Дентал Юг, декабрь/январь 2011/2012, 12-01 (96-97)

№ 12-1 (96-97) 2011/2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

декабрь-январь 11/12

№ 12–1 (96–97)

40

краниальные нарушения

58

красный плоский лишай

одноэтапная имплантация

70

10

Проблемы обучения персонала

На правах рекламы

На правах рекламы

Дентал Юг

№ 12-1 (96-97) 2011/2012

Профессиональное стоматологическое издание

декабрь-январь 11/12

№ 12–1 (96–97)

40

краниальные нарушения

6

58

красный плоский лишай

одноэтапная имплантация

10

70

Проблемы обучения персонала

СЛОВО РЕДАКТОРА

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 8

Е. Г. Анцупов, Г. М. Солодовникова, О. А. Анцупова, Т. Е. Щербакова. Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической терапевтической помощи взрослому населению в условиях смешанного финансирования

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 10 Ю. Л. Писаревский, Д. В. Иванов, Д. О. Юртаев, И. Ю. Писаревский. Возможности одноэтапной имплантации с помощью системы «тонких» имплантатов

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 12 Р. А. Хатит. Аугментация альвеолярного отростка. Способ уменьшения инвазивности вмешательства

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 Д-р Адриан Люсси (Adrian Lussi), д-р Беат Зутер (Beat Suter), д-р Мануэла Баумгарт (Manuela Baumgart), д-р Маркус Шафнер (Markus Schaffner), д-р Штефан Хэнни (Stefan Hanni). Зуб в зубе: обзор литературы, а также рекомендации по диагностике и лечению 20 С.-С. З. Хубаев, Э. Х. Эдаева. Некоторые аспекты применения диодного лазера в амбулаторной стоматологической практике 24 В. А. Зеленский, В. А. Шумилина, А. Б. Оверченко, И. В. Зеленский. Комплексное лечение зубочелюстной патологии с применением лазерной иммунотерапии

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

№ 121 9697, ДЕКАБРЬ2011 / ЯНВАРЬ2012

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ОРТОДОНТИЯ 44 Р. А. Фадеев, Ю. П. Шевелева. Изучение плотности костной ткани в области верхушек корней зубов по данным дентальной компьютерной томографии

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 48 Т. Р. Сутаева. Пародонтит и его течение у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 50 Л. А. Скорикова, Г. Н. Осадчая. Роль профилактических мероприятий в реализации программ профилактики в организованных детских коллективах 52 Г. М. Флейшер. Применение кариеспрофилактических препаратов для местной профилактики кариеса зубов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 58 В. Н. Федоров, Е. С. Леонтьева, Л. Р. Мухамеджанова. К вопросу о взаимосвязи дефектов зубных рядов и формы красного плоского лишая 60 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Г. Ю. Писарев. Оптимизация комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 64 В. В. Бойко. Буклеты полезные и бесполезные 70 И. А. Платонов. Стоматологическая клиника: проблемы обучения персонала

36 А. В. Лиханос, А. А. Романченко. Что выбрать — прямой композитный винир или керамический?

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

73 ОБРАЗОВАНИЕ

40 А. О. Савинов. Ортокраниодонтия. Краниальные травматические нарушения и дисфункция ВНЧС

78 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

72 Журнал «Дентал Юг» провел акцию подписки

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Профессиональное стоматологическое издание, № 12—1 (96—97), декабрь-2011 / январь-2012 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 Елена Копыл / kopyl@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Астериск».

350000, Россия, г. Краснодар, ул. Дзержинского, 7, оф. 407, тел. +7 (861) 279-67-38 Подписано в печать 02.12.2011 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

КОЛОНКА РЕДАКТОРА

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Разрешите по сложившейся доброй традиции от лица всего нашего коллектива поздравить вас с наступающим Новым годом! Хочется пожелать вам здоровья, процветания и чистого неба над головой. Пусть все ваши светлые помыслы сбудутся в новом году. Пусть всем нам достанет мудрости, чтобы правильно оценить наши прошлогодние проблемы и войти в новый год с легким сердцем и светлой душой. В нашем журнале за прошедший год произошли серьезные перемены. Поменялся почти полностью состав редакции. Появился издатель (руководитель проекта) — Ольга Барамыкина. Теперь я могу снять с себя значительную часть забот о журнале и больше времени отдавать своей непосредственной работе — работе главного редактора. Надеюсь, что в новом году журнал станет интереснее для вас, дорогие читатели. На протяжении всего 2011 года я отчетливо ощущал перемены, происходящие в нашей отрасли. Стало больше серьезных статей. Научных статей, интересных практикам. Стала вырисовываться проблематика специальности. Появились статьи, в которых ставятся и решаются задачи, представляющие реальную про-

6

Äåíòàë Þã

блему для практической стоматологии. Окрепла частная стоматология. На базе частных клиник защищаются диссертации, проходят обучение интерны. В наиболее передовых вузах стали приобщать частнопрактикующих врачей и техников к преподаванию. Происходит объединение теоретической и практической стоматологии для решения общих проблем. Проблем учебных и лечебных. Нет никакого сомнения в том, что это принесет богатые плоды. Хочется сказать огромное спасибо всем, кто занимается этим. Кто хочет поднять уровень профессии выше. Кто видит проблемы и не боится их решать. Хочу сказать этим людям: мы с вами. Все вместе мы можем поднять нашу профессию на небывалую высоту. Так вперед! В 2012 год! Все вместе, ученые и практики, врачи и техники, преподаватели и студенты, производители и торгующие организации, авторы и издатели!

Спасибо всем, кто был с нами весь этот год: рекламодателям, авторам, партнерам и, конечно же, нашим читателям! Веселого Нового года и Рождества!

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

поздравления

А. Н. Луценко главный врач ГБУЗ «ККСЦ», главный внештатный специалист-стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края

Уважаемые коллеги! Дорогие друзья! На дворе декабрь, скоро новый 2012 год. Наступило время подвести итоги года и спланировать работу на ближайшую перспективу как государственным муниципальным стоматологическим службам, так и частным и ведомственным структурам. Скучать было некогда. Год был плодотворным и позитивным. С начала года мы стали работать по новому закону «Об обязательном медицинском страховании», в ноябре увидел свет закон «Об основах охраны здоровья граждан», а в течение года было опубликовано много и других важных приказов — не перечисляю, так как доступ к информации есть у всех, лишь бы было желание! Хотелось бы напомнить, что в апреле состоялись два важнейших взаимосвязанных события — региональный этап всероссийского конкурса «Гигиенист стоматологический — 2011» и симпозиум «Гигиенист стоматологический — 10 лет в России». Мероприятия проводились в стенах Кубанского государственного медицинского университета, а участвовали в них специалисты практического здравоохранения территорий края и Краснодара. Хотелось бы, чтобы эти мероприятия стали традиционными, а сотрудничество

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

стоматологической науки и практики способствовало внедрению современных технологий в профилактику, диагностику и лечение стоматологических заболеваний. ГБУЗ «ККСЦ», как ведущее лечебное стоматологическое учреждение края, находится в поиске новых форм работы и общения. Мы начали проводить пресс-конференции для представителей СМИ и онлайн-конференции с населением. Общение также проводится посредством сайта стоматологического центра и сайта департамента здравоохранения края. Работать сегодня нелегко — поток информации огромен, новшеств очень много, требования высокие. Но, несмотря на это, работать интересно! Я горжусь, что в нашем регионе издается профессиональный журнал для стоматологической службы. Хочется пожелать лично Антиною Павловичу Сумелиди и его команде творческих успехов, удачи, и, конечно, будьте здоровы! А коллегам — азарта в работе, побольше поводов для хорошего настроения и благополучия в семье!

С Новым годом!

Дентал Юг

7

Организация здравоохранения

Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической терапевтической помощи взрослому населению в условиях смешанного финансирования Е. Г. Анцупов

О. А. Анцупова

Г. М. Солодовникова

Т. Е. Щербакова

главный врач ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (Смоленск)

заместитель главного врача ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (Смоленск)

Актуальность исследований распространенности основных стоматологических заболеваний обусловлена необходимостью дальнейшей разработки комплекса мер по совершенствованию и дальнейшему развитию стоматологической помощи населению [11]. Хорошо известно, что важнейшим критерием здоровья является заболеваемость. Интенсификация здравоохранения страны ставит перед стоматологами и организаторами здравоохранения новые задачи по профилактике и повышению качества лечения больных со стоматологической патологией [3]. Оказание стоматологической помощи населению РФ осуществляется в основном через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Режим экономической целесообразности стоматологической службы предусматривает необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и к профессиональной деятельности его персонала в современных условиях модернизации здравоохранения [2], особенно с учетом взаимосвязи в современных условиях удовлетворенности населения получаемой стоматологической помощью и ее качеством [5]. В настоящее время в федеральном законодательстве отсутствует прямой запрет на оказание государственными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг. Однако нет и указания на то, кто в данной ситуации наделен правом конкретизировать перечень таких услуг [10]. Остается актуальным и обеспечение общедоступности, качества и безопасности медицинской помощи, что делает проблему многофакторной [1]. Решение задач совершенствования стоматологической терапевтической помощи населению не может быть успешным без научного анализа и обобщения опыта практической деятельности по перестройке этого вида помощи в конкретных усло8

Дентал Юг

врач-стоматолог ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» (Смоленск)

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

виях лечебного учреждения, города, региона. Тем более что в настоящее время в связи с изменениями, происходящими в стоматологии и в сознании пациентов, возникают новые виды стоматологических услуг и аспектов работы врача-стоматолога. В условиях рыночных отношений на качество работы врачейстоматологов влияют многие факторы, в том числе рыночные механизмы, внедрение передовых технологий, применение административно-управленческих мер с выработкой соответствующих стандартов, использование субъективных воздействий. Приказ ФОМС № 111 от 26 мая 2008 года прямо указывает, что медицинские учреждения в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи должны осуществлять изучение удовлетворенности граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи путем комплексной оценки (медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) [9]. Эффективность функционирования стоматологической службы региона в целом и конкретного ЛПУ в частности оценивается в настоящее время по ряду критериев: доступность соответствующего вида помощи, своевременность, полнота, обоснованность и адекватность объема лечебных вмешательств, консультации, правильность и своевременность диагностики, исходы «пролеченных» заболеваний, рост числа первичных больных и снижение повторных посещений в общей структуре посещений, возврат на санацию в течение года, снижение случаев осложнений кариеса, снижение количества удаленных зубов, объем плановых лечебно-профилактических мероприятий в структуре стоматологической помощи, правильность ведения медицинской документации, соблюдение принципов деонтологии и врачебной этики,

доступность для всех посетителей ЛПУ информации о качестве стоматологической помощи и др. [3, 4]. Целью исследования явилось определение эффективности оказания стоматологической терапевтической помощи населению крупного города путем анкетирования пациентов, проведения социологических исследований для выявления резервов, улучшения организации, планирования, повышения эффективности, качества и культуры деятельности конкретного лечебно-профилактического учреждения стоматологического профиля. Материал и методы. В соответствии с целью исследования проанализировано состояние стоматологической терапевтической помощи в ЛПУ, изучены проблемы бюджетного финансирования, рассмотрены основные аспекты платных услуг в рамках государственной стоматологической службы. Анкетированию подвергнуто 100 пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Финансирование городского ЛПУ складывается из бюджета (8,2 %), фонда ОМС (26,7 %), хозрасчетной деятельности (65,1 %). Поток обращаемости пациентов включает в себя 35,9 % первичных обращений и 64,1 % повторных. По данным отчета о работе ЛПУ за 2010 год, подавляющее (80,7 %) число обращений за терапевтической стоматологической помощью совершалось по ОМС; остальные приходились на платные обращения, малая доля которых, вероятно, объясняется низким уровнем платежеспособности населения. Полученные результаты согласуются с данными других авторов [6], наблюдаемыми в территориально близком к Смоленску регионе. Объем платных услуг в городской стоматологической поликлинике по стоматологической терапевтической помощи в 2010 году составлял 19,3 %. Почти три четверти обращений приходились на пациентов с кариесом, четверть — № 12-1 декабрь'11/январь'12

Организация здравоохранения

на осложнения кариеса. Доля пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта и пародонта была незначительной. Лишь 12,7 % больным пародонтитом проводилось удаление назубных отложений, 1,6 % —профессиональная гигиена полости рта, 2 % — кюретаж пародонтальных карманов, 2,1 % — «курсы лечения заболеваний пародонта». По результатам анкетирования нами установлено, что 43 % респондентов имеют хронические нестоматологические заболевания. Наряду с заболеваниями зубов (у 81 %) и пародонта (у 83 %) имела место соматическая патология (одно сопутствующее заболевание — у 31 %, два — у 10 %, три и более — у 2 %). Среди нестоматологических заболеваний у опрошенных пациентов чаще встречались: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, пиелонефрит. Результаты наших исследований по этому аспекту согласуются с данными других авторов [8], показавших, что лишь у трети принимаемых стоматологами больных в медицинской документации отмечены наличие и характер сопутствующей «фоновой» патологии. Нашими исследованиями установлено, что большинство опрошенных пациентов оценило состояние своего стоматологического здоровья как удовлетворительное, более критичны в такой оценке женщины. Лишь 2,3 % респондентов обращались к стоматологу (пародонтологу) с целью профилактики стоматологических заболеваний, 13,2 % — «для осмотра полости рта», а у остальных мотивом к обращению были другие причины («разрушение» зубов, острая зубная боль, необходимость протезирования, эстетический дефект зубов и зубных рядов и др.). Установлено, что недостаток времени назывался основной причиной несвоевременного обращения к стоматологу, доминируя над страхом респондентов перед стоматологическими вмешательствами и недостатками в организации приема пациентов в ЛПУ. Мы вынуждены констатировать, что в отчетах ЛПУ нередко не отражаются полностью такие стоматологические услуги, включенные в Протокол ведения больных с диагнозом «кариес зубов» (утвержденный 17 октября 2006 г. замминистра здравоохранения и социального развития РФ В. И. Стародубовым и предназначенный для применения в системе здравоохранения страны), как: люминесцентная стоматоскопия, система ранней диагностики рака и предрака слизистой оболочки рта, определение пародонтальных индексов, витальное окра№ 12-1 декабрь'11/январь'12

шивание твердых тканей зубов, профессиональная гигиена полости рта, диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов лучевой визуализации, риск развития очаговообусловленных заболеваний при хронической одонтогенной и пародонтопатогенной патологии, контролируемая чистка зубов, обучение гигиене полости рта и т. п.

Заключение

Комплексная оценка основных количественных показателей работы городской стоматологической поликлиники при бюджетном финансировании свидетельствует о необходимости дополнительного финансирования за счет внебюджетных средств, полученных от деятельности платного отделения. Повышение качества и эффективности стоматологической терапевтической помощи в условиях крупного города возможно при постоянном анализе результатов оказания этого вида помощи населению на основе использования информационных технологий, изучения удовлетворенности пациентов оказанной помощью, поддержания требуемого уровня качества оказываемых услуг, проведения профилактических мероприятий среди населения. Вероятно, целесообразно систематическое проведение экспертизы качества стоматологической терапевтической помощи, учитывая большие возможности выявления с помощью экспертных врачебных оценок и социологических критериев качества стоматологической помощи не только в деятельности конкретного ЛПУ стоматологического профиля, но и неиспользованных резервов экономического, медицинского и управленческого характера, которые могут быть реализованы в дальнейшем при сравнении различных форм организации стоматологической помощи населению. Мы считаем, что необходимо возобновить реализацию программ диспансеризации в стоматологии, которые в настоящее время практически свернуты. Так, по данным 3-летнего диспансерного наблюдения [7], отмечается существенный регресс нуждаемости в лечении заболеваний зубов и пародонта при неуклонном росте объема оказываемой помощи. Таким образом, несмотря на то что метод экспертной оценки качества стоматологической помощи довольно сложен, а изучение мнения населения в определенной мере субъективно, при правильном методическом подходе к их реализации они могут стать хорошими стимулами для совершенствования стоматологической помощи населению, улучшения работы как стоматологического ЛПУ, его отделений, так и медицинского персонала лечебного учреждения. Можно со-

гласиться и с мнением некоторых авторов [4] о том, что качество медицинских услуг может служить инструментом обеспечения финансовой стабильности ЛПУ. Литература 1. Агиров А. Х. Платные медицинские услуги и бесплатная медицинская помощь // Здравоохранение. — 2010, № 3. — С. 167—172.

2. Бутова В. Г., Мальсагов А. М.-Б., Бинну С. И. и др. Экономические аспекты санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. — 2010, № 1. — С. 30—36.

3. Гринин В. М., Караханян В. Т., Адалханян В. А. Системные вопросы оценки качества оказания стоматологической помощи населению // Рос. стом. журнал. — 2011, № 4. — С. 35—37.

4. Иванов А. В., Рагозин А. В. Качество медицинских услуг как инструмент обеспечения финансовой устойчивости ЛПУ // Здравоохранение. — 2011, № 4. — С. 57—67.

5. Караханян В. Т., Адилханян В. А., Гринин В. М., Буляков Р. Т. Клинические и социальные аспекты оказания терапевтической стоматологической помощи на современном этапе: взаимосвязь удовлетворенности и качества // Рос. стом. журнал. — 2011, № 4. — С. 44—45.

6. Кузьмина А. В. Клинико-организационные аспекты оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого возраста в условиях агропромышленного региона (на примере г. Тулы и Тульской области): Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 24 с.

7. Кузнецова Н. К. Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи населению среднего Поволжья в современных социально-экономических условиях (на примере г. Пензы и Пензенской области): Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 21 с.

8. Никурашина Н. А. Медико-социальные основы совершенствования пародонтологической помощи населению промышленных регионов Республики Казахстан: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2011. — 26 с.

9. Приказ ФОМС № 111 от 26 мая 2008 г. «Об организации объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». — М., 2008.

10. Саверский А. В., Панов А. В. Правомерность платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Правовые вопросы в здравоохранении. — 2010, № 1. — С. 20—30.

11. Шестаков Г. С., Жабоев М. М. О роли социологических исследований в изучении стоматологической заболеваемости населения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. — 2011, № 2 (113). — С. 62—64. Дентал Юг

9

Хирургическая стоматология

Возможности одноэтапной имплантации с помощью системы «тонких» имплантатов Ю. Л. Писаревский

Д. О. Юртаев

Д. В. Иванов

И. Ю. Писаревский

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

челюстно-лицевой хирург ООО «Профессорская стоматология» Для пациентов любого возраста большую психологическую проблему представляет наличие дефектов зубного ряда во фронтальном отделе верхней челюсти. Восстановление дефектов с помощью двухэтапных дентальных имплантатов требует, вопреки ожиданиям пациентов, значительно большего времени и особо не приветствуется ими. В этой связи альтернативным решением данной клинической проблемы является использование имплантатов, приспособленных для немедленной нагрузки и обладающих возможностью смены супраструктур.

врач стоматолог-ортопед, главный врач ООО «Профессорская стоматология»

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

В клинику ортопедической стоматологии обратилась пациентка П., 19 лет, с жалобами на отсутствие 12-го зуба и связанный с этим дискомфорт. Из анам-

неза выявлено, что 12-й зуб удален 1 год назад вследствие травмы, после чего была изготовлена съемная косметическая пластинка. В течение всего периода пользования косметической пластинкой пациентка испытывала психологический дискомфорт и высказала пожелание о немедленном изготовлении несъемной конструкции с опорой на имплантат в области отсутствующего 12-го зуба. При обследовании выявлено, что целостность зубных рядов, за исключением 12-го зуба, сохранена на обеих челюстях. Зубы 13 и 11, ограничивающие дефект зубного ряда, интактны и устойчивы (рис. 1). Слизистая оболочка полости рта без признаков воспаления, прикус по типу ортогнатического. Для планирования одноэтапной имплантации проведено компьютернотомографическое исследование че-

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация в полости рта пациентки П.

Рис. 2. Сагиттальная компьютерная томограмма пациентки П.

люстей в режиме «костных окон» в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях. Путем измерений на компьютерных томограммах выяснили, что в области отсутствующего 12-го зуба расстояние от вершины альвеолярного гребня до верхнечелюстной пазухи составило 15,1 мм (рис. 2), толщина альвеолярного отростка в вестибуло-оральном направлении соответствовала 4,2 мм (рис. 3), мезиодистальное расстояние в исследуемой «зоне интереса» составило 8,8 мм (рис. 4). Это обстоятельство побудило нас остановить свой выбор на системе «тонких» имплантатов. Выбранный нами винтовой самонарезающий имплантат был предназначен для установки в узкие альвеолярные гребни и малые мезиодистальные пространства. Может являться имплантатом выбора при отказе пациента от съемной ортопедической конструкции по восстановлению включенного дефекта зубного ряда. Конструктивной особенностью данной системы является коническая форма тела имплантата, монолитная супраструктура и спиральная резьба компрессионного, конденсирующего типа, что обеспечивает врачу максимальную уверенность при установке имплантата в компромиссной ситуации. Данная система показана при любом типе кости, может устанавливаться сразу после удаления зуба и допу-

Рис. 3. Аксиальная компьютерная томограмма пациентки П.

Рис. 4. Фронтальная компьютерная томограмма пациентки П.

Рис. 5. Клиническая ситуация после установки пластикового абатмента.

Клинический случай

10

Дентал Юг

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Хирургическая стоматология

Рис. 6. Контрольная рентгенограмма в области установленного имплантата. бильность в ложе имплантата была достаточная для установки пластикового абатмента. После надежной фиксации имплантата в ложе устанавливали пластиковый абатмент и ушивали рану (рис. 5). На контрольной визиограмме оценивали окончательное положение имплантата в челюстной кости (рис. 6). С помощью силиконового ключа на пластиковый абатмент устанавливали временную коронку из самотвердеющей пластмассы (рис. 7). Таким образом, использование системы «тонких» винтовых самонарезающих имплантатов с возможностью смены супраструктур позволяет планировать одноэтапную имплантацию

Рис. 7. Временная коронка, установленная на пластиковый абатмент. для немедленной нагрузки временными коронками с последующей заменой их на постоянные конструкции. Данное клиническое решение является методом выбора для скорейшей стоматологической реабилитации больных с эстетическим дефектом во фронтальном отделе зубного ряда.

Реклама

скает возможность немедленной нагрузки, в случаях когда пациенту ввиду особенностей профессиональной деятельности или психологического дискомфорта невозможно оставаться с дефектами в зубном ряду. До операции были получены оттиски с верхнего и нижнего зубных рядов для изготовления гипсовых моделей челюстей. Модели были предназначены для воскового моделирования отсутствующего зуба и получения с него силиконового ключа. Операция установки имплантата была спланирована в амбулаторных условиях. Был выбран имплантат с наружным шестигранником и возможностью смены супраструктур. Длина имплантата составила 13 мм, диаметр 3,3 мм. После анестезии производили разрез слизистой оболочки по гребню альвеолярного отростка и обнажали надкостницу в области отсутствующего зуба 1.2. Хирургическим сверлом соответствующего диаметра формировали ложе. Для уточненного измерения параллельности и глубины сверления использовали диагностический пин-маркер с ценой деления 1 мм. В подготовленное ложе вводили имплантат под контролем визиографии. Первичная ста-

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Дентал Юг

11

Имплантология

Аугментация альвеолярного отростка. Способ уменьшения инвазивности вмешательства

Р. А. Хатит

стоматолог-хирург, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар) На сегодняшний день существует много различных способов аугментации альвеолярного отростка, достаточно хорошо описанных в литературе. Основной вопрос, которым нередко задаются имплантологи, — «какой лучше?». Рассмотрим некоторые из существующих способов, наиболее доступные в амбулаторной практике. Их можно условно разделить на два вида: мембранная техника (направленная костная регенерация или НКР) и трансплантация костных блоков (аутотрансплантат) (табл. № 1). Мембранная техника (НКР). Имеет широкие показания, и при правильном их определении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Основное преимущество — минимальная травматич-

ность и простота в техническом исполнении. Как видно из таблицы, применение данной методики возможно одномоментно с имплантацией, при дефиците костной ткани не более 3 мм, в основном для увеличения ширины альвеолярного отростка. При данном способе применяют различные мембраны — резорбируемые, нерезорбируемые с жестким каркасом, а также титановые. В качестве костного заменителя используется различный остеопластический материал в чистом виде либо его сочетание с аутокостью. В ходе вмешательства необходимо добиться хорошей изоляции и стабильности имплантируемого материала, а также создать прочный каркас, способный противостоять воздействию внешних факторов. К ним, прежде всего,

относится давление со стороны мягких тканей, которое может привести к резорбции большей части необходимого объема. В связи с этим иногда есть необходимость применения опорных винтов для поддержки мембраны (рис. 1). Доктор М. Merli в своем исследовании, где оценивалось качество образовавшейся костной ткани, отмечает, что при использовании резорбируемой мембраны качество кости лучше, так как нерезорбируемая мембрана замедляет процесс созревания костной ткани. Однако резорбируемая мембрана не может сформировать жесткий каркас, также затруднительно применение опорных винтов ввиду быстрой ее резорбции. Тем не менее при определенных условиях можно получить

Рис. 1. Схематичное изображение опорных винтов для мембран.

Рис. 2а. Аугментация с применением резорбируемой мембраны. Пины, фиксирующие мембрану.

Рис. 2б. Установлены имплантаты диаметром 5.0.

Рис. 3. Удален опорный винт.

Рис. 4. Прорезывание мембраны.

Рис. 5. Прорезывание мембраны.

12

Дентал Юг

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Имплантология

Рис. 6. Распилы для формирования блока.

Рис. 7. Отделение блока.

Рис. 8. Вид в полости рта через 6 месяцев.

Рис. 9. Сформированная костная ткань.

Рис. 10. Удален фиксирующий винт.

Рис. 11. Установленные имплантаты.

удовлетворительный результат (рис. 2). Применение титановых мембран, или нерезорбируемых мембран, усиленных титановым каркасом, в определенной степени решает эти проблемы (рис. 3). На данном примере показано удаление опорного винта. По его длине можно оценить объем (ширину) образовавшейся костной ткани. Однако, по статистике, достаточно высок риск осложнений при применении данной техники, в основном связанный с прорезыванием мембраны в отдаленный период после операции. Анализ этих случаев показал, что основная причина прорезывания — недостаточная фиксация мембраны — в результате давления мобилизованных мягких тканей может привести к ее прорезыванию на любом участке, а не только по линии швов (рис. 4, 5). Костные блоки (аутотрансплантаты). Являются золотым стандартом. Обеспе-

чивают наиболее предсказуемый результат, позволяя восстановить как вертикальные, так и горизонтальные размеры. Единственный недостаток — необходимость создания дополнительной раневой поверхности для забора аутотрансплантата. Наиболее часто используются область наружной косой линии и ветви нижней челюсти, далее подбородочная область. При определенных условиях, для уменьшения травматичности вмешательства, забор костного блока можно произвести непосредственно в области аугментации альвеолярного отростка. Данный способ чаще применим для увеличения ширины альвеолярного отростка. Техника схожа с методикой расщепления гребня. Делаются вертикальные и горизонтальные распилы для формирования костного блока необходимого размера (рис. 6), отделяется костный блок (рис. 7). Мини-винтами

фиксируется на необходимом расстоянии от оральной стенки альвеолярного отростка. Промежуток можно заполнить аутокостью в сочетании с остеопластическим материалом. Конечный результат через 6 месяцев представлен на рис. 8—11. Таким образом, при данной методике возможно уменьшение объема и травматичности вмешательства. Немаловажным является то, что, отделяя наружную кортикальную пластинку, мы обнажаем губчатый слой в области будущей имплантации и способствуем формированию хорошо кровоснабжаемого участка костной ткани между кортикальными пластинами, в отличие от классической методики, когда костный блок, представляющий преимущественно кортикальную кость, фиксируется к вестибулярной кортикальной пластинке альвеолярного отростка. Иногда это затрудняет в будущем формирование ложа, а также может привести к отколу трансплантата. Зачастую выбор способа увеличения объема костной ткани перед имплантацией во многом зависит от предпочтений доктора, его хирургических навыков (возможностей). Различные способы аугментации не должны исключать друг друга. Выбор должен быть сделан в зависимости от конкретной клинической ситуации для получения наиболее предсказуемого и долгосрочного результата.

Таблица № 1. Выбор техники аугментации (Т. Хансер) Характер дефекта гребня

Метод аугментации

Инсталляция в лунку удаленных зубов

НКР

Высота гребня достаточная. Дефицит толщины гребня до 3 мм

НКР

Дефицит толщины гребня более 3 мм

Костные блоки

Дефицит толщины гребня более 3 мм. Дефицит высоты гребня более 2 мм

Костные блоки

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Дентал Юг

13

Терапевтическая стоматология

Зуб в зубе: обзор литературы, а также рекомендации по диагностике и лечению Д-р Адриан Люсси (Adrian Lussi)

Д-р Мануэла Баумгарт (Manuela Baumgart)

Д-р Штефан Хэнни (Stefan Hänni)

профессор Клиники терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском университете

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете

Д-р Беат Зутер (Beat Suter)

Д-р Маркус Шафнер (Markus Schaffner)

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете

Резюме

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете В настоящее время при необходимости успешно проводится разнообразное эндодонтическое и пародонтологическое лечение, поэтому показания к хирургическим вмешательствам возникают реже.

Dens invaginatus («зуб в зубе») относится к клинически значимым аномалиям, возникающим в результате частичного впячивания (инвагинации) эмалевого органа на различную глубину в процессе развития зубов. Чаще всего такая аномалия встречается в области верхних боковых резцов. Часто обращают на себя внимание необычная форма коронки зубов и наличие глубокого втяжения в области слепой ямки (foramen caecum) или в области верхушки жевательного бугорка, которое является предрасполагающим фактором для развития кариеса с последующим возникновением некроза пульпы зуба, абсцессов и гранулем. Поэтому при такой аномалии необходимы своевременные постановка диагноза и проведение профилактических мероприятий.

Dens invaginatus («зуб в зубе») относится к относительно часто встречающимся аномалиям (2—3 %) (Grahnen и соавт., 1953; Ulmansky & Hermel, 1964; Hamasha & Alomari, 2004). По поводу патогенеза и этиологии аномалии ведутся длительные дискуссии. При этой аномалии происходит частичное впячивание (инвагинация) эмалевого органа в период развития зуба. Незначительная инвагинация известна также как «foramen caecum» (слепая ямка или слепое отверстие). Слишком глубокое foramen caecum называют

Рис. 1а. Шиповидный 22-й зуб с устьем инвагинации в области режущего края (после экстракции).

Рис. 1б. Рентгенограмма отображает инвагинацию II типа по Oehlers. В апикальной области уже отмечается разрежение.

14

Дентал Юг

Введение

«зубом в зубе», а также «invaginated odontome», «tooth inclusion», «dilated composite odontome», «gestant anomaly».

Hallet (1953) предложил называть данную аномалию «dens invaginatus». Это определение получило наиболее широкое распространение. При значительных инвагинациях, помимо изменения внутренней морфологии зуба, наблюдаются изменения наружной формы зуба, а также существует предрасположенность к таким осложнениям, как кариес, маргинальный и периапикальный пародонтит. Сведения о происхождении, а также возможностях лечения данной аномалии изменялись с течением времени. Решающими факторами для выбора метода лечения и вероятности его успеха являются степень выраженности аномалии, жизнеспособность пуль-

Рис. 1в. На гистологическом срезе видны эмалевая выстилка инвагинации и равномерно структурированный дентин. Включенные в центральную полость частички являются артефактом. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Терапевтическая стоматология

пы зуба (витальность) и состояние периапикальных тканей.

Исторические сведения

По определению Schulze (1987), «Сократом» в исследовании данной патологии можно считать зубного врача по фамилии Квинси (Quincy) из американского штата Иллинойс (Illinois), который впервые в 1856 г. обнаружил эмаль внутри одного из зубов и назвал это явление «зубом в зубе» («tooth within a tooth»). В Германии впервые описали феномен «зуба в зубе» Baume (1874), Busch (1897) и Mühlreiter (1873). Эта аномалия была описана, как «двойное образование, возникающее в результате слияния двух сверхкомплектных зубных зачатков», на чем была основана теория слияния, или сдвоенности. В 1897 г. Busch описывал это явление следующим образом: «...в данном случае одно зубное образование выросло циркулярно вокруг другого» (обросло другое). В 1918 г. Moral впервые объяснил этот порок развития как результат аномальной инвагинации эмалевого органа. Fischer (1936) и Beynon (1982) установили, что как такового «зуба в зубе» не существует. Затем были представлены многочисленные клинические случаи, а при помощи рентгенологических исследований было обнаружено большее количество инвагинаций. В 1959 г. Grahnen и соавт. (1959) нашли уже около 200 публикаций на эту тему.

Этиология

Существуют многочисленные теории, объясняющие патогенез инвагинации, но до настоящего времени природа явления окончательно не выяснена (Nallapati, 2004, Silberman и соавт., 2006). Первым к понятию «зуб в зубе» пришел «Сократ» (зубной врач Квинси из США), взяв за основу теорию «обрастания» (по данным Schulze, 1987). Затем последовали теории слияния и сдвоенности (Busch, 1897, Schwenzer, 1957), теория замедленного развития (Kronfeld, 1934; Gustafson & Sundberg, 1950), а также теория активной пролиферации (Moral, 1918). Вопросами патогенеза аномалии dens invaginatus в своих исследованиях, в частности, занимался Schulze (1987). Он опровергал некоторые теории и в конце концов пришел к выводу, что причиной инвагинационных аномалий может послужить вдавление (впячивание) в эмалевом органе и вследствие этого образование дополнительного второго эмалевого органа, а следовательно, второго самостоятельного центра роста. № 12-1 декабрь'11/январь'12

В настоящее время принято считать, что вероятной причиной может служить различная степень углубления вогнутости в области слепой ямки внутрь зуба, вплоть до образования в экстремальных случаях второго верхушечного (апикального) отверстия. Клетки, которые обычно образуют фиссуры, развивают значительную митотическую активность, что приводит к усилению пролиферации (Fischer, 1936, Beynon, 1982), а причина инвагинации с источником в области верхушки коронки зуба еще окончательно не выяснена. Предполагается взаимосвязь с генетически предопределенными изменениями формы таких зубов, в результате чего изменяется вся морфология зуба, вплоть до смещения слепой ямки и вершины жевательного бугорка, где, по всей вероятности, начинается образование складки эмалевого органа (Hülsmann, 1995a). Дальнейшее формирование тканей внутри инвагинации зависит от кровоснабжения, осуществляемого через устье инвагинации. На дне такого впячивания кровоснабжение хуже, содержание минеральных веществ ниже, кислорода поступает недостаточно. Все эти факторы могут привести к дегенерации амелобластов, а следовательно, к уменьшению степени минерализации и к образованию дефектов эмали в этой области (Beynon, 1982). Причинами возникновения инвагинации могут послужить инфекции (Fischer 1936) или травмы (Gustafson & Sundberg, 1950; Schulze & Brandt, 1972), однако при этом травматические причины чаще приводят к аномалиям центральных резцов (Beynon, 1982). К причинам возникновения dens invaginatus были также отнесены недостаточное снабжение тканей зубного сосочка питательными веществами с последующим снижением активности амелобластов (Ulmansky & Hermel, 1964) или возникновение дефектов внутри эмалевого эпителия (Gustafson & Sundberg, 1950; Omnell и соавт., 1960). Исходя из локализации данной аномалии, Fischer (1936) считает, что речь идет о нарушениях развития, связанных с образованием межчелюстной (резцовой) кости. При исследовании семейного анамнеза данной патологии Grahnen и соавт. (1959) не отмечали заболеваний в период беременности или в детском возрасте. Возможно наличие генетической детерминации (предрасположенности), о чем может также свидетельствовать повышенная частота возникновения dens invaginatus в сочетании с другими аномалиями (Chawla & Tewari, 1977; Hülsmann, 1995a). Многие авторы описывают также повторение аномалии в пределах одной

1 тип

2 тип

3 тип

Рис. 2. Различные типы инвагинации по описанию Oehlers (1957) (III тип с апикальным и латеральным сообщением). семьи. В результате обследований членов семей, проведенных Grahnen и соавт. (1959), у 43 % родителей, а также 32 % братьев и сестер была выявлена аналогичная аномалия dens invaginatus. Таким образом, распространенность данной аномалии была значительно выше, поэтому авторы пришли к выводу, что dens invaginatus может наследоваться по аутосомно-доминантному типу.

Распространенность

По имеющимся данным, частота проявления этого феномена составляла от 1,3 до 9,6 % (табл. № 1). Такая разница в результатах исследований была получена частично по той причине, что морфология зубов связана с популяционногенетическими особенностями (Schulze, 1987). Например, согласно исследованиям Oehlers (1957), афроамериканцы (чернокожие) намного реже подвержены возникновению данной аномалии, чем евроамериканцы (белые), а Miyoshi (1971) отмечал очень высокую распространенность данной аномалии у японцев (инвагинация отмечалась в 38,5 % случаев исследованных боковых резцов). Согласно исследованиям Gotoh и соавт. (1979), Hülsmann (1995а), а также Ridell и соавт. (2001), степень распространенности данной аномалии различается в зависимости от условий исследований, а также от выбора критериев оценки и контингента пациентов. Различные принципы классификации также приводят к получению различных результатов

Решающими факторами для выбора метода лечения и вероятности успеха являются степень выраженности аномалии, витальность пульпы зуба и состояние периапикальных тканей.

Дентал Юг

15

Терапевтическая стоматология

Рис. 3а. Пример рентгенограммы в соответствии с классификацией по Oehlers (1957): I тип.

Рис. 3б. Пример рентгенограммы в соответствии с классификацией по Oehlers (1957): II тип.

Рис. 3 в, г. Пример рентгенограммы в соответствии с классификацией по Oehlers (1957): III тип с апикальным или латеральным сообщением инвагинации. исследований: в некоторых случаях слепая ямка или даже эмалевая складка в области небной поверхности (Hallet, 1953) были отнесены к инвагинациям. Несмотря на проведение тщательных клинического и рентгенологического обследований, поверхностные инвагинации могут быть просто не замечены (Schulze, 1987). При проведении гистологических и рентгенологических исследований удаленных зубов Renger (1981) также отмечал, что даже относительно большие

При проведении исследований удаленных зубов Renger отмечал, что большие инвагинационные ниши не всегда могут быть идентифицированы при помощи рентгенограмм.

16

Дентал Юг

инвагинационные ниши не всегда могут быть четко идентифицированы при помощи рентгенограмм. Чаще всего dens invaginatus встречается в области боковых резцов верхней челюсти (85 %) (Schaefer, 1953; Ridell и соавт., 2001; Hamasha & Alomari, 2004). Но данная аномалия может встречаться также в области клыков, премоляров и моляров, а в редких случаях также в области зубов нижней челюсти (Khabbaz и соавт., 1995; Ridell и соавт., 2001; Goncalves, 2002; Mupparapu & Singer, 2004; Hamasha & Alomari, 2004). Очень редко данная аномалия встречается в области молочных зубов. Согласно данным Mupparapu & Singer (2006), кроме представленного клинического случая из их практики, до настоящего времени в литературе описано только четыре подобных клинических случая. Возможно также наличие нескольких инвагинаций в области одного зуба (Ulmansky & Hermel, 1964; Chawla & Tewari, 1977; Schulze, 1987).

Кроме того, Schulze (1987) описывает радикулярные инвагинации, которые возникают лишь после завершения формирования коронки зуба. Они локализуются только в области корня зуба и покрыты цементом. Такие аномалии встречаются крайне редко. Во многих случаях dens invaginatus наблюдается с двух сторон челюсти (билатерально) (Shafer, 1953; Amos, 1955; Grahnen и соавт., 1959; Gotoh и соавт., 1979; Ridell и соавт., 2001; Hamasha & Alomari, 2004). Ridell вместе со своими сотрудниками определили у 35,2 % пациентов также наличие инвагинации в области одноименного зуба на противоположной стороне челюсти (контралатерального). В исследованиях Hamasha & Alomari (2004) такое расположение аномалии было определено у 24,5 % пациентов, а при исследованиях, проведенных Gotoh и соавт. (1979), — у 69 % пациентов (табл. № 1). Особенно часто данная аномалия встречается в области мезиоденс (дополнительного зуба по средней линии верхней челюсти) и сверхкомплектных зубов (Shaеfer, 1953; Chawla & Tewari, 1977; Renger, 1981; Beynon, 1982; Schulze, 1987; Jimenez-Rubio и соавт., 1997). Но описано также сочетание dens invaginatus с такими аномалиями, как: • геминация (раздвоение зубного зачатка. — Прим. переводчика.), • фузион (слияние двух зубных зачатков. — Прим. переводчика.), • тауродонтизм («бычий зуб», увеличение коронки зуба в продольном направлении с некоторым смещением дна полости зуба в апикальном направлении и образованием необычно большой пульповой камеры. — Прим. переводчика.), • макродонтия и добавочные жевательные бугорки или расщепление бугорков, • гиподонтия, • множественные одонтомы, • а также сочетание с некоторыми синдромами (Chawla & Tewari, 1977; Hülsmann, 1995a). Различные исследования распространенности аномалии dens invaginatus обобщены в таблице № 1. Несмотря на различные результаты исследований, очевидно, что частота возникновения данной аномалии имеет клиническое значение. При работе с пациентами преимущественно западноевропейского происхождения можно считать, что частота распространенности аномалии составляет 2—3 %.

Классификация

Существуют различные предложения по классификации аномалии dens invaginatus. Очень детальной была классификация Schulze (1987) по этиологическим критериям, которая разделяла ано№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Терапевтическая стоматология

Таблица № 1. Распространенность аномалии dens invaginatus в соответствии с различными исследованиями Автор

Число наблюдаемых лиц / зубы

Характер исследуемых зубов

Характер обследования

Распространенность

Mühlreiter (1873)

500 зубов

Удаленные боковые резцы (I2)

Гистолог.

2,8 %

Atkinson (1943)

500 детей

Боковые резцы (I2), центральные резцы (I1)

Рентгенологические (Rx)

10 %

400 детей + 2000 рентгенограмм (из них 586 поддающихся анализу)

I1 + I2

Только осмотр Только Rx

Shafer (1953)

2452 студента

I

Rx

1,3 %

61,3 % билатерально

Amos (1955)

1000 детей 203 студента

I

Rx

5,1 % 6,9 %

43,1% билатерально

Grahnen и соавт.

(1959)

3020 детей школьного возраста

I1 + I2

Клинические обследования + Rx

2,7 %

43 % билатерально; также встречалась у 43 % родителей и 32 % братьев или сестер

Ulmansky & Hermel (1964)

500 пациентов

Рентгенологический статус

2%

Дополнительно 29,2 % с foramen caecum

Удаленные I2

Клинические обследования + Rx

38,5 %

Дополнительно 13,3 % с foramen caecum

Hallet (1953)

Miyoshi (1971)

0,25% 39,5 % 49,6 %

foramen caecum также отнесено к инвагинациям со значительными инвагинациями

0,6% I1 + 6,6% I2 2 2

Thomas (1974)

1886 пациентов 278 студентов

I2

Rx

7,74 % 17,62 %

Gotoh и сравт.

(1979)

766 студентов

I2

Клинические обследования + Rx

9,66 %

Renger (1981)

24 зуба

мезиоденс

Гистолог.

83,3 %

Hamasha & Alomari (2004)

1660 пациентов (9377 зубов)

Rx

2,95 % пациентов 0,65% зубов 8,7 % I2

малии на группы по форме коронки, а затем на подгруппы по форме инвагинации. Утвердилась классификация по Oehlers (1957), основанная на рентгенологической оценке ситуации (рис. 2, 3).

I тип. Инвагинация покрыта эмалью, находится в пределах коронки зуба и распространяется апикально не дальше эмалево-цементной границы.

II тип. Инвагинация распространяется апикально за пределы эмалево-цементной границы и заканчивается как «слепой мешок» внутри корня. Возможны сообщения с пульпой зуба. В зависимости от размеров инвагинации может быть изменена форма коронки и/или корня либо могут наблюдаться аномалии их развития.

18

Дентал Юг

Примечания/ особенности

III тип. Отмечается непосредственное сообщение инвагинации с пародонтом апикально или латерально, в результате чего образуется «второе верхушечное отверстие». В зависимости от степени выраженности инвагинации возможны изменения формы коронки и корня зуба. В большинстве случаев нет прямого сообщения с пульпой зуба, которая расположена близко к инвагинации и к стенке корня зуба. Инвагинация может быть полностью покрыта эмалью, но часто апикально обнаруживаются участки, покрытые слоем цемента. Однако при помощи данной классификации невозможно полностью охватить очень большое морфологическое мно-

69 % билатерально

24,5 % билатерально Встречались в 90 % случаев

гообразие аномалии dens invaginatus. В связи с многообразием патологических изменений при данной аномалии сложно также разработать единую концепцию лечения. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, № 7, 2009, стр. 697—705. Перевод Инны Бичегкуевой. Продолжение читайте в следующем номере. № 12-1 декабрь'11/январь'12

реклама

Терапевтическая стоматология

Некоторые аспекты применения диодного лазера в амбулаторной стоматологической практике

Э. Х. Эдаева С.-С. З. Хубаев

к. м. н., главный врач МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» Внедрение в стоматологическую практику современных технологий на сегодняшний день является наиболее перспективным и прогрессивным началом для практикующего врача. Применение инновационных методов, препаратов, техники зачастую облегчает работу стоматолога, тем самым способствуя лучшим результатам лечения. В последнее время большое внимание стало уделяться использованию лазера в медицине, в том числе и в стоматологии. Слово «лазер» является акронимом англ. слов Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation — усиление света путем вынужденного излучения. Основы теории лазеров были заложены Альбертом Эйнштейном в 1917 году, но лишь через 50 лет наука реализовала принципы теории лазеров практически, тем самым способствуя бурному развитию применения лазеров в медицине. В основе действия лазеров лежит явление фотоэффекта — освобождения электронов твердого тела или жидкости под воздействием электромагнитного излучения. Лазерный свет обладает широким спектром лечебного и профилактического действия. Он вызывает выраженный противо­ воспалительный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, обладает фибринотромболитическими свойствами, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание кислорода в них, ускоряет заживление ран, предотвращает образование рубцов после операций и травм, оказывает нейротропное, анальгезирующее, миорелаксирующее, десенсибилизирующее, бактерио­статическое и бактерицидное действие, стимулирует систему иммунной защиты, снижает патогенность микрофлоры, повышает ее чувствительность к антибиотикам. В зависимости от характера лазерного воздействия на ткани (учитываются такие 20

Дентал Юг

параметры лазерного излучения, как длина волны, мощность, время и режим воздействия на биоткани) можно использовать различные эффекты. Лазерная хирургия основана на деструктивном воздействии лазерного излучения на ткани — тепловой, гидродинамический, фотохимические эффекты от такого воздействия вызывают деструкцию тканей. Терапия основана на фотохимическом и фотофизическом воздействии, при котором поглощенный тканями свет возбуждает в них атомы и молекулы, приводя в действие терапевтические механизмы организма. Диагностика основана на лазерном воздействии, не вызывающем изменения свойств биологических тканей, — это эффекты рассеивания, отражения и поглощения. В стоматологии нашли применение следующие типы лазеров: Аргоновый лазер (длина волны 488 нм и 514 нм): • излучение хорошо абсорбируется пигментом в тканях, таких как меланин и гемоглобин. Длина волны 488 нм является такой же, как и в полимеризационных лампах. При этом скорость и степень полимеризации светоотверждаемых материалов лазером намного выше. При использовании аргонового лазера в хирургии достигается превосходный гемостаз.

Nd:YAG-лазер (неодимовый, длина волны 1064 нм): • излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани и хуже в воде. В прошлом был наиболее распространен в стоматологии. Может работать в импульсном и непрерывном режимах. Доставка излучения осуществляется по гибкому световоду.

He-Ne-лазер (гелий-неоновый, длина волны 610—630 нм): • его излучение хорошо проникает в ткани и имеет фотостимулирующий эффект, вследствие чего находит свое применение в физиотерапии. Эти лазеры — един-

врач стоматолог-терапевт II категории, заведующая профилактическим отделением МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» ственные, которые имеются в свободной продаже и могут быть использованы пациентами самостоятельно. СО2-лазер (углекислотный, длина волны 10 600 нм): • имеет хорошее поглощение в воде и среднее в гидроксиапатите. Его использование на твердых тканях потенциально опасно вследствие возможного перегрева эмали и кости. Такой лазер имеет хорошие хирургические свойства, но существует проблема доставки излучения к тканям. В настоящее время СО2-системы постепенно уступают свое место в хирургии другим лазерам.

EnYAG-лазер (эрбиевый, длина волны 2940 и 2780 нм): • его излучение хорошо поглощается водой и гидроксиапатитом. Наиболее перспективный лазер в стоматологии, может использоваться для работы на твердых тканях зуба. Доставка излучения осуществляется по гибкому световоду. Диодный лазер (полупроводниковый, длина волны 792—1030 нм): • излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани, имеет хороший гемостатический эффект, обладает противовоспалительным и стимулирующим репарацию эффектами. В МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного» используются диодные полупроводниковые лазеры с 2008 года. Лазер «Оптодан» (рис. 1), в котором диодный излучатель состоит из кристаллов фторида галлия, применяется для лазерной физио­терапии заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, воспалительных гнойно-деструктивных процессов, лечения механических, термических, химических, радиационных травм, для купирования постпломбировочных болей. В имплантации применяется при подготовке костной ткани челюсти к имплантации, для профилактики нарушений микроциркуляции, стимуляции регенера№ 12-1 декабрь'11/январь'12

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. «Оптодан».

Рис. 2. «Элексион Кларос Нано».

Рис. 3. Отечная форма локализованного гипертрофического гингивита средней степени тяжести.

ции воспалительных процессов вокруг шеек имплантата. А также в поликлинике используется диодный стоматологический лазер «Элексион Кларос Нано» с длиной волны 810 нм. Лазер такого класса впервые используется в Чеченской Республике. При работе обязательно применение защитных очков. Аппарат применяется в пародонтологии, эндодонтии, хирургии, отбеливании, для фотодинамической терапии воспалительных заболеваний полости рта. Что такое фотодинамическая терапия? Это инновационная технология в стоматологии, которая успешно применяется

для лечения воспалительных инфекционных и грибковых заболеваний, стерилизации корневых каналов и отбеливания зубов. В основе метода лежит применение фотосенсибилизатора, созданного на основе зеленой водоросли спирулины и представляющего собой концентрат растительного пигмента хлорофилла. В патологический очаг вносится фотосенсибилизатор, который накапливается избирательно в патологически измененных клетках определенное время, затем гель смывается и патологический очаг обрабатывается светом лазера, в результате чего происходит фотохимическая реакция, в ходе которой хлорофилл распадается,

выделяя активный (сиглентный) кислород, под воздействием которого патологические клетки и бактерии погибают. Методом ФДТ проводится самое щадящее отбеливание зубов. В результате фотохимической реакции происходит окислительная реакция, приводящая к гибели микробной флоры и распаду пигментированных пятен в верхних слоях эмали, в результате чего зубы приобретают свою природную белизну. Это единственная в мире методика, не вызывающая гиперчувствительности эмали зубов во время процедуры и после нее. Возможности стоматолога при применении лазера существенно расширяются — это проведение малых хирургических операций

ЕЕ БОЛ

А 0 0 0 4

ЛЬ К ТУА

НЫХ БОЛ

ЕЕ

1000 АЙН ДНОМ Л Н О ОБО В С В УПЕ Т С ДО

Реклама

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ (861) 279 44 22

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

k r a s n o d a r . r a b o t a . r u

Äåíòàë Þã

21

Терапевтическая стоматология

Рис. 4. Вид слизистой оболочки щеки после гингивопластики лазером.

Рис. 5. Состояние десневого края спустя 10 дней.

Рис. 6. Фиброма слизистой оболочки щеки пациентки Х.

Рис. 7. Иссечение фибромы лазером.

Рис. 8. Вид слизистой оболочки щеки после операции.

Рис. 9. Слизистая оболочка щеки пациентки Х. спустя 2 недели.

в полости рта, таких как вестибулопластика, френулотомия, вскрытие абсцессов, иссечение капюшонов, папиллом, биопсия, гемостаз, а также лечение афт, язв, лейкоплакий, деконтаминация пародонтальных карманов, гингивотомия, снятие назубных отложений, стерилизация корневых каналов, обнажение заглушек имплантатов, отбеливание зубов.

стояние улучшилось и болезненные явления прошли. При осмотре спустя 10 дней после операции слизистая бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, болезненность и кровоточивость отсутствуют (рис. 5). В послеоперационный период назначен туалет полости рта антисептическими растворами и эпителизирующая терапия.

Клинический случай № 1

Второй клинический случай использования лазера связан с иссечением доброкачественного новообразования слизистой оболочки полости рта. Пациентка Х., 54 лет, обратилась по поводу мягкого образования на слизистой щеки размером с горошину (рис. 6). При осмотре полости рта на слизистой щеки справа было выявлено мягкое образование с широким основанием размером 5х5 мм, слизистая над образованием не изменена в цвете, контур ровный. Пациентка пришла на прием после санации полости рта и протезирования частичными съемными протезами на обеих челюстях. В анамнезе пациентки сахарный диабет II типа, зубы утеряны вследствие осложненного пародонтита. Пациентка отмечала, что слизистая щеки длительное время травмировалась подвижными зубами при приеме пищи и разговоре. После консультации с врачом-онкологом и установления диагноза «фиброма слизистой оболочки щеки справа» было назначено иссечение образования. Под аппликационной анестезией было проведено иссечение образования (рис. 7). После операции рана закрыта антисептической повязкой (рис. 8). Первые дни после опе-

рации пациентка отмечала слабую болезненность в области иссеченных тканей. Спустя две недели поверхность слизистой оболочки щеки заживает без осложнений (рис. 9). Полученный в ходе операции материал был направлен в Республиканский онкологический диспансер для патогистологического исследования, результатом чего стало установление диагноза «мягкая фиброма».

К нам обратилась пациентка А., 55 лет, с жалобами на разрастание десны, зуд, жжение, кровоточивость в области искусственных коронок 31, 32, 33-го зубов в течение трех месяцев после протезирования (рис. 3). При осмотре полости рта было выявлено гипертрофическое разрастание десневых сосочков в области 31, 32, 33-го зубов. Сосочки увеличены в размерах до ½ высоты коронки зубов, с блестящей гладкой поверхностью, при прикосновении кровоточат, наличие над- и поддесневых зубных отложений, зубо-десневое соединение не нарушено. Установлен диагноз «отечная форма локализованного гипертрофического гингивита средней степени тяжести». Назначена гингивопластика лазером. До операции пациентке были сняты искусственные коронки с опорных 31, 32, 33-го зубов, проведены профессиональная гигиена полости рта и обучение гигиене полости рта. Операция проводилась под аппликационной анестезией (рис. 4). В постоперационный период пациентка отмечала в первые два дня небольшую болезненность в области проведенной пластики, после чего со22

Дентал Юг

Клинический случай № 2

Заключение

Подведем итог, каковы преимущества применения диодных лазеров по сравнению с традиционными технологиями: • Гемостаз — операции проводятся практически на бескровном поле, большая точность операций, четкие края, низкая вероятность заражения заболеваниями, передающимися через кровь.

• Стерильность, сильное антибактериальное действие, абластичность раневой поверхности.

• В большинстве случаев не требуется использование местной анестезии.

• Эстетический эффект: в большинстве случаев не требуется наложение послеоперационных швов, образование тонкого, нежного, малозаметного рубца.

• Биостимуляция.

• Высокая скорость воздействия на ткани. Таким образом, использование диодного лазера позволяет стоматологу добиваться лучших результатов лечения, ускоряет процессы заживления; также положительный момент применения лазера — психологический комфорт пациента, у которого есть страх перед анестезией и скальпелем. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Реклама

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå çóáî÷åëþñòíîé ïàòîëîãèè ñ ïðèìåíåíèåì ëàçåðíîé èììóíîòåðàïèè В. А. Зеленский

А. Б. Оверченко

В. А. Шумилина

И. В. Зеленский

профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практики ИПДО СтГМА

к. м. н., ассистент кафедры детской стоматологии и ортодонтии ИПДО СтГМА

к. м. н., врач-ортодонт ДСП СтГМА

главный врач ДСП СтГМА

В процессе восстановительного лечения и медицинской реабилитации объективная оценка текущих и итоговых результатов дает возможность оценить индивидуальную эффективность восстановительного лечения относительно адаптационных возможностей больного. Физические методы, как методы патогенетической терапии, дополняют и потенцируют действие лекарственных препаратов и улучшают лечебный эффект, усиливая генерализованный иммунный потенциал в восстановительном периоде. По литературным данным, применение лазерной терапии в стоматологии оказывает выраженные противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое, бактерицидное, нейротропное, иммуномодулирующее, анальгезирующее, миорелаксирующее, десенсибилизирующее действия. Лазерное лечение нормализует микроциркуляцию, уменьшает проницаемость сосудистых стенок, стимулирует обменные процессы и влияет на фибрино-тромболитические механизмы, повышает содержание кислорода в тканях, ускоряет заживление ран, предотвращает возникновение рубцов, снижает патогенность микрофлоры ротовой полости и повышает ее чувствительность к антибиотикам. Основной идеей настоящего исследования явилось изучение эффективности иммунологического воздействия лазерной терапии и внедрение научно обоснованного метода лазерной иммунокоррекции в организацию вторичной профилактики сопутствующих ортодонтическому лечению осложнений

у больных с ЗЧП. Активное ортодонтическое лечение проводили от 9 до 19 месяцев, в среднем 14,0±2,1 месяца. Лазерная терапия включалась в комплексное восстановительное лечение параллельно с основным и проводилась курсами 7—8 процедур через день. В проведенном исследовании все обследуемые были условно разделены на подгруппы для проведения курсового лазерного лечения по разработанной методике: 1-я группа сравнения из мальчиков и девочек 7—12 лет (n=32 чел.); 2-я группа сравнения из мальчиков и девочек 13—17 лет (n=32 чел.); 3-я группа сравнения из подростков старше 17 лет (юноши и девушки) (n=32 чел.); 4-я контрольная группа мальчиков и девочек (n=46 чел.); лазерное лечение выполнялось «плацебо». В современной стоматологической практике наряду с традиционными методами восстановительной терапии более широкое применение получил инфракрасный лазерный свет, модулированный от различных лазерных аппаратов (93—94). Особенно высока эффективность полупроводниковых импульсных лазерных аппаратов «Узор» и «Оптодан» (рис. 1—2). В данном исследовании лазерную терапию проводили на низкоинтенсивном инфракрасном лазерном аппарате «Узор» с длиной волны 0,89 мкм, частотой следова-

Рис. 1. Лазерный стоматологический аппарат «Оптодан».

Рис. 2. Лазерный аппарат «Узор».

24

Äåíòàë Þã

ния импульсов от 1,5 до 2,0 Гц, импульсной мощностью 3,5—4,0 Вт и общей энергетической экспозицией не выше 3,0—3,5 Дж. Курс применения 6—8 процедур, ежедневно или через день (табл. № 1). Для воздействия на десневые участки в проекции пародонтального кармана и в области альвеолярных отростков воздействовали съемным прозрачным излучателем, который обрабатывался после каждого пациента в соответствии с установленным ГОСТом. В ряде случаев выполняли наружно-проекционное облучение пораженных участков полями вдоль верхней и нижней челюстей. Количество полей зависело от распространенности процесса. Время экспозиционного воздействия на миндалины с обеих сторон не превышало 30—40 сек. (по 15—20 сек. на каждую); экспозиционное воздействие на проекцию вилочковой железы составляло 1,0 мин. (общее — не более 2,0—2,5 минуты). Продолжительность курса лечения не превышала 8 процедур. За 3 месяца до курсового лазерного воздействия у пациентов отменялись все лекарственные препараты и назначался витамин А в капсулах в дозировке 0,03 ежедневно в течение месяца. За основу данной методики использовали метод лазерной терапии, разработанный для иммунодефицитных состояний (рис. 3). Однако работ по применению данного метода с целью получения иммунокорригирующего эффекта в детской ортодонтической стоматологии мы не встретили. Выбор методики физиотерапевтического воздействия определялся механизмом действия лазерного излучения и обоснованностью его применения у детей и подростков. Так, выбор иммунокорригирующей методики лазерной терапии был основан на том, что все пациенты с ЗЧП имели признаки вторичного иммунодефицита. При проведении ортодонтического лечения больные пользовались инструкцией № 12-1 декабрь'11/январь'12

Терапевтическая стоматология

о применении активатора. В первые три дня лечения активатор использовали в течение 2 часов каждые сутки, затем время работы активатора постепенно продлевали до 24 часов, что увеличивало время пользования внеротовой тягой в вечернее и ночное время от 12 до 14 часов. На данном этапе лечения обследования проводились каждые 3—5 недель до достижения лечебного эффекта общего ортодонтического лечения, направленного на коррекцию зубочелюстной патологии, что в среднем происходило через 1 год и 2 месяца после начала лечения. Параллельно проводили лазерную терапию с последующим обследованием по разработанной нами программе. Полученные результаты иммунологических, клинико-функциональных, стоматологических показателей в динамике лазерной терапии (до и после курса лечения) оценивали в каждой возрастной подгруппе обследуемых и сравнивали с исход­ными и нормативно-физиологическими показателями. В каждой группе сравнения полученные результаты обрабатывали методами математической статистики: расчета средних величин (M); средней арифметической оценки (m); достоверности изменений средних и относительных величин по критерию Стъюдента — t (параметрические) и непараметрическим методом — Х²; применения непараметрического критерия Краскела — Уоллиса для оценки нескольких групп сравнения. Анализ результатов исследования проводился в соответствии с принципами доказательной медицины в физиотерапии. Показатели обрабатывались с применением критерия непараметрического коэффициента корреляции, непараметрического анализа по Спирмену (p), в т. ч. для оценки связи между изучаемыми признаками и клиническими показателями до и после применения лазерной терапии, регрессионного корреляционного анализа с поправкой по риску Кокса; проверяли на компьютерной программе Biostat-123.

Выводы

В зоне локального воздействия НИЛтерапии при контактной методике возникают слабые термические эффекты, преобразующиеся в нервное возбуждение, передаваемое в ЦНС. Ответная реакция организма на лазерное воздействие осу-

ществляется двумя основными путями: нейрогенным и гуморальным, что активирует синтез АКТГ, глюкокортикоидов, простагландинов E и F, энкефалинов и эндорфинов. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает непосредственное воздействие на нервные клетки, гуморальные и клеточные компоненты иммунной системы, вызывая различные эффекты со стороны нейрогуморальной, нейроэндокринной и иммунной систем. Установлено, что НИЛ-терапия влияет на структурные компоненты иммунной системы как опосредованно через нейроэндокринную регуляцию, так и непосредственно, через иммунокомпетентные клетки (доказано в экспериментах invitro). По нашему предположению, ЦК действуют на нейроэндокринную и иммунную системы в качестве иммунокорректора, хотя, по данным литературы, есть описание иммуномодулирующих свойств ЦК. Образующаяся волновая энергия переходит с нервных клеток на иммунные клетки местной и гуморальной защиты, от клеток локального воздействия через межклеточные волны на эндотелиальные клетки сосудов и гладкомышечных волокон, в т. ч. на жевательную и мимическую мускулатуру, высвобождая порции внутриклеточного цАМФ, РH, АТФ. Достаточно избирательное влияние НИЛ-терапии на эндотелиальные клетки сосудистого русла усиливает реологический метаболизм, лежащий в основе становления процессов неспецифической реактивности подрастающего организма. Активизация гуморально-клеточных процессов вызывает нормализацию состава крови и симпато-парасимпатической регуляции, активацию микроциркуляции. Лазерная стимуляция нейроэндокринной и иммунной систем способствует запуску метаболической коррекции по всем ее звеньям, обусловливая регуляцию местных и гуморальных процессов иммуногенеза, повышение неспецифической резистентности, совершенствование адаптационных механизмов саморегуляции. Результаты проведенного исследования подтвердили выраженную положительную динамику амплитудного потенциала жевательной мускулатуры после ЛТ, проведенной на фоне комплексного восстановительного лечения у больных с аномалиями ЗЧС.

Миндалины Вилочковая железа (тимус) Лимфатические узлы Лимфатические сосуды Печень Селезенка Пейрова бляшка в тонкой кишке Аппендикс Костный мозг

Рис. 3. Методика лазерной иммунокоррекции в ортодонтической стоматологии. Литература Александрова О. Ю. Клинические и медикоорганизационные аспекты лазерной иммунокоррекции больных с патологией иммунной системы: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 2001. — 39 с. Буйлин В. А. Низкоинтенсивная лазерная терапия с применением матричных импульсных лазеров. — М., ТОО «Фирма «Техника», 2000. — 124 с. Буйлин В. А. Применение лазерно-светодиодной излучающей матрицы МЛС-1 «ЭФФЕКТ» в терапии различных заболеваний. — М.: НПЛЦ «Техника», 2001. — 56 с. Буйлин В. А. Лазерная рефлексотерапия. — М.: НПЛЦ «Техника», 2002. — 34 с. Волина Е. Г., Саруханова Л. Е. Основы общей микробиологии иммунологии и вирусологии. — М.: Медицина, 2004. — С. 70—73. Гейниц А. В., Москвин С. В., Азизов Г. А. Внутривенное лазерное облучение крови. — Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2006. — 250 с. Гожая Л. Д. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные материалами зубных протезов (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). Дис. д-ра мед. наук. — М., 2001. Куликова Н. Г. Лазерная коррекция инволюционных дизрегуляций у женщин и мужчин 40—60 лет. Клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2002. — 278 с. Полный список литературы находится в редакции.

Таблица № 1. Методика лазерной иммунокоррекции в детской ортодонтии Аппарат «Узор» «Оптодан»

Область воздействия

Длина волны

Частота импульсов

Импульсная мощность

Экспозиция

1. Миндалины

0,89 мкм

1,5­—2 Гц

3,5­—4,5 Вт

30 сек.­— 1 мин.

2. Вилочковая железа

0,89 мкм

1,5­—2 Гц

3,5­—4,5 Вт

30 сек.

3. Ротовая полость

0,89 мкм

1,5—2 Гц

3,5­—4,5 Вт

30 сек.­— 1 мин.

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Дентал Юг

25

Эндодонтия

Препарирование корневых каналов одним инструментом. Новая концепция. Реципрок

Д-р Гассан Яред

член Канадской эндодонтической академии, член Американской ассоциации эндодонтистов

Традиционно формирование корневых каналов осуществлялось посредством использования ручных файлов из нержавеющей стали. Однако техника применения ручных файлов из нержавеющей стали имеет некоторые недостатки: 1. Для правильного препарирования каналов их применение требует большого количества ручных файлов и дрилей (Schilder, 1974).

2. Использование инструментов из нержавеющей стали занимает много времени (Ferraz et al., 2001).

3. Техники применения инструментов из нержавеющей стали увеличили число случаев выведения инфицированных масс за пределы корневого канала (Kuhn et al., 1997, Reddy & Hicks, 1998, Ferraz et al., 2001, Pettiette et al., 2001).

4. С клинической точки зрения использование ручных инструментов в узких каналах может оказаться бесполезным, особенно в зубах со сложным доступом.

R 25

Рис. 1

28

R 40

Никель-титановые (NiTi) ручные или роторные инструменты также применяются для выполнения требований к механической обработке каналов. NiTi-инструменты имеют многочисленные преимущества перед традиционными файлами из нержавеющей стали. Они гибкие (Walia et al., 1988), обладают повышенной режущей эффективностью (Kazemi et al., 1996), работа никель-титановыми файлами значительно сокращает время обработки корневого канала (Ferraz et al., 2001). Кроме того, NiTi-инструменты сохраняют изначальную форму канала во время препарирования и снижают риск транспортации апикального отверстия (выведения инфицированных масс за пределы корневого канала (Kuhn et al., 1997, Reddy & Hicks, 1998, Ferraz et al., 2001, Pettiette et al., 2001). Тем не менее, поскольку данные техники также требуют дополнительных многочисленных инструментов для расширения канала до требуемого размера и конусности, их времязатратность спорна.

Кроме того, использование ручных инструментов (например, для создания ковровой дорожки для последующего применения роторного инструмента), которое может оказаться абсолютно бесполезным в узких каналах зубов с ограниченным доступом, также необходимо. Цель настоящей статьи — представить новую концепцию препарирования каналов, смену парадигмы понятий. Обработка корневого канала осуществляется при использовании только одного специально разработанного никель-титанового машинного инструмента, применяемого в реципрокном режиме и без предварительной обработки канала ручными инструментами, что означает, что ручные файлы не применяются для расширения канала до начала использования реципрокного файла. Данная новая концепция представляет собой смену общепринятых понятий, поскольку она полностью отличается от существующего образовательного стандарта, согласно которому требуется постепен-

Рис. 2. Бумажные штифты RECIPROC®.

Рис. 3. Гуттаперчевые штифты RECIPROC®.

R 50

На правах рекламы

Основными требованиями к медикаментозной и механической обработке корневого канала в эндодонтическом лечении являются эффективная очистка и формирование корневого канала (Sjorgen et al., 1997). Данные требования заключаются в том, чтобы полностью удалить ткани пульпы, бактерии и их сопутствующие элементы для правильного формирования корневого канала для последующего пломбирования.

Эндодонтия

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 7б

Рис. 8в ное расширение корневого канала с помощью различных файлов, пока требуемая форма не будет достигнута. Новая концепция предполагает, что всего одного инструмента, реципрокного инструмента, будет достаточно, чтобы расширить канал, будь то узкий или изогнутый канал, до требуемого размера и конусности. Однако существуют и исключения, о которых будет говориться далее. Данная новая концепция также представляет собой смену общепринятых понятий, поскольку она идет вразрез с существующим образовательным стандартом, согласно которому требуется создание ковровой дорожки инструментами маленьких размеров до того, как будет использоваться инструмент для формирования корневого канала с целью снижения риска отлома инструмента. При новой концепции ковровая дорожка более не является необходимым условием препарирования каналов. Данная статья также представляет новое положение: «дорожка с наименьшей сопротивляемостью». Инструмент для формирования корневого канала будет проходить существующую и естественную дорожку, которая и является каналом, с наименьшей сопротивляемостью. Это не только сокращает время, но и особенно актуально для зубов с ограниченным доступом. Кроме того, можно избежать ошибок, связанных с обработкой канала ручными инструментами до использования механических инструментов. Впервые об обработке корневого канала одним инструментом, приводящимся в действие мотором, работающим в реципрок-

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 8а

Рис. 7а

Рис. 8б

Рис. 4. RECIPROC® в сечении. Рис. 5. VDW.SILVER®RECIPROC®. Рис. 6 а, б. Канал считается узким: R25. Рис. 7 а, б. Канал виден четко от устья до апекса, канал считается средним или широким (для препарирования канала используется R50; увеличенное раскрытие устья достигается ручным файлом с размером 70). Рис. 8 а — в. Ковровая дорожка создавалась в дисто­-щечном канале.

ном режиме, было написано в Международном эндодонтическом журнале (Yared, 2008). В данной статье описывалось применение инструмента F2 ПроТейпер. Однако применение данного инструмента в реципрокном режиме имеет два недостатка: 1. Отлом инструмента в связи с циклической усталостью в соотношении с относительной прочностью инструмента из-за его размера, конусности и сечения (Pruett, 1997).

2. Необходимость создания ковровой дорожки дополнительными ручными инструментами до начала использования инструмента F2 в реципрокном режиме. Клиническое впечатление показало, что инструмент F2 совершает опиливающие движения недостаточно эффективно в узком и необработанном канале. В большинстве случаев инструмент не продвигался в канале без предварительного создания ковровой дорожки. Прочие роторные инструменты также были протестированы на технику препарирования одним файлом. Результаты были похожи на результаты, рассмотренные при тестировании инструмента F2 (неопубликованные результаты). Для работы инструментом F2 использовался мотор ATR Vision motor (производитель ATR, Pistola, Италия). Данный мотор снят с производства. По этим причинам была разработана новая система для реципрокного вращения одного файла без предварительного применения ручных инструментов (компания VDW GmbH, Мюнхен, Германия). Система включает три инструмента: инструменты

RECIPROC® (R25, R40 и R50) (рис. 1), мотор (VDW.SILVER® RECIPROC®) (рис. 5), бумажные штифты соответствующих размеров (рис. 2) и гуттаперчевые штифты (рис. 3). Для препарирования корневого канала требуется только один инструмент RECIPROC® в зависимости от первоначального (оригинального) размера канала. Рабочая часть инструментов RECIPROC® состоит из никель-титанового сплава M­-Wire. Благодаря процессу термообработки этот материал более эластичен, чем традиционные никель-титановые сплавы, и проявляет более высокую устойчивость к циклической усталости. Инструменты RECIPROC® имеют S­-образную форму в сечении (рис. 4). Три инструмента обладают регрессивной конусностью.

• Диаметр R25 составляет 0,25 мм на кончике и 8 % конусности (0,08 мм/мм) в 3 мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,05 мм.

• Диаметр R40 составляет 0,40 мм на кончике и 6 % конусности (0,06 мм/мм) в 3 мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,10 мм.

• Диаметр R50 составляет 0,50 мм на кончике и 5 % конусности (0,05 мм/мм) в 3 мм от кончика. Диаметр в D16 составляет 1,17 мм. Мотор работает от аккумуляторной батареи. Аккумулятор перезаряжаемый, возможна эксплуатация прибора во время зарядки аккумулятора. Вращение инструментов происходит при 10 реципрокных циклах в секунду, что эквивалентно прибл.

300 об./мин. В моторе запрограммированы значения угла реципрокного вращения и скорости для каждого из трех инструментов. Значения ротации по часовой стрелке 29

ЭНДОДОНТИЯ

Канал виден частично или полностью не виден

Канал полностью виден

Широкий или средний канал

Ручной инструмент #30 пассивно вводится на рабочую длину ДА

НЕТ

Узкий канал

Ручной инструмент #20 пассивно вводится на рабочую длину ДА

НЕТ

Рис. 9. Выбор правильного инструмента.

и против часовой стрелки различны. Когда инструмент вращается в опиливающем движении, он проходит канал, зацепляя дентин, опиливая его. При обратном вращении (мелкое вращение) инструмент сразу отделяется от стенки канала. Конечным результатом ротации по часовой стрелке и против часовой стрелки является прохождение инструмента в канале. В связи с этим на инструмент оказывается лишь небольшое апикальное давление, поскольку прохождение им канала осуществляется почти автоматически. Угловые значения ротации рассчитаны только для инструментов RECIPROC®. Они установлены для свойств торка (крутящего момента) инструментов и зависят от специфических свойств мотора, таких как торк. Техническая эксплуатация (требования) Техника использования инструментов предельно проста. В большинстве каналов полная обработка корневого канала осуществляется только одним инструментом RECIPROC®, вращающимся в реципрокном режиме, при этом в обработке ручными инструментами нет необходимости. Требования к доступу в устье корневого канала, прямой доступ в каналы и правила ирригации корневых каналов такие же, как и в стандартных техниках препарирования. Нет необходимости расширять устье корневого канала с помощью инструмента Гейтс Глидден (дриль) или любого другого инструмента для раскрытия устья. Выбор правильного инструмента RECIPROC® (рис. 9) Выбор правильного инструмента RECIPROC® основывается на соответствующем рентгеновском снимке, сделанном до начала лече30

ния. В случае если на рентгеновском снимке канал виден частично или полностью не виден, канал считается узким, используйте инструмент R25 (рис. 6 а, б). В других случаях, когда на рентгеновском снимке канал виден четко от устья до апекса, канал считается средним или широким (рис. 7 а, б). Пассивно вводите ручной инструмент с размером 30 (мелкими вращательными движениями по часовой стрелке, но без совершения опиливающих движений) на рабочую длину. Если он достигает рабочей длины, канал считается широким; используйте инструмент R50 для препарирования корневого канала. Если инструмент с размером 30 при пассивном введении в канал не достигает рабочей длины, пассивно вводите ручной файл с размером 20 до достижения рабочей длины. Если инструмент достигает рабочей длины, канал считается средним; используйте инструмент R40 для препарирования корневого канала. Если инструмент с размером 20 при пассивном введении в канал не достигает рабочей длины, препарируйте инструментом R25. Поэтапное препарирование корневого канала без создания ковровой дорожки В реципрокном режиме углы вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки определяют амплитуду реципрокного вращения, вращение вправо и влево. Данные угловые значения ниже, чем угловые значения, при которых у инструментов RECIPROC® мог бы произойти излом (при заклинивании). Если реципрокный файл затянут (зажат) в канале, он не будет вращаться далее после достижения определенного угла излома. Именно поэтому при работе с инструментами RECIPROC® необязательно создавать ковровую дорожку для снижения риска зажатости инстру-

мента в канале. Режущая эффективность инструментов RECIPROC® и способность проводить центровку, связанные с реципрокным режимом (Hata et al., 2002, Song et al., 2004), позволяют инструментам расширять необработанные прежде и узкие корневые каналы безопасным способом. Перед началом препарирования длина корневого канала определяется при помощи рентгеновского снимка, сделанного до начала лечения. Силиконовый стоппер устанавливается на инструмент RECIPROC® на 2/3 рабочей длины канала. Ввод инструмента RECIPROC® в канал осуществляется медленными возвратнопоступательными клюющими движениями вдоль стенки канала без выведения инструмента из канала полностью. Амплитуда возвратно-поступательных клюющих движений не должна превышать 3—4 мм. Не оказывайте сильное давление на инструмент. Инструмент должен свободно входить в канал в направлении апекса. После трех движений вверх и вниз, или в случае если требуется увеличить давление на инструмент для его дальнейшего прохождения в канале, или при наличии сопротивления, извлеките инструмент из канала для очистки пазов. Для контроля проходимости 2/3 от предполагаемой рабочей длины используется файл #10. Произведите обильную ирригацию корневого канала. Сначала инструментом RECIPROC® пройдите 2/3 от предполагаемой рабочей длины, как обозначено стоппером на инструменте. Затем следует извлечь инструмент из канала, произвести ирригацию и использовать файл #10 для определения длины. После этого инструмент RECIPROC® используется вновь тем же образом для прохождения уже на полную рабочую длину. При достижении рабочей длины инструмент RECIPROC® извлекается из корневого канала. Инструменты RECIPROC® могут совершать также щеточные движения вдоль латеральных стенок широких каналов. Создание ковровой дорожки при использовании инструментов RECIPROC®: показания к применению и исполнение (рис. 8 а — в) При использовании роторных никельтитановых систем с постоянным вращением необходимо создавать ковровую дорожку для снижения риска излома инструментов (Peters, et al., 2003, Yared et al., 2004, Patino et al., 2005). Во время использования роторного инструмента его верхушка может быть затянута в канале. Мотор будет продолжать вращение инструмента, но его верхушка будет продолжать оставаться затянутой (зажатой) в канал. Вращение инструмента будет продолжаться на пределе пластичности, и излом инструмента, вероятно, произойдет при особом угле вращения. По этой

На правах рекламы

РЕНТГЕНОВСКИЙ СНИМОК DECISION, СДЕЛАННЫЙ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Эндодонтия

Рис. 10

Рис. 11а

Рис. 11б

Рис. 12а

Рис. 12б

Рис. 12в

Рис. 10. Резкий апикальный изгиб. Рис. 11 а, б. Постепенный изгиб корневого канала. Для определения рабочей длины ис-

пользуется файл с размером 10, который не следует дополнительно сгибать для достижения рабочей длины.

Рис. 12 а — в. Изогнутые каналы.

причине необходимо создавать изначально ковровую дорожку или минимальное расширение корневого канала до использования роторных инструментов с постоянным вращением. Наличие ковровой дорожки сокращает число случаев застревания инструментов и, соответственно, снижает риск их излома. Реципрокные файлы RECIPROC® можно использовать после создания ковровой дорожки ручными инструментами с размером от 10 до 15 так же, как и при работе с любой другой роторной никель-титановой системой с постоянным вращением. Ковровая дорожка также может быть создана в некоторых каналах при застревании инструмента RECIPROC® в корневом канале или когда его прохождение затруднено. В этом случае не следует оказывать давления на инструмент RECIPROC®. Следует извлечь инструмент из канала и произвести ирригацию. Если прохождение канала инструментом RECIPROC® продолжает оставаться затрудненным или при застревании инструмента следует извлечь инструмент из канала и вновь произвести ирригацию. В этом случае следует использовать файлы с размером #10 или 15 для создания ковровой дорожки на полную рабочую длину. Далее следует препарировать канал на полную рабочую длину инструментом RECIPROC®. Если прохождение инструмента RECIPROC® по-прежнему затруднено или невозможно, то препарирование канала следует завершить, используя ручные файлы.

достижения инструментом RECIPROC® 2/3 от предполагаемой рабочей длины), предварительно изогнутый, поскольку в ином случае он не сможет достичь рабочей длины. Показанием к этому является наличие резкого апикального изгиба (рис. 10). В этом случае использование инструментов RECIPROC® противопоказано. Завершать препарирование корневого канала следует ручными файлами. Однако в большинстве случаев для определения рабочей длины используется файл с размером 10, который достигает указанной длины без его предварительного сгибания (показание — постепенный изгиб корневого канала) (рис. 11 а, б). В данном случае для завершения препарирования корневого канала инструмент RECIPROC® будет использоваться на всю рабочую длину.

вание которых произведено R25 без создания ковровой дорожки. На рентгеновских снимках показано, что изгиб канала сохраняется, несмотря на степень изгиба.

Использование ручных файлов для завершения препарирования апикальной области канала В некоторых каналах для определения рабочей длины используют файл #10 (после

Увеличенное апикальное расширение (рис. 7 а, б) В некоторых каналах может потребоваться увеличенное апикальное расширение (например, в зависимости от измерений канала). Для этих целей можно использовать больший по размеру инструмент RECIPROC® или ручной инструмент после обработки канала инструментом R25 и R40, а после обработки R50 используется ручной инструмент. Дополнительные преимущества концепции инструментов RECIPROC® Способность проводить центровку В соответствии с данной концепцией предварительные исследования показали способность реципрокных инструментов проводить центровку (неопубликованные результаты). На рисунках 12 а­— в и 13 а — в показаны изогнутые каналы, препариро-

Безопасность Роторные инструменты также могут сломаться при застревании в канале, особенно верхушка инструмента. При использовании роторной системы с постоянным режимом вращения верхушка инструмента может застрять в канале; мотор будет продолжать вращение инструмента при застрявшей верхушке; излом инструмента, вероятно, произойдет под определенным углом ротации. В реципрокном режиме углы вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки определяют амплитуду реципрокного вращения, вращение вправо и влево. Значения данных углов, заложенные в памяти мотора, значительно ниже значений тех углов, при которых обычно происходит излом инструмента. При застревании инструмента в канале его излома не произойдет, поскольку не будет достигнут угол излома. В этом случае безопаснее использовать отдельный реципрокный файл, чем роторную технику с постоянным режимом вращения, поскольку излом инструмента при его застревании исключается. В процессе препарирования канала один инструмент RECIPROC® заменяет несколько ручных и/или роторных инструментов с постоянным режимом вращения. В связи с этим инструмент RECIPROC® подвергается циклической усталости и должен быть утилизирован по истечении срока эксплуатации. Пластиковый ободок на рукоятке инструмента деформируется при автоклавировании инструмента; данная особенность дизайна инструмента предотвращает из31

Эндодонтия

Рис. 14а

Рис. 13б

Рис. 14б

Рис. 13в

Рис. 15а

Рис. 15б

Рис. 13 а — в. Препарирование корневых каналов со сложным изгибом инструментом

R25 без создания ковровой дорожки.

Рис. 15 а, б. Повторное лечение с использованием обтураторов из гуттаперчи.

лом при усталости инструмента из-за повторного использования.

ностью соответствующим образом очистить и стерилизовать эндодонтические инструменты (Консультативный комитет по спонгиформной энцефалопатии (SEAC), 2006). Современные исследования показали наличие прионов в пульпе (Schneider et al., 2007). Были исследованы частицы пульпы и органической дентинной стружки на поверхности никель-титановых роторных инструментов, и было выявлено, что частицы остаются в трещинах на поверхности, невзирая на тщательную очистку ультразвуком и дезинфекцию (Alapati et al., 2003, 2004, Sonntag & Peters, 2007). В связи с этим было рекомендовано использование эндодонтических инструментов для лечения одного пациента в целях снижения их усталости и сокращения вероятности перекрестного заражения пациентов. Но однократное использование эндодонтических инструментов и тем более дорогостоящих никель-титановых роторных инструментов может стать экономически невыгодным для эндодонтистов и стоматологов общего профиля, в особенности если соответствующие техники требуют наличия как минимум от трех до четырех никель-титановых роторных инструментов. И поэтому внедрение данной новой концепции препарирования корневых каналов, при которой сокращается количество требуемых инструментов для выполнения механических или биологических требований, является явным преимуществом перед действующими концепциями. После каждого пациента инструмент следует утилизировать, устраняя тем самым вероятность перекрестного заражения между пациентами и перекрестного заражения персонала, поскольку ассистенты утилизируют инструмент сразу после его использования, вместо того

чтобы производить его очистку для повторного использования.

Укороченное время работы инструмента Обработка канала отдельным реципрокным файлом осуществляется в 4 раза быстрее, чем препарирование канала с использованием техники работы никельтитановыми инструментами с постоянным режимом вращения (неопубликованные результаты). Более быстрое обучение 92 % специалистов, впервые использующих инструменты RECIPROC®, смогли провести последовательное препарирование трех корневых каналов, не совершив ошибок, по сравнению с 30 % врачей, обучающихся работе с системой роторных никель-титановых инструментов с постоянным вращением (неопубликованные результаты). Меньшее количество процедурных ошибок При отдельной реципрокной технике выявлено меньшее количество сложностей, таких как выведение инфекционных масс за пределы корневого канала, наличие уступа или блокировка канала, по сравнению с большинством роторных техник, использующих инструменты с постоянным режимом вращения (неопубликованные результаты). Исключение перекрестного заражения у пациентов Практикующий стоматолог сталкивается с основным положением при выборе никель-титановых роторных инструментов, а именно вероятностью перекрестного заражения, связанной с невозмож32

Повторное лечение с использованием обтураторов из гуттаперчи (рис. 14 а, б, 15 а, б) Пломбировочный материал из гуттаперчи легко удаляется из корневого канала инструментом R25. Сначала следует удалить основную массу гуттаперчи из коронарной трети корневого канала соответствующим инструментом (например, электрическим теплоносителем, ультразвуковой насадкой). Растворитель (например, эвкалиптовое масло) используется при необходимости и далее применяется R25, как описано выше, до достижения рабочей длины. При возникновении сопротивления не следует оказывать давления на инструмент. Следует извлечь инструмент из канала, прибегнуть к помощи растворителя (при необходимости). Далее вновь следует использовать R25. После достижения рабочей длины R25, R40 или R50 могут также использоваться по необходимости для увеличения апикального расширения. Инструменты RECIPROC® можно также использовать для совершения щеточных движений вдоль латеральных стенок канала для удаления остатков пломбировочного материала. Повторное лечение с использованием гуттаперчевых материалов на носителе Гуттаперчевые материалы на носителе можно удалить таким же способом, как и гуттаперчевые пломбировочные материалы без носителя. С помощью инструментов RECIPROC® носитель удаляется целиком. В ином случае он удаляется небольшими частями вместе с гуттаперчей.

На правах рекламы

Рис. 13а

Эндодонтия

Эндовкладка

Л. И. Саркисов

врач-стоматолог (Краснодар)

Пациент В., 28 лет, обратился с жалобами на боли при накусывании в области нижней челюсти слева. Проведено радиологическое исследование (рис. 1) и стандартные пробы для дифференциальной диагностики. Диагноз: хронический перио­донтит зуба 3.6 в стадии обострения.

Рис. 1

Рис. 7

Рис. 10 34

Рис. 2

стве временного антисептического препарата применялся гидроксид кальция. Через две недели каналы обтурированы гуттаперчей методом вертикальной конденсации (рис. 2, 3). С целью сохранения максимального количества твердых

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 8

тканей зуба было решено изготовить керамическую эндовкладку. Зуб отпрепарирован, и после нанесения CEREC Optispray(Sirona) получен оптический оттиск. Затем проведено моделирование будущей реставрации на аппарате

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 9

Рис. 11

Рис. 12

На правах рекламы

После проводниковой анестезии и установки коффердама проведена механическая обработка ранее обтурированных каналов с использованием набора для распломбирования D-RaCe под контролем операционного микроскопа. В каче-

Эндодонтия

Рис. 13

Рис. 14 Рис. 15

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 21

Рис. 24 Cerec 3D (рис. 4—8). После уточнения положения реставрации в керамическом блоке шлифовальный модуль в течение 20 минут изготовил полноразмерную реставрацию (рис. 9—11), которая после полирования была зафиксирована на композитный цемент двойного

Рис. 19

Рис. 16

Рис. 20

Рис. 22 отверждения Multilink Automix (Ivoclar Vivadent). Толщина адгезивного шва была задана в 50 микрон (рис. 12—14). Еще один пример с аналогичной ситуацией по восстановлению зуба после эндодонтического лечения. Пациент С., 26 лет, обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в области нижней челюсти справа. После стандартных методов обследования (рис. 15) поставлен диагноз: острый пульпит зуба 4.6. Механическая обработка корневых каналов проводилась при помощи набора Uni RaCe в следующей последовательности: устьевой файл 30/6 %, затем на рабочую длину 15/6 % и финишные файлы 25/4 %, 30/4 %. В качестве ирриганта использовался гипохлорит натрия, 5,2%-ный раствор, по-

Рис. 23 догретый до 50 °С, с пассивной ультразвуковой активацией. Обтурация методом непрерывной волны (рис. 16). В одно посещение в течение трех часов было проведено эндодонтическое лечение и восстановление зуба при использовании аппарата Cerec 3D, что дало возможность пациенту ограничиться одним визитом (рис. 17—24). Главное преимущество керамической эндовкладки перед культевой вкладкой и коронкой в том, что сохраняются твердые ткани зуба при очень высокой степени ретенции, что позволяет рассчитывать на лучший прогноз.

35

Эстетическая стоматология

Что выбрать — прямой композитный винир или керамический?

А. В. Лиханос

врач стоматолог-ортопед, ООО «Клиника эстетической стоматологии «АртДент»

А. А. Романченко

зубной техник (Краснодар)

Вопрос эстетики в стоматологии всегда остается наиболее интересным. Перио­ дически мы встречаемся с коллегами и делимся своими наблюдениями, рассматривая фотографии проделанных работ. Иногда слышим критику, которая помогает нам развиваться, или, наоборот, похвалу. На мой взгляд, только объективность позволяет нам профессионально расти. Рассматривая фотографии работ с прямыми реставрациями моих друзейстоматологов, я наблюдал, сколько радости и самоудовлетворения в глазах док-

торов от проделанной работы. В ответ, как правило, мы говорим: «Да, красиво получилось!» Признаюсь честно, такие же ощущения были у меня, когда я заканчивал работу над прямыми композитными винирами. Но в определенный момент я стал замечать, что люди, которые приходили ко мне с желанием заменить предыдущие реставрации, делали их относительно недавно — пять, четыре, три, один год назад. И не могу сказать, что всегда причиной была недостаточность навыков доктора. Форма, краевое прилегание были прак-

тически идеальными, но оттенок — серый, желтый, розовый, и, конечно, отсутствовал блеск (рис. 1а). Все это заставило меня задуматься: в чем же причина? Ответ: в структуре композита. Ведь по большому счету это мелкие кусочки пластмассы, связанные органической матрицей. И вопросы о том, что со временем из-за выпадения их с поверхностного слоя и образования неровной поверхности теряется блеск плюс эти пространства заполняются красителем, мне не хочется поднимать. Это уже давно всем известно.

Рис. 1а. Старые реставрации зубов 11, 21, 42.

Рис. 1б. Препарирование.

Рис. 1в. Фиксированы керамические виниры.

а Рис. 1г. Фиксированы керамические виниры.

в

Рис. 2 а, б. Стираемость режущего края зубов 11, 21.

г

Рис. 2 в, г. Тортоаномалия зубов 11, 21.

36

б

Дентал Юг

Рис. 3. Препарирование. № 12-1 декабрь'11/январь'12

эстетическая стоматология

а Рис. 4. Готовые керамические виниры.

а

Рис. 5 а, б. Окончательная обработка и припасовка работы.

б

Рис. 6 а, б. Окончательная обработка и припасовка работы. Керамика, в свою очередь, лишена таких проблем! Остановимся на клиническом случае. Пациентка E., 24 лет. Стираемость режущего края зубов 11, 21 (рис. 2 а, б); тортоаномалия зубов 11, 21 (рис. 2 в, г). Лечение: протезирование керамическими винирами. Любой случай мы начинаем с диагностики в артикуляторе и воскового моделирования, чтобы выяснить причину возникшей аномалии и понять, какую форму в данном случае можем предложить. В следующее посещение производится препарирование (рис. 3) и снятие слепков. Техник изготавливает две рабочие модели. Первая — из огнеупорной массы, на которой выполняется нанесение и запекание керамики. Вторая — разборная из гипса 4-го класса. На ней производится окончательная обработка и припасовка работы (рис. 5 а, б, 6 а, б). В итоге мы получаем наш запланированный результат (рис. 7). Вывод: каждая работа, будь то композитный винир или керамический, имеет

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

б

б право на существование. Оценив плюсы и минусы каждого, мы решаем для себя и для пациента, что выбрать. Композитный винир: - теряет цвет; - теряет блеск; - требует полировки раз в полгода, а наши манипуляции — это, опять же, стресс для пациента; + цена примерно в три раза ниже стоимости керамического. Керамический винир: + стабильный цвет;

а Рис. 7. Готовая реставрация.

в + стабильный блеск; + не требует профессионального ухода; - цена в три раза выше. Так какой винир выбрать? Подешевле и с периодическими полировками, постоянными заменами реставраций или керамический винир, с его стабильностью и долговременностью? Решаете вы и ваши пациенты. Все вопросы можно присылать автору по адресу lihanosdoc@gmail.com или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info.

Дентал Юг

37

эстетическая стоматология

Опыт сочетанного применения цельнокерамической и композитной реставрации при восстановлении передних зубов Д. А. Дмитрович

к. м. н., главный врач клиники «Дента-стиль» (Москва)

Современное общество предъявляет высокие требования к косметике и эстетике, что, безусловно, затрагивает и стоматологию. В первую очередь это касается реставрации передней группы зубов.

Рис. 1 38

HEMA, TEGDMA, EGDMA и др. Во многих странах проводится ряд исследований, направленных на изучение токсичности комономеров, используемых в стоматологии. Результаты данных исследований доказывают высокую токсичность и аллергенность при длительном нахождении в полости рта композитных материалов, в состав которых входят данные компоненты. К сожалению, в нашей стране пока не уделяют достаточного внимания данной проблеме, но мы надеемся, что внедрение в стоматологическую практику материалов, свободных от комономеров, не за горами. Еще одна проблема, присущая композитным материалам, — это напряжения, возникающие при полимеризации. Во время отверждения материала происходит уменьшение его объема, что приводит к накоплению напряжения в тканях зуба. В зависимости от интенсивности эти напряжения могут быть причиной разрушения в месте соединения реставрации и зуба или даже структуры зуба в виде трещин и сколов. Факторами, которые влияют на возникновение этих напряжений, являются: • Геометрия полости (С-фактор).

• Состав композитного материала.

• Процент преобразования мономера в полимерную цепь. Таким образом, большинство композитных материалов обладают в той или иной степени следующими недостатками:

Рис. 2

• Низкая износостойкость.

• Низкая полимеризационная усадка.

• Отсутствие стабильности формы (высокий коэффициент термического расширения).

• Сложная техника обработки.

• Возможность аллергических реакций на компоненты материала. В данной статье приведен пример сочетанного восстановления фронтальных зубов цельнокерамической и композитной реставрациями. В качестве композитного материала использован материал ELS швейцарской фирмы Saremco, обладающий рядом положительных качеств, позволяющих добиваться превосходных эстетических результатов. Данный материал лишен большинства ранее перечисленных недостатков. Так, например, по данным АСТА, научного департамента по стоматологическим материалам Амстердамского университета, ELS при полимеризации создает минимальное напряжение в полости по сравнению с большинством композитных материалов. Данное качество избавляет пациентов от постоперационной чувствительности, трещин эмали и переломов бугров. Также ELS не имеет в своем составе токсичных комономеров и не вызывает десенсибилизации и аллергизации организма. Кроме своих уникальных химико-физических качеств, ELS хорошо моделируется и адаптируется в полости, держит форму и при необходимости

Рис. 3

На правах рекламы

В настоящее время на стоматологов возлагается задача обеспечения высокого эстетического результата без повышения стоимости работы и увеличения продолжительности лечения. Поэтому сегодня композитные материалы занимают прочные позиции среди реставрационных материалов. Они позволяют получать высокий эстетический результат с приемлемым сроком службы по более низкой цене, чем у аналогичных керамических реставраций. Керамику можно использовать только непрямым способом, что подразумевает повышение продолжительности и стоимости лечения. Композитные материалы предлагают более экономичную для пациентов альтернативу, которая предполагает минимальное препарирование, а значит, максимальное сохранение естественных тканей зуба. Несмотря на это, качество прямых композитных реста­враций часто оказывается низким. Кроме того, гибридные композиты имеют некоторые физико-механические ограничения, которые связанны с особенностями материала. Поверхность керамических реставраций сильнее блестит и отражает больше света, в то время как гибридные композитные материалы поглощают значительную часть света, из-за чего реставрированный зуб имеет неестественный вид. В состав большинства композитных материалов входят комономеры. Это короткие цепи таких мономеров, как

эстетическая стоматология

Рис. 4 позволяет проводить моделирование реставрации более 5 минут под непосредственным воздействием светильника стоматологической установки. Клинический случай В нашу клинику обратилась молодая женщина с жалобами на эстетический дефект в области верхних фронтальных зубов. Зубы 11 и 12 ранее были восстановлены композитным материалом (рис. 1—2). При осмотре были выявлены: • композитная реставрация зуба 12 в области мезиального края по IV классу, несоответствующая по форме и цвету, имеющая темную пигментацию по границе, • перкуссия зуба 12 безболезненна, • холодовая проба отрицательна, • композитная реставрация зуба 11 в области дистального края, несоответствующая по цвету, прозрачности и форме, • темное пятно вторичного кариеса в глубине полости, • перкуссия зуба 11 безболезненна, • холодовая проба отрицательна. После постановки диагноза и согласования с пациентом плана лечения провели очищение зубов щеткой с пастой и определили цвет по шкале VITA. С зубов верхней челюсти сняли силиконовый оттиск для последующего изготовления временных реставраций. После введения анестетика удалили старую реставрацию зуба 12, под контролем кариес-маркера удалили все кариозные ткани. Ввиду обширного поражения было решено изготовить трехчетвертную цельнокерамическую коронку. Зуб отпрепарировали, соблюдая принципы препарирования под безметалловые реставрации, провели ретракцию десны (рис. 3) ретракционной нитью Ultrapak 00 (Ultradent). После снятия с зубов верхней челюсти поливинилсилоксанового оттиска материалом Silagum (DMG) на основе силиконового оттиска была изготовлена временная реставрация из композитной пластмассы Structur 2C (DMG). После полировки она была зафиксирована на временный цемент (рис. 4). В следующее посещение была снята временная реставрация и проведено препарирование зуба 11. При препарировании эмали удалили декальцинированную и измененную в цвете эмаль, некротизирован-

Рис. 5 ный размягченный и пигментированный дентин. На эмали выполнили фальц, скос под углом 45° по всему краю полости для вертикального раскрытия призм. Он служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. После препарирования (рис. 5) полость тщательно промыли водой. После препарирования зуба 11 провели адгезивную подготовку зуба 12 и фиксацию трехчетвертной коронки на композитный цемент двойного отверждения Variolink (Ivoklar). После удаления излишков цемента и его окончательной полимеризации провели финишную обработку реставрации 12- и 24-гранными твердосплавными борами DIA-TESSIN. Следующим этапом восстанавливали зуб 11 композитным материалом ELS (Saremco). Травление эмали провели Saremco Microcid Etchant Gel в течение 15 секунд, далее гель еще на 15 секунд нанесли на дентин (итого 30 секунд — эмаль, 15 секунд — дентин). При работе с Saremco Microcid Etchant Gel необходимо ориентироваться на процесс образования пузырьков на поверхности геля, что является уникальным критерием степени протравливания. После травления полости была установлена матричная система и проведена адгезивная подготовка, которая включала в себя нанесение однокомпонентного адгезива James-2 и распределение легкими втирающими движениями по всей поверхности полости в течение 40 секунд. После этого излишки адгезива удалили струей воздуха и полимеризовали в течение 20 секунд. Следующим этапом послойно восстановили зуб 11 композитным материалом ELS, полимеризуя каждый слой 20 секунд. Для финишной обработки реставрации использовали алмазные боры мелкой зернистости DIA-TESSIN. Для сведения границы между композиционным материалом и эмалью зуба мы работали вдоль границы 12-гранным твердосплавным бором DIA-TESSIN без воды на малой скорости. Полировку проводили полировочными пастами и резиновыми головками: 30 секунд каждую поверхность без воды и 30 секунд каждую поверхность с добавлением по каплям воды до вспенивания пасты. Таким образом, мы достигли оптимального эстетического и функционального ре-

Рис. 6

Рис. 7 зультата (рис. 7), сочетая цельнокерамическую реставрацию и реставрацию композитным материалом ELS. Литература 1. Nelson BH, Martyak TP, Thompson LJ, Moon JJ, Wang T (2003). Uncoupling of promitogenic and antiapoptotic functions of IL-2 by Smaddependent TGF-beta signaling. J Immunol 170:5563—5570.

2. Overbeeke R, Steffens-Nakken H, Vermes I, Reutelingsperger C, Haanen C (1998). Early features of apoptosis detected by four different flow cytometry assays. Apoptosis 3:115—121.

3. Sandberg E, Bergenholtz G, Eklund C, Dahlgren UI (2002). HEMA bound to self-protein promotes auto-antibody production in mice. J Dent Res 81:633—636.

4. Sarkar S, Kalia V, Montelaro RC (2003). Caspasemediated apoptosis and cell death of rhesus macaque CD4+ T-cells due to cryopreservation of peripheral blood mononuclear cells can be rescued by cytokine treatment after thawing.

Cryobiology 47:44—58.

5. Shen L, Rock KL (2004). Cellular protein is the source of cross- priming antigen in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 101:3035—3040.

6. Wright SC, Jewett A, Mitsuyasu R, Bonavida B (1998). Spontaneous cytotoxicity & tumor necrosis factor production by peripheral blood monocytes from AIDS patients. J Immunol 141:99—104. Адрес: Ростов-на-Дону, ул. Шеболдаева, 15б, тел. (863) 296-96-24; www.korall-dent.ru, korall-dent@mail.ru; тел. представителей: Ростов — 8 918 855-50-32, Воронеж — 8 919 184-15-41, Волгоград — 8 917 645-36-92, Краснодар — 8 989 839-91-62. Ставрополь — эксклюзивный представитель ООО «Статус»: (8652) 73-57-67, 72-54-53.

39

ортоКраниодонтия

Ортокраниодонтия. Краниальные травматические нарушения и дисфункция ВНЧС А. О. Савинов

врач-ортодонт Частной клиники д-ра Савинова А. О. (Волгоград) В предыдущих публикациях мы уже рассказывали о том, что краниальные нарушения могут служить этиологическим фактором в развитии дисфункции ВНЧС. В этой статье мы расскажем об одном краниальном нарушении, при котором дисфункция ВНЧС будет встречаться в 99 % случаев. Это нарушение носит травматический характер и называется латеральным стрейном. Причиной возникновения латерального стрейна служит черепная травма.

Эта травма может произойти на любом отрезке нашей жизни, что приведет к блокированию движения в черепных швах. Каждый день множество детей рождается с искажениями в черепной системе. Травмы могут возникнуть непосредственно во время родов или от позиционной травмы внутриутробно. Существенным явилось бы то, чтобы все новорожденные были проверены на присутствие черепных дисфункций немедленно после рождения или в период младенчества. Если черепная

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4а

Рис. 4б

40

Дентал Юг

травматическая дисфункция диагностируется, то она должна быть исправлена как можно раньше и прежде, чем костный матрикс будет сформирован. После того как ребенку исполнилось 4 месяца, эти травматические дисфункции намного тяжелее исправить полностью. Чем мы моложе, тем более гибок наш череп и, соответственно, тем большая у него способность поглотить негативное воздействие. Но, поскольку мы становимся старше, и наша суставная система всюду по телу начинает терять свою гибкость, и наши черепные швы не могут дать необходимой компенсации при различного рода травмах. Это приводит к тому, что поглощение происходит на каком-то одном уровне местного масштаба и недостаточно компенсации происходит в остальной части черепа. Чем старше мы становимся, тем больше локализована рана. Мы все еще можем исправлять большое количество этих дисфункций у взрослых, но тогда изменяется окклюзия и мы должны поддержать эффект исправления с помощью методов челюстно-лицевой ортопедии. Пациентка Анна, 47 лет, обратилась по поводу неоднократного и безуспешного протезирования, а также с жалобами на постоянные поломки ортопедических конструкций, дискомфорт и болевые ощущений во время жевания в области височно-нижнечелюстных суставов. Жалобы на головные боли, одышку и быструю утомляемость. В анамнезе: гипертоническая болезнь, риск III, климактерический синдром, хр. панкреатит, остеохондроз позвоночника (рис. 1). В процессе рентгенологического обследования на прямой ТРГ определяется краниальное искажение Roll травматического происхождения (родовая травма), характеризующееся дивергенцией лобной, клиновидной и верхнечелюстной костей, что выразилось в деформации окклюзион-

Рис. 4в № 12-1 декабрь'11/январь'12

ортоКраниодонтия

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 9в

Рис. 9г

Рис. 10

Рис. 11 ной плоскости и латеральном смещении нижней челюсти вправо (рис. 2). При анализе боковой ТРГ обращает на себя внимание то, что линия, соединяющая ANS-PNS, опускается под углом ниже линии ANS-Ba (рис. 3). № 12-1 декабрь'11/январь'12

Рис. 12а Это указывает нам на то, что имеет место т. н. краниальный открытый прикус (Pitch down), а прокладывание языка вызвало формирование инфраокклюзии и на зубо-альвеолярном уровне (рис. 4). Следует отметить, что,

Рис. 12б когда мы констатируем наряду с зубоальвеолярным открытым прикусом также и краниальное нарушение Pitch down в сагиттальной плоскости, это обстоятельство дает нам возможность нехирургического закрытия прикуса Дентал Юг

41

ортоКраниодонтия

Рис. 13а

Рис. 13б

относящегося к нефизиологическим дисфункциям краниальной системы. Также обращает на себя внимание скошенность окклюзионной плоскости (рис. 7). На интракраниальной рентгенографии суставов определяется смещение мыщелков дистально и их структурное уплощение (рис. 8). На МРТ ВНЧС на открытии и закрытии нижней челюсти определяется вправляемый вывих суставного диска справа и невправляемый слева (рис. 9).

Лечение

Рис. 14а путем коррекции краниального нарушения Pitch. Краниальные травмы мы можем также определить визуально. Все эти искажения будут проявляться в определенной форме или асимметрии краниальной системы, что, в свою очередь, может оказать огромное влияние на адаптационный потенциал тела и здоровье в целом (рис. 5). Наиболее информативной, когда мы определяем латераль-

Рис. 14б ный стрейн, является рентгенография черепа в подбородочно-теменной проекции (SMV), когда мы видим, что передний функциональный сектор черепа смещен в одну сторону, а зад­ний — в противоположную (рис. 6). После переноса лицевой дугой и монтажа модели в артикулятор определяется корпусное смещение всей верхней челюсти влево, что указывает на присутствие т. н. латерального стрейна,

В первой фазе лечения целью ставилась стабилизация ВНЧС. Была проведена декомпрессия суставов в течение 2 месяцев с помощью ортотика с ограничением латеральных движений нижней челюсти (рис. 10). Для коррекции прокладывания языка, а также асимметрии зубного ряда верхней челюсти и нормализации краниального движения был установлен аппарат A.L.F. Также аппарат служил для контроля положения 7 зубов, что способствовало коррекции краниального открытого прикуса (Pitch down) (рис. 11). После декомпрессии суставов и их стабилизации во второй фазе лечения проводилась коррекция краниального искажения Roll с помощью композитного build up в течение 4 месяцев. В этот же период проводилась мануальная краниальная техника коррекции латерального стрейна (рис. 12). Вид пациентки через 6 месяцев после начала лечения (рис. 13). Прямая ТРГ до лечения и после коррекции Roll (рис. 14).

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17а

Рис. 17б

Рис. 17в

Рис. 17г

42

Дентал Юг

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

ортоКраниодонтия

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20а

Рис. 20б

Рис. 20в

Рис. 20г

Рис. 20д

Рис. 20е

Рис. 20ж

Рис. 20з

Рис. 20и

Перед заключительной третей фазой стабилизации был изготовлен нейромышечный ортотик на нижней челюсти, который использовался 7/24 в течение 3 месяцев (рис. 15). Через три месяца нейромышечной стабилизации в ортотике в области премоляров были вырезаны окна для начала этапа стабилизации прикуса и проведения зубо-альвеолярной экструзии премоляров (рис. 16). Этап проведения зубо-альвеолярной экструзии премоляров с помощью вертикальной эластической тяги (рис. 17). Окончательное закрытие открытого прикуса и состояние через 20 месяцев после начала лечения (рис. 18). Интракраниальный снимок ВНЧС после проведенного лечения. Мыщелки находятся в оптимальном положении у основания скатов бугорков (рис. 19). № 12-1 декабрь'11/январь'12

После лечения и коррекции краниального открытого прикуса (рис. 20).

Обсуждение

Как уже отмечалось выше, если мы сталкиваемся с серьезными проблемами ВНЧС или головными болями, то мы всегда обнаружим у этих пациентов латеральный стрейн. Частой причиной латерального стрейна наряду с травмами может быть генетическая дисфункция в области поясничного отдела позвоночника, в области L4-L5. Здесь также следует отметить, что это краниальное искажение является наиболее частой причиной неуравновешенной постуральной компенсации, и, как следствие, пациенты очень часто подвергаются хирургическому вмешательству в области различных отделов позвоночного столба или суставов.

Развитие внутрикапсулярных дисфункций при латеральном стрейне объясняется тем, что создаются анатомические предпосылки для смещения внутрисуставного диска. Дело в том, что для того чтобы диск сместился в переднемедиальном направлении, должно быть пространство вокруг медиального полюса мыщелка. Если медиальный полюс мыщелка позиционирован вплотную к суставной впадине, то переднемедиальное смещение диска станет невозможным. Для того чтобы позволить диску смещаться в этом направлении, необходима латерализация мыщелка. И единственный способ, которым можно получить такую латерализацию, — боковое отклонение в окклюзии, а то, что предопределяет такое отклонение, — латеральный стрейн. Дентал Юг

43

ортодонтия

Изучение плотности костной ткани в области верхушек корней зубов по данным дентальной компьютерной томографии Р. А. Фадеев

д. м. н., профессор, ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ

Своевременное прорезывание зубов является одним из важных показателей нормального развития зубочелюстной системы (Виноградова Т. Ф., 1986; Колесов Н. А., 1970; Cameron A. C., Widmer R. P., 2003, и др.). Ретенция отдельных зубов нередко является причиной нарушения формирования зубных рядов, их смыкания, функциональных и эстетических отклонений (Арсенина О. И., Стадницкая Н. П., 1998; Жигурт Ю. И., Хорошилкина Ф. Я., 1997; U. R. Proffit, 2006). По различным данным, распространенность ретенции зубов составляет от 4 до 29 % среди всех зубочелюстных аномалий и на сегодняшний день продолжает увеличиваться. Возможность исправления зубочелюстных аномалий, связанных с наличием ретенированных зубов, во многом зависит от положения зуба в костной ткани и ее плотности (Хорошилкина Ф. Я., Жигурт Ю. И., 1997). Нередко у пациентов наблюдаются явления остео­склероза в области ретенированного зуба. Вследствие этого

Ю. П. Шевелева

аспирант кафедры стоматологии НовГУ им. Ярослава Мудрого, врач стоматолог-ортодонт, стоматологическая клиника «ИНДЕНТ» (Санкт-Петербург)

все попытки ортодонта установить зуб в правильное положение заканчиваются неудачно. Сегодня в стоматологии все чаще используется новый метод диагностики — дентальная компьютерная томография. В отличие от обычной рентгенографии, компьютерная томография является более информативной, так как позволяет получать изображения анатомических структур челюстно-лицевой области в трех плос­костях, выделять слой интересующего объекта и рядом располагающихся органокомплексов толщиной от 1 до 10 мм. Компьютерная томография также позволяет определить плотность костной ткани и, следовательно, прогнозировать результат лечения ретенции зубов. Однако на сегодняшний день отсутствуют данные о нормальных значениях плотности костной ткани в области верхней и нижней челюстей. В связи с этим мы поставили цель: на основании дентальных компьютерных томограмм определить значения плот-

Рис. 1. Измерение плотности костной ткани в области зуба 2.1 во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях.

ности костной ткани в области верхушек корней зубов верхней и нижней челюстей.

Клинический контингент и методы исследования

Нами были изучены томограммы 50 пациентов (28 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 20 до 50 лет. Средний возраст обследованных составил 34 года. Для проведения измерений использовались томограммы, полученные с помощью трехмерного дентального компьютерного томографа Sirona «GALILEOS». Измерения проводились во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в области верхушек корней всех зубов верхней и нижней челюстей. Данные пациенты не имели ретенированных зубов (рис. 1, 2). Подробно методика проведения измерения плотности костной ткани в области ретенированных зубов описана в статье «Методика оценки положения ретенированных зубов по данным дентальной компьютерной томографии», часть 1, журнал «Институт стоматологии», № 1 (46), апрель-2010, стр. 30—33. Результаты измерений заносились в таблицы, после чего производился корреляционный анализ для выявления разности показателей, полученных при измерении плотности костной ткани в области верхушек корней зубов, в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сравнивались данные, полученные при измерении плотности костной ткани в области одноименных зубов (табл. № 1). Для анализа результатов использовались следующие формулы: Средняя арифметическая M1,2 = критерий достоверности t1,2 =

∑V ; Ν M1 - M2

коэффициент корреляции c = σ *100 M средняя ошибка m1,2 = σ √n Рис. 2. Измерение плотности костной ткани в области зуба 4.5 в сагиттальной (а) и фронтальной (б) плоскостях.

44

Дентал Юг

величина отклонения σ1,2 =

∑ d2 n-1

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

ортодонтия

Для контроля правильности измерений, проведенных в области верхушек корней зубов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, измеряли плотность костной ткани в области подбородочной кости, также во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 3, 4). Так как подбородочная кость является плотной костной структурой, мы предположили, что показания ее плотности в разных плоскостях будут одинаковыми либо различаться незначительно.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о малой разности показателей плотности костной ткани в области верхушек корней зубов в сагиттальной и фронтальной плоскостях (во всех случаях t < 2), при значительной однородности корреляционных рядов (с = 7,51; = 8,22 и т. д.). Похожие показатели наблюдались и при измерении плотности костной ткани в подбородочной области. Также во всех случаях коэффициент достоверности t < 2, а показатель однородности корреляционных рядов «с» составил 6,55; 5,15 и т. д. В ходе проведенных исследований мы обнаружили существенную разность показателей плотности костной ткани в области передней и боковой групп зубов как на верхней, так и на нижней челюсти. На верхней челюсти отмечалось снижение плотности костной ткани от центральных резцов к боковым резцам, затем небольшое увеличение плотности к клыкам, затем существенное снижение к премолярам и молярам. На нижней челюсти отмечалось последовательное увеличение плотности от центральных резцов к боковым резцам и клыкам, затем существенное снижение к премолярам и молярам. Однако колебания показателей плотности костной ткани внутри передней и жевательной групп зубов не являлись достоверными (t = 0,77; 0,55 и т. д.) Достоверная разница наблюдалась лишь между группами передних и боковых зубов (t = 4,42; 7,97 и т. д.). Из чего можно сделать вывод о

Рис. 3. Измерение плотности костной ткани в области подбородочной кости в сагиттальной плоскости.

Рис. 4. Измерение плотности костной ткани в области подбородочной кости во фронтальной плоскости.

2500

2000 1950 1900 1850 1800 1750 1700 1650 1600 1550

2000 1500 1000 500 0 зубы 1.1, 2.1

зубы 1.3, 2.3

зубы 1.4, 1.5 2.4, 2.5

зубы 1.6, 1.7 2.6, 2.7

зубы 4.1, 3.1

зубы 4.2

зубы 4.3, 3.3

зубы 4.4, 4.5 3.4, 3.5

зубы 4.6, 4.7 3.6, 3.7

Рис. 5. Динамика изменения плотности костной ткани. Верхняя челюсть.

Рис. 6. Динамика изменения плотности костной ткани. Нижняя челюсть.

снижении плотности костной ткани от резцов и клыков к премолярам и молярам как на верхней, так и на нижней челюстях (рис. 5, 6, табл. № 1). Также была обнаружена разница между показателями плотности костной ткани верхней и нижней челюстей в области одноименных зубов. Так, разница между центральными резцами составила 96,8 единицы, между боковыми резцами — 35 единиц, между клыками — 6,6 единицы, между премолярами — 40,3 единицы и между молярами 46,7 единицы. Однако достоверная разница показателей наблюдалась лишь у центральных резцов (t = 5,15), боковых резцов (t = 2,395) и у премоляров (t = 2,632). В области клыков и моляров разность показателей плотности костной ткани достоверно не определялась (t = 0,59 и t = 0,91 соответственно). В качестве апробирования полученных результатов приводим выписки из

историй болезней пациентов с зубочелюстными аномалиями, обратившихся в клинику. Пациентка З., 42 лет, и пациент Ф., 30 лет. Данным пациентам были выполнены томограммы на дентальном компьютерном томографе Sirona «GALILEOS». У пациентки З. был выявлен ретенированный зуб 2.3, у пациента Ф. ретенированный зуб 1.3 (рис. 7, 8). В области ретенированных зубов была определена плотность костной ткани во фронтальной и сагиттальной плоскостях. У Пациентки З. плотность костной ткани в области зуба 2.3 составила 1505 единиц. У пациента Ф. плотность костной ткани в области зуба 1.3 составила 1495 единиц. Таким образом, наблюдается разница между данными показателями плотности костной ткани в области ретенированных зубов в сравнении со средней величиной плотности костной

Рис. 7. Пациентка З., 42 лет. Ретенция зуба 2.3. № 12-1 декабрь'11/январь'12

зубы 1.2

Рис. 8. Пациент Ф., 30 лет. Ретенция зуба 1.3. Дентал Юг

45

ортодонтия

Таблица № 1. Выявленные значения плотности костной ткани № зуба

Плотность костной ткани (M ± б)

1.1, 2.1

2006,7 ± 258

1.2, 2.2.

1879,4 ± 267,8

1.3. 2.3,

1942 ± 277

1.4, 2.4, 1.5, 2.5

1755 ± 288

1.6, 2.6, 1.7, 2.7

1638,7 ± 268,6

4.1. 3.1

1909,9 ±254,2

4.2. 3.2

1914,4 ± 317,2

4.3, 3.3

1935,4 ± 293,2

4.4, 4.5, 3.4, 3.5

1795,3 ± 309,8

4.6, 4.7, 3.6, 3.7

1685,4 ± 311

ткани в области прорезавшихся зубов, которая составляет 1942 ± 277.

Выводы

• Измерение плотности костной ткани в области корней зубов по данным дентальной компьютерной томографии возможно как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Измерения можно

46

Дентал Юг

проводить только в одной из плоскостей, так как их показатели почти одинаковы.

• Достоверные различия определяются в показателях плотности костной ткани в области верхушек корней клыков и моляров (t = 7,97; 11,2).

• Не определяется достоверного различия в показателях плотности костной ткани в области верхушек корней у одно-

именных зубов верхней и нижней челюстей (t = 0,59; 0,91).

• Плотность костной ткани снижается от центральной группы зубов к боковой группе как на верхней, так и на нижней челюстях.

• Полученные данные могут служить ориентиром для определения плотности костной ткани в области ретенированных зубов. Литература 1. Рабухина Н. А., Аржанцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии. — 1999.

2. Персин Л. С. Ортодонтия. — 2007.

3. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М., Фадеев Р. А. Ортопедическая стоматология. — 2010.

4. Мчедлидзе Т. М., Чибисова М. А., Касумова М. К., Дударев А. Л. Трехмерный дентальный томограф 3DX ACCUITOMO / FPD — диагностика XXI века. — 2007.

5. Фадеев Р. А., Шевелева Ю. П., Чибисова М. А. Методика оценки положения ретенированных зубов по данным дентальной компьютерной томографии, часть 1 // Институт стоматологии. — 2010, № 1 (46). — С. 30—33.

6. Чибисова М. А. Трехмерный дентальный компьютерный томограф GALILEOS (The Dental Company SIONA) в амбулаторной практике MEDИ // Институт стоматологии. — 2008, № 1 (38). — С. 130—131.

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Пародонтология

Пародонтит и его течение у пациентов с функциональными нарушениями щитовидной железы Т. Р. Сутаева

к. м. н., ассистент кафедры пропедевтической и профилактической стоматологии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»

Введение

Воспалительные заболевания пародонта представляют собой одну из наиболее трудных проблем стоматологии и на сегодняшний день остаются спорными вопросы этиологии и патогенеза. Имеются данные о сочетанности воспалительных поражений пародонта с различными заболеваниями внутренних органов. На возникновение и развитие заболеваний пародонта влияют многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности. Реша-

Совместное течение нарушения функции щитовидной железы и стоматологических заболеваний оказывает взаимоотягощающее влияние на иммунную систему. ющее значение в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта отводится состоянию иммунной системы и резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии. Существенное влияние на иммунный ответ оказывает эндокринная система, которая входит в комплекс нейроэндокринной регуляции организма [1]. В структуре эндокринной патологии одно из ведущих мест отводится заболе-

ваниям щитовидной железы. Республика Дагестан, как и большая часть территории России, обоснованно относится к географическим ареалам, для которых характерен дефицит йода и, как следствие, нарушение тиреоидного статуса жителей. По данным литературы, у населения Республики Дагестан медиана йодурии колеблется от 2.93 до 46.6 мкг/л, что оценивается как средняя и тяжелая степени тяжести дефицита йода. В столице республики г. Махачкале зафиксирована тяжелая степень дефицита йода (медиана йодурии от 2.93 до 14.1 мкг/л). У населения сельских районов республики медиана йодурии колеблется от 15.3 до 46.6, что указывает на тяжелую и среднюю степени тяжести дефицита йода [2]. Вполне оправданными являются исследования состояния пародонта у лиц с патологией щитовидной железы. Ведь нарушение функции щитовидной железы неизбежно отражается на всех органах и системах организма, в том числе и на тканях полости рта. По данным Керимова Э. О. (1989), среди факторов, оказывающих влияние на состояние зубочелюстной системы, существенную роль играют тиреоидные гормоны. Совместное длительное течение нарушения функции щитовидной железы и стоматологических заболеваний оказывает взаимоотягощающее влияние на иммунную систему и приводит к формированию порочного круга. Это обусловливает низкую эффективность лечения у данного контингента больных [3]. Хронический генерализованный пародонтит относится к патологии с систем-

ной этиологией и патогенезом. При нарушении функции щитовидной железы происходят изменения в морфологии и функции органов полости рта. Отмечается резкое угнетение в тканях пародонта окислительно-восстановительного процесса; диффузное поражение гистогематических барьеров с резким нарушением их проницаемости; развитие отека окружающих тканей; тканевая гипоксия; снижение перфузии. Все это приводит к развитию хронического вялотекущего воспалительного процесса, с выраженным снижением обмена кальция в костной ткани альвеолярного отростка [4]. В связи с тем, что вопрос особенностей течения и комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита недостаточно изучен, нами проведено исследование больных с такой сочетанной патологией. Поставлена задача: дать клиническую характеристику состоянию тканей пародонта при хроническом генерализованном пародонтите у больных эндемическим зобом в фазе эутиреоза, гипотиреоза и диффузно-токсическим зобом.

Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование 120 (110 женщин и 10 мужчин) человек, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Из них 90 больных, помимо пародонтита, страдали нарушениями функции щитовидной железы (в возрасте от 20 до 40 лет). При отборе больных учитывали диагноз по зобу: эндемический зоб в фазе

Таблица № 1. Выраженность основных признаков пародонтита в зависимости от патологии щитовидной железы Признаки Кровоточивость Гнойный экссудат Пародонтальные карманы Подвижность зубов Зубной камень 48

Дентал Юг

Эутиреоз 100,0 73,3 100,0 76,7 93,3

Гипотиреоз 100,0 76,7 100,0 83,3 100,0

ДТЗ 100,0 60,0 100,0 60,0 100,0

Без наруш. функции ЩЖ 100,0 10,0 100,0 20,0 40,0 № 12-1 декабрь'11/январь'12

Пародонтология

Таблица № 2. Индексная оценка состояния пародонта в сравнительном аспекте Индексы

Эутиреоз

ИГ

2.49+0.11

Ин. кров.

ДТЗ

Без наруш. функции ЩЖ

2.83+0.11

2.60+0.15

1.73+0.11

2.12+0.15

2.66+0.09

2.41+0.15

1.77+0.20

РМА

44.83+4.22

63.41+3.39

47.11+4.78

23.42+3.57

ПИ

2.59+0.28

3.75+0.19

2.77+0.26

1.28+0.19

эутиреоза — 30 чел., в фазе гипотиреоза — 30 чел., диффузно-токсический зоб — 30 чел., без патологии щитовидной железы — 30 человек. Обследование пациентов проводилось на базе Эндокринологического центра и Республиканской стоматологической поликлиники Республики Дагестан. Состояние щитовидной железы пациентов с пародонтитом определялось по данным УЗИ щитовидной железы и уровню гормонов Т3, Т4, ТТГ и АТ к ТТГ. Для обследования состояния пародонта использовали индексы: гигиены Силнеса — Лоэ (ИГ), папиллярномаргинально-альвеолярный (РМА), пародонтальный (ПИ), индекс кровоточивости; при осмотре пациентов отмечали наличие кровоточивости, гнойного экссудата, пародонтальных карманов, подвижность зубов и зубной камень. Для статистического анализа изучаемого материала использовали СУБД Visual FoxPro 5.0, электронные таблицы MS Excel 2003, а также программу Biostat 4.03. Для количественных признаков вычисляли средние значения, стандартные ошибки средних и стандартные отклонения.

Результаты и обсуждение

У больных эндемическим зобом в фазе эутиреоза кровоточивость и пародонтальные карманы отмечались у всех, гнойный экссудат из карманов у 73,3 %, наличие зубного камня и мягкого налета у 93,3 %, подвижность зубов у 76,7 %. При осмотре больных эндемическим зобом в фазе гипотиреоза у всех больных выявлены кровоточивость десен, пародонтальные карманы и зубной камень. Гнойный экссудат из пародонтальных карманов — у 76,7 % . Подвижность зубов — у 83,3 %. При осмотре больных диффузным токсическим зобом отмечали кровоточивость десен, пародонтальные карманы и зубной камень у всех пациентов. Гноетечение выявлено у 60 %. Подвижность зубов определялась у 60 %. В группе больных без патологии щитовидной железы 100 % жаловались на кровоточивость десен. Пародонтальные карманы выявлены у 100 % пациентов, гнойный экссудат у 10 %. Выраженность основных признаков пародонти№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Гипотиреоз

та в зависимости от патологии щитовидной железы представлена в таблице № 1. По таким признакам, как индекс гигиены, РМА, ПИ-различия между группами с разным диагнозом по зобу, по критерию Крускала — Уоллиса, статис тически незначимы (р<0.001). Анализ попарных сравнений по критерию Дана выявил, что различия статистически значимы только с группой без патологии щитовидной железы (р<0.05). По результатам анализа индексных данных индекс гигиены в группе без нарушенной функции щитовидной железы составил 1.73+0.11, что в 3,04 раза меньше, чем в группе с эутиреозом (р<0.05), в 3,5 раза меньше, чем при гипотиреозе (р<0.05), и в 1,2 раза меньше, чем при диффузном токсическом зобе (р<0.05). Индекс кровоточивости при эутиреозе составил 2.12+0.15, при гипотиреозе 2.66+0.09, при диффузном токсическом зобе 2.41+0.15, а у больных без патологии 1.77+0.20. Проведя сравнительную характеристику индекса РМА, выявили, что наиболее высокий показатель в группе с гипотиреозом — 63.41+3.39 против 44.83+4.22 при эутиреозе (р<0.05) и 47.11+4.78 при ДТЗ (р>0.05), при сравнении с группой без патологии — 23.42+3.57 (р<0.05). Пародонтальный индекс в группе с гипотиреозом — 3.75+0.19 против 2.59+0.28 при эутиреозе (р<0.05) и 2.77+0.26 при диффузном токсическом зобе (р>0.05). При сравнении с группой без патологии — 1.28+0.19, различия статистически значимы р<0.005 (табл. № 2). При оценке пародонтального статуса у больных эндемическим зобом в фазе эутиреоза хронический генерализованный пародонтит легкой степени выявлен у 16,7 %, средней степени у 53,3 %, тяжелой степени у 30 %. При оценке пародонтального статуса у больных эндемическим зобом в фазе гипотиреоза хронический генерализованный пародонтит легкой с тепени не выяв лен, средней степени у 40 %, тяжелой степени у 60 %.

Выводы

• Выраженных клинических различий в течении пародонтита между группа-

ми больных эутиреозом, гипотиреозом и диффузным токсическим зобом нет. Но при сравнении этих групп с группой больных пародонтитом без патологии ЩЖ различия более существенные, что свидетельствует о более тяжелом течении пародонтита у больных с нарушенной функцией щитовидной железы.

• Показатели пародонтальных индексов при нарушенной функции щитовидной железы выше, чем у пациентов без изменений в щитовидной железе, что свидетельствует о более тяжелом течении пародонтита у таких больных.

• Чаще пародонтит тяжелой степени выявлен у больных эндемическим зобом в фазе гипотиреоза, средней степени тяжести — в фазе эутиреоза, легкой — при диффузном токсическом зобе.

Показатели пародонтальных индексов при нарушенной функции щитовидной железы выше, чем у пациентов без нарушений, что говорит о более тяжелом течении пародонтита. Литература 1. Шнейдер О. Л. Клинико-лабораторное обоснование комплексного лечения пародонтита у больных первичным гипотиреозом: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.21 / Шнейдер О. Л. — Екатеринбург, 2008. — 24 с.

2. Абусуев С. А. Дефицит йода и эндемический зоб в Дагестане / С. А. Абусуев, З. М. Асельдерова, Т. С. Эседова и др. // Материалы II Всеросс. тиреоидол. конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». — М., 2002. — С. 167.

3. Керимов Э. Э. экспериментальное изучение механизмов повреждения тканей пародонта при тиреотоксикозе // Стоматология. — 1989, № 6. — С. 47—51.

4. Кирсанов А. И., Орехова Л. Ю. Общесоматические аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита // Стоматология. — 2001, № 1. — С. 26—34. Дентал Юг

49

Профилактическая стоматология

Роль профилактических мероприятий в реализации программ профилактики в организованных детских коллективах

Л. А. Скорикова

Г. Н. Осадчая

профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России Мировым сообществом в 1998 г. принята программа достижения «Здоровье для всех в XXI столетии». В ней изложены глобальные приоритеты на первые два десятилетия XXI века и задачи для достижения и поддержания наиболее высокого уровня здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ в Копенгагене разработало информационную систему стоматологического здоровья ORATEL, в основу которой взят индекс КПУ зубов [1]. Рекомендуется использовать новые критерии оценки КПУ в возрасте 12 лет: 0—0,50 — очень низкий, 0,51—1,50 — низкий, 1,51—3,00 — средний, 3,01—6,50 — высокий, 6,51—10,00 — очень высокий. Кроме того, ВОЗ не допускает удаления постоянных зубов по поводу кариеса у 18-летних подростков [2]. Практикующие врачи-стоматологи осознают возможность профилактики кариеса зубов и болезней пародонта. Они прекрасно понимают, что стоматологический статус детей оказывает

Рис. 1 50

Дентал Юг

ассистент кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России

значительное влияние на их общее здоровье [3]. С этой целью сотрудники СП ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России участвуют в реализации программы профилактики в организованных детских коллективах под патронажем Ассоциации гигиенистов стоматологических России. Целью программы является обеспечение стоматологического здоровья детей школьного возраста, т. е. уменьшение распространенности кариеса у детей, снижение количества осложнений кариеса, уменьшение количества удаленных зубов из-за осложнений, уменьшение интенсивности болезней пародонта. Для участия в программе были задействованы дети гимназии № 48. Стоматологический осмотр, включающий определение индекса гигиены (РНР), десневого индекса GI, интенсивности кариеса временных и постоянных зубов по индексу кп и КПУ, проводился в детском отделении СП ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России. Там же

в полном объеме осуществляли стоматологическое лечение по показаниям. Все лечебные процедуры проводились с письменного согласия родителей. На кафедре пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний проводились уроки здоровья — обу­чали детей правилам гигиены полости рта, говорили о правильном питании. На основании полученных данных осмотра для каждого ребенка были составлены индивидуальные программы. Каждому ребенку были выданы зубные пасты и щетки для домашнего пользования (рис. 1, 2). Кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний разработаны опросники с целью выявления усвоения содержания лекций и бесед по гигиене полости рта. Через 6 месяцев были проведены повторный осмотр школьников и контрольная чистка зубов. На кафедре провели анкетирование детей на вопрос определения уровня знаний по вопросам гигиены полости рта и

Рис. 2 № 12-1 декабрь'11/январь'12

Профилактическая стоматология

Рис. 3

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

лечебно-профилактические мероприятия дают стойкие отдаленные позитивные результаты. В связи с этим санацию следует считать завершенной после профессиональной гигиены, обучения и закрепления правил чистки зубов, герметизации фиссур и проведения необходимых реминерализующих мероприятий [5]. Именно они должны найти применение в практическом здравоохранении как в государственных, так и в частных лечебно-профилактических учреждениях.

Литература Кузьмина Э. М. Гигиенист стоматологический. Учебное пособие. — М., 2005. — С. 120—121. Курякина Н. В., Савельева Н. А. Стоматологическая профилактика. — Н. Новгород, 2005. — С. 45—47. Лукиных Л. М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта. — М.: Медицина, 2003. — С. 156—157, 188—189. Полный список литературы находится в редакции.

Реклама

профилактики кариеса. Из них 89,1 % знают, что зубы нужно чистить утром после завтрака и вечером после ужина перед сном. Из всех опрошенных 99,1 % понимают, что именно зубной налет содержит вредные микроорганизмы и является главным предрасполагающим фактором в развитии кариеса и болезней пародонта. В то же время 72,4 % не знают симптомов кариеса зубов и 89,6 % незнакомы с симптомами заболеваний десен, хотя на вопрос: «Есть ли у вас кровоточивость десен при чистке зубов?» — 42,3 % ответили да. На вопрос: «Кто научил вас чистить зубы?» — 49,8 % ответили, что знания получили в стоматологической поликлинике. Зубы они чистят по стандартной методике: подметающими движениями, вертикальными и завершают чистку круговыми движениями. Горизонтальными движениями чистят зубы школьники, освоившие данную процедуру самостоятельно или с помощью родителей. В беседе с детьми уделялось внимание вопросам питания, т. е. умению ограничить потребление рафинированных углеводов, особенно в промежутках между основными приемами пищи, полосканию рта после еды для сохранения стоматологического здоровья (рис. 3, 4). Дети (90 %) знают, что прием сладкого следует ограничивать, хотя 64,6 % детей не считают это необходимым. Сегодня есть все условия, которые позволяют наглядно и индивидуально обучить детей как методике чистки зубов, так и контролю за качеством гигиены полости рта. Сочетанное применение методов профилактики кариеса: фториды, силанты, ограничение сладкого, гигиена полости рта — позволит снизить распространенность кариеса. Существующие методики профилактики еще не в полном объеме обеспечивают медицинскую эффективность. Однако комплексные этиопатогенетические

Рис. 4

Дентал Юг

51

Профилактическая стоматология

Применение кариеспрофилактических препаратов для местной профилактики кариеса зубов Г. М. Флейшер

врач стоматолог-ортопед по ОМР, ООО «Стоматологическая клиника» (Липецк) Применение кариеспрофилактических препаратов является на сегодняшний день одним из немногих научно обоснованных и доказанных методов эффективной фторпрофилактики. Расширение наших знаний и понимания механизмов защитного действия фторидов во многом изменило отношение к различным методам фторпрофилактики. Использование кариеспрофилактических препаратов гигиены полости рта в настоящий момент составляет основу любой кариеспрофилактической программы как на индивидуальном, так и групповом, коммунальном уровнях. Ряд инновационных подходов, таких как использование органических фторидсодержащих соединений и слабокислый водородный показатель применяемого средства гигиены полости рта, позволяет значительно усилить их кариеспрофилактическое и реминерализирующее действия. Широкое распространение в стоматологии получили препараты фтора, предложенные в 1939 году и успешно применяемые до настоящего времени (Маркс­корс Д., 2003). Действие препаратов фтора основывается на образовании кристаллов CaF2 и фторапатита с более стойкой к действию кислот кристаллической решеткой. Ионы фтора и их роль в повышении резистентности эмали и дентина — это десятилетия исследований и тысячи публикаций. Результат — с каждым годом соединения фтора все более эффективны при лечении и профилактике различных заболеваний и патологических состояний зубов (M. Nanaka, K. Matsunaga, Y. Kadoma, 2000). Соответственно, широко распространенные стратегии профилактики кариеса направлены на встраивание фторида в структуру эмали, в первую очередь, на этапах формирования зубов до их прорезывания. К числу наиболее распространенных методов системной (или эндогенной) фторпрофилактики, призванных повышать долю фторидсодержащих апатитов в структуре эмали, относятся применение фторида в таблетках и фторирование питьевой воды. Клинические исследования, подтверждающие вышеназванную концепцию, опираются на три группы клинических исследований: 1) кариеспрофилактический эффект системного назначения фторидсодержащих препаратов в период беременности; 52

Дентал Юг

2) изменение интенсивности кариеса зубов у детей, проживающих в регионах фторирования питьевой воды; 3) «снижение растворимости эмали зубов за счет встраивания фторидов в гидроксилапатит эмали — основополагающее условие эффективности фторпрофилактики». Так, Glenn et al, 1982, продемонстрировал взаимосвязь между приемом фторидсодержащих препаратов в период беременности и снижением интенсивности кариеса временных (молочных) зубов. В ряде клинических исследований было продемонстрировано достоверное снижение интенсивности кариеса временных и постоянных зубов у лиц, проживающих в регионах фторирования питьевой воды (Thylstrup et al, 1982; Newbrun, 1989; Ripa, 1993). Известно, что на поверхности зуба происходят динамические процессы де- и реминерализации, при которых решающую роль играют концентрации ионов Ca2+, РО43—, ОН— в ротовой жидкости и эмали зуба, а также значение рН слюны и межзубного пространства (Боровский Е. В., Леонтьев В. К., 1991; Леонтьев В. К., 1978, 1980; Пахомов Г. Н., 1982). Было установлено, что проницаемость различных слоев интактной эмали не­одинакова. Наименее проницаем поверхностный сдой, затем подповерхностный и средний (Zero D. T., 1999). При усилении процессов деминерализации наблюдается увеличение проницаемости эмали, в том числе и доля органических кислот (Боровский Е. В., Кузьмина Э. М., Немецкая Т. И., 1986; Вожов Е. А.1983; Feamhead R. W., Kawasaki K., Inoue K., 1982). Воздействие органических кислот приводит к увеличению микропространств эмали, что, в свою очередь, вызывает прогрессию проницаемости и дальнейшее увеличение растворимости эмали. Кроме того, динамическому равновесию процессов де- и реминерализации способствует непостоянство минерального состава эмали за счет способности кристаллов к ионному обмену (Morphis T. L., Tuomba K. J., Lygidakis N. A., 2000; Rosin-Grget K., Lincir I., 2001). По данным М. Neuman (1961), каждый кристалл покрыт мощным гидратным слоем, позволяющим протекать обмену ионов. Гидратная оболочка указывает, что кристалл электрически заря-

жен и может содержать чужеродные ионы (Пахомов Г. Н., 1982; Curzon M. J., Losee F. L., 1977). Кроме того, гидратная оболочка является источником ионов, участвующих в обменных и заместительных реакциях с ионами поверхностных и глубоких слоев кристаллической решетки гидроксиапатита (Rosin-Gаget K., Lincir I., 2001). Процесс проникновения ионов в эмаль зависит от ионного радиуса, активности, химических свойств и концентрации ионов. Важно также состояние поверхности гидроксиапатита, заряд и концентрация ионов на поверхности гидратного слоя. Большинство неорганических ионов по своей величине меньше толщины гидратного слоя, поэтому они легко проникают и накапливаются в нем (Пахомов Г. Н., 1982; Driessens F. M., 1982). Установлено, что процесс проникновения ионов увеличивается при прогрессировании очаговой деминерализации, что служит основой процесса реминерализации (Боровский Е. В., Кузьмина Э. М., Немецкая Т. И., 1986; Боровский Е. В., Леонтьев В. К., 1991; Пахомов Г. Н., 1974; Driessens F. M., 1982). Предметом особого обсуждения является вопрос содержания фтора в реминерализующих растворах. Введение в состав реминерализующих растворов ионов фтора в несколько раз усиливает процесс реминерализации (Тищенко Л. Ю., 2009). Gonzales М.

(1998) показал, что фтор увеличивает скорость включения в эмаль кальция и фосфора. При содержании фтора 0,1 мг/л, что является низкой концентрацией, происходит преципитация апатита из нестойких пересыщенных растворов, каким является слюна. При отсутствии фтора кристаллы апатита не преципитируют из насыщенных растворов. В таком случае происходит формирование растворимых субстанций, каким является октакальцийфосфат (Knappwost A., 1952; Mount J., 2003). Однако добавление в реминерализующие растворы фтора приводит к соединению его с кальцием и образованию нерастворимого вещества, не оказывающего влияния на структуру эмали. Ряд современных экспериментальных данных свидетельствует о том, что ключевая роль в реализации кариостатических механизмов действия фторидов принадлежит, в первую очередь, № 12-1 декабрь'11/январь'12

Профилактическая стоматология

Таблица № 1. Состав фтористых препаратов

Nupro APF (Dentsply)

Elmex-gele («Wypert»)

PARO AMIN FLUORESRO AG (Швейцария)

TOPEX «00 : 60» SECONDSultan (США)

Bifluorid 12 («VOCO»)

«Duraphat» (Woelm)

«Duraphat» (Colgate)

0,3

2,7

1,23

+

0,3

1,23

6

5

2,26

MgSiF6

6 +

KF аминофторид

не максимальному содержанию фторапатита в эмали, а присутствию ионизированного фторида в среде, окружающей эмаль зуба. В исследованиях in vitro и in situ показано, что ключевой механизм противокариозного действия фторидов связан с регулированием кинетики де- и реминерализации. Согласно современным представлениям, ионизированные фториды обеспечивают противокариозный эффект за счет следующих механизмов: 1) препятствие (замедление) деминерализации интактной эмали; 2) влияние на кинетику реминерализации деминерализованной эмали; 3) оптимизация кристаллического состава эмали (за счет фторида кальция и фторапатита). Эффект подавления деминерализации эмали в присутствии ионизированного фторида в окружающей среде носит подтвержденный дозозависимый характер, что открывает значительные возможности для совершенствования методов местной фторпрофилактики путем повышения концентрации ионизированного фтора в средах, непосредственно контактирующих с эмалью (в т. ч. в микробной биопленке), по сравнению с биологической жидкостью полости рта. Стимуляция и ускорение реминерализации связаны с низкой растворимостью фторапатита, который начинает восстанавливаться даже в слабокислой среде раньше, чем остальные фазы апатита эмали. Следовательно, в ходе реминерализации, развивающейся после воздействия кислоты, происходит перераспределение минеральных фаз эмали, при этом доля стабильных апатитов повышается, а доля легкорастворимых фаз фосфата кальция снижается (Соловьева А. М., 2009). № 12-1 декабрь'11/январь'12

«Фторлак» (Омега-Дент)

Fluocal Gel («Septodont»)

0,2

CaF2 (%)

«Белак-F»

Fluoridin Gel N 5 («VOCO»)

1

Лаки

Pro Fluorid Gelex («VOCO»)

Fluocal Solute («Septodont»)

0,14

Глуфторэд («ВладМиВа»)

Профлюорид М «VOCO» NaF (%)

Фтористые препараты Гели

Растворы

«Фторлак» (прозрачный)

Название

+ +

+

Реминерализация эмали зуба возможна только при сохранении функции органических матриксов эмали, состоящих из белков, глюкопротеидов, липидов (Максимовский Ю. М., Земскова М. И., 1994). Для успешного лечения применяют кариеспрофилактические и фтористые препараты (табл. № 1), которые восполняют дефекты кристаллической решетки, повышают резистентность эмали к действию кислот, понижают ее проницаемость.

Классификация кариеспрофилактических препаратов:

I. Фтористые препараты: А. Фторсодержащие растворы: • Pro Fluoride M («VOCO»), • Fluocal Solute («Septodont»), • «Глуфторэд» («ВладМиВа»). Б. Фторсодержащие гели: • Fluocal Gel («Septodont»), Fluoridin Gel N 5 («VOCO»), Pro Fluorid Gelex («VOCO»), Fluor-Gel («Blend-a-med»), Oral В Fluor-gel («Cooper»), Elmex-gele («Wypert»), PARO AMIN FLUOR ESRO AG (Швейцария), FlorOpal (Ultradent Product Inc., США), TOPEX «00 : 60» SECOND Sultan (США), Nupro APF (Dentsply). В. Фторсодержащие лаки: • Fluoridine («VOCO»), Bifluorid 12 («VOCO»), ADMIRA PROTECT («VOCO»), Multifluorid («VOCO»), Controcar («Hammacher»), Duraphat («Woelm»), «Fluor Protector», «Composeal», DuraShield® (Sultan chemists inc. США), лак белый стоматологический Flor-Opal Varnish White (Ultradent Product Inc., США), Colgate «Duraphat» с фторидом натрия, «Duraphat» (Woelm).

• «Белагель F» («ВладМиВа»), «Фторлак» (Phthorlacum), «БЕЛАК F» («ВладМиВа»,

+

+

Россия), «Фторлак» («Омега-Дент»), лак «Стомафтор», «Фторлак» (прозрачный), «Фторлак» бесцветный, «РАДОГЕЛЬ F Радуга-Р» (Россия), «ПРОФИЛАК» («СтомаДент», Россия).

II. Реминерализирующие препараты: • Белагель Са/Р («ВладМиВа»), • эмальгерметизирующий ликвид (Humanchemie, Германия), • «Ремодент» (Латвия), • GC Tooth Mousse (Япония), • MI PASTE PLUS (GC), фирма Dental Resources (США): • реминерализующий гель со фтором и кальцием, • фтористое полоскание (концентрат).

Показания к применению кариеспрофилактических препаратов:

• на терапевтическом приеме (при лечении кариеса в стадии пятна, множественного кариеса зубов, кариеса корня, гиперестезии твердых тканей, клиновидных дефектов, для обработки реставраций после шлифования и полирования, при патологической стираемости зубов и т. д.); • на ортопедическом приеме (после проведения пришлифовывания зубов, для защиты живой культи отпрепарированного зуба, при обработке контактных поверхностей соседних зубов, перед цементировкой временных и постоянных коронок на живые зубы, при фиксации кламмерных конструкций и т. д.); • на пародонтологическом приеме (после кюретажа пародонтальных карманов для защиты шеек зубов, при цервикальной гиперестезии и т. д.); • подростковый возраст — при лечении и профилактике кариеса у детей (сохранение молочных зубов, при наличии Дентал Юг

53

Профилактическая стоматология

пигментированных глубоких фиссур постоянных зубов, в стадии созревания фиссур, при незрелых фиссурах и т. д.); • на ортодонтическом приеме (за один месяц до начала ортодонтического лечения, при фиксации и снятии брекетов, колец); • восстановление минерального состава эмали после проведения процедуры отбеливания; • завершающий этап после «Дентилюкса» или профессиональной гигиены полости рта; • период беременности.

Воздействие фторидов на метаболизм бактерий зубного налета

Данные по влиянию фтористых соединений на состав микробной флоры зубного налета противоречивы. Так, одни авторы указывают на снижение Str. Murans по сравнению с другими микроорганизмами зубного налета (Loesche W. J., Syed A. A., Murray R. G., Mellberg J. R., 1976). В некоторых работах значительных изменений микробной флоры выявлено не было (Marsh P. D., 1999).

Фторсодержащие соединения незначительно влияют на бактерии зубного налета, но, воздействуя на процессы метаболизма зубного налета, могут изменять его микробный состав. Обнаружено влияние фтора на барьерную функцию клеточных мембран микроорганизмов (Edgar W. M., Cockburn M. A., Jenkins G. N., 1981; Wendt L. K., Koch G., Birkhed D.,2001). Предполагают, что посредством изменения электрического потенциала клеточной мембраны свивается поступление сахаров, а также ионов К+ и РО 43— в микробную клетку (Eisenberg A. D., Marquis R. E., Bender A. D., 1980). Снижение ионов К+ вызывает депрессию продукции кислоты микроорганизмами (Geddes D. A. M., Nee S. G., 1982; Marsh P. D., 1999). При присоединении к иону фтора Н+ иона образуется молекула HF, она легко проходят через мембрану и диссоциируется в цитоплазме на Н+ и F— (Luoma H., Luoma A. R., Seppa L., 1984). Высвобождение протона способствует снижению рН цитоплазмы, а фтор ион непосредственно может ингибироватъ процесс гликолиза и синтез кислот микроорганизмами, что в конечном счете приводит к бактериолизису (Broukal Z., 54

Дентал Юг

Zajicek O., 1974). Кроме того, некоторые авторы считают, что фториды способны влиять на адгезию бактерий зубного валета к эмали зуба за счет нарушения формирования экстрацеллюлярных полисахаридов — субстанции, играющей основную роль в бактериальной адгезии (Brudevold F., Naujoks R., 1978; Ferreti G. A., Tanzer J. M., Tinanoff N., 1982). Также фториды замедляют образование липотеихоновой кислоты, отрицательно влияя на способность бактерий к адгезии на поверхности зуба. Фтор оказывает влияние на различные стадии метаболизма бактерий зубного налета, особенно на обмен углеводов и, в частности, процессы гликолиза. При этом происходит угнетение активности фермента энолазы. Под воздействием энолазы фосфоэнолглицерат превращается в фосфоэнолпируват. Активность энолазы зависит от наличия свободного магния. Ионы фтора связываются с магнием, что приводит к угнетению активности энолазы. Фтор также замедляет процессы транспортировки глюкозы в бактериальные клетки. Проникание глюкозы в клетку стрептококка может осуществляться двумя путями. Посредством системы фосфоэнолпируват-фосфотрансферазы (ФЭП-ФТФ) образуется глюкоза-6-Р, проникающая внутрь клетки. При этом из фосфоэнолпирувата образуется активированный фосфат. Фтор оказывает косвенное угнетающее действие на внутриклеточный синтез полисахаридов, поскольку в связи с прекращением функционирования механизма ФЭП-ФТФ замедляется образование необходимой для синтеза полисахаридов глюкозы или этого процесса не происходит. На распад внутриклеточных резервных углеводов фтор не влияет. Как уже упоминалось, фториды угнетают образование фосфоэнолпирувата. При низком значении рН во внеклеточном пространстве ионы фтора соединяются с протоном и в виде HF проникают внутрь клетки. Значение протонного градиента снижается, и в результате уменьшается транспортный поток глюкозы. Вследствие диссоциации HF во внутриклеточном пространстве происходит снижение значения рН. Поскольку ферменты гликолиза проявляют наибольшую активность в щелочной среде, снижение рН угнетает метаболизм бактерий (Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т., 1999). Таким образом, в обычных физиологических условиях фторсодержащие соединения в незначительной степени влияют на бактерии зубного налета, но, воздействуя на процессы метаболизма зубного налета, могут изменять его микробный состав.

Механизм противокариозного действия фтора

При наилучших условиях, то есть когда человек получает оптимальное количество фтора в течение всей жизни, могут реализоваться следующие звенья в сложном механизме противокариозного действия фторидов. Первое звено — во время образования органической матрицы и ее первичной минерализации. Оптимальное поступление фтора в этот период способствует синтезу матрицы, образованию кристаллов и процессу минерализации. Второе звено — после окончания деятельности амелобластов в длящейся несколько лет преэруптивной стадии, когда коронки зубов химически еще нестабильны. Вследствие относительно легкого замещения гидроксила фтор-ионом кристаллическая решетка эмали обогащается фторапатитом с образованием более устойчивых к физическим, химическим и биологическим воздействиям структур. По­этому считается, что второе звено противокариозного действия фторидов имеет даже большее значение: Ca10(PO4)6(OH)2 + F– à Ca10(PO4)6F(OH) + (OH)– (1) В результате реакции изомерного замещения из гидроксиапатита получается гидроксифторапатит. Это соединение обладает значительно большей резистентностью к растворению, чем гидроксиапатит. При замещении фтором даже одной из 50 гидроксильных групп растворимость эмали резко снижается. Однако при действии высоких концентраций фтора на гидроксиапатит реакция идет по другому типу: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20F– à 10СаF2 + 6PO43– + 2(OH)– (2) В результате этой реакции образуется фторид кальция — практически нерастворимое соединение, которое быстро исчезает с поверхности зуба в результате выщелачивания. Эта реакция при фторировании является нежелательной, в связи с чем не следует применять высокие концентрации фторидов, особенно в кислых растворах. Третье звено — в постэруптивном периоде, когда ионный обмен значительно замедляется; в этой стадии фторсодержащая вода и несколько обогащенная фтором слюна, омывая коронку зуба, поддерживают барьерные свойства поверхностных слоев эмали и, возможно, способствуют ее реминерализации (Лошакова Л. Ю., 2011).

Механизм действия фтористых препаратов на эмаль зубов

Основным принципом реминерализации является возмещение убыли минеральных элементов в деминерализо№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Профилактическая стоматология

ванных твердых тканях, которые обеспечивается повышением проницаемости последних для ионов и молекул лекарственных средств. При реминерализирующей терапии растворимость эмали меняется двухфазно: вначале наступает быстрое увеличение растворимости эмали со значительным снижением избыточного выброса Са2+. Через шесть месяцев растворимость эмали вновь уменьшается и наступает равновесие процессов де- и реминерализации (Максимовская Л. Н., 2002).

Rolla G. (1988) изучал влияние фторида кальция, формирующегося на деминерализованной поверхности эмали зуба. Было выяснено, что CaF2 способствует увеличению резистентности эмали путем блокирования путей диффузии во время кислотной атаки. Однако из-за достаточно крупного размера молекулы фторида кальция неспособны долго сохраняться на поверхности зуба и, соответственно, длительно препятствовать деминерализации и усиливать реминерализацию (Rosalen P. L., Pearson S. K., Bowen W. L., 1996). Механизм местного действия фтористых препаратов на эмаль зубов заключается в их включении в кристаллическую решетку эмали. При этом гидро­ксил или другой менее активный ион замещается на F—, что приводит к образованию более устойчивого к кислотному растворению вещества (Knappwost A., 1978; Тищенко Л. Ю., 2009). Установлено, что после аппликаций раствора фтора, подкисленного фосфатом, происходит адсорбция фтора в виде кристаллов CaF2 на органической субстанции эмали. При воздействии фторидов в количестве 0,1—1,0 мг/л на поверхности эмали формируются фосфаткальциевые комплексы, тонкий слой фторапатита (Ganss C., 2001). Воздействие растворов, содержащих фториды в количестве ниже 0,5 мг/л, ведет к формированию главным образом фторапатита, ускоряя реминерализацию. Растворы, содержащие фториды более 0,5 мг/л, приводят к формированию на поверхности зубов флюорита (Тищенко Л. Ю., 2009). При воздействии на поверхность эмали комбинаций 8%-ных растворов фтористого натрия и фтористого олова с кислым фосфатом натрия (NaH2PO 4) отмечена высокая противокариозная эффективность комбинации фтористого олова с кислым фосфатом.

Abrahams L. et al. (Bratthall D., 1995) использовали для реминерализации эмали систему, содержащую фтористый кальций, который служит источником фтора и вместе с кальцием и фосфатами слюны обеспечивает термодинамические движущие силы для образования фторапатита и гидроксифторапатита. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Так, F. Brudevold, R. F. Naujok (1978) указывают, что при использовании фторидов в низких концентрациях образуется фторид кальция и фторапатит, тогда как использование высоких концентраций фторидов приводит, главным образом, к образованию растворимого соединения октокальцийфосфата, неспособного значительно влиять на процесс реминерализации. Однако, по мнению автора, положительный эффект от воздействия фторидов носит кратковременный характер, снижаясь по мере выхода фтор ионов из эмали (Brudevold F., Naujoks R., 1978). Многочисленные исследования подтвердили, что процесс образования фторапатита идет более интенсивно при использовании фторидов в низких концентрациях (Боровский Е. В., Максимовская Л. Н., Колесник А. Г., 1987; Леонтьев В. К.,1980; Duschner H., Gotz F. L., Ogaard B., 1997; Gibbs C. D., Atherton S. E., Huntington E., 1995).

Jenkins G. N. (1988) считает, что ионы фтора, замещая группу ОН — или карбонат, входящий в структуру апатита, воздействуют на формирование кристаллов, увеличивают их размер, а также способствуют процессу реминерализации путем осаждения апатитов из перенасыщенных растворов. В литературе есть сведения, подтверждающие это (Stookey G. К., 1998; Strohmmgei L., Brambilla E., 2001).

Larsen M., Fejersckov O., Tachos B. (1981) выясняли, что постоянное поддержание даже незначительно увеличенной концентрации фтора в полости рта способствует снижению растворимости и содействует процессу реминерализации. Изменения в эмали при единичном увеличении концентрации фтора слишком малы, но если они поддерживаются продолжительный промежуток времени, то это обеспечивает защиту от выхода кальция и фосфора из поверхностного слоя эмали, а также способствует поступлению ионов фтора в структуру эмали и образованию фторапатита. Этот эффект был достигнут при ежедневном использовании фтористых паст и полосканий (Кузьмина Э. М., 2001; Недосеко В. Б., Ломиашвили Л. М., 1995). В литературе также есть сведения, что использование фторсодержащих препаратов способствует образованию защитного покровного слоя минеральных компонентов на поверхности эмали, а также в порах разрыхленной эмали при начальных стадиях кариеса. Эта защитная реакция нарушается, если скорость растворения апатита превышает скорость образования защитного слоя. Фторсодержащие препараты способствуют увеличению скорости образования защитного минерального слоя (Feamhead R. W.,

Kawasaki K., Inoue K., 1982; Knappwost A., 1978, 1993; Wen H. B., Cui F. Z., Chen X. Q., Wang G., 1995). Выраженный лечебный эффект фторидов объясняют не только тем, что он способствует повышению накопления ионов кальция и фосфора в поверхностных слоях эмали, но и тем, что в отсутствие фтора кристаллы апатита не приципитируют из насыщенных растворов, а формируют растворимые соединения типа октакальция фосфата. Таким образом, сочетание применения реминерализующих составов и фтора существенно увеличивает эффект их воздействия (Strohmmgei L., Brambilla E., 2001). Однако при исследовании эмали зуба после аппликаций растворов фторида натрия отмечалось снижение проникновения радиоактивного кальция в глубокие слои эмали по сравнению с поверхностным слоем. Это свидетельствует о том, что эмаль действует, как ионная мембрана, и плотность отрицательного заряда на поверхности кристалла увеличивается после местной обработки фтором, который создает более высокую катионную специфичность эмали (Christofersen J.,

Несмотря на различные подходы по использованию фторидов в полости рта, многочисленные данные свидетельствуют, что эффект их воздействия не превышает 45—56 %.

Christofersen M. R., Arends J., Leonardsen E., 1995; Featherstone J. D., 2000; Warren D. P., Chan J. T., 1997). Фториды влияют на обменные процессы в эмали зуба. В процессе взаимодействия фторидов с эмалью происходит отложение кристаллов апатита на поверхности так называемого защитного слоя, чем и объясняется снижение проницаемости и усиление процессов реминерализации. Наряду с неорганическими соединениями фтора в последнее время нашли применение и его органические соединения — аминофториды. По мнению многих авторов, они более интенсивно включаются в эмаль, повышая ее резис­тентность к кислотному растворению, что связано с образованием фтористого кальция (Леус П. А., Смирнова Т. А., Пашинина Е. О., 1980; Хоменко Л., Кононович Е., 1997). Идея использования аминофторида, как средства местного воздействия, Дентал Юг

55

Профилактическая стоматология

связана с реминерализующим действием фтора и физико-химическими свойствами защиты алифатических аминов. Аминофторид способен защищать эмаль от кислот не только за счет образования CaF2, но и за счет осаждения добавок амина (Колесник А. Г., Пилат Е. Л., 1989; Brambilla E., Tosilli A., Felconi A., Gagliani M., 1997; Faller R. V., 1995). Ряд авторов (Смирнова Т. А., 1984; Jungo Markus, 2001) применял для реминерализации аппликации 1%-ного геля фтористого натрия. Они считают, что механизм профилактического действия фтористого геля заключается в ингибировании лактата и ацетата бактериями зубного налета. Большинство исследователей указывают на высокую эффективность при использовании фторлаков и фторгелей на гладких поверхностях (Бахмудов Б. Р., 1994; Кузьмина Э. М., Смирнова Т. А., 2001; Маслак Е. Е., Казанцева И. А., Фурсик Т. И., Огонян В. Р., 1997). Применение фторидов в форме гелей и лаков имеет ряд преимуществ. Они обладают выраженной адгезией к эмали, легко наносятся и способны сохранятся на эмали до 24 часов (Колесник А. Г., Пилат Е. Л., 1989; Кузьмина Э. М., 2001; Attin T., Hartmann O., Hilgers R. D., Hellwig E., 1995). Однако в докладе экспертов ВОЗ (1995) указывается, что высвобождение фторидов носит «взрывной», кратковременный характер. Для медленного высвобождения фторидов также используют специальные мембраны. Продолжительность выброса фторидов при этом может составлять 30—80 суток. Эти способы, вероятно, могут играть важную роль в профилактике и лечении кариеса в будущем, однако в настоящее время нет исчерпывающих данных по клиническим испытаниям (Castioni N., Beahni P. C., Gurny R., 1998). Несмотря на различные подходы по использованию фторидов в полости рта, многочисленные данные свидетельствуют, что эффект их воздействия не превышает 45—56 %. Анализируя литературные данные, можно сделать вывод, что различные соединения фторидов достаточно широко используются для профилактики кариеса зубов. Однако эффективность простых фторидов носит кратковременный характер и требует длительного и частого применения для достижения выраженного профилактического эффекта. Избыток углеводистой пищи и простых сахаров приводит к увеличению вязкости слюны, что значительно снижает ее минерализующие свойства. По мнению некоторых авторов, вязкая слюна препятствует смыванию кислот брожения с пунктов задержки остатков пищи на зубах, что вызывает усиление процессов деми56

Дентал Юг

нерализации эмали. Кроме того, при углеводистой нагрузке отмечалось снижение функциональной активности слюнных желез, изменение физико-химических свойств слюны: уменьшение скорости тока, изменение ее качественного и количественного состава (Круглова Л. Н., Недосеко В. Б., Тер-Никогосова Л., 1988; Сунцов В. Г., 1987; Чекмезова И. В., 1983).

Влияние рН ротовой жидкости на минерализацию эмали

Существенную роль в снижении минерализующей функции слюны играет изменение рН. Считается, что среднее значение рН слюны равно 6,5—7,5, то есть она является нейтральной. Резкое снижение рН наблюдается при углеводистой нагрузке (Боровский Е. В., Бурдина О. В., 1991; Леонтьев В. К., Петрович Ю. А., Круглова Л. Н., 1997; Леус П. А., Лебедева Г. К., 1981). При изучении влияния сахарозы на состав свойства смешанной слюны у детей было отмечено увеличение вязкости, а также снижение рН ротовой жидкости (Рединова Т. Л., 1989; Токуева Л. И., 1985). Одним из основных факторов, дестабилизирующих рН ротовой жидкости, является кислотообразующая способность микроорганизмов зубного налета (Балашова Е. И., 1987; Левицкий А. П., Мизина И. К., 1987; Леус П. А., Лебедева Г. К., 1981; Рединова Т. Л., 1989; Mascarenhas A. K., Moursi A. M., 2001). В работах по влиянию изменения рН слюны на ее состав было доказано, что при снижении рН ниже 5, концентрация ионов водорода снижалась в 10 раз, степень насыщения гидроксиапатитом в 8,3 раза. При этом, по мнению авторов, рН 6—6,62 является критическим. Слюна переходит из состояния минерализующей жидкости в состояние деминерализующей (Боровский Е. В., Леонтьев В. К.,1991; Боровский Е. В., Леонтьев В. К., Максимовская Л. Н., 1984; Gron P., 1983; Larsen M J., 1991). Наоборот, увеличение рН повышает минерализующие свойства ротовой жидкости вследствие увеличения степени перенасыщения ионами Са2+, НРО42—, F—. Это способствует образованию зубного камня и частично объясняет устойчивость зубов к кариесу в области его образования (Murray I. I., 1986; Navarro M., 2001).

Van Houte J., Lop man J., Kent R. (1996) считают изменение локальной рН основной причиной очаговой деминерализации (Woltgens J. H., Bervouets T. J., Witjes F., Houwink B., 1981). Однако, по мнению других авторов, незначительные колебания локальной рН не могут сильно изменить рН ротовой жидкости в целом (Kanellis M. J., 2000). Кратковременное снижение локальной рН в месте воздействия органических кислот зубного налета на эмаль

зуба достаточно быстро восстанавливается за счет расхода ионов, содержащихся в ротовой жидкости: Са2+, НРО 42—, F—, ОН —. Таким образом, происходит частичное осаждение утраченных ионов и восстановление локального значения рН. Как отмечалось многими авторами (Леонтьев В. К., 1983; Леонтьев В. К., Чекмезова И. В., Швырногов В. З., 1983; Morphis T. L., Tuomba K. J., Lygidakis N. A., 2000), основным механизмом поддержания постоянства зубных тканей в полости рта является перенасыщенность ротовой жидкости ионами Са2+, НРО42—, F—, другими словами, гидроксиапатитом либо фторапатитом.

A. Knappwost (1993) утверждает, что поверхностный слой эмали покрыт преимущественно ионами Са2+ и РО43—, которые в результате гидролиза в промежуточной стадии образует СаНРО4, а в конечной гидроксиапатит Са10(РО4)6∙(ОН)2. Гидроксиапатит, образующейся на поверхности эмали, в силу слабой растворимости и стабильности может играть защитную роль. Прогрессия кариеса, таким образом, происходит, когда скорость распространения кариозного поражения выше, чем скорость образования гидроксиапатита покровного слоя (Knappwost A., 1993). Доказано, что кариеспрофилактическое действие молибдена и алюминия обусловлено подавлением выхода кальция из эмали при воздействии кислот и стимулированием включения фтора в решетку гидроксиапатита (Kleder C. J., Putt M. S., 1984), кроме того, хлорид натрия способствует повышению эффективности ионов фтора, а ионы цинка подавляют активность бактерий (Патент РФ № 2157174 от 29.03.1999). Основным результатом кариесостатического действия фтора считается подавление процесса деминерализации или активирование реминерализации твердых тканей зуба. В полости рта поверхность зуба постоянно подвергается разным воздействиям. Сразу после прорезывания поверхность зуба с большей или меньшей плотностью покрывается различными микроорганизмами, метаболическая активность которых при наличии соответствующего субстрата может приводить к снижению уровня рН и вследствие этого к индукции процесса деминерализации. Периоды деминерализации могут сменяться периодами реминерализации, если в результате передачи слюной (клиренс) продуктов метаболизма микроорганизмов и субстрата значение рН возрастает. Эффект реминерализации является наиболее важным из них. Ионы фторида, проникающие в толщу эмали и в ее поверхность, № 12-1 декабрь'11/январь'12

Профилактическая стоматология

приводят к укреплению эмали, которая становится не только более стойкой к кариозной атаке, но и сама приобретает способность реминерализоваться или залечить начальные проявления кариеса, вызываемые кислотами кариесогенных микроорганизмов. Необходимые для реминерализации ионы фторида обеспечиваются как фторированной водой, так и различными кариеспрофилактическими препаратами, например фтористыми препаратами (табл. № 1). Таким образом, обобщив имеющиеся в литературе данные, можно сделать вывод, что увеличение вязкости слюны и изменения рН ротовой жидкости в целом, а также резкие снижения локального рН в месте воздействия микробной флоры непосредственно на эмаль зуба приводят к снижению насыщения ее гидроксиапатитом, что нарушает процессы ре- и деминерализации в сторону усиления последнего. Изменения эмали на ультраструктурном уровне приводят к образованию очага поражения, диагностируемого визуально как кариес в стадии белого пятна. На основании всего вышесказанного можно сделать вывод, что использование кариеспрофилактических препаратов с оптимально подобранным составом по-

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

зволяет проводить наиболее эффективную профилактику кариеса как на индивидуальном, так и на социальном уровнях, а использование системных методов фторпрофилактики должно назначаться дополнительно, с учетом ряда особенностей, и соответствовать международно принятым рекомендациям по применению фторидов. Литература 1. Завьялова Т. Г. Профилактика и лечение кариеса в стадии белого пятна методом глубокого фторирования [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Т. Г. Завьялова. — М., 2003. — 19 c.

2. Кисельникова Л. П. Перспективы местного применения фторидов в клинической стоматологии [Текст] / Л. П. Кисельникова // Маэстро стоматологии. — 2007, № 2 (26). — С. 18—22.

3. Колесник А. Г., Сахарова Э. Б. Средства профилактики кариеса зубов // Медицинская помощь. — М., 1995. — № 6. — С. 43—45.

4. Лобовкина Л. А. Профилактика в терапевтической стоматологии — это выгодно! Л. А. Лобовкина, А. М. Романов [Текст] / Новое в стоматологии. — 2007, № 6. — С. 46—49.

5. Лошакова Л. Ю. Курс лекций по актуальным вопросам детской стоматологии: учебное пособие / Лошакова Л. Ю., Пылков А. И.;

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. — Кемерово: КемГМА, 2011. — 187 с.

6. Маркскорс Д. Препарирование зубов для фиксации коронок (главы из монографии) / Д. Маркскорс, Р. Маркскорс // Новое в стоматологии. Для зубных техников. — 2003, № 1. — С. 73—76.

7. Пахомов Г. Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М., 1982. — 240 с.

8. Соловьева А. М. Основы противокариозного эффекта фторидов [Текст] / А. М. Соловьева // Институт стоматологии. — 2009, № 45. — 32—35 с.

9. Тищенко Л. Ю. Клиническая оценка и повышение резистентности эмали и дентина при гиперестезии твердых тканей зуба [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук/ Л. Ю. Тищенко — Ставрополь, 2009. — 22 с.

10. Флейшер Г. М. «Дентилюкс» — профессиональная гигиена полости рта [Текст] / Г. М. Флейшер // Дентал Юг. — 2011, №10. — С. 48—51.

11. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. Под ред. проф.

A. M. Политун, проф. Н. И. Смоляр. Пер. с нем. — Львов: ГалДент, 1999. — 409 с.

12. Knappwost A. Eine dringende Aufgade fur die zahnärztliche Praxis Tiefenfluoridierung durch mineralsche Schmelzvesiegelung // Dtsch.

Zahnarztl. Ztschr. — 1993, № 8. — Р. 20—23.

Дентал Юг

57

Заболевания СОПР

К вопросу о взаимосвязи дефектов зубных рядов и формы красного плоского лишая В. Н. Федоров

Е. С. Леонтьева

Л. Р. Мухамеджанова

Красный плоский лишай (КПЛ) впервые был описан E. Hebra в 1860 г., им же был предложен термин Lichen ruber. Английский дерматолог W. E. Wilson в 1869 г., признавая приоритет Е. Hebra, описал это заболевание под названием Lichen planus и дал характеристику поражения слизистой оболочки полости рта. Несмотря на столь «солидный стаж» научных изысканий, достижение ремиссии и долгосрочный благоприятный прогноз КПЛ и по сей день остаются существенными проблемами. Частота поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ, по данным разных авторов, различна и составляет от 23 (Абрамова Е. И., 1966) до 54 % (Hornstein О. Р. et al., 1980), при этом у 26,5 % пациентов оно встречается в изолированном варианте. Поскольку этим заболеванием страдают пациенты зрелого и пожилого возраста, имеющие дефекты зубных рядов, вопросы предпротетической подготовки представляются актуальными. Большой проблемой для практикующего врача стоматолога-ортопеда является не только выбор конструкции

протеза (с учетом локализации очагов поражения КПЛ), основных и вспомогательных материалов, но и проведение ортопедических манипуляций непосредственно в полости рта в связи с высоким риском обострения течения заболевания. Особый интерес представляет изучение взаимосвязи между формой, локализацией очагов поражения при КПЛ и факторами, провоцирующими их появление, а в последующем и обострение, что и обозначило цель нашего исследования. Под наблюдением на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии Казанского медицинского университета и стоматологической клиники Dental Forte (Набережные Челны, Республика Татарстан) находились 45 пациентов (женщины 47—67 лет) с эрозивно-язвенной, экссудативногиперемической, типичной и атипичной формами, а также сочетанием нескольких форм КПЛ с различной локализацией очагов поражения (рис. 1). Диагноз был верифицирован методами клинической визуализации, люминесцен-

ции (свечение в лучах кварцевой лампы Вуда). Все пациенты были проконсультированы врачом-дерматологом. Критериями исключения для участия в исследованиях явились: отсутствие согласия пациента, соматические заболевания в стадии декомпенсации, отягощенный аллергологический анамнез. Оценка стоматологического статуса включала диагностику дефекта зубного ряда по Кеннеди, описание состояния ортопедических конструкций, выявление очагов травматической окклюзии; оценку очагов поражения слизистой оболочки проводили по следующим критериям: локализация, размеры (продольный и поперечный), выраженность гиперемии по периферии очага поражения, характер и спаянность налета с подлежащими тканями, выраженность гиперкератоза. Контрольную группу составили пациенты сходного возраста (женщины), не отягощенные КПЛ. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. В результате исследований было выявлено (табл. № 1), что у 80 % пациен-

руководитель клиники Dental Forte, врач стоматолог-ортопед

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Таблица № 1. Протяженность дефектов зубных рядов и ортопедические конструкции Локализация очага поражения

Протяженность дефекта

От 7 до 17 зубов

Включенный дефект (число пациентов)

Концевой дефект (число пациентов)

количество коронок в расчете на 1 пациента)

Количество коронок (среднее

Число пациентов

От 1 до 6 зубов

Лингвальная слизистая оболочка

5

2

3

2

3

4,3±1,2

Буккальная слизистая оболочка

24

14

10

12

12

7,4±1,3*

Альвеолярный отросток

7

0

7

3

4

5,4±1,7*

Лабиальная слизистая оболочка

9

8

1

5

4

4,8±1,7

* Различие, статистически достоверное (по сравнению с группой контроля).

58

Дентал Юг

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Заболевания СОПР

тов, имеющих очаг поражения на языке (как на дорсальной, так и на боковых поверхностях), отсутствует более 7 зубов (включенные и концевые дефекты). У всех пациентов этой группы установлено снижение высоты прикуса, что, по нашему мнению, является фактором, травмирующим язык. У 63 % пациентов с локализацией очага поражения на буккальной слизистой оболочке было не более 6 удаленных зубов и имелось значительное количество коронок (штампованные, пластмассовые, металлокерамические) — от 5 до 12. При оценке качества коронок выявлены неплотное краевое прилегание и нависающие края, что создает условия для накопления зубного налета и формирования зубной бляшки, являющихся источником вторичного инфицирования очагов поражения КПЛ. Необходимо принять во внимание факт втягивания в собственно полость рта буккальной слизистой оболочки в области включенных и концевых дефектов зубных рядов в процессе жевания, что является еще одним фактором травматизации. Обращают на себя внимание значительные размеры очагов поражения этой локализации — от 2,56 до 4,82 кв. см, при этом выявлена средняя корреляционная зависимость между протяженностью дефекта зубных рядов и площадью очага поражения (ρ≈0,57). Однако данный факт требует дальнейшего изучения, поскольку имеет место одновременное воздействие нескольких факторов, и мы не исключаем взаимного усиления их действия. Очаги поражения на альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей локализовались непосредственно в области включенных/концевых дефектов и были представлены сеткой Уикхема. Лишь у 1 пациентки была диагностирована экссудативно-гиперемическая форма. Нами не выявлено какой-либо зависимости между протяженностью дефектов, количеством коронок и площадью очагов поражения. Полагаем, что выявленные особенности объясняются определенной устойчивостью кератинизированного эпителия к действию травмирующих факторов. Пациенты с преимущественным поражением лабиальной слизистой оболочки имели не более 6 удаленных зубов, при этом число лиц с включенными и концевыми дефектами оказалось сопоставимым. Выявлены типичная (сетка Уикхема) и атипичная формы КПЛ. Особенности проявления сетки Уикхема — крупнопетлистый рисунок (кольца, полукольца, линии), который сочетался с расширением устьев малых слюнных желез. Нами также не выявлено за№ 12-1 декабрь'11/январь'12

висимости между протяженностью, локализацией дефектов зубных рядов и площадью очагов поражения. Таким образом, проведенные нами клинические исследования свидетельствуют о 100%-ной нуждаемости пациентов с КПЛ в ортопедическом лечении с учетом установленной зависимости между локализацией очагов поражения и дефектами зубных рядов. Решение обозначенной проблемы требует совместных усилий специалиста по заболеваниям слизистой оболочки полости рта, дерматолога и ортопеда-стоматолога. Для оптимизации методов совершенствования ортопедической реабилитации пациентов с КПЛ особое внимание должно быть уделено восстановлению высоты прикуса, а также возможности использования провизорных реставраций (на время протезирования, после одонтопрепарирования). При реабилитации пациентов, имеющих очаги поражения на буккальной слизистой оболочке, представляется необходимым полноценное восстановление высоты прикуса и взаиморасположения защитных буккальных бугров верхних моляров, премоляров и лингвальных бугров нижних моляров, не допускается изготовление коронок, лишенных индивидуальной анатомии жевательной поверхности. При этом нельзя допускать появления закрытых потерь опорных зон, когда отсутствует смыкание жевательной группы зубов и весь окклюзионный контакт сконцентрирован только на фронтальных зубах. Полагаем, что использование предложенных подходов поможет снизить процент осложнений при ортопедическом лечении больных КПЛ и в дальнейшем предупредить злокачественную трансформацию эпителия. Литература 1. Абакаров С. И. Профилактика осложнений при применении металлокерамических протезов // Стоматология. 1989, № 2. — С. 41—43.

2. Абакаров С. И., Тумасян Г. С., Микосян Л. Г. Профилактика осложнений при ортопедических вмешательствах в комплексном лечении пародонтита // Стоматология.

1988. — Т. 67, № 5. — С. 49—52.

3. Абрамова Е. И. Красный плоский лишай в полости рта: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1966. — 18 с.

4. Алиев М. М., Земская Е. А. Клиническая и лабораторная характеристики различных форм красного плоского лишая слизистой оболочки рта // Азербайдж. мед. журн. — 1985, № 7. — С. 22—26.

5. Баранник Н. . Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта: к вопросу об этиопатогенезе // Вестн. стоматологии. — 1995, № 1. — С. 14—17.

50 40 30 20 10 0 типичная форма — 8 %, атипичная форма — 4 %, экссудативно-гиперемическая форма — 33 %, эрозивно-язвенная форма — 34 %, сочетание различных форм — 21 %.

Рис. 1. Частота встречаемости различных форм красного плоского лишая у пациентов исследуемой группы.

6. Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1986. — С. 120—130.

7. Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1988.—496 с.

8. Крыман Г. А., Николаева Г. С., Левина Г. С. Иммедиат-протезы в комплексной терапии заболеваний пародонта // Болевые и вегетативные синдромы и заболевания лица и полости рта: Актуальные вопросы нейростоматологии. — М., 1987. — С. 156—158.

Для ортопедической реабилитации пациентов с КПЛ особое внимание должно быть уделено восстановлению высоты прикуса и использованию провизорных реставраций.

9. Курляндский В. Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. — М.: Медицина, 1978. — 175 с.

10. Машкиллейсон А. Л., Абрамова Е. И., Петрова Л. В. Лечение больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ // Вестник дерматол. и венерол. — 1995, № 2. — С. 55—58.

11. Жулев Е. Н. Нормализация окклюзионных взаимоотношений как мера профилактики заболеваний пародонта. — Калинин, 1988. — 21 с.

12. Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005. — 295 с.

13. Okeson J. The Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion // Mosby, 2000. —685 p.

14. Hornstein O. P., Hollander K., Simon M. Klinische Feldstudie zur Haufigkeit und topographischen Verteilung des Lichen ruber einschliesslich der Frage еtiologischer Einflussfaktoren // Z.Haut.u.Geschl. — Kr. 1980. — Bd. 55. H. 23, p. 1562—1568. Дентал Юг

59

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Îïòèìèçàöèÿ êîìïëåêñíîé òåðàïèè êðàñíîãî ïëîñêîãî ëèøàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà

К. Г. Караков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ

Т. Н. Власова

доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта является актуальной проблемой в стоматологии. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний СОПР является красный плоский лишай, который характеризуется полиморфизмом симптомов клинического проявления, сложностью диагностики, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением. В отношении причин возникновения красного плоского лишая имеется несколько гипотез, из которых следует упомянуть вирусную, или инфекционную, неврогенную, или нейроэндокринную, наследственную, интоксикационную, иммуноаллергическую. Исходя из перечисленных теорий, можно предположить, что при красном плоском лишае в организме происходят сложные нейрогуморальные и иммуноаллергические изменения. Развивается гиперчувствительность замедленного типа, при которой недифференцированный пока антиген стимулирует клетки Лангерганса, которые становятся объектом воздействия Т-лимфоцитов. Благоприятствуют возникновению дерматоза стрессовые ситуации, нервнопсихические травмы. У большинства больных снижена общая неспецифическая реактивность, повышена проницаемость сосудистых стенок. Значительную роль в тяжести течения заболевания на слизистой оболочке рта, а возможно, и в его возникновении играет местная травма. Красный плоский лишай, как правило, сочетается с хрони60

Äåíòàë Þã

А. В. Оганян

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

ческими заболеваниями, ослабляющими защитные свойства организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, невроз и др.). Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая. Целью исследования является оптимизация комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

В настоящем исследовании приняли участие 30 больных с диагнозом «красный плоский лишай СОПР» (рис. 1—5) в возрасте от 45 до 60 лет. Длительность заболевания у обследуемых пациентов составляла от 6 месяцев до 3 лет. В зависимости от проводимого лечения все больные КПЛ были объединены в 2 группы: 1-я группа — контрольная (15 человек), проводилось общепринятое медикаментозное лечение; 2-я группа — рабочая (15 человек), проводилось комплексное лечение с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором. По возрасту, полу и формам заболевания контрольная и рабочие группы были сопоставимы. Кроме того, была сформирована группа сравнения — без проявления КПЛ — с целью выявления типологии вегетативных регуляций в данной возрастной группе (15 человек). Всем больным КПЛ проводилось общеклиническое стоматологическое, пси-

Г. Ю. Писарев

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

хофизиологическое обследование, осуществлялось наблюдение за динамикой репаративных процессов. Обследование пациентов начинали с опроса, который включал в себя выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. При выявлении жалоб пациента просили подробно описать характер ощущений, их локализацию, связь с приемом пищи. При сборе анамнеза выясняли характер течения заболевания, возможные причины возникновения КПЛ и его обострений, в частности, наличие стрессовых ситуаций и психоэмоциональных напряжений, а также соматических заболеваний. Обращали внимание на ранее проводимое лечение КПЛ у больных и его эффективность. Выясняли количество рецидивов заболевания, их частоту и длительность течения. Проводился тщательный осмотр полости рта по общепринятой методике, который включал обследование твердых тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Повышенное внимание уделялось санации полости рта и при необходимости устранению провоцирующих факторов (острые края зубов, разрушенные зубы, амальгамовые пломбы, а также протезы, изготовленные из разнородных металлов, лечение). Оценка психологического статуса больных КПЛ проводилась по данным клинической беседы и психологического тестирования. В ходе клинической беседы обращали внимание на манеру поведения, особенности речи больных, характер описания своих ощущений. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Заболевания СОПР

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Изучение психологического состояния пациента проводилось трижды: в 1-й группе до начала лечения, на 15-й и 30-й день от начала лечения; во 2-й группе — до лечения, на 5-е и 10-е сутки лечения. Полученные таким образом данные заносились в карту обследования больных КПЛ. Изучение репаративных процессов СОПР у больных КПЛ проводилось на основании клинического обследования СОПР, измерения площади очагов поражения. Лечение всех больных КПЛ начиналось с санации полости рта, которая включала пломбирование кариозных полостей, удаление зубов с целью устранения очагов хронической инфекции, исключение травмирующих факторов (сошлифовывание острых краев зубов, замену некачественных пломб). При необходимости больным рекомендовали рациональное протезирование, замену амальгамовых пломб и несъемных мостовидных протезов из разнородных металлов. При чистке зубов мы советовали применять нераздражающие зубные пасты, а в остром периоде проводить обработку зубов мягкой зубной щеткой. Из рациона питания больным было рекомендовано исключить продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки и обострение заболевания: алкогольные напитки, консервированные продукты, шоколад, мед, цитрусовые, № 12-1 декабрь'11/январь'12

пряности, а также острую, соленую и горячую пищу. Больным 1-й группы назначалось общепринятое медикаментозное лечение (Гажва С. И., Казарина Л. И., 1997; Рабинович О. Ф., 2001). Общее лечение включало применение седативных препаратов (настойка пустырника или «Новопассит»), поливитаминов; местное — аппликации масляного раствора витамина А (15—20 минут 3—4 раза в день), а больным экссудативно-гиперемической (ЭГФ) — аппликации 0,5%-ной преднизолоновой мази (2 раза в день, по 20—30 минут). Продолжительность курса медикаментозной терапии составляла 30 дней (рис. 6, 7). Комплексное лечение больных 2-й группы включало проведение курса ан­ксиолитика тенотена от 1 до 4 таблеток 3 раза в день в течение 3—6 недель и антиоксиданта кудесана на 25—30 минут 7—14 дней в сочетании с иммуномодулятором имудоном, 5—8 таблеток в день, на курс лечения 40—120, на фоне вышеуказанной схемы медикаментозного лечения для больных 1-й группы.

Результаты исследования

По клиническим формам больные КПЛ (30 человек) были распределены следующим образом. В 1-й группе (31 человек) количество больных, имеющих типичную форму, составило 7 человек, ЭГФ — 8; во 2-й группе (15 человек) с типичной, ЭГФ, соответственно, находились 7 и

8 человек. Красным плоским лишаем женщины болели чаще, чем мужчины. Это можно объяснить тем, что женщины более подвержены эмоциональным перенапряжениям, которые являются фактором, провоцирующим заболевание, что коррелирует с данными литературы (Рабинович О. Ф., 2001). В 1-й группе женщин было 12, а мужчин — 3; во 2-й группе наблюдалось 12 женщин и 3 мужчин. Каждая форма КПЛ имела четкие клинические признаки согласно классификации А. И. Рыбакова и Г. В. Банченко (1978). Показатели, полученные в группе сравнения, значительно отличались от показателей, полученных при обследовании больных 1-й, 2-й групп. Так, распределение типов вегетативной регуляции в группе сравнения было следующим: нормотонический тип встречался у 9 обследуемых, симпатотонический — у 3, число лиц с парасимпатотоническим типом также составило 3. В процессе лечения положительные изменения наблюдались у больных во всех двух группах. Анализируя клинические данные лечебных мероприятий у больных 1-й группы, следует отметить, что по окончании курса лечения (на 30-й день) больные отмечали временное улучшение состояния СОПР. Однако при данных формах КПП на слизистой оболочке оставался папулезный рисунок. При оценке изменений клинической картины у больных 2-й группы было отДентал Юг

61

Заболевания СОПР

Рис. 7

Рис. 10 мечено, что при типичной форме у всех больных исчезало чувство дискомфорта в полости рта, а также стянутости слизистой оболочки. У 2 человек в 2-й группе наблюдалось полное исчезновение папулезного рисунка, а у остальных — значительное уменьшение его протяженности (рис. 9, 10). У больных ЭГФ КПЛ в 2-й группе отмечалось резкое уменьшение признаков гиперемии, отечности слизистой оболочки в зоне очага поражения. В 2 случаях в 2-й группе группе наблюдался переход из ЭГФ в типичную (рис. 8), характеризующуюся только наличием папулезного рисунка. В процессе лечения у больных КПЛ наблюдалась и тенденция к нормализации психологического и вегетативного статуса. Результаты повторных клинических бесед с целью оценки эффективности психокоррекции свидетельствовали о позитивных изменениях личностных особенностей больных 1-й, 2-й групп в процессе лечения. Больные перестали замыкаться только на себе и своих болезненных ощущениях, боязни заразить близких. С уходом угрозы своей неполноценности у них возродилась коммуникативная активность, желание общаться. Улучшение своего самочувствия отметили 90 % больных 1-й группы и 100 % 2-й группы. После лечения начали строить планы на будущее 93 % больных 1-й группы и 100 % больных 2-й группы. Необходимо отметить, что в процессе лечения наблюдался рост удельного 62

Дентал Юг

Рис. 8 веса больных с нормотоническим типом вегетативных регуляции за счет уменьшения удельного веса лиц, имеющих симпатотонический и парасимпатотонический типы. Таким образом, применение анксио­ литика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором в комплексном лечении КПЛ оказалось более эффективным, чем традиционное медикаментозное лечение, что подтверждается как более ранним наступлением клинического улучшения, так и нормализацией данных психофизиологического статуса больных, повышением интенсивности и ускорением репаративных процессов СОПР у больных КПЛ, а также отдаленными результатами лечения. Положительная динамика на протяжении всего исследования имела более выраженный характер в 2-й группе по сравнению с 1-й, где из схемы лечения были исключены анксиолитик, антиоксидант в сочетании с иммуномодулятором.

Выводы

1. У больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта выявлены нарушения со стороны психологического статуса, которые характеризуются преобладанием у них высокого уровня реактивной (у 50 % больных) и личностной (у 88,16 % больных) тревожности.

2. Исследование вегетативного статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта до лечения показало наличие нарушений показателей центральной гемодинамики и структуры сердечного ритма. Уровень среднегемодинамического давления у них оказался достоверно выше, чем при обследовании представителей данной возрастной группы без проявлений заболевания, а анализ индекса напряжения регуляторных систем организма выявил преобладание симпатотонического (у 50 % больных) и парасимпатотонического (30,26 %) типов вегетативных регуляций.

3. При комплексном лечении с применением анксиолитика, антиоксидан-

Рис. 9 та в сочетании с иммуномодулятором нормализация показателей реактивной и личностной тревожности у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта протекала в более короткие сроки и характеризовалась большей интенсивностью, чем при общепринятом медикаментозном лечении.

4. Включение анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором в схему лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта способствовало более выраженной позитивной динамике показателей среднегемодинамического давления и индекса напряжения регуляторных систем организма, чем при назначении общепринятого медикаментозного лечения, а также позволило ускорить их нормализацию.

5. Процесс нормализации состояния эпителия слизистой оболочки полости рта в области очагов поражения в группе больных с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором протекал в более короткие сроки, о чем свидетельствуют данные измерений размеров очагов поражения (сдвиг средних значений размеров очага к 30-му дню в этой группе составил 80 %, а в группе, где применялось только медикаментозное лечение, — 60,16 %).

6. У больных КПЛ повышение эффективности при включении анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором в схему лечения заболевания подтверждается увеличением сроков ремиссии при данных формах КПЛ (типичная форма: 8 (3—24) месяцев, при традиционном лечении — 4 (2—10) месяца; экссудативно-гиперемическая форма: 8,25 (3—15) месяца и 4,5 (1,5—7) месяца, соответственно).

7. Данные анализа ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных КПЛ с применением анкси­олитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором свидетельствуют о большей эффективности по сравнению с общепринятым методом, что позволяет отдать преимущество именно этой методике лечения заболевания. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Менеджмент в стоматологии

Буклеты полезные и бесполезные

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СпбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

Буклет (от французского bouclette — колечко) — непериодическое издание в виде листов печатного материала, складываемых параллельными сгибами, без папки или переплета, так, что их читают или рассматривают, как ширму. Таково словарное определение интересующего нас вида «бумажного меча». В обиходе буклетами именуют не только сгибающиеся издания, но и небольшие брошюры в мягкой обложке рекламного и информационного содержания. Не будем отступать от сложившейся традиции, используя слово буклет в расширительном смысле. Замечено: когда клиника получила хотя бы едва значимый статус на рынке стоматологических услуг, она печатает свой буклет, словно это символ самодостаточности. И чем крупнее клиника или система клиник, тем объемнее буклет, тем чаще обновляется содержание в стремлении успеть за динамикой достижений, стимулировать увеличение потока новых потребителей, произвести приятное впечатление на постоянных. Следуя изменяющимся особенностям внешней и внутренней маркетинговой среды, буклеты подвергаются переменам, о чем мы можем судить исходя из анализа собранных нами образцов, заимствованных примерно в сорока клиниках России и ближнего зарубежья. Встречаются более и менее удачные варианты, если учитывать их коммерческие, информационные, психологические, стилистические, грамматические и оформительские особенности. Куда направлен вектор буклетного творчества — в сторону прогресса или к тому, что было плохим, а возможно, сомнительным вчера? Постараемся ответить на этот вопрос, принимая во внимание неоспоримый факт: клиника не может обойтись изданием одного буклета на все времена, следовательно, надо стремиться к лучшему варианту обновления.

64

Дентал Юг

Маркетинговое назначение буклета

Документно-информационное оснащение взаимодействия в системе «Клиника — Клиент» включает юридические, финансовые, медицинские, сервисные и маркетинговые информационные источники. Среди последних особую роль играют буклеты, адресованные посетителям клиники. Уже можно говорить об истории данного вида «бумажного меча» в коммерческой стоматологии, о более и менее эффективных образцах буклетов, написанных по разным поводам: • Презентация клиники.

• Просветительство клиентов.

• Элементы внешнего маркетинга.

• Отражение интересов клиентов.

• Компоненты Обязательного профессионального общения.

Критерии полезности буклета

Пожалуй, нет необходимости доказывать то, что буклеты выполняют коммерческие, информационные и психологические функции и в этом смысле несут маркетинговую нагрузку. Буклет — это неодушевленный посредник во взаимодействии клиники с клиентом. Наряду с одушевленными участниками тренда пациента от «входа» до «выхода» (администраторы, врачи, ассистенты) и другими неодушевленными посредниками (реклама, Интернет, договор оказания услуг, прайс-лист, положение о гарантиях и т. д.) полезные буклеты вносят свой вклад в формирование отношений клиента с клиникой. «Хотелось бы, чтобы у вас было больше буклетов», — читаем в одном из отзывов пациента о визите в клинику. Весомость вклада буклета измеряется степенью согласованности его содержания с коммерческими, информационными и психологическими целями прочих посредников воздействия на клиентов. Бесполезный буклет существует изолированно, сам по себе, или роль его

малопонятна. Полезный буклет усиливает старания других посредников общения с клиентами. Создавайте буклеты в соответствии с концепцией синергизма. Буклет участвует в создании и реализации Образа Качества Услуг. Такова его главная маркетинговая задача как посредника в системе отношений «Клиент — Клиника». Толковый буклет в той или иной мере раскрывает или продвигает к Потребителю основные и дополнительные достоинства услуг (товаров), способные удовлетворить конкретные потребности, запросы и ожидания. Иными словами, буклет является инструментом «настройки» на Потребителя. При этом надо постараться, чтобы этот инструмент был многократного, а не разового использования. Это возможно в том случае, если в буклете содержатся полезные сведения и рекомендации. Хороший в маркетинговом плане буклет может фигурировать в доклиническом периоде взаимодействия с пациентом, когда передается «из рук в руки»: те, кто уже воспользовался вашими услугами, вручают его родным и знакомым, рекомендуя вашу клинику со словами: «Возьми, почитай». В полную силу буклет реализует коммерческий, информационный и психологический потенциал, когда просматривается человеком, пришедшим на консультацию или прием стоматолога, то есть в период клинического взаимодействия. Буклет может влиять на пациента после прохождения лечения, на послеклиническом этапе, если содержит очень полезные сведения. В таком случае пациент вспоминает: «Дай-ка я посмотрю в буклете, что мне советовал стоматолог, как поступить в такой ситуации». Бесполезный или бестолковый буклет, побывав в руках клиента, не оставляет никаких следов в памяти, в лучшем случае скрашивает паузы пребывания в вашей клинике. Заставьте буклет работать, а не мозолить глаза Потребителю. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Менеджмент в стоматологии

Буклеты, как и прочие виды «бумажного меча», показывают уровень развития клиники. В них находит отражение степень маркетинговой ориентации на Потребителя, профессионализм внутреннего маркетинга, который обеспечивает документноинформационное сопровождение пациентов от «входа» до «выхода». Содержание, форма и дизайн буклета выявляют общую культуру, установки и вкусы владельца бизнеса, а также его ближайших помощников, определяющих замысел и оформляющих заказ сочинителям текста и дизайнерам. Среди собранных нами буклетов есть такие, которые обнажают претенциозность владельца бизнеса, самодовольство и низкий профессиональный уровень оформителей и авторов текста. Постарайтесь, чтобы содержание и форма изложения буклета наилучшим образом характеризовали вашу маркетинговую просвещенность, интеллект, вкус и культуру. Буклет призван повысить самоконтроль и ответственность персонала. Укоренилось мнение, будто буклеты создаются для клиентов. Это серьезная ошибка. Выписанные в буклете достоинства клиники, позитивные характеристики отношения к пациентам, обещанные качества и достоинства услуг — все это должно быть известно коллективу, прорабатываться на занятиях и тренингах, настраивать на ответственный лад. Приходится признать, что обычные буклеты не оказывают должного влияния на администраторов, врачей и ассистентов, не стимулируют их к самоконтролю. Сослуживцы имеют весьма приблизительное представление о содержании того, что написано и изображено в буклетах, или по-разному его интерпретируют. Многие члены коллектива не принимают во внимание тот факт, что стиль их деятельности порой расходится с красивыми словами буклетов и провоцирует клиентов на критику и рекламации. Если в вашем буклете, посвященном клинике, заявлено: «У нас целостный подход к здоровью», — извольте повседневно осуществлять этот принцип, расписав, кто, что, когда и как реализует; создайте, внедрите и контролируйте соответствующие показатели работы персонала. Если вы написали, что у вас действует «система медицинского сервиса», докажите каждому пациенту ее реальность. Для этого надо осуществить серьезную подготовку персонала: прежде всего прописать эту систему в специальном документе, обозначить ее компоненты, довести их до участников передней линии и потребовать безукоризненного следования их положениям. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Добивайтесь того, чтобы персонал передней линии осознавал содержание буклета и на практике воплощал то, что в нем обещано клиентам. Буклет — важная составная часть имиджа клиники. Пожалуй, все разделяют такое утверждение и потому стараются отразить его в размерах буклета, качестве бумаги, оформлении обложки и дизайне страниц. Чем солиднее стоматологическая клиника, тем больше она подчеркивает свой статус при помощи «бумажного меча», что естественно. Однако не всем удается обойтись без помпезности и возвышенного стиля при изложении прошлого и достигнутого настоящего. В плохом буклете явно преобладает желание поразить клиента дороговизной издания над стремлением принести пользу. Постарайтесь, чтобы затраты сил и денег при издании буклета окупили себя посредством пользы для читателей.

Презентация клиники

Non multa sed multum (лат.). Невелико по количеству, существенно по содержанию. Рассказать клиентам о своей клинике — осознанная необходимость ее владельца. Варианты содержания и формы очень различаются, посмотрим, какие достоинства и недостатки присущи им.

• Вариант самый простой ограничен перечнем осуществляемых работ. Дается только построчное название выполняемых видов лечения либо дополнительно к ним даются краткие пояснения. Плюс несколько фотографий — обычно экстерьер и интерьер клиники, адрес(а), телефоны, факс, дни и часы работы. — Необходимая и достаточная информация для клиента. Комментарий к конкретному виду лечения может свестись к пояснению специфики заболевания. Например, после того как сказано, что в клинике лечат кариес, дается несколько строк о причинах его возникновения и формах выраженности. Уместен также комментарий, преследующий маркетинговые цели: обозначающий устремления специалистов, технологические возможности клиники. Например, указываются особенности терапевтического лечения: • Врачи стремятся сделать все, чтобы сохранить зуб.

• Безболезненность лечения обеспечивается наложением на десну геля, чтобы не ощущался вкол, и подбором типа и дозы анестетика с учетом индивидуальных особенностей пациента.

• Есть возможность подобрать технологию пломбирования зубных каналов с учетом их сложности, особенностей строения.

• При восстановлении коронковой части зуба используются пломбировочные ма-

териалы, которые имеют более двадцати цветовых оттенков, что позволяет точно повторить цвет родных зубов пациента.

• Пломбировочные материалы наносятся тонкими слоями, а каждый слой отвердевает под воздействием галогеновой лампы, в результате пломба прочно закрепляется и составляет с зубом единое целое. Буклеты, составленные по образцу «информация о видах помощи», издаются небольшими и средними клиниками, притязания которых не перешли границу разумных денежных затрат. При всей скромности и стандартности буклета, читателя подкупают лаконичность и деловой настрой, энергосберегающая форма и ненавязчивая стилистика дизайна. Единственное, что может не понравиться взыскательному клиенту, так это внешнее оформление: улыбка женщины во весь рот с арбузом или яблоком либо вариация этой избитой стоматологической темы — неестественно улыбающаяся тройка: мама, папа и ребенок. Может слегка раздражать название клиники: английское Smile-32, Ambassador или обрусевшее «Евродент».

Есть мнение, что буклеты создаются для клиентов. Это ошибка. Обещанные в буклете качества услуг должны быть известны коллективу, прорабатываться на тренингах.

• Вариант, освещающий стоматологические услуги. Перечень видов помощи уходит на задний план (они представлены общими фразами), зато появляются важные для клиентов сведения: о заключении договора, составлении плана лечения и формах его оплаты, сотрудничестве клиники со страховыми компаниями, условиях записи на прием. Особого поощрения заслуживает информация об оказании неотложной помощи (в расписании для этого резервируется время), а также сведения о том, как осуществляется лечение в сложных клинических ситуациях, — специалисты объединяются в команды. Буклеты об услугах издаются в клиниках, которые можно считать продвинутыми в сфере менеджмента, поскольку здесь прослеживается маркетинговая ориентация на Потребителя. Однако упорно выдерживается стереотипия, характерная для прочих сфер обслуживания, что не очень уместно в медицине. Так, помещаются приглашения «Добро пожаловать!», признания вроде «Мы ценим ваше довеДентал Юг

65

Менеджмент в стоматологии

рие», предложения «рекомендовать нас вашим друзьям и родственникам». Появляются нотки самовосхваления и погрешности стиля. Очень корявыми кажутся некоторые слова и выражения (отмечаем их вопросами): «Мы все преданы (?) высокому качеству лечения и обслуживания», «Мы стремимся обеспечить (?) вас превосход­ным качеством лечения», «Мы искренне надеемся помочь вам сохранить здоровье и улыбку на всю жизнь» (?) и т. п. Таковы свидетельства того, что буклеты разрабатываются своими силами, без привлечения журналистов или редакторов.

P. Вариант, включающий презентацию участников передней линии. Цель буклета — побудить клиента к постоянству и добровольной дистрибуции посредством демонстрации коллектива профессионалов, способных решать различные стоматологические проблемы на высоком уровне качества. В тех или иных форме и жанре (информационный, юмористический, афористичный) читателю представляется контактный персонал — кто лечит (врачи, ассистенты),

Читаем буклет: «современные технологии», «высокий профессиональный уровень», «безупречно отлаженная система» и т. д. Слова привлекательные, а чем вы подтверждаете их? информирует (администраторы), кто сопровождает (менеджеры), кто встречает и провожает (гардеробщики, сотрудники службы безопасности). Освещаются такие аспекты: специализация и конкурентные преимущества клиники, квалификация персонала, принципы и установки, принятые на вооружение во взаимодействии с клиентами. Повествование о самих себе — нелегкое мероприятие: надо показать лучшее и при этом обойтись без бахвальства и гиперболизации.

P. Вариант, несколько усложненный за счет демонстрации достижений клиники. Перечень предоставляемых услуг обычно отсутствует, вместо него появляется информация о прогрессе в стоматологии и соответствующих инновациях клиники. При знакомстве с такой печатной продукцией автоматически возникают вопросы: выдерживается ли чувство меры, не слишком ли широк диапазон освещаемых событий, все ли хотят знать читатели? Значительная часть текста посвящается истории становления клиники (фир66

Дентал Юг

мы): как давно открылись, сколько было кресел и сколько сейчас, какое количество пациентов пролечилось за весь период, какие узкие специалисты работали прежде, а какие теперь — вот их фотографии и факты из профессиональных биографий. Но так ли уж ценны ваши достопримечательности на фоне позитивных перемен в нынешнем мире? Не тривиально ли звучит констатация: «За время работы клиники у нас пролечилось 5000 пациентов»? Лейтмотив буклетов, насыщенных историей организации, весьма прозрачен: «Мы давно на рынке услуг, а значит, успешны». В некоторых текстах прямо так и заявлено, однако представленная связь фактов вызывает сомнение у критически настроенного читателя. Ведь можно продержаться на рынке длительное время и при этом быть очень и не очень успешными или едва сводить концы с концами. А в чем проявляется успех: в постоянном овладении новшествами, повышении качества лечения и обслуживания, в увеличении потока пациентов? Или в иных показателях, более убедительных с точки зрения клиентов? Например, рост численности постоянных, доверяющих и лояльных посетителей, уменьшение количества рекламаций? Даже если буклет повествует о действительно успешной клинике, но бездоказательно, его можно расценить как посредственную рекламу, не более того. Почему это посредственная реклама? Да потому, что буклет ничего конкретного не продает, не продвигает, не помогает клиентам решать имеющиеся проблемы, не показывает возможные методы устранения нарушений в полости рта, не создает Образ Качества Услуг.

P. Вариант очень усложненного буклета, поскольку в нем сочетаются исторический экскурс, достижения клиники и ярко выраженное желание показать свою «крутизну». Такие буклеты используют самые известные в регионе частные стоматологические учреждения, достигшие, по местным меркам, значительного размаха: система клиник, солидный штат сотрудников, своя зуботехническая лаборатория, диверсификация бизнеса, то есть параллельные виды коммерческой деятельности — оказание медицинских услуг иного профиля (косметология, офтальмология, общая терапия и т. д.), производство лечебных препаратов, металлокерамических конструкций и т. п. Амбициозного владельца бизнеса прямо подстегивает идея создать нечто внушительное: красочный переплет, плотные листы бумаги, сверху и внутри буклета много «золота», витиеватые труд-

ночитаемые шрифты, иностранные слова вроде «аудит качества», «инновационные технологии», «интегрированное научное знание»… А главное ударное средство воздействия на читателя — щедрые эпитеты в свой адрес: «вершина мастерства», «команда лучших специалистов», «уникальная ответственность докторов», «авангард современной стоматологии», «безусловный авторитет специалистов». Правильно говорят: «Наше самолюбие протиснется в любую щель». Отношение к таким рекламно-худо­ же­ственным творениям неоднозначное. С одной стороны, «бумажный меч» должен иметь силу воздействия, демонстрировать материальное состояние организации и коммерческий размах производителя услуг. Но, с другой стороны, нельзя забывать о том, что речь идет о медицине. Вам доводилось встречать столь претенциозные издания, посвященные какойлибо иной сфере медицинской деятельности, и такие самовосхваления, например, в буклете, посвященном работе нейрохирургов, кардиологов, урологов, невропатологов? Почему-то только некоторые стоматологи склонны к нескрываемым амбициям, эпатажным художествам и шокирующей «роскоши» буклетов. У них что, больше, чем у всех медиков, денег? Они действительно самые выдающиеся профессионалы? Нет, конечно. Ими движет желание наверняка впечатлить богатого клиента. Впечатляйте, господа, обстановкой в клинике, сервисом, достигаемым мастерством специалистов, а не высокопарной стилистикой буклетов. В содержании «крутых» буклетов очень мало полезного для пациента. Зато много апрайзеров, то есть слов и словосочетаний, имеющих некий общий позитивный смысл. Читает пациент на страницах буклета: «современные технологии», «передовые достижения научно-технического прогресса», «самый высокий профессиональный уровень», «безупречно отлаженная система» и т. д. и т. п. Слова привлекательные, а чем вы подтверждаете их в своем тексте и на практике? Апрайзеры в медицине обладают двояким действием: сначала они усыпляют бдительность доверчивого Потребителя, а в случае неудачного лечения становятся катализаторами жесткой критики и рекламаций: «Лучше бы вы хорошо лечили, а не расхваливали себя». Перебор в стремлении наилучшим образом показать себя клиенту воспринимается читателем буклета негативно, как психологическое насилие, как слащавое угодничество. Неплохо принять во внимание фактор относительности: во многих городах есть № 12-1 декабрь'11/январь'12

Менеджмент в стоматологии

весьма солидные частные стоматологические организации, они также страдают избытком самомнения и пускают в оборот похожие буклеты, внушающие клиенту мысль: «Ты пришел в «крутую» клинику». Разница в выборе цветовой гаммы, сочетающейся с «золотом» и вензелями, — зеленая, голубая, пурпурная (признак особого шика). Если на минуту представить масштабы демонстрации в России «крутизны» стоматологических клиник посредством высокопарных и малоинформативных буклетов, затея покажется вовсе примитивной. Нам могут возразить: выходит, предосудительно рассказывать в буклетах о достижениях и конкурентных преимуществах. Это не так, надо показывать лучшее, руководствуясь несколькими правилами. Правило первое • Не используйте в буклетах прием большевистской пропаганды — бросать в толпу привлекательные, но неосуществимые на практике лозунги типа «Нынешнее поколение будет жить при коммунизме». Видимо под влиянием этого приема авторы буклета утверждают: «Гарантируем совершенно идеальное качество», «Гарантируем отсутствие психологического стресса», «У нас абсолютная безопасность, абсолютная безболезненность, абсолютно надежные результаты лечения и абсолютная эстетика». Правило второе • Любое утверждение относительно высокого уровня лечения и сервиса в вашей клинике должно тут же подтверждаться конкретными фактами. Вы уверяете читателей, что у вас в клинике «команда специалистов», — назовите признаки команды. Вы написали, что у вас «команда, преданная делу», — где критерии и показатели преданности? Вы сообщаете, что используете «эксклюзивные» технологии, а какие именно относятся к таковым? Некоторые мажорные заявления, встречающиеся в буклете, вообще недоказуемы. Например, чем авторы буклета могут подтвердить, что их система клиник успешно конкурирует с лучшими стоматологическими клиниками Запада? Какие показатели учитываются? Какова их динамика? Что означает «клиники Запада»? И так ли все хорошо у западных стоматологов, чтобы сравнивать себя с ними? Если же вы не удержались от высокопарного стиля, докажите обоснованность своих притязаний, как это сделано, например, в буклете частной клиники Ambassador (Казахстан). Здесь находим тезис: «Качество — вот основной критерий нашего лечения, и это главное, на что вы обратите внимание, посетив нашу клинику». Написанное тут же доказывается, в частности, тем, что каждое узкое стоматоло№ 12-1 декабрь'11/январь'12

гическое направление курирует специалист, имеющий большой практический опыт, научные труды и ученую степень: ортопедическую стоматологию консультирует профессор, президент Казахстанской стоматологической ассоциации; хирургическую стоматологию — доцент кафедры Медицинского университета; терапевтическую стоматологию — академик, завкафедрой Медицинского университета и т. д. Перечислены также европейские стоматологические центры, в который повышают свой профессиональный уровень врачи клиники. Давайте с помощью примеров поучимся подтверждать громкие заявления конкретными фактами. Пример первый. В буклете одной крупной фирмы говорится: «У нас работает ансамбль профессионалов в разных областях стоматологии — терапевтов, хирургов, ортопедов, имплантологов, эндодонтов, пародонтологов». «Ансамбль профессионалов» останется лишь звучным словосочетанием, если его оставить без доказательств. Возможен такой перечень аргументов: P. Кадры подбираются на конкурсной основе, несмотря на опыт работы в других клиниках. Для фирмы подходит 2—3 стоматолога из десяти. Главные критерии отбора — перспективность в плане овладения сложнейшими технологиями и профессионального роста, неподдельное уважение к личности пациента.

• Специалисты по отдельным направлениям обучаются работать в командах для решения сложных стоматологических проблем с применением новейших

технологий. Вот почему мы имеем основание заявить: • коллективному разуму наших докторов посильно лечение тяжелых стоматологических заболеваний. Пример второй. В буклете содержится фраза: «Наша стоматологическая фирма имеет свой учебный центр, в котором персонал постоянно повышает свое мастерство». Утверждение о мастерстве нуждается в доказательствах, в противном случае не вызывает доверия. Возможен такой подбор фактов: • Вновь принятые врачи, ассистенты, администраторы проходят курс начального обучения.

• Медицинский персонал осваивает в фантомных классах (на манекенах) новейшие технологии, которые пока не преподаются в государственных учебных заведениях.

• Все сотрудники участвуют в тренингах, где знакомятся с психологическими основами общения с пациентами.

• Ежегодно врачи, администраторы и ассистенты осваивают программы по усовершенствованию.

• Через два года каждый специалист проходит переаттестацию, по итогам которой присваивается или подтверждается внутренняя профессиональная категория. Так обеспечивается непрерывное обогащение профессиональными знаниями и навыками. Пример третий. Авторы буклета ограничились фразой: «Мы постоянно внедряем новейшие зарубежные технологии». Попробуем убедить в этом читателей: «Мы целенаправленно преодолеваем барьеры между отечественной и за-

Дентал Юг

67

Менеджмент в стоматологии

рубежной стоматологией. Для этого перешли на прямые связи: • Наши специалисты регулярно посещают зарубежные конференции и выставки, лучшие частные клиники.

• Врачи консультируются в Интернете по сложным и уникальным случаям со специалистами из Европы.

• Зарубежные коллеги приезжают к нам, чтобы познакомиться с нашими условиями работы, убедиться в качестве нашего лечения, чтобы выступить с лекциями и провести практические занятия с врачами и ассистентами. Совместно с зарубежными фирмамипроизводителями мы проводим апробацию новых технологий и материалов. Статьи наших специалистов публикуются в международных изданиях». Пример четвертый. Почти каждый буклет заверяет в том, что в клинике используются новейшие технологии и оборудование, а в более притязательных случаях упоминается мировой уровень. Но что имеется в виду под «новыми технологиями на мировом уровне»? Это про-

Еще меньше потребителя интересуют число пациентов, имена известных людей, которые лечились у вас. Приберегите эти сведения для буклета, посвященного юбилею. фессиональная чистка зубов и лечение начальных форм кариеса или сложнейшее восстановление зубочелюстной системы? Сегодня все стоматологические клиники заявляют о стерильности и безопасности лечения, но что здесь подразумевается? Одноразовые шприцы, перчатки, маски для врача и ассистента? А может быть, плюс ко всему индивидуальный для каждого пациента набор инструментов, обработанных по новейшим технологиям в стерилизационной камере с программным управлением? Или стерильность включает комплекс различных методов организации работы стоматологов? Авторы буклета обязаны указать конкретные параметры безопасности лечения, если клиника располагает чем-либо достойным внимания потребителя услуг. Попробуйте самостоятельно подобрать убедительные факты. Правило третье • Содержание буклета прежде всего должно отражать потребности клиентов, а не ваши представления о самих себе.

68

Дентал Юг

Как только вы обозначите для себя это ограничение, из буклета исчезнут самолюбование, жонглирование апрайзерами, подробности из истории вашей клиники или фирмы, рекламные вставки. Правило четвертое • Чем больше ваша организация, тем осторожнее высказывайтесь о ваших достижениях, памятуя о том, что количество ошибок и отклонений в Управляемой Системе находится в прямой зависимости от численности персонала. Итак, если вы решили посвятить буклет своей клинике, постарайтесь выдержать такие параметры: P. Сообщите клиентам основные условия предоставления услуг. Минимум информации таков: • Какой перечень услуг вы оказываете.

• Проводите ли вы предварительные консультации и консилиумы с участием нескольких специалистов (каких именно).

• Что происходит на консультации и консилиуме.

• Платные или бесплатные первичные и повторные консультации (осмотры).

• Входит или не входит в стоимость консультации рентгенологическое обследование.

• Есть ли у вас зуботехническая лаборатория.

• Какие гарантии предоставляете.

• В каких районах города действуют ваши клиники (если они имеются), их адреса и телефоны.

• Различаются ли ваши клиники уровнем обслуживания, перечнем выполняемых работ и ценами. Именно такие ориентировочные сведения интересуют клиентов в первую очередь. Второстепенное значение для них имеют: ваша философия, миссия, девизы, позиция на рынке стоматологических услуг — это важные компоненты управления персоналом. Еще меньше Потребителя интересуют количество пролеченных пациентов, имена известных людей, которые лечились или продолжают бывать у вас. Приберегите эти сведения для буклета, посвященного юбилею вашего учреждения. Один раз в пять или десять лет вы имеете основание похвалить себя за достигнутые успехи.

P. Разместите фотографии всех докторов (если коллектив небольшой) или ведущих специалистов (если всех представить воочию невозможно). Еще лучше дать в буклете фотографии врачей и их ассистентов. Пациенты обычно обращают внимание на то, как работает медперсонал, насколько согласованы действия стоматолога и его помощника, в какой степени они ответственны, внимательны и заботливы. Их совместные фотографии косвенно отражают интересы пациента — ему спокойнее лечиться у постоянного медперсонала.

P. Позаботьтесь о том, чтобы члены коллектива на фотографии вызывали доверие. Не размещайте в буклете постные, угрюмые, глуповатые выражения лица, с натянутыми улыбками и испуганными глазами. Плохо воспринимаются коллективные снимки, на которых в линейку, в один, два или три ряда выстроились специалисты, словно напоказ. Это отдает казенщиной и дурным вкусом.

P. Создайте зрительный образ современной сложной аппаратуры, которая используется вами в диагностике и в процессе лечения. Сопровождайте снимки кратким и ясным комментарием с акцентом на достижении и контроле качества лечения. Неубедительно для клиентов перечисление иностранных фирм — производителей оборудования, технологий и материалов (эта информация может впечатлить только специалистов, и то не всех).

P. Расскажите о сервисе в общекультурном и медицинском аспектах. При этом не отождествляйте их, это разные направления вашей деятельности, поэтому постарайтесь их конкретизировать в расчете на читателей. Приведите основные показатели внимания, заботы и уважения, характеризующие отношение персонала к клиентам от «входа» до «выхода». Опишите, как действует система гарантий в клинике, как удовлетворяются интересы и запросы клиентов, как защищаются их права в соответствии с Законом РФ о «Защите прав потребителей».

P. Если в вашей клинике действует обратная телефонная связь с клиентами, кратко информируйте о ее назначении и технологии проведения. Это важный аспект сервиса, и нельзя допустить, чтобы клиенты негативно воспринимали телефонные звонки, были неподготовлены к ответу на вопросы оператора. Без необходимых разъяснений ваше конкурентное преимущество способно превратиться для клиента в неприятную процедуру.

P. Хорошо бы представить клинику в буклете от имени конкретного персонажа — владельца или главного врача. Прием персонификации повествования свидетельствует об уважении клиента и позволяет установить с ним доверительные контакты. Важно и то, что ведущий принимает на себя определенную ответственность за свои слова, характеристики клиники и поведение персонала. Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1080 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 2. Персонал и персоналтехнологии. — Спб., 2010. — 820 с. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ

На правах рекламы

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Для кого

Преподаватель

04 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

06 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 500 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

08—10 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Для зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

11—12 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 500 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Январь 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Для зубного техника

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубного техника

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16—20 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

27 000 руб.

Для зубного техника

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19—20 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

22 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании. Оттиски. Изготовление временных коронок»

13 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22—26 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Для зубного техника

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27—30 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «От воска до керамики»

Для зубного техника

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28—29 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

15 000 руб.

Для врача-стоматолога

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

08—09 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1. Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9900 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

10 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

10 200 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

11 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5200 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

12 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

6700 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

17—19 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

20 000 руб.

Для зубного техника

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

18 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

01—02 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

03—04 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

02—03 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

Для зубного техника

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

05 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

04—08 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

09—10 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Послойное нанесение металлокерамики VITA VMK Master»

10 000 руб.

10—11 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

16 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

17 марта 2012 г.

18 марта 2011 г.

20 000 руб.

25 000 руб.

12 000 руб.

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для зубного техника

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Для зубного техника

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15 000 руб.

Для врача-стоматолога

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация»

5000 руб.

Для врача-стоматолога

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление жевательных зубов. Курс 2»

7000 руб.

Для врача-стоматолога

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов. Курс 3»

7000 руб.

Для врача-стоматолога

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

11 000 руб.

20 000 руб.

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

Менеджмент в стоматологии

Стоматологическая клиника: проблемы обучения персонала

И. А. Платонов

главный врач клиники «ССК» (Самара) (Продолжение. Начало в № 8 (92), 2011 г.) Проблема третья: персонал не планирует собственное обучение, так как считает, что имеющихся знаний вполне достаточно для успешной работы или это все равно не приведет к положительному результату и удовлетворению собственных потребностей. В этом случае сотрудники забывают о потребностях пациентов («кому нужно, придет, у остальных нет финансовых возможностей») и о потребностях организации («сколько ни даю, все равно мало»). В связи с этим мне хотелось бы поговорить о наличии системы обучения в стоматологической организации, которая включает в себя совокупность взаимосвязанных компонентов: выявление потребности в обучении персонала, планирование обучения и разработка программ обучения, обеспечение процесса обучения и оцен-

Необходимо грамотно построить систему качественных показателей работы сотрудника и посредством их достижения выходить на финансовый результат. ки его эффективности. Основным принципом системы обучения персонала стоматологической клиники является подчиненность программ обучения целям и потребностям бизнеса. Основным направлением обучающих программ должно быть обучение профессиональным знаниям, умениям и навыкам и развитие профессиональных и общекорпоративных компетенций сотрудников. И здесь возникают новые проблемы. Четвертая проблема: персонал не знает целей, задач и потребностей бизнеса (или не хочет этого знать). А если не хочет, то возникает вопрос: а кто их таких на ра70

Дентал Юг

боту принимает? Очень часто слышишь от руководителей стоматологических клиник: «Я принимаю на работу готовых специалистов». И здесь появляется пятая проблема: уровень подготовки врачей на сегодняшний день позволяет в лучшем случае оказать качественную стоматологическую помощь в соответствии с требованиями современной науки и практики. А многие ли на сегодняшний день талантливы до такой степени, чтобы квалифицированно и аргументированно предложить пациенту качественную медицинскую услугу «высокой» стоимости, и сколько лет этому учат в медицинских вузах? Сколько времени врачей учат логике как науке, и в какой степени мы убедительны для наших пациентов, когда многие вещи в медицинской практике построены на вариациях ощущений и вариациях суждений каждого доктора в отдельности? И сколько на сегодняшний день в медицине (и в стоматологии в частности) рандомизированных исследований с уровнем доказуемости под 100 %? И последний вопрос: кто, кроме руководителей стоматологических клиник, способен систематизировать информацию для персонала с целью оказания качественной стоматологической услуги? В большинстве организаций, в которых мне приходилось проводить консультационные семинары, расписание работы главного врача следующее: пять-шесть дней в неделю прием пациентов, два-три раза в неделю по два-три часа проверка амбулаторных карт и один раз в неделю час на собрание с врачами. Достаточно ли времени для систематизации? Прежде чем начать разговор о способах выявления потребности в обучении, давайте сделаем следующее. Я предлагаю разделить сотрудников стоматологической клиники на четыре большие группы. В основу данного разделения персонала положено соотношение мотивации выполнения поставленных целей и задач у сотрудника и его возможностей с точки зрения профессиональных компетенций.

Первая группа. Сотрудники, которые хотят выполнять поставленные перед ними задачи и могут это делать с точки зрения уровня развития их профессиональных компетенций в соответствии с правилами организационной культуры клиники, в которой они работают. Это оптимальные на данный момент сотрудники. Тем не менее для них очень важно создание плана индивидуального профессионального развития и грамотной индивидуальной системы мотивации. Вторая группа. Сотрудники, которые хотят выполнять поставленные перед ними задачи и не могут делать это с точки зрения уровня развития их профессиональных компетенций. Это сотрудники с недостаточными возможностями для выполнения поставленных перед ними задач. В этом случае необходимо провести диагностику определения «слабых мест», определить недостаток теоретических знаний и практических навыков и провести обучение (тренинг). В случае незначительного несоответствия результат достигается максимально быстро. В случае значительного несоответствия решение принимается руководителем клиники в зависимости от ситуации (ротация или увольнение). Третья группа. Сотрудники, которые могут выполнять поставленные перед ними задачи с точки зрения уровня развития их профессиональных компетенций, но не хотят это делать. В данном случае речь идет о квалифицированных с профессиональной точки зрения сотрудниках, не имеющих, однако, мотивации удовлетворения потребностей организации. В том случае, если данная ситуация устраивает руководителя стоматологической клиники, можно говорить о разработке индивидуальной системы мотивации сотрудника или о том, чтобы не менять ситуацию (какое-то время). Если данная ситуация не устраивает руководителя, речь уже идет о ротации или увольнении сотрудника. № 12-1 декабрь'11/январь'12

Менеджмент в стоматологии

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

описаны, и требования, которые предъявляются реально, должны быть абсолютно идентичны. Очень часто сотрудники стоматологических клиник предъявляют претензии на моих семинарах, что на входе в клинику говорилось об одном, а на деле оказалось по-другому. Все очень просто: всего на входе не расскажешь, а полных и четких описанных требований нет. Клиника должна иметь очень четкие и достоверные инструменты оценки к требованиям, которые руководитель предъявляет к сотрудникам. На деле в большинстве организаций единственным качественным показателем работы сотрудника, который существует в его мотивационной схеме, является финансовый результат работы. Как собственник организации, я, безусловно, «за деньги» и стабильно работающий и развивающийся бизнес. Просто являются ли деньги ключевым качественным показателем эффективности работы врача? Приведу простой пример. В клинике работают два врача одной специализации (например, стоматологи-ортопеды). К каждому из них врачи-терапевты направили по 20 пациентов на консультацию по поводу возможного ортопедического лечения. Один доктор успешно проконсультировал 8 пациентов из 20, выполнил хорошие ортопедические работы, каждая из которых стоит 100 тысяч рублей, и удовлетворил финансовые потребности организации на 800 тысяч рублей. Второй доктор успешно проконсультировал 15 пациентов из 20.

Удовлетворяя потребности пациентов в экономии денег (которые чаще всего доктор сам себе и придумал), доктор выполнил 15 работ стоимостью 40—50 тысяч рублей. Удовлетворенность финансовых потребностей организации во втором случае на 50—200 тысяч меньше. Говорит ли это о том, что клиника и второй доктор не достигли на приеме возможного результата? Конечно, только все ли хорошо в первом случае? 12 пациентов, большая часть которых уже никогда не придет в клинику (как показывает практика), — разве это не потери? Они предпочтут дальнейшее диспансерное наблюдение и проведение профилактических мероприятий в других клиниках, в которых они получат помощь врача-ортопеда. Чаще всего это будет их условием сохранения гарантийных обязательств. Как посчитать число людей, которым они порекомендуют не обращаться в вашу клинику? Поэтому моя позиция руководителя однозначная: необходимо грамотно построить систему качественных показателей работы сотрудника и посредством их достижения выходить на финансовый результат. Только в этом случае персонал будет понимать, не только что нужно делать, но и как это делать и почему нужно делать именно так. А что может быть дороже лояльного сотрудника для руководителя? Все вопросы можно присылать автору по адресу platonovigor@yandex.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info.

Реклама

Четвертая группа. Сотрудники, которые не могут выполнять поставленные перед ними задачи с точки зрения уровня развития их профессиональных компетенций и не хотят этого делать. В этом случае речь идет только об увольнении сотрудника, так как другие варианты слишком затратные. Способы выявления потребности в обучении сотрудников Собеседование при приеме сотрудника на работу. Уже на этапе собеседования при приеме на работу нового сотрудника мы определяем для себя достаточно большой объем информации. К сожалению, при приеме на работу врача-стоматолога речь чаще всего идет о количестве мануальных навыков, которыми владеет доктор. Опытный руководитель определяет для себя возможности сотрудника на первом этапе. Здесь я всегда вспоминаю о фигурном катании. Как вы помните, в фигурном катании есть три программы — обязательная, короткая и произвольная. В настоящее время практически каждый руководитель стоматологической клиники имеет представление об обязательных требованиях, которые он предъявляет к кандидатам на работу. Почему собеседование с потенциальным работником заканчивается иногда через пять-десять минут после его начала? Все очень просто: человек не выполнил даже «обязательную программу» и не соответствует клинике по профессиональным или личностным характеристикам (хотя как вы их проверите на собеседовании?). «Короткая программа» — необходимый уровень знаний и навыков, которые позволяют нам принять сотрудника на работу на испытательный срок. «Произвольная программа» — возможности сотрудника, которые позволяют нам не только принять его на работу, но и говорить с ним об индивидуальной карте мотивации. Ах, как хотелось бы как можно больше сотрудников, уверенно «катающих» «произвольную программу» на этапе устройства на работу в клинику! К сожалению, чудес не бывает и руководителю предстоит долгая и кропотливая работа, чтобы привести врача (ассистента, администратора) к состоянию «хочет и может», сделать из него настоящего профессионала. В том случае, если человек владеет только обязательными требованиями при приеме на работу и не владеет желательными, последние и будут зонами развития и обучения сотрудника. Достоинством данного метода выявления потребности в обучении является его оперативность. Мы получаем информацию достаточно быстро. При этом мы должны осознавать для себя следующие вещи. Организация должна иметь четкие и полные требования к должностям, на которые сотрудники принимаются на работу (профессиональный стандарт). Требования, которые

Дентал Юг

71

События и комментарии

Журнал «Дентал Юг» провел акцию подписки С 23 по 25 ноября в Ростове-на-Дону, во Дворце спорта по адресу пер. Халтуринский, 103, прошла ежегодная выставка «Современная стоматология», организатором которой выступил выставочный центр «Ростов Экспо». Генеральный информационный спонсор выставки журнал «Дентал Юг» не только принимал активное участие в экспозиции, но и привез ставшую уже традиционной и полюбившуюся многим читателям журнала акцию подписки с розыгрышем подарков от спонсоров.

Идея такого розыгрыша родилась, как ответное желание выразить благодарность и поощрить наших постоянных читателей, многие из которых выписывают журнал с самого первого номера, то есть уже более одиннадцати лет. Но, с учетом широкой географии распространения журнала, собрать вместе на одном мероприятии всех самых преданных подписчиков оказалось делом весьма непростым. Поэтому редакция жур-

72

Дентал Юг

нала приняла решение о том, что участвовать в розыгрышах смогут все действующие на момент проведения мероприятия подписчики. Розыгрыш проводился в два этапа в течение двух первых дней работы выставки; главный приз, эндомотор Endoest Motor Apex с встроенным апекслокатором, предоставленный компанией Geosoft Dent, был разыгран в первый день акции. Спонсорами акции стали компании GC Europe, Geosoft Dent

и «Аверон», предоставившие ценные призы на общую сумму 150 000 руб­лей. Чтобы стать участником акции, необходимо было оформить годовую подписку на журнал «Дентал Юг» и зарегистрироваться на нашем стенде. Следующая акция подписки пройдет в мае 2012 года в рамках краснодарской выставки «Дентима». Журнал «Дентал Юг» благодарит участников и спонсоров за участие и поддержку.

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач

Время проведения: 28—29 января 2012 г., 9.00—17.30. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Илья Мер

Hebrew University — Hadassah School of Dental Medicine (1999), врач-эндодонтист, частная реферативная практика (Москва). Официальный веб-сайт: www.rosmicro.ru. Автор и редактор статей по эндодонтии, опубликованных издательскими домами «Квинтэссенция. Русское издание» и «Азбука». Постоянный лектор ежегодного международного симпозиума «Квинтэссенция» в Москве, один из ведущих лекторов образовательного центра «ДОКТуР».

ЧАСТЬ I. Обработка и обтурация

11. Обзоры современных силеров, состав и коммерческие

Курс предназначен для врачей общей практики, а также терапевтов, желающих совершенствоваться в практической эндодонтии.

препараты. Выбор силера для практического врача. Зависит ли выбор силера от конкретной ситуации? Активные и пассивные силеры. Вопрос веры, но не науки.

12. Методы обтурации канала.

13. Теоретические и практические аспекты обтурации канала.

14. Латеральная конденсация как основной метод для ежедневной работы. Модификации и дополнения к методике. Рекомендуемые инструментарий и материалы.

15. Вертикальная конденсация размягченной гуттаперчи.

• Методика Шилдера.

• Методика непрерывной волны.

• Методика инжекторного пломбирования. В лекции используются видеоматериалы, полученные с помощью операционного микроскопа и подробно рассматривающие каждую методику обтурации.

16. Обзор приборов для проведения обтурации: • Meta Biomed.

• Obtura, System B. • Touch & Heat.

• BeeFill.

• EndoPilot.

17. Выбор методики пломбирования в зависимости от клинической ситуации: • Пломбирование коротких каналов.

• Пломбирование широких каналов.

• Пломбирование каналов с «открытым апексом». Незавершенное развитие или наружная резорбция.

• Пломбирование сходящихся каналов.

• Выбор метода пломбирования изогнутых каналов.

• Предэндодонтическое восстановление и временная реставрация.

18. Заключительные выводы и ответы на вопросы. На курсе будут подробно рассмотрены особенности эндодонтической работы с использованием микроскопа. Внимание! Курс обновлен.

Разделы курса 1. Причины эндодонтических заболеваний. Истинные причины и заблуждения.

2. Путаница вокруг классификаций. Как сделать так, чтобы теория помогала практике?

3. Принятие решения в клинической ситуации: пульпарная, периодонтальная патология.

4. Лечение витального зуба. Прямое и непрямое покрытие пульпы. Обзор литературы. Пульпотомия. Когда и, главное, почему. Прогноз консервативных методов лечения обнаженной пульпы.

5. Клиническая анатомия пульпарной полости и каналов. Куда смотреть, чтобы увидеть? Где искать, чтобы найти? Как понять, где ты находишься? Чего стоит опасаться? Стандартные ошибки и пути их предотвращения. Простой алгоритм поиска каналов, исключающий ненайденные каналы и возникновение перфораций.

6. Коффердам — это просто! Как наложить коффердам за 30 секунд? Основной инструментарий и методики наложения. Демонстрация учебного фильма.

7. Апикальное сужение. Апикальная точка отсчета. Что такое апикальная констрикция и как найти ее в зубе? Сколько расширять и почему? Эволюция взглядов на апикальное расширение. Что показывает апекслокатор? Определение рабочей длины: клинический алгоритм.

8. Методика сrown-down-обработки канала ручным инструментарием. Алгоритм последовательных действий.

9. Методика работы вращающимися файлами. Методики и инструменты. Демонстрация учебных фильмов.

10. Основные принципы обтурации каналов, или Для чего мы пломбируем канал? Почему нужно ждать проблем, если канал хорошо обработан, но не запломбирован?

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Елена Пачина (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru.

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Äåíòàë Þã

73

образование

образование

Óâаæаеìûе êîллегè! European Dental Academy ñîâìеñтнî ñ Êóáанñêîé наó÷нîé øêîлîé ñтîìатîлîгèè ïðèглаøаþт âаñ.

Тема: Современная стоматология Время проведения: цикл постоянно действующих специализированных курсов. Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин Д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов: Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии и успешно сдавшим

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. выпускные экзамены присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy. Участие только по предварительной записи. Группы на курсах не более 20 человек.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомится на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

ТЕМА: Семинар по имплантологии. направления оптимизации хирургического этапа

дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани

Время проведения: 4 февраля 2012 года, 9.00—17.00. Место проведения: Краснодар, ТЦ «ОСКАР», ул. 40-летия Победы, 34. Лектор: Е. В. Жданов

к. м. н., врач высшей категории, стоматолог-хирург; опыт работы с имплантатами — 14 лет; автор более сорока научных работ

на правах рекламы

Имплантация в условиях атрофии костной ткани Планирование оперативного вмешательства при имплантации в условиях атрофиикостной ткани. Показания и противопоказания к внутриротовым костнопластическим операциям, подготовка пациентов, медицинская документация. особенности имплантации в различных отделах зубного ряда. Процедуры аугментации костной ткани: открытый и закрытый синус-лифтинг с применением эндоскопической техники, взятие трансплантата из области угла и восходящей ветви нижней челюсти, послеоперационный уход и осложнения. работа с мягкими тканями.

Применение имплантатов в сложных анатомических условиях.

Особенности применения различных систем имплантатов в клинической практике Сравнительная характеристика результатов применения различных систем имплантатов. особенности работы с погружными имплантатами, показания к применению. ошибки и осложнения. Меры сохранения крестальной костной ткани. Преимущества и недостатки применения коротких и малого диаметра имплантатов.

Предварительная регистрация обязательна. Регистрация в 08.00. Стоимость участия 3500 руб. Дополнительная информация и запись: 8 988 243-13-06, 8 918 430-25-23, 8 918 310-86-24.

№ 9 сентябрь’11 Дентал Юг 74

Дентал Юг 83 № 12-1 декабрь'11/январь'12

образование

тема: Практика металлокерамического протезирования

Время проведения: 19—20 января 2012 г. Место проведения: Новороссийск. Лектор: Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Содержание курса 1-й день 1. Особенности металлокерамических реставраций.

2. Сплавы, используемые в протезировании, обзор их составных элементов и влияния на организм.

3. Состав керамических масс.

4. Полное обследование пациента для составления грамотного плана лечения с учетом наилучшего прогноза.

5. Дефекты альвеолярного отростка, их влияние на эстетику и выбор вида промежуточной части.

6. Пародонтологический анализ, биотипы слизистой, понятие биологической ширины, периодонтальный прогноз.

7. Фуркационные поражения и тактика в их отношении.

8. Трещины зубов и вертикальные переломы корней. Диагностика, профилактика возникновения.

9. Эндодонтическая патология и прогноз в протезировании.

10. Оценка состояния и выбор количества опорных зубов.

11. Психогенная патология.

12. Эстетический анализ: лицевой, денто-лабиальный, дентальный и десневой. Влияние на составление плана лечения.

13. Фонетический анализ и его роль в конструировании зубных рядов.

14. Окклюзионный анализ. Решение вопроса о приемлемой и неприемлемой окклюзии. Формирование динамической окклюзии (принципы сбалансированных окклюзионных схем, фронтальная и клыковая направляющие). Выявление и устранение суперконтактов.

2-й день 15. Хирургическая подготовка.

16. Принципы постэндодонтической реставрации зубов.

17. Принципы сохранения витальности зубов при препарировании.

18. Препарирование зубов под металлокерамические коронки (механические и биологические принципы, прецизионность, формирование границы препарирования и оптимального краевого прилегания).

19. Изготовление временных коронок.

20. Оттиски. Обзор и алгоритм методик. Техника колец.

21. Регистрация межчелюстного соотношения. Работа с лицевой дугой.

22. Изготовление рабочих моделей. От простого к точному.

23. Восковое моделирование. Дизайн гирлянд и промежуточных частей.

24. Литье, обработка и примерка каркасов. Точность и пути ее достижения.

25. Пайка конструкций.

26. Определение цвета и нюансов. Оптические эффекты.

27. Нанесение керамики как искусство.

28. Принципы конструирования длинных мостов.

29. Биомеханическое обоснование и изготовление разборных конструкций.

30. Фиксация. Обзор цементов и методик работы с ними.

31. Вопросы и обсуждение.

Продолжительность: 2 дня, 10.00—19.00. Стоимость: 9000 руб.; при оплате до 12 января 2012 г. 6000 руб. Для врачей-интернов действует скидка 50 % при предъявлении диплома об окончании колледжа. Успешное окончание курса отмечается выдачей сертификата. Предварительная регистрация обязательна! Мария Гущина, 8 (8617) 711-471, 618-084, 618-095.

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Дентал Юг

75

ПОДПИСКА

Îôîðìèòü ïîäïèñêó íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî â ðåäàêöèè æóðíàëà. Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

76

Äåíòàë Þã

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

ПОДПИСКА

Ñ÷åò íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ þðèäè÷åñêèõ ëèö Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек

Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.03.2012 г.

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ ôèçè÷åñêèõ ëèö Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Кассир

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

Äåíòàë Þã

77

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß

Продается стоматологический кабинет (центр Анапы), действующая стоматология с оборудованием и лицензией. Тел. 8 918 993-70-00 Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 м2, в собственности, есть земля под застройку. Лицензия — до конца 2013 г. Тел. 8 918 155-90-97 Продается стоматологический кабинет на 2 кресла по адресу ул. Дзержинского, 97. Тел. 8 918 671-50-25 Продается печь для обжига керамики «Аверон». С компрессором. В хорошем состоянии, есть документы. Цена — 45 тыс. руб. Тел. 8 965 475-87-95 Продается печь Vita Vacumat 4000 Premium T, 2009 г. В хорошем состоянии. Тел. 8 928 300-82-32 Продаю китайскую стоматологическую установку Suntem ST-D 303. В хорошем состоянии, недорого. Тел. 8 918 745-44-71, Елена Продается помещение под стоматологический кабинет в Краснодаре на ул. Сормовской. Общая площадь — 35 м2. Цена — 2 млн 200 тыс. руб. Тел. 8 918 014-43-44 Продаются: • пантограф Zirkonzahn для быстрого изготовления каркасов из диоксида циркония. Цена — 450 тыс. руб.; • аппарат для гальванических коронок. Цена — 45 тыс. руб. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64

вание и материалы (со скидкой) (Новороссийск). Тел. 8 905 495-77-66 Продаю рентген Kodak 2100 (Франция), радиовизиограф Visiodent (Франция), сухожаровой шкаф на 20 л (Россия). Тел. 8 988 412-06-01, Антон Продается поликлиника смешанного типа: полностью оборудованная стоматология на 2 кресла плюс общая медицина. Возможно расширение стоматологии до 5 кресел. Лицензия до августа 2015 г. (Новороссийск). Тел. 8 903 447-24-72 Продается частная стоматологическая клиника в Анапе на 2 рабочих места. Есть лицензия. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Продается стоматологическая клиника: 3 кресла, лицензия (терапия, ортодонтия, ортопедия). Цена договорная. Тел. 8 918 382-57-50, Виталий

ÒÐÅÁÓÅÒÑß

В стоматологическую клинику требуется стоматолог-терапевт (пос. Черноморский, Северский р-н), оформление согласно ТК РФ, соцпакет, стабильно высокий поток пациентов. Тел. 8 918 433-95-20 В стоматологическую клинику S-Dent (Краснодар, ЦМР) на конкурсной основе требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел.: 8 (861) 259-29-50, 8 918 346-02-31 Требуется врач-стоматолог (Анапа). Условия — аренда и процент. Тел. 8 918 993-70-00 В стоматологическую клинику (Туапсе) требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 277-47-47 Требуется зубной техник с хорошей моделировкой. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил

Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб., пескоструйный аппарат Air Flow EMS (Швейцария), 10 тыс. руб. (отличное состояние). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

В стоматологическую клинику в Адлере требуются врачи-стоматологи. Тел. 8 918 409-40-45

Продается рентгеновский аппарат и визиограф DE Gёtsen. Тел. 8 928 121-88-80

В частную стоматологическую клинику в Краснодаре требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед, ортодонт. Возможна аренда кресла. Тел. 8 928 664-17-76, Станислав Станиславович

В связи с ликвидацией стоматологической поликлиники продается оборудо78

Äåíòàë Þã

Требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед. Тел. 8 918 461-54-02, Олег

Требуются врачи-стоматологи, администраторы. Опыт работы обязателен. «Стоматология-Кубань».

8 918 430-25-23 В авторскую стоматологическую клинику «М-Дента» требуются ассистенты врача-стоматолога. Тел.: 8 (861) 259-30-78, 8 918 440-33-48 В клинику «Росс Дент» требуется ассистент врача-стоматолога (можно интерн). Тел. 8 918 415-67-16 В зуботехническую лабораторию стоматологической клиники «Росс-Дент» на конкурсной основе требуется зубной техник с опытом работы. Фото работ можно отправлять по адресу rossdent@ yandex.ru. Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 415-67-16, Светлана Александровна В стоматологическую клинику в Анапе требуется зубной техник с опытом работы по металлокерамике. Тел. 8 918 040-40-41, Андрей Николаевич В стоматологическую клинику в центре Краснодара требуется врач-стоматолог. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологическую клинику «ДЕНТиС» (Краснодар, ТЭЦ) на конкурсной основе требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен. Опыт работы — не менее 3 лет. Тел. 8 918 430-15-95, Вадим Витальевич ООО «Жемчужина-Дентал» требуется врач ортодонт-терапевт. Тел. 8 918 638-00-57 ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 В новый стоматологический центр (Европейский стоматологический центр, Ростов-на-Дону, открытие в декабре) на конкурсной основе требуются: терапевты, хирург-имплантолог, ортопед, пародонтолог, ассистенты стоматолога, медицинские регистраторы. Тел. 8 918 554-40-20 В стоматологическую клинику (Краснодар, центр) требуется врач-стоматолог. Опыт работы — не менее 2 лет. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологическую клинику приглашаются врачи-стоматологи на должность ассистента стоматолога с последующим № 12-1 декабрь'11/январь'12

Объявления

трудоустройством по специальности. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир Владимирович Специализированная частная клиника в Анапе возьмет на обучение врачастоматолога. Возможно трудоустройство. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Частному стоматологическому кабинету, расположенному в Краснодаре, на ул. Пашковской, 137 (угол ул. Леваневского), требуется врач-стоматолог. Оплата труда — на выбор: аренда или проценты. Тел. 8 918 393-03-33 В новую стоматологическую клинику требуется врач-терапевт, ортопед, детский стоматолог (стаж работы — не менее 5 лет). Тел. 8 928 663-84-49, Людмила Александровна В стоматологическую клинику «Северное сияние» требуются врач-стоматолог, медсестра, регистратор. Тел.: 8 918 620-40-65, 8 905 403-87-21, Ирина В связи с расширением стоматологической клиники «Астра-Дент» (Краснодар,

80

Дентал Юг

район Сельхоза) требуются на работу по совместительству врачи-терапевты и ортопеды. Опыт работы — от 3 лет, сертификат обязателен. Резюме высылать по адресу astra_tori@bk.ru. Тел.: 8 (861) 265-16-16, 8 918 276-99-22 В стоматологический кабинет требуется врач-стоматолог. Аренда (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 239-99-66, Инна Анатольевна Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Обязательное условие: наличие сертификата и опыта работы от 3 лет. Тел. 8 918 434-47-26

СДАЕТСЯ Сдается в аренду стоматологическое кресло в р-не мединститута, лицензия. Тел. 8 988 246-11-05 Стоматологическая клиника (Краснодар, р-н СХИ) сдает в аренду рабочие места для врачей-стоматологов. Тел. 8 962 855-02-53. Сдается помещение стоматологической клиники (угол Северной и Севастополь-

ской) на первом этаже двенадцатиэтажного жилого дома. Площадь — 100 м2.

10 лет успешной работы. Рассмотрю все предложения. Тел. 8 918 443-44-22 В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Мира) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 988 333-80-80 Сдается в аренду место врача-стома­ толога. Краснодар, ул. Зиповская. Тел. 8 918 483-44-2, Елена. Сдается в аренду стоматологический кабинет на ул. Ставропольской. Тел. 8 918 461-54-02, Олег Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологическом кабинете в центре города (Краснодар). Тел. 8 909 455-15-59 Сдается в аренду ставка стоматолога. Возможна аренда целого кабинета (Новороссийск). Тел. 8 905 404-48-44 Сдается стоматологический кабинет в Краснодаре (центр). Есть лицензия. Тел. 8 988 246-11-05

№ 12-1 декабрь'11/январь'12

На правах рекламы

На правах рекламы

№ 12-1 (96-97) 2011/2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

декабрь-январь 11/12

№ 12–1 (96–97)

40

краниальные нарушения

58

красный плоский лишай

одноэтапная имплантация

70

10

Проблемы обучения персонала