Дентал Юг, март 2012, 03 (99) by Dental Magazine

№ 3 (99) март 2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

октябрь март 2012 2011

№3 10(99) (82)

36 56

Острая История травма мышьяковистой зубов пасты

48 62

Значение Метод сохранения окклюзии дистальной в имплантологии опоры

Лимфадениты Секреты «вирусного» умаркетинга детей

58 66

28 32

Недовольный Выбор местного пациент анестетика

Дентал Юг

№ 3 (99) март 2012

Профессиональное стоматологическое издание

октябрь март 2012 2011

№3 10(99) (82)

значение метод сохранения окклюзии дистальной в имплантологии опоры

28 32

№ 3 99, МАРТ2012 36 56

острая история травма мышьяковистой зубов пасты

48 62

лимфадениты секреты «вирусного» умаркетинга детей

58 66

недовольный Выбор местного пациент анестетика

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

48 Н. И. Куликова, Т. М. Косырева, А. М. Хамадеева, Л. Н. Сидорова, А. С. Серегин, А. В. Росляков. Междисциплинарный подход к диагностике и лечению лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи у детей

А. И. Черба, Д. С. Прокопенко, С. И. Козадаев. Гипореактивные остеомиелиты челюстей у больных наркоманией. Клинический случай

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 8

Д-р Адриан Люсси (Adrian Lussi), д-р Беат Зутер (Beat Suter), д-р Мануэла Баумгарт (Manuela Baumgart), д-р Маркус Шафнер (Markus Schaffner), д-р Штефан Хэнни (Stefan Hanni). Зуб в зубе: обзор литературы и рекомендации по диагностике и лечению (часть 2-я)

ОРТОДОНТИЯ 26 З. А. Реквава, А. А. Кораблев. Коррекция дистального прикуса у взрослых пациентов с использованием парных блоков (Twin Blocks)

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 28 Т. Р. Сутаева. Системные заболевания как ведущий фактор развития хронического генерализованного пародонтита

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 52 Ю. В. Фазылова, Г. Р. Рувинская. Опыт применения озонированных растворов в лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 54 В. В. Бойко. Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции (часть 5-я) 58 К. В. Столбова. Работа с недовольным пациентом

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

60 Итоги Sochi Dental Show — 2012

32 Ю. Л. Писаревский, А. Ю. Васильченко, Т. И. Марчёнок, А. М. Кудрявцева. Гемисекция зуба — альтернативный метод сохранения дистальной опоры несъемной ортопедической конструкции

62 Е. А. Савинова. Олимпиада в Москве

ОТКРЫТОЕ ПИСЬМО

34 А. В. Скрыль. Опыт восстановления дефектов коронки при некариозных поражениях твердых тканей зуба

66 А. Н. Луценко. Размышление вслух

ДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

РАЗНОЕ

36 Н. В. Гинали, Д. В. Рогацкин. Острая травма зубов

68 Э. Э. Адяева, М. А. Егоров, Л. Р. Мухамеджанова. История создания губной помады

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 40 Р. А. Фадеев, А. Н. Ланина, А. Р. Андреищев. Использование данных телерентгенографии для количественной оценки зубочелюстнолицевых нарушений

Äåíòàë Þã

70 ОБРАЗОВАНИЕ 76 ПОДПИСКА

№ 3 март'12

г. Ростов-на-Дону, ул. Шеболдаева, 15 б, тел. (863) 296 96 24; korall-dent@mail.ru www.korall-dent.ru Ростов 8 918 855 5032

Краснодар 8 989 839 9162

Воронеж 8 919 184 1541

Волгоград 8 917 645 3692

Профессиональное стоматологическое издание, № 3 (99), март-2012 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Елена Копыл / kopyl@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Астериск». 350000, Россия, г. Краснодар, ул. Дзержинского, 7, оф. 407, тел. +7 (861) 279-67-38 Подписано в печать 02.03.2012 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

Дентал Юг

№ 3 март'12

Хирургическая стоматология

Гипореактивные остеомиелиты челюстей у больных наркоманией. Клинический случай А. И. Черба

Д. С. Прокопенко

С. И. Козадаев

В последнее время в практике челюстно-лицевых хирургов все чаще встречаются больные с атипичным течением остеомиелита, клиническая картина которого существенно отличается от классической и характеризуется отсутствием первостепенных патогномоничных симптомов. Все это затрудняет своевременную диагностику и лечение заболевания. В подавляющем большинстве случаев [6, 9, 13] атипичная клиническая картина одонтогенных остеомиелитов челюстей характерна для ВИЧ-инфицированных больных и лиц с наркотической зависимостью, внутривенно употребляющих синтетические наркотические препараты — первитин («винт») и дезоморфин («крокодил»), в ходе изготовления которых используется красный фосфор [1—3]. Нарушенный иммунный статус и прием вышеназванных наркотических препаратов приводят к ряду патологических изменений в организме человека. На фоне хронического воспаления стенок сосудов происходит не только развитие флебитов, но и изменения в микроциркуляторном русле с закономерным нарушением трофики тканей. В костной ткани происходит замещение минеральных веществ [4, 12]. В целом воспалительный процесс в организме протекает весьма агрессивно. Воспаление периапикальных тканей быстро переходит в периостит и остеомиелит. Последний характеризуется вялым течением, прогрессирующей деструкцией кости с многократной секвестрацией, диффузным остеонекрозом с отсутствием демаркационной зоны, обнажением

участков костной ткани альвеолярных отростков челюстей серо-зеленого цвета с гнойным экссудатом в лунках ранее удаленных зубов, деформацией межзубных перегородок, патологическими переломами челюстей. Обнаженная костная ткань окружена слизистой бледно-розового цвета, мягкие ткани вокруг очага костной деструкции инфильтрированы, плотные, грануляционная ткань отсутствует. При оценке рентгенологической картины отмечается муфтообразное утолщение надкостницы вокруг очага деструкции, а также чередование зон остеосклероза с зонами остеопороза [1, 5—10, 13]. Данные симптомы не всегда ярко выражены, и их сочетание широко варьируется в клинике. В качестве примера мы хотим привести клинический случай атипичного течения остеомиелита верхней челюсти и клиновидной кости на фоне ранее принимаемого дезоморфина. Больной К., 30 лет, обратился в отделение ЧЛХ Республиканской клинической больницы города Тирасполя с жалобами на неприятный запах изо рта, попадание пищи из ротовой полости в носовую, отечность левой подглазничной области. An. vitae: при первичном опросе без особенностей. An. morbi: со слов больного около года назад по причине периодонтита были удалены зубы 2.7 и 2.8. Был предупрежден о наличии сообщения с гайморовой пазухой, но никакого хирургического пособия оказано не было. Около 2 недель назад появилась отечность левой

подглазничной области, усилился неприятный запах изо рта. St. loc.: лицо незначительно асимметрично из-за отечности левой инфраорбитальной области, кожные покровы физиологической окраски, не напряжены, пальпация безболезненна (рис. 1). Открывание рта не ограничено, слизистая полости рта физиологической окраски. Зубы 2.7, 2.8 отсутствуют, на их месте сообщение полости рта с гайморовой пазухой, слизистая по краям дефекта физиологической окраски, инфильтрирована. Размеры дефекта около 2,3 х 1,5 см (рис. 2). Предварительный диагноз: ороантральное сообщение в области зубов 2.7, 2.8, хронический левосторонний гайморит. В качестве дополнительных методов исследования были проведены: ОАК, ОАМ — без особенностей, анализ на ВИЧ, гепатиты, гепатит С положительный. Взят посев из гайморовой пазухи для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Выделены: S. pyogenes, E. coli, определена чувствительность микроорганизмов к цефамандолу, цефаклору, клиндамицину. Проведена рентгенография костей лицевого скелета в прямой проекции (рис. 3), где выявлены снижение пневматизации левой гайморовой пазухи и нарушение целостности скулоальвеолярного гребня, что заставило усомниться в правильности предварительного диагноза. После чего проведена компьютерная томография лицевого скелета (рис. 4), которая выявила разрушение и секвестрацию стенок левой гайморовой пазухи, крыловидного отрост-

Рис. 1. Внешний вид больного на момент поступления в отделение ЧЛХ.

Рис. 2. Ороантральное сообщение. Слизистая оболочка бледно-розового цвета.

Рис. 3. Рентгенограмма костей лицевого скелета в прямой проекции.

врач высшей категории, челюстнолицевой хирург, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье)

Дентал Юг

ассистент кафедры хирургии № 2, челюстно-лицевой хирург, отделение челюстно-лицевой хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье)

клинический ординатор кафедры хирургии № 2 ПГУ им. Т. Г. Шевченко, отделение челюстно-лицевой хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье)

№ 3 март'12

Хирургическая стоматология

Рис. 4. Компьютерная томография костей лицевого скелета.

Рис. 5. Отслоен полнослойный лоскут в области зубов 2.2—2.6.

Рис. 6. Произведена резекция нежизнеспособной костной ткани в клыковой ямке и скулоальвеолярного гребня.

Рис. 7. Удаленные во время операции секвестры и корни зубов.

Рис. 8. Лоскут уложен в анатомически правильном положении, ушит узловыми швами.

Рис. 9. Ортопантомограмма после операции. На стенках гайморовой пазухи слева видны следы йодоформа.

ка клиновидной кости слева, смещение секвестров относительно правильного анатомического положения, уплотнение мягких тканей крылонебной ямки. Из гайморовой пазухи и крылонебной ямки взят материал для цитологического и гистологического исследований. Цитологическое заключение: картина воспаления; гистологическое: фиброзная ткань с ангиоматозом и лейкоцитарной инфильтрацией. Уточнен аn. vitae: со слов больного выяснено, что около 3 лет назад в течение года принимал инъекционно дезоморфин, последние 2 года прием наркотических препаратов отрицает. На основании проведенных обследований выставлен диагноз: токсический остеомиелит верхней челюсти и клиновидной кости слева, ороантральное сообщение в области зубов 2.7, 2.8, хронический левосторонний гайморит. По данным литературы [9, 11, 14] существует три принципа лечения таких больных: 1. В случае, если больной продолжает прием наркотиков, хирургическое пособие не оказывается. Проводится консервативное лечение для достижения ремиссии гнойно-некротического процесса путем назначения антибактериальной и общей дезинтоксикационной, десенсибилизирующей терапии [9]. 2. При прекращении приема больным наркотических препаратов оказание хирургического пособия, включающего

резекцию костной ткани в пределах здоровой кости. 3. Поэтапное удаление сформировавшихся секвестров, также при условии прекращения приема наркотиков. Нами было решено прибегнуть к поэтапному удалению сформировавшихся секвестров с резекцией нежизнеспособной костной ткани и проведением антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. Операция проводилась под местной стволовой анестезией по Вайсблату. В ходе операции было произведено выкраивание полнослойного слизистонадкостничного углового лоскута от зубов 2.2 до 2.6, его сепарация (рис. 5). Удалены секвестры в клыковой ямке и у основания скулоальвеолярного гребня с резекцией нежизнеспособной кости (рис. 6). Произведена секвестрэктомия медиальной и задней стенок гайморовой пазухи, удалена верхняя часть скулоальвеолярного гребня, частично крыловидный отросток клиновидной кости. Удалено несколько мелких свободнолежащих секвестров размером от 0,2 до 0,7 см, корни 24, 25, 26-го зубов (рис. 7). Слизисто-надкостничный лоскут уложен в анатомически правильном положении, ушит полиамидными узловыми швами (рис. 8). Гайморова пазуха тампонирована йодоформной турундой. Через 3 дня после операции проведена ортопантомография (рис. 9) — пазухи

пневматизированны, секвестры не определяются, на стенках левой гайморовой пазухи следы йодоформа. На 10-е сутки сняты швы, больной выписан для амбулаторного наблюдения. Рекомендованы замена турунд, туалет пазухи. Через 3 месяца после операции запланированы повторная компьютерная томография лицевого скелета и определение дальнейшей тактики лечения. При необходимости секвестрэктомия в условиях стационара или пластика сообщения.

№ 3 март'12

Литература 1. Маланчук В. О., Копчак А. В., Бродецкий I, С. Клiнiчнi особливостi остеомиэлiту щелеп у хворих з наркотичною залежнiстю. Украинский медицинский журнал. — № 4 (60) VII — VIIІ, 2007 г. 2. Миронов А. Ю., Богданов А. Е., Михальский В. В., Жилина С. В., Горюнов С. В., Дмитренко О. А., Лисицын А. В., Черняков А. В., Васильков Д. В., Шестаков Ю. Н. Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений у лиц, страдающих парантеральной наркоманией. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье», 2010, №2. Полный список литературы находится в редакции. Все вопросы можно присылать автору по адресу dentsk@inbox.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. Дентал Юг

Терапевтическая стоматология

Зуб в зубе: обзор литературы и рекомендации по диагностике и лечению Д-р Адриан Люсси (Adrian Lussi)

Д-р Мануэла Баумгарт (Manuela Baumgart)

Д-р Штефан Хэнни (Stefan Hänni)

профессор Клиники терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском университете

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете

Д-р Беат Зутер (Beat Suter)

Д-р Маркус Шафнер (Markus Schaffner)

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете

Резюме

Dens invaginatus («зуб в зубе») относится к клинически значимым аномалиям, возникающим в результате частичного впячивания (инвагинации) эмалевого органа на различную глубину в процессе развития зубов. Чаще всего такая аномалия встречается в области верхних боковых резцов. Часто обращают на себя внимание необычная форма коронки зубов и наличие глубокого втяжения в области слепой ямки (foramen caecum) или в области верхушки жевательного бугорка, которое является предрасполагающим фактором для развития кариеса с последующим возникно-

Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете вением некроза пульпы зуба, абсцессов и гранулем. Поэтому при такой аномалии необходимы своевременные постановка диагноза и проведение профилактических мероприятий. В настоящее время при необходимости успешно проводится разнообразное эндодонтическое и пародонтологическое лечение, поэтому показания к хирургическим вмешательствам возникают реже.

Гистология

Аномалии «dens invaginatus» имеют не только разнообразные клинические проявления и различные признаки на рентгенограммах, но и различную картину при проведении гистологических исследований (рис. 3—9). Инвагинация выстлана эмалью, структура и толщина этого слоя могут быть очень неравномерными (Fischer, 1936; Schulze, 1987). При проведении исследований обнаруживаются участки гипоминерализованной эмали, а также структурные аномалии

Рис. 3. При клиническом обследовании следует обратить особое внимание на состояние слепого отверстия (foramen caecum) в области боковых резцов.

Часть 2-я (начало см.: «Дентал Юг», декабрь-2011 / январь-2012) (Beynon, 1982; Piatelli & Trisi, 1993). На дне инвагинации эмаль чаще всего наименее минерализованная и самая тонкая, а иногда слой эмали может совсем отсутствовать (Fischer, 1936; Atkinson, 1943; Gustafson & Sundberg, 1950; Omnell и соавт., 1960; Beynon, 1982; Piatelli & Trisi, 1993). В 1982 г. Beynon проводил гистологические исследования не полностью образовавшейся инвагинации в области сверхкомплектного зуба (мезиоденс) и обнаружил в выстилающих инвагинацию тканях дефекты эмали, а также поверхностный слой с необычной структурой и выемками. При этом линии Ретциуса, полосы Гюнтера — Шрегера и эмалевые призмы сохранили нормальный рисунок. Минерализация внутреннего слоя эмали носила аномальный характер: отмечались участки как гипо-, так и гиперминерализации. Согласно исследованиям Oehlers (1957), инвагинации III типа в апикальной области часто бывают выстланы цементом. Под инвагинацией эмали может находиться интактный (Fischer, 1936; Omnell и соавт., 1960; Piatelli & Trisi, 1993), равномерно минерализованный дентин с нормально развитыми дентинными канальцами и лишь незначительными участками интерглобулярного дентина (Beynon, 1982; Schulze,

Рис. 4: а) шиповидный 22-й зуб с устьем инвагинации в области режущего края (после экстракции); б) рентгенограмма отображает инвагинацию II типа по Oehlers. В апикальной области уже отмечается разрежение; в) на гистологическом срезе видны эмалевая выстилка инвагинации и равномерно структурированный дентин. Включенные в центральную полость частички являются артефактом. 8

Дентал Юг

№ 3 март'12

Терапевтическая стоматология

Рис. 5. Шиповидный 12-й зуб с фистулой; соответствующая рентгенограмма; зуб после экстракции; гистологические препараты. Осложнения наступили уже через некоторое время после прорезывания зуба.

ж 1987). Иногда обнаруживаются участки дентина с недостаточной минерализацией или с неправильной структурой (Omnell и соавт., 1960; Beynon, 1982; Piatelli & Trisi, 1993). Местами отмечаются соединительно тканные тяжи (Omnell и соавт., 1960), а также сообщения между инвагинационной по лостью и пульпой зуба, образующиеся за счет каналов или дефектов твердых тканей зуба (Kronfeld, 1934; Fischer, 1936; Gustafson & Sundberg, 1950; Oehlers, 1957). Такие со общения могут служить предрасполага ющими факторами для проникновения микроорганизмов и инфицирования пульпы зуба с ее последующим некрозом (Ridell и соавт., 2001). Однако при гистологических исследованиях нативных (неокрашенных) препаратов подобных сообщений между инвагинацией и пульпой зуба не обнару живалось (Piatelli & Trisi,1993). Внутри инвангинации находятся обломки эмали, кальцифицированные ткани с пла стинчатой структурой, а также продукты распада (клеточный дебрис) (Fischer, 1936; Gustafson & Sundberg, 1950; Oehlers, 1957; Omnell и соавт., 1960; Beynon, 1982).

Клиника/диагностика

Клиническим признаком, указывающим на наличие аномалии dens invaginatus, № 3 март'12

может быть необычная форма коронки зуба, особенно коронок боковых резцов. Зубы с обширными инвагинациями часто имеют бочкообразную, шиповидную или коническую форму. Выпуклость в при шеечной области может быть расширена или разделена на две части, а также иметь форму бугорка (Alani & Bishop, 2008). Кроме того, в таких зубах в большинстве случаев обнаруживается глубокое втяжение в области слепой ямки (foramen caecum), а также в области режущего края или вершины жевательного бугорка (Fischer, 1936; Grahnen и соавт., 1959; Schulze, 1987; Jung, 2004) (рис. 3—5). Часто наблюдается симметричность аномалий, поэтому необходимо обсле довать одноименный зуб на противо положной стороне челюсти. Поскольку часто наблюдается повторение аномалии в пределах одной семьи, при обнаружении аномалии необходимо обследовать членов семьи: братьев и сестер, а также родителей или детей. Не исключено сочетание dens invaginatus с другими аномалиями. Иногда неблагоприятная форма коронки зуба способствует замедлению прорезы вания или ретенции зуба (Schulze, 1987). Поскольку инвагинация осложняет или делает невозможным осуществление гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта в этой области, существует всеобщее мнение: инвагинация является предрасполагающим фактором для раз вития кариозных поражений. Однако ис следования, проведенные Gotoh и соавт. (1979), этого не подтвердили. Кариозные поражения таких зубов с последующим не

крозом пульпы и образованием гранулем наблюдались при исследованиях, про веденных Ortiz и соавт., 2004; Mupparapu & Singer, 2004, 2006; Silberman и соавт., 2006. Поскольку часто существует сообще ние между инвагинацией и пульпой зуба, пульпа зуба также в течение короткого времени вовлекается в воспалительные процессы (Rotstein и соавт., 1987; Ridell и соавт., 2001). Если инвагинация сообща ется с пародонтом в области верхушки корня (апекса), то в результате вторичной восходящей инфекции может возникнуть пульпит. Поэтому при такой аномалии чрезвычайно важны своевременная по становка диагноза и проведение профи лактических мероприятий (Tsurumachi, 2004; Mupparapu & Singer, 2004, 2006). Даже при отсутствии субъективных жалоб в области таких зубов, при обнару жении инвагинации или при последующих профилактических осмотрах необходимо проверять жизнеспособность пульпы зуба (чувствительность), а также регулярно проводить рентгенологический контроль.

Часто наблюдается повторение аномалии в пределах одной семьи. При обнаружении аномалии необходимо обследовать всех ее членов: братьев и сестер, а также родителей.

Дентал Юг

Терапевтическая стоматология

Перечень вопросов для диагностики аномалии dens invaginatus (табл № 2) Постановка диагноза dens invaginatus (Обратить особое внимание на состояние боковых резцов. Если имеется инвагинация, то необходимо обследовать одноименные зубы на противоположной стороне челюсти, а также братьев, сестер, родителей или детей пациента!) Коронка Форма коронки Вид, положение инвагинации Протяженность, качество имеющихся реставраций Можно ли восстановить зуб? Пародонт Положение зуба в зубной дуге Форма корня Вид, положение инвагинации Глубина зубодесневых карманов при зондировании Анамнез: болезненные ощущения, свойственные воспалению пародонта Можно ли / нужно ли сохранить зуб? Пульпа, апикальный пародонт Жизнеспособность (чувствительность) пульпы Вид, положение инвагинации Состояние периапикальных тканей Анамнез: характерные для пульпита боли Есть ли необходимость в проведении эндодонтического лечения? Возможно ли проведение эндодонтического лечения?

Только рентгенограмма дает возможность подтвердить наличие аномалии dens invaginatus (Jung, 2004; Mupparapu & Singer, 2004). Однако, согласно исследованиям Renger (1981) и Gotoh (1979), на рентгенограммах не всегда удается распознать инвагинации. По рентгенограмме можно оценить тип и протяженность инвагинации, а также состояние периапикальных тканей и анатомические особенности верхушечного отверстия. Сообщения с пульпой зуба и пародонтом отображаются на рентгенограмме в зависимости от выбранной проекции. В настоящее время существует также возможность получения трехмерного изображения при помощи 10

Дентал Юг

Рис. 6. Гистологическая картина аномалии dens invaginatus III типа по Oehlers. Внутренняя поверхность инвагинации неравномерно и не полностью выстлана эмалью, однако ткани дентина сформировались нормально. Пульпа циркулярно окружает инвагинацию.

Рис. 7. Гистологическая картина инвагинации в области моляра. Устье инвагинации находится в области верхушки жевательного бугорка.

Рис. 8. Аномалия dens invaginatus III типа по Oehlers (1957). Зуб значительно деформирован. Имеется латеральное сообщение ивагинации с пародонтом. дентальной трехмерной цифровой томографии (DVT). В некоторых случаях для получения более точной картины аномалии целесообразно применять этот метод рентгенологического исследования. Перед проведением лечения следует также измерить глубину зубодесневых карманов и проверить возможность восстановления коронки зуба, т. е. уточнить, можно и нужно ли сохранить зуб. Рекомендации по диагностике аномалии dens invaginatus обобщены в таблице № 2.

Лечение

Лечение прежде всего направлено на профилактику, т. е. на сохранение жизнеспособности пульпы зуба (витальности). Возможные методы лечения так же разнообразны, как и формы проявления аномалии dens invaginatus. Лечение иногда бывает затруднительным и зависит от многих факторов: • сохранение жизнеспособности пульпы и состояние периапикальных тканей; • внутренняя и наружная конфигурация зуба (проходимость каналов, сложность строения, апикальная морфология); • кооперативность пациента; • функция и эстетика (Rotstein и соавт., 1987). Чтобы разобраться в сложных анатомических особенностях аномалии dens invaginatus, лечащему врачу-стоматологу необходимы определенные знания и на-

выки. Полезными и абсолютно необходимыми при проведении лечения являются: • модифицированные техники разработки и пломбирования корневых каналов; • применение специального инструментария (например, ультразвуковых насадок) и операционного стоматологического микроскопа (Girsch & McClammy, 2002; Jung, 2004). Целесообразно направлять таких пациентов к специализирующимся на эндодонтии врачам-стоматологам. Далее будут отображены возможные варианты лечения, которые зависят от результатов обследования (рис. 10). Для облегчения выбора метода лечения можно пользоваться схемой, представленной на рис. 11. А — жалоб относительно данного зуба нет, жизнеспособность пульпы сохранена, изменений в перирадикулярной области нет Если по клиническим и рентгенологическим признакам установлено наличие инвагинации, но не обнаруживается патологических изменений, то необходимо провести профилактические мероприятия. Рекомендуется герметизация инвагинации при помощи композита или материала для герметизации фиссур (Chawla & Tewari, 1977; Rotstein и соавт., 1987; Hülsmann, 1995b, 1997; Jung, 2004; Alani & Bishop, 2008). Если имеются инвагинации с изменениями наружной формы корня зуба, то можно также провести № 3 март'12

Терапевтическая стоматология

Рис. 9. Пример проведения лечения инвагинации: аномалия dens invaginatus III типа по Oehlers в области 32-го зуба, апикальный пародонтит. В данном случае проводилось только лечение инвагинации. Состояние через девять лет после проведения лечения: жалоб нет, патологических изменений не определяется, жизнеспособность (чувствительность) пульпы зуба сохранена. хирургическое пародонтологическое лечение (сошлифовка, покрытие композитом, применение мембран). Соблюдение пациентом хорошей гигиены полости рта имеет такое же большое значение, как проведение регулярных клинических и рентгенологических контрольных обследований. Проникновение микроорганизмов из коронковой части зуба в корневой канал (leakage) может вызывать осложнения, приводящие впоследствии к некрозу пульпы или к изменениям в области пародонта. Поэтому Ridell и соавт. (2001) проводили профилактическое лечение инвагинации (покрытие лайнерами на основе гидроксида кальция и пломбирование инвагинации при помощи амальгамы, композита или стеклоиномерного цемента) и в результате добивались успеха в 88,7 % случаев. Однако в нашей клинике этот метод не нашел применения. 12

Дентал Юг

Б — зуб с жизнеспособной пульпой, перирадикулярные изменения Если жизнеспособность пульпы зуба сохранена, но на рентгенограмме отмечается разрежение в области периапикальных тканей, то можно заключить, что внутрь инвагинации проникла инфекция, и имеется сообщение с пародонтом в апикальной или латеральной области (III тип инвагинации по классификации Ohlers). В таких случаях показано так называемое лечение инвагинации (Gonçalves и соавт., 2002; Nallapati, 2004; Tsurumachi, 2004). Жизнеспособность пульпы сохраняется, проводится очистка оропародонтального сообщения и в зависимости от ситуации закрытие его при помощи композита, гуттаперчи и силера или МТА (пример клинического случая, рис. 9). Поскольку инвагинация внутри выстлана эмалью, возможности применения обычных инструментов для

разработки корневых каналов довольно ограниченны. При применении вращающихся инструментов или ультразвуковых насадок в процессе лечения происходит некоторое выделение тепла. Кроме того, через невыявленные сообщения с пульпой бактерии могут проникать в эндодонт. Поэтому следует регулярно контролировать жизнеспособность пульпы зуба (витальность). После проведения лечения в этих случаях также необходим сначала регулярный и частый, а впоследствии — плановый диспансерный контроль, при котором проверяется сохранение жизнеспособности пульпы (чувствительности) зуба и изготавливаются контрольные рентгенограммы. В — жизнеспособность пульпы не сохранена, наличие или отсутствие изменений в области периапикальных тканей Зуб с нежизнеспособной (девитальной) пульпой и, возможно, с разрежением в области периапикальных тканей. Это чаще всего происходит при инвагинациях II типа, когда в результате втяжения тканей инфекция проникает в пульпу зуба и приводит к ее некрозу. В таких случаях необходимо провести эндодонтическое лечение как в области пульпы зуба, так и в области инвагинации (Khabbaz и соавт., 1995; Jung, 2004). Как правило, в таких ситуациях целесообразнее и проще полностью устранить инвагинацию (Girsch & McClammy, 2002; Pai и соавт., 2004; Silberman и соавт., 2006) (рис. 10). В результате полной сошлифовки инвагинации образуется один широкий корневой канал, что дает возможность надлежащим образом осуществить дезинфекцию и пломбирование корневого канала. Если устранить инвагинацию не представляется возможным, то разработать корневой канал бывает очень сложно. В таком случае проводится лечение как инвагинации, так и корневого канала, который располагается циркулярно между инвагинацией и стенками корня зуба. Дополнительные сложности могут возникать в связи с широким верхушечным отверстием или тонкими стенками корня. При проведении эндодонтического лечения для временного пломбирования канала с целью поддержания дезинфицирующего действия применяются материалы на основе гидроксида кальция (Rotstein и соавт., 1987; Khabbaz и соавт., 1995; Ridell и соавт., 2001; Nallapati, 2004; Jung, 2004). Для получения трехмерной и герметичной корневой пломбы рекомендуется применять термопластические методы (Rotstein и соавт., 1987; Khabbaz и соавт., 1995). Для предварительного закрытия широкого верхушечного отверстия некоторые авторы рекомендуют проводить апексификацию, т. е. пломби№ 3 март'12

Терапевтическая стоматология

Рис. 10. Пример проведения лечения: лечение инвагинации и эндодонтическое лечение корневого канала. 22-й зуб с инвагинацией II типа по Oehlers и разрежением в области периапикальных тканей. После устранения инвагинации и проведения эндодонтического лечения корневого канала (верхушечное отверстие закрыто при помощи МТА) жалоб нет. Состояние через десять месяцев после пломбирования канала: на рентгенограмме определяется восстановление структуры костных тканей в области большого костного дефекта (реоссификация). рование корневого канала материалами на основе гидроксида кальция и оставление временной пломбы на несколько месяцев (Pai и соавт., 2004; Jung, 2004). В настоящее время также рекомендуется применять МТА («Минерал Триоксид Агрегат», фирма «Dentsply / Maillefer», Ballaigues, СН), отличающийся высокой биосовместимостью (Silberman и соавт., 2006) (рис. 10). Рис. 11

Если достигнуть герметичного закрытия методом ортоградного пломбирования не представляется возможным, то после пломбирования канала следует применить хирургический метод лечения, например резекцию верхушки корня (Ortiz и соавт., 2004; Nallapati, 2004). После завершения эндодонтического лечения проводится герметичная и пре-

DENS INVAGINATUS

Можно ли сохранить зуб? Нужно ли сохранить зуб? (Коронка, пародонт, пульпа, см. табл. № 2

Нет

Экстракция

Да

Жизнеспособность (чувствительность) пульпы зуба

Отрицательная

Положительная

Авторы статьи выражают благодарность д-ру Х. Штих (H. Stich) за изготовление гистологических препаратов.

Периапикальные изменения Нет

Профилактика Герметизация Пломба из композита Наблюдение

Да

Лечение инвагинации Закрытие оропародонтального сообщения

Лечение основного корневого канала и инвагинации Устранение инвагинации Пломбирование корневого канала При необходимости хирургическое вмешательство в области верхушки корня зуба

Контрольное диспансерное наблюдение

Дентал Юг

пятствующая проникновению бактерий реставрация коронки зуба. Впоследствии необходимо проводить регулярный диспансерный контроль (Ridell и соавт., 2001; Mapparatu & Singer, 2006). Экстракция зуба с аномалией dens invaginatus бывает необходима лишь в редких случаях. Операция удаления зуба бывает показана только в ситуациях, когда невозможно провести эндодонтическое лечение ни консервативными, ни хирургическими методами, — в следующих случаях: • сверхкомплектные зубы (мезиоденс); • недостаточная возможность восстановить клиническую коронку зуба; • слишком аномальные внутреннее строение или наружная форма корней и очень широкое верхушечное отверстие. После экстракции зуба проводится замещение образовавшегося дефекта зубного ряда при помощи протезирования, установки имплантата или закрытие дефекта ортодонтическими методами.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, № 7, 2009, стр. 697—705. Перевод Инны Бичегкуевой эксклюзивно для «Дентал Юг». Список литературы находится в редакции. № 3 март'12

Эстетическая стоматология

Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в области жевательной группы зубов А. Ю. Блохина

врач-терапевт, специалист ФГУ «Консультативно-диагностический центр при управлении делами президента РФ»

Объемное восстановление полостей в области жевательной группы зубов — типичная клиническая ситуация, встречающаяся ежедневно в стоматологической практике. Кроме того, зачастую бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения около 50 % (к примеру, медиально-окклюзионно-дистально) с применением непрямых ортопедических конструкций, таких как керамические или композитные вкладки. К тому же объемное восстановление жевательной группы подразумевает немалые временные затраты. В такой ситуации перед нами встает сразу несколько задач — не только обеспечить надежность и прочность реставрации на длительный срок и оптимальную эстетику, но и сэкономить время для восстановления. В большинстве клинических ситуаций для прямых реставраций мы выберем композиционные материалы. В последние годы применение композитов значительно выросло, что связано с совершенствованием их эстетических и физико-механических свойств. Но тем не менее проблема усадки при полимеризации материала остается актуальной. Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс считаются одними из главных недостатков современных композитов. На первый взгляд разница между понятиями полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низкой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все

проблемы, связанные с ней. Однако те отрицательные последствия, которые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризационного стресса материала. Таким образом, понятия полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не являются синонимами, хотя и находятся в причинно-следственной связи. Полимеризационная усадка — это процент уменьшения объема материала относительно исходного в процессе реакции полимеризации. Значение полимеризационной усадки композитов напрямую связано с количеством неорганического наполнителя в их составе. Любой композиционный материал включает 3 компонента: органическая матрица, неорганический наполнитель и поверхностно-активные вещества (силаны). Увеличение процента наполнителя в общей массе материала приводит к снижению органической составляющей, участвующей в реакции полимеризации, и, соответственно, к снижению усадки материала. Однако, с другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости материала, и, как следствие, к увеличению напряжения в материале и изменению его свойств в отрицательную сторону. Таким образом, борьба за снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств материала. Более того, согласно данным исследований, большинство композиционных материалов подчиняется правилу, согласно ко-

торому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот [2]. Полимеризационный стресс — это то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки. Наиболее уязвимой при этом оказывается зона по границе материала и твердых тканей (рис. 1). Полимеризационный стресс при усадке может привести к таким отрицательным последствиям, как: • появление постоперационной чувствительности; • нарушение краевого прилегания, краевое расслоение, изменение цвета реставрации; • развитие рецидива кариеса; • появление трещин и сколов вследствие нарушения структуры твердых тканей; • утрата реставрации. Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. С-фактор (фактор конфигурации полости) отражает взаимодействие между дизайном полости и способностью материала снижать стресс за счет эластичной деформации стенок полости. Любая полость имеет 5 стенок (рис. 2). С-фактор рассчитывается как отношение количества связанных поверхностей (т. е. находящихся во взаимодействии с материалом при полимеризации) к количеству свободных поверхностей (рис. 3). Чем больше стенок взаимодействует с материалом при полимеризации, тем больше С-фактор, и тем больший поли-

5 2

Рис. 1а. До полимеризации. 16

Рис. 1б. После полимеризации.

Рис. 2.

3 На правах рекламы

Эстетическая стоматология

связанные поверхности (СВЗП) С-фактор = свободные поверхности (СВБП)

Рис. 3. меризационный стресс развивается в полости в процессе отверждения. С точки зрения С-фактора, наиболее неблагоприятными полостями являются полости по I и V классу (рис. 4), так как они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность. Варианты объемного восстановления полостей путем прямой реставрации Для решения поставленных задач путем прямой реставрации сегодня предлагаются 2 методики: 1. Сэндвич-техника — путем сочетания стеклоиономерного цемента и композита (рис. 5). 2. Техника слоеной реставрации — путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (рис. 6). 1. Сэндвич-техника подразумевает внесение СИЦ до эмалево-дентинной границы (как правило, одной порцией) и восстановление эмали композиционным материалом. Объемное восстановление боковой группы зубов с применением сэндвич-техники имеет ряд положительных свойств благодаря применению стеклоиономеров, среди которых: • компенсация усадки материала за счет гигроскопического расширения; • профилактическое выделение ионов фтора; • химическая связь с дентином (хотя сила адгезии не превышает 10—14 МПа); • возможность внесения материала большими порциями. Однако есть и отрицательные параметры применения СИЦ в сэндвич-технике: • СИЦ уступают композитам по ряду прочностных характеристик (модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин) [1]. • Трудоемкость, многоэтапность и временная затратность процедуры восстановления, что связано с необходимостью использования сначала адгезивной системы для стеклоиономера, затем внесения стеклоиономера, затем нанесения адгезивной системы для композита, и, наконец, внесения композита. • Низкая устойчивость к истиранию, что не позволяет оставлять СИЦ без перекрытия слоем композита на окклюзионной поверхности, а также восстанавливать контактные пункты в технике открытого сэндвича. • Сила адгезии между слоями СИЦ — композит уступает силе адгезии между слоями композит — композит, т. е. мате-

IV класс

III класс

II класс

I класс

V класс

С-фактор = 0,5

С-фактор = 1

С-фактор = 2

С-фактор = 5

2СВЗП

1СВЗП

4СВЗП

5СВЗП

4СВБП

1СВБП

2СВБП

1СВБП

Рис. 4. риалами одинаковой метилметакрилатной химической природы. 2. Техника слоеной реставрации — путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (рис. 2). В случае полостей I класса, где С-фактор равен 5, для компенсации высокого полимеризационного стресса рекомендуется использовать слой низкомодульного текучего композита в качестве лайнерной подкладки толщиной не более 1—2 мм. Текучие композиты обладают высокой эластичностью и вызывают более низкий стресс по сравнению с композитами обычной консистенции за счет меньшего содержания неорганического наполнителя. Но высокая полимеризационная усадка (5 % и выше) и низкая устойчивость к истиранию не позволяют использовать их в качестве основного материала для восстановления полостей с высоким С-фактором. После нанесения адаптационного слоя текучего композита дальнейшее восстановление полости проводится с применением композитов традиционной консистенции. Для компенсации полимеризационного стресса и С-фактора рекомендуется восстановление композитами в технике треугольников. Техника треугольников подразумевает внесение материала не более чем на 1—2 поверхности одномоментно (рис. 7). Вторая причина послойного внесения композита небольшими слоями — возможная глубина полимеризации материала, составляющая 2—3 мм у стандартных композитов. Подведем итог: объемное восстановление полостей в технике слоеной реставрации — еще более долгий процесс по сравнению с сэндвич-техникой. Какой материал необходим для объемного восстановления полостей? Таким образом, наиболее подходящим вариантом для восстановления объемных полостей по I—II классам стал бы материал со следующими характеристиками:

• с показателями усадки, которые не приводили бы к развитию значительного полимеризационного стресса; • с консистенцией, приближенной к текучему композиту для удобства внесения и обеспечения высокой эластичности материала; • с возможностью внесения материала большими порциями, как у стеклоиономера в сэндвич-технике для экономии времени; • с прочностными свойствами материала, соответствующими значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах. Решение данной проблемы пришло с появлением нового материала SDR (Smart Dentin Replacement) — «рационального заместителя дентина». Преимущества материала SDR Новый принцип заполнения полостей за счет снижения полимеризационного стресса до 60 % Входящий в материал SDR-модулятор вступает в связь с инициатором полимеризации камфорохиноном, тем самым, регулируя кинетику реакции полимеризации. При взаимодействии с камфорохиноном замедляется рост модуля эластичности. Такой плавный вид полимеризации назван «химической полимеризацией с мягким стартом». Результат — гораздо меньшее накопление полимеризационного стресса. С материалом SDR достигается снижение стресса материала до 60 % (т. е. 1,5 МПа). Для сравнения: полимеризация

Большинство композиционных материалов подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот.

2 1

Рис. 5. 1 — СИЦ; 2 — композит.

Рис. 6. 1 — текучий композит; 2, 3 — композиты традиционной консистенции.

текучих композитов приводит к развитию стресса до 4,5 МПа, стандартных микрогибридов — до 3 МПа (даже в технике треугольников). Значительное уменьшение стресса при полимеризации позволяет вносить материал слоями до 4 мм, что соответствует по глубине стандартной полости по I—II классам. При этом нет необходимости в предварительном внесении адаптивного слоя текучего композита. Рекомендовано введение материала SDR до эмалево-дентинной границы и восстановление эмали и бугров универсальным композитом (рис. 8). Совершенная совместимость материала с любой адгезивной системой и композиционным материалом на основе метилметакрилатных смол Материал SDR, являясь гибридом по своей структуре, имеет стандартную метилметакрилатную органическую матрицу. За счет этого достигается 100%-ная совместимость материала с любыми стандартными адгезивными системами (как в технике тотального протравливания, так и самопротравливающими) и композиционными материалами на основе метилметакрилатных смол. При восстановлении в технике SDR перед врачом не встает необходимость отказываться от привычной адгезивной системы и выбранного ранее традиционного композита. Все компоненты сочетаются с SDR. Физико-механические свойства материала, нацеленные на объемное восстановление полостей К основным показателям, характеризующим прочностные свойства материала.

относятся компрессионная прочность, модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин. Компрессионная прочность SDR составляет 245 МПа, что приближено к свойствам естественного дентина (276 МПа). Износостойкость материала в апроксимальной зоне, согласно отдаленным результатам исследований, соответствует средним показателям большинства гибридных композитов. Поэтому SDR показан при заполнении полостей II класса с восстановлением контактных пунктов. Если материал обладает достаточной износостойкостью, почему рекомендуется восстанавливать эмаль и бугры другим универсальным композитом? Во-первых, восстановление окклюзионной анатомии с применением SDR затруднено вследствие текучей консистенции материала и свойства самоадаптации (см. ниже). Во-вторых, показатели износостойкости материала SDR к колоссальной окклюзионной нагрузке в боковом отделе уступают показателям композитов традиционной консистенции, что неизбежно по причине меньшей наполненности материала (по сравнению со стандартной). Ряд обобщенных независимых исследований [1] выявил преимущества материала SDR по сравнению с СИЦ тройного механизма отверждения по ряду показателей (рис. 9). Таким образом, с точки зрения физико-механических свойств материалов объемное восстановление полостей по I—II классам в технике SDR более предпочтительно по сравнению с сэндвич-техникой. Жидкая консистенция SDR и «свойство самоадаптации» Материал SDR имеет жидкую консистенцию, что позволяет вносить его одной порцией без дополнительной конденсации в полости. Кроме того, текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. «Свойство самоадаптации» — выравнивание поверхности материала после внесения — позволяет избавиться от проблемы контроля гомогенности материала при внесении большими порциями. Распределение материала зондом не требуется.

К показателям прочностных свойств материала, относятся компрессионная прочность, модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин.

Также свойство самоадаптации позволяет контролировать внесение материала в зоне поднутрений, на границе с твердыми тканями зуба, что особо актуально, к примеру, при работе практически «вслепую» при восстановлении дистально расположенных полостей по II классу. Наряду с перечисленными SDR также обладает свойством тиксотропности, загустевания материала после внесения, что не позволяет материалу вытекать из полости при внесении большими порциями, к примеру, в область жевательных зубов верхней челюсти. Материал в специально разработанных компьюлах с длинным носиком позволяет вносить материал в труднодоступные участки. Универсальный оттенок SDR Материал SDR выпускается одного оттенка, что по шкале Vita соответствует оттенку B1. Отсутствие этапа подбора оттенка при восстановлении упрощает работу и позволяет дополнительно сэкономить время. Выбор оттенка B1 для материала SDR не является случайным. Увеличение насыщенности или опаковости материала свидетельствует об увеличении количества пигмента в его составе. В процессе светоотверждения пигментообразующие частицы частично отражают свет, не позволяя материалу полноценно полимеризоваться на большую глубину. Поэтому при работе с опаковыми и темными оттенками производители материалов рекомендуют проводить полимеризацию более продолжительное время по сравнению со стандартным (к примеру, не 20 сек., а 40 сек.). Оттенок B1 — это оттенок из шкалы Vita, имеющий минимальное количество пигмента, что приводит к совершенно гомогенной и быстрой полимеризации на глубину 4 мм и более. Рентгеноконтрастность твердых тканей Высокая рентгеноконтрастность материала — ключевой показатель для облегчения диагностики. Рентгеноконтрастность SDR составляет 2,2 мм Al. Данные показатели превышают рентгеноконтрастность большинства композиционных материалов. Показания к применению SDR на клиническом приеме 1. Объемное восстановление полостей по I—II классам Простая и универсальная техника SDR позволяет значительно сократить время на восстановление. Заполнение полости SDR до эмалево-дентинной границы займет 1—2 минуты. Время, необходимое на восстановление эмали, зависит от характера и объема полости по окклюзионной поверхности. Сэкономленные минуты можно частично потратить на более качественную финишную обработку

На правах рекламы

Эстетическая стоматология

реставрации, так как это является одним из факторов долговечности реставрации. 2. Восстановление узких полостей по II классу и полостей с затрудненным визуальным контролем Особенность локализации полостей по II классу заключается в том, что наличие кариозной полости на одной апроксимальной поверхности приводит к образованию «скрытого» кариозного дефекта на соседнем зубе практически в 100 % случаев. Если полость на соседнем зубе имеет небольшую глубину, возможно ее щадящее препарирование без выхода на окклюзионную поверхность или же с минимальным выходом в пределах краевого эмалевого валика. В первом случае восстановление полости не требует применения матричной системы. С материалом SDR восстановление таких полостей не представляет никаких сложностей. Материал вносится одной порцией и восстанавливает полость в полном объеме, включая эмаль на апроксимальной поверхности. Длинный носик компьюлы позволяет легко вносить материал даже в зоне, затрудненной для визуального контроля. В случае минимального выхода кариозной полости на окклюзионную поверхность в пределах краевых валиков требуется постановка матричной системы. Однако при этом образуется достаточно узкая полость, в которую сложно внести даже адгезив на аппликаторе. В этом случае SDR также позволяет выйти из непростой ситуации — внести материал одной порцией до эмалево-дентинной границы, а затем восстановить эмалевый валик порцией композита обычной консистенции. 3. Применение в технике вертикального тоннеля и горизонтального тоннеля Восстановление в технике тоннеля подразумевает малоинвазивное препарирование при локализации кариозного поражения средней глубины на апроксимальной поверхности ниже контактного пункта. В некоторых клинических ситуациях у техники есть ряд преимуществ: консервативный доступ, сохранение иммунных зон и контактного пункта, экономия времени при пломбировании, так как нет необходимости в восстановлении контактного пункта с классической постановкой матричной системы. Недостаток методики — сложность препарирования полостей подобной локализации и затрудненное послойное внесение материала небольшими порциями. В технике SDR реставрации материал легко вносится в полость 1 порцией, зона эмали восстанавливается 1 порцией традиционного композита. 4. Для восстановления зубов после эндодонтического лечения В клинических ситуациях, допускающих восстановление боковой группы зубов

4 2

3 1

Рис. 7. 1 — текучий композит, 2—6 — послойное внесение композита обычной консистенции.

Модульупругости(ГПа)(дентин– 15ГПа) Прочностьнаизгиб(МПа) Сопротивлениеразвитиютрещин(МПа-м0,5) Предельнаясиланаизлом(Дж/м²)

Рис. 8. 1 — SDR; 2 — традиционный композит. СИЦ 7 60 1,1 60

SDR 10 130 1,6 112

Рис. 9. прямой композитной реставрацией после депульпирования, SDR может считаться материалом выбора по ряду показателей. Во-первых, материал обладает выигрышными для этой цели физико-механическими свойствами: компрессионная прочность, высокий модуль упругости, сопротивление развитию трещин и др. Во-вторых, удобная текучая консистенция и свойство самоадаптациии обеспечат заполнение любых поднутрений и неровностей в полости. А возможность внесения SDR слоями до 4 мм позволит быстро заполнить отсутствующий объем дентина 2—3 порциями. Заключение Постоянное применение SDR на приеме в течение 1,5 лет позволило выявить следующие преимущества материала: 1. Простота и удобство в работе за счет удобной консистенции материала и способности к самоадаптации и возможности заполнения поднутрений и труднодоступных областей в полостях по I—II классам. Материал не требует дополнительного распределения. 2. Абсолютная универсальность применения благодаря совместимости с любой адгезивной системой и любым композиционным материалом. 3. Значительная экономия времени при восстановлении благодаря возможности одномоментного внесения SDR порциями до 4 мм и отсутствия необходимости использования текучего композита в качестве лайнерной подкладки, а также за счет отсутствия этапа повторного применения адгезивной системы при восстановлении. При сравнении времени, затраченного на восстановление полостей одинаковых локализации и

объема в сэндвич-технике и технике SDR, во втором случае была выявлена экономия по времени — около 6 минут. 4. Качественное краевое прилегание и сохранение контактных пунктов при отдаленном анализе апроксимальных поверхностей. 5. Оптимальная эстетика на апроксимальных и окклюзионных поверхностях, которая, несмотря на более высокую прозрачность и яркость SDR по сравнению со стандартными микрогибридами, не влияет на окончательный вид реставрации. Литература: 1. David C Sarrett. Restorative Materials. ADA Professional Product Review. Spring 2010; Volume 5 — Issue 2. 2. Kleverlaan C.J., Feilzer A.J. Polymerization shrinkage and contraction stress of dental resin composites. Dent Mater. 2005; 21: 1150—7. 3. Opdam N. J., Bronkhorst E. M., Roeters J. M., Loomans B. A., J. Longevity and reasons for failure of sandwich and total-etch posterior composite resin restorations. Adhes Dent. 2007 Oct; 9 (5): 469—75. 4. Rodrigues Junior S. A., Pin L. F., Machado G., Della Bona A., Demarco F. F. Influence of different restorative techniques on marginal seal of class II composite restorations. J. Appl Oral Sci. 2010 Jan—Feb; 18(1): 37—43. 5. Burgess J., Cakir D. Comparative properties of low-shrinkage composite resins. Compend Contin Educ Dent., 2010, May; 31 Spec No 2: 10—5. 6. Van Dijken J. W. Durability of resin composite restorations in high C-factor cavities: a 12-year follow-up. J. Dent., 2010 Jun; 38(6): 469—74. Epub, 2010 Mar 1. 7. Радлинский С. В. Тоннельная реставрация зубов. Дент-Арт. 1999—3: 34—40. 19

ЭСТеТичеСкАя СТОмАТОлОгия

ОПЫТ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ ПРИ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

Н. С. ЛЕВЧЕНКОВА

Д. А. НИКОЛАЕВ

Д. А. НАКОНЕЧНЫЙ

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава (Смоленск)

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава (Смоленск)

Эффективность лечения заболеваний твердых тканей зубов и эстетической реставрации их композитными материалами зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов. Одним из важнейших условий успешной работы врача-стоматолога терапевта является адекватный, медицински, эстетически и экономически обоснованный выбор реставрационных материалов [3]. к сожалению, следует признать, что далеко не всегда современные реставрационные материалы соответствуют характеристикам, заявленным фирмами-производителями. кроме того, не все композиты, присутствующие на

российском стоматологическом рынке, имеют оптимальное соотношение цена/качество [1]. В такой ситуации практическому врачу-стоматологу важно выбрать реставрационные материалы, которые наиболее полно соответствуют его подходам к лечению кариеса и других заболеваний зубов, применяемой им технике эстетической реставрации. В современных экономических условиях актуальными становятся относительно недорогие, но качественные материалы, которые позволяют врачу реализовать на практике максимально эффективный вариант лечения в сочетании с рентабельностью проводимых манипуляций с учетом

экономических возможностей лечебного учреждения и платежеспособного спроса со стороны пациентов клиники. Нами проведена клиническая апробация реставрационных материалов компании DFL Industria e Comersio SA (Бразилия), которые являются новинкой на российском стоматологическом рынке. Данные материалы привлекли нас хорошим соотношением качества и цены, а также широким спектром продукции, позволяющим говорить о реставрационной системе компании DFL (табл. № 1). мы являемся сторонниками мнения, что при выборе пломбировочных материалов следует использовать продукцию одной фирмы, так как в этом

материал

клиническая характеристика

Natural Look

Наногибридный композит

Natural Flow

Текучий гибридный композит

Natural Bond DE

Адгезив 5-го поколения, используемый с применением техники тотального протравливания

Alpha Etch

Протравливающий гель на основе 37%-ной фосфорной кислоты

Vitro Fil

«Классический» стеклоиономерный цемент химического отверждения

Vitro Fil LC

Гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения

Vitro Molar

Пакуемый стеклоиономерный цемент

На правах рекламы

Òàáëèöà ¹ 1. Ðåñòàâðàöèîííàÿ ñèñòåìà êîìïàíèè DFL Industria e Comersio SA

Эстетическая стоматология

Natural Look

Natural Flow Рис. 1. Консистенция композита Natural Look позволяет моделировать рельеф реставрации до фотополимеризации материала.

Рис. 2. Техника слоеной реставрации (упрощенный вариант).

Рис. 3. Густая, нетекучая консистенция Alpha Etch позволяет наносить его только на те участки, протравливание которых необходимо.

Рис. 4. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 5. Внутриротовая контактная радиовизиограмма области зубов 45, 46, 47 до лечения.

Рис. 6. Вид зубов после препарирования полостей.

Рис. 7. Наложение матриц и межзубных клиньев.

Рис. 8. Использование канюли Centrix AccuDose Needle Tube для внесения СИЦ Vitro Fil LC в полости.

Рис. 9. Базовые прокладки из СИЦ Vitro Fil LC после фотополимеризации материала.

случае все компоненты реставрации имеют оптимальную адаптацию друг к другу [2]. Наиболее удачным, как показал наш практический опыт, является сочетание композитов Natural Look и Natural Flow, применяемых с адгезивной системой Natural Bond DE, и гибридного стеклоиономерного цемента Vitro Fil LC. Natural Look — наногибридный композит. Он характеризуется высокой наполненностью (77—78 % по массе), минимальной полимеризационной усадкой, рентгеноконтрастностью, позволяющей осуществлять рентгенографический контроль качества пломб и рентгенологическую диагностику рецидивного кариеса в отдаленные сроки после реставрации зуба. Средний размер частиц наполнителя 0,5 мкм обеспечивает материалу сочетание механической прочности и высокой по-

лируемости. Этот композит обладает улучшенными манипуляционными характеристиками: не прилипает к инструменту, имеет «скульптурную» консистенцию (рис. 1). На основе нашего опыта клинического применения Natural Look следует отметить «теплые», насыщенные оттенки этого материала, флюоресценцию, близкую к флюоресценции естественных зубов, и прекрасную полируемость. Natural Look выпускается 17 цветов: эмалевые оттенки: А1, А2, А3, А3.5, А4, В2, В3, С2, С3, С4, D3 и СL для восстановления отбеленных зубов; дентинные оттенки: А2, А3.5, В2, С2 и прозрачный оттенок — Incisal. Такая широкая и в то же время традиционная гамма оттенков материала позволяет достичь высоких эстетических результатов при реставрации зубов. Тот факт, что Natural Look является нанонаполненным микрогибридом, упро-

щает работу с ним, делает результаты более предсказуемыми. Не случайно в настоящее время многие фирмы-производители вернулись к производству микрогибридных композитов, но уже с использованием нанотехнологий. Natural Look является универсальным реставрационным материалом. Показания к его клиническому применению следующие: • прямые композитные реставрации зубов при дефектах I—V (VI) классов по Блэку; • прямые композитные виниры; • коррекция формы и цвета зубов, закрытие трем и диастем; • шинирование зубов при заболеваниях пародонта с использованием волоконных шинирующих материалов. Natural Flow — текучий гибридный композитный материал светового отвержде23

Эстетическая стоматология

Рис. 11. Создание адаптивного слоя из текучего композита Natural Flow.

Рис. 13. Окончательный вид реставраций зубов 45, 46, 47.

Рис. 14. Внутриротовая контактная радиовизиограмма области зубов 45, 46, 47 после лечения.

ния. Так же, как и другие композиты этой группы, он имеет важные для практической стоматологии свойства: хорошую адаптацию к тканям зуба, способность легко заполнять «проблемные» участки, тиксотропность, эластичность, хорошие эстетические характеристики, способность укреплять и защищать гибридный слой. Материал прост в применении, имеет высокую полируемость, цветостабильность и широкую цветовую гамму. Natural Flow выпускается следующих оттенков: А1, А2, А3, А3.5, В2, В3, С3, Gengival (десневой) и Opaque (универсальный опак). Показания к клиническому применению Natural Flow: • создание адаптивного слоя при методе слоеной реставрации (рис. 2) [2]; • инвазивная и неинвазивная герметизация фиссур; • пломбирование небольших полостей I, III и V классов по Блэку, находящихся вне точек окклюзионных контактов; • реставрация зубов при некариозных поражениях твердых тканей (эрозии, клиновидные дефекты, гипоплазия, повышенная стираемость и т. д.); • «починка» старых композитных реставраций; • реставрация сколов металлокерамических протезов; • фиксация керамических виниров. Natural Bond DE — однокомпонентный светоотверждаемый ненаполненный адгезив 5-го поколения. Благодаря отсутствию наполнителя и особен-

ностям химического состава хорошо проникает в протравленные дентин и эмаль, надежно запечатывая дентинные канальцы и образуя стойкую химическую связь с композитными материалами. Наличие в составе данного адгезива соединений фтора обеспечивает бактерицидное действие и дополнительную минерализацию прилежащих твердых тканей зуба, снижая вероятность развития рецидивного кариеса. Применение адгезива Natural Bond DE показано при прямых реставрациях зубов композитами и компомерами различных фирм-производителей, при фиксации непрямых композитных и керамических реставраций, при «починке» старых керамических и композитных реставраций. Natural Bond DE применяется с использованием техники тотального протравливания. В качестве протравливающего средства компания DFL предлагает гель на основе 37%-ной фосфорной кислоты Alpha Etch. Преимуществом данного препарата, по нашему мнению, является густая, нетекучая консистенция, позволяющая наносить его только на те участки, протравливание которых необходимо (рис. 3). Vitro Fil LC является важным компонентом реставрационной системы компании DFL. Это гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения, предназначенный для прямых реставраций, в том числе для пломбирования

Рис. 12. Реставрации зубов наногибридным композитом Natural Look. Для восстановления контактных поверхностей жевательных зубов применяется многовекторная активная методика по А. В. Саловой и А. И. Николаеву.

методом сэндвич-техники. Особенно показано применение Vitro Fil LC у пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта, высокой частотой рецидивного кариеса и при лечении кариеса корня. Vitro Fil LC обладает улучшенными по сравнению с «классическими» стеклоиономерными цементами эстетическими, манипуляционными и прочностными характеристиками, а также высокой биосовместимостью. Он выделяет фтор в структуру зуба, что снижает возможность возникновения рецидивного кариеса. Рентгеноконтрастность материала облегчает рентгенографический контроль качества пломб и рентгенологическую диагностику рецидивного кариеса в отдаленные сроки. Vitro Fil LC выпускается следующих оттенков: А1, А2, А3, А3.5, В2, В3 и С3. Рабочее время цемента составляет 3 минуты после окончания замешивания. Вносить в полость его рекомендуется либо с помощью металлической гладилки, либо с использованием канюль Centrix. На рисунках 4—14 представлен пример, иллюстрирующий лечение кариеса зубов в сложной клинической ситуации с использованием реставрационной системы компании DFL. Клинический случай На рисунке 4 представлена исходная клиническая ситуация. У пациента А., 46 лет, имеются композитные реставрации зубов 45, 46, 47, изготовленные около 9 лет назад. В настоящее время пациент предъявляет жалобы на кратковременную болезненность от температурных раздражителей в области этих зубов, застревание пищи между зубами 45 и 46. При осмотре: рецессия десны и признаки хронического генерализованного пародонтита. На контактных поверхностях в придесневой области зубов 45, 46, 47 имеются кариозные полости, располагающиеся по краю старых композитных реставраций, на мезиальной

На правах рекламы

Рис. 10. Нанесение адгезива Natural Bond DE.

ЭСТеТичеСкАя СТОмАТОлОгия

поверности зуба 46 кариозная полость в пределах эмали и околопульпарных слоев дентина (рис. 5). На основании данных обследования было принято решение о лечении кариеса зубов 45, 46, 47 с полной заменой старых композитных реставраций. учитывая высокий риск развития рецидивного кариеса у данного пациента, для пломбирования зубов был выбран метод «открытого» сэндвича с использованием материалов, входящих в состав реставрационной системы компании DFL. лечение проводилось под мандибулярной анестезией Septanest 1:100000 — 1,7 ml. изоляция операционного поля проведена с применением системы OptiDam. В процессе препарирования полностью удалены старые реставрации, под контролем кариес-детектора проведена некрэктомия, сформированы полости II класса по Блэку (рис. 6). При восстановлении зубов использовали контурированные замковые секционные матрицы с замыкающими кольцами и кольцевую контурированную матрицу с натяжным барабаном SuperCap. В межзубных промежутках матрицы зафиксировали деревянными клиньями (рис. 7). Придесневые полости, ниже уровня контактных пунктов, запломбированы ги-

бридным стеклоиономерным цементом тройного отверждения Vitro Fil LC (DFL). Для внесения материала использовали канюли Centrix AccuDose Needle Tube (рис. 8). После фотополимеризации стеклоиономера (рис. 9) проведены обработка и очищение стенок от адгезивной системы и излишков СиЦ с использованием низкоабразивных алмазных боров. Проведено тотальное протравливание с использованием препарата Alpha Etch (DFL), нанесение, высушивание и фотополимеризация адгезива Natural Bond DE (DFL) (рис. 10). Для создания адаптивного слоя применен текучий композит Natural Flow (DFL) (рис. 11). Реставрации зубов выполнены наногибридным композитом Natural Look (DFL). Для формирования контактных поверхностей, создания плотных межзубных контактов и обеспечения качественного краевого прилегания пломбировочного материала использовали многовекторную активную методику восстановления контактных поверхностей жевательных зубов по А. В. Саловой и А. и. Николаеву (2009) (рис. 12). После окончания внесения и фотополимеризации реставрационных материалов проведены снятие матриц и коффердама, контроль и коррекция окклюзионных взаимоот-

ношений, шлифование и полирование реставраций. Окончательный вид реставраций зубов 45, 46, 47 и контрольная радиовизиограмма представлены на рисунках 13 и 14. Наш положительный клинический опыт дает основание рекомендовать реставрационные материалы компании DFL к широкому применению в практической стоматологии. их использование позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов реставрации зубов, реализовать медицинские задачи лечения, работать быстро и технологично, сократив при этом финансовые издержки. лиТеРАТуРА 1. Николаев А. И., Цепов Л. М., Адамов П. Г. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов. «Сухой блеск» и прочность композитов // Маэстро стоматологии. — 2003, № 3. — С. 28—32. 2. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 923 с. 3. Салова А. В., Рехачев В. М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии. — СПб.: Человек, 2003. — 112 с.

Ортодонтия

Коррекция дистального прикуса у взрослых пациентов с использованием парных блоков (Twin Blocks) З. А. Реквава

врач-ортодонт МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Ставрополя» Дистальная окклюзия на сегодняшний день является наиболее часто встречаемой аномалией прикуса. Такое соотношение зубных рядов практически всегда приводит к нарушению развития верхней челюсти в трансверсальном направлении. При нижней ретрогнатии нижний зубной ряд не выполняет опорной функции для верхнего зубного ряда, вследствие чего сокращается межклыковое и межпремолярное расстояние. Сужение верхнего зубного ряда приводит к блокированию нижней челюсти в дистальном положении и препятствует ее нормальному росту. Целью создания метода парных блоков являлось изобретение техники, позволяющей максимально усилить компенсаторный рост нижней челюсти у растущих пациентов за счет создания ее функциональной протрузии.

А. А. Кораблев

врач-ортодонт МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Ставрополя»

Нас заинтересовал вопрос изменения вынужденного положения нижней челюсти по отношению к верхней и использования в этих целях парных блоков. Была сформулирована цель: выяснить эффективность коррекции дистального прикуса у нерастущего пациента с помощью парных блоков. На лечение был взят пациент Л., 23 лет, который обратился в клинику с жалобами на чрезмерный наклон верхних резцов, а также на самопроизвольные боли в области ВНЧС с обеих сторон. В ходе осмотра пациенты были выявлены лицевые признаки дистального и глубокого прикуса (рис. 1, 2), был установлен зубоальвеолярный класс 2 (подкласс 1), глубокий травмирующий прикус, протрузия верхних резцов (рис. 3—5). Пациенту была зафиксирована

несъемная техника на оба зубных ряда и установлены начальные ортодонтические дуги (CuNiTi , 0,016х0,022). Спустя 5 месяцев лечения на верхний зубной ряд была установлена стальная дуга размером 0,019х0,025, на нижний — ТМА, 0,019х0,025, зубной ряд консолидирован. На данном этапе лечения был изготовлен и зафиксирован парный блок. Каждое посещение (1 раз в месяц) верхняя окклюзионная накладка сошлифовывалась на 1 мм, для усиления экструзии нижних моляров пациенту были назначены межчелюстные тяги, ортодонтическая дуга при этом не вводилась в соответствующие нижние моляры (рис. 6—10). Таким образом, до контакта с верхними зубами последовательно осуществили экструзию 37-го и 47-го зубов, а затем

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Дентал Юг

№ 3 март'12

Ортодонтия

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

46-го и 47-го. После этого этапа парный блок был снят, пациенту был изготовлен съемный пластиночный аппарат с наклонной плоскостью для стабилизации полученного результата. Ношение межчелюстных тяг продолжалось до окончательного формирования щечных сегментов окклюзии (рис. 11—13). Лечение пациента длилось 1 год и 5 месяцев. Было достигнуто соотношение по 1-му классу в области моляров и клы-

№ 3 март'12

ков справа и слева, глубина резцового перекрытия составила 2 мм, нормализован наклон верхних и нижних резцов (рис. 14—16). Полученная лицевая эстетика соответствовала пожеланиям пациента (рис. 17, 18). В качестве ретенционных аппаратов использовались несъемные ретейнеры с клыка по клык на обоих зубных рядах, также на ночь пациенту был назначен съемный аппарат с наклонной плоско-

стью. С момента завершения лечения прошло 2 года, результат стабильный. Итак, использование парных блоков у взрослых пациентов является одним из методов, позволяющих эффективно изменять передне-заднее положение нижней челюсти, корректируя при этом соотношения зубных рядов и в вертикальной плоскости. Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

Пародонтология

Системные заболевания как ведущий фактор развития хронического генерализованного пародонтита Т. Р. Сутаева

к. м. н., ассистент кафедры пропедевтической и профилактической стоматологии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»

Введение

Особенностью стоматологической заболеваемости на современном этапе, кроме высокой распространенности и интенсивности поражения зубочелюстной системы, является одновременное развитие нескольких самостоятельных видов патологий: кариеса зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий. Несмотря на планирование и внедрение как местных (узкоспецифичных), так и коммунальных программ, направленных на снижение заболеваемости в регионах, в целом ситуация кардинально не меняется. Кроме того, по оценке ряда исследователей, проведение эпидемиологических стоматологических программ в регионах и анализ полученных данных с учетом влияния характерных факторов возникновения стоматологических заболеваний необходимы для разработки комплексных подходов к профилактике, адаптированных к потребностям населения конкретного региона. При этом необходимо учитывать как стоматологический статус различных возрастных слоев населения, так и уровень стоматологической помощи. Хронический пародонтит принадлежит к числу самых тяжелых заболеваний пародонта и в результате значительного нарушения функций зубочелюстной системы, резорбции костной ткани, гибели удерживающего аппарата часто приводит к потере зубов [1, 6]. Заболевания пародонта часто протекают на фоне расстройств пищеварения, обмена веществ, сенсибилизации и инфицирования организма. Воспалительные процессы в пародонте являются активными очагами одонтогенной инфекции, приводящими к развитию гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного. В этой связи разработка высокоэффективных способов лечения становится не только актуальной задачей стоматологии, но и общегосударственной задачей повышения состояния здоровья населения. Актуальность и важность проблемы определяются неуклонным ростом заболеваемости, несвоевременностью ранней диагностики, рефрактерным течением процесса, значительными 28

Дентал Юг

трудностями в достижении стойкой ремиссии, наличием тесной связи с общим состоянием организма человека. На возникновение и развитие заболеваний пародонта влияют многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности. Решающее значение в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта отводится состоянию иммунной системы и резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии. Этиология и патогенез заболеваний пародонта довольно сложны, многообразны и до настоящего времени полностью не раскрыты. С расширением научных исследований в этой области и улучшением методов, используемых для сравнения популяций, было доказано, что есть несколько факторов, влияющих на инициирование и скорость прогрессирования болезней пародонта. В частности, это дефекты функции полиморфноядерных лейкоцитов, слабые иммунологические реакции, курение, алкоголизм, сахарный диабет, различные системные заболевания (желудочно-кишечного тракта, печени, нарушение гормональной функции половых желез, заболевания щитовидной железы) [1, 2]. Цель настоящей публикации заключается в том, чтобы обратить внимание практических врачей на достаточно большое количество заболеваний, формирующих фон хронического генерализованного пародонтита, но часто не рассматривающихся в контексте этой взаимосвязи. Сахарный диабет — одно из самых тяжелых и распространенных соматических заболеваний, влияющих на состояние тканей пародонта и микробиоценоз полости рта. Существует несколько механизмов, посредством которых диабет неблагоприятно влияет на ткани пародонта [3]: сосудистые изменения; соединение глюкозы с белками тканей; изменение метаболизма коллагена; повышение активности матричных металлопротеиназ (коллагеназ); повышение содержания глюкозы в десневой жидкости, что приводит к нарушению функции клеток пародонта, декальци-

нации зубов и кариозному разрушению зубов; нарушение иммунного ответа, в результате чего ослабляется функция нейтрофилов и возникает гиперреактивный моноцитарный ответ, вследствие которого разрушаются ткани пародонта. Необходимо отметить, что и пародонтальная инфекция может неблагоприятно влиять на уровень глюкозы при диабете. Лечение пародонтита, которое уменьшает бактериальное воздействие и, следовательно, воспалительное разрушение пародонта, способствует уменьшению количества глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Это необходимо знать больным диабетом и их лечащим врачам (в первую очередь эндокринологам), поскольку тогда становится ясна важность обследования, диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта [4]. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сопровождаются патологическими изменениями тканей пародонта. Патология полости рта диагностируется у 92 % больных с заболеваниями ЖКТ, и в основном она представлена пародонтитом. Главной особенностью заболеваний пародонта на фоне хронического поражения ЖКТ является более ранняя, чем у лиц без фоновой патологии, генерализация патологического процесса, то есть уже на ранних стадиях в патологический процесс вовлекается пародонт всех зубов, отмечаются более интенсивные явления воспаления, нередко сопровождающиеся выделением гноя из пародонтальных карманов. У больных с сочетанной гастродуоденальной патологией течение пародонтита часто носит непрерывно рецидивирующий характер, отмечается резистентность к традиционной терапии, ремиссия заболевания отличается нестойкостью [6]. При исследовании зависимости частного от общего нельзя исключить и обратного влияния. Не только патология ЖКТ способствует развитию обострений пародонтита, но и заболевания пародонта нередко предшествуют рецидиву заболеваний органов пищеварения. Заболевания пародонта, являясь очагом № 3 март'12

Пародонтология

хронической инфекции, могут способствовать развитию или обострению хронических заболеваний, включая органы пищеварения. Микроорганизмы пародонтальных карманов способны вызывать состояние сенсибилизации организма и нарушения в иммунологическом статусе [6]. Характерными признаками заболеваний печени в полости рта являются желтушность слизистой оболочки, в том числе альвеолярной десны, множественные телеангиэктазии, кровоточивость десен. Хронические гепатиты часто ассоциированы с гингивитом, пародонтитом, хейлитом, лейкоплакией, кандидозом, герпетическим и афтозными поражениями слизистой оболочки щек, языка [7]. Патологические изменения ротовой полости на фоне болезней печени связаны, в первую очередь, с функциональными и органическими нарушениями в слюнных железах. Клинические исследования показали, что при целенаправленном обследовании синдром Шегрена выявляется в среднем у 50 % больных хроническими гепатитами, среди которых поражение печени вирусной этиологии составляет в среднем 68 %. В результате уменьшения количества слюны повышается налетообразование на зубах, формируется зубная бляшка. Последняя способствует появлению воспалительных заболеваний пародонта. В особо тяжелых случаях отмечаются явления воспаления и изъязвления слизистой оболочки полости рта, присоединение вторичной инфекции, в том числе грибковой и вирусной. Губы у таких больных сухие, в трещинах, слизистая оболочка полости рта с явлениями ороговения, язык складчатый, сосочки его атрофичны, отмечаются заеды в углах рта, свободная слюна в полости рта не определяется [8]. Изменения деятельности щитовидной железы неизбежно сказываются на различных системах организма, в том числе и на функции и морфологии органов и тканей полости рта. Повышенная продукция тиреоидных гормонов в организме определяет нарушение в тканях пародонта энергетического обмена, характеризующееся постепенно нарастающим разобщением тканевого дыхания и фосфорилирования, сочетающееся с микрососудистыми изменениями развития тканевой гипоксии, определяющими тот или иной уровень воспалительного и деструктивного процесса. Важным патогенетическим фактором при этом является нарушение в костной ткани альвеолярного отростка обмена кальция, проявляющееся снижением его относительного № 3 март'12

содержания. Клинические особенности поражения тканей пародонта при гипотиреозе характеризуются следующими проявлениями: динамика гингивита и генерализованного пародонтита коррелирует с тяжестью и длительностью гипотиреоза; генерализованный пародонтит протекает на фоне сухости полости рта, повышенной вязкости слюны [9].

Вывод

Из представленных данных видно, что системные заболевания являются фактором риска развития и неблагоприятного течения хронических воспалительных заболеваний пародонта. Очевидно, что подходы к лечению воспалительных заболеваний пародонта должны строиться с учетом универсальных патогенетических механизмов развития сочетанной патологии. О связи пародонтита и системных заболеваний необходимо знать всем лечащим врачам, поскольку только тогда можно провести полное комплексное лечение и добиться требуемого результата. Литература 1. Никитенко В. А. Выявление групп риска заболеваний внутренних органов у стоматологических больных // Стоматология. — 1993, № 2. — С. 27—29. 2. Горбачева И. А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова // Стоматология. — 2004, № 3. — С. 6—11.

3. Звегинцев М. А. Стоматологическая реабилитация больных сахарным диабетом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Омск, 1998. — 43 с. 4. Лемецкая Т. И. Влияние сопутствующей соматической патологии на тяжесть деструктивных изменений в пародонте // Пробл. нейростоматологии и стоматологии. — 1997, № 2. — С. 26—28. 5. Балобанова И. Г., Чуршина Т. В., Балобанов В. Ю. О взаимосвязи пародонтита с гастродуоденальной и гепатобилиарной патологией у лиц молодого возраста // Современные тенденции развития гастроэнтерологии: Тез. докл. науч.-практич. конф., 20—21 апр. 1995 г., Ижевск, 1995. — С. 11—12. 6. Орехова Л. Ю. Показатели клеточной сенсибилизации при воспалительных заболеваниях пародонта / Л. Ю. Орехова, М. Я. Левин // Новое в стоматологии. — 1998, № 7. — С. 71—74. 7. Стоматологический статус больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / А. Ю. Васильев, Л. М. Шевченко, В. Ю. Майчук и др. // Стоматология. — 2004, № 3. — С. 64—67. 8. Чернецова О. В. Клинико-морфологическая характеристика синдрома Шегрена при хроническом гепатите С и В / О. В. Чернецова, Т. Н. Лопаткина, А. А. Воробьев и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2007, № 2. — С. 40—45. 9. Сутаева Т. Р. Клинические и лечебнопрофилактические особенности пародонтита у больных функциональными нарушениями щитовидной железы // Диссертация канд. мед. наук. — Москва, 2010. — 107 с.

Дентал Юг

Ортопедическая стоматология

Средства, снижающие гиперестезию препарированных зубов в практике ортопедической стоматологии Э. С. Каливраджиян

Д. В. Алабовский

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

Протезирование при дефектах зубного ряда носит как лечебный, так и профилактический характер. Изготавливая несъемные протезы: искусственные коронки, мостовидные протезы, виниры и адгезивные конструкции — и препарируя зубы с живой пульпой, врач-ортопед сталкивается с проблемой постоперационной повышенной чувствительности зубов. Особенно она выражена после завершения действия анестезии, из-за чего пациенты испытывают большие неудобства, и их направляют на необоснованное депульпирование опорных зубов за исключением тех случаев, когда это проводится по медицинским показаниям. В литературе приводится достаточно много доказательств необходимости сохранения жизнеспособности зубов при протезировании несъемными конструкциями, а также данных об осложнениях, связанных с использованием депульпированых зубов под опору [1, 5]. Даже при качественно проведенном терапевтическом лечении часто встречается обострение хронических периодонтитов и пародонтитов [2]. Удаление пульпы значительно снижает прочность твердых тканей, что приводит к быстрому разрушению культи зуба [3, 4]. Между тем проблема защиты препарированных зубов, используемых под опору для различных ортопедических

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко

конструкций, и снижения гиперестезии до изготовления провизорных коронок в литературе освещена недостаточно, чему и посвящено данное исследование. Для изучения устранения или уменьшения повышенной чувствительности зубов, препарированных под металлокерамические и металлопластмассовые конструкции на литой основе, а также зубов, используемых ранее под штампованно-паяные протезы, применялись десенситайзеры нескольких фирм в сочетании с бондингами и покрывными лаками. В обследовании принимали участие 30 человек в возрасте от 26 до 35 лет без сопутствующих системных патологий, разделенные на 3 группы по 10 пациентов. В первой, контрольной, группе использовали обычный фторсодержащий лак без обработки зубов десенситайзерами. Во второй группе препарированные зубы обрабатывались десинсетайзером «Глюма» фирмы Heraes-Kulzer. В третьей группе применяли десенситайзер отечественного производства «Сенсидент», содержащий в своем составе оксалат калия, с последующей обработкой бесцветным фторсодержащим лаком «Флюрофил» производства фирмы «Целит» (рис. 1). Отличительной особенностью данного лака является наличие в его составе фтористого натрия в виде ионов, что значительно повышает реакционную активность фтора в отличие от лаковых

Число пациентов

Фторлак

GLUMA (Heraeus Kulzer)

Заметное снижение

Сразу после нанесения

Через 3 часа

Через 6 часов

Через 12 часов

Через 24 часа

Выраженная чувствительность

Устойчивое снижение

Слабовыраженная чувствительность

Выраженная чувствительность

Устойчивое снижение

Чувствительность ниже, чем до обработки

Выраженная Выраженная Выраженная чувствительность чувствительность чувствительность

На правах рекламы

Эффективность снятия гиперестезии

Метод обработки

Десенситайзер «Сенсидент» и бесцветный лак «Флюрофил»

покрытий с нерастворимыми солями. Во всех группах пациентам фиксировали провизорные пластмассовые коронки, изготовленные в лаборатории, на временный цемент без эвгенола (рис. 2). Эффективность средств для снятия гиперестезии препарированных зубов оценивали сразу после нанесения десенситайзеров с защитными покрытиями, а также через 3, 6, 12 и 24 часа. Исследовали целостность защитных пленок, реакцию тканей зуба на механическое воздействие и температурные раздражители. Кроме того, проводили измерения электровозбудимости пульпы зубов для контроля ее жизнеспособности. В результате исследования выяснилось, что все пленки удалялись при механическом воздействии в полости рта пациентов: при чистке зубов или после приема пищи в течение первых суток. Через 24 часа после нанесения всех покрытий на препарированных зубах оставались только следы защитных пленок. В первой группе исследуемых повышенная чувствительность зубов была выражена на всем протяжении эксперимента до фиксации временных коронок. Через 3 часа после нанесения лака на поверхности препарированных зубов определялись участки обнажения дентина, а через 6 часов — остатки защитного лака.

Ортопедическая стоматология

По субъективной оценке пациенты второй группы отмечали заметное снижение чувствительности обработанных зубов сразу после нанесения десенситайзера. Через 3 и 6 часов определялся устойчивый эффект снижения чувствительности, через 12 часов гиперестезия была слабо выражена, а по истечении суток стала такой же, как и до нанесения на зубы лечебных средств. В третьей группе, так же как и во второй, наблюдалось снижение гиперестезии уже после обработки «Сенсидентом» и эффект закреплялся покрытием препарированных зубов фторсодержащим лаком. После 3 и 6 часов наблюдался стойкий клинический эффект снижения повышенной чувствительности исследуемых зубов, но через 12 часов целостность защитной пленки лака была нарушена. По истечении суток гиперестезия проявлялась вновь, но была меньше, чем до обработки десенситайзером и защитным лаком. При исследовании электровозбудимости пульпы зубов показатели ЭОД у обследуемых во всех группах оставались в пределах нормы. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что использование десенситайзеров в сочетании с защитными покрывными пленками

снижает гиперестезию препарированных зубов с максимальным эффектом в течение 6 часов. При использовании «Сенсидента» с «Флюрофилом» защита длится 12 часов. Данный эффект связан с тем, что десенситайзер фирмы «Целит» в своем составе содержит щавелевую кислоту, растворяющую смазанный (аморфный) слой на поверхности препарированных зубов. А оксалат калия, проникая в дентинные канальцы, запечатывает их, образуя на поверхности дентина плотные «пробки» и обеспечивая тем самым защиту от механических раздражителей. Кроме того, ионы калия, скапливаясь в цитоплазме одонтобластов и замещая кальций, снижают скорость передачи болевых импульсов. Действие десенситайзера усиливается за счет бесцветного лака «Флюрофил» на основе двойного сополимера акрилата, обладающего стойкой адгезией к тканям зуба и содержащего фториды. Исходя из полученных результатов исследования, можно заключить, что десенситайзеры в сочетании с лаковыми покрытиями дают стойкий положительный эффект в течение 6—12 часов. По истечении этого времени необходимо изготовить и зафиксировать временные коронки для предотвращения возмож-

ных осложнений и закрепления лечебного воздействия защитных покрытий. Литература 1. Большаков Г. В. Клинико-физиологические основы профилактики осложнений при одонтопрепарировании: Методические рекомендации МЗ РСФСР, разработанные ММСИ им. Н. А. Семашко. Составитель Большаков Г. В. и др. — М., 1989. — 18 с. 2. Васильев В. Г., Прохончуков А. А. Особенности функционального состояния кровообращения пародонта после препарирования депульпированных зубов под искусственные коронки // Стоматология. — 1991, № 2. — С. 64—67. 3. Гречишников В. И. Пути повышения резистентности твердых тканей зубов после удаления пульпы // Стоматология. — 1988, № 5. — С. 27—29. 4. Гречишников В. И. Характер и особенности валентных колебаний функциональных групп в органической структуре дентина в норме и патологии // Стоматология. — 1989, № 5. — С. 10—13. 5. Уан У. Отдаленные результаты лечения дефектов зубов керамическими и металлокерамическими коронками. — Краснодар, 1992. — С. 6.

Ортопедическая стоматология

Гемисекция зуба — альтернативный метод сохранения дистальной опоры несъемной ортопедической конструкции Ю. Л. Писаревский

Т. И. Марчёнок

А. Ю. Васильченко

А. М. Кудрявцева

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

врач стоматолог-хирург клиники ГБОУ ВПО «ЧГМА»

ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧГМА»

врач стоматолог-терапевт клиники ГБОУ ВПО «ЧГМА»

Объем и качество восстановления утраченных функций жевательного аппарата во многом зависят от рационального выбора ортопедической конструкции. Обоснование метода ортопедического лечения затруднено при наличии концевых дефектов зубного ряда, когда на первый план выходят съемные конструкции зубных протезов либо дентальная имплантация. Вместе с тем, несмотря на развитие современных технологий, не все стоматологические кабинеты и не все пациенты могут позволить себе изготовление высокотехнологичных дорогостоящих зубных протезов. Поэтому для многих пациентов важной задачей является отдаление момента формирования концевого дефекта зубного ряда и сохранение возможности

изготовления недорогой несъемной ортопедической конструкции. В клинической практике нередко встречается ситуация, когда недиагностированный кариес на встречных контактных поверхностях моляров провоцирует развитие локализованного пародонтита, формирование костного кармана и, как следствие, глубокого кариеса дистального корня одного и медиального корня другого моляра. Довольно часто такие зубы удаляют, обрекая пациента на концевой дефект зубного ряда и сложности при выборе рациональной ортопедической конструкции. Однако если патологический процесс не затрагивает второго корня пораженного зуба, альтернативным зубосохраняющим методом выступа-

Рис. 1. Ортопантомограмма больного С. до лечения.

Рис. 2. Операция гемисекция (коронко-радикулярная сепарация).

Рис. 3. Подготовка твердых тканей коронковой части зубов.

Рис. 4. Фиксация культевых штифтовых вкладок на сохраненные корни зубов 4.7 и 4.8.

Дентал Юг

ет его гемисекция. И здесь особенно важным является комплексный подход (хирургический и терапевтический) при подготовке корня для обеспечения надежного и долгосрочного результата. Рациональная комплексная подготовка позволяет использовать сохраненный корень в качестве опоры для несъемной ортопедической конструкции.

Клинический случай

В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент С., 35 лет, с жалобами на затрудненное пережевывание пищи справа. Из анамнеза выявлено, что ранее пациенту проводилось ортопедическое лечение, в том числе, дефектов твердых тканей зубов 4.7, 4.8 металлическими штампованными коронками. При обследовании зубов 4.7, 4.8 выявлено кариозное разрушение твердых тканей коронковой части, восстановленное пломбировочным композиционным материалом химического отверждения. Величина ИРОПЗ (по Миликевичу В. Ю.) составила у зуба 4.7 — 0,8; у зуба 4.8 — 0,9. Краевое прилегание пломб нарушено, реакция на перкуссию безболезненная; при зондировании в области медиальной контактной поверхности зуба 4.8 обнаружен пародонтальный карман глубиной до 8 мм. Слизистая оболочка полости рта без признаков воспаления, прикус по типу ортогнатического. При рентгенологическом обследовании в области зубов 4.8, 4.7 выявлено разрушение межальвеолярной перегородки до 8 мм, очаг просветления в области дистального корня зуба 4.7 (кариес корня) с очагом деструкции костной ткани у верхушки размером 1,5х1,5 мм и у верхушки медиального корня зуба 4.8 размером 3,0х1,5 мм (рис. 1). Канал медиального корня зуба 4.8 заполнен пломбировочным материалом до 2/3 своей длины. Каналы медиального корня зуба 4.7 и дистального корня зуба № 3 март'12

Ортопедическая стоматология

4.8 обтурированы пломбировочным материалом на всем протяжении. Выставлен диагноз: «Кариозная болезнь. Дефект твердых тканей зуба 4.7, ИРОПЗ — 0,8; зуба 4.8, ИРОПЗ — 0,9. Глубокий кариес дистального корня зуба 4.7, глубокий кариес медиального корня зуба 4.8. Хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии ремиссии в области зубов 4.8, 4.7».

Обоснование плана лечения

Радикальные хирургические мероприятия по удалению зуба 4.7 и зуба 4.8 будут способствовать формированию одностороннего концевого дефекта на нижней челюсти у относительно молодого человека. Отсутствие опоры у зубов-антагонистов 1.7 и 1.8 будет способствовать их зубоальвеолярному удлинению (феномен Попова — Годона), формированию окклюзионных деформаций и развитию дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. По данным рентгенографии, медиальный корень зуба 4.7 и дистальный корень зуба 4.8 имеют достаточную длину, каналы полностью обтурированы пломбировочным материалом. В связи с этим рекомендовано сохранить непораженные корни зуба 4.7 и зуба 4.8 с помощью хирургического метода — гемисекции (коронко-радикулярная сепарация). Перед гемисекцией была проведена терапевтическая ревизия каналов сохраняемых корней зубов 4.7 и 4.8, для чего они были механически распломбированы. Для усиления эффекта механической очистки каналов использовали ультразвуковой аппарат. Временную обтурацию дистального канала 4.8 и медиального канала 4.7 выполнили препаратом на основе гидроокиси кальция с йодоформом. Через 14 дней провели постоянную обтурацию корневых каналов. Операция гемисекции заключалась в распиливании коронки зуба на две части до уровня бифуркации, что приводило к разъединению корней (рис. 2). Пораженный корень удаляли и обрабатывали лунку хирургическим ультразвуковым аппаратом. После заполнения лунки кровяным сгустком на рану накладывали швы. Через 3 месяца после операции пациент С. жалоб не предъявлял; слизистая оболочка в области оперативного вмешательства была спокойной, без участков воспаления; на контрольной ортопантомограмме нижней челюсти выявлено восстановление костного рисунка в области удаленных корней зубов 4.7 и 4.8. Данные клинического № 3 март'12

и рентгенологического обследования явились основанием для планирования ортопедического лечения. Для восстановления отсутствующих зубов 4.7 и 4.8 рекомендовано изготовление несъемной литой мостовидной конструкции с опорой на культевые штифтовые вкладки сохраненных корней. Для этого проведено препарирование твердых тканей сохраненной коронковой части зубов 4.7. и 4.8. (рис. 3). Каналы подготовленных корней раскрыты до 2/3 своей длины и получены оттиски корневых каналов с помощью силиконовой оттискной массы. Косвенным методом изготовлены литые культевые штифтовые вкладки корней зубов 4.7 и 4.8, которые после припасовки зафиксированы на опорных тканях (рис. 4). После фиксации культевых штифтовых кладок в полости рта получены силиконовые оттиски с обеих челюстей и изготовлены разборные гипсовые модели (рис. 5). Для восстановления сформированного включенного дефекта изготовлен литой мостовидный протез с опорой культевые штифтовые вкладки корней зубов 4.7 и 4.8 (рис. 6). На завершающем этапе ортопедического лечения была проведена фиксация литой несъемной конструкции с опорой на сохраненные корни зубов 4.7 и 4.8 (рис. 7).

Если патологический процесс не затрагивает второго корня пораженного зуба, альтернативным зубосохраняющим методом выступает его гемисекция. Во время плановых контрольных осмотров пациент С. жалоб не предъявлял, отмечает удобство и комфорт при приеме пищи. Объективно: опорные корни устойчивы, слизистая оболочка в области корней зубов 4.7 4.8 бледно-розового цвета, без признаков воспаления. На контрольной рентгенограмме отмечается однородность костного рисунка в области удаленных корней и окружающей костной ткани (рис. 8). Таким образом, в данной клинической ситуации сохранение корней зубов 4.7 и 4.8 с помощью метода гемисекции предотвратило образование концевого дефекта зубного ряда, а следовательно, и вытекающие из этого осложнения функционального состояния жевательного аппарата. Данный метод не требует специальной подготовки больного, прост в исполнении и может иметь широкое применение в повседневной амбулаторной стоматологической практике.

Рис. 5. Гипсовые разборные модели.

Рис. 6. Литой мостовидный протез на гипсовой модели.

Рис. 7. Клиническая ситуация в полости рта больного С. после фиксации ортопедической конструкции.

Рис. 8. Ортопантомограмма больного С. через 6 мес. после ортопедического лечения.

Дентал Юг

ортодонтия

Опыт восстановления дефектов коронки при некариозных поражениях твердых тканей зуба А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии В течение всей жизни человека происходит естественная убыль твердых тканей зуба, что является приспособительной реакцией организма на возрастное снижение выносливости пародонта к функциональным нагрузкам. Атрофия зубной альвеолы должна приводить к уменьшению внутриальвеолярной части зуба и, соответственно, увеличению одного плеча рычага, что в конечном итоге вызовет функциональную перегрузку пародонта. Однако в норме этого не происходит благодаря естественной убыли эмали, и соотношение вне- и внутриальвеолярной частей почти не изменяется. Такое стирание эмали происходит в двух плоскостях — горизонтальной и вертикальной. Повышенная (патологическая) стираемость представляет собой прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и ВНЧС. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается по режущему краю резцов и клыков, буграм моляров и премоляров, причем данное явление наблюдается не только у человека (рис. 1). Под вертикальной стираемостью понимают стираемость контактных

поверхностей зуба, в результате которой со временем точечные межзубные контакты превращаются в контактные площадки. Это ведет к укорочению зубной дуги, причем ее непрерывность не нарушается. В литературе приводится большое количество классификаций, характеризующих величину стираемости. По направлению убыли эмали и дентина А. Л. Грозовский выделяет вертикальную, горизонтальную и смешанную формы повышенной стираемости. По локализации повышенная стираемость бывает локализованной и генерализованной. В данной работе хотелось бы остановиться на врачебной тактике при локализованной форме повышенной стираемости. В клинику ортопедической стоматологии обратилась 57-летняя пациентка с жалобами на эстетический дефект передних зубов верхней челюсти и затруднение откусывания пищи. При осмотре определяется дефект коронковой части зубов 11 и 21, затрагивающий медиальный угол коронки и режущий край. Убыль твердых тканей распространяется до средней трети коронки, дефект имеет чашеобразную форму с плотными, гладкими, блестящими краями (рис. 2). Из анамнеза выявлено наличие вредных привычек (перекусывание нитки, раскусывание семечек),

что могло стать вероятной причиной возникновения дефектов. Был поставлен диагноз «дефект коронковой части зубов 11, 21, локализованная форма повышенной стираемости». План лечения включал восстановление дефекта коронковой части зубов 11, 21 при помощи прямых композитных виниров. Такая врачебная тактика была избрана с целью создания эстетичной реставрации при максимально щадящей технике препарирования витальных зубов. Коронковая часть зубов воссоздавалась при помощи композиционного материала Filtek Z250, Filtek Supreme фирмы 3M ESPE (рис. 3). Результаты лечения были прослежены на протяжении 4 лет. Реставрация отвечает клиническим требованиям. Прогноз благоприятный.

Рис. 1. Локализованная форма повышенной стираемости у собак.

Рис. 2. Локализованная форма повышенной стираемости зубов 11, 21.

Рис. 3. Коронковая часть зубов 11, 21 восстановлена при помощи прямых композитных виниров.

Дентал Юг

Литература 1. Брагин Е. А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль. — М.: Медицинская пресса, 2009. — 508 с.: ил. 2. Дубова М. А. Особенности клинического применения нанокомпозита 3MTM ESPETM FiltekTM Supreme / М. А. Дубова, Ж. П. Хиора // Стоматология сегодня. — 2004, № 6 (37). — С. 83—84.

№ 3 март'12

Компетентность в технологии прессования

Печи для прессования третьего поколения:

Еще мощнее! Еще удобнее! Еще современнее!

Programat®

Новинка!

Programat®

ЕР 3000

ЕР 5000

• Технология муфеля QTK для равномерного распределения тепла • Электронный привод прессования с точной регулировкой усилия прессования • Система CDS заблаговременно распознает трещины в муфеле и сразу прерывает процесс прессования • ATK2 – автоматическая система калибровки температуры

Дополнительные свойства: • Программа IPF (intelligente Pressfunktion – функция «умного» прессования) для быстрого прессования • Цветной дисплей с активной матрицей и пленочной клавиатурой • Благодаря функции OSD можно распознавать состояние печи на расстоянии • Разъемы USB и Ethernet для обновления программного обеспечения

www.ivoclarvivadent.ru

115114, Москва, Дербеневская наб, 11 В тел. +7 (495) 913-66-16

Диагностика в стоматологии

Острая травма зубов. Классификация. Терминология. Диагностика Н. В. Гинали

д. м. н., профессор, главный врач ООО «ОРТОС» Основная цель клинической классификации, помимо систематизации знаний, — помощь врачу в установлении диагноза, планировании лечения, прогнозировании результатов. Оценивая существующие классификации острой травмы зубов (далее ОТЗ), можно отметить две тенденции в их составлении: первая — стремление описать все разновидности ОТЗ, состояние пульпы, периодонта, возможные осложнения, вторая — желание упростить классификацию, включив в нее наиболее часто встречающиеся повреждения. Формат статьи не позволяет нам привести упомянутые классификации полностью, ограничимся лишь некоторыми замечаниями. Недостатком классификации, предложенной болгарскими авторами

Д. В. Рогацкин

врач-рентгенолог ООО «ОРТОС»

Сл. Давыдовым и 3. Пеневой (1964), по нашему мнению, является включение в нее раздела «Травматические периодонтиты», что не соответствует общепринятой классификации периодонтитов, в которой выделены острый, хронический периодонтит и хронический периодонтит в стадии обострения. Термин «травматический» указывает только на причину возникновения периодонтита, а не на его течение.

Введенные авторами нозологические формы «Расшатывание зубов без вывиха», «Разрыв сосудисто-нервного пучка без расшатывания зубов» являются не видами травмы, а ее последствиями. В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970), выделены виды переломов коронок в зоне эмали и дентина по признаку просвечивания пульпы, что представляется нам довольно условным ввиду одинакового лечения данной патологии. По нашему мнению, нецелесообразно введение в раздел «Комбинированная травма» одномоментных, но разных по форме повреждений двух-трех зубов одного больного. Помимо этого, в классификации учтены не все виды комбинированных повреждений зуба. Крайне затруднительно использование на практике классификаций, предложенных Г. М. Иващенко (1963) и А. М. Константиновым (1985), ввиду несистемного и неполного перечисления нозологических форм травм. Так, Г. М. Иващенко не включил в рабочую классификацию определения вида и уровня линии перелома зуба, что необходимо знать при планировании лечения. А. М. Константинов использует не клиническую, а метрическую оценку повреждений — «Отлом 1/з или 2/з коронки». Это достаточно сложно определить из-за разной величины, формы и локализации отколовшейся части; кроме того, эти сведения не являются определяющими при планировании лечения. Неприемлемо, по нашему мнению, выделение «осложненного» и «неосложненного» перелома корня, поскольку это предполагает объединение травмы как таковой с ее последствиями. Одной из последних является классификация, разработанная В. В. Рогинским (1987). По нашему мнению, нет оснований

Рис. 1. КТ, визуализация зуба 11, MPR; перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.

Рис. 2. КТ, визуализация зуба 22, сагиттальный реформат и объемный рендеринг; полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента.

Стоматология перенимает мировой опыт. Нам представляется возможным рекомендовать к использованию в нашей стране классификацию Andreason.

Дентал Юг

усложнять классификацию указанием степени сформированности корня травмированного зуба. Не следует также вносить в классификацию как нозологическую форму сотрясение зуба, так как диагностировать его на основании признаков, предложенных автором, невозможно. Некроз пульпы, выделенный автором (класс I—II, тип 3), является следствием травмы, а не нозологической формой. В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М. , Воложин А. И. , Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). В данной классификации, в частности, отдельно рассматриваются вывихи со смещением зуба в сторону рядом стоящего и поворот зуба по оси. По нашему мнению, зуб физически не может повернуться по оси и тем более сместиться в сторону соседнего без предварительной экструзии, которая в данной классификации также рассматривается как самостоятельная форма вывиха. Кроме того, имеет место авторская трактовка понятий «сочетанная» и «комбинированная» травма, что противоречит общемедицинским представлениям в этой области. И, наконец, выделяется категория «травма зачатка». Поскольку зачаток не является полноценным зубом и не может быть травмирован непосредственно, рассмотрение данной нозологии в классификации острой травмы зубов неоправданно.

Известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ

Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями. Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.

№ 3 март'12

Диагностика в стоматологии

Рис. 3. КТ, визуализация зуба 21, MPR; перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы.

Рис. 4. КТ, визуализация зуба 21, MPR; вывих со смещением (латеральная люксация) зуба 21, полный вывих (авульсия) зуба 22.

Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба. Класс 4. Полный перелом коронки зуба. Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом. Класс 6. Перелом корня зуба. Класс 7. Вывих зуба (неполный). Класс 8. Полный вывих зуба. Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей. Однако наибольшее распространение за рубежом получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007): I. Перелом коронки. 1. Перелом в пределах эмали. 2. Перелом в пределах эмали и дентина. 3. Простой коронко-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента. 4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы (рис. 1). 5. Полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента (рис. 2). II. Перелом корня. 1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы (рис. 3). III. Повреждение тканей периодонта. 1. Ушиб. 2. Подвывих (сублюксация). 3. Вывих со смещением (латеральная люксация, рис. 4, 5). 4. Интрузия (вколоченный вывих). 5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки, рис. 6). 6. Полный вывих (авульсия, рис. 4). IV. Повреждение пульпы и тканей периодонта. 1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области (рис. 7). В последние годы стоматология как наука и прикладная отрасль медицины активно развивается, в повседневную практику внедряются новые технологии, перенимается мировой опыт. В связи с этим нам представляется возможным рекомендовать к использованию в нашей стране классификацию Andreason

и международную терминологию. Ниже приводится перечень и транскрипция терминов, используемых в зарубежной литературе при описании состояний, связанных с травмой зубов.

№ 3 март'12

Фрактура (fractura) — перелом

• Сублюксация (subluxation) — подвижность без смещения, подвывих. • Люксация (luxation) — вывих зуба или смещение отломка зуба. • Люксация латеральная — боковое смещение с фрактурой стенки лунки. • Экструзия (extrusion) — выдвижение из лунки. • Интрузия (intrusion) — вколачивание, вколоченный вывих (рис. 8). • Авульсия (avulsion) — «полная люксация», полный вывих с экстракцией зуба. • Контузия (contusion) — ушиб мягких тканей. • Абразия (abrasion) — ссадина. • Ляцерация (laceration) — разрыв, рассечение. • Инцизия (incision) — разрез, порез. • Пенетрация (penetration) — ранение мелким предметом с фиксацией его в тканях. • Мальформация (malformation) — порок развития, характеризующийся изменением формы и структуры; нарушение морфогенеза. • Диляцерация (dilaceration) — искривление корня под большим углом или искривление коронки относительно корня (рис. 9). • Инфламация (inflamation) — дословно «возгорание», воспаление, острое воспаление. • Экзацербация (exacerbation) — дословно «возмущение», обострение хронического процесса. Обследование больного с травмой зубов проводит стоматолог-терапевт. Он же лечит больного, в случае необходимости привлекая хирурга, ортодонта, ортопеда. Обследование состоит из выяснения жалоб пострадавшего, анамнеза (опрос), определения общего состояния

Рис. 5. КТ, визуализация зуба 21, MPR; вывих со смещением (латеральная люксация) отломка зуба 21 (сагиттальный реформат) и зуба 11 (корональный реформат), перелом альвеолярного отростка в области альвеолярной части небной кортикальной пластинки (аксиальный реформат). больного и состояния пародонта в области травмированного зуба, анализа полученных данных, установления диагноза и выработки плана лечения. До недавнего времени радиодиагностика (рентгенодиагностика) в стоматологии считалась дополнительным методом

Максимум информации о травмированном зубе и повреждениях костной ткани дает КТ, выполненная на челюстно-лицевом томографе с конусной коллимацией луча. исследования, однако при исследовании травмированных зубов этот вид исследования всегда был необходим и актуален. Поэтому в отношении травмы зубов можно сказать, что радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы. Максимум информации о состоянии и положении травмированного зуба, а также о степени повреждения окружающей костной ткани дает компьютерная томография (КТ), выполненная на специализированном челюстно-лицевом томографе с конусной коллимацией луча. Исследование с помощью спиральных и последовательных компьютерных томографов крайне редко используется в стоматологии, особенно в детской практике, из-за высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности приемников изображения. Однако конусно-лучевые КТ с единым плоскостным сенсором предназначены специально для исследования челюстно-лицевой области. Аппараты такого класса обеспечивают высокое качество изображения, а лучеДентал Юг

Диагностика в стоматологии

Рис. 6. КТ, визуализация зуба 42, MPR; вывих со смещением, экструзия (вывих с выдвижением из лунки).

Рис. 9. КТ-визуализация зачатка 11, состояние после травмы молочных резцов; после авульсии резцов зачаток зуба 11 развивается в состоянии диляцерации; травма спровоцировала развитие фолликулярной кисты от зачатка 11. вая нагрузка составляет всего 30—60 микрозиверт (0,03—0,06 мЗв, что в 2—3 раза меньше, чем, например, при обычной рентгенографии придаточных синусов носа), поэтому данный метод не имеет прямых противопоказаний для применения в детской стоматологии. Если отсутствует возможность сделать компьютерную томограмму, необходимо провести полипозиционную внутриротовую рентгенографию. В зависимости от принадлежности зуба к сектору интраоральные снимки делают в прямой (орторадиальной) и косой (эксцентрической) проекциях. При этом не следует забывать, что, во-первых, исследование проводится при выраженном болевом синдроме, изменении конфигурации окружающих зуб тканей и, во многих случаях, при контаминации окружающей слизистой оболочки кровью. Во-вторых, чтобы избежать проекционного искажения при съемке однокорневых зубов, необходимо располагать приемник изображения параллельно вертикальной оси исследуемого зуба. В связи с этим мы рекомендуем проводить максимально бесконтактное и аподактильное позиционирование с параллельным положением оси зуба относительно плоскости сенсора или пленки (ортогональная проекция). При работе с радиовизиографом это легко 38

Дентал Юг

Рис. 7. КТ, визуализация зуба 23, MPR; травма три года назад, облитерация средней и апикальной трети корня.

Рис. 10. Внутриротовые снимки зуба 21: а — через час после травмы, б — через сутки. осуществляется с помощью стандартного позиционера. Если при исследовании используется пленка, ее необходимо фиксировать в пленкодержателе (film-fixer) или удерживать за край чехла зажимом типа москит. При сочетанной травме проводят панорамную томографию зубных рядов (ортопантомографию), однако при изолированном поражении одного или нескольких зубов фронтального отдела данный метод исследования следует считать неинформативным. Первоначально необходимо определить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зубов). Расшифровывать снимок следует с учетом этих данных или сделать новый снимок, избежав допущенных ранее ошибок. Следует провести анализ тени зуба, обратив внимание на очертания коронки и корня зуба, наличие в коронке полости, пломбы, ее дефектов (нависающие края, неплотное прилегание к стенкам полости). При изучении снимка выявляют размер, форму, расположение полости зуба, наличие в ней дентикля или внутриканальной гранулемы, расположение и величину устьев каналов. По рентгенограмме определяют состояние корня: длину, форму, контуры, ширину канала, величину апикального отверстия, которые характеризуют степень сформированности корня, выявляют физиологическую

Рис. 8. КТ-визуализация коронковой части зуба 11 в состоянии интрузии, взрослый пациент, в анамнезе травма молочного резца в детстве. или патологическую резорбцию корня. Необходимо обращать внимание на состояние пространства периодонтальной связки и замыкающей твердой пластинки альвеолы (lamina dura), отслеживать ее целостность, конфигурацию и соответствие анатомической форме. Следует оценить состояние костной ткани, окружающей зуб, очертания вершин межзубных перегородок, соотношение их с эмалево-цементной границей, целостность, протяженность, оценить конфигурацию костного рисунка, выявить наличие патологических изменений и определить их характер. Лучевую диагностику проводят непосредственно в момент обращения, через несколько месяцев, а также, в ряде случаев, через сутки после травмы. Повторные идентичные рентгенограммы травмированного зуба, сделанные через различные промежутки времени, необходимы не только для динамического наблюдения за репаративными процессами, но и для уточнения диагноза. Это связано с тем, что непосредственно после травмы (несколько часов), если не наблюдается выраженной подвижности или изменения положения коронковой части зуба, линия перелома может не визуализироваться. С течением времени происходит смещение отломка, связанное с усилением отека окружающих тканей и механического воздействия на коронку при жевании, щель между отломками расширяется и становится отчетливо заметной на снимке (рис. 10). Несмотря на стремительное развитие технологий и совершенствование методов лечения, острая травма зубов попрежнему остается актуальной проблемой стоматологии. Ни предвидеть, ни принять какие-либо меры для предотвращения ситуаций, провоцирующих травму зубов, практически невозможно. В связи с этим прогноз при лечении ОТЗ в значительной степени зависит от своевременно и верно поставленного диагноза, на основе которого будет выбран оптимальный метод лечения. № 3 март'12

Рентгенология в стоматологии

Использование данных телерентгенографии для количественной оценки зубочелюстнолицевых нарушений Р. А. Фадеев

А. Н. Ланина

А. Р. Андреищев

В статье представлены результаты анализа рентгеноцефалометрических параметров, характеризующих морфологию и эстетику лица, полученные в результате исследования 135 боковых и 44 фасных телерентгенограмм черепа пациентов c различными формами зубочелюстнолицевых аномалий. Выявлены сильные, умеренные и слабые связи между отдельными параметрами. На основании полученных данных определены группы

параметров, рекомендованные для оценки нарушений строения лица в сагиттальном и вертикальном направлениях. В статье представлен способ количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий. Определены степени выраженности нарушений морфологии, окклюзии, эстетики в сагиттальном, вертикальном, трансверсальном направлениях. Предложены степени выраженности нарушений функции, ретенции зубов, адентии.

Введение

д. м. н., профессор, ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ

аспирантка кафедры стоматологии НовГУ им. Я. Мудрого

Рис. 1. Пациентка имеет выраженные нарушения окклюзии (а) и выраженные изменения профиля лица (б).

Рис. 2. Пациентка имеет выраженные нарушения окклюзии (а) на фоне незначительных изменений лицевого профиля (б).

Рис. 3. Классификация Энгля: а) первый класс; б) второй класс, первый подкласс. 40

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

По различным данным, распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий (ЗЧЛА) составляет более 50 % у детей и 30 % у взрослых (Ю. Л. Образцов, 1991; З. Раад., 1994; P. Falconi e. а., 1987). Исследования, проведенные в 2003 году среди подросткового и взрослого населения Санкт-Петербурга, указывают на рост встречаемости зубочелюстных аномалий. Так, по данным В. Н. Трезубова, Р. А. Фадеева и О. В. Барчуковой, она составляет 79 % среди данного контингента обследованных [11]. Заметную роль в диагностике аномалий играет телерентгенография. Телерентгенография (гр. tele — вдаль, далеко, grapho — пишу) — рентгенологический метод исследования, принцип которого заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой (1,5 м) при расположении кассеты с пленкой вплотную к голове обследуемого. За счет этого снижается поглощенная доза рентгенологического излучения и сводятся к минимуму пространственные искажения получаемого изображения. Первым такие снимки начал выполнять Pacini, в 1922 году он предложил проводить съемку с расстояния 2 м, максимально приближая рентгеновскую пленку к снимаемому объекту [2]. В 1931 г. B. Broadbent в США и H. Hofraph в Германии одновременно и независимо друг от друга предложили стандартизированную методику получения боковых снимков головы с использованием рентгеновского аппарата и штатива для головы, названного цефалостатом [2]. Телерентгенография является дополнительным методом исследования в ортодонтии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, который необходим для уточнения диагностических сведений, полученных с помощью осмотра и изучения диагностических моделей челюстей. С помощью указанного метода детализируются сведения о форме и строении лицевого скелета, различных вариантах расположения в нем челюстей, их величине, определяется преобладающее направление роста № 3 март'12

Рентгенология в стоматологии

160 140 120 100 80 60 40 20 0 мужчины

Рис. 3. Классификация Энгля: в) второй класс, второй подкласс; г) третий класс. 140 120 100 80 60 40 20 0 мезиальное соотношение зубных рядов

дистальное соотношение зубных рядов

в сочетании с открытым прикусом в сочетании с глубоким резцовым перекрытием в сочетании с нормальным резцовым перекрытием

Рис. 5. Распределение обследованных по глубине резцового перекрытия.

Рис. 7. Экранная форма автоматизированной версии модифицированной методики анализа боковых ТРГ Cephalo simplex: идентификация костных, кожных и зубных точек. лицевого скелета [14]. Данный метод помогает дифференцировать анатомические варианты и различные формы зубочелюстных аномалий, выявлять локализацию аномалий, изучать соотношение мягких тканей лица с лицевым скелетом [12, 13]. Рентгеноцефалометрический анализ лица включает в себя следующие элементы: 1) визуальную оценку ТРГ; 2) идентификацию антропометрических точек и построение цефалометрических плоскостей; 3) рентгенограмметрию; 4) постановку диагноза. ЗЧЛА характеризуются нарушениями морфологии, зубных соотношений, эстетики лица, а также функциональными нарушениями. Выраженность признаков ЗЧЛА может быть неодинаковой. Так, выраженные нарушения окклюзии могут сочетаться со значительными изменениями эстетики лица (рис. 1) и, наоборот, № 3 март'12

женщины

Рис. 4. Распределение обследованных по полу. 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40 35 30 25 20 15 10 5 0 мезиальное соотношение зубных рядов

дистальное соотношение зубных рядов

нижняя микрогнатия, нижняя ретрогнатия нижняя микро- и ретрогнатия верхняя макрогнатия верхняя макро- и нижняя микро- и ретрогнатия аномалия локализована на уровне зубных рядов

нижняя прогнатия, верхняя микрогнатия верхняя микро- и ретрогнатия нижняя макро- и прогнатия нижняя макрогнатия, верхняя ретрогнатия аномалия локализована на уровне зубных рядов

Рис. 6. Распределение обследованных в зависимости от выявленной патологии: а) с мезиальным соотношением зубных рядов; б) с дистальным соотношением зубных рядов. на фоне значительных окклюзионных нарушений у пациента могут быть лишь незначительные изменения лицевой эстетики (рис. 2). На всем протяжении развития ортодонтии было предложено большое количество классификаций ЗЧЛА. Первая морфологическая классификация окклюзии принадлежит Э. Энглю (1898). В ее основе лежит принцип смыкания первых постоянных моляров. Энгль исходил из того, что первый постоянный моляр верхней челюсти занимает определенное место в зубном ряду, прорезываясь вслед за вторым молочным моляром. В зависимости от характера смыкания первых постоянных моляров автор выделил три класса зубочелюстных аномалий (рис. 3) [3].

В последующем было предложено большое количество классификаций, таких как классификация П. Симона (1919), этиопатогенетическая классификация Канторовича (1932), классификация А. И. Бетельмана (1956), клинико-морфологическая классификация Д. А. Калвелиса (1957), классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л. С. Персина (1989). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует следующую классификацию ЗЧЛА: аномалии челюстночерепных соотношений, аномалии соотношения зубных дуг, аномалии положения зубов, аномалия прикуса неуточненная, челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. Следует заметить, что ни одна из представлен-

Таблица № 1. Результаты количественной оценки ЗЧЛА: морфология, окклюзия, эстетика, функция Направление

Морфология

Окклюзия

Эстетика

Функция

Сагиттальное Вертикальное Трансверсальное

Таблица № 2. Результаты количественной оценки ЗЧЛА: тесное положение зубов, ретенция, адентия 1-я степень

2-я степень

3-я степень

Тесное положение зубов Ретенция Адентия Дентал Юг

Рентгенология в стоматологии

n s

окк пл люзи оск ос онна ть я

Параметр «Wits» spm

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9а

Рис. 9б

120

prn

Kspm Ls

ss 11 мм

3 мм

7 мм

spm

Kspm Pn Pe

Рис. 10

-20

Рис. 11а

Рис. 11б -40

Рис. 11в

-100

0 s 71

410

ss Pm

-9 мм

-5 мм

-14 мм spm

spm

Рис. 11г

Рис. 11д

Рис. 11е

750

Рис. 12а

790

610

n Pb

630

240

560

440

270

Pm Pm

Рис. 12б

Рис. 10. Угол выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm. Угол выпуклости лица Kn-prn-Kspm. Эстетический угол Pe/Pn. Pe/Pn и Kn-sn-Kspm (r = -0,83), Pe/Pn и Kn-prn-Kspm (r = -0,73), Kn-sn-Kspm и Kn-prn-Kspm (r = 0,77). ных классификаций не дает возможности оценивать зубочелюстные аномалии количественно, т. е. ответить на вопрос, в какой степени выражен тот или иной признак ЗЧЛА. В связи с этим нами была поставлена цель: используя данные телерентгенографии, разработать систему количественной оценки ЗЧЛА. Для ее достижения были сформулированы следующие задачи: 1. Используя результаты рентгеноцефалометрического анализа боковых ТРГ, 42

Дентал Юг

Рис. 12в

Рис. 12г

Рис. 12д

Рис. 11. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении для пациентов с дистальным (а — в) и мезиальным (г — е) соотношением зубных рядов: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень.

выявить корреляционные связи между рентгеноцефалометрическими параметрами, характеризующими морфологию лицевого черепа в сагиттальном и вертикальном направлениях и эстетику лица в сагиттальном направлении. 2. Определить параметры, более всего подходящие для оценки признаков ЗЧЛА. 3. Определить степени выраженности признаков ЗЧЛА в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях. 4. Разработать систему количественной оценки ЗЧЛА.

5. На базе метода количественной оценки ЗЧЛА разработать компьютерную программу для автоматизированной оценки признаков ЗЧЛА.

Клинический контингент и методы исследования

Нами было обследовано 265 пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий: 115 мужчин и 150 женщин (рис. 4) в возрасте от 9 до 59 лет, средний возраст обследованных составил 21±8,60. Проанализировано 135 боковых ТРГ черепа, № 3 март'12

РеНТГеНОЛОГИя В СТОмАТОЛОГИИ

570

200

Рис. 12е

Рис. 13а

Рис. 13б

Рис. 13в

1190

1160

prn

1520 sn

1490

1290

prn

sn 1320

Kspm

Рис. 14а

prn

1110 sn

Kspm

Рис. 14б

prn

1650 sn

Kspm

Рис. 14в

Рис. 14г Pn

Pn gl’

gl’

Kn Kn

1310 1720

1430

prn

sn’

1820 sn

Kspm Kspm

Рис. 14д

Рис. 14е

Рис. 15а

Pn gl

gl’

Kme

Рис. 15б

Kme’

gl’-sn’/sn’-Kme’ = 0,85

Pn gl’

Kme’

Kme gl’-sn’/sn’-Kme’ = 0,92

gl’

sn’ sn

sn’

Kme gl’-sn’/sn’-Kme’ = 0,81

Kme’

Kme

Рис. 15г

Kme

Kme’

gl’-sn’/sn’-Kme’ = 1,10

Рис. 12. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в вертикальном направлении для пациентов с вертикальным (а — в) и горизонтальным (г — е) типом роста лицевого отдела черепа: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень. Рис. 13. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в трансверсальном направлении: а) 1-я степень; б) 2-я степень; в) 3-я степень.

44 ТРГ в прямой проекции, 135 фасных и профильных фотографий лица и 86 пар моделей челюстей. Из обследования исключались лица, ранее получавшие ортодонтическое лечение. Среди обследованных было выявлено 155 человек с мезиальным соотношением зубных рядов и 114 с дистальным. Открытый прикус сочетался № 3 март'12

Рис. 15д

gl’-sn’/sn’-Kme’ = 1,28

sn’ 53

Рис. 15в

gl’

Kme’

Рис. 15е

Kme gl’-sn’/sn’-Kme’ = 1,40

Kme’

Рис. 14. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с выпуклым (а — в) и прямым либо вогнутым типом лицевого профиля (г — е): 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень. Рис. 15. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с увеличением нижней / уменьшением верхней (а — в) и уменьшением нижней / увеличением верхней (г — е) высоты лица: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень.

с мезиальным соотношением зубных рядов у 123 обследованных, с дистальным — у 54. Глубокое резцовое перекрытие в сочетании с дистальным соотношением зубных рядов отмечено в 38 случаях, с мезиальным — в 17. Среди обследованных 22 человека имели нормальное резцовое перекрытие в сочетании с дисталь-

ным соотношением зубных рядов, 15 — с мезиальным (рис. 5). Среди обследованных с мезиальным соотношением зубных рядов у 36 была нижняя прогнатия, у 24 — верхняя микрогнатия, у 20 — верхняя микро- и ретрогнатия, у 16 — нижняя макро- и прогнатия, у 16 — нижняя макрогнатия, у 14 — верхняя ретрогнатия, у 4 — верхняя Дентал Юг

Рентгенология в стоматологии

Рис. 16а

Рис. 16б

Рис. 16в

Рис. 17

Рис. 18а

Рис. 18б

Рис. 18в

Рис. 19а

Рис. 19б

Рис. 16. Степени выраженности нарушений эстетики лица в трансверсальном направлении: а) 1-я степень; б) 2-я степень; в) 3-я степень. Рис. 17. Экранная форма программы «Орто-эксперт». Рис. 18. Фотографии лица пациента Н., 47 лет, в дооперационном ретро- и нижняя макро- и прогнатия, у 3 — верхняя ретро- и нижняя прогнатия, у 2 — верхняя и микро- и нижняя прогнатия, у 20 аномалия была локализована на уровне зубных рядов. Среди пациентов с дистальным соотношением зубных рядов у 38 человек выявлена нижняя микрогнатия, у 37 — нижняя ретрогнатия, у 22 — нижняя микро- и ретрогнатия, у

периоде: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица. Рис. 19. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции.

2 — верхняя макрогнатия, у 2 — верхняя макро- и нижняя микро- и ретрогнатия, у 13 аномалия была локализована на уровне зубных рядов (рис. 6). В ходе исследования использовались следующие методы: • Анализ телерентгенограмм по предложенной модифицированной методике (Фадеев Р. А., Кузакова А. В., 2009) [11].

Таблица № 3. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: морфология, окклюзия, эстетика, функция Направление

Морфология

Окклюзия

Эстетика

Сагиттальное

Вертикальное

Трансверсальное 44

Дентал Юг

Функция 2

Метод включает 16 групп параметров, позволяющих провести оценку нарушений морфологии лицевого черепа в сагиттальном и вертикальном направлениях, а также эстетики лица в сагиттальном направлении. Применялась автоматизированная версия методики Cephalo simplex. • Анализ фотографий и ТРГ в прямой проекции осуществлялся по методике Трезубова В. Н., Фадеева Р. А., Дмитриевой О. В., 2002 [1], использовалась автоматизированная версия методики «Гармония». • Метод экспертной оценки. • Метод ретроспективной оценки результатов лечения пациентов с ЗЧЛА. • Анализ литературных данных. • Корреляционный анализ проводился в программе STATISTICA 6. • Статистическая обработка данных в программе Matlab 2009. № 3 март'12

Рентгенология в стоматологии

Рис. 19в

Рис. 20а

Рис. 20б

Рис. 21

Рис. 22а

Рис. 22б

Рис. 22в

Рис. 23а

Рис. 23б

Рис. 20. Боковая ТРГ (а) и ОПТГ (б) пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде. Рис. 21. Фотографии лица пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица. На копиях боковых ТРГ в компьютерной программе Cephalo simplex были идентифицированы костные, зубные и кожные точки. Далее были произведены расчеты и получены диагнозы обследуемых (рис. 7).

Результаты исследования

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить сильную отрицательную корреляционную связь между параметрами Wits и межапикальным углом ss-n-spm (ANB) (r = -0,82) (рис. 8), сильную положительную связь между углом наклона основания нижней челюсти к плоскости основания черепа Pm/Pb и углом роста лицевого черепа n-s-gn (r = 0,84) (рис. 9). Получена сильная положительная связь между углом выпуклости лица Kn-prn-Kspm и углом выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm (r = 0,77), сильные отрицательные связи между углом выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm и эстетическим углом Pe/Pn (r = -0,83), углом выпуклости лица Kn-prn-Kspm и эстетическим углом Pe/Pn (r = -0,73) (рис. 10) [4]. Таким образом, для оценки нарушений морфологии в сагиттальном направлении № 3 март'12

Рис. 22. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции. Рис. 23. Боковая ТРГ (а) и ОПТГ (б) пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде.

можно рекомендовать параметр Wits и межапикальный угол ss-n-spm, в вертикальном — угол наклона основания нижней челюсти к плоскости основания черепа Pm/Pb и угол роста лицевого черепа n-s-gn. Для оценки эстетических нарушений в сагиттальном направлении можно использовать угол выпуклости лица Kn-prn-Kspm, эстетический угол Pe/Pn, угол выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm [4]. На основании проведенного анализа ТРГ в боковой и прямой проекциях и вышеперечисленных методов исследования нам удалось выделить 3 степени выраженности нарушений морфологии в сагиттальном направлении для пациентов с дистальным и

мезиальным соотношением зубных рядов (рис. 11); в вертикальном направлении для пациентов с вертикальным и горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа (рис. 12); в трансверсальном направлении (рис. 13) [6—10]. Также нами определены 3 степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с выпуклым, а также прямым либо вогнутым типом лицевого профиля (рис. 14); в вертикальном направлении для пациентов с увеличением нижней / уменьшением верхней или уменьшением нижней / увеличением верхней высоты лица (рис. 15); в трансверсальном направлении (рис. 16) [5—10].

Таблица № 4. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента П., 47 лет, в дооперационном периоде: тесное положение зубов, ретенция, адентия 1-я степень Тесное положение зубов

2-я степень

3-я степень +

Ретенция Адентия Дентал Юг

Рентгенология в стоматологии

Таблица № 5. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде: морфология, окклюзия, эстетика, функция Направление Сагиттальное

Морфология 3/N

Окклюзия 2/N

Эстетика 2/1

Вертикальное

N/1

3/N

1/N

Трансверсальное Система количественной оценки ЗЧЛА дополнена тремя степенями выраженности нарушений соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении для дистального и мезиального соотношения зубных рядов, в вертикальном направлении для открытого и глубокого прикуса, в трансверсальном направлении в переднем и боковом отделах зубного ряда. Система также включает 3 степени тесного положения и 3 степени ретенции зубов, 2 степени адентии и 3 степени функциональных нарушений [6—10]. На базе системы количественной оценки признаков ЗЧЛА была создана компьютерная программа «Орто-Эксперт» (свидетельство Роспатента о государственной регистации программы для ЭВМ № 2011615185 от 01. 07. 2011), позволяющая автоматизировать работу с сиситемой (рис. 17).

Выводы

1. Выявлены корреляционные связи между рентгеноцефалометрическими параметрами, характеризующими морфологию лицевого черепа в сагиттальном и вертикальном направлениях и эстетику лица в сагиттальном направлении. 2. Определены параметры для оценки признаков ЗЧЛА. 3. На основании анализа боковых ТРГ, ТРГ в прямой проекции, фотографий лица и диагностики моделей, а также с использованием методов экспертной оценки результатов лечения и анализа литературных данных предложена систематизация ЗЧЛА, позволяющая дать количественную оценку симптомов аномалии в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях. 4. На базе системы количественной оценки признаков ЗЧЛА разработана компьютерная программа для автоматизированной оценки признаков ЗЧЛА «Орто-Эксперт». 5. Объективная оценка признаков ЗЧЛА поможет определить степень сложности предполагаемого лечения, выбрать тактику исправления ЗЧЛА, по изменению сте-

пени выраженности признаков судить об эффективности проведенного лечения.

Обсуждение и практические рекомендации

Все данные, полученные при обследовании пациента, можно занести в следующие таблицы (табл. № 1, 2). Таким образом, получив характеристику зубочелюстной аномалии по всем признакам, можно составить план лечения пациента, учитывающий степень выраженности всех составляющих конкретной ЗЧЛА. Для иллюстрации работы с системой количественной оценки ЗЧЛА приводим выписку из истории болезни. Пациент Н., 47 лет, прибыл в хирургический стационар с целью выполнения хирургического этапа ортодонтического лечения. Фотографии лица пациента, его зубных рядов, а также боковая ТРГ и ОПТГ представлены на рис. 18—20. Отмечалось дистальное соотношение зубных рядов, нижняя ретро- и микрогнатия, протрузия верхних и нижних резцов, уменьшение угла нижней челюсти, увеличение межрезцового перекрытия (более 8 мм), увеличение межрезцового расстояния по сагиттали (6 мм). Таблицы № 3 и 4 содержат информацию о степени выраженности признаков ЗЧЛА пациента. План лечения включал исправление формы зубных дуг и положения зубов, остеотомию нижней челюсти и создание плотных окклюзионных контактов. На рис. 21—23 представлены фотографии лица, зубных рядов пациента, а также боковая ТРГ и ОПТГ в послеоперационном периоде. Из таблиц № 5 и 6 видно, что многие признаки ЗЧЛА стали менее выраженны, а некоторые параметры приняли нормальные значения, что говорит об эффективности проведенного лечения. Литература 1. Дмитриева О. В. Фотограмметрический анализ лицевых признаков зубочелюстных аномалий: Дис. к. м. н. — СПб., 2002. — 187 с. 2. Трезубов В. Н., Фадеев Р. А. Планирование и прогнозирование лечения больных с зубо-

Функция 2/N

челюстными аномалиями. — М.: МЕДпрессинформ, 2005. — 224 с. 3. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М., Фадеев Р. А. Ортопедическая стоматология: учебник. — СПб.: Фолиант, 2010. — 656 с. 4. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Выявление корреляционных связей между различными рентгеноцефалометрическими параметрами // Институт стоматологии. — 2009, № 2. — С. 22—24. 5. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Результаты экспертной оценки нарушений эстетики лица при различных формах зубочелюстных аномалий. // Институт стоматологии. — 2009, № 2. — С. 22—24. 6. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 1) // Институт стоматологии. — 2010, № 2. — С. 22—23. 7. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 2) // Институт стоматологии. — 2010, № 3. С. 24—27. 8. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 3) // Институт стоматологии. — 2010, № 4. — С. 28—31. 9. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 4) // Институт стоматологии. — 2011, № 1. — С. 30—32. 10. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 5) // Институт стоматологии. — 2011, № 2. — С. 28—31. 11. Фадеев Р. А., Кузакова А. В. Клиническая цефалометрия. Учебное пособие по диагностике в ортодонтии. — СПб.: МЕDИ издательство, 2009. — 64 с. 12. Нетцель Франк, Шультц Кристиан. Практическое руководство по ортодонтической диагностике. — Львов: ГалДент, 2006. — 174 с. 13. Legan H. L., Burstone Ch. J. Soft tissue cephalometric analysis for orthognatic surgey // Austr. Dent. J. — 1988. — Vol. 38, № 10. — P. 744—751. 14. Proffit, William R. Fields, Henry W., Jr. Contemporary Orthodontics // Mosby, 2006. — 768 p.

Таблица № 6. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента П., 47 лет, в послеоперационном периоде: тесное положение зубов, ретенция, адентия 1-я степень Тесное положение зубов

2-я степень

3-я степень +

Ретенция Адентия 46

Дентал Юг

№ 3 март'12

Пуленепробиваемая защита от подделок Разработано и впервые применено в стоматологии компанией Крафтвэй 16 ноября 2011 года мы дали старт новой программе — «Проверка подлинности товара», направленной на защиту товаров от подделок. Ситуация на Российском стоматрынке такова, что ни один производитель уже не может не признать проблемы с подделыванием материалов. Все мы знаем не об одном конфликте, связанном с использованием стоматологами недоброкачественных, поддельных товаров. Потребитель хочет получать от стоматолога качественные услуги и его, потребителя, совершенно не волнуют причины, по которым у него раскрошилась пломба или расцементировалась коронка через неделю после посещения стоматолога. В конечном итоге, пациент не хочет и не должен вникать в причины этого и совершенно справедливо переносит весь негатив от неудачного лечения на доктора в частности и на всю клинику в целом. Совершенно справедливы слова «довольный клиент расскажет о вас трем знакомым, недовольный — десятерым». Часто ничего не подозревающий стоматолог — хороший врач и добросовестный покупатель — приобретает фальсификат у нечистого на руку продавца, не преследуя цели сэкономить на материале, а просто не подозревая, что тот или иной товар в принципе может быть поддельным. А потом бывает очень удивлен недовольством пациента или, еще хуже — судебным иском. Возникает вопрос — что делать? Мы использовали для защиты товаров наших поставщиков много разных способов, поначалу довольно эффективных. Сначала на товар наносились стикеры определенного вида и размера, позволяющие идентифицировать оригинальный товар. Их начали подделывать через полгода. Затем голографические наклейки с несколькими уровнями защиты — скры-

тыми знаками, индивидуальным рисунком, достаточно сложным для повторения, микротекстом и др. На что фэйкеры, не прошло и года, представили нам свой ответный удар — поддельные голограммы, по виду очень схожие с оригинальными, но без защиты. На данный момент мы запустили защиту, которую обойти невозможно — проверку подлинности товара по индивидуальному коду, скрытому под защитной пленкой. Уникальный на 100 % неповторимый код можно проверить на нашем сайте www.kraftwaydental.ru. По уникальному коду можно не только проверить подлинность товара, но и проследить всю его историю от производства до конечного потребителя, а также выиграть приз (подробности на сайте). В акции участвуют следующие товары производства компании Джи Си (Япония): Фуджи I, Фуджи IX, Фуджи Плюс, Градия Директ, Джи Бонд. В ближайшее время мы будем защищать кодом все товары данного производителя, а также широкий спектр прочих дистрибутируемых нами товаров. На сегодняшний день акция проходит с успехом и стремительно развивается. Мы готовы активно сотрудничать в этой области и делиться опытом со всеми, кто заинтересован в исчезновении с отечественного стоматологического рынка нечестных игроков. С уважением, Ваш Крафтвэй.

129626, Москва, 3-я Мытищинская, 16 (495) 232-69-33, 8-800-100-100-9 (бесплатные звонки из любых регионов)

Детская стоматология

Междисциплинарный подход к диагностике и лечению лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи у детей Н. И. Куликова

А. М. Хамадеева

А. С. Серегин

Т. М. Косырева

к. м. н., заместитель главного врача по педиатрии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина»

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста СамГМУ

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ

к. м. н., доцент, заведующая отделением стоматологии Педиатрического корпуса ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина»

Л. Н. Сидорова

врач стоматолог-хирург ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина»

А. В. Росляков

Воспалительные заболевания лимфатических узлов являются одним из распространенных видов патологии в практике детской челюстно-лицевой хирургии. Наиболее часто у детей встречаются серозные неодонтогенные лимфадениты, в связи с чем зачастую возникают диагностические сложности. Причинами одонтогенных лимфаденитов являлись постоянные и временные моляры с кариесом и его осложнениямим, неодонтогенных — острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, тонзиллиты, фурункулы, герпетическая инфекция, конъюктивиты. Подобная картина диктует комплексный подход к лечению детей с лимфаденитами челюстно-лицевой области и шеи на амбулаторном и стационарном этапе. Они нуждаются в лечении у педиатра, оториноларинголога, окулиста, врачастоматолога, так как основной принцип

лечения — выявление и устранение этиологического фактора. Воспалительные заболевания лимфатических узлов являются одним из распространенных видов патологии в практике детской челюстно-лицевой хирургии. В последние годы количество больных с этими заболеваниями значительно увеличилось, усугубилась тяжесть течения процесса, что нередко приводит к грозным осложнениям [1, 2]. Антигены, поступающие с током лимфы или высвобождающиеся при гибели микробов, проникших в лимфатический узел, захватываются макрофагами синусов мозгового вещества и фиксируются на дендритных клетках коркового вещества. Под их влиянием возникает пролиферация плазматических клеток, непосредственно участвующих в синтезе антител [3, 4]. Первые антитела появляются в лимфатических узлах, а затем их обнаруживают и в крови.

Помимо специфических антител, в лимфатических узлах вырабатываются сывороточные белки и лимфоциты, играющие большую роль в формировании гуморального и клеточного иммунитета. Если действие этих факторов не обеспечивает полного уничтожения микрофлоры, проникшей в лимфатический узел, в нем формируется инфекционный очаг. По образному выражению J. Leightan (1967), лимфатический узел — это «либо гибельная ловушка, либо оазис» для микробных клеток. «Оазисом» они становятся тогда, когда происходит даже временное ослабление иммунитета, например в результате стрессового воздействия на организм острой бактериальной или вирусной инфекции, переохлаждения, перегревания, проникающей радиации, мышечного или эмоционального перенапряжения, так как перечисленные воздействия сопровождаются инволюцией лимфатической ткани за счет лизиса и торможения пролиферации лимфоцитов [5, 6]. Именно поэтому больные острым лимфаденитом или обострением хронического часто указывают, что заболевание начиналось после переохлаждения, чрезмерного УФ-облучения, острой респираторной инфекции, гриппа и т. д. Анализ нозологических форм воспалительных заболеваний лимфатических узлов показал, что большинство детей обратились с неодонтогенными лимфаденитами и только 10 % детей — с одонтогенными лимфаденитами челюстно-лицевой области. В структуре пациентов, госпитализированных в отделение стоматологии педиатрического корпуса СОКБ им. Калинина, преобладали дети с острыми лимфаденитами (87 %), а пациентов с хроническим лимфаденитом — 13 %. Среди острых воспалительных заболеваний лимфатических узлов челюстно-лицевой области преобладали

10%

12%

10%

33%

56% 20%

20% 25%

Подчелюстная Боковая поверхность шеи Околоушно-жевательная Подподбородочная Несколько областей

Рис. 1. Группы лимфоузлов, наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс. 48

Дентал Юг

Этиология невыяснена Патология ЛОР-органов Последствия ОРВИ Воспалительные заболевания кожи Конъюнктивит Герпетический стоматит Рис. 2. Распространенность лимфаденитов в зависимости от причин возникновения.

врач-патологоанатом ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина»

№ 3 март'12

Детская стоматология

серозные неодонтогенные лимфадениты (60 %), реже встречались острые серозные одонтогенные лимфадениты (10 %), значительно реже встречались острые гнойные неодонтогенные и одонтогенные лимфадениты — соответственно, 25 % и 5 %. В структуре хронических лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи на первом месте находится хронический гиперпластический неодонтогенный лимфаденит (75 %), значительно реже встречались абсцедирующие неодонтогенные лимфадениты (15 %). Важно отметить, что хронические гиперпластические одонтогенные лимфадениты встречаются достаточно редко (10 %). По данным нашего отделения, наиболее часто лимфадениты челюстнолицевой области локализуются в подчелюстной области (56 %), на втором месте по частоте встречались поражения лимфоузлов боковых отделов шеи (20 %). Воспаление лимфатических узлов в подподбородочной, околоушной областях находилось в пределах 10 %. Относительно редко наблюдались сочетанные поражения лимфоузлов зачелюстной и подчелюстной, околоушной и подчелюстной областей, частота встречаемости которых находилась в

№ 3 март'12

диапазоне 4 % от числа лимфаденитов челюстно-лицевой области у детей (рис. 1). Анализ причин развития воспалительных заболеваний лимфоузлов челюстно-лицевой области и шеи у детей установил, что лимфадениты в 20 % случаев развивались после перенесенных острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей, в 25 % случаев на фоне патологии лор-органов, в 5 % случаев после конъюнктивита. В 12 % случаев предполагаемой причиной лимфаденитов челюстно-лицевой области явились воспалительные заболевания кожных покровов лица (фурункулы, карбункулы, акнетическая сыпь), в 5 % — острый герпетический стоматит. Однако лимфадениты с невыясненной этиологией составили 33 %. Причиной одонтогенных лимфаденитов челюстнолицевой области являлись постоянные и временные зубы с осложненным кариесом (рис. 2). Распространенность воспалительных заболеваний лимфатических узлов значительно варьируется в различных возрастных группах. Наибольшая заболеваемость лимфаденитом наблюдается среди детей в возрасте до 7 лет. Данный факт, по всей видимости, обусловлен

Распространенность воспалительных заболеваний лимфатических узлов варьируется. Наибольшая заболеваемость лимфаденитом наблюдается среди детей в возрасте до 7 лет. рядом причин: незавершенностью формирования у детей местного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелостью лимфатических узлов, дифференцирование структур которых заканчивается лишь к 12 годам, высокой распространенностью повреждений и поражений кожных покровов головы и слизистой оболочки полости рта у детей младшего возраста. У них в основном встречаются так называемые стоматогенные, риногенные, тонзилогенные и дерматогенные лимфадениты, а у детей старше 7 лет — одонтогенные. В настоящее время диагностика воспалительных заболеваний лимфатических узлов базируется не только на мануальных и лабораторных методах исследо-

Дентал Юг

Детская стоматология

Рис. 3. Туберкулез лимфатического узла боковой поверхности шеи (микрофотограмма ув. х 40).

Рис. 4. Фелиноз. Микрофотограмма лимфоузла подподбородочной области (ув. х 40).

вания, а к этому процессу активно привлекается ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. Это позволяет достаточно четко дифференцировать серозную и гнойную стадии процесса. Также в нашей практике встречались пациенты раннего детского возраста с сочетанным поражением лимфатических узлов нескольких областей лица и шеи с длительной гипертермией, у которых поверхностные лимфоузлы находились на стадии серозного воспаления. При сонографическом исследовании было выявлено, что в глубоких, недоступных для пальпации узлах имеются признаки деструкции и абсцедирования. Применение компьютерной томографии, особенно с контрастным усилением, позволяет проводить дифференциальную диагностику с доброкачественными и злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области и шеи. Однако в некоторых случаях только морфологическое исследование позволяло поставить окончательный диагноз, особенно в случаях атипично протекающего воспалительного процесса. Данный метод исследования позволил выявить у 4 пациентов туберкулез лимфатических узлов (рис. 3), в 2 случаях — фелиноз (рис. 4), у 8 детей — инфекционный мононуклеоз. Установка морфологиче-

ски обоснованного диагноза позволила своевременно отправить пациентов в специализированные лечебные учреждения, что обеспечило проведение адекватного лечения. Значительное число пациентов с острыми лимфаденитами в стадии серозного воспаления лечатся амбулаторно, однако лечение пациентов раннего детского возраста целесообразно проводить в специализированных отделениях стационара. При острых гнойных лимфаденитах показана госпитализация ребенка в стационар с целью проведения хирургической обработки воспалительного очага и комплексной противовоспалительной терапии. Лечение лимфаденита в первую очередь должно быть направлено на устранение первичного очага инфекции. Если лимфаденит имеет одонтогенное или стоматогенное происхождение, то проводят вмешательства, направленные на ликвидацию этих очагов инфекции. Параллельно воздействуют на пораженный лимфатический узел. В комплекс консервативного метода лечения входят: антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины I—III поколений, защищенные синтетические пенициллины; в случае тяжелого течения процесса проводится их комбинация с аминогликозидами), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты (на основе лоратадина и дезлоратадина) и общеукрепляющие средства, физиотерапевтические процедуры (магнитолазерная терапия, электрофорез с раствором димексида или калия йодидом, ультразвуковая терапия, светолечение). Наличие признаков абсцедирования являлось показанием к хирургическому лечению — вскрытию абсцесса и его дренированию. Общая терапия проводится по тем же правилам, что и

Если лимфаденит имеет одонтогенное или стоматогенное происхождение, то ликвидируют очаги инфекции. Параллельно воздействуют на пораженный лимфатический узел.

Дентал Юг

при серозной форме. Местное лечение зависит от фазы раневого процесса. В фазе гидратации: промывание антисептиками — 0,5—1%-ным раствором диоксидина, 0,02%-ным хлоргексидином, протеолитические ферменты. В фазе регенерации — мазь Вишневского, 5%-ная актовегиновая или солкосериловая мазь, облепиховое масло. Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы: наиболее часто у детей встречаются серозные неодонтогенные лимфадениты. Зачастую воспалительный процесс локализовался в лимфатических узлах следующих областей: подчелюстная, околоушная, подподбородочная области, боковая поверхность шеи. Причинами одонтогенных лимфаденитов являлись постоянные и временные моляры с кариесом и его осложнениями, неодонтогенных — острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, хронические тонзиллиты, ангины, пиодермия, герпетическая инфекция, конъюнктивиты. Подобная картина диктует комплексный подход к лечению детей с лимфаденитами челюстно-лицевой области и шеи на амбулаторном этапе. Они нуждаются в лечении у педиатра, оториноларинголога, окулиста, врача-стоматолога, так как основной принцип лечения острых серозных лимфаденитов заключается, в первую очередь, в выявлении и устранении этиологического фактора. При острых гнойных лимфаденитах показана госпитализация ребенка в стационар с целью проведения хирургического лечения и комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Литература 1. Супиев Т. К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. — М.: Медпресс, 2001. — 160 с. 2. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — К.: ООО Червона Рута-Турс, 2002. — С. 258—273. 3. Iversen RH, Illum P. Cervicofacial nontuberculous mycobacterial lymphadenitis in children. Dan Med J. 2012 Jan; 59 (1): A4349. 4. Fatima S, Arshad S, Ahmed Z, Hasan SH. Spectrum of cytological findings in patients with neck lymphadenopathy — experience in a tertiary care hospital in pakistan. Asian Pac J Cancer Prev. 2011; 12 (7): 1873—1875. 5. Zhang M, Li M, Xu GP, Liu HJ. Neoplasm-like abdominal nonhematogenous disseminated tuberculous lymphadenopathy: CT evaluation of 12 cases and literature review. World J. Gastroenterol. 2011 Sep 21; 17 (35): 4038—43. 6. Bayraktar B, Togay A, Gencer H, Kockaya T, Dalgic N, Baris AB, Bulut E. Mycobacterium caprae causing lymphadenitis in a child. Pediatr Infect Dis J. 2011 Nov; 30 (11): 1012—3. № 3 март'12

Заболевания СОПР

Опыт применения озонированных растворов в лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта Ю. В. Фазылова

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ (Казань)

Г. Р. Рувинская

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ (Казань)

Стоматологические заболевания — наиболее распространенные поражения человеческого организма. Особое место среди них занимают болезни слизистой оболочки полости рта (СОПР). Нет такого органа или ткани, где бы возникало большее количество заболеваний, чем на СОПР [2, 6]. Как правило, курация пациентов с такими патологическими состояниями вызывает значительные затруднения у практических врачей-стоматологов и с точки зрения диагностики, и с точки зрения лечения. Наибольшие затруднения у практических врачей-стоматологов представляют эрозивно-язвенные поражения СОПР. Относительно высокая распространенность эрозивно-язвенных поражений СОПР связана с тем, что слизистая оболочка рта обладает ограниченными морфологическими особенностями, поэтому на многие воздействия различной природы она отвечает однотипно — образованием эрозий и язв [9]. Наличие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта различной локализации и интенсивности развития, активное влияние микробного фактора, быстрое распространение патологического процесса на подлежащие ткани, возможность озлокачествления, ухудшение общего состояния больного требуют от стоматолога своевременной диагностики с последующей рациональной и эффективной терапией [2, 6, 7]. В то же время растущая частота лекарственных аллергий, большое количество противопоказаний и побочных эффектов при назначении сильнодействующих препаратов, резистентность микроорганизмов

к антибиотикам и высокая стоимость медикаментов — все это вынуждает искать альтернативные, немедикаментозные методы лечения стоматологических заболеваний [2]. В современной литературе все чаще появляются данные об эффективности применения в стоматологии озона, что представляет собой, по мнению большинства авторов, качественно новое решение актуальных проблем по лечению основных стоматологических заболеваний. Озон — это активная форма кислорода. Молекула озона состоит из трех атомов кислорода. Формула озона — O3, молекулярная масса — 48. По своему бактерицидному воздействию он в 3—6 раз сильнее ультрафиолетового излучения и в 400—600 раз сильнее хлора. Синтетически получаемый озон широко используется в медицине. Он применяется в лечении широкого спектра заболеваний, а также замедляет процессы старения [8, 10]. Широкое внедрение озона в большинство областей медицины обосновано многообразием его терапевтических эффектов, таких как антисептическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие; активация внутриклеточного обмена веществ слизистой оболочки ротовой полости, улучшение реологических свойств и микроциркуляции крови, усиление регенераторных свойств поврежденных тканей и другие [1, 3, 5, 8]. Существует несколько способов введения озона в ткани — местные и системные (внутривенные) в виде кислородно-озоновой смеси и озонированных растворов.

Рис. 1. Клинические проявления эрозивноязвенного поражения слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае.

Рис. 2. Поражение слизистой оболочки подъязычного пространства при многоформной экссудативной эритеме.

Дентал Юг

В стоматологии возможно применение озонированного масла и воды. Однако наиболее часто применяется озонированная вода. Бактерицидное действие озона начинается при достижении критической для бактерий дозы, равной 0,4—0,5 мг на литр обрабатываемой воды. Механизм действия озона заключается в разрушении бактериальных протеинов и осуществляется посредством диффузии озона через мембрану клетки в цитоплазму с последующим поражением жизненных центров бактерий. Время инактивации составляет 40 минут для воды объемом 2 литра. При этом происходит практически полная дезинфекция воды [4]. Противовоспалительное действие озона достигается уменьшением степени тканевой гипоксии, а также прерыванием цикла образования биологически активных веществ — простагландинов, которые участвуют в развитии и поддержании воспалительного процесса. Не обладая тератогенными и канцерогенными свойствами, озон оказывает антигипоксическое действие, которое сопровождается улучшением кислородтранспортной функции крови, улучшением ее реологических свойств и активацией биоэнергетических процессов за счет увеличения содержания кислорода в плазме. При этом усиливаются обменные процессы в форменных элементах крови и тканевых клетках, уменьшается кислородное голодание тканей и возрастает активность дыхательных ферментов, повышается резистентность мембран эритроцитов, и тем самым восстанавливается периферическое кровообращение [1, 3—5, 8]. Улучшение реологических свойств крови (снижение вязкости, тромбообразования) происходит при действии низких концентраций озона вследствие восстановления электрического заряда мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов), что проявляется в снижении их способности к агрегации (слипанию). Местное воздействие высоких концентраций озона приводит к обратному действию, повышая гиперкоагуляционный эффект [1, 5]. Активация транспорта кислорода к тканям связана с увеличением его парциаль№ 3 март'12

Заболевания СОПР

ного давления в артериальной и венозной крови, повышением эластичности оболочки эритроцитов (способности к деформации), что ведет к проникновению их в мельчайшие капилляры, ослаблением связи гемоглобина с кислородом, что повышает отдачу кислорода тканям. Определенную роль играет расширение сосудов всех калибров, особенно артериол и венул, что связано с повышенным образованием оксида азота (NO) — «фактора расслабления сосудов». Цель исследования: оценить клиническую эффективность озонированной воды при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки полости рта. Под нашим наблюдением находились 45 пациентов (31 женщина и 14 мужчин) в возрасте 20—75 лет. Из них 30 пациентов (66,7 %, все женщины) с диагнозом «красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма» (рис. 1); 11 (24,4 %, 10 (91 %) мужчин и 1 (9 %) женщина) пациентов с диагнозом «многоформная экссудативная эритема, идиопатическая форма» (рис. 2) и 4 пациента (мужчины) с диагнозом «язвенный гингивит (локализованный, генерализованный) средней степени тяжести». У всех пациентов с дерматозами имело место только изолированное поражение слизистой оболочки полости рта. Все обследованные пациенты были направлены на консультацию к врачу-дерматовенерологу. Также диагностический комплекс включал общий и биохимический анализы крови, исследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, люминесцентную диагностику, бактериоскопическое и микробиологическое исследование. Комплексная терапия патологии СОПР включала в себя: антисептическую обработку полости рта и пораженных участков слизистой и пародонта, местную и общую этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. В качестве основного средства местной патогенетической терапии и антисептической обработки полости рта в виде ирригаций применяли раствор озонированной воды. Рабочим раствором являлась питьевая вода, обработанная бытовым озонатором «ОЗОН-ОВиВ» в течение 15 минут в режиме: мощность — 100 %, скорость потока — 0,5 л/мин. (рис. 3б). Используемый озонатор (рис. 3а) является универсальным и простым в применении, так как благодаря своим техническим характеристикам, программам и микропроцессорам позволяет регулировать в широких пределах концентрацию озона, скорость потока, время работы и производительность по озону в зависимости от объема обрабатываемой воды [4]. Обработка СОПР проводилась на приеме и амбулаторно (на дом пациентам выдавался рабочий раствор объемом 0,5 литра). Курс лечения составил 12—14 дней № 3 март'12

Рис. 3. Бытовой озонатор (внешний вид).

Рис. 4. Результаты применения озонированных растворов (состояние слизистой оболочки языка у пациента с МЭЭ).

в зависимости от тяжести процесса, площади пораженной СОПР и динамики процесса. Оценку эффективности назначенного терапевтического комплекса проводили по следующим клиническим критериям: уменьшение выраженности гиперемии вокруг очагов поражения и СОПР в целом, уменьшение выраженности воспалительного инфильтрата, уменьшение болезненности, наличие налета на поверхности эрозий и язв, цвет налета, запах, сроки эпителизации элементов. Полученные результаты статистически обработаны с использованием критерия Стьюдента. Результаты исследования показали, что озонированная вода оказывает выраженное антисептическое, противовоспалительное действие, облегчает удаление налета с поверхности эрозий и язв, способствует регенерации слизистой оболочки полости рта, что подтверждается данными субъективного и объективного обследования. Так, все пациенты отметили приятные органолептические свойства и простоту использования рабочего раствора. Клинически регистрировалось достоверное снижение болевого синдрома, исчезновение неприятного запаха изо рта на 2—3-и сутки (р<0,05) после начала лечения. Объективно: у 27 (%) пациенток с красным плоским лишаем было выявлено снижение выраженности экссудативно-гиперемической реакции СОПР уже через 6,9±1,03 дня от начала лечения. У всех пациентов с многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ) и язвенным гингивитом отмечалась сокращение сроков очищения элементов поражения от налета — как правило, в 3—4-е посещение, а признаки эпителизации элементов — на 6,5±2,01 дня от начала лечения. У 1 пациента с МЭЭ (10 %) полное разрешение патологического процесса было отмечено уже на 11-е сутки (р<0,01), а полное выздоровление у 2 пациентов с локализованным язвенным поражением десны наступило в течение 5,1±0,21 дня, что позволило сократить сроки применения антибактериальных средств как местного, так и общего действия. В ходе лечения

у всех больных прослеживалась явная тенденция к быстрому исчезновению отека и уменьшению кровоточивости в области очага воспаления. Также отмечено улучшение общего физического и психоэмоционального состояния пациентов, что, естественно, прямо не связано с назначением озонированных растворов, однако достаточно быстрая положительная динамика процессов в полости рта в сочетании с приятными органолептическими свойствами применяемых растворов, в отличие от традиционных антисептических средств (типа раствора хлоргексидина биглюконата), простотой проводимого лечения, сокращением объема назначенных медикаментозных средств, несомненно, имела влияние на организм в целом. Таким образом, применение озонированной воды эффективно при лечении эрозивно-язвенных поражений СОПР и пародонта, так как ее применение не оказывает побочных эффектов, хорошо переносится пациентами, а также сокращает сроки стадий клинических проявлений и реконвалесценции и, что немаловажно, позволяет уменьшить объем назначений лекарственных препаратов, тем самым, снижая сенсибилизацию организма пациентов. Литература 1. Алехина С. П. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты / С. П. Алехина, Т. Г. Щербатюк // Нижний Новгород: Литерра, 2003. — 220 с. 2. Анисимова И. В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта / И. В. Анисимова, В. Б. Недосеко, Л. М. Ломиашвили. — М.: Медицинская книга, 2008. — 194 с. 3. Ганичев В. В. Применение озона в терапевтической стоматологии / В. В. Ганичев // Материалы V Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты применения озона в медицине и быту», Ялта-2007. — С. 138. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

Менеджмент в стоматологии

Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 5-я

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психлогии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СпбИС»

В предыдущих статьях, вышедших под таким же заголовком, мы рассматривали темы: неудовлетворительное состояние документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода» (часть 1-я), отсутствие корпоративной компетенции в работе персонала передней лини (часть 2-я), значительное отставание стоматологии от возросших потребностей потребителей услуг (часть 3-я), недостатки менеджмента (часть 4-я). Отрадно отметить, что статьи получили живые отклики по электронной почте,

Современное оборудование кабинетов и дизайн интерьеров владелец бизнеса расценивает как основное достижение, но они не могут скрыть дефектов стиля работы персонала. в которых прозвучали просьбы помочь в усовершенствовании работы клиник. На сей раз речь пойдет о сетевой стоматологии, о системах клиник, сосредоточенных в руках одного или нескольких владельцев. Такие системы есть во многих крупных городах России и ближнего зарубежья. Оставим в стороне противоречивые следствия монополизации (возможно, стоматологии она пока не угрожает) и порассуждаем о специфике больших Управляемых Систем. Самое уязвимое место сетевой стоматологии, по нашему мнению, — экстенсивное развитие. Увеличение доходов достигается, прежде всего, за счет открытия новых клиник в разных районах города. Доходы растут, хотя не так существенно, как ожидалось, однако проблема не только в этом. В новых клиниках, как правило, повторяются или, по причине их спешной 54

Дентал Юг

организации, возводятся в степень недостатки, имеющие место в действующих клиниках. Огрехи в работе тиражируются: те же юридически несостоятельные документы, сопровождающие получение услуг пациентами; такой же плохо обученный персонал передней линии; на прежнем уровне или хуже качество лечения и сервиса (найти хорошие кадры очень проблематично); те же обтекаемые или отсутствующие гарантии. Закупленное современное оборудование кабинетов и дизайн интерьеров владелец бизнеса расценивает как основное свое достижение, но подобные инновации не могут скрыть дефектов стиля работы персонала. Обозначенные проблемы обнаруживаются и в тех случаях, когда хозяин открывает вторую или третью клинику. На сетевую стоматологию он не замахивается, но обязательно столкнется с трудностями управления разросшимся коллективом. А именно: дефицит кадров, возрастание психологического напряжения у сотрудников, появление различий среди докторов — одни дают высокую выработку, другие низкую. Владелец хочет поскорее окупить затраты, связанные с открытием новой клиники, и потому необоснованно повышает цены на услуги. Врачи оказываются перед выбором: хорошо лечить или больше зарабатывать. Дела идут все хуже, и тогда хозяин пытается навести порядок с участием наемных менеджеров. Но они, как правило, беспомощны по причине низкого профессионального уровня. Управляемая система медленно умирает. Одни системы клиник сдуваются, как проколотый воздушный шар, число клиник сокращается, другие почти разваливаются, третьи с трудом держатся на плаву, не обращая внимания на падение престижа и значительный отток пациентов. Управляемая Система постепенно деформируется: становится неконгруэнтной, т. е. не соответствующей

новым условиям существования; дисфункциональной, т. е. дает сбои в разных аспектах деятельности — экономическом, маркетинговом, управленческом и психологическом; а в худшем случае становится больной, т. е. постоянно воспроизводит неблагоприятные психологические условия для собственного функционирования (см. подробнее: В. Бойко. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ). Когда на вооружение берется экстенсификация, почти не используется интенсификация — наиболее продуктивный и экономичный способ развития Управляемых Систем, при котором приводятся в действие их внутренние резервы. Один из приемов интенсификации — обучение персонала, введение персонал-технологий. Для развития бизнеса это непременное условие. Однако надо честно признать, что отрывочные знания, одно-, двухдневные занятия для сотрудников системы клиник малоэффективны, даже если проводятся толковыми специалистами. Знаю по личному опыту: пока общаешься с аудиторией, все готовы внедрять передовое и полезное. Спустя короткое время пыл угасает, информация забывается, впечатления улетучиваются. И пошлопоехало по старинке, как проще и легче. В очень консервативных клиниках сдвиги нулевые. Вспоминаю коллектив, где я проводил двухдневный семинар, на котором освещались активные продажи в стоматологии, рассматривался пакет документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода», обсуждался стиль работы единой командой. Через 4 года пригласили поработать с врачами еще раз. Впечатление было удручающее: плохое состояние документов, стоматологи — на прежнем уровне непонимания психологии общения с пациентами. Казалось бы, несложно внедрить юридически, психологически и стилистически выверенные документы. Так нет же, по№ 3 март'12

Менеджмент в стоматологии

казывают нелепости прошлого века. Представьте информированное добровольное согласие такого образца: Листок согласования Пациенту предложено с прейскурантом цен ознакомлен(а) и оплачивать медицинские услуги согласен(а). Общая стоимость лечения руб. Подпись пациента Подпись врача Этому шедевру коммерческой стоматологии место в кунсткамере, где выставлены напоказ всякие нелепости природы. «Документ» неправильно назван, в нем нет основного, что должно быть в информированном добровольном согласии, — перечня возможных негативных следствий лечения и рисков, нет указаний на то, что согласовано с пациентом, — методы и материалы, которые будут использованы в процессе лечения; нет заключительной фразы «Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях» и т. д. (см. подробнее: Том I. Клиника под ключ). «Листок согласования» (надо же придумать такое название) не содержит необходимой и достаточной информации для пациента, зато упорно воспроизводит безграмотное масло масляное — «прейскурант цен» (не выжигается из памяти народной сей оборот речи). Короче говоря, цитированный документ не имеет ни юридического, ни медицинского статуса. В столь же никудышнем состоянии и другие документы в клинике. Кратковременное занятие не принесло изменений в работе коллектива, потому что не было поддерживающего менеджмента. На эту же тему пишет мне по электронке врач одной клиники, где также прошла учеба персонала: «Если смотреть на все дело, то изменений я больших не чувствую. Ну администраторы стали представляться при ответе на телефонный звонок, стали понастойчивей «бороться» за место для пациента в расписании врача. Философии клиники как не было, так и нет. Корпоративной культуры тоже. Никаких проработок Ваших алгоритмов нет. Со стороны руководства никаких инициатив. Одним словом, системно не меняется ничего. Трудно сказать, чем это обусловлено… Может, руководство, владелец полагают, что каждый должен как-то сам все обдумать и измениться. Поскольку денежные пациенты у нас остаются, то предположу, что на фоне других мы смотримся неплохо. Так что вроде и нет смысла (со стороны вла№ 3 март'12

дельца) вкладываться в какое-то там развитие корпоративной культуры, тратиться на стимулирование или поощрение персонала. Вас-то приглашали, видимо, с надеждой, что вы научите нас манипулировать пациентами, чтобы они оставляли больше денег». Прежде всего, спасибо доктору за откровение и правильное видение ситуации. Если начальство проводит мероприятие «для галочки», если закрепляющих действий не предпринимается, эволюционных изменений в клинике не будет. Хотя умный участник семинара сможет извлечь полезное для своей работы. Изменить положение дел в клинике и тем более в системе клиник можно только при помощи длительных обучающих мероприятий. Умные владельцы бизнеса проводят их в рамках разработанной нами программы «Поэтапное внедрение технологий маркетинга и психологии в деятельность стоматологических клиник». Цели: повышение конкурентоспособности и увеличение доходов клиник в ближайшей перспективе. 1. Планируется усовершенствовать работу клиник в рамках а) внутреннего маркетинга, призванного создать персоналу все условия для достижения заданного уровня качества услуг и доходов; б) интерактивного маркетинга, призванного повысить эффективность взаимодействия персонала передней линии с пациентами. Программа рассчитана на длительный период (1—1,5 года).

5 принципов осуществления программы

Принцип 1. Вовлечение всего коллектива в обсуждение и заинтересованное внедрение новаций. Планируется привлекать к обсуждению и внедрению нововведений не только руководящий состав (главные врачи, старшие специалисты, администраторы, сестры), но также неформальных лидеров и всех членов коллективов клиник. Принцип 2. Опережающая подготовка персонала к инновациям. Соответственно, планируется: А. Разъяснительная работа по схеме: доведение до персонала смысла инноваций, их последовательности и выгод (коллективных и личных); обсуждение с коллективами стимулов (поощрений и наказаний) и форм контроля за исполнением инноваций; осуществление контроля за внедрением и реализацией инноваций; индивидуальное поощрение (наказание) по достигнутым результатам.

Б. Обучение персонала: семинары, деловые игры, мастер-классы, обсуждение итогов включенных наблюдений психолога и результатов обратной телефонной связи с пациентами (после ее внедрения). Принцип 3. Получение обратной связи от руководителей и персонала клиник на этапах обсуждения, внедрения и осуществления каждой инновации. Этот принцип позволяет преодолеть недостатки командного стиля управления, своевременно выявлять и устранять ошибки и недочеты в работе с новыми технологиями и оборудованием, документами, адресованными пациентам, инструкциями и алгоритмами, разработанными для персонала. Принцип 4. Многоаспектная коррекция работы персонала с пациентами от «входа» до «выхода». Соответственно, планируется: А. Создание (усиление) конкурентных преимуществ документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода». Б. Организация командного стиля работы персонала по принципу вектора,

Уязвимое место сетевой стоматологии — экстенсивное развитие. Увеличение доходов достигается за счет открытия клиник в разных районах города. Доходы растут несущественно. т. е. последовательного и согласованного информационного и психологического воздействия персонала на пациентов от «входа» до «выхода». В. Введение во все аспекты отношений персонала с пациентами осязаемых (материализованных) факторов, свидетельствующих о конкурентных преимуществах системы клиник в лечении, сервисе, проявлении внимания, заботы и уважения. Принцип 5. Настрой команды на максимальное удовлетворение потребностям потребителей услуг. Соответственно, планируется: А. Переориентация врачей с одномоментных материальных личных интересов на интересы взыскательного клиента, для которого важны качество лечения и сервиса, оправданность стоимости услуг и гарантии. Дентал Юг

Менеджмент в стоматологии

Б. Введение стандартов сервиса — общекультурного и медицинского. В. Внедрение постоянно действующей обратной телефонной связи с пациентами после завершения лечения с целью выявления: а) оценок качества лечения и сервиса, б) впечатлений от взаимодействия с персоналом, в) рекламаций, невысказанных в прямых контактах.

Этапы реализации программы

Этап 1. Повышение конкурентных преимуществ документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода». Ожидаемые результаты: 1. Устранение в документах несоответствий юридическим, медицинским, психологическим и стилистическим нормам. 2. Идентификация документов, действующих в системе клиник. 3. Появление в документно-информационном сопровождении пациентов

Владелец хочет окупить затраты на открытие новой клиники и необоснованно повышает цены. Врачи выбирают: хорошо лечить или больше зарабатывать. осязаемых позитивных отличий по сравнению с клиниками ближайших конкурентов. Этап 2. Выявление исходной ситуации в клиниках: слабые звенья управления и работы персонала. Ожидаемые результаты: 1. Выявление общих и специфических для отдельных клиник слабых звеньев в их работе (по представлениям руководителей и персонала). 2. Активизация и вовлечение коллектива в последующие преобразования (настроечная функция бесед с руководителями и блицопроса членов коллектива). 3. Включение в план коррекционных мероприятий мнений, высказанных руководителями и сотрудниками, об актуальных проблемах в работе клиник. Этап 3. Обучение врачей обязательному профессиональному общению с пациентами на коммерческом приеме. 56

Дентал Юг

Ожидаемые результаты: 1. Переориентация докторов с конвейерного типа взаимодействия с пациентами на субъектно ориентированный. 2. Повышение в глазах пациентов профессиональной ценности докторов за счет их умения набирать очки доверия в процессе проведения консультаций и лечения. 3. Увеличение объема продаж за счет доверительных отношений пациентов и докторов. Этап 4. Обучение врачей и администраторов активной продаже первичных консультаций по векторному принципу. Ожидаемые результаты: 1. Достижение синергического эффекта от векторного информационного и психологического воздействия на пациентов администраторов (при записи пациента на консультацию) и врачей (при проведении консультаций). 2. Повышение вероятности записи пациентов на лечение после консультации. 3. Увеличение объема выполнения пациентами рекомендуемого плана лечения. 4. Проведение тренинга для администраторов. Этап 5. Обучение администраторов работе с пациентами по телефону. Ожидаемые результаты: 1. Унификация работы администраторов системы клиник на основе стандартов телефонных переговоров с пациентами (первичными и постоянными). 2. Перевод администраторов из режима «регистратора» в режимы «информатора» и «бизнес-единицы», т. е. активного участника увеличения доходов клиники. 3. Повышение вероятности записей первичных пациентов за счет привлечения и удержания пациента в клиниках администраторами, профессионально работающими в телефонном эфире. Этап 6. Обучение врачей активным продажам стоматологических услуг. Ожидаемые результаты: 1. Повышение компетентности стоматологов в сфере убеждающего и внушающего воздействия на пациентов. 2. Повышение вероятности формирования доверия пациентов к стоматологам. 3. Увеличение продаж услуг в объеме рекомендуемого плана лечения за счет применения разных видов маркетинга. Этап 7. Обучение администраторов работе с пациентами в холле.

Ожидаемые результаты: 1. Повышение конкурентной способности системы клиник за счет донесения администраторами пациентам (посредством осязаемых факторов — маркеров) достоинств документно-информационного сопровождения (юридических и медицинских). 2. Вероятность включения пациентами достоинств документно-информационного сопровождения в вывод «стоимость услуг оправданна». 3. Повышение культуры обслуживания пациентов в холле. 4. Вероятность включения пациентами культуры обслуживания в вывод: «стоимость услуг оправданна». Этап 8. Обучение докторов проведению эффективных консилиумов (маркетинговый и психологические аспекты). Ожидаемые результаты: 1. Позитивное воздействие консилиумов на пациентов благодаря слаженности в работе специалистов разного профиля, всесторонней взвешенности принимаемых решений о методах, сроках, стоимости лечения и гарантиях. 2. Вероятность снижения процента ошибок, брака и количества рекламаций благодаря сыгранности команд специалистов, согласованности лечебных планов и коллегиальности в принятии решений. 3. Повышение вероятности принятия пациентами решений о выполнении всего рекомендуемого плана. 4. Повышение вероятности того, что позитивные впечатления о консилиумах пациенты включат в вывод «стоимость лечения оправданна». Этап 9. Обучение докторов демонстрации качества лечения в расчете на пациентов. Этап 10. Внедрение обратной телефонной связи с пациентами, прошедшими лечение, и модуля работы с рекламациями. Этап 11. Обучение стоматологов и ассистентов работе в диаде: 14 аспектов согласованных действий — профессиональный аспект и воздействие на пациентов. Этап 12. Введение системы аттестации (с присвоением внутренних категорий) для врачей, администраторов и ассистентов. Литература В. В. Бойко. Психология и менеджмент в психологии. — Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том II. Персонал-команда. — СПб., 2011. — 450 с. Том VI. Дети в клинике. — СПб., 2011. — 480 с. № 3 март'12

Менеджмент в стоматологии

Работа с недовольным пациентом

К. В. Столбова

заместитель генерального директора Учебного центра Санкт-Петербургского института красоты и стоматологических клиник «Вероника» (Санкт-Петербург) Медицина — это изначально стрессовая среда, таким образом, это область напряженных человеческих контактов, недопонимания и конфликты здесь не только возможны, но чаще всего они просто есть. Не стоит переживать, если в холле клиники, кабинете, регистратуре, на сайте клиники есть небольшой процент отрицательных отзывов, возникают какие-то споры. Хуже, если в учреждении нет системы работы с недовольными пациентами, не обрабатываются жалобы и не ведется постоянная

Плохо, когда пациент решает: туда ни ногой — и идет в другое место. Гораздо лучше для клиники открытое проявление недовольства — официальная жалоба или претензия. работа по оптимизации предоставления стоматологических услуг, улучшению качества сервиса в клинике, а также не проводится инструктаж сотрудников по тому, как действовать в ситуации конфликта или недовольства пациента услугой. Важно правильно готовиться к приему. Помните, что хороший врач любой специализации обязан быть психологом, как, впрочем, любой сотрудник частной стоматологической клиники. С самого начала он поможет пациенту почувствовать себя в дружественной обстановке, атмосфере партнерства, максимальной информированности. Повседневная деятельность стоматологической клиники неразрывно связана

с процессом общения. А процесс общения порождает возражения, конфликты. Основное отличие клиента частной стоматологии от пациента муниципальной клиники — желание получить услугу за свои деньги. Зачастую представления персонала клиники и пациента о качественной услуге расходятся. Именно в этот момент в вашей клинике появляется недовольный пациент. Это явление — самое неприятное и опасное в частной стоматологической практике. Возникновение подобного инцидента может свести на нет все затраты на рекламу, на обучение персонала, словом, все то, что работает на привлечение пациента. Дватри недовольных услугами вашей клиники пациента могут нанести огромный урон репутации учреждения на долгие годы. Самое страшное, когда пациент просто принимает для себя решение «туда ни ногой» и идет в другое место. Гораздо лучше для клиники открытое проявление недовольства, возможно, официальная жалоба или претензия. Таким образом, важно донести до персонала, что, когда пациент недоволен и говорит об этом, это хорошо, это наш шанс стать лучше! Естественно, недовольство может быть выражено различными способами: как интеллигентным замечанием, так и скандалом в холле клиники. Как реагировать? Это и есть самое главное! Каждый сотрудник клиники просто обязан знать основные правила работы с недовольными пациентами. Конечно, оптимально провести беседу с персоналом клиники о конструктивных, полезных качествах любого конфликта. С одной стороны, конфликты, безусловно, вредны, поскольку нередко ведут к беспорядку, нестабильности, замедляют принятие важных решений. С другой стороны, имеют очень серьезное позитивное значение,

Если вам понравилось у нас, расскажите об этом всем. Если нет, расскажите об этом мне. Генеральный директор ООО «Стоматология» Иванов Иван Иванович, моб. 8 910 000-00-00

Дентал Юг

которое часто мы не берем в расчет. Если в клинике налажен процесс обучения и развития персонала, то подобные мероприятия лучше всего проводить психологу, который сталкивался со спецификой работы врача/ пациента, администратора/пациента и так далее. Если клиника небольшая, вопрос работы с недовольным пациентом все же можно организовать и структурировать своими силами. Самое важное для нас, чтобы недовольство услугой не вышло за пределы клиники. С этой целью в зоне видимости должна находиться какая-то возможность для пациента излить свое недовольство, выговориться, пожаловаться и так далее. Вариантов придумано много, вот самые эффективные и проверенные на практике: 1. Возможность прямого обращения к начальству. В регистратуре, в зоне видимости висит табличка, оформленная соответственно интерьеру клиники, с сотовым телефоном руководителя (директора по сервису, старшего администратора). 2. Книга отзывов и предложений. Узаконенный и обязательный вариант, в эффективность которого уже никто не верит. Но если создать свой корпоративный альбом, в котором любой желающий может видеть благодарности, замечания, ответы на них, описания решения проблемы, ответы руководства клиники, то сразу ясно, что это живой процесс, что на замечания и пожелания пациентов клиника оперативно реагирует. На сайте клиники этот раздел является обязательным и постоянно курируется ответственным лицом. 3. «Ящик пожеланий». Многие компании, в том числе медицинские учреждения, вывешивают в холле клиники специальный ящик, а также бланки, для того чтобы можно было изложить любую претензию и пожелание письменно. Важно, чтобы был четкий регламент обработки таких посланий и своевременное реагирование на замечания пациентов. В случае быстрого и эффективного реагирования на замечания пациента клиника извлекает огромную пользу, поскольку теперь пациент рассказывает всем о том, № 3 март'12

Менеджмент в стоматологии

как быстро среагировала клиника и какие меры были приняты. По статистике, как минимум 50 % пациентов в случае оперативного разрешения конфликта остаются верны клинике. Эти меры должны иметь четкое логическое продолжение, а именно: 1. Анализ жалобы в тот же день или на следующий день. 2. Варианты разрешения конфликта, принятие решения. 3. Ответ на претензию. Объявление о мерах по улучшению качества. Благодарность. Бывают совсем недопустимые случаи публичного возмущения, критики со стороны недовольного пациента. Чаще всего, как показывает практика, подобные случаю возникают в результате недосказанности врачом, ассистентом, администратором какой-либо важной информации, касающейся данного пациента. Оптимально проводить профилактику подобных конфликтов, четко определяя регламенты презентации договоров, согласий на вмешательство, опросников здоровья и так далее. Тем не менее всегда остаются «форсмажорные» обстоятельства, пережить которые и даже использовать в своих интересах любому сотруднику клиники помогает инструкция, следуя которой, можно вполне

№ 3 март'12

Правила поведения с недовольным пациентом 1. Изолировать конфликтного пациента. Обеспечить отсутствие свидетелей конфликтной ситуации. 2. Предложить пациенту присесть, угостить чаем, кофе. 3. Попросить более подробно изложить возражение, изложить суть проблемы более конструктивно и конкретно, можно письменно. Предложить бумагу и ручку. 4. Принять возражение, но не согласиться («Я вас понимаю…»). 5. Выслушать возражение. Поощрять озвучивание недовольства. 6. Обратная связь выдвинутого возражения, проверить правильность понимания («Правильно ли я вас понял…»). 7. Ответить на возражение, предложить какое-либо действие в зависимости от проблемы пациента. 8. Подтвердить ответ («Теперь мы с вами решили этот вопрос, не так ли?»). 9. Никогда не спорить с пациентом. Утверждаю: директор ООО «Стоматология» Иванов И. И. С инструкцией ознакомлены достойно выйти из неприятной ситуации, а также помочь психологически пациенту, выразившему свое недовольство в столь жесткой форме. Утвержденная руководством инструкция поведения в ситуации с недовольным пациентом гарантирует грамотное разрешение конфликта, а также снижает стресс у сотрудников.

Возможно, в вашей клинике работают превосходные врачи, настоящие мастера своего дела, постоянно обновляется оборудование, и при этом вы умудряетесь удерживать достаточно низкие цены. Но теперь этого совсем недостаточно! Все определяют сервис и качество обслуживания, и именно этот аспект станет постоянно увеличивать ваш доход.

Дентал Юг

События и комментарии

Итоги Sochi Dental Show — 2012 Февраль в Сочи означает не только хорошую погоду, о которой так мечтается зимой. Для специалистов стоматологической отрасли этот месяц отмечен важным событием — 11 февраля в Сочи в гостиничном комплексе «Жемчужина» завершили свою работу 3-я Стоматологическая выставка и 3-й Международный стоматологический конгресс Sochi Dental Show.

На площадке выставки Sochi Dental Show главный стоматолог Краснодарского края А. Н. Луценко встречает своих коллег. Оба мероприятия собрали на своей площадке ведущих специалистов отрасли, производителей и поставщиков стоматологического оборудования, инструментов, материалов, предоставив возможность для обмена опытом и профессиональными достижениями, демонстрации новейшего оборудования. По словам участников форума, подобных возможностей заявить о себе, обменяться профессиональными достижениями и опытом, а также представить новинки отрасли и продемонстрировать новейшее оборудование никогда не бывает много. В выставке приняли участие около 40 компаний из Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Самары, Пензы, Ярославля, Саратова, Краснодарского края и других регионов России. За два дня работы выставку посетили около 1000 специалистов, а участниками конгресса стали более 300 специалистов из таких республик, как Абхазия, Адыгея, Дагестан, Ингушетия, Северная

Осетия — Алания, из Ставропольского края, Ростовской области, Краснодарского края и др. Особого внимания заслуживает программа 3-го Международного стоматологического конгресса. Лекции и мастер-классы российских и иностранных специалистов по ключевым направлениям стоматологии проходили в трех конференц-залах. Одним из организаторов конгресса выступил журнал «Дентал Юг», собрав в конференц-зале «Ореховый» таких уважаемых ораторов, как О. Н. Рисованная, В. В. Песняк, Е. В. Дятлов и других. Внимание многих посетителей выставки привлекла программа конференцзала «Бордовый», где были проведены, организованные участниками выставки («Юнидент», «ТБИ Стома», «СтомаДент», «Статус-Юг», «Фармгеоком», «Медента» и др.), бесплатные лекции и мастер-классы по эндодонтии, имплантологии, эстетической стоматологии. Традиционная часть конгрес-

Приветствие главного стоматолога Ставропольского края Г. Н. Агапова 60

Дентал Юг

Приветственное слово вице-президента СтАР, президента РоСИ И. С. Бочковского. са — конференция для врачей-ортопедов и зубных техников, организованная Клубом зубных техников ЮФО при поддержке Кубанского государственного медицинского университета. Впервые в рамках выставки и конгресса при содействии департамента здравоохранения Краснодарского края состоялось рабочее совещание главных внештатных специалистов-стоматологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. На встрече были обсуждены насущные вопросы организации стоматологической службы в учреждениях региона, а также вопросы совершенствования стоматологической помощи на территории Краснодарского края, намечены направления межрегионального сотрудничества головных стоматологических учреждений регионов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. — Порадовало, что на круглый стол, приуроченный к открытию конгресса, при-

Посетители выставки Sochi Dental Show.

№ 3 март'12

События и комментарии

Лекция и мастер-класс по академическому фрезерованию.

Приветствие гостей и участников главным стоматологом г. Ростов-на-Дону В. Н. Калашниковым. ехало большое число участников со всех уголков Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. В рамках встречи поднимались такие важные вопросы, как развитие в стоматологических учреждениях кабинетов гигиены и профилактики стоматологических заболеваний, обучение специалистов, а также раннее выявление онкопатологий на приеме у стоматолога. Хотелось бы, чтобы проведение столь престижного мероприятия в Сочи стало доброй традицией, а стоматологии детского возраста уделяли бы побольше внимания, — поделилась впечатлениями главный врач МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2 г. Сочи» Людмила Николаевна Ермоленко. Гостей и участников выставки и конгресса на церемонии открытия приветствовали главный внештатный стоматолог Краснодарского края, главный врач ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр департамента здравоохранения Красно-

Участники конгресса Sochi Dental Show.

№ 3 март'12

На стенде компании «Сирона Денталь Системс».

дарского края», заслуженный врач Кубани, член совета Стоматологической ассоциации России Ангелина Николаевна Луценко: вицепрезидент Стоматологической ассоциации России, президент ассоциации «Стоматологическая индустрия», член президиума «Опоры России» Иосиф Станиславович Бочковский; главный стоматолог Республики Северная Осетия — Алания Стильян Петрович Фулиди; главный стоматолог Ставропольского края Геннадий Николаевич Агапов; главный стоматолог Ростовна-Дону Виктор Николаевич Калашников; главный стоматолог Кисловодска Юрий Николаевич Аустер; председатель Клуба зубных техников ЮФО Виталий Валерьевич Носов; главный редактор журнала «Дентал Юг» Антиной Павлович Сумелиди; директор проектного департамента Выставочной компании «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компаний ITE) Элла Викторовна Габехадзе.

— Февральский стоматологический форум набирает силу, растет его авторитет среди профессионального сообщества стоматологов, и мероприятие по праву приобретает статус всероссийского. Это подтверждает проведение в рамках Форума круглого стола с участием главных внештатных специалистов-стоматологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов и районных внештатных специалистов-стоматологов муниципальных образований Краснодарского края. Площадка форума позволяет позитивно выстраивать наши межрегиональные контакты, а его атмосфера вдохновляет находить новые решения по ряду актуальных вопросов в стоматологической службе, таких как вопросы модернизации, стандарты и порядок оказания стоматологической помощи и многое другое, — порадовалась Ангелина Николаевна Луценко.

Э. В. Габехадзе, Е. Н. Максимова (стоматологические выставочные проекты «Дентима», Sochi Dental Show, «СибДент»). Дентал Юг

События и комментарии

Олимпиада в Москве Е. А. Савинова

доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ

1—3 декабря 2011 г. в Московском государственном медико-стоматологическом университете состоялась VII Межвузовская студенческая олимпиада с международным участием по детской стоматологии. Поддерживая олимпийское движение в Московском государственном медико-стоматологическом университете, кафедры детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования в седьмой раз провели олимпиаду по детской стоматологии. В настоящее время наша олимпиада проводится один раз в два года, и мы успели соскучиться по веселым лицам, молодому задору, студенческой непосредственности представителей медицинских вузов России и наших гостей из зарубежья. В этом году наша олимпиада расширила свои горизонты, участники олимпиады приехали из 4 стран: России, Белоруссии, Казахстана, Украины; студенты из 25 городов принимали участие в олимпиаде: Полтавы, Львова, Харькова, Минска, Алматы, Караганды, Барнаула, Владивостока, Волгограда, Воронежа, Казани, Краснодара, Курска, Нижнего Новгорода, Омска, Оренбурга, Санкт-Петербурга, Саратова, Смоленска, Твери, Перми, Уфы, Хабаровска, Якутска, Москвы; всего было представлено 27 вузов. Впервые на олимпиаду по детской стоматологии приехали представители Казахстана — студенты из Алматы и Караганды. Всего в олимпиаде приняли участие 105 студентов, их сопровождали 23 преподавателя. Олимпиада проходила 3 дня. В первый день олимпиады состоялась регистрация

Дентал Юг

участников и гостей. Каждый олимпиец при регистрации получил бейдж, кепку, футболку с символикой МГМСУ, а также небольшие подарки от партнеров олимпиады. Далее для студентов-олимпийцев были проведены ознакомительные мини-лекции по этапам соревнований, к которым будут допущены участники по результатам блиц-турнира. Подробно ознакомили с предстоящими заданиями представители кафедр-участниц олимпиады. После проведения лекций участники побывали в клиниках, где будут проводиться этапы соревнования, а затем отправились на увлекательную экскурсию по вечерней Москве, организованную МГМСУ. Основное действо олимпийского праздника развернулось на следующий день — 2 декабря. С 8.00 продолжилась регистрация участников и гостей Олимпиады, а также состоялась стендовая сессия «История кафедры (курса) детской стоматологии своего вуза». С приветствием к участникам и гостям VII Межвузовской студенческой олимпиады с международным участием по детской стоматологии выступили ректор МГМСУ, главный стоматолог Минздравсоцразвития РФ, заслуженный врач РФ, проф. О. О. Янушевич, проректор МГМСУ по научной работе проф. И. Ю. Лебеденко, проректор МГМСУ по учебной работе и международным связям проф. С. А. Рабинович, декан стомато-

логического факультета МГМСУ, проф. А. В. Митронин, научный руководитель СНО МГСУ, проф. Е. Г. Лобанова, а также представители кафедр детской стоматологии медицинских вузов стран — участников олимпиады: проф. Л. П. Кисельникова (Москва, МГМСУ), проф. Л. Ф. Каськова (Полтава), доц. Г. М. Солонько (Львов), проф. Т. Н. Терехова (Минск), доц. Ф. С. Аюпова (Краснодар), доц. О. В. Искоростенская (Харьков), проф. А. А. Антонова (Хабаровск). Были представлены партнеры олимпиады: Ivoclar Vivadent, «Дентал АВ», CSC, ROCS, Colgate, Sirona, Европлант, Glaxo&Smith Klein, 3M ESPE, STI dent, Deppeler, Dental Fantasy, журнал «Стоматология детского возраста и профилактика», газета «Стоматология сегодня», издательство «МИА», компания Zhermack, Integra Medical LLC, «Олива факел». После торжественного открытия олимпиады участники возложили цветы к памятнику патриарха российской стоматологии А. И. Евдокимова, почтив память академика. По условию выполнения домашнего задания, которое включало в себя представление клинического случая на тему «Стоматологический статус ребенка с соматическим заболеванием» в виде презентации, к участию в олимпиаде было допущено 80 студентов. Также от 5 вузов — ВГМА (Воронеж), ВолГМУ (Волгоград), НижГМА (Нижний

№ 3 март'12

События и комментарии

Новгород), ТГМА (Тверь) и МГМСУ (Москва) — были представлены команды по 5 человек для участия в интеллектуальной игре «Умный совенок». Теоретический опрос для всех участников олимпиады включал 20 вопросов по различным направлениям детской стоматологии, вопросы от партнеров олимпиады. Успешно справившиеся с заданием блиц-турнира 45 студентов были разделены на 3 группы по 15 человек и по очереди прошли терапевтический, хирургический и ортодонтический этапы. Студенты, получившие меньшее количество баллов по итогам блиц-турнира, далее были направлены на этап CAD/ CAM-технологий CEREC 3D. В клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования участники получили модели челюстей с аномалиями прикуса. После недолгих раздумий все представили свой диагноз имеющейся зубочелюстной аномалии. Следующим заданием было снятие слепков с зубов коллеги-соперника. Тщательно продуманное и организованное пространство для работы позволило практически всем справиться с заданием без ошибок в отведенные пятнадцать минут. В клинике кафедры детской хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии каждый из участников выбрал себе билет с заданием по № 3 март'12

удалению зуба. Нужно было правильно подготовиться к выполнению поставленной задачи, подобрать необходимые инструменты, обосновать проведение того или иного способа обезболивания, провести операцию удаления зуба и послеоперационные манипуляции. Затем участники проводили послойное ушивание раны в условиях ограниченного пространства — фантом был помещен в пластиковый стакан, имитирующий полость рта. На этом этапе оценивалась не только последовательность проведения манипуляции, но и эстетическая сторона работы. В клинике кафедры детской терапевтической стоматологии участники проводили пломбирование кариозной полости на фантоме, используя методику «открытый сэндвич». Работали уверенно и очень грамотно, после каждой манипуляции предъявляя членам жюри своего «пациента». На каждой кафедре, принимающей участие в олимпиаде по детской стоматологии, для жюри были разработаны подробные оценочные листы. Критерии оценки учитывали мельчайшие нюансы мастерства будущих врачей-стоматологов. Итоговый результат складывался из оценок, полученных на всех этапах соревнования. Жюри предстояло отобрать 10 самых достойных участников. Это было очень непросто, так как на Олимпиаду приеха-

ли лучшие представители своих вузов, и приехали за победой. В финале олимпиады участникам предстояло общение с маленькими пациентами. Юные кадеты не первый раз принимают участие в наших олимпиадах. А интерны и ординаторы кафедры детской терапевтической стоматологии проводят уроки гигиены в кадетском корпусе. Финалисты проводили опрос и осмотр пациентов, определяли гигиенические индексы и на основе полученных данных составляли план индивидуальных профилактических мероприятий для каждого ребенка. Затем сверяли свои разработанные индивидуальные профилактические программы с компьютерными программами составления плана индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний, разработанными на кафедре детской терапевтической стоматологии.

По условию выполнения домашнего задания, включавшего в себя представление клинического случая, к участию в олимпиаде было допущено 80 студентов. Дентал Юг

Членам жюри предстояло выбрать самых лучших. Высокий уровень мастерства участников финала усложнил эту задачу. Результаты по этапам различались всего на несколько баллов. Но после подсчета полученных оценок высокая миссия жюри была выполнена. Не прошедшие на клинические этапы участники направились на кафедру госпитальной ортопедической стоматологии, где их уже ждал аппарат CEREC 3D, оснащенный современной компьютерной программой CAD/CAM-технологий, для восстановления утраченной части твердых тканей зуба. После короткого вступительного напутствия доцента М. В. Ретинской ассистент кафедры госпитальной ортопедической стоматологии М. С. Деев подробно рассказал участникам о возможностях аппарата CEREC 3D и предложил олимпийцам самим выполнить полноценную реставрацию зуба в виртуальном пространстве. Все участники вскоре справились с заданием. Затем им было предложено из неправильной объемной формы сформировать гладкий шар. И с этим заданием участники олимпиады справились. Многие студенты впервые столкнулись с практической работой в пространстве виртуальных технологий, но смогли проявить поистине олимпийские качества в освоении новых методик и инструментов. Одновременно с теоретическими и клиническими этапами Олимпиады

Никто из участников не остался без подарков. Большое количество номинаций дало возможность каждому взойти на вершину олимпа детской стоматологии.

Дентал Юг

при поддержке совета СНО МГМСУ проходила интеллектуальная игра «Умный Совенок». Игру вела ассистент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ Т. В. Данилова. По итогам игры «Умный Совенок» были распределены призовые места: 3-е место — команда ТГМА «Step by step». 2-е место — команда ВГМА «Бурденко Смайл». 1-е место — команда МГМСУ «Альма-матер». По завершении насыщенного олимпийского дня, после ужина, конкурсанты и их сопровождающие дружно поехали в театр «Новая опера» на оперу П. И. Чайковского «Евгений Онегин». Финал олимпийского праздника 3 декабря начался с выступления детского танцевального ансамбля «Релиз» (худрук О. В. Кулик). Танцевальные номера младшей и старшей групп вызвали восторг и бурю аплодисментов в зрительном зале. Далее представили свои работы студенты, победившие в номинации «Лучший клинический случай»: Ангелина Решетняк, Людмила Семикова (Краснодар); Дарья Макарычева (Нижний Новгород); Евгений Гармаев (Тверь). Награждение победителей происходило в атмосфере всеобщего ликования. Никто из участников олимпиады не остался без подарков. Большое количество номинаций дало возможность каждому взойти на вершину олимпа детской стоматологии и почувствовать себя победителем. Победитель в номинации «Лучшее представление кафедры» — кафедра Кубанского государственного медицинского университета. В номинации «За волю к победе» победили студенты Максим Лавриенко (Краснодар), Алексей Чудновский (Краснодар), Алеся Скачкова (Волгоград), Данияр Даутов (Казахстан, Алматы). Члены жюри поделились своими впе-

чатлениями о проведенной олимпиаде. Все отмечали хорошую организацию, гостеприимство, яркие впечатления от общения с коллегами, заинтересованность студентов, подчеркивали то, что нет побежденных, так как для каждого участника олимпиада — повод научиться новому. Выступили партнеры STI dent и Zhermack. После этого перешли к награждению победителей. 3-е место Ирина Бычкова (Оренбург) Евгений Гормаев (Тверь) Татьяна Горячева (Нижний Новгород) 2-е место Дарья Васильева (Москва, МГМСУ) 1-е место Ксения Караваева (Москва, МГМСУ) Анна Лебедь (Белоруссия, Минск) Все победители награждены грамотами и ценными памятными подарками, включавшими и книги, и стоматологические материалы и оборудование, и сертификаты на приобретение оргтехники, и современные технические устройства. Победитель олимпиады Ксения Караваева (Москва, МГМСУ) сказала теп лые ответные слова благодарности за проведение олимпиады от всех ее участников. В заключение проф. И. Ю. Лебеденко пригласил всех на Международную студенческую олимпиаду и высказал наилучшие пожелания всем участникам и гостям олимпиады по детской стоматологии, собравшимся в эти дни в Москве. Мы надеемся, что олимпийское движение будет продолжаться, хотим, чтобы оно расширяло границы, поскольку мы всегда рады гостям, и хочется быть уверенными в том, что студенты и впредь будут вместе с нами участвовать во всех праздниках детской стоматологии, покоряя вершины олимпийского движения. № 3 март'12

Открытое письмо

Размышление вслух

А. Н. Луценко

главный врач ГБУЗ «ККСЦ», главный внештатный специалист-стоматолог департамента здравоохранения Краснодарского края, заслуженный работник здравоохранения Кубани, заслуженный врач Российской Федерации Являясь главным врачом ГБУЗ «ККСЦ» и главным внештатным специалистом-стоматологом департамента здравоохранения, считаю своим гражданским долгом открыто поговорить об общественной организации стоматологов в Краснодарском крае — ККООС. В Краснодарском крае работает около 5 тысяч врачей-стоматологов всех специальностей, из них приблизительно 50 % работает в государственных и муниципальных стоматологических структурах и 50 % — в частных. Членами общественной организации являются 380 человек, что составляет 13 %. Много это или мало? Конечно мало! А надо ли, чтобы общественная организация вообще была? Конечно надо! Это прежде всего, общение коллег, обмен опытом, а если заглянуть в новый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ» № 323 — ФЗ от 21.11.2011 г., законодатель представляет много прав общественным организациям при выполнении ими определенных требований. И эти права надо брать во благо и во имя всей стоматологической общественности Краснодарского края. Но все же почему в нашей Краевой общественной организации стоматологов незначительное число членов? Что останавливает коллег вступать в нее? Наверное, на это есть свои причины. Три года назад было отчетно-перевыборное собрание, после которого многие члены ассоциации покинули эту организацию. Это представители нашей высшей школы — КГМУ, главные врачи ведущих муниципальных стоматологических поликлиник и их коллективы, а также представители частных структур. Многих стоматологов я лично убеждала вступать в члены ассоциации, и многие из них говорили: а зачем она вообще нужна и что она нам дает? Прошло 3 года, наступило время проводить очередное отчетно-перевыборное собрание ассоциации. Его провели 18 февраля 2012 года, при этом оргкомитет ассоциации «достойно» подготовился к этому мероприятию, только после этого собрания у меня не осталось ни малейшего желания быть членом данной общественной организации. Собрание прошло по спланированному 66

Дентал Юг

сценарию. Председатель собрания вел себя необъективно. В отчетном докладе президента в основном говорилось о проведенных учебных мероприятиях, выставках, конференциях в центральных городах и зарубежом. Но не был сделан анализ работы, выводы, не остановились на актуальных вопросах стоматологии. Мои попытки обратить внимание делегатов этого собрания на вышеуказанные моменты не увенчались успехом. Проблемными моментами, я считаю, являются: 1. Нежелание врачей-стоматологов активно вступать в члены данной ассоциации (надо было на собрании разобраться, почему это происходит!). 2. Высокая цена вступительных взносов — 2,5 тыс. руб. 3. Утеряна связь ассоциации с общественностью и административными структурами. 4. Разорваны контакты с выставочным центром «Краснодар-Экспо». 11 лет Краевая стоматологическая ассоциация и выставочный центр были вместе, а Стоматологическая ассоциация России (СТаР) продолжает и сейчас иметь с ними договорные отношения. 5. Не велась активная работа всеми членами президиума и Совета, не было их регулярных рабочих встреч. 6. Не сформирован список членов ассоциации. Мною сделан такой вывод потому, что после того как я попросила дать мне, как вице-президенту, список членов ассоциации, мне было отказано президентом и всенародно на собрании сказано, что давать список членов ассоциации никому нельзя, так как ФЗ № 152 «О персональных данных» этого делать не позволяет. Абсурд! 7. Не должен офис общественной организации располагаться на территории другой организации, которую возглавляет президент, и это многих останавливает стать членами ассоциации. 8. У стоматологов нет мотивации для вступления в данную общественную организацию. Поразмыслив с вами вслух и изложив все на бумаге, я вспомнила, что в 2009 году в № 12 журнала «Дентал Юг» были опублико-

ваны мои ответы на вопросы журналиста. И одним из них был вопрос, как я оцениваю работу Краснодарской краевой общественной организации стоматологов. И вот как я ответила: «Работу ККООС оцениваю положительно. С первого дня работы ККООС в Краснодарском крае являюсь ее членом. Несколько лет была членом ее совета. В этом году избрана вице-президентом. Это избрание состоялось еще до моего прихода в ГУЗ «КСП-ККСЦ» в качестве главного врача. Я планирую и в дальнейшем активно работать в этой организации. Считаю обязательной преемственность в работе между общественной организацией, государственной, муниципальной и частными структурами. Хочу отметь, что, если бы не было СТАР и ее активной позиции и достойных руководителей, я не знаю, что было бы со стоматологией сейчас. Скажу откровенно: не все адекватно воспринимают работу этой организации, но это личное дело каждого. Поэтому моя задача сделать все, чтобы стоматологи общались между собой, получали информацию, чтобы была тесная связь между практикой и наукой». Прошло 2 года после этого позитивного интервью. Но за это время изменилось очень многое. Пройдет еще время. Оно расставит все на свои места. Должно, конечно, что-то измениться. Я обращаюсь, уважаемые коллеги, к вам. Я не знаю, как дальше будет работать ККООС. Я желаю ей только успехов и процветания. Мне бы, конечно, хотелось видеть ассоциацию, которая взяла бы на себя функцию защиты, функцию голоса, представляющего наши интересы перед властями, смело говорить с контролирующими организациями от нашего имени, решала бы наши проблемы централизованно и позволила бы нам быть защищенными и компетентными врачами. Я и коллектив ГБУЗ «ККСЦ» за здоровую конкуренцию! И где бы вы ни работали, в государственной, муниципальной, частной, ведомственной структуре — вы об этом должны помнить, так как у нас одна и та же цель: оказывать населению доступную и качественную стоматологическую помощь! № 3 март'12

Разное

История создания губной помады Э. Э. Адяева

М. А. Егоров

Л. Р. Мухамеджанова

Красная кайма губ представляет уникальное анатомическое образование, являющееся своего рода «переходной зоной» из кожи периоральной области в слизистую оболочку губ и преддверия ротовой полости. Поэтому данная область испытывает на себе влияние как со стороны ротовой полости, так и со стороны окружающей среды. Метеорологические условия, экологическая обстановка, вредные привычки (курение табака и кальяна, облизывание и кусание губ, употребление алкоголя) снижают резистентность эпителия красной каймы; с другой стороны, острые края зубов и ортопедических/ортодонтических конструкций, минерализованные зубные отложения травмируют мукозальную зону губ. Кроме того, анатомической особенностью красной каймы губ можно считать и отсутствие потовых и сальных желез, что также делает эту область крайне уязвимой. Необходимость гигиенического ухода за красной каймой губ сегодня не вызывает сомнений. Однако при выборе средств и методов гигиенического ухода за полостью рта практически не уделяется внимания уходу за губами. При этом многие зубные пасты, содержащие ментол, оказывают раздражающее действие на красную кайму губ, вызывая ощущение дискомфорта, а в некоторых случаях — жжения и боли. Бесконтрольное использование зубных паст при хронических заболеваниях губ (хейлитах), сопровождающихся «смазанной» клинической симптоматикой, способно спровоцировать обострение воспалительного процесса. Одним из обязательных предметов «косметического» арсенала наших современниц является губная помада (гигиеническая или декоративная)… с многовековой историей. Известно, что губная помада (помадой это тогда еще не называлось) появилась около 5 тысяч лет назад. Существует мнение, что родиной столь распространенного средства являются Месопотамия и Древний Египет. Первые «помады» содержали в себе самые различные ингредиенты: например, неко-

торые состояли из мельчайших частиц полудрагоценных камней, содержали сурик (оксид свинца, имеющий яркий красно-оранжевый цвет), красную охру (гидрат окиси железа), киноварь (сульфид ртути цвета крови, так называемая драконья кровь), натуральный оксид железа (вещество с ярко-красной окраской). Все эти химические соединения придавали помадам устойчивый яркий цвет, однако отличались достаточно сильно выраженными токсическими свойствами. Нефертити предпочитала помаду из перламутра раковин морских моллюсков, который состоит из углекислого кальция (арагонита) и органического вещества конхиолина, способных преломлять световые лучи. Клеопатра использовала косметику, приготовленную из красных жуков и муравьиных яиц (вытяжка из них богата пигментом мускаруфином, имеющим насыщенный оранжево-красный цвет), для блеска добавляли рыбью чешую. Отметим, что последняя богата пигментами, которые также придавали цвет губной помаде: гуанин — серебристого цвета, эритрин — красного цвета, ксантин — желтого цвета. Как показывает компонентный состав дренеегипетских губных помад, гигиеническими свойствами они не обладали, а наоборот, приводили к отравлениям, и после длительного использования губы становились фиолетового цвета. Женщины Древнего Египта не боялись наносить на губы смесь на основе брома и йода, это придавало губам ярко-красный цвет и оригинальную внешность. Подобное средство было названо «поцелуем смерти». Из Египта чудодейственная (как считали женщины) помада попала в Древнюю Грецию, а затем и в Рим. Одним из главных противников использования помады стал Клавдий Гален, предостерегавший женщин от использования опасных косметических средств. Христианская церковь также отрицательно относилась к любым изменениям во внешности. В XIV веке католическая церковь запретила косметические средства: папская булла провозгласила, что красящиеся женщины искажают образ Девы Марии. В этот период инквизиция имела

право арестовать за святотатство женщин, красящих губы. Первые помады содержали в себе незначительное количество ингредиентов, в основном это были красящие вещества. Египтянами было предложено использование в качестве основы для помады натуральных растительных восков пальмовых деревьев (карнаубский и канделильский). Воски способны поддерживать в оптимальном состоянии водно-липидную мантию кожи пери оральной области и красной каймы губ. Позже в состав помады стали включать масло жожоба, богатое аминокислотами, которые обладают противовоспалительными свойствами. Современная губная помада является не только косметическим средством, но и средством ухода за губами. В состав помад сейчас входят различные увлажняющие, питательные, витаминные, защитные, жировые и красящие добавки. В качестве красителя широко используется кармин (вещество получают из высушенных ложнощитовок — насекомых семейства Coccidae). Воски, входящие в состав современных губных помад, обеспечивают необходимую консистенцию. Также некоторые косметологические компании используют для производства помад спермацет — вещество, которое получают путем вымораживания жидкого животного жира (спермацетового масла), заключенного в фиброзном спермацетовом мешке в голове кашалота. Спермацет стимулирует регенерацию эпителия красной каймы губ. Однако в последнее время в связи с прекращением добычи кашалотов применяется искусственно синтезированный главный компонент спермацета — цетилпальмитат. Также в состав губных помад входят и экзотические виды восков. Для того чтобы помада сохраняла блеск и не плавилась, в ее состав добавляются упомянутые ранее карнаубский и канделильский воски. Воск карнаубы сцепляет жидкую жировую массу и увеличивает температуру плавления помады. Карнаубский воск хорошо стабилизует рецептуру и при этом является неко-

врач-стоматолог клиники «Альманар плюс» (Санкт-Петербург)

Дентал Юг

врач-ординатор второго года обучения кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

№ 3 март'12

РАзНОЕ

медогенным. Благодаря ему помада не размазывается и не растекается на губах даже при высокой температуре. Канделильский воск служит регулятором консистенции губной помады, насыщает блеском и сохраняет ее цвет на протяжении нескольких часов. Воск канделиллы является более устойчивым к нагреванию, чем пчелиный. Он образует на губах тонкую пленку, которая защищает от обезвоживания. Кроме этого, канделильский воск оказывает легкое антибактериальное действие. Воск розы обладает приятным цветочным ароматом, увлажняет и смягчает кожу губ. Ранее в качестве жировой основы использовали ланолин и норковый жир. Однако ланолин имеет неприятный запах и вкус, именно поэтому современная косметологическая промышленность использует его модифицированные компоненты (ацетилированные, токсилированные ланолиновые масла и изопропиловый эфир ланолина). Норковый жир по составу очень близок к тканям человека. Он богат триглицеридами пальмитолеиновой кислоты, стимулирующими липидный обмен кожи. Норковый жир увлажняет кожу, защищает ее от трансэпителиальной потери влаги, стимулирует заживление мелких экскори-

№ 3 март'12

аций. При производстве губной помады используются такие углеводороды, как церезин, жидкий и твердый парафин. Они не имеют химической активности и стабильны при длительном хранении. для того чтобы обеспечить противовоспалительные свойства губной помады, применяются специальные добавки (азулен). Азулен представляет собой вещество, которое содержится в соцветии ромашки. Оно оказывает противовоспалительное действие и является легким антисептиком. Азулен делает кожу губ более мягкой, эластичной, избавляет от сухости и шелушения. В составе губных помад также имеются различные парфюмерные средства, ультрафиолетовые фильтры, которые чаще всего входят в состав гигиенических помад. Такими помадами необходимо пользоваться при высокой солнечной активности. Отечественный и зарубежный рынки косметических средств предлагают самые различные по составу губные помады. Помаду следует выбирать в зависимости не только от потребности, но и от состояния красной каймы губ. Необходимо уточнять компонентный состав и возможное аллергизирующее влияние на состояние красной каймы губ.

Литература 1. Братойчева М. С. Исследование гигиенических навыков больных раком полости рта в Болгарии // Стоматология: научно-практический рецензируемый журнал. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, Стоматологическая ассоциация России. — М.: Медиа Сфера, 2008. — Т. 87. — № 6. — С. 21—23. 2. Воробьев Ю. И. Внимание: онкология. Рак красной каймы нижней губы / Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И. // Стоматология для всех. — 2000, № 2. — C. 42—44. 3. Карапетян И. С. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи. / И. С. Карапетян, Е. Я. Губайдуллина, Л. Н. Цегельник. — М., 2004. 4. Недосеко В. Б. Алгоритм обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ / В. Б. Недосеко, И. В. Анисимова // Институт стоматологии: научно-практический журнал. — 2003, № 2. — С. 32—34. 5. Электронные ресурсы: http://sav-5002.narod.ru/lechebnik/L5.htm http://wsyachina.narod.ru/technology/modern_ cosmetology.html http://milk-land.ru/show_stat_11.html http://www.naturalmask.ru/lanolin.html http://beauty.violet-lady.ru/lanolin-v-kosmetike/ http://www.goodhealth.ru/articles/propertiesvitamins.

Дентал Юг

ОБРАзОВАНИЕ

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Представляем вашему вниманию курс для стоматологов высокого уровня (всех специализаций) и зубных техников, стремящихся повысить свое мастерство

теМа: КЛИНИЧЕСКАЯ

ГНАТОЛОГИЯ, часть 2-я

Дата проведения: 9—10 июня 2012 года. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Р. Б. Ермошенко к. м. н., заведующий кафедрой ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель Международной академии гнатологии (IAG)

На правах рекламы

Семинар 2.1. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы 1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатической системы человека. 2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление общего адаптационного синдрома. 3. Костные структуры. 4. Соединительная ткань. 5. Нейромышечная система. 6. Роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений. 7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция. 8. Нарушение соотношения между элементами ВНЧС. 9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации. 10. Функционально ориентированная диагностика: • Скрининг-обследование. • Инструментальный функциональный анализ. • Методики визуализации и оценки результатов. 11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике функциональных нарушений.

Семинар 2.2. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия 1. Селективная коррекция окклюзии. 2. Терапия при помощи окклюзионных ортопедических приспособлений Splint therapy. 3. Принцип действия и показания к лечению ООП.

4. Риски, возникающие при лечении с помощью ООП. 5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений (ООП). 6. Особенности проведения терапии при полной адентии. 7. Способы изготовления ортопедических окклюзионных приспособлений. 8. Алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ООП.

Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.2 1. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора. 2. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении. 3. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast). 4. Обучение работе с системой разборных цоколей. 5. Программирование артикулятора. 6. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции). 7. Настройка детерминанты передней дисклюзии. 8. Анализ ситуационных моделей. 9. Расчет величины коррекции преждевременных контактов. 10. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях. 11. Изготовление рефлекторного ООП. Изготовление репозиционирующего ООП.

Для участия в практической части семинара необходимо иметь полностью регулируемый артикулятор системы Arcon. Окончание курса сопроваждается выдачей сертификата. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись.

Тел. для справки и записи: 8 919 744-52-95, Елена Пачина (Ставрополь), 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь), 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар), 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону), 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск), 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru

Дентал Юг

№ 3 март'12

Для врачей-стоматологов и зубных техников НЕ ПРОПУСТИТЕ! КРАСНОДАР, 19 МАЯ 2012 г. д-р Ойген Энд, частнопрактикующий врач (Вайнгартен, Германия) Лекция «Дисфункции с точки зрения окклюзионной теории физиологической окклюзии» 7000 руб. (При оплате до 10 мая 2012 г. — 5000 руб.) Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

* Для кого

Преподаватель

23—24 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPS Inline»

12 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант фирмы IvoclarVivadent

26—28 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VMK Master» ВНИМАНИЕ! Курс проходит на моделях клинического случая.

18 000 руб.

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

29—30 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности прессованной керамики VITA PM 9»

12 000 руб.

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

31 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности композитного материала VITA VM LC»

6000 руб.

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

Практический курс «Цельнолитые коронки и мосты из недрагоценных металлических сплавов. ТЕК-1 ® —2 литье с использованием системы SILADENT»

22 000 руб.

Для зубных техников

Стефан Тихе (Stefan Tiehe), зубной техник, консультант фирмы Siladent (Гослар, Германия)

На правах рекламы

30—31 марта 2012 г. 30 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

31 марта 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

01 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Профессиональная гигиена. iTOP»

4000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

10—14 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

10—11 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

9000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12—13 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование»

22 000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

14 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16—19 апреля 2011 г.

Вайнгартен (Германия)

Практический курс «Рациональное полное съемное протезирование». Курс проводится на пациенте в клинике д-ра Ойгена Энда

53 500 руб. (без визы, прелета и проживания)

Для врачейстоматологов

Д-р Ойген Энд, частнопрактикующий врач (Вайнгартен, Германия)

16—18 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Для зубных техников

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19—22 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Для зубных техников

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

20 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Как избежать сколов в реставрации и ответы на многие другие вопросы. Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация»

6000 руб. При оплате до 10 апреля 2012 г. 4000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

21 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление жевательных зубов. Курс 2»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

22 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов. Курс 3»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

26—29 апреля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов» ВНИМАНИЕ! Курс проходит на моделях клинического случая.

31 000 руб.

Для зубных техников

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равенсбург, Германия)

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru

образование

Уважаемые коллеги! European Dental Academy совместно с Кубанской научной школой стоматологии приглашают вас.

Тема: Современная стоматология Время проведения: 28—29 апреля — 6—7-й курс по эндодонтии 12—13 мая — 4—5-й курс по эндодонтии место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин Д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов: Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy.

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомиться на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

Дентал Юг

№ 3 март’12

Îôîðìèòü ïîäïèñêó íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî â ðåäàêöèè æóðíàëà. Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

Äåíòàë Þã

№ 3 март'12

Ñ÷åò íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ þðèäè÷åñêèõ ëèö Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения ИНН 010600571940

Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã» äëÿ ôèçè÷åñêèõ ëèö Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Кассир

№ 3 март'12

Äåíòàë Þã

Объявления

ПРОДАЕТСЯ

Продается турбинный наконечник с фиброоптикой NSK модель Ti-max, X700L (титановый). Наконечнику полгода, требуется замена ротора. Коробка, документы, производство — Япония. Цена 7000 руб. Тел. 8 918 418-47-74, Артем Продается артикулятор KAVO Protar7. Новый. Тел. 8 918 461-29-03 Продается поликлиника смешанного типа в Новороссийске. Полностью оборудованная стоматология на 3 кресла + общая медицина. Возможно расширение до 5 кресел. Лицензия до 2015 года. Тел.: 8 (961) 500-50-88, 8 903 453-84-40 Продаются многофункциональные автономные ультразвуковые аппараты EMS: Mini Master. (32 000 руб.); Piezon Master 400 (20 000 руб.). Тел.: 8(861)253-95-43, 8 918120-95-45 Продаются цифровые высокоточные апекслокаторы: NovApex Forum (Израиль, 7000 руб.); Bingo-1020 Forum (Израиль, 10 000 руб.); iPex NSK (Япония, 16 500 руб.). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается б/у печь для спекания металлокерамики Vito, Vacumakyo. Тел. 8 863 232-24-26 Продается стоматологическая литейная установка «Джелрус» (США) для литья зубов из стальных и золотых сплавов. С обучением. Состояние хорошее. Тел. 8 863 232-24-26, Евгений Продается апекс-локатор. Недорого. Новый, производства фирмы «Аверон». Тел. 8 900 234-00-24, Эдуард Продается воскотопка производства фирмы «Аверон». Недорого. Тел. 8 900 234-00-24, Эдуард Продается столик стоматологический (стеклянный) — 3000 руб. Сплав для амальгамы (упаковка) — 1000 руб. Тел. 8 918 135-95-03, Лариса Германовна Продаю ОП 1.0 «Вулкан», «АМО 1 Аверон», муфельную печь «Юджин» (Франция), аппарат пескоструйный «АПО 2», вибростол «УД 1.0 Компакт» и др. Тел 8 918 336-53-25, Александр Продается датчик визиографа RVG Kodak 6100. Тел. 8 962 864-22-98, Сергей Продается бизнес: полностью оборудованный стоматологический кабинет 78

Дентал Юг

106 м2, лицензия на терапию, ортопедию, хирургию, рентгенологию. Ростов-на-Дону. Тел. 8 928 101-88-47 Продается современный многофункцио нальный стоматологический диодный лазер «ПРОМЕТЕЙ». Новый, недорого. Тел.: 8 918 107-01-47, 8 918 608-50-98 Продаю новый стоматологический кабинет в р-не ул. Красных Партизан (Микрохирургия глаза). Цена договорная. Тел. 8 918 142-27-51

Продается стоматологическое оборудование (б/у с 2009 г.): 3 стоматологические установки «Азимут», 3 компрессора безмасляных, сухожаровой шкаф, рециркулятор. На все оборудование имеются документы. Тел. 8 918 382-57-50, Виталий Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64

Продается стоматологическая установка «Performer Айдек» в хорошем состоянии. Цена — 55 000 руб. Тел. 8 909 936-99-99

Продается рентгеновский аппарат и визиограф DE Gёtsen. Тел. 8 928 121-88-80

Продается стоматологический кабинет на 2 кресла по адресу ул. Дзержинского, 97. Тел. 8 918 671-50-25

Стоматологической клинике «Северное сияние» (Краснодар) требуются на работу: врачи общей практики, медсестра и врач-ортопед. Тел. 8 905 403-87-21, 8 967 310-41-74

Продаются: пантограф Zirkonzahn для быстрого изготовления каркасов из диоксида циркония. Цена — 450 тыс. руб.; аппарат для гальванических коронок. Цена — 45 тыс. руб. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил Продается частная стоматологическая клиника в Анапе на 2 рабочих места. Есть лицензия. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Продается печь Vita Vacumat 4000 Premium T, 2009 г. В хорошем состоянии. Тел. 8 928 300-82-32 Продаю китайскую стоматологическую установку Suntem ST-D 303. В хорошем состоянии, недорого. Тел. 8 918 745-44-71, Елена Продается печь для обжига керамики «Аверон». С компрессором. В хорошем состоянии, есть документы. Цена — 45 тыс. руб. Тел. 8 965 475-87-95 Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб., пескоструйный аппарат Air Flow EMS (Швейцария), 10 тыс. руб. (отличное состояние). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается помещение под стоматологический кабинет в Краснодаре на ул. Сормовской. Общая площадь — 35 м2. Цена — 2 млн 200 тыс. руб. Тел. 8 918 014-43-44

ТРЕБУЕТСЯ

В частную зуботехническую лабораторию требуется помощник зубного техника с хорошей модулировкой. Тел. 8 918 622-50-63, Ирина В динамично развивающуюся стоматологическую клинику (Туапсе) требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 277-47-47 Требуется стоматолог-терапевт в пос. Черноморский (Северский р-н Краснодарского края). Тел. 8 918 433-95-20, Владимир В стоматологическую клинику «Дивадент» (Краснодар) требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Опыт работы — от 3 лет. Тел. 8 (861) 260-37-93 В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, КСК) требуется врач стоматолог-терапевт-ортопед. Опыт работы не менее 3 лет. Полный соцпакет и занятость гарантируем. Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12 В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, ул. Фабричная, 5 (КСК) требуется зубной техник на съемное, бюгельное протезирование, протезирование на имплантатах, безметалловое протезирование. Рассмотрим предложения и условия других лабораторий. Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12, e-mail: neo_dent@mail.ru В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, КСК) требуется администратор — женщина до 35 лет с высшим об№ 3 март'12

Объявления

разованием, коммуникабельная. Заработная плата достойная. Тел. 8 (861) 266-44-11 В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуется медсестра. Наличие сертификата обязательно. Тел. 8 (861) 266-44-11 Требуется врач-стоматолог (терапия-ортодонтия) в ст. Новотитаровскую. Тел. 8 918 450-53-67 В стоматологическую клинику «Консул» (Краснодар, КМР, ул. Сормовская, 181) требуется врач стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт. С опытом работы. Тел.: 8 (861) 260-44-88, 8 918 481-16-36

Стоматологическая клиника (Краснодар) приглашает на работу зубных техников со своим оборудованием и опытом работы. Условия работы достойные. Тел. 8 918 259-84-83 В стоматологический кабинет требуются врачи и медсестры (Новороссийск). Тел. 8 928 403-60-10 В стоматологический кабинет требуется медсестра. 8 909 455-15-59, Маргарита Михайловна На постоянную работу требуются врачстоматолог, зубной техник (Краснодарский край, ст. Северская, ул. Орджоникидзе, 96). Тел. 8 918 495-84-57

В стоматологическую поликлинику № 7 в Новороссийске требуются главный врач, стоматолог-ортопед, зубной техник, медсестра. Возможна аренда стоматологического кресла. Тел. 8 967 650-99-67

В стоматологическую клинику требуется стоматолог-терапевт (пос. Черноморский, Северский р-н), оформление согласно ТК РФ, соцпакет, стабильно высокий поток пациентов. Тел. 8 918 433-95-20

Требуется врач-стоматолог (Ростов-наДону). Стаж работы не менее 3 лет. Возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64

В стоматологическую клинику S-Dent (Краснодар, ЦМР) на конкурсной основе требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел.: 8 (861) 259-29-50, 8 918 346-02-31

Дентал Юг

Требуется зубной техник с хорошей моделировкой. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил Специализированная частная клиника в Анапе возьмет на обучение врача-стоматолога. Возможно трудоустройство. Тел. 8 918 461-43-93, Роман

СДАЕТСЯ

Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога. Краснодар, ФМР. Тел. 8 918 469-29-82 Сдается в аренду место зубного техника в стоматологической клинике в ст. Северской. Тел. 8 918 495-84-57 Сдается в аренду рабочее место стоматолога в Краснодаре, ул. Лузана, 19. Тел. 8 967 650-99-67 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 322-20-17, Елена Владимировна Аренда кресла в стоматологическом кабинете на ул. Индустриальной (Краснодар). Тел. 8 918 440-34-35

№ 3 март'12

№ 3 (99) март 2012

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

октябрь март 2012 2011

№3 10(99) (82)

36 56

Острая История травма мышьяковистой зубов пасты

48 62

Значение Метод сохранения окклюзии дистальной в имплантологии опоры

Лимфадениты Секреты «вирусного» умаркетинга детей

58 66

28 32

Недовольный Выбор местного пациент анестетика