Дентал Юг, декабрь 2012, 12 (108) by Dental Magazine

№ 12 (108) декабрь 2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

декабрь 2012

№ 12 (108)

10 Лечение некариозных поражений

Роль маркеров воспаления

Возможности компьютерной томографии

56 Лечение разветвленных каналов

№ 12 (108) декабрь 2012

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

декабрь 2012

№ 12 (108)

10 лечение некариозных поражений

роль маркеров воспаления

Возможности компьютерной томографии

56 лечение разветвленных каналов

№ 12 (108), декабрь-2012

СОДЕРЖАНИЕ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

6 О. А. Жаркова. Использование стеклоиономерных цементов линейки GC Fuji: теоретические и практические аспекты

48 Е. В. Ящук, Т. С. Мартьянова. Санационные мероприятия в рамках ортопедического лечения больных с терминальной почечной недостаточностью

10 Е. Н. Поликанова, Е. В. Пустовойт. Комплексный подход в лечении некариозных поражений твердых тканей зубов

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 12 О . Л. Мишутина. Применение гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE) для реста врации зуба с аномалией структуры твердых тканей

ОРТОДОНТИЯ 52 С . А. Попов, Ю. В. Алешкова. Изменения профилометрических параметров в процессе ортодонтического лечения у подростков с дистальной окклюзией при различном типе роста ЗЧА 55 Е . В. Бухтеева. Коррекция прикуса прозрачными элайнерами

16 А . А. Мамедов, О. В. Нелюбина, А. Б. Селицкая, Ж. А. Блиндер. Небно-глоточная недостаточность и пути ее устранения

ЭНДОДОНТИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

56 Д-р Пауль Шмитт. Эндодонтическое лечение в области развет вленных корневых каналов. Часть 1-я

20 С . В. Сирак, В. В. Чеботарев, И. А. Копылова, С. А. Ханова. Ис пользование поликомпонентной адгезивной мази в сочетании с имудоном в комплексной терапии красного плоского лишая

60 К . Г. Караков, Т. Власова, А. В. Оганян, Д. С. Авшарян. Инжекторная система как современная концепция трехмерной обтурации корневых каналов

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

24 А. А. Зубарева, М. А. Чибисова, А. Л. Дударев, М. А. Шавгулидзе. Диагностические возможности применения конусно-лучевой КТ в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии

64 А . А. Долгалев. С чего начать частную стоматологическую прак тику? Оснащаем кабинеты

ПРОФИЛАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ 36 И. М. Волошина. Профессиональная гигиена полости рта у детей и подростков: возможные осложнения и пути решения

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 68 В . В. Бойко. Каждому руководителю — аттестат зрелости

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

70 В . А. Леонов. Настрой на позитив

38 Т . П. Вавилова, А. Ю. Дробышев, А. В. Ермаков, С. В. Шишкин. Роль маркеров воспаления в патогенезе одонтогенных кист

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

72 Акция подписки 74 Е . В. Тарасова. Юбилей форума «Дентал-Экспо Санкт-Петербург»

42 Л. М. Цепов. Диспансеризация больных хроническими заболева ниями пародонта: достижения и проблемы

76 подписка

46 Л. М. Цепов, Д. А. Наконечный, Н. А. Голева, М. М. Нестерова. Фото динамическая терапия в комплексном лечении пародонтита

80 О БЪЯВЛЕНИЯ

№ 12 декабрь'12

Дентал Юг

Профессиональное стоматологическое издание, № 12 (108), декабрь-2012 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области, к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ЧелМА, главный врач МБУЗ «СП № 6» Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, заведующий кафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 906 436-22-28 Елена Курилова / kurilova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 308, моб. +7 906 436-11-77 Николай Кислица / kislica@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 316, моб. +7 909 452-61-61 Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 909 458-57-75 Елена Бобер / bober@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 314, моб. +7 909 456-11-44 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 1179 от 27.11.2012 г. Подписано в печать 30.11.2012 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Дентал Юг

№ 12 декабрь’12

№ 12 декабрь'12

Дентал Юг

Колонка редактора

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

Позвольте мне по уже сложившейся традиции поздравить вас с наступающим Новым годом и пожелать вам и вашим семьям крепкого здоровья, благополучия, благоразумия и благоденствия! Вот и этот год стремится к завершению. Для кого-то он был хорошим, для кого-то — не очень. В любом случае он принес нам то, что мы обрели, и унес то, чего мы лишились. А что такое год? Всего-то отрезок времени, условно отделяющий один цикл от другого. Прокатились еще раз вокруг солнца в перманентном круизе... На борту комфортабельного лайнера под названием «Земля». Уходящий год был сложным и насыщенным. Не стану утруждать вас чтением моих размышлений по поводу событий, произошедших в этом году, тем более что он еще не закончился. Главное осталось незыблемым: наше стремление к совершенству. Именно оно движет нами,

Дентал Юг

позволяя нам развиваться, ведь, как говорили в древности, non progredi — est regredi. Однако в стремлении развиваться, а стало быть, меняться мы не должны забывать о тех моральных устоях и нравственных принципах, которым должен следовать врач. О том, кто мы и какую миссию несем миру. Как говорит мой учитель, не важно, кем мы стали, важно, кем мы остались. На самом деле важно и то, и другое. На первом съезде Стоматологической ассоциации Краснодарского края, который прошел в октябре этого года, я услышал фразу, которую очень давно не слышал от своих коллег. Президент ассоциации сказал, что мы должны гордиться делом своей жизни. А ведь для специалиста это, пожалуй, самое главное. Дорогие коллеги, я от всей души желаю вам именно этого: гордиться делом своей жизни! С Новым годом!

№ 12 декабрь'12

Терапевтическая стоматология

Использование стеклоиономерных цементов линейки GC Fuji: теоретические и практические аспекты О. А. Жаркова

Одна из последних тенденций современной стоматологии— работа в соответствии с принципами концепции минимальной интервенции (MI Concept). Основными задачами этой концепции являются контроль над кариозной болезнью, восстановление минерального баланса и бережное восстановление зубов, подразумевающее сохранение как можно большего количества зубных тканей, а не просто «банальное запечатывание дефекта» даже самым высокоэстетичным материалом. Невозможно вылечить бактериальное заболевание чисто хирургическим путем, и вторичный кариес следует рассматривать как закономерное продолжение заболевания [1, 5, 9]. На сегодняшний день наиболее приоритетной является атравматическая стоматология, отвечающая правилам минимальной инвазии и сохранения пульпы зуба. Построение работы врача-стоматолога по данным принципам позволяет сохранить стоматологическое здоровье пациента на долгие годы, снизить риск долгосрочных осложнений. С каждым годом на рынке появляются новые реставрационные материалы. Наиболее востребованными являются композиционные материалы в сочетании с адгезивными системами в силу их высокоэстетичных свойств и хороших прочностных характеристик в области прямых окклюзионных нагрузок. При этом

композиционные материалы не являются совершенными вследствие присущих им недостатков [4, 8]: 1. Полимеризационная усадка и стресс. 2. Не обладают самоадгезией к тканям зуба. 3. Отсутствие адгезии к цементу зуба. 4. Предъявление высоких требований к подготовке полости (только здоровая поверхность эмали и дентина способна образовывать прочное соединение с адгезивной системой). 5. Отсутствие реминерализующего действия на твердые ткани зуба. 6. Гидрофобность, трудоемкость. Ввиду этого существует проблема имеющихся осложнений (негерметичность пломбы, послеоперационные боли, раздражение пульпы, потеря жизнеспособности зуба, наличие напряжений в зубе), и долговечность композиционных реставраций остается далеко не идеальной. Альтернативными материалами в реставрационной терапии в целом ряду клинических ситуаций могут выступать стеклоиономерные цементы (СИЦ). Спектр выпускаемых в настоящее время СИЦ с усовершенствованными и улучшенными рабочими характеристиками позволяет успешно решать ряд клинических задач, возникающих в практике врача-стоматолога. И, по-видимому, игнорировать эту группу реставрационных материалов, отдавая предпочтение только композитам,

Рис. 1. Клинический пример № 2: а — вид зуба 1.1 при обращении; б — зуб 1.1 после пломбирования GC Fuji Triage (белый оттенок).

некорректно, прежде всего, по отношению к стоматологическому здоровью пациента, даже если речь идет о судьбе одного зуба. Основными положительными свойствами СИЦ являются [3, 6—8]: 1. Физическое и химическое сродство с твердыми тканями зуба. 2. Самоадгезия к тканям зуба (как к интактному, так и к частично деминерализованному дентину; не требуются кислотное протравливание и абсолютная сухость поверхности). 3. Биоактивность, кариесстатический и антибактериальный эффект. СИЦ — единственный материал, решающий проблемы лечения деминерализованных зубных тканей. Ионообменная адгезия обеспечивает полный герметизм полости, подлежащие деминерализованные слои окажутся изолированными и будут подвергаться реминерализации, а оставшимся бактериям будет отрезан путь поступления питания. Кариесстатический эффект обеспечивается во многом за счет пролонгированного выделения фтора из цементной массы. Этот процесс начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее одного года. Диффузия фтора в окружающие ткани вызывает усиление их минерализации, способствует образованию фторапатитов в эмали и дентине. Это приводит к повышению кислотоустойчивости и снижению проницаемости дентина, ухудшению условий жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и предотвращению развития рецидивного кариеса. Бактериальная обсемененность поверхности пломб из СИЦ значительно ниже, чем из композитов и цементов других групп. СИЦ обладают батарейным эффектом — способны адсорбировать ионы фтора из продуктов питания и средств экзогенной профилактики. При закислении среды, окружающей зуб (кариесогенной ситуации), СИЦ выделяют фтор в прилегающие ткани.

На правах рекламы

к. м. н., доцент, завкафедрой стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии ВГМУ

Терапевтическая стоматология

Рис. 2. Клинический пример № 3: а — вид передних зубов верхней челюсти пациента М., 2 лет, при обращении; б — вид зубов после препарирования; в — вид зубов после пломбирования GC Fuji II LC Improved.

4. Низкий модуль упругости обеспечивает высокую эластичность, что позволяет СИЦ выдерживать окклюзионные нагрузки под пломбами и коронками, способствовать компенсации полимеризационной усадки композиционных материалов, а также устранять напряжения, возникающие в пришеечной области при микроизгибах зуба в процессе жевания. 5. Коэффициент термического расширения СИЦ близок к коэффициенту термического расширения тканей зуба, что важно для обеспечения долговременной герметичности на границе «пломба / ткани зуба». В то же время «классические» (обычные, традиционные) СИЦ имеют ряд недостатков (низкие прочностные характеристики, недостаточная эстетичность, неудовлетворительные рабочие характеристики, отрицательное воздействие механических и вибрационных факторов в процессе «созревания» пломбы), ограничивающих их клиническое применение и требующих от врача выполнения ряда условий и технических приемов. Преимуществами современных (упрочненных, пакуемых) СИЦ являются: 1. Улучшенные физические свойства (высокая прочность на сжатие, повышенная устойчивость к истиранию и растрескиванию, износоустойчивость). 2. Пакуемая вязкость цементной массы позволяет легко конденсировать ее в полость; материал не липнет к инструментам. 3. Менее чувствительны к внешним воздействиям в процессе «созревания» цементной массы. 4. Укороченное время отверждения (до 5 минут); могут обрабатываться абразивными инструментами уже через 3—7 минут после наложения. 5. Время водоотдачи после постановки пломбы (чувствительность к дегидратации) сокращено с 6 месяцев до 2 недель. Проблему помогает решать использование специальных лаков. 6. Хорошие эстетические характеристики. СИЦ являются материалами выбора в следующих клинических ситуациях [2, 3, 6, 11]:

1. Незаменимы у пациентов с низкими показателями кариесрезистентности твердых тканей зубов, с активным и часто рецидивирующим кариесом, как вариант постоянного и «отсроченного» пломбирования. 2. Неудовлетворительная гигиена полости рта (группа пациентов, плохо поддающихся мотивации). 3. Субгингивальные кариозные разрушения. 4. Некариозные поражения твердых тканей зуба (при данной патологии происходит изменение структуры эмали и дентина и адгезивные системы композиционных материалов, рассчитанные на нормальное строение этих тканей, могут оказаться малоэффективными). 5. Невозможность технически обеспечить полную изоляцию полости от влаги. 6. Лечение детей, подростков, пожилых пациентов. 7. Низкий исходный уровень минерализации твердых тканей зуба, лечение начального кариеса, вариант «переходной герметизации» незрелых фиссур. 8. Как необходимая альтернатива адгезивной технике в методике «сэндвич». В статье представлены результаты применения различных СИЦ из имеющейся линейки GC Fuji при разнообразных клинических ситуациях. Использование СИЦ с высоким уровнем фторовыделения — GC Fuji Triage Данный СИЦ может применяться в условиях повышенной влажности и при невозможности контроля над саливацией, обладает повышенным уровнем фторовыделения (в 6 раз выше, чем у других традиционных СИЦ!). Его использование является почти идеальным в клинических ситуациях, требующих реминерализующего лечения твердых тканей зубов и стабилизации дальнейшего кариозного разрушения: 1. У пациентов с множественными активными кариозными поражениями. 2. В методике непрямой пульпотерапии. 3. Для защиты обнаженных участков зуба.

4. При лечении гиперчувствительности, эрозий, кариеса в стадии пятна. Текучесть и нечувствительность к влаге позволяют использовать GC Fuji Triage для герметизации фиссур как временных, так и постоянных зубов с незаконченной минерализацией, даже в условиях неполного их прорезывания. Белый оттенок материала (Fuji Triage White) самоотверждается в течение 4 минут, использование розового оттенка (Fuji Triage Pink — в состав входит краситель, обладающий светопоглощением) позволяет применить ускоренное принудительное отверждение за 20—40 секунд, что является очень удобным в детской практике и облегчает визуальный контроль при повторных осмотрах. Клинический пример № 1 Пациентка Б., 6 лет. При осмотре: OHI-S=1,2; кпу+КПУ=8 (субкомпенсированная степень течения кариеса). Фиссуры недавно прорезавшегося зуба 4.6 меловидны. Произведена герметизация незрелых фиссур 4.6 с использованием Fuji Triage (розовый оттенок). Прослежена эффективность использования GC Fuji Triage в качестве герметика для молочных и постоянных моляров на протяжении 1 года у 58 детей в возрасте от 2 до 8 лет в технике инвазивной и неинвазивной герметизации. Повторные осмотры проводились через 6, 8, 12 месяцев. При оценке клинической эффективности герметика учитывалась сохранность материала в фиссурах, а также отсутствие или наличие кариозного поражения. Анализ

Выбор стоматологом материала для реставрации должен строго базироваться на клинических показаниях, с учетом факта необходимости реминерализующего лечения зубных тканей. 7

Терапевтическая стоматология

результатов показал, что через 12 месяцев при инвазивном методе герметизации полная сохранность герметика наблюдалась в 82,3±2,3 % случаев, при инвазивном методе в 95,4±2,5 % случаев. Появление кариозных очагов не было выявлено ни в одном наблюдаемом случае. Клинический пример № 2 (рис. 1) Родители пациентки К., 7 лет, обратились с жалобами на наличие дефекта в области зуба 1.1, с которым зуб у дочери уже прорезался. При осмотре: OHI-S=0,8; кпу+КПУ=10 (декомпенсированная степень течения кариеса). Использование GC Fuji Triage продиктовано следующими анамнестическими и клиническими обстоятельствами: 1. Незрелость твердых тканей зуба 1.1. 2. Аплазия эмали в среднем секторе коронки зуба. 3. Гипокальциемия, дисплазия тазобедренного сустава. Использован белый оттенок Fuji Triage для запечатывания дефекта. Пациентка находится на диспансерном наблюдении, контролируется каждый прорезающийся зуб. Использование светоотверждаемого гибридного реставрационного цемента — GC Fuji II LC Improved Этот цемент является многофункциональным — может использоваться для эстетических реставраций (преимущественно III и V класс), в качестве базы для сэндвич-техники, а также для восстановления культи зуба. Имеет улучшенные механические свойства (большое количество наполнителя повышает устойчивость к абразии), хорошую эстетику и полируемость (меньшие размеры частиц стекла; 11 оттенков по шкале Vita), а также достаточное рабочее время (3'45), что дает возможность постановки сразу нескольких пломб. Клинический пример № 3 (рис. 2) Родители пациента М., 2 лет, обратились с жалобами на разрушение передних зубов верхней челюсти у сына. При осмотре: ребенок условно контактен; PLI=1; кпу=4. Диагноз: 8

ранний детский кариес; кариес дентина 5.1, 5.2, 6.1, 6.2. Использована капсульная форма выпуска GC Fuji II LC Improved, оттенок А2. В силу раннего возраста требовалось работать в быстром темпе и осуществить реставрацию всех четырех зубов в одно посещение. Все реставрационные работы были завершены через 10 минут после препарирования кариозных областей (осуществлена экскавация поврежденных тканей, сглаживание краев эмали с помощью бормашинки). Внесение материала осуществлялось в 2 этапа, использовано 2 капсулы цемента. Клинический пример № 4 (рис. 3) Пациент А., 26 лет, обратился с жалобами на эстетические дефекты в области резцов нижней челюсти. При осмотре: OHI-S=2,4; КПУ=11. В пришеечной области зубов 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 выявлены кариозные полости в пределах дентина. Эмаль, окружающая дефекты, с признаками деминерализации. После ряда мотивационных мероприятий и снятия зубных отложений препарированы кариозные полости. Реставрации выполнены GC Fuji II LC Improved (оттенок А3). Использование самоотверждаемого усиленного СИЦ для эстетических реставраций — GC Fuji VIII GP Благодаря содержанию специфических смол материал обладает достаточной светопроницаемостью для использования в области передней группы зубов, экономичен в применении. Клинический пример № 5 (рис. 4) Пациент М., 22 лет, обратился по настойчивой рекомендации матери с жалобами на неудовлетворительный вид передних зубов верхней челюсти. При осмотре: OHI-S=3,2; КПУ=16. Вязкая слюна. Очаги поражения располагаются в пределах эмали и дентина, охватывают от 30 до 100 % площади вестибулярной поверхности 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 с большей глубиной повреждения в пришеечной области; заполнены рыхлой некротической массой черно-коричневого цвета, легко удаляющейся экскаватором.

Окружающие по периферии участки эмали серо-белого цвета, лишены блеска. Стираемость режущих краев зубов. Для постановки окончательного диагноза и выяснения непосредственных причин развития данного поражения твердых тканей зубов был тщательно собран анамнез и история стоматологического здоровья. Из данных анамнеза: поражения передних зубов верхней челюсти, площадь которых со временем увеличивалась, мать пациента заметила еще 4—5 лет назад; к стоматологу не обращались; зубы не беспокоили; пациент не подвергался действию токсических и химических веществ за данный период времени. Со слов матери выяснено, что с 15-летнего возраста сын проводит значительную часть времени, включая ночные часы, перед экраном компьютера. В настоящее время продолжает присутствовать многочасовая работа на компьютере (около 10—12 часов в сутки). На основании анамнестических и объективных данных был выставлен диагноз: компьютерный некроз твердых тканей зубов в области 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 (по МКБ-10 — К03.81. — радиационный (постлучевой) некроз). Произведено удаление некротических тканей до плотного дентина. Подготовленные полости медикаментозно обработаны 0,05%-ным раствором хлоргексидина, заполнены GC Fuji VIII GP. Осуществлен индивидуальный подбор средств гигиены полости рта, назначены внутрь препараты кальция и антиоксиданты. Пациент поставлен на диспансерный учет. Назначен контрольный визит через 3 месяца. В назначенный срок пациент не явился. Активная явка, по вызову, состоялась через 10 месяцев. Жалобы отсутствовали. OHI-S=2,3. Отмечалось слабо-коричневое окрашивание на границе пломба/зуб (ввиду плохой мотивируемости пациента, неподдержания удовлетворительной гигиены полости рта и присутствия вредной привычки — курения). Замена стеклоиономерных пломб на композитные в данном клиническом случае не является показанной.

На правах рекламы

Рис. 3. Клинический пример № 4: а — вид зубов 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 при обращении; б — сразу после пломбирования GC Fuji II LC Improved; в — через 2 дня после пломбирования.

Терапевтическая стоматология

Рис. 4. Клинический пример № 5: а — вид передней группы зубов верхней челюсти при обращении; б — зубы 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 после препарирования; в — зубы 2.1, 2.2, 2.3 сразу после пломбирования GC Fuji VIII GP; г — после покрытия лаком G-Coat; д — вид зубов через неделю после пломбирования; е — вид зубов через год; ж — после полировки пломб.

Сверхпрочная, высокоэстетичная стеклоиономерная реставрационная система для жевательной группы зубов — EQUIA Система EQUIA включает в себя EQUIA Fil, стеклоиономерный материал нового поколения, и EQUIA Coat, высоконаполненное полимерное защитное покрытие, которое выводит технологию работы со стеклоиономерами на качественно новый уровень. Второй компонент системы EQUIA Coat — это нанонаполненный лак, который обеспечивает не только предотвращение дегидратации, но и защищает реставрацию от внешних воздействий, повышает стойкость к абразии, придает блеск поверхности. EQUIA рекомендована для постоянного пломбирования несущих нагрузку полостей по I классу, а также полостей небольшого объема по II классу [12], является альтернативой амальгаме и компомерам (прочность на изгиб 31,9 МПа; твердость по Виккерсу 112 Hv). Заключение 1. Композиционные материалы и стеклоиономерные цементы являются взаимодополняющими материалами в реставрационной стоматологии. Выбор материала должен строго базироваться на клинических показаниях, учитывая факт необходимости реминерализующего лечения зубных тканей. Конечной целью реставрации должно стать восстановление биологической и функциональной полноценности зуба как органа и предупреждение распространения инфекционного

начала за пределы очага. Используя биоактивные СИЦ в методиках «отсроченного» и постоянного пломбирования, а также как базу «под композиционный материал», врач выступает не просто как «перестраховщик», а действительно, исходя из понимания биохимических механизмов резистентности твердых тканей зубов, выполняет данный этап терапии, что во многом гарантирует благоприятный прогноз. 2. Использование стеклоиономерных цементов из линейки GC Fuji, обладающих усовершенствованными физическими, биологическими и манипуляционными характеристиками, является незаменимым в целом ряду клинических ситуаций, встречающихся в практике врача-стоматолога, в полном соответствии с концепцией минимальной интервенции. Литература 1. Артюшкевич А. С. Профилактика и лечение кариеса разной степени активности / А. С. Артюшкевич, З. Р. Валеева, Г. В. Кузнецова // Стоматологический журнал. — 2007, № 1. — С. 6—9. 2. Аспекты использования СИЦ в стоматологической практике / И. К. Луцкая [и др.]. — Мн.: БелЦНМИ, 2000. — С. 189—190. 3. Использование стеклоиономерных цементов при лечении кариеса зубов в детской стоматологии / В. П. Михайловская [и др.] // Стоматологический журнал. — 2009, № 4. — С. 304—308. 4. Лобовкина Л. А., Романов А. М. Применение стеклоиономеров в терапевтической сто-

ж матологии / Л. А. Лобовкина, А. М. Романов // Стоматолог-практик. — 2011, № 1. — С. 1—5. 5. Маунт Г. Минимальная интервенция в стоматологии. Классификация кариозных полостей / Г. Маунт // Новое в стоматологии. — 2005, № 2. — С. 73—77. 6. Николаев А. И. Стеклоиономерные цементы / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, А. И. Бычков // Институт стоматологии. — 1999, № 3. — С. 48—53. 7. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: A systemic review of current clinical trials / M. Peumans [et al.] // Dent Master. — 2005. — Vol. 21. — P. 864—881. 8. Mount G. J. Longevity in glass-ionomer restorations: review of a successful technique / G. J. Mount // Quintessence Int. — 1997. — Vol. 28. — Р. 643—650. 9. Ngo H. Минимальная интервенция: как лечить прогрессирующие кариозные поражения / H. Ngo // Дентал Маркет. — 2006, № 1. 10. Reich E. Профилактика кариеса сегодня / E. Reich // Новое в стоматологии. — 2011, № 6. — С. 6—10. 11. Resin — tooth adhesiadhesive interfaces after long-term function / M. Hashimoto [et al.] // Am. J. Dent. — 2001. — Vol. 14. — Р. 211—215. 12. Ten-year survival of ART restorations in permanent posterior teeth / R. L. Zanata [et al.] // Clin. Oral Investig. — 2010. — Vol. 2. — P. 233—240. 9

Терапевтическая стоматология

Комплексный подход в лечении некариозных поражений твердых тканей зубов Е. Н. Поликанова

к. м. н., ассистент кафедры общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ

Введение Вопросы лечения и профилактики некариозных поражений твердых тканей зубов занимают одно из ведущих мест в стоматологии, так как эта патология представляет собой наиболее распространенную после кариеса группу заболеваний, которые приводят к прогрессирующей убыли эмали и дентина зуба, нарушению функции жевания и снижению эстетических параметров зубов. В настоящее время все некариозные поражения делят на две большие группы: возникающие до прорезывания зубов и после прорезывания зубов. К некариозным поражениям, возникающим после прорезывания зубов, относят эрозию эмали, клиновидный дефект, патологическое стирание. [1] Эрозия твердых тканей зуба (dental erosion) — это прогрессирующая убыль эмали и дентина зуба, имеющая округлую или чашеобразную форму, возникающая после прорезывания зуба. Эрозия зубов, как и другие некариозные поражения, редко бывает вызвана одной причиной, чаще всего это процесс многофакторный. Эрозия эмали встречается в развитых странах с достаточно высоким уровнем жизни. Чаще это во многом связано с изменением рациона питания. По мнению многих зарубежных авторов, основной причиной эрозии зубов является воздействие на твердые ткани внешних и внутренних кислот. [5] В России на долю эрозии твердых тканей зубов приходится 57—60 % случаев от всех некариозных поражений твердых

Рис. 1. Пациент Р., 47 лет. Эрозии твердых тканей зубов 44, 45, 46 (обозначены стрелками).

Дентал Юг

Е. В. Пустовойт

к. м. н., доцент кафедры общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ

тканей зуба, возникающих после его прорезывания [3]. В отечественной классификации принято выделять эрозию эмали на вестибулярных поверхностях фронтальных зубов верхней челюсти, клыках и премолярах верхней и нижней челюсти. [2] Характерно, что на центральных и боковых резцах нижней челюсти эрозии не возникают. Одиночных поражений, как правило, не бывает. Чаще эрозией поражается не менее двух симметрично расположенных зубов. Глубина эрозии твердых тканей у зубов одной группы неодинакова и зависит в основном от времени ее появления. Клинически по глубине процесса выделяют три степени эрозии твердых тканей зуба и оценивают степень поражения по системе Eccles и Jenkins (1974) [4]. Выбор метода лечения эрозии твердых тканей зуба зависит от активности процесса, глубины поражения и наличия сопутствующей соматической патологии у пациента. Целью нашего исследования явилась разработка комплексного подхода в лечении эрозии твердых тканей зубов различной степени тяжести.

Материалы и методы исследования Нами проведено комплексное лечение эрозии твердых тканей зубов II и III степени тяжести у 20 пациентов (рис. 1, 2). Комплексное лечение включало проведение общей и местной терапии с про-

Рис. 2. Пациент З., 43 лет. Эрозии твердых тканей зубов 12, 11, 21 (обозначены стрелками).

ведением отдаленных профилактических мероприятий. Пациентам с сопутствующей соматической патологией рекомендовалось проведение комплексного обследования и лечения фонового заболевания внутренних органов, способствующего прогрессированию имеющейся эрозии твердых тканей зуба, у смежных специалистов. Проведение общей терапии заключалось в назначении пациенту для приема внутрь глицерофосфата кальция по 1,0 г 3 раза в день на 1 месяц. В случае активной стадии течения эрозии препараты назначались длительно (5—6 месяцев). Местное лечение эрозии твердых тканей зуба включало комплекс мер, основой которых являлось проведение реминерализирующей терапии с последующим пломбированием эрозивных дефектов твердых тканей зуба. Важным условием успешного лечения являлось исключение избыточного употребления пациентами кислых соков, фруктов и газированных напитков. Пациенты обучались методике правильной чистки зубов с целью уменьшения воздействия механических факторов, способствующих дальнейшему развитию этой патологии. Для гигиены полости рта пациентам рекомендовалось использование зубных паст, гелей, ополаскивателей для полости рта, содержащих минеральные вещества и фтор, снижающих повышенную чувствительность зубов и уменьшающих абразивное воздействие на участки эрозий твердых тканей зуба.

Рис. 3. Пациентка С., 30 лет. Эрозии твердых тканей зубов на вестибулярной поверхности 11, 21 до лечения. № 12 декабрь'12

Терапевтическая стоматология

Рис. 4. Пациентка С., 30 лет. После лечения.

Рис. 5. Пациентка К., 38 лет. Зуб 34, этап формирования полости.

Рис. 6. Пациентка К., 38 лет. Зуб 34 после лечения.

Описание клинических наблюдений

рабочего поля можно достичь с применением ретракционной нити или системы коффердам. В случае применения системы коффердам при пломбировании эрозий твердых тканей зуба мы рекомендуем использование фиксирующих зажимов «кламмер-бабочка», универсальныного клампа для премоляров и цервикальных клампов с винтом для ретракции десны. Условием достижения хорошего эстетического результата и долговечности проведенной реставрации являлось обеспечение максимальной макромеханической ретенции пломбировочного материала, так как при восстановлении эрозивного дефекта одна лишь адгезия материала не обеспечивает надежной фиксации пломбы, особенно в области придесневой стенки. Поэтому нами проводилось профилактическое расширение границ зоны эрозии с целью предотвращения повторного эрозивного изменения твердых тканей зуба. Несмотря на отсутствие видимой деминерализации твердых тканей зуба и гладкую поверхность стенок полости, нами рекомендуется иссечение дентина со стенок и дна полости для обеспечения надежной адгезии и хорошего краевого прилегания реставрационного материала. Финирование эмали проводилось по типу полирования поверхности. При отсутствии условий для макромеханической фиксации пломбы при эрозиях допустимо было делать поверхность эмали более шероховатой для дополнительной ретенции материала. Финишная обработка стенок полости с отсутствием эмали не требовалась. Состояние реставрации в отдаленные сроки зависело от выполнения врачом принципов препарирования полости и методики работы с пломбировочным материалом (рис. 3, 4). При глубоких эрозивных поражениях (II—III степени) нами была успешно применена CBFlow-техника. Важно отметить, что внесение и отверждение композитного материала при пломбировании эрозий следует проводить с учетом того факта,

что сила его адгезии будет различной в области разных стенок: на стенках, покрытых эмалью, она будет достаточно высокой, а на придесневой стенке обеспечение адгезии и краевого прилегания материала достаточно проблематично. Поэтому при методике пломбирования необходимо максимально снизить риск дебондинга композита именно в области придесневой стенки и напряжения, возникающего в материале за счет полимеризационной усадки. При восстановлении дефектов первый слой низкомодульного композита мы вносили на стенку, расположенную ближе к режущему краю зуба, что обеспечивало большую силу адгезии в этой области. Следующий слой реставрационного композитного материала вносили на дно полости и только затем на придесневую стенку. Такой метод внесения пломбировочного материала при восстановлении дефектов эрозии помог снизить усадку пломбировочного материала и предотвратить с течением времени появление щели в придесневой области. Этап окончательной обработки реставрации был очень важен, так как от качества ее поверхности зависели стабильность цвета и длительность сохранения эстетических свойств реставрации (рис. 5, 6). Последующим этапом в комплексном лечении эрозии твердых тканей зуба было проведение нами курса реминерализирующей терапии, состоящего из 3 сеансов с периодичностью 1 раз в 10 дней 2 раза в год.

Основным методом эстетического восстановления твердых тканей зубов у пациентов с эрозией являлось пломбирование дефекта. Однако пломбирование зубов при эрозиях часто бывает малоэффективным вследствие активности эрозивного процесса, поражающего твердые ткани зуба, что нередко приводит к нарушению краевого прилегания пломб и образованию дефекта вокруг пломбы. В связи с этим пациентам перед пломбированием эрозии твердых тканей зуба нами проводилась реминерализирующая терапия. Реминерализирующая терапия включала применение препаратов для реминерализации эмали в течение 3 сеансов через день. В настоящее время существует достаточное количество пломбировочных материалов, позволяющих восстановить форму, цвет и внешний вид зуба. Современные светоотверждаемые композитные материалы позволяют восстановить функциональные и эстетические параметры зуба при пломбировании эрозий эмали, а долговечность такой реставрации зависит в большей степени от методики использования композитного материала. У пациентов с эрозией твердых тканей зуба эстетическое восстановление формы и цвета участков поражения зуба мы проводили светоотверждаемым композиционным материалом. Современные композитные материалы обладают широкой цветовой гаммой, наличием опака для имитации дентина, эмали и прозрачного оттенка, что позволяло добиться хорошего эстетического материала. Лечение эрозии твердых тканей зуба проводили с применением местного обезболивания, учитывающего анатомические особенности и строение зуба, а также локализацию дефекта. Эрозия твердых тканей часто расположена близко к десневому краю, поэтому в процессе препарирования и пломбирования было необходимо провести защиту десны от механических и химических повреждений. Изоляции № 12 декабрь'12

Заключение Результаты нашей работы показали, что комплексный подход в лечении эрозии твердых тканей зуба II и III степени является обоснованным и обеспечивает оптимальную эффективность лечения этой патологии. Отсутствие одного из компонентов предложенной схемы лечения или выполнение его в недостаточном объеме способствует нарушению краевого прилегания реставрации и расширению очага эрозии. Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

Детская стоматология

Применение гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE) для реставрации зуба с аномалией структуры твердых тканей О. Л. Мишутина

Под аномалией в биологии и медицине понимают морфологические или функциональные изменения, возникающие вследствие нарушений развития органов и систем. Основными этиологическими факторами наследственных аномалий и пороков развития зубов и зубочелюстной системы являются мутации генов и хромосом, а также взаимодействия внешнесредовых и наследственных факторов. Среди детей, родители которых участвовали в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, распространенность аномалий зубов повышена на 240,09 %. Дети, проживающие на экологически загрязненных территориях, достоверно чаще имеют аномалии зубов, зубных рядов, прикуса, чем проживающие в экологически более благоприятных регионах. Аномалии зубов могут формироваться на всех этапах их развития от начала закладки зачатков зубов до полного их прорезывания. Согласно классификации аномалий зубов и челюстей МГМСУ (1990), выделяют аномалии структуры твердых тканей зуба. Это довольно редкая патология; тактика оказания стоматологической помощи таким больным недостаточно разработана, в литературе имеются различные подходы и методики. Приводим собственное клиническое наблюдение. Пациентка, 7 лет: КПУ + кп = 4+7 = 11, гигиенический индекс по Федорову — Володкиной — 2,0, декомпенсированная форма кариеса, III группа здоровья (нефроптоз левой почки, малые аномалии развития сердца, дискинезия желчевыводящих путей). При первичном обращении зуб 11 находился в стадии прорезывания, при осмотре наблюдалось частичное отсутствие эмали на вестибулярной поверхности, зуб был не12

обычной формы и размера (рис. 1). В связи с тем, что зуб 11 прорезался не полностью, было принято решение до полного его прорезывания ограничиться проведением гигиенических и профилактических процедур. Пациентка и родители были обучены чистке зубов, проведена контролируемая гигиена полости рта, курс аппликаций на все зубы кальцийфосфорного геля. В дальнейшем семья переехала в другой город, где диспансерные осмотры ребенка врачомстоматологом не проводились. Через 2 года родители и пациентка вновь обратились за стоматологической помощью. На момент осмотра зуб 11 прорезался полностью, эмаль отсутствует на ½ части вестибулярной поверхности коронки зуба, наблюдается изменение цвета зуба, определяется кариозная полость, заполненная размягченным дентином, зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе, реакция на термические раздражители кратковременная, перкуссия безболезненная (рис. 2). На внутриротовой рентгенограмме зуба 11 корень не сформирован, патологических изменений нет. Диагноз: 11 — аномалия структуры твердых тканей зуба, осложненная кариесом. Лечение. Проведена профессиональная гигиена рта. Определен цвет зуба 11, он соответствует оттенку А2 по шкале Вита. Под аппликационной анестезией лидокаинсодержащим гелем (15 %) и инфильтрационной анестезией 4%-ным раствором артикаина с адреналином в разведении 1:200 000 — 0,7 мл сформирована кариозная полость в зубе 11 (рис. 3). Полость промыта дистиллированной водой и осторожно подсушена таким образом, чтобы дентин оставался блестящим, искрящимся. Для реставрации зуба 11 использовался гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE).

Использование материала, относящегося к классу стеклоиономерных цементов, является оптимальным выбором для пломбирования полости при аномально сформированных структурах твердых тканей зуба, поскольку даст лучшую адгезию реставрации к тканям зуба за счет образования хелатных соединений между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты, входящей в состав цемента, и кальцием дентина и эмали, в отличие от композитного материала с использованием адгезивных методик. Материалы данного класса не дают усадки при отверждении, что гарантирует отсутствие постоперативной чувствительности, имеют низкую растворимость и достаточную эластичность, что позволяет использовать их для пломбирования поддесневых дефектов зубов. При неудовлетворительной гигиене и кариозном процессе очень важным является кариесостатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора), а при несформированном корне — высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу, что также обеспечивает использование материалов, относящихся к классу стеклоиономерных цементов. При выборе гибридного материала из класса стеклоиономерных цементов появляется возможность послойной фотополимеризации материала, что существенно облегчает процесс лечения как для доктора, так и для пациента и позволяет выполнять реставрацию в одно посещение, приступая к контурированию, шлифованию и полированию сразу же после полимеризации. Выбор в качестве пломбировочного материала гибридного стеклоиономерного материала тройного отверждения

На правах рекламы

детский стоматолог, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, член международной ассоциации детских стоматологов IAPD

Детская стоматология

Vitremer™ (3M ESPE) дает врачу-стоматологу важное дополнительное преимущество: любой объем материала можно вносить одной порцией и быть уверенным в полном его отверждении через 4 минуты без какой-либо полимеризации, что очень удобно при лечении детей. Это стало возможным при введении в состав особого катализатора, запатентованного компанией 3М, который активируется при правильном замешивании материала (вот почему важно следовать инструкции производителя!). Помимо этого Vitremer™ (3M ESPE) обладает достаточной прочностью, сравнимой с прочностью микрофильных композитов. Эстетические возможности этого материала (9 оттенков) позволяют использовать его для лечения фронтальной группы зубов. При лечении данного пациента гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE) вносился из канюли в кариозную полость, проводились его фотополимеризация и полирование с помощью дисков и штрипсов Sof-Lex™ (3M ESPE) (рис. 4). После полирования на поверхность реставрации был нанесен лак для создания блеска, долгосрочной прочности и цветостабильности реставрации. Пациентка и родители остались довольны полученным результатом. Через несколько лет планируется частичное удаление материала Vitremer™ (3M ESPE) и реставрация зуба 11 в сэндвич-технике с использованием наногибридного композиционного материала Filtek™ Z550 (3M ESPE). В чем же причина появления аномалии структуры твердых тканей зуба 11? Она может быть генетически обусловлена или связана с воздействием местных факторов. После формирования небольшого количества предентина амелобласты начинают секретировать матрикс эмали, что продолжается вплоть до достижения конечного размера коронки. Существенный недостаток матрикса эмали приводит к гипопластическим вариантам дисплазии эмали. Пороки развития эмали часто связаны с мутациями генов, кодирующих матричные белки (амелогенин, амелобластин, туфтеллин и др.). Поскольку имеется поражение только одного зуба, можно предположить, что причиной возникновения данной патологии могла быть и механическая травма развивающегося зачатка фолликула постоянного зуба. Это возможно при вколоченном вывихе временного резца. Вероятен и воспалительный процесс в фоликуле постоянного зуба, когда нарушения воз-

Рис. 1. Зуб 11 (аномалия структуры твердых тканей зуба) в стадии прорезывания у пациентки 7 лет.

Рис. 2. Зуб 11 (аномалия структуры твердых тканей зуба) у пациентки 9 лет.

никают под действием биогенных аминов и инфекции, поступающих при хроническом периодонтите временного зуба. Родители пациентки, предположительно, вспомнили факт травмы временного резца в анамнезе. У близких родственников не наблюдалось аномалий структуры твердых тканей зубов. Вывод: использование гибридного стеклоиономерного цемента Vitremer™ для реставрации зуба 11 с аномалией структуры твердых тканей у 9-летней пациентки является оптимальным в данной клинической ситуации. Метод может быть рекомендован для внедрения в практи-

ческое здравоохранение при оказании стоматологической помощи детям. Практические рекомендации по работе со стеклоиономерным материалом тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE) Хотелось бы обратить внимание практических врачей на важность правильного проведения всех этапов работы со стеклоиономерным цементом тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE): использования и соблюдения времени нанесения праймера, замешивания материала, использования правильной консистенции, — так как пренебрежение

Детская стоматология

Рис. 4. Реставрация зуба 11 гибридным стеклоиономерным цементом Vitremer™ (3M ESPE) у пациентки 9 лет.

инструкцией производителя приводит к ухудшению свойств материала и качества реставрации. Одним из важных аспектов работы с любым материалом является соблюдение временных рамок на каждом этапе, поэтому каждый врач-стоматолог в процессе своей работы должен смотреть на часы, четко отмеряя необходимое время (оно рекомендовано производителем на основании клинических и лабораторных испытаний материала и является оптимальным). В состав гибридного стеклоиономерного материала входит смола, поэтому необходимо использование праймера Vitremer™ (3M ESPE). Его роль заключается в модификации смазанного слоя и увлажнении поверхностей зуба до необходимой степени для улучшения адгезии стеклоиономерного цемента тройного отверждения Vitremer™ к твердым тканям зуба. Несколько капель праймера Vitremer™ (3M ESPE) рекомендуется внести в специальную лунку, которая входит в набор. Праймер вносится на поверхность эмали и дентина с помощью кисточки или аппликатора и втирается легкими движениями в течение 30 секунд. Необходимо использовать его в достаточном количестве, чтобы обеспечить увлажнение всех поверхностей зуба! Праймер раздувается в течение 15 секунд при помощи воздушного пистолета и фотополимеризуется в течение 20 секунд. Правильное нанесение праймера очень важно для получения оптимальной адгезии Vitremer™ (3M ESPE) к структуре зуба. Итак, нужно запомнить правильную временную последовательность применения праймера: 30—15—20; дольше всего втираем, половину времени подсушиваем и устанавливаем фотополимеризационную лампу на привычные 20 секунд. Порошок Vitremer™ (3M ESPE) рекомендуется встряхнуть непосредственно

перед замешиванием, что необходимо для точности дозирования и легкости замешивания материала. Для получения стандартного соотношения порошка и жидкости рекомендуется взять одинаковое количество мерных ложечек порошка без верха и капель жидкости (2:2). Чтобы получить нужный размер капель жидкости, необходимо вначале повернуть бутылочку горизонтально и дать жидкости стечь в носик бутылочки. При дозировании капель флакон нужно держать вертикально пипеткой вниз, так чтобы его кончик не касался блокнота для смешивания. Замешивание необходимо производить металлическим шпателем в течение 45 секунд (не пренебрегайте этой рекомендацией!). Движения при замешивании должны быть активными, что необходимо для раздавливания микрокапсул с катализатором и активации уникального механизма отверждения всего объема материала даже при отсутствии полимеризации за 4 минуты. В процессе замешивания консистенция материала будет меняться и станет более удобной для работы к концу замешивания. Рекомендуется добавлять порошок к жидкости постепенно, а не одной порцией сразу. В результате получается довольно плотная густая масса, напоминающая замазку. Рабочее время при комнатной температуре (23 °С) для стандартного соотношения порошка и жидкости — 3 минуты от начала замешивания. Удобнее вносить гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer™(3M ESPE) в кариозную полость с помощью системы канюль и пистолета-диспенсора, чем увлажненной гладилкой. В этом случае носик канюли должен касаться дна полости, быть постоянно погруженным во вносимый материал, что предотвратит образование пор. Конденсация материала в полости проводится с помо-

Литература 1. Дубова М. А., Салова А. В., Хиора Ж. П. Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты. Учебное пособие. — Издательский дом Санкт-Петербургского государственного университета, 2005. — С. 91—131. 2. Курякина Н. В., Морозова С. И. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов. Учебное пособие. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2005. — 112 с. 3. Медицинская и клиническая генетика для стоматологов: учебное пособие / Под ред. д. м. н., проф. О. О. Янушевича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 400 с. 4. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕД прессинформ, 2003. — 560 с. 5. Севбитов А. В., Панкратова Н. В., Скатова Е. А., Арефьева О. В., Яблокова Н. А. Распространение аномалий зубочелюстной системы у детей, проживающих в районе, подвергшемся радиоактивному воздействию // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000, № 6. — С. 55.

На правах рекламы

Рис. 3. Зуб 11 в процессе формирования кариозной полости, удаления размягченного дентина и остановки кровотечения из слизистой оболочки десны.

щью плотно скатанного ватного шарика, слегка увлажненного водой (без избытка влаги). Отверждение слоя не более 2 мм материала Vitremer™ (3M ESPE) происходит после фотополимеризации в течение 40 секунд или любого объема материала — через 4 минуты (даже при отсутствии фотополимеризации), поэтому окончательную обработку реставрации необходимо производить с учетом выбранной методики восстановления. Для окончательного полирования реставрации можно использовать мелкодисперсные инструменты (боры с зернистостью 50 мкн), резиновые силиконовые головки, систему дисков и штрипсов Sof-Lex™ (3M ESPE) с водно-воздушным охлаждением. Нанесение защитного лака Vitremer™ (3M ESPE) на поверхность реставрации также является обязательным, если поверхность не перекрывается другим материалом. Лак позволяет создать блеск, обеспечивает долговечность и цветостабильность реставрации. Для этого необходимо промыть реставрацию после этапа полирования, высушить, выдавить каплю лака в лунку, с помощью кисточки равномерно покрыть реставрацию, фотополимеризовать в течение 20 секунд. Если каждый врач-стоматолог будет строго следовать инструкции производителя, то будет получать хорошие результаты в своей работе.

Детская стоматология

Небно-глоточная недостаточность и пути ее устранения А. А. Мамедов

О. В. Нелюбина

А. Б. Селицкая

Ж. А. Блиндер

д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова

Введение Лечение детей с ВРГН является одной из сложных задач восстановительной хирургии ЧЛО. Проблема заключается не только в исправлении анатомического недостатка, но и в полноценном восстановлении функции органа. Целостность анатомических структур органов удается восстановить с помощью различных пластических операций. Однако, несмотря на многообразие способов, в ряде случаев хирургическое вмешательство не приводит к восстановлению целостности НГК, что вызывает недостаточность его функции (А. Э. Гуцан, 1982; Э. И. Самар, 1986; Л. Н. Герасимов, 1991; А. А. Мамедов, 1997—2012; R. Musgraveetal., 1960; R. O’Neal, 1971; C. Dufresne 1985; S. Cohenetal., 1991; C. Hung-Сhietal., 1992; J. Karling с соавт., 1993; A.E. Rintala, 1980; J.D. Smith, 1995). Классификация недостаточности небно-глоточного кольца В ряде предложенных классификаций недостаточности функции НГК, по нашему

Рис. 1. Устранение НГН с использованием опрокинутого и отслоенного и перемещенного по плоскости слизисто-надкостничных лоскутов (А. Мамедов, 1986).

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова

аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова

мнению, не учитывается степень недостаточности функции структур, отсутствует исчерпывающий перечень причин возникновения нарушения речи в их взаимосвязи с нарушением функции НГК. Почему нам представляется такой важной необходимость детального перечисления и анализа причин возникновения нарушения речи? Во-первых, только с определением причин — соответственно степени нарушения подвижности структур НГК — можно точно определить тактику хирургической реабилитации больных с НГН. Во-вторых, необходимо постоянно учитывать причины центрального характера (в частности, задержку психоречевого развития), а следовательно, речевого развития, эмоционально-волевой сферы. Нарушения речи в той или иной степени (в зависимости от характера речевых расстройств) отрицательно влияют на психическое развитие ребенка, отражаются на его осознанной

Рис. 2. Устранение НГН с использованием двойной Z-пластики в ротовом и носовом слизисто-мышечном слое мягкого неба, тканей боковой стенки глотки с обеих сторон (А. Мамедов, 1995).

деятельности. Могут вызывать неадекватное поведение, влиять на умственное развитие, особенно на формирование высших уровней познавательной деятельности. В-третьих, на наш взгляд, причиной возникновения нарушения речи является упущенное время проведения первичной уранопластики, т. е. когда операция сделана позднее 5-летнего возраста пациента: к этому времени у него уже складываются патологические стереотипы речи. Вот почему диагностика нарушения речи должна проводиться хирургом совместно с логопедом, невропатологом, психологом, ортодонтом. Стремление к объективной диагностике перечисленных выше причин, 37-летний клинический опыт, включающий применение комплексной диагностики и проведение комплексной реабилитации большой группы пациентов с НГН, закономерно привели к созданию нами классификации, построенной на количественной оценке анатомо-функциональной характеристики функции структур НГК, определенной на основании эндоскопического исследования. Анатомо-функциональная эндоскопическая классификация недостаточности небно-глоточного кольца (НГК) (А. А. Мамедов, 1996) I тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижностивсей небной занавески (НЗ). II тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности одной БСГ. III тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности обеих БСГ. IV тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности всех структур НГК. V тип: недостаточность НГК, возникшая после велофарингопластики, фарингопластики. — I тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности НЗ. № 12 декабрь'12

Детская стоматология

— II тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности одной БСГ. — III тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности обеих БСГ. — IV тип: недостаточность НГК за счет плохой подвижности всех структур НГК. — V тип: недостаточность НГК, возникшая после велофарингопластики, фарингопластики. Предложенная нами классификация (группировка причин возникновения недостаточности функции структур НГК) позволяет на практике выбрать такую тактику хирургического лечения, при которой определены и используются в процессе хирургического вмешательства наименее подвижные ткани структур НГК. Определение степени подвижности каждой из структур фрагментарно и всех вместе позволяет нам рекомендовать конкретный хирургический способ, направленный на коррекцию наименее подвижных тканей и устранение их отрицательного влияния на механизм смыкания НГК. Степень подвижности структур НГК определяется нами при эндоскопическом обследовании пациентов: хорошая подвижность, удовлетворительная подвижность, плохая подвижность (количественная оценка степени подвижности ЗСГ нами не учитывалась, так как она существенно не участвует в механизме смыкания).

Материал и методы На основании клинического опыта и объективных методов комплексного обследования пациентов с НГН в нашей работе мы выявили, что большинству пациентов, к сожалению, первичная уранопластика была проведена слишком поздно, в возрасте старше 5 лет (80 детей), и только 6 детям первичная уранопластика была выполнена в оптимальное время — от 2 до 4 лет — в виде двухэтапной уранопластики (I этап — пластика мягкого неба — велопластика; второй этап — пластика в пределах твердого неба). У 9 пациентов, после однажды устраненной хирургическим путем НГН с применением способа Шоэнборна или его модификаций, она сохранилась. У всех пациентов имелись жалобы на нарушения речи в виде назальности, связанные с неполноценной функцией НГК в целом или отдельных его структур. Кроме того, у большинства обследованных выявлены хронические заболевания лор-органов. Подчеркнем наш обобщающий опыт (классификация причин НГН) обусловлен современной специализированной практикой, многолетним клиническим опытом хирургического лечения больных с ВРГН № 12 декабрь'12

Рис. 3. Устранение НГН — велофарингопластика с использованием фарингеального лоскута на верхней ножке со средней трети задней стенки глотки (Л. Е. Фролова, Ф. М. Хитров, А. А. Мамедов, 1986).

(1975—2012 гг.), использованием комплекса принципиально новых современных диагностических технологий в лечении больных этой сложной области восстановительной хирургии. От оператора в этом случае в решающей степени зависит выбор хирургической тактики и определение взаимосвязи анатомо-функциональных нарушений с нарушениями речи и типов недостаточности функции структур НГК. Хотелось бы подчеркнуть, что исследователи, анализирующие функцию НГК и связь ее с НГН, не использовали количественную оценку подвижности структур НГК. Нам представляется, что предложенная классификация позволяет получить достоверную картину количественной оценки степени подвижности структур НГК и ее взаимосвязи с нарушением речи, таким образом, дает возможность выбора тактики хирургического лечения пациентов, что во многом обеспечивает получение положительного результата лечения, а значит, восстановления речи. Способы устранения небно-глоточной недостаточности без использования фарингеальных лоскутов Оперативные способы устранения НГН весьма разнообразны и интересны, а результаты разноречивы. При устранении НГН нами (А. А. Мамедов, 1986) был предложен способ, при котором создавался искусственный дефект в области мягкого неба и в него вшивался один малый слизисто-надкостничный лоскут (СНЛ), раневая поверхность которого закрывалась вторым большим СНЛ (рис. 1). Таким же образом достигается сужение глоточного кольца, приближение к задней стенке глотки при использовании двойной Z-пластики (рис. 2). В этом случае (рис. 2) увеличение длины мягкого неба достигается по средней линии, сужение глоточного кольца достигается за счет одновременного участия тканей боковых стенок глотки и мягкого неба, а это приводит к приближению всех струк-

тур и к сужению НГК и приближению всех структур к задней стенке глотке. Данный способ уменьшает размер НГК и позволяет устранить утечку воздуха через нос во время спонтанной речи. Хотя большинство описанных способов названо по имени одного или нескольких хирургов, участвовавших в разработке, часто многочисленные модификации опираются на основу первоначального описания. В этом смысле «понимание чужих способов рождает свои» (А. Мамедов, 1998). Один центр или хирург может выполнять методику, как первоначально описано, в то время как использование в другом месте рождает многочисленные модификации. Нельзя формально сравнивать не только методы, но и выполнение методов, так как на практике очень многое зависит от оператора. Пластика неба в руках одного хирурга может в руках другого хирурга приводить к совершенно другим результатам (А. Мамедов, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991). В заключение следует подчеркнуть, что синхронизация играет важную роль в интерпретации результатов. Процедура,

Рис. 4а. Фарингопластика. Устранение НГН с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в боковой трети задней стенки (А. Мамедов, 1989). Дентал Юг

Детская стоматология

Рис. 4б. Фото пациента с НГН до операции.

Рис. 4в. Фото пациента через 1 неделю после операции.

Рис. 4г. Фото пациента через 1 год после операции.

выполняемая хирургом на пациентах различных возрастных групп, делает возможными различные результаты также из-за сложного взаимодействия между формой патологии, степенью, методом операции и возрастом пациента (M. Lewis, 1992). В этой части статьи мы описали еще не все способы устранения НГН без фарингеальных лоскутов. Они еще в разработке. Способы устранения небно-глоточной недостаточности с использованием фарингеальных лоскутов Велофарингопластика — формирование постоянного лоскута слизистой оболочки, подслизистой основы и мышцы между структурами мягкого неба и задней стенки глотки (ЗСГ) для устранения НГН — одобрена сегодня большинством хирургов. Высокий положительный результат операции по устранению НГН, отмечаемый многими исследователями, может создать иллюзии несложности этой техники оперативного вмешательства. Но лишь при большом опыте эти операции, несомненно, имеют лучшие результаты восстановления анатомии и функции НГК, особенно для пациентов, у которых первичная уранопластика закончилась НГН. Однако разнообразие фарингеальных лоскутов (на верхней, нижней ножке, из средней трети, боковой (боковых) трети ЗСГ), а также различные способы их подшивания требуют высокого профессионализма. Лечение таких пациентов следует проводить в специализированных центрах, где имеются высококвалифицированные сотрудники, все необходимое оборудование для комплексной диагностики порока и лечения на всех этапах реабилитации. Что же касается иллюзий несложности, то вновь подчеркиваем, что операции по устранению НГН являются высокопрофессиональным оперативным вмешательством и должны проводиться в специализированных лечебных учреждениях. Это может служить определенного рода рекомендацией начинающим хирургам и хирургам с солидным стажем работы, но не

имеющим опыта проведения вмешательств по устранению НГН. НГН является своего рода «социальным маркером» пациента, ограничителем общения, антипрофессиональной «нагрузкой», «речевым тормозом» во многих направлениях формирования психоэмоциональной сферы и социальной адаптации личности. Поэтому так настойчиво мы ищем пути преодоления НГН и восстановления речи, как наиболее яркой коммуникативной способности человека.

В. С. Дмитриева и Р. Л. Ландо (1968) для сравнения результатов пластики неба методами Рауэра и Шоэнбора — Розенталя обследовали 28 больных. Заметного изменения звукопроизношения у пациентов по сравнению с дооперационными результатами не отмечали. А. А. Водотыка (1970), использовал фарингеальный лоскут на верхней ножке, подшивая его в предварительно подготовленное ложе средней трети мягкого неба. Только у 3 пациентов из 48 было полное расхождение, у остальных велофарингопластика дала положительные результаты. В клинике хирургической стоматологии Днепропетровского медицинского института Е. С. Малевичем с соавт. (1970) было проведено 35 операций с использованием фарингеального лоскута на верхней и нижней ножках при первичной уранопластике и при НГН. Осложнений не наблюдалось, отмечено улучшение в речи. Мы считаем, что при современных «щадящих» методах первичной уранопластики, проводимой в возрасте от 1,5 года до 3 лет жизни, учитывая ее удовлетворительные функциональные результаты в большинстве случаев, необходимость операции по устранению НГН в дальнейшем уменьшится. Результаты исследований, наша практика показали, что при устранении НГН необходимо использовать еще и ткани БСГ. Так, с 1982 г. в клинике, руководимой проф. Л. Е. Фроловой (Москва), получил применение способ устранения НГН с использованием ФЛ, выкроенного в средней трети ЗСГ. В результате этих исследований был разработан «Cпособ велофарингопластики» (Л. Е. Фролова, Ф. М. Хитров, А. А. Мамедов, 1986), заключающийся в выкраивании ФЛ на верхней ножке со средней трети ЗСГ и подшивании его к тканям мягкого неба, боковым стенкам глотки. Отличием этого способа от предложенного Д. Шоэнборном в 1876 г. является то, что ФЛ на верхней питающей ножке подшивают не только к тканям НЗ, но и к тканям БСГ. Тем самым

Дентал Юг

Обсуждение В 1876 г. Шоэнборн (D. Schoenborn) предложил операцию, идея которой приписывается Тренделенбургу: на задней стенке глотки образуют фарингеальный лоскут на нижней ножке длиной 4—5 см и шириной 2 см. После отслаивания лоскут отворачивают книзу, вершине его придают треугольную форму и вшивают в освеженные края мягкого неба. Подобная же техника использовалась J. Shede (1889), Bardenheuer (1892). В 1924 г. операцию по устранению НГН описал W. Rosenthal и назвал своим именем. Техника W. Rosenthal мало отличается от техники D. Schoenborn: в лоскут он включал слизисто-мышечный слой до предпозвоночной фасции. Большой вклад в развитие техники использования фарингеального лоскута при велофарингопластике внесли Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marinо, R. Segre (1950), R. Моran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Реtit, PapillonLeage, M. Psaume (1955), R. Stark, C. DeHaan (1960), J. Owsleyetal. (1966), К. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971). В. И. Заусаев (1956) и Е. У. Фомичева (1958) описали применение фарингеального лоскута для пластики дефекта мягкого неба. Однако полученные функциональные и речевые результаты не удовлетворяли авторов, вследствие чего использование ФЛ, предложенных этими авторами, не получило широкого применения.

№ 12 декабрь'12

Детская стоматология

достигается участие всех структур НГК в механизме смыкания, процессе восстановления речи (рис. 3). Функциональные и речевые результаты, полученные аудиторской логопедической оценкой, эндоскопией, оценены как положительные. Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей за счет нарушения одной боковой стенки глотки При недостаточности НГК, возникшей за счет плохой подвижности одной из боковых стенок глотки (определенной эндоскопическим путем), нами предлагается хирургический способ с использованием ФЛ с одной из боковых третей ЗСГ. Выбор места выкраивания фарингеального лоскута зависит от стороны наименьшей подвижности одной из боковых стенок глотки (рис. 4). Данный способ использовался нами у пациентов с левосторонней или правосторонней плохой подвижностью тканей БСГ, которым и были проведены операции по устранению НГН. В послеоперационном периоде почти сразу отмечалось устранение утечки воздуха через нос, а восстановление хорошей подвижности БСГ, определенное эндоскопическим путем, отмечалось не ранее чем через 4—6 мес. При контрольном исследовании через 6—8 мес. констатировано устранение НГН и хорошая подвижность тканей структур НГК. Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей за счет нарушения обеих боковых стенок глотки При недостаточности НГК, когда причиной нарушения смыкания являются обе боковые стенки глотки, мы используем способы, направленные на вовлечение в механизм смыкания наименее подвижных структур, в данном случае это обе боковые стенки глотки (рис. 5).

Заключение Нами представлен комплекс хирургических способов устранения НГН после первичной уранопластики, велофарингопластики, фарингопластики, направленный на восстановление анатомической целостности и функции структур НГК, на устранение патологического механизма смыкания. Исходя из имеющихся данных можно сделать выводы о том, что системный подход к проблеме восстановления речи позволяет: • дифференцированно выбрать оптимальные способы лечения с использованием новых технологических приемов; № 12 декабрь'12

Рис. 6. Фото пациента через 1 год после операции.

Рис. 5. Фарингопластика. Способ кисетной фарингопластики. Устранение НГН с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных в боковых третях задней стенки (А. Мамедов, 1996).

• решить задачу реабилитации на основе использования данных эндоскопической диагностики, позволяющей определить, какая из структур НГК наименее подвижна и в какой степени она принимает участие в механизме смыкания, являющемся главным компонентом восстановления речи; • определить показания к использованию того или иного способа в зависимости от степени участия в механизме смыкания каждой из структур и всего НГК в целом. Применение хирургических способов основано на методах обследования функции НГК (спектрального анализа речи, электродиагностики мышечных структур НГК и др.), позволяющих с наибольшей точностью выбрать способ устранения НГН с учетом локализации патологического процесса (в НЗ, одной БСГ, обеих БСГ, всех структурах НГК), что, в конечном итоге, позволяет решить задачу реабилитации и добиться восстановления нормальной речи. Предложенная нами анатомо-функциональная классификация НГН позволяет: • дифференцированно выбрать оптимальные способы лечения с использованием новых технологических приемов; • дифференцированно использовать хирургический способ с учетом количественной оценки степени нарушения подвижности структур НГК, определенной эндоскопическим путем, в комплексе со всеми видами обследования. В предложенном комплексе мероприятий были использованы способы устранения НГН на основе использования фарингеальных лоскутов, выкроенных в средней трети ЗСГ, боковых третях (справа или слева), в зависимости от стороны нарушения подвижности БСГ. В основе всех предло-

женных способов лежит создание единого функционирующего полноценно анатомического образования — небно-глоточного кольца, включающего все его элементы (НЗ, БСГ, ЗСГ). Другие методы устранения будут нами представлены в последующих публикациях. Литература 1. Водотыка А. А. Пластика врожденных расщелин неба с применением лоскута из задней стенки глотки. Дис. ... канд. мед. наук. — Днепропетровск, 1970. 2. Герасимова Л. П. Сравнительный анализ эффективности различных методов комплексной терапии детей с врожденными расщелинами губы и неба: Автореф. дис. .... канд. мед. наук. — Пермь, 1991. — 21 с. 3. Гуцан А. Э. Уранопластика взаимно перекидными лоскутами. — Кишинев: Штинца, 1982. — 94 с. 4. Дмитриева В. С., Ландо Р. Л. Хирургическое лечение врожденных и послеоперационных дефектов неба. — М., 1968. 5. Заусаев В. И. Пластика мягкого неба слизистомышечным лоскутом с задней стенки глотки. Стоматология, 1956; 3: 22—25. 6. Малевич Е. С., Малевич О. Е., Водотыка А. А. Глоточно-небный лоскут при пластике врожденных расщелин неба // Труды V Всесоюзного съезда стоматологов. — М., 1970. — С. 188—191. 7. Мамедов А. А., Васильев А. Г., Вольхина Н. Н., Ионова Ж. В. Эндоскопический метод оценки функции небно-глоточного кольца: методическое письмо для врачей. — Екатеринбург, 1996. — С. 48. 8. Мамедов А. А. Небно-глоточная недостаточность и пути ее устранения. / Сб. научн. тр., том ХХХII, Тбилисский государственный медицинский университет. — Тбилиси, 1996. — С. 449—450. 9. Мамедов А. А. Фарингопластика при недостаточности небно-глоточного кольца // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Тезисы докладов V Международного симпозиума, Хабаровск, 8—12 июля. — Издательство Хабаровского госмединститута, 1996. — С. 51. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

Заболевания СОПР

Использование поликомпонентной адгезивной мази в сочетании с имудоном в комплексной терапии красного плоского лишая

В. В. Чеботарев

д. м. н., профессор, заведую щий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ИПДО «СтГМА»

Красный плоский лишай — узелковое хроническое заболевание, возникающее на коже и видимых слизистых оболочках. При этом заболевании часто поражается слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 40 до 65 лет [3]. Причины возникновения плоского лишая окончательно не выяснены. Выделяют нейрогенную, вирусную, бактериальную, аутоиммунную теории этого заболевания. Токсикоаллергическая теория имеет значение при развитии изолированного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Хронические общесоматические заболевания ослабляют защитные свойства организма, а также резистентность

И. А. Копылова

к. м. н., доцент кафедры стоматологии ИПДО «СтГМА»

слизистой оболочки к травме, что ведет к возникновению плоского лишая [1]. В последнее время отмечается «омоложение» страдающих этим заболеванием. Это объясняется возросшим контактом с вирусной инфекцией, существенным изменением реактивности организма, а также повышенной частотой психоэмоциональных напряжений [4]. Основное место по частоте поражения красным плоским лишаем занимает кожа. Папулы на коже — диаметром до 2 мм,

Рис. 1 а, б. Красный плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма с поражением губ (а) и языка (б). Выраженный сетчатый рисунок беловато-синеватого цвета на губах и боковых поверхностях языка.

С. А. Ханова

аспирант кафедры стоматологии ИПДО «СтГМА»

фиолетовой окраски, с гиперкератозом, плотной консистенции, с полигональными контурами и пупкообразным вдавлением в центре [7, 9]. По данным ряда авторов, частота поражений слизистой оболочки полости рта варьируется от 60 до 80 % [2, 4—6, 10]. Своеобразную клиническую картину представляет красный плоский лишай на красной кайме губ (рис. 1а) и языке (рис. 1б). У большинства пациентов на ней видны отдельные папулы небольших размеров с полигональным основанием. Отдельные папулы соединяются между собой кератотическими мостиками. Ороговение придает папулам беловато-синеватый оттенок [4]. S. Gotze (1964) обнаружил значительные изменения сосудов слизистой оболочки полости рта и губ при плоском лишае, выявляемые с помощью капилляроскопии. Роль сосудистой патологии в патогенезе плоского лишая была показана Г. П. Васьковской (1972), которая установила у этих больных значительное повышение проницаемости стенок сосудов. На сегодняшний день выделяют шесть основных клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ: типичную, гиперкератотическую, экссудативно-гипере-

На правах рекламы

С. В. Сирак

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ИПДО «СтГМА»

Заболевания СОПР

Таблица № 1. Сроки эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ в различных группах наблюдения Сроки наблюдения Группы наблюдения 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 28-е сутки 39,5±1,05 p2<0,05 45,6±2,03 p3>0,05 1-я группа 13,2±1,04 20,4±2,35 p1<0,05 68,3±2,16 p2<0,05 73,5±3,07 p3<0,05 2-я группа 41,2±2,09 51,4±1,33 p1<0,05 91,7±2,44 p2<0,05 95,1±1,65 p3>0,05 3-я группа 46,5±1,32 75,2±3,14 p1>0,05 Примечание: p1 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 7-е сутки; p2 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 14-е сутки; p3 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 21-е сутки.

мическую, эрозивно-язвенную, буллезную, атипичную. По некоторым данным, крайне редко встречается пигментная форма [5, 9]. Признаки плоского лишая — молочнобелые шероховатые участки ороговения и появление мелкой сетчатости, так называемой сетки Уикхема (рис. 2). Увеличение частоты встречаемости данной патологии на приеме у врачейстоматологов привело к необходимости совершенствования местного лечения красного плоского лишая. В настоящее время больных красным плоским лишаем лечат кортикостероидами, которые применяют в виде инъекций один раз в 1—3 дня по 1—1,5 мл препарата под каждую эрозию, на курс 8—12 инъекций. Недостатком этого метода является возможность образования атрофических рубцов в местах инъекций [2, 5, 10]. Методы и средства лечения плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних лет. Сегодня местная терапия в полости рта сводится к назначению кортикостероидных мазей в виде аппликаций, однако используемые мази, масла, кремы и пасты не обладают одновременно адгезивным, противовоспалительным и ангиопротекторным эффектом. Такое лечение не предотвращает развития рецидивов заболевания [6, 8]. В этой связи для повышения эффективности лечения красного плоского лишая целесообразно использовать средства, обладающие адгезивным, противовоспалительным и ангиопротекторным эффектом. Цель исследования: повышение эффективности комплексной терапии красного плоского лишая за счет использования разработанной поликомпонентной адгезивной мази в сочетании с имудоном. Материалы и методы Всего под наблюдением находились 56 пациентов в возрасте от 32 до 75 лет, среди которых было 26 мужчин и 30 женщин. Обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от проводимого местного лечения. Общее лечение во всех группах заключалось в приеме «Персена»

по 1 капсуле 3 раза в день, преднизолона по 25 мг через день. Первую группу составили 16 пациентов, которым проводили традиционное местное лечение: аппликации облепихового масла, 5%-ный раствор анестезина в персиковом масле в течение 20 минут 3—4 раза в день. Во вторую группу вошли 20 пациентов; в ней местную терапию проводили с использованием разработанной мази (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2012118101 (027377). В состав мази входит гидрокортизон, «Солкосерил дентальная адгезивная» паста, 5%-ный раствор витамина С, витамины А и Е. В третьей группе у 20 пациентов, проводилось лечение разработанной мазью в сочетании с имудоном. Характеристика компонентов разработанной поликомпонентной адгезивной мази (ПАМ) Витамины С, А и Е обладают антиоксидантным действием, способствуют укреплению стенок микрососудистого русла слизистой оболочки полости рта. «Солкосерил дентальная адгезивная» паста (рег. № 015194/012003) обеспечивает ускорение заживления, обезболивание и защиту раневой поверхности. Кроме этого, паста обеспечивает высокую адгезию лекарственных компонентов, введенных в состав композиции, к влажной слизистой оболочке и, как следствие, гарантирует длительное депонирование всех лекарственных компонентов ПАМ на ее поверхности. Гидрокортизон оказывает противовоспалительное действие, а также способствует эпителизации эрозий. Имудон — иммуностимулирующее средство, приготовленное из смеси белковых веществ с антигенными свойствами, извлеченных путем лиофилизации из бактерий, которые являются в обычных условиях возбудителями воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Противовоспалительные и противоинфекционные свойства препарата обусловлены особенностями иммунобиологического действия, которое заключается в повышении активности фагоцитов с качественным улучшением

фагоцитоза, а также в повышении содержания лизоцима в слюне, стимуляции и увеличении количества иммунокомпетентных клеток, которые отвечают за продукцию антител, повышение титра местных антител (секреторный IgА слюны). Препарат использовали в виде таблеток, которые рекомендовали рассасывать во рту, не разжевывая, с интервалом 2 ч. Оценку клинической эффективности проводимых методов лечения осуществляли путем ежедневного измерения площади измененной слизистой оболочки с использованием миллиметровой сетки по формуле: S=m1+m2+m3+m4 / n, где m1, m2, m3, m4 — площадь каждой эрозии на внутренней поверхности щек, неба, десен и губ, n — количество измерений. Пациенты находились на лечении на кафедре стоматологии СтГМА и в ГБУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» (Ставрополь). Результаты и обсуждение Контроль процессов заживления эрозий проводили на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Было отмечено, что эффект проводимого местного лечения в первой группе был значительно ниже, чем во второй и в третьей. Основным недостатком местного лечения первой группы являлось то, что применяемые средства легко смывались слюной и пищей, поэтому противовоспалительное и ангиопротекторное действие не имело стойкого терапевтического эффекта, ускорения заживления папул на слизистой оболочке не происходило. На 7-е сутки на слизистой оболочке полости рта у всех пациентов первой

Для повышения эффективности лечения красного плоского лишая следует использовать средства, обладающие адгезивным, противовоспалительным и ангиопротекторным эффектом. 21

Заболевания СОПР

Рис. 2 а, б. Клинические проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта — внутренней поверхности щек (а), углах рта и языке (б).

Рис. 3. Больной М., 50 лет. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, типичная форма.

группы сохранялся характерный сетчатый рисунок, отмечалась эпителизация 13,2 % образований. На 14-е сутки наблюдалась эпителизация 20,4 % эрозий, на 21-е сутки — 39,5 %. На 28-е сутки отмечалось эпителизация 45,6 % образований (табл. № 1). Окончательное заживление эрозий к концу второго месяца наблюдения отмечено лишь у 2 больных (12,5 %), у 5 больных данной группы (31,3 %) полная эпителизация эрозий слизистой оболочки полости рта наступила в сроки от 2 до 3 месяцев после начала лечения. Во второй группе процессы эпителизации проходили быстрее, чем в первой, в том числе и за счет хорошей адгезии мази к влажной слизистой оболочке полости рта. Наблюдение за пациентами второй группы на 7-е сутки показало, что у всех пациентов наступила эпителизация 41,2 % папул, на 14-е отмечено заживление 51,4 % образований и на 21-е сутки — 68,3 % папул. У 1 пациента (5 %) на фоне старых появились новые папулы. На 28-е сутки наблюдалось заживление 73,5 % образований. У 7 пациентов (35 %) этой группы полное заживление папул слизистой оболочки отмечено к концу второго месяца лечения. В третьей группе на 7-е сутки у всех пациентов наблюдалась эпителизация 46,5 % образований, на 14-е сутки — 75,2 % папул, на 21-е сутки — 91,7 %, у 1 пациента (5 %) появились новые образования. На 28-е сутки у 95,1 % больных отмечалось полное заживление папул слизистой оболочки полости рта. Аллергических реакций и осложнений при проведении лечения не отмечалось.

ева // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2007. — 24 с. 2. Афанасьев С. И. Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез левзеи в лечении и профилактике при различных формах красного плоского лишая / С. И. Афанасьев // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2004. — 25 с. 3. Белева Н. С. Совершенствование диагностики и комплексного лечения в системе диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / Н. С. Белева // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2010. — 24 с. 4. Ильина Л. В. Местное применение циклоспорина А при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта / Л. В. Ильина // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Москва, 2005. — 25 с. 5. Либик Т. В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний пародонта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / Т. В. Либик // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2010. — 24 с. 6. Невозинская З. Оптимизация фармакотерапии плоского лишая / З. Невозинская // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с. 7. Плиева Л. Р. Кислородно-озоновая терапия в комплексном лечении больных красным плоским лишаем (клинико-лабораторное исследование) / Л. Р. Плиева // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2005. — 26 с. 8. Рослякова О. В. Клинико-лабораторное обоснование использования анксилитиков в комплексном лечении плоского лишая слизистой оболочки полости рта / О. В. Рослякова // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Москва, 2010. — 25 с. 9. Русинов В. И. Качество жизни и социальная адаптация больных красным плоским лишаем в процессе этапного лечения / В. И. Русинов // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Волгоград, 2009. — 24 с. 10. Тиунова Н. В. Оптимизация комплексного лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Н. В. Тиунова // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Н. Н., 2009. — 23 с.

Клинический случай Пациент С., 50 лет, амб. карта № 3564. Жалобы: ощущение сухости во рту, слабая боль при приеме пищи. Объективно: на слизистой оболочке щек и языка белый гиперкератозный налет в виде сетки. Эпителий в некоторых местах начинает слущиваться, обнажая болезненные эрозии (рис. 3). 22

Проведена дифференцированная диагностика со сходными по клинической картине заболеваниями. Исключены: плоская лейкоплакия, вторичный сифилис, красная волчанка. Для дифференциации одного вида кератоза от другого применялось люминесцентное свечение (в лучах Вуда высыпания при красном плоском лишае светятся бледно-голубым цветом). Диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, типичная форма. Лечение Назначен курс общей терапии с использованием седативных препаратов («Персен» по 1 капсуле 3 раза в день) и преднизолона по 25 мг через день. Местное лечение: применение разработанной мази 2—3 раза в день в сочетании с рассасыванием таблеток имудона (6—8 таблеток в сутки). Уже на 14-е сутки отмечено заживление более чем половины образований на слизистой оболочке полости рта и губ, появления новых папул не отмечено. На 28-е сутки отмечено полное заживление и эпителизация изменений слизистой оболочки полости рта. Выводы Полученные данные показали, что проведенное лечение в первой группе оказалось недостаточно эффективным по сравнению со второй и третьей группами. Использование разработанной мази (вторая группа), особенно в сочетании с имудоном (третья группа), позволило ускорить заживление папулезных высыпаний, предотвратить развитие воспалительных осложнений и сократить период полной эпителизации пораженной слизистой оболочки при красном плоском лишае. Литература 1. Акинфеева В. Б. Лечение эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с использованием «Галавит ПЛ» / В. Б. Акинфе-

На правах рекламы

Рентгенология в стоматологии

Диагностические возможности применения конуснолучевой компьютерной томографии в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии А. А. Зубарева

М. А. Чибисова

А. Л. Дударев

М. А. Шавгулидзе

д. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

д. м. н., профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ Резюме. На основании анализа данных комплексного клинико-лучевого исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, цифровая объемная томография) выделены три клинические формы воспалительных заболеваний лицевого черепа и предложены изменения алгоритмов диагностического обследования пациентов в оториноларингологии, а также сформулированы показания для лучевого исследования пациентов с различными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Отмечена высокая эффективность и информативность применения цифровой объемной томографии (конусно-лучевая компьютерная томография, 3ДКТ) в дифференциальной диагностике различных риногенных и одонтогенных воспалительных заболеваний околоносовых пазух и полости носа, планировании и оценке результатов лечения в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Актуальность проблемы. Инфекционно-воспалительные заболевания околоносовых пазух и полости носа, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Они, особенно верхнечелюстные синуситы, часто встречаются среди населения, имеют тенденцию к хронизации, отягощению течения ряда системных заболеваний (эндокардит, инфаркт миокарда,

Рис. 1 24

Дентал Юг

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

к. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова инсульт, бронхиальная астма) и развитию гнойных осложнений (абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, медиастинит) (Вафина Е. А., 2001; Пискунов Г. З. и др., 2003; Пискунов Г. З., Пискунов С. З., 2006; Mygind N., 1995). Актуальность совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения острой и хронической одонтогенной инфекции определяется высокой частотой заболеваний пульпы, периодонта, пародонта, а также тяжестью осложнений, связанных с развитием разлитого гнойного воспаления, микробной интоксикацией и сенсибилизацией организма, повышением риска развития очагово-обусловленной патологии (Соловьев М. М. и соавт., 2004; LiX. Et al., 2000). Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний лицевого черепа является одной из наиболее сложных проблем оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Эта проблема имеет, по меньшей мере, два аспекта. Во-первых, широкая распространенность очаговой рино-одонтогенной инфекции во всех возрастных и социальных группах и поздняя ее диагностика приводит к серьезным нарушениям здоровья и социального статуса пациентов. Во-вторых, внедрение в оториноларингологическую и челюстно-лицевую практику новых методов лечения, ориентированных на

Рис. 2

микрохирургическую технику, и ставящих перед собой цель сохранения функции пораженного органа, требует точного знания, помимо патологии, индивидуальной его анатомии еще перед оперативным вмешательством (Плужников М. С. и др., 2005). Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Входными воротами для возбудителей инфекционно-воспалительных процессов в этих анатомических структурах могут быть как дефекты слизистой оболочки полости носа, верхней челюсти, так и дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления. Наличие первичного инфекционно-воспалительного очага в одной из указанных анатомических структур часто сопровождается распространением воспалительного процесса на смежные анатомические структуры: из полости носа — на верхнечелюстной синус; из верхнечелюстного синуса — на костные структуры верхней челюсти, околочелюстные мягкие ткани. Это обстоятельство требует от врача междисциплинарного мышления и междисциплинарного сотрудничества при решении вопросов дифференциальной

Рис. 3 № 12 декабрь'12

Рентгенология в стоматологии

Рис. 4

диагностики, планирования лечения, проведении лечебных и реабилитационных мероприятий (Васильев А. Ю. и соавт., 2007). Однако до настоящего времени не изучены современные методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого исследования больных с очаговой инфекцией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области. Остаются неразработанными дифференциально-диагностические критерии (качественный и количественный денситометрический анализ) риногенной, одонтогенной и смешанной формы инфекции. Не проведен сравнительный анализ диагностической информативности современных методов компьютерной лучевой диагностики (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией, трехмерной рентгеновской компьютерной томографии) при данной патологии. Не разработан диагностический алгоритм обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией. Роль и значение методов лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области до настоящего времени еще изучены недостаточно. Не разработана лечебная тактика в зависимости от локализации, остроты и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в структурах средней зоны лицевого отдела головы (Чибисова М. А., Зубарева А. А., 2010, 2011). Цель исследования — совершенствование диагностики и лечения рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа.

Задачи исследования: 1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого обследования больных с острой и хронической инфекцией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области. 2. Уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические крите№ 12 декабрь'12

Рис. 5

Рис. 6

рии и клинико-лучевую симптоматику риногенной, одонтогенной и смешанной инфекции лицевого черепа. 3. Провести анализ информативности компьютерных методов лучевой диагностики (рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с локальной оптической денситометрией, цифровой объемной томографии (3ДКТ) при воспалительных заболеваниях средней зоны лицевого отдела головы. 4. Показать значение методов цифровой лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно-воспалительной патологией лицевого черепа. 5. Разработать диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа. 6. Уточнить методику и тактику (регламенты) лечения больных с очаговой инфекцией средней зоны лицевого отдела головы в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.

Материал и методы исследования Материалы настоящего исследования являются результатом комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования 798 больных с очаговой инфекцией лицевого черепа: 410 больных с очаговой риногенной инфекцией

(острые и хронические риносинуситы) и 388 пациентов с воспалительными и кистозно-полипозными заболеваниями зубочелюстной области (одонтогенная и смешанная инфекция). В группу исследования были включены больные, проходившие лечение в стационаре и амбулаторно в клиниках оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, а также пациенты, лечившиеся амбулаторно (стоматологические клиники ГК «МЕДИ»). Исследование проводилось в период 2001—2008 гг. на следующих базах: кафедра и клиника оториноларингологии, кафедра и клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО «СПбИНСТОМ» ГК «МЕДИ». При этом выполнен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (CD-диски с результатами КТ, 3ДКТ, МРТ, а также оцифрованные пленочные рентгенотомограммы околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области). Цифровой анализ изображений выполняли по разработанной стандартизированной программе (негативный снимок, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, оптическая денситоме-

Таблица № 1. Распределение больных риногенными формами синуситов по патогенезу Нозологические формы риногенной инфекции Острый синусит:

Хронический синусит:

ВСЕГО

Количество наблюдений абс. %

• катаральный

11,0

• гнойный

17,1

• гнойный • пристеночногиперпластический • полипозный • кистозный

101

24,6

11,5

60 87

14,6 21,2

410

100 Дентал Юг

Рентгенология в стоматологии

Рис. 7

трия и денситография) на портативных персональных компьютерах Nokia, Asus. Средний возраст наших пациентов составил 49,4±14,1 года, то есть в основном лица активного, трудового возраста. Мужчин было 54,7 %, женщин — 45,3 %. Все наблюдавшиеся нами больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы были распределены на три клинические группы: I. Очаговая риногенная инфекция (риносинуситы, риногенный верхнечелюстной синусит). II. Очаговая одонтогенная инфекция (одонтогенный верхнечелюстной синусит). III. Смешанная форма инфекции (сочетание одонтогенного и риногенного синусита). Критериями включения больных в группу I (410 наблюдений) были: • наличие острого или хронического инфекционно-воспалительного очага в полости носа и/или носоглотке; • временное или стойкое нарушение функции соустьев ОНП с полостью носа, приводящее к нарушению аэрации околоносовых синусов; • временное или стойкое нарушение носового дыхания; • временное (отек) или стойкое (пристеночная гиперплазия, кистозная или полипозная перестройка) изменение эпителиальной выстилки ОНП; • отсутствие у больных указанных подгрупп патологии со стороны зубочелюстной области или наличие неосложненного кариеса отдельных зубов верхней челюсти, без наличия обострения хронического околоверхушечного воспалительного процесса. Критериями включения больных в группу II (258 наблюдений) — больные одонтогенным верхнечелюстным синуситом — были: • наличие острого и хронического одонтогенного (деструктивного) инфекционно-воспалительного процесса в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих к ней мягких тканях; 26

Дентал Юг

Рис. 8

• наличие пломбированного материала, стержневых инструментов в верхнечелюстной пазухе, проникших туда во время эндодонтического лечения зубов по поводу периодонтита; • наличие ороантрального и назоантрального сообщений, возникших после удаления зубов верхней челюсти; • наличие в верхнечелюстной пазухе зуба или корня зуба; • наличие в верхнечелюстном синусе дентальных имплантатов. Критериями включения больных в группу III (130 наблюдений) — больные со смешанной инфекцией средней зоны лицевого отдела головы — были: • нарушение целостности замыкательной костной пластинки дна верхнечелюстной пазухи и наличие симптомов одонтогенного синусита, в том числе выделения из полости носа с сахарозным (кариозным) запахом; • наличие очагов одонтогенной инфекции в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти; • наличие симптомов риногенного синусита, в том числе стойкое нарушение носового дыхания (снижение обоняния). Данные о распределении наблюдавшихся нами больных по патогенезу риногенного, одонтогенного и смешанного синусита проведены в табл. № 1 и 2. Таблица демонстрирует, что возникновению риногенного (чаще всего верхнечелюстного) синусита предшествовали хронические риносинуситы — 295 (72,2 %), в особенности гнойный — 101 (24,6 %) и кистозный — 87 (21,2 %). В 27,8 % наблюдений имел место острый воспалительный процесс. Как видно из таблицы № 2, возникновению одонтогенного и смешанной формы верхнечелюстного синусита значительно чаще предшествовали хронический верхушечный периодонтит (в стадии ремиссии/обострения) — 106 (27,7 %) и погрешности в технике лечения и удаления зубов (инфицирование верхнечелюстной пазухи при проталкивании в синус масс распада пульпы, пломбировочного материала, корней зуба, перфорации

Рис. 9

дна пазухи при удалении зуба) — 96 (24,7 %) (p< 0,05), нагноение одонтогенных кист — 72 (18,6 %) и остеомиелит альвеолярных лунок зубов верхней челюсти — 61 (15,7 %). Среди «причинных зубов» превалировали моляры (первый и второй) верхней челюсти. Клинико-инструментальное обследование больных с патологией средней зоны лицевого отдела головы предусматривало: 1. Анализ клинического материала (опрос пациентов, сбор данных по амбулаторным и электронным картам, историям болезни, оценка лабораторных исследований). 2. Инструментальные методы исследования, используемые в практике оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога (передняя и задняя риноскопия, стоматофарингоскопия с составлением зубной формулы, непрямая ларингоскопия, отоскопия). 3. Эндоскопические методы в ринологии и исследовании ротовой полости пациентов с помощью видеосистем, электроодонтометрия. Объем проведенных исследований с использованием методов лучевой диагностики представлен в табл. № 3. Цифровую внутриротовую рентгенографию зубов с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу выполняли на радиовизиографах Heliodent DS (фирма Sirona-Siemens, Германия) и Trophi (Франция). Цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области, околоносовых пазух и полости носа проводили на ортопантомографе Orthophos DS Plus Ceph (фирма Sirona-Siemens, Германия). Рентгеновскую компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах 3—4-го поколений Xpeed и Asteion (Toshiba, Япония). Получение информативного изображения околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области обеспечивалось выбором оптимальных физико-технических условий сканирования, правильной укладки больного и применением специальных № 12 декабрь'12

Рентгенология в стоматологии

Таблица № 2. Распределение больных одонтогенными и смешанными формами синуситов по патогенезу Нозологические формы одонтогенной и смешанной инфекции Верхушечный периодонтит (гранулирующий, гранулематозный, кистогранулема) Периостит, остеомиелит лунок зубов верхней челюсти Кистозные образования (нагноившиеся одонтогенные кисты: корневые, фолликулярные, зубосодержащие) Абсцедирующий пародонтит (локальный или распространенный) Ретинированные зубы, абсцессы и флегмоны мягких тканей Осложнения консервативного и хирургического лечения зубов (наличие ОАС, НАС после удаления зубов верхней челюсти, наличие в пазухе зуба, корня зуба, имплантатов, пломбировочного материала) ВСЕГО

методов анализа КТ-срезов. Напряжение генерирования излучения 120—125 кВ, шаг сканирования — 2 мм, толщина томографического «среза» — 1 мм. Положение пациента — лежа на спине. Оптимальные укладки: аксиальная и фронтальная. Мы смогли разработать и внедрить в диагностический процесс оптимальные «органоориентированные» методики 3ДКТ и МРТ лицевого черепа, благодаря которым удавалось получать максимально информативные томограммы как с точки зрения визуального, так и количественного денситометрического анализа. Модифицированную методику магнитно-резонансного исследования (изобретение — Роспатент RU2210308C2) у пациентов с воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы выполняли на аппарате Magnetom Impact фирмы «Сименс» (Германия) с высокой (1,0 Т) индукцией магнитного поля. При этом использовали специализированную циркулярно-поляризированную катушку «голова — шея». Обследование параназальных синусов и полости носа начинали с локализирующих томограмм — средние срезы головы больного в трех проекциях. Затем выполняли аксиальные срезы по Т2 — взвешенному типу (TR — 5000 мс, TE — 90 / 22 мс, Аc — 1—2); сагиттальные и фронтальные томограммы T1 (TR — 570/600 мс, Ac — 2). Для дифференциальной диагностики воспаления с опухолевым процессом дополнительно проводили МРТ околоносовых пазух с контрастным усилением препаратом магневист (Gd-DTPA) фирмы «Шеринг» (Германия) в дозе 0,2 мл на 1 кг веса тела больного, обычно 15—20 мл внутривенно. Цифровую объемную томографию (3ДКТ) у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области 28

Дентал Юг

проводили на трехмерном компьютерном томографе ЗДХ Accuitom o / FPD, фирма Morita (Япония), и компьютерном 3Д-томографе Galileos, фирма Sirona (Германия), с использованием специального программного обеспечения Galaxis. Алгоритм анализа трехмерного рентгеновского компьютерного изображения средней зоны лицевого отдела головы включал: • изучение анатомических структур полости носа и околоносовых пазух в режиме «Рентгенография» во фронтальной, аксиальной и сагиттальной проекциях; • анализ зубочелюстной области в режиме «Ортопантомография» с использованием «окна среза». У больных, ранее проходивших лечение, оценивали отдаленные результаты (через 1 и 5 лет) комплексной медикаментозной терапии, функциональной эндоскопической и лазерной хирургии, а также традиционных хирургических вмешательств. Все результаты исследования изучены с помощью статической обработки исходного материала с использованием описательной статистики, частотного анализа таблиц сопряженности, параметрических и непараметрических критериев, корреляционного анализа, дисперсионного анализа и оценки компонентов дисперсии, анализа соответствий, анализа согласия.

Результаты исследования

Анализ данных магнитно-резонансной томографии. МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией выполнена у 210 больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями лицевого черепа. Модифицированная методика позволила изучить мягкотканный компонент воспаления, определить его локализацию,

Количество наблюдений % абс. 27,7 106 15,7 61 72

18,6

27 26

6,9 6,7

24,7

388

100

размеры и особенности местного распространения в сложных анатомических структурах лицевого отдела головы, дифференцировать воспалительно-измененную слизистую оболочку и жидкое содержимое параназальных синусов. Магнитно-резонансное изображение околоносовых пазух и полости носа в норме характеризовалось типичной интенсивностью МР-сигнала от различных тканей, обычным расположением, размерами и формой анатомических структур, четкостью их контуров и относительной внутренней однородностью. Самым ярким гиперинтенсивным сигналом обладала жировая клетчатка, мышечные ткани имели промежуточный сигнал, воздух в пазухах не давал МР-сигнала. При патологических процессах в параназальных синусах в МРТ-изображении характерным было появление очагов измененных МР-сигналов, по степени интенсивности и однородности (или неоднородности) которых в конкретных режимах взвешенности, а также локализации, форме, структуре, контурам очага, состоянию окружающих тканей представлялась возможность высказаться об определенной клинической форме воспаления в пазухе. При этом степень однородности структуры и интенсивности МР-сигнала при воспалительном процессе в синусах зависела от особенностей его течения и фазы развития. Так, острый синусит характеризовался гиперинтенсивным однородным сигналом и плотностью в пределах 128—256 у. е., в то время как хроническое воспаление в пазухах и обострение хронического синусита проявлялось неоднородным (из-за различного содержимого) и разной интенсивности сигналом с оптической плотностью в очаге от 64 до 256 у. е. Чувствительность МРТ при синуситах со№ 12 декабрь'12

Рентгенология в стоматологии

ставила 98,8 %, специфичность — 92,3 %, точность — 89,7 %. МРТ после хирургического лечения по поводу синуситов позволяла детально оценить состояние оперированной пазухи и взаимосвязь с окружающими анатомическими структурами, а также своевременно обнаружить оставшиеся очаги воспалительного процесса. По изменению интенсивности МР-сигнала представлялась также возможность изучать особенность организации кровяного сгустка и формирование грануляционной ткани на костных структурах (стенках) оперированной пазухи. Анализ данных рентгеновской компьютерной томографии. У 200 пациентов с очаговой инфекцией лицевого черепа была произведена рентгеновская компьютерная томография с количественным денситометрическим анализом патологических тканей. Таблица № 4 показывает, что при клинико-лучевом обследовании пациентов с острым насморком и вирусной инфекцией (60 больных) на фоне соответствующей клинической симптоматики в пазухах и полости носа определяли утолщение их мягкотканной оболочки в основном за счет воспалительного или инфекционноаллергического отека. У 140 больных по данным компьютерной томографии выявлены морфологические проявления хронического воспалительного процесса, которые включали в себя, прежде всего, денситометрическое исследование измененной мягкотканной оболочки синусов. Мы смогли распознать не только факт наличия или отсутствия болезни, но и дать прижизненную ориентировочную характеристику этих изменений. Так, при гипертрофии обнаруживалось равномерное, но выраженное утолщение мягкотканой оболочки с плотностью 30—35 НU. На основании данных компьютерной томографии полипы, располагавшиеся в альвеолярных бухтах, практически невозможно было дифференцировать от одонтогенных кист. Если полипы заполняли всю пазуху, то диагностика выполнялась по денситометрическим показателям: плотность их составляла в среднем 25—30 НU. При полипозно-гнойном поражении пазух на компьютерных томограммах выявлялось тотальное заполнение пазух патологическим содержимым с плотностью 30—40 HU. Часто на фоне этих патологических масс имелись более плотные (45—55 НU) включения (сгустки гноя или крови после неоднократных пункций). При фиброзе рентгеновская плотность повышалась до № 12 декабрь'12

Таблица № 3. Сведения о частоте использования методов компьютерной лучевой диагностики Методы лучевой диагностики

Число больных

Цифровая панорамная зонография (ортопантомография) зубочелюстной области, околоносовых пазух, полости носа

498

Цифровая полипозиционная дентальная рентгенография с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу

405

Магнитно-резонансная томография с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией

210

Традиционная КТ и цифровая объемная томография (3ДКТ)

703

50—65 НU, что существенно превышало аналогичные показатели у других форм воспалительной реакции. Результаты применения цифровой объемной томографии (3ДКТ) (рис. 1—7) В 703 наблюдениях мы использовали в диагностике и дифференциальной диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний лицевого отдела головы многоплоскостную (трехмерную) цифровую объемную компьютерную томографию (конусно-лучевая компьютерная томография, 3ДКТ) (схема. № 5). При этом благодаря новым высокотехнологичным возможностям этого метода (одновременное изучение на экране монитора истинного рентгеновского изображения любой топографо-анатомической зоны лицевого черепа сразу в трех проекциях — фронтальной, сагиттальной и аксиальной, цифровая обработка изображений по специальным программам) у 528 больных была уточнена рентгенологическая симптоматика воспалительных изменений анатомических структур средней зоны лицевого отдела головы и в корреляции с клиническими данными разработаны дифференциально-диагностические критерии не только риногенного и одонтогенного верхнечелюстного синусита, но и смешанной формы (рис. 8). Кроме того, с помощью ЗДКТ у 175 (25 %) пациентов при малосимптомной клинической картине заболевания или практически при ее отсутствии были диагностированы патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных и других околоносовых пазух, а также анатомические варианты развития структур лицевого черепа (рис. 9—11): • пристеночное утолщение слизистой оболочки синусов (у 26 больных); • полипозные разрастания слизистой оболочки в пазухах (у 20); • наличие жидкостного содержимого в верхнечелюстных синусах (у 16);

• солитарные кисты пазух (8); • множественные (2—3) кистовидные образования в области дна верхнечелюстной пазухи (28); • периапикальные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, разрушающие стенку верхнечелюстных пазух и/или прорастающие в них (37); • кистовидные образования верхней челюсти, оттесняющие костную пластинку дна верхнечелюстной пазухи (11); • рентгеноанатомические особенности расположения верхушек корней премоляров и моляров в просвете верхнечелюстных пазух (у 29 пациентов).

Результаты лечения больных с риноодонтогенной инфекцией лицевого черепа Все 798 больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы проходили курсы консервативного и/или оперативного лечения. При этом пациенты с риногенными синуситами (410 больных) лечились в клинике оториноларингологии, 258 пациентов с одонтогенной инфекцией — в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, при сочетании риногенного и одонтогенного синусита (130 человек) — в одной из указанных клиник в зависимости от особенностей клинической картины заболевания. Базовая терапия всех клинических форм синуситов включала общее лечение: • системная антибактериальная терапия (синтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны) курсом 5—7 дней; • дезинтоксикация (пероральная, парентеральная); в зависимости от выраженности симптомов длительность проведения от 3 до 5 дней; • десенсибилизация (антигистаминные препараты I—III поколений) курсом 7 дней; Дентал Юг

Рентгенология в стоматологии

Таблица № 4. Денситометрическая характеристика воспалительных заболеваний околоносовых пазух и полости носа Воспалительные и гиперпластические заболевания околоносовых пазух и полости носа Острое воспаление (острый насморк, вирусная инфекция): • увеличение объема носовых раковин • слизь Хроническое воспаление: • гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи • содержимое лобных пазух • содержимое ячеек решетчатой кости Полипоз (кистовидные изменения): • полипы всей верхнечелюстной пазухи • полипозные разрастания в лобной пазухе • полипозные разрастания в решетчатой кости Полипозно-гнойные воспаления: • полипозно-гнойные массы в лобной пазухе • полипозно-гнойные массы в решетчатой кости Фиброз слизистой оболочки околоносовых пазух: • в верхнечелюстной пазухе • в лобных пазухах • в клетках решетчатой кости

• ферменты (муколитики), витамины и местное консервативное лечение; • сосудосуживающие препараты (капли, спреи, мази) 2—3 раза в день на протяжении всего курса лечения; • назальные антисептики, антибиотики (полидекса, изофра, биопарокс) 3 раза в день, длительность применения 5—7 дней; • топические назальные кортикостероиды (назонекс, фликсоназе, тафенназаль и др.) использовали в основном при преобладании отечных форм или наличии выраженного аллергического компонента. Непрерывный курс в лечебной концентрации составлял 3—4 недели; • ферменты (муколитики, секретолитики — ринофлуимуцил) на стадии разрешения; • дренирование полости носа и околоносовых пазух: неинвазивное (промывание, аспирация) было выполнено 153 больным; инвазивное (пункция, катетеризация) — 625 пациентам. Оперативное лечение при риногенных синуситах было выполнено у 276 больных и предусматривало следующие виды хирургических и эндоскопических вмешательств: ФЭСС: операции на естественных соустьях, операции на синусах (127 пациентов); ЛИТТ полипов полости носа (27); традиционные санирующие операции на околоносовых пазухах: • вскрытие верхнечелюстных пазух по Калдвелу — Люку (49); 30

Дентал Юг

Рентгеновская плотность (HU) 24,0±9,4 15,8±2,0

34,8±9,1 34,5±8,3 39,7±8,9 25,4±7,3 26,7±8,2 28,8±7,0 38,5±10,1 36,8±11,7 63,7±7,5 64,3±9,8 63,6±11,3

• через верхнечелюстную пазуху (37); • трепанопункция лобных пазух (11 больных). В целях предотвращения рецидивов риногенных синуситов консервативные терапевтические мероприятия сводились к санации очагов инфекции (в полости носа и носоглотке), физиотерапевтическому лечению, ЛФК, закаливанию. Для восстановления носового дыхания и функции естественных соустий с околоносовыми пазухами в периоде ремиссии были произведены следующие оперативные вмешательства: • септопластика (32 больным); • вазотомии: с использованием лазерных установок (98 пациентов), классические инструментальные (41 вмешательство). Во всех случаях инфекционно-воспалительного процесса проводилась иммуномодуляция и иммуностимуляция (интерфероновые препараты, гомеопатия, фитотерапия). Оперативное лечение при одонтогенных и смешанных синуситах было выполнено у 388 больных и предусматривало дренирование гнойно-воспалительных очагов в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих мягких тканях: • эндодонтическое лечение при верхушечном периодонтите (39 пациентов); • экстракция зубов (67); • вскрытие, дренирование периапикальных абсцессов (88); • операции при нагноившихся одонтогенных кистах (72);

• удаление ретенированных зубов (26); • вскрытие верхнечелюстных пазух при осложнениях консервативного и хирургического лечения зубов: • эндоскопическое (18); • радикальная операция с удалением инородных тел (пломбировочного материала, корней зубов, имплантатов и др.); • ревизия альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи с пластикой ороантрального соустья (47 пациентов). Наибольшей эффективности лечебные мероприятия достигли у больных с риногенными синуситами — 95 %. При одонтогенных синуситах положительный результат лечения составил 90 % наблюдений. При сочетании одонтогенного и риногенного синуситов (смешанная форма) положительный результат проведенного лечения был достигнут в 60—70 % случаев. На основании анализа данных клиникоинструментального и лучевого исследований, результатов консервативного и оперативного лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области нами разработаны варианты тактики лечения риногенной, одонтогенной и смешанной форм инфекции лицевого черепа (рис. 12).

Выводы 1. Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Это обстоятельство требует от врача междисциплинарного мышления и междисциплинарного сотрудничества при решении вопросов дифференциальной диагностики, планирования и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий. 2. Результаты комплексного клинико-лучевого обследования и лечения 798 больных с очаговой инфекцией лицевого черепа позволили выделить три клинических формы воспалительных заболеваний: риногенную (51,5 %), одонтогенную (31,0 %), смешанную (17,5 %). 3. Риногенная инфекция лицевого черепа (риногенный верхнечелюстной синусит) характеризуется как клиническими особенностями (исход острого респираторного заболевания, одномоментное поражение нескольких синусов, слизистогнойное отделяемое без запаха), так и № 12 декабрь'12

Рентгенология в стоматологии

Рис. 10

Рис. 12

данными инструментальных и лучевых методов исследования (воспалительные изменения в полости носа, выраженное затруднение носового дыхания, закрытая форма синусита, локализация патологических изменений по всему объему пазухи). 4. Одонтогенная инфекция лицевого черепа (одонтогенный верхнечелюстной синусит) характеризуется как особенностями клинической картины (зубная боль или стоматологические вмешательства в анамнезе, изолированное поражение одной верхнечелюстной пазухи, характерный гнилостный запах отделяемого), так и данными инструментальных и лучевых методов исследования (отсутствие или незначительные воспалительные изменения в полости носа, удовлетворительное носовое дыхание, открытая форма синусита, наличие ороантрального соустья или дефект замыкательной костной пластинки синуса, локализация патологических изменений в альвеолярной бухте пазухи). 5. Для смешанной формы инфекционновоспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы типично сочетание дифференциально-диагностических признаков риногенного и одонтогенного синусита. При этом чаще на фоне ОРВИ, ОРЗ происходит обострение хронических очагов одонтогенной инфекции с распространением воспалительного процесса на другие околоносовые пазухи. 6. Алгоритм комплексного клиниколучевого обследования больных с риноодонтогенной инфекцией лицевого отдела головы включает клинико-инструментальные исследования лор-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога, при необходимости — смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога) и 32

Дентал Юг

Рис. 11а

высокотехнологичные методы цифровой объемной томографии: 3ДКТ, МРТ. 7. Многоплоскостная (трехмерная) рентгеновская компьютерная томография обеспечивает точную характеристику различных морфологических проявлений острых и хронических воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области, особенно в сложных клинических ситуациях, при атипичном течении болезни, аномалиях развития, ремоделировании синусов и полости носа вследствие хирургических вмешательств, при осложнениях консервативного и оперативного лечения зубов. Чувствительность 3ДКТ в выявлении патологии средней зоны лицевого отдела головы составляет 93,6 %, специфичность — 82,6 %, точность — 91,1 %. 8. Модифицированная методика магнитно-резонансного исследования — МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией — является эффективным способом клинической визуализации воспалительных процессов (особенно мягкотканных структур) в околоносовых пазухах, полости носа и зубочелюстной области. Чувствительность МРТ в выявлении патологии средней зоны лица составляет 98,8 %, специфичность — 92,3 %, точность — 89,7 %. 9. Лечебная тактика при различных клинических формах очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы определяется локализацией, остротой и распространенностью воспалительного процесса. При риногенных синуситах наряду с базовой общей и местной терапией должна проводиться профилактика хронизации и предотвращение рецидивов воспалительных очагов носоглотки и околоносовых пазух, при одонтогенных и сочетанных синуситах — дополнительное дренирование гнойно-воспалительных очагов в субантральном отделе верхней челюсти и прилежащих мягких тканях.

Практические рекомендации 1. Междисциплинарное сотрудничество при решении вопросов дифференциальной диагностики и лечения больных с

Рис. 11б

рино-одонтогенной инфекцией лицевого отдела головы предусматривает клиникоинструментальные исследования и совместные консультации лор-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога, при необходимости смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога), а также применение высокотехнологичных методов компьютерной лучевой диагностики (3ДКТ, МРТ). 2. Компьютерно-томографическое исследование больных с рино-одонтогенной инфекцией планируется с учетом анатомо-топографических особенностей изучаемых зон лицевого черепа, предполагаемого характера (острый или хронический) и распространенности воспалительного процесса. При этом эффективность использования трехмерной рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии обеспечивается применением органоориентированных программ (способов, приемов) исследования и денситометрическим анализом получаемых диагностических изображений. 3. Основные принципы проведения компьютерной лучевой диагностики у больных рино-одонтогенной инфекцией лицевого отдела головы: • совместное исследование и интерпретация данных высокотехнологичных методов лучевой диагностики (3ДКТ, МРТ) наряду с врачом лучевой диагностики оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога, имеющих навыки и базисную подготовку по компьютерной томографии лицевого черепа; • строгое топографо-анатомическое сопоставление данных цифровых методов исследования и эндоскопии полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстных рядов; • ретроспективный совместный анализ полученных результатов лучевых методов исследования с данными клинико-инструментальных исследований, оперативных вмешательств, цитологии и гистологии. 4. Лечебная тактика при риногенных синуситах зависит от характера (острый или хронический) и распространенности № 12 декабрь'12

Рентгенология в стоматологии

Жалобы, анамнез больного

Клинико-инструментальное обследование лор-специалиста

Консультация смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога)

Клинико-инструментальное обследование челюстно-лицевого хирурга (стоматолога)

Традиционные методики рентгенологического исследования (рентгенография черепа, ДР, ОПТГ)

Цифровая объемная томография (ЗДКТ)

МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией

Схема № 1. Алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с риноодонтогенной инфекцией лицевого черепа

инфекционно-воспалительного процесса. Консервативное лечение должно включать системную антибактериальную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также местно сосудосуживающие средства на слизистую оболочку полости носа и периодическое промывание полости пазух с использованием растворов антисептиков и антибиотиков. Хирургические вмешательства — функциональная эндомикрохирургия. 5. Лечебные мероприятия при остром (обострении хронического) одонтогенном верхнечелюстном синусите, возникшем на фоне обострения хронического периодонтита, острого периостита, остеомиелита, околочелюстного абсцесса, флегмоны, должны осуществляться в следующей последовательности: • дренирование гнойно-воспалительного очага в челюсти (удаление зуба или через канал его корня) и в околочелюстных мягких тканях; • улучшение условий для оттока экссудата из верхнечелюстного синуса через естественные пути назначением сосудосуживающих препаратов; • проведение антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсебилизирующей терапии. 34

Дентал Юг

При неадекватном дренировании верхнечелюстного синуса через естественные пути: • жимого, установка катетера. 6. Особенности методики и тактики лечения смешанной формы очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы определяются превалированием в клинической картине симптомов риногенного или одонтогенного синусита. На фоне базовой терапии при преобладании в клинической картине риногенного синусита проводится поиск и лечение очагов риногенной инфекции (искривление перегородки носа, хронический ринит, риносинусопатии). При наличии симптомов одонтогенного синусита — оперативное или консервативное лечение одонтогенных очагов воспаления (периодонтит, ретинированные зубы, инородные тела). Литература 1. Вафина Е. А. Ферментативный статус лейкоцитов в комплексе с иммунологическими показателями у больных с хроническим полипозным риносинуитом. / Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. — Сочи, 2001. — С. 527—529. 2. Карпищенко С. А., Зубарева А. А., Чибисова М. А., Шавгулидзе М. А. Цифровая объ-

емная томография в оториноларингологии. Практическое руководство. — СПб: «Диалог», 2011. — 72 с. 3. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: «Медика», 2007. — 496 с. 4. Консервативные и хирургические методы лечения в ринологии (под ред. Плужникова М. С.). — СПб., 2005. — 440 с. 5. Пискунов Г. З., Пискунов С. З., Козлов В. С., Лопатин А. С. Заболевание носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. — М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. — 208 с. 6. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология // М.: Миклош, 2006. — 390 с. 7. Чибисова М. А., Зубарева М. А. Цифровая объемная томография (3DGALILEOS/GALAXIS, SIRONA) — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2010. — 128 с. 8. Соловьев М. М., Семенов Г. М., Галецкий Д. В. Оперативное лечение одонтогенных кист. Руководство. — СПб., 2004. — 128 с. 9. Mygind N. Progress in the drug management of allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryng 1995; 252: Suppl 1. — P. 68—72. 10. Li X., Kolltveit K. M., Tronstad L., Olsen I. Systemic diseases caused by oral infection // ClinMicrobiol Rev. — 2000. — V. 13 (№ 4). — P. 547—558. № 12 декабрь'12

Профилактическая стоматология

Профессиональная гигиена полости рта у детей и подростков: возможные осложнения и пути решения И. М. Волошина

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздравсоцразвития Одним из основных направлений детской стоматологии является профилактика. Профилактическая направленность стоматологических услуг становится все более востребованной среди пациентов: «ослепительная улыбка» стала символом красоты и престижа, удачи и богатства. Люди стали больше ценить здоровье и, как его внешнее проявление, свой облик, неотъемлемым компонентом которого является здоровая улыбка. Увеличивается число пациентов, обратившихся за проведением профессиональной гигиены полости рта, как среди взрослого населения, так и среди детей и подростков (Леонтьев В. К., 2000, Яновский Л. М., 2003, Улитовский С. Б., 2004). После проведения профессиональной гигиены полости рта в детской стоматологии нередко наблюдается повышенная чувствительность зубов (Fischer et all., 1991, Tammaro et all., 2000). Причина этого чаще всего связана с физиологической гипоминерализацией твердых тканей зубов в ранние сроки после прорезывания в сочетании с низким уровнем гигиены полости рта (Леонтьев В. К., Жорова Т. Н., 1991, Кисельникова Л. П., Хощевская И. А., 2000). Анатомо-физиологические особенности строения зубов в детском возрасте являются теми предпосылками, которые способствуют развитию повышения чувствительности, однако механизм возникновения гиперчувствительности на современном этапе развития стоматологии полностью не изучен. Cуществуют различные теории: прямых нервных окончаний, рецепторов одонтобластов, гидродинамическая теория (Brannstrom M., 1963, Луцкая И. К., Лопатин О. А., 2005). Гидродинамическая теория в набольшей степени объясняет природу возникновения

гиперчувствительности зубов: пусковым механизмом развития болевой реакции при гиперчувствительности зубов является изменение скорости тока внутриканальцевой жидкости, возникающее в ответ на воздействие внешних раздражителей. При этом возникает колебание жидкости и происходит изменение давления внутри открытых канальцев, что, в свою очередь, ведет к активации чувствительных нервных волокон, подходящих к одонтобластам. Как результат, происходит генерация нервного импульса, воспринимаемого ЦНС как болевая реакция. Для детской стоматологии одним из основных компонентов успешного лечения является безболезненность манипуляций. Поэтому требования к препаратам для консервативного лечения гиперчувствительности зубов, особенно в детской стоматологии, достаточно высоки: • быстрый эффект, • длительное действие, • устойчивость к кислотным воздействиям. • легкость в использовании, • безопасность (нетоксичность), • приятный вкус, • возможность применения с фторидами. Для профилактики и лечения гиперчувствительности зубов современная стоматология предлагает ряд технологий: • покрытие зубов десенситайзерами или герметиками, • пломбирование зубов, • проведение лазерной терапии, • ICON-концепция инфильтрации. Данные варианты решения проблемы гиперчувствительности зубов достаточно эффективны, но ни один из них не отвечает в полном объеме вышеизложенным требованиям.

На российском рынке стоматологической продукции появляются все новые препараты: среди них Pro-ArginTMтехнология (Colgate), GlumaDesensitaizer (HeraeusKulzer), VivaSens (IvoclarVivadent), «Сенсистаб», («ОмегаДент») и др. Среди широкого спектра средств по снижению гиперчувствительности зубов принципиальным отличием новой технологии является патогенетический, а не симптоматический подход в лечении, а также особенности состава. В него входят аргинин и карбонат кальция. Аргинин является естественной аминокислотой, содержащейся в норме в слюне человека и выполняющей ряд важных защитных функций: нейтрализует кислотность рН зубного налета и подавляет рост кариесогенных бактерий (Staphylococcusmutans). Способность аргинина связываться с белковым матриксом обеспечивает его высокую адгезию и удержание карбоната кальция и фосфатов (Lavender S., 2010). Сформировавшийся преципитат устойчив к агрессивному кислотному воздействию и сохраняет длительную надежность герметизации даже после кислотной обработки (PetrouI, 2009). Нами было проведено клиническое исследование лечения гиперчувствительности зубов вследствие профессиональной гигиены полости рта у 27 детей и подростков г. Омска в возрасте 13—17 лет. Индекс интенсивности кариеса составил 3,6+1,7, РМА=17,4+3,1. Все пациенты

Визуальная аналоговая шкала

Исчезновение боли

Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала.

Дентал Юг

Нестерпимая боль

Рис. 2. Проведение профессиональной гигиены полости рта. № 12 декабрь'12

Профилактическая стоматология

были ранее санированы, без хронических соматических заболеваний в анамнезе. Профессиональная гигиена полости рта проводилась с использованием ультразвукового скайлера, наконечника AirFlow, а также полировки циркулярной щеточкой с фторсодержащими пастами. Объем лечебно-профилактических мероприятий определялся индивидуально исходя из клинической ситуации. Основной жалобой непосредственно после проведенной профессиональной гигиены полости рта у пациентов была боль от термических раздражителей (в частности, холодного). При осмотре и обследовании полости рта детей и подростков выявлена боль от механических раздражителей. По визуальной аналоговой шкале (от 1 до 10) пациенты оценили боль в среднем 6,2+1,4 (рис. 1). Для снижения гиперчувствительности зубов у детей и подростков, возникшей вследствие профессиональной гигиены полости рта, основываясь на рекомендациях производителя и опыте использования продукции (Markowitz, 2007, Schiff T., 2009, GarciaGodoy F., 2009, Хощевская И. А., 2011, Соловьева А. М., 2012, Беркович А. В., 2012), в ходе исследования применяли следующий алгоритм: после профес-

№ 12 декабрь'12

сиональной гигиены полости рта было проведено нанесение профессиональной пасты для снижения чувствительности при помощи роторной чашечки на низких оборотах ротора (не более 600 об./ мин.) на чувствительные участки зубов в течение 3—5 мин. (рис. 2). По окончании процедуры нанесения пасты для снижения гиперчувствительности зубов абсолютное большинство пациентов (24 из 27 детей и подростков) отметили улучшение: у 88 % обследованных исчезла боль при воздействии механического раздражителя (р<0,05), у 67 % пациентов исчезла боль от холодовых раздражителей (р<0,05). По визуальной аналоговой шкале пациенты, у которых остались болевые ощущения, оценили боль в среднем не выше «2», что может расцениваться как явная положительная динамика. С целью поддержания достигнутого эффекта в лечебном кабинете для индивидуальной гигиены полости рта всем детям и подросткам была рекомендована чистка зубов с пастой для снижения гиперчувствительности зубов (2 раза в день после еды, не менее 2 минут). Повторный осмотр и обследование пациентов, проведенные через неделю

Анатомо-физиологические особенности строения зубов в детском возрасте являются теми предпосылками, которые способствуют развитию повышения чувствительности. после профессиональной гигиены полости рта, показали следующие результаты: все пациенты отметили исчезновение гиперчувствительности от всех видов раздражителей. Через 30 дней были проведены опрос и обследование детей и подростков: ни у одного пациента не выявлено жалоб на гиперчувствительность зубов. Таким образом, для детской стоматологии неоспоримым достоинством данной технологии является выраженный быстрый и стойкий эффект применения. Полученные нами результаты и анализ ранее проведенных исследований дают основание к широкому применению данной технологии для снижения гиперчувствительности зубов в детской стоматологии.

Дентал Юг

Хирургическая стоматология

Роль маркеров воспаления в патогенезе одонтогенных кист Т. П. Вавилова

А. Ю. Дробышев

А. В. Ермаков

С. В. Шишкин

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой биохимии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова»

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Введение Одонтогенные кистозные образования, согласно классификации ВОЗ (1999), разделяются на абсцессы, гранулемы и кисты. По данным A. Jones и соавт. (2006) и A. B. Bataineh и соавт. (2004), абсцессы встречаются от 5 до 35 % случаев от всех видов челюстно-лицевых патологий, гранулемы от 50 до 77,9 %, а радикулярные кисты от 52 до 68 % случаев. Наиболее часто одонтогенные кисты являются следствием хронического периодонтита, гораздо реже они возникают по причине травмы зубов и челюсти (Cawson R. A. et al., 2002). Общеизвестно, что интенсивность развития воспалительной реакции периапикальных тканей зависит от накопления инфильтрата, представленного патогенной микрофлорой, лимфоцитами, мононуклеарными фагоцитами и нейтрофилами (Nair P. N. R., 2003). Проникновение патогенной микрофлоры и ее токсинов за верхушку корня приводит к интоксикации, раздражению и развитию воспаления тканей периодонта (Тимофеев А. А., Ушко Н. А., 2008). В то же время воспаление — это возникшая в ходе эволюции стереотипная защитно-приспособительная местная сосудисто-тканевая реакция живых систем на действие патогенного раздражителя (Маянский Д. Н., 1991). В ответ на воспаление активируются клетки иммунной защиты, предохраняющие естественные клетки от повреждения. Столкновение микробных захватчиков и ведущих оборонительных сил в локальной зоне заканчивается разрушением большей части периапикальных тканей и формированием различных категорий апикальных повреждений пародонта. При обострении воспаления процесс протекает по экссудативному типу, после стихания острых явлений преобладают продуктивно-пролиферативные компоненты (Романова Ю. М., Гинцбург А. Л., 2000). 38

Дентал Юг

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова»

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Развитие одонтогенной кисты протекает в несколько этапов. Первая фаза начинается с миграции эпителиальных клеток из островков Малассе в зону воспаления под действием воспалительных цитокинов и эйкозаноидов, бактериальных антигенов, фактора роста эпителия, метаболитов бактериальных клеток (Cawson R. A., 2002; Nair P. N. R., 2003). Во второй фазе происходит формирование эпителиальной выстилки с образованием полости и внутреннего содержимого. По данным R. A. Cawson (2002), содержимое кисты представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, содержащий продукты распада гема, молекулы холестерола и большое количество газообразных веществ — аммиака, углекислого газа и др., выделяемых бактериальной микрофлорой. В третьей фазе наблюдается рост кисты и разрушение прилежащих тканей. По мере роста одонтогенная киста вызывает вначале атрофию губчатого вещества, а позднее и кортикального слоя костной ткани челюстей (Аснина С. А., 2012). Увеличиваясь до максимальных размеров, одонтогенная киста приводит к деформации челюстнолицевого скелета. Изучение молекулярных механизмов патогенеза одонтогенных кист, формирование капсулы в очаге поражения, опосредованное цитокинами, несомненно, является важным для лучшего понимания базовых механизмов функционирования различных клеток при ряде патологических процессов. Полученные знания необходимы как для дифференциальной диагностики, так и для предлагаемого последующего лечения. Цель исследования: изучить реакцию клеток периапикальной области в ответ на повреждающий фактор, вызванный ростом одонтогенных кист, по содержанию в биологических образцах провоспалительного интерлейкина-1β

и провоспалительного интерлейкина-4, фактора некроза опухолиα, фактора роста эндотелия (изоформа А), лактоферрина и остеокальцина.

Материал и методы исследования В амбулаторной клинике ГБОУ ВПО «МГМСУ им А. И. Евдокимова» по стандартной схеме, включающей выяснение жалоб, сбор анамнеза, историю развития настоящего заболевания, наличие сопутствующей патологии, было обследовано 73 пациента обоего пола в возрасте от 20 до 45 лет (женщин — 45, мужчин — 28). Этим пациентам по показаниям было проведено плановое оперативное лечение кистогранулем и радикулярных кист челюстей с резекцией верхушки корня зуба. Анализ сопутствующих заболеваний у обследованных хирургических пациентов показал, что 30 (41,1 %) пациентов отмечали у себя соматические патологии, а 43 (58,9 %) обследованных отрицали наличие соматических заболеваний. Первичное стоматологическое обследование пациентов проводили с использованием метода лучевой диагностики, которое показало наличие кистозных образований. На всех типах рентгенограмм осуществляли измерение размеров костного дефекта с помощью кронциркуля по диаметру полости. При овальной или эллипсовидной форме дефекта костной ткани измеряли ее максимальный диаметр в горизонтальном и вертикальном направлении. Результаты выражали в см. Критерий включения: пациенты обоего пола, любого возраста с кистогранулемами и радикулярными кистами челюстей. Критерий невключения: пациенты с истинными кистами, резидуальными кистами, кератокистами, одонтогенными опухолями доброкачественного и злокачественного генеза, патологическими № 12 декабрь'12

Хирургическая стоматология

дефектами костной ткани челюстей. Критерий исключения: пациенты с соматической патологии в период обострения заболевания, развитие пульпита, периодонтита, гингивита и пародонтита в различной стадии воспаления, нежелание пациента участвовать в исследовании. Забор биоптатов оболочек и содержимого полости одонтогенных кист производили во время оперативного вмешательства, под местной анестезией. Оболочки кистозных образований извлекались из челюстей, отмывали от крови и экссудата в 0,9%-ном растворе NaCl. Образцы разрезали на две части. Часть образцов помещали в 10%-ный раствор нейтрального формалина и отправляли на гистологическое исследование для дифференциальной диагностики. Другую часть тканевых образцов взвешивали на торсионных весах с целью расчета объема жидкости для экстракции. В охлажденных до температуры +4 °С фарфоровых ступках при помощи пестиков образцы оболочек растирали с добавлением кварцевого песка и 0,9%-ного раствора NaCl до гомогенного состояния. Содержимое полости кистозных образований получали открытым и закрытым доступом. В случае открытого доступа с помощью одноразового шприца оболочка кисты пунктировалась, и ее содержимое извлекалось. При закрытом доступе под анестезией пунктировалась интактная слизистая оболочка в зоне проекции радикулярной кисты. В данном случае манипуляции проводились до эндодонтического лечения, для предупреждения преждевременного опорожнения содержимого кисты через открытое апикальное отверстие. Пробирки с гомогенатами помещали в центрифугу и при 3000 об./мин. в течение 15 минут центрифугировали. Далее пробирки извлекали, дозаторами аккуратно отбирали надосадочную жидкость (супернатант) без встряхивания осадка со дна пробирки и переливали в чистые маркированные пробирки. В супернатанте биологических образцов на анализаторе StatFax-2200 (США) иммуноферментным методом определяли количество провоспалительного интерлейкина ИЛ-1β (ИЛ-1β), противовоспалительного — ИЛ-4, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), лактоферрина (ЛФ) (производитель ЗАО «Вектор-БЕСТ», Россия), фактора роста сосудистого эндотелия — А (ФРЭ-А) (Bender MedSystems, США) и остеокальцина (Immunodiagnosticsystem, Англия) методом иммуноферментного анализа. № 12 декабрь'12

Таблица № 1. Биохимические показатели в биологических образцах пациентов с одонтогенными кистами (M±m) Показатели

ФНО-a

ИЛ-1β

ИЛ-4

Лактоферрин

ФРЭ-А

Остеокальцин

Размеры одонтогенных кист до 1 см от 1,1 до 3 см от 3,1 см и больше до 1 см от 1,1 до 3 см от 3,1 см и больше до 1 см от 1,1 до 3 см от 3,1 см и больше до 1 см от 1,1 до 3 см от 3,1 см и больше до 1 см от 1,1 до 3 см от 3,1 см и больше до 1 см от 1,1 до 3 см от 3,1 см и больше

Содержимое полости (пг/мл) 7,06±0,65 19,8±0,66* ▲ 50,3±7,47** 55,4±4,69 328±74,4** ▲▲ 1219±324** 0,66±0,04 0,87±0,10* ▲▲ 2,69±0,44** 2,17±0,47 8,75±0,43* ▲ 17,7±2,08** 376±35,8 ▲ 716±21,5* ▲▲ 992±21,9** ▲▲ 8,34±4,60**

Биоптаты оболочек (пг/мг ткани) 18,3±2,02 153±30,0** ▲▲ 728±148** 11,9±0,57 16,8±1,41* ▲ 23,7±1,79* 94,8±12,0 223±7,92** ▲ 621±47,0** -

Примечание: * р<0,05, ** р<0,001 по отношению к кистогранулемам и кистам малого размера ▲ ▲▲ (до 1 см); р<0,05, р<0,001 по отношению к кистам среднего размера (от 1,1 до 3 см).

Концентрацию исследуемого белка или пептида в образцах выражали в пг/мл (для жидкостей) или пг/мг (для тканевого образца). Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием программы Statistica 6.0. Для анализа взаимосвязи между признаками применялся корреляционный анализ по Спирмену (R Spearmen). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение Согласно результатам гистологических исследований, у 73 человек были диагностированы одонтогенные кисты (53 пациента с кистогранулемами и 20 человек с радикулярными кистами челюстей). Данные лучевой диагностики выявили очаги разряжения, имеющие почти правильную округлую форму и четкие границы. В 7,3 % случаев очаги разрежения были связаны с разрушением кортикальных пластинок. У 4,1 % пациентов патологический очаг сообщался с гайморовой пазухой носа. У обследованных пациентов кистозные образования поражали периапикальную область 113 зубов, из которых 72 зуба (63,7 %) располагались на верхней челюсти и 41 зуб (36,3 %)

на нижней челюсти. Так, из выявленных кистозных образований альвеолярный сегмент только у 1 зуба охватывали 68 % кист, у 2 зубов — 20 % , у 3 зубов — 9 % и у пяти и шести зубов на челюсти — 3 % патологических очага. У 1 пациентки выявлен поликистоз (одна киста на верхней и две на нижней челюсти) с захватом альвеолярных сегментов 2 и 3 зубов соответственно. Размеры одонтогенных кист варьировались: у 72,6 % пациентов от 0,5 до 1 см, у 16,4 % человек от 1,1 до 2 см, у 9,6 % пациентов от 2,1 до 5 см, а у 4,1 % человек от 5,1 см и более. В биоптатах оболочек и содержимом полости кисты нами было изучено количество ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО-α, лактоферрина, ФРЭ-А и остеокальцина пациентов с одонтогенными кистами. Данные представлены в таблице. Результаты исследования показали присутствие в содержимом полости кистозных образований ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО-α, лактоферрина, ФРЭ-А. Наибольшее количество данных биологически активных соединений выявлялось в кистах больших размеров (свыше 3 см). Обращает на себя внимание высокое содержание провоспалительного цитокина — ИЛ-1β, в то время как количество ИЛ-4 было достаточно низким. Мы впервые показали, что в кистозной жидкости содержится защитный белок лактоферрин и его количество Дентал Юг

Хирургическая стоматология

также зависело от размера кистозного образования. Кроме того, в кистозной жидкости присутствует фактор роста эндотелия-А и его наименьшее содержание определяется в кистогранулемах и кистах малого размера (до 1 см) и растет по мере увеличения кисты. Исследование костного белка остеокальцина, содержащего остатки γ-карбоксиглутаминовой кислоты, выявило отсутствие данного протеина в содержимом кист малого и среднего размера, и только в трех случаях остеокальцин определялся в кистозной жидкости кист большого размера. В оболочках одонтогенных кист не определялись ИЛ-4, ФНОα и остеокальцин. Согласно данным литературы, клетки эпителия являются источником различных провоспалительных цитокинов и протеиназ, являющихся непосредственными участниками воспаления и участвующих в резорбции окружающих тканей (Быков В. Л., 2003). Это подтверждают и полученные нами данные, свидетельствующие об интенсивном скоплении полиморфноядерных лейкоцитов по количеству синтезируемого ими интерлейкина-1β, и уровень этого цитокина нарастает в зависимости от размеров кисты. Наряду с этим наблюдается увеличение лактоферрина — белка, ответственного за антибактериальную защиту. Выявляемое в полостной жидкости наибольшее количество белков и пептидов, позволяет использовать ее в качестве диагностического критерия развития патологического процесса. Различия в составе полостной жидкости и оболочке одонтогенного образования лишний раз подтверждают надежную изоляцию содержимого кисты от окружающих тканей пародонта. Наличие противовоспалительных компонентов ИЛ-4 и ФНОα в составе полостного содержимого определяют клетки моноцит-макрофагальной линии. ФНОα участвует не только в защитных реакциях, но и служит одним из медиаторов деструкции тканей, обычной при длительном, хроническом воспалении. Увеличивающее количество ФНОα по мере роста кисты может быть опосредовано его участием в индукции пролиферативной активности фибробластов и депозиции коллагеновых белков, которые участвуют в формировании соединительнотканной наружной оболочки кисты. Противовоспалительные цитокины, в частности ИЛ-4, принимают участие в ограничении воспалительного ответа, подавляя секрецию провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, супероксидных анион-радикалов и простагландина E2, и, таким 40

Дентал Юг

образом, смягчают тяжесть повреждения тканей. На фоне одновременного роста уровня ИЛ-1β, ФНОα и одонтогенной кисты количество ИЛ-4 невелико. Такой дисбаланс в количестве провоспалительного и противовоспалительного цитокинов в содержимом одонтогенного образования и отсутствие ИЛ-4 в оболочке кисты в воспалительный период, возможно, влияют на характер иммунного ответа организма на развитие кисты. Количество фактора роста эндотелия-А во всех образцах оболочек и полостном содержимом было самым большим. Известно, что фактор роста эндотелия, как и другие факторы роста, считается предиктором пролиферативной активности клеток эпителия, он также участвует в формировании сосудистой капиллярной сети вокруг стенки радикулярной кисты. Учитывая, что фактор роста эндотелия сосудов — это стрессиндуцированный пептид и его регуляция сравнивается с другими кислород- и глюкозорегулируемыми белками, его повышение можно рассматривать как адаптационный ответ на дефицит кислорода, возникший при воспалении (Петрова Л. В. с соавт., 2004). Еще один путь экспрессии ФРЭ-A происходит через вовлечение воспалительных клеток, секретирующих цитокины ФНО-α и ИЛ-1β (Thornton A. D. et al., 2006). Каждое увеличение тканевой массы сопровождается неоваскуляризацией, что поддерживает сосудистую плотность. Таким образом, механизм этого адаптивного ответа в том, что относительный недостаток кислорода приводит к повышению ангиогенных стимулов. Существует ряд клеток, способных повышать уровень ФРЭ-A in vitro во время гипоксии, к которым относятся фибробласты и эндотелиальные клетки, а также некоторые опухолевые клетки (Carmeliet P., 2003, 2005). В связи с этим полученные результаты свидетельствуют о развитии воспалительной реакции, нарастающей гипоксии клеток и интенсивном формировании сосудистого русла вокруг оболочки кисты.

Заключение Таким образом, результаты исследования показали, что одонтогенным кистам присущи все признаки воспаления, которые не редуцируются. В то же время затяжное воспаление может иногда приводить к малигнизации кистозной капсулы больших одонтогенных кист. Ранее методом иммуногистохимии было показано присутствие остеопонтина и остеокальцина в эпителиальных челюстных опухолях,

поэтому в нашем исследовании наличие остеокальцина в содержимом кист совпало с результатами гистологического исследования, показавшими перерождение кисты в злокачественную опухоль. Литература 1. Аснина С. А. Одонтогенные кисты челюстей: учебное пособие / С. А. Аснина; под ред. проф. А. Ю. Дробышева. — М.: Практическая медицина, 2012. — 72 с. 2. Быков В. Л. Эпителиальные остатки Малассе: тканевая, клеточная и молекулярная биология / В. Л. Быков // Морфология. — 2003, № 4. — С. 95—103. 3. Маянский Д. Н. Хроническое воспаление / Д. Н. Маянский. — М.: Медицина, 1991. — 270 с. 4. Петрова Л. В. Фактор роста эндотелия сосудов как показатель гипоксии тканей, его возможная роль в патогенезе плоского лишая слизистой оболочки рта / Л. В. Петрова, Н. Е. Кушлинский, Л. В. Ильина // Вестник дерматологии и венерологии. — 2004, № 5. — С. 49—54. 5. Романова Ю. М. Цитокины — возможные активаторы роста патогенных бактерий / Ю. М. Романова, А. Л. Гинцбург // Вестник РАМН. — 2000, № 1. — С. 13—17. 6. Тимофеев А. А. Некоторые аспекты патогенеза опухолей и опухолеподобных образований / А. А. Тимофеев, Н. А. Ушко // В кн. «Збірник наукових праць інституту стоматології НМАПО імені П. Л. Шупика». — Київ, 2008. — Вип. 3. — С. 99—102. 7. Bataineh A. B. The prevalence of inflammatory and developmental odontogenic cysts in a Jordanian population: a clinicopathologic study. / A. B. Bataineh, M. A. Rawashdeh, M. A. Al Qudah // Quintessence international. — 2004. — Vol. 32 (2). — P. 12—19. 8. Carmeliet P. Angiogenesis in health and disease / P. Carmeliet // Nature medicine. — 2003. — Vol. 9. — P. 653—660. 9. Carmeliet P. Angiogenesis in life, disease and medicine / P. Carmeliet // Nature medicine. — 2005. — Vol. 438, № 7070. — P. 932—936. 10. Cawson R. A. Cawson`s essentials of oral pathology and oral medicine / R. A. Cawson, E. W. Odell, S. Porter / 7th ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2002. — P. 102—121. 11. Jones A. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period/ A. Jones, G. Craig, C. Franklin // J. of Oral Pathology & Medicine. — 2006. — Vol. 35 (8). — P. 500—507. 12. Nair P. N. R. Non-microbial etiology: periapical cysts sustain post-treatment apical Periodontitis / P. N. R. Nair // Endodontic Topics. — 2003. — Vol. 6. — P. 96—113. 13. Thornton A. D. Angiogenesis inhibition with bevacizumab and the surgical management of colorectal cancer / A. D. Thornton, P. Ravn, M. Winslet, K. Chester // British Journal of Surgery Society Ltd. — 2006. — Vol. 93, Issue 12. — P. 1456—1463. № 12 декабрь'12

Пародонтология

Диспансеризация больных хроническими заболеваниями пародонта: достижения и проблемы Л. М. Цепов

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ Перевод российской экономики в условия капиталистического рынка в самом начале 1990-х годов привел к катастрофическому снижению роли профилактической медицины, что крайне негативно отразилось на состоянии здоровья трудоспособного населения страны [16]. Нарушилась вся исторически сложившаяся система учета пациентов, состоящих на диспансерном учете, оценки состояния их здоровья [4, 9, 17]. Этиология таких хронических заболеваний пародонта, как генерализованный гингивит и пародонтит, в своей общей основе остается недостаточно раскрытой. Устойчивые генерализованные изменения в пародонтальном комплексе позволяют рассматривать их в этиологическом и патогенетическом единстве полинозологического характера, что требует мультидисциплинарного подхода как в диагностике, так и в профилактике и лечении и, соответственно, диспансеризации. К сожалению, в перечне стоматологических профессий нет врача-пародонтолога. Отсутствует положение об этом специалисте (его правах и обязанностях), нет норм, определяющих объем его работы, нет стандартов и объективных критериев оценки этой работы. Несмотря на это, большинство специалистов [1, 5, 6, 10—15] считают рациональным с клинической точки зрения профилировать работу стоматолога при лечении заболеваний пародонта. Оснащенность рабочих мест врачей-стоматологов общей практики для оказания пародонтологической помощи больным не позволяет оказывать элементарную пародонтологическую помощь, а также мотивировать пациентов по вопросам гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний [2]. Таким образом, анализ ситуации свидетельствует о несоответствии данного вида стоматологической помощи потребностям в ней больных с патологией пародонта и требует ее оптимизации. На профильных кафедрах стоматологических факультетов в медицинских вузах отмечает42

Дентал Юг

ся несовершенство преобладающих методов преподавания раздела пародонтологии, часто не соответствующих реальному содержанию будущей работы стоматолога в практическом здравоохранении, которое не располагает отлаженной системой оказания специализированной помощи таким пациентам. В настоящее время можно говорить о попытках организации трех форм специализированной пародонтологической помощи: 1) выделение специально подготовленного врача (как правило, терапевта-стоматолога) для оказания медицинской помощи лицам с заболеваниями пародонта на «обычном» стоматологическом приеме; 2) создание в крупных стоматологическких ЛПУ специализированного кабинета по работе с такими больными (в условиях нашей действительности эта форма остается предпочтительной); 3) организация специализированного пародонтологического отделения (центра), в котором врачи-стоматологи, подготовленные по вопросам пародонтологии, могут оказывать специализированную консультативную и лечебную помощь. К сожалению, в настоящее время так называемая диспансеризация чаще проводится лишь при обращении больных с заболеваниями пародонта в стоматологическую поликлинику, хотя большинство больных с патологией пародонта хронического генерализованного характера лечатся нерегулярно, прекращая лечение при первых признаках улучшения и возобновляя его при обострении процесса. Без четко организованной диспансеризации такую проблему не решить. При слове «диспансеризация» большинство наших сограждан скептически улыбается. Из истории медицины и стоматологии известно, что диспансеризация была основным методом профилактического направления отечественного здравоохранения, включающим в себя принципы лечебной и профилактической медицины. Она нашла

отражение в стоматологии еще в начале 80-х годов XX века [9]. В энциклопедическом словаре медицинских терминов [18] отмечается, что диспансеризация (от лат. dispense: распределять) — система работы ЛПУ, основанная на диспансерном методе медицинского обслуживания определенных групп населения и определенных контингентов больных. В учебнике Ю. П. Лисицына и Г. Э. Улумбековой [7] диспансеризация рассматривается как «метод систематического врачебного наблюдения в диспансерах, поликлиниках, медико-санитарных частях, детских и женских консультациях за состоянием здоровья населения или больных хроническими болезнями с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний, своевременного лечения и профилактики обострений». Близким по сути к данному определению диспансеризации в курсе лекций по общественному здоровью и здравоохранению В. А. Медика и В. К. Юрьева [8] трактуется диспансерный метод — «метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных) с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждения возникновения и распространения заболеваний, формирования здорового образа жизни». В Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятом Государственной думой 01.11.2011 и вступившем в силу 22.11.2011 г., сказано: • ст. 46, п. 4: «диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населе№ 12 декабрь'12

Пародонтология

ния в соответствии с законодательством Российской Федерации»; • ст. 24, п. 5: «работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения»; • ст. 27, п. 1: «граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья»; • ст. 27, п. 6: «в случаях, установленных законодательством РФ, прохождение и проведение медосмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения является обязательным»; • ст. 27, п. 7: «порядок проведения медосмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения и перечень включаемых в них исследований утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Статья 46, п. 5 указывает, что: «диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Анализируя данные статьи закона, можно полностью согласиться с мнением О. П. Щепина и соавт. [16, 17] в том, что развитие и внедрение диспансеризации не является самоцелью современного отечественного здравоохранения. Диспансеризация достигнет цели и будет эффективной тогда, когда за ней будут следовать современные лечебные и профилактические мероприятия, обеспеченные соответствующим финансированием, а также повышение уровня медицинской грамотности населения, формирование у граждан ответственности за собственное здоровье. Пока же проводимая сегодня диспансеризация и детей, и взрослых, как заявила на I Национальном съезде врачей России (МГ № 74 от 5.10.2012, стр. 2) министр здравоохранения, «часто носит поверхностный характер и поэтому не всегда приводит к ожидаемым результатам». В ходе проведенного в конце прошлого века расчета потребности в специалистах на 10 тысяч взрослого населения России оказалось, что только для регулярного (дважды в год) проведения курсов противовоспалительной терапии требуется 5 44

Дентал Юг

специалистов по гигиене полости рта и 13 стоматологов-терапевтов [3]. В то же время хорошо известно, что по поводу заболеваний пародонта только 0,7—0,8 % населения регулярно посещает стоматолога [2]. Нам представляется, что «пародонтопатогенную ситуацию» вряд ли устранят и терапевты, и ортопеды, и хирурги, и стоматологи детского возраста, и все работники медицины вместе взятые. Мы по-прежнему находимся в плену консервативных пристрастий, движемся по инерции, игнорируя и хирургические, и ортопедические вмешательства при лечении воспалительнодеструктивных заболеваний пародонта, при их профилактике, не говоря уже о диспансеризации пациентов. К сожалению, пока принцип комплексного индивидуализированного лечения каждого больного, даже пациента, страдающего гингивитом, остается в большей степени декларативным, что связано не только с организационными и финансовыми проблемами, но и с отсутствием объективных тестов для оценки функционального состояния тканей пародонта до, в процессе и после лечения. В проведении диспансеризации нужно быть последовательными как медицинскому сословию, так и ЛПУ, разумеется, при мотивированном активном участии пациентов. Мы в свое время [15] предложили перей ти на трехуровневую систему работы с больными, страдающими хроническими генерализованными воспалительными заболеваниями пародонта. Внедрение такой трехуровневой системы позволило бы: 1) расширить объем лечебной помощи, оказываемой терапевтом-стоматологом; 2) осуществить дифференцированный подход к лечению и диспансеризации лиц с различными нозологическими формами патологии пародонта; 3) привести в соответствие сложность лечебно-диагностических манипуляций с квалификацией врача (не загружать высококвалифицированных специалистов рутинной работой). Если это предложение устраивает стоматологов — очень хорошо, если не устраивает — вносите свои. Попробуем поискать рациональное зерно в этих предложениях и найти приемлемый вариант для улучшения стоматологической помощи этой категории населения. Литература 1. Алимский А. В. Организационные аспекты пародонтологической стоматологической помощи населению // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2011, № 3 (35). — С. 20—21.

2. Ганжа И. Р. Состояние и перспективы развития пародонтологической помощи взрослому населению г. Самары: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2003. — 24 с. 3. Грудянов А. И. Пародонтология. Избранные лекции. — М.: Стоматология, 1997. — 32 с. 4. Давыдкин Н. Диспансеризация: из прошлого в настоящее. Кому и зачем она сегодня нужна? // МГ № 81 от 31.10. 2012. — С. 5—5. 5. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1989. — 272 с. 6. Крекшина В. Е. Пародонтоз. — Л.: Медицина, 1983. — 160 с. 7. Лисицын Ю. П., Улумбекова Г. Э. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования… — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 544 с. 8. Медик В. А., Юрьев В. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть III. Экономика и управление здравоохранением. — М.: Медицина, 2003. — 392 с. 9. Основы организации стоматологической помощи населению / Под ред. Г. Н. Пахомова. — М.: Медицина, 1983. — 208 с. 10. Цепов Л. М. Современные аспекты организации пародонтологической помощи // Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология -2003». — М., 2003. — С. 163—166. 11. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с. 12. Цепов Л. М., Николаев А. И. Может ли врач стоматолог-терапевт вылечить пародонтит? // Институт стоматологии. — 2000, № 4 (9). — С. 28—30. 13. Цепов Л. М., Морозов В. Г. Опыт работы Смоленского областного пародонтологического центра в современных экономических условиях // Пародонтология. — 2001, № 1—2. — С. 16—16. 14. Цепов Л. М., Басова Г. А., Кошелева Ю. Н. и др. Состояние помощи больным с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта в Смоленской области // Пародонтология. — 2002, № 1—2 (23). — С. 82—83. 15. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. — МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с. 16. Щепин О. П., Петручук О. Е., Коротких Р. В., Давлетшин Ф. А. Диспансеризация и современное здравоохранение России. Сообщение 2. Диспансерный метод как инструмент профилактического подхода в здравоохранении // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и ист. мед. — 2011, № 3. — С. 4—7. 17. Щепин О. П., Растегаев В. В. Пути повышения роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний в условиях муниципального здравоохранения // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и ист. мед. — 2011, № 4. — С. 20—22. 18. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Издание второе в 1-м томе / Гл. ред. В. И. Покровский. — М.: Медицина, 2001. — 960 с. № 12 декабрь'12

ДИЛЕРЫ ПО РОССИИ «Росдент» г. СПб., Комендантская пл., 8 (М. Комендантский пр.) Тел.: +7 (812) 640-85-25, +7 953 340-01-14 Факс +7 (812) 640-65-99 Контактное лицо: Декунова Юлия Геннадьевна e-mail: rosdent.spb@mail.ru «Дентал АВ» г. СПб, Ковенский пер., 9 (М. Площадь Восстания) Тел.: +7 (812) 640-75-76, +7 911 957-33-85 Факс +7 (812) 647-06-11 Контактное лицо: Башмачникова Елена Борисовна e-mail: info@dental-av.ru

Представительства в Росии:

ООО «Мирель РУС» г. Москва ул. Малая Дмитровка, д. 29, стр. 1 офис II тел.: +7 495 650 03 56, +7 495 650 28 25, +7 495 509 46 88. e-mail: info@mirell-implast.ru www. mirell-implast.ru Эксклюзивный дистрибьютор по СПБ и С-З региону России ООО «Мегадент» г. Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д. 11 тел./факс: +7 812 643 39 25, +7 962 685 59 64. skype: megadent.net e-mail: mail@megadent.net www.megadent.net

«Олимп» г. СПб, ул. Кузнецовская, 42/ ул. Севастьянова, 18, 1 этаж (М. Электросила, Парк Победы) Тел.: +7 (812) 388-45-38, +7 (812) 740-18-37 Факс +7 (812) 329-67-03 Контактное лицо: Андреева Ольга Викторовна http://www.olimp-dental.ru e-mail:olimp-dental@mail.ru «Дентбург» г. СПб, Лиговский пр., 50, корп. 6, оф. 52 (М. Лиговский пр.) Тел.: +7 (812) 947-22-97, +7 904 510-20-04 Тел./факс +7 (812) 575-81-36 Контактное лицо: Федоров Владимир Владимирович e-mail: dentburg@mail.ru «Ультрадент» г. СПб, ул. Наличная, 16А, офис 105 (М. Приморская) Тел.: +7 921 755-78-78, +7 (812) 740-53-80 Контактное лицо: Храмцова Вероника Сергеевна e-mail: info@ultra-dent.ru

ООО «Флоренс Стом» Удмуртская Респ., г. Ижевск, ул. Красноармейская, 86, корпус А, оф. 151 Тел. +7 (3412) 77-44-04 Моб. тел. +7 912 757-36-40 Контактное лицо: Алла Чигвинцева e-mail: allachig@mail.ru

Общество с ограниченной ответственностью «Мирелл Имплант Урал» (ООО «МИУ») г. Челябинск, ул. Чичерина, 35В Тел./факс: +7 (351) 794-66-95, 248-88-48 Контактное лицо: Титова Марина Борисовна e-mail: dominanta_stom@mail.ru

ООО «Медторгсервис» г. Волгоград, ул. Коммунистическая, 62 Тел.: +7 (8442) 236-351, +7 903 371-20-80 Контактное лицо: Никифорова Варвара Христофоровна e-mail: varya81@mail.ru

ИП Исакова Ольга Михайловна г. Белгород, г. Орел г. Курск, ул. Дзержинского, 47 Тел. +7 (471) 254-60-40 Моб. тел. +7 920 267-29-80 Контактное лицо: Ольга Михайловна

Пародонтология

Фотодинамическая терапия в комплексном лечении пародонтита (клиническое наблюдение)

М. М. Нестерова

Д. А. Наконечный

клинический ординатор, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицин ская академия» Минздравсоцразвития

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Мин здравсоцразвития

Н. А. Голева

О. Б. Койфман

студентка кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Мин здравсоцразвития

Актуальность. Распространенность заболеваний пародонта в большинстве регионов России превышает 90 % [3]. Основным этиологическим фактором в развитии воспалительных заболеваний пародонта считают пародонтопатогенную микрофлору (Actinobacillus actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Tanerella forsythia) [5, 6]. Широко применяемым методом воздействия на нее остается медикаментозная терапия, но при этом врач сталкивается с рядом сложностей. При местном воздействии основной из них является сохранение антибактериального препарата в терапевтической концентрации на протяжении длительного времени. Эту трудность пытаются преодолеть назначением антибиотиков внутрь с учетом их тропности к тканям пародонта, чувствительности микрофлоры и возможности общего воздействия на пациента, а также вероятности возникновения побочных эффектов. Но даже при сохранении чувствительности

отдельных видов микроорганизмов к назначаемым антибактериальным препаратам существование микрофлоры в составе биопленки на поверхности твердых тканей зуба значительно снижает эффективность такой медикаментозной терапии [1]. Данные проблемы пытаются решить с помощью фотодинамической терапии, основные аспекты которой заключаются во введении фотосенсибилизатора (представляющего собой раствор красителя, тропного к мембране бактериальной клетки.) в очаг воспаления, При его облучении светом длиной волны, соответствующей пику поглощения красителем на молекулах красителя, концентрируется энергия, при высвобождении которой молекулярный кислород окружающей среды переходит в более активные короткоживущие формы, в том числе синглетный кислород, разрушающий бактериальную клетку. Гибель клеток происходит практически мгновенно, развитие резистентности к данному воздействию в этой ситуации невозможно.

Целью исследования явилось изучение эффективности фотодинамической терапии в комплексном лечении пародонтита. Материал и метод. Нами применена система Fotosan (CMS Dental, Дания), представленная светодиодной лампой на аккумуляторах, генерирующей свет с длиной волны 630 нм, и световодами различной конфигурации (рис. 1) с фотосенситайзером — раствором толуидинового синего трех степеней вязкости для удобства использования в различных клинических ситуациях. Пик поглощения световой энергии толуидиновым синим приходится на 630 нм. Для контроля эффективности проводимой терапии мы определяли наличие Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tanerella forsythia в содержимом пародонтальных каналов до и после лечения, присутствие которых ряд авторов [5, 6] связывает с поддержанием воспаления в тканях пародонта и степенью его выраженности. Для иллюстрации эффективности проводимой терапии приводим следу-

Рис. 1. Насадки: удлиненная эндодонтическая, конусовидная пародонтологическая, плоская для неглубоких пародонтальных карманов и кариозных полостей.

Рис. 2. Пациентка Н., 47 лет, десна отечна, гипе ремированна, обильные назубные отложения.

Рис. 3. Обнажение корней 3.1, 4.1 до 1/3 длины, подвижность II—III степени.

На правах рекламы

Л. М. Цепов

д. м. н., профессор, завкафедрой терапев тической стоматологии ГОУ ВПО «Смо ленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

Пародонтология

Рис. 4. По рентгенограмме отмечается де струкция межальвеолярных перегородок до 2/3 длины корня.

Рис. 5. Удаление минерализованных назубных отложений ультразвуковым методом.

Рис. 6. Обработка поверхности зуба аквакине тическим методом.

Рис. 7. Введение фотосенситайзера в пародон тальные карманы.

Рис. 8. Активация фотосенситайзера конусо видной пародонтальной насадкой по 10 секунд с каждой поверхности.

Рис. 9. Активация фотосенситайзера в пародон тальных карманах до 2 мм плотно прижатой к десне плоской насадкой.

ющее наблюдение. Пациентка Н., 47 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, зуд в деснах, подвижность передней группы зубов, неприятный запах изо рта. Объективно: подвижность верхних и нижних резцов II—III степени, пародонтальные карманы глубиной 3—6 мм, кровоточивость при зондировании, обильные назубные отложения, отечность и гиперемия десны (рис. 2—3). По ортопантомограмме (рис. 3) деструкция межальвеолярных перегородок от 1/3 до 2/3 длины корня. План лечения включал следующие мероприятия. На первом этапе была проведена профессиональная гигиена ультразвуковым и пневмокинетическим методами (рис. 5—6). В следующее посещение проводилась фотодинамическая терапия (рис. 7—10). В пародонтальные карманы вводился фотосенситайзер на 1 минуту, глубокие карманы «засвечивались» с помощью пародонтальной удлиненной насадки, карманы до 2 мм «засвечивались» плоской насадкой через десну. В конце процедуры фотосенситайзер смывался дистиллированной водой. В следующее после фотодинамической терапии посещение проводился микробиологический контроль эффективности лечения,

по результатам которого отмечалось либо полное отсутствие пародонтопатогенной микрофлоры, либо существенное уменьшение ее концентрации в области зубов, покрытых искусственными коронками, не соответствующими клиническим требованиям. Отмечалось значительное уменьшение кровоточивости при зондировании пародонтальных карманов, уменьшение признаков воспаления десны. Пациентка отмечала отсутствие кровоточивости при чистке и приеме пищи, отсутствие зуда в деснах и неприятного запаха изо рта. После купирования воспалительных процессов было проведено лечение кариеса зубов, хирургическое вмешательство (удаление зубов 3.1, 3.6, 4.1). Пациентка направлена на лечение к стоматологуортопеду. Рекомендовано наблюдение каждые 3—4 месяца. Заключение Таким образом, можно судить об эффективности применения фотодинамической терапии в комплексном лечении заболеваний пародонта. Помимо первичной эрадикации пародонтопатогенной микрофлоры, данный метод позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента и эффективно поддерживать пародонт в состоянии ремиссии.

Рис. 10. Смывание фотосенситайзера в конце процедуры.

Литература 1. Giulio Jori. Photodynamic Therapy of Microbial Infections: State of the Art and Perspectives // Journal of Environmental Pathology, Toxicology, and Oncology. 2003, № 25 (1—2). — С. 505—519. 2. Вольф Г. Ф. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак; пер. с нем.; под ред. проф. Г. М. Баррера. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 548 с. 3. Грудянов А. И., Овчинникова В. В. Частота выявления различных представителей пародонтопатогенной микрофлоры при пародонтите разной степени тяжести // Стоматология. — 2009, № 3. — С. 34—37. Полный список литературы находится в редакции. 47

Ортопедическая стоматология

Санационные мероприятия в рамках ортопедического лечения больных с терминальной почечной недостаточностью

Т. С. Мартьянова

Е. В. Ящук

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии, СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

План ортопедического лечения, а также объем санационной подготовки у больных с отягощенным соматическим статусом во многом зависит от самой патологии. Не исключением являются и больные с терминальной почечной недостаточностью. По классификации, разработанной Международным обществом нефрологов, терминальной почечной недостаточностью (ТПН) является состояние, при котором скорость клубочковой фильтрации снижается до 15—20 мл/мин., что требует незамедлительной заместительной почечной терапии или трансплантации почки. Заместительная почечная терапия, или диализ, — это обмен веществ между кровью больного и диализирующим раствором, проходящим через полупроницаемую мембрану. Заместительная почечная терапия осуществляется двумя основными способами — гемодиализом или перитонеальным диализом. В случае гемодиализа роль полупроницаемой мембраны играет диализатор, при перитонеальном диализе — брюшина самого больного. При гемодиализе кровь очищается с помощью аппарата «искусственная почка» 3 раза в неделю по 4—5 часов. Аппарат не восстанавливает утраченных функций и

не излечивает больных. Хронический гемодиализ на много лет продлевает жизнь больных и замедляет прогрессирование уремических поражений внутренних органов и систем организма. Для гемодиализа в качестве постоянного сосудистого доступа используют артериовенозную фистулу, «сшивая» поверхностные артерию и вену предплечья. При перитонеальном диализе перитонеальный катетер (эластическая полая трубка с двумя манжетками и многочисленными боковыми отверстиями в дистальной части) вводится в брюшную полость и фиксируется. Используя специальные пакеты со стерильным диализным раствором, больной самостоятельно регулирует введение жидкости в брюшную полость. Процедура повторяется от 3 до 5 раз в сутки и занимает около 30—40 минут времени. Положительным моментом этого метода диализа является незначительное колебание веса больного, что уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. С другой стороны, возрастает риск возникновения перикатетерной инфекции кожи, инфицирования подкожного канала, развития перитонита. Несмотря на совершенствование методов лечения

ТПН, основными причинами смерти этих больных являются различные осложнения: сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, инфекционные (Смирнов А. В. с соавт., 2003; Просоленко К. А., 2007, и др.). Помимо этого, у всех больных ТПН развивается нарушение минерального обмена: кальция, фосфора, калия и других элементов (Горн М. М. с соавт., 1999, D'Haese P. C. et al., 1999). Одним из самых распространенных осложнений у больных, страдающих ТПН, является увеличение функции паращитовидных желез, которое может сопровождаться развитием остеодистрофии. На базе стоматологической поликлиники № 20 г. Санкт-Петербурга и на клинических базах кафедры нефрологии и эфферентной терапии (нефрологический центр СПбМАПО и ГБ 12 — центр гемокоррекции) ГОУ ДПО «СПбМАПО» Росздрава нами обследовано 93 человека. Из них 65 больных страдают терминальной почечной недостаточностью (основная группа), а у 28 человек отсутствуют патологии мочевыделительной системы (контрольная группа). В основной группе 31 больной получает лечение перитонеальным диализом (ПД), 34 — гемодиализом (ГД).

Рис. 1. Зубные отложения у больного ТПН.

Рис. 2. Некариозные поражения с язычной стороны зубов у больных ТПН.

Рис. 3. Склерозированные дентинные канальцы у больных ТПН.

Дентал Юг

№ 12 декабрь'12

Ортопедическая стоматология

Рис. 4. Пародонтит тяжелой степени у больного ТПН.

Рис. 5. Биоптат десны: пародонтит средней степени тяжести: а — у больного контрольной группы; б — у больного ТПН. Окраска: гематоксилин и эозин, х400.

Данные историй болезни 65 больных, получающих диализное лечение, свидетельствуют, что причинами развития почечной недостаточности у 37 больных (56,9 % наблюдений) являются хронический гломерулонефрит, у 12 (18,5 %) — сахарный диабет, у 6 (9,2 %) — хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит, у 3 (4,6 %) — гипертоническая болезнь и у 7 (10,8 %) — другие заболевания. Прогрессирование ТПН приводит к развитию ряда осложнений, которые влияют на состояние больных, в том числе на ситуацию в полости рта. Самыми распространенными осложнениями являются азотемия (97,1 % случаев), анемия (98,4 %), дисэлектролитемия (93,7 %), дислипидемия (50,1 %), ацидоз (1,5 %), миокардиодистрофия (66,3 %), атеросклероз (12,2 %), артериальная гипертензия (89,1 %), вторичный гиперпаратиреоидоз (43,0 %), остеопороз (48,4 %), полинейропатия (28,8 %), энцефалопатия (28,8 %). У больных ТПН нарушаются все виды обмена веществ, в том числе и минеральный. Однако плотность костной ткани варьирует в широких пределах (табл. № 1). Гигиеническое состояние полости рта больных с терминальной почечной недостаточностью является неудовлетворительным. По нашим данным, индекс Грина — Вермиллиона у них в 2 раза выше, чем в контрольной группе (p<0,01), что указывает на бóльшее количество мягких и твердых зубных отложений, а следова-

тельно, худшую гигиеническую ситуацию (рис. 1). У большинства больных обнаруживается поддесневой зубной камень как с язычной (небной), так и с вестибулярной поверхности. Несмотря на неудовлетворительную гигиену полости рта, интенсивность кариозного процесса по индексу КПУ в контрольной и основной группе достоверно не различается (17,6±1,1 балла в контрольной группе и 15,7±0,9 у больных ТПН). У больных, получающих диализное лечение, широко распространены некариозные поражения твердых тканей зубов (повышенная стираемость, клиновидные дефекты, эрозии). Дефекты твердых тканей часто встречаются с язычной стороны, что связано с регургитацией и частой рвотой в прошлом (рис. 2). С помощью электронной микроскопии в эмали зубов у больных ТПН выявляются многочисленные микротрещины. Большинство дентинных канальцев склерозированы. В дентине встречаются многочисленные интратубулярные включения иррегулярного гидроксиапатита (рис. 3). Данные рентгеноспектрального микрозондового анализа показали, что в эмали зубов у больных основной группы содержание кальция (Ca), фосфора (P), натрия (Na), магния (Mg), серы (S), калия (K) достоверно выше, чем у больных контрольной группы, а Са/Р и Са+Мg+Na/P коэффициенты достоверно ниже, чем в контрольной группе. В дентине наблюдается аналогичная си-

туация, кроме коэффициентов, которые не отличаются от таковых контрольной группы (табл. № 2). Наличие многочисленных интратубулярных включений и, таким образом, гиперминерализации отражается на свойствах твердых тканей зубов больных ТПН. S. H. Mahmud et al. (2008) изучали силу сцепления между тканями зуба и композитным материалом у больных ТПН, получающих лечение ГД, и сравнивали полученные результаты с результатами группы контроля. Авторы выявили, что при обработке протравливающим агентом поверхность как эмали, так и дентина менее шершавая (среднее арифметическое отклонение профиля достоверно ниже), а глубина протравливания значительно меньше, чем в зубах здоровых людей. Таким образом, в результате прогрессирования уремии у больных сцепление твердых тканей зуба с пломбировочным материалом достоверно снижается. Данные исследования тканей пародонта больных ТПН выявили большую распространенность его заболеваний (до 92 % случаев) по сравнению с контрольной группой (67 % наблюдений). Однако, несмотря на неудовлетворительную гигиену полости рта, клинически процессы протекают в неактивной форме: отсутствует экссудат и отек, десна плотная, часто бледная изза анемии (рис. 4). Неактивность течения воспалительных заболеваний обусловлена снижением иммунитета у больных

Таблица № 1. Данные денситометрии костей скелета у больных ТПН

25 26 26

Минимальные значение, % 56 63 62

Максимальные значения, % 135 124 122

94,80±3,46 93,27±3,39 93,35±3,10

161

91,23±3,87

129

86,04±3,22

158

88,38±4,22

128

88,54±3,12

Исследуемая область

Количество больных

Первый поясничный позвонок L1 Второй пояничный позвонок L2 Третий поясничный позвонок L3 Четвертый поясничный позвонок L4 Шейка бедренной кости Большой вертел бедренной кости Бедренная кость № 12 декабрь'12

М±m, %

Дентал Юг

Ортопедическая стоматология

180 150 120 90 60 30 0 Контрольная группа Плазмоциты Лимфоциты Нейтрофилы Эозинофилы

Основная группа Макрофаги Фибробласты Фиброциты Эндотелиоциты

Рис. 6. Характеристика клеточного состава инфильтратов.

с ТПН. Данная клиническая картина не соответствует рентгенологической и гистологической картине заболевания. При исследовании биоптатного материала тканей пародонта в собственной пластинке обнаруживается выраженная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофильными гранулоцитами. Также наблюдается гиперэластоз стенок сосудов микроциркуляторного русла, пролиферация эндотелиальных клеток (рис. 5). Частота встречаемости патологических морфологических изменений в биоптате пародонта одинакова у больных основной и контрольной групп, а степень их выраженности, судя по количеству клеток различного типа, различается (рис. 6). Общедоступными являются работы, посвященные влиянию пародонтита на развитие атеросклероза (Bayraktar G. еt al., 2009, Ramamoorthy R. D. еt al., 2012, LiX. еt al., 2012, и другие). Пародонтит как локальный воспалительный процесс вызывает выработку белков острой фазы воспаления, которые способствуют развитию атеросклеротических бляшек, увеличивается риск развития инфарктов и инсультов, вероятность смерти больного. С другой

стороны, микрофлора пародонтальных карманов попадает в кровь, и на фоне сниженного иммунитета, наличия факторов риска (катетеры и т. д.) возможно развитие инфекционных осложнений: воспаление сосудов доступа, перитонит и другие. На основании данных исследований, а также исходя из особенностей проведения диализа можно дать следующие рекомендации по стоматологическому лечению больных ТПН. Стоматологическое лечение больных ТПН должно проводиться не раньше четырех месяцев от начала диализа, поскольку в этот период состояние больных нестабильно. Осмотр полости рта следует проводить раз в 6 месяцев. Перед проведением стоматологического лечения больным ТПН необходимо сделать выписку из истории болезни, включающую последние результаты клинического и биохимического анализов крови, анализа на скорость свертываемости крови, наличие гепатита В и С, данные денситометрии. Во время процедуры гемодиализа больному вводят гепарин для профилактики свертывания крови. Элиминация гепарина наступает в течение 6 часов после процедуры. Таким образом, принимать больных, получающих лечение гемодиализом, необходимо в междиализные дни. Для измерения давления и введения лекарственных средств не использовать руку с артериовенозным анастомозом: это может привести к тромбообразованию, развитию васкулита и другим осложнениям. Больные, находящиеся на ПД, не имеют ограничений по времени проведения. Однако необходимо помнить, что количество процедур диализа у данной группы может достигать 5 раз в день, что может потребовать предоставления им помещения или возможности провести процедуру. У большинства больных наблюдается повышение артериального давления. Не-

обходимо измерять давление до, во время и после лечения. Использовать анестетики со сниженным содержанием адреналина, ретракционные нити без эпинефрина. Больных ТПН необходимо обучать индивидуальной гигиене и мотивировать следить за состоянием полости рта. Рекомендовать использовать низкоабразивные средства и мягкие зубные щетки. Профессиональную гигиену полости рта с обязательной ревизией поддесневой части зуба следует проводить 2 раза в год. При постановке пломб необходимо расширять границы препарирования из-за наличия некариозных поражений и связанного с ними изменения в эмали и дентине зубов (большое количество микротрещин). На протравливание эмали необходимо отводить больше времени, так как деминерализация ее происходит медленнее, чем у больных контрольной группы; также нужно создавать пункты механической ретенции. Не рекомендуется у больных ТПН использовать самопротравливающиеся адгезивные системы при постановке пломб, поскольку глубина их воздействия меньше. Не рекомендуется восстанавливать зубы у больных ТПН винирами и керамическими вкладками. Во-первых, высока вероятность неудовлетворительной фиксации, во-вторых, микротрещины эмали, микросколы приведут к нарушению краевого прилегания, развитию вторичного кариеса. При осложнении кариеса в виде хронического периодонтита показано удаление таких зубов. Каждый больной является потенциальным рецидипиентом в операции трансплантации почки, поэтому наличие очагов одонтогенной инфекции, как и терапевтическое их лечение на фоне сниженного иммунитета, у пациентов этой группы недопустимо. При пародонтите средней степени тяжести необходимо депульпировать зубы и провести хирургическое лечение. Эти

Таблица № 2. Химический состав эмали и дентина у больных ТПН Элементы Кальций Фосфор Натрий Магний Хлор Сера Калий Ca/P Ca+Mg+Na/P 50

Дентал Юг

Контроль, % по массе (n=16) 34,45±0,16 16,34±0,11 0,475±0,021 0,190±,008 0,232±0,012 0,045±0,021 0,024±0,003 1,635±0, 1,±0,

ЭМАЛЬ ТПН, % по массе (n=18) 35,93±0,09 17,26±0,04 0,599±0,017 0,232±0,010 0,259±0,017 0,153±0,003 0,062±0,006 1,±0,2 1,673±0,

7,97 7, 4, 3,49 1,33 15, 5,4 3,99 2,51

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,1 <0,001 <0,001 <0,001 =0,013

Контроль, % по массе (n=16) 25,68±0,14 12,44±0,06 0,360±0,013 0,526±0,011 0,074±0,006 0,047±0,006 0,021±0,003 1,596±0,004 1,688±0,005

ДЕНТИН ТПН, % по массе (n=18) 26,18±0,14 12,72±0,07 0,444±0,013 0,573±0,010 0,053±0,003 0,188±0,002 0,072±0,011 1,591±0,002 1,695±0,003

2,37 3,02 4,28 2,83 2,70 18,24 5,80 0,95 1,11

=0,01 =0,00 <0,001 =0, =0, <0,001 <0,001 >0,1 >0,1 № 12 декабрь'12

Ортопедическая стоматология

манипуляции достоверно снижают уровень белков острой фазы в крови, а следовательно, уменьшают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. При пародонтите тяжелой степени у больных ТПН зуб удаляется. Назначение любых лекарственных форм, в том числе антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, нужно проводить совместно с нефрологом. Польские ученые (Dijakiewicz M. еt al., 2011) определяли плотность костной ткани челюстей с целью постановки имплантатов в качестве опор при протезировании у больных ТПН. Авторами отмечено снижение плотности костной ткани челюстей у пациентов этой группы, однако величина ее позволяла по стандартам установку имплантатов с последующим протезированием. Авторы наблюдали больных, которые в течение долгого времени, будучи на гемодиализе, пользовались такими ортопедическими конструкциями. Исследователи пришли к выводу, что имплантация возможна при соответствующей плотности костной ткани и высоком альвеолярном гребне. Единственной рекомендацией авторов является повышение частоты посещений для профессиональных гигиенических процедур и контроль титра

микрофлоры полости рта для своевременного воздействия. Перед проведением хирургических манипуляций необходимо проводить анализ крови для определения факторов свертываемости крови. При удалении зубов рекомендуется ушивать рану, использовать гемостатические средства. Хирургические манипуляции необходимо сопровождать назначением антибиотиков в случае наличия бактериального эндокардита в анамнезе или при оказании неотложной помощи в стационаре при снижении содержания нейтрофилов ниже 1000/мм3. Завершать стоматологическое лечение больных ТПН необходимо рациональным протезированием, поскольку отсутствие зубов негативно влияет на показатели метаболического статуса. Литература 1. Горн М. М., Хейтц У. И., Сверинген П. Л. Вод но-электролитный и кислотно-основной баланс. — СПб.: Невский диалект; М.: БИНОМ, 1999. — 320 c. 2. Просоленко К. А., 2007, и др. Просоленко К. А. Патология желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической почечной недоста точностью // Медицинская газета «Здоровье Украины». — 2007. — С. 71—72.

3. Смирнов А. В. с соавт., 2003; Смирнов А. В., Добронравов В. А., Румянцев А. Ш. и соавт. Фак торы риска ИБС у больных, получающих лечение гемодиализом // Нефрология. — 2003. — Т. 7, № 1. — С. 7—13. 4. Bayraktar G., Kurtulus I.,Kazancioglu R., Bayramgurler I., Cintan S., Bural C. et al. Oral health and inflammation in patients with end-stage renal failure // Peritoneal Dialysis International, 2009. — Vol. 29, P. 472—479. 5. D'Haese P. C., Couttenye M.M., Lamberts L. V., Elseviers M. M., Goodman W. G., Schrooten I. et al. Aluminum, iron, lead, cadmium, copper, zinc, chromium, magnesium, strontium, and calcium content in bone of end-stage renal failure patients // Clin. Chem. — 1999. — Vol. 45, № 9. — Р. 1548—1556. 6. Dijakiewicz M., Wojtowicz A., Dijakiewicz J., Szycik V., Rutkowski P., Rutkowski B. Is implantoprosthodontic treatment available for haemodialysis patients? // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007. — Vol. 22, № 9. — P. 2722—4. 7. De Rossi S.S., Glick M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis // J. Am. Dent. Assoc. — 1996. — Vol. 127, № 2. — Р. 211—219. 8. Ferguson C. A., Whyman R. A. Dental management of people with renal disease and renal transplants // N. Z. Dent J. — 1998. — Vol. 94, № 417. — Р. 125—130. Полный список литературы находится в редакции.

Научно-производственная фирма «Генлаб» предлагает диагностический ПЦР-набор «Мультидент-5» для определения в одном анализе пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus), Treponema denticola, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis.

«Мультидент-5»

совместный патент (№ 2306341) НПФ «Генлаб» и Московского государственного медикостоматологического университета (МГМСУ) (499) 744-46-06 (тел./факс), progen@mail.ru www.rugenlab.ru

№ 12 декабрь'12

Комплект I

Комплект II

Комплект III

Реагенты для пробоподготовки

Реагенты для амплификации

Реагенты для электрофоретической детекции

Лаборатория НПФ «Генлаб» и кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ выполняют анализы по определению пародонтопатогенных микроорганизмов в зубодесневом кармане методом полимеразной цепной реакции. Срок выполнения анализа — 2 дня. Анализы принимаются по следующим адресам: НПФ «Генлаб»: Москва, Научный проезд, 10 (метро Калужская), тел.: (499) 744-46-06, 8 916 657-40-20

МГМСУ, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии: Москва, ул. Онежская, 7, тел.: (499) 153-37-82, 8 903 292-15-17

Дентал Юг

ортодонтия

Изменения профилометрических параметров в процессе ортодонтического лечения у подростков с дистальной окклюзией при различном типе роста ЗЧА С. А. Попов

доцент, заведующий кафедрой ортодонтии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова

Ю. В. Алешкова

врач-ортодонт, главный врач ортодонтической клиники «БиОС» (Санкт-Петербург)

Лечение дистоокклюзии у подростков является актуальной проблемой современной ортодонтии, так как это одна из самых распространенных аномалий [1]. Основным признаком дистальной окклюзии зубных рядов является нарушение смыкания зубов в сагиттальном направлении вследствие дистального расположения нижнего зубного ряда по отношению к верхнему зубному ряду, сопровождающееся изменением профиля мягких тканей лица [5]. Эта концепция наиболее актуальна для растущих пациентов, так как в большинстве случаев в фазе пубертатного периода роста зубочелюстного аппарата в значительной степени происходит влияние на морфологический и функциональный статус растущего пациента, что оказывает позитивное или негативное влияние на профиль мягких тканей лица и существенно влияет на эстетику лица [6]. Для получения положительных результатов ортодонтического лечения необходимо проводить тщательную диагностику аномалии прикуса и изучение индивидуального направления роста подростка. Важным критерием выбора тактики лечения являются цефалометрические и фотометрические показатели, которые позволяют определить направление роста зубочелюстного комплекса и степень выраженности морфологических измене-

ний. Этот анализ суммирует скелетные и зубоальвеолярные изменения и позволяет прогнозировать профилометричекие параметры [2]. В последнее время все большее предпочтение при лечении подростков с дистальной окклюзией зубных рядов отдается коррекции с сокращением зубных рядов, что не всегда оправданно [4]. Профилометрические параметры не всегда принимаются во внимание при планировании ортодонтического лечения. В то же время отказ от сокращения зубных рядов приводит к неоправданному затягиванию сроков ортодонтического лечения и его безуспешности. Практическому врачу подчас нелегко определить, как, в какой последовательности и в каких пределах должна оказываться ортодонтическая помощь таким подросткам. Продолжающийся рост челюстей у подростков и качественная диагностика степени морфофункциональных нарушений могут позволить врачу-ортодонту повысить эффективность проводимого лечения [1]. Целью нашего исследования было изучение изменений профилометрических параметров у подростков с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения при различном направлении роста ЗЧА с целью прогнозирования гармоничности профиля мягких тканей лица.

Материалы и методы

Рис. 1. Наложение контуров ТРГ в программе DolphinCephTracing до (черным) и после (красным) ортодонтического лечения.

Рис. 2. Наложение контуров ТРГ в программе DolphinCephTracing до (черным) и после (красным) ортодонтического лечения.

Рис. 3. Наложение контуров ТРГ в программе DolphinCephTracing до (черным) и после (красным) ортодонтического лечения.

Дентал Юг

Были обследованы и приняты на лечение 193 подростка с дистальной окклюзией в возрасте 10—15 лет. Лечение осуществлялось с применением несъемной техники. Подростки были разделены на три группы. В основе деления тип роста челюстных костей, который определялся по телерентгенограммам в боковой проекции, выполненным до начала ортодонтического лечения. Для этого исследовались такие показатели, как соотношение S-Go/N-Me и величина угла Go. Таким образом, были выделены следующие группы: I — подростки с нейтральным типом роста (29), II — с горизонтальным типом роста (119), III — с вертикальным типом роста (45). Каждая группа была разделена на две подгруппы. К первой относились подростки, пролеченные без удаления зубов, ко второй — подростки, лечение которых проводилось с удалением отдельных зубов. Анализировались телерентгенограммы и фотографии лица в боковой проекции в программе DolphinCephTracing, которые выполнялись до начала ортодонтического лечения и после его завершения.

Результаты Для каждого показателя определялись среднее арифметическое и стандартное

№ 12 декабрь'12

ортодонтия

отклонения. В данной статье мы анализировали показатели, являющиеся статистически достоверными. При лечении без удаления у подростков с нейтральным типом роста (рис. 1) позитивные изменения на скелетном уровне определили гармоничные профилометрические параметры. Так, переход н/ч из ретроположения в нормоположение (SNB 77±0,51 (td=3,22, P=0,004), из дистального соотношения апикальных базисов к нейтральному соотношению (ANB 3,88±0,45 (td=3,84, P=0,001), увеличение длины верхней и нижней челюстей (A1PNS 50,69±0,65 (td=4,02, P=0,001), Go-Gn 76,25±1,09 (td=4,89, P<0,001), переход мезиального соотношения апикальных базисов к нейтральному (уменьшение числа Wits 2,5±0,50 (td=3,53, P=0,002) создали условия для гармоничного развития лица; изменение наклона нижних резцов из ретрузии в нормотрузию обеспечило позитивную опору нижней губе. При лечении с удалением у подростков с нейтральным типом роста (рис. 2) позитивным параметром достоверно являлось только изменение наклона верхних резцов из ретрузии в нормоположение (I-NL 113,4±2,20 (td=39,19, P<0,001); большинство параметров имели негативные

№ 12 декабрь'12

изменения, которые проявлялись переходом в/ч из нейтрального положения в ретроположение и ретроинклинацию, н/ч — в еще большее ретроположение (SNB 75,6±0,24 (td=3,27, P=0,031); уменьшение межрезцового угла (I-I 124,4±0,24 (td=10,61, P<0,001) — переход бипротрузии резцов в биретрузию; из мезиального соотношения апикальных базисов к дистальному (Wits — 2,8±0,49 (td=4,46, P<0,001), что, несомненно, создавало условия для дисгармоничного развития профиля лица. При лечении без удаления у подростков с горизонтальным типом роста (рис. 3) позитивные изменения на скелетном уровне определили гармоничные профилометрические параметры. Так, переход н/ч из ретроположения в нормоположение (SNB 78,95±0,25 (td=4,17, P<0,001), из дистального соотношения апикальных базисов к нейтральному соотношению (ANB 4,03±0,18 (td=3,73, P<0,001), увеличение длины верхней и нижней челюстей (A1-PNS 51,04±0,49 (td=2,32, P=0,025), Go-Gn 73,74±1,05 (td=2,71, P=0,008), изменение наклона верхних и нижних резцов из ретрузии в нормотрузию (I-NL 97,31±1,91 (td=2,95, P=0,004); I-ML 96,56±1,60 (td=5,34, P<0,001), переход мезиального соотношения апикальных базисов к нейтральному (Wits — 2,88±0,24

Для получения положительных результатов ортодонтического лечения необходимо проводить диагностику аномалии прикуса и изучение индивидуального направления роста пациента. (td=5,03, P<0,001) создавали условия для гармоничного развития лица. При лечении с удалением у подростков с горизонтальным типом роста (рис. 4) позитивные изменения на скелетном уровне проявлялись лишь в параметрах, характеризующих рост челюстей, а именно: увеличение длины переднего основания черепа, верхней и нижней челюстей, которые все же не компенсировали дисгармонию развития лица: изменение наклона нижних резцов в протрузию (I-ML 98,5±1,76 (td=4,08, P<0,001), дистальное соотношение апикальных базисов (Wits — 3,36±0,33 (td=3,17, P=0,003), проявлялись нарастанием дисгармонии лица — «короткое лицо». При лечении без удаления у подростков с вертикальным типом роста (рис. 5) по-

Дентал Юг

ортодонтия

Рис. 4. Наложение контуров ТРГ в программе DolphinCephTracing до (черным) и после (красным) ортодонтического лечения.

Рис. 5. Наложение контуров ТРГ в программе DolphinCephTracing до (черным) и после (красным) ортодонтического лечения.

Рис. 6. Наложение контуров ТРГ в программе DolphinCephTracing до (черным) и после (красным) ортодонтического лечения.

зитивные изменения на скелетном уровне определили незначительную гармонию профилометрических параметров: переход из дистального соотношения апикальных базисов к нейтральному соотношению (ANB 3,45±0,22 (td=4,97, P<0,001), однако большинство параметров имели негативные изменения, которые проявлялись переходом н/ч из нейтрального положения в ретроположение (SNB 76,97±0,48 (td=0,63, P<0,05) и изменением наклона верхних резцов в ретрузионное положение (I-NL 88,82±3,04 (td=3,56, P=0,001), что способствовало уплощению мягких тканей в области верхней губы; ретроинклинацией н/ч (NSL-ML 37,6±0,98 (td=3,14, P=0,004), определяющей вертикальное удлинение нижней трети лица; переходом из нейтрального соотношения апикальных базисов к дистальному (Wits 3,79±0,44 (td=2,61, P=0,014). При лечении с удалением у подростков с вертикальным типом роста (рис. 6) позитивными параметрами достоверно являлись увеличение длины переднего основания черепа и длины нижней челюсти, переход в/ч из ретроинклинации в нормоинклинацию (NSL-NL 7,88±0,57 (td=7,90, P<0,001). Негативные изменения проявлялись переходом в/ч из нейтрального положения в антеположение (SNA 83,75±0,45 (td=13,40, P<0,001), изменением наклона нижних резцов в протрузию (I-ML

98,25±2,14 (td=2,65, P=0,023) и биретрузии в бипротрузию резцов (I-I 123,5±0,89 (td=2,83, P=0,016), что проявлялось нарастанием дисгармонии лица — «короткое лицо».

Выводы

В последнее время предпочтение при лечении подростков с дистальной окклюзией зубных рядов отдается коррекции с сокращением зубных рядов, что не всегда оправданно. 54

Дентал Юг

Обсуждение результатов Изменения цефалометрических показателей телерентгенограмм и фотометрических измерений, выполненных до и после ортодонтического лечения, свидетельствуют о том, что коррекция дистальной окклюзии происходила как на скелетном, так и на зубоальвеолярном уровне. У подростков всех трех групп, пролеченных без удаления отдельных зубов, позитивные изменения на скелетном уровне определили гармоничные профилометрические параметры. При лечении с удалением у подростков всех трех групп большинство цефалометрических параметров имели негативные изменения, что, несомненно, создавало условия для дисгармоничного развития профиля лица. Таким образом, анализ цефалометрических и профилометрических показателей у подростков, участвовавших в исследовании, показал, что изменения более негативны у подростков, лечение которых проводилось с удалением отдельных зубов. Также выявлено негативное влияние на профилометрические параметры вертикального типа роста при лечении подростков с удалением и без удаления отдельных зубов. Степень цефалометрических и профилометрических показателей у подростков с различным типом роста зубочелюстного аппарата имеет различия во всех группах. Определение типа роста челюстных костей у подростков с дистальной окклюзией и качественная диагностика степени морфофункциональных нарушений позволят врачу-ортодонту повысить эффективность проводимого лечения.

Анализ цефалометрических показателей подростков, участвовавших в исследовании, показал, что изменения, произошедшие на скелетном и зубоальвеолярном уровне в ходе ортодонтического лечения, более негативны у пациентов, лечение которых проводилось с удалением отдельных зубов. Благоприятного прогноза профилометрических параметров можно ожидать у подростков с нейтральным и горизонтальным типом роста. Наличие вертикального типа роста при лечении с удалением и без удаления указывает на неблагоприятный прогноз профилометрических параметров. Литература 1. Польма Л. В., Ломакина В. М. Влияние ортодонтического лечения на контур мягких тканей подбородочно-шейной области у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. // Ортодонтия. — 2008, № 1 (41). — С. 29—33. 2. Фадеев Р. А., Бобров А. П. Профилактика зубочелюстных аномалий как условие сохранения здоровья нации // Дентал Юг, 2008. — С. 70. 3. Фадеев Р. А. Изучение лицевых признаков зубочелюстных аномалий у взрослых / Р. А. Фадеев, О. В. Дмитриева, Д. Л. Гинсбург // Материалы XI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: — СПб., 2006. — С. 195—196. 4. Burrow S. J. To extract or not to extract: A diagnostic decision, not a marketing decision. AJODO 2008; 133:341—342. 5. Blanchette M. E. A longitudinal cephalometric study of the soft tissue profile of short and long-face syndromes from 7 to 17 years / M. E. Blanchette [etc.] // Am. J. OrthodDentofacialOrthop. — 1996. — № 109. — P. 116—131. 6. Shell T. L., Woods M. G. Perception of Facial Esthetics: A Comparison of Similar Class II Cases Treated with Attempted Growth. Modification or Later Orthognathic Surgery. The Angle Orthodontist: 2003. Vol. 73, No. 4, pp. 365—373. № 12 декабрь'12

ортодонтия

Коррекция прикуса прозрачными элайнерами Е. В. Бухтеева

бренд-менеджер компании «Стар Смайл»

Методики исправления прикуса — один из наиболее острых дискуссионных вопросов среди ортодонтов. Это вполне естественно, учитывая разнообразие современных технологий. В данном материале предлагается рассмотреть особенности процесса лечения элайнерами, а также проанализировать преимущества и недостатки этой технологии. Сделать это невозможно без краткого экскурса в историю элайнеров. Ни для кого не секрет, что краеугольным камнем ортодонтического лечения всегда являлось соотношение эффективности и неудобств, доставляемых пациенту. Одной из важнейших задач для ортодонтов стала разработка принципиально нового метода лечения, который отличался бы хорошими эстетическими качествами. Американская ассоциация ортодонтов, созданная еще в 1900 году, всегда уделяла особое внимание научным исследованиям. И после длительного поиска в марте 1997 года была разработана технология, которая получила название Clear Aligner. Годом позже методику начали использовать в практике — сначала на территории США, а затем и в европейских странах. Сегодня элайнеры — выбор ортодонтов в более чем 50 странах мира. Элайнеры, к которым поначалу отнеслись с недоверием, — это прозрачные стоматологические капы, изготовленные из высококачественного биопластика. Благодаря воздействию активаторов зубы постепенно перемещаются в заданное в соответствии с планом лечения положение. Биомеханические характеристики элайнеров позволяют совершать следующие действия: • расширение; • управление пространством; • аппроксимальное сошлифовывание зубов; • движение зубов: интрузия, экструзия, торк; • сверхкоррекция; • ретенция. Эстетичность съемных прозрачных кап не оставляет сомнения — они практически незаметны окружающим. Неуверенность ряда ортодонтов вызывает другой вопрос — эффективность элайнеров. Между тем их эффективность была доказана не только многочисленными клиническими исследованиями, но и опытом миллионов пациентов № 12 декабрь'12

по всему миру. В случае строгого соблюдения пациентом врачебных рекомендаций и корректной работы доктора достижение нужного результата гарантируется. Данные об эффективности лечения элайнерами постоянно корректируются и уточняются. Ежегодно выделяются крупные суммы на исследования в области лечения элайнерами. Это быстроразвивающаяся сфера ортодонтии, которая приобретает все больше последователей. Однако необходимо помнить о том, что «работают» элайнеры в строго определенных клинических случаях. Сюда относятся следующие патологии:

Особенность производства элайнеров — использование компьютерных технологий. Обращение к 3D-моделированию позволяет проводить уникальную по точности диагностику. • Закрытие рецидивных промежутков. • Коррекция скученности зубов. • Коррекция ротации фронтальных зубов. • Лечение фронтального глубокого прикуса. • Лечение фронтального и заднего перекрестного прикуса. • Фиксатор пространства при смешанном зубном ряде. • Ретенционный аппарат. Таким образом, при ортодонтических патологиях III класса лечение элайнерами не применяется. Применяется технология лишь по достижении 14-летнего возраста, когда прекращается активный рост челюсти. Однако иногда лечение элайнерами можно применять с 12 лет (при отсутствии молочных зубов). Кроме того, от молодого пациента требуется серьезная дисциплина, ведь носить элайнеры необходимо 20—22 часа в сутки, снимая их только на время еды и чистки зубов. Увы,

подростковый возраст такую дисциплину предполагает далеко не всегда. Соблюдение врачебных предписаний требуется и от взрослого пациента. Раз в месяц обязательно следует посещать врача для контроля хода лечения. Как правило, элайнеры последовательно сменяются каждые 2 недели. За это время зубы сдвигаются примерно на 0,25 мм. Важнейшей особенностью производства элайнеров является использование новейших компьютерных технологий. Обращение к 3D-моделированию позволяет проводить уникальную по своей точности диагностику. Воспроизводимая на основе слепков зубов цифровая модель позволяет делать точные антропометрические измерения, ведь результат измерений не зависит от точности руки доктора. Можно делать разрезы моделей, поворачивать изображение под нужным углом, а также использовать инструмент многоцветной окклюзиограммы. Виртуальный сетап позволяет доктору разрабатывать различные стратегии лечения, видеть их наглядный результат. Наглядная проекция конечного результата лечения — прекрасный мотивирующий фактор для пациентов. Как показывает практика, не меньше их мотивирует отсутствие влияния на дикцию и простая гигиена. «Без компьютерных технологий не обходится ни одна отрасль современной науки. Визуализация прикуса и перемещения зубов при помощи 3D-изображения дает врачу возможность планировать, модифицировать и рассматривать различные варианты лечения. Применение компьютерных технологий повышает авторитет врача в глазах пациентов», — считает кандидат медицинских наук, практикующий более 12 лет, врач-ортодонт Алексей Берсенев. На российском поле технология исправления прикуса прозрачными капами появилась недавно. Несмотря на неоспоримые эстетические преимущества, прогнозировать высокую популярность данной методики сложно — во многом это обусловлено ограниченными возможностями элайнеров в коррекции патологий. Дентал Юг

Эндодонтия

Эндодонтическое лечение в области разветвленных корневых каналов. Часть 1-я Д-р Пауль Шмитт (Paul Schmitt) (Франкфурт-на-Майне, Германия)

Актуальный обзор В действительности так называемого корневого канала не существует, речь идет всегда о системе каналов. Для того чтобы описать эту сложную систему полостей и «сеть» из тканей за пределами «основного» (магистрального) канала, были введены понятия «разветвления корневого канала», или «дополнительные корневые каналы». При этом довольно часто имеются многочисленные «необычные» сообщения эндодонта с пародонтом. Эти «естественные перфорации» в системе каналов очень часто находятся в области би- и трифуркации корней или в апикальной области («дельта»), а могут также совершенно случайно быть обнаружены, например, на уровне середины длины корня зуба. Для них не существует анатомических закономерностей. Этот факт описывается во многих актуальных учебниках по эндодонтии (Klimmt, Schäfer, Hülsmann). И всетаки эта действительно большая проблема почти не затрагивается в опубликованных концепциях эндодонтического лечения, несмотря на то что имеются различные варианты ее решения. В этих концепциях (почти) всегда идет речь о механической обработке корневых каналов при помощи титановых файлов с контролируемым при помощи электроники моментом вращения или же о новой геометрической форме применяемых файлов. Создается такое впечатление, что самой большой проблемой в эндодонтии является вопрос, как осуществить механическую обработку основных (магистральных) корневых каналов. Можно с уверенностью сказать, что это не так, при условии, что врач-стоматолог хорошо знаком с их сложной анатомией. Основной проблемой все еще остается очистка и дезинфекция всей сложной системы разветвленных каналов, которая дает возможность предотвратить инфицирование пародонта в области многочисленных «необычных» отверстий, а следовательно, избежать неудачи при эндодонтическом лечении. Даже при помощи хорошей механической обработки едва ли можно получить доступ к пери56

Дентал Юг

ферической системе корневых каналов. С точки зрения автора, вопрос о выборе техники разработки каналов, ручной или машинной, в данном случае не столь существенен. Врач-стоматолог из Мюнхена д-р Освальд (Osswald) утверждает, что механическая обработка корневых каналов не должна играть центральной роли при эндодонтическом лечении и нужна только в качестве средства получения доступа для химической обработки корневых каналов. Однако такая точка зрения уже в течение многих лет подвергается резкой критике со стороны научных работников кафедр университетов и по-прежнему не принимается во внимание. Поэтому весьма отрадно, что недавно была опубликована статья д-ра Йоганнеса Куе (Johannes Cuje) и проф. д-ра Михаэля Хюльсманна (Michael Hülsmann) «Эндодонтально-пародонтальные патологические изменения тканей. Этиология, классификация, диагностика и терапия» (DFZ, № 12, 2011, стр. 74—82). В статье описаны многочисленные случаи наличия «необычных отверстий» в корне зуба, которые часто остаются незамеченными. К сожалению, содержание статьи не совсем соответствует ее многообещающему названию. Тема «Ирригация и медикаментозная обработка корневых каналов» освещена кратко: «...микроорганизмы должны быть удалены из корневого канала при помощи химической и механической очистки...», а также в конце статьи: «...микрорганизмы могут (!) быть удалены за счет химической и механической очистки, чтобы затем можно было осуществить непроницаемое для бактерий пломбирование системы корневых каналов...». В тексте этой статьи не дается больше никакой информации к важной теме лечения таких периферических очагов инфекции. Очень грустно, однако это еще раз подтверждает наличие дилеммы в современной эндодонтии: даже при превосходной механической обработке основных корневых каналов (до 6 каналов в молярах) успех лечения сложно прогнозировать. Несмотря на превосходную механическую обработку, лечение часто заканчивается печальной неудачей. И еще один важный аспект. Утверждение,

что можно изготовить «непроницаемую для бактерий (!) корневую пломбу», — это абсолютный нонсенс. Такого идеального пломбирования добиться в реальности, к сожалению, невозможно. Даже специалисты в области эндодонтии из ассоциаций врачей-эндодонтистов в настоящее время вынуждены признать, что не существует ни «стерильности» в системе корневых каналов (модное понятие: «стерилизация каналов при помощи лазера»), ни абсолютно непроницаемых для бактерий корневых пломб. Можно только говорить об уменьшении количества бактерий в системе полых пространств корневых каналов, которое необходимо обеспечить в максимально возможной мере и на длительное время. В этом заключается цель любого эндодонтического лечения, если оставаться реалистичным. Остальную «работу» выполняет иммунная система. Автор хотел бы остановиться на четырех этапах лечения, чтобы таким образом охарактеризовать имеющиеся на сегодняшний день возможности эндодонтического лечения в области дополнительных корневых каналов и разветвлений.

План Автор разделяет данную обзорную работу на следующие части: • Краткая информация о современных методах химического растворения остатков тканей пульпы в области разветвлений корневых каналов. • Методы «острой» (быстрой) дезинфекции или уменьшения количества бактерий при помощи химической обработки корневых каналов. • Методы «хронической» (долговременной) дезинфекции корневых каналов. В этой области имеются серьезные разногласия. • Методы обтурации корневых каналов, которые целесообразно применять именно в области разветвлений. Не все применяемые методы в одинаковой мере предназначены для этих целей.

Проблема Основной проблемой является отсутствие непосредственного механического № 12 декабрь'12

Эндодонтия

доступа к дополнительным корневым каналам. Разветвления часто расположены перпендикулярно по отношению к доступным для механической обработки основным корневым каналам, поэтому бывает невозможно обработать эти (многочисленные) боковые канальцы механически при помощи файлов. Допустим, что можно было бы ввести титановые файлы почти под углом 90 градусов в разветвление корневого канала, расположенное, например, на уровне середины основного корневого канала в корне фронтального зуба. Однако очень сложно обнаружить такое разветвление корневого канала на обычном повседневном эндодонтическом приеме. Если все же удается запломбировать такой боковой канал, то врачу-стоматологу бывает приятно увидеть результаты своей работы на контрольной рентгенограмме. В некоторых случаях можно также увидеть небольшое количество выведенного в область периодoнтальной щели силера, иногда в форме небольшого шарика (Puff). Часто такая картина наблюдается на уровне середины длины корня, где наличие бокового канала обычно не предполагается. Иногда все же удается заполнить такое разветвление после терпеливой (!) и по всем правилам проведенной химической очистки корневого канала, за которой следует пломбирование корневых каналов при помощи жидкотекучих материалов, возможно, под давлением. Более подробно на этом вопросе автор остановится ниже. Однако в подавляющем большинстве случаев основная часть таких каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения. Конечной целью должно быть увеличение эффективности лечения и вероятности успеха. Для этого необходимо стремиться целенаправленно обработать и заполнить пломбировочным материалом дополнительные канальцы (или ответвления каналов). Запломбированные дополнительные каналы не должны больше быть случайностью. Если все же нет возможности механически очистить такие разветвления, то остается возможность очистить их при помощи химической обработки (с дополнительной обработкой ультразвуком). Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а за№ 12 декабрь'12

тем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов и использования ультразвуковых насадок, а также применения медикаментозных средств для временного пломбирования корневых каналов. Необходимо получить по возможности максимально чистую полость корневых каналов с наименьшим количеством бактерий, а затем сохранить на длительное время такое состояние за счет применения подходящих методик обтурации. Однако для ирригации в области разветвлений имеется дополнительная (механическая) проблема: такие канальцы, как правило, представляют собой «тупик», а их длина составляет всего несколько миллиметров. Поэтому при химической обработке таких канальцев не обеспечивается необходимое «промывание» при помощи раствора для ирригации (как при обработке основного корневого канала). Если повезет, то небольшое количества раствора для ирригации все же проникает в область разветвлений корневого канала и оказывает там свое действие (особенно если применять ультразвуковые насадки для активирования раствора). Однако происходит это медленно, поэтому для такой ирригации требуется много времени. Имеет смысл следовать концепции, которую уже в течение многих лет предлагает проф. Хюльсманн (Hülsmann). Согласно его концепции, необходимо в течение продолжительного времени («30 минут на один корневой канал») проводить химическую обработку корневых каналов средствами

для ирригации, обладающими способностью растворять остатки органических тканей. Как уже упоминалось выше, автор хотел бы остановиться на четырех этапах эндодонтического лечения и убедиться в их научной обоснованности. Само собой разумеется, что на практике один этап лечения плавно переходит в другой. Для лучшей систематизации процесса эндодонтического лечения автор все же считает целесообразным разделить лечение на этапы и остановиться на каждом из них в отдельности.

Ирригация корневых каналов для растворения органических остатков тканей Перед ирригацией необходимо провести соответствующую механическую обработку всех основных корневых каналов, к которым имеется доступ в корональной области. Только после этого можно будет ввести в корневые каналы тончайшие иглы для ирригации. Для этих целей следует провести инструментальную обработку корневого канала по стандартам ISO минимум до 35-го размера (диаметр самых тонких игл составляет примерно 0,3 мм). Такая разработка соответствует «Основополагающей концепции эндодонтического лечения», недавно опубликованной Немецкой рабочей группой по стоматологии (DAZ). При проведении эндодонтического лечения в области разветвлений корневых каналов следует сначала применять растворы для ирригации, растворяющие остатки тканей пульпы (остатки нервных

Дентал Юг

Эндодонтия

тканей, сосудов, остатки крови, бактерии), чтобы затем как можно лучше удалить их из корневого канала. Только после этого появится возможность обработать соответствующим образом при помощи дезинфицирующих средств стенки корневых каналов. В кругах специалистов до сих пор не существует единого мнения по поводу того, как должен выглядеть «Протокол ирригации корневых каналов». На эту тему уже в течение многих лет ведутся жаркие споры и созданы самые различные концепции, а подтвержденных доказательной медициной данных недостаточно. Наиболее часто рекомендуемым препаратом является гипохлорит натрия (NaOCl) в самых различных концентрациях (0,5—5,25 %). Cогласно многочисленным актуальным публикациям (Hülsmann, Klimmt, Schäfer), NaOCl лучше всего растворяет остатки тканей по сравнению со всеми обычно применяемыми в эндодонтии растворами для ирригации корневых каналов. Перечень продолжают с некоторым отставанием по результатам растворы ЭДТА, лимонной кислоты, а также перекиси водорода. В то же время растворы хлоргексидина (СНХ), спирта, Рингера (физиологический раствор хлорида натрия), а по данным некоторых авторов, также перекиси водорода (!) растворяют ткани лишь в незначительной мере или вообще не обладают такой способностью. Не совсем ясно, насколько она высока у каждого препарата. Актуальные данные по этому вопросу весьма противоречивы. Можно встретить в литературе различные рекомендации: применять исключительно ирригации при помощи перекиси водорода и полностью отказаться от гипохлорита натрия, а также совершенно противоположные мнения... В этой области еще необходимо проводить исследования. Больше нельзя мириться с тем, что в таком важном вопросе имеется чрезвычайно низкий уровень подтвержденных доказательной медициной данных. Эффективность растворяющего ткани действия всевозможных препаратов для ирригации корневых каналов должна была быть уже давно точно указана, а соответствующий «Протокол ирригации» (с указанием концентрации растворов!) уже давно согласован и предписан для повседневной практики. Университетские клиники и общества специалистов по непонятной причине остаются довольно пассивными в решении этого вопроса. Каждый делает это по-своему... Например, данные, имеющиеся в учебной литературе относительно приме58

Дентал Юг

няемой концентрации раствора гипохлорита натрия, различаются в десятки раз (0,5—5,25 %)! Для практикующих врачей-стоматологов остается неясным, какую концентрацию раствора нужно использовать. При этом некоторые авторы, по крайней мере, указывают интервал концентраций, в которых следует применять раствор (Klimmt, Schäfer). Другие же авторы просто указывают «средние» цифры. Например, Heidemann/ Trohorsch в своей статье (журнал «ZM», № 99, 16.2.2009) рекомендуют применять 2,5%-ный раствор NaOCl, подогретый до температуры 55 °C. Очевидно, все выводы до сих пор остаются на чисто эмпирическом уровне. Известно ли об этом нашим пациентам? К сожалению, публикации на тему «Растворы для ирригации, обладающие способностью растворять ткани» встречаются в специальной литературе относительно редко. Довольно широкий обзор по этой

Основной проблемой все еще остается очистка и дезинфекция всей сложной системы разветвленных каналов, которая дает возможность предотвратить инфицирование пародонта. теме дается в статье д-ра Дэвида Соннтага, главного врача клиники терапевтической стоматологии (David Sonntag) «От вскрытия полости зуба к дезинфекции корневых каналов» (журнал «ZM», № 9, 2008, 01.05.2008, стр. 44—51). Цитата из вышеуказанной статьи: «NaOCl… Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25 % (!) на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов в процессе их разработки (Zehnder, 2006). NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей (Naenni и соавт., 2004), а также органические компоненты смазанного слоя (Smear-Layer) (Haikel и соавт., 1994). Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей (Moorer и Wesselink, 1982). Поэтому в процессе разработки каналов следует все время (!) проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность

антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора (Spangberg и соавт., 1973). Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие (Sirtes и соавт., 2005). Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор (например, до 55 °C, см. Heidemann/Trohorsch, журнал «ZM», 2009. — Прим. авт.). При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. Однопроцентный раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C (Sirtes и соавт., 2005). При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже (Cunningham и Balekjian, 1980)».

Хлоргексидин (СНХ) В упомянутой выше прекрасной обзорной статье все же отмечается, что раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани. Цитата из той же статьи Дэвида Соннтага в журнале «ZM»: «СНХ не может быть использован на первом этапе ирригации корневых каналов, поскольку он не обладает способностью растворять остатки тканей (Naenni и соавт., 2004)». Продолжение в следующем номере. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 5, 2012, стр. 26—31). Перевод Инны Бичегкуевой. № 12 декабрь'12

Эндодонтия

Инжекторная система как современная концепция трехмерной обтурации корневых каналов К. Г. Караков

Т. Власова

А. В. Оганян

Д. С. Авшарян

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СГМА

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СГМА

Не меньшей проблемой, чем обработка канала, является проблема его обтурации, так как именно качество пломбирования во многом определяет успех эндодонтического лечения. Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта, что включает в себя необходимость:

• запломбировать канал биологически инертным материалом, максимально обтурировав не только основные, но и латеральные и ацезорные каналы; • плотно запечатать просветы дентинных канальцев, выходящих в просвет корня; • исключить возможность возвратного инфицирования; • при этом быть уверенным, что находящийся в канале материал не рассосется. Эти требования обусловили появление в стоматологии большого количества новых

методик, материалов и аппаратов. Несомненное преимущество на сегодняшний день имеет трехмерная обтурация корневых каналов горячей термопластифицированной гуттаперчей с использованием новой инжекторной обтурационной системы (рис. 1). Эта система обеспечивает точное и предсказуемое трехмерное пломбирование, дает возможность выбора между вертикальным уплотнением разогретой гуттаперчи, инъекцией термопластифицированной гуттаперчи или сочетанием обеих

Рис. 1. Инжекторная обтурационная система.

Рис. 2. Насадки для наконечника.

Рис. 3. Иглы для пистолета.

Рис. 4. Универсальный ключ.

Рис. 5. Изолятор тепла.

Рис. 6. Зарядочное устройство с аккумуляторами.

Рис. 7. Набор для чистки.

Рис. 8. Гуттаперчевые стержни.

Рис. 9. Гуттаперчевые штифты.

Дентал Юг

№ 12 декабрь'12

Эндодонтия

Рис. 10. Установка аккумулятора в пистолет.

Рис. 11. Максимальный температурный режим.

Рис. 12. Установка изолятора тепла.

Рис. 13. Установка инъекционной иглы.

Рис. 14. Подготовка иглы для работы на нижней челюсти.

Рис. 15. Отодвигаем фиксатор поршня против часовой стрелки до упора.

техник при обтурации каналов. Система обеспечивает точное и предсказуемое трехмерное пломбирование. Обе функциональные системы могут использоваться отдельно либо в сочетании друг с другом в зависимости от конкретных клинических случаев.

• Фиксирование иглы с использованием универсального ключа, с его помощью мы также можем подготовить инъекционную иглу для работы на нижней челюсти (рис. 14). Введение гуттаперчевого стержня в пистолет: • Отодвигаем фиксатор поршня большим пальцем против часовой стрелки до упора и выдвигаем поршень на себя (рис. 15, 16). • Устанавливаем штифт в ячейку для гуттаперчи (рис. 17). • Вводим поршень в исходное положение до упора. • Режим температуры, рекомендуемый рабочий режим 160 градусов (рис. 18). • Подготовка наконечника Obturation Pen: • Установка аккумулятора (рис. 19). • Установка насадки для наконечника (рис. 20). • Рабочий режим: зеленый свет для коротких и тонких штифтов, красный для длинных и толстых (рис. 21). • Активация наконечника для разогрева гуттаперчи в корневом канале нажатием на резиновый ободок (рис. 21). • Очистка пистолета производится с использованием римера и щетки (рис. 22, 23).

по всему дну кариозной полости, полость зуба не вскрыта. На рентгенограмме в области периапикальных тканей изменений нет (рис. 24). Диагноз: острый диффузный пульпит 25 зуба.

Клинический случай

Преимущество имеет трехмерная обтурация корневых каналов горячей термопластифицированной гуттаперчей с использованием новой инжекторной обтурационной системы.

Комплектация: • Наконечник (Obturation Pen) предназначен для разогрева гуттаперчи в корневом канале и ее срезания. • Насадки для наконечника (Pen tip) размер F, FM (рис. 2). • Пистолет (Obturation Gun) предназначен для порционного введения гуттаперчи. • Иглы для пистолета (Gun Needl), размер 23, 25 (рис. 3). • Универсальный ключ (рис. 4). • Изолятор тепла (рис. 5). • Подставка для наконечника, подставка для пистолета. • Зарядное устройство с аккумуляторами (рис. 6). • Адаптер для зарядочного устройства. • Набор для очистки — щетка, ример (рис. 7). • Гуттаперчевые стержни для пистолета (рис. 8). • Гуттаперчевые штифты (рис. 9).

Подготовка системы к работе Подготовка пистолета Obturation Gan: • Установка аккумулятора (рис. 10). • Максимальный температурный режим 200 градусов (рис. 11). • Установка изолятора тепла (рис. 12). • Установка инъекционной иглы (рис. 13). № 12 декабрь'12

К нам обратился пациент П. с жалобами на самопроизвольные ночные боли. При детальном опросе было определено, что боли также возникают от химических и физических раздражителей и иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре 25 зуб в цвете не изменен, имеется кариозная полость на контактной поверхности. Зондирование болезненно

Лечение Под инфильтрационной анестезией было проведено раскрытие кариозной полости 25 зуба, некроэктомия, вскрытие полости зуба, удаление нависающих краев для создания адекватного доступа к корневым каналам. Затем проведена подготовка каналов к пломбированию с использованием современного инструментария и медикаментов. После инструментальной обработки мы выбрали апикальный мастер-штифт, который соответствует форме конически отпрепарированного корневого канала. Его положение контролируется с помощью рентгенографии. При извлечении мастерштифта из корневого канала необходимо ощущать сопротивление на апикальном участке (tuqback). Прежде чем гуттаперчевый мастер-штифт затем снова будет

Дентал Юг

Эндодонтия

Рис. 16. Выдвигаем поршень на себя.

Рис. 17. Устанавливаем гуттаперчевый стержень в ячейку для гуттаперчи.

Рис. 18. Выставление температурного режима.

Рис. 19. Установка аккумулятора в наконечник.

Рис. 20. Установка насадки для наконечника.

Рис. 21. Активация наконечника. Установлен рабочий режим для тонких и коротких штифтов (зеленый свет).

Рис. 22. Очистка пистолета римером.

Рис. 23. Очистка пистолета ершиком.

Рис. 24. Рентгеновский снимок до лечения.

установлен, мы подрезали его кончик на 0,5 мм, чтобы при уплотнении гуттаперча не выходила за верхушку канала. Перед пробным введением мастер-штифта нами были подобраны плагеры. Применяется 3 плагера, которые незначительно меньше диаметра расширения корневого канала, соответствующей глубины. Самый малый плагер должен входить в канал, не доходя 4—5 мм до апикального отверстия, их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов. В коронковой трети должна быть возможность для работы наиболее

толстого плагера без соприкосновения со стенками канала. На плагер нанесена маркировка с интервалом 5 мм. Благодаря этому обеспечивается контроль длины также и внутри корневого канала. Подобрав плагеры и мастер-штифты, мы приступили к первой фазе пломбирования — вертикальной конденсации. После высушивания корневого канала и внесения с помощью каналонаполнителя силера установлены мастер-штифты (рис. 25—27). На наконечнике с заранее подобранной насадкой, которая на 5—7 мм не доходит до рабочей длины, выставляется зеленый свет, предназначенный для маленьких и тонких штифтов (рис. 28). Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезается гуттаперча в коронковой части (рис. 29). Осуществляется первая конденсация разогретой гуттаперчи самым толстым плагером (рис. 30). После этого в канал вновь вводят насадку, подача тепла на нее прерывается, и после небольшой паузы насадка выводится из канала. За-

тем проводится конденсация разогретой гуттаперчи самым маленьким плагером. Во время последнего нагревания насадка доходит до апикальной области. Самый тонкий плагер подводится максимально до 5 мм от апикального сужения, во время конденсации заполняет тончайшие разветвления апикальной дельты. Плагер удерживается с постоянным, направленным апикально давлением, пока гуттаперча не охладится для того, чтобы не допустить усадки во время охлаждения. Опасность того, что давление окажется избыточным и произойдет выведение за верхушку, относительно невелика, так как мастер-штифт был укорочен на 0,5 мм и был подогнан под корневой канал. Далее мы осуществляли пломбирование корневого канала с помощью порционного введения разогретой гуттаперчи с последующим уплотнением. Для этого мы использовали пистолет, который разогревает гуттаперчу до 200 градусов, нами был использован рекомендуемый рабочий режим 160 градусов (система

Прежде чем гуттаперчевый мастер-штифт затем снова будет установлен, мы подрезали его кончик на 0,5 мм, чтобы при уплотнении гуттаперча не выходила за верхушку канала. 62

Дентал Юг

№ 12 декабрь'12

Эндодонтия

Рис. 25. Высушивание корневых каналов с использованием бумажных штифтов.

Рис. 26. Внесение силера в корневой канал.

Рис. 27. Внесение мастер-штифтов в корневые каналы.

Рис. 28. Установка рабочего режима на наконечнике Obturation Pen.

Рис. 29. Разогрев и срезание гуттаперчи с использованием наконечника Obturation Pen.

Рис. 30. Конденсация гуттаперчи с использованием плагера.

Рис. 31. Установка рабочего режима на пистолете Obturanion Gan.

Рис. 32. Внесение термопластифицированной гуттаперчи.

Рис. 33. Рентгеновский снимок после обтурации корневых каналов.

готова к работе через три минуты после установки рабочего режима) (рис. 31, 32). Пластифицированная гуттаперча выходит из инъекционной канюли с температурой от 47 градусов до максимальной — 81, не повреждая прилегающих тканей периодонта. После завершения пломбирования пациент был направлен на рентгенографию (рис. 33). Анатомическая форма зуба была восстановлена фотокомпозитным материалом. Таким образом, трехмерное пломбирование корневых каналов с использованием инжекторной обтурационной системы позволяет провести быструю обтурацию корневых каналов, обеспечивая точное и предсказуемое пломбирование, включая латеральные каналы апикальной дельты, обтурировать сложные корневые каналы различными методиками, исключить фрактуры корня зуба.

Андрей М. Киельбаса. Пер. с нем. Под ред. Е. А. Волкова. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. 2. Боровский Е. В. / Оценка обоснованности диагноза и надежность пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. — 2000, № 3. 3. Боровский Е. В., Жахова Н. С., Макеева И. М. / Рабочая длина зуба и методы ее определения // Клиническая стоматология. — 2002, № 2. 4. Эндодонтия / Стивен Коэн, Ричард Берн / Изд. дом STBOOK, 2007. 5. Эндодонтия. Практическое руководство / Луцкая И. К. Издательство «Медицинская литература», 2009. 6. Оганян А. В. Клинико-морфологические изменения зубочелюстной системы при гипотериозе // Авторефераты и диссертация кандидата медицинских наук. — Ставрополь, 2010. — С. 21. 7. Клиническая цитохимия / А. В. Ягода, Н. А. Локтев, Ю. Н. Майборода. — Ставрополь: Изд. СтГМА, 2005. — 485 с. 8. Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В. Индивидуальная профилактика как коррекция стоматологического статуса пациентов с патологией пародонта. // Актуальные вопросы

клинической стоматологии: сборник научных работ. — Ставрополь, 2008. — С. 95—96. 9. Цепов Л. М. Диагностика и лечение заболеваний пародонта / Л. Н. Цепов, А. И. Николаев. — М., 2004. — 200 с. 10. Грудянов А. И. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта / А. И. Грудянов, Е. В. Фоменко. — МИА, 2010. — 90 с. 11. Иванов В. С. Заболевания пародонта / В. С. Иванов. — М., 2003. — 300 с.

Литература 1. Иллюстрированный справочник по эндодонтии / Рудольф Беер, Михаель А. Бауман, № 12 декабрь'12

Полный список литературы находится в редакции.

Подобрав плагеры и мастер-штифты, мы приступили к вертикальной конденсации. После высушивания корневого канала и внесения силера установлены мастер-штифты. Дентал Юг

Ликбез для начинающих

С чего начать частную стоматологическую практику? Оснащаем кабинеты

А. А. Долгалев

ведущий рубрики, д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебнометодический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» В предыдущем материале мы говорили об организационно-правовых формах собственного дела и закончили тем, что у вас появились помещения и наконец-то можно их заполнять установками. Не спешите. Давайте сначала четко представим себе структуру вашего будущего центра и в зависимости от этого будем доводить наши помещения до той кондиции, чтобы в них можно было работать на радость как себе, так и вашим пациентам. Ремонт — дело хлопотное и затратное, поэтому до его начала нужно все рассчитать и представить себе. Лучше всего сделать это на бумаге. Наиболее распространенными являются стоматологические центры на три кресла. Во-первых, сегодня пациент отдает предпочтение тем стоматологическим центрам, где можно получить весь комплекс услуг (терапию, ортопедию, хирургию, ортодонтию). При таком количестве кресел рентабельны рентген-кабинет и отдельное стерилизационное отделение. Всегда легко, исходя из этого количества, пересчитать потребности центра и приобрести большее количество установок. Давайте из этих соображений и обозначим структуру нашего центра и наполним его оборудованием. Начинать нужно с изучения СанПиН 2.1.3.2630 — 10, в которых прописаны санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы). V раздел этого документа — санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям. Согласно этим требованиям, стоматологический кабинет должен иметь следующую структуру: Наш центр может иметь следующую структуру: 1. Вестибюльная группа: регистратура с гардеробом для пациентов, холлом, 10 кв. м. 2. Санузел, 3 кв. м. 3. Комната для хранения уборочного инвентаря, мусора (кладовая), 3 кв. м. 64

Дентал Юг

4. Кабинет дентальной рентгенографии, 6 кв. м. 5. Кабинет терапевтической стоматологии, 14 кв. м. 6. Кабинет ортопедической стоматологии, 14 кв. м. 7. Кабинет хирургической стоматологии, 14 кв. м. 8. Кабинет для дезинфекции и стерилизации инструментария, 6 кв. м. 9. Комната для приема пищи персонала и гардероб для персонала, 6 кв. м. 10. Кабинет администрации, 8 кв. м. 11. Компрессорная, 6 кв. м. В идеале для стоматологического центра на три установки необходимы помещения площадью от 90 до 100 квадратных метров. Кстати, при количестве установок 3 и менее можно процессы стерилизации проводить в рабочих кабинетах. Высота потолков должна составлять не менее 2 метров 60 сантиметров. Поскольку каждый квадратный метр сегодня очень дорого обходится, необходимо эффективно использовать помещения, но не в ущерб технологиям и комфорту пациентов и персонала. Далее: коммуникации — ремонт нужно начинать именно с них. Если вы все правильно продумаете с самого начала, вам не придется потом, со свежей штукатуркой, пробивать потолки или полы. Электроснабжение. Контур заземления и его испытание должна проводить организация, имеющая лицензию. Акт по приему контура заземления у вас спросят при проверке медицинского оборудования перед лицензированием. При внутренней разводке учтите, что провод должен быть медным. В регистратуре и в кабинетах приема пациентов их должно быть не менее, чем по 6 розеток. В противном случае вы можете потом запутаться в проводах от переносок. При установке выключателей учтите, что в кабинетах № 5—8 должны быть бактерицидные лампы или рециркуляторы. Водоснабжение центра: горячей водой — помещения № 2—10.

Холодной водой: помещения № 2—10. Если у вас установки работают не в автономном режиме, понадобится подвести холодную воду к каждой установке. Канализация: помещения № 2—10, желательно дополнительно подвести к каждой установке. Снабжение сжатым воздухом: помещения № 6—8. Если хватает помещений, лучше разместить компрессорную в отдельном помещении: намного меньше шума в рабочих кабинетах и проще обслуживание компрессоров. Телефонизация: телефоны должны быть в регистратуре и в кабинете главного врача (№ 1, 10). Желательно провести связь в рабочие кабинеты и комнату персонала через мини-АТС. Компьютеризация. В регистратуре обязательно наличие компьютера с программой «Регистратура». Вариантов программного обеспечения сейчас много. При творческом подходе квалифицированные программисты напишут для вас вашу оригинальную программу. Хотя изобретать велосипед не стоит, лучше воспользоваться готовым продуктом. Помните, база данных ваших пациентов — это ваша занятость в будущем. Заводите ее (базу) как можно раньше и не ленитесь ее содержать в нормальном состоянии. Компьютер необходим руководителю клиники. При хорошем развитии бизнеса поставьте компьютеры и в рабочие кабинеты. Но компьютерную сеть проведите на стадии ремонта. Кстати, при компьютеризации не забудьте о требованиях ФЗ № 152 «О защите персональных данных». Вентиляция должна быть приточно-вытяжной в кабинетах № 4, 8, 11. 3 объема по вытяжке, 2 по притоку (в час). В остальных кабинетах лучше поставить кондиционеры. Охранно-пожарная сигнализация. Без нее не принимается никакой объект. Сигнализация предпочтительнее охранников: лучше уходить от человеческого фактора. При покупке, монтаже и установке сигнализации воспользуйтесь услугами специ№ 12 декабрь'12

Ликбез для начинающих

Состав, набор и минимальные рекомендуемые площади помещений стоматологической медицинской организации** Минимальная площадь, м2 2

Наименование помещений 1 Вестибюльная группа с регистратурой, гардеробом верхней одежды и комнатой ожидания

Кабинет врача (стоматолога-терапевта, хирурга, ортопеда, ортодонта, детского стоматолога)

Кабинет врача в общеобразовательных учреждениях Кабинет гигиены рта Операционный блок: предоперационная операционная

12 10 6 20

комната временного пребывания пациента после операции

Рентгеновский кабинет на один дентальный рентгеновский аппарат для прицельных снимков

Стерилизационная

Зуботехническая лаборатория: помещение зубных техников

Специализированные помещения: полимеризационная, гипсовочная, полировочная, паяльная

Литейная

Физиотерапевтическое отделение: кабинет электросветолечения, лазеротерапии кабинет гидротерапии кабинет УВЧ, СВЧ и ультрафиолетового облучения кабинет физиотерапии Административные, подсобные и вспомогательные помещения: кабинет заведующего (администратора) комната персонала с гардеробом кабинет старшей медицинской сестры помещение для хранения медикаментов и наркотических материалов помещения для хранения изделий медицинского назначения кладовая для грязного белья кладовая для чистого белья туалет для пациентов

Примечания 3 На каждого взрослого пациента по 1,2 м2 На каждого ребенка с учетом пребывания одного из родителей 2 м2 С увеличением на 10 м2 на каждую дополнительную стоматологическую установку (7 м2 на дополнительное стоматологическое кресло без установки) С учетом ограниченного объема лечебной помощи При отсутствии центральной стерилизационной инструментарий из операционной поступает на стерилизацию в предоперационную, где предусматривается стерилизационная, при этом площадь предоперационной увеличивается как минимум на 2 м2 Уменьшение площади возможно при соблюдении пунктов 7.2.1 настоящих санитарных правил Площадь принимается в соответствии с технологическим обоснованием (габариты оборудования и пр.), но не менее 6 м2 4 м2 на одного техника, но не более 10 техников в одном помещении При наличии зуботехнической лаборатории на 1—2 штатных единицы зубных техников возможно ее размещение в 2 кабинетах: в одном из кабинетов совмещаются процессы гипсовки, полировки, полимеризации, пайки, в другом — рабочее место зубного техника. При этом площадь обоих кабинетов должна составлять не менее 14 м2 В зависимости от технологии и габаритов оборудования площадь может быть изменена

12 12 12 12

6 м2 на один аппарат 6 м2 на один аппарат 6 м2 на один аппарат 6 м2на один аппарат

8 6 8

На каждого работающего в смену по 1,5 м2. Верхняя одежда может быть размещена в шкафу-купе Может быть объединена с кабинетом старшей медицинской сестры, при этом площадь кабинета старшей медсестры не увеличивается

6 6 3 3 3

Могут размещаться в шкафах-купе в коридорах и подвальных помещениях

При количестве стоматологических кресел в стоматологической медицинской организации не более туалет для персонала 3 3 допускается наличие одного туалета для пациентов и персонала * Площади для других кабинетов и вспомогательных помещений рентгенологического отделения — в действующих санитарных правилах, регламентирующих требования к источникам ионизирующих излучений. ** В минимальный набор помещений для работы стоматологической медицинской организации входят: вестибюльная группа, кабинет врача-стоматолога, комната персонала, туалет, кладовая.

алистов той организации, которая будет вас в дальнейшем охранять. Когда такое оборудование ставят одни, а эксплуатируют другие, не избежать трудностей. И еще несколько советов. Перед началом отделки помещений проконсультируйтесь с Санэпиднадзором и Пожнадзором о том, что вы хотите сделать, какие материалы использовать, где и какие перегородки ставить. В настоящее время все необходимо делать по проекту, выполненному № 12 декабрь'12

проектной организацией, которая имеет лицензию на проектирование объектов здравоохранения. Ремонт и отделку помещений лучше доверьте компании, имеющей на это лицензию. Да, это дороже процентов на 25, чем нанимать частника, но проблем в будущем возникнет намного меньше. Проследите, чтобы при закупке отделочных материалов у вас были сертификаты соответствия: этим будет интересоваться Пожнадзор. Несколько слов о том, что

касается отделки. Потолки лучше делать подвесные: так проще, экономнее и между ними и настоящим потолком можно спрятать многие из коммуникационных линий. Стены под стеновые панели лучше не прятать — без панелей намного уютнее. На пол предпочтительнее класть коммерческий линолеум. На плитке скользко и все бьется. Теперь поговорим о начинке, о том, что должно находиться в ваших помещениях. Регистратура в нашем варианте совмеДентал Юг

Ликбез для начинающих

щается с холлом и местом для верхней одежды пациентов. Место для верхней одежды лучше выделить в углу перед рабочим местом администратора. Достаточно поставить легкую вешалку с плечиками и зеркало. В холле должна быть удобная мебель, но не чересчур дорогая: это отпугивает. Также обязательно наличие в нем уголка потребителя: о его содержимом мы поговорим в следующих публикациях, когда разберемся в том, что означает выполнение лицензионных требований и условий. Подумайте, где вы поставите кулер. Стакан холодный воды летом или чашка чая зимой — недорогой, но приятный вид комфорта для ваших пациентов. Не противопоказан в холле телевизор, но подумайте, какой канал включать. Рабочее места регистратора должно быть оборудовано удобной стойкой, где размещаются компьютер, кассовый аппарат, касса, место для хранения документации. Не забудьте о шкафе для историй болезни (вся ваша документация должна быть на бумажных носителях, даже если у вас имеется самая лучшая программа для регистратуры). Рядом с рабочим местом администратора разместите прибор сигнализации и мини-АТС. Не экономьте на стуле для администратора: на нем он проводит до 10 часов в день. Регистратура — лицо вашей клиники, с нее все начинается для пациента. Оснащение. Чтобы оснастить стоматологическую клинику в соответствии с современными требованиями, ознакомьтесь с приказом МЗ № 1496 «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях». В этом приказе регламентированы структура и оснащение стоматологических организаций. Кабинет терапевтической стоматологии должен быть оснащен стоматологической установкой минимум на четыре инструмента. Современные технологии реставраций предполагают наличие пылесоса. Расположите установку так, чтобы было удобно работать сидя и вам, и вашему ассистенту. Из оборудования общего назначения должен быть облучатель бактерицидный настенный или рециркулятор. Рециркулятор предпочтительнее. Его не нужно отключать во время приема. Позаботьтесь о стоматологической мебели, но помните, что по современным требованиям она должна быть сертифицированной. Кабинет должен быть оснащен диатермокоагулятором, ультразвуковым аппаратом для снятия зубного камня, аппаратом для 66

Дентал Юг

определения жизнеспособности пульпы, апекслокатором, эндодонтическим мотором, фотополимеризатором. Кабинет ортопедической стоматологии оснащаетя стоматологической установкой минимум на три инструмента. Из специального оборудования необходимы шлифмотор, параллелометр, приспособление для обработки восковых шаблонов, артикуляторы. Кабинет хирургической стоматологии оснащается стоматологической установкой на три инструмента, диатермокоагулятором, физиодиспенсером, негатоскопом. Желателен холодильник. Кабинет дентальной рентгенографии: помимо рентгеновского аппарата и кресла здесь должны быть условия для обработки пленочных носителей. Хорошо если у вас есть возможность приобрести визиограф, но и пленочные рентгенограммы еще долго будут оставаться в нашей практике. Для проявки пленки по нормам положено дополнительное помещение площадью 6 кв. м, но на рынке сейчас есть оборудование, которое заменяет это помещение. Приобретите проявочный настольный бокс или проявочную машину. Санэпиднадзор не возражает против таких вариантов. Кабинет стерилизации. По современным стандартам инструменты лучше стерилизовать в упаковке. Упакованный инструмент не нужно перестерилизовывать каждый день, качество стерилизации намного возрастет, нет проблем с перекрестной инфекцией, пациент больше вам доверяет, когда упаковка с инструментом вскрывается у него на глазах. Проверяющие эпидрежим очень довольны, когда наблюдают такой вид стерилизации. Необходимы: автоклав, ультразвуковая мойка, аппарат для упаковки инструментария. Раковину лучше поставить металлическую, двойную. Не забудьте об облучателе бактерицидном или рециркуляторе и комплекте мебели для стерилизационной. Что касается гласперленового стерилизатора и столика для поддержки стерильности, в гласперленовом стерилизаторе можно стерилизовать только мелкий инструментарий. Он бывает необходим в экстренных случаях; основной недостаток этого стерилизатора — то, что боры после такой обработки очень быстро становятся негодными для работы. Столики и полки для поддержки стерильности лишь какойто срок поддерживают стерильность, а не стерилизуют. Лучше всего поддерживает стерильность запаянный пакет. А теперь официальная информация. При подготовке кабинета к процедуре

лицензирования вам необходимо руководствоваться следующими документами. • Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ • «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». • Федеральный закон Российской Федерации от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». • Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности». • Постановление Правительства РФ от 4 апреля 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления организациями Положения о лицензировании медицинской деятельности». • Приказ МЗ и СР от 7 декабря 2011 г. № 1496 «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях». • ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». • СанПиН 2.1.3.2630 — 10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». • Паспорта, сертификаты и регистрационные удостоверения на медицинское оборудование. • Документы на право собственности медицинского оборудования или иные документы (арендные договоры), подтверждающие право пользования данным оборудованием. • Инвентаризационные ведомости. • Договоры на ремонт и техническое (гарантийное) обслуживание оборудования с организацией, имеющей соответствующие лицензии (прилагаются копии лицензий с приложениями). • Акты планового обслуживания оборудования соответствующей организацией. • Акты испытания устройства защитного заземления с указанием сопротивления растекания тока основных заземлителей, акты проверки состояния сети заземления медицинского оборудования и электроустановок, протоколы измерения сопротивления изоляции проводов и кабелей. О подготовке к лицензированию и прохождении этой процедуры поговорим в следующем номере. Вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву можно присылать на e-mail: dentalyug@ mail.ru или по адресу редакции dentalyug@newmen.info. № 12 декабрь'12

29-31 мая 2013 Россия, г. Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР»

13-я Стоматологическая выставка

ОСНОВНЫЕ

• СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

ТЕМАТИЧЕСКИЕ

• ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

РАЗДЕЛЫ ВЫСТАВКИ:

• ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ И ОБСЛУЖИВАНИЕ • УСЛУГИ

Научная программа выставки: • 13-я Всероссийская стоматологическая конференция • 3-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии» • 8-я Международная конференция зубных техников Генеральный партнер

Генеральный информационный спонсор

Генеральный информационный партнер

www.dentima.su Россия ООО «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компании ITE)

Германия GiMA International Exhibition Group GmbH

Габехадзе Элла T +7 (861) 200 12 40

Kornelia Limbach T + 49 (0)40 2 35 24-335 F + 49 (0)40 2 35 24-410 E limbach@gima.de

Максимова Екатерина T +7 (861) 200 12 51

Рудый Оксана T + 7 (861) 200 12 58 E dentima@krasnodarexpo.ru

Sandra Buchholz T + 49 (0)40 2 35 24-447 F + 49 (0)40 2 35 24-402 E buchholz@gima.de

Maria Ivanova T + 49 (0)40 2 35 24-368 F + 49 (0)40 2 35 24-410 E ivanova@gima.de

Менеджмент в стоматологии

Каждому руководителю — аттестат зрелости

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности», все руководители медицинских организаций, а также должностные лица, ответственные за организацию медицинской деятельности в организациях, должны иметь сертификат по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Как говорится, гром грянул! Хочешь на законных основаниях занимать руководящую должность, рассчитываешь на карьеру — получи сертификат. Еще недавно обучение руководителей медицины осуществлялось на добровольной основе и было необязательным. В обойме руководящих кадров оказывались специалисты без специальной подготовки, на эти позиции попадали просто деловые люди, работники со стажем и лояльные подчиненные. Если они проходили курсы повышения квалификации, коммерческие циклы или тренинги по управлению, то, скорее, ведомые жаждой познания и логичным стремлением к профессиональному росту. Теперь — обязаловка: «должностные лица должны иметь сертификат по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Хорошо это, полезно для медицины? Или это очередной приступ чиновничьего формализма и с ответным проставлением «галочек» в отчетах принужденных исполнителей — постановление правительства успешно выполняется? Самое неприятное, если сертификаты начнут выдавать сомнительные обучающие центры, далекие от практики, и вручать их тем, кому «бумажка» нужна не для дела, а чтобы держаться на плаву. Повышение уровня подготовки руководящих кадров было и остается актуальным. Возьмем коммерческую стоматологию, которая интенсивно развивается в последние 15 лет. Кто здесь занял руководящие позиции — стал владельцем бизнеса, директором клиники, продвинулся на должность главного врача, начмеда, заведующего отделением? Владельцы клиник — успешные предприниматели, энергичные люди, имевшие 68

Дентал Юг

начальный капитал. Среди них выходцы из различных руководящих структур, «новые русские», руководители «нового поколения» (врачи-стоматологи, открывшие свое дело). К каждому из них можно отнести понятие, популярное в деловых кругах: self-made man, человек, создавший себя. За короткий период времени стало понятно, что из них получилось. В их рядах немало толковых предпринимателей, а также руководителей, чей уровень подготовки не отвечает условиям коммерческой деятельности и конкуренции. Ограничимся социальнопсихологической типологией проблемных владельцев коммерческих клиник: «Утомленное солнце» — тип владельца, который хорошо заработал в ранней период становления платной стоматологии, а слегка разбогатев, отошел от руководства компанией, фирмой, клиникой, отдав бразды правления кому-либо из приближенных. «Малообразованный» — человек, плохо знающий основы бизнеса, проблемы управления производством и людьми, психологию межличностных отношений. «Чехардист» — мыслит хаотично, вследствие чего периодически норовит что-то изменить в Управляемой Системе. Но смысл и полезность перемен необоснованны и сомнительного свойства, поэтому вносят неразбериху и дестабилизируют организацию. «Марионетка» — им кто-то управляет: жена из дома, не имеющая стоматологического образования, давно работающий в клинике администратор, знающий некие ее тайны, авторитетный член коллектива, преследующий свои цели. «Алчный» — бизнесмен, который всеми способами увеличивает собственную долю прибыли за счет уменьшения доли сотрудников.

«Несправедливый» — мало платит работникам, выжимает из них по максимуму. «Амбициозный» — любит лесть, окружает себя приспособленцами. «Неавторитетный» — руководитель, не имеющий деловых и личностных достоинств, за которые его могли бы ценить сотрудники. «Авторитарный» — отличается диктаторскими замашками. Перечисленные типы руководителей нуждаются в коррекции установок и поведения, что, по нашему мнению, должно предусматриваться программой повышения уровня их подготовки и сертификации. Очень напряженная обстановка сложилась с директорами стоматологических клиник. Это наемные работники, большей частью без специального образования в сфере руководящей деятельности, знакомые и родственники босса или пришедшие по объявлению. В основном это случайные люди в бизнесе, в том смысле, что искаженно и упрощенно понимают содержание своей деятельности в качестве менеджера. Менеджер должен обеспечивать функциональное состояние Управляемой Системы, создавая все условия для эффективной работы персонала. Менеджер обеспечивает сослуживцам все возможности для работы в соответствии с заданным уровнем качества и прибыли. Большинство же директоров преследует иные цели: они стараются угодить владельцу клиники, обеспечить ему рост прибыли любой ценой: административное давление на персонал, экономия расходных материалов и денег на развитие сервиса, ограничение социального пакета для сотрудников, сокращение средств на обучение кадров, отказ пациентам переделывать брак или № 12 декабрь'12

Менеджмент в стоматологии

возвращать деньги за плохую работу. По причине своей необразованности директора клиник нередко препятствуют их развитию и часто явно или скрытно конфликтуют с коллективом. Работая в одной крупной системе стоматологических клиник Москвы, мы еще раз убедились в неготовности директоров активно содействовать преобразованиям в Управляемой ими Системе. Директорам было поручено раздать работникам своих клиник анкету на две странички, которая должна была выявить круг ближайших производственных проблем, настроения и предложения сослуживцев по усовершенствованию работы с пациентами. Казалось бы, директора заинтересованы в получении такой информации. Критерием их ответственности был процент анкет, собранных от участников опроса. Из 19 директоров ответственность проявили 7 человек — собрали не менее 85 % анкет, еще 7 оказалось не совсем ответственными — возврат анкет от 50 до 84 %, безответственных директоров 5 — 30—49 % возврата опросников. То есть большинство директоров клиник не в состоянии даже подготовить достоверную информацию для анализа дел в возглавляемых ими подразделениях. Кого можно встретить среди главных врачей стоматологических клиник? Владельцы бизнеса продвигают на эти позиции хороших специалистов в своей области, которые готовы осваивать технологические новшества в сфере лечения. Также принимается во внимание умение ладить с подчиненными. Чаще всего это искусство компромиссов: поменьше конфликтовать с докторами по поводу низкого качества лечения, небрежного ведения медицинской документации, ловко избегать решительных перемен во взаимодействии с пациентами. В результате малосостоятельных усилий управленцев на переднем плане их деятельности оказываются меркантильные цели — повышение прибыли и сохранение видимости комфортной психологической обстановки. Главное достижение многих клиник — приличные интерьеры и вежливые администраторы. На заднем плане деятельности многих управленцев — повышение результатов работы во взаимодействии с пациентами, чья потребительская компетенция возросла за последние годы. Клиники не могут ее удовлетворить в таких аспектах: соблюдение прав потребителя; создание грамотного (в юридическом и психологическом планах) документальноинформационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода»; определение и соблюдение гарантий; повышение уровня № 12 декабрь'12

медицинского сервиса и психологической подготовки стоматологов, ассистентов и администраторов. В этих направлениях работы отмечается явный застой — таков результат низкого профессионального уровня подготовки управленцев. Например, иной владелец клиники полагает, что достаточно пригласить психолога на пару дней занятий с докторами, и случится чудо — все будут работать поновому. Доктора должным образом станут вести медицинскую документацию, составлять рекомендуемые и согласовывать с пациентами выполняемые планы лечения, психологически грамотно разъяснять информированные добровольные согласия, отвечать за качество выполняемых заказов, определять гарантии на каждое лечение, проявлять подлинное внимание, заботу и уважение к клиентам. Ожидать немедленных перемен в работе стоматологов не следует. По опыту работы в коммерческой стоматологии утверждаю: в массе своей они консервативны, многие безосновательно довольны собой, озабочены только заработком. Многие доктора не хотят менять традиционный «совковый» стиль общения с пациентами под разными предлогами: ко мне и так запись хорошая, я — мастер своего дела, мне неловко навязывать высокие цены за лечение. Немало докторов, которые плохо владеют речью и логикой, не уважают клиентов — это скрываемые причины нежелания общаться с пациентами, выявлять их проблемы и пожелания, объяснять, согласовывать, разъяснять то, что положено на платном приеме. Чтобы преодолеть наследие «совка», изменить менталитет типичного стоматолога, нужна систематическая работа с кадрами, смысл и содержание которой должны понять владельцы бизнеса, главные врачи и директора клиник. Для этого им необходимо повысить свой управленческий потенциал. Сопротивление новому со стороны докторов не смогут преодолеть управленцы, которые не подготовлены в сфере внешнего, внутреннего и интерактивного маркетинга. Изучая состояние организации и менеджмента в коммерческих стоматологических учреждениях, мы выявим признаки руководителя вчерашнего дня (прежде всего это хозяева клиник): 1. Не умеет или не хочет поставить перед коллективом актуальные управленческие задачи. 2. Не ищет направление прорыва в работе клиники. 3. Упрощенно понимает проблемы инноваций.

4. Вследствие просчетов, упрощенного понимания инноваций и отсутствия идей прорыва постоянно находится в негативном эмоциональном состоянии. 5. Новшества медленно окупаются, прибыли не растут, цены приходится снижать под видом временных скидок, пациенты недовольны качеством услуг. 6. Не озабочен переводом стоматологической помощи в разряд оказания платных услуг. 7. Игнорирует или недооценивает роль идеологического воздействия на коллектив — корпоративной философии и культуры. (Обычно эти документы отсутствуют или сочинены неграмотно.) 8. Не готов или медлит с принятием оперативных решений по персоналу — кого заменить, кого обучать. 9. Субъективен в оценках состояния клиники. 10. Упрощенно понимает проблему конкурентных преимуществ. 11. Находится под негативным влиянием ближайшего окружения — носителей «совковых» традиций. 12. Оценивает труд врачей, прежде всего, по их материальным достижениям. 13. Не знает, как мотивировать и стимулировать докторов повышать эффективность взаимодействия с пациентами и получать необходимые знания. 14. Не умеет внедрять непопулярные в коллективе управленческие новации (корпоративная культура, работа единой командой, обратная связь с пациентами, аттестация и переаттестация персонала передней линии и т. д.). 15. В своей деятельности постоянно опирается на псевдомудрости вроде: «проблемы надо решать по мере их возникновения, а не упреждающе» и т. д. Таким образом, сертификация должностных лиц, ответственных за организацию медицинской деятельности коммерческих стоматологических клиник, — правильная постановка вопроса. Руководителям нужно учесть, что выполнять соответствующее постановление Правительства РФ возьмутся разные вузы и кафедры, теоретики, не имеющие практического опыта работы, преподаватели, цитирующие министерские приказы разных лет или помогающие решать насущные проблемы жизнедеятельности медицинских учреждений. Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том II. Персонал — команда. — СПб., 2012. — 620 с. Дентал Юг

Стоматологическая ассоциация Краснодарского края

Настрой на позитив В. А. Леонов 28 октября в Кубанском государственном медицинском университете состоялись I Cъезд некоммерческого партнерства «Стоматологическая ассоциация Краснодарского края» (НП «СтАКК») и I Краевая стоматологическая научно-практическая конференция «Современные аспекты комплексной профилактики стоматологической заболеваемости — тенденции развития». В работе первого мероприятия, организованного НП «СтАКК» и КубГМУ, участвовали более 170 представителей стоматологической службы Кубани — от главных врачей до зубных техников, а также преподаватели профильных учебных заведений. Ректор КубГМУ С. Н. Алексеенко в приветственном выступлении сделал акцент на готовности университета стать базовой площадкой для СтАКК при проведении подобных мероприятий, способствующих решению стоящих перед ассоциацией задач. Р. Б. Ермошенко, председатель правления НП «СтАКК», обозначил в докладе вектор ее развития, рассказал о том, что уже сделано, призвал членов СтАКК активно включиться в работу и подавать предложения по улучшению деятельности ассоциации. Мысль о необходимости активно и совместными усилиями решать насущные вопросы стоматологии для повышения качества медицинского обслуживания красной нитью прошла в выступлениях других членов правления НП «СтАКК»: А. Н. Луценко, главного стоматолога Краснодарского края, Т. Р. Табатадзе, директора Краснодарского краевого базового медицинского колледжа, Т. В. Папика, директора ООО «Дентал-Люкс», А. П. Сумелиди, главного редактора журнала «Дентал Юг». О необходимости позитивных перемен в отрасли говорили также многие участники съезда в заключительной,

Дентал Юг

дискуссионной его части. Обсуждались вопросы подготовки стоматологических кадров, дефицита медицинских работников, оформления документации и ряд других злободневных тем. Причем люди не просто отмечали болевые точки, а предлагали пути решения проблем. В ходе съезда было проведено внеочередное общее собрание членов НП «СтАКК», на котором были подтверждены полномочия председателя и членов правления, внесены изменения в устав ассоциации.

Говорят участники съезда

Сергей Николаевич Алексеенко, ректор КубГМУ: — К уже сказанному с трибуны съезда добавлю мнение, что не следует в принудительном порядке «загонять» в СтАКК новых членов. Да, легитимность ассоциации необходима, но на данном этапе ее становления оптимальная численность пока не самое главное. Важнее показать реальные результаты общей работы, чтобы даже сомневающиеся поверили в возможность решения самых сложных задач.

Михаил Юрьевич Коваленко, врач-стоматолог Центральной районной больницы г. Тимашевска: — Мой стаж работы в стоматологии 28 лет, но я впервые участвую в столь полезном во всех отношениях мероприятии. Были затронуты самые злободневные вопросы, прозвучала интереснейшая

информация. Темы конференции также интересны для профессионалов. Уверен, что с нашей активной помощью СтАКК способна на многие масштабные дела.

Надежда Александровна Порфирьева, главный врач муниципального бюджетного учреждения «Белореченская стоматологическая поликлиника»: — Мы надеемся, что численность членов СтАКК через короткое время возрастет настолько, что эта организация обретет должный вес. Тогда наши пожелания и требования будут быстрее услышаны «наверху». Это очень важно, поскольку мы в своей практике постоянно сталкиваемся со многими проблемами, поднятыми в докладах и выступлениях.

Борис Леонидович Скорняков, главный врач МУЗ «Городская Анапская стоматологическая поликлиника»: — Вопросы, которые обсуждались на съезде, касаются всех и каждого. Из-за несовершенства законодательства возникают сложности с начислением зарплаты персоналу, оказанием стоматологической помощи детям и так далее. Поэтому необходимо, чтобы СтАКК была настроена на оказание практической помощи в решении именно самых актуальных для стоматологии края проблем. Со своей стороны, гарантируем необходимую поддержку и участие.

№ 12 декабрь'12

события и комментарии

Акция подписки 22 ноября в Ростове-на-Дону на выставке «Современная стоматология» редакция журнала «Дентал Юг» провела ставшую традиционной «Акцию подписки».

Множество читателей зарегистрировались для участия в ней. Для них генеральным спонсором акции — официальным представителем ЗАО «Геософт ДЕНТ» в Ростовской области ИП Бадуненко Владиславом Петровичем были предоставлены следующие подарки: • эндодонтический мотор для работы с вращающимися Ni-Ti-инструментами «ЭндоЭст Мотор-Мини»; • аппарат для обтурации корневых каналов зуба разогретой гуттаперчей и эндоактивации «ГуттаЭст-V»; • фотоактиватор «Эстус ЛЭД-Алладин»; • аппарат для апекслокации «ЭндоЭстАпекс 02»;

Рис. 1 72

Дентал Юг

• ультразвуковая ванна «УльтраЭст»; • стоматологические зеркала с подсветкой «ЛюмиЭст». — Журнал «Дентал Юг» — одно из самых читаемых и авторитетных изданий для стоматологов. Редакция предлагает хорошие условия по части размещения рекламы, а мы, в свою очередь, дарим подписчикам такой небольшой праздник. Выбирая подарки для читателей, мы ориентировались на спрос наших покупателей, — поделился впечатлениями от совместной работы Владислав Петрович. Прокомментировали «Акцию подписки» и читатели, которые получили подарки.

Лариса Ивановна Ертевцян, стоматолог (Ростовская обл., Кагальницкий р-н, ст. Кировская), выиграла главный приз — «ЭндоЭст Мотор-Мини» (рис. 1): — Вы участвовали раньше в «Акции подписки»? — Конечно, 2 года назад. — Выигрывали что-нибудь? — Да, это был аппарат для снятия слепков. — Почему решили поучаствовать в акции и в этот раз? — На самом деле мне очень нравится журнал, а розыгрыш призов — приятное дополнение к подписке. — Как планируете использовать подарок?

Рис. 2 № 12 декабрь'12

события и комментарии

— Эндомотор мне очень пригодится: я принимаю и взрослых, и детей. Удаление, лечение — он будет для меня незаменим. — О чем вам нравится читать в журнале «Дентал Юг»? — В нем всегда можно найти практические советы, расписания лекций, семинаров — для меня это очень важно. Хочу отметить, что журнал с каждым годом становится все лучше и лучше. — Какие впечатления от выставки? С какой целью вы сюда пришли? Увидели что-то интересное? — Впечатления только самые положительные. Во-первых, здесь проводят интересные лекции, на которых узнаешь

№ 12 декабрь'12

много нового, а также на выставке можно приобрести недорогую продукцию. Людмила Васильевна Хазова, стоматолог (Таганрог), выиграла зеркало с подсветкой (рис. 2): — Вы участвовали раньше в «Акции подписки»? — Да. — Выигрывали что-нибудь? — Это был нагреватель воды для стоматологических установок. — Почему решили поучаствовать в акции и в этот раз? — Приятно читать замечательный журнал, приятно получать подарки, которые

в дальнейшем с удовольствием применяешь в своей профессиональной деятельности. — Как планируете использовать подарок? — Я буду использовать его в диагностических целях: пятна на зубах, пломбы станут виднее благодаря этому аппарату. — Нравится ли вам журнал «Дентал Юг»? О чем любите читать? — Очень нравится, в основном интересуюсь материалами из рубрики «Терапевтическая стоматология». — Какие впечатления от выставки? — Выставка понравилась, могу отметить увлекательные лекции, которые дают толчок к получению новых знаний и навыков.

Дентал Юг

События и комментарии

Юбилей форума «Дентал-Экспо Санкт-Петербург» Е. В. Тарасова

pr-менеджер ООО «ПРИМЭКСПО» С 30 октября по 1 ноября в 4-м павильоне ВК «Ленэкспо» состоялся международный форум «Дентал-Экспо Санкт-Петербург». В этом году проект отпраздновал свой первый юбилей. Вот уже 5-й раз организаторы выставки — компании «ПРИМЭКСПО» и «ДЕНТАЛ ЭКСПО» — приглашают специалистов стоматологической отрасли ознакомиться с новейшим оборудованием, препаратами, методиками лечения, поделиться опытом, укрепить деловые контакты. В этом году на стендах участников было представлено инновационное стоматологическое оборудование и материалы из Австрии, Австралии, Англии, Великобритании, Германии, Израиля, Италии, Казахстана, Китая, Кореи, Лихтенштейна, Малайзии, Пакистана, Словакии, США, Финляндии, Франции, Чехии, Швейцарии, Швеции, Японии. Также свою продукцию на выставке демонстрировали российские производители из Москвы, Санкт-Петербурга, Воронежа, Казани, Красногорска, Екатеринбурга и других городов России, производители из СНГ и стран Прибалтики. На выставке было не только широко представлено передовое стоматологическое оборудование и материалы, но и рассмотрены инновационные технологии. В юбилейный для форума год количество специалистов, посетивших выставку, выросло на 14 %. Главные стоматологи и руководители профильных ассоциаций приехали поздравить участников и гостей форума с юбилеем проекта. В церемонии официального открытия приняли участие Владимир Александрович Козлов, главный челюстно-лицевой хирург Комитета по здравоохранению СанктПетербурга, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России, Олесь Вячеславович Шевченко, вице-президент

Дентал Юг

Профессионального общества гигиенистов стоматологических России, Егор Олегович Данилов, президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга, Илья Игоревич Бродецкий, генеральный директор ЗАО «ДЕНТАЛЭКСПО», Ирина Анатольевна Любина, генеральный директор ООО «ПРИМЭКСПО», Елена Сергеевна Бабихина, руководитель отдела медицинских выставок ООО «ПРИМЭКСПО», Ирина Александровна Сидоренко, менеджер отдела медицинских выставок ООО «ПРИМЭКСПО». Насыщенную деловую программу форума открыла международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Современная стоматология», организованная Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Российской академией медицинских наук (СЗО), Санкт-Петербургской медицинской академией последипломного образования, Стоматологической ассоциацией России (СтАР), ООО «ПРИМЭКСПО». Мероприятие собрало стоматологов-хирургов, которые выступили с докладами. Также 30 октября отрылся симпозиум «Современные тенденции в стоматологии — медицинские аспекты». Первый день был посвящен вопросам терапии. Участники мероприятия рассмотрели современные технологии местного обезболивания, применение ультразвука на различных этапах эндодонтического лечения, вопросы объемного восстановления глубоких полостей жевательных зубов, также не обошли вниманием тему детской стоматологии. 31 октября симпозиум продолжил свою работу и был посвящен имплантологии и ортопедии. Организатором выступила компания «Алвик-Медэкспресс». Обширная программа мероприятий была представлена для гигиенистов. Открыл день симпозиум «Федеральная программа

профилактики стоматологических заболеваний. Роль гигиениста стоматологического». Продолжили программу два мастеркласса: «Использование современных технологий в профессиональной гигиене рта. Контроль качества» и «Искусство общения с пациентом и экономический эффект профилактических программ в клинике». Еще одним ключевым мероприятием деловой программы стало заседание совета Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга. Члены совета подвели итоги деятельности ассоциации за предыдущий период и обсудили планы на предстоящий год. Во второй день работы форума Стоматологическая ассоциация Санкт-Петербурга совместно с СПбИНСТОМ и компанией «ПРИМЭКСПО» провела 9-ю Научно-практическую конференцию «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эндодонтия и реставрация». В рамках третьего дня деловой программы состоялся круглый стол «Вопросы аттестации медицинского персонала», на котором специалисты смогли ознакомиться с аттестацией медицинских работников, узнать о проблемах и перспективах, а также перенять опыт аттестации медицинского персонала зарубежных клиник. Ежегодно к формированию деловой программы подключаются участники выставки. Свои конференции, семинары, круглые столы и презентации провели компании «Алвик», «Н.Селла», «Геософт», «Коралл» и многие другие. Международный форум «Дентал-Экспо Санкт-Петербург» — это демонстрация новых технологий, установление деловых контактов, а также активный обмен опытом в рамках научных и деловых мероприятий!

№ 12 декабрь'12

* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат. Дата 04–05 января 2013 г. 06–07 января 2013 г. 08–09 января 2013 г. 10–12 января 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

17–18 января 2013 г.

Тренинг-центр ЭХО, Новороссийск

19 января 2013 г. 20 января 2013 г. 26–27 января 2013 г. 28 января — 01 февраля 2013 г. 02–06 февраля 2013 г. 06–10 февраля 2013 г. 11–15 февраля 2013 г. 02–03 февраля 2013 г. 08 февраля 2013 г. 09 февраля 2013 г. 10 февраля 2013 г. 16–17 февраля 2013 г. 26–27 февраля 2013 г.

На правах рекламы

Место проведения

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Темы курсов

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

Лекция «Проблемы окклюзионных нагрузок на ортопедические компоненты»

17 000 руб.

18 000 руб.

17 000 руб.

30 000 руб. 9 000 руб. При предоплате 6 000 руб. По клубной карте 3 300 руб. 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 15 000 руб. При предоплате 12 000 руб.

* Для кого

Гусс Алексей, мастер-техник, Мюнхен

Для зубного техника

Гусс Алексей, мастер-техник, Мюнхен

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога

22 000 руб.

Для зубного техника

Практический курс «От воска до керамики»

25 000 руб.

Для зубного техника

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

28 000 руб.

Для зубного техника

Тренинг-центр ЭХО, Новороссийск

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах. Часть 2-я»

39 000 руб.

для зубного техника

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс « Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Практический курс «Изготовление оттисков. Временные коронки. Достижение точности в фиксированном протезировании» Практический курс «Практическая эндодонтия» Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPS Inline»

Набережные Челны

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

02 марта 2013 г.

Набережные Челны

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

03 марта 2013 г.

Набережные Челны

28 февраля — 01 марта 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

02–03 марта 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Кельн, Германия

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии» Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление фронтальных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии» IDS — 35-я Международная выставка в Германии

6 000 руб. По клубной карте 3 300 руб. 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 14 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 15 000 руб. При предоплате 12 000 руб. 12 000 руб. 9 000 руб. При предоплате 7 000 руб. По клубной карте 3 300 руб. 14 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 14 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Тренеры

Для врачастоматолога и зубного техника Для врачастоматолога и зубного техника Для врачастоматолога и зубного техника

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

28 февраля — 01 марта 2013 г.

12–16 марта 2013 г.

Цена

2013 год Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов» Практический курс «Воскование фронтального участка зубов с учетом фонетики, функции и эстетики» Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

Для врачастоматолога

Гусс Алексей, мастер-техник, Мюнхен

Адамчик Анатолий Анатольевич, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории Черномаз Леопольд, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО» Носов Виталий, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренингцентра «ЭХО» Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО» Носов Виталий, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренингцентра «ЭХО» Рогацкин Дмитрий Васильевич, врачрентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС», Смоленск

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога Для зубного техника

Адамчик Анатолий Анатольевич, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории Михайленко Виталий, частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar., консультант тренинг-центра «ЭХО», Краснодар

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачастоматолога

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

12 000 руб.

Для врачастоматолога

12 000 руб.

Для врачастоматолога

от 950 евро (авиабилеты в стоимость не входят)

Для врачастоматолога и зубного техника

Мартынов Анатолий Олегович, врачстоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии, Невинномысск Мартынов Анатолий Олегович, врачстоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии, Невинномысск

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения. 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1. 3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: buzoverova@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 или по e-mail: buzoverova@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 311, или по e-mail: buzoverova@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

Дентал Юг

№ 12 декабрь’12

Счет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для юридических лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

ИНН 010600571940

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 12 номеров

шт.

180,00

Сумма 2160,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 2'160.00 Две тысячи сто шестьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Фриев К. В. )

2160,00 2160,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Дентал Юг

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подпись плательщика

№ 12 декабрь’12

Издательский дом

Страницы вашего успеха!

www.newmen.info

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Цокольный этаж 130 м2 в жилом доме. Без отделки. Все коммуникации. Р-н ул. Российской и Тепличной. Тел. 8 964 897-12-08 Продаются: - Автоклав класса В Lisa CHMB-1 (W&H, Австрия), б/у с 2003 года. - Цифровой ортопантомограф J.Morita IC-5 (Япония) в отличном техническом состоянии. Цена (без торга) 400 тыс. руб. - Эндодонтический мотор Endo-mate TC NSK (Япония), цена 15 800 руб. Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 (861) 259-60-64, клиника «Росс-Дент» Продаются установка «Премьер» и автоклав «Милаг», скейлер EMC-400 (г. Азов). Тел. 8 918 551-02-37 Продается стоматологическое обрудование б/у, в хорошем техническом состоянии: стоматологическая установка (55 тыс. руб.), компрессор (10 тыс. руб.), стул стоматолога (6 тыс. руб.). Тел. 8 918 295-14-07 Продается стоматологическая установка «Лидер 21» с документами, 2005 г. В рабочем состоянии, ремонт в 2011 г. Цена 25 тыс. руб. Тел. 8 918 330-35-28, Наталья Продается действующий стоматологический кабинет. Помещение: аренда, лицензия до 2016 года (терапия, ортопедия). Тел. 8 918 415-40-80

ТРЕБУЕТСЯ Требуются: хирург-стоматолог, ортопедтерапевт. Краснодар, ул. Уральская, 156, клиника «Без боли». Тел. 8 918 442-89-13 В новую стоматологическую клинику требуются стматологи: детский, ортодонт, терапевт, ортопед, хирург. Стаж работы не менее 5 лет. Тел. 8 909 454-67-06 На постоянную работу или по совместительству требуется врач-стоматолог в частный кабинет (Краснодар, КМР). Стаж от 5 лет в краснодарских частных клиниках. Высокий процент к заработной плате. Тел.: 8 (861) 236-10-83, 8 918 431-73-29 В клинику (Горячий Ключ) требуются стоматолог-хирург, терапевт. Тел. 8 918 964-68-63 80

Дентал Юг

Требуется стоматолог-хирург (Краснодар). Тел. 8 918 445-90-10 На постоянную работу в ООО «Стоматологическая клиника «Диас» требуется ассистент врача-стоматолога. Условия: график посменный, оплата труда обсуждается на собеседовании. Адрес: Краснодар, ул. Селезнева, 242/1. Тел. 8 (861) 234-51-81, diasdent@mail.ru В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется квалифицированный зубной техник со стажем работы. Тел.: 8 918 447-32-62, 8 918 415-67-16 В стоматологическую клинику «Орион-Д» (Крымск) требуются врачи-стоматологи: ортодонт, детский стоматолог. Тел. 8 918 475-85-11, Ольга Васильевна Требуются врач-стматолог и медсестра в стоматологическую клинику S-Dent (Краснодар, центр). Тел.: 8 918 346-02-31, 8 (861) 259-29-50

В центр современной стоматологии «ДокторСтом» требуется врач стоматолог-терапевт, врач смешанного приема. Требования: наличие действующего сертификата по общей стоматологии или по терапии, стаж от 3 лет, знание современных методик лечения, грамотная работа в эндодонтии с увеличением. Территориальное расположение: центр Краснодара, пересечение ул. Коммунаров/Путевой, IQ — бизнес-центр класса А, 5-й этаж. Условия: полная занятость, оплата 30 % на материалах клиники. Работа только с ассистентом на установках «Сирона». Микропротезирование на аппарате «Церек» входит в терапевтический прием, бесплатно обучим. Возможно оснащение рабочего места в соответствии с индивидуальными предпочтениями врача при грамотной аргументации. Врачам, способным вести также детский прием, особое предпочтение. Резюме с фото отправлять по адресу doctorstom@mail.ru. Тел. 8 (861) 245-7-245

Требуются: стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед с опытом работы не менее 5 лет (Краснодар, ФМР). Тел. 8 926 663-84-49

СДАЕТСЯ

Требуется стоматолог терапевт-ортопед (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 477-50-40

Сдается в аренду рабочее место для врача-стоматолога в лицензированной клинике. Тел.: 8 (861) 244-80-24, 8 928 232-35-81

Требуется стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 482-01-20, Рубен Николаевич Организации (Ейск) требуется стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 330-35-28, Наталья В связи с открытием новой стоматологической клиники в Майкопе требуются: стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт, медицинская сестра, администратор. Тел. 8 918 426-42-68, Дарья В стоматологическую клинику (п. Энем) требуются ассистент врача-стоматолога, медицинская сестра и врач-стоматолог (терапевт, ортопед). Тел. 8 918 211-52-63 В стоматологическую клинику «Росс-Дент» (Краснодар) требуется медицинская сестра. Требования: женщина до 30 лет, среднее медицинское образование. Тел. 8 (861) 253-95-43

Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога. Тел. 8 918 415-40-80

Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ФМР). Тел. 8 928 663-84-49, Людмила Александровна Сдается в аренду смена врача-стоматолога в стоматологическом кабинете. Краснодар, ФМР. Тел. 8 918 469-29-82 Сдаю в аренду или продаю действующий стоматологический кабинет (новостройки, цоколь) в р-не ул. 40-летия Победы и Восточно-Кругликовской. Тел. 8 918 482-01-20, Рубен Николаевич Сдается в аренду зуботехническая лаборатория на 4 рабочих места, с действующим оборудованием. Отдельный вход, все коммуникации, парковка. Цена 45 тыс. руб., торг уместен. Краснодар, ул. Ставропольская, 26 (от собственника). Тел.: 8 (861) 237-18-19, 237-25-80, 8 918 35910-06 № 12 декабрь'12

№ 12 (108) декабрь 2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

декабрь 2012

№ 12 (108)

10 Лечение некариозных поражений

Роль маркеров воспаления

Возможности компьютерной томографии

56 Лечение разветвленных каналов