Дентал Юг, март 2010, 03 (75)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАРТ 2010

¹ 3 (75)

Диагностика патологических изменений СОПР

12

26

Медицинская деонтология в стоматологии

22

Дифференциальная диагностика пародонтитов

32

Использование премоляров после гемисекции

№ 3 75, МАРТ 2010

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА 6 Гость номера — Стефано Грацис, действительный член Европейского общества эстетической стоматологии (EAED), президент Итальянской академии ортопедической стоматологии (AIOP)

50 Г. П. Рузин, Д. С. Демяник, Е. Н. Вакуленко. Опыт лечения больных с одонтомами челюстей

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

52 А. А. Долгалев. Современные представления об остеоинтеграции дентальных имплантатов

10 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

54 Никакого волшебства: реставрации с цельнокерамической системой IPS e.max и новыми заготовками HT от Ivoclar Vivadent AG

12 А. П. Сумелиди. Камо грядеши?

58 Ю. И. Велесик. Термопластичные протезы

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

14 Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Л. Г. Тагиева. Использование стекловолоконных штифтов для восстановления культи зуба

60 П. А. Леус. Центр стоматологического здоровья школьников (модель стоматологического кабинета в школе)

18 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. Алгоритм восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения с помощью системы «Ребилда Пост»

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

64 А. В. Михальченко, В. Ф. Михальченко, И. В. Фирсова. Оценка качества звукопроизношения у пациентов после стоматологического вмешательства

22 А. В. Цимбалистов, Г. Б. Шторина, Т. И. Кадурина. Дифференциальная диагностика хронических и агрессивных форм пародонтита

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 26 В. В. Коннов, А. Р. Арушанян, Д. Х. Разаков. Опыт использования премоляров верхней челюсти после гемисекции в качестве опоры несъемной конструкции 28 Н. В. Брагарева. Микропротезирование. Вернемся к азам. Часть II

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 32 Оливер Дримель. Диагностика патологических изменений слизистой оболочки полости рта, повышающих риск развития рака, в практике врача-стоматолога. Чаcть III 38 Л. И. Авдонина. Трудности в диагностике вторичного сифилиса, проявляющегося в полости рта

68 Томас Хеннингер. Путь к профессиональному фото в стоматологии. Часть II

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 72 С. М. Луговая. «С кем поведешься… от того и результатов ждать приходится»

ОБРАЗОВАНИЕ 75 Симпозиум «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения стоматологических заболеваний ХХI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» 76 Практический курс по имплантологии. Часть II (А. Н. Сенюк) 76 Новые технологии в стоматологическом обезболивании (С. А. Рабинович) 77 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 44 В. А. Маланчук, В. В. Григоровский, И. С. Бродецкий. Частота встречаемости патологических изменений в тканях челюстей и корреляции морфологических показателей поражения при одонтогенном остеомиелите у лиц с наркотической зависимостью

2

Äåíòàë Þã

79 ПОДПИСКА 80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 3 март’10

Профессиональное стоматологическое издание, № 3 (75), март 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ольга Гамбарян, Галина Ефремова, Анастасия Киричек Фото Istockphoto РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Олег Хан / khan@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180 +7 988 461-79-17 Елена Сопильняк / sopilnyak@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель ООО «Козак» Исполнительный директор Алеся Никифорова 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3, тел. (380 44) 205-57-57. Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Ñòåôàíî Ãðàöèñ: «Ñòîìàòîëîãè äîëæíû ñîâåðøåíñòâîâàòü ñâîå ìàñòåðñòâî»

В 1986 году доктор Грацис окончил Университет Пенсильвании (США), получив степень DMD, Университет Филадельфии (США); в 1987 году — Университет Павии (Италия). В 1990 году под руководством д-ра Ральфа Юоделиса при Университете Вашингтона в Сиэтле (США) получил степень магистра по специальности «ортопедия». Затем вернулся в Милан, где с тех пор занимается частной практикой. Специализируется на ортопедии и эстетической стоматологии. С 1998 по 2004 год выступал в качестве приглашенного лектора в Пармском университете (Италия). Действительный член Европейского общества эстетической стоматологии (EAED), президент Итальянской академии ортопедической стоматологии (AIOP). Член редакционного совета журнала The European Journal of Esthetic Dentistry. Автор ряда статей по эстетической стоматологии, читает лекции по несъемному протезированию и протезированию на имплантатах. Д. Ю.: Доктор Грацис, наш традиционный вопрос: как Вы пришли в стоматологию? Кто или что повлияло на Ваш выбор? С. Г.: Еще когда я был ребенком, мне всегда нравилось работать руками, я любил науку и был независимым человеком. Стоматология — профессия, объединяющая все это. По счастливому случаю мне довелось поехать учиться в Штаты, и обучение там стало одной из причин, почему я решил посвятить себя этой профессии: я знал, что в американских школах я смогу приобрести не только необходимые теоретические знания, но и практические навыки, которые в то время было так трудно получить в итальянских университетах. Я был очень уверен в своем выборе, и сейчас, будучи стоматологом, замечаю, что исполняются все мои мечты и желания. Д. Ю.: Основными направлениями Вашей работы являются ортопедическая и эстетическая стоматология. Чем Вас привлекли именно эти разделы стоматологии? С. Г.: В детстве я любил играть в игры, где можно было бы что-то построить или создать что-то новое, например 6

Äåíòàë Þã

собирать конструктор «Лего». Поэтому логично, что я выбрал ортопедическую и реставрационную стоматологию как главные сферы своей деятельности. Мне нравится планировать, восстанавливать и реабилитировать улыбки моих пациентов — практически таким же способом, каким я пользовался при построении очень сложных конструкций «Лего». Мне нравится сотрудничать и с зубными техниками: я люблю обмениваться идеями, находить новые пути решения проблемы… Я стараюсь как можно больше изучать новые технологии как в стоматологии, так и в зуботехническом мастерстве, что позволяет мне общаться с моими техниками на одном языке. Такое сотрудничество приводит к успешным результатам лечения наших пациентов. Д. Ю.: Помимо образовательной деятельности, Вы занимаетесь также частной практикой. Расскажите о Вашей клинике в Милане, представьте ее ведущих специалистов. Чем Ваша клиника особенно гордится и выделяется среди других? С. Г.: Я занимаюсь частной практикой в историческом центре Милана. Мы с моим коллегой Маттео Капели ведем одних пациентов, но работаем в раз-

ных направлениях. Он отвечает за хирургическую и эндодонтическую часть лечения. У нас 2 гигиениста, несколько ассистентов и докторов, работающих на наших условиях. Когда необходимо, мы направляем пациентов к специалистам других профилей, главным образом к ортодонту и че люст но-лице во му хирургу. Мы демонстрируем им наши современные знания и высококвалифицированную подготовку ассистентов и гигиенистов. На каждом этапе обращаем внимание пациентов на качественное лечение и — в дальнейшем — качественное наблюдение. Д. Ю.: Вы — президент Итальянской академии ортопедической стоматологии (AIOP/ИАОС). Расскажите, пожалуйста, об академии подробно. Каковы основные цели, задачи, направ ления ее деятельности? С. Г.: Я был президентом Итальянской академии ортопедической стоматологии (ИАОС) в 2007–2008 годах. ИАОС — одна из самых первых и наиболее престижных научных академий в Италии и, возможно, во всей Европе (сейчас она отмечает свой 30-летний юбилей). Это, насколько мне известно, единственная академия, изначально направленная на совместную работу двух № 3 март’10

ГОСТЬ НОМЕРА

важных специалистов — стоматолога и зубного техника, на профессиональное взаимопонимание. Это основная цель академии на сегодняшний день. Принципы работы академии заключаются в том, чтобы создать благоприятные возможности для совместного обучения, работы и развития. Каждый год исполнительный комитет организовывает две открытые встречи — одну весной в Риссионе и — позже — в Болонье; другую — летом — для активных участников и их гостей. Обе эти встречи синхронно переводятся на английский язык для иностранных коллег. Обычные участники встреч меняются из года в год, их около 1000–1500; активных участников сейчас 65 (48 стоматологов и 17 зубных техников). Девять человек заседают в комиссии: 7 из них стоматологи, 2 — зубные техники. Эти люди очень тесно сотрудничают — у всех одна цель. Мне посчастливилось работать в комиссии 10 лет, стать частью академии и быть ее президентом.

Международный симпозиум «Квинтэссенция-2008» в Москве. Слева направо: Стефано Грацис, Кристиан Хаазе, Джованни Зукелли, Мауро Фрадеани, Доменико Массирони, Федерико Феррарис.

Д. Ю.: Доктор Грацис, расскажите о своей работе в Европейском обществе эстетической стоматологии (EAED/ЕОЭС). Вы принимаете участие в каждом съезде организации? С. Г.: После возвращения из США мне хотелось вступить в такое общество, где мне хотелось бы развиваться профессионально и где я мог бы встретить высокомотивированных людей. Я начал рассматривать итальянские академии и нашел ИАОС. В это же время продолжал поиски и за границей, потому что всегда видел свое будущее в более широком мире и сотрудничал с коллегами из других стран. В Европейскую академию эстетической стоматологии (ЕАЭС) я вступил благодаря моему хорошему другу, который до меня прошел программу в Сиэтле, а затем вернулся в Европу. Я стал посещать конгрессы академии и понял: это то, что мне нужно. В ЕАЭС входят клиницисты высокого класса со всей Европы, с которыми очень интересно общаться, которые постоянно воодушевляют тебя. С 1992 года я посещал практически все конгрессы ЕАЭС. В 1993-м стал активным участником этой академии и был ее генеральным секретарем в течение четырех лет. Сейчас я — член комитета вместе с др. Уэли Грандер и Ницан Бичачо — это известные специалисты. Сегодня я считаю, что мое решение вступить в ЕАЭС и ИАОС было самым лучшим решением. Д. Ю.: Какие направления в эстетической стоматологии, на Ваш взгляд, наиболее актуальны сегодня? № 3 март’10

Др. Грацис со своими коллегами на конференции в Павии

Др. Стефано Грацис, Лука Вэилити, др. Маттео Капели Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

Др. Грацис в своем офисе С. Г.: «Эстетика» теперь модное слово, и в нашей профессии тоже. Все, что мы делаем для наших пациентов, должно быть не только функциональным, но и эстетичным. В последние 10 лет произошел невероятный прорыв в этой области. Влияние различных средств информации отразилось на пациентах. Мы взяли на себя сложную задачу, часто мы должны достигать безупречных результатов, например когда работаем с безметалловыми системами для реставрации зубов, и сегодня нужно применять нечто большее, чем просто консервативный подход, который мы могли использовать раньше. «Адгезивная революция» является неотъемлемой частью успешных результатов. Я полагаю, материалы будут и дальше развиваться и совершенствоваться, станут еще более сочетаемыми с тканями зуба и будут иметь более натуральный вид, станут более прочными, износостойкими, с более высокой адгезией и слоистой структурой. Безусловно, условия не всегда позволяют использовать такие материалы для консервативного лечения, поэтому не следует забывать о винирах, обладающих особыми физическими и механическими свойствами; также при необходимости нужно использовать коронки и мостовидные протезы. В прошлом очень немногие профессионалы могли достигнуть высоких эстетических результатов, а с появлением новых технологий и лучшим пониманием адгезии в стоматологии таких профессионалов становится все больше и больше. Д. Ю.: Какие вопросы и технологии в области эстетической стоматологии — вопросы завтрашнего дня, технологии будущего?

8

Äåíòàë Þã

С. Г.: Введение новшеств в стоматологии началось около 20 лет назад такими компаниями, как Nobel Biocare. Эта компания положила начало развитию новых технологий и появлению новых материалов, что сделало возможным и более доступным для стоматологов приобретение продуктов хорошего качества. В последние несколько лет появилось множество конкурирующих систем и новых технологий в области стоматологии. Это перевернуло наше обычное отношение к стоматологии и особенно сильно повлияло на работу зубных техников. Во многих отношениях это долгожданные перемены: было время, когда стоматологию можно было сравнивать с работой ремесленника, а спустя некоторое время мы стали пользоваться достижениями прогресса в развитии технологий, которые уже тогда использовались в других сферах деятельности, но не в стоматологии. Это определенно тенденция будущего — то направление, в котором мы начали работать, — и обратного пути уже нет… И стоматологи, и зубные техники должны следить за новшествами в своей области, осваивать новые практические навыки и совершенствовать свое мастерство. Такое стремление открывает много новых возможностей как для себя, так и для пациентов. Единственный вопрос возникает о главном материале, широко используемом сегодня, — цирконии. Я не уверен, что это материал будущего. Думаю, мы уже на пути к открытию более совершенных материалов, которые порадуют нас в ближайшем будущем. Д. Ю.: Что, на Ваш взгляд, является залогом достижения высокого эстетического результата лечения?

С. Г.: Белая эстетика не может существовать без красной. И не имеет значения, говорим мы о реставрации зуба или об установке имплантата. Для того чтобы получить высокий эстетический результат, необходимо уметь правильно работать с мягкими тканями. Когда вы работаете с зубами, нужно обращать внимание на здоровье десны, убедиться, что нет никаких признаков заболевания. Вы должны проверить, имеется ли гингивит или заболевания пародонта, прежде чем приступить к реставрации. Для длительного результата реставрации должны гармонично сочетаться с мягкими тканями. Работая с имплантатами, также крайне важно учитывать состояние мягких тканей. Прежде всего это означает обеспечение достаточного объема твердых и мягких тканей в месте установки имплантата. После этого необходимо проверить мягкие ткани, соответствие определенным правилам, перед установкой провизорных коронок. Конечно, все это не имеет никакого значения, если у стоматолога нет глубоких знаний об адгезии, стоматологических материалах, о форме и функции, поэтому нельзя забывать о том, что нет эстетики без функции. Все реставрации должны быть выполнены таким путем, чтобы они функционировали в системе, а не против нее. Д. Ю.: Иногда довольно сложно достичь как функционально, так и эстетически оптимального решения в лечении. Как Вы поступаете в таких случаях? С. Г.: Как я уже говорил, при протезировании мы всегда должны учитывать тесную взаимосвязь между эстетикой и функцией. Наша цель — добиться хорошего эстетического результата, не забывая о том, что созданные нами красивые зубы должны будут правильно функционировать и через несколько лет. Необходимо определить соответствующие положение, длину и ширину зубов с учетом эстетических и функциональных требований. Я всегда начинаю с эстетической оценки анализа лицевых данных. Обычно я определяю положение, длину и ширину зубов, их взаимосвязь с антагонистами и устанавливаю провизорные коронки. Временная реставрация позволяет нам внести корректировки в план лечения, убедиться в правильности наших мыслей. Изменяя длину зубов, перемещая их буккально или лингвально, глубже или ближе, мы видим, как меняется не только внешний вид пациента, но и мышечная реакция. В конце этого этапа лечения № 3 март’10

ГОСТЬ НОМЕРА

необходимо завершить работу с провизорными коронками, которые внешне выглядят эстетично, нравятся пациенту и соответствуют функциональным требованиям. Только после этого мы можем говорить о постоянных реставрациях, которые будут повторять временные. Ничего нового. Никаких особенностей. Д. Ю.: Какое значение Вы придаете окклюзионной и артикуляционной оптимизации при лечении Ваших пациентов? С. Г.: Артикулятор может являться очень важным инструментом для выполнения ортопедической работы высокого качества. Я использую его не во всех случаях, но бывают ситуации, когда без него не обойтись. Например, когда я реставрирую фронтальный участок зубов, весь зубной ряд или всю полость рта, я устанавливаю модели в артикулятор с помощью лицевой дуги. Я делаю это не только для того, чтобы сымитировать движения нижней челюсти, но и для того, чтобы точно определить окклюзионную плоскость, понятную для меня и для зубного техника. Поэтому артикулятор является очень важным инструментом для передачи информации, позволяющим стоматологам и зубным техникам работать сообща и минимизировать или даже исключить вероятность ошибок. С артикуляторами работать намного проще, если мы хотим добиться гармоничной окклюзии. Фактически, получая постоянное оптимальное соотношение верхней и нижней моделей, вы безусловно получите правильную окклюзионную схему. Конечно, это зависит и от других факторов — от того, правильно ли установлены модели в артикулятор, какой тип межчелюстного взаимоотношения был зарегистрирован, как он был определен, осуществлялась ли примерка временных коронок в полости рта и получена ли при этом правильная окклюзионная схема. Здесь есть на что обратить внимание… Д. Ю.: Недостаток костных тканей является ограничивающим фактором для создания хорошего эс тетического результата. Какие методики Вы предпочитаете для устранения этого фактора? С. Г.: С эстетической точки зрения достаточный объем костной ткани, безусловно, важный фактор для достижения успешной реставрации, не только когда вам нужно установить имплантат, но и когда вы протезируете традиционными мостовидными протезами. Это особенно важно, когда речь идет о фронтальном № 3 март’10

Др. Грацис с супругой Эленой на Красной Площади. отделе зубного ряда. Я потратил много времени на то, чтобы определить правильное положение зубов, также оценивая достаточное количество кости в том участке, где необходимо обеспечить должную базу для реставрации. Протезирование является завершающим этапом лечения, и мне посчастливилось работать с таким хирургом, как Маттео Капели, который хорошо понимает требования к протезированию, оставляя мне достаточный объем тканей. Регенерирующая терапия не всегда успешна, но в основном улучшает и ускоряет процессы регенерации. Комплексное диагностическое исследование тоже является очень важной частью такого лечения. В прошлом мы не осознавали этой проблемы, устанавливая имплантат или мостовидный протез. Д. Ю.: Доктор Грацис, Вы неоднократно посещали с лекциями Россию. Как Вы оцениваете уровень российских специалистов? С. Г.: В России я читал лекцию всего один раз — когда приезжал в Москву на международный симпозиум «Квинтэссенция», поэтому мне сложно судить об уровне подготовки русских специалистов. Но пребывание на этом симпозиуме произвело на меня определенно положительное впечатление. Аудитория очень внимательно слушала доклады лекторов. Задаваемые вопросы были адекватными и грамотно сформулированными и отражали хорошее понимание темы. Из этого очень небольшого опыта, могу сказать, уровень подготовки профессионалов, присутствующих на симпозиуме, высок и заслуживает сравнения с уровнем специалистов из

других стран, где я читал свои доклады. Конечно, мне бы хотелось провести больше времени в вашей стране и лучше понять систему работы российских специалистов. Д. Ю.: Какие впечатления оставила у Вас Россия? Где и что Вам больше всего понравилось? С. Г.: Мы с женой восхищаемся вашей страной и очень любим сюда приезжать. Вот уже несколько лет наши друзья, побывавшие в России, рассказывают нам много интересного о ней. Мы читаем книги российских авторов, следим за политикой и российской прессой. Поэтому нам очень нравится приезжать к вам и узнавать о России все больше и больше. К сожалению, нам довелось побывать только в Москве и Санкт-Петербурге — в двух очень красивых, хотя и таких разных городах… Оба они являются только маленькой частью такой необыкновенной страны, и оба города произвели на нас незабываемое впечатление: Москва определенно выглядит как столица, а Санкт-Петербург потрясает своей культурой и историей. Исходя из того, что мы увидели, и учитывая наши знания о России, можно судить о том, что резкий переход от коммунизма к капитализму привел к быстрому развитию и обретению благосостояния, но заметно, что такая смена благоприятно влияет на жизнь не всего населения… Мы непременно планируем вернуться к вам и посетить другие уголки России, лучше узнать такую большую европейскую страну. Беседовала Джулиана Бадреддин Äåíòàë Þã

9

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос: Е. В. Здравствуйте. Я зубной врач, стаж — 14 лет, пятый год занимаюсь частной стоматологической практикой. Открыла стоматологический кабинет в качестве ИП. Идет ли у меня медицинский стаж? Ответ Уважаемая Елена, в соответствии с действующим законодательством медицинским стажем считается деятельность, связанная с непосредственным оказанием медицинской помощи пациентам. При этом не может происходить деление в зависимости от формы собственности. Это подчеркивалось в решении Конституционного суда. Однако следует знать, что медицинский стаж имеет значение только при расчете пенсионного возраста и не влияет на размер заработной платы, если медицинский работник действует в системе частного здравоохранения. В то же время существует практика, когда органы пенсионного

фонда требуют судебного решения для признания факта наличия пенсионного стажа. Как правило, суды однозначно решают вопрос в пользу работника. Вопрос: И. А. В последнем номере журнала «Дентал Юг» в статье, посвященной имплантации, вы затронули тему КЭК. Для нашей клиники этот вопрос сейчас очень важен. Местный лицензирующий орган считает грубым нарушением, если у клиники нет договора об оказании экспертных услуг в вопросах контроля качества стоматологической помощи населению с фирмой, имеющей лицензию на оказание таковых. Это очень дорогие для нас услуги. Клиника на 3 кресла (включая операционный блок), фактически работают 4 врача (2 имеют по две специализации). В марте истекает срок лицензии; когда стали собирать документы, столкнулись с проблемой организации и проведения КЭК. Очень хочется знать, насколько законны эти требования по от-

ношению к маленьким частным клиникам. В каких документах указаны необходимые «объемы» контроля качества оказания услуг в зависимости от размеров предприятия? И есть ли вообще какие-либо законы, четко регламентирующие организацию и проведение ведомственного контроля? Если с вашей стороны оказывается какая-либо платная консультационная помощь, рады будем ею воспользоваться: местные юристы помощь в подобных вопросах оказать не в состоянии. Ответ На основании ст. 5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) требования о ведении контроля качества являются абсолютно законными независимо от организационно-правовой формы ЛПУ и объема оказываемых услуг. Но на сегодняшний день не существует единой технологии осуществления экспертизы и контроля качества медицинских услуг. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития не требует заключения таких договоров на проведение контроля качества с другими ЛПУ, считая, что контроль качества оказываемых медицинских услуг должен быть внутренним. Такого же мнения придерживается Федеральная антимонопольная служба, которая находит в таких требованиях нарушения законодательства о конкурентности. Требования лицензирующего органа о заключении договора на проведение экспертизы и контроля качества не подкреплены каким-либо законодательным актом. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева».

10

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Êàìî ãðÿäåøè?

А. П. Сумелиди

врач-стоматолог, главный редактор журнала «Дентал Юг»

Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство… Гиппократ На протяжении последних десяти лет мною прочитано немалое число журнальных статей по стоматологии. Сегодня, оценивая тематику публикуемой в стране профессиональной информации, можно сделать вывод о том, что из всех тем совершенно не востребована специалистами практически одна. Это тема медицинской деонтологии. Анализируя этот феномен, я прихожу к выводу, что сложившаяся ситуация, безусловно, характеризует эпоху, в которой мы живем. Сегодня фактически утрачена этическая составляющая работы врача. В профессию идут не потому, что хотят лечить, избавлять человека от боли и страданий, а потому, что можно безбедно жить. Часто родители, которые толкают детей в вуз, желая дать им материальную независимость, не утруждают себя вопросом, а сможет ли их ребенок стать настоящим врачом. Конечно, это связано с общей нестабильностью в стране, с неверием населения в государство и с необходимостью самому позаботиться о себе и своих детях. Самая главная и часто единственная причина, по которой большинство людей становятся стоматологами, — финансовая. К сожалению, естественное желание человека получать приличную зарплату не всегда согласуется с его желанием и возможностью стать грамотным и вдумчивым врачом. Сформировавшаяся сегодня структура — это фабрика по зарабатыванию денег. Цинизм ситуации усугубляется нашим невежеством и нравственной деградацией. Да, большинство из нас, слава Богу, хорошие и добрые люди, но этого мало, чтобы быть врачом. От врача требуется нечто большее. Нравственность врача, как и священника, опирается на более серьезные принципы. Врач должен быть философом, он должен точно знать, что хорошо 12

Äåíòàë Þã

и что плохо, он должен любить людей и уважать их. Он должен свято защищать интересы пациента. Выбор специальности врача — это обет. Это принесение себя в жертву человечеству, это отказ от искушений, это посвящение всей своей жизни служению идеалам милосердия и сострадания. Все эти слова сегодня нам кажутся высокопарными, но чем более высокопарными они нам кажутся, тем сильнее мы деградировали. Когда-то, в древности, именно эти слова определяли сущность врача. А сегодня? Много ли стоматологов знают, о чем говорится в клятве Гиппократа? «Деонтология — это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей» (Большая медицинская энциклопедия). Деонтология — это нравственная основа, это основание, стержень, на который нанизываются знания, умения, опыт и мудрость врача, приобретаемые им в процессе профессиональной деятельности. В это понятие входит и моральный облик врача и его отношения с пациентом и с коллегами. Его отношение к профессии. Деонтология определяет место и значение врача в обществе. Немудрено, что сегодня нас, врачей, ставят на одну доску с ремесленниками, и мы принимаем это, потому что нам так удобнее. От нас не требуют большего и не ждут. Мы сами виноваты в этом, и не нужно обижаться на людей, называющих нас «зубниками», ведь мы и есть «зубники». Нам так проще. Мы можем не заниматься самообразованием и совершенствованием себя в нравственном плане. Мы — простые люди, ничем не отличающиеся от наших больных. Нам так проще зарабатывать деньги. Мы можем запросто сказать больному: «Кто это вам сделал? Руки бы поотрубать!» или «Что за дегенерат вас

лечил?». Сегодня это является нормой. Врач, говорящий это, даже не думает о том, что в глазах пациента подрывает авторитет врача вообще. Не подозревает, что разрушает веру человека в медицину. Опускает врачевание до уровня склоки соседей на общей кухне. Даже если врач действительно напортачил, совершенно недопустимо унижать и оскорблять его при пациенте. Если мы делаем это, то не просто попираем принципы корпоративности, как сейчас модно говорить, — нет, мы наносим психологическую травму человеку, пришедшему к нам за помощью. В этом отличие нас от других людей. Каждое наше слово, сказанное при пациенте, мы должны расценивать как мощное терапевтическое средство. А любое лекарство, как известно, в неумелых руках может стать ядом для больного. А потому нам, прежде всего, необходимо учиться говорить с пациентом и думать о том, что мы говорим при пациенте. Ругая коллегу, мы наносим сокрушительный удар не только по его авторитету, но и по своему, ведь все мы в глазах людей «одного поля ягоды». Невозможно выглядеть достойно, принижая других. Здесь, безусловно, есть противоречие. Оно заключается в том, что мы, повинуясь принципам деонтологии, должны, прежде всего, защищать интересы больного и, видя плохое лечение нашего коллеги, обязаны как-то аргументировать пациенту необходимость перелечивания. Но и в этой щекотливой ситуации мы не имеем права унижать достоинство врача. Всегда можно найти способ мягко объяснить причину неудачи. Тем более что при вдумчивом анализе часто всплывают мотивы, по которым нашим предшественником было принято, на первый взгляд, ошибочное решение. И при философском подходе № 3 март’10

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

можно так все объяснить пациенту, что врач не пострадает в его глазах и его вера в вас только укрепится. В итоге вы приобретете лояльного и преданного пациента, а не злобного перебежчика, ненавидящего всех врачей. Когда пациент сам начинает некорректно отзываться о лечившем его ранее враче, знайте: если вы поддержите его, он точно так же потом будет говорить и о вас, ибо вы сами вместе с ним только что распяли своего собрата. Правда, наши коллеги часто не оставляют нам выбора, но нужно постараться хотя бы абстрагироваться от личности врача и говорить только о проблеме, не давая оценок самому специалисту. Мы должны быть психологами, ведь «невозможно лечить тело, не леча душу». Однако мало быть высоконравственным, совестливым человеком, чтобы называть себя врачом. Немалая часть деонтологии отводится знаниям и умениям медика. Он должен обладать клиническим мышлением, разбираться в нозологии и владеть дифференциальной диагностикой. В самом деле, кого мы предпочтем — врача любезного и сострадательного, но безграмотного или грубого, но знающего? Короче говоря, кто лучший врач — невежа или

БИНОКУЛЯРНЫЕ ЛУПЫ И НАЛОБНЫЕ ОСВЕТИТЕЛИ

№ 3 март’10

невежда? Выбор труден и неоднозначен, потому что это выбор из двух зол. Погоня за прибылью для врача порочна. Это не значит, что он должен быть бедным. Но врач не должен думать о деньгах во время лечения. Они придут сами к честному и профессиональному специалисту. Да, мое лечение стоит дорого, но ничто не заставит меня удалить зуб, который можно спасти, и поставить на его место имплантат. Это вопрос чести врача и его этического стержня, который зовется деонтологией. Денежный вопрос весьма злободневный для всех нас, но нужно обладать истинными качествами врача, чтобы не ставить этот вопрос во главу угла. Врачу необходимо научиться быть выше денег. Гиппократ говорил, что врач «должен презирать деньги». Это великая истина, и только тот, кто сможет приблизиться к ее пониманию, может называть себя врачом. Деонтология затрагивает все без исключения аспекты, касающиеся личности врача и врачевания. Это и требовательность к себе и к персоналу, это и чуткое отношение к пациенту и уважение к коллегам, преклонение перед своими учителями и достойное отношение к ученикам, это постоянное самосовершенствование и осознание

МИКРОСКОПЫ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ И ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ

своего места и предназначения… Всего не объять в одной маленькой статье. Моей целью и не было дать полноценное описание предмета. Но очень хочется сказать: дорогие коллеги, в этой безумной погоне за технологиями, славой и деньгами мы забываем, кто мы и куда идем. Оглянитесь, ведь мы разрушаем наши корни, мы попираем основы, мы перестаем быть врачами. Законы, по которым мы живем, те же, что и у всех других людей, но у нас есть еще и свои законы. Это законы жизни врача, и только следование им вновь вернет нам то положение, которое испокон веку занимали в обществе врачи. Свод этих законов называется медицинской деонтологией. Древние считали: «Врач, если он еще и философ, — богу подобен». Тогда полагали, что врачу необходима идея, которая будет освещать ему путь. Следуя которой, он сохранит чистоту души и укрепит свой дух. Мне кажется, нам необходимо возродить эту идею и начать преподавать ее студентам медицинских вузов. Надеюсь, что эта тема получит продолжение в виде ваших статей. С уважением, А. П. Сумелиди.

НИКЕЛЬТИТАНОВЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ FKG ШВЕЙЦАРИЯ ДЛЯ УСПЕШНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ МАШИННОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ! НАДЕЖНО, ПРОСТО И ЭФФЕКТИВНО!

Äåíòàë Þã

13

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå ñòåêëîâîëîêîííûõ øòèôòîâ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êóëüòè çóáà

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Л. Г. Тагиева

студентка 5-го курса стоматологического факультета СтГМА

Е. А. Сурмило

студентка 5-го курса стоматологического факультета СтГМА

Современный период развития стоматологии характеризуется появлением новых технологий и материалов, позволяющих выполнять восстановление зубов с учетом как функциональных, так и эстетических параметров. При этом неизменным остается тот факт, что депульпированные зубы требуют особого подхода при их восстановлении, что обусловлено рядом особенностей, отличающих их от витальных зубов. В первую очередь к подобным особенностям следует отнести значительную потерю твердых тканей вследствие предшествовавших патологических процессов, а также препарирования коронковой части и расширения корневого канала. Кроме того, для депульпированных зубов характерно изменение минерального состава и содержания воды в твердых тканях зуба, что в целом приводит к повышению их хрупкости и склонности к перелому корня. Ввиду этого особое значение приобретает возможность восстановления коронковой части депульпированного зуба с использованием эндоканальных штифтов, которые создают дополнительную опору при распределении жевательной нагрузки. В последнее время для реставрации твер-

дых тканей зубов широко применяются штифты из стекловолокна, обладающие биосовместимостью с тканями зуба. Цвет и флюоресценция, сходная с показателями дентина, гарантируют хорошую эстетическую интеграцию. Волокна погружены в эпоксидную смолу, как у микрогибридного композита, используемого для реставрации. Эта особенность, с одной стороны, обеспечивает хорошую адгезию штифта и композита, а с другой — сходные физико-механические свойства. Наличие различных размеров и конусности позволяет подобрать наиболее подходящий штифт для каждого клинического случая в зависимости от типа препарирования канала. Эта концепция, позволяющая создавать более прецизионные реставрации и, что более важно, сохранить максимальное количество корневого дентина в процессе препарирования ложа, реализуется за счет наличия в распоряжении штифтов анатомической формы, 2%-ной конусности для каналов консервативного препарирования и 10%-ной конусности для более широких каналов и каналов, препарированных инструментами большей конусности. Тесный контакт между

материалами штифта, дентинного адгезива и цемента двойного отверждения обеспечивает превосходный уровень адгезии штифта к стенкам канала. Стекловолоконные штифты изготавливают по специальному заводскому методу из плетеных стеклянных волокон (63,4 % веса всего штифта), связанных метакрилатным олигомером «Бис-ГМА» (36,6 % веса всего штифта) и усиленных пирогенной двуокисью кремния. Стекловолокно погружают в эпоксидную матрицу таким образом, что его волокна располагаются вдоль основной оси, обеспечивая равномерное распределение нагрузок на твердые ткани зуба. Стекловолоконные штифты относятся к пассивным штифтам и поэтому используются для укрепления зуба после эндодонтического лечения. Применять их лучше сразу же после депульпирования.

Рис. 1. Подготовленные каналы.

Рис. 2. В качестве измерительного инструмента используется развертка.

Рис. 3. Обрезание штифта.

14

Äåíòàë Þã

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ýëàñòè÷íûõ øòèôòîâ 1. Аллергические реакции на сплавы металлов и явления гальванизма в полости рта.

2. Усиление культи зуба после эндодонтического лечения с последующей ре-

№ 3 март’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Припасовка штифтов в каналах.

Рис. 5. Обработка полости зуба и корневого канала фосфорной кислотой.

Рис. 6. Высушивание каналов.

Рис. 7. Нанесение адгезивной системы двойного отверждения.

Рис. 8. Покрытие поверхности штифта силаном.

Рис. 9. Внесение композитного цемента в корневой канал.

ставрацией из композита (при частичном наддесневом дефекте).

3. Усиление культи зуба после эндодонтического лечения с последующим протезированием, особенно безметалловой керамикой, которая на сегодняшний день является несомненным лидером в эстетической стоматологии.

Для оценки корректности расположения штифта используется развертка соответствующего диаметра (рис. 2). Независимо от длины канала в апикальной части необходимо оставить не менее чем 4-миллиметровую корневую пломбу для достижения качественной апикальной обтурации. Если штифт слишком длинный, его следует обрезать с помощью алмазной фрезы (рис. 3). Нужно избегать при этом использования боров, поскольку они нарушают структуру волокон. Проводится предварительная припасовка штифтов в каналах (рис. 4).

для дентина/эмали). Затем смешивается по 1–2 капли компонентов адгезивной системы двойного отверждения в соотношении 1:1 в течение около 5 секунд и полученной смесью в течение 20 секунд обрабатываются твердые ткани (рис. 7). Избыточный адгезив следует удалить с помощью бумажных штифтов. Стекловолоконный штифт обезжиривается при помощи ватного шарика, смоченного ацетоном. Затем на поверхность наносится двойной слой силана (рис. 8). В качестве фиксирующего цемента используется композитный материал, который после смешивания вносится в корневой канал и наносится на штифт. Для распределения материала внутри канала следует использовать каналонаполнители на низкой скорости вращения (рис. 9). После установки штифта в корневой канал эта область засвечивается светополимеризационной лампой (рис. 10). Дальнейшее восстановление культи производится при помощи того же материала (рис. 11). После регистрации прикуса и определения цвета изготавливается цельнокерамическая коронка, которая обрабатывается силаном и фиксируется с помощью композитного цемента двойного отверждения (рис. 12). В заключение отметим, что целью реставрации эндодонтически леченных зубов является воспроизведение эластических свойств утраченного дентина. Металлические штифты (как более жесткий элемент), подверженные нагрузке, передают напряжение на менее ригидный компонент (дентин). Использование волоконных штифтов для постэндодонтического восстановления дает возможность снизить до минимума риск фрактуры

Îïèñàíèå êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ Пациентка Н., 32 лет, обратилась в клинику по поводу периодической ночной боли в области 14-го зуба. Кроме того, ее беспокоили эстетические нарушения вследствие неудачной композитной реставрации. Объективно: 14-й зуб под пломбой, которая не соответствует клиническим требованиям; на границе пломба — зуб обнаруживается рецидив кариозного процесса. Зуб реагирует на силу тока 60 мА, реакция на температурные раздражители положительная, длительно не проходящая, вертикальная перкуссия отрицательная. После удаления старой пломбы и некрэктомии коронковой части зуба оказалось, что окклюзионная поверхность разрушена на 70 %. Необходимо проведение эндодонтического лечения с последующим восстановлением культи зуба на основе стекловолоконного штифта и дальнейшее изготовление цельнокерамической коронки. Изоляция зуба произведена с помощью коффердама. Создан адекватный эндодонтический доступ, проведена химико-механическая обработка корневого канала, удалены все некротические ткани до получения субстрата, пригодного для адгезивных процедур (рис. 1). № 3 март’10

Ïîäãîòîâêà äåíòèíà è ôèêñàöèÿ øòèôòà После создания разверткой достаточного пространства для установки штифта корневой канал промывается дистиллированной водой с помощью шприца или микропипетки. В качестве адгезива используется система двойного отверждения и методика тотальной протравки. В области корневого канала и полости зуба для полного удаления остаточного смазанного слоя и создания микроретенционной зоны наносится 37%-ная фосфорная кислота — на 20–60 секунд на эмаль и на 15 секунд на дентин (рис. 5). Затем канал повторно промывается дистиллированной водой и высушивается (рис. 6). На данном этапе использование сжатого воздуха не рекомендуется, поскольку это приведет к пересушиванию дентина и спаданию коллагеновых волокон, что будет препятствовать формированию гибридного слоя. На поверхность корневого канала и полости зуба наносится 1–2 капли пребонда (сцепляющей смолы

Äåíòàë Þã

15

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Полимеризация светом.

Рис. 13. Моноблок — единая биомеханическая концепция зуб — штифт — реставрационный материал. корня, так как благодаря сходному с дентином модулю эластичности происходит равномерное распределение жевательной нагрузки. Нужно подчеркнуть, что это свойство достигается только при использовании композитного цемента

16

Äåíòàë Þã

Рис. 11. Формирование культи.

Рис. 12. Окончательный вид восстановленного зуба.

со сходной эластичностью: в противном случае пленка цемента может стать слабым звеном реставрации. Химическое сродство олигомерной матрицы штифтов и композитных материалов способствует увеличению адгезии и обеспечивает монолитность реставрации (рис. 13). Сегодня стекловолоконные штифты представляют собой реальную альтернативу традиционным металлическим штифтам и литым культевым вкладкам. Более того, следует подчеркнуть, что используемая в данном случае адгезивная методика облегчила пломбирование с помощью безметалловых технологий. Восстановление коронковой части зуба эластичными стекловолоконными штифтами с последующим использованием безметалловых конструкций позволяет восстановить цвет,

форму, прозрачность, блеск, устойчивость к истиранию, как у естественного зуба, и является перспективным направлением в современном протезировании. ЛИТЕРАТУРА 1. Аванесов Р. В. Клинические аспекты восстановления зуба различными видами штифтовых конструкций // 29-я Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ: Сб. трудов. — М., 2007.

2. Максимовская Л. Н., Григорьян А. С., Аванесов Р. В. Сравнительная оценка эффективности фиксации стекловолоконных штифтов в корневом канале различными силерами // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 35, № 2. Полный список литературы находится в редакции.

№ 3 март’10

Алгоритм восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения с помощью системы «Ребилда Пост»

Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ОАО «Лечебный центр» (Москва)

На стоматологическом приеме практикующему врачу довольно часто приходится сталкиваться со значительным разрушением коронки зуба. При этом возникает вопрос: каким способом восстановить такой зуб? Если ранее восстановление зуба при помощи штифтовых конструкций проводилось по ограниченным показаниям, то на сегодняшний день стоматологи стали широко использовать для этих целей внутриканальные штифты. Долгое время в качестве армирующих элементов для упрочения создаваемых врачом конструкций применялись металлические штифты, основным недостатком которых являлась разница в коэффициентах теплового расширения и упругости тканей зуба и штифта. Кроме того, использование металлических штифтов при восстановлении коронки зуба приводило

главный врач клиники «Импламед» (Москва)

к появлению серого оттенка и изменению прозрачности окончательной реставрации [1]. Решающим фактором стало появление стекловолоконных штифтов как альтернативы металлическим и керамическим штифтам. Технологии армирования зуба с помощью достаточно эластичных стекловолоконных штифтов предоставляют стоматологам возможность не только заполнить дефект твердых тканей зуба, но и укрепить, упрочнить их. Силановое покрытие штифтов придает им химическое сродство с композиционными материалами и тем самым улучшает их адгезию в сложной биомеханической системе композит — штифт — композит — дентин. Кроме того, физические характеристики стеклово-

250 200 150 100 50 0 A

B

C

D

Рис. 1. Сравнение модулей эластичности различных материалов: А — дентин, B — стекловолокно, C — титан, D — нержавеющая сталь, E — оксид циркония.

18

E

Рис. 2. Стекловолоконные штифты «Ребилда Пост» (Rebilda Post, VOCO, Германия). локонных штифтов, в отличие от свойств других материалов, приближаются к соответствующим показателям тканей зуба (рис. 1). В своей практической работе мы широко используем стекловолоконные штифты «Ребилда Пост» (Rebilda Post, VOCO, Германия) (рис. 2), которые характеризуются высокой сопротивляемостью и имеют модуль эластичности, близкий к дентину, в то время как входящие в состав других штифтов стекловолокна менее прочны и имеют высокий Е-модуль. Наружная поверхность этих штифтов микрошероховатая, что обеспечивает прочное микромеханическое сцепление и минимизирует риск перелома или смещения штифта. Огромным преимуществом штифтов «Ребилда Пост» является дизайн двойной конусности: они имеют меньший диаметр в апикальной трети и больший в коронковой части, то есть максимально приближены к анатомическому строению корневого канала. Штифты «Ребилда Пост» обладают рентгеноконтрастностью за счет присутствия в них особого обработанного наполнителя. В отличие от штифтов, выпускаемых другими компаниями, транслюцентность «Ребилда Пост» близка к дентину зуба (27,2 и 28,1 % соответственно). В наборе имеются штифты конической формы трех размеров. Каждому размеру штифта соответствует калибровочный дриль, входящий в комплект. Благодаря хорошей режущей способности этих дрилей не требуется дополнительного применения других инструментов. Штифты «Ребилда Пост» предназначены для пассивной фиксации в корневом канале и не оказывают давления на стенки корня зуба, что снижает напряжение в системе цемент — штифт — зуб и риск возникновения перелома корня. Методика применения штифтов «Ребилда Пост» проста — это подтверждает клинический пример. Пациентка Т., 25 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект передних зубов (рис. 3). Вначале было проведено эндодонтическое лечение канала с последующим его пломбированием методом латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 4). Учитывая, что разрушение коронки зуба составляло менее 50 %, а также отказ пациентки от ортопедического метода лечения, было решено изготовить прямую реставрацию зуба при помощи стекловолоконного штифта. Через сутки после пломбирования корневого канала было подготовлено ложе для штифта. Для этого с помощью калибровочного дриля, входящего в комплект «Ребилда Пост», канал

Рис. 3. Исходная клиническая ситуация: зуб 11 — дефект твердых тканей.

Рис. 4. Зуб 11 после эндодонтического лечения.

Рис. 5. Подготовка ложа для штифта.

19

Рис. 6. Зуб 11: фиксация стекловолоконного штифта «Ребилда Пост» в корневом канале с помощью композиционного цемента «Ребилда».

Рис. 7. Зуб 11: этап реставрации, внесение дентинного оттенка «Ребилда» (VOCO, Германия).

Рис. 8. Зуб 11: окончательный вид после реставрации.

20

был пройден на ½ длины, проведена припасовка штифта в корневом канале (рис. 5). Перед введением штифта корневой канал был обработан протравочным гелем на основе ортофосфорной кислоты, промыт и высушен. Затем был выбран материал для фиксации стекловолоконного штифта. Ранее для этой цели применялись такие материалы, как цинк-фосфатные цементы. Однако они просто заполняли свободное пространство между корневым штифтом и твердыми тканями зуба, не образуя при этом прочного соединения с их поверхностью. С точки зрения биомеханических свойств фиксацию стекловолоконных штифтов следует проводить на такой материал, который наиболее близок по своим характеристикам к дентину. Поэтому в настоящее время предпочтение отдают композиционным материалам двойного отверждения, например «Бификс КМ» (VOCO, Германия). В отличие от традиционных материалов компоненты адгезивной системы вступают в физическое и химическое взаимодействие с дентином корня и с композитными материалами, что позволяет значительно повысить прочность их соединения, а также стабильность и долговечность внешней конструкции реставрации. Кроме того, значительно повышаются ретенционные свойства корневых штифтов, а также обеспечивается высококачественная герметизация корневого канала, так как отсутствуют зазоры между боковыми стенками канала и поверхностью штифта [2]. Но наибольший интерес вызывают материалы двойного отверждения, с помощью которых можно не только зафиксировать стекловолоконный штифт, но и восстановить культю зуба. Учитывая вышеизложенное, для фиксации стекловолоконного штифта и частичного восстановления культи зуба нами был выбран композиционный цемент двойного отверждения «Ребилда», который обеспечивает наиболее прочное соединение композита, с одной стороны, с твердыми тканями зуба и, с другой стороны, со стекловолоконным штифтом. «Ребилда» выпускается двух цветов: голубого — для восстановления культи зуба под ортопедические конструкции — и оттенка дентина — для дальнейшего проведения реставрации. Далее одновременно была проведена подготовка корневого канала и штифта. Для этого при помощи эндобрашей на поверхность штифта и в корневой канал был внесен праймер, подсушен струей воздуха в течение 5–10 секунд и нанесен адгезив. Затем на штифт и в корневой канал был нанесен композитный цемент «Ребилда», который благодаря специальной насадке при давлении автоматически смешивается, что обеспечивает получение гомогенной смеси и точное соотношение компонентов. После установки штифта и удаления излишков цемента проводена фотополимеризация в течение 40 секунд (рис. 6). После этого проведена реставрация зуба 11 микрогибридным композиционным материалом «Амарис» (VOCO, Германия). Дентин был восстановлен опаковым оттенком материала «Ребилда» (рис. 7), эмаль — транслюцентным оттенком TN (рис. 8). Таким образом, в тех случаях когда клиническая коронка зуба сильно разрушена и недостаточно ретенции для адгезивной реставрации, врачу необходимо использовать внутриканальные штифты, позволяющие провести восстановление культи или реставрацию зуба в одно посещение. Усиленные композитом стекловолоконные штифты являются хорошим выбором благодаря быстрой и простой методике применения, а также оптическим преимуществам (М. Брудер, 2008). Кроме того, применение стекловолоконных штифтов, композитного цемента для их фиксации и упроченного композита для восстановления культи обеспечивает высокую прочность фиксации, стабильность внешней конструкции реставрации и восстановление оптимальной структуры утраченных твердых тканей зуба [3].

ĵĬĵĶĩİĤ ĨįŃ ĤĨħĩīĬĦıIJħIJ ĵIJīĨĤıĬŃ ĮķįŀĶĬ īķĥĤ ıńŅŒŔ ŎŒŐœŏʼnŎŖ ňŏţ œŔŒņʼnňʼnőŌţ

œŒŕŖšőňŒňŒőŖŌśʼnŕŎŌř ņŒŕŕŖńőŒņŏʼnőŌō

ŁŘŘʼnŎŖŌņőŒ! ŔńŅŒŖń ŕ ŕŌŕŖʼnŐŒō ņ œţŖŠ šŖńœŒņ

TT

TT

TT

TT

TT

TT

IJŅŔńŋŒņńőŌʼn ŐŒőŒŅŏŒŎń Ōŋ ŋŗŅń ŜŖŌŘŖń Ō ŎŗŏŠŖŌ -\[\YHIVUK Ō *LYHTPJ )VUK ňŏţ ŕńŐŒō ņşŕŒŎŒō œŔŒśőŒŕŖŌ ŁŕŖʼnŖŌśőńţ ŒŕőŒņń ňŏţ ŒŔŖŒœʼnňŌśʼnŕŎŌř ŔʼnŕŖńņŔńŚŌō IJŘŌŚŌńŏŠőşʼn ňŌŕŖŔŌŅŠŢŖŒŔş ņ ĴŒŕŕŌŌ! ĤŇńŐń Ç ĤŔńŅʼnŕŎ Ç ĤŔʼnŎŕ Ç ĦŌŖńŏ Ç ĨʼnőŖʼnŎŕ Ç 33* ()* NYV\W Ç İʼnŇńŏŠţőŕ IJŎŖŒœŗŕ Ç ĴŒŎńňń İʼnň Ç ĵŌŔŌŗŕ Ç ĵŖńŖŗŕ Ç ĵŖŒŐń ĨʼnőŖńŏŠ Ç Ķĵ ĨʼnőŖń

=6*6 .TI/ Ç 7 6 )V_ Ç *\_OH]LU Ç ħʼnŔŐńőŌţ Ç Ķʼnŏ Ç ĸńŎŕ Ç ^^^ ]VJV JVT

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õðîíè÷åñêèõ è àãðåññèâíûõ ôîðì ïàðîäîíòèòà

А. В. Цимбалистов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПбМАПО

Г. Б. Шторина

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО

Тяжелые поражения пародонта имеют высокую распространенность и тенденцию к омоложению. По данным ВОЗ (WHO, 2005), заболевания пародонта встречаются у 65–98 % всего населения земли [2]. Они отрицательно влияют на качество жизни человека, профессиональную деятельность, нарушают функции жевания и речи, а также эстетические параметры лица. Пародонтит относится к «инфекционным заболеваниям, характеризующимся воспалением пародонтальных тканей, потерей прикрепления и деструкцией кости» [3]. Заболевание характеризуется клиническим полиморфизмом, что определяется генетической гетерогенностью, локализацией воспалительного процесса и влиянием факторов окружающей среды. Постановка точного диагноза важна для определения плана лечения. По данным Dr. Renny (1991), постановка диагноза — это «определение характера заболевания» или «искусство дифференцировать одну болезнь с другой» [4]. Статья посвящена дифференциальной диагностике хронического генерализованного и агрессивных форм пародонтита. Хронический пародонтит, как правило, развивается у людей старше 40 лет. Непрерывная атака пародонтопатогенов вызывает хроническое воспаление десны и межзубных сосочков и медленно прогрессирующую деструкцию кости. Скорость резорбции костной ткани в 81 % случаев достигает в среднем 0,05– 0,5 мм в год [5], зависит от качества гигиены полости рта, количества зубных отложений, местных и системных факторов риска, курения, стресса. У 8 % больных с хроническим генерализованным 22

Äåíòàë Þã

Т. И. Кадурина

д. м. н., профессор кафедры медицинской генетики СПбМАПО

а

Т. Т. Нацвлишвили аспирант кафедры ортопедической стоматологии СПбМАПО

б

Рис. 1. Мужчина, 39 лет. Глубина ПК 6 мм.

а

б

Рис. 2. Женщина, 20 лет. Глубина ПК 5–5,5 мм. пародонтитом может возникать быстрая резорбция кости (0,1–1,0 мм в год) [5], в том числе в молодом возрасте [6] (рис. 1). При объективном обследовании в основном выявляются гиперемия и кровоточивость десен, обильные над- и поддесневые зубные отложения, разной степени выраженности подвижность зубов, наличие зубо-десневых карманов и экссудации из них. Локализация очага и степень деструкции тканей зависят от расположения и количества зубной бляшки, которая может быть населена разными видами пародонтопатогенов [6]. При хроническом

генерализованном пародонтите процесс захватывает более 30 % зубов. В отличие от хронического генерализованного пародонтита, агрессивными формами пародонтита в основном страдают молодые (от 17 до 35 лет [1]), практически здоровые люди, у которых наблюдается тенденция к высокой скорости прогрессирования заболевания (1,08–1,8 мм в год). Однако в ряде случаев эта патология может развиться в любом возрасте [6]. Чаще всего пациенты не могут указать время начала заболевания. Обычно они обращаются в клинику уже № 3 март’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

на поздних стадиях его развития, связывая подвижность и перемещение зубов с началом пародонтита. Это связано с тем, что подвижность зубов, рентгенологически и клинически выявляемая резкая убыль костной ткани зачастую не сопровождаются адекватной воспалительной реакцией и происходят чаще всего при незначительном скоплении мягкого зубного налета [1]. Диагноз «агрессивный пародонтит» основывается на выявлении трех основных критериев [6]: 1) быстрая потеря зубо-десневого прикрепления и деструкция кости; 2) отсутствие системных заболеваний; 3) семейный характер поражения. Исходя из этого сбор анамнеза является одним из важнейших этапов для дифференциальной диагностики тяжелых форм пародонтита. Поставить диагноз «агрессивный пародонтит» можно только после исключения тяжелой соматической патологии, которая сопровождается быстрым прогрессированием деструктивного процесса [1]. В большинстве случаев пациенты молодого возраста неадекватно оценивают состояние своего здоровья, в связи с чем основываться только на данных анамнеза недостаточно. Все эти пациенты требуют консультации врачейклиницистов широкого профиля, комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования. В нашей клинике в план обследования обязательно включается денситометрия осевого скелета, определение уровня сахара крови, маркеров костного ремоделирования: остеокальцина, N-терминального пропептида проколлагена I типа (P1NP-тест) и С-концевых телопептидов коллагена I типа (B-Cross Laps тест). Обязательно проводится анализ родословных с целью уточнения состояния пародонтальных тканей у родственников пациентов, поскольку в литературе описаны семейные случаи агрессивных форм пародонтита [9–14]. Выделяют локализованный агрессивный пародонтит (ЛАП) (ранее: локализованный ювенильный пародонтит — localized juvenile periodontitis or early onset periodontitis) и генерализованный агрессивный пародонтит (ГАП) (ранее: генерализованный ювенильный пародонтит (ГЮП) — generalized juvenile periodontitis, быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) — rapidly progressing periodontitis). ЛАП обычно начинается в период полового созревания и поражает ткани пародонта в области первых постоянных моляров и резцов (рис. 2). Тем не менее описана атипичная локализация вовлеченных в патологический процесс зубов. Обычно количество зубных отложений и зубного налета при ЛАП не соответствует степени деструкции тканей, а типичной патогенной флорой является Aggregati№ 3 март’10

а

б

Рис. 3. Женщина, 34 года. Глубина ПК 6–7 мм.

а

б

Рис. 4. Мужчина, 35 лет. Глубина ПК 4–5 мм. bacter actinomycetemcomitans (ранее: Actinobacillus actinomycetemcomitans) [6, 7, 8]. Следует обратить внимание на то, что прогрессирование потери мягкотканного прикрепления и снижение уровня костной ткани могут прекращаться самопроизвольно [7]. ГАП обычно поражает людей до 30 лет, но может встречаться и в более позднем возрасте. Эта генерализованная резорбция костной ткани встречается не только в области первых постоянных моляров и резцов, но и в области как минимум трех постоянных зубов. В отличие от ЛАП, ГАП связан с разными пародонтопатогенами. По научным данным [7], клиническая картина состояния десны при ГАП может быть двух видов: 1) гиперемированная и гипертрофированная десна с усиленной кровоточивостью, которая может возникнуть спонтанно или под влиянием легкого механического раздражения; 2) десневая ткань розовая, неотечная и кажется невоспаленной. Наши наблюдения тоже выявили разнообразие проявлений симптомов воспаления. Однако, несмотря на то что клинически десна могла быть нормального цвета и формы, то есть без видимых признаков воспаления, у большинства обследованных клинически выявляется кровоточивость (индекс кровоточивости H. R. Muhleman, 1971) (рис. 3, 4). По сравнению с ЛАП распространенность, клиника и патогенез ГАП изучены мало. Это, с одной стороны, связано с разнородностью клинических проявлений (ГЮП и БПП), а с другой — с недостаточностью исследований. Поэтому на Европейском симпозиуме пародонтологов [6] предложено рассматривать эту форму

агрессивного пародонтита как группу, требующую уточнения клинической, рентгенологической, микробиологической, генетической, иммунологической характеристики и пересмотра классификации. Исходя из вышеизложенного для дифференциальной диагностики хронического и агрессивных форм пародонтита мы используем следующие критерии: возраст, скорость прогрессирования процесса, выраженность клинических проявлений, количество зубных отложений, семейный характер болезни и наличие системных заболеваний (табл. № 1). В связи с трудностью постановки диагноза в некоторых клинических случаях актуальность проведения сравнительной характеристики и дифференциальной диагностики между заболеваниями не вызывает сомнения. ЛИТЕРАТУРА 1. Безрукова И. В. Быстропрогрессирующий пародонтит. — М.: Медицинская книга, 2004. — 144 с.: ил.

2. P. E. Petersen, D. Bourgeois, H. Ogawa, A. Estupinan-Day and C. Ndiaye. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bulletin of World Health Organization, 83: 661–669, 2005.

3. T. F. Flemming. Periodontitis. Ann Periodontol 1999; 4:32.

4. M. J. Novak. Diagnosis of periodontal diseases: Reaction paper. Adv. Dent. Res., 5: 37–40, 1991.

5. S. J. Walker, T. E. Van Dyke, S. Rich, K. S. Kornman, F. S. di Giovine, T. C. Hart. Genetic polymorphisms of the IL-1α and IL-1β genes in African-American LJP patients and an African-American control population. J Periodontol 2000; 71: 723–728. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

23

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ðàçíûõ ôîðì ïàðîäîíòèòà íà îñíîâå íàó÷íûõ äàííûõ Хронический пародонтит

Локализованный агрессивный пародонтит

Генерализованный агрессивный пародонтит

Возраст

35<

11–19*

20–35*

Пол

чаще у женщин

уточняется

уточняется

Частота встречаемости

65–98 %

0,1–2,3 %

≈ 10 %

Наличие зубных отложений

умеренные или обильные

нет или умеренные

нет или умеренные

Скорость прогрессирования процесса

медленная

быстрая

быстрая

Выраженность воспаления тканей

яркая

отсутствие

яркая или бессимптомная

Распространенность процесса

локализованный или генерализованный (зависит от локализации зубных отложений)

локализованный (1 моляр и резцы)

генерализованный (более чем 1 моляр и резцы)

Микрофлора

разные пародонтопатогены

Aggregatibacter actinomycetemcomitans

разные пародонтопатогены

Наследственность

нет

описаны семейные формы

данные противоречивы

Наличие системных заболеваний

да

нет

нет

* Может проявляться и в другом возрасте.

24

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ïðåìîëÿðîâ âåðõíåé ÷åëþñòè ïîñëå ãåìèñåêöèè â êà÷åñòâå îïîðû íåñúåìíîé êîíñòðóêöèè В. В. Коннов

Д. Х. Разаков

А. Р. Арушанян

Ââåäåíèå

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

После зубосохраняющей операции в семи случаях был сохранен небный (рис. 7) и в двух — щечный сегменты премоляра верхней челюсти. Для предварительной оценки зуба, изучения оставшегося сегмента и результатов лечения использовали внутриротовые рентгенограммы. Получено и проанализировано 36 рентгенограмм. Контрольные рентгенограммы сегментов премоляров получали в различные сроки: через шесть месяцев, один, два и три года после гемисекции. Анализ функционального состояния сегментов осуществляли на основании оценки показателей функционирования имплантатов, предложенных М. З. Миргазизовым [2]: • 1 — сегмент подвижен в пределах физиологической податливости тканей, воспаление десны отсутствует; • 0,75 — наблюдается периодически возникающая подвижность сегмента I–II степени, появление и исчезновение воспаления десны, резорбция костной ткани до 1/3, костный карман отсутствует (стадия компенсации); • 0,5 — постоянная подвижность сегмента I–II степени, резорбция 1/3–2/3, образование костного кармана (стадия субкомпенсации);

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Одной из актуальных проблем в ортопедической стоматологии является сохранение функциональной ценности каждого зуба. По причине сложности, а иногда и безуспешности консервативного лечения премоляры с хроническими воспалительными изменениями в периапикальных тканях и в области фуркации на верхней челюсти подлежат удалению. Однако практика показывает, что получившие широкое распространение зубосохраняющие операции позволяют в 48 % случаев сохранить весь зуб или его сегмент, который успешно можно использовать в качестве опоры несъемных и съемных конструкций. В связи с этим в настоящее время в стоматологии наиболее широкое применение получили такие зубосохраняющие операции, как гемисекция и ампутация, резекция верхушки корня, коронорадикулярная сепарация, цистэктомия и цистотомия. В частности, на премолярах верхней челюсти обычно проводят гемисекцию [1]. Целью данного исследования явилось изучение эффективности использования премоляра верхней челюсти после гемисекции в качестве опоры несъемной конструкции.

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Нами в течение последних трех лет обследовано и проведено ортопедическое лечение 9 пациентов (4 мужчин и 5 женщин) с гемисекцией премоляра на верхней челюсти в возрасте от 25 до 45 лет. Показанием для проведения операции явились наличие у одного из корней непроходимых корневых каналов (рис. 1), перфорации дна полости зуба и корней (рис. 2) и воспалительных изменений в периапикальных тканях, не поддающихся лечению, наличие пародонтального кармана (рис. 3). К противопоказаниям к проведению данного метода лечения относятся значительная убыль костной опоры всех корней (рис. 4), что ведет к неблагоприятному соотношению коронки и корня, мешающему зубам выдерживать нормальные нагрузки во время жевания; невозможность пломбирования корневых каналов за счет наличия в них отломков эндодонтического инструмента (рис. 5); облитерация корневых каналов и воспалительные изменения в периапикальных тканях корней зуба, не поддающиеся лечению (рис. 6).

студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

26

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13 • 0,25 — подвижность сегмента III степени, резорбция костной ткани более 2/3, выраженный костный карман (стадия декомпенсации); • 0 — полное исчезновение окружающей сегмент костной ткани. Пользуясь этими показателями, можно оценить эффективность использования сохранившихся сегментов при ортопедическом лечении.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå В шести случаях при полном разрушении коронковой части зуба предварительно на сохранившийся сегмент была изготовлена культевая штифтовая вкладка (рис. 8, 9). Изготовление культевой штифтовой вкладки можно начинать через неделю после удаления сегмента, используя непрямой метод. Погруженная под десну часть культевой штифтовой вкладки тщательно отполировывалась, остальная ее поверхность подвергалась пескоструйной обработке (рис. 10). В наддесневой части формировался символ уступа. Ближайшее изготовление культевой штифтовой вкладки и временной коронки способствовало ускорению процесса формирования дес№ 3 март’10

Рис. 1. Облитерация канала. Рис. 2. Перфорация корня. Рис. 3. Пародонтальный карман. Рис. 4. Резорбция костной ткани более 1/2 длины корней. Рис. 5. Отлом эндодонтического инструмента в верхней трети корневого канала. Рис. 6. Отлом эндодонтического инструмента, облитерация корневых каналов и воспалительные изменения в периапикальных тканях. Рис. 7. Небный сегмент премоляра верхней челюсти. Рис. 8, 9. Культевая штифтовая вкладка, зафиксированная на сохранившийся сегмент зуба. Рис. 10. Культевая штифтовая вкладка после пескоструйной обработки. Рис. 11. Металлокерамическая коронка, зафиксированная на сохранившийся сегмент зуба. Рис. 12. Окклюзионная поверхность металлокерамической коронки. Рис. 13. Отдаленные результаты протезирования. невого края. Спустя 3–4 недели после операции традиционным методом изготавливали металлокерамические коронки (рис. 11). Особенность постоянных протезов заключалась в том, что, во-первых, на коронках с целью осуществления плавных движений нижней челюсти при артикуляции не проводили выраженного моделирования бугров и фиссур; во-вторых, моделирование проводили с уменьшенной жевательной поверхностью с целью снижения нагрузки на опорный аппарат сохранившегося сегмента зуба (рис. 12). С целью предохранения керамики от скола обязательным моментом при сохранении небного сегмента являлось сохранение соотношения зубов-антаго ни стов после припасовки каркаса металлокерамической конструкции по ортогнатическому типу. Протезы фиксировали на стеклоиономерный цемент. Всего изготовлено девять металлокерамических коронок. Сроки наблюдения за больными составили от шести месяцев до трех лет и показали положительную динамику. Отдаленные результаты исследования показали, что при обследовании больных с несъемными конструкциями зубных протезов через шесть месяцев и 1–3 года

жалоб не выявлено. При оценке пародонта сегментов отмечено стабильное состояние как опорных сегментов, так и зубных протезов (рис. 13). Подвижность сегмента находилась в пределах физиологической податливости тканей, отсутствовали явления воспаления слизистой оболочки десны и костной ткани, что соответствовало показателю 1 и составило 88,9 % из числа наблюдений. Показатели функционирования сегментов 0,75 установлены у 11,1 % исследованных. На рентгенограммах в отдаленные сроки резорбции костной ткани не отмечалось, за исключением одного случая использования в качестве опоры небного сегмента премоляра, при котором обнаружена резорбция костной ткани через два года в пределах 2 мм.

Çàêëþ÷åíèå Таким образом, не подлежащие консервативному лечению премоляры верхней челюсти могут быть подвергнуты гемисекции, а сохранившийся сегмент впоследствии использован в качестве опорного элемента с обеспечением полноценного функционирования зуба в срок не менее трех лет. Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

27

Микропротезирование. Вернемся к азам

Н. В. Брагарева врач-стоматолог, генеральный директор сети стоматологических клиник «Стоматология Натальи Брагаревой» (Ростов-на-Дону)

1. Планирование конструкции.

2. Проведение 5 этапов препарирования, описанных выше.

3. Боры должны быть острые, маленького диаметра, чтобы избежать перегрева пульпы. Не нужно использовать боры типа обратного конуса и с острым концом: дно получится неровным.

4. Создание фальца под углом 45° при изготовлении металлической вкладки. При изготовлении безметалловой вкладки фальц не создается.

5. При повышенной стираемости зубов фальц необходимо расширить.

6. Полость нужно формировать не только в эмали, но и в дентине. Глубина полости в самом неглубоком месте не должна составлять менее 1,5 мм.

7. Контактные стенки должны дивергировать (входное отверстие шире).

8. При формировании полости под вкладку overlay вестибулярную или оральную стенки формируют со скосом 90–110° (как под безметалловую коронку).

9. Толщина стенок должна составлять не менее 1 мм, ширина полости — не более 1/3 всей ширины коронки (рис. 16). Так оставлять нельзя ни при реставрации светоотверждающим материалом, ни при изготовлении вкладки. В данном случае надо препарировать полость под вкладку onlay, так как оставшиеся стенки тонкие и окклюзионный контакт придется на место стыка вкладки и оставшихся стенок. Ширина вкладки больше 1/3 расстояния между буграми. Рано или поздно это приведет к отколу одной из стенок. Бугры зуба нужно убрать и восстановить на вкладке.

10. Стенка над пульповой камерой должна быть толстой. Если кариес глубокий, полукруглую полость переводят в ровную с помощью прокладки.

11. Устойчивость вкладки достигается в депульпированных зубах путем увеличения глубины над шириной, а в живых — за счет формирования глубже эмалево-дентинной границы. Если опасность повреждения

16

17

Начало статьи в номере 1-2 (73-74), 2010. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, О КОТОРЫХ НУЖНО ПОМНИТЬ ПРИ ПРЕПАРИРО ВАНИИ ПОД ВКЛАДКИ:

28

Äåíòàë Þã

велика, стабилизация достигается за счет увеличения ширины полости по сравнению с глубиной.

12. При низких клинических коронках, если полость после препарирования оказалась недостаточной глубины (менее 1,5–2 мм), ее форму нужно усложнить, превратив в ступенчатую.

13. При формировании осевых вертикальных стенок, при сочетании полостей, МОД их желательно делать слегка конвергирующими в окклюзионном направлении.

14. Изготовление ручки на композитных вкладках (удобно изготавливать в момент припасовки на зубе). Можно использовать специальные «липучки». Но их трудно приобрести (по крайней мере мне в Ростове не удалось).

15. Ретракция десны (если полость находится ниже уровня десны) для точного оттиска.

16. В идеале нужно работать понижающим наконечником, эмалевыми ножами и линзами для достижения точного прилегания вкладки и создания герметизма.

17. Толщина вкладки onlay должна составлять 2 мм.

№ 9 сентябрь’09

18

19

18. Если мы препарируем зубы под вкладки, являющиеся опорой мостовидного протеза, что можно делать при расстоянии между зубами, составляющем 1 см, вкладка должна перекрывать середину жевательной поверхности зуба.

19. Все внутренние углы должны быть сглажены. Это далеко не все требования. По мере овладения навыками для изготовления той или иной конструкции требования врача к себе растут и необходимо углубленное изучение темы. Отпрепарировав зуб, приступаем к снятию оттиска.

В дальнейшем она прилипнет к стенкам оттиска. Слепок снимаем двухфазный одномоментный. Чем тоньше стенки, тем жиже берется корректура, вносимая в полость. Например, корректура от GC Exafast NDS injection вносится через внутриротовую канюлю начиная с самой глубокой точки полости и наносится на весь зубной ряд. Затем вводится ложка с базовым материалом. Не нужно накладывать в ложку слишком много материала, снимаем отпечаток только с зубного ряда, чтобы легче было открыть слепок (а здесь можно и нужно сэкономить) (рис. 18). Вспомогательный оттиск с зубов-антагонистов производится альгинатными массами. Прикусные валики обязательны. Оттиск дезинфицируем в клинике.

ные материалы двойного отверждения. При изготовлении вкладки из металла можно использовать эвгенолсодержащий материал, если постоянная фиксация будет производиться на цинк-фосфатный цемент. Если фиксация производится на стеклоиономерный цемент, применяют светоотверждающие материалы для временных пломб (например, «Квик»). Временные вкладки можно также изготовить по силиконовому ключу, снятому с непрепарированных зубов, но не из акриловых. Например, светоотверждаемый материал для временных коронок в виде цилиндра GC REVOTEK очень удобен в работе, и я часто использую его, когда нужно изготовить временную коронку в это же посещение и нет силиконового ключа.

ВРЕМЕННАЯ ПЛОМБА В то время пока изготавливается вкладка, нужно закрыть полость, для того чтобы предотвратить такие изменения в тканях зуба, как: 1. Чувствительность к химическим, температурным и механическим раздражителям.

2. Травмирование десневого сосочка (когда удаляем контактные пункты).

3. Инфицирование тканей зуба: незакрытая полость является хорошим «домом» для остатков пищи и размножения микроорганизмов.

4. Отлом стенок. Нарушение жевательной функции может возникать не только у одного зуба, но и у всей функционально ориентированной группы. Нужно помнить о назначении каждого анатомического образования (например, медиально-щечный бугор 36-го и 46-го зубов и медиальные скаты 16-го и 26-го участвуют в латеротрузионной направляющей).

ПРИПАСОВКА И ФИКСАЦИЯ ВКЛАДКИ При припасовывании вкладки в полости рта нужно добиться свободной, но четкой фиксации. Вкладку можно слегка придавить в последнюю фазу припасовки. Для припасовки вкладки я использую Fit Checker (рис. 19) — силиконовый материал для контроля качества припасовки белого (для металлических конструкций) и черного (для керамических и композитных конструкций) цветов. Точность прилегания к краям полости определяют визуально, но лучше с использованием лупы или увеличительных очков. Контакт вкладки с соседним зубом должен быть плотным. Плотность проверяется либо тонкой ниткой, либо копировальной бумагой толщиной 8 микрон. При правильно изготовленной вкладке требуется минимальная коррекция поверхности, измеряемая в микронах.

Временный материал, содержащий окись цинка и эвгенол, применять не рекомендуется: композитные и керамические вкладки фиксируются на композицион-

ФИКСАЦИЯ Хорошая адгезия той или иной конструкции достигается не только за счет хороших адгезивных качеств фиксирующего мате-

СНЯТИЕ ОТТИСКОВ Все труды врача по формированию правильной полости под вкладку будут напрасны, если он неправильно подберет слепочный материал или снимет некачественный оттиск. Оттиск является «лицом» врача, когда попадает в зуботехническую лабораторию. Если вы снимаете оттиск и понимаете, что могли сделать лучше, как техник сможет исправить ваши ошибки? Он видит отношение врача к работе и тоже не будет, да и не сможет выполнять хорошую, красивую работу. Для получения качественного оттиска необходимо правильно подобрать слепочную ложку. Лучше использовать металлическую неперфорированную ложку. Слепок снимаем А-силиконовыми слепочными материалами, например GC Exaflex, Examix NDS или GC Exafast NDS (рис. 17). Я считаю, что слепочный материал не та позиция, на которой стоит экономить. Оттискной материал должен быть качественным, и мне нравится, что слепочные материалы GC можно комбинировать друг с другом согласно таблице из каталога компании. Не надо снимать слепок полиэфиром: он гидрофилен и высушивает модель. № 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

29

риала, но и за счет точности конструкции и уменьшения слоя фиксирующего материала (в идеале он должен составлять 25–50 Мкн). Но как это измерить? Это та толщина, которую перестает видеть глаз (рис. 20). При фиксации вкладки ее нужно удерживать до затвердевания материала во избежание выдавливания вкладки фиксирующим материалом. При полостях I класса по Блэку существует вероятность затрудненного выхода цемента (вкладка, как поршень, закрывает полость) (рис. 21). В этих случаях целесообразно создание отводных каналов на внутренней поверхности вкладки. Эти каналы не следует доводить до наружного края вкладки примерно на 1 мм, чтобы не нарушить краевого прилегания. Для фиксации металлических вкладок

используются цинк-фосфатные и стеклоиономерные цементы. Фосфатные: «Унифас», Harvard, Adhesor и т. д.; стеклоиономерные: Fuji I, Fuji Plus, Fuji Cem, Meron, Vitremer (рис. 22). У пожилых пациентов вкладки можно фиксировать на любой цемент, у молодых предпочтительнее использовать G-CEM (рис. 23) — самопротравливающий самоадгезивный композитный цемент для фиксации, цинк-фосфатные применять не рекомендуется: это связано с разной теплопроводностью. Посадку вкладки можно выполнить с помощью скелера без воды с надетой на пародонтальную насадку резинкой. Для удаления избытка фиксирующего материала используем новый 40 мкм бор. Обязательно должна проводиться по-

лировка вкладки в месте коррекции, желательно через 24 часа после фиксации. Тема микропротезирования не новая, но и не столь широко применяемая на среднем приеме. К этой теме относится и такая современная конструкция, как винир. Всегда очень интересно внедрять в практику новые конструкции, и очень приятно, что есть пациенты, желающие получить более качественную помощь, просто мы не всегда можем предложить лучшую конструкцию. Поэтому нужно изучать литературу, посещать лекции и не пытаться решать за наших пациентов, какую конструкцию они могут себе позволить. Учитесь, внедряйте и наслаждайтесь хорошей работой! Желаю всем коллегам удачи, процветания и благодарных пациентов!

20

21

Рис. 22a. GС Fuji I — cтеклоиономерный фиксирующий цемент.

Рис. 22б. GС Fuji Рlus — усиленный композитом фиксирующий стеклоиономерный цемент, выпускается также в капсулах, что позволяет получить идеальные пропорции при смешивании.

Рис. 22в. GC Fuji CEM является первым модифицированным стеклоиономерным цементом для фиксации, выпускаемым в виде пасты.

GC FujiCEM расфасован в картриджи, откуда легко выдавливается в точной дозировке с помощью специального Paste Pak — диспенсера.

30 30

Äåíòàë Þã

23

№ 9 сентябрь’09

©Ï¿ÐÌ¿Þ Ç ÄÊ¿Þ ÜÐÑÄÑÇÉ¿ Á ÇÃÄ¿ÊÛÌÍÈ Â¿ÏËÍÌÇÇ (SBEJB Ç (SBEJB HVN ÍÑ ($ ($ (SBEJB w ÐÁÄÑÍÍÑÁÄÏÅÿÄË¿Þ ËÇÉÏÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉ¿Þ ÊÄÐÕÄÌÕÇÄÈ ($ (SBEJB HVN ¿ÊÛÌÍ ÐÍÖÄÑ¿ÄÑÐÞ Ð ÉÍËÎÍÆÇÑÌÍÈ ÐÇÐÑÄËÍÈ ($ (SBEJB Ç ÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÍÈ ÐÇÐÑÄËÍÈ ($ *OJUJBM

GC EUROPE N.V. Head Office Tel. +32.16.39.80.50 info@eeo.gceurope.com russia@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

Îôèöèàëüíûé èìïîðòåð è äèñòðèáüþòîð ïðîäóêöèè êîìïàíèè ÄÆÈ ÑÈ â Ðîññèè:

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Äèàãíîñòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ïîâûøàþùèõ ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà, â ïðàêòèêå âðà÷à-ñòîìàòîëîãà Ïîñîáèå â ïîìîùü âðà÷àì-ñòîìàòîëîãàì (ïðîäîëæåíèå)

Оливер Дримель (Oliver Driemel)

д. м. н., приват-доцент, обладатель нескольких научных степеней, главный врач Клиники челюстно-лицевой хирургии при Университете Регенсбурга Арне Буркхардт (Prof. Dr. Arne Burkhardt) (Ройтлинген) Александр Хемприх (Prof. Dr. Dr. Alexander Hemprich) / Торстен Реммербах (Prof. Dr. Torsten Remmerbach) (Лейпциг) Катрин Хертрампф (Dr. Katrin Hertrampf) / Йорг Вильтфанг (Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang) (Киль) Ганс Петер Ховальдт (Prof. Dr. Dr. Hans Peter Howaldt) (Гиссен) Хартвиг Космель (Prof. Dr. Hartwig Kosmehl) (Эрфурт) Мартин Кункель (Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel) (Бохум) Кристофер Мор (Prof. Dr. Dr. Christopher Mohr) (Эссен) Петер A. Райхарт (Prof. Dr. Peter A. Reichart) (Берлин) Торстен Е. Райхерт (Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert) (Регенсбург) Клаус-Дитрих Вольф (Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff ) (Мюнхен)

В первой и второй частях пособия «Диагностика патологических изменений слизистой оболочки полости рта, повышающих риск развития рака, в практике врача-стоматолога» (журнал «Дентал Юг», № 11, 2009, № 1–2, 2010) была представлена клиническая картина изменений СОПР, предшествующих плоскоклеточному раку, а также дано системное описание последовательности клинического обследования, принятой при заболеваниях СОПР. На сегодняшний день имеются различные вспомогательные диагностические методы идентификации заболеваний СОПР и оценки риска озлокачествления, которые будут представлены и критически рассмотрены в 3-й, заключительной, части пособия.

Âñïîìîãàòåëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåòîäû После выявления патологических изменений СОПР, в узком смысле понятия «ранняя диагностика», необходимо правильно оценить степень риска озлокачествления таких изменений. Вспомогательные мероприятия, которые в настоящее время используются на этих двух основных этапах ранней диагностики, получили различное научное подтверждение и клиническое признание. На сегодняшний день особенно широко пропагандируются методы окраски толуидиновым синим, фотодинамической диагностики, автофлюоресцентной диагностики, а также различные варианты цитологического исследования СОПР (щеточная биопсия) (Remmerbach и соавт., 2001; Hullmann и соавт., 2007).

32

Äåíòàë Þã

Òîëóèäèíîâûé ñèíèé Толуидиновый синий (OraTest®, OraScan®, OraScreen®) относится, так же как и растворы Люголя и метиленового синего, к абсорбирующимся красителям. Для проведения прижизненной окраски тканей на слизистую оболочку полости рта наносится 1%-ный раствор толуидинового синего и через 1–2 минуты удаляется при помощи 2%-ного раствора уксусной кислоты (Johnson, 1999). Толуидиновый синий диффундирует в клетки и окрашивает в основном структуры ядра. Различие между участками, где имеются доброкачественные изменения, и участками малигнизации заключается в том, что последние за счет увеличения ядерно-цитоплазменного соотношения окрашиваются в синий цвет более интенсивно (Niebel and Chomet, 1964; Johnson, 1999). Этот метод может быть особенно полезен для классификации

обнаруженных изменений по их признакам (Mashberg и Samit, 1995) у пациентов, наиболее подверженных воздействию факторов риска. Применение данного метода также дает возможность провести оптическую прицельную биопсию (Epstein и соавт., 1992) (рис. 27). Основным недостатком метода является невысокая специфичность, поскольку на немалигнизированных участках, где имеет место пролиферативная активность, также может отмечаться увеличение ядерноцитоплазменного соотношения. Кроме того, при предраковых изменениях тканей чувствительность к методу снижена или отсутствует (Onofre и соавт., 2001) (табл. № 1). Таким образом, данный метод применим в основном для установления уже имеющегося инвазивного рака, когда симптоматика еще отсутствует и имеется вероятность того, что диагноз рака не будет поставлен № 3 март’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

при клиническом обследовании (Ephros and Mashberg, 1999; Missmann и соавт., 2006). Поэтому, несмотря на свое многолетнее существование, метод окраски толуидиновым синим не может рассматриваться как ведущий в широкомасштабной программе ранней диагностики.

5-àìèíîëåâóëèíîâàÿ êèñëîòà (5-ALA) Так называемая фотодинамическая диагностика основана на целенаправленной активации природных флюоресцирующих красящих веществ. Такие вещества усиленно поглощаются, метаболически активируются и удерживаются в активной форме клетками тканей при дисплазии или атипии. При фотодинамической диагностике рака слизистой оболочки полости рта и предшествующих ему изменений СОПР в качестве фотосенсибилизирующего красящего вещества чаще всего применяется 5-аминолевулиновая кислота (5-ALA), являющаяся одним из исходных веществ, принимающих участие в синтезе гемоглобина. Введенная извне с избытком, 5-ALA стимулирует усиленное образование и межклеточную аккумуляцию в диспластически и злокачественно измененных тканях сильнофлюоресцирующего соединения, фотопорфирина IX, активируемого кратковременным воздействием света с длиной волны 405 нм (Leunig и соавт., 1996; Chang и Wilder-Smith, 2005). Флюоресцирующие участки тканей могут расцениваться как вероятность малигнизации и подвергаться биопсии (рис. 28). Этот метод обладает высокой чувствительностью, но невысокой специфичностью при выялении плоскоклеточного рака (табл. № 1). Проблематичными являются ошибочно позитивные результаты у пациентов, пользующихся съемными протезами, особенно у пациентов, предварительно получавших лучевую терапию (Zenk и соавт., 1999; Betz и соавт., 2002; Schleier и соавт., 2002). Таким образом, фотодинамическая диагностика неприменима для выявления рецидивов или второй опухоли у пациентов, получавших перед этим лучевую терапию (Zenk и соавт., 1999) (рис. 29).

а

б

Рис. 27. Прижизненная окраска толуидиновым синим (источник: R. Gassner, отделение челюстно-лицевой хирургии Университета Инсбрука): а) клиническая картина плоскоклеточного рака СОПР в области дна полости рта и Sulcus glossoalveolaris справа; б) окраска вышеуказанных изменений СОПР толуидиновым синим; одновременно наблюдается ложноположительный результат — окрашивание зубов.

а

б

Рис. 28. Результаты обследования лейкоплакии и плоскоклеточного рака в области языка с использованием явления флюресценции (источник: Р. Schleier и W. Zenk, отделение ЧЛХ при Университете Йены): а) негомогенная лейкоплакия в области бокового края языка справа, при тщательном осмотре дистально от лейкоплакии также определяется плоская язва; б) при флюоресцентной диагностике выделяется дорсальная часть изменений веррукозного характера, а лейкоплакия не обозначается. В результате прицельной биопсии участка, определенного при помощи фотодинамической диагностики, с последующим гистопатологическим исследованием поставлен диагноз «плоскоклеточный рак».

Àóòîôëþîðåñöåíöèÿ Аутофлюоресценция представляет собой биологическую способность тканей флюоресцировать при направлении на них света определенной длины волны вследствие наличия в них эндогенных флюорофоров (например, флавина, триптофана, эластина и коллагена) (Policard, 1924; Betz и соавт., 1994). Характерным признаком малигнизации является уменьшение флюоресценции тканей по сравнению № 3 март’10

а

б

Рис. 29. Ложноположительные результаты, полученные у пациентов со съемными протезами и после проведения лучевой терапии (источник: Р. Schleier и W. Zenk, отделение ЧЛХ при Университете Йены): а) генерализированная флюоресценция СОПР в области верхней челюсти у пациента, пользующегося съемным протезом; б) генерализированная флюоресценция СОПР делает невозможным определение опухолевого процесса у пациента, получавшего лучевую терапию. Äåíòàë Þã

33

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

а

в

д

е г б Рис. 30. Аутофлюоресценция (c любезного разрешения OOO «Röcker und Najes GmbH» (Кельн): а) СОПР без патологических изменений; б) полученная аутофлюоресценция; в) лейкоплакия с тяжелой степенью дисплазии; г) снижение флюоресценции; д) Carcinoma in situ; е) отсутствие флюоресценции. со здоровыми при направлении на них а б света с длиной волны видимого диапазона (Poh и соавт., 2006). В отличие от фотодинамической диагностики, при проведении аутофлюоресценции нет необходимости в медикаментозном введении фотосенсибилизаторов. Диагностическая ценность метода при выявлении эпителиальных Рис. 31: а) эксфолиативная цитология СОПР: получены только поверхностные слои клеток; опухолей находится на стадии испытаний б) щеточная биопсия СОПР: получены клетки всех значимых для диагностики слоев эпи- в различных областях медицины (Baletic и соавт., 2004; Ohkawa и соавт., 2004; телия.

DaCosta и соавт., 2005). Помимо злокачественной трансформации, на метаболические процессы в клетках, а следовательно, на снабжение тканей Недостаточный клеточный кислородом могут влиять также другие паПовторная щеточная биопсия материал тологические изменения в тканях, например воспалительные процессы и ишемия. В связи с этим достоверность результатов данного метода до сих пор окончательКлинический контроль но не изучена. Однако первые результаты Негативный результат и, возможно, повторная исследований по применению метода исследования: отсутствие при ранней диагностике изменений СОПР, щеточная биопсия атипичности эпителия предшествующих злокачественным, указыс интервалом времени вают также на возможные преимущества при диагностике субклинических изменений (Poh и соавт., 2006, 2007) (рис. 30).

Наличие атипичных клеток

Позитивный результат исследования: дисплазия или карцинома

Ножевая биопсия

Ножевая биопсия

Схема № 3. Диагностические категории автоматического анализа изображения и рекомендумый ход дальнейших действий.

34

Äåíòàë Þã

Ùåòî÷íàÿ áèîïñèÿ При современных методах цитологического исследования СОПР для взятия материала применяются специально для этих целей разработанные щеточки или щеточка, применяемая в гинекологической практике для профилактических обследований с целью выявления рака шейки матки. Термин «трансэпителиальная щеточная биопсия» служит для разграничения данного метода и классического эксфолиативного цитологического исследования. № 3 март’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Òàáëèöà ¹ 1. Ýôôåêòèâíîñòü âñïîìîãàòåëüíûõ ìåòîäîâ ðàííåé äèàãíîñòèêè

Изменения СОПР

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

Прогностическая ценность положительного результата (%)

Прогностическая ценность отрицательного результата (%)

Portugal и соавт. (1996)

50

100

50

86

100

Epstein и соавт. (1997)

81

100

52

51

100

Onofre и соавт. (2001)

50

77

67

43

89

Ram и Siar (2005)

46

70

25

86

11

Gandolfo и соавт. (2006)

18

100

56

69

100

Leunig и соавт. (2000)

58

99

60

77

97

Schleier и соавт. (2002)

198

96

73

88

93

Sharwani и соавт. (2006)

71

84

89

87

87

Автор

Методы

Раствор толуидинового синего

Фотодинамическая диагностика

Цитологическая диагностика при помощи щеточной биопсии Sciubba (1999) Poate и соавт. (2004) Scheifele и соавт. (2004) Maraki и соавт. (2004) Remmerbach и соавт.

(2004)

Обработка изображений при помощи компьютера (OralCDx®)

Имиджцитометрия ДНК

945

100

93

90

100

49

71,4

32

44,1

60

96

92,3

94,3

85,7

97,1

96

100

97,4

89

100

322

97,8

100

100

98,1

Driemel и соавт.

(2007a)

Иммуноцитохимия с применением высокомолекулярного Tn-C

159

95

99

98

97

Driemel и соавт.

(2007b)

Иммуноцитохимия с γ2- Ln-5

93

93

100

100

97

№ 3 март’10

Äåíòàë Þã

35

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

а в б Рис. 32. Техника щеточной биопсии: а) вращение щеточки на 360°, б) вращение щеточки на 360°, в) вращение щеточки на 360°. Название метода также подчеркивает, что при проведении щеточной биопсии забор матерала для исследования проводится при помощи жесткой щеточки, что позволяет получить для диагностического исследования клетки всех необходимых слоев эпителия (Sciubba, 1999; Mehrotra и соавт., 2006) (рис. 31). В отличие от класссической ножевой биопсии, взятие материала при щеточной биопсии является безболезненным, а также не сопровождается значительными кровотечениями (Zunt, 2001). При таком методе нет необходимости в проведении инфильтрационной анестезии и наложении швов (Drinnan, 2000). Это избавляет пациента от страха перед инъекцией анестетика и скальпелем, а врачу помогает получить материал для исследования при помощи быстрого и недорогостоящего метода (Hullmann и соавт., 2007). Возможность проводить повторное обследование простым и неинвазивным способом поможет вести регулярный контроль предраковых изменений СОПР и даст возможность выявлять злокачественную трансформацию клеток на ранних этапах (Christian, 2002). Для взятия материала методом щеточной биопсии необходимо провести щеточкой с легким давлением и одновременным вращением на 360° в области патологически измененного участка СОПР. Возникновение точечных кровотечений свидетельствует о достаточной глубине проведения вмешательства. В заключение при помощи многократного вращения щеточки материал переносится на предметное стекло, окрашивается гематоксилин-эозином (НЕ) или по Папаниколау, а затем проводится цитологический анализ (рис. 32). Обширная площадь поверхности полости рта не дает возможности применять щеточную биопсию в качестве скрининг-метода. Кроме того, такой метод неприменим для исследования изменений в области губ в связи с их выраженной кератинизацией (Remmerbach и соавт., 2006). Метод применяется только для контрольного исследования при видимых изменениях СОПР. Самостоятельное цитоморфологическое исследование злокачественных изменений во многих случаях не дает возможности однозначно идентифицировать их (чув36

Äåíòàë Þã

ствительность метода, согласно различным исследованиям, составляет 79–94,5 %) (Remmerbach и соавт., 2001; Driemel и соавт., 2007a, 2007b). Поэтому в последние годы активно проводятся исследования по оценке эффективности вспомогательных методов. В связи с недостаточностью данных пока не представляется возможным оценить эффективность предложенного Kujan и его сотрудниками (Kujan и соавт., 2006) метода тонкослойного цитологического исследования материала, полученного в результате щеточной биопсии. Дополнительными вспомогательными методами также являются: • использование компьютера для обработки изображений (OralCDx®) (Sciubba, 1999); • анализ содержания ДНК (Remmerbach и соавт., 2001; Maraki и соавт., 2006); • использование специфической картины экспрессии белков для определения злокачественной трансформации клеток (Driemel et al., 2007c); • технология «клеточного блока» — изготовление препарата с дополнительной обработкой взятых при помощи щеточки фрагментов тканей. Стратегия применения дополнительных диагностических методов с использованием прогрессивных технологий различна. Так, диагностика при помощи компьютера (OralCDx®) используется в качестве вспомогательной при первичном скрининге, а статическая цитометрия ДНК и специальные дополнительные иммунологические исследования, как правило, применяются на втором этапе обследования в тех случаях, когда результаты обычного первичного скрининга отклонялись от нормы.

Îáðàáîòêà èçîáðàæåíèé ïðè ïîìîùè êîìïüþòåðà (OralCDx®) При автоматической обработке изображений проводится морфоцитологическая оценка материала, полученного посредством щеточной биопсии, при помощи компьютерной программы. Затем патогистологи проводят прицельное микроскопирование тех 192 клеток, которые компьютер с наибольшей вероятностью определил как атипичные. В заключение

лечащему врачу сообщаются результаты исследования 4 категорий, в которых даются рекомендации по проведению дальнейших лечебных мероприятий (схема № 3). Чувствительность метода — 71,4–100 % (Sciubba, 1999; Poate и соавт., 2004; Scheifele и соавт., 2004). В 2–7 % случаев проводится повторное взятие биопсии по причине недостаточного качества или количества материала для исследования (Poate и соавт., 2004; Scheifele и соавт., 2004). Для использования данной технологии требуется лицензия, методика до настоящего времени предлагается в Германии только одной компанией. Результаты специфичности метода оцениваются как критические и составляют по Poate и соавт.

(2004) до 32 %, а по данным Института патологической анатомии (Slater, 2004) — до 25 %.

Îòîáðàæàþùàÿ ñòàòè÷åñêàÿ ÄÍÊ-öèòîìåòðèÿ («èìèäæ»-öèòîìåòðèÿ) Критерием оценки степени злокачественности при методе отображающей статической ДНК-цитометрии является плоидность ДНК. Отдельные клетки материала, полученного при помощи щеточной биопсии и помещенного на предметное стекло, окрашиваются по специфичному для окраски ДНК методу Фельгена, а затем ядерная ДНК количественно оценивается при помощи микроскопа, специальной компьютерной программы и цифровой камеры. Для того чтобы определить отклонения в содержании ДНК от нормального показателя плоидности, обычно 300 сомнительных клеток сравниваются с клетками плоского эпителия без патологических изменений, показатели для которых приняты за исходные. При взятии клеточного материала в рамках проведенных исследований в 0,5 % случаев отмечалось его недостаточное количество или качество (Remmerbach и соавт., 2004). Применение отображающей статической ДНК-цитометрии может до 100 % повысить чувствительность и специфичность обычного цитологического анализа материала, полученного при щеточной биопсии (Maraki и соавт., 2004; Remmerbach № 3 март’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

и соавт., 2004) (табл. № 1). Однако имеются довольно ограниченные данные о достоверности результатов при интраэпителиальных неоплазиях СОПР с высокой степенью риска. Поскольку не для всех видов опухолевых процессов характерно появление анеуплоидных стволовых линий, диагностическая систематизация патологических изменений иногда зависит от идентификации отдельных клеток как анеуплоидных (например, > 9с) (Burkhard, 2006). Применяемая до настоящего времени форма статической отображающей цитометрии ДНК требует высокой квалификации обследующего специалиста. Кроме того, при помощи этой техники не могут быть идентифицированы сбалансированные приобретение или потеря хромосом, а также структурные хромосомные аберрации, если они составляют менее 10 % общего содержания ДНК.

Èììóíîöèòîëîãèÿ При иммуноцитологическом анализе материала, полученного при помощи щеточной биопсии СОПР, для определения атипичных клеток используются специфичные для опухолей варианты экспрессии белков. Представляет интерес группа белков, относящаяся к контактным

№ 3 март’10

структурам экстрацеллюлярного матрикса, которые подвергаются изменениям при злокачественной трансформации клеток. Примером таких изменений может быть усиленная цитоплазматическая экспрессия этих белков. Для данного метода, например, используются антитела к белкам экстрацеллюлярного матрикса — высокомолекулярного тенасцина-С и γ2-цепи ламинина-5 (Driemel и соавт., 2007a, 2007b). При использовании этого метода трансформированные клетки определяются с чувствительностью от 93 до 95 % и специфичностью до 100 % (табл. № 1).

Âûâîäû äëÿ ïðàêòèêóþùåãî âðà÷à-ñòîìàòîëîãà В связи с ограниченной чувствительностью и специфичностью толуидинового синего при маркировке участков с вероятностью озлокачествления, а также большими временными затратами не рекомендуется применять этот метод на практике. Фотодинамическая диагностика при помощи 5-ALA неприменима для повседневной практики в связи с очень большими временными затратами на подготовку. В связи с небольшим количеством данных эффективность метода аутофлюоресценции не может быть пока оценена. Однако речь идет о методе, который, возможно,

мог бы потенциально использоваться для диагностики также в условиях стоматологического кабинета. Все перечисленные методы расширенной щеточной биопсии в особенности предназначены в качестве средств для подстраховки при постановке диагноза. Эти методы следует также использовать во всех случаях, когда, в соответствии с клинической картиной изменений СОПР, вероятности озлокачествления нет, а в дальнейшем должно проводиться только регулярное наблюдение. В таких случаях методы, основанные на щеточной биопсии, применяются для того, чтобы своевременно выявить возможные ошибки при постановке диагноза. В каждом случае, когда имеется вероятность рака, применение всех дополнительных методов излишне, поскольку следует безотлагательно провести ножевую биопсию. Пособие издано в 2008 году и предоставлено для перевода Немецким обществом по оказанию помощи онкологическим больным (Deutsche Krebshilfe e.V., Buschstraße 32, 53113 Bonn). Редакция Изабель-Аннетт Бекманн (IsabellAnnett Beckmann, Deutsche Krebshilfe e.V). Перевод И. Бичегкуевой.

Äåíòàë Þã

37

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêå âòîðè÷íîãî ñèôèëèñà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ â ïîëîñòè ðòà Л. И. Авдонина

д. м. н., профессор, «Полимед-Академия» (Днепропетровск)

Продолжение. Начало читайте в № 8 (68), 9 (69), 2009. Во вторичном периоде сифилиса отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Этот период заболевания характеризуется поражением жизненно важных органов и систем с многочисленными разнообразными высыпаниями на коже и слизистых. К врачу-стоматологу пациенты приходят чаще всего со вторичным рецидивным сифилисом, проявляющимся папулезными элементами на слизистой рта. Стоматологи при этом целенаправленно пытаются разобраться в ситуации во рту, не обращая внимания на состояние кожных покровов лица, шеи, волосистой части головы, более доступных осмотру, чем СОПР. Так, наличие мелких очагов выпадения волос в области бровей называют «трамвайным» сифилидом из-за возможности поставить диагноз сифилиса даже в транспорте. Вот почему в статье, посвященной очень обширному, сложному в диагностическом плане вторичному сифилису, больше всего неповторимых клинических примеров и жизненных ситуаций. Каждая ситуация — это уроки прошлого и сегодняшнего дня, суммирующиеся в бесценный опыт — основную составляющую профессионализма. Если этот материал станет поводом для размышлений, поиска, обращения практического врача к медицинской литературе, значит статья написана не зря. После окончания рабочего дня я направилась к выходу на лестничную площадку. С другой стороны коридора мне навстречу шла группа врачей, сопровождавшая пациента. У пациента, мужчины лет 35, крепкого телосложения, был грустный вид. Держа направление, он то и дело оглядывался по сторонам, рассеянно слушая советы докторов о том, как кратчайшим путем добраться до горонкодиспансера. Сопровождавшие пациента врачи нескольких кабинетов коллегиально пришли к единому мнению и установили диагноз как приговор — рак языка. Этот диагноз не вызывал у коллег сомнения, поэтому они направили пациента сразу к онкологу. Врачи предложили показать больного студентам, чтобы те знали, как выглядит эта, к счастью не так уж часто встречающаяся на приеме у стоматолога, патология. Вглядываясь в полутемном коридоре в лицо больного, я все более сомневалась в правильности диагноза и пришла к выводу, что пациента придется направить в другой диспансер. Мое 38

Äåíòàë Þã

внимание привлекли остатки высыпаний на коже лба вдоль волосистой части головы и наметившиеся мелкие очаги облысения, особенно выделявшиеся в области висков. При осмотре в кабинете я утвердилась в своем предположении: на лбу были остатки папул «короны Венеры», на голове — мелкоочаговая гнездная плешивость. Стоматологам очень важно знать места локализации и характеристику элементов поражения на лице и волосистой части головы, которые, как правило, хорошо доступны для осмотра. Элементы поражения располагаются на участках кожи с большим количеством сальных желез: в области рта, в носогубных, носощечных, подбородочных складках, на границе с волосистой частью головы — так называемая корона Венеры; особенно у лиц, страдающих жирной себореей, наблюдается себорейный папулезный сифилид. У 15–20 % больных вторичным сифилисом происходит выпадение волос, которое может начаться через 3–6 месяцев после заражения. Наблюдаются три клинические разновидности сифилитического облысения: мелкоочаговое (рис. 1), диффузное и смешанное с локализацией на волосистой части головы, бровях — симптом Дарье, на ресницах — симптом Пинкуса; усах, бороде, в лобковой и подмышечной областях. Мелкоочаговое облысение характеризуется чередованием малых по размерам очажков выпадения волос с участками, имеющими обычную густоту, которые визуально напоминают мех, изъеденный молью. Такая форма облысения может сочетаться с крупноочаговым диффузным поредением волос. При сифилитическом облысении кожа не зудит и не шелушится, выпадение волос происходит безболезненно. При дифференциальной диагностике учитывается отсутствие воспаления при всех формах сифилитической алопеции, а микоти-

ческое поражение — микроспория или трихофития — исключается на основании отсутствия обломанных волос и возбудителя-грибка при микроскопическом исследовании. Язык у пациента выглядел бугристым и имел неравномерное утолщение в средней и задней части. На спинке языка располагались многочисленные лишенные нитевидных сосочков, западающие ниже уровня слизистой овальные участки с четкими контурами. Такие характеристики имеет симптом «скошенного луга» (рис. 2, 3). Подчелюстные и подъязычные лимфатические узлы были увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Признаков воспаления не было ни в области папул на коже лба, ни в очагах гнездной плешивости, ни на спинке языка. Пациент — любящий семьянин, имеющий двух детей и жену, которой, по его словам, никогда не изменял. Он утверждал это, хотя вопросы такого рода ему никто не задавал. Работал водителемдальнобойщиком. После непродолжительной беседы и осмотра направление в горонкодиспансер заменили другим — на консультацию к врачу-венерологу — с предварительным диагнозом «вторичный сифилис». Позже мы позвонили коллегам, чтобы узнать, пришел ли пациент на консультацию. По их словам, войдя в кабинет, он начал рассказывать обо всех своих «амурных» приключениях. Такую откровенность коллеги объяснили тем, что «их» пациенты «чувствуют своего врача-венеролога» и знают, что ему в первую очередь рассказывать. При обследовании членов семьи сифилис был выявлен у жены и, что самое обидное, у полуторагодовалого ребенка, которого любящий папа целовал в губы. Твердый шанкр у ребенка расположился в виде корочки по центру красной каймы нижней губы. № 3 март’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1. Мелкоочаговое облысение.

Рис. 2. Симптом «скошенного луга».

Рис. 3. Симптом «скошенного луга».

Второй пример имеет, кроме познавательного, и историческое значение. Он свидетельствует о той положительной роли, которую играли государственные структуры в повышении эффективности выявления и дальнейшего лечения сифилиса. Ведь не случайно среди причин скачков сифилиса рассматривают и развал системы советской венерологии. В настоящее время существуют определенные сложности с направлением пациентов на консультацию к врачу-венерологу. Как правило, пациенты начинают «ходить кругами», пытаясь найти специалиста «на стороне», или занимаются самолечением и далеко не всегда идут в соответствии с направлением в кожновенерологический диспансер (КВД). В советское время этот вопрос не стоял «на повестке дня». При подозрении наличия венерического заболевания необходимо было сообщить об этом в диспансер, и сомневающегося, «идти или не идти» на консультацию, туда доставляли «с почетом и в сопровождении». Обратился как-то «по собственной инициативе» пациент с жалобами на необычный вид языка. Все данные в журнал консультаций записали с его слов, так как ни документов, ни направления у него не было. Пациент сказал, что работает водителем одного из АТП города. При осмотре на языке были видны уплощенные участки на месте атрофированных нитевидных сосочков округлой формы с четкими контурами величиной с двухкопеечную монету, «выстроившиеся» по периметру спинки языка. Подобные монетовидные сифилиды уже встречались у других пациентов на предыдущих консультациях и не вызывали сомнений в плане диагноза. Высыпания на коже туловища было сложно рассмотреть в связи с наличием обширных татуировок. Пациент с гордостью отметил, что рисунки татуировок — произведение «зоновского искусства». Обследоваться пациент отказался, на консультацию к венерологу он тем более идти не хотел. Тогда медсестра вышла в соседний кабинет позвонить в КВД, чтобы сообщить имеющиеся о пациенте данные. Заподозрив «неладное», пациент быстро покинул клинику. При-

шлось позвонить повторно и сообщить о случившемся. На этом неприятности не закончились. После консультации я обнаружила повреждение медицинской перчатки на той руке, где на ладони зиял линейный разрез после починки карандаша лезвием. Однако самым ярким продолжением событий, связанных с этой консультацией, стал звонок работников милиции в дверь моей квартиры в 4 часа утра следующего дня. На глазах крайне удивленных домочадцев мне предложили выехать для опознания пациента в указанное им АТП. Там в столь раннее время получали «допуск к рабочим местам» водители городских автотранспортных средств. Пациента в то утро мы не нашли, но нашли его под другой фамилией на третий день, объездив к этому времени почти все АТП города. Это был первый урок, запомнившийся на всю жизнь. Теперь, когда нет, к сожалению, таких жестких установок в плане обязательного выявления и лечения больных сифилисом, мы все же стараемся поддерживать обратную связь с пациентами и делать все возможное, чтобы они дошли до «своего» доктора. Вторым уроком послужила ситуация с повреждением перчатки. Самым опасным здесь могло быть то, что проникший через поврежденную перчатку инфицированный материал долго остается влажным. Спирохета длительно сохраняется именно в такой среде, создающей серьезные предпосылки для заражения. А сифилитические папулы на языке пациента содержали огромное количество трепонем и были особенно заразны. Я проводила обследование пациента с помощью инструментов, не касаясь слизистой, и знала, что спирохеты не «выпрыгивают» из папул. Но реальные опасения все же были довольно значительными. Три недели не заживал порез на руке, и он находился под моим пристальным вниманием. Известно, что когда бледные трепонемы внедряются непосредственно в организм, минуя кожный или слизистый барьеры, в результате уколов, глубоких порезов, заболевание может развиваться как вторичный сифилис без предшествующего твердого шанкра.

Пришлось несколько раз сдать кровь на РВ и по совету сифилидолога не обращать внимания на порез. Такое простое мероприятие оказалось очень действенным. Рана зажила на третий день после того, как о ней «забыли». А так как все обошлось благополучно, можно предположить, что в этой ситуации инфицированный материал не попал на перчатки. Вторичный сифилис начинается через 2–4 месяца после заражения и может длиться от 2 до 5 лет. Возбудителя сифилиса находят в отделяемом из эрозивных папул и пустулах, в крови больных вторичным сифилисом за несколько дней до появления высыпаний, во всех экссудатах и транссудатах в период высыпаний, молоке кормящих матерей. Моча, слезы, пот, слюна бледных трепонем не содержат, но могут инфицироваться ими в выводящих путях. Вторичный сифилис — свежий, латентный, рецидивный — характеризуется появлением на коже и слизистых высыпаний, склонных к самопроизвольному исчезновению и повторным рецидивам; сифилидами без субъективных ощущений; поражением надкостницы, костей, внутренних органов, нервной системы, органов чувств; полиаденией; положительными серологическими реакциями Вассермана, РИБТ, РИФ и др. Высыпания на коже и слизистых могут сопровождаться симптомами, напоминающими грипп: головной болью, ломотой в теле, повышением температуры. Вторичный свежий сифилис отличается симметричностью, обилием, яркостью, сочностью и беспорядочностью расположения розеол. Без лечения сифилиса розеолезная сыпь исчезает через 3–8 недель после возникновения. В дальнейшем спустя 3–5 месяцев появляются повторные высыпания розеол. В отличие от свежего вторичный рецидивный сифилис характеризуется бледной окраской розеол, асимметрией и скудностью сыпи, крупными размерами и склонностью ее к группировке в кольцеобразные или дугообразные высыпания. Розеолезная сыпь во вторичном периоде сифилиса является характерным симптомом и наблюдается у 75–80 % больных.

№ 3 март’10

Äåíòàë Þã

39

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 4. Папулезные сифилитические высыпания на коже шеи.

Рис. 5. «Опаловая бляшка» при вторичном сифилисе.

Рис. 6. Измененные сифилитические папулы на языке.

Розеолезные пятна на слизистой оболочке рта, зева, мягкого неба диагностируются как специфическая эритематозная ангина. Сифилитическая ангина отличается от обычной катаральной ангины слабыми болевыми ощущениями или их отсутствием, отсутствием островоспалительных явлений, насыщенно-красным цветом и четкими границами эритемы. Сифилиды на слизистых оболочках при вторичном сифилисе, особенно рецидивном, могут быть единственным клиническим проявлением болезни и в связи с содержанием большого количества спирохет имеют важное эпидемиологическое значение. При вторичном рецидивном сифилисе развиваются и папулезные высыпания, которые на коже имеют темно-красный цвет, плотны на ощупь, резко отграничены и слегка возвышаются (рис. 4). «Воротничок» Биетта — характерный симптом папулезного сифилида, при котором блестящая и гладкая его поверхность покрывается тонкими прозрачными чешуйками. Давление на центр папулы тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона). Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным характером поражения и вследствие этого менее интенсивно гиперемированы. Высыпания не сопровождаются чувством зуда и жжения, так как бледной трепонеме свойственно выделение анестезирующего вещества. Папулы часто располагаются на слизистой полости рта в области щек, по линии смыкания зубов, на миндалинах, мягком небе, губах, языке, деснах. Пятнистые папулезные и пустулезные высыпания располагаются рассеянно, не склонны к слиянию, не имеют тенденции к периферическому росту. Сифилитическая папула на СОПР может иметь вид плотного возвышения до сантиметра в диаметре, серовато-молочного цвета, с мелкой зернистостью, бархатистой поверхностью и узким венчиком гиперемии. При существовании более 7–8 дней папулезные сифилиды несколько уплощаются, образуя значительной величины резко отграниченные белесоватые бляшки с

фестончатыми очертаниями — опаловые бляшки (рис. 5). При поскабливании шпателем выявляется мясокрасная эрозия, в отделяемом которой легко обнаружить бледные трепонемы. Эрозивные папулы слегка болезненны и при незначительном раздражении изъязвляются, превращаясь иногда в крупные язвы, покрытые серовато-желтым налетом или гноем. Подвергаясь травматизации, папулы гипертрофируются. Это чаще происходит при расположении их в углу рта (сифилитическая заеда), на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Папулы, располагающиеся на спинке языка, формируют «складчатый» сифилитический глоссит. Папулезная сифилитическая ангина, особенно у больных с хроническим тонзиллитом, может напоминать дифтерию. Пустулезные сифилиды на коже и слизистой имеют большое сходство. Дифференцируют пустулезный сифилид на слизистой с язвенно-некротическим стоматитом Венсана. Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта имеют сходство с лейкоплакией, папулами красного плоского лишая, красной волчанкой, герпесом, кандидозом, и их поверхность также может покрываться серовато-белым налетом. Однако у больных сифилисом налет снимается при поскабливании, а при заболеваниях СОПР, сопровождающихся гиперкератозом, он не удаляется. Сифилитические папулы иногда имеют большое сходство с афтами. В этом случае острое начало, наличие резкой болезненности, яркая отечная гиперемия без инфильтрации указывают на неспецифический характер воспаления. Подтверждением этому являются отрицательные результаты серологических реакций. Начальные признаки злокачественных новообразований имеют соответствующую цитологическую картину. «Обезглавленный» сифилис, при котором инфекция попадает прямо в кровь, сразу развивается, минуя первичный период, с генерализованными высыпаниями. Они появляются через 2–3 месяца после инфицирования с предшествующим лихо-

радочным состоянием, головной болью, болями в костях, суставах и частым поражением слизистой оболочки полости рта. В последние десятилетия отмечается выраженный рост скрытых форм сифилиса, на долю которых, по некоторым данным, приходится от 16 до 28 % всех выявленных за год случаев заболевания, что может осложниться значительным эпидемиологическим неблагополучием. Среди лечившегося контингента больных характерно преобладание случаев вторичного рецидивного сифилиса, который является следствием запоздалой выявляемости более ранних форм. На одной из последних консультаций пациент, войдя в кабинет, высказал необычное пожелание: «Установите мне, наконец, диагноз, согласен на любой!» В течение полугода пациент С., 39 лет, переходил от одного специалиста к другому, пополняя архив результатов лабораторных и инструментальных исследований. Пациента беспокоило появление нескольких «язв» на боковой поверхности языка, по поводу которых он сразу же обратился к стоматологу. «Язвы» создавали значительный дискомфорт при движении языка во время приема пищи и разговора. В процессе лечения «язвы», по мнению пациента, претерпевали значительные изменения. Жаловался пациент также на мучительную, «разрывающую» головную боль в области лба и затылка, появившуюся одновременно с язвами. Обращался к невропатологу, терапевту, лор-специалисту. Несмотря на то что диагноз так и не был установлен, лекарственные препараты узкими специалистами назначались с завидным постоянством: пациент принимал их по 4–6 наименований ежедневно. Разнообразию препаратов, которые рекомендовали специалисты, можно было только удивляться — в их перечне имелись представители почти всех фармакологических групп. Многообразие наблюдалось и в результатах исследований. Потребовалось несколько часов, чтобы разобраться и попытаться понять, с какой целью назначалось и проводилось по несколько раз то или иное исследование, например рентге-

40

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

нография черепа, эхоэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая допплерография и др. Можно предположить, что коллеги пытались «выйти на след» возможной причины интенсивной головной боли — повышения внутричерепного давления. Элементам поражения в полости рта не придавали при этом должного значения. Исследовали преимущественно гемодинамические изменения в вертебрально-базилярной системе мозгового кровообращения. Однако в результатах исследований, кроме общего анализа крови, не было тех «банальных» анализов, и прежде всего РВ, которые дали бы врачу правильные ориентиры в диагностике. При осмотре на языке были обнаружены деформированные элементы поражения, лишь отдаленно напоминающие эрозии или язвы. Это были чередующиеся участки возвышений и углублений на боковых поверхностях языка, которые соединялись рубцово измененной тканью (рис. 6). На дне некоторых углублений определялись небольшие эрозивные поверхности неправильной формы на фоне относительно «спокойной» слизистой. Такая удручающая картина непредсказуемых изменений элементов поражения могла развиться на фоне длительного «многогранного» лечения заболевания, основным направлением которого при отсутствии диагноза была «стрельба из пушек по воробьям». При дальнейшем обследовании оказалось, что регионарные, задние шейные, подмышечные лимфатические узлы были также увеличены в размере. В процессе целенаправленного опроса пациент вспомнил также о периодическом появлении безболезненной охриплости, доходящей до афонии, которая протекала без простудных явлений. Дифференциальный диагноз в данной клинической ситуации проводился между двумя заболеваниями — сифилисом и туберкулезом. Длительность течения, упорное существование элементов поражения, несмотря на мощную и довольно разнообразную терапию, включающую и периодический прием антибиотиков, характерны для специфического воспалительного процесса. Осиплость голоса может возникнуть в случае поражения сифилисом голосовых связок. Такой симптом характерен и для туберкулезного поражения гортани, которое развивается у больных с деструктивными формами туберкулеза легких. В материале соскоба с эрозивных очажков при цитологическом и бактериоскопическом исследовании были выявлены единичные грамотрицательные палочки. Скудность микрофлоры может быть обусловлена тем, что «экологическая ниша» занята специфическими микроорганизмами; также могли оказать влияние 42

Äåíòàë Þã

принимаемые препараты. На рентгенограмме органов грудной клетки изменения не были выявлены. Через неделю пришел положительный (четыре «креста») ответ на РВ. Проведенная в дальнейшем специфическая реакция иммобилизации бледных трепонем также оказалась положительной. Если лечение сифилиса не проводится, через несколько лет болезнь переходит в третичный период, речь о котором пойдет в следующей публикации. Таким образом, основными моментами в тактике ведения пациента с подозрением сифилиса являются обследование, местное лечение и направление на консультацию к смежному специалисту — врачу-венерологу (сифилидологу). Включение в план обследования реакции Вассермана позволит подтвердить или исключить сифилитическое происхождение высыпаний, флюорография органов грудной клетки поможет установить происхождение специфических язвенных поражений, общий анализ крови позволит провести дифференциальный диагноз между гунтеровским и сифилитическим глосситом. Чтобы пациент при направлении в кожно-венерологический диспансер «не потерялся», между смежными специалистами — стоматологом и сифилидологом — должна быть как прямая, так и обратная связь. Местные стоматологические вмешательства до начала лечения сифилиса включают устранение раздражителей, особенно острых краев зубов, лечение острого и обострившегося пульпита и периодонтита. Ограничение объема стоматологической помощи при наличии элементов поражения сифилитического происхождения связано с тем, что сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность. На приеме врачу-стоматологу особое внимание следует обращать на целостность кожи кистей и медицинских перчаток. Основным правилом в работе врачастоматолога должна быть четкая последовательность действий: сначала установление диагноза и лишь потом лечение СОПР. Только таким образом мы сможем выполнить основную заповедь врача «не навреди!». ЛИТЕРАТУРА 1. Андрусенко Л. Н. Клинические проявления поражения нервной системы во вторичном периоде люэтической интоксикации // Материалы международной научно-практической конференции «Современные вопросы гомеопатии. Миазматическая доктрина Ганемана и ее практическое применение». — Харьков, 2003. — 199 с.

2. Анисимова П. В., Недосеко В. Б., Ломиашвили Л. М. Заболевания слизистой обо-

лочки рта и губ (клиника, диагностика). — СПб.: МЕДИ издательство, 2005. — 92 с.

3. Айзятулов Р. Ф. Сексуально-трансмиссивные заболевания (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Каштан, 2004. — 400 с.: ил.

4. Айзятулов Р. Ф. Заболевания, передаваемые половым путем (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Донеччина, 2000. — 384 с.: ил.

5. Владимиров В. В. Диагностика и лечение кожных болезней. — М.: Медтехтурсервис, 1995. — 192 с.

6. Владимиров В. В., Зудин Б. И. Атлас «Кожные и венерические болезни». — М.: Медицина, 1980.

7. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Стоматология, 2001. — 271 с.

8. Кент Дж. Т. Лекции по философии гомеопатии. — Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2007. — 223 с.

9. Мавров Г. И., Унучко С. В., Бондаренко Г. М., Губенко Т. В., Никитенко И. Н., Щербакова Ю. В. Проблемные исследования в области венерологии // Дерматологія та венерологія.— 2004, № 2 (24).— С. 67–72.

10. Мавров И. И. Половые болезни: Руководство для врачей, интернов и студентов.— Х.: Факт, 2002.— 789 с.: ил.

11. Милич М. В. Эволюция сифилиса. — М.: Медицина, 1987.

12. Овчинников Н. М., Беднова В. Н., Делекторский В. В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. — М.: Медицина, 1987.

13. Савчак В. І., Ковальчук М. Т. Хвороби шкіри в практиці сімейного лікаря: Посібник. — Тернопіль: ТДМУ, 2005. — 398 с.

14. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. — М.: Триада-Фарм, 2001.— 688 с.

15. Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я., Селисский Г. Д. Инфекции, передаваемые половым путем: Практическое руководство. — М.: МЕДпрессинформ, 2001. — 368 с.

16. Фришман М. П. Ошибки в диагностике сифилиса. — Киев: Здоров'я, 1983.

17. Цветкова Л. А., Арутюнов С. Д., Петрова Л. В., Перламутров Ю. Н. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. — М.: МЕДпрессинформ, 2005. — 201 с.

18. www.bestreferat.ru 19. www.rekicen.ru 20. www.hw.net.ua 21. www.bookz.ru 22. www.eurolab.ua 23. www.inosmi.ru 24. www.centrasia.ru 25. www.bovinsh.narod.ru 26. www.medkurs.ru Статья предоставлена журналом «Стоматолог» (Харьков). № 3 март’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â òêàíÿõ ÷åëþñòåé è êîððåëÿöèè ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïîðàæåíèÿ ïðè îäîíòîãåííîì îñòåîìèåëèòå ó ëèö ñ íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ

В. А. Маланчук

В. В. Григоровский

И. С. Бродецкий

Ââåäåíèå

шие патоморфологические исследования резекционного материала у соответствующего контингента больных [6]. Цель настоящей работы — установить на основании патоморфологических исследований биопсийно-резекционного материала от наркозависимых больных с ХООЧ особенности поражения тканей челюстей при этом заболевании, частоту встречаемости отдельных градаций морфологических признаков поражения и корреляционные зависимости между патоморфологическими показателями.

фрагменты пораженных тканей резецировали из нижней челюсти (рис. 1, 2), у 7 — из верхней. Из резецированных патологически измененных тканей нижней челюсти в 26 случаях фрагменты для гистологического исследования вырезали в области тела и альвеолярного отростка (с сохранившимися зубами — в единичных случаях, поскольку у больных этого контингента потеря многих зубов — весьма характерный симптом), в 5 случаях фрагменты вырезаны в области угла нижней челюсти, в 3 — в области ветви нижней челюсти, в 7 случаях — в области суставного отростка и головки. Резецированные ткани фиксировали в 10%-ном формалине, костные фрагменты подвергали декальцинации в 5%-ной азотной кислоте, после соответствующей гистологической проводки заливали в целлоидин, получали срезы толщиной 10–15 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином; исследование гистологических срезов проводили на микроскопах Olympus СХ-41 и «МБС-2», микрофотографий — на микроскопе «ЛЮМАМ Р8». Были выделены и квантифицированы морфологические показатели, характеризующие степень поражения тканей челюстей, а также определены частоты встречаемости случаев определенных градаций (табл. № 1). Далее проводили корреляционный анализ с вычислением

д. м. н., профессор, член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой хирургической стоматологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей (ХООЧ) — одно из наиболее тяжелых заболеваний челюстно-лицевой области, протекающее чрезвычайно упорно, с неоднократными обострениями и рецидивами, в том числе после хирургического лечения, и в значительном проценте случаев приводящее к стойкой инвалидности [1, 5, 12]. Наиболее часто инфекция распространяется на ткани челюсти при пульпитах или апикальных периодонтитах, реже — при обострении маргинального пародонтита [10, 13, 15], поэтому большинство случаев ХООЧ с точки зрения патогенеза должны быть отнесены к вторичным остеомиелитам [2, 14]. Патоморфологических исследований ХООЧ в последние годы выполнено сравнительно немного [8, 9]. Однако до сих пор в работах по патологии и патологической анатомии ХООЧ не обоснованы критерии различий секвестров и остеонекрозов (ОН), не установлены масштабы и топография процессов демаркации костной ткани, не выявлены зависимости между отдельными морфологическими показателями поражения тканей челюстей, то есть нерешенным оказывается целый комплекс сложных вопросов [10, 13, 14]. Поскольку ХООЧ в настоящее время наиболее часто, причем в тяжелых формах, встречается у лиц с наркозависимостью, представляются актуальными дальней44

Äåíòàë Þã

д. м. н., врач-патологоанатом высшей категории, ведущий научный сотрудник отдела патоморфологии с экспериментально-биологическим отделением ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины» (ИТО)

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Материалом настоящего клинико-морфологического исследования послужили патологически измененные ткани 33 челюстей, резецированные по соответствующим показаниям у наркозависимых больных ХООЧ и — в одном случае — изъятые на аутопсии у больного, умершего от септикопиемии и абсцесса головного мозга, осложнивших ХООЧ. Всего было исследовано 35 более или менее крупных резектатов, от двух больных резектаты получали при двух операциях, выполнявшихся в разное время. Пациенты — 26 мужчин и 7 женщин в возрасте от 23 до 43 лет: от больных 23–25 лет получено и обработано 10 биоптатов, от больных 26–30 лет — 13 биоптатов, от больных 31–43 лет — 12 биоптатов; у 26 больных

аспирант кафедры хирургической стоматологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца

№ 3 март’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. ×àñòîòû ðàñïðåäåëåíèÿ áèîïòàòîâ ïî ðàçíûì ìîðôîëîãè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì ïîðàæåíèÿ ó íàðêîçàâèñèìûõ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì îäîíòîãåííûì îñòåîìèåëèòîì ÷åëþñòåé

Основные морфологические показатели состояния тканей биоптата

Описание градаций патологических изменений или альтернативных состояний

Число биоптатов, отнесенных к каждой градации или альтернативе, из общего числа информативных биоптатов

Частота встречаемости определенной градации или патологических изменений, % от числа информативных биоптатов

1

2,86

20

57,14

Мелкоочаговые, интерстициальные Остеонекрозы костной ткани Крупноочаговые — сравнимые по объему с витальной костной тканью в биоптате в биоптате: относительные размеры Субтотальные и тотальные остеонекрозы в биоптате

Полнота секвестрации костной ткани в биоптате

Активность процесса секвестрации

Экссудативное воспаление в капсуле очага

Активность продуктивного воспаления

Степень фиброзирования остеонекрозов

14

40,00

Всего учтено биоптатов

35

100,0

Секвестрация не выражена

2

7,14

Секвестрация неполная (незавершенная)

20

71,43

Секвестрация полная (завершенная)

6

21,43

Всего учтено биоптатов

28

100,0

Низкая: на стенках резорбционных полостей небольшое количество остеокластов (встречаются несколько чаще, чем в норме)

6

20,69

Высокая: на стенках резорбционных полостей остеокласты в большом количестве

23

79,31

Всего учтено биоптатов

29

100,0

Отсутствует или серозно-фибринозное

3

8,57

Гнойное или фибринозно-гнойное

32

91,43

Всего учтено биоптатов

35

100,0

Низкая активность: небольшое количество разрозненных мелкоочаговых мононуклеарных инфильтратов

2

6,90

27

93,10

Всего учтено биоптатов

29

100,0

Низкая степень: фиброзной ткани мало, преобладают скопления экссудата

15

46,88

Высокая степень: значительный фиброз костномозговых и резорбционных полостей

17

53,12

Всего учтено биоптатов

32

100,0

Высокая активность: в ткани капсулы очага большое количество плотных сливающихся мононуклеарных инфильтратов

параметров тетрахорического показателя связи (коэффициента ассоциации) между отдельными альтернативными и полуколичественно-градационными морфологическими показателями, его знака и достоверности (табл. № 2) [4].

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå Результаты патогистологического исследования В резектатах челюстей определялись распространенные патологические из№ 3 март’10

менения. Наиболее часто обнаруживались обширные некрозы компактной и губчатой костной ткани, окруженные соединительнотканными образованиями (рис. 3, 4), во многих местах не создававшими непрерывной оболочки, что свидетельствует о незавершенности демаркации пораженных участков костной ткани и персистировании воспалительной деструкции (рис. 4). Топография сформированного очага ХООЧ довольно характерна: в центре содержится некротизированная (секвестрированная) компактная или губчатая

костная ткань, сочетающаяся с бόльшим или меньшим количеством некротических масс, гнойного или фибринозно-гнойного экссудата (рис. 3). Непосредственно к экссудату или секвестрам прилежит грануляционная ткань в состоянии гнойного или фибринозно-гнойного воспаления, местами грануляционная ткань в состоянии коагуляционного некроза вследствие вторичных воспалительных нарушений микроциркуляции. Снаружи от внутренней оболочки капсулы располагается более плотная фиброзная оболочка. В ней по Äåíòàë Þã

45

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 1. Множественные кожные свищи с гнойным отделяемым (указано стрелками) при одонтогенном остеомиелите нижней челюсти. Фото макроизменений нижней челюсти больного О., 27 лет. Рис. 2. Очаг деструкции переднего отдела нижней челюсти, осложненный резорбтивным переломом (указано стрелкой). Компьютерная томография нижней челюсти больного А., 36 лет. Рис. 3. Секвестральная борозда (синяя стрелка) на границе секвестра (красная стрелка) и высокого периостального регенерата (зеленая стрелка). Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больного О., 27 лет. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 30. Рис. 4. Расслоение кортекса секвестральной бороздой (синяя стрелка) с отделением кортикально-губчатого секвестра (красная стрелка). Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больного К., 32 лет. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 30. Рис. 5. Обширный остеонекроз кортекса (синяя стрелка), подвергающийся перестройке, и полный губчатый секвестр (красная стрелка) в нижней челюсти, содержащей очаг остеомиелита. Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больного К., 23 лет. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 12. Рис. 6. Многослойный периостальный регенерат (указан синей стрелкой) на обеих поверхностях кости, который некротизирован вместе с кортексом вплоть до суставного конца (красная стрелка). Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больной К., 25 лет. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 6. сравнению с внутренней оболочкой повышено количество коллагеновых волокон и снижено количество капилляров, кое-где фиброзная оболочка капсулы очага выражена весьма слабо. Костная оболочка в большинстве мест образована периостальным либо эндостальным костным регенератом (рис. 5). Несколько биоптатов (6) от больных ХООЧ содержали анатомические элементы суставного отростка нижней челюсти с патологическими изменениями раз46

Äåíòàë Þã

личной степени выраженности. В двух случаях витальность тканей суставного отростка, включая суставной хрящ, была сохранена, при этом в костномозговых полостях субхондральной спонгиозы и более глубоких отделах суставного отростка содержался красный или смешанный костный мозг, который дистальнее переходил в зону фиброза костномозговых полостей; последняя примыкала к периферическим отделам очага деструкции угла и тела нижней челюсти. В этих на-

блюдениях суставной хрящ мыщелка был равномерно истончен, содержал щели, ориентированные параллельно терминальной спонгиозе суставного конца, либо был резко истончен, с потерей обычного зонального строения, что соответствовало гистологической картине остеоартроза. В четырех случаях суставной отросток был поражен более сильно: суставной хрящ и субхондральная спонгиоза были некротизированы и составляли одно целое с более дистально расположенными отделами № 3 март’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Ðåçóëüòàòû êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà ñâÿçåé îòäåëüíûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïîðàæåíèÿ ó íàðêîçàâèñèìûõ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì îäîíòîãåííûì îñòåîìèåëèòîì ÷åëþñòåé (ãðàäàöèè ïîêàçàòåëåé — ñì. òàáë. ¹ 1)

Первый показатель

Второй показатель

n— число учтенных случаев биопсии

Тетрахорический показатель связи Пирсона (коэффициент ассоциации) и достоверность его параметра rа

tф

Оценка достоверности rа при k = n – 1

Остеонекрозы костной ткани Полнота секвестрации костной в резектате: относительные ткани в биоптате размеры

25

+0,275

1,43

НД

Остеонекрозы костной ткани в резектате: относительные Активность процесса секвестрации размеры

27

-0,414

2,37

< 0,05

Остеонекрозы костной ткани Степень фиброзирования очагов в резектате: относительные остеонекроза размеры

31

-0,411

2,51

< 0,02

Полнота секвестрации костной ткани в биоптате

Активность процесса секвестрации

26

-0,129

0,66

НД

Полнота секвестрации костной ткани в биоптате

Степень фиброзирования очагов остеонекроза

26

-0,042

0,22

НД

Активность процесса секвестрации

Степень фиброзирования очагов остеонекроза

26

+0,066

0,34

НД

rа — значение тетрахорического показателя связи; tф — фактическое значение критерия Стьюдента при оценке достоверности параметра связи rа; р — вероятность ошибки при вычислении параметра связи; НД — различия недостоверны при имеющемся числе наблюдений (p > 0,1). остеонекроза суставного отростка и ветви нижней челюсти (рис. 6). Некротизированная костная ткань подвергалась остеокластической резорбции, но наиболее интенсивно это происходило в участках активного экссудативно-продуктивного воспаления, локализующегося во врастающей грануляционной ткани; при этом формировалась зона из расширяющихся, с тенденцией к слиянию, резорбционных полостей (рис. 7). В зоне, где преобладало низкоактивное продуктивное воспаление, происходила не демаркация, а перестройка остеонекрозов с признаками фаз остеорезорбции и остеогенеза, что в исходе обнаруживало тенденцию к ревитализации остеонекрозов (рис. 8). В центральных отделах объемистых секвестров, где содержались некротические массы, экссудат, бактерии и/или грибки, признаки остеорезорбции и остеогенеза не выявлялись (рис. 9). Практически во всех биоптатах, наряду с проявлениями некротически-деструктивных и воспалительных процессов, наблюдались различной величины и степени зрелости костные регенераты (рис. 2, 5, 6). Регенераты были построены из незрелой ретикулофиброзной костной ткани (РФКТ), имели сетчатый (рис. 6, 10) либо спикулярный характер (рис. 3, 5). Встречались и № 3 март’10

более зрелые, компактизированные костные регенераты, а также многослойные регенераты (рис. 8), что свидетельствует о неодномоментном, толчкообразном их формировании. Почти всюду костные регенераты были тесно сращены с поверхностями кортекса, а кое-где ассимилированы и подвергались совместной демаркации или перестройке с некротизированным кортексом (рис. 4, 5, 10). Частотное распределение случаев по градациям выраженности патологических изменений Изучение распределения резектатов по градациям выраженности отдельных непараметрических показателей поражения тканей челюстей обнаружило неоднородность частот встречаемости (табл. № 1). Так, относительные размеры остеонекрозов в резектате несколько чаще встречались как «крупноочаговые», чем «субтотальные и тотальные» (57,14 и 40,00 %), и весьма редко — как «мелкоочаговые, интерстициальные» (2,86 %). Частота встречаемости биоптатов с незавершенной секвестрацией более чем втрое превышала частоту встречаемости биоптатов с полными секвестрами (71,43 против 21,43 %); случаи, где секвестрация в тканях фрагментов была не выра-

жена, попадались весьма редко (7,14 %). Резектаты, в которых регистрировали признаки высокой активности процесса секвестрации, встречались в материале почти в четыре раза чаще, чем случаи, где активность признана низкой (79,31 и 20,69 %). В подавляющем числе биопсийных случаев экссудативный воспалительный процесс расценивали как гнойный или фибринозно-гнойный (91,43 %), экссудативное воспаление отсутствовало либо соответствовало серозно-фибринозному в 8,57 % случаев. Сходное соотношение частот воспаления высокой и низкой активности установлено для продуктивного воспаления: почти всегда в биоптатах наблюдались признаки воспаления высокой активности (93,10 %). Степень фиброзирования остеонекрозов расценивалась как низкая или высокая в сравнимом числе наблюдений (46,88 и 53,12 %). Результаты корреляционного анализа связей между отдельными морфологическими показателями поражения Было установлено (табл. № 2), что лишь две пары показателей обнаруживали отрицательную связь, параметры которой приближались к значениям средних и являлись достоверными при имеющемся числе наблюдений: «относительные разÄåíòàë Þã

47

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 7. Продуктивно-инфильтративное воспаление высокой активности (красная стрелка) в каналах кортекса с обширным остеонекрозом (синяя стрелка). Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больного К., 33 лет. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 80. Рис. 8. Перестройка остеонекроза (синяя стрелка) с преобладанием фазы остеогенеза в участке кортекса, примыкающем к очагу остеомиелита. Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больного О., 27 лет. Окраска гематоксилинэозином, увеличение х 40. Рис. 9. Выраженное диффузное гнойное воспаление характера флегмоны в костномозговых полостях периостального регенерата. Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больного Г., 25 лет. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 120. Рис. 10. Секвестральная борозда (синяя стрелка) ограничивает неполный кортикально-губчатый секвестр, включающий элементы некротизированных эндостального и периостального костных регенератов (красная стрелка). Фото гистопрепарата тканей нижней челюсти больного Р., 43 лет. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 10. Рис. 10 меры остеонекрозов» и «активность процесса секвестрации», а также «относительные размеры остеонекрозов» и «степень фиброзирования остеонекрозов». Параметры коэффициента ассоциации в этих парах означают, что более чем в 40 % случаев остеомиелита челюстей у наркозависимых больных можно утверждать наличие связи указанного знака; напротив, почти в 60 % случаев такое утверждение представляется неопределенным. Другие пары морфологических показателей поражения тканей челюстей при ХООЧ обнаружили значения коэффициента ассоциации, соответствующие слабой или очень слабой связи, с недостоверными значениями. Обсуждение результатов Все клинико-биопсийные случаи, вошедшие в материал, характеризовались распространенными необратимыми поражениями костной ткани челюстей вплоть до тотального поражения всего органа (нижней челюсти). Резектаты имели неоднородный характер с топографически сложной гистологической картиной. В цен48

Äåíòàë Þã

тральных отделах некротизированных фрагментов, среди некротизированной костной ткани, содержались массы детрита, микроколонии бактерий и грибков, гранулы нерастворимых солей кальция, небольшое количество серозного или серозно-гнойного экссудата; в периферических отделах пораженных тканей содержалось большое количество воспалительного экссудата — гнойного или фибринозно-гнойного; в демаркационной зоне, состоящей из витальных тканей, наблюдались ярко выраженные признаки экссудативного (обычно гнойного) и инфильтративно-продуктивного воспаления высокой активности. Еще наружнее преобладали репаративные и остеосклеротические изменения, представленные витальными тканями, с фиброзированием и активной перестройкой костной ткани. В развитии одонтогенного остеомиелита — как в острой, так и хронической стадии — гной но-вос па ли тель ный процесс сопровождался необратимыми, распространенными нарушениями кровоснабжения тканей челюстей [2, 3],

что объясняет столь обширные остеонекрозы вместе с ассимилированными регенератами, регулярно встречавшиеся в нашем материале. Основной причиной хронизации остеомиелита является персистирование возбудителей (бактерий, грибков) в массиве объемистых остеонекрозов, а присутствие многослойных эндостальных и периостальных костных регенератов отражает многократный характер обострений воспалительного процесса, сопровождаемого вторичными расстройствами микроциркуляции в ходе воспаления [2, 8, 12]. Как показали предыдущие исследования, у больных ХООЧ на фоне наркозависимости от первитина (так называемый винт) действует сразу несколько патогенных факторов: повреждение нейротрансмиттерных гуморальных систем, иммунодефицит, накопление высокотоксичных продуктов перекисного окисления липидов, повреждающих клетки, гиперкоагуляция, повреждение структурных компонентов сосудистой стенки, в частности микроциркуляторного русла, обезвоживание организма; кроме того, № 3 март’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

токсичные добавки в составе наркотика, в частности свободный йод, оказывают вазопатогенное действие, вызывают системные нарушения микроциркуляции и метаболизма, что приводит к дисбактериозу и кандидозу [6]. Размеры очагов одонтогенного воспалительного поражения челюстей имеют важное значение для выбора клинической тактики у соответствующих больных. Мы предлагаем следующие градации распространенности воспалительного поражения челюсти исходя из размеров очагов: • мелкоочаговый одонтогенный остеомиелит — длина наибольшего размера очага соответствует суммарному переднезаднему размеру трех моляров; • крупноочаговый — длина наибольшего размера очага превышает суммарный передне-задний размер трех моляров, но составляет менее 60–70 % от размера челюсти; • субтотальный и тотальный — более 60–70 % размера челюсти. Формы остеомиелита отражают комплекс преимущественно качественных особенностей строения патологического очага: наличие или отсутствие полости деструкции с капсулой характерной структуры, скоплений воспалительного экссудата, наличие или отсутствие секвестров — признак второстепенный, рассматриваемый не как обязательный компонент, а лишь как характерное осложнение [7, 11]. При этом часть остеонекрозов, обычно по объему превышающих размеры очага остеомиелита, которая подверглась или подвергается дальнейшей секвестрации, расценивается как полные или неполные секвестры; другая часть остеонекрозов, находящаяся за пределами проявлений демаркации и подвергающаяся перестройке, не относится к секвестрам.

№ 3 март’10

В настоящем исследовании на основе полуколичественно-альтернативной квантификации ряда клинических, лабораторных и патоморфологических показателей проведены анализ частот встречаемости отдельных градаций признаков, изучение клинико-морфологических корреляций и получены параметры зависимостей, ранее не известные в литературе. Таким образом, исходя из результатов проведенного клинико-морфологического исследования, следует заключить, что хирургическое вмешательство при ХООЧ у наркозависимых больных по степени радикальности должно быть дифференцированным: полные и неполные секвестры, воспалительный экссудат, внутренняя оболочка капсулы воспалительного очага подлежат радикальному удалению по типу краевой резекции; находящиеся за пределами зоны демаркации остеонекрозы, которые могут быть довольно обширными, следует оставлять в ложе резекции, что приводит к их постепенной перестройке.

Âûâîäû 1. Хронический одонтогенный остеомие лит челюстей у наркозависимых больных характеризуется большой распространенностью — вплоть до субтотального поражения челюстей, проявляется обширными остеонекрозами компактной, губчатой костной ткани, периостального и эндостального костных регенератов, длительным персистированием воспалительно-деструктивного процесса, формированием неполных и полных кортикальных и губчатых секвестров.

2. У наркозависимых больных ХООЧ в подавляющем большинстве случаев при различной давности возникновения остеомиелита как осложнения какой-либо другой нозологической формы одонто-

генной инфекции в демаркационной зоне персистирует неспецифическое экссудативное воспаление — серозно-гнойное, гнойное или фибринозно-гнойное.

3. Репаративная реакция в костях челюстей при ХООЧ у наркозависимых больных развивается в ходе прогрессирования остеомиелита уже в острой стадии и обычно бывает резко выражена, с образованием объемистых ассимилирующихся эндостальных и периостальных костных регенератов.

4. В исследованных резектатах патологически измененных тканей челюстей с наибольшей частотой (более 90 % всех случаев) встречаются признаки неспецифического воспаления, как экссудативного, так и продуктивного; далее по частоте встречаемости идут «высокая активность процесса секвестрации» (около 80 % всех случаев) и «неполная секвестрация» (около 70 %); другие морфологические признаки поражения встречаются в резектатах реже.

5. Из морфологических показателей поражения тканей челюстей лишь две пары обнаруживают отрицательную связь, приближающуюся к значениям средних параметров: «относительные размеры остеонекрозов» и «активность процесса секвестрации», а также «относительные размеры остеонекрозов» и «степень фиброзирования остеонекрозов». ЛИТЕРАТУРА 1.Бернадский Ю. И. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей (оsteomyelitis chronica) // Ю. И. Бернадский. Основы хирургической стоматологии. — 2-е изд. — Киев: Вища школа, 1984. — С. 116–129. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

49

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îäîíòîìàìè ÷åëþñòåé

Г. П. Рузин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ)

Д. С. Демяник

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ ХНМУ

Е. Н. Вакуленко аспирант кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ ХНМУ

Харьковский национальный медицинский университет Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, челюстно-лицевое отделение, Харьков (Украина) По научным данным [1, 3], пациенты с одонтомами составляют от 7 до 9 % общего числа больных челюстно-лицевого стационара с доброкачественными новообразованиями челюстей. Учитывая редкость заболевания и наличие лишь единичных работ, посвященных его описанию [2], мы считаем, что нижеописанные клинические наблюдения представляют практически обоснованный интерес. По нашим данным, в 2001–2009 годах на лечении в челюстно-лицевом отделении ХОКБ — ЦЭМД и МК находились 4 больных с одонтомами челюстей, что составило 0,12 % от общего количества госпитализированных в челюстно-лицевое отделение ХОКБ — ЦЭМД и МК в этот период. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что у подавляющего большинства пациентов одонтогенные доброкачественные новообразования челюстей — одонтомы — не были диагностированы в догоспитальном периоде, а больные направлялись в специализированные лечебные учреждения с различными диагнозами. В ряде случаев это было обусловлено присоединением воспалительных явлений, «смазывающих» клинические проявления, с одной стороны, и недообследованием или низким качеством обследования — с другой. Различная локализация, обширные размеры и разнообразная сопутствующая клиническая симптоматика послужили 50

Äåíòàë Þã

основанием для данного сообщения. Ниже мы представляем наиболее интересные случаи. Больная С., 15 лет, была направлена в клинику челюстно-лицевой хирургии ХОКБ — ЦЭМД и МК с жалобами на боль и тяжесть в правой половине лица, заложенность правой половины носа, общую слабость, повышение температуры тела до 37,7 °С. При осмотре выявлено следующее: конфигурация лица нарушена за счет реактивного воспалительного отека мягких тканей правой щечной и подглазничной областей, слегка болезненного при пальпации. В полости рта отмечается болезненное при пальпации выбухание по переходной складке в области отсутствующих 13, 14, 15, 16, 17-го зубов. На рентгенограмме лицевого скелета в прямой проекции в области гайморовой пазухи справа определяется округлое гомогенное образование с четкими границами размером 5×5 см, по плотности напоминающее ткани зуба (рис. 1). После клинико-лабораторного, рентгенологического обследования больной поставлен диагноз «компактная одонтома правой верхнечелюстной кости в области 13, 14, 15, 16, 17-го зубов». Проведено оперативное вмешательство — удаление одонтомы, пластическое закрытие дефекта местными тканями с остеореконструкцией альвеолярного отростка (рис. 2). Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни пациентки Ш., 1980 года рождения, находившейся на лечении в челюстно-лицевом отделении ХОКБ — ЦЭМД и МК с 10.01.2007 по 21.01.2007 года с диагнозом «компактная одонтома правой верхнечелюстной кости в области 17, 16, 15-го зубов». При поступлении больная предъявляла жалобы на застревание пищи между зубами верхней челюсти справа, распирание в зубах, неприятный запах изо рта. При осмотре выявлено: конфигурация лица не нарушена, в полости рта — выбухание по переходной складке в проекции корней 15-го и 16-го зубов, кровоточивость десневого края, резко болезненная перкуссия 15, 16, 17-го зубов. На компьютерной томограмме костей лицевого черепа определяется плотное округлое образование с четкими границами размерами 5×7 см в проекции корней 15, 16, 17-го зубов. Больной проведено оперативное вмешательство — удаление одонтомы с 17, 16, 15-го зубов, пластическое закрытие дефекта местными тканями с остеореконструкцией альвеолярного отростка (рис. 3). В качестве еще одной иллюстрации приводим выписку из истории болезни пациента С., 1979 года рождения, поступившего на лечение в челюстно-лицевое отделение ХОКБ — ЦЭМД и МК 12.12.2009 года с диагнозом «нагноившаяся радикулярная киста правой верх№ 3 март’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Рентгенограмма больной С.

нечелюстной кости в области 15, 14, 13, 12, 11-го зубов». Больной обратился в клинику с жалобами на наличие болезненного уплотнения в области верхней челюсти в проекции 15, 14, 13, 12, 11-го, припухлость в области верхней губы, правой щеки. Считает себя больным в течение последних 1,5 лет, когда периодически появлялись боли в области верхней челюсти справа, небольшая припухлость. При внешнем осмотре выявлено: конфигурация лица нарушена за счет реактивного воспалительного отека мягких тканей правых щечной и подглазничной областей. Stаtus localis — рот открывает свободно, слизистая оболочка губ, щек, языка бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений, слизистая оболочка десны в проекции верхушек корней 15, 14, 13, 12, 11-го гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Больному проведено рентгенологическое исследование, при котором выявлены наличие деструкции костной ткани с четкими границами в проекции верхушек корней 15, 14, 13, 12, 11-го, а также ограниченный очаг гомогенной плотности, соответствующей твердым тканям зуба, округлой формы, с нечеткими границами (рис. 4). На основании данных клинико-лабораторного, рентгенологического исследования был поставлен диагноз «нагноившаяся фолликулярная киста правой верхнечелюстной кости в области 15, 14, 13, 12, 11-го зубов, составная одонтома». Больному проведено оперативное вмешательство — цистэктомия с резекцией верхушек корней 15, 14, 13, 12, 11-го, удаление составной одонтомы, которую формировали 10 рудиментарных зубов размерами от 5 до 8 мм с четко различимыми, присущими им анатомическими структурами — коронками и корнями. Послеоперационный период протекал гладко, реабилитация всех больных проходила без особенностей. Приведенные выше случаи клинического наблюдения позволяют заключить, что многообразие форм доброкачественных новообразований челюстей, к которым относятся одонтомы, обусловливает сложность их диагностики и лечения, требует индивидуального комплексно№ 3 март’10

Рис. 2. Вид одонтомы больной С. после ее удаления.

Рис. 3. Вид одонтомы после удаления.

Рис. 4. Панорамная рентгенограмма больного С. го подхода к оказанию помощи таким больным с учетом современных требований и технологий. Несоответствие «скудной» клинической картины, присоединение воспалительных явлений затрудняют в ряде случаев определение тактики лечения. Это, в свою очередь, связано с некорректным и неэффективным лечением на различных этапах по поводу гнойно-воспалительных проявлений, необоснованным удалением зубов и постэкстракционными осложнениями,

наконец, с непониманием пациентами тяжести и обширности оперативного вмешательства. Исходя из этого мы считаем целесообразным обратить внимание коллег на данную патологию ЧЛО и поделиться собственным опытом клинических наблюдений последних лет, что, возможно, позволит облегчить трудности диагностики и лечения таких пациентов. Список литературы находится в редакции.

Зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФCЗ 2008/00002 от 17.03.2008 г. Сертификат соответствия № 7472630 выдан 25.12.2008 г. сроком на 5 лет

ПРЕИМУЩЕСТВА Изготовлен из высококачественных материалов японского производства. Разработан с учетом рекомендаций российских стоматологов. Удобен в использовании. Стерилен. Исключает инструментальный путь передачи инфекций. Снижает затраты на подготовку и стерилизацию. Пинцет может использоваться как шпатель. Оптимален для проведения первичных и профилактических осмотров, диагностики и лечения. «

»

Профессиональный набор одноразовых инструментов «СОИ-П1» www.infamed.ru e-mail: infamed@infamed.ru тел.: (495) 775-83-20, 775-83-21, 775-83-22, 775-83-23

Äåíòàë Þã

51

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ îá îñòåîèíòåãðàöèè äåíòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Анализ значительного числа работ свидетельствует о высоком уровне развития имплантологии как за рубежом, так и в России. Данный метод лечения позволяет достичь того, что имплантат (по своей сути инородное тело) начинает функционировать как часть организма (живой системы). Но абсолютное большинство работ описывает этапы дентальной имплантации, положительные результаты данного метода лечения, технические возможности различных имплантационных систем. И действительно, результаты лечения, представленные в публикациях многих авторов, впечатляют. Но зачастую мы встречаем в своей практике пациентов, у которых не все выполнено блестяще. А есть случаи крайне неграмотного подхода коллег к решению тех или иных ситуаций. В рамках нашей рубрики мы обязательно будем говорить о технических, тактических и других вопросах имплантологии, но сегодня поговорим о теоретических основах этого метода лечения. В последние 10 лет изучению механизмов совместимости имплантатов с окружающей средой (живыми тканями и внешней средой), где последние будут функционировать, посвящено немалое число работ. Во всех работах исследователей четко прослеживается важная мысль: импластрукция зубных дефектов должна быть проработана на каждом этапе лечения. Это обусловлено тем, что ткани организма представляют собой биологически сложную систему, которая тонко реагирует на введение искусственных конструкций изменением собственной структуры — вплоть до разрушения. Исследователи в своих дальнейших научных поисках исходят из основного, главного положения: фундамент имплантологии — современные представления о реакции организма на введение имплантатов и знание вопросов регенерации. Принципиальным отличием дентальной имплантации от других видов является то, что имплантат находится одновременно в трех средах: головка имплантата — вне организма, 52

Äåíòàë Þã

шейка — в месте контакта организма с окружающей средой, тело — непосредственно в тканях организма. По мнению ряда авторов, существует определенное сходство между строением маргинального пародонта естественных зубов и морфологией тканей, окружающих имплантат в пришеечной области. Подтверждено наличие органической связи между эпителием десны и твердыми тканями зуба. Определенная связь существует между эпителием и имплантатом. Именно она обеспечивает разделение внутриальвеолярной части имплантата от внеальвеолярной и защиту организма от проникновения микробов и токсинов. Одни ученые называют этот процесс «биологическим запечатыванием» зубного имплантата. Другие именуют «пришеечной биологической герметизацией» имплантата. Кроме того, имеются данные, что базальная пластина эпителия прикрепляется к поверхности титанового имплантата так же, как к поверхности естественного зуба. Необходимо заметить, что при нарушении процесса герметизации включается механизм достаточно быстрого роста эпителия от маргинальной десны и имплантат отторгается за 3–4 недели. В то же время отмечена роль ряда факторов, способствующих «пришеечной герметизации», таких как гладкая поверхность пришеечной части имплантата, безукоризненная гигиена полости рта, правильное положение протезных конструкций по отношению к десневому краю. Связь между живой тканью и неживой носит понятие интеграции. Немаловажное значение в общем механизме интеграции имплантата имеет характер взаимоотношения в пограничной зоне имплантат — кость, где, в зависимости от свойств и структуры материала, гистологически могут выявляться два вида основных реакций — дистанционный остеогенез и контактный остеогенез. Под остеоинтеграцией подразумевается остеогенез с врастанием новообразованной кости в толщу имплантата.

Высказано несколько вариантов оригинального морфологического толкования остеоинтеграции. A. Sshroeder (1998) назвал соединение костной ткани с дентальным имплантатом «функциональным анкилозом», а K. Donath (1991) определил остеоинтеграцию как реакцию кости на инородное тело, которое инкапсулируется посредством костного рубца. В экспериментальных работах отечественных исследователей под руководством А. А. Кулакова (2007) установлено, что в основе остеоинтеграционных процессов лежит контактный остеогенез, ограниченно сочетающийся с дистанционным остеогенезом и процессом вторичной перестройки. При этом под остеоинтеграцией следует понимать соединение костных структур периимплантационной зоны с имплантатом посредством образования на его поверхности костной или костеподобной субстанции без промежуточной соединительнотканной прослойки. Авторы отмечают, что механизмы остеоинтеграции сегодня изучены недостаточно хорошо. В имплантационной хирургии последние 40 лет особенно перспективным материалом для изготовления имплантатов традиционно считается титан и его сплавы. Современное развитие стоматологической имплантологии базируется на детальном изучении сложных закономерностей взаимодействия имплантатов с окружающей тканью, что стимулирует поиск новых биосовместимых металлов и сплавов, а также способов имплантации и методов стимуляции остеогенеза вокруг имплантатов. Исследования убеждают в том, что титан, являясь биотолерантным металлом, не влияет на пролиферацию и дифференцировку остеогенных детерминированных клеток, предшественников из костномозговой ткани, а следовательно, и на процесс остеогенеза, стимулируемый аутомиелотрансплантацией. Более того, отмечалось, особенно в ранние сроки исследования, преимущественное расположение фибробластоподобных клеток вокруг частиц и пластин титана. № 3 март’10

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Применение титановых имплантатов в комбинации с аутомиелопластикой может быть успешно использовано для ускорения процесса остеоинтеграции при имплантации у стоматологических больных, нуждающихся в протезировании. Для титановых имплантатов транспорт электронов через границу раздела имплантат — кость ингибируется достаточно толстым пассивирующим окисным слоем, при этом адсорбция белков не сопровождается изменением их конфигурации. На поверхности титана спонтанно образуется прочный окисный слой (преимущественно TiO2), представляющий стойкое соединение, на котором может отлагаться стойкая минерализованная матрица. Эта начальная окисная поверхность толщиной 50–100 нм во время установки имплантата покрывается белками плазмы (главным образом фибронектином и витронектином). Биологическая совместимость — важное требование для имплантата — обеспечивается благодаря биологической инертности этой окисной поверхности. Это означает, что контакт остеоинтегрированного имплантата с тканями есть результат продолжающегося процесса формирования и перестройки кости при отсутствии выраженной резорбции. Интеграция кости вокруг имплантата является динамическим процессом костеобразования и резорбции. На равновесие между этими процессами влияют разнообразные факторы, в том числе биомеханические нагрузки, возникающие в системе протез — имплантат, и потенциальное наличие воспаления вокруг имплантата. В настоящее время существуют предположения об информационно-регуляторной роли гликозаминогликанов в клеточной дифференцировке. Установлена также зависимость качественного и количественного состава компонентов матрикса от нагрузки органа: например, выявлены значительные различия в качественном составе гликозаминогликанов

№ 3 март’10

и интенсивности их обмена в нагруженных и ненагруженных отделах сустава. Приведенные данные позволяют глубже понять различия остеоинтеграционных процессов, происходящих в нагруженных и ненагруженных имплантатах в период их приживления. Также следует рассмотреть биомеханические аспекты, связанные с дентальной имплантацией. С точки зрения биомеханики оптимальный имплантат по своим свойствам должен быть подобием живой ткани, то есть обладать эластичностью, иметь близкую к живой ткани диаграмму напряжения — деформации и присущую тканям величину гистерезиса на диаграмме нагрузка — разгрузка. Можно сделать вывод, что отсутствие на нагрузке — разгрузке большой обратимой деформации, соответствующей величине живой ткани, — одна из основных причин разрушения металлических имплантатов. Один из путей совершенствования изготовления зубных имплантатов — придание им шероховатой поверхности. Костная ткань дает менее выраженную реакцию на инородное тело при шероховатой поверхности, кроме того, такая поверхность способствует лучшему формированию кости, чем гладкая. При такой структуре поверхности костная ткань инфильтрирует в поры при условии начальной стабильности имплантата и минимальной подвижности между имплантатом и костью. В ряде имплантационных систем («Штрауман» (Германия), «Конмет» (Россия) существуют имплантаты с гладкой частью в области шейки. Нужно помнить, что, используя такие системы, совершенно недопустимо устанавливать эту часть имплантата ниже края челюсти. Кстати, есть данные о том, что реакция костной ткани на введение имплантатов из компактного титана с различной формой поверхности и имплантатов из сферических титановых порошков различного гранулометрического состава (размер

пор от 45 до 160 мкм) принципиально не различается. Авторы во всех случаях наблюдали плотную адаптацию кости к имплантату и заполнение костью рельефных углублений поверхности компактных имплантатов и глубоких пор пористых. Фиксация за счет прорастания костной ткани всегда остается главной целью лечения. В связи с этим перспективным направлением в имплантологии является разработка методик, позволяющих не только восстановить объем костной ткани вокруг имплантата, но и проводить направленную регенерацию костной ткани атрофированных участков челюстных костей. Об этом мы поговорим в следующий раз. ЛИТЕРАТУРА 1. Жусев А. И., Ремов А. Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха // М.: Центр дентальной имплантации, 2004. — 224 с.

2. Кулаков А. А., Григорян А. С. Проблема интеграции в дентальной имплантологии // Стоматология. — 2007, № 3. — С. 4–7.

3. Миргазизов М. З., Гюнтер В. Э. Разработка имплантатов с наноструктурными элементами // Российский вестник дентальной имплантологии. — 2006, № 1/2 (13/14). — С. 40–41.

4. Никольский В. Ю. Современные представления об остеоинтеграции дентальных имплантатов: микродвижения и неминерализованный контактный слой // Стоматология. — 2005, № 5. — С. 74–76.

5. Олесова В. Н., Кузнецов А. В., Пименов А. В., Рогатнев В. П. Биомеханика зуба и имплантата: сходства и различия // Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии». — М., 2008. — С. 70–71.

6. Параскевич В. А. Дентальная имплантология: основы теории и практики. — Минск: Юнипресс, 2002. — 368 с.

7. Робустова Т. Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина, 2003. — 558 с.

Äåíòàë Þã

53

НИКАКОГО ВОЛШЕБСТВА: реставрации с цельнокерамической системой IPS e.max и новыми заготовками HT от Ivoclar Vivadent AG Поскольку девиз нашей команды — достижение естественного совершенства, мы постоянно находимся в поисках совершенной реставрации. В связи с этим мы всегда открыты для новых, инновационных технологий и материалов. Поэтому мы с большим любопытством ожидали появления новых заготовок для прессования HT с высокой транслюцентностью. До сих пор предлагавшиеся на рынке заготовки в большинстве случаев соответствовали требованиям, однако бы-

вают клинические случаи, при которых невозможно достичь желаемой транспарентности с использованием ранее предлагаемых материалов. То же можно сказать и в отношении следующего клинического случая. В обсуждении с лечащим врачом мы сошлись на безметалловой конструкции из прессованной керамики на основе дисиликата лития (LS2) IPS e.max. Мы использовали заготовки с низкой транслюцентностью (LT = low translucency — низкая транслюцентность) и высокой транслюцентностью (HT = high

1а

1б

2

54

translucency — высокая транслюцентность). На верхней челюсти были отпрепарированы боковые зубы — 15, 16, 17 и 27-й — под цельные коронки и 25-й, 26-й под частичные коронки (рис. 1–2). Для быстрой, эффективной и точной работы с помощью системы Giroform были изготовлены гипсовые модели, затем помещенные в артикулятор Artex / Amann Girrbach (модель CR) (рис. 3, 3а). После этого коронки (цельные и частичные) можно было моделировать на воске в окончательную полноанатомическую

2а

Äåíòàë Þã

3

№ 9 сентябрь’09

3а

4

5

6

7

8

9

10

11

форму. Особенно важно при этом формирование/моделирование окклюзионной поверхности (биомеханическая концепция окклюзии), в процессе непременно следует учитывать латеральные движения и протрузию/ретрузию. По окончании моделировки (рис. 4–6) коронки обычным образом запаковывались, а затем прессовались с использованием заготовок LT (15, 16 и 17-й) и новых заготовок HT (25, 26 и 27-й) в печи для обжига и прессования EP 5000 (рис. 7–8).

реставраций меньшего размера (вкладки типа Inlay, частичные коронки). Благодаря естественному эффекту хамелеона происходит хорошая адаптация реставрации к остаточным тканям зуба. В зависимости от клинического случая эти заготовки могут применяться и для цельных коронок. Если при этом требуются повышенная светлая тональность и насыщенность цвета, используются заготовки LT.

проверяться под стереомикроскопом. Для проверки окклюзии работа еще раз помещается в артикулятор. При необходимости проводятся корректировки. Затем коронки подготавливаются к обжигу красителей и глазури (рис. 9–10). Благодаря широкой палитре красителей Essence возможности индивидуализации реставрации не имеют границ.

Поскольку новые заготовки HT обладают большей транслюцентностью и прозрачностью по сравнению с материалом LT, они идеально подходят для изготовления № 9 сентябрь’09

После распаковки коронки припасовываются на мастер-модели. Полученные результаты достигаются при небольших расходах, однако они великолепны. Несмотря на высокую точность, все отлитые и прессованные конструкции должны

Поскольку параметры обжига для красителей и глазури идентичны, можно сэкономить время и обжечь их одним обжигом. Однако это не жесткое требование, и обжиг в любом случае остается на усмотрение техника в зависимости от его привычек в работе (рис. 11–15). Äåíòàë Þã

55

Готовые коронки из стеклокерамики на основе дисиликата лития затем протравливаются плавиковой кислотой и фиксируются адгезивно с помощью Multilink Automix. Как вариант, коронки из дисиликата лития можно также фиксировать традиционно, что может существенно облегчить работу врачастоматолога. Конечный результат — на рис. 16–19.

ется. Материал IPS e.max имеет высокую прочность (400 МПа), очень простую технологию обработки, высокую точность и превосходную динамику света. Заготовки НТ идеальным образом дополняют портфолио материалов IPS e.max — благодаря им у техника еще больше возможностей для создания естественной, живой реставрации.

ВЫВОД Для всех, кто уже знаком с системой IPS e.max, или пользователей системы IPS Empress новые заготовки IPS e.max HT просты в обращении, поскольку в способе работы с ними ничего не меня-

Благодарим доктора Маркуса Регенсбургера (клиника Bogenhausen, Мюнхен) за успешное сотрудничество и превосходную медицинскую документацию; кроме того, выражаем благодарность нашей терпеливой пациентке.

Зубной техник Марио Боснар Профессии зубного техника обучался в Загребе в 1986–1990 годах. С 1992 года работал в различных зуботехнических лабораториях в Мюнхене. Принимая участие в различных курсах и интенсивно повышая квалификацию у известных зубных техников (M. Polz, J. Peters, O. Brix, U. Werder, M. Läkamp), расширил и углубил знания в области коронок и мостовидных протезов, металлокерамики и цельной керамики. С 2008 года работает в лаборатории клиники Bogenhausen (Мюнхен). В основном специализируется на цельнокерамических реставрациях фронтальной и боковой группы зубов. С 2008 года инструктор по системе BPS Ivoclar Vivadent AG.

12

13

14

14а

15

16

17

18

56

Äåíòàë Þã

23

19

№ 9 сентябрь’09

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Òåðìîïëàñòè÷íûå ïðîòåçû Ю. И. Велесик

врач-стоматолог (Краснодар) В последние 3–4 года российский стоматологический рынок обогатился целой гаммой совершенно новых материалов, технологий и методик (их уже представлено более двадцати различных видов) для протезирования, разработанных в разных странах, разными производителями. Новый вид протезирования стал достойной альтернативой, а в некоторых случаях опережает бюгельные и кламмерные конструкции, уверенно вытесняет акриловые полные и частичные протезы, а отсутствие в материале мономера делает его незаменимым в имплантологии и протезировании пациентов, страдающих аллергическими реакциями. Эластичные протезы, мягкие протезы, нейлоновые, волокнистые, ацеталовые — как их только не называют… Все это термопласты, и грамотное название стоматологических конструкций из этих материалов, если объединить их все, не разбивая на подгруппы, — термопластичные протезы (в дальнейшем ТП). Из-за такого наличия подгрупп, количества названий и предназначений, при отсутствии общей и обобщающей информации, в условиях, когда каждый дилер говорит, что только его материал — лучший, нормальному стоматологу-практику и его компаньону — зубному технику сложно принять правильное решение, и они с настороженностью относятся к этому виду протезирования. Этому способствовали: Отсутствие учебно-методической базы и вопросов в экзаменационных билетах по применению термопластов в высших и средних стоматологических заведениях России. Отсутствие доступной литературы и информации в периодической печати по методике протезирования и по технологии изготовления ТП. Отсутствие объективных сведений о преимуществах и недостатках ТП. Отсутствие дифференцированного подхода и несоблюдение правил показаний при выборе материала для конструкций при протезировании из ТП. Несоблюдение и невыполнение как клинических, так и лабораторных этапов подготовки и изготовления ТП. Незнание и несоблюдение правил и рекомендаций по сдаче и по уходу за ТП. И, как следствие: • незнание сути вопроса; • неправильный выбор материала для конкретной ситуации; 58

Äåíòàë Þã

• отрицательный результат протезирования; • безграмотные статьи в периодике; • ошибочное мнение о несостоятельности ТП. Давайте попробуем разобраться, что такое термопласты. Познакомимся с историей происхождения этой группы материалов.

Ïîëèìåðû â ñòîìàòîëîãèè: èñòîðèÿ âîïðîñà Каучук Дедушка современного стоматолога, тоже стоматолог, еще помнит шиномонтажку в зуботехнической лаборатории, когда съемные протезы выполнялись из различных производных резины, брался каучук, смола, все разводилось лукойловским бензином, фарфоровые гарнитуры с пуансонами — все это в кювету, — полимеризация, обрезание ножницами, в полость рта и в кассу… Эти протезы быстро теряли прочность, быстро абсорбировали органику, имели сильный вкус резины и запах бензина. Но за неимением лучшего этими протезами пользовались еще с позапрошлого века, причем доступны они были только зажиточным слоям населения, а о таком слове, как аллергия, никто даже не вспоминал. Акриловые пластмассы В середине XX века акриловые пластмассы совершили переворот в зубочелюстном протезировании, полностью вытеснив с рынка каучук. Такие протезы, полученные путем полимеризации, уже не только создавали видимость наличия зубов, но позволяли их владельцу принимать пищу и улыбаться. На протяжении 50 лет они верой и правдой служат своим хозяевам; по научным данным, до 98 % пластиночных протезов в мире изготавливается из акриловых пластмасс (Superacryl, Vertex, Villacryl). Их постоянно совершенствуют, добиваясь максимального вытеснения мономера способом инжекции и изменяя химическую формулу. Таким образом получили акриловые термопласты (The.r.mo.Free, The.r.mo.

Bridge), но это акрилы с присущими им свойствами. Однако на сегодняшний день «благодаря» изменению экологии повысилась аллергизация населения, и при более детальном исследовании акриловых пластмасс, проводимом с использова-

нием современного оборудования, стало понятно, что акрилы имеют существенные недостатки. Сегодня есть основания считать, что акриловые пластмассы должны быть полностью исключены из стоматологической практики, так же как когда-то был исключен каучук. Недостатки акриловых протезов • Акриловые пластмассы содержат ядовитый мономер (жидкость для полимеризации акрила), который у многих пациентов вызывает аллергические реакции, что нередко приводит к явлениям непереносимости. Базисы таких протезов имеют микропористую структуру, которая неизбежно возникает по технологическим причинам.

• Микрофлора, заполняющая поры в базисах протезов, может являться причиной возникновения воспалительных процессов и неприятных запахов.

• Протезы из акриловых пластмасс неустойчивы к переменным жевательным (механическим) нагрузкам. Низкий показатель удельной ударной вязкости пластмассы является одной из причин поломок протезов (по статистике, до 40 % протезов ломаются в первые 2–3 года пользования ими). Также при неблагоприятных анатомотопографических условиях протезного ложа (острые костные выступы, экзостозы, атрофия слизистой, ее повышенная болевая чувствительность и т. д.) возникает необходимость изготовления эластичной (мягкой) подкладки. Но в настоящее время в мире не выпускается эластичная подкладка, полностью отвечающая всем предъявляемым требованиям. Со временем она, находясь в полости рта, или теряет свою эластичность, или отслаивается от жесткого базиса. А к чему приводят всякого рода перебазировки и починки, особенно когда неизвестен исходный материал?.. Тем не менее из-за невысокой цены такие протезы все еще широко применяются в ортопедической стоматологии; в России они занимают большую часть рынка. Капрон, или первые волокнистые полимеры (далее ПВП) С момента изобретения капрона — первого волокнистого полимера (цепочка из 6 молекул) (1947–1948) — химики и предприниматели искали сферы его применения. Одной из этих областей была стоматология. № 3 март’10

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Однако в послевоенные годы производство протезов из ВП составляло лишь несколько процентов. Первые клинические и университетские исследования проводились в 1955 году на основе материала греламид, о котором сегодня мало кто слышал. По результатам этих исследований была составлена таблица плюсов и минусов протезов из первого волокнистого полимера. Минусов было много: потеря цвета, физических свойств, сильная абсорбция органики и прочее. Но исследования показали и один очень важный положительный момент: пациенты оценивали такие протезы очень высоко. Отмечались быстрая привыкаемость, легкость, комфорт и удобство при использовании протеза. Ученые, обратившие внимание на эту особенность, продолжили исследования. Начали появляться другие материалы. Термопласты ацеталовой группы В 1971 году впервые в ПВП было добавлено стекловолокно — в наше время его заменили кварцем; также впервые было замечено, что такие параметры, как температура и давление, влияют на конечный результат и качество материала. Впервые были выведены такие данные, как t = 220 °С и давление 6 атмосфер. Тогда же, опять-таки впервые, были получены ВП с молекулярной цепочкой из 12 молекул, а не из 6, как было раньше. Их разделили на две подгруппы: термопласты ацеталовой группы и волокнистые полимеры — нейлоны. Ацеталы — это тоже термопласты, но с добавлением стекловолокна или кварца, что делает их прочнее металлов; к ним относятся Aceplast, Dental D, Acetal, Termoplast и т. д., некоторые из них уже несколько лет применяются в России. В мировой практике эти материалы довольно широко используются в ортопедии, но не в стоматологической. Единственное применение их в стоматологии на сегодняшний день — это замена металлических конструкций. Материалы предназначены для изготовления седел бюгельных протезов, и их характеристики вполне отвечают этому назначению, а протез лишается металла, что само по себе является несомненным плюсом.

что кламмеры, изготовленные из нейлонов или ЧВП, оказывают в 10 (!) раз меньшее давление на зуб, чем металлические, и отвечают требованиям оптимальной эластичности. Это дало еще один толчок к развитию отрасли. С тех пор ЧВП исследовали всеми возможными способами (даже выдерживанием в растворе формальдегида!) — доказать их физические и химические недостатки не удалось. После получения ЧВП, или nylon применение ЧВП в стоматологии стало стремительно расширяться, многие производители вложили свой вклад в их развитие. Материалы ацеталовой группы прочнее и эластичнее акриловых пластмасс и обладают другими достоинствами перед акрилами (отсутствие свободного мономера и т. д.), тем не менее по показателям эластичности они значительно уступают группе нейлонов, и делать из них кламмеры съемного протеза означает повторять нежелательные эффекты кламмерного металлического бюгеля (хороший рычаг для удаления зуба — давление на зуб будет выше, чем у нейлона). К тому же эти ацеталы уступают ЧВП по пластичности, они хрупки, и лучше при изготовлении гибких протезов использовать именно нейлоны, например Flexi Nylon (Израиль), Valplast (США), «Эвидсан» (Россия) и т. д. Чистые волокнистые полимеры обладают оптимальной эластичностью, что позволяет изготавливать протезы без металлических крючков. Такие протезы во много раз прочнее акриловых пластмасс, безопасны и значительно более эстетичны, чем металлические конструкции. Также они не вызывают аллергических

реакций у пациентов, чувствительных к акрилу, винилу, латексу и металлам, и максимально косметичны.

Çàêëþ÷åíèå Термопласты разных подгрупп имеют одинаковую молекулярную структуру, но отличаются друг от друга физическими свойствами: везде применяется инжекция, разница только в количестве атмосфер и температурных режимах. Еще высока себестоимость протезов, очень дороги умные инжекторы, дороги пока сами материалы, дорога технология производства, включающая параллелометрию, дублирование, вакуумирование, полировку, дорого все оборудование, без которого качественную работу не получить, но каждый шаг в ее выполнении контролируем, и мы получаем протез, который нужен нам, а не тот, который получился на модели. Главное — используя эти материалы, мы применяем щадящий метод протезирования, не требующий препарирования здоровых соседних зубов, но необходим дифференцированный подход к выбору материала в зависимости от дефекта зубного ряда. Лично я при полном отсутствии зубов или при 1–2 оставшихся отдаю предпочтение ацеталовой группе материалов, а при включенных концевых дефектах или при отсутствии фронтальной группы выбираю нейлон. Благодарю компании Evolon, «Денталур», Valplast, Bredent, Presinq Dental, «Эвидсан» за инновации и помощь в подготовке материала.

Современные термопласты — группа нейлонов (во избежание путаницы назовем их чистыми волокнистыми полимерами — ЧВП) Лишь в 1984–1986 годах появилось понятие оптимальной эластичности — 1500 mPa. В 1993 году Вандер Брик провел исследования, посвященные жесткости материалов, используемых для изготовления кламмеров съемных протезов. Оказалось, № 3 март’10

Äåíòàë Þã

59

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Öåíòð ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî çäîðîâüÿ øêîëüíèêîâ (ìîäåëü ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî êàáèíåòà â øêîëå) П. А. Леус

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, эксперт Всемирной организации здравоохранения по стоматологии

60

Äåíòàë Þã

Стоматологическая поликлиника

Индивидуальная профилактика

Женская консультация

Направление на лечение

Организация. Пилотный проект реализуется на базе 24-й средней школы Минска, в которой имеется стоматологический кабинет, оснащенный стомато-

логической установкой и инструментами, а также обеспеченный стоматологическим персоналом. В школе уже имеется важнейший элемент пилотного проекта — отработанная система контролируемой гигиены рта младших школьников с соответствующими санитарными условиями европейского уровня. Стоматологическую помощь примерно 1000 школьников оказывает врач-стоматолог, работающий на 0,5 ставки. Работает медсестра. Структурно-функциональная схема ЦСЗШ представлена на рисунке. Для успешного выполнения поставленных задач необходимо: 1) модернизировать стоматологическую установку до уровня многофункциональной (аспиратор, микромотор, скейлер, промывка, дезинфекция наконечников); 2) установить диагностические системы: компьютерную рентгенодиагностику (радиовизиограф), диагнодент, апекслокатор; 3) установить автоклав для стерилизации материалов,

Профосмотр. Профилактика Направление на лечение

Школа

ЦСЗШ: планирование лечение мониторинг

Школа

Мотивация Обучение врачей

Индивидуальная профилактика и лечение

Измеримые задачи 1 Уменьшить распространенность кариозной болезни среди детей 6–7-летнего возраста на 5–10 % от исходного уровня (90 %) через 1 год от начала проекта, на 15–20 % через 2 года, на 30 % — через 3 года.

2. Уменьшить интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ у 8-летних детей

на 20 %, у 12-летних — на 30 %, у 15-летних — на 35 % от исходного уровня в течение 3 лет.

3. Уменьшить интенсивность болезней периодонта (хронический гингивит, хронический периодонтит — син. пародонтит) по индексу КПИ (комплексный периодонтальный индекс) на 30 и 50 % от исходного уровня в сроки 1 и 3 года соответственно.

4. Уменьшить количество осложнений кариеса (пульпит, апикальный периодонтит) на 20 и 50 % через 1 и 3 года соответственно.

5. Уменьшить количество удаленных из-за осложнений кариозной болезни постоянных зубов на 30 и 60 % через 1 и 3 года соответственно.

Мотивация врачей

Обоснование проекта (ситуационный анализ) Созданная в 1960–70-х годах советская система санации детей школьного возраста предусматривала инфраструктуру стоматологических кабинетов в каждой школе и выполнение врачом-стоматологом установленных нормативов по количеству пломб и удаленных зубов. За время пребывания ребенка в школе (10–11 лет) его десять раз санировали (накладывали пломбу, нередко на один и тот же зуб), но в итоге почти каждый 17-летний подросток лишался одного постоянного зуба, а среднее число кариозных зубов достигало 5–8, из которых лишь не более половины были запломбированы. Согласно международному опыту и рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у детей до 18 лет не допускается удаление постоянных зубов из-за кариозной болезни (которую можно предупредить и эффективно лечить), а среднее число пломбированных зубов не превышает 3–4 на одного ребенка. В большинстве стран Европы 80 % 6-летних детей и 50–60 % 12-летних детей здоровы (свободны от кариеса зубов); в Беларуси эти показатели равняются 10–15 % и 5 % соответственно. Так как стоматологический статус детей оказывает существенное влияние на их общее здоровье и здоровье нации в целом, представляется чрезвычайно важным и, главное, возможным совершенствовать систему стоматологической помощи детям [1–3] до уровня международных стандартов. С этой целью в Беларуси разработан пилотный проект «Центр стоматологического здоровья школьников» (ЦСЗШ). Основная цель проекта — обеспечение стоматологического здоровья детей школьного возраста на уровне среднеевропейских показателей и уменьшение отрицательного влияния стоматологического статуса на общее здоровье.

Школа

Детская поликлиника

Рис. 1. Пилотный проект школьной стоматологии (ЦСЗШ) в Беларуси (структурнофункциональная схема). № 3 март’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

инструментов, включая наконечники; 4) дополнить имеющиеся инструменты набором скейлеров, периодонтальных зондов и наконечников (не менее 5), пригодных для многократной стерилизации в автоклаве. Обслуживаемый контингент. Проект нацелен на детей школьного возраста. Однако он не может быть успешным, если в школу будут приходить дети с больными зубами. Поэтому программой лечебнопрофилактической работы охвачены ожидающие матери (беременные женщины) и дети дошкольного возраста, проживающие в этом школьном районе. Планируется охватить лечебно-профилактической стоматологической помощью 2000 школьников 1–11-го классов школы № 24 (базовой) и близлежащей школы № 111; 1000 детей младшего и дошкольного возраста, проживающих в районе указанных двух школ; около 200 беременных женщин ежегодно и 400–500 молодых мам, также проживающих в районе Центра стоматологического здоровья школьников. Методы лечебно-профилактической работы Центра. Акцент будет сделан на первичной профилактике основных стоматологических заболеваний — кариеса зубов и болезней периодонта (пародонта).

50 % рабочего времени персонала будет отведено на профилактическую работу с указанными выше группами населения. Это соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для обеспечения эффективной системы охраны стоматологического здоровья. Так как обслуживаемое Центром население неоднородное (беременные женщины, молодые матери, дети разного возраста), методы профилактической работы также будут различаться, однако будут использованы только научно обоснованные, доказательные методы, согласно международному опыту. Для будущих родителей. Школьницам выпускных классов будет прочитана одна лекция и проведен один семинар (ответы на вопросы, дискуссия) о значении стоматологического здоровья будущей матери для здоровья ребенка, о влиянии стоматологического статуса на здоровое общение и качество жизни. Для ожидающих матерей (беременных женщин). Установлено сотрудничество с женской консультацией, обслуживающей население района ЦСЗШ, для: 1) получения информации о постановке на учет беременных женщин; 2) обеспечения женских консультаций необходимыми стоматологическими просветительными материалами для беременных женщин. В женской консультации беременные женщины получают памятки о значении сто№ 3 март’10

матологического здоровья ожидающей матери для здоровья ребенка, о методах профилактики, о возможности и методах оздоровления полости рта. В памятке будут указаны адрес и телефон ЦСЗШ, по которому можно записаться на прием к стоматологу для индивидуальной консультации или в группу «уроки для ожидающих матерей», которые проводятся на базе ЦСЗШ. В ЦСЗШ в рамках индивидуальной консультации стоматолог определяет стоматологический статус беременной женщины и при необходимости дает рекомендации по его улучшению. Проводится беседа о факторах риска, о необходимости санации рта, о методах профилактики кариеса и гингивитов. Пациентку обучают методам чистки зубов, подбирают средства гигиены рта, а также знакомят с методами гигиены рта новорожденных и говорят о необходимости своевременного и регулярного посещения стоматолога с малышом. Примерно то же самое осуществляется на групповых занятиях с беременными женщинами. Для каждой пациентки по ее желанию могут быть проведены индивидуальная беседа и стоматологический осмотр. Установлено сотрудничество со стоматологической поликлиникой, обслуживающей район ЦСЗШ, для направления беременных женщин на стоматологическое лечение и проведение индивидуальных профилактических мероприятий. Пациенткам, желающим лечиться в платных стоматологических ЛПУ, предлагаются клиники, с которыми согласован протокол лечебно-профилактических мероприятий высокого качества и результативности. Всем беременным женщинам выдается памятка о необходимости посетить ЦСЗШ с ребенком в возрасте 6 месяцев. Для молодых матерей. Установлено сотрудничество с детской поликлиникой в районе ЦСЗШ с целью: 1) получения информации о новых маленьких пациентах; 2) обеспечения педиатров стоматологическими просветительными материалами для профилактики стоматологических заболеваний у детей. В детской поликлинике врач-педиатр и/или медсестра вручат каждой молодой матери памятку о правилах ухода за полостью рта новорожденных и методах профилактики стоматологических заболеваний у детей, а также напомнят о необходимости посещения стоматолога с ребенком в возрасте 6 месяцев с целью профилактики. Медсестра детской поликлиники обучит молодую мать правилам гигиенического ухода за полостью рта новорожденного. Врач-стоматолог ЦСЗШ окажет медсестре необходимую консультативную помощь по методике гигиенического ухода за новорожденным.

Дети от 6 месяцев до 2 лет. Посещение ЦСЗШ 2 раза в год. Беседа с родителями и стоматологический осмотр ребенка с целью выявления факторов риска стоматологических заболеваний в питании, определения состояния гигиены рта и выявления нездоровых привычек. Назначаются индивидуальные средства профилактики кариеса зубов и болезней периодонта: а) исключение длительного действия сладких продуктов питания; б) использование пищевой фторированной соли при приготовлении продуктов питания; в) регулярное очищение (родителями) полости рта ребенка и зубов после их прорезывания. Зубы очищаются детской мягкой зубной щеткой. Не обязательно, но полезно для здоровья зубов использование небольшого количества детской фторсодержащей зубной пасты (F 500 p.p.m.) — «колбаски» длиной 0,5 см (величиной с горошину). Обращают внимание родителей на профилактику «бутылочного» кариеса, а в случае его выявления ребенка необходимо направить в специализированные учреждения (в детскую стоматологическую поликлинику или на кафедру стоматологии детского возраста). Осуществляется раннее выявление аномалий челюстно-лицевой системы, и, если нужно, ребенка направляют к специалисту. При необходимости проводится лечение кариеса временных зубов без использования бормашины, методом «запечатывания» материалом СИЦ по АРТ-технологии. Дети от 3 до 6 лет. Посещение ЦСЗШ 2 раза в год. Беседа с родителями, стоматологический осмотр ребенка, назначение и/или коррекция профилактических мероприятий, при необходимости стоматологическое лечение. Выявляются факторы риска, к которым относят неудовлетворительную гигиену рта (OHI-S > 0,6), частое употребление сладостей, отсутствие фторидов в питании и используемых зубных пастах. Всем детям назначаются профилактические мероприятия, включающие чистку зубов 2 раза в день с помощью одного из родителей (не допускать бесконтрольной чистки зубов детьми в возрасте до 5 лет); обязательное использование кальцийили фторсодержащих зубных паст (оптимальная концентрация фтора для детей этого возраста — 500 p.p.m. или наличие активных минералов); контроль частоты приема пищи (не более 5–6 раз в день, включая перекусы, особенно сладкой пищей); использование пищевой фторированной соли в питании, выявление зубочелюстных аномалий, требующих лечения, и направление к специалисту; ранняя диагностика кариеса зубов и своевременное лечение для предотвращения осложнений. Äåíòàë Þã

61

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Лечение кариеса зубов и осложнений осуществляется в полном объеме в присутствии родителя с использованием диагностических систем, включая радиодиагностику. Лечебные процедуры должны быть безболезненными. Нельзя допускать препарирования кариозной полости без эффективной анестезии. Должны быть приняты меры профилактики осложнений при проведении инфильтрационной анестезии и меры неотложной помощи в случае необходимости. В ЦСЗШ недопустимы болезненные вмешательства! Страх ребенка при посещении стоматологического кабинета ЦСЗШ будет расцениваться как неудовлетворительная работа врача-стоматолога. В случае если родители желают лечить ребенка в частном стоматологическом кабинета, рекомендуется клиника, с которой имеется согласованный протокол лечебно-профилактических мероприятий и из которой в ЦСЗШ поступает соответствующая информация. При этом один раз в год рекомендуется стоматологический осмотр ребенка в ЦСЗШ. Если выбор частной клиники не согласован с ЦСЗШ, ответственность за стоматологическое здоровье ребенка ложится на родителей, а при поступлении в школу в ЦСЗШ оценивается стоматологический статус ребенка и заключается договор с родителями о дальнейшем лечении ребенка в ЦСЗШ или частной клинике. Учащиеся 1–3-го классов. Профилактические мероприятия проводятся в рамках школьной программы уроков здоровья. Врач-стоматолог предоставляет соответствующие материалы для этих уроков и участвует в их проведении. Индивидуальные профилактические мероприятия включают стоматологический осмотр 2 раза в год с определением индексов гигиены рта (Грина — Вермиллиона), десневого индекса GI или КПИ — комплексного периодонтального индекса, интенсивности кариеса временных и постоянных зубов по индексу КП зубов и КП поверхностей, КПУ зубов и КПУ поверхностей. Данные обследования заносятся в карту стоматологического здоровья или любую другую карту, пригодную для отслеживания динамики показателей и регистрации лечебно-профилактических мероприятий. У детей: а) выявляются нездоровые привычки, отрицательно влияющие на стоматологическое здоровье; б) на уроках здоровья воспитывается отрицательное отношение к кариесогенным продуктам в питании; в) ребенка обучают методу чистки зубов и многократно контролируют уровень гигиены рта; г) у ребенка воспитывают положительное отношение к стоматологическим мероприятиям, включая лечение зубов. В школе организована групповая (по классам) ежедневная (в школьные дни) 62

Äåíòàë Þã

чистка зубов под наблюдением и с помощью учителей. Средства гигиены входят в перечень предметов, необходимых школьнику для посещения школы. Они хранятся в школе с соблюдением всех необходимых санитарных условий. Врачстоматолог или медсестра могут дать родителям советы о том, как правильно выбрать детскую зубную пасту и щетку, о периодичности их замены и т. д. В ЦСЗШ осуществляется стоматологическое лечение по показаниям в полном объеме для амбулаторных условий, включая радиовизиодиагностику, инфильтрационную анестезию, несложное удаление временных зубов, лечение неосложненного и осложненного кариеса, острых и хронических гингивитов. Все лечебные процедуры проводятся с письменного согласия родителей и в их присутствии. Очередность проведения лечебнопрофилактических мероприятий: 1) стоматологический осмотр всех младших школьников с целью определения стоматологического статуса; 2) составление индивидуального плана лечебно-профилак тических мероприятий для каждого ребенка; получение письменного информационного согласия родителей; 3) лечение кариеса постоянных зубов: в первую очередь первоклассников, затем детей 2-го и 3-го классов; 4) одновременно с лечением постоянных зубов проводятся все необходимые индивидуальные профилактические мероприятия, включающие выявление факторов риска возникновения стоматологических заболеваний, контроль уровня гигиены рта, индивидуальный подбор зубной щетки и пасты для осуществления гигиены рта дома (при этом необходимо присутствие родителя); 5) лечение и/или удаление (по показаниям) временных зубов (в присутствии родителя). В случаях если родители предпочитают лечить ребенка в ином стоматологическом ЛПУ, они пишут соответствующее заявление на имя директора школы, указывая, что несут ответственность за стоматологическое здоровье ребенка. Непременными условиями должны быть согласие родителя на ежегодный стоматологический осмотр ребенка без лечебных вмешательств и предоставление родителям письменной информации о стоматологическом статусе и факторах риска. Копия документа хранится в школе. Учащиеся средних классов, 10–13 лет. Осуществляются лечебно-профилак тические мероприятия, аналогичные проводимым для младших школьников, однако: 1. Исключается организованная чистка зубов в школе. Школьник может самостоятельно проявить желание почистить зубы, имея при себе средства гигиены рта и пользуясь соответствующими

санитарно-гигиеническими условиями в школе. 2. Для выявления факторов риска, связанных с неправильным питанием, можно использовать «дневник питания».

3. Уроки здоровья и беседы с врачом-стоматологом проводятся с учетом возраста. Определенный акцент делается на исключении вредных привычек, таких как курение. Учащиеся старших классов, 14–17 лет. Проводятся уроки здоровья, адаптированные к возрасту детей, ежегодные стоматологические осмотры, ежегодная коррекция (обновление) индивидуального плана лечебно-профилактических мероприятий, выявление факторов риска возникновения стоматологических заболеваний и вредных привычек, проведение индивидуальных бесед; ежегодная профессиональная гигиена (удаление зубного камня, полирование зубов); лечение зубов по показаниям в полном объеме с согласия пациентов и/или родителей; диагностика сложных случаев и направление к соответствующему специалисту в ЛПУ; привлечение старшеклассников к просветительной работе с младшими школьниками и детьми в ДДУ. Медицинская документация. В ЦСЗШ ведется общепринятая медицинская документация. В карте типа «Амбулаторная карта стоматологического здоровья» должны быть заполненная зубная формула с использованием международно признанных символов, ячейки для индексов гигиены и состояния периодонта, данные общего состояния, план лечебнопрофилактических мероприятий. Ведется дневник диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий. Зубная формула и индексы заносятся при каждом профилактическом осмотре (2 раза в год). При использовании компьютерной техники в карту должны быть включены распечатки. При визиографии в карте должно присутствовать описание снимка. В карту вклеивается подписанное информационное согласие родителей. Ведутся журналы учета зарегистрированных беременных женщин и обратившихся в ЦСЗШ; зарегистрированных новорожденных и обратившихся в ЦСЗШ детей; всех школьников по классам с отметкой даты их обращения или проведенного урока, беседы и др. Отчеты о проведенной лечебно-профилактической работе проверяются ежемесячно по временной (на период пилотного проекта) отчетной форме, предусматривающей: 1) групповые профилактические мероприятия — уроки здоровья, беседы; 2) профилактические стоматологические осмотры; 3) диагностические и лечебные мероприятия: профессиональная гигиена, лечение кариеса, лечение осложнений кариеса, удаление зуба (временного, № 3 март’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

постоянного) и др. Каждые 6 месяцев (2 раза в год) составляется аналитический отчет о результатах лечебно-профилактической работы, в котором отражается динамика показателей стоматологического статуса: OHI-S, КПИ или GI, КП зубов и поверхностей, КПУ зубов и поверхностей. По результатам аналитического отчета стоматологическому персоналу может назначаться дополнительная зарплата (премия) с целью мотивации его заинтересованности в реальном оздоровлении детей путем предупреждения, профилактики и своевременного систематического высокоэффективного лечения стоматологических заболеваний. Нормативы лечебно-профилак тической работы. Разработаны временные нормативы, предоставляющие оптимальные условия для эффективной целеориентированной (на профилактику и снижение заболеваемости детей) лечебно-профилак тической работы стоматологического персонала ЦСЗШ. Из нормативов исключены такие показатели, как «число санированных» (непонятно, что означает термин «санирован»: например, это может быть удаление зуба, к чему стремиться не следует), ежедневная «норма» количества пломб, удаленных зубов и др. Вместо этих устаревших показателей введены критерии профилактической работы, такие как количество первичных обращений с целью профилактики беременных женщин, детей дошкольного возраста; количество профилактических осмотров, процент здоровых детей, динамика показателей стоматологического здоровья школьников, динамика осложнений (уменьшение), удалений (уменьшение до полного исключения) зубов. Оборудование ЦСЗШ 1. Многофункциональная стоматологическая установка (два терминала, для врача и ассистента; турбина, микромотор, аспиратор, слюноотсос: надежность в работе, доступный и быстрый сервис).

2. Система визиографии.

3. Автоклав.

4. Набор наконечников: 10 шт.

5. Скейлер.

6. Стоматологические инструменты и материалы на 3 года.

7. Устройство для промывки, смазки и дезинфекции наконечников.

8. Компьютер и программное обеспечение в соответствии с задачами проекта. Экономическая целесообразность. Стоимость «бесплатной» стоматологической помощи детям в школе неизвестна. Однако ориентировочные расчеты показывают следующее. Из двух тысяч школьников (школы № 24 и 111) стомато№ 3 март’10

логические кабинеты посещают ежегодно примерно 1,5–1,8 тысячи детей самостоятельно или по вызову для «плановой санации». Примерно 1000 детей пломбируют зубы. Ориентировочная стоимость пломбы из светополимерного материала в хозрасчетных стоматологических ЛПУ — 20 у. е.; 1000 пломб × 20 у. е. = 20 000 у. е. Пилотный проект предусматривает уменьшение нуждаемости в лечении зубов на 10 % в первый год (экономия составит 2000 у. е.); на 25 % через два года (экономия — 5000 у. е.); на 40–50 % через 3 года (экономия — 10 000 у. е.). Итого за 3 года будет сэкономлено 17 000 у. е., что составит примерно 60 % суммы, затраченной на приобретение стоматологического оборудования. Через 4–5 лет затраты окупятся полностью, и в дальнейшем стоимость стоматологической помощи школьникам будет уменьшаться за счет снижения заболеваемости. Обучение персонала. Стоматологический персонал пилотного проекта в ЦСЗШ должен обладать высокой квалификацией международных стандартов. Проекту необходимо предусмотреть прохождение курсов усовершенствования до начала программы и систему непрерывного повышения квалификации в течение всего времени осуществления пилотного проекта. Необходимую помощь в обучении персонала могут оказать кафедры университетов, а также консультанты, привлеченные для работы на договорной основе с поликлиникой или в порядке шефской помощи. Для гарантии стабильности работы стоматологического персонала необходимо предусмотреть систему договорных отношений с поликлиникой и/или школой и систему поощрений за отличные показатели в работе. Оценка эффективности проекта Первичная оценка — через год после начала проекта. Используются следующие показатели: 1) охват населения программой (в % от максимально возможного охвата); 2) осмотр всех школьников 2 раза в год (стремление к 100 %); 3) процент здоровых детей вначале и через год; 4) средний КПУ зубов по всем возрастным группам: начальный и через год; 5) средний OHI-S: начальный и через год; 6) средний GI: начальный и через год; 7) количество осложнений кариеса в течение года*; 8) количество удаленных постоянных зубов в течение года*. Промежуточная оценка — через 2 года после начала проекта: 1) охват населения программой; 2) стоматологические осмотры всех детей 2 раза в год; 3) процент здоровых детей в сравнении с исходным состоянием; 4) средний КПУ зубов по всем возрастным группам школьников:

сравнение данных в динамике; 5) средний OHI-S в динамике: базовый, через год, через 2 года; 6) средний GI в динамике; 7) процент компонента «К» в формуле КПУ зубов по всем возрастным группам в динамике за 1-й и 2-й годы реализации проекта; 8) количество удаленных постоянных зубов на 1000 детей в возрасте 12–17 лет в динамике за 1-й и 2-й годы: в ЦСЗШ, в других ЛПУ (данные берутся из структуры КПУ), всего. Окончательная оценка — через 3 года после начала проекта: динамика охвата населения (беременных женщин, молодых родителей, детей ясельного и дошкольного возраста); целевой показатель — не менее 80 %; процент здоровых (свободных от кариеса) детей школьного возраста от 6–7 до 15 лет; динамика интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ зубов во всех возрастных группах; динамика среднего «К» и процента «К» в формуле КПУ зубов; динамика среднего «У» и процента «У» в формуле КПУ зубов; динамика среднего OHI-S; динамика среднего GI и КПИ; динамика количества осложнений кариеса зубов (пульпит, апикальный периодонтит); динамика количества удаленных постоянных зубов; экономическая эффективность программы. По результатам окончательной оценки медицинской и экономической эффективности пилотного проекта можно будет сделать один из следующих выводов: 1. С учетом высокой медицинской эффективности и экономической целесообразности пилотного проекта стоматологического здоровья школьников опыт ЦСЗШ следует внедрить на всей территории страны. 2. Опыт (модель) ЦСЗШ целесообразно использовать для оптимизации школьной стоматологии в местах, где имеются соответствующие условия, в том числе кадровое обеспечение и адекватное финансирование. 3. Следует вернуться к изначальной структуре и функциям школьного стоматологического кабинета образца 2009 года. * Вне зависимости от того, в каком ЛПУ проведено лечение/удаление. ЛИТЕРАТУРА 1. Западаева С. В. Возможности реализации профилактического направления в системе школьной стоматологии в современных условиях. Автореф. дис. к. м. н. — М., 2009. — 25 с.

2. Хощевская И. А. Организация и принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях. Автореф. дис. к. м. н. — М., 2009. — 26 с.

3. Шестаков В. Т., Аврамова О. Г., Колесник А. Г. и др. Школьный стоматологический кабинет (проект положения) / Медицинский алфавит. Стоматология IX. — М., 2009. — С. 4–7. Äåíòàë Þã

63

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Îöåíêà êà÷åñòâà çâóêîïðîèçíîøåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà

В. Ф. Михальченко

И. В. Фирсова

А. В. Михальченко

Проблема фонетической адаптации остается для практической стоматологии одной из самых актуальных. Известно, что изменения в состоянии передней группы зубов, возникающие в результате их разрушения, реставрации или протезирования, нередко сопровождаются временным, а иногда и продолжительным нарушением звукопроизношения (В. Н. Трезубов, С. Д. Арутюнов, 2003; А. В. Михальченко, Л. Б. Осадшая, Д. В. Михальченко, 2008). Снижение уровня фонетической адаптации из-за отсутствия желания говорить может привести к замкнутости, к развитию различных невротических состояний (R. M. Baum, S. H. Croog, J. Nalbandian, 1995; R. Moore, I. Brodsgaard, 1995). Кроме того, нарушение дикции в комплексе с другими физиологическими факторами может явиться источником эмоционального напряжения со всеми вытекающими отсюда последствиями (В. Ф. Михальченко, 2002; И. В. Фирсова, А. В. Михальченко, Е. Г. Кравченко, 2008). Таким образом, дефекты звукопроизношения, появляющиеся в результате стоматологического вмешательства, и особенно у лиц, профессиональная деятельность которых базируется на речи или связана с предельной мобилизацией функциональных резервов организма, неблагоприятно отражаются на качестве жизни человека. В этом аспекте усилия ученых, прежде всего, должны быть направлены на поиск новых средств и методов оптимизации адаптационных механизмов. В частности, привлечение эффективных современных, физиологически обоснованных технологий при одновременном использовании рациональной системы комплексного

контроля звукопроизношения человека позволит расширить диапазон его компенсаторных фонетических возможностей и за счет этого ускорить процесс восстановления речи. Однако в настоящее время практически отсутствует эффективная методика комплексной оценки функционального состояния организма человека, определяющей его возможности в процессе фонетической адаптации. Целью настоящего исследования явилась оценка качества звукопроизношения пациентов после стоматологического вмешательства на передней группе зубов.

конструкции ортопедические пациенты подразделялись на три подгруппы: протезирование коронками, протезирование мостовидными конструкциями и съемное протезирование. У лиц терапевтической группы проводилась реставрация зубов с использованием композиционных материалов. При этом стоматологическое вмешательство на верхней челюсти имело место у 149 человек, на нижней челюсти — у 24 обследованных, а сочетанное повреждение зубов верхней и нижней челюсти — у 284 пациентов.

к. м. н., руководитель межкафедрального стоматологического фантомного центра ВолГМУ

64

Äåíòàë Þã

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВолГМУ

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Под наблюдением находились 457 относительно здоровых пациентов (294 женщины и 163 мужчины) в возрасте от 19 до 69 лет, проходивших лечение на базе клиники стоматологии ВолГМУ в период с 2002 по 2005 год и имевших реставрации и (или) ортопедические конструкции на передней группе зубов. При этом стоматологические конструкции отвечали всем требованиям изготовления и были удовлетворительного качества, а сами обследуемые ранее не отмечали у себя каких-либо (врожденных или приобретенных) дефектов речи. В процессе обследования учитывались пол, возраст пациента, зубная формула, вид конструкции, нарушения речи до и после стоматологического вмешательства, а также сроки восстановления звукопроизношения. В зависимости от вида стоматологического вмешательства пациенты разделялись на две группы: терапевтическую и ортопедическую. В свою очередь, в зависимости от вида примененной

врач-стоматолог клиники стоматологии ВолГМУ

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Анализ состояния передней группы зубов у обследованных пациентов показал, что к наиболее частым видам стоматологического вмешательства относятся реставрация зубов (37,4 ± 2,3 %) и протезирование мостовидными конструкциями (35,7 ± 2,2 %). Значительно реже встречалось протезирование коронками (19,7 ± 1,9 %) и съемными протезами (7,2 ± 1,2 %). При этом по месту расположения доминировали сочетанные повреждения зубов верхней и нижней челюсти (62,2 ± 0,9 %). Стоматологические вмешательства только на зубах верхней челюсти имели место в 32,5 ± 0,9 %, а на зубах нижней челюсти — в 5,3 ± 0,4 % случаев. Выявленная закономерность оказалась характерной (отсутствие достоверных различий) как для мужчин, так и для женщин (рис. 1). Немаловажным является факт временного нарушения звукопроизношения после стоматологического вмешательства на передней группе зубов у 40,0 ± 2,3 % обследованных. При этом процесс фонетической адаптации занимал от 2 до 90 дней и в среднем составил 23,2 ± 6,4 дня. В свою № 3 март’10

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

39,9 % 40,0 %

38,8 %

31,6 %

35,0 %

30,0 %

30,0 % 25,0 % 20,0 %

19,4 %

20,2 %

15,0 % 9,9 % 10,0 % 5,7 %

5,0 % 0,0 %

женщины мужчины

Рис. 1. Частота встречаемости различных видов стоматологического вмешательства в зависимости от пола. очередь, частоту и продолжительность нарушений определяли пол и возраст пациента, а также локализация (верхнее, нижнее или сочетанное) и вид конструкции (реставрация, коронки, мостовидные или съемные протезы). Несмотря на то что нарушения произношения звуков у женщин возникали в 1,9 раза чаще (48,3 ± 2,9 %), чем у мужчин (25,2 ± 3,4 %), восстановление речи у них происходило значительно быстрее (за 18,6 ± 1,7 дня у женщин и за 27,8 ± 5,2 дня у мужчин). Возраст пациента, не оказывая значимого влияния на возникновение фонетического дефекта, во многом определял продолжительность фонетической адаптации. Так, в возрастном периоде первой зрелости (22–35 лет) нарушения звукопроизношения имели место в 41,8 ± 4,5 % случаев. Примерно такой же процент (39,3 ± 3,2 %) отмечался в периоде второй зрелости (36–55, 60 лет). В группе пожилого возраста (старше 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин) этот показатель оказался несколько выше и составил 44,0 ± 5,2 %. У лиц юношеского возраста (младше 22 лет) фонетические нарушения после стоматологического вмешательства отсутствовали. Вместе с тем продолжительность фонетической адаптации имела прямую зависимость от возраста и составила в периоде первой зрелости (22–35 лет) 12,0 ± 1,3 дня, в периоде второй зрелости — 19,5 ± 2,8 дня, а в пожилом возрасте — 38,3 ± 3,8 дня (р < 0,01). Как показали проведенные исследования, определяющую роль и в возникновении дефекта речи, и в продолжительности процесса адаптации играют локализация стоматологической патологии и вид стоматологического вмешательства. Так, наиболее часто нарушение звукопроиз№ 3 март’10

ношения наступало при сочетанном стоматологическом вмешательстве на зубах верхней и нижней челюсти (50,0 ± 3,7 %). При вмешательстве только на верхней передней группе зубов дефекты речи возникали у 38,9 ± 3,6 %, а на нижней — у 11,1 ± 2,3 % обследованных. Кроме того, установлено, что частота нарушений звукопроизношения находится в прямой зависимости от сложности конструкции. Например, если у пациентов со съемными конструкциями дефекты речи имели место в 50,1 ± 3,6 % случаев, то при сочетании мостовидных протезов на одной челюсти с реставрацией на другой — уже в 96,8 ± 3,2 % случаев. Значительно реже нарушения речи возникали при протезировании несъемными мостовидными протезами (35,8 ± 3,8 %), коронками (35,5 ± 3,9 %), при реставрации зубов композиционными материалами (33,1 ± 4,3 %) и при сочетании реставрации зубов на одной челюсти с коронками на другой (32,8 ± 4,6 %). При этом максимальное время восстановления

а

речи отмечалось у пациентов со съемными протезами (45,2 ± 2,7 дня). Значительно меньше времени на восстановление речи требовалось пациентам с мостовидными протезами (29,8 ± 4,3 дня), с коронками (21,1 ± 0,2 дня), с сочетанием мостовидных протезов и реставрации зубов (18,2 ± 1,6 дня), а также с сочетанием коронок и реставраций (10,5 ± 0,8 дня). Нарушения звукопроизношения, вызванные реставрацией зубов композиционными материалами, восстанавливались в самые короткие сроки, то есть за 4,1 ± 0,3 дня. Для реализации поставленной цели нами была разработана методика количественной оценки качества звукопроизношения у пациентов после стоматологического вмешательства на передней группе зубов по показателям шкалы самооценки звукопроизношения и фонетической осциллограммы. Самооценка качества звукопроизношения предусматривала использование специальной анкеты, разработанной в

б

Рис. 2. Примеры фонетических осциллограмм при произношении слова «статистический» (а — эталон, б — дефект речи). Äåíòàë Þã

65

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

б

а

Рис. 3. Спектральный анализ звуковых колебаний. настоящих исследованиях, которая включала следующие вопросы: наличие дефектов речи, их связь с проводимыми стоматологическими вмешательствами, степень причиняемого дефектом беспокойства, отношение окружающих к дефектам и связь фонетических нарушений с профессиональной деятельностью пациента. Степень выраженности перечисленных признаков оценивалась по трехбалльной шкале с суммарной оценкой нарушений звукопроизношения в диапазоне от 0 до 10 баллов. Для объективного подтверждения нарушений звукопроизношения был разработан и применялся в исследованиях метод фонетической осциллографии. Используемая программа предоставляла пользователю объективную оценку результатов деятельности в двух вариантах — визуальном и звуковом. При этом в качестве контроля использовался эталон, то есть то же самое слово, но произнесенное человеком с хорошо поставленной речью (диктором). Для количественной оценки фонетической осциллограммы использовался метод спектрального анализа, предусматривающий вычисление спектральной плотности мощности (А. Н. Долецкий, Ю. П. Муха, 2008). Учитывая, что при дефектах передней группы зубов чаще имеют место нарушения произношения свистящих звуков, что подтверждалось в наших исследованиях, для фонетического контроля были отобраны и в дальнейшем, как правило, использовались слова, содержащие именно такие звуки. Пациенту предлагалось произнести одно из этих слов (наиболее плохо выговариваемых) в микрофон, а компьютер давал его графическое отображение, которое сравнивалось с эталонным отображением. При наличии дефекта звукопроизношения полученная осциллограмма существенно отличалась от эталонной (рис. 2). Визуально это проявлялось различным количеством пиков, а также наличием дополнительных шумовых помех.

66

Äåíòàë Þã

Спектральный анализ звуковых колебаний проводился в диапазоне от 0 до 3000 Гц, выбор которого определялся физиологическим интервалом восприятия звуковых сигналов у человека (от 500 до 2500 Гц) и предусматривал выделение доминирующих частот, а также определение характера крутизны нарастания и доминирующей частотной характеристики пика. На этом этапе исследования выделялось несколько уровней получения результатов. Дальнейшие исследования показали, что для эталона звукопроизношения (на примере слова «статистический») характерным оказалось наличие двух частотных характеристик, сгруппированных в низко(до 800 Гц) и высокочастотных (от 1000 до 2000 Гц) областях спектра. При этом в низкочастотной области четко выделялись четыре выраженных по амплитуде пика, соответствующих частотам 200, 300, 480 и 700 Гц. Одновременно в высокочастотной зоне спектра зафиксированы два низкоамплитудных пика с частотами 1540 и 1760 Гц (рис. 3). Для лиц с дефектом произношения слова «статистический» характерными в низкочастотной области спектра оказались сужение частотного диапазона и наличие трех полифазных (зазубренных) пиков с частотами 350, 450 и 640 Гц. В высокочастотной зоне спектра частота двух пиковых колебаний оказалась значительно ниже, чем в серии эталона, составив 1320 и 1520 Гц. При этом анализируемые пики имели выраженную полифазность и групповую вариабельность. Таким образом, возникновение дефектов звукопроизношения на начальном этапе стоматологической реабилитации, а также продолжительность фонетической адаптации во многом зависят от пола и возраста пациента, а также от локализации повреждения и вида стоматологического вмешательства (р < 0,05). В частности, фонетическая адаптация хуже протекает у мужчин, у лиц пожилого возраста, при

поражении передней группы зубов обеих челюстей, при протезировании съемными конструкциями, а также при сочетании мостовидного протезирования на одной челюсти с реставрацией на другой. При этом различная степень участия выявленных факторов в процессе фонетической адаптации указывает на возможность прогнозирования его неблагоприятного течения. Кроме того, выраженная вариабельность продолжительности адаптационного периода (от нескольких дней до трех месяцев) в пределах однородной группы обследованных позволяет предположить, что характер фонетической адаптации зависит от индивидуальных особенностей личности, а также от психоэмоционального состояния человека. Разработанная методика фонетической осциллографии позволяет объективно оценить качество звукопроизношения у пациентов после стоматологического вмешательства на передней группе зубов. К количественным оценочным критериям отнесены частотный диапазон, количество доминирующих пиков и их частотные характеристики, а также наличие полифазности в низкои высокочастотной частях спектра. ЛИТЕРАТУРА 1. Долецкий А. Н. Роль полиграфических исследований в оценке физиологического состояния организма / Долецкий А. Н., Муха Ю. П. // Биомедицинская радиоэлектроника. — 2008, № 4. — С. 65–70.

2. Михальченко А. В. Физиологические аспекты фонетической адаптации человека в процессе стоматологической реабилитации / Михальченко А. В., Осадшая Л. Б., Михальченко Д. В. // Вестник новых медицинских технологий. — Т. XV. — 2008, № 1. — С. 122–123.

3. Михальченко В. Ф. Системные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема: Автореф. дис. д. м. н. / В. Ф. Михальченко. — Волгоград, 2002. — 43 с.

4. Трезубов В. Н. Протетическая реставрация зубов / Трезубов В. Н., Арутюнов С. Д. — СПб.: Специальная литература, 200. — С. 63.

5. Фирсова И. В. Медицинские и социальные аспекты стоматологического здоровья / Фирсова И. В., Михальченко А. В., Кравченко Е. Г. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб. научн. тр. ВолГМУ. — Волгоград, 2008. — Т. 65, вып. 1. — С. 238–242.

6. Baume R. M. Pain perception, coping strategies, and stress management among periodontal patients with repeated surgeries / Baume R. M., Croog S. H., Nalbandian J. // Percept. Mot. Skills. — 1995. — Vol.80, N 1. — P. 307–319.

7. Moore R., Berggren U., Carlsson S. G. Reliability and clinical usefulness of psychometric measures in a self-referred population of odontophobics // Community Dent. Oral. Epidemiol. — 1991. — Vol. 19, N 6. — P. 347–351. № 3 март’10

Министерство здравоохранения Ставропольского края Стоматологическая ассоциация Ставропольского края Ставропольская государственная медицинская академия Администрация города Ставрополя Выставочный центр «Прогресс»

25-27 марта 2010 г.

Основные разделы выставки: Оборудование: - стоматологические установки и компрессоры; - рентгеновские аппараты; - аппараты для диагностики кариеса и заболеваний пародонта; - для фотополимеризации; пескоструйные и внутриротовый; - эндодонтические; для хирургических вмешательств; - физиотерапевтические; - наконечники и микромоторы; - оборудование для стерилизации; - оборудование зуботехническое; - мебель для оснащения стоматологических кабинетов и клиник. Инструменты, принадлежности и материалы: - общего назначения; - для терапевтической стоматологии и реставрации; - эндодонтические; - ортопедические; - для стоматологии хирургической, ортопедической, пародонтологии. Профилактические средства: - профессиональная гигиена; - индивидуальная гигиена полости рта. Специализированная литература.

Выставка работает с 10 до 17 часов

Выставочный комплекс «Прогресс» Ставрополь пр. Кулакова, 37а (8652) 500-700, 95-67-21 stoma@progrexpo.ru www.progrexpo.ru

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Ïóòü ê ïðîôåññèîíàëüíîìó ôîòî â ñòîìàòîëîãèè. ×àñòü II Томас Хеннингер

доцент дентальной фотографии (Охзенхаузен, Германия)

Ochsenhausen, Deutschland 1989 год — окончание факультета производственной информатики.

1996 год — руководитель проекта первой системы мультимедиа Kavo Dental (D-Biberach).

2000 год — основание отделения пересылки цифровой фотографии. С 2003 года руководитель doctorseyes GmbH — предприятия, специализирующегося на дентальной системе освещения.

2006 год — патентование метода doctorseyes Realtooth.

Ðåêîìåíäóåìûå ìîäåëè ôîòîêàìåð Новая модель камеры Canon PowerShot A650 IS (Canon, D-Krefeld) — 12 миллионов пикселей — прекрасно подходит для дентального применения. Предыдущие модели А630 и А640 также имели успех, однако новая модель от Canon значительно превзошла их. Разрешение 12 миллионов пикселей дает больше, чем необходимо для дентальной фотографии, и может ограничиваться просто повседневной документацией. Нововведением является оптический стабилизатор изображения, который при неспокойном движении камеры помогает избежать смазывания изображения, а также 6-кратный zoomобъектив, хотя последнее не имеет особого значения для дентальной фотографии. Особенно важным непосредственно для снимка с пациента является поворотный 2,5-дюймовый дисплей с усовершенствованным углом зрения. С помощью этого дисплея камеру всегда удобно удерживать в руках, одновременно возникает видимый контакт с пациентом и, тем самым, определяется оптимальный размер кадра. Следующее преимущество — ручная корректировка белого. При этом камера измеряет подходящее освещение, за счет чего получается естественное воспроизведение цвета. Возможность определять постоянную zoom-позицию, которая автоматически регулируется при включении камеры, позволяет экономить время в управлении и облегчает технологический процесс. Фокусирующее устройство камеры устанавливается бы-

Рис. 6

68

Äåíòàë Þã

стро, легко устанавливая четкие места определенного зуба. Дополнительным выравниванием при фотографировании фронтальных групп зубов служит по выбору вставляемый в дисплей вспомогательный экран. Большим преимуществом компактной камеры было до настоящего момента Liveизображение на дисплее, что позволяет держать камеру в эргономичной позиции и визировать с удобной фокусирующей маркировкой четко устанавливаемое место. Легким нажатием на спусковую кнопку осуществляется фокусировка. Фокусирующее обозначение камеры выделяется зеленым индикатором — это дает фотографу уверенность в том, что изображение необходимого места будет четким. Цифровые зеркальные фотокамеры не имели до сегодняшнего дня такой возможности: в их случае нужно было при визировании благодаря оптическому видоискателю давать вспышку, так как изображение на дисплей выводилось только лишь после съемки. Производители Olympus (D-Hamburg) и Canon впервые предлагают цифровые зеркальные фотокамеры, у которых также имеется так называемая функция Live-изображения. Модели камеры Olympus Е-410 и Е-510 имеют разрешение 10 миллионов пикселей и 6,4 см дисплей в компактном и удобном корпусе. Модель Е510 имеет, кроме того, еще и стабилизатор изображения. Если фотосъемка проходит в режиме Live-изображения, то, в отличие от компактного фотоаппарата, фокусировка осуществляется посредством нажатия

Рис. 7

большим пальцем отдельной кнопки (AFL). При этом требуется немного больше координации при дентальной фотосъемке: сначала берут под прицел выбранный зуб, для фокусирования нажимают большим пальцем кнопку AFL — очень важно держать ее нажатой, — затем указательным пальцем нужно нажать спусковую кнопку. Так как по окончании пуска индикация на дисплее прерывается, при дентальных макроснимках возникает неопределенность в том, четко ли в действительности получилось изображение зуба. Цифровая зеркальная фотокамера EOS 40D от Canon фокусируется также посредством нажатия отдельной кнопки. В отличие от вышеназванных моделей от Olympus у этой модели не сохраняются временно фокусирующие значения: камера снова фокусируется непосредственно перед самим пуском. Вышеописанный метод, при котором сначала проводится фокусировка определенного зуба и только потом выбирается размер кадра, в данном случае не функционирует.

Ïðèìåíåíèå âñïîìîãàòåëüíûõ êîìïîíåíòîâ â ïðîôåññèîíàëüíîé äåíòàëüíîé ôîòîñúåìêå Снимок при профессиональной дентальной фотосъемке должен быть хорошо освещен, все существенно важное должно иметь четкие границы изображения, а также цвет. По-настоящему профессиональное фото чаще всего получается с использованием вспомогательных средств.

Рис. 8

№ 3 март’10

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Ùå÷íûå îòòÿæêè Щечные оттяжки, чаще обозначаемые как держатели или растяжка для рта, являются универсальным средством, используемым при всех видах фронтальных и боковых съемок. Благодаря оттяжке щек создается большое поле для работы, которое значительно легче освещать (рис. 6, 7). Ко всему прочему, не попадают под светокопирование ненужные области, а блик охватывает только значимые места. Растяжки бывают как из металла, так и из пластмассы. Для дентальной фотосъемки рекомендуется использовать модели из пластмассы: они более эстетичны, хорошо оттягивают и почти не отражают свет. Кроме того, большинству пациентов держатели из пластмассы оптически кажутся меньше, и их приятнее носить. Имеются различия между оттяжками, фиксирующимися во рту, и теми, которые нужно держать руками (рис. 8). В то время как при съемке фронтальной группы зубов самоудерживающиеся оттяжки прекрасно заменяют руку, при латеральных снимках фотографу, как правило, приходится прибегать к помощи медсестры или пациента. Если камера имеет достаточно легкий вес, можно самостоятельно фотографировать, удерживая одной рукой фотокамеру, другой — щечную оттяжку. В зависимости от надобности имеются держатели для фронтальных, боковых или окклюзионных снимков. Щечная оттяжка для фронтального снимка имеет большую дугу, чтобы обеспечить хорошее освещение зубной дуги, латеральный держатель имеет более острую форму, что позволяет получить изображение моляров без ненужных растяжений во рту пациента. Эффективным может быть также использование различных комбинаций, у которых один край предназначен для латеральных снимков, а другой удерживает губу для получения окклюзионных снимков.

Ðîòîâîå çåðêàëî Важный вспомогательный компонент в дентальной фотографии — ротовое зеркало. Челюсть анатомически сформирована таким образом, что для окклюзионной обзорной съемки не способна достаточно широко открываться, поэтому целесообразно использовать ротовое зеркало, угол призмы которого составляет 90°. Как вариант, съемка может осуществляться с помощью интраоральной камеры. В этом случае камера вместе с объективом вводится в рот пациента; нет необходимости использовать ротовое зеркало. Кроме того, у таких фотокамер разрешение 0,4 миллиона пикселей. Для наблюдения в мониторе такое разрешения приемлемо, а для печати или внешней динамической документации недостаточно. № 3 март’10

Рис. 9 В зависимости от назначения ротовые зеркала в дентальной фотографии различаются по форме и качеству (рис. 9). Для окклюзионных обзорных съемок имеются также модели разных размеров. Для латеральных снимков существуют тонкие зеркала, которые и щеки удерживают, и позволяют получить обзор до моляров. Фотографировать следует по возможности под углом 90° к зеркалу. Похожие снимки также с лингвальной стороны получаются при использовании специальных форм с маленькими насечками, причем имеется место на фронтальных зубах в одной предусмотренной для этого полости. Различия наблюдаются и в структуре зеркал. Несколько лет назад зеркала из родия относительно качества проекции представляли собой критерий всех предметов, а сегодня существуют зеркала с высокоотражающим (ультраотражающим) покрытием. По сравнению с зеркалами из родия или титана, которые отражают около 75 % видимого света, зеркала с новым покрытием отражают до 100 % всего видимого спектра. Отсюда следует также цветное изображение хорошего качества, чего не скажешь о титановых и родиевых зеркалах: здесь изображение приобретает слегка серое смещение. Металлические зеркала по причине того, что их отражающая способность не выше 65 %, больше не отвечают базе высшей техники (рис. 10). В дентальной фотографии очень важно, чтобы ротовое зеркало имело такое покрытие. Общепринятые зеркала, как правило, имеют защиту от механических

воздействий на обратной стороне, которая обращена к зубу. Таким образом, стекло защищает чувствительное покрытие — это недостаток в дентальной съемке: так как стекло при плоском угле падения в незначительной степени также отражает свет, появляется двойное, или так называемое побочное, изображение. Особенно оно мешает при сумрачной контрастности, из-за чего снимки получаются нечеткими. У профессиональных фотозеркал отражающий слой располагается на передней стороне, которая направлена к зубу. Так как она в этом случае не защищена стеклом, она должна отверждаться дорогостоящим способом, чтобы быть устойчивой к царапинам. При чистке или стерилизации нужно всегда обращать внимание на то, чтобы не было контакта острых инструментов с зеркалом.

Êîíòðàñòîðû На пути к профессиональной дентальной фотосъемке так называемые контрасторы — самые простые и в то же время очень эффективные вспомогательные компоненты (рис. 11). Они прикрывают ненужные области и обращают внимание наблюдателя на самое важное. Отграничение содержания фотографии за счет черного придает снимку высокую динамичность, цвет лучше проявляется, и изображение получатся четче. Существуют контрасторы для фронтальных снимков и для окклюзионной обзорной съемки. Контрастор для фронтальных снимков состоит из матово-черного лакированного алюминия и имеет сверху округление небной формы. Он легко удерживается за

ultrabrightBeschichtung

100 95 90

Titanium

85

Rhodium

80 75 70

Chrom

65 60 55 400

450

Рис. 10

500

550

600

650

700

750

800

850

900

Рис. 11

Äåíòàë Þã

69

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 15

Рис. 16

фронтальными зубами (рис. 12, 13). В зависимости от диаметра зубной дуги имеются контрасторы различной ширины. Как правило, для повседневной дентальной фотографии достаточно двух размеров. Окклюзионный контрастор, помимо выполнения функции создания контраста, служит также держателем щек и, тем самым, позволяет получить хороший обзор

окклюзии (рис. 14, 15). В зависимости от диаметра зубной дуги имеются модели различной величины. Если работа проводится одновременно с использованием ротового зеркала, существует две возможности: попросить пациента держать контрастор, в то время как фотограф вручную вводит зеркало в ротовую полость, или зеркало фиксируется прямо на

Рис. 14

камере, а свободной рукой удерживается контрастор. При использовании контрасторов следует обращать внимание на то, чтобы они не располагались параллельно плоскости проекции, иначе свет системы освещения будет отражаться прямо в камеру. Результат — серый, недостаточно контрастный задний фон фотографии. Лишь в том случае, если контрастор слегка косо придерживается за зубами и свет отражается вверх, задний фон изображения получится насыщенно-черным.

Äèôôóçîðû Диффузоры (рис. 16), которые устанавливаются перед системой освещения, оказывают помощь в дополнительном рассеивании света. Это придает снимку мягкий свет. Небольшие тени от зубных рядов также ослабевают. Диффузоры легко крепятся, приемлемы по цене, и их стоит использовать в дентальной системе освещения.

Çàêëþ÷èòåëüíîå ñëîâî Как принято говорить в дентальной фотографии, профессионалом не рождаются — профессионалом становятся. Сначала следует протестировать новую камеру на модели, и только потом, когда появляются навык и чувство фокусирования, можно фотографировать пациента. Обращение с зеркалом лучше тренировать с терпеливым и хорошо знакомым пациентом. В результате пациенты будут ценить вашу компетенцию, а коллеги — удивляться вашим профессиональным дентальным фотоснимкам. Контактный адрес: thomas.henninger@doctorseyes.de Перевод Веры Захаровой, «ЭХО». Статья предоставлена журналом Digital Dental News.

70

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

«Ñ êåì ïîâåäåøüñÿ… îò òîãî è ðåçóëüòàòîâ æäàòü ïðèõîäèòñÿ»

С. М. Луговая

ректор центра практической психологии и менеджмента «Новое движение» В предыдущих статьях мы уже говорили о том, что медицинская (стоматологическая) услуга отличается от других видов услуг тем, что она неотделима от человека, который ее осуществляет. А это значит, что уровень зависимости от специалистов, работающих в клинике, очень высок. Мы зависим от уровня их профессионализма, характера, личностных целей, настроения и просто желания работать. Избавиться от этой зависимости невозможно. Однако можно предпринять некоторые усилия для того, чтобы сделать эту зависимость предсказуемой и не столь обременительной для организации. Решением этого вопроса занимается раздел системы управления персоналом, который отвечает за процесс подбора и отбора персонала для работы в организации. Как и любым другим бизнес-процессом, подбором персонала должна заниматься специально выделенная должностная единица. Это может быть главный врач (если он не слишком загружен на приеме), эйчар-менеджер или менеджер сопровождения. Практика показывает, что, если этим занимается генеральный директор, процесс подбора персонала осуществляется на остаточном уровне, так как руководитель не имеет достаточного времени для этой кропотливой и систематической работы. Это приводит к тому, что в организации появляются текучка кадров, «звездность», снижаются уровень эффективности деятельности и творческая активность персонала. Для того чтобы правильно построить работу с персоналом в клинике, необходимо поддерживать эффект «дыхания в затылок». Другими словами, персонал клиники должен видеть, что в организации постоянно идет процесс поиска новых перспективных сотрудников: в организацию приходят разные специалисты, главный врач проводит с ними собеседования, администрация клиники дорожит своими сотрудниками, но не идет у них на поводу и не дает возможности собой манипулировать. Подобный подход приобретает особо важное значение в период экономического кризиса, когда происходят увольнения. Большинство сотрудников клиники начинают беспокоиться о своих рабочих местах, но часто не предпринимают ничего, чтобы подтвердить свой профессионализм и доказать, что занимают должность по праву. В этот период особенно серьезно необходимо подходить к критериям подбора персонала. Давайте вспомним, какими могут быть основные критерии при подборе персонала в современную стоматологическую организацию: • профессиональные компетенции (знания, навыки, квалификация, опыт работы); • коммуникативные навыки (навыки общения); • соответствие индивидуальных целей сотрудника миссии, целям и задачам организации; • принятие профессиональной концепции работы клиники; 72

Äåíòàë Þã

• • • •

принятие корпоративной культуры организации; учет жизненных ценностей руководителя; наличие социальной и профессиональной активности; наличие внутренней мотивации (см. статью «Внутренняя мотивация персонала», С. М. Луговая). Согласитесь, что для того, чтобы учесть все перечисленные выше критерии, необходимо правильно проводить собеседование с соискателем. Собеседование является одним из наиболее распространенных методов отбора и оценки персонала. При кажущейся внешней простоте применения это один из самых трудоемких процессов, который требует обязательной подготовки сотрудника, проводящего его.

I. Ñîáåñåäîâàíèå è åãî îñíîâíûå öåëè Основная цель собеседования — получение информации, которая позволит: 1) оценить, насколько данный кандидат подходит для предполагаемой должности (то есть провести оценку профессиональной пригодности соискателя); 2) определить, насколько данный кандидат на замещение вакантной должности выделяется из всех остальных кандидатур: • какие качества и навыки преобладают, а какие, наоборот, нуждаются в дальнейшем развитии; • насколько эти качества важны для вакантной должности; • возможен ли прием на работу сотрудника с условием дальнейшего роста; • будет ли вакантная должность «шагом вперед» для соискателя или он давно «перерос» предполагаемую должность; 3) установить, достоверна ли предоставляемая кандидатом информация (имеется в виду первичная оценка достоверности информации). В последнее время все большее внимание уделяется не только определению соответствия кандидата требуемой квалификации, но и выяснению того, насколько новый человек «впишется» в корпоративную культуру организации, сможет ли он принять действующие в организации принципы и нормы поведения.

II. Ïîäãîòîâêà ê ïðîâåäåíèþ ñîáåñåäîâàíèÿ Проведение собеседования требует тщательной подготовки. В этом разделе мы обсудим мероприятия, которые позволят наилучшим образом подготовиться к собеседованию и провести его с наибольшей выгодой для организации. Следует сразу оговориться, что описанные ниже мероприятия называются подготовительными только в рамках данной статьи. В системе же подбора и оценки персонала в целом каждое из них занимает свое место и выполняет свою специфическую функцию. № 3 март’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Итак, для качественного проведения собеседования понадобится: Биографическая анкета. Возможно использование и других анкет, с помощью которых можно получить не только биографические сведения, но и представление о личностных качествах кандидата или его профессиональных воззрениях. Должностная инструкция или квалификационная характеристика, личностная спецификация (документ, описывающий критерии и параметры, которыми должна обладать личность для успешного выполнения работы). В отдельных клиниках применяется документ, называемый «заявкой на подбор», где перечисляются знания, умения, навыки и качества, которыми должен обладать кандидат для успешной работы в предполагаемой должности. В документах подобного рода обычно указываются и обязательные требования, и желательные. В ряде организаций используется еще один документ, чаще всего именуемый «схемой отбора», — алгоритм проведения собеседования (кто из сотрудников и на каком этапе подключается к проведению собеседования; как распределяются обязанности между сотрудниками компании в целях обеспечения наилучшего подбора специалистов; какие тесты, опросники и деловые игры используются). Безусловно, над созданием этого документа придется поработать. Однако впоследствии он обеспечит значительную экономию времени при подготовке материалов для оценки соискателей. Целесообразно разработать еще один документ — форму для отражения результатов собеседования. В некоторых организациях информацию по результатам собеседования включают в бланк анкеты, а иногда выносят в отдельный документ. В любом случае информация об итогах собеседования должна содержать сведения о том, кто и когда проводил собеседование с соискателем, каково мнение сотрудников, проводивших собеседование, о данном кандидате, насколько кандидат соответствует заявленной должности, есть ли возможность использовать кандидата на других работах, какое принято решение (о приеме на работу или об отказе в приеме). Иногда для простоты процесса рекомендуется отражать результаты в форме оценочных баллов (по трехили пятибалльной системе). Перед началом собеседования желательно лишний раз просмотреть анкету или резюме соискателя и отметить вопросы, которые следует уточнить в процессе беседы. Вот основные вопросы претендентам на новую должность, которые можно задать во время собеседования: 1. Кто мог бы дать вам наилучшую рекомендацию и почему? (Выявляются конкурентные преимущества кандидата и его амбиции.)

2. Кто мог бы дать наихудшие отзывы о вас и почему? (Оцениваются честность и откровенность ответа.)

3. Чем вы были лучше коллег на предыдущем рабочем месте? (Выявляется уровень самооценки.)

4. Расскажите по порядку о вашем профессиональном росте, о том, что вы делаете сейчас. (Проверка осмысленного, целенаправленного пребывания в профессии.)

5. Расскажите о проблеме, с которой вы столкнулись на предыдущем рабочем месте. Варианты ответов: а) работа классная, но организационная структура безобразна; б) все постоянно менялось и было нестабильно; в) меня не ценили; г) у меня конфликт с коллегами.

6. Расскажите о ваших ближайших/долгосрочных целях: а) финансовых (минимум зарплаты, личный финансовый план); № 3 март’10

б) профессионального роста (профессиональные амбиции); в) освоения других сфер деятельности (самореализация, хобби); г) карьерных (карьерные амбиции).

7. Опишите ваш обычный рабочий день на предыдущем рабочем месте. (Позволяет понять, комфортно или некомфортно было работать на предыдущей должности. В первом случае сотрудник ушел не добровольно. Во втором чаще всего находится повод ухода с предыдущего места работы.)

8. С какими людьми вам легко работать, а с какими — нет? (Подобное притягивает подобное.)

9. Опишите, пожалуйста, ситуацию на предыдущем рабочем месте. (Позволяет определить позитивный или негативный жизненный настрой.)

10.Почему вы хотите устроиться на работу именно к нам? Что вы знаете и чего не знаете о нашей организации? (Позволяет узнать, насколько серьезны намерения соискателя.)

11. Как у вас обстоят дела в семье, с детьми, со здоровьем? (Показывает уровень ответственности.)

12. Вы уверены, что я возьму вас на работу? (В случае положительного ответа с развернутым объяснением перед вами человек с развитым логическим мышлением, уверенный в собственных возможностях.)

III. Êëàññèôèêàöèÿ ñîáåñåäîâàíèé Для того чтобы сделать процесс отбора наиболее оптимальным, целесообразно использовать различные варианты проведения собеседований. Умение проводить различные виды собеседований предоставит вам дополнительные возможности для правильной оценки соискателей, а также позволит добиться высоких результатов работы. По структуре собеседования подразделяются на: Жесткое (структурированное). Основной чертой данного вида является заранее составленный план, в котором определены темы для разговора и вопросы соискателю. Такое собеседование рекомендовано для оценки профессиональных навыков. Сотрудник компании при подготовке вопросов структурированного собеседования использует должностную инструкцию на вакантную должность и в процессе беседы «по пунктам» скрупулезно выясняет соответствие соискателя установленным требованиям. Минусом этого собеседования является то, что часть вопросов, касающихся, например, личностных качеств, привычек, мотивационной направленности, останется за рамками беседы. Свободное (неструктурированное). Данный вид собеседования больше напоминает светскую беседу, в ходе которой интервьюеру отводится роль направляющего. Для проведения такого собеседования обычно намечаются только основные темы. Соискатель расслаблен и откровенен. Однако здесь всегда есть опасность того, что «мирный» и «свободный» ход беседы может увести довольно далеко от основной темы разговора и в конечном итоге интервьюер и соискатель могут остаться с ощущением приятно проведенного времени, но с большим количеством невыясненных вопросов. Комбинированное. Комбинированное собеседование является оптимальным для наиболее полной оценки соискателя. При заранее разработанном плане появляется возможность оценить профессиональные знания, навыки соискателя в жестко заданных рамках, а в свободной беседе прояснить, какие общечеловеческие ценности признает потенциальный работник. Äåíòàë Þã

73

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

По форме организации различают: Индивидуальное собеседование. При индивидуальном собеседовании один интервьюер работает отдельно с каждым новым соискателем, что позволяет установить наиболее прочный контакт. При правильном подходе между ними возникают доверительные отношения, способствующие подробному и тщательному обсуждению всех необходимых тем. Однако здесь возможна ситуация, когда интервьюеры, находясь под впечатлением от предыдущих кандидатов, неверно, субъективно оценивают очередного соискателя, так как на фоне своих предшественников он может выглядеть «бледно» или, наоборот, слишком «ярко». Есть еще один момент, о котором часто забывают. Нередко на собеседование приходят соискатели, не слишком подходящие на заявленную должность. Но их навыки и опыт могут быть полезны на других участках работы в компании. Это позволит не упустить ценного для компании соискателя и в конечном итоге сэкономить средства на подборе специалистов разного профиля. Например, при поиске врача-стоматолога можно встретить кандидата с хорошими административными способностями. Групповое собеседование. В данном случае с соискателем общаются несколько интервьюеров. Такое собеседование создает максимально напряженную ситуацию для интервьюируемого, а это позволяет оценить, как он «держит удар», насколько выдерживает прессинг (его стрессоустойчивость). Необходимость в проведении группового собеседования может возникнуть тогда, когда вакантная должность подразумевает наличие узкопрофессиональных знаний, которые сотрудник отдела персонала оценить не в состоянии. Для того чтобы удостовериться в наличии у соискателя необходимых знаний, приглашаются специалисты отдела, в который нанимается кандидат. Например, это могут быть менеджер сопровождения и заведующий отделением. Кроме того, групповое участие в собеседовании предоставляет возможность оценить не только профессиональные, но и личные качества соискателя и снизить вероятность того, что соискатель «не впишется» в новый коллектив. При планировании данного вида собеседования необходимо четко распределить роли между интервьюерами. Впрочем, в этом случае возможна ситуация, когда собеседование «ведет» один из интервьюеров, а остальные вступают в беседу по мере необходимости при возникновении дополнительных вопросов. При этом также снижается возможность влияния субъективных факторов на принятие решения (о чем уже было сказано выше). На мой взгляд, не всегда целесообразно отрывать от работы ведущих сотрудников отдела, особенно если речь идет о собеседовании с каждым из большого числа соискателей. Но на конечном этапе, когда нужно выбрать «лучшего из лучших», проведение группового собеседования будет разумным. В некоторых учебниках и пособиях, освещающих вопросы проведения собеседований, этот вид собеседований называют «панельным», а «групповым» именуется собеседование, проводимое одновременно с группой соискателей. Продолжение следует. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение».

109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32.

E-mail: info@cppm.ru, http://www.cppm.ru 74

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Симпозиум «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения стоматологических заболеваний ХХI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» Уважаемые коллеги! В рамках организации международной стоматологической выставки «Стоматологический салон — 2010» и ХХIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», которые будут проводиться 26–29 апреля 2010 года в московском «Крокус Экспо» (павильон 2), состоится симпозиум «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения стоматологических заболеваний ХХI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения».

Научная программа симпозиума «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения стоматологических заболеваний ХХI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» Время проведения: 28 апреля 2010 года, 10.00–16.30, «Крокус Экспо» (Москва), павильон 2.

Председатели: проф. М. А. Чибисова (СПбИНСТОМ), членкор РАМН А. Ю. Васильев (МГМСУ), проф. Н. А. Рабухина (ЦНИИС), проф. А. П. Аржанцев (ЦНИИС).

10.00–10.10 — открытие конференции.

10.10–10.30 — А. П. Аржанцев (Москва): Информативность методик рентгенологического исследования, используемых в амбулаторной стоматологической практике.

10.30–11.10 — М. А. Чибисова (Санкт-Петербург): Сравнительная характеристика возможностей различных видов дентальных объемных томографов, применяемых в амбулаторной стоматологии, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Перспективы развития 3Д-диагностики в имплантологическом планировании с учетом ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.

11.10–11.30 — Н. А. Рабухина, Г. И. Голубева (Москва): Методики спиральной компьютерной томографии в диагностике патологических изменений и повреждений челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы.

11.30–12.00 — Д. В. Рогацкин (Смоленск): Построение панорамных томограмм челюстно-лицевой области на основе данных КТ с использованием интерактивной системы координат.

12.00–12.20 — Р. А. Фадеев, М. А. Чибисова, А. Р. Андреищев, А. А. Чачина (Санкт-Петербург, Москва): Диагностические возможности дентальной объемной томографии в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

12.20–12.40 — Л. П. Кисельникова, А. Ю. Васильев, В. Г. Алпатова (Москва): Сравнительная оценка информативности различных методов рентгенодиагностики в планировании и на этапах проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

12.40–13.00 — М. А. Чибисова, Г. Т. Салеева, З. И. Ярулина (Санкт-Петербург, Казань): Комплексное клинико-лучевое обследование состояния зубочелюстной системы перед дентальной имплантацией в амбулаторных условиях.

13.00–13.30 — перерыв.

13.30–13.50 — Ю. А. Винниченко, З. Р. Ахмедова, С. А. Перфильев, А. П. Аржанцев (Москва): Опыт использования компьютерной томографии при оценке качества эндодонтического лечения.

13.50–14.10 — М. А. Шевченко, Л. П. Кисельникова, Д. А. Лежнев (Москва): Клинико-рентгенологическая характеристика дентина при кариесе зубов у детей.

14.10–14.30 — В. Г. Алпатова, А. С. Селягина (Москва): Результаты использования современных методов лучевой диагностики в работе многопрофильной стоматологической клиники.

14.30–14.50 — О. В. Кононенко (Москва): Современные возможности рентгенодиагностического оборудования и 3D-томографа в амбулаторной стоматологии (Villa Sistemi Medicali, Москва).

14.50–15.10 — В. И. Грачев (Москва): Преимущества и недостатки конусно-лучевой компьютерной томографии (СВСТ) в амбулаторной стоматологи и челюстнолицевой хирургии. Выбор диагностически значимой проекции для оптимальной 3ДКТ-визуализации зубочелюстной системы.

15.10–15.30 — А. В. Щипский (Москва): Дигитальная субтракционная сиалография. Методика, интерпретация, рентгеносемиотика, экспертная поддержка дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез.

15.30–15.50 — А. А. Тойбахтина (Москва): Применение дентальной компьютерной томографии в эндодонтии.

15.50–16.10 — Е. В. Гольдштейн, О. П. Черненко (Санкт-Петербург): Возможности дентальной объемной томографии в определении биотипа костной ткани.

16.10–16.30 — обсуждение выступлений. Ответы на вопросы. Закрытие конференции. Председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» Стоматологической ассоциации России, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, д. м. н., проф. М. А. Чибисова. № 3 март’10

Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ

Практический курс по имплантологии (часть 2-я)

Реконструкция альвеолярного отростка в дентальной имплантации Место проведения: Ставрополь Время проведения: 27, 28 марта 2010 года, 9.00–17.30

Курс проводит: А. Н. Сенюк Частная практика (Москва), специализация — ортогнатическая хирургия, дентальная имплантология, денто-альвеолярная хирургия. Несмотря на успехи в дентальной имплантации, связанные с разработкой имплантологических систем, хирургического и диагностического оборудования, освоением новых и усовершенствованием имеющихся оперативных методик, у каждого врача периодически возникают проблемы хирургического, эстетического и биологического характера. В последнее время огромное внимание уделяется вопросам эстетики и биосовместимости при имплантологическом лечении. Однако, не имея должного фундамента, невозможно получить удовлетворяющего пациента и врача долгосрочного эстетического и функционального результата лечения. В РАМКАХ КУРСА БУДУТ РАССМОТРЕНЫ ВОПРОСЫ: Оценка имеющейся резидуальной кости. Принятая в современной челюстно-лицевой хирургии классификация альвеолярной резорбции и остаточной кости. Методы реконструкции альвеолярной кости в зависимости от класса дефекта. Немедленная имплантация: показания и метод. Малая костная пластика. Показания для применения аутокости и костных заменителей. Направленная тканевая регенерация. Костная пластика с применением костных блоков: показания и анализ.

Виды костных блоков. Методы забора костных блоков. Горизонтальная и вертикальная аугментация. Вертикальное наращивание верхней челюсти: виды. Синус-лифтинг, показания и методы. Дистракция альвеолярной кости. Векторные остеотомии. Остеотомии верхней челюсти. Операция проходит в режиме реального времени! Отработка курсантами практических навыков будет проводиться на специальных фантомах и биоматериале. Семинар предназначен для стоматологов-хирургов и челюстнолицевых хирургов. Продолжительность — 2 дня (первый день — лекция, второй день — практика). Каждому участнику выдается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru

Новые технологии в стоматологическом обезболивании Место проведения: тренинг-центр «ГУРУ», Краснодар Время проведения: 17 апреля 2010 года, 09.30 Курс проводит: С. А. Рабинович Д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, проректор МГМСУ, президент российской секции Всемирной организации по обезболиванию в стоматологии (IFDAS), избранный президент Европейской федерации развития анестезиологии в стоматологии (EFAAD). Новые способы и инструменты для проведения местного обезболивания (компьютерные системы, безыгольные инъекторы и т. д.). Безопасность стоматологического лечения. Особенности приема пациентов с сопутствующей патологией. Обезболивание у детей. Профилактика и лечение неотложных состояний (острой сердечно-сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, нарушения сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда, кардиогенный шок, гипертонический криз), острой дыхательной недостаточности, аллергических реакций и некоторых других неотложных состояний (асфиксия, аспирационный синдром, астматический статус, анафилактический шок), судорожных реакций и эпилептического статуса) в амбулаторной стоматологической практике. Предварительная регистрация обязательна, количество мест ограниченно. Каждому участнику выдается сертификат. Стоимость участия — 3000 руб., скидки при предоплате до 07.04 и постоянным слушателям тренинг-центра. Дополнительная информация и запись по тел.: 8 988 243-13-06, 8 918 430-25-23, 8 918 310-86-24.

76

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

2–3 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

3–7 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12–13 марта

Краснодар

Cеминар «Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами, обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике»

5500 руб.

Александра Генералова, практикующий бизнес-тренер (Москва), заместитель генерального директора ООО «Секреты эффективного управления»

16–18 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19–20 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ курс «Гальванотехника»

10 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник, консультант компании GrammDental (Дитцинген-Хаймердинген, Германия)

20–21 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

Анатолий Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

25–29 марта

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK Мастер»

17 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

2–3 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VM-9» Продолжительность — 1,5 дня (суббота — 13:00–18:00, воскресенье — 09:00–17:00)

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

5–8 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

9 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

10 апреля

Пансионат «Урал» (Анапа)

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

12 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

13 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12–14 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–18 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19–21 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

16–17 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VMК Мастер» Продолжительность — 1,5 дня (суббота — 13:00–18:00, воскресенье — 09:00–17:00)

8500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–24 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28–30 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

29–30 мая 31 мая — 1 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

3–4 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

17–18 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19–20 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами».

22 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

28 июня — 1 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

2–3 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология напрессовывания керамики BeCe Press»

12 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–10 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция по ортодонтии «Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения»

7000 руб.

Юрий Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстнолицевой ортопедии (Новороссийск)

15–16 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–18 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23–24 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9500 руб.

Роман Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

25 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Роман Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5000 руб.

Роман Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Роман Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 2-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология». Часть 1-я

16 000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

Анатолий Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

77

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ VIII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

1Й ЭТАП КОНКУРСА  ЗАОЧНЫЙ (срок исполнения задания — до 15 февраля 2010 года) Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2×2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки. Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350001, г. Ставрополь, ул. Лесная, 157а, ООО «ЮРСтом».

2Й ЭТАП КОНКУРСА  ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2010 года) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11-656, Герман Николаевич Строганов; 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов.

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

78

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 3 март’10

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенческого билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб2. СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 1056 руб3.

2, 3

Не забудьте указать сумму подписки в квитанции.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: 8 988 461-79-17, (861) 279-44-33, доб. 180, — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

№ 3 март’10

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 месяца. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 Продается стоматологическая установка Assafa в хорошем состоянии (Северский р-н, Краснодарский край). Тел. +7 918 319-65-80 Продается настенный рентген-аппарат VITAL (Италия) в хорошем состоянии. Цена 60 тыс. руб. Тел. 8 928 455-62-06 Продается оборудование для одного стоматологического кабинета (полный комплект) с рентген-аппаратом. Цена 180 тыс. руб. с доставкой. Тел. 8 928 455-80-18 Продается визиограф «ШИК» (США), рентгенологический аппарат настенный PRD-Dental (Бразилия). Все в отличном состоянии. Цена 150 тыс. руб. Тел. 8 918 36-00-007 Продается компрессор «МАФОРДЕНТ». Ресивер 40 л, 2-цилиндровый. Производительность 12 л/сек. В эксплуатации 3 месяца (Ростов-на-Дону). Тел. 8 918 551-02-37 Продается рентген TROPHY IRIX, б/у. Цена 60 тыс. руб. Тел. 8 988 245-46-30 Продается эндомотор Endoit, апекслокатор Rootzx (Морита). Тел. 8 918 451-22-45, Светлана Продаются стоматологические установки новые, дешево; сухожаровые шкафы. Тел. 8 928 817-95-95 Продается установка стоматологическая Premier 11 (светло-зеленого цвета) (Monojet) 2006 г. в. Один хозяин. SDS 3000, 1999 г. в. (полный пакет документов). Тел. (8772) 57-38-06 Продается стоматологическая установка KAVO в отличном состоянии. Компрессор + рентген + фотополимерная лампа — 200 тыс. руб. Установка GALANT (Бразилия) — 50 тыс. руб. Тел. 8 918 125-30-25

ÒÐÅÁÓÞÒÑß В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуются врачи-стоматологи на конкурсной основе, а также ассистенты врача-стоматолога. Тел.: (863) 268-31-98, 268-31-99 80

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику в Анапе требуются стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт) и зубной техник (м/к, бюгельное протезирование). График работы гибкий. Тел.: 8 961 52-32-700, 8 909 45-13-000 Требуются врачи-стоматологи (Сочи, рядом с ж/д вокзалом). Тел.: (8622) 640-600, 36-22-11 В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает на работу на вакансии врача-стоматолога (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинской сестры, рентген-лаборанта, администратора. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru, справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна. Требуется медсестра в стоматологическую клинику (Краснодар, р-н ул. Гаврилова и Коммунаров). Тел. 8 928 232-30-44 В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25 В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Ставропольская) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт). Тел.: 8 918 99-888-44, 8 918 46-15-402 Центру современной стоматологии и имплантологии («СТИМ-ЦЕНТР», Ростов-наДону) на конкурсной основе требуются высококвалифицированный стоматологтерапевт и пародонтолог. Профессионализм, коммуникабельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: (8632) 50-61-70, 50-61-90 В ООО «К линика Имплантологии» (Ростов-на-Дону) срочно требуется врач стоматолог-ортодонт с опытом работы. Тел.: (863) 235-30-20, 235-43-53, 8 928 122-39-16 В стоматологическую клинику в Ростове-на-Дону требуется врач-стоматолог (ортодонт, терапевт, ортопед). Тел. (863) 255-72-12 В клинику «Вера-Дент» (Краснодар, ФМР) требуются врачи: детский стоматолог, ортопед, терапевт, медицинская сестра.

Опыт работы от 3 лет. Сертификаты обязательны. Тел. 8 918 389-37-27 «АРЗ-ДЕНТ» требуются стоматолог-ортопед, терапевт. Тел.: 8 918 469-76-97, 961 285-27-70 В стоматологическую клинику «Стоматолог и Я» (КМР) требуется ассистент стоматолога. Тел. 8 918 452-02-40 В стоматологическую клинику (КМР) требуется медицинская сестра. Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врачстоматолог. Сертификат по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 495-95-39 Требуются стоматологи с оборудованием и без в стоматологические клиники в Краснодаре, Анапе, Темрюке, Сочи, Туапсе, Хосте и Республике Абхазии. Тел. 8 918 429-80-28 Требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы (Краснодар, ФМР). Тел.: (861) 220-17-38, 8 918 130-27-80, Константин Викторович В клинику «Эстетическая стоматология» (Ростов-на-Дону) требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы не менее 3 лет. Тел.: (863) 269-57-22, 221-81-77

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Ищу работу зубного техника (металлокерамика, съемное протезирование). Стаж 2 года. Тел. 8 918 495-09-75 Зубной врач или врач-гигиенист ищет работу. Опыт работы 3 года. Тел. 8 964 89-01-494

ÑÄÀÅÒÑß Сдается кресло врача-стоматолога (КМР). Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 В новой стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР, пр. Чекистов) сдается в аренду место врача-стоматолога с лицензией и оборудованием. Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08 В аренду сдается стоматологический кабинет (ст. Платнировская, Краснодарский край). Тел. 8 918 315-35-60 № 3 март’10