Дентал Юг, апрель 2009, 04 (64)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АПРЕЛЬ 2009

¹ 4 (64)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

26 НЕМЕДЛЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ С НЕМЕДЛЕННОЙ НАГРУЗКОЙ

18

Осложнения субпериостальной имплантации

20

Эргономика дентальных имплантатов

42

Белое золото современной стоматологии

№ 4 64, АПРЕЛЬ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

6 Гость номера — Федерико Эрнандес Альфаро, профессор кафедры стоматологической и челюстно-лицевой хирургии Каталонского международного университета (Барселона, Испания), заведующий отделением стоматологической и челюстно-лицевой хирургии больницы Каталонии и медицинского центра «Текнон»

56 А. В. Измайлов. Методы предотвращения пересыхания облицовочной керамики при нанесении как профилактика возможных поломок облицовочного материала

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 10 М. М. Соловьев, З. Раад. Результаты непосредственной установки имплантатов и раннего протезирования после удаления зубов по поводу периодонтита, тяжелой формы генерализованного пародонтита 13 Г. Н. Журули, В. Н. Олесова, Ю. М. Магаметханов. Сравнение напряженно-деформированного состояния кортикальной кости нижней челюсти при нагрузке имплантатов в боковом и фронтальном отделах зубного ряда 14 Е. Н. Шастин. Использование закрытого и баллонного синус-лифтинга. Отчет о клиническом случае 18 М. И. Миняйло, Б. С. Козлов. Осложнения субпериостальной имплантации и пути их разрешения 20 А. П. Нестеров, А. А. Нестеров. Эргономика дентальных имплантатов 22 А. В. Лепилин, Д. А. Смирнов, М. А. Листопадов. Применение дентальных имплантатов «Плазма Поволжья» для восстановления дефектов зубных рядов 26 Е. Н. Шастин. Немедленная имплантация с немедленной нагрузкой. Отчет о клиническом случае 30 О. Р. Ибрагимов, В. Д. Мачула, Р. А. Хатит. Сочетание эстетики и функциональности при использовании комбинированного абатмента в имплантологическом лечении 34 М. И. Миняйло, Б. С. Козлов, В. Е. Жданов. Факторы, влияющие на стабильность параметров импластрукции, базирующейся на субпериостальном имплантате 42 М. Райфман. Белое золото современной стоматологии

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 58 С.-С. Хубаев. Поражаемость взрослого населения г. Грозного кариесом зубов

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 60 64

Все, что сердце пожелает… В. Короченская. Частные медицинские клиники Ростова-на-Дону

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА 66 Т. Н. Власова, А. В. Оганян, К. Р. Урбашевичус. Пломбирование фронтальной группы зубов композитами микрогибридного наполнения 68 И. Дмитриенко. Наши первые шаги в имплантологии 69 Курсы для успешных студентов

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 70 Триумф кубанской науки 71 25-й Московский международный стоматологический форум Dental salon — 2009. Расписание лекций экспонентов в конференцзалах 72 Программа конференции в рамках выставки «Дентима» (21–23 мая 2009 г.)

ОБРАЗОВАНИЕ

ГНАТОЛОГИЯ

74 Перелечивание (ортоградная ревизия) (Михаил Соломонов) 74 Ортопедия, № 2. Препарирование зубов под различные виды конструкций (Рами Балабановский) 75 Международный стоматологический конгресс в Израиле, проводящийся при поддержке компании IDG 76 Практика металлокерамического протезирования. Протезирование полными съемными протезами (Е. Н. Рыбалка) 76 Клиническая гнатология. Цикл тематического усовершенствования (Р. Б. Ермошенко) 77 Цикл специализированных курсов современной стоматологии (И. В. Маланьин, Е. Н. Шастин, В. В. Песняк) 78 Как сделать эндодонтию быстрой и эффективной? (А. Болячин)

52 М. Г. Сойхер, Л. Р. Мингазова, М. И. Сойхер. Коррекция гипертонуса жевательной мускулатуры с использованием ботулинического токсина типа А (БТА)

79 80

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 46 М. В. Берхман, Н. В. Петровская, А. Н. Дьячков. Факторы, влияющие на развитие процесса атрофии альвеолярной кости челюсти после удаления зубов

ФОТОКОНКУРС 49

2

А. О. Мартынов. Необручальные кольца

Äåíòàë Þã

ПОДПИСКА ОБЪЯВЛЕНИЯ № 4 апрель’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 4 (64), апрель 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Константин Мятчин, Диана Романович, Максим Филатов Фото Fotolia РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Республики Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт». Адрес: 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 60 от 06.04.2009 г. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Ôåäåðèêî Ýðíàíäåñ Àëüôàðî: «Ñîâðåìåííàÿ èìïëàíòîëîãèÿ íóæäàåòñÿ â ìåæäèñöèïëèíàðíîì ïîäõîäå»

MD, DDS, PhD, FEBOMS; профессор кафедры стоматологической и челюстно-лицевой хирургии, координатор программы по стоматологической имплантологии Каталонского международного университета (Барселона, Испания); заведующий отделением стоматологической и челюстно-лицевой хирургии больницы Каталонии и медицинского центра «Текнон». Д. Ю.: Доктор Альфаро, мы очень мало знаем о системе стоматологического образования в Испании. Расскажите, пожалуйста, об этом более подробно. Какие учебные заведения готовят специалистов стоматологического профиля, по каким специальностям? Ф. А.: Сейчас в Испании 16 стоматологических школ (5 из них — частные). Обучение проходит 5 лет. Большинство университетов предлагают последипломное образование по таким направлениям, как челюстно-лицевая хирургия, имплантология, ортопедия, ортодонтия, периодонтология и эстетическая стоматология. Д. Ю.: Какие требования предъявляются при поступлении и обучении? Ф. А.: Для того чтобы поступить на стоматологический факультет, абитуриенту придется состязаться за одно из мест, количество которых ограниченно, и только те, кто займет первые места, смогут обучаться стоматологии. Д. Ю.: Сколько лет длится обучение? Ф. А.: Сначала студент должен пройти обучение в университете в течение 5 лет, чтобы стать врачом-стоматологом общей практики, затем — 2 или 3 года последипломной подготовки узкой специализации, в зависимости от выбора студента.

6

Äåíòàë Þã

Д. Ю.: Какие этапы должен пройти будущий специалист, для того чтобы приступить к самостоятельной частной практике? Ф. А.: В настоящее время складывается такая ситуация, что при избыточном количестве врачей-стоматологов, особенно в разгар финансового кризиса, доктору очень сложно открыть свою собственную клинику. Таким образом, выпускники, только что окончившие университет, присоединяются к уже сформировавшимся группам и работают за месячную заработную плату. Д. Ю.: Каковы возможности и условия для последипломного образования? Ф. А.: В последипломную программу принимаются только лучшие студенты, отличившиеся за время обучения. Д. Ю.: Насколько нам известно, вся медицина в Каталонии бесплатна для каталонцев. Это также распространяется и на все виды стоматологической помощи или есть исключения? Ф. А.: Общепринятая система страхования в Каталонии и вообще в Испании только покрывает основную детскую стоматологическую помощь, такую как, например, удаление зубов. Остальная стоматологическая помощь — частная, и есть только небольшое количество страховых частных компаний.

Д. Ю.: Одна из особенностей каталонских медицинских центров в том, что все клиники — многопрофильные. Это касается и стоматологии? Или все же есть специализированные стоматологические центры? Ф. А.: В наши дни в Каталонии стоматологическая помощь сосредоточивается в больших мультиспециализированных центрах или стоматологических клиниках. Мне кажется, это идеальное решение как для врача-сто матолога, так и для пациента. Учитывая, что большинство клинических случаев нуждается в междисциплинарном подходе, это наиболее удобный способ достигнуть высокого качества. Безусловно, большинство стоматологических кабинетов все еще являются небольшими центрами, где стоматологи общего приема работают полный рабочий день и куда только иногда приглашаются специалисты узкого профиля. Д. Ю.: Какой процент стоматологической помощи приходится на государственный сектор, а какой — на частные медицинские центры? Насколько сильно государственные стоматологические клиники отличаются по уровню оснащенности и качеству медицинской помощи от частных? Ф. А.: Нужно сказать, что более 90 % стоматологической помощи предоставляется частными медицинскими центрами, которые обычно лучше оснащены, чем государственные. К сожалению, № 4 апрель’09

ГОСТЬ НОМЕРА

стоматологическая помощь в Испании до сих пор рассматривается как предмет потребления. Д. Ю.: Как Вы оцениваете уровень стоматологического образования испанцев? Как часто они обращаются в целях профилактики стоматологических заболеваний? Ф. А.: Все совершенствуется. Последние несколько лет мы наблюдаем, как население улучшило свое самосознание относительно стоматологического здоровья. Государственные учреждения вкладывают все больше и больше средств в стоматологическое образование и профилактическое лечение в молодом возрасте. Д. Ю.: Доктор Альфаро, как Вы пришли в стоматологию? Расскажите об этапах Вашего профессионального становления. Ф. А.: Я получил образование в области медицины и стоматологии и специализировался в области стоматологической и челюстно-лицевой хирургии. В дальнейшем проходил обучение в университетах Италии, Швейцарии, Мексики и США. За время обучения также осваивал область ортодонтической хирургии и современной имплантологии. Затем я получил ученую степень доктора философии и стал профессором Каталонского международного университета в области стоматологической и челюстно-лицевой хирургии. В настоящее время являюсь также заведующим отделением стоматологической и челюстно-лицевой хирургии медицинского центра «Текнон», самого большого частного многопрофильного центра в Испании. Д. Ю.: Почему остановили свой выбор на хирургической стоматологии? Ф. А.: Когда я заканчивал обучение в медицинском университете, у меня была возможность ассистировать в челюстнолицевой травматологии. В один из таких дней в клинику привезли пациента с очень сложным случаем. После 10 часов, проведенных в операционной со всей хирургической командой, я решил для себя, что это то, чем я действительно хотел бы заниматься. Д. Ю.: Вы являетесь профессором кафедры стоматологической и челюстно-лицевой хирургии Каталонского международного университета. Какими исследованиями занимается кафедра? № 4 апрель’09

Операционная медицинского центра «Текнон». Установка имплантата, проводимая под местной анестезией и действием седативных средств. Ф. А.: Наша кафедра включает разные направления научной работы: синуслифтинг с использованием различных материалов, имплантация с немедленной нагрузкой в единичных случаях, стабильность при сегментарной остеотомии верхней челюсти, ремоделирование мягких тканей бесклеточным кожным матриксом, ведение заживления лунки, минимально инвазивная хирургическая ортодонтия и, возможно, на сегодняшний день вершина хирургической стоматологии — использование стволовых клеток для реконструирования костной ткани. Наша команда выделяет стволовые клетки из пульпы зуба, строение которой очень схоже со строением эмбриональных клеток. Это открытие действительно является многообещающей сферой деятельности в клеточной инженерии. Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, о программе по стоматологической имплантологии, координатором которой Вы являетесь. Что это за программа? На решение каких проблем она направлена? Какие уже есть результаты? Ф. А.: Наша программа по стоматологической имплантологии существует уже 11 лет. Нами выпущено более 100 аспирантов, подготовленных в области имплантологии. Обучение длится полный рабочий день и охватывает всю область хирургической и ортопедической имплантологии. Наши аспиранты разделяют рабочее время на практическую часть —

работу с пациентами — и научно-исследовательскую работу. Затем каждому из них необходимо подготовить научно-исследовательскую работу и защитить ее, чтобы получить сертификат. Д. Ю.: Как Вы расставляете приоритеты между научно-исследовательской работой и частной практикой? Чему уделяете больше времени? Ф. А.: Я бы сказал, что 60 % моей профессиональной деятельности посвящено лечению пациентов, стоматологической и челюстно-лицевой хирургии и программе по стоматологической имплантологии; 20 % своего времени я уделяю преподаванию, и остальные 20 % приходятся на научно-исследовательскую работу. Д. Ю.: Вы являетесь заведующим отделением стоматологической и челюстно-лицевой хирургии больницы Каталонии и медицинского центра «Текнон» (Барселона). Это один из престижнейших медицинских центров в Европе, славящийся профессионалами высочайшего класса. Расскажите об этом центре подробнее, в частности об отделении, которое Вы возглавляете. Ф. А.: Наша команда специалистов состоит из пяти челюстно-лицевых хирургов, двух анестезиологов, одного ортопеда, одного физиотерапевта и одного периодонтолога. Мы предоставляем все виды помощи в области стоматологической Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

Команда института челюстно-лицевой хирургии и имплантологии на фоне главного корпуса медицинского центра «Текнон». и челюстно-лицевой хирургии, имплантологии и периодонтологии. Вы можете узнать больше о нашем институте на сайте www.institutomaxilofacial.com. Д. Ю.: Какие передовые технологии в области имплантологии Вы можете выделить за последние годы? Ф. А.: На мой взгляд, наиболее устоявшиеся передовые технологии в области имплантологии — это, с одной стороны, новые биоактивные поверхности, которые превосходно проявили себя в зоне BIC (Bone-to-implant-contact), и с другой — новейшая ортопедия вместе с концепцией переключения платформы. Д. Ю.: Что Вы думаете о повальном увлечении имплантатами? Каковы перспективы практической имплантологии? Ф. А.: Тому, что имплантология получила у стоматологов всеобщее признание, есть множество объяснений. Первая причина — это то, что многие пациенты знают преимущества имплантационной терапии. Вторая — высокий доход, который приносит эта область деятельности. Интересно, что, учитывая все медицинские и хирургические специальности, установка имплантата является наиболее частым хирургическим вмешательством. Д. Ю.: Как Вы относитесь к имплантации с немедленной нагрузкой?

8

Äåíòàë Þã

Ф. А.: Имплантация с немедленной нагрузкой — хорошо зарекомендовавший себя метод, который применяется последнее десятилетие. Первоначально рекомендованная только при полной адентии, за последние несколько лет имплантация с немедленной нагрузкой была допущена и протестирована как при одиночных, так и при частичных дефектах. Исследования давали фантастический результат, соответствующий первоначальной, природной устойчивости. Д. Ю.: Каково, на Ваш взгляд, сегодняшнее состояние мировой имплантологии? Какие есть недоработки, нерешенные проблемы? Что бы Вы хотели изменить? Ф. А.: За последние 10 лет область имплантологии чрезвычайно продвинулась вперед. Дальнейшее развитие, возможно, будет направлено на открытие «идеальной» поверхности имплантата, и, несомненно, тканевая инженерия поможет в разработке новых костных заменителей и технологий по восстановлению недостающих мягких и твердых тканей. Д. Ю.: Какие проблемы имплантологии Вы могли бы выделить как наиболее актуальные? Ф. А.: К сожалению, сегодня слишком много специалистов, занимающихся имплантологическим лечением без достаточной клинической подготовки. Лечение с помощью дентальной имплантации —

очень сложное направление, которому невозможно научиться за короткий курс обучения, предложенный какой-либо компанией. Д. Ю.: Каков вкратце протокол взаимодействия хирурга, ортопеда и зубного техника? Ф. А.: Очевидно, что современная имплантология в большинстве случаев нуждается в междисциплинарном подходе. При проведении лечения хирургам, ортопедам и зубным техникам необходимо работать вместе, чтобы достигнуть желаемого результата. Понятие протетически направляемого имплантата и есть ключ к решению всех наших терапевтических проблем. Д. Ю.: Доктор Альфаро, Каталония — один из красивейших уголков Испании. Расскажите о Ваших любимых местах в родных краях. Ф. А.: Я родился в Памплоне — это маленький город, расположенный на севере Испании. Последние 20 лет живу в Барселоне, которая, как мне кажется, — самое интересное место во всей Европе. Это многонациональный город, хотя и не очень большой. Здесь море с фантастически красивыми набережными, горнолыжный курорт в часе пути отсюда, — а в общем, в Барселоне высококультурная социальная жизнь. Беседовала Джулиана Бадреддин. № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ðåçóëüòàòû íåïîñðåäñòâåííîé óñòàíîâêè èìïëàíòàòîâ è ðàííåãî ïðîòåçèðîâàíèÿ ïîñëå óäàëåíèÿ çóáîâ ïî ïîâîäó ïåðèîäîíòèòà, òÿæåëîé ôîðìû ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà М. М. Соловьев

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Зубное протезирование на имплантатах получило в России признание и широкое распространение (В. Н. Трезубов с соавт., 1993; М. Ф. Сухарев, 1998; М. Д. Перова, 1999; А. Ю. Дробышев, 2000; М. З. Миргазизов, А. М. Миргазизов, 2000; В. Н. Олесова с соавт., 2004; А. А. Кулаков, А. С. Григорьян, 2007, и др.). Однако ряд клинических ситуаций ограничивает возможность использования этого высокоэффективного метода реабилитации же ва тель но-ре че во го аппарата у больных с частичной или полной утратой зубов. К числу таких ситуаций относится наличие очагов хронической одонтогенной инфекции в зоне предполагаемой установки имплантатов. Классический подход к решению пробле мы протезирования в таких ситуациях предусматривал проведение отсроченной установки имплантатов спустя несколько месяцев после устранения ин фек цион но-воспа ли тель но го процесса с удалением зубов (А. И. Матвеева с соавт., 1987; R. Adell et al., 1981; P. I. Brane mark, 1985). Однако к этому сроку происходит редукция альвеолярной части челюсти по

З. Раад

к. м. н., кафедра хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

высоте на 20–30 % от исходного уровня (Ch. Weiss, 1990; И. В. Балуда, 1990; Ch. M. Weiss, А. Weiss, 2001; Н. Baumgar ten et al., 2006, и др.). В связи с этим в ряде случаев возникает ситуация, при которой из-за дефицита объема костной ткани установка имплантатов нужной величины оказывается невозможной. В середине 90-х годов ХХ века появились сообщения об успешной установке внутрикостных имплантатов в альвеолу сразу после удаления зуба по поводу хронического периодонтита (А. А. Долгаев с соавт., 1998; П. В. Поляков, 1998; Д. Хан, 1999; А. Ю. Дробышев, 2001; В. Н. Корнилов, 2005; О. Б. Кулаков, С. Н. Супрунов, 2006; G. Wat zek еt al., 1995; I. Bar zilay et al., 1996; U. A. Grunder, 1999, и др.). Предметом настоящей публикации явились данные анализа отдаленных результатов протезирования на имплантатах 496 больных, которым внутрикостные имплантаты стержневого типа устанавливали непосредственно после удаления зубов по поводу хронического периодонтита.

Õàðàêòåðèñòèêà êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé Под нашим наблюдением находится 2044 больных, которым в период с 1995 по 2007 год было осуществлено зубное протезирование с опорой на внутрикостные имплантаты различной конструкции. Распределение больных по группам было следующим. Первую группу составили 1548 больных с дефектами зубных рядов, у которых состояние и объем костных структур альвеолярной части челюстей позволили установить 3785 внутрикостных имплантатов, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба. Эту группу больных мы рассматривали как контрольную и сравнивали результаты протезирования у них с результатами протезирования у больных в нестандартных клинических ситуациях — при непосредственной установке имплантатов после удаления зубов по поводу хронического периодонтита и пародонтита. Отдаленные результаты протезирования на имплантатах у больных первой, контрольной, группы были следующими.

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1в

Рис. 1г

Рис. 1д

Рис. 1е

10

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1ж

Рис. 1з

Рис. 1и

Рис. 1к

Рис. 1л

Рис. 1м

Клиническое наблюдение № 1 (рис. 1) Больной Г., 46 лет. Обратился с целью зубного протезирования. Диагноз: тяжелая форма генерализованного пародонтита, частичная потеря зубов. Характер поражения зубов верхней челюсти соответствовал 2-й клинической группе: имелись лишь 11, 21, 22, 23-й зубы с глубоким поражением пародонта и разрушением коронковой части кариесом (рис. 1а, б). Было решено удалить эти зубы с одновременной установкой 12 внутрикостных винтовых имплантатов стержневого типа (рис. 1в, г, д). При обследовании через 4 года больной жалоб не предъявлял, дискомфорта при разжевывании пищи не испытывал, был удовлетворен эстетическим результатом протезирования. Протез был стабилен. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 98,8 %, одиннадцатилетняя — 92,9 %; показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) спустя 5 и более лет после их установки составил 6,74 ± 0,087 года. Вторую группу составили 183 больных тяжелой формой генерализованного пародонтита, которым было установлено 1088 внутрикостных имплантатов различной конструкции (942 винтовых имплантата стержневого типа, 146 имплантатов пластиночного типа, в том числе 66 имплантатов балочного типа нашей конструкции) непосредственно после удаления зубов с пораженным пародонтом. Среди больных этой группы было 102 (55,6 %) женщины и 81 (44,4 %) мужчина в возрасте от 30 до 80 лет. Показанием к непосредственной установке внутрикостных имплантатов после удаления зубов у больных тяжелой формой генерализованного пародонтита служили следующие клинические ситуации.

1. Если проводимое лечение по поводу пародонтита в силу тех или иных обстоятельств оказалось неэффективным, заболевание прогрессировало, подвижные зубы препятствовали разжевыванию пищи в связи с появлением боли, кровоточивости десен.

2. Если в силу тех или иных обстоятельств больной не мог осуществлять, № 4 апрель’09

продолжать адекватное зубосохраняющее лечение по поводу пародонтита, а в связи с характером профессиональной деятельности ему было необходимо максимально восстановить функцию жевательно-речевого аппарата, устранить дефекты эстетического характера, связанные с обнажением корней зубов, изменением формы зубного ряда.

3. Если характер поражения пародонта зубов, планируемых к использованию в качестве опоры для несъемного протеза, требовал снижения функциональной нагрузки на эти зубы, а это могло быть достигнуто созданием дополнительных опор путем имплантации в альвеолу удаленных зубов, не подлежащих сберегательному лечению.

4. Если больной с тяжелой формой генерализованного пародонтита и дефектами зубных рядов выражал настойчивое желание завершить лечение несъемным протезированием в сжатые сроки без использования временных съемных протезов на протяжении периода, необходимого для остеоинтеграции (4–6 месяцев), при двухэтапной имплантации опорно-удерживающей конструкции. Примером непосредственной установки внутрикостных имплантатов после удаления зубов у больного тяжелой формой генерализованного пародонтита может служить следующее клиническое наблюдение (рис. 1).

Основным видом осложнений, приводивших к утрате имплантатов, был переимплантит. Наиболее высокий риск развития переимплантита существует в первые 2–3 недели после операции. Поэтому при использовании одноэтапных моноблочных имплантатов на протяжении первых 2–3 недель после операции мы применяли шину-кап пу или временный протез, которые обеспечивали иммобилизацию имплантата, защищали десну от травмы, а имплантат — от перегрузки. Затем приступали к окончательному протезированию. Показатели частоты утраты имплантатов у больных генерализованным пародонтитом в наших наблюдениях вполне сопоставимы с данными о частоте подобного осложнения, которые приводят авторы, осуществлявшие дентальную имплантацию в более благоприятных клинических ситуациях (G. Polizzi et al., 2000; Р. Maló et al., 2003; L. Schropp et al., 2003; G. J. Wolfinger et al., 2003, и др.). Рецессия десны. Частота рецессии десны через 5 лет после установки внутрикостных имплантатов у больных генерализованным пародонтитом составляла 6,4 %, а через 10 лет — 31 % (табл. 3). Отдаленные результаты протезирования на имплантатах у этих больных были следующими. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 96,8 %, десятилетняя — 87,5 %, коэффициент вариации — 23,7 %. Äåíòàë Þã

11

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 2а

удаления зуба по поводу хронического деструктивного периодонтита: пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 98,8 %, десятилетняя — 94,4 %, коэффициент вариации — 12,6 %; показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) спустя 5–8 лет после их установки составил 6,28 ± 0,05 года и был статистически достоверно ниже значения этого показателя при установке имплантатов в стандартных клинических ситуациях (t = 5,8, р < 0,001) и ниже значения этого показателя в группе больных с генерализованным пародонтитом (t = 2,08, р < 05) (табл. 1).

Рис. 2б

Клиническое наблюдение № 2 (рис. 2). Больная А., 51 года. В 1998 году с целью подготовки к протезированию были удалены 35-й зуб по поводу гранулирующего периодонтита и 33-й зуб с обширной пришеечной кариозной полостью и фиброзным периодонтитом (2а). После препарирования альвеол этих зубов в них установлены винтовые имплантаты стержневого типа, а в области отсутствующих 36-го и 37-го зубов — имплантат пластиночного типа. Осуществлено протезирование единой ортопедической конструкцией с опорой на три имплантата. При контрольном обследовании через 9 лет (2б) больная жалоб не предъявляет, функциональным и эстетическим результатом протезирования довольна. Третью группу составили 313 больных хроническим периодонтитом, которым было установлено 425 имплантатов в альвеолу удаленного зуба. Показанием к непосредственной установке внутрикостных имплантатов после удаления зубов по поводу хронического периодонтита служат следующие клинические ситуации. Хронический периодонтит с разрушением коронковой части зуба, исключающим возможность ее восстановления традиционными методами. Хронический гранулирующий, грануломатозный периодонтит, при котором консервативное и хирургическое зубосохраняющее лечение оказывается неэффективным или бесперспективным, а пациент отказывается от препарирования соседних зубов с целью использования их для фиксации несъемных протезов. Противопоказаниями к непосредственной установке внутрикостных имплантатов после удаления зубов являлись: 1) обострение инфекционно-воспалительного процесса;

Çàêëþ÷åíèå Сопоставляя отдаленные результаты зубного протезирования на имплантатах у больных трех рассматриваемых групп (табл. 1), можно сделать следующие выводы.

1. Протезирование с опорой на внутрикостные имплантаты, устанавливаемые непосредственно после удаления зубов, не подлежащих сберегательному лечению, является альтернативным методом реабилитации больных хроническим периодонтитом и тяжелой формой генерализованного пародонтита.

2. Непосредственная установка имплантатов после удаления зубов по поводу хронического периодонтита и тяжелой формы генерализованного пародонтита позволяет в ускоренные сроки достигнуть высокого уровня реабилитации же ва тель но-ре че во го аппарата.

3. Отдаленные результаты протезирования с непосредственной установкой имплантатов после удаления зубов в целом сопоставимы с отдаленными результатами протезирования в стандартных клинических ситуациях.

2) обширная деструкция костной ткани, ставящая под сомнение возможность достижения первичной стабилизации имплантата; 3) сочетанное поражение краевого и верхушечного пародонта с выраженным снижением высоты альвеолярной части челюсти; 4) повреждение стенок альвеолы во время удаления зуба. Примером использования имплантатов, установленных непосредственно после удаления зубов по поводу хронического периодонтита, для фиксации несъемного протеза мостовидной конструкции может служить клиническое наблюдение (рис. 2). Причиной осложнений, приводивших к появлению подвижности имплантата, снижению его функциональной характеристики и утрате, было отсутствие остеоинтеграции из-за несоответствия формы внутрикостной части имплантата форме костного ложа, функциональная перегрузка имплантата, развитие переимплантита. Отдаленные результаты непосредственной дентальной имплантации после

Список литературы находится в редакции.

Òàáëèöà 1. Âèä èìïëàíòàòîâ, õàðàêòåð êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè, â êîòîðîé îíè èñïîëüçîâàëèñü, è ÷àñòîòà óòðàòû èìïëàíòàòîâ Вид имплантатов и характер клинической ситуации, в которой они использовались Имплантаты стержневого типа, установленные в стандартных клинических ситуациях

Число больных

Число установленных имплантатов

Число и % утраченных имплантатов

1548

3785

52 (1,4 %)

При наличии очагов одонтогенной инфекции Имплантаты, установленные больным с тяжелой формой генерализованного пародонтита

183

1088

71 (6,5 %)

Имплантаты, установленные больным с гранулирующим и грануломатозным периодонтитом

313

425

26 (6,1%)

12

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ñðàâíåíèå íàïðÿæåííî-äåôîðìèðîâàííîãî ñîñòîÿíèÿ êîðòèêàëüíîé êîñòè íèæíåé ÷åëþñòè ïðè íàãðóçêå èìïëàíòàòîâ â áîêîâîì è ôðîíòàëüíîì îòäåëàõ çóáíîãî ðÿäà Г. Н. Журули

Ю. М. Магаметханов

А. В. Кузнецов

В. Н. Олесова

А. С. Киселев

Е. В. Силаев

Для изучения напряженно-де формированного состояния (НДС) в тканях вокруг имплантатов проведен ряд экспериментальных исследований с использованием метода математического анализа трехмерных конечно-элементных моделей [1–8]. Установлено важнейшее значение кортикальной костной ткани в распределении функциональных напряжений вокруг имплантата. Однако на сегодняшний день недостаточно работ, учитывающих при математическом моделировании весь комплекс тканей челюсти и вариантность условий функционирования имплантатов. В частности, не изучена разница НДС при нагрузке бокового и фронтального имплантатов.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния кортикальной костной ткани нижней челюсти проводилось при вертикальной нагрузке 250 H внутрикостного имплантата в боковом и фронтальном отделах зубного ряда. Учитывались натуральные размеры нижней челюсти и фи зи ко-ме ха ни чес кие параметры костных тканей, зубов и титановых имплантатов [9]. Конечно-элементный математический анализ проводился в трех направлениях (раздельно сжимающих и растягивающих напряжений): x — щечноязычное, y — медио-дистальное, z — вертикальное — и по величине интегральных напряжений (i). Сравнивались напряжения в кортикальной костной ткани вокруг имплантата, в альвеолярных костных

а

лунках в области резцов, клыков и моляров, а также в кортикальной костной ткани челюсти за пределами зубного ряда (рис. 1).

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Сравнительный анализ величин напряжений в кортикальной кости нижней челюсти при нагрузке бокового и фронтального имплантатов показал: – вокруг нагруженных имплантатов локализуются наибольшие сжимающие напряжения в верхнем пришеечном слое кортикальной кости, однако во фронтальном отделе они в 2 раза больше (i 57,2 МПа и 29,7 МПа); – во внутреннем слое пришеечной кортикальной кости вокруг имплантатов напряжения становятся растягивающими, однако по сравнению с верхним слоем их величина во фронтальном отделе уменьшается в 1,8 раза (31,6 МПа), а в боковом — в 30 раз (1,0 МПа); – вокруг зубов и имплантатов, расположенных рядом с нагруженными имплантатами, регистрируются напряжения в прилегающих костных тканях, составляющие треть от зоны нагрузки, однако во фронтальном отделе они в 2 раза больше по величине (19,2 МПа против 8,23 МПа); – напряжения от нагрузки имплантата во фронтальном отделе передаются на 33,6 % (19,2 МПа) в пришеечную область моляров на обеих сторонах челюсти, а от нагрузки имплантата в боковом отделе напряжения на область резцов передаются в незначительной степени (5,3 %, 1,57 МПа); при нагрузке имплантата в

б

Рис. 1. Распределение интегральных напряжений в кортикальной кости нижней челюсти при вертикальной нагрузке 250 Н на внутрикостный имплантат в боковой (а) и фронтальной (б) области зубного ряда. № 4 апрель’09

В. И. Щепинов

боковом отделе по краю лунок моляров на противоположной стороне челюсти имеются напряжения, составляющие 28,9 % от зоны нагрузки (8,59 МПа); – в лунках других зубов напряжения при нагрузке фронтального отдела в 2,6 раза больше по сравнению с нагрузкой бокового отдела (2,82 и 1,09 МПа); – за пределами зубного ряда некоторые области напряжений при нагрузке имплантатов во фронтальном и боковом отделах не совпадают: отсутствуют области напряжений в ретромолярных зонах, углах нижней челюсти, подъязычной зоне и в наружной части ветвей челюсти при нагрузке бокового имплантата; в свою очередь при нагрузке фронтального имплантата не выделяются зоны напряжений вдоль нижнечелюстного канала, в вырезке ветви челюсти; – наибольшая величина напряжений в кортикальной кости челюсти за пределами зубного ряда составляет 28,9 % от зоны нагрузки имплантата во фронтальном отделе и 38,4 % — в боковом отделе (соответственно, 16,5 МПа и 11,4 МПа), и локализуются они в разных областях (соответственно, по наружным углам челюсти, в проекции корней моляров и в области вырезки ветви челюсти, внутреннего угла челюсти со стороны нагрузки); – минимальные напряжения в челюсти при нагрузке фронтального имплантата в 2 раза больше, чем при нагрузке бокового имплантата (2,51 и 1,09 МПа). Таким образом, НДС нижней челюсти при нагрузке бокового имплантата отличается от НДС при нагрузке фронтального имплантата меньшей величиной напряжений и наличием разной локализации зон напряжений за пределами зубного ряда. ЛИТЕРАТУРА 1. Бесяков В. Р. Экспериментально-клиническое исследование биомеханики внутрикостных имплантатов с использованием трехмерного математического моделирования. Автореф. дис. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 20 с. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

13

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå çàêðûòîãî è áàëëîííîãî ñèíóñ-ëèôòèíãà Îò÷åò î êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К»

Рис. 1

14

Äåíòàë Þã

Ïîêàçàíèÿ, ïðåèìóùåñòâà, íåäîñòàòêè Открытый синус-лифтинг (рис. 1) — стандартная костнопластическая операция по изменению контура верхнечелюстной пазухи. Показания: нехватка кости для установки имплантатов. Применяется при любой высоте кости, может проводиться как с установкой имплантатов, так и без. Суть операции: создание костного окна на латеральной стенке верхнечелюстной пазухи, поднятие внутренней оболочки, заполнение костнопластическим материалом, закрытие окна мембраной. Положительные качества: хорошая визуализация, полный контроль за сохранностью внутренней оболочки, единственный вариант для многокамерных пазух. Отрицательные качества: большой объем и высокий травматизм вмешательства. Закрытый синус-лифтинг (рис. 2) — костнопластическая операция по изменению контура верхнечелюстной пазухи без создания окна доступа. Поднятие производится остеотомом через сверления для установки имплантатов. Показания: нехватка кости для установки имплантатов. Применяется при высоте кости от 5 мм, позволяет провести поднятие на 5–7 мм; проводится одновременно с установкой имплантатов. Суть операции: создание сверления для имплантата, на 2 мм не доходя до верхнечелюстной пазухи, поднятие внутрен ней оболочки остеотомом, заполнение костнопластическим материалом через полученное отверстие, установка имплантата. Положительные качества: малый объем и низкий травматизм вмешательства, возможность одновременно с поднятием пазухи улучшить качество кости остеотомами.

Рис. 2

Отрицательные качества: отсутствие визуализации и контроля за сохранностью внутренней оболочки. Баллонный синус-лифтинг (рис. 3) — новая костнопластическая операция по изменению контура верхнечелюстной пазухи, в основе которой — модификация закрытого синус-лифтинга. Показания: нехватка кости для установки имплантатов. Применяется при высоте кости от 2 мм, может проводиться как с установкой имплантатов, так и без. Суть операции: создание сверления для имплантата, на 2 мм не доходя до верхнечелюстной пазухи, поднятие внутренней оболочки остеотомом, поднятие слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при помощи гидрокатетера (раздувающийся на конце катетера под давлением жидкости баллон проводит значительное отслоение выстилки), заполнение костнопластическим материалом через полученное отверстие, установка имплантата. Положительные качества: малый объем и низкий травматизм вмешательства, высокая скорость проведения. Отрицательные качества: отсутствие визуализации и контроля за сохранностью внутренней оболочки, высокая стоимость инструментального обеспечения. Наш пациент (рис. 4): односторонний концевой дефект на верхней челюсти восполнен бюгельным протезом с фиксацией на аттачментах слева и балочной конструкции справа. На момент обращения опорные коронки расцементировались, культи опорных зубов разрушены, наблюдается перелом анкерного штифта в 14-м зубе, показано удаление 17-го зуба. Пациент желает повысить уровень реабилитации, используя несъемные протезы с опорой на имплантаты. Однако, как показывает ортопантомограмма, у пациента верхнечелюстные пазухи пневмати-

www. dentalmaster.net

Особенности анатомического строения челюстей часто не позволяют провести реабилитацию пациента с использованием имплантированных опор. При имплантации на верхней челюсти основные трудности обеспечивает анатомия верхнечелюстной пазухи. Необходимо заметить, что удаление любого зуба в области верхнечелюстных пазух становится причиной атрофии кости челюсти как со стороны полости рта, так и со стороны верхнечелюстной пазухи. Этот двусторонний процесс приводит к резкому сокращению количества кости верхней челюсти в боковых отделах, иногда до такого состояния, когда между слизистой пазухи и слизистой оболочкой ротовой полости остается 1 мм кости. В случае такого дефицита кости провести имплантацию не представляется возможным, и мы должны были бы отказать пациентам в имплантации, что противоречит принципу: «Лечить надо тех, которых нужно, а не тех, которых можно!» В таких случаях нам приходят на помощь вспомогательные костнопластические операции, позволяющие подготовить костные структуры пациента для имплантации полноценных опор. В случае с верхнечелюстной пазухой нам необходим синус-лифтинг («синус» — пазуха, «лифтинг» — подъем). Сутью операции является увеличение кости в дистальных отделах верхней челюсти путем добавления костнопластического материала между нижней стенкой верхнечелюстной пазухи и надкостницей внутренней оболочки. На рентгенограмме это выглядит как «поднятие» дна пазухи. Существует несколько методик проведения синус-лифтинга: открытый синус-лифтинг, закрытый синус-лифтинг, баллонный синус-лифтинг.

Рис. 3

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 4 ческого типа, недостаточное количество кости для установки имплантатов справа и резко недостаточное — слева. Исходя из этого принято решение использовать бюгельный протез в качестве временного на период костнопластических операций и срок интеграции имплантатов; провести необходимую подготовку и выполнить имплантацию опор для несъемного протезирования на верхней челюсти. При прочтении статьи возможно возникновение небольшой путаницы, вызванной тем, что рентгеновский снимок, явившийся рабочим в наших операциях, был выполнен в момент обращения пациента с расцементировкой опорных коронок бюгельного протеза, которые, соответственно, на снимке отсутствуют. Перед операциями был выполнен ремонт опорных конструкций для временной реабилитации пациента, поэтому на фотографиях и снимках после они присутствуют.

Áàëëîííûé ñèíóñ-ëèôòèíã Фрагмент левой части ортопантомограммы (рис. 5). Высота альвеолярного отростка резко недостаточна для установки

Рис. 5 имплантатов. Высота кости колеблется в пределах от 2 до 4,5 мм. Традиционным решением проблемы является открытый синус-лифтинг и отсроченная установка имплантатов (немедленная невозможна, так как нет достаточной высоты для обеспечения стабильности). Однако для снижения травматизма мы решили выполнить баллонный синус-лифтинг без установки имплантатов, так как обеспечение первичной стабильности в данном случае весьма сомнительно. Набор для проведения баллонного синус-лифтинга (рис. 6): из-за его высокой стоимости применение баллонной техники не распространено широко. Набор состоит из фрез, ограничительных втулок, торакаров и держателя ограничительных втулок. Проведение разреза в области 26-го зуба при помощи диодного лазера (рис. 7). В начале проведен небольшой разрез, около 10 мм, что в сочетании с применением лазера позволит минимизировать травматизм вмешательства. Проведение сверления фрезой с использованием ограничительной втул-

ки (рис. 8). Так как в данном случае толщина костной стенки составляет 2,12 мм, используется двухмиллиметровая втулка, что позволяет выполнить проход фрезой на 2 мм ровно. Оставшиеся 0,12 мм защитят выстилку верхнечелюстной пазухи от перфорации фрезой и будут легко перфорированы торакаром. Уверенно определять размеры можно благодаря использованию при планировании высокоточного цифрового рентгеновского оборудования, измерения на снимках которого не имеют погрешности. Введение торакара (рис. 9). В подготовленную костную рану введен торакар, внешними кольцами зафиксировано расстояние сверления 2 мм, что помешает смещению торакара. Установка значения на сердечнике торакара (рис. 10). Сердечник торакара располагается и перемещается внутри торакара, обращенный в пазуху конец сердечника выполнен в точности как остеотом для закрытого синус-лифтинга, наружный конец имеет ограничитель продвижения и площадку для удара молотком. Устанавливаем на ограничителе 2 мм:

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

15

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 12

Рис. 15 в данном случае первичного поднятия выстилки верхнечелюстной пазухи на 2 мм достаточно для размещения баллонного катетера. Наносим удар молотком по сердечнику. Первичное поднятие выстилки выполнено, сердечник удаляется, освобождая место катетеру. В торакар установлен одноразовый катетер, состоящий из резинового надувного «шарика», трубки для подачи жидкости в «шарик» и двух кранов, к одному из которых подсоединяется шприц для создания давления в катетере, а через второй выпускается воздух из катетера (рис. 11).

Рис. 13

Рис. 16 Катетер плотно фиксируется в торакаре. Присоединяется шприц с изотоническим раствором, катетер заполняется жидкостью при открытом втором кране, после этого второй кран закрывается, и начинается процедура поднятия выстилки верхнечелюстной пазухи. Проводя интенсивные нажатия на шток шприца, мы вызываем раздутие «шарика» на конце катетера, который, в свою очередь, отслаивает выстилку. Имеется прямая тактильная связь: рука ощущает упругость выстилки. Контролируя по шкале шприца продвижения поршня, мы можем

Рис. 14 точно узнать объем полученной полости и количество биоматериала, который потребуется для ее заполнения. В данном случае планируется использовать 1,5 г биоматериала, поэтому мы проведем отслоение до объема 1,7–1,8 см3. По достижении этого результата катетер и торакар удаляются, и можно перейти к внесению биоматериала. «Шарик» на конце катетера: наполненное состояние (рис. 12). Внесение костнопластического материала (рис. 13). Мной использован свиной костный материал в шприцах, предварительно смоченный (специальная форма выпуска для синуслифтинга), что позволяет вносить материал из стерильного шприца без дополнительных манипуляций. Таким образом, исключается фаза подготовки материала, уменьшается риск его случайного попадания в другие участки операционного поля, а также время проведения операции. После введения 3 шприцов объем материала составил примерно 1,5 см3. Синус-лифтинг выполнен. Осталось провести ушивание операционной раны и оценить результаты на рентгенограмме.

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

16

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рентгенограмма после проведенного баллонного синус-лифтинга (рис. 14). Для наглядности биоматериал окрашен синим. Видно неоптимальное расположение материала, точно повторяющее форму шарика. Ожидается самостоятельное распределение биоматериала вдоль нижней стенки верхнечелюстной пазухи. Повторная рентгенограмма через 14 дней после проведенного баллонного синус-лифтинга (рис. 15). В результате самостоятельного перераспределения биоматериал занял оптимальное положение. Результат расценивается как хороший.

Çàêðûòûé ñèíóñ-ëèôòèíã Фрагмент правой части ортопантомограммы (рис. 16). Высота кости колеблется в пределах от 7,10 до 9,60 мм. Есть два пути решения: установка коротких восьмимиллиметровых имплантатов или закрытый синус-лифтинг и установка. В данном случае я решил провести одномоментное удаление 17-го зуба, закрытый синус-лифтинг и немедленную имплантацию двух имплантатов диаметром 4,2 и длиной 11,5 мм в позиции 16-го и 17-го зубов с отсроченным протезированием. Фото остеотомов. Как и в предыдущей операции, проведен разрез при помощи диодного лазера для снижения внутриоперационного кро-

№ 4 апрель’09

вотечения и ускорения процесса заживления (рис. 17). Корни 17-го зуба прекрасно визуализируются, удаление не представляет трудностей, края лунки сглаживаются, проводится тщательный кюретаж. Выполнение направляющих сверлений (рис. 18). Направляющие сверления выполняются на глубину на 2 мм меньше, чем толщина кости в этом месте; соответственно, в области 16-го зуба это около 7,5 мм, а в области 17-го — около 6,5 мм. Так как шаблоны не используются, проводится строгий контроль направления сверления. Расширение сверлений до требуемого диаметра проводится также на глубину направляющего сверления (рис. 19). Для увеличения первичной стабильности имплантатов, учитывая то, что будут использованы имплантаты с полированной шейкой, я модифицировал протокол, снизив диаметр костного ложа с 4,0 до 3,25 мм и отменив зенковку. Когда подготовка будущих лож имплантатов закончена, переходим к поднятию выстилки верхнечелюстной пазухи. Введение остеотома диаметром 3 мм в имплантационное ложе (рис. 20). Предварительно стопором остеотома выставлена глубина проникновения, равная длине устанавливаемого имплантата, — 11,5 мм. Нанося короткие удары молотком по ударной платформе остеотома, добиваемся погружения остео-

тома на всю длину до упора стопора. Работа остеотомом проводится последовательно в обоих отверстиях. Закончив работу с остеотомами, вносим костнопластический материал из шприца в отверстие и продвигаем его остеотомом, повторяем это с обоими отверстиями до внесения планируемого количества костнопластического материала. Когда весь костнопластический материал размещен, приступаем к установке имплантата (рис. 21). Использована машинная установка имплантата; достигнуто усилие более 40 Н/м, что свидетельствует о высокой первичной стабильности, достигающейся благодаря изменению протокола подготовки имплантационного ложа. После установки имплантатов устанавливаются заглушки, костные дефекты в области удаленного зуба заполняются костнопластическим материалом, рана ушивается. В области удаленного зуба наложена пародонтальная повязка для обеспечения скорейшей эпителизации. Рентгенограмма после закрытого синус-лифтинга (рис. 22). Для наглядности биоматериал окрашен синим, а кость, имевшаяся до начала операции, — желтым. Видно достаточное количество материала, оптимально распределенного в зоне операции. Имплантаты установлены достаточно параллельно. Результат расценивается как хороший.

Äåíòàë Þã

17

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Îñëîæíåíèÿ ñóáïåðèîñòàëüíîé èìïëàíòàöèè è ïóòè èõ ðàçðåøåíèÿ М. И. Миняйло

Б. С. Козлов

дентальный имплантолог, Стоматологический центр Dent Art Studio

магистрант кафедры ортопедической стоматологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

Субпериостальная имплантация является одной из бурно развивающихся имплантационных методик. Однако, согласно статистике, она применяется в 8 раз реже эндооссальной имплантации. В связи с этим материалов с описанием клинических случаев применения методики, возможных осложнений и рекомендациями по их устранению существует крайне мало. В этой статье мы попытались классифицировать факторы, ведущие к развитию осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперационные периоды, и сформулировать рекомендации по их устранению. Анализ архивных материалов показал, что основной контингент прооперированных пациентов составляли лица среднего возраста, а 10,8 % больных были старше 60 лет. При этом из общего числа пациентов женщин было в 1,5 раза больше, чем мужчин. Осложнения, возникающие на различных этапах ортопедического лечения с применением субпериостальных имплантатов, можно систематизировать в несколько групп, включающих в себя отдельные подгруппы. Первая группа включает осложнения, дифференцируемые по времени возникновения, и содержит две большие подгруппы: ранние осложнения, развивающиеся во время операции и в течение послеоперационного периода, и поздние осложнения, возникающие в отдаленные сроки после имплантации. Также возможно разделение осложнений по факторам, их вызывающим. В связи с этим существует несколько типов осложнений: t ʧʘʵʝʖʣʣʱʛ ʧ ʢʖʠʦʤʥʤʚʘʞʜʣʤʧʨʲʴ визуально определяемая подвижность СИ 4-й степени и связанная с этим оссеорезорбция с возможной перфорацией естественных полостей челюсти; t ʧʘʵʝʖʣʣʱʛ ʧ ʢʞʠʦʤʥʤʚʘʞʜʣʤʧʨʲʴ пенетрация прилежащей слизистой 18

Äåíòàë Þã

вследствие постоянной микротравмы; перфорация природных полостей кости в данном случае возможна вследствие чрезмерно близкого расположения лент каркаса к просвету полости; абсцедирование внутри фиброзной капсулы вследствие травмы; t ʧʘʵʝʖʣʣʱʛ ʧ ʣʛʚʤʧʨʖʨʤʭʣʤʟ ʨʦʤʪʞʠʤʟ jʦʖʧʥʞʦʖʴʯʞʢx ʚʛʟʧʨʘʞʛʢ ʠʖʦʠʖʧʖ

пенетрации слизистой оболочки над лентами каркаса, атрофия кости под каркасом (вследствие гиперкомпрессии на под- и надлежащие ткани); t ʧʘʵʝʖʣʣʱʛ ʧ ʨʛʫʣʤʡʤʙʞʛʟ ʞʝʙʤʨʤʘʡʛʣʞʵ ʥʤʡʤʢʠʖ ʠʖʦʠʖʧʖ ʘ ʥʦʤʬʛʧсе функционирования, отлом головки, пенетрация слизистой над порами и раковинами на наружной поверхности каркаса; прорастание фиброзной ткани в поры на внутренней поверхности каркаса. Все осложнения без своевременного устранения причин, их вызвавших, в конечном итоге приводят к возникновению макроподвижности СИ и, как следствие, неудаче всего вмешательства. Основными причинами ранних осложнений являются ошибки при моделировании протезов и нарушение технологии изготовления СИ, а также просчеты при их конструировании: неправильный выбор количества и месторасположения опорных головок, несоответствие размеров и конфигурации элементов имплантата поверхности альвеолярной кости и толщине слизистой оболочки в зоне имплантации. В отдаленные сроки после операций большинство осложнений возникало из-за неправильного распределения жеʘʖʨʛʡʲʣʱʫ ʣʖʙʦʩʝʤʠ ʘ ʧʞʧʨʛʢʛ jʠʤʧʨʲ импластрукция». Характерными видами осложнений являются: переломы мостовидных протезов, расцементирование протезов, подвижность и разрушение опорных зубов под мостовидными про-

тезами, подвижность имплантатов, рецидивирующие воспалительные процессы, резорбция костной ткани и вызванная ею болезненность, частичное оголение субпериостальных конструкций. Частота возникновения поздних осложнений возрастала по мере увеличения сроков функционирования имплантатов. Также возникающие осложнения можно дифференцировать в связи с типом протекающего при этом воспалительного процесса: t ʨʦʖʘʢʖʨʞʭʛʧʠʤʛ ʖʧʛʥʨʞʭʛʧʠʤʛ ʘʤʧпаление, то есть процесс, являющийся ответом на воздействие со стороны каркаса СИ; t ʧʛʥʨʞʭʛʧʠʤʛ ʘʤʧʥʖʡʛʣʞʛ ʧʘʵʝʖʣʣʤʛ ʧ присоединением вторичной инфекции. Необходимо отметить, что, вследствие тесной взаимосвязи между импластрукцией и окружающими тканями, состояния, вызванные одной группой причин, могут влечь за собой возникновение осложнений из второй группы, и наоборот. Как любой воспалительный процесс в челюстно-лицевой области, воспаление в области СИ может быть острым либо иметь хронизированный характер. Об этом свидетельствует наличие свища (в том числе блуждающего), а также грануляционных разрастаний. Любой воспалительный процесс, вызванный осложнением СИ, необходимо дифференцировать от «истинного» воспаления челюстно-лицевой области (ЧЛО). Например, в условиях, когда каркас близко прилежит к полости гайморовой пазухи и при этом присутствует долго держащийся воспалительный процесс, следует провести тщательную дифференциальную диагностику гайморита. В случае возникновения осложнений, связанных с подвижностью СИ, необходимо проведение реабилитационных № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

мероприятий с повторной стабилизацией имеющегося либо последующим изготовлением нового имплантата. При легкой степени воспалительного процесса наряду с противовоспалительной терапией параллельно может иметь место курс склерозирующей терапии, направленный на восстановление и упрочнение «обрастания» каркаса СИ волокнами надкостницы. При осложнении средней степени тяжести возможен кюретаж участка осложнения с последующим заполнением костного дефекта остеопластическим материалом и перекрытием этой зоны вместе с лентой каркаса мембраной и последующим глухим ушиванием. Степень вмешательства зависит от выраженности осложнений. При этом одновременно нужно решать вопрос о пересмотре ортопедической конструкции. Думать о необходимости извлечения СИ следует, если более чем 30 % каркаса находится в зоне воспаления. В противном случае целесообразно проведение мероприятий, направленных на сохранение имеющейся импластрукции. Удаление СИ может быть полным и частичным. В случае пенетрации слизистой при необходимости возможно частичное удаление каркаса СИ. После снятия ортопедической конструкции производится разрез по гребню альвеолярного отростка с выполнением послабляющих трапециевидных разрезов и последующим отслоением сли зис то-над кост нич но го лоскута в пределах границ каркаса СИ (границы отслоения аналогичны таковым при операции установки имплантата). В области лент осторожно отсепарируются волокна надкостницы в местах, где они «обросли» каркас СИ. Также при удалении каркаса СИ возможно проведение разрезов вдоль лент, непосредственно над ними. Такой подход удобен как при частичном, так и при полном удалении имплантата. Это обусловлено отсутствием необходимости тотального отслоения слизистой. Путь выведения имплантата может не совпадать с путем его введения из-за сложной пространственной геометрии каркаса. Для облегчения манипуляции ленты каркаса можно разрезать под обильным орошением, то есть разбить конструкцию на несколько составляющих и извлечь каждую из них в отдельности. Удаление тотальных субпериостальных имплантатов лучше разбивать на несколько этапов. Возможно удаление имплантата без снятия ортопедической конструкции. Его можно предварительно расчленить в области перекидных лент (сегменти№ 4 апрель’09

ровать) на небную и щечную составляющие, затем — в местах разветвлений и больших углов и изгибов конструкции. Извлекать лучше не в один прием. Извлечение возможно без отслаивания и широких разрезов — фрагменты вытягиваются по каналам фиброзной капсулы ложа. Для этого предварительно планируются (исходя из рисунка на модели, маркером, с помощью ортопантомограммы) этапы расчленения и извлечения субпериостального имплантата. Фиксирующие винты должны быть удалены перед извлечением всего каркаса (если они остеоинтегрированы). Процедура извлечения при этом аналогична таковой для обычного имплантата. В случае выраженных воспалительных процессов обычно наблюдается инкапсуляция их фиброзной тканью, и извлечение не представляет особых трудностей. В ситуациях, когда наблюдается частичная остеоинтеграция каркаса СИ, альтернативой стандартному хирургическому протоколу является удаление имплантата с использованием ультразвуковых хирургических аппаратов. Как осложнение можно рассматривать атрофию костной ткани под каркасом СИ, которая может привести к пенетрации слизистой над ним и снижению стабилизации конструкции в целом. Стабилизировать процесс резорбции и, следовательно, сохранить высоту альвеолярного отростка может имплантация в толщу альвеолярного отростка вертикальной пластины.

Аналогом такого подхода является установка блейд-имплантата. Этот тип имплантата обладает хорошими показателями стабилизации за счет своей изогнутости по форме дуги альвеолярного отростка. Однако его применение в чистом виде (листовидный имплантат) не всегда дает желаемый функциональный и эстетический результат. Поэтому использование пластины для стабилизации процессов резорбции кости и СИ для создания импластрукции — оптимальный вариант. Таким образом, видно, что основное количество осложнений возникает на фоне недостаточной стабилизации конструкции и ошибок на всех этапах лечения пациента, ведущих к дестабилизации импластрукции. Соблюдение хирургических, ортопедических и технических протоколов сводит к минимуму риск развития осложнения. По архивным данным, из-за развившихся осложнений в течение первых 5 лет после операции было удалено 2,4 % имплантатов, в сроки от 5 до 10 лет — 5,6 % имплантатов, после 10 лет функционирования — 6,4 % имплантатов. Однако в большинстве случаев субпериостальные имплантаты стабильно функционировали 5, 10 и более лет. Процентное соотношение успешного функционирования импластрукции на основе СИ лучше, чем при использовании винтовых имплантатов. Это указывает на целесообразность и необходимость более широкого внедрения методики СИ в практику стоматологии и дальнейшего научного развития этой методики.

Äåíòàë Þã

19

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ýðãîíîìèêà äåíòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ А. П. Нестеров

А. А. Нестеров

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АГМА, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии АлександроМариинской областной клинической больницы (Астрахань), заслуженный врач РФ

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии и челюстнолицевой хирургии АГМА (Астрахань)

В стоматологии достаточно много актуальных и еще не решенных проблем. Однако при чтении стоматологической периодики, наверное, не у нас одних возникает чувство, будто бы нет более насущной проблемы, чем имплантология. Возможно, это интересы медицинского бизнеса. Но и, действительно, эволюция дентальной имплантологии как в нашей стране, так и во всем мире поражает своей динамикой. На пороге широкое внедрение CAD/CAM-технологий. Уже активно применяется компьютерное моделирование и высокоточное планирование операций и конструкции протезов. Автоматизированное производство на основе трехмерных моделей, дизайн и разработка совершенных с эстетической и технологической точки зрения ортопедических конструкций стали вполне доступны и для российских профессионалов-стоматологов. Мощные транснациональные компании, с их огромным научным и производственным потенциалом, включились в процесс, а следовательно, и в его рекламу. Превосходство новых технологий и не вызывает по большому счету никаких сомнений! Если бы не связанная с ними высокая затратная стоимость материалов и инструментария для стоматолога и конечная стоимость продукта — зубного протеза — для пациента. Каждый делает свой выбор — и врач, и пациент. Но реклама дентальной имплантации не может вестись по аналогии с рекламой дорогих, роскошных автомобилей… И в итоге многие пациенты заранее определяют для себя дентальную имплантацию как нечто совершенно

Рис. 1

20

Äåíòàë Þã

недоступное и чрезмерно дорогое. То есть большая часть населения априори не может воспользоваться преимуществами, связанными с использованием этого метода лечения частичной и полной адентии. Политика элитной стоматологической клиники может быть и такой: выгоднее сделать всего несколько сверхдорогих работ, чем оказывать услуги большему числу пациентов, с учетом реальных материальных возможностей среднего класса. В период кризиса расплатой за невнимание к пациентам со скромными финансовыми возможностями является падение финансовых оборотов, в том числе стоматологических клиник, работающих в сегменте среднего и высшего класса (С. М. Луговая, 2009). В этой статье мы хотим высказать свою точку зрения на эргономику собственно имплантата, его конструктивных элементов. В частности, речь пойдет о двухэтапном внутрикостном цилиндрическом имплантате с параллельными стенками. Основными критериями успешности любого имплантата являются его правильное позиционирование, остеоинтеграция и возможность надежно фиксировать супраконструкции (формирователь десны, абатмент и коронку-протез). Необходимость соответствующей микротекстуры поверхности имплантата также не вызывает сомнений и споров. Мы подвергаем дискуссии целесообразность и роль ряда типичных для многих имплантатов элементов конструкции, их экономическую и техническую целесообразность. Нами предложена конструкция имплантата (подана заявка на патент, получена приоритетная справка), отвечающая всем основным клиническим

Рис. 2

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

требованиям: простота введения в костную ткань, надежная первичная стабилизация, предсказуемая остеоинтеграция, минимальное количество вспомогательных инструментов и устройств при протезировании. Предлагаемый имплантат сочетает ряд традиционных технических решений, удовлетворяющих клиническим требованиям, при минимальных экономических затратах на его производство и установку. Винтовая нарезка на наружной поверхности имплантата несет двойную функцию: первая — увеличение площади адаптации костной ткани и имплантата; вторая — элемент фиксации при первичной стабилизации имплантата в кости. Полноценное функционирование резьбового имплантационного ложа в костной ткани возможно только на протяжении кортикального слоя. В губчатой же кости, составляющей большую часть имплантационного канала, резьба носит формальный характер, особенно при выраженном остеопорозе. Среди наших пациентов более 70 % имели 3-й или 4-й типы плотности костной ткани по классификации Zarb-Lekholm. Поэтому, с нашей точки зрения, резьба на поверхности имплантата выполняет главным образом функцию первичной стабилизации имплантата и увеличения площади адаптации поверхности имплантата и костной ткани. В предлагаемом нами имплантате полукруглый резьбовой профиль — это не резьба в прямом смысле слова, она не препятствует компрессионному (постукивание) методу введения имплантата в подготовленное костное ложе, то есть резьба носит пассивный характер. В цервикальной части предлагаемого нами имплантата шаг резьбы мелкий: 0,15–0,25 мм, а на уровне губчатого слоя шаг резьбы — 0,5–0,7 мм. Апикальная часть имплантата закруглена, имеет поперечное сквозное отверстие и антиротационные замки. Большинство предлагаемых на рынке имплантатов имеют наружный и внутренний 3–4- или 6–8-гранник. Изготовление как наружных, так и внутренних 3–4–6–8-гранников с точным прилеганием сопряженных поверхностей с абатментом — это наиболее сложный и дорогостоящий технологический этап изготовления имплантата, во многом и определяющий его стоимость. Основные функции этого конструктивного элемента: антиротационная; функция перераспределения нагрузки с супраконструкций на имплантат как элемент упора дополнительного инструмента для ввинчивания имплантата в кость. Антиротационная функция 3–4–6–8-гранников невостребованна совсем при использовании двух и более рядом стоящих имплантатов как опор для мостовидного протеза. Говорить о необходимости антиротационной функции можно только при включенном одиночном дефекте зубного ряда. В плане распределения нагрузки с абатмента-коронки на имплантат четырехгранник уступает шестиграннику, последний — восьмиграннику, а он, в свою очередь, — конусовидному сопряжению. Технически же изготовление конусообразного сопряжения несравнимо проще; следовательно, существенно снижается себестоимость имплантата в целом. Компрессионный (постукивание) метод введения имплантата устраняет необходимость в 3–4–6–8-гранниках вообще, делает ненужным дорогостоящий вспомогательный инструментарий. Высокая первичная стабилизация имплантата достигается пластичностью самой кости и винтовой резьбой имплантата. В зависимости от плотности костной ткани, которая без труда определяется хирургом в процессе сверления имплантационного канала, диаметр костного отверстия формируется на 0,1–0,2 мм меньше диаметра имплантата, а при выраженном остеопорозе — до 0,3 мм. Конус сопряжения имплантат — абатмент в 60°, переходящий во внутреннюю резьбу М2,0, М2,2, М3,0, лучше, чем грани, распределяет нагрузку с супраструктур на имплантат, а винт длиной 6,0–6,5 мм и с резьбой М2,0 для имплантатов диаметром 3,0 мм, М2,5 — для имплантатов диа№ 4 апрель’09

Рис. 3 метром 3,5 и 4,0 мм и М3 для имплантатов диаметром 5,0 мм исключает поломку абатментов. Большой выбор длины имплантатов — 10,0, 12,0, 14,0, 16,0 мм — позволяет применять их в широком диапазоне клинических случаев. У имплантатов с наружными и внутренними антиротационными элементами абатмент прикрепляется фиксирующим винтом. Между сопрягаемыми поверхностями имплантата и абатмента в этом случае остается микропространство, являющееся резервуаром микрофлоры. Об этом свидетельствует характерный гнилостный запах, появляющийся при снятии абатмента. Разборка конструкции коронка-абатментимплантат на практике используется крайне редко. И возможность такой разборки носит как бы успокоительный характер для врача и пациента. Гораздо важнее исключить осложнение в виде в поломки фиксирующего винта. На заключительном ортопедическом этапе мы фиксируем абатмент на цемент, ликвидируя тем самым возможность персистенции микробов в сопряжении абатмент — имплантат. При одиночных включенных дефектах зубного ряда мы используем одноэтапный имплантат со структурой поверхности, аналогичной таковой двухэтапного имплантата. Конструкция наддесневой части в виде шестигранника функционально выполняет антиротационную функцию. Более подробное описание устройства имеется в патенте. Таким образом, не ухудшая высокие остеоинтеграционные качества имплантата (1,2 % осложнений после хирургического этапа в течение 5 лет клинических наблюдений), мы сумели существенно снизить себестоимость его изготовления. За 5 лет нами установлено более 3000 двухэтапных имплантатов описываемой конструкции (рис. 1, 2, 3) и 94 антиротационных одноэтапных имплантата. Имеется широкий выбор формирователей десны и титановых абатментов в зависимости от толщины слизистой оболочки, десны, межальвеолярного пространства для создания параллельности супраконструкций. Более того, ничто не мешает установить в остеоинтегрированные имплантаты абатменты более современных конструкций и материалов. Появление на рынке дешевых, но качественных имплантатов никоим образом не противоречит приобретению, использованию и внедрению более современных технологически имплантатов. В то же время это в большой мере снижает социальную напряженность в обществе: достойный во всех отношениях человек может позволить себе недорогую, но вполне функциональную и долговечную в использовании ортопедическую конструкцию на имплантатах. Äåíòàë Þã

21

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ïðèìåíåíèå äåíòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ «Ïëàçìà Ïîâîëæüÿ» äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ äåôåêòîâ çóáíûõ ðÿäîâ А. В. Лепилин

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Д. А. Смирнов

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Совсем недавно иметь ослепительную улыбку с использованием в качестве опор зубных протезов имплантатов могли немногие. Но за последние 20 лет (годы официального существования имплантологии в РФ) наши специалисты достигли убедительного прогресса. И это заслуга не только стоматологов. Здесь были объединены усилия инженеров-конструкторов, материаловедов, биофизиков, биомехаников и других специалистов. Конец XX — начало XXI века ознаменовались бурным развитием методов восстановления утраченных зубов. Это, несомненно, связано с достижениями фундаментальных наук (химии, физики, биологии, теоретической медицины). Использование для замещения дефектов зубных рядов новых материалов — как металлов и их сплавов, так и керамики — в значительной мере определяется степенью разрешения материаловедческих проблем. Развитие в биологии и медицине теории реактивности биологических систем, учение о гомеостазе, резистентности организма и, наконец, феномене биосовместимости позволили создать фундаментальную теоретическую основу для разработки новых видов имплантационных материалов и конструкций из них. При анализе литературных данных определяется высокая (65 %) нуждаемость населения нашей страны в возрасте 35–45 лет в зубном протезировании. При этом потребность в ортопедической реабилитации у женщин на 20 % больше. Для этой категории пациентов важным условием полноценного протезирования является съемный или несъемный характер конструкции. Большинство лиц трудоспособного возраста воспринимают съемные протезы как препятствие к активной профессиональной и социальной жизни. По некоторым данным, 20–26 % больных не пользуются съемными протезами, 37 % вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам, и в 52 % случаев эти конструкции неустойчивы при жевании.

22

Äåíòàë Þã

М. А. Листопадов

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Высокие показатели потребности в зубном протезировании, обусловливающие необходимость клинического применения имплантатов, отмечаются и в других странах. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, частичная адентия наряду с кариесом и болезнями пародонта становится наиболее распространенной патологией зубочелюстной системы: ею страдает 75 % населения земного шара. Результаты опроса, проведенного Национальным институтом стоматологических исследований США, свидетельствуют о том, что у большей части населения (более 60 %) в возрасте старше 35 лет наблюдается частичное отсутствие зубов. Потребность в ортопедическом лечении зубов в настоящее время на 38 % выше, чем 25 лет назад. Существует прогноз, что число людей с полным отсутствием зубов будет непрерывно уменьшаться при увеличении потребности в протезировании частичных дефектов зубных рядов. Наряду с ожидаемым ростом количества населения, нуждающегося в ортопедическом лечении, к 2010 году клиническое применение имплантатов при частичной адентии должно вырасти в равной степени. По мере разработки новых концепций в технологии, производстве и применении имплантатов в стоматологии значительно возросли требования к функциональным, прочностным и эстетическим параметрам ортопедических конструкций. Совершенствование их достигается комплексным решением конструк торско-технологических и материаловедческих проблем, непосредственным поиском и оптимизацией средств, а также методов проведения операций и последующего лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Практическая ценность имплантационных материалов, конструкций и систем возрастает по мере приближения их физико-химических, механических и других свойств к свойствам и функциональным особенностям тех органов и систем, которые они замещают.

О. С. Мостовая

клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Как свидетельствуют клиническая практика и многочисленные литературные данные, внутрикостные имплантаты с биокомпозиционным покрытием находят все большее применение в хирургической и ортопедической стоматологии при восстановлении дефектов зубных рядов. Благодаря этому в значительной степени удается решить проблему реабилитации пациентов с полной и частичной адентией. Центральной проблемой научных исследований и успешного использования внутрикостных имплантатов является биологическая и биомеханическая совместимость, а также взаимодействие живой ткани и имплантата. Весьма перспективным, на наш взгляд, является использование плазменных технологий напыления пористо-порошковых композиционных многослойных биоактивных покрытий, что требует дальнейшего исследования в области технологии, материаловедения; а также создание высокоэффективного автоматизированного напылительного оборудования. На основе применения последних достижений в области материаловедения, плазменной технологии, биомеханики и стоматологии специалистами Саратовского государственного технического университета и Саратовского государственного медицинского университета был разработан «Комплект имплантатов стоматологических внутрикостных титановых с покрытием гидроксиапатита и инструментов для их установки» (КИСВТ — СГТУ — 01). Имплантаты этой серии не имеют аналогов в России из-за особого многослойного биоактивного покрытия, нанесенного при помощи плазменного напыления. Испытания в условиях стоматологических поликлиник как в России, так и за рубежом показали эффективность и перспективность применения имплантатов с биологически активными пористопорошковыми плазмонапыленными покрытиями. На поверхности имплантата № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

формируется тонкий биологически активный слой с определенной пористой структурой, морфологией поверхности, адгезионно-когезионными свойствами. При введении в костную ткань такого имплантата возникает эффективное прорастание кости в поры покрытия, или, точнее, происходит приживление имплантата благодаря интеграции пористого порошкового тонкого биоактивного слоя, нанесенного на компактную основу, с живой тканью. Это обеспечивает прочное и длительное закрепление имплантата, его нормальное функционирование в организме. На титановую основу имплантата с помощью технологии плазменного напыления наносится переходный слой из порошка титана, а затем слой биологически активной керамики. Благодаря равномерному распределению керамики по пористой структуре металла достигается прочное сращивание с имплантатом костной ткани реципиента, а также его химико-физиологическая стабильность, что позволяет рассматривать данную систему как идеальную при внутрикостной имплантации. Данные имплантаты используются в клинической практике уже более 15 лет, в течение которых накоплен богатый клинический опыт. За указанный период установлено более 3000 конструкций, проведено рациональное протезирование. Учитывая, что все это время наука постоянно развивалась, считаем целесообразным привести данные за последние пять лет. С 2003 по 2008 год нами проведены операции дентальной имплантации с целью восстановления анатомии и функции зубных рядов, в ходе которых установлено 1367 имплантатов. Наиболее частой локализацией конструкций являлись односторонние и двусторонние концевые дефекты нижней и верхней челюстей (примерно половина случаев). Реже устанавливались имплантаты при включенных дефектах в боковых участках и фронтальном отделе зубных рядов (около 25 процентов соответственно). Небольшой процент составили операции при полной адентии одной или двух челюстей (причем в ряде случаев имплантаты устанавливались в целях улучшения фиксации полных съемных протезов). При планировании лечения учитывались анатомо-топографические особенности дефекта зубного ряда, проводилось тщательное обследование как общего состояния здоровья пациента, так и status localis полости рта. Обязательно изучались рентгенограммы в различных проекциях, в ряде случаев использовали компьютерную томографию. Четко определяли показания и противопоказания к проведению операции, а на диагностических моделях заранее планировали будущую № 4 апрель’09

ортопедическую конструкцию с учетом всех принципов медицины и дентальной имплантологии и возможных эстетических пожеланий пациента. В большинстве случаев количество имплантатов планировали равным количеству отсутствующих зубов, а иногда — количеству отсутствующих корней. При проведении ортопедического этапа старались не объединять протезы с опорами на имплантаты и естественные (особенно интактные) зубы. После обследования и определения показаний к имплантации стоматолог обучал пациента гигиене полости рта, контролируя эффективность ухода за полостью рта с помощью гигиенических индексов, давал рекомендации по рациональному питанию. Следующим этапом являлось лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта. Предполагаемая операция имплантации вносит определенную специфику в методы лечения при пломбировании кариозных полостей: используются пигменты или полимерные пломбировочные материалы, заполнение корневых каналов до апикального отверстия, а при неэффективном эндодонтическом лечении — хирургические вмешательства. В первую очередь это резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня; при лечении пародонтитов средней и высокой степени тяжести необходимо хирургическое лечение до операции имплантации. В период санации полости рта стоматолог-терапевт по показаниям проводит иммунокорригирующую терапию в зависимости от типа иммунограмм, общеукрепляющее лечение. Больному рекомендуются комплекс витаминов с микроэлементами (например, компливит, дуовит, юникап), коррекция микробиологического состава полости рта и кишечника. Методика предусматривает обработку полости рта 0,9%-ным раствором гипохлорита натрия 4–5 раз в день в виде полосканий в течение 7 дней, а затем — по 5 доз биопрепарата «Ацилакт» 3 раза в день в форме взвеси для обработки полости рта: ванночки с последующим проглатыванием. Курс лечения «Ацилактом», содержащим живые ацидофильные бактерии, составляет 7 дней, в последующем назначают поддерживающую терапию (по 1 дозе в течение месяца). Положительные результаты составили 98,2 %. На дофункциональном этапе (после проведения операций до начала протезирования) произошло отторжение 11 конструкций. Основными причинами осложнений мы считаем чрезмерную плотность костной ткани в области имплантации, недостаточную трофику околоимплантатных тканей, возможный перегрев и некроз костной ткани во время операций.

В процессе функционирования отторглись 13 конструкций, а отрицательными факторами в данных случаях являлись несоблюдение пациентами рекомендаций по гигиене полости рта и уходу за протезами и перегрузка имплантатов в связи с их небольшими размерами или недостаточным количеством относительно дефекта зубного ряда. Показанные результаты полностью соответствуют отечественным и зарубежным данным при проведении имплантации, и год от года статистика все более обнадеживает. В ряде случаев из-за нехватки объема костной ткани качественное лечение считалось невозможным. Речь идет об атрофии костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка в вестибуло-оральном направлении, снижении высоты костного гребня. В связи с этим появляется необходимость в проведении операций, направленных на увеличение объема кости. По нашим данным, нуждаемость в проведении таких операций достигает 15 %. Устранение функционального или структурного дефекта кости осуществляется с использованием трансплантатов. Золотым стандартом в трансплантации считается аутогенный материал, являющийся единственным источником остеогенных клеток. Приживление трансплантата происходит в результате процессов ремоделирования и резорбции. Замещение трансплантата напрямую связано с процессами реваскуляризации. Рост сосудов происходит в течение первой недели после операции. Вместе с сосудами в трансплантат проникают клетки и вещества, необходимые для формирования новой кости и замещения старой. Полное замещение трансплантата происходит в срок до 6 месяцев. В перестройке костного трансплантата задействованы три механизма: остеогенез, остеоиндукция и остеокондукция. Остеогенным называют трансплантат, имеющий жизнеспособные остеобласты. Остеоиндукция — это свойство костного материала активировать окружающие ткани, стимулировать активность остеокластов. Остеокондукцией называют свойство материала служить своего рода каркасом для недифференцированных мезенхимальных клеток, которые проникают в трансплантат и образуют новую кость. Выделяют кортикальные, губчатые и кортикально-губчатые костные трансплантаты. По сравнению с богатым остеогенными клетками губчатым веществом кортикальный трансплантат характеризуется высокой остеокондуктивной активностью (благодаря системе гаверсовых каналов) и механической прочностью. В нашей работе в качестве аутокости использовались костная стружка (в качестве губчатого типа трансплантата) и блоки костной ткани, Äåíòàë Þã

23

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

взятые из подбородочного симфиза (кортикальный тип). Подбородочный симфиз является наиболее предпочтительной внутриротовой донорской зоной из-за достаточного объема получаемого трансплантата, незначительной его резорбции, несложного операционного доступа и короткого послеоперационного периода. Основной задачей после забора аутотрансплантата считали сохранение максимального количества жизнеспособных остеогенных клеток. Лучшей средой для этого является кровь пациента или приготовленная богатая тромбоцитами плазма (БоТП). Немаловажна тщательная подготовка реципиентной зоны к установке трансплантата: освобождение кости от надкостницы и мягкотканных образований, а также перфорация кортикальной пластинки для облегчения врастания сосудов и миграции клеточных элементов. Фиксация трансплантата осуществляется при помощи винта, который должен прижимать блок к кости, поэтому отверстие в блоке должно быть больше диаметра винта. В сочетании с аутотрансплантатом или самостоятельно возможно применение ксенотрансплантатов или биокомпозиционных имплантатов. В ходе планирования операции направленной костной регенерации были максимально изучены дефект костной ткани и донорская зона. Анализировались панорамные рентгеновские снимки, компьютерные томограммы, диагностические модели. Определялись показания и прогнозировался возможный риск неудачи забора материала. Проводили обследование общесоматического состояния: общий анализ крови, анализ крови на сахар, при необходимости — консультации узких специалистов. Обязательной в ходе подготовки являлась санация полости рта с проведением профессиональной гигиены. Операцию забора аутотрансплантата из области подбородочного симфиза производили под местным проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Разрез проводили на 4–5 мм ниже границы свободной и прикрепленной десны в области резцов и клыков. На уровне третьих зубов делали послабляющие разрезы. Тупо отслаивали лоскут распатором. Блок формировали фиссурным бором с постоянным охлаждением операционной раны, учитывая правило трех пятерок: минимальное расстояние до ментальных отверстий, до апексов корней зубов, до основания нижней челюсти должно быть 5 мм. Вывихивали костный блок элеватором, после чего в максимально короткие сроки фиксировали в зоне проведения направленной регенерации микровинтами. При необходимости запол24

Äåíòàë Þã

няли возможные пустоты биокерамикой, смешивая ее с БоТП. Лоскуты мобилизовывали и рану наглухо ушивали. Рану в области подбородка обрабатывали растворами антисептика, лоскут укладывали на место, фиксировали швами, оставляя резиновый дренаж. Операцию синус-лифтинга проводили под местным инфильтрационным обезболиванием. Разрез делали по вершине альвеолярного гребня, формировали и мобилизовывали лоскут таким образом, чтобы обнажить переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Аккуратными движениями шаровидным бором формировали костное окно так, чтобы не перфорировать слизистую оболочку синуса. Тупо отслаивали слизистую, подворачивая костный фрагмент в полость пазухи. Костным скребком с поверхности альвеолярного отростка забирали костную стружку. Для увеличения объема использовали трикальцийфосфатную керамику или ксенотрансплантат, смешивая их с БоТП. Лоскут укладывали на место, фиксировали полигликолидной нитью. Швы снимали на восьмые — десятые сутки. Нами проведено 56 операций направленной костной регенерации, среди которых 21 операция забора аутотрансплантата из области подбородочного симфиза, 35 — синус-лифтинга. В 18 случаях из 21 при заборе материала из подбородочного симфиза произошло полное сращение аутоблока с подлежащей костной тканью, через 5–6 меяцев успешно проведены операции дентальной имплантации, изготовлены ортопедические реставрации. В трех случаях из-за неправильной адаптации блока к кости произошел разлом аутотрансплантата в области фиксирующего винта и в последующем — его отторжение. Неудачи при проведении синус-лифтинга мы потерпели в двух случаях, когда в качестве подсадочного материала нами использовался только ксенотрансплантат. В этих ситуациях при рентгенологическом исследовании через 5 месяцев не определялся костный рисунок в области проведенной аугментации. В остальных случаях образовавшегося объема кости было достаточно для проведения операции имплантации и последующего протезирования. Успех нашей работы составил 91 %. Послеоперационный период включал в себя комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение возможных воспалительных осложнений как в области донорского участка, так и в области непосредственно костновосстанавливающей операции. В раннем послеоперационном периоде применяли дозированный холод на область вмешательства. Обязательным

считали назначение профилактического курса антибиотиков широкого спектра действия. Использовали синтетические пенициллины (флемоксин солютаб 500 мг, амоксиклав 625 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки). При наличии аллергической реакции на указанные препараты использовали фторхинолоны (цифран-СТ). Назначали обезболивающие препараты, местно — полоскания растворами антисептиков. В большинстве случаев проводили курс физиотерапевтического лечения, обладающего обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным эффектами. Нами разработан и апробирован в клинике стоматологический комплекс КАП — «Пародонтолог», который состоит из пяти блоков: вакуумного массажа, лазеротерапии, магнитотерапии, электро- и депофореза. Биосовместимость имплантатов в настоящее время обеспечивается путем использования композиций биоактивных материалов, соответствующих по составу костной ткани, и создания покрытий с определенной пористой структурой, дающей возможность врастания в нее костных волокон. Следующим этапом на пути повышения качества дентальной имплантации может стать переход на молекулярный уровень взаимодействия напыляемых материалов и естественных тканей, что может быть реализовано путем формирования в объеме и на поверхности покрытий наноструктур, соответствующих по размеру и форме аналогичным образованиям утерянного корня зуба и костного ложа. Рассмотрена возможность оценки степени совпадения параметров искусственных и естественных наноструктур методом фрактального анализа. Представляется, что при помощи фракталов можно описать микроструктуры, существующие в костной ткани и сформированные в плазмонапыленном покрытии. Фракталами называются геометрические объекты — линии, поверхности, пространственные тела, — имеющие сильно изрезанную форму и обладающие свойствами самоподобия. Многочисленные экспериментальные данные не оставляют сомнений во фрактальной структуре плазмонапыленных покрытий. По-видимому, следует стремиться к совпадению фрактальных структур кости и биоактивного покрытия. Необходимо отметить, что, применяя конструкции имплантатов, обладающие аналогичной костной ткани структурой, можно не только добиться улучшения процессов остеоинтеграции по всей площади контакта с костью, но и обеспечить максимальную естественность взаимодействия имплантатов с окружающими тканями. № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Íåìåäëåííàÿ èìïëàíòàöèÿ ñ íåìåäëåííîé íàãðóçêîé Îò÷åò î êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К» Для обеспечения максимальной комфортности лечения и достижения высокого уровня реабилитации пациентов мы применяем новые технологии, методы и материалы. Основным недостатком имплантации большинство пациентов считает время ожидания интеграции имплантата: многие готовы вложить значительно больше средств, чтобы решить проблему одномоментно. Представляемый вашему вниманию клинический случай — моя попытка максимально удовлетворить требования пациента и достичь оптимального уровня как временной, так и постоянной реабилитации, используя современные технологии. Все манипуляции выполнены успешно, и в целом результат расценивается как хороший. Использование новых технологий дало нам дополнительные преимущества: t Применение лазера для выполнения разрезов снизило внутриоперационное кровотечение, увеличив визуализацию, и обеспечило скорейшее заживление операционной раны. t Применение высокотехнологичных имплантатов позволило использовать немедленную нагрузку, восполнив эстетический дефект, и обеспечить анатомическое формирование десны. t Применение качественных костнопластических материалов обеспечивает великолепный прогноз костнопластических операций. Я очень доволен проведенной операцией, однако замечу, что существует много возможностей провести ее еще лучше, значительно снизив вероятность неудачи и влияние анатомо-физиологических особенностей. В первую очередь это улучшение обследования пациента до операции, то есть проведение компьютерной томографии и тщательное изучение трехмерной модели и срезов. Во-вторых, детальное компьютерное планирование будущей операции и подготовка и использование абсолютно точного шаблона. В-третьих, предварительное изготовление временного протеза и временных абатментов.

26

Äåíòàë Þã

Рис. 1. Фрагмент ортопантомограммы пациента. Неудовлетворительная ортопедическая конструкция во втором квадранте. Опорные зубы 22, 23 и 28-й скомпрометированы, создание новой ортопедической конструкции с использованием этих зубов нецелесообразно. Для обеспечения максимальной реабилитации пациентки решено провести в одно посещение: t снятие старого мостовидного протеза; t удаление 22, 23 и 28-го зубов; t немедленную имплантацию пяти имплантатов в области 22, 23, 24, 26 и 28-го зубов с закрытым синус-лифтингом в области 26-го и 28-го зубов; t создание временного протеза с опорой на имплантаты в области 22, 23 и 24-го зубов.

Рис. 2. После предварительной подготовки приступаем к проведению спланированного вмешательства. Манипуляции выполняет проф. Е. Н. Шастин, ассистирует К. Н. Яркова.

Рис. 3. После инъекционного обезболивания мостовидный протез удален. Для проведения разрезов использован диодный лазер, позволяющий обеспечить больший комфорт для хирурга за счет отсутствия кровотечения и для пациента за счет ускорения заживления и стерилизации операционной раны. № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Выполнена ретракция вестибулярного и небного слизисто-надкостничного лоскута. Отлично визуализируются корни зубов, подлежащих удалению.

Рис. 5. Удаление производится максимально аккуратно, чтобы избежать повреждения костных стенок альвеолы и сохранить как можно больше кости для предстоящей имплантации.

Рис. 6. Корни зубов 22 и 23 извлечены, повреждения стенок альвеолы удалось избежать.

Рис. 7. Удален 28-й зуб.

Рис. 8. Состояние альвеолярного отростка после удаления зубов.

Рис. 9. Сглаживание поверхности альвеолярного отростка фрезой.

Рис. 10. Выполнение направляющего сверления для имплантата в области 22-го зуба. Используется удлинитель сверла. Никакие виды шаблонов не применяются.

Рис. 11. Ложе для имплантата в области 22-го зуба готово, установлен контрольный штифт.

Рис. 12. Выполнение направляющего сверления для имплантата в области 23-го зуба. Используется удлинитель сверла.

Рис. 13. Выполнение направляющего сверления для имплантата в области 26-го зуба.

Рис. 14. Подготовлены ложа для имплантатов в областях 22, 23, 26, 28-го зубов. Ложа 26-го и 28-го подготовлены на глубину 5 мм для закрытого синус-лифтинга.

Рис. 15. Закрытый синус-лифтинг. Установлен остеотом с ограничителем на требуемую длину.

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

27

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 16. Закрытый синус-лифтинг. Поднятие дна пазухи завершено, остеотом погрузился до стопора.

Рис. 17. Подготовка костнопластического материала. В качестве смачивающей жидкости использован изотонический раствор.

Рис. 18. Размещение костнопластического материала.

Рис. 19. Установка имплантата в область зуба 26.

Рис. 20. Установка имплантата в область зуба 22.

Рис. 21. Установка имплантата в область зуба 24.

Рис. 22. Закрытие щелевидных дефектов между стенкой альвеолы и имплантатом костнопластическим материалом.

Рис. 23. Установка временных абатментов на имплантаты в области зубов 22, 23 и 24-го. Корректировка временных абатментов по высоте.

Рис. 24. Заранее подготовленная акриловая каппа, повторяющая форму старого мостовидного протеза. Заполняется композитом для временных коронок.

Рис. 25. Готовый временный мостовидный протез, фиксирован к имплантатам в области зубов 22, 23 и 24. Имплантаты в области 26-го и 28-го заглушены и ушиты.

Рис. 26. Фрагмент ортопантомограммы пациента. Реабилитация выполнена с помощью пяти имплантатов в области 22, 23, 24, 26 и 28-го зубов и временного протеза с опорой на имплантаты.

Рис. 27. Состояние на 10-й день, после снятия швов. Операционная рана эпителизирована, протез функционален. Адаптация десневого края хорошая. Ранних осложнений не выявлено.

28

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ñî÷åòàíèå ýñòåòèêè è ôóíêöèîíàëüíîñòè ïðè èñïîëüçîâàíèè êîìáèíèðîâàííîãî àáàòìåíòà â èìïëàíòîëîãè÷åñêîì ëå÷åíèè

О. Р. Ибрагимов к. м. н., главный врач клиники «Росс-Дент» (Краснодар)

Р. А. Хатит

врач стоматолог-хирург, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

В. Д. Мачула

врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

С. Мишустин

зубной техник, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Являясь одним из наиболее популярных направлений стоматологии, имплантология перестала быть экспериментальной наукой, а остеоинтеграция все больше становится предсказуемой, в чем наглядно можно убедиться, проведя анализ процентных показателей успеха имплантологического лечения в отдаленном периоде. Недостаточно просто поставить имплантологическую коронку. Необходимо решить задачу восстановления максимально похожего на естественный зубоальвеолярного сегмента. Постепенно стандартом качества в лечении становится правильно спланированный менеджмент мягких тканей в области готовых реставраций. Для этого необходим комплексный подход в составлении плана лечения ортопедом и хирургом, а также четкое соблюдение протокола имплантологического лечения. Ортопед должен представлять конечный результат с эстетической точки зрения еще до начала оперативного вмешательства. В противном случае конечный результат не всегда совпадает с тем, что он надеялся увидеть. Пациент в большинстве случаев, соглашаясь на имплантацию, ожидает увидеть максимально похожий на естественный вновь появившийся зуб. Наряду с эстетическими требованиями в имплантологии очень важным является принцип функциональной стабильности конструкции. Он требует минимизации всех неточностей в построении ортопедической платформы, так как от этого напрямую зависит срок службы имплантата. Если исключить фактор общесоматической патологии, появление резорбции вокруг имплантата в отдаленный период напрямую зависит от местных причин, а именно: суперконтакт на окклюзионной поверхности коронки, латеротрузион30

Äåíòàë Þã

ные интерференции, функциональная перегрузка в области опорных имплантатов при изготовлении мостовидных конструкций, кислая среда в полости рта. На последней причине хочется остановиться подробнее. Присутствие микроорганизмов в ротовой полости в умеренном количестве стимулирует фагоцитоз. Однако превышение «критического уровня» микробных тел, индивидуального для каждого организма, неизбежно приводит к развитию воспаления, вызывающего значительные нарушения местного и общего характера [1, 4]. Несмотря на все преимущества имплантата, нельзя не отметить, что в сравнении с естественным зубом его отличает отсутствие связочного аппарата — в частности, круговой связки зуба, которая при здоровом пародонте препятствует попаданию патогенной микрофлоры в область альвеолярной кости. Бактериальная микрофлора выделяет эндотоксин [2], который, имея кислую ph, активирует в пародонтальных карманах и тканях пародонта миграцию лейкоцитов, угнетение фагоцитоза и секрецию коллагеназы, эластазы, гиалуронидазы [5, 6], тем самым приводя к усилению резорбции альвеолярной кости, поражению цемента корня естественного

зуба и снижению остеоинтеграции вокруг имплантата. Благодаря современным разработкам в области контакта имплантат/абатмент (переключаемая платформа) и морфологическим особенностям окружающих мягких тканей в области имплантата можно добиться адекватного эпителиального прикрепления. Несмотря на это, все же функциональной схожести с круговой связкой естественного зуба не будет. Для компенсации отсутствия круговой связки и, соответственно, снижения резорбции альвеолярной кости необходимо соблюдать меры, способствующие снижению бактериальной обсемененности трансгингивальной области. Для этого необходимы: 1. Высокая точность в припасовке имплантат/абатмент, абатмент/коронка.

2. Наличие переключаемой платформы.

3. Формирование трансгингивальной области абатментом, а не коронкой.

4. Формирование линии соединения абатмент/коронка на уровне краевой десны или на 0,3–0,5 мм ниже.

5. Выбор материала абатмента и коронки, способствующего снижению образования мягкого и твердого зубного налета. № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1. Комбинированные абатменты.

Рис. 2. MAD/MAМ-технология.

Рис. 3. Полированная часть комбинированного абатмента.

Схема 1. Форма пришеечной области естественных зубов нижней челюсти.

Рис. 4. Комбинированные абатменты на рабочей модели.

Рис. 5. Диоксидциркониевые каркасы на комбинированных абатментах.

Что касается первого пункта протокола ортопедического лечения, следует отметить, что точность припасовки зависит от профессиональных навыков лечащего врача и зубного техника и непосредственно влияет на отдаленный результат имплантологического лечения. Зачастую ортопеды выбирают абатмент без учета высоты трансгингивальной области и по старинке пытаются ввести коронку глубже под десну. Контакт абатмент/коронка представляет собой круговую борозду, идеальную для жизнедеятельности огромного количества микроорганизмов и недоступную для полноценной гигиенической чистки. Глубокое формирование контакта при фиксации затрудняет удаление остатков цемента. На современном этапе имплантологического лечения одним из основных протоколов ортопедической части лечения должен быть протокол выбора материала абатмента и высоты его трансгингивальной части для улучшения гигиенического ухода и создания высокоэстетичных супраконструкций. Большинство применяемых абатментов состоят из титана. Несмотря на все достоинства, титан за счет своей высокой пластичности и вязкости предрасполагает к налипанию микрофлоры, больше других материалов способствует образованию мягкого и твердого зубного налета. Например, при выкручивании формирующего колпачка на его внутридесневой части обязательно будет присутствовать полоска налета, даже при наличии идеальной гигиены полости рта.

При тонком биотипе десны, а также малой трансгингивальной высоте мягких тканей есть риск просвечивания титана. Поэтому, в то время как современные технологии предсказуемо обеспечивают достижение остеоинтеграции имплантата, эстетический результат опирающейся на имплантат протезной конструкции и окружающих мягких тканей часто представляет проблему. Наиболее оптимальным выходом из создавшегося положения, с нашей точки зрения, является применение комбинированных абатментов (рис. 1). Это симбиоз титана и оксида циркония, совокупность положительных качеств разных по структуре материалов, возможность применения прогрессивных CAD/CAM- и MAD/MAMтехнологий (рис. 2). С технической точки зрения диоксид циркония, упрочненный оксидом иттрия, обеспечивает непревзойденные механические характеристики: высокие прочность на изгиб и предел прочности, а также выраженную устойчивость на излом и максимальную биоинертность. На границе между диоксидом циркония и костью с мягкими тканями не развивается клинически или гистологически определяемых реакций раздражения или воспаления, создается максимальная защита от скопления микробного налета, что определяет долгосрочный успешный прогноз лечения. Современные исследования подтверждают сокращение бактериальной адгезии на поверхности диоксида циркония до 40 % по сравнению с титаном, при одинаковой шероховатости поверхности [3]. Цирконий способствует активной защите мягких тканей вокруг

имплантата и улучшает эпителиальное прикрепление (рис. 3). Многочисленные исследования подтверждают биологическую совместимость и полную безопасность диоксида циркония. Технология изготовления комбинированного абатмента заключается в определенной технике обработки стандартного титанового абатмента с целью создания места для формирования трансгингивальной области диоксид-циркониевым вкладышем (рис. 4). Недостатком стандартных абатментов является то, что в пришеечной области они имеют форму круга. В результате — отсутствие схожести с естественным зубом в цервикальной области (схема 1). Требования эстетической стоматологии сегодняшнего дня обязывают нас изготавливать ортопедические конструкции, максимально похожие на естественные зубы. Поэтому просто необходимо формировать цервикальную часть коронок и трансгингивальную часть абатментов строго в соответствии с анатомическими особенностями строения естественных зубов (рис. 5, 6, 7, 8). С помощью CAD/CAM- и MAD/MAMтехнологий (рис. 9) этого легко добиться путем индивидуального формирования пришеечной области диоксидом циркония и последующего соединения с отфрезерованным стандартным абатментом. Трансгингивальная часть полученного комбинированного абатмента полируется до зеркального блеска, что позволяет снизить образование мягкого зубного налета. Другим немаловажным преимуществом комбинированного абатмента является возможность постановки сразу после

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

31

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 6–8. Окончательный вид реставраций на рабочей модели.

Рис. 9. Фрезерование диоксидциркониевого блока

Рис. 10. Комбинированный абатмент в полости рта через 2 недели после установки имплантата.

Рис. 11. Окончательный вид реставрации в полости рта через 1,5 месяца после установки имплантата.

оперативного вмешательства с одномоментным формированием межзубных сосочков и десневого края. До завершения ортопедического лечения комбинированный абатмент не извлекается из полости рта, что способствует формированию мягкотканного прикрепления, в отличие от стандартной методики, где замена формирователей на больший размер каждые 7–10 дней снижает шансы на мягкотканное прикрепление (рис. 10).

Всеми вышеперечисленными качествами обладает и стандартный оксидциркониевый абатмент, который предлагают почти все фирмы — изготовители имплантатов, но, в отличие от стандартного, комбинированный абатмент воссоздает индивидуальную овальную форму в пришеечной области, что способствует наиболее оптимальному и правильному моделированию коронки, а стык абатмент/коронка формируется в зависи-

мости от анатомического строения краевой части десны (рис. 11). Таким образом, усовершенствуя методику построения супраконструкции на имплантате, мы добиваемся более высоких эстетических показателей, а используя диоксид циркония, способствуем активной защите мягких тканей вокруг имплантата, тем самым снижая резорбцию костной ткани и увеличивая срок службы наших конструкций. ЛИТЕРАТУРА 1. Бочнюк Е. А., Минаев С. В., Ибрагимов О. Р. Влияние факторов ангиогенеза на течение воспалительного процесса // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2006. — С. 385.

2. Лиходед В. Г., Ющук Н. Д., Яковлев М. Ю. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и не инфекционной патологии // Архив патологии. — 1996, № 2. — С. 8–13.

3. Д. Флориан Бойер (Университет Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия). Лекция «Диоксид циркония в эстетической имплантологии: искусство естественности».

4. LoGiudice J., Gosain A. K. Pediatric tissve expansion: indications and complications // J Craniofac Svrg. 2003, Vol. 14. P. 866–872.

5. Loeche W. J. The diagnosis and treatment of anaerobic periodontal infections // Indect.

Med. 1998, V. 15, №11. P. 788–797.

6. Wolff L., Dahler G., Aeppli D. Bacteria as risk markers for periodontitis // J Periodontal. 1994, V. 64. P. 498–510.

32

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ñòàáèëüíîñòü ïàðàìåòðîâ èìïëàñòðóêöèè, áàçèðóþùåéñÿ íà ñóáïåðèîñòàëüíîì èìïëàíòàòå М. И. Миняйло

дентальный имплантолог, Стоматологический центр Dent Art Studio

Б. С. Козлов

магистрант кафедры ортопедической стоматологии ДонГМУ им. М. Горького

Стратегией хирургического вмешательства является его максимальная эффективность при минимальной интервенции. Это касается и стоматологической имплантации [1, 2, 3, 4]. Данная концепция осуществима лишь тогда, когда кость челюстей затронута атрофическими процессами в незначительной мере и возможна установка достаточного количества винтовых имплантатов без проведения дополнительных реконструктивных вмешательств [5, 6, 7]. При выраженной вертикальной, горизонтальной либо сочетанной форме атрофии альвеолярных отростков возможно применение различных реконструктивных техник. Однако данные вмешательства в высокой степени инвазивны и требуют длительного времени лечения. У некоторых пациентов с атрофией верхней челюсти проведение операции синус-лифтинга невозможно из-за наличия хронических верхнечелюстных синуситов, а проведение аутопластики альвеолярного отростка технически сложно, травматично, многоэтапно и не лишено осложнений. При установке имплантатов «в обход» верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала усложняется протетическое лечение, что может привести к функциональной перегрузке имплантата. Большая часть пациентов имеет неблагоприятное, с точки зрения имплантолога, морфологическое строение челюстной кости (4-й тип) в случаях неудачного исхода внутрикостной имплантации, иногда сопровождающегося дефектом костных тканей и дополнительной атрофией альвеолярного гребня. В таких условиях, в связи с вышеизложенным, практическую ценность приобретают субпериостальные имплантаты (СИ), не требующие эндооссальной инсталляции (В. Н. Трезубов с соавт., 1997; Р. Стреель, 1998; Сh. Weiss, А. Weiss, 2001). СИ можно считать оптимальным методом реабилитации пациента, если с его помощью снижаются требования к красной эстетике в пользу укорочения сроков 34

Äåíòàë Þã

В. Е. Жданов

клинический ординатор кафедры стоматологии ФИПО ДонГМУ им. М. Горького

лечения и максимально быстрого протезирования с хорошим прогнозом. В силу трехмерной конфигурации, широкого охвата челюсти и большой опорной площади поднадкостничные имплантаты обладают высокой устойчивостью к разнонаправленным нагрузкам. Низкая величина удельного давления функционирующего имплантата на опорные ткани с передачей нагрузки преимущественно на компактную пластинку челюсти допускает применение субпериостальной имплантации в условиях регионарного остеопороза и у лиц с неблагоприятным, с имплантологической точки зрения, морфологическим строением челюстной кости (Ю. Н. Зубов, А. С. Дудко, 1998; В. И. Бессонов, П. В. Российский, 2001; О. Н. Сенников, 2001; И. Г. Макарьевский, В. И. Добрин, 2003; А. А. Кулаков, 2005). Однако, несмотря на все достоинства данной методики, субпериостальная имплантация недостаточно изучена и редко используется как отечественными, так и зарубежными специалистами из-за трудностей в изготовлении, установке, выборе наиболее рациональной протезной конструкции (С. Ю. Иванов с соавт., 2000; В. Л. Параскевич, 2002; В. М. Безруков, А. А. Кулаков, 2003). Данный вид имплантации был предложен еще в 1949 году шведским стоматологом Густавом Далем. Однако отсутствие современных материалов и методик, достаточного опыта применения, а также единых принципов работы и слабая научная база привели, как следствие, к ограничению его использования [3, 6]. В искусственно создаваемой системе «кость — импластрукция — зубы-антагонисты» главной задачей является достижение стабильности функционирующей системы [1]. Самым слабым звеном в случае применения СИ является именно прочность и стабильность его связи с костью. Исходя из этого, мы рассмотрели и систематизировали все факторы, влияющие на стабильность рассматриваемого комплекса. Анализ архивных материалов за 15-летний период показал, что субпериосталь-

В. Е. Жданов

доцент кафедры ортопедической стоматологии ДонГМУ им. М. Горького

ная имплантация использовалась в 8 раз реже, чем эндооссальная, причем 57,6 % имплантированных субпериостальных конструкций составляли односторонние частичные имплантаты, 15,2 % — двусторонние и 27,2 % — тотальные конструкции. Такое распределение, очевидно, связано с тем, что изготовление частичных субпериостальных имплантатов технически менее сложно, чем тотальных СИ, а сама операция менее травматична. Субпериостальная имплантация в 2,4 раза чаще применялась при протезировании дефектов зубных рядов на верхней челюсти, чем на нижней, что объясняется, возможно, ее топографоанатомическими особенностями, более благоприятными для установки субпериостальных конструкций. Некоторые авторы считают, что необходимая прочность фиксации СИ к кости и мягкотканным образованиям, которая позволяет изготавливать ортопедическую конструкцию, достигается через 4–5 недель, то есть возможно проведение окончательного ортопедического этапа по типу ускоренной или немедленной нагрузки [8, 9]. Возможно изготовление СИ по стереолитографической модели. Но несмотря на свою высокую диагностическую информативность, этот метод не совсем применим для изготовления СИ. Это вызвано следующими обстоятельствами. Шаг сканирования аппаратов в любом случае дает артефакты на поверхности стереолитографической модели челюсти, что негативно отразится на поверхности (конгруэнтности) СИ, обращенной к кости. Наличие металлических элементов в полости рта пациента при сканировании может давать артефакты, что не позволит изготовить точную модель челюсти. Это впоследствии негативно отражается на стабилизации СИ, изготовленного по стереолитографической модели, а не по подготовленному костному ложу. Проведение СИ по одноэтапной схеме с использованием литографической модели в целях сокращения времени лечения вряд ли получит распростра№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1.1

Рис. 1.2

Рис. 2.2

Рис. 3.1

Рис. 2.1

Рис. 3.2

Рис. 1.1, 1.2. Траектории функциональных трабекул костной ткани в кости челюсти (стрелками указаны траектории прохождения). Рис. 2.1. Дополнительный механический стабилизирующий элемент каркаса — отверстие для фиксирующего винта. Рис. 2.2. Дополнительный биологический стабилизирующий элемент каркаса — сетчатый пластиночный элемент. Рис. 3.1. Вид скелетированного костного ложа со сформированными костными пазами для перекидных лент. Рис. 3.2. СИ установлен в ложе. Перекидные ленты располагаются в костных пазах. нение, поскольку, в силу особенностей методики, каркас имплантата неточно располагается на кости челюсти [3]. В данном случае не проводится подготовка костного ложа, и, как следствие: 1) перекидные ленты располагаются поверхностно без учета рецессии кости по гребню альвеолярного отростка, который обязательно атрофируется; 2) нет возможности устранения чрезмерных поднутрений, препятствующих установке каркаса; 3) нет возможности проведения санации костной ткани (интраоперационное устранение хронических очагов воспаления); 4) возникает несоответствие границ скелетированной кости размерам имплантата; 5) сложно осуществить точную подгонку на этапе припасовки имплантата и т. д. Поэтому мы считаем, что целесообразно отдавать предпочтение двухэтапной схеме поднадкостничной имплантации с максимальной минимизацией временного промежутка между этапами. Главными условиями успешности операции являются создание имплантата, конгруэнтного костному ложу, и адекватная и надежная его фиксация и стабилизация, что в последующем обеспечит стабильную эстетику и долгосрочную функцию ортопедической конструкции [10]. Также недостатком одноэтапной СИ с изготовлением каркаса имплантата по модели челюсти после измерения № 4 апрель’09

толщины слизистой градуированным инструментом является то, что нижняя граница каркаса не может располагаться ниже уровня расположения переходной складки (предел расположения оттискной ложки). В то же время при двухэтапной методике с откидыванием слизисто-надкостничных лоскутов имеется возможность «проснятия» костных массивов, значительно более глубоко расположенных относительно переходной складки. Это дает возможность изготавливать СИ с более выраженной 3D-стабилизацией и большей площадью контакта с костью. Следует различать понятия «фиксация» и «стабилизация» [11]: фиксация — это закрепление в определенном положении, стабилизация — приведение в устойчивое положение, состояние. Таким образом, мы видим, что эти понятия не синонимичны и зафиксированная конструкция может быть или стать нестабилизированной. В то же время зафиксированная конструкция не может не иметь фиксации. То есть фиксация всегда первична. Переход ее во вторичный, стабилизирующий, фактор — один из показателей успешности СИ. Фиксация СИ после операции осуществляется за счет использования анатомических образований, фиксирующих элементов или временного шинирующего протеза. Со временем надкостница, прирастая, надежно удерживает СИ на месте. Механическая стабильность переходит в биологически функциональную.

СИ проходит две стадии стабилизации (деление по временному признаку) — первичную и вторичную. Первичная осуществляется за счет механической фиксации каркаса СИ в костном ложе. Вторичная является комбинированной и осуществляется за счет первичной, а также биовзаимодействия каркаса СИ и окружающих тканей организма. Следует отметить, что чем больший контакт каркаса с костью обеспечивается и чем более выраженна первичная стабилизация СИ, тем более благоприятен прогноз в дальнейшем. Можно провести образную аналогию с фундаментом дома. Также можно выделить два типа стабилизации, разделяя их по природе действия: компрессионный тип, возникающий за счет действия жевательной нагрузки, применения фиксирующих винтов; адгезивный тип — за счет обрастания элементов конструкции волокнами соединительной ткани и частичной остеоинтеграции элементов СИ (придает стойкость на балансирование и оттягивание). Для СИ можно выделить следующие основные факторы его стабилизации: 1) обрастание шарпеевыми волокнами надкостницы каркаса СИ; 2) формирование лент согласно контрфорсам и направлению «функциональных» костных трабекул (рис. 1) [12, 13]; 3) дополнительные стабилизирующие элементы конструкции (фиксирующие Äåíòàë Þã

35

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 4.1

Рис. 4.2

Рис. 4.1. Установленные частичные СИ слева и справа. На естественных зубах оставлен металлопластмассовый мостовидный протез 11–25. Рис. 4.2. Частичные СИ объединены с естественными зубами дуговым металлокерамическим протезом. винты, кламмероподобные элементы, опорные кламмеры и т. д.) (рис. 2); 4) максимальный периметр каркаса для сагиттально-трансверзальной стабилизации; 5) расположение перекидных лент в пазах без/с перекрытием их костными блоками (рис. 3); 6) связывание СИ с естественными зубами единой ортопедической конструкцией (рис. 4); 7) окклюзионная стабилизация. В данном списке факторы стабилизации перечислены в порядке возрастания стабилизирующего эффекта. Оптимальная степень фиксации обеспечивается за счет применения различных фиксирующих элементов. По мнению некоторых авторов, фиксацию СИ на верхней челюсти следует применять лишь при необходимости, а на нижней челюсти — в промежутке между foramen mentale и областью 8-х зубов. Для фиксации СИ при низком альвеолярном отростке, когда невозможно фиксировать винтом из-за риска повреждения нижнечелюстного нерва, О. Н. Суровым разработана конструкция кнопочного фиксатора. Во время операции шаровидным твердосплавным бором диаметром 2,0 мм делается несколько углублений на уровне кортикального слоя на месте прохода краевой ленты с оральной стороны отростка ближе к вершине на вестибулярной стороне альвеолярного отростка. Для обеспечения посадки и исключения деформации СИ вестибулярный кнопочный фиксатор делается на пружинящих отростках. Обычно достаточно двух кнопочных фиксаторов при диагональном их расположении. Все элементы СИ объединяются в одно целое, а при необходимости делаются стабилизирующие балки, которые укрепляют всю конструкцию. Количество их зависит от размеров конструкции и высоты альвеолярного отростка. Рекомендуется моделировать их в углублениях, наиболее низких местах, в горизонтальном и косом направлении.

36

Äåíòàë Þã

При выраженной атрофии альвеолярного отростка фиксирующие приспособления имеют большое значение. Если их применение невозможно, то после операции имплантации как элемент дополнительной первичной стабилизации используют временные протезы, так как под давлением жевательных сил СИ плотно «садится» в свое ложе. Их можно классифицировать по глубине расположения относительно наружной поверхности кортикальной кости: поверхностные (сетчатые элементы), субповерхностные, частично расположенные в толще компактной кости (кнопочные фиксаторы, дополнительные «лапки»), и внутрикостные (фиксирующие винты, стабилизирующие пластины) (рис. 2). Соответственно, чем более поверхностно расположен стабилизирующий элемент, тем меньше его стабилизирующее значение (поверхностно расположенный по толщине равен лентам каркаса либо тоньше их). Стабилизирующие элементы конструкции выполняют две основные функции: 1) фиксация каркаса СИ в костном ложе; 2) дополнительное распределение нагрузки на кость челюсти. При этом, в зависимости от формы стабилизирующего элемента, у одних может быть в большей степени выражена функция дополнительной стабилизации, а у других — дробления вектора нагрузки на кости. Для поверхностно расположенных элементов характерна смешанная функция. В большинстве случаев они преимущественно распределяют нагрузку по поверхности кортикальной кости и увеличивают площадь контакта СИ с костью. Субповерхностные и внутрикостные фиксирующие элементы выполняют фиксацию и механическую стабилизацию СИ в его ложе. Площадь контакта одного СИ может в несколько раз превосходить таковую

у винтовых имплантатов, количеству которых по протяженности дефекта зубного ряда он соответствует. Сравнительный анализ влияния имплантата на костную ткань челюсти показывает следующее. Традиционный винтовой имплантат с геометрической точки зрения (для упрощения расчетов) можно сравнить с цилиндром. Объем дентального имплантата диаметром 4 мм и длиной 11 мм составит: V = π × r2 × h = 3,14 × 22 × 11 = 138,16 мм3. Беззубый альвеолярный отросток, подлежащий расположению на нем поднадкостничного имплантата, с геометрической точки зрения можно сравнить с параллелепипедом. Его объем составляет: V = длина × ширина × высота = 22 мм × 1 мм × 4 мм = 88 мм3. СИ длиной 22 мм имеет две ортопедические опоры, а каждый винтовой имплантат — только одну: 2 опоры = 1 СИ = V внутрикостный 88 мм3; 2 опоры = 2 винтовых имплантата = V внутрикостный 276,32 мм3; 276,32 мм3 : 88 мм3 = 3,14. Таким образом, СИ с двумя головками в три раза менее инвазивен для кости, чем два винтовых имплантата при аналогичной нагрузке. Если наблюдается явление остео- или фиброостеоинтеграции СИ и присутствует прорастание костной ткани в перфорации сетчатого элемента, это в значительной степени улучшает фиксирующую и стабилизирующую функции, что является перспективой развития СИ. Во время операции необходимо решить вопрос о возможности и необходимости использования фиксирующих винтов. Гнездо для фиксирующего винта в каркасе может быть создано, однако в последующем не использоваться по ряду причин. Это не является ошибкой. В таких случаях данная часть каркаса будет играть роль поверхностного стабилизирующего элемента и увеличивать площадь контакта СИ с костью. Зачастую нет костных массивов для винтовой фиксации СИ. Однако следует всегда стремиться планировать максимально возможное количество мест в конструкции имплантата для его винтовой фиксации. В некоторых случаях отмечается остеоинтеграция фиксирующих винтов. В период непосредственно после операции они имеют лишь механический № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 5.1

Рис. 5.2

Рис. 5.3

Рис. 5.1, 5.2, 5.3, 5.4. Различные варианты конструкции каркасов СИ. контакт с костной тканью. В последующем контакт винтов с костью приобретает биомеханический характер. Возможны 4 варианта такого контакта: полная остеоинтеграция (аналогично обычному винтовому имплантату), частич ная остео ин тегра ция (фиброостео интеграция), полная фиброинтеграция (инкапсуляция фиксирующего винта), трансгингивальный выход винта (самостоятельное удаление). При этом чем меньшая площадь винта остеоинтегрирована, тем менее выражена его стабилизирующая функция по сравнению с силой гашения нагрузки и меньше вероятность его интеграции. Однако на практике после прикрепления периоста к кости и задействования всех других факторов стабилизации этот нюанс особого значения не имеет. Возможно создание различных видов каркасов СИ (рис. 5). При планировании конструкции необходимо учитывать не только проблему жесткости и прочности. Следует также учитывать особенности трофики слизис то-надкос тничного лоскута: чем большее количество металла находится между костью и надкостницей, тем ниже уровень трофики надлежащей слизистой и подлежащей кости. Поэтому при проектировании сетчатых элементов каркаса следует их располагать в местах более толстой слизистой (более выраженного периоста), в местах отсутствия гребня, а там, где тонкий периост и подвижная слизистая, следует формировать углубления для лент в кости. В целом ленты каркаса СИ должны проходить приблизительно в 1 мм от границы отслоения слизисто-надкостничного лоскута во избежание избыточного его натяжения при ушивании раны после установки имплантата. Отметим, что толщина надлежащей слизистой влияет на количество металлических элементов каркаса, которые можно расположить под ней. Толстый фенотип прикрепленной слизистой в данном случае является наиболее оптимальным. Однако большая протяженность неприкрепленной (подвижной) слизистой над каркасом СИ № 4 апрель’09

может вызывать атрофию костной ткани и оголение лент. Целесообразно формировать «сетчатую» часть каркаса в виде пластины с круглыми перфорационными отверстиями («пчелиные соты») в плотном контакте с костью в местах, где топография и геометрия костной поверхности позволяют разместить данный элемент (рис. 6). Удобнее всего располагать эти элементы конструкции на буккальной поверхности альвеолярных отростков челюстей в боковых отделах с «заходом» (по возможности) на тело челюсти. На верхней челюсти иногда представляется возможным охватывание бугра челюсти. Пластина с перфорациями должна минимально нарушать трофику надлежащих тканей и при этом максимально увеличивать площадь контакта с шарпеевыми волокнами, «притягивающими» СИ к кости. При этом чем менее выражен рельеф челюсти (высота свода, бугры, остаточный гребень, косая линия и т. д.), тем шире нужно использовать сетчатые элементы. Из практического опыта: оптимальный диаметр отверстий — приблизительно 3 мм. Располагать их наиболее целесообразно в 2–3 ряда (в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и типа слизистой) в шахматном порядке. При этом ширина металла между перфорациями составляет около 1 мм. Сам пластиночный элемент можно моделировать из пластинки бюгельного воска толщиной 0,5 мм. Геометрическая форма этих стабилизирующих элементов может быть различной. При расположении пластины на относительно плоской поверхности альвеолярного отростка она увеличивает площадь контакта СИ с костью и рассеивает нагрузку. Факторы стабилизации также можно разделить по плоскостям, в которых они действуют. Так, шарпеевы волокна выполняют трехмерную стабилизацию СИ. Несмотря на минимальную силу действия, они имеют наибольшую суммарную площадь ее приложения.

Рис. 5.4 С целью повышения силы фиксации за счет увеличения площади контакта и количества волокон периоста, соответственно, мы рекомендуем следующее: t ʥʛʦʪʤʦʞʦʤʘʖʨʲ ʠʤʦʨʞʠʖʡʲʣʩʴ ʥʡʖстинку по периметру сотообразного стабилизационного элемента и внутри сот; t ʤʗʦʖʗʖʨʱʘʖʨʲ ʙʡʖʚʠʞʟ ʠʤʦʨʞʠʖʡʲʣʱʟ слой по периметру каркаса СИ абразивным инструментом (крупнозернистым алмазным бором). Внутрикостные стабилизирующие элементы (винты) также обладают трехмерным стабилизирующим эффектом за счет своего полного расположения в кости, а поверхностные (сетчатые элементы) — за счет выраженного 3D-компонента, то есть геометрически сложной формы (например, когда охватывается бугор верхней челюсти, скулоальвеолярный гребень, ретромолярное пространство либо лента заводится в поднутрение). Существует закономерность: чем больше площадь каркаса СИ, тем хуже трофика окружающих тканей. Поэтому при планировании конструкции необходимо придерживаться принципа диалектической целесообразности с учетом васкуляризации задействованных зон. Субповерхностные (кнопочные и т. д.) фиксаторы могут обладать также трехмерным стабилизирующим эффектом (если они расположены на боковой поверхности альвеолярного отростка). Может наблюдаться стабилизация и только в горизонтальной плоскости по трансверзали и сагиттали (в случае расположения такого фиксирующего элемента в области вершины альвеолярного отростка). Однако расположение фиксатора на вершине гребня Äåíòàë Þã

37

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

7

7

3 Рис. 6

Рис. 7

3

Рис. 8

Рис. 6. Перфорированная пластина расположена на плоскостном участке кости. Рис. 7. Перекидные ленты каркаса СИ сформированы параллельно вертикальной оси верхней челюсти. Рис. 8. Головки СИ расположены по дуге альвеолярного отростка на равном расстоянии друг от друга. Рис. 9. Опорная головка частичного СИ отстоит от зуба, ограничивающего дефект зубного ряда.

Рис. 9 нецелесообразно вследствие его последующего оголения из-за имеющейся рецессии альвеолярного гребня. Первичные (например, кнопочные) стабилизирующие элементы могут полностью утратить свое назначение в функциональном периоде в силу повышенного давления на кость. Нисходящие части перекидных лент следует моделировать приближенно к траекториям прохождения «функциональных» трабекул челюстей (рис. 1). На рентгенограммах гистологическая организация структурных элементов костной ткани в условиях функционирования зубоальвеолярного комплекса отображается следующим образом. На нижней челюсти наиболее интенсивное затемнение дают так называемые функциональные трабекулы, соответствующие зонам альвеолярного отростка по периферии лунок. Они создают траектории, проходящие ниже лунок, далее поднимающиеся диагонально вверх и идущие назад через ветвь нижней челюсти к мыщелковому отростку, передавая жевательное давление частично на основание черепа согласно вектору противодействия давлению [12, 13, 14]. Костная структура верхней челюсти отличается от таковой на нижней. Она практически одинакова в различных участках кости. В верхнем альвеолярном отростке преобладают вертикально ориентированные костные трабекулы. Различия в пространственной ориентации функциональных трабекул на обеих челюстях объясняются особенностями распределения механической нагрузки. Они заключаются в том, что жевательное давление на нижней челюсти гасится в 38

Äåíòàë Þã

пределах данной кости, распределяясь в горизонтальном направлении к ВНЧС. Нагрузка с зубов на верхней челюсти передается в вертикальном направлении на контрфорсы средней зоны лицевого черепа. Это объясняет вертикальный ход функциональных трабекул ее альвеолярного отростка [12, 13, 14]. Таким образом, перекидные ленты следует формировать так: на нижней челюсти перекидная лента во фронтальном отделе должна идти максимально параллельно к вертикальной плоскости. Чем более дистально располагается перекидная лента, тем под более острым углом к опорной ленте должна подходить ее нисходящая часть. На верхней челюсти, ввиду преобладания в верхнем альвеолярном отростке вертикально ориентированных костных трабекул, перекидные ленты следует формировать и моделировать под углом, близким к прямому по отношению к базисной ленте (рис. 7). Базисная лента, соответственно, должна находиться в области расположения апикального базиса челюсти, то есть параллельно наиболее низко проходящим участкам контрфорсов нижней челюсти. Базисные и перекидные ленты обладают стабилизирующим эффектом только в горизонтальной плоскости. Зато формирование их соответственно направлению функциональных трабекул челюсти дополнительно приводит к оптимизации распределения жевательной нагрузки на костную ткань и исключению возникновения опрокидывающего момента на каком-либо участке каркаса СИ. Перекидные ленты, расположенные в костных пазах, обладают выраженным горизонтальным стабилизирующим эффектом, а перекрытые костными блоками — дополнительно и вертикальным (после завершения интеграции блоков).

Следует отметить, что на стабильность СИ влияет также расстояние между опорными элементами (головками). Нужно располагать их по возможности на одинаковом расстоянии друг от друга по гребню альвеолярного отростка (рис. 8). Головки, таким образом, при полной адентии расположатся в форме равнобокой трапеции. Причем дистальные головки формируются на месте 7-х зубов, а медиальные — в области 3-х. В случае частичной адентии опорные головки должны располагаться по альвеолярной дуге и быть строго параллельными продольным осям, ограничивающим дефект зубов. Расстояние от этих зубов до внешнего диаметра головки СИ в среднем такое же, как до внешнего края платформы винтового имплантата (рис. 9). Можно выделить такое понятие, как «клапанная зона СИ» (по типу полного съемного протеза — ПСП): внешний периметр базисной ленты, предотвращающий балансирование СИ при сагиттально-трансверзальных или боковых векторных нагрузках. Поэтому наиболее целесообразным можно считать формирование базисной ленты шире границ возможного ПСП. Костный рельеф формирует внешние границы СИ неправильной геометрической формы, что способствует повышению устойчивости конструкции. Связывание СИ с винтовыми имплантатами или естественными зубами, ограничивающими дефект зубного ряда, в комплексе с вышеперечисленными факторами обеспечивает наиболее выраженную стабилизацию СИ во всех трех плоскостях, как сагит тально-трансверзальной, так и вертикальной. Это обеспечивает удержание СИ в первоначально заданной позиции и одновременно предохраняет от чрезмерной компрессии на конструкцию во время функции благодаря рецепторному № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

аппарату периодонта включенных в конструкцию зубов. По срокам начала действия факторов стабилизации их можно разделить следующим образом. Непосредственно после установки СИ действуют следующие факторы: стабилизирующие элементы конструкции, расположение перекидных лент в пазах без/с перекрытием их костными блоками и формирование лент соответственно контрфорсам и направлению функциональных костных трабекул. После завершения репаративных процессов начинает действовать фактор 1 — стабилизация за счет шарпеевых волокон надкостницы. Затем вступает в действие фактор 5 — связывание СИ с естественными зубами ортопедической конструкцией (в случае частичной адентии) — либо окклюзионный фактор (физиологически восстановленные окклюзионные соотношения в условиях полной адентии). Однако данный фактор может быть задействован одновременно с фактором 1, если СИ немедленно связывается с ограничивающими дефект зубами временной ортопедической конструкцией. В последующем (после окончательного задействования вышеперечисленных факторов) окклюзионный фактор можно выделить как дополнительно действующий. Это вызвано тем, что в отдаленном периоде функционирования системы «кость — СИ — ортопедическая конструкция» именно некорректная окклюзия может привести к ослаблению действия ранее задействованных факторов, потере эстетики и функции. Теперь рассмотрим каждый из факторов в отдельности.

1. По завершении репаративных процессов после оперативного вмешательства происходит «обрастание» каркаса СИ волокнами надкостницы, благодаря чему он фиксируется к кости, дополняя механическую ретенцию биологической.

2. Физиологичность и стабильность будущей окклюзии зависит от того, как будет распределяться жевательное давление через импластрукцию на кость. На это влияет не только правильное формирование окклюзионной поверхности искусственных зубов соответственно их антагонистам и сагиттальной кривой Шпее. Нагрузка передается на каркас имплантата через опорные головки. При этом боковые векторные нагрузки не должны преобладать над вертикальными. Продольная ось головок совпадает с основной осью мышечных волокон жевательной мышцы, которые практически параллельны вертикальной оси тела и № 4 апрель’09

альвеолярного отростка челюсти. Соотношение осей наблюдается в условиях функционирования физиологического зубоальвеолярного комплекса (продольная ось зуба параллельна продольной оси жевательной мышцы). Технологически опорные головки должны быть параллельны друг другу. Но не является обязательным условием их строго вертикальное расположение (параллельно вертикальной оси челюсти). Общая ось головок может иметь вестибулярное (наиболее часто создаваемое) отклонение от вертикальной оси. Расположение их в максимальном соответствии рассмотренной выше окклюзионной концепции возможно с применением современных параллелометров. Поднадкостничные имплантаты классической конструкции передают нагрузку непосредственно на кортикальную кость (контрфорсы). Лучше всего, чтобы она сразу падала на костную ткань тела челюсти (что ранее было достижимо лишь с применением внутрикостных имплантатов), которая наименее подвержена атрофическим процессам. Поэтому необходимо моделировать ленты каркаса на кортикальных областях с наибольшей толщиной и устойчивостью к нагрузке. Это лобно-носовые контрфорсы (воспринимают жевательное давление от центральных, боковых резцов, клыка и первого премоляра), скуловые контрфорсы (давление от боковых зубов), крылонебные контрфорсы (давление от боковых зубов), небный контрфорс (уравновешивает поперечные горизонтальные напряжения). Данные зоны располагаются в местах нахождения контрфорсов, гребнях, симфизиальных областях, в лунках удаленных зубов. Для исключения балансирования каркаса на каком-либо участке необходимо, чтобы ленты были точно припасованы и при этом наблюдался равномерный контакт их с ложем без гипер- и гипокомпрессии, а металл имел равномерную толщину на всем протяжении. При чрезмерной толщине металла возможно оголение ленты, а при его истончении конструкция теряет жесткость, что делает возможным ее перелом. Ленты не должны «нависать» над поверхностью кости (по типу бюгельного протеза над слизистой). Это приведет к пенетрации неконтактирующей ленты, снижению стабильности СИ в ложе за счет постоянных микродеформаций конструкции, что вызовет лизис кости. В данном случае его следует переделать в другие сроки. Возможен также вариант контакта кости с обращенной к ней поверхностью

СИ, когда на каком-либо своем промежутке лента касается ложа не всей своей площадью, — это точечный контакт. Он приведет к неадекватному перераспределению нагрузки на элементы конструкции СИ: чрезмерное давление под одними участками ленты вызовет патологическую резорбцию опорной кости, а над «пружинящей» частью каркаса будет наблюдаться хроническая травматизация мягких тканей, которая в последующем приведет к оголению ленты, воспалительным процессам, перфорации кости, пенетрации слизистой. Поэтому между лентами каркаса и костью при установке всегда должен быть полный плоскостной контакт. В таком случае наблюдается фиброостеоинтеграция всего каркаса.

3. Стабилизирующие и фиксирующие элементы обеспечивают адекватное позиционирование конструкции СИ в костном ложе. Фиксация в одном положении достигается за счет того, что от поверхности каркаса СИ вглубь кости отходят различной формы конструктивные элементы. Если они выполнены как одно целое с каркасом, их продольные оси должны не только быть параллельными между собой, но и совпадать с путем введения СИ в его ложе. Применение фиксирующих винтов не требует точного совпадения осей, а потому является более удобным и функциональным.

4. Дополнительная стабилизация конструкции, а также эстетичность и функциональность будущей реставрации достигаются за счет снижения визуализации перекидных лент сквозь слизис то-надкост ничный слой после «утапливания» лент в костных пазах и перекрытия их сверху костными блоками или мембранами. Возможно в комплексе с СИ использование элементов направленной тканевой регенерации (НТР). На первом этапе, когда формируется костное ложе под СИ, на местах, где будут располагаться апикальные участки перекидных лент, вырезаются костные блоки. Их высота соответствует той глубине, на которой будет располагаться металл ленты. Блоки вырезаются (пилами или циркулярными фрезами), изымаются и помещаются в стерильный контейнер. После дополнительного препарирования костного ложа и снятия оттиска блок для сохранения укладывается в свое исходное ложе до второго этапа, и операционная рана ушивается. Это делается для снижения трофического стресса блока и постоянного нахождения его в адекватной среде (с учетом воспалительной реакции окружающих тканей на хирургическое Äåíòàë Þã

39

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

вмешательство). Остальные этапы операции такие же, как и в классическом варианте субпериостальной имплантации, с тем изменением, что на этапе препарирования костного ложа отсепарируется костный блок и после укладывается на место, а после изготовления СИ снова извлекается и после установки имплантата перекрывает часть перекидной ленты. Формирование костных блоков оптимизирует показатели эстетики, а также первичной и вторичной стабилизации при условии неподвижности СИ. На втором этапе операции желательно перекрытие участков, где располагаются костные блоки, мембраной какого-либо типа, лучше резорбируемой, дабы не подвергать в последующем надкостницу очередному ишемическому стрессу (хотя на практике возможна успешная имплантация и без перекрытия блоков мембранами). Благодаря использованию данной методики СИ приобретает дополнительную стабильность и эстетичность за счет того, что перекидная лента полностью охвачена костью со всех сторон, то есть наблюдается четырехсторонняя (круговая) ее стабилизация. Использование методики с применением костных блоков является предпочтительным по сравнению с «простым утапливанием» лент. Однако ее применение ограничено степенью атрофии костной ткани. Чем меньше высота оставшихся костных массивов, тем меньший костный блок можно сформировать.

5. Данный фактор стабилизации СИ начинает действовать на ортопедическом этапе лечения. Но он служит также и стабилизации оставшихся зубоальвеолярных сегментов зубного ряда, предотвращая тем самым возникновение вторичных зубочелюстных деформаций. При этом, в зависимости от типа СИ и его локализации, может быть достигнут любой тип стабилизации, вплоть до трансверзальной (дуговой). Объединение СИ с естественными опорами желательно. Это связано с тем, что в случае применения СИ из КХС проис ходит контакт с костью не по типу остеоинтеграции, а по типу остеофиброинтеграции. В случае наличия участков фиброза между металлом и костью может присутствовать определенная микроподвижность СИ, которую можно приравнивать к микроподвижности зуба. Но эта микроподвижность СИ не является патологической.

6. Самостоятельно действующий окклюзионный фактор стабилизации является очень важным для долгосрочного функционирования имплантата и 40

Äåíòàë Þã

установленной на него ортопедической конструкции. В случае когда данный фактор имеет «отрицательное» значение и действует продолжительно, он является контрстабилизирующим и дезинтегрирующим для СИ. К факторам, препятствующим интеграции СИ либо приводящим к дезинтеграции впоследствии, по-нашему мнению, следует отнести следующие: 1) трудность достижения полной остеоинтеграции элементов СИ в случаях микроподвижности конструкции; 2) недостаточная фиксированность и стабильность СИ в его ложе; 3) напряжение периоста в местах контакта с металлом (там, где элементы конструкции технологически невозможно «утопить» в кость); 4) концентрация напряжения в «узловых» точках конструкции (места пересечения и разветвления лент каркаса); 5) неадекватные окклюзионные взаимоотношения. Как видно, основное количество факторов, ведущих к неудачной субпериостальной имплантации, связано со снижением стабилизации СИ.

Âûâîäû Методика субпериостальной имплантации подразумевает широкую операционную поверхность, где имеется возможность для использования костнопластических техник и техник направленной регенерации. Сочетание их с рассмотренной выше концепцией фиксации и стабилизации в дальнейшем дает высокие показатели эстетики и функции. Однако в среде ортодоксальных имплантологов существует неприятие субпериостальных имплантатов по следующим причинам: 1) двухэтапность хирургических вмешательств; 2) сложность метода и необходимость высокой точности исполнения, что более осуществимо при командном подходе; 3) выраженная потеря костных объемов в случае потери стабильности (2–3-я степень подвижности); 4) сложность извлечения в случае подвижности. Таким образом, предвзятая теоретическая интерпретация, невозможность эстетической визуализации хирургических этапов и сложность исполнения требуют более высокого уровня хирургического, ортопедического и зуботехнического мастерства. Для дилеров и производителей медицинских стоматологических материалов нет возможности использовать СИ с таким маркетинговым размахом и замыслом, как винтовые имплантаты.

В защиту субпериостальной имплантации можно привести низкий процент осложнений на всех этапах относительно винтовых имплантатов, очень ранний период функциональной нагрузки и весьма длительные сроки функционирования (что в немалой степени зависит от качества исполнения всех этапов изготовления). Хотя есть много нерешенных задач, методика имеет большую перспективу применения и дальнейшего развития. Об «ужасах» осложнений субпериостальной имплантации рассуждают те, кто никогда ее не делал. К таковым в свое время относились и мы. ЛИТЕРАТУРА 1. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 400 с.

2. Линков Л. И. Без зубных протезов. Чудо зубных имплантатов. — СПб., 1993. — 285 с.

3. Клемин В. А. Диагностическая модель челюсти. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 256 с.

4. Cranin A. N., Cranin S. L. Simplifying the subperiostal implant denture technique. — Oral Surg., 1966. — 22. — Р. 7–20.

5. Суров О. Н. Зубное протезирование на имплантатах. — М.: Медицина, 1993. — 208 с.

6. Стрюк Е. В., Король Д. М. Стоматологічна імплантологія. — Вінниця: НОВА КНИГА, 2007. — 128 с.

7. Carl E. Misch.Potesis dental sobre implantes.

Elsever Espana, S. A. — 2006. — 626 p.

8. Шутурмінський В. Г. До питання про термін протезування на субперіостальних імплантатах // Новини стоматології. — 1996, № 4 (9). — С. 43–45.

9. Король Д. М., Павлиш И. В., Стрюк Э. В. Возможности и перспективы субпериостальной имплантации в повседневной практике // Український стоматологічний альманах. — 2005, № 1. — С. 57–62.

10. Чепулис С. П., Суров О. Н., Черникис А. С. Применение металлических имплантатов в стоматологии (методические указания). — Каунас, 1984. — 23 с.

11. Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. — М.: Азъ Ltd., 1992. — 960 c.

12. Рабухина Н. Л., Чупрынина Н. М. Рентгенодиагностика заболеваний челюстнолицевой области: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991. — 368 с.

13. Рабухина Н. Л., Аржанцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 452 с.

14. Михайлов С. С., Колесников Л. Л., Братанов В. С. Анатомия человека. — Изд. 3-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — 736 с. № 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Áåëîå çîëîòî ñîâðåìåííîé ñòîìàòîëîãèè

Марк Райфман

врач стоматолог-хирург (Израиль) В тот прекрасный солнечный день, когда зародилось протезирование на имплантатах, начался интенсивный поиск материала для этого вида протезирования. По известному закону физики, «между двумя разными металлами возникает разность потенциалов», другими словами, маленький электроток. Влияние этого маленького тока на происходящее в окружении имплантата совершенно не изучено. Есть небольшое количество публикаций, говорящих о том, что маленький постоянный ток усиливает скорость и качество регенерации тканей, и есть публикации, в которых утверждается обратное. В связи с таким положением производители шли по принципу «подальше от греха» и производили все элементы систем из того же материала, что и сами имплантаты, — из титана. Первой попыткой идти в фарватере идеи «Все — из титана» было изобре тение машины для литья из титана. Дорогостоящая, редкая по сложности работы и малоэффективная машина так и не прижилась на стоматологическом рынке. Не говоря уже о сложности покрытия фарфором титановых скелетов мостовидных протезов. Только в одном нюансе эти работы превосходили все известное — это вес конструкции. В связи с малым удельным весом титана конструкции весили ничтожно мало. Скелет мостовидного протеза на 14 единиц весил 4–5 граммов. Поиск продолжался. И вот с 1993 года — сначала робко, а затем все громче и громче, — заявили о себе

окислы алюминия и окислы циркония, сплавленные с иттрием, под названием «цельнокерамические системы». Для протезирования на имплантатах это действительно манна небесная. В чем особенность? Самое главное в протезировании на имплантатах — 100%-ная пассивность посадки скелета. Выполнение этого условия бывает сложным из-за линейной и объемной усадки металла при литье конструкции. Постоянный размер воздушного пространства между абатментом и коронкой является судьбоносным для качества фиксации готовой реставрации. Положительные качества цельнокерамических систем на основе оксида циркония (химически точное определение — «цирконий диоксид») определили его применение в протетической стоматологии сегодняшнего дня. Почему? Да потому, что этот материал отвечает всем требованиям и обладает всеми качествами, поисками которых занималось не одно поколение стоматологов. Чего ему не хватает? Пока только низкой цены, но высокая цена — дело временное. Чем больше стоматологи будут пользоваться этим видом протезирования, тем быстрее начнет падать его цена. Так что же так привлекает стоматологов в этом материале? Прежде всего, полная химическая стабильность, биосовместимость и нерастворимость. Только эти качества ставят этот материал на первое место

в линейке материалов для протезирования. А сколько еще качеств? Да их просто не счесть. Огромная прочность на изгиб — это ли не идеальное качество для протезирования на имплантатах? Ведь при изгибе скелета происходит увлечение опорных элементов в сторону дефекта, и только если материал скелета имеет высокую прочность на изгиб, эффекта увлечения не происходит. Трещиностойкость высочайшего уровня, вытекающая из сплавления с иттрием, чтобы стабилизировать так называемую тетрагональную фазу, ставит этот материал в ряд твердейших материалов с уровнем твердости в 1300 МПа. Если в каркасе развивается трещина, тетрагональные частицы превращаются в моноклинальные. Благодаря этому фазовому преобразованию происходит напряжение сжатия, которое в идеале приводит к прекращению прогрессирования трещины. Низкая теплопроводимость — удивительно важное свойство для применения его при несъемном протезировании на имплантатах. Ни для кого не секрет, что клетки так называемого интерфейса даже через продолжительное время остаются ювенальными. В таком положении небольшой перегрев может легко повредить их. В этом и ценность: работы, сделанные из цельной керамики, лишены этого эффекта перегрева. Вопрос: является ли преимуществом белый цвет материала? Конечно, это лучше, чем черный! Но так ли уж? Вспомните, сколько сил тратят зубные техники

Рис. 1. Обратная сторона реставрации из оксида циркония.

Рис. 2. Мостовидный протез из оксида циркония на просвет.

Рис. 3. Мостовидный протез из оксида циркония на просвет.

42

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Подсвеченный мостовидный протез.

Рис. 5. Временные мостовидные протезы, изготовленные по системе CAD/CAM.

Рис. 6а. Прикусные валики для мостовидных протезов на имплантатах.

Рис. 6б. Два суперстракчера, выполненных из титана по системе CAD/CAM.

Рис. 6в. Отсканированный фотоспособом суперстракчер.

Рис. 6г. Подготовка к сканированию суперстракчера для изготовления мостовидных протезов из оксида циркония.

на преодоление просвечивания темного цвета. Точно так же — с меньшими приблизительно на 30 % усилиями — технический персонал воюет с цветом чистого белого снега. По этой причине несколько компаний-производителей уже сегодня выпускают заготовки для фрезерования пяти цветов. Все реставрации (на металле и на цирконии) покрываются так называемой фельцпарной керамикой. Но керамика, покрывающая металл, без доступа света (а его быть не может, металл не имеет прозрачности) просто мертва. Напротив, изготавливая реставрацию из цельнокерамических материалов, мы получаем конструкцию, у которой уровень прозрачности — как у интактного зуба, а с помощью совсем несложных «трюков» с самой керамикой можно получить еще больше прозрачности. А сейчас несколько слов о спейсе (расстоянии между коронкой и зубом). Важность именно равномерности спейса трудно оценить. Начну по порядку. Все стоматологические цементы, клеи, бондинги разработаны с учетом «усилия на сдвиг». Другими словами, сила этих фиксационных материалов, работая на сдвиг, не позволяет реставрациям сползать, сдвигаться с того основания, на котором они зафиксированы. При наличии неравномерного спейса возникает фиксационный слой разной толщины. Вы спросите: а кого это волнует? Это должно волновать всех, так как в том месте, где фиксационный слой толстый, происходят трещины в самом материале, и начинается процесс расцементировки.

Именно для работ на имплантатах расцементировка может быть началом потери всей реставрации. Важно учесть, что это касается только материала, который называется «чистый поликристаллический оксид циркония»: только этот материал обладает всеми перечисленными качествами, а материалы, импрегнированные стеклом, не достигают таких параметров. При температурной обработке материал сжимается на 20–30 %. Заготовки гомогенные, именно они сокращаются предсказуемо. Материал прессуется в одной оси по системе CIP (Сold isostatic pressed — «холодное изостатическое прессование»). Это технология прессования в жидкой среде для равномерного распределения давления, с помощью которой достигается высокий уровень гомогенности заготовки. В доступных работах отмечается высокое качество сцепления облицовочной массы с цирконием с минимальной вероятностью сколов массы. Явным преимуществом является огромная разница между температурой обжига облицовочных масс (650–800 °С) и температурой плавления циркония (2700 °С). Такая большая разница прямо пропорционально влияет на качество и точность изготавливаемых работ, так как во время обжига облицовочной массы не происходит деформации всей конструкции. Этот фактор будет решающим для конструкций большей протяженности — до 14 единиц. Пределы краевого зазора в коронках находятся в зоне между 100 и 300 мкм,

в то время как на конструкциях, изготовленных в машинах системы CAD/ CAM, этот зазор составляет всего 30 мкм. И кроме того, что это очень высокая точность, главное ее преимущество в том, что она (точность) полностью предсказуема. Такая точность поможет избежать всех проблем в области десневого сулькуса. Методы фиксации могут варьироваться от простого фосфат-цемента до сложных адгезивных систем и стеклоиономеров. Этот вопрос оставим для дискуссии в следующем номере. Лично я пользуюсь Implant сement израильского производства. Противопоказаний немного: бруксизм, недостаток места по высоте в области коннекторов, а также не рекомендуется изготовление внутрикорневых культевых вкладок. Сегодня эти материалы являются самыми надежными, а работы из них — самыми эстетичными. Появляются индивидуальные имплантаты, сделанные из этих материалов. Абатменты, супраструктуры, одиночные коронки и мостовидные конструкции протяженностью в 14 единиц — вот неполный перечень всего того, что делают сегодня из оксида циркония. 25 % всех коронок, изготовленных в Европе, выполнены из цельной керамики. Все вышеописанные свойства цельнокерамических реставраций ставят их в первую шеренгу реставрационных материалов сегодняшнего дня. А для имплантологии они просто незаменимы.

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

43

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ðàçâèòèå ïðîöåññà àòðîôèè àëüâåîëÿðíîé êîñòè ÷åëþñòè ïîñëå óäàëåíèÿ çóáîâ

М. В. Берхман

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ООО «Дента» (Курган)

Н. В. Петровская

к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории экспериментальной травматологии и ортопедии ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Росздрава» (Курган)

В последние десятилетия дентальная имплантология — одно из наиболее перспективных и динамично развивающихся научно-практических направлений современной стоматологии. Большинство исследователей и практикующих врачей признают, что главное условие получения хороших отдаленных результатов при использовании имплантатов — достаточный объем стабильной и витальной кости в зоне эндоссальной дентальной имплантации [3, 7]. Однако часто врачу при зубной имплантации приходится сталкиваться с изменениями кости челюсти при полной или частичной адентии, проявляющимися снижением ее объема. Близость альвеолярной части к нижнечелюстному каналу — на нижней челюсти, дну гайморовой пазухи и полости носа — на верхней препятствует размещению эндоссального имплантата, который имеет существенные высоту и диаметр. По данным И. Г. Макарьевского (2000), вышеперечисленные сложности имеют место в 74,3 % случаев адентии верхней челюсти и 31,7 % — нижней [4]. Процессу атрофии кости челюсти способствуют местные факторы, прежде всего такие, как потеря зуба, утрата одной из стенок альвеолы, ношение плохо фиксированных съемных или частично съемных протезов [5, 6]. У отдельных пациентов атрофия альвеолярной кости может прогрессировать в связи с сопутствующими соматическими или системными заболеваниями, функциональными нарушениями. Кроме общеорганных и локальных факторов, вызывающих атрофию кости, индивидуальные анатомические особенности челюстей, сформировавшиеся в период развития костей лицевого черепа в онтогенезе, также могут обусловить определенные затруднения при эндоссальной имплантации [7, 8]. E. Klemetti с соавторами (1997) обнаружили, что конституциональные особенности также влияют на течение процесса атрофии кости челюсти при адентии. Автор доказал, что интенсивность резорбции остаточного альвеолярного края различается у лиц с высокой или низкой плотностью минеральных веществ в скелете. У крупных индивидуумов с массивным скелетом и большим процентом жира в организме отмечается меньшая предрас46

Äåíòàë Þã

А. Н. Дьячков

д. м. н., профессор, ученый секретарь ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Росздрава» (Курган)

М. П. Харитонова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии общей практики УГМА, главный врач ОГУЗ «СОСП» (Екатеринбург)

положенность к остеопорозу и атрофии кости челюсти при адентии, чем у миниатюрных индивидуумов астенического телосложения [10]. Однако установлено, что зависимость между активностью развития атрофических процессов кости челюсти при адентии и ее длиной отсутствует. Наблюдения проводили по цефалометрическим рентгенограммам, сделанным при первоначальной установке полных зубных протезов и после их 20-летнего применения. Было продемонстрировано, что ни в верхней, ни в нижней челюсти не отмечалось статистической взаимосвязи длины нижней челюсти и уменьшения высоты остаточного альвеолярного отростка. Кроме того, потеря альвеолярной кости в одной челюсти никоим образом не была связана с величиной потери в другой челюсти [15]. Значительное влияние на темпы развития процессов атрофии челюстей при адентии оказывает половая принадлежность индивидуума. K. Soikkonen с соавторами изучали альвеолярную атрофию нижней челюсти и ее связь с остеопенией у лишенных зубов 76-летних, 81-летних и 86-летних пациентов (32 мужчины и 92 женщины). Было установлено, что альвеолярная атрофия нижней челюсти тяжелее протекает у женщин (P < 0,001). При атрофии нижней челюсти не было выявлено никаких статистически значимых различий между тремя возрастными группами одной половой принадлежности. При альвеолярной атрофии верхней челюсти их не было выявлено ни среди лиц разного пола, ни между возрастными группами. Признаки остеопении в структуре кости нижней челюсти отмечались у 38 пациентов (30,7 %), причем чаще они наблюдались у женщин (P < 0,001). Взаимосвязь между остеопенией и степенью тяжести альвеолярной атрофии нижней челюсти у женщин была статистически значимой (P < 0,05). Можно предположить, что подобный факт объясняется снижением количества половых гормонов у женщин пожилого возраста [13]. Необходимо иметь в виду и тот факт, что нижние челюсти мужчин и женщин с увеличением возраста меняются по-разному. Это нужно учитывать при повседневном обследовании, поскольку остеопороз у № 4 апрель’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Структура высоты тела нижней челюсти на уровне четвертого премоляра в различные экспериментальные сроки 100 %

Высота альвеолярной части нижней челюсти

90 % 80 % 70 %

66,56

62,35

59,87

56,84

56,52

53,45

Высота канала нижней челюсти

60 % Высота корковой пластинки основания тела нижней челюсти

50 % 40 % 30 % 20 % 10 %

19,80

13,64

22,10

15,55

26,33

23,27

25,21

25,38

16,86

17,95

18,10

20,22

5

6

0% 0 (норма)

1

2 3 месяцев после удаления зубов

Рис. 1. Изменение структуры высоты тела нижней челюсти на уровне четвертого премоляра (РIV) в различные экспериментальные сроки (значение представлено медианой). женщин можно считать кофактором резорбции остаточного альвеолярного отростка [14]. Однако различие в состоянии челюстных костей у мужчин и женщин обнаруживается не только при адентии, но и в норме. При отсутствии зубов эта разница имеет тенденцию к усилению. Были выявлены отклонения в показателях вертикальной высоты верхней и нижней челюсти по панорамным рентгенограммам и проанализирована разница в показателях челюстей с зубами и без них. Всего исследовали 192 альвеолярных отростка (96 при наличии зубов и 96 — при их отсутствии). Средний возраст в группах пациентов с зубами и без зубов составлял 51,05 и 59,98 года, соответственно. Результаты показали, что в группе исследуемых с наличием зубов не отмечалось никакой статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами по высоте верхней челюсти. Но высота нижней челюсти у мужчин была значительно больше, чем у женщин. В группе с отсутствием зубов высота верхней челюсти в передней области и в области первого премоляра у мужчин была значительно больше, чем у женщин. В той же группе высота нижней челюсти у мужчин также была значительно больше, чем у женщин. Уменьшения высоты в отсутствующих зубах нижней и верхней челюстей у женщин были намного более выраженны, чем у мужчин. Уменьшение вертикальной высоты верхних челюстей у мужчин не было статистически значимым [12]. Подобное различие в проявлении атрофии у женщин в сравнении с мужчинами отметили K. Eichner и C. Stecklina при исследовании 230 пациентов, лишенных зубов. Они обнаружили, что чаще процесс атрофии был более выражен на верхней челюсти, чем на нижней, при этом он протекал активнее у женщин, чем у мужчин. Среди прочих системными причинами были следующие: остеопороз, диабет и гипотиреоз [9]. Выявлено, что альвеолярная часть нижней челюсти чаще подвергалась резорбции у женщин (32,6 %), чем у мужчин (9,8 %). Резорбция в верхней стенке нижнечелюстного канала намного чаще наблюдалась у пациентов с астмой (коэффициент неравенства: 6,0), при заболевании щитовидной железы (коэффициент неравенства: 3,04) и в № 4 апрель’09

том случае, если толщина кортикального слоя в области нижнечелюстного угла была менее 1 мм (коэффициент неравенства: 2,74). Полученные результаты указывают на то, что пол пациентов, астма и заболевание щитовидной железы играют важную роль в резорбции стенки нижнечелюстного канала и развитии атрофических процессов в челюсти при адентии [11]. Врач-практик, планируя хирургическое вмешательство, кроме обозначенных общеорганных факторов влияния на течение атрофии, должен принимать во внимание местные факторы и закономерности развития атрофических процессов в челюстях. Нами проведено собственное экспериментальное исследование на базе лаборатории экспериментальной

Рис. 2. Микрофотогистотопограммы участка адентии нижней челюсти животного № 2830: в — мелкопетлистая новообразованная губчатая кость в области удаленного второго премоляра; в, г — об. 4, ок. 10. Срок эксперимента — 90 суток. Окраска гематоксилином и эозином. Äåíòàë Þã

47

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

трав ма тологии и ортопедии ФГУН «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова», цель которого заключалась в выявлении и изучении закономерностей течения процесса атрофии на различных участках нижней челюсти при ее частичной адентии [2]. Опыты выполнены на 30 взрослых (от 1,5 до 3 лет) беспородных собаках. В ходе эксперимента использовались клинический, рентгенологический, анатомо-топографический, биохимический, гистологический и статистический методы исследования. Изучено 112 рентгенограмм правой нижней челюсти, проанализированы результаты 912 биохимических исследований сыворотки крови, изучено 72 гистотопограммы. Динамика снижения высоты тела челюсти на уровне различных зубов и их межзубных перегородок имела различия [1]. Она уменьшалась быстрее в области больших жевательных зубов, чем в передних отделах челюсти, и была более выраженной в области лунок зубов, чем на уровне межзубных перегородок. В первый месяц после удаления зубов снижение высоты исследуемых структур было максимальным, впоследствии замедлялось, на шестом месяце происходило повторное его ускорение. Снижение высоты тела челюсти происходило преимущественно за счет снижения высоты ее альвеолярной части. С течением времени это приводило к увеличению процентной доли высоты канала (в первую очередь) и высоты корковой пластинки основания в структуре высоты тела челюсти, которая, по сути, являлась суммой высот обозначенных выше анатомо-морфологических образований (рис. 1). Процентная доля высоты альвеолярной части нижней челюсти снижалась с 66,56 % сразу после удаления зубов до 53,45 % через 6 месяцев. К окончанию

48

Äåíòàë Þã

эксперимента (180 суток после удаления зубов) получили статистически значимое снижение высоты тела челюсти на всех участках созданного дефекта зубного ряда (max — на уровне удаленного первого моляра). Таким образом, после удаления зубов наблюдали прогрессирующую атрофию всех анатомо-морфологических образований нижней челюсти в области адентии. Темп развития и степень выраженности этого процесса в разных структурах и на различных участках сформированного дефекта зубного ряда имели различия. Через 3 месяца после удаления зубов в лунках экстрагированных зубов образовывалась губчатая кость (рис. 2), а снижение высоты альвеолярной части нижней челюсти достигало величины, при которой введение в кость остеоинтегрируемых имплантатов в форме корня зуба без риска повреждения сосудов и нерва в канале челюсти было бы проблематичным. Таким образом, многосторонние исследования показывают, что атрофия альвеолярной кости является многофакторным процессом, развивающимся под влиянием большого количества сопутствующих признаков. У каждого пациента эти сопутствующие признаки часто представляют собой уникальное сочетание, определяющее степень атрофии у данного человека в определенный период времени. При наличии у пациента каких-либо изменений в переменных значениях факторов влияния может меняться и степень атрофии альвеолярной кости. Стоматолог, стремящийся помочь своему лишенному зубов пациенту, должен постараться определить все эти значения и воздействовать на то уникальное сочетание факторов, которое имеется у этого человека. Список литературы находится в редакции.

№ 4 апрель’09

ФОТОКОНКУРС

Íåîáðó÷àëüíûå êîëüöà

А. О. Мартынов

врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «ЗУБР» (Невинномысск) При осуществлении качественного переноса ситуации из полости рта на модель значение имеет выбор слепочного материала и методики получения оттиска. Требование к оттиску: ободок материала за уступом должен быть достаточно прочным, толщиной не менее 0,2 мм, чтобы при заливке модели не происходили деформации. Этого очень сложно добиться при тонком биотипе десны. Также необходимо учитывать тот факт, что после извлечения нити зубодесневой желобок закрывается через 20 секунд. Особенно в этом плане являются кри-

тичными области зубодесневых сосочков. И, как вариант, можно использовать кольца. Методике очень много лет, она постоянно модернизируется и сейчас отвечает основным требованиям.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé В исходной ситуации пластмассовый мостовидный протез с опорой на 14-й и 16-й зубы, поставленный сразу после удаления 15-го (рис. 1). Точно подобранное по размеру кольцо обжигается над открытым пламенем докрасна и охлаждается в спирте — это сделает кольцо мягче и пластичнее (рис. 2).

Припасовка на культе зуба: карандашом отмечаю чрезмерно вдающиеся в десну края кольца. Также лучше сразу отметить вестибулярную сторону и тем самым зафиксировать кольцо в пространстве (рис. 3). Излишки убираются ножницами по металлу, и бором корректируется край: не больше 2 мм под десну (рис. 4, 5). Далее в кольцо добавляют пластмассу. В классической схеме применяется акриловая пластмасса, но она сильно греется, токсична и неприятно пахнет! Поэтому пластмасса типа люксотемп с канюлей-смесителем решает часть проблем:

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

49

ФОТОКОНКУРС

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20а

Рис. 20б

ее удобно вносить, она быстро застывает и пахнет ванилью. После застывания пластмассы получаем очень стабильную конструкцию, бором корректируем те края кольца, которые ушли слишком глубоко. Кроме этого, в пластмассе необходимо создать место для корригирующего материала. Для этого обратноконусной фрезой убираем пластмассу внутри кольца на 0,5–1 мм (рис. 7). Затем добавляем корригирующий материал, после его застывания получаем оттиски каждого зуба с бескомпромиссной точностью передачи (рис. 9). Кстати, усадка этого материала ничтожно мала по сравнению с обычным оттиском ложкой. А если чтото не понравилось, 3 минуты — и новый оттиск.

50

Äåíòàë Þã

Техники очень не любят этот метод: «Зачем нужна эта возня со штампиками, когда можно сразу залить одну модель и распилить?» Но времени на подготовку штампика затрачивается не больше, чем на обработку такого же зуба на разборной модели. Большинство техников для сборной модели используют штифты и дважды заливают оттиск, так же как и при работе с кольцами, но какое расширение гипса получает штампик по сравнению с целой моделью? (Рис. 10.) Одно из важных достоинств работы с кольцом: область около уступа технику практически не нужно обрабатывать (рис. 11). Подготавливая стандартную разборную модель, техник спиливает значительный объем гипса,

проводит очень большую работу, чаще без увеличительной лупы, и поэтому может запилить какую-ни будь часть уступа. Обильно смазав штампик вазелином, изготав ливаем трансфер из Pattern-resin для переноса ситуации из полости рта в лабораторию. Трансфер с перфорацией на бугре — для контроля его посадки на культе зуба (рис. 12). В клинике трансфер надеваем на зубы, снимаем очередной оттиск (можно базовым материалом) (рис. 13).Далее подготовленные штампики прочно фиксируем в оттиск, заливаем гипсом и получаем разборную модель с нетронутой десной (рис. 16). Модели обязательно фиксируются в артикуляторе посредством лицевой дуги (рис. 17). При изготовлении № 4 апрель’09

ФОТОКОНКУРС

Рис. 20в

Рис. 21

Рис. 22а

Рис. 22б

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28 каркаса сразу закладываем место под пайку (рис. 18). Очень часто слышу от разных специалистов: «А зачем паять, ведь и так все отлично получается». Но давайте посмотрим правде в глаза: бывают случаи не совсем корректной посадки, особенно если мостик большой или состоит из трех и более опор. Проблемы литья, усадка металла во время его остывания… не забываю о проблеме переноса: оттиск — модель и т. д. Так что баланс случается. Место будущего сочленения должно быть достаточно широким для большего контакта металла с металлом, щель — достаточно тонкой: флосс должен проходить там с затруднением. И вот готовый каркас в руке (рис. 19), и кажется, все отлично, но… в микроскопе при № 4 апрель’09

Рис. 29 увеличении в 10 раз картинка не воодушевляет. На рис. 20б, 20в четко виден участок каркаса. Он настолько острый, что с легкостью процарапывает тебе дорогу в супергипсе. Несколько движений снятиянадевания каркаса с модели приводят к тому, что каркас на штампике просаживается гораздо глубже, чем есть на самом деле. Особенно если техник приложил некоторое усилие, надавливая на каркас при припасовке. В таких случаях на модели все будет идеально, а во рту, конечно же, будут проблемы. Во время примерки каркаса во рту посадку проверяем силиконом и фиксируем отдельные части готового каркаса обильно Pattern-resin. В некоторых случаях этого достаточно для литейщика, но лучше снять оттиск

для большей стабильности и уверенности (рис. 22а). После пайки каркас снова припасовывается в полости рта; Patternresin на каркасе (рис. 22б) позволяет более четко зафиксировать модели относительно друг друга и после фиксации в артикуляторе проконтролировать и, если нужно, подкорректировать расстояние между каркасом и антагонистами (расширение гипса никто не отменял). Снимается оттиск пикап (рис. 23). Заливаем оттиск, изготавливаем основную рабочую модель с нетронутой десной, с незапиленными контактными поверхностями соседних зубов, с пространственным положением каркаса, точно таким же, как и в полости рта (рис. 24). В этом случае соседние зубы изготовлены из композита — более износостойкий материал, применяя который, можно не беспокоиться о стираемости. Окончательные этапы работы: рис. 25, 26, 27, 28. Конечно, метод очень сложный. Чаще можно обойтись классическим оттиском. Но в некоторых случаях кольца помогут решить задачи, которые не по силам обычным силиконам. Готовая работа зафиксирована в полости рта (рис. 29). Все как будто хорошо, но вот по цвету получилось что-то не очень. Но вы, конечно, намек понимаете… Äåíòàë Þã

51

ГНАТОЛОГИЯ

Êîððåêöèÿ ãèïåðòîíóñà æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû ñ èñïîëüçîâàíèåì áîòóëèíè÷åñêîãî òîêñèíà òèïà À (ÁÒÀ) М. И. Сойхер

к. м. н., Немецкий стоматологический центр (Москва)

М. Г. Сойхер

к. м. н., Немецкий стоматологический центр (Москва)

Ââåäåíèå Как известно, аномалии прикуса и оральные парафункции могут способствовать развитию симптомов краниомандибулярных расстройств. Такие парафункции, как бруксизм, симптом сжатых челюстей, сопровождаются повышенной мышечной активностью и гипертрофией жевательной мускулатуры. Ортодонтическое лечение требует долгосрочной окклюзионной переорганизации, в связи с чем проведение перестройки на фоне повышенной мышечной активности может спровоцировать краниомандибулярную дисфункцию и осложнить проведение отдельных плановых ортодонтических манипуляций (экструзия зубов в боковых отделах и т. д.). Традиционные методики с применением сплинт-шины, направ ленные на мышечную релаксацию, не рассчитаны на длительное время, а при начале ортодонтического лечения исключаются в связи с техническими сложностями ношения шины. Фармакологические препараты (миорелаксанты) малоэффективны и вызывают системные побочные эффекты. До сих пор нет общего мнения, какой метод лечения является наиболее оптимальным. Впервые результаты использования БТА типа А для лечения гипертрофии и гипертонуса жевательных мышц были опубликованы в 1993 году. Ботулинический токсин является экзотоксином, продуцируемым спорообразующими анаэробными бактериями Clostridium botulinum. Основная точка приложения БТА — пресинаптические терминали холинэргических синапсов, в том числе нервно-мышечных. В зоне инъекций токсин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей аксона путем расщепления синаптосомальных транспортных белков (тип А блокирует SNAP-25) и вызывает дозозависимую локальную мышечную релаксацию. Хотя БТА изначально использовался для лечения заболеваний, проявляющихся повышенным мышечным тонусом, выявлен его аналгетический эффект, связанный не только с длительной миорелаксацией, но и с прямым действием на передачу болевых импульсов. Терапевтическая ценность ботулотоксина типа А определяется его уникальными качествами: локальностью

Л. Р. Мингазова

к. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова»

О. Р. Орлова

д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова»

воздействия, возможностью введения в любую доступную зону, хорошей переносимостью лечения, безопасностью, отсутствием системных побочных эффектов и большой продолжительностью действия. Таким образом, инъекции локальных миорелаксантов — препаратов ботулинического токсина типа А — в жевательные мышцы могут быть необходимым этапом ортопедического лечения. Цель исследования: оценка эффективности применения БТА (ботокс) с целью купирования болевого синдрома и снижения гипертонуса жевательной мускулатуры у пациентов с окклюзионными парафункциями под контролем поверхностной электромиографии.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû В исследовании принимали участие 24 пациента с бруксизмом. Средний возраст — 40–42 года; женщины составили 68 %, мужчины — 42 % исследуемых. Все пациенты были разделены на две группы: пациенты 1-й группы получали стандартное лечение (миорелаксанты), 2-й — инъекции БТА типа А в жевательные и височные мышцы. Средняя доза в жевательные мышцы — по 30–50 ед. в каждую сторону, в височные мышцы — по 15–20 ед. в каждую сторону. Пациентам обеих групп проводилась поверхностная электромиография жевательных, височных мышц и мышц шеи до начала и во время лечения. Пациентам 2-й группы контроль ЭМГ проводили на 3–7–14–21-е сутки и 1 раз в месяц на протяжении полугода. В нашей работе мы использовали портативный электромиограф FREELY компании De Gotzen (Милан, Италия), адаптированный специально для стоматологической практики. Автоматическая обработка полученных данных осуществляется при помощи специального комплекса программ, совместимых с операционной средой Windows, которые позволяют представлять результаты ЭМГ-измерений в виде доступных таблиц и диаграмм. Аналоговый ЭМГ-сигнал подвергался усилению (усиление 150, пропускная способность 0–10 КГц, двойная амплитуда входного сигнала от 0 до 2000 мВ)

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

52

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

с использованием дифференциального усилителя с высоким коэффициентом отклонения (CMRR — 105 dB в пределах 60 Гц, сопротивление входного сигнала 10 CQ) и оцифрован с разрешением 12 b и частотой 2230 Гц А/D. В процессе оцифровки использовались фильтр верхних частот 30 Гц и фильтр нижних частот 400 Гц, а также ленточный ограничитель шума 50–60 Гц. Сигнал усреднялся до 25 мс, и мышечная активность оценивалась как средний корень от амплитуды в квадрате (показатель RMS, mV). ЭМГ-сигналы, полученные при записи, сохранялись программой для последующего анализа. В процессе исследования при помощи одноразовых биполярных поверхностных электродов из серебра или хлорида серебра диаметром 10 мм и с межэлектродным расстоянием 21 мм измерялись ЭМГ-показатели жевательной, передней височной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Один электрод фиксировался на лоб в качестве референтного.

Ðåçóëüòàòû Первые признаки клинической эффективности проявлялись на 2–6-й день, максимальный эффект наступал на 14-е сутки. Показатели поверхностной ЭМГ жевательных и височных мышц после инъекции БТА зарегистрировали снижение средней амплитуды суммарного биопотенциала инъецированных мышц в среднем в 2–3 раза, что является показателем миорелаксации. 6-месячный контроль свидетельствует о длительности удержания эффекта. Анализ клинических данных пациентов, получавших стандартное неврологическое лечение, показал, что эффект от проводимого лечения был непродолжительным или отсутствовал, что послужило поводом назначения впоследствии инъекции БТА также и пациентам 1-й группы.

усиливается во время приема пищи. В последние дни интенсивность боли увеличилась. Отмечает эпизоды стискивания зубов в течение дня, утомляемость в области жевательных мышц по утрам, повышенную чувствительность зубов к температурным раздражителям; нарушение дикции, частые головные боли и боли в области шеи, верхнего плечевого пояса. Со слов пациента, 2 года назад проводилась шинотерапия, но улучшения не наблюдалось. В анамнезе: гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, язва двенадцатиперстной кишки. Объективно: асимметрия лица за счет гипертрофии жевательной мышцы справа, напряжения платизмы.

Êëèíè÷åñêèé ôóíêöèîíàëüíûé àíàëèç Пальпаторно определяется болезненность мышц верхнего плечевого пояса и мышц шеи справа, болезненность переднего и заднего пучка височной мышцы. Резкая болезненность в области бугра верхней челюсти справа и слева. При пальпации жевательной мышцы отмечаются болезненность, признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные,

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Âûâîäû Проведенное исследование продемонстрировало положительное действие БТА на электромиографические характеристики, отражающие функциональное состояние жевательной мускулатуры. Хороший клинический эффект позволил не применять в течение длительного периода какие-либо медикаментозные препараты. По нашему мнению, использование БТА позволяет снизить риск развития краниомандибулярных дисфункций, что может сократить продолжительность ортодонтического лечения в случаях экструзий зубов в боковых отделах.

Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ Первый визит: 17. 03. 2008 г. Пациент, 23 лет, обратился с жалобами на боль в околоуш но-же вательной области ноющего характера, которая № 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

53

ГНАТОЛОГИЯ

Protrusion/retrusion 1:1

Right

-Y

Left

Y

2 +

2 -Y -2

-2

2 2 2

4 4

6 6

8 10 X 8 10 X

X 10 8 X 10 8

6 6

4 2 4 2

-2 Y

2

82.4 69.2

2

2

2

2

4

4

4

4

6

6

6

6

8

8

8

8

10

10

10

10

Z

Z

Z

Z

84.6

-0.2

33.1 55.1

Рис. 25

23.8 6.7

28.0 25.1

Open/close

4.7 67.3

Right

-Y

Left

Y

2

Рис. 23 -2

Рис. 24 54

Äåíòàë Þã

Norm 90.00 91.50 21.50 68.00 31.20 65.00 -1.0 mm 47.10 53.60 Norm 131.30 5.6 mm 26.40 mm 0.9 mm 22.30 21.0 mm Norm –0

Value 82.4 84.6 28.0 67.3 33.1 59.9 -0.2 55.1 60.5 Value 131.2 6.7 23.8 0.5 4.7 25.1 Value 17.2

–0

13.6

40.9 mm – mm 0.0 mm -1.4 mm Norm –0 –0 –0 –0 –0 –0 0 0 0 Norm -2.9 mm

29.8 69.2 -2.1 1.8 Value 40.1 53.2 46.6 29.5 28.2 21.7

Value 1.2

Trend 2D** 2-** 1D*

2-** 1+* 1+* Trend

2 2

4 4

6 6

8 10 X 8 10 X

X 10 8 X 10 8

6 6

4 2 4 2

2

2

2

4

4

4

6

6

6

6

8

8

8

8

10

10

10

10

Z

Z

Z

Z

Рис. 26

Mediotrusion left Right

-Y

2 -Y -2

-2

Left

Y 2

2 2

4 4

6 6

8 10 X 8 10 X

X 10 8 X 10 8

6 6

4 2 4 2

-2 Y

2

2

2

2

2

4

4

4

4

6

6

6

6

8

8

8

8

10

10

10

10

Z

Z

Z

Z

1+*

1-*

2

4

2

Trend

-2 Y

2

Slavicek Analysis Skeletal Measurement Facial Axis Facial Depth Mandibular Plane Facial Taper Mandibular Arc Maxillary Position Convexity Lower Facial Height (by R.Slavicek) Lower Facial Height to Point D Dental Measurement Interincisal Angle Upper Incisor Protrusion Upper Incisor Inclination Upper Incisor Vertical Lower Incisor Protrusion Lower Incisor Inclination Upper Molar Position Occlusal plane Occlusal plane – Axis Orbital Plane Idealized Occlusal plane – Axis Orbital Plane Distance Occlusal plane – Axis (DPO) Radius of Curve of Spee Lip Embrasure Occlusal plane Xi Distance Functional Measurement Horizontal Condylar Inclination right Horizontal Condylar Inclination left Horizontal Condylar Inclination Relative Condylar Inclination Relative Condylar Inclination 6 Relative Condylar Inclination 7 Relative Condylar Inclination 8 Anterior Guidance Relative Anterior Guidance Esthetic Measurement (Lip Relation) Esthetic plane

2 -Y -2

2

Рис. 27

Mediotrusion right Trend

Right

-Y

Left

Y

2 -2

Trend 2+**

2 -Y -2

2 2 2

4 4

6 6

8 10 X 8 10 X

X 10 8 X 10 8

6 6

4 2 4 2

-2 Y

2

2

2

2

2

4

4

4

4

6

6

6

6

8

8

8

8

10

10

10

10

Z

Z

Z

Z

Рис. 28

№ 4 апрель’09

ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные пункты). Отмечается болезненность в области медиально-крыловидной, двубрюшной мышцы с обеих сторон. Напряжение мышц дна полости рта. При проведении сравнительной пальпации ВНЧС: болезненность в области латерального полюса в статическом положении и при ротации слева.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà (ðèñ. 6–10) Анализ моделей: сужение верхней челюсти, увеличение язычного наклона зубов нижней челюсти, тенденция к окклюзионному классу III (рис. 11–16).

Îêêëþçèîãðàììà Статика: рис. 17 Динамика: рис. 18

Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà (ðèñ. 19–28) Àíàëèç Brux Checker (ðèñ. 33–34)

Òåõíèêà ââåäåíèÿ (ðèñ. 29–31) Результат электромиографии: показатели поверхностной ЭМГ жевательных и височных мышц после инъекции БТА на 14-е сутки зарегистрировали снижение средней амплитуды суммарного биопотенциала инъецированных мышц, что является показателем миорелаксации. ЭМГ до — рис. 37. ЭМГ после — рис. 38. До — рис. 1. После — рис. 32.

Àíàëèç Brux Checker До — рис. 33– 34. После — рис. 35–36. Хороший клинический эффект и электромиографическая картина миорелаксации позволили не применять в течение длительного периода каких-либо медикаментозных препаратов и не проводить реконструктивные мероприятия в полости рта.

Заключение: скелетальный I класс с тенденцией к классу III, окклюзионный I класс слева, III класс справа.

Çàêëþ÷åíèå êîíäèëîãðàôèè 1. Ограниченные асимметричные движения.

2. Растяжения связочного аппарата на латеротрузивной стороне при правой медиотрузии.

3. Девиация нижней челюсти при открывании влево.

4. Ретрузивные интерференции в области боковых сторон, слева в большей степени. Диагноз: миофасциальный болевой синдром на фоне гипертонуса жевательной мускулатуры. Лечение: с целью купирования боли и коррекции гипертонуса жевательной мускулатуры было принято решение о введении ботулинического токсина типа А (ботокс) в жевательные мышцы билатерально по 30–50 ед. в каждую сторону, в височные мышцы — по 15–20 ед. в каждую сторону под контролем электромиографии. Суммарная доза — 100 единиц. Поверхностная электромиография жевательных, височных мышц и мышц шеи проводилась до начала лечения и после него — на 3, 7, 14, 21-е сутки и в течение 6 месяцев (1 раз в месяц). № 4 апрель’09

Рис. 37а

Рис. 38а

Рис. 37б

Рис. 38б

Рис. 37в

Рис. 38в

55

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Ìåòîäû ïðåäîòâðàùåíèÿ ïåðåñûõàíèÿ îáëèöîâî÷íîé êåðàìèêè ïðè íàíåñåíèè êàê ïðîôèëàêòèêà âîçìîæíûõ ïîëîìîê îáëèöîâî÷íîãî ìàòåðèàëà А. В. Измайлов

зубной техник, «Лаборатория Измайлова» (Киев) Высокий интерес техников к особенностям работы со структурной стеклокерамикой, используемой исключительно с каркасами из оксида циркония, вызван негативным результатом, связанным с микросколами в области наружной части облицовочного слоя. Причиной подобных проблем могут быть нарушения правил работы с облицовочной керамикой. Серьезным нарушением считается нанесение недостаточно влажной керамической массы и повторное увлажнение высохшей массы, так как это приводит к неравномерному размещению частиц керамики, что, в свою очередь, вызывает высокую микропористость и снижение прочности спеченного материала. Второй проблемой, возникающей при работе с «сухой» массой, является снижение про-

зрачности керамики, негативно сказывающееся на эстетическом виде работы. Проведем небольшой тест. Размещаем на стекле транспарент (рис. 1) и спекаем порцию материала на огнеупорной вате по программе обжига «Дентин 1» (рис. 1а), далее повторно увлажняем высохшую на стекле массу и проводим аналогичный обжиг. В результате получаем два образца одной массы, спеченной по одной программе (рис. 1б). Материал, установленный на вату во влажном состоянии, — на фото слева, высохший и повторно увлажненный — справа. Рассмотрим практический прием, позволяющий зубному технику предотвратить пересыхание облицовочной керамики при нанесении.

Òåõíèêà íàíåñåíèÿ ñ ïîäïèòêîé âëàãè ëîñêóòîì 1. Гипсовая модель обрабатывается отвердителем гипса в зонах возможного контакта облицовочной керамики с гипсом (аппроксимальные пункты и десна в промежуточных участках) (рис. 2).

2. Формируем порцию технического силикона в пропорции, рекомендуемой производителем материала (рис. 2а, б).

3. Размещаем силиконовый материал в центральной части цоколя модели, скальпелем удаляем излишки материала и проверяем возможность свободного движения съемных элементов разборной модели (рис. 3, 3а, 3б). Вид модели, подготовленной к работе с облицовочной керамикой, — на рис. 3в. Все участки возможного контакта влаги, содержащейся в керами-

Рис. 1

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3

Рис. 3а

Рис. 3б

56

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 3в ке и подпитывающем лоскуте, изолированы отвердителем гипса, нанесенным в два слоя и силиконом, что предотвращает поглощение влаги сухим гипсом.

4. Наносим хорошо увлажненную керамическую массу с оральной поверхности на все элементы конструкции без сепарации (рис. 4).

5. Формируем из салфетки лоскут, свернутый в несколько слоев, смачиваем его и размещаем на силиконовой подкладке таким образом, чтобы один край лоскута контактировал с нанесенной массой в средней части конструкции (рис. 4а).

6. Проводим полное нанесение керамики по стандартной технике (рис. 4б) для предотвращения пересыхания массы, периодически увлажняем подпитывающий лоскут кистью (рис. 4в).

№ 4 апрель’09

Рис. 4

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 4в

Использование приведенной техники нанесения позволит технику-керамисту существенно увеличить время для нанесения облицовочной керамики, — что, безусловно, положительно отразится на работе, — и отказаться от дорогостоящих специальных жидкостей, замедляющих

испарение воды из нанесенной массы, без ущерба для физико-химических и оптических характеристик материала. Желаю успехов и красивых работ! Статья предоставлена журналом «Зубное протезирование» (Украина).

Äåíòàë Þã

57

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïîðàæàåìîñòü âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ã. Ãðîçíîãî êàðèåñîì çóáîâ

С.-С. Хубаев

главный стоматолог г. Грозного, главный врач МУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

Всемирная организация здравоохранения относит кариес к наиболее распространенным современным заболеваниям: по данным разных авторов, им поражено 95,6–98,9 % населения планеты. Возникновение его связывают с теми социально-экономическими условиями, в которых проживает население, а именно: состояние его общесоматического здоровья, средний экономический уровень, качество и состав питания, частота и регулярность употребления углеводов и другие факторы. Ввиду вышеизложенного и недостаточной степени изученности данного вопроса среди населения Грозного мы сочли необходимым проанализировать уровень заболеваемости кариесом населения в районе обслуживания муниципального учреждения «Стоматологический комплекс г. Грозного» и выяснить возможности профилактики кариеса за счет средств ОМС и бюджетного финансирования. Для определения уровня поражаемости зубов кариесом в 2006 году нами проведено обследование зубов 685 пациентов, прикрепленных к «Стоматологическому комплексу г. Грозного», в возрасте 17–45 лет и старше. Все пациенты разделены на три возрастные группы: I группа — пациенты в возрасте 17–34 лет, 239 человек; II группа — пациенты в возрасте 35–44 лет, 227 человек; III группа — пациенты в возрасте 45 лет и старше, 219 человек. Осмотр показал, что все обследованные пациенты имеют кариозные зубы. На рисунке 1 представлена структура показателя интенсивности кариеса (индекс КПУ).

Самый высокий показатель поражения зубов кариесом приходится на пациентов первой группы и составляет 5,22, что соответствует 39,7 % удельной массы КПУ данной возрастной группы. На втором месте по этому показателю пациенты второй возрастной группы. Показатель количества кариозных зубов у них составляет 4,23 (32,1 % удельной массы в КПУ группы), что на 1,01 меньше аналогичного показателя первой группы пациентов. У пациентов третьей возрастной группы количество кариозных зубов значительно ниже — 3,71 (28,1 % — удельный вес в структуре КПУ третьей группы), что на 1,51 (28,9 %) ниже по сравнению с первой и на 0,52 (12,3 %) — по сравнению со второй группой обследованных пациентов. Различия статистически достоверны (ρ ≤ 0,05). Показатель количества пломбированных зубов находится практически на одном уровне у пациентов всех возрастных групп, однако он статистически достоверно выше у пациентов первой группы и составляет 9,78 ± 0,80 (36,4 %); у пациентов второй и третьей группы статистически достоверных

20 18 16

5, 72

7, 52 19

14

12 10

18,5

9, 78 8, 78

8

8, 25

18

6 4 2

17,5 5, 22

4, 23

3, 71

0

Рис. 1. Структура показателя интенсивности кариеса (индекс КПУ) у пациентов трех возрастных групп.

58

19,5 2, 39

Äåíòàë Þã

17 16,5 16

Рис. 2. Индекс интенсивности кариеса зубов среди пациентов трех возрастных групп. № 4 апрель’09

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

различий показателя не выявлено, он составляет 8,78 ± 0,88 (32,7 %) и 8,25 ± 0,87 (30,7 %), соответственно. По показателю количества удаленных зубов на первом месте пациенты третьей группы: 7,52 ± 0,88 (48,1 %), затем — пациенты второй группы: 5,72 ± 0,57 (36,6 %) — и первой: 2,39 ± 0,10 (15,3 %). Тенденция удаления зубов выглядит стремительной: различие в потере зубов у пациентов первой и второй групп составляет 1,3 раза, второй и третьей — 2,3 раза, а среди пациентов первой и третьей групп — 3,1 раза. Поскольку обратно корреляционной зависимости показателя количества пломбированных зубов и увеличения количества удаленных зубов не прослеживается, можно предположить, что поставленные пломбы имеют хорошее качество. Анализ структуры показателя интенсивности кариеса в целом (индекс КПУ) выявил, что наибольший удельный вес среди обследованных возрастных групп составляет показатель количества пломбированных зубов: 26,81 (48,21 %), затем — показатель количества удаленных зубов: 15,63 (29,07 %) — и зубов, пораженных кариесом: 13,16 (23,66 %). В целом по структуре КПУ наибольший показатель приходится на количество пломбированных зубов в возрасте 17–34 лет (17,5 %), наименьший — на количество удаленных зубов у пациентов этой же возрастной группы (4,3 %). Очевидно, что с возрастом количество удаленных зубов увеличилось (в 3,2 раза), за счет чего уменьшилось количество кариозных (в 1,4 раза) и пломбированных (в 1,2 раза) зубов. Обращает на себя внимание тот факт (рис. 2), что общий показатель КПУ существенно увеличивается с возрастом: различия между КПУ младшей и средней возрастных групп статистически достоверны. Установлена корреляционная прямая сильная связь между возрастными изменениями обследуемых лиц КПУ (ρ = +1).

№ 4 апрель’09

Наиболее высокий показатель КПУ приходится на пациентов третьей возрастной группы. Анализ приведенных данных свидетельствует о том, что по сравнению с первой и второй возрастными группами показатель КПУ третьей группы увеличился за счет удаленных зубов (7,52). Как показывает анализ причин удаления зубов в этой возрастной группе, оно обусловлено в основном наличием осложнений кариеса и заболеваний пародонта. Если рассматривать показатель КПУ в целом по всем возрастным группам, то общий показатель пломбированных зубов составляет 48 % удельного веса всего КПУ, в то время как количество удаленных зубов равняется 29 %, кариозных — 24 %. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что с возрастом количество пломбированных зубов снизилось, и особенно количество зубов, пораженных кариесом. Анализ приведенных данных свидетельствует о высокой заболеваемости кариесом, но при этом необходимо отметить низкий уровень санации, ее доступности и качества, объясняемый, с одной стороны, недостаточным бюджетным финансированием для оказания бесплатной помощи и поступлением средств по ОМС, в силу чего для лечения применяются пломбировочные материалы среднего уровня, а с другой стороны — отсутствием у большей части населения соответствующей мотивации. Из приведенного анализа можно сделать также вывод о недостаточности уделяемого в последние годы внимания профилактике стоматологических заболеваний, о чем свидетельствует высокий уровень заболеваемости кариесом в возрасте 17–34 лет. Таким образом, нуждаемость населения в стоматологическом лечении и протезировании в Грозном остается на высоком уровне.

Äåíòàë Þã

59

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Âñå, ÷òî ñåðäöå ïîæåëàåò… Статья любезно предоставлена журналом International Journal Digital Dental.News (Дюссельдорф, Германия), одним из самых авторитетных в Европе периодических изданий о цифровых технологиях в стоматологии. Надеемся, что эта первая публикация немецких коллег в нашем журнале послужит началом успешного сотрудничества в будущем и мы сможем совместно знакомить российских стоматологов с передовым зарубежным опытом. Редакция Какой должна быть концепция современного стоматологического кабинета для достижения предсказуемых и стабильных результатов, отвечающих как качественным, так и эстетическим требованиям? Д-р Марсель Янсен и врач-стоматолог Ким Кубиак были едины во мнении по этому вопросу, когда познакомились друг с другом в феврале 2007 года. Решение совместно открыть стоматологический кабинет было принято быстро, и цель с самого начала была четко определена: развитие, нацеленное на использование всех возможностей инновационных технологий и базирующееся на компьютеризации. В декабре 2007 года идея была воплощена в жизнь, и в южной части Ганновера открылась клиника эстетической стоматологии и имплантологии «hi.dent». Продуманно до мелочей в клинике «hi.dent» объединяются цифровые технологии, приятная атмосфера и обширный спектр услуг. На вопрос об отличительных особенностях клиники отвечает д-р Марсель Янсен: «Три существенных критерия определяют концепцию клиники — высочайшая точность, грамотное планирование и предсказуемые результаты должны ставиться во главу угла во всех областях деятельности клиники «hi.dent». Реализуются эти целевые установки с помощью высококвалифицированного персонала и благодаря внедрению в лечебный процесс инновационных компьютерных технологий. Кроме того, пациенты значительно выигрывают за счет получения необычайно широкого спектра услуг и благодаря продолжительному режиму работы клиники в рабочие дни. Возможно также, по договоренности, проводить прием и в выходные дни. Завершает общую картину уютная салонная атмосфера, отличающаяся от клинического характера многих других стоматологических кабинетов».

Ñòèëüíûé äèçàéí è ìóëüòèìåäèéíûå ñðåäñòâà ðåëàêñàöèè На создание дизайна клиники команда потратила много времени. Большие, наполненные воздухом помещения,

Рис. 1. Всего восемь сотрудников, четверо студентов-практикантов и два врача работают в клинике «hi.dent».

60

Äåíòàë Þã

со вкусом устроенный интерьер и мягкая музыка встречают посетителя уже на входе (рис. 2). Как в общей зоне, так и на потолках всех трех кабинетов установлены мониторы, на которых возможна индивидуальная трансляция с шести разных DVD-плейеров (рис.3 и 4). Демонстрируются фильмы с видами природы, например съемки подводного мира в сопровождении успокаивающей музыки. «При длительных процедурах пациенты, чтобы отвлечься, могут смотреть свои собственные диски, которые они приносят с собой, — демонстрация идет на монитор над креслом пациента», — объясняет врач суть идеи приобретения мультимедийных средств. Рядом с плоским экраном на потолке в каждом кабинете стоит еще по два монитора. Во всех трех врачебных установках ESTETICA E80 (KaVo Dental, D-Biberach) (рис. 5) есть интраоральные камеры ERGOcam 4, а также дисплей ERGOcom KaVo Dental. На дисплей выводится как изображение с камеры, так и сохраненные данные предыдущих обследований, что необходимо, к примеру, при оценке состояния пациента и при планировании лечебных мероприятий. Дополнительный врачебный компьютерный монитор служит для обработки данных пациента во время лечения.

Öèôðîâîé ñòåðèëèçàöèîííûé êîíâåéåð Всего в клинике 14 компьютеров, объединенных в общую сеть. Со всех рабочих мест есть доступ к системному администратору Charly XL (solution, D-Holzgerlingen). Программное обеспечение помогает не только управлять картотекой пациентов и сохранять в памяти данные, например планирование и расчеты стоимости лечения, но и документировать процессы стерилизации в клинике. Для этого каждый инструмент, который используется в клинике «hi.dent», внесен в программу. После завершения стерилизации инструменты или наборы инструментов, стерильно упакованные в контейнеры и маркированные штрих-кодом, записываются с помощью программы Charly XL в стерилизационный протокол, который

Рис. 2. В общих помещениях светло и приятно.

№ 4 апрель’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

можно распечатать. Когда инструменты используются вновь, сканером считывается их штрих-код, и данные стерилизации вносятся в карточку соответствующего пациента, чтобы при необходимости их можно было открыть.

Êðóãëîñóòî÷íîå ëå÷åíèå Благодаря продолжительному и гибкому графику работы команда клиники «hi.dent» обеспечивает пациенту громадные возможности. Часы приема — с понедельника по пятницу с 7 утра до 21 вечера. Есть возможность так называемого круглосуточного обслуживания, когда сложные операции и полная санация необходимы пациентам, которые из-за работы или по семейным обстоятельствам не могут заниматься лечением в несколько приемов в рабочие дни и поэтому лечатся в выходные, — эта услуга особенно устраивает тех, кто приезжает из других мест специально для лечения. Следует обратить внимание даже на такие детали, как телефонное общение с клиникой: номер телефона клиники «hi.dent» содержит небольшой, но полезный сюрприз. Речь здесь идет о так называемом «подсказывающем» наборе. Вместо порядка цифр при наборе номера нажимаются кнопки согласно буквам названия клиники, что соответствует цифровому номеру телефона клиники.

Êóëüìèíàöèîííàÿ òî÷êà: CEREC 3D Клиника «hi.dent» предлагает все виды стоматологической помощи. Д-р Марсель Янсен специализируется на эндодонтии, пародонтологии, функциональной диагностике и терапии, а также на ортопедическом лечении цельнокерамическими реставрациями. Для повышения квалификации по этим

направлениям он в марте 2009 года пройдет специализацию на тему «Стоматологическая эстетика и функция» в Университете Эрнста Моритца Арндта в Грайфсвальде. Врач-стоматолог Ким Кубиак — специалист по имплантологии и трехмерной компьютеризированной стоматологической хирургии. Уже во время учебы в университете она прошла двухгодичный курс при Стоматологической палате Земли Гессен и получила статус имплантолога. «Мы замечательно дополняем друг друга в разделении задач», — говорит д-р Янсен о сыгранности команды. «Часто бывают пациенты с очень комплексными проблемами. В таких случаях в лечении участвуем совместно, и не нужно отправлять пациента за специализированной помощью в другую клинику». Оба врача отлично владеют системой CEREC 3D (Sirona Dental Systems, D-Bensheim). С 2007 года Ким Кубиак работает приглашенным преподавателем по теме CEREC 3D; и д-р Янсен имеет долголетний опыт в работе с данной системой: он познакомился с ней в 1999 году, будучи ассистентом врача-стоматолога. С помощью CEREC 3D (рис. 6) конструируются и на фрезерной установке CEREC 3D изготавливаются коронки, вкладки и накладки из керамики полевого шпата VITABLOCKS® MARK II (VITA Zahnfabrik, D-Bad Saeckingen). В среднем за неделю выполняется от 10 до 15 реставраций. «Преимущества непосредственного исполнения реставраций подробно разъясняются пациентам, и многие из них, кто решился на лечение такого рода, рекомендуют затем нашу клинику окружающим, — объясняет д-р Янсен. — Наряду с высоким качеством реставраций убедительным является тот факт, что постоянная реставрация может быть исполнена в течение одного приема, а следовательно, не нужно делать оттиск и временную реставрацию».

Рис. 3. Всего шесть плоских экранов расположено в кабинетах и зоне ожидания.

Рис. 4. Мониторы установлены на потолках кабинетов.

Рис. 5. Врачебная установка ESTETICA E80.

Рис. 6. Конструирование вкладки с помощью программы CEREC 3D.

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

61

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Фрезерная установка CEREC 3D размещена в лаборатории, принадлежащей клинике. Там же делается мелкий ремонт ортопедических работ и исполняются временные реставрации. Более сложные работы, например телескопические реставрации или мостовидные протезы, изготавливаются в партнерской лаборатории по технологии CAD/CAM. Раз в неделю в клинике встречаются администратор Кати Варнцке и зубной техник Сусанна Мюллер, чтобы обсудить и спланировать работу. На базе этих обсуждений составляются договоры на лечение как обязательное руководство к действию.

положение, с контролем на экране переносится в регистрат и затем, в лаборатории, — на индивидульную шину.

Òðåõìåðíàÿ íàâèãàöèÿ ïîñòàíîâêè èìïëàíòàòîâ

Как при изготовлении объемных ортопедических работ, так и для диагностики и терапии функциональных нарушений используется электронное измерение параметров функции нижнечелюстных суставов с помощью прибора ARCUSdigma II SD (KaVo Dental) (рис. 7). Принцип измерения ARCUSdigma II SD основывается на измерении времени прохождения ультразвуковых сигналов. Для этого измерительная дуга системы, состоящая из лицевой дуги ARCUSevo и приемника ARCUSdigma, оснащена четырьмя излучателями и восемью сенсорами. Для анализа суставного пути и определения центрального соотношения или для репозиционирования нижней челюсти могут задаваться шесть сценариев движения; дополнительно врач может при необходимости определить и зарегистрировать и другие индивидуальные движения. С помощью карты памяти SD (Secure Digital) измеренные параметры передаются через программу KiD (KaVo integrated Desktop), которая является центральной базой данных всех систем KaVo Dental в составе единой сети клиники; данные анализируются и сохраняются в карточке пациента. Как только станет возможной интеграция ARCUSdigma II SD с установкой ESTETICA E80 и общей компьютерной сетью клиники, говорит д-р Янсен, необходимость в переносе данных через карту памяти отпадет. При изготовлении ортопедических реставраций полученные трехмерные данные служат для настройки артикулятора. Для передачи данных в зуботехническую лабораторию в настоящее время в клинике тестируются три различных способа, чтобы прийти к оптимальному согласованию процессов между клиникой и лабораторией. Можно передавать данные по электронной почте или пересылать карту памяти обычной почтой. К тому же данные могут распечатываться и пересылаться в виде протокола, где есть все параметры для настройки артикулятора (рис. 8). При наличии краниомандибулярных дисфункций с помощью ARCUSdigma II SD определяется терапевтическое

В то время как все другие цифровые системы работают практически с момента открытия клиники в декабре 2007 года, рентгеновская установка 3D eXam (KaVo Dental) (рис. 9) приобретена только около пяти месяцев назад. Основанием для этого решения, как утверждают работники клиники, послужило не только высокое качество снимков, но и удобство в работе, которое дает рентгеновское устройство. Могут выполняться как большие снимки размером до 23×17 см, так и малые объемы при продолжительности сканирования до 8,5 секунды (рис. 10 и 11). «В зависимости от показания подбирается подходящий объем сканирования, — объясняет преимущества системы д-р Янсен. — Так, при имплантологических работах даже на детальных снимках мы получаем очень точную информацию об анатомических структурах и размерах тканей, но можем также, например, для анализа функциональных нарушений сделать снимки целого черепа. Рентгеновская установка обеспечивает наивысшие возможности, которые в настоящее время предлагаются на рынке». Программное обеспечение 3D eXam было включено в сеть, и поэтому снимки можно смотреть на любом рабочем месте или передавать в программу SimPlant Pro (Materialise, BE-Leuven) для виртуального планирования имплантологических действий. Около 80 % всех имплантологических работ в клинике «hi.dent» исполняется с применением компьютерных технологий. Сначала данные рентгеноскопии вносятся в программу SimPlant. Для точного расположения имплантата с учетом структур кости и мягких тканей программа автоматически создает трехмерную виртуальную модель (рис. 12). Интегрированная библиотека имплантатов предлагает различные варианты ходовых имплантологических систем. Когда имплантат выбран, определяются его необходимая длина и диаметр. Если во время последующего планирования нарушаются допустимые параметры по минимальному расстоянию от соседних зубов или между имплантатами, поступает акустический и оптический предупредительный сигнал. На базе плановых данных исполняется сверлильный шаблон (SurgiGuide) способом стереолитографии в системе Materialise. Для этого все плановые данные в режиме реального времени электронным способом отправляются на предприятие. С помощью шаблона, который дает возможность точно расположить имплантаты согласно

Рис. 7. Ультразвуковое измерение суставных путей с помощью ARCUSdigma II.

Рис. 8. Протокол настройки артикулятора составляется автоматически.

Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

62

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

виртуальному плану, проводится минимально инвазивная постановка имплантатов. Основанием для решения в пользу данной системы, как утверждают сотрудники клиники, послужили качественные характеристики, то есть высокая точность навигационного шаблонного имплантирования, а также предыдущий долголетний практический опыт врача-стоматолога Ким Кубиак в работе с системой SimPlant. Для проведения хирургических операций в клинике есть операционная, оснащенная компьютерами, как и все другие рабочие помещения (рис. 13).

Àáñîëþòíàÿ äèãèòàëèçàöèÿ Наряду с различными системами, используемыми в рамках гнатологической диагностики, имплантологии, лечения цельнокерамическими реставрациями, команда клиники «hi.dent» ориентирована на цифровые технологии и в других областях. Например, для эндодонтического лечения служит эндомотор VDW.GOLD со встроенным апекслокатором (VDW, D-Muenchen) с микропроцессорным управлением. Для ортодонтического лечения и корректировки прикуса также применяются современные технологии, а именно система Invisalign® (Align Technology, US-Santa Clara). После снятия во рту точного оттиска с него снимается компьютерная томограмма, и на базе полученных данных создается виртуальная модель. На ней проводится виртуальное планирование и имитация результата лечения. После проверки врачом разработанных данных методом стереолитографии исполняется модель, которая служит для изготовления серии пластиковых прикусных шин для ношения в течение приблизительно двух недель до получения терапевтического эффекта.

Îòêðûòû äëÿ âñåãî! Хотя пока не планируется других приобретений цифровых систем для клиники «hi.dent», д-р Янсен и врач-стоматолог Ким Кубиак не перестают следить за развитием этого сегмента рынка: «Цифровые технологии уже прочно вошли во все сферы стоматологии, и мы смогли убедиться в их эффективности. Благодаря им клиника имеет все, что сердце пожелает. Разумеется, в будущем мы открыты инновациям и прогрессу во имя сохранения высокой репутации клиники «hi.dent». Статья предоставлена журналом International Journal Digital Dental.News. Перевод Людмилы Баряевой, ООО «Эхо».

Рис. 9. 3D eXam.

Рис. 10. Можно делать как большие панорамные снимки размером до 23×17 см…

Рис. 11. …так и детальные срезы.

Рис. 12. Виртуальное планирование с помощью программы SimPlant Pro.

Рис. 13. На мониторе в операционной можно, кроме все прочего, получить плановые данные.

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

63

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

×àñòíûå ìåäèöèíñêèå êëèíèêè Ðîñòîâà-íà-Äîíó В. Короченская Ростовский рынок частных медицинских услуг эксперты считают одним из наиболее активно развивающихся среди крупных регионов страны. Однако из-за кризиса ведущие клиники, делавшие ранее ставку на корпоративных клиентов, вынуждены резко менять свою стратегию развития и расширять клиентскую базу. В то же время игроки рынка, работавшие преимущественно с частными клиентами, прогнозируют падение спроса на дорогостоящие услуги уже через несколько месяцев. О том, сколько готовы тратить москвич и ростовчанин на свое здоровье, на какие медицинские услуги ожидается падение спроса и как планируют удержаться на плаву крупные игроки, мы спросили у Андрея Волкова, директора медицинской консалтинговой компании Orgdoctor (Москва), Марии Грицихиной, директора ООО «Центр лазерной медицины» (Ростов-наДону), Андрея Забелева, директора диагностического центра «Евродон» (Ростов-на-Дону), Алексея Кузнецова, главного врача медицинского центра «Гиппократ» (Ростов-на-Дону), Марианны Пономаревой, главного врача консультационно-диагностического центра «Наука» (Ростов-на-Дону), и Елены Размысловой, коммерческого директора медицинского центра «Исцеление» (Ростов-на-Дону). «Любой рынок следует за платежеспособным спросом, в том числе и рынок частных медуслуг, — констатирует директор медицинской консалтинговой компании Orgdoctor Андрей Волков. — По данным маркетологов, рост частных медицинских услуг возможен в условиях, когда средний ежемесячный доход населения составляет не менее $ 450 на одного члена семьи. При этом в Москве среднедушевой доход на одного человека до сентября этого года достигал $ 1 тыс.». Ссылаясь на исследования аналитиков, Андрей Волков отметил, что среднегодовые затраты на услуги платной медицины на одного жителя Москвы составляют около 16 тыс. руб., в то время как в крупных нестоличных городах эта сумма находится на уровне 7,3 тыс. руб. Теперь же, в усложнившихся экономических условиях, игроки рынка частных медицинских услуг опасаются, что падение платежеспособности клиентов превратит все долгосрочные прогнозы аналитиков в научно-фантастические домыслы.

Ïî êîëè÷åñòâó êëèíèê ñòîìàòîëîãîâ äîãîíÿþò ãèíåêîëîãè è ïëàñòè÷åñêèå õèðóðãè Рынок частных медицинских услуг в Ростове, как и в других российских городах, 64

Äåíòàë Þã

начал формироваться 10–15 лет назад со стоматологических клиник. Наиболее крупным игроком донской столицы в сегменте многопрофильных клиник игроки рынка называют медицинский центр «Гиппократ», который начал свое развитие еще в девяностые годы, а также медицинский центр «Альянс». По оценкам экспертов, в Ростове компаниями-лидерами в сегменте офтальмологии выступают ростовский офтальмологический комплекс «Леге Артис» и филиал федеральной сети клиник «Эксимер», в сегменте урологии и гинекологии — международная сеть «Уро Про», диагностические центры «Наука» и «Евродон».

×àñòíûå êëèíèêè âûõîäÿò íà êîðïîðàòèâíûõ êëèåíòîâ Эксперты затруднились оценить темпы роста рынка за последний год, при этом утверждая, что этот рынок в Ростове растет быстрее, чем в других схожих регионах. По мнению экспертов, основными предпосылками развития рынка были сокращение доли государственных лечебных учреждений, рост заболеваемости населения, стремление среднего класса к лучшему сервису, чем тот, который предлагается в госклиниках. «Спрос на услуги частных клиник за последние годы существенно вырос в связи с ростом заболеваемости и готовностью людей тратить деньги на свое здоровье, на более качественные медуслуги и индивидуальный подход», — подтверждает коммерческий директор медицинского центра «Исцеление» Елена Размыслова. Пользуясь растущим спросом, компании активно расширяли перечень своих услуг; некоторые из них перешли из ряда узкоспециализированных в многопрофильные лечебные заведения. Так, компания «Леге Артис» за последние годы довела количество своих медицинских центров до четырех: открыла центр лазерной коррекции зрения, детскую амбулаторную глазную клинику, а также магазин оптики. По словам главного врача медицинского центра «Гиппократ» Алексея Кузнецова, в последние годы компании начали

активно приобретать высокотехнологичное оборудование, в том числе на основе лазерных технологий. С ним согласна директор ООО «Центр лазерной медицины» Мария Грицихина, которая отмечает, что сегмент лазерной медицины начал активно развиваться именно в последние два года. Подобное оборудование начали закупать как стоматологические и офтальмологические клиники, так и медицинские центры, специализирующиеся на эстетической медицине. Немаловажную роль в развитии рынка сыграл рост спроса на услуги добровольного медицинского страхования (ДМС). Крупные компании начали активно использовать ДМС как один из основных составляющих социальных пакетов и мотивации персонала. «Мы начали более активно работать с ДМС как через страховые компании, так и самостоятельно, — отмечает директор диагностического центра «Евродон» Андрей Забелев. — За последний год доля корпоративных клиентов у нас выросла на 10 %». По словам Алексея Кузнецова («Гиппократ»), доля корпоративных клиентов по договорам ДМС в медицинском центре «Гиппократ» составила порядка 40 % за последний год. С увеличением спроса со стороны корпоративных клиентов игроки рынка частных медицинских услуг начали стремиться наращивать продуктовую линейку услуг. «Многие как частные, так и юридические лица стремятся получать максимальный спектр услуг в одном месте, — констатирует главный врач консультационно-диагностического центра «Наука» Марианна Пономарева. — В результате, например, наша компания открыла свою дочернюю фирму — консультационно-диагностический центр». С ростом платежеспособности потребителей частных медицинских услуг в нескольких сферах бизнеса начали активно развиваться услуги эстетической направленности. «Если раньше к нам обращались только за устранением каких-то явных дефектов или последствий заболеваний, — рассказывает Мария Грицихина (Центр лазерной медицины), — то сейчас № 4 апрель’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

мы все чаще сталкиваемся с обращениями за услугами эстетического характера: инъекциями, пилингами, — что навело нас на мысль развивать в дальнейшем это направление».

Äîðîãîñòîÿùèì óñëóãàì óãðîæàåò «êëèíè÷åñêàÿ ñìåðòü» Игроки рынка считают, что разразившийся в конце года финансовый кризис может негативно отразиться на рынке и его развитии главным образом за счет снижения платежеспособности населения. «Пока мы не наблюдаем спада спроса, — утверждает Мария Грицихина (Центр лазерной медицины). — Но в следующем году наверняка упадет спрос на дорогостоящие эстетические услуги. Впрочем, как и на другие «процедуры выбора», которые можно делать, а можно и обойтись без них». А Елена Размыслова («Исцеление») считает, что частный медицинский рынок вряд ли пострадает от кризиса: «Возможно, некоторые дополнительные услуги действительно станут невостребованными какое-то время, но средний класс в любом случае не вернется к услугам государственных клиник». Она добавила также, что в планах компании на ближайший год — развить сеть филиалов клиники в городах и населенных пунк тах Ростовской области. Свои планы по развитию не собирается сворачивать и диагностический центр «Евродон», который, выстроив сеть в крупных городах области, подумывает в ближайшие годы выйти за ее пределы. Эксперты считают, что, поскольку рынок неоднороден, кризис затронет каждого игрока по-разному. Как отмечает Андрей Волков (Orgdoctor), сейчас профессиональное сообщество говорит о самых разных изменениях на рынке: если в Москве часть компаний отмечает колоссальный спад спроса, то некоторые регионы пока на себе никаких негативных изменений не ощутили, а то и вовсе говорят о росте своих финансовых показателей. «Рост спроса в последние месяцы обусловлен тем, что люди, планировавшие серьезные покупки или, например, получившие в результате сокращения какието денежные компенсации, видят в тратах на медицинские услуги некий способ грамотного инвестирования имеющихся средств, — полагает Марианна Пономарева («Наука»). — Это может создавать ложную картину благополучия, но когда деньги у людей кончатся, думаю, клиники смогут объективно оценить последствия кризиса». Кроме того, Алексей Кузнецов («Гиппократ») считает, что небольшой стимул для сегодняшнего спроса — рост № 4 апрель’09

заболеваний на фоне полученного в результате кризиса стресса. «Этот фактор действительно имеет место, — согласен Андрей Волков (Orgdoctor). — Специалистам известно, что в здоровом теле — здоровый дух, но психологические потрясения могут провоцировать обострение ряда вялотекущих заболеваний». Из-за усложнившихся экономических условий, по мнению Андрея Волкова, в первую очередь пострадают компании, ориентировавшиеся на юридических лиц, как это уже происходит в Москве. «Сегодня количество договоров по ДМС сократилось в два раза, — подтверждает Алексей Кузнецов («Гиппократ»). — В результате нам пришлось перепрофилировать недавно созданное подразделение для обслуживания предприятий-клиентов под педиатрию. И мы меняем свое позиционирование в сторону обслуживания частных лиц. Также будем работать с бюджетным здравоохранением по договорам обязательного медицинского страхования».

Ðåãèîíàëüíûå êîìïàíèè ìåíÿþò ñòðàòåãèþ По прогнозам Андрея Волкова (Orgdoctor), одним из способов выживания в кризисе компании считают путь снижения издержек. «Они стараются уйти из больших помещений, арендуя меньшие площади, сокращают персонал, идут на снижение рентабельности, меняя ценовую политику. Нередко экономия происходит за счет использования более дешевых расходных материалов», — делится наблюдениями эксперт. Ростовские игроки рынка говорят о том, что пока не сокращают свои издержки, но думают о более демократичной ценовой политике и считают необходимым не повышать цены в ближайший год. Однако многие из экспертов сообщили, что будут жертвовать рекламными бюджетами. Стоит отметить, что в большинстве клиник одним из самых эффективных источников продвижения считается реклама на телевидении, гораздо реже — печатные общественно-политические и специализированные СМИ. Многие полагаются на работу самого незатратного ресурса для привлечения клиентов — сарафанного радио. «Но не исключено, что некоторые компании сейчас, напротив, увеличат затраты на свое продвижение, — отмечает Андрей Волков (Orgdoctor). — В основном это те компании, которые разработали стратегию своего продвижения и меняют ее в сторону привлечения частного клиента. В кризисных условиях это может стать своего

рода козырем на фоне конкурентов, которые на этом постараются сэкономить». Его мнение разделяет и Алексей Кузнецов («Гиппократ»): «Поскольку мы меняем свое позиционирование, экономить на продвижении мы не собираемся. Иначе просто прогорим. Напротив, мы увеличиваем сейчас свои бюджеты на эти цели. В своем продвижении, помимо прессы, будем делать ставку на интернет-ресурсы». Алексей Кузнецов добавляет, что, хотя кризис и станет проверкой на прочность рынка медицинских услуг, он может дать новые возможности для его игроков. «Например, известно, что в нашем бизнесе кадры — это главный актив, — считает он. — И хотя в Ростове рынок еще не очень насыщенный, конкурируем мы, в основном, в кадровом вопросе. В результате прихода нескольких новых игроков и последующей «охоты за головами» я потерял несколько ценных профессионалов. Так вот, я думаю, кризис даст нам возможность привлечь хороших специалистов». Эксперты полагают, что кризис приостановит выход на рынок новых игроков и отдалит экспансию федеральных сетей. Также он может отодвинуть и планы нескольких страховых компаний, таких как «Ингосстрах», «АльфаСтрахование» и «Росно», которые заявляли об открытии в Ростове в ближайшие годы своих собственных клиник.

Ìíåíèå Сергей Денисенко, директор филиала ОСАО «Ингосстрах» в Ростове-на Дону: — Сегодня продажа услуг ДМС для физических лиц в регионах не развита из-за низкого уровня лечебных заведений и высокой стоимости полисов. Низкая пропускная способность, отсутствие квалифицированных специалистов, современного оборудования, узкопрофильность многих клиник — все это сказывается на качестве обслуживания и объеме услуг, которые предоставляются клиентам страховых компаний. Определенную роль играет отсутствие компромисса между страховщиками и медиками, которые по-преж не му не могут сойтись в едином мнении по объемам предоставляемых клиенту услуг. Если медицинские учреждения зависят от количества оказанных услуг, то страховщики смотрят в первую очередь на их качественный показатель. Этим и объясняется стремление страховых компаний к открытию собственных медицинских клиник. Статья предоставлена журналом «Деловой квартал» (Ростов-на-Дону). Äåíòàë Þã

65

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Ïëîìáèðîâàíèå ôðîíòàëüíîé ãðóïïû çóáîâ êîìïîçèòàìè ìèêðîãèáðèäíîãî íàïîëíåíèÿ

Т. Н. Власова

А. В. Оганян

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Что предлагает нам стоматология XXI века? Ежегодно на рынке появляются новые реставрационные материалы, отвечающие современным функциональным и эстетическим требованиям. Особое внимание следует уделить композиционным материалам, применяемым при лечении фронтального участка зубных рядов, ведь самая легкая улыбка, движение губ при разговоре, принятии пищи могут выявить любые анатомические или цветовые несоответствия. Таким образом, при восстановлении этой группы зубов стоматологу необходимо ориентироваться не только на интересующие его физико-механические и химические возможности композиционного материала, но и на эстетические возможности в восстановлении зубных тканей. Известно, что композиционные материалы состоят из органической основы и большого количества неорганического наполнителя. Именно наполнитель определяет такие свойства композитов, как прочность, усадка, водопоглощение, рентгеноконтрастность, устойчивость к истиранию и цветолабильность. В качестве наполнителя используют кварц, алюмосиликатное и борсиликатное стекло, различные модификации диоксида кремния, предварительно полимеризованный дробный композит и др. Размер частиц наполнителя может варьироваться от 0,01 до 45 мкм. Чем крупнее частицы, тем выше прочность материала, меньше усадка, но они образуют шероховатую поверхность, лишенную эстетических требований, и способствуют повышен-

ной истираемости пломбы. В материалах с маленькими частицами, наоборот, ухудшаются физические свойства, но зубы, восстановленные этим наполнителем, по цвету и форме максимально приближены к естественным зубам, приобретают натуральный здоровый блеск и ничем не отличаются от соседних зубов. К таким материалам относятся микронаполненные композиционные материалы (микрофилы) — класс, появившийся еще в семидесятых годах. Традиционные микрофилы состоят из выпаренного кварца, где первые частицы создают сильные агрегации, разбить которые на группы меньшего размера очень трудно, почти невозможно. Выпаренный кварц получается в результате пиогенного процесса: мы получаем волокнистый цепеобразный наполнитель низкой плотности. Именно структура микрофильных наполнителей обусловливает их относительно низкую нагрузку. Некоторые производители добавляют предварительно полимеризованные наполненные пластмассовые частицы для увеличения нагрузки наполнителя. Полученную смесь полимеризуют и растирают до размера мелких частиц, при этом остаточные метакрилатные группы привязывают предварительно полимеризованные частицы к пластмассовой матрице. Различное количество остаточных двойных бондингов на поверхностях этих частиц влияет на эффективность этой связи. При полимеризации предварительно полимеризованного наполнителя реакция доводится почти до завершения, следовательно, связь частиц

66

Äåíòàë Þã

К. Р. Урбашевичус

студентка 5-го курса стоматологического факультета СтГМА предварительно полимеризованного наполнителя с пластмассой слабее, чем хотелось бы, и на стыке их часто происходят разломы. Микрофилы, содержащие только кварцевый наполнитель, не рентгеноконтрастны. Они состоят из микрофилированных частиц диоксида кремния и других наполнителей. Размер частиц композитов этой группы колеблется от 0,03 до 0,5 мкм. Малые размеры частиц обеспечивают высокую степень полировки, прозрачности, хорошее сопротивление к истиранию, опалесценцию, то есть высокие уровни желтого цвета при его прохождении по сравнению с высоким уровнем голубого цвета при его отражении, — а это значительно облегчает врачу подбор цвета, близкий к цвету зуба, независимо от толщины пломбы. Этот класс материалов характеризуется высокой степенью усадки, что легко компенсируется за счет введения в состав полимеризованных частиц того же композита (предполимеризата). Материал, казалось бы, успешно применяемый во фронтальной группе зубов, совершенно неприемлем для премоляров и моляров, так как характеризуется значительной непрочностью в местах повышенной нагрузки. Рассмотрим клинический случай. Пациентка, 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект. Объек тивно была обнаружена кариозная полость с поражением средних слоев дентина в области 21-го зуба. Таким образом, в 21-м зубе необходимо провести лечение. Все работы в полости рта № 4 апрель’09

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

проводились с использованием изоляционной системы коффердам, которая позволяет создать необходимые условия для достижения высокого результата.

1-й этап. Раскрытие полости. Осуществляем борами шаровидной формы с оральной поверхности.

2-й этап. Расширяем полость для создания контролируемого обзора.

3-й этап. Некроэктомия. Удаляем мягкий и пигментированный дентин.

4-й этап. Формируем полость ящикообразной формы, стенки параллельны друг другу и перпендикулярны к основанию полости для лучшего сцепления с пломбировочным материалом. Создаем скос эмали под углом 45°, что обеспечивает незаметный переход эмаль — композит. Края полости формируем бором с алмазным покрытием.

5-й этап. Производим антисептическую обработку полости 2%-ным раствором хлоргексидина и промываем дистиллированной водой, высушиваем.

6-й этап. Производим протравливание ортофосфорной кислотой по двухэтапной методике травления: сначала травится эмаль в течение 5 секунд, а затем

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

дентин в течение 10 секунд; промываем протравку струей воды 15–20 секунд, производим тщательное высушивание полости хлопчатобумажным тампоном для достижения высокой адгезии.

7-й этап. Реставрация. Включает следующие манипуляции: наложение матрицы, внесение композита, отверждение композита, формирование поверхности реставрации (пломбы), коррекция коронки, полировка. Важно зафиксировать матрицу в таком положении, чтобы она плотно прилегала к поверхности зуба в межзубном промежутке. Композиционный материал вносим с помощью гладилки. При отверждении композита усадка материала проявляется в направлении от источника света. В целях максимального «приваривания» композита к краю эмали при пломбировании полости третьего класса следует светить через эмаль. При восстановлении утраченной эмали следует помнить о различиях в цвете тела, шейки и режущего края зуба. Учитываем также степень прозрачности зубов. У нашей пациентки зубы обладают высокой степенью прозрачности, соответственно, режущий край мы восстанавливаем из композита

прозрачного оттенка. Основной объем полости заполняем опаковым оттенком, контактная и язычная поверхности заполняются из эмалевых оттенков.

8-й этап. Для сглаживания границ перехода использовались различные карбидные боры, а восстановленный зуб полировался подходящим резиновым острием с алмазной пропиткой и пастами. Сегодняшних пациентов стоматологических клиник интересуют не только сохранность и функциональность зубного ряда, но и эстетические качества выполненной работы. Поэтому врачам следует подходить к делу комплексно, проявляя не только высокий профессионализм в лечении, выборе пломбировочного материала, но и художественные способности при восстановлении анатомической формы зуба. Такой подход позволяет выполнить невидимое восстановление и, кроме функционального назначения, удовлетворяет повышенные требования к эстетике.

Cписок литературы находится в редакции.

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ

VII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ ПО ИТОГАМ 1-ГО ЭТАПА КОНКУРСА В ФИНАЛ ПРОШЛИ: И. Дынник (ККБМК), М. Лукашевич (ККБМК), Г. Чехунов (ККБМК), В. Гладков (ККБМК), О. Морозов (КММИВСО), А. Чигодаев (КММИВСО), М. Рыльков (КММИВСО), С. Парфирьев (КММИВСО), Е. Муренко (КММИВСО), А. Васюков (КММИВСО), А. Зайцева (ВМК № 2), В. Тихонин (ВМК № 2), С. Вердиев (ВМК № 2), А. Ребиков (Волгоград), И. Зубинов (Волгоград), Тихонова (Волгоград), С. Зверев (Кропоткин, медколледж), И. Фролов (Кропоткин, медколледж), Магомедова (СБМК), А. Казадеров (СБМК), А. Коджаков (СБМК).

2-Й ЭТАП КОНКУРСА — ОЧНЫЙ (23 МАЯ 2009 ГОДА, 9.00–14.00) (место проведения: ВЦ «КраснодарЭКСПО», пав. № 2, конференц-зал № 2) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: Герман Николаевич Строганов, тел. 8 962 40-11-656; Виталий Валерьевич Носов, тел. 8 918 43-87-771.

№ 4 апрель’09

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21, тел.: (8617) 61-80-84, 711-471.

Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

Äåíòàë Þã

67

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Íàøè ïåðâûå øàãè â èìïëàíòîëîãèè Ирина Дмитриенко студентка 5-го курса КГМУ

Cовременная стоматология является обширной областью медицины, с каждым днем она прогрессирует с нарастающим темпом. В связи с этим сегодня перед молодым специалистом встает проблема выбора направления будущей специализации. Подчас начинающий врач-стоматолог затрудняется определить область своей деятельности из-за небольшого опыта или его отсутствия. Для того чтобы идти в ногу со временем, необходимо приобретать этот опыт… но возникает вопрос: где?

29 января 2009 г. на базе стоматологической клиники профессора И. В. Маланьина состоялась лекция по имплантологии для студентов-стоматологов и начинающих специалистов, которая состояла из 2 частей — теории и практики. Теоретический материал включал основы имплантации в стоматологии: виды имплантатов, материалы, из которых они изготавливаются, разновидности покрытий и т. д.; подробные объяснения правильного подбора каждого вида имплантата к различным типам кости, учет общесоматического состояния пациента и множество другой полезной информации.

На практической части слушателям предоставилась возможность установить имплантаты разных систем в искусственные челюсти при различных клинических ситуациях. Например, установка имплантата в лунку сразу после удаления зуба или одномоментная имплантация без сепарации слизисто-надкостничного лоскута. Но операция на искусственной кости — это только схематичная «инструкция» к действию. На следующий день самым настойчивым студентам разрешили ассистировать на настоящей операции, где И. В. Маланьин наглядно шаг за шагом объяснял все подробности этого непростого дела. Каждому участнику пришлось по душе ощутить себя в роли великого хирурга-имплантолога! Подобные мероприятия помогают несколько наметить ориентир, ответить на вопросы молодых врачей: стоит ли двигаться дальше в этом направлении, мое это дело или нет? Если да, то с чего лучше начать? От лица студентов выражаем свою глубокую признательность организаторам курса профессорам Игорю Валентиновичу Маланьину и Евгению Николаевичу Шастину.

Лекция по имплантологии

Практическая часть: установка имплантата на фантомах

Мастер-класс: работа с физиодеспенсером

Проф. И. В. Маланьин проводит операцию имплантации

68

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

Êóðñû äëÿ óñïåøíûõ ñòóäåíòîâ И. В. Борискова

заведующая отделением «Стоматология» ККБМК

Д. В. Ковалева

заведующая отделением «Стоматология ортопедическая» КММИВСО

На прошлой выставке «Дентима» состоялась передача подарков для медицинских училищ Краснодара от группы немецких производителей материалов для зубных техников — с тем условием, что они будут использованы в учебном процессе. Активную роль в этом событии сыграли администрация города, Департамент здравоохранения и Департамент международных отношений г. Краснодара. Руководство медицинских училищ Краснодара (ККБМК, КММИВСО) выражает глубокую благодарность компаниям Siladent, Al-Dente и Mihm-Vogt за материалы, безвозмездно предоставленные в целях проведения обучающих курсов для наиболее успешных студентов названных училищ на базе учебного класса зуботехнической лаборатории СК «Дентика». В течение курса каждый студент получил возможность изготовить фантомную работу на учебной модели компании Vita:

№ 4 апрель’09

4 цельнолитые коронки (2 одиночные и 2 в составе моста) и 1 металлокерамическую. Предварительно были проведены курс по моделированию анатомической формы зубов и краткий курс гнатологии, нацеленный на ознакомление студентов с основными понятиями и терминами: окклюзионный компас, движения суставов нижней челюсти, соотношение челюстей, окклюзионные контакты и т. д. Полученные знания студенты закрепили, выполнив wax-up цветными воска-

ми из специального набора компании Al-Dente на фантомных моделях из гипсов III и IV классов компании Siladent. Кроме того, были проведены краткие курсы по литью зубных протезов, свойствам зуботехнических металлов и облицовочных керамических масс, связи и взаимодействию металл — керамика. Затем группа приступила к выполнению итоговой работы: на стандартных учебных моделях компании Vita моделировочными восками Al-Dente был выполнен wax-up полной анатомической формы всех препарированных зубов согласно полученным ранее знаниям. После проверки преподавателем и коррекции студенты выполнили «технику срезания» на одной коронке (центральный резец) для последующего нанесения керамики. Все работы выполнялись при помощи инструментов компаний Siladent, Al-Dente и Vita. Далее студенты самостоятельно установили литниковые системы по системе Siladent, пользуясь материалами этой компании, произвели пакование массой PrestoVest и отливку конструкций из металла Keralloy Eco той же компании. Отливка производилась на новейшей литейной установке Nautilus CC+ компании Bego, предварительный нагрев опоки — в муфельной печи MihmVoght. После распаковки и пескоструйной обработки группа приступила к облицовке каркаса керамической массой. Облицовка производилась керамической массой Vita VMK-95 c использованием эффектов из профессионального набора при помощи инструментов Al-Dente, обжиг массы — в печах Vita Vacumat 2500 и Vita Vacumat 40T. Затем студенты под руководством преподавателя Леопольда Черномаза произвели окончательную полировку цельнолитых коронок и глазурование керамической коронки. Итоги работы были оценены комиссией, отобраны наиболее способные из числа учащихся. Каждый студент получил изготовленную им конструкцию в подарок как образец. Äåíòàë Þã

69

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Òðèóìô êóáàíñêîé íàóêè Ю. Н. Голуб В Министерстве образования и науки РФ с 17 по 19 февраля 2009 года состоялась Всероссийская выставка-презентация учебнометодических пособий. На оценку комиссии из министерства были представлены лучшие в стране учебники, монографии и учебно-методические пособия. Также в эти дни в конференц-зале Министерства образования и науки Российской Федерации прошла Всероссийская конференция «Современные проблемы науки и образования». Кубанскую науку в министерстве представляли ведущие ученые Кубани — доктора медицинских наук, академики А. Н. Курзанов, С. Г. Павленко и И. В. Маланьин. Несмотря на то что на выставке было представлено большое количество великолепных учебников, кубанская научная школа стоматологии оказалась, как всегда, на высоте. Трудно было конкурировать с двухтомными учебниками по анатомии и гистологии или разработками ведущих научных школ России, но тем не менее мы победили. Лучшими изданиями в отрасли «Медицина и биология» единодушно признаны учебники кубанского ученого-стоматолога академика И. В. Маланьина «Клиническая периодонтология» и «Материаловедение в эндодонтии». Этим учебникам присвоен гриф «УМО», и решением комиссии они внесены в «Золотой фонд отечественной науки». Автору учебников, помимо диплома лауреата Всероссийской выставки, вручены медаль и диплом «Золотая кафедра России» за вклад в развитие отечественного образования и лекторское мастерство.

Доклад академика Маланьина на конференции никого ни оставил равнодушным. В своем выступлении он сказал, что уровень преподавания стоматологии в медицинских вузах отстает от прогресса минимум на 15–20 лет. Для того чтобы определить современные тенденции в стоматологии, необходимо учитывать достижения науки, а не уровень преподавания. Стоматологическое образование, как и любое другое, контролируется министерствами, советами и другими университетами, которые точно знают, что является невыполнимым, но не знают, что является практичным. Это тормозит развитие стоматологии. Некоторые преподаватели по сей день учат студентов применять резорцин-формалиновый метод, ссылаясь на результаты авторитетных ученых и мотивируя это тем, что у них имеются наблюдения по благоприятному (10–15 лет) исходу импрегнации содержимого корневых каналов. Хотя давно уже признано, что прогноз при проведении резорцин-формалинового метода в лучшем случае может быть лишь сомнительным, а проведение его некорректно по отношению к пациенту. Также в выступлении говорилось о российской промышленности, выпускающей оборудование и материалы для стоматологии. Отставание от зарубежных аналогов очевидно не только для ученых-стоматологов, но и для любого практического врача. Как правило, единственным положительным качеством российского препарата является его стоимость.

После окончания конференции участники продолжили общение в неформальной обстановке. Именно такое общение позволяет ближе познакомиться специалистам из разных регионов и уголков планеты. Кубанские ученые договорились о совместных проектах нашей кубанской научной школы стоматологии не только с руководителями других регионов России, но и с ведущими специалистами Министерства образования и науки Российской Федерации. Академик Маланьин заключил договоры о совместной деятельности с директором Института экспериментальной медицины и биотехнологий, директором банка тканей, председателем комитета по биоэтике. Особенно плодотворное сотрудничество сложилось с Л. Т. Воловой, членом проблемной комиссии по биотехнологиям РАМН и Министерства здравоохранения и соцразвития РФ. В первые же дни после конференции Л. Т. Волова по электронной почте сделала кубанским ученым заманчивое деловое предложение, от которого они не смогли отказаться. Наше профессиональное будущее неизбежно. То, что произойдет в стоматологии завтра, зависит от нас. Мы вместе двигаем науку вперед и гордимся достижениями кубанской научной школы стоматологии. Решающие прорывы совершают, как правило, именно те, кто идет «не в ногу» и не знает слова «нельзя». Они отправляются на поиски Индии на запад и не находят ее там, но по пути случайно натыкаются на Америку.

В конференц-зале Министерства образования и науки Российской Федерации.

В кулуарах. И. В. Маланьин, Л. Т. Волова, Ю. Н. Голуб.

70

Äåíòàë Þã

Выставка-презентация в Министерстве образования и науки Российской Федерации. № 4 апрель’09

25-Й МОСКОВСКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ DENTAL SALON — 2009 РАСПИСАНИЕ ЛЕКЦИЙ ЭКСПОНЕНТОВ В КОНФЕРЕНЦЗАЛАХ 20 АПРЕЛЯ (ПОНЕДЕЛЬНИК) КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛ «B» , ПАВИЛЬОН 2 (бесплатное участие) 13:00–14:00 Новое в отбеливании Лектор — К. Ронкин, DMD, автор книги «Современные методы отбеливания зубов», главный редактор журнала «Дентал Калейдоскоп».

14:00–15:00 Биофункциональная ортопедическая система (BPS, 1921 год) как фундамент планирования съемных и несъемных конструкций при протезировании на имплантатах Лектор — Б. Фридзон, CDT, MDT, член Ассоциации зубных техников Израиля с 1992 г., действительный член имплантологических ассоциаций ICOI и DGZI. 15:00–16:00 Неудачи при восстановлении керамическими винирами. Причины и способы их предотвращения Лектор — Б. Фридзон.

16:00–17:00 Новое поколение CAD/CAM-систем. Сравнительные характеристики. Новые материалы: снижение себестоимости зубных каркасов и протезов Презентацию проводит Х. Райнс, Германия.

21 АПРЕЛЯ (ВТОРНИК) КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛ «А», ПАВИЛЬОН 2 (бесплатное участие) Конференция по терапевтической стоматологии «Инновации в современной стоматологической практике. Новые технологии, возможности, решения» 3М ESPE 10:00–11:00 Новый стекловолоконный штифт RelyX™ Fiber Post и самоадгезивный цемент RelyX™ U100 — комплексное решение для надстройки культей зубов под прямые и непрямые реставрации Докладчик — Л. Г. Аюпова (Москва), стоматолог-терапевт (клиника «Стоматология 31»), преподаватель по эстетической реставрации учебного центра 3M ESPE. 11:00–13:30 Клинические аспекты успешной анестезии в современной стоматологии Докладчик — К. Гонзовски (Краков, Польша), к. м. н., доктор стоматологии, специализация «Терапевтическая стоматология и эндодонтия», главный врач и директор стоматологической практики Indexmedica.

13:30–14:00 Перерыв 14:00–15:30 Современный подход к реставрации жевательной группы зубов Докладчик — Э. М. Гильмияров (Самара), д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СамГМУ.

15:30–17:30 Анализ ошибок композитных реставраций: показания, выбор техники, материала, этапы реставрации. Отдаленные результаты Докладчик — А. В. Салова (Санкт-Петербург), к. м. н., главный врач клиники «Эстетик-дент», преподаватель учебного центра «Аэлита-дент», член жюри всероссийского конкурса СтАР по эстетической реставрации. КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛ «B», ПАВИЛЬОН 2 (бесплатное участие) 11:00–13:00 Определение оптимального прикуса с использованием принципов нейро-мышечной стоматологии Лектор — К. Ронкин.

13:00–14:00 Немедленная функция в протезировании на имплантатах. Хирургический и ортопедический аспекты. Критерии успеха. Клинические примеры на основе системы имплантации Alpha Bio Tec. Лектор — И. Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стоматологического центра (Москва), член ICOI, ICOI IPS. 14:00–15:00 Правка и сварка каркасов при устранении балансов литья. «Мокрое» фрезерование при индивидуализации абатментов из титана и оксида циркония. Обзор новинок зуботехнического оборудования «Аверон» Лектор — А. Л. Акуленко, заведующий ЗТЛ «Аверон».

КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛ «G», ПАВИЛЬОН 2 (бесплатное участие) 11:00–12:00 Применение материалов швейцарской компании Coltene/Whaledent в клинических случаях с повышенными требованиями к эстетике Лектор — Е. В. Засядкина, заслуженный врач РФ, врач-стоматолог высшей категории.

12:00–13:00 Использование имплантатов для реабилитации пациентов, страдающих пародонтологическими заболеваниями. Все этапы — от планирования до конечного результата Лектор — А. Парицки (Израиль), действительный член Израильской ассоциации пародонтологии и остеоинтеграции.

13:00–14:00 Использование зубов с безнадежным прогнозом в качестве опоры для временных реставраций при реабилитации с помощью имплантатов. Алгоритм принятия решений. Предхирургический ортопедический этап Лектор — Б. Фридзон.

22 АПРЕЛЯ (СРЕДА) КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛ «В», ПАВИЛЬОН 2 (бесплатное участие) 11:00–12:00 CAD/CAM-сканирование и моделирование: демонстрация создания реальной 3-мерной модели каркаса с разъяснениями специфики компьютерной программы. Преимущества и стандартные ошибки Презентацию проводит Д. Готтербарм, Германия.

12.00–16.00 (платное участие) Обладатель гранта президента Российской Федерации Ассоциация частных стоматологических клиник, DENTALEXPO и Государственный университет — Высшая школа экономики представляют семинар «Устойчивая модель функционирования стоматологической клиники в условиях экономической нестабильности». Актуальные проблемы реформирования российского здравоохранения И. М. Шейман, профессор ГУ-ВШЭ, руководитель учебного курса «Экономика здравоохранения», член экспертных групп МЭРТ и МЗСР РФ, визитирующий профессор Бостонского университета. Пути повышения эффективности стоматологической практики в условиях кризисных явлений в экономической жизни К. Н. Арабчиков, старший преподаватель экономического факультета МГМСУ. Меры государственной поддержки малого и среднего бизнеса (антикризисное регулирование) С. А. Наумова, аудитор, аттестованный Минфином РФ, генеральный директор фирмы «Аудит XXI век». Система менеджмента качества как основа эффективного функционирования клиники Г. И. Брагин, к. м. н., юрист, вице-президент Ассоциации частных стоматологических клиник, руководитель проекта, удостоенного гранта президента РФ. Социальные факторы ценообразования в стоматологии Е. С. Александрова, научный сотрудник Лаборатории экономико-социологических исследований ГУ-ВШЭ. КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛ «G», ПАВИЛЬОН 2 (бесплатное участие) 14:00–15:00 Сохранение места при ранней потере молочных зубов. Типы сохранителей. Методики. Преимущества и недостатки Лектор — М. Бельфер, DMD, руководитель отделения детской стоматологии ЦЭЛТ (Центр эндохирургии и литотрипсии) (2001–2008 гг.), дипломированный специалист по педодонтии, член международной ассоциации стоматологов ALFA OMEGA. 15:00–16:00 С-образный канал. Описание, классификация, диагностика, особенности биомеханической обработки и обтурации Лектор — М. Соломонов, DMD, дипломированный специалист по эндодонтии, консультант по разработкам в области эндодонтии компании NRG (Израиль).

16:00–17:00 4-й канал в верхних молярах. Вероятность клинического обнаружения, топографические подсказки, особенности инструментации и обтурации, влияние на прогнозирование. Разбор клинических случаев Лектор — М. Соломонов.

Ïðîãðàììà êîíôåðåíöèè â ðàìêàõ âûñòàâêè «Äåíòèìà» Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «КраснодарЭКСПО», 21–23 мая 2009 г. Мероприятие

Место проведения

21 мая 2009 г. Аллергические реакции организма на материалы, применяемые в стоматологической практике. Лекция Лектор: доктор Штрицель, Германия, BEGO

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Мастер-класс по металлокерамике, нанесение выполняется с применением артикулятора Демонстратор: зубной техник-мастер А. Гус (Германия) Стоимость: 1000 руб.

Пав. № 2, конференц-зал № 2

Отдаленные результаты клинического применения современных препаратов (Pulpotec PD и «КоллаАн Интермедапатит») для ампутационного метода лечения пульпита. Лекция Лекторы: ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ В. В. Таиров, завкафедрой терапевтической стоматологии, профессор КГМУ С. В. Мелехов

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Снятие точных слепков (монофазных, одномоментных, двухфазных, одно- и двухмоментных). Обзор существующих слепочных материалов, их достоинства и недостатки. Рекомендации по клиническому выбору. Лекция Лектор: Е. Рыбалка, А. Фролова

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Универсальные возможности системы PMax Newtron XS (Satellec) при лечении деструктивных форм периодонтита. Лекция Лекторы: ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ В. В. Таиров, завкафедрой терапевтической стоматологии, профессор КГМУ С. В. Мелехов

Пав. № 2, конференц-зал № 1

22 мая 2009 г. Биохимические аспекты расширения показаний к несъемным ортопедическим реставрациям. Лекция Лектор: Р. Б. Ермошенко

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Бюгельное протезирование. Основы параллелометрии. Практическая демонстрация Демонстратор: В. Носов

Пав. № 2, конференц-зал № 2

Внимание к мелочам. Анализ использования гнатологических принципов в работе врача-ортопеда и зубного техника. Лекция Лектор: Р. Б. Ермошенко

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Гигиенические мероприятия при стоматологических заболеваниях. Лекция Лектор: Г. Н. Осадчая

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Клиника, диагностика и ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов ВНЧС. Лекция Лектор: А. Н. Сидоренко

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Компания «Мегастом» (Москва). Семинар

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Пресс-керамика в лаборатории, сокращение времени на изготовление реставраций и затрат лаборатории. Лекция Лектор: техник-консультант BEGO О. Марбах (Германия)

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Мышечно-суставные дисфункции и парафункции жевательных мышц. Клиника. Диагностика и особенности ортопедического лечения. Лекция Лектор: Ю. В. Скориков

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Опыт клинического применения адгезивной системы TECO (DMG) при реставрации фронтальной группы зубов. Лекция Лекторы: сотрудник кафедры терапевтической стоматологии КГМУ Е. С. Овчаренко, завкафедрой терапевтической стоматологии, профессор КГМУ С. В. Мелехов

Пав. № 2, конференц-зал № 1

Практическая демонстрация прессованной керамики на металлический каркас Демонстратор: техник-консультант BEGO О. Марбах (Германия)

Пав. № 2, конференц-зал № 2

Сравнительное влияние лечебно-профилактических зубных паст (GlaxoSmithKline, P&G) на микробиоценоз полости рта (аспекты грибковой микрофлоры) при патологии пародонта. Лекция Лектор: ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ Е. С. Овчаренко, завкафедрой терапевтической стоматологии, профессор КГМУ С. В. Мелехов

Пав. № 2, конференц-зал № 1

23 мая 2009 г. Финал конкурса среди студентов медицинских училищ Краснодарского края Организаторы конкурса: Клуб зубных техников ЮФО, компания «ЭХО» (Новороссийск)

Пав. № 2, конференц-зал № 2

Подведение итогов конкурса и награждение победителей Организаторы конкурса: Клуб зубных техников ЮФО, компания «ЭХО» (Новороссийск)

Пав. № 2, конференц-зал № 2

Организаторы конференции Департамент здравоохранения Краснодарского края Кубанский государственный медицинский университет Клуб зубных техников ЮФО Выставочный центр «КраснодарЭКСПО» Состав организационного комитета по подготовке и проведению конференции в рамках 9-й Специализированной выставки стоматологического оборудования, инструментов и материалов «Дентима» (Краснодар, 21–23 мая) 1. Председатель организационного комитета: Редько Елена Николаевна, 1-й заместитель руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края.

2. Сопредседатель организационного комитета: Еричев Валерий Васильевич, профессор, декан стоматологического факультета, завкафедрой ортопедической стоматологии КГМУ.

3. Члены организационного комитета: - Габехадзе Элла Викторовна, директор проектного департамента ВЦ «КраснодарЭКСПО»; - Максимова Екатерина Николаевна, директор выставки «Дентима»; - Мелехов Сергей Владимирович, завкафедрой терапевтической стоматологии, профессор КГМУ; - Носов Виталий Валерьевич, председатель Клуба зубных техников ЮФО; - Сумелиди Антиной Павлович, главный редактор журнала «Дентал Юг»; - Шийха Юлия Геннадьевна, помощник проректора по экономике и международным связям КГМУ, кандидат медицинских наук. Дополнительная информация и запись на мероприятия конференции по тел. ВЦ «КраснодарЭКСПО»: (861) 279-34-82, 210-98-92 (доб. 182).

72

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Перелечивание (ортоградная ревизия) Дата проведения: 11–12 мая 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный». Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD (врач-стоматолог) — школа стоматологии, Тель-Авивский университет, 1994; Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии) — кафедра эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, «Хадасса», 2002; лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, «Хадасса», 2002–2007; руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра, 2005–2007 (Москва); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия). В этом семинаре раскрываются пути решения технических трудностей при перелечивании корневых каналов, содержится алгоритм, когда и что необходимо делать. Курс предназначен для терапевтов, эндодонтистов, стоматологов общей практики. Материал представляет интерес как для опытных клиницистов, так и для начинающих практиков.

1. Понятие успеха и провала в эндолечении. Современная классификация (Healed, Healing, Disease).

2. Факторы, влияющие на провал. t *OUSBSBEJDVMBS JOGFDUJPO ʘʣʩʨʦʞʠʖʣʖʡʲʣʖʵ ʞʣʪʛʠʬʞʵ

t /PO DPSSFDU DBTF TFMFDUJPO ʣʛʥʦʖʘʞʡʲʣʱʟ ʘʱʗʤʦ ʧʡʩʭʖʵ

t &YUSBSBEJDVMBS JOGFDUJPO ʘʣʛʠʖʣʖʡʲʣʖʵ ʞʣʪʛʠʬʞʵ

t 'PSFJHO CPEZ HSBOVMPNB ʙʦʖʣʩʡʛʢʖ ʞʣʤʦʤʚʣʤʙʤ ʨʛʡʖ ʨʖʡʲʠ ʬʛʡʡʴʡʤʝʖ ʫʤʡʛʧʨʛʦʤʡ

t ʓʨʞʤʡʤʙʞʵ ʥʖʨʤʙʛʣʛʝ ʞ ʥʦʤʙʣʤʝ ʚʖʣʣʱʫ ʧʤʧʨʤʵʣʞʟ t ʅʤʚʦʤʗʣʱʟ ʦʖʝʗʤʦ ʠʖʜʚʤʟ ʙʦʩʥʥʱ 3. Перепломбировка и/или апикальная хирургия. t ʅʦʛʞʢʩʯʛʧʨʘʖ ʞ ʣʛʚʤʧʨʖʨʠʞ ʦʞʧʠ ʞ ʥʦʤʙʣʤʝ ʥʦʤʬʛʚʩʦ 4. Алгоритм принятия клинического решения.

5. Технические аспекты. t ʅʛʦʛʥʡʤʢʗʞʦʤʘʠʖ ʭʛʦʛʝ ʠʤʦʤʣʠʩ t ʉʚʖʡʛʣʞʛ ʖʣʠʛʦʣʱʫ ʮʨʞʪʨʤʘ ʢʛʨʖʡʡʞʭʛʧʠʞʫ ʞ ʧʨʛʠʡʤʘʤʡʤʠʤʣʣʱʫ

t ʇʣʵʨʞʛ ʠʤʦʤʣʠʞ ʢʤʧʨʖ .FUBMJøU

t ʉʚʖʡʛʣʞʛ ʡʞʨʤʟ ʘʠʡʖʚʠʞ 6MUSBTPOJD (POPO FYUSBDUPS 3VEEMF FYUSBDUPS .BTTFSBO LJU

t ʂʛʨʤʚʱ ʩʚʖʡʛʣʞʵ ʠʤʦʣʛʘʱʫ ʥʡʤʢʗ ʣʖ ʤʧʣʤʘʛ ʙʩʨʨʖʥʛʦʭʞ ʙʩʨʨʖʥʛʦʭʞ ʣʖ ʣʤʧʞʨʛʡʛ ʪʤʧʪʖʨ ʬʛʢʛʣʨʖ ʦʛʝʤʦʬʞʣ ʪʤʦʢʖʡʞʣʖ ʧʛʦʛʗʦʵʣʱʫ ʮʨʞʪʨʤʘ t ʂʛʨʤʚʱ ʞʝʰʵʨʞʵ ʧʡʤʢʖʣʣʱʫ ʞʣʧʨʦʩʢʛʣʨʤʘ 6. Ультрасонические инструменты в эндодонтии. t 4QBSUBO .54 $13 ʣʖʧʖʚʠʞ t &.4 4ZCSPFOEP NJOJQJF[PO 35 35 35 t 4BUFMMFD 1 &5 &5 % , 4 t 0TBEB &OBD 45 t /4, 7BSJPT

t 1SPVMUSB ʣʖʧʖʚʠʞ t ʅʦʞʣʬʞʥʱ ʚʛʟʧʨʘʞʵ ʥʦʞʢʛʣʛʣʞʵ ʖʠʨʞʘʣʤʛ ʞ ʥʖʧʧʞʘʣʤʛ ʩʡʲʨʦʖʧʤʣʞʦʤʘʖʣʞʛ ʨʛʫʣʞʠʞ ʞʧʥʤʡʲʝʤʘʖʣʞʵ ʠʡʞʣʞʭʛʧʠʞʛ ʦʛʠʤʢʛʣʚʖʬʞʞ

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Тема: Ортопедия, № 2. Препарирование зубов под различные виды конструкций Дата проведения: 23–24 мая 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный». Курс проводит: доктор Рами Балабановский выпускник Московского медицинского стоматологического института (1983), кандидат медицинских наук (1989), дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Еврейский Иерусалимский университет, 1994), главный врач Центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница «Тель-Ха-Шомер», Тель-Авив, с 1994 года); действительный член Ассоциации ортопедов Израиля.

Курс предусматривает изучение основ препарирования зубов, нюансов, возможных ошибок, методов их устранения. Семинар рассчитан на ортопедов и стоматологов общей практики.

1. Биологические, механические и эстетические принципы препарирования зубов. ɶʣʖʡʞʝ ʧʤʫʦʖʣʛʣʞʵ ʨʘʛʦʚʱʫ ʨʠʖʣʛʟ ʝʩʗʖ ʞ ʝʚʤʦʤʘʤʙʤ ʧʤʧʨʤʵʣʞʵ ʨʠʖʣʛʟ ʥʖʦʤʚʤʣʨʖ ɶʣʖʡʞʝ ʣʖʥʦʵʜʛʣʞʟ ʘ ʬʛʢʛʣʨʣʤʟ ʥʡʛʣʠʛ ʥʦʞ ʘʤʝʚʛʟʧʨʘʞʞ ʦʖʝʡʞʭʣʱʫ ʘʞʚʤʘ ʣʖʙʦʩʝʠʞ ʆʛʨʛʣʬʞʵ ʦʛʧʨʖʘʦʖʬʞʞ ʊʖʠʨʤʦʱ ʘʡʞʵʴʯʞʛ ʣʖ ʧʨʛʥʛʣʲ ʦʛʨʛʣʬʞʞ 74

Äåíòàë Þã

t ʠʤʣʩʧʣʤʧʨʲ ʠʩʡʲʨʞ t ʤʗʯʖʵ ʥʡʤʯʖʚʲ ʬʛʢʛʣʨʣʤʟ ʥʡʛʣʠʞ t ʥʡʤʯʖʚʲ ʬʛʢʛʣʨʣʤʙʤ ʧʡʤʵ ʥʤʚʘʛʦʙʖʴʯʛʙʤʧʵ ʣʖʙʦʩʝʠʛ ʣʖ ʧʚʘʞʙʛ t ʮʛʦʤʫʤʘʖʨʖʵ ʥʤʘʛʦʫʣʤʧʨʲ ʠʩʡʲʨʞ t ʘʡʞʵʣʞʛ ʘʱʧʤʨʱ ʞ ʚʞʖʢʛʨʦʖ ʠʩʡʲʨʞ ʣʖ ʦʛʨʛʣʬʞʴ ʦʛʧʨʖʘрации. ʉʧʨʤʟʭʞʘʤʧʨʲ ʦʛʧʨʖʘʦʖʬʞʞ № 4 апрель’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Тангенциальная точка. Тангенциальная линия. Зона резистентности и ее влияние на устойчивость реставрации. Рычаговая нагрузка и устойчивость реставрации. Вращение реставрации вокруг вертикальной оси. Анализ. Практические рекомендации. Пути введения реставрации в различных клинических случаях. Анализ обеспечения прочности реставрации. Скос функциональных бугорков. Препарирование окклюзальной поверхности с учетом прикуса. Виды краевого прилегания реставрации (на уровне десны, над- и поддесневое препарирование зубов). Анализ придесневых границ препарирования: t ʡʛʙʠʞʟ ʧʠʤʧ MJHIU DIBNGFS

t ʘʱʦʖʜʛʣʣʱʟ ʧʠʤʧ IFBWZ DIBNGFS

t ʥʡʛʭʤ TIPVMEFS

t ʦʖʚʞʖʡʲʣʱʟ ʩʧʨʩʥ SBEJBM TIPVMEFS ʧʨʱʠ t ʣʤʜʛʘʞʚʣʱʟ ʩʧʨʩʥ LOJGF FEHF

t ʥʡʛʭʤ TIPVMEFS

ʧʠʤʧ CFWFM ʞ ʛʙʤ ʤʨʦʞʬʖʨʛʡʲʣʖʵ роль. Механические и химические ретракторы десны. Инструменты для препарирования зубов. Препарирование зубов при лечении диастемы. Формирование зубного сосочка. Анализ препарирования зубов под различные виды конструкций: t ʥʤʚ ʢʛʨʖʡʡʤʠʛʦʖʢʞʭʛʧʠʩʴ ʠʤʦʤʣʠʩ t ʥʤʚ ʥʤʡʣʩʴ ʢʛʨʖʡʡʞʭʛʧʠʩʴ ʡʞʨʩʴ ʠʤʦʤʣʠʩ t ʥʤʚ ʥʤʡʣʩʴ ʠʛʦʖʢʞʭʛʧʠʩʴ ʠʤʦʤʣʠʩ $FSDPO 1SPTFSB

Методика щадящего избирательного препарирования при скученности и ротации зубов: t ʥʦʛʚʘʖʦʞʨʛʡʲʣʤʛ ʳʧʨʛʨʞʭʛʧʠʤʛ ʞʝʢʛʣʛʣʞʛ ʠʤʣʨʩʦʖ ʝʩʗʖ t ʘʤʧʠʤʘʤʛ ʢʤʚʛʡʞʦʤʘʖʣʞʛ ʞ ʧʞʡʞʠʤʣʤʘʱʟ ʠʡʴʭ ʥʡʖʣʞʦʤʘʖʣʞʛ ʠʤʣʛʭʣʤʙʤ ʦʛʝʩʡʲʨʖʨʖ t ʚʞʖʙʣʤʧʨʞʭʛʧʠʞʟ ʳʧʨʛʨʞʭʛʧʠʞʟ ʮʖʗʡʤʣ ʞ ʛʙʤ ʞʧʥʤʡʲʝʤʘʖʣʞʛ для точного препарирования вестибулярной поверхности. ʄʮʞʗʠʞ ʥʦʞ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʞ ʝʩʗʤʘ ʞ ʖʣʖʡʞʝ ʞʫ ʩʧʨʦʖ нения.

2. Планирование препарирования зубов под керамические виниры. Анализ диагностических моделей. Диагностическое воскование. ɾʝʙʤʨʤʘʡʛʣʞʛ ʞ ʬʛʡʞ ʧʞʡʞʠʤʣʤʘʱʫ ʮʖʗʡʤʣʤʘ ɺʞʖʙʣʤʧʨʞʭʛʧʠʞʟ NPVDL VQ ɺʞʖʙʣʤʧʨʞʭʛʧʠʤʛ ʥʦʛʚʘʖʦʞʨʛʡʲʣʤʛ ʥʦʞʮʡʞʪʤʘʱʘʖʣʞʛ Препарирование вестибулярной поверхности: t ʤʥʦʛʚʛʡʛʣʞʛ ʘʛʧʨʞʗʩʡʵʦʣʱʫ ʠʤʣʨʩʦʤʘ ʞ ʠʤʢʥʤʝʞʨʣʱʛ ʣʖʚʧʨʦʤʟʠʞ t ʢʖʦʠʞʦʤʘʠʖ ʙʡʩʗʞʣʱ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʵ ʞ ʗʩʠʖʡʲʣʱʛ ʣʖʧʛʭʠʞ t ʥʤʧʡʛʚʤʘʖʨʛʡʲʣʖʵ ʨʛʫʣʞʠʖ ʥʤʘʛʦʫʣʤʧʨʣʤʙʤ ʞ ʙʡʩʗʤʠʤʙʤ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʵ ʥʛʦʘʞʭʣʱʟ ʠʤʣʨʦʤʡʲ ʧ ʥʤʢʤʯʲʴ ʧʞʡʞʠʤновых индексов. ʅʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʛ ʦʛʜʩʯʛʟ ʨʦʛʨʞ ʝʩʗʖ ʞ ʛʙʤ ʠʤʣʨʦʤʡʲ ʅʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʛ ʥʦʞʮʛʛʭʣʤʟ ʨʦʛʨʞ ʝʩʗʖ Анализ и степень глубины препарирования проксимальных поверхностей. Варианты препарирования в придесневой проксимальной области с сохранением десневого сосочка. ʅʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʛ ʦʛʜʩʯʛʙʤ ʠʦʖʵ ʞ ʛʙʤ ʥʛʦʛʠʦʱʨʞʛ ʘʞʣʞром. Анализ препарирования небной поверхности и границы препарирования. Виды границ препарирования под виниры. Преимущества и недостатки ретракции десны. Методика щадящего избирательного препарирования при скученности и ротации зубов. ʅʦʛʚʘʖʦʞʨʛʡʲʣʤʛ ʳʧʨʛʨʞʭʛʧʠʤʛ ʞʝʢʛʣʛʣʞʛ ʠʤʣʨʩʦʖ ʝʩʗʖ Восковое моделирование и силиконовый ключ. Планирование конечного результата. ɺʞʖʙʣʤʧʨʞʭʛʧʠʞʟ ʳʧʨʛʨʞʭʛʧʠʞʟ ʮʖʗʡʤʣ ʞ ʛʙʤ ʞʧʥʤʡʲʝʤʘʖʣʞʛ для точного препарирования. ʄʧʤʗʛʣʣʤʧʨʞ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʵ ʝʩʗʤʘ ʥʤʚ ʠʩʡʲʨʛʘʩʴ ʮʨʞʪтовую вкладку. ʄʮʞʗʠʞ ʥʦʞ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʞ ʝʩʗʤʘ ʞ ʖʣʖʡʞʝ ʞʫ ʩʧʨʦʖ нения.

По окончании курса выдается сертификат. По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас на международный стоматологический конгресс в Израиле, проводящийся при поддержке компании IDG Дата проведения: октябрь 2009 г. Место проведения: Тель-Авив — Иерусалим — Эйлат (Израиль). Научная программа конгресса включает выступления: 1. Д-ра Е. Качмана, дипломированного специалиста по инфекционным заболеваниям (Израиль). Тема: Вирусы, передающиеся парентеральным путем (гепатиты В и С, ВИЧ). Что сегодня важно знать стоматологу о путях заражения и методах предотвращения? Что делать, если случайно укололись иглой?

2. М. Боцера, представителя Израиля в Европейском комитете FEPPD (эргономика в стоматологии) (Израиль). Тема: Эргономия современной стоматологической клиники.

3. Д-ра Г. Леви, специалиста в области имплантологии (США), д-ра Е. Шапинко, дипломированного специалиста по ортодонтии (Израиль). Тема: Ортопедическая стоматология и ортодонтия, совместные решения в эстетической стоматологии (разбор клинических случаев). № 4 апрель’09

4. Д-ра М. Соломонова, дипломированного специалиста по эндодонтии (Израиль), д-ра Г. Леви. Тема: Имплантология и эндодонтия, преимущества и недостатки при выборе метода лечения.

5. Д-ра М. Соломонова и д-ра Е. Шапинко. Тема: Современные мультидисциплинарные концепции лечения посттравматической заместительной резорбции и дентоальвеолярного анкилоза. Также в научную программу будет входить: а) посещение клиники д-ра У. Бергера, одной из самых современных стоматологических клиник; б) посещение школы стоматологии Еврейского Иерусалимского университета. Äåíòàë Þã

75

ОБРАЗОВАНИЕ

Туристическая программа пребывания в Израиле 1-й день 15.30. Прибытие в Тель-Авив; трансфер автобусом в гостиницу Carlton категории «пять звезд», Тель-Авив.

20.00–21.00. Ужин в гостинице; свободное время.

2-й день 09.00. Завтрак в гостинице.

10.00–16.00. Семинар в конференц-зале гостиницы (включает кофе-брейк); обеденный перерыв.

16.30. Вечерняя экскурсия по Тель-Авиву и Яффо.

3-й день 09.00. Выезд на однодневную экскурсию по Иерусалиму.

4-й день 09.00. Отъезд из Тель-Авива в Эйлат. Размещение в гостинице Royal Beach Isrotel категории «пять звезд».

5-й день 09.00–10.00. Завтрак в гостинице.

10.00–14.00. Семинар в конференц-зале гостиницы (включает кофе-брейк и обед).

6-й день 09.00–10.00. Завтрак в гостинице.

10.00–14.00. Семинар в конференц-зале гостиницы (включает кофе-брейк и обед).

20.00. Гала-ужин с участием лекторов.

7-й день Свободный день.

8-й день 09.00. Выезд из Эйлата в сопровождении русскоязычного ассистента. Трансфер в международный аэропорт им. Бен Гуриона автобусом повышенной комфортности. Вылет в Москву — в 17.30.

Полная стоимость научной и туристической программы — 3320 $ США, включая перелет регулярным рейсом авиакомпании EL-AL и страховку. За более подробной информацией и для записи на конгресс обращаться по тел. в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

Курс проводит: Е. Н. Рыбалка врач-стоматолог (Новошахтинск) Место проведения: тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск).

Практика металлокерамического протезирования. Дата проведения: 4–5 июня.

Протезирование полными съемными протезами. Дата проведения: 6–7 июня.

Справки и регистрация — тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84.

Курс проводит: Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ, представитель секции «Клиническая гнатология» СтАР Место проведения: тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск).

Семинар 1.1. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции (лекция). Дата проведения: 29 июня.

Семинар 2.1 (2 дня). Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы (теория). Дата проведения: 26–27 июня.

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография (практика). Дата проведения: 30 июня.

Семинар 2.2. Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия (практика). Дата проведения: 28 июня.

Справки и регистрация — тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84.

76

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Европейская академия стоматологии и Кубанская научная школа стоматологии приглашают вас на цикл специализированных курсов современной стоматологии Программа курсов составлена Европейской академией стоматологии Дата проведения: 3 апреля — 6 мая 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Челюскина, 12. Курсы проводят ведущие специалисты Кубанской научной школы стоматологии:

И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ, заслуженный деятель науки и образования РФ

3 апреля Темы: Курс 6. Ошибки эндодонтического лечения. Курс 7. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 8. Эндодонтическая хирургия.

14 апреля Темы: Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии.

28 апреля Темы: Курс 9. Связь эндодонтии и протезирования: t ʝʖʘʞʧʞʢʤʧʨʲ ʥʦʤʙʣʤʝʖ ʳʣʚʤʚʤʣʨʞʭʛʧʠʤʙʤ ʡʛʭʛʣʞʵ ʤʨ ʠʤʦʤнальной реставрации; t ʘʖʦʞʖʣʨʱ ʘʤʧʧʨʖʣʤʘʡʛʣʞʵ ʝʩʗʖ ʥʤʧʡʛ ʳʣʚʤʚʤʣʨʞʭʛʧʠʤʙʤ лечения; t ʘʤʝʢʤʜʣʱʛ ʘʖʦʞʖʣʨʱ ʥʤʧʨʤʵʣʣʱʫ ʠʤʣʧʨʦʩʠʬʞʟ t ʘʦʛʢʛʣʣʱʛ ʦʛʧʨʖʘʦʖʬʞʞ t ʦʛʠʤʢʛʣʚʖʬʞʞ ʥʦʤʨʞʘ ʠʤʦʤʣʖʡʲʣʤʙʤ ʥʦʤʨʛʠʖʣʞʵ

t ʥʤʠʖʝʖʣʞʵ ʠ ʚʛʥʩʡʲʥʞʦʤʘʖʣʞʴ ʥʤʚ ʢʛʨʖʡʡʤʠʛʦʖʢʞʠʩ ʧ точки зрения терапевта и ортопеда. Курс 10 (новый). Восстановление зубов после эндодонтического лечения (ортопедия): t ʘʤʧʧʨʖʣʤʘʡʛʣʞʛ ʦʖʝʡʞʭʣʱʫ ʙʦʩʥʥ ʘʞʨʖʡʲʣʱʫ ʞ ʚʛʥʩʡʲʥʞрованых зубов; t ʤʧʣʤʘʣʱʛ ʥʦʞʣʬʞʥʱ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʵ ʝʩʗʤʘ t ʤʗʛʧʥʛʭʛʣʞʛ ʩʧʡʤʘʞʟ ʚʡʵ ʦʛʨʛʣʬʞʞ ʞ ʩʧʨʤʟʭʞʘʤʧʨʞ ʦʛставрации; t ʥʩʨʞ ʘʘʛʚʛʣʞʵ ʦʛʧʨʖʘʦʖʬʞʞ t ʤʗʛʧʥʛʭʛʣʞʛ ʥʦʤʭʣʤʧʨʞ ʦʛʧʨʖʘʦʖʬʞʞ t ʥʦʖʘʞʡʖ ʤʪʤʦʢʡʛʣʞʵ ʠʦʖʛʘ ʦʛʧʨʖʘʦʖʬʞʞ t ʧʤʫʦʖʣʛʣʞʛ ʨʠʖʣʛʟ ʥʖʦʤʚʤʣʨʖ ʥʦʞ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʞ t ʞʣʧʨʦʩʢʛʣʨʱ ʚʡʵ ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʵ t ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʛ ʥʤʚ ʬʛʡʲʣʤʡʞʨʱʛ ʠʤʦʤʣʠʞ t ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʛ ʦʖʝʡʞʭʣʱʫ ʙʦʩʥʥ ʝʩʗʤʘ ʥʤʚ ʢʛʨʖʡʡʤʠʛрамику; t ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʛ ʥʤʚ ʗʛʝʢʛʨʖʡʡʤʘʱʛ ʠʤʣʧʨʦʩʠʬʞʞ t ʥʦʛʥʖʦʞʦʤʘʖʣʞʛ ʦʖʝʦʩʮʛʣʣʱʫ ʝʩʗʤʘ t ʦʛʠʤʢʛʣʚʖʬʞʞ ʥʤ ʦʛʮʛʣʞʴ ʣʖʞʗʤʡʛʛ ʭʖʧʨʤ ʘʧʨʦʛʭʖʴʯʞʫʧʵ сложных клинических случаев.

29 апреля Тема: Достижения предсказуемого эстетического результата дентальной имплантации Курс проводит: В. В. Песняк, к. м. н.

5 мая Тема: ʄʧʣʤʘʱ ʞʢʥʡʖʣʨʤʡʤʙʞʞ ʚʡʵ ʧʨʤʢʖʨʤʡʤʙʤʘ ʤʗʯʛʟ ʥʦʖʠтики и стоматологов-ортопедов) 5 мая Тема: CAD/CAM-система Procera Курсы проводит: Е. Н. Шастин, профессор, главный врач СК «Дент и К» (Краснодар) По окончании курсов выдается сертификат Европейской академии стоматологии. По вопросам участия и дат проведения курсов обращаться по тел.: 8 918 46-89-105, Ольга Витальевна; 8 928 42-777-35, Ирина Анатольевна.

№ 4 апрель’09

Äåíòàë Þã

77

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Как сделать эндодонтию быстрой и эффективной? Дата проведения: 29–30 мая 2009 г. Место проведения: Пятигорск, гостиница «Интурист».

Курс проводит: А. В. Болячин к. м. н., член Национальной академии эстетической стоматологии, Американской эндодонтической ассоциации; с 2000 по 2005 год преподавал на кафедре терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета; главный редактор журнала «Клиническая эндодонтия»; имеет частную эндодонтическую практику в Москве.

Лекция 29 мая, 10.00 Конференц-зал 1. Современная классификация заболеваний пульпы и периодонта.

2. Понятие успеха в эндодонтии. Как оценить успех и что считать неудачей? Стандарты эндодонтического лечения.

3. Ирриганты: обзор и техника применения. Как активизировать ирриганты и выполнить медикаментозную обработку более эффективно?

4. Внутриканальные медикаменты. Гидроксид кальция в эндодонтии. Пасты, содержащие гидроксид кальция: классификация, показания к применению в эндодонтии. Тактика применения препаратов при хронических деструктивных формах периодонтита и обострении.

5. Применение антибиотиков и противовоспалительных препаратов при эндодонтических инфекциях.

6. Обзор техник препарирования корневого канала с помощью ручных и машинных инструментов.

7. Основные системы вращающихся никель-титановых инструментов и правила работы с ними (ProТaper, RaCe, S-Аpex, Mtwo).

8. Эндодонтические наконечники. Обзор. Как выбрать наиболее подходящую вам систему? W&H, Antogyr NiTi control, SiroNiTi.

9. Эндомоторы — характеристика новых систем: EndoMaster (EMS), Endo IT, Endostepper, Xsmart, Endomate DT, Dentaport ZX. 10. Что считать оптимальным уровнем обработки корневого канала? Современные апекслокаторы и правила работы с ними.

11. Обтурация системы корневого канала. Обзор методик пломбирования. Выбор силера. Временная реставрация. Разбор клинических случаев. Мастер-класс 30 мая. 1-я группа: 9.30–13.30, 2-я группа: 14.30–18.30 Бизнес-холл 1. Освоение основных методик ручного и машинного препарирования на эндодонтических блоках и удаленных зубах.

2. Машинное полновращательное препарирование NiTiинструментами Mtwo и ProTaper.

3. Принципы создания «ковровой дорожки». Выбор вращательного момента и скорости.

4. Варианты комбинации техник step-back и crown-down при машинной обработке.

5. Основные приемы и способы ирригации.

6. Освоение основных методик обтурации корневого канала, рабочая длина, калибровка гуттаперчи, выбор конусности в зависимости от анатомии корневого канала.

Справки по тел.: 8 (8652) 35-58-85, 35-86-68, 8 962 406-14-88. Стоимость участия: лекция — 3000 руб., мастер-класс — 5000 руб., лекция + мастер-класс — 7000 руб. Участникам будут выданы памятные сертификаты и журнал «Клиническая эндодонтия».

78

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’09

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË Þû  2008 Ã. Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов. ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*: Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика и адрес доставки.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ 1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. После оплаты подписки вы начнете получать 11 номеров журнала, начиная с месяца, следующего за месяцем оплаты. Если вы хотите получать журнал, начиная с нового года, вам нужно позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, и указать, с какого номера вы хотели бы получать журнал.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить подписку на сайте dental.newmen.info. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

Учреждение банка

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40702810603410000060

БИК

040349536

Корр. cчет

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Кассир

№ 4 апрель’09

Дата

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Учреждение банка

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

К В И Т А Н Ц И Я

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40702810603410000060

БИК

040349536

Корр. cчет

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается скелер. Торг. Тел. 8 928 442-95-67 Продам стоматологическую установку (дешево) и новый сухожаровой шкаф. Тел. 8 928 817-95-95 Продается (недорого) высокопроизводительная литейная б/у установка «Интерпрайз» фирмы «Джелрус» (США) с обучением. Тел. (863) 232-24-26 Продается лазер стоматологический новый (отбеливание, хирургия, пародонтология). Тел. 8 918 41-71-989 Продается печка для м/к «Аверон классик 1.0». Стоимость — 60 000 руб. Тел. 8 960 478-10-16 Продаются установки «Сирона С8» в отличном состоянии (недорого). Тел. 8 918 125-30-25 Продаются стоматологические установки Сentury, б/у (недорого). Тел. 8 909 423-65-56 Продается стоматологическая установка Chirana. Тел. 8 918 310-86-24 Продается гидроблок стоматологический «Стомелт» (стойка с лампой и плевательницей), кресло, приставка «Технология». Недорого, в хорошем состоянии. Тел. 8 918 46-97-974

ÊÓÏËÞ Куплю скелер EMS 400. Тел. 8 918 551-02-37

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются: стоматолог-ортопед, з/п высокая; зубной техник с опытом работы (м/к, бюгели, безметалловая керамика), со своим оборудованием. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 В новый стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врач стоматолог-ортопед. Сертификат обязателен. Тел. 8 905 49-59-539, Кирилл Стоматологической клинике «Евродент» (Волгодонск, Ростовская обл.) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, ортодонт). Желательно с опытом работы. Тел.: (86392) 4-85-09, 8 906 182-92-35 evrodent2008@yandex.ru 80

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Зиповская) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел.: (861) 252-32-30, 8 962 852-91-59

В стоматологическую клинику (Краснодар, ЮМР) на постоянную работу требуется детский сто матолог-терапевт, ассистент и администратор. Тел. 8 918 155-55-60

В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная/Садовая) требуются врач стоматолог-терапевт и медсестра. Тел. 8 960 472-98-41

Требуются врачи-стоматологи: ортопед, терапевт (Краснодар, ул. Ставропольская, район Вишняковского рынка). Тел. 8 918 46-15-402

Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает на работу на вакансии: врачстоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru, справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна

В стоматологическую клинику (пос. Черноморский) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед; зубные врачи. Тел. 8 918 999-99-25

Требуется стоматолог-ортопед (Ростовна-Дону). Стаж не менее 5 лет. Наличие сертификата об окончании курсов К.-П. Мешке обязательно. Тел.: (863) 269-84-11, 8 918 558-81-72 В новую стоматологическую клинику (открытие в сентябре 2009 г., Ростов-наДону, СЖМ) требуются врачи-стоматологи: хирург, ортопед, терапевт, ортодонт; зубные техники, ассистенты. Наличие сертификатов обязательно. Тел.: 8 928 615-10-13, 8 919 877-66-18 В стоматологическую клинику требуется медсестра. Тел.: (861) 271-20-40, 8 918 42-00-841 В связи с расширением в стоматологическую клинику «Дентис» (Краснодар, ТЭЦ) требуются квалифицированные врачи-стоматологи: терапевт, ортопед, имплантолог (опыт работы не менее 3 лет), а также администратор (до 30 лет), ассистент врача-стоматолога (девушка до 30 лет), медсестра с совмещением должности санитарки. Тел.: 8 (861) 237-17-20, 8 960 485-43-47. Резюме на e-mail: dentis23@rambler.ru В стоматологическую клинику (Адлер, Сочи) приглашаются на работу врачистоматологи: ортопед, терапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел.: 8 962 88-157-16, 8 918 125-30-25

В клинику «Новая стоматология» (Краснодар, ул. Гагарина, 139) требуются врачи-стоматологи (ортопеды, терапевты), медсестра. Тел.: 8 918 38-88-128, (861) 271-44-14 Требуется врач-стоматолог (Краснодар, ЦМР). Сертификат и опыт работы обязательны. Тел. 8 918 453-25-05 В стоматологическую клинику (Краснодар) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, детский стоматолог). Тел. 8 918 044-66-99 В стоматологическую клинику (Краснодар, ЦМР) требуется врач стоматологтерапевт. Тел. 8 960 472-98-41

ÈÙÓ Зубной техник ищет работу (м/к, безметалловая керамика, бюгельная, комбинированная техника). Тел. 8 918 43-45-182

ÑÄÀÅÒÑß Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Дзержинского). Тел. 8 918 43-44-726 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, р-н КГМУ). Тел. 8 918 47-43-444 Сдается в аренду лицензированный салон-кабинет в медицинском центре (Краснодар). Трудоустройство, парковка, проходимость пациентов. Недорого. Тел. 8 918 39-799-47

Требуется зубной техник без опыта работы. Тел. 8 928 423-69-83

Сдается помещение под стоматологический кабинет или зуботехническую лабораторию. Площадь 20 кв. м. Тел. 8 918 46-33-068

Приглашаются на работу зубные техники — преподаватели в КММИВСО. Тел. (861) 268-11-62

Сдается оборудованный стоматологический кабинет (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 918 155-55-60 № 4 апрель’09