Дентал Юг, декабрь 2010, 12 (84)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ДЕКАБРЬ 2010

¹ 12 (84)

26 Предраковые заболевания СОПР

«Дентал Юг» расширяет возможности

30 Зубные протезы в пожилом возрасте

68

56 Что мешает работе зубных техников

¦ÇÏÔÂÍ ÀÅ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ДЕКАБРЬ 2010

Предраковые заболевания СОПР

«Дентал Юг» расширяет возможности

Зубные протезы в пожилом возрасте

№ 12 84, ДЕКАБРЬ 2010

Что мешает работе зубных техников

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

5

КОЛОНКА РЕДАКТОРА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

6

НОВОСТИ

48 И. Юань, В. Г. Аветикян. Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при переломах нижней челюсти

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 8 И. В. Струев, В. М. Семенюк. Ранние и патогномоничные признаки опийной зависимости у пациентов на стоматологическом приеме

50 О. В. Шурыгина, Л. П. Белова. Опыт реплантации зуба с применением ультразвуковой обработки и мембранных технологий

10 Ивана Милетич, Аня Бараба. EQUIA versus амальгама

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

52 А. А. Кулаков, В. Т. Шестаков, А. Г. Колесник. Предложения специалистов ЦНИИС по оказанию профилактической стоматологической помощи детям России

14 Л. В. Тимофеева, Л. Р. Мухамеджанова. Эффективность применения двухэтапной методики коррекции элементного дисбаланса у пародонтологических больных

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

16 Н. В. Булкина, А. П. Ведяева, Д. А. Смирнов. Патогенетический подход к комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом

56 В. В. Бойко. Что мешает работе зубных техников

20 А. В. Оганян. Клинико-морфологические изменения зубочелюстной системы при гипотиреозе

64 Приключения русских в Германии

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

68 «Дентал Юг» расширяет возможности

26 И. К. Луцкая. Предраковые заболевания красной каймы губ (ККГ) и слизистой оболочки полости рта (СОПР)

72 Минимум вторжения — максимум результата

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 30 Дагмар Шнабль. Зубные протезы в пожилом возрасте: на помощь приходит имплантология. Фиксация ортопедических конструкций с опорой на имплантаты в геронтопротезировании 36 Д-р Харальд Штрайт, Бернхард Хельмут. Минимально инвазивное реставрирование передних зубов винирами без препарирования Non-Prep. Красивые зубы без препарирования 40 Ю. Л. Писаревский, И. И. Бородулина, Д. О. Юртаев. Особенности протезирования при дефектах вестибулярной стенки зубной альвеолы

ОРТОДОНТИЯ 44 О. В. Турчиева, Е. А. Вакушина, Л. Р. Ширяева. Распространенность нарушений смыкания зубных рядов

2

Äåíòàë Þã

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 67 15-й ежегодный осенний форум «Дискуссионного клуба»

73 Клиника, диагностика и лечение мезиальной окклюзии как искусство

ОБРАЗОВАНИЕ 74 Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению ежедневных задач. Курс 2. Лечение апикального периодонтита и ортоградная ревизия (Илья Мер) 75 Современный дизайн дентальных имплантатов в обеспечении эстетического совершенства имплантонесущих реставраций 75 Клинический успех, факторы риска и осложнения в регенеративной стоматологии 77 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО» 78 ПОДПИСКА 80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 12 декабрь’10

Профессиональное стоматологическое издание, № 12 (84), декабрь 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Ответственный секретарь Сергей Жуков Литредактор/корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com, Эдуард Нагайников, Михаил Ступин РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Дата выхода в свет — 13.12.2010 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

КОЛОНКА РЕДАКТОРА

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Позвольте от всего сердца поздравить вас с Новым 2011 годом и пожелать вам и вашим семьям большого здоровья, благополучия, мирного неба и профессионального роста! Пусть все невзгоды и беды останутся в прошлом году, пусть все хорошее, что было заложено вами, принесет богатый урожай в новом. Пусть доброта, любовь, дружба, взаимоуважение и здравый смысл станут вашими спутниками в Новом 2011 году! Прошедший год для редакции нашего журнала был юбилейным, мы отметили первую серьезную дату — десятилетие. В структуре издания произошли некоторые перемены. Мы открыли новое направление деятельности журнала. Это научно-практическое направление, заведует которым Евгения Криштопина. Начало всегда бывает сложным, но мы на верном пути, и наши дальнейшие шаги в этом вопросе будут направлены на устранение мелких организационных проблем и создание научного совета для координации деятельности этого направления. В целом

№ 12 декабрь’10

год для журнала прошел хорошо, хочется отметить активность подписки специалистов из регионов, не входящих в ЮФО. Их интерес к нашему изданию растет — возможно, потому, что у них нет своего журнала, возможно, им просто нравится наш журнал, а скорее всего, и то, и другое. Беда нас также посетила в прошедшем году. У нашей сотрудницы Ирины Головасечевой тяжело заболел ребенок. Мы все очень переживали и переживаем за Дашеньку. Хочется сказать огромное спасибо всем, кто откликнулся на наш призыв и помог малышке получить шанс выжить. Еще раз от всего нашего коллектива позвольте поблагодарить всех вас за то, что были с нами весь 2010 год. За труд, за вашу любовь к нам. Мы вас тоже очень любим и работаем для вас. Спасибо и с Новым годом!

С уважением, Антиной Сумелиди

Äåíòàë Þã

5

НОВОСТИ

Ïåðâûé Ìåæäóíàðîäíûé Êîíãðåññ Êâèíòýññåíöèÿ ïî Ñòîìàòîëîãè÷åñêîé Ðåíòãåíîëîãèè

20 ноября в Москве в гостининичноделовом комплексе «Ренессанс Москва Монарх Центр» прошел Первый Международный конгресс по стоматологической рентгенологии «Квинтэссенция», посвященный использованию методов трехмерной визуализации в стоматологии. Организаторы конгресса — «Квинтэссенс Интернешнл Конгресс энд Эксибишн Сервисиз» (Россия), ИД «Квинтэссенция» (Москва). Научным председателем конгресса выступил профессор Дейл А. Малз, дипломант Американского совета по стоматологической и челюстно-лицевой рентгенологии, а также Американского совета по медицине полости рта. Научная программа конгресса была представлена в виде утренней общей (междисциплинарной) сессии и трехдневных параллельных сессий (имплантология и челюстно-лицевая хирургия, эндодонтия, ортодонтия) и включала лекции ведущих клиницистов и ученых из США, Европы, России и Украины. Все докладчики — ведущие мировые эксперты в области рентгенологии и авторы мировых стоматологических бестселлеров, многочисленных статей и монографий в профессиональной литературе: проф. Д. Майлз (США), проф. М. А. Чибисова (Россия), д-р Н. Гончаренко, д-р М. Угрин, д-р М. Солонько, д-р Е. Кондратюк (Украина), д-р А. Бобров, проф. С. Сохов (Россия), д-р С. Куль (Швейцария), д-р М. Левин (США), проф. А. Стелциг-Эйзенхауэр (Германия), д-р С. Грибаускас (Литва), д-р В. Рихтер (Германия), проф. И. Макеева (Россия), д-р А. Антанян (Россия), д-р Д. Рогацкин (Россия). В научной сессии конгресса приняли участие более 350 специалистов стоматологического профиля из России и стран СНГ. Выставочная экспозиция позволила ознакомиться с новейшими разработками ведущих мировых производителей оборудования и инновационных технологий в области стоматологической диагностики.

6

Äåíòàë Þã

Ðîññèéñêèå ïðîèçâîäèòåëè íà÷àëè çàáîòèòüñÿ îá ýêîëîãèè Компания «АВЕРОН» выпустила на рынок новинку из серии экологичного оборудования, гарантирующего комфортную и безопасную работу зубных техников. Новая бормашина «БМ 1.0 ЭКО» обеспечивает автоматическое включение и отключение вытяжки при запуске и отключении микромотора (защита от брака; защита здоровья от металлической

и гипсовой пыли; нет износа оборудования и лишних трат на электроэнергию). Легко адаптируется к любому столу со встроенной вытяжкой. Блок управления можно разместить под столешницей, освободив рабочее место. Включается «БМ ЭКО» двумя способами: кнопкой энкодера на настольном пульте управления и педалью. По желанию комплектуется коленным выключателем.

Èìïëàíòàöèîííàÿ ñèñòåìà BIOTECH â Êðàñíîäàðå 14 ноября 2010 года в Краснодаре на базе клиники «Колибри» при активном участии ведущих стоматологов Краснодарского края и при поддержке ТКФ «Медтроник», врачей Ю. В. Авагимова и А. Б. Баранова состоялся практический семинар — мастер-класс по имплантационной системе BIOTECH (Франция). Мероприятие было приурочено к выходу нового пятого инновационного имплантата компании BIOTECH. Основное конкурентное преимущество системы в том, что производятся все типы дентальных имплантатов, в том числе конические (корневидные) с пришеечной микрорезьбой и имплантаты

с шейкой из диоксида циркония. В рамках семинара был проведен хирургический этап установки трех имплантатов под руководством челюстно-лицевого хирурга, научного консультанта по дентальной имплантологии клиники Sant-Elizabeth (Бельгия) Рубена Хачатряна. Также в рамках семинара-дискуссии были рассмотрены виды имплантатов BIOTECH, показания к их установке в зависимости от клинической ситуации, дан обзор различных видов протетических конструкций. «Превосходный результат на длительное время и широкий выбор клинических решений» — девиз компании BIOTECH International.

№ 12 декабрь’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ðàííèå è ïàòîãíîìîíè÷íûå ïðèçíàêè îïèéíîé çàâèñèìîñòè ó ïàöèåíòîâ íà ñòîìàòîëîãè÷åñêîì ïðèåìå И. В. Струев

В. М. Семенюк

д. м. н., профессор, главный врач Инновационного центра Стоматологической ассоциации России, СК «Корона Дентал» (Краснодар)

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии

В. А. Прохоров

И. С. Кирилюк

к. м. н., главный врач стоматологической клиники «Арка 2000» (Краснодар)

врач-стоматолог, клиника «Стоматолог и Я» (Краснодар)

Согласно данным ООН, число лиц, злоупотребляющих наркотиками, составляет 185 млн человек (3 % населения земного шара). На долю Российской Федерации приходится 5 млн человек. Среди всех видов наркотической зависимости опийная (героиновая) наркомания занимает от 87 до 90 % [3]. В последние годы установлено, что опийная наркомания не только способствует развитию психических и соматических заболеваний, но и вызывает существенную стоматологическую патологию [1]. Пациенты, страдающие опийной зависимостью, в кресле стоматолога — к сожалению, реальность сегодняшнего дня. Необходимость соблюдения определенной тактики при курации таких больных со стороны лечащего врача очевидна [4]. В то же время известно, что полость рта является зоной, которая одной из первых реагирует на поступление в организм токсических веществ.

Öåëü èññëåäîâàíèÿ Выявление ранних и патогномоничных признаков потребления опиоидов у пациентов на стоматологическом приеме по результатам обследования состояния рецепторного поля полости рта.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Настоящая работа является продолжением исследований, проводимых нами ранее [5]. В основу когортного, проспективного, контролируемого исследования положены результаты комплексного обследования 97 потребителей опия в возрасте 17—25 лет. Срок наркотизации — 12,2 ± 1,7 месяца. Больные парентерально употребляли кустарно ацетилированный опий под жаргонным названием «ханка» и героин в размере 1—1,2 условной дозы в сутки. Мужчины составили 69,1 % (67 чел.), женщины — 30,9 % (30 чел.). В возрастной динамике от 17 до 25 лет и в гендерной спецификации достоверных различий между средними значениями изучаемых показателей не выявлено. Клинико-динамические параметры течения заболевания соответствовали шифру F11.хх (МКБ-10). Диагноз опийной нар8

Äåíòàë Þã

комании был установлен наркологамиклиницистами, подтвержден на основании критериев ВОЗ, МКБ-10 и отраслевых стандартов в специализированном лицензированном ЛПУ. Чистота выборки обеспечивалась критериями включения и исключения [5]. В контрольную группу (КГ) вошли лица с интактным пародонтом, соматически здоровые, в анамнезе не принимавшие наркотиков, одинакового с основной группой половозрастного состава (30 чел.). Для определения болевой чувствительности десны использовали устройство, сконструированное нами (Патент РФ на изобретение № 2179002 Эстезиометр / В. М. Семенюк и соавт., от 10.02.2002 г.). Исследование вкусовой чувствительности проводили методом определения порога вкусовой рецепции. За порог вкусовой чувствительности принимали величину концентрации, правильно характеризуемую обследуемым. Использовали следующие реактивы: раствор глюкозы (сладкий) — 0,5 % и выше, раствор поваренной соли (соленый) — 0,1 % и выше, раствор винно-каменной кислоты (кислый) — 0,05 % и выше, раствор солянокислого хинина (горький) — 0,00025 % и выше. Определение электровозбудимости нервно-рецепторного аппарата пульпы интактных зубов осуществляли с помощью аппарата «ЭОМ-3» производства Белгородского завода МО. Статистическую обработку проводили в стандартном для медико-биологических исследований объеме.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé è èõ îáñóæäåíèå Болевая рецепция десны у пациентов с дебютными формами наркотизации составила: на верхней челюсти справа 23,4 ± 1,4 г/мм2 (контроль 13,9 ± 1,3 г/мм2, р < 0,01), слева 26,2 ± 1,6 г/мм2 (контроль 15,3

± 1,2 г/мм2, р < 0,01). На нижней челюсти справа 30,7 ± 1,3 г/мм2 (контроль 15,1 ± 1,2 г/мм2, р < 0,01), слева 36,4 ± 1,5 г/мм2 (контроль 17,6 ± 1,4 г/мм2, р < 0,01). Установлено, что у 19 обследуемых чувствительность с левой стороны была ниже, чем с правой (р < 0,05). При изучении болевой чувствительности у потребителей опия выявили следующие особенности: а) снижение порога болевого раздражения в среднем в 1,5—2,5 раза; б) более выраженное снижение порога болевой рецепции десны у отдельных пациентов с левой стороны (нередко в 2 раза и более по сравнению с правой); в) извращение отдельных показателей болевой чувствительности (чувство боли обследуемым характеризовалось как тактильное и наоборот); г) нередко полное выпадение чувствительности. Показатели порогов вкусовой чувствительности языка в обследуемых группах свидетельствуют о снижении вкусовой рецепции в группе потребителей опиатов на сладкое в 3,1, горькое в 2,3, соленое в 2,7, кислое в 2,3 раза (см. таблицу). Особенностями вкусовой чувствительности у потребителей опиатов являются: а) снижение вкусовой рецепции в среднем в 2,3—3,1 раза; б) извращение отдельных показателей (например, кислое воспринималось как сладкое и наоборот) примерно в каждом третьем случае; в) полное выпадение вкусовой чувствительности примерно в 10 % случаев. При проведении электроодонтодиагностики (ЭОД) в обследуемых группах установили, что пульпа интактных зубов (первые резцы, клыки и вторые премоляры на обеих челюстях) у лиц КГ реагировала с середины режущего края у резцов и клыков и с вершины щечного бугра премоляров на токи силой 2—6 мкА. Показатель ЭОД у опиоидзависимых лиц был более высок и находился в диапазоне от 18,6 № 12 декабрь’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÿçûêà ó ïîòðåáèòåëåé îïèÿ è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (Ì ± m) Показатель

Сладкое, % р-р

Горькое, % р-р

Соленое, % р-р

Кислое, % р-р

Потребители опия

3,24 ± 0,18*

0,0032 ± 0,0008*

0,564 ± 0,106*

0,489 ± 0,068*

Контроль

1,05 ± 0,20

0,0014 ± 0,0001

0,200 ± 0,041

0,207 ± 0,047

Группы

* Различия достоверны по сравнению с контролем. до 42,8 мкА (р < 0,001). При проведении ЭОД у опиоидзависимых больных выявили следующие особенности: а) снижение электровозбудимости пульпы интактных зубов в среднем в 9—18 раз; б) большие различия в величине показателей рядом стоящих зубов (в 2—4 раза); в) полная утрата электровозбудимости интактных зубов в некоторых случаях; г) значительная асимметрия показателей ЭОД за счет ее большего снижения на левой стороне. Изменение всех видов чувствительности в полости рта может быть связано со следующими механизмами. Во-первых, аналгезию обеспечивают регулярно вводимые и постоянно персистирующие в кровеносном русле экзогенные опиаты, которые блокируют нейрофизиологический механизм восприятия и анализа раздражителя (наркотические анальгетики этой группы именно с этой целью используются в практической медицине). Во-вторых, вероятно, токсические агенты (прекурсоры), входящие в состав парентерально вводимых опиатов, вызывают морфологическую деструкцию нервных волокон. Например, нарушения в области вкусового восприятия свидетельствуют о токсическом повреждении проводящих волокон n. Glossopharingeus преимущественно, а также Сhorda tympani от вкусовых луковиц языка. А. В. Карниц-

№ 12 декабрь’10

кий [2] считает, что причинами нарушения чувствительности в полости рта у пациентов с наркологической патологией являются гибель клеток в Гассеровом узле и изменения в продолговатом мозге. Асимметрия показателей изучаемых видов чувствительности между правой и левой сторонами челюстно-лицевой области у опиоидзависимых больных объясняется тем, что в данном случае, вероятно, больше страдает сомато-сенсорная зона коры правого большого полушария. Несомненно, свой вклад в выявленный симптомокомплекс вносит практически полное отсутствие гигиенического ухода за полостью рта у таких пациентов [1]. Результаты исследования подтверждены Патентами РФ на изобретение [6—8].

Âûâîäû Учитывая, что изменение электровозбудимости нервно-рецепторного аппарата пульпы интактных зубов, болевой чувствительности десны и вкусовой рецепции языка является ранним и патогномоничным признаком потребления опиатов, проявляющимся уже в первый год наркотизации, рекомендуется использовать его при массовых профессиональных осмотрах школьников, учащихся техникумов, колледжей, вузов, на призывных комиссиях в военкоматах,

а также среди специалистов, к работе которых предъявляются повышенные требования (водители автомобилей, летчики, диспетчеры и пр.). Результаты исследований могут быть рекомендованы к использованию в специализированных службах МВД. Выявленных лиц с характерным симптомокомплексом необходимо направлять на углубленное клинико-лабораторное наркологическое исследование. ЛИТЕРАТУРА 1. Бимбас Е. С. Ранние проявления приема опиатов / Е. С. Бимбас, И. А. Надымова // Институт стоматологии. — 2004, № 1. — С. 62.

2. Карницкий А. В. Клиническая и морфофункциональная оценка состояния органов полости рта при хроническом алкоголизме: Автореферат дис. канд. мед. наук / А. В. Карницкий. — Омск, 1990. — 20 с.

3. Новости российского и мирового наркологических сообществ // Наркология. — 2005, № 3. — С. 1—10.

4. Струев И. В. Врачебная тактика при оказании стоматологической помощи больным опийной наркоманией на амбулаторном приеме / И. В. Струев, В. М. Семенюк, В. Е. Высокогорский // Стоматология для всех. — 2005, № 3. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

9

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

EQUIA versus àìàëüãàìà

Ивана Милетич (Ivana Miletić, DDS, PhD)

Аня Бараба (Anja Baraba, DDS)

профессор кафедры эндодонтии и реставрационной стоматологии факультета стоматологии, Университет Загреба (Хорватия)

асcистент кафедры эндодонтии и реставрационной стоматологии факультета стоматологии, Университет Загреба (Хорватия)

Оперативное вмешательство неизбежно, когда деминерализация твердых тканей зуба перешла в необратимую стадию и предотвратить появление полости невозможно, равно как и в том случае, когда полость уже образовалась, давая бактериям доступ к более глубоким слоям тканей зуба [1]. Однако даже если было принято решение об оперативном вмешательстве, нельзя забывать о профилактической составляющей лечения. Как при препарировании полости, так и при выборе реставрационного материала следует руководствоваться принципами минимально инвазивного лечения. Выбирая материал для реконструкции утраченных твердых тканей зуба, следует в первую очередь обращать внимание на характеристики реставрационного материала. Согласно принципам минимально инвазивной стоматологии, предпочтение отдается биосовместимым и биоактивным материалам с хорошими прочностными свойствами, способностью к химической адгезии и высокой ретенцией к структурам зубов, то есть материалам, которые способствуют мак-

симальному сохранению твердых тканей зуба. Один из материалов, который с XIX века традиционно использовался для реставрации зубов жевательной группы, — амальгама. Амальгама также рекомендуется для использования в качестве пломбировочного материала согласно классическим макроретенционным принципам Блэка (Black). Однако реставрации, изготовленные из амальгамы, имеют следующие недостатки и слабые стороны [2]: • необходимость препарирования ретенционных полостей за счет здоровых тканей зуба; • снижение прочности зуба из-за нарушения целостности гребней коронковой части зуба; • повышение риска растрескивания оставшейся части зуба (в основном с щечной и язычной сторон), вызванное конфигурацией подготовленных полостей; • недостаточная адгезия амальгамы к тканям зуба; • низкие эстетические качества. Кроме того, амальгамовые реставрации могут оказывать как местное, так и си-

Рис. 1. Старая реставрация из амальгамы, зуб 16, нарушение краевого прилегания.

10

стемное отрицательное воздействие на организм [3]. Местно амальгама может вызвать эритематозное поражение прилежащих мягких тканей полости рта; воздействие же свободной ртути, входящей в состав амальгамы, может проявиться системно в виде возникновения реакции гиперчувствительности [3]. Хотя амальгама показывает хорошую долговечность при выполнении несущих большую нагрузку обширных реставраций, многие реставрации из амальгамы спустя некоторое время нуждаются в замене изза физического и химического воздействия среды полости рта, которому они подвергаются [4]. Основной причиной потери реставрациями из амальгамы функциональности является вторичный кариес [5]. Именно по этой причине пломба из амальгамы (рис. 1) требует замены, которую мы произведем с помощью новых материалов, доступных на рынке на сегодняшний день. Значительное улучшение свойств стеклоиономерных материалов обусловливает их растущую популярность как материалов для изготовления постоян-

Рис. 2. Подбор оттенка Fuji IX GP Extra с помощью самодельной оттеночной шкалы (оттенок A3).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Подготовленная полость после удаления амальгамовой пломбы и пораженных кариесом тканей.

Рис. 4. Кондиционирование полости с помощью Dentin Conditioner (10%-ный раствор полиакриловой кислоты) в течение 20 секунд.

Рис. 5. Окончательный вид реставрации, выполненной с помощью системы EQUIA, после оконтуривания и нанесения G-Coat.

ных реставраций в области коронковой части зуба. Система EQUIA (GC, Япония) включает два компонента — цемент Fuji IX GP Extra и защитное покрытие G-Coat Plus; согласно спецификациям производителя, это первый стеклоиономерный материал, который можно использовать для выполнения постоянных реставраций в области жевательной группы зубов, включая их окклюзионные поверхности, несущие максимальную нагрузку. Система EQUIA выпускается в восьми оттенках, что позволяет подобрать максимально подходящий по цвету материал для каждого конкретного случая (рис. 2). Этот реставрационный материал нечувствителен к влажной среде и обладает химической адгезией к тканям зуба, что значительно облегчает выполнение реставрации. Замешанный материал вносится из капсулы в полость единой порцией, благодаря чему его применение является также простым и быстрым. В состав Fuji IX GP Extra входят особые частицы стеклянного наполнителя, которые обеспечивают высокую эстетичность конечного результата. При этом материал обладает всеми преимуществами стеклоиономеров, относящимися к биоактивности и химической адгезии к тканям зуба. Подготовка полости для реставрации с помощью EQUIA не требует удаления здоровых твердых тканей зуба (рис. 3). Перед внесением реставрационного ма-

териала в полость можно произвести ее кондиционирование с помощью Dentin Conditioner (10%-ный раствор полиакриловой кислоты, на 20 секунд) (рис. 4) или с помощью Cavity Conditioner (20%-ный раствор полиакриловой кислоты, на 10 секунд), чтобы удалить «смазанный» слой и активировать ионы твердых тканей зуба, которые будут задействованы в химической адгезии; однако этот этап можно и пропустить, поскольку в состав стеклоиономера также входит полиакриловая кислота. Уже через 2 минуты 30 секунд после замешивания Fuji IX GP Extra в капсуле можно произвести окончательную обработку пломбы с помощью боров и полировочного диска. В конце работы реставрация покрывается слоем G-Coat Plus, нанонаполненного самоадгезивного светоотверждаемого защитного покрытия (рис. 5). Дисперсия и инфильтрация наночастиц наполнителя этого покрытия защитят саму реставрацию и область ее границы в течение длительного периода времени; это позволит материалу всего за несколько месяцев достичь прочности поверхности, схожей с прочностью композитных материалов для жевательной группы зубов (рис. 6). Покрытие также улучшает эстетические характеристики реставрации, выполненной с помощью EQUIA. После выполнения реставрации пациенту рекомендуется не есть в течение часа, который требуется для началь-

ного отверждения поверхности реставрации. По сравнению с реставрациями из амальгамы система EQUIA обладает целым рядом преимуществ: • сохранение здоровых твердых тканей зуба; • более быстрое и простое выполнение реставрации; • химическая адгезия к структурам зуба; • выделение и поглощение ионов фтора; • выполнение реставрации всего за один прием у стоматолога; эстетичность результата.

До 12.06.2009

После 12.06.2009

18.09.2009

Литература 1. Mount G. J., Ngo H. Minimal intervention: a new concept for operative dentistry. Quintessence Int. 2000; 31: 527—33.

2. De Moor R., Delmé K. Black or white-Which choice for the molars? Part 2. Which does one choose for the restoration of posterior teeth: amalgam or composite? Rev Belge Med Dent 2008; 63: 135—46.

Полный список литературы находится в редакции.

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России: ООО «Крафтвэй Медикал» 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: /495/ 232 – 69 – 33, факс: /495/ 737 – 78 – 88 E-mail: dental@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru

11.12.2009

03.06.2010

Рис. 6. Замена старой композитной пломбы на пломбу, выполненную с помощью системы EQUIA, и результаты повторных осмотров в течение одного года.

12

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ äâóõýòàïíîé ìåòîäèêè êîððåêöèè ýëåìåíòíîãî äèñáàëàíñà ó ïàðîäîíòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ

Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Л. В. Тимофеева к. м. н., врач-пародонтолог, ОАО «Городская Стоматология» (Казань) Согласно эпидемиологическим данным, гингивит и пародонтит — самые распространенные заболевания, поражающие почти все взрослое население и являющиеся причиной потери зубов, не поврежденных даже поверхностным кариесом [11]. По мнению большинства ученых, прогрессирующее деструктивное поражение тканей пародонта объясняется комбинированным воздействием как местных, так и общих факторов, определяющих инициацию и агрессивное течение заболевания. Несмотря на значительный объем информации о роли сосудистой, нервной, иммунной систем в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, значение генетических факторов в их формировании и многие другие аспекты этой сложной проблемы являются неизученными. Так, состояние и соотношение макрои микроэлементов, степень их влияния на воспалительные процессы в пародонте освещены в литературе недостаточно. Данный аспект, по нашему мнению, является важным звеном, которое определяет и поддерживает активность воспалительной деструкции в костной ткани. От соотношения элементов зависит патогенетический потенциал процесса, сила ответной реак-

ции организма на развитие воспаления. Система всасывания и выделения элементов характеризуется определенными балансовыми параметрами. Адекватное физиологическим условиям всасывание элементов у здорового человека уравновешивается элиминацией, в которую включается удаление элементов из организма, отложение их в тканевые и клеточные депо. Микроэлементы, вступая в соединение с ферментами, оказывают активное воздействие на все физиологические процессы [1, 2, 3]. На течение воспалительного процесса оказывает влияние не только недостаток или избыток какого-либо элемента, но очень важным является соотношение элементов между собой. Известно, что кальций из кристаллической решетки гидроксиапатита способен вытесняться практически любым двухвалентным элементом. Последние способны вступать в конкурентные отношения между собой. Однако они не удерживаются в костной ткани, что приводит к снижению ее минеральной плотности. Кроме того, многие элементы, например стронций, свинец, оказывают токсический эффект на остеобласты, от активности функционирования которых зависит обмен веществ в костной

ткани. Поэтому при элементном дисбалансе возрастает тяжесть воспалительных заболеваний пародонта [4, 7]. Современная комплексная диагностика и лечение поражений пародонта, развившихся на фоне элементных нарушений, являются весьма актуальными проблемами клинической пародонтологии. Нормализация элементного профиля пародонтологических больных позволит снизить частоту обострений, степень тяжести заболевания, выраженность клинических проявлений воспалительного процесса. Целью настоящего исследования явились разработка двухэтапной методики коррекции элементного дисбаланса пародонтологических пациентов и определение ее эффективности. В ходе проведения исследований (2005—2009 гг.) был определен характер элементных нарушений у 230 пациентов (110 мужчин и 120 женщин в возрасте 19—58 лет) с хроническим генерализованным пародонтитом легкого и среднетяжелого течения (диагноз верифицирован методом радиовизиографической панорамной рентгенографии с денситометрическим профилем). Контрольную группу составили 124 пациента сходного возраста и пола, не отягощенные воспа-

Òàáëèöà ¹ 1. Ìèêðîýëåìåíòíûé ïðîôèëü áèîñóáñòðàòîâ ïàöèåíòîâ èññëåäóåìîé ãðóïïû Биосубстрат Сыворотка крови (мкг/мл) Слюна (мкг/мл) Твердые ткани зуба (мкг/г) Костная ткань (мкг/г) Волосы (мкг/г) Ногти (мкг/г) * Следовое количество.

14

Äåíòàë Þã

Са

Sr

Zn

Cu

Pb

2,53 ± 0,06

0,67 ± 0,09

0,51 ± 0,8

0,54 ± 0,06

—*

122,19 ± 3,63 43731 ± 2251,15

0,15 ± 0,01 37,0 ± 4,34

0,11 ± 0,01 321,14 ± 64,41

0,02 ± 0,00 3,39 ± 0,43

—* 19,53 ± 2,4

15319,43 ± 568,79

128,66 ± 9,35

44,39 ± 1,55

7,2 ± 0,26

—*

998,71 ± 35,03 —*

6,68 ± 3,79 —*

105,85 ± 28,89 59,9 ± 1,2

3,65 ± 0,21 —*

35,58 ± 4,1 25,6 ± 0,9

№ 12 декабрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Ìèêðîýëåìåíòíûé ïðîôèëü áèîñóáñòðàòîâ ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû Биосубстрат Сыворотка крови (мкг/мл) Слюна (мкг/мл) Твердые ткани зуба (мкг/г) Костная ткань (мкг/г) Волосы (мкг/г) Ногти (мкг/г)

Са

Sr

Zn

Cu

Pb

2,53 ± 0,06

0,06 ± 0,01

1,02 ± 0,71

1,11 ± 0,14

—*

54,99 ± 3,5 36272 ± 11,2

0,02 ± 0,0014 24,4 ± 1,1

0,366 ± 0,02 456,109 ± 4,5

0,02 ± 0,003 3,978 ± 0,5

—* 15,4 ± 1,7

25540,22 ± 13,4

13,74 ± 0,78

161,11 ± 3,9

50,86 ± 2,4

—*

1216 ± 3,6 —*

2,38 ± 0,7 —*

123,97 ± 2,8 70,27 ± 1,9

4,17 ± 0,3 —*

22,57 ± 2,3 22,03 ± 2,1

* Следовое количество. лительными заболеваниями пародонта. О состоянии элементного профиля судили по результатам исследования биосубстратов: твердые ткани удаленных зубов, костная ткань альвеолярных отростков челюстей (получали путем скусывания части лунки при удалении зубов), сыворотка крови, слюна, волосы, ногти. Методы исследования — атомно-абсорбционная спектрофотометрия, рентгенофлюоресцентный анализ [5, 6, 9]. Анализ данных, полученных в ходе изучения исходного статуса пациентов исследуемой группы (табл. № 1), свидетельствует о значительном (р < 0,05) снижении кальция в костной ткани (15 319 мкг/г) — в 1,7 раза меньше, чем в контроле (25 540 мкг/г). При этом содержание кальция в твердых тканях зубов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом было выше, чем в контроле, в 1,2 раза (р < 0,05). Концентрация кальция в слюне у пациентов исследуемой группы составила 122,19 мкг/мл и была значительно повышена (в 2,2 раза) по сравнению с показателями контрольной группы (р < 0,05). Содержание кальция в волосах исследуемой группы ниже, чем в контроле, в 1,2 раза (р < 0,005). В ногтях нами были обнаружены лишь следы кальция. При этом точные результаты получить не удалось, что объясняется особенностями проведения выбранных методик. Обращает на себя внимание факт избыточного накопления стронция в костной ткани пародонта у пациентов исследуемой группы, а также глубокий дефицит эссенциальных микроэлементов цинка и меди. Для коррекции выявленного элементного дисбаланса нами была предложена двухэтапная методика реабилитации. На первом этапе назначались энтеросорбенты — 1-я подгруппа пациентов получала «Полиоксидоний» сублингвально по 6,0 мг/сутки однократно в течение 10 дней. 2-я подгруппа пациентов исследуемой группы получала энтеросорбент «Натрия-кальция эдетат» внутрь по 0,5 г 4 раза в день за 40—60 минут до еды через 2 дня в течение 10 дней. № 12 декабрь’10

Второй этап эндоэкологической реабилитации — применение витаминноминерального комплекса. Для восполнения ятрогенного дефицита эссенциальных элементов через 31 день после оперативного вмешательства на тканях пародонта (кюретаж, лоскутная операция) назначался препарат «Кальцемин» по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 месяца. Результаты эндоэкологической реабилитации После применения энтеросорбента «Полиоксидоний» нами было выявлено достоверное снижение содержания стронция во всех биосубстратах в сравнении с исходными данными, полученными до лечения (р < 0,05): • в сыворотке крови его концентрация понизилась в 3,35 раза (р < 0,01); • в слюне уровень стронция снизился в 1,5 раза (р < 0,05); • в костной ткани и волосах содержание стронция снизилось в 1,3 раза (р < 0,05). Концентрация кальция в слюне уменьшилась достоверно в 1,5 раза. В волосах и костной ткани концентрация кальция достоверно не изменилась. Концентрация меди в слюне достоверно не изменилась, а в других биосубстратах снизилась: в сыворотке крови — в 1,4 раза, в костной ткани и волосах — в 1,1 раза (р < 0,05). Содержание цинка в сыворотке крови и слюне также достоверно не изменилось, уменьшилось в костной ткани — в 1,1 раза, в волосах — в 1,2 раза. Свинец также изменил концентрацию в сторону уменьшения — в волосах в 1,8 раза (р < 0,05). После применения энтеросорбента «Натрия-кальция эдетат» нами было выявлено достоверное (р < 0,05) снижение концентрации кальция в слюне в 1,5 раза. В волосах концентрация кальция достоверно не изменилась. Снизилось содержание меди: в сыворотке крови в 1,4 раза, в костной ткани и волосах в 1,1 раза (р < 0,05). В слюне концентрация меди не изменилась. Содержание цинка в костной ткани снизилось в 1,1 раза (р < 0,05). В слюне, сыворотке крови и волосах концентрация цинка достоверно

не изменилась. Уровень свинца снизился в волосах в 2,1 раза (р < 0,05). После применения энтеросорбента «Натрия-кальция эдетат» концентрации стронция в биосубстратах достоверно не изменились (р > 0,05). Анализ данных, полученных после проведения 1-го этапа эндоэкологической реабилитации, свидетельствует о том, что применяемые энтеросорбенты выводят из организма не только соли тяжелых металлов, обладающие способностью к кумуляции в тканях организма (поллютанты), но и эссенциальные микроэлементы [8, 10]. На данном этапе имеет место усугубление (ятрогенного характера) дефицита микроэлементов. Особенно выраженно это свойство у энтеросорбента «Натрия-кальция эдетат». Данная ситуация требует применения второго этапа реабилитации — восполнения дефицита микроэлементов путем приема полиминеральных комплексов. У пациентов, принимавших «Полиоксидоний», после применения препарата «Кальцемин» концентрации эссенциальных микроэлементов достоверно увеличились. Уровень меди в крови повысился в 1,3 раза, в костной ткани — в 1,4, в волосах — в 0,9 раза (р < 0,05). Содержание цинка в сыворотке крови и слюне возросло в 1,5 раза, в костной ткани — в 1,6 раза (р < 0,05). После второго этапа эндоэкологической коррекции у пациентов, принимавших «Натрия-кальция эдетат», было выявлено достоверное увеличение концентрации кальция в костной ткани в 1,1 раза, снижение его концентрации в слюне в 1,6 раза. Содержание меди увеличилось в костной ткани в 1,4 раза. Также достоверно повысилась концентрация цинка в крови и костной ткани в 1,5 раза, в волосах — в 1,1 раза, в слюне — в 1,6 раза. Таким образом, после проведения двухэтапной реабилитации концентрации элементов приближаются к показателям контрольной группы, что свидетельствует об эффективности проведенных мероприятий. Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

15

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïàòîãåíåòè÷åñêèé ïîäõîä ê êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ áûñòðîïðîãðåññèðóþùèì ïàðîäîíòèòîì Н. В. Булкина

А. П. Ведяева

Д. А. Смирнов

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава им. В. И. Разумовского»

врач-ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава им. В. И. Разумовского»

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава им. В. И. Разумовского»

Ââåäåíèå

Проведено обследование 80 человек, из которых 20 — практически здоровые добровольцы, 60 — больные БПП. Все пациенты были разделены на две группы: I группу (30 человек) составили больные БПП, в комплексном лечении которых применялся иммунокорригирующий препарат гепон; во II группе (30 человек) проводили традиционную терапию. Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 17 до 35 лет,

достоверный диагноз БПП, информированное согласие пациента. При сборе анамнеза у всех больных учитывались такие факторы, как длительность заболевания, характер течения процесса в пародонте, результаты проводимого ранее лечения, продолжительность ремиссий. Для объективной оценки состояния тканей пародонта проводилось стандартное клинико-рентгенологическое обследование. Иммунологическое обследование: определение содержания цитокинов (IL-1β, IL-8, IFN-y, IL-4, IL-10), трансформирующего фактора роста β и остеопротегерина в экссудате пародонтальных карманов методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор Бест». Обследование больных БПП проводили при первом посещении до лечения, через 1 месяц после проведения курса местной терапии с целью предоперационной подготовки, через 3 месяца после проведения хирургического лечения и в отдаленные сроки — через 6 месяцев от начала лечения. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, которое включало контроль и коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта (удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений) с последующим медикаментозным орошением пародонтальных карманов 0,06%-ным раствором хлоргексидина биглюконата, устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора (пломбирование придесневых кариозных полостей, устранение дефектов пломб, восстановление межзубных контактов),

шинирование подвижных зубов с применением материалов на основе неорганической матрицы-стекловолокна (GlasSpan, США, и Fiber Splint, Швейцария) и жидких фотополимеров; функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, по показаниям проводилась коррекция мягких тканей преддверия полости рта. В комплексную предоперационную подготовку больных I группы был включен препарат гепон («Иммафарма»), относящийся к группе иммуномодуляторов. Гепон представляет собой синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков по 2 мг во флаконе, который растворяли в 2 мл воды для инъекций. Зубной ряд изолировали от слюны с помощью адсорбционных валиков и проводили инстилляцию пародонтальных карманов и аппликацию на десну. Для определения оптимальной методики применения препарата группе пациентов (15 человек) проводили аппликацию гепона в виде мази (гепон 0,006; ланолин 10,0; масло оливковое 10,0; вода для инъекций 10,0). Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых через день. Общее лечение включало назначение в до- и послеоперационном периоде антибактериального препарата «Рулид» по 150 мг 2 раза в день, в сочетании с низоралом по 200 мг 1 раз в день на протяжении 10—14 дней (в зависимости от клинической динамики). Статистическая обработка результатов исследования цитокинов производилась набором программ Stat Soft Statistica v 6.0. Результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом

Рис. 1. Фотография полости рта пациента А., 35 лет, до лечения.

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента А. до лечения.

Рис. 3. Введение гепона в виде мази в пародонтальный карман.

Заболевания пародонта представляют серьезную проблему современной медицины ввиду почти 100%-ной распространенности и всевозрастающей поражаемости молодых людей [1]. Проблемы профилактики и повышения эффективности комплексного лечения болезней пародонта, в частности, быстропрогрессирующего пародонтита, представляют актуальную проблему современной стоматологии. Атипичность быстропрогрессирующего пародонтита проявляется в том, что активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте, с 20—25 лет. Заболевание протекает с бурными клиническими проявлениями, сопровождается очень быстрой и массивной потерей всех тканей пародонта, в первую очередь челюстной кости, практически не поддается лечению с помощью традиционных средств и в относительно короткий промежуток времени (5—7 лет) приводит к полной потере зубов, вследствие чего отличается крайне неблагоприятным прогнозом [2].

Ìåòîäû

16

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Шинирование подвижного зуба 22.

Рис. 5. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 21, 22, 23-го зубов.

Рис. 6. Остеокондуктивный материал (Bio-Oss) и БоТП.

(25—75 процентиль); для определения достоверности различия между группами использовался критерий Краскела — Уоллиса.

в 4 раза относительно данных контрольной группы. Увеличение содержания IL-1β коррелировало с глубиной пародонтальных карманов (rИЛ-1 = 0,512) и степенью кровоточивости десны (rИЛ-1y = 0,504). Следовательно, содержание данного цитокина в экссудате пародонтальных карманов можно рассматривать как дополнительный лабораторный критерий степени тяжести БПП. Интерлейкин-8 является важнейшим медиатором воспалительного процесса, который вырабатывают активированные макрофаги. У больных быстропрогрессирующим пародонтитом содержание IL-8 увеличено более чем в 3 раза по сравнению с контрольной группой. Иммунорегуляторный цитокин IFN-y достоверно снижен в экссудате пародонтальных карманов по сравнению с контрольными значениями. Этот факт, по нашему мнению, отражение серьезных нарушений местного иммунитета тканей пародонтального комплекса у больных БПП, что находит свое проявление в неуклонно прогрессирующем воспалительно-деструктивном процессе и торпидном течении заболевания. Состояние иммунитета полости рта во многом определяется оптимальным уровнем содержания противовоспалительного интерлейкина-4, который ингибирует активацию макрофагов, продуцирует Т-лимфоциты субпопуляции Th2. При быстропрогрессирующем пародонтите наблюдается развитие местного иммунного ответа преимущественно по Th2пути. Проведенные нами исследования показали, что в экссудате пародонтальных карманов больных БПП содержание интерлейкина-4 значительно снижено и составляет 4,81 ± 1,81 пкг/мл и 3,49 ± 2,1 пкг/мл при 13,51 ± 1,21 в контроле. Содержание противовоспалительного IL-10 у пациентов с БПП до лечения также было снижено относительно контрольных значений в 1,7 раза. Важнейшим медиатором, отвечающим за пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, а в конечном итоге за процессы регенерации тканей пародонта, является трансформирующий фактор роста — TGF-1β. Содержание TGF-1β у больных БПП в 2,4 раза выше контрольных значений. При этом у 9 (15 %)

пациентов значения данного показателя, напротив, были снижены. TGF-1β участвует в ремоделировании тканей, длительное рецидивирующее течение заболевания приводит к нарушению процессов реэпителизации и регенерации, ослаблению межклеточного матрикса, чрезмерному перемещению фибробластов в пораженные участки с развитием фиброза. Другим показателем, позволяющим косвенно оценить состояние костной ткани, является остеопротегерин — OPG, значения которого у больных БПП были также ниже показателей контрольной группы. Снижение уровня OPG в 2,5 раза создает условия для активизации костных макрофагов, способствует прогрессирующей резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Анализируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что сеть цитокинов — это чувствительная сбалансированная регуляторная сеть. Сравнение концентрации про- и противовоспалительного цитокинов у больных БПП выявило выраженный дисбаланс в их соотношении по сравнению с соотношениями контрольных величин. Так, если у здоровых доноров соотношение содержания в десневой жидкости IL-1β/IL-4 составило 8,61 ± 0,93, то при БПП это соотношение увеличивалось за счет повышения IL-1β до 13,08 ± 1,04. Таким образом, в основе воспалительнодеструктивных процессов при БПП лежат существенные изменения местного иммунитета, сопровождающиеся повышенной функциональной активностью Т-лимфоцитов, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-8), TGF-1β, истощением IFN-γ и OPG в пародонтальных карманах, опосредованные воздействием суперантигенов, размножающейся пародонтопатогенной бактериальной флоры и снижением противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10). Применение в комплексной предоперационной подготовке больных БПП иммунокорригирующего препарата гепон позволило через 1 месяц наблюдений констатировать снижение в содержимом пародонтальных карманов уровня провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-8 в 3,3 и 2,5 раза соответственно. Эта динамика сохраняется в течение

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå У пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом, по данным анамнеза, давность заболевания составляла от одного до пяти лет. При обследовании больных были выявлены жалобы на неприятный запах изо рта, гиперемию в области десен, кровоточивость во время чистки зубов, при приеме твердой пищи, наличие зубных отложений, изменение положения и подвижность зубов, а также периодическое гноетечение. При объективном обследовании отмечались воспалительные явления, отечность десневых сосочков, гиперемия десны, выраженная кровоточивость. Значения индекса РМА составляли 47,75 ± 2,4 %; глубина пародонтального кармана определялась до 8,5 мм, PI-6,47±0,05, зубы имели 2—3-ю степень подвижности. У всех больных выявлены наддесневые и поддесневые зубные отложения. Показатели УИГ составили 2,2 ± 0,05, что соответствовало плохому состоянию гигиены полости рта. На ортопантомограмме отмечалась выраженная деструкция костной ткани межзубной перегородки, которая характеризовалась исчезновением компактной пластинки, резорбцией межальвеолярной перегородки на ½ и более ее высоты, поражением фуркаций в вертикальном направлении от 4 до 8 мм (подкласс В), выраженными явлениями остеопороза. У 19 (31,6 %) пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом отмечается несоответствие тяжести клинических проявлений и степени деструктивных процессов костной ткани альвеолярных отростков челюстей: при незначительной степени воспаления десневого края рентгенологически отмечалась выраженная активная деструкция костной ткани. Нами установлено, что при быстропрогрессирующем пародонтите имеется выраженный цитокиновый дисбаланс в экссудате пародонтальных карманов. У всех больных БПП отмечено повышение концентрации провоспалительного интерлейкина-1β практически № 12 декабрь’10

Äåíòàë Þã

17

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 7. Костный дефект заполнен остеокондуктивным материалом.

Рис. 8. Наложение резорбируемой мембраны (Bio-Gide).

Рис. 10. Фотография полости рта пациента А., 35 лет, через 6 месяцев после лечения.

Рис. 11. Ортопантомограмма пациента А., 35 лет, через 6 месяцев после лечения.

3 месяцев наблюдения, содержание IL-1β, IL-8 ниже в 3,5 и 2,6 раза по сравнению с исходными значениями. Содержание IFN-γ и OPG в содержимом ПК через 1 месяц увеличилось в 2,5 и 2,4 раза соответственно, через 3 месяца значения практически не изменились. Иначе складывается ситуация с содержанием цитокинов противовоспалительного действия. Через 1 месяц наблюдений установлен достоверный (р ≤ 0,001) рост уровней IL-4, IL-10 в 1,7 раза и 1,5 раза соответственно. Полученные значения сохраняются и через 3 месяца. Концентрация TGF-1β в содержимом ПК больных БПП изменялась постепенно — через 1 месяц она уменьшилась незначительно, в 1,3 раза, а через 3 месяца — еще в 2,2 раза. Данная ситуация может указывать на активизацию процессов регенерации в тканях пародонта, которая, очевидно, имеет место после проведения комплексной терапии с включением современного и эффективного иммунокорригирующего препарата и качественного хирургического лечения. Во II группе местное лечение БПП проводилось без использования иммунокорректоров. Через 1 месяц наблюдений в содержимом ПК происходит достоверное (р ≤ 0,001) снижение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-8 в 1,3 и 1,6 раза соответственно, содержание противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 достоверно возрастает в 1,2 и 1,4 раза. Содержание IFN-γ незначительно увеличилось — в 1,3 раза, концентрация OPG в содержимом ПК через 1 месяц практически не изменилась. Концентрация TGF-1β в содержимом ПК больных БПП через месяц

незначительно уменьшилась. Через 3 месяца концентрация цитокинов не имеет статистически достоверных различий с показателями до лечения, что наряду с клинической картиной говорит о низкой эффективности лечения БПП без применения иммунокорригирующей терапии. Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению, что комплексное лечение больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением курса гепона обеспечивает нормализацию цитокинового баланса, что находит свое проявление в снижении уровня провоспалительных цитокинов, повышении уровня противовоспалительных интерлейкинов. При этом происходит значительное улучшение показателей основного иммунорегуляторного медиатора IFN-γ, трансформирующего росткового фактора — TGF-β1 и повышение остеопротегерина, косвенно подтверждающего улучшение состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстей. При осмотре через 1 месяц больных БПП с применением гепона в комплексной терапии у 71 % пациентов индексы кровоточивости SBI и индексы гингивита РМА приближались к нормальным значениям. У 29 % пациентов выявлены признаки воспаления десневого края, при этом у 17 % пациентов значения индекса SBI были больше 15 %. В группе сравнения (II) через 1 месяц значения индекса кровоточивости SBI и РМА приближались к нулевым лишь у 10 % пациентов; при этом у 90 % пациентов сохранялись признаки воспаления тканей пародонта, что подтверждалось индексом SBI, который достигал 30 %. Анализ клинической эффективности комплексной предопе-

18

Äåíòàë Þã

Рис. 9. Лоскут фиксирован швами.

рационной подготовки больных БПП позволяет сделать вывод о значительно лучших результатах при применении гепона, который оказывает в 1,5 раза больший противовоспалительный эффект, снижает кровоточивость десен при зондировании в 2,1 раза эффективнее, чем при применении традиционного тактивина, и в 3,2 раза, чем при использовании плацебо. Нами проведена сравнительная оценка динамических изменений клинических показателей на этапах комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением гепона в виде раствора и мази и установлено преимущество применения гепона в виде мази. Мазь гепон легко наносится, не растекается, что особенно важно при применении ее на верхней челюсти, лучше фиксируется в пародонтальных карманах и на слизистой десны, более длительное время поддерживается оптимальная концентрация препарата, который дополнительно можно перекрывать повязкой (Septopak). В группе пациентов, в лечении которых применялась мазь гепон, наблюдалась лучшая динамика купирования воспалительного процесса (индекса кровоточивости SBI и РМА) в тканях пародонта в среднем на 2—4 дня, что позволило сократить число процедур до 8. При проведении обследования пациентов БПП через 3 месяца после проведения хирургического лечения клиническую ремиссию констатировали у 78 % пациентов I группы, 51 % группы сравнения. Однако через 6 месяцев наблюдений отмечена отчетливая динамика увеличения индекса РМА в группе пациентов, леченных традиционным способом. Полученные данные позволяют заключить, что применение гепона в комплексной терапии БПП позволяет добиться стабильной ремиссии через 6 месяцев у 71 % пациентов и у 56 % при использовании базовой противовоспалительной терапии.

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð В феврале 2009 года в клинику обратился пациент А., 35 лет (рис. 1). В результате анамнеза, клинического и рентгенологического обследования был поставлен диагноз: генерализованный быстропро№ 12 декабрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

грессирующий пародонтит (рис. 2). Назначено комплексное лечение, включающее в себя иммуномодулирующую терапию (иммуномодулятор гепон вводился в пародонтальные карманы в виде мази, 8 аппликаций через день) (рис. 3), профессиональную гигиену с одновременной шлифовкой и полировкой шеек зубов, избирательное пришлифовывание зубов, шинирование подвижных зубов стекловолокном (Fiber Splint, Швейцария) (рис. 4) и пародонтальную хирургию в области подвижных зубов. На этапе хирургического лечения использовали остеозамещающий препарат Bio-Oss (Geistlich, Швейцария) и резорбируемую двуслойную коллагеновую мембрану BioGide (Geistlich, Швейцария), выполнялась лоскутная операция по Рамфьорду с полной отслойкой лоскута и заполнением костных карманов остеокондуктивным препаратом. Хирургическое лечение осуществлялось сразу же после проведения иммуномодулирующей терапии. На этапе хирургического лечения применялась лоскутная операция по Рамфьорду, для чего проводили три горизонтальных разреза: фестончатый, отступая на 0,5—1 мм от десневого края и повторяя контур десны под углом 35 градусов к зубу, окаймляющий разрез вокруг каждого зуба, в зоне оперативного вмешательства, и межзубной в передне-заднем направлении под сосочками десны. Этими разрезами создается ремоделировка десневого края, сохраняется щадящее состояние внутренней поверхности лоскута без значительной травмы надкостницы (рис. 5). Проводился тщательный кюретаж, удалялись все пораженные и грануляционные ткани, поддесневые зубные отложения и измененный цемент корня с тщательной шлифовкой и полировкой, обработкой костной ткани альвеолы с использованием ультразвукового устройства Piezon Master 600 фирмы EMS. Проводился забор крови из локтевой вены пациента в количестве 15—20 мл в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировался при 2700 об./мин. 20 минут. Bio-OSS пропитывали обогащенной тромбоцитами плазмой крови и укладывали в костные дефекты до полного визуального закрытия дефектов (рис. 6, 7). Затем устанавливали с обеих сторон костного дефекта двуслойную резорбирующую коллагеновую мембрану, перед этим ей придавали нужную форму стерильными ножницами (рис. 8). Затем ушивали в области межзубных промежутков и за зубным рядом до плотного прилегания слизисто-надкостничного лоскута (рис.

9). Применение мембраны Bio-Gide позволяет исключить проникновение в зону пародонтального дефекта эпителиальных и соединительнотканных элементов № 12 декабрь’10

десны, а также сформировать пространство между внутренней поверхностью мембраны и пораженной корневой поверхностью, где наблюдается рост клеток периодонтальной связки, формируется новый цемент корня зуба, появляется остеоидный матрикс. Использование мембраны способствует быстрой организации кровяного сгустка с помощью клеточных и волоконных структур, образованию коллатерального кровообращения, что создает все условия для направленной регенерации. Применение мембраны Bio-Gide направлено на изоляцию костной ткани и создание каркаса для десны, что предотвращает десневую рецессию и образование новых пародонтальных карманов. Наблюдения за пациентами, которым проводилось комплексное лечение с применением иммуномодулятора гепон, показали, что уже на 3—5-е сутки от начала лечения отмечается выраженный противовоспалительный эффект. Снижается кровоточивость десен, появляется уверенность при накусывании на зубы, состояние комфорта в полости рта, уплотняется десневой край, улучшается общее состояние. Через 2—3 недели при выраженной резорбции костной ткани и альвеолярного отростка после проведения иммуномодулирующей терапии и хирургического лечения наблюдались стабилизация процесса и значительное снижение патологической подвижности зубов в зоне проведенного оперативного вмешательства. Это позволило максимально сохранить и укрепить подвижные зубы, а впоследствии на этапах ортопедического лечения использовать как

опору для различного вида зубных протезов. Через шесть месяцев наблюдений клинически констатировано состояние ремиссии (рис. 10), рентгенологически отмечались процессы формирования костной ткани (рис. 11).

Çàêëþ÷åíèå Обобщая результаты проведенного исследования, можно заключить, что местное применение гепона на этапе комплексной предоперационной подготовки с целью коррекции иммунных нарушений и улучшения регенерации эпителия десны при БПП обеспечивает большую эффективность хирургического лечения: срок заживления составил 7,1 ± 1,6 дня, у 5 % пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения, в то время как в группе с традиционным лечением срок заживления составил 10,3 ± 1,8 дня (10 % осложнений). Учитывая прогрессирующее течение заболевания и нестабильность полученного результата у некоторых больных, считаем целесообразным проведение повторного курса иммунокорригирующей терапии гепоном через 6 месяцев после проведения хирургического этапа. ЛИТЕРАТУРА 1. Григорьян А. С. Концепция патогенеза воспалительных заболеваний пародонта в свете современных данных. Болезни пародонта: патогенез, диагностика, лечение. — М.: МИА, 2004. — С. 63—93.

2. Безрукова И. В., Грудянов А. И. Агрессивные формы пародонтита. — М., 2003. — С. 11—66.

Äåíòàë Þã

19

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ïðè ãèïîòèðåîçå А. В. Оганян к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Одной из проблем современной клинической стоматологии является рост заболеваний зубочелюстной системы, протекающий на фоне вторичной иммунной недостаточности. Внутренним фактором, воздействующим на иммунный ответ, является эндокринная система, которая входит в комплекс нейрокринной регуляции гомеостаза. Действие эндогенных и экзогенных патогенов вовлекает в биологическую реакцию воспаления не только иммунокомпетентные клетки, но и нейросекреторные механизмы гормонально-гуморальной регуляции, которые запускают перестройку функции эндокринной системы, направленной на адаптацию организма к условиям патологического процесса. Сложным многофункциональным взаимоотношениям между иммунной, нервной и эндокринной системами отведена важная роль в этиопатогенезе различных стоматологических заболеваний — кариеса и заболеваний пародонта. Одним из самых распространенных заболеваний эндокринной системы является гипотиреоз. Ряд исследований свидетельствует о высокой распространенности хронического генерализованного пародонтита и кариозного процесса у пациентов с гипотиреозом. Установлено, что тиреоидные гормоны обладают иммунокорректирующими свойствами, и в то же время отмечается ряд системных иммунных нарушений при гипотиреозе, так как длительная заместительная терапия тиреоидными гормонами приводит к блокаде щитовидной железы. ХГП

При гипотиреозе снижается устойчивость пародонта, что приводит к наслаиванию бактериальной колонизации и формированию очага хронической инфекции. Даже если микрофлора в определенной степени подавляется антимикробной терапией, это не является полной гарантией прекращения деструктивного процесса. В пародонте окислительно-восстановительные реакции нарушаются чаще, чем в других органах и тканях. В плане кислородно-энергетического обеспечения тканей отмечается вялое течение метаболических реакций, в основе тканевой деструкции которых определенную роль играют кислородосодержащие свободные радикалы. В последние годы эффективными средствами защиты комплекса тканей полости рта, и пародонта в частности, от патогенных воздействий являются антиоксидантные препараты, пресекающие разрушительную атаку свободных радикалов и восстанавливающие нормальное функционирование околозубных тканей. Однако на практике применение препаратов антиоксидантного действия (токоферол, дибунол, мексидол) ограниченно в силу неполной информации о механизмах их влияния на патогенетические звенья в зубочелюстной системе. Отсутствуют объективные оценки характера и особенностей патоморфологических изменений в пародонте на фоне гипофункции щитовидной железы, что необходимо учитывать при составлении плана комплексного лечения больных и выборе тактики рациональных подходов к проведению лечебных мероприятий.

Число больных

Методика лечения

Степень

Абс.

%

ТМТ

На фоне лечения мексидолом

Легкая

42

29,3

20

22

Средняя

62

43,7

24

38

Тяжелая

40

27,8

20

20

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от метода лечения.

20

Äåíòàë Þã

Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: дать клиникоморфологическую характеристику изменений зубочелюстной системы при гипотиреозе и обосновать применение антиоксидантов с целью повышения эффективности лечения.

Çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ 1. Изучить особенности клинических проявлений болезни зубочелюстной системы у больных гипотиреозом.

2. Установить особенности клиникорентгенологических показателей пародонта на фоне гипотиреоза и обосновать целесообразность клинического применения антиоксидантов в комплексном лечении воспалительных процессов в зубочелюстной системе.

3. Изучить влияние антиоксидантов на клиническое течение хронического генерализованнного пародонтита на фоне гипотиреоза в сравнительном аспекте.

4. Изучить морфологические изменения в зубочелюстной системе при экспериментальном гипотиреозе с применением и без применения антиоксидантов.

5. На основании полученных клинических и экспериментальных данных разработать и внедрить в клинику метод применения антиоксидантной терапии в комплексном лечении воспалительных процессов в пародонте при гипотиреозе. Для решения поставленных задач были проведены клинико-морфологические исследования (рис. 1). Клиническая часть работы основана на результатах обследования 144 пациентов с ХГП. Из их числа 42 человека с ХГПЛ, больных с ХГПС и ХГПТ 62 и 40 человек соответственно. Все больные независимо от степени тяжести воспалительного процесса были разделены на 2 группы. Больным первой группы (64 человека) проведен 14-дневный курс ТМТ, включающий антибактериальную, противо№ 12 декабрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

воспалительную, ангиопротекторную, стимулирующую, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапии по показаниям. Второй группе (80 больных) в комплекс лечебных мероприятий был дополнительно включен мексидол, который назначали местно, энтерально. Кроме того, пациентам вводили в пародонтальные карманы турунды с пятипроцентным раствором мексидола на 20 минут ежедневно в течение 14 дней. Для объективизации клинической оценки состояния тканей пародонта использованы математические показатели индексов гигиены, пародонтальный индекс, папиллярно-маргинальноальвеолярный и индекс Ketze. Для достоверного определения интенсивности воспалительного процесса использовали пробу Шиллера — Писарева. Измеряли глубину пародонтальных карманов (рис. 2). Рентгенологическое исследование проводилось у всех пациентов с ХГП до лечения и через 6 и 12 месяцев после его окончания. Морфологическое исследование проведено на белых крысах линии Вистар весом 250—300 г. Все крысы были разделены на 5 экспериментальных групп (рис. 3) по 18 животных в каждой.

I — контрольная группа: подопытным операцию не проводили.

II — опытная группа: проведена тиреоидэктомия без применения антиоксидантов.

III, IV, V — опытные группы, в которых произведена тиреоидэктомия с последующим введением антиоксидантов: токоферола, дибунола и мексидола соответственно. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Маллори в модификации Гейденгайна и Домагку. Использовали гистохимические методы окраски: толуидиновым синим на гликозаминогликаны и ШИК-реакцию. Морфометрическое исследование проводили в соответствии с принци-

Рис. 2. Рентгенологические методы исследования: внутриротовая контактная рентгенография. пами системного подхода в изучении количественно-пространственной организации морфологических структур в норме и патологии. Статистическая обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с применением метода вариационной статистики.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Была выявлена высокая частота генерализованного пародонтита у больных гипотиреозом. Преимущественно отмечалось хроническое течение заболевания с быстрым прогрессированием воспалительного процесса в тканях пародонта (рис. 4). Типичным проявлением ПЛСТ у больных гипотиреозом было хроническое течение катарального гингивита, отсутствие обострений. При ПССТ у больных с гипофункцией щитовидной железы преобладала диффузная застойная гиперемия десен. Отмечались значительное отложение зубного камня, наличие пародонтальных карманов с серозно-гнойным отделяемым глубиной до 5 мм. Ведущими клиническими признаками тяжелой формы пародонтита были диффузная гиперемия с выраженной отечностью, множественные пародонтальные карманы глубиной более 5—6 мм, частые рецидивы воспаления, связанные с обострением основного заболевания. Преимущественной осо-

I — контрольная группа II — опытная группа III — опытная группа IV — опытная группа V — опытная группа

Рис. 3. Криптограмма экспериментальных животных по группам. бенностью течения генерализованного пародонтита у больных гипотиреозом явилось наличие некариозных поражений тканей зубов у преобладающего числа обследованных. У 8 % больных генерализованным пародонтитом с гипофункцией щитовидной железы диагностировали эрозию твердых тканей зубов, у 12 % — клиновидные дефекты, у 9,8 % — патологическую стираемость зубов. Характер течения и исход некариозных поражений зубов во многом определялись течением основного заболевания. Особенно неблагоприятную динамику некариозного поражения зубов отмечали при тяжелом течении генерализованного пародонтита и тяжелой степени гипотиреоза. Патологическая подвижность зубов соответствовала степени тяжести патологического процесса. Результаты лечения ХГП легкой и средней степени непосредственно после его проведения свидетельствовали о том, что клинические проявления ХГП в группах, где применялась анти-

1-я группа (n = 64) Показатели ИГ

2-я группа (n = 80)

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

2,1 ± 0,02

2,45 ± 0,15

2,61 ± 0,25

2,4 ± 0,04*

2,39 ± 0,17

2,59 ± 0,31

ПИ

2,5 ± 0,04

3,39 ± 0,08

5,91 ± 0,32

2,3 ± 0,06*

3,42 ± 0,04

5,86 ± 0,21

ПМА, %

35,90 ± 0,09

39,46 ± 0,7

62,54 ± 2,29

36,70 ± 0,07*

41,46 ± 0,09*

61,26 ± 2,11

Индекс Ketze %

17,8 ± 0,08

27,26 ± 0,14

36,58 ± 0,24

16,9 ± 0,4*

26,92 ± 0,13*

38,98 ± 0,53*

CPITN Баллы

3,2 ± 0,04

3,9 ± 0,06

4,6 ± 0,09

3,16 ± 0,06

3,87 ± 0,04

4,4 ± 0,01*

Глубина кармана, мм

3,4 ± 0,07

4,57 ± 0,34

6,72 ± 0,03

3,2 ± 0,04*

4,46 ± 0,27

6,57 ± 0,01*

Рис. 4. Индексная оценка пародонтального статуса у больных с ХГП на фоне гипотиреоза (M ± m). * Р < 0,05 — достоверность в сравнении с показателями в I группе. № 12 декабрь’10

Äåíòàë Þã

21

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

2-я группа для ПЛСТ 40 35 30 25 20 15 10 5 0

* *

* *

* * * Глубина ПК, мм

* * * ПМА, %

До лечения

* *

ПИ, баллы

Индекс Kerte, %

Неп. после лечения

ИГ, баллы

Через 6 мес.

CPITN, баллы

Через 12 мес.

Рис. 5. Динамика пародонтальных индексов больных ПЛСТ до и после лечения.

2-я группа для ПССТ 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

*

*

*

* * * Глубина ПК, мм

* ПМА, %

До лечения

* * *

* * *

ПИ, баллы

Индекс Kerte, %

Неп. после лечения

ИГ, баллы

Через 6 мес.

CPITN, баллы

Через 12 мес.

Рис. 6. Динамика пародонтальных индексов больных ПССТ до и после лечения.

70 60 50 40 30 20 10 0

2-я группа для ПТСТ

*

*

* * Глубина ПК, мм

* * * ПМА, %

До лечения

* *

ПИ, баллы

Индекс Kerte, %

Неп. после лечения

ИГ, баллы

Через 6 мес.

* * CPITN, баллы

Через 12 мес.

Рис. 7. Динамика пародонтальных индексов больных ПТСТ до и после лечения. оксидантная терапия местно и перорально в сочетании с традиционным методом лечения, купировались в два раза быстрее, чем в группе только с традиционной терапией. Исключение составляли пациенты с пародонтитом с тяжелой степенью воспалительного процесса (рис. 5, 6). В контрольной группе, где применялась только ТМТ в сочетании с гормональной терапией, показатели индексов были наиболее высокими, особенно у больных на фоне ПТСТ. Контрольное обследование через шесть месяцев после лечения показало, что наилучшие результаты наблюдались в группе, где в комплексной терапии использовали антиоксидантный препарат 22

Äåíòàë Þã

в сочетании с ТМТ. Отсутствие жалоб и стабилизация процесса в тканях пародонта наблюдались в 96,0 % у пациентов с ПЛСТ, в 87,3 % у больных ПССТ. Наихудшие показатели отмечались у пациентов на фоне тяжелой степени воспалительного процесса и у лиц контрольной группы (рис. 7). Сравнивая полученные нами данные показателей пародонтальных индексов через шесть месяцев после комплексного лечения путем применения антиоксидантной терапии с отдаленными результатами лечения ХГП легкой и средней тяжести, дополненной только антиоксидантным препаратом, можно с уверенностью утверждать, что данная терапия обладает более выраженным

противовоспалительным эффектом. Значения пародонтальных индексов через шесть месяцев в основных группах остались практически такими же, как и непосредственно после лечения. В контрольных группах с ТМТ у пациентов с ХГП произошло увеличение значений пародонтальных индексов. Интерпретация рентгенологических данных пациентов с ХГП легкой и средней степени через полгода подтвердила клиническую картину состояния пародонтальных тканей: отмечены стабилизация деструктивных процессов в кортикальной пластинке кости и межальвеолярных перегородках, реминерализация очагов остеопороза. При лечении хронического генерализованного пародонтита (внутрь, местно в комплексе с ТМТ) через год число пациентов со стабилизацией патологического процесса в пародонте было в 2,7 раза больше, чем в контрольных группах. Там, где антиоксидантный препарат применялся местно (турунды, орошения), пациентов со стабильным пародонтом было примерно в два раза больше, чем в контрольной группе. Через год показатели индексной оценки состояния пародонта у пациентов с ХГП легкой и средней степени свидетельствовали о стабилизации процесса и повышении индексных показателей в контрольной группе, чего нельзя сказать о пациентах с ПТСТ. Через год после лечения на рентгенограммах были отмечены уменьшение очагов остепороза, уплотнение компактных пластинок и ткани межальвеолярных перегородок. У больных с ПТСТ, которым проводили только ТМТ, отмечались новые очаги остеопороза. Положительный лечебный эффект, полученный в клинике на фоне применения антиоксидантов при лечении ХГП, побудил нас к морфологическому изучению течения данной патологии в условиях применения мексидола. Сравнительный анализ патогистологических изменений в зубочелюстной системе при экспериментальном гипотиреозе в динамике показал стереотипный характер патологического процесса, а именно дистрофические, атрофические и деструктивные изменения паренхиматозных структур и микседематозный отек стромы. Описанные изменения обусловлены снижением уровня основного обмена, замедлением окислительновосстановительных процессов и, как следствие, гипоксией тканей. При этом нарушаются рост и дифференцировка клеток и тканей, замедляется физиологическая регенерация (рис. 8). Остроту воспаления характеризовали полиморфноклеточный инфильтрат № 12 декабрь’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 8. Слизистая оболочка полости рта, скопление инфильтрата под эпителиальным покровом. Окраска гематоксилином и эозином. Х 100.

Рис. 9. Слизистая оболочка полости рта. Межэпителиальный отек, атрофия эпителиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Х 200.

Рис. 10. Слизистая оболочка полости рта. Лейкодиапедез в эпителиальный пласт. Полнокровие капилляров. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 11. Слизистая оболочка полости рта. Поверхностные эрозии слизистой оболочки. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 12. Слизистая оболочка полости рта. Глубокие эрозии слизистой оболочки. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 13. Слизистая оболочка полости рта. Воспалительная псевдоэпителиматозная гиперплазия. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 14. Цемент зуба. Очаги деструкции. Окраска гематоксилин-эозином. Х 100.

Рис. 15. Множество полостей, заполненных слизеподобной отечной жидкостью. Окраска гематоксилин-эозином. Х 400.

Рис. 16. Пульпа зуба. Дистрофия и деструкция одонтобластов. Окраска гематоксилинэозином. Х 200.

со значительным содержанием нейтрофильных гранулоцитов (рис. 9), а также экссудативный компонент, наиболее выраженный в сосочковом слое, и связанный с ним интенсивный лейкодиапедез (рис. 10) и эрозии в эпителиальном покрове слизистой оболочки, которые дополняли морфологическую картину патологического процесса (рис. 11). Начальные проявления гипотиреоза обнаружены на 14-е сутки эксперимента. Развернутая картина патологических изменений наблюдается на 28-е сутки (рис. 12). К концу эксперимента (60-е сутки) во всех структурах зубочелюстной системы обнаружены тяжелые структурные изменения с некрозом и распадом эпителия слизистой оболочки (рис. 13), дентина и цемента зуба, слоя

одонтобластов (рис. 14), в межуточном веществе — выраженный диффузный инфильтрат (рис. 15) и замещение волокнистых структур слизеподобными массами (рис. 16). Суммируя указанные выше изменения, можно говорить о развитии гипотиреоидной (рис. 17) одонтопатии и остеопатии с остеолизом костных балок. Обращает особое внимание на себя тот факт, что во всех структурах зубочелюстной системы при гипотиреозе слабо выражены репаративные процессы. При использовании антиоксидантов первые признаки гипотиреоза возникают значительно позже (на 21-е сутки), чем во II экспериментальной группе (14-е сутки) (рис. 18). В многослойном плоском эпителии слизистой оболочки обнаружены лишь единичные клетки

с признаками гидропической дистрофии. Эпителиальный пласт сохранен на всем протяжении (рис. 19, 20). В собственной пластинке слизистой оболочки обнаружены единичные небольшие очаги набухания основного вещества с накоплением небольшого количества гликозамингликанов и слабовыраженной базофилией (рис. 21). В тканевых образованиях зуба, альвеолярной кости и пародонта первые признаки изменений отличаются на 28-е сутки эксперимента. Развернутая картина патологических изменений наблюдается значительно позднее — на 60-е сутки. Характер изменений стереотипный: дистрофические и атрофические изменения паренхиматозных элементов и слизистый отек межуточного вещества

№ 12 декабрь’10

Äåíòàë Þã

23

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 17. Костная ткань нижней челюсти. Остеолиз костных балок, расширение костномозговых полостей. Окраска гематоксилинэозином. Х 200.

Рис. 18. Слизистая оболочка полости рта. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 19. Слизистая оболочка полости рта. Очаговый периваскулярный отек собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 20. Периодонт. Умеренный отек периодонта. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 21. Костная ткань челюсти. Зоны отека в костномозговых полостях. Окраска гематоксилином и эозином. Х 200.

Рис. 22. Слизистая оболочка полости рта. Признаки активации макрофагов. Окраска гематоксилин-эозином. Х 200.

Рис. 23. Периодонт. Умеренно выраженный диффузный отек периодонта. Эпителиальный пласт сохранен. Окраска гематоксилинэозином. Х 100.

Рис. 24. Участок ткани периодонта. Активация фибробластов. Окраска гематоксилинэозином. Х 200.

(рис. 22). Однако при введении препарата интенсивность и распространенность патогистологических изменений менее выраженны, чем во 2-й группе. Обращает на себя внимание тот факт, что в слизистой оболочке полости рта эрозии не образуются (рис. 23). Сохраняется целостность эпителиального пласта и слоя одонтобластов. Деструктивные изменения не выражены. Отчетливо выступали признаки активизации макрофагов, на что указали не только их количественный прирост, но и возросшее содержание в их цитоплазме ШИКположительных компонентов. Наряду с этим в инфильтратах наблюдались проявления активно протекающего процесса неоангиогенеза (рис. 24). Улучшается репаративная функция клеток и тканей

в зубочелюстной системе на фоне синтетической деятельности фибробластов, проявившаяся в преобладании продуктов основного вещества соединительной ткани над созданием волокнистых структур. Полученные результаты морфологического исследования позволили нам экстраполировать их в клинику. Комплекс морфологических проявлений в зубочелюстной системе на фоне гипотиреоза касался не только эпителиального покрова десны, ее соединительнотканной основы, но и всего зубо-десневого соединения, включая костные образования челюстей. Следует подчеркнуть, что результаты морфологического исследования свидетельствуют о принципиальной возможности влиять на ход регенерационного процесса с помощью лекарственных

24

Äåíòàë Þã

средств, активирующих макрофагальную реакцию, стимулирующих ангиогенез и восполняющих дефицит для биоэнергетики клеток метаболитов. Именно такими наилучшими свойствами на фоне токоферола и дибунола обладает мексидол. Однако наши морфологические исследования позволили прийти к констатации того факта, что антиоксиданты, в том числе мексидол, не снимают в полной мере прогрессирующей хронической патологии тканевых образований органов рта и пародонта. Ликвидируя или уменьшая островоспалительные процессы, он не снимает вялотекущего хронического течения заболевания на фоне гипотиреоза. Об этом свидетельствует медленное прогрессирование деструктивных изменений тканей с очаговыми клеточными инфильтратами. Между тем лечение ХГП различной степени тяжести, дополненное антиоксидантной терапией в сочетании с ТМТ, показало более высокую эффективность по сравнению с традиционным методом лечения.

Âûâîä Представленные данные подтверждают целесообразность антиоксидантной терапии, которая наряду с антимикробной и гормональной может рассматриваться как дополнительный компонент консервативного лечения заболеваний органов зубочелюстной системы. № 12 декабрь’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ïðåäðàêîâûå çàáîëåâàíèÿ êðàñíîé êàéìû ãóá (ÊÊÃ) è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà (ÑÎÏÐ)

И. К. Луцкая д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) Отдельного рассмотрения в практике стоматолога требуют заболевания, отличающиеся высокой склонностью к озлокачествлению (облигатные предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ). Они характеризуются отсутствием объективных признаков раковой опухоли, однако при наличии патогенных факторов малигнизируются. Клинические проявления данной группы заболеваний достаточно разнообразны, что затрудняет их диагностику. С другой стороны, прогноз зависит от целого ряда факторов, прежде всего, природы канцерогенов, а также локального статуса и общего состояния организма. При исключении неблагоприятных воздействий возможны обратное развитие элементов поражения, стабилизация процесса без существенных изменений либо дальнейшее развитие без склонности к перерождению. Сохранение неблагоприятного фона приводит к малигнизации очага поражения. Основными признаками злокачественного перерождения могут служить следующие симптомы: резкое изменение клинической картины, а именно ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли (рис. 1а). Следующими сигнальными моментами являются кровоточивость очага поражения, появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотнения в основании (рис. 1б). Отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 7—10 дней является основанием для направления больного на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается результатами морфологических исследований, а именно выявлением в материале биопсии атипичных клеток. Систематика кератозов как предраковых состояний I. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык и др.).

II. Факультативный предрак с возможностью озлокачествления до 6 % (плоская форма лейкоплакии, гиперкератозная форма красного плоского лишая; пем26

Äåíòàë Þã

фигоидная форма красного плоского лишая и др.).

III. Факультативный предрак с тенденцией к озлокачествлению (допустимостью озлокачествления) от 6 до 15 % (возвышающаяся форма лейкоплакии; бородавчатая форма лейкоплакии; эрозивная форма лейкоплакии; бородавчатая форма красного плоского лишая; эрозивная форма красного плоского лишая; ромбовидный глоссит — гиперпластическая форма и др.).

IV. Облигатный преканцероз с возможностью озлокачествления свыше 16 % (язвенная форма лейкоплакии; келоидная форма лейкоплакии; язвенная форма красного плоского лишая; фолликулярный дискератоз; синдром Бовена; атрофический кератоз; пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз и др.).

Áîëåçíü Áîóýíà Наиболее высокой потенциальной опасностью озлокачествления обладает болезнь Боуэна (Bowen, 1912), поскольку гистологически имеет картину cancer in situ (интраэпителиальный рак без инвазивного роста). Клинические проявления болезни Боуэна варьируются в зависимости от локализации, стадии заболевания, сопутствующих факторов. Жалобы больного могут сводиться к дискомфорту, шероховатости соответствующих отделов слизистой, более или менее выраженному зуду. В ряде случаев субъективные ощущения отсутствуют, таким образом, очаг будет выявляться при профилактическом осмотре ротовой полости. Излюбленной локализацией элементов поражения в виде пятен, папул, чешуек, эрозий, участков ороговения являются задние отделы слизистой оболочки: небные дужки, корень языка. Описаны клинические проявления болезни на щеках, боковой поверхности языка, мягком нёбе. Чаще обнаруживается один, реже два-три участка измененной слизистой. Наиболее характерно для начальных стадий заболевания появление ограниченного участка гиперемии, который имеет узелково-пятнистый или гладкий вид (рис. 2). Отличительной особенностью

может служить своеобразная бархатистость поверхности в результате мелких сосочковых разрастаний. Дальнейшая клиническая картина напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай вследствие образования участков гиперкератоза. Обнаруживается склонность к появлению эрозий. Очаг поражения будет возвышаться над уровнем окружающих тканей в случае образования узелков и слияния их в бляшки. При длительном течении развивается атрофия слизистой оболочки, и в таких случаях участок поражения как бы западает. Для диагностики представляют затруднения случаи, когда небольшой очаг гиперемии в последующем покрывается чешуйками, напоминая по внешнему виду лейкоплакию или красный плоский лишай. Диагноз болезни Боуэна выставляется на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигантские клетки со скоплением ядер в виде комков, так называемые чудовищные клетки. Прогноз заболевания неблагоприятный: развитие очагов поражения в течение 2—4 месяцев заканчивается инвазивным ростом без склонности к регрессу (обратному развитию). Лечение болезни Боуэна заключается в полном иссечении очага поражения, которое может включать окружающие здоровые ткани. В отдельных случаях прибегают к близкофокусной рентгенотерапии.

Áîðîäàâ÷àòûé ïðåäðàê Бородавчатый предрак представляет собой самостоятельную клиническую форму (А. Л. Машкиллейсон). Характеризуется выраженной склонностью к малигнизации: уже через 1—2 месяца после начала заболевания. Жалобы больного сводятся к наличию косметического дефекта и дискомфорта. Излюбленная локализация очага (как правило, одиночного) на красной кайме нижней губы позволяет детально изучить клиническую картину. Основным элементом поражения является узелок диаметром до 10 мм, выступающий над уровнем слизистой и имеющий обычный цвет красной каймы губ или застойно крас№ 12 декабрь’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1а. Признаки малигнизации.

Рис. 1б. Признаки малигнизации.

Рис. 2. Болезнь Боуэна.

Рис. 3. Бородавчатый предрак.

Рис. 4. Ограниченный гиперкератоз.

Рис. 5. Хейлит Манганотти.

ную окраску (рис. 3). Поверхность узелка может быть покрыта тонкими плотно прикрепленными чешуйками, которые при поскабливании не снимаются. Окружающие очаг поражения ткани не изменены. При пальпации определяется уплотненная консистенция узелка, болезненность отсутствует. Дифференциальная диагностика с бородавкой, кератоакантомой, папилломой проводится на основе клинической картины с обязательным патологоанатомическим подтверждением. Клинически обыкновенная бородавка характеризуется дольчатостью строения или сосочковыми разрастаниями с венчиком рогового слоя по периферии. Кератоакантома отличается большим количеством ороговевших клеток, заполняющих углубление в виде воронки, образованной плотным валиком окружающей гиперемированной слизистой. Папиллома имеет ножку мягкой консистенции. Лечение бородавчатого предрака только хирургическое с полным иссечением очага поражения и гистологическим исследованием тканей. Подтверждением бородавчатого предрака является пролиферация эпителия за счет шиповидного слоя как в направлении к поверхности, так и вглубь слизистой.

скольку усиление процессов ороговения, появление эрозирования и уплотнения могут обнаруживаться уже спустя время после начала озлокачествления. Поэтому в основе лежит гистологическое исследование. Больной не предъявляет жалоб или указывает на косметический дефект. Характерная локализация на красной кайме губ участка измененной слизистой полигональной формы позволяет диагностировать ограниченный гиперкератоз. Очаг поражения сероватого цвета может западать или возвышаться над окружающей неизмененной красной каймой, не переходя на кожу или зону Клейна (рис. 4). Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые при поскабливании не удаляются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, однако ощущается плотная консистенция поверхности очага поражения. Дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз необходимо с лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой. Диагностическим признаком может служить сам очаг поражения небольшого размера от нескольких мм до 1,5 см полигональной формы со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что нехарактерно для лейкоплакии. Красный плоский лишай при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтрацией, белесоватыми полосками, пятнами, значительной распространенностью. При красной волчанке обнаруживаются воспаление, атрофические рубцы, часто — эрозирование, диффузное поражение красной каймы. Поскольку решающее значение для диагностики озлокачествления имеет гистологическое исследование, биопсия должна осуществляться как можно раньше.

Лечение ограниченного гиперкератоза заключается в хирургическом удалении очага поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно клиновидное иссечение. Обязательным является исключение местных раздражающих факторов, вредных привычек: курения, прикусывания губы.

Îãðàíè÷åííûé ïðåäðàêîâûé ãèïåðêåðàòîç Как самостоятельное заболевание ограниченный предраковый гиперкератоз обладает менее выраженной степенью малигнизации, чем бородавчатый предрак: в стабильной фазе очаг поражения может находиться месяцы, даже годы. Однако клинические признаки злокачественного перерождения весьма недостоверны, по№ 12 декабрь’10

Àáðàçèâíûé ïðåêàíêðîçíûé õåéëèò Ìàíãàíîòòè Заболевание впервые описано Манганотти (1913) и рассматривается в группе облигатных предраков в силу склонности к озлокачествлению. От других заболеваний данной группы отличается длительным течением, склонностью к регрессу (ремиссиям), повторному появлению и развитию. Перерождение может наступать через несколько месяцев или много лет. Одиночный очаг поражения (реже их бывает два) локализуется на красной кайме губ в виде эрозии овальной или неправильной формы (рис. 5). Поверхность эрозии, имея ярко-красный цвет, выглядит как бы полированной, может быть покрыта тонким слоем эпителия и не проявляет склонности к кровоточивости. Капли крови можно обнаружить при отделении корочек или корок (серозных, кровянистых), которые в виде напластований могут возникать на поверхности эрозий. Элемент локализуется на неизмененной красной кайме губ. В ряде случаев могут определяться застойная гиперемия, инфильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое. При пальпации не определяется изменений консистенции тканей или болезненности. Особенностью клинического течения заболевания является интермитирующий характер: однажды появившись, эрозия может спонтанно эпителизироваться, Äåíòàë Þã

27

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

а затем опять появляется на том же или другом месте, ограничиваясь размерами от 5 до 15 мм. Дифференцировать хейлит Манганотти необходимо с эрозивно-язвенными формами гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетического поражения на стадии эрозирования, пузырчатки, многоформной эритемы. В основе лежит характерная картина ярко-красной эрозии чаще овальной формы без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности. Отсутствуют характерные для гиперкератозов элементы поражения в виде пятна, папул, звездчатых рубцов, стойкой гиперемии. В отличие от пузырных и пузырьковых поражений не определяются обрывки пузырей, специфические клетки (при пузырчатке, герпетическом стоматите). Для многоформной эритемы характерны острое начало и выраженная распространенность процесса. Эрозия при герпетическом стоматите отличается фестончатыми краями в результате слияния пузырьков. При наличии привычки покусывать участок губы отчетливо виден отек, гиперемия, возможен переход признаков воспаления на кожу. При осмотре определяются отдельные точечные или сливающиеся в одну эрозии. Частое покусывание губы подтверждает травматическую природу заболевания. В анамнезе, как правило, прослеживается первичное поражение в виде герпетического, механического, химического и т. п. очага поражения. В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование, диагноз подтверждается при обнаружении эпителия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также изменений в шиповидном слое и соединительной ткани. Лечение хейлита Манганотти включает общие и местные воздействия. Внутрь

назначают витаминные средства, стимулирующие процессы регенерации. Местно применяют препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А, Е, метилурацил, солкосерил. При наличии фоновых воспалительных явлений возможно использование кортикостероидных мазей. Консервативное лечение хейлита Манганотти при отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте воздействия (наступлении стойкой ремиссии) может продолжаться 2—3 месяца. Частое рецидивирование, нарастание клиники, тем более появление малейших признаков озлокачествления служат показанием для хирургического лечения (удаление очага поражения в пределах здоровых тканей) с гистологическим исследованием материала. Исключение вредных привычек, раздражающих факторов, санация полости рта обязательны (см. таблицу). Особая настороженность должна проявляться в случаях обнаружения возможного социального риска или угрозы жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит свои действия, включающие следующие общие правила.

1. Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.

2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта производится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не производится.

3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее

обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или заразной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).

4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служат показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИДа, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поликлинического приема.

5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7—10 дней) требуют консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.

6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.

Îáùàÿ ñõåìà îáñëåäîâàíèÿ Первым этапом взаимодействия врача с пациентом является сбор фактического материала, то есть выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть

Òàêòèêà âðà÷à-ñòîìàòîëîãà

28

Возможные ситуации

Тактика стоматолога

Локальные проявления при наличии местного этиологического фактора: травматические повреждения, язвенно-некротический стоматит Венсана

- диагностика и лечение у стоматолога - возможны дополнительные исследования - терапия, как правило, местная

Локальные проявления при наличии общей причины: хронический рецидивирующий герпетический стоматит, грибковые поражения, многоформная эритема

- диагностика и лечение у стоматолога после дополнительных исследований и консультации у специалиста - терапия местная, возможна общая

Локальные поражения на фоне общих заболеваний: заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы; аллергические реакции, неврогенные и эндокринные расстройства; детские инфекции, лучевая болезнь, инфаркт миокарда, заболевания крови, туберкулез, пузырчатка

- осмотр стоматолога - окончательный диагноз ставит врач, специализирующийся в области данного заболевания (гематолог, дерматовенеролог, аллерголог и т. д.)

- лечение у специалиста по профилю патологии — общее (этиотропное, патогенетическое), у стоматолога — местное, чаще симптоматическое

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

до постановки окончательного диагноза. Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, цитологическое), специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, тест стойкости капилляров), анализы крови, мочи, слюны. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход. Обследование включает три части: A) внеротовую область головы и шеи; B) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С) зубы и ткани пародонта. Необходимые обстановка, оборудование и материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Не следует забывать о перчатках, маске, гигиеническом контроле. Пациент находится в положении сидя. Первая часть обследования — A — требует ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 минут. Осматриваются голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и форме отделов данной анатомической области. При осмотре кожных покровов обращает внимание на наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы), а также на элементы поражения при заболеваниях. Отмечает цвет, тургор, эластичность, влажность кожных покровов. Некоторые патологические изменения, к примеру контрактуры, атрофии мышц лица, заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно во избежание конфликтной ситуации, когда пациент неудовлетворен оказанным врачебным приемом). Необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков, которые могут отражать органическое поражение нервной системы. Оцениваются движения глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глаз). Наружный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц, изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. Периферический паралич язычной мускулатуры вызывает фибриллярные по№ 12 декабрь’10

дергивания с атрофией языка (что может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного. Часть вторая — B — включает 7 шагов: красная кайма губ; слизистая и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная складка щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и мягкое небо.

B1 — губы осматривают при открытом и закрытом рте. Регистрируют цвет, блеск, консистенцию красной каймы.

B2 — осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет, консистенция, влажность и т. д.). На внутренней поверхности губы в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слизистых желез, что не является патологией.

B3 — используя два зеркала, обследуют сначала правую, затем левую щеку (слизистую) от угла рта до небной миндалины (пигментация, изменение цвета и пр.). По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Эти бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1—2 мм не возвышаются над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на уровне 17-го и 27-го зубов имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда также принимаемый за отклонения.

B4 — десна: сначала осматривают щечную и губную области начиная с правого верхнего заднего участка, затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и небную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различных формы и консистенции. По переходной складке — свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в верхушечном периодонте.

B5 — язык: оценивают консистенцию, подвижность, все виды сосочков. Определяют форму, величину, окраску языка, характер расположения и развитие сосочков. Здоровый язык имеет нежнорозовый цвет, спинка его бархатистая, чистая, утром она несколько белесовата за счет ороговения нитевидных сосочков. Отклонениями от нормы следует считать изменение величины языка, наличие налета, участков повышенной десквамации эпителия, отечности, эрозии, экскориации, язвы, изменение рельефа, различные

аномалии формы, прикрепления уздечки и т. д.

B6 — дно полости рта: регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка и т. д.

B7 — нёбо: осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно прижимают корень языка, с помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое, затем мягкое небо. Характеризуя поражения слизистой оболочки, уточняют границы патологического очага (четкие, нечеткие), соотношение его краев с окружающими тканями (на одном уровне, валикообразные края), цвет (белый, серый, розовый, желтоватый, цианотичный), характер поверхности поражения (влажная, блестящая, тусклая), рельеф поверхности (гладкая, бугристая, покрыта мелкими сосочковыми выростами), сосудистый рисунок (количество, форма и диаметр капилляров, равномерность расположения сосудов, их цвет, наличие или отсутствие деформации, колбовидное вздутие, прерывистость). Третья часть — С — включает обследование зубных рядов и пародонта. С1 — вначале производится осмотр всех зубов. В противном случае истинная причина может остаться невыявленной, если боли иррадиируют в здоровый зуб или имеется явление реперкуссии, осложнения или сочетания заболеваний. Кроме того, осмотр зубных рядов во время первого посещения позволяет наметить общий план лечения, то есть санации, что является основной задачей стоматолога. Обследование рекомендуется производить в одном и том же порядке, по определенной системе, с помощью стоматологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные отделы и направить пучок света в нужный участок, а зонд — проверить все фиссуры, углубления, пигментированные участки, дефекты. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в бороздках и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе, иногда невидимой для глаза, зонд задерживается в ней. Тщательно осматриваются и зондируются окклюзионные и проксимальные поверхности, на которых обнаружить полость, особенно небольших размеров, довольно трудно. Обследование зубных рядов завершается регистрацией в амбулаторной карте зубной формулы и подсчетом КПУ с анализом его структуры. С2 — при обследовании пародонта, кроме определения состояния десны (см. этап В4), описывается состояние зубо-десневого прикрепления. Оптимальное определение параметров пародонта обеспечивается изучением специальных индексов. Äåíòàë Þã

29

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Çóáíûå ïðîòåçû â ïîæèëîì âîçðàñòå: íà ïîìîùü ïðèõîäèò èìïëàíòîëîãèÿ. Ôèêñàöèÿ îðòîïåäè÷åñêèõ êîíñòðóêöèé ñ îïîðîé íà èìïëàíòàòû â ãåðîíòîïðîòåçèðîâàíèè Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия) (директор клиники — д. м. н., профессор Ингрид Грунерт (Ingrid Grunert) Установка имплантатов дает возможность получить достаточную фиксацию зубного протеза, прежде всего, при значительной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти. Для этого существуют различные варианты супраструктур (например, магнитный фиксатор, сферический аттачмент и фиксатор системы «Локатор»), которые будут рассмотрены в настоящей статье. Демографическое развитие общества со сдвигом в возрастной структуре населения в сторону увеличения численности жителей пожилого и преклонного возраста имеет свои последствия и для стоматологии. Результаты исследований состояния полости рта у населения Германии, проведенных в 2005 году в 4-й раз (DMS IV), показали, что количество отсутствующих зубов у пациентов в возрасте 65—74 лет в среднем составляет 14,2. Для сравнения: подобные исследования, проведенные в той же возрастной группе пациентов в 1997 году (DMS III), дали показатель 17,6. Таким образом, показатель потери зубов у пациентов данной возрастной группы в период между двумя исследованиями уменьшился на 19 %. Однако в указанный период времени (с 1997-го по 2005 г.) процент пациентов с полной потерей зубов уменьшился незначительно (с 24,8 до 22,9 %). При этом снижение показателя отмечалось только в федеральных землях Восточной Германии (Kerschbaum, 2006). Врачам-стоматологам нужно будет и далее разрабатывать концепции лечения для пациентов как с частичной, так и с полной потерей зубов. При выборе метода лечения следует учитывать индивидуальные потребности и пожелания пациентов. Если состояние пародонта сохранившихся опорных зубов пациента стабильное, то и в пожилом возрасте оптимальными по долгосрочности конструкциями являются мостовидные протезы (Kerschbaum, 2004), а также бюгельные или частичные съемные протезы с телескопическими коронками. Решение о выборе конструкции протеза принимается с учетом следующих факторов: • общее состояние здоровья пациента; • характер распределения нагрузки на естественные опорные зубы; 30

Äåíòàë Þã

• способность пациента соблюдать гигиену полости рта; • социальный статус пациента. При неблагоприятном распределении нагрузки на опорные зубы или недостаточном количестве опорных зубов следует рассмотреть возможность создания дополнительных опор за счет установки имплантатов. При определенных условиях пожилым пациентам, разумеется, можно устанавливать и несъемные конструкции с опорой на имплантаты (Mericske — Stern, 2010). Но в данной статье будут рассмотрены варианты конструкций съемных протезов. Пациентам с полной потерей зубов, прежде всего при атрофии альвеолярного гребня в области нижней челюсти, бывает сложно изготовить полноценный полный съемный протез. При, соответственно, хорошем общем состоянии здоровья пациента и отсутствии местных или общих противопоказаний можно устанавливать на нижней челюсти (в области между подбородочными отверстиями) от двух до четырех имплантатов почти во всех случаях, даже при значительной атрофии альвеолярного гребня (рис. 1). Результаты некоторых исследований показывают, что при изготовлении протезов на нижнюю челюсть с опорой на имплантаты субъективные ощущения фиксации протеза и функция жевания лучше, чем при пользовании протезами, опирающимися только на слизистую оболочку полости рта. Такая ситуация наблюдается независимо от того, какая конструкция была выбрана для фиксации — сферические аттачменты, балочные крепления или магнитные фиксаторы. Однако применение магнитных фиксаторов вызывает более негативную оценку пациентов по сравнению с другими конструкциями, поскольку ретенционные свойства протезов на магнитах слабее (Burns и соавт., 1994, 1995; Naert и соавт.,

1999). Имеет также значение, применяются ли для улучшения фиксации протеза только два имплантата или используется надежная фиксация протеза на четырех имплантатах (с жестким балочным креплением) (Zitzmann, Marinello, 2006). Другим важным параметром, играющим роль в выборе механизма фиксации, является клинически значимая трудоемкость диспансерного обслуживания, состоящего из нескольких посещений. Результаты осмотров в разные посещения часто тяжело сравнимы друг с другом (Payne, Solomons, 2000). В первый год после установки протезов диспансерное наблюдение бывает более трудоемким, чем в последующие (Den Dunnen и соавт., 1997). Шаровидные замковые крепления (с С-образной пружиной) чаще нуждаются в починке, чем балочные суставные крепления системы Дольдера (Mac Entee и соавт., 2005). Фрезерованные жесткие балочные замковые крепления с металлическими матрицами не нуждаются в таком тщательном дальнейшем контроле, как литые балочные крепления с балками круглого сечения (Krennmair и соавт., 2008). Показания для различных механизмов фиксации протезов все же зависят от конкретной ситуации и потребностей пациента. Далее будут рассмотрены преимущества и недостатки различных систем фиксации съемных протезов.

Øàðîâèäíûé (ñôåðè÷åñêèé) ôèêñàòîð Сферические аттачменты производятся различными фирмами в различных вариантах. Buettel и соавт. (2009) перечисляют различные виды сферических аттачментов и сравнивают их с аттачментами системы «Локатор». Наиболее часто применяемый диаметр шарика составляет 2,25 мм, полная высота сферического аттачмента системы Дальбо — от 1,5 до 4,5 мм. № 12 декабрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 1. Ситуация в полости рта 80-летнего пациента. Даже при значительной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти можно установить от 2 до 4 имплантатов в области между подбородочными отверстиями, где в большинстве случаев объем

костной ткани достаточен для фиксации имплантатов. Рис. 2. Сочетание в одной протезной конструкции сферического аттачмента, фиксируемого в корне естественного зуба, со сферическим аттачментом на имплантате. Глубоко установленный

имплантат и толстый слой слизистой оболочки способствуют тому, что ограниченный по высоте сферический аттачмент большей частью перекрывается слизистой оболочкой. Такая ситуация негативно сказывается на возможности соблюдения гигиены.

Матрицы поставляются различных размеров. Матрицы самого небольшого размера (например, Dalbo-Classic) состоят из одной части, в матрицах большего размера ретенционную часть можно заменять. Ретенция достигается при помощи внутреннего кольца с лепестками (ламелами), пластиковых колпачков или пружинящего кольца. Износ материала (в большинстве случаев титана) в результате трения патрицы о матрицу служит причиной для проведения диспансерного контроля, требующего значительного времени. Преимуществами обладают заменяемые стирающиеся части, замена которых производится легко и не требует больших затрат. Например, если в аттачменте Dalbo-PLUS значительно стирается шарик, то можно заменить внутреннее кольцо на кольцо с лепестками большей толщины и все же получить достаточную ретенцию. Матрица Dalbo-PLUS может достигать силы ретенции более 20 Ньютон. При достаточной длине шейки допускается расхождение осей опорных элементов до 30° на каждый опорный элемент (Gulizio и соавт., 2005). Сферические аттачменты обычно устанавливаются на двух имплантатах. Возможна также комбинация со сферическим

фиксатором, установленным на корне зуба после проведения эндодонтического лечения (рис. 2). Такая конструкция дает возможность улучшить ретенцию протеза без больших затрат. Возможна последующая фиксация матриц в базисе имеющегося протеза на самополимеризующуюся пластмассу непосредственно в полости рта пациента. Тогда необходимо использовать для изоляции лоскут из платка коффердама с отверстием, чтобы избежать попадания пластмассы в поднутрения. Можно фиксировать матрицы также непрямым методом после снятия оттиска. В литературе упоминается возможность фиксации протеза на нижнюю челюсть при помощи одного имплантата, установленного в области симфиза, и сферического аттачмента (Krennmair, Bukal, 2000). Недостатком конструкций на шаровидных фиксаторах является ограниченный размер сферического аттачмента. С одной стороны, в зависимости от применяемой системы имплантатов, для матрицы DalboPLUS необходима достаточная высота (около 6 мм) (Buettel и соавт., 2009), что в некоторых случаях может превышать возможную высоту протеза. С другой стороны, патрица может быть недостаточного раз-

мера, например если имплантат установлен слишком глубоко и слизистая оболочка перекрывает часть аттачмента вокруг имплантата, что затрудняет очистку (рис. 2).

Рис. 3а Рис. 3а, б. Металлический каркас для стабилизации комбинированного протеза.

№ 12 декабрь’10

Рис. 3б Рис. 3в. Снятие оттиска с имплантатов при помощи открытой индивидуальной ложки с перфорационными отверстиями. Толщина

Àòòà÷ìåíò ñèñòåìû «Ëîêàòîð» Эта форма кнопочного фиксатора, включая необходимый инструментарий, предлагается различными фирмами для всех имеющихся систем имплантатов. Ортопедические части, завинчивающиеся на имплантат, например у имплантатов системы Штрауманн, выпускаются высотой от 1 до 6 мм и имеют паз, в который погружается выступ пластмассовой ретенционной части колпачка матрицы (высота — 2,5 мм). Для имплантатов, которые установлены непараллельно, выпускаются пластмассовые колпачки без выступа. Таким образом, можно компенсировать отклонения каждого имплантата от оси на 20°. Выпускаются ретенционные части, выдерживающие по необходимости различную силу отрыва до 18,2 Ньютон. Многообразие возможностей комбинации отдельных компонентов позволяет применять эту систему даже при не совсем идеально установленных имплантатах и недостатке места.

Рис. 3в ложки должна быть достаточной, чтобы предотвратить сдавливание оттискных штифтов (трансферов). Äåíòàë Þã

31

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 4а. После экстракции 13-го зуба, который нельзя было сохранить, установлен имплантат в комбинации с супраструктурой типа «Локатор». Имплантация была

проведена для улучшения фиксации протеза на верхнюю челюсть со скелетированным литым базисом.

Рис. 4б. После этого пациент может полноценно использовать протез на верхнюю челюсть со скелетированным литым базисом, опирающийся с правой стороны на имплантат.

Возможна фиксация матриц в базисе имеющегося протеза на самополимеризующуюся пластмассу непосредственно в полости рта или при помощи специальных оттискных штифтов небольшой высоты. Однако в связи с высокой жевательной нагрузкой существует опасность поломки протеза. При изготовлении нового протеза ни в коем случае не следует отказываться от стабилизации при помощи металлического каркаса (рис. 3а, б). Прежде всего в тех случаях, когда имплантаты были установлены непараллельно друг другу, следует снимать оттиск с имплантатов открытой индивидуальной оттискной ложкой с перфорационным отверстием и достаточной толщиной стенок (рис. 3в). Фиксатор системы «Локатор» также хорошо применим в тех случаях, когда имплантат устанавливается в качестве дополнительной опоры при асимметричном распределении опорных зубов (рис. 4а, б). При среднем износе, если фиксация ухудшается, примерно через 2 года ретенционные части очень просто и быстро можно заменить при помощи Locator Core Tools. Однако у некоторых пациентов в связи с неумелым обращением наблюдается чрезмерное продавливание

и, соответственно, более значительный износ пластмассовых частей. Важным аспектом является содержание в чистоте пространства, в которое погружается ретенционная часть. Если в такое пространство, например в результате нерегулярного пользования протезом, попадают остатки пищи, это отрицательно сказывается на ретенции. Применение пластмассовых ретенционных частей без выступов может быть полезным в тех случаях, когда пациент не в состоянии должным образом очищать супраструктуры в полости рта.

и соавт., 1996, 2000) прекрасной посадке будущего протеза. Необходимым этапом работы при этом является окончательная установка или вкручивание первичных коронок, а также фиксация посаженных гальванических колпачков к третичному каркасу протеза в полости рта (рис. 5б). Адгезия двойных коронок на гальванических колпачках происходит на основе принципа гидравлики (Roessler, 2005). При необходимости ее можно улучшить при помощи силиконового или рапсового масла. Как правило, двойные коронки на гальванических колпачках обладают высокой износоустойчивостью (Willershser и Gadau, 2003). При планировании конструкции протеза с двойными коронками, опирающегося только на имплантаты, следует использовать систему имплантатов, дающую возможность применять префабрицированные матрицы и патрицы, чтобы стоимость работы не была слишком высокой (Trimpou и соавт., 2003).

Рис. 5а Рис. 5а. Пациентка 75 лет. Сочетание двух конусных первичных телескопических коронок и двух имплантатов.

32

Äåíòàë Þã

Äâîéíûå êîðîíêè За последние 15 лет в технике изготовления двойных коронок все большее распространение получают вторичные коронки на гальванических колпачках. Такие коронки изготавливаются на естественные опорные зубы или в качестве супраструктуры на имплантаты. Возможна и комбинация обоих вариантов в конструкции протеза (прежде всего при сохранении витальности зубов) (рис. 5а). Превосходная возможность припасовки гальванических колпачков на конических (2°), индивидуально изготовленных литых первичных коронках из сплавов благородных металлов или из керамики способствует (при четком соблюдении протокола по Weigl

Ìàãíèòû По сравнению с другими механизмами фиксации протезов магнитные фиксаторы обладают меньшей способностью удерживать протез (Burns и соавт., 1994, 1995; Naert и соавт. 1999). Но поскольку такими протезами легко пользоваться, в опреде-

Рис. 5б Рис. 5б. Третичный каркас фиксируется к посаженным в полости рта гальваническим колпачкам при помощи специальной склеи-

вающей пластмассы. В заключение с каркаса снимается оттиск in situ для изготовления мастер-модели протеза. № 12 декабрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6а

Рис. 6б 4а

Рис. 6в

Рис. 6а, б. Пациент почти 60-летнего возраста. Индивидуально фрезерованные балочные конструкции с дистальными консолями и аттачментами «ВариоСофт-3» для протезов на верхнюю и нижнюю

челюсти. Чтобы можно было проводить гигиенический уход за протезной конструкцией при помощи межзубных щеточек, следует создать в балочном креплении направляющие желобки.

Рис. 6в. Базис протеза на нижнюю челюсть с матрицей балочного крепления, изготовленной из кобальто-хромового сплава, и пластмассовыми ретенционными компонентами «Варио-Софт-3» (желтого цвета).

ленных случаях такая фиксация является методом выбора для пациентов со значительными нарушениями моторики, в том числе нуждающихся в уходе. Магнитные аттачменты являются единственной системой соединения, которая под воздействием усиливающейся горизонтальной нагрузки сама разъединяется, а затем снова может сама соединяться (Blankenstein, 2001, 2002).

В отличие от этого, замковое балочное крепление с параллельными стенками представляет собой жесткое крепление, при котором нагрузка на протезное ложе меньше, чем при использовании балочных суставных креплений. Еще более высокой стабильностью обладает индивидуально фрезерованное балочное крепление c окантованной поверхностью из сплавов благородных металлов, изготовление которого требует значительно больших временных и денежных затрат. Такая конструкция (по Rink) изготавливается с дистальными консолями длиной до 12 мм и аттачментами (например, «Варио-Софт-3» фирмы «Бредент») (рис. 6а, б) (Grunert, 2001). Для изготовления матрицы балочного крепления обычно применяется кобальто-хромовый сплав (рис. 6в). Возможно также применение пластмассы, армированной стекловолокном. С 1997-го по 2003 год в клинике Инсбрукского университета проводились исследования, в процессе которых были осмотрены и опрошены более 30 пациентов, пользующихся протезами (в большинстве случаев на нижнюю челюсть) с такими балочными конструкциями (Schnabl и Grunert, 2005). Результаты исследований показали, что пациенты были очень довольны своими протезами и отмечали,

что пользоваться ими несложно и очень удобно. Преимущества фрезерованных балочных конструкций с металлической матрицей наблюдаются прежде всего при диспансерном контроле, что подтверждают также исследования, проведенные Krennmair и соавт. в 2008 году. При контрольном наблюдении в большинстве случаев достаточно заменить пластмассовые ретенционные элементы. Такую процедуру чаще приходится производить пациентам с бруксизмом, у которых на протезы с опорой на имплантаты приходится большая нагрузка, чем пациентам с менее выраженной парафункциональной активностью (сравн. также Van der Bilt, 2006). В период наблюдения от 32,1 + 15,7 месяца не наблюдалось поломок протезов или балочного крепления. Однако такие балочные конструкции имеют свои сложности и недостатки: • Избежать скопления остатков пищи под протезом можно, только если снимать оттиск после предварительной припасовки и доработки краев индивидуальной ложки (например, при помощи массы Compound).

• Гигиенический уход за протезами с балочным креплением (прежде всего с язычной стороны балочного крепления) проводить тяжелее, чем за протезами с отдельно стоящими опорными элемен-

при помощи компьютерных технологий CAD/ CAM, с фиксаторами СЕКА и аттачментами Preci (фирма СЕКА).

Рис. 7б. Конструкция съемного протеза с матрицей балочного крепления, изготовленной из кобальто-хромового сплава.

Áàëî÷íûå êðåïëåíèÿ Различают префабрицированные и индивидуально изготовляемые балочные конструкции протезов. Круглые или овальные в поперечном сечении балочные суставные конструкции системы Дольдера могут быть соединены из префабрицированных частей или выполнены цельнолитыми. Они фиксируются на 2—4 имплантатах и дают возможность ротационных движений протеза вокруг оси балочной конструкции. При этом необходимо часто проводить перебазировку протеза, а также реактивировать матрицу балочного крепления. Существует опасность поломки протезов на балочных креплениях, балочных структур в протезах (гильз) и самих балок (прежде всего в области консолей) вследствие избыточной нагрузки и усталости металла.

Рис. 7а Рис. 7а. Титановая балочная конструкция с окантованной поверхностью (Compartis ISUS) на нижнюю челюсть, изготовленная № 12 декабрь’10

Äåíòàë Þã

33

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

тами, особенно пациентам с нарушением координации движений.

• Бывает необходимо проведение перебазировки протеза в области челюстиантагониста (в основном верхней челюсти), опирающегося на слизистую оболочку. При этом также может возникать необходимость в уплотнении протеза по линии А, несмотря на хорошую фиксацию протеза на нижнюю челюсть, опирающегося на имплантаты. В заключение можно отметить, что конструкции протезов с фрезерованными балочными креплениями представляют собой весьма благоприятный вариант лечения как для пациента, так и для лечащего врача-стоматолога. В основном из-за высокой цены на золото в последнее время получил распространение новый вид индивидуально выполняемых балочных конструкций, изготовленных при помощи компьютерных технологий CAD/CAM из титана (рис. 7а, б) или кобальтохромовых сплавов. При таком методе изготовления мастер-модель, а также Wax-up протеза в оригинале или сканированной форме отправляется в фрезерный центр. Как и при изготовлении индивидуально отливаемой балочной конструкции, для фрезерованной балочной конструкции можно применять различные элементы фиксации. Ошибки, наблюдающиеся при

выполнении литья или соединении частей, при таком методе исключаются. Остается ожидать, какие отдаленные результаты покажет такой метод изготовления балочного замкового крепления.

Äèñêóññèè Средняя продолжительность жизни в западном мире неуклонно возрастает. Чтобы иметь возможность нормально пережевывать пищу и быть адекватными своему социальному окружению, пациентам преклонного возраста необходимы хорошо сидящие протезы. Разумеется, изготовление протезов порой немощным, а также страдающим множеством сопутствующих заболеваний и принимающим ряд медикаментов пациентам представляет для лечащего врача-стоматолога серьезную задачу. При протезировании пациентов пожилого возраста обязательно необходимо междисциплинарное сотрудничество с коллегами других направлений медицины (гериатрия, неврология, психиатрия и т. д.)

(Besimo, 2005). Следует подбирать в каждом случае оптимальный вариант лечения в зависимости от индивидуальных особенностей и желаний пациента. Значительную помощь в фиксации съемного протеза оказывает установка имплантатов. При выборе супраконструкции следует обратить внимание на простоту применения

протеза, а также приемлемую возможность гигиенического ухода как за конструкцией в полости рта, так и за съемным протезом. Эти процедуры могут также проводиться обученным соответствующим образом ухаживающим персоналом. Кроме того, следует предусматривать возможность простоты диспансерного обслуживания пациентов. У пациентов с частичной потерей зубов следует заранее планировать возможное дополнение протеза при потере имеющихся опорных зубов. Тогда удается избежать того, чтобы пациентам преклонного возраста, у которых способность к адаптации, возможно, ограниченна, нужно было привыкать к совершенно новым протезам. В любом случае вышеописанные компоненты протезных конструкций дают возможность использовать протезирование с опорой на имплантаты как широкий спектр методов, индивидуально применимых при различных показаниях. Статья предоставлена журналом IMPLANTOLOGIE JOURNAL (Oemus Media Verlag, 6/2010, стр. 8—15). Рис. 7а, б предоставлены д-ром Иреной Кисилевски Перевод Инны Бичегкуевой.

Посетите наш стенд: г. Ставрополь, 24–26 марта 2011 г., г. Волгоград, 5–7 апреля 2011 г.

15 руб./г

гильза пустая 100 р.

Слепочные массы, ваш метод—наш материал

Для окантовки краев индивидуальной ложки

— имплантационная система (Франция)

корригирующая масса для съемного протезирования

Доставка по городу

г. Краснодар, тел. 8 918 460-95-07, тел./факс (861) 224-44-33, врач-стоматолог Алексей Борисович Баранов, bar21@yandex.ru, www.evidsun.com

34

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ìèíèìàëüíî èíâàçèâíîå ðåñòàâðèðîâàíèå ïåðåäíèõ çóáîâ âèíèðàìè áåç ïðåïàðèðîâàíèÿ Non-Prep. Êðàñèâûå çóáû áåç ïðåïàðèðîâàíèÿ

Д-р Харальд Штрайт

Бернхард Хельмут

(Бад-Нойштадт)

зубной техник (Бад-Нойштадт)

Сколько людей хотели бы иметь более красивые зубы? И сколько пациентов не приходят на прием к стоматологу только из страха, что им придется пожертвовать здоровыми тканями зуба всего лишь ради эстетического улучшения своего внешнего вида? Конечно, на такой вопрос ответить невозможно. Однако для всех стоматологов, которые до сих пор не могли убедить пациента, боящегося обтачивания зубов, выполнить определенные корректировки, во многих случаях есть щадящая зубы альтернатива: минимально инвазивные реставрации. В материале описывается процесс изготовления тонких виниров (люминиров) — даже без препарирования. Дефекты, связанные с неправильным положением зубов и большими промежутками между ними, неприятны. Мало кому нравится вид собственных зубов, если между ними значительные расстояния, особенно во фронтальной области. Именно так чувствовала себя 17-летняя пациентка, которая хотела улучшить внешний вид своих передних зубов (рис. 1). Правда, она настаивала на том, что одновременно с этим имеющиеся здоровые ткани зубов должны быть сохранены, а лечение в целом должно быть сравнительно недорогим. На нижней челюсти у пациентки отсутствовали зубы 35 и 44. Зуб 36 был утрачен в результате осложнения после эндодонтического лечения. Для того чтобы закрыть имеющиеся промежутки, было проведено долгосрочное ортопедическое лечение. Для зубов 35 и 36 были установлены имплантаты с временными коронками и — для лучшего сцепления — склеены брекетами с живыми зубами. Прецизионное планирование, точный результат Эстетическая ситуация дополнительно ухудшалась еще и так называемой десневой улыбкой, то есть при улыбке у пациентки очень сильно обнажалась десна. При этом становился видимым асимметричный уровень десны. На высокое положение губ и их асимметрию никак нельзя было повлиять терапевтически (рис. 2). Зубы имели бочкообразный вид. Корректиров-

36

ки в такой ситуации не допускают никаких ошибок. Планирование и проведение лечения должны быть абсолютно точными. Поэтому после ортопедического лечения и успешной стабилизации в первую очередь была скорректирована лазером десна и выровнен ее уровень в области передних резцов (рис. 3). Работа с лазером дает преимущество: операции не сопровождаются обильным кровотечением и через короткое время можно продолжать работу. Снимок отражения в зеркале показывает ситуацию через неделю и форму передних зубов с небной стороны (рис. 4). Тонкий, но все же надежный Затем зубной техник с помощью расцветки и планок с образцами определил цвет постоянных зубов с учетом исходного цвета, который, прежде всего, в случае тонких прозрачных реставраций имеет огромное значение. Для создания разборной модели в клинике был сделан слепок. На модели с помощью Wax-Up был запланирован и выполнен уровень режущего края виниров. При этом особое внимание уделялось тому, чтобы все режущие края удлинялись минимально. В противном случае позднее в полости рта реставрация смотрелась бы слишком длинной. Важно: зубной техник может покрывать штампики разборной модели дистанционным лаком не более двух раз, очень тонким слоем. При этом расстояние до границы препарирования должно составлять не менее одного миллиметра.

Тонкие виниры, как в представленном здесь случае, моделируются в полную анатомическую форму, прессуются, а затем окрашиваются. Для таких случаев идеально подходит материал IPS e.max Press от Ivoclar Vivadent. По сравнению с другими эта стеклокерамика на основе дисиликата лития примерно в 2,5—3 раза прочнее, она обладает экстремально высокой прочностью, приближающейся к 400 МПа (рис. 5). Даже при очень высоких нагрузках это создает достаточный запас прочности для виниров, вкладок Inlay, коронок и т. д. Кроме того, реставрации из IPS e.max Press выглядят просто великолепно, а для тех случаев, когда зубы или подлежащие ткани зуба изменены в цвете, в программе имеются специальные заготовки для прессования с повышенной опаковостью. Они закрывают темные места и в состоянии восстановить естественную эстетику также при измененных в цвете зубах. В точном соответствии с заданными условиями В представленном случае на зубы с 13-го по 23-й были установлены виниры без предварительного препарирования. Для таких минимально инвазивных тонких реставраций особенно хорошо подходят высокопрозрачные заготовки IPS e.max Press HT. Сначала зубной техник смоделировал виниры в анатомическую форму из беззольно выгораемого органического воска. При этом нужно обращать внимание на то, что реставрации, смоделированные

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

в полную анатомическую форму, должны формироваться с минимально заниженной окклюзией. Причина: последующее нанесение красителей и глазури слегка увеличивает объем реставраций. Кроме того, зубной техник в обязательном порядке должен соблюдать требования к минимальной толщине используемой стеклокерамики на основе дисиликата лития. В соответствии с данными производителя IPS e.max Press, толщина в цервикальной и лабиальной областях должна составлять 0,3 мм и 0,4 мм в области режущего края (рис. 6). Восковые края плавно сводят на нет. Их переходы к зубам моделируются особенно тщательно. Таким образом, техник экономит время, необходимое для возможных корректировок. Не секрет, что некоторым неопытным зубным техникам сложно смоделировать тонкие края реставрации, поэтому они стараются сделать их потолще. Однако тот, кто из предосторожности моделирует края с завышением толщины, после прессования и распаковки должен проводить доработку. Это требует времени. Поэтому лучше сразу смоделировать правильно, так, как предписывает инструкция. Все под контролем Виниры прессуются в печи для прессования Programat EP 5000 при 920 °C. После прессования они осторожно распаковываются и подвергаются минимальной обработке. Литники отрезаются тонкими алмазными дисками, при этом объект должен быть увлажненным и охлажденным, места при-

соединения литников сглаживаются при минимальном давлении и при низком числе оборотов. После этого реставрации припасовываются на разборной модели, на них проверяются контактные пункты, окклюзия и артикуляция. При необходимости можно еще доработать поверхностную текстуру. По окончании этих работ наружная сторона виниров подвергалась осторожной пескоструйной обработке оксидом алюминия при минимальном давлении, затем виниры очищались паром, перед тем как реставрации глазуровались, а цвет реставраций адаптировался к цвету зубов и индивидуализировался с помощью жидкости для глазури и красителей IPS e.max Ceram Glaze and Stain Liquid, а также красителей IPS e.max Ceram Shade (рис. 7). На практике лучше всего проводить примерку и проверку виниров с пастами Variolink Veneer Try-In. Эти глицериновые пасты по своим прозрачности и цвету точно соответствуют заполимеризованному фиксирующему композиту Variolink Veneer. Благодаря этим пастам еще перед фиксацией виниров можно проверить, какой цвет композита в сочетании с реставрацией даст наилучший результат. Важно: такая примерка служит исключительно для проверки эстетики и в целях безопасности проводится без проверки окклюзии! Затем в ультразвуковой ванне с виниров удаляется водорастворимая паста и они тщательно высушиваются. Фиксация Уже при первой примерке пациентка была очень воодушевлена. Ее улыбка (рис. 8)

выдавала ее радость и не могла не радовать нас, команду, которая занималась ее лечением. Виниры подошли с первого раза. Аппроксимальные контактные пункты также не требовали доработки, таким образом, реставрации могли быть зафиксированы незамедлительно. Как обычно, фиксация керамических виниров была проведена адгезивным способом. В процессе подготовки внутренняя поверхность виниров была промыта водой, высушена и протравлена в течение двадцати секунд гелем пятипроцентной плавиковой кислоты (например, IPS Ceramic Etchgel), еще раз тщательно промыта водой и высушена. Затем наносился Monobond Plus (время действия — 60 секунд) для достижения необходимой силанизации поверхности винира из дисиликата лития. Эмаль зубов пациентки протравливалась в течение тридцати секунд 37%ной фосфорной кислотой, промыта водой и слегка подсушена. После этого обеспечивалась сухость полости рта с помощью коффердама. Зафиксированы виниры были с помощью светоотверждаемого Variolink Veneer. Это прозрачный фиксирующий композит для реставраций на передней группе зубов толщиной менее двух миллиметров. Реставрации при этом должны быть настолько транслюцентны, чтобы находящийся под ними фиксирующий композит мог без проблем отверждаться светом.

Variolink Veneer выпускается в различных цветах, которые могут либо осветлить, либо затемнить реставрацию. Он имеет

Рис. 1. Пациентке не нравились большие промежутки между зубами, она хотела улучшить свой внешний вид.

Рис. 2. Эстетическая ситуация ухудшалась «десневой улыбкой». При этом становился видимым асимметричный уровень десны. Зубы имели бочкообразный вид.

Рис. 3. У 11-го и 21-го был подкорректирован уровень десны с помощью лазера.

Рис. 4. Снимок отражения в зеркале показывает состояние заживления через неделю после лечения.

Рис. 5. Виниры моделируются в полную анатомическую форму и прессуются.

Рис. 6. Тонкие виниры должны иметь толщину с цервикальной стороны не менее 0,3 мм, со стороны режущего края — 0,4 мм.

37

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

положенный на уровне десны. Прежде всего, у юных пациентов всегда следует учитывать, что с течением лет происходит рецессия десны. В случае реставрации с таким переходом рецессия десны не создаст проблем ни с точки зрения качества, ни с точки зрения внешнего вида.

Рис. 7. Прессованные виниры индивидуализируются красителями IPS e.max Ceram Shades.

Рис. 8. Улыбка пациентки во время примерки выдает ее радость.

Рис. 9. Прекрасный результат: край реставрации незаметен, а зубная дуга больше не имеет нежелательных промежутков между зубами.

Рис. 10. Поверхностная текстура рассеивает свет. Блики вдыхают в реставрацию жизнь.

великолепную силу сцепления и высокую устойчивость к стираемости. В нашем случае мы выбрали Variolink Veneer цвета Medium Value 0. Он имеет нейтральный цвет и не оказывает никакого влияния на светлость реставрации. Соответствующее количество было нанесено на внутреннюю поверхность реставрации, а реставрация с легким давлением расположена in situ. После удаления излишков каждый винир полимеризовался светом — лампой bluephase 20i в течение пяти секунд. Риск недостаточного отверждения исключался благодаря высокой и надежной мощности светового излучения 2000—2200 мВт/см 2 в программе Turbo. Такая мощность излучения в течение длительного времени обеспечивается благодаря встроенному вентилятору. Излишки композита по краям реставрации были удалены, а швы с цементом заполированы мягким силиконовым полиром. Нет никаких сомнений в том, что для врача тем сложнее фиксировать композит, чем он тоньше и изящнее. Однако насколько филигранными и хрупкими кажутся представленные здесь NonPrep-виниры при доставке, настолько они невероятно прочные и надежные в зафиксированном состоянии. Адгезивное соединение с эмалью обеспечивает общую долгосрочную высокую стабильность и лучшую силу адгезии к зафиксированной реставрации.

Прекрасный внешний вид С эстетической точки зрения лечение представленной здесь пациентки было успешным: край реставрации незаметен с разных углов обзора (рис. 9). Дуга нижней челюсти получила новую форму благодаря ортопедическому и ортодонтическому лечению, и теперь на ней нет нежелательных промежутков. Скорректированный уровень десны верхней челюсти теперь соответствует схеме красно-белой эстетики «высоко — низко — высоко», в соответствии с которой маргинальный край на первом зубе верхней челюсти расположен выше, чем второй резец, а кромка второго располагается ниже, чем третьего. В случаях, когда такие моменты не соблюдаются, хорошая реставрация может выглядеть неестественно. Типичные особенности зубов были учтены. На рисунке 10 показаны прекрасная текстура поверхности виниров и их блеск.

Cвет оптимально проникает внутрь и рассеивается. Образующиеся в результате отражения и блики придают жизненность керамическим винирам. Транслюцентность стеклокерамики на основе дисиликата лития обусловливает возникновение прекрасного эффекта хамелеона, контактные пункты соответствуют, инцизальные треугольники слегка открыты. Десна не имеет никаких воспалений. Решающим преимуществом такой реставрации является край, рас-

38

Выводы В представленном случае нам удалось оптимальным образом реализовать пожелания пациентки касательно формы, размера и цвета. Без потерь тканей зубов мы смогли позитивно изменить ее внешний вид. С нашей точки зрения, тонкие виниры без препарирования Non-Prep показаны в случаях, когда внешний вид фронтальных зубов портят дефекты положения или различная длина, а препарирование не требуется. Здесь, при наличии высокоэстетичного результата, мы получаем одновременно еще одно преимущество — сохранение тканей зубов, в противоположность традиционным винирам или коронкам. Таким образом, виниры Non-Prep расширяют спектр медицинских показаний и в будущем смогут быть использованы при выполнении эстетических реставраций, осуществление которых до сих не представлялось возможным, так как утрата тканей зуба не допускалась ни пациентом, ни лечащим врачом. Это делает метод, который вот уже долгое время успешно применяется в Северной Америке и спрос на который стремительно растет, интересным для молодых и желающих оставаться молодыми людей в Европе. Несмотря на то что стоматолог не обтачивает зубы под виниры Non-Prep, он должен точно планировать желаемый результат и тщательно подготовить весь процесс. Прежде всего, фиксация без направляющих насечек требует большой концентрации и высокой точности работы кончиками пальцев. Правильный выбор подходящего материала также представляется очень важным. Стеклокерамика на основе дисиликата лития IPS e.max Press с ее экстраординарной прочностью — именно такой подходящий материал. Как только керамические виниры, кажущиеся такими изящными и хрупкими, фиксируются адгезивно, они сразу же становятся прочными и стабильными конструкциями с длительным сроком службы. Контактные данные Доктор Харальд Штрайт Harald Streit Gartenstrasse 11 97616 Bad Neustadt E-Mail: harald.streit@honestam.de Зубной техник Бернхард Хельмут Bernhard Hellmuth Unikat Dental Labor Gartenstrasse 11 97616 Bad Neustadt E-Mail: bh@unikat.dental.de

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè ïðîòåçèðîâàíèÿ ïðè äåôåêòàõ âåñòèáóëÿðíîé ñòåíêè çóáíîé àëüâåîëû Ю. Л. Писаревский

И. И. Бородулина

Д. О. Юртаев

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА»

д. м. н., профессор кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА»

ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА»

А. П. Огородникова

И. Ю. Писаревский

О. Ю. Огородников

ассистент кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА»

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА»

зубной техник стоматологической клиники ГОУ ВПО «ЧГМА»

Известно, что восстановление дефектов зубного ряда, особенно в эстетически значимых зонах, требует от стоматологаортопеда индивидуального решения в конкретной клинической ситуации. Независимо от расположения нижнего края верхней губы во время разговора и улыбки (резцовый, цервикальный или десневой эффекты) пациенты зачастую бывают особенно взыскательны при реконструктивных мероприятиях во фронтальной области верхнего зубного ряда. Определенные сложности у врача стоматолога-ортопеда возникают при явных или выраженных дефектах вестибулярной стенки альвеол утраченных фронтальных зубов (клинический случай № 1). Дефекты вестибулярной стенки альвеол осложняют составление плана лечения не только во фронтальной области, но и в боковых отделах зубного ряда (клинический случай № 2).

аварии пациентка ударилась лицом о переднюю панель. В результате произошел полный вывих зубов 2.1 и 2.2. На следующий день она обратилась в стоматологическую клинику ЧГМА, где была осмотрена челюстно-лицевым хирургом. При обследовании выявлен отек верхней губы, больше выраженный справа, определялась болезненность при пальпации в верхнем ее отделе. Рот больная открывала с некоторым ограничением ввиду болезненности. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 2.1 и 2.2 с вестибулярной и небной сторон была отечная, гиперемированная. Отмечалось снижение высоты альвеолярного отростка, отчетливо определяющееся на уровне зуба 2.2. Лунки имели щелевидную форму, были выполнены сгустками и с краев незначительно кровоточили (рис. 1). При пальпации определялись дефект передних стенок альвеол зубов 2.1 и 2.2 на 2/3 высоты и резкая болезненность. На прицельной рентгенограмме зубов 2.1 и 2.2 лунки имели характерные для них очертания. Отломки корней зубов отсутствовали. Высота стенок альвеол была снижена на 0,3 см. При составлении плана лечения пациентка отказалась от реконструктивных

хирургических вмешательств в области альвеолярного отростка с последующей установкой дентальных имплантатов и настаивала на немедленном изготовлении мостовидного протеза. Учитывая ее пожелания, принято решение заполнить лунки остеопластическим материалом для повышения контура альвеолярного гребня. При ревизии лунок, проведенной под инфильтрационной анестезией, были удалены мелкие фрагменты стенок альвеолы, сгустки крови, лунки были выполнены предварительно смоченной в физиологическом растворе крошкой «Остеоматрикса». Остеопластическим материалом заполнен дефект до уровня небной стенки лунок (рис. 2). Слизистонадкостничные лоскуты мобилизованы, смещены в сторону вершины альвеолярного отростка для адекватного закрытия имплантированного материала и фиксированы швами (рис. 3). Швы сняты на 7-й день после операции. При выборе ортопедической конструкции принято решение изготовить металлокерамический мостовидный протез с опорой на зубы 1.1 и 2.3, искусственными зубами в области утраченных зубов 2.1 и 2.2, расположенных на искусственной

Рис. 2. Схема лунки зуба после заполнения остеопластическим материалом.

Рис. 3. Схема лунки зуба после закрытия имплантированного материала.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 1 В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА» обратилась пациентка Л., 32 лет, с жалобами на эстетический дефект фронтального отдела верхнего зубного ряда. Из анамнеза выяснено, что во время автомобильной

Рис. 1. Схема лунки зуба после травмы.

40

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Клиническая ситуация перед ортопедическим лечением.

Рис. 5. Цельнолитой металлический каркас ортопедической конструкции.

Рис. 6. Металлический каркас на опорных зубах.

Рис. 7. Определение цвета искусственной десны.

Рис. 8. Ортопедическая конструкция на модели.

Рис. 9. То же после глазурования.

Рис. 10. Внешний вид конструкции после постоянной фиксации.

Рис. 11. Естественный внешний вид конструкции.

Рис. 12. Дентальные имплантаты в боковом отделе справа.

Рис. 13. Дентальные имплантаты в боковом отделе слева.

Рис. 14. Дентальные имплантаты на модели.

Рис. 15. Дентальные имплантаты в полости рта в положении центральной окклюзии.

десне (рис. 4). Для этого изготовлен цельнолитой металлический каркас, объединяющий элементы опорных коронок, искусственных зубов и искусственной десны (рис. 5). Для отливки каркаса использовали сплав на основе никеля Metaplus VK. После обработки каркаса алмазными борами выполняли пескоструйную обработку изделия чистым оксидом алюминия с размером частиц порошка

от 80 до 150 микрон при относительно высоком давлении. Затем очищали каркас ультразвуком в дистиллированной воде или с помощью пароструйки. С этого момента сплав должен оставаться абсолютно чистым, с соответствующей структурой поверхности, готовой к нанесению первого слоя опака. После припасовки металлического каркаса в полости рта (рис. 6) приступили

к определению цвета коронок и цвета искусственной десны с помощью десневой расцветки (рис. 7). Порошок опака смешивали с жидкостью для моделирования OL и наносили первый «обмывочный» слой. После обжига происходило механическое соединение металла и опака. Второй опак наносили покрывающим слоем. Дальнейшую работу проводили с дентиновыми и опаловыми массами, максимально точно

№ 12 декабрь’10

Äåíòàë Þã

41

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 16. Внешний вид ортопедической конструкции.

Рис. 19. Внешний вид конструкции в положении центральной окклюзии. воссоздающими естественные зубы, а также полную анатомическую форму зубов и искусственной десны. Для эффектов мамелона использовали массы Power Chroma, которые при необходимости можно делать менее насыщенными, используя многофункциональную массу Stend by. С помощью опаловых масс усиливали основные оттенки, придавая зубам естественный эффект глубины и прозрачности. Далее с учетом индивидуальных

42

Äåíòàë Þã

Рис. 17. Внешний вид конструкции слева.

Рис. 18. Внешний вид конструкции справа.

особенностей зубов наносили второй слой дентина и опаловой массы. С помощью массы с опаловым эффектом Sky создавали характеристики яркости и опалесценции в синеватой и сероватой области режущего края. При моделировании формы коронок и имитации естественного цветового рисунка восстанавливали тремы и пятнистую форму флюороза (рис. 8, 9). После второго обжига работа была аккуратно припасована на рабочей модели. Коррекция формы алмазными инструментами была незначительной благодаря хорошим моделировочным свойствам керамики Duceram Kiss. Для окончательной цветовой коррекции и передачи характерной особенности использовали красители Duceram LFC и глазурь. Коррективы вносили одновременно с глазурью. После припасовки ортопедической конструкции и оценки ее эстетических параметров самой пациенткой мостовидный протез фиксирован на опорных зубах (рис. 10, 11). Во время плановых осмотров пациентка жалоб не предъявляла и оставалась удо-

влетворенной эстетическими параметрами ортопедической конструкции.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 2 В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА» обратилась пациентка И., 40 лет, с жалобами на затрудненный прием пищи вследствие отсутствия боковых зубов на верхней челюсти. Из анамнеза выяснено, что боковые зубы утрачены в течение нескольких лет по поводу осложненного кариеса. Ранее не протезировалась. В ходе обследования выявлено отсутствие зубов 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 и 1,8 справа, а также 2.5 и 2.6 слева. Альвеолярный отросток в боковом отделе справа резко атрофирован с глубоким западением вестибулярной поверхности. Альвеолярный отросток в области включенного дефекта слева также имел резкую атрофию и западение вестибулярной стенки. От хирургической реконструкции альвеолярных отростков на верхней челюсти пациентка отказалась. На компьютерных томограммах челюстных костей произведены необходимые расчеты, и принято решение о дентальной имплантации в области зубов 1.4, 1.5, 1.6 и 2.5, 2.6 со смещением имплантатов орально (рис. 12—15). При составлении плана ортопедических мероприятий принято решение изготовить металлокерамическую ортопедическую конструкцию на искусственной десне. После определения цвета искусственных коронок и искусственной десны проведены окончательное изготовление конструкции и фиксация ее на имплантаты (рис. 16—19). Во время плановых осмотров пациентка отмечает полное восстановление функции жевания и удовлетворенность эстетическими параметрами зубных протезов. Таким образом, при явных или выраженных дефектах вестибулярной стенки альвеол утраченных зубов, когда в силу объективных причин исключается хирургическая альвеолярная реконструкция, методом выбора является изготовление ортопедической конструкции на искусственной десне. Конструкция может быть выполнена с опорой как на естественные зубы, так и на имплантаты. № 12 декабрь’10

ОРТОДОНТИЯ

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü íàðóøåíèé ñìûêàíèÿ çóáíûõ ðÿäîâ О. В. Турчиева

Е. А. Вакушина

Л. Р. Ширяева

врач-ортодонт, ООО «МК «Дом стоматологии» (Пятигорск)

д. м. н., врач-ортодонт высшей квалификационной категории, ООО «Ортодонтическая практика доктора Вакушиной» (Ставрополь)

д. м. н., директор ООО «Лион-дент» (Воронеж)

Так, антропометрическое обследование 226 студентов Хельсинкского университета (Финляндия) в возрасте от 18 до 20 лет позволило M. L. Tuominen, R. J. Tuominen (1994) диагностировать патологию смыкания зубных рядов у 47 % обследованных. Обследование 1380 подростков в возрасте 14—19 лет, проведенное в Польше A. Suszczewicr (1994), выявило у 37,2 % обследованных наличие разных форм аномалий окклюзии. Распространенность нарушений смыкания зубных рядов зависит также от содержания фтора в питьевой воде [4]. При недостаточном содержании этого элемента распространенность патологии составляет 71,9 %. При высоком содержании фтора (1,5—2 мг/л) нередко развивается флюороз. Частота нарушений окклюзии у обследованных в очаге флюороза составляет 33,3 %, а в очаге с фтордефицитной водой — 50,89 %. Целью научного исследования явилось изучение распространенности аномалий окклюзии у жителей Ставрополя, Пятигорска и Воронежа в возрасте от 15 до 25 лет.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

И. А. Павлинова врач-ортодонт, ООО «Лион-дент» (Воронеж)

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Данные о распространенности нарушений смыкания зубных рядов в различных источниках варьируются от 11,4 до 71,7 % [1—3, 5]. Эти данные достаточно противоречивы, так как авторы исследуют различные и порой несопоставимые возрастные группы. В среднем в России аномалии окклюзии встречаются у 33,2 % обследованных, в Москве — у 41 %, в Ставрополе — у 49,07 %, во Владикавказе — у 54,4 %. Нуждаемость в коррекции зубочелюстной патологии такого рода среди взрослого населения колеблется в последние два десятилетия от 37 до 43 %. Анализируя данные обследования 109 пациентов в возрасте 16—42 лет, обратившихся с 1989-го по 2001 год в клинику челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. И. П. Павлова, В. Н. Трезубов с соавторами (2002) выявили сочетанные аномалии окклюзии у 63,3 %.

70,64 % составили пациенты с мезиальной окклюзией, 21 % — с дистальной окклюзией, 6,81 % — с дизокклюзией. Интересны данные иностранных исследователей.

а

Для изучения распространенности нарушений окклюзии нами было проведено антропометрическое обследование диагностических моделей 1050 пациентов в возрасте от 15 до 25 лет, разделенных на две возрастные группы: 15—20 и 20—25 лет. Анализ полученных данных позволил нам сформулировать следующие результаты исследования. Нарушения смыкания зубных рядов в боковых отделах в сагиттальной плоскости (дистальная и мезиальная) (рис. 1, 2) распределились следующим образом: у 13,76 ± 2,75 % мужчин и 22,47 ± 0,63 % женщин в первой возрастной группе (15—20 лет); 10,95 ± 2,01 % и 33,6 ± 0,93 % во второй возрастной группе (20—25 лет) соответственно. Нарушения смыкания зубных рядов в боковых отделах в трансверсальной плоскости — перекрестная окклюзия (вестибулоокклюзия, палатиноокклюзия и лингвоокклюзия) (рис. 3) — распределились в следующем порядке: у 4,59 ± 0,75 % мужчин и 3,21 ± 0,23 % женщин в первой возрастной группе (15—20 лет); 1,56 ± 2,52 % и 3,9 ± 2,17 %

б

в

б

в

Рис. 1. Дистальная окклюзия.

а Рис. 2. Мезиальная окклюзия.

44

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

б

в

б

в

Рис. 3. Двусторонняя палатиноокклюзия.

а Рис. 4. Вертикальная резцовая дизокклюзия.

а

Рис. 5. Выраженное скученное положение зубов передней группы при нейтральном соотношении первых моляров. во второй возрастной группе (20—25 лет) соответственно. Нарушения смыкания зубных рядов во фронтальном отделе в вертикальной плоскости (вертикальная резцовая дизокклюзия без резцового перекрытия) (рис. 4) диагностировались следующим образом: у 3,67 ± 0,81 % мужчин и 4,59 ± 2,7 % женщин в первой возрастной группе (15—20 лет); 1,56 ± 2,22 % и 9,37 ± 0,55 % во второй возрастной группе (20—25 лет) соответственно. Нарушения смыкания зубов-антагонистов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях при нейтральном соотношении первых моляров (рис. 5) соответственно распределились в следующем порядке: у 15,6 ± 0,69 % мужчин и 32,11 ± 0,29 % женщин в первой возрастной группе; 7,81 ± 0,55 % и 31,25 ± 0,29 % во второй возрастной группе соответственно. Таким образом, результаты исследования позволили нам констатировать следующее.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ 1. Аномалии окклюзии пар зубовантагонистов при нейтральном соотно№ 12 декабрь’10

шении первых моляров занимают первое место по распространенности среди основных форм нарушений окклюзии.

2. Аномалии окклюзии зубных рядов в боковых отделах в сагиттальной плоскости занимают второе место по распространенности среди основных форм нарушений окклюзии.

3. Аномалии окклюзии зубных рядов во фронтальном отделе в вертикальной плоскости занимают третье место по распространенности среди основных форм нарушений окклюзии.

4. Аномалии окклюзии зубных рядов в боковых отделах в трансверсальной плоскости занимают четвертое место по распространенности среди основных нарушений окклюзии.

5. Аномалии положения отдельных зубов (в одном, двух, трех направлениях) чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, и наблюдается тенденция снижения распространенности данной аномалии с возрастом, что можно связать с неоправданным удалением отдельных зубов и дальнейшим восстановлением окклюзии ортопедическими методами лечения.

Âûâîäû Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают высокую распространенность нарушений смыкания зубных рядов и определяют необходимость проведения дальнейших работ в области совершенствования схем диагностики, прогнозирования и междисциплинарного лечения взрослых пациентов с нарушениями окклюзии. ЛИТЕРАТУРА 1. Вакушина Е. А. Распространенность, диагностика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в подростковом и юношеском возрасте. Автореферат диссертации. — Изд. СГМА, 1999. — С. 22.

2. Вакушина Е. А., Григоренко П. А. Роль редукции челюстных костей человека в распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций у подростков и взрослых. — Актуальные вопросы стоматологии: Сборник научных трудов ВМА. — Волгоград, 2000. — С. 9—12. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

45

Туроператор «Кубаньтурист»

Прямые вылеты из Краснодара

Самара

Стамбул

Дубай

Волгоград

Мюнхен

Ларнака (Кипр)

Милан

Гюмри (Армения) Нижневартовск

Минск

Продажа авиабилетов во всех кассах города и в офисе «Кубаньтурист»

Высококвалифицированные и опытные специалисты отдела авиаперевозок помогут подобрать удобные варианты стыковки рейсов, грамотно выбрать тариф. Туры в Италию (Милан), в Германию (Мюнхен) по тел. (861) 268-44-25, на Кипр по тел. (861) 268-66-65, Дубай (ОАЭ) по тел. (861)268-28-72.

г. Краснодар, ул. Комсомольская, 70, тел. (861) 268-48-39, тел./факс (861) 268-27-71, www.kubanturist.ru

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ìèíè-èìïëàíòàòîâ äëÿ ìàíäèáóëî-ìàêñèëëÿðíîãî ïîäâåøèâàíèÿ ïðè ïåðåëîìàõ íèæíåé ÷åëþñòè И. Юань врач стоматологхирург городской многопрофильной больницы № 2; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Ââåäåíèå Проблема травматизма челюстнолицевой области является одной из актуальных в хирургической стоматологии [2]. До 97 % больных с травмой лицевого скелета имеют переломы нижней челюсти. При этом около 40 % из них осложняются различными гнойновоспалительными процессами [3]. Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно более короткие сроки. Лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти, а применяемые методы — надежную фиксацию отломков; минимально травмировать окружающие мягкие ткани, не мешая восстановлению кровоснабжения; обеспечивать раннее функционирование; фиксирующие элементы должны быть простыми по конструкции и небольшого размера. В клинической практике чаще проводится ортопедическое лечение. При переломе нижней челюсти для постоянной фиксации отломков используются проволочные назубные шины. Однако нельзя не учитывать ряд существенных

Рис. 1. Ортопантомограмма пациента с переломом нижней челюсти. Выполнена иммобилизация обвивными трансмаксиллярными швами (Аветикян В. Г., 2006).

48

Äåíòàë Þã

недостатков назубного шинирования. В частности, возникают длительные нарушения функции ВНЧС, необходимы постоянные наблюдение и уход за шинами. Назубные шины теряют свою эффективность при недостаточном количестве зубов. Шинирование зачастую не обеспечивает четкой репозиции костных отломков с последующей их устойчивой стабилизацией в правильном анатомическом положении. В связи с этим нами опробован способ щадящей иммобилизации, который позволил бы в ряде случаев отказаться от шинирования. Работы по использованию ортодонтических мини-имплантатов как опоры для интермаксиллярного подвешивания (мандибуло-максиллярная фиксация) в России не проводились. В настоящее время в России наиболее близкий аналог в решаемой задаче — методика наложения обвивных трансмаксиллярных швов, предложенная Г. А. Хацкевичем и В. Г. Аветикяном [1] (рис. 1—2). В отличие от наложения обвивных трансмаксиллярных швов предлагаемая нами методика фиксации перелома нижней челюсти с помощью мини-имплантатов менее

Рис. 2. Обвивные трансмаксиллярные проволочные швы (Хацкевич Г. А., Аветикян В. Г., 2006).

В. Г. Аветикян врач стоматологхирург высшей категории городской многопрофильной больницы № 2; доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова травматична, а благодаря возможности установки эластичной тяги легче переносится пациентами (рис. 3—4).

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Нами проведено лечение 58 пациентов. Средний возраст пациентов составил 35,2 ± 1,6 года. Односторонние переломы были диагностированы у 21 пациента (17 мужчин и 4 женщины), двусторонние и двойные — у 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин), множественные — у 9 пациентов (3 мужчин и 6 женщин). Системы мини-имплантатов производит боле е 30 ко мпаний. Мы остановили свой выбор на миниимплантатах фирмы Conmet, имеющих оптимальное соотношение цены и качества. Набор мини-имплантатов винтовых ортодонтических и инструментов для их установки ИВО-«Конмет» выпускается по ТУ 9437-018-11458417-2008 и предназначен для создания стабильных опор при перемещении зубов и групп зубов, а также проведения межчелюстной иммобилизации. В наших исследованиях использовался мини-имплантат ортодонтический 2,0х10х2,5 мм (601.32). Методика щад ящей им мобили зации — интермаксиллярное подвешивание с использованием миниимплантатов и эластической тяги: 1. Непосредственно перед вмешательством полость рта обрабатывается 0,2%-ным раствором фурацилина.

2. В соответствии с результатами местного осмотра и ортопантомограммой определяют место оптимального введения мини-имплантатов (2 на верхней и 2 на нижней челюсти).

3. Установка мини-имплантатов выполняется под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней № 12 декабрь’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

челюстях, по 1 мл раствора ультракаина (1:100000) в зоне операции.

4. Скальпелем делают мини-разрез (2 мм) до надкостницы в области установки мини-имплантата.

5. После разреза сверлом для установки мини-имплантатов фирмы Conmet формируется костное ложе между корнями зубов, перпендикулярно челюсти. Диаметр сверла — 1,2 мм, скорость вращения — 800 об./мин.

6. В созданное отверстие вводятся винтовые мини-имплантаты.

7. При переломах без смещения проводится установка эластичной тяги. При переломах со смещением осуществляется репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксируется в привычном положении. В случае давления тяг на пародонт под них подкладывались кусочки латекса.

8. В случае использования миниимплантатов для интермаксиллярного подвешивания при остеосинтезе осуществляется жесткая фиксация (проволока) для восстановления челюсти в привычном прикусе на период выполнения остеосинтеза (репозиция и иммобилизация смещенных отломков в зонах перелома). Эластическая фиксация устанавливается на следующий день.

9. Накладывается подбородочнотеменная эластическая повязка сроком на 3—5 недель в зависимости от локализации перелома.

10. По окончании операции больным назначается местная гипотермия на 2 часа и обезболивающие. В основной группе (щадящий метод иммобилизации) — 19 пациентов — и группе сравнения (шинирование) — 12 пациентов — было проведено изучение гигиены полости рта (ИГФВ), состояния пародонта (РМА) и уровня провоспалительного цитокина (ИЛ-8). Обследование пациентов проводили в динамике лечения три раза: перед фиксацией, через 7 дней при выписке из больницы и через 30 дней или при снятии фиксирующих конструкций.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå Интермаксиллярное подвешивание (мандибуло-максиллярная фиксация) при переломах нижней челюсти может выполняться как самостоятельный метод фиксации, так и в качестве вспомогательного при операции остеосинтеза. Как самостоятельный метод мандибуломаксиллярная фиксация с помощью миниимплантатов может применяться как альтернатива двухчелюстному шинированию в следующих случаях: 1) односторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; № 12 декабрь’10

Рис. 3. Фотография пациента с переломом нижней челюсти. Выполнена иммобилизация с помощью мини-имплантатов и эластичных тяг.

Рис. 4. Послеоперационная ортопантомограмма пациента с переломом нижней челюсти (фиксация с использованием миниимплантатов).

2) двусторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; 3) перелом мыщелкового отростка без смещения или с незначительным смещением. Как вспомогательный метод мандибуломаксиллярная фиксация с помощью миниимплантатов может применяться в следующих случаях: 1) односторонние и двусторонние переломы со значительными смещениями и нарушением прикуса; 2) перелом мыщелкового отростка со смещением. Противопоказания к установке миниимплантатов аналогичны противопоказаниям к хирургическому лечению переломов нижней челюсти, в том числе категорический отказ пациента от консервативно-хирургического лечения. Преимущества предложенного нами метода щадящей иммобилизации перед шинированием подтверждают не только более высокий уровень гигиены полости рта и менее выраженное воспаление, но и более благоприятная динамика прои противовоспалительных цитокинов в процессе лечения. Изучение ИГФВ в динамике показало, что через неделю при установке миниимплантатов повышение ИГФВ менее значительно, чем у пациентов с шинированием, — с 2,0 ± 0,08 до 2,3 ± 0,09 балла (р < 0,01 при t = 2,5) против с 2,2 ± 0,13 до 3,0 ± 0,18 балла (р < 0,001 при t = 3,6). При заключительном обследовании установлено дальнейшее ухудшение уровня гигиены полости рта как у пациентов с мини-имплантатами, так и при шинировании, причем самая плохая гигиена отмечалась у пациентов, лечение которых проводилось с наложением назубных шин Тигерштедта, — 3,9 ± 0,19 против 2,6 ± 0,09 (при р < 0,001). Изучение выраженности воспаления десны в динамике показало, что РМА в процессе лечения повышается, достигая максимума к третьему этапу обследования. При этом на заключительном обследовании наиболее низкий уровень воспаления по РМА установлен у пациентов

при щадящей иммобилизации — 35,5 ± 1,55 против 45,1 ± 2,65 % (р < 0,01—0,05). При использовании щадящего метода иммобилизации уровень провоспалительного цитокина ИЛ-8 к концу лечения существенно снижается и составляет 169,7 ± 30,3 против 355,8 ± 44,2 пг/мл при первом обследовании (р < 0,01). В группе, где фиксация проводилась с применением назубных шин Тигерштедта, на всех этапах исследования уровень ИЛ-8 практически не менялся, оставаясь высоким: 289,9 ± 47,3 — 321,9 ± 60,6 пг/мл. Таким образом, при щадящем методе иммобилизации установлено снижение провоспалительных тенденций, а при фиксации с помощью назубных шин отмечается их нарастание.

Çàêëþ÷åíèå При интермаксиллярном подвешивании по сравнению с двучелюстным шинированием в 2 раза снижено число воспалительных осложнений — 25 против 12,9 %. Изучение противовоспалительного цитокина ИЛ-8 подтвердило менее выраженную воспалительную реакцию тканей пародонта при методике щадящей иммобилизации относительно метода двучелюстного шинирования. Мы связываем менее выраженное нарастание воспалительных явлений в тканях пародонта с исключением травмирующего действия назубных шин, с возможностью более качественного проведения гигиенических мероприятий и с сохранением функциональной нагрузки. Установлена эффективность щадящего метода иммобилизации — интермаксиллярного подвешивания с использованием ортодонтических мини-имплантатов — не только как самостоятельного метода фиксации, но и как дополнительного при остеосинтезе: происходит снижение осложнений с 19,2 до 7,7 % и нарушений прикуса с 17,6 до 8,3 %. Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

49

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò ðåïëàíòàöèè çóáà ñ ïðèìåíåíèåì óëüòðàçâóêîâîé îáðàáîòêè è ìåìáðàííûõ òåõíîëîãèé

О. В. Шурыгина к. м. н., доцент кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» Оперативное лечение хронических периодонтитов представляет актуальную проблему в стоматологии. Дефекты и деформации зубных рядов остаются распространенной патологией. С целью профилактики дефектов, деформаций зубных рядов и атрофии альвеолярных отростков важное значение имеет сохранение зубов или их корней, пригодных для протезирования. Особенно это важно, когда удаление зубов приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. Нами в клинической практике успешно применяется операция реплантации зуба, простая и доступная широкому кругу стоматологов-хирургов, в связи с чем мы решили поделиться собственным опытом подобного хирургического лечения больных. У пациента, 19 лет, в результате травмы были выбиты центральные резцы. После ревизии раны была обнаружена поврежденная кортикальная пластинка в области фронтальных зубов, которая удалилась одним фрагментом. Выбитые зубы интактны. Целостность зубного ряда не нарушена. Пациент настаивал на сохранении центральных резцов. Был составлен план лечения.

1. Эндодонтическое лечение зубов «в руках».

2. Реплантация зубов и лоскутная операция с использованием остеопластического материала и резорбируемой мембраны.

3. Противовоспалительная терапия.

4. Соблюдение гигиены полости рта.

5. Диспансерное наблюдение. Под местной анестезией раствора ультракаин-форте проводился кюретаж лунок с последующей обработкой 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата. После обработки раны величина костного дефекта составляла 10х12 мм. Далее рана закрывалась стерильным марлевым тампоном. Затем приступали к обработке зубов. Под ванночкой антисепти50

Äåíòàë Þã

ка, 0,05%-ного раствора хлоргексидина биглюконата, каналы зубов расширяли дрильбором и формировали полости под пломбы. В течение 3 минут обрабатывали каждый канал и полости зубов низкочастотным ультразвуком специальным волноводом 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата. Далее каналы зубов пломбировали жидким фосфат-цементом, а полости — современным пломбировочным материалом. Затем в течение 3 минут обрабатывали низкочастотным ультразвуком с 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата лунки зубов. Делали разрезы по десневому краю и отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. Подготовленные зубы помещали в лунки. Дефект кортикальной пластинки был заполнен материалом Bio-oss, смешанным с венозной кровью, взятой у пациента в момент операции, и зафиксирован резорбируемой мембраной Guidor. (Эта мембрана относится к группе синтетических резорбируемых материалов, полученных из органических полимеров на основе полилактидной кислоты. Ее рассасывание происходит в течение 6—12 месяцев. Разные формовые модификации позволяют применять эту мембрану на передних, боковых зубах и в области фуркационных поражений. Мембрана состоит из 2 слоев: наружного (крупнопористого), обращенного к десневому краю, и внутреннего (мелкопористого), обращенного к костной ткани.) Далее производились адаптация и ушивание лоскута нитью Vicril. Дополнительно зубы шинировали с небной стороны лентой и световым пломбировочным материалом. В послеоперационном периоде больному назначили цифран-ст 0,5 по 1 таблетке 2 раза в день, полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата, анальгетики при болях, холод и давящую повязку в течение первых двух суток.

Л. П. Белова доцент кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» В первые дни после операции сохранялись признаки асептического воспаления (гиперемия и отек слизистой оболочки в области реплантируемых зубов, боль в области раны, боль при накусывании, положительный симптом при перкуссии). Через 10 —12 дней эти явления уменьшились и исчезли, боль при перкуссии была незначительной. Клиникорентгенологические исследования в отдаленные сроки осложнений не выявили. Через 1,5—3 месяца после оперативного вмешательства происходило восстановление структуры кости. Вначале появилась тень регенерата слабой интенсивности без трабекулярного строения. В последующем, к 8-му месяцу, плотность костных структур возросла и к году стала четкой, практически не отличаясь от строения окружающей кости. Отдаленный результат (через 3 года) удовлетворительный. Зубы не подвижны, воспалительного процесса нет, перкуссия безболезненна. Таким образом, метод направленной тканевой регенерации с использованием резорбируемой мембраны позволил получить позитивный клинический и рентгенологический результат. В заключение необходимо отметить, что реплантация зубов наряду с другими зубосохраняющими операциями может найти широкое применение в клинической практике врача стоматолога-хирурга. ЛИТЕРАТУРА 1. Басе Е. В. Одномоментный способ замещения отсутствующего резца // Клиническая стоматология. — 2000, № 2. — С. 9—11.

2. Воложин А. И., Барер Г. М., Янушевич О. О. Исследование свойств мембран, применяемых в остеопластике с целью направленной регенерации ткани на модели культур костного мозга // Стоматология. — 2002, № 6. — С. 12—15. Полный список литературы находится в редакции. № 12 декабрь’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðåäëîæåíèÿ ñïåöèàëèñòîâ ÖÍÈÈÑ ïî îêàçàíèþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè äåòÿì Ðîññèè А. А. Кулаков

В. Т. Шестаков

А. Г. Колесник

д. м. н., профессор, директор института ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

д. м. н., заместитель директора института ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

д. м. н., заведующий отделом профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

О. Г. Авраамова

Т. В. Кулаженко

д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

к. м. н., старший научный сотрудник отдела профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

Учитывая не снижающиеся резко (менее 20 % за десятилетие) в течение последних 20 лет (национальные стоматологические обследования 1991, 1999 и 2009 гг. [4, 5, 6]) высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта (гингивит и пародонтит) у всего населения России и особенно детской его части (до 18 лет), низкий уровень оказания стоматологической помощи по ее основным разделам (детская стоматология, терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология, а также ортодонтия), необходимы разработка и внедрение государственной программы профилактики стоматологических заболеваний в нашей стране с вовлечением всех регионов [1]. В соответствии с обоснованным мнением экспертов ВОЗ, базирующимся на более чем 30-летнем опыте внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний в мире, эффективными оказались только те программы, которые были целеориентированными и долгосрочными. В 2003 году ВОЗ совместно с Международной федерацией стоматологов (МФС) предложены новые глобальные цели стоматологического здоровья на период до 2020 года; в отличие от предыдущих глобальных целей, в которых указывались конкретные цифры, в новых целях их нет, так как вариабельность показателей стоматологической заболеваемости в мире не позволяет определить даже ориентировочные усредненные показатели; ВОЗ рекомендует разработать измеримые цели стоматологического здоровья в каждой стране на основании предложенных глобальных целей к 2020 году [цитировано по 2]. Мы предлагаем, чтобы специалисты нашей страны при планировании программ профилактики стоматологических заболеваний руководствовались современными рекомендациями ВОЗ и МФС, а также долгосрочной целеориентированной программой ВОЗ на период планирования до 2020 года. Глобальные

цели и измеримые задачи стоматологического здоровья, предложенные ВОЗ до 2020 года, приведены в приложении № 1 к нашей статье (перевод А. Г. Колесника). Мы предлагаем установить планку снижения (улучшения) большинства показателей стоматологического здоровья на уровне 20—25 % за 10 лет и достичь этих задач как в рамках большинства региональных программ, так и в целом по стране. Для получения надежных и сопоставимых данных при учете уровня стоматологической заболеваемости населения нашей страны мы рекомендуем ее определение по последней карте ВОЗ (1997) [3] с внесением в нее показателя уровня гигиены полости рта, как очень важного и показательного при проведении профилактики основных стоматологических заболеваний. При этом следует использовать новые критерии оценки уровней КПУ в возрасте 12 лет: 0—0,50 — очень низкий, 0,51—1,50 — низкий, 1,51—3,00 — средний, 3,01—6,50 — высокий и 6,51—10,00 — очень высокий (WHO Euro, 1999) [цитировано по 2], а для патологии пародонта — индекс CPITN. Учитывая существенно различный уровень стоматологической заболеваемости в разных регионах России, основой внедрения государственной программы профилактики основных стоматологических заболеваний должны стать регионально ориентированные программы [1]. Они должны разрабатываться с учетом уровня заболеваемости в регионе, структуры организации стоматологической помощи, экономики и финансирования региона, наличия кадров и необходимости их подготовки. В регионах наиболее целесообразно внедрять такие коммунальные методы профилактики, как фторирование питьевой воды, молока, соли и использование фторидсодержащих зубных паст, обучение и контроль эффективной гигиены полости рта, снижение потребления легкоферментируемых углеводов, исключение общих с другими заболеваниями факторов риска и вредных экологических факторов.

52

Äåíòàë Þã

Главным звеном этой работы должны стать созданные в каждом регионе центры профилактики на базе одной из поликлиник (например, областной или городской детской стоматологической поликлиники) или стоматологического факультета с подготовленными специалистами для организации, внедрения и мониторинга региональной программы профилактики стоматологических заболеваний. В детских стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах необходимо вернуться к системе обязательной профилактической работы при приеме детей по обращаемости. Для этого необходимо в этих учреждениях использовать гигиенистов стоматологических, а также обеспечить оплату процедур по профилактике страховыми компаниями. Организовать систему диспансеризации путем выделения групп диспансерного наблюдения среди детей по обращаемости в детские стоматологические учреждения и составления индивидуальных программ профилактики стоматологических заболеваний. Обучение гигиене полости рта, контроль за гигиеной полости рта и проведение профилактических процедур должен выполнять гигиенист стоматологический. Разработать Всероссийскую программу санитарного просвещения населения по стоматологии со следующими составными компонентами: • уроки здоровья для различных возрастных групп детей в организованных коллективах (детские сады, школы); • разработка учебных и методических пособий для детей, родителей, педагогов и медицинского персонала; • работа гигиенистов стоматологических в школах; • подготовка учебных пособий, фильмов, теле- и радиопередач для всего населения, ориентированных на профилактику стоматологических заболеваний. Эндогенные методы применения соединений фтора для профилактики № 12 декабрь’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

кариеса зубов оказались самыми малозатратными и эффективными при многолетнем использовании во многих странах мира. Что нужно для внедрения эндогенных методов в нашей стране сегодня: обновление нормативной документации на фторирование питьевой воды и санитарный контроль за этим процессом, на выпуск фторированного молока для детей 3—16 лет, фторированной соли. В ЦНИИС разработаны медицинская технология мониторинга экскреции фторида и типовая схема внедрения эндогенных методов профилактики кариеса зубов, их необходимо в обязательном порядке применять при разработке региональных программ профилактики. Одним из основных звеньев, позволяющих сохранить стоматологическое здоровье детей, является школьная стоматологическая служба. В советский период в большинстве школ страны функционировали стоматологические кабинеты. Их оборудование и медицинский персонал принадлежали профилактическим отделениям стоматологических или соматических детских поликлиник. Основными задачами стоматолога в школе были осмотр детей, оказание им регулярной стоматологической помощи, санация полости рта, в ряде случаев — диспансеризация. Стоматологический кабинет работал в тесном взаимодействии школьного стоматолога, дирекции школы и руководства стоматологической поликлиники. Описанная система позволяла надежно сохранять удовлетворительное состояние зубочелюстной системы детей весь период обучения в школе, чему способствовали действовавшие государственные документы (приказы, распоряжения и указания). Система школьной стоматологии в СССР работала надежно и эффективно, однако профилактике не уделялось должного внимания. Переход на рыночную экономику очень быстро разрушил эту систему. В середине 90-х годов около 50 % школьных кабинетов в стране закрылись в большинстве случаев по инициативе руководства школ. Причиной этого были новые хозяйственные отношения, повсеместно ставился вопрос о сдаче помещений в аренду, у детских стоматологических поликлиник во многих случаях не было возможности закупать стоматологические материалы и находить врача для работы в школе ввиду низкой зарплаты. В настоящее время изменений к лучшему не произошло и не может произойти, так как нерешенным остается ряд новых и очень важных проблем: • Помещения стоматологических кабинетов принадлежат школам, а оборудование и персонал — стоматологическим № 12 декабрь’10

поликлиникам. При этом отсутствует нормативно-правовая база их взаимодействия, разделения прав и обязанностей.

• Принадлежность помещений стоматологических кабинетов, персонала и оборудования разным ведомствам при отсутствии нормативных документов привела к нелегитимности присутствия стоматолога в школе, где еще сохранились стоматологические кабинеты. Взаимодействие школ и стоматологических учреждений держится либо на межличностных отношениях, либо на волевом решении региональных властей. Кроме того, практически во всех школах, где сохранились кабинеты, стоматологическое оборудование полностью изношено и нуждается в замене. Система стерилизации и инфекционного контроля полностью не соответствует сегодняшним требованиям. Сегодня остро стоит вопрос об обязательном лицензировании школьных стоматологических кабинетов, что, конечно, правильно, однако в сложившейся ситуации это приведет к закрытию практически всех кабинетов, так как ни одному требованию, предъявляемому лицензирующими органами к стоматологическим кабинетам, они не соответствуют и для этих целей необходимые средства не выделяются. Описанная ситуация требует срочного вмешательства и разумного решения. Разумное решение может быть выработано только на межведомственном (Минздравсоцразвития и Минобразования) уровне в виде межотраслевого договора либо другого документа, в котором должны быть решены вопросы организации школьного стоматологиче-

ского кабинета, ответственности за его функционирование, финансирования. При этом приоритетным направлением работы стоматологических кабинетов в школах должна стать профилактика стоматологических заболеваний. Для реализации профилактического направления в системе школьной стоматологии, кроме работающих сегодня стоматолога (или зубного врача) и медицинской сестры, необходимо ввести еще и должность гигиениста стоматологического. Ставки указанного персонала должны выделяться исходя из утвержденных штатных нормативов. При этом центральной фигурой должен быть гигиенист стоматологический, работающий под руководством и контролем стоматолога. Общая схема взаимодействия указанных специалистов может выглядеть следующим образом. Стоматолог проводит осмотр детей, на основании которого определяет объем лечебно-профилактических вмешательств. Лечение неосложненных форм кариеса он осуществляет в школе, осложненных — в стоматологической поликлинике. Гигиенист проводит гигиенические и профилактические мероприятия по назначению и под контролем стоматолога. Медицинская сестра работает при необходимости со стоматологом либо с гигиенистом. В зависимости от числа учащихся за стоматологической группой может быть закреплено несколько школ. Все школьные кабинеты должны быть переоснащены современным оборудованием и технологиями с учетом профилактического направления школьной

Äåíòàë Þã

53

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

стоматологии, которое должно стать приоритетным в настоящее время. Кроме межведомственного (Минздравсоцразвития и Минобразования) приказа, необходимо подготовить и утвердить Положение о школьном стоматологическом кабинете [7], Положение о школьном стоматологе, Положение о школьном гигиенисте стоматологическом и Табель оснащения школьного стоматологического кабинета.

Ïðèëîæåíèå ¹ 1 Глобальные цели и измеримые задачи стоматологического здоровья к 2020 году (рекомендации ВОЗ) Общие цели 1. Максимально уменьшить влияние болезней полости рта и черепно-лицевой области на общее здоровье и психосоциальное развитие, особенно среди населения, в наибольшей степени отягощенного такими состояниями и болезнями.

2. Максимально уменьшить влияние проявлений системных болезней в черепнолицевой области на отдельных людей и общество и использовать эти проявления для ранней диагностики, профилактики и эффективного лечения системных болезней. Общие задачи 1. Уменьшить смертность от стоматологических и черепно-лицевых болезней.

2. Уменьшить заболеваемость от стоматологических и черепно-лицевых болезней и таким образом улучшить качество жизни.

3. Внедрить программы в системах стоматологической помощи, основанные на обобщении положительного практического опыта (научно обоснованной политики в здравоохранении).

4. Разработать и внедрить в практику приемлемые экономически эффективные системы профилактики стоматологических болезней на основе устранения общих факторов риска.

5. Интегрировать программы достижения стоматологического здоровья с другими секторами, влияющими на общее здоровье.

6. Разработать программы стоматологического здоровья для улучшения общего здоровья.

7. Усилить системы и методы контроля уровня стоматологического здоровья населения в динамике и по конечным результатам.

8. Обеспечить социальную ответственность и этическую адекватность в практической работе стоматологического персонала. Специфические (измеримые) задачи К 2020 году будут достигнуты следующие задачи: 54

Äåíòàë Þã

1. Боль.

1.1. Уменьшение случаев возникновения боли в полости рта и черепнолицевой области на Х1.1 %.

1.2. Уменьшение количества дней временной нетрудоспособности, непосещения школы в результате боли или дискомфорта в полости рта и черепнолицевой области на Х1.2 %.

1.3. Уменьшение количества дней испытания трудности в приеме пищи, разговоре и общении из-за боли или дискомфорта в полости рта и черепнолицевой области на Х1.3 %.

1.4. Уменьшение количества дней, когда были трудности участия в социальных и культурных мероприятиях из-за боли или дискомфорта в полости рта и черепно-лицевой области, на Х1.4 %.

5.3. Увеличить пропорцию числа административных работников в здравоохранении, уделяющих внимание последствиям ВИЧ-инфекции, на Х5.3.

2. Функциональные нарушения.

2.1. Уменьшение числа лиц, испытывающих трудности в жевании, глотании и разговоре/общении, на Х2.1 %. Сюда входит большое число измеримых параметров, таких как врожденная и приобретенная зубочелюстная деформация, включая частичную и полную утерю зубов.

7. Травма.

7.1. Увеличить число случаев ранней диагностики и направлений в специализированные учреждения на Х7.1 %.

7.2. Увеличить численность медицинского персонала, компетентного в диагностике и неотложной помощи больным при травмах, на Х7.2 %.

7.3. Увеличить пропорцию специализированной мультидисциплинарной помощи больным при соответствующих показаниях на Х7.3 %.

3. Инфекционные болезни.

3.1. Увеличить численность медицинского персонала, профессионально компетентного в распознавании и уменьшении риска передачи инфекционных болезней в условиях оказания стоматологической помощи, на Х3.1 %.

4. Рак ротоглоточной области.

4.1. Уменьшить число случаев рака ротоглоточной области на Х4.1 %.

4.2. Улучшить положительную результативность (выживаемость) после лечения случаев рака на Х4.2 %.

4.3. Увеличить процент ранней диагностики на Х4.3 % и быстрого поступления в специализированные учреждения на Х4.3+%.

4.4. Уменьшить число случаев подверженности действию факторов риска на Х4.4 %, уделяя специальное внимание употреблению табака, алкоголя и улучшению питания.

4.5. Увеличить процент специализированной мультидисциплинарной помощи больным на Х4.5 %.

5. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта.

5.1. Уменьшить число случаев оппортунистических инфекций оро-лицевой области на Х5.1 %.

5.2. Увеличить число компетентных в диагностике и лечении проявлений ВИЧинфекции в полости рта медицинских работников на Х5.2 %.

6. Нома.

6.1. Увеличить получение достоверных данных о факторах риска населения на Х6.1 %.

6.2. Увеличить раннюю диагностику и направление в специализированные учреждения на Х6.2 %.

6.3. Уменьшить подверженность населения факторам риска на Х6.3 % путем иммунизации от кори, улучшения питания и санитарных условий.

6.4. Увеличить пропорцию специализированной мультидисциплинарной помощи больным на Х6.4 %.

8. Аномалии черепно-лицевой области.

8.1. Уменьшить число случаев подвержения населения факторам риска на Х8.1 %, уделяя особое внимание табаку, алкоголю, тератогенным агентам и питанию.

8.2. Увеличить доступность генетических обследований и консультаций на Х8.2 %.

8.3. Увеличить раннюю диагностику и направление в специализированные учреждения на Х8.3 %.

8.4. Увеличить пропорцию специализированной мультидисциплинарной помощи больным на Х8.4 %.

8.5. Увеличить число случаев ранней диагностики тяжелой инвалидности при аномалиях на Х8.5 % и направления в специализированные учреждения на Х8.5+.

9. Кариес зубов.

9.1. Увеличить пропорцию 6-летних детей, свободных от кариеса.

9.2. Уменьшить КПУ зубов, особенно компонент К, у детей в возрасте 12 лет на Х9.2 %, уделяя особое внимание группам детей повышенного риска и используя распределение и средние величины.

9.3. Уменьшить утерю зубов из-за кариеса в возрастных группах 18, 35—44 и 65—74 лет, соответственно, на Х9.3 %, Х9.3+% и Х9.3++%. № 12 декабрь’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

10. Аномалии развития зубов.

10.1. Уменьшить число случаев обезображивающих форм флюороза на Х10.1 %, уделяя особое внимание содержанию фторида в пище, воде и неправильному назначению соединений фтора.

10.2. Уменьшить число случаев приобретенных аномалий развития зубов на Х10.2 %, уделяя особое внимание инфекционным болезням и неправильному назначению лекарств.

10.3. Увеличить число случаев ранней диагностики на Х10.3 % и направления в специализированные учреждения на Х10.3+% случаев наследственных и приобретенных аномалий.

11. Болезни пародонта.

11.1. Уменьшить утерю зубов из-за болезней пародонта на Х % в возрастных группах 18, 35—44 и 65—74 лет, уделяя особое внимание курению, плохой гигиене полости рта, стрессам и сопутствующим болезням.

11.2. Уменьшить число случаев некротических форм болезней пародонта на Х11.2 % путем снижения подверженности населения таким факторам, как плохая гигиена, стресс и иммуносупрессия.

11.3. Уменьшить число случаев активной пародонтальной инфекции во всех возрастных группах населения на Х11.3 %.

№ 12 декабрь’10

12. Болезни слизистой оболочки рта.

12.1. Увеличить на Х12.1 % численность медицинского персонала, компетентного в диагностике болезней слизистой оболочки полости рта и оказании неотложной помощи.

12.2. Увеличить раннюю диагностику на Х12.2 % и направление в специализированные учреждения на Х12.2+%.

13. Нарушения слюнных желез.

13.1. Увеличить на Х13.1 % число медицинских работников, компетенция которых позволяет провести диагностику и оказать неотложную помощь.

13.2. Увеличить раннюю диагностику на Х13.2 % и быстрое направление в специализированные учреждения на Х13.2+%.

14. Утеря зубов.

14.1. Увеличить число интактных зубов в возрастных группах 18, 35—44 и 65—74 лет, соответственно, на Х14.1 %, Х14.1+% и Х14.1++%.

15. Стоматологическая служба.

15.1. Увеличить пропорцию населения, которому доступна стоматологическая помощь адекватного качества, с Х15.1 % до Х15.1+%.

16. Информационные системы здравоохранения.

16.1. Увеличить пропорцию населения, которому доступны удовлетворительные информационные системы здравоохранения, с Х16.1 % до Х16.1+%. ЛИТЕРАТУРА 1. Организация системы профилактики основных стоматологических заболеваний детского населения России. Концепция / А. А. Кулаков, В. Т. Шестаков, А. Г. Колесник и др. — М., 2006. — 96 с.

2. Леус П. А. Профилактическая коммунальная стоматология. — М., 2008. — 444 с.

3. Стоматологические обследования. Основные методы. 4-е изд. — Женева, 1997. — 76 с.

4. Стоматологический банк данных. Выпуск 3. — М., 1991. — 46 с.

5. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. проф. Э. М. Кузьминой. — М., 1999. — 228 с.

6. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. проф. Э. М. Кузьминой. — М., 2009. — 236 с.

7. Школьный стоматологический кабинет (проект Положения) / В. Т. Шестаков, О. Г. Авраамова, А. Г. Колесник и др. // Медицинский алфавит. Стоматология IV. — 2009, № 14 (118). — С. 4—6.

Äåíòàë Þã

55

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

×òî ìåøàåò ðàáîòå çóáíûõ òåõíèêîâ. ×àñòü 3 В. В. Бойко

В. Б. Кравцов

д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

стоматолог-ортопед группы компаний «МЕДИ»

Òàáëèöà ¹ 1 Фактор престижа

12

Ортопеды

16

Отношение к зубным техникам

20

Психологический

25

Отбор кадров

26

Организационный

29

Стимулирующий

43

56

Äåíòàë Þã

• замедляет профессиональный рост; • снижает качество работы; • плохо сказывается на психологическом климате. В результате обработки данных были получены такие статистики: 1. Для каждого из 34 производственных обстоятельств подсчитан процент опрошенных, отметивших тот или иной негативный показатель. Например, такое обстоятельство, как низкая оплата труда, по мнению всех опрошенных, замедляет профессиональный рост — в среднем 44 %, одновременно снижает качество работы — в среднем 66 % — и плохо сказывается на психологическом состоянии техников — 92 %.

2. Для каждого производственного обстоятельства высчитывался средний процент негативного накопительного действия, то есть учитывался эффект сразу трех показателей. Например, накопительное негативное влияние обстоятельства «низкая оплата труда» составляет в среднем 67 %.

3. Для каждого из 7 факторов раздельно подсчитывались средние по отдельно взятому тому или иному показателю.

4. Для каждого фактора выявлялся средний процент накопительного негативного влияния, то есть единовременно учитывались замедление профессионального роста, снижение качества работы и плохое влияние на психологическое состояние техника. Сначала рассмотрим, какие факторы обладают наибольшим негативным накопительным влиянием, то есть одновременно замедляют профессиональный рост, снижают качество работы и плохо

сказываются на психологическом состоянии зубных техников (ЗТ). Факторы выстроились в последовательности от менее к более накопительному негативному влиянию (% в среднем от числа опрошенных) (табл. № 1). Как видим, самое большое накопительное негативное влияние имеет стимулирующий фактор — 43 % в среднем (с учетом мнений техников двух лабораторий). Большая часть прочих факторов также достаточно явственно отрицательно воздействует на коллективы лабораторий и примерно в равной степени (20—29 %) — организационный, отбор кадров, психологический, отношение со стороны руководителей. В то же время 12—16 % общего числа опрошенных отмечают накопительное негативное влияние фактора «ортопеды» и фактора престижа. На первый взгляд, это утешительно. На рисунке 1 видны различия в накопительной негативной оценке указанных факторов зубными техниками из лабораторий стандарт и элит. В большинстве случаев картина схожая, различия невелики и не превышают 12 %. Тем не менее накопительные негативные эффекты разных факторов четче проявляются в клинике стандарт. Наибольшая разница отмечается в оценках двух факторов: организационный — техники клиники стандарт дают 36 % негативных оценок, элит — 22 %; отношение к зубным техникам — 29 и 12 %, соответственно.

Âûâîä Таким образом, факторы «организационный» и «отношение к зубным техни-

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Факторы

Вопрос о том, что способствует, а что мешает сотрудникам хорошо работать, традиционный для социальнопсихологических исследований коллективов. У нас нет оснований обойти его стороной, несмотря на его тривиальность. Целесообразно принять во внимание и оценивать роль таких факторов: • Стимулирующий включает систему оплаты труда, поощрений и наказаний.

• Организационный охватывает показатели оснащенности труда, особенности распределения функций, стиль работы руководителей.

• Отбор кадров отражает состояние системы приема, обучения и аттестации новичков.

• Психологический определяет степень усталости и напряжения работников, климат и центробежные тенденции в коллективе.

• Отношение к зубным техникам конкретизирует взаимодействие в системе начальник — подчиненный.

• Ортопеды: имеется в виду оценка зубными техниками основного партнера по работе.

• Фактор престижа отражает возможности персонала продвигаться по иерархической лестнице, овладевать новыми знаниями и умениями. Участникам опроса (23 зубных техника) из лабораторий классов стандарт и элит был предложен список из семи указанных факторов и соответствующих им производственных обстоятельств — всего 34. Каждое обстоятельство нужно было одномоментно оценить по трем негативным показателям:

0

20 Элит

Стандарт

1. Престиж 2. Ортопеды

40 3. Отношение к…

4. Психологический

60 5. Отбор кадров 6. Организационный 7. Стимулирующий

Рис. 1. Накопительное среднее негативное влияние на коллективы лабораторий факторов производственной деятельности — средний % от числа опрошенных. № 12 декабрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà ¹ 2. Ïîêàçàòåëè, íåãàòèâíî âëèÿþùèå íà ðàáîòó çóáíûõ òåõíèêîâ: % ê ÷èñëó îïðîøåííûõ Негативные показатели Замедляют проф. рост

Снижают качество работы

Плохо сказываются на психологическом климате

Накопительное негативное влияние в среднем

Стимулирующий

26

33

70

43

Организационный

18

33

36

29

Отбор кадров

13

23

42

26

Психологический

15

31

30

25

Отношение к зубным техникам

14

7

38

21

Ортопеды

11

14

24

16

Фактор престижа

3

4

29

12

В среднем по факторам

14

21

38

24

Факторы

кам» являются наиболее проблемными для клиники стандарт. Теперь выясним, как по каждому и всем вместе взятым факторам проявляется тот или иной негативный показатель — «замедляет профессиональный рост», «снижает качество работы» и «плохо сказывается на психологическом климате» (табл. № 2). Как видим, все факторы, обусловливающие работу зубных техников, более всего негативно влияют на психологическую атмосферу в лабораториях — 38 % в среднем. Менее изученные факторы негативно сказываются на качестве работы (21 %) и на профессиональном росте (14 %). Далее рассмотрим структуру обстоятельств, составляющих каждый фактор.

Ñòèìóëèðóþùèé ôàêòîð Данный фактор оказался наиболее проблемным, о чем свидетельствует показатель накопительного негативного влияния (табл. № 3). Более всего, по мнению опрошенных, фактор негативно действует на психологическое состояние сотрудников — 70 % в среднем; в то же время более трети опрошенных отмечают, что он снижает также качество работы, а 26 % зубных техников связывают его с замедлением профессионального роста. На психологическое состояние почти всех работников влияют низкая оплата труда (92 %) и система наказаний (83 %). Качество работы, прежде всего, снижает низкая оплата труда — 66 % и в некоторой степени — система вознаграждений (21 %). Однако, нужно заметить, системы вознаграждений для техников, в полном смысле этого понятия, в фирме нет; очевидно, отве№ 12 декабрь’10

чающие на вопрос имели в виду факт ее отсутствия. А какова оценка стимулирующего фактора представителями лабораторий разного уровня? Низкая оплата труда дестабилизирует в большей степени техников лаборатории стандарт, чем элит, по всем показателям: замедляет профессиональный рост — 55 и 33 %, соответственно, снижает качество работы — 73 и 59 %, плохо сказывается на психологическом состоянии техников — 100 и 83 %. Система наказаний, по общему мнению, более всего бьет по психологическому состоянию сотрудников. Так считает 91 % опрошенных из лаборатории стандарт и 75 % — из элит. Система вознаграждений на сотрудников лаборато-

рии стандарт отрицательного влияния не оказывает ни по одному показателю. Иная тенденция выражена во мнениях техников лаборатории элит — система вознаграждений для них актуальна и получает такие негативные оценки: замедляет профессиональный рост — 33 %, снижает качество работы — 42 %, плохо сказывается на психологическом состоянии — 67 %.

Âûâîäû 1. Стимулирующий фактор можно считать основным депрессантом психологического состояния зубных техников. Недостатки в системе оплаты труда, наказаний и вознаграждений являются мощными дестабилизирующими обстоятельствами в их работе.

100 80 60 40 20 0

1

2

3

4

5 6 7 Обстоятельства фактора

8

9

10

Замедляют профессиональный рост

Снижают качество работы

Плохо сказываются на психологическом состоянии техника

Накопительное негативное влияние

Рис. 2. Обстоятельства организационного фактора, отрицательно влияющие на развитие и проявление мастерства зубных техников: % к числу опрошенных.

1. Плохое (несовременное) оборудование. 2. Система поступления заказов (поток, перебои).

3. Обеспечение материалами и инструментарием. 4. Невозможность в нужных случаях присутствовать на приемах при формировании заданий для ЗТ. 5. Состояние рабочих мест (оборудование, освещенность, вентиляция). 6. Стиль руководства зуботехническим производством. 7. Принятый стиль формулировки заданий от ортопедов. 8. Система контроля за работой ЗТ. 9. Распределение работы (в зависимости от предпочтений ортопедов). 10. Стиль работы старшего техника лаборатории. Äåíòàë Þã

57

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà ¹ 3. Îáñòîÿòåëüñòâà ñòèìóëèðóþùåãî ôàêòîðà, îòðèöàòåëüíî âëèÿþùèå íà ðàçâèòèå è ïðîÿâëåíèå ìàñòåðñòâà çóáíûõ òåõíèêîâ: % ê ÷èñëó îïðîøåííûõ Замедляют рофессиональный рост В среднем

Стандарт

Элит

В среднем

Стандарт

Элит

В среднем

Стандарт

Элит

В среднем

Низкая оплата труда

55

33

44

73

59

66

100

83

92

76

58

67

Система наказаний

28

8

18

9

17

13

91

75

83

43

33

38

Система вознаграждений

0

33

17

0

42

21

0

67

34

0

47

24

В среднем отрицательное влияние обстоятельств

28

25

26

27

39

33

64

75

70

40

46

43

2. Существующая система вознаграждений, очевидно, не имеет никакого потенциала в стимулировании деятельности молодых (относительно) зубных техников из клиники стандарт и в то же время вызывает значительное негативное влияние на более опытных и ценных сотрудников. Усовершенствование системы поощрений может способствовать стабилизации кадров и повышению показателей качества работы.

3. Система наказаний более всего негативно сказывается на психологическом состоянии зубных техников, мало способствует повышению качества их работы. Но, как показывает практика, система наказаний дисциплинирует работников.

Îðãàíèçàöèîííûé ôàêòîð Он оказался на втором месте по накопительному негативному влиянию (рис. 2). В среднем суммарном выражении его определили 29 % всех опрошенных

(в лаборатории стандарт — 33 %, элит — 22 %). Более всего и равным образом фактор сказывается на психологическом настроении — 36 % и качестве работы — 33 %. На замедление профессионального роста организационный фактор в целом влияет меньше — 18 % (в лаборатории стандарт — 28 %, элит — 8 %). Мы прокомментировали средние проценты, характеризующие организационный фактор, который, на первый взгляд, кажется относительно благополучным. Иная картина раскрывается внутри фактора. Слабым местом в организации деятельности обоих подразделений являются два обстоятельства — плохое (несовременное) оборудование и несистематичность поступления и недостатки распределения заказов: более 50 % сотрудников отмечают их накопительное негативное влияние. При этом данные обстоятельства резко снижают качество работы (67 и 70 % в среднем) и существенно замедляют профессиональный рост (63 и 32 %).

100 80 60 40 20 0

1

2

Замедляют профессиональный рост Снижают качество работы

3

4

Плохо сказываются на психологическом состоянии техника Накопительное негативное влияние

Рис. 3. Обстоятельства фактора «отбор кадров», отрицательно влияющие на развитие и проявление мастерства зубных техников: % к числу опрошенных.

1. Прием неперспективных техников. 2. Прием людей, с которыми трудно сработаться.

3. Система аттестации. 4. Система обучения новичков.

58

Накопительное негативное влияние в среднем

Элит

Плохо сказываются на психологическом состоянии техника

Стандарт

Обстоятельства стимулирующего фактора

Снижают качество работы

Äåíòàë Þã

Плохие технологии особенно проблематичны для лаборатории стандарт: 100 % техников отмечают, что данное обстоятельство замедляет профессиональный рост и снижает качество работы, а более половины сотрудников этой лаборатории полагает, что это же обстоятельство плохо сказывается на их психологическом состоянии (55 %). К числу проблемных следует отнести также обеспечение материалами и технологиями — 41 % опрошенных отметили накопительное негативное влияние данного обстоятельства. Оно в равной мере (67 %) плохо сказывается на психологическом состоянии и качестве работы техников из лаборатории элит.

Âûâîä Поскольку значительная часть зубных техников в обеих лабораториях сетует по поводу плохих технологий, руководству необходимо либо убедить коллектив в ошибочности такого мнения, либо выслушать предложения сотрудников и учесть их в перспективных планах развития данного производственного подразделения. В интересах дела нужно предпринять шаги, направленные на устранение дестабилизирующих умонастроений относительно основного орудия производства зубных техников — технологий. Убежденность в том, что фирма не владеет современными технологиями, может мотивировать наиболее творческих техников сменить место работы.

Ôàêòîð «îòáîð êàäðîâ» Опрошенные менее всего связывают его с профессиональным ростом и качеством работы (рис. 3). Это фактор, так сказать, психологического свойства, поскольку 42 % техников в среднем № 12 декабрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Показатели негативного влияния

Плохо сказываются на психологическом состоянии — 38 % в среднем по всем факторам Зона двойственного проявления обстоятельств (оценки составляют 31—41 %): • отношение со стороны руководства фирмы — 41 % • плохие (несовершенные) технологии — 36 % • принятый стиль формулировки заданий от ортопедов — 36 % • состояние рабочих мест — 35 % • отношение со стороны зава стоматологическим отделением — 32 % • личностные особенности ортопедов — 31 % • распределение работы — 31 % Зона выраженного неблагополучия (около половины сотрудников отмечают негативное влияние обстоятельств): • система аттестации — 61 % • система поступления заказов — 58 % • отношение зава зуботехническим производством — 57 % • стиль руководства зуботехническим производством — 52 % • значение техников в фирме — 48 % • обеспечение материалами и инструментами — 48 % Зона крайне выраженного неблагополучия (более 79 % негативных оценок обстоятельств): • низкая оплата труда — 92 % • система наказаний — 83 % • прием людей, с которыми трудно работать, — 79 % • усталость, перенапряжение — 79 %

Снижают качество работы — 21 % в среднем по всем факторам

Замедляют профессиональный рост — 14 % в среднем по всем факторам

Зона выраженного неблагополучия: • плохие технологии — 67 % • низкая оплата труда — 66 % • прием неперспективных техников — 58 % • обеспечение материалами и инструментами — 57 % • невозможность присутствия на приеме при оформлении заказов — 57 % • состояние рабочих мест — 43 %

Зона двойственного проявления обстоятельств: • усталость, перенапряжение — 36 % Зона выраженного неблагополучия: • плохие (несовременные) технологии — 63 % • низкая оплата труда — 44 %

Зона крайне выраженного неблагополучия (70 % и более негативных оценок): • усталость, напряжение — 78 % • система поступления заказов (поток, перебои) — 70 %

Рис. 8. Обстоятельства, негативно влияющие на работу зубных техников: % к числу опрошенных. считают, что он плохо сказывается на психологическом состоянии. А в структуре фактора особо выделяются два обстоятельства — прием людей, с которыми трудно работать (его отмечают как негатив 100 % сотрудников лаборатории стандарт и 58 % — элит), и система аттестации (46 и 75 %, соответственно). Для техников из лаборатории стандарт, кроме того, проблемным является прием неперспективных сотрудников: они резко снижают качество работы (91 %).

Âûâîäû 1. В процедуру найма зубных техников целесообразно включить психолога, чтобы препятствовать появлению в лабораториях сотрудников, с которыми трудно работать.

2. Целесообразно также повысить требования к профессиональному уровню (потенциалу) зубных техников, принимаемых в лабораторию стандарт, чтобы препятствовать приему неперспективных сотрудников.

по мнению опрошенных, составляет в среднем 64 % (70 % — в лаборатории стандарт и 58 % — в элит). Естественно, усталость и перенапряжение плохо сказываются на психологическом состоянии сотрудников (79 % в среднем) и качестве работы (78 %). Работники лаборатории стандарт чаще техников элит-лаборатории отмечают, что усталость и перенапряжение замедляют профессиональный рост (46 и 25 %). Обстоятельство «хочется сменить ра-

боту», вошедшее в психологический фактор, чаще фигурирует в сознании техников из лаборатории стандарт, чем элит, — 21 и 8 % (по оценке суммарного действия). Такое центробежное умонастроение практически не сказывается на профессиональном росте, но влияет на качество работы — 36 % техников из лаборатории стандарт (всего 8 % в элит); плохо сказывается на психологическом состоянии работников обоих коллективов: 28 % — стандарт и 17 % — элит.

100 80 60 40 20 0

1

2

Замедляют профессиональный рост Снижают качество работы

3

4

5

Плохо сказываются на психологическом состоянии техника Накопительное негативное влияние

Ïñèõîëîãè÷åñêèé ôàêòîð Как видно из рисунка 4, этот фактор определяется одним обстоятельством — усталость, напряжение; его накопительное негативное влияние, 60

Äåíòàë Þã

Рис. 4. Обстоятельства психологического фактора, отрицательно влияющие на развитие и проявление мастерства зубных техников: % к числу опрошенных. 1. Усталость, перенапряжение. 2. Климат в коллективе. 3. Наличие группировок. 4. Хочется сменить место работы. 5. Нет желания работать лучше. № 12 декабрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Âûâîäû 1. В режиме рабочего дня зубных техников целесообразно проводить коллективные активные и расслабляющие процедуры, снимающие усталость и перенапряжение, типа производственной гимнастики: дыхательные и двигательные упражнения. Сейчас часть сотрудников прерывается на перекуры — это пассивная форма релаксации. При организации лаборатории необходимо планировать не только производственную зону, но и зону отдыха.

2. Желание сменить место работы наиболее выраженно в умонастроении зубных техников клиники стандарт. В этой связи целесообразно обратить внимание на содержание системы адаптации молодых сотрудников: разработана ли она, в чем заключается, соответствует ли запросам вновь принятых на работу, корректируется ли в последние годы, есть ли свидетельства ее эффективности и т. д.

Ôàêòîð «îòíîøåíèå ê çóáíûì òåõíèêàì» Имеется в виду отношение со стороны руководителей разного ранга. Такой тип отношений характеризует, во-первых, состояние внутреннего маркетинга, который призван создать благоприятные условия для работы сотрудников, а во-вторых, уровень развития корпоративной культуры, поскольку она во многом определяется межличностными отношениями «по вертикали». В обследованных лабораториях накопительное негативное влияние этого фактора составило 21 % (рис. 5). Более всего и в равной степени техников в суммарном выражении «напрягают» отношения со стороны заведующего зуботехническим производством (27 %) и руководства фирмы (28 %). Негативное влияние заведующего стоматологическим отделением и старшего ортопеда выражено меньше (17 и 11 %, соответственно). Правда, неясно почему: то ли их поведение действительно не вызывает особых эмоций, то ли их влияние неощутимо, потому что «народ» не видит и не слышит этих руководителей. Этот момент требует уточнения. Такова тенденция средних показателей, характеризующих этих двух фигурантов. Но если детализировать картину, оказывается, что руководство фирмы, зав зуботехническим производством и зав стоматологическим отделением существенно отрицательно влияют на психологическое состояние работников (соответственно, 41, 57 и 32 %). При этом негативное влияние отношения со стороны руководителей заметно выше в лаборатории стандарт, чем в элит. В № 12 декабрь’10

100 80 60 40 20 0

Руководство фирмы

Зав ЗТ производством

Замедляют профессиональный рост Снижают качество работы

Зав стоматологическим отделением

Старший ортопед

Плохо сказываются на психологическом состоянии техника Накопительное негативное влияние

Рис. 5. Обстоятельства фактора «отношение к зубным техникам», отрицательно влияющие на развитие и проявление мастерства зубных техников: % к числу опрошенных.

100 80 60 40 20 0 Уровень профессионализма

Стиль взаимодействия с зубными техниками

Замедляют профессиональный рост Снижают качество работы

Личные особенности

Плохо сказываются на психологическом состоянии техника Накопительное негативное влияние

Рис. 6. Обстоятельства фактора «ортопеды», отрицательно влияющие на развитие и проявление мастерства зубных техников: % к числу опрошенных.

100 80 60 40 20 0

Значение техников в фирме

Продвижение в должности

Замедляют профессиональный рост Снижают качество работы

Перспективы профессионального роста

Плохо сказываются на психологическом состоянии техника Накопительное негативное влияние

Рис. 7. Обстоятельства фактора престижа, отрицательно влияющие на развитие и проявление мастерства зубных техников: % к числу опрошенных. адрес старшего ортопеда нареканий меньше (28 % в лаборатории стандарт и 17 % в элит). Однако неясно почему: то ли старший ортопед лучше других руководителей относится к зубным техникам, то ли они его меньше видят и слышат. На качество работы и профессиональный рост, по мнению зубных техников из элит-лаборатории, руководители всех рангов заметного влияния не оказывают. Иное мнение у работников лаборатории стандарт: руководство фирмы вызывает особое недовольство (43 %). Отношения с завпроизводством

и заведующим стоматологическим отделением негативно оценила треть опрошенных в каждой лаборатории.

Âûâîäû 1. Фактор «отношение к зубным техникам» со стороны руководителей разного ранга оказывает существенное негативное влияние прежде всего на психологическое состояние работников лабораторий. Это, в первую очередь, касается руководства фирмы, затем зава зуботехническим производством, зава стоматологическим отделением Äåíòàë Þã

61

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà ¹ 4. Ñðåäíåå íàêîïèòåëüíîå íåãàòèâíîå âëèÿíèå îáñòîÿòåëüñòâ â ëàáîðàòîðèÿõ Зона выраженного неблагополучия (отрицательные оценки высказало более половины опрошенных)

тически не снижают качество работы. В то же время личностные особенности ортопедов плохо и примерно в равной степени сказываются на психологическом состоянии техников обеих лабораторий (в среднем 31 % опрошенных отметили данное обстоятельство).

Низкая оплата труда

67 %

Усталость, перенапряжение

64 %

Âûâîä

Плохие (несовременные) технологии

55 %

Система поступления заказов

53 %

Целесообразно в совместных встречах зубных техников и ортопедов обменяться мнениями по поводу роли личностных и деловых контактов, выявить общие претензии и наметить пути их устранения.

Зона двойственного проявления обстоятельств (отрицательные оценки составляют 31—41 %) Обеспечение материалами и инструментами

41 %

Система наказаний

38 %

Прием людей, с которыми трудно работать

37 %

Прием неперспективных техников

36 %

Зона относительного неблагополучия (отрицательные оценки в диапазоне 20—30 %) Невозможность в нужных случаях присутствовать на приемах при формировании заданий для зубного техника

30 %

Состояние рабочих мест (оборудование, освещенность, вентиляция)

29 %

Отношение со стороны руководства фирмы

28 %

Отношение со стороны зава зуботехническим производством

27 %

Система аттестации

26 %

Система вознаграждений

24 %

Стиль руководства зуботехническим производством

23 %

Значение техников в фирме

22 %

Принятый стиль формулировки заданий от ортопедов

20 %

Уровень профессионализма ортопедов

20 %

и старшего ортопеда. Причины зафиксированного положения дел могут быть различными: недостаток внимания к зубным техникам со стороны указанных руководителей, отсутствие их постоянных деловых и личностных контактов с техниками, формальность мероприятий, проводимых с участием разных руководителей, и т. п.

2. Целесообразно дополнительно проанализировать роль каждого «вертикального» руководителя, выявить недостатки в работе с личным составом лабораторий, наметить мероприятия по устранению негативного влияния деловых и межличностных контактов руководителей и подчиненных на психологическую обстановку в лабораториях.

3. Неудовлетворенность отношениями в вертикальной структуре производственных коллективов обычно оказывает сильное дестабилизирующее влияние на сотрудников. Вот почему 62

Äåíòàë Þã

правомерно полагать, что фактор «отношение к зубным техникам» является катализатором центробежных умонастроений сотрудников лабораторий.

Ôàêòîð «îðòîïåäû» Он свидетельствует о некотором неблагополучии дел: 16 % составляет его накопительное негативное влияние в среднем. Фактор снижает качество работы, — так считает 14 % техников, — но более всего негативно влияет на их психологическое состояние (в лабораториях стандарт и элит около 24 % опрошенных указали на это). Около трети техников из лаборатории стандарт пожаловались на то, что ортопеды замедляют профессиональный рост из-за своего невысокого профессионального уровня и стиля взаимодействия с ними. Личностные особенности ортопедов негативно влияют на профессиональный рост зубных техников, хотя прак-

Ôàêòîð ïðåñòèæà В среднем накопительном негативном выражении он составил 12 % и оказался на последнем месте среди прочих (рис. 7). Но его ударная сила пришлась на психологическое состояние техников — 31 % работников лаборатории стандарт и 28 % элит связали этот фактор со своим психологическим состоянием. При этом обстоятельство «значение техников в фирме» травмирует больше (50 % — элит и 46 % — стандарт), чем возможность продвижения в должности (28 и 17 %) и перспективы профессионального роста (около 17 % в обеих лабораториях).

Âûâîä Многие зубные техники убеждены в том, что их значимость в фирме не оценивается должным образом и это сказывается на их психологическом состоянии. Необходима специальная программа, направленная на повышение их престижа в фирме, укрепление чувства собственного достоинства.

Îáñòîÿòåëüñòâà, âûçûâàþùèå íàèáîëüøåå íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà çóáíûõ òåõíèêîâ Методика опроса позволяет получить для каждого обстоятельства накопительное негативное влияние с учетом сразу трех показателей: замедляет профессиональный рост, снижает качество работы, плохо влияет на психологическое состояние техников (рис. 8). Пожалуй, это наиболее информативный индекс влияния отдельных обстоятельств на деятельность коллективов (табл. № 4). Планирование мероприятий по устранению обстоятельств, мешающих хорошей работе зубных техников, предполагает ответы на три вопроса: 1) какие из них более всего негативно сказываются на психологическом состоянии работников; 2) какие, прежде всего, № 12 декабрь’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

снижают качество работы; 3) какие, в первую очередь, затрудняют профессиональный рост. С чего начать? Выбор за топ-менеджерами и заведующим зуботехническим производством. Рисунок 2 дает исчерпывающие ответы на заданные вопросы. Здесь обозначены зоны крайнего неблагополучия, выраженного неблагополучия и двойственного проявления каждого из негативных обстоятельств — плохое влияние на психологическое состояние, качество работы и профессиональный рост.

Ñàìî÷óâñòâèå çóáíîãî òåõíèêà Наконец, имеющиеся в нашем распоряжении характеристики различных обстоятельств позволяют сформулировать собирательный образ члена коллектива лабораторий стандарт и элит. Каково его умонастроение, что он особенно остро переживает, что его более всего волнует? Будем учитывать негативные обстоятельства деятельности, которые отметило подавляющее число зубных техников — более 70 %. Приводим обстоятельства по степени убывания их остроты. «Среднестатистический» зубной техник лаборатории стандарт таков:

№ 12 декабрь’10

• его профессиональный рост крайне затрудняют плохие технологии; • работать качественно ему не позволяют низкие технологии, соседство с неперспективными сотрудниками, низкая оплата труда, усталость и напряжение; • на его психологическом состоянии резко отрицательно сказываются появление в коллективе людей, с которыми трудно работать, система наказаний, система поступления заказов, усталость и перенапряжение. Собирательный образ сотрудника лаборатории элит • его профессиональный рост решительно не сдерживает ни одно обстоятельство; • качество работы резко снижают только усталость и перенапряжение; • на психологическом состоянии сильно сказываются низкая оплата труда, система наказаний и система аттестации (переаттестации). В то же время близки к крайне негативному влиянию (63—67 %) такие обстоятельства, как система вознаграждений, обеспечение материалами и инструментами, стиль руководства зуботехническим производством, усталость и перенапряжение, плохие технологии.

P. S. Наше исследование позволяет сделать один весьма любопытный вывод: чем выше профессиональный уровень зубного техника, тем менее он подвержен влиянию различных негативных факторов, имеющих место в фирме и лаборатории. Профессионалам важно иметь заказы. Выходит, для достижения стабильности обстановки в лабораториях необходимо способствовать повышению профессионального уровня техников. Как достичь желаемого? Нужно либо «перекупать» способных сотрудников, либо наладить результативную внутреннюю подготовку высококвалифицированных кадров. Мастер, который хорошо работает, способен обучить нескольких коллег, которые будут работать не хуже и зарабатывать не меньше. Владелец бизнеса заинтересован в этом. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru.

Äåíòàë Þã

63

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ïðèêëþ÷åíèÿ ðóññêèõ â Ãåðìàíèè В октябре компания 3М-ESPE организовала поездку российских стоматологов в Германию. Новые знания, полученные во время лекций в учебном центре и экскурсий по фабрике компании, оставили у российских специалистов впечатление не меньшее, чем достопримечательности Баварии. Технологии будущего в производстве дня сегодняшнего: так можно охарактеризовать увиденное на стоматологическом производстве в Германии. Посещение же студенческой клиники при Университете Людвига Максимилиана в Мюнхене вызвало удвоенное желание работать... в России. Группа врачей-стоматологов из Тюмени, Челябинска, Новосибирска, Иркутска и Краснодара — всего 6 человек — по приглашению компании 3М-ESPE прибыла 24 октября в Германию. Осенний Мюнхен встретил нас тепло. Белоснежный автобус ждал в аэропорту. Весь путь до городка Хершиг, что в сорока 64

Äåíòàë Þã

километрах от Мюнхена, водитель лучше всякого гида рассказывал о баварских достопримечательностях. Маленькая гостиница на берегу озера Амерзее, в которой нас поселили, оказалась по-домашнему уютной. На первом этаже находился ресторанчик, в котором мы за кружкой доброго баварского пива

и познакомились. А компания собралась интересная. Венера Серова из Новосибирска, Светлана Палкина из Тюмени, Олег Иванович Салагай из Иркутска, Вадим Луганский из Челябинска и двое краснодарцев: Александр Черченко и ваш непокорный слуга. Кроме приглашенных врачей, в нашей группе было № 12 декабря’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Встречающая сторона.

Российская делегация на территории завода 3М-ESPE.

Мюнхенская ратуша.

двое представителей компании 3M-ESPE: Ксения Колесова (Москва) и Александр Кудрин (Самара). Наутро ни свет ни заря мы оправились в компанию 3М-ESPE, в городок Зефилд. Интересные лекции об истории фирмы, материалах, анестетиках, технологиях CAD/CAM перемежались с любопытнейшими экскурсиями по цехам и отделениям фабрики. Мы проследили весь технологический путь производства оттискных масс, анестетиков. Увидели сборку смесителей для оттискных масс. Каждый смеситель собирается вручную. Было интересно узнать, что механическая часть смесителя с цепным приводом, достойным «Харлея», была сконструирована инженерами завода BMW. Надежность и лаконичность конструкции, создающей немалое давление при выдавливании оттискной массы из картриджа, впечатляли. Перед посещением каждого цеха нас одевали в бахилы, одноразовые халаты и шапочки. В цех, где производятся анестетики, нас вообще не пустили, мы наблюдали его через огромные окна. № 12 декабря’10

Вручение сертификатов.

В этом цеху идут постоянные фильтрация и обеззараживание воздуха, и во время его работы людям вход туда запрещен. Жаль, нам не позволили фотографировать в цехах. Наверное, гостеприимные немцы побаивались, что мы построим у себя в России аналогичный завод и станем выпускать свой анестетик и полиэфирные оттискные массы и компания потеряет наш рынок. Это, конечно, шутка, а если серьезно, то скрупулезность и бескомпромиссность немцев в вопросах производства действительно впечатляют. Лекции нам читали специалисты компании, химики и инженеры. Было очень интересно узнать нюансы разработки и производства материалов и анестетиков от людей, которые как раз и занимаются их разработкой и производством. Так сказать, из первых рук. На наши каверзные вопросы, на которые не всегда найдет ответ региональный представитель компании, мы получали полные и откровенные ответы. Причем говорили не только о сильных сторонах, но и о проблемах.

Однако по окончании лекций я вынужден был констатировать, что единственным минусом продукции является довольно высокая цена, увы, оправданная. Вообще, в учебный центр компании, в котором нам читали лекции, постоянно приезжают делегации из разных стран. Это политика компании, направленная на непосредственный контакт с конечным потребителем. В конце дня состоялось наше знакомство с внутриротовым сканером системы LAVA. Что говорить, конечно, здорово, но, увы, эта технология не для наших пенсионеров. Остается надеяться, что со временем удастся сделать массовое недорогое протезирование более технологичным и уйти, наконец, от штампованных коронок. Ведь целая эпоха — эпоха литья — на наших глазах родилась и вот уже уходит в историю, прошло целое технологическое поколение, стоматологический мир вступил в новую эпоху — эпоху высокоточных фрезерованных конструкций. А мы все еще делаем «штамп», Äåíòàë Þã

65

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Демонстрация оборудования.

Рабочее место студентов.

Фантомный класс.

под которым зубы и пародонт иногда сохраняются только благодаря щадящему препарированию и, как говорит мой учитель А. В. Стамов, «великим компенсаторным способностям организма». В конце дня нас угощали блюдами баварской кухни в старинном ресторанчике. Трапезу с нами разделили представители компании: Герхард Культерманн, главный редактор корпоративного журнала компании 3M-ESPE «Espertise», и инженер Гюнтер Шлоссер. Следующий день мы провели в Мюнхене, где побывали в студенческой клинике департамента терапевтической стоматологии Университета Людвига Максимилиана. «Студенческий рай» — так окрестил я это место, и неслучайно. Огромные фантомные классы, оборудованные по последнему слову техники. Установки «Каво» в самой полной комплектации с фантомами той же фирмы. На каждом рабочем месте радиовизиограф, эндомотор, видеокамера с монитором. Все установки, на которых работают ассистенты кафедры и врачи, оснащены 66

Äåíòàë Þã

Зуботехническая лаборатория.

микроскопами Karl Zeiss. На каждом этаже расположены компьютерный томограф, ортопантомограф с цефалостатом и радиовизиографы фирмы Siemens. Своя операционная, своя киностудия, где снимаются учебные фильмы. Огромная учебная зуботехническая лаборатория с полным технологическим процессом. В этой лаборатории студенты-стоматологи изучают гнатологию, осваивают литье, варят протезы. Большая учебная аудитория для чтения лекций. Много света, идеальная чистота, а за окнами старинные здания с часами и шпилями… Каждому студенту на семестр предоставляются наконечники, инструменты и материалы на сумму около 8 тысяч евро. Все улыбаются. Ощущение неполноценности нашего образования приходит само собой. Установки УС-30 и довоенный рентген через дорогу — весьма слабый аргумент. Конечно, у нас есть прекрасные стоматологи, но эти специалисты сделали себя сами, как правило, путем получения последипломного образования за границей.

Потом нас повезли в музей BMW, где мы окончательно насладились достижениями немецких технологий. Настроение неожиданно поднял грязный общественный туалет, без мыла и со сломанными кабинками, в центре Мюнхена. Ага! Значит, не так все плохо?! Ничего, у нас есть тяга к учению и «воля к победе». Мы будем трудиться не покладая рук и когда-нибудь с достоинством станем показывать наши учебные клиники иностранцам. В конце моего рассказа хотелось бы по традиции поблагодарить компанию 3M-ESPE за приглашение, интереснейшую программу и внимание к нам. А также тех людей, которые непосредственно занимались нами все эти дни. Это Ксения Колесова, Александр Кудрин, Петра фон Линде, Гюнтер Шлоссер, Клаудиа Шуэрф, Кристиан Штейн, д-р Герхард Культерманн, Йохан Хьюбер, д-р Карим Махди, Наталия Шад. А. П. Сумелиди, главный редактор № 12 декабря’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Íà ãðåáíå âîëíû 15-é åæåãîäíûé îñåííèé ôîðóì «Äèñêóññèîííîãî êëóáà» В этом году «Дискуссионный клуб» отметил юбилей, в 15-й раз собрав на Черноморском побережье специалистов стоматологического профиля со всего южного региона России. В 1998 году инициативная группа в лице Олега Поварова и компании «Эхо» организовала первую «стоматологическую тусовку» в Анапе. Встречи стали настолько популярными, что их решили проводить ежегодно. В 2002 году компанией «Эхо» был объявлен конкурс на лучшее название, и победил в нем Тимофей Папик, врач-стоматолог из Краснодара, предложивший название «Дискуссионный клуб». Пожалуй, не найдется ни одного стоматолога или зубного техника на юге России, кто не знал бы, что такое «Дискуссионный клуб». Формат подобных мероприятий в стоматологической среде еще несколько лет назад был в новинку. Привычными были академические научные собрания. Насколько востребованным и популярным станет «Дискуссионный клуб», наверное, даже организаторы не представляли. А предсказать, что это мероприятие будет собирать такое число специалистов со всей России, никто бы не рискнул. Нужно отдать должное организаторам — Сергею Витальевичу и Елене Ивановне Молчановым, чьи интуиция и постоянное стремление к профессиональному росту и развитию привели к успеху «Дискуссионного клуба». Тогда, 12 лет назад, на заре становления частной стоматологии в России, в период информационного голода в профессиональной среде, одним из источников получения практического опыта был как раз обмен мнениями со своими коллегами в формате живого общения. Площадку для такого общения предоставил «Дискуссионный клуб», где рядовые врачи и зубные техники демонстрировали свои работы, делились полученными знаниями на учебных семинарах и мастер-классах за рубежом, которые на тот момент были единственным качественным обучением. А как приятно было потом перенести общение за праздничный стол и под бокал хорошего вина продолжить дискуссию. Первыми добровольцами, кто не

№ 12 декабря’10

побоялся выступить перед своими коллегами и поделиться своими ошибками и трудностями, успехами и полученными результатами работы, были Тимофей Папик, Антиной Сумелиди, Андрей Стамов, Мелкум Севанян, Михаил Певзнер, Владимир Песняк, Роман Ермошенко и многие другие. Именно благодаря им «Дискуссионный клуб» стал таким, каким мы видим его сегодня. Годы шли, места дислокации клуба менялись: Анапа, Геленджик, Кабардинка. Научная программа росла за счет интересных докладов не только местных специалистов, но и приезжих гостей со всей России. На юбилей «Дискуссионного клуба» и в этот раз приехали гости из Германии, Москвы, Новокузнецка. Поздравить организаторов клуба с юбилеем приехал Евгений Шумилов, генеральный директор «КаВо Дентал Руссланд» (Москва). С лекцией «3D-диагностика в имплантологии: мода или устойчивая тенденция?» выступил Павел Юдин, доктор медицинских наук, генеральный директор СК «Карат» (Новокузнецк). Поздравил юбиляров и прочитал доклад на тему «Особенности изготовления супраструктур при протезировании на имплантатах» Петер Дукарт, руководитель отдела маркетинга компании Ivoclar в России. Доклады представили как «старая команда» клуба, так и молодое поколение. В «Дискуссионном клубе» выступили Анатолий Мартынов, врач стоматологтерапевт из Невинномысска, с темой «Предварительный нагрев композита как способ увеличения конверсии материала (уровень полимеризации)

при прямых реставрациях» и Виталий Михайленко, краснодарский зубной техник, который провел мастер-класс «Прессованная керамика: вкладки, виниры и коронки». Со своими работами выступили и старейшие участники клуба: Антиной Сумелиди, главный редактор журнала «Дентал Юг», врач-стоматолог, который также уже не первый год является ведущим научной программы клуба, с темой «Эндодонтия. Пора признавать ошибки»; Владимир Песняк, кандидат медицинских наук, врач-стоматолог, с лекцией «Использование дентальных имплантатов для стабилизации полных съемных протезов»; Сергей Рисованный, доктор медицинских наук, профессор кафедры ФПК и ППС КГМУ, с лекцией «Осложнение и ошибки в дентальной имплантации». В юбилейном собрании «Дискуссионного клуба» участвовали 130 человек из Краснодарского края, Ростовской области, Ставропольского края, Республики Адыгеи, Волгоградской области. Отпраздновали знаменательное событие в Анапе, в пансионате «Урал». Вечером в банкетном зале звучали многочисленные поздравления и пожелания организаторам «Дискуссионного клуба». В свою очередь, компания «Эхо» вручила памятные сувениры тем, кто стоял у истоков становления и развития клуба. Приятно было видеть в зале знакомые и новые лица, которые в этот момент объединяла общая радость встреч. Хочется пожелать, чтобы «Дискуссионный клуб» всегда оставался на гребне волны — волны востребованности и профессионального развития!

Äåíòàë Þã

67

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Äåíòàë Þã» ðàñøèðÿåò âîçìîæíîñòè В апреле 2010 года журнал «Дентал Юг» отметил свое десятилетие проведением научно-практической конференции. Это событие вызвало массу положительных откликов от участников конференции и предложений продолжить подобную деятельность на постоянной основе. В августе 2010 года на базе журнала «Дентал Юг» открылось новое направление по организации и проведению учебных мероприятий для специалистов стоматологического профиля на юге России. Открыл новый проект двухдневный курс для стоматологов и зубных техников «Моделирование зубов — WAX UP — теория NAT — окклюзионный компас», который провел Симон Хауг (Simon Haug) (Вюрцбург, Германия), зубной техник — эксперт, автор книги «Правильное моделирование». Семинар прошел в Краснодаре и собрал 16 участников, среди которых были зубные техники и врачи-стоматологи из Краснодара, Анапы, Республики Адыгеи, Усть-Лабинска, Лабинска, ст. Павловской, Невинномысска, Ставрополя, Ростова-на-Дону. От курса, как отметили многие участники, ждали получения не столько теоретических знаний по окклюзионному компасу, сколько практических навыков моделирования. Курсантам важно было увидеть, как работает мастер, увидеть этапы и приемы работы с воском.

В процессе семинара были рассмотрены такие вопросы, как влияние височно-нижненечелюстного сустава на форму и функцию зуба, окклюзионный компас, углы наклона зубов, классы соотношения зубов и области абразии, височно-нижнечелюстное соединение, движения нижней челюсти, взаимодействие формы и функции, дизайн поверхностей зуба, окклюзия и функция, международные цветовые обозначения в окклюзионном компасе, артикуляция и определение прикуса. Во время практической части курсанты применяли концепцию «Окклюзионный компас» на примере моделирования 26-го и 46-го зубов, постигали секреты моделирования натуральных фиссур и основы переноса данных. Сам мастер, Симон Хауг, отметил высокий уровень наших специалистов и оценил их высокие требования к курсу.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, руководитель стоматологической клиники «Зубр» (Невинномысск) Это не первый курс воскования в моей практике, и тем ценнее информация и острее вопросы. Многие из присутствующих читали книгу Симона Хауга, в том числе я. И конечно, поэтому было особое желание увидеть этого молодого специалиста и поучиться у него. Первое впечатление: веселый, с хорошим (хоть и европейским) чувством юмора молодой парень, который быстро завоевал внимание аудитории своим скрупулезным и по-немецки педантичным подходом к воссозданию анатомии зубов. Более половины курсантов — техники

с большим опытом работы и объемом знаний, но даже у них был неподдельный интерес к теме. А я — врач-стоматолог и занимаюсь, ко всему прочему, прямыми реставрациями композитом, поэтому информация о правильном восстановлении пришлась как нельзя кстати, и, несомненно, лучше получить ее из первых рук. Я настоятельно рекомендую подобные курсы не только техникам, но и врачам, занимающимся смешанным приемом. Вернувшись домой, сразу приступил к работе с большим энтузиазмом, стараясь отточить технику до совершенства, как у Симона. Просто увидеть, как работает мастер, — иногда этого бывает достаточно, чтобы заразиться энергией и желанием сделать что-то красивое, а главное — грамотное!

С. Н. Невеселый, зубной техник (ст. Павловская) Курсы по восковому моделированию жевательной поверхности исключительно важны для правильного понимания принципов окклюзионных взаимоотношений и правил построения жевательных поверхностей антагонистов в неразрывной связи с гнатологическими постулатами. Считаю неправильным, что такие занятия рассчитаны главным образом на зубных техников. Этими знаниями должны владеть прежде всего врачи, как ортопеды, так и терапевты. «Плюшки» из композита или цемента в жевательных зубах мы видим часто. Многие доктора требуют от техников «красивой» жевательной поверхности, не создав при этом условий для ее воспроизведения. В отсутствии взаимопонимания кроются причины многих неудач. Не все ортопеды понимают это. По моему мнению, большая часть сколов керамики и других реставраций обусловлена именно неправильными и преждевременными

68

Äåíòàë Þã

контактами и суперконтактами. Для успешного результата очень важно работу, исполненную техником, внимательно проверить и при необходимости тщательно скорректировать во рту, а не пенять в случае скола на плохую керамику или композит. Не так давно мне удалось избавить пациента от диких головных болей, всего лишь убрав композитный бугор на пломбе нижней шестерки, недавно созданной терапевтом. Адекватная и скрупулезно выверенная как в артикуляторе, так и во рту окклюзия избавляет пациента от длительного периода адаптации. Человек с негативным опытом бывает очень удивлен, когда через 2—3 дня перестает чувствовать новый мост или протез. На курсе Симон еще раз подтверждает неразрывную связь формы жевательной поверхности со всей зубочелюстной системой: высота бугров, угол наклона их скатов, глубина фиссур, формы контактов находятся в плотной зависимости от углов движения ВНЧС, видов прикуса, состояния пародонта и пр. Считаю, что в успешных реставрациях жевательной группы зубов на первом месте стоят правильность и функциональность, а затем уже красота.

№ 12 декабря’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Практический курс «Моделирование зубов — WAX UP — теория NAT — окклюзионный компас» проводит Симон Хауг. Вторым крупным событием в рамках нового направления работы «Дентал Юг» стала II Южно-Российская стоматологическая научно-практическая конференция «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы», которая состоялась 29—30 октября 2010 года в ВЦ «КраснодарЭКСПО». Мероприятие прошло при поддержке ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр». На конференцию съехались более 130 слушателей из Краснодарского края, Ростовской области, Республики Адыгеи, Ставропольского края, Воронежской области. Открыли конференцию первые лица стоматологического сообщества Юга России — Сергей Александрович Коровашкин, заместитель руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края, Ангелина Николаевна Луценко, главный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края, Виктор Николаевич Калашников, вице-президент СтАР, главный стоматолог Ростова-на-Дону. В очередной раз «Дентал Юг» был отмечен как одно из лучших российских стоматологических изданий, заслужившее за десять лет своего развития доверие и уважение многочисленных читателей качеством содержания и разнообразием материала. Проведение уже второй научнопрактической конференции было отмечено как перспективное направление, способствующее еще большей консолидации специалистов стоматологического профиля разных форм собственности и специализаций. Гости также выразили пожелания сделать подобные мероприятия традицией. Председателем и ведущим стал Владимир Владимирович Песняк, кандидат медицинских наук, врач-стоматолог, хирургимплантолог, ассистент кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета. Программа конференции состояла из нескольких разделов: эндодонтии, терапевтической стоматологии, зубной техники, № 12 декабря’10

ортопедической стоматологии/имплантологии, гнатологии и менеджмента. В этот раз форум прошел с участием нескольких иностранных специалистов из стран Европы. Уже второй раз с докладом на конференции, организованной журналом, выступила Ивана Милетич, DDS, Phd, профессор кафедры эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия). Тема ее доклада «Эндодонтическое лечение в повседневной практике» вызвала большую заинтересованность российских специалистов. Накануне конференции с большим успехом прошел семинар Иваны Милетич «Минимальная интервенция» на кафедре пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ. Немалый интерес вызвал доклад немецкого зубного техника Симона Хауга, автора книги «Правильное моделирование», на тему «Что означает понятие «функциональное нарушение зубочелюстной системы». Продолжили конференцию Виталий Михайленко, зубной техник компании Ivoclar-Vivadent, с работой «IPS e.MAX — керамическая система от Ivoclar-Vivadent для изготовления безметалловых реставраций» и Светлана Тихонова, ассистент кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи УЦ УДПРФ, тренер-консультант компании Ivoclar-Vivadent, с темой «Потенциал нанотехнологий в адгезии и эстетической реставрации». Одним из самых сильных и ярких стало выступление Макса Босхарта, швейцарского зубного техника — мастера, CDT, CC, с темой «Комбинированные и частичные съемные протезы: состояние височно-нижнечелюстных суставов, окклюзия и сохранение стабильного положения в процессе жевания». Еще долго после выступления г-на Босхарта окружала толпа заинтересованных слушателей, задававших дополнительные вопросы. На очень высоком уровне отечественную стоматологическую школу представил Гиви Зурабович Орджоникидзе, кандидат медицинских наук, врач-стоматолог (ортопедия, имплантология), главный врач клиники «Орджоникидзе Äåíòàë Þã

69

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Открывает конференцию С. А. Коровашкин.

И. Милетич, Л. З. Кизюн, В. Н. Калашников, А. Н. Луценко, В. А. Кривоносов.

и Сенюк» (Москва), выступивший с темой «Всеобъемлющий подход к вмешательствам в эстетически значимой зоне». Его эпатажное выступление еще долго обсуждали в кулуарах конференции и на форумах в Интернете. Продолжил тему протезирования на имплантатах Лев Бедерак, руководитель Международного образовательного центра «Шендаль», действительный член Международной ассоциации имплантологов ICOI, ассоциаций имплантологов DGOI, IAOI, UDIA, с докладом «Создание долгосрочных временных протезных конструкций на имплантатах».Имплантологический раздел конференции открыл Александр Александрович Долгалев, доктор медицинских наук,

врач стоматолог-хирург, преподаватель кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (Ставрополь), с работой «Комплексный подход к профилактике осложнений на хирургических этапах дентальной имплантации». Продолжил тему имплантологии Кирилл Чудинов, DDS, Phd, действительный член Международного конгресса дентальных имплантологов США, гендиректор проекта Implant.ru (Москва), с докладом «Дентальная имплантация, шаг вперед: синуслифтинг без пьезо за 20 минут! Техника удаления имплантата за 5 минут. Эргономика рабочего времени в имплантологии».

В. Н. Жигаленко, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения администрации муниципального образования город Краснодар, главный врач МУЗ СП № 2 Чувствуется, что эта конференция более прогрессивная — высокий уровень выступающих докладчиков, удобный график проведения и все удобства с организационной стороны, программа включила практически все направления в стоматологии для зубных техников, хирургов-имплантологов, ортопедов и терапевтов. Немаловажно, что было уделено внимание таким аспектам, как эндодонтия и гнатология, которые редко принимаются к детальному рассмотрению на конференциях. Очень неплохо было представлено направление менеджмента в стоматологии:

очень актуальная тема на сегодняшний день. С практической точки зрения для муниципального здравоохранения большой плюс в том, что ученых и специалистов пригласили на конференцию в Краснодар, обеспечив тем самым доступность мероприятия местным врачам. Ведь сотрудники муниципальных клиник не всегда могут позволить себе выехать на подобные семинары в Москву или за рубеж. «Дентал Юг», по сути, первым реально продвигает идею повышения квалификации не выезжая из города, а начинать всегда тяжело, но перспективы этого направления деятельности журнала просматриваются уже сейчас. Хотелось бы, чтобы в рамках будущих конференций проводились и мастер-классы, которые позволят на практике более полно раскрыть для врачей теоретическую часть лекций.

И. А. Харина, заведующая ортопедическим отделением МУЗ СП № 2 По итогам конференции можно отметить интересные доклады зарубежных специалистов — профессора эндодонтии Иваны Милетич из Хорватии, зубных техников — экспертов Макса Босхарта из Швейцарии и Симона Хауга из Германии. Буквальный восторг вызвала лекция по имплантологии Г. З. Орджоникидзе: он рассказал о многих немаловажных нюансах, которые будут очень полезны на практике. А после выдающегося доклада медицинского психолога В. В. Бойко захотелось пригласить его к нам в поликлинику

70

Äåíòàë Þã

для более детального тренинга со всеми врачами. Своей информацией он очень воодушевил, в доступной форме показал минусы в организации работы врача, его общении с пациентами и коллегами, рассказал о последствиях этих ошибок и способах их избежать. После конференции мы сразу же последовали одному из его советов и обзвонили наших пациентов с целью определения уровня сервиса при оказании медицинской помощи, ведь пациенты часто многого не рассказывают при личной встрече или в анкетах. В будущем хотелось бы получать на таких конференциях более глубокие знания, чему могли бы способствовать мастер-классы, анализ клинических случаев, просмотр фильмов с техникой ведения операций. Такие наглядные методы были бы очень результативны и показательны.

№ 12 декабря’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Симон Хауг и Макс Босхарт.

Г. З. Орджоникидзе (справа) в кругу заинтересованных слушателей.

Большой интерес участников конференции вызвал доклад «Рекламации, известные и неизвестные стоматологам» Виктора Васильевича Бойко, доктора психологических наук, профессора, академика БПА, члена-корреспондента Петровской академии наук и искусств, заведующего кафедрой психологии и медицинской деонтологии Санкт-Петербургского института стоматологии. Хочется выразить благодарность партнерам и спонсорам мероприятия. Уже во второй раз конференция проходит при поддержке ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр». Помощь в орга-

низации оказали ВЦ «КраснодарЭКСПО» и стоматологическая клиника «Антика». Спонсорами конференции выступили компании GC Europe N.V., «Н.Селла», Ivoclar-Vivadent, стоматологическая клиника «Росс-Дент». Традиционным завершением официальной части стал фуршет, собравший гостей, участников, спикеров, партнеров и спонсоров в неформальной обстановке и предоставивший возможность для дальнейшего общения и обсуждения наиболее интересных тем. Хочется верить, что подобные встречи станут доброй традицией и внесут свою лепту в развитие южнороссийской стоматологии.

Р. А. Хатит, врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар) Хочу отметить многочисленность слушателей на конференции, что говорит об интересе и актуальности представленной темы. На мой взгляд, тема конференции хорошо подобрана и отражает необходимость междисциплинарного взаимодействия различных специалистов. Жаль, что

не все доклады в полной мере отражали это, но заслуживали внимания. Многие доклады были достаточно интересные, но особенно запомнилось выступление швейцарского доктора Макса Босхарта с темой «Комбинированные и частичные съемные протезы: состояние височно-нижнечелюстных суставов, окклюзия и сохранение стабильного положения в процессе жевания». Видно, что есть интерес к подобным мероприятиям, а значит, нужно развивать это направление.

К. Д. Чавушьян, врач-стоматолог (Ставрополь) 29—30 октября 2010 года в Краснодаре состоялась II Южно-Российская стоматологическая научно-практическая конференция «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы». Мне, как ее участнику, очень приятно поделиться впечатлениями о проведенном мероприятии. В целом конференция прошла, на мой взгляд, успешно. В частности, очень порадовали организаторы — своим вниманием к участникам мероприятия и ответственным отношением к проведению самой конференции. Зал, в котором проходило мероприятие, был выбран на редкость просторный и комфортный, с удобной посадкой и хорошей акустикой. Теперь о самом главном — о выступлениях и информации, звучащей

№ 12 декабря’10

с трибун. В который раз я сделал вывод о том, что при наличии большого числа выступающих у слушателей неизбежно формируются довольно противоречивые мнения, которые вызывают жаркие дискуссии как в момент конференции (в перерывах), так и после нее. Считаю этот факт исключительно положительным: он позволяет услышать интересные мысли коллег, обсудить наиболее актуальные вопросы и высказать собственное мнение. Почти все выступления были по-своему интересны. Отмечу доклады Макса Босхарта, Симона Хауга и особенно Гиви Орджоникидзе. В качестве пожелания организаторам акцентирую внимание на небольшом размере экрана. Для такого зала лучшим решением, на мой взгляд, будет размещение большого экрана на месте баннера организующей компании. В заключение хочу сказать: «Дентал Юг», вы на правильном пути! От всей души желаю всему вашему коллективу дальнейших успехов.

Äåíòàë Þã

71

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ìèíèìóì âòîðæåíèÿ — ìàêñèìóì ðåçóëüòàòà 28 октября 2010 года в Кубанском государственном медицинском университете на кафедре пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний в рамках научно-практической конференции были проведены лекция и практический семинар «Минимальная интервенция», соорганизатором которых стала компания GC Europe N.V. В организационный комитет научнопрактической конференции вошли: ректор КГМУ Сергей Николаевич Алексеенко, проректор по учебной работе, д. м. н., профессор Ирина Игоревна Куценко, проректор по научно-исследовательской работе, д. м. н., профессор Андрей Николаевич Редько, декан стоматологического факультета профессор Валерий Васильевич Еричев, завкафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, д. м. н., профессор Людмила Анатольевна Скорикова. Специальным гостем конференции стала Ивана Милетич, DDS, PhD, профессор кафедры эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия), которая провела лекцию и практический семинар на тему «Минимальная интервенция». В лекционной части профессором Милетич были освещены такие вопросы, как: • холистический подход к лечению кариозных поражений; • использование диагностических тестов компании GC для составления аргументированного плана лечения;

• нормализация минерального баланса полости рта как залог долговременного и успешного ведения пациента; • минимально инвазивное лечение с использованием интеллектуальных пломбировочных материалов компании GC. Во время практического семинара участникам курса были продемонстрированы диагностические тесты фирмы GC на пациенте, их апробации, а также проведен анализ результатов. Во второй части курса студенты и врачи были ознакомлены с линейкой СИЦ и композитами GC, проведена работа на фантомах. Основной целью курса явилось ознакомление специалистов стоматологического профиля с новинками и передовыми технологиями в области реставрационной стоматологии и минимально инвазивной терапии. По мнению участников конференции, мероприятие прошло на высоком профессиональном уровне, цель курса была достигнута в полной мере. Опытные специалисты оценили конференцию как

серьезное научно-практическое мероприятие, которое, по их мнению, необходимо проводить на регулярной основе. Заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ Людмила Анатольевна Скорикова отметила: «Как курс, так и мастер-класс были проведены на высоком уровне. Всем участникам выдали папки с информационным материалом продукции фирмы GC. Лектор свободно владела материалом. Сам лекционный материал был хорошо проиллюстрирован, изобиловал большим числом клинических случаев. Лектор доходчиво и конкретно отвечала на заданные вопросы. Очень понравилась организация мастер-класса. Всем присутствующим были предоставлены фантомы и стоматологические материалы. Ознакомились с методикой использования диагностических тестов, которые, несомненно, возьмем на вооружение в своей практической работе. Курс полезен как для практических врачей, так и для студентов. Я бы рекомендовала посетить его всем своим коллегам!»

Лекция на тему «Минимальная интервенция».

Демонстрация применения теста Saliva Check-Mutans на пациенте.

Демонстрация применения теста Plaque Indicator Kit на пациенте.

Ивана Милетич (лектор), С. В. Мелехов, Л. А. Скорикова.

Вручение сертификатов.

72

Äåíòàë Þã

№ 12 декабря’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ìåçèàëüíîé îêêëþçèè êàê èñêóññòâî 21 ноября 2010 года в Ставрополе состоялся третий семинар из цикла семинаров и мастер-классов по ортодонтии кандидата медицинских наук, доцента кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета Валерия Анатольевича Тугарина на тему «Мезиальная окклюзия. Клиника, диагностика, лечение». Практикующие врачи-ортодонты, доктора, начинающие самостоятельную практику, студенты-ординаторы с благодарностью приветствовали Валерия Анатольевича. Большая часть аудитории уже знакома с лектором и подготовилась к обучению основательно. Густой туман не помешал всем собраться в отеле «Азимут», в конференц-зале «Форум». Участники семинара приехали из Ставрополя, Краснодара, Грозного, Буденновска, Лабинска, Невинномысска, Армавира, Нальчика. Организаторы курса обучения, ООО «Ортодонтическая практика доктора Вакушиной», ЧУ «Профессор Брагин» и ООО «American Orthodontics group», при поддержке Профессионального общества ортодонтов России, ставят задачи: передать практические знания, основанные на современном опыте ведущей кафедры ортодонтии России; помочь и поддержать врачей-ортодонтов Ставропольского края в их нелегком труде. Программа семинара вместила в себя обширный объем информации: от этиологии развития мезиальной окклюзии, особенностей строения и роста челюстно-лицевого комплекса в различных возрастных периодах, клинического исследования, комплексной диагностики, понятия об индивидуальной норме до поэтапного изложения экспресс-методов,

позволяющих врачу-клиницисту определить степень выраженности аномалии и выбрать план и метод лечения. Были изложены на примерах, клинических случаях, практические рекомендации лечения с применением аппаратов Spring Jet 1, 2, использованием Utility-дуг, самолигирующих систем Time3, Vision LP, техники прямой дуги и т. д. В этот раз вместе с А. В. Тугариным из Москвы прибыли представители ООО «American Orthodontics group» в лице генерального директора Э. В. Филатовой и регионального менеджера Марины Крюковой для предоставления полного пакета информации и наглядных материалов о продукции American Orthodontics Corp., с которой работают лектор и кафедра ортодонтии МГМСУ во главе с заведующим кафедрой, доктором медицинских наук, профессором, членомкорреспондентом РАМН Л. С. Персиным. По окончании семинара Сергеем Евгеньевичем Брагиным каждому участнику был торжественно выдан сертификат Профессионального общества ортодонтов России. Организаторы курса желают всем участникам семинара планомерного развития, творческого удовлетворения, высоких результатов работы и назначают новую встречу — весной 2011 года. Следите за информацией о точной дате следующего семинара в рубрике «Образование».

Живое обсуждение в момент истины.

Валерий Анатольевич и сосредоточенная аудитория в работе.

Торжественный момент: вручение сертификата Профессионального общества ортодонтов.

Работа завершена. До новых встреч!

№ 12 декабря’10

Äåíòàë Þã

73

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: Прикладная эндодонтия. Практические подходы к решению

ежедневных задач. Курс 2. Лечение апикального периодонтита и ортоградная ревизия Дата проведения: 5, 6 февраля 2011 года.

Место проведения: Ставрополь, компания Dental Art.

Лектор: Илья Мер Hebrew University — Hadassah School of Dental Medicine (1999), врач-эндодонтист, ведет частную реферативную практику (Москва); официальный веб-сайт: www.rosmicro.ru. Автор и редактор статей по эндодонтии, опубликованных издательскими домами «Квинтэссенция», «Русское издание» и «Азбука». Постоянный лектор международных симпозиумов в Москве и за границей, один из ведущих лекторов образовательного центра «ДОКТуР». Причины эндодонтических заболеваний Истинные причины и заблуждения. Путаница вокруг классификаций. Как сделать так, чтобы теория помогала практике? Принятие решения в клинической ситуации: - пульпарная патология; - периодонтальная патология. Лечение витального зуба Прямое и непрямое покрытие пульпы. Обзор литературы. Пульпотомия: когда и, главное, почему. Прогноз консервативных методов лечения обнаженной пульпы. Апикальный периодонтит Классификация с точки зрения клинициста. Внутриканальные микрофлора и резорбция кости в области апекса: причина и следствие Достаточно ли наличия инфекции для развития периодонтита? Периапикальный барьер Что происходит на границе канал — периодонт? Почему клиницисту стоит разобраться в патофизиологии периапикального поражения? Киста или гранулема? В чем различие? Как влияет размер поражения на выбор тактики лечения? Стратегия лечения инфицированного канала Уничтожение внутриканальной микрофлоры и предотвращение повторного инфицирования. Может ли суслик спрятаться в пустом доме? Механическая обработка инфицированного канала Принципиальные различия работы при первичном и вторичном периодонтите. Эволюция взглядов на апикальное расширение Сколько расширять в апексе? Ослабление корня? Сколько можно расширять и не бояться? Целесообразность большого расширения. Особенности ирригации Гипохлорит натрия, хлоргексидин. Рекомендуемый процент растворов, время экспозиции и последовательность применения.

Внутриканальные антимикробные препараты Гидроксид кальция, йодоформ, хлоргексидин, антибиотики. Гидроксид кальция Механизмы антимикробной активности in vitro и in vivo. Отчего зависит эффективность работы гидроксида кальция? Время экспозиции в канале и ожидаемый результат. Лечение периодонтита в одно или два посещения Целесообразность применения внутриканальных медикаментов. Ортоградная ревизия Алгоритм принятия решения. Лечение или наблюдение? Удаление старых реставраций и предэндодонтическое восстановление. Удаление анкерных штифтов и культевых конструкций. Удаление стекловолоконных штифтов. Удаление пломбировочного материала из корневого канала: гуттаперча, твердые пасты, цементы. «Резорцин-формалиновые» зубы Два основных варианта исхода первоначального лечения — некроз и облитерация. Тактика ревизии в зависимости от исхода первоначального лечения. Нередкая ситуация: «условно запломбированный» канал — долгие годы нет проблем клинически и рентгенологически. Почему? «Непроходимые каналы» Стандартные ситуации и стандартные решения. Сломанные инструменты Что можно вынуть? Как обойти? В каких случаях можно оставить? Вертикальный перелом (трещина) корня Клиническая и рентгенологическая диагностика. Успех и прогноз апикального лечения Сколько ждать до протезирования? Постоперативные и постпломбировочные боли Ятрогенные причины в инфицированном и неинфицированном канале. Механизм развития боли. Что делать, если пациента «раздуло»? Как влияет факт обострения на окончательный прогноз? Заключительные выводы и ответы на вопросы

Все рассматриваемые разделы будут сопровождаться подробной фото- и видеоинформацией работы с использованием операционного микроскопа. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 009-87-08, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru.

74

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Современный дизайн дентальных имплантатов в обеспечении эстетического совершенства имплантонесущих реставраций

ТЕМА:

Дата проведения: 26 февраля 2011 г. Место проведения: Сочи, ГК «Жемчужина», II Международный стоматологический

конгресс, II Стоматологическая выставка

Лектор: Р. А. Хачатрян к. м. н., челюстно-лицевой хирург, клиника «Сант-Элизабет» (Намюр, Бельгия), отделение челюстнолицевой, пластической и реконструктивной хирургии лица; научный советник компании Biotech International (Франция — Бельгия)

План лекции • Актуальность эстетических параметров в оценке результатов лечения при имплантации зубов.

• Анатомо-физиологические особенности костной основы и мягких тканей вокруг дентального имплантата.

• Эволюция технических параметров имплантатов для достижения стабильных эстетических результатов в имплантологии.

• Эффективность использования различных типов имплантатов в зависимости от пародонтальных биотипов десневых тканей и плотности костной основы альвеолярных отростков челюстей.

• Развитие цифровых технологий и точность установки имплантатов с хирургическими индивидуальными шаблонами.

Дополнительную информацию можно получить: – в Краснодаре по тел. 8 918 460-95-07, e-mail: bar21@yandex.ru, Алексей Борисович Баранов; – в Москве — ТКФ «Медтроник», тел.: (499) 149-69-24, (495) 970-30-46, e-mail: alex@medtronik.ru, Александр Юрьевич Катасонов.

Уважаемые коллеги! Организуется поездка хирургов-имплантологов ЮФО на международный симпозиум «Остеология», который состоится 14—16 апреля 2011 года в Каннах ТЕМА: Клинический успех, факторы риска и осложнения

в регенеративной стоматологии

Дата проведения: 14—16 апреля. Место проведения: Канн (Франция). Симпозиум проводится под патронажем международного фонда «Остеология» раз в четыре года. Регистрацию участия в симпозиуме проводит компания «ДОКТуР», официальный организатор мероприятия в России. Подробная информация на русском языке — на сайте www.doctour.ru. Также возможна самостоятельная регистрация на сайте фонда «Остеология»: www.osteology-cannes.org. Общая информация: 1. Вылет группы 13.04. 2011 г. из Краснодара. Возвращение — 21.04.2011 г. Авиакомпания — «Австрийские авиалинии» или «Аэрофлот».

2. Проживание в отеле категории «четыре звезды» в Ницце.

3. Посещение симпозиума — 14—16 апреля. Так как преконгресс 14.04.11 с ограниченным числом участников не обеспечивается синхронным переводом, мы предо-

ставляем возможность самостоятельной регистрации и посещения практических курсов. Стоимость — от 130 до 300 евро.

4. Экскурсионная программа: Обзорные автобусные экскурсии по Лазурному Берегу (Монако, Граас, Сен-Поль, Канн), однодневная теплоходная экскурсия на Корсику. По отдельному запросу возможны индивидуальные экскурсии.

Стоимость поездки: минимальный пакет — 1600 евро + авиабилеты. Авиаперелет — 500 евро («Австрийские авиалинии» или «Аэрофлот») (самостоятельное приобретение авиабилетов приветствуется). В стоимость входит: 1. Регистрация на симпозиуме — 480 евро + налог = 560 евро. Стоимость действительна до 21.01.2011 г.

2. Проживание в четырехзвездочном отеле в Ницце, на Английской набережной, 8 ночей, — от 550 до 1400 евро с человека

в зависимости от типа номера и числа проживающих (однои двухместное размещение).

3. Оформление визы — от 220 до 300 евро (в зависимости от типа визы и оформляющей компании).

4. Трансферы и экскурсионная программа — 250 евро.

Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: в Краснодаре: 8 918 93-49-749, 8 918 158-03-30 (Елена Николаевна Чекалина); в Ростове: 8 918 506-72-99 (Ирина Владимировна Шнеер). № 12 декабрь’10

Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Организуется групповая поездка на международную стоматологическую выставку IDS-2011 в Кельне (Германия) Дата проведения: 21 марта — 1 апреля. Место проведения: Кельн (Германия). В стоимость поездки включено: 1. Проживание в отеле категории «три звезды» в центре Кельна (завтрак включен) — 11 ночей.

2. Виза (при наличии шенгенской визы ее стоимость вычитается).

3. Страховка.

4. Билет на выставку.

5. Трансфер аэропорт — отель — аэропорт.

6. Обзорная экскурсия по Кельну.

7. Однодневная автобусная экскурсия на выбор группы. В программу входит: 1. Посещение выставки с 22.03.2011 по 25.03.2011 г.

2. Посещение стоматологической клиники (Кельн).

3. Автобусные экскурсии по Германии и Европе.

Дополнительная экскурсия выбирается по приезде в Кельн и оплачивается отдельно. Стоимость поездки при одноместном размещении — 1730 евро с человека, при двухместном размещении — 1350 евро с человека. Авиабилеты в стоимость не включены и могут быть приобретены как самостоятельно, так и при помощи организаторов. Рекомендуется выкупать авиабилеты заранее, так как их стоимость будет увеличиваться по мере приближения даты вылета и наличия минимального тарифа. Данные о наличии минимального тарифа смотрите на сайте «Австрийских авиалиний». Возможны варианты авиаперелета другими авиакомпаниями на ваше усмотрение. Предварительная запись обязательна. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: в Краснодаре: 8 918 93-49-749, 8 918 158-03-30 (Елена Николаевна Чекалина); 8 918 251-11-21 (Сергей Александрович Корнюшин); в Ростове: 8 918 506-72-99 (Ирина Владимировна Шнеер).

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ IX ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ К УЧАСТИЮ ПРИГЛАШАЮТСЯ СТУДЕНТЫ ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, НЕ ИМЕЮЩИЕ ОПЫТА РАБОТЫ.

1Й ЭТАП КОНКУРСА  ЗАОЧНЫЙ (срок исполнения задания — до 20 февраля 2011 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2×2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350001, г. Ставрополь, ул. Лесная, 157а, ООО «ЮРСтом».

2Й ЭТАП КОНКУРСА  ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2011 года) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11-656, Герман Николаевич Строганов; 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов.

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru

Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Преподаватель

11—12 декабря 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

11—12 декабря 2010 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

17—18 декабря 2010 г.

Краснодар

Лекция «Законодательные основы деятельности стоматологической клиники. Создание стоматологической клиники. Этапы и принципы. Проверки: нужно ли к ним готовиться»

5500 руб.

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

4—5 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

6—7 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

9—12 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Комплексный курс металлокерамики

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17—21 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

21—22 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

22—26 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK — Мастер»

18 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27—31 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. I-TOP»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

29 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «I-TOP»

8000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

30 января 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров»

8000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

1—3 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

4—7 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник, (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

8—12 февраля 2011 г.

Краснодар

Курс «От воска до керамики»

20 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

17—18 февраль 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19—20 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

25—27 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

4—6 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

7—11 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK — Мастер»

18 000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12—13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «VITA VMK Master»

8000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12—13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

25—27 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28—31 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник, (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Март 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

Март 2011 г.

Краснодар

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация. Курс 1»

2000 руб.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

77

ПОДПИСКА

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

стоматологическая клиника

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ Ȼɋɀȼ ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

ȻɂɄ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ

ʋ ɉȾ

ɂɧɞɢɜɢɞɭɚɥɶɧɵɣ ɩɪɟɞɩɪɢɧɢɦɚɬɟɥɶ ɋɭɦɟɥɢɞɢ Ⱥɧɬɢɧɨɣ ɉɚɜɥɨɜɢɱ ɎɂɅɂȺɅ ɁȺɈ ©Ȼɋɀȼª ȼ Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ

ȻɂɄ

Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ ɪɭɛ

Ʉɚɫɫɢɪ

78

Äåíòàë Þã

№ 12 декабрь’10

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009-2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 12 декабрь’10

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß

зубной техник для работы с металлокерамикой. Опыт работы — не менее 3 лет. Тел. (861) 234-51-81

пед и хирург. Жилье и обучение за счет клиники. Тел. 8 918 551-02-37

На постоянную работу в ООО «Дантист» (Краснодарский край, ст. Отрадная) требуется врач-стоматолог-универсал. Тел. 8 918 138-33-33

Требуются врачи-стоматологи (Краснодар, ул. Гагарина, 75/4), стаж не менее 5 лет. Зарплата по договоренности. Тел. 8 988-240-06-50

В клинику (Краснодар, ул. Селезнева) требуется врач-стоматолог. Тел. (861) 235-81-01, alina3a@yandex.ru

Приглашаем на аренду врачей-стоматологов. Достойные условия работы. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир

В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н 2-го вокзала) требуется медсестра. Тел. 8 928 232-30-44

Требуются врачи-терапевты (р-н Северский, п. Черноморский). Тел. 8 918 433-95-20

Стоматологическая клиника «Ивостома» (Ростовская обл., Волгодонск) приглашает на работу врача стоматолога-терапевта. Тел. 8 928 190-23-23

В стоматологическую клинику (Новороссийск) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортодонт, ортопед). Стаж необязателен. Тел.: (8617) 61-30-25, 61-25-04

Продается камера беспроводная внутриротовая. Тел. 8 918 444-21-68

В стоматологическую клинику (Горячий Ключ) требуется врач-стоматолог (терапевт, ортопед). Тел. 8 918 969-95-86

Стоматологической клинике требуются администратор и медсестра (Краснодар, ул. Карасунская, 98). Тел. 8 918 044-66-99

Продается стоматологическая установка «Дентал Интегро» (б/у), состояние среднее. Цена — 50 000 р. Возможен торг. Тел. 8 961 513-39-34

В частную стоматологическую клинику требуется медсестра, до 40 лет, некурящая (р-н Дома союзов). Тел. 8 918 195-19-10

Продается стоматологическая установка A-DEC Performer 2 (б/у), 120 т. р., стоматологическая установка Fedess (б/у), электромикромотор, турбинный шланг с фиброоптикой, 150 т. р. Тел. 8 (861) 245-43-43

В частную книнику (Туапсе) требуются врачи-стоматологи. Тел. 8 918 38-33-175

Продается стоматологический бизнес. Собственное помещение 105 кв. м., лицензия до 2013 года, близость к транспортному потоку. Тел. 8 903 411-03-54 Продается «Фундор Т», настольный литейный аппарат для плавления открытым пламенем, + «Мультиплекс», паяльная и плавильная горелка для работы смесью пропана и кислорода, фирмы «Бего». Стоимость — 175 000 рублей. Тел. 8 (8617) 71-76-88 Продается комплект стоматологического оборудования с рентгеном для одного кабинета, в хорошем состоянии. Цена — 150 000 руб. Тел. 8 918 125-30-25 Продается фарфор для облицовки металлических каркасов «Vita VM 13», базовый набор. Тел. 8 918 49-70-181

Продается компрессор DK 50, кварцевая лампа. Тел. 8 918 433-95-20 Продается установка Azimut 200 В с верхней подачей, в хорошем состоянии. Цена — 45 т. р. или меняем на аналогичную с нижней подачей. Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83 Продается установка Signo Grand (Япония). Цена — 45 т. р. или меняем на Azimut 200 В с нижней подачей. Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83

ÒÐÅÁÓÅÒÑß ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед). Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 В зуботехническую лабораторию (Краснодар) требуется техник высокой квалификации; оплата труда высокая. Тел. 8 918 45-14-216 В стоматологическую клинику «Диас» (Краснодар) требуются врач-гигиенист, медсестра, ассистент врача-стоматолога, 80

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику требуются врачи, терапевты и ортопеды. Обязательно наличие сертификата и стажа. Тел. 8 918 417-68-80, Вячеслав Евгеньевич В клинику «Смайл» (Краснодар, пр-т Чекистов) требуются врачи-стоматологи: ортопеды, терапевты, хирурги. Предусмотрена аренда. Тел.: (861) 273-30-00, 8 918 434-41-51 В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуется врач-стоматолог, стаж не менее 3 лет, возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64 В новую стоматологическую клинику (Гидрострой) требуются квалифицированные и добросовестные врачистоматологи, владеющие современными методами лечения. Собственная клиентская база приветствуется. Оклад + %, соцпакет. Тел. 8 918 135-58-82 В стоматологическую клинику «Неодент» (р-н КСК) требуется главный врач. Тел. 8 918 48-02-612, Дмитрий Георгиевич В стоматологическую клинику (Азов) требуются врачи-стоматологи, орто-

В стоматологическую клинику «Дива-Дент» (Краснодар, КМР, ул. Уральская, 184/2) требуются врачи-стоматологи, терапевты и ортопеды. Опыт работы — от 5 лет. Оплата договорная. Тел. 8 (861) 260-37-93 В ООО «Голивудская улыбка» срочно требуется стоматолог-универсал (стоматологтерапевт). Опыт работы обязателен. Стабильный поток пациентов, достойная з/п. Тел.: 8 918 17-23-559, 8 961 854-06-99

ÈÙÓ Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений Зубной техник со стажем 1 год ищет работу в Краснодаре или Новороссийске. Изготовление всех видов работ. Тел. 8 918 37-00-477, Валерий

ÑÄÀÅÒÑß В новом 9-этажном офисном здании с шестиуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду 2 оборудованных стоматологических кабинета. Один из них — под хирургический прием. Тел. 8 918 195-19-10 Сдается в аренду действующая стоматологическая клиника (Краснодар, ФМР), с новым ремонтом и оборудованием, в том числе визиографом. Тел.: 8 953 104-95-39, 8 953 104-95-39 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, КМР). Тел.: 8 918 377-32-37, 8 918 31-65-481 № 12 декабрь’10