Дентал Юг, май 2008, 04 (53)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАЙ 2008

¹4

(53)

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

14 ДИОКСИД ЦИРКОНИЯ  МОДНАЯ НОВИНКА ИЛИ НОВАЯ ЭПОХА?

20 Комплексное лечение пациентов с заболеванием пародонта

48 Техника фрезерования с использованием тренинг-металла

52 Комплексная реабилитация окклюзионных нарушений

№ 4 (53) МАЙ 2008

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

6 Гость номера — Е. А. Брагин, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

66 Л. А. Скорикова, М. М. Самойлик. Внимание! На приеме пациент с диабетом

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

70 В. А. Клемин, П. В. Ищенко, Б. С. Козлов. К вопросу классификации повреждений челюстно-лицевой области. Часть 2

10 Ю. И. Жигурт, Н. В. Подберезнова. Планирование себестоимости стоматологического лечения

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 Флориан Бойер, Райнер Л. Шмидт, А. М. Соловьева. Диоксид циркония — модная новинка или новая эпоха? Научные данные и клинический опыт применения 18 П. В. Мороз, Д. Е. Дежа. Некоторые аспекты вантового шинирования 20 Н. И. Лесных, Н. Н. Лесных, А. А. Градобоев. Комплексное лечение пациентов с заболеванием пародонта с использованием полных съемных непосредственных протезов 22 В. А. Кунин. О целесообразности депульпирования зубов в стоматологической ортопедической практике 24 В. Н. Калашников, А. А. Геворкян. Адгезивная фиксация виниров и вкладок 28 С. Е. Жолудев. П. А. Коледа. И. Н. Кандоба. Применение цельнокерамических реставраций на депульпированные зубы 32 А. В. Скрыль. Ортопедическое лечение пациентов с сочетанной соматической патологией 34 М. Ю. Кравец, Т. П. Кравец. Непереносимость металлических зубных протезов 40 А. М. Окулов. Применение системы протезирования Turkom-Cera на основе оксида алюминия 42 Мануэла Нойендорф. Ближе к зубу!

ГНАТОЛОГИЯ 44

Р. Б. Ермошенко. История гнатологии

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 48 А. Погорелов. Техника фрезерования с использованием тренингметалла 51 Позволь себе Американскую легенду — VALPLAST

ОРТОДОНТИЯ 52 Е. А. Вакушина. Комплексная реабилитация окклюзионных нарушений

ЭНДОДОНТИЯ 58 А. А. Адамчик, Е. С. Канивиченко, К. Г. Иванов. Не доходя, на уровне или за apex!

60 Т. В. Шорина, В. И. Митрофанов. Только правда о штифтах DTLight, DTLight SL и Pro-Post 64 В. К. Леонтьев. К вопросу о будущем эндодонтии

2

Äåíòàë Þã

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ 76 Е. Н. Шастин. Оптимальное расположение стоматолога у кресла пациента (координаты циферблата часов)

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 80

С. М. Луговая. Продажа продаже рознь

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА 84 С. П. Самойлов. Знания, умения, навыки по специальности «Сестринское дело в стоматологии»

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА 86 Будущее детской стоматологии 88 Д. С. Попович, П. Ф. Алешин, И. Г. Новгородский. Использование насадки-светоизлучателя к «устройству локального облучения красным светом» в клинике ортопедической стоматологии 90 Н. Т. Штанько. Лазеротерапия в стоматологии. Исторические аспекты светолечения 92 Е. Лагутин, А. Зубцов. Использование изоляции операционного поля в повседневной стоматологической практике

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 95 Кто вы, доктор Райфман?

96 Пропаганда медицинских знаний — залог здоровья!

97 IX Всероссийская специализированная выставка «Медицина — сегодня и завтра» 98 Стоматологическая выставка «Дентима»: со стендов — в практику 100 В. В. Левченко награжден орденом Н. И. Пирогова 102 РАЗНОЕ

ОБРАЗОВАНИЕ 104 Курсы «Травматология» (Михаил Соломонов) 105 План мероприятий на 2008 г. фирмы «ЭХО» 106 Курсы «Протезирование с опорой на телескопические конструкции» (Е. Н. Рыбалка) 106 Курсы «Зубной протез от планирования до постановки» (К.-П. Мешке) 107 Курсы «Клиническая гнатология» (Р. Б. Ермошенко) 110 Курсы «Революционные технологии в эндодонтическом лечении» (И. В. Корнетова) 112 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 4 май’08

Профессиональное стоматологическое издание № 4 (53) Май 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Арт-директор Евгения Голодникова Ответственный секретарь Инна Магала Выпускающий редактор Сергей Жуков Бильд-редактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Игорь Жук Дизайн и верстка Александр Бендарский, Антон Жадченко, Эльдар Мусапаров, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Анна Токарева Фото Вадим Моняхин, Stockxpert, iStockphoto, Veer РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, г. Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев профессор, д. м. н., декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов профессор, д. м. н., завкафедрой КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, г. Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Респ. Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., завкафедрой КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Алексей Андреев / andreev@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала www.stom.ru/kuban Журнал основан в 2000 г. Орфаниди Д. Г. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 198 Тел. (863) 244-44-42 Тираж: 5000 экз. Заказ № 910 от 23 апреля 2008 г. Свободная цена. Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

4

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Åâãåíèé Àëåêñàíäðîâè÷ Áðàãèí

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, заслуженный врач РФ Д. Ю.: Евгений Александрович, расскажите, пожалуйста, о себе и об этапах Вашего профессионального пути. Е. Б.: После окончания десятого класса Георгиевской средней школы № 6 в 1974 году поступил на 1-й курс стоматологического факультета Ставропольского государственного медицинского института, который с отличием окончил в 1979 г. С 1979 по 1981 гг. обучался на кафедре ортопедической стоматологии вышеназванного института в качестве клинического ординатора. Моим первым научным руководителем в ординатуре был доцент Б. К. Мироненко, в тот период заведующий кафедрой ортопедической стоматологии. Он сыграл большую роль в моей профессиональной судьбе. В 1981 г. я поступил в очную аспирантуру на кафедру ортопедической стоматологии Калининского государственного медицинского института. Научным руководителем моей кандидатской диссертации был заслуженный деятель науки РФ, профессор Е. И. Гаврилов. К сожалению, ни Бориса Константиновича, ни Евгения Ивановича уже нет среди живых. Коллектив, который возглавлял Е. И. Гаврилов, был творческим, высокопрофессиональным. Многие из тех, с кем я имел честь и счастье познакомиться в период обучения в аспирантуре, стали великим учеными, докторами наук, профессорами. Это заслуженные деятели науки РФ А. С. Щербаков (Тверь) и В. Н. Трезубов (Санкт-Петербург), профессора Г. Л. Саввиди (Тверь), В. Д. Пантелеев (Тверь), Ю. А. Петросов (Краснодар), Н. Г. Аболмасов (Смоленск), Е. Н. Жулев (Нижний Новгород). Все они в последующем стали заведовать кафедрами в своих регионах. Работа и обучение в таком коллективе дали творческий толчок на всю жизнь.

6

Äåíòàë Þã

Д. Ю.: Расскажите о Вашем становлении в науке. Чему были посвящены Ваши диссертационные работы? Кого Вы называете своими учителями? Е. Б.: Мое становление в науке началось со студенческих лет. Первое научное сообщение сделал на студенческой конференции в 1979 году. Это был доклад на тему: «Основные этапы развития ортопедической стоматологии в СССР». В 1984 году, под руководством Е. И. Гаврилова, защитил кандидатскую диссертацию на тему «Протезирование пациентов с частичной и полной потерей зубов съемными протезами с металлическим базисом». Защита проходила в диссертационном Совете в г. Калинине. С сентября 1984 года работаю на кафедре ортопедической стоматологии сначала в должности ассистента кафедры, а затем, с 1988 г., в должности заведующего кафедрой. В июне 1992 г. мне было присвоено ученое звание доцента, а в феврале 1998 г. — звание профессора кафедры ортопедической стоматологии. Докторская диссертация на тему: «Восстановление функции и элементов зубочелюстной системы ортопедическими методами лечения» была защищена в 2003 году в Воронеже. Моим научным консультантом по докторской диссертации является заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Э. С. Каливраджиян. Мы познакомились в 1996 г. в Москве в период обучения на факультете повышения квалификации для заведующих кафедрами. С тех пор Эдвард Саркисович для меня учитель, друг, наставник и прекрасный ученый, я ему очень благодарен. В 1992 году мне было присвоено почетное звание «Заслуженный врач РФ», а в 2008 году решением Совета СтАР я был награжден орденом «За заслуги перед стоматологией» ІІ степени.

Д. Ю.: В каком году была основана кафедра ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА)? Расскажите, пожалуйста, об этапах становления кафедры. Кто ее первые руководители? Е. Б.: Стоматологический факультет в Ставрополе был организован в 1958 году. Инициатором и организатором его основания была доцент М. М. Слуцкая, главный стоматолог Ставропольского края того периода. Только благодаря неисчерпаемой энергии Марии Михайловны, этой, на первый взгляд, хрупкой женщины, был издан приказ Минздрава СССР об открытии стоматологического факультета при Ставропольском государственном медицинском институте. Профильных стоматологических кафедр еще не было. Начался трудный подготовительный период и по организации кафедры ортопедической стоматологии. В 1959 г. в целевую аспирантуру по ортопедической стоматологии в Московский медицинский стоматологический институт (ММСИ) были направлены выпускники Иркутского медицинского института врачи-стоматологи городской стоматологической поликлиники Б. К. Мироненко и О. И. Валенкова. В декабре 1960 г. в целевую ординатуру этого же института зачислен врач Пятигорской стоматологической поликлиники Л. И. Солодилов. Все они готовились для преподавательской деятельности на нашей кафедре. Занятия по ортопедической стоматологии впервые начались в сентябре 1960 г., и первым преподавателем кафедры стала Антонина Григорьевна Тр якина, выпускница Пермского медицинского института. В ноябре 1960 г. на кафедру из г. Пятигорска был приглашен преподаватель зубоврачебной школы, выпускник Ленин№ 4 май’08

ГОСТЬ НОМЕРА

градского стоматологического института врач-стоматолог Ф. Г.-А. Мухаммедов, выполнявший обязанности заведующего кафедрой ортопедической стоматологии с ноября 1960 г. по февраль 1963 г. В сентябре 1962 г. на кафедру после окончания аспирантуры прибыли Б. К. Мироненко и О. И. Валенкова, а также — после окончания клинической ординатуры — Т. Ф. Бакулина (выпускница Пермского медицинского института) и Л. И. Солодилов (выпускник ММСИ). В феврале 1963 г. полномочия заведующего кафедрой принял кандидат медицинских наук, доцент Леонид Поликарпович Гурин, окончивший стоматологический факультет в Харькове. В целевую аспирантуру в ММСИ был направлен уже выпускник нашего факультета А. К. Творус, ставший в дальнейшем ассистентом кафедры. В июле 1977 г. заведующим стал доцент Б. К. Мироненко, успешно руководивший кафедрой до 1988 г. Учебным ассистентом и доцентом кафедры была избрана Ольга Ивановна Валенкова. С тех пор ушли из жизни А. К. Творус, Л. И. Солодилов, Ф. Г.-А. Мухаммедов, Б. К. Мироненко, на заслуженном отдыхе Т. Ф. Бакулина и О. И. Валенкова. Поменяла место жительства А. Г. Трякина. Кафедра пополнилась новыми преподавательскими кадрами. Сегодня ее научный потенциал составляют доктора медицинских наук, профессора Е. А. Брагин и С. Н. Гаража, кандидаты медицинских наук, доценты Ю. Н. Майборода, О. Ю. Хорев, А. В. Скрыль, а также ассистенты кафедры. Д. Ю.: Какую научно-исследовательскую деятельность ведет кафедра сегодня? Е. Б.: С 1994 года на кафедре ортопедической стоматологии осуществляется подготовка научно-педагогических кадров через аспирантуру. Первыми аспирантами кафедры стали выпускники стоматологического факультета, а ныне сотрудники кафедры И. Н. Аксенов и О. Ю. Хореев. В 1992 г. после окончания клинической ординатуры на кафедру пришли стажерыассистенты: К. Г. Караков, С. А. Белов, Е. А. Белая; поступили в аспирантуру Е. А. Вакушина и А. А. Долгалев. Все они впоследствии стали сотрудниками кафедры, а К. Г. Караков — профессором. Под моим руководством в разные годы защитили кандидатские диссертации: О. Ю. Хорев, И. Н. Аксенов, С. А. Белов, М. Г. Сойхер, Е. А. Вакушина, В. В. Зоркин, А. А. Долгалев, Г. Н. Строганов, П. А. Григоренко, А. В. Скрыль, М. В. Гоман, В. Н. Ивенский, Ю. М. Николаев, М. И. Сойхер. Являюсь научным консультантом пяти выполняющихся на кафедре докторских № 4 май’08

диссертаций. Соискатели этой ученой степени — Е. А. Вакушина, А. А. Долгалев, А. В. Скрыль, М. В. Гоман, О. Ю. Хорев. Кстати, Елену Анатольевну Вакушину можно поздравить с утверждением в ученой степени доктора наук, а ассистент нашей кафедры Александр Анатольевич Долгалев заканчивает работу над докторской диссертацией. Основными задачами работы кафедры ортопедической стоматологии СтГМА являются подготовка специалистов-стоматологов высокой квалификации, разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения, оказание квалифицированной ортопедической помощи пациентам. На сегодняшний день на кафедре ортопедической стоматологии идет исследовательская работа по следующим основным научным направлениям: • совершенствование методов зубопротезирования с применением современных несъемных и съемных ортопедических конструкций; • профилактика осложнений со стороны пульпы и периодонта после препарирования зуба под цельнолитой протез; • использование зубов после переломов корня, коронково-корневой гемисекции и гемисепарации под опору зубных протезов; • ортопедические методы лечения больных с заболеваниями височнонижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц при бруксизме; • лечение подростков и взрослых с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов с применением несъемной ортодонтической эджуайс-техники и с дальнейшей комплексной реабилитацией современными реставрационными методами; • сравнительный анализ применения различных систем имплантации при замещении дефектов зубного ряда.

Д. Ю.: Соответствует ли клиническая и учебная база кафедры современным требованиям? Е. Б.: Кафедра ортопедической стоматологии — одно из самых крупных и мощных подразделений медицинской академии и самая крупная выпускающая кафедра стоматологического факультета. Она оснащена самым современным учебным, лабораторным, диагностическим и лечебным оборудованием. Кроме студентов стоматологического факультета на кафедре проходят подготовку 10 аспирантов и более 30 клинических ординаторов. Д. Ю.: Евгений Александрович, под Вашим руководством защищено 15 кандидатских диссертаций. В настоящее время Вы являетесь научным консультантом пяти выполняющихся на кафедре докторских диссертаций и научным руководителем тринадцати кандидатских диссертаций. Как появляются научные идеи? Е. Б.: Все свои научные идеи я черпаю из повседневной практической работы. Я много консультирую, очень люблю клинику. Отсюда и появляются темы кандидатских и докторских диссертаций. По большому счету каждый сложный в диагностическом и клиническом плане больной является темой будущей кандидатской диссертации. Наука особенно интересна, если она имеет практическое применение. В своих научных разработках мы часто комплексируемся с другими медицинскими и немедицинскими специальностями. Так, целый ряд научных исследований мы провели совместно с гастроэнтерологами. Изучали взаимосвязь ассоциированной патологии желудочно-кишечного тракта и заболеваний пародонта. Другие исследования посвящены биомеханике зубных протезов в зависимости от конкретных

Среди делегатов 10-го съезда стоматологов, Москва, 03.09.05 (слева направо: профессора С. Д. Арутюнов, С. И. Гажва, И. Ю. Лебеденко, доцент С. П. Рыжова, профессор Е. А. Брагин). Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

клинических условий с применением методов компьютерного и математического моделирования. Так что без науки уже свою жизнь и не мыслю. Д. Ю.: Какие научные разработки последнего времени в области ортопедической стоматологии, по Вашему мнению, являются наиболее интересными и перспективными? Е. Б.: На мой взгляд, наиболее перспективными в ортопедической стоматологии являются зубосохраняющие подходы и связанные с этим направления. Применение безметалловых конструкций зубных протезов, методов компьютерного сканирования и фрезерования зубных протезов, зубное протезирование с опорой на имплантаты, широкое применение ортодонтической и пародонтологической подготовки к зубному протезированию. Возвращение на путь диспансеризации больных нашего профиля. Д. Ю.: Каким Вы видите развитие ортопедической стоматологии в будущем? Е. Б.: По моему мнению, уже недалеко то время, когда пациент будет приходить на прием к врачу-ортопеду не только с рентгеновским снимком больного зуба, но и с виртуальной компьютерной моделью своих челюстей, куда уже внесены последние данные внутриротовой рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), телерентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и т. п. План лечения будет осуществляться с учетом индивидуальных параметров каждого больного в зависимости от пола, возраста и нозологической формы заболевания. Но это все в будущем. Сегодня же врачи должны четко осознавать, что конечный выбор плана лечения будет все же зависеть

от их квалификации, теоретических знаний и практических умений. При этом следует иметь в виду, что применение новых диагностических приемов и технологий не всегда является панацеей, но дает в руки подготовленного специалиста новую, дополнительную базу данных.

отделениями, медсестры и санитары — тоже студенты. Разве это плохо?

Д. Ю.: Ежегодно стоматологический факультет СтГМА выпускает большое количество молодых специалистов. Какие критерии Вы считаете главными в подготовке врачей-стоматологов?

Е. Б.: За последние годы значительно возрос интерес к знаниям. То, что трудно устроиться по профилю на работу, и высокая конкуренция на рынке стоматологических услуг заставили наших стоматологов учиться. Если хочешь быть востребованным, должен быть на пике знаний, современных методик. Я думаю, что это правильно. Сегодня уже подготовлено много врачей, обществу нужны лучшие из них. Упущением считаю возврат к прошлому в подготовке зубных врачей, слабую подготовку зубных техников. Думаю, мы можем позаимствовать, например, у немцев создание частных мощных, хорошо оснащенных зуботехнических лабораторий, даже самостоятельных, не связанных с лечебными учреждениями. Будущее за негосударственными коммерческими и некоммерческими стоматологическими учреждениями. Это, на мой взгляд, позволит значительно повысить уровень и качество стоматологической помощи и снизить цены на оказываемые услуги.

Е. Б.: Главное в подготовке молодых специалистов стоматологического профиля — не слепое копирование зарубежных подходов, а творческое совершенствование опыта отечественной стоматологии, которая базируется на нозологическом принципе как основополагающем. В принятой на вооружение нашей стоматологией международной классификации болезней (МКБ-10) нет и половины тех нозологических форм заболеваний, которые мы традиционно изучали. Мне больше по душе прежняя система подготовки на профильных выпускающих стоматологических кафедрах. Когда каждый студент-стоматолог после 20–25-минутного теоретического опроса самостоятельно осуществлял курацию (лечение) больного под руководством ассистента. К сожалению, этот прекрасный принцип канул в лету, на смену пришли фантомы зубов, челюстей. Но это уже зависит не от нас. Внедрение страховой медицины лишило нас возможности студенческого приема. В годы моей учебы на базе нашей студенческой поликлиники действовала студенческая стоматологическая поликлиника. Студенты-стоматологи бесплатно оказывали помощь (лечение) студентам всех ВУЗов г. Ставрополя. В этой поликлинике был свой главврач-студент, и заведующие

В семье Брагиных новоиспеченный стоматолог, июнь 2005 г. (слева направо: первокурсник С. Брагин, папа Е. А. Брагин, выпускник врач-стоматолог А. Брагин, мама, врач-стоматолог высшей категории О. С. Брагина).

8

Äåíòàë Þã

Д. Ю.: Что, на Ваш взгляд, позитивного произошло в сфере стоматологии за последние годы и что важного упущено в сегодняшнем развитии?

Д. Ю.: Евгений Александрович, какую профессиональную периодику Вы читаете? Какова, на Ваш взгляд, роль стоматологических изданий в повышении уровня профессиональной образованности специалистов стоматологического профиля и в развитии отрасли в целом? Е. Б.: Я читаю много различных стоматологических журналов, например, «Стоматологию», «Институт стоматологии», «Российский стоматологический журнал», «Проблемы стоматологии», «Новое в стоматологии», «Зубной техник», ваш журнал «Дентал ЮГ». Читаю также «Панораму ортопедической стоматологии» и являюсь членом редакционного совета этого издания, «Современную ортопедическую стоматологию» — в этом журнале я научный редактор. Очень хорошо, что появились новые содержательные, иллюстрированные журналы и что их теперь много. Чтение таких журналов одинаково полезно как начинающим стоматологам, так и профессионалам. Нужно приглашать в номер самых именитых стоматологов, прививать врачам и зубным техникам вкус к хорошей стоматологии. Аттестацию стоматологов следовало бы отдать в руки самих стоматологов, а не чиновников. Тогда желающих читать стоматологическую периодику значительно бы прибавилось. № 4 май’08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ïëàíèðîâàíèå ñåáåñòîèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

Ю. И. Жигурт

к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», г. Новороссийск Стоматологическое лечение — мероприятие или комплекс мероприятий, проводимых при заболеваниях органов полости рта и челюстно-лицевой области или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупреждение заболеваний и восстановление здоровья, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость. Стоматологическое лечение (как любое медицинское вмешательство) специфично и обладает следующими отличительными свойствами: • неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения); • неотделимость от источника (пациент, записавшийся к определенному врачу, может получить уже не то лечение, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому); • непостоянство качества (одно и то же лечение врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от обеспечения его рабочего места и от его состояния). Себестоимость стоматологического лечения — это экономическая категория, которая отражает все расходы клиники, связанные с проведением стоматологического лечения. Планирование себестоимости, по существу, является итоговым планированием лечебнохозяйственной деятельности клиники, поскольку все другие показатели работы (цены, прибыль, рентабельность и др.) — это результативные производные плана себестоимости. Исходной базой для составления планов себестоимости продукции служит система норм и нормативов расходования ресурсов клиники, которая опирается на нормативные документы и приказы учреждения.

10

Äåíòàë Þã

Ñîñòàâ çàòðàò, âêëþ÷àåìûõ â ñåáåñòîèìîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ Для оценки деятельности стоматологической клиники (далее — клиники) требуется оценка всех затрат для производства и реализации деятельности в стоимостном выражении — издержек. Под издержками понимается совокупность затрат клиники, необходимых для осуществления лечебной деятельности. Затраты лежат в основе расчетов себестоимости лечебного процесса. Конкретный состав затрат, которые могут быть отнесены на издержки, во всех странах регулируется законодательно. В Российской Федерации состав затрат, включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), регламентируется Налоговым кодексом и письмом Министерства финансов Российской Федерации от 29 апреля 2002 года № 1600-13/03 «О применении нормативных документов, регулирующих вопросы учета затрат на производство и калькулирование себестоимости продукции (работ, услуг)». В соответствии с этими документами себестоимость продукции (работ, услуг) — это стоимостная оценка используемых в процессе производства продукции (работ, услуг) природных ресурсов, сырья, материалов, топлива, энергии, основных фондов, трудовых ресурсов, а также других затрат на производство и реализацию продукции. В себестоимость стоматологического лечения входят: • затраты, непосредственно связанные с процессом лечения, обусловлен-

Н. В. Подберезнова экономист стоматологической клиники «Доктор Денз», г. Новороссийск

ные технологией и организацией этого процесса, включая расходы по контролю качества лечения; • затраты на подготовку и освоение лечебного процесса и затраты некапитального характера, связанные с совершенствованием технологии, организации, а также улучшением качества лечения; • затраты, связанные с изобретательством и рационализацией (если в клинике есть эти показатели); • затраты на обслуживание лечебного процесса; • затраты по обеспечению нормальных условий труда и техники безопасности; • текущие затраты, связанные с содержанием и эксплуатацией фондов природоохранного назначения; • затраты, связанные с управлением стоматологической клиникой; • затраты, связанные с подготовкой и переподготовкой кадров; • предусмотренные законодательством затраты, связанные с набором рабочей силы; • затраты по транспортировке работников (при наличии работников, проживающих в районах, не обслуживаемых общественным транспортом, или если окончание (начало) работы происходит в то время, когда общественный транспорт не работает); • выплаты, предусмотренные законодательством о труде, например оплата очередных и дополнительных отпусков; • отчисления на государственное социальное страхование и пенсионное обеспечение, в государственный фонд занятости населения, отчисления на обязательное медицинское страхование; • платежи по страхованию имущества предприятия, учитываемого в составе № 4 май’08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

основных фондов, а также по страхованию работников; • платежи по кредитам банков в пределах ставки, установленной законодательством, и затраты на оплату процентов по кредитам поставщиков; • оплата услуг банков, в том числе за кассовые операции; • отчисления в специальные отраслевые и межотраслевые внебюджетные фонды, производимые в соответствии с установленным законодательством порядком; • затраты, связанные с рекламой; • затраты, связанные с содержанием помещений, предоставляемых бесплатно предприятиям общественного питания, обслуживающим коллектив стоматологической клиники; • затраты на воспроизводство основных фондов, включаемые в себестоимость в форме амортизационных отчислений на полное восстановление стоимости основных фондов; • налоги, сборы и другие обязательные отчисления, производимые в соответствии с законодательно установленным порядком; • другие виды затрат, включаемые в себестоимость стоматологического лечения в соответствии с установленным законодательством порядком. Кроме того, различают плановую и фактическую (отчетную) себестоимость. Плановая себестоимость представляет собой максимально допустимые затраты на обеспечение лечебного процесса, предусматриваемые планом. Фактическая (отчетная) себестоимость характеризует размер действительно затраченных средств. В отчетной себестоимости помимо всех затрат, включаемых в плановую себестоимость, учитываются так называемые непроизводительные расходы. В фактическую себестоимость включаются дополнительно: • потери от брака; • затраты на гарантийное обслуживание пациентов и гарантийную переделку стоматологических изделий, на которые установлен гарантийный срок по договорам на лечение; • потери от простоев по причине неявки пациентов, а также связанные с недополучением услуг ЖКХ, форс-мажорными обстоятельствами и др.; • недостача материальных ценностей при отсутствии виновных лиц; • пособия в связи с потерей трудоспособности из-за производственных травм, выплачиваемые на основании судебных решений; • выплата работникам, высвобождаемым в связи с реорганизацией, сокращением численности работников и штатов. № 4 май’08

Ãðóïïèðîâêà çàòðàò ïî ýëåìåíòàì è ñòàòüÿì ñåáåñòîèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ Для планирования и учета, а также для изучения структуры себестоимости лечения все затраты на проведение стоматологического лечения пациентов группируются по экономическим элементам затрат и по калькуляционным статьям расходов. Такая группировка едина для всех клиник вне зависимости от их организационноправовой формы. Для расчета себестоимости всего объема лечебного процесса и анализа структуры издержек все затраты группируются в соответствии с их экономическим содержанием по экономическим элементам: • материальные затраты; • затраты на оплату труда; • отчисления на социальные нужды; • амортизация основных фондов; • прочие затраты. На предприятиях, где удельный вес материальных затрат достаточно высок (50–80% общих затрат, а именно к таким мы относим стоматологические клиники), в элементе «материальные затраты» выделяются: • сырье и основные материалы; • вспомогательные материалы; • энергия, приобретаемая со стороны. Группировка затрат по экономическим элементам необходима: 1) для определения общей потребности стоматологической клиники в материальных и денежных ресурсах; 2) для увязки плана по себестоимости с программой развития, с планами по материально-техническому обеспечению, приобретению нового оборудования, с планами по труду и заработной плате, с финансовым планом; 3) для определения структуры себестоимости и основных направлений ее снижения. Группировка затрат по экономическим элементам используется для составления общей сметы затрат на лечебный процесс. Однако смета затрат не всегда позволяет определить себестоимость конкретной нозологической единицы и установить место образования затрат. Группировка затрат по калькуляционным статьям расходов используется для исчисления себестоимости нозологической единицы. Она позволяет выявить все факторы, под влиянием которых сформировался данный уровень себестоимости. Смета затрат на стоматологическое лечение (реабилитацию) и калькуляция себестоимости нозологической единицы — это основа составления

плана по себестоимости в стоматологической клинике. Смета затрат на стоматологическое лечение.

1. Основные материалы.

2. Вспомогательные материалы.

3. Энергия со стороны.

4. Затраты на оплату труда.

5. Отчисления на социальные нужды.

6. Амортизация основных фондов.

7. Потери от брака.

8. Прочие денежные расходы. Калькуляционные статьи расходов себестоимости стоматологического лечения.

1. Основные материалы: стоматологический инструментарий, пломбировочные, слепочные и другие материалы.

2. Вспомогательные материалы: медикаменты, приобретаемые в аптечной сети, и др.

3. Энергия на производственные цели.

4. Основная и дополнительная зарплата работников.

5. Отчисления на социальные нужды.

6. Расходы на содержание и эксплуатацию оборудования, помещения, а также на приобретение нового.

7. Потери от брака, связанные с переделками стоматологических изделий.

8. Прочие расходы. По экономической роли все затраты подразделяются на основные и накладные. К основным относятся затраты, непосредственно связанные с лечебным процессом, то есть затраты на материалы, энергию на технологические цели, заработную плату (основную и дополнительную) работников, а также затраты, непосредственно связанные с эксплуатацией и содержанием оборудования и помещения. К накладным относятся расходы, связанные с организацией управления и обслуживанием клиники. Соотношение основных и накладных расходов определяется многими факторами: масштабами клиники, уровнем оснащенности и обеспечения, степенью совершенства и организации лечебного процесса и управления. По методу отнесения затрат на лечение конкретного вида заболевания выделяются прямые и косвенные затраты. Прямые затраты — неизбежные, вызываемые процессом лечения каждого вида нозологии и относимые непосредственно на себестоимость данного вида нозологической единицы (объектов калькулирования) прямым путем. Сюда относятся затраты на основные и вспомогательные материалы, медикаменты, энергию на технологические цели, затраты на заработную плату. Äåíòàë Þã

11

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Косвенные затраты — это затраты на обслуживание лечебного процесса и управление, в том числе внепроизводственные. По отношению к объему лечебного процесса затраты, входящие в калькуляцию себестоимости, подразделяются на постоянные и переменные. Постоянные затраты не изменяются или изменяются незначительно при изменении количества объема работы клиники (при неизменных основных фондах). К ним относятся затраты на амортизацию, содержание оборудования и помещений, на заработную плату управленческого персонала. При увеличении объема работы постоянные затраты распределяются на больший объем, что приводит к снижению себестоимости лечения. Переменными называются затраты, общая сумма которых изменяется пропорционально изменению объема лечебного процесса. К ним относятся затраты на медикаменты и материалы, энергию на технологические цели, затраты на заработную плату основных работников при сдельных системах оплаты труда и др. Классификация затрат по отношению к объему имеет большое значение для расчетов эффективности технических мероприятий, когда их внедрение приводит к изменению объема лечебного процесса.

Ìåòîä êàëüêóëèðîâàíèÿ ñåáåñòîèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ В связи с принятием системы УЕТ — условных единиц трудоемкости (согласно известному приказу Минздрава № 50 от 13 июля 1990 года) при методе калькулирования себестоимости терапевтических стоматологических услуг нам кажется уместным применять коэффициентный метод, который основан на использовании коэффициентов при распределении комплексных затрат между отдельными нозологиями. При этом одной из услуг (например, лечению кариеса) присваивается коэффициент 1, а остальные сравниваются с ней в зависимости от выбранного признака (трудозатраты персонала, количество используемого материала и т. п.). Расчет выглядит следующим образом: • каждая нозология рассчитывается в условных единицах; • определяются затраты на одну условную единицу путем деления общей суммы затрат на услуги в условных единицах; • находятся затраты на производство каждого вида услуги; • путем умножения затрат на одну условную единицу на соответствующий коэффициент.

12

Äåíòàë Þã

Позаказный метод удобен при калькулировании в ортопедической стоматологии, где объектом учета и калькулирования является отдельный производственный заказ на заранее определенное количество реабилитационных мероприятий. В заказе указываются: изделия, подлежащие изготовлению, их количество, сроки выполнения заказа. Плановая себестоимость заказа определяется суммой всех затрат в течение срока выполнения заказа. Соответственно, отчетная калькуляция при этом методе составляется после выполнения работ по заказу.

Ïëàí ïî ñåáåñòîèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ План по себестоимости — это основа лечебно-хозяйственной деятельности клиники. По существу, от качества его разработки зависит эффективность работы клиники в планируемом году. Поскольку основными показателями плана по себестоимости являются смета затрат и себестоимость нозологической единицы, то все внимание должно быть сосредоточено на этих документах. Основная задача планирования себестоимости заключается в обоснованном расчете затрат на лечебный процесс с учетом выявленных резервов их снижения в планируемом периоде. Поэтому составлению плана по себестоимости предшествует всесторонний и глубокий анализ ее за истекший период и расчет влияния отдельных технико-экономических факторов на изменение уровня себестоимости в планируемом периоде. В основе расчета лежит количественный и качественный анализ зависимости между затратами и различными изменениями в структуре лечебного процесса, технике, технологии, организации труда (пофакторный анализ). Механизм анализа включает: 1. Анализ показателей плана за прошедший период путем сопоставления запланированных и фактических результатов. Анализируется структура затрат по смете и калькуляции себестоимости соответственно по плану и факту по всем элементам сметы затрат и по всем статьям калькуляции.

2. На основе предыдущего анализа выявляются причины отклонения запланированных показателей от фактических. Здесь могут выявиться факторы внешней среды (внепроизводственные) и внутренней среды (внутрипроизводственные). К внепроизводственным факторам относятся те, на которые лечебное учреждение объективно не может оказать непосредственного влияния: рост цен на

материалы, энергию, оборудование, изменение минимального размера оплаты труда и др. К внутрипроизводственным факторам относятся те технико-экономические факторы, на которые клиника может оказывать воздействие в процессе управления.

3. Внутрипроизводственные возможности являются предметом дальнейшего пофакторного анализа по изысканию направлений снижения себестоимости лечебного процесса в планируемом году. При расчете снижения себестоимости по факторам учитывается влияние на уровень издержек всех условий работы клиники в планируемом периоде и предусматриваемых планом технических и организационных мероприятий по развитию и совершенствованию лечебного процесса. В соответствии с этим определяется величина текущих затрат при различных вариантах плана. Выделяются следующие основные группы факторов, по которым рассчитывается снижение себестоимости в планируемом году: • повышение технического уровня работы; • улучшение организации труда; • повышение квалификации персонала; • изменение объема лечебных мероприятий. Ниже рассмотрены основы расчета влияния на себестоимость лечения важнейших технико-экономических факторов. Повышение технического уровня. В расчетах влияния на себестоимость повышения технического уровня выделяются следующие основные направления: 1) внедрение новой, прогрессивной технологии и новейших методик при диагностике и лечении стоматологических заболеваний; 2) расширение масштабов и совершенствование применяемого оборудования; 3) улучшение использования инструментов, материалов, энергии при оказании услуг; внедрение новых, более эффективных видов потребляемых материалов и энергии; 4) повышение качества услуг; 5) прочие факторы, повышающие технический уровень производства. По группе приведенных направлений рассчитывается влияние на себестоимость изменений в средствах и предметах труда. В расчетах плана по себестоимости учитывается не общая (абсолютная) экономическая эффективность от внедрения названных мероприятий, а лишь эффект, проявляющийся в прямом снижении текущих затрат на лечебный процесс. При планировании себестоимости экономия рассчитывается по каждому элементу сметы затрат по формуле № 4 май’08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Эi=(З1+З2)Q2, где Эi — экономия по i-му элементу сметы затрат, руб., 31 и 32 — затраты на единицу услуги материалов, энергии и т. д. (раздельно по каждому элементу) до и после внедрения мероприятий, руб., Q2 — объем выпуска продукции после внедрения мероприятия. Сумма экономии по всем элементам сметы затрат определяет экономию по каждому мероприятию. В расчетах себестоимости учитывается экономия по всем мероприятиям, включаемым в планы внедрения новой техники, технического развития и оргпланы клиники. Улучшение организации производства и труда. При определении влияния этого фактора на себестоимость продукции учитывают: • улучшение организации и обслуживания лечебного процесса; • совершенствование управления и сокращение затрат на управление; • улучшение организации труда, использования основных фондов, материальнотехнического снабжения и использования материальных ресурсов; • ликвидацию непроизводительных расходов; • сокращение потерь от брака.

№ 4 май’08

Расчеты по каждому из перечисленных мероприятий на предмет снижения себестоимости осуществляются по аналогии с предыдущим методом, то есть изначально определяется снижение себестоимости по i-му элементу, а затем определяется суммарное снижение себестоимости сметы затрат по i-му элементу. Повышение квалификации персонала приводит к: • повышению технического уровня лечебного процесса; • повышению культуры лечебного процесса; • изменению объема лечебных мероприятий; • улучшению организации рабочего места и системы труда. Изменения объема лечебных мероприятий можно добиться двумя путями: • интенсивным, когда сокращается время приема на одного пациента или одну нозологию за счет внедрения более совершенных методик лечения и повышения квалификации врачей и ассистентов; • экстенсивным — увеличение времени приема в клинике за счет ранних утренних и поздних вечерних часов, а также выходных и праздничных дней.

ЛИТЕРАТУРА: 1. Алексеева М. М. Планирование деятельности фирмы. — М.: Финансы и статистика, 1997.

2. Волков О. И., Скляренко В. К. Экономика предприятия: курс лекций. — М.: ИНФРА-М, 1992.

3. Киреев А. Международная экономика. Часть I. Международная макроэкономика. — М.: Международные отношения, 1997.

4. Котлер Ф. Основы маркетинга: пер. с англ. — М.: Прогресс, 1990.

5. Серов В. М. Инвестиционный менеджмент: учебное пособие. — М.: ИНФРА-М, 2000.

6. Слепнев Т. А., Ярким Е. В. Инвестиции: учебное пособие. — М.: ИНФРА-М, 2003.

7. Слепнев Т. А., Ярким Е. В. Цены и ценообразование: учебное пособие. — М.: ИНФРА-М, 2001.

8. Трубочкина М. И. Управление затратами предприятия: учебное пособие. — М.: ИНФРА-М, 2004.

9. Экономика предприятия: учебник. / Под ред. В. Я. Горфинкеля, В. А. Швандзра. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Банки и биржи — ЮНИТИ, 1998.

10. Экономика предприятия: учебник. / Под ред. О. И. Волкова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ИНФРА-М, 1998.

11. Экономика предприятия: учебник. / Под ред. А. Е. Карлика, М. Л. Шухгалтера. — М.: ИНФРА-М, 2004.

Äåíòàë Þã

13

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Äèîêñèä öèðêîíèÿ — ìîäíàÿ íîâèíêà èëè íîâàÿ ýïîõà? Íàó÷íûå äàííûå è êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ

Доктор Райнер Л. Шмидт Доктор Флориан Бойер А. М. Соловьева DMD, директор Немецкого циркон-центра и учебного центра безметалловой керамики EUMEDICA, Бад Мюндер, Германия

DMD, старший врач клиники восстановительной стоматологии Людвиг-МаксимилианУниверситета, Мюнхен, Германия

зав.кафедрой организации стоматологической службы СПб МАПО, Санкт-Петербург, Россия

Совершенствование зуботехнических материалов для несъемного протезирования традиционно является одной из ключевых задач стоматологии. Это объясняется многообразием предъявляемых к данной группе материалов требований, таких как: а) высокая химическая стабильность, являющаяся основным условием биосовместимости; б) высокие показатели механической прочности (в том числе прочность на изгиб, трещиностойкость и структурная прочность); в) низкая теплопроводность, обеспечивающая защиту собственных тканей от термических раздражителей; г) эстетические свойства, сходство с цветовыми характеристиками естественных тканей зуба. Неизменный интерес к керамике как зуботехническому материалу объясняется ее биосовместимостью и высокими эстетическими характеристиками. За последние годы совершенствование керамических систем, применяемых в несъемном протезировании, происходило стремительно. Целью разработчиков было создание надежной и эффективной инновационной системы, которая позволила бы изготавливать не только одиночные коронки, но и протяженные мостовидные конструкции, способные обеспечить высокоэстетичные и стабильные клинические результаты, без угрозы клинических осложнений, связанных с механическими повреждениями (трещинами или переломами) каркаса. Высокотехнологичная керамика на основе диоксида циркония, которая используется в стоматологии с 1993 года, похоже, объединяет все эти качества, максимально соответствуя запросам как стоматолога, так и пациента. Появление безметалловой керамики на основе диоксида циркония стало значительным шагом в области совершенствования материалов для зубопротезирования, как на естественных зубах, так и на имплантатах.

14

Äåíòàë Þã

Òåõíîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà Высокотехнологичная циркониевая керамика обладает оптимальным сочетанием механических, функциональных, биологических и эстетических свойств. Для применения в стоматологии диоксид циркония сплавляют с иттрием с целью стабилизации тетрагональной кристаллической фазы материала. Объем тетрагональной кристаллической фазы диоксида циркония на 4% меньше, чем моноклинальной. При обычных температурах (температура тела, комнатная)

а

диоксид циркония стремится к моноклинальной фазе, однако присадка иттрия позволяет частично стабилизировать тетрагональную фазу. Если в каркасе развивается напряжение, ведущее к развитию трещины, стабилизированные иттрием тетрагональные частицы превращаются в моноклинальные, что приводит к увеличению их объема [1]. Благодаря подобному фазовому преобразованию в керамике возникает напряжение сжатия, которое блокирует прогрессирование трещины [2–4]. Феномен резервной трансформационной устойчивости иттрий-упроченного диоксида циркония обеспечивает высо-

б

Рис. 1. Каркасы мостовидных протезов из диоксида циркония (ZENO Zr) изготовлены по СAD/CAM-технологии (Wieland D+T, Германия); моделировка и фрезерование каркаса — Немецкий циркон-центр (Ганновер, Германия): а — вид каркаса, б — вид на модели. № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

кие показатели механической прочности материала (прочность на изгиб, предел прочности, устойчивость на излом), сопоставимые с таковыми металлических сплавов. Важно учитывать, что только истинный поликристаллический диоксид циркония обладает указанными качествами, в то время как оксид циркония, импрегнированный стеклом, не достигает аналогичных механических параметров. Если по механическим параметрам диоксид циркония не уступает металлическим сплавам, применяемым в стоматологии, то по биосовместимости, безусловно, опережает их. Высокая биосовместимость обеспечивается максимальной биоинертностью и противоналетными свойствами диоксида циркония. Многочисленные исследования подтверждают его биологическую совместимость и гипоаллергенность. По контакту между диоксидом циркония и костью или мягкими тканями не развивается клинически или гистологически определяемых реакций раздражения или воспаления. Доказано существенное сокращение выраженности воспалительных явлений в мягких тканях по периферии формирующих колпачков из диоксида циркония по сравнению с титаном [5]. Современные исследования подтверждают сокращение бактериальной адгезии на поверхности диоксида циркония до 40% по сравнению с титаном при одинаковой шероховатости поверхности [6]. Поскольку защита от формирования микробной биопленки является одним из ведущих факторов, определяющих долгосрочный успешный прогноз реставрационных методов лечения, особенно при протезировании на имплантатах, можно говорить о том, что диоксид циркония способствует активной защите мягких тканей в области протезных конструкций.

Òåõíèêà CAD/CAM Технология CAD/CAM, позволяющая изготавливать конструкции с высокой точностью и предсказуемо воспроизводимым качеством, используется для обработки диоксида циркония с 1993 года [7]. Компью-

а

терное моделирование конструкции проводится по виртульной 3D-реконструкции лабораторной модели. Для этого поверхность модели сканируется. Сканирование может выполняться методом механического координатного измерения или более современным бесконтактным методом с применением техники лазерного сканирования. С помощью соответствующего компьютерного обеспечения проводится цифровое моделирование каркаса, затем данные для фрезерования передаются в соответствующий CNC-фрезерный станок (computer numerical control), и каркас вытачивается из промышленной заготовки диоксида циркония. Фрезерование диоксида циркония в полностью агломерированном («спеченном») состоянии технологически сложно и связано с риском потери резервной трансформационной устойчивости. В большинстве случаев обработку циркониевой заготовки проводят в предагломерированной, так называемой известковоподобной консистенции, с последующим окончательным спеканием конструкции. Работа с диоксидом циркония в известковоподобной консистенции позволяет проводить индивидуальную окраску каркаса в цвет, соответствующий тону дентина, при погружении открыто-пористого каркаса в краситель перед окончательной агломерацией. Процесс обжига придает каркасу окончательные размеры и твердость. Следует, однако, учитывать, что температурная обработка сопровождается усадкой материала на 20–30%. Трудность в работе с «мягким» диоксидом циркония состоит в том, чтобы точно предусмотреть усадку каркаса для получения в конечном итоге четкой краевой адаптации конструкции. Существенное влияние на окончательное качество работы оказывает характеристика исходной заготовки: в сравнении с заготовками, полученными путем одноосевого прессования, гомогенные заготовки, изготовленные CIP-методом (cold isostatic pressed) холодного изостатического прессования, обеспечивают значительно более высокую точность трехмерного расчета усадки.

б

Использование высококачественных заготовок в сочетании с точным сканированием и фрезерованием позволяет изготавливать протяженные (до 14 единиц) мостовидные конструкции с высокой точностью припасовки. По данным исследований Людвиг-Максимилиан-Университета Мюнхена, точность краевой адаптации для циркониевых каркасов составляет менее 30 мкм при использовании современных систем CAD/CAM [8]. Подобное существенное сокращение величины краевого зазора по сравнению с предельно допустимой (от 100 до 300 мкм) обеспечивает высокую точность прилегания к протезному полю и надежность цементировки. В отличие от металлического каркаса, колпачок из диоксида циркония обладает светопроницаемостью, близкой к естественным твердым тканям зуба. Коронка на основе диоксида циркония имеет цветовые характеристики естественного зуба в проходящем свете, состоит из относительно опакового ядра и более прозрачной периферической зоны. Благодаря этому безметалловая керамика на основе диоксида циркония позволяет избежать негативных эстетических проблем, связанных с металлическим краем, расположенным в области десневой борозды.

Ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ äèîêñèäà öèðêîíèÿ Современные технологии обработки диоксида циркония позволяют изготавливать каркасы как для одиночных коронок, так и для мостовидных конструкций протяженностью до 14 единиц (рис. 1а, 1б). В настоящее время растущей тенденцией является изготовление формованных и индивидуальных циркониевых абатментов при протезировании на имплантатах (рис.

2а, 2б, 2в.). При изготовлении опирающихся протезов с замковыми креплениями область применения диоксида циркония включает широкий спектр показаний, например, первичные колпачки телескопических конструкций или элементы аттачментов. Основными ограничениями

в

Рис. 2. Каркас из диоксида циркония (ZENO Zr) для протезирования на имплантатах, изготовлен с применением СAD/CAM-технологии (Wieland D+T, Германия); работа Немецкого циркон-центра (Ганновер, Германия): а — подготовленные абатменты; б — каркас протеза на абатментах; в — вид на модели. № 4 май’08

Äåíòàë Þã

15

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

для применения безметалловой керамики на основе диоксида циркония являются бруксизм и недостаток места по высоте в области коннекторов мостовидного протеза. Улучшенная биосовместимость, точность и эстетика безметалловой циркониевой керамики, изготовленной по CAD-CAM-технологиям, подтверждены клиническим опытом применения. Проспективные клинические исследования демонстрируют положительные результаты применения безметалловой керамики на основе диоксида циркония для несъемного протезирования в сроки 5 лет и более. Современные публикации свидетельствуют также о высокой биосовместимости и стабильности циркониевых абатментов [9, 10].

а

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð б

в

г

д Рис. 3. Клинический случай протезирования с применением безметалловой керамики на основе диоксида циркония: а — препарирование опорных зубов; б — вид временного протеза; в, г — окончательный результат; д — внешний вид после протезирования.

16

Äåíòàë Þã

Ниже представлен типичный клинический пример использования безметалловой керамики на основе диоксида циркония. Пациентка 43 лет обратилась в клинику восстановительной стоматологии ЛюдвигМаксимилиан-Университета, Мюнхен, Германия, для замены старого металлокерамического мостовидного протеза. Основными пожеланиями пациентки были улучшение эстетики и более естественный вид зубов и десен. Имевшийся протез не устраивал пациентку в связи с недостаточностью блеска и прозрачности, «неживым» видом зубов. После расширенного стоматологического обследования с целью исключения противопоказаний для применения безметалловой керамики и беседы с пациенткой о свойствах керамики на основе диоксида циркония было принято решение о начале протезирования. Диагностические модели были изготовлены до удаления старых реставрационных конструкций. Подготовка опорных зубов была проведена в соответствии с традиционными принципами препарирования: 11 и 22 зубы были обработаны с циркулярным уступом в виде глубокого закругленного уступа. Все переходные линейные грани и углы были закруглены. Обратите внимание на несколько акцентированную конусность препараций: это облегчает припасовку и способствует оптимизации краевого прилегания при изготовлении каркаса из диоксида циркония (рис. 3а). Для оптимизации контура десневого края был изготовлен временный протез, которым пациентка пользовалась в течение 4 месяцев (рис. 3б). После окончательной обработки опорных зубов были получены оттиски, регистрация прикуса выполнена силиконовым байтрегистратором. Сканирование лабораторных моделей осуществлялось с помощью

3D-лазерного сканера. В компьютерной программе (Dental Designer, Wieland D+T, Германия) был смоделирован дизайн каркаса, фрезерование каркаса осуществлено на СNC-станке, с последующим нанесением облицовочной керамики. На рис. 3в, 3г представлен окончательный результат. Пациентка положительно оценила прозрачность и цветовые характеристики керамики, а также краевую адаптацию в области десневого края. Она осталась довольна и степенью поддержки верхней губы реставрационной конструкцией и гармоничной интеграцией нового мостовидного протеза в естественный зубной ряд (рис. 3д). ЛИТЕРАТУРА: 1. Denry I. L., Holloway J. A. Microstructural and crystallographic surface changes after grinding zirconia-based ceramics — J Biomed Mater Res Appl Biomater. 2006; v. 76, № 2. — Р. 440–448.

2. Vult von Steyern P. All-ceramic fixed partial dentures. Studies on aluminium oxide- and zirconium dioxide- based ceramic systems. — Swed.

Dent. J. Suppl. 2005, № 173. — Р. 1–69.

3. Erdelt, K. Beuer, F. Schweiger, J. Eichberger, M. Gernet, W. In-vitro-Untersuchung zur Biegefestigkeit von weisskorpergefrastem Zirkoniumdioxid in Abhangigkeit von Einfarbung und kunstlicher Alterung. — QUINTESSENZ ZAHNTECHNIK 2004, v. 30, № 9. — Р. 942–954.

4. Guazzato M., Albakry M., Ringer S. P., Swain M. V. Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of all-ceramic materials. Part II. Zirconia-based dental ceramics. — Dent Mater, 2004; v.20, № 5. — Р. 449.

5. Degidi M., Artese L., Scarano A., Perrotti V., Gehrke P., Piattelli A. Inflammatory infiltrate, microvessel density, nitric oxide synthase expression, vascular endothelial growth factor expression, and proliferative activity in peri-implant soft tissues around titanium and zirconium oxide healing caps. — J Periodontol. 2006, v. 77, № 1. — Р. 73–80.

6. Scarano A., Piattelli M., Caputi S., Favero G. A., Piattelli A. Bacterial adhesion on commercially pure titanium and zirconium oxide disks: an in vivo human study. — J Periodontol., 2004, v. 75, № 2. — Р. 292–296.

7. Sadan A., Blatz M. B., Lang B. Clinical considerations for densely sintered alumina and zirconia restorations Part 1 — Int. J. Periodontics Restorative Dent., 20005, v. 25, № 3. — Р. 213–291.

8. Beuer, F.: Marginale und innere Passung von CAM-gefrästen Zirkoniumoxid-Einzelkronen bei unterschiedlichen Präparationswinkeln. — Dtsch Zahnärztl Z 2003, v. 58. — Р. 517 .

9. Sailer I., Fehér A., Filser F., Gauckler L. J., Lüthy H., Hämmerle C. H. Five-year clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont. 2007, v. 20, № 4. — Р. 383–388.

10. Canullo L. Clinical outcome study of customized zirconia abutments for single-implant restorations. Int J Prosthodont., 2007, v. 20, № 5. — Р. 489–493. № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Íåêîòîðûå àñïåêòû âàíòîâîãî øèíèðîâàíèÿ

П. В. Мороз

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС Рост ГМУ

Д. Е. Дежа

главный врач клиники лазерной медицины «Луч», г. Ростов-на-Дону

На протяжении последних 15 лет шинирование с использованием различных видов гибких стеклокерамических нитей в сочетании с композитами получило широкое распространение при лечении заболеваний пародонта. В 1999 г. были предложены арамидные нити. Они с успехом начали применяться для ортопедического лечения дефектов зубных рядов, а также шинирования подвижных зубов без применения искусственных коронок. Неоспоримым преимуществом вантового шинирования является то, что армирующий материал в виде высокопрочных нитей постоянно находится в напряженном состоянии из-за предварительного натяжения этих нитей. Кроме того, малый диаметр используемых нитей позволяет располагать их не только по оральной поверхности зубов, но и по вестибулярной, обеспечив, таким образом, циркулярный охват и удержание зуба со всех сторон. Арамидные нити применяются врачами-стоматологами как для временного, так и для постоянного шинирования. Хотя вантовое шинирование как таковое изначально рассматривалось только как метод временного шинирования, сейчас

гибкие стеклокерамические материалы различных производителей с успехом используются и для постоянного шинирования. Из всех видов гибких стеклокерамических нитей, применяемых для временного и постоянного шинирования, а также для вантового протезирования, мы отдаем предпочтение арамидным нитям. Шинирование зубов и зубных рядов, для которого используются арамидные нити в дополнении с композитной реставрацией, вполне может выполнять роль постоянного шинирования. При таком сочетании вантовые шины имеют достаточную механическую прочность и эстетичный вид. Как видно из рисунков 1 и 2, восстановлена анатомическая форма не только зубов, но и участка зубного ряда в целом, наряду с восстановлением функции данного участка зубного ряда. Основными задачами шинирования являются фиксация зубов в зубном ряду, стабилизация зубного ряда, перераспределение жевательной нагрузки. Выполнение этих задач многократно усложняется при частичной потере зубов в функционально ориентированной группе зубного ряда, подлежащей шинированию. Речь

идет о потере 1–2 зубов жевательных либо фронтальных групп. В этом случае нами применяется замещение дефекта протезами типа мерилэнд в сочетании с вантовым шинированием арамидными нитями (рис. 3). Такая комбинация позволяет, кроме адекватного восстановления непрерывности зубного ряда, перераспределить жевательную нагрузку и функциональную целостность этого участка зубочелюстной системы. Отпрепарированное ложе для вкладок меньше по площади, чем при стандартной методике препаровки тканей зуба для протезов мерилэнд, так как протез включен в вантовую шину, позволяющую перераспределить жевательную нагрузку на шинированные зубы (рис. 4). После фиксации протеза мерилэнд проводится шинирование арамидными нитями зубов с включением в шинированный блок протеза (рис. 5). На наш взгляд, композитная реставрация является неотъемлемой частью шинирования, так как кроме восстановления эстетического дефекта позволяет более жестко стабилизировать шинированный блок, а также оптимизиро-

Рис. 1. Состояние фронтальной группы зубов нижнего зубного ряда после удаления зубных отложений, создание ложа для арамидных нитей.

Рис. 2. Зубной ряд зашинирован, проведена реставрация фотокомпозитом.

Рис. 3. Протез типа мерилэнд.

18

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Состояние больного после снятия зубных отложений, создание ложа для вкладок и арамидных нитей.

Рис. 5. Состояние после шинирования и протезирования и реставрации фотокомпозитом.

Рис. 6. Верхний и нижний фронтальные участки зубных рядов, шинированные арамидными нитями и восстановленные фотокомпозитом.

вать окклюзионные поверхности шинированных зубов. Это обстоятельство имеет особенно большое значение при одновременном шинировании верхних и нижних зубных рядов (рис. 6). Верхний и нижний фронтальные участки зубных рядов шинированы арамидными нитями и восстановлены фотокомпозитом, окклюзионные поверхности и их контакты оптимизированы на реставрации. В данном случае восстановлены окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения фронтальных зубов. Из приведенных выше клинических случаев можно сделать следующие выводы:

1. Вантовые шины, выполненные с использованием арамидных нитей и фотокомпозита, вполне можно использовать не только для временного, но и для постоянного шинирования.

2. Вантовое шинирование арамидными нитями как самостоятельно, так и в сочетании с протезированием включенных дефектов позволяет полностью восстановить жевательную функцию зубного ряда.

3. При восстановлении включенных дефектов шинируемой группы зубов протезами мерилэнд вантовое шинирование позволяет уменьшить объем препарируемых тканей при формировании ложа для вкладки.

4. Вантовое шинирование в сочетании с композитной реставрацией позволяет восстановить как анатомию, так и функцию зубного ряда.

№ 4 май’08

ЛИТЕРАТУРА: 1. Хлопова А. Л., Ряховский А. Н., Поюровская И. Я. Лабораторное обоснование вантовых шин. // Медицинский алфавит. — 2006, № 1. — 16–18 с.

2. Томашпольский В. Д. Современные способы шинирования зубов. // Дентал Юг. — 2006, № 3 (38). — 38–40 с.

3. Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания пародонта. // М.: Медицинская книга. — 2001.

Äåíòàë Þã

19

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèåì ïàðîäîíòà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëíûõ ñúåìíûõ íåïîñðåäñòâåííûõ ïðîòåçîâ Н. И. Лесных

д. м. н., профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко

Àêòóàëüíîñòü В настоящее время в результате различных факторов повысился процент заболеваний пародонта, приводящих к удалению последних зубов. При множественной экстракции зубов отмечаются деформации зубочелюстной системы, нарушение функции ВНЧС, происходит смещение зубов при отсутствии антагонистов. Удаление последних зубов в результате заболеваний пародонта довольно часто ведет к неравномерной атрофии тканей челюстей. Для устранения вышеперечисленных недостатков применяется метод непосредственного протезирования в сочетании с применением препаратов, стимулирующих репаративный остеогенез. Метод позволяет сократить сроки эпителизации, защи-

Н. Н. Лесных

к. м. н., ассистент кафедры пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко тить лунки удаленных зубов от воздействия внешних факторов, снизить риск воспалительных осложнений, сформировать протезное ложе заданной формы. Долгие сроки протезирования после удаления последних зубов приводят к длительной нетрудоспособности, психоэмоциональным нарушениям, которые развиваются у пациента из-за невозможности нормально жевать, нарушения дикции, изменения внешности за счет снижения высоты нижней трети лица и т. д.

Öåëü Разработка метода реабилитации пациентов с заболеваниями пародонта с использованием полных съемных непосредственных протезов.

А. А. Градобоев

к. м. н., стоматолог-ортопед стоматологической клиники МК «Медисана» (г. Старый Оскол)

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Было пролечено 24 пациента с заболеваниями пародонта, которым после удаления зубов производилось наложение полных съемных формирующих непосредственных протезов с эластичной подкладкой (рис. 1) в сочетании с имплантацией в лунки удаленных зубов препарата «ОСТЕОПЛАСТ-Т», являющегося стимулятором репаративного остеогенеза. Удаление пародонтитных зубов третьей степени подвижности, с патологическими зубодесневыми карманами, осуществлялось сразу вместе с постановкой шинирующих конструкций (рис. 2). Особую сложность в данном случае представляет подготовка хорошей рабочей модели для обеспечения функциональной устойчи-

Рис. 1. Непосредственный протез с двуслойным базисом. Эластичная пластмасса пропитана кератопластическим препаратом (маслом облепихи).

Рис. 2. Больной Е. Хронический генерализованный пародонтит (подвижность III степени), несъемная шинирующая конструкция.

Рис. 3. Функциональный разгружающий слепок (Сиэласт-21).

Рис. 4. Гипсовая модель по функциональному слепку.

Рис. 5. Подготовленная рабочая модель для изготовления протеза.

Рис. 6. Больной Е. Общий вид с наложенным комбинированным полным съемным непосредственным протезом.

20

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

вости полного съемного комбинированного пластиночного протеза. Естественно, для этого необходим качественный функциональный слепок. В данном случае его особенностью является обязательная двуслойность. Для изготовления индивидуальной ложки использовались альгинатные массы. При получении рабочей модели зубной техник изолировал имеющиеся искусственные зубы в шинирующих конструкциях воском: не менее трех миллиметров с вестибулярной, режущей, жевательной и оральной сторон. По подготовленной таким образом модели зубной техник изготавливал индивидуальную ложку по границам, намеченным врачом. Коррегирующей силиконовой массой (Дентафлекс, Спидекс, Сиэласт05 и Сиэласт-21), имеющей минимальную способность компрессировать слизистую оболочку и обладающей максимальной эластичностью, производился функциональный разгружающий слепок. В случаях крайней подвижности оставшихся зубов межзубные промежутки и промежутки под литыми частями конструкций предварительно заполняли вышеуказанными массами до их полимеризации с выравниванием по экватору зубов, затем их смазывали вазелиновым маслом с тем расчетом, чтобы не произошло адгезии к слепочным массам при последующем функциональном слепке, так как при этом существует опасность удаления зубов вместе с конструкциями при выведении ложки. После первого функционального слепка добавляли слепочную массу на дистальную область по линии А и буферные зоны (Е. И. Гаврилов, 1984) и производили повторный функциональный слепок, тем самым обеспечивая дополнительную компрессионную нагрузку в областях с максимальной толщиной слизистой оболочки протезного ложа (рис. 3). После извлечения слепка из полости рта аккуратно извлекали силиконовую массу из межзубных промежутков, промежутков под литыми частями конструкций и помещали в основной слепок, тем самым обеспечивая максимально точный рельеф слизистой оболочки под несъемными конструкциями удаляемых зубов. На изготовленной рабочей модели (рис. 4) удаляли конструкцию, сглаживали участки удаляемых зубов по уровню зубодесневой бороздки; отечные области, выявленные при клиническом обследовании, устраняли на модели нивелированием гипса по уровню невоспаленных структур мягких тканей альвеолярного отростка (рис. 5). Удаление зубов проводили под местной анестезией анестетиками без содержания вазоконстрикторов. После экстракции зубов и корней производился тщательный кюретаж лунок. Не дожидаясь полной остановки кровотечения, проводили им№ 4 май’08

плантацию препарата «ОСТЕОПЛАСТ-Т» в постэкстракционные дефекты, после чего накладывался предварительно простерилизованный непосредственный протез с мягкой подкладкой из эластичной пластмассы, пропитанной кератопластическим материалом (масло облепихи, масло шиповника, масляные растворы витамина А). Наложение протеза проводилось с момента остановки сильного кровотечения, но не позднее 30 минут после остановки, то есть до возникновения травматического отека (рис. 6). На второй день после операции протез осторожно извлекался из полости рта, тщательно обрабатывался 5% раствором йода, 3% перекисью водорода, спиртом, подсушивался, и вновь базис протеза обильно пропитывался облепиховым маслом. Пациента обучали аккуратно извлекать протез из полости рта и накладывать с рекомендацией ежедневно наносить на базис протеза облепиховое масло до завершения процесса эпителизации, после соответствующей обработки. Изготовление постоянного полного съемного протеза производилось спустя 3 месяца.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ На 2-е сутки после оперативного вмешательства у пациентов наблюдалась незначительная гиперемия мягких тканей в операционной области, пальпация безболезненная. Жалоб на болевые ощущения при жевательной нагрузке не отмечалось. По истечении пятых суток гиперемия и отек не наблюдались. Полная эпителизация наступала на 6–7-е сутки.

Функция жевания у пациентов, пользующихся полными съемными протезами, восстанавливалась в день операции. Функция речеобразования в среднем была восстановлена ко 2–3-м суткам по мере привыкания к протезу. Рентгенологически к 60-м суткам ткань, заполняющая постэкстракционный дефект, имела средне- и мелкопетлистую трабекулярную структуру. Вершина альвеолярного гребня имела отчетливые границы. Строение костного регенерата практически идентично строению окружающей костной ткани. Вершина гребня в области проведенных удалений зубов была ровной, четкой. По истечении 60 суток отмечалась неуклонная стабилизация атрофических процессов.

Âûâîäû Результаты проведенного исследования показали эффективность и целесообразность применения полных съемных непосредственных протезов. Использование эластичной подкладки, пропитанной кератопластиками, позволяет сократить сроки репаративных процессов слизистой оболочки полости рта. Применение препарата «ОСТЕОПЛАСТ-Т» способствовало стабилизации атрофических процессов за счет стимуляции репаративного остеогенеза. За счет сокращения сроков протезирования восстановление полноценных функций жевания и речеобразования проходило в кратчайшие сроки, что позволяло сокращать количество дней нетрудоспособности, а это немаловажно в психо-социальной реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов.

Äåíòàë Þã

21

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Î öåëåñîîáðàçíîñòè äåïóëüïèðîâàíèÿ çóáîâ â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé îðòîïåäè÷åñêîé ïðàêòèêå В. А. Кунин

д. м. н., профессор, завкафедрой пропедевтической стоматологии, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, «Институт стоматологии» при ВГМА им. Н. Н. Бурденко Рассматривая вопросы, связанные с ортопедическим лечением дефектов зубных рядов, в частности с осуществлением такого этапа, как одонтопрепарирование, нельзя не остановиться на аспектах целесообразности депульпирования опорных зубов при их подготовке к протезированию цельнолитыми конструкциями. Немаловажным критерием оценки качественности лечения пациентов стоматологического профиля, развития стоматологии как науки является соответствие методик и видов оказываемой помощи современным функциональным и эстетическим требованиям. В ортопедической стоматологии замещение дефектов зубных рядов посредством изготовления и фиксации съемных и несъемных конструкций должно быть направлено на восстановление функций жевания, речеобразования и обеспечение эстетического эффекта. Достижение цели ортопедического лечения зависит от правильности выбора конструкций, рациональной подготовки к протезированию, сроков адаптации к изготовленным зубным протезам. Большая часть разногласий отечественных и зарубежных ученых и практических врачей вызвана вопросом о целесообразности депульпирования зубов, которые планируется использовать в качестве опорных, при протезировании металлокерамическими, металлокомпозитными, цельнолитыми конструкциями. Имеются рекомендации о необходимости депульпирования опорных зубов

22

Äåíòàë Þã

перед их препарированием. Однако многие отечественные и зарубежные исследователи и практические врачи вполне обоснованно возражают против девитализации зубов. Известны данные результатов исследований отечественных и зарубежных авторов, доказывающих, что девитализация зубов приводит к понижению нативных и функциональных свойств органической матрицы, которая обеспечивает процессы минерализации и реминерализации. Впоследствии коронковая часть девитализированных зубов разрушается в 38,9–45,3% случаев. Также известны данные, свидетельствующие о том, что опорные зубы, подвергавшиеся депульпированию, нередко могут являться очагами хронического воспаления. В результате воспалительной реакции периапикальных тканей таких зубов (в 10,0–29,5% наблюдений) возникает необходимость снятия ортопедических конструкций. Наиболее обоснованным и целесообразным, на наш взгляд, является предложение депульпировать зубы по строго определенным показаниям. Такими показаниями могут являться аномалии формы или расположения зубов, те или иные окклюзионные и артикуляционные особенности, значительное разрушение твердых тканей зуба в результате кариозного процесса, близкое расположение пульповой камеры к поверхности коронковой части зуба. Например, показанием для депульпирования зубов в клинике ортопедической стоматологии зачастую является симптом Попова–Годона, когда в целях создания окклюзионных соотношений необходимо сошлифовывание достаточно большого количества твердых тканей. Большое значение в решении вопроса по депульпированию опорных зубов на этапе подготовки к ортопедическому лечению посредством изготовления и фиксации несъемных ортопедических конструкций и на этапе выбора той или иной ортопедической конструкции имеет анализ результатов проведенной парал-

лелометрии. Исследования, проводимые при помощи параллелометра, позволяют наиболее точно определить степень необходимости девитализации зубов при замещении дефектов зубных рядов с помощью различных видов несъемных ортопедических конструкций. Данные, полученные при рентгенологическом исследовании, позволяют определить близость расположения пульпы зуба к его вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной, жевательной поверхностям, что способствует принятию правильного решения по поводу целесообразности депульпирования зубов в клинике ортопедической стоматологии. Таким образом, девитализация зубов, подвергающихся препарированию при замещении дефектов зубных рядов несъемными ортопедическими конструкциями, не находит большого числа сторонников, но, вместе с тем, соблюдение известных и общепринятых мер предосторожности полностью не исключает травматизацию пульпы зуба и тканей пародонта. В связи с этим является необходимым проведение защитных мероприятий различного характера по отношению к зубам после их препарирования и использование, а также разработка новых, наиболее щадящих методик одонтопрепарирования. Нашим пациентам в обязательном порядке изготавливаются временные (провизорные) конструкции, фиксируемые на материалы, содержащие микроэлементы. Изготовленные постоянные ортопедические конструкции в обязательном порядке фиксируются сначала на такие же временные материалы, а затем на постоянные фиксирующие материалы, также содержащие микроэлементы. Помимо этого производится воздействие на ткани зубов низкоинтенсивным лазерным излучением или монохроматическим красным светом, что способствует нормализации физиологических процессов в пульпе зубов, подвергавшихся препарированию. № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Àäãåçèâíàÿ ôèêñàöèÿ âèíèðîâ è âêëàäîê В. Н. Калашников

А. А. Геворкян

к. м. н., зав. кафедрой стоматологии стоматологического факультета РГМУ, главный врач МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону» С появлением адгезивов особенного пятого поколения очень изменилась природа реставрационной стоматологии. В практике ортопедической стоматологии адгезивные технологии нашли широкое применение. Свойства современных эстетических восстановительных материалов в сочетании с адгезивной фиксацией позволяют достичь очень хороших результатов при изготовлении непрямых реставраций. Разработка и внедрение принципов адгезивного соединения тканей зуба, композита и фарфора способствовали началу широкого использования виниров для реставрации передней группы зубов. Таким образом, микропротравливание внутренней поверхности фарфоровых реставраций и использование композитного материала для их фиксации привело к появлению нового типа конструкции — адгезивной керамики. В винирах и вкладках мы отмечаем высокую эстетичность и биологическую совместимость, снижение склонности к аккумуляции зубного налета и прочность, что соответствует пожеланиям наших пациентов. Единственный недостаток, который они отмечают, — высокая стоимость. Обязательное условие высококачественной реставрации выполнимо

Рис. 1

24

Äåíòàë Þã

только при соблюдении следующих правил: • правильное и достаточное препарирование; • правильный подбор цвета; • тщательное лабораторное изготовление; • соблюдение правил фиксации. Не ставя под сомнение важность трех первых условий, в этой статье мы хотим подробнее коснуться алгоритма фиксации керамических конструкций. Основную роль при использовании адгезивных технологий для фиксации играет микромеханическая и химическая связь между композитным материалом, тканями зуба и фарфором. Поэтому процесс фиксации виниров и вкладок является самым важным этапом всего процесса лечения. При ошибках на этапе фиксации впоследствии возникают расцементировки, приводящие к различным проблемам (нарушение герметичности, вторичный кариес). Клинические процедуры фиксации виниров В настоящее время предложены специальные композитные системы для фиксации виниров и вкладок. Для фиксации виниров используют свето-

Рис. 2

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии РГМУ, врачстоматолог МЛПУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону»

полимеризуемые композитные материалы, поскольку они обеспечивают большую стабильность цвета, а свет легко проходит через конструкцию. К этим материалам относятся VariolinkII (Ivoclar), Nexus (Kerr), Lute-It (Jeneric/ Pentron), Durafil Flow (Kulzer), Сalibra (Dentsplay), Illusion (Bisco). В состав этих систем входят композитный материал для фиксации, ортофосфорная кислота, адгезив последнего поколения, силан, активатор, глицерин-гель. Адгезивная фиксация виниров является наиболее трудным этапом в выполнении этих тонких реставраций. Бернар Туати делит процедуру на три этапа: • примерка; • поверхностная обработка; • фиксация и окончательная обработка. Адгезивную фиксацию виниров и вкладок рассмотрим на конкретных примерах. Показанием для проведения пациентке протезирования явились аномалия цвета (тетрациклиновые зубы) и неудовлетворительная реставрация центральных зубов (рис. 1). Для адгезивной фиксации виниров мы использовали светополимеризуемый композитный материал.

Рис. 3

№ 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

1. Припасовка После получения виниров из лаборатории приступаем к припасовке. Проведя обезболивание, освобождаем отпрепарированную полость от временной коронки и от временного цемента (рис. 2). Временный цемент не должен содержать эвгенол, поскольку эвгенол может ингибировать полимеризацию композита. Полость очищается с помощью ручных и ультразвуковых инструментов, после чего промывается и высушивается. Оцениваем расположение винира в отпрепарированной полости и по отношению к непрепарированным соседним зубам. Контроль цвета. Некоторые фирмы-производители адгезивных систем предлагают спе№ 4 май’08

циальную водорастворимую пасту на основе глицерина, различных цветов. На эту пасту припасовывается винир и подбирается цвет композита, на который будет постоянно фиксироваться работа. Применение этого материала позволяет увидеть цвет конструкции до фиксации и откорректировать его в светлую или темную сторону. Припасовку виниров проводили по одному, начиная с задних зубов, стараясь делать это без давления; коррекцию окклюзии на данном этапе не проводили (рис. 3–5). Для фиксации виниров мы использовали коффердам. Абсолютная сухость — необходимое условие успешной техники адгезивной фиксации (рис. 6).

2. Поверхностная обработка Данный этап состоит из подготовки виниров и полости отпрепарированных зубов к адгезивной фиксации.

3. Обработка винира Ее может проводить ассистент. Проводим очистку винира от глицерина и примерочного материала, промывая винир под проточной водой или спиртом, обрабатываем ультразвуком (рис. 7). Протравливаем внутреннюю поверхность винира плавиковой кислотой в течение 2 минут, промываем, просушиваем (рис. 8–9). Протравливание винира устраняет поверхностные микротрещины Äåíòàë Þã

25

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îáçîð ìàòåðèàëîâ äëÿ óñòàíîâêè êåðàìè÷åñêèõ âêëàäîê è âèíèðîâ Гель для протравливания эмали

Conditioner 36, Dentsply; Total Etch, Ivoclar Vivadent; Etchant gel Kit S, Coltene Whaledent; Aetzgel, 3M Espe

Бонд для дентина

Prime-Bond NT, Dentsply; Optibond FL, Kerr Dental; Syntac Classic, Ivoclar Vivadent; A.R.T. Bond, Coltene Whaledent; Permaquick Primer-Bonding, Ultradent

Композит для фиксации

Calibra, Dentsply; Nexus, Kerr Dental; Variolink II, Ivoсlar Vivadent; Compolute, 3M Espe; Du Cement plus, Coltene Whaledent

Гель для протравливания керамики

Porcelain Gel Etch, Ultradent; Vita Ceramics Etch, Vita Zahnfabrik

Силановые растворы

Calibra Silane Coupling Agent, Dentsply; Monodond-S, Ivoсlar Vivadent; Silane, Ultradent; Silan Primer, Kerr Dental; RelyX Keramik Primer, 3M Espe

путем процесса частичного растворения, помогает улучшить смачиваемость и довести до конца процесс очистки. Наносим на внутреннюю поверхность винира силан. Время силанизации — 1 минута. Остатки силана сдуваем. Силан создает химическую связь между связывающим композитом и керамикой. Наносим адгезив на внутреннюю поверхность винира, полимеризуем.

4. Обработка зуба Как и в случае с виниром, зуб должен быть очищен от любых водорастворимых паст. Протравливаем зуб.

5. Адгезивная фиксация и окончательная обработка Композитный материал ранее выбранного цвета наносится на препарированную полость зуба и на внутреннюю поверхность винира, в отличие от цементировки вкладок, где композитный материал наносит-

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

«ВЕСТ»

ВЫПОЛНИТ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ:

• бюгельные протезы; • бюгельные протезы на аттачментах; • съемные протезы; • съемные протезы с мягкой прокладкой; • индивидуальные ложки; • безметалловую керамику TURKOM-CERA (новинка); • коронки металлокерамические (VM-13, IPS InLine); • коронки металлокерамические с керамическим плечом; • одиночные коронки и мостовидные протезы с опорой на вкладках из материала Fibre Kor (керамер); • коронки цельнолитые; • коронки металлопластмассовые; • коронки штампованные; • коронки с облицовкой (по Белкину); • фасетки; • литье: каркасы под металлокерамику, бюгельные протезы и прочее; • дублирование моделей огнеупорной массой. Заключаем договоры с юридическими и физическими лицами, производим прием и доставку по городу и краю. ЖДЕМ ВАС И ВАШИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО АДРЕСУ: 353380, Краснодарский край, г. Крымск, ул. Авиационная, д. 53 тел./факс: (861-31) 2-25-66, 8-918-465-36-07, 8-918-688-94-95

26

Äåíòàë Þã

ся только на полость зуба. Реставрацию установили в окончательную позицию и зафиксировали штопфером. Ассистент удалил излишки композита кисточкой. В апроксимальной области излишки убрали суперфлоссом. Наносим глицерин-гель. Далее — светополимеризация: 40 секунд на каждую поверхность реставрации. На поверхности композита образуется ингибированный слой. Это означает, что внешняя поверхность (примерно 50 мкм) не полимеризуется во время фотополимеризации из-за контакта с атмосферным кислородом и в дальнейшем может возникнуть опасность стойкой фиксации на композите пигментов и красителей, а также быстрой его стираемости. Эту проблему можно решить двумя путями: 1) Не удаляйте полностью излишки композита перед полимеризацией. Таким образом, незатвердевший из-за ингибирования кислородом слой может быть легко удален при финишной обработке.

2) Нанесите на границы реставрации глицериновый гель после удаления излишков, но перед полимеризацией. Таким образом, композит будет защищен от воздействия кислорода. Финишная обработка/Полировка Сошлифовали заполимеризованные излишки финишным алмазным инструментом (размер зерна менее 25 мкм) и гибкими дисками. Использовали финишные и полировочные штрипсы на контактных поверхностях. Проверили окклюзионные контакты и провели коррекцию с помощью алмазных боров с красной и желтой полосой. Всю исправленную область границы реставрации заполировали силиконовыми полирами или дисками. Окончательная работа показана на рис. 11–12. № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðèìåíåíèå öåëüíîêåðàìè÷åñêèõ ðåñòàâðàöèé íà äåïóëüïèðîâàííûå çóáû С. Е. Жолудев

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург Несмотря на успехи, достигнутые в решении проблемы профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний, распространенность осложнений кариеса остается достаточно высокой. Общепризнано, что при качественном эндодонтическом лечении и качественной реставрации депульпированные зубы сохраняются как интегральная часть зубочелюстной системы. Это обусловливает значительный интерес к проблеме реставрации зубов, пролеченных эндодонтически [5, 11]. Существует много методов реставрации зубов, которые можно разделить на прямые, выполняемые непосредственно в полости рта пациента, и непрямые, проводимые с использованием лабораторного этапа изготовления [3, 4]. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Непрямой метод, несмотря на пристальное внимание отечественных и зарубежных ученых, гораздо менее распространен в связи со сложностью технологического обеспечения [6, 9, 10]. Довольно часто при прямой реставрации встречается нарушение маргинальной адаптации пломб, приводящее к появлению краевой пигментации, изменению цвета и состояния поверхности, развитию вторичного кариеса, разрушению коронки зуба. Частота удаления депульпированных зубов в первый после лечения год составляет 9,9 %, во второй — 12,1%. Резкий рост числа случаев удаления зубов на третий год после их лечения связан с разрушениями коронковой части и составляет 38,9%. К пятому году этот показатель достигает 45,2% [7]. На протяжении десятилетий для восстановления значительно разрушенных зубов использовались штифтовые элементы [13]. На сегодняшний день разработано большое количество внутриканальных и парапульпарных штифтовых систем. Однако применение этих конструкций связано с риском возникновения многочисленных осложнений. Внутриканальные штифты подвергаются коррозии и могут служить причиной продольных и косых пере28

Äåíòàë Þã

П. А. Коледа

И. Н. Кандоба

ломов корней зуба, не подлежащих дальнейшему восстановлению. В зубах, восстановленных при помощи штифтовых конструкций, чаще наблюдаются периапикальные изменения, чем в эндодонтически пролеченных зубах, восстановленных без опорных элементов. Наличие в корне зуба жесткого стержня приводит к перераспределению напряжений, возникающих при жевательных нагрузках в системе корень — периодонт — альвеола, с их увеличением в апикальной части корня. Этот факт подтверждается исследованиями методом конечных элементов. Эластичные внутриканальные штифты (с-пост) имеют другие недостатки. При восстановлении депульпированных зубов лучше избегать создания композитных штифтов, входящих в корневые каналы, так как это может привести к таким же осложнениям, к каким приводят штифтовые конструкции из других материалов. Некоторые авторы провели исследования возможности бесштифтового восстановления сильно разрушенных зубов. Благодаря низкому коэффициенту термического расширения и высокой механической прочности в месте соединения керамических материалов с твердыми тканями зуба при воздействии функциональных нагрузок образуются значительно меньшие внутренние напряжения, чем те, которые наблюдаются при наличии композитных реставраций. За счет этого резко снижается опасность образования краевых трещин с последующим развитием вторичного кариеса [6]. В конечном итоге качество любой стоматологической реставрации зависит от индивидуального сочетания следующих параметров: цвета, формы, стабильности, биосовместимости, точности фиксации и функциональной эффективности. Улучшенные адгезионные материалы и технологии в сочетании с данными научных исследований позволили уверенно прогнозировать положительный результат эстетического восстановле-

ния жевательных зубов протезами из керамики. Наиболее эффективными способами восстановления разрушенных коронок жевательных зубов служат непрямые реставрации. Длительное время для этой цели использовались неэстетичные металлические вкладки, а также металлокерамические, металлопластмассовые протезы, имеющие ряд недостатков: большой объем препарирования, возможность травмы круговой связки периодонта при препарировании, сложность технических этапов изготовления, отколы керамики с металлической основы под действием жевательной нагрузки и др.

врач-стоматолог медицинского центра «Полимед», г. Екатеринбург

канд. физ.-мат. наук, институт математики и механики УрО РАН, г. Екатеринбург

Очевидны факторы, которые могут привести к разрушению керамических реставраций: • форма реставрации; • микроструктура; • размеры и особенности распределения поверхностных дефектов; • остаточные напряжения и дефекты поверхности; • внешние условия; • прочность и плотность соединения керамики и цемента; • толщина и распределение толщины стенок и соединительных элементов реставрации; • различие в значениях модуля упругости использованных материалов; • величины и направления воздействия внешних функциональных нагрузок. Форма реставрации является одним из доминирующих факторов, определяющих «срок жизни» реставрации. Потому этот важный аспект наиболее подробно нами изучается как с помощью методов клинической практики, так и с помощью методов математического и численного моделирования реставрации. При этом сравниваются различные характеристики как клинически использованных накладок на депульпированные премоляры и моляры, изготовленных из различных материалов, так и соответствующих конструкций, полученных в результате экспериментального моделирования. № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Геометрия конструкции

500/1

Напряжния на варьируемой границе

1000/1

Геометрия конструкции

В узлах №

Значение

1

6987,07137917532

2

2240,32902364102

3

Значение

1

13487,2306751963

2

5876,7486239436

15645,9079089837

3

172,373357329993

4

26684,6259210744

4

574,084652430077

5

6501,49762809282

5

771,137231052741

6

8932,85725751091

6

553,061520213889

7

17747,1455370112

7

741,552116216499

8

3800,0151063661

8

737,790055761136

9

4928,65059455863

9

949,065568671946

10

2476,62774036408

10

423,253636766526

500/1

f

1000/1

f

f (min)

2240,32902364102

f (min)

172,373357329993

f (max)

26684,6259210744

f (max)

13487,2306751963

df (C)

24444,2968974333

df (C)

13314,8573178663

f (L2)

9384,7395233621

f (L2)

1831,88098429665

df (L2)

24025,7328057701

df (L2)

10427,0046410927

Конструкция 0.28

Напряжния на варьируемой границе

В узлах №

Конструкция

9,63

6,48

Рис. 1. Начальная форма плоского сечения зуба, подверженного воздействию внешней статической нагрузки.

8,77

Рис. 2. Результаты реализации одной итерации процесса оптимизации формы плоского сечения зуба.

Рис. 3.Реставрация зуба 16.

Рис. 4. Исходная ситуация в полости рта.

Рис. 5. Вид в полости рта после наложения накладок.

Поверхность зуба — отнюдь не хаотический набор бугорков и ямок, напротив, каждый элемент окклюзионной поверхности несет свою функциональную нагрузку, что обязательно должно приниматься во внимание при моделировании [14]. Необходимо учесть и наклон корней зубов в пропорциональном уровне скатов бугров (правило пропорции 5:3) [12]. При этом, несмотря на всю привлекательность результатов моделирования, несомненно, что изготовленная керамическая реставрация сильно разрушенного зуба должна учитывать все анатомические особенности жевательной поверхности и проводиться профессионально в условиях лаборатории опытным мастером. К сегодняшнему дню результаты исследований позволяют однозначно утверждать, что использование техники адгезивной фиксации гарантирует керамическим реставрациям длительный «срок жизни» [15]. Ослабленный эндодонтическим лечением зуб приобретает достаточную надежность при восстановлении кера-

мической вкладкой со штифтом, дающем возможность сохранить больше тканей зуба и прибегнуть к изготовлению коронки в отдаленные сроки. В клинике стоматологического центра «Урсула» и в клинике «Полимед» такие непрямые реставрации применяются в течение более шести лет с положительным результатом [8]. Ни одна реставрация за этот период не утрачена. Получен патент на изобретение от 08.01.2004 г. № 2003106204/14(006632), «Способ восстановления депульпированных больших и малых коренных зубов при тотальном разрушении коронки». Для обоснования к линического применения данного способа нами был проведен обширный численный эксперимент. Результаты численного моделирования показывают, что в ряде практически важных случаев за счет придания пульповой камере необходимой формы можно добиться желаемого (равномерного) распределения напряжений вблизи контактных зон в реставрируемом зубе. Как признано экспертами, такое распределение напряжений способствует существен-

ному увеличению «жизненного цикла» реставрации зуба. Для построения математической модели применялся широко используемый на практике метод сечений — рассматривались плоские сечения зуба. Для каждого сечения численно решалась плоская задача упругости для неоднородных сред. При этом игнорировались отдача корней зуба (сечение жестко закреплено на его нижней границе) и взаимодействие с соседними зубами (остальная часть границы считается свободной). Задача оптимизации формы сечения зуба заключалась в определении такой его формы, в которой реализовывалось бы оптимальное распределение напряжений на варьируемой границе сечения. Важно отметить, что площади всего сечения и сечения керамической вставки должны быть постоянными (изопериметрическое ограничение). В задачах оптимизации формы этого класса необходимым условием оптимальности формы является равномерное распределение напряжений на варьируемой границе [1, 2, 13].

№ 4 май’08

Äåíòàë Þã

29

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

На рис. 1, 2 изображено плоское (вертикальное) сечение зуба. На этих рисунках коричневым цветом указаны направления и параметры прикладываемой к форме статической внешней нагрузки. Зоны желтого цвета определяют форму плоского сечения эмали зуба, зеленого — дентина, красного — керамической вставки. Варьируемой (оптимизируемой) границей сечения является часть его границы — граница контакта керамической вставки и дентина (на рисунках — граница между зонами зеленого и красного цветов, выделена темным цветом). Границы всех зон задавались при помощи замкнутых ломаных. Для расчета напряжений на границах всех зон сечения зуба использовался метод граничных элементов. Значение возникающего на этом участке напряжения находится в прямой зависимости от интенсивности затемнения вблизи варьируемой границы. Процедура оптимизации формы сечения зуба построена на основе метода последовательных приближений к оптимальной форме. На рис. 1 изображена начальная (априорно заданная) форма сечения зуба, на рис. 2 — результаты реализации одного шага процедуры оптимизации. На каждом шаге этой процедуры реализуется специальное изменение (вариация) варьируемой границы сечения. Вариация этой границы осуществлялась при помощи сдвига вершин соответствующей ей ломаной вдоль поля нормалей к ней. Для каждой вершины направление и величина сдвига зависели от значения напряжения, возникающего в вершине при заданной внешней статической нагрузке. При этом такая вариация границы сохраняла исходное значение площади сечения керамической вставки — удовлетворяла изопериметрическому ограничению. В правой части рис. 1, 2 в соответствующих таблицах приведены значения напряжений в узлах (серединах звеньев ломаной) варьируемой части границы. Ниже этих таблиц на каждом рисунке указаны параметры распределения напряжений на варьируемой границе: ƒ(min) — минимальное значение напряжения; ƒ(max) — максимальное значение напряжения; dƒ(C) = ƒ(max) – ƒ(min) — невязка напряжений в равномерной метрике; ƒ(L2) — среднее интегральное значение напряжения; dƒ(L2) — невязка напряжений в интегральной метрике. Значения параметров dƒ(C), ƒ(L2) характеризуют равномерность распределения напряжений на варьируемой 30

Äåíòàë Þã

границе — чем меньше значения этих параметров, тем более равномерно напряжения распределены на границе. Видно, что значения указанных пара метров существенно меньше для формы, изображенной на рис. 5. Продолжая такой процесс оптимизации формы сечения зуба, можно добиться еще большей равномерности распределения напряжений на варьируемой границе — увеличить «жизненный цикл» соответствующей этой модели зуба реставрации. На рис. 3. зуб 16 после проведенного лечения осложненного кариеса восстановлен при помощи керамической накладки со штифтом. Успех реставрации зависит от многих факторов. Тем не менее, опыт и навыки стоматолога являются решающими для успеха лечения даже при соблюдении всех показаний и противопоказаний, а также технологических аспектов. Если же не соблюдаются должным образом существенные этапы работы, такие как силанизация, протравливание поверхностей или обеспечение сухости операционного поля с помощью коффердама, либо имеется слишком большая краевая щель, то неудача запрограммирована заранее. Непосредственно перед началом лечения подбирается цвет будущей накладки. Препарирование по лости ос ущес тв ляетс я вращающимис я инструментами с алмазным напылением, закругленными краями и наклоном конуса от 6 градусов. Рекомендуемая минимальная толщина во всех участках (в жевательной, апроксимальной области и у перешейка) от 1,5 мм. Краевая область не должна иметь острые углы и превышать угол в 60 градусов. Неровные края, как при изготовлении металлической вкладки, недопустимы [15]. В отличие от композитов, керамика предлагает возможность долговременной функциональности. Как и с композитами, зуб укрепляется после бондинга. Для фиксации реставраций, каркасы которых изготовлены из стеклокерамики, использование адгезивной фиксации является обязательным. Это основано на эффективном соединении между керамикой и твердыми тканями зуба через слой силана, слой адгезива, слой полимерного композиционного цемента и еще один слой силана. Использование адгезивной техники повышает прочность фиксации реставраций до клинически приемлемых величин. Методика достройки полости, или build up, интересна тем, что подготовка полости под вкладку проводится более щадящим способом, и если возникли

зоны поднутрений, стенки полости не нужно выравнивать, снимая при этом здоровые ткани. При использовании для этого текучих композитов с низким модулем Юнга уменьшается внутреннее напряжение и сохраняется здоровая ткань зуба. На период лабораторного изготовления вкладки полость закрывается светоотверждаемым материалом временной фиксации. На втором клиническом этапе производится фиксация готовой реставрации. Рабочие этапы включают: • наложение коффердама; • очистку зуба при помощи щетки и пасты; • протравливание 38% фосфорной кислотой в течение 30–60 секунд; • смывание кислоты воздушно-водяной смесью; • нанесение праймера и адгезива; • фиксацию вкладки; • удаление излишков цемента; • покрытие глицерин-гелем; • отверждение. Параллельно с этим выполняется кондиционирование керамической накладки: • обезжиривание с помощью ацетона и спирта; • протравливание внутренней поверхности вкладки в течение 2,5 минуты с помощью 5–9% плавиковой кислоты; • промывание вкладки водой; • силанизация подготовленной поверхности; • нанесение бондинга; • фиксация на композитный цемент двойного отверждения. В заключение осуществляется отверждение светом полимеризационной лампы с апроксимальной и жевательной сторон в течение 40 секунд, после чего производится проверка окклюзионных контактов. В некоторых случаях восстановление жевательного зуба цельнокерамической вкладкой со штифтом является единственно возможным способом устранения дефекта зуба. Приведем пример восстановления жевательного зуба керамической вкладкой при его низкой клинической коронке. Исходная ситуация в полости рта изображена на рис. 4. Зубы 36, 46 вылечены эндодонтически по поводу хронического фиброзного периодонтита. Устья корневых каналов изолированы стеклоиономерным цементом, им же сглажены неровности дна полости зуба. Получен двуслойный одномоментный оттиск. В лаборатории изготовлены вкладки по системе IPS IMPRESS — II (рис. 3). Фиксация кера№ 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

мических вкладок осуществляется с предварительным обезжириванием и силанизацией их внутренних поверхностей. Затем керамические вкладки протравливаются 5% плавиковой кислотой в течение 2,5 минуты. Все поверхности зуба, контактирующие с вкладкой, обрабатываются 36% гелем фосфорной кислоты. После этого наносится адгезив и производится фиксация реставрации с помощью композиционного цемента двойного отверждения. Готовая реставрация в полости рта изображена на рис. 5. Положительные результаты, получаемые нами при восстановлении депульпированных зубов данным способом на протяжении более шести лет, позволяют рекомендовать его в широкую практику врачейстоматологов терапевтов и ортопедов. ЛИТЕРАТУРА: 1. Баничук Н. В. Оптимизация форм упругих тел. — М.: Наука, 1980. — 255 с.

2. Баничук Н. В., Иванова С. Ю., Шаранюк А. В. Динамика конструкций. Анализ и оптимизация. — М.: Наука, 1989. — 260 с.

Москва, ул. Керченская, 13, тел./факс: (495) 318-01-58, (495) 318-28-33 erkastom@mail.ru, www.erkastom.ru

Erkastom XXI

эксклюзивный представитель DIO Implant

№ 4 май’08

3. Бауман М. А. Керамические вкладки. // Клиническая стоматология. — 1999, № 1. — 64–71 с.

4. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. Избранные разделы. Под. ред. Е. В. Боровского. — М.: АО «Стоматология», 2005. — 59–85 с.

5. Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. — М.: АО «Стоматология», 2001. — 144 с.

6. Варес Э. Металлокерамические зубные протезы — не достижение, а преступление в стоматологии. // ДентАрт. — 2003, № 3. — 57–60 с.

7. Гречишников В. И. Нарушение резистентности твердых тканей депульпированных зубов, патогенез, пути профилактики и лечения: автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1992. — 25 с.

8. Коледа П. А., Васьковский А. В., С лесарев В. Г. Це льнокерамические реставрации — вариант к линического применения. // Уральский стоматологический журнал. — 2002, № 1. — 47–47 с.

9. Клемин В. А. Клинико-экспериментальное обоснование новых конструкций восстановительных зубных микропротезов: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Минск, 1995. — 19 с.

10. Лейци Элтон М. Непрямые эстетические композитные реставрации передних зубов в один визит. // ДентАрт. — 2003, № 2. — 48–55 с.

11. Сарфати Э. Развитие концепции восстановления депульпированных зубов. // Клиническая стоматология. — 1997, № 1. — 32–34 с.

12. Чумаченко Е. Н. Арутюнов С. Д., Лебеденко И. Ю. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зубных протезов. — М., 2003. — 270 с.

13. Burke J., Shaglouf A. G., Combe E. C., Wilson N. H. Frakture resistance of five pinretained core build-up materials on teeth with and without extracoronal preparation.// Oper. Dent. September 1, 2000. 25(5). p. 388–394.

14. Gerhard F. H. Эстетическая стоматология — что это такое? // Новое в стоматологии. — 2002, № 4. — 11–15 с.

15. Lubberich A. C. Сравнение трех цельнокерамических систем — современное состояние. // Новое в стоматологии. — 1998, № 1. — 7–23 с. Статья предоставлена журналом «Проблемы стоматологии», г. Екатеринбург

• Разнообразие форм имплантатов для различных клинических ситуаций и предпочтений имплантолога.

• Оптимальный способ обработки поверхности для наиболее прочного сцепления с костной тканью при остеоинтеграции. Имеющаяся на поверхности микрорезьба способствует биомеханической стимуляции кости.

• Отсутствует держатель имплантата. При установке имплантат сразу фиксируется на вращающийся инструмент — ручной или машинный, что сокращает время операции.

• Оригинальный запатентованный элемент против вращения и развинчивания абатмента Torx в виде «звездочки» с закругленными углами, что более надежно фиксирует супраструктуру.

• Система DIO включает различные формы абатментов в зависимости от клинической ситуации — для создания как хорошего эстетического результата, так и прочности конструкции.

• В хирургическом наборе имеются оригинальныене вращающиеся стопперы, что предотвращает излишнюю травму поверхности костной ткани во время сверления. Имеются фрезы для выравнивания поверхности альвеолярного отростка, что способствует меньшей последующей атрофии.

Äåíòàë Þã

31

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îðòîïåäè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ñ ñî÷åòàííîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé

А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии За помощью к стоматологу нередко обращаются пациенты, имеющие сопутствующую соматическую патологию. Наиболее часто это люди, страдающие гипертонической, ишемической болезнями сердца, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, сахарным диабетом. Эти заболевания существенно затрудняют работу врача-стоматолога и требуют особого подхода в лечении. Хотелось бы привести описание такого клинического случая. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент Х., 60 лет, с целью проведения рационального протезирования. Из анамнеза выяснилось, что пациент страдает ишемической болезнью сердца, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, инсулинзависимым сахарным диабетом. За последние три года он перенес инфаркт миокарда и инсульт. После некоторой стабилизации общего состояния обратился за стоматологической помощью в несколько клиник города, но получил отказ по причине отсутствия в них надлежащих условий приема больных с такой сочетанной патологией. Больному требовалась объемная стоматологическая помощь, требовавшая серьезных материальных затрат (рис. 1). При осмотре нами был поставлен следующий клинический диагноз: дефекты коронковой части зубов 15, 14, 13, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 34, 33, 47; полное отсутствие коронковой части зуба 3.7; дефект зубного ряда на верхней челюсти I класса по Кеннеди, дефект зубного ряда на нижней челюсти

Рис. 1

32

Äåíòàë Þã

III класса по Кеннеди; зубоальвеолярное удлинение (феномен Попова-Годона) 2-й формы I подгруппы по Пономаревой в области зубов 15, 14, 13, 11, 21, 22, 23, 24, 25 и II подгруппы в области зубов 47, 43, 33, 34; генерализованный пародонтит на верхней и нижней челюстях средней степени тяжести. С учетом имеющейся патологии и ограниченных материальных возможностей пациента (он не относился к категории граждан, обладающих правом бесплатного льготного протезирования) разработали следующий план действий. После удаления зубов 47 и 37, имеющих III степень подвижности и деструкцию костной ткани зубной альвеолы более ¾ длины корня, было решено провести эндодонтическое лечение оставшихся зубов. Экстракцию зубов нижней челюсти выполнили в стационаре, эндодонтическое лечение осуществляли поэтапно, на фоне приема препаратов, корригирующих работу сердечно-сосудистой системы. Прогноз для зубов 11, 21, 22, 34, 33, 43, имевших II–III cтепени подвижности, деструкцию костной ткани зубной альвеолы, равную ½ длины корня, был весьма сомнительным, но в них все равно было решено укрепить внутрикорневые фиксаторы съемных пластиночных протезов с целью предотвращения атрофии альвеолярной кости в области соседних зубов, улучшения фиксации нижнего съемного протеза, ускорения процессов адаптации (рис. 2). На первый взгляд очевидно, что судьба нижних зубов предрешена, но, с другой стороны, учитывая

Рис. 2

соматический статус пациента, самый непродолжительный срок службы изготовленных протезов мог существенно улучшить качество жизни человека, не создавая при этом особых проблем при необходимости повторного протезирования. И чтобы не провоцировать ухудшения общего состояния больного объемностью врачебных манипуляций, было принято решение о максимально возможном консерватизме в лечении. Даже в случае скорой утраты зубов 43, 33, 34 перекрывающий съемный протез на нижнюю челюсть выступит в качестве переходной конструкции к пластиночному протезу при полной потере зубов. Восстановление части верхних зубов провели спаянными штампованными коронками, две из которых облицовывались пластмассой. Выбор такой «несовременной» конструкции несъемного протеза был продиктован ограниченными материальными возможностями пациента. За результатами лечения пациента с сочетанной соматической патологией мы следили на протяжении 14 месяцев (рис. 3). В этот период не было отмечено ухудшения состояния опорных зубов, изготовленные конструкции продолжали отвечать предъявляемым требованиям. В заключение хочется отметить, что описанная в клиническом случае схема лечения оказалась, на наш взгляд, достаточно результативной, но врачебная тактика при приеме пациентов, имеющих сопутствующие заболевания различных органов и систем, может быть весьма вариабельной.

Рис. 3

№ 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Íåïåðåíîñèìîñòü ìåòàëëè÷åñêèõ çóáíûõ ïðîòåçîâ Т. П. Кравец

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ФПО, Днепропетровская государственная медицинская академия Решение проблемы удаленных зубов сводится к их замещению различными ортопедическими конструкциями. Менталитет нашего населения таков, что протезирование пациентов проводится чаще всего несъемными протезами, даже в случаях, когда показано замещение отсутствующих зубов съемными протезами. Для изготовления таких протезов используют драгоценные, полудрагоценные и недрагоценные сплавы металлов. Из-за своей неоднородности сплавы металлов в полости рта подвергаются электрохимической коррозии. Металлические зубные протезы у некоторых стоматологических больных могут вызывать развитие патологического симптомокомплекса, который обозначают универсальным термином «непереносимость металлических включений в полости рта». Кроме этого термина используют еще и термины: «гальванизм полости рта», «гальваноз», «металлоз» или термин «гальванический синдром». Актуальность данной проблемы обозначена частотой возникновения аллергических проявлений непереносимости металлических ортопедических конструкций. На сегодняшний день это 20–25% случаев в системе неинфекционной патологии полости рта (А. И. Воложин и соавт., 2004; Л. А. Кириллова, 2004; P. A. Lalor et al., 1991). Основными поражающими факторами, приводящими к непереносимости сплавов металлов, являются: • действие гальванического тока; • влияние продуктов коррозии металлов зубных протезов. Проблема непереносимости сплавов металлов зубных протезов усложняется еще и тем, что постоянно увеличивается количество внедряемых сплавов металлов для изготовления зубных протезов, отмечается рост аллергизации населения. Кроме того, проводится только перепротезирование (замена) неполноценного протеза без учета фактора аллергизации пациента и наличия в полости рта уже имеющихся сплавов металлов, и тогда количество разности ионов металлов, диффундирующих в ротовую жидкость, значительно возрастает. Выделяют 3 основных вида патологического воздействия металлических включений в полости рта на окружающие ткани и организм в целом (А. И. Воложин, 1994; В. Т. Долгих, 2000): 34

Äåíòàë Þã

М. Ю. Кравец

врач-стоматолог, ЧП «Стоматологический кабинет», г. Кривой Рог, Украина

1. Электрогальваническое воздействие — образование гальванических микротоков в результате разности потенциалов сплавов, находящихся в полости рта.

2. Токсико-химическое воздействие — химические процессы в полости рта, вызванные гальваническими токами, разрушают сплавы металлов (коррозия) с образованием окиси металлов, входящих в состав протезов.

3. Аллергическое воздействие — образующиеся продукты коррозии сплавов способны сенсибилизировать организм, вызывая различные аллергические реакции. Когда металл протеза и электролит (слюна) контактируют, то металл всегда стремится отдать положительно заряженные ионы в раствор, сохраняя при этом принадлежащие ему электроны. В результате на металле возникает отрицательный заряд, что ведет к формированию разности потенциалов, величина которой напрямую зависит от природы сплава металла и качественного состава электролита — слюны и температуры в полости рта, при которой будет происходит химическая реакция. При этом каждый металл в составе сплава приобретает свой определенный потенциал. Если в полости рта находится 2 металла с различными потенциалами, то образуется гальванический элемент. Эти микротоки можно измерить гальванометром. Характерной особенностью происходящих в полости рта процессов является то, что постоянно протекающие катодные или анодные реакции на металлических элементах ортопедических конструкций могут протекать равномерно на всем протяжении протеза или в каком-либо одном участке его поверхности. Химические реакции могут протекать преимущественно по катодному или преимущественно по анодному типу, причем эти процессы происходят все на одном протезе! Такое обилие катодных и анодных реакций приводит к возникновению так называемого «вентиляционного элемента», когда образуется щель или зазор между металлической коронкой и облицовкой или стенкой зуба. В результате в щелевом зазоре происходит растворение, а на поверхности протекает катодная реакция. Анодные ионы металла направляются к катодным ионам металла, а в слюне при этом гидроксильные анионы и ионы металлов

встречаются и выпадают в осадок продуктами коррозии. Скорость коррозии металла определяется наличием кислорода. Иногда продукты коррозии бывают нерастворимыми. В таком случае дальнейшая коррозия замедляется, и металл пассивируется, то есть образуется пассивный слой. Полировка металлических конструкций способствует пассивации, а механическое воздействие, наоборот, приводит к активации химических процессов и разрушению пассивного слоя. При этом окисная пленка становится катодом, а обнаженные участки — анодом. При наличии в полости рта разных (благородных и неблагородных) сплавов потенциалы металлов меняются — неблагородный (отрицательный потенциал) сплав будет стремиться к повышению, а благородный — к понижению, поскольку на неблагородных сплавах протекают преимущественно анодные реакции, а на благородных — катодные. Эти химические реакции влекут за собой отделение растворенных ионов металла из неблагородных сплавов и оседание их на благородных сплавах в виде осадка, что приводит к изменению цвета последних. Решением этой проблемы будет полная замена неблагородных сплавов. Кроме электрохимической реакции химические вещества, содержащиеся в протезных материалах, могут выступать в качестве гаптенов, которые, соединяясь с белками организма, образуют молекулу антигена, и на нее может развиться иммунный ответ. При этом металлические протезы, воздействуя на клетки СОПР, в частности, на тучные клетки, приводят к неспецифическому высвобождению гистамина — одного из основных медиаторов аллергического воспаления. В свою очередь, гистамин обладает модулирующими свойствами в отношении Th2-профиля лимфокинов и способствует формированию аллергического Th2-фенотипа, что ведет к различию соотношения CD4/CD8 у лиц, пользующихся зубными металлическими протезами (S. Yamanaka, 2002). Имея низкий молекулярный вес, большинство компонентов металлических сплавов, выступая в роли гаптенов и образуя полноценные антигены, способно индуцировать сенсибилизацию организма по типу контактных дерматитов, стоматитов, № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

хейлитов, глосситов. Через кожу и СОПР аллерген проникает в организм в течение длительного времени. При вызываемой гаптеном аллергической реакции происходит транспортировка аллергена по кровотоку, затем наступает равномерное распределение очага экземы по всему организму. Для лиц с непереносимостью металлов могут быть провокационными и пищевые продукты, в состав которых входят ионы кобальта, хрома и никеля (М. Хеберле, 2003). Согласно статистическим оценкам, более ¼ больных экземой реагируют на поступление никеля с пищей даже при его минимальном количестве 2,5 мг (нормой считается безопасное поступление никеля с продуктами в пределах 240–1000 мкг). Пищевая аллергия на металлы поддерживает непереносимость металлов зубных протезов, или служит базой для формирования непереносимости с яркими проявлениями, или является той самой последней каплей, когда запускается весь комплекс иммунологического ответа. Выделяют 5 степеней сенсибилизации к химическим веществам: V — очень сильную; IV — сильную; III — умеренную; II — легкую; I — слабую. В качестве аллергологического теста используют соединение 1-хлор-2,4-динитро-бензен у мышей, дающее в 100% максимальный уровень сенсибилизации. Экспериментально установлено, что ртуть, никель, хром, как составляющие сплавов зубных протезов, могут вызывать у животных сильную аллергическую реакцию (V, IVстепень); кобальт и золото дают умеренный уровень сенсибилизации (III степень), а титан и серебро — легкий (II степень). Для алюминия отмечена слабая сенсибилизация у человека и отсутствие таковой у животных. Отсюда лицам с отягощенным аллергологическим статусом следует использовать сплавы, вызывающие у животных II или I уровень реакции на металлы. Наряду с сенсибилизирующими свойствами материалов отмечается и их токсическое, механическое и электропатогенетическое действие (А. И. Воложин и соавт., 2004; S. Yamanaka, 2002). Клиника непереносимости сплавов металлов Реакция гиперчувствительности проявляется в виде местных субъективных ощущений (жжение, привкус металла или кислоты, сухость во рту, зуд) и объективных патологических симптомов (гиперемия, отек, петехиальные кровоизлияния, эрозии, афты, пузыри на слизистой оболочке полости рта (СОПР) или поражение кожи). Кроме того, такая патология может сопровождаться нарушениями со стороны № 4 май’08

нервной системы (раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофобия, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые не купируются обычной терапией, и т. д. Выделяют 3 синдрома клинических проявлений гиперчувствительности к нержавеющей стали в полости рта: 1-й синдром — характеризуется отсутствием объективных признаков поражения слизистой, но присутствуют субъективные жалобы в полости рта: сухость во рту, зуд, чувство жжения или боли в языке, деснах, СОПР, наличие привкуса металла. Постоян-

ный раздражитель в полости рта приводит к развитию психологических нарушений, пациенты становятся раздражительными, отмечают нарушение сна, в дневное время — общую слабость, недомогание, сонливость, иногда склонность к канцерофобии.

2-й синдром — сочетает болевые ощущения в полости рта с наличием элементов поражения СОПР, причем эти проявления четко контурируются на прилегающие участки слизистой, языка или губ. Среди элементов поражения преобладают гиперемия, отек, папулезные, афтозные, эрозийные, иногда даже буллезные, реже — участки десквамации или кератоза. Äåíòàë Þã

35

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

3-й синдром — кроме сочетания субъективных жалоб и наличия патоморфологических элементов поражения на СОПР в патологический процесс вовлекается и кожа, на которой также появляются патологические элементы поражения — эритема, папулезный, буллезные и эрозийные элементы. Таким образом, клинические аллергические проявления на компоненты сплавов металлов в полости рта имеют следующие признаки: • изменение вкуса (от привкуса металла, кислоты до изменения вкуса и ощущения горечи, соли); • парестезии различных участков СОПР, губ и языка; • локализованная или разлитая (но чаще в области контактирующих тканей) гиперемия, отек, эрозии или язвы. Особенности организма, аллергологический статус пациента, интенсивность электрохимических реакций в ротовой полости и величины генерируемого электрического тока у каждого индивидуальны. Различными являются и последствия проявлений непереносимости сплавов металлов (табл. 1). Папулезные высыпания в виде лихенизации СОПР, языка или слизистой губ, афтозные элементы, точечные кровоизлияния могут сочетаться с общими проявлениями аллергии замедленного типа (ринит, крапивница, дерматит или экзема).

Исследованиями (У. Р. Никифорчин і співав., 1998; Т. О. Кіріяк, М. М. Рожко, 1998) установлено, что влияние разности электрических потенциалов между металлами сказывается на состоянии микробиоценоза в полости рта. Доказано, что у лиц с металлическими протезами в полости рта наибольшее микробное обсеменение десневой жидкости отмечается в зубодесневой борозде в пришеечной области коронок и мостовидных протезов из нержавеющей стали или нержавеющей стали и защитного декоративного покрытия из нитрида титана. В пришеечной области коронок и мостовидных протезов из золота, металлокерамики или съемных зубных протезов количество микрофлоры значительно меньше с преимущественной контаминацией условно-патогенной и непатогенной флоры и отсутствием патогенных штаммов микрофлоры. Установлено (У. Р. Никифорчин і співав., 1998), что под влиянием экзогенных и эндогенных факторов микрофлора полости рта претерпевает значительные изменения, которые влияют как на состояние микробиоценоза, так и на видовую изменчивость самих микробов, в результате чего последние могут сами становиться факторами агрессии и вызывать дестабилизацию процессов в полости рта. При этом у лиц, пользовавшихся штампованно-паянными мостовидными протезами, происходит нарушение соотно-

шения условно-патогенной и патогенной микрофлоры в сторону увеличения колонизации последних видов, в том числе увеличивается число колонийобразующих единиц (КОЕ) грибов рода Candida, клебсиелл, эшерихий и др., являющихся нетипичными для данной экологической ниши микроорганизмов. На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что протезирование с использованием металлов из нержавеющей стали или нержавеющей стали и защитного декоративного покрытия из нитрида титана может служить фактором риска и способствовать развитию явлений дисбактериоза в полости рта, обострения заболеваний тканей пародонта и СОПР, вызывая при этом следовую реакцию со стороны органов ЖКТ. Таким образом, у лиц с непереносимостью металлических протезов в полости рта формируется порочный круг, выход из которого является длительным процессом, требующим комплексного лечения и усердия многих врачей — стоматолога, гастроэнтеролога, невропатолога и др. — и выполнения всех рекомендаций лечащих врачей самим пациентом. Диагностика непереносимости сплавов металлов В связи с отсутствием патогномонических клинических симптомов непереносимости сплавов металлов диагностика

Òàáëèöà 1. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåïåðåíîñèìîñòè ñïëàâîâ ìåòàëëîâ Клинические проявления

КХС — кобальто-хромовый

Гиперемия Отек Папулы Эрозии, язвы Афты

Сплавы металлов НХС — ПС — никель-хромовый палладиевый Локализованная

Отек

Пастозность, отек лица, век, языка

ЗС — стоматологическое золото Локализованная, распространенная

Отек

Отек близлежащих тканей

Папулезная сыпь на СОПР — лихенизация

КПЛ — красный плоский лишай

-

Одиночные или множественные

-

Эрозии локализованные

Одиночные или множественные

-

Нарушения вкуса Пузыри

+ ±

Гиперплазия СОПР

-

Крапивница

+

Петехии на СОПР Стоматит Хейлит

Единичные или сгруппированные Контактный, аллергический, катаральный Катаральный

+ ± Ограниченные или распространенные участки +

+ -

-

-

-

-

-

-

Катаральный

Глоссит

Десквамативный

Гиперемия, отпечатки зубов

Десквамативный

Гиперемия, отпечатки зубов

Боль Кожные проявления Жжение Привкус металла Сухость во рту

+ Экзема, дерматит + + +

+ Экзема, дерматит + +

+ Контактный дерматит + + ±

+ + ±

±

±

Гиперсаливация

36

Äåíòàë Þã

±

Сухость или гиперсаливация

№ 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

затруднена. Используя разность электрических потенциалов между металлами, диагностирование осуществляют с помощью гальванометра. Замеры проводят в точках отдельных частей ортопедических конструкций (коронки, места пайки, промежуточные участки) между металлами, а также между металлом и языком, металлом и СОПР. Следует заметить, что степень выраженности патологических изменений не всегда равняется или пропорциональна величине разности потенциалов. При этом величина разности потенциалов достоверно не указывает на степень коррозийных процессов. Физиологически переносимой считается разность потенциалов в пределах 70–100 мВ (В. Т. Долгих и соавт., 2000). Для быстрой оценки контактной аллергии на металлические сплавы и идентификации аллергенного металла используют ряд скринирующих методов определения аллергенного эпитопа in vivo и in vitro. Диагностика in vivo включает использование скарификационного, «патч-теста» и введение материала в полость рта. In vitro проводится тест на пролиферацию лимфоцитов, торможение миграции макрофагов, определение субпопуляций Т-лимфоцитов (клетки CD4+ и CD8+) и лимфоцитарной реактивности (определение рецепторов IL2 и продукции IFN-γ). В клинике в основном используют «патч-тест» in vivo и тест стимуляции лимфоцитов in vitro. Диагностическую ценность представляют аллергические накожные (эпикутанные) пробы «патч-тест»: капельный, компрессный скарификационно-пленочный, компрессно-скарификационный методы с использованием специального пластыря и стандартизованных коммерческих аллергенов, в которых концентрация аллергенов достаточна для проникновения надпороговой дозы аллергена в кожу. В качестве стандартных аллергенов применяют 0,1% раствор двухлористой ртути, 2% раствор хлорида золота, 0,5% раствор бихромата калия, 0,25–1,0% раствор хромата калия, 5% сульфат никеля в вазелине, 2% раствор хлорида кобальта, 1% хлорид палладия в вазелине и др. (всего 16 коммерческих аллергенов металлов). Несколько миллиграммов аллергена смешивают с минеральным маслом и взбалтывают, затем смачивают кусочек льняной ткани, помещают ее в резиновую присоску и прикрепляют к слизистой щеки на 20–25 минут. При наличии гиперемии, отечности или появлении других патологических элементов проба считается положительной. Однако эпикутанные пробы могут давать и ложный ответ. Отсутствие аллергических проявлений на СОПР после постановки пробы не является исключением аллергии на металл у пациента. Наряду с эпикутанными тестами проводят диагностику и эпимукозным тести№ 4 май’08

рованием (надслизистое тестирование). С этой целью на верхнюю челюсть помещают пластинку из бесцветной пластмассы. В дистальной части пластинки готовят ложе для образцов сплавов металлов из нержавеющей стали. Пластинку с образцами сплавов металлов помещают в полость рта на 7 суток, пластинка извлекается изо рта только для приема пищи или проведения гигиенических процедур. Контрольные осмотры проводят 1 раз в день, при этом учитывают жалобы больного и появление каких-либо патологических изменений СОПР в месте соприкосновения СОПР и опытного образца сплава. Тест считается

положительным, когда пациент ощущает жжение, зуд слизистой и/или языка, гиперемию слизистой в месте соприкосновения сплава, а также появление крапивницы, дерматита и/или экземы на коже. Выявлено, что результаты «патч-теста» на кобальт, никель и цинк у женщин выше, чем у мужчин. Значительно чаще положительный «патч-тест» отмечался у лиц с сопутствующей лекарственной, пищевой, пыльцевой аллергией: в этом случае они составляют группу риска и к сплавам металлов. Эпимукозный тест проводят до протезирования при наличии в анамнезе отягощенного аллергологического статуса. Äåíòàë Þã

37

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Методы иммунодиагностики in vitro имеют больше достоинств по сравнению с провокационными накожными пробами — это и безопасность применения, и возможность использования различных аллергенов одновременно в пробирках, и объективность результатов диагностики. Для этой диагностики используют следующие методы: Реакция агломерации лейкоцитов — РАЛ (определяют показатель агломерации лейкоцитов с аллергенами — хромом, никелем, кобальтом). Тест повреждения нейтрофилов по В. А. Фрадкину (1985) — ППН (показатель повреждения нейтрофилов), который выявляет аллергию сразу к трем металлам — хрому, никелю, кобальту. Реакция бласттрансформации лейкоцитов — РБТЛ. Реакция пассивной гемагглютинации. Реакция дегрануляции базофилов и тучных клеток. Реакция связывания комплемента с хлоридами кобальта, никеля, хрома. Многие пациенты приобретают иммунологическую чувствительность к ртути и никелю в результате ежедневного контакта с этими металлами через слизистую оболочку полости рта или кожу. Иммунологическая толерантность развивается в этих случаях относительно легко (например, при контакте СОПР с никелем при ортодонтическом лечении). Однако иммунологическая толерантность может быть нарушена в результате неблагоприятных воздействий на организм (стресс, усталость, высокий уровень экспозиции металлов и т. д.), провоцирующих возникновение аллергии на металлы в полости рта. Метод электропунктуры с использованием хромникелевой нержавеющей стали имеет наибольшую диагностическую ценность накануне ортопедического лечения металлическими конструкциями у лиц с отягощенным аллергологическим статусом или для выделения групп риска. Методом электропунктуры можно проводить диагностику с целью выделения групп риска (Б. П. Марков и соавт., 1998): 1) больные с патологией ЖКТ; 2) больные с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ССС); 3) больные с заболеваниями нервной системы (НС); 4) больные с отягощенным аллергологическим статусом; 5) женщины с гипоэстрогенемией и нуждающиеся в протезировании, дополнительном или повторном перепротезировании; 6) лица, имеющие жалобы на изменение вкуса или другие симптомы при наличии в полости рта сплавов металлов в ортопедических конструкциях; 38

Äåíòàë Þã

7) пациенты, контактирующие с металлами на производстве, в быту или носящие украшения из металлов, имеющие сплавы металлов и ощущающие дискомфорт в полости рта. Использование метода рефлексодиагностики включает в себя и диагностика по Фоллю. К ее преимуществам относятся неинвазивность и безопасность исследования. В своей практике для диагностики непереносимости металлов в полости рта мы применяли метод гальванометрии и диагностики по Фоллю. При этом гальванометрией устанавливали наличие непереносимости металлов у пациента, а методом Фолля проводили подбор сплавов металлов для последующего перепротезирования. Для этого после установления факта непереносимости металлов проводили снятие ранее изготовленных металлических ортопедических конструкций, назначали курс гипосенсибилизирующей, антиоксидантной и иммуностимулирующей терапии. При диагностировании сопутствующего наличия дисбиоза в полости рта назначали сорбенты и лечение пробиотиками. Отсюда, для диагностики непереносимости металлов зубных протезов, следует уделять внимание сбору анамнеза, сопоставлению клинических симптомов и данных лабораторных исследований. При этом следует помнить, что такие же клинические проявления и жалобы могут предъявлять и пациенты с хроническими заболеваниями ЖКТ, психоневрологическими заболеваниями. Еще более затруднена диагностика, если непереносимость металлов сочетается с этими заболеваниями или вызывает их обострения. Лечение непереносимости металлов Лечение непереносимости металлов зубных протезов зависит от причины ее возникновения. При возникновении непереносимости отдельных компонентов сплавов металлов следует удалить все ортопедические конструкции с наибольшим отрицательным электродным потенциалом (чаще хром, железо, никель) и заменить зубные протезы на конструкции с одним металлом или протезы из благородных сплавов (при отсутствии непереносимости последних). Если причиной непереносимости является аллергия на сплавы металлов, все ортопедические конструкции подлежат полной замене на конструкции из другого сплава. Подбор других сплавов металлов следует проводить по методу Фолля. Профилактика непереносимости металлических протезов Однозначного решения проблемы не существует. Наряду с тщательным сбором анамнеза следует проводить пред-

варительное тестирование доступными методами для исключения возникновения аллергии на сплавы металлов. При возникновении ложноположительных результатов тестирования следует применять более специфические методы in vitro — тест стимуляции продукции интерферона-γ, тест фиксации рецептора IL2 и определение субпопуляций Т-лимфоцитов. Решая проблему биосовместимости материалов в стоматологии, следует соблюдать требования к физико-химическим характеристикам сплавов металлов: они должны обладать низкой степенью сенсибилизации и раздражения, иметь минимальное количество выделяемого в слюну металла из металлического протеза и минимальную частоту положительных «патч-тестов». Из других мероприятий следует отметить технологические моменты изготовления металлических протезов. С этой целью следует рекомендовать соблюдение всех технологических моментов изготовления металлических протезов, применение бесприпойных и/или цельнолитых ортопедических конструкций (хотя и при литье может иметь место ликвация — неоднородная кристаллизация сплава, снижающая его антикоррозийную стойкость). При невозможности подобрать индифферентный сплав металлов следует поменять план ортопедического лечения пациента с исключением использования сплавов металлов. Лицам, имеющим аллергические реакции на металлы зубных протезов и склонность к аллергии на продукты (какао, шоколад, соевые бобы, овсяные хлопья, содержащие большое количество никеля, ароматизированные пирожные, напиток «Кола», цитрусовые, аперитивы, подсластитель цикламат и др. содержащие ионы кобальта и хрома), необходимо не только исключить прием этих пищевых продуктов, но и рекомендовать использование посуды из эмали, стекла и пластика, поскольку все овощи впитывают в себя металл кастрюли и в них может накапливаться значительное количество ионов металлов. Употребление продуктов из пищевых банок является неопасным, поскольку жестяная банка покрыта изнутри защитным слоем эпоксидной или акриловой смолы. Кроме прямых источников поступления металлов в организм лицам с отягощенным аллергологическим статусом следует обращать внимание и на наличие содержащихся в продуктах консервантов. Наиболее опасны сульфиты (Е 220-Е227), вызывающие крапивницу, отек Квинке, шок или приступ бронхиальной астмы. Список литературы находится в редакции. Статья предоставлена журналом «Стоматолог», Украина, г. Харьков. № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðèìåíåíèå ñèñòåìû ïðîòåçèðîâàíèÿ Turkom-Cera íà îñíîâå îêñèäà àëþìèíèÿ

А. М. Окулов

врач-ортопед высшей категории В настоящее время система Turkom-Cera, в основе которой лежит оксид алюминия, находит все более широкое распространение в России. Она используется для изготовления каркасов безметалловых конструкций как для одиночных коронок, так и для мостовидных протезов любой протяженности, а также виниров, вкладок, накладок и индивидуальных абатментов. Уже сейчас можно сказать, что эта система нашла широкое применение у российских зубных техников и врачей-стоматологов. Ниже вашему вниманию представлены три клинических случая, которые иллюстрируют различные области применения этого материала.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 1 Женщина 65 лет поступила с жалобами на неэстетичный вид и функциональный дискомфорт из-за полного отсутствия зубов на нижней и частичного отсутствия зубов на верхней челюсти. После определения плана лечения были установлены 4 имплантата на нижней челюсти (рис. 1), все верхние зубы были препарированы под безметалловую конструкцию Turkom-Cera, установлены временные коронки (рис. 2). Затем были сняты слепки, определены цвет зубов, прикус и соотношение челюстей пациента. Далее работа была отправлена в лабораторию для изготовления протезов. В лаборатории были проведены следующие работы: 1. На верхнюю челюсть был изготовлен мостовидный протез от 15 до 25 зуба

(каркас Turkom-Cera, облицованный Vita VM7).

2. На нижней челюсти был изготовлен полный съемный протез с аттачментами (рис. 3). После установки во рту и прошлифовки контактных пунктов пациентка осталась довольна конечным результатом. Клинический случай № 1 Применение Turkom-Cera для изготовления протяженной мостовидной конструкции.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 2 Мужчина 35 лет обратился в клинику с жалобой на неудовлетворительный внешний вид центральных резцов верхней челюсти. При первичном осмотре обнаружены дефекты обоих центральных резцов верхней челюсти.

Было проведено эндодонтическое лечение и установлена культевая вкладка на 21 зуб (рис. 4, 5). Затем было решено изготовить 2 безметалловые коронки с использованием системы Turkom-Cera. Слепки были отправлены в лабораторию, где были изготовлены 2 одиночные коронки (рис. 6). На рис. 7 изображены готовые коронки после установки во рту пациента. Клинический случай № 2 Применение Turkom-Cera для изготовления одиночных цельнокерамических коронок.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 3 Женщина 38 лет обратилась по поводу поломки цельнокерамического мостовидного протеза.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

40

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

При первичном осмотре был обнаружен перелом мостовидного протеза между 22 и 23 зубом (рис. 8, 9). Было решено изготовить новый мостовидный протез с использованием безметаллового каркаса Turkom-Cera. Для этого была удалена коронка с 23 зуба, снят оттиск и отослан в лабораторию для изготовления мостовидного протеза (рис. 10). На рис. 11 и 12 показана ситуация до и после установки протеза.

№ 4 май’08

Клинический случай № 3 Применение Turkom Cera для изготовления безметаллового каркаса мостовидного протеза.

Çàêëþ÷åíèå При использовании данной системы выигрывают и ортопеды, и зубные техники. Врачи-стоматологи отмечают идеальное краевое прилегание и высокоэстетичный вид готовых протезов. Зубным

техникам нравится простота и скорость изготовления протезов с применением материала Turkom-Cera, а также отсутствие необходимости в дополнительном дорогостоящем оборудовании. Материал предоставлен ООО «Дентал Груп» Москва, ул. Грина, д. 3, корп. 2 Тел.: (495) 504-2654, 712-3018, (903) 507-2020 E-mail: dentalgroup@yandex.ru www.dental-group.ru

Äåíòàë Þã

41

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Áëèæå ê çóáó! Доктор Мануэла Нойендорф Училась и получила степень в RWTH в Аахене, Германия; после работы в качестве ассистента много лет была научным сотрудником в поликлинике стоматологической ортопедии при университете г. Гейдельберга; в 2001–2004 гг. работала в клинике г. Маннгейма; с 2005 года владеет собственной клиникой в Рёзрат-Форсбахе Сегодня в стоматологии постоянно возникает множество вопросов в сфере имплантологии, которая становится все более популярной в нашей стране. В мире имеется большое количество систем имплантатов, продающихся в комплекте с соответствующими инструментами. В последнее время у нас все чаще проводятся форумы, а также мастер-классы по этой тематике. Однако хотелось бы уточнить, что имплантация не является панацеей, так как существуют строгие показания и противопоказания к ней. Точный оттиск — это решающий критерий в изготовлении точного зубного протеза. Первичные гидрофильные свойства аддитивных силиконов часто представляют собой лимитирующий фактор для получения точного оттиска. Фирма Kettenbach выпустила два новых продукта — А-силикона: Panasil® initial contact light и Panasil® initial contact X-light, которые за счет добавки поверхностно активных тензидов особенно отличаются первичными гидрофильными свойствами. Кто не сталкивался с тем, что, несмотря на тщательное препарирование, точную обработку границ и основательную сушку, жидкость из десневой борозды, слюна или кровотечение из десны в результате приводят к неточному воспроизведению деталей, пузырькам или складкам в оттиске. Новые корригирующие материалы Panasil®initial contact light и Panasil® initial contactX-light претендуют на наличие особенно высоких первичных гидрофильных свойств, обещающих оптимальное распределение материала и на влажной поверхности зубов. Кроме того, изначальные гидрофильные свойства должны сохраняться на протяжении всего рабочего времени. Мы тестировали материалы в клинике, и свойства новых прецизионных силиконов при клиническом использовании полностью нас убедили.

материалы с классическим Panasil putty в качестве базы. Подготовку к корригирующему оттиску осуществляли обычным образом. Для определения границы препарирования в десневую борозду помещали ретракционную нить. Тщательно очистили зубы от адгезива для дентина, чтобы исключить возможную реакцию А-силикона на этапе отвердения. Используемые ложки RimLock обработали специальным адгезивным агентом для аддитивных силиконов в целях надежной фиксации оттискной массы. Для выполнения предварительного оттиска с использованием быстротвердеющего Panasil putty fast с помощью дозировочных ложек с цветной маркировкой брали одинаковое количество отвердителя и базисной массы и разминали в течение предписанных 45 секунд до приобретения массой однородного желтого цвета. В соответствии с рекомендациями производителя для работы использовали виниловые перчатки, так как контакт с латексом мог бы негативно сказаться на отвердении поливинилсилоксана базисных материалов. Сокращенное рабочее время 1 минута 30 секунд обеспечивает после смешивания достаточно времени, чтобы заполнить ложку и поместить ее в рот пациента.

Материалы Light-Body поставляются в картриджах по 50 мл для применения с аппликатором Applyfix и являются комбинируемыми со всеми базисными материалами серии продуктов Panasil (Panasil putty, Panasil tray и Panasil binetics putty). Для двуxмоментной корригирующей техники мы используем прецизионные

По истечении необходимого времени пребывания во рту (две минуты) первичные оттиски тщательно готовили к выполнению корригирующего слоя. Все поднутрения и межзубные перегородки тщательно удалили, проделали достаточное количество отводных каналов, чтобы исключить давление корригирующего

Âòîðîé ýòàï âûïîëíåíèÿ îòòèñêà: èäåì ê öåëè, èñÊîððèãèðóþùèé îòòèñê — ïîëüçóÿ ãèäðîôèëüíûå êëèíè÷åñêèé îïûò ñâîéñòâà

42

Äåíòàë Þã

материала на первый слой. Несмотря на высокую конечную твердость, базисный материал очень хорошо обрабатывается. После обрезки и контроля свободного размещения оттиски еще раз тщательно очистили. Для второго слоя мы используем новые гидрофильные корригирующие материалы фирмы Kettenbach. С помощью системы картриджей жидкотекучие аддитивные силиконы при удалении ретракционных нитей помещаются вокруг отпрепарированных культей зубов.

Ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòîì Жидкотекучий Panasil initial contact light показал очень хорошую текучесть в области десны даже при наличии остаточной влаги. Дополнительное распределение материала с помощью струи воздуха не требовалось. Ввиду гидрофильных свойств имело место быстрое и сохраняющееся смачивание поверхности зубов. После нанесения материал очень хорошо удерживался.

Panasil initial contact X-light лилового цвета более жидкотекучий, чем Panasil initial contactlight цвета зеленой мяты. Поэтому он показан для использования в очень узких расщелинах десневой борозды. Однако материал при нанесении не стекает в виде капель ни с кончика смесительной канюли, ни с зуба во рту, а застывает в своей позиции. Несмотря на особенно жидкотекучую консистенцию, он очень устойчив. Здесь также изначальные гидрофильные свойства обеспечивают немедленное смачивание поверхностей зубов и при наличии остаточной влаги. Отвердение материалов Panasil регулируется с помощью температуры. Нормальное время схватывания составляет четыре минуты. Для ортопедических № 4 май’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Определение границы препарирования выполнялось с размещением ретракционной нити внутри десневой борозды.

Рис. 2. Предварительный оттиск с использованием быстротвердеющего базисного материала в банках Panasil putty fast. Одинаковые количества отвердителя и базисной массы разминали в течение 45 секунд, пока смешиваемый материал не стал однородного желтого цвета.

Рис. 3. Обрезанный первый слой. Все поднутрения и межзубные перегородки удалены, прорезано достаточное количество отводных каналов, чтобы исключить давление корригирующего материала на первый слой.

Рис. 4. Нанесение вокруг отпрепарированных зубов жидкотекучего Panasil initial contact X-light. Даже при наличии остаточной влаги имела место хорошая текучесть в области десны, поверхности зубов были и остались очень хорошо смоченными.

Рис. 5. Готовый корригирующий слой. Корригирующий материал был нанесен в виде тонкого слоя. Оттиск точно воспроизводит все детали.

Рис. 6. Очень прочное соединение корригирующего и базисного материала.

работ с несколькими препарированными зубами общее рабочее время в размере двух минут после начала смешивания вполне позволяет обходиться без стресса. Если нанесение материала в полости рта возможно в течение 30 секунд, то общее время схватывания сокращается до 3 минут 15 секунд. Температура продукта, существенно отличающаяся от 23 °С, влияет на общее рабочее время и время схватывания. Пациенты воспринимали этап снятия оттиска как действительно комфортабельный вследствие нейтральности материала на вкус, краткого времени пребывания во рту и легкости изъятия оттискной ложки.

изъятии из ротовой полости сохраняются все воспроизведенные тонкие структуры, такие как границы препарирования внутри десневой борозды или межзубные перегородки. Корригирующие материалы прочно соединяются с базисным материалом. Оба корригирующих материала Panasil растекаются очень тонко. При этом Panasil initial contact X-light образует на базисном материале еще более тонкий слой, чем Panasil initial contact light. Качество оттисков было очень хорошим не в последнюю очередь за счет первичных гидрофильных свойств материала. Стоит отметить четкость рисунка в воспроизведении деталей. После дезинфекции и реверсивной фазы, длящейся один час, точный оттиск можно заливать в зуботехнической лаборатории. Оттиски сохраняют свои размеры в течение двух недель. Гидрофильные свойства дают преимущества и при изготовлении модели: слепки перед

заливкой не нужно более обрабатывать средством для снятия напряжения. Высокая прочность материала на разрыв позволяет технику многократно заливать слепок и получать точные модели с однородной поверхностью.

×åòêèå îòòèñêè Точной оценке оттисков способствовали контрастные цвета материалов. Благодаря высокой прочности корригирующего материала на разрыв при

Èòîã: âûñîêàÿ òî÷íîñòü Фирма Kettenbach, выпустив на рынок жидкотекучий Panasil initial contact light и Panasil initial contact X-light, предлагает новые аддитивные силиконы, позволяющие получать точные оттиски. Начальные гидрофильные свойства уже на этапе нанесения материала обеспечивают его оптимальное размещение на поверхности зубов и очень хорошее смачивание с высокой устойчивостью к остаточной влаге. Материал выполняет то, что обещает: отличная текучесть в сочетании с устойчивостью и высокой прочностью на разрыв обеспечивают точные результаты при выполнении оттисков и в сложных клинических ситуациях.

Материал предоставлен фирмой Kettenbach ООО «ЭХО», 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617)71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www.echo-nvrsk.ru № 4 май’08

Äåíòàë Þã

43

ГНАТОЛОГИЯ

Èñòîðèÿ ãíàòîëîãèè

Р. Б. Ермошенко

к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ Отцом гнатологии считается Харви Сталлард, ортодонт, предложивший термин «гнатология» (греч.: gnatos — челюсти, logos — изучение чего-то, знание). В 1924 году МакКоллум открыл первый позитивный метод определения локализации шарнирной оси, что явилось важной вехой в стоматологической науке. Он же в 1926 году основал первое гнатологическое общество. МакКоллум и сообщество специалистов, принявших его идеи, дали определение гнатологии: «Наука, изучающая биологию механизмов жевания, морфологию, анатомию, гистологию, физиологию, патологию и терапию жевательного аппарата, в особенности челюстей, зубов и их функциональных взаимоотношений со всем опорно-двигательным аппаратом человека». С 1927 по 1938 год Харви Сталлард собрал достаточно подтверждений того, что зубы детерминируют траекторию, по которой двигается нижняя челюсть, и положение, в котором возникает окклюзия. В 1939 году МакКоллум и Стюарт опубликовали результаты собственных 14-летних исследований, и эта публикация стала кредитом для тех членов гнатологического общества, которые много времени посвятили развитию новой науки. С тех самых пор доказательства того, что для восстановления нарушений окклюзии должны использоваться артикуляторы, а для монтажа моделей требуются регистраторы центрального соотношения, не вызывают сомнений ни у одного здравомыслящего коллеги. Проприорецепторы пародонта диктуют мышцам образ сократительной активности и обеспечивают действие механизмов обратной связи. Межокклюзионные регистраторы решают поставленную задачу с тех пор, как ре-

гистрация стала выполняться при незначительно разомкнутых челюстях и появилась возможность аккуратной локализации шарнирной оси. Стюарт и Сталлард работали вместе многие годы, обучая врачей и техников достижению органичной окклюзии. Они предоставили нам данные о детерминантах окклюзионной морфологии и обеспечили возникновение нового интереса к гнатологическим принципам. Стюарт любил говорить, что он заимствовал аддитивную технику у Эверитта Пэйна и окклюзионное соотношение у Господа Бога, чтобы создать концепцию Органичной Окклюзии. В системе обучения появились новые, наиболее удобные способы передачи сложной информации, получившие названия hands on и one-on-one. Ученики начали преподавание гнатологии, поскольку интерес к этому разделу был необычайно высоким. Знания распространялись благодаря тому, что люди начали учиться и приглашать в свои страны великих мастеров для проведения курсов. Университет Мехико стал первым учебным заведением в мире, организовавшим академический курс изучения гнатологии. Гнатологическая наука на сегодняшний день имеет широкое распространение во всем мире. Родительской организацией международной академии гнатологии считается американская секция, другие являются дочерними — европейская (существовала до 2004 г.), азиатская, латинская и австралийская. Это сообщество представляет собой братство практикующих стоматологов-профессионалов, преподающих гнатологические принципы. Тот, кто придерживается гнатологических принципов, практикует лечение и протезирование зубов с учетом сложных

Рис. 1. Обсуждение использования фундаментных весов.

Рис. 2. Демонстрация возможностей артикулятора Protar KaVo EWL.

44

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ГНАТОЛОГИЯ

взаимодействий стоматогнатического комплекса и понимает, как анатомия всех зубов и их позиции в зубных рядах связаны с амплитудными характеристиками движений нижней челюсти. Учет этих факторов требует времени для измерений и записей нижнечелюстных движений для постановки точного диагноза. Эта персонифицированная информация служит программированию артикуляторов. Только в этом случае может быть воссоздана биомеханическая модель движения, естественная для пациента. Гнатологические принципы окклюзии включают определение и учет центрального соотношения, надлежащие контакты передних зубов, удобную, лишенную интерференций, стабильную функцию управления эксцентрическими движениями, и только они обеспечивают долгосрочные стабильные результаты лечения. «Органическая окклюзия» минимизирует чрезмерную нагрузку на зубы, периодонт, мышцы, связки и ВНЧС. «Науку об окклюзии» считают одним из самых сложных и трудных разделов в стоматологии. Поэтому она редко преподается в институтах и университетах, из-за чего большинство дипломированных специалистов оканчивает обучение с очень ограниченным пониманием окклюзионного взаимодействия. Эти знание и понимание должны быть достигнуты в постдипломном обучении. Лекции по гнатологии полезны, но лучший способ получить эти знания — находиться в среде специалистов, использующих гнатологию в своей практике. Ассоциации гнатологов существуют во всем мире и всегда охотно принимают новых членов, стремящихся к получению знаний. Геральдический девиз Международной академии гнатологии — «открытый рынок для обмена знанием», и это должно быть так. В Южном федеральном округе России первая публичная лекция о гнатологических принципах была прочитана доктором Карлом-Петером Мешке в апреле 2004 года. Организатором этого мероприятия выступил руководитель фирмы «Эхо», известный бизнесмен и новатор Сергей Витальевич Молчанов. В этом же году он предложил мне организовать регулярные тренинги для врачей и зубных техников на базе тренинг-центра «Эхо» в Новороссийске. Совместная активность в этом направлении продемонстрировала высокий уровень интереса коллег к данному разделу ортопедической стоматологии. Итогом работы стали повышение качества лечения пациентов, экономия времени врача и зубного техника, уменьшение числа осложнений. На сегодняшний день курсы посетили более 500 специалистов из Краснодара, Новороссийска, Ставрополя, Пятигорска, Сочи, Армавира, Ростова, Самары, Саратова, Екатеринбурга,

Москвы и Санкт-Петербурга. Постоянными партнерами в проведении семинаров являются тренинг-центр «Эхо» в Новороссийске, лаборатория «Соло» в Ростове и группа «Дентал арт» в Ставрополе. Хотелось бы искренне поблагодарить г-на Молчанова за мотивацию к работе и поддержку, докторов Ю. Котова, А. Семкина, Д. Компанийца и К. Чавушьяна за неоценимую помощь в организации лекций, зубных техников В. Носова, А. Краснопира и А. Гойдина за помощь в реализации идей, а также всех, кто принял участие в работе наших семинаров. Сегодня тренинги проводятся в соответствии с требованиями международной академии гнатологии (IAG). Содержание и последовательность изучения раздела включают принципы, заложенные в дидактические основы: dr. Mac Collum, dr. Stewart, dr. Hunter A. Brinker, dr. Carlo DeChiesa, dr. Charles G. Eller, dr. Harry L. Gelfant, dr. Sumiya Hobo, dr. Max Kornfeld, dr. Llewelyn Leigh, dr. Victor O. Lucia, dr. Mario Martignoni, dr. William H. McHorris, dr. Everitt V. Payne, dr. Carlos Ripol, dr. Clyde Sheppard, dr.

George W. Simpson, dr. Harvey Stallard, dr. Charles Stuart, dr. Gustav Swab, dr. Jack Swepston, dr. Peter K. Thomas, dr. James M. Benson, dr. Axel Bauer, dr. Al Solnit, dr. Ralph Stenberg, dr. Arne Lauritzen, dr. L. Lee, dr. Heinz Mac, dr. P. E. Dowson и др. Известный лектор доктор Аврил отразил важность системных принципов такими словами: «Вы любите гнатологию? Нет? Тогда забудьте об ортопедии. Вы доверяете основам гнатологии? Нет? Тогда откажитесь от ортодонтии, так как будут постоянные рецидивы. Знаете ли вы, какое влияние оказывают преждевременные окклюзионные контакты на пародонт? Нет? Тогда вычеркните пародонтологию из прайса. Знаете ли вы, что запечатывание фиссур ведет к негативным окклюзионным нарушениям? Нет? Тогда не делайте этого. Потерянные точки контакта могут привести к дисфункции». Гнатология — это основа всей стоматологии, это книга за семью печатями. Если вы хотите получить информацию и понять гнатологию, вам поможет подготовленная для вас программа курсов. Теория, демонстрация и практика — все это предоставлено в распоряжение участников. Все этапы, выполняемые учеником, контролируются преподавателем. Гнатология — это не механическое изучение работы приборов. Гнатология — это Истинная Стоматология, современная, логическая, безотказная, изучаемая и используемая в ежедневной практической работе. Как только семь печатей будут взломаны, тогда — сложно поверить, но это правда — гнатология может принести радость!

Рис. 3. Конструктивный диалог с курсантами.

Рис. 4. Семинар в Ставрополе..

46

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Òåõíèêà ôðåçåðîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì òðåíèíã-ìåòàëëà Алексей Погорелов зубной техник, г. Краснодар

Тренинг-металл применяется в фантомных работах, которые помогают технику практически опробовать новые технологии или закрепить ранее полученные знания. В данной работе использовался тренинг-сплав Talmi, имеющий прекрасную золотую окраску и мягкость драгоценного сплава. Talmi нельзя облицевать фарфором, к тому же он подвержен окислению, однако этот сплав прекрасно поддается фрезеровке, а следовательно, обеспечивает хорошую фрикцию и эстетический вид работы. Комбинированная техника требует обязательных wax-up и set-up, как в живой работе, так и при работе с фантомом (рис. 1–4). Начинаем моделировку полной анатомической формы и добиваемся многоточечного контакта. Далее подгоняем по прикусу гарнитурные зубы, в результате чего получаем хорошую окклюзию. Данный этап позволяет получить вид окончательной работы, что очень актуально как для пациента, так и для самого техника (рис. 5, 6). Затем следует изготовить силиконовый ключ, который впоследствии поможет осуществлять контроль в работе (рис. 7, 8). Следующим этапом изготавливаем колпачки, вводим в прикус, контролируем полученным ключом, размечаем рабо-

чие зоны и приступаем к фрезерованию (рис. 9, 10). В работе используется крученая фреза с левым винтом, образующая гладкий пришеечный уступ. Она хорошо действует на скорости от 4000 до 5000 об/мин (рис. 11, 12). Сняв колпачок, устанавливаем глубину interlock и сверлим, диаметр сверла — 1 мм (рис. 13, 14). Для плеча распределения использовалась 2% параллельная фреза (рис. 15, 16). Техника срезания и изготовленный ранее ключ дают возможность создать достаточно места для облицовки (рис. 17). Первичные коронки отлиты и припасованы (рис. 18–20). Следующим этапом производим облицовку и снова контроль (рис. 21, 22). Затем приступаем к переносу первичных элементов. Выставляем параллельность и с помощью нехитрого приспособления фиксируем коронки (рис. 23, 24). Система переноса работает отлично, параллельная фреза четко прилегает ко всей поверхности фрезеровки. Обработка пришеечного уступа проводилась «встречно» на скорости примерно 10 000 об/мин. В представленной работе некоторые элементы были отлиты из кобальто-хромового сплава.

Хороший снос металла обусловлен мягкостью тренинг-сплава (рис. 25). Податливость данного металла требует большего внимания и осторожности, в отличие от КХС (рис. 26). Далее проходим интерлок кернером (рис. 27), затем пазовой фрезой (рис. 28). Плечевая фреза, черная и чистовая фрезеровка (рис. 29). Чистовая фрезеровка, параллельная тупая фреза забита воском, примерно 3000–5000 об/мин попутно (рис. 30–32). После финишной полировки результат налицо (рис. 33, 34). Посадка вторичных конструкций не занимает много времени (рис. 35, 36); в итоге получена хорошая фрикция. На рис. 37 изображен готовый протез.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

48

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

№ 4 май’08

Äåíòàë Þã

49

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

Рис. 37

50

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

Ïîçâîëü ñåáå Àìåðèêàíñêóþ ëåãåíäó —

VALPLAST Òàê ÷òî æå òàêîå «Àìåðèêàíñêàÿ ëåãåíäà»? Наверное, каждому сразу приходят в голову Форд Мустанг, Харлей Дэвидсон, Кока-Кола, «Дикий Запад»… Это слова, которые ассоциируются у нас с детства с Америкой. Потому что это те вещи, которые не нуждаются в рекламе и объяснении. А как же «Валпласт»? К сожалению, пока в нашем сознании это слово не стоит рядом с фразами, написанными выше, а жаль. С шестидесятых годов американцам доступно то, о чем мы с вами благодаря нашей компании «Продвинутые Технологии» — Advanced Technologies узнали семь лет назад. И, поверьте, «Валпласт» — это такая же легенда, которая прочно стоит на рынке США уже более пятидесяти лет. Достаточно перечислить страны, в которых «Валпласт» предложен в ортопедической помощи: Албания, Аргентина, Армения, Австралия, Австрия, Азербайджан, Бахрейн, Беларусь, Бельгия, Болгария, Камбоджи, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Дания, Эквадор, Египет, Сальвадор, Эстония, Финляндия, Франция, Грузия, Германия, Греция, Гватемала, Гондурас, Болгария, Индия, Индонезия, Ирландия, Израиль, Италия, Япония, Иордания, Казахстан, Кувейт, Киргизия, Латвия, Литва, Малайзия, Мексика, Молдавия, Марокко, Голландия, Новая Зеландия, Норвегия, Оман, Китай, Палестина, Панама, Филиппины, Польша, Португалия, Катар, Доминикана, Саудовская Аравия, Сербия, Черногория, Сингапур, Южная Корея, Испания, Шри-Ланка, Швеция, Швейцария, Сирия, Тайвань, Таджикистан, Турция, Туркмения, ОАЭ, Украина, Великобритания, Узбекистан, Венесуэла, Вьетнам. Я, думаю, впечатляющий список.

Очень часто на форумах в Интернете я вижу обсуждения «Валпласт». Но все обсуждения сводятся к фразам: — А вот я его гнул-гнул, а он сломался…

— А мне тут пациент мой его принес, а он весь грязный…

— Мне мой техник сказал, что его нельзя починить… И, зачастую, первое мнение у врача, получившего НЕЧТО непонятное, плохо отполированное и нефиксирующееся в полости рта в фирменном пакетике «Валпласт», — НЕГАТИВ!!! И нет ни одной дискуссии о том, откуда эти «специалисты» берут информацию, кто им изготавливал протезы и проходили ли эти техники обучение у нас в компании. Соответственно, все наблюдения наших врачей сводятся к цирковым опытам над протезами перед пациентами. Но, поверьте, не это главное. Начиная презентацию «Валпласт» перед своими пациентами, начните не с того, что он гнется, а с того, что ваш пациент получит протез, сделанный из материала, который не провоцирует онкологические заболевания, который обеспечит ему комфорт и эстетику, ради которого не надо препарировать опорные зубы, который долговечен и надежен! Это, господа, то, ради чего вы изготавливаете «Валпласт»! Так вот, уважаемые врачи-ортопеды. Мне очень хочется, чтобы вы, предлагая «Валпласт» своим пациентам, были уверены в том, что вам его сделает сертифицированный нашей компанией зубной техник. Чтобы он, техник, имел выданный нами сертификат, смог проконсультировать вас по профессиональным вопросам в случае необходимости и, самое главное, дал вам ДОСТОВЕРНУЮ информацию по «Валпласту», которую

МОСКВА,10-Я ПАРКОВАЯ, Д. 18, ОФИС 15 В, +7 (495) 465-99-97, +7 (495) 465-04-34 WWW.VALPLAST.RU, E-MAIL: INFO@VALPLAST.RU

вы в любой момент сами можете также получить у нас в офисе. Только тогда мы несем ответственность за то, как мы обучили специалиста, какие мы дали ему навыки и знания. Только тогда вы будете получать то, ради чего наша компания работает уже семь лет, — КАЧЕСТВО! И только тогда проблемы, возникающие у вас, будут решаться быстро и профессионально. Недавно на тех же форумах я увидел одну статью, которая, на мой взгляд, заслуживает внимания. Мы, с разрешения автора, разместили ее на своем сайте www. Valplast.ru в разделе «Новости». Ее название: Изучение гемодинамических процессов в тканях протезного ложа по результатам протезирования пациентов съемными дуговыми и эластичными конструкциями при концевых дефектах нижней челюсти. И первое же мнение одного из участников форума: — Статья заказная! Да не заказывали мы никому ничего! Как же много оказывается людей, которые видят только то, что им хочется, один раз споткнувшихся и решивших больше «не ходить»! Но жизнь показывает другое. Кто не падает, тот не бежит. И когда мы были детьми, наши родители нас учили этому. Так давайте ВМЕСТЕ учиться идти по дороге, которой наши коллеги идут уже более пятидесяти лет, не вешая ярлыков и отбросив стереотипы в сторону. С уважением, Денис Кожин, директор ОО АТ «Продвинутые Технологии» — Advanced Technologies

ОРТОДОНТИЯ

Êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ îêêëþçèîííûõ íàðóøåíèé Е. А. Вакушина

д. м. н., стоматолог-ортодонт высшей квалификационной категории, МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополя Современные методы лечения привлекают взрослых пациентов в клиники ортодонтической и ортопедической стоматологии [4]. Неудачное или незавершенное ортодонтическое лечение в детском возрасте, неоправданное удаление постоянных зубов, нерациональное зубное протезирование приводят к неравномерному распределению жевательного давления, формированию повышенной стираемости, травматической окклюзии, деформации зубных рядов [2, 3, 4, 5].

одонтопрепарирования в виде ожога и вскрытия пульпы и благоприятно воздействует на пародонт зубов вследствие улучшения окклюзионной биомеханики. Является зубосохраняющей терапией. Целью исследования явилось определение места и роли ортодонтических, ортопедических, хирургических и терапевтических методов лечения в комплексной реабилитации взрослых пациентов с аномалиями окклюзии. В задачи исследования входило применение современной несъемной ортодонтической эджуайс-техники (техники

прямой дуги), проведение несъемного зубного протезирования, использование лазера.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Для решения поставленных задач была проведена комплексная реабилитация 24 пациентов в возрасте от 20 до 25 лет с окклюзионными нарушениями в вертикальной, трансверзальной и сагиттальной плоскостях в результате ретенции зубов, адентии и т. п.

Рис. 1 (а, б, в). Смыкание зубных рядов пациентки до лечения в прямой и боковой проекциях. Исправ ление положения зубов, аномально расположенных рядом с дефектом зубного ряда, только ортопедическими методами не всегда может обеспечить результат лечения, полностью удовлетворяющий пациента эстетически и функционально. Это объясняется возникающей проблемой зубодесневого контакта, особенно в тех клинических наблюдениях, когда опорные зубы изначально занимают атипичное положение (ротированы или наклонены в результате развившейся деформации). Клинические результаты протезирования взрослых пациентов с окклюзионными нарушениями можно значительно улучшить сочетанием методов ортодонтической коррекции и рационального зубного протезирования [3, 4, 5]. Ортодонтическое лечение аномалии положения отдельных зубов и аномалии окклюзии позволяет исключить осложнения при проведении 52

Äåíòàë Þã

Рис. 2. ОПТГ пациентки до лечения. № 4 май’08

ОРТОДОНТИЯ

При выполнении работы были использованы клинические, рентгенологические, антропометрические методы исследования. При проведении комплексной реабилитации были применены ортодонтические, ортопедические, терапевтические и хирургические методы в виде следующей схемы [1].

I. Первый (подготовительный) период комплексной реабилитации: психотерапевтическая подготовка к ортодонтическому лечению; комплексная диагностика, прогнозирование и планирование ортодонтического лечения аномалий окклюзии; обучение гигиене полости рта перед проведением второго этапа комплексной реабилитации — ортодонтического лечения; подготовка опорных моляров к фиксации бандажных колец.

II. Второй (активный) период комплексной реабилитации: ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий окклюзии современными несъемными дуговыми аппаратами (техникой прямой дуги); применение излучения СО2 лазерного скальпеля; достижение одинакового

между зубами, получение взаимоотношений первых моляров по I классу Энгля; окончательная нормализация окклюзии в трех плоскостях, получение множественных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами; фиксация ретенционного аппарата.

III. Третий (заключительный) этап комплексной реабилитации: комплексные мероприятия по реабилитации пациентов с аномалиями окклюзии (восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзионных контактов); мероприятия, направленные на эстетическое восстановление зубов различных функциональных групп; протетические методы в комплексной реабилитации по восстановлению целостности зубов и зубных рядов, окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзионных контактов; избирательное пришлифовывание зубов.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå Пациентка 24 лет обратилась с жалобами на нарушение внешнего вида

окклюзия в боковых отделах (I класс по Энглю); прямая резцовая окклюзия в переднем отделе; сужение зубных рядов; резкая несимметричность боковых отрезков верхнего зубного ряда; диастема; дистализация 21 и 22 зубов; отсутствие 23 зуба; скученное положение и повышенная стираемость передних зубов нижней челюсти. Смыкание зубных рядов пациентки до лечения приведено на рис. 1. Из анамнеза жизни: в возрасте 15 лет у пациентки был удален 23 ретенированный зуб, вызывавший резкие болевые ощущения при приеме жесткой пищи, без последующих реабилитационных стоматологических мероприятий (ортопедических и (или) ортодонтических). Хирургический доступ при проведении экстракции 23 зуба был произведен с небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Антропометрические исследования: на диагностических гипсовых моделях челюстей определялось сужение верхнего зубного ряда по методу Пона в области 14 и 24 зубов на 4 мм; в области 16 и 26 зубов — на 3 мм; длина переднего отрезка верхней челюсти по Коркхаузу

Рис. 3 (а, б, в). Промежуточный результат через 7 месяцев с начала ортодонтического лечения.

Рис. 4 (а, б, в). Промежуточный результат через 13 месяцев с начала ортодонтического лечения. уровня положения режущих краев резцов и жевательных поверхностей премоляров и моляров относительно окклюзионной плоскости; нормализация осевого положения отдельных зубов, устранение поворотов зубов в горизонтальной и вертикальной плоскостях; коррекция окклюзионной кривой Шпее, нормализация формы зубных рядов, нивелирование оставшихся промежутков № 4 май’08

зубов, звукообразования и с настоятельной просьбой проведения протезирования 12, 11, 21 и 22 зубов искусственными коронками с целью устранения диастемы и восстановления отсутствующего 23 зуба. Внешний осмотр: асимметрии правой и левой половин лица не выявлено, высота нижней трети лица не снижена. Осмотр полости рта: нейтральная

укорочена на 3 мм (в интерпретации Prof. Dr. Walter Weis, Dusseldorf ORTHOZET®). Рентгенологические исследования: на ортопантомограмме отсутствовал постоянный 23 зуб. ОПТГ пациентки до лечения приведена на рис. 2. Компьютерная томография не проводилась ввиду отсутствия объективной необходимости данной методики. Äåíòàë Þã

53

ОРТОДОНТИЯ

На основании результатов комплексного исследования был поставлен диагноз: нейтральная окклюзия в боковых отделах; прямая резцовая окклюзия в переднем отделе; частичная потеря зубов верхней челюсти слева (III класс по классификации Кеннеди); диастема; скученность и повышенная стираемость передних зубов нижней челюсти.

эластичных тяг 3-го класса по сагиттали (рис. 3). Через 13 месяцев с начала активного ортодонтического лечения была сформирована физиологическая окклюзия в боковых и переднем отделах (смыкание первых моляров и клыков по I классу), устранена дизокклюзия в вертикальной плоскости в переднем отделе за счет

ки и кольца. В ретенционном периоде установлены несъемные витые проволочные flex-ретейнеры.

2. Рациональное зубное протезирование несъемным металлокерамическим консольным протезом с опорами на 24 и 25 зубах с целью окончательного восстановления целостности верхнего зубного ряда. В результате проведенной междисциплинарной реабилитации через 14 месяцев был достигнут положительный результат лечения, полностью удовлетворивший пациентку эстетически и функционально. Отдаленный двухлетний результат положителен и стабилен (представлен на рис. 6).

Âûâîäû Таким образом, при проведении комплекса реабилитации взрослых пациентов с окклюзионными нарушениями следует определить роль ортодонтических и ортопедических этапов и методов лечения в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений у конкретного пациента, что значительно повысит эффективность предложенной терапии. Рис. 5. Контрольная ОПТГ.

Рис. 6 (а, б, в). Смыкание зубных рядов пациентки после завершения комплексной реабилитации в прямой и боковой проекциях. В план лечения были включены мероприятия комплексной реабилитации.

1. Ортодонтическое лечение техникой прямой дуги «Пилот» с рабочим пазом 0,46 х 0,46 мм («Ортодент-Т») после предварительного хирургического иссечения уздечки верней губы на лазерной установке Diolase. Промежуточный результат в виде мезиализации 21 зуба, устранения диастемы и ротаций передних зубов нижней челюсти, нормализации их осевых положений в трансверзальной и вертикальной плоскостях; создания свободного места для 23 зуба между 22 и 24 зубами с помощью нитиноловой открывающей пружины; формирования фиссурнобугорковых контактов между зубамиантагонистами верхней и нижней челюсти с помощью интрамаксилярных 54

Äåíòàë Þã

применения интрамаксилярных эластичных тяг «бокс» и «решетка». Промежуточный результат представлен на рис. 4. После завершения ортодонтического лечения техникой прямой дуги пациентке была проведена контрольная ортопантомограмма, рентгенологически подтвердившая создание свободного места для 23 зуба и корпусное перемещение 22 и 24 зубов (рис. 5). В ходе активного ортодонтического лечения были последовательно использованы ортодонтические ду ги круглого, квадратного и прямоугольного сечения, выполненные из сплавов Ni-Ti, стальные дуги, дополнительные вспомогательные элементы: спиралевидные открывающие и закрывающие Ni-Ti пружины, эластические и металлические лигатуры, эластические цепоч-

ЛИТЕРАТУРА: 1. Вакушина Е. А. Нормализация окклюзии при лечении двусторонней ретенции клыков. // Ортодонтия. — 2003, № 4. — 6–10 с.

2. Гаврилов Е. И. Эстетика протезирования. // Организация стоматологической помощи и вопр. ортопед. стоматологии: тез. V Всесоюзного съезда стоматологов. Т. 1. — М., 1987. — 132–134 с.

3. Персин Л. С. Лечение зубочелюстных аномалий: учебно-метод. пособие. — М., 1995. — 82 с.

4. Тугарин В. А. Современная несъемная ортодонтическая техника Эджуайс. — М., 1996. — 220 с.

5. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Профилактика и лечение функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Кн. IV. — М., 2004. — 460 с. № 4 май’08

ЭНДОДОНТИЯ

Íå äîõîäÿ, íà óðîâíå èëè çà apex!

А. А. Адамчик

Е. С. Канивиченко

К. Г. Иванов

Определение апикальной границы обтурации остается вопросом дискуссионным. Одним из первых о сохранении оригинальной анатомии канала, сохранении места нахождения апикального отверстия в его первоначальной локализации говорил Herbert Schilder. Апикальное сужение, гистологически находящееся на границе дентино-цементного соединения, обычно считается идеальным пунктом для ограничения препарирования и формирования корневого канала, его очистки, а также обтурации (J. L. Gutmann, D. E. Witherspoon, 2002). Клиническое расположение по сравнению с рентгенологическим апексом может различаться на 0–3 мм: это зависит от различных физиологических и патологических состояний (J. L. Gutmann, D. E. Witherspoon, 2002). На рисунках 1 и 2 хорошо видно, что на рентгенологическом снимке файл находится у рентгенологической верхушки, а на фото изображены тот же зуб и файл на той же рабочей длине, но мы видим выведение файла за апикальное сужение. На рисунках 3 и 4 показано измерение рабочей длины корневого канала на уровне апикального сужения. Более того, рентгенологическая идентификация верхушки возможна только после обтурации (J. L. Gutmann, D. E. Witherspoon, 2002). Большие вариации в расположении дентино-цементного соединения привели к

спорам в среде эндодонтистов. Некоторые предпочитают препарировать и обтурировать внутриканальное пространство, несколько не доходя до рентгенологического апекса (D. Ricucci, К. Langeland, 1998), тогда как другие отдают предпочтение препарированию и обтурации до рентгенологического апекса (C. J. Ruddle, 2002). Интересно и высказывание W. B. Johnson, 2006: «Лечение корневого канала успешно в 100% случаев при обработке и пломбировании корневого канала за верхушку, вне зависимости от наличия или отсутствия бактерий в канале». Многие клиницисты базируются на следующих позициях: работа в канале не достигая рентгенологического апекса может привести к неполному удалению остатков пульпы. Клинический результат в данном случае непредсказуем, так как нет способа оценить состояние оставшейся пульпы. Если ткань пульпы воспалена или инфицирована, долгосрочный прогноз будет плохим. Повторное эндодонтическое лечение требуется проводить более часто при недостаточной, неполной или некачественной обтурации (G. Canatore, 2001; T. N. Nguyen, 1991; М. Torabinejad et al., 1994). Перелечивание корневого канала с выведенным за верхушку корня материалом, или, как говорят американские стоматологи, небольшой «puff» за апексом (характерно при работе с

разогретой гуттаперчей), происходит реже и обусловлено, как правило, проведением несоответствующих требованиям процедур формирования и очистки корневых каналов (рис. 5). Определение рабочей длины зуба сейчас точная наука благодаря достоверным данным, получаемым с помощью современных апекслокаторов (S. Shabahang, W. W. Y. Goon, А. Н. Gluskin, 1996). Используя электронные измерения, рентгенологически подтвержденные, любой стоматолог может точно определить позицию апикального отверстия и установить апикальную границу препарирования и обтурации. Поэтому мы считаем, что оптимальной будет работа в канале до апикального сужения с использованием современных апекс-локаторов; важен также опыт врача, который может прочувствовать апикальную констрикцию, с учетом того, что апекс не будет блокирован остатками пульпы, дентинной стружкой и ирригация корневого канала антисептиками будет качественной. Апикальный диаметр большинства корневых каналов составляет 0,2–0,25 мм, однако примерно у 5% каналов, с которыми мы встречаемся в своей практике, апикальный диаметр больше — 0,25 мм (L. S. Buchanan, 2003). Поэтому прохождение корневого канала начинаем с К-файла № 10 или № 15, затем вводим в канал поочередно инструменты большего размера до тех пор,

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ

Рис. 1

58

Äåíòàë Þã

врач-стоматолог, ООО «НМЦ ВАШ ДОКТОР», г. Краснодар

Рис. 2

врач-стоматолог, г. Темрюк

Рис. 3

№ 4 май’08

ЭНДОДОНТИЯ

пока один из них не остановится на уровне рабочей длины. В обычном случае канал с маленьким апикальным диаметром — это К-файл № 20 или № 25. После того как данный файл остановился у верхушки (апикального сужения), каждый из последующих 2–3 инструментов большего размера должен иметь упор в канале раньше, чем предыдущий, что подтверждает наличие апикальной конусности (линейного апикального упора). Необходимо отметить, что, если конусность корневого канала заканчивается неподалеку от апекса, а затем идет сегмент канала, не имеющий конусности, это может быть причиной как плохой ирригации, так и плохого пломбирования апикальной части корневого канала (рис. 6). Конечно, приоритет в создании конусности корневого канала принадлежит никель-титановым эндодонтическим файлам с выраженной конусностью. Завершающим этапом прохождения корневого канала является обязательное измерение диаметра апикального упора обработанного корневого канала: нужно убедиться в присутствии апикального сужения и в том, что мы создали коническую форму от коронковой части канала до

верхушки. Необходимо помнить, что файлы, используемые при этой манипуляции, не должны срезать дентин — они должны применяться только в качестве измерительных инструментов. Поэтому они вводятся в канал по прямой без какого-либо, даже самого легкого, вращающего движения. Если файл, в нашем случае К-файл № 15, прошедший таким образом канал на всю длину, может быть продвинут за верхушку, это очень хорошо. Затем вводим последующий файл большего размера, пока он не остановится точно у сформированного апикального уступа. Однако срезание дентина не является задачей этой процедуры — дентинные стенки промоет ирригационный раствор. Наша задача — лишь пассивное измерение апикального диаметра канала без его расширения. После проведения подготовки корневого канала к пломбированию и выбора техники пломбирования латеральной конденсацией приступаем к коррекции (калибровке) мастер-штифта (рис. 7), так как диаметр апикальной части гуттаперчевых штифтов часто не соответствует заявленным производителем размерам, а также апикальной части эндодонтического файла 0,02–0,1 мм

(на 2–3 размера). На рисунках 8 и 9 можно увидеть несоответствие сформированного апикального уступа К-файлу № 20 и мастер-штифту № 20! На рисунках 10 и 11 откалиброванный мастер-штифт четко запечатывает апикальное отверстие. Если апикальный диаметр корневого канала больше размера К-файла № 90, используйте материал МТА ProRoot для запечатывания верхушки вместо гуттаперчи (L. S. Buchanan, 2003). Конусность гуттаперчевого мастерштифта выбирается индивидуально исходя из конусности корневого канала. Если корневой канал имеет резкое искривление, единственный способ сделать так, чтобы гуттаперчевый штифт сохранял изгиб, — это охладить его путем обработки спиртом (он будет охлаждаться при испарении спирта в воздухе), опрыскивания гуттаперчевого штифта охлаждающим веществом, например, хлорэтилом, погружения штифта в стакан с ледяной водой (L. S. Buchanan, 2003). Завершающим этапом после калибрования и постановки мастер-штифта с силером является последующая латеральная конденсация. Если вы потратили время на аккуратное выполнение этой методики, результаты оправдают ваши ожидания (рис. 12).

Рис. 5

Рис. 4

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

№ 4 май’08

Äåíòàë Þã

59

ЭНДОДОНТИЯ

Òîëüêî ïðàâäà î øòèôòàõ DTLight, DTLight SL è Pro-Post Т. В. Шорина

кандидат медицинских наук

В. И. Митрофанов

кандидат медицинских наук

Почему восстановление зубов после эндодонтического лечения так серьезно обсуждается в специальной литературе в последнее время? В чем особенности такого восстановления? С чем связано выделение этой ситуации в отдельную проблему? Общим ответом на все эти вопросы может быть только одно: возросли наши требования к своей работе в связи с тем, что современные средства и методики позволяют совершить казавшееся раньше невозможным. При том, что оптимизация работы врача-стоматолога облегчается, освобождается время для творчества и совершенствования. Современный подход к эндодонтическому лечению и современные возможности предполагают не только полную инструментальную обработку, но и обработку расширенную. Таким образом, мы тщательно обрабатываем канал, но и иссекаем большое количество тканей, так что структурам зуба наносится ощутимый ущерб, требующий возмещения. В настоящее время у нас появилась возможность не просто заполнить образовавшиеся полости, а укрепить, армировать зуб благодаря эластичным волоконным штифтам, имеющим общую химическую структуру с композитными материалами, которые обладают повышенной адгезией к тканям зуба. Особенно это важно для зубов, после эндодонтического лечения подлежащих препарированию для изготовления искусственной коронки. Сочетанные микродвижения зуба и штифта, единство штифта с дентином зуба, модуль эластичности и использование BisGMA, основанной на цементе, — все это обеспечивает гомогенную структуру, улучшая восприятие и распределение жевательной нагрузки. При использовании материалов с высоким модулем эластичности, каковым является металл, риск перелома корня восстановленного зуба значительно возрастает, так как из-за их высокой ригидности функциональная нагрузка в основном концентрируется в апикальной части и вдоль стенок канала. Помимо этого при восстановлении зуба стандартным металлическим штифтом существует риск возникновения коррозии, следовательно, лечение не будет эффективным, что является еще одним аргументом в пользу стекловолоконных штифтов. В то же время среди волоконных штифтов, представленных на мировом рынке продукции для реставрации зубов, имеются существенные различия. Мы не будем писать о недостатках 60

Äåíòàë Þã

некоторых брэндов. Мы просто напишем о преимуществах штифтов DTLight и DTLightSL производства фирмы RTD (Франция), включенных в программу фирмы VDW(Германия), эксклюзивным представителем которой в России является группа компаний Фармгеоком. Структурные особенности штифтов изучал профессор С. Грандини (Италия). У большинства штифтов, представленных на рынке, волокно размещено не параллельно своей оси штифта, нагрузка распределяется по направлению к матрице, тогда как волокна DT posts проходят параллельно продольной оси штифта. Более того, производитель DT-штифта (RTD) использует метод натяжения волокон, позволяющий держать их в напряженном состоянии, пока матрица смолы наносится на волокна. Волокна представляют неорганический компонент штифта и являются его поддерживающей структурой. Композиция материалов волокно/смола, включая волоконные штифты, проявляет высокую сопротивляемость и эластичность, когда нагрузка воспринимается штифтами. Поэтому тип штифта имеет очень большое значение. Штифты DT Light состоят из синтетических волокон, которые характеризуются высокой эластичностью, сопротивляемостью и обладают соответствующим модулем эластичности, в то время как входящие в состав других штифтов стекловолокна менее прочны и имеют высокий Е-модуль. При сравнении прочности и эластичности различных волоконных штифтов с таковыми металлических и керамических выясняется, что кварцевые волоконные штифты имеют более качественные показатели. Наружная поверхность DT-штифтов равномерно микрошероховатая (5–15 микрон), что обеспечивает прекрасное микромеханическое

крепление и минимизирует риск перелома или смещения штифта. Самой яркой отличительной особенностью штифтов DT Light является дизайн двойной конусности (DT — double taper). В 1990 г. эндодонтологи и ортопеды университета г. Монреаль решили создать такой дизайн штифта, который мог быть припасован к корневому каналу, вместо того чтобы припасовывать канал к форме штифта. Как результат этой идеи появился DT-штифт двойной конусности. Для того чтобы определить анатомическую форму, было исследовано 967 каналов удаленных зубов, ранее подлежащих эндодонтическому лечению посредством разных техник. Были проведены сотни измерений и расчетов, для того чтобы создать форму, оптимальную по диаметру и конусности для всех видов каналов в зубах всех групп. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев показывало двойную конусность, т. е. меньший диаметр в апикальной трети и больший — в коронковой части. Кроме того, тонкий штифт изгибается сильнее под той же нагрузкой, чем штифт с большим диаметром и с тем же модулем эластичности. DT-штифт имеет гибкость, схожую с таковой дентина, и эта стабильность очень важна, так как там, где штифт находится в корневом канале, диаметр меньше, а в области коронковой культи диаметр штифта увеличивается. Авторы Scotti & Baldassara в результате своих исследований предположили, что в клинических случаях, когда коронка полностью разрушена, штифты с большим диаметром способствуют лучшему сопротивлению смещения центра, а следовательно, уменьшению риска перелома реставрации. В процессе разработки формы было разработано 4 размера DT Light- и DT Light SL-штифтов. № 4 май’08

ЭНДОДОНТИЯ

Клинические исследования in-vivo направлены на проверку эффективности новых технологий. В клиническом ретроспективном анализе, который проводился в течении 4 лет, Феррари исследовал 200 пациентов, 100 из которых (группа 1) было проведено лечение с применением волоконных штифтов (Composipost®, Estheti Post®, Estheti Post Plus, предшественник DT Post, производство RTD), а остальным 100 пациентам (группа 2) реставрация была проведена с помощью литых культевых вкладок и металлокерамических коронок. Контроль обследований проходил в соответствии с индивидуальными особенностями пациента после 6 месяцев, одного года, двух и четырех лет. На каждом из обследований были сделаны рентгеновские снимки. Оценивались такие критерии, как: восстановление, отсутствие соединения штифта, отсутствие штифта или перелома корня. В 1-й группе наблюдалось 95 успешных результатов лечения, 3 пациента не явились на обследование, и у 2 отмечено осложнение в виде обострения после эндодонтического лечения. Во 2-й группе наблюдалось 84 успешных случая лечения, 9 повреждений корня, 3 обострения хронических периапикальных периодонтитов, 2 смещения штифта, 2 пациента не явились на обследование. Различия между двумя этими группами были значительными. Благодаря этому исследованию появилась возможность наблюдать разрыв корня: в случае с литыми культевыми вкладками разрыв был необратим, а восстановление с волоконным штифтом подлежало исправлению. Металлические и керамические штифты фиксируются на цемент, так что речь может идти только о механической фиксации. Волоконные штифты имеют клеевой слой, и их сохранение основано на скреплении. На успешное соединение волоконных штифтов с реставрационным и фиксирующим материалом может повлиять ряд факторов: • Недостаточность времени между лечением корневого канала и его восстановлением с помощью волоконного штифта: чем короче интервал, тем лучше будет соединение.

• Комбинация сочетания различных продуктов адгезии: например, цемент и материал для реставрации культи прекрасно сочетаются.

• Качество поверхности штифта: штифт хотя бы должен быть подготовлен к нанесению праймера. Силанизация усиливает соединение. Однородность слоя цемента: слой цемента должен быть однородным и не иметь пор. Качество волоконного штифта: поверхность штифта и уровень его полимеризации оказывают огромное влияние на качество соединения. Единство составляющих: если продукт классифицирован как минимально агрессивный к дентину, то допустимо применение самопротравливающего праймера.

VDW рекомендует следующие процедуры в подготовке DT Light-штифтов к фиксации: • подготовка штифта; • силан+пример. Только праймер. Обе процедуры допустимы, при правильном соблюдении инструкции будет достигнуто отличное соединение в обоих случаях.

Dentsply Prime&Bond NT; Ivoclar Vivadent: Syntac, Excite DSC, Adhese; Kuraray: Clearfil; 3M Espe: Scotchbond1; Heraeus Kulzer: Gluma Comfort Bond; Bisco: Bond 2, One Step, One Step Plus. Рекомендуемые цементы: Dentsply — Calibra; Ivoclar Vivadent: Variolink, Multilinк Automix; Kuraray:Panavia; 3M Espe: Rely X ARC; Heraeus Kulzer: 2 Bond 2; Bisco: High X, Duo Link, C&B. Для оптимизации процесса фиксации и для профилактики сложностей, которые могут возникнуть во время фиксации, компания VDW в сотрудничестве с профессором Д. Эдельхоффом (Университет Мюнхена) разработала технологию предварительного кондиционирования волоконного штифта; так появились штифты DT Light SL. Подготовка штифта, как правило, выполняется непосредственно в процессе приема, что делает процедуру лечения длиннее и увеличивает риск неуспеха. В то же время штифт может быть подготовлен в соответствии с самыми последними технологиями. Поверхность штифтов DT Light SL и DT Light Post® специально обрабатывается в фабричных условиях. Применяется технология, которая используется в PVD-процессе. Для того чтобы предотвратить активацию штифта до его применения, в стоматологической практике используется дополнительный защитный слой, сделанный из MMA. Это покрытие не влияет на размеры штифта и имеет химическую и механическую защиту от крови и слюны. Также штифт совместим

и легко соединяется с широко распространенными композитами, сделанными из BisGMA и/или UDMA. Благодаря этому защитному слою штифт может сохраняться месяцами или даже годами с момента его производства до установки в канале. После полимеризации композит и защитный слой составляют единое целое. Чтобы проверить продолжительность механической стабильности покрытия, особенно в условиях, имитирующих таковые в полости рта, были проведены измерения прочности и эластичности после 180 дней хранения в искусственной слюне при температуре 37 °C, после чего провели сравнение с начальной прочностью эластичности. Проведено сравнение DT Light Post®, не имеющих покрытия, DT Light Post®, имеющих покрытие, соответствующее рекомендациям производителя, и DT Light SL. Все штифты имели размер № 2. Рекомендованная подготовка поверхности штифта непосредственно перед установкой улучшает качество адгезии на 35% и повышает устойчивость к воздействию жидкостей по сравнению с таковой у штифтов с необработанной поверхностью. Какие осложнения возможны при установке волоконного штифта? Наиболее частым осложнением является расцементировка штифта, которая случается при снятии временной реставрации. На самом деле информация о расцементировке штифта описана только в случае пользовании съемными протезами. В случаях, когда необходимо удалить фиксированный штифт, врачу рекомендуется воспользоваться специальным комплектом инструментов для высверливания штифтов — DTLight removal Kit. Инструменты со специальной заточкой позволят извлечь штифт с минимальной травмой для тканей зуба. Для низкобюджетных ситуаций разработана эконом-линия ProPost — штифты этой группы изготовлены из того же материала по той же технологии и отличаются только простотой формы, однако и она имеет клиническое обоснование. В данной статье мы представили вам базовую информацию о штифтах DTLight, DTLight SL и ProPost. Рынок предлагает вам широкий выбор. На чем же остановиться? По нашему мнению, стоит выбрать продукцию высокого качества, разработанную и произведенную на основе серьезных и глубоких теоретических и клинических исследований.

За дополнительной информацией обращаться в ООО «Фармгеоком ПРО»: Россия, 115201, Москва, Каширский проезд, д. 23, стр. 1, тел./факс (495) 411-53-44 62

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ЭНДОДОНТИЯ

Ê âîïðîñó î áóäóùåì ýíäîäîíòèè В. К. Леонтьев

д. м. н., профессор, академик РАМН, Главный стоматолог РФ С интересом прочел статью В. Г. Маслия «Размышления о будущем эндодонтии», представленную в № 2(51) за март 2008 г. Не буду дискутировать с автором по содержанию его работы, так как она выполнена на достаточно высоком уровне. Однако главной мне представляется совсем другая проблема — есть ли будущее у эндодонтии? Если взглянуть далеко вперед, этот вопрос имеет только один ответ — такого будущего, о котором говорит автор упомянутой статьи, у эндодонтии нет. Почему? С одной стороны, постоянное и все увеличивающееся давление эффективной профилактики в стоматологии уменьшает количество заболеваний пульпы и периодонта в странах, где она проводится. С другой стороны, долголетняя эндодонтическая наука и практика показали, что во многих случаях надежно выле-

чить зуб с пульпитом и периодонтитом невозможно. Причем часто это связано с независящими от стоматолога обстоятельствами — особенностями строения корней, каналов зубов, индивидуальной реактивностью, степенью зрелости тканей, анатомическим резервом тканей и т. д. и т. п. Есть и третья сторона проблемы. Насколько вообще могут быть эффективными эндодонтические методы, дающие (в сумме) до 85% осложнений в многокорневых зубах? Четвертая сторона проблемы заключается в необходимости наличия у эндодонта особо искусных рук. Опыт и исследования показывают, что такими способностями обладает лишь до 10% стоматологов, и увеличить эту цифру практически невозможно. Наконец, пятая сторона проблемы состоит в бурном развитии имплантологии. Именно она уверенно и надежно идет на смену эндодонтии. Скоро наступит

время, когда даже в случаях возможного успешного эндодонтического вмешательства ему предпочтут имплантологическое лечение как более надежное и, главное, прогнозируемое. Вопрос цены решится за счет усовершенствования имплантологического лечения. Из сказанного выше отнюдь не следует вывод о том, что нужно забыть эндодонтию, перестать ее совершенствовать и обучать врачей. Конечно, нет. Этот процесс должен пойти по пути саморегуляции, определяющему эффективность разных подходов, результативность отдельных методов лечения, а главное — информированность пациентов. Поэтому эндодонтии предстоит еще довольно долгое будущее, но… не бесконечное. В связи с этим, рассматривая будущее эндодонтии, всегда следует учитывать описываемые выше обстоятельства — и не только как теоретические возможности.

Ïðîôèëàêòèêà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов Стоматологической общественности России и стран Сотрудничества сделан неоценимый профессиональный подарок — издание книги «Профилактика стоматологических заболеваний» В. К. Леонтьева и Г. Н. Пахомова. Об авторах книги. Валерия Константиновича Леонтьева знают все стоматологи России и большинство коллег в странах СНГ. Конечно, огромному авторитету профессора Леонтьева способствовала его многолетняя должность главного стоматолога СССР и РФ. Но не только. Создана научная школа, представители которой работают во всех регионах РФ и за рубежом, и в основе этой школы — профилактическое направление стоматологии. Геннадий Николаевич Пахомов. С его именем связаны первые шаги (1970– 1980-е годы) по реализации гигиены полости рта как метода профилактики, первая в СССР книга «Первичная профилактика стоматологических заболеваний», первая программа массовой профилактики с использованием фторидов. Самым

64

Äåíòàë Þã

крупным вкладом в имеющиеся сегодня признаки стабилизации, или снижения стоматологических заболеваний в России является многолетняя (1985–2003 гг.) консультативно-методическая помощь Г. Н. Пахомова профилактической стоматологии СНГ из штаб-квартиры Всемирной организации здравоохранения (Женева, Швейцария). Об идеологии. В отличие от известных книг по профилактике стоматологических заболеваний авторитетных авторов России, Украины, Беларуси и др., в настоящем издании напрочь отсутствует «установка» — что приемлемо и что неприемлемо для постсоветского мышления профессионалов. Здесь излагаются научные факты и международный опыт. О содержании. Для читателя, который желает учиться, в первую очередь заново познавая многие теоретические вопросы: морфологию, микробиологию и др. В книге излагаются современные (международно признанные) концепции кариеса зубов и других стоматологических

заболеваний. Изложен международный опыт профилактики. Читай, изучай, действуй, оценивай, а затем — изобретай, а не наоборот. Подробно и в доступной форме описаны методы и программы фторирования воды, пищевой соли, гигиена рта, санитарного воспитания населения, а также организация и методы оценки эффективности коммунальных программ. О предназначении. Книга может быть полезной для самой широкой стоматологической общественности и студентов. Деканы и кафедры стоматологического факультета обязаны предоставить сотрудникам возможность учиться профилактике по этой (не исключая другие) книге, тем более что издание рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. Полезно было бы всем прогрессивным организаторам стоматологической помощи и профилактики держать эту книгу на рабочем столе в виде справочника и пособия.

№ 4 май’08

Áóäåì äðóæèòü! Следуя тенденциям современного стоматологического рынка и возросшему спросу на продукцию, изготавливаемую в Юго-Восточной Азии, привлекшую наших региональных партнеров соотношением цены и качества, корпорация DENTEX, тщательно проанализировав оборудование, предлагаемое азиатскими производителями, выбрала достойных партнеров с безупречной репутацией! Для продвижения и распространения представленного оборудования во всех регионах РФ корпорация DENTEX учредила специализированную компанию «Дружба». При поддержке Комитета по экономической политике, предпринимательству и собственности Совета Федераций РФ, департамента внешних связей Торгово-промышленной палаты РФ и при непосредственном участии представителя российского посольства в КНР корпорация DENTEX заключила прямые эксклюзивные контракты на поставку в Россию лучшего стоматологического оборудования экономического класса с надежными и проверенными производителями: Sundarb, Woodpecker, MACO, GETIDY, OMATE и др.

Сотрудники ООО «Дружба» Марина Дегтярева, Анатолий Анохин и Виктор Билеко на выставке «Дентал Ревю-2008»

Одна из крупнейших фирм-производителей компания Sundarb Shainghai Science&Technology Development Co., Ltd. уже более 10 лет успешно работает на рынке стоматологического оборудования в азиатском регионе, на протяжении 4 лет активно работает в Европе (Италия, Нидерланды, Германия, Греция, Кипр, Румыния, Молдова), Америке (США, Канада, Мексика), странах Африки, Австралии. Ежегодно компания производит более 4000 стоматологических установок, более 2500 стоматологических компрессоров; в 2005 году произведено 4900 стоматологических установок, более 3000 стоматологических компрессоров. В 2006 году началась активная работа со странами Восточной Европы и СНГ, и мощность производства вышла на 40 стоматологических установок и 20 компрессоров ежедневно. Завод производителя расположен в свободной экономической зоне Баошан, площадь предприятия насчитывает более 3000 кв. м, строятся новые площади для производства стерилизационного и рентгенологического оборудования. Весь спектр предлагаемого оборудования имеет регистрационные свидетельства и сертификаты качества согласно ГОСТ РФ. Компания DENTEX — эксклюзивный представитель продукции Sundarb Shainghai Science&Technology Development Co., Ltd. на российском рынке стоматологического оборудования. Качество оборудования, надежность в эксплуатации и оперативный сервис — кредо компании, а совместная работа с проверенным и достойным партнером — залог долгосрочного успеха в работе. Благодаря ответственности специалистов компании DENTEX вы больше не столкнетесь с проблемами регулярных поставок, отсутствием сервисной базы, доступного обучения и качественного гарантийного обслуживания! За дополнительной информацией вы можете обратиться на сайт www.dentex.ru и по электронному адресу druzhba@dentex.ru. Телефон горячей линии + 7 (495) 974-30-30. Контактное лицо — менеджер по оборудованию экономического класса Марина Дегтярева

УВАЖАЕМЫЕ ДРУЗЬЯ, КОЛЛЕГИ, ЕДИНОМЫШЛЕННИКИ!

19 апреля 2008 года выпущена в свет и поступает в продажу небольшим тиражом моя книга под названием «Этапы получения высокоточного литья в ортопедической стоматологии». Как добиться стабильного высокоточного литья? От чего зависит конечный результат? Как выбрать сплав? Какие необходимы материалы и оборудование? Основные правила для получения литья. Ответы на эти и многие другие вопросы вы найдете на страницах моего сборника. Надеюсь, что этот материал станет еще одной отправной точкой в совершенствовании ваших знаний, даст импульс

для нового мышления, заставит по-другому взглянуть на некоторые вопросы литья и убедит вас в том, что высокоточное литье — задача решаемая. В своей книге я постарался собрать положительный опыт, сжато описал методику, которая дает стабильный результат получения высокоточного литья, обходя все острые углы этой темы. О том, что получилось в итоге, судить вам. Поднятая тема важна и огромна. Уверен, что обязательно выйдет второе издание, дополненное вашим опытом, материалами, фотографиями. Любезно предлагаю сотрудничать.

Пользуясь случаем, хочу выразить огромную благодарность моим учителям, которые стояли у истоков, помогли в работе над темой и выпуском издания: Ю. А. Петросову, М. Г. Карпману, В. П. Зайцеву, И. С. Бочковскому, В. В. Еричеву, С. Л. Бодневой, С. Д. Мироненко, И. В. Борисковой, С. П. Омельяненко, А. И. Гавриленко, О. Н. Гришину, М. Г. Магильному, И. Н. Савину, В. Е. Сумкину, С. В. Арефьеву. ПРИОБРЕСТИ КНИГУ ВЫ СМОЖЕТЕ В «КРАСНОДАРСКОМ ДОМЕ КНИГИ» И У АВТОРА. По всем вопросам обращаться по адресу: город Краснодар, ул. Кирова, 93/25, тел.: 8 (861) 275-13-83, 8 918 34-65-123, е-mail: kiselevdentlab@mail.ru С уважением, И. Ю. Киселев

№ 4 май’08

Äåíòàë Þã

65

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âíèìàíèå! Íà ïðèåìå ïàöèåíò ñ äèàáåòîì

М. М. Самойлик

к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ, главный врач клиники «Корона Дентал» Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя по сравнению с другими заболеваниями инвалидизация и высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований) определили лечение сахарного диабета в качестве одного из основных приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией (1989) [5]. Исследования последних лет показали большую распространенность диабета во всех странах мира (от 1,5 до 3% всего населения). По данным различных источников, количество больных диабетом в мире превысило 177 млн человек, а по данным экспертов ВОЗ, к 2025 году оно составит 300 млн человек. Ежегодно число больных увеличивается на 5–7%, а каждые 12–15 лет оно удваивается [3, 7]. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) встречается в 10 раз чаще, чем инсулинзависимый сахарный диабет (ИСЗД). Развивается этот тип диабета обычно у лиц с избыточной массой тела старше 35–40 лет. Им болеют до 80–90% всех больных СД [2, 10, 12]. Сахарный диабет проявляется в полости рта в виде таких патологических состояний, как патология пародонта, грибковый стоматит, катаральный стоматит, глоссит, парестезия слизистой оболочки, трофические расстройства, изменения вкусовой чувствительности. Не менее тяжкими являются патология слюнных желез и ксеростомия [4, 8, 12, 13]. Ксеростомия, или «синдром сухого рта» встречается при сахарном диабете более чем у 50% больных при компенсированной форме и более чем у 70% больных при декомпенсации сахарного диабета. Клинически ксеростомия диагностируется при слюноотделении менее 0,2 мл/мин. Это один из ранних признаков сахарного 66

Äåíòàë Þã

диабета. Ксеростомия является последствием дегидратации, а на более поздних стадиях диабета — нейропатии и патоморфологических изменений в слюнных железах [6, 8, 11, 14]. Так называемый «псевдопаротит» при сахарном диабете встречается в 81% случаев. Увеличение околоушных и подчелюстных слюнных желез при сахарном диабете носит название «симптом Хорвата» [9, 12]. По данным различных авторов, патоморфологическое исследование изменений в слюнных железах пациентов, болевших сахарным диабетом, показало выраженные склеротические поражения крупных и мелких кровеносных сосудов, гиалиноз их стенок, застой в кровеносной сети. Также определялись выраженные разрастания соединительной ткани вокруг протоков и сосудов. Отмечается атрофия белковых и смешанных отделов вплоть до их полного исчезновения. Наличие в меж- и внутридольковой соединительной ткани большого количества тучных и плазматических клеток свидетельствует о значительно выраженных иммунных реакциях в слюнных железах при сахарном диабете [1, 9]. Сухость в полости рта является существенным негативным раздражителем для всей нервной системы, что провоцирует состояние постоянного стресса в организме и существенно понижает качество жизни больных ИНСД. Таким образом, оказание стоматологической помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом, с учетом вышеперечисленных фактов — вопрос важный и актуальный. На исходном этапе нами было обследовано 129 больных ИНСД, состоящих на диспансерном учете, в том числе 114 женщин (88,37%) и 15 мужчин (11,63%). Мы провели комплексное изучение стоматологического статуса данных пациентов, в том числе анализ данных клинического, сиалометрического иссле-

Л. А. Скорикова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ

дования, анализ биохимических показателей смешанной слюны. При первичном обследовании жалобы на чувство сухости во рту (с учетом времени суток) распределились следующим образом: днем — 30,23%, ночью — 39,19%, независимо от времени суток — 29,95%. При обследовании слюнных желез выявлено, что у 65,62% пациентов ткани желез были эластичны, у 28,13% — пастозны, у 6,25% — хрящеватой консистенции. Прозрачная, однородная слюна в умеренном количестве выделялась у 15,62% пациентов, скудное выделение мутной слюны отмечалось в 84,38% случаев. Скорость секреции слюны составила в среднем 0,11±0,01 мл/мин, что ниже минимальной нормы слюноотделения (0,2 мл/ мин) и достоверно ниже (р<0,05) данного показателя в группе контроля (3,75±0,05 мл/мин) и свидетельствует о наличии ксеростомии средней степени тяжести. Биохимический анализ показал, что концентрация лизоцима смешанной слюны в среднем составила 2,06±0,02 мкг/мл, активность пероксидазы — 19,44±0,1 mU, что достоверно ниже (р<0,05) тех же показателей в группе контроля (4,28±0,01 мкг/мл и 25,45±0,16 mU соответственно) (рис. 1). Полученные данные позволяют заключить, что в том или ином виде ксеростомия причиняла беспокойство практически всем больным ИНСД. Кроме того, на фоне пониженной секреции происходят качественные изменения состава слюны. Развивающиеся изменения неминуемо приводят к угасанию функций слюны (защитной, трофической, пищеварительной, буферной, пластической и т. д.). Для коррекции стоматологического статуса помимо комплексного стоматологического лечения нами была использована серия препаратов Biotene фирмы Laclede Ink. (США) (группа из 102 человек). Динамика показателей отслеживалась через три, шесть и двенадцать месяцев от начала лечения. № 4 май’08

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Использованный комплекс препаратов, состоящий из зубной пасты, ополаскивателя для полости рта и увлажняющего геля, в своей основе содержит систему ферментов: лактопероксидазу, оксидазу глюкозы, лизоцим и лактоферрин. Благодаря наличию в препаратах Biotene ферментов, содержащихся и в обычной слюне, происходит не только количественное замещение ее недостатка, но и качественное. Зубная паста Biotene содержит лизоцим, лактоферрин, лактопероксидазу. Ополаскиватель для полости рта Biotene содержит те же три фермента в более высокой концентрации, не содержит спирта, обладает мягким действием. Увлажняющий гель Oral Balancе создавался в качестве заменителя слюны. Он содержит лактопероксидазу, оксидазу глюкозы и ксилитол. Это прозрачный гель, действующий около восьми часов, то есть почти весь период сна. Через три месяца от начала исследования жалобы на сухость во рту днем предъявляли 19,05% пациентов, ночью — 28,57%, независимо от времени суток — 16,67%. Через год жалобы на чувство сухости во рту днем предъявляли 7,4% больных, ночью — 3,23%, независимо от времени суток — 4,47% (рис. 2). При объективном исследовании слюнных желез было установлено, что на момент окончания исследования существенных изменений не произошло. Ткани слюнных желез определялись как эластичные у 63,14% обследованных, пастозные — у 30,34%, хрящеватой консистенции — у 6,52%. Выделение прозрачной однородной слюны в умеренном количестве через двенадцать месяцев выявлено у 13,04%, скудные выделения мутной слюны — у 86,96% обследованных. При исследовании функции околоушных слюнных желез статистически достоверных изменений на всех этапах исследования не установлено. Биохимический анализ смешанной слюны показал, что через три месяца активность пероксидазы составила 19,63±0,75mU, Через шесть месяцев — 21,82±0,87mU. Через двенадцать месяцев активность пероксидазы повысилась до 22,35±1,67mU. Исследование концентрации лизоцима слюны показало повышение ее последовательно до 2,92±0,57, 3,08±0,61 и 3,15±0,61 мкг/мл через двенадцать месяцев от начала исследования. При отсутствии статистической достоверности установленную динамику можно расценивать как стойкую тенденцию (рис. 3). Исходя из полученных данных, можно заключить, что проблемы с функцией слюнных желез беспокоят большинство пациентов с ИНСД. Это обусловлено как дегидратацией в результате глюкозурии, так и изменениями в тканях слюнных же№ 4 май’08

30 25 концентрация лизоцима

20 15

активность пероксидазы

10 5 0 группа контроля

пациенты с ИНСД

Рис. 1. Показатели активности пероксидазы (mU) и концентрации лизоцима слюны (мкг/мл) у пациентов с ИНСД и в группе контроля.

45 40 35

сухость полости рта днем

30 сухость полости рта ночью

25 20

независимо от времени суток

15 10 5 0 1

2

3

4

Рис. 2. Динамика жалоб, связанных с сухостью полости рта, у пациентов с ИНСД при использовании в ходе лечения препаратов Biotene (Laclede Ink., США).

25

20 активность пероксидазы 15

10

5 концентрация лизоцима 0 1

2

3

4

Рис. 3. Динамика активности пероксидазы и концентрации лизоцима слюны у пациентов с ИНСД при использовании в ходе лечения препаратов Biotene (Laclede Ink., США). лез. Гипофункция слюнных желез проявляется как истинная ксеростомия. Кроме того, имеет место снижение активности пероксидазы и концентрации лизоцима слюны. Данная ситуация приводит к снижению всех выполняемых слюной функций, что усугубляет патологические процессы, протекающие в полости рта. При использовании группы препаратов Biotene (Laclede Ink., США) на фоне общего стоматологического лечения не

выявлено достоверных изменений в количестве выделяемой слюны и в исследуемых биохимических показателях. Не установлено выраженных изменений при объективном исследовании слюнных желез. Это обусловлено тем, что изменения в тканях слюнных желез при ИНСД носят необратимый характер; кроме того, использованные препараты не обладают прямым стимулирующим воздействием ни на местном, ни на системном уровне. Äåíòàë Þã

67

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Тем не менее, выявлена стойкая тенденция к увеличению концентрации лизоцима и активности пероксидазы смешанной слюны, а также значительное уменьшение жалоб на сухость в полости рта. Это связано, по нашему мнению, с воздействием препаратов Biotene, сочетающих в себе как протективные свойства защитной ферментной системы (лактопероксидаза, оксидаза глюкозы, лизоцим, лактоферрин), так и эффективную заместительную терапию. Рекомендации: Санация полости рта у больных ИНСД должна проводиться стоматологом совместно с эндокринологом и по показаниям — с другими специалистами. При проведении комплексной санации у больных ИНСД целесообразно назначение препаратов Biotene, причем лицам с частичной вторичной адентией назначаются зубная паста и увлажняющий гель, а лицам с полной вторичной адентией — ополаскиватель для полости рта и увлажняющий гель. Возможность использования в домашних условиях, простота в применении, доступность и доказанная эффективность позволяют рекомендовать препараты Biotene фирмы Laclede Ink. (США) для широкого применения в клинической практике.

68

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА: 1. Абаев А. Ю., Стрижков В. С., Бабаджанова Т. В. Морфогистохимическое исследование подчелюстных слюнных желез у лиц, страдавших сахарным диабетом. // Здравоохранение Туркменистана. — 1984, № 10. — 14–17 с.

2. Балаболкин М. И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. — 672 с.

3. Беляков Ю. А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.

4. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К, Несин А. Ф. и др. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: ОАО «Стоматология» (Рахний Ж. И.), 2001. — 271 с.

5. Дедов И. И., Анциферов М. Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, на правленной на улучшение качества ле чебно-профилактической помощи больным са харным диабетом. // Проблемы эндокринологии. — 1992, № 1. — 4–12 с.

6. Колесов В. С. Хронические сиалодениты, сиалозы, синдромы с поражением слюнных желез (патогенез, клиника, дифференц. диагностика и лечение): автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Киев, 1987. — 25 с.

7. О мероприятиях по реализации федеральной целевой программы «Сахарный диабет»: Приказ от 25.11.98 № 340. // Здравоохранение. — 1999, № 11. — 26–130 с.

8. Пущенко А. И., Щербак А. В. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии. — 1991, Т. 37, № 3. — 39–43 с.

9. Рыбаков М. Г., Рябцева И. Т., Кирсанов К. А. Слюнные железы человека при различных состояниях эндокринной системы. // Труды ленинградского научного общества патологоанатомов. — 1983, вып. 24. — 136–138 с.

10. Сунцов Ю. И., Дедов И. И., Кудрякова С. В. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета. // Сахарный диабет. —1999, № 1 (2). — 25–30 с.

11. Уоткинс П. Д. Сахарный диабет. / Пер. с англ. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000. — 96 с.

12. Щербак А. В. Патология органов и систем при сахарном диабете. — Киев, 1989. — 152 с.

13. H. L. Collin, L. Niskanen, M. Uusitupa at al. Oral Symtoms and Signs in Olderly Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. A Focus on Diabetic Neuropathy // Oral. Surg. Oral. Med. Oral.

Pathol. Oral. Radiol. Endod. (J. Toyry, P. Collin, A. M. Koivisto, H. Viinamaki, J. N. Meurman). — 2000, № 90 (3). — Р. 299–305.

14. J. A. Levin, B. C. Muzika, M. Glick Dental Management of Patient With Diabetes Mellitus // Compend. Contin. Educ. Dent. — 1996, № 17 (1). — Р. 82, 84, 86.

№ 4 май’08

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ê âîïðîñó êëàññèôèêàöèè ïîâðåæäåíèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè В. А. Клемин

д. м. н., проф., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

П. В. Ищенко

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

Начало читайте в № 3 (52) апрель 2008 г., с. 48

Îòìîðîæåíèå Т33 Поверхностное отморожение Включено: отморожение с частичной утратой слоев кожи Исключены: поверхностные отморожения нескольких областей тела (Т35.0) Т33.0 Поверхностное отморожение головы Т33.1 Поверхностное отморожение шеи Т34 Отморожение с некрозом тканей Исключено: отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела (Т35.1) Т34.0 Отморожение с некрозом тканей в области головы Т34.1 Отморожение с некрозом тканей в области шеи Т35 Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение Т35.0 Поверхностное отморожение нескольких областей тела Т35.1 Отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела Т35.2 Отморожение головы и шеи неуточненное Т84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

Б. С. Козлов

студент-субординатор Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Т84.9 Осложнения, связанные с внутренним ортопедическим протезным устройством, имплантатом и трансплантатом, неуточненные Т86 Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей Т86.0 Отторжение трансплантата костного мозга Т86.8 Отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей Отмирание или отторжение трансплантата: • Кости • Кожи (аллотрансплантат, аутотрансплантат) • Зуба Т88 Другие осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках

Ïîñëåäñòâèÿ òðàâì, îòðàâëåíèé è äðóãèõ âîçäåéñòâèé âíåøíèõ ïðè÷èí Примечание. Перечисленные ниже категории следует использовать для того, чтобы обозначить состояния, указанные в рубриках S00—S99 и Т00—Т88, в качестве причины отдаленных последствий, которые сами классифицированы в других рубриках. Понятие «последствие» включает эти состояния как таковые или как отдаленные эффекты, сохраняющиеся в течение года или более после острой травмы. Т90 Последствия травм головы

Т84.0 Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом Т84.2 Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним устройством, фиксирующим другие кости Т84.3 Осложнение механического происхождения, связанное с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами Т84.4 Осложнение механического происхождения, связанное с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами Т84.5 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием Т84.6 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации) Т84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами Т84.8 Другие осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами 70

Äåíòàë Þã

Т91 Последствия травм шеи и туловища Т95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений Т95.0 Последствия термического и химического ожога и отморожения головы и шеи Последствия травм, классифицированных в рубриках Т20, Т33.0—Т33.1 и Т35.2 Разрабатываемые и используемые в стоматологии классификации для этих целей должны быть адаптированы к Международной классификации болезней. Предполагается, что внедрение и использование системы МКБ-С обеспечит существенный вклад в сбор эпидемиологических данных по редким заболеваниям полости рта, для которого метод наблюдений неосуществим. Кроме того, система способствует содействию международному сотрудничеству и обмену информацией. Однако приведенные рубрики в чистом виде фактически не подходят для описания большинства случаев стоматологического № 4 май’08

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

статуса в диагнозе повреждений челюстно-лицевой области. Сложность и многообразие повреждений челюстей делают трудным создание рациональной классификации. Большое разнообразие повреждений и состояний челюстно-лицевой области послужило поводом для создания различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. В основном диагнозе после обозначения нозологических форм необходимо указание этиологического фактора. Данная группа патологий сопровождается сопутствующими заболеваниями и осложнениями. Учитывая это, следует рассматривать причины смертности. Эти патологические состояния отображены в выборке МКБ-С.

Y43 Препараты преимущественно системного действия

КЛАСС XX. ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ

Y45.0 Опиоидные и родственные аналгезирующие средства Y45.0X Проявления в полости рта Y45.1 Салицилаты Y45.1X Проявления в полости рта Y45.3 Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства [NSAID] Y45.3X Проявления в полости рта Y45.4 Противоревматические средства Y45.4X Проявления в полости рта Y45.9 Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные Y45.9X Проявления в полости рта

Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении Y40 Антибиотики системного действия Исключены: антибиотики местного применения (Y56) Противоопухолевые антибиотики (Y43.3) Y40.0 Пенициллины Y40.0X Проявления в полости рта Y40.2 Препараты хлорамфениколовой группы Y40.2X Проявления в полости рта Y40.3 Макролиды Включен: эритромицин Y40.3X Проявления в полости рта Y40.0 Тетрациклины Y40.4X Проявления в полости рта Y40.7 Противогрибковые антибиотики системного действия Y40.7X Проявления в полости рта Y40.8 Другие системные антибиотики Y40.7X Проявления в полости рта Y40.8 Другие системные антибиотики Y40.8X Проявления в полости рта

Y43.3 Другие противоопухолевые препараты Y43.3X Проявления в полости рта Y43.4 Иммунодепрессивные средства Y43.4X Проявления в полости рта Y43.9 Лекарственные препараты системного действия неуточненные Y43.9X Проявления в полости рта Y45 Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства

Y46 Противосудорожные и противопаркинсонические средства Y46.2 Производные гидантоина Y46.2X Проявления в полости рта Y48 Обезболивающие и терапевтические газы Y48.0 Анестезирующие средства, применяющиеся в виде ингаляций Y48.0X Проявления в полости рта Y48.3 Местноанестезирующие средства Y48.3X Проявления в полости рта Y48.4 Обезболивающие средства неуточненные Y48.4X Проявления в полости рта Y49 Психотропные средства, не классифицированные в других рубриках

Y41 Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства системного действия

Y49.9 Психотропные средства неуточненные Y49.9X Проявления в полости рта

Y41.0 Сульфаниламидные препараты Y41.0X Проявления в полости рта Y41.2 Противомалярийные препараты и средства, действующие на других простейших, паразитирующих в крови Y41.2X Проявления в полости рта Y41.5 Противовирусные лекарственные средства Y41.5X Проявления в полости рта Y41.9 Системные противоинфекционные и противопаразитарные препараты неуточненные Y41.9X Проявления в полости рта

Y52 Препараты, действующие преимущественно на сердечно-сосудистую систему

Y42 Гормоны и их синтетические заменители и антагонисты, не классифицированные в других рубриках

Y56.0 Противогрибковые, противоинфекционные и противовоспалительные средства местного действия, не классифицированные в других рубриках Y56.0X Проявления в полости рта Y56.7 Лекарственные средства, применяемые местно в стоматологической практике Y56.7X Проявления в полости рта

Y42.4 Пероральные контрацептивы Y42.4X Проявления в полости рта Y42.9 Другие и неуточненные антагонисты гормонов Y42.9X Проявления в полости рта № 4 май’08

Y52.1 Блокаторы кальциевых каналов Y52.1X Проявления в полости рта Y56 Препараты местного действия, влияющие преимущественно на кожу и слизистые оболочки, и средства, применяемые в офтальмологической, отоларингологической и стоматологической практике

Äåíòàë Þã

71

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñëó÷àéíîå íàíåñåíèå âðåäà áîëüíîìó ïðè âûïîëíåíèè òåðàïåâòè÷åñêèõ è õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ Y60 Случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической и терапевтической процедуры

3. По локализации: в пределах зубного ряда, за пределами зубного ряда, верхней челюсти, нижней челюсти, скуловой кости, ранения мягких тканей.

4. По виду ранящего оружия: пулевые, осколочные.

Äëÿ íåîãíåñòðåëüíûõ ïîâðåæäåíèé èñïîëüçóþò ñëåäóþùèå êëàññèôèêàöèè:

Y60.0 При проведении хирургической операции Y61 Случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической и терапевтической процедуры

По Лукомскому (для верхней челюсти) [5, 6]: 1) альвеолярного отростка; 2) суборбитальные (на уровне носа и гайморовых пазух); 3) орбитальные или суббазальные на уровне носовых костей, орбиты и основной кости черепа;

Y61.0 При проведении хирургической операции Y65 Другие несчастные случаи во время оказания хирургической и терапевтической помощи Y65.8 Другие уточненные несчастные случаи во время оказания терапевтической и хирургической помощи

По Энтину (для нижней челюсти) [4]: 1) срединные; 2) ментальные (боковые); 3) ангулярные (угловые); 4) цервикальные (шеечные), очень редко перелом венечного отростка.

Îãíåñòðåëüíûå ïîâðåæäåíèÿ êëàññèôèöèðóþòñÿ ïî ñëåäóþùèì ïðèçíàêàì:

Обобщающей является приведенная ниже классификация повреждений лицевого черепа, предложенная Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и П. З. Аржанцевым [4].

1. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).

2. Переломы нижней челюсти: А. По характеру: одинарные; двойные одно- или двусторонние; множественные. Б. По локализации: альвеолярного отростка; подбородочного отдела тела челюсти; бокового отдела тела челюсти; угла челюсти; ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).

3. Переломы верхней челюсти: альвеолярного отростка; тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей); тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение).

4. Переломы скуловой кости и дуги: – скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без; – скуловой кости и дуги; – скуловой дуги.

5. Переломы носовых костей (со смещением или без смещений отломков).

6. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости).

7. Сочетанные повреждения лица и других областей тела. Коды стоматологических заболеваний согласно МКБ-3С (Женева, 1995) — повреждения челюстно-лицевой области (SОО—S09,9).

1. По характеру повреждения: проникающие (в полость рта, носа), изолированные, комбинированные, одиночные и множественные, сквозные, слепые, касательные.

2. По характеру перелома: линейные, оскольчатые, дырчатые, со смещением, без смещения, с изъяном, без изъяна кости, односторонние, двусторонние, сочетанные.

Особый интерес представляет классификация, разработанная на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии и утвержденная решением проблемной комиссии, — «Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания» Научного совета по стоматологии АМН СССР 16.03.1984 г.

Ìåäèöèíñêèå ïðèáîðû è óñòðîéñòâà, ñ êîòîðûìè ñâÿçàíû íåñ÷àñòíûå ñëó÷àè, âîçíèêøèå ïðè èõ èñïîëüçîâàíèè äëÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ è òåðàïåâòè÷åñêèõ öåëåé Y82 Другие и неуточненные медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи Y82.2 Протезы и другие имплантаты, материалы и соответствующие устройства Y82.3 Хирургические инструменты, материалы и оборудование (включая шовный материал) Y82.8 Различное медицинское оборудование, не классифицированное в других рубриках Данные состояния подлежат кодированию по МКБ-С также в диагнозе. Отдельно следует остановиться на классификациях повреждений челюстно-лицевой области, многие из которых являются международными. Наиболее употребительной принято считать характеристику и классификацию переломов челюстей, предлагаемую А. Д. Энтиным и Б. Д. Кабаковым [4]. Они выделяют следующие виды повреждений: • огнестрельные повреждения; • неогнестрельные повреждения; • комбинированные повреждения; • ожоги; • отморожения.

72

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

КЛАССИФИКАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

I. Механическое повреждение верхней, средней, нижней и боковых зон лица.

1. По локализации: А. Травмы мягких тканей с повреждением: 1) языка; 2) слюнных желез; 3) крупных нервов; 4) крупных сосудов. Б. Травмы костей: 1) нижней челюсти; 2) верхней челюсти; 3) скуловых костей; 4) костей носа; 5) двух костей и более.

2. По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полости носа.

3. По механизму повреждения: А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.

II. Комбинированные поражения.

III. Ожоги.

IV. Отморожения. Однако эта классификация неоднократно подвергалась уточнениям и изменениям. Предложен ряд усовершенствований и уточнений систематизации повреждений челюстно-лицевой области. По А. А. Тимофееву (для верхней челюсти, 1998) [8]: 1. Изолированные переломы верхней челюсти: A. Переломы тела верхней челюсти: Односторонние (сагиттальные) Типичные (по классификации Ле Фор, Вассмунда) Комбинированные Атипичные

«ДИПЛЕН-ДЕНТА»

ДВУСЛОЙНЫЕ САМОКЛЕЯЩИЕСЯ ПЛЕНКИ Предназначены они для применения в пародонтологии, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Различные модификации пленки отличаются содержанием антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих, реминерализующих и других компонентов. ПОК АЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ЯВЛЯЮТСЯ:

• пародонтиты в фазе обострения, гингивиты • стоматиты язвенно-некротические и возникшие в результате ношения зубных протезов • профилактика кариеса и антибактериальной терапии у пациентов с несъемной ортодонтической техникой • аппликационная анестезия и снятие острой и хронической боли • поражения слизистой и красной каймы губы, при коллагенозах, герпес-вирусной инфекции, афтозном стоматите, красном плоском лишае, лептотрихиозе • послеоперационные раны, травмы,ожоги в полости рта, длительно незаживающие раны • внутрикостная дентальная имплантация (послеоперационный период) • мягкое отбеливание зубов в домашних условиях

В РФ ЗАПАТЕНТОВАНЫ И ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ МОДИФИКАЦИИ ПЛЕНОК:

• «Диплен-Дента Л» (с линкомицином) • «Диплен-Дента М» (с метронидазолом) • «Диплен-Дента X» (с хлоргексидином) • «Диплен-Дента Г» (с гентамицином) • «Диплен-Дента К» (с клиндамицином) • «Диплен-Дента С» (с солкосерилом) • «Диплен-Дента Ф» (с фтором и хлоргексидином) • «Диплен-Дента ЛХ» (с лидокаином и хлоргексидином) • «Диплен-Дента ХД» (с дексаметазоном и хлоргексидином) • «Диплен-Дента ПФ» (с пероксидом водорода для отбеливания зубов) • «Диплен» (стерильная мембрана, применяемая в качестве рассасывающего барьера при хирургическом лечении пародонтита) Пять из указанных видов зарегистрированы (FDA) и поставляются в США.

Пленки производит компания «НОРД-ОСТ», Москва, РФ Оптовые поставки: тел.: (495) 431-7191, (495) 746-0440; факс (495) 431-7091

74

Äåíòàë Þã

B. Переломы отростков верхней челюсти: Альвеолярного Лобного Небного C. Оскольчатые переломы (тела и отростков) 2. Сочетанные переломы верхней челюсти: С черепно-мозговыми повреждениями С повреждениями других костей С ранениями мягких тканей 3. Осложнения переломов верхней челюсти: A. Ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение сосудов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.)

B. Поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.) Все посттравматические осложнения, которые могут возникнуть у больных с неогнестрельными и огнестрельными переломами челюстей, можно систематизировать следующим образом. Классификация осложнений переломов по А. А. Тимофееву (1998) [8]: A. Ранние осложнения: Кровоизлияния и гематомы Нагноение костной (послеоперационной) раны Вторичное смещение отломков Эмфизема мягких тканей Воспалительные процессы в мягких тканях (лимфаденит, воспалительный инфильтрат, абсцесс или флегмона, тромбофлебит вен лица и др.)

B. Поздние осложнения Посттравматический и огнестрельныйостеомиелит Посттравматический и огнестрельный гайморит Замедленная консолидация отломков Несросшийся перелом челюсти Ложный сустав нижней челюсти Деформация челюстей Заболевания височно-нижнечелюстного сустава Контрактура нижней челюсти Травматический токсикоз Прочие (повреждения нервов, бронхопульмональные осложнения, церебральные нарушения и др.) ЛИТЕРАТУРА: 1. П. З. Аржанцев, Г. М. Иващенко, Т. М. Лурье. Лечение травм лица. — М.: Медицина, 1975. — 303 с.

2. Ю. И. Бернадский. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. — Киев: Здоров’я, 1973. — 308 с.

3. Руководство по ортопедической стоматологии. / Ред. Л. В. Ильина-Маркосян. — М.: Медицина, 1974. — 650 с.

4. Б. Д. Кабаков, В. И. Лукьяненко, П. З. Аржанцев. Краткий курс военной стоматологии. — Ленинград: Медицина, 1973. — 214 с.

5. В. Ю. Курляндский. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1977. — 488 с.

6. Справочник по стоматологии. / Ред. А. И. Рыбаков, Г. М. Иващенко, изд. 2-е переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1977. — 582 с.

7. А. А. Тимофеев. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: ООО «Червона Рута-Турс», 2002. — 1024 с.

8. С. І. Черкашин. Основи стоматології щелепно-лицевої хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — 308 с. № 4 май’08

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Îïòèìàëüíîå ðàñïîëîæåíèå ñòîìàòîëîãà ó êðåñëà ïàöèåíòà (êîîðäèíàòû öèôåðáëàòà ÷àñîâ)

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К» Одним из основных постулатов стоматологической помощи является необходимость получения оптимального доступа к области проведения лечебного воздействия. Данная работа посвящена описанию положения стоматолога возле пациента для получения наилучшего обзора и доступа. В настоящее время общепринятым является горизонтальное расположение больного в кресле, что обусловливает возможность принятия врачом «нейтральной позы», обеспечивающей минимизацию мышечных нагрузок и предотвращающей развитие многих профессиональных заболеваний опорнодвигательного аппарата [1]. Для обозначения координат положения врача относительно больного примем видоизмененную полярную систему координат [2], более известную в медицинской практике как «координаты циферблата часов». При этом традиционный часовой циферблат сопоставляется с телом пациента. Макушка головы соответствует 12, ноги направлены к 6 часам, а центр воображаемого циферблата находится на уровне полости рта пациента (рис. 1). Следует отметить, что положение врача в первую очередь зависит от того, какая из двух рук стоматолога является доминантной — левая или правая. Ниже мы описываем положение

врача и области, доступные осмотру и лечению, только для стоматолога-правши. Необходимо учитывать, что для некоторых областей есть определенный диапазон координат, в которых стоматолог может иметь адекватный доступ и осмотр, тогда как другие области подразумевают однозначные координаты положения врача. Точно так же определено положение инструмента в руках стоматолога: в правой руке врач всегда держит рабочий инструмент, а зеркало — в левой. В терминах координат циферблата часов существует четыре основных положения стоматолога, описываемых, как мы уже отметили, для правшей: 1. 8-часовое — напротив головы пациента, которую при этом необходимо слегка повернуть подбородком по направлению к врачу.

2. 9-часовое — к стороне головы пациента, которая лежит прямо.

3. 10–11-часовое — стоматолог сидит вблизи от правого верхнего угла подголовника.

4. 12-часовое — позади головы пациента. Кроме положения стоматолога около пациента большое значение для получения оптимального доступа имеет ориен-

12 11

10

9

8

Рис 1. Схематическое изображение координат циферблата часов.

76

Äåíòàë Þã

Рис 2. Зубные поверхности, доступные осмотру из 8-часового положения. № 4 май’08

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

тация подбородка больного, для которой существует четыре положения, определяющиеся комбинацией двух условий — вниз и вверх, к врачу и от него. Для каждого секстанта необходимо определить, какая сторона зуба — вестибулярная или оральная — направлена к стоматологу. Например, при опускании подбородка для нижнечелюстного правого заднего секстанта вестибулярная сторона зубов будет доступна непосредственному обзору, тогда как оральная будет видна только при помощи зеркала. Перейдем к более подробному описанию расположения стоматолога около пациента. Положение 8-часовое, используется для осмотра и лечения верхнего и нижнего передних секстантов зубного ряда (рис. 2). Врач сидит на стуле, касаясь бедром плеча пациента, колени направлены в сторону подголовника, предплечья расположены горизонтально и несколько вытянуты вперед, а левое предплечье практически лежит на груди пациента, линия обзора направлена прямо вперед (рис. 3). Подушечки пальцев правой руки стоматолога должны находиться в области левых передних зубов верхней челюсти, а левой руки — в области между верхней губой и правой скуловой областью пациента. Осмотр лицевой и язычной поверхностей зубов нижнего переднего секстанта удобно производить, опустив подбородок пациента вниз по направлению к врачу, тогда как осмотр аналогичных поверхностей верхнего секстанта диктует необходимость поднять подбородок. Нужно отметить, что в такой позиции трудно поддержать нейтральное положение руки, поэтому ее использование должно быть ограничено. Следующее положение стоматолога — 9-часовое — используется для осмотра и лечения задних секстантов зубного ряда (рис. 4). При повороте головы пациента от врача непосредственному осмотру и лечению доступны лицевая поверхность зубов правых и язычная поверхность левых задних секстантов. Туловище врача расположено параллельно голове пациента, рот которого находится практически на уровне средней линии тела стоматолога. Нейтральное положение лучше всего достигается, когда ноги врача расположены под креслом пациента, однако если это положение неудобно, можно поместить их под подголовником. Предплечье правой руки для достижения нейтральной позы должно располагаться практически параллельно правому надплечью пациента, а запястье левой руки врача должно находиться в области правой глазницы пациента. Подушечки пальцев правой руки стоматолога должны располагаться в области нижнего правого премоляра, а левой руки — на уровне правой скуловой области пациента (рис. 5). Расположение врача около угла подголовника (на 10–11 часов) позволяет получить оптимальный доступ к жевательным поверхностям зубов верхней челюсти. Туловище врача расположено на уровне верхнего правого угла подголовника кресла пациента, средняя линия туловища приходится на височную область головы пациента. Ноги врача расположены по обе стороны от подголовника. Правая кисть стоматолога в 10–11-часовой позиции располагается около правого угла рта пациента, а левая — в области его носа и лба. Кончики пальцев правой руки почти касаются нижнего левого премоляра, а левой — находятся около правой скуловой области или носа пациента, в зависимости от того, в какую сторону повернута его голова (рис. 6). В 12-часовом положении стоматолог имеет оптимальный доступ к вестибулярным и язычным поверхностям зубов передних верхних и нижних секстантов. В данном случае врач сидит позади головы пациента, от правого угла подголовника до положения непосредственно позади него. Ноги располагаются по обеим сторонам подголовника. Для достижения нейтральной позы запястья и кисти надо держать выше ушей № 4 май’08

Рис 3. Поза стоматолога при работе в 8-часовом положении.

Рис 4. Зубные поверхности, доступные осмотру из 9-часового положения при повороте головы пациента от врача и к нему.

Вариант 1

Вариант 2

Рис 5. Поза стоматолога при работе в 9-часовом положении. Äåíòàë Þã

77

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà 1. Àëãîðèòì ñàìîïðîâåðêè ñòîìàòîëîãîì ïðàâèëüíîñòè ïîëîæåíèÿ Последовательность контроля положения 1

Врач

Положение в соответствии с координатами циферблата часов для данной области.

2

Пациент

Правильная установка кресла пациента и положения головы.

3

Оборудование

Оптимальная освещенность в области проведения манипуляций. После выполнения 3-го пункта алгоритма рекомендуется остановиться и провести самопроверку положения врача, пациента и оборудования.

4

Недоминантная рука

Положение кончиков пальцев отвечает указанному для соответствующей часовой позиции.

5

Доминантная рука

Положение кончиков пальцев отвечает указанному для соответствующей часовой позиции.

и щек пациента. Подушечки пальцев правой руки почти касаются нижних правых передних, а левой — верхних левых передних зубов (рис. 7). Для успешного проведения лечебно-диагностических манипуляций в полости рта и выработки прочного динамического стереотипа, обеспечивающего уверенную работу впоследствии, начинающему стоматологу важно каждый раз, приступая к лечению, соблюдать определенный алгоритм действий. Он заключается в том, чтобы помнить и осуществлять закономерный контроль положения — врача, пациента, освещения, недоминантной руки, доминантной руки (табл. 1). Поза для врача-левши, которую мы здесь сознательно не описывали, отличается зеркальной симметрией относительно вышеизложенного. Для такого специалиста имеются положения, соответственно, 16-, 15-, 13–14- и 12-часовое, доминантной является левая рука, недоминантной — правая. Чтобы создать представление о положении такого специалиста возле кресла пациента, необходимо везде в тексте «левое» заменить «правым» и наоборот. В заключение хочется отметить, что создание прочного динамического стереотипа, заключающегося в принятии

нейтральной позы перед началом приема каждого больного, в дальнейшем обеспечивает врачу определенные преимущества. В первую очередь, это мощное средство профилактики профессиональных заболеваний опорно-двигательной системы. Во-вторых, улучшенный обзор области лечения, несомненно, оказывает положительное действие на его результат. И, наконец, в-третьих, сама поза, осанка и уверенность врача в своих действиях оказывают определенное влияние на его имидж. Легко заметить, что все вышеуказанные положения, несомненно, влияют на экономическую эффективность работы стоматолога, и овладение этими навыками может оказать значительное воздействие на успешность профессиональной карьеры молодого врача.

Рис 6. Поза стоматолога при работе в 10–11-часовом положении.

Рис 7. Поза стоматолога при работе в 12-часовом положении.

78

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА: 1. Шастин Е. Н. Рабочая поза стоматолога — как избежать дискомфорта и профессиональных заболеваний опорно-двигательной системы? // Дентал Юг. — 2008, № 2(51). — 70 с.

2. Бронштейн И. Н., Семендяев К. А. Справочник по математике для инженеров и учащихся ВТУЗов. — М.: Наука, 1980. — 976 с.

№ 4 май’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîäàæà ïðîäàæå ðîçíü С. М. Луговая

ректор Центра практической психологии и менеджмента «Новое Движение» В нашей стране о продажах знают одновременно все и ничего. Это объясняется тем, что, с одной стороны, мы каждый день сами являемся покупателями, а с другой, практически не знакомы с вариантами совершенства этого искусства. Да-да, искусства и даже целой науки! Ведь, наверное, и в вашей жизни был такой случай, когда вы, идя по улице, зашли в дверь магазина случайно, а вышли, потратив крупную сумму. Самое интересное — что вы испытывали при этом глубокое удовлетворение и чувство легкости и тепла. А улыбка девушки-консультанта, которая вовремя подсказала, что вам действительно в данный момент было необходимо для полного счастья, еще долго оставалась в памяти, хотя лица ее вы не запомнили. Это эффект «улыбки чеширского кота» из сказки «Алиса в Стране чудес». К сожалению, в жизни чудеса встречаются редко. Долгие годы в нашей стране царила система тотального дефицита и распределения. Понятия клиентоориентированного сервиса и навыка продаж были напрочь забыты работниками сферы услуг. Соответственно, у потребителя сформировалось отрицательное отношение как к самому процессу продажи, так и к продавцам, которые запросто обвешивали, обманывали покупателей и грубили им, будто бросая вызов лозунгу «Клиент всегда прав»! Однако жизнь идет своим чередом, и времена меняются: повысился уровень благосостояния народа, выбор товаров и услуг стал столь велик, что возникла необходимость продавать их профессионально. Развитие рыночных отношений привело к формированию конкуренции и в сфере медицинских услуг. Комбинаты бытового обслуживания и медицинские поликлиники превратились в комфортные, стильные салоны красоты и коммерческие медицинские центры, оборудованные по последним стандартам. Одним словом, индустрия здоровья и красоты легла в основу формирования нового рынка Health care («Забота о здоровье»). И все было бы у нас здорово и отлично, если бы, как гласит известная поговорка, не… «кадры решали все»! Перед владельцами и директорами клиник начинают вставать один за другим сложные вопросы: 80

Äåíòàë Þã

- Где взять эти профессиональные кадры?

- Кто должен продавать в клинике/ салоне?

- Учить или не учить персонал навыкам продаж?

- Кого учить в первую очередь — специалистов или администраторов?

- Чему учить в первую очередь — повышать профессиональную квалификацию или отрабатывать коммуникативные навыки?

- Если учить, то где и как? Для того чтобы ответить на все эти вопросы, нужно понять одну жизненную истину: Что-то из ничего не вырастает. Все хорошее надо насаждать и контролировать! Другими словами, если ваши сотрудники родились и выросли в этой стране (а не приехали из-за границы) и никогда не обучались основам клиентоориентированного сервиса и продаж, то сами по себе эти навыки у них не разовьются, и без целенаправленного обучения проблема профессиональных кадров в клинике или салоне не будет решена. Классический пример из практики. К бизнес-консультанту приходит руководитель стоматологической клиники и говорит: «Мы открыли новую клинику: рядом с метро, четыре кресла, новое оборудование, прекрасный дизайн помещения, администраторы сидят улыбаются. Пациенты вначале приходили «на разведку», а потом «как отрезало». Скажите, в чем дело?» Консультант спрашивает у руководителя: «А что вы сделали, чтобы клиенты остались?» В ответ руководитель повторяет свои слова: «…четыре кресла, новое оборудование, прекрасный дизайн помещения, администраторы сидят улыбаются». Он искренне не понимает, что сегодня хорошего ремонта и «наклеенной» улыбки администратора недостаточно для того, чтобы клиент сделал выбор в пользу его клиники. В маркетинге существует понятие «входной билет» — это набор опций, без которых клиника не может выйти на рынок как самостоятельный участник рынка:

- дизайн помещений; - уровень оборудования и оснащения; - качество расходных материалов; - профессионализм специалистов. Однако, если все клиники имеют этот «джентльменский набор», то как же клиент/пациент определяет среди этого множества предложений «свою» клинику? Для формирования позитивного образа клиенту/пациенту необходимо почувствовать к себе такое отношение, которое позволило бы ему побороть все свои страхи и ощутить себя не просто одним из пациентов вашей клиники. Он хочет быть единственным и неповторимым и иметь возможность быть услышанным и понятым. А это уже задача клиентоориентированного сервиса. Последняя и определяющая опция «входного билета» для стоматологических клиник — высокий уровень клиентоориентированного сервиса. Не всякого человека, пришедшего в стоматологическую клинику, можно назвать клиентом/пациентом, ведь до стоматологической услуги дело может просто не дойти. Потому что если клиенту не понравится отношение к нему, то он просто развернется и уйдет… в другую клинику. Поэтому можно с уверенностью сказать, что продажа медицинской услуги является заключительным этапом сервисной составляющей. И вроде бы ни для кого это уже не тайна, но в период открытия стоматологической клиники на предложение провести предварительное обучение персонала навыкам делового общения руководители, как правило, отвечают: «Вот откроемся, начнем работать, а потом будем решать вопрос о проведении тренингов». Результат такого подхода уже описан в первом примере. Вот мы и получили ответы на некоторые вопросы: 1) рынок Health care молодой и несформированный, поэтому существует серьезный дефицит профессиональных кадров; 2) профессиональные кадры (под словом «профессионализм» подразумевается сумма специальных, профессиональных знаний, коммуникативных навыков и навыков продаж) руководителям ме№ 4 май’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

дицинских центров и салонов красоты необходимо формировать самим, а не пытаться «переманивать» из других организаций; 3) в процессе обучения профессиональных кадров основную роль играет отработка практических навыков общения с клиентами. Если говорить о классических продажах, то, независимо от того, что вы продаете, процесс продажи состоит из комплекса шагов, имеющих определенную последовательность. Этапы процесса продажи: • Подготовка • Вступление в контакт • Определение потребностей • Презентация продукта • Ответ на возражения • Завершение продажи Причем ни один из этапов нельзя ни отменить, ни поменять местами с другим. Например, если вы попробуете начать презентацию товара или услуги до выявления потребностей клиента/пациента, то рискуете потратить время зря или даже «сыграть против себя». Однако в сфере медицины существует четко выраженная специфика продажи. Специфика продажи медицинских услуг заключается в том, что она должна иметь рекомендательный характер. Жесткие продажи здесь неуместны. Лучше, если клиент/пациент имеет возможность выбора и сам принимает окончательное решение. Поэтому прямая реклама в сфере медицины практически не работает, а иногда, напротив, вызывает у потребителя отторжение. Для того чтобы объяснить этот феномен, необходимо рассмотреть, в чем заключается разница между рекламой и рекомендациями. Реклама

Из этой таблицы видно, что рекомендации имеют диаметрально противоположный рекламе характер. Если врач это понимает, то процесс продажи медицинской услуги проходит для пациента незаметно и непринужденно, вызывая только позитивные эмоции и укрепляя доверие к врачу. И именно по этой причине каждый руководитель мечтает, чтобы его клинику пациенты также рекомендовали друг другу. Конечно, мелочей в работе с клиентами не существует. Персонал должен понимать, что общий образ клиники складывается из мелочей. По данным комиссии по разбору судебных случаев в стоматологической практике, только 20% жалоб было вызвано непрофессионально выполненной медицинской услугой, а 80% — неправильными коммуникациями персонала клиники (не так приняли, не так поговорили, не так записали, не проинформировали и т. д.). Согласно мнению кадровых агентств, сегодня соискатель, имеющий в резюме запись о прохождении коммуникативных тренингов, получает серьезные преимущества перед остальными, так как две трети всех видов и сфер деятельности — продажа товаров и услуг. Если говорить о медицинском центре и стоматологической клинике, то и здесь существует продажа — как услуг, так и сопутствующих товаров. Сегодня многие медицинские центры заключают договоры на обслуживание с разными фирмами и организациями. Специфика работы с корпоративным клиентом также диктует свои особенности. Появляется необходимость отдельной должностной единицы: менеджера по продажам (sales-manager) или менеджера по работе с клиентами (client-manager). Существуют крупные медицинские центры и сетевые клиники, в которых организованы целые отделы по работе с корпоративными клиентами. Результаты не заставляют себя долго ждать: при грамотно организованной, целенаправленной работе за несколько месяцев центр приобретает

Необязательно самому быть потребителем этого продукта

Рекомендации Основаны на опыте индивидуального применения или применения в медицинской практике

Направленность на общую массу людей

Индивидуальная направленность

Не дает гарантии

Обязательное наличие определенного процента гарантий в зависимости от опыта применения

Не несет ответственности

Несет ответственность: имиджевую, юридическую

Имеет жесткий, навязчивый характер

Имеет мягкий, ненавязчивый характер

№ 4 май’08

десятки дополнительных корпоративных клиентов, которые будут находиться на долгосрочном обслуживании. Вот где потребуется не просто профессиональная коммуникабельность, но и знание практической психологии и умение правильно построить отношения с клиентом, а также грамотно мотивировать его на заключение договора на обслуживание именно в вашем центре или клинике. И это в то время, когда руководители фирм получают десятки подобных предложений в день. Современный sales-менеджер обязательно должен быть знаком с «невербаликой» (языком жестов) и техникой убеждения. Контакт с клиентом должен быть ненавязчивым, но поддерживаться постоянно. Хороший профессионал должен вызывать у клиента одновременно симпатию и доверие, демонстрируя понимание проблемы и предвосхищая потребности клиента. Основная задача такого специалиста — работа на перспективу, так как варианты «впарить и разбежаться» давно уже не работают. Сейчас идет жесткая борьба за своего постоянного клиента. А этого можно достигнуть только тогда, когда результатами сделки довольны обе стороны — продавец и покупатель (в нашем случае — врач и пациент). Практика показывает, что отрицательная информация распространяется в тридцать раз быстрее, чем положительная. Это связано с тем, что хороший результат воспринимается как нечто само собой разумеющееся и не требует обсуждения. Мало того, VIP-салонам и клиникам известно такое условие работы с клиентом, как анонимность, не позволяющая пользоваться методом «сарафанного радио». Отрицательные же эмоции клиент сдерживать не может и не хочет, поэтому все знакомые в радиусе десяти человек будут извещены о произошедшем в течение ближайшего часа. И это понятно, ведь каждый из нас хоть раз в жизни был в роли клиента, стоял по ту сторону баррикады. Если сложится так, что мы окажемся по другую ее сторону, то наш взгляд на происходящее сразу изменится. Иногда процесс продажи кажется очень простым делом. Это когда перед нами оказывается умный, вежливый, знающий, что ему надо, клиент. Но таких очень мало. Большинство клиентов очень странные: они или не знают, чего хотят, или несут явную чушь. Так, во всяком случае, нам кажется. Как себя вести в этом случае? Как таких клиентов вначале не спугнуть, потом заинтересовать и, наконец, сделать предложение, выгодное для клиента, а не только для себя? Äåíòàë Þã

81

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Эффективность деятельности любого продавца, в какой бы области бизнеса он ни работал, складывается из трех компонентов: 1) знание продукта (товара или услуги) и деловой ситуации; 2) навыки коммуникации; 3) владение специфическими техниками продаж. И все-таки, кто же в клинике продавец? Как известно, мнения руководителей разделились. Одни утверждают: «мои врачи не продают, мои врачи лечат, а продают администраторы», другие заявляют: «у меня продают все вплоть до уборщицы», третьи гордятся тем, что продажами у них занимаются специально обученные менеджеры по продажам. Кто же из них прав? Ведь в каждом из этих суждений можно разглядеть рациональное зерно. Ответ прост: отчасти правы все. Если посмотреть на процесс сервисного обслуживания клиента, то в нем принимают участие все подразделения так называемого фронт-офиса и специалисты. Существуют разные уровни взаимодействия на этапах общения с клиентом, имеющие, соответственно, разные задачи. Задача администратора: пер вичные продажи услуг и товаров. Администратор должен иметь навыки эффективной коммуникации как по телефону, так и при разговоре с клиентом в клинике, а также навыки первичных продаж по телефону и в офисе. Трудно без слез смотреть на беспомощного

администратора, который не в состоянии ответить на претензии клиента и, тем более, выдержать натиск «трудного» клиента, стремящегося к самореализации через конфликт. Не менее обидно наблюдать за тем, ка клиент тщетно пытается что-либо купить, в то время как администратор упирается со словами: «все написано прейскуранте — выбирайте». Задача специалиста (врача, парикмахера) — получить кредит доверия клиента для установления с ним партнерских, доверительных отношений. Он является гарантом качества услуги. Этот уровень отношений необходим для того, чтобы клиент стал лояльным к данной клинике, то есть постоянным ее клиентом. Здесь специалистам понадобятся профессиональные знания и навыки, коммуникативные навыки и навыки продаж. Задача менеджера по работе с клиен тами — сопровождение клиента в течение всего его пребывания в салоне; особенно важен этап после завершения оказания услуги — для осознания клиентом правильности сделанного им выбора и покупки, а также работа с корпоративными клиентами. На этом уровне необходимо профессиональное владение коммуникативными навыками, знание типологии клиента, умение мотивировать на покупку и предвосхищать его потребности, навыки телемаркетинга, навыки работы с претензиями и жалобами, с VIPклиентами. В некоторых организациях

эту позицию называют «менеджерами сопровождения». Руководители сети стоматологических клиник, например, отмечают, что введение этой должности значительно облегчило администраторам и врачам работу с клиентом. В разных ситуациях и с разными клиентами сlient-менеджеры играют разные роли: приветливой хозяйки, заботливой няньки, мальчика для битья, доверенного лица и т. д. Быстро привыкая к наличию такого человека в клинике, клиент/ пациент может «привязаться» к нему настолько, что подчас предлагает перенести прием в случае отсутствия сlientменеджера. Хорошо это или плохо? В любом случае, на наш взгляд, это лучше, чем ситуация, когда клиент «привязывается» к специалисту и уходит за ним в другую клинику. Таким образом, наличие client-менеджера помогает решить одну из серьезных проблем — утечки клиентской базы в случае увольнения специалиста. Остальной персонал клиники является носителем и выразителем элементов корпоративной культуры. Особенности корпоративной культуры проявляются в мелочах и ощущаются клиентом/ пациентом с первого момента и в течение всего его пребывания в клинике. Восприятие клиентом/пациентом происходит на подсознательном уровне и дается ему в ощущениях — комфорта или дискомфорта (физического или психологического). Все перечисленные навыки нельзя получить без практической отработки с правом на ошибку. Такую возможность может дать только семинар-тренинг. Вы скажете, что это дорогое удовольствие. Да, дорого, если рассматривать вложения в обучение как затраты, а если рассматривать как активы, то есть вложения в собственный бизнес, то понимаешь, что они так же необходимы, как и вложения в помещение, оборудование и другие ресурсы. Часто можно услышать вопрос: «Я их обучу, а они уйдут». Ответ напрашивается один: «А что, если вы их не обучите, а они останутся?» Поэтому когда и кого учить — решать вам, дорогие руководители!

Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, г. Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru. www.cppm.ru Статья предоставлена журналом «Экономика и менеджмент в стоматологии» 82

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Çíàíèÿ, óìåíèÿ, íàâûêè ïî ñïåöèàëüíîñòè «Ñåñòðèíñêîå äåëî â ñòîìàòîëîãèè» ñïåöèàëèñòà, ðàáîòàþùåãî â äîëæíîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ С. П. Самойлов директор Лабинского медицинского колледжа (ГОУ СПО ЛМК)

Ýòàëîíû îòâåòîâ ïî ðàçäåëó:

«Îñíîâíûå âèäû ìàíèïóëÿöèé â ñåñòðèíñêîì äåëå» 34. Время применения грелки: 3) пока вода в грелке не остынет.

3) длительное время, но через каждые 20 мин снимать на 10–15 мин.

газоотводной трубки в прямой кишке: 2) 1 час.

35. Противопоказание для постановки банок: 1) туберкулез легких.

43. Замораживать воду в резиновом пузыре: 2) категорически запрещено.

51. Осложнения при нахождении газоотводной трубки в прямой кишке более 1 часа: 2) кровотечение.

36. Показание для согревающего компресса: 3) инфильтрат после инъекции.

44. При лечении сухим холодом (пузырь со льдом) пузырь наполняют: 3) смесью измельченного льда с холодной водой.

37. После снятия согревающего компресса марлевая салфетка должна быть: 3) влажной и теплой.

45. Показание для очистительной клизмы: 1) запоры.

38. Механизм действия холодного компресса: 1) сужение сосудов.

46. При очистительной клизме опорожняется: 2) нижний отдел толстого кишечника.

39. Холодный компресс необходимо менять: 3) каждые 2–3 мин.

47. Действие сифонной к лизмы основано на: 1) принципе сообщающихся сосудов.

40. Показание к применению пузыря со льдом: 2) острый аппендицит.

48. Эффект после масляной клизмы наступит через: 3) 10–12 час.

41. Противопоказание для применения пузыря со льдом: 3) острая почечная колика.

49. За 1 час до лекарственной клизмы пациенту необходимо поставить: 2) очистительную клизму.

42. Пузырь со льдом можно применять:

50. Максимальное время нахождения

52. Противопоказания для зондирования желудка: 2) стеноз пищевода, тяжелые болезни сердца.

53. Подавлению рвотного рефлекса при зондировании способствует: 2) «запивание» зонда водой с кусочками льда.

54. Количество воды, необходимое для промывания желудка: 3) 10–12 л.

55. Срок сохранения стерильности материала в биксе с фильтром: 3) 20 дней.

56. Парентеральный способ введения лекарственных средств: 2) внутривенно.

57. Преимущество парентерального пути введения лекарственных средств: 1) возможно введение при бессознательном состоянии пациента.

Îïîðíûå òåñòû ïî ðàçäåëó:

«Îñíîâíûå âèäû ìàíèïóëÿöèé â ñåñòðèíñêîì äåëå» 58. Предназначение воздуховодной трубки в системе для в/в вливаний: 1) препятствует проникновению воздуха в трубки системы; 2) вытесняет жидкость из флакона; 3) способствует капельному движению жидкости по системе.

59. Расход спирта 70-градусного при в/м инъекции: 1) 0,5 г; 84

Äåíòàë Þã

2) 1,5 г; 3) 3 г.

60. Жгут при внутривенных инъекциях снимают: 1) после введения в вену лекарств; 2) перед введением в вену лекарств; 3) в любое время.

61. Жгут при кровопускании снимают:

1) как только игла вошла в вену и из нее стала выделяться кровь; 2) после того как выделилось нужное количество крови, перед извлечением иглы из вены; 3) после извлечения из вены иглы.

62. Количество крови, извлекаемое при кровопускании (мл): 1) 50–100; 2) 300–400; № 4 май’08

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

3) 600–700; 4) 1000.

63. Способ и условия парентерального введения масляных растворов: 1) в/в, подогреть на водяной бане до 36 °С; 2) в/м, комнатной температуры; 3) п/к, подогреть на водяной бане до 38 °С.

64. В качестве растворителя антибиотиков используют: 1) 5% раствор глюкозы; 2) 2% раствор соды; 3) 0,9% физиологический раствор.

65. Во флаконах по 500 000 ЕД пенициллина. Воды для стандартного разведения при проведении инъекции понадобится: 1) 3 мл; 2) 5 мл; 3) 10 мл.

66. Антибиотики следует вводить после разведения: 1) через 30 мин; 2) немедленно; 3) через 1 час.

67.

1) 2) 3)

В 0,5 мл содержится инсулина: 10 ЕД; 20 ЕД; 40 ЕД.

68. Условия хранения гепарина: 1) комнатная температура; 2) +4–+10 °С; 3) в сухом темном месте.

69. Некроз тканей развивается вследствие погрешностей внутривенного введения: 1) 0,9% раствора хлорида натрия; 2) 10% раствора хлористого кальция; 3) 50% раствора анальгина.

70. При внутривенном введении маг-

незии возможно осложнение: 1) угнетение дыхания; 2) некроз тканей; 3) отлом иглы.

71. Журналы для учета расходования наркотических анальгетиков должны храниться: 1) на посту; 2) в процедурном кабинете в сейфе; 3) в медицинском шкафу.

72. Раздача лекарственных средств пациентам производится: 1) накануне вечером на следующий день; 2) утром на весь день; 3) непосредственно перед приемом.

73. Таблетку аспирина желательно употреблять: 1) за 15 мин до еды; 2) во время еды; 3) через 15 мин после еды.

Îïîðíûå òåñòû ïî ðàçäåëó:

«Èíôåêöèîííàÿ áåçîïàñíîñòü ïàöèåíòîâ è ìåäïåðñîíàëà. Èíôåêöèîííûé êîíòðîëü â ñòîìàòîëîãèè. Äåçèíôåêöèîííîå äåëî» 1. Режим дезинфекции медицинских изделий многоразового назначения: 1) замачивание в 1,0% растворе хлорамина или 3,0% растворе перекиси водорода на 1 час; 2) кипячение в 2% содовом растворе 15 минут или замачивание в 6,0% растворе перекиси водорода, 3% растворе хлорамина 1 час.

5. Для предстерилизационной обработки и дезинфекции можно использовать одномоментно: 1) перформ, виркон; 2) 2% раствор лизетола, 2% раствор соды; 3) 2% раствор соды, септабик.

6. Для предстерилизационной обработки используется Биолот, Биолот-1: 1) 1% раствор при температуре 40 °С; 2) 0,5% раствор при температуре 40 °С; 3) 0,5% раствор при температуре 50 °С.

Продолжение в следующем номере.

2. Обеззараживание отходов крови проводится: 1) сухим хлорсодержащим препаратом в соотношении с отходами 1:5 — 1 час; 2) 3,0% хлорной известью 30 мин; 3) 3,0% перекисью водорода 45 мин.

3. Горячим воздухом при температуре 120 °С могут дезинфицироваться изделия из: 1) пластмассы, стекла; 2) стекла и металла; 3) металла и резины.

4. Физические методы дезинфекции изделий медицинского назначения: 1) кипячение в воде, водяным паром под давлением, горячим воздухом; 2) воздействие горячего воздуха, кипячение в дистиллированной воде, кварцевание; 3) кипячение в воде, воздействие водяного пара, мытье и очистка. № 4 май’08

Äåíòàë Þã

85

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Áóäóùåå äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè Елена Голубцова Все, кто заботится о своем здоровье, знают, что смолоду нужно беречь не только честь, но и зубы, которые, в отличие от волос, ногтей и даже нервов, не отрастают и не восстанавливаются. «Смолоду» в данном случае означает с самого детства, а поскольку дети не любители больниц вообще и зубного кабинета в особенности, хороший детский стоматолог — это волшебник вдвойне, который умеет не только лечить, но и находить путь к сердцу, а значит, и к больному зубу маленького пациента. Имена тех, кто через несколько лет станет таким волшебником, известны уже сейчас благодаря ежегодной студенческой олимпиаде по стоматологии детского возраста, проводимой кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Финальный тур олимпиады состоялся 30 марта 2008 года в стоматологической клинике «Корона Дентал», на целый день предоставившей для этого свои помещения, все необходимое оборудование и часть персонала. В финале приняли участие восемь студентов 4-го и 5-го курсов, которые оказались лучшими по итогам первого тура. Задания были составлены таким образом, что требовали совместной работы пятикурсников и их младших товари-

щей, поэтому финалисты объединились в команды по два человека в каждой. Теоретическая часть конкурса включала комплексную ситуационную задачу по детской стоматологии и викторину (вопросы викторины составлены по монографии В. Л. Быкова «Эмбриология и гистология органов полости рта», изучить которую конкурсантам было предложено за 2 недели до олимпиады), которая затем была предложена и многочисленным зрителям — студентам,

пришедшим поболеть за своих будущих коллег. Блестяще показав свои знания, конкурсанты приступили к демонстрации профессиональных навыков, включавшей реставрацию фронтального зуба на пациенте, реставрацию поверхности жевательного зуба на фантоме, снятие слепка и отливку модели, а также ушивание раны. Особый интерес у всех собравшихся, конечно, вызвало задание, предполагающее работу с реальным

Рис. 1. Приветствие участников олимпиады.

Рис. 2. Проведение викторины для гостей..

Рис. 3. Снятие слепков.

Рис. 4. Этапы моделирования жевательной поверхности зуба.

Рис. 5. Участники олимпиады за работой.

Рис. 6. Реставрация на модели.

86

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

пациентом; очень немногие аналогичные олимпиады и конкурсы по всей России включают такое задание, а между тем только таким образом можно увидеть подлинный уровень стоматологического мастерства. Этот уровень 30 марта 2008 года оценивало жюри из 6 человек во главе с Владимиром Ильичом Шульженко, заведующим кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ. Был среди членов жюри и победитель прошлогодней олимпиады Эдуард Головин, который занял первое место в чемпионате стоматологическо-

го мастерства по детской стоматологии, проведенном Стоматологической ассоциацией России в Москве. Тем самым подтвержден высокий уровень краснодарской олимпиады. «Во время подготовки к олимпиаде узнаешь больше, чем за целый год обучения. К тому же она дает сильную мотивацию для дальнейшего развития», — считает Эдуард. Все финалисты олимпиады были награждены кубками и медалями от Краснодарской краевой общественной организации стоматологов. В подарок от компании Оrаl-В они получили наборы средств для

гигиены полости рта, а кафедра предоставила своим лучшим студентам материалы, необходимые для работы начинающего врача. Главный приз олимпиады — путевка в Санкт-Петербург на специальный обучающий курс для стоматологов — был предоставлен компанией «ЗМ ЕSРЕ». Его получили Наталья Быкова и Наталья Чечула, занявшие первое место. Специальным призом за лучшую реставрационную работу был отмечен Алексей Лиханос, которому компания «ЗМ ЕSРЕ» вручила набор современного композитного материала для реставрационных работ.

Рис. 7. Рабочий момент.

Рис. 8. Этапы моделирования.

Рис. 9. Окончательный результат.

Рис. 10. Оценка работы студентов на фантоме.

Рис. 11. Обследование пациента.

Рис. 12. Препарирование кариозного зуба.

Рис. 13. Реставрация фронтального зуба.

Рис. 14. Подведение итогов.

Рис. 15. Оглашение результатов олимпиады.

№ 4 май’08

Äåíòàë Þã

87

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

Èñïîëüçîâàíèå íàñàäêè-ñâåòîèçëó÷àòåëÿ ê «óñòðîéñòâó ëîêàëüíîãî îáëó÷åíèÿ êðàñíûì ñâåòîì» â êëèíèêå îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè

Д. С. Попович

студент стоматологического факультета ВГМА им Н. Н. Бурденко

П. Ф. Алешин

студент стоматологического факультета ВГМА им Н. Н. Бурденко

И. Г. Новгородский

студент стоматологического факультета ВГМА им Н. Н. Бурденко

В. А. Кунин

научный руководитель, д. м. н., профессор (кафедра пропедевтической стоматологии) В последнее время лазерные излучатели активно используются во всех областях медицины, в том числе и в стоматологии. Высокоинтенсивное лазерное излучение нашло широкое применение в челюстно-лицевой хирургии, где используются лазерные скальпели, по многим характеристикам превосходящие традиционные металлические; в ортопедической стоматологии, где применяется технология лазерной сварки, дающая возможность соединять отдельные элементы различных ортопедических конструкций более надежно и в более короткие сроки. На протяжении последних лет низкочастотное лазерное излучение используется в терапевтических целях и может применяться как отдельно, так и совместно с медикаментозными средствами. Лечебный эффект, в данном случае, обусловлен взаимодействием фотонов и молекулярных соединений ткани при воздействии лазерного излучения на биологический материал. В итоге воздействия в облучаемых тканях активизируются термические, фотохимические и биостимулирующие процессы, что, в свою очередь, приводит к восстановлению кровообращения и увеличению пролиферативной активности клеток слизистой оболочки в воспаленной области. В результате наблюдаются исчезновение гиперемии, отечности тканей 88

Äåíòàë Þã

и более ускоренная регенерация измененных участков. Широкий спектр лечебного воздействия низкоинтенсивного лазерного облучения, играющий важную роль в лечении патологических состояний тканей полости рта, выявляемых на клинических этапах ортопедического лечения дефектов зубных рядов, характеризуется следующими основными свойствами: • болеутоляющий эффект; • тромболитический эффект; • стимуляция процесса регенерации; • противовоспалительный эффект ввиду нормализации микроциркуляции и проницаемости сосудистой стенки; • стимуляция факторов местной и общей иммунной защиты; • улучшение обменных и окислительновосстановительных процессов в тканях; • десенсибилизирующее действие. Чрезмерное раздражение слизистой оболочки протезного ложа является основной проблемой у лиц с частичным или полным отсутствием зубов при использовании съемных ортопедических конструкций. В таких случаях клиническая картина носит различный, иногда неопределенный характер: боль, чувство жжения и другие неприятные ощущения с иррадиацией в другие участки слизистой за пределами протезного ложа. Как инородное тело, съемный протез является сильным и специфическим раздражи-

телем для тканей полости рта, а в частности для слизистой оболочки. Доказано, что слизистая оболочка обладает выраженным тканевым иммунитетом и высокой регенеративной способностью. Это связано с наличием обширной сети кровеносных и лимфатических сосудов и различных по форме и функции нервных окончаний, образующих мощную рефлексогенную зону. Все эти структурные и функциональные особенности находятся в тесной взаимосвязи с общим состоянием организма человека и отражают его способность реагировать на воздействие внешних факторов и адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям существования. Съемный протез является, в первую очередь, механическим фактором раздражения в силу пористости, шероховатости внутренней поверхности базиса, плохой эластичности и недостаточной фиксации на челюстях, а также неравномерной передачи жевательного давления на ткани полости рта. Кроме того, существуют термический, биологический и химический факторы. Термический — нарушение теплорегуляции слизистой оболочки протезного ложа вследствие плохой теплопроводности базисов пластмассовых протезов; биологический (пассивно) фактор — то, что созданное под протезом пространство является благоприятной средой для № 4 май’08

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

проникновения микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и других белковых веществ в подлежащие ткани; химический — выделение ингредиентов составных элементов протеза в слюну, ткани и жидкие среды организма. Эти факторы вызывают спазм периферической капиллярной системы слизистой оболочки, развитие гипоксемии и понижение порогов возбудимости экстерорецепторов, главным образом тактильных. Контакт базисов съемных протезов со слизистой оболочкой воспринимается с проявлением чувства жжения и боли, что мешает полноценно использовать изготовленную конструкцию. В связи с вышеизложенным, актуальной является разработка принципиально новых методов лечения и снятия воспалительных изменений слизистой оболочки протезного поля и полости рта при использовании съемных протезов. Цель нашего исследования — разработка и применение насадки к устройству локального облучения красным светом, в которую встроены автономные электродиодные излучатели. Она явилась переходным

№ 4 май’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

звеном от лечения к профилактике поражений слизистой оболочки полости рта в процессе ортопедического лечения. За основу был взят аппарат «УЛОКС» («Устройство локального облучения красным светом»). Он основан на использовании модулированного излучения красного спектрального диапазона. Аппарат используется как для лечения, так и для профилактики патологических изменений слизистой оболочки полости рта и пародонта, твердых тканей и пульпы зубов. Приспособление разработано совместно с учеными-физиками ВГУ и предназначено для проведения физиотерапевтического лечения. По внешнему виду оно напоминает слепочную ложку (как для верхней, так и для нижней челюсти). Благодаря такой форме можно воздействовать на слизистую оболочку протезного ложа, подверженную патологическим процессам, причем одновременно на несколько участков. Воздействие на патологически неизмененные ткани обеспечивает профилактический эффект.

Насадка-светоизлучатель выполнена для верхней и нижней челюсти с отсутствующими зубами. Однако возможно ее использование и в некоторых клинических ситуациях при наличии сохранившихся зубов на челюстях. В таких случаях решение о целесообразности использования данного приспособления врач стоматолог-ортопед принимает с учетом индивидуальности клинических особенностей. На основании данных, полученных в результате клинических испытаний, можно сделать вывод: использование аппликационной насадки к «УЛОКСу», имеющей самостоятельные источники, излучающие монохроматический красный свет, позволяет рационализировать физиотерапевтическое лечение воспалительных состояний слизистой оболочки протезного ложа и значительно сократить сроки адаптации слизистой оболочки ротовой полости к раздражающим воздействиям съемного протеза; кроме того, данное средство можно использовать в профилактических целях, так как оно оказывает воздействие и на здоровые ткани.

89

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà ИМПЛАНТОЛОГИЯ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

Ëàçåðîòåðàïèÿ â ñòîìàòîëîãèè. Èñòîðè÷åñêèå àñïåêòû ñâåòîëå÷åíèÿ Н. Т. Штанько

студентка стоматологического факультета ВГМА им. Н. Н. Бурденко (кафедра пропедевтической стоматологии) Физиотерапевтические методы применяются в лечении довольно большого числа стоматологических заболеваний. Физиотерапия — одна из составляющих комплексного подхода к лечению воспалительных состояний тканей, выявляемых на клиническом терапевтическом, хирургическом, ортопедическом стоматологическом приеме. Светолечение различных заболеваний известно еще с глубокой древности. Есть свидетельства того, что специальные устройства на крышах домов и особенности проектировки жилых помещений древних египтян и ассирийцев были предназначены для приема солнечных ванн [5]. Первые сведения о светолечении можно обнаружить в трудах Гиппократа [24]. Такие знаменитые врачи, как Парацельс и Гален, считали солнцелечение действенным средством при многих заболеваниях. Интерес к терапевтическому действию света после длительного перерыва возобновился в начале XIX века. Тогда же были сделаны первые попытки научного обоснования его лечебного воздействия. В 1816 году Деберейнер, анализируя действие света, подразделил его лечебное воздействие на термо- и хромотерапию.

Finsen, в 1899 году, первым пришел к мысли о возможности концентрирования активных световых лучей при одновременном выключении тепловых. В 1909 году, анализируя накопленный материал исследований, В. Н. Жук сделал следующие выводы: раннее применение красного света лучше всего гарантирует отсутствие осложнений; красный свет — гигиеническое, а не лечебное средство; красный свет должен действовать беспрерывно, иначе возможно ухудшение состояния пациента; в тяжелых случаях использование красного света не застраховывает от смерти, но ограничивает местный процесс и препятствует образованию опасных очагов; красный свет безвреден. Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о биологической активности монохроматического света, особенно красного. В конце пятидесятых годов XX века был создан монохроматор; в конце шестидесятых в стоматологии начали использоваться 90

Äåíòàë Þã

лазеры для лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта. Были разработаны и внедрены в стоматологическую практику для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта методики лазеротерапии. Приоритет в их разработке принадлежит Центральному научно-исследовательскому институту стоматологии (ЦНИИС). На его базе впервые были проведены разработки методик и рабочих программ по применению низкоинтенсивных лазеров в стоматологии. В восьмидесятых годах прошлого столетия в г. Воронеже низкоинтенсивное лазерное излучение внедряется в клиническую стоматологию, и студенты стоматологического факультета ВГМА им. Н. Н. Бурденко начинают изучение методик лазеротерапии. Необходимо отметить, что врач, назначая лазерную терапию, должен знать, какой эффект он желает получить (сосудистый, стимулирующий пролиферативную активность и т. д.). Это предотвратит возможные неудачи и значительно повысит эффективность лечения. В восьмидесятых началось внедрение в стоматологическую практику полупроводниковых лазеров. Результатом поиска альтернативных источников света достаточной световой мощности явились разработка и изготовление УЛОКСа («Устройство локального облучения красным светом»). По своему терапевтическому воздействию на организм человека облучение красного спектра, получаемое с помощью УЛОКСа, аналогично действию гелий-неонового лазера мощностью несколько милливатт. В настоящее время низкоинтенсивное лазерное излучение и монохроматический красный свет используются в комплексном лечении патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта различной этиологии (в том числе и на этапе адаптации к изготовленным съемным и несъемным ортопедическим конструкциям, после проведения операций дентальной имплантации, при локальных перегрузках тканей пародонта и др.), а также в профилактических целях.

Ввиду высокой терапевтической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и монохроматического красного света, особенно при их использовании в комплексе с медикаментозной терапией, сегодня следует рекомендовать широкое применение известных методик в клинической стоматологии. Разработка и внедрение новых методик лазеротерапии продолжают оставаться актуальным направлением современной инновационной стоматологической науки и практики. ЛИТЕРАТУРА:: 1. Бернгард О. История развития светолечения. — Руководство по светолечению. — М. — Л., 1929. — 7–13 с.

2. Жук В. Н. Свет-целитель. — Одесса, 1909.

3. Коган Б. С. О влиянии белого (электрического) света и разноцветных лучей на азотистую метаморфозу животных: докт. дисс. — СПб., 1894.

4. Кондратьев А. И. Несколько опытов о течении искусственного гнилостного заражения у животных при различном освещении: докт. дисс. — СПб., 1881.

5. Корытный Д. Л. Лазерная терапия и ее применение в стоматологии. — Алма-Ата: «Казахстан», 1979. — 5–9 с.

6. Кунин А. А. Эффективность использования низкоинтенсивных лазеров в терапевтической стоматологии. // Laser-market. —1994, № 11–12. — 44–46 с.

7. Кунин В. А. Методология исследования и рационального управления процессом лечения при коррекции патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта в ортопедической стоматологии: автореф. дисс. докт. мед. наук. — Воронеж, 2004. — 17–21 с.

8. Прохончуков А. А., Жижина Н. А. Лазеры в стоматологии. — М.: Медицина, 1996. — 83–101 с.

9. Спиртов И. О. О влиянии цветного освещения на умственную работу. — СПб., 1906.

10. S. A. Gordon, R. Surrey. Red and far-red action on oxidative phosphorylation. Radiation res., 1960, 12, 325–402.

11. N. Finsen. La Fhototherapia. Paris, 1899.

12. E. Littre. Oevres completes d, Hippocrate.

Paris, 1844, 4, 538. № 4 май’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Èñïîëüçîâàíèå èçîëÿöèè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â ïîâñåäíåâíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå

Евгений Лагутин

Александр Зубцов

студент 3-го курса СтГМА, кафедра терапевтической стоматологии

студент 3-го курса СтГМА, кафедра терапевтической стоматологии Изоляция операционного поля важна для оказания высококвалифицированной стоматологической помощи. Изоляция означает осуществление доступа к зубам с одновременным поддержанием чистоты операционного поля от внутриротовой жидкости. Изолирование операционного поля включает в себя требование адекватного доступа к препарируемым зубам, возможность оттягивания мягких тканей и полный контроль над влагой. При эндодонтическом лечении обязательно применение коффердама для поддержания абсолютной сухости операционного поля. Только так можно поддержать асептику во время лечения, защищая себя и пациента от инфекции, а операционное поле от попадания слюны. Несмотря на многочисленные дополнительные преимущества, такие как защита от аспирации и проглатывания инструментов, улучшение видимости и доступа к операционному полю, экономия времени и т. д., многие врачи все еще

Рис. 1

92

Äåíòàë Þã

скептически относятся к коффердаму и отказываются от его использования. Согласно результатам исследования, в США и Скандинавии коффердам применяется в 60% случаев эндодонтического лечения, в то время как в Германии только 5% респондентов использовали коффердам во всех случаях и 65% вообще не пользовались им (1991). Причины такого неприятия многочисленны, однако, хотя они и часто обсуждаются, неопределенны. Цитата Cragg (1972) прекрасно описывает этот феномен: «При работе с коффердамом больше всего времени требуется на то, чтобы убедить врача его использовать». В последние годы распространенность коффердама растет. Это происходит, вопервых, благодаря тому, что появилось множество книг, объясняющих его необходимость и методику его применения. Во-вторых, многие курсы повышения квалификации врачей пропагандируют и мотивируют использование коффердама.

Рис. 2

Прошло много времени с тех пор, как 15 марта 1864 г. врач-стоматолог из НьюЙорка С. Барнум, проводя лечение нижнего моляра, проделал отверстие в куске резины и натянул его на зуб, чтобы сохранить сухим операционное поле. Однако, даже несмотря на то что зажимы коффердама были разработаны значительно позднее, а рамка и вовсе не существовала, основные аспекты применения коффердама с тех пор изменились лишь слегка. Зажимы, дырокол и другие дополнительные приспособления, применяемые еще с 1894 г., используются почти в неизменном виде и в настоящее время. В 1920-х годах Нью-Йоркская медицинская академия подчеркивала важность применения коффердама в эндодонтии, хотя в то же время развитие фокальной инфекционной теории, применение серебряной амальгамы и совершенствование слюноотсосов способствовали снижению распространенности коффердама. За всю бурную историю существования

Рис. 3

№ 4 май’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

коффердама его значение в эндодонтии и при реставрации когезивным золотом постоянно подчеркивалось в литературе. Цель проведения процедур изоляции: 1. Обнажить коронки препарируемых зубов.

2. Оттянуть и контролировать губы, щеки, язык и десну.

3. Предупредить инфицирование влагой стоматологических материалов.

4. Улучшить обзор и доступ к операционному полю.

5. Защитить ткани пациента от воздействия вредных стоматологических материалов.

6. Защитить пациента от случайного заглатывания или аспирации инструмента или стоматологического материала.

7. Предохранить пациента от случайного заглатывания зубного налета или инфицированных тканей зуба.

8. Свести к минимуму возможное инфицирование препарированных поверхностей зуба (особенно обнаженной пульпы) ротовой жидкостью. В данной статье мы опишем материалы и оборудование для изоляции операционного поля. Для этого используются: латексные листы, перфоратор для работы с латексом, штамп для маркирования коффердама, назубная скоба (клампс или

зажим), щипцы для коффердама, рамка для резиновой прокладки, смазывающее вещество (рис. 1). Латексный лист представляет собой тонкую пластину (рис. 2). Она выпускается или в рулоне, или в виде тонких пластинок в коробке. Листы коффердама выпускаются различных размеров, цвета и веса. Некоторым резиновым прокладкам придается специальный запах. Готовые размеры прокладок — 15,24 х 15,24 см для взрослых и 12,7 х 12,7 см для детей, для эндодонтических процедур и для работы с передней группой зубов. Различают тонкую, среднюю и толстую пластины. Толстые пластины не разрываются и обеспечивают хорошее фиксирование (оттягивание) ткани. Однако их труднее разместить межпроксимально. Тонкие пластины легче в использовании, но более склонны к разрыву, поэтому их в основном применяют для изоляции одиночных зубов (эндодонтические процедуры). Чаще всего используется средней толщины пластина. Она достаточно прочна, и ею легко манипулировать. Шаблон (штамп) обеспечивает эффективный метод маркирования резиновой прокладки. Использование штампа позволяет быстро предварительно промаркировать все резиновые пластинки, находящиеся в коробке (рис. 3).

Перфоратор используется с целью проделывания отверстий для зубов, которые будут изолироваться с помощью резиновой прокладки (рис. 4, 5а). Перфоратор снабжен иглой с режущим кончиком, который наносит удар в отверстие наковальни, чтобы образовать отверстие в резиновой прокладке. Наковальня содержит отверстия различных размеров, поэтому перфоратор может проделывать их в латексе для разных зубов. Обычно необходимо сделать следующие отверстия: — одно отверстие для зуба, находящегося за тем зубом, который будут лечить; — одно отверстие для больного зуба; — отверстия для переднего ряда зубов, находящихся в непосредственной близости от этого зуба. Размер отверстия, которое вы собираетесь сделать, зависит от изолируемого зуба. Если отверстие будет слишком большим, через него будет проникать слюна. Общее понятие о стандартах пробиваемых в коффердаме отверстий: 8, 7, 6 зубы соответствуют самым большим отверстиям, 5 зуб — большому отверстию, 4, 3 зубы — среднему отверстию, 2, 1 зубы — самому маленькому отверстию (рис. 5б). Необходимо быть очень аккуратным во время работы с перфоратором. До нажатия рукояток нужно

Рис. 4

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

№ 4 май’08

Äåíòàë Þã

93

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà убедиться, что отверстие в наковальне совпадает по центру с иглой перфоратора. Только так можно избежать откалывания краев отверстий перфоратора. Если отверстие в перфораторе неровное с отломленным краем, то и отверстие в резиновой прокладке будет неровным. В этом случае прокладка разорвется гораздо легче при наложении на зуб. Если резиновая прокладка рвется во время перфорирования, необходимо выбросить ее и использовать другую пластину (рис. 6). Назубная скоба плотно фиксируется в пришеечной области зуба (рис. 7) и используется для удерживания резиновой прокладки. Она обычно помещается не на препарируемый зуб, а на последующий. Как правило, зажим имеет следующее строение (рис. 8): 1. Рука зажима (язычная и щечная).

1.1. Центральное крыло.

1.2. Переднее крыло.

2. Дуга.

3. Щечки (челюсти).

4. Контактные точки.

5. Выемка.

6. Отверстие. Зажимы скоб точно совпадают по форме с эмалево-цементным соединением зуба, как раз ниже высоты вестибуляр-

ного и язычного контура. Высота контура располагается в 1/3 десневой части зуба. Это самое большое искривление на каждой поверхности зуба. Правильно подогнанная скоба будет контактировать с поверхностью зуба в 4 точках, не опираясь на десну (рис. 9). Существует много разновидностей скоб по форме и по размерам (рис. 10): скобы для переднего зубного ряда, скобы для премоляров, скобы для моляров. Скобы изготавливаются для всех зубов, как с крыльями, так и без крыльев. Иногда врач примеряет несколько скоб на зуб, пока не найдет подходящую. Для того чтобы надеть скобу на зуб или снять ее, применяются щипцы (рис. 11а). Кончики щипцов точно входят в отверстия скобы (рис. 11б). Штанга на щипцах может скользить вниз по ручкам (рис. 12). Чтобы закрепить щипцы в открытом состоянии, нужно нажать на их ручки, определив заданное расстояние, а затем переместить штангу для фиксации ручек. Рамка для резиновой прокладки. Резиновая прокладка растягивается и удерживается в растянутом положении на специальном приспособлении. Одним из наиболее распространенных приспособлений является U-образная металлическая рамка, называемая рамкой Юнга

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

(YOUNGs FRAME) (рис. 13). На внешней части рамки расположены маленькие заостренные усики. Резиновая прокладка натягивается на рамку, зацепляется за усики и таким образом удерживается на ней. Рамка позволяет держать резиновую прокладку вдали от лица пациента, причем открытый конец рамки направлен вверх, а ее основание — вниз. Смазывающее вещество наносят на резиновую прокладку, с тем чтобы она легче скользила по поверхности зубов и точно подгонялась интерпроксимально. Любрикант выпускается в тюбиках и наносится на перфорированную область резиновой прокладки с обратной стороны с помощью ватного валика. Пониманию необходимости применения коффердама также способствовало распространение техники адгезивной фиксации композитных и керамических реставраций. К тому же, что немаловажно, будущих стоматологов знакомят с коффердамом как с неотъемлемой частью повседневной работы, чтобы они применяли его в своей будущей практике. В нашей следующей статье мы предоставим возможность поближе познакомиться с изоляцией операционного поля и опишем методики наложения коффердама.

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11а

Рис. 11б

Рис. 12

Рис. 13

94

Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Êòî âû, äîêòîð Ðàéôìàí? И. В. Маланьин

д. м. н., профессор, академик РАЕ

Стоматолога Марка Райфмана можно сравнить с популярным в 80-е певцом Вилли Токаревым. В советские времена вся молодежь слушала песни Токарева, но никто его не видел. Марк Райфман — самый читаемый и цитируемый в России израильский специалист. Он объехал практически весь мир, но ни разу не выступал с лекциями у нас в регионе. Марк Райфман — частнопрактикующий врач-стоматолог, работающий в Израиле уже 33 года. Мы знаем его как терапевта, ортопеда и хирурга. На западе такая специализация называется «дженерал дантист». Приглашая Марка в Краснодар, я был уверен, что ему удастся произвести переворот во взглядах на многие вопросы стоматологии… Но чтобы настолько! Имплантологии доктор Райфман учился у таких корифеев, как Бранемарк и Линкоф, и поставил за свою жизнь несколько тысяч имплантатов. Его учебный курс основывался на собственном опыте. Ответы на вопросы он подтверждал клиническими примерами из своей практики, а не ссылками на мнения «авторитетных» профессоров. Главное отличие его курса от всех остальных в том, что все было максимально приближено к ежедневной стоматологической практике. Иногда кажется странным, что для врачей, не поставивших ни одного имплантата, привозят «знаменитость», рассказывающую о пересадках кости из подвздошной области или о прелестях дестракторов. На таких курсах никогда ни бывает ни одного сотрудника из стационаров, а только частнопрактикующие врачи. Мне хочется их спросить: кто из вас будет делать это в своем, пусть даже самом лучшем, частном кабинете? Операция синуслифтинга на курсе была представлена настолько просто и понятно, что начинающие хирурги удивлялись этой простоте. Два молодых врача через три дня после окончания курса поставили свои первые имплантаты. Я считаю, что для начинающего имплантолога пересилить страх — это уже больше половины успеха. Ни для кого не секрет, какой вред оказывают курсы, которые устраивают не профессионалы, а торгующие фирмы для «сливания» на российский рынок устаревших материалов и технологий. Их лекторы начинают рассказ с того, что мы все дураки, а работать умеют только они. Самое главное — что после подобных лекций именно так и бывает, многие чувствуют себя дураками и понимают, что им еще рано работать «на таком уровне». Эти лекции вызывают панический страх № 4 май’08

у молодых специалистов. А врачи старшего поколения проникаются уважением к таким лекторам, принимая каламбур никому не понятных академических выражений за их образованность. На лекциях доктора Райфмана главным тезисом было: «здесь все свои, среди нас пациентов нет, я вам расскажу правду». За границей тот же процент осложнений, что и у нас, те же зубы. После лекций Райфмана многие поняли, что хорошая работа делается дольше плохой иногда всего на 5–7 минут. Информации было получено огромное количество, иногда шокирующей. Например, как нашему врачу понять, что альгинатом нельзя снимать слепки даже с антагонистов? Попробуйте, разница будет ощутима. Кстати, «ортопедическая» часть курса удивляла не меньше, чем «хирургическая». Бюгельные протезы, которые во всем мире уже считаются прошлым веком, доктор Райфман назвал «аппаратами для удаления зубов». Причем не голословно, а обосновав каждую мысль. Концепция эта тяжела для восприятия многих наших врачей. У нас еще остались старые стереотипы, причем и нашей, и немецкой стоматологии. Все мы знаем, что сегодня в Германии страшнейший кризис стоматологии. Немецкая стоматологическая школа всегда выделялась безупречной технической работой на фоне ужасной эндодонтии. Все это объяснялось социальной программой оплаты стоматологии и напоминало муниципальную стоматологию СССР 70-х годов: «чем больше удалим зубъев, тем больше получим рублев». Разница заключалась только в качестве технической работы, и, само собой, речь шла о других деньгах. После того как государство отказалось платить за «это», стоматологи стали закрывать клиники и продавать огромные поместья и дома, за которые стало нечем платить. Лучшего рынка, чем доверчивая Россия, трудно было найти. Зачем же нам повторять неудачный опыт немецкой стоматологии в век предсказуемой имплантологии и качественной эндодонтии? Также Марк Райфман распутал клубок биологии и механики, который называется гнатологией. До его приезда слово «гнатология» в нашем регионе вызывало лишь головную боль у среднестатистического врача. Простота же восприятия этого раздела на лекциях Райфмана поражала всех без исключения, так как вместо академических терминов все было показано с практической точки зрения. Особенно присутствующие на курсе оценили вопросы экономического обоснования многих методов лечения и вариантов оборудования. Хотя конкретных фирм-производителей практически не называли, все получили ответы на самый главный вопрос: «а что же все-таки брать?». Причем не от консультантов торгующих фирм. И еще, на мой взгляд, немаловажный момент — юмор и доходчивость в любых самых сложных клинических рекомендациях Марка Райфмана. Один очень авторитетный доктор сказал, что «в первый раз в жизни не спал на лекции». Читая статьи доктора Райфмана, понимаешь справедливость выражения: «человек един во всех своих проявлениях». Я ни в коем случае не рекламирую ни лекции Марка Райфмана, ни курсы Михаила Соломонова или Гая Леви и других настоящих специалистов-практиков, но их опыт для нас на самом деле трудно переоценить. Поверьте мне, я в этом знаю толк и как преподаватель, и как частный практик. Äåíòàë Þã

95

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ïðîïàãàíäà ìåäèöèíñêèõ çíàíèé — çàëîã çäîðîâüÿ!

21 марта в г. Воронеже завершились 24-я межрегиональная выставка «Здравоохранение» и 8-я специализированная выставка «Стоматология». Организаторами мероприятий стали Торгово-промышленная палата Воронежской области и Выставочный центр ВЕТА. Выставки прошли при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Торгово-промышленной палаты РФ, Стоматологической ассоциации России, главного управления здравоохранения Воронежской области, Ассоциации экономического взаимодействия субъектов РФ Центрального федерального округа «Центрально-Черноземная», воронежской региональной общественной организации «Стоматологическая ассоциация». В качестве официального партнера выставок выступила Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко. Интерес у посетителей вызвал стенд ООО «Арпана» (г. Санкт-Петербург). На нем был представлен «Ангел-Z» — аппарат низкочастотного генерирования здоровья, благодаря которому можно омолодить

96

Äåíòàë Þã

биологический возраст человека, привести организм в тонус. Каждый желающий мог опробовать действие аппарата на себе. Участник выставки из Нижегородской области — ОАО «Досчатинский завод медицинского оборудования» — представил последние разработки в сфере гинекологии и акушерства. «Программа нашего правительства направлена на оснащение новым оборудованием медицинских учреждений. Наше предприятие уже давно работает на рынке медицинского оборудования, — отметил Е. Е. Бабков, региональный менеджер ОАО «Досчатинский завод медицинского оборудования». — Последняя наша разработка — электрическое гинекологическое кресло. Оно очень удобно и для осмотра, и для родов». В рамках деловой программы выставок прошли семинары, конференции, круглые столы и мастер-классы. В первый день работы выставок состоялись международная конференция «Клиническая пародонтология» и межрегиональный клинический симпозиум «Новые технологии в стоматологии».

№ 4 май’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

IX Âñåðîññèéñêàÿ ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ âûñòàâêà «ÌÅÄÈÖÈÍÀ — ÑÅÃÎÄÍß È ÇÀÂÒÐÀ» Медицина на Черноморском побережье Краснодарского края является важнейшей отраслью экономики. Наш регион по уровню развития здравоохранения занимает III место в России: здесь функционируют 31 специализированная стоматологическая поликлиника, более тысячи частных стоматологических кабинетов. Ежегодная встреча в рамках выставки и конференции по стоматологии организаторов здравоохранения и санаторно-курортного комплекса, стоматологов и зубных техников с учеными, представителями фирм-производителей и торгующих организаций стала за 9 лет традиционным местом обсуждения проблем стоматологической отрасли, обмена опытом ведущих профильных научных центров, знакомства с новейшими методиками, что способствует развитию здравоохранения курортной и олимпийской столицы России. В 2008 году в рамках деловой программы проводятся: 27 июня — актуальный симпозиум «Медицинское страхование в стоматологии. Проблемы и

№ 4 май’08

пути их решения» (руководители — В. Д. Вагнер, президент Стоматологической ассоциации России, д. м. н., профессор; А. А. Кулаков, директор Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий (ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ), д. м. н., профессор, вице-президент СтАР); 26 июня — уникальная научнопрактическая конференция Стоматологической ассоциации России «Правовые и клинические аспекты применения лазерных технологий и дентальной имплантологии» (руководители — И. А. Шугайлов, заведующий кафедрой стоматологии РМАПО МЗ и СР РФ, д. м. н., профессор, председатель «Ассоциации лазерной стоматологии»; М. З. Миргазизов, президент Ассоциации дентальной имплантологии, д. м. н., профессор; В. Н. Олесова, зав. кафедрой стоматологии и дентальной имплантологии Института повышения квалификации Федерального агентства «Медбиоэкстрем», д. м. н., профессор). С докладами выступят ведущие стоматологи России, Германии,

Израиля, США. 28 июня состоится круглый стол по итогам научно-деловой программы. Основные разделы выставочной экспозиции: • Стоматологическая практика • Инфекционный контроль и обслуживание • Зуботехническая лаборатория • Стоматологические услуги На консолидированном стенде СтАР будут представлены лучшие образцы лазерных и других современных технологий, реализующих самые передовые методы стоматологического лечения. С 26 по 28 июня состоятся мастер-классы на стенде СтАР. Подробности по телефонам/факсам: (8622) 642-333, 648-700, 647-555, 620-524, (495) 745-77-09. www.sochi-expo.ru, medicina@sochi-expo.ru

Äåíòàë Þã

97

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ âûñòàâêà «Äåíòèìà»: ñî ñòåíäîâ — â ïðàêòèêó В настоящее время стоматология как бизнес выигрывает на фоне большинства прочих медицинских услуг в первую очередь из-за особенностей спроса. Это и стало главной причиной того, что стоматологический сектор рынка медицинских услуг развивается наиболее динамично. И вместе с тем он весьма насыщен игроками. Сегодня в Краснодарском крае наряду с десятками крупных и средних стоматологических клиник действует свыше 1000 частных зубоврачебных кабинетов. В подобных условиях вопрос необходимости постоянного совершенствования качества работы, внедрения новых технологий, правильной маркетинговой стратегии клиники становится ключевым. Не последнее место в этом списке занимает и обмен опытом между практикующими специалистами. Эти задачи уже восьмой год подряд решает специализированная выставка «Дентима», которая проводится Выставочным центром «КраснодарЭКСПО». Сегодня выставка хорошо известна специалистам разного уровня не только в Краснодарском крае, но и за его пределами. В настоящее время это единственная площадка на юге России, где можно в комплексе увидеть все достижения современной стоматологии и обменяться практическим опытом работы по разным направлениям. Объективные показатели подтверждают, что выставка действительно интересна профессиональному сообществу. В прошлом году ее посетителями стали 6115 человек, 96% из которых — специалисты. Для большинства посетителей выставка имеет важное практическое значение, потому что именно здесь происходит обмен опытом, знакомство с новыми технологиями. Благодаря высокому проценту профессионалов выставка «Дентима» является своеобразным учебным центром. В этом году продемонстрировать профессионалам стоматологической отрасли

98

Äåíòàë Þã

Краснодарского края новейшие разработки продукции, провести мастер-классы, презентации, профессиональные консультации приедут более 130 компаний из Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодара и Краснодарского края, Ростовской области, Воронежа, Волгограда, Ставропольского края, Республики Адыгея и других регионов России и ближнего и дальнего зарубежья (Бельгия, Австрия, Польша, Германия). В рамках выставки традиционно пройдет 8-я Всероссийская стоматологическая конференция. Мероприятие соберет авторитетных специалистов практической стоматологии, преподавателей медицинских университетов, научных и учебных центров. На этот раз конференция будет посвящена вопросам использования новых технологий в современной стоматологии. В состав оргкомитета конференции войдут: вице-президент Стоматологической ассоциации России В. В. Садовский, президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов (ККООС) С. А. Коровашкин, декан стоматологического факультета КГМУ В. В. Еричев и другие авторитетные специалисты. В программе конференции также запланировано награждение победителей студенческого конкурса по профи-

лактике стоматологических заболеваний и победителей студенческого конкурса стоматологического мастерства. Еще одним важным пунктом деловой программы выставки станет 3-я Конференция зубных техников ЮФО. В этом году мероприятие пройдет при поддержке немецких компаний SILADENT и MIHM-VOGT. Основным вопросом повестки дня будет практический обмен опытом немецких и российских зубных техников в области литья зубных протезов, а также повышение уровня профессиональной квалификации сельских зубных техников. Совместно с компанией «ЭХО» (г. Новороссийск) на конференции будут проведены практические мастер-классы на темы «Бюгельное протезирование», «Протезирование на телескопических коронках». Учитывая тот факт, что каждый из гостей конференции сможет посмотреть уникальную экспозицию «Дентимы» и посетить целый ряд других мероприятий деловой программы, мастер-классы и всевозможные лотереи, организаторы выставки надеются увидеть в ВЦ «КраснодарЭКСПО» как можно больше заинтересованных специалистов. Добро пожаловать на выставку «Дентима» 21–23 мая!

№ 4 май’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

МЕРОПРИЯТИЯ КОНФЕРЕНЦИИ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО 1-Й ДЕНЬ КОНФЕРЕНЦИИ (21 мая) 10.30–12.30 — «Бюгельное протезирование». Докладчик: И. Н. Пономаренко, доцент, к. м. н., врач высшей категории. Стоимость 200 руб.

13.00–17.00 — Практическая демонстрация «VITA-линия VM». Стоимость 1000 руб. Демонстраторы тренинг-центра ЭХО: VM — 7 — Олег Цвелев, VM — 9 — Леопольд Черномаз, VM — 13 — Виталий Носов, VM — LC — Александр Веревкин

2-Й ДЕНЬ КОНФЕРЕНЦИИ (22 мая) 10.00–12.00 — «Протезирование на телескопических коронках». Докладчик: Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, преподаватель учебного центра «ЭХО». Стоимость 200 руб.

12.00–12.30 — «Статика полных съемных протезов». Докладчик: Виталий Кривошеев, зубной техник, преподаватель учебного центра «ЭХО».

13.00–17.00 — Практическая демонстрация «Мастер-литье — нет нерешаемых проблем». Демонстраторы учебного центра «ЭХО»: Вартан Акопов, Леопольд Черномаз. В процессе демонстрации состоится доклад «Влияние предварительного прогрева в муфельных печах на конечный результат литья». Докладчик — Еахим Хук, Германия. Стоимость — 1000 руб. Предварительная запись обязательна. Максимальное число слушателей — 60 чел. тел.: 8 918 438-777-1, 8 918 438-471-6

Âëàäèìèð Âèêòîðîâè÷ Ëåâ÷åíêî íàãðàæäåí îðäåíîì Í. È. Ïèðîãîâà Национальный комитет общественных наград Российской Федерации наградил Левченко Владимира Викторовича орденом Н. И. Пирогова за выдающиеся заслуги и большой личный вклад в развитие отечественной медицины и здравоохранения. Грамота подписана президентом комитета В. Шевченко 29 февраля 2008 г., № 02.08, орден № 049, г. Москва. Владимир Викторович Левченко является генеральным директором одной из самых крупных медицинских компаний на юге России, занимающейся поставкой медицинского оборудования и оказанием услуг в различных областях медицины, а также главным врачом стоматологической клиники «Вале-Денталь». В 1986 году, после окончания Воронежского государственного медицинского института, начал свою трудовую деятельность в качестве врача-стоматолога в санатории «Искра» МВД СССР. В 1988 году, в период всеобщего кризиса, он первым создал систему медицинского снабжения — в городе Сочи, вошедшую затем в систему поставок всероссийского значения. Большое внимание уделял качественному отбору лучшего отечественного и зарубежного оборудования. На сегодняшний день в его команде работает более 80 человек. Владимир Викторович является изобретателем стоматологических материалов и инструментов, которые не уступают зарубежным

аналогам, а во многом и превосходят их, — это замковые устройства для бюгельного протезирования, имплантаты. Он также занимается подготовкой молодых специалистов в области стоматологии. Средний возраст врачей, работающих под его руководством, — 27 лет. Стоматология стала призванием не только его жизни, но и делом его сыновей. Старший сын Андрей окончил Кубанский государственный медицинский университет и работает в клинике, стажируется и повышает квалификацию не только под руководством отца, но и в научных и лечебных учреждениях. Младший сын Лев — студент 2-го курса медицинского университета. Стремится овладеть профессией врача-стоматолога. Хочется пожелать профессиональной семье Владимира Викторовича Левченко и лично ему здоровья и успехов во всех делах. Такие люди живут среди нас: добрые, отзывчивые, преданные своему делу. Именно они строят новую, сильную и независимую Россию.

Коллектив сотрудников ООО «ВиП Мед-Сервис», стоматологическая клиника «Вале-Денталь», мед. центр «На Юбилейном», филиал г. Краснодар, г. Ростов-на-Дону. К поздравлениям присоединяются многочисленные партнеры из всей России, ближнего и дальнего зарубежья.

100 Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ôîðóì «Ñòîìàòîëîãèÿ Òàòàðñòàíà — 2008» Уважаемые коллеги! Восточная красавица — Казань приглашает стоматологическую общественность, а также всех заинтересованных лиц для участия в форуме «Стоматология Татарстана — 2008». Впервые в рамках форума состоится I Международный конгресс с участием ведущих зарубежных специалистов — звезд мировой стоматологии. В программе форума VI Всероссийская конференция СтАР «Лицензирование и аккредитация в стоматологии». Научно-деловая программа конференции включает доклады и презентации, затрагивает самые актуальные темы и адресована специалистам-практикам, представителям медицинских учебных заведений, главным врачам и руководителям государственных и частных клиник, менеджерам стоматологического бизнеса. Специализированные секции, проводимые лидерами современной стоматологии, станут дополнительным источником интересной информации, а также предметом дискуссионного обсуждения. Вы сможете планировать участие в форуме в соответствии со своими интересами.

№ 4 май’08

Одновременно с научно-практической программой форума состоится VII Межрегиональная выставка стоматологической продукции. Крупнейшие мировые производители, занимающие ведущие позиции на российском рынке, познакомят вас с последними достижениями современной стоматологии. Профессиональное общение, обмен научно-практическим опытом, презентации новых лечебных программ, интереснейшие доклады специалистов, имеющих всемирную известность, обеспечат мероприятию гарантированный успех. Татарстан сегодня — регион с мощным научным и интеллектуальным потенциалом, один из наиболее развитых в экономическом и культурном отношении в Российской Федерации. Казань является столицей республики, расположенной на рубеже Европы и Азии, и совмещает 1000-летнюю самобытную национальную культуру с европейским укладом жизни, а Казанский Кремль включен в перечень памятников Всемирного наследия ЮНЕСКО.

В честь открытия конгресса запланирован торжественный банкет, а также знакомство с культурным наследием Казани в рамках экскурсионной программы. Форум пройдет в «Бизнес-центре» ком плекса международного уровня «Корстон — Казань». Для участников форума — гостей отеля «Корстон» Стоматологическая ассоциация со значительной скидкой забронировала номера, оборудованные в соответствии с современными гостиничными требованиями и гарантирующие атмосферу незабываемого уюта. Разнообразие услуг и возможностей развлекательного центра позволит приятно отдохнуть после напряженного дня. Надеемся, что вы станете участниками этого знаменательного для нашего прекрасного города события, ставшего традиционным местом встречи стоматологов, производителей, поставщиков и профессорско-преподавательского состава России. Партнером НО «САРТ» по проведению выставки является Выставочная фирма «Татэкспо»

Äåíòàë Þã 101

РАЗНОЕ

Âèíîãðàä íå òîëüêî ïîëåçåí, íî è âðåäåí? Оказывается, виноград ускоряет разрушение зубных тканей при кариесе. Органические кислоты, которые содержатся в винограде, способствуют выведению из организма солей. При этом, попадая на зубы, пораженные кариесом, они не только вызывают боль, но и ускоряют разрушение зубов. Нейтрализовать такое воздействие винограда можно. После еды прополощите рот,

Ïðè óäàëåíèè çóáîâ ðèñêóåò ñåðäöå

лучше сделать это содовым раствором. Но проще и полезнее каждые полгода посещать стоматолога, который избавит от кариеса, вылечив больные зубы, и тогда кушать сладкий виноград будет не вредно, а полезно. Ведь эта ягода выводит из организма токсины, а также способствует снижению уровня вредного холестерина в крови.

Ukrdental.com

Çóá ñûíà âåðíóë çðåíèå ñëåïîìó èðëàíäöó Британские врачи вернули зрение ирландскому рабочему МакНиколу, пересадив ему в глаз зуб и фрагменты челюстной кости, взятые у его сына. Редкую операцию под названием остеоодонтокератопротезирование (OOKP) провели специалисты из Офтальмологической клиники Сассекса в Брайтоне. Больному установили протез роговицы — оптическое устройство цилиндрической формы, крепящееся к пластинке, изготовленной из ткани зуба и фрагмента челюстной кости. Клык и фрагмент кости

102 Äåíòàë Þã

для изготовления протеза согласился пожертвовать 23летний сын МакНикола. Операция привела к частичному восстановлению зрения: сейчас МакНикол способен передвигаться без помощи трости и самостоятельно обслуживать себя. Техника ООКР была предложена в 60-е годы прошлого века итальянским хирургом Бенедетто Стрампелли (Benedetto Strampelli). Впоследствии методика Стрампелли была доработана его учениками.

Ukrdental.com

Как считают британские медики, удаление зуба в молодости может увеличить риск сердечной болезни на 35%. Проследив состояние здоровья более 12 тысяч человек с их студенческих лет до пенсионного возраста, исследователи выявили ассоциацию здоровья полости рта и сердца. Врачи полагают, что воспаление десен может вносить свой отрицательный вклад в течение сердечных заболеваний на протяжении долгого времени. Как показал анализ данных, люди с большим количеством

выпавших или удаленных в молодости зубов более вероятно умирали от болезней сердца. Связь оставалась неизменной и тогда, когда кардиологи рассмотрели факторы социальноэкономического положения и привычки курения среди обследуемых. Потеря зуба — индикатор плохого состояния полости рта. А хроническая инфекция зубов и десен увеличивает риск сердечно-сосудистых болезней.

Dentalmechanic.ru

Ïîöåëóé ìåíÿ è ïîäàðè ìíå… êàðèåñ

Врачи напоминают, что любовь — еще не повод забывать о своем здоровье. Даже самые страстные чувства не спасут вас от кариеса, если он есть у вашего партнера. А передается он как раз-таки через поцелуй. Бактерии попадают в полость рта и оказывают разрушающее воздействие на зубы, если пренебрегать элементарными правилами гигиены. Ученые доказали также, что кариес чаще всего грозит тем, кто не завтракает по утрам. Скорее всего, это связано с

тем, что на завтрак человек чаще ест молочные и зерновые продукты, которые богаты кальцием и защищают зубы. Эксперимент, проведенный учеными, показал, что дети, завтракающие по утрам или съедающие хотя бы фрукты, в два раза меньше были подвержены развитию кариеса. Риск развития кариеса у людей, не отказывающихся от завтрака, составляет 18%, тогда как отсутствие завтрака повышает эту цифру до 35%.

Edentworld.ru № 4 май’08

РАЗНОЕ

×óâñòâèòåëüíîñòü íà ïðåäåëå Довольно популярной жалобой пациентов стоматологов является повышенная чувствительность зубов. Острой болью они реагируют на холодное или горячее, сладкое или соленое, порой даже чистка зубов вызывает болевые ощущения. В таком случае человек нередко начинает жалеть себя, плохо чистит зубы, чтобы не «разбудить» боль, а в результате на зубах скапливается налет и образуется зубной камень. Это отнюдь не спасение от боли, которая, кстати, утихает лишь на время. Далее микрофлора зубных отложений вызывает воспаление десен, приводит к оголению корней зубов, и в итоге гиперчувствительность усиливается.

Если ощущения повышенной чувствительности эмали зубов вам знакомы, значит, зубки «желают», чтобы на них обратили более пристальное внимание. Следуя советам стоматологов, нужно продолжать чистить зубы качественно, преодолевая боль, несколько раз в день. Используйте пасту, предназначенную специально для чувствительных зубов. Поскольку причиной гиперчувствительности, в первую очередь, является деминерализация (то есть недостаток кальция в эмали), то зубные пасты, предназначенные для борьбы с этой проблемой, как раз содержат ионы кальция.

Dentaclass.ru

Ñîçäàíà çóáíàÿ ïàñòà äëÿ êîøåê

Ветеринарный врач из Харькова Владислав Немчинов утверждает, что создал уникальную зубную пасту для кошек. По словам доктора, новинка позволит в значительной мере укрепить зубы и полностью ликвидировать плохой запах изо рта животного. Он отметил, что первые испытания на кошках паста прошла успешно: их зубы стали «удивительно белыми и блестящими, а сами они чувствуют себя замечательно».

Скоро создатель новой пасты представит ее на рассмотрение специальной комиссии. Однако уже сейчас многие ветеринары назвали зубную пасту для кошек «абсолютно идиотской идеей». По их словам, новая паста предназначена, в основном, для того, чтобы в той или иной степени выманить деньги у относительно состоятельных владельцев домашних любимцев.

Stomatolog.ru

Ìîëî÷íûå çóáû ïîìîãóò âàì â ñòàðîñòè!

×åðíîñëèâ óáèâàåò áàêòåðèè ïîëîñòè ðòà Мексиканские ученые обнаружили, что чернослив хорошо справляется с бактериями полости рта, которые вызывают заболевания десен и способствуют возникновению кариеса. Ученые выделили химический компонент, лежащий в основе антибактериального действия чернослива и способный бороться даже с зубным камнем. Исследование,

№ 4 май’08

проведенное в лаборатории, показало эффективность при антибактериальной обработке съемных протезов. Осталось только определить технологию, с помощью которой можно будет выделить антибактериальное вещество в количествах, необходимых для серийного производства.

Dentoprofile.ru

Японские ученые из Университета Нагоя раскрыли тайну об открытии банка молочных зубов. Предполагается, что из них будут извлекать стволовые клетки, которые пойдут на исследования в области репродуктивной медицины, сообщает японская пресса. В случае подтверждения научной теории утраченный в детстве зуб может пригодиться для лечения в преклонном возрасте. Речь идет об использовании зубов для восстановления поврежденных костей. Зубы будут поставлять стоматологические клиники. Молочные зубы содержат боль-

шое количество стволовых клеток, и их сбор не вызывает сомнений с точки зрения этики. Выпавший зуб может быть доставлен в банк даже по прошествии двух суток, потом его нужно поместить в молоко и держать в холодильнике. По словам профессора университета, банк намерен «собрать как можно больше зубов, чтобы в самые короткие сроки приступить к применению их в медицинской практике. Скоро придет время, когда зубы внуков будут лечить переломы их дедушек».

Dentalmechanic.ru Äåíòàë Þã 103

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги, приглашаем вас посетить новый курс д-ра Соломонова

Тема: Травматология Дата проведения: 26–27 мая Место проведения: г. Краснодар, гостиница «Турист», ул. Кубанонабережная, 5 Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии Тель-Авивского университета, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Иерусалимского университета, Хадасса, 2002–2008; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, 2005–2008 (Москва); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия) 1. Переломы. Переломы коронки: осложненные и неосложненные. Переломы коронка/корень: осложненные и неосложненные. Горизонтальные переломы корня. Переломы альвеолярной кости.

2. Люксации.

Concussion, Subluxation, Extrusion, Lateral luxation, Intrusion, Avulsion. Предрасполагающие и этиологические факторы. Диагностика: клинические и рентгенологические проверки. Лечение: Рекомендации по видам лечения, методикам и срокам их проведения.

Шинирование в травматологии: ригидные и неригидные шины — выбор, техники, сроки использования. Наблюдение: типы клинических и рентгенологических проверок, сроки их выполнения и принятие клинических решений. Отдаленные осложнения: Облитерация каналов. Некроз пульпы. Наружная воспалительная и заместительная резорбции. Инфраокклюзия и декоронация. Клиническая тактика и лечение. Прогнозирование отсроченных результатов. Разбор сложных смешанных случаев. В конце — круглый стол.

По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по телефону в г. Краснодаре: мобильный +7 (918) 48-339-03, Певзнер Михаил; +7 (918) 43-823-61, Лапина Юлия

104 Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Цена

Преподаватель

25–27 апреля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Игорь Вишняк, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 апреля– 2 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Металлокерамика. Коронки и мосты»

12 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

9 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, виниры)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

10 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

11–14 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов»

42 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

14–15 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс «Эндодонтия»

24 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

16 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

23–24 мая

г. Краснодар

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

25–26 мая

г. Краснодар

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

28–30 мая

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

12 000 руб.

Виталий Кривошеев, консультант тренинг-центра «ЭХО», г. Пятигорск

12–14 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Базовый курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Игорь Вишняк, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

18–22 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Основы техники фрезерования»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

26 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

27 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12.000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

28 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12.000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

22–23 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

24–25 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 9»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

11–13 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности облицовочной системы VM-13. Времена года»

12 500 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

10 000 руб.

Вишняк Игорь, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Июль

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

27 сентября

г. Геленджик

Симпозиум «Современные технологии протезирования»

7–9 октября

Учебный центр VITA (Бад-Закинген, Германия)

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

300 евро

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

Октябрь (1 день)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

10 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Октябрь (2 дня)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

20 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер–курс «Точная и профессиональная техника фрезерования, комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник (г. Вупперталь, Германия)

Октябрь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 1)

22 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник (г. Вупперталь, Германия)

Октябрь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 2)

22 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник (г. Вупперталь, Германия)

Ноябрь (2 дня)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.1. Теория «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

7000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

Ноябрь (1 день)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.2. Практика «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

7500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

Ноябрь (2 дня)

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

Ноябрь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

7–8 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Препарирование курс D

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

9 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

375 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

10–11 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

11–15 февраля 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1800 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Октябрь

Преподаватели фирмы BEGO: Хеннинг Вульфес, руководитель «Академии Дентал», мастер-техник Ральф Дезеларс, мастер-техник Маттиас Ритмюллер

Возможны изменения. Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий

ОБРАЗОВАНИЕ

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Представляем вашему вниманию курсы для стоматологов высокого уровня и зубных техников, стремящихся повысить свое мастерство

Тема: Протезирование с опорой на телескопические конструкции Дата и время проведения: 21, 22 июня 2008 г., 9-00–17-30 Место проведения: г. Ставрополь, комплекс «Новый Рим» (конференц-зал) Продолжительность: 2 дня

Курс проводит: Е. Н. Рыбалка врач стоматолог-ортопед, главный врач клиники «Центр авторской стоматологии», г. Новошахтинск

1. Обоснование выбора телескопических протезов.

2. Виды телескопических удерживающих и опорных элементов.

3. Принципы функционирования телескопических и конических коронок.

4. Классификация телескопических протезов и их применение в разных клинических ситуациях.

5. Преимущества и недостатки.

6. Основы планирования, анализ моделей, выбор пути введения.

7. Клинико-лабораторные этапы изготовления протезов: • особенности препарирования зубов под различные виды телескопических протезов; • снятие точных оттисков; • особенности регистрации центральной окклюзии; • Wax-up, Set-up; • изготовление первичных телескопических коронок, понятие о фрикционной зоне, конструктивные особенности, обеспечивающие хорошую гигиену; • особенности литья, критические зоны;

• примерка первичных коронок, обеспечение хорошего краевого прилегания; • снятие высокоточных трансферных оттисков, проблемы, возникающие на данном этапе, и способы их устранения; • изготовление рабочих моделей и способы фрезерования первичных коронок; • изготовление вторичных телескопических коронок (литые коронки, гальванопластика, коронки с фрикционными элементами); • клинический выбор вида вторичных коронок, обеспечивающий лучший прогноз функционирования системы; • возможные проблемы литых, гальвано- и фрикционных коронок и методы их устранения; • конструирование каркаса протеза и соединение с телескопическими элементами (вклейка, пайка, лазерная сварка); • облицовочные системы; • изготовление базисов протезов и принципы формирования окклюзии.

8. Фиксация протезов в полости рта.

9. Проблемы распределения нагрузок на опорные элементы.

10. Функционирование протезов, проблемы, прогноз.

Количество мест ограничено. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 918 744-57-58, 8 928 632-19-20, e-mail: dentalart@yandex.ru

Тема: Зубной протез от планирования до постановки Дата и время проведения: 8 октября 2008 г., 9-00–17-30 Место проведения: г. Ставрополь

совместно с Курс проводит: К.-П. Мешке д, м. н., г. Вупперталь, Германия

Анамнез Предварительное лечение Исходные данные для планирования Планирование несъемного протеза Планирование съемного протеза Препарирование, ориентированное на реставрационные материалы: золото, металлокерамику, цельную керамику

(новая система препарирования поэтапно) Снятие оттисков (с практическими советами) Лицевая дуга и артикулятор Временные реставрации Изготовление модели Зубной протез: функция, форма и цвет Сотрудничество между врачом и техником

Количество мест ограничено. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 918 744-57-58, 8 928 632-19-20, e-mail: dentalart@yandex.ru

106 Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Клиническая гнатология Cеминары проводятся в определенной последовательности согласно тематике, содержание курсов соответствует принятым стандартам IAG (Международной академии гнатологии). По окончании цикла тренингов выдается сертификат. Курс проводит: Роман Борисович Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель Международной академии гнатологии (IAG)

Семинар 1.1 Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции.

1. Введение. Стоматогнатическая система. Приоритеты обоснованного подхода в реконструктивном ортопедическом лечении.

2. Структуры жевательного органа (функциональная анатомия): • кранио-мандибулярная система (CMS); • нейро-мышечная система (NMS); • окклюзионная, артикуляционная и постуральная функции жевательного органа.

3. Фундаментальные основы окклюзии. Роль жевательной нагрузки.

4. Центральное соотношение, центральная окклюзия (обзор существующих концепций).

5. Биомеханика нижней челюсти.

• Экскурсионные и инкурсионные движения.

• Диаграмма U. Poselt.

• Графическое отображение движений нижней челюсти в трансверзальной плоскости.

6. Анатомическая артикуляция височно-нижнечелюстного сустава.

• Оси вращения (обоснования McCollum, Stewart, Kohno).

• Скелетная и адаптивная дуги смыкания.

• Сагиттальная, трансверзальная и терминальная (шарнирная), вертикальная оси.

• Латеротрузия, медиотрузия, протрузия, ретрузия, детрузия, суртрузия, транструзия.

7. Суставные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти: • угол суставной дисклюзии; • угол Беннета и ISS; • угол Фишера; • движение Беннета SS. 8. Окклюзионные факторы, детерминирующие движения нижней челюсти: • физиологическая дисклюзия моляров; • угол передней дисклюзии; • нижнечелюстной резцовый угол (FMIA).

9. Результаты взаимодействия анатомических детерминант.

10. Статическая организация окклюзии человека: • распределение контактов в трансверзальной плоскости; • «cusp-to-ridge»: зуб к двум зубам; • «cusp-to fossa»: зуб к зубу; • отражение физиологического смыкания антагонистов в современных окклюзионных концепциях long centric, wide centric, freedom in centric.

11. Динамическая организация окклюзии: • обоюдно-защищенная окклюзия D’Amico, Stewart, Stallard, Lucia; • односторонняя уравновешенная окклюзия Shuyler; № 4 май’08

• двусторонняя (билатеральная) уравновешенная окклюзия Von Spee, Moonson, Gysi; • окклюзионный компас — проявление суставных детерминант в окклюзии боковых зубов.

12. Окклюзионные кривые и их влияние на окклюзионную схему: • сагиттальная компенсационная кривая Spee; • трансверзальная компенсационная кривая Willson; • геликоидная кривая.

13. Окклюзионные интерференции. Норма в сравнении с патологией. Факторы, определяющие проявление функциональных нарушений.

14. Критерии оптимальной окклюзии J. Okeson: • приемлемая и неприемлемая окклюзии; • конформативный и реорганизующий подходы в реконструкции окклюзии. Семинар 1.2 Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография.

1. История, принцип действия и конструкция артикуляторов.

2. Классификация артикуляторов.

3. Лицевые дуги и ориентиры для переноса моделей челюстей.

• Плоскость Кампера за и против.

• Плоскость Франкфорт.

• Орбитально-осевая плоскость (Аxis-orbital plane).

• Произвольная плоскость.

4. Кинематическое и произвольное определение локализации трансверзальной (шарнирной) нижнечелюстной оси.

5. Аксиография. Регистрация движений ВНЧС. Коллинеарные и неколлинеарные системы. Сравнение механических и электронных систем регистрации.

6. Способы изготовления точных моделей челюстей.

• Модели для измерений.

• Диагностические модели (назначение разборных цоколей Split cast).

• Компенсация расширения гипса для изготовления ортопедических конструкций.

6. Регистрация межокклюзионных соотношений (анализ существующих способов).

• Центральное соотношение.

• Дневное центрирование, или моментальное центральное соотношение.

• Центральная (привычная) окклюзия.

• Ретрудированная позиция нижней челюсти.

• Протрузия и латеротрузия для настройки артикуляторов.

7. Регистрация центрального соотношения Dowson: • устранение влияния энграм-рефлексов; • основные и вспомогательные материалы; Äåíòàë Þã 107

ОБРАЗОВАНИЕ

• техника проведения манипуляции; • способы оценки точности.

10. Общие принципы работы с артикулятором и лицевой дугой KaVo EWL: • инструментальный функциональный анализ; • изготовление реконструкций; • селективная коррекция окклюзии и ремонтаж.

11. Способы переноса моделей челюстей в пространство артикулятора: • арбитрарный перенос; • с использованием фундаментных весов; • с использованием лицевой дуги.

12. Программирование артикулятора: • настройка суставных элементов; • настройка детерминанты передней дисклюзии; • регулируемая резцовая площадка; • расширенные возможности Highly adjustable articulators. Содержание практического тренинг-курса семинаров 1.1 и 1.2 1. Использование лицевой дуги.

2. Регистрация центрального соотношения.

3. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

4. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

5. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

6. Обучение работе с системой разборных цоколей.

7. Программирование артикулятора.

8. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции).

9. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

10. Анализ ситуационных моделей.

11. Демонстрация механической аксиографии.

12. Расшифровка аксиограмм. Для участия в практической части необходимо иметь: полуили полностью регулируемый артикулятор типа Arcon, модели собственных челюстей, изготовленные из гипса не ниже IV класса (ISO), скальпель, гладилку, артикуляционную фольгу двух цветов толщиной 8-11η, 3 пластинки твердого воска Moyco или Reinfert, жесткий силикон для регистрации прикуса — Futar D или аналоги. Семинар 2.1. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы.

1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатической системы человека.

2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление общего адаптационного синдрома.

3. Костные структуры: • гленоидальная ямка; • суставная головка нижней челюсти; • нижняя челюсть.

4. Соединительная ткань: • внутрисуставной диск; • суставная капсула; • связки.

5. Нейро-мышечная система: • жевательная мускулатура; • рефлексы, координирующие функцию жевательных мышц; • физиологическое взаимодействие различных групп мышц; 108 Äåíòàë Þã

• вектор нагрузки; • отраженные боли; • равновесие и постуральные взаимодействия.

6. Роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений.

7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция: • центральная; • адаптированная; • привычная; • терапевтическая.

8. Нарушение соотношения между элементами ВНЧС.

9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации.

10. Функционально-ориентированная диагностика.

• Скрининг-обследование.

• Мануальный функциональный анализ: - исследования амплитудных характеристик; - пальпация и изометрические сокращения; - функциональные пробы.

• Инструментальный функциональный анализ: - анализ с использованием артикуляторов; - способы регистрации центрального соотношения; - использование диагностических возможностей Split cast; - MPI-анализ; - аксиография; - функциография; - использование метода Set up.

• Методики визуализации и оценки результатов: - ОПТГ (коэффициенты асимметрии Kjelberg, Habets); - линейная томография (характеристика существующих методик); - компьютерная томография; - магнитно-резонансная томография.

11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике функциональных нарушений. Семинар 2.2 Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия 1. Селективная коррекция окклюзии.

• Планирование.

• Идентификация интерференций в процессе инструментального анализа.

• Расчет величины коррекции преждевременных контактов.

• Законы эквилибрирования.

2. Терапия при помощи окклюзионных ортопедических приспособлений Splint therapy.

3. Принцип действия и показания к лечению ООП.

4. Риски, возникающие при лечении с помощью ООП.

5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений (ООП): • релаксационные (рефлекторные) шины (Hawley, Dessner, Sved, Lucia, Immenkamp, Schulte, Drum); • пивотирующие шины (Sears); • эластические шины (Mattews, Kesling, Lermann); • центрирующие (Motsch, Slavicek, Gerber, Shore, Kobes, Grelle); • шины с фронтальным типом организации динамической окклюзии BFE (Michigan, Schottl, Gausch, CCF, Tanner, KMS); • ограничивающие эксцентрические движения (с фронтальным и буккальным щитом); • репозиционирующие шины; • ортопедические приспособления для лечения храпа и нарушений дыхания.

6. Особенности проведения терапии при полной адентии.

7. Способы изготовления ортопедических окклюзионных приспособлений. № 4 май’08

ОБРАЗОВАНИЕ

8. Алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ООП. Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.2 Проверка умений и навыков: 1. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

2. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

3. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast).

4. Обучение работе с системой разборных цоколей.

5. Программирование артикулятора.

6. Использование расширенных регулировок (опционально конструкции артикулятора).

7. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

8. Анализ ситуационных моделей.

9. Расчет величины и последовательности коррекции преждевременных контактов.

10. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях.

11. Изготовление рефлекторного ООП.

12. Изготовление репозиционирующего ООП.

Для участия в семинаре необходимо иметь полу- или полностью регулируемый артикулятор Arcon, скальпель, артикуляционную фольгу толщиной 8-10η трех цветов, желтый маркер Erding 3000, остро заточенный простой карандаш «Т» или «ТМ», крампонные щипцы, фрезу для работы с пластмассой, портативную бормашину (лабораторную).

По вопросам участия в работе семинаров обращайтесь:

в Краснодаре лично к доктору Ермошенко, тел. 8 928 04-40-778; в регионах:

ООО «Эхо», г. Новороссийск, тел. (8617) 71-14-71; ООО «Соло», г. Ростов, тел. (863) 25-00-865; Группа «Дентал Арт», г. Ставрополь, 8 918 744-57-58. Слушатели, посетившие семинары 1.1 и 1.2, получают право бесплатного посещения этих семинаров (только теория) повторно. Студентам V курса и врачам-интернам, желающим посетить семинар 1.1, при наличии возможностей демонстрационного зала стоимость участия — 1000 рублей (только теория).

ООО «ЦЕЛИТ» ПРЕДЛАГАЕТ ВАШЕМУ ВНИМАНИЮ

ФЛЮРОФИЛ БЕСЦВЕТНЫЙ

специальный покрывной лак для эффективного фторирования зубов СВОЙСТВА: «Флюрофил бесцветный» — быстросохнущий лак, содержащий 0,5 % натрия фтористого в ионной (активной) форме. При высыхании образует тонкую прозрачную пленку. Специальная лаковая основа способствует более глубокому проникновению ионов фтора и сохранению эффективности длительное время. Фторид натрия, входящий в состав лака, абсорбируясь на эмали и дентине, образует фторапатит, уплотняющий структуру зуба, что позволяет уменьшить восприимчивость к воздействию внешних факторов. Пленка остается на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах и микропространствах — несколько дней. «Флюрофил бесцветный», образуя прозрачную пленку, сохраняет цвет зубов. Это позволяет удовлетворить самые высокие требования пациентов. Свойство лака образовывать тонкую пленку делает его экономичным. ФОРМА ВЫПУСКА: Флакон темного стекла, 10 мл жидкости.

394002, Россия, г. Воронеж ул. Димитрова, д. 124и (4732) 37-61-06 (4732) 20-43-84

№ 4 май’08

НАЗНАЧЕНИЕ: «Флюрофил бесцветный» применяется для профилактики кариеса зубов у детей и взрослых, а также как лечебное средство при гиперчувствительности зубов, после препарирования зубов под искусственные коронки, при клиновидных дефектах, травматических повреждениях эмали и других некариозных повреждениях.

Äåíòàë Þã 109

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Революционные технологии в эндодонтическом лечении. Новые аспекты оптимизации лечения корневых каналов и особенности постэндодонтической реставрации Дата проведения: 6–7 июня 2008 г Место проведения: г. Ставрополь Продолжительность: 2 дня Курс проводит: Корнетова Ирина Владимировна заведующая отделением стоматологии и имплантологии Международной клиники MEDEM, врачконсультант компании VDW (Германия), проводит мастер-классы для врачей-стоматологов в Германии и России

6 июня 9:00–10:00 Регистрация участников 10:00–10:20 Открытие. Вступительное слово 10:20–12:00 Лекция: «М2 — современный взгляд на NiTiинструмент. Сравнительная характеристика с другими машинными файлами. Пломбирование горячей гуттаперчей. Стекловолоконные штифты» 12:00–12:45 Обед 12:45–13:45 Продолжение лекции 13:45–14:30 Дискуссия. Вручение сертификатов 15:30–18:00 Авторский мастер-класс «Особенности обработки корневых каналов NiTi-инструментами системы Mtwo (VDW, Германия). Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации с помощью приборов BeeFill Pack+ BeeFill.

Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Методики применения стекловолоконных штифтов DT Light Post и DT Light Post SL (VDW, Германия)».

7 июня Авторский мастер-класс «Особенности обработки корневых каналов NiTi-инструментами системы Mtwo (VDW, Германия). Пломбирование корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. Техника вертикальной конденсации с помощью приборов BeeFill Pack+ BeeFill. Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Методики применения стекловолоконных штифтов DT Light Post и DT Light Post SL (VDW, Германия)».

9:00–11:30 1-я группа 11:45–14:15 2-я группа

Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограничено. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи (8652) 55-08-63

110 Äåíòàë Þã

№ 4 май’08

Æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî íàéòè íà ôèðìåííûõ ñòîéêàõ ïî ñëåäóþùèì àäðåñàì: КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ: г. Краснодар, ул. Таманская, 180, Аллеко-Кубань г. Краснодар, ул. Суворова, 38, Статус г. Краснодар, ул. Севастопольская, 2, ЭХО г. Краснодар, ул. Московская, 40, Рест Дент г. Краснодар, ул. Красноармейская, 78, Вип-Мед-Сервис г. Краснодар, ул. Бородина, 18, Кристалл-Стома-Юг г. Краснодар, ул. Мира, 54, МЦ Аполлония г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, Стоматологическая клиника «Дентика» г. Краснодар, ул. Железнодорожная, 11, Валтан г. Краснодар, ул. Советская, 14, Авиценна г. Краснодар, ул. Береговая, 9, Стомакс г. Краснодар, ул. Московская, 47, Арион-Юг г. Сочи, ул. Гагарина, 16, Вип-Мед-Сервис СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЙ: г. Ставрополь, 50 лет ВЛКСМ, 14 Б, Медицина Ставрополь + г. Ставрополь, ул. Л. Толстого, 42, Статус г. Ставрополь, ул. Ленина, 287, корп. 3, Стоматологическая клиника Долгалева

№ 4 май’08

г. Ставрополь, ул. Мира, 367/21, магазин «Медстиль», «Новгодент» г. Ставрополь, площадь Орджоникидзе, 10, Дент-Ал г. Кисловодск, ул. Первомайская, 10, Дент-Ал г. Пятигорск, пр-т Калинина, 77/1, Магазин Медстиль КМВ г. Пятигорск, ул. Теплосерная, 95, Дент-Ал РЕСПУБЛИКА АДЫГЕЯ: г. Майкоп, ул. Советская, 239, Арион РЕСПУБЛИКА КАБАРДИНО-БАЛКАРИЯ: г. Нальчик, ул. Горького, 33, Дент-Ал РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ: г. Ростов-на-Дону, проспект Ленина, 93, Статус г. Ростов-на-Дону, пер. Соборный, 94 А, Стоматологическая компания г. Ростов-на-Дону, ул. Московская, 78 К, Вадим и Константин г. Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200, Дента-Маркет КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКАЯ РЕСПУБЛИКА: г. Черкесск, ул. Новая, 5 А, магазин «Стоматология»

Äåíòàë Þã 111

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается стоматологическое оборудование: • установка Microdent; • скелер. Торг. Тел. 8 918 442-95-67 Продается стоматологическая установка Assafo. Цена 25 000 руб. Тел. 8 918 47-43-444 Распродается стоматологическое оборудование фирмы Sirona, б/у, в отличном состоянии (г. Сочи). Тел. 8 918 402-91-48 Продается настенный рентген-аппарат Belmond (Япония), б/у. Тел. 8 918 464-32-78 Продается стоматологическая установка «Шинг Хунг Таурус», 2003 г. выпуска. Опции: ж/к монитор, видеокамера, фиброоптика, световая лампа, встроенная магнитола, ультразвук. Цена договорная. Тел. 8 918 18-777-18 Продается стоматологическая установка Olsen синего цвета, 2003 г. выпуска, в отличном состоянии (г. Краснодар). Цена 43 000 руб. Тел. 8 918 480 26-12 Продаются печи для обжига м/к «Дельта-2», «Алга Бст», «Спартдон 40». Цена договорная. Печи после профилактического обслуживания. В хорошем рабочем состоянии. Тел. 8 918-34-65-123, Игорь Юрьевич Продаются: • стоматологическая установка Azimut (Корея), в эксплуатации 1 год, в идеальном состоянии; цена 60 тыс. руб; • импортное оборудование для изготовления нейлоновых протезов, недорого. Тел. 8 918 120-32-32

Безмасляный компрессор (Dentsan). Стул врача. Все в хорошем состоянии. В эксплуатации 3 года. Цена 65 тыс. руб. Тел. 8 918 333-07-08, Константин

оборудованием, оплата договорная. Для всех сотрудников полный соц. пакет. Тел.: 8 918 480-26-12, (861) 266-44-11 — регистратура

ÒÐÅÁÓÞÒÑß

В частную зуботехническую лабораторию требуется зубной техник. Опыт работы не обязателен. Официальное оформление. Тел. 8 918 46-22-470

В клинику (Ростовская обл., г. Азов) требуется стоматолог-ортопед. З/п высокая до 50%. Проживание и обучение за счет клиники. Тел.: (86342) 522-22, 8 918 551-02-37 В стоматологическую клинику (г. Краснодар, р-н ТЭЦ) требуются: врач-стоматолог, ассистент врача-стоматолога, зубной техник и администратор. Тел.: (861) 237-17-20, 266-86-45, 8 960 485-43-47, Жанна Михайловна

В центре г. Краснодара в новом 9-этажном офисном здании класса А с 5-уровневой парковкой сдается в аренду стоматологический кабинет, а также ставка хирургастоматолога. Тел. 8 918 195-19-10

В стоматологическую клинику (г. Краснодар) требуются врачи-стоматологи (терапевт и ортопед). Стаж не менее 5 лет. Тел.: (861) 252-32-30, 8 962 852-91-59

В новой стоматологической клинике сдается в аренду место врача-стоматолога (г. Краснодар, ЮМР). Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844 64 08

В частный стоматологический кабинет требуются врачи-стоматологи смешанного приема. Стаж работы не менее 3 лет. Сертификат обязателен. Тел. 8 961 597-00-85

В стоматологической клинике (г. Краснодар, ул. Зиповская) сдается в аренду место врачастоматолога. Тел.: (861) 252-32-30, 8 962 852-91-59

Требуется врач-стоматолог в г. Курганинск. Тел. 8 918 158-78-02 В стоматологическую клинику (Тюменская обл., г. Питьях) требуются врачистоматологи (терапевт, хирург, ортопед, ортодонт) и зубной техник-керамист. З/п 60 000–100 000 руб. Тел.: (8346) 342 77 02, 8 908 89-36-111

Продается стоматологический кабинет в г. Сочи. Тел. 8 918-120-32-32 Продается керамическая масса «Карат» в ассортименте. Тел. 8 918-49-69-311

Требуется зубной техник на изготовление штампованных и паяных конструкций. Тел.: (86131) 2-25-66, 8 918 465-36-07

Продаю китайскую установку «Юшиба 1000», новая, в упаковке, с полной комплектацией. Тел. 8 918 93-24-797

В стоматологическую клинику «Неодент» (р-н КСК) требуются: • врач стоматолог-терапевт: стаж работы не менее 3 лет, з/п договорная; • ассистент врача-стоматолога, з/п 11 500 руб.; • медицинская сестра, з/п 11 500 руб.; • зубной техник с опытом работы по м/к, бюгельному протезированию со своим

112 Äåíòàë Þã

Сдается в аренду здание (г. Краснодар, ул. Калинина, 244): 3 этажа, общая площадь 560 кв. м, парковка, все коммуникации, свободная планировка. Тел. 8 903 457-22-22

В зуботехническую лабораторию «Дент Лайн КМВ» (Ставропольский край, г. Лермонтов) требуются зубные техники. С опытом и без опыта работы. Тел.: (87935) 3 79 18, 8 928 361-90-71

Новой стоматологической клинике (г. Краснодар, ул. Гаврилова, 117) требуются высококвалифицированные врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт) и медсестра. Сертификаты обязательны. Тел.: (861) 279-43-14, 8 928 232-30-44

Продается стоматологическая установка Microdent 3 (Dentsan), Турция — Германия. Верхняя подача шлангов, 3 выхода двухканальных плюс пистолет вода-воздух, индивидуальная подача воды, слюноотсос.

ÑÄÀÅÒÑß

Сдается в аренду место врача-стоматолога в частном стоматологическом кабинете (г. Краснодар, ул. Дзержинского). Тел. 8 918 43-44-726

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Зубной техник с опытом работы (м/к, бюгельное протезирование и др.) и своим оборудованием ищет работу. Тел. 8 928 423-69-83 Ищу работу врача-стоматолога в г. Краснодаре. Стаж работы 14 лет (ортопедия, терапия). Тел. 8 918 492-42-69

ÐÀÇÍÎÅ Выпускники 1998 года выпуска стоматологического факультета Кубанской государственной медицинской академии, отзовитесь! В мае 2008 года состоится встреча выпускников. Информацию можно получить по телефону 8 918 449-33-84, Оленчич Андрей Требуется менеджер по продаже рекламы в журнал «Дентал Юг». Тел. (861) 279-44-33; dentalyug@newmen.info № 4 май’08

ПРИГЛАШАЕМ ВАС ПОСЕТИТЬ НАШ СТЕНД НА КРАСНОДАРСКОЙ ВЫСТАВКЕ «ДЕНТИМА» В ПЕРИОД С 21.05.08 ПО 23.05.08.