Дентал Юг, апрель 2008, 03 (52)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АПРЕЛЬ 2008

¹3

(52)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ XXI ВЕКА

22 ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ

10 Биомимикрия в зубной имплантологии

16 Некоторые аспекты имплантологии в XXXXI вв.

58 Эргономические аспекты работы стоматолога

Äåíòàë Þã ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АПРЕЛЬ 2008

¹3

(52)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ XXI ВЕКА

22 ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ

№ 3 (52) АПРЕЛЬ 2008 10

16

Биомимикрия в зубной имплантологии

58

Некоторые аспекты имплантологии в XXXXI вв.

Эргономические аспекты работы стоматолога

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ГОСТЬ НОМЕРА 6 Гость номера — В. Н. Олесова, вице-президент Российской ассоциации стоматологической имплантологии

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

56 И. А. Куприянов, О. Н. Куприянова, П. В. Лысаков. О преимуществах применения универсальных материалов DentKist в стоматологической практике

8 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

ФОТОКОНКУРС

10 М. Д. Перова. Биомимикрия в зубной имплантологии. Результаты долгосрочных клинических наблюдений

62 К. Чавушьян. Один шаг навстречу природе. Безметалловые керамические реставрации

14 М. Райфман. О стоматологе лучше судить по его вопросам, чем по его ответам

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

16 Л. Н. Гурфинкель. Некоторые аспекты практической имплантологии в XX–XXI вв

58 Е. Н. Шастин. Эргономические аспекты работы стоматолога

70 Аднан Боздемир. Коронки Turkom-Cera™ из оксида алюминия для протезирования на имплантатах

18 В. Н. Олесова, Е. В. Силаев, А. В. Кузнецов. Экспериментальное исследование токсичности сплавов, применяемых при протезировании на дентальных имплантатах, в культуре мезенхимальных стволовых клеток человека

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

22 Р. А. Хатит. Принципы планирования ортопедического лечения на имплантатах

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

26 А. Н. Чуйко, В. Е. Вовк, М. Г. Романов. Биомеханический анализ имплантата по форме корня зуба 38 А. Н. Дьячков, М. В. Берхман, Н. В. Петровская. Рентгенологические особенности формирования дистракционного регенерата при увеличении высоты альвеолярной части нижней челюсти (экспериментальное исследование)

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 44 Ю. М. Николаев, Е. А. Брагин. Использование программных средств персонального компьютера для анализа площади и геометрических размеров структур зубочелюстно-лицевой системы по данным панорамных рентгенограмм и томографии

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 48 В. А. Клемин, П. В. Ищенко, Б. С. Козлов. К вопросу классификации повреждений челюстно-лицевой области

74 С. М. Луговая. Где взять хорошего администратора, или Как скрестить ужа с ежом?

76 С. П. Самойлов. Знания, умения, навыки по специальности «Сестринское дело в стоматологии» специалиста, работающего в должности медицинской сестры стоматологического учреждения

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 80 Конференция дилеров STI-dent. Ницца. Февраль 2008 г.

81 VI ежегодный конкурс зуботехнического мастерства среди студентов медицинских училищ и колледжей Юга России 82 Праздник стоматологии удался!

84 IX Всероссийская специализированная выставка «Медицина — сегодня и завтра» 86 РАЗНОЕ

ОБРАЗОВАНИЕ 88 Курсы «Протезирование на имплантатах» (Гай Леви) 89 Курсы «Травматология» (Михаил Соломонов)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

90 Курсы «Клиническая гнатология» (Р. Б. Ермошенко)

54 Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Д. Х. Мамучуева. Пробиотики V поколения как главный метод профилактики и контроля дисбактериоза полости рта

93 План мероприятий на 2008 г. фирмы «ЭХО»

2

Äåíòàë Þã

95 КЛАССИФАЙД / ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 3 апрель’08

Профессиональное стоматологическое издание № 3 (52) Апрель 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Владислав Маслий Арт-директор Евгения Голодникова Ответственный секретарь Инна Магала Выпускающий редактор Сергей Жуков Бильд-редактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Игорь Жук Дизайн и верстка Александр Бендарский, Эльдар Мусапаров, Анна Токарева, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Антон Жадченко Фото Вадим Моняхин, Fotolia, iStockphoto, Stockxpert, Veer РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, г. Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев профессор, д. м. н., декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов профессор, д. м. н., завкафедрой КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, г. Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Респ. Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., завкафедрой КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Алексей Андреев / andreev@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала www.stom.ru/kuban Журнал основан в 2000 г. Орфаниди Д. Г. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 198 Тел. (863) 244-44-42 Тираж: 5000 экз. Заказ № 578 от 17 марта 2008 г. Свободная цена. Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

4

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Âàëåíòèíà Íèêîëàåâíà Îëåñîâà

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России, главный стоматолог ФМБА России, вице-президент Российской ассоциации стоматологической имплантологии Д. Ю.: Валентина Николаевна, расскажите, пожалуйста, о Ваших студенческих годах. Именно в то время, вероятно, был заложен прочный фундамент, опираясь на который, Вам удалось достичь высот профессионального мастерства и столь успешно реализовать себя в науке. В. О.: Я училась в Кемеровском государственном медицинском институте, и преподаватели стоматологических кафедр, как я сейчас оцениваю их деятельность, были увлеченными и грамотными специалистами. На старших курсах я была старостой студенческого научного кружка на кафедре хирургической стоматологии, даже печаталась. Кафедрой ортопедической стоматологии заведовал профессор М. З. Миргазизов. Однако моим учителем Марсель Закеевич стал через несколько лет после того, как я окончила ВУЗ. Д. Ю.: Расскажите о Вашем становлении в науке, кандидатской и докторской диссертациях. Кого Вы называете своими учителями? В. О.: Несколько лет я работала врачом и заведующей ортопедическим отделением в Новосибирске; в период организации стоматологического факультета была приглашена на кафедру ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского института и поступила в аспирантуру к профессору Миргазизову, который стал руководителем кандидатской и докторской диссертаций. Можно только удивляться его научной прозорливости: в 80-е годы, когда мало кто слышал слово «имплантат», он поручил мне исследования по дентальной имплантологии. Отечественных публикаций по этой теме не было, и, окунувшись в зарубежные журналы (для чего приходилось добывать микрофильмированные статьи), 6

Äåíòàë Þã

я узнала о принципиально новом способе реабилитации больных с дефектами зубных рядов. Тогда на меня произвели большое впечатление сообщения из Швеции по клинико-функциональному обоснованию несъемных протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов. Я также считаю своими учителями профессоров П. Г. Сысолятина и В. Э. Гюнтера. Обе моих диссертации посвящены проблемам дентальной имплантологии. В кандидатской мы проводили экспериментальноклиническое обоснование внутрикостных имплантатов из пористого никелида титана. Докторская диссертация была посвящена комплексным методам формирования протезного ложа в клинике дентальной имплантологии. Д. Ю.: В 1996 году основана кафедра клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА. Что предшествовало появлению этой структурной единицы академического образования? Каковы были цели ее формирования? В. О.: В 1996 году я была приглашена в Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России) для организации Клинического центра стоматологии и кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации при этом агентстве. В то время в системе ФМБА, объединяющей около 70 крупных медико-санитарных частей предприятий атомной промышленности во всех регионах России, появилась необходимость организации центральной клинической и методической специализированной стоматологической структуры. В настоящее время Клинический центр стоматологии, оснащенный новейшим оборудованием, и кафедра клинической стоматологии ИПК ФМБА России известны не только в нашем ведомстве: ежегодно у нас проходят

повышение квалификации свыше 500 врачей и зубных техников, обучаются в ординатуре 20 выпускников ВУЗов. Д. Ю.: Расскажите немного о Федеральном медико-биологическом агентстве (ФМБА). В. О.: В системе ФМБА России работает около 600 специалистов стоматологического профиля в 70 медико-санитарных частях по всей России. Основная задача — мониторинг и улучшение стоматологического здоровья работников особо опасных и вредных производств атомной и специальной химической промышленности. Очевиден подъем в развитии системы ФМБА России. Нам удалось приступить к модернизации стоматологической службы, перейдя на диспансерный метод обслуживания всех работников с особо опасными условиями труда. Для этого специальным приказом руководителя ФМБА России введен ведомственный норматив обеспеченности врачами-стоматологами: дополнены стоматологом бригады врачей, проводящие общие медосмотры; проведено централизованное оснащение цеховой службы, пародонтологических кабинетов и кабинетов профессиональной гигиены полости рта. В настоящее время формируется уникальный реестр стоматологической заболеваемости работников особо опасных производств. Д. Ю.: Под Вашим руководством защищено 4 докторские и 60 кандидатских диссертаций. Как появляются научные идеи? В. О.: В сферу моих научных интересов входят два направления: новейшие технологии ортопедической реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов и состояние стоматологического здоровья у работников с вредными № 3 апрель’08

ГОСТЬ НОМЕРА

С друзьями-имплантологами из СНГ условиями труда. По этим тематикам опубликовано свыше 150 работ, 6 монографий, защищено 5 докторских и более 60 кандидатских диссертаций. Я думаю, что научные идеи появляются при сочетании двух условий — интереса к профессии и достаточных знаний в своем деле. Конечно, важно окружение, способствующее научным исследованиям; в конце концов, к творческой научной работе обязывает звание профессора. Д. Ю.: Вы являетесь ведущим специалистом, признанным авторитетом в дентальной имплантологии. Расскажите о приоритетных направлениях научного поиска в этой области. В. О.: Несмотря на безусловную перспективность и эффективность метода дентальной имплантации, существует множество проблем, требующих научного исследования. Среди них адаптация костной ткани и десны в пришеечной зоне имплантата (эта область наиболее уязвима при развитии осложнений), повышение эстетики протезирования на дентальных имплантатах и совершенствование костнопластических операций в имплантологии. Наряду с другими отечественными учеными в перспективных направлениях исследований по имплантологии работают и краснодарские научные специалисты — М. Д. Перова, С. И. Рисованный, О. Н. Рисованная.

сейчас направление имплантологии привлекает практически всех. Так и должно быть. Разумеется, рост популярности имплантации будет сопровождаться новыми предложениями не только импортных, но и отечественных систем имплантатов. Мы также работаем в этом направлении. При этом успех имплантационной системы на современном рынке немыслим без надлежащего качества, и отечественные мелкосерийные системы вынуждены будут подтянуться. В противном случае им придется уступить под натиском дешевых компиляций из Азии, так же как это происходит с другими технологичными товарами. Д. Ю.: Каковы основные направления деятельности СтАР в области имплантологии? В. О.: Более 10 лет существует Российская ассоциация стоматологический имплантологии (РАСтИ) на правах секции СтАР.

В ее правлении — ведущие профессора в области дентальной имплантологии. В 2000 году РАСтИ разработала Положение об оказании стоматологической помощи населению с использованием имплантатов, актуальное и в настоящее время. Членам РАСтИ ежегодно выдаются настенные сертификаты и членские билеты, оформляется бесплатная подписка на журнал «Российский вестник дентальной имплантологии» и предоставляются скидки для участия в платных мероприятиях по дентальной имплантологии. Ежегодно в регионах России проводятся конгрессы по имплантологии одновременно с Чемпионатом стоматологического мастерства по дентальной имплантологии. Последний чемпионат проходил в г. Пятигорске, и члены жюри были удовлетворены высоким уровнем работ, представленных врачами и зубными техниками Юга России. Д. Ю.: Ученому Вашего уровня необходимо вдохновение для генерации идей. Где Вы его черпаете? Как отдыхаете? В. О.: Я отдыхаю недопустимо мало, но по-другому уже не могу. Организация и контроль работы многопрофильного стоматологического центра, в котором неразрывно связаны лечебный и учебный процессы, занимает весь день. Вечером и в выходные можно в тишине обдумать результаты научных исследований, оформить статью или проанализировать диссертацию аспиранта. У меня нет особых увлечений. Люблю походить по утренней росе на даче, люблю симфоническую, фортепьянную музыку и хорошее вокальное пение, люблю отдыхать на море. Большая радость — присутствовать на службе в храме.

Д. Ю.: На рынке представлено огромное количество систем имплантатов, и производители регулярно заявляют о появлении новых. Каковы, на Ваш взгляд, перспективы практической имплантологии? В. О.: Ускоряющееся развитие имплантологии в России неизбежно. В 80-х годах нас, первых имплантологов, были единицы; № 3 апрель’08

Жюри Чемпионата стоматологического мастерства по дентальной имплантологии (г. Пятигорск, 2007) Äåíòàë Þã

7

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики  А. А. Долгалев к. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель секции частной стоматологии Ставропольского края Дорогие читатели, в прошлом номере журнала (№ 2(51) 2008) мы завершили цикл статей, посвященных проблемам лицензирования стоматологических услуг. В дальнейшем рубрика «Ликбез для начинающих» продолжит свою работу в виде вопросов и ответов. Мы ждем ваши вопросы к ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева». Вопрос: Л. Р., Московская обл. Здравствуйте, Александр Александрович! Скажите, пожалуйста, можно ли, купив портативную стоматологическую установку, оказывать стоматологическую помощь, выезжая на дом к пациенту? Если да, то как нужно оформить это документально? Спасибо. Ответ: По существующей правовой базе такой вид услуг не предусмотрен. Вопрос: Г. А., Краснодарский край Здравствуйте! В октябрьском номере вы писали о бланках строгой отчетности в стоматологии. Как раз с этой проблемой я столкнулся при организации своей частной практики. Начальник отдела оперативного контроля территориальной ИФНС сказал, что их нельзя использовать, так как: «Вы являетесь ООО и находитесь на упрощенной системе налогообложения, и вам необходим кассовый аппарат при расчете с населением». Но в законе не указываются различия в организационноправовых формах. Как поступить в данном случае, на какое письмо минфина ссылаться, прав ли налоговый инспектор? Как изготовить квитанции 16-00-30-35, и не будет ли их использование в данном случае противозаконным? Не лучше ли взять кассовый аппарат? Предполагаемый поток пациентов — не более 7–10 в день, поэтому вопрос актуален. Прошу Вашего совета. Заранее благодарен. Ответ: Ваш начальник не прав, порядок оплаты не зависит ни от организационно-правовой формы, ни от системы налогообложения. Бланки строгой отчетности изготавливают типографии, которые имеют на это право. Правила предоставления платных медицинских услуг населению меди8

Äåíòàë Þã

цинскими учреждениями (утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27): 12. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольнокассовых машин. При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать бланк, являющийся документом строгой отчетности, утвержденный в установленном порядке. Форма квитанции для оформления расчетов с населением за оказанные медицинские услуги без применения контрольно-кассовых машин утверждена письмом Минфина РФ от 20 апреля 1995 г. № 16-00-30-35. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег.

13. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги. Постановление Правительства Российской Федерации от 31 марта 2005 г. № 171 прописало, что при расчете с пациентами должны использоваться контрольнокассовые машины (ККМ) или бланки строгой отчетности, утвержденные тем ведомством, к которому относится вид деятельности. Это постановление должно было вступить в силу с 1.01.2007, затем 27.08.2007 постановлением Правительства Российской Федерации № 542 «О внесении изменения в пункт 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31.03.2005 № 171 «Об утверждении Положения об осуществлении наличных

денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники» (далее по тексту — Положение) было продлено действие форм бланков строгой отчетности, утвержденных в соответствии с ранее установленными требованиями до 01.06.2008. Начало действия постановления перенесли на 01.09.2007, а в августе 2007 года вступление в силу данного постановления перенесли на 01.06.2008. Вопрос: М. К., Краснодарский край Здравствуйте! Вот и настал долгожданный момент лицензирования. Обращаясь к Вашей статье «Ликбез для начинающих» (выпуск № 48 (декабрь 2007 г.) журнала «Дентал Юг»), я запуталась. Вы настаиваете на том, что ИП не имеет право брать сотрудников, но при этом ссылаетесь на ППРФ от 22.01.07 г. (пункт «г»). Получается противоречие. В Санкт-Петербургском институте стоматологии я получила другой ответ: «В соответствии с п. 5в данного Положения, ИП — соискатель лицензии должен иметь соответствующее медицинское образование и стаж работы по специальности не менее 5 лет. Одним из лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности является также (п. 5г) «наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг)». То есть требования к сотрудникам как юрлица, так и ИП по стажу, наличию собственной (персональной) лицензии или № 3 апрель’08

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

обязательному статусу ИП теперь не предъявляются. Более того, сотрудники (в том числе врачи и медсестры) могут быть штатными (по трудовому договору) или привлеченными на ином законном основании из других организаций. В последнем случае предпочтительно заключать договор с организацией, имеющей лицензию на аналогичный вид деятельности. Оптимальный вариант: иметь необходимые должности в штатном расписании и назначить на них соответствующих специалистов, отвечающих всем лицензионным требованиям. Также учтите: тезис о том, что индивидуальному предпринимателю «никого нанимать нельзя», исходит из редакции Положения, утратившего силу в связи с утверждением нового. Очень Вас прошу дать окончательный ответ на мучающий меня вопрос по поводу наличия в штате ИП сотрудников на законном основании, а также вытекающий из этого вопрос: если я найму или привлеку по совместительству высококвалифицированных специалистов, могу ли я претендовать на лицензию не «доврачебная помощь», а, например, если в штате есть ортопеды и стоматологи, — на более расширенный спектр работ (услуг), даже если сам ИП имеет всего лишь статус зубного врача? Ответ: Во-первых, в своих публикациях я ни на чем не настаиваю. Более того, вопрос о возможностях ИП как работодателя для меня самого очень актуален. Лично моя точка зрения такова, что редакция ПП РФ № 30 несовершенна и противоречит современному Трудовому кодексу в редакции от 06.10.2006 г., где права ИП как работодателя приравнены к правам юридического лица. Но обратимся к ПП РФ № 30 и попробуем его интерпретировать с точки зрения логики. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 г. Москва Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности. Положение о лицензировании медицинской деятельности: 5. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям; б) наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, № 3 апрель’08

соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего — в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; в) наличие у индивидуального предпринимателя — соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего — в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; г) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг). Расположив в статье 5 пункты «б», «в», «г» в такой последовательности, законодатель как бы объединил в понятии «соискатель лицензии (лицензиат)» юридическое лицо и ИП, но, во-первых, пункты о наличии образования юридического лица и ИП разделены, хотя в других пунктах нет разделения между юрлицом и ИП как лицензиатами; во-вторых, ст. 5 говорит о соблюдении лицензионных требований и условий. Процедура получения лицензии прописана в ст. 7 данного постановления. Заглянем туда: д) повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет; е) соблюдение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности медицинских технологий, разрешенных к применению, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; ж) соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности; з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам); и) соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке; к) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;

л) ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.

7. Для получения лицензии соискатель направляет или представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, в котором указывает виды работ (услуг) по перечню согласно приложению к настоящему Положению и документы (копии документов), указанные в пункте 1 статьи 9 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также: а) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимого для осуществления медицинской деятельности; б) копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; в) копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); г) копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) (А в этой статье пункт о специалистах, находящихся в штате соискателя лицензии, идет за пунктом об образовании руководителя юридического лица, а за пунктом об образовании ИП нет ссылок на наличие штата у ИП. Это расположение пунктов дает основание считать, что ИП имеет право работать только самостоятельно. Опять же в других пунктах данной статьи нет разделения между юридическим лицом и ИП.); д) копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику; е) копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности; ж) копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. Äåíòàë Þã

9

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Áèîìèìèêðèÿ â çóáíîé èìïëàíòîëîãèè. Ðåçóëüòàòû äîëãîñðî÷íûõ êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé

М. Д. Перова

д. м. н., профессор, руководитель Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации неза в контакте с поверхностью искусственной опоры (в срок до 2 недель) на степень первичной костной интеграции зубного имплантата, процесс вторичной перестройки кости под нагрузкой и физиологического обновления скелета. Чем больше крови удастся стабилизировать на поверхности установленного в кость зубного имплантата и чем больше молодой миелоидной ткани будет взаимодействовать с поверхностью искусственной опоры (контроль самообновления стволовых клеток и продукция клеток-предшественников кости), тем более прочным может ожидаться анкилоз с окружающей костью. Этому процессу преференциально содействует свойство «смачиваемости» внутрикостной поверхности зубного имплантата. Размеры первичной ячейки стромы миелоидной ткани в альвеолярном гребне челюсти варьировались и по данным морфометрического исследования (М. Д. Перова, 1999) составили от 200 до 300 микрон (рис. 1).

Изучение тканевых реакций в ответ на внедрение в челюстную кость зубных имплантатов с различной поверхностной текстурой позволило сделать вывод, что морфология поверхности внутрикостного зубного имплантата оказывает доминирующее влияние на моделирование экспрессии клеточного фенотипа, приводя к продуцированию макромолекул межклеточного матрикса соединительной ткани (P.-I. Brånemark с соавт., 1985; М. Д. Перова, 1999; М. Д. Перова, 2005). Другими словами, вектор роста кости в направлении биосовместимой искусственной опоры может быть оптимизирован за счет технологической модификации внутрикостной поверхности зубного имплантата. Качество регенераторного процесса (в данном случае костноинтегративного) зависит также от механической стабильности в зоне имплантации, расстояния между интегрируемыми поверхностями и от состояния кровоснабжения и иннервации в регионе (A. Schroeder с соавт., 1991). К тому же, как известно, остеогенез наблюдается только в тесной топографической и функциональной взаимосвязи с миелогенезом, начало которого проявляется образованием стромы (остова) вновь образуемо-

го костного мозга (Patt, Maloney, 1975; Weiss, Sakai, 1984). В морфологическом исследовании удалось проследить процессы формирования опорной кости вокруг зубных имплантатов от самых ранних событий морфогенеза (М. Д. Перова, В. А. Козлов, 1999). В сериях разновременных гистологических срезов было продемонстрировано восстановление нарушенной целостности кости, протекающее за счет формирования реактивного скелетогенного регенерата. Вначале в зоне костно-имплантатного интерфейса появляются клетки крови и малодифференцированные клеточные элементы, потом быстро растут новые кровеносные сосуды (неоангиогенез), начинается процесс отложения белков, а затем увеличивается объем костного регенерата, впоследствии ремоделирующего во вторичные остеоны. В ходе исследования была выдвинута гипотеза о возможном влиянии полноценного протекания раннего миелоге-

Рис. 1. Ячейка стромы молодого костного мозга. Стрелки указывают на функционирующие остеобласты, расположенные по периферии костномозговой ячейки.

Рис. 2. Схема оценки отдаленных результатов.

10

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Именно такие размеры имеют элементы системной макротекстуры внутрикостной поверхности зубного имплантата. Важно отметить, что отсутствие винта на эндоссальной поверхности нисколько не понижает способности к первичной стабилизации искусственной опоры во время ее установки. Кроме надежной возможности сохранения кровяного сгустка в элементах макротекстуры обеспечивается диастаз — пространство, абсолютно необходимое для реваскуляризации контактной зоны. Можно предположить, что наличие искусственно заданного диастаза в области костноимплантатного контакта нивелирует маргинальную костную потерю, почти всегда наблюдаемую у винтовых систем зубных имплантатов (см. рис. 3, 4, 5). Потеря костных структур в проксимальном участке является скорее исключением, чем повторяющимся экспертным признаком, если используются ОЗИ с эффектом биомимикрии. Каким же образом работает макротекстура на внутрикостной поверхности зубного имплантата? Нанесенная на биосовместимый искусственный субстрат оригинальная макротекстура (Патент РФ № 2146113) привносит в процесс регенерации кости «узнаваемые» для биомикроокружения черты. При размещении зубного имплантата в кости челюсти кровь из костномозговых пространств заполняет элементы макротекстуры, способствуя полному контакту биомикроокружения со значительно развитой поверхностью искусственной опоры. Постоянная связь с источником медуллярного кровоснабжения — депо факторов роста в оптимальных концентрациях и стимулированном (по месту) состоянии — обеспечивает раннюю миелоинтеграцию — «упаковку» ячеек стромы молодого (фиброзного) костного мозга в направлении физиологично смоделированных элементов макротекстуры — при условии, что они конгруэнтны размеру первичной ячейки остеогенной ткани (материалы научного открытия «Явление миелоинтеграции первичной спонгиозы остеоидного матрикса», 2001 год). Кратко освещенные выше теоретические аспекты были положены в основу невинтовой концепции остеоинтегрируемых зубных имплантатов (ОЗИ) с эффектом биомимикрии. В период с 1997 по 2002 годы установлено 470 зубных имплантатов с эффектом биомимикрии у 188 практически здоровых пациентов (86 мужчин и 102 женщины, из них курящих 16 мужчин и 23 женщины). В сроки до 5 лет удалось проследить 395 имплантатов у 150 пациентов, а в сроки до 10 лет — № 3 апрель’08

230 имплантатов у 85 пациентов. Возраст пациентов варьировался от 23 лет до 65 лет. От общего числа имплантатов с эффектом биомимикрии в боковых участках нижней челюсти было установлено 35% искусственных опор, в боковых участках верхней челюсти — 32%, во фронтальном участке нижней челюсти — 20%, во фронтальном участке верхней челюсти — 13%. У 38% пациентов использовали имплантаты длиной ≤10мм, у 62% — 12 мм, 14 мм и 16 мм. У 26% пациентов использовали имплантаты диаметром ≤3,5мм, у 74% — 4,0 мм и 4,5 мм. Как одиночные опоры имплантаты использовались у 22% пациентов, у 78% — как опорные единицы мостовидных протезов. В 76% случаев зубная имплантация осуществлялась в стандартных условиях, в 24% — при дефиците объема кости альвеолярного гребня челюстей. Дефицит костных структур возмещался одномоментно с помощью мембранной техники с или без микрокристаллического биостекла — биоситалла (Биосит, Элкор, СПб) или ксеногенного остеокондуктора (BioOss, Geistlich, Swiss). В качестве подготовки к зубной имплантации осуществляли санацию полости рта с ликвидацией периапикальных деструктивных очагов, снятием некачественных зубопротезных конструкций и, при необходимости, заменой их на временные, по медицинским показаниям проводилось лечение пародонтита с восстановлением зубодесневого прикрепления во избежание влияния перекрестной инфекции из пародонтальных карманов, гигиеническая мотивация пациентов (добивались значений индекса гигиены не более 0,5 балла). Операция зубной имплантации проводилась в соответствии с традиционным хирургическим протоколом. Донагрузочный период на верхней челюсти составил 120 дней, на нижней — 90 дней. Отдаленные результаты оценивались через 5 и 10 лет после установки имплантатов. В сроки до 3 лет были оценены результаты зубной имплантации, когда донагрузочный период был сокращен: на верхней челюсти до 90 дней, а на нижней — до 60 дней (рис. 2). Поскольку в работе оценивался отдаленный эффект макротекстуры, в число неудач не включались механические поломки составных частей искусственных опор. Критерии положительного результата зубной имплантации включали оценку следующих параметров: неподвижности искусственной опоры, значений периотеста от –8 до 0 единиц, потери костного прикрепления не более 1,5 мм при наличии плотной околоимплантатной мягкотканной манжетки, значений десневого индекса не более 0,5 балла.

Рис 3. Состояние околоимплантатной кости через 10 лет функционирования.

Рис 4. Успешный отдаленный результат (8 лет) после размещения зубных имплантатов в сочетании с чрезальвеолярным синус-лифтингом. Обратите внимание на маргинальную костную потерю в области винтового имплантата на нижней челюсти и ее отсутствие у искусственных опор на верхней челюсти. В срок до 5 лет 97,8% имплантатов с эффектом биомимикрии признаны удачно функционирующими; в срок до 10 лет процент успешных имплантатов оказался также высок — 97%. Причем их размещение в стандартных условиях (при достаточном объеме кости альвеолярного гребня и нормальном качестве) продемонстрировало 99,2% успеха в отдаленные сроки (рис. 3). При сочетании зубной имплантации с чрезальвеолярным синус-лифтингом наблюдался высокий положительный отдаленный результат, осложнений в виде синуситов зарегистрировано не было (рис. 4). Данные периотеста подтверждают высокую степень остеоинтеграции зубных имплантатов при сокращении сроков первичного заживления, сопоставимую с Äåíòàë Þã

11

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис 5. Значение периотеста «минус 4» подтверждает высокий уровень костной интеграции при сокращении донагрузочного периода.

Рис 6. На эксфолиированном макропрепарате хорошо видно, что костная ткань полностью повторила текстуру искусственной опоры.

Рис 7. Гистология макропрепарата, показанного на рис. 6. Типичный образец ремоделированной хорошо кровоснабженной околоимплантатной кости под нагрузкой через 8 лет функционирования зубного имплантата. Отмечается большое количество витальных ядросодержащих остеоцитов, что может отражать процесс физиологической перестройки скелета с участием зоны костно-имплантатного анкилоза.

таковой при традиционной длительности дофункционального периода (рис. 5). В сроки до 3 лет не отмечена маргинальная потеря околоимплантатной кости, изменений костной плотности альвеолярного гребня в зоне имплантации не наблюдалось. Нужно отметить, что макроскопически отмечается высокий процент костноимплантатного контакта в отдаленном периоде — ≥60%, в то время как у винтовых титановых внутрикостных стержней хорошим результатом уже считается около 50%. Так, несколько искусственных опор, удаленных циркулярной фрезой по причине поломки конструкции (через 7 и более лет функционирования в полости рта), были обработаны специальным способом для эксфолиации участка интегрированной кости. На рисунке 6 отчетливо видно отображение макротекстуры искусственной опоры со стороны костной поверхности. Гистологическое изучение эксфолиированных образцов подтвердило качество кости, соответствующее параметрам нормального метаболизма в отдаленные сроки (рис. 7). Принимая во внимание

факт участия челюстных костей в физиологическом обновлении скелета, можно думать о включении в этот процесс и зоны костно-имплантатного контакта. Свидетельствами такому предположению являются отсутствие чрезмерной плотности кости вокруг нагруженных искусственных опор (в зоне распределения стрессовых волн), здоровое состояние мягкотканной околоимплантатной манжетки без увеличения глубины зондирования и маргинальной костной потери. Все это позволяет сделать заключение о правомерности использования невинтовых цилиндрических искусственных опор, которые физиологично функционируют на протяжении длительного времени, демонстрируя нормальные соотношения окружающих биологических структур. Снижение процента успеха дентальной имплантации было связано преимущественно с наличием остаточного костного дефекта и прогрессирующей потерей опорных тканей, которая приводила к эксплантации искусственной опоры. Среди неудачных оказались имплантаты длиной менее 10 мм и диаметром ≤3,5 мм.

12

Äåíòàë Þã

У длительно курящих пациентов (10 и более сигарет в день) не удавалось получить высокого результата прироста кости при использовании мембранной техники, именно у таких пациентов наблюдался поздний периимплантит. Во фронтальном участке верхней челюс ти констатировано наибольшее число неудач, связанное с исходной нехваткой кости альвеолярного гребня и механической перегрузкой искусственных опор в отдаленном периоде. Таким образом, применение зубных имплантатов с оригинальной макротекстурой внутрикостной поверхнос ти, содействующей ранним костно-интегративным процессам, является высокопредсказуемым мероприятием при контроле факторов риска. Возможности улучшения результатов зубной имплантации лежат в плоскости восстановления потерянного объема альвеолярного гребня челюстей с помощью метода аутоостеотрансплантации. Это сделает возможным применение искусственных опор большего диаметра и длины, а также размещение их в функционально и эстетически приемлемых зонах. № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Î ñòîìàòîëîãå ëó÷øå ñóäèòü ïî åãî âîïðîñàì, ÷åì ïî åãî îòâåòàì Марк Райфман

врач стоматолог-хирург, Израиль

Никогда не бойся делать то, что ты не умеешь. Помни, ковчег был построен любителем. Профессионалы построили «Титаник». Нет сомнения в том, что восстановление потерянных зубов с помощью имплантатов сегодня — прорыв в полном смысле этого слова. Можно спорить до хрипоты о достижениях той или иной фирмы-изготовителя, но всем ясно одно — имплантаты заняли прочное место в линейке инструментов ортопедической стоматологии. Подведя итоги последних имплантационных лет, со всеми изменениями в подходах и концепциях, приходишь к выводу, что сегодня эта работа перешла порог операционной, подойдя вплотную к стоматологу среднего звена в его кабинете. Чему мы обязаны такой трансформацией? Она могла произойти только на фоне полной унификации подхода и процесса установки имплантата. Вся хирургическая процедура «отточена» до состояния опасной бритвы («хирургический протокол» Бранемарка), аппаратура и инструментарий проверены и отобраны минимум шестью поколениями имплантологов. Сегодня мы (стоматологи) наблюдаем ситуацию, когда предложения фирм-изготовителей превышают спрос врачей. Есть из чего выбрать. Но грешно думать, что главное — это фирма и сам имплантат. Я знаю, что во многих местах России пациенту предлагают выбрать имплантат, и бытует мнение, что чем он дороже, тем лучше. Мы считаем, что такой подход не имеет права на жизнь. Имплантаты должен подбирать только имплантолог. При системе, когда имплантат выбирает пациент, необходимо держать в клинике огромное количество аксессуаров, покупка которых является бессмысленной тратой денег. Работая в одной системе, изучив все ее положительные и отрицательные качества, направляя их (качества) на службу пациенту, можно добиться значительно больших результатов. Хорошая фирма — это хороший имплантат, прежде всего технического качества. Это высокий уровень контроля с индексом от 12 до 18. А значит, только каждый 12-й или каждый 18-й имплантат попадает на стол к имплантологу (отсюда и высокая стоимость продукции). Например, в Италии, где имплантаты производит 14

Äåíòàë Þã

около 200 фирм, приживаемость их составляет 35–40%, так как итальянские имплантаты невысокого технического качества и с низким «порогом» контроля. И это в то время, когда в Европе, США и странах Юго-Восточной Азии рапортуют о 92–96%. С той минуты, когда главный государственный орган США по контролю за лекарственными средствами, медицинской техникой и медицинскими исследованиями (FDA) утвердил так

клопедическому определению, кость — «плотная соединительная ткань, свойственная только позвоночным. Состоит она из большого количества минералов, соединенных между собой коллагеном, в виде волокон разного диаметра и качества. Кости придают прочность и жесткость скелету, а также служат местом прикрепления мышц, позволяя челюсти выполнять роль рычага в важной функции измельчения и растирания пищи…». Кости взрослого человека

Рис. 1. Строение челюстной кости. называемый «единый протокол покрытий для имплантатов», закончились все монополии. Сегодня все выпускаемые имплантаты, имеющие сертификат от FDA, обладают одинаковыми покрытиями. А так как в современном мире сертификат FDA равнозначен «высшему знаку качества» и изготовители считают своим долгом получить его, покрытия выходят одинаковые. Выбор имплантата стал проще и менее профессиональным. Что ж мы все о «железках»? А как же сам процесс? Сам процесс происходит в органе, который называется «кость». По энци-

состоят из плотного компактного вещества, расположенного по периферии, и губчатого, находящегося в центре (рис.

1). Соотношение этих слоев в костях разных типов различно. Так, в губчатых костях толщина компактного слоя очень невелика, и основную массу занимает губчатое вещество. Исключая те случаи, когда близко расположенные кости соприкасаются в суставе и покрыты хрящом, наружная и внутренняя поверхности костей выстланы плотной мембраной, которая жизненно важна для функционирования и сохранности кости (а для имплантологов — вдвойне). Наружную мембрану называют надкостницей, или № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

периостом (от греч. Peri — вокруг, osteon — кость), а внутреннюю, обращенную в костную полость, — внутренней надкостницей, или эндоостом (от греч. endo — внутри). Надкостница состоит из двух слоев: наружного волокнистого — место прикрепления мышц и связок — и внутреннего слоя, обеспечивающего рост кости в толщину. Эндоост имеет важное значение для восстановления кости, так как содержит клетки, обеспечивающие как рост, так и рассасывание кости. Так вот, сколько нужно этого «материала» для удачной имплантации? Что происходит с костными клетками после имплантации? Какая челюсть, верхняя или нижняя? Под какой тип ортопедического восстановления? Какими пользоваться имплантатами? Много вопросов, на которые придется давать ответы как минимум себе самому. «Физические свойства костей соответствуют функции защиты и опоры челюстей. Кость должна быть прочной и жесткой и в то же время достаточно эластичной, чтобы не ломаться в обычных условиях жизнедеятельности. Эти свойства обеспечиваются межклеточным костным веществом, в то время как вклад самих костных клеток очень незначителен» (БМЭ). Что же нас интересует? Зачем все это? Щечная поверхность имплантата в сочленении с костью образуют так называемый интерфейс. Это рабочий слой, в котором вслед за имплантацией проходят сотни процессов. Об этом слое написаны сотни работ и выполнено не меньшее число исследований, самые крупные из которых были произведены в университете города Питсбурга (США). Вроде все изучено «досконально», а на деле полно загадок. Одна из причин этих загадок в том, что исследования и эксперименты производят, как правило, на собаках различных пород. По-определению процессы заживления у собак и у человека резко различны. Собак в мире исследователей называют healing machin — «машина для заживления». У этих животных в течение года меняется от 8 до 13% всей костной массы. В организме человека процессы заживления костной ткани происходят крайне медленно на фоне полной нормы. А если примешивается менопауза, остеопороз, тяжелые системные заболевания? Все это требует от имплантолога совсем неординарного подхода. Чего лично вы ждете от интерфейса? Какие процессы вас устраивают больше, а какие меньше? Почему мода на иммедиат-имплантацию не «шагает по планете»? И почему немедленная № 3 апрель’08

нагрузка не приобретает 100% сторонников? Потому что все процессы в интерфейсе протекают крайне медленно и длятся до года, а иногда и больше. Следовательно, работы с немедленной нагрузкой — это лотерея, в которой совсем не обязательно участвовать. Ведь хирургический протокол Бранемарка говорит об ожидании в три месяца на нижней челюсти и в шесть — на верхней. Наверное, 1500 работников его биоинститута ошибаются? А как быть с вопросом реактивности организма в пожилом возрасте? Да, реактивность у основного количества пожилых пациентов падает, но и возможности восстановления кости тоже. Рассмотрим несколько аспектов биологической жизни кости для лучшего понимания всего, что происходит в этом органе. Кровоснабжение имеет решающее значение на всех стадиях процесса. «Дифференцировка мезенхимных клеток в остеобласты протекает только

составляющих костного вещества не меняется, но повышенная активность остеокластов приводит к тому, что рассасывание кости идет интенсивнее, чем ее формирование. Пораженная остеопорозом кость постепенно истончается и становится слабой и подверженной трещинам и переломам» (БМЭ). Именно эти последствия должны учитываться имплантологом. Что происходит с нашими челюстями после 45–55 лет? Так называемая грациализация (геометрически правильное сокращение объема черепа со сглаживанием челюстей с упором на лобную долю). Это сложный, многогранный процесс, немало крови попортивший имплантологам. Сегодня социобиологами отмечена так называемая грациализация телосложения. Иными словами, уменьшились все широтные и обхватные размеры тела, особенно грудной клетки и таза. Больше стало школьников с дефицитом веса, низкорослых. Акселерация, ха-

Рис. 2. Возрастные изменения формы нижней челюсти.

Рис. 3. Схема возрастного изменения лицевого скелета в связи со старческой редукцией жевательного аппарата. Профили черепов: а) молодого человека, 22 года; б) старика, 71 год (по М. М. Герасимову).

при наличии капиллярного кровотока; лишенная капилляров мезенхима превращается в клетки, продуцирующие хрящевую ткань. В силу того, что кость (в частности, остеоновая) часто откладывается вокруг кровеносных сосудов, они определяют формирование трехмерной тканевой структуры костей скелета» (БМЭ). Остеопороз — одно из самых распространенных поражений кости. В основном резко поражает женщин в период начала менопаузы, а потом снижается. «При этом заболевании соотношение органической и минеральной

рактерная для 60–70-х гг., исчезла. Это факт. «Некоторые микроэволюционные изменения homo sapiens продолжаются и по сей день. В частности, они касаются формы всего черепа человека. Все менее выделяющимися становятся кости лицевого черепа, все более — лобная часть, сглаживается нижняя челюсть» (биоархеологи: И. Потехина, Генри Харпердинг). Данная тема слишком объемна для освещения всех аспектов этих процессов в одном номере журнала. Надеюсь, что в последующих номерах мы поговорим об этом более подробно. Äåíòàë Þã

15

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Íåêîòîðûå àñïåêòû ïðàêòè÷åñêîé èìïëàíòîëîãèè â XX–XXI ââ.

Л. Н. Гурфинкель

врач-стоматолог высшей категории, член секции дентальной имплантологии СтАР, заслуженный изобретатель РФ, научный консультант Инновационного стоматологического центра «НАНО-ДЕНТ», г. Москва Сегодня в стоматологии постоянно возникает множество вопросов в сфере имплантологии, которая становится все более популярной в нашей стране. В мире имеется большое количество систем имплантатов, продающихся в комплекте с соответствующими инструментами. В последнее время у нас все чаще проводятся форумы, а также мастер-классы по этой тематике. Однако хотелось бы уточнить, что имплантация не является панацеей, так как существуют строгие показания и противопоказания к ней.

Рис. 1. Полная адентия верхней челюсти.

Рис. 2. Установлено 8 винтовых имплантатов открытым методом.

Чаще всего имплантологи сталкиваются с тем, что уровня костной ткани недостаточно для вживления имплантата. Дефицит костной ткани в подобных случаях бывает выражен на верхней челюсти больше, чем на нижней, в силу меньшей плотности верхнечелюстной кости. Атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей обусловлена, чаще всего, адентией и, как следствие, прогрессирующей гипотрофией костной ткани. При атрофии костного гребня в области гайморовой пазухи обычно проводится хирургическая процедура с целью увеличения костного объема альвеолярной части верхней челюсти в проекции дна верхнечелюстного синуса (синусграфт). Это осуществляется путем наложения остеопластических материалов (аллокости и т. д.) на атрофированную альвеолярную часть верхней челюсти с последующим герметичным ушиванием. С целью поднятия дна верхнечелюстной пазухи и последующей имплантации проводится хирургическая операция — синуслифтинг. Классический синуслифтинг, предложенный имплантологом Tatum в середине 70-х годов, заключается в перфорации переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса с последующей ее инвагинацией в полость пазухи и заполнением образующегося пространства остеопластическими материалами. Также большое распространение получил мягкий синуслифт, осуществляемый без вскрытия переднебоковой стенки, когда пространство для имплантатов формируется при помощи остеотомов — инструментов, представляющих собой прямое хирургическое долото с равномерно закругленными скошенными поверхностями и нанесенными на рабочую часть делениями. Образовавшуюся

полость заполняют остеопластическими материалами (гидроксилапатит, коллапАН, церозорб и др.). В настоящее время многие опытные имплантологи применяют методику воссоздания альвеолярного гребня, пересаживая для этого костную ткань с внутренней стороны подбородка. Ее сначала моделируют, а затем фиксируют микровинтами, чтобы образовалось место для введения имплантата. На мой взгляд, эта методика весьма травматична. Недавно разработана новая методика с использованием биосовместимых материалов для стимулирования остеогенеза с целью формирования ложа для имплантата. В Инновационном стоматологическом центре «Нано-Дент» применяется щадящая инъекционная остеопластика (см. журнал «Дентал Юг» № 46, 2007). Эта методика заключается в наращивании объема костной ткани путем введения жидкого остеопластического материала. Создано устройство для проведения атравматической инъекционной остеопластики жидкотекучими костнопластическими материалами (например, «коллапАН-гелем») в условиях атрофии или локального остеопороза. В настоящее время очень важным вопросом в имплантологии является приживаемость имплантатов. Малоквалифицированные имплантологи уверяют пациентов, что ни один врач не может дать полной гарантии, и если у вас отторгся имплантат, значит, вы относитесь к числу пациентов, у которых имплантаты не приживаются. Это неправильная тактика. Пациенты, у которых произошло отторжение имплантата, вероятно, не получили хорошей первичной консультации.

16

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Перед решением провести пациенту имплантацию врач должен попросить его заполнить специальную анкету, представляющую собой опрос о состоянии органов и систем больного, наличии лекарственной аллергии, уточнить наличие или отсутствие заболеваний крови, гормональных нарушений, состояние иммунной системы, отсутствие психических заболеваний и т. д. Перед операцией необходимо провести консилиум с присутствием врачей смежных специальностей, то есть хирургаимплантолога, стоматолога-ортопеда, пародонтолога, ортодонта и зубного техника, для принятия решения о проведении операции. В идеальном случае имплантолог должен быть универсалом. Пациенту нужно обязательно сделать панорамный снимок и при наличии показаний выполнить компьютерную томографию. Наш опыт дентальной имплантации свидетельствует о высокой эффективности этого метода лечения. На рис. 1—4 представлен клинический случай тотального протезирования верхней челюсти с использованием винтовых цилиндрических имплантатов, выполненного нами в 1990 году. Отдаленные наблюдения говорят о благоприятном результате лечения. Я считаю, что если хороший стоматолог хочет стать опытным имплантологом, то он должен, прежде всего, быть высококва-

ности часто ошибаются, пациенты страдают и вынуждены искать хороших протезистов, чтобы исправить эти ошибки и установить протезы на имплантаты в нормальной окклюзии. В последнее время идут дискуссии об одномоментной нагрузке на имплантат, образно говоря, об экспресс-имплантации сразу после удаления зуба или корня. Португальским ученым Пауло Мало была разработана концепция «Все на четырех». Это плод большой аналитической работы, результат экспериментальных, лабораторных и клинических исследований. Автором был предложен «командный подход к решению проблемы полной адентии». На компьютере создают модель кондуктора, имеющего четыре отверстия, через которые можно установить четыре имплантата одновременно и сразу зафиксировать протез (вошел в клинику с пустым ртом, а через 20—30 минут вышел с зубами, и можно есть яблоки и бифштексы). Хотелось бы верить, что это возможно… Очень многие имплантологи, как российские, так и зарубежные, являются сторонниками одномоментной имплантации и ранней нагрузки. По моему мнению, одномоментная имплантация после удаления корня или зуба, давая сразу же даже небольшую нагрузку, осложняет остеоинтеграцию и может привести к различного рода осложнениям по причине агрессии

Рис. 3. В имплантаты установлены трансферы.

Рис. 4. Фото пациентки спустя 18 лет.

лифицированным специалистом: владеть челюстно-лицевой хирургией, иметь навыки протезирования, хорошо разбираться в пародонтологии, ортодонтии и эндодонтии, а рабочий стаж должен быть не менее пяти лет. В наше время практикуется обучение имплантологии за пять-шесть дней. Невозможно стать имплантологом за такой короткий срок, как бы дорого начинающий врач-стоматолог за это ни заплатил. Необязательно применять только зарубежные имплантаты. К этому сейчас стремятся многие молодые врачи. Хорошо зарекомендовали себя некоторые отечественные системы, например, имплантаты фирмы «Конмет» (г. Москва) и никелид-титановые имплантаты с памятью формы, которые производятся в Томском НИИ имплантологии. Перед операцией необходимо составить понятный план протезирования, установить примерные сроки и подписать договор. Очень важно проследить предварительно за гигиеной зубов, провести их профессиональную чистку и терапевтическую санацию, а также пародонтологическую подготовку. Невыполнение этих правил может привести к неудаче операции. Пациент должен иметь устойчивые навыки гигиенического ухода. До операции необходимо снять оттиски для изготовления шаблона для временного протезирования. Имплантаты всегда должны устанавливаться при помощи шаблонов. Некоторые имплантологи считают себя настолько опытными, что якобы им можно обойтись без шаблонов и ставить имплантаты «на глазок». После услуг таких зазнавшихся хирургов, которые в действитель-

на кость. Моя позиция заключается в том, что нельзя давать нагрузку после удаления зубов: нужно выждать 1—1,5 месяца. К тому же нецелесообразно давать сильную нагрузку сразу после имплантации вообще. Эту точку зрения поддерживают и другие имплантологи. Перед протезированием для уменьшения нагрузки используют специальные временные дентальные имплантаты и временную каппу. До операции изготавливаются провизорные протезы, чтобы после имплантации добиться для имплантатов состояния покоя, комфорта, эстетики и облегчить заживление. Я беседовал с известным французским профессором Морисом Триво, и оказалось, что он полностью поддерживает мою позицию в этой области по поводу нагрузки после удаления зуба или после имплантации. Того же мнения придерживается и профессор Виктор Гоппе из Германии, консультант комиссии по реформе здравоохранения при канцлере ФРГ. Он рекомендует применять специальные временные дентальные имплантаты. В первые 3 месяца зоны имплантации ограждаются от нагрузок, а в последующие 3 месяца интеграции имплантаты активно включаются в физиологическую нагрузку. В заключение хочется сказать, что врач должен относиться к пациенту внимательно, предупреждать о возможных осложнениях, а не думать в первую очередь о том, сколько денег он получит после проведенного лечения. Хочется напомнить честолюбивым имплантологам, чтобы не забывали клятву Гиппократа, особенно слова о бескорыстии и первостепенном желании служителя медицины помочь пациенту.

№ 3 апрель’08

Äåíòàë Þã

17

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå òîêñè÷íîñòè ñïëàâîâ, ïðèìåíÿåìûõ ïðè ïðîòåçèðîâàíèè íà äåíòàëüíûõ èìïëàíòàòàõ, â êóëüòóðå ìåçåíõèìàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê ÷åëîâåêà В. Н. Олесова

зав. кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России

Е. В. Силаев

к. м. н., врач-стоматолог

А. В. Кузнецов

Ю. М. Магаметханов

С. Р. Рамазанов

Д. В. Грузинов

к. м. н., врач-стоматолог к. м. н., врач-стоматолог

к. м. н., врач-стоматолог к. м. н., врач-стоматолог

А. Б. Пименов

к. м. н., врач-стоматолог Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, кафедра клинической стоматологии и имплантологии

Протезирование на дентальных имплантатах связано с использованием целого ряда сплавов металлов. В большинстве случаев применение сплавов не вызывает негативных клинических реакций; в то же время в литературе описаны токсико-химические проявления на стоматологические сплавы. В последнее время появилась возможность использования культивируемых клеток человека в качестве модели, позволяющей оценить влияние сплава на жизнеспособность и пролиферацию клеток, а также на различные метаболические процессы [1, 3, 4]. Для выявления цитотоксичности исследуемых материалов, а также для определения годности их поверхности для заселения клетками в последнее время все шире применяют различные неизотопные методы, основанные на окрашивании клеток определенными красителями, с последующей экстракцией красителя из клеток органическим растворителем и дальнейшим определением его концентрации с помощью спектрофотометрических методов. На этом принципе основан МТТ-тест, позволяющий с большой точностью и в короткие сроки определять количество жизнеспособных клеток. МТТ (3-(4,5-диметилтиазолил-2)-2,5дифенилтетразолий бромид) восстанавливается в митохондриях живых клеток под действием сукценатдегидрогеназы до водонерастворимого темноокрашенного формазана. Формазан может быть элюирован из клеток с помощью органических растворителей (изопропанол, ДМСО, ДМФА и т. д.). Показано, что оптическая плотность элюатов при длине волны 570 нм (максимум поглощения формазана) пропорциональна количеству жизнеспособных клеток в образце. Таким образом, этот метод позволяет по оптической плотности 18

Äåíòàë Þã

солюбилизированного красителя оценивать количество клеток в исследуемом образце. Использование для измерения оптической плотности стандартного микроплашечного фотометра дает возможность одновременного определения количества клеток в 96 образцах, что позволяет значительно упростить и интенсифицировать скрининговые исследования [2]. Для визуализации жизнеспособных и погибших клеток в мировой практике принят как стандарт метод прижизненной окраски клеток одновременно двумя красителями — флуоресцеиндиацетатом (FDA) и бромистым этидием (EtBr). Флуоресцеиндиацетат — гидрофобное нефлуоресцирующее соединение, легко проникающее через клеточную мембрану в клетки, где оно подвергается метаболизму при участии клеточных эстераз с образованием флуоресцеина, обладающего зеленой флуоресценцией. Флуоресцеин не способен проходить через неповрежденные мембраны и сохраняется только в цитоплазме жизнеспособных клеток с интактной цитоплазматической мембраной. Бромистый этидий (EtBr), флуоресцирующий в красной области спектра при связывании с ДНК, используют для визуализации погибших клеток. Он проникает только в клетки с поврежденной цитоплазматической мембраной. Комбинированное использование этих красителей позволяет оценить долю живых клеток в суспензии или на субстрате. При окрашивании фиксированных клеток акридиновым оранжевым получаются препараты, позволяющие визуально оценить морфологию клеток, характер прикрепления к субстрату и количество клеток на образце. Особенность окраски клеток акридиновым оранжевым заключается в том, что при взаимодействии с чистыми нуклеиновы-

ми кислотами акридиновый оранжевый образует комплексы, флуоресцирующие зеленым при связывании с ДНК и красным — при связывании с РНК. Целью данного исследования была оценка с помощью вышеперечисленных методов пригодности 8 образцов из различных стоматологических сплавов в качестве субстратов для пролиферации мезенхимальных стволовых клеток (МСК) человека.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ 1. Образцы сплавов 1. Никель-хромовый сплав 2. Кобальт-хромовый сплав 3. Литьевой титан 4. Фрезерный титан (полированный) 5. Фрезерный титан (неполированный) 6. Никелид титана 7. Золотосодержащий сплав (плагодент) 8. Имплантат Альфа-Био (поверхность SLA) 2. Культивирование клеток В работе использовали культуру мезенхимальных стволовых клеток (МСК) из губчатой костной ткани человека. Клетки культивировали на среде ДМЕМ с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки (фирма «ПанЭко», РФ) в пластиковых одноразовых флаконах и в 24-луночных планшетах (фирма Nunk, Дания) при 37 оС в условиях насыщающей влажности в атмосфере с 5% СО2.

3. Оценка количества клеток с помощью МТТ-теста Для определения количества клеток в лунках 24-луночных плат в культуральную № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

среду добавляли раствор МТТ (Serva, Германия) до конечной концентрации 0,25 мг/мл. Инкубировали в течение трех часов при 37 о С в условиях насыщающей влажности в атмосфере с 5% СО2, после чего культуральную среду сливали и клетки однократно промывали раствором PBS. Далее к клеткам добавляли 100 мкл DMSO и инкубировали в течение 30 минут при непрерывном перемешивании в термостатируемом (37 оС) шейкере. Подобные параметры элюции позволяют полностью экстрагировать краситель из образцов с разной структурой. Измерение оптической плотности элюата проводили на фотометре «ЭФОС 9305» (фирма «ЭФОС», РФ) при длине волны 570 нм.

4. Окрашивание клеток акридиновым оранжевым Образцы с клетками промывали два раза культуральной средой без сыворотки, фиксировали клетки 10% водным раствором формалина в течение 15 минут при комнатной температуре.

Далее образцы два раза промывали в фосфатно-солевом буферном растворе (PBS). Образцы окрашивали раствором акридинового оранжевого в концентрации 0,1 мг/мл в цитратно-фосфатном буфере (pH=5) в течение 10 минут, после чего 3 раза промывали цитратно-фосфатным буфером (pH=5). Препараты просматривали при помощи флуоресцентного микроскопа Jenalumar при длине волны возбуждения флуоресценции 450 нм и c запирающим фильтром G 247. Изображение документировали при помощи цветной CCD-камеры Sanyo 6975.

5. Прижизненное окрашивание клеток флуоресцеиндиацетатом и бромистым этидием К клеткам в культуральную среду добавляли FDA до конечной концентрации 25 мкг/мл и EtBr до конечной концентрации 1 мкг/мл, инкубировали 5 минут при 37 оС. Затем клетки три раза промывали средой без сыворотки и просматривали при помощи флуоресцентного микроскопа Jenalumar при длине волны возбуждения флуоресцен-

ции 450 нм и c запирающим фильтром G 247. Изображение документировали при помощи цветной CCD-камеры Sanyo 6975.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è îáñóæäåíèå 1. Оценка цитотоксичности образцов с помощью МТТ-теста Для фотометрической оценки пролиферации и гибели клеток в культуре использовали МТТ-тест. Клетки высевали в 24-луночные платы с плотностью 50 тысяч кл./лун. Через 24 часа, когда клетки распластывались, в лунки вносили образцы. Длительность инкубации клеток с образцами составила 72 часа. Результаты трех независимых экспериментов (по три повтора на каждую точку) представлены в таблице 1, на рис. 1 в виде гистограммы относительных оптических плотностей элюата для каждого образца. Контролем служили лунки с клетками без образцов. Для вычисления средних значений оптической плотности и до-

Òàáëèöà 1. Îöåíêà öèòîòîêñè÷íîñòè îáðàçöîâ Образец Опт. плотн. ед. контр.

1

2

3

4

5

6

7

8

1

0,499

0,496

0,462

0,457

0,479

0,458

0,513

0,511

0,457

2

0,487

0,492

0,52

0,483

0,513

0,509

0,476

0,496

0,515

3

0,514

0,511

0,471

0,502

0,443

0,457

0,479

0,497

0,496

Средн. знач.

0,500 ±0,0110

0,500 ±0,0082

0,484 ±0,0312

0,481 ±0,0226

0,478 ±0,0350

0,475 ±0,0297

0,489 ±0,0206

0,501 ±0,0084

0,489 ±0,0296

Отн. опт. плотн., %

100,0 ±2,21

99,9 ±1,64

96,9 ±6,24

96,1 ±4,52

95,7 ±7,00

94,9 ±5,95

97,9 ±4,11

100,3 ±1,68

97,9 ±5,91

Òàáëèöà 2. Ýôôåêòèâíîñòü ïðîëèôåðàöèè ÌÑÊ Образец Опт. плотн. ед. контр.

1

2

3

4

5

6

7

8

1

0,317

0,295

0,316

0,314

0,307

0,318

0,248

0,348

0,257

2

0,325

0,313

0,301

0,304

0,294

0,336

0,282

0,337

0,279

3

0,295

0,284

0,284

0,299

0,331

0,312

0,277

0,321

0,283

Средн. знач.

0,312 ±0,0127

0,297 ±0,0146

0,300 ±0,0131

0,306 ±0,0076

0,311 ±0,0188

0,322 ±0,0125

0,269 ±0,0184

0,335 ±0,0136

0,273 ±0,0140

Кол-во клеток х 103

69,8 ±2,54

66,4 ±2,93

67,1 ±2,61

68,3 ±1,53

69,4 ±3,75

71,9 ±2,50

60,1 ±3,67

74,9 ±2,72

61,0 ±2,80

№ 3 апрель’08

Äåíòàë Þã

19

20

Äåíòàë Þã

99,9

96,9

96,1

95,7

97,9

94,9

97,9

100,3

80

60

20

0 1

K

2

3

4

5

6

7

8

образец

Рис. 1. Цитотоксичность образцов для МСК.

оптическая плотность (ед.)

2. Исследование влияния изучаемых образцов на эффективность пролиферации МСК Для исследования влияния изучаемых образцов на пролиферацию МСК мы использовали МТТ-тест и окрашивание клеток флуоресцентными красителями. В экспериментах по определению эффективности пролиферации МСК на исследуемых образцах клетки высевали по 20 тысяч клеток на образец и культивировали в течение 7 дней. Такая постановка эксперимента позволяет оценить свойства образцов поддерживать жизнеспособность клеток в течение длительного промежутка времени, а также их способность стимулировать или подавлять пролиферацию МСК. Количество клеток на образцах определяли при помощи MTT-теста по оптической плотности элюата. В таблице 2 и на рисунках 2 и 4 представлены результаты трех независимых экспериментов по оценке эффективности пролиферации МСК. Контролем служили лунки с клетками без образцов. Для вычисления средних значений оптической плотности и доверительных интервалов применялось программное обеспечение Microsoft Excel. При вычислении доверительных интервалов был использован уровень значимости α=0,05, соответствующий вероятности нахождения значений в данном интервале, равной 95%. Для сопоставления экспериментальных значений оптической плотности с количеством клеток на образцах была построена калибровочная кривая. Клетки в известном количестве высевали в лунки 24-луночного планшета. На следующий день проводили МТТ-тест, на основании которого был построен график зависимости количества клеток от оптической плотности элюата (рис. 3). Из таблицы 2 и рисунков 2, 4 видно, что на образцах 6 и 8 клетки увеличили свою популяцию в 3 раза, на остальных образцах количество клеток возросло более чем в 3 раза. Поскольку значи-

100,0 100

40

0,312

0,297

0,300

0,306

0,311

0,322

0,269

0,335

0,273

6

7

8

0,3

0,2

0,1

0 1

K

2

3

4

5

образец

Рис. 2. Эффективность пролиферации МСК на образцах. (Оптическая плотность).

оптическая плотность (ед.)

верительных интервалов применялось программное обеспечение Microsoft Excel. При вычислении доверительных интервалов был использован уровень значимости α=0,05, соответствующий вероятности нахождения значений в данном интервале, равной 95%. Из таблицы 1 и гистограммы 1 видно, что относительные оптические плотности для всех образцов не отличаются достоверно от 100%, что позволяет говорить об отсутствии у образцов цитотоксических свойств.

оптическая плотность (ед.)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

0,5

0,453

0,45

0,4

0,379

0,389

0,431 0,409

0,399

0,351 0,35

0,332

0,307 0,3

0,278

0,25

0,241 0,207

0,2

0,18 0,15

0,137 0 10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

количество клеток х1000

Рис. 3. График зависимости оптической плотности от количества клеток. № 3 апрель’08

тельный прирост клеток обнаружен для всех образцов, можно сделать заключение о том, что исследованные образцы являются оптимальными субстратами для МСК, сравнимыми по своим свойствам с пластиковыми флаконами для культивирования клеток. Окрашивание образцов с клетками при помощи акридинового оранжевого подтвердило данные, полученные в результате МТТ-теста. На всех образцах можно видеть очень плотный слой клеток, причем на образцах 5, 3, 7 заметны клетки, находящиеся в митозе. Стоит отметить, что образец 8 заселен клетками по всей своей поверхности (внешней и внутренней). Окрашивание клеток FDA-EtBr, как и ожидалось, подтвердило жизнеспособность клеток на всех образцах. Таким образом, проведенное исследование, в рамках которого выявлены прикрепление и пролиферация мезенхимальных стволовых клеток человека на образцах современных стоматологических сплавов, позволяет сделать вывод об отсутствии у них цитотоксических свойств. ЛИТЕРАТУРА: 1. А. И. Грудянов, А. И. Ерохин, Л. Л. Миронова, О. И. Конюшко. Лабораторное исследование активности фибробластов в сочетании

№ 3 апрель’08

количество клеток х1000

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

69,8

66,4

67,1

68,3

69,4

71,9

60,1

74,9

61,0

100

80

60

40

20

0

K

1

2

3

4

5

6

7

8

образец

Рис. 4. Эффективность пролиферации МСК на образцах. (Количество клеток). с различными видами подсадочных материалов in vitro. // Цитология. — 2001, № 9. — 854 с.

2. А. С. Макаренков, С. М. Терехов, Е. А. Калашникова, Т. Д. Смирнова и др. Изучение вариабельности интенсивности метаболизма МТТ в культуре клеток при оценке пролиферации и гибели клеток с помощью МТТ-теста. // Цитология. — 2003, № 9. — 899 с.

3. В. П. Туманов, Л. А. Дмитриева, Г. С. Рунова и др. Применение культуры аллофибробластов в комплексном лечении заболеваний пародонта. // Наука-практика: материалы научной сессии ЦНИИС, посвященные 35-летию института. — М., 1998. — 164—167 с.

4. А. Saito, Е. Saito, М. Kawanami, А. Shimada.

Healing in transplanted teeth with periodontal ligament cultured in vitro. Cell Transplant. 2003; 12(5). — P. 519—525.

Äåíòàë Þã

21

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ïðèíöèïû ïëàíèðîâàíèÿ îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íà èìïëàíòàòàõ Р. А. Хатит

хирург-стоматолог, стоматологическая клиника «Росс-Дент»

«Не было построено ни одного здания, пока архитектор не знал, как оно будет выглядеть». К. Миш Ортопедическое лечение с применением имплантатов является достаточно распространенным методом. Преимущества этого вида лечения очевидны. Однако его использование в клинической практике требует осознанного подхода. Успех любого ортопедического лечения зависит от планирования. Именно на данном этапе необходимо провести тщательное обследование пациента и определить прогноз при всех возможных методах лечения. Эстетический результат будет зависеть от оптимального положения имплантата, наличия достаточного объема твердых и мягких тканей, которые обеспечивают гармоничное сочетание реставрации с окружающими структурами. Планирование конструкции не должно ограничиваться оценкой объема кости. Частая ошибка стоматолога-ортопеда за-

Рис. 1

Рис. 4 б

ключается в том, что при желании пациента установить имплантаты его направляют к хирургу-имплантологу. Со своей точки зрения, хирург всегда старается установить имплантат в таком положении, чтобы он был полностью окружен костной тканью. Как известно, во всех случаях протезирования на имплантатах благоприятный эстетический и функциональный результат возможен только при правильном пространственном положении имплантата с точки зрения будущей ортопедической конструкции. Исходя из этого, можно выделить основные этапы планирования ортопедического лечения на имплантатах: 1. Определение дизайна ортопедической конструкции.

2. Выявление факторов, влияющих на стабильность имплантата.

Рис. 2 а

Рис. 2 б

Рис. 5

Рис. 1. Горизонтальная атрофия альвеолярного отростка. Рис. 2а. Моделирование воскового шаблона, определение позиции имплантатов. Рис. 2б. Позиция имплантатов на диагностической модели. Рис. 3. Вид ортопедической конструкции. Рис. 4а. Обнажение ортопедической платформы в области имплантатов 36, 37 зубов (полированная шейка). Достаточный 22

Äåíòàë Þã

3. Оценка костной ткани.

4. Выбор имплантата или системы имплантатов, их количества и размера.

Îïðåäåëåíèå äèçàéíà îðòîïåäè÷åñêîé êîíñòðóêöèè На первом этапе выполняют все необходимые дополнительные обследования: ортопантомограмму, измерение ширины альвеолярного отростка и толщины слизистой оболочки в области предполагаемой имплантации, снимают оттиски для изготовления диагностических моделей, проводят гнатологические пробы. Для регистрации объективного статуса используется специальный шаблон, куда вносится вся необходимая информация о состоянии зубочелюстной системы.

Рис. 3

Рис. 4 а

Рис. 6 объем мягких тканей в области имплантата 35 зуба (микрорезьба в пришеечной области). Рис. 4б. Ортопантомограмма того же пациента. В области 35 зуба проводилась одномоментная имплантация. Рис. 5. Определение угла наклона корней. Рис. 6. Определение угла наклона корней.

№ 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ñòàáèëüíîñòü èìïëàíòàòà К ним относятся: уровень гигиены полости рта, состояние тканей пародонта, наличие парафункций, межокклюзионные взаимоотношения, ширина прикрепленной слизистой и т. д. Выявление и коррекция этих факторов — один из важнейших этапов при планировании лечения. Необходимо убедиться в том, что пациент осознанно принимает предложенный план лечения и понимает необходимость дополнительных вмешательств. В противном случае результат может быть сомнительным.

Îöåíêà îáúåìà êîñòíîé òêàíè После определения дизайна ортопедической конструкции совместно с хирургом оценивают состояние костной ткани: объем, тип, наличие остеопороза или остеосклероза. Объем и тип костной ткани имеют наибольшее значение с точки зрения остеоинтеграции имплантата и постановки его в оптимальное положение. Чем больше площадь соприкосновения имплантата с костной тканью, тем выше его первичная стабильность и остеоинтеграция. Объем зависит от выраженности процессов атрофии и наличия анатомических образований. Тип кости определяется анатомией верхней или нижней челюсти. Окончательное представление о состоянии костной ткани можно получить только

Рис. 7

Рис. 10

в момент оперативного вмешательства. Возможные пути решения при недостатке объема костной ткани: дизайн имплантата (при условии наличия нескольких систем) или увеличение объема кости. На сегодняшний день примерно 60% пациентов проводятся различного рода операции аугментации.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Пациент Г. обратился с целью консультации на предмет возможного ортопедического лечения на имплантатах. Ранее в одной из клиник пациенту было предложено установить два имплантата в область отсутствующих 25, 26 зубов. Несмотря на выраженную атрофию альвеолярного отростка (рис. 1), условия для постановки имплантатов на первый взгляд были благоприятными: ширина костной ткани в области предполагаемой имплантации — 8 мм, высота — 15 мм. После дополнительного обследования определена позиция имплантатов. Как выяснилось в ходе дополнительного обследования, больше половины вестибулярной поверхности имплантата находится за пределами костной ткани альвеолярного отростка (рис. 2а, 2б). Пути решения данной проблемы следующие. Первый вариант — изменение позиции имплантата за счет смещения в небную сторону или изменение наклона оси имплантатов вестибулярно. В этом случае мы получаем ортопедическую конструкцию, неблагоприятную с точки зрения нагрузки на имплантат, не говоря

Рис. 8

Рис. 11

Рис. 7. На распиле модели отмечается толщина слизистой. Размеры получены при измерении в полости рта пациента на этапе обследования. Рис. 8. Установка направляющих при помощи параллелометра. Рис. 9. Хирургический шаблон. Рис. 10. Ортопантомограмма с хирургическим шаблоном. № 3 апрель’08

уже об эстетике (рис. 3). Кроме того, проведение гигиены в этой области будет затруднительным. Второй вариант, наиболее оптимальный в данной ситуации, — увеличение ширины альвеолярного отростка одним из способов (аутотрансплантатом, мембранной техникой и т. д.) с последующей постановкой имплантатов в оптимальное положение.

Âûáîð èìïëàíòàòà (ñèñòåìû èìïëàíòàòîâ) Размер (длина и диаметр) имплантата определяется объемом костной ткани, мезио-дистальным расстоянием при включенных дефектах, с учетом отдела протезирования. В боковых отделах принято устанавливать имплантаты больших диаметров. Длина ограничивается наличием анатомических образований, но должна быть максимальной с учетом соотношения длины коронки и имплантата. Количество имплантатов зависит от планируемой ортопедической конструкции. Чаще всего выбор системы имплантатов определяется финансовыми возможностями пациентов и клиники, а также предпочтениями врача. Большая часть систем универсальна. Учитывая индивидуальность каждого пациента, решение часто может быть нестандартным. Например, необходимо принимать во внимание различие систем по диаметрам имплантатов. В одной системе диаметры тела имплантата и ортопедической платформы разные,

Рис. 9

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 11. Ортопантомограмма после установки имплантата по хирургическому шаблону. Рис. 12. Пациент Ж., ортопантомограмма с хирургическим шаблоном. Рис. 13. Пациент Ж., ортопантомограмма после установки имплантатов.

Äåíòàë Þã

23

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

в другой диаметр одинаковый на всем протяжении. Ортопедические компоненты, которые может предложить та или иная система, необходимо подбирать индивидуально для каждого случая. Все это имеет значение, так как, помимо восстановления функции, сегодня на первый план выходят эстетические требования к реставрациям. Особенности микро- и макродизайна имплантатов также важны. Как уже было сказано, наличие достаточного объема твердых и мягких тканей вокруг имплантата дает наибольший эффект. Как известно, у имплантатов, имеющих полированную шейку, со временем происходит резорбция костной ткани в этой области. Соответственно, у людей, имеющих тонкий биотип десны, это может привести к рецессии (рис. 4а, 4б). Поэтому при планировании необходимо учитывать, будет ли получен достаточный объем твердых и мягких тканей. Это потребует дополнительного вмешательства и увеличит срок лечения. Вопрос достаточно актуален в эстетической зоне, где целесообразно применение системы имплантатов с шероховатой поверхностью области шейки. Следующий момент — диаметр сформированного ложа под имплантат. У

некоторых систем ложе на 0,5 мм меньше диаметра имплантата, что требует использования метчика для нарезки резьбы. Несмотря на это, иногда возникают трудности при установке таких имплантатов в плотной кортикальной кости, что приводит к возникновению напряжения. У других систем ложе можно сформировать на 0,15 мм меньше диаметра имплантата, что облегчает установку в плотной кортикальной кости и уменьшает напряжение. С другой стороны, незначительная разница между диаметром ложа и диаметром имплантата приводит к недостаточной первичной стабильности в кости с преобладанием губчатого слоя. Системы, имеющие между основными промежуточные размеры боров (дрилей), обеспечивают плавный переход от одного размера к другому, что также имеет значение при работе с плотной кортикальной костью, обеспечивая более щадящее препарирование. Важным условием ортопедического лечения на имплантатах является соблюдение протокола, позволяющего оптимизировать лечебный процесс и выработать единую для общего понимания схему, а главное — провести анализ результатов.

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

«ВЕСТ» ВЫПОЛНИТ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ:

• бюгельные протезы; • бюгельные протезы на аттачментах; • съемные протезы; • съемные протезы с мягкой прокладкой; • индивидуальные ложки; • безметалловую керамику TURKOM-CERA (новинка); • коронки металлокерамические (VM-13, IPS InLine); • коронки металлокерамические с керамическим плечом; • одиночные коронки и мостовидные протезы с опорой на вкладках из материала Fibre Kor (керамер); • коронки цельнолитые; • коронки металлопластмассовые; • коронки штампованные; • коронки с облицовкой (по Белкину); • фасетки; • литье: каркасы под металлокерамику, бюгельные протезы и прочее; • дублирование моделей огнеупорной массой. Заключаем договоры с юридическими и физическими лицами, производим прием и доставку по городу и краю. ЖДЕМ ВАС И ВАШИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО АДРЕСУ: 353380, Краснодарский край, г. Крымск, ул. Авиационная, д. 53 тел./факс: (861-31) 2-25-66, 8-918-465-36-07, 8-918-688-94-95

24

Äåíòàë Þã

После планирования приступают к хирургическому этапу. Перед вмешательством изготавливается хирургический шаблон, который указывает хирургу позицию имплантатов, определенную на этапе планирования. Чаще всего шаблон игнорируется хирургами. Как правило, это результат отсутствия взаимодействия врача-хирурга и врачаортопеда. Пациенту сначала устанавливается имплантат, а потом врач-ортопед пытается изготовить ортопедическую конструкцию. Шаблон изготавливается по результатам дополнительных исследований. На ортопантомограмме отмечаются углы наклона корней зубов (рис. 5, 6). Данные переносятся на диагностическую модель. По этим данным определяется мезио-дистальное положение имплантата. Проводят распил модели в области имплантации, на срезе отмечают толщину слизистой и определяют вестибуло-оральное положение имплантата (рис. 7). Все манипуляции проводят в параллелометре. Устанавливают направляющие втулки (рис. 8, 9). Перед установкой имплантатов проводят контрольную рентгенографию с каппой (рис. 10, 11, 12, 13). Расстояние между имплантатом и естественным зубом определяется общепринятыми нормами, с возможной индивидуальной коррекцией в пределах допустимых значений. Итак, планирование ортопедического лечения на имплантатах заключается в следующем. Ортопед, определившись с показаниями и спланировав конструкцию, совместно с хирургом принимает решение о возможности установки имплантатов в данной позиции с точки зрения состояния костной ткани. Далее проводят обсуждение с зубным техником о технической реализации плана. Участие различных специалистов необходимо прежде всего для получения предсказуемого (!) результата, в том числе и отдаленного. ЛИТЕРАТУРА: 1. Н. Зицман, П. Шерер. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. — М.: ИД «Азбука», 2005.

2. Р. Митрани, М. Беерли. Тотальная стоматологическая реабилитация с использованием остеоинтегрируемых имплантатов. // ProLab IQ, № 4. —105—119.

3. Х.-П. Мюллер. Пародонтология. Пер. с нем. — Львов: ГалДент, 2004. — 256 с.

4. Ф. Ренуар, Б. Рагерт. Факторы риска в стоматологической имплантологии. М.: ИД «Азбука», 2004.

5. Т. Г. Робустова. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. — 560 с. № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Áèîìåõàíè÷åñêèé àíàëèç èìïëàíòàòà ïî ôîðìå êîðíÿ çóáà А. Н. Чуйко

В. Е. Вовк

М. Г. Романов

Ââåäåíèå

навливаются в альвеолу в день удаления зуба. Изготавливаются из титана методом фрезерования (CAD/CAM) или отливки. В связи со сложностью и дороговизной производства, а также с недоверием к побочным результатам этот метод применяется очень редко». В монографии В. П. Параскевича [2] имплантаты, повторяющие форму корней зубов, вынесены в отдельную группу, на уровне цилиндрических и винтовых имплантатов, и сопровождаются комментарием: «Это имплантаты с внутрикостной частью цилиндрической, винтовой и иной формы, очертания которой с известной долей воображения могут быть спроецированы на форму корней зубов». В статье А. И. Матвеевой с соавторами [3] описывается, что методом конечных элементов «изучены закономерности биомеханики дентальных имплантатов, вводимых в альвеолу непосредственно после удаления зуба». Несмотря на то, что введено название индивидуальный модифицированный биодизайн-имплантат, фактически анализируются обычный цилиндрический и конический имплантаты. Далее мы будем базироваться на целом ряде принципов, изложенных в нашей монографии [4], из которых при биомеханическом анализе применительно к исследованию имплантатов по форме корней зуба выделим следующие: • индивидуальный подход; • от простого к сложному;

• анализу любой реконструкции должно предшествовать исследование поведения системы «в норме»; • площадь остеоинтегрированной (опорной) части имплантата (имплантатов) должна приближаться к площади корня замещаемого зуба (удаляемых зубов); • глубокий биомеханический анализ, предполагающий исследование напряжений и деформаций, в первую очередь, в зонах возможной концентрации напряжений; • действующие напряжения не должны превышать значения травмирующего напряжения для каждой структурной составляющей модели; • конечно-элементному моделированию, по возможности, должен предшествовать этап исследования с использованием обычных соотношений механики (теоретической механики, сопротивления материалов, теории упругости и т. п.). Для обеспечения преемственности и некоторого упрощения задачи по исследованию биомеханики имплантатов по форме корней зуба примем за основу конечно-элементную модель и основные результаты ее анализа, полученные в разделе 2.10 «Особенности биомеханики зуба с интрадентальной вставкой» [4].

Харьковский государственный университет питания и торговли, Харьков, Украина

Идею индивидуальной имплантации можно считать не оригинальной, а скорее естественной. Ведь известные исторические факты первого применения золотых имплантатов и имплантатов из кости животных [1, 2] наверняка представляли собой попытку повторить конфигурацию удаленного зуба. Несколько слов о терминологии. Вообще говоря, имплантат любой конструкции, отличающийся от стандартного типоразмера, следует считать индивидуальным. Имплантат по форме корня индивидуален, так же как форма корней зубов конкретного человека. Поэтому классификацию имплантатов, приведенную в работе Букаева и соавт. [1], мы считаем не совсем удачной, так как имплантаты по форме зубных корней (root form) подразделяются на стандартные (цилиндрические, винтовые, конусообразные) и индивидуального изготовления (пластинчатые, каркасные, субкортикальные, дисковые). Понятие по форме зубных корней мы считаем достаточно конкретным и наиболее узким, то есть в классификационной схеме эти имплантаты должны стоять на наиболее низком уровне. Приведем также характеристику этих имплантатов, к которой мы будем обращаться при анализе. «…Индивидуальные имплантаты по форме зубных корней изготавливаются и уста-

Алма-Атинский государственный медицинский университет, АлмаАта, Казахстан

Рис. 1. Схема действующих нагрузок и напряжений (а): при действии осевой силы (б), при действии постоянного момента (в), при действии переменного момента (г), как балка на двух опорах (д), эпюры поперечных сил и изгибающих моментов (е).

26

Äåíòàë Þã

Стоматологическая студия «Доктор Романов», Новокузнецк, Россия

Ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç áèîìåõàíèêè èìïëàíòàòà ïî ôîðìå êîðíÿ çóáà Предварительный анализ биомеханики имплантата по форме корня зуба, проводимый, в основном, с использованием зависимостей теоретической механики и сопротивления материалов, в данном исследовании не является самоцелью, но позволяет логически построить схему предполагаемого исследования и предсказать, хотя бы качественно, ожидаемые результаты. Предварительный анализ биомеханики зуба проведем на примере представленной на рис. 1а самой простой конструктивной схемы — цилиндрического тела 1 (зуба), помещенного в тело 2 (компактная пластинка альвеолы) с промежуточным контактным слоем (периодонтом). № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Предположим, что коронковая часть вставки имеет размер (высоту) а, а корневая часть — размер b. Диаметр тела 1 по всей длине постоянный и равен d. Сила F, соответствующая жевательной нагрузке, действует под некоторым углом по отношению к оси зуба, и точка ее приложения не совпадает с осью на величину с (рис. 1а). Такое приложение силы характерно, в первую очередь, для премоляров, у которых жевательная площадка смещена орально в более значительной степени, чем у передних зубов и моляров. С позиций сопротивления материалов мы имеем случай внецентренного сжатия с горизонтальной (поперечной) силой. В соответствии с правилом действия с векторами разложим силу F на две составляющие: вертикальную — Fв и горизонтальную — Fг. Далее, в соответствии с правилом переноса сил, заменим действие вертикальной составляющей следующими силовыми факторами: вертикальной силой Fв, действующей строго по оси зуба (рис. 1б), и моментом Mв=Fв·c, постоянным по длине коронковой части зуба (рис. 1в). Соответственно, горизонтальная составляющая кроме поперечной силы, равной Fг, вызовет изгибающий момент Mг=Fг·z, переменный по длине коронковой части зуба, где координата z в этом случае отсчитывается от верхнего торца вставки. Отметим, что при принятой схеме нагружения моменты направлены в разные стороны, то есть должны суммироваться алгебраически. При действии только продольной силы вдоль оси зуба во всех поперечных сечениях возникают нормальные сжимающие напряжения, одинаковые по величине, что показано на эпюре, рис. 1б. Приведем известную формулу [4] для определения нормальных напряжений σс FB σс= — , (1) A

где Fв — вертикальная составляющая внешней силы (жевательной нагрузки); A — площадь поперечного сечения тела (от слова area). Восприятие жевательной нагрузки корневой частью зуба для анализа представляется более сложным. Вертикальная составляющая Fв воспринимается сдвигом периодонтального слоя (утолщенная линия на рис. 1а) и дном лунки альвеолы. Далее мы воспользуемся анализом таких сопряжений в технике на основе данных учебника для машиностроительных вузов [5]. Распределение действующих напряжений от вертикальной составляющей Fв между этими элементами зависит в первую очередь от жесткости периодонтального слоя (его толщины, модуля упругости и пр.). В периодонте (контактном слое) возникают контактные напряжения q (сдвига). Распределяются эти напряжения по высоте корня по экспоненциальному закону, как показано на рис. 1б. В технике отверстие в теле 2 всегда делается глубже, чем погружаемая часть тела 1. Тогда сила Fв полностью воспринимается контактным слоем. В рассматриваемом случае, когда корень зуба упирается в дно альвеолярной впадины, возникнут также нормальные контактные напряжения σс, закон распределения которых показан на рис. 1б. Плоская кромка тела 1 является в этом случае концентратором напряжений, что всегда следует учитывать при проектировании таких конструкций. Приведем также очень важный вывод, содержащийся в учебнике [5]: «Расчеты показывают, что распределение нагрузки вдоль таких сопряжений обычно неравномерно, и почти не имеет значения, какими связями они выполнены (сваркой, резьбой и т. п.). Во всех случаях наибольшая интенсивность передачи нагрузки приходится на концы сопряжений. По этой причине прочность подобных сопряжений зависит главным образом от ширины (диаметра)

Рис. 2. Общий вид модели.

Рис. 3. Основные структурные составляющие модели.

№ 3 апрель’08

соединяемых деталей и почти не зависит от длины их сопряжения (взаимного перекрытия)». Аналогичный вывод получен и нами [4] в разделе 3.6 «Биомеханический анализ проблемы шейки имплантата». Отметим также, что при конечно-элементном моделировании все рассмотренные выше эффекты учитываются автоматически. При действии внецентренной вертикальной силы и поперечной силы зуб (элемент) начинает изгибаться, как показано на рис. 1в, 1г. Нормальные напряжения при изгибе определяются по формуле (2)

M σизг= — y , J

где J — момент инерции поперечного сечения, y — координата, измеряемая в поперечном сечении. Для нашей расчетной схемы величина M, как уже отмечалось, должна рассматриваться как алгебраическая сумма, то есть (3)

M= ±Mв ±Мг .

Возникающие при этом напряжения в поперечном сечении изменяются по линейному закону (в зависимости от координаты у), как показано на рис. 1в, 1г. Их максимальное значение возникает в крайних точках сечения. Суммарные нормальные напряжения σΣ можно определить, используя соотношение F ±Mв ±Мг σ Σ = - —+ -------------- , (4) A Wx где Wх — момент сопротивления поперечного сечения. Для круглого сечения момент сопротивления (5)

J π . d3 Wx= -------- = ------ . ymax 32

Äåíòàë Þã

27

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Формулы (1–5) позволяют определить напряжения от сжатия и изгиба в коронковой части зуба. В корневой части зуба аналитические соотношения значительно усложняются, и мы их анализировать не будем. Горизонтальная составляющая Fг, если вставку схематически представить в виде балки на двух опорах (рис. 1д), опертой на верхнюю и нижнюю кромку отверстия в корне под вставку, вызовет реакции RА и RВ. Величина этих реакций может быть определена по формулам a a RA= Fг(1 + — ) ; RB= Fг — .

(6) b b От момента Mв=Fв·c эти же реакции можно вычислить по формуле MB FBc RA= RB = -------- = -------- . b b Реакции, определяемые по формулам (6) и (7), при принятой схеме нагружения направлены в разные стороны, поэтому суммироваться должны алгебраически. В первой формуле (6) первое слагаемое «1» отражает величину поперечной силы Fг, второе слагаемое a/b — действие момента Mг=Fг·a. Анализ полученных формул показывает, что чем больше плечо b превышает плечо a, тем меньше величины реакций. Подчеркнем, что в рассмотренном примере такой спектр усилий вызвала наклонная сила F, отражающая величину жевательной нагрузки. Определение величины — лишь одна сторона задачи, так как структурная перестройка костных тканей происходит только под действием напряжений. Поэтому второй важной задачей, другой стороной медали, кроме определения усилий, является определение напряжений — как в зубе, так и в зубочелюстном сегменте (ЗЧС). Сразу оговоримся, что определение напряжений в ЗЧС — задача (7)

Рис.4. Конечно-элементная сетка.

28

Äåíòàë Þã

чрезвычайно сложная, и при современном уровне развития науки она наиболее корректно решается с использованием метода конечных элементов (МКЭ). МКЭ возник и развивался в первую очередь как инструмент для анализа напряженнодеформированного состояния НДС сложных технических конструкций на основе использования последних достижений сопротивления материалов, теории упругости, строительной механики и т. д., а также матричных методов в математике. В этом разделе и далее мы не рассматриваем касательные напряжения (τ), которые возникают при сдвиге и поперечном изгибе. Их величина соизмерима с нормальными напряжениями только для «высоких», в поперечном сечении, балок, что для исследуемых систем нехарактерно. Для учета одновременно обоих напряжений — и нормального, и касательного — существуют так называемые эквивалентные напряжения (напряжения по Мизесу). Напряжения по Мизесу, показатель, к которому мы будем часто обращаться, рассчитываются по известной формуле (8)

и характеризуют общее напряженное состояние в точке. Современные программы, реализующие МКЭ, рассчитывают эквивалентное напряжение в автоматическом режиме. Особо отметим, что напряжения, определяемые по приведенным выше формулам, соответствуют упругой стадии нагружения. При достижении предела текучести деформирование переходит в пластическую стадию, что требует более глубокого анализа и наиболее корректно может быть исследовано с помощью МКЭ.

Îñîáåííîñòè êîíå÷íîýëåìåíòíîãî ìîäåëèðîâàíèÿ Ç×Ñ â íîðìå Решение поставленной задачи с использованием МКЭ требует построения соответствующей модели. Выскажем такое мнение: любая конечно-элементная модель вообще и особенно для неопытного потребителя является «черным ящиком», то есть подав что-то на вход, обязательно получим что-то на выходе. Отсюда следует, во-первых, очень важная рекомендация — сверять решения, полученные с использованием МКЭ, с известными решениями канонических задач. Во-вторых, анализируя различные особенности реконструкции биомеханических систем, необходимо сравнивать состояние исследуемого объекта с его характеристиками в норме. Обеим этим рекомендациям мы будем следовать неуклонно, как уже и делали [4]. Для анализа напряженно-деформированного состояния ЗЧС разработана объемная (трехмерная) конечно-элементная модель нижней челюсти в области премоляра (зуб 45). Профиль зуба выполнен в соответствии с масштабированными схемами Ash [6] (рис. 3). Модель содержит основные структурные составляющие ЗЧС: зуб, включающий коронку (эмаль), шейку зуба и корень (дентин), периодонтальную щель, внутреннюю и наружную кортикальную пластинку зубной альвеолы и губчатое вещество. Все перечисленные структурные составляющие хорошо видны на рис. 2 и на рис. 3 в разнесенном виде, где они изображены разными цветами. С целью некоторого упрощения модели цемент зуба, напоминающий по строению кость, включен в конфигурацию корня зуба. Все построения и расчеты выполняются на базе программного комплекса SolidWorks/COSMOSWorks 2006 (ПК).

Рис. 5. Поле напряжений по Мизесу. № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 6. Поле вертикальных нормальных напряжений SY.

Рис. 7. Поле вертикальных нормальных напряжений SY в разрезе.

Рис. 8. Результаты зондирования поля нормальных напряжений SY в разрезе.

30

Äåíòàë Þã

SolidWorks — одна из самых популярных в настоящее время систем параметрического твердотельного моделирования.

COSMOSWorks является партнерским приложением к SolidWorks и, несмотря на некоторую ограниченность библиотеки конечных элементов, обладает большими иллюстративными возможностями при достаточной точности вычислительных алгоритмов. Отметим, что усложнение модели за счет введения других структурных составляющих (или детализации уже введенных), например, надкостницы альвеолярной кости, связано только с отсутствием в известных нам литературных источниках сведений о ее размере (толщине) и механических свойствах. Мы используем блочный принцип построения и для облегчения задачи рассматриваем только ЗЧС премоляра без соседних сегментов. Главные механические характеристики, присвоенные основным структурным составляющим модели, приведены в табл. 1. В табл. 1 обозначено: Е — модуль упругости костной ткани; m — коэффициент Пуассона; sв.р и sв.с — предел прочности при растяжении и сжатии соответственно. Пределы прочности приведены в таблице в качестве справочного материала, чтобы обеспечить возможность сравнения получаемых действующих напряжений с разрушающими напряжениями. Однако еще раз подчеркнем необходимость различия между разрушающими напряжениями, полученными in vitro, и травмирующими напряжениями in vivo. Приведенные механические характеристики тканей ЗЧС отражают только упругие (линейные) свойства костных и мягких тканей. В то же время совершенно очевидно, что костные и тем более мягкие ткани обладают существенной пластичностью, то есть нелинейностью. Современные программы, реализующие метод конечного элемента (МКЭ), позволяют учитывать любой тип нелинейности. Поэтому вопрос о построении соответствующей модели связан только с отсутствием достоверных исходных данных. В то же время при анализе линейной модели, которая по определению является более жесткой системой, чем реальная биосистема, следует учитывать, что получаемые с ее помощью перемещения будут меньше, а напряжения больше именно настолько, насколько введенные механические характеристики отличаются от реальных. В наибольшей степени применительно к разрабатываемой модели это замечание следует отнести к механическим свойствам периодонта. Далее поясним и некоторые другие особенности построения модели. № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 1. Ìåõàíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè îñíîâíûõ ñòðóêòóðíûõ ñîñòàâëÿþùèõ ìîäåëè Элемент модели

E МПа

μ

Цвет на рис. 2, 10, 4

δв.р МПа

δв.с МПа

Эмаль

4*104

0,3

Серый

1—34

130—380

Дентин

1,56*103

0,3

Синий

2—104

230—310

Компактная

1,37*104

0,3

Красный

40—50

50—400

Губчатая

6,89*103

0,3

Зеленый

10—20

26—160

Периодонт

5-50,0

0,49

Фиолетовый

3,8

Керамика

1,7*105

0,3

250

250

Особое внимание при построении модели уделялось профилю зуба, который выполнен в соответствии с Ash [6] (рис. 3), то есть достаточно точно, для обеспечения истинного взаимодействия между корнем зуба и окружающими его слоями периодонта, размерам периодонтальной щели и механическим свойствам периодонта. Ширина щели выполнена переменной: в пришеечном сечении — 0,25 мм, в первой трети длины корня — 0,15 мм, в апикальной части — максимальная ширина 0,28 мм. Таким образом, обеспечено расширение щели в пришеечной и околоверхушечной частях по сравнению со средней частью. Естественно, ширина периодонтальной щели может быть изменена как в зависимости от данных разных авторов, от размеров щели конкретного зуба, так, например, и в зависимости от атрофических процессов в костной ткани альвеолы.

Сложность структуры и функции периодонта, являющегося основным поглотителем механической энергии и обеспечивающего ее перераспределение на костную ткань альвеолы, до сих пор, на наш взгляд, не получила адекватного отражения в научной литературе. Поэтому при отработке свойств этой важнейшей составляющей ЗЧС мы по-прежнему использовали простую модель периодонта с упругими свойствами по U. Mandel с соавт. [7], с коррекцией в соответствии с нашими исследованиями [4]. В заключение этой части описания модели еще раз подчеркнем, что в геометрические размеры и механические характеристики всех структурных составляющих модели можно как оперативно вносить изменения в зависимости от поступления новых данных в типичных случаях, так и, что не менее важно, обеспечить строго индивидуальный подход с внесением в

Рис.9. Поле коэффициента запаса прочности FOS.

Рис. 10. Поле вертикальных нормальных напряжений SY в разрезе для зуба из керамики.

№ 3 апрель’08

модель всех изменений, возникающих в каждом конкретном случае. Нагрузка принята по Rus равной 180 Н, то есть верхнему пределу силы, возникающей во время пережевывания твердой пищи в области второго премоляра. Чтобы избежать зон концентрации напряжений, сила распределяется по специальной овальной площадке, созданной на жевательной поверхности зуба или коронки (см. рис. 2, рис. 4). Горизонтальная составляющая, равная 10% от вертикальной составляющей, приложена в точках этой же площадки. Однако во всех случаях концентрация напряжений, возникающая в точках приложения жевательной нагрузки, в соответствии с принципом Сен-Венана, не учитывается, так как этот вопрос требует отдельного исследования с использованием модели, адекватной такой постановке задачи [4].

Äåíòàë Þã

31

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Граничные условия — неподвижное закрепление по торцам ЗЧС, то есть сегмент жестко связан с аналогичными сегментами слева и справа (показаны на рис. 2 зелеными стрелками). Программный комплекс SolidWorks/ COSMOSWorks 2006, с помощью которого построены и анализируются модели, позволяет исследовать перемещения каждого узла по трем координатным осям, напряжения нормальные и касательные по осям, главные напряжения и напряжения по Мизесу, а также деформации в каждой узловой точке и в середине каждого элемента. Такой объем информации не может быть размещен даже в многотомном отчете. Поэтому мы будем приводить только те результаты «испытаний» построенных

моделей, которые используются при анализе. Построенные модели, на наш взгляд, позволяют провести целый ряд исследований, например, обоснование величины травмирующих напряжений, начало которому положено в работе [4]. Но, в соответствии с принятой последовательностью исследования, рассмотрим кратко основные результаты анализа НДС в норме. Точность и адекватность результатов при конечно-элементном моделировании во многом определяются качеством сетки, то есть обоснованностью разбиения различных зон на конечные элементы определенного размера. Не вдаваясь в теоретическое обоснование этого вопроса, отметим, что в обеих моделях принят

Рис. 11. Результаты зондирования поля нормальных напряжений SY в разрезе для зуба из керамики.

Рис. 12. Поле коэффициента запаса прочности FOS.

Рис. 13. Поле нормальных вертикальных напряжений при контактном слое со свойствами губчатой кости.

32

Äåíòàë Þã

прием «управления сеткой», от самого тонкого (в геометрическом смысле) и ответственного (в смысле распределения напряжений в системе) элемента — периодонта. Один из вариантов разбиения модели на конечные элементы представлен на рис. 4. При этом минимальный размер элемента (для периодонта) принят равным 0,21 мм, что при генерации сетки привело к разбиению модели на 204 619 элементов при 35 193 узловых точках. Как уже отмечалось выше, напряженное состояние в точке наиболее полно характеризуется напряжением по Мизесу, однако, как видно из приведенной формулы (8), эти напряжения всегда положительны. Поэтому в необходимых случаях мы будем привлекать для анализа и другие напряжения, например, нормальные вертикальные напряжения σy. (Отметим также, что, наряду с принятым обозначением напряжений в теоретических работах, при обсуждении результатов компьютерного анализа мы будем использовать и обозначения, принятые в программе, то есть σМ=SM, σy=SY и т. д.). На рис. 5 приведено поле напряжений по Мизесу SM, а на рис. 6 — поле вертикальных нормальных напряжений SY для всех элементов модели. Отметим, что в соответствии с диаграммами, максимальное значение напряжений по Мизесу SM = 85,97 МПа, а максимальное значение вертикальных нормальных напряжений изменяется в пределах от SY = –70,43 МПа до SY = 10,47 МПа. Таким образом, в рассматриваемой задаче основным компонентом в напряжениях по Мизесу (8) являются вертикальные нормальные напряжения. Этот факт мы будем использовать при последующем анализе. Очевидно, что наиболее нагруженной зоной является зона шейки зуба. Практикующие стоматологи могут сопоставить этот результат с наблюдением за зонами возникновения, например, кариеса. Мы не комментируем эти данные более подробно, предоставляя читателю самому «увидеть», в каких случаях можно использовать полученные результаты. Далее, в соответствии с основной целью исследования, рассмотрим напряженное состояние в зонах, где предполагается контакт керамического имплантата с костью альвеолы, то есть на поверхности лунки альвеолы. Для этого поле вертикальных нормальных напряжений SY представим в разрезе (рис. 7). На рис. 7 показано поле нормальных напряжений в сечении, проходящем через ось зуба в орально-вестибулярном направлении. В корне зуба ниже шейки, в соответствии с формулой (4), при совместном действии сжатия и изгиба № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 2. Ðåçóëüòàòû çîíäèðîâàíèÿ íàïðÿæåíèÿ è ðåçóëüòàòû ðàñ÷åòîâ FOS â õàðàêòåðíûõ òî÷êàõ äëÿ ðàçíûõ ìîäåëåé SY, МПа Модель

Особенности модели

Периодонт (контактный слой) Е, МПа

У апекса

У шейки

FOS

1

2

3

3

N

ЗЧС, норма

5

-2,504

-1,66

-0,188

-0,932

17,45

А

Имплант. керам.

5

-3,00

-3,42

-0,866

-0,55

15,02

В

Имплант. керам.

6890

-0,901

-0,957

-2,121

-1,007

23,24

С

Имплант. керам.

13700

-0,863

-0,686

-2,401

-1,931

21,0

нормальные напряжения изменяются в диапазоне SY= –8…–15 МПа (зеленая зона). В этой же зоне в периодонте напряжения изменяются близко к SY= –9 МПа. Наибольший интерес для дальнейшего анализа представляет поле напряжений, где предполагается контакт керамического имплантата с костью альвеолы. Для облегчения анализа на рис. 8 приведены как поле нормальных вертикальных напряжений, так и результаты зондирования в намеченных точках, с сохранением на экране не только их численных значений, но и мест расположения точек зондирования. Эти же результаты сохранены на экране в специальных окнах, где повторяются и численные значения, и координаты точек, в которых произведены замеры. Как следует из приведенных полей напряжений (рис. 8), наиболее нагруженными зонами являются зоны устья альвеолярной впадины и апекса корня. Последовательно в двух точках в апикальной зоне SY = –2,504 МПа и SY = –1,66 МПа и в двух точках у устья альвеолы SY = –0,1879 МПа и SY = –0,9316 МПа. Эти точки мы будем считать наиболее характерными и обозначим их (отмечены черными квадратиками) соответственно — точки 1, 2, 3 и 4. На рис. 9 приведено поле коэффициента запаса прочности FOS в этих же зонах. Программа рассчитывает эти коэффи циенты относительно заданного предела текучести материала (травмирующих напряжений в нашей трактовке [4]). Но поскольку задача решается в линейной постановке, то заданная величина этих напряжений не имеет принципиального значения. А распределение полей коэффициента запаса прочности обладает, на наш взгляд, большой информативностью. Как № 3 апрель’08

следует из рис. 9, минимальное значение коэффициента FOS (красно-оранжевый цвет) получается в элементах компактной кости у устья альвеолярной лунки (на уровне шейки зуба) и в апикальной части корня.

Îñîáåííîñòè ÍÄÑ Ç×Ñ ïðè èìïëàíòàòå ïî ôîðìå êîðíÿ èç êåðàìèêè Проведенный в предыдущем разделе предварительный анализ НДС ЗЧС в норме является основой для сравнительного анализа НДС ЗЧС при имплантате по форме корня зуба. Для понимания последующих рассуждений и выводов проведем некоторые разъяснения. Успехи CAD/CAM-технологий [8, 9] при реставрации коронковой части зуба, естественно, вызывают желание распространить эту технологию и на корневую часть зуба, например, для создания имплантатов по форме корня. При этом возникает целый ряд проблем как биологического (весь комплекс «приживаемости» и остеоинтеграции имплантатов), так и биомеханического характера. Рассмотрим вопросы биомеханического характера, возникающие при использовании имплантата по форме корня зуба, сразу оговариваясь, что биомеханика не является панацеей, но дает в руки подготовленного врача новую, дополнительную базу данных. Вопрос о выборе материала имплантата (титан, керамика и пр.) должен решаться по совокупности показателей, среди которых технологичность и способность поверхности к остеоинтеграции могут быть основными. В дальнейшем мы будем рассматривать только керамический им-

плантат, как наиболее приспособленный к технологии CAD/CAM, но это не исключает возможности изучения с целью сравнения имплантата из другого материала, например, титана. Предположим, что извлечение зуба не создает дополнительной травмы за счет изогнутых корней. В противном случае при нарушении целостности как корня, так и лунки альвеолы принципиально содержание биомеханического анализа не изменится, но потребуется более тщательное, еще в большей мере «индивидуальное» моделирование. Предположим также, что применяемая технология CAD/CAM позволяет профилировать керамическую заготовку по форме зуба с любой заданной точностью. При моделировании будем рассматривать зуб «целиком», предполагая, что на этапе заживления раны в случае необходимости конструкция имплантата предусматривает снятие головки вместе с искусственной коронкой. В этом случае внешний вид модели (рис. 2, рис. 3) не изменится. Изменение коснется только механических свойств структурных составляющих модели. Предположим, что с помощью элеватора и других инструментов удаление зуба произошло при максимально щадящем режиме для периодонта, то есть его структура и механические свойства сохранились. Также предположительно после установки керамического зуба (керамического имплантата по форме корня зуба и коронки из керамики) удалось обеспечить 100% остеоинтеграцию имплантата при сохранении свойств периодонта in vivo. Полученная модель (далее модель А) отличается от рассмотренного выше зуба в норме только механическими свойствами корня и коронки, для которых модуль упругости, в соответствии Äåíòàë Þã

33

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

с табл. 1, мы принимаем следующим: Е = 170 ГПа. Легко подсчитать, что жесткость материала керамического зуба увеличилась по сравнению с дентином в 109 раз и по сравнению с компактной костью в 12,4 раза. Наиболее условным в этой модели является сохранение свойств периодонта, как у ЗЧС в норме. Но в этом и состоит одно из достоинств моделирования на базе МКЭ. Можно исследовать модели с любыми, в том числе гипотетическими свойствами. На рис. 10 приведено поле вертикальных нормальных напряжений SY в разрезе для зуба из керамики. С целью сокращения объема исследования обратим внимание только на поле напряжений в зубе из керамики. Напряжения изменяются от

Рис. 14. Результаты зондирования поля нормальных напряжений SY для модели с контактным слоем со свойствами губчатой кости.

Рис. 15. Поле коэффициента запаса прочности FOS. 34

Äåíòàë Þã

SY = –23 МПа в сжатой зоне до SY = 6 МПа в растянутой зоне. Этот результат полностью соответствует известному принципу механики — чем жестче система, тем выше в ней напряжения и меньше перемещения. Как и ранее, на рис. 11 приведены результаты зондирования в намеченных выше характерных точках, а на рис. 12 — поле распределения коэффициента запаса прочности FOS. Для удобства анализа основные результаты расчетов для разных моделей сведем в табл. 2. Рассматривая полученные результаты для модели А, еще раз отметим, что для нее характерны очень высокая жесткость зуба и очень податливый периодонт (отношение модулей упругости равно 34 000, см. табл. 1). В этих условиях мы видим, что происходит некоторое перераспределение напряжений с их возрастанием в апикальной зоне. В этой же зоне минимальная величина коэффициента запаса прочности. Таким образом, увеличение жесткости корня зуба (имплантата по форме корня зуба) не приводит к существенному перераспределению поля напряжений. Этот вывод не является неожиданным, так как напряжение (см. формулу (1)) — это, в первую очередь, сила, деленная на площадь восприятия нагрузки. От жесткости структурных составляющих эта величина зависит косвенно, через условие совместности деформаций [4]. В анализируемой модели конфигурация корневой части имплантата по сравнению с корнем зуба повторена точно, а сила принята неизменной. Еще раз вернемся к принятому выше маловероятному допущению, что свойства контактного слоя (структуры на месте периодонта), образованного из кровяного сгустка и остатков связок периодонта, сохранятся в норме. Обычно в процессе остеоинтеграции образуется сложная фиброзно-костная структура, сведения о механических свойствах которой в известных нам литературных источниках отсутствуют. Совершенно справедливо предположение [2], что «реально морфологическая биосовместимость представляет собой сочетание трех одновременно сосуществующих вариантов организации тканей на поверхности раздела имплантат/ кость: костной, фиброзно-костной и соединительно-тканной интеграции». Естественно, как свойства самих костных тканей, так и свойства промежуточного соединительного слоя будут зависеть от пола, возраста, вида заболевания и т. д. конкретного пациента. Можно также согласиться с утверждением [2], что «исходя из биологических свойств костной ткани, при первичной организации системы (имплантат — костная ткань) на

уровне компактного слоя можно прогнозировать преимущественно костную интеграцию; на уровне губчатого — фиброзно-костную». Поэтому предположим последовательно, что жесткость образовавшейся из кровяного сгустка и остатков периодонта структуры близка к свойствам губчатой кости, то есть модуль упругости контактного слоя увеличился в 1378 раз (табл. 1). Поле нормальных напряжений для полученной модели представлено на рис. 13. Сравнивать его нужно с полем напряжений на рис. 10: это мы предоставляем читателю сделать самостоятельно. На рис. 14 приведены результаты зондирования в намеченных выше харак-

Рис. 16. Результаты зондирования поля нормальных напряжений SY для модели с контактным слоем со свойствами омпактной кости.

Рис. 17. Поле коэффициента запаса прочности FOS. № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

терных для рассматриваемой модели точках, а на рис. 15 — поле распределения коэффициента запаса прочности FOS. Далее последовательно предположим, что жесткость контактного слоя увеличилась в 2 раза и достигла жесткости компактной кости (табл. 1). Поле нормальных вертикальных напряжений для этого расчетного случая мы не приводим, так как жесткость контактного слоя увеличилась только в два раза. На рис. 16 приведены результаты зондирования в намеченных выше характерных точках для модели с контактным слоем со свойствами компактной кости, а на рис. 17 — поле распределения коэффициента запаса прочности FOS для этого расчетного случая. Сравнительный анализ полученных результатов, приведенных в табл. 2 и на рис. 10–17, показывает, что по мере ужесточения контактного слоя происходит перераспределение поля нормальных напряжений. Высокие напряжения в апикальной части лунки уменьшаются, а в зоне шейки зуба увеличиваются соответственно по отношению к модели с контактным слоем со свойствами периодонта в 2,77 раза и по отношению к модели в норме почти в 12 раз. Аналогично видоизменяются и коэффициенты запаса прочности в апикальной зоне и у шейки зуба. Полученные результаты полностью соответствуют рис. 1б, который построен на основе анализа аналогичных решений в технике. В итоге можно нарисовать такую картину. При жевательной нагрузке на зуб в норме наиболее нагру-

женными являются апикальная зона и зона шейки зуба (рис. 8 и рис. 9). После замены корня зуба керамическим имплантатом, строго повторяющим форму корня зуба, поле напряжений существенно зависит от свойств структуры, образующейся на месте периодонта. При свойствах этого контактного слоя, близких к свойствам периодонта, более нагруженной является апикальная зона (рис. 11 и рис. 12). Если остеоинтеграция приводит к образованию более жесткого контактного слоя, близкого по свойствам губчатой или компактной кости, наиболее нагруженной является зона шейки (рис. 14–17). Напомним, что явление резорбции костной ткани после установки имплантата, как правило, начинается в районе шейки зуба, то есть из-за повышенных напряжений [4]. Из проведенного краткого анализа следует важный для практики вывод. Установка керамического имплантата по форме корня зуба будет тем эффективнее, чем ближе свойства образовавшегося на месте периодонта контактного слоя к периодонту в норме. Достигнуть этого на практике, очевидно, можно с использованием оптимальной костной инженерии.

Âûâîäû è ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè 1. Установка керамического имплантата по форме корня зуба является эффективным способом сохранения биомеханики зуба после реконструкции,

так как увеличение жесткости корня зуба (имплантата по форме корня зуба) не приводит к существенному перераспределению поля напряжений.

2. Установка керамического имплантата по форме корня зуба должна сочетаться с костной инженерией, позволяющей приблизить свойства новой структуры — контактного слоя — к свойствам периодонта в норме.

3. Имплантат по форме внутренней поверхности альвеолярной лунки, с позиций биомеханики, будет еще эффективнее в случае разработки необходимых методов сканирования и остеоинтеграции.

4. Для изогнутых («кривых») корней потребуется препарирование внутренней поверхности альвеолярной лунки с последующим сканированием для изготовления имплантата по новой форме. ЛИТЕРАТУРА: 1. М. Букаев, А. Суров, О. Суров. Дентальная имплантология: учебный материал (пособие) для врачей-стоматологов, занятых общей практикой, стоматологов-резидентов, а также студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. — Алматы: Раритет, 2004. — 104 с.

2. В. Л. Параскевич. Дентальная имплантология: основы теории и практики: научно-практ. пособие — Мн.: «Юнипресс», 2002. — 368 с.

3. А. И. Матвеева, Р. Ш. Гветадзе, В. Э. Логиков, С. С. Гаврюшин, А. В. Карасев. Исследование биомеханики дентальных имплантатов с использованием методики трехмерного объемного математического моделирования. // Стоматология. — 1998, № 6. — 38–40 с.

4. А. Н. Чуйко, В. Е. Вовк. Особенности биомеханики в стоматологии: монография. — Х.: Прапор, 2006. — 304 с.

5. Г. Б. Иоселевич. Детали машин. — М.: Машиностроение, 1988. — 568 с.

6. Ash Major M. Wheeler’s dental anatomy, physiology and occlusion. / Major M. Ash, Jr. — 7th ed. W. B. Saunders Company, USA, 1993. p. 478.

7. U. Mandel, P. Dalgard, A . Viidik.

A biomechanical study of the human periodontal ligament. J. Biomechanics 1986; 18: 8: 637–645.

8. С. И. Вольвач. Обзор новых разработок и модификаций известных технологий CAD/CAM стоматологического назначения. Часть III. // Новое в стоматологии. — 2004, № 2. — 75–82 с.

9. J. R. Binder, N. Schlechtriemen. О новом безусадочном керамическом материале на основе оксида циркония замолвите слово. // Стоматолог. — 2006, №7. — 13–17 с. Статья предоставлена журналом «Стоматолог», Украина

36

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ äèñòðàêöèîííîãî ðåãåíåðàòà ïðè óâåëè÷åíèè âûñîòû àëüâåîëÿðíîé ÷àñòè íèæíåé ÷åëþñòè (ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå) А. Н. Дьячков

М. В. Берхман

Н. В. Петровская

М. А. Степанов

д. м. н., профессор, ученый секретарь ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган, Россия к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории экспериментальной травматологии и ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган, Россия

Ââåäåíèå Сравнительно новым способом увеличения объема альвеолярной кости с целью создания достаточного ее количества для размещения зубного имплантата является дистракционный остеосинтез, главное преимущество которого заключается в возможности увеличения объема кости с одновременным наращиванием соответствующего количества мягких тканей [3, 5, 6, 8, 10, 12]. В отдельных случаях при устранении вертикальной атрофии альвеолярного отростка дистракционный остеогенез может являться эффективной альтернативой костнопластическим операциям [8]. В настоящее время процесс дистракционного увеличения альвеолярной кости изучен недостаточно. Об этом свидетельствует немногочисленность относящихся к данной проблеме публикаций, в основном зарубежных авторов [10]. Целью нашего исследования явилось изучение динамики костеобразования при увеличении высоты атрофированной альвеолярной части нижней челюсти методом дистракционного остеосинтеза.

врач-стоматолог высшей категории, ООО «Дента», г. Курган

кандидат ветеринарных наук, заведующий лабораторией экспериментальной травматологии и ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган, Россия

согласно требованиям Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных целей [4]. Условия содержания животных, уход за ними, оперативные вмешательства соответствовали «Санитарным правилам по устройству, оборудованию и содержанию экспериментальных биологических клиник», утвержденным Приказом МЗ СССР № 1179 от 10. 10. 1983 г. Операции проводили в условиях операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. На всех этапах работы применяли сочетанную анестезию [7]. На первом этапе эксперимента для создания модели атрофии альвеолярной части нижней челюсти у животных по стандартной методике удаляли пять рядом расположенных зубов правой нижней челюсти от второго премоляра до второго моляра включительно

[1, 2]. Через 90 суток после удаления зубов на полученной модели осуществляли увеличение высоты атрофированной альвеолярной части нижней челюсти методом дистракционного остеосинтеза [3]. Для этого применяли оригинальное устройство для экспериментального моделирования размеров костей челюсти1, состоящее из двух горизонтальных планок с отверстиями. На нижней — базовой (1) тремя болтами М 4 с канавкой под головкой (2), одним кронштейном с резьбовым хвостовиком L=23 (3) и стандартными гайками М 4 (9) крепили четыре взаимоперекрещивающиеся базовые спицы ø 1,8 мм (4), проведенные через основание нижней челюсти. На верхней перемещаемой планке с линейными углублениями между отверстиями (5) с помощью болтов М 4 (2), шайб с пазом D 9 (6) и гаек М 4 (9) закрепляли

Ìàòåðèàëû, ìåòîäû è ìåòîäèêè ýêñïåðèìåíòîâ Эксперименты выполнены на 18 взрослых (от 1,5 года до 3 лет) беспородных собаках обоего пола со средней массой тела 21,2±0,9 кг. Выбор животных основан на том, что челюсть собаки имеет относительно сходное строение с челюстью человека и наиболее удобна для экспериментального моделирования атрофии челюстных костей [11, 12], а также для применения дистракционного остеосинтеза с целью ее последующего устранения [9]. При этом регенерация кости челюсти у собак и человека относительно схожа [11]. Эксперименты выполнены 38

Äåíòàë Þã

Рис. 1 № 3 апрель’08

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7а

Рис. 7б

два параллельно расположенных стержняшурупа ø 1,69 мм (7), зафиксированных в перемещаемом фрагменте кости. Между собой базовую и перемещаемую планки соединяли дистракционными стержнями М 4, L=40 (8). Стержни крепили посредством стандартных (9) и четырехгранных дистракционных гаек (10), расположенных под базовой планкой (рис. 1). Основываясь на данных внутриротовой рентгенографии2, у наркотизированного животного в зоне атрофии формировали фрагмент альвеолярной части челюсти протяженностью 30 мм, что в среднем составляло 27,39±0,28% от общей длины тела нижней челюсти, и высотой 6,27±0,16 мм, соответствующей 32,71±0,52% высоты тела атрофированного участка челюсти. Линия продольной остеотомии проходила на 3—4 мм выше канала нижней челюсти. При формировании фрагмента оперативный доступ осуществляли с щечной поверхности тела нижней челюсти. На язычной поверхности кости целостность слизистой оболочки и надкостницы не нарушали. Во фрагмент вводили два стержня-шурупа, противоположные концы которых крепили на планке, соединенной дистракционными стержнями с базовой опорой (рис. 1). Диастаз между сформированным фрагментом и материнской костью составлял 0,62±0,05 мм. Дозированное вертикальное перемещение фрагмента относительно материнского ложа производили через 7 суток после операции с темпом 1,0 мм в сутки за 4 приема в течение 7 суток. Период фиксации продолжался 14 суток. После снятия аппарата животных наблюдали в течение 6 месяцев. Внутриротовую рентгенографию осуществляли до и после операции, перед началом перемещения фрагмента, в конце дистракции, на 7-е и 14-е сутки фиксации, через 30, 60, 90, 120, 150 и 180 суток после снятия аппарата. Снимки делали аппаратом АРД-2-110 при помощи дентальной пленки Kodak 100 D-Speed (размер — 3.1 х 4.1 см) в режиме: напряжение — 48 кВ, сила тока — 60 А, экспозиция — 0,25 сек. № 3 апрель’08

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Рентгенографически через 90 суток после удаления зубов, перед операцией второго этапа эксперимента, альвеолы были представлены тенями неравномерной плотности. Альвеолярный край челюсти уплощался, обнаруживали снижение высоты межзубных и межкорневых перегородок, корковые пластинки которых становились прерывистыми (рис. 2а). Происходило снижение высоты тела челюсти на 14,95%3 (Iμ95% — 14,18 ÷ 17,8%)4, а ее альвеолярной части — на 22,97% (Iμ95% — 20,84 ÷ 27,66%)4 от дооперационных значений. На послеоперационных рентгенограммах второго этапа опыта диастаз между сформированным фрагментом альвеолярной части нижней челюсти и материнским ложем составлял 0,60 мм (Iμ95% — 0,5 ÷ 0,75 мм) (рис. 2б). Перед началом перемещения фрагмента (7 суток после операции) его расположение по отношению к материнскому ложу не изменялось. К окончанию дистракции (срок эксперимента — 14, дистракция — 7 суток) диастаз между фрагментом и материнской костью составлял 7,5 мм (Iμ95% — 6,8 ÷ 7,7 мм), что соответствовало 28,4% высоты нижней челюсти до удаления зубов. Края опила оставались четкими. Над фрагментом и прилежащими к нему участками альвеолярного края кости за его пределами визуализировались довольно плотная гомогенная тень слизистой высотой 1,5—2,0 мм и более плотные тени периостальных наслоений треугольной формы у проксимального и дистального края сформированного дефекта материнской кости (рис. 3а). Вдоль опилов материнского ложа и фрагмента определяли костные отделы регенерата в виде довольно интенсивных негомогенных теней глыбчатой, облаковидной и трабекулярной формы. Их вершины, обращенные друг к другу, имевшие волнообразный или мелкозубчатый контур, были разделены зоной просветления высотой 2,0—3,5 мм (рис. 3б).

На рентгенограммах через 7 суток фиксации (срок эксперимента — 21 сутки) диастаз равномерно заполняла интенсивная тень регенерата, плотность которой несколько снижалась по направлению к его проксимальному и дистальному концу. На значительном протяжении происходило слияние костных отделов регенерата, сформированных со стороны перемещенного фрагмента и материнской кости. Край опила последней оставался четким, фрагмент приобретал размытые контуры (рис. 4а). К окончанию фиксации (срок эксперимента — 28 суток) на рентгенограммах появлялись признаки остеопороза перемещенного фрагмента, более выраженные на его щечной поверхности (рис. 4б, 5). Диастаз равномерно заполняла тень регенерата разной оптической плотности. В зоне слияния костных отделов визуализировалась волнообразная тень шириной 1,5—3 мм (рис. 4б). В субкортикальных отделах регенерата, особенно у перемещенного фрагмента, плотность тени изображения снижалась, появлялась ячеистость структуры. Треугольные тени периостальных наслоений у проксимального и дистального краев регенерата обеспечивали плавный контур перехода новообразованного участка кости в альвеолярный край близлежащих участков челюсти (рис. 5). На рентгенограмме макропрепарата поперечного распила срединной части челюсти в интермедиарных зонах у опилов корковых пластинок фрагмента и материнской кости определялись плотные негомогенные тени треугольной формы с вершинами, обращенными в сторону диастаза. На щечной и — более выраженно — язычной поверхности кости челюсти обнаруживали нежные тени периостальных наслоений высотой 0,5—1,5 мм. Форма нижнечелюстного канала была округлой (рис. 5). На рентгенограммах через 30 суток после снятия аппарата (срок эксперимента — 58 суток) диастаз между материнской костью и перемещенным фрагментом не уменьшился, высота фрагмента сохранялась, его структура на отдельных участках Äåíòàë Þã

39

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

становилась среднеячеистой. Изображение регенерата на большем протяжении было представлено тенью, имеющей мелко- и среднеячеистую структуру. В зоне стыка его костных отделов сохранялись горизонтальные линейные тени интенсивной плотности. В субкортикальных отделах регенерата, особенно у перемещенного фрагмента, плотность тени изображения несколько снижалась, приобретая среднеячеистое строение (рис. 6). Через 90 суток после снятия аппарата (срок эксперимента — 118 суток) на рентгенограммах контуры перемещенного фрагмента сглаживались, а его высота снижалась и составляла 6,0 мм (Iμ95% — 5,9 ÷ 6,1 мм)**, что соответствовало в среднем 95,69±1,75% ** от его первоначальной высоты. Структура костной ткани фрагмента была среднеячеистой, срединной части регенерата — мелкоячеистой, а по направлению к материнскому ложу и перемещенному фрагменту она становилась средне- и крупноячеистой. Тени спицевых каналов не визуализировались (рис. 7а). Через 180 суток после снятия аппарата (срок эксперимента — 208 суток) на рентгенограммах высота увеличенного участка тела нижней челюсти уменьшалась за счет снижения высоты перемещенного фрагмента, составлявшей 5,9 мм (Iμ95% — 5,8 ÷ 6,1 мм)**, что соответствовало 94,57±1,59% от показателя на момент снятия аппарата. Структура перемещенного фрагмента становилась крупноячеистой. Проксимальная и дистальная его границы сглаживались с сопряженными участками альвеолярного края челюсти, имели четкий контур. Губчатая кость на этих новообразованных участках по альвеолярному краю компактизировалась. Новообразованный участок кости между фрагментом и материнским ложем имел неоднородную структуру (рис. 7б).

Çàêëþ÷åíèå На этапе формирования атрофии тела нижней челюсти после экстракции зубов установлено, что снижение его высоты происходит преимущественно за счет уменьшения высоты альвеолярной части. Через 90 суток после операции этот показатель составляет 24,51±1,52% (Ме=22,97%; Iμ95% — 20,84 ÷ 27,66%)4 на уровне удаленного четвертого премоляра, что соответствует середине сформированного дефекта зубного ряда. Восстановление высоты альвеолярной части челюсти (второй этап эксперимента) в этот срок обосновано тем, что ее атрофия выраженна, но вы1 Патент № 60856 Российская Федерация, МПК А61В 17/60; G09B 23/28. Устройство для экспериментального моделирования размеров костей челюсти / Берхман М. В. (РФ), Дьячков А. Н. (РФ) — № 2006132657; заявл. 09.2006; пол. реш. 13.10.2006 г.

40

Äåíòàë Þã

сота позволяет сформировать фрагмент альвеолярной кости достаточного размера для его дозированного перемещения с помощью внеочаговой конструкции без повреждения содержимого канала челюсти. Через неделю дозированного вертикального перемещения фрагмента в диастазе формируется дистракционный регенерат, состоящий из костных отделов, образованных со стороны фрагмента и материнской кости, разделенных соединительнотканной прослойкой («зоной роста»). К концу второй недели фиксации диастаз равномерно заполняет тень регенерата, что и служит критерием для окончания периода фиксации. Высота новообразованного участка кости составила 7,5 мм (Iμ95% — 6,8 ÷ 7,7 мм), что соответствует 28,4% высоты нижней челюсти до удаления зубов. Компактизация новообразованной кости по периферии (формирование корковой пластинки) более выраженна с язычной поверхности кости. На наш взгляд, это связано с тем, что во время формирования фрагмента на язычной поверхности целостность слизистой оболочки и надкостницы не нарушали. Это обеспечивало сохранность микроциркуляторного русла, создавая благоприятные условия для течения репаративных процессов. Через месяц после снятия аппарата высота тела челюсти не изменялась. В дальнейшем происходит ее снижение за счет потери высоты перемещенного фрагмента. Таким образом, проведение имплантации целесообразно в течение первого месяца после снятия дистракционного устройства. В случаях более позднего введения имплантатов необходимо учитывать частичную потерю высоты реконструированного участка челюсти в срок от трех до шести месяцев после окончания фиксации. Проведенное исследование позволяет утверждать, что дистракционный остеосинтез может быть средством выбора для предимплантационной подготовки челюстей. Несмотря на технические затраты и трудоемкость оперативного вмешательства, большим преимуществом этого метода является гарантированное получение жизнеспособной аутокости в зоне имплантации без дефицита мягких тканей. ЛИТЕРАТУРА: 1. М. П. Харитонова, А. Н. Дьячков, М. В. Берхман, Н. В. Петровская. Анатомо-рентгенологические особенности формирования атрофии альвеолярной части нижней челюсти при ее вторичной адентии (экспериментальное исследование). // Дентал Юг. — 2007, № 44. — 16—20 с.

2

М. В. Берхман, Н. В. Петровская. Методика внутриротовой рентгенографии у собак». Рац. предложение № 25/2006 г. ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган, Россия.

3 Здесь и далее значения представлены медианой

2. М. В. Берхман. Моделирование атрофии альвеолярной части нижней челюсти / М. В. Берхман, М. А. Степанов, А. Н. Дьячков. // Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы Всеросс. научно-практ. конф. молодых ученых. — Курган, 2006. — 22—23 с.

3. М. П. Харитонова, А. Н. Дьячков, М. В. Берхман, М. В. Стогов. Динамика изменений электролитного состава сыворотки крови при остеосинтезе перелома нижней челюсти аппаратом внешней фиксации (экспериментальное исследование). // Проблемы стоматологии. — 2007, № 3. — 115—117 с.

4. Европейская конвенция по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2003, № (4) 7. — 34—36 с.

5. М. Хюрцелер, О. Зур, Г. Шенк, У. Шобер, Х. Вахтел, В. Болц. Использование дистракционного остеогенеза для улучшения параметров альвеолярного гребня перед установкой и немедленной нагрузкой имплантатов в эстетически значимой зоне. Описание клинического случая. // — Dental iQ. — 2004, № 4. — 89—97 с.

6. Г. И. Лаврищева. Особенности репаративных процессов при дистракционном остеосинтезе. / Г. И. Лаврищева, В. П. Штин. // Труды 3-го Всесоюзного Съезда травматологов-ортопедов. — М.: Медицина, 1976. — 170—174 с.

7. М. В. Берхман, Н. В. Петровская, А. Н. Дьячков, М. А. Степанов. Применение сочетанной анестезии при экстракции зубов у собак. // Ветеринарная клиника. — 2005, № 11. — 17—20 с.

8. Т. Г. Робустова. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. — 560 с.

9. Alveolar ridge repair using resorbable membranes and autogenous bone particles with simultaneous placement of implants: an experimental pilot study in dogs / H. Schliephake, M. Dard, H. Planck, H. Hierlemann, U. Stern // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 2000. — Vol. 15, № 3. — P. 364—373.

10. Maxillary advancement by distraction osteogenesis using osseointegrated implants / H. Yamamoto, Y. Sawaki, H. Ohkudo, M. Ueda // J. CranioMaxillofac. Surg. — 1997. — Vol. 25. — P. 186—191.

11. Oda, T. Experimental alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using a simple device that permits secondary implant placement / T. Oda, Y. Sawaki, M. Ueda // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 2000. — Vol. 15, № 1. — P. 95—102.

12. Тanaka, K. A comparison between the upper and lower jaws of the alveolar bone changes due to the extraction of frontal teeth / K. Tanaka // Shika Kiso Igakkai Zasshi. — 1989. — Vol. 31, № 2. — Р. 148—183. (Ме), нижним и верхним 95%-м доверительным интервалом медианы (Iμ95%). В I группе значения даны на уровне удаленного четвертого премоляра.

4 Данные, достоверно отличающиеся от дооперационных значений при р≤0,05.

№ 3 апрель’08

Óâàæàåìûå ãîñïîäà! Ïðèãëàøàåì âàñ ïîñåòèòü ëåêöèþ è ìàñòåð-êëàññû, ïðîâîäèìûå ñïåöèàëèñòàìè Ó÷åáíîãî Öåíòðà TBI Company íà òåððèòîðèè îôèöèàëüíîãî äèëåðà TBI Stoma â Ðîñòîâå-íà-Äîíó – êîìïàíèè «ÞãÄåíòàëÑåðâèñ»!

Ïðîãðàììà îáó÷åíèÿ: 22/04/2008: 11.00 – 13.00 – Ëåêöèÿ «Ñåêðåòû ñîâðåìåííîé ðåñòàâðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì íàíîêîìïîçèòà «Ñàïôèð» (TBI Company, Ãåðìàíèÿ)» 14.00 – 18.00 – Ìàñòåð-êëàññ «Îáåñïå÷åíèå ôóíêöèîíàëüíîé è ýñòåòè÷åñêîé ãàðìîíèè ðåñòàâðàöèè çóáîâ ïî àíàòîìè÷åñêîé ôîðìå, ïðîçðà÷íîñòè, òåêñòóðå, ïîâåðõíîñòè è öâåòó. Èñïîëüçîâàíèå «ñèëèêîíîâîãî êëþ÷à». Âðà÷åáíûé ïîäõîä ê ðåñòàâðàöèè çóáîâ.

23/04/2008: 13.00 – 18.00 – Ìàñòåð-êëàññ «Äèàãíîñòèêà îêêëþçèîííûõ íàðóøåíèé. Îêêëþçè-

îííîå ðåäàêòèðîâàíèå ïðÿìûõ ðåñòàâðàöèé» Âñåì ó÷àñòíèêàì ìàñòåð-êëàññîâ âûäàþòñÿ èìåííûå ñåðòèôèêàòû. Êîíòàêòíûå òåëåôîíû: (863) 263-58-44, 263-76-27 – ñ 10.00 äî 17.00, 8-905-427-50-58, 8-903-432-65-35 – â ëþáîå âðåìÿ Æäåì âàñ!

48

Äåíòàë Þã

№7 декабрь’07

№7 декабрь’07

Äåíòàë Þã

49

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Èñïîëüçîâàíèå ïðîãðàììíûõ ñðåäñòâ ïåðñîíàëüíîãî êîìïüþòåðà äëÿ àíàëèçà ïëîùàäè è ãåîìåòðè÷åñêèõ ðàçìåðîâ ñòðóêòóð çóáî÷åëþñòíî-ëèöåâîé ñèñòåìû ïî äàííûì ïàíîðàìíûõ ðåíòãåíîãðàìì è òîìîãðàôèè Ю. М. Николаев

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия, врач-стоматолог ортопед первой категории ООО «Смайл», г. Владикавказ Качество и долговременный положительный результат лечения стоматологических заболеваний стали сегодня основной целью повседневной клинической практики. В настоящее время рентгенологический метод исследования широко используется в диагностике и дифференциальной диагностике патологии твердых тканей зубов, периодонта и пародонта. Рентгенологическое исследование при всех степенях тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте позволяет уточнить особенности количественных и качественных изменений костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а также оценить активность процессов. Принципиально новые возможности в дентальной рентгенографии в последнее время появились в связи с использованием цифровой рентгенографии. Радиовизиография находит все более широкое применение в стоматологии, в том числе в ортопедии. При дентальной рентгенографии отмечено значительное повышение диагностической информативности исследования в связи с возможностью последующего вычислительного компьютерного анализа рентгеновского изображения и получения на принтере отпечатков в оптимальных режимах. После сканирования пленочных ортопантомограмм, прицельных дентальных рентгенограмм зубов и их цифровой обработки по радиовизиографической программе в различных режимах также значительно возрастает ценность получаемой диагностической информации. При изучении тканей пародонта предпочтение отдают панорамному рентгенологическому исследованию (пленочной и цифровой ортопантомографии), которое значительно расширяет возможности для оценки структуры костной ткани. На ортопантомограммах при сниженных лучевых нагрузках на пациента можно 44

Äåíòàë Þã

Е. А. Брагин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь, заслуженный врач РФ

получить изображение практически всех отделов зубочелюстно-лицевой системы. Роль рентгенологического метода состоит в уточнении соотношений глубины зубодесневого кармана, определяемого инструментально, и участков костной деструкции. Цифровая дентальная рентгенография производилась в стоматологических клиниках на радиовизиографах фирмы Trophy с рентгеновскими дентальными аппаратами типа Irix и Elitys. После предварительной оценки рентгеновского изображения зубов, периапикальных тканей, краевых отделов альвеолярных отростков челюстей и межзубных промежутков на экране монитора (при проекционных ошибках снимок следует повторить) врачом-стоматологом или врачом-рентгенологом проводился детальный вычислительный анализ изображения по компьютерной программе радиовизиографа Trophy. По данным Ю. А. Воробьева, В. П. Трутня, Н. А. Рабухиной, А. П. Аржанцева, А. И. Матвеева, В. А. Канатова, С. С. Гаврюшина, достоверную информацию о соотношениях корневой системы и коронок дают панорамные томограммы (ортопантомограммы) и экстраоральные контактные рентгенограммы челюстей в косых проекциях. Более того, эти методики отвечают требованиям идентичности рентгенологического изображения исследуемой анатомической области в динамике. Е. Е. Грязнова предлагает два метода для измерения корней зубов по рентгенограмме. Первый основывается на получении интраоральных контактных рентгенограмм с использованием отечественного рентгенодиагностического дентального аппарата 5Д-2. Второй — на получении рентгенограмм с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей с помощью рентгенодиагностического дентального аппарата с более мощной рентгеновской трубкой Evolution-300 (Италия) и рентгеновской пленки Kodak (США)

Ultra-speed DF-58 размерами 3,1x4,1 см. Использовав 2 вида рентгенограмм, Е. Е. Грязнова с соавторами пришли к выводу, что рентгенограммы с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей дают более достоверную информацию о размерах корней зубов (разница — не более 0,5 мм), чем обычные интраоральные контактные рентгенограммы. Получить результаты, близкие к реальным размерам корней опорных зубов, в частности, одного из нижних премоляров, можно и используя интраоральные контактные рентгенограммы с учетом поправочного коэффициента k по нижеописанной методике. Перед проведением рентгенологического исследования для получения интраоральной контактной рентгенограммы на все клинические шейки опорных зубов накладывали металлические лигатуры, отделяющие коронку от корня. Коронковую часть опорного зуба измеряли вертикально с помощью линейки или штангенциркуля. После рентгенологического исследования на снимке измеряли длину коронковой части от ее верхней точки до изображенного на снимке металлического ободка (лигатуры) и длину корня от металлического ободка до верхушки корня. По соотношению: Коронка в полости рта — Корень в лунке полости рта Коронка на рентгенограмме — Корень на рентгенограмме определяли поправочный коэффициент искажения k, показывающий несоответствие длины корня в полости рта длине на рентгенограмме. М. А. Чибисова с соавторами отмечают, что ортопантомограмма — наиболее объективный способ регистрации истинной высоты межальвеолярных перегородок. Учитывая, что анатомические детали их строения также № 3 апрель’08

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Окно меню «ПРАВКА».

Рис. 2. Окно меню «ПРЕДПОЧТЕНИЯ».

Рис. 3. Окно меню «СЕТКА».

Рис. 4. Вид ОПТГ с наложенной масштабной сеткой.

Рис. 5. Увеличение исследуемого объекта.

Рис. 6. Наложение масштабной сетки на томограмму зубного ряда верхней челюсти.

Рис. 7. Окно «ПОВОРОТ ХОЛСТА».

Рис. 8. Оси объекта исследования и масштабной сетки совмещены.

Рис. 9. ОПТГ с маркерами.

Для определения геометрических параметров фрагмента зуба Г. Н. Строганов с соавторами предлагают градуированную металлизированную сетку для прицельной рентгенографии. Сетка имеет цену деления 1 мм 2 и ламинирована в эластичную полимерную оболочку (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1036 от 29.06.2000 «Градуированная сетка для внутриротовых прицельных рентгеновских снимков»). Сетка вкладывается в пакет с рентгеновским снимком непосредственно перед рентгенологическим исследованием. Проводится рентгенограмма, и на проявленном рентгеновском снимке проецируется рентгентень сетки в наложении на негатив фрагмента зуба. Вышеописанные методики в настоящее время являются сложными по своей технологии, требуют большого количества дополнительных манипуляций, не предоставляют объективных данных и поэтому не могут в полной мере со-

ответствовать требованиям простоты и эффективности. Нами предложена методика расчета площади рентгеноконтрастных структур зубочелюстной системы по ортопантомограмме с использованием масштабной сетки программного продукта Adobe Photoshop 7.0 в операционной системе Windows 98, ME, XP. Ортопантомограмму сканируют планшетным сканером с адаптером прозрачных материалов или специализированным сканером SCANROM с разрешением 300–600 dpi в программу Adobe Photoshop 7.0. Полученный файл сохраняется в формате JPEG или GIF. Для оптимизации качества изображения мы рекомендуем проводить автоматический выбор уровней контраста и включать режим «серого масштаба». В меню «ПРАВКА» выбираем раздел «ПРЕДПОЧТЕНИЯ» и подраздел «ГИДЫ, СЕТКА И ЧАСТИ…» (рис. 1). В открывшемся окне находим «СЕТКА», в активном окне «Цвет» выбираем

Рис. 10. Оценка рентгенологических размеров маркера. хорошо видны на этих снимках, ортопантомограммы наиболее правильно позволяют оценить состояние костных отделов пародонта в норме и патологии. Четко определяются зоны резорбции замыкающих пластинок, участки остеопороза и разрушения костной ткани. Их характеристика дает возможность определить не только количественную сторону поражения, но и динамику костных изменений. № 3 апрель’08

Äåíòàë Þã

45

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

«Черный», в активном окне «Стиль» устанавливаем «Линии». В активных окнах «Сетка всегда» устанавливаем единицу измерения «см» и интервал сетки «0,1». В активном окне «Подразделение» можно устанавливать значения от 1 до 100: это позволяет при необходимости варьировать величины измерения. Для активизации выбранных параметров нажимаем «ОК» (рис. 2). Переходим в раздел меню «ВИД» и во всплывающем меню выбираем раздел «ПОКАЗАТЬ», а в нем — «СЕТКА». При этом на имеющееся изображение ортопантомограммы накладывается масштабная сетка с заданными параметрами (рис. 3, рис. 4). Существенным положительным моментом применения такой масштабной сетки является то, что она не двигается относительно изображения и при увеличении масштаба изображения также увеличивается в размерах, проявляя при этом дополнительные промежуточные линии, что позволяет с высокой точностью измерять параметры очень мелких объектов, отображенных на ортопантомограмме (рис. 5). Кроме ортопантомограмм предложенная нами методика позволяет проводить числовой анализ данных компьютерной томографии (рис. 6). Для точного расчета площади искомого объекта рекомендуем совмещать ось рентгенологического отображения с вертикалями масштабной сетки. Для этого в меню «ИЗОБРАЖЕНИЕ» выбираем «ПОВОРОТ ХОЛСТА», «ПРОИЗВОЛЬНЫЙ». В открывшемся окне указываем угол пово-

рота и направление вращения (рис. 7). При этом ось рентгеновского изображения зуба и вертикальные оси сетки совпадут (рис. 8). Расчет параметров рентгенологических структур проводится следующим способом. В начале подсчитывается количество см2 или мм2, полностью входящих в параметры исследуемой структуры, или линейные размеры, затем масштаб изображения увеличивается нажатием сочетания клавиш «Ctrl» и «+» и подсчитываются линейные размеры, или количество масштабных ячеек, находящихся в границах исследуемой структуры. Данные суммируются. Для наиболее точного расчета с учетом рентгенологического искажения нами предложено введение в методику специальных эталонных маркеров, представляющих собой стальные шарики диаметром 6,2 мм, обернутые ватой, для фиксации в зоне проведения ортопантомографии во фронтальном и в боковых участках справа и слева, что позволяет компенсировать как горизонтальное, так и вертикальное искажение (рис. 9, 10). Измеряя рентгенологическую площадь или линейные размеры маркеров ∑ (Р, LR. ), рентгенологическую площадь или маркер линейный размер исследуемого объекта (Р, LR. об.) и зная реальную площадь или линейный размер маркера ∑ (Р, L маркер), вычисляем реальную площадь или линейный размер объекта исследования (Х) по формуле:

X

=

∑ Pмаркер × PR.об . ∑ PR. маркер

или для линейных размеров:

X

=

∑ L маркер × L R.об . ; ∑ L R. маркер

Для вычисления линейной погрешности рекомендуем вводить в расчеты коэффициент искажения «k», получаемый по формуле:

k =

L маркер ; LR . маркер

Умножая «k» на рентгенологические линейные размеры исследуемого объекта (LR. об.), получаем истинный линейный размер объекта исследования. Пример расчета 1. По данным ОПТГ измеряем рентгенологические линейные размеры маркера (LR. маркер = 2,9 мм) и исследуемого объекта (высота корня 45 зуба LR. объект = 4,8 мм). Используя известные размеры маркера (L маркер = 6,2 мм), рассчитываем истинный размер (Х) исследуемого корня 45 зуба по формуле:

X = X =

L маркер × LR .об .

LR . маркер 6, 2 × 4,8 2 ,9

;

;

X = 10,2 ; Истинный размер корня 45 зуба равен 10,2 мм. Наша методика позволяет проводить анализ ортопантомограмм, полученных в разное время, тем самым отслеживая динамику процессов, происходящих в структурах зубочелюстно-лицевой системы. ЛИТЕРАТУРА: 1. Ю. И. Воробьев. Рентгенография в практике стоматолога в условиях поликлиники, рентгеноанатомия зубов и челюстей / Ю. И. Воробьев, В. П. Трутень. Методические рекомендации. — М., 1999.

2. Е. Е. Грязнова. Метод измерения корней зубов по рентгенограмме для изготовления экспериментальных моделей. // Стоматология.—2002, № 2. — 8–10 с.

3. Г. Г. Иванова. Сравнительный анализ исследования дентина зуба рентгеновским и электрометрическим методами. // Институт стоматологии. — СПб. — 2004, № 1. — 94–99 с.

46

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ê âîïðîñó êëàññèôèêàöèè ïîâðåæäåíèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè В. А. Клемин

д. м. н., проф., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

П. В. Ищенко

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

Челюстно-лицевая травма занимает значительную часть патологии в стоматологии [7]. Данная категория заболеваний изучается в хирургическом и ортопедическом разделах, а также в клинике стоматологии детского возраста [1, 2, 3, 5]. Отдельную позицию занимает данный раздел в военное время. В последнее время характер боевых повреждений определяется типом военных действий. Так, афганскую войну можно назвать минно-взрывной. 40% пострадавших были ранены в нижние конечности. Первую чеченскую называют снайперской: 23% солдат были ранены в голову. Вторая чеченская — средняя между афганской и первой чеченской. При штурме городов отмечаются самые тяжелые повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с полостными ранениями. Сегодня необходимо отойти от прежних представлений о жестких границах между стоматологическими болезнями и травмами челюстно-лицевой области различной этиологии. Это учтено в международной стоматологической классификации МКБ-С. В настоящее время третье издание МКБ-С подготовлено как сопутствующий том к Десятому пересмотру МКБ (МКБ-10). Она является прямым извлечением из десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10) и включает все болезни и состояния, которые развиваются и имеют проявления в полости рта или связаны с ней или смежными структурами. Сравнение МКБ-10 с предыдущими показало, что благодаря огромному количеству принципиальных нововведений ее можно рассматривать не как очередной пересмотр или новую систему классификаций, а как концептуальную платформу дальнейшего развития мировой стоматологии. При этом не исключается возможность использования (особенно в научных целях) «национальных», этиологических, патогенетических и других классификаций. МКБ-10 затрагивает весь спектр проблем, решаемых специалистами в области стоматологического здоровья, однако ее главное международное значение состоит в достижении целей универсальной применяемости, высокой диагностической воспроизводимости и сопоставимости результатов клинического исследования. Поэтому адекватное использование МКБ-10 в различных сферах стоматологической деятельности со всей очевидностью предполагает существенную коррекцию традиционной системы до- и особенно последипломной подготовки специалистов как в области содержания обучения, так и с точки зрения его методического обеспечения. Для пользования МКБ-С необходимы последовательные разъяснительные системы для различных патологических состояний, характеризующихся как повреждения челюстнолицевой области. До настоящего момента в стоматологии отсутствуют такие системы, адаптированные к МКБ-С.

48

Äåíòàë Þã

Б. С. Козлов

студент-субординатор Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Для решения данной проблемы необходимо первоначально сделать выборку рубрик МКБ-С, отражающих патологические состояния, характеризующие конкретные клинические состояния.

Ïåðå÷åíü ðóáðèê ÌÊÁ-Ñ äëÿ îöåíêè ïîâðåæäåíèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè КЛАСС XIII. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Àðòðîïàòèè Инфекционные артропатии М00 Пиогенный артрит М00.VX Височно-нижнечелюстного сустава М02 Реактивные артропатии М02.3 Болезнь Рейтера М02.3Х Височно-нижнечелюстного сустава Воспалительные полиартропатии М05 Серопозитивный ревматоидный артрит Включен: синдром Фелти М05.VX Височно-нижнечелюстного сустава М06 Другие ревматоидные артриты М06.VX Височно-нижнечелюстного сустава М08 Юношеский [ювенильный] артрит Включена: болезнь Стилла М08.VX Височно-нижнечелюстного сустава М12 Другие специфические артропатии М12.2 Ворсинчато-узелковый [виллонодуряный] синовит (пигментный) М12.2Х Височно-нижнечелюстного сустава М12.5 Травматическая артропатия М12.5Х Височно-нижнечелюстного сустава М13 Другие артриты М13.9 Артрит неуточненный М13.9Х Височно-нижнечелюстного сустава

Àðòðîçû М15 Полиартроз М15.VX Височно-нижнечелюстного сустава № 3 апрель’08

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

М19 Другие артрозы Включены: остеоартрит остеоартроз М19.0 Первичный артроз других суставов М19.0Х Височно-нижнечелюстного сустава

Íàðóøåíèÿ ïëîòíîñòè è ñòðóêòóðû êîñòè М80 Остеопороз с патологическим переломом М80.VX Челюстей М81 Остеопороз без патологического перелома М81.VX Челюстей М83 Остеомаляция у взрослых М83.VX Челюстей М84 Нарушения целостности кости М84.0 Плохое срастание перелома М84.0Х Головы и шеи М84.1 Несрастание перелома [псевдоартроз] М84.1Х Головы и шеи М84.2 Замедленное сращение перелома М84.2Х Головы и шеи М84.4 Патологические переломы, не классифицированные в других рубриках М84.4Х Головы и шеи М85 Другие нарушения плотности и структуры кости М85.2 Гиперостоз черепа КЛАСС XIX. ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН В тех случаях, когда заголовок указывает на множественный характер травмы, союз «с» означает одновременное поражение обоих названных участков тела, а союз «и» — как одного, так и обоих участков. Принцип множественного кодирования травм следует применять как можно шире. Комбинированные рубрики для множественных травм даны для использования при недостаточной детализации характера каждой отдельной травмы или при первичных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код; в других случаях каждый компонент травмы следует кодировать отдельно. Кроме того, необходимо учитывать правила кодирования заболеваемости и смертности, изложенные в МКБ-10, т. 2. Блоки раздела S (травмы, относящиеся к какой-то определенной области тела) включают в себя травмы, которые на уровне трехзначных рубрик классифицируются по типам следующим образом:

• Укушенная • Резаная • Рваная • Колотая Перелом, в том числе: • Закрытый: – Оскольчатый – Вдавленный – Выступающий – Расщепленный – Неполный – Вколоченный – Линейный – Простой – Винтообразный • С вывихом • Со смещением • Открытый: – Сложный – Инфицированный – Огнестрельный – С точечной раной – С инородным телом

с задержкой или без задержки заживления

с задержкой или без задержки заживления

Исключены: перелом: Патологический (М84.4) С остеопорозом (М80) Стрессовый (М84.3) Плохое срастание перелома (М84.0) Несрастание перелома [псевдоартроз] (M84.1) Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава, в том числе: • Отрыв • Разрыв • Растяжение • Перенапряжение сустава (капсулы) связки • Травматический: – Гемартроз – Надрыв – Подвывих – Разрыв Травма нервов, в том числе: Травматическое (ий) Пересечение нерва Паралич (преходящий) Повреждение кровеносных сосудов, в том числе: • Отрыв • Рассечение • Надрыв кровеносных сосудов • Травматическая (ий): – Аневризма или свищ (артериовенозный) – Артериальная гематома – Разрыв

Поверхностная травма, в том числе: • Ссадина • Водяной пузырь (нетермический) • Ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому • Травма от поверхностного инородного тела (заноза) без большой открытой раны • Укус насекомого (неядовитого)

Повреждение мышц и сухожилий, в том числе: • Отрыв мышц и сухожилий • Рассечение • Надрыв • Травматический надрыв

Открытая травма, в том числе:

Размозжение [раздавливание]

№ 3 апрель’08

Äåíòàë Þã

49

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Другие и неуточненные травмы

Òðàâìû ãîëîâû Включены: травмы: • Уха • Глаза • Лица (любой области) • Десны (десны, альвеолярного гребня) • Челюсти • Области височно-нижнечелюстного сустава • Полости рта • Неба • Окологлазничной области • Волосистой части головы • Языка • Зуба Исключены: термические и химические ожоги (Т20-Т32) последствия попадания инородных тел в: • Ухо (Т16) • Гортань (Т17.3) • Рот БДУ (Т18.0) • Нос (Т17.0—Т17.1) • Глотку (Т17.2) • Наружные части глаза (Т15) отморожение (Т33—Т35) укус или ужаливание ядовитого насекомого (Т63.4) S00 Поверхностная травма головы Исключены: контузия головного мозга (диффузная) (S06.2), очаговая (S06.3) травма глаза и глазницы (S05) S00.0 Поверхностная травма волосистой части головы S00.1 Ушиб века и окологлазничной области Синяк в области глаза S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области S00.3 Поверхностная травма носа S00.4 Поверхностная травма уха S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта S00.50 Поверхностная травма внутренней поверхности щеки S00.51 Поверхностная травма других областей рта (включая язык) S00.52 Поверхностная травма губы S00.59 Поверхностная травма губы и полости рта неуточненная S00.7 Множественные поверхностные травмы головы S00.8 Поверхностная травма других частей головы S00.9 Поверхностная травма головы неуточненной локализации S01 Открытая рана головы S01.0 Открытая рана волосистой части головы Исключен: отрыв скальпа (S08.0) S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области Открытая рана века и окологлазничной области с вовлечением или без вовлечения слезных протоков S01.2 Открытая рана носа S01.3 Открытая рана уха S01.4 Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области S01.40 Открытая рана щеки S01.41 Открытая рана височно-нижнечелюстной области 50

Äåíòàë Þã

S01.5 Открытая рана губы и полости рта Исключены: открытая рана щеки (S01.40) вывих зуба (S03.2) перелом зуба (S02.5) S01.50 Открытая рана рта (включая язык) S01.51 Открытая рана губы S01.59 Открытая рана губы и полости рта неуточненная S01.7 Множественные открытые раны головы S01.8 Открытые раны других областей головы S01.9 Открытая рана головы неуточненной локализации S02 Перелом черепа и лицевых костей S02.2 Перелом свода черепа S02.1 Перелом основания черепа S02.2 Перелом костей носа S02.3 Перелом дна глазницы S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти S02.40 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти S02.41 Перелом скуловой кости [дуги] S02.42 Перелом верхней челюсти S02.47 Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти S02.5 Перелом зуба Включен: первичных (молочных) и постоянных зубов S02.50 Перелом только эмали зуба S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы S02.53 Перелом корня зуба S02.54 Перелом коронки и корня зуба S02.57 Множественные переломы зубов S02.59 Перелом зуба неуточненный S02.6 Перелом нижней челюсти S02.60 Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти S02.61 Перелом тела нижней челюсти S02.62 Перелом мыщелкового отростка S02.63 Перелом венечного отростка S02.64 Перелом ветви S02.65 Перелом симфиза S02.66 Перелом угла S02.67 Множественные переломы нижней челюсти S02.69 Перелом нижней челюсти неуточненной локализации S02.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей S02.70 Без (упоминания) внутричерепной травмы S02.71 С (упоминанием) внутричерепной травмы S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа Альвеолярного отростка Глазницы БДУ Небной кости Исключены: глазницы: Дна (S02.3) Верхней стенки (S02.1) S02.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей S03 Вывих, растяжение и перенапряжение суставов и связок головы S03.0 Вывих челюсти S03.1 Вывих хрящевой перегородки носа S03.2 Вывих зуба S03.20 Люксация зуба № 3 апрель’08

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

S03.21 Интрузия или экструзия зуба S03.22 Вывих зуба [экзартикуляция] S03.3 Вывих других и неуточненных областей головы S03.4 Растяжение и перенапряжение сустава (связок) челюсти S04 Травма черепных нервов S04.3 Травма тройничного нерва S04.5 Травма лицевого нерва S04.8 Травма других черепных нервов S04.80 Травма языкоглоточного нерва [9-го черепного нерва] S04.81 Травма подъязычного нерва [12-го черепного нерва] S04.9 Травма черепного нерва неуточненного S07 Размозжение головы S07.0 Размозжение лица S07.1 Размозжение черепа S07.8 Размозжение других частей головы S07.9 Размозжение неуточненной части головы S09 Другие и неуточненные травмы головы S09.0 Повреждение кровеносных сосудов головы, не классифицированное в других рубриках S09.1 Травма мышц и сухожилий головы S09.7 Множественные травмы головы S09.8 Другие уточненные травмы головы S09.9 Травма головы неуточненная

Òðàâìû, çàõâàòûâàþùèå íåñêîëüêî îáëàñòåé òåëà Исключены: термические и химические ожоги (Т20, Т28) отморожение (Т33—Т35) укус или ужаливание ядовитого насекомого (Т63.4) множественные травмы, захватывающие только одну область тела Т00 Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела

Т04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела Т04.0 Размозжение головы и шеи

Òåðìè÷åñêèå è õèìè÷åñêèå îæîãè Включены: ожоги (термические), вызванные: • Электронагревательными приборами • Электрическим током • Пламенем • Трением • Горячим воздухом и горячими газами • Горячими предметами • Молнией • Радиацией химические ожоги [коррозии] (наружные, внутренние) [утрата всех слоев кожи] Т20 Термические и химические ожоги головы и шеи Включены: уха (любой части) Глаза с другими областями лица, головы и шеи Губы Носа (перегородки) Волосистой части головы (любого участка) Виска (области) Исключены: термические и химические ожоги рта и глотки (Т28) Т20.0 Термический ожог головы и шеи неуточненной степени Т20.1 Термический ожог головы и шеи первой степени Т20.2 Термический ожог головы и шеи второй степени Т20.3 Термический ожог головы и шеи третьей степени Т20.4 Химический ожог головы и шеи неуточненной степени Т20.5 Химический ожог головы и шеи первой степени Т20.6 Химический ожог головы и шеи второй степени Т20.7 Химический ожог головы и шеи третьей степени Т28 Термические и химические ожоги других внутренних органов Т28.0 Термический ожог рта и глотки Т28.5 Химический ожог рта и глотки Продолжение читайте в следующем номере

Т00.0 Поверхностные травмы шеи Поверхностные травмы областей тела, классифицированные в рубриках S00 и S10 Т01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела Т01.1 Открытые раны головы и шеи Т02 Переломы, захватывающие несколько областей тела Т02.0 Переломы головы и шеи Т03 Вывихи, растяжение и перенапряжение капсульносвязочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела Т03.0 Вывихи, растяжение и перенапряжение капсульносвязочного аппарата суставов, захватывающие область головы и шеи 52

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА: 1. П. З. Аржанцев, Г. М. Иващенко, Т. М. Лурье. Лечение травм лица. — М.: Медицина, 1975. — 303 с.

2. Ю. И. Бернадский. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. — Киев: Здоров’я, 1973. — 308 с.

3. Руководство по ортопедической стоматологии. / Ред. Л. В. Ильина-Маркосян. — М.: Медицина, 1974. — 650 с.

4. Б. Д. Кабаков, В. И. Лукьяненко, П. З. Аржанцев. Краткий курс военной стоматологии. — Ленинград: Медицина, 1973. — 214 с.

5. В. Ю. Курляндский. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1977. — 488 с.

6. Справочник по стоматологии. / Ред. А. И. Рыбаков, Г. М. Иващенко, изд. 2-е переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1977. — 582 с.

7. А. А. Тимофеев. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: ООО «Червона Рута-Турс», 2002. — 1024 с.

8. С. І. Черкашин. Основи стоматології щелепно-лицевої хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — 308 с. № 3 апрель’08

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîáèîòèêè V ïîêîëåíèÿ êàê ãëàâíûé ìåòîä ïðîôèëàêòèêè è êîíòðîëÿ äèñáàêòåðèîçà ïîëîñòè ðòà

Д. Х. Мамучуева

Т. Н. Власова

А. В. Оганян

ассистент Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра терапевтической стоматологии

клинический ординатор Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра терапевтической стоматологии

Полость рта человека представляет собой уникальную экологическую нишу для самых разнообразных микроорганизмов, формирующих постоянную микрофлору, которая играет важную роль в здоровье и болезнях людей. Нормальная микрофлора полости рта оказывает многоплановое влияние на защитные, адаптационные и обменнотрофические механизмы для поддержания и сохранения постоянства внутренней среды. Микробиоценоз полости рта, являясь открытым, соприкасающимся с внешней средой, может испытывать постоянные воздействия разного свойства, приводящие к изменениям состава микробиоты. Так, характер питания, воздействие ксенобиотиков, лекарств, состав воды, а также утомление, физические или психоэмоциональные перегрузки, солнечная инсоляция, изменение климатических условий и т. д. могут приводить к кратковременным изменениям состава микрофлоры, то есть дисбактериозу. Дисбактериоз (дисбиоз) — это патологический синдром, который является клинико-микробиологическим проявлением срыва адаптации в ответ на какие-либо внешние или внутренние неблагоприятные воздействия, то есть этот синдром может сопровождать разные заболевания и по сути вторичен.

Безусловно, во многих случаях коррекция нарушений микробиоценоза возможна только при одновременном воздействии, с одной стороны, на макроорганизм, а с другой — на микрофлору желудочно-кишечного тракта. В легких случаях можно обойтись влиянием только на одно из названных звеньев дисбиоза. Специфическое воздействие на микробиоценоз в желудочно-кишечном тракте осуществляют с помощью антибактериальных средств, иммуностимулирующих препаратов, а также про- и пребиотиков. Пребиотики — лекарственные средства или биологически активные добавки к пище, не содержащие живых организмов. Они оказывают благоприятное влияние на различные функции макроорганизма через селективную стимуляцию роста, и/или размножения, и/или метаболической активности одного вида или определенной группы микроорганизмов, резидентных для ЖКТ. Пробиотики — это живые непатогенные микроорганизмы, полезные для здоровья. Желательно, чтобы они отвечали следующим требованиям: • соответствие обитателям желудочно-кишечного тракта здорового человека; • высокая жизнеспособность и биологическая активность;

• антагонизм в отношении условнопатогенных и патогенных бактерий; • устойчивость к различным физикохимическим факторам (температура, рН, осмотический шок, желчные кислоты и т. д.); • антибиотикоустойчивость; • наличие в препарате симбионтных штаммов.

к. м. н., доцент Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра терапевтической стоматологии

54

Äåíòàë Þã

Êëàññèôèêàöèÿ ïðîáèîòèêîâ 1 поколение — монокомпонентные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, нормофлор, лактобацил, ромакол, наринэ, биобактон, энтеробифидин, биовестин и т. п.). Они состоят из одного конкретного штамма микроорганизмов, являющегося типичным обитателем кишечника.

2 поколение — препараты конкурентного действия, вытесняющие условно-патогенные и патогенные микробы и в дальнейшем не колонизирующие кишечник. К ним относят нетипичных обитателей кишечника: бактерии рода Bacillus subtilis (бактисубтил, биоспорин и т. п.) и дрожжи — Saccharomyces boulardii (энтерол).

3 поколение — поликомпонентные препараты, или симбиотики. Они состоят из нескольких штаммов бактерий (бифацид, ацилакт, витафлор и т. п.) № 3 апрель’08

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

или из нескольких видов бактерий (бифидин, линекс, бифитон, бификол и т. п.)

4 поколение — комбинированные препараты, или синбиотики. Они состоят из бактерий и специальных ингредиентов, способствующих их росту, и/или размножению, и/или метаболической активности (бифилиз, бифиформ, аципол, кипацид, нутролин В и т. п.).

5 поколение — поликомпонентные комбинированные препараты (Бион 3 и т. д.). В их состав входят штаммы бифидобактерий и лактобациллы, а также витамины, минеральные вещества и микроэлементы. Использование пробиотиков на практике осложняется целым рядом обстоятельств. Для большинства пробиотиков (особенно жидких лекарственных форм) требуются особые температурные условия (5–6 °С) при транспортировке и хранении. Пробиотики недостаточно устойчивы к колебаниям рН-среды и осмотического давления, а также к воздействию желчи и ферментов желудочно-кишечного тракта. Для того чтобы избежать этого недостатка, бактерии приходится помещать в специальные кислотоустойчивые капсулы. Многие пробиотики чувствительны к антибиотикам, химио- и лучевой терапии. Это необходимо учитывать при

№ 3 апрель’08

одновременном назначении пробиотиков с этими препаратами больным, проходящим курсы химио- и лучевой терапии. Пробиотики последнего поколения являются одновременно и поликомпонентными препаратами (симбиотиками), содержащими несколько штаммов или видов микроорганизмов, и комбинированными препаратами (синбиотиками), содержащими пребиотические вещества, необходимые для нормального роста, размножения и метаболической активности резидентных бактерий желудочно-кишечного тракта. Эубиотики V поколения можно применять в качестве монотерапевтического средства. Источником микробных культур является микрофлора желудочно-кишечного тракта человека, что позволяет предположить более высокую, чем у лабораторных штаммов, адаптацию к иммунной системе человека. Кроме того, известно, что бифидобактерии и лактобациллы не могут стать источником инфекционного заболевания макроорганизма, поэтому безопасность их применения выше, чем энтерококков, кишечных палочек и прочих микроорганизмов, входящих в состав других пробиотиков.

Используемые в пробиотиках V поколения бактерии достаточно устойчивы к антибиотикам, препарат можно применять в ходе лечения больного антибактериальными средствами (лучше всего через 2 часа после приема антибиотиков). Витамины, минеральные вещества и микроэлементы, входящие в состав эубиотиков V поколения, оказывают не только пребиотическое действие, но также дополнительное иммуностимулирующее влияние (особенно витамины С, Е, А и такие микроэлементы, как цинк, селен, железо), и таким образом их дефицит в организме восполняется. У пробиотиков V поколения высокий комплаенс, препараты назначают взрослым и детям (с 14 лет) 1 раз в сутки. Препараты не противопоказаны больным с хроническими системными заболеваниями, не содержат консервантов, их лечебное действие изучено в соответствии с установленным международным стандартом. Отсутствие побочных эффектов при использовании пробиотиков V поколения и результаты их применения для профилактики и контроля дисбактериоза полости рта позволяют рекомендовать эти препараты для использования в стоматологической практике.

Äåíòàë Þã

55

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Î ïðåèìóùåñòâàõ ïðèìåíåíèÿ óíèâåðñàëüíûõ ìàòåðèàëîâ DentKist â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå И. А. Куприянов

зав. кафедрой стоматологии ФПК и ППв, д. м. н., профессор

О. Н. Куприянова

доцент кафедры стоматологии ФПК и ППв, д. м. н.

П. В. Лысаков

ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППв, к. м. н.

Кафедра стоматологии ФПК и ППв Новосибирского государственного медицинского университета проводит практические занятия в фантомном классе с материалами корейского производства фирмы DentKist.

Материалы фирмы DentKist приятно удивляют высоким качеством и удобством в работе и удовлетворяют практически всем требованиям, предъявляемым к современным стоматологическим материалам. В стоматологической практике необходимо использование композиционных материалов, позволяющих восстановить кариозные полости всех классов по Блеку. Композиционные материалы компании DentKist являются универсальными композитами, то есть могут быть использованы для реставрации различных дефектов твердых тканей зубов. CharmFil Plus, являясь композитом с мелкодисперсной структурой и отличной пластичностью, используется при восстановлении полостей любой сложности и локализации. Кроме того, он успешно применяется ортодонтами нашей кафедры в качестве эстетичного фиксирующего материала. CharmFil Plus 56

Äåíòàë Þã

характеризуется присущей на сегодняшний день только этому материалу низкой полимеризационной усадкой — 1,2%, отличной полируемостью (особенно при использовании силиконовых головок), хорошим спектром цветовой гаммы. Реставрации с применением CharmFil Plus отличаются эстетичностью и долговечностью. При работе с нанокомпозитом во многих клинических случаях используется низкомодульный композиционный материал CharmFil Flow, имеющий однородную вязкую консистенцию средней текучести. Это очень удобно при использовании его в качестве адаптивного слоя при реставрациях, а также для пломбирования микродефектов, герметизации ямок и фиссур зубов. Протравочный гель CharmEtch фирмы DentKist имеет высокую и низкую вязкость. Низкая вязкость обеспечивает хорошую смачиваемость и текучесть и, соответ-

ственно, протравливание всех участков кариозной полости даже самой сложной конфигурации. В свою очередь, высокая вязкость дает идеально локальное нанесение препарата: по краю полости, в рамках небольшого дефекта эмали и т. д. Адгезивная система пятого поколения CharmBond позволяет применить метод «влажного сцепления»: это защищает дентинные канальцы от пересушивания и, как следствие, послеоперационной чувствительности зубов. Особого внимания заслуживает биосовместимый десенситайзер CharmSensy для устранения гиперчувствительности эмали зубов. Чтобы снять боль, достаточно двух его применений. Кроме того, CharmSensy используется нами в качестве постбондинга реставрационной поверхности с целью профилактики вторичного кариеса. Мы убедились в том, что CharmSensy обладает очень привлекательными для практического врача высокими герметизирующими свойствами. Весьма удобным в применении оказался светоотверждаемый материал для временного пломбирования кариозных полостей CharmQuicks. Он выпускается в двух основных цветах — желтом и голубом, и это не позволяет пациенту забывать о необходимости повторного посещения стоматолога. CharmQuicks пластичен, хорошо адаптируется к стенкам кариозной полости, очень прост в применении. Легко вынимается из кариозной полости единым блоком. Материалами фирмы DentKist остались довольны не только сотрудники кафедры, но и все врачи, прошедшие обучение на кафедре стоматологии ФПК и ППв НГМУ. Хочется также отметить, что вся продукция DentKist демократична в отношении цены и отвечает всем высоким требованиям качества, предъявляемым к современным стоматологическим материалам. Хотелось бы пожелать компании дальнейшего развития и процветания, а коллегам советую оценить преимущества указанных материалов лично. № 3 апрель’08

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Ýðãîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ðàáîòû ñòîìàòîëîãà Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К» Работа стоматолога как никакого другого представителя медицинских специальностей связана с необходимостью длительного совершения тонких манипуляций. При этом торс врача и практически весь пояс верхних конечностей должен быть прочно фиксирован, а кисть при этом должна выполнять точные манипуляции. Ранее при лечении больных в вертикально поднятом кресле более чем у половины врачей встречалась патология плечевого и/или локтевого суставов. В настоящее время на первое место в структуре профессиональных заболеваний стоматологов вышел остеохондроз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночного столба. Ситуация со спектром, распространенностью и выраженностью профессиональной патологии среди наших коллег постепенно изменяется в благоприятном направлении. Не в последнюю очередь это происходит из-за внедрения в практику достижений эргономики — науки об организации рабочего места, о проектировании инструментов и оборудования для безопасного, удобного и эффективного использования человеком. Достижения эргономики затрагивают буквально все предметы, которые стоматолог использует в работе, — осветительные приборы, наконечники, защитные очки и т. п., однако, пожалуй, наибольшее влияние на здоровье врача оказывают его стул, кресло пациента и их взаимное расположение.

Стул врача — место, на котором он проводит большую часть своего рабочего времени. От правильной регулировки высоты стула зависят нормальное кровоснабжение ног, бедер и ступней, степень и характер искривления позвоночника. Оптимизируя наклон спинки стула и ее положение, можно минимизировать напряжение в спине, плечевом и локтевом суставах. Напоминаем, что в «нейтральной позе» плечи должны располагаться перпендикулярно длинной оси тела, а предплечья должны иметь горизонтальное направление. В связи с этим каждый врач, используя стул, должен корректировать его положение так, чтобы последний соответствовал антропометрическим характеристикам его тела. Хороший стул, с учетом пожеланий эргономики, должен иметь следующие характеристики [1]: 1. Пять опор для стабильности и колесики для легкого перемещения по полу.

2. Его высота должна позволять врачу сидеть в положении, когда бедра параллельны полу.

3. В связи с этим диапазон высоты сиденья должен составлять от 34 до 51 см, что позволяет приспособить его как для высоких, так и для низкорослых врачей.

4. Высота сиденья должна легко изменяться.

5. Материал, из которого изготовлено сиденье, должен пропускать воздух (лучше ткань, а не винил).

Рис. 1. Нейтральная позиция стоматолога.

Рис. 2. Типично неправильное положение пациента.

58

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

6. Передний край сиденья должен быть закругленным.

7. Сиденье не должно быть слишком плотно набито наполнителем: в этом случае требуются дополнительные усилия для балансировки.

8. Длина сиденья должна позволять плотно касаться спиной спинки стула, при этом колени не должны упираться в край сиденья (длина сиденья в 38–40 см соответствует антропометрическим данным большинства врачей).

9. Спинка стула должна перемещаться и в вертикальном, и в горизонтальном направлениях, так чтобы можно было коснуться к ней поясничной областью спины для комфортной посадки.

10. Угол между сиденьем и спинкой стула должен составлять от 85 до 100º. Не менее важную роль с точки зрения эргономики играет положение пациента относительно врача-стоматолога. Пожалуй, правильное расположение пациента относительно врача является главнейшим условием предотвращения усталости и производственных заболеваний (рис. 1 и 5). Во время работы стоматолог должен иметь возможность получить доступ к полости рта пациента и зубам без излишнего изгибания и вытягивания позвоночника. Кроме того, настоятельно не рекомендуется поднимать локти выше уровня талии. Самой типичной ошибкой, допускаемой врачами во время лечения, является слишком высокое расположение пациента относительно врача. Для того чтобы достичь состояния нейтральной позиции (наиболее эффективной с точки зрения эргономики), необходимо перед началом лечения соблюдать следующий алгоритм: 1. Отрегулировать высоту стула так, чтобы бедра были расположены горизонтально, а стопа опиралась на пятку.

2. Опустить кресло пациента так, чтобы кончик его носа оказался не ниже уровня талии стоматолога. В то время, когда пальцы врача касаются зубов в области лечения, угол между плечом и предплечьем должен составлять 90°. Нельзя помещать ноги под спинку кресла пациента: в этом положении он будет располагаться слишком высоко, и врач вынужден будет высоко поднимать руки, совершая манипуляции во рту. Лучше поместить ноги под подголовником кресла пациента. На рисунке 2 можно увидеть, как врач вынужден длительное время поддерживать локти в неудобном напряженном положении, чтобы проводить лечебные манипуляции во рту пациента. Эта ошибка является результатом широко распространенного представления, что обзор в полости рта тем лучше, чем пациент ближе. Фактически верно обратное утверждение — стоматолог улучшает обзор, когда пациент находится в более низком положении. При этом, если у врача имеется какая-либо степень выраженности миопии, гораздо эффективнее приобрести очки для работы, чем целый день находиться в неудобном положении. Еще одним важнейшим компонентом в предотвращении усталости и производственных заболеваний является правильное положение оборудования относительно стоматолога. При работе чрезвычайно важно, чтобы врач не наклонялся или тянулся, чтобы получить доступ к инструментам или оборудованию. При этом следует учитывать, что эргономические принципы несколько различаются при лечении зубов верхней и нижней челюсти. Эргономическое положение оборудования для лечения зубов нижней челюсти (рис. 3), прежде всего, включает в себя расположение светильника, выдвижного столика для инструментов и кресла пациента. Светильник при лечении зубов нижней челюсти должен быть помещен непосредственно над головой пациента. Свет направляется по возможности далеко от пациента, в то же время оставаясь в пределах легкой досягаемости для стоматолога. В этом положении лучи будут падать вниз в рот пациента. Выдвижной столик должен располагаться настолько низко, насколько это возможно для того, чтобы врач мог легко рас№ 3 апрель’08

смотреть инструменты, лежащие на нем. Инструменты должны находиться в пределах легкой досягаемости. Как мы уже говорили выше, положение кресла должно обеспечивать горизонтальный уровень предплечий врача, когда его пальцы опираются на зубы нижней челюсти. Эргономическое положение оборудования для лечения зубов верхней челюсти, в отличие от описанного выше, заключается в изменении расположения светильника и кресла пациента (рис. 4). Светильник в этом случае располагается над грудью пациента. Поток света должен попадать в рот пациента под углом. Свет направлен по возможности далеко от пациента, в то же время оставаясь в пределах легкой досягаемости для стоматолога. Когда манипуляции переходят с нижней челюсти к верхней, оправданно опускание всего кресла пациента (а не только его спинки) до уровня локтя врача: тогда предплечья стоматолога расположатся горизонтально, а пальцы будут опираться на зубы верхней челюсти — это нейтральная поза. Подводя итоги, можно повторить основные положения принятия стоматологом наиболее эргономичной позы.

1. Стул врача должен быть отрегулирован с учетом антропометрических данных. Бедра должны быть параллельны полу, стопы —

Рис. 3. Наиболее эргономичное положение стоматолога при работе на нижней челюсти.

Рис. 4. Наиболее эргономичное положение стоматолога при лечении зубов верхней челюсти. Äåíòàë Þã

59

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 5. Тест на соблюдение нейтральной позиции.

приемом каждого больного проводить тест на ее соблюдение: при сложенных поперек талии руках кончик носа пациента должен располагаться ниже уровня локтей врача (рис. 5). В этом положении врач может работать во рту, не напрягая мышц плечей и предплечий. При подобном положении врача ему не придется поднимать локти выше уровня талии, работая во рту пациента. Предплечья должны располагаться горизонтально или быть немного приподняты. Угол, сформированный между плечом и предплечьем, должен составлять немногим меньше 90º. В этом положении мышцы способны хорошо управлять движениями запястья и пальцев. Надплечья должны располагаться горизонтально, а не принимать приподнятое положение.

3. Выдвижной столик для инструментов должен находиться несколько выше тела пациента. Чем ниже уровень столика, тем легче врачу видеть инструменты, лежащие на нем.

4. Светильник должен располагаться по возможности далеко от лица пациента, но при этом быть в пределах легкой досягаемости для врача. Каждый раз, приступая к работе, следует помнить, что спасение утопающих — дело рук самих утопающих. И если вы по какимлибо причинам не хотите принимать описанную в этой статье нейтральную позу, вспомните об этом через пятнадцать-двадцать лет, страдая мучительными болями в локтевом или плечевом суставе [2]. Несмотря на разительные успехи медицины, постулат о том, что профессиональные заболевания легче предупредить, чем вылечить, не теряет своей актуальности. Будьте здоровы!

оставаться на полу, опираясь на пятки. Ноги врача и основание стула должны образовать треногу, подобно опорам трехногого табурета. Это создает очень устойчивую позицию для работы.

2. До тех пор пока стоматолог не привыкнет автоматически принимать при работе нейтральную позицию, нужно перед

ЛИТЕРАТУРА: 1. Occhipinti E. et al. Criteria for the ergonomic evaluation of work chairs.

Med Lav, 1993. 84(4): p. 274–85.

2. Е. А. Азарова, Н. А. Затонская. Профессиональные заболевания врачей-стоматологов. // Дентал Юг. — 2007, № 48. — 74–76 с.

60

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

№ 3 ап аапрель’08 пр ре ел льь’0 ’08

Äåíòàë Þã

61

ФОТОКОНКУРС

Îäèí øàã íàâñòðå÷ó ïðèðîäå. Áåçìåòàëëîâàÿ êåðàìèêà

К. Чавушьян

врач-стоматолог (г. Ставрополь), лаборант СтГМА

Сегодня, в век высоких технологий, человечество испытывает поистине бурное развитие. Не обошел технический прогресс и нашу специальность — стоматологию, где тоже наблюдается бум новых материалов и технологий. Многие из них очень перспективны и открывают перед нами неведомые ранее возможности. Но есть и не совсем приятные моменты. Окружив себя миллионами машин и бетонных сооружений, находясь постоянно в бешеном ритме, мы отдаляемся от природы (рис. 1). В таких жестких условиях очень сложно воссоздать естественную красоту зубов и очень просто делать изо дня в день однотипные работы. Но как только мы поворачиваемся к природе лицом, понимаем, что она нам необходима. Взглянув на поверхность скал (рис. 2), можно увидеть много общего с микрорельефом и микроструктурой зуба. Вода в неподвижном состоянии (рис.

3а, 3б) дает более точное представление о светопроницаемости и глубине полупрозрачных эмалевых слоев. Если обратить внимание на цветы (рис. 4), буйство их красок, то становится понятным различие зубов не только по цветовому тону, но и по насыщенности и яркости цвета. Наблюдая за перемещением воды (рис. 5а, 5б), а также за естественными движениями любого животного (рис. 6), можно провести параллель с гармоничной работой всей стоматогнатической системы. При реконструктивных работах в полости рта самым важным является восстановление функции. Но с каждым днем все возрастают требования к эстетике. Если раньше человек с не совсем ровными и здоровыми зубы мог быть счастлив (рис. 7), то сейчас желательна красивая улыбка (рис. 8). К нам в клинику обратился пациент с жалобами на эстетический дефект в области передних зубов верхней челюсти (рис. 9). После проведения эстетического анализа, который подробно описан 62

Äåíòàë Þã

в статье Джулианы Бадреддин («Дентал Юг», январь 2008 г., 74 с.), выявлена асимметрия лица. Межзрачковая и офриальная линии параллельны, комиссуральная и интералярная — тоже. Но эти две группы линий непараллельны по отношению друг к другу. Проводя срединную линию, можно заметить, что горизонтальные линии не перпендикулярны вертикальной (рис. 10). Это говорит об асимметрии, которая, в той или иной степени, наблюдается у подавляющего большинства людей. Полученные данные помогут нам в дальнейшем при геометрическом и функциональном анализе. У пациента определена умеренная улыбка. Тип линии улыбки — средний. Очень важным в эстетическом плане является наличие радиальной симметрии, то есть параллельности выпуклой резцовой линии естественной кривизне нижней губы. На момент обращения пациента радиальная симметрия полностью отсутствовала (рис. 11). Далее, перейдя к осмотру полости рта, определили состояние твердых тканей зубов. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов 12, 11, 21, 22 (ИРОПЗ) составил 60–70%, что является показанием для изготовления коронок (В. Ю. Меликевич). После этого определяются важнейшие в эстетическом плане показатели состояния десневого края. Десневые сосочки находятся на разном уровне, десневые зениты — на одном уровне на одноименных зубах и параллельны на разноименных зубах (рис. 12). Наблюдается локализованный гингивит. Для получения эстетически приемлемого результата необходимо устранить воспалительный процесс, восстановить радиальную симметрию, сформировать десневые сосочки на одном уровне. Переходим к первичному функциональному анализу. После пальпации ВНЧС, жевательной и мимической мускулатуры определяем широту открывания рта. Далее наблюдаем за свободой движения нижней челюсти в

пространстве при разомкнутых зубах. Затем контролируем протрузионное перемещение нижней челюсти, левую и правую латеротрузии, латеропротрузии. Как известно, наиболее физиологичным является клыковое ведение при латеротрузии, которое сопровождается немедленным разобщением всех групп зубов, как на рабочей, так и на балансирующей стороне. При правой латеротрузии у нашего пациента выявлена интерференция в области 12 зуба (рис. 13). После этого переходим к снятию диагностических двуслойных оттисков с обеих челюстей. Если гипсовые модели будут отлиты в этот же день, то на данном этапе допустимо использование С-силиконов (рис. 14). Ложка обязательно обрабатывается адгезивом. Затем пациенту производится первая установка лицевой дуги (рис. 15). После дезинфекции оттиски и вилка, прочно соединенная с трансфером, передаются в техническую лабораторию. Там необходимо отлить две пары диагностических моделей. Первая пара изготавливается из синтетического супергипса 4-го класса. Посредством передаточной опоры происходит правильное позиционирование моделей в межрамное пространство артикулятора (рис. 15а, 15б). В дальнейшем они необходимы для проведения вторичного функционального анализа в лаборатории и диагностического воскового моделирования (Wax-up). Вторую пару диагностических, а точнее, вспомогательных моделей допустимо отливать из супергипса 3-го класса. Они необходимы для геометрического анализа зубов (рис. 16, 17), фиксации исходного состояния перед началом протезирования. Дело в том, что при изготовлении Wax-up на первых диагностических моделях в области интересующих нас зубов часто приходится сошлифовывать необходимый для воскового моделирования слой гипса. Кроме того, вспомогательный комплект моделей позволяет точно № 3 апрель’08

ФОТОКОНКУРС

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3 а

Рис. 3 б

Рис. 4

Рис. 5 а

Рис. 5 б

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 15 а

№ 3 апрель’08

Äåíòàë Þã

63

ФОТОКОНКУРС

Рис. 15 б

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

подобрать комплект ложек для изготовления основного оттиска (рис. 18). Хочу обратить внимание на то, что изготовление качественных гипсовых моделей невозможно без использования высокоточных электронных весов — для правильного соотношения пропорций гипса и воды и вакуумного миксера, для оптимального смешивания и предотвращения образования пор. После вторичного функционального анализа в лаборатории, который необходимо проводить вместе с техником, был подтвержден суперконтакт в области 12 зуба. Он устраняется избирательной окклюзионной коррекцией сначала на модели в артикуляторе, а затем в полости рта пациента. Уже на этапе диагностического воскового моделирования необходимо обеспечить правильную свободу движений и определить оптимальную форму планируемой реставрации (рис. 19, 20). После проведенного эстетического, функционального и геометрического анализа стало понятно, что полноценная реставрация возможна только при немного развернутом по оси положении боковых резцов. Кроме того, при проектировании формы и положения центральных резцов нужно стремиться к симметричному их расположению, в то время как доминирующие над эсте64

Äåíòàë Þã

тическими функциональные требования допускают, в нашем случае, еле заметное асимметричное положение боковых резцов по отношению друг к другу. Как все это объяснить пациенту? Очень просто. Не надо спешить сажать его в стоматологическое кресло. Сперва нужно провести за столом демонстрацию с подробными комментариями всех движений нижней челюсти в артикуляторе, который, кстати, должен быть не только в лаборатории. На это действительно иногда уходит много времени. Только после этого переходим к работе в полости рта. С восковой реконструкции снимается силиконовый шаблон (рис. 21). На зубы в полости рта наносится сепарирующий слой, например, из вазелина. Внутри шаблона на отпечатанную вестибулярную поверхность зубов наносится небольшое количество высококачественной самотвердеющей пластмассы, шаблон устанавливается на зубной ряд. Через несколько минут силиконовый ключ извлекается, а на зубах остается тоненькая пластинка пластмассы, так называемый Mock-up (рис. 22). На данном этапе с пациентом, который вооружен зеркалом, детально обсуждается форма зубов, проверяются все артикуляционные движения в полости рта (рис. 23). Смотрим на линию улыбки, и желательно уже получить

радиальную симметрию (рис. 24). Можно примерно определить цвет планируемой реставрации. Mock-up легко снимается зондом (рис. 25). Как показывает практика, после этого мотивация пациентов резко возрастает, формируются позитивные межличностные взаимоотношения врача и пациента. Прошу обратить внимание на то, что еще никакой необратимой работы с тканями в полости рта не проводилось. Только после согласия пациента на проведение дальнейших мероприятий мы приступаем к клинической подготовке опорных зубов. При необходимости проводится эндодонтическое лечение (рис. 26) и армирование зубов. Обязательно производится замена старых реставраций. Для получения высокоэстетичных и биосовместимых реставраций предпочтительно использовать безметалловые цельнокерамические конструкции. Нами была выбрана шликерная техника изготовления каркасов из диоксида циркония. Так как подобные конструкции обладают полной светопроницаемостью, в качестве армирования желательно использовать стекловолокно (рис. 27). Погружать штифт необходимо на 2/3 длины корневого канала, фиксировать адгезивно на композитный цемент. № 3 апрель’08

ФОТОКОНКУРС

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28 а

Рис. 28 б

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

После этого можно приступать к очень важному этапу — препарированию зубов. Здесь нельзя забывать о том, что чем меньше давление, оказываемое на абразивный инструмент, и чем больше воды на него подается, тем выше эффективность препарирования. Обязательно формирование циркулярного уступа (оптимальным является Radial shoulder), который на всем протяжении может иметь разную ширину. Например, на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти желательно сформировать уступ шириной 1,5 мм, тогда как на аппроксимальных и палатинальной поверхностях — 1,2 мм. Угол конвергенции стенок не должен превышать 6 градусов. Перед финишной обработкой уступа, которую желательно проводить твердосплавными борами на малых оборотах, устанавливается ретракционная нить (рис. 28а). Погружение границы препарирования под десну возможно только на вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов верхней челюсти, и то не более чем на 0,2 мм. Не менее важный этап — снятие основных оттисков. Для этого необходимо использовать А-силиконы или полиэфиры. Ложка, конечно, металлическая, в обязательном порядке обрабатывается адгезивом. Для изготовления прецизионных реставраций важнейшим усло№ 3 апрель’08

вием является передача в лабораторию полной информации о границе препарирования (рис. 28б). К сожалению, не всегда получается снять качественный оттиск с первого раза. Но абсолютно не имеет значения, сколько времени уйдет на слепки, главное — то, что окажется на столе в лаборатории… После этого производится вторая установка лицевой дуги для правильного позиционирования уже рабочих моделей в межрамное пространство артикулятора. Затем переходим к изготовлению временных коронок. Для этого снимаем с Wax-up силиконовый ключ. Далее все происходит как с Mock-up. Остается только достать из ключа наши временные коронки и отполировать их (рис. 29, 30). Изготовленные таким образом провизорные конструкции, как правило, не нуждаются в окклюзионной коррекции. Моя ошибка в данном случае заключалась в том, что я сделал их блоком, а не раздельно (рис. 31). На момент изготовления рабочих моделей врачу желательно присутствовать в лаборатории. После раскрытия оттисков становятся видны погрешности, не заметные в полости рта (рис. 32, 33). Например, видно, что вторая плоскость на небной поверхности недостаточно гладкая.

Кроме основной рабочей гипсовой модели, полезно сделать дополнительную неразборную рабочую модель. В лаборатории она необходима для понимания топографии мягких тканей и альвеолярного отростка. В случае с безметалловыми конструкциями перед изготовлением каркаса необходимо заранее оговорить его цвет (рис. 34). Примерка каркасов происходит сначала на модели (рис. 35, 36, 37), затем в полости рта. Для определения точности прилегания можно использовать корригирующую силиконовую массу. Кроме того, окончательно определяются цвет и микроструктура (рис. 38). На этапе бисквитного обжига необходимо проверить все интересующие нас движения, контакты, краевое прилегание, форму, цвет, провести фонетические пробы. Прецизионная посадка коронки в полости рта на данном этапе имеет принципиальное значение. В противном случае даже при малейшей неточности все наши старания при формировании оптимальной окклюзии абсолютно напрасны. И любая, даже самая дорогая артикуляционная система не спасет ситуацию. Нельзя забывать о дентальных фотографиях. Чем большее их количество Äåíòàë Þã

65

ФОТОКОНКУРС

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

Рис. 37

Рис. 38

Рис. 39

Рис. 40

Рис. 41

Рис. 42

Рис. 43

Рис. 44

Рис. 45

Рис. 46

Рис. 47

Рис. 48

Рис. 49

66

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

ФОТОКОНКУРС

Рис. 50

Рис. 51

Рис. 52

Рис. 53

Рис. 54

Рис. 55

Рис. 56 а

Рис. 56 б

Рис. 57

передается в лабораторию, тем лучше. В этом и подобных случаях часто приходится делать более ста фотографий. Примерно половина из них бракуется, а остальные помогают общаться с техником, врачами, пациентами. Кроме того, они полезны как архив. После полирования или нанесения глазури (рис. 39, 40, 41, 42) необходимо заново проверить все окклюзионные контакты, сначала в артикуляторе, затем в полости рта. Нанесение серебряной пудры позволяет более точно проверить форму и микрорельеф (рис. 43, 44). Специальная подсветка помогает определить прозрачность коронок (рис. 45). К постоянной фиксации приступаем только после согласия пациента. Это заняло у меня примерно три часа. Раньше я думал, что с течением времени буду работать быстрее, а в итоге получается наоборот. Под инфильтрационной анестезией, желательно с вазоконстриктором, производится установка ретракционной нити (рис. 46). Здесь необходимо действовать предельно аккуратно и осторожно, чтобы не повредить капилляры. После этого опять нужно провести примерку готовой реставрации. Отдельного внимания заслуживает оценка краевого прилегания. Помимо № 3 апрель’08

зондирования перехода самым острым инструментом, необходимо визуально проконтролировать точность краевого прилегания на всех поверхностях. Без соответствующей ретракции это практически невозможно. Также без ретракции нельзя получить необходимую сухость уступа. Далее, немного охладив ретенционный материал, производим адгезивную фиксацию каждой коронки по отдельности. В данном случае материал для фиксации использовался с оттенком А3. Большое значение имеет идеальная чистота культи зуба, блокнота для замешивания, шпателя, внутренней поверхности коронки. После снятия ретракционных нитей можно с уверенностью сказать, что десневая борозда чистая, без микрочастиц ретенционного материала. После полимеризации самой нежной резинкой я окончательно адаптировал режущий край (точка f диаграммы Посселта). Фотографии, сделанные через неделю после фиксации, позволяют определить приемлемый результат (рис. 47, 48, 49, 50, 51). Для определения цветовой насыщенности лучше выполнить чернобелые фотографии (рис. 52, 53). Десневые сосочки и десневые зениты находятся на одном уровне в области

одноименных зубов и параллельны в области разноименных зубов (рис. 54). Несмотря на асимметричное расположение боковых резцов, а также их разворот по оси, сформирована радиальная симметрия (рис. 55). Для получения желаемого результата недостаточно изготовления двух гипсовых моделей (рис. 56а). Важным моментом при финишной обработке уступа, укладке ретракционного шнура, оценке краевого прилегания, маргинальной десны и чистоты интересующей нас поверхности является использование бинокулярной оптики (рис. 56б). В заключение хочется отметить, что детальный командный подход положительным образом отражается на качестве наших работ. Благодарю Романа Борисовича Ермошенко и Евгения Николаевича Рыбалку за бесценную информационную поддержку, Дмитрия Компанийца за любезно предоставленные бинокуляры HEINE. Отдельные слова благодарности выражаю Александру Витальевичу Краснопиру, выполнившему лабораторную часть данной работы (рис. 57). Все критические замечания важны для меня. Буду рад принять их на электронный адрес karen82@yandex.ru. Äåíòàë Þã

67

ФОТОКОНКУРС

Ôîòîêîíêóðñ ïðîäîëæàåòñÿ Уважаемые коллеги, разрешите поздравить вас с началом очередного фотоконкурса. Итоги прошедшего конкурса были подведены, победители определены, призы розданы. Все было честно, кто постарался, тот и получил награду. Призы были достойными. Единственное, что огорчило организаторов и жюри, — слабая активность. Конкурс получился затянутым, сроки подведения итогов постоянно переносились. В этот раз мы заранее извещаем, что старт будет дан на выставке «Дентима 2008», которая пройдет, как обычно, в мае, а завершится марафон через год, на «Дентима 2009». Лучшая статья будет отмечена главным призом — прибором для определения цвета «Изишейд» фирмы VITA, предоставленным компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным директором фирмы «ЭХО» Сергеем Витальевичем Молчановым. Условия конкурса остаются те же. Суть его заключается в следующем: необходимо прислать в редакцию «Дентал Юг» статью и фотографии — оцениваться будут работа и качество фотографий.

Сюда входят: 1) работы из м/к (массы и литье допускаются любой фирмы); 2) бюгельное протезирование; 3) телескопические конструкции. На снимках необходимо отобразить: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления. Участвовать в конкурсе могут и врачи, и техники. Материалы могут использоваться любые. Результаты работы должны быть оформлены в виде полноценной журнальной статьи. По фотографиям будут оцениваться сложность конструкции, качество изготовления и эстетический уровень работы.

Требования к предоставляемым статьям и фотографиям Для рассмотрения редакцией вопроса о публикации статьи необходимо: 1. Предоставить статью в электронном виде (CD, DVD-диски, флэш-карта) либо прислать на e-mail dentalyug@newmen.info с темой письма: «Фотоконкурс».

2. Выслать сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

• Полное название статьи.

• ФИО автора, должность, звания.

• Название организации.

• Контактный телефон с кодом города.

• Полный почтовый адрес (с индексом).

• Е-mail (если есть).

3. Выслать фотографию автора (требования см. ниже).

Технические требования к предоставляемым материалам 1. Текст статьи предоставить в формате DOC, RTF или TXT. 2. В тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на изображения (фотографии, рисунки, таблицы).

3. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

4. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, разрешение не ниже 300 DPI. Фотографии не сжимать и не уменьшать.

Требования к фотографиям авторов.

1. Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не допускается). Ракурс — вполоборота.

2. Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, разрешение не ниже 300 DPI.

СТАТЬИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ПО АДРЕСУ: 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж, оф. 65, ИД NEWMEN, журнал «Дентал Юг»

СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (861) 279-44-33, доб. 527 — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Бабаянц Николай Евгеньевич E-mail: dentalyug@newmen.info

Спонсор конкурса — фирма «ЭХО» Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг» Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц 68

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Êîðîíêè Turkom-Cera™ èç îêñèäà àëþìèíèÿ äëÿ ïðîòåçèðîâàíèÿ íà èìïëàíòàòàõ Аднан Боздемир

создатель технологии Тurkom Cera — профессор, ученый-химик и физик, инженеризобретатель, обладатель степени мастер-техника (Германия), почетный член Американской ассоциации Global Spec. На протяжении более 20 лет профессор Боздемир занимается исследованиями в области стоматологической керамики, проводит лекции в медицинских университетах по всему миру (Япония, США и т. д.). Общеизвестно, что запросы пациентов и интересы врачей-клиницистов не ограничиваются эстетическими реставрациями передних зубов. Более того, металлокерамические коронки имеют ряд недостатков, в том числе вызывают гальванизм и коррозию в полости рта, а также изменение окраски прилегающей десны. Таким образом, с точки зрения эстетики оптимальным выбором лечения, позволяющим безо всяких компромиссов восстановить эстетическую привлекательность зуба, являются цельнокерамические коронки. Новый керамический материал Turkom-Cera, на 99,98% состоящий из оксида алюминия, был разработан с

пациентов протезами на имплантатах для улучшения эстетического результата часто применяют керамические материалы. При утрате одного зуба самым оптимальным решением будет его замещение цельнокерамической коронкой на стоматологическом имплантате. Имплантат служит опорой для коронки; в нашем случае коронка Turkom-Cera на зубном имплантате не только обеспечит прекрасную прочность и высокую эстетику реставрации, но и будет выглядеть и функционировать почти так же, как натуральный зуб. Для изготовления цельнокерамических зубных протезов Turkom-Cera на имплантатах используется та же самая зуботехническая технология

вместе с красной пластиковой пленкой снимают с гипсового штампика и обжигают в печи (Programat 300, Ivoclar Vivadent) в течение 5 минут при температуре 1150 °С. Спеченный каркас подвергают процедуре кристаллического твердения (стеклонасыщения), которая заключается в использовании кристаллического порошка Turkom-Cera и проведении второго обжига в течение 30 минут при температуре 1150 °С в той же самой вакуумной зуботехнической печи. Избыток кристаллов удаляют алмазным бором. Перед началом моделирования анатомической формы керамического покрытия керамический каркас прокаливают

целью создания реставраций высокого качества, эффективных по стоимости и обладающих повышенной клинической надежностью. При толщине керамического каркаса всего 0,3 мм этот материал обладает высокой механической прочностью. Следовательно, его можно применять для восстановления зубов как в передних, так и в жевательных областях зубного ряда. Благодаря улучшенным механическим свойствам плавленого оксида алюминия систему керамики Turkom-Cera можно использовать для изготовления вкладок, накладок, одиночных коронок, мостовидных протезов с охватом от трех единиц до полной дуги. Система керамики Turkom-Cera применима для протезирования как на натуральных зубах, так и на имплантатах. В наши дни при ортопедическом лечении

Turkom-Cera, что и для создания протезов Turkom-Cera с опорой на натуральные зубы. После препарирования абатмента его фиксируют винтом на имплантате во рту пациента. Затем снимают оттиск и изготавливают гипсовую модель. Для изготовления цельнокерамических реставраций Turkom-Cera в зуботехнической лаборатории нужны только стандартная вакуумная зуботехническая печь, пропановая горелка, зуботехнический микромотор и набор керамики Turkom-Cera; никакое иное оборудование не потребуется. Техника Turkom-Cera состоит в покрытии гипсового штампика красной пластиковой сепарационной пленкой толщиной 0,1 мм и окунании ее в алюмооксидный гель Turkom-Cera согласно инструкциям производителя геля. После подсушивания геля каркас

в течение 60 секунд при температуре 930°С для удаления следов биологического загрязнения (например, следов рук зубного техника). Керамические каркасы из оксида алюминия TurkomCera совместимы со всеми порошками фарфора для облицовки алюмооксидной керамики (с коэффициентом термического расширения в пределах от 6,5 до 7,2 10–61 град.), продаваемыми на рынке стоматологической продукции, поэтому для моделирования можно использовать любой из этих порошков.

70

Äåíòàë Þã

Turkom-Cera ñ ïàññèâíûìè àáàòìåíòàìè Концепция «пассивного абатмента» позволяет получить прогнозируемое № 3 апрель’08

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

пассивное прилегание литой структуры без проведения каких-либо сложных зуботехнических процедур. Пассивность конструкции достигается фиксацией изготовленного фрезерованием титанового кольца в готовом зубном протезе. В набор керамики входят: 1. Аналоговый имплантат для использования в лаборатории.

2. Керамический пассивный абатмент.

3. Керамический направляющий штифт. Умеренно нагрейте керамический штифт. Покройте его тонким слоем мягкого воска с низкой температурой плавления для возможности легкого удаления штифта в конце процедуры. Нагрев штифта обеспечивает равномерное распределение воска.

сушки волос позволит предотвратить сползание геля в процессе моделирования формы. Просушите керамический гель, аккуратно поворачивая конструкцию над пламенем пропановой горелки до тех пор, пока керамика не отделится от штифта. Не перегревайте конструкцию, так как расширение винта может привести к трещинам в керамике. Абатмент спекают без вакуума при температуре 1160 °С в течение 5 минут (спекание при температурах ≥ 1180 °С не допускается!). При обжиге керамика не должна расширяться или давать усадку. Осторожно введите пассивное кольцо внутрь керамического абатмента и зафиксируйте на модели лабораторным медным винтом. Теперь абатмент готов к препарированию. Его проводят прямым режущим

стеклом спеченного каркаса позволяет повысить его механическую прочность в МПа. В зависимости от числа обжигов прочность керамики может возрасти до 700 МПа. После обжига снимите избыток кристаллов алмазным бором. Теперь нанесите новый слой порошка кристаллического стекла и проведите повторный обжиг в течение 1 часа. И снова сошлифуйте избыток кристаллов. Для достижения оптимальной прочности после снятия избытка кристаллов абатменты подвергают последующему обжигу в течение 2 часов без нанесения стеклокристаллического порошка. Для получения нужной расцветки порошки кристаллического стекла окрашены в соответствии со шкалой Vita. После завершения последнего обжига абатмент выдерживают в тепловой среде еще 30

Нанесите тонкий и равномерный слой воска на шейку винта. Убедитесь в том, что плоская часть, предназначенная для опоры головки винта при посадке, не загрязнена воском. Избыток воска удалите скальпелем. Закрепите пассивное кольцо на аналоговом имплантате с помощью штифта, покрытого воском. Нанесите тонкий слой воска на стороны шестигранника, но не на уступ (плечо) абатмента. Нанесите кистью на все поверхности бальзам для губ. Не используйте вазелин, так как он слишком жирный. С помощью керамического геля абатменту придают нужную форму. Следует быть предельно внимательным, чтобы не допускать захвата пузырьков воздуха массой. Использование фена для

бором с конусностью 2 °, изготовленным из карбида вольфрама. Для сведения вибраций к минимуму мотор используют на скорости 20 000 об/мин. При слишком сильной вибрации препарирование в поперечном направлении может привести к появлению трещины в керамики. Прямой бор из карбида вольфрама позволяет получить 2-градусный желобообразный уступ идеальной формы. После препарирования абатмент готов к насыщению кристаллическим стеклом. Смешайте порошок кристаллического стекла в соответствии с рекомендациями изготовителя и нанесите кистью на поверхность керамики. Снимите керамику с пассивного кольца и проведите обжиг в течение 1 часа до температуры 1170 °С со скоростью нагрева 55 °С/мин. Насыщение

минут. Проверьте готовый абатмент на наличие дефектов. Если на его поверхности имеются белые пятна, то потребуется дополнительное насыщение стеклом. Завершающее препарирование абатмента выполняют резиновым колесиком с наполнителем (алмазной крошкой). Прилегающую часть абатмента и верх пассивного кольца подвергают пескоструйной обработке корундовым песком с размером частиц 50 мкм. После пескоструйной обработки кольцо присоединяют к абатменту цементом. Для облицовки абатмента рекомендуется применять алюмооксидные фарфоровые массы. Обычно используются: – Allceram (Duceram); – Vita VM7; – AV (Creation).

72

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ãäå âçÿòü õîðîøåãî àäìèíèñòðàòîðà, èëè Êàê ñêðåñòèòü óæà ñ åæîì? С. М. Луговая

ректор Центра менеджмента «Новое Движение», председатель оргкомитета Международного конгресса «Менеджмент в индустрии здоровья и красоты» Вот уже много лет основным при любом обсуждении насущных проблем деятельности медицинских и стоматологических клиник является вопрос: где взять хорошего администратора? Руководители организаций индустрии здоровья и красоты находятся в постоянном поиске. Чаще всего администраторов «переманивают» из одной организации в другую, или же сами администраторы мигрируют в поисках лучшей заработной платы. Однако качество их работы почти всегда не устраивает работодателей. Одни руководители обращаются в поисках гарантии качества в кадровые агентства, другие ищут кандидатов сами через рекламу в Интернете и СМИ. Постараемся разобраться, в чем же причина этой ситуации на кадровом рынке и какой можно найти выход из создавшегося положения. Сначала установим основные должностные обязанности, личностные качества и условия работы администратора. Должностные обязанности администратора: 1) работа на телефоне: - прием всех входящих звонков; - регистрация полученной информации; - продажа по телефону (мотивирование клиентов на первичный прием); 2) работа на компьютере (ПК): - внесение информации в клиентскую базу (КБ); - ведение электронной версии КБ; 3) работа на кассе (ККМ): - взаиморасчеты с клиентами; 4) взаимодействие с пациентами/клиентами в клинике: - информирование клиентов об услугах и сопутствующих товарах; - ответы на возражения; - расширение продажи услуг; 5) распределение потоков пациентов/ клиентов; 6) отслеживание приема специалистов; 7) продажа услуг и сопутствующих товаров; 8) взаимодействие с партнерами; 9) взаимодействие с персоналом; 10) и т. д. и т. п. При этом основное условие работы администратора — не покидать зону ресепшн, 74

Äåíòàë Þã

так как здесь находится конфиденциальная информация. Теперь рассмотрим, какие профессиональные навыки и личностные качества необходимо иметь администратору для выполнения перечисленных выше должностных обязанностей. Личностные качества администратора: 1. Для работы на телефоне администратор должен быть хорошим коммуникатором и иметь навыки общения по телефону. При этом он должен не только правильно общаться по телефону, но и уметь мотивировать потенциального пациента/клиента, позвонившего впервые, прийти в клинику. А это уже навыки продажи по телефону.

2. Ведение клиентской базы в компьютере — работа очень кропотливая и сложная: необходимо иметь навык работы с информацией. То есть уметь анализировать, структурировать полученную о клиенте информацию и вносить ее в сжатом виде в клиентскую базу, да так, чтобы любой другой сотрудник мог ее потом прочесть. Другими словами, надо уметь работать с «буквой». Кто когда-либо учился в институте или техникуме, тот знает, как сложно одновременно слушать и писать конспекты и как мало людей, которые умеют делать это хорошо. Ведь по одним конспектам можно сдавать экзамены без учебника, а в других «черт ногу сломит».

3. Работа с деньгами всегда была и останется одной из самых трудных и ответственных задач. Даже не все бухгалтеры соглашаются иметь дело с приемом наличных. Тем более что работа «с цифрой» всегда была ахиллесовой пятой для многих женщин.

4. Взаимодействие администратора с пациентами/клиентами предполагает наличие у него коммуникативных навыков, знаний типологии клиентов, стрессоустойчивости и навыков работы с конфликтами, претензиями и жалобами. Другими словами, администратор должен быть «белым и пушистым», лицом фирмы и душой клиники. Он должен уметь в считанные минуты установить психологический контакт с любым пациентом/клиентом, не покидая при этом стойки ресепшн, которая является серьезным барьером для процесса общения.

Если все вышесказанное проанализировать с психологической точки зрения, то получится, что в одном человеке должны быть объединены абсолютно противоположные личностные качества. Известно, что в зависимости от того, какое полушарие превалирует в процессе мышления, люди делятся на право- и левополушарных. Те, у кого доминирует правое полушарие, отличаются своими коммуникативными способностями, имеют образное мышление. Чаще это экстраверты, которые могут общаться с людьми много и с удовольствием. Однако им сложно проанализировать информацию, и они совсем не «дружат» с «цифрой». К левополушарному типу относятся люди с аналитическим складом ума, склонные к расчетам, логическому мышлению, интроверты по характеру. Они с удовольствием работают с информацией и осуществляют расчеты, но живое общение их напрягает и быстро истощает энергетически. Обладателей смешанного типа мышления, как правило, в природе не бывает. Поэтому желая объединить все перечисленные выше качества в одном человеке, мы пытаемся «скрестить ужа с ежом». Именно по этой причине нам так сложно найти идеального администратора! Вы вправе спросить: «А как же быть с теми единицами хороших администраторов, которые иногда встречаются на практике?» Ответ прост. Они также не являются исключением из правила. Все они относятся к той или другой категории людей, но в силу своих индивидуальных особенностей (ответственности, трудолюбия, служения делу) изыскивают и находят в себе силы для реализации нехарактерных для них личностных качеств. Можно сказать, что эти люди искусственно культивируют такие качества в себе по производственной необходимости. Точно так же многие руководители, не имеющие тех или иных лидерских качеств, вынуждены их находить и развивать в себе, так как в противном случае они не справятся с ролью начальника. Подобный процесс требует больших затрат энергии и душевных сил. Психологический дискомфорт и прессинг над самим собой приводят к так называемому «синдрому выгорания». Администраторы «увядают» через 2–3 года № 3 апрель’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

работы, руководители держатся 3–5 лет, владельцы — 5–8 лет. Каков же выход из ситуации? Только один: не пытаться «скрещивать ужа с ежом»! В салоне должны работать два человека: - администратор-регистратор — специалист, принимающий и регистрирующий информацию, работающий с «буквой» и «цифрой» в зоне ресепшн; - менеджер сопровождения — коммуникатор, не сидящий на месте, постоянно осуществляющий контакт и обратную связь с клиентами. В таком случае мы получаем специально выделенную должностную единицу, человека, курирующего работу с клиентами и клиентской базой. Менеджер сопровождения является той «кнопочкой», нажав которую, руководитель может получить исчерпывающую достоверную оперативную информацию как обо всей клиентской базе, так и об одном конкретном пациенте/клиенте. Это особенно важно, так как работаем мы для клиентов. Они — инвесторы нашего бизнеса. На практике все руководители прекрасно понимают это, но занимаются управленческой рутиной, а работу с клиентами осуществляют на остаточном принципе. Поэтому за постановку принципов клиентоориентированного сервиса в организации никто не несет ответственности. Клиентская база салонов чаще напоминает большую свалку, куда информация только вносится, но не подвергается чистке. В результате в ней числится определенное количество «мертвых душ» — пациентов, которые давно уже не посещают салон. Менеджер сопровождения может вести клиентскую базу, включающую до 3000 человек. При этом он постоянно работает над выяснением причин ухода клиентов из салона и осуществляет меры по возможному их возврату. На самом деле клиентская база — это аналитический инструмент для изучения ситуации в организации. Проанализировав некоторые показатели в динамике, можно выяснить тенденции к росту, стагнации или снижению эффективности деятельности персонала. В частности, процент перевода первичных пациентов/клиентов в повторные (лояльные) за один промежуток времени у специалистов может быть разным. Этот показатель выявляет, кто из специалистов в салоне более профессионально работает с пациентами/клиентами. Но если на этот процент посмотреть в динамике за год, то можно определить, какова тенденция работы специалистов с клиентами в организации в целом. Например, абсолютное количество лояльных пациентов/клиентов в клиентской базе может увеличиваться, а процент пере№ 3 апрель’08

вода из первичных в лояльные — падать. Это говорит о том, что организация грамотно действует по привлечению клиентов, но специалисты плохо работают с первичным клиентом, и салон теряет его. На основе клиентской базы можно составлять прекрасные отчеты для дальнейшей коррекции деятельности организации. Подобный анализ и выводы делает сам руководитель, а информацию для анализа выводит менеджер сопровождения. Немаловажную функцию при работе с пациентами/клиентами выполняет в случае назревания конфликтной ситуации менеджер сопровождения. При опросе руководителей и администраторов на занятиях в нашем Центре выясняется, что любая, даже самая банальная жалоба чаще разбирается в кабинете руководителя. А это недопустимо, ведь таким образом мы сами «делаем из мухи слона», поднимая статус произошедшего инцидента. В результате простая претензия легко может перерасти в конфликт. Если же в организации работает менеджер сопровождения, то его пусть небольшой, но отдельный кабинет прекрасно подходит как место работы с конфликтными ситуациями. Кроме того, менеджер сопровождения имеет специальные практические навыки стрессоустойчивости, работы с трудными пациентами/клиентами, претензиями и жалобами. Он должен хорошо разбираться в природе конфликта, уметь осуществлять его профилактику, а также перевод из деструктивного конфликта в конструктивный. Естественно, что работа на таком уровне требует определенных знаний и навыков. К сожалению, на имеющихся среднестатистических учебных курсах этих навыков не дают. Они состоят обычно из 2–3 дней и имеют рекомендательный характер. Для подачи базовых знаний, отработки умений и практических навыков необходимы время и высокий уровень профессионализма преподавателей, многие из которых должны быть профессиональными бизнес-тренерами. Навыки отрабатываются в рамках семинаров с использованием наглядных мультимедийных презентаций, в формате видеотренингов, ролевых и деловых игр. Все это стоит немалых денег. Поэтому очевидно, что созрела необходимость в новом проекте, который мог бы закрыть кадровый дефицит на рынке Health care («Забота о здоровье»). Подобный проект был осуществлен в конце девяностых годов Школой менеджеров «Арсенал» в сфере продажи недвижимости. Рынок недвижимости в тот период испытывал мощный скачок в своем формировании. Спрос на недвижимость рос, количество агентств увеличивалось, а менеджеров по продаже недвижимости катастрофически не хватало. Тогда оперативно отреагировала Школа «Арсенал»,

создав целевую программу подготовки менеджеров с последующим трудоустройством в агентства недвижимости. Причем встреча соискателя с потенциальным работодателем происходила до начала учебы. А на заключительном занятии обязательно находился представитель компании-заказчика, который оценивал качество знаний своего будущего сотрудника, полученных в Школе. Естественно, что для осуществления такого проекта необходимы финансовые вложения в виде предоплаты, вносимой фирмами-заказчиками. Развитие крупных и сетевых организаций в индустрии здоровья и красоты особенно требует поддержания стабильности их деятельности. Во многом эта стабильность зависит от наличия кадрового резерва, в особенности в звене администраторов. Приглашение в организацию специалиста по подбору кадров — мероприятие затратное и малорезультативное, так как рекрутера необходимо обеспечить технически оснащенным рабочим местом и заработной платой, не считая затрат на рекламу и телефонные переговоры. Каналы же поиска он будет использовать прежние. Руководители медицинских и стоматологических клиник постоянно обращаются в учебные центры с вопросом о трудоустройстве выпускников. К сожалению, физических лиц, готовых платить за свое обучение достойные деньги, очень мало. Да и на обучение брать кого попало нельзя, так как человек потратит деньги, а гарантировать качество его работы мы не сможем. Поэтому необходимы предварительное собеседование и тестирование, то есть серьезная работа по отбору кандидатов для обучения и дальнейшего трудоустройства. Требуется новое практическое решение этой задачи по типу «Абонентского кадрового обслуживания» для средних, крупных и сетевых организаций в индустрии здоровья и красоты. Как правило, эти организации заинтересованы в стабильном развитии и постоянно нуждаются в кадровом резерве. Услуги по подбору и отбору администраторов должны включать: - поиск (путем подачи рекламы в СМИ); - набор; - подбор; - тестирование; - обучение (по специализированной программе обучения в форме семинаровтренингов). Только такой подход позволит гарантировать определенный уровень качества подготовки администраторов, реально изменить ситуацию на рынке труда в сфере индустрии здоровья и красоты и пополнить работающие организации хорошо подготовленными профессиональными администраторами и менеджерами сопровождения. Äåíòàë Þã

75

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Çíàíèÿ, óìåíèÿ, íàâûêè ïî ñïåöèàëüíîñòè «Ñåñòðèíñêîå äåëî â ñòîìàòîëîãèè» ñïåöèàëèñòà, ðàáîòàþùåãî â äîëæíîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ С. П. Самойлов директор Лабинского медицинского колледжа (ГОУ СПО ЛМК)

Ýòàëîíû îòâåòîâ ïî ðàçäåëó: «Îñíîâíûå âèäû ìàíèïóëÿöèé â ñåñòðèíñêîì äåëå» 7. Во сне частота дыхания в минуту у взрослого составляет: 1) 12–14.

8. Водный баланс пациента — это сопоставление: 2) суточного диуреза с количеством выпитой и введенной парентерально жидкости.

9. Состояния, приводящие к физиологическому повышению температуры тела: 3) эмоциональные нагрузки.

находящемуся на постельном режиме, осуществляется: 3) не реже 1 раза в неделю и по мере необходимости.

16. Факторы, способствующие образованию пролежней: 1) гипоксия, механические факторы, воспаление.

17. Наиболее частые места локализации пролежней: 1) область лопаток, крестца, локтей, пяточной кости.

10. Противопоказание для измерения температуры тела в подмышечной впадине: 3) воспалительный процесс в области подмышечной впадины.

18. Первые признаки появления пролежней: 2) бледность с последующим покраснением, отечность.

11. Положительный диурез обычно наблюдается после приема: 2) мочегонных.

19. Для третьей стадии пролежней характерно: 2) образование некроза.

12. Судно при подаче пациенту должно быть: 4) продезинфицированным, сухим, теплым, с небольшим количеством воды, без запаха.

20. Температура раствора для закапывания в уши: 3) 36–37 °С.

13. Стул у здорового человека отмечается: 3) 1–2 раза в сутки.

14. Пациента, находящегося на постельном режиме, следует подмывать: 3) после каждого акта мочеиспускания и дефекации.

15. Смена постельного белья пациенту,

21. Обработка наружного слухового прохода пациента производится: 1) 3% раствором перекиси водорода.

24. Температура раствора для закапывания в глаза: 2) 18–22 °С.

25. Расстояние от глазного яблока до пипетки при закапывании глазных капель: 2) 2–3 см.

26. При закладывании мази из тюбика за нижнее веко необходимо: 1) продвигать тюбик от внутреннего угла к наружному.

27. Парентеральное питание осуществляется через: 3) вены локтевого сгиба.

28. Показание для постановки горчичников: 4) трахеит.

29. Противопоказание для постановки горчичников: 4) кровохарканье.

30. Время наложения горчичников: 3) 5–15 минут с учетом индивидуальной чувствительности пациента.

31. Показания для применения грелки: 4) первый период лихорадки.

22. Обработка глаз при уходе за пациентом производится: 3) 0,2% раствором фурацилина.

32. Противопоказания для применения грелки: 3) ушиб в первые три дня.

23. При закапывании капель в глаза лекарство вводят: 2) в наружный угол глаза.

33. Температура воды при заполнении грелки: 2) 60–70 °С.

Îïîðíûå òåñòû ïî ðàçäåëó: «Îñíîâíûå âèäû ìàíèïóëÿöèé â ñåñòðèíñêîì äåëå» 34. Время применения грелки: 1) 5–10 мин.; 2) 2 часа; 3) пока вода в грелке не остынет; 4) 20 минут с перерывом 15–20 минут.

76

Äåíòàë Þã

35. Противопоказание для постановки банок: 1) туберкулез легких; 2) бронхит; 3) радикулит.

36. Показание для согревающего компресса: 1) кровотечение; 2) инфильтрат после инъекции; 3) первые сутки после травмы. № 3 апрель’08

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

37. После снятия согревающего компресса марлевая салфетка должна быть: 1) теплой; 2) сухой; 3) влажной и теплой.

38. Механизм действия холодного компресса: 1) сужение сосудов; 2) повышение чувствительности нервных окончаний.

39. Холодный компресс необходимо менять: 1) каждые 10 минут; 2) после согревания; 3) каждые 2–3 мин.

40. Показание к применению пузыря со льдом: 1) 3-и сутки после ушиба; 2) острый аппендицит; 3) инфильтрат после в/м инъекции.

41. Противопоказание для применения пузыря со льдом: 1) внутреннее кровотечение; 2) сильные головные боли и бред на высоте лихорадки; 3) острая почечная колика.

42. Пузырь со льдом можно применять: 1) 5–10 минут; 2) 60 минут; 3) длительное время, но через каждые 20 минут снимать на 10–15 минут.

43. Замораживать воду в резиновом пузыре: 1) разрешается; 2) категорически запрещено; 3) рекомендуется.

49. За 1 час до лекарственной клизмы пациенту необходимо поставить: 1) сифонную клизму; 2) очистительную клизму; 3) масляную клизму.

44. При лечении сухим холодом (пузырь со льдом) пузырь наполняют: 1) измельченным льдом; 2) водой с последующим замораживанием; 3) смесью измельченного льда с холодной водой.

50. Максимальное время нахождения газоотводной трубки в прямой кишке: 1) 30 минут; 2) 1 час; 3) 2 часа.

45. Показание для очистительной клизмы: 1) запоры; 2) острый аппендицит; 3) выпадение прямой кишки.

51. Осложнения при нахождении газоотводной трубки в прямой кишке более 1 часа: 1) появление боли; 2) развитие пролежней; 3) кровотечение.

46. При очистительной клизме опорожняется: 1) весь толстый кишечник; 2) нижний отдел толстого кишечника; 3) нижний отдел тонкого кишечника; 4) только прямая кишка.

52. Противопоказания для зондирования желудка: 1) искусственное питание; 2) стеноз пищевода, тяжелые болезни сердца; 3) выраженный рвотный рефлекс.

47. Действие сифонной клизмы основано на: 1) принципе сообщающихся сосудов; 2) опорожнении толстого кишечника; 3) принципе последовательности.

53. Подавлению рвотного рефлекса при зондировании способствует: 1) поверхностные вдохи; 2) «запивание» зонда водой с кусочками льда; 3) «запивание» зонда растительным маслом.

48. Эффект после масляной клизмы наступит через: 1) 30 минут–1 час; 2) 5–6 часов; 3) 10–12 часов.

54. Количество воды, необходимое для промывания желудка: 1) 1–1,5 л; 2) 3–4 л; 3) 10–12 л.

55. Срок сохранения стерильности материала в биксе с фильтром: 1) 6 часов; 2) 24 часа; 3) 20 дней; 4) 72 часа.

56. Парентеральный способ введения лекарственных средств: 1) интраназально; 2) внутривенно; 3) под язык.

57. Преимущество парентерального пути введения лекарственных средств: 1) возможно введение при бессознательном состоянии пациента; 2) не требует соблюдения стерильности.

Продолжение читайте в следующем номере.

78

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Êîíôåðåíöèÿ äèëåðîâ S.T.I.-dent. Íèööà. Ôåâðàëü 2008 ã. В начале февраля 2008 года в Ницце (Франция) состоялась третья конференция дилеров компании S.T.I.-dent. Проводить конференции дилеров в таких изысканных курортных местах становится уже хорошей традицией для компании. Вторая конференция, как многие из читателей помнят, состоялась в Марбелье (Испания) в первых числах февраля 2007 года. Надо отметить, что S.T.I.-dent — единственная российская компания, которая самостоятельно проводит конференции дилеров в дальнем зарубежье. При этом мероприятия, как правило, прекрасно организованы, и впечатления от них надолго сохраняются в памяти участников и гостей. В середине зимы, когда все мы уже устали от холода и темноты, уехать в другие страны, полные солнечного света, да еще в хорошей компании, бывает очень приятно. Конференция, организованная компанией S.T.I.-dent, была посвящена подведению итогов прошлого года и утверждению планов на нынешний. Мероприятие проходило в одном из известнейших отелей Ниццы West End Hotel, расположенном на знаменитой Английской набережной Promenade des Anglais буквально по соседству со знаменитым отелем Negresco. В конференции принимали участие представители компаний: Ultradent (США) — mr. Dirk Jeffs, вице-президент, глава отделения мирового маркетинга и продаж, Heraeus (Германия) — mr. Fodor Zsolt, глава по продажам в Восточной Европе, Septodont (Франция) — mr. David Halimi, вице-президент, EMS (Швейцария) — mr. Bernd Buhner, президент и член правления акционерной компании EMS, а также mr. Uwe Meyer, глава департамента Стоматология. Присутствовали директора и представители известнейших в регионах и в целом на российском стоматологическом

А. А. ТАБАКОВ (генеральный директор ООО «Эс.Ти.Ай.дент») и Е. Е. ГУСЕВ (генеральный директор ООО «Вадим и Константин») 80

Äåíòàë Þã

Дилеры компании «Эс.Ти.Ай.дент» рынке компаний, в том числе генеральный директор ООО «Дентекс» А. А. Чернышов, президент компании ОАО «Амфодент» Ю. П. Смирнов, генеральный директор ООО «Медицинская фирма «Витал ЕВВ» В. В. Горюнов, уполномоченный представитель управляющей компании ООО «Рокада-Дент» Л. Р. Александровская, генеральный директор ООО «Энигма Дентал» А. В. Ершов, старший менеджер отдела региональных продаж АОЗТ «Юнидент» А. А. Карпова, коммерческий директор ООО «Торговый Дом Каролина» М. З. Имамов, директор ООО «Денталь Плюс» С. С. Билый, генеральный директор ООО «Вадим и Константин» Е. Е. Гусев, генеральный директор ООО «ТФ Элект» А. А. Малышкин, генеральный директор ООО «Медиа» Ю. В. Мельников, генеральный директор ИП Сидоров В. А. Сидоров, генеральный директор ООО «Анжелика» Ю. Н. Гаритов, директор ЗАО «АО Геософт» Ю. Ц. Палей, коммерческий директор ООО «Дентстар» Н. Г. Бабаян, генеральный директор ООО «НовоДент» А. Н. Щербицкий, генеральный

директор ООО «Торговый дом АВЕРОН» А. Ю. Ильиных — всего около пятидесяти человек. Конференция продолжалась 4 дня, каждый из которых был посвящен одному из четырех известных брендов, эксклюзивно представляемых на российском рынке S.T.I.-dent. Это компании Ultradent, EMS, Heraeus, Septodont. Началась конференция с доклада генерального директора компании S.T.I.-dent Андрея Аркадьевича Табакова, в котором он подвел итоги работы прошлого года. Как было отмечено в докладе, за 2007 год оборот S.T.I.-dent увеличился на 40% и компания стала одним из ведущих поставщиков расходных материалов на российском стоматологическом рынке. Это результат огромной работы и продуманной стратегии, в том числе в направлении продвижения самых современных технологий среди врачей, преподавателей ВУЗов, студентов. Затем состоялась церемония награждения наиболее успешных дилеров компании

На презентации

Участники 3-й конференции дилеров компании «Эс.Ти.Ай.дент». В центре вице-президент компании Septodont mr. David Halimi. № 3 апрель’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

специальными призами. Знаком «Лучший дилер S.T.I.-dent» по продвижению и продажам продукции EMS награждено АОЗТ «Юнидент», продукции Ultradent — АОЗТ «Юнидент», продукции Septodont — ООО «Рокада-Дент», продукции Heraeus терапия — ООО «Энигма Дентал», Heraeus ортопедия — ООО «Медицинская фирма «Витал-ЕВВ», по общему объему продаж — ООО «Рокада-Дент». Также всем гостям конференции были вручены именные таблички, удостоверяющие статус дилера компании S.T.I.-dent на 2008 год, — символ благодарности за успешное сотрудничество в 2007 году и уверенности в его продолжении. Новыми дилерами компании S.T.I.-dent в этом году стали: ООО «Анжелика», г. Уфа, ООО «Энигма Дентал», г. Москва, ООО «Тверьдент», г. Тверь, ООО «Дентал Сервис», г. Екатеринбург, ООО «Алекс Форте», г. Москва. Далее состоялись презентации компаний, продукцию которых эксклюзивно представляет в России S.T.I.-dent. Презентацию компании Ultradent (США) проводили mr. Dirk Jeffs, вице-президент, глава отделения мирового маркетинга и продаж, mr. Lars Svalin, менеджер по продажам в Европе, mr. Aurelio Gisco, директор представительства Ultradent в Италии, mr. Fabio Fowler, региональный менеджер

по продажам в Южной Европе. Большой интерес вызвала новая для российского рынка продукция Opalescence Boost PF — следующее поколение отбеливания Extra Boost с содержанием фтора и нитрата калия.

Heraeus (Германия) представляли mr.

Fodor Zsolt, глава по продажам в Восточной Европе, mr. Thomas Puntke, менеджер по продажам терапевтической продукции в Европе, mr. Verner Vorkaeufer, региональный менеджер по продажам в CIS. Компанию EMS (Швейцария) презентовали mr. Bernd Buhner, президент и член правления акционерной компании EMS, mr. Uwe Meyer, глава департамента Стоматология, mrs. Antje Ley, менеджер по обучению, mr. Przemek Mozolewski, менеджер по продажам в Европе. На презентации были представлены интереснейшие новинки 2008 года. Это Deep Blue — диодный ламповый модуль, который можно использовать на любом приборе линии Piezon для полимеризации любых типов композитов, Piezon Master Surgery — ультразвуковой прибор для челюстно-лицевой хирургии, Air Flow Master — новое поколение прибора для пескоструйной обработки, сочетающее инновационный дизайн, сенсорную панель управления и возможность использования двух типов порошков

для над- и поддесневой обработки. Все эти новые продукты в ближайшее время появятся на российском рынке. В последний день конференции, день компании Septodont (Франция), гостей почтил своим присутствием mr. David Halimi, вице-президент компании. Но не только презентациями и переговорами была занята вся честная компания эти 4 дня. Организаторы конференции предложили великолепную экскурсионную и культурную программу. Ницца, город-порт на юге Франции, на берегу Срasных искусств, Матисса и другие), собор, церкви и дворцы XVII–XVIII веков в стиле итальянского барокко. В программе были посещение русского Свято-Николаевского собора, экскурсия на мыс Saint-Jean-CapFerrat, посещение замка Ротшильда и виллы Kerylos, экскурсия на мыс Антиб, экскурсия по Канну, круиз на борту яхты «Жемчужина Ривьеры» в порт Монако, прогулка по Монте-Карло, прогулка по княжеству Монако… Кроме того, зимняя Ницца нетороплива и аристократична и полна сюрпризов, так что любителям неспешных и романтичных прогулок тоже не пришлось скучать. Подводя итоги конференции, можно со всей уверенностью сказать, что она удалась.

VI ЕЖЕГОДНЫЙ КОНКУРС ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ ЮГА РОССИИ 20 февраля 2008 года на базе ГОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж № 2» прошло совещание по подведению итогов I (заочного) этапа VI ежегодного конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских училищ и колледжей Юга России. В состав жюри вошли: 1. В. В. Бармин, врач-ортопед МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 7».

2. В. И. Посохин, зубной техник, зав. производством МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 10».

3. Г. В. Соколовский, зубной техник МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1». На заочный этап конкурса было представлено 43 работы. Для участия в финале конкурса приглашаются следующие претенденты: 1) ГОУ СПО ВМК № 2: Кабалин О., Кузнецов Р., Остроухов А., Петров А., Титов А., Худавердян Д., Шалимов А.

2) ГОУЗ СПО ВМК № 1: Арустамян Ю.

3) ГОУЗ СПО Волжский МК: Чавычалов А., Ежов А., Дандин М.

4) ВМК ВолГМУ: Зубков И., Жихарев Е., Щербаков И.

5) Ростовский МК: Ступченко В.

6) КММИ ВСПО: Касьянова Л., Татевосян А., Гринь Г.

7) ККБМК: Таранов К., Корниенко В., Лысак К.

8) СБМК: Коджаков А.

9) СМК «Авиценна»: Казадеров А. Финал конкурса пройдет 22–23 апреля 2008 года на базе ГОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж № 2» по адресу: г. Волгоград, ул. Казахская, 12. Начало в 10.00. Задание на финал: на гипсовой модели, где срезана коронковая часть 16 и 35 зубов, воссоздайте жевательные поверхности воском в прикусе по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны. Приветствуется моделирование методом наращивания. Время работы — 90 минут. К финалу допускаются участники при предъявлении студенческого билета.

За дополнительной информацией обращаться к заведующей отделением Крутовой Ирине Владимировне по телефону (8442) 47-87-88.

№ 3 апрель’08

Äåíòàë Þã

81

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ïðàçäíèê ñòîìàòîëîãèè óäàëñÿ!

8 февраля 2008 г. во дворце «Соколиная охота» в Москве прошел бал «Третий Рим», посвященный Дню стоматолога. Москва много лет по праву считается одной из мировых столиц, поэтому название бала не случайно. А что касается культурной жизни Третьего Рима, то наша столица во многом впереди планеты всей. Как известно читателю, в октябре 2007 г. Всемирная Федерация стоматологов (FDI) в Дубае утвердила новую дату всемирного Дня стоматологического здоровья (World Oral Health Day) — 12 сентября. Вместе с тем 9 февраля долгие годы был поистине праздником для подавляющего количества стоматологов в мире. Поэтому, когда ректор European Academy Education and Promotion (IADP) профессор Johnathan Mann обратился с призывом отметить еще в 2008 г. День стоматолога по старому стилю, многим это пришлось по душе. И Стоматологическая ассоциация Москвы поддержала инициативу. Президент ассоциации профессор Ю. М. Максимовский сказал в приветственной речи: «Формат» бала позволит максимально удовлетворить пожелания членов нашей профессиональной корпорации к проведению культурного мероприятия, а что касается производственных итогов, то московским стоматологам есть чем по праву гордиться в 2007 году».

Мероприятие было поддержано поздравительными обращениями Главного стоматолога России, Академика РАМН, проф. В. К. Леонтьева, ректора МГМСУ проф. О. О. Янушевича, члена Правления ERO—FDI В. В. Садовского. Всего участниками бала стали около 300 стоматологов Москвы и Московской области. Поддержку мероприятию обеспечили фирмы-партнеры: в номинации «профилактика» — Colgate, в номинации «имплантология» — компания «ДенталБизнес», в номинации «эндодонтия» — JOTA (Промедтех), в номинации «эстетика» — 3M ESPE, в номинации «боры» — SS White, в номинации «автоклавы» — компания WandH (линия LISA), в номинации «инструменты» — «Стомус» (линия SOLINGEN), в номинации CAD/CAM — компания SIRONA, в «пародонтологии» — «МЕТРОГИЛ Дента», в номинации «Отбеливание зубов» — компания «ДЭМ и К». Стоматологи весь вечер танцевали и пели. Звучала музыка в исполнении великолепных артистов. Бал — так настоящий, — решили организаторы и пригласили звезд, мастеров высокого уровня: Народного артиста России, любимого ученика Георга Отса — Михаила Чуева, заслуженного артиста России Юрия Антонова, неподражаемую Аллу Лебедеву. Весь вечер гостей радовал балет «Шарм». Звучали приветственные

слова. Бал показал, что стоматологи столицы умеют отдыхать по-настоящему. В вихре вальса, под золотым дождем праздничных фейерверков кружились и главные врачи, и профессора, и частные стоматологи, и представители ведомственной стоматологии. Столы ломились от яств — организаторы не поскупились. Короче говоря, Московский Бал удался и, по мнению участников, должен стать ежегодным праздником стоматологии. Как отметил в своем приветствии проф. В. К. Леонтьев: «Подобный опыт корпоративной культуры наверняка пригодится коллегам из других регионов». Им будет легче повторить столичный опыт: в мероприятии приняли участие гости из Белоруссии, Армении, Украины, Казахстана, Саратова, Перми, СанктПетербурга, Казани. Осенью 2007 г. компания «Рашн Дентал Интернешнл» уже проводила в Москве заседание элитных клубов стоматологовортопедов и имплантологов, посвященное 70-летнему юбилею кафедр госпитальной ортопедической и хирургической стоматологии МГМСУ. И на этот раз менеджмент Бала осуществляла вновь компания «Рашн Дентал Интернешнл», которой все участники Бала выразили благодарность аплодисментами. В планах компании проведение совместно с European Academy of Education and

Фото 1. Так гостей встречал Дворец.

Фото 2. Инициатива INEP великолепна!

Фото 3. Шоу-балет «Шарм».

Фото 4. Ю. М. Максимовский — обаятельный партнер в танце.

Фото 5. Профессор И. А. Шугайлов.

Фото 6. Профессор В. В. Рогинский.

82

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Фото 7. Профессор Э. А. Базикян.

Фото 8. Главный стоматолог Южного округа г. Москвы О. И. Харченко.

Фото 9. Проф. А. Ю. Малый (МГМСУ) и пресссекретарь СтАР Ю. В. Кузовкова.

Фото 10. В. В. Садовский кружит в вальсе с Л. Н. Максимовской.

Фото 11. Врачи Денталь-Центра «На Смоленской» и «Мастер-Дента».

Фото 12. Банкетный зал.

Фото 13. Гл. стоматолог Юго-Восточного округа г. Москвы Л. М. Рабинович.

Фото 14. В. А. Крутихин, Colgate.

Promotion (INEP) заседания элитного клуба стоматологов 20 мая в Краснодаре, международной конференции 13 июня в Тольятти, заседаний элитных клубов осенью 2008 г. в городах Челябинске, Санкт-Петербурге, Москве. До встречи! Ректор МГМСУ проф. О. О. Янушевич: «Профессорско-преподавательскому составу Университета, который напрямую участвует в лечении московских пациентов, особенно приятно праздновать День стоматолога со столичными коллегами».

Фото 15. От танцев не удержался никто.

Фото 16. Разойдись, душа!

Профессор ЦНИИС В. В. Рогинский: «Такого праздника стоматологов я не припомню. Это настоящее чудо, триумф специальности…»

«Такое мероприятие невозможно переоценить. Приятно видеть работников высшей школы на торжестве столичного здравоохранения. Это значит — мы вместе. Всем желаю успехов!»

«Я думаю, многие не догадывались, что окажутся в эпицентре такого праздника. Уверен, следующего Бала коллеги будут ждать с нетерпением».

Проректор МГМСУ проф. Э. А. Базикян:

К. м. н. О. И. Харченко, главный стоматолог Южного округа г. Москвы:

№ 3 апрель’08

Зав. каф. РМАПО проф. И. А. Шугайлов: «Этот бал просто великолепен. Всем желаю добра и счастья!» Äåíòàë Þã

83

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

IX Âñåðîññèéñêàÿ ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ âûñòàâêà «ÌÅÄÈÖÈÍÀ — ÑÅÃÎÄÍß È ÇÀÂÒÐÀ» Медицина на Черноморском побережье Краснодарского края является важнейшей отраслью экономики. Наш регион по уровню развития здравоохранения занимает III место в России: здесь функционируют 31 специализированная стоматологическая поликлиника, более тысячи частных стоматологических кабинетов. Ежегодная встреча в рамках выставки и конференции по стоматологии организаторов здравоохранения и санаторно-курортного комплекса, стоматологов и зубных техников с учеными, представителями фирм-производителей и торгующих организаций стала за 9 лет традиционным местом обсуждения проблем стоматологической отрасли, обмена опытом ведущих профильных научных центров, знакомства с новейшими методиками, что способствует развитию здравоохранения курортной и олимпийской столицы России. В 2008 году в рамках деловой программы проводятся: 27 июня — актуальный симпозиум «Медицинское страхование в стоматологии. Проблемы и

84

Äåíòàë Þã

пути их решения» (руководители — В. Д. Вагнер, президент Стоматологической ассоциации России, д. м. н., профессор; А. А. Кулаков, директор Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий (ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ), д. м. н., профессор, вице-президент СтАР); 26 июня — уникальная научнопрактическая конференция Стоматологической ассоциации России «Правовые и клинические аспекты применения лазерных технологий и дентальной имплантологии» (руководители — И. А. Шугайлов, заведующий кафедрой стоматологии РМАПО МЗ и СР РФ, д. м. н., профессор, председатель «Ассоциации лазерной стоматологии»; М. З. Миргазизов, президент Ассоциации дентальной имплантологии, д. м. н., профессор; В. Н. Олесова, зав. кафедрой стоматологии и дентальной имплантологии Института повышения квалификации Федерального агентства «Медбиоэкстрем», д. м. н., профессор). С докладами выступят ведущие стоматологи России, Германии,

Израиля, США. 28 июня состоится круглый стол по итогам научно-деловой программы. Основные разделы выставочной экспозиции: • Стоматологическая практика • Инфекционный контроль и обслуживание • Зуботехническая лаборатория • Стоматологические услуги На консолидированном стенде СтАР будут представлены лучшие образцы лазерных и других современных технологий, реализующих самые передовые методы стоматологического лечения. С 26 по 28 июня состоятся мастер-классы на стенде СтАР. Подробности по телефонам/факсам: (8622) 642-333, 648-700, 647-555, 620-524, (495) 745-77-09. www.sochi-expo.ru, medicina@sochi-expo.ru

№ 3 апрель’08

РАЗНОЕ

Ðàê ãðóäè âûÿâèò ñòîìàòîëîã

Ñòîìàòîëîãè èñïîëüçóþò íàòóðàëüíûå ìàòåðèàëû ïðè ëå÷åíèè çóáîâ ñ ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ

Американские ученые разработали тест, позволяющий диагностировать рак и доброкачественные опухоли груди по анализу слюны. По мнению исследователей, наилучшим местом проведения теста является кабинет стоматолога. В настоящее время для диагностики рака груди применяются такие методы, как маммография, ультразвуковое исследование и биопсия тканей. Методика выявления рака груди по слюне, предложенная стоматологами из Техасского университета (University of Texas), может быть использована для проведения скрининга. Новый диагностический метод основан на определении 49 белков-маркеров в слюне. Важное значение имеет тот факт, что результат теста позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли груди, подчеркнули исследователи. Новый метод был успешно испытан на 30 пациентах, и в настоящее время ученые планируют проведение более масштабных исследований. Кроме того, стоматологи пытаются выявить в слюне маркеры и других онкологических заболеваний, что позволит расширить показания к применению теста. По мнению руководителя исследования Чарльза Стрекфуса, забором слюны и проведением теста должны заниматься врачистоматологи. «Многие семьи, особенно женщины и дети, посещают стоматолога чаще, чем терапевта. Исследование слюны является неинвазивным и быстрым способом диагностики», — сообщил Стрекфус. Однако с мнением ученого согласны не все. По мнению Дэмьена Уолмсли (Damien Walmsley) из Британской стоматологической ассоциации, прерогатива проведения теста должна принадлежать терапевтам либо специализированным учреждениям. Между тем, «состояние полости рта служит хорошим индикатором общего состояния здоровья человека, а врачи-стоматологи в настоящее время играют важную роль в диагностике другого онкологического заболевания — рака ротовой полости», — добавил Уолмсли.

Medicus.ru 86

Äåíòàë Þã

В фокусе стоматологических исследований сейчас находится биомиметика — использование натуральных материалов для имитации биологических процессов, происходящих в ротовой полости человека. «В биомимических материалах делается попытка дублирования естественных веществ», — говорит доктор Алан Богозиан, профессор стоматологического факультета Северо-Западного университета г. Чикаго. Одним из примеров применения достижений биомиметики является использование десенсибилизирующего агента при лечении зубов, чувствительных к температурным или тактильным раздражителям. Лечение зубов с повышенной чувствительностью происходит с помощью синтетического адгезивного материала, который «запечатывает» поверхность корня чувствительного зуба. При данном, более «естественном» подходе десенсибилизирующий агент состоит из кальция и фосфата. При лечении на зуб наносятся два водных раствора, которые при взаимодействии формируют кальцийфосфатный гель, проникающий внутрь и «запечатывающий» зуб. В результате зуб теряет чувствительность на пери-

од от 6 месяцев до 1 года, после чего процесс можно повторить. При этом не наблюдается изменения цвета тканей зуба и побочных эффектов. «Самый лучший материал — это естественная неповрежденная ткань зуба», — говорит Богозиан. Цель новой технологии, по словам исследователей, состоит в том, чтобы найти способы применения химических соединений и процессов, идентичных естественным, для замены зубов и восстановления функций ротовой полости.

Dentist.spb.ru

Ñòîìàòîëîãè îáúÿâèëè âîéíó ãàçèðîâàííûì íàïèòêàì

Стоматологи ведущих стран мира объявили войну производителям газированных напитков. В ходе исследований было установлено, что большинство прохладительных напитков сильногазированны, что, в свою очередь, отражается на здоровье наших зубов. Употребление сильногазированных напитков ведет к разрушению зубной эмали, которая выполняет защитную функцию для наших зубов. В результате зубы становятся более чувствительными и менее прочными, реагируют на холодное,

горячее, кислое и т. д. Стирание эмали приводит к возникновению кариеса и разрушению зуба. Группу риска составляет, как правило, молодежь. В ходе исследований британские ученые установили, что 90% газировки потребляется детьми дошкольного возраста и подростками. Как альтернативный вариант стоматологи предлагают просто-напросто изменить состав газированных напитков: добавить в них кальций и другие компоненты, которые бы способствовали если не укреплению зубной эмали, то, по крайней мере, ее предохранению. Также стоматологи требуют от крупнейших производителей прохладительных напитков (таких как Coca-Cola, PepsiCo) снизить содержание газов до минимума. А тем, кто все же не может без любимой газировки, стоматологи советуют хотя бы придерживаться нескольких простых советов: пить ее только во время приема пищи, использовать специальную трубочку, не пить газировку натощак, не забывать о зубной пасте и щетке.

Mediastom.ru № 3 апрель’08

РАЗНОЕ

Ñëàäêàÿ ïîäóøå÷êà èç êñèëèòîëà, êîíñåðâàíòîâ è êðàñèòåëåé

Çóáíàÿ òðåíèðîâêà Проблема сохранения здоровья зубов остается актуальной, несмотря на изобилие средств по уходу за зубами и различных профессиональных методик. Интересной представляется методика профилактики заболеваний зубов и десен, практикующаяся в йоге. По мнению приверженцев этой системы, наши зубы нуждаются в ежедневной тренировке. К сожалению, практически вся пища современного человека проходит обработку, становясь мягкой и не обеспечивая адекватную нагрузку жевательным мышцам. Йоги предлагают несколько своеобразный способ зубной тренировки. Нужно сделать специальный состав для жевания из нескольких пластинок жевательной резинки без сахара, добавив в него пару капель масла чайного дерева или пихты. Жевать такую смесь нужно не дольше пяти минут, постепенно доведя время тренировки до двадцати минут в день. По мнению специалистов, такая тренировка укрепляет жевательные мышцы, стимулирует работу слюнных желез, улучшает кровоснабжение десен и проводит дополнительную очистку поверхности зубов. Большую проблему при использовании данной методики могут представлять пломбы. Однако стоматологи утверждают, что пломбы,

изготовленные из современных материалов, вполне способны выдержать такую тренировочную нагрузку. Приблизительно такого же эффекта можно достичь от жевания твердых овощей и фруктов, особенно свежей капусты. Однако после использования таких «тренажеров» обязательно прополощите ротовую полость чистой водой. Йоги утверждают — а стоматологи это мнение поддерживают, — что такие тренировки при их регулярном применении способствуют эффективной профилактике заболеваний зубов и десен.

В наши дни жевательная резинка найдется в сумочке или кармане практически каждого человека. О ее полезных свойствах (при правильном употреблении) тоже известно. Однако мало кто размышляет о составе жвачки, а ведь именно это и определяет, полезна она или все-таки вредна. Попробуем разобраться в этом вопросе. Жевательной основой подушечек и пластинок является сок дерева, которое растет в центральной Америке. Это главная составляющая всех жвачек. Далее жевательные резинки «начиняют» веществами с освежающим эффектом (ментол или экстракт мяты), подсластителями, безопасными для эмали зубов (ксилитол, сорбит и т. д.), а также консервантами, стабилизаторами, красителями, которые являются самыми сомнительными составляющими. Доказано, что при постоянном употреблении жвачек именно эти компоненты отрицательно воздействуют на работу печени. Небезобидны для здоровья и некоторые другие составляющие жвачек, например,

Stomat-clinic.ru

Ñòîìàòîëîãèÿ â Ñðåäíåâåêîâüå

Стоматология Средних веков отличается от современной на порядок. Однако уже тогда задумывались о безболезненных методах лечения. Одну из наиболее безобидных процедур предложил немецкий ученый Карданус, живший 400 лет назад. Его совет заключался в том, что больному достаточно посидеть несколько часов с открытым ртом, повернувшись в сторону Луны, № 3 апрель’08

и зубная боль отступит. По мнению средневекового врачевателя, лунные лучи оказывают благотворное влияние на заболевший зуб. А знаменитый ученый Плиний еще в первом веке нашей эры советовал своим больным класть в ухо со стороны больного зуба вороний или воробьиный помет, смешанный с маслом. Если такие домашние средства не приносили никаких результатов, то жители прибегали к услугам врачей. Однако их лечение тоже не гарантировало избавления от недуга, ведь древние эскулапы брались лечить зубные боли пациентов совсем не с той стороны, где болит. Медики почитали лучшими средствами от зубной боли клистир и слабительное. Так, больному давали слабительное и заставляли голодать, а также принимать на пустой желудок частые ванны и делать физические упражнения. Если же и эти меры не давали результатов, то осуществляли «жесткие» методы — прижигали зуб каленым железом до тех пор, пока пульпа зуба не погибала от высокой температуры.

такой подсластитель, как фенилаланин. Врачи отмечают, что в организме человека это вещество приводит к нарушению гормонального баланса, а у беременных женщин замедляет развитие нервной системы плода. Жвачка опасна еще и в случае, когда она употребляется с некоторыми жиросодержащими продуктами или сигаретами. На ней оседают жиры, стабилизаторы, канцерогенные вещества табака. А затем вместе со слюной они могут попасть в желудок, где благополучно всасываются в слизистую оболочку и приводят к ее разрушению. Если, несмотря на эти и другие доводы, вы все же любите пожевать, то постарайтесь избегать сладких жвачек, поскольку после еды слюне приходится нейтрализовать еще и сахар от жевательной резинки. Это может привести к развитию кариеса.

Stomat-clinic.ru

Stomat-clinic.ru Äåíòàë Þã

87

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Д-р Гай Леви приглашает вас на новый трехдневный курс по имплантологии и протезированию на имплантатах.

Тема: Протезирование на имплантатах: обзор стадий планирования, имплантации и выполнения ортопедических конструкций. Дата проведения: 12, 13, 14 апреля 2008 г. Место проведения: г. Краснодар, ул. Кубанонабережная, № 5, гостиница «Турист»

Курс проводит: доктор Гай Леви Специалист в области имплантологии и эстетического протезирования в США (Лос-Анджелес), клинический инструктор на курсах повышения квалификации в области имплантологии и пародонтологии (США, Лос-Анджелес), 1987–1990; кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии (МГМИ), 1991–1994; школа стоматологии Тель-Авивского университета, 1992–1994; кафедра диагностической стоматологии (Тель-Авивский университет), 1994–1997; кафедра рентгенологии (Тель-Авивский университет), 2000–2004; кафедра прикладной лазерной стоматологии (Больница «АССУТА», Тель-Авив), 1994–2007; частная специализированная практика в имплантологии и эстетическом протезировании (Тель-Авив, Израиль), 1994–2007; основатель центра повышения квалификации врачей-стоматологов (Тель-Авив, Израиль), 2000–2007; проведение семинаров по имплантологии и общей ортопедии для практикующих врачей-стоматологов (Тель-Авив, Израиль); действительный член Американской, Немецкой и Израильской ассоциаций имплантологов.

Уважаемые коллеги! Я приглашаю вас посетить курс по протезированию на имплантатах. Этот курс поможет вам реально оценить возможности современной имплантологии, понять преимущества и недостатки большинства имплантологических систем (3 I, Nobel Biocare, Strauman ITI, BioHorizons, Bicon, Alpha-Bio, Discimplant system, AB Dental Devices, FriaDent). Одна из целей курса — создание четкого алгоритма планирования протезирования на имплантатах и взаимодействия между ортопедами — хирургами и техниками. Информация будет полезна как начинающим врачам, так и докторам с опытом работы. Созданный мною курс основан на базе различных школ имплантологии, в частности, Тель-Авивского и Иерусалимского университетов и школы стоматологии Университета Лос-Анджелеса. Этот курс может упростить выбор имплантологической системы, что очень важно при их нынешнем обилии на рынке. Мы подробно разберем все этапы планирования, постановки и протезирования с применением различных имплантологических систем. Будут разобраны ошибки, которые могут возникнуть на каждом из этапов работы. Большой информационный блок будет посвящен лечению немедленных и отдаленных осложнений. Я уверен, что три дня нашего общения станут максимально полезными и информативными, помогут вам в вашей повседневной практике и сделают вашу работу более легкой, а результат — предсказуемым. До встречи, коллеги!

1. Систематизированный обзор имплантатов с целью правильного выбора в различных клинических ситуациях: наличие и целесообразность резьбы; виды и шаг резьбы; пришеечный профиль; апикальный профиль; цельные и разборные системы; размеры имплантатов; виды наружных поверхностей.

2. Понятие об остеоинтеграции. Влияние местных и системных факторов на планирование и успех лечения: системный статус пациента; качество и количество кости; макро- и микродизайн имплантатов; вид ортопедической конструкции; парафункции, глубокий прикус; окклюзионные схемы; давление языка (tongue thrusting).

3. Методы диагностики в имплантологии: прицельные и панорамные рентгеновские снимки; линейная и компьютерная томография; компьютерная навигация; хирургический и рентгенографический стенты; гистология и анализ крови.

88

Äåíòàë Þã

4. Аспекты планирования протезирования на имплантатах: • показания и противопоказания; • выбор съемной или несъемной конструкции; • алгоритм выбора абатментов и аттачментов; • параметры выбора вида фиксации ортопедических конструкций; • соединение между имплантатами и зубами: прошлое и настоящее; • целесообразность связывания имплантатов: современные тенденции; • алгоритм выбора формы и количества имплантатов; • правила планирования для получения оптимальных функциональных и эстетических результатов.

5. Этапы изготовления съемных и несъемных конструкций: Обзор и ознакомление с составными частями протезирования: • трансферы и аналоги; • фабричные и литые (лабораторные) абатменты; • временные абатменты; • виды соединений абатментов с имплантатами; • виды винтов, понятие о функциональном и префункциональном стрессах, контролируемый торк; № 3 апрель’08

ОБРАЗОВАНИЕ

• виды аттачментов. Методики неинвазивной пластики десны.

6. Клиническая презентация различных видов протезирования с подробным изложением всех этапов: • одиночные коронки с винтовой и цементной фиксацией; • мостовидные протезы с винтовой и цементной фиксацией; • мостовидный протез, связывающий имплантаты и зубы; • полные съемные протезы на имплантатах с использованием шариковых аттачментов, локаторов, баров (балок). Особенности хирургических этапов при имплантации: 1. Обзор хирургических стадий в целом и с точки зрения влияния на дальнейшее протезирование: Анатомия и инструментарий. Особенности анестезии и варианты премедикации. Планирование: – одноэтапный и двухэтапный методы;

– критерии выбора лоскута. Обзор техник раскрытия имплантатов. Методы инвазивной пластики десны. Удаление зубов с немедленной имплантацией. Показания и противопоказания. Имплантация с немедленной и прогрессирующей нагрузкой: преимущества и недостатки. Демонстрация видеофильма. Подробное изложение стадий имплантации и этапов операций.

Open and close sinus lifting. Обзор регенеративных процедур. Показания и противопоказания. Виды костных трансплантатов и мембран. Диагностика и лечение немедленных, ранних и поздних осложнений. Способы регенерации лунки после удаления зубов.

По окончании курса выдается сертификат. Курс проводится по адресу: г. Краснодар, ул. Кубанонабережная, № 5, гостиница «Турист». По всем организационным вопросам обращаться по телефону в г. Краснодаре: мобильный +7 (918) 48-339-03, Певзнер Михаил; +7 (918) 43-823-61, Лапина Юлия

Уважаемые коллеги, приглашаем вас посетить новый курс д-ра Соломонова

Тема: Травматология Дата проведения: 26–27 мая Место проведения: г. Краснодар, гостиница «Турист», ул. Кубанонабережная, 5 Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии Тель-Авивского университета, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002–2008; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, 2005–2008 (Москва); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия).

Уважаемые коллеги, я приглашаю вас на курс по травматологии — результат моей двухлетней работы. В своих клиниках вы часто сталкиваетесь с пациентами после травмы если не в первые часы или дни, то через недели, месяцы и годы. К сожалению, информация по травматологии разрозненна и не классифицирована. Проанализировав существующую ситуацию, я создал курс, концентрирующий все возможные варианты травмы зубов и опорных тканей. После семинара в ваших руках будет четкий алгоритм действий: какие процедуры, в какой последовательности и на каких сроках нужно провести и каков их прогноз. С уважением, доктор Михаил Соломонов

1. Переломы. Переломы коронки: осложненные и неосложненные. Переломы коронка/корень: осложненные и неосложненные. Горизонтальные переломы корня. Переломы альвеолярной кости.

2. Люксации.

Concussion, Subluxation, Extrusion, Lateral luxation, Intrusion, Avulsion. Предрасполагающие и этиологические факторы. Диагностика: клинические и рентгенологические проверки. Лечение: Рекомендации по видам лечения, методикам и срокам их проведения.

Шинирование в травматологии: ригидные и неригидные шины — выбор, техники, сроки использования. Наблюдение: типы клинических и рентгенологических проверок, сроки их выполнения и принятие клинических решений. Отдаленные осложнения: Облитерация каналов. Некроз пульпы. Наружная воспалительная и заместительная резорбции. Инфраокклюзия и декоронация . Клиническая тактика и лечение. Прогнозирование отсроченных результатов. Разбор сложных смешанных случаев. В конце — круглый стол.

По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по телефону в г. Краснодаре: мобильный +7 (918) 48-339-03, Певзнер Михаил; +7 (918) 43-823-61, Лапина Юлия

№ 3 апрель’08

Äåíòàë Þã

89

ОБРАЗОВАНИЕ

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Представляем вашему вниманию курс для стоматологов высокого уровня (всех специализаций) и зубных техников, стремящихся повысить свое мастерство

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ ГНАТОЛОГИЯ, часть 2 Дата и время проведения: 10–13 мая 2008 г., 9:00–17:00 Место проведения: г. Ставрополь, комплекс «Новый Рим» (конференц-зал) Курс проводит: Роман Борисович Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель Международной академии гнатологии (IAG)

Семинар 2.1 Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы 1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатической системы человека.

2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление общего адаптационного синдрома.

3. Костные структуры: Гленоидальная ямка. Суставная головка нижней челюсти. Нижняя челюсть.

4. Соединительная ткань: Внутрисуставный диск. Суставная капсула. Связки.

5. Нейро-мышечная система: Жевательная мускулатура. Рефлексы, координирующие функцию жевательных мышц. Физиологическое взаимодействие различных групп мышц. Вектор нагрузки. Отраженные боли. Равновесие и постуральные взаимодействия.

6. Роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений.

7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция: – Центральная.

– Адаптированная.

– Привычная.

– Терапевтическая.

8. Нарушение соотношения между элементами ВНЧС.

9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации.

10. Функционально-ориентированная диагностика: Скрининг-обследование. Мануальный функциональный анализ: – исследования амплитудных характеристик; – пальпация и изометрические сокращения; – функциональные пробы. Инструментальный функциональный анализ: – анализ с использованием артикуляторов; – способы регистрации центрального соотношения; – использование диагностических возможностей Split cast; – MPI-анализ; – аксиография; – функциография; – использование метода Set up. Методики визуализации и оценки результатов: – ОПТГ (коэффициенты асимметрии Kjelberg, Habets).

– Линейная томография (характеристика существующих методик).

– Компьютерная томография.

– Магнитно-резонансная томография.

11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике функциональных нарушений.

Семинар 2.2 Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия 1. Селективная коррекция окклюзии: Планирование. Идентификация интерференций в процессе инструментального анализа. Расчет величины коррекции преждевременных контактов. Законы эквилибрирования.

2. Терапия при помощи окклюзионных ортопедических приспособлений Splint therapy.

3. Принцип действия и показания к лечению ООП.

4. Риски, возникающие при лечении с помощью ООП.

5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений (ООП): Релаксационные (рефлекторные) шины (Hawley, Dessner, Sved, Lucia, Immenkamp, Schulte, Drum). Пивотирующие шины (Sears). Эластические шины (Mattews, Kesling, Lermann). Центрирующие шины (Motsch, Slavicek, Gerber, Shore, Kobes, Grelle). Шины с фронтальным типом организации динамической окклюзии BFE (Michigan, Schottl, Gausch, CCF, Tanner, KMS). Ограничивающие эксцентрические движения (с фронтальным и буккальным щитом). Репозиционирующие шины. Ортопедические приспособления для лечения храпа и нарушений дыхания.

6. Особенности проведения терапии при полной адентии.

7. Способы изготовления ортопедических окклюзионных приспособлений.

8. Алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ООП. Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.2 1. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

1. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

2. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

3. Обучение работе с системой разборных цоколей.

4. Программирование артикулятора.

5. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции).

6. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

7. Анализ ситуационных моделей.

8. Расчет величины коррекции преждевременных контактов.

9. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях.

10. Изготовление рефлекторного ООП.

11. Изготовление репозиционирующего ООП.

Для участия в практической части семинара необходимо иметь полностью регулируемый артикулятор системы Arcon. Окончание курса сопровождается выдачей сертификата. Количество мест ограничено. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 918 744-57-58, 8 928 632-19-20, e-mail: dentalart@yandex.ru

90

Äåíòàë Þã

№ 3 апрель’08

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Цена

Преподаватель

25–27 апреля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Игорь Вишняк, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 апреля– 2 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Металлокерамика. Коронки и мосты»

12 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

3–4 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 1)

22 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

5–6 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 2)

22 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

7–9 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-курс «Точная и профессиональная техника фрезерования комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

9 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, виниры)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

10 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

11–14 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов»

42 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

14–15 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс «Эндодонтия»

24 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

16 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

23–24 мая

г. Краснодар

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

25–26 мая

г. Краснодар

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

28–30 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

12 000 руб.

Виталий Кривошеев, консультант тренинг-центра «ЭХО», г. Пятигорск

12–14 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Игорь Вишняк, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

18–22 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Основы техники фрезерования»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

26 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врачстоматолог (Вупперталь, Германия)

27 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врачстоматолог (Вупперталь, Германия)

28 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врачстоматолог (Вупперталь, Германия)

29 июня – 1 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

2–4 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 9»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

11–13 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности облицовочной системы VM-13. Времена года»

12 500 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

июль

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

10 000 руб.

Игорь Вишняк, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

27 сентября

г. Геленджик

Симпозиум «Современные технологии протезирования»

7–9 октября

Учебный центр VITA (Бад-Закинген, Германия)

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

300 евро

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

октябрь (1 день)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

10 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

октябрь (2 дня)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

20 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

ноябрь (2 дня)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.1. Теория. «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

7000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

ноябрь (1 день)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.2. Практика. «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

7500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

2 дня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

ноябрь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

7–8 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Препарирование курс D

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

9 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

375 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

10–11 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

11–15 февраля 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1800 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Преподаватели фирмы BEGO: Хеннинг Вульфес, руководитель «Академии Дентал», Ральф Дезеларс, мастер-техник, Маттиас Ритмюллер, мастер-техник

Возможны изменения. Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий

21 ìàÿ â ðàìêàõ ìåðîïðèÿòèé âûñòàâêè «Äåíòèìà», ïðîõîäÿùåé â âûñòàâî÷íîì öåíòðå Êðàñíîäàð-Ýêñïî, ñîñòîèòñÿ Заседание Элитного клуба стоматологов с выдачей золотых сертификатов В программе заседания запланированы 4 лекции Стоимость участия — 10 000 р. Для членов ассоциации — 7 000 р. Контактный телефон (861) 262-80-14

25 февраля 2008 года российская медицина понесла утрату. Ушел из жизни Артем Витальевич Стариков, высокопрофессиональный врачрентгенолог и компьютерный томографист. С доктором Стариковым сотрудничали врачи-стоматологи со всего края. Последние годы жизни он отдал работе в Детской краевой клинической больнице г. Краснодара. Артем Витальевич Стариков ушел из жизни молодым — в возрасте 35 лет. Редакция журнала «Дентал Юг», коллеги, друзья приносят соболезнования его семье и близким, супруге и двум дочерям.

Íå ïðîïóñòèòå âàæíîå ñîáûòèå! На стенде Дентал Груп № 59.6N на международной выставке «Стоматологический салон 2008» в период с 22.04.08 до 25.04.08 в Крокус-Экспо, г. Москва состоятся: – мастер-класс по безметалловой керамике Тurkom-Сera; – мастер-класс по съемному протезированию. Инновационная и экономически эффективная технология Flexiject 400 и термопластические материалы — perflex fn, perflex af, perflex t. Приглашаются все желающие! Подробности узнавайте по телефонам ООО «Дентал Груп»: (495) 712-30-18, 504-26-54, 101-95-77, 8 903 507-20-20.

Âíèìàíèþ ðóêîâîäèòåëåé ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïîëèêëèíèê! Гипс медицинский в мешках по 25 кг фирмы Siladent (Германия) — 650 руб. При заказе от 40 мешков доставка по Краснодарскому краю бесплатно. ООО «ЭХО», г. Новороссийск, тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-99-96, 71-14-71

Æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî íàéòè íà ôèðìåííûõ ñòîéêàõ ïî ñëåäóþùèì àäðåñàì: КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ: г. Краснодар, ул. Таманская, 180, Аллеко-Кубань г. Краснодар, ул. Суворова, 38, Статус г. Краснодар, ул. Севастопольская, 2, ЭХО г. Краснодар, ул. Московская, 40, Рест Дент г. Краснодар, ул. Красноармейская, 78, Вип-Мед-Сервис г. Краснодар, ул. Бородина, 18, Кристалл-Стома-Юг г. Краснодар, ул. Мира, 54, МЦ Аполлония г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, Стоматологическая клиника «Дентика» г. Краснодар, ул. Железнодорожная, 11, Валтан г. Краснодар, ул. Советская, 14, Авиценна г. Краснодар, ул. Береговая, 9, Стомакс г. Краснодар, ул. Московская, 47, Арион-Юг г. Сочи, ул. Гагарина, 16, Вип-Мед-Сервис СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЙ: г. Ставрополь, 50 лет ВЛКСМ, 14 Б, Медицина Ставрополь + г. Ставрополь, ул. Л. Толстого, 42, Статус г. Ставрополь, ул. Ленина, 287, корп. 3, Стоматологическая клиника Долгалева

№ 3 апрель’08

г. Ставрополь, ул. Мира, 367/21, магазин «Медстиль», «Новгодент» г. Ставрополь, площадь Орджоникидзе, 10, Дент-Ал г. Кисловодск, ул. Первомайская, 10, Дент-Ал г. Пятигорск, пр-т Калинина, 77/1, Магазин Медстиль КМВ г. Пятигорск, ул. Теплосерная, 95, Дент-Ал РЕСПУБЛИКА АДЫГЕЯ: г. Майкоп, ул. Советская, 239, Арион РЕСПУБЛИКА КАБАРДИНО-БАЛКАРИЯ: г. Нальчик, ул. Горького, 33, Дент-Ал РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ: г. Ростов-на-Дону, проспект Ленина, 93, Статус г. Ростов-на-Дону, пер. Соборный, 94 А, Стоматологическая компания г. Ростов-на-Дону, ул. Московская, 78 К, Вадим и Константин г. Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200, Дента-Маркет КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКАЯ РЕСПУБЛИКА: г. Черкесск, ул. Новая, 5 А, магазин «Стоматология»

Äåíòàë Þã

95

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß

ÒÐÅÁÓÞÒÑß

Продается стоматологический бизнес — ООО — в г. Сочи. В цену входят 4 установки Sirona с полным набором оборудования и мебели. Лицензия до ноября 2009 г. на все виды деятельности. Возможны варианты. Тел. 8 918 402-91-48

Частной стоматологической клинике ООО «Алиса» (г. Краснодар) требуются врачи стоматологи-хирурги. Тел.: (861) 214-79-08, 8 918 352-46-12

Продается стоматологическое оборудование: - установка Microdent; - скелер. Торг. Тел. 8 918 442-95-67 Продаю установку Asafo (1997 г. в.) в полной комплектации. Состояние хорошее. Цена 50 000 руб. Торг. Тел. 8 928 042-82-65 Продаю стоматологическую установку Шин Хунг (Корея, 2003 г. в.) в полной комплектации. Опции: фиброоптика, световая лампа, аудиопроигрыватель, стул врача, стул ассистента. Тел. 8 918 18-777-18

Стоматологической клинике ООО «Стоматолог и Я» (Ростовская обл., г. Каменск-Шахтинский) требуются квалифицированные врачи: стоматолог-ортопед (з/п 50%); стоматолог-терапевт (з/п высокая). Сертификаты обязательны. Предоставляется полный социальный пакет. Тел. 8 903 405-41-73, Андрей Иванович В стоматологическую клинику (г. Краснодар, ул. Ставропольская, 26) требуются врачи-стоматологи всех специальностей. Стаж не менее 5 лет. Оплата сдельная. Тел.: (861) 233-31-42, 8 918 160-76-99 В стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог. Наличие клиентской базы приветствуется. Тел. 8 928 042-82-65, Ашот Соломонович

Продается стоматологическая установка фирмы «Олсен», синий цвет, 2003/04 года выпуска, в хорошем состоянии. Цена 43 тыс. руб. Тел. 8 918 480-26-12

В стоматологическую клинику требуется зубной техник по бюгельному съемному протезированию. Со своим оборудованием. Тел. 8 918 480-26-12

Срочно продается стоматологическая клиника «Карат» с лицензией до 2012 г. Центр города, р-н универмага «Краснодар». Площадь 22 кв. м. Без оборудования. Цена 100 тыс. руб. Тел. 8 928 260-21-98

В клинику (Ростовская обл., г. Азов) требуется стоматолог-ортопед. З/п высокая до 50%. Проживание и обучение за счет клиники. Тел.: (86342) 522-22, 8 918 551-02-37

Продаются 3 фотополимерные лампы Astrolux (Россия, б/у, в хорошем состоянии). Тел.: (861) 259-60-64, 8 918 120-95-45 Срочно продаются лампа для отбеливания зубов (Италия) и стартовый набор. Цена 36 тыс. руб. Тел. 8 918 135-95-03 Продается установка Asafo (1997 г. в.). Цена 20–25 тыс. руб. Торг. Тел. 8 918 44-34-357 Продается стоматологическая установка Asafо, б/у. Тел. 8 918 47-43-444 Продается высокопроизводительная американская литейная установка «Интерпрайз» фирмы Джел-Рус, с обучением. Тел. (863) 232-24-26 96

Äåíòàë Þã

В стоматологический кабинет требуются врач стоматолог-терапевт и медсестра (г. Краснодар). Тел. 8 918 44-66-228 В зуботехническую лабораторию «ГлобалДент» требуется зубной техник с опытом или без опыта работы. Тел. 8 918 433-90-86 В стоматологический кабинет (Новокубанский р-н) требуется врач стоматологтерапевт. Стаж работы не менее 5 лет. Сертификат обязателен. Тел. 8 918 953-93-87, Петр Иванович В стоматологический кабинет (г. Краснодар, ФМР) требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы не менее 3 лет. Тел.: (861) 220-17-38, 8 918 130-27-80 Стоматологическая клиника (г. Краснодар, центр) приглашает стоматолога на смешанный прием. Желательно женщина

старше 30 лет. Стаж от 5 лет. Сертификат обязателен. Тел.: (861) 255-49-92, 8 918-273-89-73 Требуется врач-стоматолог (ст. Новопокровская) широкого профиля — терапия, ортопедия, хирургия и т. д. Предоставляется служебное жилье. Тел.: 8 918 410-74-40, (86149) 7-01-62 В стоматологическую клинику (г. Краснодар, ЮМР) требуются медсестра и врач-стоматолог. Тел. 8 918 45-122-45, Светлана Валерьевна

ÑÄÀÅÒÑß В стоматологической клинике сдается в аренду рабочее место врачастоматолога. Тел.: (861) 225-39-41, 8 960 478-32-23 В новой стоматологической клинике сдается в аренду место врача-стоматолога (г. Краснодар, ЮМР). Тел. 8 988 280-50-40 В центре г. Краснодара в новом 9-этажном офисном здании класса А с 5-уровневой парковкой сдается в аренду стоматологический кабинет. Тел. 8 918 195-19-10 Сдается в аренду здание (г. Краснодар, ул. Калинина, 244): 3 этажа, общая площадь 560 кв. м, парковка, все коммуникации, свободная планировка. Тел. 8 903 457-22-22 Сдаю в аренду лицензированный стоматологический кабинет (площадь 14 кв. м). Тел. 8 918 43-44-726, Ирина Самсоновна

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Ищу работу зубного врача в г. Краснодаре. Стаж 3 года. Тел. 8 918 13-13-535

ÐÀÇÍÎÅ Выпускники 1998 года стоматологического факультета Кубанской государственной медицинской академии, отзовитесь! В мае 2008 года состоится встреча выпускников. Информацию можно получить по телефону 8 918 449-33-84, Оленчич Андрей В редакцию журнала «Дентал Юг» требуется технический редактор с образованием врача-стоматолога. С опытом работы в стоматологии не менее 5 лет. Тел. (861) 279-44-33; e-mail: dentalyug@newmen.info № 3 апрель’08