Дентал Юг, март 2013, 03 (111)

№ 3 (111) март 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

март 2013

№ 3 (111)

10

Методы замещения дентина

Оптимизация регенерации тканей

28

Способы лечения синуситов

32

34

Ранняя диагностика сиалоза

MEISINGER Black

Line

Боры, фрезы, полиры, уникальный инструмент для челюстно-лицевой хирургии

реклама

Hager &Meisinger GmbH Hansemannstr. 10 41468 Neuss • Germany Tel.: +49 (0) 21 31-20 12 0 Fax: +49 (0) 21 31-20 12 222 Internet: www.meisinger.de Internet: www.bone-managment.de

Официальный дистрибьютор:

LLC «SGH» 119454, г. Москва, проспект Вернадского, д. 24, оф. 3 Тел./факс (499) 400-32-42 E-mail: info_sgh@mail.ru www.sgh-group.ru

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

Как вы уже могли заметить, наш журнал уделяет внимание не только вопросам диагностики и лечения стоматологических заболеваний, но и следит за всеми нововведениями и изменениями в нашей профессиональной среде. Ведь жизнь не стоит на месте, и здоровая конкуренция добавляет стоматологам все новые и новые заботы — это и укрепление позиций клиник, и внедрение инновационных разработок, и улучшение сервиса. Сейчас мало быть профессионалом в своем деле, нужно уметь видеть тенденции медицинского бизнеса, учитывать потребности пациентов — только тогда врача ожидает успех и признание. И мы развиваемся вместе с вами — нашими

№ 3 март’13

читателями. В каждом новом номере стараемся опубликовать что-то еще более интересное и полезное, дать пищу для ума. Поэтому мы делаем акцент в наших материалах на практическое применение полученной информации. Как и у многих наших читателей-единомышленников, у нас есть большие планы на будущее. Однако забегать вперед не будем — мы предполагаем, а Бог располагает. Пообещаем только изо всех сил бороться за успех, сохранять энтузиазм и своевременно рассказывать о сбывшихся надеждах. Так что — оставайтесь с нами, читайте больше и живите лучше!

Дентал Юг

1

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

март 2013

№ 3 (111)

10

методы замещения дентина

оптимизация регенерации тканей

28

способы лечения синуситов

34

32

ранняя диагностика сиалоза

СОДЕРЖАНИЕ

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

6 О. Л. Мишутина. Применение стекловолоконных штифтов при травме постоянных зубов у детей

48 М . А. Чибисова. Конусно-лучевая компьютерная томография в дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 10 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. Способы замещения дентина в реставрациях боковых зубов 12 В. Э. Васильева. Некоторые особенности амбулаторной стоматологии беременных 20 И . К. Луцкая. Научное обоснование последовательности моделирования эстетических реставраций 26 А. Ф. Шруб, Ю. В. Луницына. Ручное препарирование

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

2

№ 3 (111), март-2013

ЭНДОДОНТИЯ 60 Доктор Джулиан Веббер. Реципрокная система работы одним инструментом WaveOneTM

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 64 С . Г. Конюхова, М. О. Вартанов. Опыт управления средним медицинским персоналом стоматологических клиник на примере медицинского регистратора 66 Доктор Евгений Иоффе. Как предупредить клинические неудачи? Часть I

28 С . В. Сирак, Р. С. Зекерьяев. Одонтогенные синуситы: традиционные и эндоскопические хирургические способы лечения

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

32 В . А. Маланчук, Е. Н. Логановская, В. В. Перерва, А. Н. Терец. Ранняя диагностика сиалоза околоушной слюнной железы

68 С . И. Токмакова, Ю. В. Луницына. Мотивы поступления на специальность «стоматология» и ожидания первокурсников

34 С . В. Тарасенко, Т. П. Вавилова, И. В. Тарасенко, А. Ю. Дробышев. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации регенерации тканей после воздействия излучения Er:YAG-лазера

70 В . В. Бойко. Аксиомы поведения ребенка у стоматолога. Часть 2-я 73 ОБРАЗОВАНИЕ

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

45 А. С. Бабиков. Зри в корень!

74 В. А. Кривоносов. Здоровые зубы — красивая улыбка!

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

76 ПОДПИСКА

46 О . В. Бондаренко, О. В. Сысоева, С. И. Токмакова. К вопросу об осложнениях инвазивной косметологии губ

78 ОБЪЯВЛЕНИЯ

Дентал Юг

№ 3 март’13

Профессиональное стоматологическое издание, № 3 (111), март-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский к. м. н., главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «КГМУ» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 906 436-22-28 Елена Курилова / kurilova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 308, моб. +7 906 436-11-77 Николай Кислица / kislica@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 316, моб. +7 909 452-61-61 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 909 458-57-75 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 216 от 26.02.2013 г. Подписано в печать 04.03.2013 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

Дентал Юг

№ 3 март’13

детская стоматология

Применение стекловолоконных штифтов при травме постоянных зубов у детей

О. Л. Мишутина

В настоящее время травма зубов у детей является актуальной проблемой современной стоматологии и составляет от 3,3 до 9,9 % по отношению ко всем травмам челюстно-лицевой области [15]. Наибольший пик травматизма в смешанном и постоянном прикусе приходится на возраст 8—9 лет [13, 15]. При исследовании причины острой травмы постоянных зубов у детей рядом авторов установлено, что падение в школе является наиболее частой причиной (46,9 %), на втором месте (37 %) оказались занятия спортом, такие как хоккей, борьба, катание на коньках. Реже всего дети получают травму зубов дома и в результате дорожно-транспортных происшествий [18]. Восстановление постоянного зуба со сформированными корнями у ребенка после травмы вызывает трудности у многих врачей-стоматологов. При значительном разрушении травмированного зуба и эндодонтическом лечении для реставрации твердых тканей могут быть рекомендованы штифты [20, 21]. Ранее широко применялись металлические штифты, которые были неэстетичны, и их использование часто приводило к переломам корней зубов [6, 11]. Стекловолоконные штифты лишены этих недостатков, они изготавливаются из керамических волокон, расположенных горизонтально вдоль основной оси штифта и погруженных в полимерную матрицу (Bis-GMA) [1—5, 7, 8, 12]. Обладая высокой прочностью и модулем эластичности, близким к аналогичному показателю дентина зуба, стекловолоконный штифт действует как амортизатор, рассеивая 6

и передавая лишь малую часть нагрузок на стенки корня. Это позволяет существенно снижать стрессовые, расклинивающие нагрузки на стенки корня и тем самым уменьшать вероятность трещин и переломов корня [8—10, 14, 16, 17, 19, 22, 23]. Однако штифты, представленные на нашем рынке, отличаются друг от друга по прочностным характеристикам, рентгеноконтрастности, способности проводить свет. Недостаточные прочность и эластичность стекловолоконного штифта приводят к его перелому в корневом канале. Самый простой тест для определения прочностных характеристик — попробовать сломать штифт. Рентгеноконтрастность — важное свойство, не всегда присущее штифтам некоторых производителей. Часто врачстоматолог на рентгенограмме не видит установленного ранее штифта и принимает решение о повторном проведении эндодонтического лечения, что является ошибкой. Иногда при фиксации нерентгеноконтрастного штифта врач-терапевт долго объясняет пациенту: штифт установлен, но на рентгеновском снимке его не видно. Все это причиняет неудобства врачам и пациентам. Достаточная светопроводимость стекловолоконного штифта позволяет лучше проводить фотополимеризацию композиционного материала двойного отверждения в корневом канале. Стекловолоконные штифты RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) способны длительное время выдерживать циклические нагрузки, при этом риск перелома корня сведен к

минимуму: они обладают оптимальным соотношением всех физико-механических показателей, влияющих на их прочность и эластичность. Хорошая рентгеноконтрастность позволяет контролировать лечение и отдаленные результаты, а высокая светопроводимость гарантирует качественное отверждение композиционного материала для фиксации. При фиксации стекловолоконного штифта в корневом канале предпочтение отдается композиционным материалам двойного отверждения. Это связано с химическим строением — смола (Bis-GMA) содержится как в стекловолоконном штифте, так и композиционном материале, что обеспечивает их хорошее взаимодействие между собой и твердыми тканями зуба. Часто перед врачом-стоматологом стоит выбор: использовать адгезивный или самопротравливающий протокол; второй вариант, по нашему мнению, более предпочтителен в детской практике. Применение самоадгезивного композиционного материала для фиксации стекловолоконных штифтов у детей позволяет уменьшить количество этапов лечения, так как не нужно проводить кондиционирование корневого канала, тщательно промывать его для удаления геля на основе ортофосфорной кислоты, высушивать с использованием бумажных штифтов, использовать адгезивную систему. Известно, что дети плохо переносят длительные вмешательства, быстро устают, многие имеют патологию височно-нижнечелюстного сустава, и поэтому детские стоматологи

На правах рекламы

к. м. н., детский врач-стоматолог, врач высшей категории, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «СГМА» Минздрава России (Смоленск)

детская стоматология

руководствуются принципом: чем меньше временные затраты на манипуляцию, тем лучше. Не секрет, что с увеличением числа этапов лечения увеличивается и количество ошибок врача при их проведении, а также возрастает себестоимость лечения, так как нужно дополнительно использовать гель для кондиционирования, ершики для его внесения в корневой канал, адгезивную систему, другие аксессуары. Таким образом, для долговременной и прочной фиксации стекловолоконного штифта RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) у детей хорошо подходят самопротравливающие композиционные материалы двойного отверждения RelyХ™ U200 (3M ESPE) или RelyХ™ U100 (3M ESPE), которые обладают хорошей рентгеноконтрастностью, выпускаются в кликере (система паста — паста), что обеспечивает точное дозирование и легкое смешивание. Они являются «умными» материалами: до отверждения они гидрофильны, что обеспечивает хорошее распределение материала на фиксируемых поверхностях, после отверждения гидрофобны, что не приводит к растворимости материала в полости рта со временем.

RelyХ™ U200 (3M ESPE) — современная модификация RelyХ™ U100 (3M ESPE), и, являясь материалом нового поколения, он обладает лучшими физико-химическими свойствами по сравнению с предшественником.

RelyХ™ U200 (3M ESPE) дополнительно выпускается в диспенсере с автоматическим смешиванием, что обеспечивает не только точность дозирования, но и равномерность смешивания, а это важно для получения хороших отдаленных результатов лечения. В комплекте имеются специальные насадки для внутриканального введения материала. Таким образом, штифты RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) объединяют в себе все самое лучшее: эластичность, близкую к дентину, высокую прочность, рентгеноконтрастность, которая так нужна для контроля лечения, и высокую светопроводимость, необходимую для эффективного отверждения композиционного материала с двойным механизмом отверждения RelyХ™ U100 (3M ESPE) или RelyХ™ U200 (3M ESPE). Можно образно сказать, что штифты и композиты для их фиксации созданы друг для друга. Приведем клинический пример. Пациент К., 15 лет, КПУ = 20, ГИ =3,0, системная гипоплазия, хронический генерализованный катаральный гингивит, сужение нижней челюсти, скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти. Пациент обратился с жалобами на наличие дефекта твердых

тканей зуба 12, самопроизвольные боли в зубе 12, усиливающиеся от температурных раздражителей. Со слов пациента, год назад он получил травму зуба 12 во время спортивных занятий борьбой, сознания не терял, головокружения, тошноты и рвоты не было. Пациент был после травмы осмотрен врачом-невропатологом — данных о сотрясении мозга нет. Объективно: зуб 12: коронковая часть зуба сохранена на 1/3, зондирование резко болезненное в одной точке, реакция на термические раздражители длительная, перкуссия безболезненная, зуб неподвижен (рис. 1). Пальпация по переходной складке в области проекции верхушки корня зуба 12 безболезненная. Зубы 11, 21, 22, 31, 32, 41, 42 неподвижны, перкуссия безболезненная. Данные электродонтомерии всех вышеуказанных зубов в норме. На ортопантомограмме перелома корня зуба 12 нет, периодонтальная щель не расширена, корень зуба 12 сформирован. Патологических изменений в области зубов 11, 21, 22, 41, 42, 32, 31 нет.

Обладая высокой прочностью и эластичностью, стекловолоконный штифт действует как амортизатор, рассеивая и передавая лишь малую часть нагрузок на стенки корня. Диагноз: перелом зуба 12 в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба. Лечение зуба 12: под аппликационной анестезией лидокаинсодержащим гелем (15 %) и инфильтрационной анестезией 4%-ным раствором артикаина в разведении 1:200 000 — 1, 3 мл проведено препарирование коронковой части зуба 12, медикаментозная обработка, ампутация, экстирпация, механическая обработка корневого канала с использованием протейперов и геля на основе ЭДТА. Корневой канал расширен до 40-го размера по ISO, проведена медикаментозная обработка корневого канала 3%-ным раствором гипохлорита натрия, рабочая длина корневого канала определена по рентгенограмме и с использованием апекслокатора Novapex (Израиль). Канал зуба 12 запломбирован методом латеральной конденсации конусной гуттаперчей с силером Acroseal (Kerr). После проведения рентгенограммы для контроля пломбирования корневого канала

кариозная полость закрыта гибридным стеклоиономерным цементом Vitremer™ (3M ESPE). Через 2 суток пациент жалоб не предъявлял. Объективно: временная реставрация сохранена, перкуссия зуба 12 безболезненная, пальпация по переходной складке в области проекции верхушки корня 12 безболезненная. Лечение зуба 12: удалена пломба, корневой канал распломбирован на 2/3, расстояние от кончика штифта до апекса составило 5 мм. Оставшийся объем пломбировочного материала будет обеспечивать надежную герметичность верхушки корня зуба. В противном случае биологические жидкости будут просачиваться ретроградно в канал и могут вызывать расцементировку штифта. Подготовку внутренних стенок канала осуществляли с использованием Largo № 2, а затем, чтобы обеспечить необходимый диаметр просвета канала, применяли развертку, имеющую цветовую маркировку и диаметр, соответствующий выбранному размеру штифта. Примерку стекловолоконного штифта в канале проводили под рентгенологическим контролем. Штифт свободно погружался в корневой канал на необходимую длину. С помощью алмазного диска вне полости рта обрезали стекловолоконный штифт. С этой целью не следует применять боры, так как они нарушают структуру волокон! Длина корневой части штифта составила 2/3, а коронковой — 1/3 длины штифта. Штифт был обезжирен с использованием 70%-ного спирта и тщательно высушен с помощью пустера. Хочется обратить внимание на недопустимость использования перекиси водорода для антисептической обработки корневого канала, так как это приведет к снижению адгезии композиционного материала к твердым тканям зуба. В связи с тем, что для фиксации штифта решили применять самоадгезивный композиционный материал RelyХ™ U 100 (3 M ESPE), силанизацию и нанесение адгезива на штифт не проводили.

RelyХ™ U 100 (3M ESPE) замешивали согласно инструкции производителя. Фиксацию стекловолоконного штифта осуществляли после внесения композиционного материала в корневой канал с помощью канюли Centrix AccuDose®. Использование каналонаполнителя не рекомендуется, так как создается тепло, которое может вызвать преждевременное отверждение композиционного материала. Кончик штифта обмазывали материалом и устанавливали в канале с помощью пинцета. Фотополимеризацию осуществляли в течение 40 секунд.

7

Рис. 1. Зуб 12 (до лечения).

Рис. 2. Стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) припасован и зафиксирован в корневом канале зуба 12 с использованием самоадгезивного самопротравливающегося композиционного материала двойного отверждения Relyx U 100 (3M ESPE).

Рис. 3. Временная реставрация зуба 12 (Filtek Z 550) перед ортопедическим лечением.

Стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) был припасован и зафиксирован в корневом канале с использованием самопротравливающегося композиционного материала для постоянной фиксации двойного отверждения RelyХ™ U100 (3M ESPE) (рис. 2). Временная реставрация зуба 12 перед ортопедическим лечением проведена универсальным наногибридным реставрационным материалом Filtek™ Z550 (3M ESPE) (рис. 3). Пациент направлен в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» (Смоленск) для изготовления коронки на зуб 12. Мы выбрали стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post (3М ESPE) и композиционный материал двойного отверждения для постоянной фиксации RelyХ™ U100 (3M ESPE) в данном клиническом случае, основываясь на своем положительном опыте их применения при оказании стоматологической помощи детям. Неоднократное использование на протяжении последних трех лет такой комбинации материалов в подобных клинических случаях и высокая удовлетворенность полученными результатами позволяют нам рекомендовать эти материалы в детской практике при восстановлении анатомической формы зубов у детей.

ситуации // Стоматология сегодня. — 2008, № 7. — С. 57—59.

4. Ермилов Д. А. Канал запломбирован. Что делать дальше? // Клиническая эндодонтия. — 2007. — Том 1, № 1—2. — С. 80—89.

5. Edelhoff D., Spiekermann H. Все о современных системах штифтов // Новое в стоматологии. — 2003, № 5. — С. 44—48.

6. Загороднова В. П., Волченкова Г. В., Бадебкина Т. И., Егорова Е. А. Отдаленные результаты качества реставраций зубов с применением внутриканальных штифтов // Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. — Т. 8. — Вып. 3. — 2009.

7. Лааре М. Стекловолоконные штифты в постэндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. — 2008, № 3. — С. 24—26.

8. Наумович С. А. Штифтовые конструкции в стоматологии: Метод. пособие. — Мн., 2005. — 28 с.

9. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособие. — 8-е изд., доп. и перераб. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 960 с.: ил.

10. Николаенко С. А. К вопросу восстановления разрушенных зубов // Панорама ортопедической стоматологии. — 2003, № 2. — С. 12—14.

11. Николаенко С. А., Зубарев А. И., Шапиро Л. А. Сравнительная характеристика современных методов восстановления разрушенных зубов // Клиническая стоматология. — 2002, № 2. — С. 10—13.

12. Перегудов А. Б., Быкова М. В., Мурашов М. А. Новое поколение фиксирующих цементов. Клинические аспекты применения // Институт стоматологии. 2006, № 4. —С. 108—110.

13. Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. — 640 с.

14. Романов А. М., Лобовкина Л. А. Клинические приемы использования стекловолоконных

штифтов при прямой реставрации разрушенной коронки зуба // Институт стоматологии. — 2008, № 4. — С. 98—100.

15. Супиев Т. К. Травмы челюстно-лицевой области у детей: Учебн. пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 104 с.

16. Терри Д. А. Изготовление реставраций на основе корневых штифтов // Новое в стоматологии. — 2006, № 4. — С. 16—25.

17. Терри Д. А. Принципы прямого моделирования штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного композиционного материала. Часть 2-я // Институт стоматологии. — № 1 (22). — С. 35—37.

18. Филиппова Е. В., Антонова А. А. Анализ причин острой травмы зубов у детей. Материалы VI Научно-практической конференции с международным участием. — 2010. — Москва — Санкт-Петербург. — С. 251—253.

19. Чиликин В. Н. Выбор штифтовых конструкций и способы фиксации в корневом канале при прямых эстетических реста­ врациях зубов // Клиническая стоматология. — 2008, № 2 (46). — С. 28—32.

20. Щербаков М. В. Тактика взаимодействия стоматолога-терапевта и стоматологаортопеда при обосновании метода восстановления зубов с разрушенной коронковой частью // Стоматологический вестник Поволжья. — 2008, №4 (13). — С. 18—19.

21. Шорина Т. В. Стекловолоконные штифты — новые технологии, классический подход, современные возможности // Стоматология сегодня. — 2008, № 5. — С. 43.

22. Ferrari M., Vichi A., Grandini S., Davidson С. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions.

Dent Mater 2002; 18: 495—502.

23. Scotti S., Malferrari S., Monaco С. Clinical evaluation of quartz fiber posts: a 30 months results [abstract 2657]. / Dent Res 2002; 81 (special issue A): A — 333.

Литература 1. Агеенко А. М. Применение внутрикорневых штифтовых конструкций в практике врачастоматолога // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 19—27.

2. Грандини С., Сапио С., Симонетти М. Применение анатомических штифтов и надстройки для реставрации эндодонтически леченных зубов. Клинический случай // Dental IQ. — 2004, № 1. — С. 72—76.

3. Григорьев А. Постэндодонтическое восстановление зубов. Применение кварцеволоконных штифтов в сложной клинической 8

На правах рекламы

детская стоматология

Терапевтическая стоматология

Способы замещения дентина в реставрациях боковых зубов

Л. А. Лобовкина

А. М. Романов

к. м. н., главврач клиники «Импламед» (Москва)

Уже более двух десятилетий композитные реставрации в области боковой группы зубов все чаще используются в качестве альтернативы металлическим [3]. При полостях I—II класса по Блэку с целью определения размера дефекта врачи обычно пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба — ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Миликевичем (1984) и представляющим собой отношение размеров площади полость — пломба к жевательной поверхности зуба. Вся площадь окклюзионной поверхности принята за единицу. При индексе разрушения (площадь поверхности пломбы или полости) менее 50 % показана прямая реставрация. Если ИРОПЗ составляет более 50 %, необходимо восстановление зуба непрямым способом. Однако часто бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения более

50 % с применением непрямых ортопедических конструкций, например керамических или композитных вкладок [1]. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. Как правило, при наличии дефектов боковой группы зубов многие пациенты стараются сэкономить и выбирают более дешевые методы лечения. Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [2]. Однако, несмотря на постоянное усовершенствование композиционных материалов, самой большой проблемой до сих пор остается их полимеризационная усадка, приводящая к нарушению краевого прилегания, неудовлетворительной адге-

зии к стенкам полости или деформации бугров [3]. Для решения этой проблемы на сегодняшний день существует две методики: сэндвич-техника и техника слоеной реставрации. Из-за трудоемкости, многоэтапности и временной затратности процедуры сэндвич-техника не пользуется особой популярностью среди врачей. Большинство стоматологов предпочитает проводить восстановление зубов техникой слоеной реставрации, т. е. путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (низкомодульный композит в качестве лайнерной прокладки, затем композит традиционной консистенции). Но при всем этом высокая полимеризационная усадка (5 % и более) и низкая устойчивость к истиранию низкомодульных композитов не позволяют применять их в качестве основного материала для восстановления полостей с высоким С-фактором [1].

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зуб 4.7 — имеется кариозная полость с остатками старой пломбы.

Рис. 2. Вид полости после внесения кариесмаркера.

Рис. 3. Вид полости после смывания кариесмаркера.

10

На правах рекламы

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Терапевтическая стоматология

Рис. 4. Этап кондиционирования твердых тканей зуба.

Рис. 5. Внесение текучего базисного композита «Экс-тра бейс».

Решить эту проблему стало возможным благодаря появлению нового материала «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия) — текучего базисного композита с низкой вязкостью, содержащего модулятор полимеризации на основе UDMA, который введен в состав для снижения внутренних напряжений (полимеризационного стресса), вызываемых полимеризационной усадкой. Это позволяет вносить его в полость слоями до 4 мм. А отверждается он в течение всего 10 секунд! При этом нет необходимости предварительного внесения адаптивного слоя текучего композита, так как «Экстра бейс» имеет жидкую консистенцию, поэтому он вносится одной порцией без дополнительной конденсации. Кроме того, текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. «Экс-тра бейс» совместим с любой адгезивной системой и композиционным материалом на основе метилметакрилатных смол. Преимуществом «Экс-тра бейс» является то, что он имеет более высокое, чем у некоторых других материалов, содержание неорганического наполнителя (75 %) и выпускается в двух оттенках (U и А2).

для оценки качества удаления нежизнеспособного дентина полость окрашивалась кариес-маркером (рис. 2). После этого все окрашенные ткани полости были удалены при помощи микромотора шаровидным бором (рис. 3). После наложения коффердама проведено кондиционирование твердых тканей с помощью Vococid Gel (VOCO) (рис. 4). Затем полость промывалась и слегка просушивалась с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим» для сохранения влажности в дентине. После адгезивной подготовки в полость одной порцией до эмалево-дентинной границы был внесен текучий базисный композит «Экс-тра бейс» (рис. 5). Проведена его полимеризация в течение 10 секунд. Реставрация была завершена восстановлением окклюзионной поверхности зуба с помощью 2 мм слоя универсального композита для боковых зубов «Экс-тра фил» (VOCO, Германия) (рис. 6). Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления боковых зубов в целях экономии времени. Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Основными преимуществами материала «Экс-тра фил» являются: максимально возможная наполненность (86 % по весу) с сохранением пластичной консистенции; возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд; повышенные прочностные характеристики. «Экс-тра фил» имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам.

Клинический случай Пациентка Т., 32 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью санации полости рта. После обследования было выявлено наличие кариозной полости с остатками старой пломбы в зубе 4.7 (рис. 1). Получив информацию о различных вариантах лечения, пациентка выбрала вариант прямой композитной реставрации с использованием новой техники замещения дентина. Сначала тщательно были удалены зубные отложения и проведено препарирование кариозной полости. Глубина полости была измерена градуированным пародонтальным зондом, так как материал «Экс-тра бейс» может вноситься одной порцией толщиной до 4 мм. На этапе некрэктомии

Рис. 6. Восстановление окклюзионной поверхности зуба с помощью композита «Экстра фил».

Рис. 7. Вид зуба 4.7 после реставрации.

Сразу после реставрации проведена финишная обработка с учетом окклюзионных взаимоотношений зубов (рис. 7). Значимость прямой реставрации композитными материалами как метода лечения продолжает неуклонно расти [3]. Применение композитов «Экс-тра бейс» и «Экс-тра фил» для объемного восстановления боковых зубов, постоянно подвергающихся нагрузке, дает возможность получать быстрые, прочные и экономичные реставрации. Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет в короткие сроки создавать надежную, долговечную реставрацию, которая по своим эстетическим характеристикам не отличается от природной структуры зуба. Литература 1. Блохина А. Ю. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в области жевательной группы зубов // Новости Dentsply. — 2011, сентябрь. — С. 16—19.

2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1. — 493 с.

3. Jurgen Manhart . Новая концепция замещения дентина в реставрациях боковой группы зубов // Новости Densply. — 2011, апрель. — С. 4—7.

11

Терапевтическая стоматология

Некоторые особенности амбулаторной стоматологии беременных В. Э. Васильева

врач стоматолог-терапевт первой категории МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (Белгород) Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщины. Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами: • необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода; • обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления; • возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции. Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так, потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7 %, в ортопедической — у 56,1 % беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства выполняются у 2,2 % от общего числа беременных. Закономерные для беременности изменения психофизиологического состояния женщины представляют колоссальную нагрузку на ее организм, и любое вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также прерывания беременности. В чем же заключаются основные причины возможного негативного влияния стоматологического лечения у беременных женщин? Неблагоприятными для беременных пациенток факторами стоматологического вмешательства являются: • психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при 12

Дентал Юг

Н. И. Кононенко

заслуженный врач РФ, врач-стоматолог высшей категории, МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (Белгород)

стоматологическом заболевании и (или) лечении; • горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности; • длительность проводимой стоматологической процедуры; • использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.). По характеру неблагоприятного исхода факторы стоматологического вмешательства можно подразделить на: • представляющие угрозу для здоровья беременной женщины; • представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме; • представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного; • снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или периода лактации. Анатомо-физиологические особенности беременных имеют огромное значение для выбора тактики стоматологического вмешательства. Крайне важно наряду со сбором общего анамнеза уделить внимание акушерскому. Врач любого профиля просто обязан у любой женщины репродуктивного возраста поинтересоваться, беременна ли она, уточнить особенности течения беременности (наличие токсикоза, угрозы прерывания). Оценивая соматический статус перед стоматологическим вмешательством, жизненно важно знать исходное АД, пульс и t. Врач обязан принять решение, как будет оказываться помощь — амбулаторно или в стационаре. Физиологическое течение беременности предъявляет к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на любое стоматологическое вмешательство.

Беременность сопровождается физиологическими системными и органными изменениями, большая часть из которых исчезает после родов. Несмотря на то что этим изменениям подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: нервной системы, сердечно-сосудистой, кровеносной, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы. Нервная система женщины во время беременности. Особенности, имеющие значение для стоматолога Хорошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться к исходному состоянию. Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц: с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием тормозного процесса. В первом случае ярко выраженны эмотивные процессы, во втором превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и сомнения. В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, на некоторые обычные раздражители отвечающие парадоксальной реакцией (Рабинович С. А. и соавт., 2000). Под действием гормонов происходят изменения в нервной системе беременной, что приводит к ухудшению памяти, концентрации внимания, скорости реакции, появлению быстрой утомляемости и плаксивости, иногда головокружения, изменение вкуса и обоняния и другие вегетативные расстройства. У будущих мам № 3 март'13

Терапевтическая стоматология

портится характер, а главное — заметно снижаются умственные способности. Беременные или недавно родившие женщины бывают рассеянны, закомплексованны и агрессивны. Это состояние называют энцефалопатией беременных. Функция центральной нервной системы в этот период претерпевает значительные изменения. На протяжении беременности отмечаются «критические моменты», в течение которых нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки изменяются (П. П. Лазарев). Из подобных критических моментов в течение беременности два: один — в начале беременности (12—14 недель), а другой — в конце ее (последняя неделя до ожидаемых родов) — характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки. Благодаря этому уже самые незначительные по силе раздражения, как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки и обусловить ее сокращения. В эти критические моменты обычно отмечается снижение возбудимости коры головного мозга и повышение возбудимости в спинном мозгу. В конечном счете наступает повышение рефлексов, что, по мнению П. П. Лазарева, и объясняет склонность к наступлению выкидыша или преждевременных родов. Известно, что при проведении различных стоматологических вмешательств достоверно увеличивается количество выкидышей: в I триместре — 9,6 % против 5 % в контрольной группе, во II триместре — 2,6 % и 1,4 % соответственно. Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается: • у повторно беременных, • много рожавших женщин, • в возрасте 25 лет и старше, • имеющих отягощенный акушерскогинекологический анамнез, • чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12—15 недель). Если до наступления настоящей беременности имела место патология нервной системы, то она нередко приобретает более выраженный характер во время беременности. Обусловлено это изменениями в обменных процессах. У беременных женщин повышается потребность в солях кальция, которые необходимы для формирования скелета плода, а дефицит кальция может проявляться в склонности к судорогам, приходится говорить о субтетаническом состоянии беременных. Принимая беременную женщину, стоматолог должен максимально полно собирать № 3 март'13

анамнез и быть готовым к разного рода «неожиданностям».

Кровеносная и сердечнососудистая система Во время беременности все кровеносные сосуды расширяются, и объем циркулирующей крови увеличивается примерно на полтора литра. Эритроциты оказываются разведенными большим количеством плазмы, что нередко приводит к дефициту железа, темпы эритропоэза отстают от нарастания ОЦК. В этот период снижается количество железа, ферритина, витаминов В 12, фолиевой кислоты. Анемические симптомы (головокружения, мышечная слабость, сонливость или, напротив, бессонница,обмороки) связаны с гипоксией тканей и снижением количества вырабатываемой энергии. Сидеропенические симптомы (сухость и бледность кожи, повышенное шелушение кожи, трещины на губах и «заеды» в углах рта, желтая окраска кожи под носом, сухость и ломкость волос, недержание мочи у беременных) говорят о железодефицитной анемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, анемия при беременности встречается с частотой до 80—90%! В частности, женщины с анемией во время беременности подвержены большему риску развития гестоза (токсикоза беременных), возрастает риск преждевременных родов, выкидыша, родовых или послеродовых осложнений. Все эти моменты необходимо учитывать стоматологу при приеме таких пациенток. Увеличенные размеры матки иногда мешают возвращению крови от конечностей к сердцу, ноги могут отекать, вены — расширяться. При сроке 30—32 недели у 10 % женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, снижению АД, ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот эффект при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии. В положении на левом боку происходит разблокирование «венозного возврата», так как полая вена проходит справа от матки. Пульс учащен на 10—15 ударов даже во сне. Величина пульса колеблется до 90 ударов в минуту. Минутный объем крови увеличивается на 30—50 % с конца первого триместра и до окончания бере-

менности. Таким образом, сердце бьется чаще, так как ему нужно перекачивать больший объем крови, и вся сердечнососудистая система приспосабливается к дополнительной нагрузке на время беременности. Артериальное давление слегка понижается в течение первого триместра, так как увеличивается масса крови и сосуды расширены. С приближением срока родов давление возвращается к прежним цифрам. Итак, стоматологу важно знать, что у беременных пациенток: • высока вероятность анемий, • после 6-й недели беременности тип кровообращения меняется на гипердинамический, что клинически проявляется увеличением частоты пульса и его наполнения, • нередко снижается АД в 2-м триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением, • возможно повышение АД в 2-м и 3-м триместрах как проявление гипертензии второй половины беременности, • могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолий. Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести: • к появлению сердечно-легочной недостаточности, • к повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов, проявление анемии), • к появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требуют медикаментозного лечения), • к повышенному риску артериальных гипертензий 2-й половины беременности вплоть до эклампсии. Учитывая лабильность системы гемодинамики, нужно быть готовым к оказанию неотложной помощи, особое значение имеет профессиональная и моральная готовность персонала к форс-мажорным обстоятельствам вплоть до госпитализации в специализированное учреждение.

ЖКТ Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением мускулатуры ЖКТ приводит к появлению и усугублению гастроэзофагеально-рефлюксной болезни, что клинически проявляется гиперсаливацией, повышенным рвотным рефлексом, тошнотой, изжогой, рвотой, болями за грудиной. Горизонтальное положение тела в пространстве провоцирует появление этой симптоматики. Дентал Юг

13

Терапевтическая стоматология

Почки Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание). Поэтому, учитывая изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле!

Железы внутренней секреции Изменение функционирования щитовидной железы у женщины происходит уже с первых недель беременности. Преимущественно это происходит в первой половине беременности, т. е. в тот период, когда у плода еще не функционирует своя щитовидная железа, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30—50 %. Это происходит в целях обеспечения возрастающих потребностей развивающегося плода. Такое состояние расценивают как физиологический гипертиреоз, развивающийся в результате гиперстимуляции щитовидной железы. Чрезмерная интенсификация работы щитовидной железы может в некоторых случаях, в частности на амбулаторном стоматологическом приеме, вызывать определенные проблемы (тахикардия, приступы сердцебиения, повышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности). Обычно это происходит в первом триместре. Чаще всего это состояние не требует никакого лечения и проходит самостоятельно. Благодаря такому своему свойству оно получило название транзиторный (то есть преходящий, временный) тиреотоксикоз беременных. Если в период вне беременности потребность в йоде составляет 150 мкг в день, то у беременной и кормящей женщины увеличивается его потребность до 200 мкг. Если же отмечается дефицит йода, развиваются признаки пониженной функции щитовидной железы — гипотиреоза. В этом случае женщина подвергается повышенному риску самопроизвольного прерывания беременности, гибели ребенка в утробе или рождения мертвого ребенка. Кроме того, от дефицита тиреоидных гормонов, естественно, плохо и ее организму. Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсули14

Дентал Юг

не. Беременность служит метаболическим нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших нагрузки, развивается диабет беременных. Во время лактации также очень высок риск развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без продромальных признаков. При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного выкидыша. Для стоматолога важно знать, что: 1) беременность может выявить или усугубить течение имеющегося СД; 2) любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью; 3) у пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

Особенности фармакотерапии при беременности и лактации По данным современной отечественной и зарубежной статистики, значительное количество женщин имеют на момент беременности или переносят в различные ее сроки экстрагенитальную патологию, требующую назначения ряда лекарственных препаратов. Следствием является тот факт, что до 80 % женщин за этот период принимают хотя бы один препарат. Многие лекарства проникают через фетоплацентарный барьер и создают реальные концентрации в плазме развивающегося плода, что может негативно сказаться на его развитии. Последствия неправильно назначенного лечения могут сказываться на всей дальнейшей жизни человека. В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия лекарственных средств: I критический период (2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) — велика опасность как тератогенных эффектов лекарственных средств, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем.

II критический период (3—8-я недели беременности — период органогенеза) — токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода.

III критический период (18—22-я недели) — наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной систе-

мы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов. Высокую частоту развития побочных эффектов фармакотерапии как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики лекарственных средств у беременных в последнем триместре. Лекарства, применяемые беременной женщиной, могут вызвать 3 варианта воздействия на будущего ребенка: эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое. Эмбриотоксическое действие возникает в первые 3 недели после оплодотворения и заключается в повреждении и гибели зиготы и бластоциста. Тератогенное действие может развиться с третьей до двенадцатой недели и приводит к различным нарушениям нормального развития плода, возникновению аномалий внутренних органов и систем. Вариант порока зависит от срока беременности (от того, какие органы закладываются и интенсивно формируются в период приема лекарственного средства). Таким образом, тератогенное действие наиболее вероятно вскоре после имплантации яйцеклетки, т. е. когда женщина часто еще не знает, что она беременна. Фетотоксическое действие является следствием чрезмерно выраженного характерного для данного лекарства воздействия на плод (чаще в последние недели беременности) или специфического для препарата нежелательного эффекта. Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности. На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории лекарственных препаратов в зависимости от тератогенности: • категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности; • категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу; • категория C: в исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено; • категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для № 3 март'13

Терапевтическая стоматология

плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие; • категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности. Согласно этой классификации, предпочтительными антибактериальными препаратами являются лекарственные средства категории А. Однако по этическим соображениям рандомизированные клинические испытания у беременных вряд ли когда-нибудь будут проводиться. Поэтому наиболее безопасные антибиотики, равно как и лекарственные средства других классов и групп, фигурируют в категории В. Сюда относят: пенициллины (в том числе в комбинации с ингибиторами 3-лактамаз), цефалоспорины, азтреонам, меропенем, эритромицин, азитромицин, клиндамицин, фосфомицин, метронидазол, нитрофурантоин, рифабутин, противогрибковый антибиотик амфотерицин В. Гентамицин — антибиотик группы аминогликозидов — в перинатальной фармакологии изучен наиболее полно, переходит через плаценту, оказывает слабое ототоксическое влияние в отношении плода. Линкомицин — переходит через плаценту, в амниотическую жидкость проникает незначительно (10 %). Эмбрио- и фетотоксическое действие не изучено, следовательно, применение его не показано. Тетрациклины — антибиотики этой группы являются весьма опасными для эмбриона и плода, накапливаются в повышенных концентрациях в скелете плода, что сопровождается некоторым отставанием роста. Накопление препарата в тканях зубных зачатков плода приводит к особой разновидности гипоплазии зубов, обладает гепатотоксическими свойствами. Противопоказаны во все периоды беременности. Левомицетин (хлорамфеникол) переходит через плаценту в ограниченном количестве. Несмотря на это, левомицетин опасен для плода из-за развития у новорожденного так называемого серого синдрома вследствие нарушения процессов глюкуронизации, обусловленных функциональной незрелостью печени плода. Другая опасность применения этого антибиотика у беременных заключается в возможности развития у новорожденных лейкопении и гипопластической анемии вследствие влияния левомицетина на № 3 март'13

процессы гемопоэза. В связи с этим применение левомицетина при беременности не рекомендуется. Фторхинолоны — ломефлоксацин (максавин), норфлоксацин (нолицин, норбактин, норилет), офлоксацин (заноцин, таривид, джеофлокс), пефлоксацин (абактал, пефлацин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципробид, ципролет, ципросан, цифран), эноксацин (эноксор) и др. Хинолины — оксолиновая кислота (грамурин), нитроксолин (5-НОК), циноксацин (цинобак) — оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, противопоказаны при беременности и лактации. Сульфаниламидные препараты. Эти лекарственные препараты легко проникают через плацентарный барьер и очень медленно выделяются из организма плода. Пролонгированные сульфаниламиды обладают способностью активно связываться с альбуминами плазмы крови, вследствие чего отмечается повышение в крови концентрации свободного билирубина, а это может привести к развитию у плода и новорожденного ядерной желтухи. Во время беременности сульфаниламиды (только короткого действия) следует применять с большой осторожностью и только по строгим показаниям. Производные нитрофурана. Не обладают ни тератогенным, ни эмбриотоксическими свойствами. В высоких дозах могут вызвать гемолиз у плода и новорожденного. Применение средних доз возможно. Метронидазол. Препарат активно проникает через плаценту и обнаруживается в крови плода в концентрациях, близких к таковым у матери. Несмотря на то что тератогенные свойства метронидазола нельзя считать доказанными, большинство авторов не рекомендует использовать его в I триместре беременности. Противогрибковые препараты. Из препаратов этой группы с точки зрения неблагоприятного воздействия на плод наибольшего внимания заслуживают леворин и гризеофульвин. Леворин в условиях эксперимента проявлял слабые тератогенные свойства, в связи с чем его не следует использовать в I триместре беременности. Гризеофульвин в опытах на животных проявлял более выраженное, чем леворин, тератогенное действие, поэтому он считается противопоказанным при беременности. Кофеин — слабый мутаген, тератоген. Возможно эмбриотоксическое действие.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Салицилаты проникают через плаценту, обнаруживаются в крови плода и в амниотической жидкости. Тератогенное действие салицилатов у человека полностью не доказано. Однако назначение салицилатов в клинике может сопровождаться возникновением у новорожденного таких осложнений, как геморрагии и развитие ядерной желтухи. Поэтому ацетилсалициловую кислоту и содержащие ее препараты не рекомендуется назначать в I триместре беременности. Во II и III триместрах эти препараты не противопоказаны, однако дозы этих лекарственных веществ не должны быть высокими. Индометацин способен вызывать преждевременное закрытие Ботталова протока, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом и развитию у плода стойкой легочной гипертензии. Такие дети часто погибают от респираторного дистресс-синдрома. В связи с этим многие авторы считают применение индометацина при беременности невозможным. Ненаркотические анальгетики. Рекомендуют использовать малые дозы (кратковременно). Препаратом выбора при беременности является парацетамол (калпол, панадол, эффералган). Он оказывает преимущественно «центральное» обезболивающее и жаропонижающее действие. Его относят к наиболее безопасным средствам. В отличие от анальгина парацетамол не вызывает изменения в крови, при его применении редко возникают аллергические реакции. В то же время он может оказывать отрицательное влияние на функцию печени, особенно у беременных, страдающих заболеваниями печени. По обезболивающей активности он близок к аспирину. Парацетамол не вызывает эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, не обладает бронхоспастическим действием, не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов. Применение парацетамола, как и НПВС, может сопровождаться кожными аллергическими реакциями. Анальгин (препарат входит в состав баралгина, девалгина, торалгина), фенацетин мутагенны, тератогенны, могут вызвать перенашивание беременности, слабость родовой деятельности. Применение в I триместре и в родах нежелательно. Амидопирин (аминофеназол) применяется в составе широко используемых препаратов (пенталгин, реопирин, пирабутол и др.), но его лечебное влияние Дентал Юг

15

Терапевтическая стоматология

сопровождается выраженным токсическим побочным действием, более токсичным, чем при применении анальгина. Он чаще вызывает тяжелые аллергические реакции, особенно при сочетании с сульфаниламидами (бисептол). Считается также, что при взаимодействии с нитритами пищи амидопирин может приводить к образованию канцерогенных соединений. Кеторолак (долак, кеталгин, кетанов, кеторол) — препарат с выраженным анальгетическим эффектом, структурно родственный индометацину. Его используют для обезболивания преимущественно в послеоперационном периоде. Данных о влиянии препарата на состояние плода и о его проникновении в грудное молоко нет. Поэтому препарат не рекомендуется применять в период беременности и лактации. Итак, при использовании ненаркотических анальгетиков на поздних сроках беременности возможны осложнения в виде переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия Боталлова протока с формированием легочной гипертензии (особенно часто на применение индометацина и вольтарена), врожденной гипотрофии плода.

Антигистаминные препараты

Димедрол, супрастин, пипольфен тератогенны при применении в ранние сроки беременности. Противопоказаны в I триместре. Кетотифен: следует соблюдать некоторую осторожность при назначении из-за опасности блокады рецепторов гистамина и развития умственной отсталости. В период беременности и лактации нельзя использовать препараты, содержащие мышьяк, и препараты на его основе!

Особенности фармакотерапии у лактирующих женщин При выборе антибактериального средства в период лактации имеются некоторые ограничения. Практически все антибиотики экскретируются в грудное молоко, следовательно, могут оказывать потенциально неблагоприятное воздействие на новорожденного. Механизмы проникновения лекарственных средств в молоко кормящей женщины сходны с проникновением их через плаценту, однако их концентрация в молоке невысока. Некоторые медикаменты поступают в молоко в виде неактивных метаболитов. При назначении антибактериальных препаратов следует учитывать также то, что из-за незрелости функций почек и печени 16

Дентал Юг

у младенца снижается их способность метаболизироваться, в связи с чем возрастает риск возникновения токсических эффектов.

Местные анестетики Выбирая местноанестезирующий препарат, доктору необходимо учитывать • объем и характер стоматологического вмешательства — при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства; • наличие у пациентки беременности, сопутствующей патологии, страха перед лечением — при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента. В последнее время стоматологи всего мира отдают предпочтение местным анестетикам (МА) на основе артикаина (группа амидов). Указанные препараты являются оптимальными местноанестезирующими средствами на сегодняшний день для большинства стоматологических вмешательств (таких, как лечение кариеса, хронических форм пульпитов, экстракции зубов, препарирование под коронки). Эти препараты обладают сильным обезболивающим действием, в то же время, так как артикаин обладает самым коротким периодом полувыведения среди современных местных анестетиков, препарат безопасен с точки зрения возможного токсического действия. Из-за очень низкой концентрации адреналина эти препараты можно использовать при сопутствующих заболеваниях, которые являются относительным противопоказанием к его применению, т. е. при беременности, сердечно-сосудистых заболеваниях, сопутствующей лекарственной терапии глюкокортикостероидами, препаратами с адреноблокирующей активностью и т. д. В нашей стране разрешено использование ультракаина, септанеста, альфакаина, убистезина, брилокаина, артикаина. Карпулированные препараты 4%-ного артикаина с адреналином в разведении 1:200000: Septanest 1:200000 (Septodont), Ultracain DS (Aventis), Ubistesin (ESPE) Ультракаин является оригинальным артикаиновым анестетиком, т. е. впервые синтезированным и прошедшим полный цикл доклинических и клинических исследований, активные ингредиенты которого защищены патентом. Ультракаин максимально отвечает всем требованиям к МА. Для него характерно быстрое наступление анестезирующего эффекта (от 1 до 3 минут), он хорошо фиксируется на рецепторе нервного волокна и обеспечивает оптимальное

время действия, имеет низкую константу диссоциации (7,8 %), способен сохранять анестезирующую активность в тканях с пониженным уровнем рН, 90 % артикаина инактивируется эстеразами плазмы крови, 10 % метаболизируется в печени и почках, т. е. он может быть использован у пациенток с почечной и печеночной патологией. У ультракаина самый высокий процент связывания с белками плазмы (95 %), короткий период полувыведения (20—25 минут), а значит, снижается риск системных осложнений; он не содержит ЭДТА и парабенов — имеет благоприятный профиль безопасности. Ультракаин противопоказан при: • гиперчувствительности к компонентам препарата, • тахикардиях и прочих нарушениях сердечной деятельности, • анемии, • бронхиальной астме. При необходимости использования препарата в период беременности предпочтение следует отдавать Ультракаину Д-С. У лактирующих женщин нет необходимости прерывать вскармливание, так как препарат не выделяется в грудное молоко в клинически значимых количествах. Кроме указанных средств, артикаинсодержащими карпулированными препаратами также являются цитокартин (TBI), брилокаин («Ферейн»), примакаин (Pierre Rolland), альфакаин (Spad), однако они менее распространены на рынке. При абсолютном противопоказании для использования адреналина анестетиком выбора является мепивакаин, который по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие (Анисимова Е. Н. и др., 1999, Столяренко П. Ю., Кравченко В. В., 2000), а по данным В. Вornkеssеl (2000), препарат даже имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3%-ного раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, длительность анестезии при этом достигает 20—40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств. Карпулированные препараты 3%-ного мепивакаина без вазоконстриктора: Scandonest 3 % plain (Septodont), Mepivastesin (ESPE) Адреналин является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты № 3 март'13

все для стоматологии

Президенты выбирают A-DEC 500

Приглашаем посетить наш стенд на выставке «ДЕНТИМА» в мае

Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж. Тел.: (861) 255-55-45, 255-06-44; 8 960 496-32-48, 8 961 504-27-98

www.lux-dental.ru E-mail: dental-lux@mail.ru

Терапевтическая стоматология

Таблица № 1 Фактор риска

Беременность

Период лактации

Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений Использовать анестетики без вазоконстрикторов или с адреналином в концентрации не более 1:200000, фелипрессин (вазопрессин) противопоказан! В качестве анестетика не использовать прилокаин. При проведении обезболивания желательно использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина). При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом (на основе артикаина): Septanest, Ultracain DS и DS-forte, Ubistesin, Ubistesin forte (на основе артикаина).

вследствие действия на адренорецепторы сердца (тахикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b-адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечнососудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы. Исходя из этого можно выделить относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии: • беременность; • сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность); • сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a-адреноблокирующей активностью). При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000. По данным Анисимовой Е. Н. и др. (1997), уже при концентрации адреналина 1:100000 после проведения местной анестезии могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10—30 мм рт. ст.). По мнению большинства отечественных авторов, разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска). Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных (готовых) препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина, рекомендуется использовать только карпулированные препараты (таблица № 1).

18

Дентал Юг

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина: • сахарный диабет; • глаукома (узкоугольная форма); • тиреотоксикоз; • декомпенсированные формы сердечнососудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии). В целях предотвращения осложнений при проведении анестезии рекомендуется: • применение минимальных объемов высококонцентрированных (2—4%-ных) местных анестетиков в сочетании с минимальными дозами адреналина 1:200000; • не применять МА с метилпарабенами, норадреналином, фелипрессином (вазопрессином); • медленное введение МА (1 мл/мин.); • вводить, лишь коснувшись кости; • двукратная аспирационная проба (Шугайлов И. А.). Второй триместр (4—6-й месяцы) считается относительно стабильным периодом. Именно в это время можно лечить зубы и проводить большинство стоматологических процедур. На наш взгляд, следует использовать лекарственные средства только с надежно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма, дабы предусмотреть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (грудного ребенка). Литература 1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. — Санкт-Петербург: СОТИС, 2003. — 384 с.

2. Бабанов С. А., Агаркова И. А. Фармакотерапия при беременности и лактации // Трудный пациент. — 2009, № 12. — Самарский государственный медуниверситет.

3. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1998. — 448 с.

4. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности

и родов при экстрагенитальных заболеваниях. — Харьков, 1992. — 191 с.

5. Давыдова Ю. В., Булик Л. М. Современные подходы к лечению гастроэзофагальной рефлюксной болезни у беременных // Здоровье женщины. — 2010, № 2 (48). — С. 88—90.

6. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ. — Санкт-Петербург, 1998. — 352 с.

7. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор. — 2001, № 11, июнь. — С. 19—22.

8. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных. Вопросы целесообразности и безопасности // Линия здоровья. — Харьков: Фармитэк, 2005. — С. 45—52.

9. Майоров М. В. Негинекологические лекарства в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации. — 2006, № 7 (189), апрель. — С. 26.

10. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. — Киев: Авиценна, 2004. — 168 с.

11. Михайленко Е. Т., Закревский А. А., Богдашкин Н. Г., Гутман Л. Б. Беременность и роды при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы. — Киев: Здоровье, 1990. — 184 с.

12. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей. — Санкт-Петербург: Фолиант, 2001. — 256 с.

13. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ. — Москва: Практика, 1999. — 703 с.

14. Фролов М. Ю. Рациональная фармакотерапия при беременности. Методические рекомендации. — Волгоградская медакадемия, 1999.

15. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — Москва: Триада-Х, 2003. — 816 с.

16. Шехтман М. М., Бурдули Г. М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. — Москва: Триада-Х, 1997. — 302 с.

17. Успенская О. А., Шевченко Е. А., Казарина Н. В. // Стоматология беременных. — 2008.

18. http://tiensmed.ru/news/anemia-pregnant.html 19. http://dent-help.ru/info/specialist/referati/86/ 20. http://www.32top.ru/stat/180/ 21. http://www.9 month.ru/zdorovieberem./696 № 3 март'13

Терапевтическая стоматология

Научное обоснование последовательности моделирования эстетических реставраций И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Анатомия зубов человека, их классические признаки и формы считаются давно и хорошо изученными [2, 4]. При использовании стоматологических материалов предыдущих поколений эти знания абсолютно удовлетворяли стоматологов. Однако появление на рынке стоматологических услуг керамики и композитов, обеспечивающих высокие эстетические качества конструкций, показало ограниченность сведений о тонких деталях строения зуба [3, 5]. С другой стороны, недостаточность и невостребованность врачебных знаний в области морфологии зуба приводят к тому, что даже классические признаки не всегда воспроизводятся в конструкции [7]. Результатом являются более или менее выраженные отличия форм и рельефа реставрации от естественного вида зуба. Нами изучались эстетические характеристики постоянных зубов у 350 человек методами одонтоскопии и одонтометрии. Необходимость откусывания, разрывания и растирания пищи способствовала формированию основных групп зубов: резцы, клыки, моляры, премоляры отличаются формой, размерами, количеством корней и располагаются в зубных дугах.

Верхняя дуга обычно более округлая, нижняя слегка сдавлена в поперечном направлении. Анатомическая коронка, граница которой проходит по шейке зуба, и клиническая, которая находится над десневым краем сразу после прорезывания зуба, по высоте идентичны. С возрастом анатомическая коронка укорачивается в результате стирания зуба. Клиническая коронка также уменьшается, но может и удлиняться на фоне рецессии десны (рис. 1). На основании общих характеристик зубы различали по признакам принадлежности к правой или левой стороне, которые касаются кривизны коронок, соотношения дистального и мезиального углов коронки, наклона корней. Признак кривизны коронки заключается в большей выпуклости вестибулярной части коронки, расположенной вблизи ее мезиального края, и пологом скате дистального. Более четко он определяется при рассмотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности и выражен у 71 % центральных резцов (рис. 2). В 23 % случаев выпуклость смещена в дистальную сторону, у 6 % зубов признак кривизны не определяется.

а

б

Рис. 1. Изменение размеров центрального резца. Валики

Борозды

а

б

Рис. 2. Определяется признак кривизны коронки.

20

Дентал Юг

Признак угла коронки характеризует ситуацию, когда составленные мезиальной поверхностью и режущим краем (жевательной поверхностью) мезиальные углы острее дистальных (рис. 3). Такое неравенство углов отмечается у 85 % центральных резцов. У моляров признак угла обусловлен более массивными мезиальными буграми. Признак наклона корня означает, что корень либо его верхушка искривляются в дистальном направлении по отношению к продольной оси зуба. В полости рта признак проявляется дистальным смещением вершины зубодесневого купола (рис. 3). На основании внешнего вида зубы относили к отдельным геометрическим формам (прямоугольник, треугольник, овал), которые характеризуются собственными признаками (рис. 4). Резцы прямоугольной формы при отсутствии стирания выявляются в 55 % случаев: поперечные размеры вестибулярной поверхности в придесневой, экваторной области и у режущего края близки по значению, в результате чего проксимальные поверхности практически параллельны (рис. 5). Признак угла может быть слабовыражен. Протяженность контакта с соседними зубами значительна: в 72 % случаев соприкосновение между зубами начинается у вершины десневого сосочка и заканчивается у режущего края. При треугольной форме коронки, которая характерна для 39 % интактных резцов, поперечные размеры вестибулярной поверхности увеличиваются от шейки к режущему краю (рис. 6). Признак угла коронки хорошо выражен в 88 % случаев. Протяженность контакта с соседними зубами незначительна. Овальная форма коронки встречается в 7 % случаев, имея близкие значения поперечных размеров в пришеечной области и вблизи режущего края. Самый большой поперечник в области экватора. Боковые поверхности представляются в виде выпуклых дуг. Углы у режущего края сглажены. Контакты с соседними зубами точечные. Вестибулярные поверхности клыков, премоляров и моляров имеют более сложную геометрическую форму благодаря выступающим буграм. № 3 март'13

Терапевтическая стоматология

а

б

Рис. 3. Выражен признак дистального отклонения зубодесневого купола.

а

б

Рис. 5. Резцы прямоугольной формы.

По данным обследования молодых людей, в 53 % случаев верхняя зубная дуга имеет овальную форму, в 42 % — округлую и в этих дугах располагаются зубы любой геометрической формы: прямоугольные, треугольные, овальные. Однако для редко встречающихся прямоугольной и треугольной зубных дуг (2,6 % случаев) характерны, соответственно, зубы прямоугольной и треугольной формы. На визуальное восприятие геометрической формы зуба могут оказывать влияние индивидуальные особенности зубодесневого контура. Куполообразный придесневой край, характерный для 56 % резцов, напоминает по форме клин или треугольник и придает зубу треугольную форму. У 39 % резцов встречается округлый зубодесневой край, у 5 % зубов — уплощенный, почти прямолинейный десневой контур. Форма режущего края также отражает индивидуальные черты зуба (рис. 7). Сразу после прорезывания режущий край бывает зубчатый. Затем появляются фасетки стираемости. Неровная (выпуклая или вогнутая) поверхность может объясняться особенностью контакта с зубами-антагонистами. Важное эстетическое значение имеет рельеф вестибулярной поверхности зуба: вертикальные валики, перекимы, выпуклости, впадины, площадки. Единственный валик обычно характерен для средней части вестибулярной поверхности. При наличии двух валиков чаще бывают мезиальный и дистальный. Три эмалевых № 3 март'13

Рис. 4. Основные геометрические формы постоянных зубов.

Рис. 6. Зубы треугольной формы.

а

б

Рис. 7. Выражен рельеф вестибулярной поверхности и фестончатый режущий край.

валика обычно расположены мезиально, медиально и дистально (рис. 8). Физиологическая стираемость зубов приводит к образованию гладкой вестибулярной поверхности. Моделирование эстетических реставраций должно преследовать цель воспроизведения в деталях естественных классических, а также индивидуальных характеристик постоянных зубов. Однако анализ качества 145 реставраций, которые создавались путем воспроизведения характеристик симметричного зуба, показал отличия искусственной конструкции от интактного зуба почти в половине случаев [1, 6]. В большинстве случаев это касается восстановления признаков прямоугольной формы там, где требуются треугольные или овальные. В отдельных случаях встречается воссоздание овальных (прямоугольных) форм зубов в челюсти треугольной формы. Отсутствие признаков принадлежности зубов к стороне было обнаружено в среднем у 30 % реставраций. Из них 77,14 % были смоделированы без учета признака

кривизны коронки. У многих пациентов отмечались различия по высоте, ширине или асимметрия размеров отдельных участков эстетических конструкций (рис. 9). Среди возрастных особенностей, характеризующих рельеф по­верхности, практически не встречалось воссоздание перикиматий на конструкциях у подростков. Удлинение клинической коронки зуба за счет рецессии десны не учитывалось: высота значительно увеличивалась за счет пломбировочного материала. Не использовались полимеры, имитирующие десну. Индивидуальные особенности рельефа отсутствовали у большинства реставраций (вертикальные валики, рельефный режущий край). На этапе пломбирования недостаточное или избыточное использование материала изменяло форму, размеры, признаки принадлежности зуба. Так, излишки пломбировочного материала на вестибулярной поверхности являлись причиной неестественной выпуклости коронки (рис. 9). Недостаток композита приводил к утрате Дентал Юг

21

Терапевтическая стоматология

а

б

в

Рис. 8. Вертикальные валики на вестибулярной поверхности резцов.

а

б

в

Рис. 9. Винир отличается размерами от интактного симметричного зуба.

а

б

в

Рис. 10. Измерение поперечных размеров зуба.

Рис. 11. Отсутствие признаков угла коронки.

Рис. 12. Гладкая вестибулярная поверхность центральных резцов.

Рис. 13. Контуры придесневого купола.

должного анатомического объема, снижению общей высоты и проксимальных скатов, уплощению коронки. Одиночные конструкции выделялись в результате асимметрии — отличия от аналогичного зуба противоположной стороны. Парные или множественные реставрации выглядели неестественными, если не был выдержан единый геометрический тип коронок, не соблюдались признаки принадлежности зуба, индивидуальные особенности.

Результаты научных исследований, включающие анализ эстетических характеристик зубов и качества имеющихся реставраций, позволили разработать рекомендации поэтапного планирования размеров и форм эстетических реставраций. Алгоритм планирования размеров и формы конструкции представляет определенную последовательность измерения и описания конкретных анатомических образований зуба (схема 1).

Вначале необходимо провести сравнительную оценку размеров клинической и анатомической коронки зуба. Наличие площадок стираемости в области режущего края свидетельствует о снижении высоты клинической коронки. Рецессия десны с обнажением шейки и корня зуба служит признаком увеличения вертикального размера клинической коронки (рис. 1). Измерение (одонтометрия) производится микрометром (рис. 10). Высоту клинической коронки центральных и латераль-

22

Дентал Юг

№ 3 март'13

Терапевтическая стоматология

ных резцов оценивают расстоянием от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии. Аналогичные размеры клыка и премоляров измеряют вдоль срединной линии от вершины бугра до маргинального уровня десны. Высота коронки моляра — расстояние от уровня десны до вершины наиболее выступающего бугра. Мезиодистальные размеры в области шейки любого зуба измеряют расстоянием между двумя точками противоположных проксимальных поверхностей на уровне вершин межзубных сосочков. Горизонтальные параметры резцов в области экватора определяют на уровне средней трети высоты коронки. Аналогичные значения центральных и латеральных резцов в области режущего края оценивают по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. Мезиодистальные размеры клыков и премоляров измеряют между боковыми участками коронки, отстоящими на наибольшем расстоянии. Поперечные параметры моляров в области экватора оценивают как расстояние между наиболее выпуклыми участками проксимальных поверхностей. Визуальная оценка и результаты измерений позволяют описать геометрическую форму коронки зуба на основе взаиморасположения боковых поверхностей. Форма коронки зуба считается прямоугольной при параллельном положении боковых граней вестибулярной поверхности (квадратной — при равном значении высоты и ширины). Треугольная форма зуба характеризуется максимальным горизонтальным размером у режущего края. Коронка считается овальной формы в случае, когда боковые поверхности имеют округлые очертания с наибольшим горизонтальным размером в области средней трети зуба. Далее производится оценка выраженности признаков принадлежности зубов к стороне. Признак угла коронки регистрируют в случае преобладания величины дистального угла вестибулярной поверхности над мезиальным (рис. 11). Признак кривизны коронки считается положительным, если выпуклость вестибулярной поверхности располагается ближе к мезиальному краю. В ряде случаев признак кривизны коронки отсутствует (рис. 12). Признак отклонения корня зуба отмечается в карте при дистальном смещении вершины зубодесневого контура. Описание индивидуальных особенностей зуба включает рельеф поверхности, № 3 март'13

Алгоритм-описание последовательности планирования размеров, форм, рельефа реставрации 1-й этап Характеристика коронки зуба

Клиническая коронка совпадает с анатомической

2-й этап Определение размеров будущей реставрации

Вертикальные и горизонтальные размеры

Симметричный интактному зубу

Неповрежденные области реставрируемого зуба

3-й этап Взаиморасположение аппроксимальных поверхностей

Боковые грани параллельны

Боковые грани расходятся к низу

Боковые грани закруглены

4-й этап Определение геометрической формы реста­ врации

Прямоугольная (квадратная)

Треугольная

Квадратная

5-й этап Определение признаков принадлежности зубов к сторонам 6-й этап Определение индивидуальных особенностей зубов

Ровный

Клиническая коронка короче анатомической

Отклонения корня зуба

Кривизны коронки

Угла коронки

Форма зубодесневого контура

Тип макрорельефа

Протяженность контактов между зубами

Куполообразная Форма режущего края

Клиническая коронка длиннее анатомической

Округлая Уплощенная

Тип макрорельефа Два валика

От десневого сосочка до режущего края В области экватора зубов

Один валик

Рельефный Гладкая поверхность

В области режущего края От экватора до режущего края Контакт отсутствует

Схема № 1. Алгоритм последовательности реставрации.

форму придесневого контура зуба, форму режущего края, протяженность контакта с соседними зубами. Тип рельефа вестибулярной поверхности резцов определяют по наличию или отсутствию вертикальных эмалевых валиков (рис. 8). Форму зубодесневого контура оценивают по верхней границе коронки зуба, которая начинается от верхушки одного межзубного сосочка, далее идет по краю десны и заканчивается у вершины другого межзубного сосочка (рис. 13). Зубодесневой

контур бывает округлый, куполообразный или плоский. Планировать протяженность проксимальных контактов между зубами необходимо таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка. Завершают этап планирования выбором формы режущего края зубов (рис. 14). Анатомические особенности жевательных зубов требуют тщательной оценки соотношения бугров на окклюзионной поверхности, причем форма их может Дентал Юг

23

Терапевтическая стоматология

а Рис. 14. Планирование области режущего края центральных резцов.

б

Рис. 15. Опаковая основа реставрации (схема).

Рис. 16. Условное разделение вестибулярных поверхностей зубов на сегменты.

а

б

Рис. 17. Моделирование основы (а) и режущего края (б) реставрации.

существенно изменяться вследствие стираемости. Моделирование реставраций представляет сложный и ответственный процесс. Первым этапом является формирование основы реставрации, которая включает в себя контуры геометрической формы дентина и мамелоны у режущего края, с четким обозначением боковых и нижних границ дентинного слоя (рис. 15). Второй этап предполагает моделирование признаков принадлежности зубов к стороне (признаков кривизны, угла коронки, отклонения зубодесневого купола). Третий этап — воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе макро- и микрорельефа, формы режущего края и придесневого купола. Последовательность восстановления элементов морфологии соответствует очередности одонтоскопического обследования и планирования реставрации. Соблюдается постепенный переход от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких 24

Дентал Юг

(эмалевые валики, зубцы в области режущего края) элементов. С помощью воображаемых линий (двух вертикальных и двух горизонтальных) необходимо разделить вестибулярную поверхность зуба на сегменты, что позволит более четко определить топографическое положение того или иного элемента морфологии (рис. 16). Например, в верхнем ярусе моделируют зубодесневой контур, а также признак отклонения корня зуба в виде смещение вершины придесневого купола в дистальную сторону. Преимущественно в среднем отделе зуба создается признак кривизны коронки посредством формирования наибольшей выпуклости

Моделирование эстетических реставраций должно преследовать цель воспроизведения в деталях естественных классических, а также индивидуальных характеристик постоянных зубов.

в мезиальной области. Индивидуальные особенности режущего края, выраженные различной степенью его прозрачности и мамелонами, располагаются в нижнем ярусе (рис. 17). Контакты между зубами, проксимальные скаты, а также вертикальные эмалевые валики моделируют, соответственно, в мезиальной и дистальной частях на всем протяжении среднего и нижнего яруса. В мезиальной области может находиться срединный эмалевый валик (рис. 18). Восстановление крупных деталей морфологии необходимо осуществлять опаковыми оттенками композита. Основным ориентиром при работе с непрозрачным пломбировочным материалом является граница прозрачной эмали зуба. Так, если эмаль равномерно покрывает всю поверхность, то для соответствующего слоя пломбировочного материала необходимо оставить не более 0,5 мм свободного места по всему периметру зуба. Если прозрачная полоска находится в области режущего края, то опак не доводят до нижней границы на 1,0 мм. В случае когда слой прозрачной эмали наблюдается на проксимальных гранях, для эмалевого слоя нужно оставить 1,0—1,5 мм. При выраженной стираемости дентинный слой формируется на всю высоту коронки зуба вплоть до режущего края. В процессе работы необходимо следить, чтобы толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина. Важно, чтобы опаковый слой не был длиннее или короче, чем на симметричном зубе, и не нарушал тип прозрачности. В соответствии с алгоритмом планирования анатомической формы и рельефа, разработанным сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО на основании собственных одонтометрических и одонтоскопических наблюдений, было выполнено 166 конструкций. Результаты визуального изучения реставраций, моделируемых с использованием методики предварительного планирования их морфологии, показали значительное улучшение качества по сравнению с предыдущим периодом (см. таблицу). В большинстве случаев воссоздавалась оптимальная анатомическая форма зубов, которая соответствовала групповой принадлежности, возрастным и индивидуальным особенностям. Частота встречаемости признаков угла, кривизны коронки, а также отклонения придесневого купола на реставрациях увеличилась почти в 10 раз. Вертикальные и горизонтальные размеры созданных конструкций существенно не отличались от интактных симметричных № 3 март'13

Терапевтическая стоматология

2 1

1 2

а

б

Рис. 18. Моделирование индивидуального рельефа вестибулярной поверхности.

Рис. 19. Планирование (а) и моделирование (б) эстетических реставраций.

зубов. Благодаря этому был выдержан единый геометрический тип, характерный для данной группы зубов. Имитировались возрастные особенности, в том числе оголение корня и возрастная стираемость. У подавляющего большинства молодых людей были смоделированы эмалевые валики и бороздки на вестибулярной поверхности. Обусловленное наличием макрорельефа чередование бликов и теней подчеркивало естественность созданной реставрации (рис. 19). Таким образом, полученные результаты позволили выявить ошибки, допускаемые при изготовлении композитных реставраций, касающиеся размеров, форм, рельефа поверхности. Неточности допускались на

этапе планирования, если не регистрировались признаки, связанные с групповой принадлежностью зуба, его возрастными или индивидуальными особенностями. Отсутствие строгой последовательности действий, а нередко исключение и самого этапа планирования анатомической формы стали причиной существенного нарушения эстетики реставраций. В свою очередь, применение предложенного алгоритма действий по оценке и воспроизведению особенностей морфологии зуба в совокупности с навыками одонтоскопического обследования способствует значительному уменьшению числа ошибок и осложнений в ходе восстановления анатомической формы реставрации.

№ 3 март'13

Литература 1. Данилова Д. В. // Сб. м-лов 5-го съезда стоматологов РБ. — Брест, 2004. — С. 138—140.

2. Дмитриенко С. В., Иванов Л. П., Краюшкин А. И., Пожарицкая М. М. Практическое руководство по моделированию зубов. — М., 2001. — 239 с.

3. Леонова Л. Е., Железницких М. В., Максимовская Л. Н. // Клин. стоматология. — 2002, № 1. — С. 8—11.

4. Ломиашвили Л. М. // Институт стоматологии. — 2003, № 2. — С. 6—31.

5. Луцкая И. К. // Соврем. стоматология. — 2003, № 1. — С. 30—37.

6. Луцкая И. К., Данилова Д. В. // Соврем. стоматология. — 2004, № 1. — С. 22—25.

7. Новак И. В., Данилова Д. В. // Сб. трудов молодых ученых. — Мн., 2005. — С. 49—51.

Дентал Юг

25

Терапевтическая стоматология

Ручное препарирование в практике современного стоматолога А. Ф. Шруб

Ю. В. Луницына

С. И. Токмакова

В большинстве случаев препарирование кариозных полостей осуществляется традиционным методом с помощью бормашины. Страх, который испытывают пациенты (чаще это дети, беременные женщины, пожилые и соматически отягощенные пациенты), боль в процессе препарирования, возникающая из-за вибрации бора, его давления на зуб, неприятный звук стоматологической установки: все это отражается на поведении пациента, приводя к развитию стоматофобии [1, 3—5]. Для снижения уровня психоэмоционального напряжения у пациентов были разработаны специальные методы препарирования согласно правилам биологической целесообразности. В 1994 г. голландский врач Тасо Pilot предложил ART-методику (atraumatik restorative treatment — атравматическое реставрационное лечение) не как альтернативу, а как дополнение к машинному методу препарирования [1, 3, 4]. С 1994 года ART-методика рекомендована Всемирной организацией здравоохранения для оказания стоматологической помощи жителям экономически отсталых регионов, малообеспеченным слоям населения, беженцам, эмигрантам. Выделяют общие и местные показания к применению ART-методики. Общие: детский, пожилой и старческий возраст; пациенты, которым не показано машинное препарирование (с тяжело протекающими заболеваними сердечно-сосудистой системы, в постинфарктном состоянии, с болезнями нервной системы, сопровождающимися повышенной возбудимостью); пациенты в состоянии длительной иммобилизации, инвалиды; беременные, пациенты с повышенной индивидуальной чувствительностью к анестетикам или имеющие противопоказания к их применению; препарирование в полевых условиях (военные условия, сельхозработы и пр.); непреодолимый страх, категорический отказ от машинного препарирования в любом возрасте [1]. Местные (клинические) показания: кариес молочных зубов; обширные очаги кариозного размягчения твердых

тканей зуба; в ряде случаев — труднодоступные кариозные полости (например, зубы, покрытые искусственной коронкой); временное отсроченное пломбирование; сочетанное применение с классическим препарированием (машинным) [1]. Показания в зависимости от локализации: I класс по Блэку — наличие широкого входного отверстия в кариозную полость и размягченного дентина; II класс по Блэку — локализация кариозной полости ниже экватора зуба; III класс по Блэку — локализация кариозной полости на проксимальных полостях без повреждения вестибулярной и небной стенок; IV класс по Блэку — ограниченное применение (в сочетании с машинным препарированием); V класс по

лезненность, отсутствие психологической травмы пациента, снижение страха перед стоматологическим вмешательством; упрощенный контроль инфекции, так как ручные инструменты легко очищаются и стерилизуются; отсутствие необходимости в местной анестезии, дорогостоящем стоматологическом оборудовании (стоматологическая установка), возможность использовать метод в отдаленных от индустриальных центров районах, сельской местности, непосредственно в школах, больницах; высокая экономическая эффективность; доступность восстановительного лечения зубов для всех социальных групп. Основные принципы ART-метода [2]: препарирование кариозной полости только ручными инструментами; восстановление зуба адгезивными пломбировочными материалами (такими, как стеклоиономерные цементы — СИЦ). Несмотря на то что стоматологический кабинет и электрическое оборудование не нужны для осуществления метода, при его проведении соблюдаются правила эргономики. Оператору нужно работать сидя, желательно с помощником. Необходимо хорошее освещение полости рта. Помимо стандартного набора инструментов (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет, экскаватор и шпатель), необходимы стоматологический нож для эмали и карвер для удаления излишков пломбировочного материала [2]. При болезненности возможно проведение аппликационной анестезии [1, 3]. Этапы работы ART-методом [2]: изолировать препарируемый зуб от слюны валиками; удалить зубной налет влажными ватными шариками; высушить поверхность зуба сухими ватными шариками; при необходимости расширить вход в кариозную полость эмалевым ножом; удалить кариозный дентин экскаватором начиная от эмалево-дентинного соединения; удалить нависающие края эмали, лишенные поддержки дентина, эмалевым ножом; очистить полость влажными, а затем сухими

студентка 3-го курса стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Барнаул)

26

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Барнаул)

Преимущества ART-метода: минимальное препарирование кариозной полости с максимальным сохранением здоровых тканей, отсутствие психологической травмы пациента. Блэку — пришеечные полости с выходом на дентин; кариозные полости корня, в том числе зубов, находящихся под искусственной коронкой при рецессии десны [1]. Противопоказания [2]: осложненный кариес; вскрытая пульпа зуба; очевидное наличие кариозной полости, но в то же время ее недоступность для обработки машинными инструментами; косвенные признаки кариозной полости, например, на аппроксимальной поверхности, но невозможность доступа в полость со стороны окклюзионной или аппроксимальной поверхности. Преимущества ART-метода [2]: минимальное препарирование кариозной полости с максимальным сохранением здоровых тканей и наименьшей травмой зуба; безбо-

д. м. н., профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Барнаул)

№ 3 март'13

Терапевтическая стоматология

ватными шариками; тщательно и осторожно удалить кариозный дентин вблизи пульпы зуба; повторно очистить полость ватными шариками, смоченными антисептическим раствором; проверить окклюзионные соотношения реставрируемого зуба, попросив пациента сомкнуть зубы в прикусе; высушить полость сухими ватными шариками. Для улучшения химического соединения СИЦ со структурами зуба стенки полости нужно тщательно обработать. Дентин обрабатывается либо кондиционером, входящим в набор СИЦ, либо непосредственно жидкостью для замешивания СИЦ [2]. Затем полость и фиссуры несколько раз промываются ватными шариками, смоченными дистиллированной водой или физиологическим раствором. После этого полость высушивается сухими ватными шариками. СИЦ замешивается согласно инструкции производителя; вносится в полость; конденсируется. Излишки материала удаляются. После восстановления зубов ART-методом проводится наблюдение и оценка отдаленных результатов. Пациента спрашивают о возникновении дискомфорта или болевых ощущениях в течение 4 недель после лечения зуба. Отдаленные результаты оцениваются через полгода, 1 или 2 года. Необходимо помнить, что реставрация кариозных зубов СИЦ является лишь частью ART-метода, который включает не только лечение, но и профилактику кариеса. Чтобы избежать новых кариозных поражений, после реставрации зубов пациенту даются следующие рекомендации: регулярное удаление зубного налета; рациональное питание, особенно в отношении употребления углеводов; аппликации фторсодержащих растворов, антисептических препаратов (например, хлоргексидина); герметизация фиссур [2]. Оценка отдаленных результатов лечения кариозных зубов ART-методом, проводимым в Таиланде (1991), показала, что 71 % реставраций сохранились через 3 года. Осуществление подобного проекта в Зимбабве (1993) привело к лучшим результатам: 85 % реставраций сохранились через 3 года [2]. Приведем клинический пример. Пациентка М., 32 лет, обратилась с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 3.6 и боли от термических, химических раздражителей при приеме пищи. При сборе анамнеза выяснено, что женщина находится на 16-й неделе беременности, угроза выкидыша. Анестезия противопоказана. Было принято решение провести ART-реставрацию зуба. Осмотр показал наличие глубокой кариозной полости в 3.6 № 3 март'13

Рис. 1. Вид кариозной полости зуба 3.6 перед пломбированием.

Рис. 2. Окончательный вид реставрации зуба 3.6.

зубе, заполненной размягченным пигментированным дентином. Предположительный диагноз — гиперемия пульпы (глубокий кариес). Для раскрытия кариозной полости были применены шаровидный алмазный бор и турбинный наконечник. Для удаления некротизированного дентина использовался экскаватор (рис. 1). Затем была проведена антисептическая обработка. Зондирование дна подтвердило диагноз гиперемии пульпы, поэтому перед пломбированием полости на дно точечно была наложена лечебная прокладка из материала на основе гидроокиси кальция. Пломбирование полости было проведено по классической технике работы с гибридным СИЦ. Пломбу формировали с помощью гладилок, штопферов и влажных, отжатых коттоновых тампонов. После полимеризации пломбу покрыли защитным лаком (рис. 2). Пациентке рекомендовано пройти контрольный осмотр после родов. Даны рекомендации по гигиене полости рта. Таким образом, ART-методика сохраняет свою актуальность и сегодня. Метод позитивно воспринимается пациентами, так

как препарирование дентина безболезненно или боль настолько незначительна, что анестезии не требуется. Важно, что у стоматолога и пациента есть выбор: высокотехнологичные машинные методы препарирования или ручные, а также их комбинация. Литература 1. Запашник Т. А., Горбачев В. В., Олиферко Д. В. Ручное препарирование в современной стоматологии // Современная стоматология. — 2007, № 3. — С. 55—59.

2. Модринская Ю. В., Храмченко С. Н. Методы минимально инвазивного лечения кариеса зубов. АRТ-метод. Туннельная реставрация / Учебно-методическое пособие, 2-е издание, дополненное. — Минск: БГМУ, 2010. — 31 с.

3. Пахомов Г. Н., Леонтьев В. К. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов. — Инкорал, Швейцария.

4. Попруженко Т. В., Яцук А. И. // Соврем. стоматология (Беларусь). — 2004, № 3, 4.

5. Чуев В. В., Рачитский Г. И., Аль-Алавни С. В., Сметаняк С. М. // Стоматолог. — 2004, № 1—3.

Дентал Юг

27

Хирургическая стоматология

Одонтогенные синуситы: традиционные и эндоскопические хирургические способы лечения

С. В. Сирак

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Р. С. Зекерьяев

к. м. н., врачоториноларинголог высшей категории, главный врач клиники «Филиал НКЦ» (Ставрополь)

Актуальность исследования. Ошибки врача-стоматолога при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти нередко приводят к выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус [1, 3, 6]. Механическое воздействие, а также цитотоксический и сенсибилизирующий эффект, присущий практически всем видам современных паст для обтурации корневых каналов зубов, приводит к воспалительным и гнойно-некротическим изменением слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В результате постепенно развивается изолированный хронический патологическое процесс, оказывающий патогенное воздействие не только на окружающие ткани, но и организм в целом [5, 7, 8]. Существующие на сегодняшний день методики лечения вышеуказанной категории больных зачастую сопряжены с операционной травмой не вовлеченных в патологический процесс тканей: костной, слизистой оболочки, мягких тканей щеки. Некоторыми авторами предлагаются довольно противоречивые подходы. Одни специалисты считают, что пломбировочный материал в пазухе со временем рассосется, другие полагают, что его наличие не оказывает вредного воздей-

ствия на слизистую оболочку синуса и его функциональное состояние. Такой подход, безусловно, приводит к прогрессированию и распространению воспалительного процесса из верхнечелюстного синуса в другие околоносовые пазухи и орбиту. Ряд авторов отмечает, что риногенная инфекция нередко обостряет скрыто протекающий одонтогенный процесс, а такое сочетание источников инфицирования может привести к гематогенной диссеминации инфекции с поражением отдельных органов и систем организма [4, 5, 7, 10]. Проведение только консервативного лечения при одонтогенном гайморите, вызванном выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, не обеспечивает полного выздоровления больного, более того, после физиотерапевтических процедур у большей части пациентов наблюдалось усиление болевого синдрома и обострение клинических проявлений [1, 3, 9]. В этой связи комплексное лечение пациентов с данной патологией невозможно без хирургического удаления корневого герметика [1, 3, 11] в кратчайшие сроки [2, 3], однако подобное вмешательство сопряжено с операционной травмой.

В ряде работ проводится анализ клинических ситуаций с различной локализацией пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе — в полости, вблизи от нижней, медиальной стенок пазухи, в латеральном углу, в области нижней стенки орбиты. Характер инородного тела, его локализация, объем, распространенность, а также выраженность патологических изменений слизистой верхнечелюстной пазухи, безусловно, требуют выбора адекватной методики хирургического вмешательства и тактики оперативного доступа к синусу [1, 4, 9]. Цель исследования. Сравнительное изучение эффективности различных методов удаления пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, в том числе с применением эндоскопической техники, в зависимости от месторасположения корневого герметика в пазухе. Материал и методы исследования. Всего под наблюдением находились 72 пациента, из них 27 мужчин и 45 женщин, в возрасте от 26 до 54 лет, у которых пломбировочный материал был в верхнечелюстном синусе от 1 недели до 18 месяцев. С клиническими проявлениями обострения

Рис. 1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с сохранением надкостницы и мягких тканей (рисунок авторов).

Рис. 2. Пломбировочный материал в пазухе (рисунок авторов).

Рис. 3. Костное окно фиксировано швами (рисунок авторов).

28

Дентал Юг

№ 3 март'13

Хирургическая стоматология

Рис. 4. Рана ушита (рисунок авторов).

Рис. 5. Гаймороскопия с применением эндоскопической техники (рисунок авторов).

Рис. 6. Эндоскопическая эндоназальная гаймороскопия (рисунок авторов).

хронического верхнечелюстного синусита обратились 46 человек (64 %), у 26 пациентов (36 %) при первичном осмотре жалоб не было, но рентгенологически определялось инородное тело в верхнечелюстном синусе. Клиническое обследование пациентов начинали с подробного рентгенологического обследования. При необходимости выполняли компьютерную томографию (КТ), что позволяло точно определить месторасположение и размер инородного тела, находящегося в синусе. В зависимости от используемой техники хирургического вмешательства по удалению пломбировочного материала из синуса пациентов разделили на 2 группы. В первой группе (52 пациента) операции выполнялись

с помощью стандартных хирургических инструментов и страйт-пилы. Во второй группе (20 пациентов) использовалась эндоскопическая техника. Оперативное вмешательство с использованием стандартного хирургического инструментария проводилось по методике, достаточно подробно описанной в литературе [1, 3, 4, 9, 11], и представляет собой модификацию операции по Колдуэллу — Люку, суть которой заключается в следующем: осуществляется соответствующая проводниковая анестезия, затем проводится дугообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы от клыка до моляров (рис. 1), после частичного отслаивания слизистонадкостничного лоскута при помощи

страйт-пилы формируется костное окно в передней стенке верхнечелюстного синуса, над которым сохраняется слизистая и надкостница. Окно размером 1,5х1,5 см выпиливается под углом 45º. После вскрытия пазухи проводится удаление пломбировочного материала и полипозно-измененной слизистой (рис. 2). Затем костный фрагмент с прикрепленной на нем надкостницей и мягкими тканями возвращается на место и фиксируется швом из викрила 5.0 (рис. 3, 4). В зависимости от изменений слизистой оболочки синуса проводилась «щадящая» или «радикальная» гайморотомия с обязательным полным (под рентгенологическим контролем) удалением пломбировочного материала. По методике «щадящей» и «ра-

№ 3 март'13

Дентал Юг

29

Хирургическая стоматология

Средний носовой ход

Средний носовой ход

Орбита

Верхнечелюстной синус

Орбита Средняя носовая раковина Крючковидный отросток

Верхнечелюстной синус

Нижняя носовая раковина

Рис. 7. Эндоскопический вид эндоназального доступа к верхнечелюстному синусу (рисунок авторов).

дикальной» гайморотомии были прооперированы 33 и 19 пациентов соответственно. Затем в течение недели всем пациентам назначали 5—7 сеансов физиотерапии с применением лазерного аппарата «Оптодан». К концу недели швы снимали. Результаты исследования. При выполнении рентгенологического исследования скопления пломбировочного материала, выведенного в верхнечелюстной синус, имели различный вид: одиночные, четко очерченные округлые интенсивные тени, множество теней округлой формы, скопления тел неправильной формы различных размеров. Локализация этих теней была различной, они выявлялись вблизи корней «причинных» зубов и дна верхнечелюстной пазухи в 35 % случаев, а в 65 % случаев располагались в проекции корней соседних зубов, в верхнем медиальном углу или центре синуса, а также недалеко от стеки орбиты. Со слов больных, выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сначала никакими симптомами не сопровождалось. Болевые ощущения, характерные для обострения одонтогенного гайморита, появлялись в сроки от 3 мес. до 1 года. Следует отметить, что у большинства больных первые клинические признаки заболевания диагностировали после перенесенной ОРВИ. Больные отмечали чувство тяжести, дискомфорта в области пораженной пазухи, нарушение обоняния и носового дыхания, одностороннюю заложенность носа, боль различной степени выраженности, иррадиирующую в зубы и скуловую область. У всех этих больных удалялось инородное тело и измененные участки слизистой оболочки, которые в основном носили гиперпластический характер. Протяженность процесса зависела от длительности нахождения пломбировочного материала 30

Дентал Юг

Средняя носовая раковина

Нижняя носовая раковина

Рис. 8. Коррекция внутриносовых структур и эндоскопический контроль состояния прооперированной области (рисунок авторов).

в пазухе. При ревизии пазухи слизистая оболочка сохранялась полностью или иссекались отдельные полипы без обнажения костных стенок, тампонада синуса не проводилась. В послеоперационном периоде помимо традиционной антибактериальной и противовоспалительной терапии назначались сосудосуживающие препараты по 3 раза в сутки в носовой ход на стороне оперированной пазухи, что обеспечивало нормальное дренирование и аэрацию пазухи. У 19 пациентов изменения в слизистой оболочке пазухи имели диффузный полипозный характер, и данным больным выполнялась радикальная гайморотомия с образованием искусственного соустья с полостью носа. Таким образом, такие выраженные изменения в слизистой оболочке наблюдались у пациентов с длительным нахождением инородного тела в пазухе даже при незначительном его количестве. Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса. Пациенты, у которых использовалась данная методика с применением эндоскопической техники, в зависимости от доступа также были разделены на две группы. В первой группе больных введение эндоскопов в синус проводилось через переднюю стенку пазухи (рис. 5). Таким методом были прооперированы 8 пациентов. У второй группы больных (12 пациентов) оперативный доступ к верхнечелюстному синусу осуществлялся через естественное отверстие в среднем носовом ходе (рис. 6). Этот доступ более физиологичен, так как позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций мукоциллиарного

клиренса в полость носа, сократить период реабилитации больных на 30 % по сравнению с пациентами первой группы. В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводилось промывание верхнечелюстного синуса раствором мирамистина. При эндоназальном вмешательстве проводилась коррекция внутриносовых структур и эндоскопический контроль состояния прооперированной области (рис. 7—8). Комплексное терапевтическое лечение включало использование десенсибилизирующих, интраназальных сосудосуживающих и нестероидных противовоспалительных средств. Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, отсутствие осложнений и рецидивов заболевания в послеоперационном периоде через равные промежутки времени. Выводы. Как показали результаты исследований, все использованные методы позволяют полностью удалить пломбировочный материал из верхнечелюстного синуса. Однако необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенографии и КТ по локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и по состоянию его слизистой оболочки, с привлечением врачей-оториноларингологов. При тотальном нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала, показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос. Список литературы находится в редакции. № 3 март'13

Хирургическая стоматология

Ранняя диагностика сиалоза околоушной слюнной железы В. А. Маланчук

Е. Н. Логановская

В. В. Перерва

А. Н. Терец

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии медицинского университета им. А. А. Богомольца (Киев)

ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского университета им. А. А. Богомольца (Киев) Заболевания слюнных желез многообразны, зачастую являются не локальными, а отражают внутреннее состояние эндокринной, пищеварительной и других систем организма. Вопросы этиопатогенеза, лечения этих болезней отражены во многих работах как отечественных (И. Ф. Ромачева, 1973; А. В. Клементов, 1970; В. С. Коваленко, 1970; А. М. Солнцев, В. С. Колесов, 1979; А. А. Тимофеев, 1997, и мн. др.), так и зарубежных авторов (Л. Сазама, 1971; Seifert, 1979, и др.). Тем не менее до сих пор остается много неясного в вопросах этиологии, патогенеза, связи с болезнями других органов и систем (А. Ф. Коваленко, 1982; Ю. И. Бернадский, 1998, А. А. Тимофеев, 1998; Л. В. Лесовая, 2002; И. Г. Лесовая, 2002). Ряд авторов отмечает наличие тесной функциональной связи слюнных желез и других систем организма (С. А. Русак, 1969; Р. П. Подорожная, 1974, и др.). На долю заболеваний слюнных желез (СЖ) приходится 24 % всей стоматологической патологии (И. Ф. Ромачева, 1973; А. М. Солнцев, В. С. Колесов, Н. А. Колесова, 1991; В. В. Афанасьев, 1993; Д. В. Абалмасов, 1993, В. В. Афанасьев, 2003). Сиалоз — это реактивно-дистрофические изменения в СЖ, выражающиеся нарушением выделительной и секреторной функций, а также гиперплазия, возникающие при снижении реактивности организма, на фоне общих заболеваний или врожденных пороков, обычно выявляемых врачом случайно. Термин «сиалоз» («сиалоаденоз»), предложенный Rauch, подчеркивает первично не-

к. м. н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского университета им. А. А. Богомольца (Киев)

сотрудница кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского университета им. А. А. Богомольца (Киев)

воспалительную природу заболевания. Он получил широкое распространение и принят ВОЗ, включен в Международную гистологическую классификацию опухолей СЖ № 7 [1974], в группу родственных опухолям состояний СЖ. Сиалоз занимает по частоте первое место после сиалоаденитов и опухолей и составляет 10 % от общего числа всех заболеваний СЖ. Сиалоз — полиэтиологическое заболевание. Он может возникнуть в любом

Сиалоз занимает по ча­ стоте первое место после сиалоаденитов и опухолей и составляет 10 % от обще­ го числа всех заболеваний СЖ. Сиалоз — полиэтиоло­ гическое заболевание. возрасте, но чаще развивается в возрасте 40—60 лет у женщин, когда в организме появляется много «причинных» для сиалоза основных заболеваний. Синонимы сиалоза — сиалоаденоз, сиалозоаденит, интерстициальный сиалоаденит, симптоматическая сиалопатия, гипертрофический сиалоз, доброкачественная гипертрофия СЖ и др. Воспалительные изменения в железе при этом рассматриваются как вторичные вследствие попадания инфекции дуктогенным путем.

Отличительными чертами сиалоза являются: 1) протоковая часть и соединительная ткань железы преобладают над ее ацинарной частью; 2) развитие заболевания характеризуется гиперплазией соединительной ткани; 3) сиалозы всегда возникают на фоне общих системных заболеваний. В зависимости от этиологического фактора их классифицируют таким образом: аутоиммунные, нейроциркуляторные, метаболические сиалозоадениты; последние, в свою очередь, делятся на: 1) аллергические; 2) гормональные; 3) нейрогенные; 4) алиментарные (в связи с недостаточным питанием). Цель исследования — повышение эффективности дифференциальной диагностики за счет изучения ультрасонографических, допплерографических, соноэластографических показателей, при хронических неопухолевых заболеваниях околоушных слюнных желез и опухолях. Современное УЗИ, в целом уточняя диагноз паротитов и сиалозов, не дает возможности провести диагностику между склерозирующим сиалоаденитом и сиалозом. Нами было обследовано 166 пациентов с жалобами на воспаление слюнных желез. Для распознавания этих заболеваний нами применялась цветная допплерография желез и бокового отдела шеи. Данные допплерографии обнаружили большую разницу в показателях кровоснабжения желез при различных заболеваниях (табл. № 1). Так, при паренхиматозных сиалоаденитах кровоток был

Таблица № 1. Показатели допплерографии некоторых неопухолевых заболеваний околоушных слюнных желез Показатель

Результат Норма

PSS, см/сек. Объемный кровоток, мм/мин.

32

Дентал Юг

Хронический сиалоаденит

Сиалоз

Хронический лимфаденит

0,05—0,15

Паренхиматозный 1,49—1,59

Интерстициальный 1,57—1,39

0,06—0,07

0,05—0,15

1,5—5

25,97—45,88

25,6—41,4

1,53—1,71

5—25 № 3 март'13

Хирургическая стоматология

Таблица № 2. Показатели эластограммы с различными формами заболеваний околоушных слюнных желез Заболевания Сиалоз Злокачественное новообразование

в пределах 25—80 мм/мин., при склерозирующих сиалоаденитах — от 25 до 80 мм/мин., при сиалозе — не выше 2 мм/ мин. Эти показатели позволили уточнить состояние околоушных слюнных желез, провести дифференциальную диагностику между воспалительными и дистрофическими заболеваниями, что отображено в табл. № 1. Затруднения в дифференциальной диагностике хронических заболеваний околоушных слюнных желез возникали между сиалозом и злокачественными образованиями околоушной области. Для дифференциальной диагностики и раннего выявления опухолей околоушных слюнных желез использовали информативный неинвазивный метод сонографии — эластографию. Эластография — это техника визуальной оценки изменения упругости тканей под воздействием внешнего давления. Для этого используются УЗД-датчики, данные обычного УЗИ, а информация обрабатывается в реальном времени. Сдавливание или вибрация, оказываемые на ткани, и ультразвук используются для создания карты деформации мягких тканей. Это хорошо известный способ определения эластичности тканей или выявленных образований с помощью «пальпации» датчиком, и можно его определить так: количественная ручная пальпация. Общий результат отображается на картинке, именуемой эластограммой. На начальном этапе производится качественная оценка упругих свойств изучаемой области и выбор зон интереса. В программе предложена цветовая градация эластичности. Для количественного анализа производится выбор эталонной зоны здоровой ткани и нескольких участков в зоне поражения. Сохраненные данные эластографии позволяют воспроизводить и изучать свойства тканей в разных фазах компрессии, избирать наиболее корректные фазы и производить необходимые расчеты. Для исследования эластичных свойств слюнных желез в аппарате УЗД предложена инновационная технология, которая позволяет вычислить степень фиброза тканей слюнных желез на основании № 3 март'13

Коэффициент тканевого различия эластограммы, ед.

1—5 (норма <1)

Всего пациентов 9

5 и больше (норма <1)

11

анализа статистической информации с использованием первичных данных. Нами обследованы 20 человек, у 9 установлен диагноз «сиалоз», у 11 заподозрена злокачественная опухоль или метастазы в околоушной слюнной железе (была проведена пункционная биопсия, которая подтвердила подозрения). Данные представлены в таблице № 2. Как видно из таблицы № 2, коэффициент тканевого различия при сиалозе и опухолях различается и составляет: до 1 ед. — норма, выше 1 ед. и до 5 ед. — признак склерозирования железы (т. е. сиалоза), а 5 ед. и выше — признак повышенной плотности ткани, который характерен

Современное ультразвуковое исследование, в целом уточ­ няя диагноз паротитов и сиа­ лозов, не дает возможности провести диагностику между склерозирующим сиалоаде­ нитом и сиалозом. исключительно для злокачественных опухолей. Получая такие данные эластограммы слюнных желез, имеем возможность оценить состояние железы и выявить ее злокачественные опухоли.

11 пациентов были предварительно обследованы методом пункционной биопсии, и им установлен диагноз «злокачественная опухоль». Эластография подтвердила этот диагноз в 97 % случаев, что позволяет утверждать, что можно ее использовать как отдельный метод ранней диагностики рака. Клинический случай Пациент Х., история болезни № 3778 от 27.10.2012, был направлен в клинику Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца с жалобами на наличие лимфоузла в околоушной области справа, от обследования и лечения отказался. В 2013 году он снова поступил с теми же жалобами, был обследован, диагноз «лимфаденит невыясненной этиологии», был направлен в Институт

эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко АМНУ, где была проведена пункционная биопсия, поставлен диагноз «злокачественное образование слюнной околоушной железы». После этого проведено УЗД-обследование и эластография, которая показала коэффициент различия плотности ткани 7 единиц, что соответствует злокачественной опухоли. Пациент был направлен в Национальный институт рака для дальнейшего лечения.

Выводы 1. Клиническая диагностика общепринятыми методами лечения недостаточно эффективна при хронических заболеваниях слюнных желез.

2. Данные методы малоинвазивны, снижают рентгенологическую нагрузку пациентов и имеют высокую информативность, что повышает качество диагностики.

3. Эластография позволяет дифференцировать злокачественные заболевания на ранних этапах. Литература 1. Маланчук В. О. Хірургічна стоматологія. Т. 1. — К., 2011.

2. Лесовая И. Г. (2001). Некоторые аспекты этиологии хронических неопухолевых заболеваний слюнных желез. Вісн. стоматології, 1: 32—34.

3. Hall TJ. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: topics in US: beyond the basics: elasticity imaging with US (Учебное пособие по физике для ординаторов: темы в УЗИ: за рамками основ: визуализация эластичности при помощи УЗИ).

Radiographics. 2003; 23: 1657—71.

4. Graf O, Helbich TH, Hopf G, et al. Probably benign breast masses at US: is follow-up an accept-able alternative to biopsy? — Radiology. 2007; 244: 87—93.

5. Moy L, Slanetz PJ, Moore R, et al. Specificity of mammography and US in the evaluation of a palpable abnormality: retrospective review. Radiology.

2002; 225: 176—81.

6. Kopans DB. Sonography should not be used for breast cancer screening until its efficacy has been proven scientifically. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 489—91.

7. Chala LF, Barros N. Avalio das mamas com mtodos de imagem., Radiol Bras. 2007; 40 (1): iv— vi. Дентал Юг

33

Хирургическая стоматология

Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации регенерации тканей после воздействия излучения Er:YAG-лазера С. В. Тарасенко

Т. П. Вавилова

И. В. Тарасенко

А. Ю. Дробышев

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; профессор кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

д. м. н., главный врач ООО «Инновационный стоматологический центр «Павлово»

Резюме Представлены результаты клинико-экспериментальных и лабораторных исследований регенерации костной и мягких тканей после воздействия излучением Er:YAG-лазера с длиной волны 2940 нм у лабораторных животных и пациентов с заболеванием челюстно-лицевой области. Анализ результатов исследования показал интраоперационные и послеоперационные преимущества применения лазерных технологий, позитивное влияние лазерного излучения на регенерацию тканей, так как при этом быстрее проходит процесс заживления раны и восстановление

а

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой биологической химии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

д. м. н., заслуженный врач РФ, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

костного дефекта. Клинические данные соответствуют данным гистологических и биохимических методов исследования.

Актуальность Восстановление костной и мягких тканей челюстно-лицевой области является весьма актуальной проблемой, сложность которой заключается в том, что после оперативных вмешательств иногда развиваются воспалительные осложнения, формируются грубые рубцы и невосстанавливающиеся послеоперационные костные дефекты челюстей [1, 4, 5, 11]. Поэтому возникает необходимость по-

б

Рис. 1. 40-е сутки после нанесения травмы: а — с помощью физиодиспенсера; б — лазерным излучением. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10. Об. 10.

а

б

Рис. 2. Микрофокусная рентгенограмма с 20-кратным увеличением изображения после создания дефекта нижней челюсти кролика: а — физиодиспенсером; б — эрбиевым лазером.

34

Дентал Юг

иска методов профилактики развития послеоперационных осложнений, которые, с учетом накопленных знаний о регенерации костной и мягких тканей челюстно-лицевой области и достижений в области высоких технологий, существенно повысили бы эффективность хирургического лечения пациентов за счет оптимизации регенерации тканей. С этой целью нами была предпринята попытка изыскания альтернативных хирургическим инструментам методик, позволяющих обеспечить пациентам комфортные условия во время проведения операции и в послеоперационном периоде, позитивно влияющих на качество и скорость регенерации тканей. В связи с этим был осуществлен маркетинг выпускаемого на медицинский рынок современного оборудования, применяемого в хирургии. Многоплановый поиск позволил сделать выбор в пользу лазерных технологий, которые являются оптимальными с точки зрения рациональных, эстетических и технологических позиций. На сегодняшний день лазерная хирургия является одним из самых совершенных достижений мировой медицины и позволяет производить операции с меньшими травматичностью, кровотечением и болезненностью при хорошем обзоре операционного поля [6, 8, 11]. Лазерное воздействие основано на использовании свойств электромагнитных излучений, квантовых процессов и их влияния на волновые информационные свойства живых клеток. В отличие от химических препаратов медицинские лазеры не дают нежелательных побочных эффектов и оказывают избирательное воздействие на ткани человеческого организма [6—8, 10]. № 3 март'13

Хирургическая стоматология

а

б

в

г

д

Рис. 3. Микрофокусная рентгенограмма (МФРГ) с денситограммой. Радикулярная киста верхней челюсти на уровне 2.1, 2.2 зубов, лазерная цистэктомия: а — до операции; б — через 1 месяц после операции; в — через 3 месяца после операции; г — через 6 месяцев после операции, д — через 12 месяцев после операции.

В настоящее время в стоматологии широко используют эрбиевый (Er:YAG), эрбиево-хромовый (Er:YSGG) и углекислый (CO2) лазеры, длины волн которых соответствуют главным пикам поглощения водой. В отношении последнего проводились многочисленные клинические и экспериментальные исследования, которые позволили определить спектр и широту воздействия на различные ткани [11]. Что же касается исследований по изучению влияния излучения эрбиевого лазера на твердые и мягкие ткани, то они немногочисленны, но весьма обнадеживающи [5].

Материалы и методы В нашем исследовании объединены и обобщены результаты экспериментальных и клинических исследований по изучению влияния излучения эрбиевого лазера на регенерацию костной и мягких тканей. При этом было уделено внимание фундаментальным основам регенерации эпителиальной и соединительной тканей, составляющих основной объем тканей челюстно-лицевой области. В экспериментах на 392 животных (360 крысах и 32 кроликах) было изучено действие эрбиевого лазера с различными параметрами излучения на костную ткань и слизистую оболочку полости рта. Животным прово-

дили деэпителизацию тканей и формирование костного дефекта как с помощью стандартного набора хирургических инструментов (скальпель, физиодиспенсер), так и эрбиевого лазера. Вторым направлением нашего исследования явилось изучение влияния излучения эрбиевого лазера на процессы репарации у 675 пациентов обоих полов, 370 из которых провели лазерные операции по поводу стоматологических заболеваний. Особенности заживления раневой поверхности костной и мягких тканей оценивали по макроскопическим, морфологическим, биохимическим и рентгенологическим критериям.

Результаты исследования В группах животных, у которых дефект в костной ткани формировали с помощью излучения эрбиевого лазера в режиме абляции очень короткими (vsp) и короткими (sp) импульсами, наблюдалась сходная патоморфологическая картина. Во все сроки наблюдения процессы в зоне травмы костей согласуются с общими процессами остеогенеза, но в отличие от травмы, вызванной вращающимся инструментом, отмечается более быстрое очищение зоны травмы и ранняя активизация остеобластических элементов (рис. 1).

На 40-е суткипосле механической травмы определялись анастомозирующие костные балочки, в отдельных случаях встречались остатки волокнистой соединительной ткани, расположенные в центральной зоне дефекта. Клеточные элементы были представлены фибробластами и небольшим количеством макрофагов (рис. 1а). После нанесения травмы излучением эрбиевого лазера в обоих режимах у подопытных животных наблюдалось полное восстановление кости в зоне дефекта с некоторым преимуществом при лазерном излучении очень короткими импульсами. Костные балочки новообразованной кости спаяны сохранившимися костными структурами, и границы между ними слабо различимы. Регенерат представлен типичной пластинчатой костной тканью (рис. 1б). Следует также отметить, что после лазерного воздействия в этой зоне в 6 раз было меньше микротрещин, отсутствовали, в отличие от последствия механической травмы, признаки деструкции костной ткани. В опытах на кроликах было показано, что излучение эрбиевого лазера в режиме абляции не вызывало термического повреждения кортикального слоя костной ткани и способствовало быстрому фор-

Таблица № 1. Исследование показателей регенерации костной ткани бедра крыс в динамике (М±m) Показатели (нг/мг ткани) оФРФ-β ТФР-1β ИФР-1 Остеокальцин ЩФ

Группы Физиодисп. Лазер Физиодисп. Лазер Физиодисп. Лазер Физиодисп. Лазер Физиодисп. Лазер

1 118±12,8 87,9±10,4* 6,56±1,95 3,39±0,36 2,10±1,06 5,45±3,74 14,1±5,39 18,1±6,68 1,84±0,18 1,58±0,15

5 105±11,8 121±23,7 3,98±0,84 3,19±0,32 0,42±0,22 3,93±1,06* 18,1±6,09 16,1±5,27 5,15±1,00 1,67±0,32*

Сроки регенерации костной ткани 10 15 91,1±8,25 89,1±7,45 93,5±4,21 78,1±3,88 3,43±0,69 2,88±0,29 3,61±0,76 3,83±0,71 1,29±0,87 1,16±0,74 2,68±0,92 0,29±0,19 16,1±1,12 14,0±2,42 4,83±1,71* 7,66±1,10* 3,37±0,17 3,11±0,52 2,40±0,52 3,55±0,29

20 89,3±5,20 112±21,4 2,68±0,51 3,41±0,57 4,29±1,59 3,51±1,43 6,13±1,80 6,28±1,70 1,77±0,31 1,13±0,28

40 78,0±1,37 92,3±6,71* 2,31±0,29 1,97±0,18 4,90±1,75 7,80±1,86 4,43±1,67 4,83±0,93 2,99±0,17 1,49±0,33*

* р<0,05 — достоверность различий при сопоставлении 1-й и 2-й групп животных в динамике. № 3 март'13

Дентал Юг

35

Хирургическая стоматология

с наложеним швов

а

б

лазер

межзубные швы

6.4±0.14

14.0±0.25

7.5±0.5

9.5±0.5

5.0±0.5

8 6 4 2 0

7.0±0.5

16 14 12 10

без наложения швов

скальпель

Рис. 4. Дефект слизистой оболочки крыс через 15 суток после нанесения: а — эрбиевым лазером. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х200; б — скальпелем.

Рис. 5. Сроки заживления послеоперационной раны в зависимости от способа операции.

мированию интермедиарной костной мозоли в зоне дефекта. В то же время при создании костного дефекта с помощью физиодиспенсера регенерация костной ткани осуществлялась медленнее за счет всех трех видов костной мозоли — эндостальной, периостальной и интермедиарной (рис. 2). Через 120 суток определялось полное замещение дефекта костной тканью, а в группе животных, у которых остеотомию осуществляли физиодиспенсером, определялось восстановление костной ткани, но без полного формирования кортикального слоя. Известно, что процессы ремоделирования костной ткани в условиях физиологической перестройки и репаративного остеогенеза тесно связаны с факторами роста. В нашем исследовании регенерация костной ткани у животных после перфорации эпифиза бедренной кости крыс излучением эрбиевого лазера и ротационным механическим инструментом была изучена в динамике репарации по содержанию основного фактора роста фибробластовβ (оФРФ-β), трансформирующего фактора роста 1β (ТФР-1β) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) (табл. №1). Регенерация поврежденных участков костной ткани происходит при тесном взаимодействии фибробластов с другими клетками. Фибробласты скапливаются в месте повреждения, активно дифференцируются и, кроме синтеза коллагена,

активного ангиогенеза, деления клеток и формирования не только белковой матрицы, но и минеральной фазы. Трансформирующий фактор роста-1β, являющийся мощным иммунодепрессантом и индуктором синтеза белков межклеточного матрикса, играет важную роль. Наши результаты показывают, что именно в первые сутки после травмы вращающим инструментом наблюдалось наибольшее количество этого фактора роста и его снижение в последующем объясняется снижением скорости формирования межклеточного матрикса. В группах животных, костный дефект у которых вызывали излучением эрбиевого лазера, наблюдалось отсутствие отличий в содержании ТФР-1β во все сроки эксперимента, что, по всей видимости, следует рассматривать как активное формирование межклеточного матрикса в ране. Образование костной ткани характеризуется секрецией остеобластами основного компонента межклеточного матрикса кости — коллагеновых белков, а также щелочной фосфатазы, остеокальцина и других белков, участвующих в минерализации костного остова [2]. Сходные результаты были получены и при клинических исследованиях, согласно которым, после лазерного воздействия регенерация и формирование зрелой костной ткани в области послеоперационного костного дефекта в челюстных костях проходит в более сжатые сроки, чем после воздействия вращающимся инструментом. Неоднородность заполнения зоны костного дефекта новообразованной тканью после лазерной операции была также подтверждена результатами микрофокусной рентгенографии с денситометрией, которые показали, что плотность костной ткани через 1 месяц после операции цистэктомии была ниже, нежели после воздействия стандартных хирургических инструментов. Однако уже через 3 месяца после воздействия излучения эрбиевого лазера

способны вырабатывать такие факторы роста, как тромбоцитарный, трансформирующий 1β, фибробластов и эндотелиальный, синтезировать и другие белки межклеточного матрикса [10]. Этим определяется высокое количество оФРФ-β на 1-й и 5-й день после травмы вращающим инструментом, и только к 40-му дню опыта фиброгенез становится менее активным. В то же время формирование межклеточного матрикса невозможно без увеличения количества клеток, дифференцировку и быстрый рост которых обеспечивает инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1). Также предполагается, что ИФР-1 участвует в формировании минеральной фазы, необходимой для восстановления зоны повреждения. С этих позиций, вероятно, можно объяснить волнообразное изменение количества ИФР-1 во все сроки опыта. Вероятно, на первый день после механической травмы данный фактор роста участвует в росте и дифференцировке костных клеток, а на 20-е и 40-е дни он необходим для процессов минерализации. Однако после воздействия эрбиевого лазера не наблюдалось существенных отличий до 40-го дня эксперимента в количестве выделяемого оФРФ-β, что, возможно, обусловлено коагуляцией кровеносных сосудов и отсроченной миграцией клеток крови. В то же время имеющееся на 40-й день более высокое содержание оФРФ-βнаряду с повышенным уровнем ИФР-1 можно расценивать как процесс

Таблица № 2. Результаты оценки регенерации костной ткани с денситометрическим анализом плотности костной ткани (усл. ед.) по данным микрофокусной рентгенографии Сроки регенерации костной ткани Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев 36

Дентал Юг

Группы исследования Традиционный Эрбиевый лазер Метод 170-180 180-190 190-198 150-170 180-200 155-180 180-200 180-190

№ 3 март'13

Хирургическая стоматология

плотность костной ткани увеличивалась (рис. 3, табл. № 2). Тогда как в группах пациентов, которых оперировали стандартными хирургическими инструментами, вначале плотность костной ткани в зоне дефекта (через 1 месяц после операции) была выше, чем в группе оперированных лазером, а через 3 месяца значительно ниже. Она достигала нормальных величин только на 12 месяц заживления костного дефекта. Таким образом, наши исследования показали особенности регенерации костной ткани после лазерного воздействия в виде начального восстановления структуры по периферии с постепенным сужением к центру, что приводит к сокращению сроков репаративного остеогенеза. После воздействия стандартными хирургическими инструментами процесс регенерации кости протекает более равномерно по всей площади дефекта, но медленнее. Процессы репарации мягких тканей существенно отличаются от регенерации костной ткани. Мягкие ткани челюстнолицевой области в основном представлены соединительнотканным матриксом и эпителиальной выстилкой, что и определяет особенность их реакции на повреждающие факторы. В эксперименте на животных изучались морфологические и метаболические изменения в слизистой оболочки щекипосле воздействия излучения эрбиевого лазера в режиме абляции длинными импульсами (lp). В клинической практике была дана оценка заживления мягких тканей полости рта по визуальным характеристикам, а также по результатам гистологического, биохимического и иммунологического методов исследования.

У лабораторных животных заживление дефекта слизистой оболочки щеки после лазерного воздействия происходило быстрее (рис.4). Отличительной особенностью ран, нанесенных лазером, является слабая воспалительная реакция со стороны окружающих тканей на появление слоя асептического коагуляционного некроза. В ранах, нанесенных скальпелем, быстрее развивалось воспаление: в первые часы нейтрофилы формировали лейкоцитарный вал, а по краям раны формировались гематомы и

Лазерная хирургия — одно из самых совершенных достижений медицины и позволяет производить операции с меньшей травматичностью при хорошем обзоре операционного поля. развивался выраженный коллатеральный отек. В ране, нанесенной лазером, отек и лейкоцитарная инфильтрация были выражены слабее. Этому, по всей вероятности, способствовал термический эффект лазерного излучения, который вызывал тромбоз мелких сосудов, дегидратацию и уплотнение коагулированной ткани. Белки таких тканей с трудом гидролизуются под действием протеиназ и не могут быстро освобождать вазоактивные вещества. Гистологическая картина раневых дефектов, сформированных лазером, через 15 суток характеризовалась тем,

что эпителий ран уже мало отличается от интактного эпителия по толщине и степени дифференцировки. Под эпителием располагается фиброзно-рубцовая ткань, состоящая из рыхлых коллагеновых пучков с умеренным количеством фибробластов и с минимальным содержанием лимфоцитов и макрофагов (рис. 4а). Все это свидетельствует о постепенной инволюции рубцовой ткани, которая уже мало отличается от интактной ткани слизистой оболочки. В скальпельном дефекте эпителий гипертрофирован по сравнению с интактным эпителием, но уже хорошо дифференцирован. Под эпителием еще сохраняется грануляционная ткань в стадии фиброзирования, однако там еще не закончилась трансформация в рубцово-фиброзную ткань (рис. 4б). Об этом свидетельствует повышенное количество сосудов и фибробластов, а также остающаяся лимфо-макрофагальная инфильтрация. Известно, что процессы деструкции и пролиферации, протекающие после повреждения тканей, находятся под сложным гуморальным контролем различных цитокинов, в том числе интерлейкинов, которые регулируют действие моноцитов, гранулоцитов и макрофагов, участвующих в очищении раны для последующей ее регенерации. Ряд цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6, фактор некроза опухоли –α обладают мощной провоспалительной и катаболической активностью. Показано, что ИЛ-1β играет предоминантную роль в деструкции тканей, активирует синтез Т-лимфоцитов, что свидетельствует об активации иммунного ответа в ответ на повреждение целостности ткани [9].

Таблица № 3. Исследование показателей, отражающих заживление слизистой оболочки щеки крыс в динамике (М±m) Показатели (пг/мг ткани) Группы ИЛ-1β Скальпель Лазер ИЛ-4 Скальпель Лазер ИЛ-6 Скальпель Лазер ИЛ-10 Скальпель Лазер проММП-1 Скальпель Лазер ТИМП-1 Скальпель Лазер

Сроки регенерации костной ткани Контрольная 0,41±0,06 0 4,00±0,25 0 0,25±0,01 12,7±1,28

1

2

3

5

7

0,58±0,23 0,33±0,06 13,8±1,84 5,98±1,65* 3,37±0,82 4,12±0,20 76,5±21,4 21,8±4,22* 0,22±0,01 0,21±0,008 8,16±2,25 5,52±0,80*

0,46±0,12 0,95±0,24* 18,6±3,57 11,9±2,06 3,22±0,46 5,50±0,10 42,3±10,1 32,6±5,55 0,21±0,01 0,23±0,01 8,78±3,50 8,24±2,24

0,50±0,09 0,38±0,10 18,0±1,31 12,0±1,96 3,49±0,26 2,85±0,34 18,0±0,93 30,0±3,40* 0,21±0,008 0,22±0,01 8,64±1,64 5,63±1,63*

0,31±0,07 0,50±0,09 20,0±2,80 15,5±1,54 3,26±0,45 3,93±0,31 20,6±4,28 34,2±4,11 0,22±0,008 0,22±0,01 6,36±0,96 6,26±0,79

0,37±0,08 0,42±0,06 15,4±1,46 15,2±2,00 3,07±0,58 3,80±0,29 30,0±4,83 32,1±3,51 0,24±0,008 0,24±0,02 6,26±0,90 8,64±1,00

* р<0,05 — достоверность различий при сопоставлении 1-й и 2-й групп животных в динамике. № 3 март'13

Дентал Юг

37

Хирургическая стоматология

В то же время противовоспалительный цитокин ИЛ-4 ингибирует развитие Т-клеток воспаления, так как блокирует выработку ИЛ-1β. К противовоспалительным цитокинам также относится и ИЛ-10. Эти белки принимают активное участие в процессах регенерации тканей при повреждении [2]. Проведенное нами исследование показало, что в ране, сформированной излучением эрбиевого лазера, пик воспалительной реакции наблюдался на 2-е сутки и в последующие сутки заживления начинал стихать (табл. № 3). Под действием режущего инструмента реакция воспаления в ране начинается уже на первые сутки, и воспалительный процесс протекает более интенсивно. Повреждение тканей характеризуется активацией свободно-радикальных процессов с образованием супероксиданионов и других соединений. Для ферментативных антиоксидантов характерны высокая специфичность, строго определенная органная и клеточная локализация, а также использование в активном центре ионов металлов Cu, Fe, Mn, Zn, Se [2, 3]. Проведенные нами эксперименты по изучению особенности антиоксидант-

ной защиты в слизистой оболочке щеки крыс после воздействия на них излучения эрбиевого лазера показали, что во все сроки заживления раны содержание Cu/Zn-СОД и активность СОД существенно не отличались как от значений животных контрольной группы, так и группы животных, которым деэпителизацию проводили скальпелем. Полученные результаты позволили сделать вывод, что в ране слизистой оболочки щеки крыс, независимо от способа ее нанесения, системы генерации свободных радикалов и антиоксидантной защиты в клетках эпителия находятся в динамическом равновесии. Восстановление и замещение поврежденных тканей начинается формирования фибробластического барьера. Хемотаксис, активация и пролиферация фибробластов осуществляются под воздействием факторов роста фибробластов, тромбоцитов, β-трансформирующего, некроза опухоли, интерлейкина-1β, а также кининов, тромбина и других регуляторных белков и пептидов. Слаженное взаимодействие регуляторных пептидов в зоне раневого дефекта в конечном итоге заканчивается формированием репарационного рубца.

Наши исследования показали, что в области раны слизистой оболочки щеки крыс, сформированной излучением эрбиевого лазера, на 2-е сутки наблюдался активный всплеск синтеза оФРФ-β, который сохранялся и на 3-и сутки заживления раны (табл. № 4). Уже на 5-е сутки количество оФРФ-β было сопоставимо с данными контроля, что свидетельствует о завершении эпителизации раневой поверхности в эти сроки. Полученные результаты отражают быстрое протекание фазы грануляции после воздействия лазера, в то время как после нанесения раны режущим инструментом длительность образований грануляций составила от 2 до 5 суток и только на 7-е сутки количество оФРФ-β как после воздействия лазера, так и скальпеля приближалось к значениям контрольной группы. Пролиферативная фаза заживления раны характеризуется разрастанием соединительнотканного матрикса, которое регулируется интерлейкином–1β. Этот цитокин также контролирует активность матриксной металлопротеиназы-1 (ММП-1), участвующей в разрушении белковых

Таблица № 5. Показатели смешанной слюны до и после операции оперкулэктомии в динамике заживления раны Группы Показатели

Контрольная

СРБ (мг/л)

0

Нсу (мкмоль/л)

0

ФНО-α (пг/мл)

8,09±2,42

Аннексин V (нг/мл)

1,50±0,48

α-Дефензины (нг/мл) Лактоферрин (нг/мл)

До операции 0,36±0,02 ** 0,26±0,07 ** 27,3±4,56 *

I-ая (n=25) После операции 1-е сутки 3-и сутки 0 0 0

0

23,2±4,29 *

7,12±1,23

2,60±0,12 *

4,11±0,51 **

1,81±0,44

1074±40,1

1136±12,9 *

1097±26,1

1075±21,2

7,54±0,30

36,6±3,45 **

14,5±1,45  **

8,14±1,20









Ig A (мг/дл)

425±87,1

388±45,6 **

654±101  **

436±77,3

IgG (мг/дл)

0,32±0,05

336±87,4 **

7,65±0,43  **

0,41±0,05

IgM (мг/дл)

253±65,8 1,32±0,56

OPG (пг/мл)

0,28±0,05

sRANKL (пмоль/л)

0

323±34,7  * 0,96±0,21  * 0,78±0,06  ** 0

245±56,3

oФРФ-β (нг/мл)

509±119 * 0,67±0,17 * 0,94±0,06 ** 1,58±0,23 **







1,17±0,05  * 0,32±0,03 

0

До операции 0,38±0,04 ** 0,30±0,06 ** 28,2±5,78 *

II-ая (n=27) После операции 1-е сутки 3-и сутки 0,03±0,005 0  ** 0,62±0,04 0,47±0,09   ** ** 16,3±4,94 57,8±12,6   * *

2,54±0,37 *

4,33±0,32  **

4,05±0,65  **

1133±16,3 *

1101±48,1

1093±12,6

40,6±1,88 **

18,9±1,68  **

9,56±0,35

397±56,7 **

735±113  **

613±91,4  **

367±94,9 **

304±23,5  **

26,7±3,87  **

513±78,1 * 0,65±0,08 * 0,88±0,05 ** 1,63±0,43 **

359±66,4  * 0,72±0,05 *

345±54,0  * 0,88±0,07  * 0,09±0,002  ** 1,13±0,22  **

0 29,1±9,87  **



Достоверность различий при *р<0,05;**р<0,001 по сравнению с контрольной группой р<0,05;р<0,001 по сравнению с исходными данными 38

Дентал Юг

№ 3 март'13

Хирургическая стоматология

а

б

в

г

д

е

Рис. 6. Лазерное иссечение ретенционной кисты: а — ретенционная киста нижней губы; б — иссечение кисты эрбиевым лазером; в — киста удалена целиком; г — вид послеоперационной раны; д — рана ушита «на себя»; е — вид раны на 7-е сутки перед снятием швов; ж — рана на 7-е сутки после снятия швов.

ж

компонентов межклеточного матрикса [7, 9]. В условиях нормы в тканях содержится незначительное количество активных ММП и их активность зависит от присутствия тканевых белковых ингибиторов (ТИМП) в окружающей среде. В живом организме для поддержания гомеостаза соблюдается четкое равновесие между активаторами протеолиза и их ингибиторами [2, 3]. Это позволяет рассматривать протеиназы не только в качестве деструктивных ферментов, обеспечивающих катаболизм белков и образование пептидов и аминокислот, но и основных участников регуляторных процессов, отвечающих за сохранность клеточного протеома. В раневом дефекте, вызванном излучением эрбиевого лазера, на 2-е сутки заживления раны наблюдается увеличение количества проММП-1 и ТИМП-1 на фоне роста количества ИЛ-1β и ИЛ-6, которые постепенно снижаютсяв последующие сроки, что значительно отличается от показателей, полученных при нанесении раны скальпелем. Выявленные изменения в системе протеиназа-ингибитор совпадают с данными морфологических исследований, показывающих, что после воздействия эрбиевого лазера на ранних 40

Дентал Юг

этапах заживления дефекта наблюдается оптимальное очищение раны и течение репаративных процессов. Таким образом, заживление раны, нанесенной на слизистую оболочку щеки лазером, происходит быстрее, чем аналогичное заживление раны, нанесенной скальпелем. Это совпадает с результатами клинических исследований. Объективная оценка раневого процесса показала, что после нанесения раны скальпелем фибропластические процессы минимальны в течение первых 4—6 суток и сопровождались сосудистой и воспалительной реакцией. В хирургической ране, сформированной скальпелем, в первые сутки наблюдалась гиперемия и повышение местной температуры вследствие вазодилятации сосудов, коллатеральный отек, обусловленный повышенной сосудистой проницаемостью. Повышение внутритканевого давления сопровождается выраженным болевым синдромом, требующим приема обезболивающих препаратов в течение 4,5±0,5 суток. Все пациенты, у которых применяли лазер, отмечали безболезненность процедуры, минимальный дискомфорт, удовлетворительное общее состояние во время операции и впоследующие дни послеоперационного периода. Лазерные операции проходили с меньшей травматизацией и кровопотерей. Работа лазером в бесконтактном режиме или с легким касательным контактом сапфирового фибера с тканью ис-

ключала возможность оказывать давление на ткани. В послеоперационном периоде в основном отмечали слабовыраженный болевой синдром на протяжении 2,0±0,5 суток, который не требовал приема обезболивающих препаратов. Вероятно, это связано с меньшей травматизацией тканей и отсутствием компрессии нервных окончаний в области раны. После проведения операции в зависимости от способа хирургического лечения у пациентов были выявлены достоверные различия по срокам и характеру заживления операционной раны. В результате воздействия эрбиевого лазера у пациентов, у которых на рану были наложены швы, рана зажила первичным натяжением на 5,0+0,5 сутки (рис. 5, 6).Послеоперационный рубец через 3 месяца представлял собой плоскую тонкую светлую полоску, по чувствительностии эластичности не отличался от окружающих неповрежденных тканей. Через 6 и 12 месяцев состояние рубца не изменялось. При проведении операции традиционным методом заживление наблюдали на 7,5+0,5 сутки. Послеоперационный рубец окончательно формировался только к 6-му месяцу. При проведении операций без наложения швов скальпелем операционная рана заживала вторичным натяжением с образованием на третий день грануляционной ткани под йодоформным тампоном, фиксированным к раневой поверхности № 3 март'13

Хирургическая стоматология

швами. К пятому дню молодая грануляционная ткань полностью покрывала раневую поверхность. С этого времени рану вели открытым способом, без йодоформного тампона. На 14,0±0,25 сутки рана была покрыта молодой соединительной тканью:с прогрессированием раневого заживления грануляционная ткань трансформируется в аваскулярный и бесклеточный коллагеновый матрикс — рубец (рис. 5, 7). Через 30 дней при осмотре выявлялось начало формирования послеоперационных рубцов фиброзного характера, которые по мере созревания становились мягкими и эластичными лишь к 6-му месяцу. При использовании эрбиевого лазера после формирования коагуляционной пленки на ране на следующие сутки она трансформировалась в фибринозную пленку, под которой проходила эпителизация без формирования грануляций по типу заживления под струпом. Постепенно зона фибринозной пленки сокращалась, наблюдалась краевая эпителизация, на 6,5±0,25 сутки полностью эпителизировалась. Покрытие раны коагуляционной, а затем фибринозной пленкой обеспечивает достаточную ее гидратацию в период эпителизации, в результате чего имела место более быстрая миграция эпителиальных клеток. При этом не изменялась архитектоника восстановленных тканей, а образованный рубец имел эластичную и мягкую консистенцию. Мы предположили, что подробное раскрытие механизмов заживления раны после повреждения путем использования лабораторных методов исследования жидкостей полости рта, которые содержат продукты раневого транссудата, позволит переключаться с эмпирических подходов

на доказательные. В качестве исследовательской модели нами была использована смешанная слюна и смывы со слизистой оболочки полости рта. Смешанная слюна, выделяясь из секреторных отделов малых и больших слюнных желез, поддерживает гомеостаз тканей полости рта. Поэтому в смешанной слюне пациентов были изучены изменения в содержании ряда белков, участвующих в местных воспалительных, антибактериальных и иммунных ответах, которые отражают не только патологическое состояние тканей, но и их реакцию в ответ на хирургическое вмешательство.

В стоматологии широко используют эрбиевый (Er:YAG), эрбиево-хромовый (Er:YSGG) и углекислый (CO2) лазеры, длины волн которых соответствуют главным пикам поглощения водой. Анализ показателей биологических жидкостей пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области после хирургического лечения также показал преимущества лазерных технологий лечения. Проводимое комплексное хирургическое лечение хронического генерализованного пародонтита среднетяжелой степени с использованием излучения эрбиевого лазера способствует стабилизации мембран клеток пародонта после повреждения, о чем свидетельствует снижение через 6 месяцев количества Cu/Zn-СОД и активности общей СОД в слюне до значений лиц контрольной группы.

Применение лазерных технологий для хирургического лечения воспалительных заболеваний обеспечивает противовоспалительное действие и восстановление защитных систем полости рта,выражающееся в исчезновении в смешанной слюне С-реактивного белка, гомоцистеина, нормализации количества фактора роста фибробластов-β, аннексинаV, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), α-дефензинов, лактоферрина, иммуноглобулинов А, G и M (табл. № 8). Степень развития локальной воспалительной реакции в полости рта отражает содержание ФНО-α, который участвует не только в защитных реакциях, но и в процессах деструкции и репарации, сопутствующих воспалению. Использование эрбиевого лазера приводило к снижению содержания ФНО-α в слюне уже на 1-е сутки регенерации раны, а на 3-и сутки не отличалось от значений контрольной группы. В случае применения стандартных хирургических инструментов уровень ФНО-α в слюне оставался достоверно высоким, что свидетельствует о сохраняющемся воспалении. ФНО-α также принимает активное участие в резорбции кости. Также маркером воспалительной реакции является С-реактивный белок, который в слюне в норме не выявлялся. Однако у пациентов, которым иссекали нависающую слизистую оболочку скальпелем, содержание С-реактивногобелка в слюне сохранялось до 3 суток заживления раны. Информативным показателем деструкции костной ткани пародонта в смешанной слюне является исследование содержания остеопротегерина (OPG) и растворимого рецептора лиганда ядерного фактора каппа В (sRANKL). При развитии патологического пути регенерации в пародонте возникает

Таблица № 6. Показатели иммунного статуса полости рта пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в динамике лечения Параметры

До операции

S-IgA, мг% (слюна) IgG мг% (слюна) IgA, мг% (слюна) Лимфоциты (смыв), % ФИ, % ФЧ EN-PO,% ДРОН, % S-IgA/IgG S-IgA/IgA IgG/ФЧ

21,4±2,0 14,0±1,5 12,6±1,1 1,2±0,1** 68,0±6,0 6,7±0,5 53,0±4,0 31,0±1,5 1,5±0,009** 1.65±0,15** 2,1±0,15*

На 3-и сутки Лазер 34,0+,0* 13,0+.2 11,0+,1 6,1+,3** 86,0+,0 10,3+,0* 59,2+,0 36,0+,0 2,6+,20** 3,00+,25 1,26+,1

Традиц.

14,0+,0** 15,6+,2 15,0+,1 0,5+,03** 50,3+,1** 4,0+,4** 41,0+,9** 27,0+,5* 0,90+,07** 0,93+,07** 3,9+,3**

На 7-е сутки Лазер 36,0+,0* 13,2+,1 10,1+,0 4,0+,2** 88,0+,0 11,0+,0** 61,4+6,0 40,0+,0* 2,70+,20** 3,56+,30** 1,2+,1

Традиц.

19,4+,5* 14,1+,1 12,8+,6 1,0+,07** 52,0+,0** 7,1+,6 52,0+,0 32,0+,3 1,40+,06** 1,5+,10** 2,0+,2

На 30-е сутки Лазер 28,0+,5 12,7+,0 10,4+,0 2,1+,1** 86,0+,0 9,0+,7 58,0+,0 39,0+,0 2,20+,15 2,69+,20 1,4+,15

Традиц.

22,0+,0 13,0+,2 11,5+,0 1,2+,09* 67,0+,0 7,5+,7 53,1+,0 33,0+,0 1,70+0,10* 1,90+,11** 1,7+,1**

Норма 26,5±2,6 13,1±1,1 10,2±1,1 2,0±0,1 76,0±5,1 8,1±0,6 58,2±4,0 32,5±1,7 2,0±0,1 2,6±0,15 1,6±0,1

Достоверность различий при **p<0,001; *p<0,05 до и после операции.

42

Дентал Юг

№ 3 март'13

Хирургическая стоматология

Рис. 7. Лазерное иссечение участков пораженной веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки нижней поверхности языка: а — вид до операции; б — иссечение эрбиевым лазером; в — формирование коагуляционного слоя на раневой поверхности; г — рана полностью эпителизирована.

дисбаланс в остеокласт/остеобласт активирующей системе, которая в норме обеспечивает процесс ремоделирования костной ткани. Согласно полученным нами данным, в норме в слюне не определяется содержание sRANKL, но развитие перикоронита сопровождается появлением в смешанной слюне sRANKL и повышением содержания OPG. Оперкулэктомия с использованием эрбиевого лазера в динамике заживления раны приводила к исчезновению в смешанной слюне пациентов sRANKLи снижению количестваOPG до значений контрольной группы. Использование режущего инструмента характеризовалось процессами, смещенными в сторону резорбции костной ткани альвеолярного отростка, проявляясь в повышенном количестве sRANKL. Известно, что на синтезsRANKL влияют клетки моноцит-макрофагальной линии, которые инициируют синтез мРНКsRANKL в остеокластах и подавляют синтез мРНКOPG в остеобластах.

44

Дентал Юг

Нами были изучены лазер-индуцированные изменения общего и местного иммунитета при воздействии излучения эрбиевого лазера на ткани полости рта. После традиционного хирургического лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области популяционный состав лейкоцитов в периферической крови изменился в сторону снижения относительного числа найтрофилов, индекса интоксикации и увеличения относительного количества лимфоцитов, что указывает на уменьшение активности воспалительного процесса и иммунодефицита. Показатели местной реактивности в полости рта не достигают нормальных величин, что создает возможность развития послеоперационных осложнений.По нашим данным, применение излучения эрбиевого лазера нормализует секреторные, гуморальные и клеточные факторы местной защиты и полностью восстанавливает нарушенные между ними взаимосвязи. Популяционный состав лейкоцитов в периферической крови указывает на стихание фазы воспаления и, соответственно, развитие интоксикации и иммунодефицита. Отмечается также лазер-индуцированная стимуляция ЭБ- и

fac-рецепторов нейтрофилов, что стимулирует фагоцитарный процесс выше нормальных показателей. После воздействия эрбиевого лазера наблюдается приток в полость рта из крови иммунокомпетентных В-лимфоцитов, а также стимуляция продукции S-компонента эпителиальными клетками слизистой оболочки полости рта, что приводит к увеличению количества секреторного иммуноглобулина А (табл. № 9). Таким образом, по нашим данным, наилучшие результаты были получены у пациентов, у которых для хирургического лечения заболеваний челюстно-лицевой области применяли лазерные технологии. Удобство клинического применения, атравматичность, обезболивающий и гемостатический эффект, регенерирующее действие и улучшение микроциркуляции позволили сократить время оперативного вмешательства и сроки заживления. Излучение эрбиевого лазера восстанавливает структуру клеточных мембран тканей полости рта в более короткие сроки, усиливает местный тканевый иммунитет и ангиогенез, стимулирует регенерацию всех тканей пародонта, включая и костную. Список литературы находится в редакции.

№ 3 март'13

Эргономика в стоматологии

Зри в корень!

А. С. Бабиков

На правах рекламы

к. м. н., старший научный сотрудник МГМСУ

Все стоматологи знают, насколько важно иметь четкое и хорошо освещенное рабочее поле, так как успех стоматологического вмешательства напрямую зависит от качества визуализации объекта во время его лечения. С появлением микроскопа в вашей практике вы перейдете на новый уровень профессионального мастерства. Многие вещи, которые раньше вы могли только предугадывать, вы увидите, а многие технологии, ранее используемые в вашей практике, станут бесполезными. Стиль вашей работы поменяется. Качество вашей работы вырастет, и вы начнете получать удовольствие от вашей новой практики. Сегодня стоматологический микроскоп активно используется российскими стоматологами в эндодонтии, ортопедии, пародонтологии и хирургической стоматологии. Практика показывает, что если стоматологи начинают применять бинокулярные лупы сначала в сложных клинических ситуациях, то после привыкания стараются использовать их во всех видах лечения. Однако слабое освещение, низкая кратность увеличения и нефиксированное фокусное расстояние могут приводить к быстрой усталости глаз и нарушению зрения. Стоматологический микроскоп превосходит все бинокулярные лупы по кратности увеличения, обеспечивает отличное освещение и фиксированное фокусное расстояние до объекта, а также имеет массу преимуществ, таких как: 1) Максимальные возможности в диагностике, профилактике и лечении решают сложные задачи в эндодонтии, протезировании, хирургии и пародонтологии.

2) Высокая точность проведенного лечения достигается благодаря четкому визуальному контролю всех этапов лечения. Микроскоп позволяет совершать множественные шаги увеличения от 1,6 до 25 крат.

3) Микроскоп обеспечивает истинное стереоскопическое зрение через бинокулярное устройство и коаксиальное освещение от галогеновых или ксеноновых ламп, создающих бестеневой свет.

4) Видеокамера микроскопа с выведением изображения операционного поля на монитор дает возможность как ассистенту, так и пациенту наблюдать за процессом лечения.

5) Эргономические преимущества на рабочем месте стоматолога — работа с микроскопом вынуждает врача держать правильную осанку, что обеспечивает профилактику скелетно-мышечных нарушений.

6) Микроскоп — отличный инструмент внешнего и внутреннего маркетинга. Повышает имидж врача и стоматологической клиники. Оптимальные характеристики современного стоматологического микроскопа: • Кратность увеличения с шаговой регулировкой до 25 крат.

• Освещенность 3000—20 000 лк с автоматическим изменением при смене увеличения.

• Источник света — галогеновая или ксеноновая лампа 100 Вт с коаксильной осветительной насадкой.

• Наклон оптической головки — 45 градусов, вращение ее вокруг вертикальной оси — 360 градусов.

• Встроенная видеосистема.

• Рабочее расстояние до объекта от 175 до 400 мм. Сегодня представляем вам первый российский стоматологический микроскоп «МИКРОМ-С1», который был создан с учетом современных технических требований и профессиональных мнений ведущих стоматологов России. Он отвечает всем вышеперечисленным характеристикам стоматологических микроскопов, а в качестве оптических систем даже превосходит некоторые импортные аналоги. Стоматологический микроскоп «МИКРОМ-С1» был разработан в 2012 году российским производителем медицинских микроскопов «ОРИОН МЕДИК» на базе операционных модульных кольпоскопов и микроскопов «МИКРОМ», которые успешно применяются как в России, так и за рубежом в офтальмологии, оториноларингологии и общей хирургии уже на протяжении 20 лет. Отзыв об использовании стоматологического микроскопа «МИКРОМ-С1», стоматологическая клиника «Визави» (Люберцы), врач-стоматолог Т. А. Солодкова: «Поработав с отечественным микроскопом «МИКРОМ-С1», была приятно удивлена качеством изображения, которое, по моему мнению, ничем не отличается от качества импортных микроскопов. И вообще, мне кажется, что человеческий глаз вряд ли сможет различить данные характеристики изображения. Что касается эргономики и удобства работы, я не испытывала утомления и напряжения в течение всего рабочего дня. Прибор мне понравился. И я могу смело его рекомендовать своим коллегам».

45

Заболевания СОПР

К вопросу об осложнениях инвазивной косметологии губ О. В. Бондаренко

О. В. Сысоева

С. И. Токмакова

В настоящее время в арсенале современной эстетической медицины имеется достаточно широкий выбор способов коррекции различных косметических проблем. Одной из наиболее востребованных косметологических услуг является перманентный макияж, или татуаж губ. Перманентный макияж (от англ. permanent makeup — постоянный, долговременный грим) — имитация обычного косметического макияжа, но выполняемого техникой тату и поэтому остающегося на лице постоянно (либо очень продолжительное время). В наше время целесообразность и эффективность применения метода интрадермального татуажа не вызывают сомнений. Проведенный после оперативного вмешательства или используемый для коррекции нарушенной пигментации кожи, рубцовых изменений и создания контура красной каймы губ интрадермальный татуаж обеспечивает высокий эстетический результат лечения, что является немаловажным фактором в психологической и социальной адаптации пациентов. Сущность метода интрадермального татуажа заключается во введении в кожу красящих веществ (пигментов) при помощи колющих инструментов, нарушающих целостность кожного покрова, с целью получения стойких, неисчезающих контуров. В наше время татуаж стал модным и престижным, трудно найти косметическое учреждение, где не выполняется эта процедура.

Противопоказания к проведению татуажа: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания средней и тяжелой степени, эпилепсия, бронхиальная астма, герпетическая инфекция, кожные заболевания, болезни крови, склонность к образованию келоидных рубцов, беременность, обострение хронических заболеваний, индивидуальная непереносимость. Необходимо также подчеркнуть, что несоблюдение правил асептики и антисептики может послужить причиной распространения перекрестной инфекции как для персонала, так и для пациентов и способствовать заражению такими заболеваниями, как гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ. Существует вероятность обострения герпетической инфекции и, кроме того, возможность возникновения аллергических реакций, которые могут привести к тяжелым последствиям. В октябре 2012 года на кафедру терапевтической стоматологии АГМУ обратилась пациентка С., 48 лет, с жалобами на необычный вид красной каймы верхней и нижней губ (рис. 1). Из анамнеза выявлено, что высыпания появились полгода назад после психоэмоционального стресса. 5 лет назад пациентке в косметическом салоне была проведена процедура перманентного макияжа красной каймы губ. При объективном обследовании на красной кайме верхней и нижней губ прослеживалась линия татуажа, по которой определялись множественные опухолевидные образования округлой и овальной формы

диаметром 1—2 мм. В некоторых участках образования сливались в единые конгломераты длиной до 1,5 см. Элементы были желтовато-красного цвета, приподняты над поверхностью. Окружающая кожа и красная кайма не изменены. При пальпации образования были безболезненны, мягкоэластической консистенции, не исчезали при надавливании. Регионарные лимфатические узлы не изменены. С предварительным диагнозом: хейлит неуточненной этиологии — пациентка была направлена на консультацию к онкологу для решения вопроса об удалении новообразования. В конце октября 2012 года хирургомонкологом было проведено иссечение образований — тотальная биопсия. Материал был подвергнут гистологическому исследованию, в результате которого выявлено массивное разрастание в подэпителиальном слое эпителиоидных клеток, формирующих гранулемы с единичными многоядерными клетками. Данная картина характерна для идиопатического аллергического гранулематоза. После снятия швов и окончательного заживления в течение месяца пациентка жалоб не предъявляла, однако в декабре 2012 года она вновь обратилась на кафедру терапевтической стоматологии с рецидивом заболевания. При объективном обследовании на красной кайме верхней и нижней губ справа по линии татуажа и рубца после хирургического вмешательства определялись аналогичные единичные опухолевидные образования (рис. 2).

Рис. 1. Пациентка С., 48 лет (до лечения).

Рис. 2. Пациентка С., 48 лет. Рецидив заболевания через 1 месяц после хирургического иссечения образования.

Рис. 3. Пациентка С., 48 лет. Криодеструкция элементов жидким азотом с применением автономного аппликатора из пористого никелида титана.

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

46

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

№ 3 март'13

Заболевания СОПР

Пациентке был проведен сеанс криолечения. Образования были подвергнуты криодеструкции жидким азотом с применением автономного аппликатора из пористого никелида титана (рис. 3.). Экспозиции криовоздействия 90 секунд. Непосредственно после криовоздействия отмечалось образование замороженного участка белого цвета, превосходящего по размеру диаметр рабочей поверхности наконечника криоаппликатора на 1 мм, который оттаивал в течение 30 секунд. Пациентке была назначена антисептическая обработка криораны в первые 3 дня, а затем для стимуляции процессов регенерации тканей — аппликации кератопластиков. В течение суток после лечения явления гиперемии и отечности нарастали, но оставались локализованными в пределах зоны обморожения. Через 2 дня в центре очага появились пузыри, наполненные серозным содержимым. На 3-и сутки область криовоздействия покрылась коркой и была четко отграничена от окружающих тканей. На 10-й день отмечали полную эпителизацию криораны без явных рубцовых изменений с остаточной пигментацией, которая исчезла к концу 2-й недели. В течение 2 месяцев с момента проведения

№ 3 март'13

криодеструкции рецидивов отмечено не было, диспансерное наблюдение пациентки продолжается. Данный клинический случай демонстрирует взаимосвязь неопластических процессов губ с, казалось бы, на первый взгляд безобидной процедурой татуажа губ, что требует строгого подхода к выбору методов косметологического воздействия. Криолечение доброкачественных новообразований губ в данном случае показало высокую эффективность, не требовало предварительной анестезии и обеспечило быструю эпителизацию криораны без образования рубца. Литература 1. Глухенький Б. Т. Справочник по врачебной косметике / Глухенький Б. Т., Бойко Ю. А., Васильева М. С., Гайдук В. И., Грандо С. А. — Киев: Здоровья, 1990. — 304 с.

2. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Пористо-проницаемые криоаппликаторы из никелида титана в медицине. Т. 9 / Под ред. В. Э. Гюнтера. — Томск: Изд-во МИЦ, 2010. — 306 с.

3. Пашинян А. Г. О профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах при оказании дерматокосметологических услуг. / А. Г. Пашинян, Ф. У. Шарфетдинова, Д. Г. Джаваева // Судебномедицинская экспертиза профессиональных

Противопоказания к проведению татуажа: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания средней и тяжелой степени, эпилепсия, бронхиальная астма, герпетическая инфекция и др. ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Материалы науч.-практ. конф. — М., 2009. — С. 114—115.

4. Токмакова С. И. Опыт криолечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта / Токмакова С. И., Воблова Т. В., Старокожева Л. Ю., Улько Т. Н. — Сборник науч. трудов 9-й (юбилейной) Науч.-практ. конф. с междунар участием, посвященной 20-летию стомфака АГМУ, «Современные стоматологические технологии». — Барнаул, 2010. — С. 265—268.

5. Токмакова С. И. Анализ консультативного приема на кафедре терапевтической стоматологии АГМУ и современные технологии в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта / Токмакова С. И., Улько Т. Н., Сысоева О. В., Бондаренко О. В., Старокожева Л. Ю. // Кафедра № 30—31. — М., 2009. — С. 42—45.

Дентал Юг

47

Рентгенология в стоматологии

Конусно-лучевая компьютерная томография в дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

Введение В настоящее время проблема воспаления остается одной из самых актуальных в стоматологии. Количество воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области возрастает. В связи с этим тщательное и комплексное обследование больного является весьма важным для успешной постановки диагноза, что служит залогом своевременного и эффективного лечения. Обследование больного состоит из: • Сбора анамнеза; клинического инструментального обследования.

• Лабораторного исследования.

• Лучевого исследования.

• При обследовании надо обращать внимание не только на жалобы пациента, но и внимательно осмотреть все образования полости рта, обязательно учитывая состояние всего организма в целом. Известно, что клинические лучевые симптомы многих патологических процессов, причиной которых являются как заболевания локального характера, так и осложнения заболеваний других внутренних органов или системных процессов, имеют одинаковую картину. Вот почему требуется внимательное клинико-лучевое обследование пациентов, поступающих в клинику стоматологии с подозрение на воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы зубов и челюстей, для постановки диагноза и выяснения причины заболевания. Воспалительные заболевания — это патологические состояния, возникающие под влиянием попавшего в организм инфекционного начала. Из воспалительных заболеваний в челюстных костях наиболее часто встречается одонтогенный остеомиелит, причиной которого являются кариес зубов и его осложнения — пульпит, периодонтит. Нижняя челюсть в 93 % случаев поражается чаще верхней челюсти. До сих пор наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомо48

Дентал Юг

графия. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Применяемые стандартные рентгенологические исследования, (ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография) не всегда показывают истинную картину процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Нередко за тенями корней зубов не видны патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, локализующиеся на задней поверхности. Область дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстные каналы не всегда визуализируются на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований и инновационных методов лучевой диагностики. В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений костных и мягких тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, определения границ опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов показаны магнитно-резонансная томография и спиральная рентгеновская компьютерная томография. В настоящее время нами активно изучаются, анализируются возможности и преимущества применения дентальной объемной томографии (3ДКТ) в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, патологических процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований альвеолярных отростков челюстей и периапикальных тканей зубов, планировании, оценке качества результатов лечения пациентов с различными стоматологическими заболеваниями. При обследовании пациентов в разных разделах амбулаторной стоматологической практики после выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии на 3ДКТ выявляются случайные находки в виде патологических процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области, ко-

торые не сопровождались клиническими симптомами и жалобами.

Материалы и методы исследования Трехмерное изображение зуба, получаемое при данном исследовании в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта и пародонта. Служба лучевой диагностики Системы клиник МЕДИ предоставляет для пациентов клиник МЕДИ, а также пациентов стоматологических клиник Санкт-Петербурга и Москвы все современные возможности быстрого обследования при минимальной лучевой нагрузке на организм. При этом служба лучевой диагностики ГК «МЕДИ» оснащена современным оборудованием и размещается в различных районах города. Оборудование Клиники рентгенодиагностики, входящей в комплекс клиник «МЕДИ на Невском», включает в себя цифровой панорамный рентгеновский аппарат Orthophos XG Plus DS/Ceph с цефалостатом (Sirona, Германия), дентальный компьютерный томограф 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония) и дентальный компьютерный томограф Galileos (Sirona, Германия).

Результаты и обсуждение Опыт использования прицельной и панорамной дентальной компьютерной томографии на аппаратах 3DХ Accuitomo/ FPD (Morita, Япония), Orthophos XG 3D / Ceph с цефалостатом компании Sirona (Германия), Picasso Pro ECT-12 (Vatech & E-WOO, Южная Корея) и Galileos (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках МЕДИ СанктПетербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии № 3 март'13

Рентгенология в стоматологии

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

(рис. 1 а — в. 3ДКТ. Фолликулярная киста в зоне угла нижней челюсти справа, содержащая дистопированный ретинированный зачаток 48 зуба, оттесняющая и сдавливающая нижнечелюстной канал справа, с разрушением замыкательной кортикальной пластинки нижней челюсти справа по оральной поверхности. Рис. 1 г). Также использование компьютерной томографии позволяет улучшить качество и эффективность терапевтического стоматологического лечения и эндодонтии. Нами были проанализированы данные 3ДКТ 420 пациентов с патологическими процессами челюстно-лицевой области, из них у 320 больных были выявлены деструктивные кистовидные образования челюстей и периапикальных тканей зубов, а у 100 пациентов в патологических очагах преобладали явления остеосклероза. У 50 % обследованных пациентов (120 человек) кистовидные образования челюстей и периапикальных тканей зубов явились следствием неадекватно проведенного терапевтического (эндодонтического) и хирургического (удаление зубов и т. д.) лечения (рис. 2а. 3ДКТ. Кистовидное образование одонтогенной природы в зоне периапикальных тканей 21, 22 и 23 зубов, прорастающее замыкательную кортикальную пластинку верхней челюсти слева по оральной и вестибулярной поверхности, прорастающее в полость носа. Рис. 2б. Рис. 3 а, б, в. 3ДКТ. Радикулярная киста у верхушек корней 41, 42, 43, 31, 32 зубов, разрушающая замыкательную кортикальную пластинку № 3 март'13

Рис. 1в

Рис. 1г

Рис. 2б

Рис. 3а

нижней челюсти по вестибулярной поверхности и с выходом патологического процесса в мягкие ткани. Рис. 3 г — е). По данным 3ДКТ можно провести линейные и угловые измерения, определение денситометрических характеристик внутренней структуры зубов, тканей периодонта и пародонта, плотности периапикальных тканей зубов и альвеолярных отростков челюстей, кистовидных или склеротических участков перестройки костной ткани (рис. 4 а, б. 3ДКТ. Кистовидное образование верхней челюсти справа, расположенное у верхушек корней 11, 12, 13, 21 зубов, оттесняющее дно верхнечелюстной пазухи справа и прорастающее в полость носа справа. Рис. 5 а, б. 3ДКТ. Фолликулярная киста угла нижней челюсти справа, содержащая ретинированный дистопированный зачаток 48 зуба. Рис. 5 в, г). Таким образом, применение трехмерной дентальной КТ в дифференциальной диагностике патологических процессов альвеолярных отростков челюстей дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений, добиться положительных результатов в динамике и повысить качество лечения. Патологические процессы альвеолярных отростков челюстей и периапикальных тканей зубов разделяются на остеодеструктивные (с преобладанием процесса деструкции костной ткани (рис. 6 а, б. 3ДКТ. Кистовидное образование по типу фолликулярной кисты угла и ветви нижней челюсти

справа, содержащее дистопированный ретинированный зачаток 48 зуба, подрастающее к верхушкам корней 46 и 47 зубов, разрушающее корковый слой по оральной и вестибулярной поверхности с выходом процесса в мягкие такни, сдавливающее нижнечелюстной канал справа. Рис. 6 в, г), остеосклеротические с преобладанием процесса остеосклерозирования костной ткани (рис. 15а. 3ДКТ. Составная одонтома бокового отдела ветви нижней челюсти справа, ретинированный дистопированный 48 зуб. Рис.

15 б, в), смешанные (сочетание процессов остеосклероза и остеодеструкции) (рис. 16а.

3ДКТ. Новообразование ветви нижней челюсти справа в зоне отсутствующих 45, 46 зубов, содержащее плотные костные включения, разрушающее замыкательную кортикальную пластинку по вестибулярной поверхности. Рис. 16 б — г). Основное значение в дифференциальной диагностике воспалительных, опухолеподобных, доброкачественных и злокачественных опухолевых процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области имеют правила и алгоритмы анализа рентгеновского изображения по данным 3ДКТ (рис. 7а.

3ДКТ. Обширное доброкачественное образование ветви, суставного отростка, угла нижней челюсти слева, подрастающее к верхушкам корней 35, 36, 37 зубов, оттесняющее и сдавливающее нижнечелюстной канал слева, разрушающее корковый слой по вестибулярной поверхности с выходом процесса в мягкие ткани (амелобластома нижней челюсти слева). Рис. 7 б — д). Дентал Юг

49

Рентгенология в стоматологии

Рис. 3б

Рис. 3в

Рис. 3е

Рис. 4а

Стандарт качества описания рентгеновских снимков, выполняемых в амбулаторной стоматологической практике, — комплекс требований, предъявляемых к правильному описанию и трактовке врачом-рентгенологом рентгеновского снимка, выполненного пациенту по определенной методике в стоматологической клинике ДМУ по поводу конкретного заболевания (нозологической формы) с установленным и зафиксированным в медицинской карте диагнозом. Все рентгенологические обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике проводятся по назначению врача-стоматолога. Нозологическая форма — конкретное заболевание, диагностируемое на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих его идентифицировать. Виды и результаты рентгенологических исследований (рентгеновские снимки), выполняемых в стоматологических клиниках: • Цифровой внутриротовой прицельный рентгеновский снимок зубов и периапикальных тканей (выполненный на радиовизиографе в стоматологической клинике).

• Пленочный внутриротовой прицельный рентгеновский снимок зубов и периапикальных тканей.

50

Дентал Юг

Рис. 3г

• Пленочная панорамная рентгенограмма всего зубного ряда (ортопантомограмма).

• Цифровая панорамная рентгенограмма всего зубного ряда (ортопантомограмма). Виды рентгенологических исследований (3ДКТ) и снимков, которые выполняются на: • дентальном панорамном компьютерном томографе Sirona — панорамная дентальная 3Д компьютерная томограмма Sirona; • дентальном прицельном компьютерном томографе Sirona — прицельная дентальная 3Д компьютерная томограмма Sirona; • дентальном прицельном компьютерном томографе Morita — прицельная дентальная 3Д компьютерная томограмма Morita. Алгоритм описания панорамной и прицельной дентальной 3Д компьютерной томограммы 1. Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, полнота охвата исследуемой области, проекционные искажения — удлинение, укорочение зубов, изменение формы и размеров челюстей).

II. Оценка окружающей костной ткани: 1) Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикального слоя, степень минерализации и состояние губчатого вещества).

2) Наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза)

Рис. 3д

Рис. 4б

включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности структуры различных отделов челюстей.

3) Наличие ретинированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность, стадия формирования зуба, состояние фолликула).

4) Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава (соотношение суставных головок и ямок, наличие патологических изменений).

5) Состояние верхнечелюстных и околоносовых пазух (симметричность, наличие затемнения (локализация, площадь, интенсивность), резкость контуров кости, соотношение корней зубов к пазухе, состояние носовой перегородки (искривление).

6) Состояние нижнечелюстного канала (локализация, соотношение корней зубов к каналу, наличие патологических элементов).

III. Определение объекта исследования.

IV. Анализ тени зубов (для 3Д КТ): 1) Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба).

2) Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей).

3) Состояние корней (количество, форма, величина, контуры).

4) Характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень пломбирования). № 3 март'13

Рентгенология в стоматологии

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 5в

Рис. 5г

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 6в

Рис. 6г

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 7в

Рис. 7г

5) Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной пластинки лунки – сохранена, истончена, утолщена).

6) Описание несъемных ортопедических и ортодонтических конструкций. Анализ рентгенограммы (ОПТ, 3ДКТ) начинают с ее общей оценки: 1. Определение общей методики (вид снимка) и оценка качества рентгенограммы — контрастность, резкость, наличие или отсутствие проекционных искажений, оценка полноты охвата. Несоблюдение методики исследования приводит к проекционным искажениям и неполному охвату исследуемой области.

2. Определение объема исследования — какая челюсть или какая группа зубов исследованы. Для определения объекта исследования оценивают трабекулярный рисунок кости, преимущественно вертикально направленные трабекулы на верхней челюсти и преимущественно горизонтально — на нижней. Выявляют анатомические ориентиры: № 3 март'13

верхнечелюстную пазуху, носовую кость. Резцовое отверстие на верхней челюсти, нижнечелюстной канал и подбородочное и язычное отверстия, наружную и внутреннюю косые линии на нижней челюсти.

3. Определение необходимости дополнительных исследований. Для оценки большинства патологических изменений рентгенограмм, выполненных в одной проекции, недостаточно. Ортопантомограмма в большинстве случаев требует выполнения дополнительных прицельных или внеротовых рентгенограмм.

4. Анализ зубов. Оценка положения, формы и размеров коронки зуба. Коронки зубов могут быть увеличены или уменьшены в сравнении с анатомической нормой, их форма может быть изменена, коронки могут быть аномально расположены.

• Оценка состояния коронки. Изучение контуров, толщины, плотности, целостности эмали, однородности структуры дентина, выявления наличия кариозного поражения и его степени.

Рис. 7д

• Характеристика полости зуба — наличие пломбировочного материала, дентиклей, выявление облитерации полости.

• Оценка количества корней и корневых каналов, формы, размеров корней.

• Характеристика корневых каналов — ширина (наличие или отсутствие облитерации), направление, контуры, качество пломбировки.

• Оценка периодонтальной щели и кортикальной пластинки корня зуба. Периодонтальная щель в случае патологического процесса может быть равномерно или неравномерно расширена или сужена. Оценивается кортикальная пластинка лунки зуба: ее целостность, толщина, равномерность. Дентал Юг

51

Рентгенология в стоматологии

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 8в

Рис. 8г

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 9в

Рис. 9г

Рис. 10а

5. Анализ окружающей костной ткани.

• Оценка межальвеолярных перегородок — высота, форма, четкость контуров, состояние кортикальной замыкающей пластинки альвеолярного гребня и кортикальной пластинки нижней границы нижней челюсти.

• Оценка структуры губчатой кости — однородность, отсутствие или наличие зон патологической перестройки (нарушение трубекулярного рисунка участков остеосклероза или деструкции).

6. Оценка выявленных патологических изменений.

• Локализация, размеры и количество патологических измененных участков. Локализация патологического процесса уже при первичном анализе позволяет предположить природу изменений. Диффузные поражения костной ткани свидетельствуют о системных метаболических или 52

Дентал Юг

Рис. 9д

Рис. 10б

эндокринных нарушениях. Ограниченное поражение может быть единичным или множественным. В случае множественного поражения изменения могут располагаться хаотично или симметрично с обеих сторон. В большинстве случаев двусторонние изменения говорят о проекции нормальных анатомических структур. Так, симметричность расположения участков пониженной рентгеновской плотности в области моляров нижней челюсти, выявленных на ортопантомограмме, позволяет дифференцировать подчелюстную ямку от патологических состояний. Патологические состояния чаще носят односторонний характер. Однако ряд заболеваний также может носит двусторонний характер (деформирующая остеодистрофия — болезнь Педжета и т. д.). Для большинства патологических состояний зубочелюстной системы и челюстей характерны солитарные

изменения. Расположение образования в челюсти позволяет высказаться об одонтогенной или неодонтогенной природе заболевания уже на этапе лучевой диагностики. Близость образования к корню или коронке зуба, расположение его выше просвета нижнечелюстного канала характерно для образований развивающихся или одонтогенного эпителия. Неодонтогенные поражения локализуются в местах, где нет зубов (тело и ветви нижней челюсти, тело, небный, скуловой, лобный отростки и бугор верхней челюсти). Если образование располагается в просвете нижнечелюстного канала, то, вероятнее всего, он исходит из сосудистой или нервной ткани. Большинство поражений имеет излюбленную локализацию, что дает возможность дифференцировать их между собой. Остеомиелит в большинстве случаев встречается в нижней челюсти, верхняя челюсть поражается редко. Важно оценить взаимоотношение патологически измененного участка и зуба. Имеет значение локализация вокруг коронки или корня одного зуба или между корнями зубов, а также связь с цементноэмалевой границей. Кисты являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей. В клинической картине преобладает деформация. Кисты безболезненны, за исключением случаев воспаления кисты. Кисты с одинаковой частотой встречаются № 3 март'13

Рентгенология в стоматологии

Рис. 11а

Рис. 11б

Рис. 11в

Рис. 12а

Рис. 12б

Рис. 12в

Рис. 12г

Рис. 13а

Рис. 13б

Рис. 13в

Рис. 13г

Рис. 13д

в альвеолярных отростках как верхней, так и нижней челюсти. Крайне редко они локализуются в мыщелковом и суставном отростках. Форма кист в подавляющем большинстве случаев правильная круглая или овальная. Контуры их ровные, четкие, по периферии кисты в большинстве случаев окружены тонким склеротическим ободком. Внутренняя структура кист обычно однородная, но в длительно существующих кистах могут определяться участки обызвествления. Кисты обладают медленным ростом, могут вызывать смещение и резорбцию корней расположенных рядом зубов. Они могут деформировать челюсти, смещать нижнечелюстной канал, деформировать или проникать в носовую полость и верхнечелюстные пазухи (рис. 10а. 3ДКТ. Образование ветви нижней челюсти справа, содержащее дистопированный ретинированный зачаток 45 зуба, вздувающее корковый слой, оттесняющее и сдавливающее нижнечелюстной канал справа, контуры образования с признаками инвазивного роста. Рис. 10б). № 3 март'13

Рентгенологические признаки различных кист (в т. ч. на 3ДКТ) неспецифичны, и при оценке рентгенограмм и 3ДКТ необходимо учитывать возраст, пол, анамнез, клиническую картину, локализацию кисты. В соответствии с морфологическим критериями и тканевой природой кисты челюстей разделены на подгруппы эпителиального (одонтогенные и неодонтогенные кисты) или неэпителиального генеза.

Форма и контуры Большинство доброкачественных образований имеют правильную округлую форму и четкие контуры. При этом они окружены по периферии тонким ровным ободком склерозированной костной ткани. Широкая неравномерная полоса склероза вокруг новообразования говорит об очень медленном росте образования и характерна для периапикальной цементной дисплазии. Образование, имеющее высокую рентгеновскую плотность, может быть окружено прозрачной полоской по периферии — отражение мягкотканной

капсулы и зоны роста, такие изменения чаще всего встречаются при одонтоме. Злокачественные новообразования и воспалительные изменения отличаются неправильностью формы. Подчеркнутые контуры, без реакции окружающей ткани (отсутствие ободка склероза) — убедительные признаки миеломы или метастаза. Нечеткость контуров обусловлена прорастанием злокачественного образования в окружающую костную ткань или скоплением экссудата между костными трабекулами при воспалительных заболеваниях.

Плотность и внутренняя структура Плотность зависит от характера изменений в кости и может быть ниже или выше плотности нормальной кости. Изменения, характеризующиеся низкой плотностью, на рентгенограмме выглядят как прозрачные участки и наиболее характерны для кистозных поражений. Повышенная рентгеновская плотность встречается при остеомах, одонтомах и ряде злокачественных Дентал Юг

53

Рентгенология в стоматологии

Рис. 14а

Рис. 14б

Рис. 14в

Рис. 14г

новообразований. Внутренняя структура выявленных патологических изменений может быть однородной или неоднородной. Неоднородность внутренней структуры связана с наличием участков различной плотности и внутренних костных перегородок. Необходимо оценивать природу плотных участков — склерозированная кость, кальцинаты, структура зуба. Ряд одонтогенных образований (фолликулярная киста, одонтома, адамантинома и др.) имеет в своей структуре ткани зуба.

Воздействие на окружающие структуры Доброкачественные образования, характеризующиеся медленным ростом, достигают больших размеров и могут приводить к деформации челюстей, сдавливать или заполнять верхнечелюстную пазуху, смещать нижнечелюстной канал. Направление смещения зубов зависит от локализации новообразования. Поражения с эпицентром выше коронки зуба (фолликулярные кисты, одонтомы) перемещают зуб апикально. Поражения ростковой зоны приводят к смещению зуба в коронковом направлении (рис. 14а. 3ДКТ. Составная одонтома фронтального отдела верхней челюсти справа. Рис. 14 б — г). При доброкачественном образовании корни зубов, помимо смещения, могу подвергаться наружной резорбции. Злокачественные новообразования смещают зубы хаотично без резорбции корней, костная ткань вокруг 54

Дентал Юг

зубов не прослеживается. Инвазивный рост злокачественной опухоли предопределяет быстрое разрушение кортикальной пластинки и проникновение в верхнечелюстные пазухи, полость носа и разрушение стенок нижнечелюстного канала без его смещения и может вызывать деструкцию челюстей без их деформации (рис. 8а. 3ДКТ. Амелобластома ветви нижней челюсти справа с разрушением коркового слоя по вестибулярной и оральной поверхности и выходом патологического процесса в мягкие ткани. Рис. 8 б — г). Влияние на окружающие структуры может быть настолько характерным, что позволяет высказаться о природе заболевания (рис. 9 а, б. 3ДКТ. Амелобластома тела и ветви нижней челюсти справа, вызывающая вздутие альвеолярного отростка и истончение коркового слоя по вестибулярной поверхности. Рис. 9 в — д. Рис. 11а. 3ДКТ. Новообразование альвеолярного отростка верхней челюсти слева, содержащее дистопированный ретинированный зачаток 24 зуба, разрушающее дно левой верхнечелюстной пазухи и прорастающее в виде мягкотканного кистовидного образования в левую гайморову пазуху, занимает почти весь объем пазухи. Рис. 11 б, в).

Влияние на кортикальную пластинку Медленный рост доброкачественного образования приводит к деформации контуров челюстей, истончению замыкающей кортикальной пластинки с сохранением

ее целостности на всем протяжении. Для злокачественного поражения характерно разрушение кортикальной пластинки, различные виды периостальной реакции: слоистая, спикулообразная и т. д. Вариант периостальной реакции помогает дифференцировать ряд злокачественных заболеваний. Линейные и бахромчатые периостальные наслоения связаны с воспалительным процессом. Ассимилированные периостальные наслоения свидетельствую о ремиссии воспалительного процесса. Размер поражения не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике заболеваний, а определяет только распространенность процесса. На основании анализа обработанных клинико-лучевых наблюдений 220 пациентов были сформулированы типичные 3ДКТпризнаки, характерные для кистовидных образований (кист) челюстей (45 случаев имеют гистологическое подтверждение диагноза), для доброкачественных (15 случаев имеют гистологическое подтверждение диагноза) и злокачественных новообразований (7 случаев имеют гистологическое подтверждение диагноза) челюстей. Доброкачественные опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на одонтогенные, т. е. связанные с зубами и/ или фолликулами, и неодонтогенные. Все доброкачественные опухоли имеют ряд общих клинических и рентгенологических признаков. В большинстве случаев они растут медленно, бессимптомно, четко отграничены от окружающих тканей, могут иметь капсулы и, лишь достигая больших размеров, приводят к деформации костей или воздействуют на окружающие структуры. Доброкачественные опухоли не обладают агрессивным характером роста, не инфильтрируют прилежащие ткани, не дают метастазы. При дентальной объемной томографии необходимо оценивать: • Локализацию образования — многие опухоли имеют типичную локализацию, что позволяет провести дифференциальную диагностику. Так, одонтогенные опухоли локализуются в различных участках альвеолярных частей челюстей, хрящевые опухоли локализуются в тех областях, где в процессе развития имеются хрящевые клетки.

• Форму и контуры — доброкачественные опухоли имеют преимущественно правильную округлую или овальную форму, четкие, ровные контуры, они часто окружены тонким равномерным склеротическим ободком. Капсула отображается в виде тонкой узкой полоски просветления по периферии об№ 3 март'13

№ 3 март'13

Рентгенология в стоматологии

Рис. 15а

разования. Ряд новообразований имеет характерную поликистозную форму, что позволяет провести дифференциальную диагностику (амелобластома — наиболее часто встречающаяся одонтогенная опухоль).

• Внутреннюю структуру — структура новообразования зависит от его гистологического строения и в ряде случаев от стадии развития. Внутренняя структура доброкачественных новообразований может быть абсолютно однородной, рентгенонеконтрастной (прозрачной), неоднородной за счет участков обызвествления и внутренних костных перегородок или однородной плотной. Изменение внутренней структуры в динамике (одонтома, цементобластома) помогает провести дифференциальную диагностику. Воздействие на окружающие контуры — доброкачественные новообразования отличаются медленным ростом, но при достижении больших размеров могут приводить к выраженной деформации кости, оказывать давление на жизненно важные органы. Кортикальная пластинка при этом может истончаться, но прослеживаться на всем протяжении. Периостальная реакция отсутствует. Корни зубов могут смещаться и часто подвергаются наружной резорбции, которая характерна для доброкачественных новообразований.

Злокачественные новообразования челюстей Наиболее частыми клиническими признаками злокачественных новообразований челюстно-лицевой области являются подвижность зубов, быстрое их выпадение, неприятный запах, изъязвление слизистой, появление плотного неподвижного образования, увеличение периферических лимфатических узлов и т. д. Большинство злокачественных новообразований выявляется у мужчин старше 50 лет. Рентгенологическое исследование (особенно 3ДКТ) является одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Локализация, форма, контуры, структура новообразования и его воздействие на 56

Дентал Юг

Рис. 15б

окружающие структуры позволяют выявить заболевание уже на ранних стадиях развития и провести дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами. Злокачественное поражение встречается в любом отделе обеих челюстей. Саркома чаще возникает в нижней челюсти и в задних отделах обеих челюстей. Там же в большинстве случаев наблюдается и метастатическое поражение костей. Некоторые опухоли локализуются в области верхушек зубов или развиваются из зачатков зубов. Форма может быть самой разнообразной: округлой, овальной, неправильной. Контуры опухоли обычно нечеткие, неровные, может выявляться периостальная реакция (рис. 12а.

3ДКТ. Новообразование ветви нижней челюсти слева, расположенное в зоне отсутствующих 36 и 37 зубов, разрушающее корковый слой по вестибулярной поверхности и выходом процесса в мягкие ткани. Рис. 12 б — г). В большинстве случаев структура злокачественного новообразования достаточно однородная — опухоль выглядит как участок однородной остеолитической или остобластической деструкции. В ряде случаев на фоне остеолитической деструкции могут выявляться участки уплотнения с неровными контурами. Остеобластические опухоли имеют вид плотной неоднородной тени на 3ДКТ. Прежде всего это остеобластические метастазы рака предстательной железы и остеогенная саркома. Злокачественные новообразования вызывают деструкцию прилежащих костных структур, корни зубов могут подвергаться резорбции, однако этот признак нетипичен для злокачественных новообразований. Вследствие инвазивного роста опухоли достаточно быстро разрушают кортикальную пластинку и проникают в просвет верхнечелюстных синусов, полости носа, в просвет нижнечелюстного канала, характерна периостальная реакция (рис. 13а.

3ДКТ. Новообразование альвеолярного отростка верхней челюсти справа в зоне 16, 17, 18 отсутствующих зубов, разрушающее дно правой верхнечелюстной пазухи и прорастающее в пазуху в виде образования слизистой. Кистовидное образова-

Рис. 15в

ние левой верхнечелюстной пазухи. Рис.

13 б — д). Рентгенологические признаки злокачественных опухолей нехарактерны, зато по данным 3ДКТ можно вполне определенно высказаться о наличии доброкачественного или злокачественного роста новообразований зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Для проведения дифференциальной диагностики во всех случаях требуется гистологическое исследование (рис. 17). При использовании метода трехмерной дентальной КТ для диагностики хирургических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки, стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части, состоянии окружающих анатомических структур (верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала, мягких тканей челюстно-лицевой области). Трехмерная дентальная КТ позволяет в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные, определить не только результаты проведенных оперативных вмешательств, но и провести контроль на этапах динамического наблюдения и лечения. В некоторых случаях дентальная КТ используется для уточнения границ (размеров) воспалительных поражений зубочелюстной системы, мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, локализации инородных тел, области прорастания опухолей в окружающие ткани. Для определения уровня снижения костной плотности по данным дентальной КТ выполняется динамическая денситометрия. Сравнивая 3Д КТ с ранее сделанными ортопантомограммами и внутриротовыми прицельными рентгенограммами зубов, мы имеем возможность оценивать состояние тканей в более детальном аспекте, учитывая не только наличие каких-то патологических процессов, но и их размер и определенную № 3 март'13

№ 3 март'13

Рентгенология в стоматологии

Рис. 16а

плотность костных и мягкотканных структур исследуемой области. Данные исследований 3Д КТ позволяют достоверно оценить тяжесть поражения зубочелюстной системы, определить тактику терапевтического и/или хирургического вмешательства и прогнозировать процесс восстановления костной ткани на этапах лечения. На основании анализа клинико-рентгенологических данных можно сделать вывод, что все представленные виды дентальных компьютерных томографов можно совершенно безопасно для пациентов и медицинского персонала использовать в амбулаторной и стационарной стоматологической и лор-практике, при этом сокращаются сроки обследования и повышается качество лечения. На базе Клиники рентгенодиагностики (Невский, 82) организован и активно функционирует телекоммуникационный центр, который помогает в работе врачамстоматологам и врачам-рентгенологам Санкт-Петербурга, Ленинградской области и России. При использовании дентального компьютерного томографа можно исключить из алгоритма обследования пациентов выполнение первичной и в процессе динамического наблюдения ортопантомограммы, заменив данное исследование на 3ДКТ. Анализ клинического материала (более 4500 пациентов) показывает, что трехмерный дентальный компьютерный томограф: Терапия: позволяет провести дифференциальную диагностику осложнений кариеса зубов и определить оптимальную методику и тактику эндодонтического лечения, оценивать результаты терапевтического лечения в динамике. Хирургия: позволяет проводить планирование зубной имплантации (с шаблонами или без) и дальнейшего ортопедического лечения, дает возможность прогнозиро58

Дентал Юг

Рис. 16б

вать и оценивать отдаленные результаты имплантации у пациентов различных стоматологических клиник. Ортопедия: позволяет проводить оценку результатов ортопедического лечения стоматологических пациентов. Детская стоматология и ортодонтия: позволяет планировать ортотодонтическое лечение на основании использования цефалометрических данных и проводить оценку результатов данного лечения в динамике. Челюстно-лицевая хирургия, онкология, оториноларингология: позволяет выявлять патологические изменения, доброкачественные и злокачественные новообразования со стороны альвеолярных отростков челюстей, верхнечелюстных и околоносовых (лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта, основная пазуха) пазух, изменения носовой перегородки, наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха, височной кости, нижнечелюстных каналов, височно-нижнечелюстных суставов, планировать и оценивать в динамике оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и оториноларингологии. Применение новейшей современной цифровой рентгенодиагностической аппаратуры (ортопантомограф с цефалостатом, радиовизиографы, 3ДКТ) для обследования зубочелюстной системы у пациентов различного возраста обеспечивает сокращение сроков обследования. Служба лучевой диагностики группы компаний «МЕДИ» в клиниках Санкт-Петербурга и Москвы предоставляет для пациентов все современные возможности быстрого обследования при минимальной лучевой нагрузке на организм, для организации специализированного лечения различных патологических процессов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. На основании анализа данных можно сделать

вывод, что все представленные виды дентальных компьютерных томографов можно совершенно безопасно для пациентов и медицинского персонала использовать в амбулаторной и стационарной стоматологической и лор-практике, при этом сокращаются сроки обследования и повышается качество лечения. На базе Клиники рентгенодиагностики (Невский, 82) организован и активно функционирует телекоммуникационный центр, который помогает в работе врачам-стоматологам и врачам-рентгенологам Санкт-Петербурга, Ленинградской области и России. Использование новых средств и методов информационных технологий, в том числе 3ДКТ, диагностика с компьютерным управлением на основе специализированной обработки цифровых изображений обеспечивают более высокую эффективность лечебно-диагностической работы. Таким образом, целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических данных и результатов пленочной и цифровой рентгенотомографии, дентальной компьютерной томографии с последующим вычислительным анализом их рентгено-мониторного изображения дает возможность уточнить в ряде случаев не только первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность лечения с применением новейших стоматологических технологий.

Заключение 1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области.

2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, периапикальных тканей зубов, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, опухолеподобных, опухолевых образований зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области. Список литературы находится в редакции. № 3 март'13

Страницы вашего успеха!

№ 3 март'13

Эндодонтия

Реципрокная система работы одним инструментом WaveOneTM

Доктор Джулиан Веббер

Новый никель-титановый инструмент WaveOneTM от компании Dentsply Maillefer представляет собой систему одноразового использования инструмента для полного формирования корневого канала от начала до конца. Формирование корневого канала с целью придания ему конусной воронкообразной формы служит не только биологическим требованиям по адекватной ирригации (очищение системы корневого канала от бактерий, бактериальных продуктов распада и тканей пульпы) [1], но и позволяет получить идеальную форму для трехмерной обтурации гуттаперчей [2, 3]. В большинстве случаев для выполнения техники нужно применить один ручной инструмент, затем один инструмент WaveOneTM для окончательного формирования корневого канала. Специально созданные никель-титановые инструменты работают аналогично технике balanced force, но в обратной последовательности [4];

инструмент приводится в движение заранее запрограммированным мотором, осуществляющим возвратно-поступательное «реципрокное движение». При производстве инструментов применяется технология M-Wire, увеличивающая прочность и устойчивость к развитию циклической усталости приблизительно в 4 раза по сравнению с другими марками вращающихся никель-титановых инструментов [5]. Многие наши коллеги по непонятным причинам неохотно используют никельтитановые вращающиеся инструменты для препарирования каналов, несмотря на их признанные преимущества: гибкость, меньшее количество выталкиваемых за верхушку опилок и продуктов распада и сохранение формы канала [6—8]. Для них использование одного реципрокного инструмента будет очень привлекательным предложением как в целях экономии времени, так и снижения затрат.

Реципрокная система WaveOneTM представлена 3 инструментами различной длины (21 мм, 25 мм и 31 мм), выбираемыми в зависимости от конкретного случая (рис. 1).

1. WaveOneTM Small (малый) используется в тонких каналах. Размер верхушки по ISO равен 21, инструмент имеет постоянную конусность 6 %.

2. WaveOneTM Primary (основной) используется в большинстве корневых каналов. Размер верхушки по ISO равен 25, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию.

3. WaveOneTM Large (большой) используется в широких каналах. Размер верхушки по ISO равен 40, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию. Конструкция инструментов предполагает основную режущую активность при движении инструмента против часовой стрелки. Все инструменты имеют модифицированное выпуклое треугольное сечение

Рис. 1. WaveOneTM small (желтый), Primary (красный), Large (черный).

Рис. 2. Поперечное сечение апикальной части инструмента WaveOneTM, модифицированная выпуклая треугольная форма.

Рис. 3. Поперечное сечение коронковой части инструмента WaveOneTM, выпуклая треугольная форма.

60

На правах рекламы

магистр эндодонтии, бакалавр хирургической стоматологии, руководитель Harley Street Center for Endodontics (Великобритания)

Эндодонтия

Рис. 4. Канавки реж ущего инструмента WaveOneTM с переменным шагом значительно повышают безопасность использования.

Рис. 5. Мотор X-SmartPlus™ с наконечником 16:1.

Рис. 6. Инструменты WaveOneTM Small, Primary и Large с соответствующей таблицей выбора и последовательности клинических манипуляций.

Рис. 7. Инструменты WaveOneTM Small, Primary и Large с соответствующей таблицей выбора и последовательности клинических манипуляций.

Рис. 8. Инструменты WaveOneTM Small, Primary и Large с соответствующей таблицей выбора и последовательности клинических манипуляций.

Рис. 9. Аппарат для ирригации Endoactivator®.

в области верхушки (рис. 2) и выпуклое треугольное сечение в коронковой части инструмента (рис. 3). Подобный дизайн улучшает гибкость инструмента в целом. Верхушка инструмента модифицирована таким образом, что сама безошибочно следует изгибу корневого канала. Канавки режущего инструмента с переменным шагом значительно повышают безопасность использования (рис. 4). Поскольку существует опасность перекрестного инфицирования, связанная с невозможностью полного очищения и стерилизации эндодонтических инструментов [9] и возможного присутствия белка приона в пульпарной ткани человеческого зуба [10], все инструменты, использованные при работе в корневых каналах, должны быть одноразового использования [11]. Инструменты WaveOneTM соответствуют этому важному стандарту лечения, так как они изначально позиционировались как инструменты одноразового использования. Пластиковая цветовая кодировка на рукоятке деформируется при стерилизации, предупреждая о невозможности повторного использования инструмента. Рекомендации по одноразовому использованию также способствуют снижению усталости инструмента, что особенно важно при работе инструментами WaveOneTM. Мотор X-SmartPlus™ (рис. 5) работает на аккумуляторных батареях с наконеч-

ником 16:1. Мотор уже имеет заданные углы реципрокного вращения и заданную скорость для инструментов WaveOneTM. Движение против часовой стрелки больше, чем движение по часовой стрелке. Движение против часовой стрелки двигает инструмент вперед, он соприкасается с дентином и срезает его. Движение по часовой стрелке разобщает инструмент с дентином, не позволяя ему заклинить («taper lock») в корневом канале. Всего 3 реципрокных цикла и одно полное вращение в обратном направлении и инструмент постепенно продвигается в канале с небольшим апикальным давлением. Мотор X-SmartPlus™ может работать со всеми никель-титановыми инструментами, так как у него есть дополнительные функции для непрерывного вращения. Помимо этого, мотор оснащен цветным дисплеем и кнопкой вкл./выкл. на рукоятке, вместо напольной педали. А миниатюрная головка наконечника обеспечивает отличный обзор и доступ к полости. Техника WaveOneTM состоит из следующих этапов: 1. Прямолинейный доступ — общепринятый протокол.

2. Выбор инструмента WaveOneTM. 3. Формирование корневого канала с помощью 1 инструмента.

4. Обильная ирригация 5%-ными NaOCl и EDTA до, во время и после формирования.

Рис. 10. Аппарат для обтурации Calamus® Dual.

Выбор инструмента WaveOneTM и клиническая процедура (рис. 6—8) Сначала делается хороший прицельный снимок (видны: размер, длина, количество каналов, степень искривления), и лишь один ручной инструмент, введенный в канал, поможет выбрать инструмента Wave One: 1. Если K-файл #10 с трудом продвигается в канале, используйте WaveOneTM Small.

2. Если K-файл #10 легко продвигается на всю длину, свободно или очень свободно находится в корневом канале, используйте WaveOneTM Primary.

3. Если K-файл #20 или больший инструмент продвигается на всю длину, используйте WaveOneTM Large. Формирование канала с помощью одного инструмента 1. Введите ручной инструмент в корневой канал и поработайте движениями, 61

Эндодонтия

Рис. 11а. Первичная рентгенограмма зуба 36, демонстрирующая узкие и искривленные каналы.

Рис. 11б. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации.

Рис. 11в. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации.

Рис. 12а. Первичная рентгенограмма зуба 16, демонстрирующая сильно искривленные мезиально-щечный и дистально-щечный корневые каналы.

Рис. 12б. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации.

Рис. 12в. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации.

подобными подзаводке часов, проходя его приблизительно на 2/3 длины.

2. Используйте соответствующий инструмент WaveOneTM на ту же длину.

3. Проведите обильную ирригацию.

4. Внесите ручной инструмент на всю рабочую длину, подтвердите ее с помощью апекслокатора и рентгенограммы.

5. Обработайте корневой канал инструментом WaveOneTM на всю длину.

6. Проверьте с помощью ручного инструмента диаметр апикального отверстия, он должен соответствовать диаметру инструмента WaveOneTM. Если прилегает плотно, препарирование завершено.

7. Если диаметр отверстия больше, чем диаметр инструмента WaveOneTM, переходите к большему инструменту WaveOneTM. 8. Большинство клинических случаев выполняется с помощью WaveOneTM Primary.

4. Поскольку при работе инструментами WaveOneTM ковровая дорожка создается минимально, некоторые врачи почувствуют себя более комфортно, если ковровая дорожка будет гарантированно создана с помощью PathFilesTM (Dentsply Maillefer).

5. В сильно искривленных корневых каналах полное апикальное препарирование ручными инструментами при невозможности воспроизведения ковровой дорожки.

6. Инструменты WaveOneTM могут использоваться для перемещения устья канала и расширения коронковой порции. Для этого работайте инструментами, используя выметающие движения, и не на всю длину.

7. Никогда не работайте в сухом канале, постоянно проводите ирригацию NaOCl, затем ЭДТА.

8. Так как препарирование происходит очень быстро, активируйте ирригационные растворы для повышения эффекта их действия. Для этих целей идеально подойдет Endoactivator® (Dentsply Maillefer) [12] (рис. 9).

Соответствующие гуттаперчевые штифты можно использовать в сочетании с обтурационной системой Calamus® Dual, как видно из приведенных клинических случаев.

62

Решения для обтурации WaveOne TM Обтурация системы корневых каналов является заключительной частью эндодонтического лечения. Система WaveOneTM включает соответствующие бумажные штифты, гуттаперчевые штифты и обтураторы WaveOneTM.

Клинический случай II (рис. 12 а — в) 16 зуб имел симптомы острого пульпита, временная пломба с дистальной поверхности закрывала сообщение с полостью зуба. На рентгенограмме прослеживался сильный изгиб мезиально-щечных каналов и апикальной части дистального канала. Все корневые каналы были пройдены на рабочую длину К-файлами #8 и #10. Был выбран WaveOneTM Primary (25.08). Длина была подтверждена К-файлом #10. Все каналы были обработаны инструментом

На правах рекламы

Рекомендации по использованию 1. Используйте инструменты WaveOneTM с возрастающей амплитудой движений вверх/вниз не более 3—4 раз. Требуется небольшое усилие.

2. Регулярно извлекайте инструмент, тщательно протирайте, проводите ирригацию и продолжайте обработку.

3. Если инструмент не продвигается вперед, проверьте проходимость корневого канала и переходите к использованию меньшего инструмента WaveOneTM.

Клинический случай I (рис. 11 а — в) 36 зуб имел симптомы необратимого пульпита и раннего апикального периодонтита. При оценке первичной рентгенограммы прослеживались 4 узких и искривленных корневых канала. Был создан доступ, и все каналы были пройдены на рабочую длину K-файлом #10. Был выбран WaveOneTM Primary (25.08), длина была подтверждена K-файлом #10. Все четыре канала были обработаны инструментом WaveOneTM Primary на всю рабочую длину. Обтурация проводилась методом горячей вертикальной конденсации с помощью аппарата Calamus® Dual.

Эндодонтия

Рис. 13а. Микрофокусная КТ в коронковой части мезиальных каналов первого нижнего моляра демонстрирует отличное центрирование и режущую способность файла WaveOneTM Primary.

Рис. 13б. Микрофокусная КТ в средней части мезиальных каналов первого нижнего моляра демонстрирует отличное центрирование и режущую способность файла WaveOneTM Primary.

Рис. 13в. Микрофокусная КТ в апикальной части мезиальных каналов первого нижнего моляра демонстрирует отличное центрирование и режущую способность файла WaveOneTM Primary.

Рис. 14а. На снимке: в коронковой части стенки канала — отличное очищение и открытые дентинные канальцы после обработки инструментом WaveOneTM Primary совместно с активацией ирригационного раствора эндоактиватором.

Рис. 14б. На снимке: в средней части стенки канала — отличное очищение и открытые дентинные канальцы после обработки инструментом WaveOneTM Primary совместно с активацией ирригационного раствора эндоактиватором.

Рис. 14в. На снимке: в апикальной части стенки канала — отличное очищение и открытые дентинные канальцы после обработки инструментом WaveOneTM Primary совместно с активацией ирригационного раствора эндоактиватором.

WaveOneTM Primary на всю длину. Обтурация проводилась методом горячей вертикальной конденсации с помощью аппарата Calamus® Dual.

Научные исследования по системе WaveOne TM Юго-Восточный Университетский колледж стоматологии Nova (The Nova Southeastern University College of Dental Medicine) в США проводит научные исследования по системе WaveOneTM. Исследования проводятся с использованием технологии микрофокусной компьютерной томографии, которая дает великолепное представление о: 1. Центрировании инструмента WaveOneTM в корневом канале [13] (рис. 13 а — в).

2. Толщине стенок корневого канала после инструментальной обработки WaveOneTM [14].

3. Окончательной форме канала по сравнению с его первоначальной формой до препарирования WaveOneTM [15].

4. Чистоте стенок корневого канала после обработки WaveOneTM [16] (рис.

14 а — в).

метра и конусности для постепенного расширения корневого канала, всего один формирующий инструмент WaveOneTM требуется для препарирования канала до адекватного размера и конусности, даже в узких и искривленных корневых каналах. Однако наряду с этим существует одно предостережение. Инструменты WaveOneTM лишь формируют канал, во многих случаях очень быстро, но они не проводят его очищения. Обязанность преподавателей, клиницистов и производителей — акцентировать внимание на важности ирригации как определяющего фактора эндодонтического успеха. Как только придет полное осознание того, что формирование и очищение системы корневого канала плотно переплетаются, тогда эндодонтия станет проще для всех и доступна всем и WaveOneTM действительно станет инструментом будущего для препарирования корневого канала.

Преимущества реципрокной системы WaveOne TM 1. Лишь один никель-титановый инструмент на корневой канал и, в большинстве случаев, на зуб.

2. Более низкая стоимость.

3. Снижение риска перелома инструмента благодаря уникальному реципрокному движению, которое предотвратит и/или отсрочит переход инструмента от пластичной деформации к пределу пластичности.

4. Снижает общее время формирования канала, позволяя клиницисту тратить больше времени на очищение системы корневого канала с помощью продвинутых техник ирригации.

5. При использовании одного инструмента исключаются погрешности в работе по сравнению с использованием множества инструментов.

6. Новый стандарт лечения, исключающий возможность заражения прионом по причине одноразового использования.

7. Проста в освоении.

8. Проста для преподавания.

Заключение Система WaveOneTM — это захватывающая новая концепция препарирования корневого канала. В то время как современная система обучения рекомендует использовать множество никель-титановых инструментов различного диа-

Статья предоставлена международным эндодонтическим журналом Roots. Том 7, № 1/2011. Публикуется с разрешения Oemus Media AG. © 2011 Oemus Media AG. 63

Менеджмент в стоматологии

Опыт управления средним медицинским персоналом стоматологических клиник на примере медицинского регистратора С. Г. Конюхова

д. м. н., магистр менеджмента, директор консалтинговой группы «Платон»

В процессе обучения 97 медицинских регистраторов основам телефонного общения и стоматологического материаловедения нами определены факторы приверженности для сотрудников разного возраста, стаж работы в должности медицинского регистратора в одном медицинском учреждении, профильное образование. В статье представлены критерии количественно-качественного анализа деятельности медицинских регистраторов на опыте работы с 12 клиниками Москвы. Информация относится к частному сегменту рынка стоматологических услуг. Тенденция изменения стиля жизни людей влечет за собой изменение внутренних приоритетов. Сотрудники чаще стали менять место работы и профиль занимаемой должности. В сфере стоматологических услуг в силу специфики сложившегося отношения к должности «медицинский регистратор» — единственная должность медицинского персонала, не требующая специальной подготовки и систематического подтверждения профессиональных компетенций, — работодатели сталкиваются с произошедшим изменением при найме и управлении персоналом. Частая смена соискателем работы с увеличением зарплаты может рассматриваться как стремление повысить качество своей жизни, подтверждает его востребованность на рынке труда и вынуждает работодателя повысить ему заработную плату. Поэтому при найме медицинского регистратора остро встает ряд вопросов: как оперативно оценить уровень компетентности соискателя, вопрос обоснованности инвестиций в его обучение и эффекта возврата инвестиций. По данным анкетирования 97 медицинских регистраторов, каждый второй медицинский регистратор увольняется до истечения 4 лет работы в клинике, каждый четвертый — не проработав 64

Дентал Юг

М. О. Вартанов

кандидат физико-математических наук, профессор кафедры «Проблемы рынка и хозяйственного механизма» ИМИМ РАНХ и ГС, руководитель «МВА-стоматология» Международной высшей школы бизнеса (Москва)

года, и только каждый шестой работает в одной клинике от 5 до 10 лет. Соответственно, за короткий срок выполнения медицинским регистратором своих обязанностей работодатель вряд ли может добиться производственного эффекта, а те, кто прошел обучение и приобрел необходимый опыт, составляют всего 50 % штата регистратуры. Соискатели на должность «медицинский регистратор» часто видят в вакансии только источник дохода при отсутствии необходимых профессиональных навыков: работа с медицинской документацией и страховыми компаниями, компьютерным обеспечением и оргтехникой, основы

Каждый второй медицинский регистратор увольняется до истечения 4 лет работы в клинике, каждый четвертый — не проработав года, и только каждый шестой работает от 5 до 10 лет. стоматологического материаловедения, оказание первой помощи лицами без специального медицинского образования, телефонная вежливость, этика и деонтология. По нашим данным, каждый второй медицинский регистратор имеет высшее образование гуманитарного или технического профиля, каждый шестой — среднее специальное, каждый десятый — неоконченное высшее. Число медрегистраторов с медицинским образованием составляет всего 2,0 %. Диплом нельзя использовать для отсева соискателей, в результате чего при выборе кандидата на должность медицинского регистратора количество ошибок неминуемо увеличивается. Безусловно, ситуация связана с от-

сутствием образовательного учреждения, обеспечивающего подготовку кадров на должность медицинского регистратора согласно рабочей программе. Приоритетными факторами выбора места работы среди медицинских регистраторов в возрасте 21—30 лет чаще оказываются уровень оплаты труда и условия работы (82,3 % респондентов), тогда как в возрасте 31—45 лет это компетентность руководителя, осмысленность труда, отвечающего жизненным установкам кандидата, наличие эффективной обратной связи (76,3 % респондентов). Средний возраст медицинских регистраторов составляет 26—35 лет (57,1 % респондентов). Формирование внешней лояльности медицинских регистраторов — повышение зарплаты, расширение социального пакета и обучение за счет клиники — создает иждивенческое отношение к компании. Финансовая мотивация не влияет на преданность медицинских регистраторов клинике. Поэтому опасно принимать на работу сотрудника, ориентированного исключительно на финансовый результат своей деятельности. Как правило, это краткосрочное или низкопродуктивное для клиники сотрудничество. Желание сотрудников постоянно повышать уровень комфорта, работать в лучших условиях позитивно реализуется в мотивации выполнения персоналом своих должностных обязанностей. Те медицинские регистраторы, которые видят смысл в своей работе и довольны ее содержанием, обычно удовлетворены организацией рабочего места и уровнем дохода. Насколько качественно клиника может организовать для медицинских регистраторов рабочие места и психологически комфортную рабочую атмосферу, настолько сотрудникам в целом комфортно работается, они не склонны менять место работы, а увольнение оказывается № 3 март'13

Менеджмент в стоматологии

Сравнение отношения к своей профессиональной деятельности медицинского регистратора и врача-стоматолога Медрегистратор

Врач

да

да чем больше, тем лучше да разный 80% нет

Оценка качества работы

чем меньше, тем лучше нет постоянный 100% да руководитель клиники субъективная

Риски

увольнение

Влияние на принятие пациентом решения остаться на лечение Психология отношения к пациентам Заинтересованность в росте клиентской базы Размер заработной платы Планируемость личного бюджета Возможность смены профессиональной деятельности Приоритетный клиент

для них стрессом. Внутренняя преданность имеет больший запас прочности, чем внешняя лояльность. Цели медицинского регистратора расходятся с целями медицинской компании и врачебного персонала (рис. 1). Поэтому мотивация медицинских регистраторов и врачебного персонала имеет различия. (Подробнее об этом в следующей статье.) К новым формам взаимодействия с медицинскими регистраторами относятся организация работы в виде краткосрочных проектов, партнерские отношения, введение плавающей ставки оплаты на основе балльной оценки труда. С медицинскими регистраторами обсуждаются критерии оценки качества и стоимость их труда, содержание задач и сроки их выполнения. Лучший результат повышения эффективности работы регистратуры приносит изменение формы оплаты труда с введением соотношения постоянной и переменной частей в пропорции 70 к 30. Переменная часть зависит от качества решения поставленных задач. Чем больше у медрегистратора возможностей влиять на размер зарплаты через достижение понятных, конкретных и измеримых производственных показателей, тем более продуктивными будут отношения с компанией. Максимально полно использовать профессиональные качества можно, конкретизировав требования, поэтому деятельность планируют на неделю вперед, расписывая выполнение задачи подробно, с определением точек контроля. Например, стоит прописать алгоритм действий медицинского регистратора не только во время, но и до начала рабочего дня, а именно: время прибытия на работу, время выхода на рабочее место, внешний вид, контроль наличия свежих № 3 март'13

журналов, чая, кофе, чистоты плазмы, кофемашины и прочее. Необходимо вместе с медицинскими регистраторами создавать карту реальности: формулировать, какие показатели их деятельности относятся к среднестатистическим, к каким показателям нужно стремиться, какие ошибки должен исправить каждый из медицинских регистраторов для достижения максимального эффекта своей деятельности. Так, согласно среднестатистическим цифрам, эффектив-

Когда клиника может организовать для медицинских регистраторов рабочие места и психологически комфортную рабочую атмосферу, сотрудники не склонны менять место работы. ность записи пациентов на прием обычно составляет до 37 % от числа первично позвонивших пациентов и должна повыситься на 12—15 % в целом по всему персоналу регистратуры в первый месяц после обучения медицинских регистраторов основам телефонного общения. Для эффективности управления персоналом регистратуры нужно фиксировать количественно-качественные показатели деятельности медрегистраторов по всему штату и каждого сотрудника, вести базу статистики, истории успехов и поражений. Например, количественный отчет должен включать оценку эффективности источников рекламы, количество звонков, процент записи и рекомендации. Анализ качественных показателей деятельности

пациент объективная профессиональные, репутационные, финансовые

медрегистраторов выявляет сложные темы для каждого администратора и допущенные им ошибки, продающие каналы, реакцию пациентов на предоставляемую информацию, телефонную компетентность каждого администратора. Информация оформляется в утвержденной по клинике и понятной для медицинских регистраторов форме отчета. Положительный результат приносят еженедельные собрания для подведения итогов и разбора сложных случаев. По нашим данным, структура звонков первичных пациентов, в результате которых отсутствует запись на прием, следующая: 13 % звонков в клинику первичные пациенты совершают с целью сравнения цен разных клиник на стоимость услуги, в 15 % случаев медрегистратор компетентно информирует пациента, но записаться на прием не предлагает, 35 % звонков состоят из вопросов стоматологического профиля, 37 % звонков содержат возражение «почему так дорого?». Отсутствие навыков работы с возражениями, знаний основ стоматологического материаловедения и процесса оказания стоматологической услуги обеспечивает клинике потерю первичных пациентов до 87 % от числа не записавшихся на прием. Изменение видения мотивации и управления персоналом регистратуры стоматологической клиники, а именно стимулирование внутренней мотивации, конкретизация показателей эффективности работы медицинских регистраторов, когда цели сотрудника достигаются через достижение целей компании, — обеспечит внешнее конкурентное преимущество персонала и повышение эффективности компании в целом. Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

65

Менеджмент в стоматологии

Как предупредить клинические неудачи?

Часть I

Д-р Евгений Иоффе DDS, PhD

Зубоврачевание — сложная профессия, требующая не только клинического мастерства, но и умения руководить практикой, включая планирование лечения для достижения стабильного и долговечного результата. Планирование лечения, особенно реконструктивного и многоступенчатого, зависит от правильной диагностики. Под этим я подразумеваю не только формальный сбор данных, а их осмысление через призму опыта, здравого смысла, знаний, оценки своих клинических возможностей и личного мастерства. Под всесторонним и полным обследованием подразумевается процесс общения с пациентом для определения его нужд и желаний, последовательное клиническое и рентгенологическое обследование, включая пародонтальное, оценка костно-мышечной системы и специфических нагрузок, развиваемых пациентом в процессе жевания и в состоянии центральной привычной окклюзии. Опыт и интуиция врача имеют большое значение для оценки рисков при выборе вмешательства и обеспечения долговечности реставраций и комфорта пациента. Самыми частыми упущениями, приводящими к «провальному» исходу лечения, являются: • Состояние опорного аппарата зубов (пародонта).

• Чрезмерные нагрузки, возникающие в жевательной системе и распространяющиеся на зубы и подлежащие ткани и структуры. Сюда же можно отнести нарушения прикуса, особенно при реставрации переднего сегмента. Диагностика этих состояний и план лечения, основанного на прогнозировании конечного результата, приведут к клиническому успеху. Недиагносцированные заболевания опорного аппарата — наиболее распространенные случаи легальных проблем для дантиста, то, что называется «малпрактика».

66

Дентал Юг

Согласно определению, «малпрактика (malpractice) — это ненамеренное гражданское нарушение обязательств по заботе о здоровье или по другим оказанным или неоказанным профессиональным услугам, в частности, пациенту врачом». Чаще всего юридические проблемы у дантиста возникают, когда пациент убеждается в том, что при его лечении действительно имела место малпрактика. Например, не получив удовлетворения и сомневаясь в действиях врача, пациент ищет второе (и третье) мнение у другого специалиста; покинув предыдущего врача, он получает негативную оценку прошлого лечения у другого коллеги.

Самыми частыми упущениями, приводящими к «провальному» исходу лечения, являются: состояние пародонта, чрезмерные нагрузки, возникающие в жевательной системе. Подумайте, как часто это может произойти? Ответ: это происходит массово каждый день, и вам это хорошо известно из вашего опыта. Оцените теперь степень риска и предупреждение возможных последствий. Как нигде, здесь подходит наш «лозунгклише»: лучше предупредить, чем лечить. Зная динамику наших коллегиальных взаимоотношений, можно с уверенностью сказать, что степень риска очень высока, а последствия зависят от степени мотивации вашего бывшего пациента (бывшего, потому что он вряд ли вернется к вам: даже если объективно вы правы, у пациента уже есть предрасположенность не доверять вам). Прежде чем мы рассмотрим основные условия, направленные на избежание клинических неудач, как краткосрочных,

так и отдаленных, следует хорошо себе представлять, что ваши взаимоотношения с пациентом играют первостепенную роль в предупреждении юридических проблем, которые, маловероятно, будут исходить из приязненных отношений. Тем не менее наиболее часто встречаемая ситуация — когда при посещении другого врача тот обнаруживает и докладывает (профессионально обязан) пациенту, который приходил к вам в офис последние несколько лет, что у того «проблемы с деснами». Неприятный сюрприз для пациента. Понятно, что в голове пациента неизбежно возникает мысль: «А почему меня предыдущий дантист не поставил в известность?» Вполне вероятно, что ответа на этот вопрос пациент будет искать в суде. Для того чтобы увидеть «подводные камни», достаточно внимательного визуального обзора. Пародонтальное зондирование и рентгенологическое исследование для уточнения состояния нужно провести позже (пародонтальное зондирование — главный элемент диагностики состояния опорного аппарата. Рентгенограмма же покажет развитие патологии, когда уже потеряно примерно 60 % кости). Первый этап — клинический внутриротовой обзор после начального интервью, направленного на раскрытие нужд и желаний пациента. Ваш опыт подскажет план лечения, которое вы можете предложить пациенту после того, как объясните его состояние. На что обратить внимание при визуальном осмотре и оценке состояния опорных тканей? Текстура — зернистость поверхности слизистой оболочки альвеолярного гребня, ее отсутствие и блестящая поверхность — чаще всего свидетельство воспалительного процесса различной степени распространенности и интенсивности (она может отсутствовать при тонкой слизистой оболочке). К сожалению, для многих пациентов и их дантистов десневое кровотечение кажется № 3 март'13

Менеджмент в стоматологии

невинным состоянием, в то же время кровотечение наблюдается далеко не у всех, например это отсутствует у курильщиков или у людей с очень тонкой слизистой. На самом деле спонтанное кровотечение или кровотечение при зондировании указывает на наличие поддесневых бактериальных отложений, состоящих из аэробных и анаэробных бактерий, и серьезную потерю опорной костной структуры альвеолярного гребня. Это та ситуация, которая часто приводит к развитию пародонтального абсцесса, так как слабое эпителиальное прикрепление существует только в краевом полюсе, а бактерии либо прикрепляются к стенкам зуба и остаткам альвеолярной кости, либо плавают свободно и проникают в соединительнотканный и эпителиальный слой, т. е. образуется слабое прикрепление и форма, подобная мешку. Обращайте внимание также на ширину участка прикрепленной десны: чем она уже, тем быстрее процесс распространяется в сторону мягких тканей через переходную складку и тем тяжелее его контролировать без хирургического вмешательства. Изменение десневого края, набухшие сосочки, рецессия — также существенный признак неблагополучия. Наличие значительного налета в сочетании с плохой гигиеной заставляет задуматься о том, сможет ли такой пациент поддерживать свое здоровье полости рта после ваших значительных эстетических и реконструктивных клинических усилий. Визуально обозримое смещение зубов может говорить о поражении опорной альвеолярной кости и глубоком процессе воспаления и дегенерации. О чем нам говорят все эти и другие признаки и какие предварительные выводы мы можем сделать?

• Все реставрации, требующие применения адгезивной технологии, будут ненадежными: экссудат и кровь препятствуют формированию бондинга. Ни прямые, ни непрямые реставрации не будут иметь долговечной связки по маргинальному десневому краю с последующей расцементировкой и/или образованием вторичного кариеса.

• Препаровки под коронки в области краевой десны приводят к частичному кюретажу пораженного участка и его сокращению (редукции). Это известно многим дантистам: коронка придет из лаборатории с «коротким» краем. Или, возможно, десневой край переместится апикально даже позже. Если у вас и было желание, предположим, обеспечить оптимальную эстетику, ваши усилия пропали. № 3 март'13

• Диастема и/или межзубные контакты будут продолжать открываться, особенно при реставрации индивидуальных зубов, приводя к ухудшению гигиены полости рта или невозможности ее адекватно поддерживать. Следует ли вам объяснить это детально пациенту? Нет. Не путайте консультацию с консилиумом. Потенциальные пациенты вообще не приходят к вам с готовым диагнозом и/или решением. Они хотят получить от вас заверение, что вы можете помочь сохранить зубы на долгие годы. Длинные объяснения не приводят к принятию пациентом ваших рекомендаций и плана лечения, только динамика профессионального общения (продажа) является основной «дорожной картой». Предвидеть возможные последствия — ваша задача. Так же, как выбор вмешательства, наилучшим образом подходящий с клинической стороны. Что пациент может позволить себе? Что заставило его прийти к вам в офис именно сегодня, есть ли срочность? Есть ли у него запах изо рта? Заинтересован ли он в сохранении зубов или это не имеет для него большого значения и он вполне будет удовлетворен съемным протезом? Чего пациент ожидает от вас? Чего он ожидает от вас и от своих зубов в

Наличие налета в сочетании с плохой гигиеной заставляет задуматься о том, сможет ли пациент поддерживать здоровье полости рта после ваших значительных реконструктивных усилий. ближайшие 5—10 лет? В этой линии «открытых» вопросов и им подобных, позволяющих раскрыть ответ, а не односложно ответить да или нет, вы найдете основное желание пациента, сможете определить его нужды и планировать ваше вмешательство. Секрет планирования любого вмешательства, направленного на долговечность и стабильность конечного результата, должен включать в себя предварительную коррекцию пародонтальных проблем в сочетании с последующим регулярным тщательным домашним и профессиональным уходом. Имеется в виду не широкое хирургическое вмешательство, а довольно простые лечебные консервативные мероприятия с единым смыслом: простая коррекция и поддержание гигиены полости рта.

Дентал Юг

67

Психология в стоматологии

Мотивы поступления на специальность «стоматология» и ожидания первокурсников С. И. Токмакова

д. м. н., профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (Барнаул) Перемены, характерные для современного общества, обусловливают радикальные изменения в мотивах, связанных с выбором профессии. Во внутреннем мире современного студенчества также происходят перемены. Меняются его интересы и потребности, мотивы выбора профессии, получения высшего образования, жизненные планы, вся система ценностных ориентаций [6, 7]. Раньше «идеальный» образ профессионала во многом был связан с образом конкретных людей и их «профессиональной» биографией, иногда это был собирательный образ, но все равно он обладал конкретностью, которая помогала процессу идентификации молодого человека. В настоящее время наблюдается то, что «идеальный образ профессионала» заменился на «идеальный образ жизни», то есть профессия выступает как средство для достижения желаемого образа жизни [6, 8]. Вопрос о том, нужно ли изучать причины и мотивы вы­бора профессии в наши дни, предполагает един­ственный ответ — нужно. В период экономического кризиса, когда одновременно уменьшается и число выпускников школ — детей эпохи «демографиче­ской ямы», проблема привлечения абитуриентов, удержания студентов является актуальной для всех вузов, факультетов и специальностей [2, 6, 8]. Впервые термин «мотивация» употребил А. Шопенгауэр в статье «Четыре принципа достаточной причины» (1900—1910). Затем этот термин прочно вошел в психологический обиход для объяснения причин поведения человека. В настоящее время

Рис. 1. Распределение респондентов по основному месту жительства.

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (Барнаул)

мотивация как психическое явление трактуется по-разному. В одном случае — как совокупность факторов, поддерживающих и направляющих, т. е. определяющих поведение (К. Мадсен, Ж. Годфруа), в другом случае — как совокупность мотивов (К. К. Платонов), в третьем — как побуждение, вызывающее активность человека и определяющее ее направленность. Кроме того, мотивация рассматривается как процесс психической регуляции конкретной деятельности (М. Ш. Магомед-Эминов), как процесс действия мотива и как механизм, определяющий возникновение, направление и способы осуществления конкретных форм деятельности (И. А. Джидарьян), как совокупная система процессов, отвечающих за побуждение и деятельность (В. К. Вилюнас) [3—5]. В конце учебного года нами проведено анкетирование студентов-первокурсников стоматологического факультета. Общее количество составило 61 человек, из них 49,2 % — девушки и 50,8 % — юно­ши. Распределение респондентов по основному месту жительства представлено на рис. 1. Как видно, большинство сту­дентов специальности — город­ские жители. В нашем исследовании мы разделяли понятия «мотив» и «причина» (фактор) поступления. Под мотивом мы понимали вербализованное побужде­ние, аргументацию поступка, которая в ряде слу­чаев складывалась в процессе рационализации уже после принятия решения (например, когда решение принимали родители абитуриента). Анализируя же причины, мы имели в виду, в первую очередь, ре­шающий

Город Барнаул — 41% Поселки и районы АК — 37,7% Казахстан — 11,5% Такжикистан — 9.8 %

68

Ю. В. Луницына

фактор выбора, который мог быть как вну­ триличностным, так и внешним (решение родителей, мнение друзей). Основные причины выбора специальности «стоматология» представлены на рис. 2. На рис. 3 представлено распределение ответов на вопрос о мотивах профессионального выбора. Интересно, что ответы, отражающие успешное трудоустройство (можно много зараба­тывать, это престижно), при опросе выбирались не чаще, чем ответы о возможности принести пользу и творческом характере работы. Это, возможно, вызвано эффектом социальной желательности: среди возможных вариантов ответов в анкете первокурс­ники склонны выбирать в большей мере социально одобряемые мотивы, даже если прежде не задумывались о них [2]. Развитие представлений о профессии, знакомство с функциональными обязанностями специалистов в первые месяцы учебы способству­ют формированию мотивов профессионального роста, профессиональных амбиций и приоритетов [2]. Рис. 4 демонстрирует особенности мотивов выбора специальности «стоматология» в зависимости от причины выбора. Осознанность или спонтанность выбора профессии мы определяли для каждого испытуемого по ответу на вопрос анкеты: «Почему вы выбрали именно стоматологический факультет?». В анализ дан­ного распределения вошли анкеты не всех респон­дентов, а только тех, кто да­л ответ: «По совету взрослых, родителей» (данный ответ был принят нами за спонтанный выбор) или «Самостоятельно

Самостоятельно и осознанно, давно решил(а) стать стоматологом — 60,7% По совету (настоянию) взрослых — 34,4% Удалось получить направление из района — 3,3% Не было возможности поступить в другой ВУЗ, на другой факультет — 1.6 %

Рис. 2. Анализ причины выбора первокурсниками специальности «стоматология» (%). № 3 март'13

Психология в стоматологии

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0

10

20

30

40

50

1. Возможность занять высокий пост, иметь власть 2. Связь с современной техникой, технологией 3. Возможность полнее реализовать свой потенциал 4. Хороший, дружный коллектив 5. Ее соответствие моим способностям, умениям 6. Самостоятельность, независимость 7. Возможность профессиональной карьеры 8. Высокий престиж профессии 9. Возможность достичь признания, уважения 10. Творческий, интересный характер работы 11. Возможность получать высокие доходы 12. Возможность принести пользу людям

Рис. 3. Наиболее значимые факторы в будущей работе у первокурсников (абсолютное число).

и осознанно, давно решил стать стоматологом» (данный ответ был принят нами за осознанный). Такой ответ, на наш взгляд, следует после серьезного предварительного обдумывания, большинство респондентов этой груп­пы указывают и то, что решение о поступлении при­нимали сами, не опираясь на мнение родных и друзей (хотя такая позиция может быть спровоцирована воз­ растными особенностями опрошенных — юношеским максимализмом, стремлением к самоутверждению) [2]. Анализ различий в мотивации первокурсников, чей выбор профессии был спонтанным (34,4 % опрошенных) или осознанным (65,6 %), кажется нам интересным и полезным для работы со студентами. На рис. 4 мы видим, что по ряду мотивов различия между этими группами значитель­ны. Те первокурсники, кто самостоятельно и осознанно выбирал профессию, чаще отмечают среди мотивов возможность получать высокие доходы, достичь признания и уважения, высокий престиж профессии, самостоятельность и независимость (разница в ответах 15,1 %, 29,4 %, 29,4 %, 11,7 % соответственно). Такой результат обусловлен, возможно, высокой осведомленностью данной группы студентов о выбранной профессии. Респонденты же, чей выбор был спонтанным, гораздо больше упо­минают о творческом и интересном характере работы, о соответствии выбранной специальности способностям, связи с современной техникой и технологией (разница в ответах 4,5 %, 17,9 % и 13,6 % соответственно). № 3 март'13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0

20

Самостоятельный выбор

40

60

По совету родителей

80

100

Среднее по выборке

1. Возможность занять высокий пост, иметь власть 2. Связь с современной техникой, технологией 3. Возможность полнее реализовать свой потенциал 4. Хороший, дружный коллектив 5. Ее соответствие моим способностям, умениям 6. Самостоятельность, независимость 7. Возможность профессиональной карьеры 8. Высокий престиж профессии 9. Возможность достичь признания, уважения 10. Творческий, интересный характер работы 11. Возможность получать высокие доходы 12. Возможность принести пользу людям

Рис 4. Различия в мотивации первокурсников в зависимости от осознанности выбора профессии (%).

Студентам также был задан вопрос «Ваши планы на будущее после окончания вуза?». Результаты представлены на рис. 5. Подавляющее большинство первокурсников уже имеет определенные планы на будущее. Интересно, что ответы «работать в коммерческих структурах», «основать свое дело», «уехать за границу» в группе студентов, чей выбор специальности был осознанным, встречаются почти в два раза чаще, чем в группе со спонтанным выбором. Можно проанализировать ответы сегодняшних студентов, разграничив их профессиональные планы на два перспективных выбора: 1) содержание будущей работы: по специальности; не по специальности; 2) форма хозяйствования будущей фирмы, организации, предприятия: госструктуры; коммерческие структуры. На работу по специальности в государственных структурах предполагает устроиться почти каждый второй. На госструктуры ориентируются преимущественно те студенты, что дорожат осваиваемой профессией и готовы работать только по профилю. Среди студентов, проживавших до обучения в селе, в малых и средних городах, более сильно проявляется готовность работать по специальности. В целом по массиву на работу по специальности, но в коммерческих структурах хотело бы устроиться на 20 % большее число студентов, чем в госструктуры. Работать не по специальности согласен лишь один студент из опрошенных. Прорыночные ориентации студентов стали более распространенными: сегод-

0

10

20

Самостоятельный выбор

30

40

50

По совету родителей

60

70

80

Среднее по выборке

1. У меня нет еще никаких планов на будущее 2. Посвятить себя дому, семье 3. Остаться работать в организации, где подрабатываю 4. Работать не по специальности в коммерческих структурах 5. Работать не по специальности в государственных структурах 6. Заняться научно-исследовательской работой 7. Уехать за границу учиться или работать 8. Работать по специальности в государственных структурах 9. Основать свое дело 10. Работать по специальности в коммерческих структурах

Рис. 5. Планы студентов на будущее (%).

ня две трети ребят планируют основать свое дело. Продолжить образование, заняться научно-исследовательской работой планирует лишь один из шестнадцати студентов стоматологического факультета. В последнее время резко уменьшились ориентации на семью: лишь одна студентка выбрала такой вариант ответа. Видимо, жизнь все убедительнее доказывает растущую роль женщины в обеспечении достойного материально-бытового статуса семьи. Возникает востребованность деловой женщины. А деловитость (особенно применительно к женщинам) все чаще соотносится с образованностью [6]. Также существенно уменьшилось количество студентов, которые планируют уехать за границу учиться или работать: лишь каждый десятый. Подтверждается вывод: сегодня студенты ориентированы в основном на прагматические ценности. Образование для современных студентов имеет ценность в инструментальном плане — оно позволяет в перспективе улучшить качество жизни, завоевать определенный социально-экономический статус. Эта ориентация направлена в будущее, а не на сегодняшний день. Образование ценится студентами прежде всего за возможность получения реальных знаний, возможность стать профессионалом, а не только за его формальный атрибут — диплом. Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

69

Психология в стоматологии

Аксиомы поведения ребенка у стоматолога. Часть 2-я

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

О родителях и общении с ними

Боязнь и страх перед стоматологом и лечением полости рта часто формируется под влиянием родных и близких. Этот факт многократно подтвержден научными данными и практическим опытом медперсонала. Механизмы внушенной стоматофобии известны. Либо родные, желая помочь ребенку справиться с ожиданием неприятного, невольно используют триггеры типа «не бойся», «страшно (больно) не будет». Либо в присутствии детей они когда-то воспроизводили картинки и пережитые состояния на тему «как было больно у стоматолога». Либо озвучивали

Посещая двух-трех врачей разных клиник, родители расширяют диапазон наблюдаемых явлений, невольно повышают тем самым уровень потребительской компетенции и делают выводы. свой негативный стоматологический опыт в духе «как я не люблю стоматологов». Если лечение зубов для ребенка является стрессовой ситуацией, то родители также находятся в стрессовом состоянии. Случается, родители формируют негативный стоматологический опыт, применив насилие в кабинете врача. Мать или отец грубо удерживают малыша в кресле, шлепают. Ребенок сопротивляется и надолго запечатлевает сочетание двух факторов: лечение у стоматолога и насилие со стороны близкого человека. Сопровождающие лица всегда внимательно наблюдают и оценивают, как относятся к ребенку врач и ассистент. Примеры из отзывов мамы по обратной телефонной связи: 70

Дентал Юг

«Я была поражена равнодушием врача и ассистента к моему ребенку. Они ничего не сделали, чтобы успокоить его». «Ни врач, ни ассистенты не умеют обращаться с детьми! За все время лечения они не сказали ни слова, чтобы успокоить ребенка, а иногда просто теряли терпение и начинали откровенно торопиться». Разумеется, сопровождающие лица замечают также и хорошую работу медперсонала. Особенно радуют отзывы, в которых говорится о позитивном влиянии врача и его помощника на психологическое состояние ребенка: «У нас был негативный опыт лечения зубов в других фирмах. Но после лечения у вас мой ребенок перестал бояться. Это заслуга как врача, так и ассистентки». Восприятие работы медперсонала взрослыми клиентами охватывает все аспекты консультации и процесса лечения. Соблюдение мер безопасности, тщательность осмотра ребенка, ответственность при составлении рекомендуемого плана лечения, доказательность предлагаемых вариантов лечения и, конечно, особенности общения с ребенком. Посещая двух-трех врачей одной или разных клиник, родители расширяют диапазон наблюдаемых явлений, невольно повышают тем самым уровень своей потребительской компетенции и делают выводы о том, кто из докторов и ассистентов работает лучше, а кто хуже. Из отзывов по обратной телефонной связи: «Очень понравилось лечение у доктора Х и ее ассистента. С младшим сыном на последнем приеме были у другого врача, где не было подхода к ребенку ни со стороны доктора, ни со стороны ассистента» Подобные примечания сопровождающих лиц наводят на мысль о том, что есть стоматологи и ассистенты, которые а) не рефлексируют свое поведение на приемах; б) не утруждают себя установлением эффективных контактов с детьми; в) не задумываются о том, как работают коллеги

и что полезного можно заимствовать из их опыта общения с детьми. Если вам удалось найти контакт с ребенком, считайте, что контакт установлен и с его родителями, которые привели его в клинику. Принимая во внимания эту аксиому, стоматолог проводит экспресс-диагностику родителей и использует адекватные приемы установления отношений с ними и формирования терапевтического союза. (См. подробнее в томе VI «Врач, ребенок, родитель».) Никогда не ругайте ребенка при родителях и других сопровождающих лицах, включая бабушек, дедушек, братьев, сестер, нянь. Чем старше ребенок, тем чувствительнее он воспринимает критику в свой адрес. Пока ему 4—6 лет, недовольство со стороны старших вызывает эмоциональный протест вовне: грубость, повышенная активность, сопротивление требованиям. С возрастом защитная реакция переживается больше внутренне: ребенок замыкается, обижается, чувствует себя подавленным, униженным. Критика в адрес ребенка задевает самолюбие родителей. Чем старше ребенок, тем отчетливее он переживает критику на уровне самосознания, воспринимает критику как принижение чувства собственного достоинства. Бывает, родители присоединяются к критике стоматолога в адрес ребенка: «Слушайся доктора», «Я тебя накажу за то, что не даешь лечить». В подобных случаях сопротивление лечению может усиливаться, а страдания ребенка могут еще больше травмировать его психику. Стоматологи ошибочно считают, что такое участие родителей есть доказательство возникшего терапевтического союза. Общаясь на приеме с сопровождающими лицами, позаботьтесь о том, чтобы ребенок не слышал того, что может насторожить и напугать его. № 3 март'13

Психология в стоматологии

Некоторые стоматологи почему-то полагают, что ребенок в кабинете игнорирует разговоры старших. Напротив, он внимательно ко всему прислушивается: как бы чего не случилось, готова ли мать защищать его, хороший или плохой этот врач. Из наблюдений психолога: …Стоматолог в присутствии ребенка объясняет матери: «Надо под общим наркозом удалить 4 зуба». Казалось бы, «приговор» врача непонятен шестилетнему пациенту, но почему он при словах доктора весь напрягся? …Врач поясняет отцу ребенка, что лечение будет сложным и длительным. Девочка расплакалась. …«Эти передние зубы придется удалить, девочка походит без зубов, пока что-нибудь не придумаем», — говорит врач, показывая маме рот ребенка. Девочка мгновенно расстроилась и хотела встать с кресла, чтобы уйти из кабинета.

О стратегиях взаимодействия с детьми

Нейтрализация негативного поведения ребенка начинается до входа в кабинет стоматолога. Важную роль играет участие родителей в подготовке ребенка к визиту в клинику.

№ 3 март'13

Главное — не настораживать его, не подчеркивать неприятность и ответственность момента. Посещение стоматолога — обычное мероприятие. Администратор, записывая ребенка на прием, советует выбрать время с учетом режима дневного отдыха малыша, приема пищи. В клинике есть игровая комната, где пациент может отвлечься от неприятных мыслей о предстоящем лечении. Если это современная клиника, в ней предусмотрены те или иные модели предварительной релаксации детей, есть аниматор или психолог. (См. подробнее том VII «Сервис — детям».) Нельзя обманывать детей. Если перед визитом к врачу ребенку сказали, что будет проведен только осмотр и покажут, как ухаживать за зубками, то проводить лечение будет нечестно. В случае необходимости начать лечение нужно спросить согласие ребенка и мотивировать его. Например, врач, завершив осмотр, говорит: «Хочешь ли ты полечить зуб сегодня, чтобы не приходить в другой раз?» Или: «Ты согласен полечить зуб сегодня, чтобы мама еще раз не отпрашивалась с работы?» Дети в любом возрасте нуждаются в позитивной эмоциональной поддержке со стороны взрослых.

Научитесь легко и без промедлений подкреплять позитивными эмоциями выполнение ребенком ваших просьб, проявленное им терпение, дисциплину. У вас всегда наготове радостная улыбка, широко открытые веселые глаза, ободряющий голос. При этом позитивные эмоции должны быть достаточно интенсивными, рассчитанными на детское восприятие. Скупые эмоции, сопровождаемые невыразительной экспрессией, не достигают зон адекватного реагирования со стороны детей. В первую очередь это относится к малышам. Если бы речь шла о взрослом, мы сказали бы: он не верит в вашу искренность, а ребенок не улавливает информационный посыл нашей «блеклой» экспрессии. Иное дело эмоции негативного диапазона: ваше раздражение, строгий взгляд, холодный голос, как и вялые, неопределенные по окраске эмоции, мгновенно напрягают детей и подростков. Это легко объяснить: психика прежде всего настроена на отражение угрожающей среды. Побуждая испуганных детей открыть рот, показать зубки и приступать к лечению, никогда не прибегайте к угрозам. Инстинктивный страх нельзя преодолеть угрозами. Угроза в данной ситуации вызы-

Дентал Юг

71

Психология в стоматологии

вает у ребенка дополнительное сопротивление. Взрослые понимают, что угрожать детям нехорошо, тем не менее они делают это непроизвольно, не вдумываясь в суть своих требований и высказываний. Например, угроза звучит в интонации, с которой доктор произносит фразы «перестань упрямиться», «будешь так вести себя, я тебя не буду лечить», «если я не вылечу твой зуб, он будет болеть». Хуже всего, когда стоматологи рассматривают угрозу как атрибут своей практики. Вот выдержка из анонса одной детской стоматологической клиники, свидетельствующая о психологической некомпетентности авторов: «В нашей клинике не забыты вниманием и маленькие пациенты. Прием ведут врачи, прошедшие специальную психологическую подготовку, умеющие сгладить травму детской психики при посещении стоматолога. Если ваш ребенок ни под какими угрозами не садится в кресло стомато-

Некоторые стоматологи полагают, что ребенок в кабинете игнорирует разговоры старших. Напротив, он прислушивается: готова ли мать защищать его, хороший или плохой этот врач. лога, а лечить зубки надо, остается одно средство — общая анестезия, техникой которой наши врачи владеют в совершенстве». Может быть, стоматологи упомянутого учреждения в совершенстве овладели общей анестезией, но то, что они не имеют психологической подготовки, очевидно. Психологически просвещенные стоматологи не будут упоминать угрозы в качестве средства усаживания детей в кресло. В ответ на защитное поведение ребенка в виде гнева, агрессии и крика нельзя отвечать тем же. Если проявить в ответ негативные эмоции, это вызовет эффект «эмоционального зеркала», т. е. негативное состояние ребенка усилится при восприятии негативного состояния взрослого. Общаясь с детьми, исключите любые формы назидания и упреков. Приемлемо дать совет ребенку, уместно поинтересоваться, как он сам оценивает ситуацию. Можно привести в пример сверстников, младшего или старшего 72

Дентал Юг

брата, сестру. При этом не должно быть негативного сравнения вроде «вот он (она) хороший, а ты плохой». Нельзя демонстрировать детям и сопровождающим лицам безразличие и тем более негативную позицию коголибо из членов стоматологической команды. Отступления от данной аксиомы наблюдаются в разных формах. Например, администратор не стала утруждать себя поиском времени для записи ребенка на прием в удобное для него время; позвонившему родителю обещала сообщить по телефону о выходе на работу лечащего врача, но забыла позвонить; записала ребенка на прием, не выяснив, есть или нет у него повышенной температуры тела. (В такой ситуации детей лечат в стационаре.) Небрежное отношение к родителям проявил врач, что видно из рекламаций по обратной связи: принял решение о лечении, не получив их одобрения; не согласовал стоимость, агитировал за премедикацию и обещал, что она пройдет без проблем, а на самом деле ребенок перенес ее тяжело. Во взаимодействии с ребенком следует исходить из его поведения в клинической ситуации, а не руководствоваться возрастом, который указан в его медицинской карте. Например, если пятилетний малыш на приеме повел себя как трехлетний, то для начала с ним надо вести себя, как с трехлетним. Неуместны упреки: «ты уже большой», «такие детки, как ты, ведут себя хорошо» и т. п. Оценив психический статус ребенка, а также позицию родителей, вы принимаете решение: надо постепенно менять тактику общения с данным ребенком и доводить ее до возрастной нормы или этого делать не следует. При этом вы не должны выходить за рамки своей компетентности. Вы не психотерапевт, чтобы изменять поведение ребенка при помощи специальных коррекционных мероприятий. Вы не педагог, чтобы давать родителям грамотные советы. Вы — врач, делайте свою работу. В то же время стоматолог обязан реагировать на любые подмеченные аномалии в здоровье и поведении ребенка — таков канон современной стоматологии. Пример из практики. Детский стоматолог с большим стажем рассказывает коллегам о пациентке в возрасте четырех лет, которая носит памперсы. Доктор эмоционально обсуждает ситуацию: «Как такое возможно? Куда смотрит мать? Что дальше будет с девочкой?»

Комментарий. Случай нетипичный, и нужно проявить деликатность. Какое-либо воздействие на ребенка категорически исключено. С мамой нужно обязательно доверительно поговорить, чтобы, во-первых, узнать причину ношения памперсов, а вовторых, посоветовать обратиться к кому-то из специалистов (психотерапевт, уролог). Стратегия взаимодействия с детьми на приеме должна учитывать их возрастные интеллектуальные возможности. Понятное подростку будет пустым набором слов для шестилетки. Если врач хочет настроить ребенка на позитив, нужно использовать обращения и доводы с учетом возрастных интеллектуальных различий. Можно рассчитывать на ожидаемый эффект, если говорить, например, так: • дошкольникам: «Посиди с открытым ртом, пока я буду считать до десяти»; • детям 7—8 лет: «Посиди с открытым ртом, считая про себя до десяти»; • детям 12 лет и старше: «Когда вырастешь, у тебя будут красивые, здоровые зубы». Маленький ребенок руководствуется не разумом и не моралью, поэтому следует отказаться от рационального подхода к нему. Не следует рассчитывать на эффективность уговоров, доводов и обещаний чего-то полезного и приятного. Все, в чем он нуждается, — это удовлетворение его базовых потребностей и получение удовольствия от этого «здесь и сейчас». Дети неформальны, обычно открыты и простодушны, поэтому быстро отзываются на естественный и дружественный подход. В общении с ними предпочтительнее неформальный, дружественный подход. Вместо «Здравствуй, Петя» лучше сказать: «Привет, Петя, как ты сегодня?» Вместо «проходи сюда, садись» скажите: «Ты, конечно, хочешь поскорее сесть в это интересное кресло. Ты сам сядешь или тебе помочь?» Такие фразы звучит неформально и одновременно стимулируют проявление самостоятельности. Литература Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 стр. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 520 стр. Том VII. Сервис — детям, 2012. — 200 стр.

Продолжение (часть 1-ю см.: «Дентал Юг», февраль-2012). № 3 март'13

образование

Тема: Ортоградная и ретроградная эндодонтия. Апикальная хирургия. Дата проведения: лекция — 27 апреля 2013 г., 10.00—17.00, мастер-класс — 28 апреля 2013 г., 10.00—14.00. Место проведения: Краснодар, ул. Российская, 133/7. Лектор: Вьючнов Иван Николаевич, к. м. н., врач-стоматолог, член Американской ассоциации эндодонтистов с 2005 года, Ассоциации стоматологов, работающих с операционным микроскопом, Российского общества стоматологической микроскопии.

2005 г. — научная интернатура в университете Stony Brook NY. 2005 г. — повышение квалификации по эндодонтической хирургии на курсах S.Kim в университете U-Penn Philadelphia.

2009 г. — клиническая ординатура на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии. Участник международного интернет-сообщества Dental Town, в 2010 г. выступал в Лас-Вегасе с докладом по теме «Ортоградная ревизия корневых каналов».

Лекция 1. Реставрационно ориентированная эндодонтия — смещение фокуса.

2. Зубосохраняющие операции — альтернатива повторному эндодонтическому лечению.

3. Применение операционного микроскопа в эндодонтической хирургии.

4. Значение микрохирургического инструментария.

5. Анатомическая вариабельность систем корневых каналов (клиническое значение «перешейка»).

6. Ретроградное препарирование при помощи ультразвуковых насадок.

7. Ретроградное пломбирование. мастер-класс 1. Настройка операционного микроскопа.

2. Формирование различных типов лоскутов.

3. Топографические ориентиры при создании трепанационного отверстия.

4. Гемостаз.

5. Ретроградное препарирование и пломбирование.

6. Наложение швов под микроскопом. Практические навыки будут отрабатываться на бараньих головах с применением операционных микроскопов. Данный курс будет полезен как стоматологам-хирургам, желающим усовершенствовать свои навыки и знания по вопросам зубосохраняющих операций, так и стоматологам-терапевтам, которые хотят расширить диапазон лечения не только в области консервативной стоматологии.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Контакты в Краснодаре: тел.: (861) 234-45-12, 8 918 368-44-33, Ирина Саркисова.

№ 3 март'13

Дентал Юг

73

События и комментарии

Здоровые зубы — красивая улыбка! В. А. Кривоносов

исполняющий обязанности главного врача ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Министерства здравоохранения Краснодарского края

Краснодарские стоматологи отметили профессиональный праздник проведением Дня здоровья «Здоровые зубы — красивая улыбка» в рамках губернаторской программы «Будьте здоровы» на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевой клинический стоматологический центр». День здоровья прошел 8 февраля. В рамках мероприятия были проведены праздничные конкурсы для самых маленьких пациентов центра с раздачей подарков — средств для профилактики стоматологических заболеваний полости рта. На осмотр к детскому стоматологу были приглашены учащиеся 3-х классов гимназии № 8 (Краснодар). В холле центра целый день проводилась работа стендов по подбору профилактических средств по уходу за полостью рта. В лечебных отделениях центра любой желающий мог пройти осмотр и получить консультацию врача-специалиста: ортодонта, врача стоматолога-хирурга, врача стоматолога-терапевта, врача стоматоло-

74

Дентал Юг

га-ортопеда, детского стоматолога. Для студентов стоматологического факультета, интернов и ординаторов КубГМУ работала «Школа профилактики» по вопросам разъяснения правил проведения профилактических мероприятий, оказываемых на стоматологическом приеме. В рамках Дня здоровья на базе центра было проведено три мастер-класса: «Оказание неотложной помощи в стоматологии» (с применением фантомных стендов) — преподавателями Центра практических навыков ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России; «Работа с современным среднеанатомическим артикулятором» — заведующим кафедрой стоматологии ФПК и

ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ», к. м. н., доцентом Ермошенко Р. Б.; «Работа с эндодонтическим микроскопом» — и. о. главного врача ГБУЗ «ККСЦ» В. А. Кривоносовым, заместителем главного врача по К. Э. Р. Черченко А. В. Поздравить сотрудников центра пришли главный внештатный специалист-стоматолог Краснодарского края Луценко А. Н., замдекана стоматологического факультета ГБОУ ВПО «КубГМУ» Арутюнов А. В., заведующий кафедрой стоматологии ФПК и КубГМУ Ермошенко Р. Б., председатель профкома учащихся, студент 3-го курса стоматологического факультета ГБОУ ВПО «КубГМУ» Носов В. В.

№ 3 март'13

подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

76

Дентал Юг

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179 30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

№ 3 март'13

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается настенный рентген-аппарат TrophiTR70, визиограф «Медиа-Дент» с настроенным ноутбуком. Цена — 100 тыс. руб. за все. Тел. 8 918 469-50-80 Продается действующий стоматологический кабинет (Краснодар). Помещение — аренда, лицензия (терапия, ортопедия). Тел. 918 415-40-80 Продается установка для изготовления нейлоновых протезов. Цена 60 тыс. руб. Срочно. Торг. Тел. 8 918 020-53-19 Продаются 2 стоматологические установки: Asafo (35 тыс. руб.) и Hiko (55 тыс. руб), в рабочем состоянии. Система чистой воды, автономная канализация. Также продаются: компрессор «Эком» (осушение, шумоизоляция) и 2 аспиратора «Каттани». Недорого. Тел.: 988 473-20-00, 988 245-52-70 Продается рентгеновский аппарат Heliodent Vario (Sirina) в хорошем состоянии. Тел. 918 081-01-49 Продается компрессор Ecom DK-50+S. Срок эксплуатации — 5 лет. В отличном состоянии. Цена 28 тыс. руб. Тел. 918 081-01-49 Продаются 2 установки «Премьер» в хорошем состоянии по 25 тыс. руб, автоклав Melag, ультразвуковой скелер EMS400 Тел. 918 551-02-37 Продается стоматологическая установка (б/у) «Азимус 100A». Цена 30 тыс. руб. Тел. 962 854-91-59 Продается б/у стоматологическая установка Fedessa Midway. Цена 10 тыс. руб. Тел. 918 466-43-20 Продаются: • Автоклав класса B Lisa CHMB-1 (W&H, Австрия), б/у c 2003 года; • Эндодонтический мотор Endo-mateTC NSK (Япония), цена 15 800 руб. Тел.: (861) 253-95-43, (861) 259-60-64, клиника «Росс-Дент» Продаются две стоматологические установки «Премьер-07» (Южная Корея, б/у 5 лет, в хорошем техническом состоянии). Цена 50 тыс. руб. за каждую. Тел. 918 469-50-80 78

Дентал Юг

В Краснодаре (ул. 40-летия Победы и ул. Восточно-Кругликовская) продается стоматологический кабинет с оборудованием (установка, сухожаровой шкаф, стерильный столик, фотополимерная лампа) и мебелью. Цокольное помещение 30 кв. м, 2 окна, металлические двери, сплитсистема, новый ремонт, световая реклама. Имеется заключение Медтехники и Роспотребнадзора. Цена договорная. Можно брать все по отдельности. Тел. 918 482-01-20 В Сочи продаются боксы «Ультралайт» для хранения стерильного инструмента (2 шт.) по 11 тыс. руб. каждый, а также сухожаровой шкаф (Италия) за 15 тыс. руб. Тел. 988 233-62-44, Вадим В Сочи продается мебель для стоматологического или медицинского кабинета производства «Аванта». Металлическая, с антикоррозийным покрытием, 8 предметов (можно комбинировать при планировке). Тел. 988 233-62-44, Вадим

ПОКУПАЕТСЯ Куплю физиодиспенсер б/у со сменными наконечниками. Тел. 988 562-10-34

ТРЕБУЕТСЯ В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется квалифицированный зубной техник со стажем работы. Тел.: 918 447-32-62, 918 415-67-16 В сеть успешных стоматологических клиник в Ростове-на-Дону требуется опытный стоматолог-хирург. Стаж — не менее 3 лет. Совместительство не допускается. Резюме отправлять по электронной почте superstom@mail.ru или по факсу 8 (863) 295-00-19. Тел. 963 295-00-19 Требуются медсестра и врач-стоматолог. Тел.: 918 454-50-00, 918 388-80-13 В частную стоматологическую клинику (Краснодарский край, ст. Выселки) требуется стоматолог-терапевт. Выгодные условия оплаты труда. Тел. 961 514-44-81 В частную зуботехническую лабораторию требуется зубной техник с опытом работы, на съемное протезирование. Тел. 928 444-44-27

В стоматологическую клинику «Гранд Денталь» (Краснодар, Тургенева, 172/1) на постоянную работу на взаимовыгодных условиях требуются врач стоматологтерапевт, хирург, стоматолог детский. Тел. (861) 224-44-00 Требуются доктора в клинику: стоматолог-терапевт и ортопед. Тел. 918 044-66-99 В клинику в Краснодаре требуется главный врач, имеющий сертификат по специальности ОЗОЗ. Тел. 918 000-74-44, Юлия Требуются врачи-стоматологи (Краснодар, ГМР): терапевт, ортопед. Тел. 8 918 477-50-40 В стоматологическую клинику (Туапсе, центр) требуется врач стоматолог-ортопед. Тел.: 8 918 466-43-20, 8 918 365-83-38 В стоматологическую клинику (Адыгея, пос. Яблоновский) требуется врачгигиенист, пародонтолог, детский стоматолог. Опыт работы. Тел. 8 905 408-75-43, Александр В связи с расширением штата в частную стоматологическую клинику (Краснодарский край, ст. Полтавская) требуется зубной техник, врач-терапевт, ортопед, гигиенист. Тел. 8 918 021-32-91, Анна Требуется врач-стоматолог в клинику в пос. Яблоновском. Стаж работы не менее 4 лет. Тел. 928 444-14-13 В частную стоматологическую клинику (Краснодарский край, ст. Полтавская) требуются зубной техник, стоматологтерапевт, гигиенист. Предоставляется жилье. Тел. 918 021-32-91 В стоматологической клинике Dent-Smile открыты вакансии врача-стоматолога, гигиениста, ассистента врача-стоматолога (возможно совмещение) и администратора. Будем рады видеть перспективных студентов и интернов. Знание ПК обязательно. Обучение, карьерный рост. Резюме высылайте на e-mail: dagmor@mail.ru Тел.: 928 281-74-96, Ирина Георгиевна; (861) 278-42-81 № 3 март'13

Объявления

Требуется стоматолог терапевт-ортопед (Краснодар, ГМР). Тел. 918 477-50-40 В зуботехническую лабораторию в Краснодаре на постоянную работу требуется зубной техник. Тел. 918 482-32-11, Михаил В профессорскую стоматологическую клинику проводится набор высококвалифицированных, дипломированных специалистов с опытом работы не менее 5 лет: терапевт, ортопед, хирург, пародонтолог и ассистент стоматолога.

E-mail: arsen@anasov.com Тел. 964 204-88-88 В стоматологическую клинику в Краснодаре приглашаем врачей-ортодонтов для работы ассистентом с последующим трудоустройством по специальности. Тел. 918 000-74-44

врач-стоматолог с опытом работы. Тел.: 918 430-97-70, (861) 673-97-70

работы — не менее 3 лет. Тел. 988 248-92-17

В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется зубной техник с опытом работы. Тел.: 918 447-32-62, 918 415-67-16

Сдается зуботехническая лаборатория на 4 рабочих места, с оборудованием. Отдельный вход, все коммуникации, парковка (Краснодар, ул. Ставропольская, 26). Цена 45 тыс. руб., торг. От собственника. Тел.: (861) 237-18-19, (861) 237-25-80, 918 359-10-06

Требуется на ставку врач-стоматолог: имплантология, хирургия, ортопедия. Краснодар, ул. Ставропольская, 121, «ДентЭкспресс». Тел. 918 439-66-45 В стоматологический кабинет (Краснодар, ЦМР, угол ул. Северной и Садовой) на ставку требуются врач-стоматолог на терапевтический прием, ортодонт на подработку. График работы и зарплата — по договоренности. Желательно женщина. Стаж работы — не менее 5 лет. Тел. 918 683-54-88

СДАЕТСЯ

В ЦС «Удин ЭС» требуется врач стоматологтерапевт с опытом работы. Тел.: (861) 259-15-15, 918 683-02-40

В Краснодаре (ЦМР) сдается в аренду место работы врача-стоматолога. Тел. 918 415-40-80

В Туапсе в стоматологическую поликлинику «Вита» на постоянную работу требуется

Сдается в аренду место врача-стоматолога в частном кабинете (Краснодар, ФМР). Стаж

80

Дентал Юг

Сдается в аренду (или на проценты) место врача-стоматолога (Краснодар, ЦМР). Тел.: 918 393-03-33, (861) 251-13-21 В стоматологической клинике сдается в аренду кабинет под хирургию. Тел. 918 322-20-17 В Краснодаре (р-н Кооперативного рынка) в стоматологической клинике сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога со всем необходимым оборудованием. Тел.: (861) 244-80-24, 928 232-35-81 В новом девятиэтажном офисном здании класса А (Краснодар, ЦМР) в стоматологическом кабинете сдается в аренду ставка врача-ортодонта. Тел. 918 195-19-10

№ 3 март'13

MEISINGER Black

Line

Боры, фрезы, полиры, уникальный инструмент для челюстно-лицевой хирургии

реклама

Hager &Meisinger GmbH Hansemannstr. 10 41468 Neuss • Germany Tel.: +49 (0) 21 31-20 12 0 Fax: +49 (0) 21 31-20 12 222 Internet: www.meisinger.de Internet: www.bone-managment.de

Официальный дистрибьютор:

LLC «SGH» 119454, г. Москва, проспект Вернадского, д. 24, оф. 3 Тел./факс (499) 400-32-42 E-mail: info_sgh@mail.ru www.sgh-group.ru

№ 3 (111) март 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

март 2013

№ 3 (111)

10

Методы замещения дентина

Оптимизация регенерации тканей

28

Способы лечения синуситов

32

34

Ранняя диагностика сиалоза