Дентал Юг, февраль 2012, 02 (98)

№ 2 (98) февраль 2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

февраль 2012

№ 2 (98)

20

Методика сохранения лунки

24

Тяжелая травма лица

Особенности использования нейлона

66

Мотивация персонала

14

На правах рекламы

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Весна еще не наступила, а уже хочется перемен. Хочется заасфальтировать яму перед входом, посадить травку на лысом газоне... Хочется увидеть отечественный словарь стоматологических терминов в красивом переплете и под редакцией РАМН и осознать, наконец, что есть первоисточник, в который можно заглянуть, редактируя статью. Хочется почувствовать себя защищенным на своем врачебном рабочем месте и ощутить, что ты — часть целого, очень нужный участок организма, который зовется государством, а не чужеродный белок, пытающийся работать под прицелом целой армии иммунокомпетентных чиновников. Хочется перемен. Перемен к лучшему. Конструктивных перемен, которые принесут пользу людям.

№ 2 февраль'12

Которые дадут нам желание жить и работать. Развивать свою науку, а не поклоняться чужим достижениям. Пользоваться своими терминами, а не транскрибировать иностранные слова и засорять ими родное литературное пространство. Изменить программу обучения на стоматологических факультетах потому, что... ну надоела уже за пятьдесят лет эта яма перед входом! И этот лысый газон наших выпускников... когда мы засеем его современными знаниями? Но веет, веет весной, несмотря на пургу! Пахнет переменами. Подснежник уже распустился, просто под снегом его пока не видно...

Антиной Сумелиди

Äåíòàë Þã

1

Дентал Юг

№ 2 (98) февраль 2012

Профессиональное стоматологическое издание

февраль 2012

№ 2 (98)

тяжелая травма лица

14

№ 2 98, ФЕВРАЛЬ2012 20

методика сохранения лунки

24

особенности использования нейлона

66

мотивация персонала

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

6

34 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, О. В. Полякова. Мембранопротективная терапия при аллергической форме десквамативного глоссита

В. К. Леонтьев. Модели стоматологической помощи населению в современных условиях рынка и перспективы их внедрения

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 10 Ю. Л. Писаревский, Д. О. Юртаев, Н. В. Бородулина, И. И. Бородулина, И. Ю. Писаревский. Хирургическая подготовка беззубых челюстей к ортопедическому лечению 14 В. Г. Элибеков, А. А. Полищук. Случай тяжелой травмы нижней трети лица и нижней челюсти

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 16 Д. В. Коротких. Универсальность аугментации 20 Р. А. Хатит, Т. В. Катаева, В. Д. Мачула. Имплантация в эстетической зоне. Методика сохранения лунки после удаления зуба.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 24 В. А. Фанакин, Н. С. Нуриева. Особенности использования нейлона для временного и постоянного протезирования в клинике ортопедической стоматологии 26 Б. Р. Шумилович, А. В. Шишкин, В. А. Кунин, В. В. Ростовцев. Клинические преимущества использования цельноспеченных алмазных боров при формировании уступа в клинике ортопедической стоматологии 30 А. В. Цимбалистов, А. А. Лобановская, Е. С. Михайлова. Диагностика непереносимости конструкционных стоматологических материалов в клинике ортопедической стоматологии

2

Äåíòàë Þã

ЭНДОДОНТИЯ 48 О. П. Красникова, Е. А. Алферова, Е. В. Вусатая, С. Ю. Хаванцев, А. В. Сущенко. Результаты исследования гелей для химического расширения корневых каналов зубов

ФОТОГРАФИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 58 А. Г. Рябичко, Ю. В. Котов. Лабораторное фото: на пути к совершенству

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 62 С. М. Луговая. Стоит ли этот бизнес того, чтобы еще во сне его видеть, или Как отойти от управления молодым и здоровым?

66 К. В. Столбова, Ж. М. Епифанова. Способы материального и нематериального стимулирования среднего медицинского персонала в стоматологической организации

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 69 Гнатологи встретились в Ставрополе 70 ОБРАЗОВАНИЕ 77 ОБЪЯВЛЕНИЯ 78 ПОДПИСКА

№ 2 февраль'12

Профессиональное стоматологическое издание, № 2 (98), февраль-2012 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Елена Копыл / kopyl@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Астериск».

350000, Россия, г. Краснодар, ул. Дзержинского, 7, оф. 407, тел. +7 (861) 279-67-38 Подписано в печать 02.02.2012 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

«

»

« «

№ 2 февраль'12

»

«

»

Организация здравоохранения

Модели стоматологической помощи населению в современных условиях рынка и перспективы их внедрения В. К. Леонтьев

д. м. н., профессор, академик РАМН

Имеются некоторые аксиомы организации и управления стоматологической службой и оказания стоматологической помощи: 1. Ни одно государство в мире не способно за счет бюджета обеспечивать население качественной и современной стоматологической помощью.

2. Ни одно государство в мире не способно выделять необходимые средства на современное стоматологическое оборудование, технологии и материалы для лечения (профилактики) стоматологических заболеваний у всех групп населения за счет бюджета.

3. Никакая, даже самая лучшая и качественная, стоматологическая помощь не способна снизить стоматологическую заболеваемость населения.

4. Стоматологическая помощь детям и отдельным слоям населения должна иметь государственную поддержку.

5. Наилучшим видом организации стоматологической помощи населению является постоянное наблюдение за здоровьем пациента, профилактика и лечение у одного и того же доктора (семейный стоматолог), например в форме диспансеризации.

6. Единственным методом снижения основных стоматологических заболеваний населения является профилактика.

7. Государство без поддержки профессионалов и населения не способно организовать эффективную систему оказания стоматологической помощи населению.

8. В создании эффективной системы стоматологической помощи населению должны быть заинтересованы 3 группы общества: а) разные уровни офи-

Наилучшим видом организации стоматологической помощи населению является постоянное наблюдение за здоровьем пациента, профилактика и лечение у одного и того же доктора.

6

Дентал Юг

циальной власти; б) профессионалы; в) население. Интересы этих трех групп различны и не могут совпадать полностью. Эффективное взаимодействие между ними возможно только на взаимных компромиссах и партнерстве. Волевые решения власти неизбежно влекут за собой появление противоречий между ней и профессионалами, крайним проявлением которых является уход профессионалов в черную (серую) экономику либо развитие коррупционных отношений. Отсутствие надзора за стоматологической отраслью со стороны власти также неизбежно влечет за собой снижение доступности, качества и удобства оказания стоматологической помощи населению. Слабый учет интересов населения ведет к снижению доступности стоматологической помощи, повышению ее стоимости, снижению качества и в итоге к социальным конфликтам.

9. Имеющийся мировой опыт показывает, что проблемы стоматологической службы и помощи населению невозможно решить без использования нескольких источников финансирования, без учета социальных факторов, без выраженного взаимодействия с государственной властью.

10. Власть должна иметь возможность контролировать стоматологическую помощь населению (в пределах закона); профессионалы должны иметь право выбора и приобретения технологий, материалов и других стоматологических изделий для профилактики и лечения (в пределах ассигнований и разрешительных документов) и достаточную свободу для выполнения своих функций и соблюдения своих прав; население должно иметь право свободного выбора врача, лечебного учреждения и способа оплаты, а также получения сведений о своем заболевании, методе лечения и давать согласие на них.

11. Бесплатной стоматологической помощи не бывает. Поэтому вопрос о такой помощи всегда должен рассматриваться с информацией об источниках финансирования, их возможностях, объеме и т. п.

Оптимальная стоматологическая помощь 1. Имеется три заинтересованных в оптимальной стоматологической помощи формации: а) государство и местные органы власти; б) население; в) медицинский персонал стоматологических организаций.

2. Интересы государства и органов власти: а) обеспечение хорошего уровня здоровья населения; б) управляемость службой на основе закона; в) доступность стоматологической помощи для различных слоев населения; г) социальная и экономическая приемлемость (для государства и населения) формы оказания стоматологической помощи; д) источник финансовых средств (при государственной стоматологии).

3. Интересы населения: а) доступность стоматологической помощи; б) качественность; в) социальная, экономическая приемлемость и привлекательность формы оказания помощи, ответственность за нее; г) возможность выбора формы оказания помощи, стоматологической организации и врача-стоматолога.

4. Интересы медицинского персонала стоматологических организаций: а) достойный уровень оплаты; б) профессиональная и социальная защищенность; в) независимость выбора (в пределах закона) формы, места работы, профессионального поведения; г) профессиональная, функциональная и ресурсная обеспеченность работы специалистов, возможность регулярного совершенствования знаний и технологий. Базовый анализ имеющихся моделей оказания массовой стоматологической помощи населению 1. Имеется два крайних варианта моделей стоматологической помощи населению: № 2 февраль'12

Организация здравоохранения

Наиболее частые условия компромисса власти, профессионалов и населения лежат между двумя базовыми моделями организации стоматологической помощи. Они заключаются в наборе или выборе из него мер: 1. Введение ограничений бюджетной оплаты стоматологической помощи по различным группам населения, конкретно по набору следующих показателей: а) возраст; б) здоровье; в) социальные группы; г) профессиональные группы; д) наличие работы.

2. Введение бюджетных гарантий на объем и технологии оказания стоматологической помощи по диагнозу, по оплачиваемым технологиям, материалам, средствам.

3. Введение условий на оказание стоматологической помощи по бюджету: № 2 февраль'12

а) в зависимости от ухода за полостью рта; б) в зависимости от регулярности посещения стоматолога и т. д.

4. Введение ограничений на бюджетную оплату по: а) числу посещений в год; б) по сумме лечения на душу населения; в) по сумме страховки.

5. Введение системы дополнительной оплаты стоматологической помощи населением: использования новых технологий, материалов, инструментов, оборудования, комфортности приема в рамках платных услуг или других мероприятий. Какая же модель оказания стоматологической помощи и стоматологической службы является оптимальной? Единой, подходящей всем странам системы стоматологической помощи нет и не может быть. Для каждой страны, территории, населения может быть выбрана модель стоматологической помощи, подходящая им по: а) финансовым возможностям; б) политическому строю; в) экономическим условиям; г) привычкам и пожеланиям населения;

В планировании, реализации и мониторинге профилактики главную роль играют стоматологические ассоциации. Без финансирования программы не могут выполняться. д) корпоративным интересам стоматологов. Удовлетворительная стоматологическая помощь населению может быть достигнута при любой модели, кроме полного отсутствия поддержки ее государством в бедных странах. Условием достижения качественной и современной стоматологической помощи в стране должны быть: а) поддержка системы стоматологической помощи со стороны государства; б) наличие нескольких источников финансирования стоматологической помощи; в) разумное сочетание административного и профессионального управления стоматологией, в том числе

На правах рекламы

а) полностью за счет государства (бюджета); б) полностью за счет средств населения. Первая модель характерна в основном для государств с централизованной экономикой и соответствующей системой здравоохранения. Она находится в противоречии с аксиомами организации и управления стоматологией и не может обеспечить население эффективной, современной и доступной стоматологической помощью. Вторая модель характерна для двух типов государств: а) богатых рыночных стран с высокими доходами населения (США); б) очень бедных, малоразвитых государств с отсутствием или очень слабым здравоохранением (ряд стран третьего мира, Молдавия, Таджикистан и др.). Богатые рыночные государства предлагают как стоматологическому сообществу, так и населению осуществлять свободный выбор стоматолога, стоматологической организации, стоимости стоматологической помощи, формирующихся на основе свободной конкуренции, спроса и предложения, законов, предусматривающих принципы работы такой системы. В бедных странах, с отсутствием или неразвитой системой здравоохранения, стоматологическая помощь также формируется на основе спроса и предложения, свободной конкуренции, но без соответствующего законодательства, стихийно и характеризуется низкой доступностью стоматологической помощи и высокой стоимостью, несоизмеримой с доходами основной массы населения. Для всех остальных стран характерны промежуточные между этими крайними вариантами модели.

Дентал Юг

7

Организация здравоохранения

принятие статуса врача как главного фигуранта и субъекта права в стоматологии (статус юридического лица); г) соблюдение прав человека в системе здравоохранения; д) ответственность государства (в любой форме) за стоматологическую помощь социально незащищенным слоям населения. Каковы же наиболее эффективные модели организации стоматологической помощи в мире?

1. Наиболее часто в подавляющем большинстве стран используются модели на основе частной стоматологии с несколькими источниками финансирования, реализуемые на основе законодательства.

2. В большинстве стран оплата стоматологической помощи проводится на основе отдельной системы страхования стоматологической помощи населению.

3. В большинстве стран центральной фигурой и субъектом права в системе оказания стоматологической помощи

Практически во всех странах осуждается коммерциализация стоматологии, не одобряется владение клиниками лиц, не имеющих стоматологического образования. населению является семейный стоматолог.

4. Значительная часть развитых стран имеет широкое профилактическое направление в стоматологии. На коммунальном уровне оно реализуется преимущественно за счет региональных бюджетов, на индивидуальном уровне — за счет индивидуальной оплаты. Централизованные государственные программы профилактики в стоматологии в большинстве стран отсутствуют, однако необходимость профилактики во многих случаях прописывается законодательно. В планировании, реализации и мониторинге профилактики главную роль играют стоматологические ассоциации. Без реального финансирования стоматологические программы не могут выполняться.

5. Во многих странах имеется небольшой сектор стоматологической помощи, финансируемый государством для отдельных групп населения (дети, 8

Дентал Юг

социально незащищенные группы, силовые структуры).

6. Практически во всех странах осуждается коммерциализация стоматологии, не одобряется или запрещается владение клиниками лиц, не имеющих стоматологического образования, приняты этические кодексы поведения специалистов.

7. В большинстве стран мира стоматологическое образование является платным, его планированием, содержанием преподавания и совершенствованием занимаются стоматологические ассоциации.

8. В большинстве стран мира все основные проблемы стоматологии решаются на основе партнерства государства, населения и ассоциаций профессионалов. Основными целями стоматологической ассоциации при этом являются: 1. Защита корпоративных интересов стоматологов в государстве и обществе.

2. Представление корпоративных интересов перед государством и обществом.

3. Создание и поддержание имиджа стоматолога в обществе.

4. Профессиональная независимость, отсутствие контроля за деятельностью ассоциации (в пределах закона). В каком состоянии находится сейчас стоматология России? Она все еще стоит перед государственным выбором, хотя условия ее работы уже практически определены новым «Законом о здравоохранении» и рядом приказов. Каковы они?

1. Реальное сочетание государственной и частной стоматологии.

2. Практический отказ от бюджета, за исключением казенных учреждений.

3. Участие государства в финансировании стоматологической помощи путем бюджетных субсидий для «новых бюджетных учреждений». Этот пункт неясен, не определен его механизм, и он, скорее всего, не будет работать.

4. Увеличение прав стоматологической организации за счет создания «автономных учреждений». Механизм их работы до конца не ясен и не определен, особенно в отношениях с властью (владельцем этих учреждений). Независимость управления легко может оказаться мнимой из-за амбиций чиновничьего аппарата и коррупции. Но в целом это позитивное направление.

5. Возможность использования всеми формами учреждений, кроме казенных учреждений, дополнительных источников финансирования, что очень важно.

6. Неясность дальнейшего определения собственника стоматологических учреждений. Официально эта проблема не только не решена, но и не поставлена на обсуждение. Есть ряд и других проблем, которые здесь не обсуждаются. Отрешенность аппарата управления здравоохранением России от реальной работы здравоохранения, его развития и задач привела к застою, стагнации, коррупции и непониманию между управлением здравоохранением и профессиональным сообществом. Ярким примером этого является судьба приказа № 50 (1988) об условных единицах трудоемкости в стоматологии. Этот революционный для здравоохранения приказ был бездумно отменен, и взамен ничего не предложено! Как могло случиться так, что целая подотрасль здравоохранения оказалась без механизма планирования, учета и отчетности?! Что же делать? Возвращаться опять к безумным «палочкам» (посещениям), что на руку чиновникам и бездельникам в здравоохранении? Это лишь один из примеров непрофессионального управления нашей специальностью. Вместе с тем направление развития стоматологии в России фактически определено. Оно должно идти в соответствии с «аксиомами» нашей специальности, накопленным опытом работы и взаимодействия с населением. Это путь государственного и частного партнерства со стимулированием развития частной стоматологии в форме семейной стоматологии, где основным видом лечебной помощи должна стать диспансеризация с преимущественным развитием профилактики и лечения неосложненных форм стоматологических заболеваний. Профилактика детского населения должна быть преимущественно перенесена в школы, где главной действующей силой должен стать гигиенист стоматологический как член команды семейного стоматолога. Конечно, модель оказания стоматологической помощи надо определить хотя бы на уровне нашего профессионального сообщества (СтАР). Однако за все три последних года эти проблемы не обсуждались ни разу, хотя важнее ничего в нашей специальности нет. Чтобы такого не было впредь, всему нашему сообществу необходимо обсудить эту проблему на очередном съезде и избрать на нем достойный и работоспособный аппарат управления, предусмотреть привлечение к управлению широких кругов профессионалов с различным видением проблем специальности, а также глубоко пересмотреть Устав СтАР. № 2 февраль'12

Хирургическая стоматология

Хирургическая подготовка беззубых челюстей к ортопедическому лечению Ю. Л. Писаревский

И. И. Бородулина

Д. О. Юртаев

И. Ю. Писаревский

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

д. м. н., профессор кафедры хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

Н. В. Бородулина

врач-интерн стоматологического факультета ГБОУ ВПО «ЧГМА» Анатомо-функциональные особенности тканей протезного ложа обусловливают качество фиксации и стабилизации полного съемного протеза, а следовательно, и полноту восстановления утраченных функций жевательного аппарата. Важное значение для обеспечения долговременного положительного прогноза ортопедического лечения данной категории больных имеет специальная подготовка протезного ложа. В процессе подготовительных мероприятий особую сложность представляют костные выступы (экзостозы) и гребни на альвеолярной части челюстей, которые образуются после удаления одного или нескольких зубов. Обычно врачи-ортопеды, учитывая возраст пациентов и их общесоматический статус, стараются минимизировать объем хирургических вмешательств. В некоторых случаях, при определенных клинических

формах костных выступов, удается получить положительный результат ортопедического лечения без хирургического вмешательства. Во избежание травмы слизистой оболочки используют протезы с мягкой подкладкой на весь базис или на его часть; пластмассовые пелоты; постановку искусственных зубов на приточке. Однако большое число коррекций для устранения болевых ощущений в области костных выступов может приводить к ослаблению фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Вместе с тем существуют клинические ситуации, когда для получения положительного результата протезирования невозможно обойтись без хирургических реконструктивных вмешательств. К таким ситуациям относятся, прежде всего, протяженные болезненные костные выступы, покрытые тонкой атрофичной слизистой

оболочкой. Нередко они сочетаются с неравномерной атрофией альвеолярной части на соседних участках челюсти. «Избыток» кости и ее «недостаток» у одного и того же пациента требуют нестандартного подхода к планированию оперативного вмешательства. Наиболее эффективно при замещении костных дефектов альвеолярного отростка использование аутогенной кости. Забор материала производится из внеротовых (гребень подвздошной кости) и внутриротовых (наружная косая линия, подбородок, бугор челюсти) донорских участков. Внутриротовые аутотрансплантаты характеризуются низким процентом отторжения, минимальной резорбцией, близким расположением реципиентного участка. Они восстанавливают альвеолярный отросток и устраняют его дефекты перед установкой дентальных

Рис. 1. Исходное состояние протезного ложа нижней челюсти пациентки Б.

Рис. 2. Обнажение костной основы протяженного экзостоза на нижней челюсти.

Рис. 3. Удаление костной основы с помощью хирургических кусачек.

Рис. 4. Подготовка костных фрагментов к измельчению.

Рис. 5. Подготовка ложа в боковом отделе для заполнения подготовленной костной крошкой.

Рис. 6. Внешний вид протезного ложа нижней челюсти после наложения швов.

10

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

Хирургическая стоматология

Рис. 7. Внешний вид протезного ложа нижней челюсти через 2 недели после операции.

Рис. 8. Гипсовая модель нижней челюсти до хирургической реконструкции.

Рис. 9. Гипсовая модель нижней челюсти после хирургической реконструкции.

имплантатов. Для чаще проводимой методики «внакладку» используются как монокортикальные блоки, так и костная стружка. Имеются одиночные данные по установке монокортикальных костных блоков из экзостозов при реконструкции альвеолярного гребня. В качестве альтернативного источника костной ткани для заполнения участков неравномерной атрофии было предложено использование ее «избытка» в области костных выступов — лунок недавно удаленных зубов.

можность приема пищи, неясность речи, нарушение эстетических параметров лица. Из анамнеза выявлено, что зубы удалены по поводу осложненного кариеса в течение ряда лет. На протяжении 6 лет пользовалась частичными съемными пластиночными протезами на обе челюсти. Зубы 3.5, 3.4, 3.3, 3.2., 3.1, 4.1 удалены 5 недель назад по поводу хронического периодонтита в стадии ремиссии (коронки перечисленных зубов были разрушены, и их восстановление признано врачом-терапевтом нерациональным). Однако, несмотря на это, пациентка продолжала пользоваться частичным пластиночным протезом на нижней челюсти до сего времени. Из сопутствующих и перенесенных заболеваний отмечает сахарный диабет, хронический

панкреатит, гипертоническую болезнь; 6 месяцев назад перенесла инсульт. При объективном исследовании выявлены асимметрия лица, уменьшение размеров нижнего отдела лица, затрудненная речь. При осмотре полости рта обнаружена атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти средней степени выраженности с преобладанием атрофических процессов в боковых отделах. Слизистая оболочка протезного ложа верхней челюсти нормальной плотности, умеренно податлива в задней трети неба, без участков гиперемии и повышенной болезненности. На нижней челюсти обнаружена неравномерная атрофия альвеолярной части (рис. 1). В области отсутствующих зубов 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 альвеолярная часть полно-

Клинический случай № 1

В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА» обратилась пациентка Б., 63 лет, с жалобами на невоз-

№ 2 февраль'12

Дентал Юг

11

Хирургическая стоматология

Рис. 10. Исходное состояние протезного ложа верхней челюсти пациентки Г.

Рис. 11. Отслоение лоскута слизистой оболочки до уровня переходной складки.

Рис. 13. Внешний вид операционного поля после наложения швов.

Рис. 14. Внешний вид протезного ложа верхней челюсти через 2 недели после операции.

стью отсутствовала и была представлена западением протезного ложа. В области отсутствующих зубов 3.5, 3.4, 3.3, 3.2., 3.1, 4.1 альвеолярная часть представлена протяженным костным возвышением грибовидной формы с узким основанием и нависающей вершиной; по вершине альвеолярного отростка и с вестибулярной его поверхности визуально определялись края лунок удаленных зубов. Слизистая оболочка в области данного костного выступа была натянута, истончена, резко болезненна при пальпации. После изучения гипсовых моделей челюстей было принято решение о хирургическом реконструктивном вмешательстве. Целью оперативного вмешательства являлось создание благоприятных условий на протезном ложе нижней челюсти для предстоящего ортопедического лечения. Для этого предстояло удаление острых краев лунок зубов 3.5, 3.4, 3.3, 3.2., 3.1, 4.1 и увеличение площади альвеолярной части в боковом отделе нижней челюсти справа. Сделан разрез по вершине альвеолярной части в области отсутствующих зубов (рис. 2). Отслоены слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до уровня переходной складки, частично мобилизованы. Острые края лунок 3.5, 3.4, 3.3, 3.2. 3.1, 4.1 удалены с помощью костных кусачек и заглажены фрезой с помощью физиодиспенсера (рис. 3). Альвеолярный отросток в этой области выровнен до уровня бокового отдела нижней челюсти слева. Удаленные фрагменты кости собраны, измельчены в костной мельнице и перемешаны с крошкой из губчатой кости «Остеоматрикс» (рис. 4). По вершине альвеолярного отростка круглым бором просверлены

углуб­ления на всю толщу компактного слоя кости на уровне отсутствующих зубов 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, где имелось западение протезного ложа (рис. 5). Имеющийся дефект выполнен приготовленной костной крошкой и прикрыт декальцинированной кортикальной костью (мембраной) «Биоматрикс», предварительно смоченной кровью пациента и стерильным физраствором в течение 5 минут. Слизисто-надкостничные лоскуты, под основание которых продвинуты края мембраны, уложены на место с транспозицией вверх и фиксированы швами (рис. 6). Оценка клинического состояния протезного ложа (рис. 7), а также сравнение диагностических моделей нижней челюсти до (рис. 8) и после хирургических реконструктивных вмешательств (рис. 9) позволили выявить существенные положительные изменения клинических условий. После завершения реабилитационного периода проведено ортопедическое лечение больной с помощью полных съемных пластиночных протезов. Стабилизация и фиксация протеза на опорных тканях протезного ложа нижней челюсти соответствовали необходимым требованиям.

12

Дентал Юг

Клинический случай № 2

В клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧГМА» обратилась пациентка Г., 50 лет, с жалобами на полное отсутствие зубов верхней челюсти, затрудненный прием пищи, нарушения эстетического оптимума. Из анамнеза выявлено, что зубы на верхней челюсти пациентка удаляла по поводу осложненного кариеса; последние зубы во фронтальном отделе были удалены два месяца назад. Отмеча-

Рис. 12. Хирургическое формирование костной основы протезного ложа. ет сохранение болезненности в области удаленных зубов. Из перенесенных заболеваний отмечает операцию по удалению щитовидной железы; в настоящее время проходит заместительную гормональную терапию. При объективном исследовании выявлена неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 10). Вестибулярный скат верхней челюсти в проекции от отсутствующих зуба 1.4 до зуба 2.4, а также на уровне зуба 1.6 представлен массивными нависающими костными выступами. Слизистая оболочка в проекции костных выступов натянута, истончена, резко болезненна при пальпации. После изучения гипсовых моделей челюстей было принято решение о хирургическом реконструктивном вмешательстве с целью подготовки протезного ложа к протезированию. Для этого сделан разрез по вершине альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции отсутствующих зубов от 1.6 до 2.4 (рис. 11). Отслоен лоскут с вестибулярной стороны до уровня переходной складки. Острые края лунок удалены костными кусачками, выровнены фрезой (рис. 12). Лоскут уложен на место и фиксирован швами (рис. 13). Оценка клинического состояния протезного ложа до и после хирургических реконструктивных вмешательств позволила выявить существенные положительные изменения клинических условий (рис. 14). После завершения реабилитационного периода проведено ортопедическое лечение больной с помощью полных съемных пластиночных протезов. Стабилизация и фиксация протеза на опорных тканях протезного ложа верхней челюсти соответствовали необходимым требованиям. Таким образом, предварительная хирургическая подготовка беззубых челюстей с наличием костных выступов и неравномерной атрофии альвеолярного отростка способствует повышению качества ортопедического лечения и сокращению сроков адаптации больного к полным съемным протезам. Использование внутриротовых аутотрансплантатов из острых лунок удаленных зубов, измельченных до консистенции крошки, для замещения костных дефектов имеет безусловную перспективу. № 2 февраль'12

Хирургическая стоматология

Случай тяжелой травмы нижней трети лица и нижней челюсти

А. А. Полищук

В. Г. Элибеков

челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, врач-ординатор, отоларингологическое отделение МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска»

челюстно-лицевой хирург, врач высшей категории, отоларингологическое отделение МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска» Пациентка П., 20 лет, в 01.00 01.10.11 доставлена с места ДТП машиной скорой помощи в приемный покой МБУ Городской больницы № 1 г. Новороссийска в крайне тяжелом состоянии с диагнозом «сочетанная травма». Травматический шок III ст. Больная была переведена в операци-

онную, где проводились реанимационные мероприятия. Общее состояние крайне тяжелое за счет характера политравмы, травматического шока III степени. Сознание отсутствует. Дыхание поверхностное, прерывистое, ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца не прощупы-

ваются. АД 50/20 мм рт. ст. Аускультативно пульс 130 уд./мин. Со стороны внутренних органов без видимой патологии. При осмотре в нижней трети лица имелась обширная рваная рана с размозжением нижней челюсти, обширными ранами мягких тканей с переходом

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

14

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

на подбородочную, подподбородочную, поднижнечелюстную области и косо вниз на боковую поверхность шеи до надключичной области. В центре раны — язык. В толще мягких тканей большое количество инородных тел в виде костных фрагментов, как свободно лежащих, так и связанных с мягкими тканями. Края раны неровные, разной толщины, осадненные, местами размозженные. После стабилизации состояния произведена первая операция — трахеотомия. Далее, как элемент противошоковых мероприятий, начата вторая операция — первичная хирургическая обработка раны. Суть операции заключалась в тщательном гемостазе, удалении инородных тел, антисептической обработке раны и восстановлении анатомической конфигурации нижней челюсти и нижней трети лица. Нижняя челюсть была представлена 7 крупными фрагментами, соединенными с мягкими тканями и мышцами, а также 20 мелкими свободно лежащими костными фрагментами (см. R-грамму черепа — рис. 1 а, б). Восстановлены ткани дна полости рта, подъязычная и подбородочная области, нижняя губа на всем своем протяжении и анатомической глубине (см. КТ — рис. 2 а — в). Раны на лице зашивались узловыми швами, так как, с учетом тяжести

№ 2 февраль'12

Рис. 7 состояния больной, а также характера повреждения мягких тканей, вопрос о наложении косметических швов на тот момент не стоял. В процессе формирования нижней челюсти были использованы комбинированные методы фиксации фрагментов как костными швами, так и спицами Кишнера. Методы фиксации выбраны с учетом тяжести общего состояния пострадавшей. Восстановлены анатомическая конфигурация нижней челюсти, преддверие полости рта, поднижнечелюстной, подподбородочной, подбородочной областей, нижней трети лица и передней поверхности шеи, что позволило предотвратить такие осложнения, как развитие гнойных процессов мягких тканей и нижней челюсти, и обеспечить

Рис. 8 адекватное послеоперационное питание (рис. 3—8). Данный пример показывает, что при таких обширных повреждениях лица и челюстей возможно восстановление анатомической целостности, требующее впоследствии незначительной коррекции, позволяющее обеспечить адекватное послеоперационное питание, лечение и реабилитацию больного, а также предотвращающее развитие гнойно-воспалительных процессов, которые могут представлять серьезную угрозу для жизни больного. В дальнейшем через 5—6 месяцев больной необходимо провести 2—3 корригирующие операции, направленные на видимое устранение послеоперационных рубцов, коррекцию альвеолярного отростка нижней челюсти.

Äåíòàë Þã

15

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Óíèâåðñàëüíîñòü àóãìåíòàöèè

Д. В. Коротких

главный врач клиники «ДЕНТ и К» Любая имплантация подразумевает наличие необходимого объема кости. В ряде случае в результате естественных процессов резорбции необходимый объем кости значительно уменьшается. В таких случаях обычная имплантация без аугментации невозможна. В данной статье хотелось бы разобрать случаи дефицита толщины кости и методы их исправления. Для простоты принятия решения в пользу аугментации необходимы данные КТ. При этом все дефекты толщины альвеолярного гребня можно разделить на категории:

1. Четырехстеночные дефекты. Как правило, встречаются при одномоментной имплантации. В таких ситуациях можно проводить аугментацию по периметру дефекта. Хочется отметить дефекты кости наподобие «костных дыр», которые выявляются после отслаивания лоскута. Эти дефекты кости обусловлены, как правило, 4-м типом кости и аугментации не требуют, так как сосудов там нет и никогда не будет, поэтому аугментация бесполезна. В таких случаях, если существует достаточная первичная стабильность имплантата, заполнение дефектов можно не проводить.

2. Трехстеночные дефекты с оголением шейки имплантата на 2—3 мм (рис. 1, 2). По результатам последних исследований, такие дефекты не представляют никакой опасности для выживания имплантата, прикрепления мягких тканей, а также остаточного объема кости. Аугментацию не проводим.

3. Дефекты толщины кости в виде пирамиды, когда имеется узкая вершина и достаточно широкое основание (рис. 3). В этом случае показана методика расщепления альвеолярного гребня или наращивание кости методом костного блока.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

16

Äåíòàë Þã

№ 2 февраль'12

Имплантология

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

4. Дефицит толщины кости, где и основание, и гребень кости одинаково узкие (рис. 4). В таком случае показана аугментация с использованием костного блока. В данной статье опишем методики расщепления гребня. Их существует две:

№ 2 февраль'12

1. Использование конденсоров кости.

2. Использование долота. При первом методе используется специальная система костных боров и конденсоров. Горизонтально атрофированная кость целенаправленно и контролируемо растягивается специ-

альными винтообразными спредерами, губчатая кость уплотняется. Хотелось бы поговорить о втором методе на примере клинического случая. В клинику обратилась пациентка с вторичной адентией в области 14, 15, 16, 17-го зубов. Данные КТ: толщина гребня в об-

Дентал Юг

17

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25 ласти 14-го зуба составляет 3,3 мм (рис. 5). Составлен план лечения: имплантация в области 14, 16, 17-го с целью дальнейшего протезирования мостовидным протезом на имплантаты 14, 16, 17. Планируется проведение расщепления гребня в области 14-го зуба. Проводится разрез, окаймляющий 13-й зуб небно (рис. 6). После откидывания слизисто-надкостничного

лоскута визуализируется дефицит толщины альвеолярного гребня в области 14-го, 15-го зубов. С использованием осциллирующей пилы проводится распил по середине альвеолярного гребня, а также вертикальные распилы на величину половины длины имплантата для снятия напряжения с вестибулярной пластинки (рис. 7). При помощи градуированного костного долота и молотка проводится расщепление альвеолярного гребня (рис. 8). Проводится сверление в области 14-го зуба (рис. 9). Устанавливается имплантат длиной 11,5 и диаметром 3,75 мм (рис. 10—12). Для закрепления вестибулярной пластинки используются горизонтальные винты (рис. 13, 14). На этом этапе при ввинчивании горизонтального винта произошел перелом альвеолярной пластинки на мелкие костные фрагменты — незапланированное событие.

Методикой запаса в случае неудачи при расщеплении гребня является использование костного блока. Изменим протокол операции. В области 15-го зуба с использованием долота проводится забор костных блоков (рис. 15). Вид после фиксации костных трансплантатов (рис. 16). Установка имплантатов в области 16-го, 17-го зубов (рис. 17—19). Внесение костного материала в область аугментации (рис. 21—22). Наложение мембраны на область аугментации (рис. 23, 24). Зашивание раны (рис. 25). В заключение поговорим о рисках и методах их контроля. При костных аугментациях риск неудач повышается, так как количество действий по сравнению с простой имплантацией увеличивается. В таких ситуациях важно знать и применять методику запаса, увеличивая успешность имплантации в целом.

Óïðîùàÿ ñõåìó ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ îá àóãìåíòàöèè, ìîæíî ñîñòàâèòü òàáëèöó: Дефекты кости при одномоментной имплантации

Имплантация и аугментация остаточного дефекта лунки

Толщина гребня от 3 до 4 мм Достаточная высота гребня

Расщепление гребня

Толщина гребня меньше 3 мм Достаточная или дефицит высоты гребня

Костные блоки

18

Äåíòàë Þã

№ 2 февраль'12

Приглашаем посетить наш стенд на выставке

«ДЕНТИМА» в мае.

Имплантология

Имплантация в эстетической зоне. Методика сохранения лунки после удаления зуба. Формирование мягких тканей в области промежуточной части мостовидного протеза Р. А. Хатит

Т. В. Катаева

В. Д. Мачула

На сегодняшний день проблема сохранения объема костной и мягких тканей после удаления зуба, для будущей имплантации и не только, является наиболее актуальной. Этому посвящены исследования многих авторов (Йе Лин, Никлаус Ланг, Мауро Мерли, Маурици Тоннетти, Бернд Гиезенхаген, Роберто Коккетто и др.). Факторы, вызывающие резорбцию даже при наличии имплантата, не до конца ясны. Большинство авторов склоняется к тому, что причиной

ремоделирования костной пластинки является наличие большого количества шарпеевских волокон, которые являются производными периодонта. Соответственно, операция удаления зуба запускает механизм резорбции наружной кортикальной стенки. А степень резорбции зависит от толщины кортикальной пластинки и количества в ней волокон. При этом атрофия стенок альвеолы происходит в большей степени за счет вестибулярной части лунки.

Наличие имплантата в лунке зачастую не влияет на резорбцию наружной кортикальной пластинки. В связи с этим при планировании лечения необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). Исходя из данных КТ была предложена классификация (Kan, Roe Kit и др.), благодаря которой можно выбрать тот или иной способ лечения (рис. 1). Для получения удовлетворительного эстетического результата все манипуляции, связанные с удалением зубов

стоматолог-хирург, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

class I

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

II

III

стоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

IV

Рис. 1. КТ. Классификация положения фронтальных зубов.

Рис. 2. Обострение хронического периодонтита, свищевой ход с гнойным отделяемым.

Рис. 3. КТ, отсутствие наружной кортикальной пластинки.

Рис. 4. Дефект с вестибулярной поверхности.

Рис. 5. Свищевой ход.

Рис. 6. Имплантация в лунку Bio-oss Collagen.

Рис. 7. Лунка закрыта гемостатической губкой.

Рис. 8. Вид после наложения швов.

20

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

Имплантология

Рис. 9. Вид лунки через 3 недели.

Рис. 10. Вид через 12 недель.

Рис. 11. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 12. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 13. Лунка закрыта свободным эпителиальным трансплантатом.

Рис. 14. Вид через 6 месяцев.

и последующей или одномоментной имплантацией, должны быть направлены на сохранение достаточного объема костной и мягких тканей. Чаще всего это касается фронтального отдела. При невозможности одномоментной

имплантации дополнительно с удалением зуба проводят так называемые альвеолосохраняющие манипуляции. В зависимости от клинической ситуации условно их можно разделить на методики, сохраняющие объем лунки

и мягких тканей, при планировании имплантации в ближайшие сроки и методики, направленные на восстановление утраченного объема костной ткани. В первом случае лунка заживает вторичным натяжением, во втором —

№ 2 февраль'12

Дентал Юг

21

Имплантология

Рис. 15. Установка имплантата с одновременной реставрацией временной коронкой.

Рис. 16. Коррекция временной коронки.

Рис. 17. Вид контура десны перед постоянным протезированием.

Рис. 18. Контур десны с окклюзионной поверхности.

Рис. 19. Удаление 12, 11, 21, 22-го с одномоментной имплантацией и реставрацией методикой сохранения лунки.

Рис. 20. Мостовидный протез с опорой на имплантаты 12-й, 22-й. Вид после снятия швов.

Рис. 21. Коррекция мостовидного протеза на этапе остеоинтеграции.

Рис. 22. Окончательная коррекция временных коронок перед постоянным протезированием.

Рис. 23. Постоянные абатменты, сформированные pontics в области удаленных 11-го, 21-го зубов.

по аналогии с мембранной техникой аугментации — требует герметичного закрытия и отсроченной, не менее чем на 6 месяцев, имплантации.

апикальной трети, из-за воспалительного процесса. Принято решение об отсроченной имплантации. Санация апикального очага с вестибулярной поверхности через полулунный разрез, в проекции верхушки корня. В лунку помещен остеопластический материал, который изолирован резорбируемой мембраной. Лунка закрыта свободным слизистым полнослойным эпителиальным трансплантатом. Отсутствие вертикальных разрезов и необходимости мобилизации лоскута в случае ушивания лунки имеет большое значение для будущей эстетики. Имплантат установлен через 6 месяцев с одномоментной реставрацией временной коронкой, с последующей коррекцией, для получения оптимального десневого контура (рис. 11—18). Эти методики актуальны не только для последующей имплантации, но и для ортопедического лечения с применением мостовидных конструкций и создания так называемых pontics,

улучшающих эстетический вид мостовидной конструкции.

Клинический случай № 1

Удаление 11-го зуба ввиду длительного хронического воспаления, постоянных обострений, обширного периапикального очага и, как следствие, резорбция наружной кортикальной пластинки. В данной ситуации одномоментная имплантация имеет определенные риски и непрогнозируемый результат. Поэтому проведено удаление 11-го зуба с сохранением объема мягких тканей для последующей имплантации после эпителизации лунки. Лунка заживает вторичным натяжением (рис. 2—10). Данная методика предложена доктором Alfaro.

Клинический случай № 2

Удаление 12-го зуба. Вестибулярная стенка альвеолы сохранена на всем протяжении, за исключением пери­ 22

Дентал Юг

Клинический случай № 3

Удаление 12, 11, 21, 22-го зубов с одномоментной имплантацией в область 12-го, 22-го зубов и реставрацией на временных абатментах мостовидной конструкцией. В области 11-го, 21-го зубов лунки подготовлены описанным выше способом. Заживление лунок вторичным натяжением. На этапе остеоинтеграции проводились коррекции мостовидного протеза для формирования десневого контура, в том числе и в промежуточной части мостовидного протеза. Окончательная коррекция временных коронок проводилась на постоянных абатментах (рис. 19—23). Различные методики сохранения тканей позволяют достигнуть удовлетворительного эстетического результата. Вид вмешательства зависит от конкретной ситуации и должен быть определен и согласован на этапе планирования. № 2 февраль'12

Ортопедическая стоматология

Особенности использования нейлона для временного и постоянного протезирования в клинике ортопедической стоматологии В. А. Фанакин

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития России

Н. С. Нуриева

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития России

С 30-х годов ХХ века и по настоящее время основными материалами для изготовления базисов съемных зубных протезов являются пластмассы на основе акрилатов. Однако многолетний опыт изучения применения акриловых базисных пластмасс показал, что для них характерны как положительные качества: дешевизна, доступность, достаточная прочность, технологичность [1], — так и отрицательные: избыточное выделение остаточного мономера, явления индивидуальной непереносимости [2, 3], а также микропористость, неустойчивость к переменным жевательным нагрузкам. Так, по литературным данным, переломы базисов протезов в среднем составляют 80 % от числа изготовленных протезов [4]. Кроме того, в своей конструкции такие протезы предусматривают необходимость металлических кламмеров, которые видны при улыбке и нарушают эстетику. Все это привело к поиску новых материалов для базисов протезов и появлению новых технологий. В 2003/04 годах на стоматологическом рынке появились литьевые термопласты, и наиболее известные

из них — Valplast, Flexyplast, Flexi № 512 — так называемый нейлон, хорошо зарекомендовавший себя на практике. Нейлон — это упругий, эластичный материал, очень прочный и стойкий к нагрузкам. По сравнению с протезами из других материалов зубные протезы из нейлона обладают рядом несомненных преимуществ: это высокая биосовместимость и отсутствие аллергических реакций, повышенная гибкость и прочность конструкции, высокая эстетичность, меньшая травматизация и быстрая адаптация пациентов [5]. Особенно актуален такой вид протезирования в некоторых случаях: в клинике стоматологии детского возраста для лечебно-профилактического протезирования и при изготовлении иммедиат-протезов (резекционных протезов) в челюстно-лицевой ортопедии. Наличие деформаций и дефектов челюстных костей, альвеолярного отростка верхней челюсти или твердого неба, обусловленных врожденными пороками развития лица и челюстных костей либо оперативными вмешательствами в орофарингеальной области, создает слож-

Рис. 1. Внешний вид пациентки с микрогнатией верхней челюсти (вид спереди).

Рис. 2. Внешний вид пациентки с микрогнатией верхней челюсти (вид сбоку).

Рис. 3. Косметический нейлоновый протез на верхнюю челюсть.

Рис. 4. Косметический нейлоновый протез в полости рта пациентки.

24

Дентал Юг

ности при протезировании. Изготовление ортопедических конструкций из традиционных материалов при таких сложных патологиях часто вызывает травматизацию подлежащих тканей при эксплуатации. Протезы и аппараты из нейлона за счет своей эластичности менее травматичны и благодаря своей биоинертности фактически не оказывают влияния на ткани протезного ложа [6, 7]. Однако нейлоновые протезы имеют и недостатки: сложность изготовления и полировки, дороговизна, невозможность использования классических средств для очистки протезов. Еще одна особенность протезов из нейлона — отсутствие химического соединения между искусственными зубами и базисом протеза. Удержание пластмассовых зубов и стабильная фиксация их в толще базиса возможны только при четком соблюдении технологии, нарушение которой может привести к выпадению зубов из базиса протеза. Кроме того, отсутствие химического соединения с традиционными пластмассами ограничивает возможность использования данных протезов как формирующих аппаратов. Для оценки качества ортопедического лечения классическими нейлоновыми протезами, изготовленными из Flexi № 512, нами были обследованы и взяты на лечение 32 пациента в возрасте от 17 до 45 лет. Пациентам (13 мужчин и 19 женщин) с включенными дефектами зубных рядов протяженностью от 1-го до 6-го зубов были изготовлены нейлоновые протезы. Из них на верхней челюсти 20, на нижней 12 протезов. Контрольный осмотр всех пациентов проводился через 6, 12 месяцев и через 2 года (рис. 1—6). Для оценки клинической эффективности лечения нейлоновыми протезами, изготовленными из материала Flexi № 512, мы рассматривали два аспекта: 1. Субъективные ощущения пациентов. Все пациенты были довольны протезами и успешно ими пользовались. Жалоб не предъявляли, неприятных или болезненных ощущений не отмечали.

2. Объективно мы оценивали состояние слизистой оболочки под протезом, соответствие протеза протезному ложу при помощи силиконового теста и внешний вид № 2 февраль'12

Ортопедическая стоматология

протезов. Как через 6 месяцев, так и спустя год и два года все протезы соответствовали протезному ложу, слизистая оболочка не имела признаков воспаления, а сами протезы имели первоначальный цвет. У двух пациентов протезы имели на своей поверхности налет курильщика, который был удален при лабораторной полировке протезов. У одного пациента через год потребовалась приварка двух зубов, удаленных в результате обострения пародонтита. Остальные пациенты продолжали пользоваться протезами и жалоб не предъявляли. Для оценки нейлоновых протезов в качестве резекционных пластин мы сравнили два вида протезирования: традиционные акриловые резекционные пластины и нейлоновые. Для проведения данного исследования нами были проанализированы результаты лечения 54 больных с опухолями верхней челюсти, в лечении и реабилитации которых, помимо радиолога и хирурга-онколога, принимал участие стоматолог-ортопед. В исследуемой группе было 24 женщины и 30 мужчин. В зависимости от гистологической структуры распределение было следующим: плоскоклеточный рак — 37 случаев, саркома — 13 случаев, шваннома — 4 случая. Все больные получали комбинированное лечение, включавшее в себя курс дистанционной гамма-терапии в традиционном режиме фракционирования в дозах 44—64 г, с последующим хирургическим вмешательством. Нами было изготовлено два типа резекционных пластин: из акриловых пластмасс и нейлона, 34 и 20 протезов, соответственно (рис. 7, 8). Для оценки клинической эффективности мы рассматривали возможность наложения протезов на операционном столе без присутствия врача стоматолога-ортопеда, надежность конструкции, возможность удерживать перевязочный материал, прочно фиксироваться на оставшейся челюстной кости, легко сниматься и надеваться.

Рис. 5. Внешний вид пациентки с микрогнатией верхней челюсти до ортопедического лечения.

Рис. 6. Внешний вид пациентки с микрогнатией верхней челюсти после ортопедического лечения косметическим нейлоновым протезом.

Рис. 7. Резекционная пластина из акриловой пластмассы с гнутыми удерживающими кламмерами.

Рис. 8. Резекционная пластина из нейлона с гибким непрерывным кламмером на интактный зубной ряд.

В ходе проведенного исследования выявлен ряд преимуществ и недостатков в обоих методах протезирования (табл. № 1). Таким образом, при проведении данного исследования выявлена высокая клиническая эффективность лечения частичных дефектов зубных рядов нейлоновыми протезами, изготовленными из Flexi № 512, в традиционном протезировании, а также возможность их использования в челюстно-лицевом протезировании на начальных этапах ортопедического лечения. В свете упомянутых выше преимуществ и недостатков нейлоновые протезы также можно рекомендовать в детской стомато-

логии с целью сохранения зубных рядов в случаях, когда часть зубов ребенка утрачивается по каким-то причинам (травма, кариес, смена зубов и т. п.). Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что при правильном подходе к выбору конструкции, учитывая особенности материала нейлон, при разумной и правильной гигиене гибкие протезы — великолепные конструкции, которые можно рекомендовать к широкому использованию с учетом индивидуальных показаний. Полный список литературы находится в редакции.

Таблица № 1. Резекционные пластины Резекционные пластины из акриловых пластмасс 34 (62,9 %)

Резекционные пластины из нейлона 20 (37,1 %)

Преимущества 1. Исторический приоритет, проверенный временем 2. Доступность технологии 3. Возможность изготовления в любой лаборатории

1. Возможность использования при оставшемся интактном зубном ряде 2. Эластичность 3. Отсутствие аллергического и токсического действия на ткани полости рта 4. Гладкая поверхность

Недостатки 1. Наличие остаточного мономера 2. Высокая поверхностная пористость 3. Недостаточная фиксация протеза металлическими кламмерами 4. Возможное травмирование слизистой полости рта твердым базисом № 2 февраль'12

1. Обязательно наличие специального оборудования 2. Необходимость в специально подготовленных врачах или техниках 3. Недостаточная фиксация дентоальвеолярными кламмерами при резекции более 2/3 верхней челюсти 4. Сложность при изготовлении формирующей части

Дентал Юг

25

Ортопедическая стоматология

Клинические преимущества использования цельноспеченных алмазных боров при формировании уступа в клинике ортопедической стоматологии Б. Р. Шумилович

В. А. Кунин

А. В. Шишкин

В. В. Ростовцев

д. м. н., профессор кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

аспирант кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Ввиду того что препарирование твердых тканей зубов является одним из основных этапов ортопедического лечения дефектов зубных рядов, четкость и рациональность его осуществления неразрывно связаны с достижением в конечном итоге качества проводимого лечения дефектов зубных рядов посредством изготовления и фиксации ортопедических конструкций [1, 8, 9]. Препарирование опорного зуба для изготовления несъемного протеза — это операция, проводимая на твердых тканях зуба ротационными инструментами с целью придания ему необходимой формы для качественного изготовления конкретного вида реставрации. Препарирование осуществляется с целью создания пространства, необходимого для материала будущей конструкции и придания культе зуба формы, обеспечивающей надежную фиксацию этой конструкции [7, 9]. В клинике ортопедической стоматологии наиболее трудоемким этапом препарирования опорных зубов, несомненно, является препарирование в пришеечной области и формирование уступа. Уступ — это площадка в пришеечной области для искусственной коронки для равномерного перераспределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень зуба.

а

клинический ординатор кафедры пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко Ширина сформированного уступа должна быть равномерной, за исключением случаев с отсутствием условий для этого. Необходимо учитывать физиологические параметры зубодесневой бороздки, а в случаях патологических состояний слизистой оболочки маргинальной десны — пародонтального кармана. Создание уступа должно быть атравматичным для слизистой оболочки маргинальной десны, а в случае нанесения механической травмы патологическую реакцию слизистой оболочки необходимо своевременно диагностировать и осуществлять быструю и рациональную ее коррекцию. Последствия наносимой механической травмы слизистой оболочки десневого края проявляются в виде нарушения ее целостности, геморрагий, гиперемии, отечности [3, 5, 6]. Формирование уступа обеспечивает плавный переход искусственной коронки в корень, в связи с чем сохраняются условия для физиологичного очищения зубодесневой бороздки и, тем самым, значительно снижается риск возникновения заболеваний пародонта. Помимо этого, создание уступа обеспечивает достижение эстетического эффекта. Особое внимание необходимо уделять проведению манипуляций вблизи круговой связки зуба. Нарушение ее целостности является необратимым и может

б

Рис. 1. Состояние уступа на модели при 1-м использовании гальванического бора (контрольная группа): а) обработка угловым наконечником; б) обработка турбинным наконечником.

26

приводить к убыли маргинальной десны в месте нанесения травмы [2]. В целях предотвращения травмы слизистой оболочки маргинальной десны и круговой связки зуба необходимо перед проведением формирования уступа производить ретракцию десны. На вестибулярной и оральной поверхностях создают предварительный уступ с погружением под десну не более чем на 0,3 мм и шириной 0,3—1,2 мм. Для препарирования следует использовать обратноконусовидную и торцевидную головку. После этого аппроксимальные участки уступов соединяются с вестибулярным и небным участками. Турбинным бором с алмазным покрытием сошлифовываются твердые ткани зуба с вестибулярной и оральной поверхностей. Создаваемая форма уступа должна быть прямой — 900, под углом 1350, со скосом, равным 450, в виде символа уступа. По топографии уступ может быть околодесневым и поддесневым. Расположение уступа глубже установленной нормы, то есть при погружении под десну более чем на 0,3 мм, является целесообразным в случае патологических изменений слизистой оболочки пародонта, при наличии пародонтального кармана. Существует методика препарирования опорных зубов без формирования уступа, с формированием частичного уступа.

Дентал Юг

Рис. 2. Состояние уступа на модели при 5-м использовании гальванического бора (контрольная группа). № 2 февраль'12

Ортопедическая стоматология

В зависимости от клинической картины врач стоматолог-ортопед осуществляет выбор формы уступа и его топографию. В настоящее время на рынке присутствует огромное количество ротационного инструмента различной геометрической формы и различной абразивности, позволяющего в той или иной мере повысить эффективность обработки твердых тканей зуба при формировании уступа [4]. Отечественным производителем была представлена линия цельноспеченных алмазных боров различной зернистости для одонтопрепарирования в ортопедической стоматологии и обработки поверхности композитов.

Рис. 3. Состояние тканей пародонта при 5-м использовании гальванического бора (контрольная группа).

Рис. 4. Состояние абразивного покрытия рабочей поверхности гальванического бора после 5-го использования.

Материал и методы исследований

На массовом стоматологическом приеме проводился сравнительный анализ качества уступа 30 опорных зубов, обработанных под металлокерамическую коронку. Из них 10 стандартными гальваническими борами и 20 цельноспеченными алмазными борами. В первой группе (контрольная группа) препарирование проводилось с соблюдением всех правил, применением боров различной абразивности в определенной последовательности при адекватном охлаждении. Изучение характера уступа проводилось визуально в полости рта перед снятием слепка, после 1-го и 5-го использования бора, а также после изготовления рабочей модели. Во второй группе (группа исследования) для предварительной грубой обработки применялся цельноспеченный алмазный бор с грубой зернистостью (450—500 мкм), после чего проводилось окончательное препарирование борами с зеленой маркировкой (зернистость 150—200 мкм) и шлифование мелкозернистыми борами с красной маркировкой (зернистость 80—100 мкм). Характер уступа оценивался идентично контрольной группе непосредственно после первого применения и после 10-го и 20-го применения бора. Препарирование в обеих группах пациентов проводилось согласно общепринятым требованиям, предварительное препарирование и препарирование дентина — угловым наконечником с редукцией 5:1, окончательное препарирование и препарирование эмали — турбинным наконечником. Дополнительно визуально оценивалось состояние абразивной поверхности используемых боров.

Результаты исследований и их обсуждение

Из рис. 1 следует, что при первом использовании стандартных гальвани№ 2 февраль'12

а

б

Рис. 5. Состояние уступа при 10-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования): а) предварительная обработка; б) окончательная обработка. ческих боров качество уступа остается вполне удовлетворительным. Обращает на себя внимание лишь характер поверхности обработанных зубов. При использовании повышающего микромоторного наконечника с редукцией 5:1 (рис. 1а) поверхность равномерно гладкая, в отличие от зуба, обработанного турбиной (рис. 1б). На рис. 2 представлено состояние уступа на модели в контрольной группе после пятого применения бора. Как следует из представленного рисунка, качество уступа неудовлетворительное, что в последующем, несомненно, скажется на итоговом качестве проведенного лечения. Кроме того, применение стандартных гальванических боров для обработки пяти и более зубов отрицательно сказывается на состоянии тканей пародонта (рис. 3), так как их рабочая поверхность становится непригодной для дальнейшего использования (рис. 4). На рис. 5 представлен характер уступа в полости рта пациента после предварительной обработки опорного зуба цельноспеченным грубозернистым алмазным бором (рис. 5а) и окончательной обработки мелкозернистыми цельноспеченными борами при их 10-м применении. На рис. 6 представлена рабочая модель того же пациента, на которой наглядно представлена разница качества обработки опорных зубов у больных контрольной группы и группы исследования. Как показали клинические исследования, особенностью цельноспеченных

Рис. 6. Состояние уступа на модели при 10-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования). алмазных боров является возможность их длительного использования. Их рабочий ресурс в 4—5 раз превышает ресурс стандартных боров (рис. 7). Даже после 20-го применения данных боров качество уступа оставалось удовлетворительным (рис. 8). Кроме того, необходимо отметить тот факт, что при использовании данных боров не наблюдается травмирующего эффекта тканей пародонта (рис. 9). На рисунке 10 представлена сравнительная характеристика состояния уступа на рабочей модели после 3-го использования гальванического бора и 10-го — цельноспеченного алмазного бора. Комментарии излишни. Кроме того, немаловажным представляется и тот факт, что при использовании стандартного комплекта цельноспеченных алмазных боров время одонтопрепарирования сокращается Дентал Юг

27

Ортопедическая стоматология

а

б

Рис. 7. Состояние абразивной поверхности после 20-го использования цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).

Рис. 8. Состояние уступа на модели при 20-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).

Рис. 10. Сравнительная характеристика состояния уступа на модели после 3-го использования гальванического бора (слева) и 10-го — цельноспеченного алмазного бора (справа). в 2, а в отдельных случаях и в 2,5—3 раза, что не только положительно сказывается на психоэмоциональном статусе пациента, но и значительно повышает производительность труда стоматолога. Следует учитывать и экономический эффект от использования вышеуказанных боров, исходя из их явного преимущества в рабочем ресурсе по сравнению с гальваническими борами.

Заключение

Таким образом, накопив некоторый опыт работы с цельноспеченными борами и на основании результатов проведенных нами исследований, мы пришли к выводу, что последние позволяют изменить подход к решению следующих проблем при препарировании твердых тканей зуба: 28

Дентал Юг

Рис. 9. Состояние тканей пародонта при 10-м использовании цельноспеченного алмазного бора (группа исследования).

• перегрев тканей зуба; грубая поверхность после препарирования; • сколы и трещины эмали; • неуправляемое гиперпрепарирование в области уступов, краевых участков, особенно в трудных зонах препарирования; • образование неровных переходов «ткани зуба — пломба»; • большое количество времени, уходящего на препарирование. Из относительных недостатков цельноспеченных алмазных боров необходимо указать на недопустимость их применения для препарирования размягченного дентина из-за более быстрого «засаливания» их рабочей поверхности по сравнению с гальваническими борами. Исходя из результатов нашего исследования, мы сочли возможным дать несколько практических рекомендаций по целевому применению цельноспеченных алмазных боров: • крупнозернистые боры с высокой абразивностью (450—500 мкм, типа «Торнадо») мы рекомендуем применять для предварительного препарирования зубов при ортопедическом лечении; • среднезернистые боры с абразивом 80—150 мкм (зеленый и красный маркер) применяются для основного препарирования и финишной обработки опорных зубов при ортопедическом лечении; • мелкозернистые боры с абразивом 60—80 мкм (желтый маркер) приме-

няются в основном для шлифования поверхности композита. Учитывая все перечисленные факторы (высокая скорость обработки; значительный рабочий ресурс; гарантированное отсутствие перегрева, трещин и сколов и, как следствие, максимальное сохранение витальности зуба), можно утверждать, что широкое применение цельноспеченных алмазных боров в повседневной практике позволит значительно повысить качество стоматологической помощи населению, что в итоге является главной целью каждого врача-стоматолога. Литература 1. Бойко В. В. Как показать «невидимое» качество лечения в процессе его осуществления / В. В. Бойко, А. В. Долгих // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 37, № 4. — С. 10—15.

2. Большаков Г. В. Одонтопрепарирование. — Саратов: Изд-во. Сарат. ун-та., 1983. — 267 с.

3. Гречишников В. И. Нарушение резистентности твердых тканей депульпированных зубов, патогенез, пути профилактики и лечения: автореф. дис. д-ра мед. наук / В. И. Гречишников. — М., 1992. — 25 с.

4. Дуров В. М. Рекомендации по скоростным режимам препарирования для наконечников производства W&H Dentalwerk, Австрия: учеб.-мет. рекоменд / В. М. Дуров, П. Шлеттер. — Москва, 2006. — 5 с.

5. Изменения метаболизма тканей зубов, возникающие в результате одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии, их профилактика и коррекция: метод. рекомендации для врачейстоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / Н. И. Лесных [и др.]. — Воронеж, 2005. — 32 с.

6. Комплекс мероприятий, направленных на защиту тканей зубов и пародонта после одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии: метод. рекомендации для врачей-стоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / В. А. Кунин [и др.]. — Воронеж, 2005. — 30 с.

7. Кунин А. А. Одонтопрепарирование: учеб пособие / А. А. Кунин, В. А. Кунин, Б. Р. Шумилович. — Воронеж, 2008. — 79 с.

8. Кунин А. А. Преимущества и недостатки современных видов препарирования твердых тканей зубов / А. А. Кунин, Б. Р. Шумилович // Журнал практической и теоретической медицины. — 2008. — Т. 6, № 1. — С. 78—82.

9. Методики и принципы препарирования твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии: метод. рекомендации для врачей-стоматологов, студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологических факультетов / Н. И. Лесных [и др.]. — Воронеж, 2005. — 31 с. № 2 февраль'12

Ортопедическая стоматология

Диагностика непереносимости конструкционных стоматологических материалов в клинике ортопедической стоматологии А. В. Цимбалистов

А. А. Лобановская

Е. С. Михайлова

Введение

щениями пациента: жжением слизистой оболочки полости рта (СОР), отечностью, сухостью в полости рта, ухудшением общего самочувствия. Клиническими проявлениями НСКМ являются гиперемия, отек губ, языка и других участков СОР, петехиальные кровоизлияния, эрозии, язвы и папулы на СОР и др. Наряду с местными реакциями возможны общие проявления в виде обострения хронических заболеваний (рис. 1—3). Как правило, поражения СОР, сопровождающие явления НСКМ, не имеют специфических проявлений, в связи с чем их диагностика может быть затруднена. Диагностика непереносимости конструкционных стоматологических материалов в клинике ортопедической стоматологии основывается на анамнезе стоматологического заболевания, учете предрасполагающих факторов и оценке ряда симптомов. Решающее значение в диагностическом процессе, особенно на этапе подбора приемлемых материалов, имеют дополнительные методы исследования. Целью нашего исследования является оптимизация диагностики непереносимости конструкционных стоматологических материалов.

Соматический статус установлен по данным анамнеза и материалам амбулаторных карт (учитывались только подтвержденные диагнозы). Всем больным проведены внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты с оценкой результатов методом контактной биомикроскопии. У всех пациентов, обратившихся с жалобами на НСКМ, собраны анамнестические данные по поводу ранее проведенных аллергологических обследований. Из 95 обратившихся у 53 больных имелись заключения о проведении накожных провокационных аллергологических тестов. В процессе проведения внутриротовых эпимукозных аллергологических тестов состояние микроциркуляторного русла СОР оценивается методом контактной биомикроскопии при помощи микроскопа МЛК-1. При использовании метода компьютерной биомикроскопии осуществляется количественная и качественная оценка микроциркуляторного русла. Для проведения провокационного внутриротового эпимукозного аллергологического теста достаточно одного посещения пациентом клиники. Перед введением исследуемого образца в полость рта оценивается состояние слизистой оболочки и микроциркуляторного русла внутренней поверхности щеки. В дальнейшем в полость рта вводится образец исследуемого конструкционного стоматологического материала и фиксируется на ранее исследованном участке. Результат теста оценивается

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова»

Под непереносимостью стоматологических конструкционных материалов (НСКМ) подразумевается комплекс патологических реакций тканей протезного ложа и организма в целом на конструкционные материалы, используемые в стоматологии. Это понятие включает в себя все патологические проявления, обусловленные действием материала протезов. Возможными механизмами НСКМ являются химико-токсическое, аллергическое и электрогальваниче-

Решающее значение в диагностическом процессе, особенно на этапе подбора приемлемых материалов, имеют дополнительные методы исследования. ское воздействие стоматологических конструкционных материалов (СКМ). Эти механизмы реализуются в результате элиминации компонентов материала из протеза, развития сенсибилизации, появления гальванических токов, возникающих между разнородными металлами. Реакции на стоматологические конструкционные материалы в полости рта чаще проявляются субъективными ощу-

Рис. 1. Лихеноидные элементы на слизистой оболочке щеки при непереносимости съемных акриловых протезов.

30

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова»

Материалы и методы исследования

Обследовано 95 пациентов, обратившихся в клинику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО «СПбМАПО» с предварительным диагнозом «НСКМ».

Рис. 2. Локализованная гиперемия и отек слизистой оболочки, ограниченные областью протеза.

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова»

Рис. 3. Экзематозный хейлит, контактный дерматит.

№ 2 февраль'12

Ортопедическая стоматология

Таблица № 1. Наличие соматической патологии у лиц с непереносимостью акрилатов Наличие заболевания Практически здоровые Наличие одного заболевания Наличие более одного заболевания Всего спустя два часа. Образец конструкционного стоматологического материала выводится из полости рта. Проводится повторный осмотр и оценка состояния микроциркуляции в месте контакта слизистой оболочки полости рта с образцом. Полученные результаты сравниваются с первоначальными показателями, полученными до постановки пробы. При проведении эпимукозных аллергологических тестов с оценкой состояния микроциркуляции возможно только два варианта интерпретации результатов: положительный и отрицательный. Любые изменения со стороны микроциркуляторного русла, а именно структурные и функциональные изменения микрососудов, изменения кровотока, мутность капилляроскопического фона, расцениваются как положительная реакция на исследуемый материал.

Результаты исследования

Из собранного анамнеза выявлено, что появление клинических симптомов НСКМ, как правило, совпадает с последним протезированием СОР (100 %), отечность СОР (17,2 %), гипо- и гиперсаливация (38,9 %), обострение сопутствующей соматической патологии (75 %). Первичные и вторичные морфологические элементы поражения СОР, такие как катаральное воспаление, петехиальные кровоизлияния, эрозии, лихеноидные изменения СОР, выявлены только у 10,68 % пациентов с НСКМ. Из 95 обследованных пациентов у 78 (82,1 %) обнаружены различные соматические заболевания. Из них у 63 (80,8 %) сочетаются заболевания различных органов и систем. Только 17 (17,9 %) считают себя практически здоровыми и не проходили обследования у специалистов (табл. № 1).

Число обследованных 17 15 63 95 Среди соматических заболеваний у лиц с НСКМ преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта (68 случаев), включающие хронический гастрит (59 случаев), хронический холецистит (27 случаев), гастродоуденит (26 случаев), дискинезию желчно-выводящих путей, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, колиты, энтероколиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника. На втором месте по частоте встречаемости стоит патология опорнодвигательного аппарата — 51 случай (остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника). Третье место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Далее следует патология мочевыводящего аппарата, органов дыхания, заболевания аллергической природы, эндокринной системы, включая сахарный диабет (табл. № 2). Таким образом, в развитии НСКМ важную роль играет наличие сопутствующей соматической патологии, в большей степени заболевания желудочно-кишечного тракта. Всем пациентам, обратившимся в клинику ортопедической стома­тологии, проведены внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты с оценкой результата методом контактной биомикроскопии. В 63,6 % случаев положительной реакции после введения в полость рта образца исследуемого материала пациенты отмечали чувство дискомфорта, жжение в месте прилегания материала, а также жжение и покалывание языка. Объективно в области контакта с образцом наблюдалась локализованная или разлитая гиперемия, отек. В двух случаях исследование было прекращено в связи с появлением резко выраженных явлений непереносимости:

Процентное соотношение (%) 17,9 15,8 66,3 100

жжения СОР, чувства першения в горле, покраснения и зуда кожных покровов. Как показывают проведенные исследования, при положительной реакции биомикроскопически отслеживается динамика развития воспалительного процесса, который является реакцией организма на контакт с СКМ, оказывающим негативное влияние на ткани и органы полости рта и организм в целом. Положительная реакция на введение в полость рта СКМ на уровне микроциркуляторного русла характеризуется структурными и функциональными изменениями микрососудов, нарушением кровотока. После проведения алергологического провокационного теста в зоне контакта с исследуемым образцом наблюдается

При постановке внутриротовых эпимукозных аллергологических тестов процент положительных реакций выше, чем в случае аппликационных кожных тестов. мутность капилляроскопического фона за счет увеличения проницаемости стенок микрососудов, зернистость кровотока, агрегация эритроцитов. Полученные показатели фиксируются и сравниваются с показателями, полученными до проведения теста (рис. 4, 5). В ряде случаев, при сильной мутности капилляроскопического фона, качественная и количественная оценка микроциркуляторного русла затруднена (рис. 6).

Таблица № 2. Соматическая патология у лиц с непереносимостью акрилатов Патология Желудочно-кишечный тракт Опорно-двигательный аппарат Сердечно-сосудистая система Мочевыделительная система Органы дыхания Аллергические заболевания Эндокринная система (включая сахарный диабет)

№ 2 февраль'12

Число пациентов 68 51 45 28 23 21 14

% 71,6 53,7 47,4 29,5 24,2 22,1 14,7

Дентал Юг

31

Ортопедическая стоматология

Рис. 4. Капилляры в области щеки до проведения внутриротового эпимукозного аллергологического теста.

Рис. 5. Капилляры в области щеки после проведения внутриротового эпимукозного аллергологического теста (положительная реакция).

Рис. 6. Микроциркуляторное русло после проведения эпимукозного аллергологического теста (резко положительная реакция).

Во всех случаях при положительной реакции на исследуемый конструкционный стоматологический материал отмечается увеличение диаметра капилляров, особенно выраженное в венулярном отделе (табл. № 3). При сравнительном анализе полученных результатов с данными накожных аппликационных тестов установлено, что при постановке внутриротовых эпимукозных аллергологических тестов процент положительных реакций выше, чем в случае аппликационных кожных тестов. Полученный результат обусловлен отсутствием в оценке эпимукозных тестов сомнительных реакций, а также более детальным исследованием реакций микроциркуляторного русла. При проведении аппликационных тестов следует учитывать наличие противопоказаний к их проведению, а именно: 1. Обострение основного заболевания (при наличии у пациента аллергических заболеваний).

2. Острые инфекционные заболевания (ОРЗ, ангина и др.).

3. Декомпенсированные заболевания внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, крови и др.).

4. Обострение очагов хронической инфекции.

5. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия и др.).

6. Психические заболевания.

7. Синдром приобретенного иммунодефицита.

8. Беременность, лактация.

9. Онкологические заболевания.

10. Поражения СОР (при проведении эпимукозных тестов наличие поражений слизистой препятствует визуализации сосудистого русла). Нарушение техники постановки тестов, пренебрежение противопоказаниями к их проведению и прием пациентом лекарственных препаратов, влияющих на развитие реакции, могут привести к получению недостоверной информации: ложноположительным и ложноотрицательным результатам тестирования.

Литература 1. Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии / Л. Д. Гожая. — М.: Медицина, 1988. — 160 с.

2. Гожая Л. Д. Аллергические и токсикохимические стоматиты, обусловленные материалами зубных протезов: Метод. пособие для врачей-стоматологов. — М., 2000. — 31 с.

3. Воложин А. И., Бабахин А. А., Цирульников Л. П. Биосовместимость протезных материалов // Стоматология. — 2004. — Т. 83. — № 5. — С. 57—61.

4. Понякина И. Д., Саган Л. Г., Лебедев К. А. Рост аллергенепереносимости протезных материалов и местных анестетиков: иммунофизиология возникновения непереносимости и лабораторная диагностика // Физиология человека. — 2005. — Т. 31. — № 5. — С. 117—124.

5. Жолудев С. Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непереносимости акриловых зубных протезов: Автореф. дис. д-ра мед. наук: Спец. 14.00.21 / С. Е. Жолудев; Урал. гос. мед. акад. — Екатеринбург, 1998. — 41 с.

6. Пырьков С. Т. Диагностическая ценность эпикутанных проб при непереносимости зубных протезов из нержавеющей стали / С. Т. Пырьков, В. С. Погодин, Ю. С. Подкин // Стоматология. — 1990, № 4. — С. 49—51.

7. Yontchev E. Contact allergy to dental materials in patients with orofacial complaints / E. Yontchev, B. Meding, B. Hedegard // J. Oral Rehabil. — 1986. — Vol. 13, N 2. — P. 183—190.

Выводы

Таким образом, предлагаемая методика внутриротового эпимукозного аллергологического теста позволяет прогнозировать реакцию организма на СКМ с более высокой точностью по сравнению с накожными аппликационными тестами. Результаты тестирования обязательно должны сопоставляться с клиническими данными. При необходимости (в том числе при наличии противопоказаний к проведению аппликационных тестов) рекомендованы лабораторные методы исследования. На этапе подбора материалов для дальнейшего ортопедического лечения важную роль играют сбор анамнеза и учет соматического статуса пациента.

Таблица № 3. Показатели микроциркуляции у пациентов с положительной реакцией на стоматологические конструкционные материалы при постановке провокационного эпимукозного аллергологического теста (n=95) Показатели Диаметр капилляров, мкм

Диаметр собирательных венул, мкм 32

Дентал Юг

Артериолярная часть капилляров Венулярная часть капилляров

До аллергологического теста

После аллергологического теста

р

7,27±0,41

8,26±0,53

<0,01

9,98±0,44

11,65±0,76

<0,01

23,32±1,47

26,05±1,22

<0,01

№ 2 февраль'12

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ìåìáðàíîïðîòåêòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðè àëëåðãè÷åñêîé ôîðìå äåñêâàìàòèâíîãî ãëîññèòà

К. Г. Караков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Десквамативный глоссит — заболевание слизистой оболочки языка, ведущее к образованию на его поверхности участков десквамации (слущивания, отслаивания) эпителия. Участки десквамации обладают разными формами и располагаются как на спинке языка, так и на его боковых поверхностях (рис. 1—4). Заболевание встречается довольно часто, его появление принципиально не зависит от пола и возраста человека. В настоящее время нет однозначно определенных причин развития десквамативного глоссита. Известно, что в основе развития заболевания лежит нарушение питания тканей слизистой оболочки языка, в результате чего они десквамируются. Трудности состоят в определении причин нарушения трофики тканей языка. С большой долей уверенности определено, что причинными факторами появления десквамативного глоссита являются заболевания желудочно-кишечного тракта, патология нервной, кроветворной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Рис. 1 34

Äåíòàë Þã

А. В. Оганян

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Провоцирующим началом развития десквамативного глоссита могут являться аллергическая предрасположенность, гиповитаминозы, заболевания соединительной ткани. Часто десквамативный глоссит сопровождает кандидоз (рис. 5). Клинически выделяют поверхностную, гиперпластическую и лихеноидную формы десквамативного глоссита. Поверхностная форма характеризуется появлением хорошо отграниченных красных полос и пятен на дорсальной поверхности и краях языка. Пятна имеют вид сырого мяса и окружены неповрежденной слизистой оболочкой нормальной окраски. При диффузном слущивании эпителия языка его поверхность становится гладкой, блестящей («полированный язык»). Этот участок выделяется на фоне окружающей его слегка приподнятой недесквамированной зоны помутневшего эпителия. Участок поражения быстро распространяется по периферии, однако сохраняет ровные округлые границы. Интенсивность десквамации при этом постепенно снижается. Субъективно отмечаются

Рис. 2

О. В. Полякова

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

зуд и жжение. Пациенты жалуются на необычный вид языка. Гиперпластическая форма десквамативного глоссита характеризуется очаговым утолщением нитевидных сосочков языка, наличием в зоне поражения налета белого, желтого, серого или темного цвета, сопровождается ощущением инородного тела. Лихеноидная форма десквамативного глоссита характеризуется появлением участков десквамации эпителия языка различной формы и величины за счет перераспределения нитевидных сосочков и их группировки в окружении обнаженных участков. В зоне десквамации грибовидные сосочки увеличены. Картина изменений поверхности языка не носит постоянного характера, очаги десквамации могут перемещаться по поверхности языка. Шумский А. В., Бурда А. Г. выделяют следующие формы десквамативного глоссита: 1) дисбиотическая (микробная) характеризуется наличием в мазках-отпечатках патогенной (St. aureus, β-гемолитический Str. группы А) и условно

Рис. 3 № 2 февраль'12

Заболевания СОПР

патогенной (стафилококки, клостридии, коринебактерии и др.) флоры; 2) кандидозная характеризуется преобладанием бластных форм грибов рода Candida с овальными и округлыми бластоспорами, а также большим количеством молодых и зрелых форм псевдомицелия; 3) неврогенная (повышение концентрации норадреналина до 2,37 ± 0,64 при норме 0,35 ± 0,12 нг/мл, ρ ‹ 0,05); 4) аллергическая (эозинофилия, содержание гистамина 0,94 ± 0,08 нг/мл, при норме 0,40 ± 0,08 нг/мл). Наибольший интерес у нас вызывает аллергическая форма десквамативного глоссита. Целью нашего исследования являлось изучение мембранопротективных свойств современных иммунокорригирующих и антигистаминных препаратов при лечении аллергической формы десквамативного глоссита. Нами было проведено обследование и лечение 7 человек с аллергической формой десквамативного глоссита в возрасте от 25 до 60 лет. Все обследованные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основная группа: 4 человека, двое мужчин и две женщины. Контрольная группа: 3 человека, двое мужчин и одна женщина. Продолжительность заболевания варьировалась в пределах от нескольких недель до 2—3 лет. Клиническое обследование включало выявление жалоб, изучение анамнеза жизни и заболевания, визуальный осмотр полости рта и языка, пальпацию языка и регионарных лимфатических узлов, микробиологическое исследование для оценки обсемененности слизистой оболочки полости рта и спинки языка грибами рода Candida и другими микроорганизмами. Обследование проводилось врачамистоматологами совместно с аллергологами и гастроэнтерологами. У всех обследованных в анамнезе отмечались аллергологический статус и патология желудочно-кишечного тракта. При осмотре полости рта пациентов с аллергической формой глоссита слизистая оболочка была бледной, умеренно влажной. На боковых поверхностях языка отмечались отпечатки зубов, что свидетельствовало о внутритканевом отеке. Микроскопия мазка-отпечатка практически не отличалась от микроскопической картины у здоровых лиц.

Рис. 4 Общее лечение включало в себя устранение аллергизирующего фактора (по возможности), витаминотерапию, применение антигистаминного препарата («Диазолин») по 1 таблетке 2 раза в день в течение двух недель, иммунокорригирующего препарата («Имудон») по 2 таблетки 6 раз в день в течение двух недель. Пациентам контрольной группы в стандартной терапии были использованы препараты последнего поколения десенсибилизирующих («Тинсет» по 1 таблетке 2 раза в день в течение двух недель) и иммунокорригирующих («Ликопид» по 2 таблетки 2 раза в день сублингвально в течение двух недель) средств. В ходе исследования мы получили стойкую ремиссию — незначительное количество жалоб, уменьшение очагов поражения у всех обследованных. Но в контрольной группе фаза ремиссии наступила уже после 6-го посещения, а в основной — к концу второй недели. Изучение десквамативной формы глоссита на фоне аллергологического статуса и применение современных пре-

Рис. 5 паратов позволили нам добиться более стойкой ремиссии в контрольной группе по сравнению с основной, в связи с чем мы рекомендуем применение данной схемы в практическом здравоохранении. Литература 1. Банченко Г. В., Максимовский Ю. М., Гринин В. М. Язык — «зеркало» организма: Клиническое руководство для врачей. — М., 2000. — 407 с.

2. Банченко Г. В. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и внутренних органов. — М.: Медицина, 1979.

3. Бурда А. Г. Патогенетическое обоснование комплексного лечения десквамативного глоссита: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Самара, 2006.

4. Данилевский Н. Ф. и др. Заболевания полости рта. — М., 2001. — 271 с.

5. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 1971.

6. Ямашев И. Г., Соловьев М. М. Лингвология как научное направление // Казан. вестн. стомат. — 1996, № 2. — С. 106—108.

Схемы лечения

Пациентам основной группы проводилась стандартная терапия: Местно: санация полости рта; антисептические полоскания раствором хлоргексидина; аппликации на очаги поражения кератопластических препаратов (желе солкосерил, масло шиповника, витамин А). № 2 февраль'12

Дентал Юг

35

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ГЕЛЯ ДЛЯ ТРАВЛЕНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА «ПРОДЕНТ-36» ПРОИЗВОДСТВА ООО «ЦЕЛИТ» С АНАЛОГИЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ ЗАРУБЕЖНЫХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ И. Н. САРЫЧЕВА

к. м. н., заведующая терапевтическим отделением Стоматологической поликлиники ВГМА, врач первой квалификационной категории

Эмаль является самой минерализованной тканью в организме человека, что важно учитывать при адгезивной подготовке. Химический состав эмали, по данным D. H. Pashly, B. Ciucchi, содержит неорганические вещества: 86 % (по объему), органические вещества: 2 % и воду: 12 %. Первым этапом подготовки эмали является обработка поверхностного слоя эмали кислотой в течение определенного времени. В результате растворения неорганических веществ на поверхности эмали образуется микрорельеф в виде пор, канавок, бороздок глубиной до 25 мкм. Площадь контакта с поверхностью эмали за счет этого значительно увеличивается. Концентрация протравливающего геля с ортофосфорной кислотой, используемого в технике тотального протравливания, колеблется от 20 до 40 %, чаще всего используют 37%-ный гель ортофосфорной кислоты. Использование протравки с большей, чем 40%-ной, концентрацией приводит к полному растворению поверхностного слоя эмали без образования микрорельефа, а протравки с меньшей, чем 20%-ной,

концентрацией — к недостаточному растворению поверхностного слоя эмали. В обоих случаях площадь контакта и сила сцепления адгезивной системы с эмалью будут значительно меньше, что может сказаться на долговечности реставрации [3, 5]. Долгое время стандартом считалась обработка эмали кислотой в течение 40—60 с., однако на сегодняшний день доказано, что для получения необходимого микрорельефа эмали достаточным является время протравливания в 15—30 с. [2]. Исключением являются пациенты с клиновидными дефектами, флюорозом зубов. Консистенция (гель, раствор) и цвет протравки определяют удобство в работе, контроль зоны протравливания и качество удаления протравливающего агента. Предпочтительнее применять протравку в виде геля с красителем. После смывания протравливающего агента эмаль высушивают. Следует избегать пересушивания эмали, проявляющегося явным побелением, т. к. это значительно повышает хрупкость поверхностных структур протравленной

эмали. При нанесении бонда аппликатором на такую поверхность микрорельеф эмали частично или полностью разрушается, что может значительно снизить силу сцепления [4, 5]. Эмаль после протравливания должна быть матовой без излишков влаги. Гидрофобные мономеры, входящие в состав бонда, легко заполняют пространства микрорельефа эмали. После полимеризации бонда в поверхностном слое эмали образуется прочно с нею связанный благодаря микроретенции гибридный слой. На современном стоматологическом рынке разными производителями представлено огромное количество гелей для травления твердых тканей зуба. Нами был проведен сравнительный анализ гелей для травления эмали, результаты которого представлены в таблице № 1. Далее мы провели ряд исследований на удаленных зубах с использованием гелей для травления эмали разных производителей и с разной ценовой позицией. Для эксперимента мы использовали гели для травления эмали «ПроДент-36»

Рис. 1. Образец эмали, обработанный гелем для травления эмали «ПроДент-36» ООО «Целит» (Россия).

Рис. 2. Образец эмали, обработанный гелем для травления эмали Etchant (3M ESPE).

Рис. 3. Образец эмали, обработанный гелем для травления эмали Unietch (Unident trade USA).

36

На правах рекламы

Основу для развития адгезивной стоматологии заложил Buonоcore в 1955 г., который установил, что обработка эмали 85%-ной ортофосфорной кислотой в течение 30 с. улучшает сцепление с пломбировочным материалом [1]. С этого момента стала разрабатываться концепция предварительной обработки зуба, т. е. адгезивной подготовки с целью получения прочной связи с тканями зуба.

Терапевтическая стоматология

Таблица № 1 «ПроДент-36», ООО «Целит» (Россия)

Etchant (3M ESPE)

Uni-Etch, США («Юнидент»)

7,5 г (5 мл)

3 мл

6 мл

Однородный гель, голубого цвета, непрозрачный

Однородный гель, яркосинего цвета, непрозрачный

Однородный гель, яркосинего цвета, непрозрачный

1,48

1,5

1,46

Текучесть 0,1 г, нагрузка 2,5 кг

45—50

26—28

30—32

Количество основного вещества (ортофосфорная кислота), масс. %

35,94

35

38,3

Смываемость водой

+

+

+

Масса Внешний вид Плотность, г/мл

ООО «Целит» (Россия), Etchant (3M ESPE), Unietch (Unident trade USA). Образцы зубов для исследований были подготовлены следующим образом. Удаленные по ортодонтическим показаниям интактные зубы промывали в проточной воде, очищали от зубного налета, поверхность высушивали фильтровальной бумагой. Для чистоты эксперимента зубы распиливали на специализированной установке алмазным диском с водяным охлаждением в сагиттальном направлении на 3 части. Далее каждая часть зуба (пришеечная область) покрывалась гелем для протравки. Образцы протравливали в течение 30 секунд, после протравливания все образцы промывали водой в течение одной минуты. После предварительной подготовки образцы напыляли золотом пробы 99,99 (JFS-1100E ION распыления, Japan) и ультраструктуру протравленной эмали оценивали под сканирующим электронным микроскопом (JEOL USA JSM-6610 А). Результаты исследования Для интерпретации результатов мы использовали классификацию типов протравливания эмали по Silverstone [6] и Galil, Wright [7], представленную в таблице № 2. Морфологические изменения образцов эмали, обработанных гелями для травления «ПроДент-36» ООО «Целит» (Россия), Etchant (3M ESPE), Unietch (Unident trade USA), представлены на рис. 1—3.

На рис. 1 представлен образец эмали (пришеечная область), обработанный гелем для травления эмали «ПроДент-36» ООО «Целит» (Россия). После 30-секундного протравливания поверхностного слоя нерастворенный апризматический слой практически отсутствует, и эмалевая структура полностью обнажилась. Эмалевые призмы были протравлены преимущественно по II типу, хотя местами присутствовали участки, протравленные по I, V типам. После 30-секундного протравливания поверхностного слоя образца, представленного на рис. 3 (использовали гель для травления эмали Unietch (Unident trade USA), наблюдалось полное отсутствие апризматического слоя и выраженная картина растворения эмалевых призм по II, реже I типу. На рис. 2 (образец обработан гелем для травления эмали Etchant (3M ESPE) имели место кратерообразные углубления, частично обнажена призматическая структура, aпризматический слой растворен не полностью. Эмалевые призмы протравлены преимущественно по IV и V типам. Проведенные исследования подтвердили возможность создания ретенционной структуры эмали зуба в результате кислотного протравливания гелями «ПроДент-36» ООО «Целит» (Россия), Unietch (Unident trade USA), пригодной для фиксации композитных пломбировочных материалов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Buonocore memorial lecture: adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges // B. Van Meerbeek [at al.] // J. Oper.

Dent. 2003. Vol. 28. P. 215—235.

2. Frankenberger, R. Long-term effect of dentin primers on enamel bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // J. Oper. Dent. 2000.

Vol. 25. P. 11—19.

3. Frankenberger, R. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // Oper. Dent. 2000. Vol. 25. № 4.

P. 324—330. Полный список литературы находится в редакции. Гель для травления эмали «Продент-36» производства компании «Целит» можно приобрести, сделав заказ в интернетмагазине на www.celit.ru. Подробности по телефону 8 (473) 237-61-06.

Таблица № 2. Классификация типов протравливания эмали по Silverstone и Galil, Wright Тип протравливания

Описание типа протравливания

1

Протравливается сердцевина эмалевой призмы (Honeycomb etching pattern)

2

Протравливается периферия эмалевой призмы (Cobblestone etching pattern)

3

Сочетание I и II типов (Discernible etch patterns)

4

Ямкоподобное протравливание (Pitted enamel surfaces)

5

Эмалевая поверхность не протравливается (Flat enamel smooth surface-no etch) 37

Терапевтическая стоматология

Усадка и усадочный стресс при полимеризации композитных материалов Антон Ж. де Гее

Сее Ж. Клеверлаан

Мишель Дегранж

Напряжения при полимеризации Напряжение от полимеризации компо­ зитных материалов до сих пор остается одной из важнейших проблем в адгезив­ ной стоматологии, поскольку эта про­ блема часто приводит к потере марги­ нальной герметичности реставраций и даже перелому эмалевых призм. Когда композитный пломбировочный материал плотно прилипает к стенкам полости, усадка при полимеризации, которая про­ исходит во время схватывания, приводит к напряжениям в этих полостях. По их интенсивности эти напряжения могут быть причиной разрушения соединений зубной реставрации или даже структуры зуба посредством трещин. Факторами, которые способствуют воз­ никновению этих напряжений, являются: • геометрия полости, в основном характе­ ризующаяся тем, что называют фактором конфигурации, или фактором С [6]; • состав композитного материала [4]; • процент преобразования мономеров, то есть более или менее полный характер его реакции полимеризации [13];

• и то, что связано с предыдущим факто­ ром, его способ светового облучения [11, 12].

врациями класса V, показывают, что композитные материалы, порождающие высокую степень напряжений, подверга­ ются риску образования краевых расще­ лин [1, 7 и 9]. Для того чтобы уменьшить риск образования расщелин, следует подбирать композитный материал, ко­ торый вызывает слабые напряжения от полимеризации в любых клинических ситуациях, когда геометрия полости не дает возможности или дает слабую возможность рассеивания этих напря­ жений. В других случаях остаточные зубные структуры могут подвергать­ ся деформации под действием напря­ жений. Это случай полостей мезиои дистоокклюзионных, или еще МОД, представляющих более низкий фактор С (от 1 до 2). Для широких проксимоок­ клюзионных полостей изгибы выступов, которые возникают вследствие этих напряжений, могут быть достаточно существенными, чтобы вызвать после­ операционную чувствительность [3], трещины и даже разломы эмали [2]. В этих конфигурациях даже слабые на­

Фактор конфигурации, или фактор С Фактор С [6, 8], который является одним из главных параметров напряжений, вызванных полимеризацией, соответ­ ствует отношению числа поверхностей композитного материала, приклеенных к стенкам полости, к числу свободных поверхностей (которые не находятся в контакте с зубом). Чем выше фактор С, тем существеннее напряжения на грани­ це контакта зуб — биоматериал. Рисунок 1 иллюстрирует оценку фактора С для наиболее часто встречающихся геоме­ трий полостей. Таким образом, для полостей класса V глубины, где фактор С равен 5, напря­ жение, связанное с усадкой от полиме­ ризации, является основной причиной неудачи этого типа реставрации. Много­ численные клинические исследования, направленные на контроль над реста­

Композитный материал

Изготовитель

Усадка (объемный %)

Напряжения (мРа)

Grandio FILTEK А* Primese Dentine Clearfil APX Filtek Z250* Quixfil Filtek Supreme* Ceram-X mono Glacier Prodigy Condensable* Tetric Ceram* Herculite XR* Spectrum TPH* Ice Charisma Point 4* Micro Hybrid Composite Heliomolar Flow* Tetric Flow* Revolution Formula 2* UltraSeal XT Plus*

VOCO 3М ESPE Kerr/Hawe Kuraray 3М ESPE Dentsply 3М ESPE Dentsply SDI Kerr/Hawe Ivoclar Vivadent Kerr/Hawe Dentsply SDI Heraeus Kulzer Kerr/Hawe Saremco Ivoclar Vivadent Ivoclar Vivadent Kerr/Hawe Ultradent

1.9 (0.2) 2.2 (0.1) 2.3 (0.1) 2.3 (0.1) 2.3 (0.0) 2.4 (0.1) 2.5 (0.0) 2.8 (0.1) 2.9 (0.0) 3.1 (0.0) 3.2 (0.1) 3.2 (0.1) 3.2 (0.1) 3.3 (0.1) 3.3 (0.1) 3.4 (0.0) 3.7 (0.1) 4.2 (0.1) 4.4 (0.0) 5.0 (0.1) 5.6 (0.1)

20.0 (1.2) 17.4 (0.8) 13.3 (0.3) 20.4 (0.9) 13.9 (1.0) 15.8 (2.9) 15.1 (1.3) 14.2 (0.6) 14.3 (1.0) 16.1 (1.1) 12.8 (0.7) 14.9 (1.0) 15.6 (0.7) 15.4 (1.2) 15.3 (0.9) 11.9 (2.1) 12.5 (0.7) 8.4 (1.0) 7.6 (1.3) 6.8 (0.7) 3.3 (0.3)

38

На правах рекламы

Таблица № 1а. Значения объемной полимеризационной усадки и усадочного стресса, зарегистрированные за 30 минут, для 21 материала, представляющего хорошую корреляцию между этими двумя параметрами (r2 = 0,81)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

1/5

2/4

3/3

4/2

CDL

5/1

B

A

F 0.2

0.5

1.0 C-factor

2.0

C

L

V

L

C

5.0

Рис. 1. Пять классических типов полостей и их факторов С (фактор конфигурации), оценено диагональное направление их моделирования в форме кубов. Цилиндры внизу схематически представляют различные типы образцов, соответствующих различным факторам С (отношение приклеенных поверхностей к свободным поверхностям). Верхние края каждого цилиндра приклеены к стальным дискам. Их основание приклеено к стеклянной пластинке, образующие цилиндры соответствуют свободным поверхностям.

Рис. 2. Принципиальная схема ртутного дилатометра, применяемого для замеров объемной усадки от полимеризации композитных материалов. Композитный материал (С) помещается в пластическом состоянии на внутреннюю сторону пустотелой стеклянной пробки (В). Полость пробки дает возможность доступа к волокну лампы для полимеризации (L). Усадка от полимеризации образца выражается в опускании ртути в правой колонне. Это опускание прослеживается посредством поплавка (F), соединенного с датчиком линейного перемещения (CDL). Датчик связан с компьютером,

который следит за объемными изменениями, вызванными усадками, через каждые 30 минут. Рис. 3. Принципиальная схема устройства измерения напряжения от полимеризации: образец композитного материала располагается между стеклянной пластинкой (V), жестко соединенной с основанием устройства, и стальным диском (А), связанным с датчиком усилий. Композитный материал полимеризуется через свое основание (L), и напряжение, проявляющееся на стальном диске при схватывании, постоянно регистрируется через каждые 30 минут с начала облучения.

пряжения могут вызвать отклонение выступов. Композитные материалы, которые представляют повышенную усадку от полимеризации, имеют, таким образом, тенденцию больше изгибать выступы, чем композитные материалы со слабой усадкой.

которые он содержит. Чем больше он содержит наполнителей, тем меньше имеется матрицы из смолы и, таким образом, имеется меньше усадки. Тем не менее увеличение содержания наполнителей ведет к возрастанию твердости композитного материала и, как следствие, напряжений, наведенных во время схватывания. Таким образом, можно ожидать, что композитные материалы с высоким содержанием наполнителей влекут за собой сильные напряжения

в полостях, представляющие высокий фактор С, такой как класс I или классы V глубин. В недавней статье [10] относительно развития усадки и напряжений от полимеризации 17 коммерческих композитных материалов 13 протестированных материалов отвечают этой ожидаемой связи между усадкой и напряжением, происходящим от этой усадки с высоким коэффициентом корреляции r2 = 0,88 (напомним, что полная корреляция

СВЯЗЬ УСАДКИ — НАПРЯЖЕНИЯ СХВАТЫВАНИЯ Значение усадки композитного материала от полимеризации в основном связано с количеством наполнителей,

Correla tion line for Shrinka ge a nd Shrinka ge Stres s (30 min va lues ) 25. 0

Filtek Z10 Z100 20. 0

Shrinkage stress (MP a)

КАК ВЫБРАТЬ КОМПОЗИТНЫЙ МАТЕРИАЛ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕОМЕТРИИ ПОЛОСТИ? Как мы это только что показали, необходимо идеально выбрать композитный материал со слабым напряжением, когда стенки полости представляют некоторую степень изгибаемости. К сожалению, значения усадки и напряжений от полимеризации не всегда доступны. Хотя изготовители указывают в основном значения усадки своих композитных материалов, сравнение этих данных с данными других рыночных материалов оказывается трудным, так как они получены разными методами измерения. С другой стороны, нет никакой базы данных, объединяющей значения напряжений, вызванных усадкой от полимеризации. Тем не менее такие базы данных, объединяющие значения усадки и напряжений схватывания большого числа композитных материалов, оцененных одними и теми же методами, были бы полезны практикам для решения их выбора.

15. 0

10. 0

Gra ndio

C lea rfil AP X

F iltek A110 P rodigy Condens able Aelite F lo Spectrum T P H F iltek Supreme Ice; Cha ris ma Q uiX fil G la cier Herculite X R F iltek Z250 C eram. X Mono P remis e Dentin T etric C eram Micro Hybrid C ompos ite P oint 4 Gra dia Direct Tetric E vo Ceram eram In T en-S Heliomola r F low Tetric F low Heliomola r

5. 0

E LS

Flow-it

R evolution F ormula 2

Ultra S ea l X T Plus

E L S flow 0. 0 1. 5

2. 0

2. 5

3. 0

3. 5

4. 0

4. 5

5. 0

5. 5

6. 0

S hrinkage (vol% )

Рис. 4. График, иллюстрирующий связь между усадкой от схватывания и напряжениями от полимеризации. Для 21 из протестированных материалов (♦) наблюдается высокая корреляция (r2 = 0,81) между их усадкой и напряжениями полимеризации. Большая часть материалов, которые имеют слабую усадку, вызывает значительные напряжения, и, наоборот, 9 материалов (● и ▲) не следуют этому закону. Те, которые расположены под прямой линией (●), представляют либо усадку, либо слабую степень напряжений, более благоприятных, чем те, которые расположены на (♦) или над линией (▲).

39

Терапевтическая стоматология

Таблица № 1б. Значения объемной полимеризационной усадки и усадочного стресса, зарегистрированные за 30 минут, для 9 материалов, которые отклоняются от линии корреляции (см. рис. 4)

соответствует r2 = 1, т. е. 100 %). Только четыре материала составляют исключение из этой связи. Три из них («ФильтекZ1003M/ESPE», «Аэлит Фло-Биско» и «Флоуит-Дженерик») представляют степень напряжения выше той, которой можно ожидать в зависимости от значения их усадки от схватывания. Наоборот, один композитный материал («ГелиомоларВивадент») показывал низкие значения напряжения ввиду его усадки. Цель этой работы Композитные материалы, которые отклоняются от общего закона усадка — напряжение и которые имеют одновременно слабую усадку от полимеризации и низкую степень напряжений, как «Гелиомолар», представляют интерес для практика, который может надеяться с их помощью улучшить маргинальное качество реставраций, избегая изгибания выступов. Это является причиной, по которой вышеупомянутое исследование было расширено до 30 композитных материалов, чтобы попытаться увидеть, представляют ли также и другие материалы слабую усадку и низкие напряжения от схватывания. Измерение усадки и напряжений Усадка, возникающая при полимеризации, была оценена с помощью ртутного дилатометра, а напряжения от полимеризации (при значении С-фактора, равном 2) были замерены датчиком усилий. Измерения проводились на протяжении временного отрезка, равного 30 минутам. На схемах № 2, 3 представлено два экспериментальных устройства, а также приведено краткое описание методики измерений. Результаты и обсуждение В таблицах представлены значения усадки (объемные %) и напряжений (выраженные в МПа) для 30 композитных материалов. Эта таблица объединяет данные, зарегистрированные в рамках этой рабо40

ты, и данные, полученные в идентичном протоколе наблюдений в исследовании Клеверлаана и Файльзера [10]. Первая таблица (табл. № 1) объединяет 21 композитный материал, имеющий хорошую корреляцию усадка — напряжение (r2 = 0,81). Вторая таблица (табл. № 2) включает 9 материалов, которые отклоняются от этой линейной зависимости. На графике № 1 материалы, которые располагаются ниже линии корреляции, имеют слабую усадку (или вызывают слабую степень напряжений), что является благоприятным признаком по сравнению с материалами, расположенными на линии или выше нее. Помимо Heliomolar, oбнаружено еще 5 композитных материалов, имеющих либо малую усадку, либо низкий усадочный стресс.

ELS продемонстрировал очень низкие значения обоих параметров. Tetric Evo Ceram, Gradia Direct и InTen S имеют достаточно низкие усадки и степень напряжений. Таким образом, эти данные являются информацией, которая может помочь практикующему специалисту при выборе композита. Материалы, обладающие низким усадочным стрессом, подходят для твердых геометрий полостей. В свою очередь, материалы с низкими значениями усадки показаны для использования в полостях с потенциально гибкими стенками. Заключение Большая часть исследованных композитных материалов (21 из 30) подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким усадочным стрессом (и наоборот). В рамках исследования 9 материалов составляют исключение из этого правила. Материалы, которые сочетают слабую усадку и слабые напряжения на стенках полостей, являются теми, которые, по всей вероятности, создают меньше проблем, связанных с образованием маргинальных зазоров и фрактур эмали.

Напряжения (мРа) 8.4 (0.8) 10.6 (0.2) 4.2 (0.9) 10.4 (0.9) 23.5 (0.4) 8.8 (1.0) 3.0 (0.2) 16.0 (1.2) 15.4 (0.8)

Литература 1. Calheiros FC, Sadek FT, Braga RR, Cardoso PE. Polymerization contractionstress of lowshrinkage composites and its correlation with microleakagein class V restorations. J Dent.

2004; 32: 407—12.

2. Causton BE, Miller B, Sefton J. The deformation of cusps by bonded pos-terior composite restorations : an in vitro study. Brit Dent J 1985; 159: 397—400.

3. Christensen GJ. Curing restorative resin.

A significant controversy. J Am Dent Assoc 2000; 131:1067—9.

4. Condon JR, Ferracane JL. Assessing the effect of composite formulationon polymerization stress.

J Am Dent Assoc. 2000; 131: 497—503.

5. De Gee AJ, Davidson CL, Smith A. A modified dilatometer for continuousrecording of volumetric polymerization shrinkage of composite restorative materials. J Dent. 198; 9: 36—42.

6. Feilzer AJ, de Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin inrelation to configuration of the restoration. J Dent Res. 1987; 66:1636—9.

7. Ferracane JL, Mitchem JC. Relationship between composite contractionstress and leakage in Class V cavities. Am J Dent. 2003; 16: 239—43.

8. Ferracane JL. Developing a more complete understanding of stresses produced in dental composites during polymerization. Dent Mater.

2005; 21: 36—42.

9. Ferrari M, Yamamoto K, Vichi A, Finger WJ. Clinical and laboratory eva-luation of adhesive restorative systems. Am J Dent. 1994; 7: 217—9.

10. Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Polymerization shrinkage and contractionstress of dental resin composites. Dent Mater. 2005; 21: 1150—7.

11. Lim BS, Ferracane JL, Sakaguchi RL, Condon JR. Reduction of polymeriza-tion contraction stress for dental composites by two-step lightactivation.

Dent Mater. 2002; 18: 436—44.

12. Sakaguchi RL, Wiltbank BD, Murchison CF. Contraction force rate ofpolymer composites is linearly correlated with irradiance. Dent Mater.

2004; 20: 402—7.

13. Stansbury JW, Trujillo-Lemon M, Lu H, Ding X, Lin Y, Ge J. Conversiondependent shrinkage stress and strain in dental resins and composites. Dent Mater. 2005; 21: 56—67.

На правах рекламы

Композитный материал Изготовитель Усадка (объемный %) Heliomolar* Ivoclar Vivadent 2.0 (0.1) Tetric Evo Ceram Ivoclar Vivadent 2.0 (0.1) ELS Saremco 2.1 (0.1) Gradia Direct GC 2.4 (0.0) Filtek Z100* 3М ESPE 2.6 (0.1) In Ten-S Ivoclar Vivadent 2.7 (0.1) ELS Flow Saremco 3.2 (0.1) Aelite Flo* Bisco 4.8 (0.1) Flow-it* Jeneric/Pentron 5.3 (0.1) * Композитные материалы оценены в предыдущем исследовании [10].

профилактическая стоматология

Роль фторсодержащих препаратов в профилактике стоматологических заболеваний А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Долгие годы основным направлением в отечественной стоматологии было плом­ бирование уже возникших кариозных дефектов. Недостаточное внимание уде­ лялось первичной профилактике, то есть предотвращению кариеса и обратному развитию начальных его проявлений [5]. Это связано с недостаточным уровнем знания у врачей ассортимента средств и методов профилактики, а также опыта и комплексного индивидуального под­ хода к проведению профилактических мероприятий. Кроме того, врачи заняты лечебной работой, а для проведения профилактических мероприятий им про­ сто не хватает времени. В итоге интенсив­ ность стоматологических заболеваний увеличивается. Учитывая высокую распространенность, кариес следует отнести к социальной проблеме. При наличии одиночных поражений зуба, локализующихся в области фиссур, лечение сводится к их пломбированию. При наличии мно­ жественных кариозных поражений, и особенно при кариозном поражении гладких поверхностей, помимо плом­ бирования должно проводиться про­ филактическое лечение [3]. Использование соединений фтора при­ знано наиболее эффективным из всех доступных способов предупреждения кариеса зубов в рамках коммунальных программ профилактики [1]. Средства фторпрофилактики местного назначения эффективны для профилактики кариеса как временных, так и постоянных зубов [5].

Для пролонгирования воздействия фто­ ридов на эмаль используют фторсодер­ жащие гели и лаки. Гели с содержанием фторидов приме­ няются для аппликаций на зубы в целях повышения интенсификации минерали­ зации и резистентности к воздействию кислот. Они могут быть предназначены для индивидуального использования в домашних условиях или для применения в условиях стоматологического кабинета. В некоторых европейских странах гели для местного применения рекомендуются как средство для еженедельного исполь­ зования дома лицам старше 18 лет [5]. Общеизвестно, что для формирования полноценной структуры эмали необходи­ мы не только фториды, но и другие микро­ элементы. В связи с этим детям в период роста и развития можно использовать новый препарат «Ремин Про» (Remin Pro, VOCO, Германия). В отличие от аналогов, например Tooth Mousse, он не содержит казеина, способного вызывать аллергиче­ ские реакции. В составе Remin Pro, на наш взгляд, удачно скомбинированы три ком­ понента: гидроксиапатит, фтор и ксилитол. Гидроксиапатит заполняет самые мини­ мальные поверхностные очаги деструкции твердых тканей и, таким образом, может предотвращать гиперчувствительность. Фтор, в свою очередь, обеспечивает пере­ ход гидроксиапатита в кислотоустойчивую и реминерализируемую форму — фтора­ патит. Ксилитол также обладает кариес­ статическими свойствами, поскольку под действием кариесогенных бактерий

Рис. 1. Множественный кариес в стадии белого пятна.

Рис. 2. Аппликация геля.

42

заменитель сахара ксилитол не превра­ щается в продукт обмена — молочную кислоту, оказывающую повреждающее действие. Также этот компонент стимули­ рует слюноотделение. Remin Pro наносится на очищенную поверхность зубов при помощи зубной щетки или ватной палочки 1 раз в день. Время аппликации — 3 ми­ нуты, после чего остатки препарата не­ обходимо удалить. Основное отличие фторсодержащих лаков от другой формы выпуска препа­ ратов заключается в том, что они могут длительно удерживаться на поверхно­ сти зуба, таким образом, способствуя накоплению большего количества фтора в эмали [2]. Особенно это важно в тот момент, когда преобладают процессы деминерализации. Однако при нанесении обычных фторлаков кристаллы фтори­ да кальция свободно располагаются на поверхности и быстро удаляются при механическом стирании, делая эффект кратковременным. Исходя из этого, в последнее время в стоматологии для лечения ряда заболе­ ваний стали применять глубокое фторирование, приводящее к образованию субмикроскопических кристаллов CaF2 не на поверхности, а непосредственно в порах разрыхленной зоны эмали, дентин­ ных канальцах или в цементе корня зуба (Кнаппвост А., 2003). Обычные же фторлаки, являющиеся природными смолами, непри­ годны для глубокого фторирования, так как образуют не слишком прочную пленку на поверхности твердых тканей зуба. Для устранения симптомов повышенной чувствительности зубов, а также про­ филактики и лечения кариеса в стадии пятна наиболее оптимальным является использование фторсодержащего лака «Бифлюорид 12» (VOCO), который пред­ ставляет собой природно-синтетическую бесцветную смолу с приятным фруктовым запахом и вкусом. Основными действую­ щими компонентами «Бифлюорида 12» являются 6%-ный фторид натрия (NaF) и 6%-ный фторид кальция (CaF2), за счет ко­ торого у препарата выражен длительный

На правах рекламы

Л. А. Лобовкина

к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФБУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

профилактическая стоматология

эффект. Механизм его действия основан на закрытии устьев дентинных канальцев пробками из фторида кальция, которые блокируют, в свою очередь, движение жидкости по ним. Это приводит к уменьшению и, в конечном итоге, к исключению появления неприятных ощущений при воздействии термических, химических или тактильных раздражителей на зубы. Кроме того, лак быстро твердеет, образуя прочную пленку на поверхности зуба. Клинический пример Пациентка А., 24 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии по поводу появления множественных белых пятен на фронтальных зубах верхней и нижней челюстей после беременности и родов. После проведения основных и дополнительных методов исследования пациентке был поставлен диагноз: множественный кариес. Рекомендовано проведение реминерализующей терапии с последующим покрытием зубов фторсодержащим лаком. На первом этапе лечения пациентке был назначен 15-дневный курс аппликаций Remin Pro. На втором этапе проводили аппликации «Бифлюорида 12» в течение 3 сеансов с интервалом 1 неделя. После курса лечения отмечена положительная динамика, характеризу-

Рис. 3. Аппликация «Бифлюорида 12».

Рис. 4. Вид зубов после курса лечения.

ющаяся уменьшением количества и размеров очагов деминерализации эмали. Через 3 месяца пациентка приглашена на повторный курс лечения. Таким образом, в настоящее время в арсенале врача различные профилактические средства, позволяющие быть не только уверенным в предлагаемой методике, но и обеспечивать возможность демонстрации полученного результата пациенту, что, бесспорно, повышает имидж врача и привлекательность профессиональной профилактики в целом, следовательно, создает почву для долгосрочного регулярного общения [4].

фторида в организм человека и методика его определения по экскреции фторида с мочой у детей при внедрении системных методов фторидопрофилактики кариеса зубов // Методические рекомендации. — М., 1996. — 23 с.

2. Крылова А. И. Профилактика или лечение? // Информационный проект STIonline. — 2011, № 8, сентябрь. — С. 18 — 20.

3. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006.

4. Сарап Л. Р., Матело С. К., Купец Т. В. Профилактика — это выгодно // Профилактика сегодня. — 2006, март. — С. 4—5.

5. Скорикова Л. А., Осадчая Г. Н. Профилактические мероприятия при множественном кариесе зубов // Дентал Юг. — 2010, № 10. — С. 30 — 32.

Литература 1. Колесник А. Г., Персиц М. М. Физиологические уровни суточного поступления

43

Профилактическая стоматология

РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ GC TOOTH MOUSSE О. А. Жаркова

к. м. н., доцент, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии ВГМУ

Профилактика и лечение кариеса и некариозных поражений зубов путем реминерализации используются уже не одно десятилетие. В конце 1990-х годов интерес к оральным профилактическим и лечебным препаратам на основе фосфата кальция в мире стал возрождаться. Разработано несколько основных «формул», давших жизнь «кальцийфосфатным технологиям», используемым для профилактики и лечения кариеса, а также эрозий, истирания и гиперчувствительности эмали [4]. Процесс реминерализации эмали состоит в насыщении ее минеральными компонентами, приводящем к восстановлению структуры. Реминерализация эмали возможна благодаря двум свойствам эмали: проницаемости и способности к восстановлению или изменению своего состава в направлении усиления резистентности. При формировании очагов деминерали-

зации изначально происходит преимущественно декальцинация. В поврежденном подповерхностном участке сокращается количество кальция, фосфора, магния, карбонатов, уменьшается плотность эмали, повышается ее растворимость, уменьшается коэффициент Ca/P. Этот процесс обратим, при соответствующих условиях в полости рта и под воздействием реминерализующих составов кристаллическая решетка способна восстанавливаться. Своевременное поступление кальция, фосфатов и фторидов на этапах минерализации зубов обеспечивает формирование полноценной кариесрезистентной структуры эмали. Исходя из сроков прорезывания постоянных зубов, их поступление должно быть наиболее активным до 15-летнего возраста. Именно в это время весьма актуально применение реминерализующих препаратов.

Рис. 1а. ТЭР-тест до ремтерапии.

Рис. 1б. ТЭР-тест после ремтерапии.

Рис. 1в. Образец кристаллограммы до лечения.

Рис. 1г. Образец кристаллограммы после лечения.

44

В условиях значительной распространенности кариеса зубов, а также различных форм некариозных поражений, повышенной чувствительности зубов применение методов реминерализующей терапии на стоматологическом приеме становится все более актуальным. Нами изучалась эффективность использования реминерализующего препарата GC Tooth Mousse при лечении начального кариеса, для реминерализации некариозных поражений твердых тканей зубов и твердых тканей зубов с незаконченной минерализацией. Был обследован и пролечен 21 пациент: 16 детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет и 5 взрослых 19—36 лет. Диагнозы: кариес в стадии пятна — 11 человек; гипоплазия эмали — 5; клиновидные дефекты, сочетающиеся с гиперестезией твердых тканей зубов, — 5. Диагноз ставили на основании основных и дополнительных методов клинического обследования. В исследование не включались пациенты с отягощенным аллергоанамнезом, с аллергией на молочные продукты (поскольку активные ингредиенты препарата GC Tooth Mousse вырабатываются из протеина коровьего молока казеина), беременные и кормящие грудью женщины, лица, постоянно принимающие лекарственные препараты, а также пациенты, ранее проходившие курс реминерализации эмали в течение трех месяцев и менее, предшествовавших началу исследования. Обследование проводилось на базе кафедры стоматологии детского возраста Витебского государственного медицинского университета (ВГМУ) — в Витебской городской детской стоматологической поликлинике. Применялась методика ВОЗ: осуществлялся сбор жалоб, анамнез жизни и анамнез заболевания, проводился экстра- и интраоральный осмотр. Регистрировались клинические индексы OHI-S, PLI, GI, КПИ, КПУ. До начала исследования всем пациентам была выполнена профессио­

На правах рекламы

В настоящей работе представлены результаты собственных исследований. Анализ полученных клинических данных, позитивная динамика микрокристаллизации слюны свидетельствуют об эффективности реминерализующего препарата GC Tooth Mousse при лечении начального кариеса, реминерализации некариозных поражений и твердых тканей зубов с незаконченной минерализацией.

Профилактическая стоматология

нальная гигиена полости рта в полном объеме: проведены беседы с пациентами и их родителями о факторах риска возникновения заболеваний полости рта и методах их предотвращения, мотивация качественной гигиены полости рта, снятие зубных отложений, контроль и коррекция освоения гигиенических навыков в динамике. К началу исследования все пациенты достигли хорошего уровня гигиены и поддерживали его на протяжении всего курса лечения. Кислотоустойчивость эмали оценивали с помощью теста эмалевой резистентности (ТЭР) по В. Р. Окушко. Интенсивность окраски деминерализованных участков эмали регистрировали с помощью 10-балльной шкалы оттенков синего цвета. Определялась тактильная и температурная чувствительность зубов с помощью холодной воды. Для характеристики слюноотделения производили «сиалометрию». [2] Определение кислотности слюны (pH) велось с помощью стандартной бумажной индикаторной полоски. Минерализующий потенциал слюны изу­ чали по методике П. А. Леуса [3]. Кристаллообразующие свойства слюны изучали с помощью микроскопа Leica DM 2000 (Германия) на кафедре клинической микробиологии ВГМУ. Анализ полученных изображений проводился на компьютере с помощью программы LAS F 3.6. При малом увеличении сканировалась вся поверхность высушенной капли-образца на предмет плотности кристаллов, а затем при большем увеличении исследовались отдельные участки кристаллограмм с целью проведения количественной и качественной характеристики кристаллов. Детальное изучение дендритных кристаллов велось по следующим позициям: длина кристалла до места ветвления; угол ветвления; число поколений ветвлений (порядков); ширина кристалла; асимметрия ветвления (1 — есть, 2 — нет); длина кристалла; число микроотростков по длине кристалла. Каждый пациент был проинструктирован по применению реминерализующей системы GC Tooth Mousse. Препарат наносился на зубы 2 раза в день с помощью сухого пальца или аппликатора после чистки зубов на 5 минут. Для лучшего проникновения препарата в интерпроксимальные пространства возможно использование флосса. В процессе процедуры не рекомендуется сплевывать и глотать слюну. Дополнительное ополаскивание полости рта не требуется. В течение последующих 30 минут не рекомендуется пить и принимать пищу.

GC Tooth Mousse представляет собой водорастворимый крем, содержащий комплекс Recaldent, состоящий из СРР (казеинфосфопептид) и АСР (аморфный кальцийфос-

Рис. 2а. ТЭР-тест до ремтерапии.

Рис. 2б. ТЭР-тест после ремтерапии.

Рис. 2в. Образец кристаллограммы до лечения.

Рис. 2г. Образец кристаллограммы после лечения.

фат). Действие препарата основано на казеиновом протеине, который содержит «прикреп­ленные» к нему ионы кальция и фосфата (одна молекула казеинфосфопептида способна связать 25 ионов кальция и 15 ионов фосфата). Казеинфосфопептид сохраняет кальций и фосфат в аморфном некристаллическом состоянии и обеспечивает высокую адгезию препарата к твердым тканям зуба, к пелликуле, к компонентам бляшки и мягким тканям полости рта, благодаря чему обеспечивает пролонгированное воздействие препарата. Сорбированный на эмали комплекс СРРАСР высвобождает в околозубную среду часть ионов кальция и фосфата, а часть

АСР, все еще фиксированного казеином, поддерживает активность этих ионов — таким образом обеспечивается градиент концентрации ионов фосфата и кальция, необходимого для перемещения ионов и их пар в подповерхностную зону очага деминерализации [4]. На рис. 1—4 представлены клинические примеры. Фиксировались данные при первичном осмотре и после двухнедельного применения препарата. Статистическую обработку цифровых данных производили с помощью программы STATISTICA 6.0. Для оценки достоверности различия полученных данных использовался тест Вилкоксона. Данные

Рис. 3а. ТЭР-тест до ремтерапии.

Рис. 3б. ТЭР-тест после ремтерапии.

Рис. 3в. Образец кристаллограммы до лечения.

Рис. 3г. Образец кристаллограммы после лечения.

45

Рис. 4а. ТЭР-тест до ремтерапии.

Рис. 4б. ТЭР-тест после ремтерапии.

Рис. 4в. Образец кристаллограммы до лечения.

Рис. 4г. Образец кристаллограммы после лечения.

представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Показатель ТЭР-теста по наблюдаемой группе пациентов составлял от 2 до 6 баллов. В среднем значение ТЭР-теста по группе составило 3 балла. После курса реминерализующей терапии показатель снизился в среднем с 3 (2., 4) до 1 (1., 2) балла (р<0,001). Меловидные пятна исчезли у 58 % пациентов, у 42 % уменьшились размеры и интенсивность окрашивания пятен. У 75 % пациентов, у которых первично отмечалась гиперестезия, снизилась болевая реакция на холодовый раздражитель и у 100 % — на тактильный раздражитель. По кислотности слюны (pH) и скорости слюноотделения достоверной динамики данных не выявлено, хотя у некоторых пациентов отмечена тенденция к улучшению данных показателей. Значительно изменились морфологические характеристики смешанной слюны, что выразилось в изменении типа кристаллизации, возрастании плотности и четкости кристаллов, выраженности главного стержня и появлении большего количества ответвлений 1—3-го порядка. У большинства обследуемых в смешанной слюне первоначально преобладали II и III типы кристаллов. Через 2 недели после лечения удельный вес кристаллов III типа снизился с 29 до 9 %. Увеличилась частота кристаллов I типа с 19 до 43 %. Значительно улучшился минерализующий потенциал слюны: с 4 (2., 5) до 2 (1., 3); (р = 0,007). Таким образом, применение реминерализующего препарата GC Tooth Mousse имеет выраженный терапевтический эффект при лечении начального кариеса, реминерализации некариозных поражений и твердых тканей зубов с незаконченной минерализа-

цией, о чем свидетельствуют данные клинического осмотра, достоверная динамика ТЭР-теста (р<0,001) и данные минерализующего потенциала слюны (р = 0,007). Реминерализирующую систему GC Tooth Mousse можно использовать в домашних условиях. Это важно особенно для детей, поскольку исключается факт психологической тревоги и напряженности пациента, имеющей место перед и во время стоматологического приема; экономится время врача и пациента, а по эффективности полученных результатов методика приближается к профессиональным реминерализующим процедурам подобного рода.

46

Клинические примеры Пациент В., 4 года. При осмотре: кпу = 5 (очень высокая активность кариеса); неконтактный ребенок; кариес дентина 5.2, 5.1, 6.1, 6.2; кариес эмали 5.3, 8.4. Для реминерализации выявленных очагов начального кариеса и перед оперативным лечением кариеса дентина проведен курс реминерализующей терапии. Показатель ТЭР-теста на вестибулярной поверхности резца снизился с 5 до 2 баллов. Отмечены уплотнение стенок кариозных полостей, уменьшение размеров меловидных пятен на зубах. Случай с данным пациентом позволяет наблюдать, как коррелирует тип выявленных кристаллов слюны со степенью активности кариеса. Смешанная слюна пациента характеризовалась III типом кристаллов. В кристаллограмме определялись только мелкие кристаллики в виде «островков». После курса реминерализующей терапии в кристаллограмме преобладал уже II тип кристаллов — регистрировались сформированные кристаллы в виде сетки,

в отдельных участках кристаллы выстраивались в структуры неправильной формы, напоминающие «папоротник», но без четкой структуры и выраженности основного стержня. Ребенок охотно наносил GC Tooth Mousse под контролем мамы, ему очень понравилось ухаживать за своими зубами, что способствовало установлению контакта с ребенком и позволило осуществить в последующем инвазивные процедуры (рис. 1). Пациент Н., 7 лет. При осмотре: кпу + КПУ = 5 (средняя активность кариеса). Этот клинический пример демонстрирует реминерализацию твердых тканей зубов с незаконченной минерализацией. Высокая сорбция красителя на вестибулярной поверхности недавно прорезавшихся резцов свидетельствовала о незрелости и повышенной проницаемости эмали. Спустя 2 недели после реминерализующей терапии интенсивность окрашивания по ТЭР-тесту снизилась с 7 до 3 баллов. Положительная динамика выявлена по тесту кристаллизации. В начале лечения образец кристаллограммы соответствовал III типу, после ремтерапии регистрировался явный «классический» I тип кристаллов, четко визуализировались структуры в виде «листьев папоротника», причем в них четко прослеживалось наличие центрального стержня, симметричных отростков кристаллов и большое количество поколений (ветвления 1—3-го порядка) (рис. 2). Пациент В., 16 лет. Обратился с жалобами на наличие небольшого скола эмали в области центрального правого резца. ТЭР-тест на данном участке эмали составлял 5 баллов. Плоскостной дефект в области 1.1 локализовался в поверхностных слоях эмали, в диаметре составлял не более 2 мм. Проведено пришлифовывание эмали, сглажены контуры дефекта. Реминерализующая система GC Tooth Mousse использовалась 2 недели. Получен хороший реминерализующий эффект: показатель ТЭР-теста снизился с 5 до 1 балла. В кристаллограмме появились слабовыраженные, но структурированные кристаллы со слабовыраженным основным стержнем, относительно малым количеством ветвлений и микроотростков (рис. 3). Пациентка Т., 31 год. При осмотре: КПУ = 12 (высокая активность кариеса); начальный кариес 1.1, 1.2; генерализованная гиперестезия зубов. За время лечения c применением системы произошло уменьшение размера, четкости и интенсивности окрашивания деминерализованных пятен, улучшились оптические характеристики пораженных тканей. Снизилась чувствительность на холодовый и тактильный раздражители. В кристаллограмме появились дендритные кристаллы с ветвлениями 1-го, 2-го порядка (рис. 4).

Cписок литературы находится в редакции.

На правах рекламы

Профилактическая стоматология

Tooth Mousse и MI Paste Plus от GC. Реминерализирующие защитные кремы с тройной пользой. Укрепляют. Защищают. Восстанавливают.

Поддерживают нейтральный кислотный баланс в полости рта, препятствуют деминерализации дентина и эмали и способствуют их реминерализации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

Часть программы по Минимальной Интервенции компании GC.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании Джи Си в России «Крафтвэй Медикал»

Москва, 3-я Мытищенская ул., д.16, www.kraftwaydental.ru 8 (495) 232-69-33 Новый номер. 8-800-100-100-9 (бесплатные звонки из любого региона).

Дилеры Москва: «Энигма Дент» 8 (495) 787-32-74 «Все для стоматологии» 8(495) 740-78-85 Санкт-Петербург «Северная Каролина» 8 (812) 702-81-12 Самара Фирма «Инверсия» 8 (846) 37-38-000 Ростов-на-Дону «Ультрастом» 8 (863) 262-47-50

GC EUROPEN.V. Tel.+385.1.46.78.474 Fax.+385.1.46.78.473 E-mail: info@eeo.gceurope.com • russia@eeo.gseurope.com • www.eeo.gceurope.com

Эндодонтия

Результаты исследования гелей для химического расширения корневых каналов зубов О. П. Красникова

Е. В. Вусатая

Е. А. Алферова

С. Ю. Хаванцев

Сегодня эндодонтия располагает обширными сведениями о строении системы корневых каналов. Известно, что в подавляющем большинстве корневые каналы имеют неправильную форму, различный диаметр в щечнолингвальном и мезиодистальном направлении, многочисленные латеральные каналы, анастомозы и перешейки, наличие дельты в апикальной части, образование не одного, а нескольких апикальных отверстий и т. д. В связи с этим становится очевидным, что такую сложную

систему не представляется возможным очистить только механическим способом [4]. Известно, что одним из важнейших этапов эндодонтического лечения, оказывающих существенное влияние на его прогноз, является механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов [1, 2, 5]. Для облегчения прохождения и расширения узких и облитерированных корневых каналов во время инструментальной обработки применяют комплексоны или так называемые хелатные вещества, облада-

к. м. н., ассистент кафедры клинической и детской стоматологии ВГМА

к. м. н., ассистент кафедры клинической и детской стоматологии ВГМА

к. м. н., ассистент кафедры клинической и детской стоматологии ВГМА

А. В. Сущенко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической и детской стоматологии ВГМА

ассистент кафедры клинической и детской стоматологии ВГМА ющие сродством к щелочноземельным металлам. Расширение канала с помощью хелатных средств основано на их способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала декальцинируются и размягчаются, что облегчает процесс инструментальной обработки корневого канала. Комплексоны нетоксичны, просты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохра-

Таблица № 1. Сравнительный анализ гелей для химического расширения корневых каналов Показатели

Rc-prep(США)

Canal+ («Септодонт»)

«Эдеталь» («Омега»)

«Дилатон+» («Целит»)

Упаковка

Шприц без резинового поршня, п/э пакет, этикетка, 1 шт., канюля (изогнут.), инструкции нет

Шприц без резинового поршня, коробка, этикетка, инструкция, 5 канюль

Шприц с резиновым поршнем, этикетка, инструкция, коробка

Шприц с резиновым поршнем, этикетка, инструкция, коробка

Масса

9г

5г

5 мл

5г

Внешний вид, консистенция

Однородный вязкий гель, Однородный вязкий гель, Однородный вязкий гель, непрозрачный, белого непрозрачный, белого Однородный густой гель, непрозрачный, белого цвета, хорошо смазывает цвета, хорошо смазывает непрозрачный, белого цвета, хорошо смазывает эндодонтический эндодонтический цвета эндодонтический инструмент инструмент инструмент

Текучесть 0,1 г геля, мм при нагрузке 2,5 кг

32—34

28—30

25—26

34—35

Водородный показатель рН геля

6

6

6

6

Содержание флотирующего агента (способность удалять частицы дентина), %

11,5

5

5

5

Пенящийся эффект при добавлении гипохлорита натрия

Активное пеновыделение

Умеренное пеновыделение

Умеренное пеновыделение

Умеренное пеновыделение

Количество основного вещества трилона Б, масс %

17,5

15,5

14,5

15

Смываемость водой

+

+

+

+

Растворение в воде

48

Дентал Юг

Растворяется Растворяется Растворяется медленно, медленно, наличие быстро, наличие раствор прозрачный, нерастворенного осадка, нерастворенного осадка, осадка нет раствор мутный раствор прозрачный

Растворяется быстро, раствор прозрачный, осадка нет

№ 2 февраль'12

Эндодонтия

Таблица № 2 Препарат

Среднее затраченное время на прохождение одного корневого канала (мин.)

RC-prep (США)

2,6

«Дилатон+» («Целит»)

3,4

Сanal+ (Septodont)

4

«Эдеталь» («Омега»)

4,2

няют активность в течение длительного периода времени [3]. Предварительно размеченный инструмент смазывается гелем, вводится в канал, и проводится механическая обработка подготовленным файлом. Попеременно следует орошать корневой канал раствором гипохлорита натрия и производить механическую обработку канала файлом, смазанным гелем. В процессе орошения гипохлоритом натрия будет образовываться пена, способствующая выведению наружу содержимого канала. Нельзя оставлять гель в канале до следующего посещения. В завершение необходимо тщательно промыть водой и осушить канал жидкостью для сушки и обезжиривания корневых каналов, после чего можно приступить к пломбированию. Сегодня на стоматологическом рынке представлен широкий ассортимент средств на основе ЭДТА, которые производят в виде гелей, растворов, жидкостей. Нами был проведен сравнительный анализ средств для химического расширения корневых каналов RC-prep (США), Canal + (Septodont), «Эдеталь» («Омега») и «Дилатон+» («Целит»). В эксперименте были изучены такие свойства препаратов, как текучесть, водородный показатель рН геля, способность удалять частицы дентина, пенящийся эффект при добавлении гипохлорита натрия и др. (таблица № 1). Все представленные препараты демонстрировали близкие по значению

№ 2 февраль'12

показатели. В ходе исследования установлено, что самое высокое содержание флотирующих агентов, способствующих удалению частиц дентина, оказалось у RC-prep (США). Кроме того, проведено сравнительное исследование клинической эффективности применения препаратов RC-prep (США), Canal + (Septodont), «Эдеталь» («Омега») и «Дилатон+» («Целит»). Произведено химическое расширение 20 корневых каналов зубов у 15 пациентов (по 5 каналов на препарат). Для получения сопоставимых результатов химическое расширение каналов проводилось только на зубах нижней челюсти, не леченных ранее эндодонтически. Способ применения препаратов был идентичен. Каждый из них вносился в корневой канал на ручном эндодонтическом инструменте, сразу начиналось механическое расширение канала. Процедура повторялась 3—5 раз. По окончании ее полость зуба промывалась водой. Эффективность вмешательства оценивали по времени, затраченному на расширение канала (табл. № 2). При применении RC-prep (США) все корневые каналы были пройдены до апикального отверстия в течение 1—5 минут от начала расширения, в среднем 2,6 минуты. При применении Сanal + (Septodont) все корневые каналы были пройдены до апикального отверстия в течение 1—8 минут от начала расширения, в среднем 4 минуты. При применении «Эдеталь» («Омега») все корневые каналы были пройдены до

апикального отверстия в течение 1—9 минут от начала расширения, в среднем 4,2 минуты. Время, затраченное на использование препарата «Дилатон +» («Целит»), составило от 1 до 7 минут, в среднем 3,4 минуты. Следует отметить, что при использовании всех препаратов никаких побочных явлений у пациентов не отмечено, раздражения периапикальных тканей в ближайшие сроки после лечения (1—7 суток) не наблюдалось. Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о более высокой эффективности препарата RC-prep (США), и, по-видимому, именно ему следует отдать предпочтение при выборе геля для химического расширения корневого канала. Однако нужно учитывать и стоимость препаратов — при анализе ценовых категорий, несомненно, выигрывают отечественные препараты. Поэтому при выборе того или иного препарата практикующий врач-стоматолог должен учитывать все параметры. Литература 1. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: Пер. с англ. — Спб., 2000.

2. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. Пер. с нем. — М., 1999. — 96 с.

3. Макеева И.М., Пименов А. Б. Смазанный слой корневого канала и его удаление Эндодонтия today. — 2002. — Т.2, — № 1—2. — С. 5—10.

4. Пименов А. Б. Участки корневых каналов, недоступные для инструментальной обработки // Эндодонтия today. — 2003. — Т. 3, — № 1—2. — С. 23—25.

5. Полтавский В. П. Интраканальная медикация: Современные методы. — М.: Медицинское информативное агентство, 2007. — 88 с.

6. Информационные материалы фирм «Целит», «ВладМиВа», «Омега-Дент», «Радуга-Р», Septodont.

Дентал Юг

49

Эндодонтия

Система единственного универсального инструмента возвратно-поступательного действия WaveOneTM Джулиан Вебер, Великобритания Пьер Машту, Франция

Вильгельм Перто, Франция Серджио Каттлер, США

Клиффорд Радл, США Джон Вест, США

В большинстве случаев для полного препарирования канала необходим лишь один ручной инструмент и единственный универсальный WaveOne. Специально сконструированные никель-титановые инструменты работают по принципу, сходному с методом «сбалансированных сил» [4], и приводятся в действие запрограммированным двигателем, который обеспечивает возвратно-поступательное движение инструмента. Инструменты изготавливаются с применением технологии M-Wire, благодаря которой их прочность и устойчивость к циклическому нагружению почти в 4 раза превосходила показатели вращающихся никель-титановых инструментов других марок [5]. Есть много стоматологов, которые не хотят пользоваться вращающимися никельтитановыми инструментами, несмотря на их гибкость, меньшую экструзию дентинной стружки и сохранение формы канала, а также многие другие достоинства [6—8]. Для таких врачей использование единственного универсального инструмента возвратно-поступательного действия будет весьма заманчивой перспективой

с точки зрения экономии как времени, так и расходов. Система инструментов возвратно-поступательного действия WaveOne включает в себя три инструмента длиной 21, 25 и 31 мм (рис. 1): 1. Инструмент WaveOne Small применяется при препарировании тонких каналов. Размер кончика инструмента составляет 21 по ISO, постоянная конусность 6 %.

2. Инструмент WaveOne Primary используется для препарирования большинства каналов. Размер его кончика равен 25 по ISO, конусность кончика составляет 8 % и уменьшается к основанию инструмента.

3. Инструмент WaveOne Large следует использовать при препарировании крупных каналов. Его кончик имеет размер 40 по ISO и конусность 8 %, которая уменьшается к основанию инструмента. Конструкция инструментов такова, что режущее действие осуществляется при обратном ходе инструмента. Все инструменты имеют модифицированное выпуклое треугольное сечение у кончика (рис. 2) и выпуклое треугольное сечение у основания (рис. 3). Такая конструкция уве-

личивает общую гибкость инструментов. Кончики инструментов модифицированы таким образом, что при продвижении вглубь канала точно следуют его изгибу. Переменный шаг желобков заметно повышает безопасность инструментов. Ввиду риска перекрестного заражения, связанного с неполной очисткой и стерилизацией эндодонтических инструментов [9], а также ввиду вероятности присутствия прионов в ткани пульпы зубов человека [10] все инструменты, вводимые в корневые каналы, должны быть одноразовыми [11]. Инструменты WaveOne являются одноразовыми в полном смысле этого слова. Цветная пластмассовая насадка на рукоятке инструментов после стерилизации деформируется и, таким образом, препятствует повторной установке инструментов в эндомотор. Однократное использование инструментов уменьшает их усталость, что особенно важно в случае инструментов WaveOne, поскольку один такой инструмент применяется для выполнения операций, для которых традиционно используются три

Рис. 1. Инструменты WaveOneTM Small (жел­ тый), Primary (красный), Large (черный).

Рис. 2. Поперечный разрез кончика инстру­ мента WaveOneTM — модифицированный выпуклый треугольник.

Рис. 3. Поперечный разрез основания ин­ струмента WaveOneTM — выпуклый тре­ угольник.

50

На правах рекламы

Новая система никель-титановых инструментов WaveOne компании DENTSPLY Maillefer является системой одноразовых инструментов, предназначенных для полного препарирования корневых каналов. Формирование конического, последовательно сужающегося канала не только удовлетворяет биологическим условиям адекватной медикаментозной обработки для устранения из канала всех бактерий, продуктов их распада и тканей пульпы [1], но также создает превосходные условия для трехмерной обтурации канала гуттаперчей [2, 3].

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 4. Понижающий наконечник WaveOneTM.

Рис. 5. Аппарат для активации ирригационного раствора EndoActivator.

Рис. 8а Рис. 7. Соответствующие WaveOne обтураторы Thermafil.

TM

вращающихся никель-титановых инструмента и даже большее их количество. Эндомотор WaveOne (рис. 4) работает на аккумуляторах в сочетании с понижающим (6:1) наконечником. В эндомоторе специально запрограммированы углы возвратно-поступательного движения и скорости, рассчитанные на инструменты WaveOne. Движение против часовой стрелки имеет большую протяженность, чем движение по часовой стрелке. Первое продвигает инструмент в канал для расширения и срезания дентина, второе высвобождает инструмент, предотвращая блокирование его кончика в канале. Три цикла возвратно-поступательного движения соответствуют одному полному реверсивному повороту, и инструмент постепенно продвигается в канал с необходимым небольшим нажимом в направлении апекса. Эндомотор WaveOne можно использовать в сочетании со всеми марками никельтитановых инструментов, поскольку он обладает дополнительной функцией непрерывного вращения. Однако сами инструменты WaveOne ввиду их уникальной конструкции могут использоваться ТОЛЬКО вместе с эндомотором WaveOne, имеющим функцию реверсивного возвратно-поступательного движения. Техника работы инструментами WaveOne подразумевает следующие этапы: • обеспечение прямого доступа по обычному протоколу; • выбор инструмента WaveOne;

Рис. 6. Аппарат для трехмерной обтурации Calamus® Dual.

Рис. 8б

Рис. 8 а — в. Исходная рентгенограмма зуба 36, демонстрирующая узкие и изогнутые каналы (a). Послеоперационная рентгенограмма: каналы были сформированы при помощи инструмента WaveOne Primary и обтурированы гуттаперчей по методу вертикальной конденсации, аппарат Calamus Dual (б, в).

• препарирование всего канала при помощи одного инструмента; • обильная медикаментозная обработка канала 5%-ным раствором NaOCl и ЭДТА до, во время и после препарирования канала. Выбор инструмента WaveOne и клиническая процедура (рис. 5—7) Хотя исходная периапикальная рентгенограмма хорошего качества дает представление о том, чего следует ожидать при препарировании канала (о размере и длине канала, количестве каналов, степени их искривленности), правильно выбрать инструмент WaveOne можно, только введя в канал ручной инструмент: • Если К-инструмент № 10 входит в канал с большим сопротивлением, используйте инструмент WaveOne Small.

• Если К-инструмент № 10 входит на длину канала легко, совершенно свободно или очень свободно, выбирайте инструмент WaveOne Primary.

• Если на длину канала входит ручной инструмент размером 20 и более, используйте инструмент WaveOne Large. Формирование канала с использованием единичного инструмента • Поместите ручной инструмент в канал и, слегка поворачивая его в противоположенные стороны, введите на длину

Рис. 8в канала или до точки, где возникнет сопротивление.

• Используйте инструмент WaveOne для препарирования примерно 2/3 канала.

• Проведите обильную медикаментозную обработку канала.

• Введите ручной инструмент на рабочую длину и подтвердите ее при помощи апекслокатора и рентгенограммы.

• Используйте инструмент WaveOne для препарирования канала на рабочую длину.

• Подтвердите диаметр апикального отверстия при помощи ручного инструмента того же размера, что и инструмент WaveOne; если диаметр отверстия совпадает с размером инструмента, препарирование завершено.

• Если диаметр апикального отверстия больше размера инструмента WaveOne, возьмите более крупный инструмент WaveOne. • В большинстве случаев все препарирование выполняется при помощи инструмента WaveOne Primary.

51

Эндодонтия

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 9в

Рис. 9 а — в. Исходный рентгеновский снимок зуба 16, демонстрирующий сильно искривленные каналы MB и DB (a). Послеоперационный рентгеновский снимок: каналы были сформированы при помощи инструмента WaveOne Primary и обтурированы гуттаперчей по методу вертикальной конденсации, аппарат Calamus Dual (б, в).

52

штифты можно использовать в сочетании с аппаратом для трехмерной обтурации Calamus Dual (DENTSPLY Maillefer; рис. 6), как продемонстрировано в описанных ниже случаях. Клинические исследования Случай 1 (рис. 8 a — в) В области верхушек корней зуба 36 были выявлены признаки апикального периодонтита. Исходная рентгенограмма выявила наличие четырех узких и изогнутых каналов. После обеспечения доступа каналы были пройдены К-инструментом размером 10 на рабочую длину. Был выбран инструмент WaveOne Primary (25.08), рабочая длина еще раз подтверждена при помощи К-инструмента 10. Полное препарирование всех четырех каналов было выполнено при помощи инструмента WaveOne Primary. Обтурация проводилась по методу вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи с использованием аппарата Calamus Dual. Случай 2 (рис. 9 a — в) После проведения клинико-рентгенологического обследования пациенту был поставлен диагноз «хронический пульпит зуба 16»; с дистальной поверхности зуба имелась временная реставрация, была выявлена сильная изогнутость медиальнощечного канала (MB) и апикальной трети дистального канала. К-инструменты 8 и 10 были введены на рабочую длину всех каналов. Был выбран инструмент WaveOne Primary (25.08). Рабочая длина была подтверждена при помощи К-инструмента 10. Все каналы были пройдены на рабочую длину при помощи инструмента WaveOne Primary. Обтурация была выполнена по методу вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи с использованием аппарата Calamus Dual. Преимущества системы инструментов возвратно-поступательного действия WaveOne • Для каждого корневого канала, а в большинстве случаев и для каждого зуба используется всего один никель-титановый инструмент.

• Меньшая стоимость.

•Меньшая частота поломки инструментов благодаря уникальному возвратнопоступательному движению, которое предотвращает и/или замедляет переход инструмента от пластической деформации к пределу пластичности.

• Сокращается общее время препарирования, что дает возможность уделить большее внимание очистке системы корневых каналов при помощи усовершенствованных способов ирригации.

• Замена нескольких инструментов одним инструментом исключает ошибки препарирования.

• Реализуется новый стандарт безопасности, исключающий вероятность загрязнения прионами за счет использования одноразовых инструментов.

• Простота обучения технике.

• Простота объяснения работы техники. Заключение Наравне с этим, однако, следует указать и на ограничения этой системы. Инструменты WaveOne лишь формируют каналы, и зачастую чрезвычайно быстро, но они не обеспечивают очистки каналов. Таким образом, на преподавателей, практикующих стоматологов и производителей возлагается обязанность указать на особую роль и значимость медикаментозной обработки как главного определяющего фактора успешного исхода эндодонтического лечения. Когда мы окончательно признаем, что формирование и очистка корневого канала неразрывно связаны друг с другом, эндодонтия станет проще и доступнее для всех, а система WaveOne окончательно превратится в инструментарий стоматологов будущего. Доктора Julian Webber, Pierre Machtou, Wilhem Pertot, Sergio Kuttler, Clifford Ruddle и John West участвовали в исследовательских работах и испытаниях, связанных с созданием системы WaveOne. Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы

Рекомендации по использованию инструментов • Используйте инструменты WaveOne для совершения возвратно-поступательных движений не более 3—4 раз подряд, прилагая к ним очень небольшое усилие.

• Регулярно извлекайте инструмент из канала, протирайте и смачивайте его.

• Если инструмент не продвигается вглубь канала, проверьте проходимость последнего и воспользуйтесь инструментом WaveOne меньшего размера.

• Хотя обеспечение конусного просвета не является необходимым условием при формировании каналов с помощью инструментов WaveOne, некоторые стоматологи будут чувствовать себя увереннее, если сначала выполнить эту процедуру при помощи инструментов PathFiles (DENTSPLY Maillefer).

• В случае сильно изогнутых каналов при невозможности подтверждения наличия конического просвета формирование апикальной трети канала следует выполнять вручную.

• Инструменты WaveOne можно использовать для перемещения устья канала и расширения его коронковой части; чтобы добиться этого при возвратно-поступательном движении инструментов, совершайте ими короткие и легкие, скользящие движения.

• Ни в коем случае не препарируйте сухие каналы, постоянно обрабатывайте их сначала NaOCl, а затем ЭДТА.

• Поскольку процедура препарирования отличается весьма малой продолжительностью, активируйте средства медикаментозной обработки, чтобы усилить их воздействие; идеально для этого подходит устройство EndoActivator (DENTSPLY Maillefer) (рис. 5) [12]. Решения для обтурации WaveOne Обтурация системы корневых каналов представляет собой заключительный этап эндодонтического лечения. Система WaveOne включает в себя соответствующие инструментам бумажные штифты, гуттаперчевые штифты и обураторы Thermafil WaveOne (рис. 7). Гуттаперчевые

Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2011/10433 от 08.09.2011

Настоящие инновации - в простоте

• В большинстве случаев для обработки одного корневого канала достаточно одного инструмента • Сокращение времени формирования корневого канала до 40% • Технология возвратно-поступательных движений, сохраняющая форму корневого канала • Одноразовое использование – новый стандарт лечения

www.dentsplycis.com

Эргономика в стоматологии

Стоматологические установки: как сделать правильный выбор? Статья предоставлена ООО «Топ Топ»

Владельцы стоматологических клиник часто задаются вопросами при покупке стоматологических установок: как сделать правильный выбор, на что стоит обратить внимание в первую очередь, какому производителю отдать предпочтение, из чего складывается цена стоматологического оборудования?

Комплектация стоматологической установки 1. Кресло пациента На сегодняшний день в продаже представлены кресла двух видов — гидравлические и электромеханические. Последние по

Чем больше инструментов устанавливается на стоматологическое оборудование, тем выше его стоимость. Но дополнительные рукава увеличивают скорость работы стоматолога. своим параметрам обладают большей надежностью, но и более высокой ценой. Достаточно подумать об убытках, которые вы понесете при поломке кресла, чтобы принять решение в пользу более надежного механизма. Например, вероятность утечки масла при неисправном гидравлическом приводе выше, чем вероятность поломки электромеханики. Отдельное внимание при выборе кресла следует обратить на износостойкость его обивки, количество подлокотников и варианты регулировок.

54

2. Блок врача Основная часть стоматологической установки — блок врача — имеет свои разновидности. Наибольшее распространение получили установки с двумя видами подачи инструментов: • Верхняя подача инструментов имеет удобный механизм возврата инструмента в исходное положение. Однако в этом есть и недостаток — ограниченные по длине рукава, которые сковывают работу врача на инструментальном столе.

• Нижняя подача инструментов дает большую свободу движений стоматолога, но врач должен постоянно следить за тем, чтобы наконечник не выпал из гнезда. Кроме того, ячейки подвержены загрязнению. Чем больше дополнительных инструментов устанавливается на стоматологическое оборудование, тем выше его стоимость. Но при этом следует учесть и то, что дополнительные рукава увеличивают скорость работы стоматолога, а значит, число пациентов и прибыль клиники. При необходимости блок врача может быть оснащен следующими видами инструментов: • воздушным или электрическим скалером и микромотором; • турбинным наконечником; • дополнительным микромотором или турбиной; • фотополимеризатором; • электрокоагулятором. Необходимость дополнительного оборудования обусловливается потребностями врача. Если на одной установке планируется выполнять различные виды стоматологического лечения, то вспомогательные инструменты — способ повысить эффективность и скорость лечения.

3. Блок ассистента В стоматологической установке блок ассис­тента состоит из двух стандартных элементов: гидроблока и системы отсоса. На более дорогих моделях блок ассис­ тента оснащается пультом управления и дополнительными инструментами: писто-

летом вода-воздух, светополимеризационной лампой и т. д.

• Система отсоса предназначенная для сбора слюны, крови и твердых частиц изо рта пациента. Системы бывают двух видов: вакуумные и инжекторные. Для использования вакуумных требуется установка сепаратора отсоса. А при выборе инжекторной системы следует обратить внимание на то, что он потребует более мощного компрессора.

• Гидроблок включает в себя чашу для сплевывания и наполнитель стакана. В более дорогих моделях чаши-плевательницы изготавливаются из керамики и оборудованы поворотным механизмом, что делает их более гигиеничными и удобными для ассистента. Стационарные чаши из стекла позволяют несколько снизить стоимость стоматологической установки. В дополнение к этому гидроблок можно оснастить полезными опциями, которые увеличат конечную цену оборудования: • сборником твердых частиц; • сепаратором амальгамы; • системой подогрева воды и воздуха; • гигиенической системой, необходимой для очистки шлангов отсоса; • дезинфицирующей системой для обеззараживания воды и системы подачи физраствора.

4. Педали управления Количество педалей в современных установках варьируется в зависимости от функциональности оборудования и прямо влияет на цену стоматологического оборудования. Две основные педали позволяют управлять креслом пациента и инструментами, а дополнительные призваны облегчить и ускорить работу стоматолога. За счет чего увеличивается цена стоматологического оборудования? Для того чтобы купить стоматологическую установку по максимально выгодной цене, для начала нужно определиться с необходимой комплектацией и решить вопрос

На правах рекламы

Мы не стремимся рекламировать какогото конкретного производителя, но даем объективный обзор факторов, влияющих на стоимость стоматологической установки. На сегодняшний день цены на оборудование могут различаться на порядок. Прочитав эту статью, вы узнаете, как правильно выбрать и купить стоматологическое оборудование, не превысив спланированный бюджет и не потеряв в качестве. В первую очередь, разберем два основных фактора, из которых складывается цена на стоматологические установки: комплектация оборудования и производитель.

Эргономика в стоматологии

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

с дополнительным оснащением. При выборе оборудования помните, что цену стоматологической установки способны увеличить: • Электронная «начинка»: управление инструментами, замер давления, управление креслом пациента, программирование.

• Качество материалов: обивка кресла, пластик, шланги.

• Дополнительный функционал: подогрев воды или воздуха, количество педалей, автодезинфекция шлангов и т. д. Обзор производителей Вы уже узнали, в чем разница между различными стоматологическими установками и как это влияет на цену. Теперь давайте подробнее разберемся в том, чем отличаются друг от друга производители стоматологических установок и как подобрать идеальный вариант для вашей клиники. Стоматологические установки экономкласса Стоматологическая установка Premier (рис. 1) («Премьер»). Азиатский производитель, приемлемое качество при доступной цене.

Стоматологическая установка Olsen (рис.

2) (Бразилия). Оборудование, собираемое из комплектующих в Бразилии. Стоматологическая установка Ritter (рис.

3) (Германия) нижнего ценового сегмента. Оборудование собирается в Германии из китайских комплектующих. Отличное соотношение цены и качества. Бюджетное стоматологическое оборудование из Китая С каждым годом китайские стоматологические установки становятся все более совершенными: производители дорабатывают свои модели, а цена по-прежнему остается самой низкой. Неудивительно, что спрос на китайские стоматологические установки ZA-208, Siger, Fona растет год от года. Стоматологические установки для государственных поликлиник Мы рекомендуем вам остановить свой выбор на оборудовании, производимом в Словакии, поскольку большинству техников оно знакомо, а значит, проблемы с сервисом сводятся к минимуму. К числу успешно себя зарекомендовавших относятся стоматологические установки из Словакии (Chirana Dental (Diplomat Lux)

(рис. 4), Chirana Medical Smile 02, 04 (рис. 5), Chirastar 501 (рис. 6) и из США (SDS). Стоматологические установки премиум-класса Это оборудование, которым можно оснастить кабинет высокого уровня. Таким установкам отдают предпочтение специалисты из западных стран, для которых главный критерий — не цена, а функциональность и качество лечения. Если купить стоматологическую установку такого класса, то можно на многие годы забыть о поломках и проблемах оборудования. К премиум-сегменту относится стоматологическое оборудование марок А-dec (США), OMS (Италия), Anthos (Италия) (рис. 7), Kavo (Германия) (рис. 8), Siger S90 (Китай) (рис. 9), а также верхней линейки Ritter (Германия). Звоните сейчас, и узнаете подробнее о нашем ассортименте, ценах и спецпредложениях! Телефоны специалиста: +7 (499) 755-90-91 и +7 928 411-33-56. www.stomamart.ru Cделать запрос на почту: toptopkr@gmail.com.

55

Эргономика в стоматологии

Итальянское оборудование OMS high-класса Статья предоставлена ООО «Топ Топ»

Яркие, эргономичные, с безупречным качеством сборки, стоматологические установки OMS уже более полувека выпус­ каются на высокотехнологичном производстве в Италии.

Модуль врача. Стоматологическая установка Tempo 9 ELX Модуль врача сделан из фарфора на 4 инструмента с нижней подачей при базовой комплектации. Трехфункциональный шприц MINILIGHT со стерилизуемым корпусом. Микромотор электрический с внутренней, а также раздельной подачей воды и воздуха для спрея (BIEN AIR — Швейцария), шланг прямой, плата электронная. Турбинный шланг прямой с Midwest-разъемом с фиброоптикой, 56

без вращения инструмента, продувка воздухом (Chip Blower). Есть свободное место для установки дополнительного инструмента. Клавишная сенсорная панель управления со следующими функциями: • Включение и выключение подачи воды для обеспечения охлаждения инструментов.

• Включение и выключение реверса микромотора.

• Включение и выключение фиброоптики.

• Включение и выключение смыва плевательницы.

• Включение и выключение воды для наполнения стакана. Кресло пациента установки Tempo 9 ELX Кресло электромеханическое Arcadia EXT. Создано по международным стандартам и нормам безопасности. Впереди кресла под кожухом размещен блок подводок электропитания, сжатого воздуха, канализации, аспирации, воды. Конструкция блока подводок и кресла создана таким образом, что можно подключать все коммуникации для работы установки как из пола, так и слева от кресла. Существует принудительная блокировка любого движения кресла. В кресло встроена запатентованная система аварийной фиксации. Сиденье анатомической формы, что очень удобно для пациентов и для врача во время работы. Вес кресла составляет 250 кг. Покрытие сиденья, спинки и подголовника сделано из гигиенических материалов и легко протирается от пыли. Гидроблок стоматологической установки Tempo 9 ELX Гидроблок неподвижно закрепляется на кресле. В нем есть система наполнения стакана и смыва плевательницы, сделанная из фарфора. Редуктор подачи воздуха со стаканом-отстойником и с влагоотделительным фильтром. Редуктор подачи воды на инструменты. Светильник безбликовый бестеневой Faro EDI Уровень освещенности с 2000 до 25 000 люкс. Автоклавируемые съемные ручки.

Система охлаждения принудительная. Потребляемая мощность равна 20 Вт. Модуль ассистента установки Tempo 9 ELX Поворачивается на 900. Включена панель управления смывом плевательницы и наполнением стакана. Эжекторный водяной слюноотсос. Шланги слюноотсоса и пылесоса с устройством фильтрации для внешней аспирационной системы. Опции и дополнительное оснащение • Скалер встраиваемый.

• Лампа полимеризационная светодиодная.

• Электрический микромотор с платой для управления.

• Турбинный шланг с мидвест-разъемом с фиброоптикой.

• Комплект для установки автономной воды. Правый подлокотник съемный.

• Стул для врача и ассистента.

• Сиденье для детей.

• Компрессор ДК 50 PLUS S в шумозащитном кожухе (45 000 руб.).

• Аспирационный агрегат Mono-Jet Beta.

• Наконечники турбинные, прямые, угловые от производителей KaVo, Bien Air, Nsk, W&H. Стоматологические установки OMS являются надежным капиталовложением и гарантией отличной работы стоматолога на протяжении многих лет. При покупке бюджетных установок надежность бесперебойной работы всегда под вопросом и в любой момент даст о себе знать. Производитель OMS — один из тех случаев, когда цена стоматологической установки — в полной мере показатель надежности и превосходных технических характеристик оборудования. Стоматологические установки OMS — это высокие имидж клиники и профессионализм врачей, качество лечения и уровень обслуживания. По вопросам приобретения, сроков поставки стоматологических установок OMS вы можете обратиться по телефонам специалиста: +7 (499) 755-90-91 или +7 928 411-33-56. www.stomamart.ru Или сделать запрос на почту toptopkr@gmail.com.

На правах рекламы

Показателем отличного качества оборудования является сертификат ISO 9001 и EN 46001, полученный компанией-производителем в 1996 году. А лучшее доказательство высокой надежности — трехлетняя гарантия на всю продукцию. Линейки стоматологических установок OMS привлекают мгновенно: • с верхней подачей серии Linea; • с нижней — Tempo и Punto. Главным преимуществом стоматологической установки OMS является великолепная эргономика, исключающая малейшие неудобства в работе врача. Отдельного внимания заслуживает и повышенная гигиеничность оборудования . Компания OMS имеет патент на оригинальную систему дезинфекции спрея, с помощью которой можно комбинировать соотношение воды и дезраствора. А сама стоматологическая установка OMS сконструирована таким образом, что ее легко очищать и дезинфицировать: шланги и канюли для смыва легко снимаются для обработки, а инструментальный столик и поверхность плевательницы изготавливаются из легкодезинфицируемой керамики. Свои достоинства имеют стоматологические установки OMS с верхней подачей. Во-первых, небольшой вертикальный размер плеча шланга. Во-вторых, сбалансированная система при использовании инструментов на максимальном удалении. И наконец, возможность движения инструментов во всех направлениях. Описание одной из популярных стоматологических установок представлено ниже.

Фотография в стоматологии

Лабораторное фото: на пути к совершенству

Ю. В. Котов А. Г. Рябичко

стоматолог-интерн Продолжая тему дентальной фотографии, на этот раз хотелось бы затронуть некоторые технические аспекты лабораторной фотосъемки. На первый взгляд, выбранная тематика может показаться достаточно узкой, специфичной и неинтересной большинству читательской аудитории. Но, с другой стороны, не стоит забывать о том, что современный уровень развития стоматологических материалов и технологий вывел техническое мастерство на качественно новый уровень развития. Лабораторные навыки неизбежно эволюционировали из рутин-

Освещение в дентальной фотографии может подчеркнуть объем, текстуру, прозрачность снимаемых предметов. Но возникают трудности при использовании макровспышек. ного ремесла в техническое искусство. Но зачастую ввиду очевидных причин произведением технического искусства суждено любоваться не слишком притязательной аудитории. В этом случае единственным способом удовлетворения потребности «технического художника» в признании его мастерства является фотография. С помощью фотографии техник может легко поделиться собственными достижениями с широкой аудиторией «ценителей», будь то профессиональ-

ные издания или специализированные интернет-ресурсы. Здесь техник может фотографически аргументированно удовлетворить профессиональное, в самом наилучшем смысле этого слова, самолюбие, потешить амбиции, и, что самое важное, его работы будут наиболее объективно оценены. Именно поэтому данная статья посвящена в первую очередь тем «фанатам своей специальности», для которых эстетика и точность — не праздные слова, а профессиональное кредо! Итак, для начала давайте обозначим проблемы, с которыми чаще всего приходится сталкиваться во время предметной макросъемки в стоматологии. Особенности объектов фотосъемки (размер, присутствие очень мелких деталей, бликующие поверхности, наличие большого количества полутонов) накладывают ряд технических требований к оборудованию и к качеству получаемых снимков. Проблему точной передачи цветов и полутонов мы пытались решить в нашей предыдущей статье («Дентал Юг» № 6 (90). Следующая очевидная сложность — недостаточная глубина резкости (ГРИП)* при макросъемке, особенно на длиннофокусную оптику, которая необходима для наших целей. Существует несколько способов расширения ГРИП: • Форматные (карданные) камеры (рис. 1, 2): высший дивизион, элитные профессиональные инструменты, недоступные для рядовых фотографов. Позволяют получить изображения недостижимого качества по детализа-

главный врач стоматологической клиники «Котов и К» ции, резкости, цветам. Дают полный контроль над перспективой и ГРИП благодаря свободному перемещению оптической оси во всех плоскостях. Но, как и у любого профессионального инструмента, существует ряд трудностей, непосредственно вытекающих из достоинств и ограничивающих его массовое применение. В первую очередь это совершенно запредельная цена, аналоговый фотопроцесс, требующий времени и дополнительных затрат на материалы и оборудование (стоимость которых соответствующая), сложность освоения и повседневного использования, габариты, вес. Все это делает нецелесообразным использование карданных камер для наших целей.

• Тилт-шифт-объективы (рис. 3). Это объективы с возможностью сдвига (Shift) и наклона (Tilt) оптической оси. Они позволяют фотографам преодолеть обычные ограничения по глубине резкости и перспективе. Наклон объектива относительно матрицы позволяет менять плоскость резкости, тем самым значительно увеличивая ГРИП. Это очень мощный и гибкий инструмент, но требующий определенных знаний и навыков. Помимо этого макрообъективы с функцией тилт-фишт — достаточно экзотическая оптика, которую проблематично приобрести, и цены на нее трудно назвать гуманными.

• В аналоговую эпоху способы увеличения ГРИП на этом заканчивались. Но прогресс не стоит на месте, и сегодняшний уровень развития цифрового фото открывает совершенно новые возможности, в том числе и по расширению

* ГРИП (глубина резко изображаемого пространства, или глубина резкости) — расстояние между ближней и дальней границами пространства, измеренное вдоль оптической оси, при нахождении в пределах которого объекты находятся в фокусе (на снимке получаются достаточно резко). Ее протяженность зависит от раскрытия диафрагмы (чем шире, тем меньше ГРИП), фокусного расстояния (чем больше, тем меньше ГРИП), размера матрицы фотоаппарата (чем меньше матрица при равном угле зрения, тем больше ГРИП, чем больше пикселей при равной площади, тем меньше ГРИП) и от снимаемого сюжета (чем больше дистанция до основного объекта, тем больше ГРИП вокруг него).

58

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

Фотография в стоматологии

Рис. 1

Рис. 4 ГРИП. Цифровой способ увеличения глубины резкости — стекинг. Суть метода: снимается серия кадров, в каждом из которых резкость наводится на разные по глубине части объекта через

№ 2 февраль'12

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 5 определенный шаг с учетом того, что первый кадр из серии будет определять переднюю границу необходимого РИП, а последний кадр — заднюю границу РИП. Все кадры должны иметь одинаковые

параметры съемки (баланс белого, экспозицию, и т. п.), интервал между кадрами должен быть минимальным. Затем полученный фотоматериал склеивается в графическом редакторе.

Дентал Юг

59

Фотография в стоматологии

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Постобработка

Рис. 12 При съемке фотограф должен свести к минимуму относительные перемещения фотоаппарата и объекта съемки. Поэтому оптимальный вариант оборудования для стекинга включает в себя надежный штатив с достаточно жесткой головой и макрорельсы для удобства точного кадрирования и фокусировки.

Процесс съемки

Необходимое количество кадров при стекинге и величина смещения наводки на резкость зависят от множества факторов: масштаба съемки, значений диафрагмы — и определяются главным образом опытным путем. В любом случае должно выполняться общее правило: перекрытие зон РИП соседних кадров должно быть не менее 20 % — в противном случае на снимке появятся локальные зоны нерезкости. Изменение наводки на резкость осуществляется двумя способами: вращением фокусировочного кольца или перемещением камеры по макрорельсам — выбор зависит от ваших личных предпочтений.

60

Дентал Юг

После съемки серии кадров отснятые изображения загружаются для обработки в ФШ. Для этого идем по пути: File — Scripts — Load Files into Stack (загрузка файлов в набор). Выбираем загру жаемые кадры. Ставим галочку напротив Attempt to Automatically Align Source Images (попытаться автоматически выровнять исходные изображения) (рис. 4). ФШ автоматически выравнивает изображения, используя повороты, смещения, трансформации, и преобразует их в слои одного, итогового файла. Выпуском своей новой, 11-й версии программы Photoshop фирма Adobe сделала процесс стекинга еще более простым — к автоматическому выравниванию изображений добавилась автоматическая сшивка изобажений Stack Images. Для этого выделяем все слои (с помощью клавиш Shift или Ctrl), потом Edit — Auto-Blend Layers. Выбираем Stack Images, ставим галочку напротив Seamless Tones and Colors (бесшовные тона и цвета) (рис. 5). ФШ автоматически создает маску для каждого слоя и прорисовывает на них белым цветом резкие участки, стараясь при этом компенсировать разницу тонов и цветов на разных слоях. Благодаря тому, что в получившемся изображении ФШ сохраняет все слои и маски слоев, фотограф имеет возможность гибко корректировать результат работы автоматического сшивания. Добившись необходимого результата, следует слить слои воедино (Layer — Flatten Image). Готово (рис. 6: фото снято обычным методом, рис. 7: фото с применением стекинг-техники).

Свет в дентальной макрофотографии играет немаловажную роль. Освещение может подчеркнуть объем снимаемых предметов, их рельеф, текстуру, прозрачность и т. д. Но в то же время возникает и ряд трудностей при использовании макровспышек. Освещение со стороны объектива всегда чревато бликами, что особенно актуально ввиду наличия большого количества бликующих поверхностей на объектах съемки в лаборатории. Но и у этой проблемы есть элегантное решение: поставить поляризаторы на вспышки и отрезать прямые отражения поляризованного света от поверхности предмета еще одним поляризатором, но уже на объективе. Что мы получаем в данной схеме? Отражения от границ двух сред обрезаются напрочь, а вот свет, который вошел в материал, изменил свои поляризационные свойства и вышел, становится видимым! При этом система позволяет не просто избавиться от бликов, а гибко регулировать их интенсивность путем вращения плоскости поляризатора на объективе, выводя его из состояния «темного поля». Динамический диапазон снимка значительно расширяется (рис. 8 (фото снято обычным методом), рис. 9 (фото снято с применением поляризатора на объективе и на вспышке + стекинг + постобработка). Вот мы и приблизились еще на пару шагов к идеальному фото. Пробуйте, снимайте, делитесь результатами! А вот наши результаты (рис. 10—12). Автор выражает благодарность зуботехнической лаборатории «Соло» за любезно предоставленные демонстрационные работы. № 2 февраль'12

Менеджмент в стоматологии

Стоит ли этот бизнес того, чтобы еще во сне его видеть, или Как отойти от управления молодым и здоровым?

С. М. Луговая

ректор центра менеджмента «Новое движение» Стоматология всегда считалась прибыльным бизнесом. Средства массовой информации на своих страницах создают впечатление профессионального великолепия и привлекательности работы в этой сфере. В результате ежегодно по всей стране открываются сотни, тысячи новых стоматологических клиник. Доходит до того, что в одном жилом доме работают целых три стоматологические клиники. Однако, согласно статистике, почти одна треть из них вынуждена закрыться в течение первых двух-трех лет. Почему же это происходит? В чем причина столь быстрого разочарования в этом, по всем параметрам, достаточно

Одна из первых и основных ошибок будущих предпринимателей — неграмотное распределение денежных потоков соответственно этапам развития клиники. стабильном бизнесе? Что упускают из виду руководители вновь создаваемых и уже работающих клиник? Что заставляет владельцев принять решение о закрытии, ведущее к серьезным финансовым потерям? По мнению бизнес-консультантов, основная часть владельцев стоматологических клиник — врачи-стоматологи, которым работа в этом секторе рынка, как правило, представляется сверхприбыльной. Будущий владелец клиники видит себя независимым, успешным и обеспеченным бизнесменом. Бизнес в его мечтах видится нехлопотным, специалисты — звездными и покладистыми, а прибыль максимальной. Эти красивые картины начинают рушиться уже на этапе бизнес-планирования: денег не хватает, сроки открытия киники откладываются, проблемы на62

Дентал Юг

капливаются, работать некому и за все приходится отвечать самому. Одна из первых и основных ошибок будущих предпринимателей — неграмотное распределение денежных потоков соответственно этапам развития клиники. В результате все имеющиеся средства расходуются на начальном периоде обустройства, не остается «заначек» на первые полгода-год, пока организация не начнет нарабатывать своего пациента/клиента и не войдет в рабочий ритм. Появление «подводных камней» воспринимается как катастрофа, и владелец клиники хватается руками за голову, не зная, что делать. Проблемы обступают со всех сторон: • не хватает средств на качественную и продолжительную рекламную кампанию; • клиентская база ведется как попало, потому что никто не знает, как грамотно ее сформировать и правильно с ней работать; • найти специалистов, отвечающих всем требованиям, очень сложно; • отсутствие постоянных пациентов/ клиентов на начальном этапе работы клиники приводит к текучке кадров, врачи не хотят сидеть без работы и денег; • администратор выводит из себя неумением продать услугу по телефону, неспособностью решить конфликтную ситуацию или просто легко и изящно принять и проводить пациента/клиента; • первые претензии пациентов/клиентов застают врасплох весь персонал, все претензии и конфликты решаются только руководителем. И вот вместо предполагаемого великолепия бизнеса, успешного бизнесмена мы видим перед собой клинику на грани закрытия и замотанного руководителя, не знающего, за что хвататься и куда бежать. Днем он мечется, стараясь успеть решить сразу все свои проблемы, а ночью пытается заснуть и избавиться от назойливых мыслей о текущих платежах и невыполненных делах. Но все тщетно, и

этот ритм жизни зачастую приводит к синдрому хронической усталости, так хорошо известному среди предпринимателей. Управлять людьми всегда сложно и ответственно независимо от масштаба организации и численности персонала, работающего в ней: 10, 30 или 200 человек. Разница только в том, что начинающий руководитель еще не понимает сути всех управленческих задач, стоящих перед ним, и не осознает до конца всей ответственности за принятые (или непринятые) им решения. Со временем у руководителя накапливается не только опыт управления, но и масса вопросов, связанных с ним. Чем больше человек управляет, тем больше вопросов у него появляется. Ведь, как и во всяком деле, управление — это и наука, и талант. Что же делать? Как вырваться из этого бесконечного колеса проблем? Как научиться быстро и эффективно решать возникающие задачи? Как перестать видеть свой бизнес во сне и начать спокойно работать? По обыкновению руководители пытаются искать готовые рецепты, чтобы сэкономить время и деньги. Однако прежде чем перейти к практическим рекомендациям, нам хотелось бы заострить ваше внимание на основных ошибках, которые совершают руководители стоматологических организаций.

Ошибка первая:

Руководитель старается сам выполнить основную долю управленческой работы, не делегируя полномочий. Эта ошибка вызвана стереотипом поведения руководителя, заложенным еще в период начала деятельности организации, когда превалировал «семейный» тип подбора персонала. Естественно, руководитель окружен далеко не профессиональными сотрудниками, и, разумеется, ответственность на нем очень большая, так как решается № 2 февраль'12

Менеджмент в стоматологии

судьба организации на уровне «жить или не жить?». Со временем появляется возможность и необходимость делегирования все большего и большего объема полномочий. И от того, насколько управленец сможет решить задачу делегирования, зависит эффективность руководства. Неумение разделять задачи на важные и второстепенные, выявлять из них те, которые надо решать самому, и другие, выполнение которых можно перепоручить, называется проблемой делегирования полномочий. Это бич многих российских руководителей, которые боятся делегировать свои полномочия по разным известным причинам. Почему руководители недостаточно делегируют полномочия? Причины варьируются в зависимости от того, является руководитель владельцем клиники или наемным управляющим.

1. Опасение того, что подчиненные недостаточно компетентно выполняют поручения (делают ошибки).

2. Недоверие по отношению к компетентности подчиненных.

3. Опасение того, что подчиненные слишком быстро приобретают высокую компетенцию.

№ 2 февраль'12

4. Опасение потери своего значения и сопутствующих ему благ.

5. Опасение потери собственного авторитета или статуса.

6. Опасение того, что руководитель сам потеряет контроль над данным вопросом.

7. Страх перед риском.

8. Нежелание отдавать работу, которой руководитель сам хорошо владеет.

9. Неумение консультировать подчиненных и управлять ими.

10. Недостаток времени для консультирования подчиненных и управления ими. Но есть случаи, когда сам сотрудник не готов к делегированию полномочий. Причины могут быть разными. Но в каждом случае они должны быть выявлены, проанализированы и учтены. Почему подчиненные не готовы нести ответственность?

1. Недостаточная уверенность в себе.

2. Дефицит информации.

3. Страх перед возможной критикой.

4. Недостаточный положительный отклик на успешно выполненные поручения.

5. Недостаточный уровень мотивации сотрудника.

6. Отрицательная атмосфера рабочего места.

Специалист, имеющий высокий уровень профессиональных компетенций, должен иметь возможность применять свои знания. В противном случае происходит его демотивация. Как же осуществлять на практике делегирование полномочий? Каковы основные моменты и принципы этого процесса? Как делегировать полномочия?

1. Тщательно выбрать задания, подлежащие делегированию.

2. Тщательно выбрать человека, кому делегировать.

3. Делегировать преимущественно «окончательные результаты» вместо точных методов выполнения задания.

4. Быть готовым к тому, что будут допущены ошибки и что их нужно простить.

5. Дать достаточно полномочий для выполнения задания до конца.

6. Информировать других, что делегировано и кому.

Дентал Юг

63

7. Делегировать постепенно и усложнять делегированные задания.

Ошибка вторая:

Неумение руководителя совладать со своими амбициями. Речь идет о тех случаях, когда руководитель успешно готовит себе заместителя и делегирует часть своих полномочий. Новоиспеченный управляющий начинает довольно эффективно справляться со своими обязанностями, и персонал клиники начинает обращаться по организационным вопросам теперь не к руководителю, а к управляющему. В первый период руководитель испытывает огромное облегчение, так как появляется возможность некоторое время отсутствовать в клинике, чтобы съездить на отдых, обучение или посвятить время семье. Однако скоро все это начинает его настораживать и даже раздражать. Руководитель начинает без причины привязываться к своему управляющему. Ему кажется, что управляющий недоста-

Психологи считают, что симптомы профессионального выгорания у большинства топ-менеджеров появляются на шестом-седьмом году интенсивной управленческой деятельности. точно хорошо работает и незаслуженно получает высокую зарплату. В результате топ-менеджер уходит в другую клинику или создает свою. Что же произошло? Дело в том, что специалист, имеющий высокий уровень профессиональных компетенций, должен иметь возможность применять свои знания, иметь соответствующие права и полномочия. В противном случае происходит его демотивация.

Ошибка третья:

Руководитель стоматологической клиники продолжает активно практиковать как врач-стоматолог. Причин для этого несколько: 1. Руководитель боится потерять свое ремесло и профессиональные навыки, которые его кормят.

2. Он считает себя ведущим специалистом, к которому идут пациенты/ клиенты.

3. Он боится отдать другим врачам своих ключевых пациентов/клиентов.

4. Недоверие к уровню профессионализма своих специалистов.

64

Дентал Юг

5. Является лицом компании — личным брендом.

6. Боязнь потерять свой авторитет среди врачей-стоматологов.

7. Недостаточное число хороших специалистов в клинике. Независимо от причин результат того, что руководитель продолжает активно практиковать, один — руководитель управляет организацией на остаточном принципе. Приоритеты, расставляемые руководителем клиники, ставят на первое место стоматологическую специфику, а вопросы менеджмента организации отодвигают на второй и даже третий план. Естественно, этот перекос имеет серьезные последствия, и организация на третий — пятый год своего существования вступает в процесс стагнации.

Ошибка четвертая:

«Доступ к телу» руководителя. Отсутствие процесса делегирования полномочий по вопросам управления организацией приводит к тому, что руководитель превращается в «ключевого сотрудника», без которого невозможно решение практически ни одной задачи в клинике. Так называемый доступ к телу не ограничен, и дверь в кабинет руководителя практически не закрывается. Телефонные переговоры — отдельная тема для обсуждения. Как часто мы наблюдаем картину, когда руководитель берет трубку сам или же приучает персонал передавать ему трубку по любому поводу, в итоге он может оказаться с двумя телефонами в обеих руках сразу. Руководитель является заложником собственного положения: миллион нужных и ненужных звонков. Долгие разговоры по делу, но «ни о чем». Как этого избежать? Сначала нужно узнать телефонные грехи «в лицо», и тогда сразу станет ясно, как с ними бороться: • неясная цель разговора: желательно точно знать, кому и зачем вы звоните, и пресекать все попытки вовлечь вас в ненужный разговор; • импровизация в подготовке к разговору: стоить записать главные цели и основные вопросы, чтобы в процессе разговора их зачеркивать, тем самым проверяя себя, все ли вы выяснили; • неблагоприятное время для звонка; • поиск номера абонента; • звонок без предварительной подготовки документов: мы сначала звоним, а потом судорожно мечемся в поисках нужной бумаги, чтобы сверить цифры; • монолог вместо диалога и вопросов: старайтесь избегать таких собеседников;

• неконкретные договоренности, требующие последующих встреч и повторных переговоров. В условиях рыночной экономики и жесткой конкуренции деятельность руководителя насыщена множеством экономических, организационных и социально-психологических стрессов. Они создают предпосылки для возникновения синдрома эмоционального выгорания. Работа менеджера характеризуется высокой интенсивностью, насыщенностью действий, частым вмешательством внешних факторов, многочисленными социальными контактами разного уровня, преобладанием непосредственного общения с другими людьми. Помимо сугубо производственных функций и связанных с ними формальных отношений, большое значение в менеджерской деятельности имеют человеческий фактор и неформальные отношения в коллективе. Последние, в свою очередь, характеризуются значительной эмоциональной напряженностью. Психологи считают, что симптомы профессионального выгорания у подавляющего большинства топ-менеджеров появляются на шестом-седьмом году интенсивной управленческой деятельности. После нескольких лет воодушевления, страсти к зарабатыванию, завоеванию положения и авторитета неизбежно наступает «ломка». Топменеджеры, достигшие вершин в бизнесе, на определенном этапе карьеры ощущают внутреннюю демотивацию к труду, потерю интереса к бизнесу и безразличие. И не надо говорить: «Это не про меня». Рано или поздно это происходит со всеми. Давно проверенный способ возродить утерянный энтузиазм и страсть к работе — длительный своевременный отпуск, временный отход от дел или смена вида деятельности. В противном случае визит к психологу или психотерапевту становится неизбежным. Основная задача современных предпринимателей — не как заработать сверхприбыль, а как сделать свой бизнес стабильным и отойти от практического управления молодым и здоровым. Для этого недостаточно интуиции и таланта. Это уже целая наука, которую надо постигать, и как можно быстрее, ведь современные темпы развития бизнеса не оставляют времени даже на размышления! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» Тел.: +7 987 246-27-77, +7 916 968-73-44 info@cppm.ru, www.cppm.ru № 2 февраль'12

реклама

№ 2 февраль'12

Дентал Юг

65

Менеджмент в стоматологии

Способы материального и нематериального стимулирования среднего медицинского персонала в стоматологической организации

К. В. Столбова

руководитель учебноконсультационного центра системы стоматологических клиник «Ортос» (Смоленск) Любая динамично развивающаяся клиника подразумевает наличие нанятых сотрудников. Ни для кого не секрет, что сотрудники хотят получать определенные блага за свою работу. Пресловутое повышение заработной платы ни с того ни с сего мотивирует сотрудника ровно три месяца, а дальше? Настало время, когда лояльность сотрудника стоит больше, чем деньги. Значимость нематериальных инструментов доказана многочисленными исследованиями в области психологии и менеджмента, а также на примере ведущих западных и российских клиник. Сей факт отрицает абсолютное значение материальных способов мотивации персонала.

Распространенное в послед­ ние годы высшее медсест­ ринское образование невос­ требованно практически нигде, потому что не дает никаких преимуществ его обладателю. Слепая покорность мертва. Мы больше не говорим о пожизненной преданности… Люди оглядываются. Пожизненное членство вымерло: в политической партии, любовной связи, фан-клубе, компании или стране. Сотрудники стали более разборчивы. Их разборчивость базируется на широте выбора. Ваш сотрудник с вами, пока его удовле­ творяют условия труда… если нет, он идет дальше. В работе наступает пауза, которая может тормозить развитие клиники, что рано или поздно отразится на показателях работы.

66

Дентал Юг

Любой бизнес — это люди! Процветающий бизнес — это создание системы управления отдельно взятым человеком в организации. Именно эта истина ускользает на этапе процветания бизнеса. Вопрос кадров — самый актуальный на данном этапе развития частной медицины. Началась борьба за грамотного, лояльного компании специалиста! Даже в наши дни определенное бюрократическое организационное мышление доминирует в сознании управленцев, хотя и наметились положительные тенденции в связи с популяризацией и изучением успешного японского опыта управления — гуманистической системы управления человеком в организации. Основной рычаг воздействия — четкая и достаточно жесткая организационная культура, «запрограммированный коллективный разум». Организация — для человека, он — член семьи, а не ресурс, задача менеджмента — управление человеческим существом в целом. Потребность в человеческих ресурсах в связи с ситуацией на рынке очень велика и ощущается практически всеми. Дефицит кадров является огромной проблемой не только в нашей стране, но и во всем мире. Наиболее остро этот вопрос стоит в отношении среднего сестринского персонала. Отсутствие ощутимого роста заработной платы, даже при повышении квалификации, отсутствие статуса, не дающего ощущения самореализации, сложные психологически и физически условия работы, высокие требования к результатам труда в частных клиниках, жесткий контроль соблюдения корпоративных требований — основные факторы данного явления. Вопросы адекватной и эффективной мотивации именно медицинских сестер — зачастую основная головная боль главного врача и менеджера клиники.

Ж. М. Епифанова главный врач стоматологической клиники «Экостом» (Смоленск)

В европейских странах данный вопрос пытаются решать посредством выработки специальных материальных и нематериальных стимулов. Ведется активная политика повышения социального статуса медицинской сестры, разработка очень лояльных схем сочетания труда и отдыха, предоставляется возможность освоения новых квалификационных навыков, проводятся публичные конкурсы с присвоением званий как местного, так и государственного значения. Данный положительный опыт перенимается и нами. Появление такой специализации, как гигиенист стоматологический, в некоторых средних медицинских учреждениях страны позволило многим медицинским сестрам пройти переквалификацию и получить диплом гигиениста стоматологического, что значительно повысило их социальный статус, спровоцировало интерес к профессии. Ежегодные конференции федерального масштаба, а также конкурсы помогают совершенствоваться и реализовываться в профессии и, что самое важное, оставаться в организации, которая поддерживает данную инициативу, поощряет желание развиваться и помогает своему сотруднику в этом. Наличие обязательного «кадрового резерва» в организации помогает предотвратить срывы приема, а значит, сводит на нет психологическое напряжение администраторов и врачей в связи с возможностью наступления экстренной ситуации. Переговоры и изучение потенциальных сотрудниц должны идти постоянно, возможно применение денежного стимулирования (премии) любого сотрудника организации за агитацию и привлечение в организацию медицинской сестры. «Воспитание» медицинской сестры в своем коллективе и тщательное отслеживание ее развития, обучения и карьерно№ 2 февраль'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

го роста — не менее эффективный способ мотивации. Подобная подготовка должна начинаться еще в медицинском колледже либо во время выдачи диплома, на ярмарке вакансий. В данном случае жизненно необходимо горизонтальное и вертикальное развитие карьеры, дабы разнообразить профессиональную жизнь сотрудника и заинтересовать в продолжении работы в данной организации. Важно, чтобы такие сотрудники были востребованы и оценены, иначе все затраты на их развитие будут напрасны, а они будут востребованы в другой клинике. Таким образом, важно понимать, что любое развитие среднего медицинского персонала должно соответствовать потребностям клиники, так как, например, распространенное в последние годы высшее медсестринское образование невостребованно практически нигде, потому что не дает никаких преимуществ его обладателю. Тем не менее потраченные силы и годы практически всегда толкают средний медицинский персонал искать себя в профессиях медицинских представителей, страховых агентов и т. д. В 80 % случаев это уход из медицины либо неудовлетворенность от невостребованной «суперобразованности». Задумываясь о развитии среднего медицинского персо-

2. Çíàêîìñòâî ñ ïðåèìóùåñòâàìè ðàáîòû èìåííî â ýòîé îðãàíèçàöèè

нала, менеджмент организации обязан озаботиться «планированием карьеры» каждого сотрудника. Каждая клиника по-своему видит решение проблемы кадров младшего медицинского персонала, но эффективнее всего совмещать различные способы привлечения и мотивации сотрудников. Мы рассмотрим некоторые материальные и нематериальные стимулы, проверенные многолетним опытом, применяемые в процессе развития карьеры медицинской сестры в стоматологической организации и доказавшие свою эффективность на практике.

Также на этапе привлечения нового сотрудника очень важным является озвучивание всех положительных аспектов работы в организации. Любой человек при принятии какого-либо решения задает себе один и тот же вопрос: зачем мне это? Что это даст мне лично? Какие выгоды принесет мне и моей семье? Именно поэтому у специалиста по подбору персонала должен быть список ответов на эти вопросы. Каждый сотрудник организации должен четко знать, почему работать в этой клинике лучше, чем в другой. Эти аргументы сами по себе являются мощными нематериальными стимулами, важно озвучить и разобрать как можно большее их количество еще на этапе собеседования с соискателем, так как очень сложно предположить, какой из них станет решающим для этого человека и убедит его в необходимости работать именно в этой организации. Даже если данный вопрос не прозвучит, ответ на него должен прозвучать! Помните, что для каждого специалиста эти ответы будут разниться и то, что привлекает врача, может отпугнуть медицинскую сестру. Список преимуществ должен быть тщательно проработан, про-

1. Îïëàòà òðóäà

На этапе привлечения сотрудника в клинику это первый и основной стимул для потенциального сотрудника. Естественно, важно, чтобы оплата труда была конкурентоспособной. Очень важно донести до соискателя, что оплата труда имеет несколько составляющих, как денежную (почасовая оплата труда, премиальная часть, бонусная часть, надбавки за выслугу лет и т. д.), так и безденежную (предоставление медицинских услуг сотрудникам и членам их семей, предоставление займов сотрудникам без уплаты процентов, расширенный социальный пакет и т. д.).

ЕЕ БОЛ

А 0 0 0 4

ЛЬН А У КТ

ЫХ БОЛ

ЕЕ

1000

На правах рекламы

АЙН ДНОМ Л Н О ОБО В С Е В ТУП С О Д

№ 2 февраль'12

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ (861) 279 44 22

k r a s n o d a r . r a b o t a . r u

Äåíòàë Þã

67

Менеджмент в стоматологии

думан, формализован на бумаге и должен периодически перерабатываться.

3. Признание заслуг

что можно минимизировать четко прописанными регламентами, требованиями к должности, компетенциями и т. д.

Самый простой и яркий стимул. Может быть как нематериальным, так и материальным, в случае сопровождения денежной премией. Психологическая потребность каждого человека в успехе очевидна, таким образом, важно именно публичное признание заслуг. Необходимо демонстрировать успех людям! Любые действия сотрудника, выходящие за пределы его должностных обязанностей, дополнительные усилия при преодолении внештатной ситуации, проявление инициативы в любом направлении деятельности организации и т. д. — это хорошо, это подвиг, это заслуживает всеобщего внимания! Данные мероприятия гармонично укладываются как в регламент еженедельной «пятиминутки», так и успешны при проведении крупномасштабных корпоративных мероприятий (День медицинского работника, новогодняя вечеринка и т. д.). Признание заслуг может выражаться в присвоении корпоративных званий «Луч-

5. Оценка статуса медицинской сестры

При наличии системы наставничества положительной оценкой статуса медицинской сестры станет ее назначение куратором медсестер, только что пришедших в организацию.

6. Назначение на должность

ший ассистент года», «Удачный дебют», «Чистюля года» и т. д., насколько позволяет креативная мысль организаторов. Вручение значков, грамот, сертификатов, письменных благодарностей от руководства — вариантов много.

4. Присвоение внутрикорпоративных категорий, уровней

Наличие в клинике внутрикорпоративных категорий очень важно в управлении персоналом. Именно наличие категорий (оптимально 6) мотивирует расширение сотрудниками своих компетенций и получение более высокой категории. Данный мотивационный рычаг смешанный: с одной стороны — материальный: повышение категории влечет повышение оплаты труда, с другой — нематериальный: повышение значимости сотрудника для организации. Недостаток данного вида мотивации состоит в том, что процесс оценки на практике достаточно субъективен, 68

Дентал Юг

При наличии в организации системы внутрикорпоративного обучения или наставничества для новых сотрудников положительной оценкой статуса медицинской сестры может стать ее назначение наставником или куратором медицинских сестер, только что пришедших в организацию. Медицинская сестра должна быть официально представлена своим подопечным, обозначены ее полномочия и сферы влияния. Медицинские сестры также могут преподавать (лекции, тренинги) внутри организации как новым сотрудникам, так и уже работающим по темам: СанПиН, эргономика, психология общения (актуально для медицинских сестер с высшим психологическим образованием), история организации, корпоративная культура, стоматология для администраторов и медицинских сестер и т. д. Естественно, этот вид мотивации должен поощряться материально, так как в данном случае повышение статуса влечет за собой дополнительные трудовые нагрузки.

В процессе существования стоматологической организации, при постоянном анализе и попытке оптимизировать все бизнес-процессы менеджмент сталкивается с проблемой отсутствия руководящих кадров, способных развивать новое направление, да и раздувать штат организации не хочется. В такой ситуации мы можем «убить двух зайцев», назначив «главного» по данному вопросу, и это вполне может быть одна из медицинских сестер. Имеются в виду такие направления, как имидж организации, соблюдение санитарного режима в клинике, весенне-летнее озеленение территории клиники, организация корпоративных мероприятий и т. д.: осознание «самоценности» и монополизм в чем-либо являются мощнейшими стимулами для человека.

7. Горизонтальная карьера

Обеспечение развития горизонтальной карьеры ассистента врача-стоматолога — оптимальный способ удержания сотрудника в организации. Вертикальные ступеньки, способные заинтересовывать нашу медицинскую сестру, имеют свойство быстро заканчиваться, да и лестниц для среднего медицинского персонала в стоматологической организации немного. А мотивировать необходимо, постоянно создавать интерес к организации, повышать ее ценность в глазах сотрудника. Именно с этой целью HR-менеджеры должны активно развивать персонал по горизонтали, поручая руковод-

ство каким-либо конечным проектом определенному человеку. Например: разработка внутрикорпоративного документа, организация опроса пациентов, организация благотворительного мероприятия, проведение опроса сотрудников по заданной тематике и т. д. При сопровождении символическими денежными премиями и публичным признанием заслуг данные стимулы прекрасно работают. Естественно, необходимо учитывать уровень образования, культуры, личностные качества, дополнительные умения сотрудника, а также трезво оценивать способности и амбиции. Данную информацию необходимо собирать и обновлять раз в год, возможно, перед плановыми аттестациями персонала в виде анкетирования. Важно не злоупотреблять материальными стимулами, они должны быть спонтанными, яркими. Доплаты и бонусы, получаемые ежемесячно, перестают мотивировать, являясь неотъемлемой частью заработной платы, и практически не воспринимаются психологически как награда. Если материальное подкрепление все-таки планируется, оно должно быть безотлагательным. Чем позже вы выплатите премиальные, тем меньший мотивационный эффект они произведут на сотрудника. Практика показывает, что процесс набора медицинских сестер должен идти постоянно, вне зависимости от наличия вакансий в организации. Оптимально, если объявление о наборе находится на сайте организации. Это большая, психологически сложная работа, которая идет постоянно. Таким образом, заниматься качественно данным процессом должен отдельный специалист. Оправданно ли экономически содержание подобного сотрудника, определяется менеджментом организации в зависимости от остроты проблемы и масштабов деятельности клиники. Безусловно, все используемые в организации материальные и нематериальные стимулы должны быть формализованы, все процессы стандартизированы и закреплены в основных кадровых и внутрикорпоративных документах. Обеспечение удовлетворенности работника своим трудом — это повышение управляемости клиникой, а наличие рычагов управления — залог процветания любого бизнеса. Литература 1. Янченко В. М. Система управления стоматологической организацией / В. М. Янченко, М. К. Касумова, Т. Ш. Мчелидзе. — СПб.: Меди, 2007.

2. Роберт Б. Такер Инновации как формула роста / Роберт Б. Такер. — М.: Олимп Бизнес, 2006. Полный список литературы находится в редакции. № 2 февраль'12

События и комментарии

Гнатологи встретились в Ставрополе 25 ноября Ставрополь посетил долгожданный гость, человек, имя которого известно далеко за пределами России, заведующий кафедрой ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, признанный эксперт в области гнатологии Роман Борисович Ермошенко.

На четыре дня Ставрополь превратился в гнатологический центр. Чтобы прослушать курс, который является фундаментальным для врачей-стоматологов всех специализаций и зубных техников, участники съезжались со всех уголков ЮФО, из соседних республик, Москвы, Воронежа, Нижнего Новгорода. Мероприятию не помешали состояться ни 11-градусный мороз, ни снегопад, который накануне ночью занес все дороги. Зал для конференций отеля «Азимут» был переполнен и с трудом вместил всех желающих послушать Романа Борисовича. Многие пришедшие были участниками курса уже во второй, третий, а некоторые даже в шестой раз! Теоретическая часть началась с кратких исторических фактов из клинической гнатологии. Лектор представил на обозрение аудитории фотографии артикуляторов из собственной коллек-

№ 2 февраль'12

ции. Это вызвало восторженные отзывы участников мероприятия, что, впрочем, неудивительно. Плавно Роман Борисович перешел к основным проблемам гнатологии. Информация преподносилась очень доступно и была понятна даже новичкам в стоматологической практике. Слушать Романа Борисовича можно бесконечно, и время пронеслось незаметно. Лекционная часть была завершена не менее интересно, чем начата. В режиме online прошли видеодемонстрация особенностей строения и сравнительная характеристика артикуляторов ведущих производителей: KaVo PROTAR 3,5,7,9; Bio Art, SAM 3, Gamma Referens. Были озвучены и на наглядных примерах показаны преимущества и недостатки каждого. Три последующих дня были посвящены практической части. У участников появилась уникальная возможность

применить полученные накануне знания на практике. Для каждого участника практической части компанией KaVo были любезно предоставлены артикуляторы PROTAR 7 EVO и лицевые дуги Arcus EVO. В процессе работы появились новые вопросы, на которые Роман Борисович с удовольствием ответил. Именно это помогло участникам практической части углубиться в проблемы гнатологии и расставить все точки над i. После курса прозвучало огромное число положительных отзывов. И это неудивительно, ведь Роман Борисович — не только очень умный человек, но еще и невероятно харизматичный лектор с собственной очень индивидуальной манерой преподнесения уникальной информации. Материал предоставлен компанией Dental Art.

Дентал Юг

69

образование

Тема: биомеханическое планирование, часть 2-я

Время проведения: 10—11 марта 2012 года. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Е. Н. Рыбалка Дипломированный специалист в области хирургической и ортопедической стоматологии Разделы курса: 1. Планирование фиксированного протезирования: • обзор технологических элементов и технологических этапов; • качественные и количественные показатели выбора опорных зубов; •ф орма корня, высота клинической коронки с рекомендациями по препарированию зубов с низкой коронкой; • подвижность зубов, витальность и девитальность; • оценка качества постэндодонтических реставраций; • наклон зубов и методы решения проблем; •б иологические ограничения в выборе опорных зубов (воспаление, травма, гигиена, общие заболевания); • технологические ограничения конструкций; • влияние различных технологических этапов изготовления на биомеханику конструкций и выживаемость протезов (препарирование, слепки, модели, воскование); • различные варианты каркасов (литые, паяные, разборные), оксидная керамика; • обзор облицовочных систем, показатели надежности.

2. Планирование частичного съемного протезирования: • критерии временного съемного протезирования; • кламмерные бюгельные протезы; • обзор механических показателей; • составные элементы; • биомеханика частичного съемного протеза, распределение нагрузок, выбор и подготовка опорных зубов; • планирование каркаса, кламмерной системы и седел протеза; • обзор технологических этапов; • обзор замковых систем, их достоинства и недостатки, особенности планирования; • двойные коронки (пассивные, телескопические, конические), особенности биомеханики, планирования; клинические и технологические этапы.

3. Планирование полного съемного протезирования: • понятие о статике и фиксации; •о собенности формирования базиса с учетом анатомической ретенции и функциональной присасываемости; • с ложные клинические ситуации, особенности и варианты постановки зубов; • методы повышения функциональности съемных протезов.

4. Основы планирования имплантологического лечения: • биологические аспекты; • механические особенности современных имплантатов; • выбор количества и места установки имплантатов; • с овременные взгляды и протоколы, необходимые в каждодневной практике; • обзор систем несъемного и съемного протезирования на имплантатах.

Мастер-класс: Особенности получения точного оттиска с поверхности имплантатов Время и место проведения: Ставрополь, 10—11 марта 2012 года. Тел. для справки и записи: 8 919 744-52-95, Елена Пачина (Ставрополь), 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь), 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар), 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону), 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск), 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru

70

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

образование

образование

Òàêîé ëåêöèè â Ðîññèè åùå íå áûëî! Âïåðâûå â Ðîññèè! Â Êðàñíîäàðå! Äîêòîð Ýíä ñ ëåêöèåé

Тема: Дисфункции с точки зрения окклюзионной теории физиологической окклюзии Время проведения: 19 мая 2012 года. Место проведения: Краснодар, ТОЦ «Оскар». Лектор: доктор Ойген Энд (Dr. Eugen End) (Вайнгартен, Германия) Родился в 1948 г. в Оффенбурге. Окончил Лесной университет (1972), стоматологический факультет (1977). Защита диссертации, апробация (1977). Открыл собственную клинику в Вайгантере, работал в качестве референта в стране и за границей. Автор семинаров с практическим применением теории физиологической окклюзии в несъемных протезах, в имплантологии, в частичном и полном протезировании: демонстрация на пациентах; автор публикаций о природных образцах человеческого прикуса. Автор искусственных зубов VITA PHISIODENS Anterior и Posterior, автор книги «Физиологическая окклюзия человеческого прикуса», переведенной на английский язык, автор DVD «БИОлогическое протезирование» (трехчасовой учебный фильм на примере исполнения полного съемного протеза). Функциональная диагностика и функциональная терапия охватывают огромный диапазон от геометрических и математических анализов и корреляций функций жевательных поверхностей и ВНЧС до сложных исследований нервно-мышечных процессов. Нарушения функций жевательного органа (синоним: краниомандибулярные дисфункции; CMD) могут приводить к симптоматическим болям в зубах, суставе, в лице, в голове, позвоночнике, спине, глазах, желудке и других частях тела. В широком смысле дисфункции жевательного органа связаны со многими хроническими заболеваниями. Це лью лекции яв ляетс я рассмотреть дисфункции с точки зрения закономерностей физиологической окклюзии. Диагноз и лечение ориентируются статически

и динамически на окклюзионную концепцию физиологической окклюзии, которая находит практическое применение в БИОлогическом протезировании (BLP). Физиологическое соотношение челюстей (регистрация центрального соотношения), физиологические и нефизиологические движения нижней че лю сти, функция жевате льной поверхности и ВНЧС, вопросы работы с артикулятором, лицевой дугой, использование аксиографических методов: все это подлежит обсуждению, поскольку здесь очень часто — и это является ошибочным — выводы строятся на основе геометрически-математических корреляций. Диагностическое и терапевтическое шинирование рассматриваетс я в свете теории БИОлогического протезирования и на примере клинических случаев.

Содержание лекции Физиологичные движения нижней челюсти

• Кибернетический функциональный процесс и его дефекты.

• нефизиологичные движения нижней челюсти.

• Физиологичное расположение нижней челюсти: регистрация центрального соотношения в несъемном протезе, в частичном и полном протезе.

• Функция жевательной поверхности.

• Функция внЧС.

• CMD (краниомандибулярная дисфункция): анамнез и обследование.

• CMD: диагностика с функциональным анализом.

• Терапевтическое шинирование.

На правах рекламы

• Пришлифовка согласно физиологической окклюзии.

• Клинические случаи. Стоимость: 7000 руб. При оплате до 1 мая 2012 года стоимость 5000 руб. Предварительная запись обязательна по тел.: (8617) 711-471, 618-084, 618-095.

Äåíòàë Þã 90 № 2 февраль'12

Дентал Юг 71 № 10 октябрь’11

образование

Юбилей.

Десять лет мы вместе Уважаемые коллеги, я представляю Образовательный центр IDG, на базе которого уже в течение десяти лет мы проводим специализированные курсы, включающие в себя обучающие программы, посвященные самым актуальным направлениям современной стоматологии. Лекции и курсы проходят не только на территории России, но и в странах ближнего и дальнего зарубежья. Хотелось бы отметить, что наш регион принимает наиболее активное участие в образовательном процессе. В последние десятилетия идет стремительное развитие стоматологии: меняются теории, концепции работы, идет осознание биологических принципов, на основании которых создаются новые системы и методы. В такой ситуации врачу-стоматологу очень тяжело следить за всеми новшествами и изменениями, происходящими в мире стоматологии. Для решения этой задачи во многих странах созданы постдипломные учебные программы узких специализаций: ортопедия, периодонтия (пародонтология), детская стоматология, ортодонтия, челюстно-лицевая хирургия и эндодонтия.

72

Дентал Юг

Наши лекторы — дипломированные специалисты и преподаватели университетов Израиля и США — создали уникальные циклы лекций, мастер-классов и практических курсов, позволяющих докторам овладеть всеми практическими навыками мировой стоматологии. Знания, которые передают вам, соответс твуют уровню пос тдипломного образования и позволяют вам четко ориентироваться в пугающем разнообразии современного стоматологического рынка. Эти знания позволяют вам вырваться из жесткой зависимости от рекламного прессинга, с которым вы непрерывно сталкиваетесь в процессе вашей практической деятельности. Овладев этими знаниями, вы не только повышаете свой профессиональный уровень, но и обретаете истинную свободу выбора современных методик, оборудования, инструментария и материалов. На мой взгляд, на сегодняшний день стоматология складывается не только из умения правильно препарировать зубы и снимать слепки, обрабатывать и пломбировать каналы, но также из общей оценки состояния пациента, выбора

В 2012 году все курсы по карте IDG бесплатные.

плана лечения и комплексного подхода к любой патологии. Имея необходимые знания, мы выходим на другой, более качественный и точный, уровень диагностики и лечения различных патологий, встречающихся в нашей работе. Доктора, посетившие наши курсы, по достоинству смогли оценить качество и объективность предоставляемой информации. Многолетний опыт практической и преподавательской работы лекторов, тщательная подготовка лекций, основанная на глубоком анализе научных статей и разработок ведущих университетов мира, делают наши курсы прекрасным инструментом для использования в повседневной практике врача-стоматолога. В этом году мы отмечаем свой 10-летний юбилей и предлагаем всем приобрести юбилейную карту, которая позволит вам пройти все курсы 2012 года.

С уважением, директор компании IDG Михаил Певзнер

№ 2 февраль'12

образование

План лекций на 2012 год

тема: Ортопедия. Геометрическое обоснование эстетического протезирования Время проведения: 12—13 июня.

Лектор: доктор Рами Балабановский D.M.D. (врач-стоматолог), выпускник Фрунзенского государственного медицинского института (диплом с отличием); Ph.D., кандидат медицинских наук (Московский медицинский стоматологический институт, 1989 год); дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Иерусалимский университет, 1994 год); главный врач центра сложночелюстного протезирования (Тель-Авив, с 1992 года); практический инструктор и консультант ортопедического отделения центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница Тель-Ха-Шомер, Тель-Авив, с 1994 года); действительный член Ассоциации ортопедов Израиля. В этом семинаре представлена клиническая реализация плана лечения для ортопедической реабилитации с учетом как эстетических, так и функциональных требований (окклюзии, гнатологии).

тема: Эндодонтия. Смежные области в эндодонтии. Совместные эндодонто-периодонтальные (пародонтальные) поражения Время проведения: 17—18 апреля Лектор: доктор Михаил Соломонов, D.M.D, Endodontist Директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель-Ха-Шомер (Израиль); выпускник стоматологической школы Тель-Авивского университета (1994); дипломированный специалист по эндодонтии, Иерусалимский университет, Хадасса, кафедра эндодонтии (2003); преподаватель кафедры эндодонтии Иерусалимского университета; экзаменатор Израильского стоматологического научного совета на получение звания дипломированного специалиста по эндодонтии (с 2009 года); международный редактор журнала «Эндодонтия» (с 2007 года), член Израильского, Европейского и Американского обществ эндодонтистов. Ведет частную эндодонтическую практику в Тель-Авиве. Семинар посвящен эндо-периопоражениям и резорбциям, правильной врачебной тактике, основанной на данных этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики. Включает разбор сложных клинических случаев, прогнозы, отдаленные результаты. Семинар рассчитан на стоматологов, занимающихся эндодонтией, пародонтологией, и тех, кто хочет

понимать биологические основы стоматологии. Курс включает новейшие данные об этих поражениях. Четкие алгоритмы действий, основанные на понимании этих патологий, на всех уровнях от клинического до молекулярного позволят вам улучшить процесс диагностики, лечения и, конечно, прогнозирования этих непростых ситуаций.

тема: Дентальная имплантация (теория и практика) Время проведения: 28—29 апреля Место проведения: Краснодар.

Лектор: доктор Владимир Песняк Выпускник Кубанской государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук; ведет частную практику в Клинике лазерной стоматологии (Краснодар); специализация на кафедре постдипломной подготовки Стоматологического колледжа Нью-Йоркского университета (США). Участник международных конгрессов и симпозиумов в Европе, США, России. Уважаемые коллеги! Я приглашаю вас посетить курс дентальной имплантации. Этот курс поможет вам реально оценить возможности современной имплантологии, понять основные биологические принципы взаимодействия имплантата с твердыми и мягкими тканями, что позволит вам правильно оценить преимущества и недостатки имплантологических систем, представленных на стоматологическом рынке. Одна из целей

№ 2 февраль'12

курса — формирование представления о четком алгоритме планирования установки имплантатов и взаимодействия между ортопедами, хирургами и техниками. Информация будет полезна как начинающим врачам, так и докторам с опытом работы. Будут подробно разобраны ошибки и осложнения, которые могут возникнуть на различных этапах имплантологического лечения.

Дентал Юг

73

образование

тема: Травматология и каждодневная практика Время проведения: 5—6 сентября Лектор: доктор Михаил Соломонов, D.M.D, Endodontist

Семинар посвящен травмам и их последствиям, лечению на различных сроках и прогнозу отдаленных результатов. Материал представляет интерес и ценную информацию как для опытных клиницистов (стоматологов общей практики, терапевтов, хирургов, ортопедов, эндодонтистов), так и для начинающих практиков. Медиколегальные аспекты первой помощи в травматологии. Прием пациента и первичная проверка.

тема: Эндодонтия, мастер-класс

Лектор: доктор Михаил Павлович Певзнер D.M.D., врач-стоматолог, выпускник КГМУ (диплом с отличием), специализация на кафедре постдипломной подготовки Иерусалимского университета (Израиль); ординатура на кафедре ФППВ КГМУ, ведет частную практику в Клинике лазерной стоматологии (Краснодар); директор образовательного центра IDG; заведующий эндодонтическим отделом Кубанской научной школы, лектор и организатор частных курсов ведущих специалистов Израиля и США. В мастер-классе рассматриваются клинические случаи эндоперелечивание резорцин-формалинового зуба,фосфат цемента, перелечивание с извлечением анкерного штифта и зуба с воспалительным заболеванием. Используются различные протоколы инструментальной обработки (различные комбинации никель-титановых и стальных инструментов) и методики ирригации (NaOCL, CHX, EDTA), в том числе и использование пассивного ультрасонирования.

Клиническая работа выполняется под контролем эндодонтического микроскопа и сопровождается комментариями доктора. Процесс лечения транслируется с помощью встроенной в микроскоп камеры и наружной видеосистемы, что позволяет наблюдать координированное взаимодействие доктора с ассистентом и мельчайшие нюансы работы врача. Показательная практика и наглядная информация полезная как для опытных, так и начинающих клиницистов.

тема: Практический курс по имплантологии. Время проведения: 30—31 марта Место проведения: Ростов-на Дону Лектор: доктор Алексей Юрьевич Дробышев Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ; член Российской и Европейской ассоциаций черепно-челюстно-лицевых хирургов, Российской и Европейской ассоциаций пластических, реконструктивных и эстетической хирургов. Выступает с лекциями и мастер-классами в городах России и в зарубежных странах. Автор более чем 140 статей и тезисов, автор методических разработок.

тема: Маркетинг и психология Время проведения: 10—11 марта.

Лектор: Виталий Поволоцкий Дипломированный специалист по маркетингу и психологии, университет Бар-Илан (Израиль), руководитель проектов развития и управления в стоматологии; президент консалтинговой компании.

• Психология и маркетинг в стоматологии.

• Цель семинара — дать представление о маркетинге в целом.

• Показать основные принципы психологической подготовки персонала в общении с пациентами.

• Ознакомить с теоретическими основами и дать практические навыки.

•В ыявить сильные стороны специалистов.

• Связать воедино полученные знания и выстроить схему работы каждого врача.

• Систематизировать коллективный подход всех сотрудников клиники в общении с пациентами.

Дополнительная информация по тел. 8 918 483-39-03 (Михаил Певзнер), 8 918 438-23-61 (Юлия Лапина).

74

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения

На правах рекламы

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Для кого

Преподаватель

04 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

06 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 500 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

08—10 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Для зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

11—12 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 500 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Январь 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Для зубного техника

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Январь 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубного техника

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16—20 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

27 000 руб.

Для зубного техника

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19—20 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

22 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании. Оттиски. Изготовление временных коронок»

13 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22—26 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Для зубного техника

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

27—30 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «От воска до керамики»

Для зубного техника

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28—29 января 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

15 000 руб.

Для врача-стоматолога

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

08—09 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1. Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9900 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

10 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

10 200 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

11 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5200 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

12 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

6700 руб.

Для врача-стоматолога и зубного техника

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

17—19 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

20 000 руб.

Для зубного техника

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

18 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

01—02 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

03—04 февраля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

02—03 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

Для зубного техника

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

05 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

04—08 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

09—10 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Послойное нанесение металлокерамики VITA VMK Master»

10 000 руб.

10—11 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

16 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

17 марта 2012 г.

18 марта 2011 г.

20 000 руб.

25 000 руб.

12 000 руб.

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для врача-стоматолога

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Для зубного техника

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Для зубного техника

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15 000 руб.

Для врача-стоматолога

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация»

5000 руб.

Для врача-стоматолога

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление жевательных зубов. Курс 2»

7000 руб.

Для врача-стоматолога

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов. Курс 3»

7000 руб.

Для врача-стоматолога

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

11 000 руб.

20 000 руб.

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: «Новая эра лазерной стоматологии. Применение диодных лазеров в стоматологии»

Время проведения: 17 марта 2012 года. Место проведения: Краснодар. Лектор: В. Э. Задерин

Практический опыт лектора более пяти лет: - подготовка при международном центре лазерных технологий (США); - более 50 мастер-классов в 2011 году (Москва, Волгоград, Краснодар, Ростов, Курск, Воронеж, Белгород, Орел, Санкт-Петербург, Ярославль); - более 30 практических занятий в стоматологических клиниках с реальными пациентами.

1. Введение.

2. Основные принципы воздействия лазерного излучения на ткани организма: • Свойства лазеров (физика лазерного излучения).

• Виды стоматологических лазеров и их основные характеристики (длина волны, поглотитель, мощность, режимы и т. д.).

• Области применения стоматологических лазеров (хирургия, пародонтология, эндодонтия и т. д.).

3. Применение диодных лазеров в стоматологии: • Преимущества лазерной стоматологии (противопоказания к применению и преимущества по сравнению с традиционными методами лечения).

• Практика применения (терапия, пародонтология, хирургия, ортопедия) диодных лазеров в стоматологии (клинические случаи и отзывы пользователей). Лазерное отбеливание зубов. Лазерная ретракция и коррекция десны перед реставрацией и протезированием. Разрезы для биопсии ткани. Гингивопластика, гингивэктомия, коррекция линии

улыбки. Быстрое и эффективное лечение герпеса, афт, ящурных и других язв на поверхности кожи слизистой полости рта, устранение очагов воспаления и инфекции. Устранение гипертрофии десен. Вскрытие и дренирование абсцессов. Гемостазис и коагуляция. Вестибулопластика, френэктомия. Дезинфекция пародонтальных карманов, закрытых полостей и открытых участков слизистой полости рта. Удаление фибром, капюшона при периктоните. Лейкоплакия, оперкулектомия, папилектомия, пульпотомия.

• Организационно-правовые вопросы (законодательство РФ, регулирующее применение лазеров).

• Финансовые вопросы (формирование стоимости услуг и окупаемость лазеров).

4. Мастер-класс: • Инструктаж (подготовка врача и лазера к работе).

• Работа на биоматериале: получение мануальных навыков в различных клинических случаях при работе с диодным лазером.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записатьОБРАЗОВАНИЕ ся на курс можно по тел.: (861) 234-16-99, 8 918 077-94-15. E-mail: medikom_plus@mail.ru. Контактное лицо: Наталия.

Óâàæàåìûå êîëëåãè! European Dental Academy ñîâìåñòíî ñ Êóáàíñêîé íàó÷íîé øêîëîé ñòîìàòîëîãèè ïðèãëàøàþò âàñ.

Тема: Современная стоматология Время проведения: цикл постоянно действующих специализированных курсов. Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин Д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов: Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии и успешно сдавшим

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. выпускные экзамены присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy. Участие только по предварительной записи. Группы на курсах не более 20 человек.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомится на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

76 74

Äåíòàë Þã

№ № 211февраль'12 ноябрь'11

объявления

ПРОДАЕТСЯ

Продается стоматологический кабинет (центр Анапы), действующая стоматология с оборудованием и лицензией. Тел. 8 918 993-70-00 Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 м2, в собственности, есть земля под застройку. Лицензия — до конца 2013 г. Тел. 8 918 155-90-97 Продается стоматологический кабинет на 2 кресла по адресу ул. Дзержинского, 97. Тел. 8 918 671-50-25 Продается печь Vita Vacumat 4000 Premium T, 2009 г. В хорошем состоянии. Тел. 8 928 300-82-32 Продаю китайскую стоматологическую установку Suntem ST-D 303. В хорошем состоянии, недорого. Тел. 8 918 745-44-71, Елена Продается помещение под стоматологический кабинет в Краснодаре на ул. Сормовской. Общая площадь — 35 м2. Цена — 2 млн 200 тыс. руб. Тел. 8 918 014-43-44 Продаются: • пантограф Zirkonzahn для быстрого изготовления каркасов из диоксида циркония. Цена — 450 тыс. руб.; • аппарат для гальванических коронок. Цена — 45 тыс. руб. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил Продается частная стоматологическая клиника в Анапе на 2 рабочих места. Есть лицензия. Тел. 8 918 461-43-93, Роман

ТРЕБУЕТСЯ

В стоматологическую клинику S-Dent (Краснодар, ЦМР) на конкурсной основе требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел.: 8 (861) 259-29-50, 8 918 346-02-31 Требуется врач-стоматолог (Анапа). Условия — аренда и процент. Тел. 8 918 993-70-00 В стоматологическую клинику (Туапсе) требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 277-47-47

В стоматологическую клинику требуется стоматолог-терапевт (пос. Черноморский, Северский р-н), оформление согласно ТК РФ, соцпакет, стабильно высокий поток пациентов. Тел. 8 918 433-95-20 В стоматологическую клинику «ДЕНТиС» (Краснодар, ТЭЦ) на конкурсной основе требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен. Опыт работы — не менее 3 лет. Тел. 8 918 430-15-95, Вадим Витальевич ООО «Жемчужина-Дентал» требуется врач ортодонт-терапевт. Тел. 8 918 638-00-57 ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 В стоматологическую клинику (Краснодар, центр) требуется врач-стоматолог. Опыт работы — не менее 2 лет. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологическую клинику приглашаются врачи-стоматологи на должность ассистента стоматолога с последующим трудоустройством по специальности. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир Владимирович В новый стоматологический центр (Европейский стоматологический центр, Ростов-на-Дону, открытие в декабре) на конкурсной основе требуются: терапевты, хирург-имплантолог, ортопед, пародонтолог, ассистенты стоматолога, медицинские регистраторы. Тел. 8 918 554-40-20 Специализированная частная клиника в Анапе возьмет на обучение врача-стоматолога. Возможно трудоустройство. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Частному стоматологическому кабинету, расположенному в Краснодаре, на ул. Пашковской, 137 (угол ул. Леваневского), требуется врач-стоматолог. Оплата труда — на выбор: аренда или проценты. Тел. 8 918 393-03-33

Требуется зубной техник с хорошей моделировкой. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил

В стоматологическую клинику «Северное сияние» требуются врач-стоматолог, медсестра, регистратор. Тел.: 8 918 620-40-65, 8 905 403-87-21, Ирина

В стоматологическую клинику в центре Краснодара требуется врач-стоматолог. Тел. 8 960 472-98-41

В связи с расширением стоматологической клиники «Астра-Дент» (Краснодар, район Сельхоза) требуются на работу по

№ 2 февраль'12

совместительству врачи-терапевты и ортопеды. Опыт работы — от 3 лет, сертификат обязателен. Резюме высылать по адресу astra_tori@bk.ru. Тел.: 8 (861) 265-16-16, 8 918 276-99-22 В новую стоматологическую клинику требуется врач-терапевт, ортопед, детский стоматолог (стаж работы — не менее 5 лет). Тел. 8 928 663-84-49, Людмила Александровна В стоматологический кабинет требуется врач-стоматолог. Аренда (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 239-99-66, Инна Анатольевна Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Обязательное условие: наличие сертификата и опыта работы от 3 лет. Тел. 8 918 434-47-26

СДАЕТСЯ

Сдается в аренду стоматологическое кресло в р-не мединститута, лицензия. Тел. 8 988 246-11-05 Стоматологическая клиника (Краснодар, р-н СХИ) сдает в аренду рабочие места для врачей-стоматологов. Тел. 8 962 855-02-53. Сдается помещение стоматологической клиники (угол Северной и Севастопольской) на первом этаже двенадцатиэтажного жилого дома. Площадь — 100 м2.

10 лет успешной работы. Рассмотрю все предложения. Тел. 8 918 443-44-22 В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Мира) сдается в аренду место врачастоматолога. Тел. 8 988 333-80-80 Сдается в аренду место врача-стома­толога. Краснодар, ул. Зиповская. Тел. 8 918 483-44-2, Елена Сдается в аренду стоматологический кабинет на ул. Ставропольской. Тел. 8 918 461-54-02, Олег Сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога в стоматологическом кабинете в центре города (Краснодар). Тел. 8 909 455-15-59 Сдается в аренду ставка стоматолога. Возможна аренда целого кабинета (Новороссийск). Тел. 8 905 404-48-44 Сдается стоматологический кабинет в Краснодаре (центр). Есть лицензия. Тел. 8 988 246-11-05 Дентал Юг

77

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

78

Дентал Юг

№ 2 февраль'12

ПОДПИСКА

Ñ÷åò íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ þðèäè÷åñêèõ ëèö Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 09.02.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ ôèçè÷åñêèõ ëèö Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Кассир

80

Äåíòàë Þã

№ 2 февраль'12