. Воронкова

М. В. Стафеева

Актуальность

тем, что существует проблема в проведении местного проводникового обезболивания зубов нижней челюсти. По данным ряда исследователей, мандибулярная анестезия неэффективна в 10—15 % случаев [12]. Одной из причин ее неэффективности являются анатомические вариации строения нижнечелюстного нерва и каналов [13]. Существуют исследования, подтверждающие, что мандибулярная анестезия в большинстве случаев неэффективна при наличии у пациента двойного нижнечелюстного канала. Отмечено, что после ее проведения у данной группы пациентов болевая чувствительность тканей зуба сохраняется, в то же время имеется чувство онемения нижней губы и подбородка с соответствующей стороны обезболивания [7, 8, 12, 13, 16, 17].

Анатомия нижнего лучкового нерва

ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Мандибулярная анестезия, как основной метод обезболивания зубов нижней челюсти, известна еще с конца девятнадцатого века. Сам принцип ее проведения остался неизменен, однако техника проведения претерпела ряд изменений. Так классическая мандибулярная анестезия проводится в область нижнечелюстного отверстия (метод Halsted, 1885; Fischer, 1911; Егоров). Более современными стали «высокие» методы блокады нижнего лучкового нерва, в ходе проведения которых депо анестетика создается в области торуса нижней челюсти (Вайсбрем, 1940), вырезки нижней челюсти при закрытом рте пациента (Визирани, 1960, — Акинози, 1977), суставного отростка нижней челюсти (Гоу — Гейтс, 1973). Такое разнообразие методов заставляет задуматься над

односторонний

двусторонний

Тип 1

односторонний ограниченный ветвью

односторонний преходящий в тело

Тип 2

двусторонний ограниченный ветвью

двусторонний преходящий в тело

Тип 2

Тип 3 комбинации типа 1 и 2

Тип 4 два нижнечелюстных

Рис. 1. Классификация двойных нижнечелюстных каналов по Langlais.

14

Дентал Юг

студентка стоматологического факультета ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Нижнечелюстной нерв является продолжением третьей ветви тройничного нерва, располагается в толще нижней челюсти на протяжении от нижнечелюстного до подбородочного отверстий. По данным ряда авторов, нижнечелюстной нерв на всем своем протяжении формирует три магистральные ветви: это ретромолярная ветвь, молярная ветвь, резцовая ветвь [1—3]. На всем своем протяжении нижнечелюстной нерв может идти одним магистральным пучком, однако может разделяться на две [4] и даже три ветви [5]. По распространенности двойной нижний луночковый канал встречается менее чем у 1 % населения. Так, по данным Grover P. S. и Lorton L., при изучении 5000 ортопантомограмм в 4 случаях наблюдался двойной нижний луночковый канал (0,08 %) [7]. По данным других авторов, при исследовании 6000 ОПТГ выявлены двойные нижнечелюстные каналы в 57 случаях (0,95 %) [6].

Классификация двойных нижнечелюстных каналов Изучив 3612 ОПТГ, Notje и соавт. выявили следующие вариации строения двойного нижнечелюстного канала: тип 1 — два канала, которые начинаются через единое отверстие; тип 2 — ответвление малого канала на уровне второго и третьего моляра; тип 3 — два канала начинаются из разных отверстий, но объединяются на уровне моляров [6]. Heasman предложил классификацию положения канала по отношению к корням зубов: 67,7 % — тип 3 (среднее), 15,6 % — тип 2 (высокое), 5,2 % (низкое), тип 4 (смешанный) — 11,5 % [8]. Наиболее известной считается классификация двойных каналов нижней челюсти Langlais (рис. 1): тип 1 — бифуркация на уровне третьего моляра (0,367 %), тип 2 (0,517 %) — бифуркация в пределах ветви челюсти или за ее пределы, затем объединение, тип 3 — смешанный (0,03333 %): № 11 ноябрь'12

Обезболивание в стоматологии

с одной стороны тип 1, с другой — тип 2, тип 4 (0,03333 %) — два канала, которые начинаются разными отверстиями [9].

Формирование двойного канала Безусловно, двойной луночковый нерв — это анатомическая вариация в строении челюстей, которая формируется еще в пренатальном периоде развития.

Johansson и соавт. обнаружили, что развитие нижнечелюстного нерва проходит из трех независимых каналов, которые затем объединяются в один канал. [10]. Chaves и соавт., изучая препараты челюстей детей пренатального периода, обнаружили, что нижнечелюстной канал разделен на три самостоятельных магистрали, осуществляющих иннервацию определенной группы зубов. Так, первый канал подходит к зачаткам резцов и клыков, второй — к премолярам, третий — к молярам нижней челюсти. Этот факт во многом объясняет, почему при первичной адентии поражение затрагивает определенную группу зубов, с каждой стороны нижней челюсти [11]. В ходе развития нижней челюсти интрамембранозной оссификации три независимых канала с нервными стволами объединяются в канал с одноименным нервом. В настоящее время нет единого мнения о причине формирования двойного нижнечелюстного канала. Однако можно предположить, что изменения в минерализации челюстей на этапах развития ребенка могут препятствовать сближению магистральных ветвей нижнечелюстного нерва, что ведет к развитию нескольких независимых каналов.

ствительно показана рентгенологическая диагностика вплоть до компьютерной томографии для выявления причин неэффективности местного обезболивания. Для обезболивания зубов нижней челюсти при двойном нижнечелюстном канале рекомендованы «высокие» методы анестезии (торусальная, Гоу — Гейтс, Визирани — Акинози). Они обеспечивают создание депо анестетика выше нижнечелюстного отверстия, тем самым решая вопрос об аномалии его положения при двойном нижнечелюстном канале. Если врач отдал предпочтение проведению классической мандибулярной анестезии, следует оценить ее эффективность в среднем через 10 минут. Если пациент отмечает чувство онемения подбородка, но анестезии пульпы нет, депо анестетика создано правильно и нет необходимости в проведении повторной мандибулярной анестезии. Повторно мандибулярная анестезия должна проводиться по «высокому» типу и только при отсутствии у пациента чувства онемения подбородка и нижней губы. В качестве дополнительного метода обезболивания рекомендуется проводить интралигаментарную или внутрикостную анестезии, которые гарантированно приведут к анестезии конкретного зуба.

Клинический случай Пациент В., 1982 г. р., обратился с жалобами на периодические боли в зубе 37. Объективно: 38 — прорезался частично с мезиоангулярным положением. DS: Дистопия 38. В ходе обследования была проведена ОПТГ, на которой определялся двойной нижнечелюстной канал, предположительно, начинающийся одним нижнечелюстным отверстием, далее идущий разобщенно на всем протяжении ветви и тела нижней челюсти и заканчивающийся двумя отверстиями (тип 2 по Langlais) (рис. 2, 3). Пациенту рекомендовано удаление 38. Из анамнеза было выяснено, что во время предыдущих стоматологических вмешательств нередко возникали проблемы с обезболиванием. Для операции удаления зуба 38 была проведена мандибулярная анестезия методом пальпации (1.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE) и щечная инфильтрационная анестезия (0.5 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE). Через 5 минут после анестезии пациент определял чувство онемения края нижней губы слева. При создании операционного доступа и частичном одонтопрепарировании 38 пациент испытывал боль. В качестве дополнительного обезболивания проведена интралигаментарная анестезия

Тактика местного обезболивания при двойном нижнем луночковом нерве Перед началом стоматологического лечения необходимо провести дополнительное рентгенологическое обследование, например ортопантомографию. Она позволяет оценить положение нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной поверхности моляров, количество каналов, их топографию по Langlais. Конечно, нецелесообразно делать ОПТГ каждому пациенту перед мандибулярной анестезией, однако стоит задуматья о ее проведении в тех случаях, когда пациент сам жалуется на «неэффективность» обезболивания при лечении у стоматолога. Можно с уверенностью заявить, что существует группа пациентов с неблагоприятным анамнезом в отношении местного обезболивания, которым дей№ 11 ноябрь'12

Дентал Юг

15

Обезболивание в стоматологии

Рис. 2. Ортопантомограмма. Двусторонний двойной нижнечелюстной канал.

Рис. 3. Ортопантомограмма. Дополнительный канал лежит ниже основного. Определяется два подбородочных отверстия.

(0.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE), зуб удален безболезненно.

5. Auluck, A.; Keerchilatha, M. P. Trifid mandibular nerve canal. Dentomaxillofac. Rad., London, v. 34, n. 4, p. 259, jul., 2005.

6. Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Joubert, J. J. V. The radiographic appearance of the inferior dental canal: an additional variation. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v. 15, p. 171—2, 1977.

7. Grover, P. S. & Lorton, L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anaesthesia in the mandible. J. OralMaxillofac. Surg., 41:111—9, 1983.

8. Heasman, P. A. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J. Dent., Chengtu, v. 16, n. 1, p. 36—7, feb., 1988.

9. Langlais, R.P. Broadus, R. Glass, B. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs.

Journal of the American Dental Association (1985), Vol 110, Issue 6, 923—926.

10. Johansson CS, Hildebrand C, Poulsen B (1992).

Anatomy and developmental chronology of the rat inferior alveolar nerve. AnatRec 234:144—152.

11. M.E. Chávez—Lomelí, J. MansillaLory, J.A. Pompa and I. Kjær The Human Mandibular Canal Arises from Three Separate Canals Innervating Different Tooth Groups J DENT RES 1996 75: 1540.

12. Keetley A, Moles DR. A clinical audit into the success rate of inferior alveolar nerve block anaesthesia in general dental practice. Prim Dent Care 2001;8:139—142.

13. K Lew, G Townsend Failure to obtain adequate anaesthesia associated with a bifid mandibular canal: a case report Australian Dental Journal 2006;51:(1):86—90.

14. Frommer J, Mele F.A, Monroe C.W. The possible role of the mylohyoid nerve in mandibularposterior tooth sensation. JADA 1972;85(1);113—117.

15. Wilson S, Johns P, Fuller PM. The inferior alveolar and mylohyoid nerves: an anatomic study and relationship to local anesthesia of the anterior mandibular teeth. JADA 1984;108(3):350—2.

16. Grover PS, Lorton L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anaesthesia in the mandible. J Oral MaxillofacSurg 1983;41:177—179.

17. DeSantis JL, Liebow C. Four common mandibular nerve anomalies that lead to local anaesthesia failures. J Am DentAssoc 1996;127:1081—1086.

Обсуждение В данном клиническом примере пациенту проводилось стандартное обезболивание, применяемое для удаления зубов нижней челюсти. Однако в данном случае не отмечалось полноценного обезболивания пульпы 38. Авторы статьи предполагают, что эта проблема связана с наличием у пациента двойного нижнечелюстного канала. Двойной нижнечелюстной канал содержит как нервы, так и сосуды, ответственные за кровоснабжение нижней челюсти [6]. Считается, что основной канал, который открывается на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв. Дополнительный канал, имеющий меньший диаметр, в большинстве случаев начинается от основного нижнечелюстного отверстия. Встречаются двойные нижнечелюстные каналы, которые начинаются двумя независимыми отверстиями, при этом дополнительное отверстие может располагаться как выше основного, ближе к основанию суставного отростка, так и ниже основного, в дистальном отделе ветви челюсти. По данным литературы, дополнительный канал нижней челюсти может содержать ветви челюстно-подъязычного нерва (n. myelohyoideus), который наиболее близок в топографо-анатомическом отношении к нижнечелюстному нерву. Челюстно-подъязычный нерв не поддается обезболиванию в ходе проведения стандартной мандибулярной анестезии вследствие того, что анестетик не может диффундировать через клиновидно-челюстную связку, через которую проходит челюстно-подъязычный нерв [14]. По данным Wilson, это объясняется тем, что челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнечелюстного на 14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия, т. е. эта 16

Дентал Юг

зона может находиться вне зоны действия раствора местного анестетика [15]. Lew и соавт. описали клинический случай неэффективности местного обезболивания зубов нижней челюсти у пациента с двойным нижнечелюстным каналом [13], DeSantis и соавт. описали схожий случай [17], в настоящей статье авторы также столкнулись с данной проблемой. В то же время есть данные об эффективности мандибулярной анестезии у пациентов с двойным нижнечелюстным каналом [16].

Заключение Двойной нижнечелюстной канал может быть причиной неэффективности мандибулярной анестезии. Во многом это обусловлено дислокацией дополнительного нижнечелюстного отверстия, иннервацией зубов со стороны челюстно-подъязычного нерва. Дополнительная рентгенологическая диагностика (ОПТГ, КТ) позволяет выяснить причину неэффективности обезболивания нижней челюсти. При выявлении двойных нижнечелюстных каналов по рентгеновскому снимку можно определить их топографию, выбрать методику проводникового обезболивания и планируемое место создания депо местного анестетика. Литература 1. Oikarinen VJ. The inferior alveolar artery.

SuomHammaslaToim 1965;61(Suppl 1):1—131.

2. Poirot G, Delattre JF, Palot C, Flament JB. The inferior alveolar artery in its bony course.

SurgRadiolAnat 1986;8:237—244.

3. Zoud K, Doran GA. Microsurgical anatomy of the inferior alveolar neurovascular plexus.

SurgRadiolAnat 1993;15:175—179.

4. Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Grotepass, F. W. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a restrospective study of panoramic radiographs from 3,612 routine dental patients. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v.

15, p. 55—63, 1977.

№ 11 ноябрь'12

Ортопедическая стоматология

Интраоральный сканер 3D Progress. Слепки и гипсовые модели уходят в прошлое Д. Филинов

технический консультант фирмы Zirkonzahn

Технология Интраоральный сканер 3D Progress позволяет получать цифровые слепки зубов и окружающих мягких тканей непосредственно во рту пациента. В основе действия сканера лежит запатентованный принцип конфокальной микроскопии в сочетании с распознаванием эффекта Муаре. Благодаря встроенному «умному» пиксельному датчику интраоральный сканер позволяет получать 3D-данные в объеме, соответствующем размерам стандартного зуба, менее чем за 1/10 секунды. Высокая скорость сканирования, обусловленная быстродействием микропроцессора, позволяет обрабатывать 3D-данные в реальном времени, при этом сканирование больше напоминает съемку

видеокамерой, нежели использование традиционного сканера. Система очень проста в использовании и не требует длительного обучения: стоматолог просто помещает сканер в рот пациента, нажимает кнопку «Сканировать» и начинает свободно перемещать сканер вдоль поверхностей зубов. Одновременно с движениями руки оператора на экране компьютера появляется изображение выстраиваемой 3D-модели. Благодаря специальной оптической системе можно отсканировать весь зубной ряд, что позволяет стоматологу получать цифровые слепки полной дуги. Сканирование всей зубной дуги занимает не более 2 минут. Устройство не требует обработки зубов порошком перед сканированием,

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 2—4. Риком. Случай из практики

18

таким образом можно избежать всех связанных с этим побочных эффектов. Система управления сканером позволяет полностью контролировать прибор движением руки, и стоматологу не нужно для ввода команд постоянно перемещаться между сканером и компьютером. Помимо программы сканирования пакет для конечного пользователя включает в себя также базу данных пациентов и программу для последующей обработки полученного скана. После завершения процесса сканирования изображение конвертируется в STL-файл, который впоследствии обрабатывается зуботехнической лабораторией, оснащенной CAD/CAM-оборудованием. Основные преимущества интраорального сканера 3D Progress • Портативность: вес 700 г.

• Скорость сканирования: до 21 снимка в секунду, непрерывное наложение сканов друг на друга и создание единой картинки в режиме реального времени.

• Погрешность сканирования: 3—4 единицы менее 20 мкм.

• Удобство применения: прост в использовании и не требует долгого обучения.

• Открытая система: на выходе создается STL-файл, совместимый со всеми CADсистемами.

• Без обработки зубов порошком. Забудьте о силиконовых слепках.

3D Progress способен в корне изменить ваш подход к работе! Возможность интраорального сканирования откроет мир цифровых технологий для вашей ежедневной стоматологической практики. В настоящий момент в Европе и Америке интраоральный сканер 3D Progress успешно работает со следующими CAD/CAMсистемами: Zirkonzahn, Röders, DATRON, сетью фрезерных центров Zfx и т. д.

На правах рекламы

Швейцарско-итальянская компания Medical High Technologies (MHT), представляющая интраоральный сканер, была основана в 1991 году в Вероне, Северная Италия. MHT — это передовой научно-исследовательский проект в области оптических и цифровых технологий, реализованный командой инженеров и успешно внедренный в медицинскую сферу.

Ортопедическая стоматология

Физические основы феномена фиксации съемного протеза на челюсти при полном отсутствии зубов Ю. И. Климашин

к. м. н., завотделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ (Москва)

Введение Проблема фиксации съемного протеза на челюсти при полном отсутствии зубов к настоящему времени далеко еще не разрешена. В поисках приемлемого решения некоторые авторы неоднократно пытались связать чисто клинический подход с некоторыми физическими факторами, которые удавалось выделить на основании клинических наблюдений. Тем не менее такие физические явления, как адгезия, разность атмосферного давления и давления под протезом, вязкость среды, капиллярность и др., рассматривались авторами, как правило, изолированно, в отрыве от других наблюдаемых физических явлений с целью найти и выделить так называемый основной фактор, определяющий фиксацию полного съемного протеза. Следует признать, что такой подход, культивируемый в течение очень длительного времени, в конечном итоге оказался тупиковым и не внес ясности в рассматриваемую проблему. Анализируя состояние дел в этом вопросе, мы пришли к выводу, что данную проблему необходимо рассматривать комплексно, всесторонне, не только путем клинического анализа, но обязательно и с позиции динамического физического взаимодействия всех элементов сложной системы соотношений различных сред, которые представлены в полости рта. Экспериментально установлено, что сила, необходимая для вертикального отрыва верхнего полного съемного протеза от челюсти, относительно велика и ее значение может достигать более 15 кг. Однако теоретическая оценка силы, удерживающей протез, по ряду причин представляется весьма сложной задачей. Во-первых, в системе ротовой полости происходит взаимодействие трех различных по своим свойствам сред: твердой (кость челюсти, непосредственно сам протез, ткани протезного ложа и окружающие ткани), жидкой (слюна, слизь, другие жидкости, находящиеся в ротовой полости) и газообразной (воздух, смесь различных 20

Дентал Юг

И. В. Озеров

аспирант кафедры биоинженерии биологического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова (Москва)

газов внутри и вне живых тканей, водяной пар). Во-вторых, в самих этих средах и на границах раздела фаз возникает множество явлений и сил, которые могут по-разному проявляться в зависимости от условий. К ним можно отнести такие явления, как адгезия, когезия, поверхностное натяжение, вязкость среды, смачивание, капиллярность, разность атмосферного давления и давления под протезом. Тем не менее все эти явления ни в коем случае нельзя рассматривать по отдельности, потому что они зависят одно от другого и являются составными частями единого обобщающего процесса удержания полного съемного протеза на челюсти.

Основы механизма фиксации полного съемного протеза Сила, удерживающая протез, направлена вертикально в направлении, противоположном силе отрыва. Пока протез стоит на своем месте, удерживающая сила и сила отрыва находятся в постоянном динамическом равновесии, т. е. они обе постоянно согласованно изменяются по величине, но при этом по 3-му закону Ньютона они равны друг другу в любой момент времени. Это можно легко понять, обратившись к следующему примеру: когда мы прикладываем к полному протезу на верхней челюсти достаточно большую силу, которая тем не менее не может его оторвать (допустим, в пределах 5 кг), сила, удерживающая этот протез, также равна этой величине. Здесь и далее для удобства мы будем измерять силу в килограммах, подразумевая под этим силу, которую испытывает тело, имеющее соответствующую массу, в поле гравитации Земли, — в данном случае 50 Н. Таким образом, если бы сила, удерживающая протез, была меньше 5 кг, то протез бы оторвался. С другой стороны, в состоянии покоя величина удерживающей силы намного меньше. Действительно, если бы она по-прежнему была равна 5 кг, то это значило бы, что и в покое протез давит на челюсть пациента с силой 5 кг! Очевидно, что в реальности этого не происходит. Отсюда следует, что

сила, удерживающая протез, изменяется во времени и зависит от внешних и внутренних условий. Известно, что между протезом и слизистой оболочкой протезного ложа имеется прослойка из жидкости ротовой полости (ЖРП). Как в состоянии покоя, так и при приложении внешней силы до определенной пороговой величины протез не давит пациенту на челюсть, но и не отстает от нее. Поскольку протез является твердым, практически не растяжимым телом, любая сила, приложенная к протезу, передается на слой жидкости ротовой полости под ним. Это означает, что между ним и челюстью имеется замкнутая область с жидкостью, обладающей пониженным относительно атмосферного давлением. Тот факт, что размыкание камеры с пониженным давлением приводит к полной потере способности протеза удерживаться на челюсти, хорошо иллюстрирует то, что именно разность давлений под протезом и снаружи от него является первичной макроскопической причиной возникновения удерживающей силы: протез как бы втягивается в область с пониженным давлением. Из сказанного выше вытекает два вопроса: что служит причиной пониженного давления под протезом и почему камера с пониженным давлением под протезом все время остается замкнутой? Давайте по очереди ответим на них. Причиной понижения давления при приложении внешней силы является увеличение объема замкнутой камеры под протезом. Рассмотрим случай, когда к протезу гипотетически приложена очень большая вертикальная внешняя сила величиной, например 16 кг. Если при такой величине внешней силы протез не отрывается, то, как было показано выше, это означает, что сила, удерживающая протез, также равна 16 кг. Откуда же берется эта сила? Будем считать, что атмосферное давление составляет приблизительно 1 кг/см2. Если общая площадь поверхности базиса полного верхнего съемного протеза в среднем равна 50 см2, то можно принять условие, что площадь поверхности про№ 11 ноябрь'12

Ортопедическая стоматология

теза, которая участвует в образовании камеры с пониженным давлением, также приблизительно равна 50 см2. Предположим, что за счет приложенной внешней силы объем замкнутой камеры под протезом увеличился в 1,5 раза. Тогда, согласно закону Бойля — Мариотта, давление под протезом также уменьшилось в 1,5 раза и составило 0,67 атмосферы, или 0,67 кг/см2. Тогда в этом случае разница атмосферного давления и давления под протезом выразится величиной 0,33 кг/см2, которая, действуя на поверхность протеза площадью 50 см2, и создает искомую нами удерживающую силу: F = 0,33 кг/см2 × 50 см2 ≈ 16 кг. Поскольку в состоянии покоя внешняя сила не действует и объем замкнутой камеры под протезом постоянный, но при этом протез удерживается на челюсти, существует еще одна причина пониженного давления под протезом. Этой причиной является поверхностное натяжение жидкости ротовой полости под протезом, ограничивающей область с пониженным давлением по контуру протеза. Этот контур, по сути, представляет собой тонкий плоский капилляр, образованный поверхностями слизистой оболочки протезного ложа и протеза со стороны подпротезной

№ 11 ноябрь'12

области, заполненный жидкостью ротовой полости (ЖРП), а снаружи граничащий с воздушной средой полости рта. Будем считать, что поверхность раздела фаз между воздухом и ЖРП представляет собой часть поверхности цилиндра, а расстояние между протезом и слизистой протезного ложа по контуру составляет примерно d = 1 мм. Коэффициент поверхностного натяжения воды меньше, чем для слюны, и равен α = 70 мН/м. Общепринятого экспериментально установленного значения краевого угла смачивания протеза (или слизистой оболочки) жидкостью полости рта не существует, поскольку параметры этой жидкости весьма изменчивы. Для получения нижней оценки возможной силы поверхностного натяжения мы предлагаем взять заведомо очень большое значение краевого угла, равное θ = 65º, соответствующее случаю, когда слюна хуже, чем в реальности, смачивает протез. Радиус кривизны цилиндра при величине щели 1 мм и значении краевого угла 65º составляет R = d/cosθ = 2,4 мм. Поверхностное натяжение приводит к понижению давления под протезом. По формуле Лапласа для цилиндра это понижение равно: α ∆p = = 0,07 = 29,2 Па R 0,0024

Чтобы получить результирующую силу, необходимо умножить эту разницу давлений на площадь протеза, равную примерно S = 50 см2.

F = ∆p х S = 29,2 х 0,005 = 0,146H ≈ 15 г Именно эта совсем небольшая сила участвует в удержании протеза на челюсти в покое, так как средний вес полного съемного пластиночного протеза соответствует тоже 15—20 г. Как показано выше, существует две основных причины понижения давления под протезом — это увеличение объема замкнутого пространства под протезом и сила поверхностного натяжения в узком пространстве по контуру протеза. Здесь следует сделать два важных с практической точки зрения замечания. Во-первых, из формулы для поверхностного натяжения видно, что чем уже пространство между протезом и слизистой (капилляр), тем лучше протез удерживается на челюсти в состоянии покоя. Другими словами, это означает, что чем точнее протез по контуру повторяет форму протезного ложа, тем крепче он держится. Для иллюстрации этого факта можно вспомнить о том, как прочно склеиваются два стекла, если между ними есть капля воды. Если же не дать им «склеиться» и держать между ними даже

Дентал Юг

21

Ортопедическая стоматология

совсем небольшой зазор, то сила, с которой они удерживаются друг с другом, намного меньше и их легко отделить. Во-вторых, отсюда видно, что удерживающая сила, обусловленная приложением внешней силы, намного больше удерживающей силы, обусловленной поверхностным натяжением. Таким образом, даже небольшая дополнительная вертикальная сила, такая как вес протеза, который составляет порядка 15—20 г, дает более чем двукратный прирост устойчивости фиксации протеза на челюсти. Это одна из двух причин, по которым полные протезы на верхней челюсти, как правило, удерживаются лучше, чем протезы на нижней челюсти. Второй причиной является то, что в области нижних зубных протезов скапливается больше ЖРП и они часто оказываются «утопленными» в ней. Кроме того, под весом нижнего протеза часть ЖРП выдавливается из-под него. В результате поверхность раздела фаз между ЖРП и воздухом может оказаться вытесненной из узкой области по контуру протеза выше, в область, где расстояние между протезом и десной больше. Это уменьшает силу удерживания протеза, создаваемую поверхностным натяжением. Один из способов избежать этого эффекта — постараться вынести контур, ограничивающий камеру с пониженным давлением, как можно выше, например сделать край протеза более объемным. Ответив на вопрос о причинах пониженного давления под протезом, перейдем к вопросу о том, почему же камера с пониженным давлением под протезом все время остается замкнутой, даже при приложении таких больших вертикальных сил. В самом деле, почему жидкость, образующая поверхность раздела фаз по контуру, не втягивается в область пониженного давления под протезом, разрушая герметичность камеры? У этого есть две основные причины: во-первых, очень медленный вязкий ток жидкости в узком пространстве по контуру камеры с пониженным давлением, а во-вторых, капиллярные силы, которые противодействуют втягиванию жидкости под протез. Жидкость ротовой полости является вязкой средой, поэтому процесс втягивания этой жидкости из пространства по контуру протеза в замкнутую область с пониженным давлением под протезом необходимо рассматривать как ток вязкой жидкости. С физической точки зрения вязкость характеризует силы внутреннего трения жидкости, которые противодействуют течению ее слоев друг относительно друга. Вязкость имеет множественную природу и основана 22

Дентал Юг

на таких молекулярных свойствах жидкости, как тепловое движение, диффузия и когезия. Важным здесь является тот факт, что чем уже капилляр, тем меньше скорость, с которой жидкость может течь по такому капилляру. Если рассматривать полученную нами выше максимальную разность давлений вне и под протезом, равную трети атмосферного, то, согласно уравнению Бернулли для тока вязкой жидкости в плоском капилляре, минимальный зазор между протезом и десной, по которому возможен ток ЖРП, составляет примерно 0,9 миллиметра. При большей величине зазора возможная скорость тока возрастает как квадрат расстояния между десной и протезом, поэтому даже при небольшом ухудшении прилегания контура протеза возможность жидкости втягиваться под него существенно увеличивается. Это можно проиллюстрировать следующим соображением: каждый знает, что пить напиток через трубочку диаметром 3—5 мм легко и приятно. Тем не менее втянуть жидкость ртом через капилляр диаметром 0,5 мм намного тяжелее. Таким образом, вязкость жидкости ротовой полости является важной причиной того, что область с пониженным давлением сохраняется замкнутой. Второе явление, противодействующее току жидкости в область с пониженным давлением, — это капиллярный эффект. Известно, что вода в тонком капилляре может подниматься на высоту до 10—12 м. Поскольку, как уже было сказано выше, пространство между протезом и десной представляет собой плоский капилляр, там тоже проявляется капиллярный эффект. Отсюда следует, что жидкость ротовой полости в пространстве по контуру протеза, с одной стороны, втягивается под протез за счет разницы давления снаружи и под протезом, а с другой стороны, стремится в обратную сторону за счет капиллярных сил. Схематично процесс поднятия воды в капилляре можно представить как последовательное чередование двух фаз. На первой стадии играет роль взаимодействие между адгезией и когезией. Энергия когезии характеризует энергию взаимодействия между молекулами жидкости друг с другом, в то время как энергия адгезии представляет собой энергию взаимодействия молекул жидкости с молекулами твердого тела на поверхности раздела фаз. Любая физическая система стремится к минимуму свободной энергии, поэтому в случае если энергия образования когезивного контакта, отнесенная к единице площади, превышает соответствующую энергию образования адгезивного контакта, жидкость стремится

уменьшить площадь поверхности контакта со стенками. В таком случае говорят, что жидкость не смачивает твердое тело. В стеклянном капилляре, равно как и в ротовой полости, наблюдается обратная ситуация: адгезивный контакт между жидкостью и стенкой капилляра является энергетически выгодным. По этой причине жидкость стремится подняться вверх по стенкам капилляра, и поверхность жидкости принимает характерную форму вогнутого мениска. Тем не менее с точки зрения энергии поверхностного натяжения наиболее выгодна плоская форма поверхности жидкости. Поэтому возникает вторая фаза движения, на которой центральная часть столбика жидкости подтягивается вверх. Разумеется, здесь необходимо понимать, что в реальности поднятие жидкости по капилляру происходит непрерывно. Таким образом, капиллярные силы являются важной причиной сохранения герметичности камеры с пониженным давлением и складываются из двух основных составляющих: уже знакомого нам поверхностного натяжения и взаимодействия между адгезией и когезией. Здесь необходимо остановиться и поговорить о собственном вкладе сил когезии и адгезии в силу удерживания протеза. Как уже было сказано, явления адгезии и когезии играют важную роль, обеспечивая появление капиллярных сил. Кроме того, силы когезии в жидкости неявным образом включены в выражение для поверхностного натяжения через коэффициент поверхностного натяжения. Сами по себе силы когезии и адгезии очень велики. Рассмотрим их подробнее. Под когезией в физике понимаются внутри- и межмолекулярные силы, определяющие различные физические свойства вещества, в том числе его прочность. Поскольку нет никаких данных, которые позволили бы говорить о том, что при приложении вертикальной тянущей силы к протезу обязательно происходит перелом самого протеза или разрыв мягких тканей, мы будем рассматривать силы когезии жидкости, и в частности, воды. Известно, что в основе сил когезии воды лежат водородные связи. Преодолеть силу когезии воды при отрыве протеза — это значит разорвать слой воды между протезом и челюстью таким образом, чтобы часть этого слоя осталась на протезе, а часть — на поверхности мягких тканей полости рта. Другими словами, это сила, необходимая для того, чтобы единовременно разорвать все водородные связи, образованные между двумя молекулярными слоями воды. Посмотрим, какова же должна быть величина этой силы. № 11 ноябрь'12

Стоматологические установки A-dec-300 от 555 000 руб.

Ортопедическая стоматология

Для простоты рассмотрим столбик воды с площадью поперечного сечения 1 см2. Будем считать, что молекулы воды расположены слоями. В каждом слое одна молекула воды занимает ячейку со стороной 0,5 нм (на самом деле много меньше). Тогда площадь каждой такой ячейки составляет 0,25 нм2. Отсюда получаем, что в одном слое нашего столбика воды находится 4—1014 молекул воды. Каждая молекула воды образует 4 водородных связи со своими соседями. Логично предположить, что с наибольшей вероятностью две из четырех связей каждой молекулы воды образованы с молекулами соседнего слоя, который мы и будем отрывать. Таким образом, мы имеем 8х1014 = ~1015 водородных связей между двумя молекулярными слоями воды. Энергия водородной связи составляет примерно 20 кДж/моль, т. е.

20 кДж — это энергия 6х1023 = ~1024 таких связей. Таким образом, энергия водородных связей между двумя слоями молекул воды E = ~10-9 кДж или 10-6 Дж. Чтобы их разорвать, необходимо раздвинуть молекулярные слои на такое дополнительное расстояние d, при котором водородные связи прекратят существовать, что составляет примерно 0,1 нм, или 10-10 м. В грубом приближении искомая сила F = E/d = 10-6/10-10 = 104 Н, или 1000 кг! Если говорить о силе адгезии, то она может быть еще на 20—25 % больше за счет наличия дополнительных Ван-дер-Ваальсовых дисперсионных сил на границе раздела фаз. Очевидно, что преодолеть такие силы в условиях полости рта невозможно. Однако этого и не нужно, потому что при образовании пузырей, появление которых во многом является причиной отрыва протеза, не происходит разрыва водородных связей между молекулами воды, а происходит их перегруппировка. Таким образом, отрывая протез, мы не преодолеваем сил адгезии и когезии, а как бы перенаправляем их в обход образующихся пузырей. Теперь, после того как мы объяснили, почему удерживаются съемные протезы, пришло время поговорить о том, почему же они все-таки отрываются. Казалось бы, наличие замкнутой камеры с пониженным давлением под протезом обеспечивает способность противостоять любой внешней силе, отрывающей протез: чем больше величина такой силы, тем ниже давление под протезом и тем сильнее сила, удерживающая протез. Однако это не совсем так. Как было сказано выше, в зависимости от изменяющихся условий в системе полости рта различные физические явления могут проявляться по-разному.

24

Дентал Юг

Так происходит и при понижении давления под протезом: начиная с определенных его значений становится возможным существование пузырей большего размера. Рассмотрим подробнее механизм образования пузырей и причины, по которым этот процесс приводит к отрыву протеза. Пузыри всегда образуются при понижении давления в жидкости, поскольку жидкость сама по себе является практически несжимаемой, и нерасширяемой, фазой. Тем не менее поверхностное натяжение жидкости на поверхности пузырей препятствует их неограниченному расширению. Взаимодействие между этими двумя силами приводит к тому, что размер пузырей, которые могут существовать в жидкости, обратно пропорционален давлению под протезом. Газы, образующие пузыри, имеют двойственную природу: во-первых, это растворенные в ЖРП газы, содержащиеся в воздухе (азот, кислород и др.), а во-вторых, это водяной пар, образующийся вследствие испарения воды. Чем ниже давление, тем сильнее идет этот процесс. При небольшом понижении давления пузыри имеют микроскопическую величину. При давлении под протезом в 0,66 атмосферы размер пузырей, которые могут существовать в ЖРП, достигает более 1 мм. Таким образом, становится возможным существование пузырей такого размера, в том числе и по контуру протеза, где зазор между протезом и десной составляет сопоставимую величину. Из этого вытекает, что при таком давлении начинает происходить разгерметизация камеры с пониженным давлением. Кроме того, такие пузыри могут быстро втягиваться (затекать) под протез, повышая суммарное давление под ним. Это связано с тем, что внутреннее трение как между слоями самого газа, так и между слоем газа и жидкости практически отсутствует (а в случае идеального газа отсутствует вовсе). Поэтому ток пузырей в вязкой жидкости осуществляется намного быстрее, чем ток самой жидкости. Подводя итог, можно сказать, что основной причиной отрыва протеза при приложении вертикальной силы и «отключения» удерживающих сил является образование пузырей при понижении давления, приводящее к разгерметизации замкнутой камеры под протезом. Здесь необходимо понимать, что при отрыве происходит не преодоление, а именно отключение удерживающей силы, т. е. явления, которые ее обеспечивали, перестают проявляться при изменении условий.

В этом месте у читателя должен возникнуть законный вопрос: неужели, чтобы оторвать протез, необходимо прикладывать силу в 15 кг? Ведь, как правило, пациенты достаточно легко снимают свои протезы. Дело в том, что приложение большой вертикальной силы не единственный способ нарушить герметичность камеры с пониженным давлением под протезом. Для этого существует как минимум два других способа, которые и используются пациентами при снятии протеза. Во-первых, пациент может набрать в рот воды. В этом случае протезы оказываются погруженными в жидкость, и узкое пространство по контуру протеза оказывается полностью заполненным ей. Тогда поверхностное натяжение по контуру протеза полностью отсутствует, поскольку теперь там нет поверхности раздела фаз, и получается, что протез свободно плавает в жидкости, которая окружает его со всех сторон. При этом давление под и над протезом уравновешено, и протез легко отделяется от челюсти. Во-вторых, мы можем не только прилагать силу к самому протезу, но и изменять пространственную конфигурацию окружающих его мягких тканей. Оттягивая губу или щеку, пациент увеличивает зазор между тканями ротовой полости и протезом по контуру, таким образом, ослабляя капиллярные силы, обеспечивающие герметичность камеры с пониженным давлением. Заключая, хотелось бы отметить, что предложенная нами версия рассматриваемых событий взаимодействия трех сред, представленных в полости рта при пользовании полными съемными протезами, основывается на знании известных физических законов и имеет убедительное подтверждение. Мы надеемся, что наши исследования помогут врачам в бóльшей степени разобраться в сложном процессе фиксации полных съемных протезов и дадут пищу для новых практических выводов. Литература 1. Элементарный учебник физики в трех томах под ред. акад. Г. С. Ландсберга, т. 1. — М.: Физматлит, 2008.

2. Б. М. Яворский, А. А. Детлаф. Справочник по физике. — М.: Наука, 1990.

3. О. Ф. Кабардин. Физика — справочные материалы. — М.: Просвещение, 1988.

4. В. А. Лободюк, К. П. Рябошапка, О. И. Шулишова. Справочник по элементарной физике. — Киев: Наука, 1975. № 11 ноябрь'12

Терапевтическая стоматология

Новые горизонты применения самопротравливающих адгезивных систем

Л. А. Лобовкина

Несмотря на то что в настоящее время существует большое количество адгезивных систем, проблема обеспечения надежного и длительного соединения композиционных материалов с поверхностью зуба решена еще не полностью [7]. В связи с этим параллельно с созданием композиционных материалов идет развитие и совершенствование стоматологических адгезивных систем. В последние годы были наиболее распространены системы, предусматривающие технику тотального кондиционирования твердых тканей зуба. Особенностью этой техники является необходимость нанесения и смывания кислоты, а также сохранения влажности дентина перед применением адгезивной системы. При использовании этих систем сохраняется многоэтапность и сложность технологии, что приводит к уменьшению прочности прикрепления к дентину, разгерметизации краевой щели, гиперчувствительности и развитию осложнений. Устранение этапа нанесения и смывания кислоты позволяет сократить часть временных затрат на адгезивную обработку, но самое главное — устранить необходимость поддержания влажной поверхности дентина после травления [3]. С учетом этого наибольший интерес в настоящее время вызывают самопротравливающие одношаговые адгезивные системы, которые объединяют все три этапа в один, поэтому их называют одноэтапными. Большим преимуществом систем «все-в-одном» является то, что они эффективны для использования как на сухом, так и на влажном 26

дентине (но, конечно, не на пересушенном). Ведь значительно проще поддерживать постоянную сухость, нежели постоянную влажность. Еще одним преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что использование этих систем в большинстве случаев не сопровождается

Большим преимуществом систем «все-в-одном» является то, что они эффективны для использования как на сухом, так и на влажном дентине (но, конечно, не на пересушенном). послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив/дентин является очень высокой [6]. При применении одношаговых адгезивных систем снижается количество манипуляций и, следовательно, уменьшается риск технической ошибки, процедура становится более простой и менее трудоемкой. Важно, что состав этих систем позволяет выпускать их в одноразовых упаковках. Одной из уникальных самопротравливающих адгезивных систем является бонд двойного отверждения «Футурабонд ДЦ» (Futurabond DC, VOCO, Германия).

А. М. Романов

главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Содержащаяся в «Футурабонде ДЦ» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной Sol-gelтехнологии, позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать его в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и необыкновенное удобство применения. Обладая двойным механизмом отверждения, он просто незаменим в тех клинических ситуациях, когда невозможно полностью провести его полимеризацию светом лампы, например при фиксации стекловолоконных штифтов, вкладок, керамических виниров. Существует ошибочное мнение, что светопроводимости стекловолоконных штифтов достаточно для полимеризации адгезива и материала, на который проводится их фиксация. Однако большинство представленных на стоматологическом рынке стекловолоконных штифтов независимо от их стоимости не являются светопроводящими. Если же в канал внести адгезив двойного отверждения, то можно не бояться его неполной полимеризации, так как он полимеризуется химическим путем в течение 3 минут после его внесения (рис. 1, 2). Входящие в состав сополимеры придают адгезивной системе эластичные свойства, которые компенсируют сильные нагрузки и обеспечивают долговременное плотное краевое прилегание. Как бонд, не требующий предварительного травления, он экономит время и удобен для пациентов, так как исключает отдельное протравливание эмали и дентина. Это свойство особенно ценно в геронтологической и детской

На правах рекламы

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением, филиал № 6 ФГКУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко Минобороны РФ

Терапевтическая стоматология

Рис. 1. Внесение «Футурабонд ДЦ» с помощью эндобраша в подготовленный канал до установки стекловолоконного штифта.

практике. Кроме того, «Футурабонд ДЦ» совместим с различными композиционными материалами как химического, так и светового отверждения (рис. 3, 4). Сначала вне полости рта пациента производится смешивание компонентов адгезивной системы ex tempore. В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий мономер [4]. Адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин, эмаль, изолирующую прокладку и втирается в стенки полости легкими «массирующими» движениями в течение 15—30 секунд. При этом одновременно происходит кондиционирование дентина и эмали, диффузия адгезивных компонентов в ткани зуба и образование гибридного слоя. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом активирующей лампы. Далее производится пломбирование по общепринятой методике. Преимущество однозначно: благодаря одновременному процессу протравливания, воздействия праймера и бонда при применении адгезива «все-водном», который к тому же не требуется смывать с поверхности твердых тканей зуба, инфильтрация мономера точно соответствует глубине деминерализации. Таким образом, исключается наличие негибридизированной коллагеновой зоны на основании сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя составные части масляного слоя, а также неорганические частицы осаждаются и интегрируются в микромеханическое сцепление. Применение самопротравливающей одношаговой адгезивной системы благодаря комбинации всех технически необходимых этапов открывает широкое окно в понятиях между «мокрый» и «сухой», не влияя при этом на качество адгезивного сцепления [2]. Ранее утверждалось, что адгезивные свойства имеющихся на сегодняшний день систем «все-в-одном» ниже, чем у много-

Рис. 2. Вид зуба, восстановленного под ортопедическую конструкцию с помощью стекловолоконного штифта и кор-материала «Ребилда ДЦ».

Рис. 3. Этап внесения адгезива при реста­ врации пришеечных полостей у пожилого пациента.

Рис. 4. Вид готовой реставрации композитом розового цвета «Амарис Гингива».

Рис. 5. Реставрация молочных зубов компомером «Твинки Стар» и «Футурабонд ДЦ».

этапных систем [1]. Однако лабораторные исследования продемонстрировали, что адгезив «Футурабонд ДЦ» имеет силу сцепления более 35 МПа, что вполне сопоставимо с таковой при использовании техники тотального травления. Кроме того, установлено, что адгезивные системы 4-го и 5-го поколений сильно декальцинируют поверхность дентина. Поэтому, как и в случае с влажным бондингом, возникают сомнения в долговременной износоустойчивости гибридного слоя между реставрацией и дентином. При применении системы «все-в-одном» во внешней области слоя обнаруживается небольшое количество гидроксиапатита, увеличивающееся в более глубоких его слоях. Поэтому такой гибридный слой должен обеспечивать улучшенную прочность и износоустойчивость [5]. При работе с компомерами оптимальным считается также применение самопротравливающих адгезивных систем. Кроме того, «Футурабонд ДЦ» широко применяется у детей в качестве основной адгезивной системы, поскольку композиционные материалы и адгезивные системы 4-го и 5-го поколений, предусматривающие технику тотального протравливания, до 14-летнего возраста использовать не рекомендуется (рис. 5). Таким образом, использование адгезива «Футурабонд ДЦ» способствует образованию полноценного гибридного слоя, прочному связыванию композиционного материла с дентином и эмалью,

обеспечивает надежную герметичность на границе пломбы с тканями зуба. Это гарантирует долговечность выполненных реставраций и уверенность в качестве работы, поэтому мы рекомендуем широко применять «Футурабонд ДЦ» в практике врачей-стоматологов. Литература 1. Блунк Уве. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. — 2003, № 2. — С. 5—11.

2. Гутияр Сабине, Родах Бад, Хольцмаер Маркус. Практическое применение самокондиционируемого адгезива // Клиническая стоматология. — 2004, № 1. — С. 36—38.

3. Новиков В. С. Особенности использования самопротравливающей адгезивной системы Xeno III // Новости Densply. — 2006, № 12 (март). — С. 16—18.

4. Haller Bernd, Blunck Uwe. Обзор и анализ современных адгезивных систем // Новое в стоматологии. — 2004, № 1. — С. 11—19.

5. Ogi K., Uno S., Noda M et al. Новое слово в адгезивных технологиях. Эффективность G-Bond и наноинтерактивной зоны (NIZ) // Dental Market. — 2006, № 3. — С. 44—46.

6. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» // Новое в стоматологии. — 2004, № 1. — С. 2—8.

7. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы // Маэстро стоматологии. — 2003, № 2. — С. 73—75.

27

Терапевтическая стоматология

Возможности применения пульпотомии при лечении хронического пульпита у взрослых Е. А. Тё

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ В медицине решения по поводу лечения почти всегда основаны на обсуждении различных вариантов. В эндодонтии выбор варианта терапии зависит от множества факторов, в том числе от индивидуальных требований пациента, мнения стоматолога, финансовых возможностей, а также про‑ фессиональных аспектов, например пред‑ полагаемых осложнений определенного варианта терапии и его прогноза. Результат эндодонтической терапии невозможно точно спрогнозировать заранее, поскольку многие влияющие на эффективность лече‑ ния и его прогноз факторы можно выяснить и оценить только в процессе или даже после вмешательства. Опубликованные в лите‑ ратуре результаты конкретных методов терапии несопоставимы из‑за различий в показаниях или критериях оценки и не во всех случаях отражают существующий стандарт лечения [2]. Пульпотомия (метод витальной ампута‑ ции) подразумевает удаление коронковой пульпы под анестезией с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном со‑ стоянии. Метод лечения основан на способ‑ ности корне­вой пульпы быть устойчивой к различным воздействиям, что связано с особенностями ее гистологического стро‑ ения — бедностью клеточными элементами и наличием большого числа коллагеновых волокон [1]. Исследования ряда авторов показали, что после пульпотомии корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя вторичный дентин [3]. Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом биологических защитных свойств, нервнорефлекторной деятельности и резистент‑ ности показывает, что пульпа представляет собой мощный противомикробный барьер. При благоприятных условиях в ней акти‑ визируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и лик­видируют воспа‑ ление. Активность этих процессов зависит от характера нанесенного раздражения и защитных свойств организма. Метод витальной ампутации пульпы (пульпотомия) относится к биологическим методам, позволяющим сохранить жиз‑ неспособной корневую пульпу. Однако 28

Дентал Юг

его применение ограниченно вследствие трудности создания асептических условий и низкой возможности обеспечения гер‑ метизма культи пульпы [4]. Также одной из причин, вызывающих осложнение по‑ сле применения данного метода лечения, является недостаточная эффективность средств, призванных ликвидировать воспалительный процесс в пульпе зуба и восстанавливать ее функциональную активность. Возможности современных стоматологи‑ ческих препаратов при лечении пульпита позволяют шире использовать пульпото‑ мию, обеспечивая хороший клинический эффект и минимум осложнений. В частности, минерал-триоксид-агрегат (МТА) обладает рядом аналогичных свойств с гидроксидом кальция. В водном растворе МТА имеет вы‑

Возможности стоматологических препаратов при лечении пульпита позволяют шире использовать пульпотомию, обеспечивая хороший клинический эффект и минимум осложнений. сокий уровень рН (выше 11), поддерживает антибактериальный эффект, способствует образованию заместительного дентина, обеспечивая создание дентинного мостика со слоем одонтобластов, а после затверде‑ вания сохраняет герметизм поверхности и биосовместимость с тканями [5]. Цель исследования — лечение хрони‑ ческого фиброзного пульпита методом витальной ампутации с применением МТА и оценка отдаленных результатов. Материал и методы. В течение 2007—2009 годов нами было про­ведено обследова‑ ние и лечение 9 пациентов (20—35 лет) с хроническим фиброзным пуль­питом третьих моляров верхней и нижней че‑ люстей со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 11 зубов.

Для постановки диагноза использованы основные и дополнительные методы ис‑ следования: опрос, объективные данные (осмотр, зондирование, термодиагности‑ ка, перкуссия), электроодонтодиагностика (ЭОД) и рентгенография. Критериями исключения из показаний к пульпотомии считали: непереносимость анестетика и противопоказания к использованию вазоконстриктора; широкое сообщение кариозной полости и полости зуба; нали‑ чие самопроизвольных болей в анамнезе; цифры ЭОД более 40 мкА; изменения периодонтальной щели на рентгенограм‑ ме; невозможность гемостаза в течение 5 минут. Лечение проводили под инфильтраци‑ онной или проводниковой анестезией анестетиками на основе артикаина с ва‑ зоконстриктором (1:200 000), соблюдая принципы асептики и антисептики. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба глубокую ампу‑ тацию проводили острым экскаватором. Из антисептиков применяли 0,2%-ный раствор хлоргексидина и 3%-ный раствор перекиси водорода. Как правило, допол‑ нительного гемостаза не требовалось. На устья корне­вых каналов накладывали МТА, приготовленный ex tempore (препа‑ рат «Триоксидент», «Владмива»). Лечение заканчивали в то же посещение нанесени‑ ем лайнерной прокладки из стеклоионо‑ мерного цемента (Vitrimer, 3М) и пломбы из фотокомпозита с обязательным адап‑ тивным слоем из текучего материала. Назначали магнитолазер № 5 на область вылеченного зуба и препарат «Найз» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней. Оценка состояния вылеченных зубов (при отсутствии самопроизвольных болей) проводилась: через 1 неделю, 1, 3, 6 меся‑ цев после лечения и че­рез 1 и 2 года. При отсутствии клинических симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год и 2 года после лечения.

Результаты исследования Об эффективности проведенного лечения судили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, № 11 ноябрь'12

Терапевтическая стоматология

осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии. Неудовлетворительные результаты лече‑ ния в течение первой недели получили у 2 пациентов (возникли самопроизвольные боли). Эти 2 зуба (18 %) пришлось пере‑ лечить методом витальной экстирпации. В течение последующих 6 месяцев пуль‑ пэктомия была применена еще для 3 зубов (33 %) вследствие возникших болей при накусывании и имеющихся показаний ЭОД от 78 до 100 мкА и выше. В остальных 6 зубах у 5 пациентов (67 %) все методы обследования свидетельствова‑ ли о достигнутых хороших результатах ле‑ чения в течение 2 лет наблюдения. Жалобы на незначительные боли при накусывании в вылеченных зубах исчезли в течение недели после лечения, что следует рас‑ ценивать как ответную реакцию тканей пульпо-периодонтального комплекса на травму и незначительное раздражение препаратом культи пульпы. ЭОД в среднем в этих зубах составило 57 мкА (через 2 года) против 36 мкА до лечения, что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции. Данные рентгенограмм во всех случаях удачного и неудачного лечения не выявили измене‑ ний в периодонтальной щели, отличных

№ 11 ноябрь'12

от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в те‑ чение 2 лет после пульпотомии, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.

Выводы Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита (67 %). Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, до‑ ступен в отношении стоимости. Однако он может использоваться в ограниченных случаях, обязательно после получения информированного согласия пациента и когда есть возмож­ность наблюдения и проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе. После терапии, направленной на со‑ хранение витальности пульпы, нужно на‑ значать регулярные контрольные визиты с короткими интервалами, во время которых проводить пробу на витальность и делать контрольные рентгенограммы. Однако при сомнении в успехе пульпотомии при хроническом пульпите необходимы более инвазивные вмешательства.

Тем не менее еще до проведения какихлибо терапевтических действий следует рассмотреть обоснованность лечения зуба и возможное отрицательное влияние на прогноз комплекса неблагоприятных условий, учитывающих эндодонтические, пародонтологические, реставрационные, иногда ортопедические, хирургические и другие факторы. Литература 1. Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. — М., 1963. — 220 с.

2. Хюльсманн, М. Проблемы эндодонтии. Профилактика, выявление, устранение / М. Хюльсман, Э. Шеффер. — М., 2009. — 586 с.

3. Kakehashi S., Stanley H., Fitzgerald R. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. — 1965. — Vol. 20. — Р. 340—349.

4. Mejare I., Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions // Endod. Dent. Traumatol. — 1993. — Vol. 9. — Р. 238—242.

5. Medeiros Faraco I., Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement // Dent. Traumatol. — 2001. — Vol. 17. — Р. 163—165.

Дентал Юг

29

Лазерная стоматология

Фотоактивируемая дезинфекция — революционная технология в эндодонтическом лечении О. Н. Рисованная

д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Краснодар)

Введение Быстрое развитие лазерных технологий явилось причиной появления новых методик с широкими возможностями, которые нашли применение в различных областях медицины. Революционной на сегодняшний день является технология, имеющая несколько названий: фотоактивируемая дезинфекция (ФАД), бактериотоксическая терапия (БТСтерапия), фотодинамическая терапия (ФДТ) [1, 2, 3, 29]. Суть этого явления — дезинфекция или стерилизация тканей организма с помощью применения фотосенсибилизирующего компонента и активацией лазерным лучом соответствующей длины волны [15]. ФАД может быть вполне достойной альтернативой антисептикам и антибиотикам при лечении локализованных инфекций. Этот метод показал впечатляющие результаты в онкологии, отоларингологии, дермотовенерологии, гинекологии. В последние годы одновременно в нескольких странах фотоактивируемую дезинфекцию стали практиковать в стоматологии при лечении кариеса и его осложнений, в пародонтологии, имплантологии, при патологиях слизистой оболочки полости рта, в челюстно-лицевой хирургии. В нашей клинике мы применяем этот метод с 2002 года. Были проведены исследования in vitro и in vivo. Отдаленные результаты — более тысячи клинических наблюдений — позволяют утверждать,

Рис. 1. Рентгеновский снимок 15 зуба до лечения.

30

Дентал Юг

С. И. Рисованный

д. м. н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Краснодар)

что ФАД является ценным компонентом современной лазерной стоматологии.

Эндодонтическое лечение в современной стоматологии становится все более важным. Пациенты ожидают от стоматологов, что результаты лечения будут носить долговременный характер без последующих осложнений. Большинство эндодонтически пролеченных зубов в дальнейшем нуждаются в ортопедических конструкциях, довольно дорогих, долгосрочность функционирования которых во многом зависит от качества проведенного лечения. Стандарты эндодонтии неуклонно повышаются благодаря исследованиям и тому интересу, который проявляют практикующие врачи. Однако традиционные приемы, даже выполненные очень тщательно, не всегда приводят к успеху. Неравномерность поперечного сечения корневого канала, его сложная анатомическая морфология приводят к формированию областей, где могут аккумулироваться оставшиеся бактерии, что негативно влияет на результат любого эндодонтического лечения. В этих случаях чрезвычайно важна способность дезинфицирующих средств проникать в ткани зуба и сохранять в них активность. Некоторые стоматологи относятся к дезинфекции каналов как к рутинной процедуре, являющейся традиционной составляющей

протокола лечения, а не как к ключевому условию успешной терапии. Выбор антисептического раствора и его использование в настоящее время обычно осуществляют эмпирически. Наиболее часто используемым ирригационным средством является гипохлорид натрия, обладающий выраженной антибактериальной активностью, способностью растворять органические составляющие зуба, обеспечивая санацию недоступного для инструментов предентина. Однако гипохлорид натрия, действуя непродолжительно, не способен глубоко проникать в ткани зуба, что снижает его активность в отношении микроорганизмов, находящихся в дентинных канальцах. Хлоргексидин является достаточно хорошо исследованным препаратом. Известно, что он обладает антибактериальными свойствами именно против микроорганизмов, которых обычно выделяют из корневого канала. И, несмотря на это, в настоящее время в стоматологии отсутствует способ, позволяющий эффективно проводить дезинфекцию корневых каналов. Лазерные технологии открывают новое перспективное направление в лечении кариеса и его осложнений. Антибактериальное воздействие лазера является важным аспектом его многофакторного влияния на биологические системы. Данный эффект лазерного излучения в комплексе с его уникальными биостимулирующи-

Рис. 2. Рентгеновский контрольный снимок после пломбирования 15 зуба.

Рис. 3. Рентгеновский снимок 15 зуба через два года после лечения.

Актуальность

№ 11 ноябрь'12

Лазерная стоматология

ми свойствами может быть использован для селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой мощности. Метод лечения, основанный на таком эффекте, получил название фотоактивируемой дезинфекции (ФАД), или бактериотоксической светотерапии (БТС-терапии). Принцип его работы основан на том, что молекулы фотосенсибилизатора прикрепляются к мембране грибковых и вирусных клеток. Облучение светом с определенной длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, приводит к образованию атомарного (синглетного) кислорода, который разрушает их стенки, приводя к их гибели. Тот факт, что летальная фотосенсибилизация не является видоспецифичной, имеет определенное преимущество, т. е. позволяет уничтожать все имеющиеся микроорганизмы в смешанной инфекции. Важным аспектом этой системы является то, что два ее компонента — фотосенсибилизатор и лазер — при использовании по отдельности не оказывают воздействия на бактерии. Фотосенсибилизаторы. В естественных условиях только ограниченное число бактерий (род Porphyromonas и Prevotella) способно продуцировать эндогенные вещества, восприимчивые к воздействию света (например, порфирины), и поэтому они могут быть уничтожены с помощью воздействия лазерного луча с соответствующей длиной волны. В противоположность им, для уничтожения всех остальных бактерий, а также грибов и вирусов с помощью ФАД необходимо окрасить красителем их внешние мембраны. Важно, что фотосенсибилизаторы обладают положительным зарядом. Это усиливает их связывание со стенками отрицательно заряженных клеток бактерий. Существует множество видов фотосенсибилизаторов, которые наиболее широко используются в стоматологической практике и оказываются эффективными в борьбе с целым рядом грамположительных и грамотрицательных бактерий [15], включая многие ключевые патогены ротовой полости, такие как Streptococcus mutants и Enterococcus faecalis: 1. Хлорид толониума (толуидиновый синий).

2. Метиленовый синий.

3. Радохлорин (ООО «РАДА-ФАРМА», Россия, патент РФ № 2183956).

4. Фотолон (ОАО «БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ», рег. № ПN015948/01, Республика Беларусь).

5. Фотодитазин (Россия. Рег. удост. № ФС 012а 2006/4192-06) и др. № 11 ноябрь'12

Для того чтобы получить оптимальные результаты при использовании ФАД, нужно учесть следующие характеристики фотосенсибилизатора: • тип клеток для связывания фотосенсибилизатора; • концентрации, при которых он наиболее эффективен; • длина волны и интенсивность лазерного луча, требуемые для его активации; • концентрация, при которой он проявит предполагаемый токсический эффект; • его растворяемость в воде и окружающих липидах; • степень ионизации. Основным свойством фотосенсибилизаторов является их способность поглощения лазерного луча в видимом невооруженным глазом красном спектре. Наиболее распространенные комбинации фотосенсибилизатор/лазер следующие: • хлорид толониума с полупроводниковым лазером (длина волны: 635 nm); • радохлорин, фотолон, метиленовый синий, фотодитазин с полупроводниковым лазером (длина волны: 660—670 nm). Помимо фотосенсибилизирующего красителя, растворы могут включать в себя буферы, соли, регулирующие концентрацию раствора, антиоксиданты, консерванты и поверхностно-активные вещества для обеспечения поверхностного увлажнения. Буферы играют важную роль для достижения достоверного результата при использовании светоактивируемой терапии в клинических условиях. Установлено, что рН среды влияет на свойства и поведение как фотосенсибилизаторов, так и бактерий [21, 40, 41], изменяя проникновение и связывание красителя. Щелочная среда (рН 8.0) имеет тенденцию создания фотосенсибилизации, противостоящей кислой (рН 4.0 и 5.0), по следующим причинам: • лучшее проникновение красителя в клетки [42]; • повышенная цитотоксичность молекул синглетного кислорода [40]. Для применения метода светоактивируемой терапии в клинических условиях необходимо поместить фотосенсибилизатор на короткий период времени, 30 секунд, на область воздействия, с тем чтобы микробы смогли поглотить необходимое количество фотосенсибилизатора и стать восприимчивыми к лазерному излучению. Фотосенсибилизатор способен эффективно уничтожить нужную мишень только в том случае, если он активирован светом лазера с соответствующей длиной волны. Многочисленные исследования, проведенные на целом ряде лабораторных

Типичные микробы, поддающиеся уничтожению с помощью фотоактивируемой дезинфекции Streptococcus sanguis Streptococcus mutants Streptococcus sabrinus Fusobacterium nucleatum Actinobacillus actinomycetemcomitans Actinomyces viscosus Lactobacillus casei Lactobacillus fermentum Porphyromonas gingivalis Salmonella enteritidis Staphylococcus aureus Candida albicans Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Enterococcus feacalis

моделей, включая срезы дентина, подтвердили, что воздействие обработки методом фотоактивируемой дезинфекции на микробов, обычно имеющихся в ротовой полости и вызывающих воспаления пародонта, кариес и его осложнения и другие стоматологические заболевания, действительно приводит к их эффективному уничтожению [1—39] (табл. № 1). Что касается термического эффекта, то прямые измерения температуры корневой поверхности во время эндодонтической дезинфекции показали, что изменения температуры были ниже 0,5 ºС, а прилегающие ткани не повреждены термическими или химическими ожогами [30, 34, 36]. Применение лазера. В фотоактивируемой дезинфекции обычно используются типы лазеров, действующие в видимом красном диапазоне электромагнитного спектра. К ним относятся полупроводниковые лазеры на алюминий — арсениде галлия (длина волны λ = 633—635 nm или λ = 660—670 nm) и твердотелые лазеры

Фотоактивируемую дезинфекцию стали практиковать в стоматологии при лечении кариеса и его осложнений, в пародонтологии, имплантологии, при патологиях СОПР, в хирургии. Дентал Юг

31

Лазерная стоматология

Рис. 4. Рентгеновский снимок 47 зуба через 6 месяцев после ФАД.

Рис. 5. Рентгеновский снимок 47 зуба через два года после ФАД.

(длина волны λ = 532 nm, зеленый свет). Для эффективного уничтожения микробов с помощью фотоактивируемой дезинфекции с применением лазера его выходные параметры должны составлять порядка 25 J/cm2 — до 200 mW [15]. Время воздействия — от 60 до 120 секунд. Алгоритм эндодонтического лечения с использованием фотоактивируемой дезинфекции. После открытия системы корневого канала, экстирпации пульпы или ее остатков, избегая проталкивания инфицированных тканей за апикальное сужение, определяют точную рабочую длину с помощью К-файлов № 8—15, которые подбираются в зависимости от величины канала и степени сужения. Для локализации апикального отверстия используется метод апекслокации с дополнительным рентгеновским контролем. Определение апикальной границы фиксируется с помощью ограничителя, установленного на К-файле. Далее используется техника crown down для прохождения и расширения канала Niti-инструментами размера № 30 по ISO с конусностью 0,6 и 0,4. При каждой смене инструмента каналы промываются 3%-ным раствором гипохлорида натрия. Расширение канала заканчивается использованием последнего файла размером № 40 и конусностью 0,4 по ISO. После завершения механической подготовки канала производится обработка 17%-ным раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя и открытия дентинных канальцев. В завершение канал тщательно промывается дистиллированной

водой для удаления применявшихся ранее растворов с высушиванием стерильными бумажными штифтами. Для проведения ФАД после завершения механической обработки и ирригации в корневой канал с помощью стерильной эндодонтической иглы на рабочую длину вводится фотосенсибилизирующий раствор, который оставляется в течение фиксированного периода времени, 60 с, для того чтобы он вступил в контакт с бактериями и диффундировал вглубь. Рабочая длина переносится и фиксируется с помощью резинового стопера на лазерный световод. Эндодонтический излучатель вводится в канал не доходя до апекса на 4 мм. Далее активируется лазер при мощности 100—200 мВт в течение 120 с. Во время активации излучателем совершаются спиралеобразные движения вверх и вниз на 3 мм с 20-секундными интервалами. Завершается лечение полным пломбированием канала гуттаперчей с использованием метода латеральной конденсации. В случае наличия свищевого хода при гранулематозном периодонтите после завершения механической очистки с последующей ирригацией его 3%-ным раствором гипохлорида и 17%-ным раствором ЭДТА фотосенсибилизатор вносится как внутриканально, так и по свищевому ходу до упора. Через 60 с экспонирования лазерный световод для эндодонтического лечения вводится в подготовленный канал и устанавливается у апикального сужения. После чего обрабатываются боковые стенки канала и латеральные канальцы. Далее используется универсальный световод, направляемый на проекцию апикальной области. Завершается лечение пломбированием канала с дальнейшим изготовлением ортопедической конструкции (рис. 1—3). После проведения курса ФАД каналов корней зуба пациентов с периодонтитом обострение, которое бы вызывало беспокойство больных в течение первых 3—5 дней, наблюдалось только в 3 % случаев. У пациентов с гранулематозным периодонтитом в первые 2—3 дня исчезали свищевые

Летальная фотосенсибилизация не является видоспецифичной и имеет определенное преимущество, то есть позволяет уничтожать все имеющиеся микроорганизмы в смешанной инфекции.

32

Дентал Юг

ходы и другие признаки воспаления. В отдаленные сроки наблюдения обострение хронического периодонтита отсутствовало, клиническое благополучие отмечено у всех пациентов (рис. 4, 5). При рентгенологическом обследовании состояния периапикальных тканей через 6 месяцев, 1 и 2 года после ФАД каналов корней зубов при хроническом гранулирующем периодонтите полная регенерация отмечена в 51,9 % случаев, частичная — в 36,1 %, ткани остались без изменений в 15,8 % случаев. При гранулематозном периодонтите полное восстановление тканей в периапикальной области наблюдалось в 47,8 %, частичное — в 39,1 %, ткани остались без изменений в 13,1 % случаев. Увеличения очага деструкции не наблюдалось. Следовательно, ФАД при консервативном лечении деструктивных форм хронического периодонтита способствует повышению эффективности лечения, а также регенерации костных структур в околоверхушечной области. ФАД корневых каналов обеспечивает полную санацию во всех без исключения случаях, происходит полная элиминация микрофлоры из корневых каналов. Рефрактерных к стерилизации микроорганизмов не отмечено. Данный метод сочетает в себе управляемое бактериотоксическое воздействие активированного лазером фотосенсибилизатора на очаг воспаления и биостимулирующее действие и повышает эффективность эндодонтического лечения. Эффективность фотодинамической дезинфекции зависит от четкого соблюдения алгоритмов лечения и параметров лазерного излучения. В этом случае достигается желаемый клинический результат. Фотоактивируемая дезинфекция является высокоэффективным, малоинвазивным, имеющим минимум противопоказаний, экологически чистым, экономически приемлемым методом лечения воспалительных заболеваний полости рта и улучшит качество жизни наших пациентов. Литература 1. Рисованная О. Н. Экспериментально-клиническое обоснование бактериотоксической светотерапии воспалительных заболеваний тканей пародонта // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — 2005. — С. 324.

5. Рисованная О. Н. Изучение влияния бактериотоксической терапии в эксперименте // Российский стоматологический журнал. — Москва, 2004. — № 4. — С. 7—8. Полный список литературы находится в редакции. № 11 ноябрь'12

«Мультидент-5» Комплект I реагенты для пробоподготовки Комплект II реагенты для амплификации Комплект III реагенты для электрофоретической детекции

Научно-производственная фирма «Генлаб» предлагает диагностический ПЦР-набор «Мультидент-5» для определения в одном анализе пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus) Treponema denticola, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis

Комплект I

Комплект II

Комплект III

«Мультидент-5» совместный патент (№ 2306341) НПФ «Генлаб» и Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ)

8-499-744-46-06 (тел./факс), progen@mail.ru www.rugenlab.ru

Лаборатория НПФ «Генлаб» и кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ выполняют анализы по определению пародонтопатогенных микроорганизмов в зубодесневом кармане методом полимеразной цепной реакции. Срок выполнения анализа — 2 дня. Анализы принимаются по следующим адресам:

НПФ «Генлаб»: Москва, Научный проезд, дом 10 (метро Калужская). Контактные телефоны: 8-499-744-46-06, 8-916-657-40-20

МГМСУ, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии: Москва, ул. Онежская, д. 7. Контактные телефоны: 8-499-153-37-82, 8-903-292-15-17.

Детская стоматология

Особенности удаления сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов у детей в условиях амбулаторного хирургического приема Т. В. Закиров

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА Ретенция зуба — довольно распространенная патология, для которой характерно отсутствие прорезывания зубов при наличии их зачатков в кости челюсти. Ретинированный зуб, соответственно, — это непрорезавшийся зуб, зачаток которого находится в челюстной кости. Он может быть либо вовсе не виден во рту, либо едва заметен сквозь ткани десны [1]. При дистопии зуб прорезывается в полости рта, но занимает аномальное положение. Операция удаления сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов является одной из самых распространенных манипуляций на детском хирургическом приеме. Этому способствует большая распространенность данной патологии. Вместе с тем травматичность подобных вмешательств, особенности детской психологии, низкая распространенность в нашей стране методов седации с сохраненным сознанием, а также недостаток опыта у врачей часто становятся причиной отказа хирургов от выполнения

таких операций в условиях амбулаторного приема. При этом необоснованно расширяются показания к проведению их под общим обезболиванием в стационаре. Цель статьи: выделить основные особенности проведения оперативных вмешательств по удалению сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов в условиях детского амбулаторного хирургического приема. Среди основных принципов подготовки и проведения таких операций можно выделить следующие: • Диагностика аномального положения зубов основывается как на клинических, так и на рентгенологических данных. К клиническим признакам ретенции относится задержка прорезывания постоянного зуба или персистенция молочного зуба, а также пальпаторно и визуально определяемая небная или вестибулярная припухлость в области залегания ретинированных зубов. Окончательный ответ при подозрении на ретенцию могут дать рентгенологические методы исследования [4]. Это, прежде

всего, прицельные снимки. Одиночный снимок может дать врачу двухмерное представление о зубе. Врач может оценить положение зуба в вертикальной плоскости и в мезиодистальном направлении. Более информативно изучение ортопантомограммы. Данный вид исследования дает информацию о положении ретинированного зуба в мезиодистальном направлении, однако не всегда можно точно выявить сложную анатомию его взаиморасположения с соседними зубами. Современный метод трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяет точно определить расположение ретинированного зуба в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и его соотношение с соседними анатомическими структурами, что помогает в планировании операции.

• Хирургическое вмешательство лучше проводить утром, пока ребенок не устал.

• Подросток старше 15 лет сам может подписать информированное согласие на операцию (до 15 лет — подписывают родители).

Рис. 1. Последствия травмы корня зуба 1.1 при удалении сверхкомплектного зуба в возрасте 8 лет.

Рис. 2. Деформация и патологическая резорбция корня зуба 1.1 на рентгенограмме.

Рис. 3. Недостаток места в зубном ряду, тесное положение зубов у пациентки 15 лет.

Рис. 4. Вид ретромолярной области до операции.

Рис. 5. Проводниковая анестезия.

Рис. 6. Проведение разреза.

34

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'12

Детская стоматология

Рис. 7. Откинут слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны.

Рис. 8. Удаление кортикальной костной ткани для освобождения зачатка зуба.

Рис. 9. Вывихивание зачатка после отпиливания медиальной части коронки.

Рис. 10. Вид удаленного зачатка зуба мудрости.

Рис. 11. Промывание раны физиологическим раствором.

Рис. 12. Процесс ушивания раны.

Рис. 13. Рана ушита.

Рис. 14. Установка резинового дренажа.

Рис. 15. Ретенция центральных резцов верхней челюсти у девочки 12 лет.

• Сотрудничество с родителями. Необходимо подробно и вместе с тем избегая устрашающих медицинских терминов, объяснить ход операции, рассказать о течении послеоперационного периода, негативных сторонах вмешательства (отек, боль) и возможных осложнениях, ответить на вопросы. При описании этих аспектов врач должен делать акцент на временном характере возникающих негативных явлений, низкой вероятности возникновения осложнений и наличии целого спектра возможностей по их преодолению. Позитивный настрой и уверенность врача помогают преодолеть закономерные опасения родителей при планировании вмешательства. Родители должны знать, что наличие современных анальгетиков, физиотерапевтических методов лечения значительно уменьшает выраженность побочных явлений операции, а постоянный врачебный контроль дает возможность пережить их с минимальными неудобствами. По возможности проводить такую беседу необходимо в отсутствие ребенка.

• При осмотре ребенка необходимо внимательно оценить психологические особенности личности. Врачу нужно помнить, что для детей могут быть характерны повышенная тревожность и лабильность вегетативной системы. В подростковом периоде особую важность приобретает внешний вид, мнение товарищей в группе. В оценке психологического статуса также поможет разговор с родителями, в ходе которого необходимо оценить уровень реактивной тревожности, выяснить, насколько успешно ребенок справляется с психотравмирующими ситуациями и что может помочь перенести оперативное вмешательство максимально легко. Это могут быть подарки, сопровождение родственника или, наоборот, самостоятельное нахождение маленького пациента в кабинете, модификации поведения врача и т. д. Универсального рецепта здесь не существует, тактика врача должна быть максимально индивидуализирована с помощью родителей.

• В некоторых случаях требуется психотерапевтическая или медикаментозная

подготовка, иногда премедикация. Можно назначить прием в течение недели до вмешательства таких современных препаратов, как селективные анксиолитики (афобазол, адаптол, детский тенотен, ноопепт). Эти препараты устраняют у ребенка чувство страха, повышенную тревожность, плаксивость, панические атаки. Они не вызывают привыкания, не имеют синдрома отмены, не влияют на моторные реакции и продаются без рецепта. Лучше, если эти, а также более серьезные препараты, например дневные транквилизаторы, назначит невролог.

№ 11 ноябрь'12

При осмотре ребенка необходимо оценить психологические особенности личности. Для детей могут быть характерны повышенная тревожность и лабильность вегетативной системы. Дентал Юг

35

Детская стоматология

Рис. 16. Рентгенологически видны тени двух сверхкомплектных зубов.

Рис. 17. Вид раны после ушивания.

Рис. 18. Вид удаленных сверхкомплектных зубов.

Рис. 19. Ретенция 1.1 и дистопия 2.1 у ребенка 11 лет.

Рис. 20. Перевернутое положение двух сверхкомплектных зубов на рентгенограмме.

Рис. 21. Вид удаленных сверхкомплектных зубов.

Рис. 22. Ретенция 3.5, 4.5 у девочки 11 лет, 100%-ный дефицит места в зубном ряду.

Рис. 23. Вид в полости рта до операции.

Рис. 24. Интрасулькулярный и вертикальный разрезы.

• Важно установить контакт с ребенком. Многие дети боятся незнакомых людей, помещений и ситуаций. Проведение какихлибо менее травматичных вмешательств, например удаление молочных зубов по поводу периодонтита или физиологической резорбции корней, поможет ребенку привыкнуть к врачу и легче перенести предстоящую операцию.

• Особые требования предъявляются к скорости оперативного вмешательства Понятно, что вне зависимости от поведения ребенка оно должно быть кратковременным.

• Обычно детям требуется меньшее количество анестетика для достижения адекватного обезболивания, возможны некоторые особенности проведения анестезии (обязательная аппликация обезболивающих гелей, проведение мандибулярной анестезии вместо торусальной и др.) с учетом анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области и детского организма в целом. Безболезненность вмешательства — один из решающих факторов, обеспечивающих успех мероприятия в целом.

• Врач должен помнить, что корни постоянных зубов находятся в стадии формирования, а зачатки могут располагаться в глубине челюстной кости. Тесное расположение ретинированных и сверхкомплектных зубов и корней соседних зубов может привести к их повреждению во время операции. Следствием этого может быть нарушение формирования корня, гибель ростковой зоны, некроз пульпы и развитие необратимых деформаций альвеолярного отростка с выраженным

эстетическим недостатком (рис. 1, 2). Поэтому важно правильно определить время операции, когда корень уже достаточно сформирован, однако возможность достижения оптимального результата ортодонтического лечения с минимальными затратами еще сохраняется.

• У детей значительно лучше, чем у взрослых, выражены процессы регенерации, меньше вероятность развития осложнений, связанных с заживлением раны. Поэтому в большинстве случаев можно отказаться от назначения антибиотиков с профилактической целью в послеоперационном периоде. Также реже возникает необходимость в использовании остеопластических материалов, которые могут повлиять на рост альвеолярного отростка, привести к развитию анкилоза, затруднить перемещение зубов при последующем ортодонтическом лечении. Одной из наиболее распространенных и вместе с тем травматичных операций на амбулаторном хирургическом приеме является удаление нижних зубов мудрости

Удаление зачатков третьих моляров оптимально проводить в возрасте 15—16 лет, когда корень еще не сформирован, но подростку уже легче перенести эту манипуляцию.

36

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'12

Детская стоматология

при их затрудненном прорезывании и недостатке места в зубном ряду. Удаление зачатков третьих моляров оптимально проводить в возрасте 15—16 лет, когда корень еще не сформирован, но подростку уже легче перенести эту манипуляцию в амбулаторных условиях. Своевременно проведенное вмешательство позволяет избежать дальнейших проблем, предупреждает развитие воспалительных осложнений, помогает достичь оптимального и, самое главное, стабильного результата ортодонтического лечения при значительном дефиците места в зубном ряду. При планировании данной операции необходимо учитывать такие факторы, как глубина залегания зачатков, положение по оси (наклоны), отношение к соседнему зубу и нижнечелюстному каналу, количество и форма корней, стадия формирования корня, количество костной ткани, окружающей зуб, а также общее состояние здоровья [2, 3]. Операцию начинают с проводниковой анестезии. Для доступа к зоне вмешательства проводят универсальный разрез, проходящий по гребню альвеолярного отростка дистальнее второго моляра с последующим окаймлением его коронки внутрибороздковым путем и продол-

№ 11 ноябрь'12

жающийся вниз под углом по наружной поверхности альвеолярного отростка до переходной складки. Затем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают альвеолярную кость в зоне вмешательства. Манипуляции с язычной стороны должны быть минимальными и предельно деликатными. Не рекомендуется проводить отслаивание надкостницы в этой области для предупреждения развития осложнений в виде гематом и флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства. Острым бором (фрезой) с адекватным водяным охлаждением проводится удаление кортикальной кости. Оно должно быть минимальным для уменьшения травматичности вмешательства, но достаточным для извлечения зуба. Облегчить вывихивание зачатка помогает его распиливание. Чаще всего отпиливанию подлежит медиальная часть коронки третьего моляра, находящаяся в поднутрении у шейки второго моляра, однако при другом наклоне зачатка схема распила может быть изменена. После осторожного и ненасильственного вывихивания зачатка зуба сглаживаются острые края кости, костный дефект промывают физиологическим раствором, лоскут мобилизуют и ушивают с оставлением резинового дренажа на сутки

Наиболее типично расположение сверхкомплектных зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. Количество, форма и размеры таких зубов могут значительно варьироваться. (рис. 3—14). В послеоперационном периоде назначают холод местно, щадящее питание и антисептические ванночки раствором 0,2%-ного хлоргексидина. Необходимо предупредить пациента о возникновении боли, отека тканей и ограничения открывания рта в течение нескольких дней после вмешательства. С целью обезболивания лучше назначать препараты с выраженным анальгетическим эффектом, не раздражающие слизистую оболочку желудка и минимально влияющие на свертываемость крови. Например, кеторолака трометамин (кетанов, кеторол), но не кетопрофен (кетонал). Швы снимаются примерно через 10—12 дней. Частым поводом для проведения оперативных вмешательств в детском возрас-

Дентал Юг

37

Детская стоматология

Рис. 25. Вид после откидывания слизистонадкостничного лоскута.

Рис. 26. После удаления кортикальной кости проведено распиливание зуба 4.5.

Рис. 27. Вывихивание корня зуба элеватором.

Рис. 28. Вид распиленного и удаленного зуба 4.5.

Рис. 29. Удалена оболочка фолликула.

Рис. 30. Костный дефект заполнен остеопластическим материалом.

зубов. К особенностям проведения таких операций можно отнести деликатное проведение анестезии (болезненность при проведении инъекций в данной области), минимальное, но достаточное отслаивание лоскутов чаще проводится с одной стороны альвеолярного отростка для уменьшения операционной травмы. Также обязательно выскабливание оболочки фолликула с целью предупреждения развития опухолеподобных образований в этом участке в дальнейшем (рис. 15—21). Особую сложность представляет удаление ретинированных премоляров на нижней челюсти. Это обусловлено плотным массивом кортикальной кости, близостью выхода подбородочного нерва в мягкие ткани, а также незначительной длиной корней соседних зубов. Любое чрезмерное усилие хирурга при проведении вывихивания может привести к удалению из лунки соседнего зуба. При планировании операции необходимо обязательно провести консилиум с врачом-ортодонтом и выяснить, возможны ли альтернативные варианты лечения (сепарация зубов, удаление зубов уже прорезавшихся и находящихся в зубном ряду). При выполнении операции в данной области лучше проводить комбинированное рассечение тканей, при этом вертикальный разрез не должен проходить через середину коронки зуба для профилактики формирования рецессии десны в дальнейшем. Осторожное отслаивание лоскута, а также постоянная фиксация ретрактора на кости позволяет

минимизировать травму подбородочного нерва и избежать развития осложнений в виде анестезии (парестезии) мягких тканей губы и подбородка (рис. 22—31). Таким образом, к факторам успеха можно отнести тщательное планирование вмешательства, уточнение положения зубов в челюсти с помощью современных методов рентгенологической диагностики, психологическую и медикаментозную подготовку ребенка, взаимодействие с родителями, адекватное обезболивание. Знание методики выполнения, а также быстрота и максимальная деликатность при работе с мягкими и твердыми тканями позволят врачу в большинстве случаев успешно провести операцию удаления сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов у детей под местным обезболиванием в условиях амбулаторного хирургического приема.

Рис. 31. Вид раны после ушивания.

те является наличие сверхкомплектных зубов. Наиболее типично расположение сверхкомплектных зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. Количество, форма и размеры таких зубов могут значительно варьироваться. Естественно, что, занимая место в толще челюстной кости, лишние зубы становятся причиной развития таких аномалий положения зубов, как диастема, дистопия или ретенция, и затрудняют проведение ортодонтического лечения. Единственный вариант решения проблемы в подавляющем большинстве случаев — удаление сверхкомплектных

Необходимо планирование вмешательства, уточнение положения зубов в челюсти с помощью современных методов рентгенологической диагностики, адекватное обезболивание.

38

Дентал Юг

Литература 1. Волчек Д. А., Голубева Г. И., Рабухина Н. А., Оспанова Г. Б. Современные методы обследования пациентов с ретенцией клыков верхней челюсти // Ортодонтия. — 2006, № 1(33). — С. 24—26.

2. Дорошенко С. И., Кульгинский Е. А. Методы лечения ретенции зубов // Сучасна ортодонтia. — 2010, № 2 (20). — С. 11—16.

3. Корбандо Ж. М., Патти А. Хирургическое и ортодонтическое лечение ретинированных зубов. — М.: Азбука стоматолога, 2009. — 135 с.

4. Паслер Ф. А., Виссер Х. Рентгенодиагностика в практике стоматолога. — М.: МЕДпрессинформ, 2007. — 351 с. № 11 ноябрь'12

Заболевания СОПР

Коррекция микробного дисбаланса при хронических заболеваниях СОР И. В. Анисимова

М. О. Нагаева

М. Г. Чеснокова

Актуальность исследования. Известно, что большинство хронических воспалительных поражений слизистой оболочки рта провоцируются или осложняются условно патогенной микрофлорой ротовой полости [6]. Снижение активности местных факторов резистентности полости рта приводит к нарушению равновесия в составе резидентной микрофлоры, в результате чего развивается дисбактериоз, ведущий к прогрессированию хронического воспаления, утяжелению течения и снижению эффективности лечения [1, 4]. Использование антимикробных препаратов при лечении заболеваний СОР может влиять на все звенья микробиоценоза и на состав представителей постоянной резидентной микрофлоры [2]. Поэтому в комплексном лечении болезней СОР необходимо наряду с антисептиками

дополнительно использовать препараты, направленные на восстановление резидентной нормальной микрофлоры полости рта [1, 5]. Цель исследования. Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилось определение характера микробного биоценоза полости рта при различных хронических заболеваниях СОР и клинико-микробиологическое обоснование коррекции дисбиоза с учетом определения чувствительности выделенных из полости рта культур к химиотерапевтическим препаратам и бактериофагам.

полости рта. Клиническое обследование пациентов осуществлялось с учетом алгоритма, предложенного Недосеко В. Б., Анисимовой И. В. [3], включало основные методы, ОКАК, анализ крови на сахар, биопотенциалометрию и цитологическое исследование (по показаниям). Кроме того, у всех пациентов проводилось микробиологическое исследование материала, полученного путем соскоба со слизистой оболочки рта в зоне элементов поражения. Забор материала осуществляли до начала лечебных мероприятий. Пациентам рекомендовали воздержаться от приема пищи и гигиенических процедур. Микробиологический материал помещался в стерильную транспортную пробирку и в течение двух часов доставлялся в баклабораторию при кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава.

Рис. 1.Красный плоский лишай (эрозивно-язвенная форма). Дисбактериоз СОР.

Рис. 2. Лейкоплакия (плоская форма), осложненная дисбактериозом.

Рис. 3. Гальваноз. Кандидоз СОР.

Рис. 4. Десквамативный глоссит в сочетании с дисбактериозом.

Рис. 5. Ромбический глоссит в сочетании с дисбактериозом.

Рис. 6. Хроническая механическая травма слизистой угла рта, осложненная дисбактериозом.

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава

40

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава

Материалы и методы. На базе ГКСП № 1 г. Омска нами проведено обследование 43 человек в возрасте от 35 до 72 лет с жалобами на боль, дискомфорт, жжение в слизистой оболочке различных отделов

д. м. н., профессор, кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава

№ 11 ноябрь'12

Заболевания СОПР

Таблица № 1. Количественный и качественный состав микрофлоры полости рта у пациентов с заболеваниями СОР Концентрация выделенных микроорганизмов (КОЕ) Выделенный вид микроорганизмов Candida albicans A.haemoliticus A.calcoceticus Esherichia coli Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Maraxella lacunata Maraxella catarhalis Micrococcus Streptococcus sanguis Streptococcus saliyarius Staphylococcus epidermidis Streptococcus agalactiae Enterobacter agglomerans Haemophilis influenzae Streptococcus гр. B Citrobacter freundii Streptococcus pyogenes Всего

102 КОЕ абс.

3 1 1 5

В ходе клинического обследования пациентов (43человека) нами выявлены следующие формы заболеваний слизистой оболочки рта: красный плоский лишай (экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы) у 21 человека (рис.1), лейкоплакия (плоская и бляшечная формы) у 7 человек (рис. 2), гальваноз полости рта у 8 человек (рис. 3), десквамативный и ромбический глоссит у 5 человек (рис. 4, 5), хроническая механическая травма у 2 человек (рис. 6). У всех обследуемых пациентов обнаружена сопутствующая патология. Наиболее часто встречались следующие состояния: заболевания органов желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другая эндокринная патология. Все обследованные пациенты получали комплексное лечение, которое было индивидуализированным, этиопатогенетическим или симптоматическим, последовательным, согласно диагностируемой нозологической форме. Кроме того, каждому пациенту с нарушением микробного биоценоза назначались химиотерапевтические препараты и бактериофаги по чувствительности микробных культур исходя из индивидуального микробио42

Дентал Юг

отн.

4,5 1,5 1,5 7,5

104 КОЕ абс.

5 1 1 1 1 3 1 1 1 15

отн.

7,5 1,5 1,5 1,5 1,5 4,5 1,5 1,5 1,5 22,5

106 КОЕ абс.

5 1 1 1 4 1 2 2 1 1 2 3 3 1 3 31

логического исследования материала из полости рта. Результаты исследования и обсуждение В результате микробиологического исследования материала из полости рта 43 пациентов выделено и идентифицировано 67 штаммов условно патогенных микроорганизмов (табл. № 1). Большинство выделенных микроорганизмов высевалось в значимых концентрациях (104 КОЕ — 22,5 %, 106 КОЕ — 46 %, 108 КОЕ — 22,5 %). Монокультура условно патогенных микроорганизмов выявлялась у 21 % (14) человек. При этом в монокультуре определялись следующие представители Гр «+» кокков: S. salivarius, S. viridans, S. sanguis, S aureus, S. pyogenus, E. faecalis, E. faecium, Micrococcus; Гр «-» кокков: M. lacunata H. Influenzae; Гр «-» энтеробактерий: C. freundi, E. coli. При анализе сформировавшихся ассоциаций микроорганизмов установлено, что у 64 % больных выявлены двухкомпонентные микробные ассоциации, большая часть из которых (74 %) — с участием грибов рода Candida в различных концентрациях (с преобладанием в концентрации 108 КОЕ — 33,3 %). При этом Candida albicans в концентрации 102 КОЕ встречалась в ассоци-

108 КОЕ

отн.

7,5 1,5 1,5 1,5 6 1,5 3 3 1,5 1,5 3 4,5 4,5 1,5 4,5 46

абс.

7 1 1 2 1 1 1 1 15

отн. #### 1,5 1,5 3 1,5 1,5 1,5 1,5 22,5

1010 КОЕ абс.

1 1

отн.

1,5 1,5

ации с S. viridans (106 КОЕ) и H. Influenzae (108 КОЕ); в концентрации 10 4 КОЕ — в ассоциации с S. epidermidis (10 6 КОЕ), S. sanguis (108 КОЕ), S agalactia (106 КОЕ); в концентрации 106 КОЕ — в ассоциации с E. agglomerans (104 КОЕ), Streptococcus группы B (104 КОЕ), M. сatarhalis (104 КОЕ); в концентрации 10 8 КОЕ с M. lacunata (106 КОЕ), S. salivarius ( 106 КОЕ), S. viridans (106 КОЕ) и E. faecium (106 КОЕ). Снижение количества нормофлоры регистрировалось у всех обследуемых пациентов, при этом лактобактерии в концентрации менее чем 104 КОЕ определялись у 29 человек (69 %), снижение концентрации бифидобактерий менее 104 КОЕ — у 34 человек (81 %). Полная эрадикация лактобактерий и бифидобактерий наблюдалась у 4 пациентов (9,5 %). У 100 % обследованных больных выявлены изменения микробиоценоза, характерные для дисбактериоза полости рта различной степени тяжести. Структура этих изменений в соответствии с классификацией дисбактериоза ротоглотки, предложенной Хазановой В. В. с соавт.

(1996), представлена на рисунке 7. Наиболее выраженные изменения микробиоценоза, соответствующие дисбактериозу IV степени, определялись № 11 ноябрь'12

Заболевания СОПР

Рис. 7

19 % 21,4 %

47,6 %

12 %

Дисбиотический сдвиг (12 %) Дисбиоз I-II степени (21,4 %) Дисбиоз III степени (19 %) Дисбиоз IV степени (47,6 %) у пациентов с явлениями гальваноза полости рта. В ходе определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам выявлено 60 (89,5 %) штаммов микроорганизмов с признаками антибиотикорезистентности. Формирование антибиотикоустойчивости свидетельствует об усилении патогенных свойств микроорганизмов. В плане выбора антимикотических препаратов следует отметить, что у 13 штаммов Candida albicans (62 %) отмечалась устойчивость к нистатину. В некоторых случаях определялась устойчивость штаммов Candida albicans к амфотерицину В и клотримазолу. Однако все выявленные штаммы Candida albicans были чувствительны к флуконазолу, кетоконазолу, интраконазолу. Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к бактериофагам показало, что у большинства пациентов была выражена чувствительность к бактериофагу пио, поливалентному бактериофагу (секстафагу), бактериофагу интести. Исходя из полученных клинических и микробиологических данных, мы прово-

Снижение активности местных факторов резистентности полости рта приводит к нарушению равновесия в составе резидентной микрофлоры, в результате чего развивается дисбактериоз.

44

Дентал Юг

дили коррекцию микробного дисбаланса полости рта у пациентов с хроническими заболеваниями СОР. В своих действиях мы руководствовались главным принципом терапии дисбиоза — последовательностью этапов лечения [1, 7]. Принцип последовательности заключается в удалении из полости рта патогенных и условно патогенных микроорганизмов — деконтаминации с целью создания благоприятных физиологических условий для заселения и размножения нормальной микрофлоры. Этап деконтаминации у обследуемых пациентов мы проводили путем назначения комплекса препаратов (антисептики + фунгицидные средства + бактериофаги), согласно выявленной чувствительности штаммов микробов из полости рта каждого индивидуума. В качестве антисептика мы использовали растворы хлоргексидина биглюконата 0,05%-ные и 0,1%-ный гексетидина в виде полосканий, чередуя, дважды в день после приема пищи по 10—15 мл в течение 30—60 сек. на протяжении 5—7 дней. Антимикотические или фунгицидные препараты назначались системно (флуконазол или итраконазол по 50—100 мг) один раз в день в течение 7—14 дней. Местно применяли раствор кандида 1%ный по 10—20 капель путем нанесения на слизистую оболочку полости рта 3—4 раза в день в течение 7—14 дней, кандид — 1%-ную мазь (в виде сэндвичаппликаций) — 4 раза в день — 14 дней начиная с 5—7-го дня от начала терапии. Бактериофаги (пибактериофаг, секстафаг) назначали в виде ротовых ванночек по 20 мл 2 раза в день за полчаса перед приемом пищи в течение 7—14 дней. Второй этап контаминации — восстановление физиологического равновесия микрофлоры полости рта и желудочнокишечного тракта. В качестве лекарственных препаратов с целью восстановления нормальной флоры мы использовали пробиотики. Согласно современному определению, пробиотики — это живые, специально подобранные штаммы микроорганизмов или специфические субстанции микробного, растительного или животного происхождения. При введении в организм они благоприятно влияют на его эндогенную микрофлору, корригируя ее [1, 7]. Для реализации этой цели мы назначали обследуемым пациентам поликомпонентный пробиотик III поколения ацилакт по 5 доз 2 раза в день 14 дней или сорбированный бифидосодержащий пробиотик IV поколения

бифидумбактерин форте (в капсулах) по 5 доз в день 7—14—21 день. Третий этап терапии — наблюдение в динамике за поражением слизистой оболочки полости рта обследуемых пациентов. Клинический осмотр и отсутствие жалоб у пациентов на третьем этапе лечения показали, что коррекция дисбиотических нарушений у лиц с хроническими заболеваниями СОР повысила эффективность комплексного лечения нозологических форм. Заключение. Представленные данные позволяют заключить: 1. Лица с хроническими заболеваниями СОР в 100 % случаев имели нарушения микробиологического равновесия в полости рта.

2. Среди выделенных ассоциаций микроорганизмов преобладали бактериальногрибковые.

3. Коррекция микробного дисбаланса путем последовательной деконтаминации и контаминации имела позитивное значение в комплексном лечении хронических заболеваний СОР и достижении длительной ремиссии. Литература 1. Боровский Е. В. Кандидоз. / Е. В. Боровский, Л. М. Лукиных // Маэстро стоматологии. — 2011, № 4 (44). — С. 15—18.

2. Грудянов А. И. Применение таблетированных форм пробиотиков бифидумбактерина и ацилакта в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта / А. И. Грудянов, Н. А. Дмитриева, Е. В. Фоменко // Стоматология. — 2002, № 1. — С. 39—43.

3. Недосеко В. Б. Алгоритм обследования больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ / В. Б. Недосеко, И. В. Анисимова // Институт стоматологии. — 2003, № 2 (19). — С. 32—36.

4. Хазанова В. В. Изучение микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта / В. В. Хазанова, И. М. Рабинович, Е. А. Земская, О. Ф. Рабинович, Н. А. Дмитриева // Стоматология. — 1996. — Т. 75, № 2. — С. 26—28.

5. Чепуркова О. А. Обоснование использования антисептических препаратов в комплексном лечении пациентов с ХГП и обсемененностью биотопа пародонтального кармана Candida / О. А. Чепуркова, М. Г. Чеснокова, В. Б. Недосеко // Пародонтология. — 2009, № 2 (51). — С. 34—39.

6. Чеснокова М. Г. Клиническая микробиология полости рта: Учебно-методическое пособие / М. Г. Чеснокова, Н. В. Рудаков. — Омск, 2007. — 232 с.

7. Шумский А. В. Кандидоз полости рта / А. В. Шумский, В. А. Железняк / Монография. — Самара, 2008. — 199 с., ил. № 11 ноябрь'12

Организация здравоохранения

Кадровое обеспечение стоматологической службы. Место работы и трудовая функция — обязательные условия трудового договора В. Д. Вагнер

Л. Е. Смирнова

В. А. Пешков

А. В. Гуськов

Л. Б. Филимонова

С. И. Морозова

д. м. н., профессор, замдиректора ЦНИИС и ЧЛХ, заслуженный врач РФ

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ

к. м. н., научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ

к. м. н., завкафедрой хирургической стоматологии РязГМУ

В соответствии с трудовым законодательством, задачами которого является создание необходимых правовых условий для оптимального согласования интересов сторон трудовых отношений, регулирующихся путем заключения трудовых договоров, место работы является одним из обязательных условий договора. Если в структуре лечебного учреждения имеются подразделения (отделения, кабинеты), то необходимо указать, в какое конкретно отделение работник принимается, например ортопедическое отделение или хирургический кабинет, или регистратуру, или административно-хозяйственную часть, или бухгалтерию и т. д. При трудоустройстве работника в филиал или представительство указывается конкретное их место расположения. Это связано с тем, что при перемещении работника в другое структурное подразделение необходимо обязательное согласование сторон. Обязательным условием трудового договора являются сведения о трудовой функции, которую будет выполнять работник, т. е. о том, на какой должности, в какой специальности (с указанием квалификации) он будет работать. Работодатель может принимать работников только на должности, указанные в штатном расписании, в котором они должны соответствовать Единому тарифно-квалификационному справочнику работ и профессий. Правильность указания должности важна впоследствии при назначении досрочно трудовой пенсии по старости согласно постановлению Правительства РФ «О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по старости в соответствии со статьей 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», и об утверждении правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьей 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» от 29 октября 2002 года № 781. В соответствии с постановлением Конституционного суда от 3 июня 2004 года, при назначении трудовой пенсии по старости ранее достижения общего пенсионного возраста учитывается стаж работы в учреждениях, организациях и на предприятиях независимо от их организационной правовой основы и формы собственности. Порядок составления штатного расписания утвержден приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ «О введении форм штатных расписаний 46

Дентал Юг

к. м. н., главный врач Рязанской областной стоматологической поликлиники к. м. н., доцент, завкафедрой терапевтической и детской стоматологии РязГМУ

учреждений здравоохранения» от 18 января 1996 года № 16. В штатное расписание включаются должности, предусмотренные номенклатурой врачебных должностей и должностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» от 25 июля 2011 г. № 801н. Наименование должности дополняется наименованием специальности в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» от 23 апреля 2009 года № 210н и приказом Минздравсоцразвития России «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» от 16 апреля 2008 года № 176н. Кроме того, наименование должности дополняется указанием о наличии квалифицированной категории (высшей, первой, второй). Порядок получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками определен Положением, утвержденным одноименным приказом Минздравсоцразвития России от 25 июля 2011 года № 808н. Таким образом, записи в трудовом договоре могут быть следующие: «врач стоматолог-хирург высшей категории» или «медицинская сестра первой категории», «зубной техник второй категории» и пр. Не может быть в лечебно-профилактических учреждениях «администраторов» вместо «медицинских регистраторов», «ассистентов» и «помощников стоматолога» вместо «медицинских сестер». При неправильных названиях должностей у работников в последующем могут возникать проблемы (письмо МЗ РФ от 17 мая 2002 года № 2510/4920-02-32). Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ медицинская помощь организовывается и оказывается в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи (ст. 37). В настоящее время приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» от № 11 ноябрь'12

Организация здравоохранения

3 декабря 2009 г. № 946н даны рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала детской стоматологической службы, а приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 года № 1496н штатные нормативы медицинского персонала стоматологической службы для взрослого населения. Приказом Минздравсоцразвития России «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» от 19 августа 2009 года № 597н определены рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала центров здоровья, в частности, в каждом из них должна быть должность гигиениста стоматологического. Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах и желающие работать на территории Российской Федерации по специальности, должны подтвердить эквивалентность образования согласно постановлению Правительства РФ «О порядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах» от 7 февраля 1995 года № 119. Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации (Минобрнауки России) «Об утверждении Порядка признания и установления в Российской Федерации эквивалентности документов иностранных государств об образовании» от 14 апреля 2009 года № 128 утвердил Порядок признания и установления в Российской Федерации эквивалентности документов иностранных государств об образовании. Приказом Министерства здравоохранения РФ «О специальных экзаменах для лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах» от 26 июля 2000 года № 284 утверждены инструкция и форма протокола специального экзамена, а также определен перечень образовательных учреждений для его проведения. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития «Об организации работы по выдаче сертификатов лицам, получившим медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах и получившим право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации» от 26 октября 2007 года № 3442-Пр/07 определяет организацию выдачи сертификатов на основании документа, подтверждающего успешную сдачу специального экзамена. Согласно письму Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития «Об изменениях в процедуру допуска к профессиональной деятельности лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку за рубежом» от 31 октября 2007 года № 01И-746/07 внесены изменения в вопрос выдачи сертификатов. Таким образом, для обеспечения уверенности работников в правильности оформления трудового договора необходимо при его заключении учитывать действующие нормативные правовые акты. Литература 1. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ.

2. Вагнер В. Д., Павленко И. В., Чекунков О. В. Трудовой договор и порядок его оформления. — М., 2005. № 11 ноябрь'12

Дентал Юг

47

Пародонтология

Мексидол в комплексной терапии и профилактике хронических воспалительных заболеваний пародонта Н. С. Орехова

Е. Л. Цепова

Л. М. Цепов

Актуальность. Длительное время в отечественной стоматологии превалировало мнение, что если этиология хронического генерализованного пародонтита (ХГП) неясна, патогенез до конца не изучен, то и лечение этого заболевания может быть только симптоматическим. Это утверждение ряда исследователей, несомненно, ошибочно. Однако следует понимать, что полное излечение ХГП практически недостижимо, так как невозможно воссоздать утраченные костную ткань и связочный аппарат зуба, восстановить коллагеновую строму десны и т. д. Тем не менее вполне реально перевести ХГП в состояние стойкой ремиссии, обеспечивающей сохранность зубов и полноценное функционирование зубочелюстной системы. Известно, что развитию пародонтита обычно предшествует хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ), своевременное и адекватное лечение которого является вторичной профилактикой пародонтита. Трансформация гингивита в пародонтит, прогрессирование хронического генерализованного воспалительного процесса зависят от одновременного кумулятивного воздействия целого ряда неблагоприятных факторов. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта возникает гипоксия

тканей пародонтального комплекса, что предопределяет целесообразность коррекции системы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в комплексном лечении хронического гингивита и пародонтита. Одним из таких лекарственных средств является мексидол. Мексидол синтезирован в ИБХФ РАН, изучен и разработан в НИИ фармакологии РАМН и Всесоюзном научном центре по безопасности биологически активных веществ. Он обладает антигипоксическим, цитопротекторным, антиоксидантным, непрямым противовоспалительным, антистрессорным действием, улучшает процессы микроциркуляции. Выпускается в виде 5%-ного раствора в ампулах по 2 мл, таблетках по 125 мг, серии зубных паст Mexidol dent (Aktiv, Sensitive, Complex, Fito). В последние годы проведена оценка качества стоматологических композиций, содержащих мексидол [7], и накоплен клинической опыт его применения в стоматологической практике [3, 4, 6, 11]. Включение мексидола в комплексную терапию ХГП у больных артериальной гипертензией улучшает показатели микроциркуляции, позитивно изменяет реологию крови, проявляется иммунокорри-

Рис. 1. Пародонтальный статус пациентки К. (26 лет, беременность 18 недель) до лечения: десна верхней и нижней челюсти гиперемированна, отечна, кровоточит при пальпации, конфигурация межзубных десневых сосочков нарушена.

Рис. 2. Пародонтальный статус пациентки К. до лечения: проба Шиллера — Писарева = 2,1 балла.

гирующим эффектом, восстановлением сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта, нормализацией гомеостатических и биохимических параметров ротовой жидкости, восстановлением процессов перекисного окисления липидов с одновременной активацией местной антиоксидантной системы защиты полости рта [3]. С целью иммунокоррекции и мембранопротекции мексидол перорально в таблетках и в виде зубной пасты, содержащей мексидол, некоторыми авторами [14] применен при кандидозе слизистой оболочки рта. Показано, что препарат обладает не только антиоксидантным, но иммуномодулирующим действием, снижая адгезию грибов рода Candida к эпителиоцитам, нормализуя бактерицидный и фунгицидный потенциал полости рта и ротовой жидкости. С целью повышения эффективности лечения ХГКГ отдельные авторы [4] рекомендуют применять аппликации с 5%-ным раствором мексидола на слизистую оболочку десны на 15 минут один раз в день в сочетании с лазерной терапией. Трехминутная лазерная терапия осуществляется после аппликаций мексидола на десны одной из челюстей, с чередованием их через день. Курс лечения ХГКГ средней степени тяжести — 3—4 процедуры, тяжелой степени — 5—6 процедур. Для лечения ХГП автор [4] в дополнение к аппликациям мексидола на десны в сочетании с лазерной терапией рекомендует применять мексидол и внутрь в таблетках (по 0,125 г три раза в день) (примерно 7,5 мг/кг веса пациента), курс — 14 дней, а также вводить турунды, пропитанные 5%-ным раствором мексидола, в пародонтальные карманы на 15 минут один раз в день курсом 5—6 процедур для больных с ХГП легкой степени и 8—9 процедур — для ХГП средней степени тяжести. Продолжительность лазерной терапии также увеличивается в зависимости от тяжести воспалительного процесса.

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

48

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

№ 11 ноябрь'12

Пародонтология

Цель исследования — анализ клиникопатогенетического обоснования и оценки эффективности использования мексидола в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта. Материал и методы исследования. Нами непосредственно наблюдались и лечились 211 беременных, из которых 147 страдали ХГКГ и 64 беременных без признаков гингивита при первичном осмотре полости рта стоматологом на сроках беременности от 10 до 23 недель. Все беременные с ХГКГ были разделены на 2 группы. Основную (исследуемую) группу составляли 85 беременных с ХГКГ, которым на стоматологическом приеме с лечебной целью применяли мексидолсодержащие средства. Для лечения пациенток была использована лечебнопрофилактическая зубная паста Mexidol dent Aktiv. Аппликации зубной пасты выполнялись по наружному периметру десны (по типу экстемпоральных лечебных десневых повязок, покрываемых парафином) по 10 минут дважды с интервалом 5—7 минут во время каждого посещения. Курс лечения — 10—12 процедур (посещений). В домашних условиях беременным рекомендовалась чистка зубов этой же пастой 2 раза в день в течение

№ 11 ноябрь'12

2 недель и использование ротового ополаскивателя с мексидолом 3 раза в день после приемов пищи. Контрольную группу (или группу сравнения) составили 62 беременные с ХГКГ, лечившиеся традиционными методами, включавшими антисептические и противовоспалительные средства. Всем пациенткам основной и контрольной групп проводили курс профессиональной гигиены, обучение стандартной методике чистки зубов с последующим контролем. Для оценки профилактического эффекта мексидола проведено обследование 64 беременных, которые были распределены на две группы. Основная группа состояла из 31 беременной, применявшей мексидолсодержащие лечебно-профилактические средства. Группа сравнения включала 33 беременных, использовавших другие зубные пасты и ополаскиватели. Оценку эффективности профилактических мероприятий проводили по клиническому состоянию десен в динамике (отсутствие/ возникновение видимых проявлений гингивита): через 2—3, 6 и 12 месяцев от начала проведения гигиенических мероприятий. Эффективность действия зубных паст серии Mexidol dent Aktiv определялась

по формуле индекса эффективности Улитовского: Е=

PMA1 – PMA2 PMA1

x100 (%) ,

где PMA1— при первичном осмотре; PMA2 — в динамике. Результаты исследования. При анализе результатов лечебного действия мексидолсодержащей зубной пасты у беременных с ХГКГ установлено, что зубная паста Mexidol dent Aktiv обладает хорошим очищающим (86,5 % у женщин исследуемой группы против 44,6 % у беременных группы сравнения) и противовоспалительным (84,9 и 4,3 % соответственно) эффектом. Таким образом, зубная паста Mexidol dent Aktiv оказывает выраженное пародонтопротективное действие, сохранявшееся у женщин через 2—3, 6 и 12 месяцев после лечения, что нашло отражение в характеристике пародонтальногно статуса. Пародонтопротективное действие зубной пасты Mexidol dent Aktiv представлено на рисунках 1—4. При оценке профилактического действия мексидолсодержащей зубной пасты у беременных (гингивита до беременности не было) нами отмечено, что применение зубной пасты Mexidol dent Aktiv позволи-

Дентал Юг

49

Пародонтология

Рис. 3. Пародонтальный статус пациентки К. после 2-недельного курса лечения: десна верхней и нижней челюсти бледно-розового цвета, плотно прилежит к шейкам зубов, кровоточивость отсутствует.

Рис. 4. Пародонтальный статус пациентки К. через 6 месяцев после лечения (через 2 недели после родов): десны бледно-розового цвета, плотно прилежат к шейкам зубов, кровоточивость отсутствует.

ло 93,5±4,42 % женщин основной группы сохранить свои десны здоровыми, в том числе через 2—8 недель после родов. В то время как лишь у 21,2±7,1 % женщин группы сравнения (не применявших указанную зубную пасту) гингивит не развился. Таким образом, зубная паста с мексидолом обеспечивает выраженный в отношении гингивита не только лечебный, но и профилактический эффект. Заключение. В комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта мексидол может применяться следующим образом: 1) индивидуальная чистка зубов зубными пастами серии Mexidol dent (Aktiv, Sensitive, Complex, Fito) для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта; 2) полоскания полости рта (ополаскивателем для полости рта Mexidol dent); 3) аппликации на область десен и инстилляции в пародонтальные карманы при ХГП 5%-ного раствора препарата в течение 12—14 дней в дополнение к традиционно проводимым индивидуальным и профессиональным гигиеническим манипуляциям в полости рта; 4) местное введение раствора (1 мл, 5 %, под слизистую оболочку по переходной складке) ежедневно, чередуя верхнюю и нижнюю челюсти, в течение 10 дней; 5) внутримышечное введение по 2 мл 5%-ного раствора ежедневно в течение 10 дней; 6) сочетанное применение препарата внутримышечно и перорально с использованием зубной пасты серии Mexidol dent (при тяжелом ХГП); 7) аппликации зубной пасты (Mexidol dent Aktiv) на десны при ХГКГ у беременных. Последний способ применения совершенно безопасен как для беременной, так и для ее ребенка; мексидол укрепляет десны, уменьшает кровоточивость и вос-

паление, мягко и эффективно удаляет зубной налет [8]. Применение мексидола в комплексной терапии ХГКГ и ХГП у различных категорий пациентов оказалось высокоэффективным, что подтверждается результатами наших наблюдений и работами других авторов [1, 2, 5, 9—12]. При этом улучшаются клиническое состояние пародонта, общее состояние больных и их психоэмоциональный статус [12]. Внимание клиницистов-стоматологов могут привлечь данные, полученные Н. Л. Сычевой и Л. А. Фаустовым [13], применявшими мексидол в комплексной терапии обострений ХГП на фоне сахарного диабета. Авторами показано, что к 14-му дню лечения восстанавливалось типичное строение собственной оболочки десны в сочетании с нормализацией типичной структуры эпителиального покрова. В условиях применения мексидола в значительной мере проявляется способность поврежденных тканей десны к так называемой органной регенерации, что в конечном итоге приводит к увеличению продолжительности ремиссии заболевания.

50

Дентал Юг

Литература 1. Воронина Т. А. Отечественный препарат нового поколения «Мексидол», основные эффекты, механизм действия, применение. — М.: Изд-во НИИ фармакологии РАМН, 2003. — 20 с.

2. Дмитриева Л. А., Просвирова Е. П. Клиниколабораторная оценка эффективности применения «Мексидола» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Пародонтология. — 2004, № 3 (32). — С. 28—34.

3. Дубровская Е. Н. Клинико-лабораторное обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении хронического пародонтита у больных артериальной гипертензией: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2008. — 21 с.

4. Ивашова А. В. Лечение воспалительных заболеваний пародонта с применением антиоксидантного препарата «Мексидол» и лазерной терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ставрополь, 2008. — 23 с.

5. Лемецкая Т. И., Петрович Ю. А., Сухова Т. В. Сравнение эффективности разных способов введения «Мексидола» при лечении пародонтита под контролем нового объективного метода состояния пародонта // Российский стоматологический журнал. — 2008, № 1. — С. 26—30.

6. Лемецкая Т. И., Сухова Т. В., Петрович Ю. А. Влияние мексидола на мягкие ткани полости рта в условиях стоматологической патологии // Стоматология. — 2008, № 6. — С. 31—35.

7. Матюшин А. А. Анализ и стандартизация лечебно-профилактических препаратов стоматологического назначения, содержащих мексидол: Автореф. дис. … канд. фарм. наук. — М., 2011. — 24 с.

8. Орехова Н. С. Медико-социальные особенности гингивита у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Смоленск, 2007. — 22 с.

9. Попков В. Л. Влияние мексидола на клиническое течение хронического генерализованного пародонтита / Хронический генерализованный пародонтит: клиническая и экспериментальная фармакотерапия метаболическими корректорами. — Краснодар: Просвещение-Юг, 2012. — С.

220—233.

10. Попков В. Л., Леонтьев В. К., ГаленкоЯрошевский П. А. Фармакотерапевтическая активность натрия сукцината, «Энергостима» и «Мексидола». Применение в пародонтологии (обзор литературы) // Пародонтология. — 2009, № 2 (51). — С. 39—45.

11. Применение препарата «Мексидол» в профилактике и комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта / Т. И. Лемецкая, Э. М. Кузьмина, Т. В. Сухова и др. — М., 2007. — 40 с.

12. Сухова Т. В., Рослякова О. В., Лемецкая Т. И., Волков Е. А. Особенности эмоционально-личностной сферы больных хроническим генерализованным пародонтитом и плоским лишаем слизистой рта. Применение «Мексидола» в комплексном лечении этих заболеваний // Пародонтология. — 2008, № 4 (49). — С. 44—49.

13. Сычева Н. Л., Фаустов Л. А. Морфологические особенности репаративных процессов в слизистой оболочке десны у больных хроническим генерализованным пародонтитом в условиях применения мексидола / Хронический генерализованный пародонтит: клиническая и экспериментальная фармакотерапия метаболическими корректорами. — Краснодар: Просвещение-Юг, 2012. — С. 233—243.

14. Шумский А. В., Железняк В. А. Антиоксидантная терапия «Мексидолом» в комплексном лечении кандидоза полости рта // Пародонтология. — 2008, № 2 (47). — С. 26—29. № 11 ноябрь'12

Пародонтология

Особенности клинического проявления гипертрофического гингивита на фоне приема антиконвульсантов. Оригинальное исследование Р. Ю. Ильина

Л. Е. Зиганшина

Л. Р. Мухамеджанова

Распространенность эпилепсии сравнительно высока и составляет в общей популяции от 0,3 до 2 %, а в детской — около 1 %. Точные статистические данные об эпидемиологии эпилепсии во многом зависят от учета таких состояний, как фебрильные судороги, единичные (изолированные) судороги и бессудорожные приступы; в любом случае она остается самым частым из серьезных пароксизмальных расстройств функций головного мозга. Эта группа заболеваний затрагивает функции ЦНС, имеет хроническое, проградиентное течение и высокий уровень инвалидизации. Заболеваемость эпилепсией составляет 50—70 человек на 100 000; распространенность — 5—10 человек на 1000 [3, 6]. Бурное развитие нейрофармакологии, синтез новых антиконвульсантов, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили отнести их в настоящее время к курабельным заболеваниям [4]. Поскольку применение антиконвульсантов при эпилепсии длительное (часто в течение нескольких лет) или пожизненное, врачи должны знать о метаболических изменениях в организме пациентов, которые могут быть связаны с использованием антиконвульсантов и потенциальными эффектами этих изменений во время долгосрочной терапии. Изменения метаболизма органов и тканей слизистой оболочки полости рта, ведущие к аномальному разрастанию десневого края, особенно на фоне приема энзиминдуцирующих антиконвульсантов (фенитоин, карбамазепин, вальпроаты и барбитураты), способны инициировать развитие генерализованного пародонтита и декомпенсированной формы кариеса зубов [7]. Гипертрофия десневого края, ассоциированная с применением фенитоина, чаще

встречается у детей и молодых людей. Изменение формы десневого края начинается через 3—6 месяцев после начала терапии антиконвульсантами и чаще связано с низким уровнем индивидуальной гигиены полости рта. Вестибулярная часть десны вовлекается в патологический процесс чаще, чем оральная (язычная или небная). Фенитоин оказывает прямое воздействие на субпопуляцию десневых фибробластов, стимулируя их к синтезу коллагена. При этом во внеклеточном пространстве соединительной ткани десны аккумулируются коллагеновые волокна с различной степенью воспаления. Механизм этого нарушения полностью не изучен, но есть исследования о двух основных факторах патогенеза гипертрофического гингивита: синтезе дефектного коллагена и торможении его фагоцитоза десневыми фибробластами [8]. У различных индивидуумов наблюдается генетический полиморфизм фибробластных популяций. Этим объясняется тот факт, что только у 50 % пациентов, принимающих фенитоин, наблюдается разрастание десневого края. Фенитоин оказывает влияние на процессы пролиферации и дифференциации остеобластов — клеток, образующих органическую матрицу костной ткани альвеолярного отростка; стимулирует зрелые остеобласты к формированию новой костной ткани. Это согласуется с данными клинических наблюдений, согласно которым, у пациентов с гипертрофией десны, индуцируемой фенитоином, отмечали незначительное уменьшение высоты альвеолярного отростка. Информация о нарушении состояния слизистой оболочки полости рта при приеме антиконвульсантов встречается в работах многих авторов [1; 5]. Отмечается ксероз, снижение тургора, нарушение процессов кератинизации,

смазанность феномена стиплинга, изменение конфигурации десневых сосочков [9]. По данным А. П. Чечеля, патология пародонта воспалительного характера встречается у 90 % больных эпилепсией, а гипертрофия десневого края возникает у 50 % пациентов [6]. Целью настоящего исследования явилась оценка пародонтального статуса больных эпилепсией в зависимости от длительности приема противоэпилептических средств. В РКПБ им. акад. В. И. Бехтерева (Казань) было обследовано 54 пациента с эпилепсией в возрасте от 17 до 64 лет. Контрольную группу составили пациенты с впервые поставленным диагнозом заболевания и не получавшие антиконвульсанты (30 чел.) и группа добровольцев (30 чел.). Все пациенты были ранжированы на две группы: 1-я — принимавшие антиконвульсанты менее 5 лет (23 чел.); 2-я — более 5 лет (31 чел.). Клиническое исследование включало осмотр, зондирование, определение глубины пародонтальных карманов (пародонтометрию), радиовизиографическую панорамную рентгенографию. Для определения стадии заболевания применялся пародонтальный индекс Рассела (ПИ), учитывающий тяжесть поражения пародонта (деструкцию костной ткани). Исследование глубины пародонтальных карманов определялось при помощи индекса Рамфьёрда. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Оценка пародонтальным индексом Рассела выявила в контрольной группе признаки гингивита и начальную степень пародонтита (0,90±0,17 сегмента). У первичных пациентов чаще встречался гингивит тяжелого течения с апикальным смещением

к. м. н., ассистент кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

52

Дентал Юг

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии Казанского (Приволжского) федерального университета

д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант учебно-методического центра «Эксклюзив-Дент» (Казань)

№ 11 ноябрь'12

Пародонтология

эпителиального прикрепления (1,5±0,21 сегмента). У пациентов 1-й группы выявлялась легкая и средняя степень хронического генерализованного пародонтита (1,9±0,16 сегмента). В 2-й группе — чаще тяжелые формы пародонтита с потерей устойчивости зубов, их смещением, гнойным отделяемым из пародонтальных карманов (3,6±0,18 сегмента; р<0,001). На ортопантомограммах определялась преимущественно вертикальная деструкция костной ткани, отмечались признаки трабекулярного остеопороза, расширение межтрабекулярных пространств и потеря функциональной ориентации костных трабекул. В контрольной группе и у первичных больных определялось интактное зубодесневое прикрепление. Глубина карманов не превышала 2—3 мм (индекс Рамфьёрда 1,3±0,15 балла и 1,4±0,22 балла соответственно). В 1-й группе глубина карманов составила 4—5 мм и подвижность зубов I и II степени (2,7±0,12 балла; р<0,01). В 2-й выявлялись пародонтальные карманы глубиной более 5 мм (выполненные обильными кровоточащими грануляциями, пролабирующими через десневой край) и подвижностью зубов III степени (3,60±0,21 балла; р<0,001). Врач-стоматолог должен уделить особое внимание пациентам, принимающим

№ 11 ноябрь'12

антиконвульсанты. Каждые три месяца необходимо проводить профессиональную гигиену полости рта, включающую удаление над- и поддесневых зубных отложений, кюретаж пародонтальных карманов, инстилляцию лекарственных средств противоотечного и противовоспалительного действия. У данной категории пациентов гипертрофический гингивит часто «маскирует» хронический генерализованный пародонтит [10], поэтому в комплекс диагностических мероприятий необходимо включить рентгенологическое исследование (радиовизиографическая панорамная рентгенография). Кроме регулярных осмотров (не реже 1 раза в 3 месяца), рекомендовано профилактическое использование зубных паст с противовоспалительным эффектом и ирригатора. В случае сохранения стойкой гипертрофии десневого края после курса проведенного лечения показаны склерозирующая терапия и хирургическое иссечение гипертрофированных участков десны. В настоящее время практически все лекарственные средства вызывают побочные эффекты. Прием противоэпилептических препаратов утяжеляет течение воспалительного процесса при пародонтите,

возможно, вызывая остеопоретические изменения в кости. Длительный прием антиконвульсантов — фактор риска в развитии тяжелых деструктивных форм пародонтита. Полость рта — область, хорошо доступная для осмотра. Наличие у больного резкой подвижности зубов, гноетечения и кровоточивости десен может служить своеобразным маркером деструкции костной ткани пародонта у изучаемой категории больных. Литература 1. Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский А. Н. Практическая пародонтология. — СПб.: Питер Пресс, 1995. — 272 с.

2. Вайнструм М. Я. Эпилепсия (многолетнее медикаментозное лечение и его осложнения). — М.: Аслан, 1995. —156 с.

3. Гук А. С. Клинико-экспериментальное обоснование применения импульсных лазеров в стоматологии: Дис. … д-ра мед. наук. — СПб., 1999. — 312 с.

4. Нечаева А. А. О связи пародонтоза с некоторыми психическими заболеваниями / А. А. Нечаева // Стоматология. — 1962, № 3. — С. 89—90. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

53

Ортодонтия

Лечение дистальной окклюзии без удаления премоляров с применением дистализации верхних первых моляров С. А. Попов

Н. П. Петрова

А. О. Фролов

Введение Аномалии прикуса в детском возрасте наблюдаются достаточно часто. По данным Арсениной О. И. (2009), к 12 годам 75 % детей имеют ту или иную форму патологии прикуса и 70 % из этих нарушений составляет дистооклюзия. Ранние исследования Ильиной-Маркосян Л. В. (1968, 1974), Малыгина Ю. М. (1986, 1990), Персина Л. С. (1998), Хорошилкиной Ф. Я. (2006) показывают, что дистооклюзия выявлена у 13,6 % обследуемых дошкольников и школьников, что составляет 31,3 % от числа всех аномалий прикуса. Нарушение функции зубочелюстного аппарата выявлено у 69 % больных с дистоокклюзией с имеющейся тенденцией увеличения этих параметров с возрастом. Кроме того, при дистооклюзии происходит нарушение смыкания зубных рядов в сагиттальном направлении в 100 % случаев, в трансверсальном направлении (в виде сужения зубных рядов) в 77,4 % случаев, в вертикальном — в 83,3 % случаев. Пути и способы лечения данной формы патологии

остаются весьма актуальными и сегодня. В этиологии дистального прикуса лежат нарушения роста и развития челюстнолицевого комплекса, обусловленные наследственными факторами, нарушение роста нижней челюсти в результате неправильного искусственного вскармливания младенцев, гипертонус щечной и подбородочной мускулатуры, ослабление тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, хронические заболевания верхних дыхательных путей также препятствуют правильному носовому дыханию. В процессе ротового дыхания и несмыкания губ нарушается герметичность ротовой полости, исчезает отрицательное давление, формируется вестибулярный наклон верхних резцов. При возникновении ротового дыхания язык не прилегает к небу и к небным поверхностям верхних боковых зубов, опускается на дно полости рта. Это приводит к сужению

Рис. 1а. Конструкция дистализатора при 100%-ном дефиците места для 13 зуба.

Рис. 1б. Конструкция дистализатора при 100%-ном дефиците места для 13 и 25 зубов.

верхнего зубного ряда и формированию дистального положения нижней челюсти. Таким образом, клинически дистальная окклюзия, кроме наличия проблем по сагиттали, еще характеризуется нарушением смыкания зубов в боковых отделах из-за сужения зубных рядов: нижний зубной ряд смещен дистальнее относительно верхнего зубного ряда, смыкание боковой группы зубов происходит по II классу по Энглю (Персин Л. С., 1999). Перемещение верхнего первого моляра назад (дистализация) является наиболее благоприятным в плане лечения в ряде клинических случаев, когда есть показания для достижения I класса взаимоотношений именно таким способом. Показания к дистализации моляров: • несоответствие в размерах верхней и нижней зубных дуг при наличии соотношения моляров по II классу у растущих пациентов; • скелетная форма дистооклюзии с передним положением верхней челюсти; • скелетная форма дистооклюзии и нежелание/невозможность пациента применить ортопедические силы, сдерживающие рост верхней челюсти (шейная тяга); • патология прикуса II класса с вертикальным компонентом (глубокое резцовое перекрытие) и при необходимости создание места в зубной дуге. Для дистализации моляров используются различные виды дистализаторов или применяются ортодонтические мини-винты для проведения перемещения зубов. Мы рассматриваем применение аппарата для дистализации First Class, так как он прост

заведующий кафедрой ортодонтии, доцент Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова

доцент кафедры ортодонтии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова

врач-ортодонт, лаборант кафедры ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова

Рис. 2. Вид дистализатора в полости рта у пациентки С.

54

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'12

Ортодонтия

при помощи радиовизиографа и обрабатывались на компьютере с применением программы Onyx Ceph 3 по методу расчета R. McLaughlinn (1999). Он является упрощенным для анализа боковых телерентгенограмм головы, и включающим определение расположения твердых структур черепа по 17 параметрам (Хорошилкина Ф. Я., 2012).

Результаты и обсуждение Рис. 3. Вид дистализатора со стороны неба у пациентки С.

Рис. 4. Место, созданное дистализатором у пациентки С.

Рис. 5. Боковая окклюзия у пациентки С. после окончания лечения.

Рис. 6а. ТРГ в боковой проекции пациентки В. до лечения.

Рис. 6б. ТРГ в боковой проекции пациентки В. после лечения.

и надежен в эксплуатации для врача и для пациента; не требует кооперации (пациент активирует аппарат самостоятельно); не разобщает прикус в боковых отделах (не способствует ротации нижней челюсти) и данная методика применения аппарата First Class не является инвазивной.

расте 11, 12 и 13 лет, 3 мальчика в возрасте 12 и 14 лет. Общая характеристика диагноза обследуемых: скелетная форма дистоокклюзии, дистальное взаимоотношение челюстей, макрогнатия верхней челюсти (у трех пациентов), микрогнатия нижней челюсти (у всех пациентов), дефицит места для клыков верхней челюсти от 70 до 100 %, мезиальное смещение верхних моляров от 3 до 6 мм, отсутствие прорезавшихся 3 моляров на верхней челюсти. Применены следующие методы исследования: расчет и анализ контрольно-диагностических моделей челюстей пациентов (КДМ), ортопантомограмма с применением конусно-лучевого томографа (ОПТГ), телерентгенограмма в боковой проекции (ТРГ). Данные рентгенодиагностики получены

Цель исследования Определить эффективность применения аппарата First Class для дистализации моляров и установить изменения на зубоальвеолярном и скелетальном уровне у растущих пациентов.

Материалы и методы Обследовано 9 растущих пациентов в возрасте от 11 до 14 лет: 6 девочек в воз56

Дентал Юг

Пациенты применяли несъемный аппарат для дистализации моляров First Class. Аппарат фиксировался при помощи 4 колец на 2-е премоляры и 1-е моляры. В конструкцию аппарата входила пружина с небной стороны и винт с вестибулярной стороны. В полости рта базис аппарата прилегал к небу, имелось промывное пространство для предупреждения пролежней (рис. 1 а, б). Активация винта осуществлялась на четверть оборота (0,1 мм) в день в течение всего периода лечения. Пациенты наблюдались с двухнедельным интервалом. В результате применения аппарата First Class в среднем было получено 4 мм ±1 для клыков с двух сторон, положение моляров с двух сторон нормализовалось до I класса по Энглю (рис. 2—5). В ходе лечения у всех пациентов нормализовались параметры инклинации челюстей относительно плоскости S-N, линейные параметры размера базиса челюстей, угловые параметры наклона верхних и нижних резцов относительно базисов челюстей, окклюзионной плоскости, Франкфуртской горизонтали и плоскости S-N. На примере пациента В. показано изменение линейных и угловых параметров на ТРГ в боковой проекции со сводной таблицей данных (рис. 6 а, б).

Вывод Применение аппарата для дистализации моляров First Сlass является современным эффективным методом лечения сагиттальной аномалии, позволяющим дистализировать первые постоянные моляры на верхней челюсти, создавая место в зубной дуге для премоляров, клыков, моляров, нормализуя межчелюстные взаимоотношения, не имея явных побочных действий. Аппарат First Class является методом выбора для пациентов, не кооперирующих с врачом, для пациентов, которым невозможно применить абсолютную скелетную опору (мини-винты) для дистализации первых моляров, при нежелании и/или невозможности применить внеротовую тягу. Список литературы находится в редакции. № 11 ноябрь'12

Санэпидрежим в стоматологии

Обоснование применения антисептической жидкости «Дентасептин» на стоматологическом приеме

Е. Ю. Каверина

Л. Н. Голубева

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

Е. В. Попова

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

ведущий инженер-технолог ООО «Целит»

Стоматологическая клиника в силу своих особенностей является местом с высокой степенью риска заражения медперсонала и пациентов заболеваниями бактериальной, вирусной и грибковой природы. В целях обеспечения безопасности здоровья пациентов и медицинского персонала в лечебно-профилактических стоматологических учреждениях проводится комплекс профилактических мероприятий по соблюдению мер асептики и антисептики, что приводит к снижению риска инфицирования всех участников лечебного процесса. На стоматологическом приеме нередко случаются травмы зубодесневого соединения при препарировании уступов, повреждение мягких тканей щеки, языка, особенно при работе сепарационными дисками, а также травмирование десны во время снятия коронок и мостовидных протезов. Таким образом, с точки зрения предупреждения возникновения и осложнения стоматологических заболеваний возникает необходимость применения антисептических ополаскивателей для полости рта во время стоматологического приема. В последнее время стоматологи все чаще используют в клинической практике жидкие средства для гигиены полости рта, обладающие лечебно-профилактическим действием. На наш взгляд, ополаскиватели напрасно относят к вспомогательным средствам для гигиены полости рта, так как роль современных цивилизованных жидких средств гигиены полости рта увеличивается по мере развития научных технологий и разработок новых препаратов. Введение в состав ополаскивателей антисептиков обусловливает их антибактериальную активность вследствие подавления роста и размножения различных

представителей патогенной микрофлоры. Использование антибактериальных ополаскивателей способствует значительному уменьшению количества зубного налета, в том числе в труднодоступных для механического очищения участках зубного ряда. В связи с вышесказанным возникает необходимость создания новых лечебно-профилактических антисептических ополаскивателей с расширенным диапазоном воздействия на травмированные мягкие ткани полости рта перед и во время стоматологического приема. Сотрудниками ООО «Целит» совместно с кафедрой ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко для этих целей разработан новый состав стоматологической жидкости для антисептической обработки полости рта «Дентасептин». Уникальный состав компонентов позволяет использовать «Дентасептин» в виде ополаскивателя как в клинической практике врача стоматолога при проведении лечебно-гигиенических манипуляций, так и для индивидуального применения в процессе ежедневных гигиенических процедур. «Дентасептин» является современным лечебно-профилактическим сложносоставным, комплексным гемостатическим, противовоспалительным, стимулирующим репаративные процессы, дезодорирующим жидким средством гигиены полости рта. Все вышеуказанные свойства определены составом: • хлоргексидин 0,05 % является одним из наиболее универсально действующих антисептических средств, оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грам-отрицательные бактерии и фунгицидное воздействие на дрожжеподобные грибы рода Candida. Цен-

58

Н. А. Голубев

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

ным свойством хлоргексидина является то, что он сохраняет активность в присутствии примесей крови и органических веществ.

• алюмокалиевые квасцы устраняют острые воспалительные явления, уменьшают болезненность, жжение и зуд при стоматите, гингивите, обладают прижигающим и крововоостанавливающим, вяжущим и дезинфицирующим действием. Клинические испытания ополаскивателя для полости рта были произведены в соответствии с требованиями СанПиН 1.2.676-97 «Гигиенические требования к производству, качеству и безопасности средств гигиены полости рта», ГОСТ Р 51577-2000 «Средства гигиены полости рта жидкие». С целью оценки возможности применения жидкости «Дентасептин» в медицинской практике лечебных учреждений стоматологического профиля на территории Российской Федерации на кафедре ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко проведены клинические испытания стоматологической жидкости для антисептической обработки полости рта «Дентасептин» производства ООО «Целит». В ходе исследования клинически обследовали 94 пациента (39 мужчин и 55 женщин, в возрасте от 21 до 82 лет). Больных обследовали и лечили на базе кафедры ортопедической стоматологии стоматологической поликлиники ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Перед началом исследования все пациенты ознакомились с информированным согласием на участие в исследовании и подписали его. Пациенты были произвольно разделены на две группы по 47 человек. У всех пациентов был произведен забор материала для бактериологического исследования микробной флоры полости рта.

На правах рекламы

Э. С. Каливраджиян

д. м. н., проф., завкафедрой ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

У пациентов первой группы забор материала провели перед стоматологическим приемом и после обработки полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина. У пациентов второй группы также забор материала провели перед стоматологическим приемом и после обработки полости рта антисептической жидкостью «Дентасептин». Взятый материал помещали в полужидкую питательную среду Стюарта и в течение 2 часов транспортировали в бактериологическую лабораторию. Результаты бактериологических исследований приведены на графике № 1. Таким образом, использование антисептической жидкости «Дентасептин» непосредственно на стоматологическом приеме способствовало снижению частоты выделения и уменьшению количества большинства патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Антисептическая жидкость «Дентасептин» обладает более выраженным бактерицидным действием по сравнению с хлоргексидином. Для клинического изучения очищающей эффективности и лечебно-профилактических свойств стоматологической антисептической жидкости «Дентасептин» было обследовано 60 человек, от 25 до 70 лет, с жалобами на кровоточивость десен и воспалительные явления слизистой полости рта, обратившихся в студенческую стоматологическую клинику ВГМА им. Н. Н. Бурденко за стоматологической помощью. Пациентам было рекомендовано два раза в день после чистки зубов, а также до и после контрольных осмотров в клинике ортопедической стоматологии в течение 1 минуты полоскать полость рта раствором «Дентасептин» (1 мерный колпачок) в течение 3 недель. Осмотр проводили на 1, 7, 14 и 21-й день исследования. В ходе контрольных стоматологических осмотров определялось динамическое изменение состояние гигиены полости рта, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта. При исходном стоматологическом осмотре уровень гигиены полости рта (PHP) (Podshadley, Haley, 1968) варьировался от 1,63±0,07 (удовлетворительный уровень гигиены полости рта) до 2,65±0,09 (неудовлетворительный уровень гигиены полости рта) как неудовлетворительный. Исходные средние значения индекса гингивита GI (Loe H., Silness J., 1963) находились в пределах от 1,13±0,09 до 1,93±0,07, что соответствует гингивиту средней степени тяжести. Проведение комплекса профилактических мероприятий с использованием стоматологической антисептической жидкости «Ден-

частота выделения микроорганизмов, %

Санэпидрежим в стоматологии

80 70 60 50 40 30 20 10 0 до обработки | после обработки хлоргексидином 0,05% | после обработки «Дентасептином»

График № 1. Частота выделения представителей патогенных, условно патогенных микроорганизмов и грибов из полости рта пациентов до и после обработки полости рта хлоргексидином 0,05 % и антисептической жидкостью «Дентасептин». Виды микроорганизмов: 1. Str. Salivarius. 2. Str. Sanguis. 3. Str. Mitis. 4. S. aureus. 5. L. casei. 6. С. Albicans.

7. Actinomyces spp.

тасептин» способствовало достоверному улучшению гигиенического состояния полости рта. Пациенты также отмечали общее улучшение состояния полости рта, которое заключалось в устранении напряжения, зуда и жжения в деснах. Объективно десны стали более плотными, исчезла отечность, уменьшились кровоточивость и напряжение мягких тканей, что подтвердилось изменением соответствующих цифровых показателей индексов. При исходном осмотре уровень гигиены полости рта у большинства (69 %) пациентов оценивался как неудовлетворительный. Однако уже через 3 недели регулярного использования стоматологической антисептической жидкости «Дентасептин» регистрировалось достоверное (p<0,001) снижение среднего показателя индекса гигиены РНР. Оценка органолептических свойств стоматологической антисептической жидкости «Дентасептин» проводилась по результатам опроса участников исследования. По данным опроса участников исследования, представленное средство гигиены полости рта обладает приятным вкусом и запахом, хорошими очищающими свойствами, стойким освежающим эффектом, удобно в применении. За период исследования, по данным контрольных стоматологических осмотров, не было выявлено случаев раздражения и аллергической реакции на действие стоматологической антисептической жидкости «Дентасептин» на слизистую оболочку полости рта. Кроме того, было установлено, что стоматологическая антисептическая жидкость «Дентасептин» обладает выраженным противовоспалительным и кровоостанавливающим действием на воспаленные мягкие ткани пародонта. В результате проведенных исследований было установлено, что «Дентасептин» обладает бактерицидной и бактериостатической активностью, действуя на грамотрицатель-

ные и грамположительные микроорганизмы, эффективен в отношении грибов, в том числе рода Candida. Важным свойством нового антисептического средства является и то, что оно не теряет своих свойств в присутствии крови, что соответствует требованиям медицинской практики. Таким образом, стоматологическая антисептическая жидкость «Дентасептин» может быть рекомендована врачам и пациентам для полоскания полости рта во время клинического стоматологического приема. Литература 1. Макеева М. К. Применение ополаскивателей для полости рта в комплексе индивидуального гигиенического ухода // Институт стоматологии. — 2011, № 3. — С. 74—75.

2. Улитовский С. Б. Роль ополаскивателей в гигиене полости рта // Маэстро. — 2011, № 2. — С. 65—66.

3. Федоров Ю. А. Гигиена полости рта для всех. — СПб.: Поли Медиа Пресс, 2003. — 112 с.

4. Орехова Л. Ю., Леонтьев А. А. , Улитовский С. Б. Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта // http://www. asepta.ru / issledowaniya/klinicheskie_issledowaniya /roly_ protiwowospalitelynogo_opolaskiwatelya/.

5. Рукавишникова В. М. Препараты алюминия в дерматологической практике // http://www. cosmoinform.ru / content/doc.162.html.

6. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами / Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, В. Р. Шамшурина, 174 [1] с. ил. 21 см. — Смоленск, СГМА, 1995.

7. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов / Ю. М. Максимовский, Л. Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова; под ред. Ю. М. Максимовского. — М.: Медицина, 2002. — 640с.: ил. (Учебная литература для студентов стоматологических факультетов медвузов.)

59

Психология в стоматологии

Сервис — детям

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Развитие детской стоматологии обязательно приведет к организации сервиса, адресованного специально детям. От упрощенных его вариантов, распространенных сегодня, владельцы клиник, главные врачи и дизайнеры придут к сервису, который будет создаваться с учетом особенностей психологии детей, притязаний родителей и современных тенденций организации платной медицинской помощи. Если клиника целенаправленно создает сервис для детей от 1,5 до 15 лет, это ее

Часто в детских стоматологических учреждениях не видно заботы. Неужели несколько игрушек и лист бумаги с плохо заточенными карандашами исчерпывают щедрость владельца? конкурентное преимущество. И, надо полагать, перспективное преимущество, поскольку родители все активнее будут приводить своих ребятишек в такие учреждения, где лечение проходит быстро, эффективно и в комфортной обстановке. Общеизвестный факт: хороший врач умеет подобрать ключик к ребенку. Но почему мы уповаем только на природный дар и опыт стоматолога? Нужно дополнительными организационными усилиями помогать медицинскому персоналу создавать в клинике обстановку благополучия, безопасности и комфорта для детей разного возраста. Увы, чаще всего в детских стоматологических учреждениях не видно особой заботы о детях, и хочется спросить: неужели несколько игрушек и лист бумаги с плохо заточенными цветными карандашами исчерпывают щедрость владельца клиники и фантазию дизайнера? Почему обычно 60

Дентал Юг

полагают, будто достаточно приобрести что-то для детей (аквариум, мультики и т. п.), и это будет их релаксировать, настраивать на дружбу с клиникой? Так можно сформировать только первое позитивное впечатление об окружающей среде. Ведь современный ребенок дома и в дошкольном учреждении имеет кучу кукол и игрушек. Следовательно, надо закрепить первичный настрой, расширить рамки сервиса, продолжить формирование хороших отношений и перевести их в плоскость долговременного сотрудничества медперсонала с ребенком во время и после лечения. Мы исходим из неоспоримого посыла: ребенок является клиентом в условиях предоставления платных услуг. Коли так, надо создать ему подобающий сервис. Сервис (обслуживание) — система мероприятий, которые сопровождают покупку товара, услуги, облегчают потребителю их приобретение и пользование ими и при этом доставляют удовольствие. Только в сочетании всех трех элементов — сопровождение, облегчение и удовольствие — сервис является подлинным. Бывает, что-то сопровождает услугу, но потребитель от этого не испытывает облегчения или не получает удовольствия. В таком случае имеем сервис низкого качества. Например, ребенка в клинике встречает психолог и занимается с ним в игровой комнате. Однако если этот специалист плохо подготовлен к своим обязанностям, то его роль не дает ожидаемого эффекта — ребенок тревожится, испытывает страх перед лечением. Или психолог в игровой комнате отвлек малыша от мыслей о предстоящем неприятном лечении, а потом ребенка завели в кабинет, где он увидел «страшное» кресло, людей в белых халатах и расплакался. Значит, общение с психологом не облегчило получения медицинской услуги. Сервис не состоялся.

А может быть, постановка вопроса о создании сервиса специально для детей не имеет оснований? Думается, проблема назрела. В России стали появляться клиники, которые пытаются создать особую атмосферу для клиентов-детей. Такая цель вполне встраивается в концепцию конкурентных преимуществ и активно рекламируется. Например, в буклете и средствах массовой информации энная детская стоматологическая клиника акцентирует внимание потребителей на том, что «персонал умеет квалифицированно работать с детьми», «общение ребенка в клинике начинается с аниматора-психолога в игровой комнате», «опытный детский стоматолог в игровой форме проводит лечебные манипуляции», «в клинике работает педиатр, выявляющий причины возникновения кариеса». Может быть, подобные рекламные заявления не найдут убедительного подтверждения на практике, тем не менее для потребителей услуг они привлекательны. Подобные апелляции к сознанию потенциальных и реальных потребителей стоматологических услуг способны оказать существенное воздействие: внушается мысль о заботливом отношении к детям, профессиональном подходе к их лечению и обслуживанию. Процесс позитивных преобразований в обслуживании детей начался, хотелось бы ускорить его. Целесообразно поставить на повестку дня такие вопросы: • Должна ли детская клиника иметь особую корпоративную философию и в чем она заключается?

• Как организовать подлинный сервис в детской клинике?

• Как по-современному оформить экстерьер, холл, игровую комнату и лечебный кабинет детской клиники?

• Что представляет собой психотерапевтическая среда и как ее создать?

• Как персонал должен вести себя, чтобы доказательно проявлялись внимание, № 11 ноябрь'12

Психология в стоматологии

забота и уважение к детям и сопровождающим лицам?

• Что представляет собой допродажный и послепродажный сервис в клинике, где лечатся дети?

• Какие подарки хотят получать ребятишки от стоматолога?

• Какие недостатки имеют место в обслуживании детей и как их преодолеть? Центральное понятие сервиса для детей — психотерапевтическая среда в детской клинике. Нет ничего более ответственного и гуманного, чем создание дружелюбной и безопасной среды для маленьких посетителей клиники. Психотерапевтическая среда — это специально организованная система отношений между клиентами (дети, родители) и персоналом передней линии с целью упреждения и устранения негативных эмоциональных состояний клиентов (тревога, страх, беспокойство, недоверие, сомнение) и перевода этих состояний в благоприятные — чувство безопасности, спокойствие, уверенность, хорошее настроение. Заметим: функциональная роль психотерапевтической среды не ограничивается устранением негативных эмоциональных состояний детей, надо идти дальше — преобразовывать негативные состояния в позитивные. Это более активная и творческая задача для устроителей сервиса. Ее надо решать комплексно: 1. Оформление экстерьера детской клиники.

2. Устройство внутреннего пространства для детей.

3. Организация перехода от игры в холле к лечению в кабинете.

4. Специальное оборудование кабинета.

5. Сервисное взаимодействие с ребенком и сопровождающими лицами в процессе лечения.

6. Поддержание сервисных отношений с детьми и родителями после лечения.

7. Обучение стоматологов, ассистентов и администраторов сервису. Как видим, создание психотерапевтической среды в детской клинике охватывает несколько аспектов. Успешность их реализации зависит от философии коллектива: нацелена она или нет на создание и поддержание сервиса, адресованного детям. Если речь заходит о детской стоматологической клинике, есть необходимость отдельно осознать краеугольные ценности корпоративной детоцентрированной философии и на их основе создавать сервис. № 11 ноябрь'12

Какие ценности реализует ваш коллектив в работе с детьми? Увеличить количество обращений в клинику клиентов в возрасте от полутора до пятнадцати лет? Преодолеть детские тревоги и страхи перед врачом-стоматологом? Успешно вылечить маленьких пациентов? Прививать с детства стоматологическую культуру? Если клиника в своей деятельности нацелена только на эти традиционные ценности, то говорить о развитии сервиса не приходится. Иное дело, если перед коллективом поставлены такие задачи: • сформировать команду высококвалифицированных специалистов по обслуживанию детей и их родителей; • создать систему дополнительных мероприятий, сопровождающих лечение детей и подростков; • позаботиться о том, чтобы эти мероприятия облегчали получение услуг и доставляли потребителям удовольствие. Есть несколько свидетельств того, что стоматологическая клиника перестраивается на философию сервиса, предназначенного детям.

1. Забота об их комфорте рекламируется и в той или иной мере осуществляется на практике. Система клиник «Улыбка» в Кемерове известна своей философией, которую можно сформулировать так: «Помните о нас!». На память маленьким посетителям дают на выбор с названием клиники и девизами лейблы с разными тематическими рисунками, надувные шарики, календарики, картинки-магниты. Подарки постоянно обновляются. Вот очередное новшество, подкрепляющее философию «помните о нас». Ребенку после лечения дарят белую гипсовую рамочку, в которую можно вставить свою фотографию. Здесь же, в клинике, малыш раскрашивает рамку, а в ней есть притягательный элемент. Рамка выполнена в виде добрейшего слоненка, хоботом он держит улитку, а над ними улыбающееся солнышко. Обыгрывается содержание известной песенки: «От улыбки всем становится теплей — и слону, и даже маленькой улитке». Скульптурную группу на тот же сюжет владелец клиники С. П. Третьяков поставил в людном уголке города. Народ прогуливается по парку, видит скульптуру и с улыбкой вспоминает одноименную клинику. Взрослые и дети привлекаются на лечение посредством продуманного ассоциативного ряда: клиника-меценат, клиника — всегда рядом, в ней приятно бывать.

Петербургская клиника «Райден» обещает: «Не лечение, а развлечение, или Сказка о здоровых зубах». Родители советуют говорить ребенку, что идет он не просто к врачу, а в гости к веселой кукле Райденке и к доброму волшебнику-стоматологу. Анонс уверяет посетителей: «В клинике разработана программа психологической подготовки детей к лечению, поэтому даже самый пугливый ребенок здесь по-настоящему расслабится и доверится врачам. Вашего ребенка действительно встретит забавная кукла, познакомится с ним и подружится». В то же время встречаются неудачные попытки информировать клиентов о философии клиники. Бахвальство и превосходная степень самопрезентации отпугивают получателей услуг. Так, в Интернете генеральный директор, он же врач высшей категории реализует философию «мы лучше всех». Клиника, по его словам, предоставляет высочайший уровень сервиса и внимания, здесь работают перспективные, талантливые и целеустремленные врачи, в клинике

Доказательством наличия философии сервиса для детей является включение в штат клиники психолога. Его функции разные: психолог-аниматор, тренер для персонала и т. п. атмосфера изысканного уюта, улыбчивый, приветливый персонал, настоящий итальянский кофе, даже дети не боятся лечить зубы. Апофеоз всего набора прелестей: «Мы сделаем ваши зубы идеальными, а улыбку безупречной, чтобы вы всегда могли дарить ее своим близким! Приходите к нам, и вы получите удовольствие от посещения стоматолога».

2. Клиника формулирует слоган или девиз, отражающий заботу о детях. Так, российско-скандинавская клиника в Санкт-Петербурге взяла на вооружение слоган «Лечим играючи». Детей, плохо идущих на контакт, обезоруживают ласковым обращением и дарением игрушек — держи крепче, они твои. Детей и родителей поражает специальный датчик для осмотра полости рта, выводящий увеличенное изображение на висящий над головой экран. Детям дают вдоволь «поснимать» собственные зубки, язык Дентал Юг

61

Психология в стоматологии

и горло, при этом быстро и профессионально произведя врачебный осмотр. При повторном посещении врача дети ведут себя раскованно, ничего не боятся и с готовностью открывают рты — ждут, когда же их зубки «снова покажут по телевизору».

3. Осязаемым фактором сервиса для детей и родителей являются специально подготовленные буклеты. Традиционно в буклетах рассказывается о важности своевременного лечения и ухода за полостью рта. В сервисном варианте просветительства используются различные увлекательные формы, что позволяет донести людям молодого поколения и старшего возраста полезные знаний из области стоматологии. Весьма заметный вклад, по нашему мнению, внес в стоматологическое просвещение ортодонтический центр «Дент Идеал» (Санкт-Петербург). Авторы Н. Шульгина, Т. Смыкунова и художник О. Анциферова в 2000—2003 годах проделали уникальную творческую и внушительную по объему работу, издав в расчете на детей серию

О философии, ориентированной на детей, более всего свидетельствует стремление владельцев клиник повысить уровень информированности персонала в сфере детской психологии. брошюр (у нас их пять) на различные стоматологические темы в разных жанрах: историко-информационном, сказочном, в виде загадок, ребусов, кроссвордов. Нам неизвестно, отметила ли заслуги авторов Стоматологическая ассоциация России, а надо было бы это сделать. Брошюры действительно полезны, при этом в них нет симптомов рекламы и даже намеков на самовосхваление. Авторы с полной отдачей потрудились на благо современной стоматологии. Любая клиника могла приобрести часть тиража и распространить знания среди своих клиентов (если это не нарушает авторские права). Вот сказочная история о Дентограде. В расчете на малышей от имени выдуманных персонажей авторы с юмором рассказывают об уходе за зубами, о разрушителяхмикробах, о лазутчиках — сладостях, лимонаде, «Кока-коле» и «Чупа-чупсах». Для детей постарше те же авторы напи62

Дентал Юг

сали и разрисовали сказку «Сокровища Фен Гигии». Тут вам откровения дедушки Дентика и схема разрушения зуба, способы ухода за зубами и перечень продуктов, полезных для зубов. Брошюра «Маэстро Ортис открывает Миоцирк» в доступной форме побуждает маленьких пациентов к занятиям миогимнастикой, которая необходима ребенку в раннем возрасте для формирования правильного прикуса в возрасте от 3 до 7 лет. Строго научные факты и требования изложены в доступной форме (в основном). Особое место в буклетах, посвященных детской стоматологии, занимает информация инструктивного плана, рассчитанная на родителей. Так, группа компаний «Меди» (Санкт-Петербург) предложила мамам и папам памятку «Почему дети боятся стоматологов?». (Основные ее разделы написаны при нашем участии и публикуются в томе VI «Врач, ребенок, родитель».)

4. Частью философии обслуживания детей можно считать различные формы награждения за «геройское поведение» (значки и грамоты) и вручение подарков. Приготовление и вручение подарков детям — целая наука. Она включает свыше десятка аксиом и учитывает половозрастные и психологические особенности детей — получателей услуг, а также установки их родителей (тема «Подарки детям» рассматривается в томе VII).

5. Некоторые клиники организуют мероприятия, формирующие внелечебные контакты с детьми. Например, периодически проводится конкурс рисунков детей, получающих стоматологическую помощь. Мероприятие не слишком оригинальное, но нужное, поскольку способствует укреплению связей в системе клиент — клиника. Коллективу сообщается о том, сколько детей участвовали, о вручении подарков победителям. Можно внести «живинку» в сложившийся стереотип: рисовать могут дети и родители — вместе или порознь, в клинике или дома; «творчество» детей можно использовать в дальнейшем при оформлении буклетов и интерьеров клиники и в праздничных поздравлениях; лучшие рисунки копируются на «фирменных» чайных сервизах или салфетках; рисунки размещаются на сайте клиники; копии удачных рисунков вручаются детям в качестве подарка.

6. Доказательством наличия философии сервиса для детей является включение в штат клиники психолога.

Его функции могут определяться поразному: психолог-аниматор, наставник или тренер для персонала, психотерапевт для детей и сопровождающих лиц, исследователь наблюдаемых явлений в общении с детьми. Какую конкретно роль будет играть психолог в жизнедеятельности клиники, зависит от его профессиональной подготовки, а также от понимания проблем сервиса руководителем клиники. («Психолог детской клиники» — глава в томе VII.) 7. О философии, ориентированной на детей, более всего свидетельствует стремление владельцев клиник повысить уровень корпоративной информированности персонала в сфере детской психологии. С этой целью организуются занятия для врачей, ассистентов и администраторов, на которых рассматриваются такие вопросы: особенности психики детей разного возраста; типология «трудных» детей; типы родителей; влияние семейного воспитания на поведение детей; алгоритмы взаимодействия персонала с детьми на разных этапах лечения и т. д.

8. Руководство клиники заботится о психологическом состоянии персонала, работающего с детьми. На наш взгляд, это самый убедительный довод в пользу высококачественного сервиса: работники, довольные заработком, условиями труда и взаимоотношениями в коллективе, способны удовлетворить запросы и ожидания потребителей услуг. Следуя этой аксиоме, владелец клиники усовершенствует психологический климат в коллективе, обеспечивает снижение риска эмоционального выгорания врачей и ассистентов, работающих с детьми. Правда, этот фрагмент философии сервиса встречается в единичных случаях. Крайне нередко врачей обучают тому, как с наименьшим эмоциональным напряжением общаться с детьми и преодолевать сложные ситуации, возникающие на приеме (это тема тома VI). Итак, философия детской клиники начинает постепенно складываться и выходить за традиционные рамки «лечение без страха», «лечение в приятной атмосфере». Настало время ускорить этот процесс и подумать о комплексном подходе к сервису в детской клинике. Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач — ребенок — родитель. — СПб., 2012. — 480 с. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям. — CПб., 2012. — 200 с. № 11 ноябрь'12

Стоматологическая ассоциация Краснодарского края

В интересах пациента и врача В. А. Леонов 13 октября кафедра стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета и юридическая служба некоммерческого партнерства «Стоматологическая ассоциация Краснодарского края» (НП СтАКК) провели очередной дискуссионный клуб на тему «Юридические аспекты стоматологической практики». Юристы НП «СтАКК» И. Н. Маслова и С. В. Шиян, имеющие немалый опыт работы в медицинских учреждениях края, постоянно отслеживают изменения законодательства РФ, формируют необходимые документы и предоставляют членам ассоциации актуальную информацию, проводят консультации через интернет-ресурс, по телефону и на приеме в офисе ассоциации. Сначала участники дискуссионного клуба, большинство которых составляли члены СтАКК, были ознакомлены с системой правового обеспечения медицинской деятельности и рядом документов, регламентирующих деятельность стоматологической клиники. Тема актуальна сама по

64

Дентал Юг

себе, но еще большую остроту ей придает то обстоятельство, что, по мнению специалистов, адекватная законодательная и распорядительная база, которая могла бы стать основой работы здравоохранения в новых, рыночных условиях хозяйствования, еще не создана, пока приходится опираться на прежние, главным образом подзаконные, нормативные акты. В ходе мероприятия говорилось и о правах пациентов, и о правовых нормах, регламентирующих защиту персональных данных, об участившихся случаях привлечения медицинских организаций и ИП к административной ответственности за несоблюдение норм законодательства о правах маломобильных граждан, а также о других важных моментах. Словом, сложности и даже опасности, подстерегающие стоматологов, слабо ориентирующихся в безбрежном море правовых, медицинских и прочих документов, — это реалии сегодняшнего дня. Конечно, юристы СтАКК постарались максимально подробно разъяснить, как не

вступать в противоречия с законодательством. Участники дискуссионного клуба задали много вопросов, на часть получили исчерпывающие ответы, а разъяснения по другим, потребовавшим более глубокой проработки, можно будет прочесть на сайте СтАКК. Как отметила в завершение встречи А. Н. Луценко, главный стоматолог Краснодарского края (в НП «СтАКК» руководитель сектора государственного, муниципального здравоохранения), поставленная цель — дать консультации по наиболее актуальным вопросам, а также помочь в разработке локальных документов — была достигнута. В перспективе, когда юридическая служба ассоциации заработает в полную силу, планируется осуществлять полное юридическое сопровождение деятельности членов СтАКК, а также проводить лекции-тренинги, на которых представители клиник и врачи — члены ассоциации будут получать необходимые правовые знания.

№ 11 ноябрь'12

Интервью

Интервью с Паулем Хопфом, главой компании Hopf, Ringleb & Co. GmbH & Cie (Германия) О. В. Чикунов

генеральный директор ООО «Северная Каролина Медикал»

— Расскажите вкратце об истории вашей компании.

— Основанная господином Хопфом и господином Ринглебом в 1918 году фирма начала бизнес с производства металлических сепарационных дисков и штрипсов, которые и по сей день используются во всем мире. Сегодня предприятие является семейным бизнесом в четвертом поколении. Пятое готово продолжить традицию. Наша фирма знаменита своими инновациями. Список их очень длинен, поэтому мы назовем только наиболее важные из них. В 1918 году мы запустили производство первых сепарационных штрипсов, сделанных из стали, а не из наждачной бумаги. В 1930 году начали выпускать алмазные боры, которые, благодаря своим исключительным свойствам и сегодня занимают лидирующую позицию. В 50-х годах была изобретена гибкая нержавеющая алмазная головка толщиной 2/10 и 3/10 мм. В 1963 году был запущен в производство алмазный инструмент уникальной формы для обработки кариозных полостей. Выпуск первого в мире гибкого спеченного алмазного диска, который ломается не так быстро, как обычные, состоялся в середине восьмидесятых годов. Наши новейшие изобретения: не имеющие аналогов так называемые черные фрезы с покрытием, благодаря которому они имеют уникальные режущие свойства, уменьшенное тепловыделение и долгий срок службы. А также TIGER — алмазные головки в сегменте высокого класса. Oптимальны для очень твердых материалов, таких как стекло, керамика и цирконий.

— Расскажите о выпускаемом ассортименте продукции, какие линейки боров вы производите?

— Уже несколько десятилетий мы предлагаем одну из наиболее широких про66

грамм вращающихся инструментов для врачей-стоматологов и техников как в сегменте алмазных инструментов, так и в сегментах твердосплавных боров и полиров. Для нас очень важно предложить клиентам высококачественную продукцию немецкого качества. Наряду со стальными штрипсами и дисками мы предлагаем алмазные шлифовальные инструменты для коронок, вкладок, накладок и препарирования кариозных полостей, а также алмазные диски, твердосплавные боры, фрезы, полиры. Разнообразие форм инструментов позволяет применить индивидуальные и творческие методы работы любого зубного врача и техника.

— Какова технология производства боров? Уникальна ли она?

— Все наши инструменты отличаются высочайшей точностью производства и центровки. Наименьшая погрешность изготовления стержней инструментов и неукоснительное постоянство формы головок — эти свойства присущи всем нашим продуктами. Качество боров обусловлено технологией нанесения алмазов на стальную основу в виде трех слоев: демпфирующего, скрепляющего и защитного никелевого панциря. Эта технология предотвращает откалывание алмазных зерен и отслаивание алмазного покрытия. Высокая плотность и толщина алмазного покрытия гарантирует долгий срок эксплуатации и эффективный уровень шлифования. При производстве используются качественные алмазы и сплавы.

— В чем преимущество вашего продукта по сравнению с продуктами конкурентов?

— Предприятие существует уже с 94-го года, все это время оно является одним из лидеров в технологической гонке. Теперь компания владеет множеством производственных секретов и намного опережает

стандартные технологии изготовления инструментов с алмазным напылением. Сегодня есть производители во всех уголках мира, которые часто предлагают очень дешевую продукцию. Hopf, Ringleb & Co. GmbH & Cie отличает от других производителей тонкость и точность в производстве, которая обеспечивает продукты с оптимально прикрепленными алмазами. Это обусловливает очень хорошие режущие свойства и продолжительный срок службы. Дополнено это преимущество постоянным контролем качества. Непрерывные исследования и разработки плюс прямое общение с представителями медицины укрепляют стремление предложить подходящий инструмент для всех материалов.

— Какие планы на будущее?

— На предприятии проводятся постоянные исследования, для того чтобы врачи и техники могли всегда пользоваться лучшими инструментами в работе с новейшими материалами, такими как, например, цирконий и кремний-дисиликат. Кроме того, мы стремимся выпустить современнейшие инструменты для минимально инвазивной дентальной медицины, например безалмазные стальные штрипсы.

— Что скажете о партнерах?

— «Северная Каролина» (СанктПетербург) — наш партнер в России, с которым нам крупно повезло. Это команда высококвалифицированных и опытных менеджеров. «Северная Каролина» работает как с врачами-стоматологами и техниками, так и с небольшими дистрибьюторами по всей России, присутствует на всех важных выставках: в Москве, Санкт-Петербурге, Красноярске, Екатеринбурге, Самаре и других городах. «Северная Каролина» часто передает нам пожелания для разработки новых продуктов. За это мы очень благодарны нашему партнеру!

На правах рекламы

Hopf, Ringleb & Co. GmbH & Cie является крупным производителем алмазных (боры, диски, стальные штрипсы) и твердосплавных (боры, фрезы) инструментов для стоматологов и зубных техников. Головной офис компании находится в Берлине, основное производство — в Ганновере. Продукция выпускается под двумя известнейшими торговыми марками: Horico и Sunshine.

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Диагноз и диагностика в эндодонтии. Практические подходы к решению ежедневных задач Время проведения: 9—10 февраля 2013 года Место проведения: Ставрополь Лектор: Илья Мер, врач стоматолог-эндодонтист Тверская медицинская академия, 1997 г. Еврейский университет Адасса, 1998 г. Лектор учебного центра Doctour. Докладчик российских и международных конгрессов по стоматологии. Член Российского стоматологического общества (РСО). Руководитель секции «Операционный микроскоп в стоматологии» РСО. Научный редактор издательских домов «Азбука» и «Квинтэссенция». Частная эндодонтическая реферативная практика (Москва). Создатель образовательного сайта www.rosmicro.ru

Семинар рассматривает следующие темы: • Методика сбора анамнеза заболевание. Умение слушать и слышать пациента. На какие вопросы мы обязаны получить ответы до начала работы.

• Методы обследования пациента в эндодонтии и ведение электронной документации.

• Постановка диагноза «для карточки» и клинический диагноз.

• Рентгенологическое исследование: правила выполнения рентгенограмм, позволяющие увидеть все каналы и корни: прицельные и прикусные снимки.

• Интерпретация рентгеновских снимков. Характеристики патологии: апикальный периодонтит, остеосклероз, рубцовая ткань.

• Динамика заживления — критерии успеха и неудачи.

• Составление плана лечения и его представление пациенту: медицинские и юридические аспекты.

• Диагностика и лечение неотложных состояний в эндодонтии: острая пульпарная, периодонтальная боль, боли между посещениями.

• Обучение персонала клиники для приема эндодонтического пациента с острой болью.

• Одонтогенная и неодонтогенная боль: дифференциальная диагностика и принципы лечения.

• Диагностика и тактика лечения зубов с резорбтивными поражениями: внутренняя резорбция, наружная воспалительная резорбция, наружная цервикальная инвазивная резорбция.

• Вертикальный и горизонтальный перелом зуба и корня: диагностика и показания к сохранению зуба.

• Сочетанные эндодонтально-пародонтальные поражения.

Материал семинара основан на клинических случаях автора и его коллег, демонстрируются учебные фильмы, снятые автором в процессе клинической деятельности. Каждому участнику выдается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись.

Тел. для справки и записи: Елена Пачина (Ставрополь), 8 919 744-52-95 Карэн Чавушьян (Ставрополь), 8 928 632-19-20 Владимир Артенян (Краснодар), 8 918 291-10-05 Роман Рябинский (Ростов-на-Дону), 8 961 300-04-40 Владимир Радченко (Пятигорск), 8 928 363-37-72 Дмитрий Компаниец (Москва), 8 903 510-23-47 E-mail: dentalart@yandex.ru 68

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь'12

* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат. Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

*Для кого

Тренеры

2012 год 09 ноября 2012 г.

Набережные Челны

Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5900 руб. По клубной карте 3300 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент

10 ноября 2012 г.

Набережные Челны

Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

9100 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPSInline»

12 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко, частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar., консультант тренинг-центра «ЭХО» (Краснодар)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

16 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник (Пятигорск), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

22 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

08—09 ноября 2012 г.

17—19 ноября 2012 г. (дату уточнять) 22—26 ноября 2012 г.

22 ноября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

23 ноября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

24—25 ноября 2012 г.

30 ноября — декабря 2012 г.

На правах рекламы

04—05 января 2013 г.

06—07 января 2013 г.

08—10 января 2013 г.

11—12 января 2013 г.

13—15 января 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 25 000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

22 000 руб.

Для зубных техников, литейщиков

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар)

2013 год Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов» Практический курс «Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики» Практический курс «Комплексный курс металлокерамики» Практический курс «Изготовление фронтального участка зубов с акцентом на эстетику. Керамическое плечо, искусственная десна» Практический курс «Изготовление виниров и вкладок. (Методы обжига и прессования)»

17 000 руб.

18 000 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников Для врачейстоматологов и зубных техников Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер техник (Мюнхен)

24 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер техник (Мюнхен)

28 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер техник (Мюнхен)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

12 000 руб. При предоплате 10 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

12 000 руб. При предоплате 10 000 руб.

Для врачейстоматологов

39 000 руб.

Для зубных техников

9000 руб. По предоплате 6000 руб. По клубной карте 3300 руб.

12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб.+ набор боров д-ра Рыбалки 10 000 руб. При предоплате 8000 руб.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

19 января 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

20 января 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

26—27 января 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

27—28 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

29—30 сентября 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Февраль 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Февраль 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «От воска до керамики»

22 000 руб.

Для зубных техников

Февраль 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов» Как избежать сколов в реставрации? И мн. др. ответы на вопросы. Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории» Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление фронтальных зубов с учетом окклюзионной теории» Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах. Часть 2»

Алексей Гусс, мастер техник (Мюнхен)

30 000 руб.

17—18 января 2013 г.

Лекция «Проблемы окклюзионных нагрузок на ортопедические компоненты»

Алексей Гусс, мастер техник (Мюнхен)

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск) Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО» Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО» Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.ц

образование

Темы: Диагностика, планирование, имплантация в стандартных клинических ситуациях вне зависимости от используемых систем имплантатов. Лекция + мастер-класс + реальная операция! Время проведения: 19—21 ноября 2012 г. с 9.00 до 18.00. Место проведения: учебный центр «Корона», Краснодар, ул. Шевченко, 125

Лектор: Сергей Юрьевич Иванов доктор медицинских наук, профессор. Заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии

Лектор: Владимир Григорьевич Солодкий кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии НижГМА

День 1-й, 19 ноября 2012 г. Основы стоматологической имплантологии 1. История стоматологичекой имплантологии. Развитие отечественной стоматологической имплантологии.

2. Виды современных стоматологических имплантатов. Классификация. Обзор современных имплантологических систем.

3. Организация хирургического кабинета для проведения дентальной имплантации и костнопластических операций.

4. Планирование стоматологической имплантации. Методы обследования пациентов, особенности фармакологического обеспечения при ведении пациента в клинике дентальной имплантологии. Хирургический этап. Различные протоколы дентальной имплантации. Применение дентальных имплантатов в различных клинических ситуациях.

5. Классификация типов костной ткани. Особенности имплантации при различных типах костной ткани.

6. Ошибки и осложнения при проведении стоматологической имплантации 7. Планирование лоскутных операций по увеличению объема прикрепленной десны в области открываемых имплантатов во время 2-го этапа. Ортопедическое планирование 2-го этапа в зависимости от вида ортопедических конструкций и целей протезирования, виды изготавливаемых ортопедических конструкций для проведения врачом-хирургом 2-го этапа.

День 2-й, 20 ноября 2012 г. Группа 1 (врачи-хирурги) 1. Современные достижения и возможности хирургии при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов.

2. Синус-лифтинг. Теоретическая часть. Требования к инструментам, применяемым при синус-лифтинге.

Лектор: Александр Александрович Мураев кандидат медицинских наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и имплантологии НижГМА

3. Методы увеличения объемов костной ткани альвеолярных отростков челюстей (сэндвич-пластика, винирная пластика, межкортикальное расщепление, направленная костная регенерация). Методики получения плазмы, обогащенной и обедненной тромбоцитами. Группа 2 (ортопеды, техники) 1. Командный подход — залог успеха. Понимание задач, стоящих перед врачом-ортопедом. Ортопедическое планирование: получение моделей, изучение исходных состояний по моделям, элементы воскового моделирования.

2. Мастер-класс — семинар. Ортопедическое планирование хирургической операции по установке имплантатов. Участники семинара получат навыки самостоятельной работы, изготовят индивидуальные инструменты для получения рентген-шаблонов, а также несколько вариантов шаблонов.

3. Протоколы по ортопедическому этапу лечения с использованием дентальных имплантатов. Виды протезирования на имплантатах, принципы подбора супраструктур в зависимости от вида ортопедических конструкций и целей протезирования.

День 3-й, 21 ноября 2012 г. (ортопеды, техники) Особенности ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов у пациентов с частичной и полной адентией Консультативный прием врачом-ортопедом первичных пациентов для планирования имплантологического лечения. Практические занятия. Применение полученных знаний и навыков при снятии слепков курсантами под руководством сотрудников кафедры. Получение разборных моделей с десневой маской. Выбор абатментов для временного и постоянного протезирования. Припасовка абатментов в полости рта. Составление графика посещений пациентов с учетом этапности работы.

Стоимость участия: хирурги-имплантологи, 2 дня — 15 500 руб.; ортопеды, 3 дня — 19 500 руб.; техники, 3 дня — 14 500 руб.; ортопед+техник, 3 дня — 30 000 руб. Регистрация в 8.30. Участие только по предварительной записи! Количество участников ограниченно. Записаться на семинар можно по телефонам 8 (861) 233-29-04, 239-65-47 или по электронной почте: alleko-kuban@yandex.ru По окончании мероприятия выдается сертификат установленного образца.

70

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'12

образование

Вниманию врачей-ортодонтов,врачей-периодонтологов, врачей-ортопедов! Европейская компания COSMETIC LAB ITALIA приглашает врачей-стоматологов всех специальностей принять участие в работе научнообразовательного семинара

Тема: Применение алайнеров COSMETIC LAB ITALIA Время проведения: 24 ноября 2012 г., 10.00—15.00. Место проведения: учебный центр «КОРОНА», Краснодар, ул. Шевченко, 125 Лектор: И. Ю. Майчуб Кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета; дипломант университета Loma Linda (США); член Европейской ассоциации ортодонтов

Часть 1 Известный европейский производитель компания COSMETIC LAB ITALIA предлагает вашему вниманию разработанную в собственной лаборатории современную систему диагностики и производства, при помощи которой изготавливает прозрачные, легкие, невидимые капы-алайнеры для ортодонтии, периодонтологии и протетики. Применение алайнеров COSMETIC LAB ITALIA: • при ортодонтическом лечении аномалий прикуса, • при комбинированном лечении заболеваний периодонта, • при подготовке полости рта к протезированию Будут рассмотрены следующие вопросы: 1. Актуальность алайнеров для лечения аномалий прикуса.

2. Клинические и лабораторные этапы изготовления алайнеров COSMETIC LAB. 3. Финансовая выгода для врача и пациента при применении алайнеров COSMETIC LAB. 4. Применение алайнеров COSMETIC LAB для лечения аномалий прикуса у детей и взрослых.

5. Применение алайнеров COSMETIC LAB в комплексном лечении заболеваний пародонта.

6. Применение алайнеров COSMETIC LAB в ортопедической стоматологии.

7. Показания и противопоказания к применению алайнеров COSMETIC LAB. 8. Принципы планирования и проведения ортодонтического, комбинированного периодонтологического и предпротетического лечения с применением алайнеров COSMETIC LAB. 9. Демонстрация клинических случаев и их обсуждение.

Докладчик — заместитель директора и руководитель клинического отдела компании COSMETIC LAB ITALIA.

Часть 2

Лектор: д-р Х. М. Омар (Khalid Оmar) Единственный на Юге России член Cредиземноморского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (MSPRAS), а также действительный член Общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов России (ОПРЭХ). Сертифицирован по специальности «челюстнолицевая хирургия»

Достижение оптимальных эстетических и функциональных параметров при ортогнатической хирургии. Совместное планирование хирургического и ортодонтического лечения Будут рассмотрены следующие вопросы: 1. Контурное планирование.

2. Лабораторный этап планирования.

3. Ортодонтический этап планирования. Эстетические задачи: • Устранение асимметрии лица.

• Достижение правильных пропорций нижней трети лица в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

• Увеличение проекции подбородка.

• Контроль проекции кончика носа.

• Пропорциональность в сагиттальной плоскости.

• Уменьшение подбородочно-губной складки.

Стоимость участия: 2500 рублей. Запись по тел.: 8 (861) 233-29-04, 239-65-47 № 11 ноябрь'12

Дентал Юг

71

образование

Новый учебный год с образовательным центром IDG Все курсы по карте учебного центра IDG бесплатные Уважаемые коллеги, наш образовательный центр IDG уже более десяти лет проводит специализированные курсы повышения квалификации, которые включают в себя обучающие программы и мастер-классы ведущих мировых специалистов, посвященные самым актуальным направлениям современной стоматологии. И в следующем, 2013 году у вас есть уникальная возможность пройти обучение в образовательном центре IDG, приобретя клубную карту нашего учебного центра. С уважением, директор образовательного центра IDG Д-р Михаил Певзнер

Уважаемые коллеги! Компания IDG представляет программу курсов и мастер-классов на 2013 год

Тема: Эндодонтия. Современная микробиология и ее клиническое приложение Время проведения: 23—24 января 2013 г. Лектор: д-р Михаил Соломонов (DMD) директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии Тель-ха-Шомер (Израиль). Выпускник стоматологической школы Тель-Авивского университета (1994). Дипломированный специалист по эндодонтии, Иерусалимский университет. Преподаватель кафедры эндодонтии Иерусалимского университета с 2003 г. Экзаменатор Израильского научного совета на получение звания дипломированного специалиста по эндодонтии с 2009 г. Международный редактор журнала «Эндодонтия» с 2007 г. Член Израильского, Европейского и Американского обществ эндодонтистов. Частная эндодонтическая практика в Тель-Авиве.

Семинар раскрывает все аспекты эндодонтической инфекции, обсуждаются различные клинические ситуации и микробиологическое приложение происходящих процессов, предлагается алгоритм действий в каждом конкретном клиническом случае. Информация будет полезна для стоматологов общей практики, хирургов, терапевтов, ортопедов, эндодонтистов.

Тема: Мастер-класс по эндодонтии № 1 (д-р Михаил Соломонов) Время проведения: 25 января 2013 г.

На мастер-классе рассматриваются три клинических случая: эндолечение витального зуба и зубов с хроническим апикальным периодонтитом, подготовка к ортопедическому этапу. Показательная практика и наглядная информация, полезная как для опытных, так и для начинающих клиницистов.

Тема: Обоснование, аспекты планирования и клинические этапы протезирования с опорой на имплантаты Время проведения: 30—31 марта 2013 г. Лектор: д-р Гай Леви доктор медицины (школа стоматологии, Тель-Авивский университет), клинический инструктор курса при кафедре пародонтологии Университета Южной Калифорнии (Лос-Анджелес, США), действительный член Всемирного конгресса имплантологов (ICOI) и Израильской ассоциации имплантологов (IAOI); ведет частную специализированную практику в имплантологии, пародонтологии и ортопедии (Лос-Анджелес); основатель центра повышения квалификации врачейстоматологов DENTAL UPDATE (Тель-Авив, Израиль), действительный член Американской академии пародонтологов (AAP).

Более подробную информацию вы можете получить на сайте www.idgs.ru 72

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'12

образование

Я приглашаю вас посетить курс по протезированию на имплантатах. Этот курс поможет вам реально оценить возможности современной имплантологии, понять преимущества и недостатки большинства имплантологических систем (3 I, Nobel Biocare, Strauman ITI, BioHorizons, Bicon, Alpha-Bio, Discimplant system, AB Dental Devices, FriaDent). Одна из целей курса — создание четкого алгоритма планирования протезирования на имплантатах и взаимодействия между ортопедами-хирургами и техниками. Информация будет полезна как начинающим врачам, так и докторам с опытом работы. До встречи, коллеги!

Тема: Подготовка зубочелюстной системы перед протезированием с учетом врожденных и приобретенных деформаций

Время проведения: 27—28 апреля 2013 г. Лектор: д-р Евгений Шапинко выпускник Тель-Авивского университета (1994). Дипломированный специалист по ортодонтии (Тель-Авивский университет, 2004). Ассистент кафедры протезирования, сотрудник лаборатории точных измерений при кафедрах протезирования и ортодонтии (Тель-Авивский университет, с 1995 года). Главный врач стоматологической клиники (1998—2003). Участник международных конгрессов по ортодонтии.

Будут представлены все возможные категории случаев и клинических ситуаций, в которых ортодонтическая подготовка является вынужденной необходимостью для обеспечения более благоприятных условий для протезирования, как конвенционального, так и на имплантатах. Будут показаны и выработаны алгоритмы принятия решений в таких ситуациях, как врожденно и приобретенно отсутствующие зубы (одиночные и множественные), наклоненные опорные зубы, антагонисты, прорезавшиеся в районы потерянных зубов, глубоко разрушенные зубы, требующие реставрации. Будут рассмотрены проблемы лечения пародонтальных пациентов и возможности улучшения локальных пародонтальных патологий с помощью ортодонтии. Будут представлены такие техники, как ортодонтическое наращивание альвеолярных гребней по горизонтали и вертикали в целях улучшения топографии мягких и твердых тканей перед протезированием.

Тема: Эндодонтия. Эндодонтические аспекты в ортопедии: что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист Время проведения: 10—11 сентября 2013 г.

Специализированный семинар для ортопедов и стоматологов общей практики, дающий представление о возможностях современной эндодонтии при подготовке зубов к протезированию, правильной интерпретации диагностических данных. Содержит алгоритм принятия решения о перелечивании, восстановлении и предотвращении распространенных ошибок. Уважаемые коллеги! Я предлагаю вашему вниманию курс, созданный на стыке двух важнейших направлений: ортопедии и эндодонтии.

• Всегда ли нужно выполнять эндодонтическое лечение перед протезированием?

• Как лучше восстанавливать эндодонтически пролеченные зубы?

• Что сегодня нам известно о восстановительной ортопедии (анкерные штифты и композитные восстановления)?

• Я проведу тщательный анализ существующей литературы и исследований из мира ортопедии и эндодонтии.

• Надеюсь, мой курс не оставит никого равнодушным.как для опытных, так и для начинающих клиницистов.

Более подробную информацию вы можете получить на сайте www.idgs.ru № 11 ноябрь'12

Дентал Юг

73

образование

Тема: Мастер-класс по эндодонтии № 2 (д-р Михаил Соломонов) Время проведения: 12 сентября 2013 г. На мастер-классе рассматриваются три клинических случая: эндоперелечивание резорцин-формалинового зуба, перелечивание с извлечением анкерного штифта и зуба с постерапевтическим заболеванием. Показательная практика и наглядная информация, полезная как для опытных, так и для начинающих клиницистов.

Тема: Маркетинг и психология в стоматологии Время проведения: 5—6 октября 2013 г. Лектор: Виталий Поволоцкий дипломированный специалист по маркетингу и психологии (университет Бар-Илан). Руководитель проектов развития и управления в стоматологии BariDent. Президент консалтинговой компании «Позитив». Профессиональный опыт: проведение семинаров и тренингов в городах России, Израиля, Казахстана, Украины, а также разработка и внедрение индивидуальных программ развития для частных стоматологических клиник.

Цель семинара: Дать представление о маркетинге в целом. Показать основные принципы психологической подготовки персонала в общении с пациентами. Ознакомить с теоретическими основами и дать практические навыки. Выявить сильные стороны специалистов. Связать воедино полученные знания и выстроить схему работы каждого врача. Систематизировать коллективный подход всех сотрудников клиники в общении с пациентами.

Тема: Стоматологическое лечение пациентов с системными заболеваниями

Время проведения: 2—3 ноября 2013 г. Лектор: д-р Игаль Гранот доктор медицины (DMD) (врач-стоматолог). Дипломированный специалист по медицине полости рта факультета Иерусалимского университета, Хадасса (2005—2013). Отделение медицины полости рта стоматологического центра «Шиба» Тель-ха-Шомер (Израиль) (с 2005 г.). Заведующий клиникой медицины полости рта, больница Западной Галилеи (Нагария, Израиль), с 2010 г. Автор международных научных работ. Этот курс очень важен для гармоничной совместной работы стоматологов и врачей общего профиля: он позволит докторам говорить на одном языке и решать возникающие во многих клиниках вопросы. Четкие алгоритмы действий врача, основанные на понимании этих патологий на всех уровнях, позволят вам улучшить процесс лечения и, конечно, прогнозирования этих непростых ситуаций. Надеюсь, этот курс не оставит никого равнодушным.

Место проведения курсов: Краснодар, ул. Кубанская Набережная, 5, гостиничный комплекс «Екатерининский». Место проведения мастер-классов: Краснодар, ул. Кирова, 17, Клиника лазерной стоматологии.

Более подробную информацию вы можете получить на сайте www.idgs.ru или по тел. +7 918 483-39-03, Михаил Певзнер; +7 918 438-23-61, Юлия Лапина.

74

Дентал Юг

№ 11 ноябрь'12

образование

Уважаемые коллеги!

Организуется поездка для хирургов-имплантологов ЮФО на международный симпозиум «Остеология», который состоится 2—4 мая 2013 г. в Монако. Тематика симпозиума: направленная костная регенерация, направленная тканевая регенерация, современные методики реконструктивной челюстно-лицевой хирургии и имплантологии. Проводится под патронажем всемирного фонда «Остеология». Данный симпозиум является юбилейным. Фонду «Остеология» десять лет. Участие в симпозиуме до 31.01.2013 стоит 568.10 евро, более поздняя регистрация 668.10 евро. Возможна самостоятельная регистрация на сайте оргкомитета www.osteology-monako.org. Организационные вопросы:

1) Вылет группы 01.05.2013 из Краснодара, Ростова. Возвращение 12.05.1013. Авиакомпания «Австрийские авиалинии» или «Аэрофлот».

2) Проживание в отеле **** в Ницце (Английская набережная).

3) Посещение симпозиума 3—4 мая. Так как 02.05.13 преконгресс с ограниченным количеством участников не обеспечивается синхронным переводом, мы предоставляем возможность самостоятельной регистрации и посещения преконгресса. Стоимость мастер-классов на преконгрессе 300 евро.

4) Экскурсионная программа: обзорные автобусные экскурсии по Лазурному Берегу (Монако, Граас, Сен-Поль, Канны), однодневная теплоходная экскурсия на Корсику, экскурсия по Провансу. На выбор индивидуальные экскурсии. Стоимость групповых экскурсий от 50 до 90 евро, зависит от количества часов и расстояния. Экскурсии оплачиваются на месте.

Стоимость поездки (минимальный пакет — 1765 евро + авиабилеты) В стоимость входит: 1) Регистрация на симпозиуме — 568.10 евро. Стоимость действительна до 31.01.2013. С 01.002.2013 стоимость увеличена (см. на сайте оргкомитета симпозиума).

2) Проживание в отеле **** в Ницце на Английской набережной 11 ночей от 805 до 1922 евро с человека в зависимости от типа номера и количества проживающих (одноместное-двухместное размещение). Номер с видом на город стоит 1610 евро за 11 ночей, номер с видом на море (улучшенный с террасой) — 2050 евро за 11 ночей.

3) Оформление визы от 220 до 260 евро. (Зависит от типа визы.)

4) Трансферы аэропорт — отель — аэропорт и двухдневный отель — Монако — отель стоят 150 евро.

5) Авиаперелет — вылет из Краснодара, Ростова-на-Дону, Москвы. Билеты можно приобретать самостоятельно. Возможен полет любой другой авиакомпанией. На сегодняшний день стоимость авиаперелета «Австрийскими авиалиниями» составляет 26 670 рублей. Можно оплатить только отель и трансфер, все остальное — самостоятельно. Контактные телефоны Краснодар: 8 918 93-49 -49, 8 918 158-03-30 — Чекалина Елена Николаевна e-mail: krofvstvm@mail.ru Ростов-на-Дону: 8 918 506-72-99 — Шнеер Ирина Владимировна

№ 11 ноябрь'12

Дентал Юг

75

ПОДПИСКА

Îôîðìèòü ïîäïèñêó íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî â ðåäàêöèè æóðíàëà. Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: buzoverova@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: buzoverova@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: buzoverova@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

76

Äåíòàë Þã

№ 11 ноябрь’12

ПОДПИСКА

Ñ÷åò íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ þðèäè÷åñêèõ ëèö Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

ИНН 010600571940

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 12 номеров

шт.

12

180,00

Сумма 2160,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Фриев К. В. )

2160,00 2160,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ ôèçè÷åñêèõ ëèö Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 11 ноябрь’12

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подпись плательщика

Äåíòàë Þã

77

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается стоматологическая установка «Азимут 100А» 2006 г. в. Состояние хорошее. Цена 30 тыс. руб. Тел. 8 962 852-91-59 Продаются стоматологические установки «Хирана S-1» c верхней подачей (65 000 руб.) и «Деби атлант» с нижней подачей (35 000 руб.) в хорошем техническом состоянии. Тел. 8 960 496-32-48

фирменной стоматологической мебели А-dec. Тел.: 8 960 496-32-48, 8 918 355-53-77 Продаются стоматологические установки: «Планмека Компакт» с нижней подачей (150 тыс. руб.), «Хирана S-1» c верхней подачей (65 тыс. руб.) и «Деби Атлант» с нижней подачей (35 тыс. руб.) в хорошем техническом состоянии. Тел.: 8 918 355-53-77, 8 960 496-32-48

Продается автоклав класса В Lisa CHMB-17 (W&H, Австрия), б/у с 2003 года. Стоматологическая клиника «Росс-Дент». Тел. 8 (861) 253-95-43

Продаются стоматологические установки: Dey, Atlanta, Gala Millenium (Бразилия).

2000 г., рабочее состояние, цена договорная. Тел.: 8 928 160-41-61, 8 928 122-39-16

Продам стоматологическую клинику в Новоросийске. Клинике 6 лет (помещение в аренде). Тел. 8 928 403-60-10

Продается действующий стоматологический кабинет. Помещение в аренде. Лицензия: терапия, ортопедия. Тел. 8 918 415-40-80, Альберт

Продается мебель для стоматологического кабинета (8 предметов, металлическая) производства компании Avanta. Тел. 8 988 233-62-44 (Сочи)

Продается комплект стоматологического оборудования с мебелью (импортный). Недорого. Тел. 8 928 332-47-39

Продается стерилизатор «Сухожар» (Италия) в отличном состоянии, цена 15 000 руб. Продается шкаф «Ультралайф» для хранения стерильных инструментов, цена 11 000 руб. Тел. 8 988 233-62-44 (Сочи)

Продаю стоматологическое оборудование (рентген). Недорого. Тел. 8 928 455-80-18

Продаются стоматологические установки «Премьер», 2 шт., в хорошем состоянии, и автоклав «Мелаг» (Euroclav23VS) в идеальном состоянии. Тел. 8 918 551-02-37 Продается эндодонтический мотор Endomate TC NSK (Япония), б/у, цена 15 800 руб. Тел.: 8 918 1209545, 8 (861) 253-95-43 Продается ортопантомограф J.Morita IC-5 (Япония) в отличном техническом состоянии. Цена (без торга) 400 000 руб., клиника «Росс-Дент». Тел.: 8 (861) 253-95- 43, 259 - 60 - 6 4, 8 918 447-32-62 Продается стоматологический кабинет по адресу Краснодар, ул. Дзержинского, 97.

2 установки, лицензия, недорого. Тел. 8 918 671-50-25 Продаются две стоматологические установки «Каскад» (А-dec, США) с нижней подачей в отличном техническом состоянии (215 тыс. руб. каждая) и комплект 78

Дентал Юг

Продается цифровой ортопантомограф Strato 200D Villa (Италия) в отличном состоянии. Цена 500 тыс. руб. Тел.: 8 928 171-09-40, 8 929 816-27-78 Продается стоматологическая установка BlueBird («Геомед», Корея), б/у (стул, Mini Piezon, пневмомикромотор, шланг с фиброоптикой), темно-зеленая, нижняя подача. Цена 25 000 руб. Тел. 8 961 505-44-55, Наталья Продается стоматологическая клиника на 3 кресла. Тел. 8 918 270-18-20 Продам визиограф Kodak. Тел. 8 962 864-22-98 Продается стоматологический кабинет в Ставрополе на ул. Серова, 466а. Тел. 8 962 440-72-07, Александр Продаются: • Стоматологическая установка, б/у, в хорошем состоянии, с выходом на фиброоптику, с пневмоскайлером и светодиодным фотоактиватором. Цена 55 000 руб.

• Стол стоматолога. Цена 5000 руб.

• Компрессор. Цена 10 000 руб.

• Столик. Цена 5000 руб.

• Бактерицидный шкаф УФК-3. Цена 4000 руб. Тел. 8 918 295-14-07 Продается стоматологическая установка «Лидер-21» с документами, год выпуска 2005-й, в рабочем состоянии, произведен капитальный ремонт в 2011 г. Цена 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 330-35-28, Наталия, 8 918 98882-88, Олег Продается после капитального ремонта стоматологическая установка Super Plus фирмы Ishkhan, а также сухожаровой шкаф. Цена договорная. Тел. 8 918 420-08-41

ТРЕБУЕТСЯ В клинику «Антика» (Краснодар) требуется ответственный начинающий зубной техник. Тел. 8 (861) 252-52-98 В стоматологическую клинику в Анапе требуются: врач-стоматолог (терапия, ортопедия), врач-ортодонт и зубной техник, владеющий современными технологиями. Условия достойные. Тел. 8 918 064-73-71 Стоматологическая клиника в Краснодаре приглашает ученика зубного техника без опыта работы. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир Владимирович В стоматологическую клинику в Новороссийске требуются врачи и медперсонал. Тел. 8 918 039-16-61 В стоматологическую клинику «ВитаЛюкс» требуется врач-стоматолог с опытом работы. Тел. 8 918 331-18-88, Виталий Иванович В стоматологическую клинику в Туапсе (центр) требуется стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 365-83-38 Стоматологической клинике «Орион-Д» требуются врачи: детский стоматолог, стоматолог-ортопед. Врачам с семьями предоставляется квартира. Тел. 8 918 475-85-11, Ольга Васильевна В новую стоматологическую клинику в Краснодаре требуются: детский врачстоматолог, ортопед, хирург, терапевт и № 11 ноябрь'12

29-31 мая 2013 Россия, г. Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР»

13-я Стоматологическая выставка

ОСНОВНЫЕ

• СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

ТЕМАТИЧЕСКИЕ

• ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

РАЗДЕЛЫ ВЫСТАВКИ:

• ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ И ОБСЛУЖИВАНИЕ • УСЛУГИ

Научная программа выставки: • 13-я Всероссийская стоматологическая конференция • 3-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии» • 8-я Международная конференция зубных техников Генеральный партнер

Генеральный информационный спонсор

Генеральный информационный партнер

www.dentima.su Россия ООО «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компании ITE)

Германия GiMA International Exhibition Group GmbH

Габехадзе Элла T +7 (861) 200 12 40

Kornelia Limbach T +49 (0)40 2 35 24-335 F +49 (0)40 2 35 24-410 E limbach@gima.de

Максимова Екатерина T +7 (861) 200 12 51

Рудый Оксана T + 7 (861) 200 12 58 E dentima@krasnodarexpo.ru

Sandra Buchholz T +49 (0)40 2 35 24-447 F +49 (0)40 2 35 24-402 E buchholz@gima.de

Maria Ivanova T +49 (0)40 2 35 24-368 F +49 (0)40 2 35 24-410 E ivanova@gima.de

Объявления

ортодонт. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 909 454-67-06

Опыт работы от 5 лет. Заработная плата договорная. Тел. 8 (861) 260-37-93

в стоматологическую клинику в Армавире срочно требуется стоматолог-терапевт. Занятость гарантируем. Тел. 8 962 444-66-22

Требуется стоматолог терапевт-ортопед (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 477-50-40

в частный стоматологический кабинет в лабинске требуются: перспективный врач-ортопед, стоматолог-хирург. Тел. 8 918 467-94-62, Александр

в ООО «Денталекс» (Краснодар) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед или универсал. Тел.: 8 (861) 236-10-83, 8 918 431-73-29

в новую стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется стоматолог ортопед-терапевт с опытом работы не менее 5 лет. Тел. 8 928 663-84-49

в стоматологическую клинику (Адыгея, пос. Энем) требуются: врач терапевтортопед, ассистент врача-стоматолога, медсестра. Тел. 8 918 211-52-63

Требуется стоматолог в район ГМР, Краснодар. Тел. 8 918 322-20-17

в стоматологическую клинику в Краснодаре приглашаются врачи-стоматологи на должность ассистента (с последующим трудоустройством в качестве врачей). Тел. 8 918 259-84-83, владимир

Требуется врач-стоматолог в новый Уренгой. Тел. 8 902 857-28-33 Стоматологической клинике «Дива Дент» (Краснодар, ул. Уральская, 184/2) требуется врач-стоматолог (терапия, ортопедия).

в стоматологическую клинику (Туапсе) требуются: стоматолог-терапевт и стоматолог-ортодонт. Тел. 8 918 277-47-47

в стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Московская) требуется врачстоматолог. Тел. 8 962 852-91-59

СДАЕТСЯ в стоматологическом кабинете сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80, Альберт в стоматологической клинике в новороссийске сдается в аренду кресло. Тел. 8 918 039-16-61 Сдам в аренду место врача-стоматолога в стоматологическом кабинете в Краснодаре (ФМР). Тел. 8 918 469-29-82 Сдается рабочее место врача-стоматолога в Краснодаре, возле Кооперативного рынка. Тел.: 8 (861) 244-80-24, 8 928 232-35-81

СÍÈÌУ Два врача-стоматолога со стажем 12 лет снимут в Краснодаре отдельный кабинет в аренду (можно необорудованный). Тел. 8 988 245-52-70

Люксатор — инструменты для удаления зубов, менее травматичное удаление

80

Дåíòàë Þã

№ 11 ноябрь'12

Издательский дом

Страницы вашего успеха!

www.newmen.info

№ 11 (107) ноябрь 2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

ноябрь 2012

№ 11 (107)

28 Возможности применения пульпотомии

Удаление зубов у детей

40 Коррекция микробного дисбаланса

34

54 Лечение дистальной окклюзии