Дентал Юг, январь 2013, 01 (109)

№ 1 (109) январь 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

январь 2013

№ 1 (109)

26 Проблемы лучевой диагностики

28 Прогноз протезных конструкций

Протезирование на имплантатах

4

36 Дистализация верхних моляров

www.newmen.info

№ 1 (109) январь 2013

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

январь 2013

№ 1 (109)

26 Проблемы лучевой диагностики

28 Прогноз протезных конструкций

Протезирование на имплантатах

4

36 дистализация верхних моляров

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 4 Д . В. Михальченко, А. В. Порошин, А. В. Михальченко, К. И. Ходес. Непосредственное протезирование на имплантатах

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 8 И. О. Толмачев. Новые горизонты в прямой реставрации жевательных зубов 12 А. О. Мартынов. Мастер-класс 14 И. М. Макеева, А. И. Ерохин, А. В. Кузин, В. В. Воронкова. Пирсинг в стоматологии: обзор литературы

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 16 И. М. Кириченко. Клиническое обоснование использования антисептика мирамистин® для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 18 С. В. Сирак, Р. С. Зекерьяев. Устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти при перфорации верхнечелюстного синуса 22 А. В. Ермаков, А. Ю. Дробышев, Т. П. Вавилова, С. В. Шишкин, К. В. Мазур. Применение антигомотоксической терапии в комплексном хирургическом лечении одонтогенных кист

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 26 Б . Т. Мороз. Проблемы лучевой диагностики в амбулаторной стоматологии и возможные пути их решения

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 28 В . А. Луганский. Прогноз протезных конструкций с опорой на имплантаты. Ортопедические факторы, влияющие на этот процесс

№ 1 январь’13

№ 1 (109), январь-2013

СОДЕРЖАНИЕ

34 В . В. Михайлова. Функциональная оценка состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости рта у стоматологических больных в процессе ортопедического лечения 36 А . Ф. Верапатвелян, Н. И. Чечула. Дистализация моляров верхней челюсти в лечении аномалии окклюзии II класса у растущих пациентов 40 А . В. Скрыль. Ортопедическое лечение пациентов после операции гемисекции многокорневого зуба

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 42 Е . А. Киселева, А. З. Элбакидзе, М. В. Ковалева. Имунофан в комплексной терапии плоской лейкоплакии слизистой оболочки рта

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 44 Н. В. Гинали, Д. А. Наконечный, И. В. Сызмас. Коммерческий анализ использования стоматологического комплекса для фотодинамической терапии Fotosan 48 Л. М. Цепов, А. И. Николаев, Е. В. Петрова. Лекарственные средства для профилактики и лечения гингивита и пародонтита

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 52 В . В. Бойко. Подарки детям в стоматологической клинике

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 56 «Современная стоматология» набирает обороты 58 О БРАЗОВАНИЕ 62 П ОДПИСКА 64 О БЪЯВЛЕНИЯ

Дентал Юг

1

Профессиональное стоматологическое издание, № 1 (109), январь-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский к. м. н., главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «КГМУ» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 906 436-22-28 Елена Курилова / kurilova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 308, моб. +7 906 436-11-77 Николай Кислица / kislica@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 316, моб. +7 909 452-61-61 Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 909 458-57-75 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 1340 от 20.12.2012 Подписано в печать 24.12.2012 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

2

Дентал Юг

№ 1 январь’13

имплантология

Непосредственное протезирование на имплантатах

Д. В. Михальченко

д. м. н., заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ВолГМУ

А. В. Порошин

ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолГМУ

А. В. Михальченко

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

К. И. Ходес

хирург-имплантолог Стоматологической поликлиники ВолГМУ

Метод лечения с использованием дентальных имплантатов, являясь достаточно безопасным и эффективным, на сегодняшний день практически не вызывает сомнений, однако немало пациентов по-прежнему предвзято относятся к имплантологическому лечению, стараясь обойтись классическими методами протезирования. Дело в том, что пациенты все больше уделяют внимание качеству своей жизни в период лечения, а он, как известно, при стандартной процедуре двухэтапной имплантации после установки имплантата затягивается до трех и даже до шести месяцев. Слишком длительный период заживления перед установкой окончательной ортопедической конструкции при имплантации не может конкурировать со временем, необходимым для установки мостовидных конструкций. Совершенно очевидно, что любой протокол, позволяющий провести безопасное и эффективное лечение быстро и не нарушая деловой активности пациента, позволяет повысить вероят­ность получения согласия пациента на имплантологическое лечение.

Многие авторы в своих исследованиях подтверждают возможность уменьшения периода ожидания между установкой имплантата и протезировани­ем на нем [1—4]. При описании результатов непосредственного (немедленного) протезирова­ния у пациентов, которым в одном случае имплантат был установлен сразу после уда­ления зуба, в другом — в область давно отсутствующего зуба, в большинстве случаев отмечается успешный результат лечения. Концепция непосредственного проте­ зирования заключается в фиксации абатментов и временных коронок сразу после установки имплантатов. Подобная методика уже применялась ранее, более 20 лет назад, когда пластинча­тые имплантаты нагружались сразу после их уста­новки [4, 6]. К требованиям для непосредственного протезирова­ния относятся: 1) наличие кости хорошего качест­ва (тип DI или DII); 2) возможность установить имплантат длиной 10—16 мм; 3) наличие адекват­ной зоны кератинизированной десны; 4) способ­ность защитить приживающиеся имплантаты

от чрезмерной окклюзионной нагрузки. Этого можно достичь, когда соседние зубы могут выключить протез на имплантатах из окклюзии [2, 5]. Необходимо заметить, что одноэтапная имплан­тация и непосредственное протезирование показаны не только при наличии здорового (зажившего) альве­олярного гребня. Часто при удалении зубов есть возможность установить имплантаты в лунки сразу после экстракции, затем фиксировать абатменты, ушить лоскуты и цементировать временный протез. В подобных случаях имплантаты должны быть длиннее корней зубов, улучшая соотношение внутрикостной и внекостной части конструкции и обеспечивая луч­шую стабильность.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Компьютерная томография верхней челюсти.

Рис. 3. Формирование костного ложа для имплантата.

4

Дентал Юг

Техника установки имплантатов Еще до установки имплантата пациент должен получить полную информацию о предстоящем вмешательстве, о плане лечения, об ожидаемых результатах и о возможных рисках. Предоперационное

№ 1 январь'13

имплантология

Рис. 4. Имплантат в верхней челюсти.

Рис. 5. Имплантат, установленный в верхнечелюстной кости.

Рис. 6. Клиническая картина перед установкой временной ортопедической конструкции.

обследование включает оценку состояния здоровья, а также клиническую и рентгенологическую составляющие (рис. 1). Обязательное использование компьютерной томографии помогает избежать многих ошибок и осложнений на этапах планирования и во время самой операции (рис. 2). Особое внимание должно уделяться сбору стоматологического анамнеза, исследованию мягких и твердых тканей полости рта. Также необходимо оценить количество и качество костной ткани. Это особенно важно учитывать при одномоментной имплантации, так как первичная стабильность имплантата — непременное условие при выборе этой методики. В день операции в целях премедикации пациенту назначаются: антибиотики «Таб. Амоксиклав» 1000 мг, нестероидные противовоспалительные средства «Таб. Ксефокам» 8 мг, по­лоскание хлоргексидином 2 раза по одной минуте. Оптимальная анестезия для установки имплантата — инфильтрационная: Ultracain DS Forte с содержанием адреналина 1:100000 или Ultracain DS с содержанием адреналина 1:200000. Разрез слизистой оболочки выполняется по маргинальному краю десны с небольшим смещением в небную сторону. Максимально атравматично отодвигаем слизисто-надкостничный лоскут, обнажая кость альвеолярного отростка. При необходимости модифицируем геометрию альвеолярного гребня. Пилотным бором перфорируем кость, скорость сверления не должна превышать 1500 об./мин. с обязательным орошением физиологическим раствором. Для проверки рациональности ангуляции сверления, глубины и параллельности (если она необходима) применяется диагностический пин. На этом этапе необходима контрольная рентгенография. Ложе имплантата в зависимости от качества кости подготавливается последовательным использованием свёрл повышающего диаметра (рис. 3).

Качество кости обычно диктует рациональную последовательность сверления. Так, когда кость очень мягкая, количество сверлений должно быть уменьшено. При установке имплантата в более плотную кость необходимо полностью соблюдать протокол сверления. Если у пациента I или II тип кости, лучше использовать метчики для нарезания резьбы. В очень плотной трабекулярной или твердой и толстой кортикальной кости в качестве последнего рекомендовано использование сверла диаметром, следующим за стандартным диаметром сверла для выбранного размера имплантата. Таким

(рис. 4, 5). После установки имплантата имплантовод извлекается и на его место прикручивается формирователь десневого контура, вокруг которого укладывается слизисто-надкостничный лоскут и ушивается без излишнего натяжения.

№ 1 январь'13

Протокол, позволяющий провести эффективное лечение, не нарушая активности пациента, позволяет повысить вероятность получения его согласия на имплантологическое лечение. образом можно гарантированно ослабить чрезмерную силу давления и ее разрушающее действие на периимплантатную кость. Объективным критерием к выбору данной тактики должно явиться повышение сопротивления кости при введении имплантата (более 50 Н). Установку имплантата необходимо начинать только после определения достижения заданной глубины сверления. Далее ассистент извлекает имплантат из упаковки, и врач мануально размещает его в костном ложе. Держа вводитель в руке, следует вводить имплантат до тех пор, пока не почувствуете невозможность совершать это действие далее. Имплантат остановится. Затем необходимо использовать любой из подходящих инструментов: динамометрический ключ, хирургическую отвертку или угловой наконечник с ключом

Установка временной ортопедической конструкции Этап установки временной орто ­ педической конструкции начи­нается с винтовой фиксации вре­менного абатмента на имплантат (рис. 6, 7). Затем, для формирования пра­вильной окклюзии временной ко­ронки абатмент фрезеруется. Временная коронка изготавливается зара­нее на диагностической модели из гарнитурного зуба соответст­вующего оттенка, высверленного под абатмент. Затем путем при­мерки необходимо убедиться в том, что коронка плотно прилегает к поверхности абатмента (рис. 8). Ко­ронка, заполненная самотвердеющей пластмассой, соответствую­щей оттенку зуба, фиксируется на абатмент. Фиксирующий винт должен оставаться открытым. Затем коронка отвинчивается и корректируется по окклюзии и аппрок­ симальным контактам. После проводится ревизия коронки для опреде­ления правильного краевого прилегания и плотной фиксации к абатменту. Коронка полируется и окончательно фиксируется винтом к абатменту. Область винта запечатывается временным пломбировоч­ным материалом Clip для последующего облегченного доступа к винту по необходимости. В качестве альтернативы коронку можно отпрепарировать под цементную фиксацию на временный цемент (RelyX tempNE). После операции пациенту назначаются соответствующие ме­дикаменты: антибиотики (500 мг пенициллина или 150 мг клиндамицина в течение 7 дней), нестероидные противовоспалительные средства по необходимости, полоскание хлоргексидином в течение 2 недель. Пациенту необходимо избегать жевания в области установленного имплантата Дентал Юг

5

имплантология

Рис. 7. Абатмент на имплантате.

Рис. 8. Готовая временная коронка на имплантате.

в течение 6—8 дней, по истечении этого срока можно жевать только мягкую пищу до установки окончательной ортопедической конст­рукции. Пациент не должен чистить зубы в области установленного имплантата в течение 2 недель. Через 2 недели можно приступать к легкой чистке и использованию межзубной нити, через 4 недели — вернуть­с я к обычной гигиене. Пациента приглашают на послеоперационный ви­зит через 2 недели, тогда же ему снимают швы, если доктор использовал нерезорбируемый шовный материал. Тогда же пациенту назначают сле­дующий визит для установки постоянной ортопедической работы. Обычно при стандартном протоколе лече­ния установка постоянной конструкции может производиться на нижней челюсти через 3 месяца, на верхней — через 6. Сейчас, основываясь на данных множества кли­нических исследований, протокол может быть пересмот­рен, зачастую коронка устанавли­вается через 8 недель после установки имплантата [2, 3]. Причем в данном случае изготавлива­ется стандартная металлокерамическая конструк­ция с цементной или винтовой фиксацией для достижения максимального эстетического резуль­тата.

ной пласт­массовой коронки. В большинстве случаев на верхней челюсти имплантаты устанавливались в об­ласти резцов, на нижней — в области первых моляров. На верхней челюс­ти наиболее популярные диаметры имплантатов — 3,3 и 3,75 мм и длина 13 мм во фронтальном отделе и 4,2 мм в диаметре, 10 мм длина в боковых отделах. На нижней челюс­ти во фронтальном отделе — диаметр 3,3 мм и длина 10 мм, а в боковых отделах — диаметр 4,2 мм, длина 13 мм. Через 8—9 недель временные коронки были заменены на постоянные конструкции. Наблюдение проводилось через год после установки имплантатов, все

Результаты исследований На основании положительных результатов исследо­в аний в данной области было принято решение оценить отдаленные результаты и эффективность функционирова­ния немедленно спротезированных имплантатов в сравнении со стандартным протоколом лече­ния. Было выбрано 20 клинических случаев с адентией в области одного зуба (10 на верхней челюсти, 10 на нижней) и после получения ин­формированного согласия пациента проведено лечение. Соответственно, в область адентии были установлены внутрикостные дентальные имплантаты Alpha Bio SPI на верхней челюсти и Alpha Bio ATID на нижней челюсти с немедленной фиксацией времен6

Дентал Юг

Основываясь на результатах, можно сделать вывод о том, что непосредственное протезирование на одиночных имплантатах можно поставить в один ряд с традиционным протоколом лечения.

20 установленных имплантатов являются стабильными и будут наблюдаться в дальнейшем. Для определения стабильности и остеоинтеграции использовался аппарат Osstel ISO, работа которого основана на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости. В двух случаях возникли проблемы с состоянием мягких тканей, в одном — гиперплазия тканей вокруг имплантата, в одном — рецессия десны (нижняя челюсть, область первого моляра). После иссечения поврежденной зоны в первом случае и улучшения гигиены полости рта ситуация стабилизировалась. Второй случай при отсутствии жалоб был оставлен без внимания. При этом резорб­ция кости рентгенологически не наблюдалась. Пациенты подтвердили свою удовлетворенность сокращенными сроками лечения

по сравнению со стандартным протоколом протезирования на имплантатах. Во всех случаях были использованы имплантаты Alpha Bio SPI и Alpha Bio ATID, так как производитель указывает на их хорошую первичную стабилизацию, однако при использовании других имплантатов также наблюдались положительные ре­ зультаты. Возможность немедленного протезиро­вания зависит в большей степени от хорошей пер­вичной стабилизации имплантата, а не от его вида и производителя.

Заключение Основываясь на результатах исследования, можно сделать вывод о том, что непосредственное протезирование на одиночных имплантатах можно поставить в один ряд с традиционным протоколом лечения. При этом главное — правильный выбор пациентов с хорошим качеством кости, слизистой оболочки, достаточной высотой и шириной альвеолярного отростка. Установка окончательной конструкции может производиться после адекватного заживле­ния мягких тканей, а общий срок всего лечения может быть сокращен до восьми недель, что значительно повышает вероятность получения согласия пациента на лечение с использованием имплантатов. Литература 1. Алейникова Е. В. Современная концепция остеоинтеграции дентальных имплантатов // Медицинский журнал. — 2006, № 4. — С. 26—28 .

2. Джек Хан. Одноэтапная имплантация и немедленное протезирование без формирования лоскута // Международный журнал чикагского центра стоматологии. — 2003, № 1. — С. 27—32.

3. Лепилин А. В. Непосредственные дентальные имплантаты с антимикробным покрытием / Лепилин А. В., Лясников В. Н., Фищев С. Б., Красников А. В., Красникова У. С., Смирнов Д. А., Мостовая О. С. // Институт стоматологии. — 2010, № 1 (46). — С. 34—36.

4. Нестеров А. А. Дентальная имплантация в свете анатомических исследований нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2009. — 23 с.

5. Федяев И. М. Двухзубцовые (П-образные) дентальные имплантаты и доклиническое обоснование их применения / И. М. Федяев, Лычев // Стоматология. — 2004. — Том 83, № 5. — С. 45.

6. Barzilay I., Graser G., Caton J., Shenkle G. Immediate implanta­tion of pure titanium threaded implants into extraction sockets. J Dent Res. 1998:67:234. № 1 январь'13

Терапевтическая стоматология

Новые горизонты в прямой реставрации жевательных зубов И. О. Толмачев

ведущий специалист клиники «ДентаЛэнд» (Воронеж)

приемом, не раз возникало желание работать с материалом, который бы позволял быстро и надолго в любой клинической ситуации восстанавливать целостность коронки зуба и имел свойства, подобные свойствам тканей зуба. Но это стоматологическая утопия. Хотя, возможно, когданибудь она окажется достижимой. И первые предпосылки к этому уже есть. Стоматологический композитный материал SDRтм по-английски означает «рациональное замещение дентина». Материал, без преувеличения, взорвал российский стоматологический рынок два года назад и продолжает активно внедряться в каждодневную практику врачей во всем мире. В нашей стране материал полюбился многим стоматологам, а большая их часть уже не мыслит своей практики без этого материала. О композите SDRтм сказано много. В данной статье представлена попытка автора поделиться собственным опытом использования материала в каждодневной клинической практике.

Главным и удивительным свойством материала SDRтм является возможность одномоментного восстановления дентина порцией до 4 мм, что значительно снижает время и трудоемкость прямой реставрации. Это стало возможно благодаря применению патентованной поперечно сшивающей смолы, которая позволяет значительно снизить полимеризационное напряжение в структуре материала. Другими словами, при полимеризации материал дает традиционную для всех композитов усадку, но напряжения, силы сжатия в материале при этом практически отсутствуют. Именно напряжение при полимеризации материалов являлось причиной отрыва композита от дна полости и трещин в эмали, что зачастую вело за собой развитие постпломбировочной чувствительности. Клинический случай Традиционная картина советского прошлого стоматологии. Амальгамовая пломба на зубе 2.6 с обширным развитием кариозного процесса под пломбой, о чем

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

8

На правах рекламы

Новое тысячелетие ознаменовалось бурным ростом и развитием мира высоких технологий, промышленности, медицины. Я уверен, мы живем в очень интересный период развития человечества. Каждый день мы являемся свидетелями новых открытий, достижений науки, технологических разработок. Особенно активно развивается отрасль IT-технологий. И, как ни парадоксально, стремления разработчиков сложной техники направлены на простоту ее использования конечным потребителем. К примеру, первые персональные компьютеры, появившиеся около 30 лет назад, требовали от человека инженерных знаний и навыков программирования для сбора компонентов компьютера и самостоятельного использования. А сегодня некоторые компьютеры имеют всего одну кнопку, и пользоваться ими может даже ребенок! Простота — основная тенденция развития большинства окружающих нас технологий. И стоматология не исключение! Уверен, у большинства практикующих врачей, занимающихся терапевтическим

Терапевтическая стоматология

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

свидетельствует потемнение внутренних структур зуба (рис. 1). В ходе препарирования обнаружен глубокий кариозный процесс, полностью удалены некротизированные ткани дентина до плотных, но пигментированных слоев (рис. 2, 3). Оставлена краевая эмаль, не подкрепленная дентином (рис. 4). Еще не так давно это являлось грубой ошибкой препарирования, но с развитием адгезивных систем щадящее препарирование — основной приоритет! Главной клинической проблемой в таких ситуациях является появление горизонтальных трещин у основания оральной и небной стенок после реставрации в результате полимеризационной усадки и

напряжения в композитном материале. Использование материала SDRтм в качестве замещения дентина обещает избавить от этой проблемы. На зуб 2.6 установлены секционные матрицы и фиксирующие кольца (рис. 5, 6). После проведения адгезивной техники материал SDRтм был тонким слоем нанесен на дно полости и заполимеризован. Это важный этап, который способен предупредить появление «эффекта пузырьков». Композитным материалом Esthet X® HD цвета A3 восстановлены дистальный, а затем и медиальные контактные пункты в активной технике восстановления с использованием материала SDRтм в качестве герметизации микрощели между матрицей и зубом.

Следующим слоем внесен материал SDRтм на весь объем дентина глубиной 4 мм (рис. 7). Обладая текучей консистенцией, материал заполнил все поднутрения полости и великолепно продемонстрировал свойство «самовыравнивания». Не извлекая матрицы, восстановили объем эмали с воссозданием точной морфологии композитом Esthet X® HD цвета A3 и YE (рис. 8). Характеризация фиссур зуба проводилась краской для композитных материалов фирмы Coltene Whaledent (рис. 9). Ситуация после финишной обработки реставрации и интеграции в окклюзию (рис. 10). Заметно повреждение десневого края, что свойственно при проведении подобного рода реставраций.

9

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Ситуация до и после реставрации (рис. 11, 12). Спустя неделю после реставрации десневой край демонстрирует здоровый цвет. Реставрации замечательно интегрированы, воссоздана природная морфология. Трещин в результате полимеризации не обнаружено. Постпломбировочная чувствительность пациента не беспокоит. Не секрет, что большинство стоматологов крайне консервативны. Некоторые новшества, изменения в существующей технике воспринимаются врачами достаточно трудно, а иногда даже болезненно. Показательный пример — использование лечебных и изолирующих прокладок. Бурное развитие и усовершенствование композитных материалов оставили в прошлом такое понятие, как токсический пульпит при глубоком кариесе. Хотя пульпит, как осложнение в результате прямой реставрации, возникает достаточно часто, причины этого совершенно не связаны с токсичностью композитных материалов. И следующий клинический пример — наглядное тому подтверждение. Такую картину часто можно встретить у пациентов, редко посещающих врачастоматолога с профилактической целью 10

(рис. 13). Примечательно, что развитие кариозного процесса шло без развития болевых ощущений. Препарирование полости проводилось под обильным водяным охлаждением наконечником с 3 душевыми отверстиями (рис. 14). Именно это является профилактикой термического повреждения пульпы зуба и развития термического пульпита! В результате препарирования пульповая камера не вскрыта. Витальность зуба подтвердилась температурными тестами и электроодонтодиагностикой. Состояние полости, разрушение дистальных участков вестибулярной и небной стенки не позволяют адекватно установить матричную систему (рис. 15). Основной проблемой прямой реставрации глубоких кариозных полостей является постпломбировочная чувствительность, болезненность жевания на реставрированном зубе (рис. 16). Причиной этого зачастую выступает полимеризационный отрыв композитного материала от дна полости в результате нарушения правил адгезивной техники либо «эффекта пузырьков»: дентинная жидкость под давлением, создаваемым витальной пульпой, проса-

чивается через адгезивно подготовленную поверхность дентина и препятствует склейке композитного материала и тканей зуба. Для предотвращения этого явления первым этапом реставрации должно быть быстрое закрытие адгезивно подготовленной поверхности дентина композитным материалом. И материал SDR™ прекрасно подходит для выполнения этой задачи. Последующим этапом явилось восстановление разрушенных стенок зуба для возможности правильной установки матричной системы и создания плотного контактного пункта (рис. 17). Микроматричным композитом Esthet X® HD восстановлен дистальный контактный пункт зуба 2.6 (рис. 18). Следующей порцией SDR™ восстановлен весь объем отсутствующего дентина одной порцией на глубину 4 мм (рис. 19). В настоящее время композит SDR™ выпускается одного универсального оттенка, который, благодаря некоторой прозрачности позволяет полимеризовать материал на значительную глубину. В реставрации прозрачность порции материала воспринимается как незначительная серость, но для эстетического вида реставрации

На правах рекламы

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

этот факт не играет принципиального значения. Зубу 2.6 отведена важная роль в процессе жевания, и восстановление точной морфологии является важным и ответственным этапом реставрации (рис. 20). Точное окклюзионное моделирование потребовало незначительной коррекции по прикусу. Между зубами восстановлен плотный контактный пункт (рис. 21). В реставрированном зубе 2.6 гармонично сочетаются эстетика и функция. Отличительной чертой материала SDR™ является повышенная текучесть даже в сравнении с традиционными текучими материалами, такими, к примеру, как X-Flow™. Если говорить на языке химии, в материале SDR™ снижена тиксотропность, т. е. способность к загустению. Положительной стороной этого явления является использование SDR™ при выполнении процедуры герметизации фиссур зуба (рис. 22—25). Всепроникающая способность материала обещает качественное и надежное заполнение всех микропространств. Это качество отличает SDR™ от большого многообразия традиционных текучих композитов. Но повышенная текучесть SDR™ может являться и причиной смещения материала в полости при несвоевременной полимеризации (рис. 26, 27). Для проявления свойства самовыравнивания, заполнения всех микропространств полости материалу необходимо в среднем 10 секунд. Этого более чем достаточно для комфортной работы! Физические свойства материала SDR™ близки свойствам дентина. Механическая прочность на сжатие: дентин — 240 МПа,

SDR — 242 МПа (Compressive strength & modulus of SDR™ material & other flowable composites * Anusavice, K., Science of Dental Materials, 10th Edition, 1996). Это позволяет расширить показания использования материала не только в терапевтической стоматологии, но и в ортопедической — для восстановления культи зуба под искусственную коронку, что значительно облегчает, ускоряет и удешевляет эту процедуру. Но использование SDR™ для восстановления культи зуба не отменяет главных постулатов ортопедической стоматологии, таких как использование штифта и соблюдение эффекта «обода». В корневой канал зуба 13 на композитный цемент двойного отверждения зафиксирован стекловолоконный штифт EasyPost™ (рис. 28, 29). Послойно материалом SDR™ восстановлена культя зуба 13. На фото представлена ситуация после препарирования под цельнокерамическую реставрацию. Нерешенным и спорным остается вопрос взаимодействия текучих композитов и слоя, ингибированного кислородом, на адгезивно подготовленной поверхности. Как известно, текучие композиты невозможно «пригладить» подобно традиционным материалам. И что происходит со слоем, ингибированным кислородом, не совсем понятно. Разобраться в этом вопросе поможет небольшой «настольный» опыт. Реставрация удаленных зубов производилась с использованием материала SDR™ и композита Esthet X® HD. В первом случае SDR™ был внесен в полость на глубину 4 мм и заполимеризован. Эмаль восстанавливалась композитом Esthet X® HD с тщательной механической адаптацией штопфером.

Рис. 34

Во втором случае при внесении материал SDR™ «размазывался» по дентину тонким штопфером. Спустя сутки нахождения в дистиллированной воде были произведены шлифы зубов с последующей окраской раствором метиленового синего. В первом случае между материалом SDR™ и дентином зуба заметна прокрашенная полоса, предположительно, слоя, ингибированного кислородом (рис. 30—34). Во втором случае, когда проводилась механическая адаптация SDR™ штопфером, прокрашенная полоса практически отсутствует, а значит, качество адгезии SDR™ и адгезивно подготовленного дентина значительно лучше. Исходя из этого примера, можно сделать вывод о желательном использовании механической адаптации композита SDR™ к адгезивно подготовленной поверхности дентина. В заключение хочется отметить, что в материале SDR™ сочетаются качественно новые свойства материалов, а это дает надежду на новый этап в развитии композитов. Список литературы находится в редакции.

11

Терапевтическая стоматология

Мастер-класс А. О. Мартынов

врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «Зубр» (Невинномысск) Одно из требований реставрации — правильная анатомия, при этом изучению таковой уделяется минимум внимания. Доктора признаются, что первый и последний раз лепили на первом курсе института. Кто-то, конечно, пытался изучать анатомию по атласам и книгам, иногда сомнительным в отношении корректности содержания или сложным в части изложения материала. Это больше запутывает, чем помогает. И все отражается на тех пломбах, которые я вижу у пациентов. «Красивыми», но неправильными с анатомической точки зрения реставрациями пестрит Интернет. Доктора уверены, что смоделировали чтото чудесное, иначе не выложили бы это в Сеть на общее обозрение. Анатомия жевательной поверхности не изменилась за последнее тысячелетие, и нечего тут изобретать велосипед, берем и копируем природу. Рекомендую сделать

оттиск, а затем и модели челюстей пациентов с нетронутыми зубными рядами. Как правило, это молодежь. Эти модели должны быть рядом во время работы. Анатомию имеет смысл начинать с изучения моделей покрупнее натуральных зубов. Поэтому первый этап: лепим из пластилина, каждый бугор отдельно, разбивая жевательную поверхность на сегменты. Но при этом не забываем об основных правилах, которые я здесь сформулирую. Для начала вспомним, что бугры бывают защитными и рабочими. Для нижней челюсти рабочие бугры — щечные, защитные — язычные. Так вот, рабочие бугры всегда более округлые, а защитные — более острые. Вершины рабочих бугров всегда расположены ближе к центральной ямке. Вершины защитных бугров находятся почти на границе жевательной поверхности. И не забываем о признаках угла и кривизны коронки.

Щечные бугры всегда выше язычных (для нижней челюсти). Контактные эмалевые валики соседних зубов должны находиться на одном уровне. Это, казалось бы, очень простые правила, но соблюдение их существенно повышает корректность и безошибочность работы. Первый сегмент — мезиально-щечный бугор. Помним, что этот бугор двумя своими гранями контактирует с антагонистами — дистальным эмалевым валиком верхнего пятого и медиальным эмалевым валиком верхнего шестого (!) (рис. 1), поэтому, моделируем именно два ската навстречу этим контактам (рис. 2). Важно, что основание бугорка не участвует в формировании центральной ямки. Следующий, медиальнощечный, — самый главный рабочий бугор. Он находит свой контакт в центральной ямке антагониста — верхнего шестого и имеет там три контактных точки! (См. схему

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

12

Дентал Юг

№ 1 январь'13

Терапевтическая стоматология

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

окклюзионных контактов.) Поэтому вершину бугра моделируем треугольной формы, объемной, как бы заполняющей весь объем центральной ямки верхнего шестого. Желательно отмечать контактные точки маркером (рис. 3). Медиально-щечный бугор основанием упирается в центральную ямку. Центральная ямка нижнего шестого образована основаниями трех бугров: медиально-щечного, мезиальнои дистально-язычного. В ЦЯ находит свой контакт медиально-щечный бугор верхнего шестого и имеет с ним трехточечный контакт, именно с перечисленными буграми. Их и нужно восстановить следующими. Между этими двумя буграми проходит мезиально-небный бугор верхнего шестого (латеротрузионный путь), когда нижняя челюсть двигается от центра. Именно поэтому фиссура между язычными буграми нижнего шестого должна быть глубокой и выраженной, а вершины разведены в стороны (рис. 4). К этому комплексу бугорков присоединяем мезиально-щечный бугор (рис. 5). Остается дистальный бугорок (рис. 6). Он чаще не выражен и редко № 1 январь'13

имеет оклюзионный контакт, а если имеет, то с дистальной ямкой верхнего шестого. Между медиально-щечным и дистальным буграми проходит медиотрузионный путь небного бугра верхнего шестого при движении нижней челюсти кнутри. Восстанавливая каждый элемент зуба, мы основываемся на контакте, который он имеет, и на функции, которую выполняет. Без этого сложно добиться правильной окклюзии и обеспечить грамотную артикуляцию. В заданной последовательности собираем жевательную поверхность по элементам (рис. 7—9). Вот фото работ курсантов, выполняющих моделирование на шаблонах (рис. 10—13). Следующий этап — моделирование из композита в натуральную величину. Лучше восстанавливать на модели, когда есть соседние зубы как ориентиры, а еще лучше, когда есть антагонисты! Подготовив модель, желательно нарисовать на поверхности реставрируемого зуба те самые сегменты или окклюзионный компас. Далее по линиям восстанавливаем сегменты (рис. 14—20).

Рис. 20

Чтобы проверить реставрацию, есть несколько контрольных вопросов: 1. Признак кривизны коронки.

2. Признак угла.

3. Вершины рабочих бугров.

4. Вершины защитных бугров.

5. Расположение контактных эмалевых валиков.

6. Высота бугров. Подобные вопросы помогают не пропустить ошибку. Все вопросы можно присылать автору по адресу zybrnev@yandex.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. Дентал Юг

13

Терапевтическая стоматология

Пирсинг в стоматологии: обзор литературы И. М. Макеева

А. И. Ерохин

А. В. Кузин

В. В. Воронкова

д. м. н., профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Пирсинг полости рта является нарастающей тенденцией среди подростков и молодых людей. В полости рта наиболее распространен пирсинг языка, губ и щек. По данным литературы, пирсинг полости рта оказывает множество неблагоприятных эффектов. К ним относятся местные проявления: рецессии, травматические дефекты эмали, перелом зуба, образование келоидных рубцов, гиперсаливация, нарушение речи; системные осложнения: эндокардит, невралгия тройничного нерва, аллергические реакции, острые воспалительные процессы (ангина Людвига, абсцесс мозга). Врачу-стоматологу необходимо предупредить пациента о возможных осложнениях, ассоциированных с пирсингом полости рта.

Актуальность Первые медицинские публикации о пирсинге полости рта начали появляться с 1990 года [2—11]. В полости рта наиболее распроcтранен пирсинг языка, 81 %, губы, 8,1 % [1]. За последние 20 лет пирсинг стал нормальным социальным явлением среди людей молодого возраста. Как правило, он распространен среди группы населения до 29 лет [41]. Mayers и соавт. установили, что среди 446 абитуриентов 10,5 % имеют пирсинг полости рта [12]. По данным Venta, среди абитуриентов Медицинского института Хельсинки (Финляндия) 3,4 % имеют пирсинг полости рта и 25 % из них имеют местные осложнения виде мукогин-

Рис. 1. Пирсинг верхней и нижней губы.

14

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

гивальных дефектов [13]. Считается, что пирсинг как социальное явление имеет следующие причины: самовыражение индивидуума, эстетика, стремление выделиться из группы или, наоборот, вступить в определенный круг общения [16—18].

Введение Зубочелюстной аппарат человека является сбалансированной системой речеобразования, окклюзии, пищеварения и метаболизма. Высокая функциональная нагрузка требует равновесия действующих компонентов в этой системе. Любое инородное тело полости рта (зубные протезы, имплантаты, пирсинг) нарушает это равновесие и способствует интенсивной перестройке жевательного органа. Исходом данной реакции может быть как компенсация, так и декомпенсация, приводящая к нарушению функции зубочелюстного аппарата. Пирсинг, будучи инородным телом полости рта, является агрессивным травмирующем агентом, приводящим к различным осложнениям — местным и системным. Документированы следующие осложнения.

Общие осложнения Ряд авторов наблюдал развитие септического эндокардита после пирсинга языка, возбудителями которого были бактерии рода Neisseria [36], Haemophilus [27].

Chen и соавт. описывали нейрогенные расстройства, такие как тетанус, у пациента

Рис. 2. Локальные рецессии десны (второго класса по Миллеру) зубов 31, 41, ассоциированные с длительным ношением пирсинга нижней губы.

после пирсинга языка [2]. Описывается случай тригеминальной невралгии после проведения пирсинга языка [30].

Martinello совместно с коллегами описали случай абсцесса мозга, ассоциированного с пирсингом языка [29]. Другие авторы также описали случай разлитого гнойно-воспалительного процесса (ангина Людвига) вследствие несоблюдения правил асептики при проведении пирсинга языка [42]. Учитывая многообразие материалов для изготовления пирсинга (золото, титан, сплавы ниобия, серебро) [31], высок риск развития аллергических реакций на компоненты сплава пирсинга [37—40]. Ввиду того что в большинстве пирсингсалонов, как правило, не соблюдаются базовые принципы асептики, их клиенты находятся в группе риска заражения гемоконтактными инфекциями (ВИЧ, гепатит В, С) [44, 31].

Местные осложнения Наиболее распространенное местное осложнение пирсинга полости рта — мукогингивальные дефекты маргинального пародонта [7, 10, 11, 14, 15, 19, 20, 21]. Вторым по частоте осложнением следует считать возникновение дефектов твердых тканей зубов [1, 14, 26, 32]. Среди 63 обследованных с пирсингом полости рта в Калифорнии 25 % имеют повреждения зубов [1]. Botchway и соавт. наблюдали множественные дефекты эмали по типу эрозий на язычной поверхности зубов 12, 22, 36, 46 у пациента с гантелеобразным пирсингом языка длиной более 1,5 см [32]. Документированы случаи перелома зубов при наличии пирсинга языка [4, 32].

Shinohara и соавт. описали клинический случай пенетрации замка «серьги-гантели» в тело языка, после чего потребовалось хирургическое ее извлечение [15]. Описаны местные осложнения воспалительного характера, такие как абсцесс языка [2, 3]. № 1 январь'13

Терапевтическая стоматология

Armstrong и соавт. отмечали нарушение дикции у группы исследования с пирсингом полости рта [44]. Рядом авторов отмечена гиперсаливация при пирсинге языка [4, 8, 14]. Среди обследованных абитуриентов (n = 234) 63 % имели гиперсаливацию по сравнению с группой контроля — 26 % [13]. Как правило, имеются местные кожные проявления на месте прокола в виде лоснящейся, умеренно гиперемированной кожи, что обусловлено подтеканием ротовой жидкости [13].

Патогенное действие пирсинга полости рта Как уже указывалось выше, пирсинг — это инородное тело полости рта. Любая мышечная сократительная активность передается через тело пирсинга к маргинальным тканям пародонта и твердым тканям зуба, что приводит к их постоянной травме.

Campbell считает, что значительную роль в усилении травмирующего агента пирсинга языка играет параметр длины серьги. В случае если серьга имеет размер более 1,6 мм, фиксирующие ее элементы непременно контактируют с маргинальным пародонтом центральных резцов нижней челюсти и передают значительно большее давление мышечной силы языка [19].

Zadik и Sandler опубликовали клинический случай: пациент 4,5 года носил пирсинг языка длиной 3,5 см, в результате потеря клинического прикрепления (CAL) в области зубов 31, 41 составила 6—7 мм с пародонтальными карманами 4 мм и подвижностью 2-го класса по Миллеру & Флезару [24]. Дополнительным травмирующим фактором служит рельеф фиксирующих элементов пирсинга [19]. Наибольшей травмирующей силой обладает замок пирсинга нижней губы, в подтверждение этого некоторые авторы отмечают быстроту возникновения рецессий десны 1—2-го класса по Миллеру на вестибулярной поверхности нижних резцов (самое раннее — в течение 2 мес.) [20—23, 33]. Длительность воздействия травмирующего агента также влияет на степень выраженности клинических проявлений. Средний срок развития рецессий под воздействием пирсинга языка — 2 года [19]. Помимо прямого травмирующего воздействия пирсинг полости рта ввиду своей микрошероховатости служит ретенционным фактором для бактерий полости рта. Рядом авторов на поверхности элементов пирсинга диагностировались зубные от№ 1 январь'13

ложения различной степени зрелости [24]. К тому же у пациентов с пирсингом полости рта затруднено проведение индивидуальной гигиены полости рта [33]. К сопутствующим факторам, способствующим развитию рецессий, можно отнести курение. Так, Venta и Soleau. наблюдали, что пациенты, носящие пирсинг, курят больше, чем группа контроля (75 % против 21 % соотв.) [13, 34]. Иногда металлические компоненты пирсинга могут приводить к явлению гальванизма полости рта. Так, Gazzeri и соавт. опубликовали клинический случай тригеминальной невралгии на фоне пирсинга языка. Авторы считают, что первичная генерация электрического импульса возникала вследствие электронных потенциалов ортопедических конструкций полости рта с материалом серьги, проведению импульса способствовала близость положения пирсинга к язычному нерву, по которому шла иррадиация по ветвям тройничного нерва. После удаления пирсинга симптомы невралгии нивелировались [30].

Тактика врача-стоматолога при лечении пациентов с пирсингом полости рта Безусловно, большинство авторов считает, что пирсинг является неблагоприятным фактором для здоровья полости рта, поэтому рекомендует в качестве этиотропной терапии устранение этой вредной привычки.

Petricolas и соавт. считают целесообразным убирать пирсинг полости рта во время лечения для профилактики аспирации. Также после проведения мандибулярной анестезии ввиду потери чувствительности половины языка может возникнуть серьезная травма твердых тканей зубов, слизистой полости рта, поэтому рекомендуется не устанавливать пирсинг до полного окончания фармакологического действия местного анестетика [45]. Одним из методов патогенетического лечения является замена рельефных металлических замковых креплений пирсинга на мягкие силиконовые. Данный метод действительно снижает травматическое воздействие на ткани пародонта, однако не устраняет его полностью [25, 26]. В комплексном лечении рецессий после устранения травмирующего фактора и нормализации индивидуальной гигиены полости рта большинство авторов применяли стандартные микрохирургические методики (конвертные, Langer & Langer) с использованием субэпителиальных

трансплантатов с неба [7, 10, 14, 15, 19—21, 23, 34]. Лечение дефектов твердых тканей зубов, ассоциированных с пирсингом полости рта, заключается в устранении травмирующего агента и пломбировании дефектов эмали при значительном их размере.

Заключение Актуальность данной темы подтверждается относительной новизной проблемы (с 1990 года), ростом распространенности пирсинга полости рта среди населения, многообразием клинических проявлений поражений местного и системного характера. В настоящее время, по данным литературы, отсутствуют экспериментальные исследования о влиянии пирсинга на здоровье полости рта. Неоднозначен вопрос реакции тканей полости рта на введение металлического материала пирсинга. Не исследована реакция мягких тканей пародонта на травму элементами пирсинга. Открытым остается вопрос о возможной малигнизации области, постоянно подверженной травме и воздействию инфекционного агента полости рта. Литература 1. Boardman R., Smith R. A. Dental implications of oral piercing. J Cal Dent Ass 1997; 25 (3): 61—72.

2. Chen M., Scully C. Tongue piercing: a new fad in body art. Br Dent J 1992; 172: 87—91.

3. Scully C., Chen M. Tongue piercing (oral body art). Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: 37—38.

4. Maibaum W., Margherita V. Tongue piercing: a concern for the dentist. Gen Dent 1997; 45: 495—497.

5. Price S., Lewis M. Body piercing involving oral sites. JADA 1997; 128: 1017—20.

6. Botha P. J. Lingual piercing. South African Dent J 1998; 53: 453—454.

7. Ozkavaf A., Berberoglu A., Yamalik N. An unusual cause of gingival recession: oral piercing. J Periodontol 2000; 71: 67— 75.

8. Hardee P., Mallya L., Hutchison I. Tongue piercing resulting in hypotensive collapse. Br Dent J 2000; 188: 657—658.

9. Ram D., Peretz B. Tongue piercing and insertion of metal studs: three cases of dental and oral consequences. J Dent Child 2000; 67: 326—329.

10. Kretchmer M., Moriarty J. Metal piercing through the tongue and localized loss of attachment: a case report. J Periodontol 2001; 72: 831—833.

11. Dibart S., De Feo P., Surabian G., Hart A., Capri D., Su M — F. Oral piercing and gingival recession: review of the literature and a case report. Quintessence Int 2002; 33: 110—112. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

15

Хирургическая стоматология

Клиническое обоснование использования антисептика мирамистин® для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области И. М. Кириченко

В клинической практике при местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) применяют в основном следующие антисептические препараты, обладающие антибактериальным действием: фурациллин, хлоргексидин и диоксидин. Ранее группой авторов на кафедре госпитальной хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проведена сравнительная оценка указанных препаратов. Установлено, что у многих больных был неэффективен фурациллин, а у некоторых — хлоргексидин и диоксидин, что говорит о необходимости использования более эффективных антисептических средств. Одним из таких перспективных препаратов является мирамистин®. Мирамистин относится к группе катионных антисептиков, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Клинически доказано, что препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Мирамистин обладает противовирусным действием и действием против простейших. Повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков. Кроме того, препарат повышает местный иммунитет, стимулируя защитные реакции в месте применения, за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и усиливает регенерацию, стимулируя эпителизацию и репаративные процессы в ране, что ускоряет заживление. При этом препарат не всасывается и не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки 16

и кожные покровы, не обладает местнораздражающим и аллергизирующим действием. Черкесов И. В., Бажанов Н. Н. и Александров М. Т. с соавт. провели клиническую апробацию различных методов лечения пациентов с ГВЗ ЧЛО. Были пролечены и обследованы 50 больных с флегмонами ЧЛО легкой (32 %), средней (51 %) и высокой (17 %) степеней тяжести, проведена сравнительная оценка с контрольной группой из архива (100 больных). Клиническую апробацию различных методов лечения больных с ГВЗ ЧЛО проводили на основе комплексного лечения. Местно для антисептической обработки ран ЧЛО применяли мирамистин в виде раствора. Для объективизации антибактериальной активности антисептического препарата использовали экспресс-метод индикации основе явления лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) на аппарате «Спектролюкс МБ». Проведена сравнительная оценка (микробиологически и методом ЛФД) фурациллина, хлоргексидина, диоксидина и мирамистина. Показано, что наиболее эффективны препараты мирамистин и диоксидин (97,3 %). В отдельном эксперименте изучался механизм действия мирамистина. Показано, что сразу после добавления раствора мирамистина в гнойный экссудат отмечали резкое увеличение мощности флюоресценции вследствие выхода как экзо-, так и эндопорфиринов, что связано с гибелью микроорганизмов (подтверждено микробиологически). Применяли мирамистин после лаважа гнойной раны 0,9%-ным раствором хлорида натрия в течение 2—3 мин. (100 мл). Время обработки раны мирамистином составило 3—5 мин., расход — 50—60 мл. Обработку проводили один раз в сутки,

при необходимости 2—3 раза в день. Клинически показана хорошая переносимость препарата при промывании клетчаточных пространств гнойной раны ЧЛО, лишь в некоторых случаях (3,4 %) больные отмечали жжение в ране, которое исчезало через 2—3 мин. после окончания обработки. Результаты исследований показали, что отек в области воспаления у больных основной группы по отношению к группе сравнения купировался раньше в среднем на 1,5 дня у больных с легкой степенью тяжести течения гнойно-воспалительного процесса, на 2,5 дня — со средней степенью и на 1,3 дня — у больных с высокой степенью. Период гноетечения сократился в среднем на 3,5 дня; 6,7 дня и 10,8 дня, соответственно. Значительно сократились сроки рассасывания инфильтрата и появления грануляции. Длительность болезни различалась в зависимости от степени тяжести заболевания. В основной группе эти показатели составили (в среднем): у больных с легкой степенью тяжести — 8,2 дня, у больных со средней степенью — 14,8 дня, у больных с высокой степенью — 24,1 дня. Аналогичные показатели в группе сравнения составили, соответственно, 13,7, 18,4 и 30,4 дня. Таким образом, применение мирамистина® в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО позволяет заметно сократить курс противовоспалительной терапии и может быть рекомендовано для антисептической обработки ран ЧЛО в качестве эффективного препарата. Единственное противопоказание к использованию — индивидуальная непереносимость, которая встречается довольно редко. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы

руководитель отдела научных исследований ООО «Торговый дом «Инфамед»

Хирургическая стоматология

Устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти при перфорации верхнечелюстного синуса С. В. Сирак

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава РФ Актуальность исследования. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи — одно из наиболее часто встречающихся в стоматологической практике осложнений, возникающих непосредственно в ходе операции удаления зубов верхней челюсти. Возникшее сообщение полости рта с верхнечелюстным синусом требует от врача принятия срочных мер по закрытию дефекта, так как ороантральное соустье является в будущем воротами для проникновения одонтогенной инфекции из полости рта в полость синуса [2, 3]. Вопросам диагностики, профилактики и лечения перфораций верхнечелюстной пазухи посвящено значительное число работ [2, 5, 7]. При традиционных методах лечения дефект костной ткани не восстанавливается, ушивается только слизистая оболочка, что приводит к нарушению формы альвеолярного отростка, а в 9—30 % случаев — к

а

Р. С. Зекерьяев

к. м. н., врач-оториноларинголог высшей категории, главный врач клиники «Филиал НКЦ» (Ставрополь)

расхождению краев раны и формированию стойких свищей [7]. Недостаточно полно освещены вопросы костной пластики ороантральных перфораций, направленных на возмещение потери костной ткани с целью дальнейшего рационального протезирования. В последнее время широко используется направленная регенерация костных структур. В научной литературе освещается ряд клинических методов лечения данной категории больных с применением различных остеопластических материалов [1, 3, 4, 6]. К сожалению, многие из применяемых препаратов имеют отдельные недостатки, что диктует необходимость поиска новых, более совершенных материалов [1, 5, 6]. В настоящее время, учитывая большое число операций по закрытию ороантрального сообщения, актуальным также является поиск метода профилактики

б

Рис. 1 а, б. Компьютерная томография в 3D-режиме, перфорация верхнечелюстного синуса, ороантральное соустье.

а

б

Рис. 2: а — заполнение полости остеопластическим материалом, б — мобилизация и ушивание слизисто-надкостничного лоскута.

18

Дентал Юг

воспалительных осложнений. Имеются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности использования препаратов на полимерной основе при лечении больных с перфорациями дна верхнечелюстного синуса. В литературе, где описывается большое количество методик пластического закрытия ороантральных перфораций, отсутствуют наиболее удобные и приемлемые способы операций с использованием остопластических средств, предназначенных как для врачей амбулаторного звена, так и стационара. Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с перфорациями верхнечелюстного синуса за счет использования остеопластических материалов при устранении ороантрального сообщения. Материал и методы. Всего под наблюдением находились 84 пациента обоего пола в возрасте от 19 до 65 лет с перфорацией дна верхнечелюстного синуса без ярко выраженных клинических и рентгенологических признаков синусита, находившихся на амбулаторном лечении в краевой стоматологической поликлинике г. Ставрополя и отделении челюстно-лицевой хирургии 4-й клинической больницы г. Ставрополя с 2008-го по 2012 г. Чаще всего перфорация верхнечелюстного синуса встречались в возрастной группе от 19 до 40 лет (59,5 % случаев), то есть наиболее активной в социальном отношении, при этом наблюдалось преобладание лиц мужского пола. У 13 % больных перфорация дна верхнечелюстного синуса сопровождалась проникновением инородного тела в синус (корень зуба или пломбировочный материал), у 87 % больных инородные тела в синусе отсутствовали. Ороантральная перфорация возникала чаще при удалении первых моляров (69,1 %), реже — вторых моляров (16,6 %) (табл. № 1). В зависимости от тактики оперативного лечения пациенты с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи были разделены № 1 январь'13

Хирургическая стоматология

Таблица № 1. Варианты локализации перфорации верхнечелюстного синуса (n = 84) Локализация перфорации 1-й премоляр 2-й премоляр 1-й моляр 2-й моляр 3-й моляр

Количество больных 4 6 58 14 2

Сроки поступления больных в клинику с момента возникновения ороантрального соустья были различными. Наибольшее количество больных — 41,6 % — поступило в первые сутки с момента удаления зуба. Согласно данным историй болезни пациентов, наиболее часто встречались левосторонние перфорации — 56 %, правосторонние были зарегистрированы у 44 % больных. При обследовании больных учитывали клинико-анамнестические данные, включающие жалобы, давность образования ороантрального сообщения, его локализацию, размеры, а также результаты дополнительных методов исследования. Рентгенологическое исследование, помимо стандартных методов, включало компьютерную томографию (КТ), по результатам которой оценивали состояние

% 4,8 7,1 69,1 16,6 2,4

костной ткани оперированной области в сроки 3, 6, 12 месяцев. Эндоскопический осмотр проводили с помощью жесткого эндоскопа фирмы Rami (Италия) с углами обзора 0, 30, 70° и диаметром рабочей трубки 4 мм. Указанные характеристики прибора позволили не только ввести рабочую часть трубки через ороантральное сообщение (при размере более 5 мм) в пазуху, но и осмотреть ее стенки. Эндоскопическая картина фиксировалась на видео. Выбор метода пластического закрытия ороантрального дефекта зависел от его размеров (табл. № 4). Величина костного дефекта, его локализация и форма определялись по данным компьютерной томографии в различных режимах (рис. 1 а, б). У 64,3 % больных с небольшими и средними размерами перфораций до 7 мм про-

ʗʌʑʒʇʓʇ

на 5 групп. Характеристика и численность исследуемых групп представлены в таблице № 2. Пациентам всех групп заполнение костного дефекта в зоне перфорации осуществляли с использованием остеопластических материалов отдельно или в сочетании. Для клинического изучения был взят остеопластический биокомпозиционный материал отечественного производства «КоллапАн-М» (ООО «Интермедапатит»), представляющий собой комбинацию синтетического гидроксиапатита и коллагена. Дополнительно использовались препараты «Коллост» в виде блоков и крошки, «Коллост-гель» на основе костного коллагена животного происхождения (ЗАО «Биофармхолдинг) и «Остеопласт» (ООО «Лико») на основе костного коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов. Проведенный анализ показал, что все выявленные ороантральные перфорации можно разделить на III группы в зависимости от размера дефекта.

I группа — 23 пациента с размером дефекта до 5 мм, II группа — 36 пациентов с размером дефекта от 5 до 7 мм, III группа — 25 пациентов с размером дефекта более 7 мм.

№ 1 январь'13

Дентал Юг

19

Хирургическая стоматология

Таблица № 2. Распределение больных по методам лечения в зависимости от размера дефекта (n = 84) Метод лечения

1 2 3 4 5

«Коллост» «КоллапАн-М» «Остеопласт» «Коллост-гель» + «Остеопласт» «Коллапан-гель» + «Остеопласт»

I группа < 5 мм 6 5 5

Размер дефекта II группа 5—7 мм 7 6 8

III группа > 7 мм 6 6 4

4

7

5

3

8

4

водили ушивание слизистой оболочки под зоной перфорации. Для этого освежали края раны вокруг ороантрального дефекта со стороны полости рта, поднадкостнично отсепаровывали слизистую оболочку вокруг, делали два послабляющих параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на небо. При необходимости проводили дополнительный надрез по небной стороне на расстоянии 5 мм кнутри от ороантрального дефекта. Пластическое закрытие у больных с размером дефекта более 7 мм в 35,7 % случаев выполнено по методу А. Г. Мамонова, Б. В. Кононова (1973) слизисто-надкостничным лоскутом трапециевидной формы, выкроенным с преддверия полости рта. После деэпителизации трапециевидного лоскута отслаивали слизисто-надкостничный лоскут по краю лунки с небной стороны и в образовавшийся карман

вводили край трапециевидного лоскута (рис. 2 а, б). Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа выполняли на 3, 7, 14-й дни после операции при помощи сахаринового теста. С этой целью использовали крупинки пищевого сахарина фирмы Hergestellt (GMBH, Германия). Одну крупинку сахарина весом 0,3 г помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступая 1 см от ее переднего конца. Пациенту предлагали выполнять одно глотательное движение в минуту и замеряли время. При появлении вкусового ощущения сладкого в полости рта отмечали время мукоцилиарного транспорта. При статистической обработке результатов исследования использовали непараметрические методы: Манна и Уитни, Крускала — Уоллиса и критерий

Таблица № 3. Размеры костного дефекта до и в различные сроки после операции по данным компьютерной томографии (в мм) Исследуемые группы

Группы

До лечения 1

Через 3 месяца 2

Через 6 месяцев 3

Через 12 месяцев 4

«Коллост»

<5 5—7 >7

3,8±0,2 5,2±0,3 7,1±0,4

2,3±0,3 3,2±0,2*1 5,4±0,3*1

–*1,2 2,0±0,2*1 3,1±0,3*1

–*1,2 –*1—3 1,9±0,1

«КоллапАн-М»

<5 5—7 >7

3,7±0,3 5,4±0,4 7,0±0,5

2,1±0,1*1 3,0±0,2*1 3,5±0,5*1

–*1,2 1,4±0,1*1,2 2,1±0,3*1

–*1,2 –*1—3 –*1—3

«Остеопласт»

<5 5—7 >7

3,6±0,2 5,1±0,3 6,9±0,3

2,0±0,1*1 2,9±0,2*1 3,6±0,3*1

1,2±0,08*1,2 2,0±0,2*1,2 2,8±0,3*1

–*1—3 –*1—3 –*1—3

«Коллост-гель» + «Остеопласт»

<5 5—7 >7

3,9±0,1 5,4±0,2 7,2±0,5

–*1 1,1±0,08*1 2,2±0,1*1

–*1,2 –*1,2 1,3±0,3*1,2

–*1,2 –*1,2 –*1—3

«Коллапан-гель» +«Остеопласт»

<5 5—7 >7

3,5±0,3 5,1±0,4 7,7±0,3

–*1 2,2±0,1*1 3,3±0,2*1

–*1,2 1,2±0,08*1,2 1,9±0,2*1,2

–*1,2 –*1—3 –*1—3

* 1, 2, 3: отношение результата к исходному значению.

20

Дентал Юг

Х² (Гублер Е. Г., Генкин А. Р., 1973). Статистически значимыми считали различия с p <0,05. Результаты и обсуждение. Анализ сроков эпителизации раневой поверхности показал, что у пациентов 1—3-й групп эпителизация раны составила в среднем 7 суток, у пациентов 4—5-й групп — 5 суток. В 4—5-й группах отмечался более ранний гемостаз, меньшее число рецидивов, отеков, болевых синдромов, ускоренное заживление мягких тканей раневой поверхности по сравнению с 1—3-й группами. Полученные данные были подтверждены в ходе повторных КТ-исследований, проведенных в послеоперационном периоде через 3, 6 и 12 месяцев после пластики ороантрального соустья (табл. № 3). Данные рентгенологических исследований у больных 4—5-й групп подтвердили, что регенерация костной ткани в области дефекта завершалась уже к 3—4-му месяцу. Полное восстановление костной ткани наступало к 6 месяцам наблюдений. У больных 1—3-й групп восстановление костной ткани на ранних сроках проходило гораздо медленнее. Результаты клинического течения послеоперационного периода свидетельствуют о том, что введение в костную полость препаратов «Коллостгель» + «Остеопласт» и «Коллапан-гель» + «Остеопласт» способствует снижению интенсивности основных клинических признаков (боль, отек, температурная реакция) по сравнению с 1—3-й группами. Воспалительные явления слизистой оболочки синуса существенно тормозили транспортную функцию мерцательного эпителия вплоть до полной ее блокады. Динамика восстановления времени мукоцилиарного транспорта слизистой синуса в полость носа зависела от давности перфорации — чем раньше больному проводилось хирургическое вмешательство по устранению ороантрального дефекта, тем быстрее восстанавливались функции слизистой оболочки синуса. В случаях устранения «свежей» перфорации (до 3 суток) слизистая носа и верхнечелюстного синуса практически не была подвержена реактивным послеоперационным явлениям и локальные воспалительные процессы, обусловленные патологическим процессом, быстро купировались. Таким образом, комплексный подход с использованием современных остеопластических биоматериалов в виде блоков, крошки, геля и оптимальных способов костной пластики позволяет добиться стойкого выздоровления больных даже в амбулаторных условиях. Разработанный № 1 январь'13

Хирургическая стоматология

Таблица № 4. Методы пластического закрытия ороантральных перфораций в зависимости от их размеров (n = 84) Метод пластики дефекта Ушивание мягких тканей под перфорацией Трапециевидный лоскут с преддверия полости рта

лечебно-диагностический алгоритм дает возможность сократить сроки лечения больных в среднем на 2—3 дня, предотвратить послеоперационные воспалительные осложнения, предупредив тем самым возникновение верхнечелюстного синусита, уменьшить риск рецидива послеоперационного ороантрального сообщения. Разработанная методика устранения ороантрального дефекта позволяет не только подготовить альвеолярный отросток верхней челюсти для дальнейшего протезирования, но и способствует скорейшему восстановлению транспортной функции слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса. Выводы. Выбор способа пластического закрытия ороантральных перфораций зависит от величины дефекта костной ткани, размеры которого должны определяться с помощью компьютерной томографии. Использование остеопластических мате-

I группа Дефект костной ткани < 5 мм 23 0

II группа Дефект костной ткани 5—7 мм 31 5

риалов для заполнения ороантрального костного дефекта является эффективным и надежным методом восстановления костной и мягких тканей в области, прилежащей к верхнечелюстному синусу. Литература 1. Белозеров М. Н. Оценка остеопластических свойств различных биокомпозиционных материалов для заполнения дефектов челюстей / М. Н. Белозеров // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2004. — 23 с.

2. Бочарова И. А. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при перфорации верхнечелюстного синуса в условиях направленной тканевой регенерации / И. А. Бочарова // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Воронеж, 2008. — 24 с.

3. Лосев Ф. Ф. Костная пластика с применением мембран: показания к применению, возможные ошибки и нарушения принципа действия на-

III группа Дефект костной ткани > 7 мм 0 25

правленной тканевой регенерации / Ф. Ф. Лосев, А. В. Жарков // Стоматология. — 2010, № 6. — С. 27—32.

4. Панин А. М. Новое поколение остеопластических материалов (разработка, лабораторно-клиническое обоснование, клиническое внедрение). Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2004. — 52 с.

5. Иванов С. Ю. Клинические результаты использования различных костнопластических материалов при синус-лифтинге / С. Ю. Иванов, А. Ф. Бизяев, М. В. Ломакин, А. М. Панин // Новое в стоматологии. — 2009, № 5. — С. 51—53.

6. Иванов С. Ю. Разработка биоматериалов для остеопластики на основе коллагена костной ткани / С. Ю. Иванов, А. М. Панин, Д. Н. Володина // Клиническая стоматология. — 2005. — № 4. — С.

21—23.

7. Расмуссон Л. А. Закрытие локальных дефектов альвеолярного отростка // Новое в стоматологии. — 2011, № 5. — С. 40—43.

Сервисный центр по ремонту стоматологического оборудования

ООО «Перспектива Плюс» Осуществляем поставку запчастей и спецоборудования для ремонта стоматологических наконечников.

Ремонт стоматологических наконечников • Ремонт в течение двух дней с момента согласования цены.

• Используем запчасти производства США, Германии.

• Бесплатная курьерская доставка по Москве.

• Гарантия на выполненные работы от 3 до 6 месяцев.

• На время ремонта при необходимости предоставляем наше оборудование.

Мы продлим жизнь вашему оборудованию Принимаем заказы со всех регионов. Доставка осуществляется транспортной службой. Тел./факс (495) 989-51-83 (моб.) 8 926 875-95-29 E-mail: info@perspektplus.ru Сайт: www.perspektplus.ru г. Москва, Варшавское ш., 33

№ 1 январь'13

Дентал Юг

21

Хирургическая стоматология

Применение антигомотоксической терапии в комплексном хирургическом лечении одонтогенных кист А. В. Ермаков

аспирант кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медикостоматологического университета им. А. И. Евдокимова

С. В. Шишкин

А. Ю. Дробышев

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Московского государственного медикостоматологического университета им. А. И. Евдокимова

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова Введение. Совершенствование методов хирургического лечения больных с одонтогенными кистами челюстей, профилактики их воспалительных осложнений после хирургического вмешательства является одной из актуальных проблем в челюстно-лицевой хирургии. Среди операций, выполняемых хирургами-стоматологами в условиях амбулаторной клиники, операции по поводу удаления одонтогенных кист челюстей занимают второе место после обычного удаления зуба (Соловьев М. М. с соавт., 2004; Аснина С. А., 2012). Стандартным методом оперативного лечения одонтогенных образований является цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба. Микрофлора, локализующаяся в замкнутых полостях, часто является причиной возникновения воспалительной реакции (Ботбаев Б. Д., 1990; Ефимов Ю. В., 1993), поэтому в ходе поэтапного хирургического лечения устранение бактериальной инфекции в ране осуществляется различными антисептиками (Губайдуллина Ж. Я., 2007). Однако к данным препаратам имеются претензии, обоснованные на способности эндодонтической микрофлоры приобретать к ним резистентность (Ханенко О. Н. и соавт., 2006). Имеются рекомендации о необходимости применения антибиотиков при хронических воспалительных инфильтратах, развившихся вследствие периапикальных абсцессов. Между тем практически отсутствуют данные, постулирующие о необходимости повального назначения антибиотиков в стоматологической практике (Камаев К. С., 2009). В то же время широкое признание гомеопатии как одного из методов практической медицины обусловило увеличение в последние годы производства одно- и многокомпонентных 22

Дентал Юг

Т. П. Вавилова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой биохимии Московского государственного медикостоматологического университета им. А. И. Евдокимова

К. В. Мазур

к. м. н., ассистент кафедры факультетской терапевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета им. А. И. Евдокимова

гомеопатических лекарственных средств. Правильно подобранное гомеопатическое средство способно прервать обострение заболевания на любой стадии его развития, предотвратить или облегчить последующие обострения, обеспечить стойкую ремиссию. (Бадья Л. Н., Бадья Е. А., 2008). Все вышеприведенные рекомендации о назначении и применении гомеопатических средств требуют достоверной оценки их преимущества по сравнению с аллопатической терапией, которая включает назначение антибиотиков, противовоспалительных препаратов и др. Цель исследования: для сокращения сроков реабилитации пациентов и возникновения рецидивов заболевания в послеоперационном периоде разработать алгоритм хирургического лечения одонтогенных кист с применением антигомотоксической терапии. Материалы и методы: Обследование и хирургическое лечение 73 пациентов (45 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 23 до 73 лет (mean 44,2±1,7 года) с одонтогенными кистами проводилось на базе амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ» им. А. И. Евдокимова Минздрава России (главврач Б. И. Родивилов). Критерий включения: пациенты обоего пола, любого возраста с кистогранулемами и радикулярными кистами челюстей. Критерий невключения: пациенты с истинными кистами, резидуальными кистами, кератокистами, одонтогенными опухолями доброкачественного и злокачественного генеза, патологическими дефектами костной ткани челюстей. Критерий исключения: пациенты с соматической патологии в период обострения заболевания, развитие пульпита, периодонтита, гингивита и пародонтита в различной стадии воспа-

ления, нежелание пациента участвовать в исследовании. Все пациенты с одонтогенными кистами челюстей были распределены на группы методом случайной выборки и имели одинаковую возможность получить хирургическое лечение с использованием антигомотоксической или традиционной терапии. Первая группа (основная) была представлена 32 пациентами (10 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 23 до 65 лет (mean 45,9±2,26 года), которым проводилась цистэктомия в комплексе с антигомотоксической терапией. Во вторую группу (группа сравнения) вошел 41 пациент (18 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 24 до 74 лет (mean 42,9±2,47 года). Этим пациентам проводилась традиционная цистэктомия с применением стандартной антибиотикотерапии. Контрольная группа была представлена 6 мужчинами и 4 женщинами в возрасте от 40 до 50 лет, которые выступали в качестве контроля состояния тканей периапикальной области. Субъективную и объективную оценку состояния пациентов оценивали до и после операции и заносили в специальную таблицу. Протокол клинического обследования пациентов включал следующие критерии: сбор анамнеза, осмотр, перкуссия и пальпация зубов и тканей полости рта, выполнение цифровой ортопантомографии и/или внутриротовой контактной рентгенографии для оценки очага деструкции костной ткани и регенерации костного дефекта через 3, 6 и 12 месяцев. Оценку болевого синдрома проводили с учетом субъективных ощущений пациента до хирургического вмешательства и на 1, 3 и 7-й дни после операции по аналогововизуальной шкале (Visual Analog Scale, VAS). Степень выраженности коллатерально№ 1 январь'13

Хирургическая стоматология

Таблица № 1. Показатели элюата десневой жидкости пациентов основной группы с одонтогенными кистами челюстей в динамике заживления раневого дефекта Сроки наблюдений

ИЛ-1β

ЛФ

22 5 5 22 5 5

Диаметр одонтогенного образования (см) до 1 от 1,1 до 3 >3 до 1 от 1,1 до 3 >3

50,2±27,4 99,9±11,2 434±253 86,5±21,4* 127±18,5 458±198

5,50±2,14 9,94±1,01 12,7±0,17 4,96±1,20 6,03±0,54 8,20±1,30

22

до 1

3,43±0,13**

-

5 5

от 1,1 до 3 >3

6,43±0,28** 10,5±1,12**

0,43±0,20** 1,13±0,06**

Число наблюдений n

До операции На 7-е сутки после операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции Контрольная группа

Показатели ДЖ (пг/мл)

22

до 1

3,17±0,37**

-

5 5 10

от 1,1 до 3 >3 -

3,60±0,24** 3,78±0,51** 3,30±0,46**

0,46±0,32** -

Примечание: различия достоверны при р<0,001,  р<0,05 по отношению к показателям контрольной группы; при ** р<0,001, * р<0,05 по отношению к исходным значениям до операции. го отека слизистой оболочки у пациентов оценивали визуально до операции, на 1, 3 и 7-й дни в области операционной раны. Отмечали сглаженность переходной складки, флюктуацию, а также наличие выделяемого экссудата. Операционную рану, ушитую швами, у пациентов осматривали на 1, 3 и 7-е сутки после операции. Визуально по предложенной нами оттеночной шкале отмечали наличие или отсутствие признаков воспаления переходной складки по интенсивности окраски слизистой оболочки в зоне оперативного вмешательства. Оценку состояния периапикальных тканей зуба проводили по индексу PAI (по S. Huumonen и D. Qrstavik, 2002). За несколько часов перед хирургическим лечением при необходимости пациентам проводилось эндодонтическое лечение корней зубов, расположенных в области кисты. Операции выполнялись по методу Partch I (для больших кист, проросших в гайморову пазуху и при значительном истончении костной стенки) и Partch II (для одонтогенных образований небольших размеров). Пациентам 1-й группы (n = 32) с кистогранулемами и радикулярными кистами челюстей проводилась медикаментозная подготовка по предложенной нами схеме: 1. За 3 дня до операции сублингвально назначались гомеопатические препараты «Лимфомиозот» по 10 капель 3 раза в день и «Траумель С» в таблетках по 0,3 г 3 раза в день.

2. За 30 минут до операции в область предполагаемого удаления одонтогенной кисты по переходной складке проводилась инъекция гомеопатического препарата «Траумель-С» в объеме 2 мл.

3. Проводниковая анестезия препаратами артикаинового ряда. № 1 январь'13

4. Орошение операционного поля 0,5%ным раствором хлоргексидина биглюконата.

5. Выполнение операции цистэктомии.

6. Перед закрытием костного дефекта его орошение гомеопатическим препаратом «Траумель-С» в объеме 1 мл. При дефектах больших размеров применение остеопластического материала «Остеопласт-М».

7. Мобилизация и ушивание слизистонадкостничного лоскута «на себя» нитками викрил № 4,0.

8. Пациентам в послеоперационном периоде рекомендовали прием комплекса гомеопатических препаратов сублингвально за 15—20 минут до употребления пищи: • «Спаскупрель» в таблетках 0,3 г 3 раза в сутки в течение 3—5 дней в зависимости от болевой симптоматики; • «Лимфомиозот» 3 раза в сутки по 10 капель в течение 12 дней; • «Траумель С» в таблетках 0,3 г 3 раза в сутки в течение 24 дней; • «Остеохель» через 6 дней после операции в таблетках 0,3 г 3 раза в сутки в течение 24 дней. Пациентам 2-й группы (n = 41) с кистогранулемами и радикулярными кистами челюстей операции выполнялись с использованием стандартных антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Для оценки заживления раневого дефекта в качестве критерия была использована десневая жидкость (ДЖ). Образцы ДЖ с помощью полосок из хроматографической бумаги в течение 5 минут отбирались из десневой борозды зубов здоровых волонтеров, не имеющих одонтогенных челюстных полостей и воспалительных изменений в пародонте, и у пациентов с одонтогенными кистами до операции, через 3 и 7 дней и 1 месяц после операции. Полученную полоску с ДЖ поме-

щали в пластиковую пробирку с крышечкой, содержащую 0,5—1,0 мл физиологического раствора, и оставляли для элюации при температуре +4 °С на 4 часа при периодическом помешивании. В элюате ДЖ на анализаторе StatFax-2200 (США) иммуноферментным методом определяли количество (пг/мл) интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и лактоферрина (ЛФ) (ЗАО «Вектор-БЕСТ», Россия). Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. В настоящей работе наше клиническое обследование пациентов от 23 до 73 лет на дооперационном этапе выявило, что на болевые ощущения предъявляли жалобы 56,2 % пациентов с кистозными образованиями. При осмотре у 13,7 % пациентов имелись деформации в челюстно-лицевой области, а у 19,2 % пациентов выявлено наличие свищевых ходов на поверхности слизистой оболочки альвеолярного отростка. У 58,9 % пациентов кистозные образования возникли в ранее леченных зубах, а у 41,1 % пациентов явились последствиями осложненного кариеса. Одонтогенные кисты челюстей выявлены в 72 зубах верхней челюсти и в 41 зубе нижней челюсти, и их диаметр колебался от 0,5 до 12 см. В центральных и боковых резцах верхней челюсти выявлено наибольшее число одонтогенных кист — 22 зуба. Альвеолярный сегмент только у 1 зуба охватывали 68 % одонтогенных образований, у 2 зубов — 20 %, у 3 зубов — 9 %, у 4 зубов и более — всего 3 %. У женщин в патологический очаг верхней и нижней челюстей было вовлечено в 2 раза больше зубов, чем у Дентал Юг

23

Хирургическая стоматология

мужчин. Самые большие одонтогенные кисты челюстей наблюдались у пациентов среднего (от 31 до 40 лет) и старшего возраста (от 51 до 60 лет), а небольшие кисты и кистогранулемы были характерны для пациентов от 41 до 50 лет. Размеры кистозных образований не зависели от пола, возраста, соматического статуса пациентов и локализации на челюсти. Результаты рентгенологического исследования до операции по периапикальному индексу PAI показали, что в основной группе (I, n = 32) у 14 (43,7 %) пациентов он был равен 3 баллам, у 11 (34,4 %) пациентов — 4 баллам, а у 7 (21,9 %) — 5 баллам. В группе сравнения (n = 41) индекс PAI у 32 (78,1 %) человек был равен 3 баллам, у 6 (14,6 %) человек — 4 баллам, а у 3 (7,3 %) — 5 баллам. На фоне комплексного лечения после хирургического вмешательства в основной группе пациентов имело место более быстрое исчезновение болевого синдрома, гиперемии СОПР и локального отека в области операционной раны. Согласно данным об интенсивности болевого синдрома в основной группе на 3-и сутки 71,9 % пациентов ощущали слабовыраженную боль, у 18,7 % пациентов боль была выражена умеренно, у 9,4 % пациентов болезненные ощущения были выражены сильнее. Ни один из пациентов этой группы не отмечал очень сильно выраженную болевую реакцию. На 7-е сутки уже 78,1 % пациентов не ощущали болезненности в области операционной раны, 18,8 % отмечали слабовыраженную боль и оценивали ее от 2 до 4 баллов и только 3,1 % пациентов жаловались на умеренно выраженную болезненность. У пациентов группы сравнения на 3-и сутки после оперативного вмешательства на слабовыраженную боль указали 58,6 % пациентов, умеренно выраженную боль — 9 человек, что составило 21,9 %, 6 человек (14,6 %) жаловались на сильно выраженную боль и 2 человека (4,9 %) — на очень сильную боль. То есть в этой группе пациентов, которым была назначена аллопатическая лекарственная терапия 19,5 % из числа обследованных на 3-и сутки после операции испытывали выраженную и очень сильно выраженную боль. На 7-е сутки 12,2 % пациентов группы сравнения, несмотря на прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, продолжали жаловаться на сильные болевые ощущения, тогда как на умеренную болевую реакцию указали 7,3 % человек. На отсутствие боли указали 36,6 % человек, что было в два раза меньше, нежели в основной группе. Оценка продолжительности болевого синдрома показала, что в группе сравнения этот показатель составил 2,6±0,44 суток (в среднем 4,43±0,31 балла на 3-и сутки и 2,65±0,35 балла 24

Дентал Юг

на 7-е сутки), что немного больше, чем в основной, где он равен 2,1±0,13 суток (в среднем 4,03±0,29 балла на 3-и сутки и 1,06±0,25 балла на 7-е сутки) (р>0,05). Определенные различия между группами пациентов выявлялись не только в продолжительности развившейся гиперемии слизистой оболочки ротовой полости, но и в степени интенсивности. Детальное изучение показало, что у пациентов основной группы интенсивность гиперемии к 7-м суткам заживления раны уменьшилась от 1 до 4 баллов. Однако у 5 пациентов, у которых на 3-и сутки показатели интенсивности гиперемии сохранялись на высоком уровне, к 7-м суткам эти значения приобрели не столь выраженную форму. У 71,9 % пациентов слизистая оболочка имела розовый цвет без признаков гиперемии. То есть на фоне проводимой антигомотоксической терапии к 7-м суткам у 71,9 % пациентов отсутствовали признаки воспаления, а у 28,1 % они были слабовыраженны. В группе сравнения на фоне проводимой стандартной терапии в послеоперационном периоде слизистая оболочка приобрела розовый цвет только у 48,9 % пациентов, у 26,8 % обследованных и 9,7 %, соответственно, степень гиперемии была очень слабо и слабовыраженна. Однако у 12,2 % пациентов гиперемия слизистой оболочки в области операционной раны была умеренно выражена и у 1 пациента сильно выражена. То есть интенсивность воспалительной реакции сохранялась у 14,6 % пациентов через 1 неделю после операции. Длительность гиперемии слизистой оболочки полости рта у пациентов группы сравнения в среднем составила 5,57±0,39 суток (в среднем 3,80±0,21 балла на 3-и сутки и 1,92±0,18 балла на 7-е сутки), а в основной группе этот показатель достигал 4,38±0,13 суток (в среднем 3,15±0,21 балла на 3-и сутки и 1,53±0,17 балла на 7-е сутки) (р>0,05). Об уменьшении выраженности воспаления в обеих группах, но с разной скоростью свидетельствовал показатель уменьшения локального отека, который мы также выразили в баллах. На 3-и сутки после операции локальный отек в области операционной раны отсутствовал только у 5 пациентов основной группы, слабовыражен он был у 56,3 % лиц основной группы против 24,3 % обследованных пациентов группы сравнения. На 7-е сутки явления коллатерального отека исчезли у 71,9 % оперированных пациентов основной группы и у 58,6 % пациентов группы сравнения. В основной группе пациентов определялся преимущественно слабовыраженный (9,4 %) и умеренно выраженный (18,7 %) коллатеральный отек. В группе сравнения у большего числа лиц на

3-и сутки имелась умеренно выраженная и сильно выраженная отечность (48,9 % и 26,8 % соответственно). На 7-е сутки заживления раны у 21,9 % пациентов группы сравнения имелись признаки слабо выраженного отека и у 19,5 % — умеренно выраженного отека. Средний срок купирования локального отека у пациентов группы сравнения составил 7,4±0,54 суток (в среднем 2,02±0,11 балла на 3-и сутки и 0,60±0,12 балла на 7-е сутки), а в основной группе 6,3±0,24 суток (в среднем 1,22±0,15 балла на 3-и сутки и 0,46±0,14 балла на 7-е сутки) (р>0,05). Через 1 месяц визуальное обследование в обеих группах не выявило признаков гиперемии и локального отека СОПР. На переходной складке слизистой оболочки в области наложения швов имелись малозаметные рубцы. Пальпация безболезненная, в области оперированного участка челюсти определяется неуплотненная мягкая кортикальная пластинка. Клиническое обследование во всех группах, проведенное через 3 месяца после операции, выявило положительный результат. Пациенты не предъявляли жалоб, общий статус без особенностей. Область операционной раны при пальпации была безболезненна. В сравниваемой и основной группах при пальпации оперированного участка челюсти по поводу малых и средних кист определялась плотная костная ткань. У 100 % пациентов основной группы, которым назначалась антигомотоксическая терапия, через 6 месяцев после операции на рентгенограммах наблюдалось уменьшение размеров костного дефекта на 1/2 и 1/3 за счет незрелого костного регенерата. Через 12 месяцев после операции на рентгенограммах определялся дефект костной ткани с нечеткими контурами, по краям которого располагались костные балочки, что свидетельствовало о незавершенной регенерации кости. Процессы резорбции и синтеза кости распространялись от периферии костной полости к центру. Полное восстановление структуры костной ткани через 6 месяцев наблюдалось в случае удаления одонтогенных образований до 1,5 см в диаметре. Через 12 месяцев у пациентов с исходными размерами костных дефектов от 0,5 до 1,5 см через 6 месяцев отмечалось полное восстановление костной ткани. У пациентов, у которых изначально имелась величина костного дефекта от 2 до 3 см с сохраненными стенками, выявлялось полное замещение дефекта собственной костью только через 12 месяцев. В группе сравнения, согласно рентгенологическому исследованию, после операции с ведением раны по традиционной методике (кровяный сгусток) восстановление костной ткани в области дефекта происходило иначе. № 1 январь'13

Хирургическая стоматология

Таблица № 2. Показатели элюата десневой жидкости пациентов группы сравнения с одонтогенными кистами челюстей в динамике заживления раневого дефекта Сроки наблюдений До операции На 7-е сутки после операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции Контрольная группа

Показатели ДЖ (пг/мл)

31 6 5 31 6 5

Диаметр донтогенного образования (см) до 1 от 1,1 до 3 >3 до 1 от 1,1 до 3 >3

50,9±26,5 98,1±12,7 452±203 79,6±25,8 113±16,8 462±185

5,33±2,28 9,06±1,58 11,9±0,97 5,43±0,75 5,58±0,45 9,02±2,15

31

до 1

3,98±0,41**

-

6 5

от 1,1 до 3 >3

6,90±0,50 ** 11,2±2,21**

0,38±0,15** 1,75±0,08**

31

до 1

3,50±0,29**

-

6 5 10

от 1,1 до 3 >3 -

3,98±0,39** 4,18±0,44** 3,30±0,46**

0,95±0,66** -

Число наблюдений n

ИЛ-1β

ЛФ 



Примечание: различия достоверны при р<0,001,  р<0,05 по отношению к показателям контрольной группы; при ** р<0,001, * р<0,05 по отношению к исходным значениям до операции. Данные рентгенологического исследования через 6 месяцев после операции показывали значительное уменьшение размеров костного дефекта, но без полного восстановления структуры костной ткани. Через 12 месяцев после операции на рентгенограммах определялся дефект костной ткани. Контуры дефекта были нечеткие, по краям дефекта видны костные балочки, свидетельствующие о медленно протекающем процессе регенерации костной ткани. У пациентов с исходными размерами одонтогенных кист от 1,0 до 1,5 см наблюдалось заполнение дефекта молодой костной тканью. В остальных случаях, когда размеры кисты превышали 1,5 см, происходило уменьшение очага деструкции на 3/4 от исходного размера. У пациентов основной группы через 3 месяца обследования в 81,3 % случаев выявлялось сокращение индекса PAI: до 1 балла в 56,3 % случаев, до 2 баллов в 25 % случаев. Через 6 месяцев у 71,9 % пациентов индекс PAI был в норме, а через 12 месяцев эта цифра достигала 81,3 %. В группе сравнения через 3 месяца у 63,4 % пациентов индекс PAI был равен 1 баллу и у 26,8 % пациентов — 2 баллам. Через полгода после операции у 85,4 % данный индекс соответствовал норме, к 12-му месяцу репарации тканей эти значения еще больше снизились и достигали 95,2 %. Замедленная регенерация тканей выявлена у 3,1 % пациентов, лечившихся комплексной гомеопатической терапией, и в 2,4 % случаев у пациентов, лечившихся традиционным методом. Это зависело от того, что в основной группе было 5 пациентов с радикулярными кистами, захватывающими 3 и более альвеолярных сегментов, тогда как в группе сравнения было всего 2 человека с большим диаметром кист. № 1 январь'13

Состояние операционного поля также оценивали по выделению тканевой жидкости через десневой желобок в области причинного зуба. Полученные данные были сопоставлены как в различные сроки обследования, так и с результатами лиц контрольной группы, не имеющих воспалительного процесса в пародонте. Сопоставление результатов по исследованию элюата ДЖ (табл. № 1) показало, что до операции при наличии одонтогенных образований количество ИЛ-1β было увеличено в десятки раз (р<0,001) и в элюате ДЖ присутствовал белок лактоферрин, отсутствующий в норме. На 7-е сутки после операции у пациентов обеих групп количество ИЛ-1β недостоверно (р>0,05) возрастало, а содержание лактоферрина существенно не менялось (р>0,5). Полученные данные отражают наличие воспалительной реакции в обеих группах как до операции, так и на 7-е сутки после проведенной цистэктомии независимо от вида назначаемой лекарственной терапии. Через 3 месяца у пациентов основной группы с одонтогенными образованиями до 1 см количество ИЛ-1β в элюате ДЖ приблизилось к значениям контрольной группы (р>0,5) и не определялся лактоферрин, что соответствовало показателям здорового периодонта. У оперированных пациентов, которым проводили цистэктомию одонтогенных образований диаметром до 3 см и более, в элюате ДЖ сохранялось повышенное содержание ИЛ-1β и лактоферрина (р>0,05 и р<0,001 соответственно). Через 6 месяцев показатели ИЛ-1β и лактоферрина в элюате ДЖ у лиц с удаленными кистогранулемами и одонтогенными кистами диаметром до 3 см не отличались от значений, полученных в контрольной группе. В случае хирургического

удаления одонтогенных кист более 3 см в этот срок обследования количество ИЛ-1β также приближалось к показателям контрольной группы (р>0,5), но присутствовали следы лактоферрина. Исследование количества ИЛ-1β и лактоферрина в элюате ДЖ пациентов группы сравнения в отдаленные сроки (табл. № 2) также выявило положительную динамику в сторону нормализации исследованных показателей. Заключение. Таким образом, комплексное хирургическое лечение пациентов с использованием гомеопатических препаратов «Траумель С», «Лимфомиозот», «Остеохель» и «Спаскупрель» обеспечило более комфортный период для пациентов на ранних сроках заживления раны, что заключалось в снижении болевых ощущений у пациентов, уменьшении интенсивности воспалительной реакции в оперированных тканях по показателям гиперемии и отечности слизистой оболочки по сравнению с пациентами, получавшими стандартную лекарственную терапию. На поздних сроках заживления раны характер регенерации тканей между группами пациентов как с применением гомеопатических препаратов, так и при назначении антибиотиков не имел существенных различий. В послеоперационном периоде в зависимости от размера кисты на фоне проведенного хирургического вмешательства и антигомотоксической терапии через 3 и 6 месяцев наблюдалась нормализация количества ИЛ-1β и лактоферрина в ДЖ, что свидетельствовало об исчезновении воспалительной реакции в тканях пародонта. Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

25

Организация здравоохранения

Проблемы лучевой диагностики в амбулаторной стоматологии и возможные пути их решения Б. Т. Мороз

заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), главный стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Высокая стоматологическая заболеваемость населения РФ остается одной из актуальных проблем здравоохранения. Стоматологическая помощь является одним из самых массовых и востребованных видов медицинского обслуживания населения. Так, например, ежегодно только в государственных и муниципальных учреждениях Санкт-Петербурга регистрируется свыше 3 млн 600 тысяч посещений. Качество медицинского обслуживания, безопасность пациентов и медицинского персонала являются основными условиями стоматологического лечения. Одним из факторов, определяющих качество лечения, является своевременная и безошибочная постановка диагноза заболевания. Ведущая роль в этом процессе принадлежит лучевой диагностике. Не возможно себе представить постановку диагноза в процессе стоматологического лечения без разнообразных методов лучевой диагностики. Ежегодно в государственной и муниципальной амбулаторной стоматологии Санкт-Петербурга выполняется около 1 млн рентгенологических исследований, из которых 627 300 внутриротовых снимков зубов. Радиационная безопасность пациентов и медицинского персонала обеспечивается соблюдением регламента проведения исследований в поликлинических условиях, который может быть представлен следующей последовательностью действий: 1. При необходимости проведения рентгенологического обследования лечащий врач-стоматолог оформляет направление пациенту в рентгенологический кабинет к врачу-рентгенологу для проведения необходимых исследований.

В ходе проверки одной из клиник, которая не имела лицензии на лучевую диагностику, было выявлено проведение у одного пациента 16 внутриротовых снимков зуба в одно посещение.

26

Дентал Юг

2. Врач-рентгенолог рассматривает направление врача-стоматолога, принимает решение о проведении или отказе в проведении лучевой диагностики и составляет назначение для рентген-лаборанта, который выполняет все необходимые технические мероприятия согласно назначению.

3. Рентген лаборант передает полученные снимки или их распечатку врачу-рентгенологу.

4. Врач-рентгенолог описывает снимки и отправляет результаты исследований лечащему врачу-стоматологу для постановки окончательного диагноза. При соблюдении такой последовательности проведения рентгенологического обследования в полной мере осуществляется контроль над обеспечением радиационной безопасности пациентов, исключается возможность необоснованного применения лучевой диагностики или превышения радиационной нагрузки, а также соблюдается проведение регистрации в истории болезни доз, полученных пациентом. Однако очень часто вышеуказанный регламент проведения рентгенологических исследований в амбулаторной стоматологии не соблюдается. И это характерно не только для Санкт-Петербурга, но и для регионов России. Регламент представлен в усеченной форме: 1. Врач-стоматолог выписывает направление пациенту, который передает его рентген-лаборанту.

2. Рентген-лаборант выполняет технические этапы исследования.

3. После завершения технического этапа исследований рентген-лаборант возвращает в кабинет лечащего врача-стоматолога рентгеновские снимки или их распечатку. Одним из главных факторов таких нарушений является недоукомплектованность стоматологических учреждений врачамирентгенологами. Так, например, на данный момент в штате государственных и муниципальных стоматологических поликлиник СанктПетербурга имеется всего лишь 17,5 единицы (9 физических лиц) врачей-рентгенологов. Согласно Приказу № 1496н от 07.12.2011

«Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», утвержденному Минюстом 27.01.2012, рег. № 23035, для выполнения 1 млн рентгенологических исследований необходимо около 67 штатных единиц. Причем следует отметить, что число штатных единиц рентген-лаборантов в настоящее время в Санкт-Петербурге составляет 83,75. Становится очевидным, что в ряде стоматологических поликлиник врачирентгенологи работают в одну смену, а в некоторых поликлиниках врачей-рентгенологов вообще нет. В сложившихся условиях проведение лучевой диагностики осуществляется рентген-лаборантом по направлению лечащего врача-стоматолога, который имеет право только читать рентгеновские снимки, но не описывать их. Заключение по результатам исследования осуществляется врачом-стоматологом. Отсутствие контроля со стороны врача-рентгенолога приводит к снижению качества лечения и повышению риска от радиационной нагрузки на пациентов изза проведения необоснованных объемов рентгенологических исследований. Что касается коммерческих структур: в Санкт-Петербурге насчитывается около 950 клиник различной мощности, то здесь ситуация складывается еще более сложная. К сожалению, отсутствие лицензии по лучевой диагностике в коммерческой клинике не является препятствием для получения лицензии по разным специальностям стоматологии. Оказывается, что для этого достаточно представить в лицензионную комиссию договор с организацией, которая имеет лицензию на лучевую диагностику. Если учесть, что в процессе эндодонтического лечения осложненных форм кариеса необходимо проводить последовательно от 3 до 4 снимков с применением в ряде случаев эндодонтических инструментов, расположенных в каналах зубов, то наличие такого договора с организацией, которая может находиться на значительном расстоянии от данной клиники, является лишь формальным документом. В этих условиях невозможно проведение № 1 январь'13

Организация здравоохранения

контрольных снимков эндодонтического лечения. Такой подход к лицензированию приводит к многочисленным нарушениям и большому числу врачебных ошибок, несоблюдению обеспечения радиационной безопасности пациентов, так как очень часто использование лучевой диагностики осуществляется без лицензии. Иногда у коммерческих клиник имеется лицензия на проведение лучевой диагностики, но врач-рентгенолог и рентген-лаборант оформлены по договору. Как объясняют в клиниках, врач-рентгенолог и рентгенлаборант приезжают по вызову, по мере необходимости проведения исследований, после чего уезжают. Совершенно очевидно, что сложившийся порядок является не чем иным, как фикцией. Ни врач, ни лаборант физически не могут приезжать неоднократно в клинику для проведения многократных исследований у одного и того же пациента. Все это способствует применению лучевой диагностики случайными людьми без соответствующей подготовки. Так, например, в ходе проверки одной из частных клиник, которая не имела лицензии на лучевую диагностику, было выявлено проведение у одного и того же пациента 16 внутриротовых снимков одного зуба в одно посещение.

№ 1 январь'13

Реально оценивая сложившуюся ситуацию, вряд ли можно ожидать скорейшего ее улучшения за счет укомплектования штата стоматологических поликлиник врачамирентгенологами. Какие же возможны пути решения? Прежде всего, необходимо провести подготовку врачей-стоматологов для осуществления назначения по проведению лучевой диагностики при отсутствии в штате учреждения врача-рентгенолога, что согласуется с п. 7.4 (СанПиН 2.6.1. 1192-03, 2003 г.). Это обеспечит обоснованное проведение исследований. Следующим шагом может быть прохождение врачами-стоматологами цикла в объеме 3,5 месяца по специальности «рентген-лаборант». Это повысит профессиональный уровень врачей-стоматологов. Кроме того, для стоматологических клиник является актуальным проведение переподготовки по специальности «рентген-лаборант» из числа медицинских сестер, зубных техников, зубных врачей и гигиенистов (Приказ № 541н от 23.07.2010 Минсоцразвития РФ). Особенно это актуально для коммерческих структур, где в последнее время получило широкое распространение использования радиовизиографов, часто расположенных в лечебных кабинетах (СанПиН п.7.3 2.1.3.2630-10, 2010 г.).

Для стоматологических клиник актуально проведение переподготовки по специальности «рентген-лаборант» из числа медицинских сестер, зубных техников, зубных врачей и гигиенистов. Целесообразно ввести в раздел рентгенологической диагностики подготовку врачей-стоматологов с выдачей сертификата по лучевой диагностике в челюстно-лицевой области (Приказ № 541н от 23.07.2010 Минсоцразвития РФ, «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», врач-рентгенолог). Необходимо включить в программу циклов общего усовершенствования в процессе последипломной подготовки врачей-стоматологов лекции по лучевой диагностике. И, наконец, запретить эндодонтическое лечение в стоматологических клиниках при отсутствии лицензии на лучевую диагностику.

Дентал Юг

27

Ортопедическая стоматология

Прогноз протезных конструкций с опорой на имплантаты. Ортопедические факторы, влияющие на этот процесс В. А. Луганский

к. м. н., главный врач и ведущий специалист лечебно-диагностического центра расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «Альфа-Стом» (Челябинск) С каждым днем сторонников протезных конструкций, опирающихся на имплантаты (ПКОИ), становится все больше и больше как со стороны врачей, так и пациентов. Данный факт связан с большим числом преимуществ их применения: • Сохранность объема беззубого участка альвеолярного отростка (профилактика «атрофии бездействия»).

• Восстановление и поддержание нижней трети лица со стабильным позиционированием нижней челюсти (НЧ) в центральном соотношении (при концевых дефектах съемными опирающимися протезами сделать это практически невозможно из-за быстрой стираемости искусственных зубов, податливости слизистой оболочки и неизбежной атрофии тканей протезного ложа).

• Эстетические преимущества.

• Улучшение дикции и жевательной эффективности.

• Обеспечение гармоничной работы жевательных и мимических мышц.

• Уменьшение размера границ съемных ПКОИ, их лучшая стабильность и ретенция по сравнению с традиционными.

• Отсутствие необходимости одонтопрепарирования соседних с дефектом зубов и исключение их функциональной перегрузки.

• Улучшение психологического состояния пациентов и сокращение сроков адаптации к ПКОИ.

• Увеличение срока службы протезных реставраций. Именно на последнем факте из всех перечисленных выше мне бы хотелось остановиться более подробно в этой статье. С ростом числа установленных имплантатов у большинства продвинутых стоматологов возникает вполне здравый и наиболее важный вопрос: как сохранить оптимальную функцию и эстетику самого остеоинтегрированного имплантата, ПКОИ, а также здоровое состояние тканей, их окружающих. Я попытаюсь систематизировать факторы, определяющие прогноз ПКОИ, и объяснить причинно-следственную связь между ними.

28

Дентал Юг

Не углубляясь в нюансы, которые будут рассмотрены далее, сразу можно назвать большую группу, в которой имплантаты изначально попадают в крайне неблагоприятные биомеханические условия, значительно сокращающие срок их эксплуатации [1]: • Одиночные имплантаты, являющиеся опорой для съемных протезов, усугубляющие ситуацию отсутствием диспансерного наблюдения.

• Имплантаты, не включенные в блок с искусственными коронками или балкой, особенно с чрезмерно удлиненной супраструктурой (абатмент плюс покрывная конструкция) и при значительном расстоянии между ними.

• Имплантаты, подверженные окклюзионной перегрузке за счет преждевременных контактов, при отсутствии «клыковой и передней направляющих» и постоянно испытывающие не осевые нагрузки.

• Имплантаты остроконечной формы с низкими адаптационными свойствами к нагрузке.

• Имплантаты, изготовленные из материалов сомнительного качества.

• Имплантаты, введенные в блок с естественными зубами.

• Имплантаты, установленные у пациентов с неуправляемым бруксизмом или другими парафункциями, при отсутствии ночных защитных устройств. Что же чаще всего может значительно сократить сроки использования ПКОИ и обострить отношения между пациентом и лечащим врачом с последующим ухудшением репутации самой клиники? Я объединю наиболее частые протетические (ортопедические) осложнения в большие группы в зависимости от причин, к ним приводящим: 1. Функциональная перегрузка ПКОИ из-за отсутствия сбалансированной окклюзии и/или неправильного планирования приводит к: • Сколам облицовок покрывных конструкций.

• Раскручиванию абатментов с последующим переломом фиксирующих винтов.

• Переломам самих имплантатов в результате усталости металла.

• Мукозитам, периимплантитам с последующей рецессией, вплоть до отторжения имплантатов.

• Расцементировкам протезных покрывных конструкций с цементной фиксацией.

• Переломам съемных/несъемных протезов, периодонтитам оставшихся естественных зубов.

2. Следствием отсутствия нейромышечного баланса челюстно-лицевой области (ЧЛО), наличия постуральных и психосоматических проблем являются: • Дискомфорт во время привыкания к ПКОИ, вплоть до невозможности их носить (головная боль, «неудобный прикус», возможность только одностороннего жевания, прикусывание щек и т. д.).

• Развитие расстройства ВНЧС или их обострение при отсутствии диагностики на первичном приеме (внутрисуставные, внесуставные расстройства ВНЧС и/или их сочетание).

• Усиление храпа и появление/учащение остановок дыхания во сне, развитие бруксизма при сниженной высоте прикуса и/или дистализации НЧ.

3. Эстетическая неудовлетворенность пациентом ПКОИ по следующим причинам: • Изготовление несъемной протезной конструкции вместо съемной и, как следствие, сохранение «старческого вида лица» при значительной атрофии альвеолярных отростков за счет западения мягких тканей (щек, губ), лишенных костной поддержки, что редко остается незамеченным самим пациентом и окружающими.

• Не была оценена линия улыбки при ее высоком типе, вследствие чего зубы кажутся негармоничными («лошадиными»).

• Не создан эстетический десневой контур, особенно у пациентов с «десневым» типом улыбки, неизбежно приводящим к отсутствию «красной» эстетики.

4. Протетические мукозиты, периимплантиты развиваются из-за цементной фиксации и/или неудовлетворительной гигиены, а также отсутствия выраженного экватора на опорных коронках. № 1 январь'13

Ортопедическая стоматология

Основной причиной большинства серьезных и наиболее частых осложнений при использовании ПКОИ является чрезмерная нагрузка при травматической/несбалансированной окклюзии, которую принято называть функциональной перегрузкой. Попробуем перечислить, в результате чего и/или каких особенностей ЧЛО она может иметь место при протезировании ПКОИ: • Дистализация НЧ относительно верхней (врожденная или приобретенная).

• Парафункции (бруксизм, кленчинг).

• Храп и остановки дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ в 86 % случаев сочетается с бруксизмом).

• Односторонний тип жевания.

• Грубые постуральные отклонения.

• Заболевания пародонта соседних зубов.

• Отсутствие диспансерного наблюдения.

• Неправильное планирование.

• Консольные конструкции.

• Значительное превышение высоты супраструктуры над внутрикостной частью.

• Соединение в конструкции имплантатов с естественными зубами.

• Отсутствие рецепторов проприоцептивной чувствительности вокруг имплантатов.

• Повышенная стираемость окклюзионной поверхности естественных и ис-

№ 1 январь'13

кусственных зубов, облицованных композитом.

• Невыявленные и неоткорректированные расстройства ВНЧС.

• Значительное отсутствие зубов в жевательном отделе.

• Поэтапное сегментарное протезирование зубных рядов (отсроченное двустороннее протезирование). Учитывая множество причин только по группе функциональной перегрузки, становится понятной сложность оценки прогноза будущего протезирования, являющегося очень важным моментом для пациента в принятии решения о протезировании ПКОИ. С целью уменьшения количества возможных осложнений задачей любого врача становится необходимость распределения всех пациентов между тремя большими группами (по принципу «светофора»), каждая из которых требует индивидуального комплексного плана подготовки к имплантации и последующему протезированию ПКОИ. Первая группа пациентов, так называемая «Зеленая», чаще всего включает молодых пациентов, обратившихся с целью протезирования одного отсутствующего зуба, потерянного в результате травмы или

осложненного кариеса. Основными ее характеристиками ЧЛО являются: • Не сниженный и не измененный прикус со сбалансированной окклюзией.

• Отсутствие расстройств со стороны ВНЧС и тканей, его окружающих.

• Беспрепятственные, плавные движения НЧ с сохранением «клыковой и передних направляющих». Это предпочтительное состояние ЧЛО для имплантации, не требующее значительного временного и профессионального потенциала в планировании и дальнейшем протезировании ПКОИ. Во второй группе, «Желтой», опытный стоматолог может заметить следующие отклонения: • Наличие небольшого изнашивания окклюзионных поверхностей / площадок стирания (лучше просматриваются на гипсовых диагностических моделях, загипсованных в артикуляторе), относящихся к начальной стадии развития повышенной стираемости.

• Расстройства ВНЧС в компенсированной форме без соответствующих жалоб, но с элементами функциональной дисфункции (шумы в ВНЧС, легкое отклонение НЧ в сторону или рывкообразные движения при открывании рта, несовпадение линии

Дентал Юг

29

Ортопедическая стоматология

между центральными• резцами верхней и нижней челюстей).

• Наличие гипертрофированной жевательной мускулатуры и/или триггеров этих мышц (безболезненных или болезненных участков уплотнений, выявляемых только при пальпации).

• Неправильный прикус без нарушения функции (класс II, подкласс 2; перекрестный, открытый прикус).

• Снижение высоты нижней трети лица (когда индекс Шимбачи, определяющий расстояние между эмалево-цементной границей верхних и нижних центральных резцов, не превышает 15 мм; в норме он находится в пределах 18—19 мм).

• Незначительные деформации зубных рядов и ЧЛО. Истинного специалиста определение данных изменений должно навести на мысль о причинах, к ним приводящих, и о возможности приостановления их негативного воздействия. К пациентам этой группы можно отнестись, как и к «Зеленой», считая относительно неблагоприятные условия не очень значимыми факторами и надеясь на благоприятный прогноз будущего протезирования. Право каждого стоматолога — поступить по-своему в силу принципов и опыта работы, но мне кажется, что сравнивать эти две группы в подходах к протезированию не всегда правильно и небезопасно в прогностическом смысле. Выявив произошедшие отклонения в ЧЛО и показав их пациенту, стоматолог должен грамотно объяснить причины их появления и принять решение о максимально возможном устранении, а также обязательном проведении мероприятий по защите оставшихся зубов вместе с будущими ПКОИ с помощью ночных кап с целью создания физиологической окклюзии и нормализации ночного дыхания. Начав говорить о последней, «Красной» группе, мы, без сомнения, должны усвоить правило, что у данных пациентов необходимо отложить планирование по выбору протезных конструкций и установок имплантатов [2]. Это связано с серьезными изменениями не только в ЧЛО, но и во всем организме в целом, что отражается в развитии неблагоприятных условий эксплуатации имплантатов и ПКОИ, таких как: • Бруксизм, кленчинг, особенно на фоне храпа и с остановками дыхания во сне.

• Расстройства ВНЧС в выраженной (декомпенсированной) форме с жалобами на боль в околоушной области в покое и при движениях НЧ, головную боль в височной и затылочной областях, нарушение открывания рта, шумы в ВНЧС.

30

Дентал Юг

• Патологический прикус, включая приобретенную дистализацию НЧ, ее одностороннее смещение вверх, назад, в сторону.

• Низкий индекс Шимбачи (менее 15 мм).

• Повышенная стираемость зубов 2—3-й степени.

• Генерализованный пародонтит, когда зубы смещаются при нагрузке из-за их подвижности, оставляя имплантаты в состоянии функциональной перегрузки.

• Значительные постуральные отклонения (постуральная система обеспечивает вертикальное положение человека): переднее положение головы, выраженные лордозы и кифозы, плечи расположены на разной высоте, хромота.

• Выраженные деформации зубных рядов и ЧЛО, приводящие к смещению и/или блокированию физиологических движений НЧ относительно верхней.

• Выявленные психоэмоциональные отклонения, усложняющие не только планирование, но последующее протезирование ПКОИ и адаптационный период. При выявлении у пациентов вышеперечисленных признаков необходимо направить первоочередные мероприятия на их устранение или значительное улучшение. К сожалению, очень часто невозможно справиться с поставленными задачами без помощи не только узкопрофильных стоматологов (пародонтологи, артрологи/ гнатологи, ортодонты), но и специалистов смежных специальностей (остеопаты, неврологи, психологи, сомнологи). И только после их консультации, с последующей коррекцией имеющегося состояния ЧЛО и организма в целом, опираясь на полученные рекомендации, можно подходить к составлению комплексного плана подготовки и последующего протезирования ПКОИ. Независимо от распределения пациентов по группам при принятии окончательного решения о рациональном протезировании необходимо ответить на два не всегда понятных для большинства врачей вопроса [4]: 1. Протезировать в «привычном прикусе» (центральной окклюзии) или в центральном соотношении.

2. Какие особенности окклюзионных взаимоотношений должны быть созданы для ПКОИ. Начиная искать ответы на поставленные вопросы, необходимо остановиться на понимании этих понятий. В самой простой трактовке «привычная окклюзия» / центральная окклюзия (ЦО) определяется, когда пациент не задумываясь смыкает зубные ряды по просьбе стоматолога с достижением множественного контакта

антагонистов. Центральное соотношение (ЦС) челюстей характеризуется оптимальным соотношением внутрисуставных элементов ВНЧС, гармоничной работой и состоянием жевательных мышц, а также физиологической окклюзией. Идеальным стартовым моментом для протезирования считается совпадение положения НЧ относительно верхней в ЦО и ЦС (ЦО = ЦС). К сожалению, чаще всего ЦС приходится находить у большинства пациентов с последующей ее стабилизацией на встречных конструкциях, требующих значительного количества ортодонтических, хирургических, терапевтических и ортопедических манипуляций. Комплексный подход в силу его большой финансовой затратности и значительной продолжительности не всегда принимается пациентами. В связи с чем значительное число врачей решается на протезирование в «привычном прикусе», невзирая на отсутствие условий для реставрации ПКОИ с предсказуемым долговременным прогнозом, подвергая при этом пациентов риску приобретения в дальнейшем проблем, ухудшающих качество жизни (ВНЧС, храп и апноэ, ухудшение внешнего вида). Можно воспользоваться следующим советом: протезирование в «привычном прикусе» определяется объемом реставраций, а также возрастом пациента и осуществляется, когда имеется: • Небольшой объем реставраций.

• Зрелый возраст пациента и отсутствие клинических проявлений расстройств со стороны ВНЧС и жевательных мышц. При этом выделяют ряд случаев, когда получение ЦС челюстей является обязательным: • при миопатиях, обусловленных не только окклюзионными нарушениями, но и хроническим стрессом, который может быть важен в развитии их патогенеза; • в случаях с внутрисуставными расстройствами (артропатии) с целью снятия нагрузки с элементов ВНЧС и предоставления возможности их восстановления; • с целью анализа окклюзионных взаимоотношений перед началом планирования ортопедических и ортодонтических мероприятий; • в комплексном лечении храпа и апноэ, управлении бруксизмом. Существует множество методик и приспособлений для определения ЦС челюстей, описание которых не предусматривает данная статья. Я только перечислю некоторые из них: • Использование накусочных стоматологических ватных валиков, проложенных № 1 январь'13

Ортопедическая стоматология

на 20 минут между премолярами верхней и нижней челюстей.

• TENS-позиция НЧ — чрескожная электронейростимуляция сверхнизкой частотой с использованием специальных аппаратов в течение 60 минут.

• Lucia Jig — стандартная частичная накусочная капа, расположенная в переднем отделе зубного ряда, в течение 20 минут в сочетании с протрузионными и ретрузионными движениями НЧ.

• Аквалайзер — стандартная гидродинамическая капа, используемая пациентом ночью и дающая наутро предсказуемый результат.

• Фонетическая проба «Миси Сипи», которая опережает ЦС на 1 мм и может служить экспресс-методом для изготовления диагностических моделей.

• Полоски Leaf Gauge толщиной 0,1 мм и шириной 13 мм хорошо помогают не только определить ЦС, но и провести коррекцию окклюзионных плоскостей любых видов реставраций, легко выявляя супер/ гиперконтакты. Сегодня все больше и больше появляется информации о недостатках мануальных методов позиционирования НЧ относительно верхней в ЦС (Даусона). Рассмотрев ранее влияние функциональной перегрузки и причин, к ней приводящих, можно определить ряд окклюзионных проблем, негативно влияющих на прогноз ПКОИ в силу [5]: 1. Отсутствия окклюзионой имплантологической концепции: • Отсутствие «клыковой защиты/направляющей/ведения» (имеется групповая направляющая или сбалансированная окклюзия на несъемных конструкциях).

• Выраженные фиссуры и бугры у искусственных зубов.

• Преждевременные контакты, приводящие к хроническим микротравмам. Несовпадение ЦО с ЦС.

2. Несбалансированной окклюзии.

3. Несоответствия протетической плоскости и HIP-плоскости (использование в качестве ориентиров Камперовской или Франкфуртской горизонтали в большинстве случаев приводит к осложнениям).

4. Нефизиологичного положения НЧ относительно верхней (врожденное или приобретенное).

5. Протезирования в привычном прикусе (сниженном, дистальном, при боковом смещении) или измененном необоснованно.

6. Неустраненных зубоальвеолярных деформаций (врожденных и приобретенных).

7. Отсутствия диспансерного наблюдения за пациентами с ПКОИ.

32

Дентал Юг

8. Отсутствия «ночных кап» у пациентов с бруксизмом, храпом, апноэ и при протезировании в «привычном прикусе».

9. Перекрестного прикуса при несъемных конструкциях. Касаясь вопросов специфичности окклюзионных взаимоотношений при протезировании ПКОИ и факторов, определяющих их прогноз, можно применять результаты диссертационной работы О. Н .Сурова [3]. По его мнению, при изготовлении ПКОИ важно обратить внимание на следующее: • Соотношение высоты супраструктуры и опорной части имплантата должно быть не менее 1:1.

• ПКОИ должны передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси.

• Окклюзионные поверхности не должны блокировать движения НЧ при всех видах артикуляции.

• Жевательная поверхность мостовидных протезов с опорой на имплантаты не должна превышать жевательной площади премоляра.

• Протезированию подлежат зубные ряды одновременно с двух сторон, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка имплантата.

• Исключается использование консольных конструкций протезов, укрепленных на имплантаты.

• Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.

• Поскольку центром жевания являются первые моляры, располагать имплантат более дистально нет необходимости. Дополнить вышесказанное можно рассуждениями о преждевременных контактах, которые представляют собой участки окклюзионной поверхности зубов, мешающие совпадению ЦС и ЦО и способствующие нефизиологическим динамическим окклюзиям с вытекающими последствиями. Если жевательная нагрузка приходится на один суперконтакт окклюзионной поверхности ПКОИ, то происходит микротравма самого имплантата, протезной конструкции и кости, особенно если нагрузка имеет неблагоприятный горизонтальный компонент. Несколько слов о преждевременных контактах в передней окклюзии: • Могут быть как на передних, так и на боковых зубах.

• В норме в передней окклюзии должны смыкаться как минимум два центральных верхних и четыре нижних центральных резца, а боковые зубы должны находиться в дезокклюзии.

Если в передней окклюзии нет контакта передних зубов, а есть суперконтакт на боковом зубе с опорой на имплантат, он должен быть незамедлительно устранен. Не менее важное и обязательное условие при протезировании ПКОИ — создание «клыкового ведения» / «клыковой направляющей», целью которых является разобщение жевательных зубов при боковых и передних смещениях НЧ. Необходимо знать, что данного «ведения» на одиночном имплантате не должно быть (только на естественных зубах). Если одиночный имплантат установлен в области клыка, то необходимо в боковой окклюзии создавать «групповую направляющую функцию», привлекая к этому только первые премоляры (по мере вовлечения вторых премоляров и особенно моляров возникает риск развития и усиления бруксизма). Контакт клыков рабочей стороны при боковом смещении НЧ в случае, если один или оба клыка — одиночные имплантаты, является преждевременным и должен быть обязательно исправлен. Когда в боковых окклюзиях создается «клыковое» или «групповое ведение», контакты зубов балансирующей стороны должны отсутствовать, так как они вызывают: • компрессию элементов ВНЧС рабочей стороны в латеральных отделах диска.

• растяжение тканей сустава балансирующей стороны, в результате чего происходит вывих диска.

• травму, перегрузку имплантатов из-за боковой нагрузки. В рамках данной статьи невозможно отразить весь имеющийся материал по теме обзора факторов, определяющих прогноз имплантатов и ПКОИ. Но, невзирая на это, даже выполнение ряда перечисленных правил, несомненно, позволит вам по-новому посмотреть на планирование работ и значительно снизить число возможных осложнений, что положительно скажется на имидже ваших клиник и их доходности, а значит, и на каждом сотруднике. Литература 1. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж. Дж. Сизн. Руководство по дентальной имплантологии. — М., 2007. — С. 218.

2. Патрик Миссика, Жан-Луи Джованьоли. Устранение осложнений имплантологического лечения. — Издательский дом «Азбука». — С. 214.

3. Суров О. Н. Зубное протезирование на имплантатах. — М., 1991. — 204 с.

4. Misch Carl E. Contemporary Implant Dentistry.

Third Edition. — Chicago: Mosby, 2008. — 1002 р.

5. Renouard F., Rangert B. Risk Factors in Implant Dentistry. — Chicago. Quintessence, 2008. — Second Edition. — 193 p. № 1 январь'13

Ортопедическая стоматология

Функциональная оценка состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости рта у стоматологических больных в процессе ортопедического лечения В. В. Михайлова

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова»

Введение В последнее время при изучении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов все большее внимание уделяется оценке состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости рта, которая обеспечивает метаболический гомеостаз в органах и тканях зубочелюстного аппарата [1]. Актуальность этой проблемы определяется тем, что микроциркуляторное русло одним из первых реагирует на воздействие ряда внешних и внутренних факторов,

Совершенствование диагностики микроциркуляторных нарушений в клинике существенно продвинулось благодаря разработке методических приемов лазерной допплеровской флоуметрии. изменяя местную гемодинамику в соответствии с потребностями организма [3]. Объективная регистрация состояния капиллярного кровотока слизистой оболочки рта у стоматологических больных важна как для оценки системных и локальных расстройств микроциркуляции, так и для прогноза течения тех или иных патологических состояний [4]. Ранними проявлениями нарушений капиллярного кровотока

являются локальный спазм артериолярных сосудов, застойные явления в венулярном звене микроциркуляторного русла и, соответственно, снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене. Таким образом, исследование состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости рта у стоматологических больных на этапах ортопедического лечения представляет несомненный интерес для разработки алгоритмов лечения стоматологических заболеваний. Совершенствование диагностики микроциркуляторных нарушений в клинике существенно продвинулось благодаря разработке методических приемов лазерной допплеровской флоуметрии. Удобство этого метода состоит в том, что лазерная допплеровская флоуметрия позволяет проводить неинвазивное одномоментное или повторяющееся измерение состояния микроциркуляции в течение неограниченного времени в поверхностных слоях кожи и слизистых оболочек.

Материалы и методы исследования Нами обследовано 83 пациента в возрасте от 27 до 73 лет, из них 61 женщина (73,5 %) и 22 мужчины (26,5 %) с диагнозом «частичная потеря зубов» (87 %) и с сохраненными зубными рядами (13 %). Во всех случаях у пациентов выявлена повышенная стираемость зубов. Наличие снижения межальвеолярной высоты регистрировалось

функционально-физиологическим методом при помощи аппарата «АОЦО». Состояние микроциркуляции оценивалось методом лазерной допплеровской флоуметрии при помощи многофункционального лазерного анализатора капиллярного кровотока до начала и спустя 6 месяцев после завершения ортопедического лечения с восстановлением межальвеолярной высоты. Для получения стабильной записи ЛДФграммы исследование пациентов проводилось в состоянии физического покоя после предварительной адаптации обследуемого к температуре помещения и его пребывания в спокойном состоянии в положении сидя не менее 10 минут до начала обследования. Исследование проводили в течение 5 минут. Зонд устанавливали без давления на слизистую. Точка измерения — альвеолярная десна на уровне проекции нижней трети корня в области второго нижнего премоляра, что соответствует выходу нижнелуночкового сосудисто-нервного пучка. Угол установки датчика к исследуемой поверхности составляет 600, что соответствует наилучшему акустическому и визуальному допплеровскому сигналу. В ходе исследования оценивались показатель микроциркуляции (ПМ) и показатель шунтирования (ПШ). Параметр ПМ определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови — изменение перфузии ткани кровью в единицу времени в исследуемом объеме ткани, составляющем

Таблица № 1. Показатели микроциркуляции (ПМ) и показатели шунтирования (ПШ) до начала и спустя 6 месяцев после лечения Показатель Показатель микроциркуляции, пф. ед. Показатель шунтирования, пф. ед.

Норма

Группа 1 (n = 52) До лечения После лечения

17,4±1,3

29,2±0,8*

21,5±0,7*

1±0,2

1,5±0,2*

1,2±0, 2*

Группа 2 (n = 31) До лечения После лечения 15,4±0,7* 0,6±0,1*

18,2±1,4* 1,1±0,2*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с предыдущим значением показателя.

34

Дентал Юг

№ 1 январь'13

Ортопедическая стоматология

около 1 мм3. ПШ позволяет характеризовать вазоконстрикторную и вазодилятаторную функции и оценить степень распределения крови между нутритивным звеном и артериовенозными шунтами. С целью оценки симметричности кровообращения рассчитывали коэффициент асимметрии (Ка) по исследуемым параметрам. Соотношение перечисленных выше ритмических составляющих объективно отражает состояние гемодинамики в микроциркуляторном русле.

Результаты и обсуждение При первичном обследовании у всех пациентов имелись нарушения микроциркуляции. Изменения ПМ и ПШ носили разнонаправленный характер. У 52 пациентов (группа 1) исходное состояние слизистой оболочки полости рта характеризовалось увеличением ПМ на 40,2 % относительно нормативных значений, а у 31 пациента (группа 2) — снижением оцениваемого параметра на 11,5 %. ПШ в группе 1 до лечения характеризуется его увеличением на 50 %, в 2-й группе — уменьшением на 54,5 %, что можно в одном случае объяснить венозным стазом, а в другом — артериальной ишемией (табл. № 1). При этом (Ка) равен 0,09 в 1-й и 2-й группах.

№ 1 январь'13

После восстановления межальвеолярного расстояния, спустя 6 месяцев после завершения ортопедического лечения показатель микроциркуляции в 1-й группе обследованных снизился на 26,4 %, а в 2-й группе повысился на 15,4 %, во всех случаях приближаясь к значениям нормы. Такая же тенденция наблюдается по ПШ. В группе 1 ПШ уменьшился на 20 %, а в группе 2 увеличился на 45,5 %. При этом коэффициент асимметрии уменьшился до 0,06, то есть он снизился на 32,24 %. Снижение коэффициента асимметрии свидетельствует о более равномерном распределении капиллярного кровотока в результате восстановления прикуса.

Выводы 1. По данным анализа лазерной допплеровской флоуметрии, наблюдается ухудшение параметров микроциркуляции слизистой оболочки полости рта на фоне снижения межальвеолярной высоты, что выражается в 62,5 % случаев увеличением показателя микроциркуляции, а в 37,5 % наблюдений — его снижением.

2. Восстановление межальвеолярной высоты способствует нормализации кровообращения в микроциркуляторном русле слизистой оболочки полости рта.

По данным анализа лазерной допплеровской флоуметрии, наблюдается ухудшение параметров микроциркуляции слизистой оболочки полости рта на фоне снижения межальвеолярной высоты.

3. Достоинством метода ЛДФ является возможность проведения неинвазивного одномоментного или динамического измерения состояния микроциркуляции в течение неограниченного времени в поверхностных слоях слизистой оболочки рта. Литература 1. Кречина Е. К. Микроциркуляция в тканях десны пародонта / Е. К. Кречина, В. И. Козлов, В. В. Маслова. — М.: Медицина, 2007. — 5, 53—63 с.

2. Крупаткина А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова // Руководство для врачей. — М., 2005. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

35

ортодонтия

Дистализация моляров верхней челюсти в лечении аномалии окклюзии II класса у растущих пациентов А. Ф. Верапатвелян

к. м. н., врач-ортодонт высшей квалификационной категории, доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета Не секрет, что ортодонтическое лечение, направленное только на исправление положения зубов и создание правильной окклюзии, может привести к нежелательному изменению эстетики лица пациентов. Поэтому целью ортодонтического лечения является не только создание правильной окклюзии, но и улучшение профиля мягких тканей лица пациента, нормализация функции зубочелюстной системы. Довольно часто удаление постоянных зубов по ортодонтическим показаниям проводится с целью достижения стабильного результата лечения и зависит от возраста пациента, дефицита места в зубном ряду, размера зубов, величины сагиттальной щели и т. д. В связи с этим

Н. И. Чечула

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета, врач-ортодонт

в ортодонтической литературе большое внимание уделяется влиянию удаления зубов на мягкие ткани лица и костные структуры у растущих пациентов. Одним из нежелательных последствий удаления зубов у пациентов с дистальной окклюзией (II класс по Энглю) является уплощение профиля лица, удлинение периода активного лечения и ретенции достигнутого результата с частыми рецидивами вследствие его несоблюдения. С развитием ортодонтической техники в последние годы стало возможным проводить ортодонтическое лечение растущих пациентов с аномалией II класса без удаления зубов. Удаление постоянных зубов по ортодонтическим показаниям (чаще

всего премоляров и третьих моляров) [1] проводится после тщательного обследования пациента, включающего его осмотр, рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, телерентгенограмма головы в прямой и боковой проекции, конусно-лучевая компьютерная томография) и измерение диагностических моделей челюстей. Одной из причин дефицита места в зубном ряду является раннее удаление временных зубов по терапевтическим, хирургическим или иным показаниям без своевременного детского зубного протезирования, что приводит к мезиальной миграции боковой группы зубов. Как следствие, прорезывающимся

Рис. 3 Рис.1. Аппарат Pendulum.

Рис. 2. Аппарат First Class.

Рис. 4 Рис. 3, 4 . Профиль пациентки С. (10 лет, II класс по Энглю, сужение зубных дуг, мезиальная миграция верхних моляров, макродентия. Лечение проводилось с помощью аппарата FROG в течение 12 месяцев) до и во время лечения.

36

Дентал Юг

Рис. 5. Пациентка С. Состояние окклюзии в полости рта.

№ 1 январь'13

ортодонтия

Рис. 6, 7. Аппарат FROG appliance на модели и в полости рта пациентки С.

постоянным зубам, наиболее часто верхним клыкам, не хватает места в зубной дуге, и они занимают вестибулярное положение. Это негативно влияет не только на профиль лица, положение губ, эстетику улыбки, но и приводит к созданию неправильного типа жевания с отсутствием клыкового пути ведения челюстей, функциональным нарушениям, гнатологическим проблемам. При лечении таких пациентов ставится вопрос об удалении постоянных зубов для создания места в зубном ряду и перемещении клыков на созданное пространство. Если на основании проведенных исследований: измерения диагностических моделей челюстей и рентгенологического исследования — делается вывод о мезиальной миграции постоянных зубов с одной или двух сторон, то возможно использование современных несъемных ортодонтических устройств для дистализации моляров. Эти устройства наиболее эффективны в конечном периоде сменного и формирующегося постоянного прикуса у растущих пациентов, когда вторые постоянные моляры еще не прорезались. Однако при отсутствии зачатков третьих моляров на верхней челюсти [2] их применение возможно и после 18 лет. К устройствам для дистализации моляров верхней челюсти относятся как съемные вне- и внутриротовые, такие как лицевая дуга, пластинки с винтом и секторальным распилом, которые требуют хорошей кооперации врача и пациента, так и несъемные, среди которых аппараты Pendulum (рис. 1), First Class (рис. 2), FROG (рис. 3) [3, 4]. Мы остановили выбор на аппаратах FROG (Forestadent) и First Class (Leone) для выяснения показаний к применению и изучения их преимуществ и недостатков при дистализации моляров. Аппарат FROG использовался у подростков в возрасте 9—11 лет в сменном прикусе № 1 январь'13

Рис. 8, 9. Пациентка С. на этапе лечения брекет-системой.

Рис. 10, 11. Фас и профиль пациента Р. (11 лет, II класс по Энглю, сужение зубных дуг, мезиальная миграция верхних моляров, макродентия).

с целью дистализации моляров верхней челюсти и создания места верхним клыкам. Этот аппарат имеет компактный дизайн и активируется за счет поворота ключа против часовой стрелки. Его особенностью является одновременное перемещение верхних моляров с двух сторон. Устройство состоит из опорных коронок на первые моляры, парных кронштейнов на фиссуры первых и вторых премоляров (или временных моляров), небной пластмассовой кнопки, где располагается винт для дистализации зубов, и пружины, которая идет от винта к первым молярам (рис. 4). Фиксация коронок аппарата производилась на стеклоиономерный цемент химического отверждения Fuji-1,

кронштейнов — на светоотверждаемый жидкотекучий композит Revolution. После постановки конструкции давались рекомендации по гигиене и адаптации, которая занимала 1—2 недели. Активация аппарата проводилась в течение 6 месяцев, после чего он оставался в полости рта еще на полгода для ретенции. Особенностью аппарата является его легкое снятие, после которого использовались съемные пластинки для дистализации прорезавшихся во время лечения премоляров и клыков на созданное пространство или брекет-система (рис. 3—14). Преимущество аппарата FROG заключается в постоянном воздействии силы на корпусно перемещаемые моляры за Дентал Юг

37

ортодонтия

Рис. 12. Состояние окклюзии в полости рта пациента Р.

Рис. 13, 14. Аппарат FROG appliance в полости рта пациента Р. до и во время лечения (лечение проводилось с помощью аппарата FROG в течение 11 месяцев).

Рис. 15. Модель пациента М., 11 лет, до лечения; II класс по Энглю, сужение зубных дуг, мезиальная миграция верхних моляров, макродентия.

Рис. 16. Модель пациента М. после лечения аппаратом First Class.

Рис. 17. Аппарат First Class в полости рта пациента М. (лечение проводилось в течение 12 месяцев).

когда в полости рта еще имеются временные вторые моляры. Аппарат First Class состоит из опорных колец на первые моляры и вторые премоляры, небной кнопки, к которой прикреплены Ni-Ti-пружины, с вестибулярной стороны находятся активируемые винты. Поворот винта на один оборот в день обеспечивает расширение пространства между зубами на 0,1 мм, которое необходимо для дистализации моляров (рис. 2). Активацию аппарата также проводили в течение 6 месяцев, после чего он оставался в полости рта еще на полгода для ретенции. Применение аппарата целесообразно в постоянном прикусе, когда в зубном ряду уже присутствуют постоянные первые и вторые премоляры (рис. 15—18). Аппарат использовался у подростков в возрасте 11—12 лет в постоянном прикусе с целью дистализации моляров верхней челюсти и создания места прорезывающимся клыкам. Кроме перечисленных достоинств аппарата FROG, эта конструкция имеет более надежную фиксацию за счет 4 ортодонтических коронок, следовательно, протрузии резцов не наблюдалось при корпусном перемещении моляров. Активацию винтов можно проводить с каждой стороны в своем режиме. Однако снятие аппарата имело сложности, связанные с распилом коронок.

Таким образом, дистализация моляров верхней челюсти является первым этапом в лечении пациентов с аномалиями II класса и вестибулопозицией клыков при мезиальной миграции боковой группы зубов. В зависимости от клинического случая и, соответственно, выбора аппарата возможно перемещение моляров с одной или двух сторон. Применение вышеописанных аппаратов для дистализации боковой группы зубов приводит к их корпусному перемещению. Это позволяет избежать удаления постоянных зубов при лечении дистальной окклюзии зубных рядов у растущих пациентов, что ведет к стабильным результатам лечения, положительно сказывается на лицевых признаках пациента, их профиле, так как не вызывает протракции резцов верхней челюсти за счет опоры на свод неба. Сводятся к минимуму многие недостатки съемных аппаратов: не требуется кооперации с пациентом, ускоряется период привыкания, уменьшается период активного лечения, снижается количество поломок и потерь. И самое главное — эти устройства помогают сократить период активного лечения с помощью брекетсистемы.

Рис. 18. Пациент М. на этапе лечения брекет-системой.

счет опоры пластмассовой кнопки на свод неба. Опора на свод неба минимизирует передачу нагрузки на фронтальную группу зубов. Поэтому если небо плоское, то нагрузка будет передаваться на верхние резцы, и сагиттальная щель будет увеличиваться. Так как это устройство несъемное, не требуется кооперации с пациентом, что актуально в лечении подростков. Дистализация моляров происходит одновременно с 2 сторон. Однако ошибки на техническом этапе могут привести к поломке конструкции, ротации перемещаемых моляров или нежелательному давлению на фронтальную группу зубов, что усилит их протрузию. Применение аппарата целесообразно в конечном периоде сменного прикуса, 38

Дентал Юг

Полный список литературы находится в редакции. № 1 январь'13

Ортопедическая стоматология

Ортопедическое лечение пациентов после операции гемисекции многокорневого зуба А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Возникновение патологии зубочелюстной системы обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды — физических, химических, биологических, социальных и др. Заболевание проявляется не одним, а несколькими субъективными и объективными симптомами. Эти симптомы обнаруживает врач в процессе обследования, которое начинается, как правило, с опроса и осмотра. Далеко не всегда стоматологическая культура населения оказывается на высоте. И что же предстает взору врача при осмотре полости рта? Порой клиническая картина удручает своей однотипностью: шейки зубов покрывает зубной налет, имеются многочисленные кариозные дефекты коронок зубов, десны воспалены и кровоточат, и почему-то улыбка не отличается особой белизной (рис. 1а).

Иногда передние зубы находятся в пределах нормы, зато состояние боковых зубов бывает крайне плачевным (рис. 1б). В этой ситуации иногда приходится буквально цепляться за каждый мало-мальски пригодный корень зуба. Но если целостность области фуркации нарушена, задача врача-стоматолога существенно усложняется. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в эндодонтии, врачу не всегда удается купировать воспалительный процесс в периапикальных тканях одного из корней моляров или в области бифуркации (рис. 2б). В клинике такие зубы обычно удаляются. Но, как показывает практика, один из корней моляра можно сохранить и использовать в качестве опоры различных конструкций зубных протезов. Эта

а

б

Рис. 1 а, б. Клиническая картина, нередко наблюдаемая при осмотре.

а

б

идея воплотилась в зубосохраняющих методах лечения. В литературе нет точных сведений об авторе, который впервые предложил метод гемисекции и ампутации корня. Считается, что операцию ампутации корня при лечении моляров впервые осуществил Black (1866). Однако этот метод вскоре был забыт и долгое время не применялся. Интерес к нему возродился в 30-е годы ХХ века, когда было описано несколько клинических наблюдений лечения моляров с воспалительными процессами в зоне бифуркации корней. В дальнейшем появились новые сообщения, посвященные гемисекции многокорневого зуба. Существует ряд хирургических техник, таких как ампутация корня, резекция верхушки корня, коронково-радикулярная сепарация и гемисекция, позволяющих подготовить зуб или его фрагмент для дальнейшего протезирования. Однако данные способы лечения не получили широкого распространения. Здесь хочется привести пример подобной зубосохраняющей операции. Выбор хирургического метода лечения зависит от особенностей анатомической формы зуба, состояния его твердых тканей и пародонта, характера и распространенности периапикального воспалительного процесса, пространственного взаимоотношения корней с близлежащими анато-

в

Рис. 2. Клиническая и рентгенологическая картина коронково-корневой деструкции нижнего моляра (а, б); произведено рассечение зуба в области бифуркации (в).

40

Дентал Юг

№ 1 январь'13

Ортопедическая стоматология

а

б

в

Рис. 3 а — в. Восстановление дефекта зубного ряда после гемисекции нижнего моляра. мическими образованиями, а также от общего состояния организма пациента. Наличие воспалительных заболеваний слизистой оболочки и тканей пародонта, низкий уровень личной гигиены полости рта служат противопоказаниями для зубосохраняющих хирургических методов лечения. Обследование проводят по общепринятой схеме. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, изучения контактных внутриротовых рентгенограмм отдельных зубов или групп зубов, ортопантомограмм и диагностических моделей челюстей (рис. 2 а — б). Лечение проводится комплексное, и каждому больному разъясняется суть операции и вероятный прогноз. Техника гемисекции предусматривает несколько этапов. На первом этапе производится некрэктомия, эндодонтическое лечение сохраняемого корня. Следующим этапом лечения является проведение самой операции гемисекции. Рассечение зубов осуществляется под местной анестезией. Для уменьшения травмы слизистой оболочки и альвеолярной кости, кровоточивости операцию выполняют пламевидным бором, не прибегая к помощи сепарационного диска. Твердые ткани сошлифовывают так, чтобы над десной осталось 1,5—2 мм. Рассечение коронки начинают от жевательной поверхности по направлению к бифуркации, максимально избегая повреждения межкорневой перегородки (рис. 2в). Устойчивость остающегося фрагмента в значительной степени зависит от ее сохранности. Для исключения ошибок и возможных осложнений на данном этапе операции необходимо проведение рентгенологического контроля. После поперечного распиливания коронки до бифуркации не подлежащую лечению половину зуба удаляют щипцами. В тех случаях, когда не представляется возможным произвести удаление фрагмента зуба щипцами, прово№ 1 январь'13

дится сложная гемисекция в сочетании с гингивотомией и откидыванием слизистонадкостничного лоскута. Удаление корня завершается ушиванием краев раны. При благоприятном исходе операции через 5—6 недель все воспалительные явления стихают, окружающие зубной фрагмент ткани восстанавливаются. Ортопедический этап лечения проводят не раньше 2 месяцев после оперативного вмешательства. Конструкция мостовидного протеза обычно включает в себя искусственную коронку, опирающуюся на оставшийся фрагмент зуба. Отсутствующая часть моделируется по типу промывной части мостовидного протеза, но под единой окклюзионной поверхностью, что позволяет максимально идентично восстановить анатомическую форму гемисезированного зуба (рис. 3 а — в). Таким образом, оставшиеся фрагменты зуба продолжают выполнять свою функцию при условии рационального распределения жевательной нагрузки. Это позволяет

сохранить функцию и задержать атрофию альвеолярного отростка. Методы гемисекции, разделения и ампутации корней при некоторых клинических условиях позволяют избежать образования дефектов, требующих применения более сложных конструкций зубных протезов. Литература 1. Брагин Е. А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль. — М.: Медицинская пресса, 2009. — 508 с.: ил.

2. Скрыль А. В. Культевые штифтовые вкладки, стандартные штифты или дентальные имплантаты? / А. В. Скрыль // Дентал Юг. — 2009, № 5 (65). — С. 30—31.

3. Строганов Г. Н. Теоретические и клинические предпосылки использования корней многокорневых зубов в качестве опоры различных конструкций зубных протезов: Дис. ... к. м. н. / Строганов Г. Н. — Ставрополь, 2002. — 126 с.

Дентал Юг

41

Заболевания СОПР

Имунофан в комплексной терапии плоской лейкоплакии слизистой оболочки рта Е. А. Киселева

А. З. Элбакидзе

М. В. Ковалева

Введение. Отсутствие унифицированных подходов к определению понятия «иммунологическая недостаточность», клинико-иммунологических критериев для назначения и индивидуального подбора иммуномодуляторов с учетом клинических и лабораторных проявлений в стоматологии диктует настоятельную необходимость определения показаний и методических подходов к комплексной терапии иммунокомпрометированных пациентов с неопластической патологией слизистой оболочки полости рта [10]. Целью исследования явилась клинико-иммунологическая оценка эффективности применения направленной иммунокоррекции в комплексном лечении лейкоплакии с использованием предложенного критерия эффективности диспансеризации лейкоплакии. Материалы и методы исследования. Наблюдали 32 человека с лейкоплакией (К13.2). Диагнозы были установлены по рекомендациям ВОЗ (1995), в соответствии с МКБ-10, верифицированы на основании патогномонических клинических проявлений заболевания, выявленных в результате организации клинической стоматологической диагностики по четырехуровневой методике ВОЗ (1980) с использованием основных и дополнительных методов обследования [1]. Клиническими и лабораторными объективными тестами динамического наблюдения избраны: пародонтальный скрининг и регистрация PSR (Periodontal Screening & Recording, ADA, 1992), количество sIgA в ротовой жидкости, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ, Островский В. К., 1983), степень иммунных нарушений (СИН) и вычисление показателя истинного иммунотропного эффекта лекарственного средства (Р) [6—9, 12]. У пациентов визуально оценивали состояние СОПР, обращая внимание на цвет, увлажненность, болезненную чувствительность, определяли локализацию очагов гиперкератоза, регистрировали их размеры с помощью измерительного циркуля. Площадь (S) гиперкератотического очага вычисляли по формуле:

где α1 — продольный размер, а α2 — поперечный размер в мм. Визуальное уточнение контуров участка лейкоплакии осуществлялось с применением интраоральной камеры SoproLIFE (ASTEON Imaging) на базе ОКСП г. Кемерово c диагностической функцией, основанной на эффекте лазерной флюоресценции. Для определения региональной нормы реакции обратимых и необратимых показателей обследованы 30 практически здоровых доноров-добровольцев без признаков патологии пародонта и СОПР. Комплексное лечение плоской лейкоплакии включало: 1) санацию полости рта, 2) профессиональную гигиену,

дились до терапии, по окончании полного курса и через полугодовой интервал. Полученные в НИР данные адекватного количества наблюдений, с учетом актуальных требований доказательной медицины, обработаны на IBM-совместимом компьютере с использованием стандартного набора программ Microsoft Office Excel 2003 (74017-640-0000106-57177) и STATISTICA for Windows (версия 6,1, Statsoft Inc., США, BXXR006B092218FAN11). Определяли средневыборочные характеристики (M±s). При сравнении групп по количественным признакам использовали критерий Манна — Уитни или Вилкоксона [2, 4, 11]. Результы и их обсуждение. Группа пациентов с лейкоплакией наблюдалась в ходе двух курсов лечения. Во время вторичного курса к комплексной терапии добавляли направленную иммунокоррекцию имунофаном (№ 5, в/м), так как у всех представителей выявлен ВИД первой СИН. Имунофан явился препаратом выбора в сложившейся ситуации, так как помимо иммунорегулирующего и детоксикационного действия присутствует способность препарата эффективно подавлять неопластическую пролиферацию эпителия. Динамическому рубежному контролю подлежали: СИН (степень иммунологических нарушений) на основании иммунограммы II уровня, количественное содержание в ротовой жидкости sIgA, оценка тканей пародонта и нуждаемость в лечебно-профилактических мероприятиях по индексу пародонтального скрининга и регистрации (PSR), также математически оценивали площадь очага гиперкератоза (S). Контроль СИН во время первого курса лечения не выявлял качественных изменений, где в течение всего периода наблюдения сохранялась 1СИН. При включении имунофана в схему комплексной терапии констатированы существенные изменения в иммунном статусе вплоть до его нормализации на полгода. Измерение СИН через 6 месяцев выявило рецидив ВИД (вторичный иммунодефицит) первой СИН только у 3,2±0,8 % пациентов.

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

42

Дентал Юг

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Имунофан явился препаратом выбора, так как помимо иммунорегулирующего и детоксикационного действия присутствует способность препарата подавлять неопластическую пролиферацию.

3) устранение местных травматических факторов, 4) имунофан в/м № 5, 5) прием внутрь масляного раствора витамина А (3,44 % ретинола ацетат) по 6—8 капель 2 раза в день (1 месяц), 6) витамин Е (30 % α-токоферол) по 3—5 капель 3 раза в день (1 месяц), 7) витамины группы В (мильгамма по 2 мл в/м через день, № 5). В качестве индивидуализированных групп сравнения были использованы пациенты из групп наблюдения, которые при первичном обращении получали комплексное лечение без компонента иммунокоррекции, что сделало статистически более чистым сравнение результатов и дало возможность вычисления собственного эффекта иммунокоррекции. Контрольные рубежные наблюдения прово-

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

№ 1 январь'13

Заболевания СОПР

Количественное содержание в смешанной слюне sIgA прямо отражает адекватность функционирования мукозального иммунитета. До начала терапевтических мероприятий первого курса лечения sIgA обнаруживался в среднем 0,19±0,08 мг/мл (∆p<0,05; *p>0,05), после завершения лечения 0,32±015 мг/мл (∆p<0,05; *p<0,05), через 6 месяцев 0,25±0,11 мг/мл (∆p<0,05; *p<0,05). Показатели sIgA до лечения, после и через полгуговодой интервал статистически значимо отличаются от показателя группы сравнения (∆p<0,05), значит, мукозальный иммунитет не имеет возможности в полной мере выполнять неспецифические защитные функции. Второй курс терапии дал возможность нормализации количества sIgA в ротовой жидкости. После лечения показатель составил 0,67±0,11 мг/мл (∆p>0,05; *p<0,05), а через 6 месяцев 0,63±0,09 мг/мл (∆p>0,05; *p<0,05). Эти данные не имеют математически значимых отличий от показателя нормы реакции (∆p>0,05), т. е. на протяжении полугода местный иммунитет функционирует без признаков срыва адаптации на локальном уровне. Пародонтальный скрининг и регистрация (PSR) подтвердили, что у 100 % наблюдаемых пациентов с лейкоплакией СОПР выявлены хронические воспалительные заболевания тканей пародонтального комплекса. На начальном этапе исследования PSR составил 3,85±0,17 (∆p<0,05; *p>0,05) и интерпретировался как «Нуждаемость в расширенной клинической диагностике и комплексном лечении». После первого курса терапии и через полгода интерпретация PSR показала необходимость стоматологических процедур в виде «гигиенических мероприятий» (соответственно, 2,18±0,14; ∆p<0,05; *p<0,05 и 2,23±0,16; ∆p<0,05; *p<0,05). Клинически более благоприятная ситуация индекса PSR наблюдалась сразу после второго курса лечения (0,72±0,15; ∆p<0,05; *p<0,05) и через полугодовой интервал (0,54±0,16; ∆p<0,05; *p<0,05), что свидетельствует об адекватной реализации иммунотропных свойств имунофана в отношении хронического воспалительного процесса и гарантированном сохранении достигнутых результатов терапии на 6 месяцев. Уменьшение площади гиперкератоза (S), как важного критерия эффективности терапии лейкоплакии СОПР после первого курса обнаружено в 17,5±0,4 % наблюдений, а не изменившиеся параметры площади диагностированы у 82,1±0,3% пациентов. Через 6 месяцев размер участка гиперкератоза неизменным остался у 76,2±0,2 % осмотренных, а у 23,6±0,4 % произошло № 1 январь'13

увеличение площади неопластического очага на СОПР. После второго курса комплексного лечения лейкоплакии уменьшение показателя площади зарегистрировано у 62,1±0,3 % представителей подгруппы № 5. Неизмененный размер определен в 36,9±0,5 % случаев. Через полгода контроль данного показателя выявил исчезновение гиперкератотического очага СОПР у 27,4±0,2 % человек и уменьшение у 66,8±0,3 %. Отсутствие видимых глазу изменений участков лейкоплакии констатировано у 3,3±0,4 % пациентов, причем у них же через полгода вновь иммунограмма показала признаки ВИД (1 СИН — 3,2±0,8 %). Выводы. Имунофан, обладая быстрой, средней и медленной фазами биологического действия, проявляет результативность иммунокоррекции в комплексном лечении лейкоплакии как сразу после лечения, так и в течение временного интервала до 6 месяцев. Собственный эффект иммунокоррекции (P) при сравнении двух курсов лечения идентичных пациентов с лейкоплакией на фоне первой СИН составил 68,3 % (высокий эффект иммунокоррекции заболевания). Таким образом, очевиден факт благоприятного влияния имунофана на эффективность комплексной терапии лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Литература 1. Анисимова И. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ (клиника, диагностика): учеб. пособие / А. И. Анисимова, В. Б. Недосеко, Л. М. Ломиашвили. — СПб. : ООО «МЕДИ издательство», 2005. — 92 с.

2. Бащинский С. Е. Разработка клинических руководств с позиций доказательной медицины / С. Е. Бащинский. — М. : Медиа Сфера, 2004. — 135 с.

3. Беляков И. Н. Иммунная система слизистых / И. Н. Беляков // Иммунология. — 1997. — № 4. — С. 7—12.

4. Жидкова О. И. Медицинская статистика: конспект лекций / О. И. Жидкова. — М.: Эксмо, 2007. — 160 с.

5. Земсков В. М. Принципы дифференцированной иммунокоррекции / В. М. Земсков, А. М. Земсков // Иммунология. — 1996, № 6. — С. 4—6.

6. Ильина Н. И. Вторичные иммунодефицитные состояния. Протоколы диагностики и лечения / Н. И. Ильина // Аллергия, астма и клиническая иммунология. — 2000, № 1. — С. 31—34.

7. Лебедев К. А. Иммунограмма в клинической практике / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. — М.: Наука, 1990. — С. 223—228.

8. Микробиология и иммунология для стоматологов / под ред. Р. Дж. Ламонта, М. С. Лантц, Р. А. Бернье. — М. : Практическая медицина, 2010. — 504 с.

9. Мюллер Х.-П. Пародонтология / Ханс-Питер Мюллер. — М. : Изд-во «Галдент», 2004. — 256 с.

10. Хаитов Р. М. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. — 1996, № 1. — С. 4—9.

11. Lang T. A. How to repot statistics in medicine.

Annoteted guidelines for autors, editors and reviewers/ Lang T.A., Secic M.// American college of phycicans, Philadelphia, 2006 — 480 с.

12. Ramfjord, S. P. Maintenance care and supportive periodontal therapy / S. P. Ramfjord // J. Quintessence International. — 1993. — Vol. 24. — P. 465—470.

Дентал Юг

43

пародонтология

Коммерческий анализ использования стоматологического комплекса для фотодинамической терапии Fotosan

Основным этиологическим фактором в развитии воспалительных заболеваний органов полости рта, а также кариеса и его осложнений считают патогенную микрофлору. Методом воздействия на микрофлору с целью ее угнетения является медикаментозная терапия, но при этом врач сталкивается с рядом сложностей. При местном воздействии основной сложностью является сохранение антибактериального препарата в терапевтической концентрации на протяжении длительного времени. Назначать антибактериальные препараты внутрь необходимо с учетом их тропности к тканям, чувствительности микрофлоры и возможности общего воздействия на пациента, в том числе с учетом побочных эффектов. Существует также проблема резистентных штаммов. Но даже при сохранении чувствительности отдельных видов микроорганизмов к назначаемым медикаментам существование микрофлоры в составе биопленки на поверхности твердых тканей зуба [1, 5] значительно снижает эффективность как местной, так и общей медикаментозной терапии. На сегодняшний день в стоматологии 44

Д. А. Наконечный

клинический ординатор кафедры СГМА

получает развитие метод фотодинамической терапии. Фотодинамическая терапия (ФДТ) — светозависимое воздействие с обязательным участием фотосенсибилизатора (ФС), квантов света (поглощенных ФС) и молекулярного кислорода. В ходе фотоактивируемой реакции на мембране клетки, окрашенной фотосенсибилизатором, образуются молекулы активных форм кислорода, в том числе молекулы синглетного кислорода, обусловливающие ФДТ-эффекты — взаимодействие с белками и липидами клеток, то есть обеспечивается фотосенсибилизированное повреждение клетки. Впервые фотодинамический эффект был описан О. Raab в лаборатории H. von Tappeiner в Мюнхенском университете в 1900 г. Было доказано, что при освещении солнечным светом в присутствии акридинового и некоторых других красителей парамеции (Paramecium, род простейших одноклеточных организмов) погибают, в то время как при освещении светом в отсутствии красителя либо с красителем в темноте парамеции выживают. Термин фотодинамическая реакция был введен

И. В. Сызмас

врач-пародонтолог стоматологической клиники «МАКСИМА»

H. von Tappeiner в 1904 г. для описания специфической фотохимической реакции, которая приводит к гибели биологических систем в присутствии света, красителя, поглощающего световое излучение, и кислорода. В дальнейшем ФДТ получила широкое распространение в лечении онкологических заболеваний, а также воспалительных процессов в дерматологии, стоматологии, гинекологии, урологии и т. д. Метод фотодинамической терапии начал широко использоваться в стоматологии сравнительно недавно для лечения воспалительных заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита), слизистой (в том числе афтозного и герпетического стоматита), дезинфекции корневых каналов и отпрепарированных кариозных полостей. Иногда к методикам, аналогичным ФДТ, относят дарсонвализацию, так как при этом тоже образуется активный кислород, но при дарсонвализации образуется атомарный кислород и только в месте прохождения разряда между электродом и поверхностью тела, таким образом, обрабатывать пародонтальные карманы и корневые каналы методом дарсонва-

На правах рекламы

Н. В. Гинали

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста СГМА, главный врач стоматологической клиники «МАКСИМА»

пародонтология

лизации нельзя, и ФДТ является более избирательной методикой, так как синглетный кислород образуется на мембране бактериальной клетки. Несмотря на непродолжительный период использования, фотодинамическая терапия хорошо зарекомендовала себя, были проведены исследования, по результатам которых опубликованы статьи [2—4, 7]. Однако мы не обнаружили обзора коммерческой составляющей применения фотодинамической терапии. На сегодняшний день на российском рынке стоматологического оборудования представлены комплексы для проведения фотодинамической терапии российского и зарубежного производства различных фирм-производителей. Данная статья призвана помочь в выборе оборудования для проведения ФДТ в условиях частной стоматологической практики. Внедрение новой технологии всегда предполагает риск, поэтому необходимо тщательно соотносить цену начального набора оборудования, стоимость расходных материалов и востребованность услуги на рынке, а также ее среднюю цену. Первым существенным моментом является стоимость стартового комплекта оборудования, и если российские комплек-

Рис. 1. Внешний вид Fotosan.

Рис. 2. Излучаемый свет находится в красной части спектра видимого света.

сы на основе лазерных установок можно отнести к «бюджетным», то стоимость продукции зарубежных производителей может доходить до 300 000 рублей и более. Это можно объяснить как разными конструкционными особенностями (в качестве источника света могут выступать лазеры или мощные светодиодные лампы, возможность работы от аккумуляторов и т. д.), так и разной комплектацией стартового набора (наличие фотосенситайзера, световодов, дополнительных наконечников и т. д.).

Но все же покупка оборудования — это одноразовая трата, существенной составляющей в стоимости лечения является стоимость расходных материалов. К таковым относится фотосенситайзер и, как правило, световод. Даже если световод является многоразовым, следует помнить о том, что малейшее повреждение его при дезинфекции и в процессе работы приводит к многократному уменьшению мощности светового потока, поэтому он все равно достаточно часто меняется. В качестве фотосенситайзера применяются краси-

45

пародонтология

Рис. 4. Световоды для обработки каналов, пародонтальных карманов, слизистой оболочки (слева направо).

тели растительного или искусственного происхождения. Следует помнить, что для каждого красителя характерен свой пик поглощения световой энергии, поэтому они не всегда взаимозаменяемы — необходимо знать, на какую длину волны приходится пик мощности источника световой энергии. В стоимость процедуры также входит время, затрачиваемое врачом. Время экспозиции фотосенситайзера колеблется от 1 до 40 минут, время облучения составляет от 10 секунд до 8—10 минут, что зависит от плотности светового потока на конце световода. В этом плане существенным преимуществом обладают светодиодные источники света, так как лазеры выделяют довольно большое количество тепла и их мощность для работы на слизистой и тканях пародонта приходится уменьшать. Помимо более высокой выходной мощности светодиодные аппараты могут быть сконструированы таким образом, что светодиод будет расположен на конце прибора, непосредственно над облучаемой областью и потери при прохождении света по световоду будут минимальными. Также существенно влияет на время, затрачиваемое на процедуру, удобство работы с системой — простота настройки оборудования (или отсутствие необходимости настраивать его), удобство работы в полости рта (малые размеры и т. д.), наличие фотосенситайзера различной вязкости. Так, обработку корневых каналов проще проводить текучим фотосенситайзером, однако для предотвращения его вытекания из пародонтальных карманов он должен иметь достаточно высокую вязкость. По многим вышеперечисленным параметрам его аналоги превосходит комплекс Fotosan производства CMS (Дания). Его основу составляет компактная светодиодная лампа (рис. 1), работающая от аккумулятора. Светодиод расположен на конце прибора, непосредственно над облучаемой областью. Также аппарат

обладает функцией вибрации, что позволяет распределять фотосенситайзер в пародонтальном кармане или корневом канале. Аппарат предназначен только для проведения ФДТ, поэтому не требует дополнительных настроек в ходе работы, на его панели имеются только две кнопки: одна включает аппарат на 10 секунд, вторая — на 30. Аккумулятора хватает для непрерывной работы в течение 500 секунд, что достаточно для обработки пародонтальных карманов одного пациента, после чего лампа должна полностью зарядиться в течение 2,5—3 часов. Светодиод генерирует свет с длиной волны 625—635 нм (рис. 2), в данном диапазоне находится пик поглощения световой энергии толуидиновым синим, на основе которого сделан фотосенситайзер Fotosan (рис. 3). Фотосенситайзер выпускается трех степеней вязкости, одинаковой концентрации. Также аппарат снабжается тремя видами световодов — для облучения корневых каналов, глубоких пародонтальных карманов, неглубоких карманов и слизистой оболочки (рис. 4). Все вышеперечисленное существенно упрощает работу врача и уменьшает время процедуры. Что касается затрат на оборудование и расходные материалы, цена стартового набора составляет около 1500 евро. В него входит беспроводная аккумуляторная лампа, зарядное устройство, по 10 насадок каждого типа и по 6 мл фотосенситайзера разной вязкости, себестоимость 1 мл фотосенситайзера около 5,3 евро, световода — 0,35 евро. Стоимость всех расходных материалов для Fotosan на порядок ниже, чем у аналогов. Стоит отметить, что наиболее востребован аппарат на пародонтологическом приеме, при этом доля расходных материалов в цене услуги не превышает 7—9 %. Временные затраты врача при обработке корневых каналов составляют около 2 минут при обработке одноканального зуба и около 3 минут при обработке трехканального зуба. На обработку отпрепа-

46

Литература 1. Allais G. Биопленка полости рта // Новое в стоматологии. — 2006, № 4. — С. 4—15 2. Dörtbudak O., Haas R., Bernhart T., Mailath—Pokorny G. Lethal photosensitization for decontamination of implant surfaces in the treatment of periimplantitis // Clin. Oral Impl.

Res. — 2001, № 12. — С. 104—108.

3. Hamblin M., Hasan T. Photodynamic therapy: a new antimicrobial approach to infectious disease? // Photochem. Photobiol. Sci. — 2004, № 2. — С. 436—450.

4. Jori G. Photodynamic Therapy of Microbial Infections: State of the Art and Perspectives // Journal of Environmental Pathology, Toxicol­ ogy, and Oncology. — 2003, № 25 (1—2). — С.

505—519.

5. Marsh P., Moter A., Devine D. Dental plaque biofilms: communities, conflict and control // Periodontology. — 2011, № 55 (1). — С.16—35.

6. Вольф Г. Ф. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратей­ цхак. Пер. с нем. Под ред. проф. Г. М. Барре­ ра. — М.: МЕДпресс—информ, 2008. — 548 с.

7. Ефремова Н. В. Фотодинамическая тера­ пия воспалительных заболеваний пародон­ та // Биотерапевтический журнал. — 2005, № 1. — С. 17.

На правах рекламы

Рис. 3. Фотосенситайзер Fotosan выпускается в шприцах по 1,2 мл или во флаконах по 6 мл.

рированной кариозной полости уходит около 1,5—2 минут. Обработка пародонтальных карманов при пародонтите или десневого края при гингивите занимает около 30—45 минут при целостном зубном ряде. К существенным преимуществам комплексов на основе светодиодов в целом, в том числе и комплекса Fotosan, можно отнести практически полное отсутствие противопоказаний к проведению ФДТ, в отличие от лазеров, менее серьезные меры предосторожности, необходимые во время лечения, отсутствие необходимости в прохождении специального обучения медицинского персонала для работы с лазерными системами. Подводя итог, можно сказать, что комплекс Fotosan благодаря особенностям своей конструкции, малым размерам, простоте применения вследствие отсутствия сложных настроек, комплектации расходными материалами, позволяющими одинаково удобно и эффективно работать в разных клинических ситуациях, значительно превосходит аналогичные приборы по клинической и эргономической составляющей, а в сумме с низкой себестоимостью использования достаточно быстро окупается, приносит прибыль и конкурентные преимущества клинике на рынке.

пародонтология

Лекарственные средства для профилактики и лечения гингивита и пародонтита Л. М. Цепов

А. И. Николаев

Е. В. Петрова

Считается, что воспаление пародонта развивается с участием пародонтопатогенных микроорганизмов, действие которых проявляется при нарушении баланса между защитными силами организма человека, органов и тканей полости рта и бактериальной инфекцией [11, 19]. Из всех разделов пародонтологии практическим врачам, безусловно, наиболее интересны вопросы адекватного и эффективного медикаментозного лечения воспалительных заболеваний пародонта. К сожалению, при лечении заболеваний пародонта отсутствует мультидисциплинарный подход, а к лечебному процессу редко привлекаются врачи-интернисты. Обычно проводится так называемая монотерапия, при которой задействован специалист одного профиля — как правило, стоматолог-терапевт. При так называемом комплексном лечении все этапы проводятся в произвольном порядке, при отсутствии алгоритма комплексной терапии, без четкого предварительного планирования и

последующей объективной оценки эффективности каждого из этапов с учетом индивидуальных особенностей пациента, без программы диспансеризации и поддерживающей терапии [1, 21]. Целью настоящего сообщения является информирование врачей-стоматологов, специализирующихся по проблеме пародонтологии, интернов, клинических ординаторов, студентов-стоматологов старших курсов об основных направлениях лекарственной терапии воспалительных заболеваний пародонта, наиболее широко использующихся сегодня в России. На основании собственного опыта и данных отечественной литературы мы можем предложить следующий вариант действий стоматолога. Авторы предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая свою ответственность, связанную с подготовкой публикации, и учитывая постоянные из-

менения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Тактика врача-стоматолога при выявлении патологии пародонта воспалительного характера включает в себя следующие аспекты: • ситуационный анализ данных расспроса, осмотра, оценки общего состояния пациента; • создание диагностической гипотезы (так называемого предварительного диагноза); • отказ от раннего назначения и применения лекарственных средств системного действия до подтверждения (или исключения) диагностической гипотезы и установления клинического диагноза; • установление клинического диагноза; • разработку плана лечебно-профилактических мероприятий; • обоснованный выбор системных и местно-действующих лекарственных средств с учетом характера патологии пародонта и их клинических проявлений; • диспансеризацию пациента.

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

к. м. н., доцент, завкафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Таблица № 1. Антибактериальные препараты, дозы для взрослых и продолжительность применения [18, 22] Антибактериальный препарат Тетрациклин Доксициклин Моноциклин Амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав) Ципрофлоксацин Азитромицин Линкомицин Клиндамицин Амоксициллин Сумамед Рулид Метронидазол Метронидазол + амоксициллин Ампициллин Эритромицин Рокситромицин 48

Дентал Юг

Дозы для взрослых (с массой тела 70 кг) 4 раза в день по 250 мг 1 раз в день 200 мг в день, затем 100 мг в день 200 мг первый прием, затем по 100 мг 2 раза в день

Продолжи­тельность применения 14—21 день 1, 13—20 дней 2—3 недели

3 раза по 625 мг

7—10 дней

2 раза по 500 мг В 1-й день 500 мг, в последующие по 250 мг 2 раза в день по 500 тыс. ЕД 4 раза по 300 мг 1 раз в день по 500 мг в день 1 раз в день по 500 мг 2 раза в день по 150 мг 3 раза в день 250—500 мг 3 раза в день по 250—500 мг метронидазола + 250 мг амоксициллина 4 раза в сутки по 500 мг в сочетании с метронидазолом по 200—250 мг 3 раза в сутки 4 раза в сутки по 500 мг в сочетании с метронидазолом по 200—250 мг 3 раза в сутки 2 раза в сутки

7 дней 7 дней 10—15 дней 10 дней 7—10 дней 3—5 дней 10 дней 7—10 дней 8 дней

№ 1 январь'13

пародонтология

№ 1 январь'13

действия, низкой токсичностью, малой вероятностью развития резистентности микроорганизмов [8]. Лечение катарального гингивита. При наличии выраженного воспалительного процесса необходимо местное применение антимикробных и противовоспалительных средств в виде аппликаций, орошений, лечебных повязок на приеме у врача (например, «Метрогил-Дента» — гель с метронидазолом и хлоргексидилом) и полосканий рта в домашних условиях (например, «Корсодил» — концентрированный раствор хлоргексидина для приготовления жидкости перед полосканием рта; настой ромашки, шалфея и др.). Для улучшения процессов эпителизации используются кератопластические средства: жирорастворимые витамины A, E, масло облепихи и шиповника, каратолин, солкосерил. Общее лечение. Для нормализации обмена веществ, общей реактивности организма и антиоксидантной защиты его, стимуляции процессов регенерации тканей можно применять витамины и адаптогены. Чаще всего используют витамины A, С, P, Е, витамины группы B и комплексы витаминов (мультитабс, аевит, дуовит, компливит, тетравит, витрум, спектрум

и др.), комбинированные препараты, содержащие витамины и микроэлементы, другие вещества (олазоль, аекол). Необходимо помнить о побочных эффектах и противопоказаниях к применению этих препаратов [10]. Лечение гиперпластического (гипретрофического) гингивита на первом этапе предусматривает тот же комплекс мероприятий, что и при катаральном гингивите. При неэффективности проводимого лечения показана склерозирующая терапия: инъекции в десневые сосочки стерильных гипертонических растворов (10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция, 40%-ный раствор глюкозы, 90%-ный — этилового спирта). Введение 0,1—0,3 мл таких растворов проводится под местной анестезией. Инъекция осуществляется тонкой иглой от вершины сосочка к его основанию одномоментно в 3—4 сосочка. Интервал между инъекциями 1—2 дня, курс 4—8 инъекций. Беременным при такой форме гингивита склерозирующая терапия не проводится. Лечение язвенно-некротического гингивита включает: • купирование острого воспаления десны; • снижение интоксикации организма, повышение резистентности организма и тканей пародонта;

На правах рекламы

На этапе лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта необходима последовательность мероприятий, включающих в себя: • обучение пациентов правилам индивидуальной гигиены полости рта; • мероприятия по профессиональной гигиене полости рта; • местное применение препаратов, обладающих антибактериальным и противовоспалительным действием, влияющих на микроциркуляцию в пародонте (табл. № 1, 2); • устранение факторов, неблагоприятно влияющих на пародонт и усугубляющих патогенное воздействие на него микрофлоры полости рта и пародонтальных карманов. Современная тактика медиакаментозного лечения воспалительных заболеваний пародонта осуществляется с учетом роли микрофлоры полости рта, биопленки, наличия пародонтальных карманов и обязательно должна предусматривать механическое удаление над- и поддесневых назубных отложений и проведение других мероприятий, входящих в лечебный комплекс (табл. № 2). Выбор лекарственных препаратов при заболеваниях пародонта зависит от степени выраженности воспалительного процесса, отека тканей, кровоточивости десны, наличия дефектов эпителия, стадии процесса и деструктивных изменений в очаге поражения [3]. В современной стоматологии при воспалительных заболеваниях пародонта большое значение придается поддержанию баланса между микрофлорой и защитными системами полости рта. С целью коррекции состава микрофлоры предложены антисептики широкого спектра действия: хлоргексидин, триклозан, гексетидин, которые вводятся в состав многих гигиенических средств по уходу за полостью рта — ополаскивателей, гелей, бальзамов, зубных паст (табл. № 2). В состав многих из них вводятся и фитопрепараты. Примером такого сочетания является гель эвкалипта, иммобилизованный на полисорбе. Местное применение этого препарата осуществляется в виде аппликаций на тонких ватных турундах, вводимых в пародонтальные карманы на 20 минут. В последнее десятилетие современное развитие фармацевтической индустрии обеспечивает постоянное поступление на потребительский рынок все новых антисептиков, однако потенциально оцениваемые для использования в стоматологической практике средства должны отвечать необходимым требованиям: обладать широким спектром антибактериального

Дентал Юг

49

пародонтология

Таблица № 2. Антисептические препараты, применяемые для полоскания полости рта и обработки пародонтальных карманов [10] Название лекарственного препарата Перманганат калия Фурацилин Раствор этония Хлорамин Хлоргексидина биглюконат (ополаскиватель Корсодил) Диоксидин Раствор перекиси водорода Раствор йода Раствор гипохлорита натрия Раствор мирамистина • устранение местных неблагоприятных факторов, которые могут способствовать прогрессированию воспалительно-деструктивного процесса. План лечения повторяет последовательность врачебных действий при других воспалительных заболеваниях пародонта, но имеются и некоторые особенности [10, 19, 20]: профессиональную гигиену проводят поэтапно под местной анестезией (аппликации, ротовые ванночки с раствором лидокаина; при необходимости инфильтрационная или проводниковая анестезия); при первом посещении удаляют только наддесневые назубные отложения; остальные мероприятия местного характера проводят по мере стихания воспалительного процесса. Важным при этом является применение и врачом при приеме больного, и пациентом в домашних условиях выделяющих атомарный кислород и хлорсодержащих растворов антисептиков, оказывающих неблагоприятное воздействие на анаэробную микрофлору. Ускорение и облегчение удаления некротизированных тканей с поверхности очага поражения десны обеспечивается с помощью протеолитических ферментов. Для оптимизации эпителизации тканей (после очищения их от пленки из некротизированных тканей) используют кератопластические препараты. Системная (общая) терапия больных с язвенно-некротическим гингивитом включает (табл. № 1): • антибактериальные препараты (беталактамные антибиотики — пенициллины и цефалоспорины), антибиотики группы тетрациклина, макролиды, антипротозойные препараты (метронидазол); • противовоспалительные средства; • витамины, адаптогены; • гипосенсибилизирующие средства. Критериями оценки эффективности комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта могут служить: 50

Дентал Юг

Разведение 1:1000—1:10000 1:5000 0,5 % 0,25 % 0,05-0,12 % 1% 0,5—1 % 0,1—0,5—1,0 % 0,1 % 0,01 %

• улучшение общего состояния пациента; • купирование проявлений воспаления — при остром гингивите; • стабилизация пародонтального статуса — при пародонтите; • улучшение параметров, оцениваемых дополнительными методами исследования. Мы далеки от мысли, что смогли учесть и изложить все аспекты комплексной терапии, и особенно медикаментозной, при воспалительных заболеваниях пародонта, и допускаем, что какая-то часть материалов оказалась не включенной в данную публикацию. Поэтому все конструктивные замечания читателей будут нами восприняты с благодарностью. Для читателей, интересующихся данной проблемой, приводим список рекомендуемой литературы. Литература 1. Абаев З. М., Домашев Д. И., Антидзе М. К. и др. Современные методы лечения и профилактики заболеваний пародонта // Стоматология. — 2012, № 4. — С. 72—74.

2. Вольф Г. Ф., Ратейцхак Э. М., Ратейцхак К. Пародонтология; пер. с нем.; под ред. Г. М. Барера. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 548 с.

3. Гончарова Е. И. Растительные средства в профилактике и лечении заболеваний пародонта // Рос. стом. журнал. — 2012, № 3. — С. 48—52.

4. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: Изд-во «Мед. информ. агентство», 2009. — 336 с.

5. Грудянов А. И., Александровская И. Ю. Планирование лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта. — М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2010. — 56 с.

6. Грудянов А. И., Овчинникова В. В., Дмитриева Н. А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. — М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2004. — 80 с.

7. Заболевания пародонта. Современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты: уч. пос., рекоменд. УМО МЗ и СР и Минобр. РФ / Янушевич О. О., Гринин В. М., Почтаренко В. А.,

Рунова Г. С. и др.; под ред. О. О. Янушевича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 160 с.

8. Кражан Д. С., Гаража Н. Н., Орлов М. Н., Моргоева З. З. Потенцированное действие антисептиков и сорбентов на микрофлору пародонтальных карманов // Мед. вестник Северного Кавказа. — 2012, № 2. — С. 40—42.

9. Лобко С. С., Хоменко А. И., Шадурская С. К., Петрук А. А. Терапевтическая стоматология: Этиотропная терапия заболеваний маргинального периодонта: Учеб. пособие. — Мн.: БГМУ, 2001. — 70 с.

10. Макеева И. М., Кудрявцева Т. В., Ерохин А. И., Акулович А. В. Заболевания пародонта: руковод. к практ. занятиям по терапевт. стоматологии для студ. IV и V курсов стом. факультетов. — МЕДпресс-информ, 2009. — 96 с.

11. Макеева И. М., Смирнова Т. Н., Черноусов А. Д. и др. Применение лактоферрина в комплексном лечении стоматологических заболеваний (обзор литературы) // Стоматология. — 2012, № 4. — С. 66—71.

12. Мюллер Х.-П. Пародонтология; пер. с нем. — Львов: ГалДент, 2004. — 256 с.

13. Планы ведения больных. Стоматология / под ред. О. Ю. Атькова, В. М. Каменских, В. Р. Босякова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 240 с.

14. Платонов И. А., Андреева Т. А. Практикум и методические указания по фармакологии. Часть 2-я. Под ред. проф. И. А. Платонова. — Смоленск, 2009. — 106 с.

15. Современные аспекты клинической пародонтологии / Под ред. Л. А. Дмитриевой. — М.: МЕДпресс, 2001. — 128 с.

16. Терапевтическая стоматология: нац. рук-во / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с.

17. Филатова Н. А., Елизова Л. А., Чехова Н. О., Кострюков Д. А. Возможности достижения стабилизации воспалительного процесса при пародонтите // Межд. научно-практ. конф. «Достижения и перспективы в стоматологии». — 1999. — Т. 1. — С. 257—260.

18. Царев В. Н., Ушаков Р. В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 144 с.

19. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. — МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с.

20. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. — 3-е изд., испр. и доп. — МЕДпрессинформ, 2008. — 272 с.

21. Цепов Л. М., Николаев А. И., Нестерова М. М. и др. Система врач — пациент — патология пародонта: причины неоптимального взаимодействия, снижающего качество стоматологической помощи // Дентал Юг. — 2012, № 8. — С. 28—29.

22. Юдина Н. А., Люговская А. В., Курочкина А. Ю. Антимикробная терапия при лечении болезней периодонта: учеб-метод. пособие. — Минск: БелМАПО, 2008. — 42 с. № 1 январь'13

www.ariondent.ru

Дорогие друзья, коллеги! Компания «Арион» и я лично сердечно поздравляем вас с Новым 2013 годом и Рождеством.

реклама

Желаем вам в новом году крепкого здоровья, хорошего настроения и благодарных пациентов.

Искренне ваш Унароков Азамат Казбекович № 1 январь'13

Дентал Юг

51

Психология в стоматологии

Подарки детям в стоматологической клинике

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Выбор и вручение подарка — целая наука. В последние годы она приобретает современные очертания и все более проникает в жизнь обычных людей и предприятий, оказывающих платные услуги. Речь идет о подаркологии (параграф из тома VII «Сервис — детям»). Подаркология — наука о выборе и вручении подарка с учетом сложившейся в данном обществе символики и предпочтений его получателя. Подарок как элемент платных услуг Итак, вы решили вручать детям подарки или давно реализуете эту идею. Чтобы замысел давал наибольший эффект, надо принять аксиому: подарок должен не только радовать детей, но также укреплять отношения с ними и родителями, способствовать увеличению доходов клиники. Практика показывает, что дети обычно довольны тем, что получают на память

Дети обычно довольны тем, что получают на память любую, самую скромную вещицу. Родители имеют свои представления о достоинствах подарка в стоматологической клинике. любую, самую скромную вещицу. Родители имеют свои представления о достоинствах подарка в платной стоматологической клинике и чаще всего скептически расценивают вручаемые подарки. Вносит ли подаркология свой вклад в экономические достижения клиники — открытый вопрос. Скорее всего, сложившаяся традиция выбора и вручения подарков детям никак не способствует укреплению престижа и коммерческого успеха детского лечебного учреждения. Чтобы улучшить ситуацию, сформулируем несколько положений подаркологии для платной детской стоматологии: Подарок — одно из средств мотивации ребенка к лечению.

52

Дентал Юг

Чтобы подарки выполняли такую функцию, менеджменту клиники нужно разработать концепцию вручения подарков детям и ознакомить персонал с ее содержанием. Вот основные положения концепции: • система вручения подарков должна быть регулярной и четко отлаженной; • необходимо создать 3—4 группы подарков, рассчитанных на детей разного пола и возраста; • подарки по возможности должны иметь символику клиники, фирмы; • подарок нужно вручать с согласия родителей, тем самым включая их во взаимодействие персонала с ребенком; • игрушки должны быть безопасными; • вручая ребенку подарок сегодня, можно сказать или показать ему, что он получит в следующее посещение; • не следует вручать несколько подарков сразу, особенно в том случае, если лечение еще не окончено. Ведь в следующий приход в клинику придется дарить ребенку еще что-то, и больше, иначе он разочаруется; - лучше всего вручать подарок дважды: вначале лечения для «знакомства», за то, что ребенок пришел к вам, и в конце как награду за хорошее поведение, мужество и терпение; • если вы вручаете подарок для знакомства, то вслед за этим на приеме не должно быть пугающих или болезненных манипуляций. Ограничьтесь разговором на общие темы, информацией о лечении зубов у детей. Если же после вручения подарка вы начинаете делать что-то неприятное или, игнорируя нежелание ребенка лечиться, будете показывать пугающие инструменты, заставлять открывать рот, то сформируется отрицательный условный рефлекс. Впредь

вручение подарка будет ассоциироваться с неприятностью и вызывать защитную реакцию. Подарок для ребенка — это то, что он может активно использовать тем или иным образом. Подарок для взрослого и подарок для маленького ребенка — вещи разные. Для взрослого это прежде всего символ внимания, проявленного к нему. Это может быть ценная, красивая или полезная вещь. Подарок для маленького ребенка — более емкое понятие с неким внутренним смыслом, тайной, загадкой. Это то, что обладает некоторой прикладной функцией, позволяющей включить мышление, фантазию, действие, манипуляцию и за счет этого получить удовольствие: • познать — открыть, ощупать, повертеть, разобрать, подвигать; • присвоить — забрать с собой, спрятать, не возвращать; • съесть; • применить в целях самоутверждения — похвастаться, вызвать зависть, противопоставить себя сверстникам; - обменять на что-то; - вступить во взаимодействие с кемлибо — показать, получить положительную оценку. Производители товаров для детей успешно используют прикладное функциональное значение того, чем торгуют, увеличивая тем самым потребительский спрос. Например, киндер-сюрприз, книжка-раскладушка, разборная машинка, конструктор, пазлы, компьютерные игры — эти и подобные вещи, преподносимые в качестве подарка, вызывают большой интерес у детей, поскольку наделены функциональным смыслом. Киндер-сюрприз № 1 январь'13

Психология в стоматологии

привлекателен тем, что заключает в себе нечто неизвестное, а его выявление доставляет ребенку очевидно удовольствие. Если вы понимаете внутренний потенциал того, что дарите ребенку, можно увеличивать ценность подарка при помощи дополнительного комментария. …Вы предлагаете малышу картонную звездочку, а он говорит: «У меня уже есть такая». Добавьте фразу: «Очень хорошо. А эту звездочку ты можешь поменять на что-нибудь другое у своего друга». …В завершение визита стоматолог подводит малыша к волшебному сундучку в углу кабинета: «Открой и выбери себе какой-нибудь один подарок». Здесь красивые лоскутки ткани, открытки, предметы для кукольной спальни. Девочка берет на память красную ленточку. Врач: «Какую красивую ленточку ты унесешь с собой. Теперь она твоя, делай с ней что захочешь». — «Это для моей куколки», — поясняет пациентка. — «Правда? Из ленточки можно сделать юбочку, сарафанчик, одеяльце». …В стоматологической клинике детям дарят резиновые шарики, которые можно надуть. Вручая малышу подарок, хорошо бы добавить: «Когда ты надуешь шарик, увидишь на нем рисунок». Важна не только

вещица, но также интрига: действительно, на надутых шариках появляются изображения какого-нибудь животного — зайчика, слоника, мартышки. …Ребенок получает от вас открытку с изображением клоуна на манеже цирка. Возможный комментарий: «Вот тебе открыточка, на ней клоун. Когда пойдешь в цирк, возьми ее с собой, чтобы показать билетеру при входе. А ты давно был в цирке? Я попрошу маму, чтобы она сводила тебя в цирк». ...Ассистент Катя из клиники «Неодент» (Санкт-Петербург) придумала свой «подарок» для малышей. Предварительно она тихонечко спрашивает у мамы, согласна ли она купить ребенку после лечения недорогой сувенир, рублей за 30—40, например, яблоко, надувной шарик. На прощание Катя с таинственным видом сообщает пациенту: «А сейчас я выпишу тебе чек, по которому вы с мамой купите какой-нибудь подарочек». На аккуратном листочке бумаги она пишет: «Дайте этому мальчику (девочке) подарок». Дети с нескрываемым удовольствием берут бумажку и счастливые покидают клинику. Катя призналась: «Я придумала такой ход на тот случай, когда в клинике нет ничего, чтобы подарить ребенку».

Подарок — поощрение за что-либо, ребенок должен его заработать. Условно-рефлекторная зависимость, врожденно присущая психике, такова: за полезным действием должно последовать вознаграждение. Это своеобразный вечный движитель активного поведения у всех животных. Его использует дрессура для достижения желаемых поведенческих реакций. Чтобы ребенок осознавал вручаемый ему подарок как награду за что-то конкретное, взрослые должны пояснять, за что дается подарок. Иначе нельзя сформировать необходимый рефлекс: действие ребенка — поощрение. Допустим, врач вручил подарок перед началом лечения. За что он поощрил ребенка? Поясните: «Это подарок за то, что ты…» Подберите уместное: пришел ко мне, познакомился со мной, ответил на мои вопросы, послушал мой рассказ об инструментах. Если подарок вручается в процессе лечения, комментарий может быть такой: «Вот тебе подарок за то, что ты… дал мне поводить зубной щеточкой по твоему пальчику, открыл рот для осмотра, позволил провести часть лечения» и т. п. Незаслуженный подарок, врученный хотя бы раз, создает у ребенка установку

Научно-производственная фирма «Генлаб» предлагает диагностический ПЦР-набор «Мультидент-5» для определения в одном анализе пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus), Treponema denticola, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis.

«Мультидент-5»

совместный патент (№ 2306341) НПФ «Генлаб» и Московского государственного медикостоматологического университета (МГМСУ) (499) 744-46-06 (тел./факс), progen@mail.ru www.rugenlab.ru

№ 1 январь'13

Комплект I

Комплект II

Комплект III

Реагенты для пробоподготовки

Реагенты для амплификации

Реагенты для электрофоретической детекции

Лаборатория НПФ «Генлаб» и кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ выполняют анализы по определению пародонтопатогенных микроорганизмов в зубодесневом кармане методом полимеразной цепной реакции. Срок выполнения анализа — 2 дня. Анализы принимаются по следующим адресам: НПФ «Генлаб»: Москва, Научный проезд, 10 (метро Калужская), тел.: (499) 744-46-06, 8 916 657-40-20

МГМСУ, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии: Москва, ул. Онежская, 7, тел.: (499) 153-37-82, 8 903 292-15-17

Дентал Юг

53

Психология в стоматологии

на вымогательство и ожидание подкрепления без приложения усилий. Исправить ситуацию и добиться того, чтобы ребенок выполнял какие-либо желательные поступки, будет очень сложно. Подарок должен впечатлять ребенка и запоминаться надолго. Маленькие пациенты часто на всю жизнь запоминают подарки от врача. И не потому, что это было нечто сверхценное или оригинальное, не потому, что больше им никто и ничего не дарил. Детская память — «оценочная»: ребенок ожидал неприятности, боли, испытания, а получил награду. Это обусловило перенос приятного события из кратковременной памяти в долговременную. Пример из Интернета. На сайте «Материнство.ru» есть страничка «ребенок боится врачей». Здесь случаи не только из практики стоматологов. Взрослые дяди и тети обмениваются информацией о том, где и как найти врача, который был

Если после вручения подарка вы начинаете делать что-то неприятное, то сформируется отрицательный условный рефлекс. Вручение подарка будет вызывать защитную реакцию. бы не страшен малышам. Один посетитель сайта вспоминает: «В возрасте примерно 4 лет мне прокалывали флюс. Врач (женщина) установила со мной хороший контакт, я ушел от нее совершенно без страха. В подарок она дала мне две маленькие то ли баночки, то ли колпачки какие-то медицинские (похожие на кукольную посуду). Это потом я узнал, что она всем детям такие дарила во время первого посещения стоматолога». Хороший подарок обладает способностью полисенсорного воздействия. Он воспринимается одновременно разными сенсорными системами — глазами, ушами, тактильными рецепторами. Такой подарок яркий, асимметричный, с элементами гротеска, рельефный или мягкий на ощупь, он звучит, меняет форму. Ребенок может его раскрасить, что-то к нему присоединить, что-то в нем изменить. При подборе и вручении подарка не старайтесь что-либо навязывать ребенку, руководствуясь своими вкусами. Пред54

Дентал Юг

лагайте детям самим выбирать подарок из нескольких. Это наилучший способ учесть предпочтения субъекта взаимодействия. Особенно приятно детям выбрать подарок из «волшебного сундучка», поскольку совместно действуют две великие силы — любопытство и собственничество. А как быть, если ребенок, которому предложили выбор, захочет и это, и другое? Очень просто: скажите, что при следующем визите к вам, стоматологу, он получит в подарок то, что хотел бы еще. И не забудьте тут же отложить обещанный предмет и отметить, что он для Васи Антипова. Будьте уверены, мальчик запомнит вашу доброту и ответит признательностью. Быть может, он это выразит лишь едва уловимой искоркой, промелькнувшей в глазах. Вручайте подарок с любовью и улыбкой. Такова норма подаркологии. Следуйте ей всегда, несмотря на свою усталость в конце смены и преодолевая признаки эмоционального выгорания. В противном случае ваш подарок обесценится. Подарок для ребенка должен быть рассчитан на восприятие и оценку родителей. Маме или папе приятно увидеть довольного ребенка с подарком в руках. Кроме того, взрослый человек не прочь получить бесплатно что-нибудь существенное и тем самым вернуть хотя бы минимум денег, внесенных за лечение. Именно поэтому родители обращают внимание на ценность сувенира. В обратной телефонной связи время от времени звучит такой лейтмотив: «Клиника могла бы дарить детям чтонибудь подороже. Уж очень дешевые у вас подарки». Намек прозрачен: за деньги, которые мы платим, вы могли бы раскошелиться. Принцип подаркологии таков: имущий человек должен дарить что-либо соответственно своему материальному положению. Скажем проще: если ваша клиника хорошо раскручена и, по мнению посетителей, имеет высокие доходы, то и подарки должны быть достаточно впечатляющими. В противном случае не рассчитывайте на то, что ваша стратегия вручения подарков обернется прибылью. Родителей огорчает, когда подарки после лечения не вручаются: «Раньше ребенок всегда получал чтонибудь на память, теперь подарки не делают». «Врач Х. обязательно дарил какой-нибудь подарок, а врач У. никогда ничего не дарит».

Подарки для детей разного пола Подарки для девочек: • предметы, окружающие быт женщин: красивые кусочки ткани, украшения для головы (ленточки, бантики, заколки); • вырезки-картинки, фотографии или открытки с изображением цветов, животных, насекомых, птиц; • вещички для кукол. Подарки для мальчиков: • машинка, трактор, мотоцикл, самолет — все из картона или пластмассы; • атрибуты воинского дела: картонные, пластмассовые солдатики и матросики, танки и самолеты; • грамота за «геройское поведение» (для мальчиков 6—9 лет — в этом возрасте важен соревновательный мотив); • свисток (негромкий). Мальчики, юноши и мужчины легко выдают свои пристрастия. В мифах Древней Греции есть сюжет на эту тему. Мать Ахиллеса знала о том, что сын погибнет на Троянской войне, и хотела уберечь его от несчастья. Юноша был обряжен в женские одежды и играл среди многочисленных дочерей царя Ликомеда. Однако хитроумный Одиссей легко вычислил парня. Он привез подарки и среди ленточек, бус и прочего, что привлекательно для девиц, положил щит и меч. Естественно, Ахиллес автоматически бросился к оружию, чем и доказал свою половую принадлежность. Подарки для детей разного возраста «Набор стоматолога». Очень привлекательный подарок для детей в возрасте от 3 до 8 лет. Вручать такой подарок следует после завершения приема, на котором удалось добиться от ребенка чего-то существенного (дал полечить себя, проявил выдержку, преодолел негативное поведение). Очень эффектно собирать игрушечный набор стоматолога с участием ребенка. Он должен видеть, что и откуда врач или ассистент берет и складывает в пакетик: вот маска, перчатки, гладилка, ватный валик, стоматологическое зеркало, салфетка. Добавляйте предмет и называйте его, поясняйте назначение и говорите, как им пользоваться. Можно усилить эмоциональное воздействие на ребенка, попросив его держать пакетик, куда вы складываете такие интересные вещицы. «Набор стоматолога», преподнесенный в подарок, может сыграть терапевтическую роль. Мама шестилетней Даши на очередном приеме рассказывает врачу и ассистентке: «Дочка перестала пугаться стоматологических предметов, все время играет в стоматолога. Дома всем лечит зубы: папе, бабушке, кошке». № 1 январь'13

Психология в стоматологии

Гигиенический набор. Такой подарок для детей 4—15 лет стоит некоторых денег, в него входит зубная щетка, паста, ополаскиватель. Расщедрится ли владелец клиники на такой подарок — большой вопрос. Если это стратегически мыслящий руководитель, он понимает, что небольшие затраты окупятся. Расчет на родителей: они оценят щедрость руководителей, продолжат лечить здесь ребенка, придут сами и порекомендуют клинику знакомым. Компьютерные игры. Детям 5—6 лет можно советовать играть на компьютере с учетом информации, полученной от стоматолога. Игра «Лягушонок Прыг». Маленький зубастый лягушонок проголодался. Помоги ему выбрать еду, которая не разрушает зубы. Детям 10 лет и старше можно дарить компьютерные диски с играми на темы стоматологии («Кариес», «Уход за зубами»). Символические подарки. Они уникальны по своему психологическому воздействию на маленьких детей. Например, малышу 2,5—3 лет вы дарите лист бумаги, на котором качественная ксерокопия сандалии для детской ноги (вид сверху). Изображение яркое, отчетливое, прямо как настоящая сандалия. Вы знаете, что будет делать малыш с таким натуральным изображением? Конечно, он с радостью унесет его домой: дают — бери. Согласно данным психолога Джулии Делоачи (США), специализирующейся на символическом мышлении, маленькие дети воспринимают символические вещи как настоящие. Они часто путают реальный объект и его модель, пока не привыкнут к тому, что одна вещь может олицетворять другую. Например, придя домой и положив подаренный рисунок на пол, малыш будет стараться втиснуть ногу в сандалию. Такие ошибки описаны в психологии восприятия и показывают, насколько трудно развивается абстрактное, в том числе символическое, мышление. Фотографии вроде той, что вы подарили малышу, сбивают их с толку. Многие дети пытаются взаимодействовать с изображенными на фотографии объектами так же, как мальчик, старающийся втиснуть ногу в сандалию. Дети до 1,5 года пытаются схватить нарисованное яблоко. Девочки 3—5 лет надевают на плоских вырезанных из картона кукол разноцветные платья. «Надевание» — условно: наряды тоже вырезаны из картона, они накладываются на куклу, но фантазия ребенка помогает ему воспринимать как реальность собственное символическое действие. № 1 январь'13

Репродукции известных мастеров. Согласно Фрейду, в период латентной стадии (5—12 лет) энергия либидо переносится на освоение общечеловеческого опыта, закрепленного в науке и культуре. Уберем упоминание о либидо (дело не в сексуальной энергии), но согласимся с тем, что дети в этом возрасте действительно охотно рисуют, проявляют интерес к живописи, скульптуре. Почему бы этот факт не использовать в подаркологии? Желанным подарком для ребенка может стать «произведение искусства»: открытка с изображением природы, сцены из жизни животных и птиц, керамическая или деревянная скульптура, миниатюрная копия музыкального инструмента, поделка из дерева, бересты, керамики. Дети в возрасте 10 лет и старше способны оценить произведения искусства, сборник стихов или рассказов известных им авторов. Разумеется, вы не станете дарить дорогую картину или толстую книгу, главное — руководствоваться верным принципом подаркологии: презент должен понравиться. …Стоматологическая клиника «Биодент», что в Самаре, не поскупилась на издание красочного настенного календаря (32х47 см) с иллюстрациями местного профессионального художника О. Рамодина по мотивам сказки «Конек-Горбунок». Как и положено, каждому месяцу в году посвящен свой рисунок, сопровождаемый отрывком из известного произведения. Художник проявил выдумку и юмор, приятно разглядывать плоды его творчества. Со стопроцентной уверенностью можно сказать: от такого презента не откажутся ни дети, ни их родители. На одной из страниц календаря неназойливо дана информация о клинике и спектре ее услуг — весьма полезная деталь. В качестве подарка подростку хорошо бы вручить типографскую репродукцию какой-нибудь картины известного отечественного или зарубежного художника. В любом книжном магазине или художественной лавке можно за копейки приобрести набор копий мастеров разных эпох и направлений, сюжетов из мифологии, религии, быта людей, изображения диких и домашних животных. Праздничные сувениры. Открытки, безделушки из бумаги, материи, глины, стекла. Их обновляют к Новому году, к Пасхе, к 8 Марта и т. д. Дайте волю фантазии, пусть ваши менеджеры оторвутся от экранов компьютеров и заглянут в соседние книжные магазинчики и сувенирные киоски. Будьте оригинальными, и дети ответят вам радостными улыбками.

Фотография на память. Два-три снимка, запечатлевшие ребенка в холле, кабинете, в общении с доктором и ассистентом, способны послужить укреплению контактов с клиникой. Идею реализовать проще простого при наличии современной компьютерной техники. Администратор, психолог или ассистент могут сделать снимки с согласия ребенка и родителя. Полезные подарки. Подарок может быть недорогим, но полезным. Об этом говорят родители по обратной телефонной связи: «Хочется, чтобы подарки для детей были полезнее, чем значок и т. п. Например, зубная щетка очень подошла бы». Лучший подарок — книга. Это действительно так, хотя нам, взрослым, кажется, что детям больше нравятся значки, куклы, солдатики и прочие забавные безделушки, не требующие напряжения, чтобы

Незаслуженный подарок, врученный хотя бы раз, создает у ребенка установку на вымогательство и ожидание подкрепления без приложения усилий. Исправить это будет сложно. играться с ними. Ребенок обязательно оценит книжечку, если она подобрана с учетом возрастных интересов. Малыши с удовольствием возьмут на память яркую, красочную книжку-раскладушку. Дети 5—6 лет проявят интерес к изданиям, посвященным приключениям сказочных героев. Учащиеся начальных классов не откажутся получить в подарок книгу приключенческого жанра. Книжный рынок сегодня разнообразен и привлекателен. Пусть менеджер клиники направится в какой-нибудь крупный книжный магазин и подберет несколько изданий, рассчитанных на детей того или иного возраста. Оптовая закупка обойдется недорого и хорошо послужит укреплению контактов клиники и с детьми, и с их родителями. Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том 6. Врач — ребенок — родитель. — СПб., 2012. — 450 с. Том 7. Сервис — детям. — СПб., 2012. — 200 с. Дентал Юг

55

События и комментарии

«Современная стоматология» набирает обороты С 21 по 23 ноября 2012 года в Ростовена-Дону, во Дворце спорта, прошла XII Ежегодная всероссийская стоматологическая выставка «Современная стоматология. Дентал Экспо. Ростов». Общее число участников выставки составило более 120 российских и зарубежных компаний. В рамках экспозиции была представлена продукция из 20 стран мира (Австралия, Бельгия, Германия, Дания, Израиль, Индия, Италия, Китай, Лихтенштейн, Малайзия, Пакистан, Россия, Словакия, США, Финляндия, Франция, Чехия, Швейцария, Швеция, Япония). Объем выставочной площади увеличился на 20 %. На выставку приехали стоматологи, работающие на юге России: в Ростовской области, Краснодарском, Ставропольском краях, республиках Северного Кавказа, в Астраханской, Волгоградской областях и др. По результатам анкетирования, количество посетителей в 2012 году увеличилось на 15 %. Среди новых участников на выставке присутствовали компании «Дента Лига» (Ростов-на-Дону), «Каво Дентал Русланд» (Москва), «Имплант.ру» (Москва), «АрионЮг» (Майкоп), «Аверон-Юг» (Ростов-наДону), One Way Biomed (Беларусь), Amazing White (Москва), «Европлант» (Москва), Beverly hills teeth whitening (Москва) и другие. Тематические разделы экспозиции были посвящены стоматологической

56

Дентал Юг

практике, зуботехническому оборудованию, средствам гигиены полости рта, одноразовым и расходным материалам, а также услугам и различным информационным решениям. Постоянные компании-участники, такие как «Геософт ДЕНТ», «Сирона Денталь Системс» (Москва), «Юнидент» (Москва), «Дентекс» (Москва), «Корал» (Санкт-Петербург), «UDS Эксподент» (Москва), GC Europe NV (Москва), W&H ОМТ (Москва), «Кристалл-Стома» (Волгоград), «Медента» (Москва), «Владмива» (Белгород), «Стомел-К» (Воронеж), Ивановская медицинская компания (Иваново), продемонстрировали посетителям разнообразную стоматологическую продукцию. Насыщенная деловая программа «Актуальные вопросы стоматологии — 2012» включала 30 лекций по следующим разделам: эндодонтия, имплантология, эстетическая стоматология, пародонтология. На лекциях были затронуты и различные междисциплинарные подходы. Слушатели ознакомились с авторскими методиками, а также получили возможность перенять бесценный мировой опыт стоматологического мастерства. Свои идеи касательно теоретической и практической стоматологии изложили такие специалисты, как Андрей Акулович, Дмитрий Ермилов, Алексей Ерохин, Владимир Ордовский-Танаевский, Андрей Зорян, Полина Габай, Аркадий Снитковский, Тамара Шпак, Анатолий Мартынов,

Руслан Хатит, Елена Рыбникова, Михаил Певзнер, Виталий Поволоцкий, Камиль Хабиев, Александр Островский, Ольга Серикова и многие другие. Большой интерес слушателей вызвала программа, представленная компанией «Факультет инновационной стоматологии» (Москва) и посвященная вопросам функционирования стоматологической клиники, юридическим аспектам ведения медицинской документации. Организаторами мероприятия выступили компании ВЦ «Ростов ЭКСПО» (Ростовна-Дону), ВК «ДЕНТАЛЭКСПО» (Москва). Спонсор мероприятия — компания «Диарси Центр». В качестве генерального информационного спонсора форума была приглашена редакция газеты «Стоматология сегодня» (Санкт-Петербург). Генеральным информационным партнером форума выступила редакция журнала «Дентал Юг» (Краснодар), которая приняла активное участие в экспозиции. Для читателей была устроена традиционная «Акция подписки» с вручением подарков. Спонсором акции стала компания «Геософт ДЕНТ» в лице представителя в Ростовской области ИП Владислава Петровича Бадуненко, предоставившая ценные призы на общую сумму 90 000 рублей. Чтобы принять участие в акции, необходимо было оформить подписку на «Дентал Юг» и зарегистрироваться на стенде журнала.

№ 1 январь'13

Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Министерства здравоохранения РФ Стоматологическая Ассоциация России Профессиональное общество ортодонтов России

30-31 мая, 1 июня 2013 года

XV Съезд ортодонтов России

Российско-французский симпозиум по актуальным вопросам ортодонтии Идея съезда: Ортодонтические аспекты дисгармонии зубо­челюстной системы Юбилейные даты: 20 лет компании ООО Фирма «Кассис» 65 лет трудовой деятельности профессора Ф. Я. Хорошилкиной

Дорогие друзья! Профессиональное общество ортодонтов России приглашает вас принять участие в работе XV съезда ортодонтов России. В съезде принимают участие ведущие специалисты России и других стран: профессора О.И. Арсенина, Ю.А. Гиоева, Ю.М. Малыгин, Г.Б. Оспанова, Л.С. Персин, Л.В. Польма, А.Б. Слабковская, А.В. Силин, Ф.Я. Хорошилкина, Р.А. Фадеев, М. Данилова, а также ведущие специалисты из Франции: доктор Джин Франсуа Эрно, доктор Патрик Феллус, доктор Марк Генри Нивет.

Научная программа посвящена обзору современных методов диагностики, лечения и профилактики аномалий зубо­челюст­ной системы у больных с дисгармонией зубочелюстной системы.

Специализированная выставка, на которой

будут представлены ведущие отечественные и зарубежные компании – производители ортодонтической продукции По вопросам участия в выставке обращаться: Саликов Леонид, 8 916 617-32-19.

Место проведения: Москва, гостиница «Космос» проспект Мира, 150

Предварительная регистрация на сайте ortodontiya2013.ru контакты: 8 495 611-11-88, 8 499 760-70-32, Володина Любовь E-mail: premier-ortho@yandex Последний день регистрации, 25 апреля 2013 года

* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат.

06 февраля 2013 г.

07 февраля 2013 г.

08 февраля 2013 г.

09 февраля 2013 г.

10 февраля 2013 г.

16—17 февраля 2013 г.

Место проведения Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Краснодар Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Тема курса

Стоимость

* Для кого

Практический курс «От воска до керамики»

25 000 руб.

Для зубных техников

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

28 000 руб.

Для зубных техников

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах. Часть 2-я»

39 000 руб.

Для зубных техников

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога» Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры» Практический курс «Изготовление оттисков. Временные коронки. Достижение точности в фиксированном протезировании» Практический курс «Практическая эндодонтия»

28 февраля — марта 2013 г.

Набережные Челны

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

02 марта 2013 г.

Набережные Челны

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

03 марта 2013 г.

Набережные Челны

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

28 февраля — 01 марта 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

02—03 марта 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

06—07 марта 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

12—16 марта 2013 г.

Кельн Германия

23—24 марта 2013 г.

Франкфурт-наМайне

16—17 марта 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

18 марта 2013 г.

19 марта 2013 г.

24—25 марта 2013 г.

28—30 марта 2013 г.

01—05 апреля 2012 г.

06—07 апреля 2012 г.

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии» Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление фронтальных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии»

6000 руб. По клубной карте 3300 руб.

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 14 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 15 000 руб. При предоплате 12 000 руб.

9000 руб. При предоплате 7000 руб. По клубной карте 3300 руб.

14 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 14 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Тренеры Носов Виталий, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО» Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО» Носов Виталий, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО» Рогацкин Дмитрий Васильевич, врачрентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС», Смоленск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Адамчик Анатолий Анатольевич, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

12 000 руб.

Для врачейстоматологов

12 000 руб.

Для врачейстоматологов

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPSInline»

12 000 руб.

Для зубных техников

IDS — 35-я Международная выставка в Германии

От 950 евро (авиабилеты в стоимость не входят)

Для врачейстоматологов и зубного техника

Практический курс «Керамические реставрации, препарирование, коффердам, восстанавливающие пломбы (адгезивный метод). Подготовка десневой бороздки перед снятием оттиска. Временные реставрации. Демонстрация фиксации керамических реставраций адгезивным методом» Лекция «Практика металлокерамического протезирования» Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

3700 евро (виза, страховка, проживание входят в стоимость) 9000 руб. При предоплате 6000 руб.

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Мартынов Анатолий Олегович, врачстоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии, Невинномысск Мартынов Анатолий Олегович, врачстоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии, Невинномысск Михайленко Виталий, частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar., консультант тренинг-центра «ЭХО», Краснодар

Для врачейстоматологов

Д-р Александр Гутовский, профессор (Загребский университет)

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Для врачейстоматологов

Рыбалка Евгений Николаевич, врачстоматолог, Новошахтинск

Практический курс «Гальванотехника»

18 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник, Новороссийск, преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

Практический курс «Литье зубных протезов»

22 000 руб.

Для зубных техников, литейщиков

Акопов Вартан, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

22 000 руб.

Для зубных техников

Практический курс «Послойное нанесение керамической массы VITA VMK Master»

12 000 руб.

Для зубных техников

Головко Виктор, частнопрактикующий зубной техник, Ростов-на-Дону, консультант тренингцентра «ЭХО» Носов Виталий, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.ц

На правах рекламы

Дата 02—06 февраля 2013 г.

06—10 февраля 2013 г.

11—15 февраля 2013 г.

02—03 февраля 2013 г.

29-31 мая 2013 Россия, г. Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР»

13-я Стоматологическая выставка

ОСНОВНЫЕ

• СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

ТЕМАТИЧЕСКИЕ

• ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

РАЗДЕЛЫ ВЫСТАВКИ:

• ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ И ОБСЛУЖИВАНИЕ • УСЛУГИ

Научная программа выставки: • 13-я Всероссийская стоматологическая конференция • 3-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии» • 8-я Международная конференция зубных техников Генеральный партнер

Генеральный информационный спонсор

Генеральный информационный партнер

www.dentima.su Россия ООО «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компании ITE)

Германия GiMA International Exhibition Group GmbH

Габехадзе Элла T +7 (861) 200 12 40

Kornelia Limbach T +49 (0)40 2 35 24-335 F +49 (0)40 2 35 24-410 E limbach@gima.de

Максимова Екатерина T +7 (861) 200 12 51

Рудый Оксана T + 7 (861) 200 12 58 E dentima@krasnodarexpo.ru

Sandra Buchholz T +49 (0)40 2 35 24-447 F +49 (0)40 2 35 24-402 E buchholz@gima.de

Maria Ivanova T +49 (0)40 2 35 24-368 F +49 (0)40 2 35 24-410 E ivanova@gima.de

программа работы выставки и конгресса 21 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

09.30

Начало работы выставки.*

10.00—11.00

Церемония официального открытия 4-го Международного стоматологического конгресса и 4-й Стоматологической выставки Sochi Dental Show’2013. Конференц-зал «Под люстрой»

11.00—18.00

Проведение лекций и мастер-классов в конференц-залах «Ореховый», «Бордовый», «Пальмовый».

18.00

Окончание работы 1-го дня выставки и конгресса.

20.00

Торжественный прием по случаю открытия выставки и конгресса.** ГК «Жемчужина», ресторан.

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

09.45

Начало работы выставки.

10.30—17.00

Проведение лекций и мастер-классов в конференц-залах «Ореховый», «Бордовый», «Пальмовый».

17.00

Окончание работы 2-го дня выставки и конгресса.

23 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

Экскурсия в Красную Поляну с уникальной возможностью посещения спортивных объектов предстоящих XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр Сочи-2014.**

10.00—19.00

* Вход на выставку свободный. Возможна предварительная регистрация на сайте сочидентал.рф. ** Подробная информация в дирекции выставки и конгресса.

конференц-зал «под люстрой» Рабочие совещания главных внештатных специалистов-стоматологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Круглый стол с участием специалистов-стоматологов, журналистов ведущих телекомпаний и печатных изданий: • взаимосвязь городских, муниципальных, ведомственных и частных стоматологических структур; • профилактическая стоматология. Подробная программа формируется.

Организаторы: Министерство здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Кубанский государственный медицинский университет, Стоматологическая Ассоциация Краснодарского края.

конференц-зал «Ореховый» Международный конгресс «Лечение по правилам современной стоматологии» Организатор: Образовательный центр IDG.

21 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

11.00—13.00

эндодонтия. Восстановление зубов после эндолечения, подготовка к протезированию. Лекция Лектор: Певзнер Михаил Павлович (Краснодар), врач-стоматолог (DMD), доктор медицины, директор образовательного центра IDG, советник Европейской академии стоматологии, заведующий эндодонтическим отделом Кубанской научной школы.

14.00—16.00

Эндодонтия. Морфология мезиально-щечных каналов под прицелом микроскопа. МВ2 — «найти и пройти». Практические советы и рекомендации. Лекция Лектор: КУДРЯШОВ Дмитрий (Самара), врач-консультант компаний «Н.Селла» и «Медикал Консалтинг Групп» по вопросам клинического использования SAF (ReDent Nova, Израиль).

16.00—18.00

эстетическая стоматология. Свет и цвет в композитной реставрации. Лекция и мастер-класс Лектор: МЕЛЕШКО Николай (Новосибирск), главный врач клиники «Дентал-Сервис» (Бердск, Новосибирская область), преподаватель ЦПО «ДентМастер», ведущий специалист сети клиник «Дентал-Сервис» (Новосибирск) в области эстетики.

10.30—11.30

ортопедия и зуботехника. Протезирование цельнокерамическими реставрациями. Лекция Лектор: УНАРОКОВ Азамат (Краснодар), главный врач стоматологического центра «Дента». Руководитель компании «Арион-Юг».

11.30—13.30

Ортопедия и зуботехника. Поэтапное изготовление функционально-эстетических реставраций на имплантатах на основе системного анализа. Лектор: ФРИДЗОН Борис (Израиль), CDT (сертифицированный зубной техник), MDT (мастер — зубной техник). Преподавательинструктор студентов-стоматологов и зубных техников (Senior instructor).

14.00—16.00

Хирургия. Немедленная имплантация в эстетической зоне. Лекция Лектор: ПЕСНЯК Владимир (Краснодар), кандидат медицинских наук, хирург-имплантолог клиники лазерной стоматологии (Краснодар).

16.00—18.00

Маркетинг и менеджмент. Стоматология: конкуренции нет и быть не может. Маркетинг в стоматологии. Семинар Лектор: ПОВОЛОЦКИЙ Виталий (Тель-Авив, Израиль), дипломированный специалист по маркетингу и психологии (Университет Бар-Илан). Руководитель проектов развития и управления в стоматологии BariDent.

участие в двухдневной программе конференц-зала «ореховый» — 7000 руб. по окончании конгресса выдается сертификат участника.

Регистрация участников: 918 48-33-903, Михаил Певзнер; 918 438-23-61, Юлия Лапина.

На правах рекламы

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

конференц-зал «бордовый» Лекции участников выставки. Организаторы: «Н.Селла» (Москва), «СтомаДент» (Москва), «ТБИ Стома» (Москва), «Юнидент» (Москва).

21 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

11.00—13.30

Имплантология. Достижение оптимального клинического результата в условиях российского стоматологического рынка. Методики, материалы. Лекция

Лектор: АРХИПОВ Федор Сергеевич, врач, челюстно-лицевой хирург, главный имплантолог клиник «ДентАр».

13.30—15.00

Имплантология. Программа формируется Организатор: «Н.Селла» (Москва).

15.00—16.00

Автоклавирование как основной метод стерилизации стоматологических инструментов. Лекция

Лектор: АКОПЯН Сергей, бренд-менеджер отдела развития новых технологий компании «Юнидент», раздел «Оснащение стоматологического кабинета» (Москва).

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

11.00—11.45

Терапевтическая стоматология. Современные материалы и технологии для восстановления культи зубов. Лекция

Лектор: ГРИНЕВА Татьяна Витальевна, директор отдела контроля качества ЗАО «СтомаДент» (Москва).

11.45—13.45

Эстетическая стоматология. Имидж от стоматолога. Нюансы реставрации фронтальной группы зубов. Лекция

Лектор:. РЫБНИКОВА Елена Петровна, руководитель Учебного центра ТБИ. Преподаватель-клиницист. Автор 15 научных работ, член эндодонтической секции СтАР, IFEA и ESE.

13.45—15.15

Эндодонтия. Использование эндодонтической системы SAF. Лекция

Лектор: ХОХЛОВ Антон, доктор.

Участие в двухдневной программе конференц-зала «бордовый» — вход свободный. Регистрация участников: (918) 67-67-234; (918) 47-41-622 и на сайте сочидентал.рф

конференц-зал «пальмовый» Конференция зубных техников. Дентальная имплантация. общие сведения для врача и техника. Курс проводится впервые! Организатор: Клуб зубных техников ЮФО.

21 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

11.00—13.30

14.00—16.00

Дентальная имплантация. Лекция Лектор: НОСОВ Виталий, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), ЧЕРНОМАЗ Леопольд, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар). Зуботехнические этапы в изготовлении имплантатов. Мастер-класс Демонстраторы: НОСОВ Виталий, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар); ЧЕРНОМАЗ Леопольд, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар).

22 ФЕВРАЛЯ 2013 г.

11.00—13.30

Клинические и лабораторные этапы при протезировании на имплантатах. Лекция Лекторы: НОСОВ Виталий, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар); ЧЕРНОМАЗ Леопольд, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар).

14.00—16.00

Фрезерование одиночного абатмента. Мастер-класс Демонстраторы: НОСОВ Виталий, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар); ЧЕРНОМАЗ Леопольд, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар).

Участие в двухдневной программе конференц-зала «пальмовый» — 6000 руб. по окончании конгресса выдается сертификат участника. Регистрация участников: (918) 67-67-234; (918) 47-41-622 и на сайте сочидентал.рф.

Дирекция выставки и конгресса Тел.: +7 918 67-67-234, 918 47-41-622 E-mail: expo@sochidental.ru Сайт: сочидентал.рф Генеральный партнер выставки и конгресса

Партнер по образовательным программам

Генеральный информационный спонсор

Генеральный информационный партнер

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: buzoverova@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 или по e-mail: buzoverova@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 311, или по e-mail: buzoverova@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

62

Дентал Юг

№ 1 январь'13

подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 1 январь'13

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг

63

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продам стоматологическую клинику в Новороссийске, 6 лет беспрерывной работы. Цена 800 000 руб. Тел. 8 918 039-16-61, Сергей Продается стоматологический столик. Цена 1000 руб. Тел. 8 988 240-06-50 Продается под ключ стоматологический кабинет площадью 30,5 м2. Все удобства, заказная мебель. Цокольный этаж. Цена 1,3 млн руб. Тел. 8 918 482-01-20, Рубен Николаевич Продаются две установки «Премьер» в хорошем состоянии, автоклав Melag, скелер ЕМS-400. Тел. 8 918 551-02-37 Продается клиника (Краснодар, ул. Селезнева), 180 м2: 3 лечебных кабинета, стерилизационная, рентгенкабинет. Имеется бессрочная лицензия на все виды стоматологических услуг + сестринское дело и рентгенология. Клиника открыта в 2007 году, популярна (45—60 первичных пациентов в месяц). В комплекте: действующий сайт с 50 уникальными посетителями в день.

Персонал готов продолжить работу после продажи клиники. Помещение в долгосрочной аренде по низкой цене. Тел. 8 928 042-82-65

оборудование). Соцпакет и возможность повышения квалификации. Также требуются ассистенты и санитары. Тел. 8 960 485-43-47, 237-17-20

Продам установку для термопластов (нейлон). Недорого. Новая. Тел. 8 918 020-53-19

Требуется стоматолог терапевт-ортопед (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 477-50-40

ТРЕБУЕТСЯ

Требуется стоматолог (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 240-06-50

В частную стоматологическую клинику в ст. Полтавской (Краснодарский край) требуется стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 021-32-91 ООО «Тева-Дент» (Краснодар, ул. Пашковская, 137) требуется опытный врачстоматолог на полную ставку. Условия работы: на проценты или аренда. Тел. 8 918 393-03-33 Требуется хирург-стоматолог. Тел. 8 918 322-20-17, Нина Владимировна В клинику «Дентис» требуются стоматологи терапевт, ортодонт, хирург. Обязательно наличие сертификата и опыта работы от 3 лет. Имеется собственная лаборатория. Превосходные условия работы (новейшие установки, материалы, диагностическое

СДАЕТСЯ Сдам в аренду стоматологическое кресло в Новороссийске. Тел. 8 918 039-16-61, Сергей Сдается в аренду место стоматолога. Тел. 8 918 322-20-17, Нина Владимировна Сдается зуботехническая лаборатория на 4 рабочих места, с оборудованием (Краснодар, ул. Ставропольская, 26). Отдельный вход, все коммуникации, парковка. Цена 45 тыс. руб., торг. От собственника. Тел. (861) 237-18-19, 237-25-80, 8 918 359-10-06 Сдается в аренду место стоматолога. Тел. 8 988 240-06-50

Компания «Медиком плюс» осуществляет комплексное оснащение оборудованием государственных и частных медицинских и стоматологических клиник любого уровня. Мы предлагаем вам: медицинскую мебель российских и украинских производителей, вспомогательное оборудование, рентгенологическое и диагностическое оборудование, оборудование для стерилизации и дезинфекции от заводов-изготовителей медицинской мебели и оборудования: VATECH, AZIMUT, VALENCIA, GEOMED, YOBOSHI, Strong, «Азов», «Ферропласт – Медикал», «КПЗ», «Миз-ма» и др.

Медицинская мебель «Панмед»

Azimut 400 A

Darta-SDS 3000

Компания является эксклюзивным представителем в ЮФО Россия, 350059, Краснодарский край, Краснодар, ул. Волжская, 43, литер Г4 таких фирм, как Fharma Dental, «Евразия», «ДЭМ и Ко» Тел.: (861) 234-16-99, 8 (918) 417-17-77; Факс (861) 234-16-99 и медицинской мебели «Панмед».

E-mail: medikom_plus@mail.ru

64

Дентал Юг

№ 1 январь'13

www.newmen.info

№ 1 (109) январь 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

январь 2013

№ 1 (109)

26 Проблемы лучевой диагностики

28 Прогноз протезных конструкций

Протезирование на имплантатах

4

36 Дистализация верхних моляров