Дентал Юг, март 2009, 03 (63)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАРТ 2009

¹ 3 (63)

ЭНДОДОНТИЯ

14

ЭНДОДОНТИЯ ПОРУССКИ

22

Сломанный инструмент в канале

30

Дженерал-дантист или узкая специализация?

38

Эндодонтическое перелечивание зубов

№ 3 63, МАРТ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА

6 Гость номера — д-р Джошуа Мошонов, и. о. председателя Департамента эндодонтии, заведующий кафедрой эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, медицинский центр «Хадасса»

56 А. В. Оганян, Я. Путилина, А. Стародубцев. Особенности применения методики MOKE-UP 58 В. Р. Акопов, Е. Курнакова. Еще раз про литье. Часть 2

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 10 А. Н. Луценко. Деятельность стоматологической службы г. Краснодара (взрослая сеть) в период становления рыночных отношений

ЭНДОДОНТИЯ 14 А. П. Сумелиди. Эндодонтия по-русски 17 В. Ф. Михальченко, Н. Н. Триголос, Т. С. Чижикова. Лечение хронического периодонтита в зубах с широкими каналами и широким верхушечным отверстием 18 Г. И. Ронь, Н. А. Дуброва. О необходимости системного подхода к лечению осложненного кариеса 22 М. Соломонов. Сломанный инструмент в канале. Клиническая тактика 28 В. Ф. Михальченко, Э. В. Мануйлова, А. Т. Яковлев. Клиникоиммунологическая оценка временной обтурации корневых каналов кальцийсодержащими препаратами 30 И. В. Маланьин. Дженерал-дантист или узкая специализация?

36 Е. Н. Шастин. Неоправданное расширение показаний для эндодонтического лечения и перелечивания 38 В. Н. Калашников, Л. А. Воропаева, А. А. Геворкян. Эндодонтическое перелечивание зубов 42 М. А. Чибисова. Возможности дентальной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике кистовидных образований челюстей

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 46 А. В. Шумский, В. А. Железняк. Современный подход к комплексному лечению кандидоза полости рта

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 52 В. В. Чурилов, Д. С. Крыхтин, К. Г. Довбня. Эстетическое протезирование с использованием конструкций, изготовленных с помощью CAD/CAM-системы Cercon smart ceramics, с опорой на имплантаты

2

Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 61 С. М. Луговая. Антикризисные рекомендации для владельцев и руководителей бизнеса (мнение топ-менеджеров ведущих компаний и бизнес-консультантов)

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 64 II Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Управление качеством в стоматологии» 66 Главное — качество

ОБРАЗОВАНИЕ 67 Биомеханическое планирование. Практический курс (Е. Н. Рыбалка) 67 Комплексный курс металлокерамики. Интенсивный курс для опытных зубных техников (А. А. Гусс) 68 Перелечивание (ортоградная ревизия) (Михаил Соломонов) 69 Планирование комплексного ортопедического лечения и его последовательные этапы (Рами Балабановский) 69 Международный стоматологический конгресс в Израиле, проводящийся при поддержке компании IDG 70 Цикл специализированных курсов современной эндодонтии (И. В. Маланьин) 71 Цикл специализированных курсов современной стоматологии (И. В. Маланьин, Е. Н. Шастин, В. В. Песняк, Ю. Н. Голуб, В. А. Тищенко, С. Г. Передельский) 72 Имплантация от А до Я (А. О. Флом, А. К. Пустынников, А. И. Яременко) 74 Программа мероприятий, проводимых в рамках 7-й специализированной выставки-конгресса «Стоматология Ставрополья» (Т. А. Шпак, В. А. Пешкова, Ю. Малик, А. С. Бабиков) 76 Дискуссионный клуб врачей-стоматологов и зубных техников 77 План мероприятий компании «ЭХО» на 2009 г.

78 79

ПОДПИСКА ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 3 март’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 3 (63), март 2009 Главный редактор А. П. Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор И. В. Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Константин Мятчин, Диана Романович, Максим Филатов Фото Istockphoto РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Республики Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт». Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 198, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 3 март’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Ä-ð Äæîøóà Ìîøîíîâ: «Ýíäîäîíòèñòàìè ñòàíîâÿòñÿ ëó÷øèå ñòóäåíòû»

И. о. председателя Департамента эндодонтии, заведующий кафедрой эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, медицинский центр «Хадасса». Родился 12 января 1951 г. в г. Рамла, Израиль. В 1979 г. закончил стоматологический факультет Еврейского Иерусалимского университета, в 1989-м получил специализацию по эндодонтии. В 1998 г. стал доцентом стоматологического факультета по специальности «Эндодонтия». С 2004 г. — профессор стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета. В 1990–1991 гг. — доцент кафедры эндодонтии факультета стоматологии Темплского университета, Филадельфия, США. В 1993–1994 гг. — доцент кафедры эндодонтии факультета стоматологии Университета Северной Каролины, Чэпл-Хилл, США. В 1994–1998 гг. — президент Эндодонтического общества Израиля. С 2000 г. — член редколлегии журнала Израильской стоматологической ассоциации. С 2003-го член редколлегии журнала «Эндодонтическая практика». В 2002–2004 гг. — руководитель клиники стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета — медицинского центра «Хадасса». С 2005 г. — исполняющий обязанности председателя Департамента эндодонтии Еврейского Иерусалимского университета, медицинский центр «Хадасса». Автор более чем 70 научных статей в экспертных журналах и книгах. Участник многих международных научных конференций, посвященных вопросам эндодонтии. Член Израильской стоматологической ассоциации, Израильского эндодонтического общества, Американской ассоциации эндодонтист, Европейского общества эндодонтологии, Международной федерации эндодонтических ассоциаций, Израильского общества лазерных технологий в медицине и стоматологии.

Д. М.: Я из семьи стоматологов и всегда хотел быть похожим на своего дядю — известного в Израиле стоматолога. Одна из моих двоюродных сестер — профессор стоматологии, и это она подтолкнула меня к решению продолжить академическую карьеру.

Д. М.: Еще будучи студентом, я был очарован сочетанием в этой области высокой точности с биологическими процессами, а также возможностью избавлять пациентов от сильной боли, которая возникает при заболеваниях пульпы. После завершения моих стоматологических исследований я решил принять участие в программе эндодонтии в нашей стоматологической школе. Но мне нужно было решить некоторые финансовые вопросы, и только спустя 4 года я подал заявление и принял участие в этой программе.

Д. Ю.: Почему из всех специальностей в стоматологии Вы выбрали именно эндодонтию?

Д. Ю.: Что значит для Вас Ваша работа? Какое место эндодонтия занимает в Вашей жизни?

Д. Ю.: Д-р Мошонов, у Вас очень большой послужной список. Вы один из ведущих мировых специалистов в области эндодонтии. Расскажите, с чего все началось? Почему Вы выбрали профессию врача-стоматолога?

6

Äåíòàë Þã

Д. М.: Как у академика и практикующего врача, большая часть моего времени уходит на обучение, лечебную работу и исследования. Самая приятная часть моей работы — преподавание аспирантам, которые тщательно отбираются для конкретной программы. Видеть их вступающими в программу и заканчивающими ее спустя три года с новыми знаниями — это, конечно, много значит для меня. Д. Ю.: Вы занимаетесь только образовательной и научной деятельностью или и частной практикой тоже? Есть ли необходимость ученому и преподавателю вообще заниматься практикой? № 3 март’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Д. М.: Так как я являюсь штатным членом департамента, у меня остается не так много времени на частную практику. Однако, наряду с преподаванием и научной работой, специалисту просто необходима практика для поддержания своей квалификации. 2 раза в неделю вечером я практикую в моей частной клинике в Тель-Авиве. В то же время выступаю в качестве консультанта для двух компаний, которые разрабатывают новые технологии в эндодонтии, связанные с новыми методами дезинфекции корневого канала и разработкой эндоскопа. Д. Ю.: Расскажите о своей клинике, об ее образовании, представьте ее ведущих специалистов. Чем ваша клиника особенно гордится и выделяется среди других? Д. М.: Наш отдел состоит из 5 полностью оборудованных операционных с современными инструментами, такими как операционные микроскопы, NiTiинструменты, ультразвуковые приборы, новейшие обтурационные системы и лазерное оборудование. Стоматологи, работающие в нашей клинике, проходили обучение у ведущих эндодонтистов страны, и большинство из них также работает преподавателями. Некоторые из них являются выпускниками нашей стоматологической школы, другие обучались за рубежом. У нас работают специалисты в различных областях эндодонтии: лечение корневого канала, хирургическая эндодонтия, травмы передних зубов у детей и взрослых. Для изучения стоматологических травм наша клиника привлекает № 3 март’09

пациентов из всей страны, в том числе и из Иерусалима. Д. Ю.: Расскажите об Израильском эндодонтическом обществе, президентом которого Вы являлись. Каковы основные направления деятельности общества? Д. М.: Израильское эндодонтическое общество было учреждено в 1972 году пятью ведущими стоматологами, очень заинтересованными эндодонтией, которая в то время вообще не была признана специальностью. Только в 1979 году программа специализации по эндодонтии была включена в учебную программу стоматологических школ в Тель-Авиве и Иерусалиме. Израильские стоматологи, работающие в этой области, присоединились к Обществу, которое насчитывает на сегодняшний день 250 членов. Сегодня в его состав входят и зарубежные специалисты. Общество проводит 5 заседаний в год, на одно из которых для чтения лекций приглашаются ведущие зарубежные эндодонтисты. Другие встречи направлены на проведение семинаров и обсуждение смежных тем в стоматологии и медицине. Президент Общества, избираемый сроком на 2 года, организует эту профессиональную деятельность совместно с руководящим комитетом. Д. Ю.: Вы член многих международных эндодонтических ассоциаций и обществ. Что дает Вам участие в этих организациях? Какие из них действительно способствуют развитию эндодонтии как прикладной науки

и приносят реальную пользу практикующим эндодонтистам? Какие организации занимаются чисто исследовательской работой? Д. М.: Три ассоциации — Американская ассоциация эндодонтистов, Европейское общество эндодонтологии и Международная федерация эндодонтических ассоциаций, — членом которых я являюсь, организуют международные совещания, на которых обсуждаются современные методы клинических исследований, новые технологии и подходы. Эти ассоциации поощряют прикладные исследования, награждая выдающихся исследователей. Д. Ю.: По всему видно, административная работа занимает немало Вашего времени и внимания. Как Вам удается совмещать административную и практическую деятельность, можно ли сказать, что какое-то направление привлекает Вас в большей степени? Д. М.: Административная работа, действительно, занимает много времени. Но я нахожу способы включать ее в мой рабочий день. Большая часть моего времени посвящена обучению и исследованиям. Д. Ю.: Какие основные методики Вы применяете в Вашей работе? Какие являются для Вас любимыми? Д. М.: Я постоянно использую самые современные методы и технологии в эндодонтии, такие как операционный микроскоп, NiTi-инструменты для Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

На какое место, по-вашему, может претендовать Россия? Д. М.: Чтобы подчеркнуть значимость мировой эндодонтической школы, могу сказать, что два ведущих мировых журнала в стоматологии — это журналы по эндодонтии: «Эндодонтия» и «Международный журнал эндодонтии». Эти издания оказывают огромное влияние на мировую стоматологию. Многочисленные мировые исследования в области стоматологии, включая работы израильских специалистов, публикуются именно в этих журналах. Я считаю, что стоматологические школы во всем мире, в том числе в России, могут способствовать проведению таких исследований. Д. Ю.: Предвидятся ли какие-то революционные инновации в области эндодонтии в обозримом будущем? подготовки корневого канала, ультразвуковой прибор для идентификации отверстия канала; использую MTA при закрытии перфораций и, наконец, все виды современных техник при обтурации. Применение операционного микроскопа — это потрясающе, он дает совершенно новые возможности, позволяя стоматологу работать лучше, и это мой любимый инструмент в области эндодонтии. Д. Ю.: Какие требования предъявляются в вашем вузе к студентам, желающим получить специализацию по эндодонтии? Д. М.: Во-первых, они должны быть в числе 20 лучших студентов своего класса в момент выпуска из стоматологической школы. Во-вторых, у них должен быть по крайней мере двухлетний опыт работы в общей стоматологии и два рекомендательных письма от куратора, работодателя или обоих. Д. Ю.: Много ли желающих пройти эту специализацию? Сколько специалистов в год выпускает ваш университет? Какие экзамены сдает специалист в конце обучения? Д. М.: Участие в этой программе предоставляется один раз в два года. Каждый раз около 30 стоматологов подают заявки на участие в ней. Оценки абитуриентов, рекомендательные письма и результаты психологического обследования, проводимого в признанном институ те, рассматриваются директором программы и мной. Затем стоматологов приглашают на собеседование, в ходе которого отби8

Äåíòàë Þã

рают шестерых. Программа состоит из 2 лет обучения на факультете и включает в себя клинические мероприятия, проведение исследований и семинаров. На третий год студенты должны 3 месяца обучаться в отделении челюстно-лицевой хирургии, затем еще 3 месяца — в других стоматологических отделениях по своему выбору, и, наконец, завершающий этап — 6 месяцев научных исследований в одной из лабораторий фундаментальных наук в признанном институте. Затем студенты должны сдать экзамены научному совету Стоматологической ассоциации Израиля. При успешной сдаче экзаменов они получают лицензию израильского министерства здравоохранения по специализации «Эндодонтия». Д. Ю.: Какими исследованиями сейчас занимается ваша кафедра? Д. М.: Наши исследования сосредоточены, главным образом, на прикладных клинических разработках, таких как: • эффект от применения различных инструментов и технологий, например лазера, озона, ультразвука, низкочастотного тока, и их роль в процессе уничтожения бактерий в системе корневого канала; • зубные травмы, новые способы лечения; • лечение корневого канала у детей; • коэффициент соответствия новейших апекслокаторов. Д. Ю.: Насколько серьезны на сегодняшний день научные исследования в области эндодонтии? Насколько вообще сильна, на Ваш взгляд, мировая эндодонтическая научная школа? Какое место занимает в ней Израиль?

Д. М.: Ожидается, что более совершенные инструменты, новые способы стерилизации корневого канала и новые методы обтурации внесут немалый вклад в повышение уровня лечения корневого канала. Д. Ю.: Каково вообще будущее эндодонтии? Д. М.: В ближайшем будущем стоматологи во всем мире поймут, что «революция» имплантатов не всегда дает ожидаемые результаты, и снова вернутся к старой доброй концепции сохранения зуба. Благодаря новым технологиям качество и результаты лечения корневого канала гораздо выше, чем раньше. Теперь сохранить зуб стало легче, и следует подчеркнуть, что лучший имплантат — это естественный зуб. Д. Ю.: Скажите, какие еще профессиональные издания Вы читаете, кроме уже упомянутых Вами? Д. М.: Endodontic Practice, конечно же, и другие подобные журналы, охватывающие многие вопросы, связанные с эндодонтией и международной стоматологией в целом. Д. Ю.: Остается ли у Вас время для отдыха? И как Вы предпочитаете проводить свободное время? Д. М.: Как правило, свободное время есть только в выходные дни. Люблю читать — главным образом исторические книги — и слушаю классическую музыку и джаз. Перевод Александры Сюськало № 3 март’09

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Äåÿòåëüíîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ã. Êðàñíîäàðà (âçðîñëàÿ ñåòü) â ïåðèîä ñòàíîâëåíèÿ ðûíî÷íûõ îòíîøåíèé А. Н. Луценко

главный врач МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2», заслуженный работник здравоохранения Кубани, заслуженный врач Российской Федерации

С 1996 г. является главным внештатным стоматологом муниципального образования «Город Краснодар». В сентябре 2008 года назначена главным внештатным стоматологом Департамента здравоохранения Краснодарского края. Деятельность стоматологической службы г. Краснодара неразрывно связана с изменениями, происходящими в российском здравоохранении вообще и в стоматологии в частности. Проводятся реформы, которые постепенно, но уверенно ведут к расширению частной системы в медицине, и особенно это касается стоматологии. Вероятно, что в ближайшее время государством будут определены новые пилотные учреждения, у которых будет изменена организационно-правовая форма. Преобразование и изменения в медицине налицо! Современная стоматология шагнула далеко вперед. Бурно развивается промышленность, которая выпускает стоматологическую продукцию. Совершенствуются классические технологии и используются инновационные, как грибы растут частные инновационные клиники. Работать приходится в условиях очень жесткой конкуренции, поэтому стоматологическим учреждениям разного типа нужно найти свой сегмент рынка, чтобы показать свои конкурентные преимущества. Необходимо постоянно анализировать свою деятельность, следить за перспективами развития рынка стоматологических услуг, на которые влияют факторы экономической среды. Наращивать темпы в работе по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), платным видам услуг, предъявлять требования к качеству выполняемой работы и ее соответствию стандартам, большое место уделять профилактической работе. А если говорить о пациентах, то наши пациенты изменились. Они стали грамотными, требовательными, знающими законодательство. В настоящее время плохо работать нельзя. Врачу, среднему медперсоналу 10

Äåíòàë Þã

необходимы знания не только в области медицины, деонтологии: нужно знать менеджмент, маркетинг, владеть компьютерной грамотностью, информационными технологиями — этого требуют рыночные отношения. Анализ деятельности краснодарской стоматологической службы показал, что взрослое население города может получать стоматологическую помощь в стоматологических структурах, имеющих различные организационно-правовые формы. Это: 1. Государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ).

2. Муниципальные учреждения здравоохранения (МУЗ).

3. Ведомственные учреждения здравоохранения.

4. Стоматологические клиники (ООО).

5. Частные кабинеты (ИП). Обслуживаемое взрослое население в Краснодаре составляет на 01.01.2009 — 689 915 человек. В Краснодаре взрослая стоматологическая сеть имеет следующую структуру.

1. МУЗ — стоматологические поликлиники: МУЗ «СП № 1», главный врач О. Д. Старченко. Ул. Железнодорожная, 12/1. (В 2008 г. поликлинике исполнилось 40 лет.) МУЗ «СП № 2», главный врач А. Н. Луценко. Ул. Гидростроителей, 34. (В 2008 г. поликлинике исполнилось 30 лет.) МУЗ «СП № 3», главный врач Ю. М. Колеснев. Ул. Тургенева, 203. (В 2008 г. поликлинике исполнилось 29 лет.)

2. Стоматологические отделения (кабинеты) в городских общепрофильных поликлиниках № 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13 (Калининская), 14, 15, 16, 18, 19, 22 (на территории КГАУ), 23 (станица Елизаветинская), 24 (станица Ста-

рокорсунская), 25 (Юбилейный микрорайон), 26 (межвузовская, ул. Постовая), 27 (бывшая поликлиника «Водников», пос. Гидростроителей).

3. Стоматологические кабинеты в МУЗ — городских больницах № 1, 2, МЖК, БСМП, психиатрической.

4. Отделение по оказанию неотложной стоматологической помощи и челюстно-лицевой хирургии в МУЗ «Городская больница № 3», расположенном по адресу ул. Айвазовского, 97.

5. Стоматологические кабинеты в роддомах № 1, 3, 4.

6. Стоматологические кабинеты в женских консультациях № 1, 2, 3, 4, 6, 7.

7. Стоматологические кабинеты в призывных пунктах военкоматов: 1) Прикубанском (призывники Прикубанского и Западного округов); 2) Карасунском (призывники Карасунского и Центрального округов). Специализированные МУЗ — стоматологические поликлиники № 1, 2, 3 являются ор ганизационно-ме тодическими центрами во внутригородских административных округах по стоматологическим вопросам и кураторами стоматологических отделений и кабинетов в МУЗ — городских поликлиниках (общепрофильных). МУЗ «СП № 1» обслуживает население Центрального и Западного (частично) внутригородских административных округов г. Краснодара и курирует работу стоматологических отделений (кабинетов) МУЗ — городских поликлиник № 2, 3, 4, 7, 10, 18, 26. МУЗ «СП № 2» обслуживает население Карасунского внутригородского административного округа г. Краснодара и курирует работу стоматологических отделений (кабинетов) МУЗ — городских поликлиник № 11, 15, 24, 27. № 3 март’09

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МУЗ «СП № 3» обслуживает население Прикубанского и Западного (частично) внутригородских административных округов г. Краснодара и курирует работу стоматологических отделений (кабинетов) городских МУЗ — поликлиник № 5, 9, 12, 13, 14, 16, 19, 22, 23, 25. Взрослое население города условно разделено на три группы, то есть по количеству специализированных стоматологических поликлиник. Население, проживающее на территории одной из городских общепрофильных поликлиник, имеет право обратиться как в свою территориальную поликлинику по месту жительства, так и в специализированную стоматологическую поликлинику, к которой относится территориальная поликлиника, то есть имеет право выбора поликлиники на территории проживания. В различных стоматологических структурах Краснодара населению оказываются все виды стоматологической помощи.

• Терапевтическая стоматологическая помощь (классическая) проводится во всех стоматологических структурах. В МУЗ — стоматологических поликлиниках № 1, 2, 3 применяются более современные высокотехнологичные методики лечения и пломбирования, которые требуют проведения максимального количества манипуляций в одно посещение и соответствующего современного оборудования и инструментов.

• Пародонтологическая стоматологическая помощь проводится в МУЗ — СП № 1, 2, 3. При лечении заболеваний пародонта применяют консервативные и хирургические технологии — лоскутные операции и открытый кюретаж. В МУЗ «СП № 3» функционирует Краснодарский городской центр пародонтологии и дентальной имплантации, в котором применяются уникальные методики регенерации поврежденных тканей, в том числе по клеточным технологиям, и проводится большая работа по изучению костной интеграции титановых зубных имплантатов и их внедрению. Также центр продолжает вносить свой вклад в развитие имплантологии в России. МУЗ «СП № 2» с 2007 года также внедряет имплантологию в поликлинике. Хирургическая стоматологическая помощь проводится в МУЗ — СП № 1, 2, 3 и в стоматологических отделениях МУЗ — городских (общепрофильных) поликлиник № 4, 7, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 19, 23, 25. Ортопедическая стоматологическая помощь проводится в МУЗ — СП № 1, № 3 март’09

2, 3 и в стоматологических отделениях МУЗ — городских (общепрофильных) поликлиник № 7 и 25 по традиционным классическим технологиям. Также проводится зубопротезирование: - металлокерамическими зубными протезами; - сложными бюгельными зубными протезами на огнеупорных моделях. Зубопротезирование проводится работающему и неработающему населению. Льготным категориям граждан выделяются кредиты на зубопротезирование из: - муниципального бюджета, согласно постановлению главы муниципального образования «Город Краснодар»; пациенты доплачивают только 25 % стоимости работы; - краевого бюджета, согласно постановлению главы администрации Краснодарского края; пациенты (ветераны труда, труженики тыла, жертвы политических репрессий) протезируются бесплатно, но только по традиционным технологиям и с учетом потери жевательной эффективности, и только если она выше 50 %. В МУЗ «СП № 2» проводится: - ортодонтическое лечение больных (взрослых и детей) с зубочелюстными лицевыми аномалиями по традиционным технологиям и с использованием современных технологий, в том числе брекет-систем; - зубопротезирование по современным новейшим технологиям; - бюгельное — с замковыми креплениями по технологиям «Бредент» и «БЕГО» с фиксацией на телескопические коронки; - съемное — по технологии Rein-83; - безметалловая керамика; - фарфоровые вкладки и виниры; - угольно-пластиковые стекловолоконные штифты для восстановления культи зуба; - металлопластиковые несъемные конструкции зубных протезов; - шинирование зубов с помощью «Глас Спана». Вышеуказанные конструкции сложных зубных протезов выполняются по высокотехнологичным методикам и малоинвазивным технологиям. Для повышения эффективности качества при оказании ортопедических стоматологических услуг используются артикуляторы, современные литейные установки, вакуумные смесители, печи для обжига керамики, фрезерные станки, современные стоматологические установки. В МУЗ «СП № 1» проводится ортопедическое лечение больных с па-

тологией ви соч но-нижнечелюстных суставов по методикам профессора Ю. А. Петросова. Диагностика стоматологических заболеваний проводится на: - ортопантомографе в МУЗ «СП № 3»; - радиовизиографе в МУЗ — СП № 1, 2; - дентальных аппаратах во всех рентгенологических кабинетах МУЗ; - томографе МУЗ «Городская поликлиника № 26», «Городская больница № 2». Диагностика для определения индивидуальной совместимости стоматологических материалов по Р. Фоллю (методика и аппаратура из Германии) проводится в МУЗ «СП № 2» .

Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ïðèåì ñ âûåçäîì íà äîì В МУЗ — городских (общепрофильных) поликлиниках № 7 и 25 созданы стоматологические бригады, которые осуществляют стоматологический прием (лечебно-хирургический и ортопедический) с выездом на дом к больным, отягощенным общими заболеваниями. Поликлиника № 7 обслуживает жителей Карасунского и Центрального округов. Полик линика № 25 обслу живает жителей Западного и Прикубанского округов.

Íåîòëîæíàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü îêàçûâàåòñÿ: В выходные и праздничные дни: - круглосуточно в МУЗ «Городская больница № 3»; - с 09.00 до 16.00 в МУЗ — СП № 1, 2, 3, МУЗ — ГП № 4, 9, 10, 13, 14, 16, 25. В рабочие дни: - с 07.30 до 20.30 в МУЗ — СП № 1, 2, 3 и во всех стоматологических отделениях (кабинетах) МУЗ — городских поликлиник, кроме поликлиник № 1, 6, 17 (в них нет стоматологических кабинетов); - с 19.30 до 07.30 в МУЗ «Городская больница № 3».

• Врач-стоматолог «Городской больницы № 3» при необходимости осуществляет выезд к больным, находящимся в стационарах г. Краснодара (вызов через приемное отделение больницы).

• Стоматологического стационара и стоматологических коек в стационарах города нет, поэтому при необходимости пациенты с челюстно-лицевой патологией направляются в стационар ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края «Краснодарский краевой стоматологический центр» (ул. Рашпилевская, 31).

• Профилактическая и санитарнопросветительная работа проводится Äåíòàë Þã

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Êàäðîâûé ñîñòàâ № п/п 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Врач-стоматолог Врач стоматолог-терапевт Врач стоматолог-хирург Зубной врач Итого: Врач стоматолог-ортопед Врач-ортодонт Гигиенист стоматологический

По штату

Занято

31,50 182,75 36,25 13,25 263,75 63,50 2,00

31,50 182,75 36,25 13,25 263,75 63,50 2,00

Физические лица 35 201 39 17 292 68 2

2,00

2,00

2

во всех стоматологических МУЗ — как в специализированных, так и в общепрофильных поликлиниках, но кабинеты профилактики созданы только в МУЗ — СП № 2 и 3. Должность гигиениста стоматологического введена только в МУЗ «СП № 2». Необходимо активизировать профилактическую работу во всех стоматологических структурах с введением должностей гигиениста стоматологического.

• Вся муниципальная стоматологическая служба работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Оплата фактически выполненной работы проводится по условной единице трудоемкости (УЕТе), цена которой на 01.01.2009 — 57 руб. 26 коп. Это низкая цена, требующая пересмотра в ближайшее время. Вопрос вынесен для рассмотрения в Краснодарский краевой территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

• В системе добровольного медицинского страхования (ДМС) работают МУЗ — СП № 2 и 3.

12

Äåíòàë Þã

• Платные стоматологические услу ги по всем разделам стоматологии размещены в МУЗ — СП № 1, 2, 3, МУЗ — городских поликлиниках № 7, 25; по терапевтическому приему — в МУЗ — городских поликлиниках № 2, 11, 26, 27.

• Локальная компьютерная сеть в лечебном и ортопедическом отделениях создана в МУЗ «СП № 2».

• Кадровый состав (таблица № 1) Укомплектованность врачами стоматологического профиля — 100 %. Все медицинские работники (врачи, медицинские сестры, зубные техники) своевременно 1 раз в 5 лет проходят усовершенствование по соответствующим дисциплинам, а также тематические узкоспециализированные учебные циклы по индивидуально интересующим их темам; аттестацию на присвоение квалификационной категории. Врачи-стоматологи имеют аттестационные квалификационные категории по различным стоматологическим специальностям:

- высшую — 59 чел.; - первую — 90 чел.; - вторую — 6 чел. Итого: 165 чел.

Çàäà÷è ìóíèöèïàëüíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ãîðîäà Êðàñíîäàðà

1. Идти в ногу с происходящими в стране переменами, выполняя задачи, поставленные перед медицинскими работниками в связи с реформами в здравоохранении. Для этого необходимо: - определить структуру стоматологической службы (взрослая сеть) в г. Краснодаре; - рассмотреть вопрос об ор ганизационно-правовой форме стоматологических поликлиник.

2. Быть конкурентоспособными.

3. Постоянно учиться, достигать вершин профессионализма, применять новые, современные технологии.

4. Стремиться к качественному выполнению работы.

5. Соблюдать нормы этики и деонтологии, применять клиентоориентированный сервис в обслуживании пациентов.

6. Продолжать внедрять в работу современные формы организации труда (семейная медицина, маркетинговый анализ деятельности, принципы менеджмента, компьютеризация рабочих мест).

7. Оснащать поликлиники современным оборудованием.

8. Сотрудничать с КГМУ (профильные кафедры) и Краснодарской краевой общественной организацией стоматологов.

№ 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Ýíäîäîíòèÿ ïî-ðóññêè

А. П. Сумелиди

главный редактор журнала «Дентал Юг», главный врач СК «Дентика», Краснодар

ÏÐÎËÎÃ Эндодонтия начала интересовать меня по-настоящему в 1995 году. Тогда я купил свою первую книгу по эндодонтии доктора Франклина Вейна. Она так и осталась единственным трудом по этому разделу, прочитанным мной от корки до корки, и явилась своеобразным практическим пособием, которое здорово помогало мне в работе. Так как мне совсем не импонировала широко распространенная у нас в то время идея депульпирования интактных (и не совсем) зубов под металлокерамику, я с азартом погрузился в перелечивание ранее леченных эндодонтически зубов. «Леченных эндодонтически», конечно, громко сказано, — понятно, что это были в основном резорциненные зубы. Многие из них собирались удалять, а я с упрямством молодого энергичного осла всеми путями отстаивал их право на жизнь. Результат — огромное количество перфораций, отсроченных удалений, разрушенных надежд… и немало спасенных зубов. С годами количество сохраненных зубов росло, как и число благодарных пациентов. Опыт — интересная штука. Со временем я не научился лучше проходить облитерированные каналы с фрагментами сломанных инструментов, но научился понимать, куда стоит лезть, а куда — не стоит. Тогда для меня, наверное, не было большей радости в жизни, чем увидеть через пару лет после моего вмешательства исчезновение на рентгеновском снимке очага деструкции кости. С тех пор утекло много воды. Эндодонтистами перелечено немало приговоренных зубов. Многие из этих зубов удалены, другие продолжают стоять и радовать своих владельцев. Врачами прочитано немало книг, прослушано порядочно лекций… но ничего не изменилось кардинально. Терапевты продолжают «резорцинить» пульпитные зубы, хирурги — резецировать незапломбированные корни, ортопеды так же настаивают на депульпировании интактных зубов. Не все, понятное дело, но многие. Где же истина? В чем причина того, что мы, врачи, давшие 14

Äåíòàë Þã

клятву не вредить своим пациентам, сознательно уродуем их средневековыми методами? Говоря о зубах «пульпитных», могу сказать только одно: травить людей мышьяком и резорцинить такие зубы, особенно детям (речь идет о постоянных зубах), считаю преступлением. Наверное, так считают все, даже те, кто резорцинит эти самые зубы. Хотя недавно я беседовал с врачом из поликлиники, которая на мои пылкие аргументы в пользу современного эндолечения ответила буквально следующее: «Резорцинила, резорциню и буду резорцинить!» Это страстное (а скорее, пожалуй, страшное) признание как-то разом обезоружило меня — я понял, что переубедить этого человека не удастся никогда. Многие скажут: «Не мы такие, жизнь такая. Виновата система. Как прикажете лечить на бесплатном приеме, где нет «правильных» материалов и на пациента выделяется 20–30 минут?» Конечно, все это так, но в большинстве этих же поликлиник существует и платный прием, где есть и время, и материалы. На платном приеме лечат иначе, хотя я видел немало резорциненных за деньги зубов. Так что это — двойные стандарты? Или пломбирование половины канала цементом. Но зачем так жестко? Такие зубы через несколько лет из «чистых» превращаются в периодонтитные. При проведении рентгендиагностики в этих случаях очень часто имеются периапикальные процессы. Такой зуб без микроскопа потом крайне сложно перелечивать. А микроскопы не относятся к обычному эндодонтическому оборудованию и мало у кого они есть. Поэтому для распломбировки используются агрессивные инструменты, такие как боры Миллера и long neck, представляющие собой твердосплавные шаровидные боры на длинной ножке, а также разнообразные сверла и развертки. Из-за того, что дентин корня гораздо мягче цемента, удержать инструмент в пространстве канала тем сложнее, чем глубже он погружается. Обычно попытки перелечить такой зуб в условиях среднестатистической клиники заканчиваются перфорацией или транс-

портацией канала, что в данном случае суть одно и то же, так как мы не получаем доступ к очагу и зуб можно смело удалять. Резекция верхушки корня в этом случае есть совершенно бесполезное уродование пациента: при наличии на верхушке корня гранулемы в канале по определению имеется инфекция, и, даже если мы ретроградно запломбируем канал (чего я уже давненько, кстати, не наблюдал), флора все равно останется в канале и все наши манипуляции ни к чему не приведут. Резекция показана в том случае, когда канал нами полностью пройден, продезинфицирован и качественно запломбирован, но на снимке через, скажем, год мы не видим положительной динамики процесса. Тогда можно предположить, что, вероятно, в апикальной дельте осталось достаточно патогенной флоры, чтобы подпитывать процесс. Эндодонтически мы исчерпали наши возможности, и тогда принимаем решение провести резекцию. В этом случае очень важно выбрать часть гуттаперчи из обрезанного участка канала и ретроградно запломбировать материалом, который не растворится в тканевой жидкости, не разгерметизируется, не будет раздражать живые ткани и, тем самым, даст возможность организму восстановить утраченную кость. Эти материалы известны: амальгама, МТА, Super EBA, любой стеклоиономерный цемент или, на крайний случай, простой фосфатцемент или гуттаперча. Тогда мы можем надеяться на купирование процесса. Если же нам удается высверлить весь цемент и пройти канал, к тому моменту стенки корня оказываются настолько сильно поврежденными и истонченными, что зачастую такой корень не в состоянии выдерживать жевательную нагрузку, и мы снова ломаем голову, восстанавливать его или удалять. В таких ситуациях я с большой признательностью отношусь к докторам, которые пусть сделали неважно, но дали другому доктору возможность ревизии канала. Эти доктора пломбируют «грязные» каналы, пломбируют плохо, до половины корня, но делают это пастой. Огромное им за это спасибо. № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Что касается зубов «периодонтитных», то здесь ситуация намного сложнее. Какие зубы должны сохраняться, а какие — нет? Когда мы говорим о показаниях, на что мы опираемся? По всей видимости, на приблизительный прогноз. Если мы не видим на рентгеновском снимке значительного разрежения костной ткани и глубоких пародонтальных карманов, как-то жалко удалять такой зуб, и мы говорим пациенту, что, если удастся пройти каналы, вероятнее всего, зуб можно сохранить и, может быть, даже использовать его как опору. Конечно, проще сказать, что зуб нужно удалить и на его место поставить имплантат: это выгоднее втройне. Во-первых, не нужно возиться с перелечиванием, терять время, нервы и инструмент. Во-вторых, брать на себя ответственность за дальнейшую жизнь «спасенного». В-третьих, можно заработать больше денег. Возможно, все мы придем к этой схеме тогда, когда наши пациенты начнут предъявлять нам судебные иски за неправильную диагностику, неадекватное лечение, некомпетентность, за боль и страдания, за потерянные деньги, потраченное время и разбитые надежды… Возможно, тогда наше желание попытаться спасти и сохранить свое, родное уступит желанию избавить себя от неприятностей в будущем и проявить жесткость в отношении «подозрительного» зуба. Однако и тогда нам не обойтись без четко выработанных показаний. Тяжело нам, эндодонтистам, без общих стандартов лечения… Интересно, когда ситуация в нашей стране созреет для выработки единых стандартов лечения? У нас или старые, официальные, советские «военно-полевые» стандарты, которые откровенно устарели и не отвечают современному мировому уровню развития профессии, или сверхновые, неофициальные, западные понятия с иностранной базой, основанной на особенностях ИХ организации здравоохранения. С чего должно начинаться формирование подобных стандартов? Мне кажется, с терминологии. Почему мы не можем создать свою собственную терминологию, пусть основанную на западной, но свою? Для меня, как редактора, каждая статья, которую я правлю, становится головоломкой, потому что большинство терминов, употребляемых авторами, в русском языке официально не существует. Мне приходится допускать огромное количество разночтений, особенностей перевода и транскрипции терминов, потому что нет однажды принятого, единственно возможного российского эквивалента каждому из огромного количества греко-латино-английских терминов. Почему до сих пор не существует официального толкового словаря стоматологических № 3 март’09

терминов, составленного нашими учеными? Такой словарь должен быть у каждого студента, не говоря уже о враче. Именно с этого должна, на мой взгляд, начинаться выработка стандартов лечения стоматологических больных. А мы не то что лечить, мы говорить-то толком не умеем. Однажды при сдаче мною экзамена по заболеваниям слизистой оболочки полости рта в одном из европейских университетов профессор, принимавший экзамен (кстати, автор учебника, по которому учится вся страна), сказал мне: «Вы правильно поставили диагноз и назначили лечение, но я не могу вас пропустить, так как вы не умеете правильно и красиво изъясняться. Вам придется научиться этому, а потом придете снова». Я был поражен — как же так? Ведь я правильно ответил! Это несправедливо! Разве это главное?! Теперь я понимаю, что это, конечно, не главное, но тем не менее это ОЧЕНЬ важно для человека, имеющего высшее медицинское образование. С приездом к нам каждого серьезного лектора изменяется наш глоссарий. В зависимости от того, из какой страны он прибыл, мы перенимаем особенное произношение уже знакомых нам терминов. Иногда различия в произношении настолько сильные, что специалисты, слушающие в основном американцев, не всегда понимают тех, кто учится, например, у немцев. У израильтян тоже свои особенные словечки. У всех своя терминология — она в общем одинакова, но несет в себе особенности языка, научной школы, темперамента, если хотите. У всех она есть, только у нас ее нет. Самым серьезным отечественным трудом в этой области был и остается «Энциклопедический словарь медицинских терминов», созданный в советское время и изданный как приложение к «Большой медицинской энциклопедии». Однако в нем нет раздела «Стоматология», хотя он включает в себя большое количество профильных терминов. Таким образом, в стране не существует словаря стоматологических терминов. За исключением небольших, изданных частным образом, маленьким тиражом, словариков, не представляющих собой ценности в масштабе отрасли. Большинство терминов, взятых нами из английского языка, уже прочно прижились и используются и в научных статьях, и в повседневной работе. Осталось придать им официальный статус. Что касается стандартов лечения, то эта тема еще более сложная. Дело в том, что слишком много различных случаев, для каждого из которых нужно составить стандартный план лечебных мероприятий. Даже в поднаторевшей в эндодонтии западной школе не всегда есть готовый ответ на все вопросы. Но в ней есть гра-

мотные классификации, основные правила лечения, показания и алгоритмы принятия решений, которые дают возможность клинически мыслящему врачу определить оптимальную линию поведения в каждом конкретном случае. При перелечивании ранее леченных зубов возникает много вопросов, главный из которых — лечить или удалять? На мой взгляд, рекомендации западных лекторов, как и вообще чьи бы то ни было, относительно прогнозирования результатов перелечивания, базирующихся на оценке объема поражения, характера течения процесса, локализации очага, степени проходимости каналов и др., далеко не всегда будут соответствовать истине по причине пресловутого человеческого фактора и еще кое-чего (об этом позже). Человеческий фактор заключается в том, что в двух теоретически одинаковых случаях перелечивания прогноз может быть различным потому, что в одном случае перелечивать будет опытный врач, а в другом — нет. В одном случае некроз будет удален качественно, в другом — нет. В одном случае будет допущено попадание слюны, в другом — нет, и так далее, до бесконечности. «Кое-что» — это индивидуальные особенности разных людей, наших пациентов. Их иммунологический статус, реактивность организма, возрастные особенности, наличие фоновых заболеваний, способность клеток восстанавливать поврежденные ткани, состав слюны, особенности прикуса и многое другое. Большая часть того, что мы делаем сейчас, возможно, будет отвергнута наукой лет через двадцать — об этом, кстати, пишет в предисловии к своей великолепной книге доктор Франклин С. Вейн. Наверное, каждый, кто занимается эндодонтией уже лет 15–20, делая снимки зубов, пролеченных им давным-давно, и не находя никаких периапикальных процессов, задается вопросом: как зуб, подготовленный и запломбированный без соблюдения сегодняшних требований, до сих пор не дал никаких проблем? Анализируя эту ситуацию, можно сделать вывод, что самое главное в эндолечении — это следование нескольким основополагающим принципам. Хочу сразу оговориться, что все нижесказанное не является рекомендацией или инструкцией, это лишь умозрительная попытка анализа своего опыта практическим врачом. Итак, для «чистых», то есть неинфицированных, зубов, на мой взгляд, важно: 1. Не допустить попадания в канал слюны. Другими словами, нельзя допустить инфицирования «чистого» зуба. Для этого лучше постараться запломбировать канал в одно посещение, уделив больше времени на остановку кровотечения, если Äåíòàë Þã

15

ЭНДОДОНТИЯ

таковое имеется, и на тщательное высушивание апикальной части канала. Если не удается высушить канал полностью, можно оставить на турунде какой-нибудь легкий (чтобы не раздражать периапикальные ткани) антисептик и тщательно закрыть зуб качественной временной повязкой на день или два. В следующее посещение осторожно удалить повязку, исключив попадание даже воды (весьма нестерильной) от спрея турбинного наконечника в полость зуба. Конечно, для достижения этой цели идеальным было бы использование изолирующей завесы.

2. Определить рабочую длину и создать апикальный уступ. В «чистых» зубах обычно имеется не разрушенная апикальная стриктура, которую можно тактильно почувствовать при введении правильно подобранного инициального файла. Инициальный файл — это инструмент, который свободно входит в просвет канала, но не болтается в нем, а позволяет ощутить легкий контакт со стенками. Это «первопроходец», который легко продвигается по всем изгибам канала и застревает в стриктуре. Он призван проверить, проходим ли канал, определить его предполагаемую длину и создать «ковровую дорожку» для последующих инструментов. Расстояние от начала апикального сужения (стриктуры) до апикального отверстия в различных зубах может варьироваться, обычно от 2 до 4 мм. Наверное, при отсутствии инфекции можно углубиться в стриктуру на 1 мм и там создать уступ, предварительно сделав рентгеновский снимок и убедившись, что мы находимся там, где предполагали. Конечно, наличие апекслокатора облегчает работу, но зачастую прибор начинает что-то показывать только тогда, когда мы уже разрушили стриктуру и вплотную приблизились к апексу, а это в данной ситуации не совсем хорошо. В любом случае, применяем мы апекслокатор или нет, рентген с инструментом обязателен. Апикальный уступ нужен для того, чтобы мы могли тщательно запаковать канал, не опасаясь, что выйдем за его пределы. Также он препятствует рассасыванию апикальной пломбы.

3. Перед пломбированием убедиться, что канал чист и сух. Для этой цели подойдут стерильные бумажные штифты.

4. При пломбировании канала постараться тщательно пропаковать его на всю длину.

5. Сделать контрольный снимок, на котором необходимо оценить не только соблюдение определенной нами длины, но и качество заполнения канала. Не должно быть просветов, пор и т. д.

6. Восстанавливая коронку зуба, поставить сначала пломбу из белого стеклоиономера на аккуратно очищенное устье, а потом уже вторую, основную пломбу. Здесь 16

Äåíòàë Þã

мы руководствуемся тем, что, во-первых, при разгерметизации основной пломбы устьевая будет являться препятствием для проникновения в канал инфекции из полости рта, а во-вторых, при необходимости ревизии канала, удаляя основную пломбу, которая обычно бывает подобрана под цвет зуба, мы не перфорируем дно полости зуба, вовремя увидев белый цемент устьевой пломбы. Здесь уместно сказать, что никакая корневая пломба не сможет воспрепятствовать проникновению патогенной флоры к апикальной зоне, если она (флора) прошла устье канала.

7. Пломбировать канал только таким материалом, который при необходимости потом можно будет извлечь. Здесь мы должны исходить из постулата, что когданибудь запломбированный нами канал обязательно придется вскрывать.

8. Убедить пациента, что пролеченный зуб нуждается в периодическом контроле со стороны врача. Контроль заключается в своевременной коррекции или замене (при необходимости) основной пломбы и отслеживании рентгенологической картины. При необходимости мы должны иметь возможность перелечить зуб на ранних стадиях формирования периапикального процесса. О зубах «грязных», ранее леченных, можно говорить много. Прежде всего необходимо разделить эти зубы на две группы. В первую войдут зубы, не имеющие периапикального процесса (по снимку), во вторую — зубы с рентгенологическим очагом деструкции костной ткани в области апекса. Для лечения таких зубов, на мой взгляд, важно: 1. По внешнему виду зуба (или корня) и по его рентгеновскому изображению постараться определить приблизительный прогноз и сообщить его пациенту, аргументируя свое мнение. Предварительный рентгеновский снимок несет в себе очень много информации. Поэтому важно не пожалеть времени и с большим вниманием рассмотреть снимок. Важным критерием прогнозирования является возможность пройти канал до апекса. Если на снимке в пространстве канала мы видим явные препятствия, такие как транспортация в месте физиологического изгиба, сломанный инструмент, цемент или отсутствие просвета, нужно сразу, до начала работы, объяснить пациенту, что, скорее всего, канал пройти не удастся. В таком случае, если ваш прогноз окажется верным и канал пройти не получится, пациент не будет разочарован, а если получится — будет счастлив, а ваш авторитет в его глазах значительно возрастет. При плохом предварительном прогнозе и при неудавшейся попытке проникнуть в канал зуб, относящийся к первой группе, лучше оставить под наблюдением, а зуб из

второй группы придется или удалять, или отправлять пациента к более сильному эндодонтисту (особенно если у того есть микроскоп). Если же канал удалось пройти, получив доступ к периапикальной зоне, дальнейшая тактика в зубах первой и второй групп примерно одинакова. Однако даже в этом случае прогноз в этих группах будет различным.

2. Удалять из канала остатки пломбировочного материала с некротизированным дентином, пропитанным живой флорой, нужно постепенно, чередуя механическую очистку с промыванием канала сильным антисептиком. Определить рабочую длину. В первое посещение желательно сильно не расширять канал и не пользоваться ЕДТА.

3. Внести в канал на каналонаполнителе лекарственное вложение на основе йодоформа на две недели.

4. Временные повязки должны быть герметичны и достаточно объемны, чтобы не пропускать флору из полости рта.

5. Во второе посещение расширить канал до здоровых тканей. Сформировать апикальный уступ. Тщательно промыть и снова оставить йодоформ.

6. В последующие посещения очищать канал, доформировывая апикальный уступ ближе к апексу, так как здесь стриктура уже разрушена и апикальная дельта инфицирована. Промывать и оставлять чистую гидроокись до исчезновения гнилостного запаха.

7. При пломбировании допускается, хотя и не приветствуется незначительный выход пасты за пределы корня. Это может служить индикатором того, что апекс пропакован полностью.

8. Восстанавливать зуб, стараясь создать минимум 2 барьера на пути инфекции.

9. Объяснить пациенту, что перелечивание не обязательно приведет к исчезновению очага. Убедить его в необходимости периодически являться в клинику для контроля. Конечно, сложно предвидеть, как поведет себя зуб после нашего лечения, ведь «пути инфекции неисповедимы», — и все же тщательность и принципиальность в работе должны принести положительные плоды. Нужно верить в себя, но при этом, на мой взгляд, самое важное в эндодонтии — оставить возможность в будущем переделать сделанное.

ÝÏÈËÎÃ Я иногда говорю моим пациентам: радуйтесь, пока у нас нет стандартов лечения. В Германии, например, этот зуб удалили бы, даже не пытаясь его перелечить. А мы вот попытаемся, авось и получится… Наш русский «авось» и здесь заменяет нам научный подход. Где же вы, стандарты, где ты, отечественная научная школа?! № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà â çóáàõ ñ øèðîêèìè êàíàëàìè è øèðîêèì âåðõóøå÷íûì îòâåðñòèåì В. Ф. Михальченко

Н. Н. Триголос

Т. С. Чижикова

Законченность эндодонтического лечения заключается в непроницаемом для бактерий, полном и постоянном закрытии системы корневого канала биосовместимым материалом, дающем возможность полностью восстановить костную ткань и периодонт. Чем шире корневой канал и верхушечное отверстие, тем больше в нем флотирующих микроорганизмов и толще микробная пленка на стенках макроканала, латеральных ответвлений и дентинных трубочек. Расширенный апекс может быть анатомической особенностью зуба, признаком незаконченного формирования верхушки, а также следствием предыдущего некорректного эндодонтического лечения или патологической резорбции [5]. Пломбирование латеральной конденсацией требует большого количества штифтов и силера. Пломбирование же термопластической гуттаперчей дает трехмерное заполнение корневых каналов, включая латеральные каналы и апикальную дельту. В очень широких каналах пломбирование термопластической гуттаперчей является наиболее целесообразным [2, 4, 7]. Но при пломбировании термопластической гуттаперчей каналов с широким апикальным отверстием возможны выход большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие и ожог периапикальных тканей [3]. Поэтому нами применялось закрытие широко-

го верхушечного отверстия минералтриоксид-агрегатом (МТА) («Дентсплай» / «Талса Дентал»). МТА — биосовместимый цемент, создающий надежный непроницаемый барьер, стимулирующий процессы цементо- и остеогенеза [6, 8, 9]. Так как МТА твердеет в присутствии влаги, а при широком апикальном отверстии этим источником служат периапикальные ткани, возможно одномоментное пломбирование корневого канала [1]. Но МТА обладает недостаточными антисептическими свойствами, и М. Torabinejad рекомендует в инфицированных зубах использовать временную обтурацию гидроксидом кальция на 1–3 недели [9]. После обтурации верхушечного отверстия МТА оставшаяся часть канала нами пломбировалась термопластической гуттаперчей при помощи аппарата Obtura II. Под нашим наблюдением находились 9 человек, 21–26 лет, с хроническим периодонтитом в зубах с широким каналами и широким апикальным отверстием. В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больной С., 18 лет, которая 11.04.2008 г. обратилась с жалобами на разрушение коронок 21-го, 22-го. При объективном осмотре: коронки 21-го, 22-го полностью разрушены, перкуссия безболезненна, на рентгенограмме виден очаг деструкции с ровными четкими контурами в области 21-го, 22-го

размерами 12×6 мм (рис. 1). Поставлен диагноз «радикулярная киста 21-го, 22-го». Проведено препарирование полости доступа 21-го, 22-го, выявлены очень широкие корневые каналы и расширенные верхушечные отверстия. После препарирования корневых каналов 21-го, 22-го с использованием RС-prep и 3%-ного раствора гипохлорита натрия каналы временно, на 3 недели, обтурированы пастой «Каласепт», временная пломба — «Фуджи IX». При повторном посещении 5.05.2008 г. жалобы отсутствовали. Из каналов удален «Каласепт». Корневые каналы 21-го, 22-го в области верхушек корней вручную при помощи спредера запломбированы МТА. Бумажными штифтами убраны остатки влаги, и остальная часть каналов запломбирована термопластической гуттаперчей Obtura II с силером AH+, затем часть гуттаперчи удалена для подготовки корневых каналов под штифтово-культевые конструкции (рис. 2). Через 6 месяцев произошло значительное уменьшение очага воспаления (рис. 3). Итак, для лечения хронического верхушечного периодонтита в зубах с очень широкими корневыми каналами и «открытым» верхушечным отверстием целесообразно использовать одномоментное закрытие верхушечного отверстия МТА и пломбирование каналов термопластической гуттаперчей.

Рис. 1. До лечения.

Рис. 2. После пломбирования каналов.

Рис. 3. Через 6 мес. после лечения.

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ВолГМУ

№ 3 март’09

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

Список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

17

ЭНДОДОНТИЯ

Î íåîáõîäèìîñòè ñèñòåìíîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ îñëîæíåííîãî êàðèåñà

Г. И. Ронь

д. м. н., профессор, академик АЕН РФ, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии УГМА В последнее время, с развитием рынка стоматологических услуг и появлением большого количества стоматологических организаций, чрезвычайно важными становятся вопросы прогноза качества оказываемой помощи [4, 9]. Широкое распространение платного стоматологического лечения привело к возросшим требованиям со стороны пациентов, неудовлетворенность качеством лечения служит причиной конфликтов и жалоб, ежегодно увеличивается число судебных исков и претензий к стоматологическим организациям со стороны потребителей [2, 4, 7]. При анализе конфликтных ситуаций А. В. Цимбалистов и соавт. (1999) выявили, что терапевтическая стоматологическая помощь является причиной жалоб в 33 % случаев, причем 18,5 % из них приходится на эндодонтическое лечение. Проблема повышения качества эндо донтического лечения остается актуальной, поскольку распространенность осложненных форм кариеса (пульпита и периодонтита), по данным Е. В. Боровского и соавт. (1998), продолжает оставаться высокой и составляет 93,18 % [3]. В структуре общей обращаемости по поводу стоматологических заболеваний на первом месте находится кариес (36,4 %), на втором — пульпит (31,7 %), на третьем — апикальный периодонтит (8,4 %), т. е. в совокупности осложненные формы кариеса в данной структуре имеют наибольший удельный вес (40,1 %) [4]. Одной из причин значимости вопросов качества является недостаток универсальных и рекомендованных к применению стандартов лечения осложненного кариеса в различных клинических ситуациях. В этих условиях практикующие врачи сталкиваются с 18

Äåíòàë Þã

тем, что выбор технологии лечения является их собственной прерогативой и определяется уровнем их клинического опыта. Зачастую врач-стоматолог не может адекватно оценить степень сложности предстоящего эндодонтического лечения и проводит его, не имея достаточных навыков и знаний. В результате на сегодняшний день процент осложнений эндодонтического лечения может достигать 35–75 % [4, 6]. Необходимо отметить, что эндодонтическая терапия сама по себе не в состоянии предотвратить потерю зуба. В ретроспективном исследовании Caplan и Weintraub (1997) изучили потерю депульпированных зубов в течение восьмилетнего периода. Из 216 зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, 96 были утрачены. Показатель выживаемости через 5 лет после лечения составил 67 %, а через 8 лет — 56 %. Показания к удалению были следующими: пародонтит (22 %), вертикальный перелом корня (20 %), выраженное кариозное разрушение (16 %), перелом коронковой части зуба (10 %), другие причины (25 %); в 7 % случаев не удалось выявить причину удаления депульпированных зубов [14]. Следует понимать, что успешность лечения в первую очередь зависит от целей, на достижение которых оно направлено. Целью лечения заболеваний пульпы и периодонта должно быть не только устранение патологической симптоматики и достижение рентгенологических признаков нормальной периодонтальной щели, но и сохранение зуба как активно функционирующего звена зубочелюстной системы [13]. Одна из важнейших составляющих, которую иногда не учитывают, — своевременность и качество реставрации, завершающей эндодонтическое лечение. При выборе метода восстанов-

Н. А. Дуброва

аспирант кафедры терапевтической стоматологии УГМА ления коронковой части зуба после эндодонтического лечения необходимо учитывать изменения, произошедшие в результате этого лечения. Первое, на что следует обратить внимание, — уменьшение прочности зубов [12]. Основные изменения в биомеханике зубов, связанные с их прочностью, напрямую связаны с потерей тканей в результате кариозного поражения или препарирования полости, включая создание эндодонтического доступа, при котором нарушается структурная целостность зуба. При препарировании окклюзионной и ме диаль но-окклюзион но-ди сталь ной (МОД) полостей жесткость зуба уменьшается на 14–44 % и 20–63 %, соответственно [5]. После препарирования медиальноокклюзионной (МО) полости нагрузочная способность зуба составляет около 81 %, а после препарирования полости МОД — лишь 61 % [1]. По данным В. Н. Олесовой и соавторов (2006), эмаль депульпированного зуба, при локализации полости МОД, не имеет резерва прочности, независимо от материалов, восстанавливающих полость. При сопоставлении максимального напряжения с пределами прочности тканей зуба и материалами реставрации видно, что по показателям напряжений сжатия все ткани и материал реставрации имеют запас прочности, но практически отсутствует запас прочности на растяжение в эмалевых частях уступов под медиальными и дистальными частями пломбы или вкладки. Увеличение функциональных нагрузок может привести к сколам или микротрещинам эмали и разрушению реставрации, развитию вторичного кариеса, отколу бугров или перелому зуба. При восстановлении депульпированных зубов необходимо принять решение о целесообразности использования № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

штифтов. Несмотря на многочисленные исследования, вопрос показаний к применению штифтов все еще не решен однозначно. Вопреки распространенному мнению, применение штифтов не приводит к увеличению устойчивости депульпированных зубов к перелому, поэтому их использование не является обязательным до того момента, пока не становятся очевидными недостаточные ретенционные качества культи [5, 8, 12]. Результат эндодонтического лечения существенно зависит и от состояния тканей пародонта, которое иногда может делать эндодонтическое лечение невозможным или ставить под сомнение его исход. Существует прямая зависимость между подвижностью зуба и ухудшением прогноза. Весьма неблагоприятный прогноз у зубов с 50%-ной потерей зубодесневого прикрепления и с высокой степенью подвижности; если же зуб подвижен в вертикальном направлении, лечение бесполезно [16]. При лечении деструктивных форм верхушечных периодонтитов важной причиной затруднений может служить выраженность механизмов неспецифической резистентности организма и активность процессов регенерации тканей. Основной группой риска при неправильном определении показаний для выбора метода лечения периодонтита являются пациенты с фоновыми заболеваниями, у которых очень высока вероятность развития осложненных форм течения одонтогенной инфекции и обострения сопутствующих заболеваний. Даже при хорошо проведенном пломбировании корневого канала зуба ликвидация очага хронического воспаления длится не один месяц и зависит от уровня иммунитета больного [10]. Немаловажное значение имеет и возраст пациента. К особенностям заболеваний у пожилых людей, вызванных самой природой старения, относятся множественные патологические состояния: неспецифическое проявление болезни, высокая частота осложнений. При верхушечных периодонтитах функциональное и морфологическое состояние периодонта у лиц пожилого возраста характеризуется более выраженными деструктивными процессами, поскольку в патогенезе заболевания важную роль приобретают изменения в системе иммунитета [3]. При планировании эндодонтического лечения целесообразнее было бы оценивать вероятность утраты депульпированных зубов с учетом всех неблагоприятных факторов, а не определять вероятность успеха конкретных эндодонтических манипуляций [8, 14]. № 3 март’09

На сегодняшний день, к сожалению, не существует системы прогнозирования результатов лечения зубов с заболеваниями пульпы и периодонта, а также возможности выбора метода лечения исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Öåëü èññëåäîâàíèÿ:

оценить систему прогнозирования результатов лечения осложненного кариеса.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

На базе хирургических отделений стоматологических поликлиник Екатеринбурга (СП № 1, СП № 12, АНО «Стоматология», Свердловская областная СП) был проведен сбор информации о 263 пациентах, обратившихся за помощью по поводу заболеваний зубов, ранее эндодонтически леченных. Данные пациентов вносились в анкету, которая состояла из следующих пунктов: Ф. И. О., возраст, сопутствующие заболевания, диагноз в настоящее время, проведенное лечение, время последнего лечения зуба, уровень пломбирования корневых каналов, наличие очага деструкции в периапикальной области, наличие в анамнезе жалоб на боль в причинном зубе, наличие ортопедической конструкции, наличие подвижности зуба. Были обработаны анкеты с информацией о пациентах в 4 возрастных группах: 18–25 лет, 26– 45 лет, 46–59 лет, 60 лет и старше. На базе кафедры терапевтической стоматологии УГМА проведено анкетирование 67 стоматологов-терапевтов, слушателей факультета усовершенствования врачей. Анкета состояла из 10 вопросов закрытого типа, которые затрагивали проблемы лечения зубов с заболеваниями пульпы и периодонта. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Vortex 7.0.8, вероятность ошибки < 5 %.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå

Анализ полученных данных показал, что основную группу пациентов, обратившихся за помощью с целью удаления ранее леченных зубов, составляют пациенты в возрасте 60 лет и старше: 41,4 % (109 чел.). Далее в возрастных группах, соответственно, 46–59 лет — 26,2 % (69 чел.), 26–45 лет — 26,6 % (70 чел.) и лишь 5,7 % (15 чел.) — пациенты в возрасте 18–25 лет. При оценке количества соматической патологии у пациентов были получены следующие результаты: отметили

у себя наличие одного сопутствующего заболевания 59,5 % (110 чел.), двух сопутствующих заболеваний — 32,4 % (60 чел.) и 8,1 % (15 чел.) отметили наличие трех заболеваний. Чаще всего пациен ты указывали на наличие патологии сер дечно-сосудистой системы (69,2 %) и желудочно-кишечного тракта (56,8 %). Распределение диагнозов, по поводу которых проводилось удаление зубов, выглядит следующим образом: перелом коронки и корня зуба — 21,6 %; кариозное разрушение, не подлежащее восстановлению, — 45,2 %; обострение хронического верхушечного периодонтита — 23,2 %; удаление зубов по пародонтологическим показаниям — 9,9 %. Чаще всего удаляются верхние моляры — в 27,8 % случаев, далее следуют верхние премоляры — 20,9 %, нижние моляры — 19,4 %, нижние премоляры — 10,3 %, верхние резцы — 8,7 %, нижние резцы и верхние клыки — 4,9 % и 4,5 %, соответственно; реже всего удаляются нижние клыки — 3,4 %. Оценка уровня пломбирования корневых каналов показала следующее: корневые каналы были запломбированы до верхушечного отверстия в 30,4 % случаев, на 2/3 длины канала — в 41,4 %, на 1/2 длины канала — в 8,7 %, пломбировочный материал был выведен за верхушечное отверстие в 8,4 %, в 11 % случаев пломбировочного материала в корневых каналах не было. Интересные результаты получены в ходе анализа соотношения «наличие очага деструкции / отсутствие очага деструкции» при оценке состояния периапикальных тканей причинного зуба. В группе 18–25 лет это соотношение выглядит следующим образом: 2,3 % / 3,4 %; в группе 26–45 лет — 12,2 % / 14,4 %; в группе 46–59 лет — 13,7 % / 12,5 %. Т. е. среди удаленных зубов, ранее эндодонтически леченных, одинаково часто встречаются зубы как с признаками деструктивных форм периодонтита, так и без них. Ситуация меняется в возрастной группе 60 лет и старше, где количество зубов с признаками деструкции периодонта (30,8 %) превышает количество зубов без признаков деструкции (10,6 %) в 3 раза. Большинство пациентов ответили, что последний раз причинный зуб был лечен 3 и более года назад (58,6 %), далее следуют ответы: 1–2 года назад (15,6 %), менее года назад (3,4 %); около четверти пациентов затрудняются назвать время последнего лечения зуба (22,4 %). Интересные данные были получены при оценке взаимосвязи между количеством соматической патологии у Äåíòàë Þã

19

ЭНДОДОНТИЯ

пациента и наличием в анамнезе боли в причинном зубе. Так, у пациентов, имеющих одно соматическое заболевание, не определяется существенного различия между наличием в анамнезе жалоб на боль (31,9 %) и отсутствием таковых (27,6 %). У пациентов, имеющих два сопутствующих заболевания, количество в анамнезе жалоб на боль (24,3 %) превышает их отсутствие (8,1 %) в 3 раза. В группе пациентов, имеющих три соматических заболевания, количество в анамнезе жалоб на боль (6,5 %) превышает их отсутствие (1,6 %) в 4 раза. При оценке состояния причинного зуба учитывалось наличие ортопедической конструкции. Так, 72,6 % зубов не были покрыты коронками, 20,9 % зубов коронками были покрыты и 6,5 % зубов ра нее были опорой ортопедической конструкции. Следует отметить, что зубы, не покрытые коронкой, удаляются уже в течение первого года после лечения. Анализ данных анкетирования врачей стоматологов-терапевтов показал следующие результаты: метод восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения планируют заранее и обговаривают это с пациентом 68,2 % врачей; планируют заранее 13,6 %, метод восстановления коронки зуба выбирают после лечения 18,2 %. На вопрос о влиянии внутриканальных штифтов 56,1 % врачей ответили, что штифты только улучшают фиксацию пломбы; 39,4 % считают, что штифты улучшают фиксацию пломбы и укрепляют зуб. Восстановление коронки депульпированного зуба с полостью МОД прямой композитной реставрацией предпочитают 7,9 %, прямой композитной реставрацией с использованием внутриканальных штифтов — 63,5 %, рекомендуют покрыть зуб искусственной коронкой после реставрации 28,6 % врачей. Решение о методе восстановления коронки депульпированного зуба принимают самостоятельно, учитывая мнение пациента, 22,4 % врачей; решение принимают самостоятельно 4,5 %, совместно с врачом стоматологомортопе дом — 73,1 % врачей. И все же, когда имеются показания для ортопедического восстановления коронки депульпированного зуба, но пациент отказывается от него, продолжают настаивать на ортопедическом лечении 25,8 % врачей, предпочитают восстановить зуб прямой композитной реставрацией — 66,7 %. В случае, когда имеются показания к удалению зуба, но пациент настаивает 20

Äåíòàë Þã

на его сохранении, отказываются от проведения лечения 37,3 % врачей; 62,7% предпочитают провести лечение, предупредив пациента о том, что лечение проводится без гарантии и зуб может быть потерян в любой момент. Понимая всю важность планирования метода восстановления депульпированного зуба, большинство врачей предпочитает согласиться с мнением пациента, пойти ему на уступки и восстановить зуб прямой композитной реставрацией, даже если имеются строгие показания к ортопедическому лечению. Заранее зная о безуспешности эндодонтической терапии и высокой вероятности развития осложнений, большинство врачей все-таки проводят лечение зуба. Все это может быть причиной потери зубов в ранние сроки после лечения и возникновения претензий со стороны пациентов. Отсутствие единых стандартов восстановления депульпированных зубов и алгоритмов лечения осложненного кариеса, в зависимости от клинической ситуации, диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы.

Âûâîäû

1. Анализ результатов анкетирования врачей стоматологов-терапевтов показал отсутствие системного подхода к лечению заболеваний пульпы и периодонта, несмотря на осведомленность врачей о возможных рисках и неблагоприятных факторах.

2. Данные, полученные в ходе исследования, показывают необходимость создания системы оценки риска и прогнозирования результатов лечения осложненного кариеса. ЛИТЕРАТУРА 1. Беер Р., Бауман М. А., Киельбаса М. А. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии // Пер. с нем.; Под ред. Е. А. Волкова. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 240 с.

2. Бондаренко Н. Н. Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2007.

3. Вахромеева Е. Н. Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2008.

4. Городов О. Н. Выбор врачом технологии как фактор качества эндодонтического лечения // Сибирский медицинский журнал. — 2008, № 2 (77).

5. Дичи Д., Дюк О., Крейчи И., Садан А. Биомеханические аспекты восстановления депульпированных зубов. Систематический обзор литературы. Часть 1.

Состав, микро- и макроповреждения // Квинтэссенция. Русское издание. — 2008, № 1. — С.13–26.

6. Иванов В. С., Винниченко Ю. А., Иванова Е. В. Воспаление пульпы зуба. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 256 с.

7. Леонтьев В. К., Логинов А. А., Полуев В. И., Кузовкова Ю. В. Некоторые проблемы исследования рисков в стоматологии и подходы к разработке программ управления ими // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2003, № 1 (9).

8. Маланьин И. В. Влияние реставрации на прогноз эндодонтического лечения // Проблемы стоматологии. — 2007, № 5. — С. 10–14.

9. Малый А. Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий // Медицинское право. — 2003, № 3.

10. Митронин А. В. Клиническая эффективность применения препарата «Апексдент» для лечения хронического периодонтита у больных, имеющих сопутствующие заболевания // DENTALFORUM. — 2005, № 2 (15).

11. Олесова В. Н., Клепилин Е. С., Рогатиев В. П., Маркин В. А., Гарус Я. Н., Сорокоумов Т. Л., Бахарев Л. Ю. Биомеханика твердых тканей зуба при замещении полости типа МОД керомерными вкладками или прямыми композитными реставрациями // Стоматология. — Том 85. — 2006, № 1.

12. Пероз И., Бланкенштейн Ф., Ланге К.-П., Науманн М. Восстановление депульпированных зубов с использованием штифтовых культевых конструкций. Обзор литературы // Квинтэссенция. Русское издание. — 2006, № 1. — С. 47–58.

13. Фридман Ш., Мор Х. Успех эндодонтического лечения. Морфологические и функциональные аспекты // Новости Dentsply. — 2005, № 11. — С. 60–69.

14. Хеффернан М., Мартин У., Мортон Д. Прогноз реставрированных депульпированных зубов // Квинтэссенция. Русское издание. — 2006, №1. — С.11–14.

15. Цимбалистов А. В., Зултан О. Я., Голинский Ю. Г. Анализ конфликтных ситуаций в стоматологической практике. Часть 1 // Клиническая стоматология. — 1999, № 4. — С. 58–60.

16. Шапошникова А. А., Харитонова М. П., Григорьев С. С. Особенности диагностики и лечения эндопародонтальных поражений. // Проблемы стоматологии. — 2007, — № 6. — С. 23–26.

17. Яременко А. И. Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО у пациентов старших возрастных групп: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — СПб., 2007.

18. Harrison J. W., Simon J. F. The Hopeless Tooth: When is Treatment Futile? // Quintessence International. — 1999, № 12. — Vol. 30. № 3 март’09

Международный DAMON-СИМПОЗИУМ Санкт-Петербург

26–28 июня 2009 г.

Компания «Дентал Комплекс» приглашает вас принять участие в уникальном событии 2009 года — Международном Damon-симпозиуме. На симпозиуме будут представлены новые разработки в рамках системы «Дэймон», будут обсуждаться различные аспекты ортодонтического лечения и результаты новых исследований по применению самой популярной в мире самолигирующей системы. В течение трех дней на объединенной сессии вашему вниманию будут представлены лекции на следующие темы: Исследования в области пассивного самолигирования Лечение сложных случаев Заключительные этапы ортодонтического лечения Сравнение механики лечения с помощью пассивной самолигирующей и традиционных систем Применение системы временного анкоража Vector TAS в ортодонтическом лечении Менеджмент и маркетинг в ортодонтической практике 27 июня в рамках симпозиума в Мраморном дворце состоится грандиозный торжественный ужин, в ходе которого участники симпозиума смогут не только прекрасно провести время, но и лично пообщаться в неформальной обстановке с создателем системы Дуайтом Дэймоном, другими лекторами и врачами-ортодонтами, обменяться опытом, отдохнуть и потанцевать.

Программа Международного Damon-симпозиума — 2009 отель Holiday Inn, Московские ворота, конгресс-холл «Гинзбург»

Dr. Dwight Damon

«Система, создающая Улыбку» Растущее количество доказательств продолжает демонстрировать преимущества системы Damon. Она делает счастливыми и пациентов, и самих врачей, и ассистентов ортодонтов. Доктор Дэймон обнародует результаты независимых исследований в области биомеханики, демонстрирующих уникальные преимущества пассивного самолигирования по сравнению с активными самолигирующими и традиционными системами. Исследования подтвердили значимость свойств системы Damon, таких как низкое трение и возможность применения слабых сил, обеспечивающих более надежное и контролируемое перемещение зубов и выдающиеся результаты лечения. Не упустите шанс стать первыми ортодонтами, познакомившимися и обсудившими эти научные исследования, которые скоро будут у всех на устах. Доктор Дэймон также уделит значительную часть своего выступления обсуждению идей по завершающим этапам лечения и рекомендациям по достижению наилучших результатов лечения.

Dr. Alan Bagden

«Секреты успеха и полезные советы»

Dr. John Graham

«Dаmоn & VectorTAS: все задачи выполнимы!»

Dr. Hans Seeholzer

«Качество и массовость. Как ортодонту справиться с кризисом»

Dr. Pieter van Heerden

«Мои первые 50 случаев, мои последние 50 случаев»

О. И. Арсенина

«Клинико-функциональные изменения в зубочелюстной системе пациентов при использовании пассивного самолигирования»

С. А. Попов

«Фундаментальные концепции ортодонтической биомеханики + пассивное самолигирование»

К. М. Шишкин

«200 пациентов, успешно вылеченных с помощью брекет-систем Dаmоn»

Ю. Л. Денисова

«Особенности ортодонтического лечения пациентов с болезнями пародонта с применением Dаmоn System»

Стоимость участия в Damon-cимпозиуме

€ 550 [при оплате до 30 апреля] € 800 [при оплате до 26 июня] Билет на торжественный ужин: € 150 [1 билет] Damon-cимпозиум:

* В стоимость входит: налоги, программа, коктейль, обеды (по расписанию) и перерывы на кофе.

ЭНДОДОНТИЯ

Ñëîìàííûé èíñòðóìåíò â êàíàëå. Êëèíè÷åñêàÿ òàêòèêà

М. Соломонов

DMD, дипломированный специалист по эндодонтии, преподаватель кафедры эндодонтии Еврейского Иерусалимского университета, медицинский центр «Хадасса», Израиль, руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, Москва

Статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения. Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов: 1. Зуб витальный или инфицированный.

2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.

3. Инструмент сломан до или после изгиба. На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, попытаться обойти его или удалить сломанный инструмент. Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики. Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит в 1-6 % случаев (The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endo dontic Treatment. P. Spili, P. Parashos, H. Messer. JOE — Volume 31, Number 12, December 2005) (рис. 1). С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о том, что они не ломаются вследствие своей гибкости. Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла это утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов проис ходит — от 0,5 % (Di Fiore P. M., Genov K. A., Komaroff E., Li Y., Lin L. Nickel-titanium rotary instrument frac ture: a clinical practice assessment. International Endodontic Journal, 39, 700–708, 2006) до

5 % случаев (Alapati S. B., Brantley W. A., Svec T. A., Powers J. M., Nusstein J. M., Daehn G. S. SEM obser vations of nickel-titanium rotary endodontic instruments that fractured during clinical use. J Endod 2005; 31: 40–3) (рис. 2). Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и за счет изъятия таких инструментов из использования, то, применяя никель-титановые инструменты, доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла (Parashos P., Gordon I., Messer H. H. Factors influencing defects of rotary nickel-titanium endodontic instruments af ter clinical use.

J Endod 2004; 30: 722–5).

• Alapati S. B., Brantley W. A., Svec T. A., Powers J. M., Nusstein J. M., Daehn G. S. SEM observations of nickel-titanium rotary endodontic instruments that fractured du-

ring clinical use. J Endod 2005; 31: 40–3 (рис. 3).

• Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта (Journal of Endodontics: Volume 30 (10) October 2004, pp 722–725. Factors Influencing Defects of Rotary Nickel-Titanium Endodontic Instruments After Clinical Use Parashos Peter, Gordon Ian, Messer Harold).

• Arens F. C., Hoen M. M., Steiman H. R., Dietz G. C., Jr. Evaluation of single-use rotary nickel-titanium instruments. J Endod 2003; 29: 664–6. Поэтому даже одноразовое использование NiТi-инструментов не предотвращает отломы полностью. Единственное решение по предотвращению перелома инструмента — это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются. В процессе клинической деятельности доктора либо находят в канале

Рис. 1. Сломанный инструмент в мезиальном канале.

Рис. 2. Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в мезиальном канале.

Рис. 3. На поверхности NiТi-инструмента после отлома нет признаков какой-либо деформации.

22

Äåíòàë Þã

№ 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6. Два сломанных инструмента в средней части канала.

Рис. 7. После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован.

Рис. 8. Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М- и Д-корнях, в одном из М-каналов сломанный инструмент.

Рис. 9. Снимок определения рабочей длины.

Byрass сломанного инструмента.

Рис. 10. Снимок в конце первого посещения. Из каналов удален старый пломбировочный материал. Сломанный инструмент не удален.

Рис. 11. Снимок по окончании эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации. Периапикальный процесс на М- и Д-корнях, в одном из М-каналов сломанный инструмент.

Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикального воспаления (рис. 4, 5). Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров: • Зуб витальный или инфицированный.

• На какой стадии инструментации и чистки канала инструмент сломался (Endodontic treatment of root canals ob-

structed by foreign objects. Fors U. G. H., Berg J. O. Int Endod J 1986; 19: 2–10).

сломанный в процессе предыдущих лечений инструмент, либо сами ломают инструмент в канале. На сегодняшний день, под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.

Ðàçáåðåì ïðîáëåìó ñ ðàçëè÷íûõ òî÷åê çðåíèÿ.

1. Сломанный инструмент и провал эндолечения. Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов (Kakehashi S., Stanley H. R., Fitzgerald R. J. The effects of surgical exposures of dental pulps in germfree and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 340–9). Сломанный инструмент сам по себе воспалительный процесс не вызывает. Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0,96 % случаев (Оutcome of endodontic treatment and re-treatment J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts. Endodontics — 5th Ed. (2002) Chapter 13). № 3 март’09

2. Процедура удаления СИ. Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощю модифицированного гейтс-глид де на и использования ультразвуковых насадок (Ruddle C. J. Micro-en do don tic nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am 1997; 41: 429–54); некоторые техники Äåíòàë Þã

23

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 12. Снимок после 6-месячного наблюдения. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М- и Д-корнях.

Рис. 13. Диагностический снимок 48-го зуба с необратимым пульпитом вследствие глубокого кариеса.

Рис. 14. Снимок определения рабочей длины.

Рис. 15. Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок никель-титанового инструмента.

Рис. 16. Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дистобукальном корне.

Рис. 17. Инструмент удален при помощи системы IRS.

Рис. 18. Снимок по завершении пломбировки каналов.

Рис. 19. Диагностический снимок 47-го зуба. СИ в одном из М-каналов.

Рис. 20. Снимок определения рабочей длины.

Bypass сломанного инструмента.

рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов. Данная процедура связана с потерей дентина корня и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация (Complications Associated with Fractured File Removal Using an Ultrasonic Technique. N. Souter, H. Messer. JOE — Volume 31, Number 6, June 2005) и вертикальная трещина корня (Lertchirakarn V., Palamara J. E. A., Messer H. H. Patterns of

ver tical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 2003; 29: 523–8), из-за ослабления стенки корня вследствие потери дентина (рис. 6, 7).

• Именно дентин обеспечивает прочность зуба, и его потеря увеличивает деформацию корня (Sornkul E., Stannard J. G. Strength of roots before and after endodontic treatment and restoration. J Endod 1992; 18: 440–3).

• Вертикальный перелом корня ответственен за 11 % провалов эндодонтического лечения (Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Z. Fuss, J. Lustig and A. Tamse, IntEndod J 1999; 32: 283–286).

24

Äåíòàë Þã

3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом. В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна (Suter B., Lussi A., № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 21. Снимок по окончании эндодонтического лечения.

Рис. 22. Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе (tracing). Периапикальные поражения на М- и Д-корнях.

Рис. 23. Снимок рабочей длины.

Рис. 24. Снимок по окончании пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный NiTi-инструмент в мезиобукальном канале.

Рис. 25. Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.

Рис. 26. Диагностический снимок. Сломанные инструменты в мезиальных каналах. Периапикальный процесс на М- и Д-корнях, заходящий в район фуркации.

Рис. 27. Снимок рабочей длины. СИ обойден.

Рис. 28. Снимок по окончании эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.

Рис. 29. Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal, 38, 112–123, 2005).

Saunders, Paul D. Eleazer, Ping Zhang and S. Michalek. Journal of endodontics. Vol. 30, no. 3, march 2004) (рис. 8–12).

4. Процедура Bypass — прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее СИ и тем самым решить проблему инфицирования (Effect of a Separated Instrument on Bacterial Penetration of Obturated Root Canals. Jeffrey L.

Цель нашей статьи — классифицировать клинические ситуации с отломанным инструментом и дать докторам алгоритм действия.

Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части. Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента (рис. 13–15). Такое решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдам, ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.

№ 3 март’09

1. Витальные зубы (предпротетическая подготовка и пульпиты).

Äåíòàë Þã

25

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 30. Диагностический снимок 37-го зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.

Рис. 31. Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника гейтс-глидден и ультразвуковые насадки.

Рис. 32. Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.

Рис. 33. При перелечивании 36-го зуба с СИ в М-канале за изгибом не удалось провести Bypass.

Рис. 34. Пломбировка каналов после 4-недельного использования Ca(ОH)2.

Рис. 35. Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.

2. Витальные зубы (предпротетическая подготовка и пульпиты). Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом. Извлечение инструмента (рис. 16–18).

Eсли Bypass не удался и инструмент сломался до изгиба, попытаться удалить инструмент (рис. 30–32).

2) Если попытка Bypass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент (Probability of removing fractured instruments from root canals. Suter B., Lussi A., Se queira P. In ter na tio nal En do don tic Jour nal, 38, 112–123, 2005) либо инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций, показано внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель (Sjög ren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G. Influence of infec tion at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with api cal pe rio don ti tis. Int Endod J 1997; 30: 297–306. Byström A., Claesson R., Sund qvist G. The an ti bacterial ef fect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and cal cium hy droxi de in the treat ment of infec ted root ca nals. En dod Dent Traumatol 1985; 1: 170 –5). Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.

Если периапикальный процесс увеличивается, принять решение об апикальной хирургии или удалении зуба (рис. 33–35).

3. Витальные зубы (предпротетическая подготовка и пульпиты). Отлом инструмента в средней или апикальной части канала без изгиба. Попытаться провести Bypass (удаление инструмента необязательно) (рис. 19–21).

4. Инфицированный зуб. Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов (рис. 22–25). Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.

5. Инфицированный зуб. Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.

1) Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (Bypass) (рис. 26–29).

26

Äåíòàë Þã

Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов. Я считаю, что механический подход для решения проблемы сломанного инструмента — попытка удаления в любом случае — неверен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе проведения этой процедуры могут возникнуть перфорации либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, — вертикальная трещина корня. Безусловно, в практике могут быть случаи, не укладывающиеся в данную схему на все 100 %, и док тор должен принимать решение, исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления. № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà âðåìåííîé îáòóðàöèè êîðíåâûõ êàíàëîâ êàëüöèéñîäåðæàùèìè ïðåïàðàòàìè В. Ф. Михальченко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ВолГМУ

Э. В. Мануйлова

врач-стоматолог клиники стоматологии, аспирант кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

Совершенствование методов лечения больных с одонтогенными очагами инфекции, профилактики их воспалительных осложнений является одной из актуальных проблем терапевтической стоматологии. Патоморфологические исследования показали, что в околозубных тканях возникают реактивные воспалительные и дистрофические изменения, происходят отек и инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами костного мозга стенок альвеолы, приводящие к лакунарной резорбции кортикальной пластинки костной ткани [4]. Деструктивные формы хронического верхушечного периодонтита являются хроническими очагами инфекции, часто приводящими к развитию и поддержанию соматических заболеваний организма [1]. Трудности в лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита заключаются в том, что корень зуба представляет собой сложное образование, содержащее большое количество анатомических микроструктур, состояние которых в значительной степени определяет исход лечения. По данным научной литературы известно, что инфекция, депонированная в дентинных канальцах корневой системы зуба, является основной причиной развития периодонтита. Рост анаэробной флоры с преобладанием грамотрицательных бактерий в корневых каналах очень интенсивен. Ассоциативная флора продуцирует ферменты и эндотоксины, которые препятствуют процессам хемотаксиса, фагоцитоза в периодонте и ингибируют активность антибактериальных препаратов, применяемых для антисептической обработки корневых каналов. Изменения со стороны микробной флоры либо нарушения в ее равновесии приводят к клиническому обострению периодонтита. Вместе с тем основными условиями излечения патологического процесса являются санация и хемомеханическая обработка каналов корня зуба с последующей плотной обтурацией [2, 5].

28

Äåíòàë Þã

А. Т. Яковлев

д. м. н., профессор, заведующий клиникодиагностическим отделением ВолОККЦ

Однако даже самая тщательная медикаментозная обработка корневых каналов не гарантирует от их реинфицирования. Поэтому наряду с общепринятыми технологиями обработки корневых каналов необходимо проводить временную корневую обтурацию с целью пролонгированного антисептического действия. Исследования различных авторов показали, что после временного запечатывания корневых каналов различными составами препаратов кальция бактерии в 97 % случаев не выживают. Проникая в периодонт, кальциевые ионы проявляют противовоспалительные свойства, стимулируют процессы костной регенерации, а также дентино- и цементогенез [6, 7]. Показатели исследования местного иммунитета при заболеваниях верхушечного периодонта можно использовать как для подтверждения эффективности проведенного лечения, так и для определения прогноза репаративных процессов [3].

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Учитывая вышеизложенное, нами была проведена исследовательская работа по временной обтурации корневых каналов зубов с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита кальцийсодержащими пастами. В зависимости от используемого препарата пациенты были разделены на две группы. В первой группе для временного пломбирования 23 зубов был использован препарат «Фосфадент-био» («ВладМиВа») на основе оксида кальция, во второй группе — 28 зубов, препарат «Каласепт» (Scania Dental) на основе гидроксида кальция. Также в работе использовалась контрольная группа из 20 постоянных зубов с аналогичной патологией, которые лечились традиционным методом без временного корневого запечатывания. Общая схема эндодонтического лечения сводилась к следующему:

М. С. Патрушева

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

- препаровка и подготовка зуба для эндодонтического вмешательства; - определение и обработка устьев корневых каналов; - препарирование корневого канала на всем протяжении с помощью эндодонтических инструментов с использованием химиотерапевтических препаратов (3%-ный раствор гипохлорита натрия, ЭДТА-содержащий препарат RS-Prep); - высушивание корневого канала и введение кальцийсодержащего материала в корневой канал; - наложение временной пломбы из стеклоиономерного цемента. Через 3 недели проводилась контрольная рентгенография и постоянная обтурация системы корневых каналов. Оценку ближайших результатов выполняли на этапах временной обтурации и в первые 7 суток после постоянного пломбирования корневых каналов на основании выявления жалоб, клинических симптомов. Оценку отдаленных клинико-рентгенологических результатов лечения периодонтита проводили через 3, 6 и 12 месяцев. Всем пациентам проводили иммунологическое исследование жидкости десневой борозды в области леченого зуба на 1, 3, 9, 21-й день лечения. В ходе иммунологического исследования определялись следующие параметры десневой жидкости: эпителиальные клетки, нейтрофилы и лимфоциты, а также IgG, IgM, IgA.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ

Анализ ближайших результатов внутриканальной терапии показал, что при лечении хронического периодонтита в первой группе с временным пломбированием «Фосфадент-био» в 6,7 % были отмечены ближайшие осложнения в виде болезненности при накусывании в течение 2–3 дней, которые прошли без применения дополнительных мероприятий. Во второй группе с временным пломбированием «Каласептом» ближайших осложнений отмечено не было. № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

В контрольной группе больных подобная реакция была отмечена в 12,4 % случаев, а в 6,2 % отмечались гиперемия, отечность по переходной складке, где назначалась лекарственная терапия. Всего обострений в контрольной группе было 18,6 %. В отдаленные сроки в первой и второй группах на основании клиникорентгенологической картины можно говорить о положительной динамике — отсутствии жалоб и симптоматики; через 6 месяцев после лечения рентгенологически определялось уменьшение размеров очага деструкции на ½ в 82,1 %; через 12 месяцев — полное восстановление костной структуры в 64,3 % случаев. В контрольной группе восстановление рентгенологического рисунка костных структур и уменьшение очага деструкции до 1/2 через 12 месяцев

а

нейтрофилов и лимфоцитов оставалось в пределах значений, превышающих физиологические (36,6:0,6:3,3). При использовании препарата «Фосфа дент-био» эти показатели также приходили к норме к 21-му дню, при этом они были практически физиологическими (42,1:55,2:2,6). Им мунологиче ские показ ате ли клеточного состава у пролеченных с применением «Каласепта» пациентов: восстановление их физиологического количества и соотношения зафиксировано уже к 3-му дню от начала лечения (41,1:56,3:3,5). Локальный гуморальный иммунитет у больных с традиционной схемой лечения практически не менялся с начала терапии до конца наблюдения (21 день). У пациентов первой группы уровень Ig A начал повышаться с 3-го дня; соотносительно уменьшался уровень Ig M,

Рис. 2. Через 3 недели.

б Рис. 4. Через 6 месяцев.

Рис. 3а, б. Через 3 месяца. после лечения было отмечено в 65 %. Полного восстановления очага деструкции костной ткани отмечено не было. Проведенный анализ позволил сделать вывод о наличии стойкой положительной динамики по восстановлению костной ткани уже на этапе временной корневой обтурации кальцийсодержащими препаратами. Изучение иммунологических показателей пациентов, пролеченных по традиционной схеме, продемонстрировало, что показатели соотношения клеток Э:Н:Л практически восстанавливаются к 21-му дню лечения. Однако количество № 3 март’09

ЛИТЕРАТУРА 1. Бажанов Н. Н. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстнолицевой области / Н. Н. Бажанов, Т. Г. Робустова, Ю. М. Максимовский // Стоматология. — Т. 76. — 1997, № 2. — С. 15–19.

2. Барер Г. М. Комплексное антибактериальное лечение апикального периодонтита / Г. М. Барер, В. Н. Царев, И. А. Овчинникова // Клиническая стоматология. — 1999, № 1. — С. 18–22.

3. Воложин А. И. Иммуномодулирующая активность стоматологических материалов / А. И. Воложин, А. А. Бабахин // Стоматология. — 2006, № 1. — С. 18–20.

4. Максимова О. П. Фармакологическая поддержка в современной эндодонтии /

б

Рис. 1а, б. До лечения.

а

широкому использованию при лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита.

что является благоприятным прогнозом снижения воспалительных патогенных процессов. У пациентов второй группы уровень Ig A начал увеличиваться с 9-го дня после назначения лечения и, соответственно, наблюдалось снижение Ig M, что характеризует препарат с низкой реактогенностью, ускорение снижения воспалительных процессов на месте патологического процесса. Таким образом, результаты исследования дают основание рекомендовать кальцийсодержащие препараты Calasept и «Фосфадент-био» к более

О. П. Максимова, И. М. Шеина, С. А. Петлев // Клиническая стоматология. — 2003, № 2. — С. 34–36.

5. Максимовский Ю. М. Бактериологический аспект периодонтита / Ю. М. Максимовский // Новое в стоматологии. — 2001, № 6. — С. 8–13.

6. Rudulf Beer, Michael A. Baumann. Application von kalziurn hydrocxid. — Endodontologie. Band 7, 1997.

7. D. Orstavik, K. Kerekes, H. M. Eriksen. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis // Endod Dent Traumatol. — 1986. — V. 2. — P. 20–34. Äåíòàë Þã

29

ЭНДОДОНТИЯ

Äæåíåðàë-äàíòèñò èëè óçêàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ?

И. В. Маланьин

д. м. н., профессор, академик РАЕ, заслуженный деятель науки и образования РФ, руководитель научно-исследовательской лаборатории, профессор кафедры стоматологии Кубанского медицинского института, председатель секции эндодонтии ККООС

Интеграция российской стоматологии в европейскую систему образования и тесное сотрудничество российских стоматологов со специалистами многих стран мира кардинально изменили наше представление об оказании стоматологической помощи. Опыт развития стоматологии в европейских странах и США доказывает необходимость оказания стоматологической помощи как врачами общей практики (дженерал-дантистами), так и специалистами узкой квалификации. Но, несмотря на рекомендации зарубежных специалистов и возможность использования мирового опыта, стоматологическая помощь в России имеет свои индивидуальные особенности. В этой статье мне хотелось бы показать, что общего у российского врача-стоматолога общей практики и европейского или американского дженерал-дантиста. В чем же различия стоматологической практики в России и зарубежной стоматологической практики? Нужны ли нам в России дженерал-дантисты или лучше полагаться на опыт узких специалистов? В США и большей части стран Европы оказание стоматологической помощи населению проводится преимущественно врачами-стоматологами общей практики, которые координируют индивидуальную стоматологическую помощь каждому пациенту. Лечебно-профилактическая стоматологическая помощь осуществляется дженерал-дантистами в 85–90 % случаев и только в 10–15 % — узкоспециализированными стоматологами. Дженерал-дантисты способны предоставить пациенту широчайший спектр услуг: от профилактики и лечения кариеса зубов до эндодонтического лечения, за исключением особо сложных случаев (труднопроходимые каналы, перелечивание и т. д.). Хирургическая амбулаторная помощь включает в себя удаление зубов, резекции, имплантацию, ортопедическое восстановление твердых тканей зубов вкладками и коронками, протезирование мостовидными, бюгельными и другими протезами. При этом проводится прием как взрослых пациентов, так и детей. Специалисты узкого профиля проходят дополнительную подготовку в течение 2–3 лет по выбранной специальности. Это может быть эндодонтия, периодонтология (по российской номенклатуре — пародонтология), гнатология, ортодонтия, челюстно-лицевая хирургия и др. Эти специалисты выполняют стационарные хирургические операции, занимаются челюстно-лицевым и сложным бюгельным протезированием, проводят эндодонтическое лечение, требующее сложной 30

Äåíòàë Þã

диагностики, специфического оборудования и специального лечения. Несмотря на наметившиеся положительные тенденции повышения качества оказания стоматологической помощи в нашей стране, уровень практической стоматологии остается далеким от совершенства; многие практические и организационные вопросы также пока остаются нерешенными. Ни для кого не секрет, что двигателем прогресса в современной российской стоматологии и генератором новых технологий является частная стоматологическая практика. Тем не менее государственная система оказания стоматологической помощи по количеству принимаемых пациентов доминирует. Это связано с тем, что стоимость обычного металлокерамического мостовидного протеза с предшествующим эндодонтическим лечением в частной клинике может значительно превышать ежемесячный доход среднестатистической российской семьи. У пациентов же сложилось твердое убеждение, что если хватает средств, то лучше все-таки обратиться в частную клинику, так как лечение там будет более качественным. Обоснованно ли это мнение? Если да, то почему? В чем же проблема муниципальных клиник? К сожалению, это предположение пациентов является обоснованным. Государственная стоматология не всегда в состоянии обеспечить эффективные комплексные лечебно-профилак тичес-

кие мероприятия, а также их мониторинг. Это связано в первую очередь с преобладанием узких специалистов в муниципальной стоматологии и разобщенностью их действий. Отрицательная сторона оказания стоматологической помощи исключительно узкими профессионалами — перекладывание ответственности с одного специалиста на другого. Кстати, это является проблемой частных стоматологических клиник, имеющих узких специалистов и не имеющих хотя бы одного дженерал-дантиста, отвечающего за стоматологическое здоровье пациента в целом. Узкий специалист фактически не несет ответственности за общее состояние пациента и прогноз лечения, а также не обеспечивает постоянный контроль за состоянием полости рта пациента. Особенно часто встречаются нестыковки в работе терапевтов-стоматологов и ортопедов. Всем известно, что качественная подготовка зубов к протезированию — это залог успеха врача стоматолога-ортопеда при выполнении любого вида протеза. Терапевт, планируя свою работу, предлагает пациенту самые дорогие методы лечения, современные технологии и добивается, по его мнению, неплохих результатов. Когда же этот пациент переходит в стадию протезирования, к ортопеду, оказывается, что часть зубов не может быть использована под опору и требует удаления. Пациент, заплативший за такое «лечение» деньги № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1в

Рис. 1г

Рис. 2

Рис. 3

(иногда очень большие), не может согласиться с предложением ортопеда о необходимости удаления вылеченных зубов или изготовления культевой вкладки на месте новомодных стекловолоконных штифтов. Многие ортопеды идут на компромисс, навязанный им пациентом. Причем даже если ортопед предупреждает о возможных последствиях, все равно проблемы рано или поздно возникнут. Сомнительные эксперименты с пациентом за его же деньги всегда заканчиваются плохо. Пациенты часто попадают к узким специалистам, которые, возможно, добросовестно выполняют свои манипуляции, но занимаются не лечением пациента, а снятием симптомов по ортопедическим или терапевтическим признакам. Кто должен нести ответственность за конечный результат? Что делать, если каждый из узких специалистов имеет опыт работы и хорошую репутацию, а работа в целом не удалась? Кому адресовать претензии и недоверие пациентов? Очень часто претензии предъявляются главному врачу стоматологической поликлиники, который, как правило, уже много лет не заглядывал в полость рта ни к одному пациенту и с трудом понимает, о чем идет речь. Еще «интереснее» ситуации, когда возникшие проблемы пытаются решать хозяева частных клиник, не имеющие медицинского образования. № 3 март’09

Приведу классические примеры вышесказанного. Однажды ко мне обратился пациент, у которого зубы были отпрепарированы под металлокерамическую конструкцию и изготовлены провизорные коронки (рис. 1а). На счастье пациента, у него возникли болевые ощущения до фиксации постоянной работы. Стоматолог-ортопед, проводивший препарирование, не стал проводить подготовку каналов, так как они были ранее лечены и зубы имели неразрушенные культи. Что произошло дальше, видно из рисунков 1б, в, г. Я думаю, комментарии здесь излишни. Другой пациент обратился по рекомендации ортопеда для эндодонтического лечения и восстановления культи с целью дальнейшего протезирования. После того как я сделал рентгеновский снимок, пришлось немедленно удалить оставшиеся корни зубов (рис. 2). Можно ли было провести эндодонтическое лечение этих зубов? Конечно, причем очень легко. Но зачем? Я специально сделал снимок удаленных корней на фоне эндодонтического файла, чтобы можно было оценить длину оставшейся корневой части. Что бы с этими зубами в дальнейшем делал ортопед? При эндодонтическом лечении зубов нужно учитывать ценность зуба для будущего протезирования. Ведь эндодонтическое

лечение не самоцель: его проводят для решения какой-то задачи. Один мой знакомый, хозяин стоматологической клиники (очень хороший бизнесмен, но сам не врач), говорит: «Я отношусь к своей клинике как к магазину или парикмахерской — нужно поменьше вложить и побольше получить. Мне не нужны специалисты высокого класса, требующие высокого заработка. Дешевый прием, поставленный на поток, дает наибольшую прибыль». В таких клиниках отсутствие дженерал-дантиста обоснованно, так как с его уходом большинство пациентов переходят за ним в новую клинику. Поэтому для хозяина клиники предпочтительнее узкие специалисты, которые не привязывают к себе пациентов. Пациенты в данном случае ориентированы на местоположение и антураж клиники. С точки зрения хозяина бизнеса, это великолепно. А как же обстоят дела с медицинской точки зрения? Во-первых, отсутствие дженерал-дантиста не дает возможности поставить полный стоматологический диагноз, так как мы часто имеем дело со смешанными патологиями, требующими знаний стоматолога-терапевта, ортопеда и хирурга. Во-вторых, прогнозировать долговечность какой-либо конструкции позволяет только комплексный взгляд на нее. Мы должны учитывать состояние тканей Äåíòàë Þã

31

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 4в

Рис. 4г

Рис. 5а

Рис. 5б

пародонта, количество и качество оставшегося дентина зубов, функцию височнонижнечелюстного сустава, состояние жевательных мышц, состояние костной ткани вокруг имплантатов и т. д. Не стоит забывать о прогнозе эндодонтического лечения под ортопедической конструкцией. Может ли все это учесть узкий специалист? Нет! В-третьих, проблема узких специалистов — в отсутствии диспансерного наблюдения при реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями полости рта. Пример, показанный на рисунке 3, демонстрирует, чем отличается работа дженерал-дантиста. На рентгеновском снимке мы видим прекрасную эндодонтию. В полости рта — великолепную подготовку культи зуба под коронки. Любой из узкоспециализированных врачей-ортопедов не задумываясь поставил бы здесь мостовидный протез. Что же заставило поставить имплантат? Ответ очень простой: 25-й и 27-й зубы я перелечивал после применения резорцин-формалинового метода. Зная, что прогноз эндодонтического лечения будет несоизмеримо благоприятнее без мостовидного протеза, я установил имплантат. Кстати, в связи с распространением узкоспециализированных ортопедов в России необоснованно высокий процент депульпирования зубов под ортопе32

Äåíòàë Þã

дические конструкции. Также мы часто наблюдаем другую крайность — препарирование живых зубов в том случае, где для этого нет никаких показаний. Эндодонтисты прекрасно знают об огромном количестве случаев перелечивания подобных «шедевров». Случаи, подобные примеру, приведенному на рисунке 4а, к сожалению, часто встречаются в нашей практике. Я перелечил этот зуб без особых сложностей (рис. 4б — 4г). Но у меня возник вопрос: кто мог поставить анкерный штифт и коронку на такой зуб? Ответ однозначен: дженерал-дантист этого никогда бы не сделал. По моему мнению, дженерал-дантист должен обязательно видеть не только полость рта пациента, но и человеческий организм в целом. Современные врачи оценивают состояние зубов и десен с точки зрения диагностики. Любое поражение слизистой говорит о заболевании желудка и кишечника. Пародонтит в области нижних резцов часто свидетельствует о язве желудка. Каждый зуб может много рассказать о ваших болезнях. Зубы просто так не болят и не разрушаются. Довольно часто к стоматологу приходят пациенты, у которых просто не должны болеть зубы, но они жалуются на острую или ноющую зубную боль. Это явление мнимой зубной боли связано с

патологическими процессами в других органах. Такие боли могут возникать, к примеру, при стенокардии и гипертонических кризах. А теперь внимание! Если между зубами и внутренними органами существует тесная связь, то связь эта, несомненно, двусторонняя. А это значит, что посредством приведения в норму полости рта мы можем вылечить очень и очень многие заболевания внутренних органов. И наоборот, при некачественном лечении и нефункциональном протезировании врач-стоматолог может нанести непоправимый вред внутренним органам и организму человека в целом. На мой взгляд, врач-стоматолог имеет дело с проблемами, возникающими в человеческом организме, а не с симптомами. И если врачу удается восстановить нарушенную гармонию в полости рта, тут же мы получаем ответную реакцию всех органов и систем человеческого организма. Может ли все это учесть стоматолог узкой специализации? Конечно, нет! Чтобы не быть голословным, приведу один клинический пример из ежедневной практики. Дженерал-дантисты не найдут здесь ничего необычного. Данная работа всего лишь показывает, что без совмещения специализаций хирурга, терапевта, ортопеда и пародонтолога добиться ожидаемого результата было бы практически невозможно. № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 6в

Рис. 6г

Рис. 6д

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 7в

Рис. 7г

Рис. 7д

Не пугая вас примерами перелечивания резорцина или чудесами направленной костной регенерации, а всего лишь на примере обычной стандартной работы я хочу показать, с какими трудностями могли бы столкнуться здесь специалисты узкого профиля. Ко мне обратился пациент с жалобами на постоянные, хронические боли в челюстно-лицевой области. В основном это были жалобы на головную боль и боль в области шеи. Также наблюдались боли в области висков, височнонижнечелюстных суставов, в глубине глазниц. Иногда боль иррадиировала в руку. По данным рентгенологического исследования мы обнаружили серьезные изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Проанализировав клиническую картину и выяснив, что серьезных травм у пациента не было, можно утверждать, что причиной постуральных изменений и, как следствие, возникших болей явилось нарушение прикуса. Также пациента беспокоили кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, особенно фронтальной группы, оголение шеек зубов и повышение чувствительности зубов во фронтальном отделе. Со слов больного, вышеуказанные симптомы появились около 10 лет назад. В течение последних 3 лет уси№ 3 март’09

лились подвижность зубов и кровоточивость десен. Подвижность нижних резцов была заметна даже при дыхании пациента.

При всем вышеперечисленном, пациент ожидал по окончании работы великолепной эстетики и функциональности. Из-за специфики своей работы он во Äåíòàë Þã

33

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 8в

Рис. 8г

время лечения ни одного дня не мог находиться без временных конструкций. Также пациент предъявлял высочайшие требования к контуру десны и межзубным сосочкам, оправданным вследствие высокой линии улыбки. Как эндодонтист, сразу начну с рентгеновских снимков, сделанных в процессе лечения и характеризующих данную работу. На эндодонтическом (хотя и повторном) лечении зубов (рис. 5а, б) я позволю себе не останавливаться, так как с точки зрения эндодонтии лечение было стандартное. Речь пойдет о вкладках. Для дженерал-дантиста это обычная, повседневная работа. А у ортопеда узкой специализации, не знающего морфологию корня зуба, здесь могли бы возникнуть проблемы. Вкладки более длинные, хотя бы на 1 миллиметр, привели бы к разгерметизации апекса и могли свести на нет все старания эндодонтиста. А более короткие вкладки вызвали бы перелом корня во время функциональной нагрузки из-за нарушения пропорции корневой и коронковой части. В данном случае все вышло довольно просто, так как эндодонтическое лечение и культевые вкладки делал один и тот же врач. При изготовлении вкладок учитывались длина канала, толщина и качество оставшегося дентина. Особое внимание обращалось на те стенки корня, которые 34

Äåíòàë Þã

пришлось более агрессивно обработать в связи с повторным эндодонтическим лечением. Также на снимках 6а, 6б врачи, занимающиеся пародонтологией, заметят состояние тканей пародонта после подготовки к протезированию. Мы прекрасно знаем, что на эстетику огромное влияние оказывают контур десны и десневые сосочки. Хирурги обратят внимание на состояние десны на нижней челюсти (рис. 6б). Вся сложность здесь была в том, что пациент не мог находиться без зубов ни одного дня. В данном случае после одномоментного удаления резцов на нижней челюсти и некоторой коррекции мягких тканей я наглухо зашил место операции, так как пришлось в это же посещение изготовить прямо в полости рта провизорные коронки (рис. 6в, г). Основными задачами этих коронок являлись выработка условного рефлекса, перестройка соотношения верхней и нижней челюсти, репозиция нижней челюсти, достижение декомпрессии — снижение функциональной нагрузки, выработка нового нейромускулярного рефлекса. Также провизорные коронки отвечали за формирование будущего контура десны. Хотя при изготовлении провизорных коронок эстетике уделялась второстепенная роль, для временной конструкции получилось довольно красиво.

В течение 2 недель пациента перестала беспокоить болезненность височнонижнечелюстных суставов и висков. Значительно уменьшились болезненные ощущения в области шеи. Это обстоятельство говорило о том, что временной конструкцией мы исправили нарушения в окклюзионной схеме и можно переходить к постоянной работе. Для постоянной работы были сняты слепки А-силиконом. Соотношение челюстей было зарегистрировано только в области жевательных зубов. Во фронтальном отделе при регистрации прикуса были оставлены провизорные коронки для переноса в артикулятор необходимой высоты. Далее на верхнюю и нижнюю челюсти были изготовлены каркасы из оксида циркония (рис. 6д). При примерке каркаса особенное внимание уделялось контуру десны и десневым сосочкам. Точность посадки каркаса определялась рентгенологически (рис. 7а — 7д). Следующим этапом было изготовление полностью готовой конструкции только на верхнюю челюсть и примерка ее вместе с каркасом нижней челюсти (рис. 8а). Это делалось для того, чтобы сопоставить видение готовой работы врача и техника с субъективной оценкой пациента. Только после утверждения пациентом длины и формы зубов верхней челюсти техник облицовал каркас нижней челюсти, ориентируясь на верхнюю (рис. 8б — 8г). Эстетика и функциональность окончательной работы в полости рта превзошли ожидания нашего «требовательного» пациента (рис. 9а — 9в). Единственный нюанс, который мы наблюдали сразу после фиксации коронок, — это несколько приподнятые за счет временных коронок десневые сосочки в области верхних резцов. При контрольном осмотре через 3 дня десневые сосочки полностью заняли свое место в межзубных промежутках. За красоту и точность данной работы я очень благодарен зубному технику Виталию Носову. Также выражаю благодарность Игорю Вишняку за изготовление точных и функциональных каркасов из оксида циркония. Кстати, хочу сказать пару слов о работе зубных техников. Растущая конкуренция постепенно заставляет задумываться о построении действительно продуктивных отношений между лабораторией и доктором. Это происходит лишь тогда, когда выбор лаборатории осознанный, со взвешиванием всех «за» и «против» и оценкой многих факторов, а не потому, что никому не известный техник, работающий дома на кухне, пообещал сделать все на 10 долларов дешевле. № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 9а И еще одна моя личная подсказка врачам-ортопедам, как прекратить конфлик ты с техниками и недовольство технической работой. Попробуйте изготовить хотя бы несколько простеньких металлокерамических мостовидных протезов своими руками. Но не фантомных, а «живых» работ. Гарантирую, что после этого вы никогда не скажете «нет» на просьбу техника допрепарировать зуб или переснять слепок. И самое главное — слушайте не только самого себя, но и зубных техников. В те времена, когда я был начинающим стоматологом, мне очень помогали советы опытных зубных техников. Я очень благодарен технику Олегу Малиночке за то, что он показал мне огромное количество нюансов и особенностей препарирования уступа, снятия слепка и еще много того, что врачи, как правило, не замечают. В свое время немало тонкостей препарирования (особенно под безметалловые конструкции) раскрыл мне зубной техник Михаил Чабанов. И, конечно, я всю жизнь буду помнить, как сделал первый в жизни металлокерамический мостовидный протез под руководством Игоря Вишняка. Для современного дженерал-дантиста знаний только из ортопедии и эндодонтии явно недостаточно. Врачи-стоматологи общей практики также зачастую оказываются неготовыми к оказанию квалифицированной пародонтологической помощи. К сожалению, нередко приходится видеть, как стоматолог, прекрасно запломбировав корневые каналы и наложив качественные, эстетичные пломбы, направляет пациента к врачупародонтологу для лечения банального катарального гингивита или пародонтита легкой степени, а то и просто «для снятия камней с зубов». Результат — падение престижа этого специалиста в глазах пациентов, с одной стороны, а с другой — низкая эффективность функционирования пародонтологической службы, загруженной рутинной, не требующей специальной подготовки работой. А ведь дженерал-дантисты могут выполнять № 3 март’09

Рис. 9б около 90 % необходимого объема пародонтологических лечебно-профилак тических мероприятий. После прочтения этой статьи у вас может создаться ложное представление о том, что я против узких специализаций. Это не так. В период современных прорывов в стоматологических технологиях, материаловедении, появления новейших сложных методов обследования нельзя рассчитывать на то, что все врачи будут универсалами. Существует немало примеров успешной работы стоматологических клиник частных форм собственности, имеющих узких специалистов. Успех этих клиник, безусловно, заслуга руководителя, который сумел создать завершенные интеллектуальные комплексы специалистов, организовать творческую обстановку и подкрепить все материальными возможностями. С другой стороны, я прекрасно осознаю, что невозможно, да и вряд ли це-

Рис. 9в лесообразно стремиться к тому, чтобы каждый врач-стоматолог становился ортопедом, эндодонтистом или пародонтологом высшей квалификации. Гораздо важнее правильно организовать оказание ортопедической, эндодонтической и пародонтологической помощи, чтобы на каждом этапе пациенту оказывался соответствующий объем лечения и чтобы в работе врачей существовали системность и преемственность. Главное — всегда помнить: врач-стоматолог творит на уровне всего человеческого организма! Другого подхода или отношения к стоматологии иметь нельзя. Каждый пациент — это индивидуальный микромир. Не следует забывать, что стоматологи — врачи, а не техникиреставраторы и не операторы стоматологических установок, пусть даже очень высокой квалификации! «Лечить не болезнь, а больного», — эта истина для всех врачей, в том числе и стоматологов.

Äåíòàë Þã

35

ЭНДОДОНТИЯ

Íåîïðàâäàííîå ðàñøèðåíèå ïîêàçàíèé äëÿ ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ è ïåðåëå÷èâàíèÿ

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К», Краснодар

Ðåíòãåíîãðàììà 2

Часто в кругу коллег можно услышать: «Мы пытаемся спасти каждый зуб!», «Нет такой эндодонтии, которую нельзя исправить!» или даже: «За время моей практики я вылечил все зубы и ни одного не потребовалось удалять!» Мы вправе гордиться мастерством таких специалистов, однако, несмотря на огромный прогресс в эндодонтии, нельзя считать, что любое поражение периодонта и корней зуба можно вылечить. Или, правильнее сказать, провести лечение с высокой долгосрочной успешностью. В настоящее время медикаменты и методы в эндодонтии позволяют проводить терапию любых заболеваний и состояний, но каков прогноз? Эндодонтист может великолепно закрыть перфорацию, но ортопед будет расценивать данный зуб как скомпрометированную опору. И к чему подвиг эндодонтиста? Ведь использование этого зуба в качестве опоры резко снизит продолжительность положительного прогноза ортопедического лечения. В своей статье я хочу осветить именно те случаи, когда переоценка собственных возможностей и возможностей методов эндодонтического лечения привела к неоправданному расходованию средств и времени пациента и не позволила своевременно начать ортопедическое лечение с использованием имплантированных опор.

Неудовлетворительная эндодонтия. Периодонтит. Ятрогенная перфорация в области бифуркации. Деструкция кости в области бифуркации. Расширение показаний: извлечение анкерных штифтов. Эндодонтия (перелечивание). Закрытие перфорации ProRoot (MTA). Восстановление культи зуба, реставрация или коронка. Проблемы: перелечивание, вероятность неуспешной терапии перфорации. Высокая стоимость лечения. Прогноз: сомнительный. Метод выбора: удаление, отсроченная имплантация.

Ðåíòãåíîãðàììà 1

Ðåíòãåíîãðàììà 4

Разделение корней. Расширение показаний: эндодонтия. Премоляризация. Полное хирургическое разделение корней, культевые вкладки, самостоятельные коронки. Проблемы: биологическая ширина, межзубный сосочек между полученными зубами. Очень высокая стоимость лечения. Прогноз: сомнительный. Метод выбора: удаление с одномоментной имплантацией.

1

36

2

Äåíòàë Þã

Неудовлетворительная эндодонтия. Периодонтит. Пародонтальный карман с костным дефектом. Расширение показаний: эндодонтия (перелечивание). Хирургическое лечение пародонтита, восстановление культи зуба, реставрация или коронка. Проблемы: перелечивание, вероятность неуспешной пародонтальной терапии. Высокая стоимость лечения. Прогноз: сомнительный. Метод выбора: удаление, отсроченная имплантация.

Ðåíòãåíîãðàììà 3

Радикулярная киста. Расширение показаний: эндодонтия. Эндодонтическая хирургия (цистэктомия), культевая вкладка, коронка. Проблемы: нарушение соотношения внутрикостной и коронковой части зуба в пользу последней, высокая трудоемкость, высокий травматизм. Высокая стоимость лечения. Прогноз: сомнительный.

3

4

№ 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

5

6

Метод выбора: удаление, санация полости кисты, применение костнопластического материала для закрытия костного дефекта, отсроченная имплантация.

Ðåíòãåíîãðàììà 5

Неудовлетворительная эндодонтия. Периодонтит. Пародонтит. Неудовлетворительное состояние реставрации коронковой части. Расширение показаний: эндодонтия (перелечивание), культевая вкладка, коронка. Проблемы: перелечивание, протезирование дефекта отсутствующего рядом зуба. Прогноз: сомнительный при использовании в качестве опоры. Метод выбора: удаление с одномоментной имплантацией.

Ðåíòãåíîãðàììû 6 è 7

Попытка использования в качестве опоры скомпрометированного зуба. Как видно на снимке 6, зуб с неудовлетворительной эндодонтией (перелечивание не удалось) восстановлен культевой вкладкой для использования в качестве опоры мостовидного протеза. Однако, как видно на снимке 7, полученном через 7 месяцев, воздействие нагрузки вызвало формирование обширного очага резорбции и исключило дальнейшую возможность использования данного зуба в качестве опоры мостовидного протеза.

№ 3 март’09

7

8

Данный снимок как нельзя лучше демонстрирует последствия для неоправданного сохранения скомпрометированных зубов в случае их использования в качестве опор ортопедических конструкций. Конечно, можно сказать, что всегда бывают неудачи, но давайте еще раз посмотрим на снимки 6 и 7. При ситуации, отраженной на снимке 6, можно было выполнить экстракцию с одномоментной имплантацией, и через несколько месяцев пациент был бы полностью реабилитирован несъемной конструкцией. Однако по ситуации на снимке 7 немедленная имплантация невозможна, необходимо ожидание регенерации костной ткани.

Ðåíòãåíîãðàììà 8. Без комментариев… Как вы думаете, какой прогноз?

Где проходит красная линия? Какие из представленных на рентгенограммах зубов вы бы удалили? Так как сложившихся, как, впрочем, и официальных протоколов лечения в нашей стране нет, каждый клиницист решает сам для себя. Мне очень хотелось бы, чтобы мы помнили, что в настоящее время, проводя пациенту экстракцию стратегической опоры, мы не обрекаем его на съемные протезы, так как можем использовать имплантированные опоры. Своевременная экстракция скомпрометированного зуба сохранит как можно больше кости и обеспечит наилучшие условия для имплантации.

Äåíòàë Þã

37

ЭНДОДОНТИЯ

Ýíäîäîíòè÷åñêîå ïåðåëå÷èâàíèå çóáîâ

В. Н. Калашников

Л. А. Воропаева

А. А. Геворкян

Несмотря на видимый прогресс в развитии эндодонтии, с появлением современных стандартов в формировании каналов, различных методик и материалов количество неудач не снижается. В результате проведенного нами анализа (за 2 года) было установлено, что 62 % наших эндодонтических манипуляций составляет перелечивание каналов ранее некачественно леченных зубов. Чаще всего при повторном эндодонтическом лечении нам встречались: • Зубы, запломбированные не до верхушки пастой (чаще всего резорцинформалиновой) и гуттаперчей.

• Случаи, когда в канале находятся металлические объекты, помещенные туда как намеренно (например, серебряные штифты), так и случайно (отломки инструментов). Уже доказан факт коррозии серебряных штифтов в жидких средах с образованием оксида серебра, которые действуют токсически на клетки и ткани организма. К сожалению, серебряные штифты в качестве филлера применяются до сих пор.

• Случаи, когда необходимо было перелечивать из-за микроподтекания пломбы и сообщения с полостью зуба, в результате чего произошло реинфицирование каналов. Причины увеличения потребности пациентов в перелечивании, на наш взгляд, следующие: 1. Большое количество неудачных первичных эндодонтических лечений.

2. Рост понимания, что лучший «имплантат» — это здоровый естественный зуб (сомневающимся смотреть статью доктора И. В. Маланьина «Консерватив-

ное лечение или хирургия» в журнале «Дентал Юг»). Основная причина неэффективности эндодонтического лечения — недостаточное уничтожение бактерий в системе корневых каналов. Целью перелечивания некачественно запломбированных каналов является устранение инфекции и предотвращение реинфицирования за счет герметичного заполнения канала. В 2/3 случаев повторное консервативное эндодонтическое лечение приводит к устранению патологического очага. В остальных случаях консервативное лечение оказывается неэффективным. Перелечивание показано при появлении свища, припухлости, боли, чувствительности к перкуссии, дискомфорта во время жевания, а также при отсутствии регенерации в очаге воспаления или увеличении периапикального очага. Такие проблемы чаще всего появляются после пломбирования корневых каналов пастами, которые не только заполняют канал недостаточно герметично, но и с течением времени рассасываются. Все эти симптомы свидетельствуют о наличии апикального периодонтита. Неадекватно запломбированный корневой канал перед ортопедическим лечением необходимо перелечить, даже если зуб при этом не беспокоит больного. Перепломбирование также показано в тех случаях, когда запломбированный канал сообщается со средой полости рта из-за плохой реставрации коронки, причем продолжительность контакта не имеет значения (рис. 1). После распломбировки каналов дальнейшие манипуляции выполняются в

соответствии с основными принципами протокола эндодонтического стандарта лечения. При этом неблагоприятный исход первичного лечения чаще всего связан с присутствием инфекционного фактора. В связи с этим в процессе повторного эндодонтического лечения особое внимание следует уделить поддержанию асептики, а также борьбе с бактериальной флорой. Корневой канал должен быть достаточно хорошо расширен, сформирован; при этом в процессе инструментальной обработки следует проводить постоянную ирригацию большими объемами гипохлорита натрия. Механическую обработку канала следует завершить промыванием его 10 мл этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), чтобы удалить со стенок корневого канала смазанный слой, а возможно, и дентинные опилки из дельтовидных ответвлений и латеральных каналов, что способствует повышению эффективности внутриканального введения противомикробных препаратов и последующей качественной обтурации каналов. Эндодонтическое перелечивание каналов мы считаем очень сложной, не всегда удачной и прогнозируемой процедурой. В основе качественного эндодонтического лечения каналов лежит знание причин возникновения неудач и последующая профилактика. Обращаясь к работам ведущих специалистов в эндодонтии [1, 2, 3, 7] и исходя из нашего опыта, сделаем вывод, что основными причинами, приводящими к ошибкам при первичном эндодонтическом лечении, являются:

д. м. н., заведующий кафедрой стоматологии РГМУ, заслуженный врач России

38

Äåíòàë Þã

заведующая лечебно-хирургическим отделением МЛПУЗ «Городская стоматологическая поликлиника», Ростов-на-Дону, заслуженный врач России

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии РГМУ

№ 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

1а. Неудачи, обусловленные анатомическими особенностями. Сложности строения каналов (многообразие, наличие апикальных дельт, изгибов) (рис. 2, 3).

1б. Невысокий уровень знаний об эндодонтической анатомии. Эндодонтические неудачи могут развиваться вследствие несвоевременного и неправильного выявления дополнительных каналов или апикальных ответвлений из-за анатомических особенностей зубов. Профилактика: для выявления дополнительных каналов нужно знать возможные варианты строения системы корневого канала. В ходе эндодонтического лечения необходимы рентгенограммы в орторадиальной и эксцентричной проекциях. Это позволяет получить более полное представление об анатомии зуба. Широкий доступ к каналам и оптическое увеличение позволяют обнаружить дополнительные каналы (рис. 4).

2. Неудачи, которые возникают в результате технических ошибок или отсутствия у врачей знания протоколов проведения эндодонтических процедур по принятым в мире стандартам. Непол ноценный доступ к каналам, неправильное определение их длины, некачественная антисептическая ирригация и полноценное высушивание каналов, пломбирование их пастами, которые имеют свойство рассасываться, № 3 март’09

попытки снизить затраты на процедуру при помощи замены качественных инструментов на более дешевые (особенно нестандартизированные); недостаточное техническое оснащение (отсутствие рентген-кабинетов, апекслокаторов). Профилактика: совершенствование знаний и навыков с последующим применением их на практике.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 5, 6) 25-й зуб до и после пломбировки При распломбировке материалов на основе гуттаперчи использовали механические вращающиеся никельтитановые инструменты, специальные растворители (например, Guttasolv), ультразвуковые эндонасадки. Важны осторожность, упорство, мануальные навыки.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 7, 8) 35-й зуб до и после перелечивания канала 3. Неудачи, вызванные неправильной постановкой диагноза.

4. Неудачи в результате морфологических изменений каналов (кальцификация, облитерация, гиперцементоз). У пациентов старшего возраста они могут носить генерализованный характер. В других случаях развиваются в ответ на длительно существующее хроническое воспаление или в результате отложения вторичного дентина в ответ на кариозное поражение, стираемость эмали, травму зуба и другие внешние раздражители. Профилактика: широкий доступ в канале. Использование любрикантов, техника crown down. Äåíòàë Þã

39

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 9, 10)

В 37-м зубе обнаружена частичная пломбировка переднещечного канала, в заднещечном канале не обнаружено следов материала. В дистальном корне прослеживается облитерация. Лечение: все три канала пройдены до верхушки и запломбированы методом латеральной конденсации.

5. Отлом инструмента в канале, к причинам которого можно отнести следующее: • износ инструмента (усталость инструмента); • сильное давление на инструмент, несоблюдение правил последовательности инструментов и создания ковровой дорожки; • отсутствие смазки инструмента; • использование вращающихся никельтитановых инструментов без эндодонтического мотора или эндодонтического наконечника, при котором не контролируются скорость и сила вращения инструмента. Профилактика: частое обновление инструментов, обязательное использование любрикантов, постоянная ирригация каналов гипохлоритом натрия, использование эндодонтических моторов и наконечников с малым оборотом вращения. Если в канале сломался никель-титановый вращающийся инструмент и есть возможность обойти его, последующее 40

Äåíòàë Þã

расширение каналов проводят ручными инструментами. Машинные никель-титановые инструменты можно погружать в канал на полную рабочую длину только при условии хорошей проходимости. При узких каналах показано предрасширение тонкими ручными файлами.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 11, 12).

11-й и 21-й каналы запломбированы серебряными штифтами. Тактика врача по отношению к штифту зависит от расположения штифта в канале. Если кончик штифта выступает у устья канала, возможно его извлечение щипцами с предварительным удалением цемента вокруг штифта с применением боров или ультразвука; если ниже уровня устья канала, постепенно удаляется цемент вокруг штифта, и далее штифт удаляется из канала с помощью специальных инструментов (таких, как masseran extractor, Ruddle IRS). После извлечения штифта канал формирован с приданием ему конусности, проведена полноценная ирригация канала и он запломбирован гуттаперчей.

6. Перфорации корня. Чаще возникают при перелечивании каналов. Причины: • неправильное формирование эндодонтического доступа; • недостаточное изгибание стального инструмента перед обработкой канала,

особенно при использовании инструментов с агрессивной верхушкой; • слишком быстрое прохождение канала на всю рабочую длину инструментами большого диаметра.

7. Перфорации при постановке штифтов. В большинстве случаев возникают при формировании ложа для штифта. Обычно это бывает связано с тем, что в процессе удаления гуттаперчи и расширения канала для штифта жесткими борами большого диаметра врач неверно оценивает направление корней. Профилактика: предварительный рентген корня для выявления направления канала.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 13, 14, 15, 16)

В 45-м зубе обнаружены фрагмент файла и неверное расположение анкерного штифта. Лечение: с помощью ультразвуковых эндонасадок и инструментов для раскрытия и расширения устьев каналов расшатан и извлечен анкерный штифт. После извлечения отломка инструмента из канала провели его расширение и ирригацию с последующей пломбировкой методом латеральной конденсации.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 17, 18)

26-й зуб, в переднещечном канале обнаружен отломок инструмента. Все три канала запломбированы не до верхушки. № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18 Рис. 19, 20. Ортопантомограмма до и после перелечивания каналов 47, 46, 45, 37, 35-го зубов. В 25-м зубе рентгенологически определяется воспаление в периапикальных тканях, причиной которого послужила недопломбировка канала. Каналы после распломбировки запломбированы до верхушки методом вертикальной конденсации. Решение о выборе перелечивания, по нашему мнению, должно учесть множество факторов: • сложности удаления из каналов пасты и других препятствий (отлом инструмента, участки кальцификации, уступы); зубы, в которых ранее проводился резорцинформалиновый метод лечения, очень сложно поддаются распломбировке; • мануальные навыки специалиста в этой области; • современная оснащенность кабинета (наличие, например, оптического микроскопа, бинокулярных луп, ультразвуковых эндонасадок и т. д.) облегчает проведение повторной ревизии канала; • мотивация самого пациента сохранить зуб и финансовые возможности пациента; • затраты времени и терпеливость как пациента, так и врача; • своевременность обращения пациента; • информирование пациента о том, что результат не всегда может быть положительным; вероятность успеха повторной ревизии ниже, чем первичного эндодонтического лечения, так как в первом № 3 март’09

случае значительно сложнее удалить микроорганизмы; • локализация инфекции; • снижение иммунитета.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé (ðèñ. 19, 20)

Пациентка обратилась по поводу перелечивания зубов для последующего протезирования под коронки: в 47, 46, 45, 37-м зубах каналы недопломбированы до верхушки. В 35-м отлом головки анкерного штифта. В 36-м зубе перфорация бифуркации корня. Снимок после перелечивания (рис. 20). ЛИТЕРАТУРА 1. Эндодонтия. Стивен Коэн. Ричард Бернс. — СПб.: Мир и семья — 95; Интерлайн, 2000. — 696 с.

2. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад. Пер. с англ. Под ред. проф. Т. Ф. Виноградовой. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 288 с.

3. Боровский. Е. В., Жохова Н. С. Эндодонтическое лечение: Пособие для врачей. — Москва, 1997. — 64 с.

4. Жохова Н. С., Макеева И. М. Клинический опыт распломбирования корневых каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматология. — 1998, № 1. — С. 22–23.

5. Viarna E. F. F., Wencks C., Aun E. C. Retreatment using a modified tip instrument. J. Endo 1995; 21: 425–28.

6. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003, № 1–2. — С. 60–65.

7. Nehme W. A new approach for retrieval of broken instruments. J. Endo 1999; 25: 633–35.

8. Baumgartner J. C., Mader C. L. A scannaing electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens J. Endo 1987; 13: 147–57.

9. Hülsmann M., Schinkel I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal.

Endodontics and Dental Traumatology 1999; 15: 252–258.

10. Ward J. R., Parashos P., Messer H. H. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium instruments from root canals: an experimental study. Journal of Endodontics 2003; 29: 756–763.

11. Suter B., Lussi A., Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38: 112–123.

12. Ritchie G. M., Weine F. S., Smulson M. H. Modifications for successful use of silver points in endodontics. Journal of the Academy of General Dentistry 1972; 20: 35–39.

13. Weine F. S., Healey H. J., Lippert J. L. Use of silver points with improved digital control.

Journal American Dental Association 1971; 83: 125–128.

14. Chana H., Briggs P., Moss R. Degradation of a silver point in association with endodontic infection. International Endodontic Journal 1998; 31: 141–146. Äåíòàë Þã

41

ЭНДОДОНТИЯ

Âîçìîæíîñòè äåíòàëüíîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå êèñòîâèäíûõ îáðàçîâàíèé ÷åëþñòåé М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Ââåäåíèå

Среди специальных методов исследования в амбулаторной стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные. К традиционной задаче выявления и уточнения природы тех или иных состояний, заболеваний зубочелюстной системы добавляются показания к использованию рентгенологических методик не только при определении результатов проведенных мероприятий, но и для контроля на этапах лечения. Рентгенологическое исследование играет решающую роль при диагностике травматических повреждений, воспалительных и опухолеподобных заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография) не всегда показывают истинную картину процессов, происходящих в че люст но-ли це вой области. Нередко за тенями корней зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, лока лизующиеся на задней поверхности. Область дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстные

Рис. 1. 3DКТ. Радикулярные кисты 13, 14, 15 и 16-го зубов, одонтогенный гайморит правой верхнечелюстной пазухи.

42

Äåíòàë Þã

каналы не всегда визуализируются на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований и инновационных методов лучевой диагностики. В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений костных и мягких тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, определения границ опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов показана послойная томография, которая производится на ортопантомографе или на томографической приставке к универсальному рентгеновскому аппарату, а также на компьютерном томографе. В последние годы большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных, опухолеподобных заболеваний и опухолей зубочелюстной системы, верхнечелюстных пазух, височно-нижнече люстных суставов, мягких тканей и слюнных желез челюстно-лицевой области имеют магнитно-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû

Трехмерная дентальная компьютерная томография значительно расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики в терапевти-

ческой и хирургической стоматологии, эндодонтии, пародонтологии, челюстнолицевой хирургии, гнатологии и оториноларингологии. В конце декабря 2005 г. в Клинике лучевой диагностики группы компаний «МЕDИ» (Санкт-Петербург) был установлен первый в России трехмерный дентальный компьютерный томограф 3DX/FPD Accuitomo (Morita, Япония). В настоящее время на дентальном компьютерном томографе обследовано более 8500 пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, че люст но-лицевой области, височно-нижнече люстных суставов и верхнечелюстных пазух. Трехмерное изображение зуба, получаемое при данном исследовании в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта и пародонта (рис. 1). Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии (3DКТ) свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных

Рис. 2. 3DКТ. Ороантральное соустье после удаления 15-го зуба, фолликулярная киста с зачатками, оттесняющая дно пазухи, в проекции периапикальных тканей удаленного 15-го, а также 16-го и 17-го зубов, пристеночные утолщения слизистой в правой верхнечелюстной пазухе. № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 3. 3DКТ. Радикулярная киста 43-го, 44-го зубов. Фолликулярная киста, содержащая сверхкомплектный зуб, в межкорневой зоне 45-го и 46-го зубов, сверхкомплектный зачаток зуба в межкорневой зоне 44-го и 45-го зубов.

Рис. 4. 3DКТ. Радикулярная оттесняющая киста 26-го и 27-го зубов, левосторонний одонтогенный гайморит.

Рис. 5. 3DКТ. Радикулярные кисты 11, 12 и 13-го зубов, хронический гранулематозный периодонтит 14-го зуба, пристеночные утолщения слизистой в правой верхнечелюстной пазухе.

Рис. 6. 3DКТ. Хронический гранулематозный периодонтит 27-го зуба, пломбировочный материал в верхнечелюстной пазухе слева, одонтогенный левосторонний гайморит.

Рис. 7. 3DКТ. Радикулярная киста 34-го зуба, резидуальная киста в зоне 36-го зуба.

Рис. 8. 3DКТ. Одонтогенная киста левой верхнечелюстной пазухи.

данных, в том числе в терапевтической стоматологии и эндодонтии.

осложнения эндодонтического лечения (рис. 4, 7); резорбция верхушки корня.

бражения корня на всем протяжении корневого канала (рис. 5).

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå

В результате анализа данных исследований трехмерной дентальной компьютерной томографии нами разработаны показания к 3DКТ в терапевтической и эндодонтической практике, а также составлен алгоритм обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике (рис. 2а, б). Показания к 3DКТ в терапевтической стоматологии и эндодонтической практике: нетипичная анатомия корней зубов, обнаружение дополнительных каналов в корнях зубов; облитерация корневых каналов; проведение повторного эндодонтического лечения; распломбирование каналов и извлечение отломленных фрагментов эндодонтических инструментов и штифтов; перфорация стенок полости зуба и корневых каналов (рис. 6); № 3 март’09

Алгоритм обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике 1. Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомография) всем первичным пациентам.

2. Цифровая внутриротовая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе или пленочная дентальная рентгенография в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография: зубного ряда; верхнечелюстных пазух; височно-нижнечелюстных суставов. Основной особенностью использования трехмерной дентальной компьютерной томографии является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюстей (одновременно в трех проекциях), в том числе поперечного послойного изо-

Рентгенодиагностика и лучевая диагностика кистовидных образований челюстей Кистозные образования челюстных костей — это полостные образования доброкачественного характера, округлой формы, имеющие жидкое или полужидкое содержимое, ограниченное от окружающей костной ткани соединительнотканной капсулой. Кисты любого генеза небольших размеров, расположенные в пределах губчатой костной ткани и переходной зоны, на рентгенограммах имеют округлую форму и отграничивающий кортикальный ободок. Увеличиваясь, они теряют правильность формы в соответствии с сопротивлением костной ткани на пути их экспансии. Рост данных кистовидных образований можно проследить только на 3DКТ. По Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (ВОЗ № 5) различают: Äåíòàë Þã

43

ЭНДОДОНТИЯ

А. Кисты челюстей, развивающиеся в результате нарушения развития. Б. Кисты воспалительной природы (радикулярные). Кроме того, кисты разделяют на: 1. Кисты одонтогенного генеза — радикулярная, кератокиста (примордиальная), фолликулярная киста (зубосодержащая), киста прорезывания. Только радикулярная киста (рис. 1) связана с предшествующими воспалительными изменениями периодонта, остальные являются пороками формирования различных тканей зубной пластины.

2. Кисты неодонтогенного происхождения — травматическая, аневризматическая, кисты резцового, носонебного и других каналов, срединная киста нижней челюсти. Кисты второй группы частично связаны с нарушением формирования тканей (срединная киста), кроме того, они обусловлены другими предшествующими патологическими процессами. Радикулярная киста развивается из периапикальных гранулем вследствие пролиферации эпителия последних. Гранулемы содержат остатки эпителия, способного пролиферировать под влиянием хронического воспалительного процесса. Радикулярные кисты составляют около 90–95 % полостей, выявляющихся у взрослых, могут быть периапикальными и боковыми, чаще формируются в 20–30 лет (рис. 5). У взрослых преимущественно поражается верхняя челюсть, на нижней челюсти более половины радикулярных кист связано с молярами (рис. 3). У детей радикулярные кисты встречаются преимущественно в области нижних моляров. Радикулярные кисты развиваются как конечный этап гранулематозного периодонтита. При этом формирование кисты расценивается как показатель хорошей реактивности организма, следствием чего является полное отграничение зоны воспаления от здоровой костной ткани. Киста характеризуется медленным ростом и достигает 3–4 см в диаметре в течение нескольких лет. Возникает деформация челюсти за счет вздутия, преимущественно в сторону преддверия рта. Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболочкой и содержащую жидкость, богатую холестерином. Наружный слой оболочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью. Радикулярные кисты только в 40 % случаев обусловлены кариозным поражением, а в 60 % возникают как осложнение эндодонтических мероприятий (проталкивание до верхушки зуба некротизировавшейся пульпы с последующим развитием 44

Äåíòàë Þã

периодонтита, травмированием пульпы при препаровке полости, особенно под анестезией). Рентгенологически киста представляется в виде округлого или овального очага деструкции костной ткани с четкими, ровными, иногда склерозированными контурами. Наличие склеротического ободка по контуру более характерно именно для радикулярной кисты, что позволяет отличить ее от гранулемы. Вместе с тем практически дифференцировать радикулярную кисту от гранулемы на основании рентгенологических данных не представляется возможным. Принято считать, что при размере очага деструкции 1,5–2,5 см больше данных, подтверждающих наличие радикулярной кисты. В случае присоединения вторичного воспалительного процесса (нагноившаяся киста) четкость контуров нарушается, могут появляться свищевые ходы. Верхушка зуба погружена в полость кисты. По мере экспансивного роста киста вызывает смещение кортикальных пластинок на нижней и верхней челюсти. В полости кисты может находиться корень зуба. Киста вызывает смещение и раздвигание корней рядом расположенных зубов. У больных с гранулемами, оставленными после удаления или выпадения «причинного» зуба, может развиться остаточная (резидуальная) киста. На снимке она обычно эллипсовидной формы. О происхождении кистозной полости в этих случаях свидетельствует ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба. Периапикально расположенные кисты премоляров и моляров верхней челюсти могут вызывать неспецифическую реакцию интимно расположенной с ними слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. В зависимости от взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты. При наличии прилегающих кист между неизмененной кортикальной пластинкой пазухи и кистой определяется костная структура альвеолярного отростка (рис. 5). При оттесняющих кистах имеет место куполообразное смещение кортикальной пластинки альвеолярной бухты пазухи кверху, истончение ее, но целостность кортикальной пластинки не нарушена (рис. 2а, б). Проникающие кисты выявляются на рентгенограмме в виде полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты местами прерывается или полностью отсутствует, на фоне верхнечелюстной пазухи определяется куполообразная мягкотканная тень (рис. 8). Значительную помощь при

определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой, а иногда дном полости носа оказывает 3DКТ. Дентальная компьютерная томография — это детальная оценка в трех плоскостях (объемная) деструктивных и склеротических изменений костной ткани: размер, направление, выбор метода лечения. Воспалительные процессы челюстнолицевой области, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Развитию воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах способствует наличие естественной микрофлоры в полости рта и носа, в основном стафилококковой и стрептококковой. Пусковым механизмом является снижение иммунологической реактивности организма на фоне повышения вирулентности микрофлоры. Для клинической картины синуитов характерны все признаки воспаления в зависимости от остроты процесса (рис. 4). Одонтогенный гайморит является первично хроническим заболеванием, для него характерна стертая клиническая картина (боль в области зуба и перфорационного отверстия в дне пазухи, асимметрия лица, зловонные гнойные выделения из носа и др.). В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с риногенным гайморитом. Ведущая роль в распознавании одонтогенного гайморита принадлежит 3DКТ. Одонтогенный гайморит развивается в хорошо пневматизированных верхнечелюстных пазухах с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. На 3DКТ определяются проявления верхушечного периодонтита «причинного» зуба в сочетании с изменениями окружающего пародонта, стенок и дна верхнечелюстной пазухи (рис. 1, 4). При остром гайморите на рентгенограмме отмечаются отек и утолщение слизистой оболочки пазухи. Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху; кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов) (рис. 6). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее (рис. 8). Радикулярные кисты, прилегающие и № 3 март’09

ЭНДОДОНТИЯ

оттесняющие дно верхнечелюстной пазухи, могут вызывать воспалительные изменения пазух. При подозрении одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи или одонтогенного гайморита в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики — трехмерную дентальную компьютерную томографию (3DКТ) (рис. 4). Разработка и внедрение в клиническую практику трехмерной дентальной компьютерной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области явились крупнейшим достижением науки и техники. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их то по графо-анато мические отношения с рядом расположенными органами и тканями. Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекции) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Кортикальная замыкательная пластинка дна верхнечелюстных пазух не всегда отчетливо прослеживается на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований. При эндодонтическом лечении данные трехмерной дентальной КТ позволяют с большей достоверностью оценить особенности строения полости зуба, наличие дентиклей, состояние дентина стенок и дна полости зуба, их целостность (рис. 3); при наличии дефектов в виде перфораций каналов или трещин корней — их локализацию и размеры; наличие пломбировочного материала в каналах, качество и характер прилегания пломбировочного материала к стенкам канала; выведение пломбировочного материала за верхушку корня в периапикальные ткани (рис. 7), мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху; рентгеноанатомические особенности искривленных каналов и корней зубов. Достоверность оценки строения корня зуба значительно расширяется благодаря возможности увидеть рентгеновское изображение структур зубочелюстной области в трех проекциях — во фронтальной, сагиттальной и трансверзальной плоскости. Трехмерная дентальная КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического периодонтита. Она обладает большей разрешающей № 3 март’09

способностью в плане дифференциации разрушения костных трабекул, чем стандартные методы рентгенологического исследования зубов, позволяя выявлять резорбцию костной ткани и расширение периодонтальной щели, начиная с 1–2 мм в диаметре. При этом отчетливо выявляется фиброзная капсула периапикальной гранулемы или ее отсутствие. По данным трехмерной дентальной КТ можно выявлять различные виды склеротических изменений и перестройки костной структуры периапикальных тканей зубов и альвеолярных отростков челюстей. При КТ-исследовании в трех проекциях нами были обнаружены следующие ошибки при проведении эндодонтического лечения: недостаточное раскрытие полости зуба; истончение стенок или дна полости; создание ложного пути; перфорация дна, стенки полости зуба или канала (если полость зуба запломбирована, этот материал проходит в/по перфорационному отверстию в периодонт) (рис. 6, 7); отлом инструмента в полости или в канале зуба. Состояние периапикальных тканей зубов верней и нижней челюсти, замыкательной кортикальной пластинки альвеолы, стенок полости носа и верхнечелюстной пазухи (истончение или полное разрушение, в том числе дна) определяют по данным трехмерной дентальной КТ (рис. 8). Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ показал, что в большинстве случаев возможна более достоверная оценка участков деструктивных изменений периапикальной области и тканей пародонта, чем при традиционных рентгенологических методиках. Многочисленные клинические примеры демонстрируют подобную ситуацию. Большие преимущества для дифференциальной диагностики имеет использование денситометрии при проведении трехмерной дентальной компьютерной томографии для наблюдения ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения различных форм хронических периодонтитов зубов верхней и нижней челюсти. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет с большей достоверностью: оценить особенности строения полости зуба; определить наличие дентиклей; оценить состояние дентина стенок и дна канала зуба, их целостность; выявить локализацию и размеры перфораций или трещин;

определить наличие пломбировочного материала в каналах или периапикальных тканях, в полости верхнечелюстной пазухи или в нижнечелюстном канале; оценить размеры и характер кистовидных и склеротических образований челюстей (рис. 3, 7).

Âûâîäû

1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области.

2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и кистовидных образований верхнечелюстных пазух.

3. Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности, качества и оптимизации обследования и дальнейшего терапевтического, в том числе эндодонтического, а также при необходимости хирургического лечения различных стоматологических заболеваний на основе полученных данных. ЛИТЕРАТУРА 1. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Кураскуа А. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии. — СПб.: Институт стоматологии, 2002. — 368 с.

2. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Зубарева А. А. Диагностика воспалительных заболеваний зубов верхней челюсти и околоносовых пазух с использованием трехмерного дентального компьютерного томографа 3DХ Accuitomo/FPD, фирма Morita, Япония // Институт стоматологии. — 2006, № 4 (33). — С. 118–119.

3. Чибисова М. А., Зубарева А. А. Возможности трехмерного дентального компьютерного томографа в дифференциальной диагностике одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух // Стоматология сегодня. — № 5. — С. 84.

4. Чибисова М. А. Цифровая и пленочная рентгенография в амбулаторной стоматологии. — МЕДИ издательство, 2004. — 150 с. Äåíòàë Þã

45

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê êîìïëåêñíîìó ëå÷åíèþ êàíäèäîçà ïîëîñòè ðòà А. В. Шумский

В. А. Железняк

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»

старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военномедицинского института

Повышенный интерес к кандидозу полости рта обусловлен несколькими факторами — прежде всего тем, что заболеваемость этой патологией в последнее время значительно возросла: кандидоз занимает 3-е место среди наиболее распространенных заболеваний слизистой полости рта [3, 4, 12, 13]. Изменились проявления кандидоза; уже является закономерным его упорное, рецидивирующее, иногда агрессивное течение. Грибковая инфекция сопутствует многим серьезным заболеваниям и состояниям, усугубляет патологию внутренних органов. Лечение микозов остается сложной задачей. Очевидно, это объясняется тем, что кандидоз провоцирует стойкий иммунодефицит. Только уничтожением микотической инфекции проблему заболевания не решить. Основные принципы лечения заключаются в системном подходе к терапии кандидоза, в необходимости нормализации обмена веществ, повышения резистентности организма [5, 8, 9, 13]. На базе клиник Самарского военно-медицинского института и кафедры стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» наблюдалось 124 больных кандидозом полости рта — 59 мужчин и 63 женщины в возрасте от 16 до 69 лет. Основная группа составила 72 больных, контрольная — 52 больных. По локализации очаги поражения преимущественно выявлялись на слизистой языка и в углах рта. Хотя необходимо отметить, что нередко было поражено несколько анатомических участков полости рта; данные представлены в таблице 1.

Ниже представлен клинический пример из нашего опыта применения данной технологии. Пациентка 53 лет, соматически практически здорова. Обратилась с жалобами на эстетический дефект и нарушение жевательной эффективности. Зубы 16 и 15 покрыты штампованными коронками, в области 14-го зуба — консольная конструкция. Зубы 17, 13 и 12 восстановлены обширными прямыми реставрациями (рис. 1). С пациенткой был согласован план протезирования, предусматривающий изготовление мостовидной конструкции от зуба 12 до зуба 16, а также одиночной коронки в области зуба 17 с использованием безметалловой керамики на основе диоксида циркония. Нельзя оставить без внимания такой факт, как влияние кандидоза на общее состояние организма. При длительном течении кандидоза 2–3 различных локализаций отмечались общие симптомы. В наших наблюдениях больные часто отмечали дискомфортные ощущения в области живота, тошноту, неприятный запах изо рта, головную боль, головокружение, раздражительность, бессонницу [13]. Очевидно, это объясняется тем, что грибы рода Candida, вырабатывая ряд токсинов (кандидотоксин, кардиотоксин, гемолитический фактор и др.), оказывают отрицательное влияние на метаболические процессы в организме. Длительная кумуляция токсинов провоцирует дисбаланс в вегетативной нервной системе, что приводит к функциональным нарушениям [13].

Òàáëèöà 1. Ëîêàëèçàöèÿ ïîðàæåíèé ïðè êàíäèäîçå ïîëîñòè ðòà Локализация

%

Язык

72,6

Углы рта

50,8

Щеки

30,6

Губы

27,4

Задняя стенка глотки

12,3

Десна

8,1

Твердое небо

7,5

Мягкое небо

7,4

Дно полости рта

3,2

46

Äåíòàë Þã

Мелкие палочки

21

Лептотрихии

26,3

Диплококки

31,6

Кокковая флора

79 % 0

20

40

60

80

100

Рис. 1. Сопутствующая патогенная микрофлора у больных кандидозом полости рта. № 3 март’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Во всех случаях диагноз был подтвержден микробиологически. При острых формах кандидоза наблюдались преимущественно бластные формы грибов, а также обнаруживались молодые и зрелые формы мицелия. При хронических формах кандидоза определялись зрелые и старые формы мицелия [5]. Необходимо отметить, что в 96 % случаев в мазках, кроме грибов Candida, обнаруживалась сопутствующая микрофлора (рис. 1). Видимо, ассоциация грибов Candida с другими микроорганизмами способствует более выраженному проявлению заболевания [2, 13]. В ходе наших исследований в 79 % случаев была выявлена обильная кокковая флора, в 31,6 % — диплококки, в 26,3 % — лептотрихии, в 21 % случаев определялись мелкие палочки. Таким образом, при микроскопии обнаружено многообразие микроорганизмов: «чистые» мицелий и бластоспоры не встречались. При изучении цитологической картины выявлено нарушение процесса дифференцировки поверхностных и подповерхностных эпителиальных клеток. Патологический процесс, развивающийся при кандидозе полости рта, происходит в эпителиальном слое [8]. Анализ микроскопических данных позволил выявить нарушения процесса созревания эпителиоцитов у больных кандидозом полости рта. Отмечалось снижение количества поверхностных эпителиоцитов до 39,1 ± 3,7 %, а это почти в 1,7 раза меньше нормы (67,8 ± 8,4 %) (рис. 2). Для зрелых поверхностных эпителиоцитов характерна желтая цитоплазма, темные, продолговатые ядра; резкое снижение их количества свидетельствовало о серьезном нарушении пластической функции слизистой полости рта и, как следствие, снижении ее барьерных свойств [1, 2]. Существенно (до 18,9 ± 5,5 %) было повышено количество зернистых эпителиоцитов, имеющих желтую цитоплазму с небольшими зелеными вкраплениями, что практически в 10 раз превышало норму (1,9 ± 0,9 %). Значительное количество клеток с незавершенным процессом созревания могло свидетельствовать об их преждевременном апоптозе. Возросшее (до 14,1 ± 5,1 %) количество шиповатых клеток, имеющих зеленую цитоплазму, овальные ядра с хорошо структурированным хроматином, в 2 раза превышало норму (8,8 ± 3,2 %) и, вероятнее всего, являлось защитной реакцией слизистой оболочки на внедрение инфекции. Количество парабазальных клеток, имеющих зеленую цитоплазму и овальные, как у базальных клеток, ядра, в норме составляет 28,0 ± 4,1 %. Отмечалось значительное уменьшение их количества — до 9,7 ± 6,4 %, что было практически в 3 раза меньше нормы % 80

при кандидозе

22,1

20

18,6 15,4

15 10

основная группа

11

11

5 0

39,1 28 18,9

20 10

14,1

8,8

9,7

1,9 поверхностные зернистые эпителиоциты

шиповатые парабазальные

Рис. 2. Характеристика зрелости эпителиоцитов слизистой оболочки при кандидозе полости рта. № 3 март’09

7 3,6

грибы Candida

кокковая флора

диплококки

3,4

лептотрихии

мелкие палочки

Рис. 3. Частота обсемененности слизистой оболочки полости рта микроорганизмами после лечения.

1

30

8,2

6,8

1,93 1,64

1,5

50

0

контрольная группа

2

60

40

% 25

2,5

в норме

67,8

70

и подтверждало существенное снижение регенераторного потенциала. Указанные изменения, вероятнее всего, были связаны с замедлением процессов созревания эпителиоцитов полости рта и являлись результатом влияния кандидотоксинов. Они свидетельствовали о серьезном нарушении дифференцировки эпителиальных клеток и обусловили включение в базовую терапию кандидоза полости рта средств, нормализующих состояние эпителия слизистой оболочки. Привлекает внимание тот факт, что ряд факторов, обеспечивающих неспецифический иммунитет полости рта, претерпевает существенные изменения. Нами было отмечено снижение содержания в ротовой жидкости лизоцима, уменьшение содержания sIg A, изменение содержания цитокинов. При биохимическом исследовании слюны у больных кандидозом полости рта было выявлено недостаточное содержание лизоцима — до 1,1 ± 0,2 пг/мл (при норме 1,64 ± 0,26 пг/мл). Очевидно, это объясняется тем, что грибы Candida обладают достаточной антилизоцимной активностью [8, 9]. Отмечено, что, кроме этого, претерпевали изменения и другие важные гуморальные факторы. Эпителиальные клетки, пораженные кандидотоксинами, медленнее продуцировали протективный фактор для образования sIg A [6, 8, 14]. Содержание sIg A в слюне снижалось до 165,0 ± 15,6 пг/мл и было почти в 2 раза ниже среднего значения нормы — 250–420 пг/мл. К тому же микрофлора полости рта, сопутствовавшая кандидозному процессу, усугубляла дефицит местного иммунитета [3, 13].

1,1

1,19

0,5 0 до лечения контрольная группа после лечения основная группа после лечения норма

Рис. 4. Содержание лизоцима в слюне.

Äåíòàë Þã

47

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Огромную роль в воспалении играет каскадная реакция цитокинов. Нами было отмечено изменение содержания в слюне ряда интерлейкинов, участвующих в воспалении. Наблюдалось значительное снижение провоспалительного цитокина ИЛ-1β — 0,74 ± 0,04 пг/мл (в норме — 2,1 ± 0,3 пг/мл), — главного медиатора местной воспалительной реакции. Одним из важных механизмов реализации его действия является взаимодействие с иммунными комплексами. По средствам каскадных реакций ИЛ-1 служит неспецифическим сигналом к пролиферации цитотоксических Т-клеток и к формированию иммунного ответа по клеточному типу [6, 10]. Продолжительная секреция ИЛ-8 — до 196,2 ± 18,4 пг/мл (при норме 300,8 ± 10,1 пг/мл) — свидетельствует о дисбалансе противовоспалительного и провоспалительного компонентов цитокинов. ИЛ-8 обеспечивает усиление хемотаксиса. Повышенная активация воспалительного процесса влечет за собой повышенную гибель эпителиоцитов, нормальной микрофлоры, запуск свободнорадикальных реакций [7], которые значительно снижают устойчивость клеточных мембран к воздействию повреждающих факторов и возникновению дисбактериоза.

ния липидов, нарушением структуры мембран клеток, в том числе и эпителиоцитов полости рта [1, 7]. Это приводит к ослаблению защитной функции слизистой оболочки. Нами проведено исследование выраженности окис лительно-восстановительных процессов при кандидозе полости рта. В результате определено повышенное содержание малонового диальдегида в слюне — 5,34 ± 0,31 ммоль/л (при норме 2,37 ± 0,1 ммоль/л), что подтверждает негативное воздействие перекисного «взрыва» [7, 13]. С учетом полученных результатов исследования нами выполнен комплексный алгоритм лечения больных кандидозом полости рта. Больным контрольной (n = 52) и основной (n = 72) групп проводилась санация полости рта с целью устранения очагов инфекции; осуществлялась фунгицидная терапия, включавшая в себя использование «Дифлюкана» по 50 мг 1 раз в день № 6 [11]; в качестве антисептического средства, воздействующего как на грибковую, так и на бактериальную флору, применялся гель «Холисал». Больным основной группы (n = 72), в дополнение к вышеперечисленному лечению, назначали «Мексидол» по 0,25 г 2 раза в день; рекомендовали для ежедневной гигиены

Òàáëèöà 2. Ïîêàçàòåëè äèôôåðåíöèðîâêè ýïèòåëèîöèòîâ ïîëîñòè ðòà Вид клеток

До лечения

Поверхностные

После лечения

Норма

Контрольная группа

Основная группа

39,1 ± 3,7

54,5 ± 6,8

71,4 ± 7,4

67,8 ± 8,4

Зернистые

18,9 ± 5,5

6,3 ± 2,2

3,1 ± 0,9

1,9 ± 0,9

Шиповатые

14,1 ± 5,1

9,6 ± 3,7

7,4 ± 2,9

8,8 ± 3,2

Парабазальные

9,7 ± 6,4

21,3 ± 3,8

30,1 ± 3,6

28,0 ± 4,1

В то же время резко повышено содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 — до 120,6 ± 4,74 пг/мл в сравнении с его содержанием у здоровых людей 36,9±3,4 пг/мл. Данный вид интерлейкина продуцируется Тh2-лимфоцитами и является естественным ингибитором воспаления. Кроме того, ИЛ-4 подавляет освобождение цитокинов воспаления (α-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-8) [6, 8]. Повышенный уровень содержания ИЛ-4 может явиться одной из причин незавершенного фагоцитоза при кандидозной инфекции и, следовательно, перманентного течения заболевания или кандидоносительства [8]. Необходимо отметить, что любая воспалительная реакция сопровождается активацией процессов перекисного окисле400 335

350 300 243,9

250 200 150

165

188,3

100 50 0 до лечения контрольная группа после лечения основная группа после лечения норма

Рис. 5. Содержание секреторного иммуноглобулина А.

48

Äåíòàë Þã

полости рта зубную пасту «Мексидол-дента», ополаскиватель «Мексидол». Курс лечения составлял 14–21 день. Выбор препарата «Мексидол» обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Он ингибирует перекисное окисление липидов, увеличивает активность супероксиддисмутазы, повышает соотношение комплекса липид — белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. «Мексидол» вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата, активацию энергосинтези50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

39,8

42

13,7

0,74 до лечения контрольная группа после лечения основная группа после лечения норма

Рис. 6. Содержание интерлейкина-1β. № 3 март’09

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

рующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран [7]. У большинства пациентов уже на 11,3 ± 1,5 день в основной группе и на 13,4 ± 1,7 день в контрольной группе наблюдались клинические признаки улучшения. К окончанию курса лечения положительные результаты были достигнуты у 86,5 % пациентов контрольной группы и 94,4 % пациентов основной группы. Важно отметить, что наблюдалось не только улучшение состояния слизистой оболочки полости рта, но и снижение проявлений общих симптомов. При бактериоскопическом исследовании через 15–20 дней после завершения курса лечения в мазках со слизистой оболочки полости рта у пациентов контрольной и основной групп грибы Candida определялись в единичных количествах, преимущественно зрелые старые формы мицелия. Значительно уменьшилось присутствие других микроорганизмов, в основном обнаруживалась кокковая флора (рис. 3). Более существенное снижение частоты выявления микроорганизмов подтверждает антимикробное действие «Мексидола» [7]. При проведении цитологического исследования выявлено, что после комплексного лечения в основной группе дифференцировка эпителиоцитов практически соответствовала показателям нормы (табл. 2). Количество поверхностных клеток составляло 71,4 ± 7,4 % (р ≤ 0,05), и, что важно, количество парабазальных клеток находилось в диапазоне, соответствующем показателям нормы, и составило 30,1 ± 3,6 % (р ≤ 0,05). Количество зернистых клеток в основной группе также оказалось более приближенным к норме — 3,1 ± 0,9 % (р ≤ 0,05). Уровень шиповатых клеток стал даже несколько ниже стандартного — 7,4 ± 2,9 % (р ≤ 0,05). В свою очередь в контрольной группе после курса лечения, несмотря на положительную тенденцию, показатели дифференцировки эпителиоцитов были еще далеки от нормы (табл. 2). Количество поверхностных эпителиоцитов составило 54,5 ± 6,8 % (р ≤ 0,05), парабазальных клеток — 21,3 ± 3,8 % (р ≤ 0,05), зернистых клеток — 6,3 ± 2,2 % (р ≤ 0,05), что значительно больше нормы. Количество шиповатых клеток практически достигало уровня нормы и составило 9,6 ± 3,7 % (р ≤ 0,05). Это свидетельствует о том, что в эти сроки еще нарушена дифференцировка эпителиоцитов, не восстановлена пластическая функция слизистой полости рта. Таким образом, можно отметить, что «Мексидол», стабилизируя окислительно-восстановительные реакции в структурах клеток, оказывает нормализующее влияние на процесс дифференцировки эпителиоцитов, тем самым обеспечивая устойчивость слизистой оболочки к воздействию грибов рода Candida.

Повышение показателя содержания лизоцима в ротовой жидкости пациентов контрольной группы до 1,19 ± 0,2 пг/мл являлось явно недостаточным для борьбы с грибковой инфекцией (рис. 4). В основной группе этот показатель повысился значительнее и составил 1,93 ± 0,3 пг/мл при норме 1,64 ± 0,26 пг/мл (р ≤ 0,05). Предлагаемый комплекс лечения оптимизирует функциональную активность иммунокомпетентных клеток, в частности нейтрофилов, и макрофагов, что подтверждается возрастанием концентрации лизоцима [3, 6, 8, 10]. В основной группе наблюдалось существенное повышение содержания секреторного Ig A до 243,9 ± 14,7 пг/мл (рис. 5). В контрольной группе отмечалось незначительное повышение показателей выработки sIg A — лишь до 188,3 ± 19,4 пг/мл. Таким образом, стабилизация эпителиоцитов — основных продуцентов компонента к sIg А — позволяет получить значительный положительный сдвиг в данном компоненте местного иммунитета. Анализ динамики изменений содержания цитокинов в слюне показал, что после проведенного лечения в основной группе больных существенно повысилось содержание ИЛ-1β — до 39,8 ± 5,4 пг/мл (рис. 6). В контрольной группе наблюдалось повышение содержания ИЛ-1β лишь до 13,7 ± 3,3 пг/мл при норме 42,0 ± 5,4 пг/мл. После проведенного курса лечения отмечалась стабилизация содержания интерлейкина-8 в основной группе до 286,4 ± 13,0 пг/мл (рис. 7), что отражало положительную тенденцию к нормализации неспецифического иммунитета и обеспечивало активацию нейтрофилов, стимуляцию 140

335 286,4

300 250 200

196,2

207,7

80 62,8

60

36,9

40 20 0

до лечения контрольная группа после лечения основная группа после лечения норма

Рис. 8. Содержание интерлейкина-4.

6

ммоль/л

5 4 3

150 100

2

50

1

0 до лечения контрольная группа после лечения основная группа после лечения норма

Рис. 7. Содержание интерлейкина-8.

№ 3 март’09

109,4

100

400 350

120,6

120

0

сутки 1 3 5 7 9 12 15 основная группа контрольная группа

18 21 норма

Рис. 9. Динамика содержания малонового диальдегида в ротовой жидкости. Äåíòàë Þã

49

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

хемотаксиса Т-лимфоцитов, повышение способности макрофагов к адгезии [6]. В контрольной группе отмечалось незначительное повышение содержания ИЛ-8 — до 207,7 ± 21,4 пг/мл, что было ниже нормы и свидетельствовало о напряженном состоянии местного иммунитета. В основной группе отмечалось более выраженное снижение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 — до 62,8 ± 11,2 пг/мл (рис. 8). В контрольной группе этот показатель снизился лишь до 109,4 ± 6,41 пг/мл. Анализ интенсивности процессов перекисного окисления липидов в процессе лечения показал, что применение «Мексидола» позволило добиться более быстрого снижения IL-1 300 до лечения МДА

200

IL-4 основная группа после лечения

100 0

контрольная группа после лечения IL-8

лизацим

в норме slg A

содержания малонового диальдегида в ротовой жидкости пациентов (рис. 9). Его уровень у пациентов основной группы уже к 9-м суткам от начала лечения составлял 3,01 ± 0,3 ммоль/л, а к 12-м суткам он практически достигал показателя нормы. В контрольной группе содержание малонового диальдегида в слюне снижалось медленнее: к 9-м суткам составило 3,91 ± 0,34 ммоль/л, к 12-м суткам — 3,56 ± 0,4 ммоль/л и только к 18-м суткам достигало уровня нормы. Исходя из приведенных данных, можно сделать заключение, что при лечении кандидозной инфекции полости рта для достижения стойкого лечебного эффекта только противогрибковой терапии недостаточно. Сравнивая полученные результаты, отметим, что в основной группе наблюдалась более выраженная динамика нормализации показателей содержания sIg А, лизоцима, уровня интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8) (рис. 10). Несмотря на то что аналогичные данные в контрольной группе имели в целом положительную тенденцию, ее уровень был менее выражен и характеризовался лишь некоторым улучшением показателей патологических сдвигов. Анализ клинических и лабораторных результатов исследования позволяет сделать вывод, что применение препарата «Мексидол» в комплексном лечении кандидоза полости рта способствует нормализации процессов дифференцировки эпителиоцитов, устранению дисбаланса различных защитных факторов ротовой жидкости, что оптимизирует местную резистентность слизистой оболочки полости рта и устойчивость к воздействию различной микрофлоры и грибов рода Candida.

Рис. 10. Биохимические и иммунологические изменения показателей ротовой жидкости при кандидозе полости рта.

50

Список литературы находится в редакции.

Ivoclar Vivadent

Anthogyr

Yeti

Германия

Франция

Германия

Зубы, композиты, металлокерамика, безметалловая керамика, пломбировочные материалы

Штифты, коронкомостосниматели, шприцы карпульные и интралигаментарные, наконечники

Всевозможные воски, полимеризаторы, воскотопки, электрошпатели

Äåíòàë Þã

№ 3 март’09

Cattani

W&H

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Ýñòåòè÷åñêîå ïðîòåçèðîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì êîíñòðóêöèé, èçãîòîâëåííûõ ñ ïîìîùüþ CAD/CAM-ñèñòåìû Cercon smart ceramics, ñ îïîðîé íà èìïëàíòàòû

В. В. Чурилов

Д. С. Крыхтин

К. Г. Довбня

Ортопедическая стоматология по сравнению с другими направлениями в стоматологии наиболее тесно связана с развитием технологий.

Еще несколько лет назад выбор материала, из которого изготавливалась бы несъемная постоянная ортопедическая конструкция, был невелик, а точнее, это

были или металлокерамические, или металлокомпозитные реставрации. На наших глазах происходит быстрое совершенствование стоматологических технологий, позволяющих изготовить более точные, эстетически выгодные ортопедические работы. Два года назад на базе Центра современной стоматологии и имплантологии «СТИМ-Центр» был открыт «CerconЦентр». Уникальная система Сercon smart ceramics (Сercon) разработана специально для использования спеченного оксида циркония при изготовлении цельнокерамических каркасов. Она появилась на рынке в 2001 году, и к настоящему моменту при помощи этой системы изготовлено более двух миллионов единиц зубов.

CAM- и CAD/CAM-технология системы Cercon позволяет выполнить любые несъемные цельнокерамические работы

стоматолог-ортопед, к. м. н., ЦССИИ «СТИМ-Центр», Ростов-на-Дону

хирург-имплантолог, ЦССИИ «СТИМ-Центр», Ростов-на-Дону

Рис. 1, 2. Система Cercon, состоящая из аппарата для сканирования и фрезерования Cercon-Brain, вытяжного устройства Cercon-Clean, печи для спекания оксида циркония Cercon-heat, CAD/CAM-сканера Cercon-eye, программного обеспечения Cercon-ART, керамики Cercon Ceram Kiss.

Рис. 3. Исходная клиническая ситуация.

52

Äåíòàë Þã

Рис. 4. Ортопантомограмма после установки имплантатов и фиксация временной конструкции на верхней челюсти.

зубной техник, ЦССИИ «СТИМ-Центр», Ростов-на-Дону

Рис. 5. Ортопантомограмма через 1 год после завершения протезирования.

№ 3 март’09

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 6. Компьютерная томография.

Рис. 7. Соотношение верхней и нижней челюстей (с подобранными титановыми абатментами).

Рис. 8. Восковая конструкция (подготовка к сканированию).

(вкладки, коронки, мостовидные протезы, индивидуальные циркониевые абатменты). Возможности системы Cercon мы хотели бы продемонстрировать на примере одной, довольно сложной, клинической ситуации. Пациентка С., 1951 г. р., обратилась в наш центр с жалобами на затрудненное жевание, эстетические проблемы, болевые ощущения при накусывании 36, 38, 28, 45-го. После совместной консультации ортопеда, хирурга-имплантолога и зубного техника был составлен предварительный план лечения.

1. Удаление всех зубов в/ч, изготовление диагностических восковых конструкций, временных съемных конструкций, хирургических шаблонов.

2. Санация (по показаниям).

3. Пародонтологическое лечение.

4. Установка имплантатов в области 12, 13, 14, 15, 16, 22, 23, 24, 25, 26, 36, 37, 45, 46-го; открытый синуслифтинг слева. Протезирование — несъемные цельнокерамические конструкции. При пальпации определилась вестибулярная атрофия альвеолярного отростка в области 12, 11, 21, 22-го. Была сделана компьютерная томография, которая показала невозможность установки имплантатов в области 12-го и 22-го без предварительной подготовки (подсадки костных блоков). После консультации, объяснения пациентке необходимых дополнительных манипуляций совместно был составлен окончательный план, который и был реализован в будущем. Решено было не удалять 15, 16, 17, 11, 21-й (11-й, 12-й — для фиксации временной конструкции с последующим удалением на этапе открытия имплантатов; 15, 16, 17-й — провести эндодонтическое пародонтологическое лечение), не устанавливать имплантаты на месте 12-го и 22-го (это требует дополнительных хирургических этапов), то есть общее № 3 март’09

Рис. 9, 10. Сканирование восковых конструкций, фиксированных на модель.

Рис. 11, 12. Сканирование абатментов и культей зубов с использованием специального спрея.

Рис. 13, 14. Примерка циркониевых каркасов в полости рта. количество имплантатов, установленных на верхней челюсти, составило шесть, а не десять имплантатов, планируемых ранее. Подробно описывать пародонтологический, терапевтический и хирургический этапы не будем: наша статья

отражает технические возможности изготовления безметалловых конструкций. Во фронтальном отделе в/ч решили изготовить цементируемую цельнокерамическую конструкцию на оксид-циркониевом каркасе с имитацией искусственной десны. Протез должен будет Äåíòàë Þã

53

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

компенсировать дефект тканей для создания оптимального эстетического результата и удовлетворения потребностей пациента.

Ýòàïû:

Рис. 15–22. Облицовка циркониевых каркасов керамической массой.

Рис. 23–26. Керамические реставрации на моделях.

54

Äåíòàë Þã

1. Оттиски методом закрытой ложки (kohler sil1 soet), определение межальвеолярной высоты, протетической плоскости, регистрация положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги.

2. Изготовление разборных рабочих моделей (мастер-моделей) при помощи пиндекс-системы (RENFERT) и установка моделей в артикулятор с использованием лицевой дуги.

3. Изготовление силиконового ключа по ранее изготовленному WAX-UP. 4. Подбор и фрезеровка абатментов.

5. Моделирование восковых каркасов.

6. Этап двойного сканирования: а) сканирование абатментов и культей зубов с использованием специального спрея, без восковых композиций; б) сканирование восковых конструкций, фиксированных на моделях; в) компьютерная обработка полученных данных, виртуальное моделирование будущих каркасов.

7. Фрезерование каркасов (Cercon Brain).

8. Спекание каркасов (Cercon Head).

9. Припасовка полученных каркасов на модель, проверка краевого прилегания.

10. Примерка каркасов в полости рта, повторное определение центрального соотношения челюстей с припасованными каркасами в полости рта. № 3 март’09

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

11. Облицовка каркасов керамической массой Cercon Ceram Kiss по силиконовому ключу.

12. Примерка готовой конструкции, уточнение окклюзии, пришлифовка суперконтактов, полировка.

13. Цементировка готовой конструкции. Рассмотренная методика позволяет изготовить эстетичный, функциональный цельнокерамический протез большой протяженности с опорой на имплантаты, что было невозможно при использовании других безметалловых материалов (оксид алюминия, пресс-керамика и т. д.). Для достижения оптимального результата стоматологической реабилитации

№ 3 март’09

Рис. 27–31. Керамические реставрации, интегрированные в полости рта. важен командный подход. Тщательное планирование лечебных мероприятий, оценка и коррекция пародонтологической ситуации, формирование функ-

циональной окклюзии и гармоничная интеграция керамической реставрации в полости рта являются залогом успешного результата.

Äåíòàë Þã

55

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ ìåòîäèêè MOKE-UP

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

А. Стародубцев студент стоматологического факультета СтГМА

С каждым годом пациенты предъявляют к качеству работ в стоматологии все более высокие требования. Особое внимание уделяется косметическим свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации приобретает все большее значение. В настоящее время существует множество методик, повышающих качество пломбирования и удовлетворяющих требования пациентов. Одна из методик, используемых в стоматологии, — MOKE-UP. Она применяется в случае, когда анатомическая форма зубов не отвечает требованиям эстетики, имеются большие дефекты и требуется перестройка бокового или фронтального отделов.

Я. Путилина

Я. Кислицкая

студентка стоматологического факультета СтГМА

Результатом применения MOKE-UP является получение оттиска с поверхности восстанавливаемых зубов (фронтальная группа — небные поверхности и режущий край, боковая — жевательные поверхности) — силиконового ключа. Поэтому нужно обратить внимание на следующие моменты: - слепочная масса должна быть достаточно жесткой, не мягкой, не эластичной; - на слепке должен быть отпечаток, если фронтальная группа — небной поверхности и режущего края — без захода слепочной массы вестибулярно; боковая группа — жевательной поверхности;

студентка стоматологического факультета СтГМА - силиконовый шаблон необходимо правильно припасовать в полости рта: он должен стабильно фиксироваться на рядом стоящих зубах; избыток массы нужно удалить, чтобы он не мешал правильно установить слепок в полости рта. В нашем случае пациентка В., 21 года, жалуется на эстетический дефект 46-го зуба. В полости рта 46-й ранее запломбирован, но наблюдается изменение цвета пломбировочного материала на жевательной поверхности, рецидивирующий кариес в области краевого прилегания пломбы. Поэтому требуется ее замена. Исходная клиническая ситуация. Имеется старая реставрация 46-го зуба (рис. 1). Первым этапом лечения

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

56

Äåíòàë Þã

№ 3 март’09

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

является снятие силиконового шаблона с восстанавливаемого зуба в полости рта пациента (рис. 2). На полученный силиконовый шаблон мы наносим корригирующую массу для получения более четкого отпечатка 46-го зуба. На рисунке 3 представлен результат проведенных манипуляций. Далее мы удаляем избыток слепочной массы, чтобы правильно установить ключ в полости рта. Очень важно правильно припасовать силиконовый ключ на соседних зубах. При отдавливании силиконового ключа весь упор должен приходиться на со-

Рис. 7

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

седние зубы для правильного распределения материала. Для возможности качественной светополимеризации с двух сторон мы делаем отверстия по 0,5–0,7 см (рис. 4) и получаем силиконовый ключ (рис. 5). Подбор цвета мы осуществляли по стандартной методике. Следующий этап — препарирование полости (рис. 6). 46-й зуб ранее был пролечен резорцин-формалиновым методом, изменен в цвете; имеется рецидивирующий кариес в местах прилегания пломбы. Поэтому мы убираем старую реставрацию, измененные ткани зуба и получаем сформированную полость (рис. 7).

Рис. 8

Затем послойно вносим фотокомпозиционный материал в сформированную полость. Последнюю порцию материала наносим на зуб с помощью силиконового ключа и проводим окончательную светополимеризацию (рис. 8), шлифовку и полировку пломбы. Результат проведенной нами работы изображен на рисунке 9. Данная методика является более трудоемкой и требует большего вложения финансовых средств, но оправдывает себя в качестве: точно восстанавливает анатомическую форму зуба, сохраняя индивидуальные окклюзионные соотношения.

Рис. 9

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ

VII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

1Й ЭТАП КОНКУРСА  ЗАОЧНЫЙ (срок исполнения задания — до 15 марта 2009 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2х2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350901, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, клиника «Дентика», лаборатория Виталия Носова.

2Й ЭТАП КОНКУРСА  ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2009 года) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: Герман Николаевич Строганов, тел. 8 962 40-11-656; Виталий Валерьевич Носов, тел. 8 918 43-87-771.

№ 3 март’09

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21, тел.: (8617) 61-80-84, 711-471.

Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

Äåíòàë Þã

57

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Åùå ðàç ïðî ëèòüå. ×àñòü 2 В. Р. Акопов

Е. Курнакова

мастер литейного дела, Краснодар

студентка 4-го курса ККБМК

В прошлой статье мы уже говорили о том, что для того, чтобы изготовить точное литьевое изделие, коронку или мост, нужно учитывать множество факторов, которые тесно взаимосвязаны. Все начинается с препарирования зубов врачом, далее следуют изготовление модели, моделировка реставрации, литье и множество других не менее важных процессов. После изготовления колпачка любым из ранее предложенных способов приступаем к моделированию каркаса. Обращение с воском является одним из первых видов деятельности при освоении профессии зубного техника. Оно для нас настолько естественно, что вряд ли кто-то задается мыслью, что же это за материал, с которым мы работаем каждый день. Давайте подробнее рассмотрим основные вещества, входящие в моделировочные воски. Растительные и животные воски вследствие их многогранных свойств давно

являются излюбленными вспомогательными веществами человека, а также защищают растения и плоды от высыхания и препятствуют проникновению микроорганизмов. Их свойства (моделируемость при термической обработке, зольность, пластичность) почти идеально подходят для решения задач зубного техника, которому приходится воспроизводить натуральные формы зуба.

1. Состав: натуральные воски по химическому составу представляют собой преимущественно сложные эфиры четных прямых цепей карбоновых кислот и спиртов в диапазоне длины цепей приблизительно от С12 до С36. Современные полусинтетические или полностью синтетические воски в общем схожи с натуральными восками.

2. Взаимоотношения с окружающей средой

Поведение восков как нелетучих твердых веществ в окружающей среде проявляется главным образом в биологическом расщеплении. Предпосылкой биологического разложения субстанций является их растворимость в воде, как минимум такое их мелкодисперсное распределение, что становится возможным проникновение микроорганизмов. Натуральные и частично синтетические воски, как правило, в воде практически нерастворимы. Смеси этих восков с водой очень медленно подвержены разрушению микроорганизмами и не вызывают значительного потребления кислорода в водоемах, колодцах и очистных сооружениях. Воски вымываются, так сказать, как балластные вещества вместе с грязью из сточных вод.

3. Токсичность Токсичные свойства большинства восков определяются, прежде всего, непереваримостью этих продуктов.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

58

Äåíòàë Þã

№ 3 март’09

КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Исследования указывают на то, что человеческий организм, к примеру, выделяет синтетические воски после приема в неизменном виде и количестве. Некоторые виды восков, например классические воски, которые по своей химической структуре очень близки жирам, разлагаются в кишечнике как жиры. Благодаря такому позитивному поведению относительно токсичности и экологичности воски подходят особым образом для изготовления потребительских товаров, которые вступают в соприкосновение с продуктами питания. Поэтому многие виды восков официально признаются продуктами питания. Следующим важным качеством зуботехнического воска является его поведение при усадке и расширении. Самая точная моделировка, к сожалению, ничего не даст, если используемый воск имеет слишком большое расширение или усадку. В результате появляются слишком большие краевые зазоры, болтающиеся мосты и коронки, отсутствующие контактные точки и т. п. Так называемые безусадочные воски физически не могут существовать. Каждое тело расширяется при нагревании и сокращается при охлаждении. Поэтому могут существовать только малоусадочные воски. В лаборатории усадку воска очень просто проверить с помощью ножа для гипса: боковая сторона лезвия изолируется. Нагретым ножом берется порция воска и тонким слоем распределяется на поверхности ножа. Чем больше воск отстанет по краям при охлаждении, тем больше его усадка. Чтобы получить минимальную усадку воска, в него добавляются различные

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

вещества, например смолы. Удачные добавки помогают сократить естественную усадку некоторых компонентов литьевого воска приблизительно на 15–0,5 %. Чтобы найти идеальный воск, необходимо провести бесчисленные тесты самых различных смесей воска. Смеси некоторых литьевых восков являются поэтому строго охраняемыми секретами производителей. Точка и диапазон плавления Часто в сопроводительных инструкциях к воскам можно найти данные о точке плавления с точностью до десятых долей. Здесь следует сказать, что только для химически чистых соединений или для так называемых эвтектических систем характерны подлинные температуры превращения (например, однозначные точки плавления). Но не для смесей двух или более компонентов. Что касается всех зуботехнических восков, то здесь есть комплексные системы, которые приходят в жидкое состояние в пределах более узкого или более широкого температурного диапазона. Поэтому такие данные производителя могут рассматриваться лишь как относительные характеристики. Требования к воскам Так как в моделировочных восках важны различные свойства, производитель должен опытным путем найти такой состав компонентов, чтобы получить требуемые свойства. В зубной технике, в зависимости от сферы применения, особо важны следующие свойства: - моделируемость; - стабильность объема / усадочное поведение; - внутренняя прочность;

- эластичность/пластичность; - зольность; - цвет; - хрупкость; - твердость; - прозрачность; - качество поверхности; - непрозрачность; - клейкость и т. п. Уже по этим разнообразным требованиям видно, что невозможно объединить все вышеперечисленные свойства в одном «универсальном» воске, так как порой эти свойства противоречат друг другу, как, например, эластичность и твердость или прозрачность и непрозрачность. То же самое, что и при использовании боров и фрез, которые бывают предназначены для определенных задач, имеет место и в отношении моделировочных восков. Цервикальный воск не может использоваться в качестве фрезеровочного. Клейким воском невозможно исполнить функциональную коронку. Современные зуботехнические воски разрабатываются для применения в определенных областях. При разработке проводится бесконечное количество экспериментов по составу смесей. И вполне понятно, почему рецепты восков строго держатся в тайне их производителями. Воски для моделирования коронок и мостов являются наиболее используемыми в лаборатории. Диапазон плавления воска не может быть очень высоким: нужно гарантировать быструю пластичность воска. Идеальная температура — приблизительно от 53 до 58 °С . Моделировочный воск должен, с другой стороны, как можно быстрее охлаждаться и иметь незначительную

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

№ 3 март’09

Äåíòàë Þã

59

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà пластичность, чтобы воск обрабатывался как можно скорее. Воск должен хорошо соскребаться и не быть хрупким. Для техники наращения воск не должен при нанесении растекаться округло, а должен точно воспроизводить вершины бугров. Создание хорошего моделировочного воска — непростая задача для производителя, так как у каждого техника субъективное восприятие воска при работе. Поэтому так часто встречаются очень разные мнения по поводу одного и того же воска. Чтобы легко было контролировать объем моделируемой конструкции во время работы над ней, нужно применять слегка непрозрачные воски. Моделировочные воски производятся в различных цветах (рис. 1–2). Классическими цветами являются зеленый и синий. Хорошо зарекомендовали себя также воски, цвета которых соответствуют цветам гипса: благодаря этому можно лучше оценить, насколько гармонично вписывается моделировка в зубной ряд. Для примера возьмем стандартную модель VITA из трех единиц (рис. 3).

60

Äåíòàë ë Þã Þ

КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Делаем WAX-UP (рис. 4). Для моделирования цервикальных краев используем специальный воск, не создающий напряжения и усадки. Цервикальные воски должны иметь наименьшую усадку и быть прозрачными, чтобы была видна маркировка маргинальной кромки во время моделирования. Наиболее часто используемые цвета — красный и синий. Кроме того, постепенно появляются и светлые цвета, как, например, желтый. Преимущество желтого заключается в том, что маркировка при использовании такого воска лучше видна. Прежние цервикальные воски часто были очень мягкими и размазывались. Это приводило к тому, что смоделированная кромка при скоблении отламывалась. Сейчас, когда есть лучшее сырье для производства восков, стало возможным производить воски, имеющие исключительно малую усадку и очень высокую внутреннюю твердость. Цервикальный воск должен хорошо сочетаться с погружным, чтобы была хорошая связка и не возникало бороз-

док на внутренней стороне коронки. Поперечных бороздок на внутренней стороне моделировки можно избежать, если штампик перед погружением в воск слегка нагреть. Снимаем силиконовый ключ (рис. 5–6). Выполняем технику срезания (рис. 7–8). Другой пример. Рис. 9. WAX-AP. Рис. 10. Силиконовый ключ. Рис. 11. Каркас в воске по силиконовому ключу. Рис. 12. Каркас в металле по силиконовому ключу. Важно помнить: нельзя допускать острых переходов, угловатых краев, глубоких бороздок, поднутрений при моделировании! Все формы каркаса должны быть плавными. Выражаем особую благодарность в подготовке материала заведующей отделением «Стоматология» ККБМК И. В. Борисковой, заведующему лабораторией А. А. Оробецу и директору ККБМК А. А. Коплику. Продолжение читайте в следующем номере.

№3м март’09 арт’0 09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Àíòèêðèçèñíûå ðåêîìåíäàöèè äëÿ âëàäåëüöåâ è ðóêîâîäèòåëåé áèçíåñà (ìíåíèå òîï-ìåíåäæåðîâ âåäóùèõ êîìïàíèé è áèçíåñ-êîíñóëüòàíòîâ)

С. М. Луговая

ректор Центра практической психологии и менеджмента «Новое движение»

И в кризис люди будут одеваться, есть, делать покупки и ездить на работу. По большому счету все идет своим чередом. И чем более разумную политику вы выберете, тем больше шансов у вас и вашей команды пересечь «бушующий океан». Михаил Рыбаков, бизнес-консультант В последнее время в СМИ публикуется большое количество статей на актуальную сегодня тему экономического кризиса. Большинство из них, к сожалению, лишь способствуют общественному умственному расстройству, хаосу и панике. Задача этой статьи — дать объективный анализ сложившейся ситуации, определить перспективы развития дальнейших событий и помочь владельцам и руководителям стоматологического бизнеса сформировать собственное мнение по выходу из кризиса. С этой целью Центром менеджмента «Новое движение» проведена работа по изучению профессионального мнения топ-менеджеров ведущих компаний и известных бизнес-консультантов.

Êàê îòðàçèòñÿ êðèçèñ íà ìàëîì è ñðåäíåì áèçíåñå?

Влияние кризиса зависит от сферы деятельности и способов финансирования компании. Если фирма работает с использованием заемных средств, то повышение процентных ставок на кредиты снизит эффективность деятельности в целом. Если компания привлекает инвестиции, этот процесс значительно усложняется: многие инвесторы изымают свои средства или замораживают проекты. Более всего подвержены риску фирмы, задействованные в кредитных схемах или работающие на инвестициях. Их деятельность полностью зависит от движения финансов. Степень риска будет определяться в зависимости от этапа развития компании. Многие малые и средние предприятия имеют кредиты, что может сыграть роковую роль в их жизни. У компаний же, не обремененных этим грузом, есть все шансы остаться на плаву. Практически в любом секторе интенсивность деятельности снижается. Компании, № 3 март’09

которые гибко реагируют на ситуацию, извлекут из сложностей плюсы — оптимизируют бизнес-процессы, организационную структуру, то есть выйдут на качественно новый уровень. Возникшими на фоне мирового кризиса проблемами с ликвидностью в России мы обязаны отчасти психологии и эмоциональной сфере, а не реальной рыночной ситуации. Люди перепугались и начали «придерживать кэш». Многие, не имея никакой достоверной информации и запутавшись в многочисленных прогнозах, просто откладывают какие-либо покупки. Уже сегодня спрос на потребительском рынке упал ввиду общего повышения тревожности населения. Далее этот процесс усугубится по причине падения доходов. Население будет откладывать покупку товаров не первой необходимости на будущее, пока не ощутит подъем экономики. Финансовый кризис неминуемо влечет за собой кризис потребительский: практически во всех сферах деятельности происходит спад спроса. Наш сектор бизнеса — медицинские, стоматологические и эстетические услуги — относится к сектору потребительского рынка, оказывающего услуги первой необходимости. Естественно, как и во всяком другом секторе, здесь существует ценовая градация спектра услуг. Менее востребованными будут дорогие услуги, не имеющие прямых жизненных показаний и не влияющие на функциональную деятельность человека. Если говорить о стоматологии, то стоимость услуги зачастую зависит от применения новых дорогостоящих технологий. Эту ситуацию пациенты коммерческих клиник прекрасно осознают и вынуждены принимать, ведь состояние зубов и ротовой полости имеет отношение к жизненным, функциональным и эстетическим показаниям!

Проанализируйте свою клиентскую базу, посмотрите, как изменилась структура спроса. Мониторьте своих клиентов в постоянном режиме. Вы обязательно обнаружите категории потребителей, у которых дела не ухудшаются или даже идут вверх, несмотря на сложившуюся в экономике ситуацию. Если вы сможете предложить что-то ценное для тех, у кого есть деньги, вы тоже будете двигаться вверх. Нельзя опускать руки и зарывать голову в песок, надеясь, что кризис обойдет вашу компанию стороной. Нужно честно себе признаться и осознать тот факт, что кризис наступил. Бесполезно ждать, что проблемы «рассосутся» сами собой. И чем более разумную политику вы выберете, тем больше шансов у вас и вашей команды пересечь «бушующий океан».

Êàêîâû ïåðñïåêòèâû è ïîñëåäñòâèÿ êðèçèñà?

Нужно заметить, что в целом в России ситуация не должна оказаться катастрофичной. Насколько серьезными будут последствия, зависит, в частности, от эффективности антикризисных мер, предпринятых руководством той или иной компании. Однако кризис коснется всех сфер бизнеса. Пик кризиса еще впереди. Чем закончится для российского рынка нынешняя встряска? Чего будет больше — негативных или позитивных последствий? Российские консультанты считают, что мы выберемся. В следующем году основной экономический рост придется именно на развивающиеся рынки: Россию, Бразилию, Индию и Китай. Его темпы объективно снизятся: столь масштабный кризис не может пройти бесследно. И все же уровень роста в перечисленных странах будет выше по сравнению с развитыми экономиками мира. А это неизбежно скажется на росте предпринимательства. Мы часто Äåíòàë Þã

61

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

общаемся с российскими предпринимателями из Москвы и регионов, проводя в России, как и в других пятидесяти странах мира, конкурс «Предприниматель года». Многие из тех, кто прошел через этот конкурс, начали свой бизнес перед кризисом 1998 года. Эти яркие, неординарные бизнесмены подчеркивали, что кризис заставил их генерировать новые идеи, дал толчок развитию инноваций и нестандартных бизнес-решений. А значит, мы все равно будем расти. Пусть даже и не такими высокими темпами, как планировалось. К сожалению, в чрезвычайных экономических ситуациях, как правило, возникает хаос и замешательство. Многие предприниматели начинают вести себя неадекватно, невольно превращаясь в «агентов кризиса» и увеличивая неразбериху. Такое поведение не помогает, а, наоборот, усугубляет сложившееся положение. Это как сплав по горной реке. Только четкие, осмысленные действия помогут вашей лодке пройти порог. А если вы настолько организованны, что сможете, оказавшись в самой стремнине, еще и подбирать перевернувшиеся лодки и вытаскивать барахтающихся в воде людей, то на спокойную воду выплывете во главе целой флотилии и со слаженной командой закаленных гребцов. Что можно назвать неадекватным поведением? Сейчас многие бизнесмены деловито сворачивают производство, энергично морозят проекты, превентивно режут зарплаты и сокращают персонал. То есть ретранслируют кризис в своих головах на реальную экономику. Вносят посильный вклад в то, чтобы в стране разом уменьшилось и производство пригодных к обмену ценностей, и покупательная способность населения. И это они называют «повышением эффективности производства», как будто повышать эффективность производства нужно только тогда, когда кризис ударит в голову! Подлинно антикризисные меры в компании должны приниматься совсем по-другому. И к этой уверенности подталкивает весь прошлый предпринимательский опыт. Финансовый кризис, безусловно, заставит нас пересмотреть целевые сегменты потребителей, реструктурировать некоторые отделы и издержки. Но серьезных последствий мы не ожидаем. Главное — уметь перестроить свою деятельность, видеть влияние внешней среды, выделять риски и своевременно проводить мероприятия по их предотвращению. Понятие «кризис» имеет много уровней и трактовок. Между прочим, греческое слово «crisis» означает не только «приговор», но и «выход, решение конфликта». В китайском языке иероглиф «кризис» образован сочетанием двух иероглифов. Один из них означает «риск, опасность», 62

Äåíòàë Þã

а другой — «благоприятная возможность». В кризисной ситуации, бесспорно, есть риск разрушения, опасность непреодоления кризиса, но есть также и благоприятная возможность выхода на новый уровень конструктивного преодоления кризиса и обретения новых возможностей.

×òî äîëæåí äåëàòü ðóêîâîäèòåëü?

Руководитель должен всем дать понять, что он владеет ситуацией. Во время кризиса действенны, как правило, только непопулярные, жесткие меры. Лидер должен уметь принимать такие меры и, самое главное, нести за них ответственность. Когда сотрудники видят, что руководство не перекладывает ответственность на внешние обстоятельства или других людей, лояльность коллектива значительно возрастает. С помощью весьма ограниченного круга специалистов нужно разработать план по дальнейшему функционированию компании: ее структуру, штатное расписание и т. п. Стратегия по разрешению кризиса должна быть рассчитана не только на топ-менеджмент, но и на весь персонал в целом, ведь это главный ресурс фирмы в кризисной ситуации. Открытое взаимодействие позволит избежать домыслов и паники. Последствия кризиса способны на долгие годы изменить общественное мнение о компании. Именно поэтому необходима особая коммуникационная стратегия, не допускающая формирования и закрепления негативного образа фирмы. Такую стратегию нужно выстроить по отношению как к сотрудникам, так и к клиентам. Первое, что необходимо сделать в сложившейся ситуации, — не паниковать и четко определиться в приоритетах на ближайшие месяцы. И осознать, что главная задача — удержать продажи на необходимом для минимизации убытков уровне. Соответственно, все решения менеджмента должны исходить из этих принципов. Второе — разработать экономическую модель бизнеса компании в зависимости от размеров падения спроса. Необходимо проанализировать перспективы развития компании, прогнозируя падение до 50 % на товары не первой необходимости и в остальных бизнесах — падение на 10–20 %. Что будет с компанией и какие меры потребуются для минимизации убытков? Все это необходимо просчитать. Третье — выявить, какие подразделения компании поддерживают текущий объем продаж, влияют на его рост и обеспечивают бизнес-процесс продажи. Все внимание сконцентрировать на этих подразделениях. Еще одна, вернее, даже первостепенная, задача — создание четкой антикризисной программы. Отдельные

ее элементы необходимо реализовать незамедлительно. Наличие такой программы и прогнозной модели позволит с минимальным стрессом для компании и ее работников пройти через кризис и минимизировать потери от него. К сожалению, нет универсальных антикризисных мер, которые одинаково эффективно помогли бы удержаться на плаву. Тем более если многие управленческие ошибки были допущены руководством еще до кризиса. Выживут не все. Когда в саванне наступает период засухи, все звери собираются около немногих оставшихся водоемов, но воды хватает не на всех, и многие погибают. Другие подходят к окончанию засухи явно окрепшими за счет большого количества легкодоступной пищи. И главный вопрос: вы будете в числе кого? Слепой оптимизм здесь явно не помощник: нужно сильно думать, а затем решительно действовать. Кризис — это время избавления от иллюзий, которые были у многих: владельцев, руководителей, работников. В России за последнее десятилетие был стремительный рост рынка, и многие компании росли вместе с ним: увеличивали обороты, персонал, помещения и т. д. То есть росли количественно, но не качественно! При этом система управления оставалась интуитивной, управляемость — низкой, эффективность (соотношение результата к затраченным на его получение ресурсам) — отвратительной. Ведь куча мусора тоже растет, но не развивается… Если вы коммерческая компания, вот набор мер, которые могут помочь не только выстоять в кризис, но и усилить свой бизнес. Рассчитывайте только на себя По большому счету основа кризиса — это то, что кончились дешевые деньги. Раньше наши банки и прочие инвестиционные структуры брали дешевые деньги на Западе и выдавали их нашим более мелким банкам, предприятиям, физлицам под более высокие проценты. Если раньше на Западе была проблема, куда «засунуть» лишние недорогие деньги, то теперь проблема, где деньги взять. Поэтому на кредиты (особенно дешевые) в ближайшие годы рассчитывать не приходится. Отсейте все лишнее, но сохраните главное. Проведите анализ своих дочерних компаний, подразделений и т. д. по ключевым параметрам: • сколько денег это нам приносит; • сколько мы на это тратим; • насколько это перспективно (ближайшие 1–3 года). Если с первыми двумя вопросами все более-менее ясно, то третий нужен для того, чтобы не «выплеснуть с водой ребенка». № 3 март’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Если вы лишитесь всех перспективных тем, то сами себе выроете яму. С другой стороны, заниматься в кризис тем, что не приносит (или не принесет в обозримом будущем) конкретного результата, тоже неразумно. Вот на этом балансе и решите, что оставить и развить, а что закрыть.

туация, когда сейчас есть смысл работать «в кредит», — это если заказчик очень стратегичен для вас или является вашим постоянным партнером. Не окажете услугу вы — окажут другие, а вы потеряете клиента. Но и в этом случае по возможности берите предоплату, которая хотя бы покроет ваши издержки.

Сохраните ценных сотрудников Ваша задача — избавиться от «балласта», сохранив ядро коллектива: всех самых ценных руководителей и сотрудников. Сохраняя ценных людей, вы сохраняете еще и знания, ноу-хау компании — многие из них есть только в головах сотрудников. Потеряв их, потеряете саму суть бизнеса. Загрузите оставшихся людей по полной программе. Иначе они будут «морально разлагаться» и «разлагать» окружающих. Избавляться от «лишних», непродуктивных людей весьма рекомендуется и в безоблачные экономические времена. Но впадать в грех бездумного сокращения штатов не стоит. Напротив, сейчас вполне можно воспользоваться шансом (его скоро не будет) и укрепить команду, набрав с рынка хороший персонал. В это время количество кандидатов на рынке увеличится, и многие компании будут иметь возможность быстро закрыть свои вакансии.

Развивайте умный маркетинг Время огромных рекламных щитов, дорогостоящих имиджевых статей и телепередач ушло в прошлое. Вам нужны те методы, которые действительно дают реальный результат, причем сегодня. В ближайшее время случится бум таких методов, как контекстная реклама, раскрутка сайтов в поисковых системах и спам.

Подтяните дисциплину Разруха и вправду сначала возникает в головах. И именно там ей нужно давать решительный отпор, хотя бы в масштабах собственной компании. Когда сотрудники, вместо того чтобы заниматься делом, начинают судачить: «Что же будет?» и «Как же мы теперь?» — руководителю бизнеса нужно привести их в чувство и зарядить на победу. Экономика состоит из отдельных компаний, компании — из людей. Транслируйте подчиненным позитив, и вам воздастся! Сохраняйте продажи и производство В первую очередь вам нужно сохранить (и, по возможности, улучшить, увеличить) саму суть вашего бизнеса. А для этого нужны деньги. Поэтому сохраняйте продажи любой ценой. Также по возможности сохраните объемы производства. Можно падать по ценам, можно соглашаться на умеренное снижение доходности (маржинальности) бизнеса. Но нельзя останавливать ключевые процессы — это смерть бизнеса, развал коллектива и т. д. Можно работать «почти в ноль», но нужно работать. Те, кто будет это делать, выживут и получат лучшие условия для развития после кризиса. По возможности работайте по предоплате Ваш клиент может обанкротиться, его банк — разориться. Единственная си№ 3 март’09

Сократите постоянные издержки То есть те, которые не зависят от объемов вашего производства и продаж. Это, например, затраты на офис, автопарк, мобильную связь и т. п. Как правило, постоянные издержки незаметно разрастаются в любой компании, а в кризис являются главным кандидатом на сокращение. Экономить — это не значит производить меньше. Экономия — это сокращение лишних усилий, действий и затрат на то, чтобы получить результат, это возможность предложить своему клиенту более дешевый товар или услугу. Работайте только с надежными банками Переведите свои счета в крупные банки, желательно государственные. Возможно, сервис и будет хуже, но, по крайней мере, вы получите свои деньги. Уходите из дорогого сегмента рынка Если вы работаете в премиум-сегменте (дорогие товары/услуги), есть смысл пересмотреть свою политику. Роскошь не пользуется высоким спросом в кризис. Например, на Рублевке сейчас не начинают строить новые роскошные дома — строители переключаются на жилье среднего и эконом-класса. Возможные ошибки руководителей 1. Закрытость от персонала, нежелание идти на контакт — в результате появляются слухи, обвинения, персонал постоянно в стрессовом состоянии.

2. Преуменьшение масштабов и степени серьезности кризиса негативно скажется на имидже и репутации компании.

3. Потеря хладнокровия, паника — подчиненные будут чувствовать то же самое.

×åãî íå äîëæåí äåëàòü ðóêîâîäèòåëü?

- Не продавайте свой бизнес: сейчас цена на него будет наименее адекватной.

- Не покупайте безнадежный бизнес, если только у вас за плечами нет мощной господдержки.

- Не сокращайте затраты за счет обучения или развития персонала, ведь вам необходимы только высокопрофессиональные сотрудники, лояльные к организации.

- Нельзя поручать разработку и проведение антикризисной программы своему заместителю или рядовому сотруднику. Вхождение в полосу кризиса — это внештатная ситуация, и руководителю необходимо самому ее контролировать. Подобно тому, как на борту терпящего бедствие самолета команды отдает исключительно командир корабля.

- Нецелесообразно повышать зарплаты или отпускать сотрудников в отпуска. Даже если вы проводите сокращения, пытаясь снизить издержки на выплату заработной платы, необходимо помнить о том, что для любого бизнеса самое главное — сохранить команду.

- Не берите на себя обязательства, которые вы не сможете выполнить. Переоценивать свои возможности опасно даже во времена относительной стабильности на рынке. В условиях кризиса — нужно это понимать — ресурсов и денег будет только меньше.

- И самое главное — повышайте эффективность управления своим бизнесом! Этот период позволит сделать хороший задел на будущее. Любой кризис закончится, и бизнес продолжит свое развитие. Те компании, которые доживут до окончания кризиса, выйдут из него другими. Кризис — это проверка вашего бизнеса на прочность! БЫЛИ ИСПОЛЬЗОВАНЫ МАТЕРИАЛЫ СТАТЕЙ СЛЕДУЮЩИХ АВТОРОВ: 1. Михаил Рыбаков, бизнес-консультант, бизнес-тренер, психолог, сертифицированный специалист по управлению проектами (CPMS, IPMA), партнер компании Just Consulting MRYBAKOV.RU. 2. Юлия Винча, управляющий партнер департамента «Финанс» кадрового центра «ЮНИТИ».

3. Алексей Вышкварко, генеральный директор компании «ЮНИТЕКС».

4. Александр Ивлев, партнер, руководитель по работе с клиентами и отраслевому развитию в странах СНГ компании «Эрнст энд Янг».

5. Владимир Кусакин, предприниматель, президент консалтинговой компании BusinessForward, бизнес-консультант. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 e-mail: info@cppm.ru, www.cppm.ru Äåíòàë Þã

63

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

II Ìåæðåãèîíàëüíàÿ íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì «Óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì â ñòîìàòîëîãèè» 6–7 февраля 2009 года в Сочи в рамках официальных мероприятий Стоматологической ассоциации России состоялась II Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Управление качеством в стоматологии». Цель мероприятия — обсуждение вопросов, связанных с повышением качественного уровня организации стоматологической службы, диагностики, лечения и профилактики заболеваний стоматологического профиля, а также подготовки будущих специалистов и профессиональной переподготовки. Организаторами конференции выступили Стоматологическая ассоциация России, Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко, Управление здравоохранения администрации городского округа города Воронежа, Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (Москва), Краснодарская краевая общественная организация стоматологов, ООО «Медицинская компания «Гарант-Мед» (Сочи). Генеральным партнером мероприятия выступила компания P&G. Соорганизаторами и партнерами конференции стали такие известные компании-производители и торговые представители, как «Фирма «КРУГ» (Москва), W&H, «Диамед» (Москва), Colgate, GlaxoSmithKline, «Корень» (Москва), «Натусана». В конференции приняли активное участие профессорскопреподавательский состав медицинских вузов России, практические врачи и зубные техники, студенты и клинические ординаторы стоматологических факультетов из различных регионов России, представители фирм — производителей стоматологического оборудования и материалов. География мероприятия впечатляет: в нем приняли участие представители разных городов России (Москва, Воронеж, Краснодар, Сочи, Волгоград) и Украины (Днепропетровск, Кривой Рог). На открытии конференции с приветственным словом к участникам обратились: вице-президент СтАР, член правления ERO/FDI, директор НИИАМС В. В. Садовский, председатель комитета по здравоохранению и социальной политике Городского собрания г. Сочи, заслуженный врач РФ А. С. Григорьев, завкафедрой пропедевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, д. м. н., профессор, главный стоматолог Воронежа В. А. Кунин,

завкафедрой хирургической стоматологии Днепропетровской государственной медицинской академии, д. м. н., профессор О. Е. Малевич, президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов профессор С. Л. Боднева. С докладами, отражающими одни из наиболее актуальных вопросов современной клинической стоматологии и инновационных направлений в материально-техническом обеспечении клинического процесса, выступили: В. В. Садовский (Москва), Б. Р. Шумилович (Воронеж), О. В. Ларина (содокладчик А. С. Колбасин) (Воронеж, Москва), И. А. Рожков (Москва), В. М. Дуров (Тверь), С. И. Сухонос (Москва), С. А. Овчар (Москва). Актуальной теме оптимизации организации стоматологической помощи населению в регионах был посвящен доклад д. м. н., профессора В. А. Кунина (содокладчик — начальник Управления здравоохранения администрации городского округа города Воронежа к. м. н. С. В. Бредихин). В дискуссии приняли участие главный стоматолог Краснодарского края А. Н. Луценко, сотрудники ВГМА им. Н. Н. Бурденко А. Л. Соловьева, Е. А. Андреева, представитель компании W&H А. А. Корнев, директор компании «Корень» О. В. Загороднева (Москва).

7 февраля в рамках мероприятия состоялась II Конференция молодых ученых «Комплексный подход в диагностике, лечении и профилактике в стоматологии». Студенты и клинические ординаторы представили результаты своих научных исследований, отражающие основные научные направления, разрабатываемые на профильных кафедрах (терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста) стоматологического факультета ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Студенты поделились своими впечатлениями о мероприятии.

В. В. Садовский, вице-президент СтАР, директор НИИАМС

В. А. Кунин, д. м. н., профессор, ВГМА им. Н. Н. Бурденко

64

Äåíòàë Þã

В. Б. Ермаков, клинический ординатор кафедры пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, член оргкомитета конференции: — Как участник и один из организаторов, хочу отметить интересную, насыщенную программу рабочей и культурной части мероприятия, полноценное представительство на конференции ведущих компаний — производителей стоматологического оборудования и материалов. Думается, что интерес к мероприятию со стороны производителей будет усиливаться.

№ 3 март’09

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Т. В. Иванова, Н. А. Великая, студентки ВГМА им. Н. Н. Бурденко: — Помимо участия в официальных мероприятиях, за три дня пребывания в Сочи удалось совершить увлекательную экскурсию на Красную Поляну, полюбоваться дикой природой и водопадами, побывать в пчеловодческом хозяйстве и на озере Любви. Увидели, как Сочи готовится к Олимпиаде. Преображение города произвело приятное впечатление. Благодарим организаторов конференции за предоставленную возможность посетить Сочи. Мы также попросили организаторов и участников конференции ответить на несколько вопросов по ее итогам. Д. Ю.: В чем отличие конференции от других посвященных этой тематике? Или она уникальна в своем роде и подобных мероприятий в стране не проводится? В. А. Кунин, ВГМА им. Н. Н. Бурденко: — Вопросам качества в медицине вообще и в стоматологии в частности в последние годы уделяется достаточно большое внимание. Вопросы качества стоматологической помощи, конечно же, обсуждаются на конференциях, симпозиумах различного масштаба. Но данное мероприятие примечательно, во-первых, тем, что проводится под эгидой СтАР, во-вторых, тем, что здесь поднимаются вопросы направления и организации стоматологической помощи, материально-технического оснащения клинического приема пациентов, инновационных методик и технологий, обучения и профессиональной переподготовки специалистов. Такой комплексный подход, несомненно, ценен и полезен.

№ 3 март’09

Д. Ю.: Как Вы оцениваете уровень конференции? Какое направление работы в плане улучшения качества в стоматологии видится Вам наиболее оптимальным? И. А. Рожков, генеральный директор «Фирмы «КРУГ», Москва: — Уровень мероприятия впечатляет. Обсуждены действительно актуальные темы. Взаимодействие вузов, практического здравоохранения и производителей оборудования и материалов, направленное на повышение качества стоматологической помощи населению, является, несомненно, оптимальным и необходимым в настоящее время. Д. Ю.: Скажите, пожалуйста, возникли ли новые идеи, которые Вам, как одному из главных организаторов конференции, хотелось бы реализовать на следующем мероприятии? Б. А. Ермаков, д. м. н., профессор: — В ходе организации и проведения следующих мероприятий, во-первых, хотелось бы расширить географию регионовучастников; во-вторых, организовать работу в секциях по направлениям: профессиональное образование, клиническая практика, оборудование и оснащение — с последующим общим обсуждением резолюций секционных заседаний. Следующая, III Межрегиональная научно-практическая конференция «Управление качеством в стоматологии» традиционно состоится в Сочи в начале февраля 2010 года. Приглашаем к сотрудничеству медицинские вузы России и зарубежья, торговые фирмы, компании-производители.

Äåíòàë Þã

65

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ãëàâíîå — êà÷åñòâî Татьяна Толмачева В последнее время европейские производители все чаще обращаются к России как к крупному и надежному партнеру в сфере экономики и финансов. Именно в этой связи наблюдается значительное увеличение импортируемых товаров, в том числе и товаров стоматологической индустрии. Немецкие производители стоматологического оборудования и материалов в настоящее время много экспортируют в Россию. Этим фактом можно обозначить семинары и симпозиумы, организованные немецкими компаниями для передачи информации о новых продуктах и новых технологиях. Последний из таковых проводился, когда представители компании «ВИТА», крупнейшего европейского производителя керамических масс и искусственных зубов для съемных протезов, приехали в Краснодар. Тема семинара, как говорится, у всех на устах: соответствие качества и стоимости зубов разных производителей; полное

66

Äåíòàë Þã

описание зубов, производимых компанией «ВИТА», критерии выбора при учете возраста и комплекции пациента. Другими словами, различие морфологии, размеров, более удачные моменты использования тех или иных видов зубов, но все при одном неизменном качестве. «ВИТА» не изменяет своему главному принципу — быть первоклассным производителем. А теперь еще и новшество — зубы «ВИТА MFT». Зубы, доступные в отношении цены, и достойного «ВИТЫ» качества. Каждый производитель стремится снизить себестоимость своего товара, и это как раз прямое тому доказательство. Эти зубы немного уступают по морфологическим особенностям зубам «ВИТАПАН» или «ФИЗИОДЕНС», но трехслойное нанесение акриловой пластмассы с поперечными межмолекулярными связями (PMMA) досталось и новым зубам. Отличие — полностью автоматизированное производство. Сократив свои расходы,

«ВИТА» сокращает и наши. Семинар имел не только оповестительный характер, — обсуждались практические аспекты применения зубов «ВИТА» в присутствии врачей-стоматологов и зубных техников не только Краснодара, но и Ростовской области. Такие мероприятия помогают найти все необходимые ответы на возникающие у потребителей вопросы. В конце концов, кому, как не им, знать о конечном результате, к которому стремятся обе стороны. В данном случае познавательным он оказался и для самих производителей. Предложения, поступающие от слушателей, очень заинтересовали самих производителей, а так как зубы MFT — это новый продукт, пожелания по его практическому применению будут услышаны и воплощены в жизнь. Подобные примеры работы производителей и покупателей помогают улучшать взаимоотношение между ними. Становится более простым и доступным то, что еще несколько лет назад казалось непонятным дорогим импортом. Приходит понимание того, что качество все же идет впереди цены и мы этого качества достойны. В рамках мероприятия было проведено торжественное вручение титула VITA Master Lab лаборатории под руководством Виталия Носова. Такого звания в России на сегодняшний день удостоена только его лаборатория. Требования, предъявляемые к таким лабораториям, очень высоки. Для примера: во всем мире только 30 лабораторий удостоены такого звания. В ближайшее время будут опубликованы требования к лабораториям — претендентам на это звание, и все желающие смогут попробовать привести свою лабораторию в соответствие этим требованиям.

№ 3 март’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Перелечивание (ортоградная ревизия) Дата проведения: 11–12 мая 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный». Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, «Хадасса», 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии Еврейского стоматологического факультета Иерусалимского университета, «Хадасса», 2002–2007; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, 2005–2007 (Москва); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия). В этом семинаре раскрываются пути решения технических трудностей при перелечивании корневых каналов, содержится алгоритм, когда и что необходимо делать. Курс предназначен для терапевтов, эндодонтистов, стоматологов общей практики. Материал представляет интерес как для опытных клиницистов, так и для начинающих практиков.

1. Понятие успеха и провала в эндолечении. Современная классификация (Healed, Healing, Disease).

2. Факторы, влияющие на провал.

• Intraradicular infection (внутриканальная инфекция).

• Non correct case selection (неправильный выбор случая).

• Extraradicular infection (внеканальная инфекция).

• Foreign body granuloma (гранулема инородного тела — тальк, целлюлоза, холестерол).

• Этиология, патогенез и прогноз данных состояний.

• Подробный разбор каждой группы.

3. Перепломбировка и/или апикальная хирургия.

• Преимущества и недостатки, риск и прогноз процедур.

4. Алгоритм принятия клинического решения.

5. Технические аспекты.

• Перепломбировка через коронку.

• Удаление анкерных штифтов: металлических и стекловолоконных.

• Снятие коронки/моста (Metaliflt).

• Удаление литой вкладки (Ultrasonic, Gonon extractor, Ruddle extractor, Masseran kit).

• Методы удаления корневых пломб на основе: гуттаперчи, гуттаперчи на носителе, фосфат-цемента, резорцин-формалина, серебряных штифтов.

• Методы изъятия сломанных инструментов.

6. Ультрасонические инструменты в эндодонтии.

• Spartan (MTS): CPR-насадки.

• EMS/Sybroendo (minipiezon): RT1, RT2, RT3.

• Satellec (P5): ET20, ET(D)40, K10/21/25, S04.

• Osada (Enac): ST 17.

• NSK (Varios).

• Proultra-насадки.

• Принципы действия, применения: активное и пассивное ультрасонирование, техники использования, клинические рекомендации.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Тема: Планирование комплексного ортопедического лечения и его последовательные этапы (новый курс) Дата проведения: 18–19 апреля 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный». Курс проводит: доктор Рами Балабановский выпускник Московского медицинского стоматологического института (1983 год), кандидат медицинских наук (1989 год), дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Еврейский Иерусалимский Университет, 1994 год), главный врач Центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница «Тель-Ха-Шомер», Тель-Авив, с 1994 года); действительный член ассоциации ортопедов Израиля.

Семинар включает все аспекты лечения — от жалоб и пожеланий пациента до анализа эстетики, пародонтального статуса и окклюзии. Раскрывает четкие и понятные концепции — от базовых до сложных принципов эстетики, что позволит проводить высококачественное стоматологическое лечение даже в самых сложных клинических случаях. Курс предназначен для ортопедов и стоматологов общей практики — как опытных клиницистов, так и начинающих практиков.

1. План обследования пациента.

• Важность жалоб и причин обращения пациента. Анамнез.

• Пожелания пациента.

• Влияние психологического типа пациента на план лечения.

2. Алгоритм внеротового и внутриротового клиникорентгенологического обследования.

68

Äåíòàë Þã

3. Комплексное обоснование эстетики на уровне лица; соотношение зубов и губ; на уровне зуба и десны.

4. Диагноз и прогноз на уровне каждого зуба.

5. Анализ на уровне зубной дуги.

• Влияние формы зубной дуги на план лечения.

• Остаточный альвеолярный гребень и его анализ. № 3 март’09

ОБРАЗОВАНИЕ

6. Периодонтальный (пародонтальный) анализ.

• Глубина сулькуса. Анализ подвижности зубов и фуркации.

• Периодонтальный прогноз и его анализ.

7. Стратегически важные зубы на этапе предварительного протезирования.

8. Анализ плана лечения в зависимости от количества и качества опорных зубов.

9. Анализ окклюзии.

• Терминология.

• Высота прикуса и патогенез его снижения.

• Проверка окклюзальной плоскости с учетом фонетики: • режущая кривая зубов нижней челюсти; • режущая кривая зубов верхней челюсти; • кривая Шпея; • кривая Вильсона.

• Анализ и влияние сегментарного выдвижения зубов (феномен Попова — Годона) на план лечения.

• Виды окклюзальных помех (oclusal interferences). Их влияние на планирование.

10. Диагноз на уровне зуба, зубной дуги, прикуса.

11. Заключительный диагноз и патогенез.

12. Прогноз в случае отказа от лечения.

13. Первичная терапевтическая и ортопедическая подготовка.

14. Вторичная и окончательная диагностическая проверка.

15. Выбор окончательного плана протезирования.

• Несъемное протезирование. Виды, анализ.

• Решение проблем, связанных с нарушением соотношения коронковой и корневой части зуба. Виды удлинения клинической коронки ортодонтическим и хирургическим способами.

• Критерии сохранения или удаления зуба с последующим восстановлением (имплантацией).

• Показания к телескопическому и бюгельному протезированию.

16. Ошибки при изготовлении ортопедических конструкций и их устранение.

17. Разбор клинических презентаций планирования комплексного ортопедического лечения.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас на международный стоматологический конгресс в Израиле, проводящийся при поддержке компании IDG Дата проведения: 4–11 мая 2009 г. Место проведения: Тель-Авив — Иерусалим — Эйлат, Израиль. Научная программа конгресса включает выступления: 1. Д-ра Е. Качмана, дипломированного специалиста по инфекционным заболеваниям (Израиль). Тема: Вирусы, передающиеся парентеральным путем (гепатиты В и С, ВИЧ). Что сегодня важно знать стоматологу о путях заражения и методах предотвращения? Что делать, если случайно укололись иглой?

2. М. Боцера, представителя Израиля в европейском комитете FEPPD (эргономика в стоматологии) (Израиль) Тема: Эргономия современной стоматологической клиники.

3. Д-ра Г. Леви, специалиста в области имплантологии (США), д-ра Е. Шапинко, дипломированного специалиста по ортодонтии (Израиль). Тема: Ортопедическая стоматология и ортодонтия, совместные решения в эстетической стоматологии (разбор клинических случаев).

4. Д-ра М. Соломонова, дипломированного специалиста по эндодонтии (Израиль), д-ра Г. Леви. Тема: Имплантология и эндодонтия, преимущества и недостатки при выборе метода лечения.

5. Д-ра М. Соломонова и д-ра Е. Шапинко. Тема: Современные мультидисциплинарные концепции лечения посттравматической заместительной резорбции и дентоальвеолярного анкилоза. Также в научную программу будет входить: а) посещение одной из самых современных стоматологических клиник д-ра У. Бергера; б) посещение школы стоматологии Еврейского Иерусалимского университета.

Туристическая программа пребывания в Израиле 04.05.2009 15.30. Прибытие в Тель-Авив; трансфер автобусом в гостиницу Carlton категории «пять звезд», Тель-Авив.

20.00–21.00. Ужин в гостинице; свободное время.

05.05.2009 09.00. Завтрак в гостинице.

10.00–16.00. Семинар в конференц-зале гостиницы (включает кофе-брейк); обеденный перерыв.

16.30. Вечерняя экскурсия по Тель-Авиву и Яффо.

06.05.2009 09.00. Выезд на однодневную экскурсию по Иерусалиму.

07.05.2009 09.00. Отъезд из Тель-Авива в Эйлат. Размещение в гостинице Royal Beach Isrotel категории «пять звезд».

08.05.2009 09.00–10.00. Завтрак в гостинице.

10.00–14.00. Семинар в конференц-зале гостиницы (включает кофе-брейк и обед).

09.05.2009 09.00–10.00. Завтрак в гостинице.

10.00–14.00. Семинар в конференц-зале гостиницы (включает кофе-брейк и обед).

20.00. Гала-ужин с участием лекторов.

10.05.2009 Свободный день.

11.05.2009 09.00. Выезд из Эйлата в сопровождении русскоязычного ассистента. Трансфер в международный аэропорт им. Бен Гуриона автобусом повышенной комфортности. Вылет в Москву — в 17:30.

Полная стоимость научной и туристической программы — 3000 $ США, включая перелет регулярным рейсом авиакомпании EL-AL и страховку. За более подробной информацией и для записи на конгресс обращаться по тел. в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. № 3 март’09

Äåíòàë Þã

69

ОБРАЗОВАНИЕ

Европейская академия стоматологии и Кубанская научная школа стоматологии приглашают на цикл специализированных курсов современной эндодонтии Дата проведения: 27 марта, 3 апреля, 14 апреля, 28 апреля 2009 г., 12.00. Место проведения: Краснодар, ул. Челюскина, 12.

Курсы проводит: И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ, заслуженный деятель науки и образования РФ

Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии 1. Современная классификация: • классификация состояний пульпы; • классификация периапикальных заболеваний; • классификация конфигураций корневых каналов; • классификация типов сложности эндодонтического лечения.

2. Диагностика в эндодонтии: • дифференциальная диагностика заболеваний пародонта и пульпы; • проявление и хранение RG-снимка; • интерпретация RG-снимка; • электрометрический метод (апекслокаторы); • дополнительные методы. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения 1. Принципы планирования: • цель планирования лечения; • принятие клинического решения между лечением и имплантацией.

2. Факторы, влияющие на планирование лечения: • связанные с пациентом, с врачом; • другие факторы.

3. Социальные и психологические факторы, влияющие на прогноз лечения: • психологические типы пациентов.

4. Оценка результатов лечения: • успех и провал эндодонтического лечения; • классификация результатов лечения.

5. Причины провала эндодонтического лечения: • основные причины возникновения заболевания после эндодонтического лечения.

6. Причины возникновения внутриканальных инфекций: • во время лечения, после лечения; • причины неудач при хороших RG-снимках. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала 1. Особенности топографии зубов: • взаимосвязь между морфологией зуба и формированием полости доступа; • этнические особенности морфологии зуба.

2. Инструменты: • рекомендуемый инструмент; • обзор ручных инструментов.

3. Техники обработки канала: • влияние техники обработки канала на прогноз.

4. Ирригация: • принцип действия основных ирригантов в эндодонтии; • рекомендации по выбору ирригантов, оптимальные концентрации, сочетание с ультразвуком; • Smear layer. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты: • инструменты для ручного и машинного использования; 70

Äåíòàë Þã

• преимущества и недостатки ротационных никель-титановых инструментов по сравнению со стальными; • различие инструментов: по материалу, по дизайну режущей части, по конусности, по конфигурации режущего края, по технике работы; • определение понятий: Rake Angle, Helical flute angle, Screwing in effect, Constant pitch; • правила и особенности работы ротационными никель-титановыми инструментами; • факторы, влияющие на поломку инструмента; • обзор эндомоторов и наконечников. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии 1. Материалы: • биосовместимость материалов; • типы реакций взаимодействия между стоматологическими материалами и биологической средой; • классификация лекарственных препаратов, применяемых в эндодонтии; • материалы для временного и постоянного пломбирования корневых каналов; • механизмы действия различных препаратов, взаимодействие.

2. Клинические рекомендации: • количество посещений, методики и препараты; • при пульпите (с осложнениями и без); • при хроническом апикальном периодонтите; • при перелечивании вторичной инфекции; • в зубах со сложной анатомией; • рекомендуемые концентрации препаратов, клинический выбор. Курс 6. Ошибки эндодонтического лечения 1. Ошибки при формировании полости доступа.

2. Ошибки при инструментальной обработке канала.

3. Перфорации: • классическая и современная классификация; • предотвращение и лечение; • материалы для лечения; • прогноз.

4. Юридическая ответственность врача.

5. Этические аспекты при проведении эндодонтического лечения. Курс 7. Повторное эндодонтическое лечение 1. Показания к перелечиванию: • причины неудач и связанные с ними симптомы; • случаи, не поддающиеся консервативному лечению; • финансовые аспекты перелечивания.

2. Варианты повторного лечения: • причины повторного лечения; • оценка результатов лечения.

3. Распломбировывание каналов: • распломбировывание гуттаперчи, пасты, термофилов, цемента, резорцин-формалина; • особенности работы с ультразвуковыми инструментами. № 3 март’09

ОБРАЗОВАНИЕ

4. Перелечивание зуба с металлическими объектами: • способы удаления сломанных инструментов; • удаление серебряных штифтов; • удаление анкерных штифтов; • удаление литой вкладки; • перелечивание через коронку; • методы снятия коронок. Курс 8. Эндодонтическая хирургия 1. Перепломбировка или апикальная хирургия?

• обоснование принятия решения; • истинные показания для апикальной хирургии; • целесообразность резекции верхушки корня зуба; • ретроградное пломбирование; 2. Дефекты с вовлечением бифуркаций: • вертикальная классификация; • горизонтальная классификация; • диагностика; • лечение.

3. Гемисекция и ампутация корня: • показания, противопоказания;

• методика гемисекции; • методика резекции (ампутации) корня; • основные причины осложнений.

4. Комбинированные эндодонто-пародонтальные поражения: • вертикальная и горизонтальная классификации; • диагностика; • лечение. Курс 9. Связь эндодонтии и протезирования: • зависимость прогноза эндодонтического лечения от корональной реставрации; • варианты восстановления зуба после эндодонтического лечения; • возможные варианты постоянных конструкций; • временные реставрации; • рекомендации против коронального протекания; • показания к депульпированию под металлокерамику с точки зрения терапевта и ортопеда; • препарирование зубов под металлокерамику; • варианты снятия слепка.

По окончании курса выдается сертификат. По вопросам участия обращайтесь по телефонам: 8 918 46-89-105, Ольга Витальевна; 8 928 42-777-35, Ирина Анатольевна.

Европейская академия стоматологии и Кубанская научная школа стоматологии приглашают вас на цикл специализированных курсов современной стоматологии Программа курсов составлена Европейской академией стоматологии. Дата проведения: по мере комплектования групп. Место проведения: Краснодар, ул. Челюскина, 12. Курсы проводят ведущие специалисты Кубанской научной школы стоматологии. И. В. Маланьин, д. м. н., профессор Темы: 9 курсов по эндодонтии. Е. Н. Шастин, профессор Темы: Основы имплантологии (для стоматологов общей практики и стоматологов-ортопедов). Ортопедические конструкции с опорой на имплантаты. Неосложненная имплантация (хирургия). Обзор CAD/САМ-систем.

CAD/САМ-система Procera. В. В. Песняк, к. м. н. Тема: Достижение предсказуемого эстетического результата дентальной имплантации. Ю. Н. Голуб, к. м. н., профессор Тема: Непрямые реставрации. В. А. Тищенко Темы: Минимальная интервенция — концепция современной стоматологии. Стеклоиономеры и композиты — взаимодополняющие материалы. Компромисс в реставрации дефектов твердых тканей зубов. Сэндвич-метод. Реставрации дефектов зубов фронтальной группы с применением Siliсon Key & Sandiwich technique. Цельнолитые культевые штифтовые вкладки — залог успешного протезирования. С. Г. Передельский Тема: Первичная консультация пациента (маркетинг, менеджмент). По окончании курсов выдается сертификат Европейской академии стоматологии. По вопросам участия и дат проведения курсов обращаться по тел.: 8 918 46-89-105, Ольга Витальевна; 8 928 42-777-35, Ирина Анатольевна. № 3 март’09

Äåíòàë Þã

71

ОБРАЗОВАНИЕ

ПОСТАВЬТЕ СВОЙ ПЕРВЫЙ ИМПЛАНТАТ УЖЕ ЗАВТРА! УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ООО «АЛЛЕКО-КУБАНЬ», Инновационный центр СтАР «КОРОНА ДЕНТАЛ» и группа компаний «СТОМУС» приглашают вас на семинар

Тема: ИМПЛАНТАЦИЯ ОТ А ДО Я - Имплантация как бизнес…

- имплантация как наука…

- имплантация как искусство. Дата проведения: 28–29 марта 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Академика Пустовойта, 3, клиника «Корона Дентал». Лекторы: Андрей Ильич Яременко д. м. н., хирург-имплантолог, Санкт-Петербургский государственный университет им. академика И. П. Павлова Андрей Кириллович Пустынников врач-ортопед, заведующий стоматологическим отделением клиники «Джулио», Санкт-Петербург Андрей Олегович Флом заведующий зуботехнической лабораторией СЦ «Стомус» 28 марта (суббота) 10.00–12.00. Особенности ведения имплантологического приема: организационно-правовые аспекты, материальнотехническое оснащение, выбор инструментария, подготовка кадров. Технология продажи имплантологического лечения. Координация работы имплантологической бригады: хирург, ортопед, зубной техник, ассистент врача-стоматолога и администратор стоматологической клиники.

12.30–14.00. Протезирование на имплантатах как элемент комплексного лечения. Диагностика. Стандартный протокол обследования. Основные принципы планирования. Презентация плана лечения пациенту.

15.00–16.00. Хирургический этап протезировоания на имплантатах. Планирование. Показания и противопоказания. Хирургические аспекты протезирования на имплантатах системы Ankylos.

16.30–18.00. Практическая часть. Установка имплантатов Ankylos в свиную кость.

29 марта (воскресенье) 10.00–12.00. Планирование ортопедического этапа имплантации. Сроки протезирования. Ранняя нагрузка. Изготовление immediate-конструкций. Понятие красной и белой эстетики. Возможности улучшения эстетики мягких тканей.

12.30–14.00. Практическая часть. Снятие оттисков методом открытой и закрытой ложки.

15.00–16.00. Зуботехнический этап имплантации. Практическая часть. Подготовка рабочей модели. Изготовление десневой маски. Выбор абатмента в лаборатории. Изготовление ключа переноса. Моделировка окончательной конструкции.

16.30–18.00. Разбор клинических случаев. Дискуссия.

Тел. для справок и записи: 8 (861) 233-29-04, +7 918 029-40-50. Адрес: «Аллеко-Кубань», Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ООО «АЛЛЕКО-КУБАНЬ», Инновационный центр СтАР «КОРОНА ДЕНТАЛ» и эксклюзивный дистрибьютор Tokuyama Dental (Япония) на территории СНГ компания PROTECO приглашают вас на семинар

Тема: Современная композитная реставрация. Использование последних достижений композитной химии в повседневной клинической практике (на примере материалов Tokuyama Dental и Stick Tech) Дата проведения: 3–4 апреля 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Академика Пустовойта, 3, клиника «Корона Дентал». Лектор — Татьяна Сергеевна Дворникова к. м. н., доцент, врач высшей квалификационной категории, главный врач клиники «Леге Артис» 3 апреля (пятница) Теоретическая часть — продолжительность около 3 часов.

1. Осознанный выбор адгезивной системы — залог долговечности прямой реставрации. Классификация современных адгезивных систем. Преимущества самопротравливающих 72

Äåíòàë Þã

адгезивов 6-го и 7-го поколений перед системами, использующими технику тотального протравливания.

2. Бесподкладочная техника. Самопротравливающие адгезивные системы Tokuyama Dental: One Up Bond F+ и Bond Force. № 3 март’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Универсальный композиционный материал Estelite Sigma Quick. Эффект естественной флюоресценции. Эффект хамелеона — способ избежать ошибок при подборе оттенка реставрации. Новый подход к выбору степеней прозрачности как простая и эффективная альтернатива методу биомиметической реставрации. Опалесцентные оттенки материалов Tokuyama Dental. Их отличие от опаковых. Алгоритм выбора степени прозрачности материала в различных клинических случаях.

3. СbFlow-техника — золотой стандарт современной прямой композитной реставрации. Что такое адаптивный слой и зачем нужны текучие композиты? Три степени текучести материалов Tokuyama Dental. Выбор степени текучести. Estelite Flow Quick — быстроотверждаемый универсальный текучий композиционный материал.

4. Flow-техника — зарождение нового стандарта. Новые перспективы применения текучих композитов как результат совершенствования этой группы материалов.

5. Армирование композитных реставраций. Силанизированное стекловолокно. IPN. Волокно everStick в шинирующих, штифтовых конструкциях и адгезивных мостовидных протезах.

6. Ремонт сколов металлокерамики с применением Bistite II DC. 7. Перебазировка съемных протезов. Жесткая перебазировка: показания, возможности. Преимущества методики интраоральной перебазировки. Техника интраоральной перебазировки съемных протезов на примере материала Tokuyama Rebase II. Мягкие силиконовые подкладочные материалы. Показания к применению. Возможности материалов Sofreliner Tough и Sofreliner S. Выбор степени мягкости подкладочного материала. Интраоральная методика создания силиконовой подкладки: на что обращать внимание для продления срока ее службы 8. Ionotite F — самоадгезивный гибридный фиксационный стеклоиономерный цемент. Сфера применения стеклоиономеров.

9. Вопросы и ответы. Практическая часть — продолжительность около часа.

1. Практическое применение адгезивной системы OUBF+. Система цветового кодирования адгезива как способ контроля за границами нанесения и эффективностью полимеризации. Методика применения системы Bond Force. Что выбрать для конкретного клинического случая — One Up Bond F+ или Bond Force. Препротравливание: «за» и «против».

2. Демонстрация восстановления полостей различных классов по Блэку с использованием материалов Palfique Estelite LV, Estelite Flow Quick u Estelite Sigma, адгезивной системы Bond Force. Выбор оттенка реставрации. Выбор степени опаковости — эмаль или опалесцент. Сквозные дефекты: принцип выбора оттенков для реставраций полостей III, IV классов по Блэку. Применение оттенков BW и OPA2 для придания дополнительной опаковости реставрации. Блеск и полируемость композиционных материалов Тоkuyama Dental.

3. Адгезивные мостовидные протезы. Прямое восстановление включенного дефекта моляра с поверхностной фиксацией и опорой на вкладках и штифте.

4. Типовые ошибки при работе материалами Tokuyama Dental и Stick Tech. Как их избежать.

4 апреля (суббота) Мастер-класс 1. Стекловолоконное армирование в повседневной клинической практике. Продолжительность 4 часа.

Программа История вопроса. Сравнительные характеристики современных армирующих конструкций. Волокно everStick от компании Stick-Tech (Финляндия). Возможности применения армирующих конструкций в клинической практике. Шинирование зубов. Пародонтальное шинирование. Шинирование зубов при травме. Биомеханика шинирующей конструкции. Клинические возможности everStick в шинировании зубов. Практическая часть. На гипсовых моделях слушатели выполняют шинирование сегмента волокном everStick Perio и everStick Net с помощью инструментов Stick Stepper и Refix L. Штифтовые конструкции. Цели, задачи, виды. Типичные ошибки и осложнения. Биомеханика штифтовой конструкции. Индивидуализация штифтовой конструкции как способ улучшения отдаленных результатов восстановления депульпированного зуба с разрушенной коронковой частью. Практическая часть. Демонстрация: штифтование овального канала волокном everStick Post. Адгезивные мостовидные протезы. Минимально инвазивная методика восстановления одиночных включенных дефектов зубного ряда как альтернатива традиционному протезированию. Мостовидный протез и окклюзионная нагрузка. Планирование реставрации. Практическая часть. На гипсовых моделях участники мастеркласса выполняют прямое восстановление включенного дефекта зубного ряда с поверхностной фиксацией и опорой на вкладках. Создание промывного пространства. Моделирование коронковой части. Заключение. Вопросы долговечности армированных конструкций. Защита врача от пациентов и угрызений совести. Мастер-класс 2. Построение эстетической реставрации. Продолжительность 4 часа. Программа Основы построения эстетической реставрации. Законы восприятия. Идеальные пропорции. Форма. Цвет. Адгезивный протокол. Особенности применения самопротравливающей адгезивной системы 6-го поколения One Up Bond F Plus и 7-го поколения Bond Force. Основы бесподкладочной техники. Восстановление моляров. Принципы построения функциональной реставрации и моделировки окклюзионной поверхности с применением материалов Tokuyama Dental. Возможности применения текучего композита Estelite Flow Quick для создания нагруженных реставраций в боковом отделе. Практическая часть. Восстановление полостей I, II классов в Cb-Flow- и Flow-технике с применением реставрационной системы Tokuyama Dental. Фронтальные реставрации. Сквозные дефекты. Виниры. Техники восстановления полостей III, IV классов по Блэку с применением реставрационной системы Tokuyama Dental. Подбор цвета и опаковости. Понятие об опалесцентных оттенках. Построение винира. Практическая часть. Восстановление полостей III, IV классов в Cb-Flow- и Flow-технике с применением реставрационной системы Tokuyama Dental. Создание винира. Пришеечные дефекты. Проблема долговечности пришеечных реставраций. Практическая часть. Восстановление пришеечных дефектов кариозного происхождения с применением текучих материалов различной степени текучести: Palfique Estelite LV Low Flow и Estelite Flow Quick.

Тел. для справок и записи: 8 (861) 233-29-04, +7 918 029-40-50. Адрес: «Аллеко-Кубань», Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423.

№ 3 март’09

Äåíòàë Þã

73

ОБРАЗОВАНИЕ

ПРОГРАММА МЕРОПРИЯТИЙ, ПРОВОДИМЫХ В РАМКАХ 7Й СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ВЫСТАВКИКОНГРЕССА СТОМАТОЛОГИЯ СТАВРОПОЛЬЯ Тема: Необходимые мелочи для прямых реставраций Дата проведения: 28 марта 2009 года. Место проведения: Выставочный центр «Прогресс», Ставрополь, пр. Кулакова, 37а (Синий зал).

Курс проводит: Тамара Андрониковна Шпак, врач-консультант компании KerrHawe, SybronEndo, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ. Лекция, 10:00–13:00 • Критерии эстетической реставрации.

• Факторы, влияющие на нарушение краевого прилегания.

• Этапы профессиональной гигиены на терапевтическом приеме. Аксессуары KerrHawe для проведения профессиональной гигиены.

• Изоляция рабочего поля. OptiDam. Универсальный кламп SoftClamp. FixaFloss.

• Принципы выбора адгезивной системы в соответствии с клинической ситуацией. OptiBond FL, OptiBond Solo Plus, OptiBond Self-Etch, Activator для получения адгезивной системы двойного отверждения. Новый адгезив OptiBond All-in-One.

• Современные взгляды на выбор и технику применения композитов. Revolution Formula 2, Point 4, Premise, Premise Flowable, Gerculite Ultra.

• Цвет и свет в стоматологии. Особенности подбора цвета для прямых реставраций и методы их преодоления. Kolor Plus.

• Требования к современным полимеризующим устройствам и рациональность их применения. Светополимеризатор L. E. Demetron II, Demi.

• Требования к восстановлению анатомической формы зубов. Инструмент CompoRoller.

• Форс-мажорные ситуации и пути их решения. Core Restore, Construct.

Демонстрация, 13:00–14:00 Реставрация центрального зуба прямым виниром с использованием материалов KerrHawe: OptiBond, Revolution, нанокомпозита Premise, Premise flowable, красителя Kolor Plus, Gerculite Ultra.

Тема: Оптимизация финансов в медицине и стоматологии в условиях экономического кризиса Дата проведения: 28 марта 2009 года. Место проведения: Выставочный центр «Прогресс», Ставрополь, пр. Кулакова, 37а, (Синий зал).

Курс проводит: Вероника Александровна Пешкова, преподаватель программ MBA, бизнес-тренер в области финансов и управления. Лекция, 14:30–16:30 • Анализ причин экономического кризиса, а также основных макроэкономических моделей, применяемых для управления в кризисных условиях.

• Ознакомление с основными стратегическими моделями деятельности предприятия.

• Обзор основных финансовых показателей: активы, обязательства, капитал, выручка, прибыль, денежный поток.

• Точка безубыточности; связь затрат, объемов производства и прибыли.

74

Äåíòàë Þã

• Влияние принимаемых решениий на величину прибыли, ликвидность, рабочий капитал, величину денежного потока.

• Ознакомление с основными базовыми подходами к составлению бюджета и бюджетному управлению в условиях экономического кризиса.

• Основные подходы к оценке инвестиционных проектов.

№ 3 март’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Современные революционные подходы в эндодонтическом лечении под патронажем VDW GmbH, Германия Дата проведения: 28 марта 2009 года. Место проведения: Выставочный центр «Прогресс», Ставрополь, пр. Кулакова, 37а (Зеленый зал).

Курс проводит: Юрий Малик (Dr. Yuriy Malyk), доцент кафедры консервативной стоматологии Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия. Лекция, 10:00–13:00 Комплексная обработка корневых каналов. Инструментальная обработка и антибактериальная терапия. Подготовка корневых каналов к пломбированию. Современные методы пломбирования корневых каналов. Корневые каналы со сложной морфологией. Особенности инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов со сложной патологией.

Повторное лечение корневых каналов. Стратегия и тактика повторного лечения корневых каналов. Проблемы и методы их решения. Современные технологии подготовки корневых каналов к 3-мерной обтурации. Трехмерное пломбирование корневых каналов. Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации.

Авторский мастер класс, 14:00–16:30 Как благодаря техническим усовершенствованиям достичь прогнозируемого результата. Особенности инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов со сложной морфологией с помощью Ni-Ti-инструментов. Эндодонтические

микромоторы и приводы. Современные методы пломбирования каналов со сложной морфологией методом горячей конденсации. Преимущества комбинированного метода пломбирования.

Тема: Эффективная авторская технология протезирования витальных зубов металлокерамическими и безметалловыми несъемными конструкциями (коронки и мостовидные протезы) Дата проведения: 28 марта 2009 года. Место проведения: Выставочный центр «Прогресс», Ставрополь, пр. Кулакова, 37а (Красный зал)

Курс проводит: Александр Сергеевич Бабиков, к. м. н., старший научный сотрудник НИМСИ МГМСУ, член-корреспондент АМТН РФ. Лекция, 10:00–13:00 • Показания и противопоказания.

• Обезболивание.

• Геометрия препарирования.

• Антибактериальная обработка и герметизация дентина.

• Эффективная техника снятия оттисков.

• Изготовление и фиксация провизорных коронок.

• Физиотерапия.

• Фиксация готовой конструкции.

Тема: Современное съемное протезирование. Кламмерные, замковые и пилотные крепления. Эстетические аспекты и практические рекомендации. Полиуретан — новый материал для всех видов ортопедических и ортодонтических съемных конструкций Лекция, 13:30–16:30 • Виды съемных протезов.

• Проблемы выбора конструкций.

• Проблемы клинических этапов.

• Осложнения при функционировании.

• Адаптация: фонетика, функция.

• Эстетические аспекты.

• Инновационный материал на основе полиуретана.

Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи 8 (8652) 55-08-63. № 3 март’09

Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ

Дискуссионный клуб врачей-стоматологов и зубных техников Дата проведения: 11 апреля 2009 г. Место проведения: Анапа, база пансионата «Урал». Ставшие уже привычными встречи стоматологов и зубных техников на этот раз будут проводиться в Анапе на базе пансионата «Урал» категории 4 звезды 11 апреля 2009 г. Как всегда, будет множество тем для обсуждения, новых знакомств, новых презентаций в кругу старых знакомых. Обратите внимание: в этот раз будут работать 2 зала. В одном пройдут лекции для стоматологов, в другом — практический семинар для техников. В 19:00 клуб перемещается в банкетный зал, где всех участников ждет развлекательная программа: приглашенные артисты, много музыки и веселья, танцпол, бассейн и многое другое.

Программа встречи для врачей: зал № 1 • Клинические аспекты протезирования на имплантатах. Обзор систем, методов получения оттиска, фиксации. Лектор — Александр Светлов, врач-стоматолог, Санкт-Петербург.

достижения эстетических результатов. Лектор — Марина Васильева, консультант компании «Мегастом» по ортопедическому лечению на имплантатах, Москва.

• Биомеханическое планирование. Лектор — Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Ростов-на-Дону.

Программа встречи зубных техников: зал № 2 ООО «ЭХО» совместно с инициативной группой Клуба зубных техников юга России проводит практический семинар по возможностям керамической массы VM 13.

• Практическое применение различных видов абатментов системы имплантации. Рекомендации выбора для

• Эстетические возможности керамической массы VM 13. Мастер-класс. А. О. Гойдин, В. В. Носов, Л. А. Черномаз.

Регистрация участников и бронирование мест до 25 марта 2009 года. Тел./факс: (8617) 717-688, 618-084; (8632) 500-865; (87725) 75-44-6. Моб. тел.: 8 918 251-11-21, 8 918 470-41-38, 8 918 395-54-93, 8 928 267-44-33, 8 918 438-77-71, 8 918 339-27-91.

76

Äåíòàë Þã

№ 3 март’09

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95

e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru

Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

24, 26 февраля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование, курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

14 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог, Вупперталь, Германия

25, 27 февраля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование, курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры)

14 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог, Вупперталь, Германия

1–5 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

15 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

6–8 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Техника бюгельного протезирования»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–12 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

20 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–27 марта

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостов на имплантатах»

25 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

5–10 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

30 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

11 апреля

Пансионат «Урал», Анапа

Дискуссионный клуб

11, 14, 17 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование, курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

14 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

12, 15, 18 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование, курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры)

14 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

13, 16, 19 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Препарирование, курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

14 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

13–17 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

18–19 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Биомеханическое планирование»

20 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

20–22 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–26 апреля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

21 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Е. Рыбалка, А. Светлов, «Мегастом», KAVO, В. Носов, А. Гойдин, Л. Черномаз

20–23 апреля

Москва

Выставка «Крокус Экспо»

4–7 мая

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

36 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник, Бавария

10–11 мая

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

12 000 руб.

Ольга Марбах, мастер-техник, преподаватель «Академии Дентал», Бремен, Германия

21–23 мая

Краснодар

Выставка «Дентима»

22–23 мая

Краснодар

Практический курс «Технология напрессовывания керамики «БеЦеПресс»

27 мая — 4 июля

Краснодар

4–5 июня

Новороссийск

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

6–7 июня

Новороссийск

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

5–8 июня

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, Пятигорск, консультант тренинг-центра «ЭХО»

26–27 июня

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.1, 2 дня. Теория: «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

28 июня

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 2.2. Практика: «Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия»

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

29 июня

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

30 июня

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Семинар 1.2. Практика: «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

1–2 июля, 3–4 июля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

26 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник, Бад Эмс, Германия

4–7 июля

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Облицовочная система VITA. Курс «Времена года»

30 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

Июль

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

28 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

24–27 августа

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1500 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

3–7 августа

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Эстетические возможности «ВИТА»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА», Германия

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

30 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Осень

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Учебный центр д-ра Мешке, Вупперталь, Германия

Практический курс «Полные съемные протезы», 4-й этап

1100 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Краснодар

Практический курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов», 1-й этап

28 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Краснодар

Курс «Эндодонтия»

28 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

28 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

14 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Осень

Краснодар

Курс «Пародонтология «А»

28 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Продвинутый курс для техников, прошедших базовый курс: 180 000 руб. «Бюгельное протезирование, техника фрезерования и коронки и мосты»

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. № 3 март’09

Äåíòàë Þã

77

ПОДПИСКА

ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË Þû  2008 Ã. Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов.

ПЕРВЫЙ СПОСОБ

ВТОРОЙ СПОСОБ

Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*:

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика.

Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ 1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

И З В Е Щ Е Н И Е

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

ФАКБ «Российский Капитал» (ОАО) Краснодарский, г. Краснодар 40702810008000000868 30101810700000000523

040349523

БИК ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Вид платежа

Дата

Подписка на журнал «Дентал Юг» на 2009 г. (11 номеров) Кассир

Кассир

78

Äåíòàë Þã

1100 руб.

Подпись плательщика

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

К В И Т А Н Ц И Я

Сумма

ФАКБ «Российский Капитал» (ОАО) Краснодарский, г. Краснодар 40702810008000000868 30101810700000000523

040349523

БИК ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» на 2009 г. (11 номеров)

Дата

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

№ 3 март’09

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß

Продается скелер. Торг. Тел. 8 918 442-95-67 Продается высокопроизводительная литейная установка «Интерпрайз» фирмы «Джел Рус» (США), с обучением. 200 тыс. руб. Возможно перечисление. Тел. (863) 232-24-26 Продается новая инжекционная установка (автомат) для изготовления эластичных протезов по технологии Valplast, расходные материалы, картриджи, полировальные пасты, полировальные круги, жидкость для починки протезов, ультразвуковые ванночки для чистки протезов. Тел. 8 918 460-95-07, Алексей Борисович Продается радиовизиограф Trophy (Франция) + средства защиты. Возможна рассрочка. Тел. 8 928 319-13-39 Срочно продаются печки VITA INCEROMAT-3Т, VITA VACUMAT 2500 в хорошем состоянии. Тел.: (863) 25-00-865, 25-00-866, зуботехническая лаборатория «СОЛО» Продается печь Alga фарфоровая для испекания фарфоровых работ. Тел. (861) 253-23-79

(м/к, бюгели, безметалловая керамика), со своим оборудованием. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый Город») приглашает на работу на следующие вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru. Тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна Приглашаются на работу зубные техники — преподаватели в КММИВСО. Тел. (861) 268-11-62 Требуется зубной техник без опыта работы. Тел. 8 928 423-69-83 В клинику «Новая стоматология» (Краснодар, ул. Гагарина, 139) требуются врачи-стоматологи (ортопеды, терапевты), медсестра. Тел.: 8 918 38-88-128, (861) 271-44-14 Требуется врач-стоматолог (Краснодар, ЦМР). Сертификат и опыт работы обязательны. Тел. 8 918 453-25-05

Продается набор Turcom Cera. Тел. 8 918 5-666-300

В стоматологическую клинику (Краснодар) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, детский стоматолог). Тел. 8 918 044-66-99

Продается новый цифровой апекслокатор Formatron производства США, с 15%-ной скидкой. Тел. 8 918 195-19-10

В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная — Садовая) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 960 472-98-41

Продается новая стоматологическая мебель. Недорого. Тел. 8 918 46-44-686

Стоматологической клинике «Стоматолог и Я» (Краснодар, КМР) требуется стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 45-202-40

Продается готовое рабочее место врача-стоматолога в медицинском центре (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 918 382-57-50

ÊÓÏËÞ

Куплю скелер EMS 400. Тел. 8 918 551-02-37 Куплю стоматологическое кресло б/у, стоматологический стул б/у. Отдельно: светильник стоматологической установки. Тел. 8 918 362-55-39

ÒÐÅÁÓÅÒÑß

В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются: стоматолог-ортопед, з/п высокая; зубной техник с опытом работы № 3 март’09

В стоматологическую клинику требуется медсестра. Тел.: (861) 271-20-40, 8 918 42-00-841 В частную стоматологическую клинику (Майкоп) требуются универсальные врачи-стоматологи с опытом работы. Современное оборудование, визиограф. З/п высокая. Тел. 8 909 936-99-99 В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед) с наработанной клиентурой. Тел. 8 918 270-18-20

Стоматологической клинике «Бриллиант» (Краснодар, ЮМР) требуется врач-стоматолог с опытом работы. Тел.: 8 928 844-64-08, 8 928 280-50-40 В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуется стоматолог-ортодонт, возможно совмещение. Тел.: (863) 235-10-14, 248-24-65 В стоматологическую клинику (ст. Выселки) требуются врачи-стоматологи (терапевт, хирург, ортопед), зубные техники. Тел. 8 918 319-88-91 В стоматологическую клинику (Краснодарский край, пос. Энем) требуются медсестра и администратор. Тел. 8 918 211-52-63 В новый стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врач стоматолог-ортопед. Сертификат обязателен. Тел. 8 905 49-59-539, Кирилл В стоматологическую клинику (пос. Черноморский Северского р-на) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед), зубные врачи. Тел. 8 918 999-99-25 Требуются врач-стоматолог и медсестра в частный стоматологический кабинет (Краснодар, ФМР). Оплата договорная. Тел. 8 918 418-12-16 Стоматологической клинике ортодонтии и имплантологии (Ростов-на-Дону, СЖМ) требуется врач стоматолог-ортопед с опытом работы. Тел. (863) 231-16-17 Стоматологической клинике «Евродент» (Волгодонск, Ростовская обл.) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт). Желательно с опытом работы. Тел.: (86392) 4-85-09, 8 906 182-92-35 evrodent2008@yandex.ru В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н ТЭЦ) требуются: • врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, имплантолог, хирург); опыт работы не менее 3 лет; • администратор; • ассистент врача-стоматолога; • медсестра с совмещением должности санитарки, можно без опыта работы. Тел.: (861) 237-17-20, 8 960 485-43-47 Стоматологической клинике «Новоросмедсервис» (Новороссийск) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 988 770-53-63 Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

Требуются зубные техники с опытом работы с м/к. Тел. (8636) 25-46-15 В стоматологический кабинет (Краснодар, Черемушки) требуется квалифицированный врач-стоматолог (терапевт, ортопед) с опытом работы не менее 10 лет. Тел. 8 918 999-09-33 В стоматологическую клинику (Краснодар, ЮМР) требуются детский стоматологтерапевт, ассистент и администратор на постоянную работу. Тел. 8 918 155-55-60

ÈÙÓ

Врач-стоматолог ищет работу (ортопедия, терапия); стаж 15 лет, возможно совмещение. Тел. 8 918 49-24-269

ÑÄÀÅÒÑß

Сдается помещение под клинику (Краснодар, ул. Красных Партизан, 443/2) площадью 166 кв. м. Отдельный вход, парковка, мебель, скоростной Интернет, охрана, видеонаблюдение. Тел. 8 918 167-92-27, Наталья Андреевна Сдается в аренду рабочее место (Краснодар, ул. Северная — Садовая). Тел. 8 960 472-98-41

Зубной техник со своим оборудованием ищет работу с керамикой. Общий стаж работы 7 лет. Тел. 8 918 321-40-69

В стоматологической клинике сдается в аренду ставка врача-стоматолога (Краснодар, ЦМР), рентген. Тел. 8 918 259-84-83

Стоматолог-ортодонт ищет работу (сертификат имеется); возможно совмещение. Тел. 8 918 953-723-1

Сдается в аренду стоматологический кабинет (Краснодар, р-н к/т «Аврора»). Возможна аренда смены. Тел. 8 918 328-12-16

Универсальный зубной техник (м/к, бюгельное протезирование, комбинированная техника) со своим оборудованием ищет работу. Общий стаж 19 лет. Тел. 8 905 474-35-37

80

Äåíòàë Þã

В стоматологическом кабинете (Краснодар, ФМР) cдается в аренду место врачастоматолога. Тел. 8 918 469-29-82

В новом 9-этажном офисе класса А с 6-уровневой парковкой (Краснодар, ЦМР) сдаются в аренду места врачейстоматологов (хирург, ортодонт). Стоматологическая установка A-dec. Тел. 8 918 195-19-10 Сдается в аренду стоматологический кабинет (Анапа): 2 рабочих кресла. Тел. 8 918 99-37-000 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ФМР), лицензия по ортопедической и терапевтической стоматологии. Требуется медсестра. Тел. 8 918 130-27-80 В стоматологическом кабинете (Краснодар, ул. Дзержинского) сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога. Тел. 8 918 43-44-726 Сдаются в аренду рабочие места в стоматологической клинике (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 918 382-57-50 Сдается оборудованный стоматологический кабинет (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 918 155-55-60

№ 3 март’09

+ 5 5600 €

Настенный высокочастотный рентген Endos DC

Радиовизиограф Orangedental (Германия)

РАССРОЧКА ПЛАТЕЖА 1 ГОД первый взнос 560

€

448 €* в месяц * учтена ставка 12 % годовых на остаток

www.stomaks.ru www.visiog.ru www.orangedental.ru www.stomlaser.ru www.bormashina.ru

143405, Московская обл., г. Красногорск, ул. Строительная, 6 Тел.: (495) 221-66-29, 221-66-31, 221-66-32, факс (495) 221-66-30 www.stomaks.ru, e-mail:stomaks@stomaks.ru