Дентал Юг, март 2008, 02 (51)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАРТ 2008

¹2

(51)

ЭНДОДОНТИЯ В СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ

4 РАЗМЫШЛЕНИЯ О БУДУЩЕМ ЭНДОДОНТИИ

18 Эндодонтические вмешательства у больных пародонтитом

22 Инновационные технологии в эндодонтии

26 Некачественная реставрация — 22 дня пути к апексу…

ЗАМЕТКИ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Ðàçìûøëåíèÿ î áóäóùåì ýíäîäîíòèè В. Г. Маслий

врач-стоматолог, научный редактор журнала «Дентал Юг»

Несмотря на успехи профилактической и реставрационной стоматологии, патология пульпы и периодонта продолжает занимать одно из ведущих мест в общей структуре стоматологических заболеваний. Эндодонтические вмешательства имеют самый большой удельный вес в повседневной практике стоматологических клиник. Благоприятные отдаленные результаты эндодонтического лечения играют важную роль в долговременном функционировании выполненных консервативных и протетических реставраций. Одним из главных условий успеха в эндодонтическом лечении является формирование доступа. Исследования в области анатомии эндодонта, активно проводимые в последние десятилетия, открыли сложности внутреннего устройства полости зуба. Результаты этих исследований показали наличие дополнительных каналов, анастомозов, разветвленность апикальной дельты. Была изучена гистологическая картина и сделаны попытки расшифровки причин развития внутриканальной резорбции и сочетанных эндо-пародонтальных поражений. Значительную помощь в формировании доступа, поиске устьев корневых каналов и последующей оценке эффективности механической обработки оказывает стоматологический микроскоп. Однако стоимость этого сложного оптического устройства и его габариты в ближайшем будущем не сравнятся с ценой и размерами зеркала и зонда, а потому этот аппарат еще долгое время будет относиться к числу предметов стоматологической роскоши (рис. 1). Санация системы корневых каналов представляет собой довольно сложную задачу. В арсенале врача-стоматолога сегодня большой спектр средств и методов эндодонтической обработки. Кроме того, основываясь на большом числе проводимых научных исследований, производители стоматологической продукции постоянно предлагают новые инструменты и оборудование. Тем не менее, основной принцип эндодонтической обработки остается неизменным на протяжении десятилетий: расширение корневого канала, преследующее цель резецировать пораженный внутрикорневой дентин и подготовить канал к качественной обтурации, и эффективное медикаментозное воздействие в процессе подготовки (рис. 2). Степень расширения корневого канала и уровень апикальной обработки до сих пор представляют собой предмет научных споров. Наиболее распространена методика расширения корневого канала 4

Äåíòàë Þã

на три размера от диаметра первоначального файла, введенного в корневой канал. Но названный метод механической обработки не учитывает наличие вариантов профиля поперечного сечения канала. При овальном или вытянутом профиле поперечного сечения неизбежно возникают зоны, оставшиеся вне контакта с инструментом. В таком случае эффективность механической обработки сомнительна. Методики, рекомендующие более значительное препарирование корневого канала, часто создают опасность латеральной или апикальной перфорации и продольного перелома корня. По-видимому, ученым предстоит найти компромиссное решение. Нет также единого мнения относительно апикального уровня механической обработки. Большее число сторонников у гипотезы о том, что при наличии витальности пульпы уровень препарирования может находиться на расстоянии 1 мм до верхушки корня. В этом случае, по мнению ряда исследователей, велика вероятность изоляции корневой пломбы от периапикальных тканей цементоподобной субстанцией, продуцируемой цементобластами, что является наиболее благоприятным исходом эндодонтического лечения. В случае некроза тканей пульпы ситуация осложняется инфицированием апикальной зоны и невозможностью репарации на этом уровне. Это диктует необходимость механической обработки корневого канала на всем его протяжении. Однако краевая состоятельность корневой пломбы ставится под сомнение рядом исследований. Даже при благоприятном рентгенологическом исходе пломбирования корневого канала возможно развитие отсроченных осложнений, причину которых многие авторы видят в персистировании микроорганизмов в корневом дентине и периапикальных тканях. Кроме того, недавние исследования показали наличие связи отдаленных результатов эндодонтического лечения с качеством постэндодонтической реставрации.

Учитывая возможность краевой проницаемости корневой пломбы, герметизм реставрации играет решающую роль в долговременном функционировании зуба. Но и здесь есть определенные сложности. Дело в том, что ряд авторов сообщает о разрушении адгезивной связи композита и тканей зуба в результате деятельности некоторых микроорганизмов. Имеются сведения о формировании краевого «протекания» пломбы уже через 2 года после проведенного лечения. Не лучшим образом дело обстоит и с сохранением краевого герметизма ортопедических конструкций. Прецизионность каркаса ортопедических реставраций достигается при условии сочетания филигранной работы зубного техника и высокоточного литья. К сожалению, большинство выполняемых ортопедических конструкций далеки от идеала. Причинами тому являются, во-первых, высокая стоимость зуботехнической аппаратуры, с помощью которой создаются высококачественные протезы, и, во-вторых, проблемы постдипломного образования и совершенствования зубных техников. В плане антибактериальной обработки корневого канала наибольшее число исследователей отдает предпочтение сочетанию гипохлорита натрия и ЭДТА. Есть документально подтвержденные данные об эффективности применения методики депофореза (электрофореза) гидроокиси меди-кальция для санации эндодонтического пространства. Хотя вопреки ожиданиям степень проникновения ионов меди сильно зависит от глубины апикального препарирования. Активация антисептических растворов с помощью ультразвуковых колебаний повышает эффективность обработки. Ультразвук создает эффект турбулентности и тем самым способствует механической элиминации органических остатков. В результате кавитации происходит разрыв бактериальной мембраны и гибель патогенетически значимых микроорганизмов. Аппаратура № 2 март’08

ЗАМЕТКИ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Рис. 1. Эндодонтическое вмешательство с помощью дентального микроскопа.

Рис. 2. Механическая обработка корневого канала наиболее эффективна с помощью никель-титановых инструментов, приводимых в движение специальными наконечниками (фотография предоставлена д-ром М. П. Певзнером)

Рис. 3. Эффекты турбулентности и кавитации. для ультразвуковой эндодонтии широко применяется на практике. Но механическое воздействие в данном случае сопровождается опасностью перфорации, создания уступа и изменения направления хода корневого канала (рис. 3). Обнадеживающие результаты воздействия на бактериальную флору эндодонтического пространства дает применение фотоактивируемой дезинфекции корневых № 2 март’08

каналов. Сдерживают активное продвижение этого способа стоматологического лечения временной фактор и, конечно, экономические соображения. Итак, для будущего эндодонтии важными параметрами являются эффективность механической обработки в сочетании со скоростью вмешательства, полноценная антибактериальная санация системы макрои микроканалов и, наконец, состоятельность корневой пломбы и постэндодонтической реставрации. Без выполнения этих требований эндодонтическое лечение будет рассматриваться как предшествующее удалению зуба и последующей имплантации. Распространенный сегодня афоризм «Эндодонтическое лечение — это отсроченное удаление», к сожалению, имеет под собой реальную основу. Будет ли найдено решение? Обратимся к истории. В зубоврачебных записках профессора Берлинского университета Миллера, изданных в 1898 году, находим описание способа спринцевания полости крупных одонтогенных абсцессов через корневой канал: «Я пользуюсь для этого маленьким шприцем с каучуковым баллоном и узкою канюлею, который в такого рода случаях оказывает несравненно лучшие услуги, чем стеклянный или ему подобный, ибо он допускает применение гораздо большего давления. Дабы достигнуть более тесного прилегания канюли к стенке корневого канала, я смазываю острие первой раствором мастики, обертываю количеством ваты, соответствующим цементу канала, и пропитываю и вату тем же раствором мастики. Стоит теперь ввести канюлю в канал, и она будет сидеть в нем крепко и прилегать к самой стенке. Если канал был хорошо вычищен и отверстие не слишком узко, то… удается большею частью легко впрыснуть в полость гнойника небольшое количество слабого антисептического средства… после чего мы прекращаем давление, и жидкость выходит обратно; повторив несколько раз эту процедуру, мы можем до известной степени промыть гнойную полость». Выражаясь современным языком, речь идет о промывании полости радикулярной кисты посредством эндодонтического доступа с созданием градиента давления. Как всегда, корни будущего необходимо искать в прошлом. Именно по этому пути, вероятно, идет группа ученых, разрабатывающих полностью автоматический способ обработки и пломбирования корневых каналов. Lussi и соавторы предлагают методику вакуумной очистки эндодонтического пространства. Этот способ заключается в создании герметичного контакта полости зуба со специальным наконечникомтрубкой, создающим пульсирующие изменения давления, формирующие эффекты турбулентности и кавитации в сочетании

с циркуляцией промывающего раствора. В результате описанного воздействия происходит полная очистка системы макроканала и дентинных трубочек от витальных и некротических тканей без изменения костной анатомии. Дентикли и иные препятствия не являются значимыми для этой обработки. Об эффективности метода в случае повторного эндодонтического лечения не сообщается. Тем не менее, этот метод является очень привлекательным для практической стоматологии по следующим характеристикам: • скорость и простота обработки внутрикорневого пространства; • отсутствие ослабления архитектуры твердых тканей зуба; • отсутствие опасности перфораций и фрактур эндодонтического инструментария; • эффективность воздействия на систему микроканалов; • низкая бюджетность метода (аппаратура, по-видимому, не предполагает использования дорогостоящих технологических процессов обработки металла или разработки и конструирования сложных оптических устройств). Авторы предлагают также полностью автоматический способ пломбирования корневых каналов, заключающийся в вакуумной подаче силера в очищенную от органических остатков систему эндодонта. Эффективность этих методов лечения, конечно, покажут результаты рандомизированных проспективных и ретроспективных клинических исследований. Но сегодня, на мой взгляд, в практической стоматологии не существует более простой и сберегающей время альтернативы рутинной механической обработке корневых каналов, которая в ряде случаев обречена на неудачу и сильно зависит от технического оснащения и мануальных навыков оператора. Подводя итог своим рассуждениям о настоящем и будущем эндодонтии, я вновь хочу процитировать профессора Миллера, который задолго до появления современных методов эндодонтического вмешательства подчеркивал значимость этого раздела стоматологии: «Лечение зубов с некротическою пульпою представляет необычайно важный отдел консервативного зубоврачевания, и я настойчиво рекомендую каждому посвящающему себя нашей специальности приобрести возможно больший навык и опыт в этой области, прежде чем выступить на самостоятельное поприще. Миновали уже те времена, когда в затруднительных случаях… удаляли всякий больной… зуб; в настоящее время пациент требует, чтобы зубной врач сохранил ему и болящие зубы, и тот, кто не в состоянии удовлетворить этому требованию, не пойдет далеко в своей практике и, что самое главное, не будет стоять на высоте своей науки». Äåíòàë Þã

5

ГОСТЬ НОМЕРА

Àííà Ìèõàéëîâíà Ñîëîâüåâà

д. м. н., профессор и зав. кафедрой организации стоматологической службы Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главный редактор журнала «Эндодонтия today», зам. председателя эндодонтической секции СтАР по международным вопросам, координатор международных связей Национальной академии эстетической стоматологии (НАЭС) Д. Ю.: Анна Михайловна, Вы — потомственный стоматолог. Был ли предопределен выбор специальности? Расскажите, пожалуйста, об этапах Вашего профессионального становления. А. С.: Вероятно, правильнее сказать — потомственный медик, медик в нескольких поколениях. Знаете, в прошлом году моя тетушка, профессор Петербургской консерватории, опубликовала книгу о нашей фамильной генеалогии за три века. Судя по ее исчерпывающим сведениям, в нашей семье традиционно отдавали предпочтение занятиям медициной и искусством. Один из моих дедов был профессором гинекологии, он долгие годы возглавлял кафедру в мединституте. Отец — ну, здесь комментарии излишни: имя выдающегося челюстно-лицевого хирурга, профессора М. М. Соловьева известно далеко за пределами России. Коллег, которые считают Михаила Михайловича своим Учителем, я часто встречаю не только в России и странах СНГ, но и в дальнем зарубежье. Между прочим, фамильную традицию учебы на медицинском факультете впервые нарушила именно я, отдав предпочтение стоматологическому. Почему? Могу с уверенностью сказать — определяющее влияние на мой выбор оказал тот коллектив кафедры детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, который к началу 80-х годов создал в 1-м ЛМИ мой отец. Вспоминая то время, я понимаю, что это было уникальное явление — команда единомышленников, работавшая в атмосфере беззаветного служения своему делу, научного творчества, восприятия профессии не как источника средств к существованию, а как важнейшей части и даже смысла жизни. Знаете, такой потрясающий сколок «романтизма шестидесятников» в условиях общественной стагнации того времени! Жизнь кафедры была частью и нашей жизни. Чего стоили одни только кафедральные заседания у нас дома — про6

Äåíòàë Þã

должение питерских традиций домашних собраний творческой интеллигенции, стоматологическая версия знаменитой «башни Вяч. Иванова». Мы с братом были вовлечены в творческие и исследовательские проекты сотрудников кафедры задолго до окончания школы. Общение с этими замечательно талантливыми людьми — Н. М. Букреевой, А. М. Алеховой, Е. Г. Киселевой, Н. М. Медведовской, Н. М. Шулькиной и многими другими — не оставило у меня к окончанию школы сомнений в том, что стоматология — это мой путь. Выбор alma mater — Первого Ленинградского медицинского института — определил максимально высокую планку требований в годы учебы. Я глубоко убеждена: известное имя — это колоссальный ресурс, который смогли подарить нам родители. Именно поэтому такое имя не должно быть волшебным «сезамом», открывающим все двери. Всегда нужно быть в ответе за «бренд», помнить о бремени ответственности за Имя и о том, что недостойно позволять себе его компрометировать. Во всяком случае, привычка работать по 12–14 часов в день у меня из студенческих времен. Следующим шагом в моих «университетах» стал Ленинградский ГИДУВ. Кафедра профессора Ю. А. Федорова дала мне неоценимый опыт. Своим учителям — П. М. Чернобыльской, М. К. Русак, В. Д. Жидких — я обязана очень и очень многим в профессиональном и научном становлении. Вы понимаете, мы же были «штучным товаром»! Нас, ординаторов и аспирантов, на кафедре было всего 5–6 человек, и с каждым из нас наши наставники занимались персонально, не жалея ни сил, ни времени. И, безусловно, мое сегодняшнее профессиональное сознание, а может быть, и мировосприятие в целом были бы невозможны без тех международных стажировок, которые я прошла в университетах Великобритании, Швеции, США.

Я глубоко убеждена в том, что одним из самых больших достижений Болонского процесса как новой технологии в образовании является идея «Академической мобильности». Знаете, можно, конечно, получать профессиональную информацию и из «десятых рук». Но когда оказываешься, например, в Университете Гетеборга, где список этажей в лифте напоминает пантеон мировых светил стоматологии («Кафедра эндодонтии профессора Бергенхольтца», «Кафедра пародонтологии профессора Линде», «Отдел имплантологии профессора Бранемарка»), и можешь пройти ЭТУ школу, — критический взгляд на профессию и на критерии истины в ней сразу наводится на необходимую степень резкости. И поверьте, дело даже не в том, что в этих стоматологических школах я впервые увидела и освоила новые материалы и технологии, которые пришли на отечественный стоматологический рынок лишь несколько лет спустя. В конечном итоге, любые технологии склонны морально устаревать, их сменяют более совершенные. А вот фундаментальные основы врачебного мышления: системность подхода к клинической диагностике и планированию лечения, применение принципов доказательной медицины при анализе лечебных технологий, основы добросовестной клинической практики — это тот фундамент, на котором строится настоящий профессионализм. Д. Ю.: Каков был Ваш путь к научному олимпу? Чему были посвящены Ваши диссертационные работы? А. С.: Путь бывает легким, только если вы на нем сидите! Любое движение — это преодоление. Работу в институтской научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛе) я начала за день до официальной церемонии посвящения в студенты, а к концу первого курса уже принимала участие в № 2 март’08

ГОСТЬ НОМЕРА

городской конференции молодых ученых. Мои первые публикации и авторские свидетельства тоже относятся к годам учебы в институте. Я убеждена в том, что школа научного поиска необходима каждому врачу для формирования аналитического врачебного мышления, основанного на фундаментальных научных знаниях. Увы, печально видеть, как порой легко верит в сомнительные теории и поддается на заманчивые рекламные призывы кое-кто из наших коллег, завороженных глянцем и псевдонаучными аргументами, — в силу того, что система профессионального обучения не сформировала у них привычки к самостоятельному мышлению и методологии критического анализа. Основным направлением моих научных исследований многие годы остаются вопросы одонтогенной инфекции. Кандидатская диссертация была посвящена вопросам связи очаговой одонтогенной инфекции эндодонтического происхождения с состоянием иммунитета. Должна признаться, полученные в ходе тех исследований данные привели меня в лагерь безусловных сторонников идей хрониосепсиса. Мы обнаружили у пациентов с множественными очагами хронического верхушечного периодонтита столь явные нарушения со стороны иммунной системы на функциональном (адаптационном) уровне, что с тех пор я глубоко убеждена в недопустимости завершения взаимодействия с больным при эндодонтическом лечении сразу после обтурации корневых каналов. Эндодонтическое лечение — это не победный финал-апофеоз в борьбе с болезнью, а только прелюдия, создание предпосылок для излечения. Без обязательного диспансерного наблюдения адекватное эндодонтическое лечение невозможно. В моей докторской «Cовершенствование методов профилактики и лечения хронической очаговой одонтогенной инфекции» большое внимание было уделено изучению роли микробного фактора в развитии патологии пародонта, в том числе эндодонтического происхождения, и поиску методов химического и физического воздействия на инфицированную систему корневого канала. Д. Ю.: Какие научные разработки последнего времени в области эндодонтии, по Вашему мнению, являются наиболее интересными? А. С.: Научные исследования в международной эндодонтии последних лет так или иначе сфокусированы на вопросах доказательной медицины: прогнозировании исхода эндодонтического лечения, анализе факторов, определяющих его эффективность. Увлечение технологическими аспектами, волна новинок в эндодонтическом № 2 март’08

инструментальном дизайне, охватившая эндодонтию в 90-е — начале 2000-х гг., постепенно слабеет. Стало понятно, что этот путь, хотя и облегчил существенно работу врача, не оказал столь уж выраженного влияния на конечные клинические результаты. Публикации последних лет, например, данные мета-анализа, проведенного UCL Eastman Dental Institute и Британским Королевским колледжем хирургов в 2007 г., свидетельствуют о том, что отдаленные клинические результаты эндодонтических вмешательств за последние 40–50 лет не улучшились, оставаясь на уровне всего 70–85% вероятности положительного клинического исхода при первичном эндодонтическом лечении. Сегодня все большее число экспертов сходится во мнении о том, что будущее эндодонтии — за биологическими концепциями. Механистические упрощенные принципы инструментальной обработки как основы эндодонтического вмешательства уступают место идеям трехмерной анатомической диагностики, применения методов химического медикаментозного воздействия на микробную биопленку в инфицированном корневом канале, использования методов физического воздействия для повышения эффективности инфекционного контроля в системе эндодонта, трехмерности обтурации разветвленной системы корневого канала. С этими тенденциями связано изменение тематики научных исследований в эндодонтии. Научный мир больше не фиксирует все свое внимание исключительно на вопросах металлургии и на поисках наиболее рациональных дизайнерских форм, определяющих режущие или деформирующие свойства эндодонтического файла. Напротив, существенно повысился интерес к научным исследованиям, связанным с клиническими аспектами, с ролью микробного фактора в развитии эндодонтической патологии и методами контроля инфекции при первичном и повторном лечении корневых каналов. Приятно сознавать, что мои обучающие курсы по эндодонтии изначально основывались на приоритетном внимании к микробному фактору: информационный блок по микробиологическим аспектам в эндодонтии еще с середины 90-х годов неизменно присутствовал во всех моих лекциях и тренингах. На поиске эффективных средств борьбы с микробной биопленкой в корневом канале была в течение этих лет сфокусирована и научная работа моей исследовательской группы. Например, наши исследования по эндодонтическим аспектам применения электрохимически активированных растворов, проведенные в Университете Уэльса совместно с проф. Полом Даммером и проф. Майклом Льюисом,

вошли в число классических публикаций об альтернативных гипохлориту натрия средствах ирригации корневых каналов. Сегодня, когда эта отечественная разработка получила международное признание, ко мне часто обращаются коллеги из разных стран с просьбой поделиться более подробной информацией об ЭХА-растворах, особенно с тех пор как анолиты было предложено применять в корневых каналах в сочетании с озонотерапией. Д. Ю.: Каковы перспективы эндодонтии в обозримом будущем? Какие новые материалы, оборудование предстоит осваивать практическим врачамстоматологам в ближайшие годы? А. С.: В первую очередь это трехмерная лучевая диагностика. 3Д-томография наконец-то позволит врачу получить ясное представление об истинной анатомии корней и корневых каналов обрабатываемого зуба. Ведь ни для кого не секрет, что значительная часть сегодняшних неудач эндодонтического лечения связана с тем, что мы пропускаем, попросту не видим каналы. Из-за этого уважающая себя клиника начинает перестраховываться и расценивать, например, любой «трехканальный» верхний моляр как дискредитацию своего доброго имени. Даже выполнение двухмерной рентгенографии в нескольких угловых проекциях далеко не всегда обеспечивает исчерпывающую точность анатомической диагностики, да притом еще и увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Так что будущее в эндодонтии, я уверена, за трехмерным изображением. Другой метод визуализации — это операционная микроскопия. Не буду много говорить о ней, хотя в начале XXI века проводить высокоспециализированные микрохирургические вмешательства, к числу которых относится повторная эндодонтия, без операционного микроскопа, вслепую и наощупь, как Левша, «по бедности своей мелкоскопа не имевший», как-то недостойно. Насколько мне известно, в Южном федеральном округе эта технология уже получила развитие: недавно я была с лекциями в Ростове-на-Дону и знаю, что В. Н. Калашников начал оснащение городской стоматологической поликлиники самым современным операционным микроскопическим оборудованием. Но не следует забывать и о том, что есть более простой и весьма эффективный для повседневной практики способ «вооруженного взгляда» — это профессиональные стоматологические лупы с осветителем. Работа в лупах давно стала повседневной рутиной для западного стоматолога: иметь персональные лупы с гравировкой своего имени на дужках оправы — хороший тон Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

для преуспевающего специалиста. Отечественному врачу еще предстоит освоить этот маркер своего профессионализма и успешности. Что касается лечебных технологий, это, в первую очередь, ультразвуковые технологии: без них немыслимы сегодня ни точное препарирование, ни адекватная трехмерная противомикробная обработка системы корневого канала. А уж современные методики повторной эндодонтии вообще практически все основаны на работе с ультразвуком. Если говорить о наивысших достижениях в области эндодонтического материаловедения последнего десятилетия, это, разумеется, МТА (минеральный триоксидный агрегат). Данный материал уже давно перешел из категории «перспективных новинок» в разряд «золотого стандарта» в детской эндодонтии, при эндодонтическом лечении травм зубов, в эндодонтической хирургии, при лечении осложнений эндодонтических вмешательств. Жаль признавать, что отечественные стоматологи еще не перешли на по-настоящему массовое применение этой панацеи при восстановлении обширных изъянов стенки корня. Я лично обязательно включаю тренинг по освоению практических навыков работы с МТА в свои обучающие программы по детской стоматологии и дентальной травматологии. Д. Ю.: Анна Михайловна, преподавание стоматологии является частью Вашей профессиональной деятельности. Какие критерии Вы считаете главными в подготовке врачей-стоматологов? А. С.: В первую очередь — гуманизм, сострадание, ответственность, индивидуальный подход к пациенту, понимание и уважение его (а не собственных) нужд и запросов, деятельность в соответствии с принципами международной доктрины patient-centered practice (практика, сфокусированная на интересах пациента). Без этой составляющей стоматолог неизбежно скатывается до уровня ремесленника, токаря-фрезеровщика. Ничего, Боже упаси, не имею против этой уважаемой специальности — просто это уже не медицина… Каковы другие составляющие? Системность мышления, умение лечить не болезнь, а больного. Способность к критическому анализу, умение пропускать поступающую извне информацию через призму фундаментальных научных знаний (как говорится, «вы это точно знаете или прочли где-нибудь?»). Умение критически оценить собственную деятельность, стремление к постоянному саморазвитию и совершенствованию.

8

Äåíòàë Þã

Все это вписывается в принципы теории менеджмента качества Total Quality Management (TQM). Управление качеством в стоматологической практике — это одно из ключевых направлений научной и прикладной обучающей деятельности нашей кафедры, первой и пока единственной в стране кафедры организации стоматологической службы. Д. Ю.: Какова роль вашей кафедры в постдипломном образовании? А. С.: Кафедра организации стоматологической службы была создана в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава почти 5 лет назад. Название кафедры отражает концептуальную основу ее деятельности — «обучение под ключ», стратегию на интеграцию и согласованность профессионального усовершенствования для медицинских специалистов высшего и среднего звена, отработку различных моделей междисциплинарного подхода в последипломном профессиональном образовании, оперативное и согласованное внедрение инновационных технологий в подготовку специалистов всех уровней. Основой интеграции обучающих программ кафедры являются вопросы инновационного управления и менеджмента качества. С одной стороны, мы знакомим руководителей стоматологических служб с перспективными клиническими и управленческими технологиями, привлекая с этой целью ведущих специалистов. Например, доцентом кафедры является один из вице-президентов СтАР, Президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга, к. м. н. Е. О. Данилов, хорошо известный в России своими работами в области правовых аспектов стоматологической практики. С другой стороны, мы всегда помним поучительную историю о мышках, просивших совета у мудрого Филина: «Что нам, мышкам, делать, чтобы защититься от многочисленных врагов в лесу?» Совет Филина был безупречен: «Мышки должны стать ежиками — колючки их надежно защитят». Но вот на следующий вопрос мышек: «А как же реализовать этот совет на практике?» — мудрый Филин отвечал: «Я не отвлекаюсь по тактическим пустякам. Я стратегию вырабатываю!» С тем чтобы, в отличие от советов мудрой птицы, наши советы отвечали не только на вопрос «Что?», но и «Как?», мы в рамках учебных программ на кафедре и на выездных цик лах проводим практические тренинги для врачей и среднего медицинского персонала по постановке клинических стандартов и эффективному внедрению инновационных технологий.

Среди «хитов» наших обучающих программ, которые пользуются особым успехом в России, — учебные программы по комплексному клиническому планированию и эффективным технологиям продажи комплексного плана лечения пациенту, тренинги по основным клиническим технологиям в эндодонтии, реставрационной стоматологии, пародонтологии в «раскладке на 4 руки», обучающие программы для гигиенистов стоматологических. Д. Ю.: Расскажите немного о Вашей работе в НАЭС. А. С.: Апологеты эстетической стоматологии — это особая «каста», необычайно интересное сообщество людей творческих, единомышленников, которые хотя и работают на разных континентах, постоянно общаются, встречаясь на конгрессах, конференциях, круглых столах. Среди моих давних добрых друзей немало представителей этой славной когорты, например, д-р Дэвид Винклер, человек, основавший с полдюжины различных международных ассоциаций эстетической стоматологии в Европе, или д-р Галип Гюрель, автор всемирно известного бестселлера «Наука и искусство керамических виниров». Эстетическая стоматология, как и любая другая область, затрагивающая эстетическое чувство, неизбежно подвержена моде, и эти люди — ее законодатели. Но сегодня, мне думается, Международная федерация эстетической стоматологии, в состав которой входит российская Национальная академия эстетической стоматологии, — это движение, которое нельзя назвать просто группой эстетов от стоматологии. МФЭС ведет очень серьезную работу в поиске оптимального баланса между биологической обоснованностью и эстетикой в стоматологии. Федерация причастна к появлению ряда новых стратегий стоматологического лечения, родившихся не в академических лабораториях и ученых кабинетах, а непосредственно в практическом здравоохранении. Среди примеров можно назвать концепцию щадящей малоинвазивной стоматологии. В качестве лица, ответственного за международные контакты Национальной академии эстетической стоматологии, я вижу свою миссию в обмене опытом между российскими и зарубежными коллегами. Благодаря поддержке НАЭС мне удалось познакомить стоматологов России со многими международными звездными именами в эстетической стоматологии. В последнее время мы начали налаживать регулярные тематические визиты в стоматологические клиники Европы для групп российских № 2 март’08

ГОСТЬ НОМЕРА

коллег. На повестке дня — организация не только однократных визитов, которые зачастую оставляют больше вопросов, чем ответов, но и продолжающихся программ обучения по наиболее актуальным аспектам реставрационной стоматологии и ортодонтии, с широким использованием технологий дистанционного обучения, например, телемостов. Одной из наиболее перспективных тем — ей мы планируем уделять наибольшее внимание в ближайшее время — является нарастающая тенденция к внедрению в стоматологическую практику цифровых технологий. Компьютерное моделирование, интраоперационная навигация, компьютерно программируемое изготовление зуботехнических работ позволяют сегодня принципиально изменить качество восстановительного лечения, открывают возможности для работы с новыми классами биологически совместимых материалов, гарантируют высочайшую точность изготовления. Согласитесь, например, цельнокерамическая реставрация, в которой и каркас (на основе оксида циркония), и облицовочная часть (из пресс-керамики) смоделированы в компьютерной дизайн-программе по виртуальной трехмерной модели зубного ряда и затем изготовлены на компьютерно программируемом станке, — это уже не ручная работа, качество которой всецело зависит от «человеческого фактора» и которая имеет высокий риск накопления критической массы ошибок на многочисленных этапах мануального изготовления. Это настоящий высокотехнологичный индустриальный продукт, имеющий принципиально иной уровень точности и надежности. Наша кафедра изучает эти технологии последние несколько лет, и должна признаться, что за ними я вижу безоговорочное будущее. Д. Ю.: Анна Михайловна, помимо научной и педагогической Вы ведете большую общественную деятельность. Остается ли свободное время? Как Вы отдыхаете? А. С.: Честно говоря, свободное время — малодоступная роскошь. Наверное, это неправильно, но уж так складывается жизнь. Если выходные вдруг свободны, конечно, они посвящаются родным. А еще — «утешение в искусстве». Вы же понимаете, Петербург — это город, который дает для такой душевной реабилитации безграничные возможности! Д. Ю.: Санкт-Петербург — северная столица России, один из красивейших архитектурных уголков планеты. Анна Михайловна, расскажите, пожалуйста, о любимых местах в родном городе. № 2 март’08

А. С.: Петербург — уникальный город. Поверьте, мой опыт путешествий по миру достаточно велик, чтобы иметь право сравнивать. Петербург завораживает, притягивает к себе с непреодолимой силой. В этом городе всегда присутствует ощущение загадки — где-то совсем чутьчуть, а где-то очень мощно. С особенной силой гений места начинает проявлять себя в сезон Белых ночей: странное звонкое эхо, отдающееся в ломаных линиях улиц, освещенных призрачным волнующим светом, графика мостов и каналов, гармония воды и камня. Это чувство знакомо не только мне, но и многим петербуржцам — острое чувство восхищения неотразимым магнетизмом Петербурга, которое в череде будней порой утрачивает свою яркость, — так что начинаешь воспринимать ауру этого города как должное, — а потом, особенно когда вернешься из очередного длительного путешествия, вдруг поражает с новой силой. Парадный Петербург потрясающе красив, но чтобы ощутить настоящий, несуетный стиль города, почувствовать его душу, нужно затеряться в знаменитых питерских дворах, пройтись по набережным каналов или уехать на Острова. Там — Петербург Достоевского, Ахматовой и Блока,

там — традиции российской культуры, территория духовного очищения. И, конечно, особое чувство вызывают у меня те места в городе, к которым непосредственно причастна наша семья. Мой дед был известным в стране зодчим, его творческая судьба неразрывно связана с развитием ленинградской архитектуры и архитектурной школы Академии художеств. По его проектам в Ленинграде был возведен ряд зданий и архитектурных ансамблей. В студенческие годы мы часто забегали в кафе на Выборгской стороне, находившееся в одном из первых построенных дедом зданий. Среди многих поколений выпускников Первого медицинского оно пользовалось широкой известностью под прозвищем «Серая лошадь». А сегодня по дороге на работу я часто проезжаю через Красногвардейскую площадь, нынешний облик которой создан архитектурной мастерской деда в зрелом периоде его творчества, когда он уже был профессором Академии художеств и заслуженным архитектором РСФСР. Проще говоря, Петербург — это моя любовь навеки. Его невозможно не любить — он неотразимо и навсегда покоряет вас. Это город, который определяет ваше сознание, формирует вашу личность, строит вашу судьбу.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА

«ВЕСТ» Зуботехническая лаборатория выполнит следующие работы:

• бюгельные протезы; • бюгельные протезы на аттачментах; • съемные протезы; • съемные протезы с мягкой прокладкой; • индивидуальные ложки; • безметалловая керамика TURKOM-CERA (новинка); • коронки металлокерамические (VM-13, IPS InLine); • коронки металлокерамические с керамическим плечом; • одиночные коронки и мостовидные протезы с опорой на вкладках из материала Fibre Kor (керамер); • коронки цельнолитые; • коронки металлопластмассовые; • коронки штампованные; • коронки с облицовкой (по Белкину); • фасетки; • литье: каркасы под металлокерамику, бюгельные протезы и прочее; • дублирование моделей огнеупорной массой. Заключаем договоры с юридическими и физическими лицами, производим прием и доставку по городу и краю. ЖДЕМ ВАС И ВАШИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО АДРЕСУ: 353380, Краснодарский край, г. Крымск, ул. Авиационная, д. 53 тел/факс (861-31) 2-25-66, 8-918-465-36-07, 8-918-688-94-95

Äåíòàë Þã

9

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Частная стоматология для начинающих руководителей

Ïðîâåäåíèå êîíòðîëÿ êà÷åñòâà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ óñëóã Продолжение. Начало читайте в №№ 44-48, 2007; 49-50, 2008

А. А. Долгалев

Н. М. Ананьченко

к. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебнометодический центр», председатель секции частной стоматологии Ставропольского края, ведущий рубрики «Ликбез для начинающих»

директор ООО «НПЦ «Альтермед плюс»

Говорить о том, что требования по организации системы контроля качества медицинских услуг возникли только после выхода Постановления Правительства № 30, было бы неправильно. Еще в 1996 году был издан приказ МЗ РФ об обязательном создании такой системы во всех субъектах, оказывающих медицинские услуги. Однако только после того как проведение этого вида работ стало лицензионным требованием, Росздравнадзор начал пристально следить за этим разделом деятельности медицинских учреждений. Обратимся к Постановлению Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (рекомендуем иметь полный текст этого постановления всем руководителям медицинских учреждений, независимо от формы собственности и объема оказываемой медицинской помощи).

5. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам); Комментарии: Контроль качества оказываемых медицинских услуг должен быть организован во всех медицинских учреждениях, независимо от формы собственности и организационно-правовой формы. Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, 10

Äåíòàë Þã

его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологий. Система качества — это сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества. Качество медицинских услуг может быть определено рядом объективных, так называемых качественных и количественных показателей медицинских услуг. Оценка действий врача и (или) медицинского учреждения при оказании медицинской помощи больному в большинстве случаев основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий со стандартами медицинских технологий. Основным методом в рамках процессуального подхода оценки качества медицинской помощи является метод экспертной оценки при непосредственном наблюдении за лечебно-диагностическим процессом и ретроспективная оценка первичной документации. Надо понимать, что оценка качества работы медицинской организации намного шире экспертизы качества медицинской помощи единичного случая. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. В условиях рынка качество оказываемых медицинских услуг приобретает особое значение и зависит от четырех аспектов: • применяемые технологии; • оснащенность рабочего места; • уровень подготовленности врача; • профессиональная установка специалиста на качество оказываемой пациенту помощи.

В каждой медицинской организации должен быть разработан, утвержден руководителем и использоваться в практической деятельности полный пакет документов, необходимый для контроля качества лечебно-диагностического процесса: • положение о порядке организации и осуществления экспертного контроля за объемом и качеством медицинских услуг (Приложение № 1); • гарантийные сроки и сроки службы при стоматологических ортопедических и терапевтических услугах (основаны на рекомендациях управления органов здравоохранения в субъектах РФ); • методика клинического обследования с целью установления сроков гарантии; • протоколы заседания комиссии; • протоколы экспертных оценок качества медицинской помощи; • организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи; • карты опроса пациентов о качестве медицинской помощи; • гарантийный талон (Приложение № 2); • журнал регистрации результатов экспертизы качества медицинской помощи (Приложение №3). Контроль качества медицинской помощи может быть ведомственным и вневедомственным. Ведомственный контроль осуществляют: • Министерство здравоохранения РФ (Росздравнадзор, Федеральное агентство по здравоохранению); • Территориальные управления Росздравнадзора; • Роспотребнадзор; № 2 март’08

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

• Клинико-экспертные комиссии МО; • Федеральная служба занятости. Структура ведомственного контроля подразумевает пять ступеней: первая ступень — врач, заведующий отделением, зав. зуботехнической лабораторией; вторая ступень — заместитель главного врача (председатель КЭК); третья ступень — участники КЭК медицинской организации; четвертая ступень — участники КЭК территориального органа управления здравоохранением; пятая ступень — территориальное управление Росздравнадзора. Количество ступеней может быть меньше, в зависимости от структуры медицинской организации. Вневедомственный контроль осуществляют: • страховые медицинские организации (при работе в системе ОМС); • органы сертификации; • арбитражная клинико-экспертная комиссия; • профессиональные ассоциации; • ассоциации страховых медицинских организаций.

• В настоящее время Приказом МЗ РФ № 323 от 10.05.07 г. в номенклатуру видов медицинской деятельности введено понятие экспертизы качества оказываемых медицинских услуг. Таким образом, можно сказать, что четвертой ступенью контроля качества медицинских услуг является заключение независимого эксперта. Именно этого и требуют сегодня представители Росздравнадзора при проведении плановых проверок — наличия договора на проведение экспертизы качества. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества стоматологической помощи 1. На уровне медицинских организаций экспертиза качества стоматологической помощи является функцией заведующих отделениями (первая ступень экспертизы), заместителя руководителя по клиникоэкспертной работе, лечебной работе (вторая ступень экспертизы), членов клиникоэкспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

2. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса оказания стоматологической помощи проводится по отдельным законченным в данной клинике случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стоматологического больного и др.). № 2 март’08

При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

4. В течение месяца заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель руководителя по клинико-экспертной работе — не менее 10% экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности стоматологической помощи.

5. Экспертиза качества стоматологической помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее с алгоритмами (со стандартами), которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при экспертизе качества стоматологической помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения алгоритмов (стандартов) учитывает все особенности данного индивидуального случая.

6. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса выполняет следующее: • в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, соответствие диагностических исследований поставленному диагнозу, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; • выявляет дефекты и устанавливает их причины; • готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

7. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Протокол экспертизы качества стоматологической помощи». В результате статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность стоматологической помощи.

8. Методика экспертной оценки качества стоматологической помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются руководителем медицинской организации.

9. Оценка качества стоматологической помощи предусматривает изучение удовлетворенности стоматологической помощью. Проводится по принятой методике (приложение 8).

10. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности стоматологической помощи, фиксируется в «Журнале регистрации результатов экспертизы качества стоматологической помощи», доводится до сведения руководителей и является предметом обсуждения среди сотрудников.

В конце 2006 года принят «Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи» (Приказ МЗ РФ № 905 от 31.12.06 г.). Согласно этого регламента: 1.2. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи.

1.4. Для каждого вида медицинской помощи устанавливаются стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях, которые включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т. д.), перечень компонентов крови и препаратов лечебного питания с указанием количества и частоты использования (объем медицинской помощи).

1.5. Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи на конкретной территории также участвуют соответствующие органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

1.7. В целях контроля за соблюдением в своей деятельности организациями здравоохранения стандартов медицинской помощи Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в ходе сбора и анализа сведений использует единую методологию оценки соответствия оказываемой медицинской помощи вышеуказанным стандартам и единые системные контрольные показатели (показатели Äåíòàë Þã

11

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

качества медицинской помощи). Показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи.

1.8. При исполнении государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляются следующие административные процедуры: 1) Получение и анализ сведений о соблюдении стандартов медицинской помощи. Основание — п. 6.2 Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323.

2) Осуществление проверок соблюдения стандартов медицинской помощи. Основание — п. 5.8 Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323.

2.5. Плата за исполнение государственной функции по контролю за соблюдением стандартов медицинской помощи не взимается.

3.3.1. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития рассматривает следующие сведения о соблюдении стандартов медицинской помощи: 1) показатели качества медицинской помощи, оказываемой в организациях государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения субъекта Российской Федерации, за исключением указанного в подпунктах 2 и 3 настоящего пункта (от органов исполнительной власти каждого субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

3.3.4. При выявлении в ходе анализа полученных сведений каких-либо неблагоприятных тенденций начальник отдела, осуществляющего контроль качества организации медицинской помощи населению, должен немедленно сообщить об этом руководителю Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В отношении одного субъекта плановое мероприятие по контролю по каждому месту оказания медицинской помощи проводится не более чем 1 (один) раз в 2 (два) года. В отношении субъекта малого предпринимательства плановое мероприятие по контролю проводится не ранее чем через 3 (три) года с момента его государственной регистрации.

3.4.2. Внеплановые мероприятия по контролю за соблюдением стандартов медицинской помощи (далее — внеплановые мероприятия по контролю) осуществляются в следующих случаях: 1) при выявлении в результате планового мероприятия по контролю нарушений установленных требований — с целью контроля исполнения предписаний об устранении выявленных нарушений; 12

Äåíòàë Þã

2) при возникновении угрозы жизни и здоровью граждан, нанесении ущерба имуществу, принадлежащему государству, юридическим лицам и (или) индивидуальным предпринимателям; 3) при обращении граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения их прав и законных интересов действиями (бездействием) иных юридических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей, связанные с невыполнением ими обязательных требований, а также при получении иной информации, подтверждаемой документами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений, включая: • отказ гражданину в получении в установленном порядке медицинской помощи со стороны учреждения (организации) государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения; • отказ гражданину в получении бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Внеплановые мероприятия по контролю в случаях, установленных подпунктом 2 настоящего пункта, могут проводиться по мотивированному решению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в том числе в отношении иных юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

3.4.4. Мероприятия по контролю проводятся в строгом соответствии со сведениями, указанными в распоряжении (приказе), должностным лицом (лицами), которое указано в распоряжении (приказе) о проведении мероприятия по контролю. В том случае, если при проведении мероприятий по контролю требуется осуществление исследований (испытаний), экспертиз, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития вправе привлекать в установленном порядке научные, иные организации, ученых и специалистов.

3.4.5. По результатам мероприятия по контролю должностным лицом (лицами) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации), осуществляющим проверку, составляется акт в двух экземплярах. В случае выявления в результате мероприятия по контролю административного правонарушения должностным лицом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации) составляется протокол в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях,

и даются предписания об устранении выявленных нарушений. Протокол, акт проверки и предписания приобщаются к делу о проведении мероприятий по контролю.

3.4.6. Юридические лица (индивидуальные предприниматели) ведут журнал учета мероприятий по контролю.

Ïðèëîæåíèÿ Приложение № 1 Положение о порядке организации и осуществления экспертного контроля за объемом и качеством стоматологической помощи в (наименование медицинской организации).

I. Общие положения 1.1. Настоящее положение определяет общий порядок организации и осуществления экспертного контроля объема и качества стоматологической помощи в (наименование медицинской организации).

1.2. Положение разработано в соответствии с требованиями «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (22.07.1993 г.), Закона РФ «О защите прав потребителей» (07.02.1992 г. с послед. изм. и дополн.), Закона РФ «О страховании», Приказа МЗ и ФФОМС № 363/77 (24.10.1996 г.) и других нормативных актов федерального уровня, регулирующих отношения граждан и частной системы здравоохранения в области охраны здоровья граждан.

1.3. Создание службы экспертного контроля объема и качества стоматологической помощи обусловлено тем, что в основу взаимоотношений пациентов и медицинских организаций положены договорные отношения, определяющие права, обязанности и финансовую ответственность за качество и объем оказываемой стоматологической помощи.

1.4. В настоящее время экспертный контроль объема и качества стоматологической помощи осуществляется клиникоэкспертной комиссией (наименование медицинской организации) в составе: Ф.И.О., занимаемая должность; Ф.И.О., занимаемая должность; Ф.И.О., занимаемая должность; Ф.И.О., занимаемая должность и т. д.

1.5. Председателем клинико-экспертной комиссии является заместитель главного врача по клинико-экспертной работе — Ф.И.О.

1.6. Поводами для проведения экспертизы качества стоматологической помощи являются: • плановая проверка «Медицинских карт стоматологического больного» (ф.043/у); • письменные заявления пациентов; • отклонения в учетно-отчетной документации врачей-стоматологов, выявляемые в результате автоматического контроля; • осложнения, возникшие по вине медицинских работников; госпитализация в связи № 2 март’08

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

с оказанной стоматологической помощью, а также другие дефекты в обслуживании пациентов.

2. Порядок проведения экспертизы объема и качества стоматологической помощи 2.1. Экспертиза объема и качества стоматологической помощи осуществляется членами клинико-экспертной комиссии.

2.2. В своей работе члены клинико-экспертной комиссии руководствуются «Алгоритмами оказания стоматологической помощи при основных заболеваниях органов полости рта, зубов и челюстно-лицевой области».

2.3. Целью осуществления ведомственного контроля качества стоматологической помощи является обеспечение прав пациентов на получение стоматологической помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материальнотехнических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

2.4. Объектом контроля является стоматологическая помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебнодиагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

2.5. Система ведомственного контроля качества стоматологической помощи включает в себя: • экспертизу процесса оказания стоматологической помощи конкретным пациентам; • изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; • расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность стоматологической помощи; • выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности стоматологической помощи; • подготовку рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности стоматологической помощи; • выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий; • оценку состояния и использования кадровых ресурсов лечебно-профилактического учреждения; • оценку состояния и использования материально-технических ресурсов лечебнопрофилактического учреждения; 14

Äåíòàë Þã

• контроль за реализацией управленческих решений.

3. Заключение Ведомственный контроль качества и эффективности стоматологической помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Показатели качества и эффективности стоматологической помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников. На всех уровнях проведения экспертного контроля объема и качества стоматологической помощи строго сохраняется врачебная тайна. Приложение №2 Гарантийный талон на стоматологические услуги определяет меру ответственности (название медицинского учреждения или предприятия) перед пациентом — Ф.И.О. Медицинская организация (название) гарантирует пациенту: • условия психологического комфорта и безболезненного проведения лечебнодиагностических манипуляций; • использование сертифицированных стоматологических материалов, препаратов и средств; • соблюдение сроков гарантий и службы стоматологических услуг (работ). Примечания: 1. При неудовлетворительной гигиене полости рта сроки гарантии и службы на все виды услуг уменьшаются на 50%.

2. При нарушении графиков профилактических осмотров, предусмотренных планом лечения, гарантия аннулируется. Руководитель медицинской организации. Подпись. Печать. Дата заполнения.

1. Гарантийный срок — это период, в течение которого в случае обнаружения недостатка в выполненной услуге (работе) медицинское учреждение (предприятие) — название учреждения — берет на себя обязанности удовлетворить следующие требования пациента: • безвозмездно устранить недостатки выполненной работы; • уменьшить стоимость выполненной работы; • безвозмездно повторно выполнить услуги (работы); • возместить понесенные пациентом расходы по устранению недостатков выполненной услуги (работы) своими силами или силами третьих лиц. Гарантийный срок исчисляется со дня принятия результата работы пациентом, т. е. с момента окончания комплексной стоматологической помощи.

2. Срок службы — период, в течение которого мед. учреждение — название мед. учреждения — обязуется обеспе-

чивать пациенту возможность использования результата услуги (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки, возникшие по вине учреждения. Срок службы результата работы определяется периодом времени, в течение которого результат работы пригоден к использованию, и исчисляется со дня принятия результата работы пациентом, т. е. с момента окончания комплексной стоматологической помощи. Приложение №3 № медиЗамеча- Диагноз, Дата про- цинской ния по стоимость оформ- лечебноверки кары, ФИО па- лению диагноциента стического процесса Замечания по диагностике

Замеча- ФИО ния по ле- врача чебному процессу

Итог экспертного контроля

Вопрос: В., врач-стоматолог Как Вы считаете, не нарушается ли закон о лицензировании запретом Росздравнадзора приема на работу специалистов ИП? Ответ: А. А. Долгалев, ведущий рубрики «Ликбез для начинающих» Мое мнение таково: трудовое законодательство (особенно последние поправки трудового кодекса) практически уравняло права предпринимателей и юридических лиц как работодателей. (Кстати, предприниматели по этому закону с 7 октября 2006 г. обязаны вести на своих сотрудников трудовые книжки). Но специалисты Росздравнадзора трактуют постановление № 30 не в пользу предпринимателей. В настоящее время ФЗ № 315 от 01.12.2007 г. определены понятия саморегулирования и саморегулируемых организаций; данным организациям государство делегирует многие полномочия. Может быть, с помощью таких организаций удастся пролоббировать интересы частной медицины, в том числе и интересы врачей-предпринимателей. В Ставропольском крае мы создали саморегулируемую организацию частной системы здравоохранения края. Подробнее читайте на стр. 16. Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву вы можете присылать по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева». № 2 март’08

www.dentkist.ru

НАШИ ДИЛЕРЫ ООО "Стомакс" г. Сочи, ул. Черноморская, 15-11, (86-22) 37-00-76, 90-15-70 (71)

ИП Евсеенко В.Я. г. Ростов-на-Дону, (863) 295-79-10, 8-903-438-46-37

ООО "Аллеко-Кубань" г. Краснодар, ул. Таманская, 180, (861) 233-29-04

ООО "Ортодент" г. Уфа, ул. Октября, 7/1, (347) 223-21-12, 223-21-23, 223-39-74

ООО "Товары для Стоматологии" г. Волгоград, ул. Симонова, 27, (84-42) 39-92-32, 8-903-316-67-49

ООО "Медицина Ставрополь+" г. Ставрополь, ул. 50лет ВЛКСМ, 14 б, (8652) 55-08-63 г. Пятигорск, пр. Калинина, 119 (87-93) 39-04-34

ООО "Волга-Дент" г. Нижний Новгород, ул. Студенческая, 4, (831) 439-32-71 ООО "Апрель-М" г. Липецк, ул.Вавилова, 12, (4742) 27-88-37, 28-11-44

№ 2 март’08дилерскую сеть: тел. 8 913 485-00-90 Формируем

Группа компаний "Дент-Ал" г. Пятигорск, ул.Теплосерная, 95, (87-93) 33-92-75, 33-92-74 ООО "СИТИДЕНТ" г. Самара, ул. Ленинская, д. 158, (846) 278-40-79, 278-40-83

Äåíòàë Þã

15

ОФИЦИАЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

×àñòíàÿ ìåäèöèíà. Íîâûå ãîðèçîíòû ðàçâèòèÿ Н. М. Ананьченко, А. А. Долгалев члены правления НН «Саморегулируемая организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Социальные изменения, возникшие в стране в последние два десятилетия, привели к тому, что существующая система охраны здоровья жителей Российской Федерации уже не может удовлетворять потребности населения в медицинской помощи в необходимом объеме. Реализуемый Правительством национальный проект «Здоровье», безусловно, снизил некоторую напряженность в первичном звене здравоохранения и дает возможность несколько улучшить ситуацию, но отсутствие системного подхода к планомерному реформированию самой структуры существующего здравоохранения может свести на нет имеющиеся положительные тенденции. По сути, система частного здравоохранения осталась в стороне от реализации этого национального проекта. А ведь это самая развивающаяся ветвь медицины, которая может оказать существенную помощь в укреплении здоровья населения страны. К развитию частного звена здравоохранения необходим системный подход. Развитие же такого подхода должно стимулировать принятие Федерального закона «О саморегулируемых организациях» № 315 от 01.12.07 г. То есть в регионах могут появиться структуры, которым государство передает часть своих контрольных и организационных функций. Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная работа субъектов предпринимательской и профессиональной деятельности, содержанием которой являются разработка и установление правил и стандартов предпринимательской и профессиональной деятельности, а также осуществление контроля над их со блюдением. Саморегулируемой организацией признается некоммерческая организация, созданная в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», только при условии ее соответствия всем 16

Äåíòàë Þã

установленным настоящим Федеральным законом требованиям. К числу указанных требований, помимо установленных в части 1 настоящей статьи, относятся: 1) объединение в составе саморегулируемой организации в качестве ее членов не менее двадцати пяти субъектов предпринимательской деятельности или не менее ста субъектов профессиональной дея тельности определенного вида, если федеральными законами в отношении саморегулируемых организаций, объединяющих субъектов предпринимательской или профессиональной деятельности, не установлено иное; 2) наличие стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательных для выполнения всеми членами саморегулируемой организации; 3) обеспечение саморегулируемой организацией дополнительной имущественной ответственности каждого ее члена перед потребителями произведенных товаров (работ, услуг) и иными лицами посредством установления в отношении членов саморегулируемой организации требования страхования и посредством формирования компенсационного фонда саморегулируемой организации. Саморегулируемая организация разрабатывает и утверждает стандарты и правила предпринимательской или профессиональной деятельности, под которыми понимаются требования к осуществлению предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательные для выполнения всеми членами саморегулируемой организации. Организует профессиональное обучение, аттестацию работников — членов саморегулируемой организации или сертификацию произведенных членами саморегулируемой организации товаров (работ, услуг).

Образует третейские суды для разрешения споров, возникающих между членами саморегулируемой организации, а также между ними и потребителями произведенных членами саморегулируемой организации товаров (работ, услуг), иными лицами, в соответствии с законодательством о третейских судах. Представляются интересными возможности саморегулируемых организаций в их отношениях с органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления. Так, согласно закона, организация имеет право от своего имени: • Оспаривать в установленном законодательством Российской Федерации порядке любые акты, решения и (или) действия (бездействие) органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, нарушающие права и законные интересы саморегулируемой организации, ее члена или членов либо создающие угрозу такого нарушения.

• Участвовать в обсуждении проектов федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, государственных программ по вопросам, связанным с предметом саморегулирования, а также направлять в органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы мест ного самоуправления заключения о результатах проводимых ею независимых экспертиз проектов нормативных правовых актов.

• Вносить на рассмотрение органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного само№ 2 март’08

ОФИЦИАЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

управления предложения по вопросам формирования и реализации соответственно государственной политики и осуществляемой органами местного самоуправления политики в отношении предмета саморегулирования.

• Запрашивать в органах государственной власти Российской Федерации, органах государственной власти субъектов Российской Федерации и органах местного самоуправления информацию и получать от этих органов информацию, необходимую для выполнения саморегулируемой организацией возложенных на нее федеральными законами функций, в установленном федеральными законами порядке. Но получив такое количество прав, саморегулируемые организации имеют и обязанности. Так, саморегулируемые организации должны: • Применять меры дисциплинарного воздействия, предусмотренные настоящим Федеральным законом и внутренними документами саморегулируемой организации, в отношении своих членов.

• Осуществлять анализ деятельности своих членов на основании информации, представляемой ими в саморегулируемую организацию в форме отчетов, в порядке, установленном уставом саморегулируемой организации или иным документом, утвержденным решением общего собрания членов саморегулируемой организации.

• Обеспечивать информационную открытость деятельности своих членов и опубликовывать информацию об этой деятельности в порядке, установленном настоящим Федеральным законом и внутренними документами саморегулируемой организации. Безусловно, заслуживает внимания тот факт, что первая саморегулируемая организация, объединяющая работников сферы частного здравоохранения в Южном федеральном округе, создается именно в Ставрополе. Теперь члены этой организации получат гораздо большую самостоятельность, потому что законом предусмотрена возможнос ть разработки и принятия стандартов медицинской помощи, аккредитации членов организации, получения ими квалификационных категорий, доступа к специальной информации на своем сайте и застрахованности своей деятельности. Тесная взаимосвязь участников рынка медицинских услуг через саморегулируемую организацию позволит им создать стройную систему одной из ветвей национального здравоохранения. Более того, у властных структур № 2 март’08

появится возможность вести диалог с полномочным представителем этой системы, наделенным определенными государственными полномочиями. Создание региональных саморегулируемых организаций частной системы здравоохранения позволит приблизиться к созданию полноценной системы национального здравоохранения путем объединения всех четырех ее ветвей — государственной, муниципальной, ведомственной и частной. Однако, рисуя радужные перспективы, нельзя не сказать о целом ряде проблем, встающих на пути развития зарождающихся структур. В первую очередь это неверие частнопрактикующих медиков в полезность, в действенность создаваемых организаций. Эту позицию трудно переломить, но время все расставит на свои места. Совсем, казалось бы, недавно мы убеждали врачей объединяться в ассоциации. Целых пять лет прошло, пока почти все поняли важность этого объединения. Невозможно строить свой бизнес в такой тонкой, специфической сфере, как медицина, без поддержки структур, обладающих необходимой информацией, навыками организации медицинской помощи населению в новых экономических условиях. Вторая проблема — отсутствие первоначальных финансовых средств для формирования структур организации, ее информационной базы. Задачи, стоящие перед зарождающимися саморегулируемыми организациями,

очень значимы и объемны. Создание собственного сайта, создание парка современной оргтехники, автотранспорт… Все это на первом этапе ложится непомерным грузом на плечи тех активистов, которые взялись тянуть лямку созидания нового субъекта частной медицины. Нам кажется, что возникла прямая заинтересованность властных структур в поддержке исполнения закона «О саморегулируемых организациях», а значит, пришла пора и помощь оказать. Благо для этого существует и закон о поддержке малого и среднего бизнеса, и государственный фонд этой поддержки. Горизонты, которые открывает новый Федеральный закон, требуют приведения целого ряда законодательных актов в соответствие с ним. Именно поэтому мы обращаемся к правительству Ставропольского края, его Государственной думе, антимонопольной службе края с просьбой выйти с законодательной инициативой о разработке и принятии Федерального закона «О саморегулируемых организациях частной системы здравоохранения в Российской Федерации». Со своей стороны готовы принять самое активное участие в разработке и экспертизе такого законодательного акта. Адрес НН «Саморегулируемая организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»: г. Ставрополь, Ленина, 287/3, тел. (8652) 35-58-85.

Äåíòàë Þã

17

ЭНДОДОНТИЯ

Ýíäîäîíòè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ó áîëüíûõ ïàðîäîíòèòîì Л. М. Цепов

Н. В. Сорокина

член-корреспондент РАЕН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

к. м. н., ООО «СТОМАТОЛОГиЯ», г. Калуга

А. И. Николаев к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû Постоянный рост числа больных, страдающих воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области одонтогенного и пародонтогенного происхождения, вновь и вновь ставит вопрос как о качестве эндодонтических вмешательств, так и об эффективной, адекватной терапии воспалительных заболеваний пародонта. Анатомическая и функциональная общность пульпы и пародонта определяет высокую степень вероятности совместного вовлечения их в патологический процесс. Поэтому сочетанные поражения эндодонта и пародонта (рис. 1), когда эндодонтическая патология развивается на фоне уже имеющегося у пациента пародонтита, занимают особое место в клинической практике. В современной стоматологической литературе такие поражения обозначаются различными терминами: «пародонтальный

Рис. 1. Сочетанное эндодонто-пародонтальное поражение (схема).

18

Äåíòàë Þã

Т. А. Галанова ассистент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

Н. А. Голева ассистент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии

синдром» (Мороз П. В. и соавт., 2004), «пульпарно-периодонтальные поражения», «пародонтально-эндодонтические поражения» (Бризено Б., 2001), «эндопародонтальная патология» (D. Diekow, 2004), «сочетанная эндодонтическопародонтальная патология» (Маланьин И. В., 2005) и т. д. В связи с этим целью нашей работы явилось повышение эффективности лечения сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений и разработка алгоритма действий врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи данной категории больных.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ В рамках данной научной работы было проведено анкетирование врачей-стоматологов и пациентов. Кроме того, для оценки объема лечебнодиагностических вмешательств по пово-

Рис. 2. Дентальная рентгенограмма с сеткой размером ячеек 1x1 мм для расчета ПДКТ и РДКТ.

ду пульпита, периодонтита, пародонтита, а также организации стоматологической помощи больным проведен ретроспективный анализ 230 «Медицинских карт стоматологических больных».

B ходе клинической части данного научного исследования проведено обследование, комплексное лечение и динамическое наблюдение 90 больных, имевших сочетанные эндодонто-пародонтальные поражения. В схемы лечения был включен мембранотропный антисептик «Йодметроксид» (состав: кристаллический йод — 0,5 г; метронидазол — 0,5 г; диметилсульфоксид — 40 мл; глицерин — до 100 мл), предложенный Е. В. Намоконовым [2003]. При обследовании больных использованы общеклинические, стоматологические, рентгенологические, клиниколабораторные и микробиологические исследования. Динамика состояния костной ткани оценивалась при помощи двух индексов: показателя деструкции костной ткани (ПДКТ) [Карнаева А. С., 2005] и предложенного нами показателя редукции деструкции костной ткани (РДКТ, %) [Сорокина Н. В., Цепов Л. М., 2006]. Для расчета этих индексов использовались дентальные рентгенограммы с сеткой размером ячеек 1x1 мм (рис.

2). Кроме того, исследован видовой состав аэробной микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с сочетанными эндодонтопародонтальными поражениями, а также антимикробная активность препарата «Йодметроксид» в отношении этих микроорганизмов. Ближайшие и отдаленные результаты лечения проанализированы в сроки 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев. Цифровой материал, полученный при исследовании, подвергнут статистической обработке. № 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå Проведенный нами опрос врачейстоматологов по состоянию лечебнодиагностической помощи больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией показал достаточно низкий ее уровень. Выявлены существенные недостатки в теоретической подготовке практических врачей, а также в организации и оказании пародонтологической помощи. Почти половина стоматологов недостаточно владеет вопросами этиологии, патогенеза и клинических проявлений пародонтита. Лишь 13% респондентов указали на необходимость комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита. Проведение хирургических вмешательств считают целесообразным только 25% опрошенных, ортопедическое лечение — 20% (рис. 3). Анализ медицинских карт подтвердил данные, полученные в процессе анкетирования (рис. 4). В медицинских картах только 32,1% пациентов диагноз был обоснован клинико-рентгенологическими данными. Лечение половины пациентов сводилось только к удалению назубных отложений и аппликациям на десны различных лекарственных веществ. Избирательное пришлифовывание было выполнено только каждому десятому пациенту. Кюретаж был проведен лишь в 7,8% наблюдений. Современные комплексные методы лечения применялись лишь у каждого десятого пациента, доступность их в государственных и муниципальных городских ЛПУ очень ограниченна. Нами установлено, что видовой состав доминирующей микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с сочетанной эндодонтопародонтальной патологией однотипен и представлен в основном негемолитическим стрептококком, грамотрицательной палочкой, эпидермальным стафилококком и их ассоциациями. Однако зависимости между качественным и количественным составом микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у этих пациентов нами не установлено. Это, на наш взгляд, свидетельствует об относительно изолированном существовании эндодонтального и пародонтального очагов инфекции, что дает возможность их последовательной, поэтапной санации. Однако, как показало наше клиническое исследование, более эффективной тактикой является одновременное активное лечение обоих патологических состояний — и пародонтита, и эндодонтической патологии. Была установлена высокая антимикробная активность № 2 март’08

Рис. 3. Результаты анкетирования врачей-стоматологов: методы лечения пародонтита (%).

0

20

40

60

Рис. 4. Результаты анализа «Медицинских карт стоматологических больных»: проведенное лечение (%).

Временный материал

Ватный тампон, смоченный йодметроксидом

Обработка корневых каналов йодметроксидом

Рис. 5. Применение йодметроксида при эндодонтическом лечении у пациентов с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией (схема). йодметроксида в отношении Е. coli, St. aureus, Ps. aerugenosa, Pr. mirabillis, Candida albicans (табл. 1). Это позволило нам рекомендовать данный препарат для медикаментозной обработки корневых каналов и пародонтальных карманов, из которых и высеваются эти виды микро-

флоры. В процессе исследования нами разработаны и апробированы методики и алгоритм действий врача-стоматолога при диагностике и лечении сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений, включающие несколько ключевых положений, изложенных ниже. Äåíòàë Þã

19

ЭНДОДОНТИЯ

Òàáëèöà 1. Âûñåâàåìîñòü ìèêðîôëîðû èç ïàðîäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ (ÏÊ) ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé ýíäîäîíòîïàðîäîíòàëüíîé ïàòîëîãèåé äî è ïîñëå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì éîäìåòðîêñèäà. Число посевов Виды бактерий

До лечения

Через 1 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Кокки

31

6

4

3

Неподвижные палочки

9

1

1

0

Подвижные палочки

5

0

0

0

Извитые формы

1

0

0

0

Всего посевов из ПК

31

20

15

9

Рис. 6. Введение йодметроксида в пародонтальные карманы на дисках из фильтровальной бумаги. Во-первых, при обследовании пациента с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией рекомендуется анализировать не только симптоматику и особенности течения «доминирующего» поражения, которым в силу выраженной клинической симптоматики является эндодонтическая патология, но и клинические проявления патологии пародонта. В процессе обследования необходимо выяснить, явилось ли развитие эндодонтической патологии осложнением пародонтита (например, ретроградный пульпит) или это — самостоятельное заболевание, течение которого «накладывается» на пародонтит с развитием синдрома взаимного отягощения. Во-вторых, при сочетанных поражениях эндодонта и пародонта рекомендуется одновременное активное лечение обоих патологических состояний — и пародонтита, и эндодонтической патологии. В схемы комплексного лечения данной категории больных следует включать мембранотропный антисептик «Йодметроксид».

20

Äåíòàë Þã

В-третьих, оказание эндодонтической помощи больным с сочетанной эндодонтопародонтальной патологией должно иметь приоритетное значение и производиться в первую очередь. При лечении пульпита рекомендуется проводить антисептическую обработку корневых каналов «Йодметроксидом» (рис. 5). Периодонтит следует лечить «закрытым» способом с 2–3-кратным наложением антисептических повязок с «Йодметроксидом» на 2–3 дня. В-четвертых, лечение пародонтита больных с сочетанной эндодонтопародонтальной патологией проводится в соответствии с общепринятыми подходами и включает комплекс гигиенических, терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, которые применяются с учетом степени тяжести патологии пародонта и индивидуальных особенностей пациента. Для купирования воспалительного процесса в маргинальном пародонте рекомендуется проводить аппликации «Йодметроксида». Препарат

вводится в пародонтальные карманы на дисках из фильтровальной бумаги (рис. 6). Время аппликации — 15–20 мин. При пародонтите легкой степени аппликации йодметроксида осуществляются 2–4 раза, с интервалом в 1–2 дня, при пародонтите средней степени тяжести — 4–6 раз, с интервалом в 1–2 дня, при тяжелом пародонтите — ежедневно в течение недели, а затем 2–3 раза через 1–2 дня до 10 раз. Заключение В ходе исследования нами установлена высокая эффективность предложенных схем лечения сочетанных эндодонтопародонтальных поражений. Клинически у пациентов исследуемой группы отмечены уменьшение сроков очищения корневых каналов и пародонтальных карманов от нежизнеспособных и инфицированных тканей, сокращение сроков лечения и положительная динамика состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстей по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения. Это позволяет рекомендовать разработанный нами алгоритм действий врачастоматолога при диагностике и лечении сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений для внедрения в клиническую практику. Литература: 1. Бризено Б. Пародонтально-эндодонтические поражения. // Клин. стоматология. — 2001, № 2. — 26–29 с.

2. Карнаева А. С. Вакуумтерапия при лечении острого и обострения хронического периодонтита: автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. — 22 с.

3. Маланьин И. В. Современные методы комплексной терапии заболеваний пародонта: автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Волгоград, 2005. — 38 с.

4. Мороз П. В., Новгородский В. Е., Фан Г. С. и др. Эндодонтическое лечение в комплексной терапии эндопародонтального синдрома: мат. 13-й Всеросс. научно-практ. конф. и труды 9-го съезда СтАР. — М., 2004. — 169–171 с.

5. Намоконов Е. В. Патофизиологические аспекты хирургической инфекции и оптимизация подходов к ее лечению: автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Чита, 2003. — 34 с.

6. Сорокина Н. В., Цепов Л. М. Клиникорентгенологическая оценка эффективности лечения хронического периодонтита у больных пародонтитом. // Стоматология 2006: материалы 8-го ежегодного научного форума. — М., 2006. — 176–178 с.

7. D. Diekow. Регенеративное лечение пародонтитов и эндо-пародонтальной патологии с использованием Купрала и Купрал-депофореза. // Маэстро стоматологии. — 2004, № 3 (15). — 21–27 с. № 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

Èííîâàöèîííûå òåõíîëîãèè â ýíäîäîíòèè Г. И. Ронь

Д. В. Черкасова

академик АЕН РФ, заслуженный работник высшей школы, декан стоматологического факультета, зав. кафедрой терапевтической стоматологии УГМА, д. м. н., профессор

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА

Эффективное лечение хронических деструктивных процессов околоверхушечных тканей остается актуальной проблемой. Современные методы, применяемые для лечения и пломбирования каналов, отличаются многообразием подходов. Основной целью эндодонтического лечения зубов является устранение инфекции из корневых каналов. Для этого необходимы механическая обработка, дезинфекция растворами антисептиков и герметичная обтурация канала. Сложное строение системы корневого канала с вариабельным числом каналов и множественными латеральными ответвлениями делает полноценную очистку непростой задачей. Это стимулирует постоянное развитие новых технологий, инструментария,

материалов, используемых в эндодонтической практике. Одной из важных инновационных технологий явилось внедрение в практику эндодонтического лечения операционной микроскопии. Использование микроскопа позволяет точно визуализировать и локализовать устья корневых каналов, видеть просвет корневого канала, выявлять наличие дентиклей и дополнительных корневых каналов. Как показывают данные зарубежной литературы, частота встречаемости дополнительного канала в нижних молярах составляет около 38–40%, в верхних — 45–60% (рис. 1). Все это позволяет нам использовать микроскоп на всех этапах эндодонтического лечения, от создания эдодонтического доступа до обтурации системы корневого

Рис. 1. Работа с операционным микроскопом.

22

Äåíòàë Þã

канала. Незаменимым является использование микроскопа при повторном эндодонтическом лечении — для удаления фрагмента инструмента из корневого канала, ревизии канала, закрытия перфораций, лечения зубов с несформированной верхушкой. Впервые операционная микроскопия была применена в стоматологии в 1981 году. Однако модель первого микроскопа имела ряд недостатков, которые затрудняли использование устройства в клинической практике. К настоящему времени микроскоп претерпел ряд эргономических усовершенствований. Операционный микроскоп дает несколько степеней увеличения, источник света в современном микроскопе обеспечивает освещение даже глубоких отделов корневого канала, устранена возможность образования теней в операционном поле. Как мы уже отметили, важнейшей предпосылкой к успеху эндодонтического лечения является основательная механическая обработка и формирование корневого канала, очищение его от органических остатков и микроорганизмов, придание каналу конусной формы для эффективной антисептической обработки и обтурации. В настоящее время для механической обработки корневых каналов мы широко используем различные системы вращающихся, высококонусных Ni-Ti инструментов, которые имеют ряд очевидных преимуществ: более быстрое препарирование, меньшую степень перемещения корневого канала, меньшую вероятность попадания содержимого канала за верхушечное отверстие. Важными свойствами никель-титанового сплава являются прочность, низкий изгибающий момент, обеспечивающий высокую гибкость инструментов, низкий модуль эластичности, № 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

выражающийся в «эффекте памяти», то есть способности восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации. Не менее важным свойством современных ротационных никель-титановых инструментов является их дизайн. В качестве материала для производства корневых инструментов никель-титановый сплав впервые был использован в 1988 году. Выбор материала определялся стремлением изготовителей преодолеть недостатки, характерные для стандартизованных по ISO стальных инструментов, и существенно облегчить обработку искривленных корневых каналов (рис. 2). Независимо от системы используемых инструментов нужно помнить об общих принципах работы с ними: – необходимо создавать прямолинейный доступ к устьям корневых каналов: создание эндодонтического доступа является одним из основных этапов, которые могут обеспечить трехмерную обтурацию корневого канала; – необходимо тщательное определение рабочей длины; – необходимо обеспечение свободного, «скользящего» вхождения инструментов — для этого перед использованием никель-титановых инструментов в канале применяются ручные файлы № 10 и 15 из нержавеющей стали; – нужно обеспечить постоянную частоту вращения инструментов в диапазоне от 150 до 300 об/мин и контролируемый момент вращения; этого можно добиться применением специального наконечника с контролем момента вращения для стандартного микромотора, можно использовать понижающий наконечник с передаточным соотношением 1:16 или специальный микромотор с микропроцессорным регулированием оборотов и момента вращения (рис. 3); – недопустимо приводить в движение уже застрявший в канале файл, так как это может вызвать его поломку; – инструмент должен совершать в канале пассивные возвратно-поступательные движения без приложения апикального усилия; – время работы каждым инструментом в канале не должно превышать 10 секунд; – препарирование всегда происходит во влажном корневом канале: ни один инструмент не должен вводиться в корневой канал до того, как в пульповую камеру не будет введен соответствующий ирригационный раствор; – необходимо интенсивное промывание корневого канала после использования каждого инструмента; – необходимо точное документирование частоты использования инструментов для исключения усталости; № 2 март’08

– нужен оптический контроль деформирования инструментов до и после использования; – следует строго соблюдать последовательность использования инструментов. Однако вследствие сложного анатомического строения системы корневых каналов механическая обработка не может обеспечить полного удаления содержимого каналов из щелевидных пространств и латеральных ответвлений. Поэтому для дезинфекции участков канала, не обработанных механически, для вымывания из канала распада и дентинных опилок, для исключения блокады корневого канала необходима тщательная его ирригация. Мы широко используем антисептические растворы из группы хлорсодержащих: 3% гипохлорит натрия, обладающий дезинфицирующим и протеолитическим действием, 0,2–2% раствор хлоргексидина. При этом необходимо помнить, что объем антисептического раствора должен составлять не менее 2–3 мл после каждого используемого инструмента. Для повышения эффективности гипохлорита натрия рекомендуется использовать подогретый раствор с температурой 60 градусов, активировать антисептический раствор в канале ультразвуком и использовать гипохлорит в сочетании с поверхностно-активными веществами для усиления пенетрации гипохлоритом дентинных канальцев. Не менее важным моментом является обработка канала перед обтурацией, которую мы проводим с целью удаления смазанного слоя, формирующегося в ходе

препарирования стенок канала машинными или ручными инструментами. Смазанный слой содержит микроорганизмы и является для них питательной средой, а также нарушает адгезию пломбировочных материалов к стенкам канала. Для удаления смазанного слоя мы используем рекомендуемую Д. Кантаторе последовательность ирригации перед пломбированием: – заполняем канал и полость зуба 10–15% раствором ЭДТА, активируя его ультразвуком; – промываем канал 10 мл 3% раствора гипохлорита натрия; – высушиваем стерильными бумажными штифтами и проводим обтурацию канала. Хорошую герметизацию корневого канала обеспечивает метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи, который мы широко используем при обтурации корневых каналов. При разогревании в корневом канале гуттаперча становится пластичной, проникает в микропространства дентина и дополнительные каналы. Теплая гуттаперча обладает адгезией и, расширяясь, плотно прижимает корневой пломбировочный материал к дентину стенок обработанного канала. Термопластифицированная гуттаперча не создает в корне зуба ненужных внутренних напряжений, что является условием безопасности при функциональной нагрузке на зуб (рис. 4). После обтурации устье запломбированного канала сразу же закрываем стеклоиономерным цементом или жидкотекучим композитом. Важным моментом является своевременная реставрация коронковой

Рис. 2. Никель-титановые инструменты.

Рис. 3. Эндомотор.

Рис. 4. Аппарат для вертикальной конденсации.

Рис. 5. Аппарат для депофореза.

Äåíòàë Þã

23

ЭНДОДОНТИЯ

части зуба, обеспечивающая правильное распределение жевательной нагрузки. Однако в практике врача-стоматолога нередко встречаются проблемные ситуации, обусловленные анатомическими особенностями (искривления и разветвления корневых каналов, их облитерация), а также возникающие ятрогенно (отлом инструмента, перфорация корня зуба, некачественное пломбирование, деструктивные изменения периодонта после ранее проведенного лечения). В этих случаях не всегда удается добиться санации корневого канала и его качественного пломбирования на всем протяжении, что затрудняет дальнейшее использование этих зубов в несъемных ортопедических конструкциях. При невозможности полной обтурации применение импрегнационных методов обработки корневого канала приводит к сохранению очага хронической инфекции в периапикальных тканях. В качестве альтернативы импрегнационным методам в последние годы используется метод депофореза гидроокиси меди-кальция. Диапазон применения его в практике терапевтической стоматологии достаточно широк (рис. 5). По мнению ряда авторов, спорным остается вопрос возможности полноценного пропитывания апикальной части корневого канала гидроокисью медикальция в процессе депофореза в зубах, ранее леченных резорцин-формалиновым методом. Мы решили экспериментально определить возможность проникновения компонентов гидроокиси меди-кальция через обработанный резорцин-формалиновой смесью участок корня зуба под влиянием депофореза. Для этого нами был проведен эксперимент на удаленных зубах. В эксперименте было использовано 25 свежеудаленных по медицинским показаниям зубов, из них 11 моляров верхней челюсти и 14 моляров нижней челюсти, ранее леченных методом девитальной ампутации с последующей импрегнацией резорцин-формалиновой смесью. Корневые каналы этих зубов были недоступны для полноценной механической обработки из-за облитерации. Зубы, обработанные на 1/2 и 1/3 длины корневого канала, фиксировали корнями в емкость с гипертоническим раствором, коронковую часть при этом изолировали. Депофорез гидроокиси меди-кальция проводили на аппарате Original II по традиционной схеме. После проведения депофореза гидроокиси меди-кальция отделяли верхушечную часть корней исследуемых зубов и проводили их рентгенофлюоресцентный анализ с использованием портативного анализатора рентгенофлюоресцентного «МАРФ-002а». Обработку сигналов датчика 24

Äåíòàë Þã

осуществляли процессором спектрометрических импульсов, обработку спектрометрической информации проводили на персональном компьютере. Для сравнения изучали образцы зубов, ранее леченных методом девитальной ампутации с последующей импрегнацией резорцин-формалиновой смесью, не леченных методом депофореза гидроокиси меди кальция. При сравнении результатов в дентине верхушечной части зубов, леченных методом депофореза, обнаружили медь, тогда как в верхушечной части зубов, не леченных этим методом, меди не было. Далее определяли количество меди в верхушечной части зуба после депофореза, проведенного в корневых каналах, пройденных на 1/3 и 1/2 рабочей длины. При этом содержание меди в каналах, обработанных на 1/2, больше в 2 раза, чем в верхушечной части корневых каналов, пройденных на 1/3. Таким образом, проведенное экспериментальное исследование позволяет сделать вывод о том, что в процессе депофореза медь проникает в апикальную часть через участок корня зуба, обработанный резорцин-формалиновой смесью, а количество меди в апикальной трети канала напрямую зависит от длины про-

хождения корневого канала. Полученные в экспериментальном исследовании результаты позволяют использовать метод депофореза гидроокиси меди-кальция при лечении зубов с проблемными корневыми каналами. Кроме того, нами доказана возможность использования зубов, леченных методом депофореза, в качестве опоры в мостовидных конструкциях. Внедрение в практику эндодонтического лечения современных технологий повышает наши возможности для сохранения зубов и позволяет нам получать более предсказуемые результаты лечения. Литература: 1. А. Кастелуччи. Увеличение в эндодонтии: использование операционного микроскопа. // Новости Dentsply. — 2004, № 10. — 42–48 с.

2. Д. Кантаторе. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов. // Новости Dentsply. — 2004, № 10. — 58–65 с.

3. Н. М. Батюков. Сравнительная оценка эффективности методов обработки и пломбирования корневых каналов с использованием современных технологий. Клиническая эндодонтия, т. 1. — 2007, № 3–4. — 22–27 с.

№ 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

Íåêà÷åñòâåííàÿ ðåñòàâðàöèÿ — 22 äíÿ ïóòè ê àïåêñó… В. А. Тищенко врач-стоматолог, г. Краснодар

За последние годы качество эндодонтического лечения резко возросло. Отечественные стоматологи семимильными шагами стремятся к cовершенству. Этому способствуют постоянное улучшение эндодонтических материалов и инструментов, появление компьютеризированных систем для обработки корневых каналов и контроля качества обработки. Что касается обучающих семинаров и мастер-классов, то на данный момент отечественный стоматолог имеет возможность постоянно развивать свои знания и навыки — недостатка в высокопрофессиональном обучении нет. Долгие годы эндодонтическое лечение системы корневых каналов являлось уделом избранных специалистов. В наше время большинство стоматологов общей специализации выполняет эндодонтическое лечение на высокопрофессиональном уровне. Почему же зачастую виртуозно выполненная эндодонтия не дает долгосрочного успеха? Широко известно, что факторами, снижающими успех эндодонтического лечения, являются наличие первичной периапикальной патологии, ошибки в обработке и пломбировании корневых каналов, нарушение правил асептики и антисептики на этапах лечения, некачественная реставрация после эндодонтического лечения и/или негерметичная ортопедическая конструкция, обусловливающие наличие микроподтеканий ротовой жидкости. Микроподтекания слюны с микроорганизмами — наиболее частая причина осложнений эндодонтического лечения. Долгосрочный успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества выполненной реставрации (И. В. Маланьин): • хорошая эндодонтия + качественная реставрация > 90%; • плохая эндодонтия + качественная реставрация > 75%; • хорошая эндодонтия + негерметичная реставрация > 45%; • плохая эндодонтия + негерметичная реставрация > 15%. «Микробам со слюной необходимо 22 дня, чтобы пройти через корневой канал до апикального отверстия». Эндодонтическое лечение потерпит неудачу при отсутствии должного вни26

Äåíòàë Þã

мания к качеству последующей реставрации. Также на успех эндодонтического лечения влияет точность краевого прилегания в случае протезирования коронками после эндодонтического лечения, надежность фиксации ортопедических конструкций (коронок, вкладок). Причины нарушения герметичности реставрации скрываются в неоправданном расширении показаний к выбору композитных материалов для реставраций дефектов после эндолечения, загрязнении полости дефекта эвгенатсодержащими пломбировочными материалами, в применении эндодонтических препаратов на основе йодоформа без последующей ультразвуковой обработки. Применение эвгенатсодержащих материалов для обтурации корневых каналов имеет ряд существенных недостатков, один из которых — снижение качества адгезии композитных реставраций. Решение данной проблемы заключается в отказе от применения методики пломбирования корневых каналов пастообразными материалами, в частности эвгенатсодержащими. Предпочтение следует отдать полимерным герметикам и стеклоиономерным силерам на гуттаперчевом носителе. В большинстве случаев дефект коронки зуба после эндодонтического лечения составляет 50% и более объема коронки зуба (ИРОПЗ 0,5–0,6 и более). Цельнокомпозитная реставрация в таком случае будет подвержена высокому полимеризационному стрессу в результате объемной усадки гелиокомпозита. Объемная усадка современных гелиокомпозитов при полимеризации составляет 1–2% для пакуемых композитов с низким модулем эластичности и

около 4% для жидкотекучих композитов с высоким модулем эластичности. Усадка самополимеризующихся композитов всегда направлена к центру порции материала и «теплым» стенкам полости (парапульпарной и придесневой). Процесс усадки протекает медленно, 4–5 минут, параллельно с полимеризацией, с меньшим напряжением на стенки дефекта. В случае светоотверждаемых композитов усадка направлена к центру порции материала и к источнику излучения. Протекает усадка быстро, в считанные секунды, с выраженным полимеризационным стрессом. Полимеризационный стресс в массе гелиокомпозита может вызвать образование микротрещин краевой эмали дефекта, разгерметизацию реставрации и отрыв ее от дентина зуба, что в конечном случае приведет к появлению вторичного кариеса и выпадению пломбы. Современные стоматологические полимеризаторы (галогеновые лампы и Led-излучатели) имеют паспортную мощность в пределах 600 mW/cm2, достаточную для порционной полимеризации гелиокомпозитов. Увеличение мощности излучения до 1000 mW/cm2 (1200 mW/cm2 G-Light) приведет к тому, что гелиокомпозит будет отверждаться не быстрее, а на большую глубину. В результате при моделировании реставрации большими порциями напряжение объемных связей в массе полимера резко возрастает. Поэтому правила моделирования реставрации малыми порциями следует придерживаться и в этом случае. Высокая мощность стоматологического полимеризатора имеет преимущество для финальной полимеризации реставрации. № 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

Величина полимеризационной стрессовой усадки гелиокомпозитов — существенный фактор, способный привести к нарушению краевой целостности реставрации. Выраженный стресс полимеризации создает угрозу отрыва реставрации в зоне адгезии. В случае применения современных адгезивных систем (UniFil Bond и G-Bond CG, OneStep и AllBond 3 Bisco, Clearfil SE Bond Kuraray) разрушения адгезивного слоя не произойдет, линии отрыва пройдут через краевую эмаль (белые линии по периметру реставрации), увлекая за собой нависающие края бугров, истонченные стенки дефекта. С учетом последующей окклюзионной нагрузки разрушения могут быть весьма значительными. Сила, необходимая для нарушения адгезии реставрации в области дентина, колеблется в пределах 21 MPa (по данным dr. Eugene Joffe). Современные адгезивные системы дают высокую силу сцепления с эмалью и дентином, что значительно превышает необходимый прочностной предел. Величина полимеризационного стресса (напряжения) зависит также от формы дефекта зуба, модуля эластичности применяемого гелиокомпозита, режима полимеризации. Наиболее неблагоприят ной формой дефекта с точки зрения стресса полимеризации является I класс по G. V. Black: связано это с наличием пяти стенок дефекта (максимальное количество). Усадка гелиокомпозита будет направлена к центру порции, к стенке полости, к которой адаптирован композит, и частично к источнику полимеризации. Методика «направленной полимеризации» — отсвечивание порции композита от стенки дефекта — убедительна в теории и сомнительна на практике. В клиническом исполнении данная методика не дает снижения стресса полимеризации, но снижение доступной мощности излучения полимеризатора при прохождении светового потока через стенку дефекта все же произойдет. В этом случае не исключена возможность неполной полимеризации композита. Важно помнить, что полимеризационная стрессовая усадка воздействует в основном на эмаль. Дефект коронки зуба после эндодонтического лечения в большинстве случаев имеет большие площади эмали без дентинной основы (нависающие края), которые подвержены риску растрескивания под действием силы усадки гелиокомпозита. В случае цельнокомпозитной реставрации потребуется иссечение тонких стенок дефекта, вершин бугров, — а это неоправданное увеличение дефекта, ослабление ко№ 2 март’08

ронки зуба. Пути решения проблемы долгосрочной целостности постэндодонтической реставрации должны быть направлены не в сторону поиска адгезивной системы с максимальными показателями адгезии, а в сторону устранения причины — высокой полимеризационной стрессовой усадки цельнокомпозитных реставраций. Снижения пагубного воздействия полимеризационной усадки объемных реставраций можно достичь применением специфических методик реставраций: • Лейринг-техника (layer-слой) — послойное применение гелиокомпозитов с различным модулем эластичности.

• Cэндвич-метод (sandwich technique) — метод восстановления твердых тканей зубов путем послойного заполнения полости дефекта пломбировочными материалами с разными физико-химическими свойствами (Graham J. Mount and Dr. Bertolotti). Лейринг-техника эффективна для реставрации дефектов с ИРОПЗ 0,5, а постэндодонтические реставрации дефектов имеют, как правило, ИРОПЗ 0,5. Сэндвич-метод — методика Бертолотти — предполагает использование самополимеризующегося композита в качестве базового слоя и гелиокомпозита в качестве поверхностного слоя (техника направленной полимеризации). Методика классического сэндвичметода по Г. Маунту — сочетание стеклоиономерного цемента и композитов светового отверждения. Ключевой недостаток методики Бертолотти заключается в использовании материалов одной группы — композитов. Необходимо применение сложной в исполнении методики дентинного бондинга самоотверждаемого композита. Кариесостатические свойства у использующихся в данном случае материалов отсутствуют. Способность самополимеризуемого композита компенсировать стрессовую усадку гелиокомпозита слабовыраженна, и риск отрыва бондинга в области дентина остается. Положительные свойства методики Бертолотти — высокая эстетика и устойчивость к окклюзионной нагрузке реставраций, выполненных данным методом. Сэндвич-метод (Graham J. Mount) в виде комбинации стеклоиономерный цемент — гелиокомпозит технически прост в исполнении и обладает рядом преимуществ для реставрации дефектов зубов после эндодонтического лечения:

• Внутренний слой (стеклоиономерный цемент) компенсирует полимеризационную усадку гелиокомпозита и, как следствие, послеоперационный отрыв реставрации.

• За адгезию к дентину отвечает «уникальный» ионообменный слой, сохраняющийся в 100% случаев при разрушении реставрации (лабораторные данные Graham J. Mount). Таким образом, лучший посредник адгезии композита к дентину — это стеклоиономерный цемент.

• Пролонгированное выделение фтора и связанный с этим кариесостатический эффект стеклоиономерного цемента.

• Четкая визуализация стеклоиономерного цемента на контрольных рентгеновских снимках.

• Поверхностный гелиокомпозитный слой упрочняет реставрацию, дает высокие эстетические показатели. В другой группе причин, также создающих угрозу возникновения внутриканальной инфекции, — негерметичная ортопедическая конструкция (коронка и вкладка), нарушение методики и нерациональный выбор материала для фиксации. Основной причиной отсутствия герметичности коронки и вкладки являются различные ошибки на этапах протезирования (грубая обработка зуба, отсутствие полировки элементов препарирования, несоблюдение основополагающих параметров препарирования, некачественный, нечитаемый оттиск, погрешности на этапах моделирования, литья металлического каркаса коронок и т. д.). Попытки устранить дефекты краевого прилегания коронок за счет применения композитных фиксирующих материалов неизбежно приведут к разгерметизации конструкции. В заключение необходимо отметить, что при выполнении постэндодонтических реставраций адгезия гелиокомпозитов к эмали не представляет проблем и достигается с помощью методики total etch, или self-etch. Надежного соединения между гелиокомпозитом и дентином можно добиться посредством применения стеклоиономерного цемента, обладающего свойством самоадгезии посредством ионообменного слоя. Послойное применение стеклоиономерного цемента и гелиокомпозита позволяет выполнить реставрацию в короткие сроки, снизить полимеризационную усадку и устранить риск разгерметизации, придать реставрации лечебно-профилактические свойства за счет выделения фтора стеклоиономерным цементом. Äåíòàë Þã

27

ЭНДОДОНТИЯ

Ëàçåðíûå òåõíîëîãèè — ñòðàòåãèÿ óñïåõà ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ С. И. Рисованный

О. Н. Рисованная

профессор, д. м. н., кафедра стоматологии ФПК и ППС КГМУ

профессор, д. м. н., кафедра стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Ââåäåíèå Быстрое развитие лазерных технологий явилось причиной появления новых методик с широкими возможностями, которые нашли применение в различных областях медицины. Революционной на сегодняшний день является технология, имеющая несколько названий: фотоактивируемая дезинфекция (ФАД), бактериотоксическая терапия (БТС-терапия), фотодинамическая терапия (ФДТ) [1, 2, 3]. Суть этого явления — дезинфекция, или стерилизация тканей организма с помощью применения фотосенсибилизирующего компонента и активации лазерным лучом соответствующей длины волны [15]. ФАД может быть вполне достойной альтернативой антисептикам и антибиотикам при лечении локализованных инфекций. Этот метод показал впечатляющие результаты в онкологии, отоларингологии, дерматовенерологии, гинекологии. В последние годы одновременно в нескольких странах фотоактивируемую дезинфекцию стали практиковать в стоматологии при лечении кариеса и его осложнений, в пародонтологии, имплантологии, при патологиях слизистой оболочки полости рта, в челюстно-лицевой хирургии. В нашей клинике мы применяем этот метод с 2002 года. Были проведены исследования in vitro и in vivo. Отдаленные результаты — более тысячи клинических наблюдений — позволяют утверждать, что ФАД является ценным компонентом современной лазерной стоматологии.

Àêòóàëüíîñòü Эндодонтическое лечение в современной стоматологии становится все более важным. Пациенты ждут от врачей того, что результаты лечения будут носить долговременный характер

Рис. 1. Взаимодействие фотосенсибилизатора с микробными клетками.

28

Äåíòàë Þã

без последующих осложнений. Большинство эндодонтически пролеченных зубов в дальнейшем нуждается в довольно дорогих ортопедических конструкциях, долгосрочность функционирования которых во многом зависит от качества проведенного лечения. Стандарты эндодонтии неуклонно повышаются благодаря исследованиям и тому интересу, который проявляют практикующие врачи. Однако традиционные приемы, даже выполненные очень тщательно, не всегда приводят к успеху. Неравномерность поперечного сечения корневого канала, его сложная анатомическая морфология приводит к формированию областей, где могут аккумулироваться оставшиеся бактерии. Это негативно влияет на результат любого эндодонтического лечения. В подобных случаях чрезвычайно важна способность дезинфицирующих средств проникать в ткани зуба и сохранять в них активность. Некоторые стоматологи относятся к дезинфекции каналов как к рутинной процедуре, являющейся традиционной составляющей протокола лечения, а не как к ключевому условию успешной терапии. Выбор антисептического раствора и его использование в настоящее время обычно осуществляют эмпирически. Наиболее часто используемым ирригационным средством является гипохлорит натрия, обладающий выраженной антибактериальной активностью, способностью растворять органические составляющие зуба, обеспечивая санацию недоступного для инструментов предентина. Однако гипохлорит натрия, действуя непродолжительно, не способен глубоко проникать в ткани зуба, что снижает его активность в отношении микроорганизмов, находящихся в дентинных канальцах. Хлоргексидин является достаточно хорошо исследованным

Рис. 2. Образование синглентного кислорода.

Рис. 3. Отсутствие микрофлоры после фотоактивируемой дезинфекции. № 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 4. Схема введения раствора фотосенсибилизатора по ходу свища.

Рис. 5. Схема введения раствора фотосенсибилизатора внутриканально при лечении периодонтита со свищевым ходом.

препаратом. Известно, что он обладает антибактериальными свойствами именно против микроорганизмов, которые обычно выделяются из корневого канала. И несмотря на это, в настоящее время в стоматологии отсутствует способ, позволяющий эффективно проводить дезинфекцию корневых каналов. Лазерные технологии открывают новое перспективное направление в лечении кариеса и его осложнений. Антибактериальное воздействие лазера является важным аспектом его многофакторного влияния на биологические системы. Данный эффект лазерного излучения в комплексе с его уникальными биостимулирующими свойствами может быть использован для селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой мощности. Метод лечения, основанный на таком эффекте, получил название фотоактивируемой дезинфекции (ФАД), или бактериотоксической светотерапии (БТС-терапии). Принцип его работы основан на том, что молекулы фотосенсибилизатора прикрепляются к мембране бактерии (рис. 1). Облучение светом с определенной длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, приводит к образованию атомарного (синглентного) кислорода, который разрушает стенки бактериальных, грибковых и вирусных клеток, приводя к их гибели (рис. 2). Тот факт, что летальная фотосенсибилизация не является видоспецифичной, имеет определенное преимущество: все имеющиеся микроорганизмы можно уничтожить в смешанной инфекции (рис. 3). Важным аспектом этой системы является то, что два ее компонента — фотосенсибилизатор и лазер — при использовании по отдельности не оказывают воздействия на бактерии. Фотосенсибилизаторы. В естественных условиях только ограниченное число бактерий (род Porphyromonas и Prevotella) способно продуцировать эндогенные вещества, восприимчивые к воздействию света (например, порфирины), поэтому они могут быть уничтожены с помощью воздействия лазерного луча с соответствующей длиной волны. В противоположность им, для уничтожения всех остальных бактерий, а также грибов и вирусов с помощью ФАД необходимо окрасить красителем их внешние мембраны. Важно, что фотосенсибилизаторы обладают положительным зарядом. Это усиливает их связывание со стенками отрицательно заряженных клеток бактерий. Существует множество видов фотосенсибилизаторов, которые наиболее широко используются в стоматологической практике и оказываются эффективными в борьбе с целым рядом грамположительных и грамотрицательных бактерий (15), включая многие ключевые патогены ротовой полости, такие как Streptococcus mutants и Enterococcus faecalis: 1) хлорид толониума (толуидиновый синий); 2) метиленовый синий; № 2 март’08

Рис. 6. Рентгеновский снимок 47-го зуба. Хронический гранулематозный периодонтит.

3) радохлорин (ООО «РАДА-ФАРМА», Россия, патент РФ № 2183956); 4) фотолон (ОАО «БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ», рег. № ПN015948/01, республика Беларусь); 5) фотодитазин (Россия, рег. удост. № ФС 012а 2006/4192-06). Для того чтобы получить оптимальные результаты при использовании ФАД, нужно учесть следующие характеристики фотосенсибилизатора: – тип клеток для связывания фотосенсибилизатора; – концентрации, при которых он наиболее эффективен; – длина волны и интенсивность лазерного луча, требуемые для его активации; – концентрация, при которой он проявит предполагаемый токсический эффект; – его растворяемость в воде и окружающих липидах; – степень ионизации. Основным свойством фотосенсибилизаторов является их способность поглощения лазерного луча в видимом невооруженным глазом красном спектре. Наиболее распространенные комбинации фотосенсибилизатор/лазер следующие: – хлорид толониума с полупроводниковым лазером (длина волны: 635 nm); – радохлорин, фотолон, метиленовый синий, фотодитазин с полупроводниковым лазером (длина волны: 660–670 nm). Помимо фотосенсибилизирующего красителя растворы могут включать в себя буферы, соли, регулирующие концентрацию раствора, антиоксиданты, консерванты и поверхностно-активные вещества для обеспечения поверхностного увлажнения. Буферы играют важную роль для достижения достоверного результата при использовании светоактивируемой терапии в клинических условиях. Установлено, что рН среды влияет на свойства и поведение как фотосенсибилизаторов, так и бактерий, изменяя проникновение и связывание красителя. Щелочная среда (рН8.0) имеет тенденцию создания фотосенсибилизации, противостоящей кислой (рН 4.0 и 5.0), по следующим причинам: – лучшее проникновение красителя в клетки; – повышенная цитотоксичность молекул синглетного кислорода. Для применения метода светоактивируемой терапии в клинических условиях необходимо поместить фотосенсибилизатор на 30 секунд на область воздействия с тем, чтобы микробы смогли поглотить необходимое количество фотосенсибилизатора и стать восприимчивыми к лазерному излучению. Фотосенсибилизатор способен эффективно уничтожить нужную мишень только в том случае, если он активирован светом лазера с соответствующей длиной волны. Многочисленные исследования, проведенные на целом ряде лабораторных моделей, включая срезы дентина, подтвердили, что воздействие обработки методом фотоактивируемой дезинÄåíòàë Þã

29

ЭНДОДОНТИЯ

фекции на микробов, обычно имеющихся в ротовой полости и вызывающих воспаления пародонта, кариес и его осложнения и другие стоматологические заболевания, действительно приводит к их эффективному уничтожению [1–18]. Что касается термического эффекта, то прямые измерения температуры корневой поверхности во время эндодонтической дезинфекции показали, что изменения температуры были ниже 0,5 °С, а прилегающие ткани не повреждены термическими или химическими ожогами. Применение лазера. В фотоактивируемой дезинфекции обычно используются типы лазеров, действующие в видимом красном диапазоне электромагнитного спектра. К ним относятся полупроводниковые лазеры на алюминий — арсениде галлия (длина волны λ = 633–635 nm, или λ = 660–670 nm). Для эффективного уничтожения микробов с помощью фотоактивируемой дезинфекции с применением лазера его выходные параметры должны быть порядка 25 J/cm2 — до 200 mW [15]. Время воздействия от 60 до 120 секунд. Алгоритм эндодонтического лечения с использованием фотоактивируемой дезинфекции. После открытия системы корневого канала, экстирпации пульпы или ее остатков, избегая проталкивания инфицированных тканей за апикальное сужение, определяется точная рабочая длина с помощью К-файлов № 8–15, которые подбираются в зависимости от величины канала и степени сужения. Для локализации апикального отверстия используется метод апекслокации с дополнительным рентгеновским контролем. Определение апикальной границы фиксируется с помощью ограничителя, установленного на К-файле. Далее используется техника «crown down» для прохождения и расширения канала Niti-инструментами размера № 30 по ISO с конусностью 0,6 и 0,4. При каждой смене инструмента каналы промываются 3%-м раствором гипохлорида натрия. Расширение канала заканчивается использованием последнего файла размером № 40 и конусностью 0,4 по ISO. После завершения механической подготовки канала производится обработка 17%-м раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя и открытия дентинных канальцев. В завершение канал тщательно промывается дистиллированной водой для удаления применявшихся ранее растворов с высушиванием стерильными бумажными штифтами. Для проведения ФАД после завершения механической обработки и ирригации в корневой канал с помощью стерильной эндодонтической иглы на рабочую длину вводится фотосенсибилизирующий раствор, который оставляется в течение фиксированного периода времени 60 с для того, чтобы он вступил в контакт с бактериями и диффундировал через все структуры биопленки. Рабочая длина переносится и фиксируется с помощью резинового стопера на лазерный световод. Эндодонтический излучатель вводится в канал не доходя до апекса на 4 мм. Далее активируется лазер при мощности 100–200 мВт в течение 120 с. Во время активации излучателем совершаются спиралеобразные движения вверх и вниз на 3 мм с 20-секундными интервалами. Завершается лечение полным пломбированием канала гуттаперчей с использованием метода латеральной конденсации. В случае наличия свищевого хода при гранулематозном периодонтите после завершения механической очистки с последующей ирригацией 3%-м раствором гипохлорида и 17%-м раствором ЭДТА фотосенсибилизатор вносится как внутриканально, так и по свищевому ходу до упора (рис. 4, 5). Через 60 секунд экспонирования лазерный световод для эндодонтического лечения вводится в подготовленный канал и устанавливается у апикального сужения. После чего обрабатываются боковые стенки канала и латеральные канальцы. Далее используется универсальный 30

Äåíòàë Þã

Рис. 7. Внутриканальное введение фотосенсибилизатора.

Рис. 8. ФАД с использованием световода для эндодонтического лечения.

Òàáëèöà 1. Òèïè÷íûå ìèêðîáû, ïîääàþùèåñÿ óíè÷òîæåíèþ ñ ïîìîùüþ ôîòîàêòèâèðóåìîé äåçèíôåêöèè.

Streptococcus sanguis Streptococcus mutants Streptococcus sabrinus Fusobacterium nucleatum Actinobacillus actinomycetemcomitans Actinomyces viscosus Lactobacillus casei Lactobacillus fermentum Porphyromonas gingivalis Salmonella enteritidis Staphylococcus aureus Candida albicans Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Enterococcus feacalis световод, направляемый на проекцию апикальной области. Завершается лечение пломбированием канала с дальнейшим изготовлением ортопедической конструкции. После проведения курса ФАД каналов корней зубов пациентов с периодонтитом обострение, которое бы вызывало беспокойство больных в течение первых 3–5 дней, наблюдалось только в 3% случаев. У пациентов с гранулематозным периодонтитом в первые 2–3 дня исчезали свищевые ходы и другие признаки воспаления. В отдаленные сроки наблюдения обострение № 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 9. Рентгеновский снимок 47-го зуба через 6 месяцев после ФАД.

Рис. 10. Рентгеновский снимок 47-го зуба через два года после ФАД. хронического периодонтита отсутствовало, клиническое благополучие отмечено у всех пациентов (рис. 6–10). При рентгенологическом обследовании состояния периапикальных тканей через 6 месяцев, 1 и 2 года после ФАД каналов корней зубов при хроническом гранулирующем периодонтите полная регенерация отмечена в 51,9% случаев, частичная — в 36,1%; ткани остались без изменений в 15,8% случаев. При гранулематозном периодонтите полное восстановление тканей в периапикальной области наблюдалось в 47,8%, частичное — в 39,1%; ткани остались без изменений в 13,1% случаев. Увеличение очага деструкции не наблюдалось. Следовательно, ФАД при консервативном лечении деструктивных форм хронического периодонтита способствует повышению эффективности лечения, а также регенерации костных структур в околоверхушечной области. ФАД корневых каналов обеспечивает полную санацию во всех без исключения случаях, происходит полная элиминация микрофлоры из корневых каналов. Рефрактерных к стерилизации микроорганизмов не отмечено. Данный метод сочетает в себе управляемое бактериотоксическое воздействие активированного диодным лазером фотосенсибилизатора на очаг воспаления и биостимулирующее действие и повышает эффективность эндодонтического лечения. Мы надеемся, что дальнейшая исследовательская работа расширит горизонт применения метода и улучшит качество жизни наших пациентов. Литература: 1. Рисованная О. Н. Экспериментально-клиническое обоснование бактериотоксической светотерапии воспалительных заболеваний тканей пародонта. // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — 2005. — 324 с.

2. Рисованный С. И., Рисованная О. Н., Масычев В. И. Способ подавления патогенной микрофлоры при лечении воспалительных заболеваний. // Патент на полезную модель № 2258546 РФ, заявка № 2004102308; приоритет 26.01.04; опубл. 20.08.05. // Бюлл. изобр. — 2005, № 23. № 2 март’08

3. Ефремова Н. В. Клинико-функциональное обоснование лечения заболеваний пародонта методом фотодинамической терапии. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — 2005. — 26 с.

4. Рисованная О. Н. Влияние бактериотоксической терапии на возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний полости рта. // Кубанский научный медицинский вестник: Краснодар. — 2004, № 2–3 (69–70). — 89–92 с.

5. Рисованная О. Н. Изучение влияния бактериотоксической терапии в эксперименте. // Российский стоматологический журнал: Москва. — 2004, № 4. — 7–8 с.

6. Рисованная О. Н., Масычев В. И. Исследование in vitro антибактериального действия светотерапии на патогенную флору полости рта // Институт стоматологии: Санкт-Петербург. — 2004, № 3 (24). — 86–88 с.

7. Рисованная О. Н. Изучение влияния бактериотоксичесой светотерапии на патогенные возбудители воспалительных заболеваний полости рта. // Кубанский научный медицинский вестник: Краснодар. — 2005, № 4 (70). — 25–30 с.

8. Рисованная О. Н. Сравнительная патоморфологическая характеристика репаративных процессов после проведения бактериотоксической светотерапии экспериментального воспаления тканей пародонта. // Российский стоматологический журнал: Москва. — 2005, № 2. — 10–14 с.

9. Рисованная О. Н., Масычев В. И. The effect of selective photosuppresion of sensitized pathogenic microflora part 1: influence on pathogenic organisms causing pyoinflammatory processes in oral cavity. // Lasers in Dentistry 11. Proteedings of SPIE. — 2005, Vol. 5687. — P. 111–119.

10. Рисованная О. Н., Масычев В. И. Bacteriostatic Light Therаpy (BLT) Induce Local Production of the Antiinflammatory Cytokines in Parodont Diseases. // Materials of annual meeting of American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, San Antonio, Texas, 2005. — P. 111.

11. Рисованная О. Н. Экспериментальное изучение влияния бактериотоксической светотерпии на патогенные возбудители воспалительных заболеваний полости рта. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии: Москва. — 2005, № 3. — 22–27 с.

12. Рисованный С. И., Рисованная О. Н., Бычкова Н. П. Лечение периодонтита с применением бактериотоксической светотерапии. // Кубанский научный медицинский вестник: Краснодар. — 2006, № 5–6 (86–87). — 24–27 с.

13. Рисованный С. И., Рисованная О. Н. Фотоактивируемая дезинфекция в эндодонтии. // Дентал Юг: Краснодар. — 2006, № 6/41. — 22–25 с.

14. Рисованный С. И., Рисованная О. Н., Бычкова Н. П. Оценка эффективности использования лазерной терапии при лечении хронического периодонтита. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы Восьмой Всероссийской научно-практической конференции: Санкт-Петербург. — 2007, № 1 (17). — 711 с.

15. Berns T., Wilson M., Pearson G. J.: Sensitization of cariogenic bacteria killing to killing from a gelium-neon laser. J Med Microbiol 38: 401–405, 1993.

16. Bhatti M., MacRobbert A., Henderson B., Shepherd P., Cridland J., Wilson M.: Antibodi-targeted lethal photosensitization of Porphyromonas gingivalis. Antimicrob Agents Chemother 44: 2615–2618, 2000.

17. Bhatti M., MacRobert A., Meghji S., Henderson B., Wilson M.: A study of the uptake of toluidine blue O by Porphyromonas gingivalis and the mechanism of lethal photosensitization. Photochem Photobiol 68: 370–376, 1998.

18. Bhatti M., MacRobert A., Meghji S., Henderson B., Wilson M.: Effect of dosimetric and physiological factors on the lethal photosensitization of Porphyromonas gingivalis in vitro. Photochem Photobiol 65: 10261031, 1997. Äåíòàë Þã

31

ЭНДОДОНТИЯ

Âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ òêàíåé çóáà: ýòèîëîãèÿ, äèàãíîñòèêà, êëèíèêà, ëå÷åíèå В. В. Зорина к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ

«Внутренняя резорбция является одной из основных загадок в стоматологии. Почему в зубе вдруг начинается резорбция, тогда как в тысячах других зубов этого не происходит? Что запускает ее механизм?»

A.F.S.P. Sweet

Ââåäåíèå Внутренняя резорбция тканей зуба начинается в его полости. Если резорбция, развившаяся в коронковой части полости зуба, достигает эмали, то на коронке можно увидеть розовое пятно. Внутренняя резорбция может поражать один или несколько зубов. Чаще всего она встречается в области резцов, однако наблюдается также и в области зубов боковой группы. Этиология резорбции неизвестна, причиной ее обычно считают травму. Есть сообщения о том, что резорбция развивается в 2% случаев после вывиха зуба, может наступать после витальной резекции корня, а также пульпотомии с применением гидроксида кальция. В эксперименте она может быть вызвана диатермией. Среди возможных причин упоминался даже анахорез. Weine (1982) считает, что этиологическим фактором резорбции может быть ортодонтическое лечение. Наблюдается также сочетание внутренней резорбции с наружной. Внутренняя резорбция обычно не связана с какимилибо системными заболеваниями. Еще в 1830 г. ее причиной считали воспаление пульпы, а через 90 лет был сделан вывод о том, что она является следствием хронического гипертрофического пульпита. В настоящее время считают, что внутренняя резорбция связана с хроническим простым пульпитом.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç Изучены многие аспекты этиопатогенеза внутренней резорбции, однако настоящий механизм пока еще не вполне ясен. В корневом канале создаются благоприятные условия для активности клеток, способных к резорбции твердой ткани. Провоцирующим фактором 32

Äåíòàë Þã

может быть травма в результате препарирования коронки или повреждение вследствие удара. На метаболизм клеток в значительной степени влияют изменения микроциркуляции. Резорбция корня чаще развивается вблизи кровеносных сосудов. Установлено, что активная гиперемия с высоким парциальным давлением кислорода инициирует и поддерживает активность одонтокластов. Процессу резорбции может способствовать электрическая активность, такая как пьезоэлектрические потенциалы и потенциалы тока крови (заряды, возникающие при токе крови по сосудам). Цитологические изменения происходят в пульпе, когда из недифференцированных резервных клеток соединительной ткани формируются одонтокласты. В зубах с внутренней резорбцией был выявлен ряд гистохимических изменений. Многоядерные клетки, которые обнаруживаются в зонах лакунарной резорбции дентина, имели схожее строение с клетками, участвующими в резорбции кости, и тот же ферментный состав (кислая фосфатаза и b-глюкуронидаза). При сканирующей электронной микроскопии выявлена еще одна возможная причина внутренней резорбции. По данным Stanley (1972), наряду с резорбцией часто происходит отложение минерализованной ткани, похожей на кость или цемент. Образующаяся ткань непохожа на нормальную, поэтому называется «метапластической» тканью. Принято считать, что любая резорбция развивается в следующей последовательности. Травма зуба вызывает внутрипульпарное кровотечение. Внутренней резорбции предшествует исчезновение одонтобластов и появление в пульпе клеток, похожих на макрофаги. Гематома организуется, то есть замещается грануляционной тканью.

Пролиферирующая грануляционная ткань оказывает давление на стенки дентина, формирование предентина прекращается, из соединительной ткани дифференцируются одонтокласты, и начинается резорбция. Когда деструкция становится обширной, может развиться некроз пульпы. Осложнением внутренней резорбции является перфорация поверхности корня или коронки с развитием сообщения между пульпой и полостью рта.

Heithersay (1985) считает, что причиной внутренней резорбции может быть коллатеральное кровоснабжение через шунты и крупные дополнительные латеральные каналы. Указанные особенности кровоснабжения могут создавать достаточные условия для развития резорбтивного процесса. Автор указывает на то, что при эндодонтическом лечении нередко выявляется крупный дополнительный канал.

Äèàãíîñòèêà Внутренняя резорбция обычно протекает бессимптомно и впервые выявляется при рентгенологическом исследовании. Чтобы определить объем утраты ткани зуба и составить план лечения, нужно выполнить несколько снимков в параллельной технике под разными углами. Боль может появиться вследствие перфорации коронки, когда метапластическая ткань подвергается раздражающему воздействию агрессивных факторов полости рта. Перфорация корня, приводящая к развитию патологических изменений в периодонте, обычно сопровождается жалобами пациента. При обширной резорбции коронки пациент может отмечать образование пятна. Ткань пульпы нужно удалять при первом выявлении патологического № 2 март’08

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 1. До лечения.

Рис. 2. После введения пасты на основе гидроокиси кальция.

Рис. 3. Через 3 месяца после обтурации канала.

процесса. Если пульпу не удалить, то динамическое наблюдение при внутренней резорбции может привести к развитию осложнений. Спонтанное восстановление встречается крайне редко. Поэтому во всех случаях диагностированной внутренней резорбции необходимо как можно быстрее провести эндодонтическое лечение.

Îïèñàíèå êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ

d 5 мм, остатки цемента зуба в виде тонкой линии (рис. 1). После данных диагностических уточнений был поставлен диагноз внутренняя резорбция 21 зуба (внутрикорневая гранулема).

Ìåòîäû ëå÷åíèÿ – Консервативное эндодонтическое лечение.

– Рекальцификация с помощью гидроксида кальция.

– Хирургическое лечение. Выбор подхода определяется возможностью соблюдения врачом триады требований к эндодонтическому лечению (стерилизация, очистка и обтурация корневого канала), а также распространенностью и локализацией дефекта. Если требования могут быть выполнены и очаг резорбции не перфорирует стенку канала, применяется консервативное эндодонтическое лечение. Если три основных эндодонтических принципа могут быть соблюдены, но имеется перфорация стенки канала, не сообщающаяся с полостью рта, нужно использовать методику временного пломбирования канала гидроксидом кальция. При обширной деструкции корня и длительном кровотечении или перфорации, сообщающейся с полостью рта, необходим хирургический метод лечения, а в некоторых случаях может потребоваться удаление. № 2 март’08

Пациентка Д. (возраст — 30 лет) обратилась в клинику с целью восстановления пломбы 21 зуба. При осмотре на дистальной поверхности зуба обнаружена кариозная полость средних размеров (в пределах дентина), выполненная слаборазмягченным пигментированным дентином. Чувствительность зуба сохранена, зондирование дна каризной полости безболезненно. Диагноз: хронический рецидивирующий средний кариес 21 зуба, III класс по Блэку. Во время препарирования после первых касаний бором появилась капелька крови. Болевая реакция при зондировании места перфорации выражена незначительно. Проведена инфильтрационная анестезия в области 21 зуба. После раскрытия входа в полость зуба обнаружена пульпа ярко-красного цвета, зондирование которой сопровождалось выраженным кровотечением, не прекратившимся даже после экстирпации пульпы. Длина экстирпированной пульпы соответствовала 1/2 предполагаемой длины от апекса до середины корневого канала. Кровоточивость из корневого канала не прекращалась даже после применения эффективных гемостатических средств. Ввиду необычности симптомов пришлось уточнить общесоматический статус пациентки. Она считает себя здоровой и на вопрос о травме зубов ответила, что в детстве у нее был ушиб передних зубов. На рентгенограмме 21 зуба обнаружены дефект твердых тканей зуба округлой формы в области верхней трети корня

Ïðîòîêîë ëå÷åíèÿ Мы решили попробовать убрать грануляционную ткань с помощью термокоагуляции. Расширив вход в полость зуба, провели термокоагуляцию посредством разогретого удлиненного штопфера. Часть грануляционной ткани удалили

Äåíòàë Þã

33

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 4. Через 12 месяцев после окончания лечения. насколько возможно маленьким экскаватором. Полость и корневой канал промыли раствором гипохлорита натрия и 3% раствором перекиси водорода. После медикаментозной обработки до «чистой турунды» кровоточивость прекратилась.

34

Äåíòàë Þã

Учитывая очень тонкие стенки корня в области гранулемы, решили применить методику временного пломбирования полости и канала с помощью пасты на основе гидроокиси кальция (рис. 2). В течение 3 месяцев наблюдений пациентка жалоб не предъявляла, слизистая десны в области 21 зуба без видимых патологических изменений, перкуссия безболезненна. В третье посещение из корневого канала удалена временная повязка — паста. Канал запломбирован пастой на основе цинкоксид-эвгенола с металлическим штифтом (рис. 3). Кариозный дефект восстановлен гелиокомпозитом. Через 12 месяцев после лечения пациентка жалоб не предъявляла. Слизистая десны нормальной окраски без патологических изменений. Пломба в удовлетворительном состоянии. Перкуссия 21 зуба безболезненна. На рентгенограмме в области верхушечного периодонта изменений не выявлено (рис. 4). Корневой канал обтурирован. В области корневой гранулемы определяется нарушение прилегания корневой пломбы к стенке зуба. Это можно объяснить тонкостью оставшихся стенок, через которые проникает тканевая жидкость, размывающая пломбировочный материал.

Âûâîäû На основании собственных наблюдений можно сделать следующие выводы: 1. Необычные симптомы, выявляющиеся во время обследования и лечения пациента (появление перфорации в нетипичном месте кариозной полости, обильное кровотечение из канала даже после экстирпации пульпы, слабая болезненность при зондировании), дают возможность предположить наличие внутренней резорбции. Окончательный диагноз можно поставить с использованием рентгенографии.

2. Лечение внутренней резорбции требует индивидуального подхода, так как зависит от размеров и локализации внутрикорневой гранулемы. В приводимом клиническом примере обосновано применение пасты на основе гидроокиси кальция с отсроченным постоянным пломбированием. Применение анкерного штифта при данной локализации гранулемы не показано, так как при вкручивании его может произойти отлом коронки. Поэтому мы использовали прочный металлический штифт, распределив локализацию следующим образом: 1/3 штифта в корневом канале после гранулемы, 1/3 в полости гранулемы, 1/3 выше гранулемы.

№ 2 март’08

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Èííîâàöèîííûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåõíîëîãèè â ýíäîäîíòèè — òðåõìåðíàÿ äåíòàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ М. А.Чибисова

Н. М. Батюков

О. Б. Коноваленко

д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПбИНСТОМ, ГК МЕDИ

канд. мед. наук, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии НОУ ДПО СПбИНСТОМ, ГК МЕDИ

главный врач отделения стоматологии, заведующая отделением стоматологии ГК МЕDИ

На этапе диагностики и при планировании предстоящего эндодонтического лечения наряду с клиникоинструментальным обследованием важное значение имеют данные рентгенологического исследования причинного зуба. Рентгенологическое исследование постоянно применяется в практике терапевтической стоматологии при диагностике большинства заболеваний. Внеротовая и внутриротовая рентгенография зубочелюстной системы — важнейший метод диагностики кариеса и его осложнений — пульпита и верхушечного периодонтита, заболеваний пародонта и других патологических состояний. Наиболее часто используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография и ортопантомография. Оценка на рентгенограмме структурных особенностей корней зубов и корневых каналов, состояния периапикальных тканей и пародонта позволяет выбрать эффективную лечебную тактику. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Из-за взаимного наложения рентгеновских изображений отдельных частей исследуемых объектов — верхушек корней зубов, участков деструктивных изменений и анатомических образований — информативность может оказаться недостаточной. Это ведет к диагностическим, тактическим ошибкам и возникновению осложнений. При кариесе интраоральная рентгенография позволяет выявить полости на контактных поверхностях зубов, применяется для диагностики вторичного кариеса под пломбой и искусственной коронкой, в ряде случаев дает информацию о взаимоотношении кариозного дефекта и полости зуба. При проведении реставрации зубов в области межзубных промежутков внутриротовая рентгенография позволяет оценить соотношение края (контуров) пломбировочного

материала и поверхности корня зуба в области придесневой ступеньки. Рентгенологическое исследование является основой точной диагностики заболеваний периодонта и пародонта, позволяет оценивать полученные результаты и проводить наблюдение в ближайшие и отдаленные сроки после выполненного комплексного стоматологического лечения. При проведении эндодонтического лечения рентгенография применяется на всех этапах, от диагностики до контроля качества пломбирования корневых каналов. При этом обязательно производится рентгенологический контроль первичного прохождения канала на всю его рабочую длину, оцениваются положение в верхушечной части канала основного инструмента после проведенной обработки и точность введения гуттаперчевых штифтов в соответствии с рабочей длиной. Трехмерная дентальная компьютерная томография значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии, эндодонтии и пародонтологии. В конце декабря 2005 г. в Рентгенодиагностическом центре Группы компаний МЕDИ (г. Санкт-Петербург) был установлен первый в России трехмерный дентальный компьютерный томограф (рис. 1). В настоящее время на дентальном компьютерном томографе обследовано более 5000 пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух. Трехмерное изображение зуба, получаемое при данном исследовании в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта и пародонта. Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии (3DX РКТ) (более 5000 клинических наблюдений)

36

Äåíòàë Þã

Рис. 1. Подготовка пациента к выполнению трехмерной дентальной компьютерной томографии. свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных, в том числе в терапевтической стоматологии и эндодонтии. В результате анализа данных исследований трехмерной дентальной компьютерной томографии нами разработаны показания к применению 3DX РКТ в терапевтической стоматологии и эндодонтической практике, а также составлен алгоритм обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике. Показания к применению 3DX РКТ в терапевтической стоматологии и эндодонтической практике: • нетипичная анатомия корней зубов; № 2 март’08

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

• облитерация корневых каналов; • проведение повторного эндодонтического лечения; • распломбировывание каналов и извлечение отломленных фрагментов эндодонтических инструментов; • перфорация стенок полости зуба и корневых каналов; • осложнения эндодонтического лечения (рис. 2); • резорбция верхушки корня. Алгоритм обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике: 1. Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомография) всем первичным пациентам.

2. Цифровая внутриротовая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе или пленочная дентальная рентгенография в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография: – зубного ряда; – верхнечелюстных пазух; – височно-нижнечелюстных суставов. Основной особенностью использования трехмерной дентальной компьютерной томографии на аппарате 3DX Accuitomo является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюстей, в том числе и поперечного послойного изображения корня на всем протяжении корневого канала (рис. 3).

Рис. 2. Осложнения эндодонтического лечения 26 зуба: – хронический одонтогенный гайморит слева, полипозное разрастание слизистой оболочки пазухи; – хронический периодонтит 26, 27, 28 зубов с разрушением замыкательной кортикальной пластинки дна пазухи у медиального корня 26 зуба и оттеснением замыкательной кортикальной пластинки дна левой гайморовой пазухи у верхушек корней 27 зуба (сагиттальная проекция — Х). № 2 март’08

При эндодонтическом лечении данные трехмерной дентальной КТ позволяют с большей достоверностью оценить: • особенности строения полости зуба; • наличие дентиклей; • состояние дентина стенок и дна полости зуба, их целостность; • при наличии дефектов в виде перфораций каналов или трещин корней — их локализацию и размеры; • наличие пломбировочного материала в каналах, качество и характер прилегания пломбировочного материала к стенкам канала; • выведение пломбировочного материала за верхушку корня в периапикальные ткани (рис. 4), мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху; рентгеноанатомические особенности искривленных каналов и корней зубов. Достоверность оценки строения корня зуба значительно расширяется благодаря возможности увидеть рентгеновское изображение структур зубочелюстной области в трех плоскостях — во фронтальной, сагиттальной и трансверзальной проекции. Анализ КТ-изображения отдельных слоев корня зуба и уровней канала позволяет определить расположение бифуркаций, дельтовидных разветвлений и латеральных каналов, а также дополнительных ответвлений и микроканальцев. При перелечивании, в частности, распломбировывании каналов корней зубов с помощью использования трехмерной

дентальной КТ появляется возможность точно определить расположение пломбировочного материала по всему протяжению канала. Наиболее ценной для эндодонтической практики является возможность достоверной оценки количества дополнительных корневых каналов в многокорневых зубах и определения уровня их ответвления от основного хода — при дельтовидном разделении выше устья канала. На рентгеновском изображении корня в трансверзальной проекции возможна достоверная дифференциация щелевидных сужений каналов от их отдельного расположения, если данный участок находится за уровнем изгиба корня и по этой причине недоступен для визуальной оценки при помощи эндодонтического микроскопа. При изгибах корня и искривлениях канала в двух плоскостях есть возможность с помощью трехмерной дентальной компьютерной томографии измерить угол кривизны, чтобы оптимально подобрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответственно регулируя значения вращательного момента и скорость вращения. При расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневого зуба изучение его послойного рентгеновского КТ-изображения в поперечной проекции дает возможность установления точной его локализации и выбора оптимальной дальнейшей лечебной тактики. Выявление по данным ден-

Рис. 3. Возможности визуализации на трехмерном дентальном КТ рентгеноанатомического строения моляров: – два канала медиального корня 46 зуба (хорошо визуализируются во фронтальной – Y и трансверзальной — Z проекциях); – состояние после эндодонтического лечения; – два канала дистального корня 46 зуба (на поперечном срезе — Z).

Рис. 4. Хронический гранулематозный периодонтит 11 зуба: – выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани и мягкие ткани с разрушением замыкательной кортикальной пластинки верхней челюсти по вестибулярной поверхности; – резорбция костной ткани у верхушки корня 11 зуба по типу гранулемы.

Äåíòàë Þã

37

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 5. Осложнения эндодонтического лечения 27 зуба: – хронический одонтогенный полипозный гайморит левой верхнечелюстной пазухи, пристеночные утолщения слизистой; – перфорация дна в зоне верхушек корней 27 зуба левой верхнечелюстной пазухи, выведение пломбировочного материала в полость пазухи (визуализируется в трех проекциях).

Рис. 6. Осложнения после эндодонтического и ортопедического лечения. Перфорация штифтом канала медиального корня 37 зуба, резорбция костной ткани в зоне перфорации в околокорневых отделах и периапикальных тканях медиального корня 37 зуба. Атрофия альвеолярного отростка в зоне отсутствующего 36 зуба от давления мостовидного протеза.

тальной компьютерной томографии щелевидных каналов требует изменения характера движений инструмента. В частности, короткие погружения с минимальным апикальным давлением заменяются на активные вычищающие в боковом направлении с движением к суженной части канала. Трехмерная дентальная компьютерная томография значительно расширяет и дополняет современные возможности диагностики в практике терапевтической стоматологии, эндодонтии и пародонтологии (рис. 5). Использование данного метода также повышает качество проводимого лечения. Дентальное КТ-исследование позволяет оценить глубину распространения кариозного процесса зуба и диагностировать различные осложнения кариеса. При среднем и глубоком кариесе в процесс в той или иной степени вовлекается дентин. Трудности определения взаимоотношений между кариозной полостью и полостью зуба обусловлены расположением и глубиной кариозного очага и особенностями проекции. При кариесе жевательной и контактных поверхностей КТ-рентгенологическое исследование дает возможность четко оценить взаимоотношение кариозного очага и полости зуба, а также толщину слоя дентина, разделяющего их. Вторичный кариес, под пломбой, на компьютерной томограмме представлен в виде дефекта того или иного размера. Аналогичная картина наблюдается при пломбировании с использованием вкладок, не поглощающих рентгеновского излучения. Неровные, нечеткие,

подрытые контуры дефекта свидетельствуют о вторичном кариесе. Данные трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют оценить, как сформирована полость, оценить качество пломбирования, прилегание пломбировочного материала к стенкам, нависание пломбы между зубами. С помощью трехмерной дентальной КТ можно проводить дифференциальную диагностику хронического периодонтита (рис. 6). Она обладает большей разрешающей способностью в плане дифференциации разрушения костных трабекул, чем стандартные методы рентгенологического исследования зубов, позволяя выявлять резорбцию костной ткани и расширение периодонтальной щели начиная с 1—2 мм в диаметре. При этом отчетливо выявляется фиброзная капсула периапикальной гранулемы или ее отсутствие. По данным трехмерной дентальной КТ можно выявлять различные виды склеротических изменений и перестройки костной структуры периапикальных тканей зубов и альвеолярных отростков челюстей. Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ показал, что в большинстве случаев с ее помощью возможна более достоверная оценка участков деструктивных изменений периапикальной области и тканей пародонта, чем при традиционных рентгенологических методиках. Многочисленные клинические примеры демонcтрируют подобную ситуацию. Методика дентальной КТ позволяет отчетливо выявлять очаги деструкции различной формы и размеров у верхушек корней зубов верхней и

38

Äåíòàë Þã

нижней челюсти, в том числе в области периапикальных тканей верхних премоляров и моляров. При локализации очага периапикальной деструкции в области верхушки одного из корней данных зубов на внутриротовой рентгенограмме в боковой проекции это не всегда можно дифференцировать. При использовании трехмерной дентальной КТ достоверное определение расположения очага деструкции по отношению к верхушкам корней зубов в сагиттальной плоскости позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. Это особенно важно при повторном эндодонтическом лечении, при решении вопроса о необходимости распломбировывания каналов. Использование методики дентальной КТ зубов позволяет детально исследовать структуру каждого корня на поперечных срезах. С помощью анализа изображения отдельных слоев корня и уровней канала в ряде случаев можно определить расположение бифуркаций и дельтовидных разветвлений. Возможно выявление случаев, когда канал в устьевой части представлен одним основным ходом, а на уровне средней или верхушечной трети корня делится на два направления. Также легко выявляются варианты соединения двух отдельных каналов в один в верхушечной части, в медиальных корнях нижних моляров. Последовательно перемещая курсором изображения слоев в трансверзальной плоскости, можно точно выявить количество отдельных каналов в корне, уровень их бифуркации или соединения в верхушечной части. Большие преимущества для дифференциальной диагностики имеет использование денситометрии при проведении трехмерной дентальной компьютерной томографии для наблюдения ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения различных форм хронических периодонтитов зубов верхней и нижней челюсти. Благодаря трехмерной дентальной компьютерной томографии врач еще до начала эндодонтических манипуляций может, увидев наличие двух каналов в корне, с учетом этого создавать доступ и проводить инструментальную обработку. Использование стоматологического микроскопа значительно облегчает выявление в корне «дополнительного» канала, но это возможно только после создания радикального эндодонтического доступа и при условии, что участок бифуркации расположен в зоне прямой видимости. На КТ нижних моляров при исследовании изображений поперечных срезов медиального и дистального корней отчетливо просматривается наличие двух отдельно расположенных № 2 март’08

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

корневых каналов, которое на традиционных рентгенограммах в боковой проекции невозможно определить достоверно. Наш опыт использования дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности эндодонтического лечения на основе полученных данных. Наиболее ценной для эндодонтической практики является возможность достоверной оценки количества дополнительных корневых каналов в многокорневых зубах и определения уровня их ответвления от основного хода — при дельтовидном разделении выше устья канала. На рентгеновском изображении корня в трансверзальной проекции возможна достоверная дифференциация щелевидных сужений каналов от их отдельного расположения, если данный участок находится за уровнем изгиба корня и по этой причине недоступен для визуальной оценки при помощи эндодонтического микроскопа. При изгибах корня и искривлениях канала в двух плоскостях есть возможность с помощью трехмерной дентальной компьютерной томографии измерить угол кривизны, чтобы оптимально по-

№ 2 март’08

добрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответственно регулируя значения вращательного момента и скорость вращения. При расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневого зуба изучение его послойного рентгеновского КТ-изображения в поперечной проекции дает возможность установления точной его локализации и выбора оптимальной дальнейшей лечебной тактики.

Âûâîäû 1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта).

2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования и медикаментозной дезинфекции, планирование консервативных и оперативных методов лечения

воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта.

3. Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности, качества и оптимизации обследования и дальнейшего эндодонтического лечения на основе полученных данных. Литература: 1. Т. Ш. Мчедлидзе, М. К. Касумова, М. А. Чибисова, А. Л. Дударев. Трехмерный дентальный томограф 3DХ Accuitomo/ FPD — диагностика ХХI века. — СПб.: ООО «МЕDИ издательство», 2007. — 144 с.

2. М. А.Чибисова, А. Л. Дударев, А. А. Кураскуа. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии. // СПб, Институт стоматологии. — 2002. — 368 с.

3. М. А.Чибисова, А. Л. Дударев, А. А. Зубарева. Диагностика воспалительных заболеваний зубов верхней челюсти и околоносовых пазух с использованием трехмерного дентального компьютерного томографа (3DХ Accuitomo/ FPD, фирма «Morita», Япония). // СПб, Институт стоматологии. — 2006, №4 (33). — 118—119 с.

Äåíòàë Þã

39

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïðèìåíåíèÿ ðàçëè÷íûõ öåìåíòîâ äëÿ ðåòðîãðàäíîãî ïëîìáèðîâàíèÿ Л. А. Григорьянц

д. м. н., профессор, заведующий отделением амбулаторной хирургической стоматологии ЦНИИС В настоящее время, несмотря на внедрение новых технологий, используемых в эндодонтической практике, не всегда достигается качественное пломбирование корневых каналов. Для исправления возникающих в результате некачественного пломбирования осложнений и сохранения зубов приходится прибегать к хирургическим методам лечения. Одним из них является ретроградное пломбирование. Достижение положительных результатов здесь зависит от используемых пломбировочных материалов и инструментария. На сегодняшний день существует множество

В. А. Бадалян

А. Г. Григорьянц

врач стоматолог-хирург, сотрудник отделения амбулаторной хирургической стоматологии ЦНИИС

аспирант отделения амбулаторной хирургической стоматологии ЦНИИС

пломбировочных материалов, применяемых для герметизации верхнего отдела корневого канала. Но не все они отвечают необходимым требованиям. Поэтому целью данного исследования было проведение сравнительного анализа различных пломбировочных материалов для достижения высокой степени герметичности корневых каналов.

рированная стенка корневого канала были отобраны следующие системы стоматологических цементов отечественных и иностранных производителей: 1. MTA ProRoot производства Dentsply.

2. Miracle Mix производства GC. 3. Diamond Core производства Kemdent.

4. «Агрецем» производства «Владмива».

5. «Триоксидент» производства «Владмива».

6. Chem Flex производства Dentsply. Методика исследования адгезии с применением метиленового синего. Удаленные зубы, покрытые

Ìàòåðèàë è ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ Для исследования степени герметичности соединения корневая пломба — отпрепа-

Рис. 1. Ретроградное пломбирование цементом ProRoot: затекание метиленового синего в полость зуба из коронковой области (стрелки углом), тогда как в области контакта пломба — стенка корневого канала не отмечается протекания красителя (двойные стрелки).

Рис. 2. Ретроградное пломбирование цементом Miracle Mix: протекание красителя в месте контакта пломбы со стенкой канала слабое (стрелка), сам цемент красителем не прокрашивался.

Рис. 3. Ретроградное пломбирование цементом Miracle Mix. При объемных пломбах из данного цемента иногда имели место скрытые дефекты в виде трещин (стрелки углом), а в остальных участках проникновение красителя невыраженное (стрелка).

Рис. 4. Ретроградное пломбирование цементом Diamond Core: протекание красителя в ткани дентина корня было минимальным (стрелки углом). Пломбы в большинстве случаев имели на поперечных срезах скрытые дефекты в виде трещин и полостей (стрелка). В результате этого краситель мог накапливаться за пломбой, проходя через нее (парные стрелки).

40

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

изолирующим лаком в два слоя (исключая отпрепарированное апикальное отверстие), помещали в 2% раствор метиленового синего на 72 ч. Затем ополаскивали в проточной воде, после чего зубы поступали на исследование.

Подготовка зубов к исследованию. Зубы распиливали алмазным сепарационным диском по продольной оси таким образом, чтобы корневой канал был доступен оптическому исследованию. Исследование зубов. Исследование производили в стереоскопическом

микроскопе при увеличении в двадцать раз. Съемку исследуемого материала проводили с помощью фотоаппарата Nikon Coolpix 995 с объективом ZoomNicor с фокусным расcтоянием 20–500 мм.

Рис. 5. Ретроградное пломбирование цементом «Агрецем»: отчетливое протекание красителя метиленового синего в месте контакта пломбы и стенки корневого канала. Можно предположить наличие прямой зависимости качества обтурации канала цементной пломбой от плотности его нагнетания в отпрепарированный корневой канал, что подтверждается отсутствием протечки у апекса корня (стрелка) и появлением красителя в средней части корневой пломбы (стрелки углом).

Рис. 6. Ретроградное пломбирование цементом «Триоксидент»: минимальное латеральное протекание метиленового синего в месте контакта пломба — стенка канала (стрелка). Однако в некоторых случаях краситель распространялся в ткани зуба от коронковой его части (стрелки углом); при этом ткани дентина в области дистальной трети корня зуба оставались свободными от красителя.

Рис. 7. Ретроградное пломбирование цементом Chem Flex. При распиливании корня зуба в стандартных условиях цементная пломба выпала. На обнаженной стенке полости наблюдалось интенсивное окрашивание метиленовым синим (стрелки).

Рис. 8. Аналогичная ситуация с отделением пломбы от стенок корневого канала при стандартном вибрационном воздействии (при распиливании корня зуба в других областях). Отмечается протекание красителя между пломбой и стенкой корневого канала (стрелки).

Рис. 9. Dentsply MTA GUN SYSTEM.

Рис. 10. PRODUITS DENTAIRES S.A. MAP SYSTEM.

№ 2 март’08

Äåíòàë Þã

41

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Оценку интенсивности протечек красителя в области контакта корневой пломбы и стенки корневого канала, свидетельствующих о нарушении его герметичности, производили по протяженности и глубине проникновения красителя в корневой канал и его стенку. Были получены следующие результаты. Несмотря на ортоградное протекание красителя (метиленовый синий) через имеющиеся обширные кариозные дефекты в коронковой и пришеечной областях удаленных зубов и последующее довольно интенсивное прокрашивание основной массы дентина

42

Äåíòàë Þã

исследуемого зуба, при наличии корневой пломбы из материала ProRoot не отмечалось проникновение красителя в месте контакта цемент — корневая пломба (рис. 1). В группе с использованием цемента Miracle Mix во всех образцах было обнаружено слабовыраженное протекание красителя в месте контакта цемент — стенка корневого канала из-за присутствия в пломбах скрытых дефектов, по-видимому, обусловленных сильной усадкой материала в процессе полимеризации (рис. 2–3). В группе исследуемых зубов с пломбами из Diamond Core краситель проникал в месте контакта цемент — стенка корневого

канала более выраженно, а также отмечалось наличие трещин в самом материале пломбы (рис. 4). У зубов, запломбированных цементом «Агрецем», краситель выраженно проникал через зону контакта корневой пломбы со стенкой отпрепарированного канала даже в отсутствие трещин в пломбе или иных скрытых дефектов (рис. 5). У зубов с ретроградным пломбированием корней цементом «Триоксидент» протекание красителя не было отмечено ни в одном опытном образце на площади контакта корневая пломба — дентин корня (рис. 6). В группе зубов, запломбированных цементом Chem Flex, проникновение красителя было значительным именно со стороны апикального отверстия, а сама пломба механически удерживалась в отпрепарированном канале слабее, чем в остальных группах. При стандартной процедуре разрезания корня зуба сепарационным диском она самопроизвольно отделилась от стенок корневого канала, тогда как все остальные материалы в других опытных группах подобную манипуляцию переносили без нарушения контакта пломбы со стенкой корневого канала. На обнажившемся в результате этого дентине было видно тотальное протекание красителя в месте контакта пломба — стенка канала (рис. 7–8). Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о том, что при ретроградном пломбировании корней зубов цементами ProRoot, Miracle Mix и «Триоксидент» достигается высокая степень герметичности корневых каналов. При использовании для ретроградного пломбирования цементов Diamond Core и «Агрецем» степень герметичности оказалась слабее. Самая низкая герметичность была отмечена при ретроградном пломбировании корневых каналов цементом Chem Flex. Помимо свойств пломбировочных материалов (адгезия, биосовместимость, усадка и др.) на результаты ретроградного пломбирования влияет методика введения пломбировочного материала. Для этого предложены наборы инструментов в виде шприцев с различными по форме канюлями, позволяющими дозированно доставлять материал в труднодоступные участки. По существу, наборы мало чем отличаются друг от друга, и принцип работы шприцев одинаков (рис. 9, 10). Таким образом, при осуществлении ретроградного пломбирования для получения качественного и долгосрочного результата необходимо применение цементов, дающих высокую степень герметичности корневых каналов (ProRoot, Miracle Mix и «Триоксидент»). При этом для облегчения доставки и точного дозирования материалов желательно применение специально разработанных наборов. № 2 март’08

№ 2 март’08

Äåíòàë Þã

43

ЭКСПЕРИМЕНТ

Î÷èùàþùàÿ ýôôåêòèâíîñòü ýëåêòðîõèìè÷åñêè àêòèâèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ â ýíäîäîíòèè: ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå А. М. Соловьева

П. М. Х. Даммер

кафедра организации стоматологической службы, СанктПетербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Санкт-Петербург, Россия

Department of Adult Dental Health, Dental School, University of Wales, College of Medicine, Cardiff, UK

Ирригация корневых каналов является ключевым этапом, определяющим клиническую эффективность эндодонтического лечения. Для применения в клинической практике рекомендован ряд ирригационных растворов (D. Ørstavik, T. R. Pitt Ford, 1998). Ирригация растворами, обладающими только антисептическими свойствами, успешно удаляет свободнолежащие тканевые фрагменты (ткани пульпы, дентинные опилки) из устьевой и средней третей корневого канала, однако оказывается недостаточно эффективной для очистки верхушечной трети и труднодоступных для инструментальной обработки боковых ответвлений системы корневого канала, а также для растворения органических субстанций и смазанного слоя (J. C. Baumgartner, C. L. Mader, 1987; T. L. Walker, C. E. del Rio, 1991). Для полноценной ирригации необходимо использование препаратов не только с бактерицидными, но и с растворяющими свойствами. В качестве предпочтительного раствора для эндодонтической ирригации большинство авторов рекомендует раствор гипохлорита натрия. Преимуществами гипохлорита натрия являются широкий спектр антимикробной активности, выраженный растворяющий и моющий эффекты, а также большой опыт применения в эндодонтии. Однако данное средство не лишено и ряда недостатков, таких как короткий период антимикробной активности и неспособность размягчать дентин. В связи с последним свойством гипохлорит натрия не обеспечивает эффективного удаления смазанного слоя (Е. Berutti, R. Marini, 1996). Кроме того, большинство исследований in vitro и in vivo свидетельствует о цитотоксичности препарата, выраженность которой, в зависимости от концентрации, варьируется в пределах от умеренной до высокой в прямом контакте с тканями периодонта (L. Spångberg et. al., 1973; К. Р. Koskinen et. al., 1981; А. Gatot et. al., 1991; С. Yesilsoy et. al., 1995; Е. А. Koulaouzidou et. al., 1999).

44

Äåíòàë Þã

Указанные недостатки гипохлорита натрия определяют актуальность поиска альтернативных средств ирригации корневых каналов. Приоритетной отечественной разработкой является получение дезинфицирующих средств путем электрохимической активации низкоминерализованных растворов и водопроводной воды (В. М. Бахир и соавт., 1986; В. М. Бахир и соавт., 1989; В. М. Бахир, 1992). Концепция электрохимической активации растворов была разработана Всесоюзным институтом медицинской техники. Технология электрохимической активации основана на переводе воды и низкоминерализованных солевых растворов в метастабильное состояние в проточном электролитическом модуле путем униполярной (анодной или катодной) активации. Метастабильное состояние характеризуется измененными физикохимическими показателями, такими как рН и окислительно-восстановительный потенциал (φ). Через определенный промежуток времени данные параметры спонтанно возвращаются к исходным значениям. Переход из термодинамически несбалансированного в стабильное исходное состояние называют периодом релаксации, продолжительность которого варьируется в зависимости от условий хранения и составляет, в среднем, до 5–7 суток. Электрохимически активированные растворы обладают бактерицидной и спороцидной активностью; при этом они лишены запаха. Выделяют два основных типа растворов, получаемых в результате униполярной электрохимической активации: анолит, продуцируемый в анодной камере, и католит, продуцируемый в катодной камере. Растворы анолита в международной литературе получили названия Super-Oxidized Water (J. B. Selkon et. al., 1999) и Oxidative Potential Water (G. Hata et. al., 1996). В зависимости от вида проточного электрохимического активатора возможно получение кислого (А), нейтрального (АН) и щелочного (АНК) типов анолита.

Нейтральный анолит (АН), вырабатываемый из солевого раствора с общей минерализацией 0,3–5 г/л, продуцируется в анодной камере, характеризуется значением рН=6,0±1,0, значением окислительно-восстановительного потенциала φ в пределах +600—+900 мВ. Основные биоцидные компоненты нейтрального анолита: HOCl, ClO –, ClO, H2O2. Антимикробный потенциал анолита определяется наличием активного хлора, являющегося сильным окислителем. Нейтральный анолит катодный (АНК), вырабатываемый из солевого раствора с общей минерализацией 0,3–5 г/л, продуцируется путем последовательной униполярной электрохимической активации солевого раствора сначала в катодной, а затем в анодной камере. Полученный раствор содержит как окислительные радикалы, так и ионы OH–. АНК характеризуется значением рН=7,7±0,5, значением окислительно-восстановительного потенциала φ в пределах +250—+800 мВ. Основные биоцидные компоненты нейтрального анолита катодного: HOCl, ClO, HO2, 1O2. В отличие от нейтрального анолита, раствор АНК содержит больше перекисей и характеризуется повышенной антисептической эффективностью при меньших концентрациях активного хлора. Благодаря слабощелочной реакции анолит типа АНК обладает улучшенными моющими и растворяющими свойствами (В. М. Бахир и соавт., 1999). Растворы анолита обладают выраженной бактерицидной, вируцидной, фунгицидной и антипротозойной активностью за счет содержания большого разнообразия окислительных радикалов (В. М. Бахир и соавт., 1999; J. B. Selkon et al., 1999). В исследованиях J. B. Selkon et al. и N. Shetty et al. установлена выраженная биоцидная активность анолитов в отношении ряда лабораторных и клинически выделенных штаммов: Escherichia coli (включая тип 0157), Pseudomonas aeruginosa, споров Bacillus subtilis var niger, споров Clostridium difficile, резистентного № 2 март’08

ЭКСПЕРИМЕНТ

Рис. 1. Устьевая треть корневого канала после машинной обработки борами Gates Glidden и ирригации дистиллированной водой (x800).

Рис. 2. Средняя треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации дистиллированной водой (x2500).

Рис. 3.Апикальная треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации дистиллированной водой (x800).

Рис. 4. Маргинальный край между линией скола и просветом канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации дистиллированной водой (x2500).

Рис. 5. Устьевая треть корневого канала после машинной обработки борами Gates Glidden и ирригации 3% раствором гипохлорита натрия (x800).

Рис. 6. Средняя треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации 3% раствором гипохлорита натрия (x800).

к метициллину Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, резистентных к ванкомицину штаммов Enterococcus, Candida albicans, ряда штаммов Mycobacterium и вируса человеческого иммунодефицита HIV-1. Свежеприготовленный раствор нейтрального анолита подавлял рост всех изученных видов возбудителей на 99,999% при экспозиции до 2 мин. Изучение токсических свойств анолитов продемонстрировало высокую биосовместимость с живыми тканями в эксперименте, отсутствие цитотоксического, терратогенного и мутагенного эффектов (Т. И. Шраев, А. Н. Легчило, 1989; Т. И. Шраев и соавт., 1993). Католит является щелочным раствором с повышенным окислительно-восстановительным потенциалом: характеризуется значением рН > 9, значением окислительно-восстановительного потенциала φ в пределах от –700 до –820 мВ. Основные биоцидные компоненты католита: OH –, H2O2, NaOH. Католит обладает выраженными очищающими и моющими свойствами и растворяет некротизированные ткани, не оказывая клинически значимого повреждающего воздействия на жизнеспособные ткани (Б. И. Прилуцкий, В. М. Бахир, 1997). В целях дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария раз-

работчики рекомендуют применять анолит с концентрацией активного хлора 100–400 мг/л. Авторы, изучавшие эффективность анолитов при лечении гнойных поражений кожи и слизистых оболочек (В. М. Мельникова и соавт., 1997), для клинического применения использовали растворы с концентрацией активного хлора в пределах 50–150 мг/л. В настоящее время ЭХА-растворы широко применяются в медицине для очистки и дезинфекционной обработки инструментов и поверхностей. Показана высокая эффективность клинического применения электрохимически активированных растворов в комплексном лечении инфекционных поражений кожи и слизистых оболочек, посттравматических и постоперационных гнойновоспалительных осложнений, гнойной хирургической патологии. Описаны результаты клинического изучения эффективности применения препаратов в комплексе лечения хирургических гнойных инфекций, эмпиемы, абсцесса легких, пиодермий, ожогов, эндогенных инфекций и дисбактериоза. Авторы сообщают о возможности применения ЭХА-растворов как для промывания инфекционных очагов, так и в виде аппликаций. Благодаря выраженным антисептическим свой-

ствам применение растворов анолита наиболее эффективно при лечении острой фазы инфекционно-гнойных воспалительных поражений. Растворяющие свойства католита определяют эффективность его применения для ускорения очистки раневых поверхностей от некротизированных тканей. По данным ряда авторов, применение электрохимически активированных растворов сопровождалось меньшим числом токсических и аллергических реакций по сравнению с использованием традиционных антисептических растворов (В. А. Девятов, С. В. Петров, 1992; В. А. Девятов и соавт., 1993; С. Ф. Малахов и соавт., 1994; А. Н. Легчило и соавт., 1996; В. М. Мельникова и соавт., 1997). В стоматологии ЭХА-растворы получили широкое применение для предстерилизационной обработки инструментария (О. И. Шухова и соавт., 1997; J. T. Marais, V. S. Brozel, 1999). Результаты наших исследований очищающей эффективности ЭХА-растворов нашли отражение в серии публикаций. Экспериментальная сравнительная оценка очищающей эффективности различных методов инструментальной и химической обработки корневых каналов была проведена нами в эксперименте in vitro.

№ 2 март’08

Äåíòàë Þã

45

ЭКСПЕРИМЕНТ

Рис. 7. Апикальная треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации 3% раствором гипохлорита натрия (x2500).

Рис. 8. Маргинальный край между линией скола и просветом канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации 3% гипохлоритом натрия (x2500).

Рис. 9. Устьевая треть корневого канала после машинной обработки борами Gates Glidden и ирригации анолитом АНК (x2500).

Рис. 10. Средняя треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации анолитом АНК (x2500).

Рис. 11. Апикальная треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации анолитом АНК (x2500).

Рис. 12. Устьевая треть корневого канала после машинной обработки борами Gates Glidden и ирригации анолитом АНК и католитом (x800).

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

вого канала расширяли на три номера по сравнению с исходным диаметром. В ходе расширения постоянно выполняли рекапитуляцию (проверку проходимости корневого канала). Обработка корневого канала сопровождалась частой и обильной ирригацией. Порядок ирригации был стандартным для всех групп. Изучены следующие виды ирригационных растворов.

1-я группа: дистиллированная вода (контроль). Перед расширением устьевой части канала развертками Gates Glidden проводилась ирригация пульпарной камеры 10 мл дистиллированной воды. После расширения корневого канала каждым новым размером инструмента проводили ирригацию с помощью 1 мл дистиллированной воды в течение 10 секунд. По завершении формирования просвета канала выполняли ирригацию с помощью 10 мл дистиллированной воды в течение 30 секунд.

2-я группа: 3% раствор гипохлорита натрия NaOCl. Перед расширением устьевой части канала развертками Gates Glidden проводили ирригацию пульпарной камеры 10 мл 3% раствора гипохлорита натрия (Parcan, Specialites Septodont, Saint-MaurDes-Fosses, France). После расширения

корневого канала каждым новым размером ручного инструмента проводили ирригацию с помощью 1 мл 3% раствора гипохлорита натрия в течение 10 секунд. По завершении формирования просвета канала выполняли ирригацию с помощью 10 мл 3% гипохлорита натрия в течение 30 секунд.

3-я группа: анолит нейтральный типа АНК (концентрация активного хлора 300 мг/л). Перед расширением устьевой части канала развертками Gates Glidden проводили ирригацию пульпарной камеры 10 мл раствора анолита нейтрального типа АНК. После расширения корневого канала каждым новым размером инструмента проводили ирригацию с помощью 1 мл раствора АНК в течение 10 секунд. По завершении формирования просвета канала выполняли ирригацию с помощью 10 мл раствора АНК в течение 30 секунд.

4-я группа: анолит нейтральный типа АНК (концентрация активного хлора 300 мг/л) и католит нейтральный КН. Перед расширением устьевой части канала развертками Gates Glidden проводили ирригацию пульпарной камеры 10 мл раствора католита. После расширения корневого канала каждым новым размером инструмента проводили

Эксперимент проведен на 40 свежеудаленных однокорневых постоянных зубах со сформированными корнями и минимальным разрушением коронки. После удаления зубы помещали в 10% раствор формалина за 48 часов до начала обработки. Перед обработкой зубы промывались под проточной водой в течение 24 часов и были разделены на основании случайного распределения на 4 группы по 10 образцов в каждой. Для эндодонтической обработки во всех зубах был сформирован эндодонтический доступ по обычной методике. Рабочую длину устанавливали, продвигая корневой файл № 15 до анатомического апикального отверстия с последующим укорочением глубины погружения на 1 мм. Расширение устьевой трети корневого канала проводили с помощью разверток Gates Glidden при скорости вращения 500 об/мин. Обработку апикальных двух третей корневого канала выполняли ручными инструментами типа Flexofiles (Dentsply Maillefer) с помощью модифицированной техники double-flared. При обработке применяли манипуляционную технику сбалансированных сил. Апикальный размер корне46

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

ЭКСПЕРИМЕНТ

Рис. 13. Средняя треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации анолитом АНК (x2500).

Рис. 14. Апикальная треть корневого канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации анолитом АНК и католитом (x2500).

Рис. 15. Маргинальный край между линией скола и просветом канала после ручной обработки Flexofiles и ирригации анолитом АНК и католитом (x2500).

ирригацию с помощью 1 мл раствора анолита нейтрального типа АНК в течение 10 секунд. По завершении формирования просвета канала выполняли ирригацию с помощью 10 мл раствора католита в течение 30 секунд. О качестве очистки судили по результатам сканирующего электронномикроскопического (СЭМ) исследования поверхности каналов на продольных расколах корней. Сканирование проводили в устьевом, среднем и апикальном отделах корневого канала. Были выполнены электронно-микроскопические фотографии следующих участков: 1) граница устьевой и средней третей канала; 2) граница средней и апикальной третей канала; 3) область апикального упора; 4) маргинальный угол на границе между линией перелома и стенкой корневого канала в средней трети корня. Микрофотографии выполняли при увеличении х800 для оценки эффективности удаления свободнолежащих опилок и при увеличении х2500 для оценки эффективности удаления смазанного слоя. Всего было выполнено по 8 микрофотографий для каждого из изученных образцов. Для оценки эффективности очистки корневого канала использованы следующие критерии: 1) эффективность удаления свободнолежащих опилок из просвета канала; 2) эффективность удаления смазанного слоя со стенок канала; 3) эффективность удаления аморфного материала из просветов дентинных канальцев.

расположения свободнолежащих частиц в канале. В устьевой и средней третях длины корневого канала мелкие свободнолежащие опилки присутствовали на стенках в незначительном количестве (рис. 1). Однако в верхушечной трети практически вся поверхность стенок корневого канала была покрыта свободнолежащими частицами («дентинная пробка») (рис. 3). Смазанный слой покрывал стенки корневого канала на всем его протяжении. Толщина смазанного слоя и грубость рельефа поверхности возрастали от устья к верхушечной трети канала (рис. 2). На поперечном сколе стенки корня видно, что смазанный слой представлен поверхностным отделом с плотной аморфной консистенцией и глубокими отделами со слабоспрессованным рыхлым предентином (рис. 4). В результате ирригации корневых каналов 3% гипохлоритом натрия NaOCl стенки каналов в большей части образцов были очищены от свободнолежащих дентинных опилок по всей длине каналов. Смазанный слой присутствовал во всех изученных образцах, однако в устьевой и средней трети корневых каналов (в основном, каналов с овальным поперечным сечением) не был сплошным: участки, свободные от смазанного слоя, чередовались с областями толстого и шероховатого смазанного слоя. Поверхность смазанного слоя была гладкой и умеренно пористой (рис. 5, 6). В апикальной трети канала стенки были покрыты сплошным и гладким смазанным слоем, просветы дентинных канальцев не определялись (рис. 7). Изучение поперечных сколов продемонстрировало малую толщину и высокую плотность смазанного слоя, сформировавшегося в присутствии гипохлорита натрия (рис. 8). При использовании для ирригации корневых каналов анолита нейтрального типа АНК (концентрация активного хлора 300 мг/л) дентинные опилки в незначи-

тельном количестве присутствовали на стенках по всей длине корневого канала во всех образцах, однако их количество было существенно меньше по сравнению с контрольной группой. Особенно заметна была лучшая степень очистки по сравнению с контролем (дистиллированной водой) в апикальных отделах корневых каналов во всех изученных образцах. Смазанный слой имел прерывистую структуру, на его фоне определялись одиночные открытые дентинные канальцы. Просветы раскрытых дентинных канальцев были равномерно распределены по поверхности стенки канала, от устьевого до апикального отделов (рис. 9–11). При использовании для ирригации комбинированной схемы применения анолита нейтрального (АНК) (концентрация активного хлора 300 мг/л) и католита нейтрального (КН) стенки каналов во всех образцах данной группы были практически свободны от дентинных опилок по всей длине, включая апикальную треть корневого канала. Поверхность обработанных стенок была преимущественно гладкой и однородной по всей длине канала, с отдельными частично или полностью раскрытыми просветами дентинных канальцев. Смазанный слой практически отсутствовал (рис. 12–14). На поперечном сколе стенки корня определялись множественные просветы дентинных канальцев, свободные от аморфных пробок и открывающиеся непосредственно в просвет канала (рис. 15).

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Данные СЭМ показали, что при ирригации корневого канала дистиллированной водой (контроль) очищающая эффективность (способность к вымыванию свободных тканевых фрагментов) зависит от № 2 март’08

Çàêëþ÷åíèå Электрохимические растворы, обладающие бактерицидными и очищающими свойствами, сопоставимыми со свойствами гипохлорита натрия, при меньших концентрациях активного хлора, являются перспективным направлением в поисках биосовместимых средств для ирригации корневых каналов в ходе эндодонтического лечения. Äåíòàë Þã

47

ЭКСПЕРИМЕНТ

Èçó÷åíèå ðàñïðåäåëåíèÿ ãëóáèíû ïðîíèêíîâåíèÿ èîíîâ ãèäðîêñèêóïðàòà â ñèñòåìó êîðíåâîãî êàíàëà В. Н. Калашников

А. А. Геворкян

к. м. н., зав. кафедрой стоматологии стоматологического факультета Ростовского государственного медицинского университета, главный врач МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростована-Дону»

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии РГМУ, врач-стоматолог МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростована-Дону»

В последнее время достигнуты значительные успехи в повышении качества и предсказуемости эндодонтического лечения зубов. Связано это с появлением новых технологий и стандартов лечения корневых каналов с помощью различных вращающихся никель-титановых инструментов и эндомоторов, а также средств для медикаментозной обработки корневых каналов и их обтурации. Однако перелечивание каналов остается актуальной и не до конца решенной проблемой. Несмотря на то, что в своей практике мы активно используем современные технологии, такие как микроскоп, ультразвуковые эндонасадки, системы Meitrac и ruddlе removal system и т. д., все же, по нашему мнению, существуют зубы, которые в силу предыдущего лечения невозможно полноценно обработать и обтурировать до верхушки. К ним можно отнести зубы, в лечении которых ранее применялся резорцин-формалиновый метод, зубы с обломками инструментов в канале, которые невозможно пройти и обойти; также не всегда удается запломбировать дельту и латеральные каналы. Поэтому считаем, что проблема так называемых непроходимых каналов существует, и решать ее с помощью резорцин-формалина не следует. В современной эндодонтии о возможности абсолютной и долговременной стерилизации каналов заявил немецкий ученый проф. Кнаппвост, предложив методику депофореза гидроокиси меди-кальция. Депофорез гидроокиси медикальция в своей практике мы используем с 1999 года, с начала его внедрения в нашей стране. Существует множество статей и публикаций об этом методе в различных журналах и в Интернете — как самого проф. Кнаппвоста, так и стоматологов, использующих этот метод в своей практике. Мнения о методе депофореза гидроокиси медикальция среди врачей достаточно противоречивы: есть и положительные отзывы, и критические. Поэтому в своей статье мы не хотим касаться ни техники проведения самого метода, ни его клинических результатов. Позвольте поделиться лишь результатами экспериментальных наблюдений глубины проникновения ионов гидроксикупрата в систему корневого канала и его дельты после проведения сеанса депофореза. Гидроокись меди-кальция — нерентгеноконтрастный препарат, поэтому после проведения депофореза сложно оценить, насколько удачно произошла стерилизация и обтурация корневой дельты, — отсюда и 48

Äåíòàë Þã

скептическое отношение многих клиницистов-эндодонтов к этой процедуре. Депофорез гидроокиси меди-кальция — это метод, связанный со сложными физическими процессами и химическими реакциями, происходящими во время сеанса под действием электрического поля. Поэтому изучить его недостаточно, надо еще и понять все физико-химические процессы, лежащие в основе депофореза. Механизм действия гидроокиси меди-кальция, по автору, заключается в следующем: «Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо вышеназванной суспензии ионы ОН' и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата проникают во всю канальную систему, включая вторичные и боковые каналы, вплоть до отверстий. В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия депофореза: 1) Протеолиз находящихся в канальной системе остатков биологических тканей. (Профессор А. Кнаппвост говорит о стерильных олигопептидах и мицелиях омыления, которые после выхода из канальной системы резорбируются организмом. — Прим. авторов).

2) Уничтожение оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот.

3) Выстилание незапломбированной части корневого канала, а также всех микроканальцев гидроокисью медикальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий.

4) Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания». Гидроокись меди-кальция — это стабилизированное абсорбционное соединение высокодисперсных гидроокиси меди и гидроокиси кальция, находящихся в равновесном отношении с гидроксокупратным ионом. Дезинфицирующее действие гидроокиси меди-кальция поливалентно, то есть проявляется в отношении всех микроорганизмов. «Из депо гидроокиси меди-кальция, которой только частично заполняют обрабатываемый канал и в которую погружают катод прибора для депофореза (анод помещают № 2 март’08

ЭКСПЕРИМЕНТ

Рис. 1. Прозрачный макропрепарат. Гистологический срез моляра.

Рис. 2. Прозрачный макропрепарат. Гистологический срез премоляра.

за щекой), под действием сильного — из-за узости корневого канала — электрического поля (около 10 вольт/см) носители заряда транспортируются через все рукава апикальной дельты вплоть до отверстий. В периапикальной области и вплоть до анода сила электрического поля падает до нуля, так что движение носителей зарядов перед апикальным отверстием и у выхода из него практически прекращается. Выпавшая в осадок гидроокись меди II — Cu(OH)2 остается внутри канала и предупреждает реинфицирование уже ставшей стерильной системы разветвления». Перманентная бактерицидная активность гидроокиси двухвалентной меди основана на воздействии на белки микроорганизмов путем отнятия серы. Известно, что растворимые соли меди (например, сульфат меди CuSO 4) вступают в реакцию с серосодержащими соединениями, например, сернистой кислотой (H2S) с образованием сернистой меди CuS. CuSO 4 + H2S = CuS + H2SO 4. В организме эти реакции имеют следующий вид: CuSO 4 + протеин S = CuS + прот. SO 4 CuSO 4 = 2О2 (сыворотки) + СuS CuSO 4 + Прот. S = CuS + Прот. SO 4 Таким образом, происходит постоянное возобновление бактерицидно действующего CuSO 4. При депофорезе исходной субстанцией является гидроокись меди, которая при взаимодействии с микроорганизмами обусловливает следующие реакции:

Рис. 3. Прозрачный макропрепарат. Гистологический срез клыка.

Вторую — зубы, в лечении которых ранее применялся резорцин-формалиновый метод. В третью группу вошли зубы с остатками пломбировочного материала в некачественно запломбированных корневых каналах. Зубы помещали в желатин, где был растворен тиосульфат натрия. В корневой канал зуба вносили гидроокись меди кальция, затем туда вводили «игольчатый» электрод, который являлся катодом. Анод располагался в желатине. Для дозирования использовали показатель, предложенный А. Кнаппвостом, получаемый путем умножения силы тока на время проведения процедуры. Показатель этот автор называет «количеством электричества». Для каждого корневого канала он составлял 15 мА х мин. После завершения электрофореза зубы инкубировали в течение 24 часов в растворе для осаждения меди при комнатной температуре. Этот раствор содержал: глутаровый анальдегид — 10 г, тиосульфат натрия — 10 г, вода дистиллированная — до 1000,0. Затем зубы помещали в раствор для декальцинации — 25% трилон-Б, доведенный 20% гидроксидом натрия до рН 7,0–7,4. Декальцинирующий раствор заменяли свежим через каждые два дня. Декальцинацию проводили в течение 60 дней. После декальцинации зубы промывали в водопроводной воде в течение 3 дней. Затем хранили до приготовления препаратов в 70° спирте. Прозрачные макропрепараты изготавливали по методу профессора Шпальтегольца. В качестве сред для просветления нами были использованы насыщенный раствор фенола в м-ксилоле (n=1,5337), о-толуидин (n=1,5709) и смесь иммерсионного кедрового масла с фенолом 1:1 (n=1,5263). Через 3–5 дней происходило полное просветление препарата, приобретающего стекловидную прозрачность (рис. 1–3).

Cu(OH)2 + Прот. S = CuS + Прот. (OH2) CuS + 2O2 (сыворотки) = CuSO 4 На основании этого нами поставлен следующий эксперимент, позволяющий наглядно рассмотреть глубину проникновения гидроокиси меди-кальция в систему корневого канала, которую исследовали на удаленных зубах, где проводили электрофорез гидроокиси меди кальция in Vitro. Эти зубы затем обрабатывали тиосульфатом натрия. В результате взаимодействия тиосульфата натрия с медью образуется нерастворимый сульфид меди черного цвета. После обработки тиосульфатом натрия с помощью трилона-Б проводили декальцинацию зубов, готовили макро- и микропрепараты, по которым оценивали глубину проникновения гидроокиси меди-кальция в систему корневого канала. Исследование проводили на 15 удаленных зубах, которые в зависимости от состояния корневого канала были разделены на 3 группы. Первую группу составили зубы, в корневых каналах которых находились обломки эндодонтических инструментов. № 2 март’08

Результаты экспериментального исследования: При изучении распределения солей меди после депофореза гидроокиси меди-кальция во всех группах зубов было наглядно отмечено отложение темноокрашенного сульфида меди в канале зуба на всем протяжении канала до апекса. Таким образом, депофорез гидроокиси медикальция является эффективной альтернативой резорцинформалиновому методу перелечивания каналов, а также хирургическому вмешательству на зубе. Литература: 1. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Институт дентальных инноваций. // Вестник СТАР. — 2000, №1 (1).

2. «Сравнение систем: «Традиционная» эндодонтия и депофорез гидроокиси меди-кальция». Dr. Frank Jeschke. — 2000.

3. А. Кнаппвост. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Научно обоснованная альтернатива в эндодонтии. // Клиническая стоматология. — 1998, № 2.

4. А. Knappwost. Kupfer Calciumhydroxid statt Calciumhydroxid in der Endodontie., Zahnarztliche Praxis, 9/1993. — Р. 136–139. Äåíòàë Þã

49

ОРТОДОНТИЯ

Âëèÿíèå òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè íà ðàçâèòèå çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé è èõ ïðîôèëàêòèêà Л. И. Авдонина, С. В. Петров, Г. Е. Христян, В. Ф. Вайнтруб Стоматологическая клиника «Полимед», г. Днепропетровск; Клиника семейной стоматологии, г. Одесса Немалая часть работ выдающихся ученых и практических врачей-стоматологов посвящена вопросам этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий. Многие, особенно практические вопросы, на сегодняшний день решены. Однако еще нет однозначного ответа на те из них, которые касаются влияния различных внутренних факторов организма на развитие зубочелюстных аномалий. Известно, что общепризнанные этиологические факторы вызывают у одних детей выраженные, у других незначительные зубочелюстные аномалии, а на третьих совершенно не влияют [1]. Подобное явление может быть связано с общим состоянием организма, его резистентностью, генетической обусловленностью и влиянием окружающей среды. Влияние общего состояния организма и местных факторов на развитие зубочелюстных аномалий послужило предметом исследований группы ученых в 70–80-е годы прошлого века и возобновлено в последнем десятилетии [2, 3, 4]. В качестве критерия сниженной резистентности организма нами была взята туберкулезная интоксикация. Это связано с тем, что неблагоприятная социальноэкономическая ситуация, сложившаяся на территории бывшего Советского Союза в конце 80-х — 90-е годы XX столетия, привела к ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу. Отражением этого стал начавшийся в 90-е годы в бывших странах СНГ рост заболеваемости туберкулезом, вплотную приблизивший эти государства к границе эпидемиологической опасности. На фоне общего интереса к туберкулезной инфекции ряд частных вопросов оказался вне поля зрения общественного и медицинского внимания. Одним из основных стал вопрос внелегочного туберкулеза [5]. Источником туберкулезной интоксикации могут быть незначительные очажки внелегочного туберкулеза в лимфатических узлах, других органах и тканях, в том числе в пульпе и периодонте [6, 7]. Проведенные исследования зубочелюстной системы у 90 детей и 37 под52

Äåíòàë Þã

ростков (основная группа) с виражом туберкулиновых проб, 132 больных туберкулезом органов дыхания и 92 практически здоровых детей (контроль) показали, что зубочелюстные аномалии встречаются в 1,8 раза чаще у инфицированных и больных туберкулезом детей по сравнению с практически здоровыми (78,8, 80,1, 56,1% соответственно). Особенно выражена эта разница в период сменного прикуса. Зубочелюстные аномалии у инфицированных и больных туберкулезом детей с отсутствием тенденции к саморегуляции достигают в периоде постоянного прикуса 89% по сравнению с 61% в контрольной группе. Превалирует прогнатия в сочетании с ретрогенией, глубокий прикус (рис. 1). Было установлено также, что у инфицированных и больных туберкулезом детей выше частота и интенсивность кариеса и его осложнений (рис. 2). Современная медицина обладает большим спектром возможностей для целенаправленного изучения нарушений, возникающих в отдельных звеньях формирующейся зубочелюстной системы. Учитывая, что обязательный диагностический минимум для детей с подозрением на наличие туберкулезной интоксикации и внелегочных очагов поражения в зубочелюстной системе должен включать наряду с клиническими микробиологические и морфологические исследования [8, 9, 10], мы использовали их в нашей работе.

У детей основной и контрольной групп были проведены микробиологические исследования пульпы, радикулярных гранулем, кистогранулем, кист при экстирпации пульпы и удалении зубов по строгим медицинским и ортодонтическим показаниям. Бактериоскопию, посевы на жидкие и плотные специальные среды, исследования на микрочипах проводили в научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы. Выявление микобактерий туберкулеза (МБТ) — один из основных факторов достоверной диагностики туберкулеза внелегочной локализации (ВЛТ). Однако хорошо известно, что выделение возбудителя при ВЛТ в связи с частой олигобациллярностью диагностического материала сопряжено с определенными трудностями и наблюдается значительно реже, чем при туберкулезе органов дыхания (ТОД) [9, 10]. Вегетация МБТ в очагах ВЛТ в неблагоприятных условиях может приводить к более частой L-трансформации микобактерий, чем это наблюдается при ТОД [11]. Анализ ДНК Mycobacterium tuberculosis осуществлялся с помощью тест-системы для выявления микобактерий туберкулеза и определения их лекарственной чувствительности к рифампицину и изониазиду методом гибридизации с флуоресцентным изображением на биологическом микрочипе («ТБ-БИОЧИП») [12].

Рис. 1. Глубокий прикус у ребенка с туберкулезной интоксикацией.

Рис. 2. Множественное поражение зубов осложненным кариесом у ребенка с туберкулезной интоксикацией. № 2 март’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 3a. Гипоплазия у ребенка 9 лет в сочетании с нарушением прикуса.

Рис. 3б. Вакуольная дистрофия одонтобластов на фоне различных форм микобактерий.

Рис. 4. Колония микобактерий в содержимом околокорневой гранулемы практически здорового в отношении туберкулеза легких пациента.

Проведены также морфологические — цитологические и гистологические — исследования пульпы при ее воспалении, в удаленных аномалийно расположенных, в том числе с гипоплазией зубах, и околозубных очагов инфекции. В результате проведенных нами микробиологических исследований установлено, что поражения пульпы и периодонта имеют специфический характер. МБТ в пульпе определялись в виде скоплений типичных палочек с кислотоустойчивыми зернами на концах и тенденцией к расположению в виде плотных жгутов. В большей части наблюдений (47,8%) были обнаружены кислотоустойчивые и некислотоустойчивые L-формы МБТ в виде шаровидных образований, окрашенных в красный или голубовато-сиреневый цвет. По периферии микроколоний, как правило, располагались бесцветные и кислотоустойчивые зерна различной величины. Подтверждением принадлежности выявленных микроорганизмов к МБТ является параллельное обнаружение и идентификация их при посеве на среду Школьниковой и на ТВ-микрочипах. У пациентов группы сравнения МБТ в ООИ были обнаружены реже — лишь в 4 наблюдениях (33,3%).

• множественные дентикли в зубах, не участвующих в акте жевания. Авдониной Л. И. установлено, что в околозубных очагах инфекции вегетируют не только микроорганизмы, в норме присутствующие в полости рта, но и специфическая микрофлора — микобактерии туберкулеза, причем у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц [2]. Было установлено, что у 20% практически здоровых в отношении туберкулеза лиц в ООИ персистируют микобактерии туберкулеза. Преобладающей формой вегетирования микобактерий туберкулеза в околозубных очагах инфекции являются L-формы, которые имеют измененные свойства и сниженную вирулентность [7]. По нашим данным, поражения пульпы и периодонта, имеющие специфический характер, могут быть минимальными очагами поражения, обусловливающими туберкулезную интоксикацию [2]. Обнаружены дистрофические изменения нервных волокон пульпы зубов, радикулярных кист, кистогранулем, гранулем у детей и подростков с туберкулезной интоксикацией, а также у собак при внутривенном и интраканаликулярном (внутриканальном) внедрении туберкулезной инфекции [А], структурные изменения нервных клеток Гассеровых узлов, интраганглионарных нервных волокон в клинике и эксперименте. Полученные данные свидетельствуют об участии туберкулезной инфекции в формировании трофических расстройств, нарушении обмена веществ, тканевого питания. Л. М. Демнер и др. [2] считали, что изменения нервных клеток Гассеровых узлов при наличии туберкулезной интоксикации могли повлиять на структуру нижнечелюстного нерва, иннервирующего мышцы, опускающие нижнюю челюсть, зубы, десну и нижнечелюстную кость. Подтверждением тому являются проведенные нами морфологические исследования нервных волокон пульпы и околозубных тканей зубов, удаленных по медицинским показаниям у инфицированных и больных туберкулезом лиц (рис. 4).

Туберкулезная интоксикация (ТИ) у детей и подростков — форма заболевания туберкулезом, которая характеризуется симптомокомплексом функциональных нарушений, без локальных специфических проявлений, выявляемых современными диагностическими методами [13]. Частота встречаемости ТИ составляет, по данным различных авторов, от 7 до 13% [5, 13]. По современным представлениям, функциональные нарушения органов и тканей развиваются в результате действия антигенов и продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза (МБТ), циркулирующих в крови. Функциональные изменения органов и тканей обусловлены следующими токсико-аллергическими реакциями: фибриноидным некрозом, неспецифическим васкулитом, макрофагальной, лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Такие изменения обнаружены в лимфатических узлах, легких, печени, селезенке, слизистых и серозных оболочках. Прогрессирование туберкулезной инфекции и интоксикации приводит к развитию локальных форм туберкулеза. Морфологическим субстратом туберкулезной интоксикации являются минимальные специфические очаги поражения, из которых МБТ поступают в ток крови и вызывают ответные длительные клинические проявления. Специфические очаги, по данным А. А. Киселя, чаще всего находятся во внутригрудных, периферических, мезентериальных лимфатических узлах, в том числе в виде точечных кальцинатов, как в лимфатической ткани, так и в ткани легких [13]. Хронический очаг одонтогенной инфекции может длительное время находиться в состоянии динамического равновесия с организмом больного [4, 7]. Важная роль в поддержании динамического равновесия между очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом больного принадлежит состоянию иммунной системы пациента. Если провести стоматологические вмешательства и нарушить сложившиеся

Особенности строения зубов при гипоплазии (по результатам Н. В. Смоленцевой): • на серийных шлифах зубов человека: нарушение процессов обызвествления в эмали и дентине; • вакуолизация одонтобластов, сетчатая атрофия и кистозное перерождение пульпы; • в нервных волокнах пульпы признаки реактивных изменений (рис. 3 а, б). Изменения тканей в аномалийно расположенных зубах (по Л. М. Демнеру): • гипокальцинация эмали и дентина; • лакунарная резорбция цемента; • дистрофия пульпы, дегенеративные изменения слоя одонтобластов; № 2 март’08

Äåíòàë Þã

53

ОРТОДОНТИЯ

взаимоотношения, то можно получить очагово-обусловленную интоксикацию. По мнению Боровского Е. В. [14], об очагово-обусловленной природе заболевания независимо от локализации патологического процесса необходимо думать при длительном течении заболевания, его торпидности, склонности к частым рецидивам и нерезковыраженных гипертермиях. Вначале больные отмечают общее недомогание, быструю утомляемость, усиленную потливость, повышенную чувствительность к метеофакторам. В дальнейшем на первое место выступает органная патология. Лечение общего заболевания малоэффективно без устранения ООИ. Развитию ООЗ способствуют переохлаждение, переутомление, травмы, эмоциональные стрессы, острые инфекционные заболевания, которые сопровождаются изменением иммунобиологического состояния организма. Симптомы туберкулезной интоксикации (в числителе — показатели основной группы, в знаменателе — показатели контрольной группы): • ночные страхи у детей: страх остаться без мамы, страх темноты (87/32%); • раздражение ребенка при попытке утешения (64/23); • нарушение самочувствия при смене погоды (45/13); • длительный субфебрилитет (56/18); • кровотечение из носа при умывании (32/19); • пот после сна: затылок, шея, голова влажные (57/9); • повышенная потливость (79/23); • бруксизм (24/12). Симптомы туберкулезной интоксикации у подростков: • АД понижено, во всем теле отмечается пульсация (56/39); • боли общие и при пульпите, периодонтите, в частности, носят пульсирующий характер (27/12); Немаловажное значение имеет и внешний вид восприимчивых к туберкулезной инфекции детей. У них часто можно наблюдать нежное, астеническое, со слаборазвитой соединительной тканью, слабым скелетом и тонкой шеей телосложение (76/43). Обращают на себя внимание сухая, шершавая кожа лица, интенсивно розовые щеки (65/16), зуд кожи без элементов поражения (32/11). Красная кайма губ сухая и потрескавшаяся (27/13); СОПР бледная и также сухая. Несоответствие общих явлений состоянию одонтогенного очага инфекции (ООИ): • Интоксикация характеризуется параллельным нарастанием и затиханием 54

Äåíòàë Þã

болезненных проявлений в ООИ и в организме ребенка.

• При хрониосептическом состоянии наблюдаются «ножницы» — общие явления нарастают, местные же субъективно и объективно уменьшаются.

• Хрониосептическое состояние «невыясненной» этиологии, как правило, связано с ООИ, хроническим тонзиллитом, воспалением придаточных пазух носа у подростков. Мы попытались выстроить схему патогенеза зубочелюстных аномалий у детей с туберкулезной инфекцией и интоксикацией. Представленный патогенез зубочелюстных аномалий является результатом как собственных клинических, морфологических, микробиологических, так и проведенных группой советских ученых в 1960–1980-х гг. функциональных исследований зубочелюстной системы детей с туберкулезной интоксикацией [2, 3, 4]. Нами установлено наличие туберкулезных микроочагов в околозубных тканях, которые наряду с аналогичными образованиями в лимфатических узлах и других органах являются морфологическим субстратом туберкулезной интоксикации. Оказывая влияние на функциональное состояние нервной системы, вызывая структурные изменения нервных волокон зубов и околозубных тканей, туберкулезная инфекция, возможно, оказывает воздействие на тонус жевательных мышц. Для определения функционального состояния жевательных и мимических мышц у детей с туберкулезной инфекцией и интоксикацией Л. М. Демнером [2] были проведены физиологическая жевательная проба, мастикациография по И. С. Рубинову, электрофизиологические исследования, включавшие определение биоэлектрической активности височных, собственно жевательных и мимических мышц. Сниженная функция жевательных мышц, по мнению исследователей, явилась одной из причин недоразвития нижней челюсти с дальнейшим формированием дистального и глубокого прикуса. Снижение возбудимости и общего энергетического уровня круговой мышцы рта для верхней губы приводило к нарушению равновесия между мышцами языка и мышцами, окружающими ротовую полость. Недостаточный тонус мышцы верхней губы не позволяет ей противостоять давлению языка, что наряду с задним положением нижней челюсти и недоразвитием ее фронтального участка создавало условия для вестибулярного наклона верхних фронтальных зубов вместе с альвеолярным отростком. Это могло быть одной из причин образования сагиттальной щели между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей даже

при правильном соотношении между первыми постоянными молярами. Результаты гистологических исследований при экспериментальной прогении и прогнатии Г. Г. Насибуллина: • реактивные изменения в тканях сустава; • деструктивные процессы в местах давления; • ускоренная оссификация хряща; • ускоренный рост суставной головки. По современным представлениям, моделирование костной ткани у детей позволяет кости формироваться в другом положении [15], что может сравнительно быстро привести к изменению формы лицевого скелета. В подростковом возрасте наблюдаются «ростковые скачки», формирование пика костной массы, что определяет дальнейшее направление обмена и «закрепление» или «выравнивание» наметившихся аномалий. Ряд исследованных нами «общих» симптомов был отмечен в докладе коллеги из Германии Ротраут Рейнхардт «Функция и дисфункция в ортодонтии» на международной научно-практической конференции «Ортодонтия — перспектива стоматологии», проходившей на базе Украинской медицинской стоматологической академии в апреле 2007 г. в г. Полтаве. Для пациентов с зубочелюстными аномалиями и туберкулезной интоксикацией характерной является головная боль, связанная у девочек-подростков с менструальным циклом (47/22), усиливающаяся после умственного напряжения (58/30), часто повторяющаяся по утрам. Боль локализуется преимущественно в области одного или обоих висков, при этом кисти и стопы остаются холодными. Головная боль может сопровождаться симптомами, свидетельствующими о нарушениях функции печени: тошнотой и рвотой, которая, как правило, снимает приступ боли. Нередко интенсивность головной боли резко снижается при носовом кровотечении, что также считают симптомом, характерным для туберкулезной интоксикации [16]. Упоминания о том, что больные зубы способны вызвать заболевания других органов, относятся к глубокой древности. Так, например, при раскопках руин ассирийских городов на камнях были обнаружены надписи: «Твои головные боли, боли в спине и в ногах исходят от твоих зубов. Ты не выздоровеешь, прежде чем не удалишь больные зубы». Существует мнение, что в организме человека нигде больше нет стольких характерных симптомов туберкулезной интоксикации, как в ротовой полости [16]. Изменения формы и положения зубов, зубочелюстные аномалии, «цветущий № 2 март’08

ОРТОДОНТИЯ

кариес», быстрый переход кариеса в пульпит и периодонтит, поражение кариесом еще не прорезавшихся зубов, болезненное прорезывание зубов в анамнезе, сопровождающееся диареей, судорогами, лихорадочным состоянием, — вот далеко не полный перечень симптомов, на которые врачу-стоматологу следовало бы обратить внимание для мотивированного направления ребенка или подростка на консультацию к детскому фтизиатру [17]. Эти симптомы имеют существенное значение для выбора тактики поведения маленького пациента на стоматологическом приеме. Знание сопутствующей патологии позволит провести прогнозирование возможных клинических ситуаций и осложнений. Так, например, стоматологические вмешательства, включая ортодонтические, могут провоцировать у детей с туберкулезной интоксикацией недомогание, головную боль, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр и внезапное ее падение (32/4). Общее состояние пациента и местный воспалительный процесс могут усугубляться, если стоматологическое вмешательство вызывает у ребенка стрессовую реакцию. При обследовании детей на фоне проводимых манипуляций в общем анализе крови отмечают лейкоцитоз или лейкопению при одновременном повышении процентного содержания лимфоцитов (58/23). Бессимптомное течение одонтогенной инфекции может сопровождаться анемией, не поддающейся терапии до ликвидации очага. «Кулуарное обсуждение» материалов конференции свидетельствует о том,

что врачи встречаются с подобными ситуациями в своей практической работе и ни они, ни их коллеги — смежные специалисты не могут прийти к «общему знаменателю». По свидетельству молодой коллеги, ее 17-летняя пациентка в течение недели отмечала повышение температуры тела до 38 °С без какихлибо сопутствующих общих симптомов. Не прояснило ситуацию и проведенное в экстренном порядке всестороннее обследование. Лишь с окончанием лечения пульпита, развившегося на фоне ортодонтических вмешательств, температура нормализовалась. Таким образом, решение ортодонтических проблем, развившихся у детей и подростков на фоне туберкулезной интоксикации, целесообразно проводить с участием детского фтизиатра. Литература: 1. Григорьева Л. П. Прикус у детей. — Полтава, 1995. — 232 с.

2. Демнер Л. М. Значение хронической интоксикации (туберкулеза) в патогенезе аномалий зубочелюстной системы // Материалы конф. по детской стоматологии. — Казань, 1970. — 57–58 с.

3. Жаков М. П. Значение очагов патологического раздражения в зубной системе в этиологии, патогенезе и лечении внутренних болезней. — М.: Медгиз, 1961. — 118 с.

4. Авдонина Л. И., Прийма Н. В. Микобактериальная транзиторная бактериемия как следствие проведения стоматологических манипуляций у лиц с околозубными очагами инфекции. // Проблемы, достижения и перспективы

развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. — Симферополь, 2004. — Т. 140, ч. ΙΙ. — 3–5 с.

5. Левашев Ю. Н., Мушкин А. Ю., Гришко А. Н. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность. // Пробл. туб. — 2006, № 11. — 3–6 с.

6. Бурухина Л. В., Ждакаев М. С., Тюрин Ж. Г. Туберкулез костей черепа, челюстно-лицевой области и гортани. // Пробл. туб. — 2006, № 12. — 3–9 с.

7. Авдонина Л. И. Околозубные очаги при хронических формах периодонтита как резервуар туберкулезной инфекции: автореф. дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук. — М., 1992.

8. Земскова З. С., Дорожкова И. Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. — М.: Медицина, 1984. — 224 с.

9. The clinical and laboratory differences of pulmonary anil extrapulmonary tuberculosis.

Muscllim, S. Eriuran, E. Duman et al. Europ.

Kesp. J. — 2005. — Suppl. 40, vol. 26. — P. 2683.

10. Особенности бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий при внелегочном туберкулезе. Вишневский Б. И., Шничева О. А., Вишневская Е. Б, Мельникова Н. Н., Оттен Т. Ф. // Пробл. туб. — 2006, № 11. — 18–222 с.

11. Clinical, radiological and bacteriological features of tuberculosis in teenagers initial treatment and outcome. L. Jandric, K. Jandriс, J. Bojanic. Europ. Resp. J. — 2005. — Suppl.

40, vol. 26. — P. 4107.

12. Мельникова Н. Н., Мокроусов И. В. Исследование резистентности к рифампицину L-форм микобактерий туберкулеза на основе анализа в гене rpo B. // Пробл. туб. — 2006, № 11. — 22–24 с.

13. Туберкулез у детей и подростков: Руководство / Под ред. О. И. Король, М. Э. Лозовской. — СПб: Питер, 2005. — 432 с. (Серия «Спутник врача»).

14. Боровский Е. В., Барышева Ю. Д., Максимовский Ю. М. и др. Терапевтическая стоматология: под ред. проф. Е. В. Боровского. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: 1001 Медицинское информационное агентство, 1997. — 544 с.

15. Поворознюк В. В., Мазур И. П. Костная система и заболевания пародонта. — К., 2003. — 446 с.

16. Аллен Дж. Г. Хронические миазмы. — Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2006. — 496 с.

17. Сиренко И. А., Чодопригора Н. М., Марченко О. Ю., Шитько С. А. Значимость групп риска в детской фтизиатрии. // Пробл. туб. — 2006, № 9. — 31–33 с. Статья предоставлена журналом «Стоматолог», Украина

56

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èçîáðåòåíèÿ â îáëàñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êåðàìèêè Аднан Боздемир создатель технологии Тurkom Cera — профессор, ученый-химик и физик, инженеризобретатель, обладатель степени мастер-техника (Германия), почетный член Американской ассоциации Global Spec. На протяжении более 20 лет профессор Боздемир занимается исследованиями в области стоматологической керамики, проводит лекции в медицинских университетах по всему миру (Япония, США и т. д.). Металлокерамика (МК), которая является одним из важнейших этапов развития ортопедической стоматологии, появилась еще 50 лет назад. Ее пытались усовершенствовать через ряд последовательных сложных этапов, однако этот материал все еще обладает некоторыми недостатками с точки зрения его пользователей (зубных техников, врачей-стоматологов и пациентов): • неидеальное прилегание каркасов; • неидеальное прилегание краев реставрации; • неудовлетворительная эстетика; • возможность появления аллергических реакций. Производители знают об этих недостатках МК, однако они не в состоянии полностью решить эти проблемы. В поисках лучших альтернатив McClean был первым, кто изобрел фарфоровые жакет-коронки, изготавливаемые и обжигаемые на платиновой фольге. Однако результат не оправдал ожиданий. Коронки были дорогими и недостаточно прочными. Далее в клиническую практику была внедрена прессуемая полевошпатная керамика Empress. На изготовление реставрации затрачивались долгие часы, однако эта керамика не годилась для получения протяженных протезов. При ее обработке нередко возникали сколы керамического края. В действительности эта технология не вызвала у зубных техников особого интереса. Она не оправдывала вложений в нее. К этому моменту были изобретены и внедрены некоторые новые усовершен-

№ 2 март’08

ствованные системы на основе интеллектуальных технологий, в том числе CADCAM, Procera, In-Ceram, Vollceram, Galvano (гальванотехника). Зубные техники не были удовлетворены внедренными в клиническую практику системами CAD-CAM (компьютерное моделирование/изготовление по компьютерной программе): заказ коронок делали через компьютеры и сканеры в специализированных лабораториях; инвестировали во все оборудование, включая компьютер, сканер, шлифовальную машину, высокотемпературные печи(1650°С); затем изготавливали коронки или мостовидные протезы из алюмооксидных или диоксидциркониевых блоков. Первым методом, направленным на снижение затрат, было предложение сканера для проведения процесса. Однако, несмотря на загрузку техников и стоимость изготовления одной коронки 50$ США, все еще приходилось ждать выполнения своего заказа не менее 1 недели. Более того, ежегодно на рынке появлялись новые модели сканеров и другие аксессуары, выполненные с применением интеллектуальных технологий. Это приводило к ряду проблем, поскольку новые технологии, как правило, несовместимы со старыми. Эти расходы были выгодны только производителям CAD-CAMоборудования, но уж никак не техникам и не зуботехническим лабораториям. Следовательно, энергия и специализация последних растрачивались впустую.

Вторым методом было инвестирование в полный комплект технологии CAD-CAM, однако такой подход был связан с астрономическими расходами (от 100 000 до 180 000 евро). Даже самые обеспеченные владельцы лабораторий из развитых стран не могли себе позволить пойти на такие расходы. И только единицы из них могли сделать подобную систему прибыльной. Некоторые производители ввели зубных техников в заблуждение, предложив им технологию изготовления на модели керамических каркасов из оксида алюминия с использованием электролиза, основанного на анодно-катодном методе. Так как оксид алюминия не является проводником или магнитным минералом, в нем не содержатся токопроводящие элементы. Не проводящие ток и не намагничиваемые вещества не смогут принять форму зубного штампика при электролизе. Определенно, зубные техники, которые приобрели систему VollCeram, были обмануты. Другой анодно-катодный метод, Galvano (гальванотехника), не решал, а скорее вызывал новые проблемы. Даже не говоря о проблемах, связанных с длительностью изготовления, сложностью технологии и высокой стоимостью реставраций, этот метод небезопасен, так как основная часть процесса связана с использованием вредных химических веществ. Система In-Ceram является более прогрессивной и в большей степени отвечает интересам зубных техников, однако она длительна по времени и состоит из морально устаревших технологических процедур. Она была популярна на рынке, и во многих лабораториях ее до сих пор используют — главным образом из-за ее относительного преимущества перед другими технологиями. Однако связанные с ней проблемы, такие как сложность процедур, большие затраты времени и ограниченные показания, можно решать только путем прорыва в индустрию. И вот здесь, наконец, на рынок выходит система Turkom-Cera с тем, чтобы восполнить существующие пробелы. Эксклюзивный представитель системы Turkom-Cera в России — OOO «Дентал Груп» (см. заднюю обложку) Äåíòàë Þã

57

ГНАТОЛОГИЯ

Ôóíêöèîíàëüíîå äåïðîãðàììèðîâàíèå æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ

Окклюзионное приспособление Butterfly относится к простейшим рефлекторным устройствам, изготовление которых занимает 20 минут и выполняется непосредственно у стоматологического кресла. Устройство позволяет немедленно устранить напряжение и головную боль, связанные с парафункцией жевательной мускулатуры, а также острые симптомы дисфункции ВНЧС. Использование этого ОП рекомендуется для диагностики и изготовления стабилизирующих шин лабораторным способом и эффективного определения центрального соотношения челюстей, в котором суставные головки смещаются в физиологическое положение без форсирования со стороны врача. Аналогичным действием обладают предложенные в разное время приспособления (Hawley, Dessner, Sved, Lucia, Immenkamp, Schulte, Drum).

Butterfly является уникальным приспособлением, поскольку не перекрывает окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти. Это дает практику возможность выполнить качественную регистрацию прикуса с приспособлением в полости рта. Полученная таким образом регистрация позволяет монтировать модели в пространство артикулятора для анализа и планирования протетической или иной стоматологической помощи, а также для изготовления качественных и комфортабельных окклюзионных приспособлений. Наиболее важным фактом явлется неинвазивность и обратимость данного вмешательства. Поскольку его легко изготовить с наименьшими временными и финансовыми затратами, Butterfly является прекрасным способом для эмпирической диагностики и лечения проблем ВНЧС. В оригинале изготавливается из фотополимеризующегося композита, предназначенного для выполнения провизорных коронок и мостовидных протезов (например, Triad Dentsply), но также может быть изготовлено из акрилата холодной полимеризации. Использование композита требует начальной полимеризации в полости рта при помощи VLCприспособления, а конечная обработка выполняется в лабораторном UV Box. 58

Äåíòàë Þã

Устранение симптомов связано со снятием спазма жевательной мускулатуры, давления и (или) растяжения анатомических структур, включающих ВНЧС, мышцыантагонисты, зубы и пародонт. Депрограммирование приводит к изменению положения нижней челюсти и связанному с этим изменению положения мыщелков. Положение, о котором идет речь, детально описано в работах Доусона как центральное соотношение. Совпадение центрального соотношения с центральной окклюзией является достаточно редкой ситуацией. Это положение определяется собственной мышечной активностью без вмешательства стоматолога. Введение регистрационного материала обеспечивается дисклюзией величиной в 2–3 мм, полученной за счет использования приспособления. Зачем депрограммировать? Контакт во фронтальном отделе вызывает минимальное сокращение височной и латеральной крыловидной мышц и позволяет мыщелкам за счет этого сместиться из положения, обусловленного окклюзией, в физиологическое, связанное с анатомическими условиями (связки и костные образования). Более того, проявление спазма мышц-элеваторов уменьшается за счет дисклюзии и разрыва нейрорецепторного патологического взаимодействия. Напряжение мышц, головная боль, боль в области шеи, уха и виска, связанные с парафункцией, устраняются в подавляющем большинстве случаев. Гиперчувствительность и «фантомные боли» зубов также устраняются подобного рода вмешательством. Крепитация и щелчки в ВНЧС могут частично или полностью элиминироваться. Депрограммирование решает три задачи: 1. Вызывает моментальное устранение острых симптомов. Практически во всех случаях болевой синдром исчезает в течение одного или двух часов ношения приспособления. Миорелаксанты, анальгетики и другие медикаменты могут быть сняты из назначения.

2. Butterfly является вспомогательным средством в диагностике дисфункции ВНЧС и определении необходимости в репозиционирующей терапии. Считается, что если данное приспособление не приводит к появлению выраженного терапевтического эффекта, то и конструирование функциональных окклюзионных шин не приносит существенных результатов. Это отнюдь не означает, что реорганизующий подход неприемлем в данном случае, но следует прибегнуть к расширенной диагностике для определения причинно-следственных связей до начала процедур, влекущих за собой финансовые затраты.

3. Данное приспособление позволяет благодаря депрограммирующему эффекту определить функциональное центральное соотношение и конструкцию шины для длительного ношения. После устранения острых симптомов в любом случе следует прибегать к изготовлению стабилизирующих приспособлений. К несчастью, симптомы могут частично возвращаться при ношении капп, но в любом случае уменьшается частота и интенсивность головных болей, связанных с напряжением жевательной мускулатуры. Изготовление окклюзионного приспособления Вначале попросите пациента сомкнуть зубы в привычной окклюзии. Это даст вам информацию относительно величины перекрытия фронтальных зубов и характера соотношения центральной линии между резцами. Располагая этой информацией, вы можете представить конструкцию приспособления в области центрального ската. Контакт должен быть сформирован с наиболее низким участком режущей поверхности нижних резцов. Если резцы разрушены неравномерно, то следует расширить поверхность ската для формирования контакта с несколькими зубами. Высота ската должна быть оптимальной для достижения дисклюзии в 2–3 миллиметра. Высушите палатинальную поверхность верхних зубов воздухом. Поднутрения в виде промежуточных частей мостовидных протезов и дистопированных зубов № 2 март’08

ГНАТОЛОГИЯ

выблокируйте воском. Увлажните поверхность перчаток вазелином или слюной пациента. Приготовив материал, адаптируйте его пальцами к слизистой твердого неба и палатинальной поверхности зубов. Начиная с дистального участка от второго премоляра, с двух сторон прижмите материал так, чтобы он поместился во все межзубные промежутки. Постарайтесь, чтобы материал не попадал на окклюзионную поверхность зубов. Заканчивайте адаптировать материал в области центральных резцов, придавая ему форму подковы. Сформируйте выступ по центральной линии. Он должен быть частью ската, в большинстве случаев расположенного между центральными резцами верхней челюсти. Вершина выступа должна быть выполнена в виде плоскости, контактирующей с таким количеством резцов, которое обеспечит отсутствие блокирующих участков и девиации нижней челюсти при латеральных экскурсиях. Скат должен обеспечить дисклюзию всех жевательных зубов во всех функциональных движениях. В большинстве случаев высота ската должна сводиться к достаточному минимуму, однако иногда требуется увеличение дисклюзии до 3–4 мм. После предварительного моделирования материал полимеризуется. Не нужно дожидаться окончательной полимеризации, чтобы оставалась возможность извлечь приспособление. Убедившись в том, что вам удается его снять, верните каппу назад и полимеризуйте до начала экзотермической реакции. Это нужно для предотвращения полимеризации в области межзубных промежутков, делающей невозможным удаление приспособления из полости рта. Затем остудите каппу под проточной водой и припасуйте в полости рта. Убедитесь в том, что вы получили выраженную дисклюзию в области моляров. Иногда девиации челюсти настолько выражены, что при определенных экскурсионных движениях возникают контакты в дистальных участках зубных рядов. Скат может быть домоделирован из материала. Обычно ретенция при проведении предварительных этапов не позволяет надежно фиксировать приспособление в полости рта, однако достигается оптимальное прилегание и равномерное распределение давления, которое не должно вызывать дискомфорта у пациента. Для обеспечения надежной фиксации и стабилизации каппы следует прибегнуть к прямой перебазировке. Я использую для этой цели Reline от GC или Dura Base soft cushion rebase от Reliance, предназначенный для съемных приспособлений. Небольшое количество материала наносится на отпечатки зубов. Поверхность зубов должна быть предварительно увлажнена № 2 март’08

водой или слюной. Приспособление помещается в полость рта. Помните о том, что большинство подобных материалов сильно нагревается во время полимеризации! Удаление приспособления из полости рта потребует приложения значительного усилия, а возможно, и использования коронкоснимателя. После удаления каппа обрезается и обрабатывается фрезами. Пациент получает инструкцию по ее применению. Уже через несколько минут ношения ОП можно заметить, как положение нижней челюсти изменяется в условиях релаксации мышц. Как использовать «Бабочку» Я считаю подобный тип рефлекторных приспособлений очень полезным. В моей ежедневной практике я получаю отличные результаты с помощью этой разновидности капп. В основном пациент использует «Бабочку» в начале предварительного лечения, однако он может носить ее ночью или во время критических моментов, которые провоцируют неконтролируемое сжатие челюстей. Рекомендуется носить приспособление непрерывно в течение первых 24 часов, снимая его только для приема пищи и проведения гигиенических мероприятий. После первых суток пациент надевает каппу всегда на ночь и на несколько часов в течение дня; особое внимание уделяется ситуациям, когда пациент работает на компьютере, управляет автомобилем или концентрируется на решении какой-то задачи. Если все этапы выполнены корректно, большинство пациентов чувствует облегчение в течение первых 24 часов. Иногда даже в течение одного часа. Возвращение симптомов может носить столь драматический характер для восприятия человека, что часть пациентов попадает в психологическую зависимость от шины и быстро привыкает к ней. Три дня последовательного ношения являются достаточным сроком для определения причины существующего заболевания. Если депрограммирование привело к устранению большинства причин, которые оносят к этиологическим факторам дисфункциональных нарушений, то в клинике врач констатирует исчезновение большинства жалоб. Однако патология стоматогнатической системы относится к полиэтиологичным состояниям, и, следовательно, отсутствие изменений в состоянии пациента или сохранение части жалоб потребует углубленной междисциплинарной верификации причин. Дальнейшая терапия будет зависеть от клинического опыта доктора. Регистрация соотношения челюстей Пациенту следует дать пояснения о том, что помимо оказания терапевтического эффекта ношение окклюзионного приспособления служит подготовительным этапом

Рис. 1. Приспособление для депрограммирования (In situ).

Рис. 2 а, б. Общий вид шины. для регистрации соотношения челюстей. Человек не должен снимать рефлекторную шину в течение как минимум 1–2 часов (оптимально — 1 день) перед посещением, при котором врач будет выполнять регистрацию. Эту процедуру удобнее проводить в утренние часы, поскольку пациент будет спать с шиной и снимет ее только для чистки зубов и приема пищи. Во время посещения врача пациент должен прямо сидеть в кресле. Он легко, без напряжения 5–7 раз смыкает челюсти: скат депрограммирующего приспособления касается зубов нижней челюсти. Когда стоматолог убеждается в том, что положение нижней челюсти в конце вертикальных движений стабильно и неизменно, он просит пациента удерживать челюсти в сомкнутом состоянии и при помощи аппликатора, начиная с дистального отдела, вводит между зубными рядами силикон для регистрации прикуса (например, Futar D от Kettenbach, Registrado от VOCO, Regidur фирмы Bisico и др.). После выполнения регистрации следует удалить материал из полости рта, получить качественные оттиски из альгинатного материала и передать их в лабораторию. Для изготовления стабилизирующего приспособления рекомендуется оставить вертикальные размеры без изменений. В случаях с выраженным неконтролируемым сжатием челюстей следует прибегнуть к тем способам, которые обеспечат пластмассе максимальные прочностные характеристики на протяжении длительного периода времени (Intopress или SR Ivocap). Äåíòàë Þã

59

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îòñðî÷åííàÿ ðåïëàíòàöèÿ С. В. Новиков

К. Д. Чавушьян

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

врач-стоматолог, лаборант кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Ââåäåíèå Ориентация современной стоматологии на применение малотравматичных методов лечения определяет необходимость более широкого использования различного рода зубосохраняющих операций. К данному виду операций относятся резекция верхушки корня, гемисекция и реплантация. Успехи, достигнутые в области терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, позволяют по-новому подойти к методике реплантации зубов. Под операцией реплантации зуба принято понимать пересадку зуба в лунку челюсти, в которой он ранее находился. Несмотря на то, что многие авторы рекомендуют более широкое применение данной процедуры, реплантация зубов должна проводиться по строгим показаниям. Бедненко П. П. с соавторами

(1995) к противопоказаниям реплантации относят: патологические состояния, угнетающие процессы регенерации, разрушение зуба на этапе его удаления или обработки, воспалительные заболевания тканей и органов полости рта. Основным положительным аспектом реплантации зубов является то, что данная процедура — это органосохраняющая операция, которая предотвращает атрофию костной ткани, смещение соседних зубов, а также устраняет косметические дефекты зубных рядов. Федотов С. Н., Ушаков В. В. (1998) отмечают, что при правильном применении данной методики в отдаленные сроки у большинства больных удалось получить вполне удовлетворительные результаты. Одним из основных этапов проведения реплантации является шинирование вывихнутых зубов к соседним интактным

зубам с целью их полной иммобилизации. Несмотря на то, что некоторые авторы предлагают проводить реплантацию без последующего шинирования зубов, на наш взгляд, от шинирования нельзя полностью отказываться. Шинирование позволяет снизить интенсивность и длительность клинических признаков асептического воспаления в области реплантируемого зуба — болезненность при накусывании, гиперемию и отечность десневого края, положительный симптом перкуссии, — что сокращает продолжительность периода реабилитации пациента. Для шинирования возможно применение съемных и несъемных видов шин. Следует учитывать, что значительное повышение выносливости тканей пародонта у шинируемых зубов на вертикальную нагрузку достигается при использовании

1

2

3

4

5

6

60

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

7

несъемных шин. Различные виды съемных шин, предлагаемые до настоящего времени, в большинстве случаев вызывают дискомфорт при длительном ношении, приводят к нарушению функции жевания и фонетики. Кроме того, в местах контакта с поверхностью зуба из-за скопления зубного налета возможно возникновение кариеса, что требует особо тщательного гигиенического ухода.

Îïèñàíèå êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ Пациент М. (возраст — 17 лет) обратился в клинику спустя двое суток после травмы лица. Клинически определялся полный вывих 21-го зуба. В лунке — сформированный кровяной сгусток. Температура тела 36,8 градуса. Все время после травмы пациент носил зуб с собой в кармане. По данным различных авторов, реплантацию следует проводить в сроки до 12–24 часов. Учитывая желание пациента и рассчитывая на высокие репаративные возможности молодого организма, было принято решение произвести реплантацию зуба. Под инфильтрационной анестезией проведена хирургическая обработка лунки, в ходе которой удалены раздробленные в процессе травмы костные фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 1). Вестибулярная стенка альвеолы 21-го зуба сохранена лишь в апикальной трети. Целостность самого зуба не пострадала (рис. 2).

In vitro провели эндодонтическую обработку и пломбирование корневого канала гуттаперчей в сочетании с эпоксидным герметиком методом латеральной конденсации (рис. 3). Алмазным инструментом сошлифовали неровности в области апекса. Учитывая отсутствие более 50% кости альвеолы, с целью стимуляции процессов остеообразования в лунку ввели остеотропный материал (рис. 4). После антисептической обработки зуб был установлен на прежнее место (рис. 5, 6, 7). Шинирование произведено композитом светового отверждения путем № 2 март’08

8

9

нанесения его на вестибулярную поверхность зубов 11, 21, 22 (рис. 8). После этого алмазным инструментом провели избирательную окклюзионную коррекцию 21-го зуба. Учитывая позднее обращение пациента и проведение хирургической обработки лунки зуба спустя двое суток после травмы, с целью предупреждения воспалительных осложнений назначен антибиотик широкого спектра действия. Спустя 3 месяца после реплантации пациент жалоб не предъявляет, маргинальная десна бледно-розового цвета плотно охватывает шейку зуба (рис. 9). Подвижность отсутствует. Десневой желобок глубиной 0,8 мм. Перкуссия безболезненна. Переходная складка при пальпации безболезненна, в цвете не изменена. На рентгенограмме патологические изменения в периапикальной области отсутствуют, видна формирующаяся костная ткань между 11-м и 21-м зубами (рис. 10). Шина полностью удалена. Зубы отполированы. Проведена реминерализующая терапия.

10

Пациент находится под динамическим наблюдением.

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, осуществленная нами реплантация позволила восстановить целостность зубного ряда, не прибегая к сложным и дорогостоящим манипуляциям. Данный клинический случай позволяет убедиться в высокой эффективности простого амбулаторного метода сохранения зуба после полного вывиха.

«ДИПЛЕН-ДЕНТА»

ДВУСЛОЙНЫЕ САМОКЛЕЯЩИЕСЯ ПЛЕНКИ Предназначены они для применения в пародонтологии, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Различные модификации пленки отличаются содержанием антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих, реминерализующих и других компонентов. ПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ЯВЛЯЮТСЯ: • парадонтиты в фазе обострения, гингивиты • стоматиты язвенно-некротические и возникшие в результате ношения зубных протезов • профилактика кариеса и антибактериальной терапии у пациентов с несъемной ортодонтической техникой • аппликационная анестезия и снятие острой и хронической боли • поражения слизистой и красной каймы губы, при коллагенозах, герпес-вирусной инфекции, афтозном стоматите, красном плоском лишае, лептотрихиозе • послеоперационные раны, травмы,ожоги в полости рта, длительно незаживающие раны • внутрикостная дентальная имплантация (послеоперационный период)

• мягкое отбеливание зубов в домашних условиях В РФ ЗАПАТЕНТОВАНЫ И ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ МОДИФИКАЦИИ ПЛЁНОК: • «Диплен-Дента Л» (с линкомицином) • «Диплен-Дента М» (с метронидазолом) • «Диплен-Дента X» (с хлоргексидином) • «Диплен-Дента Г» (с гентамицином) • «Диплен-Дента К» (с клиндамицином) • «Диплен-Дента С» (с солкосерилом) • «Диплен-Дента Ф» (с фтором и хлоргексидином) • «Диплен-Дента ЛХ» (с лидокаином и хлоргексидином) • «Диплен-Дента ХД» (с дексаметазоном и хлоргексидином) • «Диплен-Дента ПФ» (с пероксидом водорода для отбеливания зубов ) • «Диплен» (стерильная мембрана, применяемая в качестве рассасывающего барьера при хирургическом лечении пародонтита) Пять из указанных видов зарегистрированы(FDA) и поставляются в США.

Пленки производит компания «НОРД-ОСТ», Москва, РФ Оптовые поставки: тел.: (495) 431-7191, (495) 746-0440, факс: (495) 431-7091

Äåíòàë Þã

61

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè В. Ю. Квашов челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ КСП-ККСЦ Травма сопутствует человеку на протяжении всей его жизнедеятельности. В этой статье представлены некоторые наиболее интересные клинические материалы по травме мягких тканей челюстно-лицевой области, накопившиеся за последние годы моей работы в отделении ЧЛХ ГУЗ КСП-ККСЦ. Вопросы травматологии продолжают оставаться актуальными во всех разделах медицины в связи с неуклонным ростом травматизма, особенно транспортного и бытового. Широкое внедрение техники в нашу повседневную жизнь, интенсификация труда, развитие средств передвижения и их доступность широкому кругу населения, изобретение различных вариантов огнестрельного и холодного оружия, обладающего большой поражающей и разрушительной способностью, вызвали увеличение количества травм. Вместе с общим ростом травматизма наблюдается увеличение частоты челюстнолицевых травм. За последние годы произошло не только увеличение количества травм, но и их значительное утяжеление, приводящее нередко к летальности и инвалидизации пострадавших. Повреждения мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов составляют до 25% всех травм человеческого тела. Повреждения мягких тканей лица встречаются в 70% челюстно-лицевой травмы. Первое место занимает бытовой травматизм, затем следуют транспортная и уличная и, наконец, производственная и спортивная травмы. По материалам В. В. Иванова, наибольшая частота повреждений лица наблюдается в весенне-летние месяцы (от 7,8 до 11,7 случая в день). Что касается дней недели, чаще всего — в воскресные дни (36%). По времени — между 16 и 24 часами (64,5%). Чаще челюстно-лицевая травма наблюдается у мужчин, и среди пострадавших преобладают лица от 20 до 45 лет. Характер и тяжесть повреждений мягких тканей лица определяются видом ранящего орудия, силой, с которой наносится травма, механизмом ранения, особенностями анатомо-физиологического строения поврежденной области. Резаные раны мягких тканей лица более часты, чем повреждения подобного характера другой локализации. Они наносятся 62

Äåíòàë Þã

вращающимися инструментами (рис. 1, 2), осколками стекла (рис. 3, 4) и другими режущими предметами. Для резаной раны характерны острые концы и гладкие края (рис. 5, 6), которые легко сближаются, и при этом устанавливается форма разреза. Сокращение вплетенных в толщу кожи волокон мимических мышц несколько подворачивает края раны внутрь, обусловливая значительное зияние. При травмах губ с рассечением круговой мышцы рта расхождение краев раны обычно резко выражено, в результате чего может создаться ложное впечатление о наличии дефекта тканей (рис. 7–10). При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из верхнечелюстной пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов (рис. 7а, 8а, 9а, 10а). Колото-резаные раны представляют собой сочетание повреждений, характерных для резаных и колотых ран, имеют входное отверстие, раневой канал, иногда выходное отверстие (рис. 11, 12). Поскольку в основе повреждения тканей колющим предметом лежит расщепление и сдавление тканей, то расхождение краев раны незначительное, кровотечение умеренное, но возможно образование гематом и карманов, не соответствующих величине наружной раны. Если рана проникает в верхнечелюстную пазуху, полость рта или носа, то наблюдается кровотечение из полости. Многообразие огнестрельных травм лица обусловливает большое разнообразие, зачастую неповторимые формы клинической картины. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица в мирное время сравнительно редки и встречаются, как правило, при неосторожном и неумелом применении огнестрельного

оружия, при несчастных случаях и т. п., в основном при ранениях из охотничьего (рис. 13, 14), самодельного или дефектного оружия. Огнестрельные повреждения разнообразны в зависимости от вида оружия, размеров и формы снаряда, его силы, дистанции выстрела, а также от характера и локализации ранения и направлений повреждающей силы по отношению к мягким тканям лица, от глубины повреждения и т. д. (рис. 15, 16). Ранения приротовой области и губ характеризуются значительным зиянием раны с быстро развивающимся отеком рыхлой подкожно-жировой клетчатки; при этом нередко повреждаются челюсти. Ранения в подбородочной области могут привести к отрыву мягких тканей и часто комбинируются с повреждением нижней челюсти. Раны при укусах животных по характеру напоминают рвано-ушибленные. Чаще такие укусы причиняются собаками. Повреждения имеют вид множественных точечных, линейных, дугообразных ссадин, круглых и веретенообразных ран. Ушибленные или рваные раны нередко имеют дефект ткани, так как собака после укуса отскакивает от своей жертвы, не размыкая челюстей. Для глубоких ран мягких тканей боковых отделов лица характерно наличие обширных подкожных кровоизлияний и карманов. В ряде случаев наблюдаются повреждения крупных сосудов, ветвей лицевого нерва, околоушной слюнной железы. При подобных ранениях возникает стойкое обезображивание лица, нарушается мимика, появляется слезотечение, образуются слюнные свищи. Раны от укусов всегда загрязнены патогенной флорой. При укусах животных возможно заражение бешенством, и пострадавшим необходимо провести курс прививок антирабической вакцины (рис. 17, 18). Тактика хирургической обработки ран мягких тканей лица определяется особенностями анатомо-физиологического строения челюстно-лицевой области и № 2 март’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Резаная рана верхней губы, подбородочной области.

Рис. 2. Резаная рана после проведения ПХО.

Рис. 3. Множественные резаные раны лица.

Рис. 4. После проведения ПХО.

Рис. 5. Резаная рана верхней губы, щечной области слева.

Рис. 6. Резаная рана верхней губы, щечной области слева после проведения ПХО.

Рис. 7. Резаная рана щечной области справа.

Рис. 7а. Резаная рана подглазничной области справа.

Рис. 8. Резаная рана щечной области слева.

Рис. 8а. Вид раны на этапе проведения ПХО.

Рис. 9. Резаная рана щечной области слева, после проведения ПХО. Установлен жесткий дренаж.

Рис. 9а. Вид раны после проведения ПХО.

эстетическими требованиями. Косметические соображения и роль лица в индивидуальном физическом облике человека диктуют необходимость крайне бережных и тщательно рассчитанных хирургических приемов при лечении больных с травмами лица. Знание анатомических особенностей челюстно-лицевой области облегчает задачу хирурга и дает все осно-

вания рассчитывать на восстановление жизнеспособности поврежденных тканей и успешное приживление даже толстых кожных лоскутов в целях достижения косметического эффекта. Следует стремиться проводить хирургическую обработку ран в ранние сроки: это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления.

Чаще хирургическую обработку ран на лице проводят под местным обезболиванием. При обширных повреждениях, при которых требуется применение приемов первичной пластики, показано общее обезболивание. После обработки кожи вокруг раны следует прежде всего остановить кровотечение, далее проводят ревизию раны. Иссечение краев

№ 2 март’08

Äåíòàë Þã

63

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Резаная рана щечной области слева, после ПХО, наложена повязка.

Рис. 10а. Вид раны через 7 дней.

Рис. 11. Колото-резаная рана подглазничной области справа.

Рис. 12. Вид раны после проведенной ПХО.

Рис. 13. Огнестрельное ранение подбородочной области.

Рис. 14. Вид пациента через месяц.

Рис. 15. Огнестрельное ранение зачелюстной области справа.

Рис. 16. Огнестрельное ранение подчелюстной области слева.

Рис. 17. Обширная укушенная рана околоушножевательной, щечной областей справа

мобилизовать. Чтобы предотвратить последствия ретракции тканей, иногда следует по ходу линии швов производить перемещение встречных треугольных лоскутов. Первичным глухим швом зашивают раны в области век, губ, в надбровной области, а также раны слизистой оболочки полости рта. При ушивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски, которые удаляют через 48 часов. Для предупреждения образования гематом необходимо наложить давящую повязку. Для профилактики развития раневой инфекции по показаниям назначают антибиотики. В заключение необходимо подчеркнуть, что с утратой тонких мимических движений лица человек лишается важнейших выразительных компонентов аффекта и средств общения с внешним

миром. Обезображивание лица человек переживает особенно тяжело, как глубокое потрясение основ личности. В связи с этим эстетический критерий лица приобретает наибольшую значимость.

Рис. 18. Вид пациента через месяц раны на лице производят экономно, иссекают лишь размозженные, явно нежизнеспособные ткани. Основанием для применения подобной тактики являются высокие регенеративные способности тканей лица. Рану зашивают послойно, обеспечивая сохранение функции мышц и предупреждая образование втянутого рубца. Во избежание натяжения по линии шва кожу или слизистую оболочку необходимо 64

Äåíòàë Þã

Литература: 1. М. Б. Швырков, В. В. Афанасьев, В. С. Стародубцев. Неогнестрельные переломы челюстей. — М.: «Медицина», 1999 г.

2. А. Г. Шаргородский, Н. М. Стефанцов. Повреждение мягких тканей и костей лица. — ВУНМЦ МЗ РФ, 1999 г.

3. Н. М. Александров, П. З. Аржанцев, Б. С. Вихриев. Травмы челюстно-лицевой области. — М.: «Медицина», 1986 г.

4. П. З. Аржанцев, Г. М. Иващенко, Т. М. Лурье. Лечение травм лица. — М.: «Медицина», 1975 г.

5. Б. С. Свадковский. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии. — М.: «Медицина», 1974 г. № 2 март’08

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ïåðåìåíû â äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè êðàÿ? Ðåïëèêà âîð÷óíà В. Ильин

кафедра ДСО и ЧЛХ КГМУ Детской стоматологии в СССР уделялось внимание. Обычно организаторы здравоохранения легко укладывали его в рамки идеологических стереотипов и норм. С периодичностью примерно в 10 лет издавались приказы Минздрава СССР, которые, судя по их заголовкам, должны были улучшить, поднять уровень, охватить… С охватом получалось довольно хорошо, с остальным — хуже. Разумеется, в масштабах страны. Оазисы существовали и тогда. Негативные последствия всеохватной плановой санации (на наш субъективный взгляд) — массовая стоматофобия и огромное количество закупоренных (внутрикостных!) периапикальных воспалительных очагов. Затем последовал экономический кризис уже в РФ, падение уровня жизни народа, разрушение всех систем, в том числе и системы плановой санации полости рта детей. Вследствие этого, возможно, зубы у детей стали болеть чаще (см. выкладки В. К. Леонтьева), но одонтогенные остеомиелиты детских челюстей стали редкостью?! Очевидно, был прав доктор Айболит, спевший в далеком 1966 году свое знаменитое «Может, даже хорошо, что пока нам плохо?»… Да и Гегель не зря придумал диалектику с ее единством и борьбой противоположностей! Однако несмотря на эту правоту, детские стоматологи и те, кто организует их работу, не могут, не имеют права ждать, пока негатив сам собой преобразуется в позитив. Для такой метаморфозы ведь необходимо каждый день упорно и систематически создавать условия и причины, да еще не цепляясь за старое, не повторяя ошибок и заблуждений. В абстракции с этим согласны все сверху донизу! Но когда дело доходит до конкретных решений, то руководящая рука, независимо от воли ее хозяина, тянется к старым приказам и нормативам. Ведь не дураки же их писали! Зачем выдумывать и рисковать? Стряхнем-ка пыль, подправим, галочку поставим, отчитаемся… и будем ждать улучшения статистических показателей, количественных и качественных! № 2 март’08

Вообще-то логика по-своему правильная, отработанная поколениями. Приемлема она только с позиций производства документации регулирующей и нормирующей. На характер, а следовательно, и на результат самого производственного процесса существенным образом эта документация повлиять не способна. Что же делать? Менять устои детской стоматологии? Страна-то устои поменяла 17 лет назад — называется давно иначе, а мы все «декретируем» группы населения! А дети тем временем растут, становятся потерянным для стоматологии поколением, да еще (кому на счастье, а кому на беду!) их количество стало прирастать. Значит, это — вызовы времени. Принимая эти вызовы, Департамент здравоохранения Краснодарского края 24.12.07 г. издал приказ № 1008, который случайно попал на кафедру детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии КГМУ. Честно говоря, удивление было велико. В приказе описаны косметические процедуры, приведены ссылки на приказы 1984 года, бездумно переписана МКБ 10 (с ошибками), дан даже перечень прав врача из 2 пунктов (!) — «имеет право давать распоряжения и контролировать правильность проведения лечебнодиагностических процедур… средним и младшим медицинским персоналом» (!) и «привлекать в необходимых случаях (!) врачей других специальностей для консультаций». Все! Действительно, Волга впадает в Каспийское море! Не поспоришь. Перечень оборудования и инструментария в приложении заставляет глубоко задуматься. Например, зачем в хирургическом отделении детской стоматологической поликлиники нужен «крючок Лимберга» (если кто еще помнит, что это такое!) или «эндоскоп хирургический»? В квалификационную характеристику хирурга-стоматолога, насколько известно, не входит эндоскопия. Может, стоматологам предстоит заполнить собой незаполняемые сертификационные циклы по эндоскопии? А может, фирма «Олимпус» нуждается в финансовой поддержке и ее эндоскопы залежались на складе?

Подобных новшеств в приложениях к приказу № 1008 достаточно… Но несмотря на свои недостатки, приказ № 1008, несомненно, явление позитивное. Во-первых, он, наконец, обозначил пробудившийся интерес к проблеме со стороны организаторов здравоохранения. Может, это национальный проект его разбудил? В конце концов, какая разница! Лишь бы интерес оказался постоянным… Во-вторых, даже если первый блин оказался неудачным, то какие наши годы. Все еще впереди! Главное, что хотели как лучше… В-третьих, радует то, что устои остались незыблемыми и костюмчик сидит хорошо! Плановая санация, оказывается, еще не вся разошлась по частным кабинетам… Тем более что снова есть «прикрепленное детское население», а оплата труда (финансирование деятельности?!) будет зависеть и от «фактической нагрузки». Жаль только, что не обозначено, кто и как будет определять эту зависимость и когда она проявит себя полновесным рублем. Может, тогда и «ставка» потеряет свою магическую власть?.. Лед тронулся? Не ясно… Но точно известно, что любая дорога начинается с первого шага!

С уважением к читателю и с надеждой на понимание руководителей, желающий всем добра В. Ильин

P. S. Более месяца прошло с 24.12.07 г. (правда, минус каникулы). Скоро, 26.02.08 г., отметим 5-ю годовщину приказа № 92-ОД, только диспансерного центра для детей-инвалидов с врожденными пороками лица все нет как нет. Их благотворительный фонд без помещений остался. Пожар, понимаете, случился в нужном (кому?) месте. Правда, консультативно-методический центр по детской стоматологии пока еще есть, но на нейтральной территории, да и то де факто… Äåíòàë Þã

65

ГОМЕОПАТИЯ

Ââåäåíèå â ãîìåîïàòèþ Е. В. Зорян, А. В. Зорян Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ

Конец ХХ века ознаменовался бурным внедрением в практику новых технологий, созданием высокоэффективных препаратов (химиотерапевтических, психотропных, гормональных, иммуномодуляторов и т. д.) и разработкой новых направлений в лекарственной терапии, что позволило добиться определенных успехов в лечении большинства заболеваний челюстно-лицевой области различного генеза. Однако наряду с бесспорными достижениями появились и новые проблемы: снижается иммунобиологическая реактивность организма, уменьшается его сопротивляемость к различным заболеваниям, что способствует переходу острых процессов в хронические, укорачиванию периодов ремиссии. Широкое применение лекарственной терапии, использование консервантов и стабилизаторов в сельском хозяйстве, пищевой и парфюмерной промышленности привело к значительному повышению аллергизации населения, что ограничивает использование многих высокоэффективных препаратов у этой категории пациентов. Обеспокоенность врачей и пациентов вызывает значительный рост осложнений от лекарственной терапии, в том числе аллергозов, дисбактериозов, кандидозов, коллагенозов, анафилактоидных реакций, и это побуждает искать альтернативные методы лечения. Одним из них и является гомеопатия. Гомеопатия — высокосистематизированный метод лечения болезней малыми дозами лекарственных препаратов, подбираемых по принципу подобия. Этот метод в последнее десятилетие приобретает популярность во многих странах. Однако несмотря на 200-летнюю историю своего существования, он остается малоизвестным для большинства не только пациентов, но и врачей. Долгое время в нашей стране гомеопатия считалась лженаукой, а эффективность гомеопатических препаратов, в которых нельзя зачастую выявить наличие материальной субстанции, объясняли психотерапевтическим воздействием на пациента личности врача. Однако в настоящее время доказана возможность информационно-энергетического воздействия на организм человека, который представляет собой единое целое и находится в постоянном взаимодействии с окружающей средой. Значит, чтобы вылечить пациента, мало снять беспокоящий его симптом, необходимо восстановить нарушенное болезнью равновесие, а для этого следует воздействовать на организм человека в целом, улучшить его адаптацию в окружающей среде. Врач-гомеопат видит цель терапии в увеличении потенциала здоровья пациента путем активизации заложенных в организме адаптационных механизмов, что позволяет восстановить нарушенный болезнью гомеостаз. Основоположником гомеопатического метода лечения, созданного на рубеже ХVIII–ХIХ веков, по праву считается немецкий врач и химик Самуил Ганеман (1755–1843). Высокообразованный и талантливый ученый заметил, что большие дозы широко применяемых для лечения пациентов лекарств (потогонных, рвотных, слабительных и т. д.), устраняя отдельные симптомы, нередко вызывают «лекарственное ожесточение болезни», поскольку являются дополнительными раздражителями для организма больного. Результаты такого лечения его не удовлетворяли. Знание иностранных языков, в том числе греческого, позволило Ганеману изучить в подлинниках труды Гиппократа, Парацельса, Галена и других основоположников классической медицины. Особое внимание ученого привлекла 66

Äåíòàë Þã

возможность использования принципа подобия, на которую указывали еще врачи и философы древности. Ганеман считал, что симптомы болезни являются не столько проявлением повреждения болезнетворным фактором, сколько защитной ответной реакцией организма, который он рассматривал как целостную саморегулирующуюся систему. Изучая действие больших доз лекарств на здоровых людях, Ганеман сделал вывод, что каждое лекарство вызывает в человеческом организме своего рода болезнь. Подражая природе, в которой бывают случаи исцеления хронических заболеваний благодаря возникновению новых болезней, для лечения преимущественно хронических болезней нужно применять лекарственные средства, которые могут вызвать подобную искусственную болезнь и таким образом излечить больного. Ученый считал, что испытывать лекарства необходимо только на здоровых людях, поскольку болезненный процесс может затруднить дифференцирование симптомов, вызываемых лекарством и болезнью. По мнению Ганемана, только совокупность всех симптомов должна быть единственным показанием, единственным ориентиром в выборе лекарств. Симптомы раскрывают гомеопату внутреннюю сущность болезни, они указатель для выбора лекарства, которое инициирует исцеление, и в каждом конкретном случае, на каждом этапе болезни пациент нуждается только в одном лекарстве. Значит, чтобы лечить больных гомеопатическими препаратами, надо знать действие на организм человека больших доз лекарств, с тем чтобы выбрать наиболее подобное для данного конкретного пациента. В гомеопатии подробное описание лекарств обозначается термином «патогенезы лекарств». При полном совпадении симптомов болезни и лекарственного патогенеза наблюдается одинаковое изменение саморегуляции организма. Таким образом, действие гомеопатических лекарств направлено на усиление активности защитных реакций, предусмотренных самой Природой, для восстановления в организме нарушенной болезнью гармонии. Внимательно наблюдая за действием лекарственных препаратов, назначаемых по принципу подобия в обычно применяемых дозах, Ганеман отмечал до периода выздоровления первоначальное обострение болезни, иногда очень жестокое, так как лекарства в больших дозах могут быть для организма добавочным раздражителем. Заметив подобные негативные явления, ученый стал уменьшать дозу препарата, но при этом снижался и его эффект. Тогда Ганеман, который был не только врачом, но и химиком, разработал специальную технику обработки сырья, из которого готовил лекарства. Он начал сопровождать каждое разведение сильным встряхиванием или растиранием. При этом ученый обнаружил, что чем больше он разводит лекарства, тем они не только менее токсичны, но и более эффективны. Этот метод приготовления лекарств получил название потенцирование, или динамизация. Количество гомеопатических разведений называют потенциями, а полученные лекарства — потенцированными. В отличие от принятых в медицинской практике прописей аллопатических препаратов в гомеопатических рецептах указывается не доза лекарства, а количество последовательных его разведений в процессе приготовления, то есть его потенция. Например, если после названия препарата написано 3х (4х и т. д.), значит, исходное вещество трижды (четырежды и т. д.) разводили в десять раз и № 2 март’08

ГОМЕОПАТИЯ

концентрация его 1:103, а если написано 3 (4 и т. д.), то исходное вещество разводили трижды (четырежды и т. д.) в 100 раз. Сейчас используются также LM-потенции, при приготовлении которых каждый раз исходное вещество разводится в 50 000 раз. Чем больше разведений использовали при приготовлении лекарства, тем более глубоко и длительно оно действует. Доказательством действенности гомеопатических лекарств служит лекарственное обострение, которое обязательно должно быть характерным для данного лекарства, то есть входить в его патогенез. Таким образом, Ганеман разработал метод лечения малыми дозами тех препаратов, которые в больших дозах вызывают «искусственную» болезнь, то есть состояние, подобное тому, от которого следует избавить больного. При подборе лекарств по принципу подобия учитывается индивидуальная чувствительность конкретного пациента к лекарству, что позволяет лечить больного, а не болезнь. Например, при общепринятом лечении болей в суставах в основном используются нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики. В то же время при гомеопатическом методе лечения пациентам могут понадобиться разные лекарства, в зависимости от течения болезни и индивидуальных особенностей пациента. Так, если боли увеличиваются в покое, а в анамнезе у больного отмечены кожные заболевания, может использоваться Рус; если боли увеличиваются при движении, а при обострении появляются плевральные боли, то, скорее всего, будет назначена Бриония; если боли в мелких суставах, а при опросе больного мы узнаем о метеоризме, патологии печени, то подумаем прежде всего о Ликоподиуме, и т. д. Именно такой подбор препарата позволяет врачу восстановить здоровье пациента, а не просто устранить отдельные симптомы имеющегося заболевания. Каждый симптом — проявление реакции целого организма, целостный ответ на болезнетворный фактор, и его следует рассматривать как защитную реакцию организма. Устраняя симптомы, врачи противодействуют защитным силам организма, в результате организм человека должен бороться и с болезнью, и с лекарствами, назначаемыми врачом. Для того чтобы вылечить пациента, необходимо оказывать влияние не только на проявления болезни, но и на ту почву, на которой возникла болезнь, то есть учитывать конституциональные особенности организма больного, особенности его защитно-компенсаторных реакций. Краеугольным камнем гомеопатического метода лечения является выбор лекарственного препарата по принципу подобия, поэтому описание гомеопатических препаратов обширно и нетрадиционно. Оно содержит совокупность всех симптомов и синдромов, не только объективных, но и субъективных, которые возникают при испытании на здоровых людях больших доз лекарства. При изучении на добровольцах действия различных доз одного и того же препарата было обнаружено, что при снижении дозы лекарства уменьшается и количество испытуемых, реагирующих на него. Когда из 100 испытуемых остается всего несколько человек, наиболее чувствительных к данному лекарству, то оказывается, что они проявляют сходство не только в реакциях на это лекарство, предрасположенности к тем или иным заболеваниям, в том числе и наследственным, реакциях на изменение внешних условий (погоды, питания, труда и т. д.), но обладают также сходством во внешности, в чертах характера, в поведении, привычках и т. д. Этому нашли объяснение бельгийские гомеопаты (Мишель ван Вассенхофен). Они обнаружили, что пациенты, определяемые врачом-гомеопатом как представители одного конституционального типа, имеют специфические признаки H.L.A.-системы (Human Leucocyte Antigen), что было продемонстрировано ими для пациентов типа Фосфор и Ликоподиум. № 2 март’08

Самуил Ганеман (1755–1843) Именно поэтому в патогенез лекарства включают особенности внешнего облика, темперамента, психики, обмена веществ, пищевых пристрастий, склонности к тем или иным заболеваниям и т. д. При описании гомеопатических препаратов нередко приводят их «гомеопатические портреты». Конечно, нельзя утверждать, что все люди, относящиеся, например, к типу Белладонна, белокуры, голубоглазы, с чистыми лицами и нежной кожей, а представители типа Йода черноглазы, смуглы и худы (именно так их описывают в гомеопатической литературе). Но ухудшение состояния у типа Белладонна происходит в холодную сырую погоду, а у типа Йода — в теплую и сырую, и именно эти особенности обязательно учитываются при выборе лекарственного препарата. Подбирая ключи для подобия, врачи-гомеопаты учитывают разную чувствительность людей к лекарственным препаратам, что составляет основу классификации пациентов (тип Пульсатилла, тип Калькарея карбоника и т. д.), то есть пациентов, наиболее чувствительных к данному лекарству, можно отнести к единому лекарственному типу, или конституции. Конституциональный тип — это генетически и иммунологически обусловленный тип биологической адаптации организма данного пациента во внешней среде. При этом учитывается не только соматический, но и духовный, психический статус пациента, его внешний вид, морфологические особенности. Конституциональный подход позволяет подбирать необходимое средство с учетом не только имеющейся в настоящий момент патологии, но и генотипа пациента, его фенотипа, прогноза его заболеваемости, что даст возможность провести коррегирующее лечение. Сопоставляя симптомы болезни и лекарственные патогенезы, специалист-гомеопат должен выбрать наиболее сходно действующее для данного пациента лекарство, найти портретное сходство патогенеза лекарства и болезни конкретного больного. Например, при внезапном остром воспалении можно использовать различные гомеопатические препараты: Аконит — в стадии гиперемии до локализации процесса у полнокровных пациентов, Феррум фосфорикум — у слабых анемичных. Когда процесс локализуется, начнется потоотделение, Аконит сменит Белладонна, а появится гной — Гепар сульфур. Äåíòàë Þã

67

ГОМЕОПАТИЯ

Для подбора подобного лекарства необходимо прежде всего определиться с уровнем патологии (ментальный, эмоциональный, физический). Гомопаты считают, что если человек здоров, то на физическом уровне у него нет боли или неприятных ощущений, на эмоциональном он уравновешен, на ментальном — стремится к деятельности. Поэтому на выбор лекарства влияют характерологические особенности пациента, а не только симптомы болезни. Особенности характера пациента выявляются уже при сборе анамнеза. Так, если пациента невозможно остановить в стремительном рассказе о его болезни, можно думать об Актеа рацемоза, Лахезисе, Кофее; при педантичном рассказе, с точным указанием течения болезни по датам и часам — об Арсеникуме; если пациента невозможно разговорить — о Нукс вомика, Ликоподиуме; если всех подозревает в шарлатанстве и никому не верит — об Игнации. Важное значение при подборе гомеопатических лекарств придают реакциям пациента на различные воздействия, которые обозначают термином «модальности». Например, жгучие боли имеются в патогенезе Аписа и Мышьяка, но боли Аписа облегчаются от холода, а Мышьяка — от тепла. Врач-гомеопат подробно выясняет причину заболевания, с чем связано его возникновение (например, заболел в сырую погоду — подойдут Дулькамар или Натрий сульфат, от холодного ветра — Аконит и т. д.). Крупицами золота считают гомеопаты так называемые ключевые симптомы, которые отмечаются у немногих лекарств. Например, ощущение волоса на языке — Кали бихромикум, Игнация, Силицея. Поскольку имеется определенная тропность лекарств к различным тканям, учитывается локализация процесса. Например, препараты Ртути тропны к слизистой оболочке полости рта и толстой кишки, Фосфор — к печени и почкам, Бриония — к серозным, синовиальным оболочкам, фасциям, Рута — к связкам и сухожилиям и т. д. Очень важно учитывать ощущения больного (характер, условия возникновения, облегчения). Например, характер болей: колющие — при воспалении серозных оболочек, острые — при воспалении слизистых оболочек, спастические — при спазмах круговых мышц, судорожные — при спазмах продольных мышц. Учет этих особенностей позволяет не только правильно подобрать препарат, но и лучше понять специфику проявления заболевания у данного больного. При хронических заболеваниях могут появляться невротические наслоения (например, страх темноты, высоты, одиночества — Калькарея карбоника; страх темноты, одиночества, грозы — Фосфор; смерти — Аконит, Арсеникум, Вератрум альбум; перед хирургическим вмешательством или экзаменом — Гельземинум). Основу скелета человека составляют соли кальция, которые оказывают большое влияние на развитие и функционирование организма, что определяет их значение при формировании конституциональных особенностей личности. Форма, цвет и расположение зубов, состояние их тканей также могут иметь значение при выборе препарата: большие лошадиные зубы — Калькарея фосфорика, разрушенные с детства зубы — Стафизагрия и Креозот, неправильное развитие и расположение зубов — Калькарея флюорика, зубы с черными точками — Креозот, цвет зубов желтоватый или голубоватый — Калькарея фосфорика, белый — Калькарея карбоника, сероватый — Калькарея флюорика. При выборе препаратов учитывается характер выделений: гнойные — Сульфур, Силицея, Туя, творожистые — Калиум муриатикум, фибринозные и тянущиеся — Калиум бихромикум. Долгое время считали, что совокупность симптомов, указанных в лекарственных патогенезах, является бессвязным набором разрозненных, а иногда и противоречивых симптомов, и только 68

Äåíòàë Þã

развитие гомеопатической физиологии позволило объяснить и связать разнообразные симптомы. Расшифровке патогенезов гомеопатических лекарств может помочь и изучение особенностей обмена веществ у различных конституциональных типов. Например, в патогенезе типа Алюмина указывается тонкий костяк, склонность к деминерализации, желание есть мел. Это обусловлено тем, что алюминий связывает и выводит фосфор, подавляет всасывание фтора, в результате происходит рассасывание костной ткани и выведение кальция из организма. Только на первый взгляд может показаться странным назначение одного и того же лекарства при различных страданиях. Например, Калькарея флюорика с успехом применяется при келоидных рубцах, кривошее, циррозе печени, склеродермии, гемангиоме, инфекционном неспецифическом полиартрите: хотя это разные патологические процессы, при всех этих заболеваниях отмечается несостоятельность соединительной ткани. Врач-гомеопат очень долго опрашивает пациента и затем находит наиболее эффективный для него препарат. Правильный выбор препарата осуществить могут только врачи очень высокой квалификации, каковыми во всем мире признаются врачи-гомеопаты. Однако таких специалистов недостаточно, и это затрудняет широкое внедрение данного метода в медицинскую практику. К тому же в медицинских ВУЗах преподавание гомеопатии делает только свои первые робкие шаги. Сегодня создаются комплексные гомеопатические препараты, что дает возможность подбирать их не по классическому принципу подобия, а в соответствии с имеющимся у пациента заболеванием. Существует мнение, что гомеопатические препараты помогают только при длительном лечении хронических заболеваний. Однако многие врачи, даже не имеющие специальных знаний по гомеопатии, на практике убедились в эффективности гомеопатических комплексных препаратов, таких как Антигриппин, Гирель, Грипп-Хеель, Сандра и другие, при эпидемии гриппа. Врачами-стоматологами уже накоплен определенный опыт использования гомеопатических препаратов при лечении заболеваний полости рта, о чем говорилось на симпозиумах, проходивших в рамках СТАР (апрель 2003 года, Москва), и на Х международном стоматологическом конгрессе по современному контролю над болью (июнь 2003 года, Эдинбург), посвященном данной проблеме. Было показано, что использование гомеопатических препаратов, с одной стороны, расширяет возможности терапии многих тяжелых заболеваний, с другой — знание гомеопатии позволяет, учитывая конституциональные особенности пациента, прогнозировать возможность развития и особенности течения у него патологии челюстно-лицевой области, а также подобрать средства для ее профилактики и лечения, поэтому врачи сегодня должны иметь представление о данном методе лечения. Литература: 1. Ванье Л. Гомеопатические конституции. Диагностика и терапия (пер. с французского). — М.: «Техарт-плаз», 2000. — 112 с.

2. Витулкас Дж. Гомеопатия. Медицина нового человека. Пер. с англ. — М.: Similia, 1992.

3. Ганеман С. Органон врачебного искусства (с издания 1884 г.). Перевод с немецкого В. Сорокина. — М.: Гомеопатическая медицина, 2006. — 224 с.

4. Келер Г. Гомеопатия (Части 1 и 2). — М.: Медицина, 2000. — 608 с.

5. Неш Е. Б. Ведущие симптомы в гомеопатии. — Харьков: Фирма «ПрогрессЛТД», 1993. — 224 с.

6. Шаретт Ж. Практическое гомеопатическое лекарствоведение. 2-е издание. — Киев: «Украинская Советская Энциклопедия» им. М. П. Бажана, 1990. — 205 с. Статья предоставлена журналом «Стоматолог», Украина № 2 март’08

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Ðàáî÷àÿ ïîçà ñòîìàòîëîãà. Êàê èçáåæàòü äèñêîìôîðòà è ïðîôåññèîíàëüíûõ çàáîëåâàíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû? Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар Практически каждый второй стоматолог в возрасте старше 45 лет на собственном примере убеждается в том, что расстройства опорно-двигательной системы являются основной патологией, напрямую связанной с избранной в юности специальностью. Если в течение первых 15 лет работы заболевания суставов отмечают 10–15% стоматологов, то при профессиональном стаже 26–35 лет они встречаются у 25–45% наших коллег [1]. Основными причинами этого являются неправильная организация рабочего места, неудобная и стесненная рабочая поза, многократно повторяющиеся активные действия, требующие определенных усилий, а также отсутствие правильно организованного отдыха. Данное положение заслуживает особого внимания не только каждого работающего стоматолога, но и каждого руководителя, так как, согласно данным американского Бюро трудовой статистики, расстройства опорно-двигательной системы приводят

УСИЛИЕ

более чем к 60% всех производственных травм [2]. Перечень заболеваний, являющихся следствием неправильно организованного режима труда и отдыха стоматологов, неверной организации рабочего места, многочасовой работы в неудобном положении, весьма широк. Это остеохондроз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, невриты и миалгии верхней конечности, артрозы плечевого, локтевого и мелких суставов кисти. Этиопатогенез данных заболеваний, по мнению профпатологов, связан с работой [3–9]. Тем не менее, как показали многочисленные исследования последних лет, предотвратить эти расстройства гораздо проще и эффективнее, чем лечить (рис. 1). Многочисленными работами гигиенистов в последние годы доказано, что предупреждение расстройств опорнодвигательной системы у стоматологов может быть достигнуто, главным образом,

НАПРЯЖЕНИЕ

соблюдением во время работы так называемой «нейтральной позы». Нейтральная поза — это идеальное расположение тела, при котором выполнение рабочих действий связано с уменьшенным риском расстройств опорно-двигательной системы. Так как тело является единой совокупностью своих частей, то нейтральная поза представляет собой совокупность нейтральных позиций, характеризующих оптимальное положение частей тела. Вообще полагается, что чем больше сустав отклоняется от нейтральной позиции и чем больше время нахождения конечности в таком положении, тем выше риск развития профессиональных заболеваний соответствующей области тела. Рис. 2–8 показывают нейтральные позиции отдельных частей тела. В нейтральной позе врач может находиться только тогда, когда больной занимает положение лежа на спине почти параллельно полу. Положение пациента

НЕПРАВИЛЬНАЯ ПОЗА

НЕПРАВИЛЬНЫЙ ОТДЫХ

РАССТРОЙСТВА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 1.

70

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

0°ОК 15° Н

0°

ЕДО

ПУС

ОК

20°Н

ЕД ОП УС Т

ТИМ

О

ИМ

О

Рис. 2. Нейтральная позиция для туловища в положении сидя: предплечья параллельны полу; вес равномерно сбалансирован; бедра параллельны полу; угол между туловищем и бедром составляет 90°; высота сиденья расположена настолько низко, чтобы вы были способны опираться пятками ног на пол.

Рис. 3. Нейтральная позиция для шеи: угол наклона головы от 0 до 15°; линия от глаз до области лечения должна быть настолько близка к вертикальному положению, насколько это возможно. Избегайте наклонов головы слишком далеко вперед или к одной из сторон.

Рис. 4. Нейтральное положение для туловища: наклонено немного вперед от талии или бедер, угол наклона от 0° до 20°. Избегайте избыточного сгибания спины.

НЕ О

ИМ

Т УС

П ДО

НЕДОПУСТИМО

ОК

60° ОК

ОК НЕДОПУСТИМО

90°ИДЕАЛЬНО

20°

О

ИМ

Т УС

ОК

ОП ЕД

100°

Н

Рис. 5. Нейтральное положение для плечей и бедер: плечи и бедра расположены горизонтально, вес равномерно сбалансирован. Избегайте позы, при которой плечи подняты вверх и сдвинуты вперед, а также распределения веса тела преимущественно на одно бедро.

Рис. 6. Нейтральное положение для рук: руки расположены параллельно длинной оси туловища; локти расположены на уровне талии и поддерживаются недалеко от тела. Избегайте положения локтей выше уровня талии и отклонения плечей от оси тела более чем на 20°.

Рис. 7. Нейтральное положение для предплечий: предплечья расположены параллельно полу; подъем или опускание в случае необходимости производится при сгибании в локтевом суставе. Избегайте сгибания локтевого сустава, при котором угол между предплечьем и плечом составляет менее 60°.

складывается из позиции кресла и позиции головы. Позиция кресла может быть описана тремя пунктами (рис. 9): 1. Тело. Пятки пациента должны быть немного выше, чем кончик носа. Это положение обеспечивает хороший приток крови к голове, что предотвратит возможный обморок у пациента. Спинка кресла должна быть почти параллельной полу для лечения зубов верхней челюсти и может быть немного поднята для лечения зубов нижней челюсти.

2. Голова. Верх головы пациента должен находиться вровень с верхним краем подголовника. В случае необходимости попросите пациента подвинуться в кресле, чтобы принять это положение.

3. Подголовник. Если подголовник позволяет, поднимите или опустите его так, чтобы шея пациента и его голова были вровень с туловищем: это поможет избежать возможного нарушения кровоснабжения мозга.

Позиция головы пациента — важный фактор в определении того, может ли стоматолог видеть и получать доступ к зубам в области лечения. К сожалению, некоторые врачи игнорируют этот важный аспект расположения пациента, изгибая свое тело в неудобном положении, вместо того чтобы попросить пациента изменить положение головы. Работа в этой манере не только вызывает напряжение в костно-мышечной системе врача, но и препятствует обзору области лечения.

№ 2 март’08

Äåíòàë Þã

71

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ОК

НЕДОПУСТИМО

Рис. 8. Нейтральное положение для кистей: сторона мизинца кисти расположена немного ниже стороны большого пальца; запястье расположено по одной линии с предплечьем. Избегайте опускания стороны большого пальца так, чтобы кисть лежала параллельно столу, а также чтобы кисть и запястье были согнуты вниз. Сталкиваясь с подобными ситуациями, необходимо помнить, что пациент находится в кресле только в течение ограниченного промежутка времени, в то время как врач проводит часы в неудобной позе день за днем. Пациента можно и нужно попросить приспособить положение головы так, чтобы предоставить стоматологу лучший обзор области лечения. Позиция головы пациента может быть описана следующим образом: Положение на подголовнике. Чтобы врач был в состоянии видеть и легко достигать рта пациента, вершина головы пациента должна быть расположена вровень с концом подголовника.

72

Äåíòàë Þã

Рис. 9. При работе на нижней челюсти попросите, чтобы ваш пациент открыл рот и наклонил голову вниз. Обозначение для этой позиции головы пациента — опускание подбородка вниз. При работе на верхней челюсти попросите, чтобы ваш пациент открыл рот и поместил голову в нейтральное положение. Обозначение для этой позиции головы пациента — подтягивание подбородка. В последние десятилетия многое изменилось в организации труда стоматологов. Улучшение стоматологического инструментария практически полностью ликвидировало предпосылки развития вибрационной болезни. Практически повсеместно распространенная смена ориентации туловища пациента с вертикальной на горизонтальную привела к значительному уменьшению выраженности профессиональной патологии плечевого и локтевого суставов. Однако, согласно опросам, одни из лидирующих позиций среди всех заболеваний стоматологов занимают остеохондроз трех верхних

отделов позвоночника и искривление позвоночного столба [1]. Решающий вклад в исправление сложившейся ситуации, на наш взгляд, может внести только настойчивый контроль над собственной позой во время приема пациентов. Только систематически практикуемое правильное положение больного в кресле и соблюдение нейтральной позы на протяжении всего приема, а также адекватная организация активного отдыха позволят вам избежать развития или прогрессирования профессиональных заболеваний опорно-двигательной системы. Будьте здоровы! Литература: 1. Е. А. Азарова, Н. А. Затонская. Профессиональные заболевания врачейстоматологов // Дентал Юг. — 2007, № 48. — 74–76 с.

2. Silverstein B. A. et al. Work-related musculoskeletal disorders: comparison of data sources for surveillance. Am J Ind Med, 1997, 31 (5).

3. N. Jacobsen and A. Hensten-Pettersen.

Occupational health problems among dental hygienists. Community Dent Oral Epidemiol, 1995, 23 (3).

4. N. Jacobsen, T. Derand and A. HenstenPettersen Profile of work-related health complaints among Swedish dental laboratory technicians. Community Dent Oral Epidemiol, 1996, 24 (2).

5. В. Е. Moen and K. Bjorvatn. Musculoskeletal symptoms among dentists in a dental school.Occup Med (Lond), 1996, 46 (1).

6. В. Reitemeier. Psychophysiological and epidemiological investigations on the dentist. Rev Environ Health, 1996, 11 (1-2).

7. B. L. Rundcrantz, B. Johnsson and U. Moritz. Cervical pain and discomfort among dentists. Epidemiological, clinical and therapeutic aspects. Part 1. A survey of pain and discomfort. Swed Dent J, 1990, 14 (2).

8. B. L. Rundcrantz, B. Johnsson and U. Moritz. Pain and discomfort in the musculoskeletal system among dentists. A prospective study. Swed Dent J, 1991, 15 (5).

9. B. L. Rundcrantz. Pain and discomfort in the musculoskeletal system among dentists.

Swed Dent J Suppl, 1991, 76. № 2 март’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ìåíåäæåð ïî ïåðñîíàëó — æèçíåííàÿ íåîáõîäèìîñòü èëè ëèøíÿÿ ðîñêîøü äëÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè? Продолжение. Начало читайте в № 7 (48) 2007, с. 60

О. В. Пуляева

менеджер по персоналу стоматологической клиники «Дентал Фокс», консультант ЦППМ «Новое Движение» по вопросам HR-менеджмента

«Íèêîìó íå èíòåðåñíû âàøè öåëè, ó âñåõ åñòü ñâîè». Опытный и компетентный менеджер по персоналу сможет помочь руководителю в определении круга собственных обязанностей. Опытный и компетентный руководитель сможет сформулировать реальные задачи для своего подчиненного. В любом случае менеджер по персоналу не должен во что бы то ни стало проводить свою ценностную политику в организации. Определение корпоративной культуры, в том числе миссии, правил и ценностей компании, — это, безусловно, дело руководителя. Если же ценности менеджера по персоналу (как и любого другого сотрудника) несовместимы с ценностями руководителя, то лучше менеджеру поискать другое место работы. Что же касается руководителя, то ему, по сути, придется заплатить за свою ошибку при подборе сотрудника. Но не всегда все так фатально: иногда взгляды руководителя и менеджера по персоналу во многом совпадают (в том числе и в вопросах управления организацией и ее персоналом), — но проблема несоответствия ожиданий руководителя реальной работе HR-менеджера все-таки остается актуальной (см. таблицу). Однако есть задачи, которые менеджеру по персоналу трудно решать в комплексе. Поэтому руководителю лучше сразу определиться, чего он больше хочет от менеджера — чтобы тот выполнял функцию обучения, помощи персоналу или управления персоналом и контроля над ним. К сожалению, руководители часто не могут разделить эти функции, считая, что внутренний тренер, например, должен не только обучать, но и мотивировать людей к обучению. А это как раз управленческая задача. В наше время тотального увлечения управлением персоналом практически каждая, даже небольшая компания задумывается о том, чтобы принять на 74

Äåíòàë Þã

работу менеджера по персоналу (HRспециалиста). Сами же руководители приводят как плюсы, так и минусы подобного варианта. Минусы сами руководители видят в следующем: – быстро «замыливается» взгляд; – отсутствует конкуренция и, как следствие, ответственность; – нет реального влияния на ситуацию; – существует риск слишком большого влияния. Плюсы формулируются приблизительно так: – высокая степень зависимости от руководства, легко управлять и мотивировать; – непосредственная заинтересованность в результате; – постоянный контакт и обратная связь; – осведомленность о бизнесе, включенность специалиста в процессы; – постоянный мониторинг результатов и поведения работников; более глубокое знание людей. На каком этапе развития организации может появиться необходимость в HR-менеджере. Когда в средних и малых организациях возникает необходимость в менеджере по персоналу. Как уже отмечалось, обычно позиция менеджера по персоналу появляется в компании в момент каких-то изменений. Например, семейная фирма или компания, созданная единомышленниками, переходит в стадию структурированного предприятия с более формальными процедурами управления. Руководитель понимает, что резервы

поиска среди родственников и друзей исчерпаны, а для развития бизнеса, выживания в конкурентной среде, успеха на рынке компании нужны специалисты с определенными характеристиками, не всегда просто «хорошие люди». Тогда возникает потребность в выделенном сотруднике, регулярно занимающемся работой с персоналом. Хорошо, если компания/собственник четко понимает, для чего конкретно нужен «персональщик», какой это должен быть человек и специалист. Второй случай приглашения менеджера по персоналу — бурный интенсивный рост компании. Выделить специального человека среди уже имеющегося штата трудно, и для работы берут профессионала. Условно считается, что фирме с численностью сотрудников от нескольких до 35 человек экономически нецелесообразно вводить должность менеджера по персоналу. С этими обязанностями в состоянии эффективно справляться руководитель (линейные руководители), секретарь и бухгалтер. Если же сотрудников в компании уже не меньше 50, то вводится должность менеджера по персоналу, а если работников более 150, возникает потребность в создании службы управления персоналом. Но в любом случае, независимо от численности сотрудников фирмы, подход к работе с персоналом должен быть один. Возможен еще один мотив для создания службы персонала — это необходимость приведения в надлежащее состояние уже неоднократно упоминавшейся кадровой документации. Постановка и дальнейшее полноценное ведение кадрового делопроизводства — это такая же равноценная составляющая деятельности кадровой службы, как подбор, организация обучения и все прочие, менее документированные задачи. № 2 март’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Вне зависимости от того, что именно является «отправной точкой» создания кадрового подразделения — расширение предприятия, постановка делопроизводства, упорядочение взаимоотношений в коллективе или иные соображения, — ключевые моменты формирования службы персонала, скорее всего, будут одинаковыми. В любом случае предсказать этот процесс с точностью до конкретного дня с момента официальной регистрации предприятия вряд ли возможно. Возникновение в структуре предприятия службы персонала отчасти сродни началу процесса воспитания ребенка в семье: чем раньше система взаимодействия между родителями и детьми приобретает упорядоченность и стабильность, тем менее болезненно проходят в дальнейшем этапы неизменных и закономерно возникающих кризисов роста. Таким образом, безусловно, каждый начинающий новое дело руководитель волен сам определять, что, с его точки зрения, окажется более целесообразным: – на первом же этапе становления предприятия ввести в его структуру менеджера по персоналу (при том, что формальной материальной прибыли от деятельности последнего, естественно, не предполагается);

№ 2 март’08

– сделать это спустя какое-то время, после занятия предприятием устойчивого положения на рынке, и избежать, таким образом, вполне конкретных денежных затрат. Необходимо еще раз отметить, что нередко хорошо видимые изначальные «издержки» ведут за собой куда более весомые прибыли и преимущества. Попытки же экономии на развитии персонала (в самом широком смысле) зачастую приводят к негативным последствиям, куда более серьезным, чем это могло казаться с первого взгляда. Служба персонала современного предприятия — это подразделение, ответственное, наряду с выполнением чисто «технических» задач, еще и за формирование благоприятного морально-психологического климата в коллективе, а, следовательно, обеспечение высокой работоспособности. Соответственно, чем раньше возникнет на предприятии данная структурная единица, тем больше гарантий того, что в дальнейшем руководство и коллектив компании могут быть избавлены от многих «болезней роста», свойственных предприятиям, в которых кадровые подразделения были созданы существенно позже либо отсутствуют вовсе. Продолжение следует.

Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, г. Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706 Тел. (495) 766-79-80; тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru, www.cppm.ru Статья предоставлена журналом «Экономика и менеджмент в стоматологии»

Äåíòàë Þã

75

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Çíàíèÿ, óìåíèÿ, íàâûêè ïî ñïåöèàëüíîñòè «Ñåñòðèíñêîå äåëî â ñòîìàòîëîãèè» ñïåöèàëèñòà, ðàáîòàþùåãî â äîëæíîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ С. П. Самойлов директор Лабинского медицинского колледжа (ГОУ СПО ЛМК)

Ýòàëîíû îòâåòîâ ïî ðàçäåëó «Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü» 87. При гипергликемической коме наблюдается: 5) все перечисленное.

88. Характер дыхания при гипогликемической коме: 2) частое и поверхностное или нормальное.

89. Длительность болевого синдрома при типичном остром инфаркте миокарда: 2) от 30 минут до нескольких суток.

90. Действия медицинского работника при подозрении на «острый живот»: 1) больного уложить на носилки с согнутыми коленями, холод на живот, организовать быструю и щадящую транспортировку в хирургический стационар, контролировать пульс и АД.

91. Неотложная помощь при эпилептическом приступе: 2) вызвать врача; не применяя грубых усилий, предупредить травмирование пациента и прикусывание языка.

92. Для проведения миорелаксации при судорожном синдроме применяют: 2) диазепам, реланиум, седуксен.

93. Антидотом при отравлении опиатами является: 1) налоксон.

94. Отравление опиатами проявляется: 4) всем перечисленным.

95. Симптомы отравления ботулинотоксином: 2) двоение в глазах, косоглазие, птоз верхнего века, затрудненное глотание, дыхание.

96. Признаки отравления уксусной эссенцией: 5) все перечисленное верно.

97. Промывание желудка при отравлении прижигающими жидкостями: 4) через зонд водой комнатной температуры.

98. Форсированный диурез достигается: 3) назначением большого количества жидкости и диуретиков.

99. Для отравления угарным газом характерны все симптомы, кроме: 3) бледности кожных покровов.

100. Неотложная помощь пациенту при отравлении угарным газом начинается с: 1) выноса пострадавшего на свежий воздух.

Ýòàëîíû îòâåòîâ ïî ðàçäåëó: «Îñíîâíûå âèäû ìàíèïóëÿöèé â ñåñòðèíñêîì äåëå» 1. Пульс — это колебания стенки артерий, создающиеся: 1) систолической волной крови.

3. При аритмичном пульсе подсчет производят в течение: 3) 1 минуты.

5. Частота дыхания в норме у взрослого человека в минуту: 1) 16–20.

2. Число сердечных сокращений у взрослого человека в норме: 2) 60–90.

4. В норме дефицит пульса равен: 1) нулю.

6. Учащению дыхания способствуют: 4) все перечисленные факторы.

Îïîðíûå òåñòû ïî ðàçäåëó: «Îñíîâíûå âèäû ìàíèïóëÿöèé â ñåñòðèíñêîì äåëå» 7. Во сне частота дыхания в минуту у взрослого составляет: 1) 12–14 раз; 2) 20–24 раза; 3) 8–10 раз.

питой жидкости; 2) суточного диуреза с количеством выпитой и введенной парентерально жидкости; 3) дневного диуреза и ночного диуреза.

8. Водный баланс пациента — это сопоставление: 1) суточного диуреза с количеством вы-

9. Состояния, приводящие к физиологическому повышению температуры тела: 1) сон;

76

Äåíòàë Þã

2) инфекционные заболевания; 3) эмоциональные нагрузки.

10. Противопоказание для измерения температуры тела в подмышечной впадине: 1) бессознательное состояние больного; 2) излишняя влажность подмышечной впадины; № 2 март’08

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

3) воспалительный процесс в области подмышечной впадины.

11. Положительный диурез обычно наблюдается после приема: 1) анальгетиков; 2) мочегонных; 3) снотворных.

12. Судно при подаче пациенту должно быть: 1) теплым и сухим; 2) продезинфицированным, сухим, теплым; 3) чистым, без запаха; 4) продезинфицированным, сухим, теплым, с небольшим количеством воды, без запаха.

13. Стул у здорового человека отмечается: 1) не реже 3 раз в неделю; 2) не реже, чем через 48 часов; 3) 1–2 раза в сутки.

14. Пациента, находящегося на постельном режиме, следует подмывать: 1) 1 раз в день; 2) утром и вечером; 3) после каждого акта мочеиспускания и дефекации.

15. Смена постельного белья пациенту, находящемуся на постельном режиме, осуществляется: 1) 1 раз в день; 2) 1 раз в неделю; 3) не реже 1 раза в неделю и по мере необходимости.

16. Факторы, способствующие образованию пролежней: 1) гипоксия, механические факторы, воспаление; 2) применение горчичников; 3) применение пузыря со льдом.

20. Температура раствора для закапывания в уши: 1) 10–15 ºС; 2) 18–22 ºС; 3) 36–37 ºС.

27. Парентеральное питание осуществляется через: 1) зонд; 2) гастростому; 3) вены локтевого сгиба.

21. Обработка наружного слухового прохода пациента производится: 1) 3% раствором перекиси водорода; 2) 6% раствором перекиси водорода; 3) 0,02% раствором фурацилина.

28. Показание для постановки горчичников: 1) легочное кровотечение; 2) злокачественное новообразование; 3) отсутствие кожной чувствительности; 4) трахеит.

22. Обработка глаз при уходе за пациентом производится: 1) теплой водой; 2) слабым раствором марганцево-кислого калия; 3) 0,2% раствором фурацилина.

29. Противопоказание для постановки горчичников: 1) боль в области сердца; 2) гипертонический криз; 3) миозит; 4) кровохарканье.

23. При закапывании капель в глаза лекарство вводят: 1) под верхнее веко; 2) в конъюнктивальный мешок после оттягивания нижнего века; 3) в наружный угол глаза.

30. Время наложения горчичников: 1) 1–5 мин.; 2) 20–25 мин.; 3) 5–15 мин. с учетом индивидуальной чувствительности пациента.

24. Температура раствора для закапывания в глаза: 1) 10–15 ºС; 2) 18–22 ºС; 3) 36–37 ºС.

31. Показание для применения грелки: 1) «острый живот»; 2) легочное кровотечение; 3) туберкулез легких; 4) первый период лихорадки.

25. Расстояние от глазного яблока до пипетки при закапывании глазных капель: 1) 3–4 см; 2) 2–3 см; 3) 5–6 см.

32. Противопоказания для применения грелки: 1) острый бронхит; 2) миозит; 3) ушиб в первые три дня.

26. При закладывании мази из тюбика за нижнее веко необходимо: 1) продвигать тюбик от внутреннего угла к наружному; 2) продвигать тюбик от наружного угла к внутреннему; 3) выдавливать мазь из тюбика на глазное яблоко.

33. Температура воды при заполнении грелки: 1) 40—50 ºС; 2) 20—30 ºС; 3) 60—70 ºС.

Ответы читайте в следующем номере

17. Наиболее частые места локализации пролежней: 1) область лопаток, крестца, локтей, пяточной кости; 2) ладони и подошвы.

18. Первые признаки появления пролежней: 1) синюшность кожных покровов; 2) бледность с последующим покраснением, отечность; 3) папулезная сыпь.

19. Для третьей стадии пролежней характерно: 1) образование пузырей; 2) образование некроза; 3) появление гиперемии. № 2 март’08

Äåíòàë Þã

77

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Ïåðôîðàöèÿ êàê îñëîæíåíèå ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè Олеся Ткаченко

Марина Лысенко

студентка 4-го курса Ставропольской государственной медицинской академии

студентка 4-го курса Ставропольской государственной медицинской академии

Одними из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов являются перфорация дна или стенок полости зуба и перфорация корневого канала. Проблема перфорации зуба появилась с внедрением в практику бормашин (в 1871 г.) и специальных инструментов для механического расширения корневых каналов (Gates Glidden, Beutelrok, Drill reamer и др.). Уже тогда отмечался рост числа осложнений. На факторы, приводящие к возникновению перфораций, зубной врач M. Morgenstern указывал в 1901 г.: при «... неосторожном обращении с корневыми сверлами при пользовании электрической бормашиной легко просверлить корень». В настоящее время врачи-стоматологи допускают такие же ошибки, как и 100 лет назад. При работе с вращающимися инструментами имеют место перфорации дна полости и корня зуба, уступы в корневом канале, наблюдаются отломы инструментов в канале, выведение пломбировочного материала за верхушку корня и др. Перфорации дна или стенки зуба Во время механической обработки полости зуба в процессе поиска и расширения устьев корневых каналов часто возникает перфорация дна или стенки зуба. Причины развития этих осложнений: – плохое знание топографии полости зуба; – недостаточное раскрытие полости зуба; – неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения; – чрезмерное расширение устьев. Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном препарировании бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Чаще всего имеет место при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба. Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются: – смещение оси зуба в язычном либо в щечном направлении; 78

Äåíòàë Þã

– уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина; – эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку. Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. Основной метод устранения перфораций стенок или дна полости зуба — пломбирование. Следует подчеркнуть, что при этом наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Пломбирование перфорации стенок полости зуба в большинстве случаев не представляет затруднений и осуществляется с помощью современных матричных систем. Наиболее неблагоприятная локализация перфорации — в области фуркации корней (рис. 1, 2, 3). Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, когда перфорация закрыта немедленно: это позволяет свести к минимуму инфицирование окружающих тканей. Кроме того, немаловажным фактором является размер перфорации. Эффективное пломбирование перфорации возможно при небольших ее размерах (1–2 мм). Это обусловлено техникой пломбирования: необходимостью утрамбовывания материала с большими (особенно притирание амальгамы) или меньшими усилиями. При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита. Для закрытия перфораций широко применяются серебряная амальгама и стеклоиономерные цементы, обладающие оптимальной биосовместимостью с тканями зуба. Важными преимуществами этих материалов являются отсутствие этапа протравливания твердых тканей, высокая адгезия к дентину и цементу зуба, влагоустойчивость и способность к длительному выделению фторидов. В настоящее время одним из наиболее эффективных новых материалов, применяемых при лечении перфорации дна полости № 2 март’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Рис. 1

Рис. 2

зуба и корневых каналов, является минеральный триоксидный агрегат, или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США в Университете Лома Линда более 10 лет назад. Материал МТА биосовместим с тканями периодонта и воспринимается ими как инертное вещество, аналогично костной ткани; кроме того, он рентгеноконтрастен за счет содержания оксида висмута. МТА применяют для прямого покрытия пульпы зуба, эндодонтического лечения зубов с незавершенным ростом корней, пломбирования перфораций зубов, ретроградного пломбирования во время проведения операции резекции верхушки корня, а также для апексификации в широких корнях. В случае неэффективного пломбирования или развития хронических деструктивных форм периодонтита в сочетании с выведением пломбировочного материала или металлического фрагмента в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, короно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций — в зависимости от уровня сохранившейся кости. Основные условия профилактики перфораций дна или стенки полости зуба: – формирование правильного доступа для обеспечения хорошего обозрения; – точность в работе с микромотором; – учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль; – обязательное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением. Перфорации корня зуба Перфорация корня зуба — это неестественное сообщение корневого канала с периодонтом. Русские врачи Е. М. Гофунг и Д. А. Энтин (1938) считали, что причиной возникновения перфораций корней является механическая «очистка» каналов с помощью дрилей и «канальных боров» при неправильно выбранном направлении инструмента. Перфорации составляют 9% от всех осложнений эндодонтического лечения. При этом, по данным I. Kvinnsland et al. (1989), перфорации корня в верхних зубах развиваются в 3 раза чаще, чем в нижних. Следует отметить, что в литературе чаще всего речь идет о ятрогенных перфорациях, ведь не сами инструменты являются причиной возникновения осложнений, а врач, использующий их для работы на приеме. Непосредственные причины возникновения перфораций корня: 1. Попытка механической обработки изогнутых труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного вращающегося инструмента на жестком стержне либо неадекватные действия ручными инструментами.

2. Неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала). № 2 март’08

Рис. 3

Рис. 4

3. Приложение врачом грубой силы при распломбировывании корневого канала механическими инструментами.

4. Идиопатическая корневая резорбция. Чаще всего перфорации отмечаются в искривленных каналах, особенно во время перелечивания зуба после ранее проведенного резорцин-формалинового метода или пломбирования фосфат-цементом. В зависимости от угла изгиба корневых каналов их разделяют на легкодоступные для обработки (от 0° до 25°), труднодоступные (от 26° до 50°) и недоступные (более 50°) (Ю. А. Винниченко, 1990). Однако такие каналы составляют не более 2% от общего числа осложнений. Чрезмерные усилия при обработке искривленных корневых каналов могут привести к особому виду перфораций корня, так называемой Strip, или продольной перфорации. Чаще всего корневой канал перфорируют по малой кривизне, так как на эту область приходится большая нагрузка инструмента. Одной из причин перфорации корня может быть внутренняя резорбция. Идиопатическая внутренняя резорбция — редкое заболевание, проявляющееся чаще в резцах. Этиологическими факторами внутренних резорбций являются травма и инфекция. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, пока не происходит перфорация стенки корня и инфицирование периодонта. Перфорации корня зуба могут локализоваться в коронковой, средней или апикальной трети корневого канала. Перфорация коронковой трети корня возникает в основном при перелечивании зуба или при создании полости для штифтовой конструкции. Перфорации, образовавшиеся в процессе подготовки, чаще расположены в корональной трети корня или на дне коронковой полости в области бифуркации или трифуркации корней зуба. Перфорации средней трети канала возникают при его распломбировывании или создании полости для анкерного штифта или культевой вкладки. Апикальные перфорации могут образовываться при использовании вращающихся инструментов в сильно искривленных корневых каналах, а также при использовании недостаточно гибкого или большего по размеру, чем требуется, эндодонтического инструмента. Перфорация может быть обнаружена непосредственно во время выполнения эндодонтических манипуляций или ортопедического лечения. При этом характерны ощущение «провала» инструмента, резкая боль у пациента, кровотечения из корневого канала различной интенсивности. Важно отметить, что для более точной диагностики перфорации следует применять апекслокатор и сделать рентгеновский снимок с введенным в канал инструментом, который позволяет определить соотношение перфорации и истинного канала (рис. 4). Иногда боковые перфорации на рентгеновском снимке могут быть не видны из-за очертаний корня. Для выявления таких перфораций можно использовать бумажный штифт, введенный в корневой канал. После выведения штифта на нем останется пятнышко крови, указывающее на локализацию перфорации. Однако клинические признаки перфорации могут отсутствовать, и тогда перфорация выявляется либо случайно на обзорных рентгенограммах, либо при развитии хронической деструктивной формы периодонтита. Äåíòàë Þã

79

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

Многие идеи рождаются на практическом занятии. Лечение перфораций корня зуба В случае возникновения перфорации зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся способах лечения. Лечение перфораций корней может быть консервативным, хирургическим или консервативно-хирургическим. Консервативное лечение перфораций корня в коронковой трети возможно двумя способами. Это пломбирование основного канала с последующим пломбированием перфорации или пломбирование перфорации с введенным предварительно в основной канал файлом. При обнаружении перфорации в коронковой трети канала необходимо продолжать выявление истинного канала. Нельзя пломбировать перфорационное отверстие, если основной канал не был найден и запломбирован, так как это приведет в дальнейшем к удалению зуба. При обнаружении канала его обрабатывают обычным способом. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файл большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он не доходил до апекса и обтурировал устья. Со стороны полости зуба обратным конусовидным бором делают небольшое углубление — ретенционную площадку для удержания пломбировочного материала. Для герметизации перфорации материал вносят в полость маленькими порциями и легкими движениями утрамбовывают. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в этом случае в тканях периодонта может развиться хронический деструктивный процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того как материал затвердевает, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают временным материалом. Постоянное пломбирование корневых каналов проводят в следующие посещения. Если перфорационное отверстие находится в средней трети канала и недоступно для пломбирования, то используют препараты гидроокиси кальция для долговременного лечения. Гидроокись кальция помещают в канал после антисептической обработки и накладывают временный пломбировочный материал. Перфорационное отверстие не закрывают полностью, но при этом возникает барьер для проникновения в ткани периодонта пломбировочного материала, о чем свидетельствует отсутствие кровотечения из корневого канала и просветления на рентгенограмме. Затем корневой канал пломбируют методом латеральной конденсации. Для заполнения корневого пространства неправильной формы (например, вследствие корневой резорбции) лучше применить метод инъекции гуттаперчи. Однако в случае «выхода» гуттаперчи за пределы корня в периодонт необхо80

Äåíòàë Þã

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

димо с помощью хирургического доступа удалить ее излишки (консервативно-хирургический способ лечения). При локализации перфорации в апикальной трети корня ее обычно устраняют путем резекции верхушки корня. Вместе с тем возможности консервативных способов герметизации перфораций ограниченны. С их помощью невозможно устранить перфорации с зацементированными штифтовыми конструкциями, выступающими за пределы корня зуба в периодонт, особенно на зубах, покрытых искусственными коронками. Особенно сложно проводить лечение зубов с перфорациями, осложненными хроническими деструктивными формами периодонтита, так как необходимо не только герметизировать перфорационное отверстие, но и удалить грануляции и восстановить утраченную костную ткань. Поэтому при перфорациях дна полости зуба в области фуркации, корней одно- или многокорневых зубов с металлическим фрагментом, с избытком пломбировочного материала после консервативного лечения и при наличии хронического воспаления в области перфорации показано проведение консервативно-хирургического способа устранения перфораций. Это пломбирование перфорационного отверстия стеклоиономерным цементом с помощью хирургического доступа, удаление патологически измененных тканей периодонта и последующее заполнение костного дефекта остеогенным материалом. Для пломбирования перфорации корня применение амальгамы нежелательно из-за возможного окрашивания мягких тканей, особенно зубов фронтальной группы. Таким образом, наиболее благоприятный прогноз при хирургическом лечении перфораций корня отмечается на удаленных от коронковой части (от зубодесневого соединения) зуба поверхностях. Это обусловлено тем, что при сообщении области перфорации с полостью рта происходит постоянное инфицирование и сохраняется воспаление. Проведение консервативного лечения оправданно в том случае, когда перфорация локализуется в коронковой трети. При повреждении средней трети корня наиболее эффективным является консервативно-хирургический, а при локализации в апикальной трети — хирургический метод. Однако, по мнению большинства ученых, лечение зубов с перфорациями корня является наименее предсказуемым. Иногда удается сохранить зуб в качестве необходимого элемента зубного ряда лишь на некоторое время. И в дальнейшем приходится его удалять. Поэтому актуальным вопросом является профилактика развития перфораций. Профилактика перфораций корня Для обработки сильно изогнутых корневых каналов следует соблюдать следующие условия: – обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов; – изгибание ручных инструментов в соответствии с кривизной корня (при этом их направления должны совпадать); – использование гибких ручных или вращающихся никельтитановых инструментов с неактивной верхушкой; – постоянный рентгенологический контроль над прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции; – использование апекслокатора. Резюмируя все вышесказанное, хочется обратить внимание на то, что предельно внимательный подход к лечению каждого корневого канала позволит избежать осложнений. № 2 март’08

КММИВСО

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

Êîíêóðñ ìîëîäûõ çóáíûõ òåõíèêîâ è ñòóäåíòîâ çóáîòåõíè÷åñêèõ êîëëåäæåé Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ÐÈÊÎÌ 2007) Людмила Касьянова студентка 4-го курса МОУ КММИВСО

В феврале 2007 года инновационный учебно-производственный зуботехнический центр «Риком» (Москва), фирмы Vita (Германия) и BK Guilini (Германия) при поддержке журналов «Зубной техник» и «Новое в стоматологии» объявили о проведении конкурса для молодых зубных техников, проживающих в Российской Федерации. Конкурс проводился среди возрастной категории (1986– 1988 г. р.) в три тура: 1-й — заочное участие, 20 января — 31 мая 2007 г.; 2-й — заочное участие, 10 июня — 15 ноября 2007 г.; 3-й — финал, г. Москва, февраль 2008 г. Раньше я уже принимала участие в подобном конкурсе среди студентов юга России, организованном фирмой «Эхо» (Новороссийск) при поддержке журнала «Дентал Юг», и заняла шестое место. Теперь я решила проверить свои силы и знания во всероссийском конкурсе зубных техников. В первом туре участники изготавливали восковую композицию каркаса для металлокерамики и моделировали цельнолитую коронку на 26-й зуб. Второй этап заключался в изготовлении восковой композиции бюгельного протеза с кламмерной фиксацией и описании проведенной работы (теоретическая часть). Успешно выполнив задания двух заочных туров, я вышла в финал конкурса, который состоялся 1–3 февраля 2008 года в Москве на базе учебного центра «Риком».

1–2 февраля семь финалистов (3 студента из Екатеринбурга, 2 студента из Нижнего Новгорода, 1 студент из Копейска и я) прошли ознакомительный курс «Изготовление безметалловых ортопедических конструкций по CAD/CFV-технологии Cerec in Lab» и практический курс «Изготовление металлокерамических протезов» под руководством Алексея Шишикина, зубного техника центра «Риком». Финальную часть конкурса, которая состоялась 3 февраля 2008 года, открыл Олег Стребков, технический консультант фирмы Vita. Практическое задание заключалось в изготовлении 21 зуба из керамической массы Vita VM9 с учетом возрастных особенностей пациента, анатомической формы зуба и выбранного цвета по расцветке Vita 3D-master. Конкурсные работы будут оценивать авторитетные специалисты: Аниелла Берберг, Ютта Тесс-Хайдфельд (Vita, Германия), Оливер Хагедорн (BK Guilini, Германия), Алексей Шишикин («Риком», Москва) и др. Участвовать в финале столь престижного конкурса — большое достижение для меня, ведь в заочных турах принимало участие около 200 студентов из всех регионов России. Кстати, № 2 март’08

студенты нашего учебного заведения выходят в финал уже третий год подряд. Это свидетельствует о высоком уровне их знаний и практических навыков. Результаты финала станут известны позднее и будут опубликованы в ближайших номерах журналов «Дентал Юг» и «Зубной техник». Я искренне благодарна всем преподавателям отделения «Стоматология ортопедическая». Особенно признательна заведующему отделением Олегу Николаевичу Гришину. Еще очень хочется выразить благодарность зубным техникам Владиславу Евгеньевичу Авдееву и Андрею Игоревичу Васильеву, моим непосредственным учителям и руководителям. Благодаря им я смогла пополнить свой багаж практических и теоретических знаний. Огромное спасибо ректору КММИВСО Константину Владимировичу Шаповалову за помощь в финансировании моей поездки на финал конкурса в Москву. Я очень рада, что такие конкурсы проводятся. Они дают возможность студентам и начинающим зубным техникам проявить себя в работе, пополнить свои знания и побуждают стремиться к дальнейшим достижениям в своей специальности. Отдельное спасибо организаторам конкурса за предоставленные участникам призы. Äåíòàë Þã

81

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Îôèöèàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ â Ñî÷è. Èòîãè I Ìåæðåãèîíàëüíîé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì «Óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì â ñòîìàòîëîãèè» В. А. Кунин Вопросам, связанным с разработкой новых критериев качества в практической стоматологии, оптимизацией подготовки будущих специалистов в ВУЗах, внедрением системы управления качеством клинического процесса, были посвящены официальные мероприятия, которые состоялись в городе Сочи с 30.01.2008 г. по 01.02.2008 г. на базе санатория «Заполярье». Центральным мероприятием стала I Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Управление качеством в стоматологии». Инициаторами и организаторами конференции являлись: • Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко (ректор — д. м. н., профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ И. Э. Есауленко, г. Воронеж); • Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (директор — вице-президент СтАР, член Правления ERO/FDI В. В. Садовский, г. Москва); • ООО «Медицинская компания «Гарант-Мед» (директор — д. м. н., профессор Б. А. Ермаков, г. Сочи). Участниками конференции были преподаватели ВУЗов медицинского профиля, практические врачи и зубные техники, молодые специалисты (студенты и клинические

ординаторы), представители предприятий-изготовителей стоматологического оборудования и материалов из различных регионов России (Москва, Воронеж, Краснодар, Сочи, Волгоград, Саратов) и зарубежья (Германия, Австрия, Азербайджан). На открытии конференции выступили представитель ректората ВГМА имени Н. Н. Бурденко, директор Института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н. Н. Бурденко, д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ П. Е. Чесноков; председатель комитета по здравоохранению и социальной политике городского собрания г. Сочи, заслуженный врач РФ А. С. Григорьев; директор ООО «МК «Гарант — Мед», д. м. н., профессор Б. А. Ермаков; д. м. н., профессор В. А. Кунин; начальник отдела защиты прав застрахованных ТФ ОМС Воронежской области, к. м. н. Т. Б. Каташина; представитель оргкомитета «SOCHI — 2014» О. Боенко. С докладами, отражающими актуальность направления и освещающими пути решения поставленных вопросов, выступили В. В. Садовский; сотрудники кафедр пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — к. м. н. О. А. Азарова, к. м. н. А. Л. Соловьева, к. м. н. Б. Р. Шумилович, к. м. н. И. Ю. Петров; сотрудник

Фото 1. Президиум конференции.

Фото 2. Участники конференции.

82

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

кафедры общественного здоровья и управления в здравоохранении ИПМО к. м. н. Т. Б. Каташина; главный стоматолог г. Краснодара А. Н. Луценко. Освещен и признан положительным опыт (кафедр терапевтической и пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко) проведения элективного курса «Управление качеством и маркетинг в стоматологии» для студентов стоматологического факультета. Освещение вопросов, связанных с управлением качеством, организацией, маркетинговым обеспечением и менеджмент-поддержкой деятельности стоматологических структур, является актуальным для оптимизации подготовки специалистов, адаптированных к современным социально-экономическим условиям труда. По итогам конференции была принята резолюция, в которой отражена необходимость проведения ежегодной конференции по данной тематике, определены пути оптимизации работы по данному направлению. Полный текст резолюции будет представлен в официальной печати. В дни мероприятий директором НИИАМС, вице-президентом СТАР, членом Правления ERO/FDI В. В. Садовским проведен мастер-класс «Маркетинговые инструменты стоматологических организаций» для практических врачейстоматологов, руководителей стоматологических структур и работников Высшей школы. В эти дни здесь же осуществлял свою работу круглый стол «Современные аспекты медицинского образования», участники которого обсудили наиболее важные вопросы, связанные с повышением качества подготовки стоматологов и зубных техников, с учетом адаптированности их работы к современным условиям практической деятельности. Участники круглого стола единодушно отметили необходимость рассмотрения процесса подготовки специалистов (как при обучении студентов, так и при повышении квалификации врачей) с точки зрения общности трех составляющих элементов: непосредственно профилирующий ВУЗ, стоматологические клиники, предприятия-изготовители оборудования и материалов. Отмечена необходимость постоянного контакта с целью анализа результатов изучения вопросов, связанных с рационализацией процесса обучения, внедрения в него инновационных направлений и тематик, внедрения системы управления качеством в клиническую стоматологию. Принято решение об обсуждении конкретных наработок по данным направлениям на следующей конференции в 2009 году.

В рамках проводимых мероприятий состоялась Межрегиональная конференция молодых ученых с международным участием «Комплексный подход в диагностике, лечении и профилактике в стоматологии», с докладами на которой выступили студенты и клинические ординаторы. Сама тематика научных исследований, о результатах которых было доложено, свидетельствует о высоком уровне современного образования на стоматологических факультетах ВУЗов медицинского профиля. Молодые ученые продемонстрировали умение общаться с аудиторией, четко и обстоятельно отвечать на поставленные вопросы. Данные мероприятия проведены в ознаменование предстоящего в ноябре 2008 года 90-летнего юбилея Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко. Воронежский медицинский ВУЗ имеет богатую историю и сложившиеся традиции. Его научные школы пользуются уважением, достижения известны в нашей стране и за рубежом, инновационные разработки повсеместно внедряются в клиническую практику. Среди сотрудников и выпускников академии есть имена, ставшие классическими для медицинской науки и практики. Если говорить о стоматологии, то научные школы по терапевтической и хирургической стоматологии являются особенно значимыми для клиницистов. Планируется издание сборника научных трудов по материалам конференции (включая конференцию молодых ученых) под главным редакторством Главного стоматолога МЗ СР РФ, д. м. н., профессора, академика РАМН В. К. Леонтьева. Официальными спонсорами проведенных мероприятий были: компания P&G (Oral B и Blend a med), «Диамед», W&H, «Фирма КРУГ», Colgate. Эти компании являются постоянными участниками всех мероприятий, проводимых Воронежской государственной медицинской академией имени Н. Н. Бурденко, — научно-практических конференций, круглых столов, конференций молодых ученых, тематических студенческих олимпиад, — поощряя наиболее активные профильные кафедры, их сотрудников и студентов. Главным информационным партнером мероприятий выступил журнал «Дентал Юг», зарекомендовавший себя как высококачественное профессиональное издание, публикующее на своих страницах наиболее передовые материалы, пользующийся уважением у работников системы образования и практических врачей-стоматологов и зубных техников нашей страны и зарубежья.

Фото 3. Доклад проф. В. А. Кунина.

Фото 4. Б. Р. Шумилович, В. В. Садовский, И. Ю. Петров.

№ 2 март’08

Äåíòàë Þã

83

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

V ôîðóì ñòîìàòîëîãîâ ñòðàí ÑÍÃ И. С. Бондаренко В октябре 2007 года в Анталии на берегу Средиземного моря прошел форум стоматологов стран СНГ, собравший более 250 специалистов из разных стран. Это мероприятие объединило врачей-стоматологов из России, Украины, Молдавии, Армении, Латвии, Белоруссии и других государств. Надо отдать должное его организатору, корпорации Dentsply, которая уже в течение 5 лет проводит выездные форумы с привлечением именитых лекторов. Форум проходил 5 дней и состоял из лекций и мастер-классов ведущих мировых лекторов и практиков: профессора Антонио Черутти из города Брешиа (Италия, University of Brescia); профессора Адама Штабольца из Иерусалима (Израиль, Hebrew University — Hadassah, School of Dental Medicine); профессора Ланы Кэй Мэш из США (Техас, Даллас, Baylor College of Dentistry), профессор Алана Вудмана (Великобритания). Образовательная программа форума была насыщенной. Участники мероприятия получили массу новой информации о современных взглядах на проблему восстановления зубов после эндодонтического лечения, о новейших технологиях в эндодонтии и вопросах перелечивания, активно обсуждали новые подходы к консервативному лечению заболеваний пародонта, узнали много нового и интересного о последних тенденциях и технологиях в реставрационной стоматологии от маэстро реставрации Сергея Радлинского. Утомительный первый день прошел в дороге, но его скрасили знакомство с коллегами, теплая погода Средиземноморья и замечательный пятизвездочный отель Venezia Palace. Однако ни трудности перелета, ни дорожная усталость, ни соблазны теплого моря не отразились на желании собравшихся активно участвовать в мероприятиях форума. Первый день начался в 8 часов утра лекцией итальянского профессора Антонио Черутти «Новые перспективы и достижения в восстановлении эндодонтически вылеченных зубов». Речь в этом докладе шла о правильности выбора метода восстановления, об условиях подготовки корневых каналов, о возможных осложнениях (например, перелом премоляров верхней челюсти),

способах предотвращения данных осложнений, условиях выполнения восстановительных мероприятий и необходимости использования коффердама при выполнении реставраций. Очень запомнились слова: «Самая большая сложность в наложении коффердама — это стоматолог». После перерыва на обед лекцию «Повторное эндодонтическое лечение» читал профессор, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой эндодонтии Иерусалимского университета Адам Штабольц. На лекции подробно разбирались схемы перелечивания зубов: показания и противопоказания. Говорилось об осложнениях, возникающих при повторном эндодонтическом лечении, методах извлечения сломанных инструментов, штифтов, вкладок, о методиках распломбировки корневых каналов и т. д. С одной стороны, на этой лекции я услышал не так много нового, однако получил ответы на интересовавшие меня вопросы по проблеме перелечивания зубов, что, несомненно, уже нашло отражение в моей практической работе. Второй день форума был не менее интересным, чем первый. Ранним утром мы собрались на лекции «Стратегия предсказуемости успеха: непрямые композиционные реставрации» профессора из Техаса Ланы Кэй Мэш. Лектор показывала достаточно наглядные слайды и говорила о возможностях непрямых реставраций, об их преимуществах по сравнению с прямыми композитными реставрациями и способах их выполнения. Затем была прочитана очень интересная и познавательная лекция профессора Алана Вудмана из Великобритании, на которой мы узнали о новых возможностях консервативной и хирургической пародонтологии, о новшествах и последних тенденциях в консервативной терапии заболеваний пародонта. Во второй половине дня состоялись два мастер-класса — Сергея Радлинского и Адама Штабольца. Долго выбирая, какой мастер-класс посетить, поскольку они проходили в одно и то же время, я всетаки решил пойти на мастер-класс Адама Штабольца «Выбор метода повторного эндодонтического лечения в зависимости от клинической ситуации». Здесь подробно разбирались схемы выбора метода перелечивания и принятия решения на примере

Фото 1. Отель Venezia Palace.

Фото 2. Мастер-класс проф. Адама Штабольца.

84

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

более чем 30 клинических случаев. Каждый раз профессор спрашивал у нас, как бы в этом случае поступили мы. Выслушав ответы, он показывал слайд и подробно рассказывал о своих действиях в каждом клиническом случае. Часть мастер-класса была посвящена тонкостям и нюансам машинной обработки корневых каналов. Лектор поведал нам и о последнем ноухау — эндодонтическом лазере, испытания которого проходят в Англии, и о свежих научных и экспериментальных достижениях, полученных на кафедре эндодонтии в Иерусалиме. Вместо отведенных трех с половиной часов мастер-класс продолжался более 6 часов и закончился довольно поздно. Третий день состоял из двух мастер-классов. Первый — профессора Антонио Черутти, на котором подробно разбирались машинные инструменты для обработки каналов, методы перелечивания зубов после эндодонтического лечения, способы распломбировки корневых каналов при помощи системы ProTaper. На мастер-классе Алана Вудмана говорилось о современных методах, используемых в терапевтической и хирургической восстановительной пародонтологии. Приятно отметить, что каждый насыщенный образовательной программой день завершался торжественным ужином, а культурно-развлекательная программа форума не уступала научной, что, безусловно, является большой заслугой организаторов. Было очень приятно познакомиться и пообщаться с такими людьми, как профессор Владимир Давыдович Вагнер, глава представительства Dentsply Михаил Борисович Морозов, Артем Павлович Овсепян, Сергей Владимирович Радлинский, Антонио Черутти, Адам Штабольц.

Благодаря особому энтузиазму и неиссякаемой энергии лекторов мы с удовольствием общались с ними и по завершении официальных мероприятий, несмотря на поздний час, что еще раз подтверждает высокий уровень профессионализма и увлеченность участников своим любимым делом. Общение «без галстуков» с такими признанными мастерами, как Антонио Черутти, Адам Штабольц и Сергей Радлинский, позволяет понять множество тонких нюансов современной стоматологии. Теплое отношение участников форума друг к другу, гостеприимный турецкий берег располагали к общению и обмену профессиональными взглядами о новых тенденциях, технологиях и проблемах в стоматологии. Проведение такого рода форумов способствует нашему профессиональному росту, позволяет приобрести новых знакомых из других регионов России и других стран. Вернувшись домой, мы пересмотрели многие подходы к лечению, что, безусловно, очень скоро дало новые результаты. Очень радует, что корпорация Dentsply, проводя такого рода мероприятия, способствует получению новых знаний, повышению мастерства, приобретению друзей из других городов и стран. Хочется поблагодарить организаторов за яркие впечатления, за прекрасно проведенное мероприятие и, конечно же, за заключительный «Венецианский карнавал». Отдельное спасибо за великолепную организацию форума необходимо сказать Михаилу Борисовичу Морозову, главе представительства Dentsply в России.

 ïîèñêàõ ïåðåäîâîãî îïûòà çóáîïðîòåçèðîâàíèÿ По сравнению со всеми ныне существующими сферами медицинского обслуживания самой высокой конкуренцией отличается на сегодняшний день стоматология. В Краснодарском крае наряду с десятками крупных и средних стоматологических клиник действует свыше 700 частных зубоврачебных кабинетов, где работает более 2000 зубных техников. В подобных условиях вопрос необходимости постоянного совершенствования качества работы, внедрения новых технологий, правильной маркетинговой стратегии клиники становится ключевым. Не последнее место в этом списке занимает и обмен опытом между практикующими специалистами. Эту задачу уже третий год подряд довольно успешно выполняет Конференция зубных техников ЮФО, которая традиционно проходит в рамках специализированной стоматологической выставки «Дентима» ВЦ «КраснодарЭКСПО». «Дентима» хорошо известна специалистам разного уровня не только в Краснодарском крае, но и за его пределами. На сегодняшний день это единственная площадка на юге России, где можно увидеть все достижения современной стоматологии в комплексе и обменяться практическим опытом работы по разным направлениям. Большинство участников последней 2-й Конференции зубных техников составили молодые специалисты, выпускники профильных медицинских ВУЗов со всего юга России. Также своим опытом работы по внедрению новых технологий в области зубопротезирования поделились ведущие специалисты стоматологических клиник и представители компаний-производителей зубопротезных материалов. № 2 март’08

В нынешнем году устроители Конференции — Клуб зубных техников ЮФО, компании SILADENT и MIHM-VOGT (Германия) — решили посвятить ее теме «Литье зубных протезов», как одной из наиболее интересных с профессиональной точки зрения. География участников мероприятия, по замыслу организаторов, должна заметно расшириться — в первую очередь за счет посетителей из сельских районов Краснодарского края. Какими бы впечатляющими ни выглядели цифры, свидетельствующие об успешной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на селе, разница в уровне подготовки и оснащенности зубоврачебных кабинетов в крупных районных центрах и в небольших населенных пунктах остается подчас весьма значительной. Выставка «Дентима» в этом смысле хороший объект привлечения сельских специалистов на Конференцию. Большинство участников нынешней профессиональной встречи, как и в прошлом году, составят молодые специалисты.

Поскольку 3-я Конференция пройдет при поддержке коллег из Германии, основной ее целью станет практический обмен немецких и российских зубных техников опытом в области литья зубных протезов, а также повышение уровня профессиональной квалификации и осведомленности сельских зубных техников. Учитывая тот факт, что каждый из гостей конференции сможет помимо осмотра уникальной экспозиции «Дентимы» посетить целый ряд других мероприятий профессиональной деловой программы, организаторы выставки надеются увидеть в стенах ВЦ «КраснодарЭКСПО» как можно больше заинтересованных специалистов.

Äåíòàë Þã

85

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Êóáàíñêàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ íàó÷íàÿ øêîëà И. В. Маланьин Начало 2008 года стало знаменательной датой для стоматологов Кубани. Российской академией естествознания Кубанская стоматологическая научная школа была признана одной из ведущих научных школ России. Из 51 официально зарегистрированных на сегодняшний день научных школ 10 имеют медицинское направление. И только одна из них — стоматологическая. Мы гордимся тем, что это именно наша Кубанская научная школа терапевтической стоматологии. Президиумом Российской академии естествознания академику И. В. Маланьину присвоено почетное звание «Основатель научной школы». В министерстве образования и науки РФ президентом академии Ледвановым М. Ю. основателю научной школы были вручены сертификат, удостоверение и нагрудный знак. В медицинской науке исследования Кубанской научной школы явились основой для развития нового направления в терапевтической стоматологии при лечении эндодонтических и пародонтальных патологий. Кубанской научной школой впервые теоретически объяснен механизм возникновения и поддержания процессов при эндодонтическо-пародонтальных воспалительных заболеваниях. Кубанская стоматологическая научная школа активно занимается подготовкой научно-педагогических кадров не только для высшей школы, но и для практического здравоохранения Краснодара и других регионов. Многие частнопрактикующие врачи Кубани активно занимаются научной деятельностью. Так, например, главному врачу частной стоматологической клиники Голуб Ю. Н. и руководителю частной стоматологической клиники Шастину Е. Н. присвоено звание профессора Российской академии естествознания. Ни для кого не секрет, что именно частнопрактикующие врачи, имеющие большой опыт практической работы, являются мощными генераторами новых идей в стоматологии. Не стоит забывать о том, что в современной стоматологии наука не может существовать без практики. Также невозможно переоценить спонсорскую помощь частнопрактикующих врачей молодым ученым и студентам-стоматологам. Не последнее место в науке отводится молодым специалистам. Кубанской научной школой организован совет молодых ученых и студентов. Ежегодно под руководством СМУС молодежь публикует более 100 научных трудов, в том числе в центральных и зарубежных изданиях, а также в журналах, рекомендуемых ВАК России. Руководитель научной школы также является главным редактором сборника научных трудов молодых ученых и студентов. Молодые специалисты-стоматологи Кубанской научной школы в 2007 году стали лауреатами государственной поддержки талантливой молодежи по приоритетному национальному проекту «Образование» в номинации «Научно-техническое творчество и учебно-исследовательская деятельность» и получили денежные премии от президента России В. В. Путина. На Всероссийской выставке НТТМ, прошедшей в Москве в ВВЦ ВДНХ 29 июня — 3 июля 2005 года, 9 проектов, разработанных кубанскими учеными, отмечены золотой медалью «За успехи в научно-техническом творчестве». Большое внимание кубанская научная школа уделяет международным связям. Особенно активно ученые Кубани сотрудничают с Израилем, Германией и США. За последние несколько лет Кубанской научной школой опубликовано огромное количество научных работ, более 86

Äåíòàë Þã

30 изобретений, полезных моделей, рационализаторских предложений, методических разработок, учебных пособий, монографий и учебников, посвященных проблемам терапевтической стоматологии. Научной школой разработана программа по снижению заболеваний пародонта, широко используемая в практической стоматологии и внедренная на федеральном уровне. Разработки Кубанской научной школы применяются практическими врачами в стоматологических учреждениях Краснодарского и Ставропольского краев, в Москве и Московской области, в Волгоградской, Смоленской, Ростовской и Воронежской областях, Республике Адыгея и активно внедряются и в других регионах страны. Ученые-стоматологи Кубани принимают участие в конференциях различного уровня. Только за 2006–2007 годы они участвовали более чем в 10 региональных, межрегиональных, всероссийских и международных конференциях, проводимых Российской академией естествознания, Стоматологической ассоциацией России, Департаментом образования и науки. Принимали участие в первом общеевропейском стоматологическом конгрессе. Основатель научной школы награжден руководителем департамента образования и науки Краснодарского края М. Б. Астаповым за поддержку молодых специалистов и исследователей, содействие их профессиональному росту и за организацию и проведение научной конференции «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения». Ежегодные научнопрактические конференции собирают большое количество студентов-стоматологов и молодых специалистов. Также основатель научной школы неоднократно награжден губернатором Краснодарского края А. Н. Ткачевым за высококачественную подготовку научно-педагогических кадров, за издание цикла монографий, за весомый вклад в научное обеспечение социально-экономического развития Краснодарского края. Более подробную информацию о Кубанской стоматологической научной школе, ее основателе и учениках можно получить в интернете на сайте: www.famous-scientists/school.

Академик Ледванов М. Ю. вручает диплом Маланьину И. В. в конференцзале Министерства науки и образования РФ. № 2 март’08

ФОТОКОНКУРС

Ôîòîêîíêóðñ ïðîäîëæàåòñÿ Уважаемые коллеги, разрешите поздравить вас с началом очередного фотоконкурса. Итоги прошедшего конкурса были подведены, победители определены, призы розданы. Все было честно, кто постарался, тот и получил награду. Призы были достойными. Единственное, что огорчило организаторов и жюри, — слабая активность. Конкурс получился затянутым, сроки подведения итогов постоянно переносились. В этот раз мы заранее извещаем, что старт будет дан на выставке «Дентима 2008», которая пройдет, как обычно, в мае, а завершится марафон через год, на «Дентима 2009». Лучшая статья будет отмечена главным призом — прибором для определения цвета «Изишейд» фирмы VITA, предоставленным компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным директором фирмы «ЭХО» Сергеем Витальевичем Молчановым. Условия конкурса остаются те же. Суть его заключается в следующем: необходимо прислать в редакцию «Дентал Юг» статью и фотографии — оцениваться будут работа и качество фотографий.

Сюда входят: 1) работы из м/к (массы и литье допускаются любой фирмы); 2) бюгельное протезирование; 3) телескопические конструкции. На снимках необходимо отобразить: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления. Участвовать в конкурсе могут и врачи, и техники. Материалы могут использоваться любые. Результаты работы должны быть оформлены в виде полноценной журнальной статьи. По фотографиям будут оцениваться сложность конструкции, качество изготовления и эстетический уровень работы.

Требования к предоставляемым статьям и фотографиям Для рассмотрения редакцией вопроса о публикации статьи необходимо: 1. Предоставить статью в электронном виде (CD, DVD-диски, флэш-карта) либо прислать на e-mail dentalyug@newmen.info с темой письма: «Фотоконкурс».

2. Выслать сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

• Полное название статьи.

• ФИО автора, должность, звания.

• Название организации.

• Контактный телефон с кодом города.

• Полный почтовый адрес (с индексом).

• Е-mail (если есть).

3. Выслать фотографию автора (требования см. ниже).

Технические требования к предоставляемым материалам 1. Текст статьи предоставить в формате DOC, RTF или TXT. 2. В тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на изображения (фотографии, рисунки, таблицы).

3. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

4. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, разрешение не ниже 300 DPI. Фотографии не сжимать и не уменьшать.

Требования к фотографиям авторов.

1. Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не допускается). Ракурс — вполоборота.

2. Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, разрешение не ниже 300 DPI.

СТАТЬИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ПО АДРЕСУ: 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж, оф. 65, ИД NEWMEN, журнал «Дентал Юг»

СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (861) 279-44-33, доб. 527 — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Бабаянц Николай Евгеньевич E-mail: dentalyug@newmen.info

Спонсор конкурса — фирма «ЭХО» Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг» Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц № 2 март’08

Äåíòàë Þã

87

НОВОСТИ СТОМАТОЛОГИИ

Áåðåãèòåñü äàíòèñòîâìåëîìàíîâ!

31-летняя американка Бренди Феннинг подала в суд на своего дантиста за то, что тот, когда сверлил ей зуб, чуть не просверлил заодно и глаз. В суде женщина утверждала, что стоматолог Джордж Трасти поранил ее бором из-за того, что в процессе лечения зубов он приплясывал под танцевальный хит 1976 года «Автомойка» («Car Wash»), который в тот момент крутили по радио. По словам Феннинг, сверло длиной в дюйм прокололо ей пазушную впадину, чуть не задев глазницу. Инцидент произошел в медицинском центре города Сиракузы (штат Нью-Йорк), куда женщина обратилась по поводу лечения одного из жевательных зубов. Сейчас, как сообщает местная газета Syracuse Post-Standard, Феннинг пытается отсудить у 57-летнего дантиста 600 000 долларов через суд в Нью-Йорке. Она утверждает, что Трасти не выполнил своего обещания оплатить ее медицинские счета за лечение, которое понадобилось ей после похода к зубному (женщине была необходима хирургическая операция). Сам же дантист отказывается комментировать ситуацию.

Îæèðåíèå ïðîâîöèðóåò âîñïàëåíèå äåñåí

Лишний вес может не только стать причиной развития гипертонии или диабета, но и спровоцировать болезни полости рта. Научные эксперименты на мышах показали, что ожирение делает организм более уязвимым для бактерий, вызывающих пародонтоз. Аналогичные выводы были сделаны при выявлении связи между лишним весом и заболеванием полости рта у человека. По статистике, пародонтозом страдает 40% населения планеты. Также удалось установить, что у мышей, имеющих избыточный вес, ослаблена общая иммунная система организма, помогающая бороться с инфекциями.

Источник: www. Medlinks.ru Источник: www. Medlinks.ru

Çóáíàÿ áîëü ìîæåò ñòîèòü æèçíè 19-летний британец Питер Оуэн (Peter Owen), прождав несколько дней, оказался на аппарате искусственной вентиляции легких оттого, что не был вовремя проконсультирован зубным врачом. Оуэн сломал один из зубов, после чего обратился в частную стоматологическую клинику. Однако стоимость удаления зуба там составляла более 100 фунтов, что было для него слишком дорого. Затем юноша обратился к своему участковому врачу, который отказался принять его, сославшись на то, что не занимается стоматологической практикой. Через шесть дней после появления первых жалоб Оуэн попал на консультацию к врачу скорой стоматологической помощи в больнице святой Александры (Royal Alexandra Hospital), который сослался на большое количество больных и велел прийти на удаление зуба через четыре дня. За это время у Оуэна развился абсцесс, который заблокировал верхние дыхательные пути. Юноше пришлось сделать трахеотомию и поместить его на аппарат искусственной вентиляции легких. В управлении здравоохранения Конуи и Денбайшира (Conwy and Denbighshire NHS Trust) заявили, что случай Оуэна — единственный в своем роде. Между тем, чиновники отмечают, что зубных врачей не хватает по всей стране, и уэльская провинция, где живет Оуэн, не исключение. Источник: www. Medlinks.ru 88

Äåíòàë Þã

Ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà ñòàíåò áîëåå âåñåëûì ïðîöåññîì У многих поход к зубному врачу не вызывает особого энтузиазма. Поэтому психологи предложили в каждом стоматологическом кабинете установить стол для массажа и косметологическое кресло, для того чтобы пациент смог чувствовать себя комфортнее. Приходишь к стоматологу, а там тебе в перерывах между этапами лечения кариеса делают массаж и прочие приятные процедуры. Таким образом, считают психологи, стресс при посещении стоматолога будет куда менее ощутимым. Только вот подобное оборудование пока появится только в американских стоматологических кабинетах. Надеемся, что и в наших клиниках эта новация не за горами.

Источник: www. Medlinks.ru № 2 март’08

НОВОСТИ СТОМАТОЛОГИИ

Íîâîå îáåçáîëèâàíèå â äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè

Ïîòåðÿ çóáîâ ñíèæàåò èíòåëëåêò

Американские стоматологи из Университета Ньюкасла, штат Массачусетс, разработали новую методику анестезии для детей, которым требуется длительное разовое лечение. В связи с тем, что дети более эмоциональны и менее усидчивы, чем взрослые, детские стоматологи зачастую вынуждены погружать пациентов в наркоз, однако теперь исследователи предлагают оставлять детей в сознании. При этом ребенку назначаются седативные препараты, и после процедуры он забывает обо всех связанных с ней неприятных ощущениях. Новая процедура включает внутривенное введение препарата мидазолам и двух газов, используемых в традиционной анестезиологии: севофлюрана и закиси азота. «Стоматологи с недоверием относятся к инъекциям седативных препаратов, таких как мидазолам. Однако мы доказали, что подобная методика в сочетании с ингаляциями очень эффективна и не приводит к нежелательным побочным эффектам», — сообщил разработчик методики Пол Эверли (Paul Averley). Из 600 детей, принявших участие в эксперименте, 267 человек получали обезболивающее по новой схеме. Среди них 249 пациентов, или 93 процента, успешно прошли весь курс лечения без каких-либо осложнений, что является весьма высоким показателем.

Японские ученые уверяют, что снижение интеллекта в старческом возрасте находится в прямой зависимости от выпадения зубов. Такой неожиданный, но не бесспорный вывод группа специалистов из Университета Тохоку сделала на основе обследования 1167 пенсионеров в возрасте от 69 до 75 лет. О результатах было объявлено на Международной конференции геронтологов Азии и Океании в Токио. По итогам магнитно-резонансного сканирования головного мозга стариков было установлено, что по мере уменьшения числа зубов у них сокращается объем мозговой ткани в районе гиппокампа. Это извилина в височных долях, которая предположительно участвует в обработке информации и отложении ее в памяти. Считается, что при старческой болезни Альцгеймера, которая характеризуется снижением интеллекта и полным распадом психики, гиппокамп атрофируется. Из всей группы испытуемых симптомы слабоумия были зафиксированы у 55 человек. У них осталось в среднем по 9–10 зубов, в то время как их относительно здоровые сверстники могут похвастаться 14–15 зубами. По мнению исследователей, связь между зубами и мышлением можно объяснить тем, что во время пережевывания пищи происходит стимулирование клеток мозга. Когда же человек переходит на пюре и кашу, нервные клетки вокруг зубов умирают, и мозг не получает необходимой зарядки.

Источник: www. Medlinks.ru

Источник: www. Medlinks.ru

Æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî íàéòè íà ôèðìåííûõ ñòîéêàõ ïî ñëåäóþùèì àäðåñàì: г. Краснодар, ул. Таманская, 180, Аллеко-Кубань г. Краснодар, ул. Суворова, 38, Статус г. Краснодар, ул. Севастопольская, 2, ЭХО г. Краснодар, ул. Московская, 40, Рест Дент г. Краснодар, ул. Красноармейская, 78, Вип-Мед-Сервис г. Краснодар, ул. Бородинская, 111, Медиком

г. Пятигорск, пр-т Калинина, 77/1, Магазин Медстиль КМВ г. Пятигорск, ул. Теплосерная, 95, Дент-Ал г. Ростов-на-Дону, проспект Ленина, 93, Статус г. Ростов-на-Дону, пер. Соборный, 94 А, Стоматологическая компания

г. Краснодар, ул. Мира, 54, МЦ Аполлония

г. Ростов-на-Дону, ул. Московская, 78 К, Вадим и Константин

г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД Newmen

г. Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200, Дента-Маркет

г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, Стоматологическая клиника «Дентика»

г. Сочи, ул. Гагарина, 16, Вип-Мед-Сервис

г. Краснодар, ул. Железнодорожная, 11, Валтан

г. Ставрополь, 50 лет ВЛКСМ, 14 Б, Медицина Ставрополь +

г. Краснодар, ул. Советская, 14, Авиценна

г. Ставрополь, ул. Л. Толстого, 42, Статус

г. Краснодар, ул. Береговая, 9, Стомакс

г. Ставрополь, ул. Ленина, 287, корп. 3, Стоматологическая клиника Долгалева

г. Краснодар, ул. Московская, 47, Арион-Юг г. Кисловодск, ул. Первомайская, 10, Дент-Ал г. Майкоп, ул. Советская, 239, Арион г. Нальчик, ул. Горького, 33, Дент-Ал

№ 2 март’08

г. Ставрополь, ул. Мира, 367/21, магазин «Медстиль», «Новгодент» г. Ставрополь, площадь Орджоникидзе, 10, Дент-Ал г. Черкесск, ул. Новая, 5 А, магазин «Стоматология»

Äåíòàë Þã

89

НОВОСТИ СТОМАТОЛОГИИ

Áðèòàíñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ îêàçàëàñü ñàìîé äîðîãîé â Åâðîïå

Íîâûå çóáû íà ñòàðîñòè ëåò

По утверждению голландских ученых, самые высокие в Европе цены на стоматологические услуги установлены в Великобритании. Как сообщает журнал Health Economics, пломбирование зуба в этой стране обойдется в 19 раз дороже, чем в Венгрии, где зарегистрированы самые низкие в Европе цены на услуги дантиста. Руководитель исследования Свон Тен (Swan Tan) и ее коллеги из Института оценки медицинских технологий при Университете Эразма в Роттердаме сравнили стоимость лечения зубов в девяти европейских странах. В качестве примера они подсчитали, в какую сумму обойдется установка пломбы на коренном зубе для двенадцатилетней девочки. В итоговую цену включалась стоимость рентгеновского снимка, материалов, препаратов для анестезии, а также время работы стоматолога. Выяснилось, что пломбирование зуба в Великобритании обойдется примерно в 117 фунтов (около 234 долларов). Второе и третье место по дороговизне стоматологических услуг заняли Италия и Испания, где установка пломбы обходится соответственно в 101 и 94 фунта. Значительно более низкими цены оказались в Германии — 50 фунтов и Франции — 34 фунта за установку пломбы. Самая низкая стоимость пломбирования зуба была зафиксирована в странах Восточной Европы, в частности, в Венгрии эта услуга обойдется всего в 6 фунтов, сообщают исследователи. По мнению Тен, высокие цены на стоматологические услуги в первую очередь определяются стоимостью времени врача. В Великобритании оплата работы специалиста составляет примерно 70 процентов от итоговой суммы лечения. Если в Венгрии минута работы стоматолога стоит 7 пенсов, то в Великобритании она обойдется уже в 2,16 фунта, заявила ученый. Новые данные могут объяснить растущее число «медицинских туристов» из Великобритании, приезжающих лечиться в страны с более дешевыми медицинскими услугами. По статистике, в 2006 году 770 тысяч британцев выезжали за границу именно с этой целью, причем 43 процента из них нуждались в услугах стоматолога.

Неожиданное счастье привалило Марье Андреевне Цаповаловой, проживающей в Центре реабилитации пенсионеров в Сочи. В сто лет у нее внезапно начали расти новые зубы! Теперь к старушке регулярно ездят делегации стоматологов, геронтологов и антропологов. Все хотят узнать секрет неожиданного явления. По мнению Марьи Андреевны, зубы выросли у нее оттого, что она всегда вела здоровый образ жизни, никогда не пила, не курила, не ела мяса и берегла нервы. Между тем этот случай хотя и аномален, но не единичен. Известны по меньшей мере четыре долгожителя, которые обзавелись новыми зубами. Один из них — 128-летний иранец Бахрам Исмаили. От старости у него выпало всего лишь три зуба, и взамен них выросли новые. Бахрам также не употребляет в пищу мяса. Кроме того, он никогда в жизни не чистил зубы. Второй подобный случай произошел с индийским крестьянином Балдевом. У него выросли новые зубы в 110 лет. Балдев — заядлый курильщик. Он жалуется на то, что давно привык держать трубку беззубым ртом, и теперь ему неудобно зажимать ее зубами. А две другие счастливицы живут на просторах нашей необъятной Родины. Это 94-летняя жительница Чебоксар Дарья Андреева и 104-летняя Марья Васильева, проживающая в селе Чувашское Дрожжаное Республики Татарстан. Стоматологи рассказывают, что информация о подобных фактах поступает к ним достаточно часто, однако на поверку «новые» зубы обычно оказываются хорошо сохранившимися старыми либо представляют собой костные наросты. Но в вышеописанных случаях врачам оставалось только развести руками. Зубы у стариков — настоящие. Возможно, это связано с перенасыщенностью организма микроэлементами. Однако некоторые антропологи считают, что в преклонном возрасте происходит самообновление организма. Дескать, человек должен жить до двухсот лет, но из-за плохой экологии и неправильного образа жизни не доживает и до ста. Зубастые долгожители являются приятным исключением из этого правила и примером для всех нас.

Источник: www. Medlinks.ru

Источник: www. Medlinks.ru

19 января 2008 года трагически погиб брат нашей коллеги Светланы Бойчевской. Светлана выражает благодарность всем, кто поддержал ее в трудную минуту и помог семье ее брата. Редакция журнала «Дентал Юг», друзья, коллеги выражают искренние соболезнования по поводу случившегося.

90

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru Дата

Место проведения

20–21 марта

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

26 марта

Темы курсов

Цена

Преподаватель

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар «Введение в гнатологию. Основы анатомии морфологии и кинезиологии зубочелюстной системы»

3500 руб. Для студентов, интерн 1000 руб.

И. В. Еричев, кандидат мед. наук, г. Краснодар

27 марта

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 1.1. Теория «Клиническая гнатология. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

3500 руб. Для студентов, интерн 1000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

28 марта

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 1.2. Практика «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

5500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

18–19 апреля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

10 000 руб.

Игорь Вишняк, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренировочного центра ООО «ЭХО»

3–5 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер–курс «Точная и профессиональная техника фрезерования комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

6–7 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров»

22 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

10 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

11–14 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов»

42 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

15–16 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс «Эндодонтия»

24 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

16–20 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Металлокерамика. Коронки и мосты»

12 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренировочного центра «ЭХО»

23–24 мая

г. Краснодар

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

26–28 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Протезирование полными съемными протезами»

12 000 руб.

Виталий Кривошеев, консультант тренировочного центра ООО «ЭХО», г. Пятигорск

5–7 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Даниил Тищенко, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренировочного центра «ЭХО»

13–15 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности облицовочной системы VM-13. Времена года»

12 500 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

18–22 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Основы техники фрезерования»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренировочного центра «ЭХО»

26–27 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врачстоматолог, г. Вупперталь, Германия

28 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врачстоматолог, г. Вупперталь, Германия

30 июня — 4 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики «VITA VM 9»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы ВИТА

30 июня — 4 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики «VITA VM 13»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы ВИТА Преподаватели фирмы BEGO: Хеннинг Вульфес — руководитель «Академия Дентал», мастер-техник Ральф Дезеларс, мастер-техник Маттиас Ритмюллер

27 сентября

г. Геленджик

Симпозиум «Современные технологии протезирования»

октябрь (1 день)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

10 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

октябрь (2 дня)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

20 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

ноябрь (2 дня)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.1. Теория. «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

7000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

ноябрь (1 день)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.2. Практика. «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

7500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

2 дня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов на Дону

ноябрь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренировочного центра ООО «ЭХО»

7–8 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Препарирование курс D

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

9 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

375 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

10–11 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

11–15 февраля 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр Д-ра Мешке

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1800 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

Предварительная регистрация обязательна! № 2 март’08

Äåíòàë Þã

91

ОБРАЗОВАНИЕ

Óâàæàåìûå êîëëåãè! Äîêòîð Ãàé Ëåâè ïðèãëàøàåò âàñ íà íîâûé òðåõäíåâíûé êóðñ ïî èìïëàíòîëîãèè è ïðîòåçèðîâàíèþ íà èìïëàíòàòàõ Тема: Протезирование на имплантатах: обзор стадий планирования, имплантации и выполнения ортопедических конструкций Дата проведения: 11, 12, 13 апреля 2008 г.

Курс проводит: доктор Гай Леви, DMD (врач-стоматолог)  школа стоматологии, Тель-Авивский университет, 1994; специалист в области имплантологии и эстетического протезирования в США (Лос-Анджелес), клинический инструктор на курсах повышения квалификации в области имплантологии и пародонтологии (США, Лос-Анджелес), 1987–1990; кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии (МГМИ), 2000–2004; кафедра прикладной лазерной стоматологии ( Больница «АССУТА», ТельАвив), 1994–2007; частная специализированная практика в имплантологии и эстетическом протезировании (Тель-Авив, Израиль), 1994–2007; основатель центра повышения квалификации врачей-стоматологов (Тель-Авив, Израиль); действительный член Американской, Немецкой и Израильской ассоциаций имплантологов.

Уважаемые коллеги! Я приглашаю вас посетить курс по протезированию на имплантатах. Этот курс поможет вам реально оценить возможности современной имплантологии, понять преимущества и недостатки большинства имплантологических систем (3 I, Nobel Biocare, Strauman ITI, BioHorizons, Bicon, Alpha-Bio, Discimplant system, AB Dental Devices, FriaDent). Одна из целей курса — создание четкого алгоритма планирования протезирования на имплантатах и взаимодействия между ортопедами — хирургами и техниками. Информация будет полезна как начинающим врачам, так и докторам с опытом работы. Созданный мною курс основан на базе различных школ имплантологии, в частности, Тель-Авивского и Иерусалимского университетов и школы стоматологии Университета Лос-Анджелеса. Этот курс может упростить выбор имплантологической системы, что очень важно при их нынешнем обилии на рынке. Мы подробно разберем все этапы планирования, постановки и протезирования с применением различных имплантологических систем. Будут разобраны ошибки, которые могут возникнуть на каждом из этапов работы. Большой информационный блок будет посвящен лечению немедленных и отдаленных осложнений. Я уверен, что три дня нашего общения станут максимально полезными и информативными, помогут вам в вашей повседневной практике и сделают вашу работу более легкой, а результат — предсказуемым. До встречи!

1. Систематизированный обзор имплантатов с целью правильного выбора в различных клинических ситуациях: • наличие и целесообразность резьбы; • виды и шаг резьбы; • пришеечный профиль; • апикальный профиль; • цельные и разборные системы; • размеры имплантатов; • виды наружных поверхностей.

2. Понятие об остеоинтеграции. Влияние местных и системных факторов на планирование и успех лечения: • системный статус пациента; • качество и количество кости; • макро- и микродизайн имплантатов; • вид ортопедической конструкции; • парафункции, глубокий прикус; • окклюзионные схемы; • давление языка (tongue thrusting).

3. Методы диагностики в имплантологии: • прицельные и панорамные рентгеновские снимки; • линейная и компьютерная томография; • компьютерная навигация; • хирургический и рентгенографический стенты; • гистология и анализ крови.

92

Äåíòàë Þã

4. Аспекты планирования протезирования на имплантатах: • показания и противопоказания; • выбор съемной или несъемной конструкции; • алгоритм выбора абатментов и аттачментов; • параметры выбора вида фиксации ортопедических конструкций; • соединение между имплантатами и зубами: прошлое и настоящее; • целесообразность связывания имплантатов: современные тенденции; • алгоритм выбора формы и количества имплантатов; • правила планирования для получения оптимальных функциональных и эстетических результатов.

5. Этапы изготовления съемных и несъемных конструкций: - Обзор и ознакомление с составными частями протезирования: • трансферы и аналоги; • фабричные и литые (лабораторные) абатменты; • временные абатменты; • виды соединений абатментов с имплантатами; • виды винтов, понятие о функциональном и префункциональном стрессах, контролируемый торк; № 2 март’08

ОБРАЗОВАНИЕ

• виды аттачментов.

- Методики неинвазивной пластики десны.

6. Клиническая презентация различных видов протезирования с подробным изложением всех этапов: • одиночные коронки с винтовой и цементной фиксацией; • мостовидные протезы с винтовой и цементной фиксацией; • мостовидный протез, связывающий имплантаты и зубы; • полные съемные протезы на имплантатах с использованием шариковых аттачментов, локаторов, баров (балок). Особенности хирургических этапов при имплантации 7. Обзор хирургических стадий в целом и с точки зрения влияния на дальнейшее протезирование: • Анатомия и инструментарий.

• Особенности анестезии и варианты премедикации.

• Планирование: - одноэтапный и двухэтапный методы; - критерии выбора лоскута.

• Обзор техник раскрытия имплантатов.

• Удаление зубов с немедленной имплантацией. Показания и противопоказания.

• Методы инвазивной пластики десны.

• Имплантация с немедленной и прогрессирующей нагрузкой: преимущества и недостатки. Демонстрация видеофильма. Подробное изложение стадий имплантации и этапов операций.

Open and close sinus lifting.

8. Обзор регенеративных процедур: • Показания и противопоказания.

• Виды костных трансплантатов и мембран.

• Диагностика и лечение немедленных, ранних и поздних осложнений. Способы регенерации лунки после удаления зубов. По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по телефону в г. Краснодаре: рабочий (861) 257-52-33, мобильный 8 918 48-33-903, Певзнер Михаил

Äîêòîð Ìèõàèë Ñîëîìîíîâ â Ðîñòîâå-íà-Äîíó Êóðñ ñîâðåìåííîé ýíäîäîíòèè Тема: Перелечивание (ортоградная ревизия) Дата проведения: 8–9 марта 2008 г. Место проведения: г. Ростов-на-Дону, Конгресс-Центр DON-PLAZA, ул. Б. Садовая, 115

Курс проводит: доктор Михаил Соломонов, DMD (врач-стоматолог)  школа стоматологии, Тель-авивский университет, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии)  кафедра эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002–2008; руководитель отделения эндодонтии «Немецкого стоматологического центра», 2005–2008 (Москва); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия).

1. Понятие успеха и провала в эндолечении.

• Современная классификация (Healed, Healing, Disease).

2. Факторы, влияющие на провал: • Intraradicular infection (внутриканальная инфекция); • Non correct case selection (неправильный выбор случая); • Extraradicular infection (внеканальная инфекция); • Foreign body granuloma (talk, cellulose, cholesterol) (гранулема инородного тела): этиология, патогенез и прогноз данных состояний. Подробный разбор каждой группы.

3. Перепломбировка и/или апикальная хирургия: • преимущества и недостатки, риск и прогноз процедур.

4. Алгоритм принятия клинического решения.

5. Технические аспекты: • перепломбировка через коронку; • снятие коронки/моста (Metalift); • удаление анкерных штифтов: металлических и стекловолоконных; • удаление литой вкладки (Ultrasonic, Gonon extractor, Ruddle extractor, Masseran kit); • методы удаления корневых пломб на основе: гуттаперчи, гуттаперчи на носителе, фосфат-цемента, резорцин-формалина, серебряных штифтов; № 2 март’08

• методы изъятия сломанных инструментов.

6. Ультрасонирование в эндодонтии: • Spartan (MTS): CPR tips; • EMS/ Sybroendo (minipiezon): RT1, RT2, RT3; • Satellec (P5): ET20, ET(D)40, K10/21/25, S04; • Osada (Enac): ST 17; • NSK (Various); • Proultra tips. Принцип действия, применения: активное и пассивное ультрасонирование, техники использования, клинические рекомендации. Лекция подкреплена клиническими примерами и их разбором. Лекция на 12 часов (два дня по 6 часов). По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в г. Краснодаре: рабочий (861) 273-70-64, мобильный 8 918 483-39-03, Певзнер Михаил; по телефонам в г. Ростове-на-Дону: рабочие (863) 227-30-31, 227-30-47, мобильный 8 928 179-18-74, Семочкина Екатерина Äåíòàë Þã

93

ОБРАЗОВАНИЕ

Курс по теме: «Краевое прилегание несъемных ортопедических конструкций». «Пути достижения прогнозируемого результата при протезировании зубов несъемными ортопедическими конструкциями» Время и место проведения: г. Ставрополь, 4, 5 апреля 2008 г., 9:00–17:00, Комплекс «Новый Рим» (конференц-зал). Продолжительность: 2 дня. Первый день – лекция. Второй день – практика. Всем участникам выдаются сертификаты.

Лектор: Александр Вячеславович Светлов клиника «Джулио», учебный центр «Амфодент», медицинский центр «Демос» г. Санкт-Петербург

1 день: Теоретическая часть: - клинические аспекты обеспечения надежного краевого прилегания; - принципы планирования ортопедического лечения; - пародонтологическая подготовка; - принципы препарирования витальных зубов под различные виды ортопедических конструкций (виниры, вкладки, накладки, жакетные коронки); - выбор абразивного инструмента; - способы временного протезирования зубов; - выбор временных и постоянных фиксирующих материалов при восстановлении их коронками, мостовидными протезами, культевыми вкладками и керамическими накладками и винирами;

- принципы работы с кофердамом при фиксации ортопедических конструкций.

2 день: Мастер-класс. Повторение тезисов семинара 1-го дня. Препарирование зубов под коронки, on-lay, over-lay, veneer. Демонстрация приемов эргономичной работы. Подбор рационального набора абразивных инструментов; изготовление временных конструкций ex-tempore на основе «wax-up». Получение оттисков двухфазным, монофазным методом. Принципы наложения кофердама. Фиксация культевой вкладки. Фиксация коронки или on-lay.

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 918 7445758, 8 928 6321920. E-mail: dentalart@yandex.ru

Öåíòð ìåíåäæìåíòà «Íîâîå Äâèæåíèå» è Àãåíòñòâî ìåæäóíàðîäíûõ ñâÿçåé è ñîòðóäíè÷åñòâà ïðèãëàøàþò âàñ íà óíèêàëüíóþ ïðîôåññèîíàëüíóþ êîíôåðåíöèþ «Япония сегодня — взгляд из будущего мировой стоматологии» Руководителям стоматологических организаций и практическим стоматологам.

в период 25.05 — 01.06 2008г. Место проведения: Токио — Япония

Конференция, в подготовке которой принимает участие Японская ассоциация стоматологов, посвящена вопросам обмена опытом и практического применения новейших достижений японской стоматологии. Темы докладов и профессиональных обсуждений касаются различных сфер современной стоматологии и технических решений, применяемых профильными клиниками и центрами. На встречах с представителями японской стороны будут затронуты различные аспекты системы обслуживания клиентов в стоматологии. В рамках программы пребывания в Японии запланированы посещение профессиональной выставки по стоматологии, встреча с компаниями-производителями стоматологического оборудования XXI века.

На мастер-классах, которые пройдут в крупнейших медицинских центрах Токио, участники бизнес-тура смогутустановить и закрепить прямые профессиональные контакты. Совместная работа японских и российских участников конференции запланирована в различных форматах, предполагающих, в том числе, индивидуальные встречи по предварительным заявкам. Такой формат задаст направленность диалогу, повысит продуктивность мероприятия и позволит российским участникам изначально определить наиболее значимые для них профессиональные вопросы к обсуждению в Японии. Кроме рабочей программы участников тура ждут увлекательные встречи с великолепной природой, самобытной культурой и современными техническими достижениями Японии.

Стоимость тура: 130 000 рублей. В оплату входит: - перелет - трансфер - проживание в отеле *****

- трехразовое питание - участие в бизнес-программах - культурная программа

Более подробную информацию о планируемых в рамках бизнес-тура мероприятиях вы сможете узнать на сайте: www.cppm.ru Прием заявок осуществляется по телефонам: +7 (495) 232-0332, +7 (985) 766-7980, e-mail: info@cppm.ru 94

Äåíòàë Þã

№ 2 март’08

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается стоматологическая установка Kavo uni, 1995 года выпуска, в хорошем состоянии. Тел. 8 918 460-99-85 Продается новый параскоп BEGO-M, параллелометр и фрезерный аппарат, на гарантии и с сертификатами. Тел. (863) 232-24-26 Продается высокопроизводительная американская литейная установка «Интерпрайз» фирмы «Джел-Рус», с обучением. Тел. (863) 232-24-26 Продается пресс для штамповки зубных коронок (в сырую резину). Тел. (863) 232-24-26 Продается стоматологическая установка фирмы «Олсен», цвет — синий, 2003/04 года выпуска, в хорошем состоянии. Цена 43 тыс. руб. Тел. 8 918 480-26-12 Продается стоматологическое оборудование: – установка Microdent; – скелер. Возможен торг. Тел. 8 918 442-95-67 Продается стоматологический кабинет (Красноярский край, г. Норильск) в 2-комнатной квартире в частной собственности, под ключ. Лицензирован. Наработанная клиентура. Тел. 8 918 120-32-32 Продается стоматологический кабинет (г. Сочи, Адлер). Лицензия получена до 2012 года. Цена 550 000 руб. Тел. 8 918 120-32-32

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В зуботехническую лабораторию требуется зубной техник без опыта работы. Тел. 8 918 150-38-13

Выпускники 1998 года стоматологического факультета Кубанской государственной медицинской академии, отзовитесь! В мае 2008 года состоится встреча выпускников. Информацию можно получить по телефону 8 918 449-33-84, Оленчич Андрей

№ 2 март’08

В стоматологической клинике «Неодент» открыта вакансия на должность главного врача клиники. Тел. 8 918 480-26-12 В стоматологическую клинику требуются: Врачи стоматологи-терапевты. С опытом работы не менее 3 лет. Зубной техник по бюгельному съемному протезированию. Со своим оборудованием. Тел. 8 918 480-26-12 В клинику (Ростовская обл., г. Азов) требуется стоматолог-ортопед. З/п высокая, до 50%. Проживание и обучение за счет клиники. Тел.: (86342) 522-22, 8 918 551-02-37 Новой стоматологической клинике (г. Краснодар, ул. Гаврилова, 117) требуются высококвалифицированные врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт) и медсестра. Сертификаты обязательны! Тел.: (861) 279-43-14, 8 928 232-30-44 В частный стоматологический кабинет (пос. Энем) требуются врачи-стоматологи, рентгенолог и медсестра. Тел. 8 918 417-91-31

В стоматологический кабинет (г. Краснодар, р-н ул. Школьной) требуется врач-стоматолог (терапия, ортодонтия) с опытом работы. Наличие своих пациентов приветствуется. Тел. 8 906 43-15 366

ÑÄÀÅÒÑß Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологической клинике (ГМР). Тел. 8 918 32-22-017, Нина Владимировна В центре города Краснодара в новом 9-этажном офисном здании класса А с 5-уровневой парковкой сдается в аренду стоматологический кабинет для врачейхирургов и ортодонтов. Тел. 8 918 195-19-10

ÈÙÓ Ищу работу зубного врача в г. Краснодаре. Стаж работы 1 год. Тел. 8 918 26-12-166

ÊÓÏËÞ

В стоматологическую клинику требуются высококвалифицированные врачистоматологи (пос. Афипский). Опыт работы обязателен. Тел. 8 918 43-38-124

Срочно куплю стоматологическую клинику с полной комплектацией. Тел.: 8 909 1111-060, 8 919 719-20-22

В стоматологическую клинику ООО «Импульс» (г. Светлоград, Ставропольский край) требуется врач-стоматолог. Стаж работы не менее 3 лет. Тел.: 8 903 44-52-144, (86547) 4-32-53

В марте 2008 г. состоится открытие нового офиса фирмы «Арион»

В стоматологическую клинику требуются врач-стоматолог (ортопедия, терапия), зубной техник (до 35 лет), ассистент врача-стоматолога (до 35 лет) и медсестра (до 35 лет). Тел.: (861) 237-17-20, 8 960 485-43-47, Жанна Михайловна В частный стоматологический кабинет (г. Краснодар) требуются врачи-стоматологи. Тел. 8 918 417-91-31 В стоматологический кабинет (г. Лабинск) требуется врач-стоматолог. Наличие сертификата обязательно. Тел. 8 918 467-94-62, Александр Николаевич В ООО «Стоматология на Стасова» требуются: Врач-стоматолог (терапия, ортопедия), стаж не менее 3 лет. Рентген-лаборант. Тел. (861) 233-42-90

в г. Краснодаре по адресу: ул. Московская, 47. Тел. (861) 270-45-13

Поздравляем Меликовых Платона Никифоровича и Ирину Суреновну с рождением сына Григория (06.02.2008). Вас сегодня стало трое, Это счастье, и большое. На крылах любви принес Аист от небесных рос Драгоценную посылку От любви взаимной, пылкой. Берегите малыша, Ваша в нем живет душа.

Äåíòàë Þã

95

СОДЕРЖАНИЕ

ЗАМЕТКИ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА В. Г. Маслий. Размышления о будущем эндодонтии ............................................................................4

ГОСТЬ НОМЕРА Гость номера — А. М. Соловьева, зав. кафедрой организации стоматологической службы СПбМАПО ....................................................................................................................................................................6

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ А. А. Долгалев, Н. М. Ананьченко. Проведение контроля качества стоматологических услуг .............................................................................................................................................................................10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Журнал «Дентал Юг» профессиональное стоматологическое издание Главный редактор: А. П. Сумелиди Зам. гл. редактора: Евгения Криштопина, krishtopina@newmen.info Научный редактор: Владислав Маслий Ответственный секретарь: Инна Магала

Н. М. Ананьченко, А. А. Долгалев. Частная медицина. Новые горизонты развития.............16

Бильд-редактор: Екатерина Ширлинг

ЭНДОДОНТИЯ

Директор рекламного отдела: Александра Шабурова, shaburova@newmen.info

Л. М. Цепов, А. И. Николаев, Н. В. Сорокина. Эндодонтические вмешательства у больных пародонтитом .......................................................................................................................................................18 Д. В. Черкасова, Г. И. Ронь. Инновационные технологии в эндодонтии .................................22 В. А. Тищенко. Некачественная реставрация — 22 дня пути к апексу ....................................26 С. И. Рисованный, О. Н. Рисованная. Лазерные технологии — стратегия успеха эндодонтического лечения ...............................................................................................................................................28 В. В. Зорина. Внутренняя резорбция тканей зуба: этиология, диагностика, клиника, лечение ...........................................................................................................................................................................32

Менеджер: Алексей Андреев, andreev@newmen.info Корректор: Сабина Бабаева Дизайн и верстка: Александр Бендарский, Эльдар Мусапаров, Анна Токарева, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Антон Жадченко Допечатная подготовка: Сергей Жуков

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Препресс: Игорь Жук

М. А.Чибисова, Н. М. Батюков, О. Б. Коноваленко. Инновационные диагностические технологии в эндодонтии — трехмерная дентальная компьютерная томография ..36

Фото: Вадим Моняхин, Fotolia, iStockphoto, Stockxpert, Veer

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

Редакционный совет: Агаджанян Э. Г. — врач-стоматолог, г. СанктПетербург Бабаянц Н. Е. — врач-стоматолог, член совета ККООС Еричев В. В. — профессор, д. м. н., декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС Литвинов А. Н. — заведующий кафедрой стоматологии КМИ Мелехов С. В. — профессор, д.м.н., завкафедрой КГМУ Майчуб И. Ю. — к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Папик Т. В. — врач-стоматолог, г. Краснодар Стамов А. В. — врач-стоматолог, вице-президент ККООС Царинский М. М. — почетный президент ККООС Хутыз М. Х. — президент стоматологической ассоциации Респ. Адыгея Шульженко В. И. — к. м. н., завкафедрой КГМУ

А. Г. Григорьянц, В. А. Бадалян, Л. А. Григорьянц. Сравнительный анализ применения различных цементов для ретроградного пломбирования ..........................................................40

ЭКСПЕРИМЕНТ А. М. Соловьева, П. М. Х. Даммер. Очищающая эффективность электрохимически активированных растворов в эндодонтии: экспериментальное исследование ......................44 В. Н. Калашников, А. А. Геворкян. Изучение распределения глубины проникновения ионов гидроксикупрата в систему корневого канала .....................................................................48

ОРТОДОНТИЯ Л. И. Авдонина, С. В. Петров, Г. Е. Христян. Влияние туберкулезной инфекции на развитие зубочелюстных аномалий и их профилактика ....................................................................................52

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Аднан Боздемир. Изобретения в области стоматологической керамики ...........................57

ГНАТОЛОГИЯ Р. Б. Ермошенко. Функциональное депрограммирование жевательной мускулатуры 58

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ С. В. Новиков, К. Д. Чавушьян. Отсроченная реплантация .......................................................60 В. Ю. Квашов. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области .62

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ В. Ильин. Перемены в детской стоматологии края? Реплика ворчуна ...................................65

ГОМЕОПАТИЯ Е. В. Зорян, А. В. Зорян. Введение в гомеопатию..................................................................................66

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ Е. Н. Шастин. Рабочая поза стоматолога. Как избежать дискомфорта и профессиональных заболеваний опорно-двигательной системы? ....................................................................................70

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ О. В. Пуляева. Менеджер по персоналу — жизненная необходимость или лишняя роскошь для стоматологической клиники?...............................................................................................................74

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА С. П. Самойлов. Знания, умения, навыки по специальности «Сестринское дело в стоматологии» специалиста, работающего в должности медицинской сестры стоматологического учреждения .........................................................................................................................................76

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА О. Ткаченко, М. Лысенко. Перфорация как осложнение при эндодонтическом лечении 78 Конкурс молодых зубных техников и студентов зуботехнических колледжей Российской Федерации (РИКОМ 2007) ......................................................................................................................... 81

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ Официальные мероприятия в Сочи...........................................................................................................82 V форум стоматологов стран СНГ ................................................................................................................84 Кубанская стоматологическая научная школа ....................................................................................87

ФОТОКОНКУРС ...............................................................................................................................................87 НОВОСТИ СТОМАТОЛОГИИ.................................................................................................................88 ОБРАЗОВАНИЕ ................................................................................................................................................91 ОБЪЯВЛЕНИЯ....................................................................................................................................................95 96

Äåíòàë Þã

Издатель: Издательский дом NEWMEN Адрес редакции: Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й эт., оф. 65 Тел./факс (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала: www.stom.ru/kuban Генеральный директор: Борис Зубов Распространение и подписка Михалина Рябчикова, Лев Казаков Тел./факс (861) 279-44-33, доб. 516 Учредитель: Издательство «Клуб 33» Журнал основан в 2000 г. Орфаниди Д. Г. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768 Перепечатка материалов только с письменного разрешения журнала «Дентал Юг» Ответственность за достоверность приводимых в опубликованных материалах фактов, цитат, имен, дат, названий, статистических данных и прочих сведений несут авторы статей. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных объявлений Отпечатано в типографии «Омега-принт» (г. Ростов-на-Дону) Тираж 5 000 экз.

Заказ №

от

Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

№ 2 март’08

ул. Московская

ул. Краснофлотская

47

ОБОРУДОВАНИЕ, МЕБЕЛЬ, РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

В МАРТЕ ОТКРЫТИЕ НОВОГО ОФИСА В КРАСНОДАРЕ!

лет Побед ы ул. 40

г к

т-Ю Де в

ел

оп

ме н о од ор » г а й ки зк тс Ска е « Д

читайте на стр. 57.

ПРИГЛАШАЕМ ВАС ПОСЕТИТЬ НАШ СТЕНД № 59.6N НА МЕЖДУНАРОДНОЙ ВЫСТАВКЕ "СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ САЛОН 2008" В ПЕРИОД С 22.04.08 до 25.04.08 В КРОКУС-ЭКСПО, Г. МОСКВА.