Дентал Юг, апрель 2010, 04 (76)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АПРЕЛЬ 2010

¹ 4 (76)

12

Аллергическое действие композитов

40

Выбор сроков для ортодонтического лечения

Неотложная помощь в стоматологии

60

36

Возможности дентальной томографии

№ 4 76, АПРЕЛЬ 2010

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

6 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

50 Новые технологии в имплантологии расширяют возможности хирурга-имплантолога

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

53 А. А. Долгалев. Методы обследования пациента на имплантологическом приеме

8 Ю. В. Мандра, М. И. Власова, С. Л. Вотяков. Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для коррекции гиперэстезии зубов

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 12 Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Л. Г. Тагиева. Аллергическое действие композитных материалов на ткани пародонта в зависимости от вида наполнителя

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 А. В. Севбитов, А. В. Жаров. Специфика цветопередачи и восстановление эстетики улыбки у пациента с флюорозом (клинический случай)

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ 56 Н. В. Булкина, В. В. Масумова, Е. Н. Полосухина. Случай профессионального заражения врача-стоматолога. Герпетический панариций 58 Л. М. Цепов, Е. Л. Цепова. «Рукотворные» болезни органов и тканей полости рта: их причины и последствия для человека

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ 60 С. А. Рабинович, И. А. Зиновьев. Стоматология и неотложная помощь: реалии и надежды

18 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов, А. И. Николаев. Оптическая интеграция режущего края с помощью концепции естественных слоев

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОБРАЗОВАНИЕ

22 Ю. И. Климашин, К. Н. Руденко. Протезирование при возрастной адентии как фактор субъективной оценки качественных характеристик жизни

64 Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами (А. Генералова)

ГНАТОЛОГИЯ 24 В. В. Коннов, А. В. Лепилин, М. А. Листопадов. Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции при мезиальных сдвигах нижней челюсти, обусловленных дефектами зубных рядов

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 26 Р. Ю. Чуйкин, В. И. Козичев. Применение пантографического аппарата в зуботехнической лаборатории 28 «Валпласт» как он есть и «российский» нейлон, которого нет

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 31 И. К. Луцкая. Проявления в полости рта СПИДа

ОРТОДОНТИЯ

62 Стандарты качества стоматологии в Сочи будут европейскими

66 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год 68 Основные практические методики сложного зубочелюстного протезирования (Р. Балабановский) 70 Курс по пародонтологии и имплантологической реабилитации пациентов, прошедших пародонтологическое лечение (А. И. Ерохин) 70 Ортопедический курс «Протезирование на имплантатах: современные тенденции, возможности, решения, опыт» (C. А. Балабанников) 71 Цельноспеченные алмазные боры и фрезы «МонАлиТ» — один инструмент для решения множества задач в ортопедии (М. Головин) 71 Современная эстетическая и функциональная реставрация зубов с использованием высокотехнологических материалов (Е. П. Рыбникова)

36 Берт Брауман. Выбор оптимальных сроков для проведения ортодонтического лечения

72 Командный подход. Комплексное планирование. Реализация эстетической и функциональной реабилитации пациентов в сложных клинических случаях (Г. З. Орджоникидзе, Д. Никоненко)

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

74 Всероссийская конференция «Актуальные вопросы стоматологии»

40 М. А. Чибисова. Возможности дентальной объемной томографии в планировании и повышении качества ортодонтического лечения

77 Симпозиум «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения стоматологических заболеваний ХХI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения»

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 48 А. П. Нестеров, А. А. Нестеров, Е. С. Кучкина. Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической зависимостью

2

Äåíòàë Þã

79 ПОДПИСКА 80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 4 апрель’10

Programat S1 ®

Programat S1 ®

Разработан для высокой производительности и эффективности

Уникальная печь для спекания • Синтеризация одиночных коронок из ZrO2 всего за 90 минут • Экстремально компактная печь • Простое языконезависимое меню • Экономия электроэнергии (технология Power Saving) • Легкая, всего 27 кг Для более подробной информации требуйте соответствующие брошюры

www.ivoclarvivadent.ru Ivoclar Vivadent Marketing Ltd. Representative Office Moscow Россия,115114, Москва, Дербеневская наб.,11, корп. В Тел.: +7 (495) 913-66-16 (17,18,19) / Факс +7 (495) 913-66-15

Профессиональное стоматологическое издание, № 4 (76), апрель 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ольга Гамбарян, Галина Ефремова, Анастасия Киричек Фото Shutterstock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Олег Хан / khan@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180 +7 988 461-79-17 Елена Сопильняк / sopilnyak@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель ООО «Козак» Исполнительный директор Алеся Никифорова 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега - Принт» Адрес: 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 130 от 7.04.2010 г. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» СанПиН 2.1.3. 2524 — 09 Санитарногигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям Введена следующая правовая норма.

1.11. В целях соблюдения про ти воэпидемического режима врач должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также, в случае отсутствия централизованной стерилизационной, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения. В настоящее время у лицензирующих органов сложилась практика при лицензировании ИП давать лицензию только лично предпринимателю. Данное

положение мы всегда рассматривали как нарушение Гражданского кодекса, трудового законодательства и закона № 128 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Введение СанПиН 2.1.3.

2524 — 09, при сложившейся практике выдачи лицензий, ставило бы полный запрет для работы ИП в частной медицине, а более конкретно — в стоматологии. Данные СанПиН вновь заставили нас обратить внимание на ситуации с ИП. Мы обратились в ФАС и получили следующий ответ (см. Приложение № 1). Таким образом, ФАС не видит в существующем законодательстве запрета для найма ИП — специалистов. Конечно, чтобы выполнить новые СанПиН, ИП необходимо принять на работу медицинскую сестру и получить лицензию

по специальности «Сестринское дело», но это проще, чем ИП реорганизовывать в ООО. Если со стороны лицензирующих органов будет отказ в лицензировании ИП по другим специальностям, просим вас настоять на отказе в письменной форме. В этой ситуации у нас будет возможность обратиться в ФАС. Председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» д. м. н. А. А. Долгалев. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева».

Приложение № 1

ФЕДЕРАЛЬНАЯ АНТИМОНОПОЛЬНАЯ СЛУЖБА УПРАВЛЕНИЕ по Ставропольскому краю

Председателю правления НП«Организация частной системы здравоохранения СК» А. А. Долгалеву ул. Ленина, 287/3 г. Ставрополь, 355003

ул. Ленина, 384, г. Ставрополь, 355003, тел. (8652) 35-51-19, факс (8652) 35-51-19 e-mail: to26@fas.gov.ru На № 03/9151 от 16.02.09

Уважаемый Александр Александрович! Управление Федеральной антимонопольной службы по Ставропольскому краю рассмотрело Ваше обращение (вх. № 7241 от 23.09.09 г.). Для подготовки обоснованного заключения по сложившейся ситуации Управление направило запрос в ФАС России. В соответствии с полученными разъяснениями сообщаем следующее. В соответствии с п. 1.11 СанПиН 2.1.3.2524-09 «Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям», утвержденных Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 07.0.09 г. № 48, в це-

6

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

лях соблюдения противоэпидемиологического режима врач должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также, в случае отсутствия централизованной стерилизационной, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения. Согласно пунктам 5, 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30 (далее — Положение), одним из лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности является наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ, имеющих высшее или среднее профессиональное образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ. Нормы Положения не содержат запрета индивидуальному предпринимателю, имеющему лицензию на медицинскую деятельность, принимать на работу медицинский персонал и не устанавливают требования иметь лицензию для каждого работника, работающего по трудовому договору у такого индивидуального предпринимателя, имеющего лицензию. Таким образом, индивидуальный предприниматель вправе принимать на работу граждан Российской Федерации и заключать с ними трудовые договоры. Для осуществления медицинской деятельности лицензию должен получить индивидуальный предприниматель, который вправе выступать в качестве работодателя и нанимать граждан по трудовому договору. На основании вышеизложенного, положения п. 1:11 СанПиН 2.1.3.2524-09 не могут ставить в неравное положение и создавать дополнительные препятствия в осуществлении хозяйственной деятельности индивидуальных предпринимателей — стоматологов, поскольку устанавливают одинаковые требования для всех лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, не вводя каких-либо особенностей для индивидуальных предпринимателей.

Руководитель управления

С. И. Никитин

Planmeca

стоматологические установки 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 47, тел. +7 903 453-888-5 www.arion-denta.ru

№ 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

7

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðèìåíåíèÿ äèîäíîãî ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ äëÿ êîððåêöèè ãèïåðýñòåçèè çóáîâ Ю. В. Мандра

С. Л. Вотяков

М. И. Власова

С. П. Главатских

Ю. В. Димитрова

Е. Н. Светлакова

Гиперэстезия зубов относится к одному из наиболее распространенных стоматологических заболеваний, и ее распространенность неуклонно растет. По данным эпидемиологических исследований, в России повышенной чувствительностью твердых тканей зубов страдает от 3 до 57 % взрослого населения [Э. М. Кузьмина, 2003]. У пациентов с заболеваниями пародонта в результате неизбежного обнажения шейки и корня зуба повышенная чувствительность встречается в 72–98 % [B. Collaert, Т. А. Coleman, 2000]. У больных с некариозными поражениями твердых тканей зубов, в том числе с повышенной стираемостью зубов, клиновидными дефектами, дисплазией, гиперэстезия чаще носит генерализованный характер и встречается в 82–90 % случаев [В. А. Алексеева, А. М. Брозголь, J. Brocca, Z. Molnar, 2002]. Провоцировать появление повышенной чувствительности зубов могут погрешности в индивидуальной гигиене полости рта (неправильный выбор средств гигиены, горизонтальные движения при чистке), чрезмерное употребление в пищу соков и кислотосодержащих продуктов. Общеизвестны ятрогенные факторы: нарушение режимов и техники препарирования зубов под ортопедические конструкции, кариозные поражения, неправильное выполнение этапов адгезивной реставрации зубов, агрессивная техника отбеливания, профессиональной гигиены полости рта. Наконец, общесоматические заболевания, поражение нервной и эндокринной системы также часто сопровождаются повышенной чувствительностью зубов к различным видам раздражителей [3, 6, 7]. Актуальность проблемы велика в связи с ее высокой распространенностью.

Каждый 5-й взрослый человек в мире страдает от гиперэстезии зубов. Однако до сих пор не найдено 100%-но эффективного средства для лечения гиперэстезии [7]. При наличии дефектов твердых тканей зубов с обнажением дентина чаще всего используют реставрацию полости с применением современных адгезивных систем, композиционных материалов, компомеров и стеклоиономерных цементов. При отсутствии выраженной убыли твердых тканей используют герметики-десенситайзеры на основе низконаполненных смол (Seal & Protect (Dentsply), GlumaDesensitizer (Hereus), Admira Protect (Voco) и др.), минеральные герметизирующие составы (реминерализующие кальциевые, фтористые препараты, соли стронция, средства глубокого фторирования) [4, 7]. Самым популярным и доступным для массового использования средством купирования гиперэстезии являются зубные пасты, содержащие специальные активные компоненты для чувствительных зубов (Sensodyne F (GSC), Lacalut Sensitive, Elmex Sensitive, Oral-B Sensitive и др.) [3, 6]. Существуют также литературные данные об эффективности магнитной, низкоинтенсивной лазерной рефлексотерапии, электрофореза, дарсонвализации, вакуум-терапии при лечении гиперэстезии зубов [2, 5]. В условиях многопрофильной стоматологической поликлиники УГМА в 2008–2009 гг. нами была проведена оценка применения высокоинтенсивного диодного лазера в пародонтологии для иссечения грануляционной ткани, содержимого клинических карманов и восстановления эпителиального зу-

бо-десневого прикрепления. Методика применения диодного лазера Sirolazer (Sirona) была следующей: обрабатывали участок в области 6–8-го зубов в режиме «Обра бот ка пародонтальных карманов» — длина волны 970 нм, световод 320 мкм, мощность 1,5–2 Вт, частота 75–100 Гц в импульсном режиме — в течение 10–20 (максимум 30) секунд: маргинальную десну вокруг каждого зуба [1]. После проведения процедуры были также отмечены снижение и исчезновение повышенной чувствительности обнаженных шеек зубов, что согласуется с литературными данными [8–10]. Однако в доступной литературе не обнаружено конкретного описания методики, дозирования при различных стоматологических заболеваниях, возможности сочетания лазера с лекарственными препаратами для лечения гиперэстезии. Общеизвестным является факт, что продолжительное применение высокоинтенсивного лазера большой мощности может привести к повреждению структуры зуба вследствие испарения воды (аблации) и разрушения органической структуры зуба [10]. Существую щие литературные данные достаточно противоречивы и требуют дальнейшего углуб ленного исследования, направленного на поиски необходимых режимов воздействия лазера для коррекции гиперэстезии и потенцирования эффекта реминерализующей терапии. Цель исследования — экспериментальное обоснование выбора времени экспозиции и клиническая апробация методики использования высокоинтенсивного диодного лазера для коррекции гиперэстезии у больных с повышенной стираемостью зубов.

к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА»

инженер лаборатории физикохимических методов исследования Института геологии и геохимии Уральского отделения РАН

8

Äåíòàë Þã

д. г.-м. н., профессор, заведующий лабораторией физико-химических методов исследования Института геологии и геохимии Уральского отделения РАН, член-корреспондент РАН врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА»

соискатель кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА»

ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА», врач терапевтического отделения № 2 МСП УГМА

№ 4 апрель’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6а

Рис. 1. Нумерация сканов с одного шлифа по направлению к пульпе. СЭМ. Ув. 33. Рис. 2. Рельеф поверхности периферического (плащевого) дентина с параллельными бороздами вследствие препарирования шлифа. СЭМ. Ув. 200. Рис. 3. Рельеф поверхности периферического (склерозированного) дентина. СЭМ. Ув. 950. Рис. 4. Рельеф поверхности плащевого дентина. СЭМ. Ув. 1000. Рис. 5. Рельеф поверхности околопульпарного дентина. СЭМ. Ув. 2000. Рис. 6. Рельеф поверхности идентичного участка плащевого дентина до (а) и после (б) лазерного облучения в течение 20 секунд. СЭМ. Ув. 1000. Рис. 6б

Ìàòåðèàë è ìåòîä ýêñïåðèìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ Материалом для экспериментального исследования служили образцы 30 свежеудаленных зубов (128 образцов) пациентов различных возрастных групп, проживающих в Уральском регионе, имеющих повышенную стираемость 1-й степени, гиперэстезию и пародонтологические показания к экстракции. Исследование топологии, микроструктуры, свойств поверхности твердых тканей зубов до и после лазерного воздействия проводилось с использованием сканирующего электронного микроскопа JSM-6390LV фирмы Jeol. Изучались поверхности продольных сечений зубов толщиной 1–1,5 мм, подготовленные с использованием алмазного сепарационного диска, низкоскоростной бормашины с обязательным водяным охлаждением и отшлифованные гибкими абразивными дисками Sof Lex (3M ESPE). Подготовленные шлифы распиливались на 4–5 секторов, закреплялись на стекле и после напыления углеродом подвергались сканирующей электронной микроскопии по направлению от эмали к пульпе зуба. № 4 апрель’10

Электронно-микроскопические исследования зубов выполнены на базе специализированной лаборатории Института геологии и геохимии РАН (руководитель — д. г.-м. н., профессор, член-корреспондент РАН С. Л. Вотяков). Исследованные образцы подвергались облучению диодным лазером Sirolaser по бесконтактной методике на расстоянии 2–2,5 мм от зуба круговыми движениями световода толщиной 320 мкм со скоростью 2–4 мм/с (длина волны 970 нм, мощность 1–1,5 Вт, частота 75–100 Гц в постоянном режиме) в течение 10–20–30–40–50–60–70–80– 90–100–110–120 секунд. Затем вновь проводились сканирующая электронная микроскопия в исследованных ранее участках и сравнение полученных данных.

Ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå При сканирующей электронной микроскопии рельеф поверхности шлифа образован концентрическими и параллельными бороздами, оставленными при препарировании шлифов (рис. 2).

На поверхности дентина выявляются множественные отверстия дентинных трубочек диаметром 2–4 мкм. Количество трубочек и их диаметр увеличиваются в направлении пульпы зуба. В поверхностном склерозированном дентине (вследствие повышенной стираемости) диаметр трубочек не более 2 мм. Поверхность дентина гладкая; выявлены зернистые гранулы, сливающиеся в конгломераты (рис. 3). По направлению от поверхностного склерозированного к плащевому и околопульпарному дентину возрастает диаметр дентинных трубочек (до 3–4 мкм), расстояние между ними уменьшается (рис. 4, 5). Зернистость также отмечается в виде более крупных конгломератов. В группе образцов, где на твердые ткани зуба воздействовали лазером, произошли следующие изменения. При времени воздействия 10, 20, 30 секунд открытые дентинные канальцы плащевого и околопульпарного дентина отчетливо не определяются, они герметично закрыты, закупорены минеральным веществом вследствие испарения дентинной влаги. Видимых повреждений органических структур Äåíòàë Þã

9

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

твердых тканей зуба при данных методике и времени воздействия не выявлено (рис. 6). При времени воздействия 40, 50, 60 секунд изменения более выраженные: отвер стия дентинных канальцев «склеены», местами не определяются, вследствие испарения дентинной влаги отмечается зернистость дентинной поверхности (рис. 7). При времени воздействия 70, 80, 90 секунд отмечены значительные деструктивные последствия лазерной аблации дентина: микротрещины, потеря структуры рельефа поверхности (рис. 8). При времени воздействия более 90 секунд обнаружены видимые глазом повреждения гладкой поверхности дентина в виде трещин большого и малого размера, образно напомнившие нам такыр — форму рельефа, образуемую при высыхании засоленных почв засушенной глинистой пустыни (рис. 9, 10). Таким образом, согласно гидродинамической теории Brannstrom, наиболее полно объясняющей причины гиперчувствительности дентина, герметизация дентинных трубочек препятствует изменениям тока дентинного ликвора, смещению отростков одонтобластов и раздражению нервных окончаний. Результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности применения излучения высокоинтенсивного диодного лазера для коррекции гиперэстезии при небольшой длительности (дозе) излучения (до 30 секунд на зуб в бесконтактной круговой методике воздействия) и коррелируют с результатами клинического исследования. При увеличении времени лазерного облучения (более 60 секунд) возможно необратимое повреждение органических структур твердых тканей зуба.

Ìàòåðèàë êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ В многопрофильной стоматологической поликлинике УГМА проведено обследование и комплексное лечение 56 больных с повышенной стираемостью зубов 1–2-й степени с сопутствующим хроническим пародонтитом (локализованным или генерализованным, легкой или средней степени), предъявлявших жалобы на повышенную чувствительность обнаженного дентина зубов к температурным и химическим раздражителям. Обследование включало: 1. Основные клинические методы (опрос, осмотр).

2. Зондирование (определение тактильной чувствительности ватным шариком и зондом).

3. Определение гигиенических и пародонтальных индексов (OHI-S, PMA, ПИ).

4. Электроодонтометрию зубов на аппарате ОСП 2.0 («Аверон»).

5. Термопробу (водной и воздушной струей).

6. Ортопантомографию.

7. Компьютерную диагностику Florida Probe по показаниям. Пациентам также была предложена разработанная нами анкета, в которой давалась субъективная оценка болевым ощущениям до и после лазеротерапии, а также оценивалось десенситайзерное действие лазерного излучения. В анкете нашли отражение психометрический метод оценки интенсивности боли и цветовая визуально-аналоговая шкала боли (Е. Е. Мейзеров и соавт., 1996). До начала исследования со всеми пациентами проводили занятия по обучению индивидуальной гигиене полости рта с подбором средств, способствующих снижению чувствительности, профессиональную гигиену и оценивали

степень выраженности гиперэстезии зубов. Методом случайного выбора больные были разделены на 2 группы: исследуемую и контрольную. В план комплексного лечения исследуемой группы больных после проведения профессиональной гигиены полости рта и покрытия обнаженного дентина препаратами глубокого фторирования был добавлен курс высокоинтенсивной лазерной терапии с помощью аппарата Sirolaser. На фоне комплексного лечения проводилось воздействие светом высокоинтенсивного диодного лазера Sirolaser (Sirona) на чувствительные зоны 62 зубов. При использовании Sirolaser был установлен непрерывный режим: мощность 1,5 Вт, длина волны 970 нм, световод 320 мкм. Процедура воздействия на чувствительные зоны проводилась бесконтактно в круговой методике в течение 15–20 секунд на каждый зуб (на основании данных экспериментального исследования). После процедуры производили флюоризацию лаком Fluocale solute. Пациентам рекомендовали применение паст, снижающих чувствительность зубов. Контрольный осмотр осуществляли через неделю, 1, 3, 6 месяцев.

Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ В клинике при обращении все пациенты предъявляли жалобы на повышенную чувствительность различных групп зубов (чаще фронтального отдела нижней и верхней челюстей). Болевые ощущения возникали от термических (94 %), химических (42 %) и механических (33 %) раздражителей. Объективное исследование подтвердило данные опроса больных. Статистически значимых отличий по объективным данным, индекс ной оценке, дополнительному обследова-

Òàáëèöà ¹ 1. Ïîêàçàòåëè èíäåêñíîé îöåíêè è ýëåêòðîîäîíòîìåòðèè â êîíòðîëüíîé è èññëåäóåìîé ãðóïïàõ Контрольная группа

10

Исследуемая группа

р

OHI-S

РМА

PBI

ОСП

OHI-S

РМА

PBI

ОСП

До лечения

2,34 ± 0,37

41,85 ± 4,92

1,42 ± 0,18

14,8 ± 2,4

2,42 ± 0,64

38,53 ± 1,75

1,41 ± 0,04

15,9 ± 0,56

Р > 0,05

1 нед.

1,28 ± 0,23

18,56 ± 1,34

0,81 ± 0,09

15,3 ± 2,7

1,31 ± 0,22

17,64 ± 0,31

0,82 ± 0,02

39,4 ± 0,94

OHI-S, PMA, PBI — p > 0,05 ОСП — p > 0,05

1 мес.

1,14 ± 0,20

14,96 ± 1,11

0,76 ± 0,09

29,3 ± 1,8

1,09 ± 0,15

16,25 ± 0,14

0,72 ± 0,01

49,1 ± 0,95

OHI-S, PMA, PBI — p > 0,05 ОСП — p < 0,05

3 мес.

0,76 ± 0,15

12,02 ± 0,98

0,64 ± 0,08

25,6 ± 1,3

0,77 ± 0,13

11,12 ± 0,27

0,66 ± 0,01

46,2 ± 0,96

OHI-S, PMA, PBI — p < 0,05 ОСП — p < 0,05

6 мес.

0,62 ± 0,09

16,44 ± 1,92

0,62 ± 0,08

24,7 ± 1,9

0,58 ± 0,07

14,19 ± 0,31

0,54 ± 0,01

48,1 ± 0,83

OHI-S, PMA, PBI — p < 0,05 ОСП — р < 0,05

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9

Рис. 10

Рис.7. Рельеф поверхности идентичного участка околопульпарного дентина до (а) и после (б) лазерного облучения в течение 50 секунд. СЭМ. Ув. 2000. Рис.8. Рельеф поверхности идентичного участка плащевого дентина до (а) и после (б) лазерного облучения в течение 90 секунд. СЭМ. Ув. 1000. Рис. 9. Рельеф поверхности поврежденного участка плащевого дентина после лазерного облучения в течение 110 секунд. СЭМ. Ув. 200. Рис. 10. Рельеф поверхности такыра в пустыне Сонора («Википедия»). нию при первичном осмотре в основной и контрольной группах не выявлено (табл. № 1). Следующий осмотр проводился после коррекции гиперэстезии диодным лазером по описанной выше методике в исследуемой группе через неделю после первичного обращения. У пациентов обеих групп после проведения профессиональной гигиены и обучения навыкам индивидуальной гигиены улучшилось гигиеническое состояние полости рта, достоверно уменьшились показатели индексной оценки. В исследуемой группе также отмечалось достоверное уменьшение чувствительности пульпы к электрическому току (табл. № 1). Значения показателей электроодонтометрии стали достоверно меньше в среднем на 24,65 ± 0,6 усл. ед. измерения. При анализе данных проведенного исследования и анкетирования у больных исследуемой группы выявлено снижение температурной чувствительности в 85 % случаях и чувствительности на механические раздражители в 92 % случаях по сравнению с 46 и 61 % соответственно в контрольной группе. Повторный прием пациентов был проведен через 1, 3, 6 месяцев. Показатели индексной оценки снизились в обеих группах, что свидетельствует об улучшении состояния пародонта. Чувствительность зубов также уменьшилась в обеих группах. Однако в исследуемой группе число пациентов, предъявлявших жалобы на гиперэстезию, уменьшилось на 67 %, а во второй группе — на 92 %. № 4 апрель’10

Результаты анкетирования подтверждаются данными электроодонтометрии, которая свидетельствует о достоверно большем снижении чувствительности зубов в группе больных после лазеротерапии (табл. № 1). Перспективы использования диодной лазерной терапии, сочетанного применения десенситайзеров при гиперэстезии другой этиологии остаются объек том будущих исследований в данном направлении. Результаты нашего исследования позволили сделать следующие выводы: 1. Применение высокоинтенсивной лазеротерапии для коррекции гиперэстезии у больных с повышенной стираемостью зубов целесообразно и эффективно, что доказано результатами экспериментального и клинического исследования.

2. Коррекцию гиперэстезии зубов диодным лазером наиболее целесообразно проводить бесконтактной круговой методикой: время воздействия — от 10 до 30 секунд на каждый зуб при заданных параметрах лазера (длина волны 970 нм, мощность 1–1,5 Вт, частота 75–100 Гц, постоянный режим, световод толщиной 320 мкм). ЛИТЕРАТУРА 1. Жегалина Н. М. Клинико-цитоло гическое обоснование использования диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта / Н. М. Жегалина, Ю. В. Мандра, С. С. Григорьев, О. Ю. Береснева, С. В.Сазонов, Е. А. Ваневская, Е. Н. Светла-

кова // Дентал-Юг. — 2009, № 6 (66). — С. 40–42.

2. Карпунина А. В. Методика лечения гиперчувствительности дентина с помощью лазерной и магнитной рефлексотерапии ге лий-неоновым лазером / А. В. Карпунина. — М.: Медицина, 1997.

3. Лукиных Л. М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / Л. М. Лукиных, Е. Н. Жулев, И. Н. Чупрунова. — Н. Н.: Издательство НГМА, 2005. — 322 с.

4. Мандра Ю. В. К вопросу о коррекции гиперэстезии зубов с применением диодного лазера / Ю. В. Мандра, М. И. Власова, Ю. В. Димитрова, Е. Н. Светлакова // Проблемы стоматологии. — 2009, № 1–3. — С. 25–26.

5. Муравянникова Ж. Г. Основы стоматологической физиотерапии / Ж. Г. Муравянникова. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 320 с.

6. Орехова Л. Ю. Основы профессиональной гигиены полости рта: методические указания / Л. Ю. Орехова, Е. Д. Кучумова, Я. В. Стюф. — СПб.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 56 с.

7. Ронь Г. И. Гиперэстезия зубов в вопросах и ответах. — Екатеринбург: УГМА, 2008. — 80с.

8. Brugnera A. J. Atlas of Laser Therapy Applied to Clinical Dentistry / A. J. Brugnera, Garrini A. M., Bologna E. D., Pinheiro T. C. — 2007. 119 p.

9. Coluzzi D. J. Atlas of Laser Applications in Dentistry / Colussi D. J., Convissar R. A. — Quintessence Publ., 2007. — 220 p.

10. Moritz A. F. Oral Laser Application / A. F. Moritz, F. Beer, K. Goharkhay, U. Schoop, M. Strassl. — Quintessence Publ., 2006. — 547 p. Äåíòàë Þã

11

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Àëëåðãè÷åñêîå äåéñòâèå êîìïîçèòíûõ ìàòåðèàëîâ íà òêàíè ïàðîäîíòà â çàâèñèìîñòè îò âèäà íàïîëíèòåëÿ

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Аллергическая реакция организма на пломбировочные материалы встречается не так уж редко. Контактные изменения слизистой оболочки полости рта по механизму возникновения представляют собой аллергическую реакцию замедленного типа. Одна из часто встречающихся причин ее возникновения — развитие повышенной чувствительности к материалам, используемым в стоматологии. Полость рта не является чем-то изолированным, поэтому воздействие, оказанное врачомстоматологом при лечении или протезировании, скажется на общем состоянии организма. Лечение может быть успешным или понести за собой какие-либо осложнения. По данным Всемирной организации здравоохранения, медикаментозная аллергия регистрируется у 2 % здорового населения, возрастая до 17 % у лиц, которые часто или в течение длительного периода принимают лекарственные препараты. Число пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе довольно значительно и увеличивается с каждым годом. Наблюдения показали, что более 30 % стоматологических пациентов после сбора аллергологического анамнеза составляют «группу риска», кроме того, исходя из анализа литературы и клинических наблюдений врачей можно сделать вывод о том, что в будущем прогнозируется значительный рост аллергизации пациентов, особенно стоматологического профиля. Любой материал, помещенный в полость рта, должен быть биологически нейтральным, достаточно прочным и максимально повторять эстетику естественного зуба. Наиболее распространенный класс пломбировочных материалов на сегодняшний день — композиты. Это вещества, 12

Äåíòàë Þã

Л. Г. Тагиева

студентка 5-го курса стоматологического факультета СтГМА

состоящие из органической полимерной матрицы, неорганического наполнителя и связующего слоя. Типичные наполнители стоматологических композитов — аморфный кремнезем, кварц, бариевое стекло, стронциевое стекло, силикат циркония, силикат титана, оксиды и соли других тяжелых металлов, полимерные частицы. Эти вещества способны вызывать аллергические реакции в полости рта. Современные технологии производства и введения наполнителей позволяют избежать процессов высвобождения наполнителя из композита и попадания его в слизистую оболочку полости рта. Композиты, содержащие волокнистый наполнитель, при стирании поверхностного слоя пломбы со временем способны оказывать токсическое действие на ткани пародонта, вызывая местную аллергическую реакцию. Процессы истирания композитных пломбировочных материалов приводят к увеличению содержания их составляющих в слюне, риск сенсибилизации при этом нарастает. При воспалении барьерная функция слизистой оболочки нарушается и возникают местные реакции в виде аллергического стоматита, гипертрофии десны и др.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Пациентка В., 43 лет, обратилась в клинику по поводу болезненного образования на десне в области 13-го зуба (рис. 1–2). Объективно: на вестибулярной поверхности 13-го зуба композитная реставрация (V класс по Блеку), которая уходит под десневой край. Перкуссия 13-го зуба отрицательная, реакция на температурные раздражители отрицательная. На прицельном снимке 13-го зуба изменения

Е. А. Сурмило

студентка 5-го курса стоматологического факультета СтГМА

в периапикальных тканях отсутствуют. Слизистая оболочка десны в области зуба гиперемирована, отечна, имеется плотное образование округлой формы диаметром 0,8 см, при прикосновении болезненное, легко кровоточит. Из анамнеза: пациентка заметила образование спустя 5 месяцев после проведения реставрации 13-го зуба в пришеечной области по поводу среднего кариеса. Проведена дифференциальная диагностика образования с другими патологическими процессами. Были исключены хронические формы периодонтита, доброкачественные новообразования (эпулис, фиброматоз десен), гипертрофическая форма гингивита. При осмотре обнаружено, что пломбировочный материал соприкасается со слизистой оболочкой маргинальной десны. Композиты, содержащие волокнистый наполнитель, при стирании поверхностного слоя пломбы со временем способны оказывать токсическое действие на ткани пародонта, вызывая местную аллергическую реакцию. При воспалении барьерная функция слизистой оболочки нарушается и возникают местные реакции в виде гипертрофии десны. В первое посещение под местным обезболиванием была проведена инъекционная склерозирующая терапия, которая осуществляется путем введения гипертонических растворов (0,2 мл 40%-ного раствора глюкозы) в соединительную основу десны (рис. 3). Для общего лечения назначены препараты неспецифической десенсибилизации. Через день, во второе и третье посещения, отмечаются улучшение клинической картины, уменьшение гиперемии и бо№ 4 апрель’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная клиническая картина.

Рис. 2. Разрастание десны.

Рис. 3. После первого сеанса склеротерапии.

Рис. 4. После трех сеансов склеротерапии.

Рис. 5. В конце курса склеротерапии.

Рис. 6. Результат лечения.

лезненности слизистой оболочки десны в области 13-го зуба (рис. 4). После проведенного курса склерозирующей терапии (4 процедуры с перерывом в 1–2 дня) замечены значительное уменьшение объема грануляционной ткани и стихание воспалительных явлений в десне (рис. 5). Это дает возможность устранения этиологического фактора. Проводится замена композита с волокнистым наполнителем на реставрацию из материала нового поколения с порошковым наполнителем. Это решение основано на том, что в нашем клиническом случае ограничена возможность выбора других групп пломбировочных материалов за счет необходимости создания высокоэстетичной реставрации во фронтальном отделе зубного ряда. Результатом лечения стали исчезновение всех клинических признаков воспаления, восстановление структуры и цвета слизистой оболочки десны, отсутствие болезненности и кровоточивости в области 13-го зуба (рис. 6). Этот клинический случай доказывает необходимость тщательного выбора пломбировочного материала с учетом достаточно высокого уровня сенсибилизации населения. Риск возникновения подобных ситуаций снижается за счет использования улучшенной технологии размола для получения более мелких частиц наполнителя, который называется порошковым. После проведенного аллергологического обследования больных и замены пломб из материала с волокнистым наполнителем на пломбы из композита с порошковым наполнителем было доказано, что свойства пломбировочных материалов напрямую зависят от структуры и состава наполнителя. Группа композитных материалов с по-

рошковым наполнителем обладает самым низким процентом высвобождения остаточных мономеров, которые со временем могут «вымываться» из композита в связи с неполной полимеризацией, что обеспечивает высокую биосовместимость мате-

риала. Композитные материалы обладают наименее выраженными по сравнению с другими реставрационными материалами аллергизирующими свойствами.

№ 4 апрель’10

«

«

»

«

»

« » «

»«

Список литературы находится в редакции.

»«

» «

»

»

Тел./факс (812) 527-50-72

Äåíòàë Þã

13

Специфика цветопередачи и восстановление эстетики улыбки у пациента с флюорозом (клинический случай)

А. В. Севбитов д. м. н., профессор, заведующий курсом ортопедической стоматологии кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ММА им. И. М. Сеченова В повседневной практике врача стоматолога-ортопеда нередки ситуации, когда при восстановлении гармоничной улыбки возникает необходимость принятия нестандартных решений. К таким ситуациям можно отнести восстановление эстетики у пациентов с пороками развития эмали зубов, когда изначально цвет, а зачастую и форма всех зубов изменены, но не все зубы требуют лечения, так как пациента не беспокоят имеющиеся на эмали пятна. Подобные проблемы возникают при лечении пациентов с легкими формами флюороза и системной гипоплазии эмали, когда наличие участков дисколорита эмали не сопровождается формированием дефектов и не вызывает психологической дезадаптации пациента. Известно, что протезирование включенного дефекта эстетической зоны является наиболее сложным в ортопедической стоматологии, поэтому основная задача для достижения успешного результата — следование алгоритму лечения, контроль на каждом этапе и тесное взаимодействие доктора и техника. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В клинику ортопедической стоматологии ММА им. И. М. Сеченова обратилась пациентка М., 25 лет, с жалобами на эстетический дефект верхних центральных резцов (рис. 1). Объективно: на эмали всех зубов имеются хаотично расположенные меловидные пят14

Äåíòàë Þã

А. В. Жаров преподаватель кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ММА им. И. М. Сеченова

на; из данных анамнеза установлено, что пациентка ранее проживала в зоне эндемического флюороза (Красногорск Московской области); зубы 11 и 21 ранее эндодонтически лечены по месту жительства по осложненному кариесу, на рентгенограмме периапикальных изменений не выявлено, канал обтурирован рентгеноконтрастным материалом удовлетворительно. Визуально отмечается несоответствие реставраций по цвету, краевому прилеганию; также, помимо меловидных пятен, выявлен дисколорит зубов 11, 21 как осложнение ранее проведенного эндодонтического лечения. Зубы имеют бочкообразную форму, оси передних резцов не параллельны осям боковых резцов и друг другу (рис. 3). ДИАГНОЗ: слабая форма флюороза по классификации Dean (МКБС-10 К0030), рецидив кариеса зубов 11, 21, дисколорит зубов 11, 21. ЛЕЧЕНИЕ Пациентке было предложено три варианта эстетической реабилитации.

1. Проведение кабинетного отбеливания всех зубов с последующим внутриканальным отбеливанием зубов 11, 21 и заменой реставраций.

2. Установка цельнокерамических реставраций на все зубы, входящие в линию улыбки,

что позволит изменить цвет на более светлый и убрать флюорозный рисунок.

3. Изготовление коронок из диоксида циркония, облицованных керамикой, на два центральных резца с учетом индивидуальных особенностей цвета и рисунка соседних зубов. Пациентка выбрала третий вариант. В первое посещение было проведено снятие диагностических оттисков для воскового моделирования формы передних резцов (wax-up) (рис. 4). Для передачи максимальной информации зубному технику и оценки результата лечения была проведена дентальная фотосъемка зеркальной фотокамерой с макрообъективом 105 мм и круговой вспышкой. Также были сделаны зарисовки индивидуальных особенностей рисунка зубов. Оттиски и фотографии были переданы в лабораторию. Во второе посещение в клинике уже имелись смоделированные центральные резцы на модели и силиконовый ключ для изготовления провизорных коронок прямым путем. Далее осуществлялось препарирование зубов под местной анестезией с созданием кругового уступа (рис. 5), для финишной полировки использовались боры с красной маркировкой под контролем бинокулярных луп с увеличением 2,5. Одноэтапное снятие оттисков проводилось А-силиконом с исполь№ 9 сентябрь’09

ĵŒŋňńņńōŖʼn ŕņŒō ŕŒŅŕŖņʼnőőşō ŐŌŔ ŕ 0UP[PHS

ŒŖ

.*

ijŒŏőńţ ŎʼnŔńŐŌśʼnŕŎńţ ŕŌŕŖʼnŐń ňŏţ ŏŢŅşř ŕŒņŔʼnŐʼnőőşř œŒŎńŋńőŌō

0UP[PHS 08 | ĮŒőŚʼnœŚŌţ 6UL )VK` .*0UP[PHS 08 | 6UL )VK` 7YLZZ V]LY 4L[HS .*0UP[PHS 08 | 6UL )VK` 7YLZZ V]LY APYJVU

^^^ NJPUP[PHS NJL\YVWL JVT

0UP[PHS 08 | šŖŒ őŒņńţ ŕŌŕŖʼnŐń ňŏţ őńœŔʼnŕŕŒņşņńőŌţ ŎʼnŔńŐŌŎŌ őń ŎńŔŎńŕş Ōŋ ŐʼnŖńŏŏń ŌŏŌ ŒŎŕŌňń ŚŌŔŎŒőŌţ ŎʼnŔńŐŌŎń ŒŕőŒņńőń őń œŒŏʼnņŒŐ ŜœńŖʼn ňʼnŐŒőŕŖŔŌŔŗʼnŖ őʼnœŔʼnņŋŒōňʼnőőŗŢ šŕŖʼnŖŌŎŗ ŅŏŌŋŎŗŢ Ŏ ʼnŕŖʼnŕŖņʼnőőŒō Ō ņŕʼn šŖŒ ŕ ŐŌőŌŐńŏŠ őşŐŌ ŋńŖŔńŖńŐŌ ņŔʼnŐʼnőŌ ĤŅŕŒŏŢŖőŒ őŒņńţ ŖʼnřőŒŏŒŇŌţ ņŎŏŢśńŢ ŝńţ ņ ŕʼnŅţ ŒŎŔńŜʼnőőşʼn ŋńŇŒŖŒņŎŌ ňŏţ œŔʼnŕŕŒņńőŌţ Ō .* 0UP[PHS 08 3\Z[YL 7HZ[LZ | ŖŔťřŐʼnŔőşʼn ŎŔńŕŌŖʼnŏŌ ŕŒŋňńŢŝŌʼn ŗőŌŎńŏŠőŗŢ ņőŗŖŔʼnőőŢŢ ŕņʼnŖŒňŌőńŐŌŎŗ ŎŒŖŒŔńţ œŒŋņŒŏţʼnŖ ņŒŕŕŒŋňńŖŠ ʼnŕŖʼnŕŖņʼnő őŒŕŖŠ ŅŏʼnŕŎń ŊŌņŒŇŒ ŋŗŅń IJŅʼn ŕŌŕŖʼnŐş ņʼnŏŌŎŒŏʼnœőŒ œŒňřŒňţŖ ňŏţ ŌňʼnńŏŠőŒŇŒ ņŒŕœŔŒŌŋņʼnňʼnőŌţ ńőńŖŒŐŌśʼnŕŎŒō ŘŒŔŐş ŋŗŅń ŐʼnŖŒňŒŐ œŔʼnŕŕŒņńőŌţ őŒ ņ ŖŒ Ŋʼn ņŔʼnŐţ ņŒŋŐŒŊőŒ Ō œŔŌŐʼnőʼnőŌʼn ŖʼnřőŌŎŌ œŒŕŏʼnňŗŢŝʼnō ŒŅŔńŅŒŖŎŌ ŁŖń ńŅŕŒŏŢŖőŒ őŒņńţ ŕŌŕŖʼnŐń œŔŒŕŖń ŎńŎ ņ ŒŕņŒʼnőŌŌ ŖńŎ Ō ņ ŌŕœŒŏŠŋŒņńőŌŌ .* 0UP[PHS 08 ŕŒŒŖņʼnŖŕŖņŗʼnŖ ŅŒŏŠŜŌőŕŖņŗ ŖŔʼnŅŒņńőŌō ŕŒņŔʼnŐʼnőőŒŇŒ ŔşőŎń őʼn ŖʼnŔţţ œŔŌ šŖŒŐ ŎńśʼnŕŖņń

GS EUROPE N.V. Tel. +385.1.46.78.474 Fax. +385 146.78.473 E-mail: info@eeo.gceurope.com, russia@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России: 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.:/495/ 232-69-33, 287-6767 факс: /495/ 737-7888 DENTAL@kraftway.ru www.kraftwaydental.ru

1

2

4

3

5

6

7

8

9

10

11

Рис. 1. Внешний вид зубных рядов пациентки М., 25 лет, до начала лечения. Рис. 2. Хаотично расположенные меловидные пятна, нарушение краевого прилегания реставраций на зубах 12, 21, дисколорит зубов 11, 21. Рис. 3. Положение центральных и боковых верхних резцов у пациентки М., 25 лет, до начала лечения. Рис. 4. Восковое моделирование центральных резцов. Рис. 5. Препарирование зубов под коронки. Рис. 6. Лабораторный этап изготовления провизорных коронок. Рис. 7. Припасовка второго комплекта провизорных коронок в полости рта. Рис. 8. Лабораторный этап изготовления постоянной ортопедической конструкции. Рис. 9. Проверка цвета постоянной конструкции. Рис. 10. Результат лечения пациентки М., 25 лет (вид сбоку). Рис. 11. Улыбка пациентки М., 25 лет, после лечения. зованием ретракционной нити 00, изготовление первого комплекта временных коронок — по силиконовому ключу. В лабораторию были отправлены оттиски для изготовления рабочих моделей и фотографии пациента с первым комплектом коронок. Лабораторным способом был изготовлен второй комплект провизорных коронок по рабочим (мастер) моделям с учетом всех замечаний и пожеланий пациента (рис. 6), и в третье посещение проведена замена первого комплекта провизорных коронок на второй (рис. 7). В это же посещение были проведены фонетические пробы и окончательная коррекция длины. Был снят оттиск с верхней челюсти с зафиксированными временными коронками для изготовления силиконового ключа, который позволит идеально точно перене16

Äåíòàë Þã

сти форму провизорных коронок в керамику. При изготовлении коронок для достижения максимального эстетического результата техник после первого обжига дентиновых масс накладывает прозрачный слой и светлые пятна, ориентируясь на предварительно полученные схему и фотографии, что позволяет выполнить постоянные керамические реставрации на каркасе из диоксида циркония с учетом всех анатомических особенностей микро- и макрорельефа зубов пациента (рис. 8). В четвертое посещение была проведена проверка цвета с использованием контрастера (рис. 9). Затем в то же посещение проведена фиксация постоянной конструкции на постоянный цемент: пациентка получила ожидаемый результат и дополнительной коррекции не требовалось (рис. 10, 11).

ВЫВОДЫ В результате лечения центральные резцы (доминирующие при визуальной оценке улыбки) полностью соответствуют цвету, форме и сложному (флюорозному) рисунку эмали соседних зубов. При выбранной тактике лечения на каждом этапе пациент мог внести свои корректировки (два комплекта временных коронок), поэтому конечный результат был максимально смоделирован заранее. Такой подход дает возможность реализовать максимально щадящую тактику в отношении твердых тканей остальных зубов, позволяя решить эстетические проблемы пациента с минимальными потерями, что немаловажно при дальнейшем прогнозировании состояния зубов и для достижения устойчивого эстетического результата. № 9 сентябрь’09

«ÏÍÐÌÆËÒ ÐÏ ÔÖÏÅÔ ÈÁ ÐÏÌÏÒÓÝß ÑÓÁ /RQJD 9LWD®

НОВИНКА не имеет аналогов в мире использован метод фотодинамической терапии разработка российских ученых В комплекс по уходу за полостью рта Longa Vita входит зубная щетка со светодиодами и зубная паста c хлорофиллом. Зубная щетка Longa Vita со светодиодами красного и синего цвета, помимо традиционной гигиены, позволяет оказывать оздоровительное и лечебное воздействие светом на слизистую полости рта. Зубная щетка с фототерапевтическим эффектом предназначена для профилактики и лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний полости рта, в первую очередь, заболеваний пародонта: острый и хронический гингивит, пародонтоз, стоматит. Излучение синего светодиода (430-450 нм) оказывает противовоспалительное антибактериальное действие, снимает отек тканей. Излучение красного светодиода (660-680 нм) позволяет существенно улучшить микроциркуляцию и процессы питания тканей десны, стимулировать восстановительные процессы в клетках, улучшая состояние полости рта, способствует профилактике заболеваний. Время работы светодиодов — 150 секунд (2,5 минуты). Зубная паста с хлорофиллом при совместном применении с щеткой Longa Vita оказывает максимальный эффект. Во время чистки зубов под действием светодиодов происходит фотохимическая реакция, в ходе которой хлорофилл распадается, выделяя активный кислород, оказывающий губительное воздействие на патологические клетки и бактерии. Данный механизм способствует выраженному эффекту в отношении патогенной бактериальной флоры полости рта и не затрагивает нормальную микрофлору: приостанавливает процессы воспаления, ликвидирует неприятный запах, снижает кровоточивость десен, снимает повышенную чувствительность шейки зуба, предупреждает едупреждает развитие кариеса.

Эксклюзивный дистрибьютор на юге России ООО «Аллеко-Кубань» 350040, г. Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423, тел. 8 918 029-40-50 E-mail: alleko-kuban@yandex.ru

Оптическая интеграция режущего края с помощью концепции естественных слоев Л. А. Лобовкина к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ОАО «Лечебный центр» (Москва)

А. И. Николаев к. м. н., кафедра терапевтической стоматологии СГМА (Смоленск)

А. М. Романов к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Е. Б. Родионова к. м. н., заведующая отделением стоматологии ОАО «Лечебный центр» (Москва)

В настоящее время на стоматологическом приеме широко распространено консервативное восстановление передних зубов с помощью композитных реставраций. Прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию [1]. Следует отметить, что используемая некоторыми врачами техника улучшения фиксации реставраций IV класса с помощью парапульпарных штифтов в настоящее время нецелесообразна. Наряду с оптическими дисгармониями в композите, которые сложно «замаскировать» и которые приводят к ухудшению общей эстетики финальной реставрации, установка парапульпарных штифтов неизбежно влечет за собой возникновение участков концентрации чрезмерных физических напряжений в толще реставрации, а также в твердых тканях зуба, что может отрицательно сказаться на долгосрочных результатах лечения. Устранение дефектов IV класса представляет сложную задачу для стоматолога. На сегодняшний день разработано большое количество адгезивных систем, позволяющих добиться великолепного соединения композита с твердыми тканями зуба. Чтобы реставрация была невидима невооруженным глазом, граница между композитным материалом и тканями зуба должна быть тщательно скрыта. Это достигается благодаря точной комбинации различных оттенков и насыщенности материала. В последние годы при восстановлении дефектов IV класса используется методика послойного нанесения композита, для обозначения которой существует большое количество терминов: «анатомическая надстройка», «трехслойная концепция» или «концепция естественных слоев». Сущность методики заключается в имитации есте-

ственной эмали и дентина. Только две основные композитные массы — дентинная и эмалевая — имитируют естественные ткани зуба [3]. Однако идеально имитировать ткани зуба могут далеко не все композитные материалы, имеющиеся на стоматологическом рынке. Основной проблемой традиционных композитных материалов является зависимость светопроницаемости прозрачных композитных масс от толщины слоя. Если реставрация недостаточно опаковая, она всегда будет иметь серый оттенок. Если же реставрация чересчур опаковая, она будет иметь четкие границы и выделяться на фоне твердых тканей зуба. Поэтому врачу приходится очень тщательно рассчитывать толщину наносимых дентинных и эмалевых оттенков материала для получения удовлетворительного эстетического результата. Однако клинически очень сложно определить и ограничить толщину слоя с точностью до десятых миллиметра, поэтому наносится, как правило, более толстый слой масс, который затем стачивается. Малейшие колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять на окончательный вид реставрации [4]. Следовательно, для создания высокоэстетичной реставрации врачу необходимо иметь материал различной яркости и прозрачности. При этом дентинные оттенки должны иметь достаточную шкалу цветовой насыщенности и опаковость, близкую к таковой естественного дентина. Эмалевые оттенки должны иметь различные цвета и уровни опаковости [2]. С эстетической точки зрения гораздо важнее правильно определить цвет деaнтина, поскольку в подавляющем большинстве случаев цвет эмали не оказывает практически никакого влияния на цвет естественного зуба (R. Frankenberger, 2007). Учитывая вышеизложенное, сделаем вывод, что огромным преимуществом перед другими материалами отличаются композиты, име-

ющие в своем составе большее число дентинных оттенков. Одним из таких материалов является «Амарис» (VOCO, Германия). Это высоконаполненный композиционный материал, содержащий 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности. Кроме того, в отличие от нанокомпозитов, «Амарис» прекрасно полируется благодаря наличию в нем микрогибридного наполнителя. С течением времени высококачественная структура материала оправдывает себя полностью: поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск. В комплект входят дентинные оттенки (О1, О2, О3, О4, О5), эмалевые (TL, TN, TD) и эффектматериалы (HO, HT), отличающиеся друг от друга по своим оптическим свойствам. Дентинные массы содержат различные оксиды и другие красители, концентрация которых определяет цвет и оптическую плотность (опаковость). Эмалевые массы обладают повышенной прозрачностью и эффективно проводят свет не только в вертикальном, но и в горизонтальном направлении. Эффект-материалы представляют собой композиты повышенной текучести: 1) композит повышенной опаковости (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба; 2) композит повышенной транслюцентности (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности. Консистенция материала позволяет применять технику послойного моделирования, что в сочетании с различной транслюцентностью материала придает реставрации свойства, максимально приближенные к свойствам живых зубов (табл. № 1).

Название

Прозрачность (%)

Стекло

100

Свет не проводится

0

«Амарис» дентиновый

8–10

«Амарис» эмалевый

34–36

«Амарис» опаковый (HO)

4

«Амарис» прозрачный (HT)

65

Традиционный композит

20

При реставрации зубов «Амарисом» используется двуслойная методика, согласно которой композита дентин восстанавливается Таблица № 1. Прозрачность различных оттенков «Амарис». опаковым оттенком, а эмаль — транслюцентным. Приводим клинический пример реставрации зуба с помощью микрогибридного композита «Амарис».

18

Клинический случай Пациентка Е., 25 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект. При обследовании были выявлены дефекты твердых тканей 12-го и 11-го зубов. (Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 12-й и 11-й — дефекты твердых тканей кариозного происхождения.) После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml, очищения поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) было проведено определение цвета будущей реставрации. Согласно концепции естественной послойной реставрации процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов: 1) выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая; 2) выбор оттенка эмали по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали.

Затем был наложен коффердам и сформирована полость в 12-м зубе. (Рис. 2. 12-й зуб после препарирования.) Потом нанесен самопротравливающий однокомпонентный адгезив «Футурабонд НР». С учетом того, что у пациентки отсутствовали зоны прозрачности, в качестве суперадаптивного слоя был использован композит повышенной текучести «Амарис флоу» HO. (Рис. 3. Зуб 12: внесение текучего композита, оттенок HO повышенной опаковости.) Далее дентин восстановлен опаковым оттенком О3 композита «Амарис». (Рис. 4. Зуб 12: имитация дентина опаковым оттенком.) Вестибулярная и небная поверхности восстановлены эмалевым оттенком TN. (Рис. 5. Зуб 12: восстановлена эмаль с вестибулярной и небной

поверхности, вид после снятия коффердама.) Окончательный вид реставрации зуба 12 представлен на рисунке 6. (Рис. 6. Зуб 12: окончательный вид реставрации с помощью материала «Амарис».) До реставрации зуба 11 проведено его эндодонтическое лечение. (Рис. 7. Зуб 11 после этапа пломбирования корневого канала.) Затем для укрепления композитной реставрации в канале зуба 11 был зафиксирован стекловолоконный штифт «Ребилда Пост» (VOCO, Германия). (Рис. 8. Зуб 11: фиксация стекловолоконного штифта «Ребилда Пост».) Далее выполнена реставрация зуба 11 аналогичным образом, проведено шлифование и полирование реставраций. (Рис. 9. Зубы 11 и 12: окончательный вид после реставрации.)

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 12-й и 11-й — дефекты твердых тканей кариозного происхождения.

Рис. 2. 12-й зуб после препарирования.

Рис. 3. Зуб 12: внесение текучего композита, оттенок HO повышенной опаковости.

Рис 4. Зуб 12: имитация дентина опаковым оттенком.

Рис 5. Зуб 12: восстановлена эмаль с вестибулярной и небной поверхности, вид после снятия коффердама.

Рис 6. Зуб 12: окончательный вид реставрации с помощью материала «Амарис».

Рис 7. Зуб 11 после этапа пломбирования корневого канала.

Рис 8. Зуб 11: фиксация стекловолоконного штифта «Ребилда Пост».

Рис. 9. Зубы 11 и 12: окончательный вид после реставрации.

Таким образом, цвет часто считается основным элементом, определяющим эстетический результат реставрации. Однако незначительное отклонение от оптимального цвета может остаться незамеченным при условии достижения оптимальных форм, текстуры поверхно-

сти и насыщенности [5]. Использование композита «Амарис» согласно концепции естественных слоев позволяет добиться очень хорошего оптического результата независимо от источника освещения. Кроме того, этот материал обладает отличной флюоресценцией и мало отли-

чается от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении. Поэтому мы рекомендуем широко применять «Амарис» на терапевтическом приеме: при незначительных усилиях можно получить высокоэстетичные реставрации для большего числа пациентов [2].

Литература Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1. — 493 с. Диши Д. Клиническое применение «концепции естественной послойной реставрации» // Новости Densply. — 2006, № 12 (март). — С. 10–15. Манье П. Оптическая интеграция реставраций режущего края и проксимальной поверхности зуба с помощью концепции естественных слоев //

20

Quintessence International. — 2008, № 4. — С. 341–353.

Hajto J. Достоинства и недостатки прямых композитных реставраций. Часть 2 // Новое в стоматологии. — 2007, № 2. — С. 1–18.

Magne P., Btsler U. Bonded Porcelain Restoration in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approuach. Berlin: Quintessence. — 2002. — Р. 56–96.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïðîòåçèðîâàíèå ïðè âîçðàñòíîé àäåíòèè êàê ôàêòîð ñóáúåêòèâíîé îöåíêè êà÷åñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèê æèçíè Ю. И. Климашин

Ю. Б. Пиковский

К. Н. Руденко

В общественном сознании индустриально развитых стран решение проблем обеспечения здоровья основной массы населения все в большей степени становится показателем оценки качественных характеристик жизни человека. Уровень развития институтов здравоохранения, доступность и качественность современной медицинской помощи являются неоспоримыми критериями оценки уровня цивилизованности общества и символами преуспевания каждого его гражданина. Если в основных областях медицины главной задачей здравоохранения, прежде всего, является обеспечение психофизиологического комфорта в организме, то в таких областях, как косметология или стоматология, не меньшую роль играют задачи обеспечения социальнопсихологических стандартов внешности человека. Не случайно психологические понятия «личность» и «лицо» имеют общее этимологическое происхождение. Недаром ставшее уже интернациональным выражение «голливудская улыбка» как эталон совершенства и социального успеха относится не к эстетической оценке биологического лица человека, а скорее к оценке уровня мастерства и стоимости услуг его стоматолога, отражающего уровень экономического благосостояния и положения в обществе. В этой связи стоит упомянуть и несколько анекдотические попытки властных структур некоторых азиатских республик бывшего СССР, пытавшихся осовременить внешний облик населения путем запрета ношения золотых коронок, количество которых традиционно отражало уровень экономического и социального благосостояния и авторитета конкретного лица. Эти примеры, на наш взгляд, убедительно доказывают не только роль современной стоматологии в обеспечении соматического здоровья человека в современном обществе, но и ее важнейшую функцию в психологической и социальной адаптации личности. Нас эта тема заинтересовала не случайно. В сложившейся многолетней практике отделения сложного челюстно-лицевого

протезирования ЦНИИС и ЧЛХ по клиническому ведению пациентов с тяжелой челюстно-лицевой патологией нам приходится постоянно решать проблемы, связанные с протезированием в необычных и часто очень сложных условиях и, соответственно, дальнейшей более сложной адаптацией и реабилитацией пациентов. Для решения вопросов оптимальной встраиваемости пациентов в социальные и межличностные отношения после проведенного нами протезирования недостаточно имеющегося арсенала традиционно используемых объективных критериев оценок лечения. Тем более что, по нашим данным, в ортопедической стоматологии лишь 46 % критериев могут быть оценены как безусловно объективные [1]. Полученные клинические и лабораторные данные дают возможность судить о законченности и удачности проведенного лечения, но не учитывают мнение пациента. Актуальность обращения к теме субъективной оценки болезни самим больным, по мнению А. Хетагуровой [5], связана с проявлением техницизма в медицине, когда применение новых лекарственных средств и других методов лечения определяется, прежде всего, тем, что они «новые». Тем не менее получить представление о субъективной оценке больным проведенного лечения можно с помощью показателей качества жизни. Одним из первых проблемы качества жизни стоматологических больных поднял В. К. Леонтьев [3]. В дальнейшем появились статьи о проводимых исследованиях качества жизни стоматологических больных [2, 4, 5], авторы которых использовали полностью или частично переводные опросники. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет качество жизни как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Следовательно, при оценке качества жизни основное внимание должно уделяться индивидуальному восприятию пациен-

том своего состояния. Таким образом, применяющийся во многих странах мира метод определения качества жизни при помощи соответствующих опросников необходим и оправдан. В отделении сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИС и ЧЛХ была предпринята попытка проведения самостоятельного социально-психологического анализа среднестатистического потока пациентов, нуждающихся в протезировании при возрастной адентии, не отягощенной сложными патологиями, — иначе говоря, наиболее типичных больных, встречаемых в клинике ортопедической стоматологии. В исследовании приняли участие 68 пациентов, отобранных в случайном порядке за определенный период времени. Всем больным изготавливались съемные протезы различных конструкций. Для получения необходимой информации был разработан вариант опросника из 11 вопросов с целью определения влияния перенесенного заболевания и его лечения на оценку состояния физиологического комфорта, в том числе возможных изменений в психологическом статусе личности больного и экономической доступности современной стоматологической помощи. При обработке материалов были признаны достоверными 60 опросных листов пациентов, согласившихся принять участие в настоящем исследовании. Статистическая обработка общего массива данных осуществлялась путем раздельного анализа данных опроса мужчин и женщин, а также по двум возрастным категориям: менее или более 50 лет. Из общего числа принявших участие в исследовании 92 % пациентов имели высшее образование. Оказалось, что женщины составляют 2/3 общего числа всех участников исследования. Возрастные показатели среди пациентов-мужчин старше и моложе 50 лет составляли равные количества. В группе женщин 2/3 обследованных относились к лицам старше 50 лет. Среди мужчин полученная стоматологическая помощь оценивалась с точки зрения физиологического и психологи-

к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва)

22

Äåíòàë Þã

профессор кафедры ФиСПН (философских и социально-правовых наук) МИСиС (Москва)

к. м. н., младший научный сотрудник отделения сложного челюстнолицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва)

№ 4 апрель’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ческого комфорта в 90 % случаев положительно и лишь 10 % отмечали негативное влияние протезирования на качественные характеристики жизни. Причем подобные оценки были характерны лишь для старшей возрастной группы пациентов. Среди женщин субъективные оценки были более разнообразны. Так, в группе до 50 лет 25 % опрошенных указывали на положительное влияние протезирования, 25 % этого влияния не отмечали, а 50 % находили негативное изменение качественных характеристик жизни — физиологического и психологического комфорта. В то же время в старшей возрастной группе более 60 % опрошенных отмечали положительное и лишь 30 % — отрицательное влияние на эти показатели. Специфические изменения вкусовой чувствительности от протезирования и вынужденные изменения набора продуктов питания в обеих возрастных группах мужчин не отмечали 50 % опрошенных, другая же половина группы оценила эти изменения как положительные. У женщин в группе до 50 лет не заметили изменений 70 % опрошенных, положительное влияние отметили 30 % пациенток. В то же время в старшей возрастной группе эти показатели были

БИНОКУЛЯРНЫЕ ЛУПЫ И НАЛОБНЫЕ ОСВЕТИТЕЛИ

№ 4 апрель’10

прямо противоположными: 20 % оценок оказались нейтральными, а 80 % — положительными. С точки зрения влияния протезирования на социальные изменения качественных характеристик жизни в личных отношениях и на работе положительные оценки дали лишь 20 % опрошенных мужчин до 50 лет, а все остальные никаких изменений не почувствовали. У женщин до 50 лет нейтральные и положительные оценки разделились поровну, а в старшей возрастной группе более 80 % опрошенных отмечали положительное влияние и только 20 % никаких изменений не заметили. С позиции экономической доступности лечения негативное влияние на состояние семейного бюджета отметили 20 % старшей возрастной группы женщин и лишь 2 % старшей возрастной группы мужчин. Подводя итог представленного анализа социально-психологических аспектов лечебной работы, можно сформулировать определенные выводы: Наибольшую субъективную востребованность в протезировании как форме функциональной и социальной реабилитации возрастных изменений продемонстрировали женщины — 2/3 общего числа пациентов.

МИКРОСКОПЫ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ И ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ

При этом следует отметить, что экономические издержки лечения в наибольшей степени оказывают влияние на состояние семейного бюджета именно у пациентов-женщин старшей возрастной группы. Следовательно, востребованность в стоматологической ортопедической помощи для этой категории пациентов является задачей не только восстановления функций, но и социально-психологической реабилитации качественных характеристик жизни. У пациентов-мужчин доминируют в основном функциональные мотивы восстановления физиологического комфорта жизни. Однако не следует забывать, что 92 % всех наших пациентов имели высшее образование и высококвалифицированные профессии, что доказывает и несомненную субъективную социальную мотивацию к психологической реабилитации возрастных изменений качественных характеристик жизни. ЛИТЕРАТУРА 1. Андреева С. Н., Шестаков В. Т., Климашин Ю. И. Критерии показателей оценок в ортопедической стоматологии / Под ред. А. Н. Ряховского. — М., 2003. — 208 с. Полный список литературы находится в редакции.

НИКЕЛЬТИТАНОВЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ FKG ШВЕЙЦАРИЯ ДЛЯ УСПЕШНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ МАШИННОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ! НАДЕЖНО, ПРОСТО И ЭФФЕКТИВНО!

Äåíòàë Þã

23

ГНАТОЛОГИЯ

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìûøå÷íî-ñóñòàâíîé äèñôóíêöèè ïðè ìåçèàëüíûõ ñäâèãàõ íèæíåé ÷åëþñòè, îáóñëîâëåííûõ äåôåêòàìè çóáíûõ ðÿäîâ В. В. Коннов

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

А. В. Лепилин

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Ââåäåíèå Дефекты зубных рядов являются одним из этиопатогенетических факторов, способствующих развитию зубочелюстных аномалий и деформаций. Потеря жевательной группы зубов сопровождается изменением соотношений зубных рядов и челюстей, что клинически проявляется смещением нижней челюсти [1]. Как правило, при отсутствии боковых зубов нижняя челюсть смещается дистально. Однако в клинической практике встречаются случаи и мезиального ее перемещения. При этом отмечаются структурные и функциональные изменения височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. Цель работы — выявление анатомотопографических особенностей височнонижнечелюстных суставов и функционального состояния жевательных мышц у пациентов с мезиальным сдвигом нижней челюсти, обусловленным дефектами зубных рядов в боковых отделах, а также факторов, влияющих на смещение нижней челюсти мезиально.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Нами были обследованы 54 пациента с сагиттальными сдвигами нижней челюсти в результате дефектов зубных рядов в боковых отделах. В 46 наблюдениях отме-

Рис. 1. Смыкание зубных рядов в привычной окклюзии.

24

Äåíòàë Þã

М. А. Листопадов

аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

чался дистальный сдвиг нижней челюсти, в 8 — мезиальный. Функциональное состояние жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов оценивали с использованием перечня клинических симптомов дисфункции Helkimo. Для выявления гиперактивности мышц и бруксизма применяли пробы на сжатие и скрип зубов. Для определения характера и локализации повреждений височно-нижнечелюстных суставов применяли функциональную пробу на эластичность. Для оценки анатомо-топографического строения височно-нижнечелюстных суставов применяли томографию, проводимую на универсальной рентгенологической установке ORTHOPHOS 3 компании Siemens, которая давала представление о костных элементах сустава и их взаимоотношениях. Для этих целей нами была модифицирована методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава, разработанная И. И. Ужумецкене, и предложена собственная схема проведения цефалометрических измерений.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Утрата зубов-антагонистов в боковых отделах зубных рядов, отсутствие возможности смещения нижней челюсти в заднюю контактную позицию, прямой прикус, малая величина резцового пе-

Рис. 2. Мезиальный сдвиг нижней челюсти.

А. Р. Арушанян

студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

рекрытия и повышенная стираемость передних зубов способствуют смещению нижней челюсти мезиально. В качестве клинического примера приводим фотографии пациента с мезиальным сдвигом нижней челюсти (рис. 1, 2). В результате формируются дискоординация мышечных сокращений, нарушение анатомо-топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов и развитие мышечно-суставной дисфункции. Для клинической картины мышечносуставной дисфункции характерен ряд симптомов: боль в ухе или виске, хруст и щелканье в суставе, лицевые невралгические боли, напряжение и утомляемость жевательной мускулатуры, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в какуюлибо сторону, чувство заложенности в ухе, ограничение открывания рта, привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава, головная боль, понижение слуха, чувство прилива крови при наклоне головы, головокружение, раздражительность, чувство жжения, покалывания, пощипывания или боли в языке, увеличение его размера, сжатие и скрежет зубов, металлический привкус во рту и др. [2–10]. Результаты проведенных нами рентгенологических исследований показали, что смещение нижней челюсти мезиально также приводит к нарушению строения и взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов. Так, на томограммах у пациентов со смещением нижней челюсти мезиально отмечалось снижение высоты суставного бугорка и, как следствие, уменьшение глубины нижнечелюстной ямки. Головка нижней челюсти располагалась мезиально, при этом ширина суставной щели в переднем участке уменьшалась до 1–2 мм, в верхнем и заднем участках увеличивалась на 3–4 мм (рис. 3, 4). Изменение топографии головок нижней челюсти подтверждалось и уменьшением № 4 апрель’10

ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Томограмма ВНЧС до лечения справа.

Рис. 4. Томограмма ВНЧС до лечения слева.

Рис. 5. Томограмма ВНЧС после лечения справа.

Рис. 6. Томограмма ВНЧС после лечения слева.

дениях, что способствовало симметричности их расположения справа и слева. В результате отмечалось увеличение ширины переднего и уменьшение ширины заднего и верхнего участков суставной щели (рис. 5, 6). Результаты лечения, достигнутые на первом этапе, закреплялись протезированием, проводившимся с учетом величины и топографии дефектов зубных рядов, для чего мы использовали цельнолитые и металлокерамические конструкции протезов. При концевых и обширных включенных дефектах зубных рядов применялись различные виды опирающихся протезов. При этом старались добиваться восстановления «клыкового» ведения при латеротрузионном движении нижней челюсти, а также контакта клыков или группового контакта зубов на рабочей стороне, что способствовало оптимальному функционированию жевательного аппарата (рис. 7, 8).

Çàêëþ÷åíèå

Рис. 7. Смыкание зубных рядов в центральной окклюзии.

Рис. 8. Групповой контакт зубов на рабочей стороне.

глубины их погружения в нижнечелюстные ямки и приводило к асимметричности их расположения справа и слева. При широком открывании рта головки нижней челюсти располагались за вершинами суставных бугорков. Выявление клинических признаков мышечно-суставной дисфункции подтверждает, что мезиальное смещение нижней челюсти также сопровождается нарушениями функционального состояния жевательных вышц и височно-нижнечелюстных суставов. У пациентов отмечается возникновение патологического суставного шума при движениях нижней челюсти, болей в суставе и жевательных мышцах, иррадиирующих в различные отделы головы, девиация и дефлекция при открывании рта, а также другие симптомы. Данная симптоматика обусловлена асинхронным сокращением жевательных мышц, смещением головок нижней челюсти и суставных дисков в нижнечелюстных ямках и их атипичными движениями. План лечения пациентов с мезиальным сдвигом нижней челюсти определяли индивидуально, но во всех случаях он состоял из двух этапов. На первом этапе он предусматривал ортодонтическую, на втором — ортопедическую коррекцию сформировавшейся патологии. Ортодонтическое лечение заключалось в нормализации положения нижней челю-

сти, восстановлении окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и межальвеолярного расстояния, для чего пациентам изготавливали различные конструкции ортодонтических аппаратов, окклюзионные шины или модернизировали имеющиеся у них протезы. При этом старались добиваться восстановления «клыкового» ведения, что способствовало адаптации пациентов к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области. Длительность первого этапа составляла от 3 до 8 месяцев. Кроме того, пациентам назначали комплекс миогимнастических упражнений, направленных на сдвиг нижней челюсти дистально или мезиально. Пациентам с наиболее выраженными функциональными нарушениями проводили физиотерапевтическое лечение и массаж области височнонижнечелюстных суставов и жевательных мышц. При анализе томограмм, выполненных по окончании первого этапа лечения, отмечено, что форма и размеры костных элементов височно-нижнечелюстных суставов не изменяются. Однако проведенное лечение способствовало изменению топографии головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках. Так, вынужденное переднее положение головок нижней челюсти было устранено во всех наблю-

№ 4 апрель’10

Таким образом, дефекты зубных рядов в боковых отделах, отсутствие возможности смещения нижней челюсти в заднюю контактную позицию, малая величина резцового перекрытия и повышенная стираемость в области передних зубов способствуют смещению нижней челюсти мезиально. Мезиальное смещение нижней челюсти, так же как и дистальное, сопровождается дискоординацией мышечных сокращений, смещением головок нижней челюсти и суставных дисков в нижнечелюстных ямках, их атипичными движениями и, как следствие, нарушениями функционального состояния жевательных вышц и анатомо-топографическими изменениями височно-нижнечелюстных суставов, что требует комлексного (ортодонтического и ортопедического) подхода к лечению. ЛИТЕРАТУРА 1. Дмитриенко С. В. Комплексная реабилитация взрослых пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с дефектами зубных рядов / С. В. Дмитриенко, В. И. Шемонаев, Д. В. Ильин // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: Сб. науч. тр. — Волгоград, 2009. — С. 319–322.

2. Вязьмин А. Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. докт. мед. наук / А. Я. Вязьмин. — Иркутск, 1999. — 47 c.

3. Егоров П. М. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава / П. М. Егоров, И. С. Карапетян. — М.: Медицина, 1986. — 128 с. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

25

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Ïðèìåíåíèå ïàíòîãðàôè÷åñêîãî àïïàðàòà â çóáîòåõíè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè

В. И. Козичев

стоматолог-ортопед, врач высшей категории, преподаватель МГМСУ, врач стоматологической клиники «Вива-Дент» (Москва)

Р. Ю. Чуйкин

заведующий зуботехнической лабораторией «Вега-Дент» (Москва) В продолжение темы, начатой в декабрьском номере журнала «Дентал Юг», использования в практике зуботехнической лаборатории пантографического аппарата, позволяющего фрезеровать конструкции из оксида циркония «ручным» методом (далее будем именовать подобные системы MAD/MAM), хотелось бы еще раз подчеркнуть плюсы таких систем и рассказать об их очевидных недостатках по сравнению с полностью автоматическими системами CAD/CAM. В качестве примера была взята работа, сделанная в нашей лаборатории для клиники «Вива-Дент». Пациент обратился в клинику с жалобами на сколы металлокерамики, снижение высоты прикуса, эстетику протеза. В ходе ортопедического лечения была поставлена задача по исправлению прикуса (рис. 1).

До препарирования были изготовлены временные коронки, и пациент пользовался ими до полного привыкания к новой высоте прикуса (рис. 2). В качестве материала для изготовления каркасов был выбран оксид циркония. Конструкция протезов сочетала в себе коронки на естественных зубах, коронки на имплантатах (3 ед., объединенные между собой), штифтовый зуб, являющийся опорой мостовидного протеза. При изготовлении таких работ необходимо, загипсовав модели в артикулятор по лицевой дуге, сделать восковую моделировку будущих каркасов. Причем какую бы вы ни имели систему — MAD/ MAM или CAD/CAM, — этап моделировки из воска считаем необходимым. При применении систем CAD/CAM сначала сканируется модель с отпрепарированными культями или абатмен-

тами, а потом та же модель с восковой моделировкой. Далее в компьютерной программе совмещаются полученные изображения, и машина фрезерует именно то, что вы смоделировали. Причем с большой точностью — как по посадке на культи или абатменты, так и по той форме, которая была смоделирована в воске. Если же используется система MAD/ MAM, на колпачки, изготовленные из композитной пластмассы, переносится форма восковой моделировки с помощью силиконовых блоков и самотвердеющих пластмасс. И вот на этом этапе, стоит признать, при самой большой аккуратности, очень трудно достичь идеально точного воспроизведения в пластмассе предыдущей восковой моделировки. Много времени тратится на изготовление силиконовых блоков, обработку пластмассы и т. д. Этот этап

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

26

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

гораздо точнее выполнить на системах CAD/CAM. При изготовлении данной работы решили скомбинировать этапы моделировки из воска и изготовления колпачков из пластмассы. То есть сначала были изготовлены колпачки из композитной пластмассы на культи зубов и из самотвердеющей пластмассы на абатменты, потом на этих колпачках в артикуляторе была смоделирована необходимая форма будущих каркасов из воска (рис. 3, 4). Далее силиконовыми блоками дублировали восковую моделировку, удалили воск (рис. 5) и с помощью самотвердеющей пластмассы восстановили необходимую форму будущих каркасов. На рис. 6 пластмассовые каркасы после фрезеровки. При изготовлении культевых вкладок или, как в данном случае, штифтовых зубов (рис. 7), как бы хорошо ни была сформирована полость под вкладку, всегда возникает проблема первого изъятия композитной пластмассы из модели. Для удобства вынимания таких конструкций из гипсовой модели во время заполнения полости композитной пластмассой положили нить (рис. 8). После завершения моделирования № 4 апрель’10

внутренней полости гораздо удобнее было извлечь готовую конструкцию, и, естественно, обрезали ненужную более нить. Об очевидных преимуществах систем MAD/MAM перед CAD/CAM при изготовлении культевых вкладок подробно писали в декабрьском номере журнала. После изготовления пластмассовой конструкции был отфрезерован каркас из оксида циркония. После синтеризации в специальной печи готовый каркас облицевали специальной керамикой (рис. 9). Готовый мостовидный протез с опорой на штифтовый зуб — на рис. 10. Готовый мостовидный протез с опорой на абатменты — на рис. 11.

Внешний вид всей работы на модели — рис. 12–16. Готовая работа в полости рта — на рис. 17. Хотелось бы подчеркнуть, что, несмотря на те или иные недостатки различных систем, с помощью систем MAD/ MAM можно уверенно изготавливать любую работу: культевые вкладки, штифтовые зубы, в том числе в полной анатомической форме, каркасы или коронки в полной анатомической форме на культи естественных зубов или абатменты имплантатов, балочные конструкции. Если у вас возникли вопросы или пожелания, с удовольствием ответим. Пишите на chuc@list.ru. Äåíòàë Þã

27

Прошло десять лет с того времени, как протезы «Валпласт» стали применяться в стоматологической практике в России. Тысячи пациентов получили качественный ортопедический продукт, который отвечает их эстетическим и функциональным требованиям. Много было споров и пересудов в стоматологической среде о целесообразности применения протезов «Валпласт» в разных клинических случаях. Много было сторонников и противников, много за и против. Аргументов с той и с другой стороны. И все же… Мне еще раз хочется поговорить о том, где и в каких клинических ситуациях протезы «Валпласт» подарят вам и вашему пациенту улыбку и уверенность в себе. Это прежде всего те клинические случаи, где требуется изготовление частичного съемного протеза. Это и включенные дефекты, и дистальные дефекты, в том числе односторонние. Это временные протезы, используемые в реабилитационный период, во время протезирования с помощью имплантатов. Это простые бюгельные протезы: вместо опорноудерживающих металлических кламмеров изготавливается альвеолярно-дентальный кламмер — единое целое с седлом протеза. Причем во всех вышеперечисленных ситуациях вы предоставляете пациенту великолепную эстетику, обусловленную конструктивными особенностями альвеолярнодентального кламмера и свойствами самого материала «Валпласт». Теперь мне хотелось бы рассмо-

28

Äåíòàë Þã

треть ситуации, когда я не вижу смысла в применении технологии «Валпласт». Это полные съемные протезы. Почему? Все дело в том, что полный протез шинирован искусственными зубами. И мы получаем продукт, мало чем отличающийся по своим физическим свойствам от обычного акрилового протеза. Протез попросту получается жестким. Мы теряем то уникальное свойство материала «Валпласт», ради которого мы его изготавливали. Изготовление полного протеза по технологии «Валпласт» целесообразно, лишь когда у пациента наблюдается аллергическая реакция на акрил либо его профессиональная деятельность связана с травмоопасным производством. Далее… Нецелесообразно применение «Валпласт» при изготовлении односторонних частичных протезов с протяженными дистальными дефектами (более двух зубов). При изготовлении частичных протезов (особенно на нижнюю челюсть) в клинических случаях, когда сохранена фронтальная группа зубов и наблюдаются протяженные дистальные дефекты с двух сторон, я советую не гнаться за эстетикой, а сдвинуть чашу весов в сторону функциональности. Шинируйте протезы «Валпласт» металлической лингвальной дугой. У вас получится простой функциональный бюгель, а альвеолярно-дентальные кламмеры обеспечат пациенту отличную эстетику. А теперь я хочу поговорить о том, как правильно «сдать» работу, а именно установить протез «Вал-

№ 9 сентябрь’09

пласт» пациенту. Подготовьте протез для введения в полость рта. Погрузите его в горячую воду на несколько минут, чтобы довести до температуры тела и обеспечить плавную адаптацию протеза во рту пациента. Проверьте протез во рту пациента. Если необходима коррекция, используйте специальный алмазный инструмент. Обучите вашего пациента, как проводить гигиенические мероприятия по уходу за новым протезом «Валпласт» c помощью «ВалКлина» — концентрированного чистящего средства для съемных протезов — и «Ультрасоника» — индивидуального прибора для гигиенической обработки и хранения протеза «Валпласт». Объясните пациенту, что нельзя чистить протез зубной щеткой и пастой. Почти все зубные пасты содержат абразивные вещества, и при их применении в качестве чистящего средства протез покроется микроцарапинами и испортится глянец. На его поверхности будет задерживаться в десятки раз больше отложений, чем на отполированном протезе. Если после коррекции вы не смогли заполировать протез должным образом, отправьте его на профессиональную полировку в лабораторию на один день. Объясните пациенту, что в целях личной гигиены необходимо раз в год отправлять протез на профессиональную чистку в лабораторию. При соблюдении вышеперечисленных условий у вас никогда не возникнет претензий к протезам «Валпласт». На сегодняшний день, к моему великому сожалению, в России появились компании, которые под флагом «Валпласт» пробивают себе дорогу на стоматологический рынок. И делают это очень некорректно по отношению к потенциальным пользователям. Одна из таких компаний — «Эвидсан». И нейлон у них российский, и изготавливают они его… на производ-

ственной базе ФГУП «ЦИТО» Росздрава (текст с сайта компании). Нами был сделан запрос во ФГУП «ЦИТО» Минздравсоцразвития России, на который мы получили ответ — исх. № 96 от 27.02.2010 г. за подписью и. о. генерального директора Г. Н. Булгакова, — в котором говорится о том, что исходное сырье (полиамид-12) поставляется компанией «Эвидсан» и никоим образом не производится на данном предприятии. Зададим себе вопрос: откуда? Достаточно сказать о том, что нейлон — это полиамид-12, который является продуктом полимеризации додекалактама. Ни того, ни другого производства в России на данный момент нет. Весь полиамид-12, находящийся на российском рынке, импортный. В этом легко убедиться, попытавшись купить полиамид-12 в России или найти продавцов «отечественного» полиамида-12 в Интернете. Так о каком же тогда «российском» материале толкуют нам новоиспеченные «российские» производители? И цена на него у них сказочно низка! Мы провели небольшое маркетинговое исследование по нескольким странам, где можно приобрести схожие с «Валпластом» по внешнему виду материалы. И нам стало вполне понятно, что та ценовая политика, которой придерживаются эти «российские» производители, возможна только при импорте материалов из азиатских стран. В заключение я хотел бы вам, уважаемые коллеги, посоветовать не экспериментировать со здоровьем ваших пациентов, не подставлять под удар вашу репутацию и репутацию вашей клиники, не рисковать деньгами и лицензией. Всегда доверяйте только проверенным временем и тысячами пациентов материалам. И вы, наверное, не сможете назвать ни одного стоматологического материала, который держался бы на рынке более шестидесяти лет. А я смогу. Это «Валпласт».

ООО «АТ «Продвинутые Технологии» — Advanced Technologies www.valplast.ru № 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

29

«

»

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ïðîÿâëåíèÿ â ïîëîñòè ðòà ÑÏÈÄà

И. К. Луцкая

заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ÂÈ×èíôåêöèè ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее с поражением иммунной и нервной систем и проявляющееся развитием тяжелых инфекционных (паразитарных) болезней и/или злокачественных новообразований, а также признаками энцефаломиелопатии. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является конечной (терминальной) стадией ВИЧ-инфекции. Инфекционный процесс в организме человека (от момента заражения вирусом иммунодефицита человека до смерти больного) характеризуется длительным инкубационным периодом (от нескольких месяцев до 5 и более лет), медленным течением, избирательным поражением Т-лимфоцитов и клеток нейроглии.

Ýïèäåìèîëîãèÿ Единственным источником заражения является человек, инфицированный данным вирусом. Наиболее опасны лица, у которых нет никаких клинических проявлений: вирусоносители — основной источник распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На приеме у стоматолога заражение может произойти в следующих случаях: - при использовании загрязненного кровью или другой биологической жидкостью медицинского инструментария, не прошедшего дезобработку (различные аппараты, диски, боры, зонды, иглы, шприцы, режуще-колющий инструментарий и т. д.); - при наличии раневых поверхностей и изъязвлений в полости рта; - при обширном загрязнении кожных покровов медработников кровью, попадании крови в глаза. Известны примеры инфицирования при лечении иглоукалыванием. (Воздушно-капельный путь передачи инфекции отсутствует.) № 4 апрель’10

Вирус иммунодефицита в наибольшей концентрации содержится в крови. Далее по убывающей градации следуют сперма, вагинальные и цервикальные секреты желез, грудное молоко, слюна. Кровь и другие указанные биологические жидкости являются факторами передачи ВИЧ от зараженного другим лицам. Вирус обладает средней устойчивос тью вне организма человека. Во внешней среде (биосубстратах) его заражающее действие сохраняется до 2 недель, в высушенном состоянии (выде ления на белье, предметах и пр.) — до 1 недели. Радиационное облучение и ультрафиолетовые лучи на него не действуют. При кипячении вирус погибает в течение 5 минут, при нагревании до 56° С инактивация наступает через 30 минут. Применяющиеся в практике медучреждений дезинфектанты ( хлорамин, гипохлорид кальция, перекись водорода, спирт и др.) в концентрациях, предусмотренных для обеззараживания вирусов гепатита, гарантированно уничтожают ВИЧ при непосредственном контакте дезинфектанта с загрязненной кровью или другой биожидкостью человека поверхностью предмета, в том числе полого (внутренние поверхности шприца, игл, капилляров, зондов и т. д.).

Êëèíèêà Инкубационный период при ВИЧ-инфекции составляет 1–3 месяца, но может быть и большим. После этого развивается начальный этап болезни, называемый острой ВИЧ-инфекцией. Только у 20 % инфицированных при этом появляются клинические признаки в виде общеинфекционного синдрома недифференцированного характера (мононуклеозоподобных проявлений, серозного менингита, энцефалопатии, миелопатии или невропатии). Клинически благополучный исход острой стадии болезни не означает ни приобретения иммунитета, ни выздоровления, несмотря на сероконверсию.

Болезнь переходит в хроническую стадию, которая протекает либо субклинически, либо в виде персистирующей генерализованной лимфаденопатии с постоянным малозаметным переходом в СПИД-ассоциированный синдром. Больные сохраняют активность, работоспособность и удовлетворительное самочувствие. Признаков им муносупрессии еще нет. Прогностически неблагоприятным является уменьшение размеров лимфоузлов, что означает инволюцию фолликулов — морфологический признак иммунодепрессии. Клинические симптомы СПИД-ассоциированного этапа болезни состоят из признаков начальной иммунной недостаточности. Они проявляются локальными инфекциями кожи и слизистых оболочек, вызываемых малопатогенными представителями микрофлоры оппортунистического характера (вирусные и бактериальные стоматиты, фарингиты, синуситы, оральный, генитальный, перианальный герпес, рецидивирующий герпес зостер, кандидозный стоматит, генитальный и перианальный кандидоз, дерматомикоз стоп, голеней, импетиго, угревидный фолликулит, волосистая лейкоплакия языка и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек вначале легко поддаются обычной терапии, но быстро рецидивируют и постепенно приобретают хронически рецидивирующий характер. Важнейшая особенность клинической картины СПИД-ассоциированного комплекса — неуклонное нарастание симптомов с усугублением уже имеющихся и появлением новых поражений. Хронический этап болезни постепенно переходит в ее последнюю стадию — СПИД. К этому времени функции иммунитета угнетаются и расстраиваются максимально (СД-4-лимфоциты снижаются до 100 в 1 мм3). По имеющимся наблюдениям, через 5 лет после заражения заболевают СПИДом от 25 до 50 % человек, через 7 лет — до 75 %, через 10 лет (наблюÄåíòàë Þã

31

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1. Псевдомембранозный кандидоз. Налет на небе.

Рис. 2. Эриматозный кандидозный глоссит.

Рис. 3. Гиперпластический кандидоз.

Рис. 4. Простой герпес на губе.

Рис. 5. Вирусная бородавка.

Рис. 6. Волосистая лейкоплакия на боковой поверхности языка.

дения с 1981 г.) — несколько более 90 % зараженных. Могут ли не заболеть остальные 10 %? Могут, если латентный период болезни окажется длиннее оставшихся лет их жизни. Инфекции — наиболее частое и опасное проявление СПИДа — развиваются в виде локализованных, генерализованных и септических форм. Поражаются кожа, слизистые оболочки, внутренние органы. Клиническими особенностями инфекционных процессов при СПИДе являются их нарастающий характер, распространенность, тяжесть, атипичность симптоматики и множественность локализаций. Основные заболевания, проявляющиеся при СПИДе на слизистой оболочке ротовой полости, в зависимости от этиотропного фактора группируются следующим образом.

1. Грибковые инфекции: - кандидоз (псевдомембранозный, эритематозный, гиперпластический — в виде бляшки или узлов, ангулярный хейлит); - гистоплазмоз.

2. Бактериальные инфекции: - фузоспирохетоз (язвенно-некротический гингивит); - неспецифические инфекции (хронический пародонтит);

- микобактерии, энтеробактерии.

3. Вирусные инфекции: - герпетический стоматит; - волосистая лейкоплакия; - герпес зостер (опоясывающий лишай); - ксеростомия, вызванная цитомегаловирусом.

4. Новообразования: - саркома Капоши в полости рта; - плоскоклеточный рак; - лимфома Нон-Ходжкинса.

5. Поражения невыясненной этиологии: - рецидивирующие изъязвляющиеся афты; - идиопатическая тромбоцитопетическая пурпура (экхимозы); - поражения слюнных желез.

зистой оболочке рта, которая может быть гиперемирована либо не изменена в цвете. Налет плотно удерживается на поверхности эпителия, удаляется с трудом. При этом обнажаются кровоточащие участки слизистой. Излюбленная локализация налета — щеки, губы, язык, твердое и мягкое небо (рис. 1). Эритематозный, или атрофический, кандидоз развивается в виде ярко-красных пятен или диффузной гиперемии, при СПИДе имеет хроническое течение. Чаще поражается небо, которое приобретает неравномерную ярко-красную окраску. Эпителий истончается, могут появляться эрозии. Локализация очагов поражения на спинке языка приводит к атрофии нитевидных сосочков вдоль средней линии (в отличие от данной картины возрастные изменения языка характеризуются диффузной атрофией, при сифилисе атрофия нитевидной сосочкой приобретает вид очагов скошенного луга) (рис. 2). Хронический гиперпластический кандидоз характеризуется расположением элементов симметрично на слизистой оболочке щек в виде полигональных возвышающихся очагов гиперплазии, покрытых желто-белым, кремовым, желтовато-коричневым налетом. Гиперпластическая форма кандидоза встреча-

32

Äåíòàë Þã

Грибковые поражения Кандидозный стоматит диагностируется у подавляющего большинства больных СПИДом (до 75 %) и проявляется в нескольких клинических формах. Псевдомембранозный кандидоз чаще начинается как острый, однако при СПИДе он может продолжаться или рецидивировать, поэтому рассматривается уже как хронический процесс. Грибковое поражение характеризуется наличием желтоватого налета на сли-

№ 4 апрель’10

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 7. Волосистая лейкоплакия вентральной и дорсальной поверхности языка.

Рис. 8. Саркома Капоши на коже лица.

Рис. 10. Саркома Капоши с изъязвлениями и гиперплазией.

Рис. 11. Саркома Капоши в виде эпулиса.

ется значительно реже. Исследователи связывают такое проявление с воздействием никотина при курении (рис. 3). Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта могут сочетаться с кандидозом углов рта — ангулярным хейлитом, что является признаком генерализации процесса. Диагноз, который ставится на основании клинических проявлений, в обязательном порядке должен подтверждаться лабораторными исследованиями. Активный рост большого числа колоний (сотни) на питательной среде, обнаружение мицелия при микроскопии образцов свидетельствуют о патогенности гриба кандида. В ряде случаев необходима биопсия. Лечение кандидоза может быть системным или местным, что зависит от обширности распространения процесса. Этиотропное воздействие обязательно, симптоматическое зависит от клинических проявлений.

кровоточивость десен во время чистки зубов, приема пищи; неприятный запах изо рта. При осмотре обнаруживается серо-желтый налет (некротическая пленка), покрывающий десневой край и межзубные сосочки. Слизистая оболочка в области десны гиперемирована, отечна, напряжена. После проведения лечения симптомы исчезают, однако отмечается склонность к рецидивам. Затяжное течение может приводить к глубоким язвам с поражением костных структур, некротизацией межзубной перегородки. Следствием гингивита является периодонтит (пародонтит) с иррегулярной генерализованной деструкцией костной ткани и опорно-удержи вающего аппарата зуба. Лечение больных не обеспечивает стойкого результата.

Бактериальные инфекции Язвенно-некротический гингивит развивается у ВИЧ-ин фи ци ро ван ных лиц как в различные периоды клинических проявлений СПИДа, так и без них при наличии антител против вируса. Пациенты жалуются на боль и № 4 апрель’10

Вирусные инфекции У ВИЧ-инфицированных людей наиболее часто встречаются проявления стоматита, вызванного вирусом простого герпеса. Первичное инфицирование вирусом герпеса бывает у детей, подростков, реже — молодых людей. Поскольку инфекция имеет латентный характер, отмечается склонность к рецидивированию, причем проявления бывают как общими (лихорадка, боль при глотании,

Рис. 9. Саркома Капоши на небе.

увеличение лимфатических узлов), так и местными. Острые герпетические высыпания могут локализоваться на любых участках челюстно-лицевой области. Излюбленные места — губы, десна, твердое небо. Образующиеся вначале небольшого размера пузырьки затем сливаются в более крупные. После разрушения покрышки подлежащие ткани проявляют склонность к изъязвлению. В полости рта пузырьки лопаются очень быстро, и обычно сразу обнаруживается эрозия. На красной кайме губ покрышки пузырей ссыхаются, образуя сухие или мокнущие корки. Вирус герпеса может вызывать генерализованные поражения вплоть до герпетического энцефалита. Рецидивирующий герпетический стоматит наиболее часто локализуется на красной кайме губ с вовлечением окружающих участков кожи. Пузырьки быстро увеличиваются, сливаются, присоединяется вторичная инфекция. Содержимое пузырей нагнаивается, в результате образуются корки грязно-желтого цвета, после их отделения обнажается эрозированная или изъязвленная поверхность (рис. 4). Элементы поражения на твердом небе и деснах представлены мелкими пузырьками, которые быстро лопаются, приводя к язвенному поражению слизистой оболочки. Клинические проявления могут быть спровоцированы простудой, стрессом, респираторной инфекцией. Опоясывающий лишай (герпес зостер) в полости рта и на лице характеризуется несимметричностью поражения соответственно области иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Возможно также вовлечение двух или трех ветвей тригеминус, когда на слизистой оболочке появляются элементы в виде мелких пузырьков, а затем изъязвляющейся поверхности. Высыпаниям предшествуют жгучие боли, симулирующие пульпит интактных Äåíòàë Þã

33

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

зубов, иррадиирущие по ходу верхнеили нижнечелюстной ветви V пары нервов. Эти боли могут сохраняться даже после инволюции очагов поражения (до 1–2 месяцев). Вирусные разрастания бывают в виде бородавки, папилломы, остроконечной кондиломы и фронтальной эпителиальной гиперплазии (папулы или узелкового поражения с нитевидными разрастаниями). Бородавчатые образования локализуются в углах рта. Они могут иметь вид папилломы, гребня, выступов (рис. 5). Остроконечные кондиломы. В зависимости от локализации элементы поражения могут иметь различный вид: множественных остроконечных выступов либо округлых слегка возвышающихся участков с плоской поверхностью. При локализации на десне или твердом небе очаги представляют собой множественные остроконечные выступы. При расположении на щеках, губах элементы имеют картину, сходную с фокальной эпителиальной гиперплазией: округлые, слегка возвышающиеся участки диаметром около 5 мм с уплощенной поверхностью. Волосистая лейкоплакия. Очаг поражения локализуется, как правило, на языке, имея различные размеры и внешний вид. Обнаруживается на ограниченных участках боковой, дорсальной, вентральной поверхности или покрывает весь язык. Слизистая оболочка приобретает белесоватый вид, однако гиперкератоз не развивается. При пальпации уплотнения не определяются, что послужило основанием для обозначения данной формы поражения: мягкая лейкоплакия (рис. 6). На боковой поверхности языка элементы могут располагаться билатерально или односторонне (рис. 7). Слизистая оболочка на ограниченной или распространенной площади становится иррегулярной и возвышается в виде складок («гофрированная») или выступов над окружающей поверхностью, которые по внешнему виду могут напоминать волосы. Отсюда название — волосистая лейкоплакия. На нижней поверхности языка очаг помутнения эпителиального покрова может быть гладким или слегка складчатым. Значительно реже мягкая лейкоплакия встречается на щеках, дне полости рта, небе. Субъективных ощущений, кроме дискомфорта, не возникает. Волосистая лейкоплакия может сочетаться с кандидозным глосситом, подтверждаемым лабораторными методами. При этом лечение кандидоза не влияет на внешний вид очага поражения.

34

Äåíòàë Þã

Гистологические, вирусологические, в том числе серологические, исследования дают основание полагать, что причиной возникновения мягкой волосистой лейкоплакии является вирус Эпштейна — Барра. Мягкую лейкоплакию необходимо дифференцировать с лейкоплакией, красным плоским лишаем, химическим или электрическим ожогом, хроническим гиперпластическим кандидозом. Проявления в полости рта новообразований Саркома Капоши — сосудистая опухоль (лимфо- и гемоваскулярная), которая, в отсутствие ВИЧ-инфицирования, характеризуется малозлокачественным течением, встречаясь у жителей африканских стран. При СПИДе саркома Капоши может возникать у молодых людей в виде красных, быстро буреющих пятен, которые вначале обнаруживаются на голенях, однако проявляют тенденцию к распространению. От классического варианта отличаются повышенной злокачественностью и диссеминацией на коже, слизистых, внутренних органах. Характерные бурые пятна саркомы Капоши на лице являются «визитной карточкой» больных СПИДом, встречаясь у 30 % ВИЧ-инфицированных лиц независимо от страны проживания. Элементы поражения вначале бывают представлены одиночными, а чаще множественными, пятнистыми, папулезными (узелковыми) образованиями розового, красного, фиолетового цветов на коже (рис. 8). В полости рта саркома Капоши наиболее часто локализуется на небе, на ранних этапах развития имеет вид синего, красного, черного плоского пятна. На последующих стадиях очаги поражения темнеют, начинают возвышаться над поверхностью, становятся дольчатыми, наконец, изъязвляются, что особенно характерно при расположении в полости рта. Изменяться может вся поверхность твердого и мягкого неба, деформируясь вследствие образования как бугристости, так и язвенных дефектов (рис. 10). Слизистая оболочка десны также может вовлекаться в процесс. Причем в ряде случаев элемент поражения выглядит как эпулис (рис. 11). Этиологический фактор саркомы Капоши до сих пор не выяснен. У больных СПИДом может развиваться плоскоклеточный рак, который обычно локализуется на языке и встречается у молодых людей. Лечение с использованием иммунодепрессантов снижает число случаев малигнизации опухолей, в том числе внутриротовой карциномы.

Ïðîôèëàêòèêà Специфических средств профилактики ВИЧ-инфекции в настоящее время нет. В лечебных учреждениях профилактические меры направлены на предупреждение внутрибольничного распространения и заражения СПИДом. В условиях потенциальной пандемии СПИДа каждый больной должен рассматриваться как возможный носитель инфекции. Используемые для его обследования и лечения инструменты, аппараты, лабораторная посуда и т. д. должны подвергаться обработке в соответствии с требованиями инструк тивнометодических документов по дезинфекции и стерилизации. За основу следует брать требования, предъявляемые к профилактике вирусных гепатитов. Любое повреждение кожи, слизистых, забрызгивание их кровью или другой биологической жидкостью при оказании пациентам медицинской помощи должны квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержа щим ВИЧ или другой агент ин фекционного заболевания. Если контакт с кровью или прочими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), медицинский работник должен: - быстро снять перчатку рабочей поверхностью внутрь; - сразу выдавить из раны кровь; - поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70 0 -ный спирт, 5%-ная настойка йода при порезах, 3%-ный раствор перекиси водорода при уколах и др.); - руки вымыть под проточной водой с мылом, а затем протереть спиртом; - на рану наложить пластырь, надеть напальчник; - при необходимости продолжить работу, надеть новые перчатки. В случае загрязнения кровью или другой биожидкостью без повреждения кожи: - обработать кожу спиртом, а при его отсутствии 3%-ной перекисью водорода, 3%-ным раствором хлорамина или другим дезинфицирующим раствором; - промыть место загрязнения водой с мылом и повторно обработать спиртом. При попадании биоматериала на слизистую оболочку: - поло с ти рта — пр ополо ск ать 70°-ным спиртом; - полости носа — закапать 30%-ным раствором альбуцида из тюбика-капельницы; - глаза — промыть водой (чистыми руками), закапать несколько капель 30%-ного раствора альбуцида из тюбика-капельницы. № 4 апрель’10

ОРТОДОНТИЯ

Âûáîð îïòèìàëüíûõ ñðîêîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ д-р Берт Брауман (Вert Braumann) д. м. н., профессор, директор поликлиники ортодонтии при Кельнском университете

В каком возрасте начинать ортодонтическое лечение, когда следует направлять пациента к врачам-ортодонтам и специалистам в области ортодонтии? Эта статья может оказать поддержку при обмене мнениями с молодыми родителями. Своевременность определения показаний для проведения ортодонтического лечения в наибольшей мере зависит от лечащего врача-стоматолога общего профиля. На сегодняшний день, когда стоматология ориентирована на профилактику, при выборе концепции лечения следует, помимо прочих факторов, учитывать профилактические аспекты, особенности роста и развития пациента. Для выбора времени проведения лечения необходима также кооперация со специалистами смежных дисциплин.

Àíàìíåç: âûÿñíåíèå ïðèâû÷åê При определении сроков проведения ортодонтического лечения основную роль играет не хронологический возраст пациентов. Решающими являются «зубной» и костный («скелетный») возраст, а также характер и степень выраженности дисгнатии. Необходимое условие для проведения лечения при некоторых типах дисгнатии — использование процесса активного роста в течение определенного промежутка времени. Однако рост может также оказывать и неблагоприятное влияние, вызывая усиление аномалий прикуса, затрудняя лечение и ухудшая прогноз. Обследования, проводимые для определения показаний, а также времени проведения ортодонтических лечебных мероприятий, начинаются с беседы врача с пациентом, включающей сбор анамнеза. При сборе анамнеза следует особенно тщательно выяснять наличие вредных привычек у пациента. Специальное ортодонтическое обследование проводится как экстра-, так и интраорально. При этом определяются соотношение челюстей и стадия прорезывания зубов, проводится обследование тканей дентоальвеолярной 36

Äåíòàë Þã

области. Кроме вышеуказанных морфологических обследований, следует проводить миофункциональные исследования (тип дыхания, смыкание рта, глотание, положение языка). Нужно дать рекомендации по проведению гигиены полости рта, питанию, а также провести необходимые профилактические и лечебные мероприятия, предшествующие ортодонтическому лечению.

Îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå â ìîëî÷íîì ïðèêóñå Необходимость проведения ортодонтического лечения в молочном прикусе возникает редко. Это связано с тем, что выраженные аномалии положения зубов и развития челюстей на этой ранней стадии формирования прикуса наблюдаются не так часто, как на стадиях позднего сменного или постоянного прикуса. Раннее ортодонтическое лечение показано прежде всего при тех формах дисгнатий, для которых были научно доказаны преимущества проведения раннего вмешательства. Такими аномалиями прикуса являются: - скелетные формы дисгнатии III класса (прогения в молочном прикусе); - различные формы латерального перекрестного прикуса, которые могут послужить причиной замедления роста верхней челюсти (в случаях безуспешности таких профилактических мероприятий, как избирательное пришлифовывание); - прогрессирующие дисгнатии, оказывающие влияние на рост челюстей, или с ухудшающимся в процессе лечения прогнозом (выраженные формы вынужденного латерального или прогенического прикуса, резко выраженные формы фронтального открытого прикуса, мандибулярная ретрогнатия со значительным увеличением щели между фронтальными зубами) (рис. 1–3);

- аномалии прикуса, вызванные травмой; - изменения прикуса, вызванные челюстно-лицевыми аномалиями или аномалиями развития черепа (расщелины верхней губы и неба, синдром Дауна). В таких случаях для коррекции функций языка и получения полноценного смыкания рта следует начинать лечение уже в грудном возрасте при помощи стимулирующих рост пластинок. Ортодонтическое лечение в молочном прикусе имеет смысл проводить в период, когда становится возможным снятие оттисков без особых сложностей и отмечается достаточная кооперация ребенка при проведении лечения. При выявлении дисфункций или вредных привычек необходимо проведение профилактических мероприятий, а также консультаций врачей других специальностей. К наиболее распространенным вредным привычкам относятся сосание большого пальца и длительное пользование соской-пустышкой. Считается, что устранение вредных привычек не позднее третьего года жизни в большинстве случаев предотвращает развитие аномалий положения зубов и развития челюстей. Сохранение вредных привычек в течение продолжительного времени очень часто становится причиной открытого прикуса во фронтальном отделе (травматического открытого прикуса) (рис. 2).

Ýëàñòè÷íûå ïëàñòèíêè äëÿ îòâûêàíèÿ îò ïóñòûøêè è âåñòèáóëÿðíûå ïëàñòèíêè Поскольку молочный прикус легко меняет форму, то в большинстве случаев лечение быстро дает положительный результат. При избавлении от вредных привычек нет необходимости прибегать к психическому или физическому насилию. Намного важнее предоставить детям № 4 апрель’10

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 1. Левосторонний перекрестный прикус, вынужденный прикус со смещением в мезиальном направлении (трехлетний пациент). Все иллюстрации: Braumann.

Рис. 2. Фронтальный открытый прикус, ярко выраженная дисфункция языка и длительная привычка сосания соски-пустышки (четырехлетняя пациентка).

Рис. 3. Мандибулярная ретрогнатия со значительным увеличением щели в области фронтальных зубов (четырехлетняя пациентка).

Рис. 4. Фронтальный вынужденный прикус (шестилетний пациент).

Рис. 5. Значительное увеличение сагиттальной щели между фронтальными зубами. Длительная вредная привычка сосания большого пальца (семилетний пациент). Состояние после травмы фронтальных зубов и скола эмали 21-го зуба.

Рис. 6. Фронтальный открытый прикус. Длительная вредная привычка сосания и прикусывания-прокладывания языка, хроническое ротовое дыхание (семилетняя пациентка).

заменитель привычных предметов для сосания, которыми, как правило, являются большой палец или соска-пустышка. Эффективную помощь в таких случаях могут оказать готовые или индивидуально изготовленные эластичные пластинки для отвыкания от соски-пустышки (MVP). Защитная пластинка (щиток) в области преддверия полости рта, являющаяся частью всех конструкций этих простых аппаратов, предотвращает проникновение инородного тела (большого пальца, соски-пус тышки, языка) между резцами. Таким образом, помимо отучения от вредной привычки, можно также добиться коррекции уже наступившей аномалии развития челюстей в течение нескольких месяцев, завершив коррекцию прикуса еще до начала смены зубов.

показано также в тех случаях, когда промедление с началом терапии может в дальнейшем затруднить ее осуществление и ухудшить прогноз. Это относится к следующим типам аномалий прикуса (дисгнатий): - формы прогении, при которых следствием фронтального или латерального перекрестного прикуса являются замедление роста верхней челюсти, вынужденный прикус, а также перегрузка фронтальных зубов нижней челюсти (рис. 4); - резко выраженные формы мандибулярной ретрогнатии со значительным увеличением сагиттальной щели между фронтальными зубами (класс II/1) и риском травматического повреждения резцов верхней челюсти (рис. 5); - выраженные дисгнатии класса II/2 (в связи с опасностью удлинения резцов, не имеющих зубов-антагонистов, и травматизации нижними резцами слизистой оболочки твердого неба); - последствия ярко выраженных вредных привычек, сохраняющихся длительное время (рис. 6). Кроме того, на данном этапе терапии целесообразно провести следующие лечебные мероприятия:

1. Рассмотреть необходимость экстракционной терапии при недостатке места в зубном ряду, персистенции молочных зубов, нарушении процесса прорезывания зубов или адентии.

2. При преждевременной потере молочных зубов в результате удаления или травмы принять соответствующие меры по сохранению места в зубном ряду для прорезывания постоянных зубов.

Îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå â ïåðèîä ðàííåãî ñìåííîãî ïðèêóñà На первом этапе смены зубов ортодонтические лечебные мероприятия показаны, как правило, только в тех случаях, когда имеется вероятность нарушения процесса роста или предполагается значительное прогрессирование аномалии. Проведение лечения на данном этапе № 4 апрель’10

Îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå â ïåðèîä ïîçäíåãî ñìåííîãî è ïîñòîÿííîãî ïðèêóñà При большинстве дисгнатий лечение следует проводить на втором этапе смены зубов. Для этого периода прогноз успеха лечения особенно благоприятен, поскольку можно использовать процесс роста и хорошую реакционную способность нижнечелюстных суставов. Кроме того, есть возможность регулировать процесс прорезывания зубов, а следовательно, достигнуть стабилизации функционального состояния тканей пародонта. На том этапе развития прикуса, когда процесс смены зубов завершен, но рост еще продолжается, целесообразными являются методы лечения с Äåíòàë Þã

37

ОРТОДОНТИЯ

применением несъемных ортодонтических аппаратов (ортодонтических дуг, систем брекетов). Готовность тканей к перестройке с возрастом постоянно снижается, а возможность использовать при лечении потенциальный рост уменьшается. Исходя из этого ограничивается и возможность применения функциональных ортодонтических аппаратов или аппаратов, эффективность действия которых значительно зависит от кооперации пациента. Кроме того, при выборе концепции лечения аномалий положения зубов следует принимать во внимание вторые моляры, а также прогноз дальнейшего беспрепятственного прорезывания третьих моляров.

Ãåðìýêòîìèÿ òðåòüèõ ìîëÿðîâ Операция профилактического удаления зачатков зубов мудрости (гермэктомия) является целесообразной прежде всего в тех случаях, когда существует вероятность возникновения недостатка места в зубном ряду (скученности зубов). Такое вмешательство необходимо проводить в ситуациях, когда положение зачатков зубов и соотношение челюстей таковы, что беспрепятствен-

38

Äåíòàë Þã

ного прорезывания третьих моляров не ожидается. Возникновение скученности зубов во фронтальном участке нижней челюсти, спустя длительный промежуток времени после завершения смены зубов, называется также «третичной» (поздней) скученностью зубов или скученностью зубов у взрослых пациентов. Однако развитие этой аномалии нужно все-таки расценивать как очень сложный процесс. Эта форма скученности зубов часто является не рецидивом, а новой аномалией, одна из причин возникновения которой — прорезывание зубов мудрости. Такая аномалия может, однако, возникать и при адентии или даже невзирая на проведенную ранее гермэктомию. Проведение гермэктомии в возрасте до 14 лет не имеет преимуществ. Такую операцию следует проводить только к концу периода скелетного роста, поскольку становится более ясна анатомическая ситуация; возможности оценки достаточности места в зубном ряду до этого ограниченны.

Âûâîäû 1. Возраст пациента не является решающим для выбора времени проведения ортодонтического лечения. Более

важное значение имеют особенности развития зубов и скелета пациента.

2. Для проведения терапии необходимо оптимально использовать процесс активного роста пациента и соответствующий ему процесс прорезывания зубов. Исходя из этого, целесообразнее направить пациента к врачу-ортодонту раньше, а не слишком поздно, чтобы при необходимости использовать процесс роста или замедлить рост при лечении.

3. При ярко выраженных аномалиях положения зубов и прикуса необходимо проведение профилактических и ранних лечебных мероприятий, чтобы устранить дисфункции, а следовательно, сдержать прогрессирование аномалий. В первую очередь это относится к устранению вредных привычек. Список литературы находится на сайте www. dentalmagazin.de. Перевод Инны Бичегкуевой. Если у вас возникли вопросы, отправляйте их по адресу redaktion@dentalmagazin.de Статья предоставлена журналом DENTAL MAGAZIN (Deutscher Ärzte-Verlag GmbH), 3/2009, стр. 64–67.

№ 4 апрель’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Âîçìîæíîñòè äåíòàëüíîé îáúåìíîé òîìîãðàôèè â ïëàíèðîâàíèè è ïîâûøåíèè êà÷åñòâà îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия — наука об этиологии, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий и связанных с ними изменений конфигурации лица, а также об устранении функциональных нарушений. Объектом ортодонтических вмешательств прежде всего является зубочелюстная система детей и подростков. Однако влияние ортодонтического лечения зубочелюстной системы у детей выходит за пределы полости рта и даже лицевого скелета. Ликвидация тяжелых аномалий и связанных с ними функциональных нарушений благоприятно сказывается на развитии всего организма ребенка. Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых (рис. 1). Болезни пародонта и частичной потери зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являющиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнече люстных суставов, создают необходимость ор то дон ти ческо го лечения взрослых. Показаниями к ортодонтическому лечению взрослых являются: 1. Аномалии положения отдельных зубов или групп зубов.

2. Аномалии зубных рядов при незначительно выраженном сужении зубного ряда или утолщении переднего отдела зубного ряда верхней и нижней челюстей.

3. Нарушение прикуса, обусловленное дистальным или мезиальным смещением нижней челюсти.

4. Нормализация положения отдельных зубов при пародонтитах. Деформации отделов лицевого черепа происходят вследствие изменения формы, размеров и взаимного расположения его костей и не являются редкостью (рис. 2). Они развиваются в результате различных причин: перенесенных заболеваний или травматических повреждений; нарушений формирования и роста костных отделов черепа, обусловленных наследственными факторами, хромосомными болезнями; тератогенными воздействиями на формирующийся организм; нарушениями эндокринного или обменного характера. Рентгенологический метод очень важен при диагностике деформаций лицевого черепа и зубочелюстных аномалий (рис. 3). Он позволяет распознать конкретные индивидуальные их проявления, определить в ряде случаев этиологию и патогенез изменений, планировать и объективно контролировать комплексное консервативное, хирурги-

ческое лечение и прогнозировать его результаты. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии в XXI веке расширяет свои горизонты, способствует повышению качества лечения заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (рис. 4). До сих пор основными методиками рентгенологического обследования пациентов являются ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография, только на смену пленочным методам приходят цифровые датчики. Цифровая панорамная рентгенография (ортопантомография) и радиовизиография зубов в обязательном порядке входят в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и наблюдения в динамике больных в любом разделе амбулаторной стоматологической практики. Применение цифровых методов рентгенодиагностики позволяет обеспечить радиационную безопасность пациентов, медицинского персонала и населения в амбулаторной стоматологической клинике любой формы собственности. Использование компьютерных программ обработки изображения дает возможность создания, хранения и обновления архива

Рис. 1. 3ДКТ. Изменение положения ретинированного 45-го зуба.

Рис. 2. 3ДКТ. Наличие ретинированнного дистопированного 28-го и ретинированного дистопированного 29-го зубов (сверхкомплектный, микродентия). Левосторонний гайморит.

Рис. 3. 3ДКТ. Ретенция 18-го зуба, правосторонний гайморит.

40

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 4. 3ДКТ. Изменение положения ретинированного 23-го зуба.

Рис. 5. 3ДКТ. Задержка прорезывания ретинированного 23-го зуба из-за недостатка места в зубном ряду.

Рис. 6. 3ДКТ. Наличие сверхкомплектного ретинированного 12-го зуба, расположенного по оральной поверхности зубочелюстной дуги.

Рис. 7. 3ДКТ. Ретенция и дистопия 38-го зуба.

Рис. 8. 3ДКТ. Аномалии развития зубов: отсутствие 14-го и 24-го зубов; ретенция и дистопия 45-го и 33-го зубов; сверхкомплектный 35-й зуб; пломбировочный материал в левой верхнечелюстной пазухе.

Рис. 9. 3ДКТ. Наличие молочного 75-го моляра и ретинированного, дистопированного 35-го зуба.

электронных карточек пациентов, анализа по данным рентгенограмм анатомических особенностей и выявления патологических изменений в случае дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух различного генеза и происхождения в любом возрасте пациентов (рис. 5). Для эффективного планирования и повышения качества лечения больных с различными зубочелюстными аномалиями в детской стоматологической практике и ортодонтии составлены алгоритмы обследования пациентов с использованием современных методов лучевой диагностики. Применение данных диагностических алгоритмов в клинической стоматологической практике позволяет сократить сроки обследования и уменьшить дозовые нагрузки за счет использования цифровых трехмерных методик рентгенологических исследований (рис. 6). А лгоритмы обс ледования пациентов с помощью современных методов лучевой диагностики при планировании ортодонтического лечения различных зубочелюстных аномалий

Алгоритм рентгенологического обследования пациентов для ортодонтического лечения: • Ортопантомография всего зубного ряда — 48 мкЗв.

• Телерентгенография черепа в боковой проекции — 1,5 мкЗв.

• Трехмерная дентальная компьютерная томография (по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога для дифференциальной диагностики) зубного ряда, верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов — 42 мкЗв.

• Контрольная ортопантомография всего зубного ряда и телерентгенография черепа в боковой проекции в динамике (сроки обследования назначает врач-ортодонт — 1–2 года). Всего: 91,5 мкЗв. Для населения разрешается в профилактических целях получение дозы 1 мЗв в год согласно действующим современным нормативным документам. Дополнительные рентгенологические исследования пациентов для планирования ортодонтического лечения (функциональное рентгенологическое исследование височно-нижнече люстных суставов с открытым и закрытым ртом; телерентгенограмма в прямой

проекции; внутриротовые прицельные снимки (цифровые или пленочные) зубов для диагностики аномалий развития и положения; рентгенограмма кисти руки) также выполняются по назначению врача-ортодонта. В процессе ортодонтического лечения несъемными ортодонтическими аппаратами рекомендовано выполнять ортопантомограмму раз в полгода (6 месяцев) с целью контроля состояния аппарата. Для диф фе ренциальной диагностики зубочелюстных аномалий, заболеваний верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов могут назначаться пациентам современные методы лучевой диагностики: спиральная компьютерная томография, маг нит но-ре зо нанс ная томография, дентальная объемная томография или трехмерная дентальная компьютерная томография (3ДКТ) зубочелюстной системы и/или челюстнолицевой области (рис. 7). В рентгенодиагностике заболеваний детского возраста основное внимание уделяется снижению лучевой нагрузки на пациента. Все рентгенологические обследования выполняются по назначению врача-стоматолога и при наличии определенных клинических показаний. При этом предпочтение отдается цифро-

№ 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

41

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 10. 3ДКТ. Аномалии развития и расположения зубов: ретинированные, дистопированные 25-й и 35-й зубы, ретенция третьих моляров.

а

Рис. 11. 3ДКТ. Ретенция и дистопия 38-го и 48-го зубов, ретенция 18-го и 28-го зубов.

б

Рис. 12. 3ДКТ. Ретенция и дистопия 38-го и 48-го зубов. вым методам исследования — цифровой ортопантомографии, цифровой телерентгенографии и радиовизиографии. Алгоритм рентгенологического обследования пациентов детского возраста в амбулаторной стоматологической практике (выполняется строго по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям): • Цифровая прицельная внутриротовая рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках (с 3–5 лет) — 2–5 мкЗв.

• Пленочная прицельная внутриротовая рентгенография зубов на дентальном рентгеновском аппарате в рентгеновском кабинете — 11–15 мкЗв.

• Ортопантомография (цифровая более предпочтительна) по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога (с 6–7 лет) — 48 мкЗв.

• Трехмерная дентальная компьютерная томография (по клиническим показаниям и назначению врача-стоматолога) зубного ряда, верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов (с 6–7 лет) — 42 мкЗв.

• Телерентгенограмма черепа в боковой проекции для цефалометрии (при планировании ортодонтического лечения) — 1,5 мкЗв. Всего 111,5 мкЗв (разрешается до 1 мЗв в год). Для оценки эффективности проводимого лечения деформаций лицевого скелета и планирования результата в 42

Äåíòàë Þã

динамике врачи-ортодонты проводят сравнение информативности применения различных рентгенологических методов в дифференциальной диагностике зубочелюстных аномалий. Сравнительная оценка информативности традиционных рентгенологических методов диагностики (ортопантомография, телерентгенография в боковой и прямой проекции для цефалометрии, функциональное рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом, рентгенография кисти) при планировании и оценке качества результатов ортодонтического лечения в амбулаторной стоматологической практике показала, что достигнуты значительные успехи в эффективности исправления зубочелюстных аномалий у пациентов различных возрастных групп. Основными методами диагностики, которые применяются для планирования ортодонтического лечения, являются следующие: цифровая ортопантомография, телерентгенограмма черепа в боковой проекции, анализ профильных телерентгенограмм, идентификация антропометрических точек и построение цефалометрических плоскостей. В последние годы изучаются и анализируются возможности и преимущества применения дентальной объемной томографии (3ДКТ) в дифференциальной диагностике зубочелюстных аномалий, планировании и оценке качества результатов ортодонтическо-

го лечения пациентов с различными аномалиями развития и расположения зубов и челюстей (рис. 8). Опыт использования дентальной компьютерной томографии на аппаратах 3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония), Picasso Pro ECT-12 (Vatech & E-WOO, Южная Корея) и Galileos (Sirona, Германия) в стоматологических клиниках «МЕDИ» Санкт-Петербурга и Москвы свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в том числе в детской стоматологии и ортодонтии (рис. 9). Применение дентальной трехмерной компьютерной томографии позволяет улучшить качество и эффективность ортодонтического и пародонтологического стоматологического лечения. Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография на аппаратах разных модификаций — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний детского возраста, зубочелюстных аномалий и деформаций лицевого скелета. С декабря 2005 года по настоящее время на стоматологических компьютерных томографах в клиниках «МЕDИ» Санкт-Петербурга и Москвы прошли обследование более 2450 пациентов детского возраста (рис. 3, 7). Трехмерная дентальная КТ в детском возрасте выполняется только по назначению и при наличии направ№ 4 апрель’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 13. 3ДКТ. Сверхкомплектный ретинированный и дистопированный 11-й зуб, расположенный по оральной поверхности зубочелюстной дуги (случайная находка). ления от детского врача-стоматолога или врача-ортодонта (родители ребенка подписывают перед исследованием информированное добровольное согласие на выполнение 3DКТ). Применение трехмерной дентальной КТ зубочелюстной системы у пациентов детского возраста обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на исследуемого пациента, в том числе за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная доза при дентальной КТ для детей составляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутриротовому прицельному снимку зубов нижней челюсти). При этом дентальная КТ у детей и взрослых, в зависимости от размеров датчика, по объему одной зоны захватывает от 2/3 зубной дуги (6х6 см) до всей челюстно-лицевой области (15х15 см). Трехмерная дентальная КТ зубочелюстной системы в детском возрасте может рекомендоваться в диагностике следующих патологических процессов: хронические пульпиты и хронические периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней, аномалии развития и положения зубов и челюстей, кисты и опухолеподобные образования, заболевания верхнечелюстных пазух, заболевания и повреждения височнонижнечелюстных суставов, планирование ортодонтического лечения, травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов (рис. 10). Показания для выполнения трехмерной КТ в детской стоматологической практике: - хронические пульпиты и хронические периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней; - травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов; - выявление скрытого кариеса и его осложнений; - кариес, особенно часто молочных, в том числе прорезывающихся, зубов; 44

Äåíòàë Þã

Рис. 14. Состояние после хирургического лечения зубочелюстных аномалий.

- наличие кист и деформаций зубочелюстной дуги; - аномалии развития и положения зубов и челюстей; - опухолеподобные образования и новообразования; - заболевания верхнечелюстных пазух; - воспалительный процесс в периодонте у детей: при расположении в области бифуркаций корней распространяется на зачаток постоянных зубов (страдают фолликулы премоляров), способствует формированию фолликулярной кисты; - из заболеваний пародонта в детском возрасте чаще встречаются начальные проявления пародонтита (чаще очаговые изменения); - у детей и подростков иногда наблюдается фолликулярная киста (на стадии формирования коронок зубов), при этом возникают трудности в дифференциальном диагнозе с большими фолликулами в зоне премоляров. Все фолликулы более 2,5 см в диаметре можно рассматривать как кисту. Показания для выполнения трехмерной КТ в ортодонтии: - диагностика зубочелюстных аномалий (сверхкомплектные зубы, адентия зубов, сложные зубочелюстные аномалии); - деформации, заболевания и повреждения лицевого скелета; - заболевания и повреждения височно-нижнечелюстных суставов; - планирование ортодонтического лечения; - ошибки и осложнения после ортодонтического лечения. Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых (рис. 11). Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являющиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, создают необходимость ортодонти-

ческого лечения взрослых, при котором в большинстве случаев показана трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон при закрытом рте, при аномалиях зубов и челюстей — 3DКТ зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и верхнечелюстных пазух (рис. 12, 13). Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-ниж не челюст ных суставов дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 14). Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной КТ ВНЧС с закрытым ртом (2 зоны) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы после лечения. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдается три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нару ша ется функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем № 4 апрель’10

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

Рис. 15. 3ДКТ. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого височно-нижнечелюстного сустава. артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов; уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 15). Применение трехмерного дентального компьютерного томографа в детской стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретинированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение

№ 4 апрель’10

дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортодонтического и ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей. На 3ДКТ выясняются форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняются степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретинированные и сверхкомплектные зубы. С помо-

щью трехмерной дентальной КТ можно получить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклонах прорезавшихся и ретинированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости. По данным 3ДКТ можно провести линейные и угловые измерения, определение денситометрических характеристик внутренней структуры зубов, плотности альвеолярных отростков челюстей, кистовидных или склеротических участков перестройки костной ткани. Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики — трехмерной дентальной КТ — в детской стоматологии и ортодонтии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений, добиться положительных результатов в динамике и повысить качество лечения. При этом сокращаются сроки обследования пациентов детского возраста, и уменьшается лучевая нагрузка на детей при выполнении современных рентгенодиагностических исследований в стоматологии.

Äåíòàë Þã

45

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Äèôôóçíûé îñòåîìèåëèò ÷åëþñòåé ó ëèö ñ íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ

А. П. Нестеров

к. м. н., доцент, заслуженный врач РФ, завкафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АГМА, завотделением челюстнолицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань)

А. А. Нестеров

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

Клинические проявления одонтогенного остеомиелита достаточно хорошо изучены и описаны в литературе как отечественными, так и зарубежными авторами. В особенностях клинического течения, лечения и прогноза заболевания иммунный статус больных имеет решающее значение. Различные виды наркотической зависимости и токсикомании отрицательно влияют на иммунитет, способствуют хронизации одонтогенных воспалительных процессов и развитию диффузных форм остеомиелита челюстей (Г. П. Рузин и соавт., 2009). В клинику челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань) в последние годы все чаще стали обращаться лица с наркотической зависимостью с диффузным остеомиелитом верхней и нижней челюстей, скуловой кости. Только за минувший 2009 год в клинике проходили лечение 10 больных, 9 из которых — мужчины. Возраст больных — от 25 до 33 лет. У 7 больных поражена верхняя челюсть, у 3 — нижняя. В 9 из 10 случаев при предоперационном обследовании выявлен гепатит С. Обращает на себя внимание идентичность анамнеза жизни, болезни, клинического течения остеомиелита.

48

Äåíòàë Þã

Е. С. Кучкина

врач челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии АлександроМариинской областной клинической больницы

У пациентов имеется наркотическая зависимость, в том числе они используют синтетические наркотики. Все больные в последнее время вводили внутривенно наркотик, изготовленный самостоятельно на основе обезболивающего и жаропонижающего лекарства тетралгин, жидкости для растворения засоров в канализационных трубах «Крот» и препаратов йода. Со слов больных, введение такого синтетического наркотика вызывает быструю физическую и психическую зависимость. Пусковым моментом для развития остеомиелита челюстей во всех случаях было простое удаление подвижного или частично разрушенного зуба, после чего возникал альвеолит; лунка зуба не заживала. Появлялась клиника локального остеомиелита, который постепенно, несмотря на проводимое лечение, медленно распространялся на большие площади кости челюсти. Характерной была спонтанная рецессия слизистой оболочки над пораженной гнилостным процессом костью. Спустя 2–3 месяца с момента удаления зуба гной но-некротический воспалительный процесс переходил в диффузный остеомиелит челюстей, возникала подвижность интактных зубов до степени, требующей их удаления. Больные самостоятельно или в поликлинике удаляли от 5 до 12 зубов

Л. О. Гетьман

врач челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии АлександроМариинской областной клинической больницы

на челюсти в течение года (рис. 1, 5). Обнаженный участок кости при этом увеличивался без тенденции к эпителизации. Кость серо-зеленого цвета с резким запахом, пористая (рис. 2, 6). В 9 из 10 случаев мы не отметили тенденции к секвестрации кости. Только у одного пацента (рис. 3, 4) секвестрировались альвеолярный отросток, бугор и передняя стенка гайморовой пазухи на стороне поражения. У 6 паци ен тов б ы ла п ор а жена верхняя челюсть с формированием перфорации в верхнечелюстной синус, развитием гайморита, некрозом передней и передне-боковой стенки гайморовой пазухи, бугра верхней челюсти. В 2 случаях остеомиелит распространился на скуловую кость, все небо. Имелись множественные свищи со скудным гнойным отделяемым на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а также свищи на коже в поднижнечелюстной области. Несмотря на значительные по площади поражения кости, мы не наблюдали формирования абсцессов или флегмон, в какой-то мере значительного гнойного экссудата. Таким образом, остеомиелит челюстей протекал первично хронически, но чаще без образования секвестров. № 4 апрель’10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Пациент Л., 33 года. Диагноз: хронический диффузный остеомиелит верхней челюсти. В течение года удалены все зубы на верхней челюсти. Болен наркоманией более 5 лет, продолжает употреблять наркотики. Рентгенологическая картина заболевания.

Рис. 2. Пациент Л., состояние альвеолярного отростка верхней челюсти до операции.

Рис. 3. Пациент Г., 25 лет. Диагноз: хронический диффузный остеомиелит верхней челюсти справа. Оро-антральное сообщение через лунку удаленного 16-го зуба. Рентгенологическая картина заболевания.

Рис. 4. Пациент Г., перфорация правой гайморовой пазухи, секвестр верхней челюсти, включающий 12, 13, 14, 15, 16, 18-й зубы.

Рис. 5. Пациент Р., 31 год. Диагноз: хронический диффузный остеомиелит нижней челюсти. Самостоятельно удалил 7 зубов до обращения за медицинской помощью. Рентгенологическая картина заболевания при первичном обращении.

Рис. 6. Пациент Р., состояние костной ткани альвеолярной части нижней челюсти перед некрэктомией. В ходе операции удалено еще 5 подвижных зубов.

Посевы микрофлоры во всех случаях показывали наличие смешанной анаэробной и аэробной микрофлоры, в том числе сапрофитной. Данные гистологических исследований — костная ткань с некрозом и воспалением. Макроскопически состояние костной ткани можно описать как сухой некроз костной ткани, слизистой оболочки, десны. Ткани серо-зеленого цвета, резко выраженный гнилостный запах, скудное гнойное отделяемое. При попытке наложить швы слизистая оболочка буквально распадается, малейшее натяжение приводит к «расползанию» раны в стороны. Всем пациентам выполнены радикальные операции некрэктомии в сочетании с компактостеотомией. При наличии перфорации в верхнечелюстной синус выполнялась ревизия пазухи с пластикой оро-антрального сообщения. Проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-го поколения в сочетании с метронидазолом. Проводилось физиолечение, в том

числе курс ге лий-нео но во го лазера. Ни в одном случае добиться полного излечения не удалось. В 7 из 10 случаев течение воспалительного процесса на некоторое время приостанавливалось, но устранить перфорацию гайморовой пазухи верхней или зияние костной ткани в области альвеолярной части нижней челюсти не удалось. Только в 3 случаях на фоне лечения наркотической зависимости и прекращения приема синтетических наркотиков наступило клиническое улучшение. После выписки из стационара мы рекомендовали больным регулярное промывание костной раны растворами антисептиков и лечение наркотической зависимости. Следует отметить, что достоверно узнать, продолжают ли пациенты принимать наркотики, не удалось. В большинстве случаев если они и прекращали прием, то на короткий период до и после операции. В 4 случаях пациенты не планировали лечение наркотической зависимости. На наш взгляд, продолжающееся си-

стематическое введение синтетических наркотиков не позволяет предполагать положительного исхода лечения у пациентов с диффузным остеомиелитом челюстей. Даже радикальные операции с удалением всех очагов остеомиелита челюстей в пределах здоровых тканей, комплексная терапия, в том числе с применением современных антибиотиков, лишь замедляют течение процесса и не приводят к выздоровлению. По нашему мнению, хирургическое лечение таких больных нужно увязывать с успешным лечением наркомании, психологической и социальной реабилитацией. Особое внимание следует уделять сбору анамнеза и изучению наркологического статуса на амбулаторном приеме, до удаления зубов. У пациентов с наркотической зависимостью следует ограничить показания к удалению зубов, а при возникновении такой необходимости удаление проводить максимально щадяще и под прикрытием антибактериальной терапии.

№ 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

49

Новые технологии в имплантологии расширяют возможности хирурга-имплантолога На вопросы корреспондента журнала «Дентал Юг» отвечает Андрей Ушаков, доктор медицинских наук, профессор. В 1983 году он был одним из тех первых советских врачей, кто, преодолевая скепсис коллег, начал активно развивать одно из самых прогрессивных на сегодняшний день направлений в стоматологии — дентальную имплантацию.

— Андрей Иванович, насколько изменилась или продвинулась дентальная имплантация с начала 80-х годов, когда Вы начали заниматься этим направлением в стоматологии?

— Нельзя сравнивать то, что было тогда, и то, что мы имеем сейчас. Представьте, что сначала мы учились ставить имплантаты при наличии идеальных объемов костной ткани, затем — делать операции для достижения этого идеального объема, теперь осваиваем методики использования коротких имплантатов (высотой всего 5 или 6 мм) в сложных клинических случаях. При этом добиваемся идеальной эстетики, удовлетворяя требованиям пациентов.

— А не могли бы Вы подробнее рассказать, как именно проходил процесс перехода от простых случаев к самым сложным?

— Когда 20 с лишним лет назад мы начинали, существовало достаточно много ограничений для установки имплантата, например: для долгосрочной службы высота

50

имплантата на верхней челюсти должна была составлять не менее 13 мм в жевательной группе и не менее 11 мм во фронтальной группе зубов, а на нижней челюсти — 10–13 мм и 8–11 мм соответственно. Встретить пациента с условиями для установки имплантатов указанной длины сложно — по этой причине мы проводили оперативное лечение по увеличению объема костной ткани до необходимых размеров. Это давало определенный процент успеха, однако требовало длительного периода реабилитации и значительных финансовых затрат со стороны пациентов, что, в свою очередь, снижало число людей, готовых к проведению такого рода операций.

— Судя по количеству установленных Вами имплантатов (по данным Вашей докторской диссертации, более 30 000), недостатка в пациентах Вы не испытывали.

— Согласен, на сегодняшний день вряд ли найдется клинический случай, который вызовет у меня затруднения в техническом смысле: сделать можно все, другой вопрос — какой кровью это дастся нашим пациентам.

До начала лечения

По общепринятой методике в конкретном клиническом случае по показаниям мы проводим пациенту увеличение объема костной ткани за счет поднятия дна гайморовой пазухи с полугодовым периодом ожидания и последующей установкой имплантатов; таким образом, с момента первого вмешательства до окончательного протезирования проходит не менее 14–16 месяцев. При применении коротких имплантатов этот срок сокращается до 3–5 месяцев без дополнительных вмешательств и, что не менее важно, материальных затрат. Обе методики имеют право на существование. Я, как постоянный посетитель стоматологического кресла, придерживаюсь менее инвазивной тактики.

— То есть сапожник без сапог — это не о Вас?

— Пожалуй, нет: когда сам на себе прочувствуешь все «прелести» стоматологического кресла, к своим пациентам относишься с большим пониманием.

Сразу после имплантации

6 месяцев после имплантации

4 года после имплантации

52

— Вы уже около шести лет устанавливаете короткие имплантаты — можно с уверенностью сказать, что опыт немалый. Как именно изменилась Ваша практика за это время и как Вы пришли к принятию новой, можно сказать революционной, идеи коротких имплантатов?

— Поначалу я вообще не принимал эту идею, но, вспомнив свой опыт 30-летней давности, когда многие известные коллеги оспаривали саму мысль об эффективности дентальной имплантации, взвесив данные зарубежных коллег, в частности коллег из Гарвардского университета, 6 лет назад принял решение попробовать. И ни разу не пожалел об этом. Помимо того, что количество прооперированных пациентов, по нашим данным, увеличилось в среднем на 30 %, сроки их ортопедической реабилитации снизились (в среднем до 4 месяцев). Изменились и запросы пациентов: сегодня, помимо восстановления обычной жевательной функции, они имеют все основания требовать и достойного эстетического результата. Я, как оперирующий хирург, могу сказать, что наряду с уменьшением сроков реабилитации мы также добились существенного снижения числа осложнений, связанных с перфорацией верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала. Согласитесь, что с этой технологией и седых волос на голове наших хирургов станет значительно меньше.

— Другими словами, Bicon является лучшей из всех имплантационных систем, которые Вы применяли в своей практике?

— Я утверждаю, что Bicon — идеальная система выбора при установке имплантатов в сложных клинических случаях. Она позволяет расширить число хирургических методик за счет необязательной первичной стабилизации. Свою надежность система доказала на практике.

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà íà èìïëàíòîëîãè÷åñêîì ïðèåìå

А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Результатом протезирования на имплантатах должна быть полноценная реабилитация пациента с той или иной формой потери зубов. Современные стандарты этого метода лечения предполагают 99%-ный успех имплантации по результатам первого года лечения и 90–92%-ный положительный результат по истечении 10 лет после протезирования на имплантатах. Чтобы достичь таких результатов, необходимо тщательно относиться ко всем этапам дентальной имплантации. Основными этапами при использовании этого метода лечения являются: - обследование пациента, диагностика и планирование лечения; - хирургический этап; - ортопедический этап; - этап диспансерного наблюдения. Обследование больного до начала лечения следует рассматривать как важный этап планирования всего комплекса лечебных мероприятий при применении дентальных имплантатов. Клиническое обследование всегда начинается с опроса, при этом выясняются жалобы на настоящий момент и собирается анамнез. Жалобы пациентов, обратившихся к имплантологу, обычно сводятся к наличию той или иной формы потери зубов. Но, опрашивая пациента, необходимо также обратить внимание на сопутствующую патологию. После уточнения жалоб приступают к сбору анамнеза. Определяют длительность потери зубов, причину возникновения, динамику, применявшееся ранее лечение. При наличии у пациента документации по поводу проведенного обследования и лечения (выписка из истории болезни, рентгенограммы, лабораторные анализы, специальные методы обследования, заключения специалистов) необходимо с ней ознакомиться. Анамнез жизни посвящается физическому, психическому и социальному развитию обследуемого. При опросе больного определяются его нервно-психический статус, интеллектуальное развитие. Данные опроса сводятся к заполнению анкеты (прил. № 1). № 4 апрель’10

Клиническое обследование полости рта включает осмотр и пальпаторное исследование полости рта, инструментальное исследование пародонтальных карманов оставшихся зубов. При осмотре наружных покровов челюстно-лицевой области необходимо, в первую очередь, обратить внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица. При внешнем осмотре определяют высоту нижней трети лица, обращают внимание на форму носогубных складок, величину губ, размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта, линию улыбки. Обследование полости рта заключается в определении прикуса, открывании рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, зева, зубов. При осмотре полости рта определяют изменения слизистой полости рта (цвета, подвижности, зону кератинизации), наличие тяжей, глубину преддверия полости рта. После осмотра приступают к пальпации. При пальпации мягких тканей лица определяется их консистенция, зоны болезненности (если есть), подвижность, спаянность с окружающими тканями. Следует обратить внимание на состояние регионарных лимфатических узлов. Пальпаторно обследуются альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей (альвеолярные дуги, возвышения, гребни, бугры). Затем приступают к осмотру зубов (перкуссии, определению степени подвижности), записывается зубная формула.

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Соответственно задачам диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения определяют количественный и качественный состав крови, а также химический состав плазмы крови. Оценивая биохимические показатели белкового обмена, необходимо помнить, что обмен белков занимает одно из центральных мест в метаболизме организма. С прогностической целью изучается уровень остеокальцина в сыворотке

крови. Остеокальцин — основной неколлагеновый белок кости, включенный в связывание кальция и гидроксиапатитов. Он синтезируется остеобластами и одонтобластами. Его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку остеокальцин крови — результат нового синтеза, а не освобождения его при резорбции кости. При высоких уровнях остеокальцина высока и резорбция кости. Необходимо исследовать показатели свертывающей системы крови.

Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Из инструментальных методов исследования наиболее важным является рентгенография. Дентальная рентгенограмма еще долгое время будет оставаться основным методом рентгенологического исследования в стоматологии, но при изучении тканей пародонта предпочтение отдают панорамному рентгенологическому исследованию, которое значительно расширяет возможности для определения костной структуры тканей. На ортопантомограммах можно получить изображение практически всех отделов зубочелюстной системы. При этом оцениваются следующие показатели: - состояние челюстных костей и плотность костной ткани в зонах потери зубов с оценкой полноты восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки; - высота альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала; - высота альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению ко дну верхнечелюстной пазухи; - состояние пародонта и периодонта вокруг всех сохранившихся зубов. Несмотря на то что ортопантомограммы дают достаточно объективную характеристику периапикальных изменений, детально состояние костной ткани по ним Äåíòàë Þã

53

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Рис. 1

Рис. 4 трудно оценить, особенно в центральных отделах нижней челюсти и в области верхних моляров. Стандартная ортопантомограмма еще долгое время будет оставаться основным методом обследования челюстных костей, но данный метод исследования принципиально не лишен ряда недостатков. На качество и деформацию изображения влияют ошибки при установке пациентов, которые, по данным литературы, можно констатировать на 25 % рентгенограмм. Эти ошибки связаны как с небрежностями рентген-лаборантов, так и с реальными трудностями укладки пациентов, обусловленными особенностями конструкции аппаратов. Такие ошибки приводят к нечеткости изображения центральных отделов челюстей, в которых толщина выделяемого слоя особенно мала. На ортопантомограммах искажается форма рентгеновской суставной щели и элементов височно-нижнечелюстных суставов. Нарушаются истинные внутрисуставные отношения. По ортопантомограмме нельзя судить об объеме костной ткани, находящейся между наружной и внутренней кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом. Практически все конструкции ортопантомографов дают искажения размеров и форм верхнечелюстных пазух. Поперечник пазухи растягивается, воздушные пространства основной полости и скуловой бухты наслаиваются друг на друга, меняя конфигурацию синуса в медиодистальном направлении. На пазуху часто наслаиваются изображения нижних носовых раковин и передних клеток решетчатого лабиринта. По ортопантомограммам нельзя судить о состоянии выстилки задней стенки пазухи, а тем более об объеме костной ткани между пазухой и кортикальной пластинкой твердого неба.

54

Äåíòàë Þã

Рис. 2

Рис. 5 В связи с вышеперечисленными недостатками интерпретации данных рентгенологического обследования нами предложена методика расчета площади и линейных размеров рентгеноконтрастных структур зубочелюстной системы для планирования операции дентальной имплантации по данным ортопантомограмм. Используемая масштабная сетка программного продукта Adobe Photoshop 7.0. в операционной системе Windows® позволяет учитывать проекционные искажения. С помощью этой методики можно более точно рассчитать предполагаемое место имплантации и тем самым уменьшить количество ошибок и осложнений при внедрении и интеграции имплантата. Для точного расчета количества имплантатов и мест их установки необходимо изготовление диагностического шаблона. На диагностической модели производится ориентировочная разметка мест установки имплантатов. Для наиболее точного расчета с учетом рентгенологического искажения предлагается введение в методику диагностических шаблонов, которые содержат эталонные маркеры, представляющие собой стальные шарики диаметром 4,6 мм, что позволяет компенсировать проекционные искажения. Шаблон с маркерами проверяется в полости рта, и пациент направляется на ортопантомографию. Полученную ортопантомограмму сканируют планшетным сканером с адаптером прозрачных материалов или специализированным сканером SCANROM с разрешением 300–600 dpi в программу Adobe Photoshop. При этом на имеющееся изображение ортопантомограммы накладывается масштабная сетка с шагом 1 мм (рис. 1). Существенным положительным моментом применения такой масштабной сетки является то, что сетка не перемещается относительно изображения и

Рис. 3 Рис. 1. Вид ОПТГ с маркерами и наложенной масштабной сеткой. Рис. 2. Увеличение исследуемого объекта. Рис. 3. Планирование лечения в программе визиографа. Рис. 4. Рентгеновизиограмма на этапе лечения. Рис. 5. Пример МРТ верхнечелюстной пазухи.

при увеличении масштаба изображения также увеличивается в размерах, при этом проявляя дополнительные промежуточные линии, что позволяет очень точно измерять параметры очень мелких объектов, отображенных на ортопантомограмме (рис. 2). Таким образом, предложенная методика позволяет более точно планировать размеры имплантатов и местоположение их в костной ткани по данным ортопантомограмм пациентов, отслеживать динамику происходящих процессов в структурах зубочелюстной системы непосредственно после операции и в отдаленные сроки после имплантации. В последнее время появились новые возможности в дентальной рентгенографии в связи с применением цифровых технологий. Цифровые технологии позволяют значительно повысить информативность исследования при помощи компьютерного анализа рентгеновского изображения и получения на принтере отпечатков в оптимальном режиме. При этом дозовая нагрузка рентгенооблучения на пациента уменьшается в 10–15 раз. После сканирования пленочных ортопантомограмм, прицельных дентальных рентгенограмм зубов и их цифровой обработки с использованием радиовизиографической программы также значительно возрастает ценность получаемой диагностической информации. Современные программы рентгеновизиографов содержат шаблоны основных имплантационных систем и позволяют ориентировочно планировать операцию и последующее протезирование (рис. 3, 4). Более полную информацию дают такие методы, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ или MRI) — один из самых перспективных, быстро совершенствующихся и высокоинформативных № 4 апрель’10

ИМПЛАНТОЛОГИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

методов получения изображения органов человеческого организма. Метод основан на том, что под влиянием сильного магнитного поля, создаваемого в аппарате для МРТ, атомы и молекулы организма приходят в движение, а после прекращения воздействия возвращаются в свое обычное состояние, но при этом «выдавая» определенные сигналы — резонанс, ответ на магнитное воздействие. Компьютер улавливает эти сигналы и преобразует их в изображения. В отличие от компьютерной томографии организм при этом не подвергается рентгеновскому облучению. Метод совершенно безопасный, не дает осложнений. Беременность не является противопоказанием к проведению магнитно-резонансной томографии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить серию тонких срезов, построить трехмерную реконструкцию исследуемой области, выделить сосудистую сеть, отдельные нервные стволы, связочный аппарат суставов, оценить состояние слизистой верхнечелюстной пазухи (рис. 5). В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) вышла на

первое место в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, оттеснив на второй план такой метод, как компьютерная томография. Недостатками МРТ считаются относительно длительная продолжительность исследования, его высокая стоимость и отсутствие магнитно-резонансных томографов в широкой сети лечебных учреждений.

Ðåçþìå Мы рекомендуем проводить следующий основной комплекс обследования пациентов перед операцией дентальной имплантации: - клиническое обследование (опрос, осмотр зубочелюстной системы); - общий анализ крови; - исследование свертывающей системы крови (определение протромбинового индекса (ПТИ), определение активированного частичного тромбопластинового времени (АГПВ); - биохимическое исследование крови (определение уровня содержания глюкозы крови, определение содержания паратиреоидного гормона, остеокальцина);

- анализ крови на гепатиты (HBs Ag, Анти — HCV-антитела); - ЭКГ, консультация терапевта; - рентгенологическое исследование (прицельная рентгенограмма, ортопанрентгенография). К вспомогательным методам обследования относятся: - консультации узких специалистов по показаниям (невропатолог, лор-врач, кардиолог, эндокринолог и т. д.); - компьютерная, магнитно-резонансная томография; - функциональная диагностика. Метод рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) открыл принципиально новый этап в развитии современных рентгенодиагностических систем. Специализированные программы, обрабатывающие данные РКТ, значительно облегчают диагностику, планирование операции и последующую ортопедическую реабилитацию. Об этом и поговорим в следующий раз. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева».

Приложение № 1 Карта опроса пациента перед дентальной имплантацией Фамилия

Имя

Отчество

1. Имеются ли у Вас какие-либо общие заболевания? Если да, то какие?

2. Применяете ли Вы постоянно лекарственные препараты? Если да, то какие?

3. Наблюдается ли у Вас склонность к кровоизлияниям, синякам?

4. Связана ли ваша работа с вредными условиями труда? Если да, то какими?

5. Проводились ли Вам операции с применением металлоостеосинтеза? Если да, то когда и какие?

6. Проводилось ли Вам переливание крови?

7. Являетесь ли Вы донором?

8. Какое у Вас кровяное давление?

9. Беременны ли Вы?

10. Имеется ли у Вас аллергия на лекарственные препараты? Если да, то на какие?

11. Хорошо ли Вы переносите местную анестезию? Если нет, то какие бывают осложнения?

12. Имеется ли у Вас кровоточивость десен при чистке зубов?

13. Бывают ли у Вас высыпания на слизистой в полости рта?

14. Были ли у Вас гнойные процессы в челюстно-лицевой области?

15. Страдаете ли Вы перечисленными ниже заболеваниями? Если да, то укажите какими: а) сердца; ж) инфекционным гепатитом; б) сахарным диабетом; з) печени; в) крови; и) ревматизмом; г) щитовидной железы; к) почек; д) легких; л) желудочно-кишечными; е) нервными болезнями; м) туберкулезом. Дата

№ 4 апрель’10

Дата рождения Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет

Подпись пациента

Äåíòàë Þã

55

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Ñëó÷àé ïðîôåññèîíàëüíîãî çàðàæåíèÿ âðà÷à-ñòîìàòîëîãà. Ãåðïåòè÷åñêèé ïàíàðèöèé Н. В. Булкина

В. В. Масумова

Е. А. Савина

Д. В. Коблова

Герпетическая инфекция — одна из самых распространенных и плохо контролируемых вирусных инфекций человека и представляет серьезную медикосоциальную проблему. На территории России различные формы герпетической инфекции на коже и слизистых оболочках ежегодно поражают более 20 млн человек. Проведенные за последние 12 лет сероэпидемиологические исследования показали, что к 15-летнему возрасту вирусом простого герпеса (ВПГ) инфицировано около 83 % населения, а в возрасте 30 лет и старше более 90 % населения имеют антитела к ВПГ. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные ВПГ, как причина летального исхода занимают второе (15,8 %) место после гриппа (35,8 %). Возбудителем заболевания является вирус простого герпеса. Воспроизведение ВПГ начинается с его прикрепления к эпителиальной клетке слизистой оболочки полости рта и верхних дыхательных путей. Затем возбудитель проникает в клетку. В цитоплазме происходит освобождение нуклеиновой кислоты вируса от белковых оболочек. Далее вирус проникает в ядро клетки, где начинается синтез ДНК вируса. Выход вирусных частиц из клетки происходит между 15-м и 18-м часами от начала цикла его репродукции. Пораженная эпителиальная клетка становится гигантской многоядерной (баллонирующая дистрофия верхних слоев эпителия в пораженном вирусом участке кожи и слизистых оболочек), что клинически проявляется образованием внутриэпителиальных пузырьков в клетках эпителия на слизистой оболочке полости рта в развитии острого герпетического стоматита. Некоторые вирионы после выхода из клетки прикрепляются к нервным рецепторам и по аксонам нервов проникают в тела нервных клеток симпатических ганглиев Гассерова узла. Здесь вирус не

реплицируется, а переходит в неактивное состояние, находясь в цитоплазме в виде эписомы в течение многих лет. Реактивация вируса, причины которой до сих пор не выяснены, приводит к развитию рецидивирующей герпетической инфекции. Предположительно, рецидив заболевания может возникнуть на фоне снижения защитных сил организма. Источником заражения ВПГ являются больные люди и вирусоносители. ВПГ передается только от человека к человеку контактным путем (прямой контакт, контактно-бытовой), воздушно-капельным путем и через поврежденные кожные покровы. В связи с выраженным клиническим полиморфизмом острых и рецидивирующих герпес-вирусных заболеваний больные могут обращаться к врачам различных специальностей, вследствие чего в клинической практике диагноз герпес-вирусного заболевания зачастую носит топический характер, этиология заболевания игнорируется и программное этиопатогенетическое лечение не проводится. Это одна из самых распространенных врачебных ошибок в проблеме герпес-вирусных заболеваний человека. Медицинские работники, в частности врачи-стоматологи, имеют непосредственный контакт с инфицированными ВПГ больными. Мы наблюдали случай заражения врача-стоматолога во время приема пациента вирусом герпеса с развитием герпетического панариция (рис. 1–4). В клинику обратился пациент с острой болью. Был поставлен диагноз «26-й: обострение хронического фиброзного пульпита». Сопутствующей патологией был острый герпетический стоматит. Несмотря на клинические проявления герпетической инфекции, пациенту была оказана терапевтическая стоматологическая помощь по поводу обострения хронического фиброзного пульпита. Во время приема

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава врач-ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

56

Äåíòàë Þã

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Е. Н. Полосухина

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

врач-ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава пациента врач-стоматолог уколола себе 4-й палец левой руки зондом (рис. 1). Место укола было обработано согласно правилам санитарно-эпидемиологического режима. Спустя 2 дня на месте укола на коже дистальной фаланги безымянного пальца левой руки на фоне гиперемии и отека кожных покровов появились мелкие пузырьки, заполненные серозным содержимым, которые слились в один большой пузырек, заполненный мутноватым серозным содержимым (рис. 1). Герпетический пузырек через несколько дней вскрылся. Покрышка пузырька сохранена (рис. 2). Спустя неделю пузырьки подсохли, образуя корочку, после обнажения которой обнажилась эпителизирующаяся поверхность кожи (рис. 3). Первоначально был поставлен диагноз «подкожный панариций 4-го пальца левой кисти». Герпетическая этиология заболевания не была выявлена. Рецидив заболевания возник через 1 год. Был поставлен диагноз «герпетический панариций 4-го пальца левой кисти». Назначена и этиотропная терапия: «Ацикловир» в таблетках внутрь по 200 мг 5 раз в день; «Ацикловир», 5%-ная мазь, местно 3–4 раза в день; «Циклоферон» внутримышечно 1 раз в день 10 инъекций (по схеме) в межрецидивный период. Несмотря на проведенную терапию, наблюдаются ежегодные (1 раз в год) обострения заболевания в осенне-зимний период уже в течение 12 лет. Фактор, способствующий обострению, четко не определен; предположительно, этому способствует снижение защитных сил организма. Рецидивирующая герпетическая инфекция обычно проявляется в зоне иннервации одного нерва. У нашей пациентки хронический рецидивирующий герпес поочередно проявляется на этом же пальце в месте первичного проникновения вируса и на ладони одной и той же руки (рис. 4). № 4 апрель’10

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

В среднем длительность периода обострения составляет 7–10 дней. Во время обострения врач-стоматолог не ведет прием пациентов по причине высокого риска их инфицирования. Прием пациентов с проявлениями герпетической инфекции врачам-стоматологам необходимо отсрочить до полной эпителизации элементов поражения, за исключением пациентов с острой болью. Жидкость из пузырьков может служить источником заражения медицинского персонала и других пациентов. Заражение может произойти, помимо трансмиссионного и контактно-бытового пути, и воздушно-капельным путем во время приема пациентов путем распыления аэрозольного облака турбинного наконечника. В этом случае вирус герпеса может попасть на слизистую оболочку глаз (офтальмогерпес), слизистую оболочку верхних дыхательных путей (интерстициальная герпетическая пневмония: летальность составляет 80 %); также возможно инфицирование при оседании частиц вируса на поврежденных кожных покровах. Для профилактики заболевания герпесом, как в вышеописанном случае, необходимо соблюдать правила санитарно-эпидемиологического режима: применение членами стоматологической команды (врач, медсестра, санитарка) средств индивидуальной защиты (защитная одежда, очки, лицевые экраны, маски, перчатки). Необходимо соблюдать правила работы с колющими инструментами, в том числе с инъекционными иглами, снимать и закрывать колпачки на карпульных иглах с помощью пинцета; в противном случае, при уколе, это может привести к заражению не только вирусом герпеса человека, но и вирусом иммунодефицита человека.

№ 4 апрель’10

Рис. 1. Место укола через 2 дня. Мелкие пузырьки, слившиеся в один большой пузырек, заполненный мутноватым серозным содержимым.

Рис. 2. Через несколько дней герпетический пузырек вскрылся. Покрышка пузырька сохранена.

Рис. 3. Спустя неделю пузырек подсох и образовалась корочка. Произошла эпителизация.

Рис. 4. Очередной рецидив герпетической инфекции с локализацией на ладони той же руки.

Медицинскому персоналу, имеющему герпетические высыпания на руках или пальцах, необходимо обратиться за квалифицированной помощью с последующим оформлением больничного листа по причине высокого риска передачи и дальнейшего распространения инфекции.

2. Гранитов В. М. Герпес-вирусная инфекция. — Н. Н., 2001. — 82 с.

3. Исаков В. А. Современные средства и перспективы терапии герпес-вирусных инфекций / В. А. Исаков, Д. В. Исаков // Terra Medica Nova. — 2001, № 2 (22). — С. 6–9.

4. Медицинская микробиология / Под ред. акад. РАМН В. И. Покровского. — М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. — С. 543–547.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамова Е. И. Неизвестная эпидемия: герпес (патогенез, диагностика, клиника, лечение) / Е. И. Абрамова. — М., 1997. — 124 с.

Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

57

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

«Ðóêîòâîðíûå» áîëåçíè îðãàíîâ è òêàíåé ïîëîñòè ðòà: èõ ïðè÷èíû è ïîñëåäñòâèÿ äëÿ ÷åëîâåêà Л. М. Цепов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Е. Л. Цепова

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Аутопатогения (АП) — это состояние, при котором человек сам, своими действиями наносит ущерб своему здоровью [36, 37, 38]: алкоголизм, курение, наркомания, токсикомания, чрезмерное употребление пищи, гиподинамия, чрезмерный и неоправданный нервный стресс, игромания, самолечение и др. Целью исследования явилось изучение социальной и медицинской значимости различных проявлений АП в слизистой оболочке рта, языке, красной кайме губ. Материал и методы. Нами изучены публикации в медицинской литературе последних 20 лет о влиянии различных АП-воздействий на состояние органов и тканей полости рта, языка и губ. Алкоголизм и злоупотребление алкоголем. В настоящее время в России алкоголем злоупотребляют 17–21 % мужчин и 3–4 % женщин [26]. У 73,1 % больных хроническим алкоголизмом выявлены различные патологические изменения слизистой оболочки рта воспалительного, дистрофического и у 0,7 % — опухолевого характера [31]. Сочетание же хронического алкоголизма с табакокурением дает наибольший процент патологических изменений слизистой оболочки рта. Можно говорить о синергическом канцерогенном действии табака и алкоголя на слизистую оболочку рта [18]. У всех больных алкоголизмом констатировано поражение пародонта, сопровождающееся обильными назубными отложениями. Отмечено [28], что на фоне алкоголизма ухудшается действие местных анестетиков: требуются более высокие дозы, уменьшается длительность их действия. Курение табака. Наиболее агрессивным фактором риска возникновения и развития хронических неинфекционных заболеваний является табакокурение — один из поведенческих факторов риска; относится к трудно поддающейся лечению токсикомании [13]. В Российской Федерации курит 70,1 % взрослых мужчин и 26,5 % взрослых женщин [25, 26]. Среди женщин наблюдается дальнейший рост распространенности табакокурения [40]. Потребление табака сокращается только в высокоразвитых странах и только среди взрослого мужского населения [24]. Болезни курящего человека — это значительная по численности и гетерогенная по природе группа заболеваний [11, 27].

58

Äåíòàë Þã

Еще в 1936 году McCarthy описал поражение слизистой оболочки неба при табакокурении как «небо курильщика», а Thoma в 1941 году — под названием «никотиновый стоматит» [21]. В стоматологической литературе он обозначается как «лейкоплакия курильщиков» Таппейнера. Входящие в состав табачного дыма химические соединения повреждают различные морфологические структуры эпителиального покрова полости рта и дыхательных путей, чувствительные к окислительному стрессу, вызванному табачным дымом [40]. Патологические проявления в тканях полости рта при воздействии табака первично обусловлены молекулярными нарушениями [5]. Можно предположить [6], что угнетение активности ингибиторов протеиназ может быть одним из патогенетических факторов развития местной воспалительной реакции слизистой оболочки рта и пародонта у курильщиков. Производные смол вызывают местное раздражение десны, а никотин, являясь симпатикомиметиком, замедляет обмен веществ в тканях пародонта, вызывает постоянное сужение кровеносных сосудов. Продукты горения табака влияют на хемотаксис поли морф но-ядер ных лейкоцитов. Важное негативное воздействие курения — снижение уровня IgG2 [4, 18]. У курильщиков язвенно-некротические поражения пародонта наблюдаются в 8–14 раз чаще, чем у некурящих [49]. Установлено [47], что лица, несущие мутантную аллель гена в двух его участках (IL-1a+4845 и IL-1b+3954), имеют большую вероятность развития пародонтита, в особенности если носителями их являются курильщики. Курение не только увеличивает формирование назубных отложений, но и интенсифицирует их колонизацию патогенными микроорганизмами. Показано [14], что курение табака влечет за собой атрофию ацинарных отделов слюнных желез, появление очагов липоматоза и склероза, эктазию про-

токов с образованием микрокист и воспалительную инфильтрацию, что авторы характеризуют как прогрессирующий хронический сиалоаденит. Таким образом, перечень осложнений и заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки рта, возникающих в результате табакокурения, — большой, разнообразный и тяжелый по своим последствиям для здоровья и жизни человека [9]. Курение искажает истинные результаты пробы Шиллера — Писарева [30], что может приводить к неточной оценке клинического состояния тканей пародонта у курильщиков (заниженные показатели йодного индекса) и тем самым создавать ложное представление об улучшении клинического состояния десны. В этиологии зубочелюстных аномалий у детей играют роль не только наследственные факторы, но и такие приобретенные привычки родителей, как табакокурение [15]. Причинная связь между курением и злокачественными опухолями органов полости рта четко доказана [18, 20]. Следовательно, можно однозначно сделать заключение о разностороннем отрицательном влиянии курения табака на органы и системы организма человека, включая полость рта [18, 20]. Таким образом, зажженная сигарета — это химическая бомба замедленного действия, наносящая организму курильщика и окружающих его людей непоправимый вред [7]. Наркомания и токсикомания. Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов, синдром зависимости — активное потребление [22], удостоены должного внимания со стороны психиатров, эндокринологов, иммунологов, а стоматологическая патология у этого контингента больных изучена недостаточно [10, 19, 32]. У опиоидзависимых больных установлены [33, 34] нарастающие воспалительные изменения пародонта на фоне регенераторных реакций (альтерация, атрофия, гиперкератоз эпителия, лимфо№ 4 апрель’10

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

мононуклеарная инфильтрация, склероз сосудов), причем выраженность изменений коррелирует со стажем наркотизации. При интоксикации опиатами наблюдается патология нервно-рецепторного аппарата пульпы, проявляющаяся в резком (в 9 раз) снижении электровозбудимости нервных элементов, нередко в ее отсутствии, в различии исследуемого показателя у соседних зубов, в извращении реакции [35]. Для подростков характерен первичный поисковый полинаркотизм, встречающийся у 23 % лиц данной возрастной группы [42]. Чрезмерный нервно-психический стресс. Депрессивные расстройства как показатель психосоциального стресса встречаются у 46 % пациентов, обратившихся по разным поводам к терапевтам, кардиологам и невропатологам [25]. Стресс может ухудшать функционирование иммунной системы и увеличивать выработку провоспалительных медиаторов, что приводит к повышенной восприимчивости к пародонтиту [4]. Самолечение (воздействие аспирина, анальгина, различных настоек, применяемых больными самостоятельно при острой зубной боли, если эти препараты накладываются на больной зуб) приводит к химическому ожогу слизистой оболочки рта и десны [12]. «Внешнее» окрашивание зубов обусловлено оседанием на эмали красящего вещества или бактерий. В большинстве случаев окрашивается придесневая треть зубов, где красящее вещество (кофе, чай, напитки) и бактерии, населяющие эту зону, могут вызвать темное окрашивание зуба (от коричневого до черного цвета) [16]. Травмы, нанесенные самим пациентом [17], могут иметь место при слишком интенсивной чистке зубов щеткой, особенно чрезмерных горизонтальных и вращательных движениях [41, 46]; пирсинге [1, 23] и ношении во рту ювелирных изделий [45]; жевании деревянных палочек; ранах, нанесенных самим себе при приеме пищи; татуировках; химических ожогах, возникающих при попытке самоубийства, и термических ожогах при приеме слишком горячей пищи. Привычное кусание слизистой оболочки (pathomimia mucosae oris) губ, щек, языка — нередкое явление среди невропатов, преимущественно молодого возраста. Оно может не замечаться пациентом или быть осознанным [3]. Пути преодоления аутопатогении различны. В компетенции стоматолога реальными могут быть: 1) тщательная санация полости рта (лечение кариеса и его осложнений, терапия гингивита и пародонтита); 2) устранение действия раздражающих факторов; предупрежде№ 4 апрель’10

ние и устранение всех видов травм губ и слизистой оболочки полости рта (хронической механической, химической, термической, гальванической); 3) борьба с курением, так как избавление от никотиновой зависимости — ключевой момент профилактической медицины [29]; 4) диспансеризация; 5) создание специальных средств гигиены полости рта для курильщиков [39] с удалением налета курильщика с поверхности зубов [8]. Лечение пародонтита у курящих пациентов всегда сопряжено со значительными трудностями [4, 48] и, по мнению ряда авторов [44], вдвое менее эффективно, чем у некурящих. Отрицательное влияние табакокурения на состояние тканей пародонта считается обратимым через некоторое время, если пациент прекращает курение [18]. Прекращение потребления табака и алкоголя является одним из самых эффективных методов профилактики злокачественных заболеваний слизистой оболочки рта. ЛИТЕРАТУРА 1. Акулович А. В., Нейзберг Д. М., Блум С. А. Стоматологические аспекты пирсинга мягких тканей полости рта // Пародонтология. — 2003, № 2 (27). — С. 58–63.

2. Алимский А. В., Муратова М. В. Влияние курения на общесоматический и стоматологический статус населения // Стоматология. — Т. 75, № 2. — С. 70–80.

3. Банченко Г. В., Максимовский Ю. М., Гринин В. М. Язык — «зеркало» организма. Клиническое руководство для врачей. — М., 2000. — 408 с.

4. Гилева О. С., Петрович Ю. А. Влияние табака на ткани полости рта и биохи-

мические показатели // Стоматология. — 1987. — Т. 66, № 4. — С. 79–82.

5. Данилевский Н. Ф., Ищенко Л. В. Влияние табачного дыма на активность ферментов протеолиза и их ингибиторов ротовой жидкости человека // Стоматология. — 1990. — Т. 69, № 2. — С. 29–31.

6. Зербино Д. Д., Соломенчук Т. Н., Гольцшуг П. Ксенобиотики в сигаретах: этиологический стимул повреждения сосудов // Тер. архив. — 2005, № 12. — С. 92–95.

7. Зюзина Т. В. Сравнительная эффективность методов удаления налета курильщика с поверхности зубов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2007. — 23 с.

8. Каспина А. И. Проявление последствий табакокурения на красной кайме губ и слизистой оболочке рта // Пародонтология. — 2005, № 3 (36). — С. 62–66.

9. Колчев А. А. Клинико-лабораторная характеристика состояния органов и тканей полости рта у подростков, больных опийной наркоманией: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Омск, 2003. — 26 с.

10. Косова Е. В., Орехова Л. М. Состояние тканей полости рта курящих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Стоматологический журнал. — 2006. — Т. VII, № 4. — С. 323–323.

11. Кривулина Г. В. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта // Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. Л. М. Лукиных. — Н. Н.: Изд-во НГМА, 2000. — С. 20–33.

12. Кукес В., Маринин В., Гаврисюк Е. Табачная зависимость и ее лечение // Врач. — 2009, № 4. — С. 4–7. Полный список литературы находится в редакции

Äåíòàë Þã

59

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Ñòîìàòîëîãèÿ è íåîòëîæíàÿ ïîìîùü: ðåàëèè è íàäåæäû

С. А. Рабинович

д. м. н., профессор, проректор МГМСУ, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии факультета последипломного образования МГМСУ (прежде — кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКС) с момента своего основания в 1986 году концентрирует внимание на проблемах, связанных с разработкой и внедрением в практическую стоматологию способов и средств местного, сочетанного и общего обезболивания. Одним из важнейших вопросов последипломной подготовки врачей-сто ма то логов кафедра всегда считала вопрос безопасности приема пациента в амбула тор но-по ли кли нических условиях. В связи с этим в программе обучения внимание слушателей заостряется на умении быстро собрать подробный общесоматический анамнез, провести минимально достаточное физикальное обследование, оценить степень риска развития соматического осложнения, выбрать верную тактику лечебной помощи. С целью снижения вероятности осложнений обсуждаются вопросы медикаментозной коррекции состояния пациента, определения объема, длительности и травматичности планируемого вмешательства, варианты использования местного обезболивания, премедикации и других анестезиологических пособий, выбора типа медицинского учреждения (поликлиника или стационар), где надлежит выполнять вмешательство. Необходимость вдумчивого, взвешенного подхода при планировании и оказании стоматологической помощи диктуется целым рядом причин, условий и обстоятельств, которые характеризуют работу врача-стоматолога всех без исключения специализаций: - «стрессорные факторы» (переживание боли, страх ожидания боли, страх 60

Äåíòàë Þã

ожидания общесоматических осложнений); - сниженные компенсаторные функциональные возможности организма (наличие сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст, наличие акушерской патологии у беременных, действие неблагоприятных экологических факторов или профессиональных вредностей и др.); - ограниченная возможность использования современных мест нообезболивающих препаратов (меньшая эффективность обезболивания, более высокая токсичность и аллергогенность); - анатомо-физиологические особенности че люст но-лице вой области (плотность соматической иннервации, наличие нескольких пар черепных нервов и крупных вегетативных ганглиев, функциональный «перекресток» двух систем жизнеобеспечения — пищеварения и дыхания); - недостаточное количество часов, выделяемых в процессе вузовской подготовки для формирования основ знания неотложной помощи, слабая оснащенность наглядными пособиями и тренажерами; - отсутствие в программах абсолютного большинства циклов общего и тематического усовершенствования часов на изучение вопросов оказания неотложной помощи; если таковые выделяются — невозможность «выживания» полученных знаний в течение пяти лет до следующего усовершенствования; - неудовлетворительная теоретическая и мануальная подготовка значительного числа врачей-стоматологов в области оказания неотложной помощи, выявленная на основе предлагаемых заданий в тестовой форме

И. А. Зиновьев

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ (кафедра имеет представление о готовности каждого сотого врача-сто матолога в России) и в процессе работы на тренажерах; - невозможность ожидания в случае необходимости действительно быстрой врачебной помощи от специалистов экстренной медицины (время «доезда» до больного или пострадавшего, например, в Москве составляет 15–20 минут, в Скандинавских странах — 8–9 минут, в США — 4–5 минут); от 40 % и более (в регионах) вызовов СМП обслуживают фельдшеры; - сознательное «отмежевание» некоторого числа врачей-сто матологов (иногда по указанию заведующих отделениями или главных врачей поликлиник) от самой необходимости оказания неотложной помощи, «перекла дывание» ее на врачей СМП и анестезиологов-реаниматологов; незнание правовой ответственности за неоказание этого вида помощи, а именно некоторых статей УК РФ (ст. 118, 124, 125). Мы совершенно убеждены в том, что каждый стоматолог-специалист, закончивший подготовку, должен иметь представление об алгоритме действий сообразно возникающей неотложной ситуации. Формирование такого алгоритма действий требует создания многоуровневой подготовки. Используемый врачом в нештатной ситуации алгоритм, как интегративный показатель всей суммы знаний и навыков, необходимо терпеливо и методично формировать и закреплять, периодически возвращаясь к этому вопросу на основе специально разработанных обучающих программ, в том числе в рамках последипломной подготовки. Такие стандартизованные программы обучения смогут, на наш взгляд, нивелировать и острый дефицит препода№ 4 апрель’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

вателей, способных квалифицированно выполнять эту работу. Стандарты, утвержденные для службы скорой медицинской помощи, возможно, следует принять как базовые для разработки аналогичных стандартов, сообщаемых при обучении на этапах до- и последипломного образования, независимо от тематики изучаемого цикла. Это позволит обеспечить преем ственность в соблюдении основных принципов оказания экстренной помощи, придерживаться общей тактики в использовании лекарственных средств. Кафедра вкладывает свою посильную лепту в изменение ситуации, постоянно проводя работу не только в Москве, но и в регионах (Подмосковье, около 50 регионов России) в рамках выездных циклов, мастер-классов, семинаров, науч но-прак тичес ких конференций. Нагляд ным примером вышеиз ло женным рассуждениям служат итоги семинаров (совмещенных с мас терклассами), проведенных в октябре — ноябре в Южном федеральном округе. Перед началом занятий для оценки исходного уровня знаний слушателям были предложены задания в тестовой форме. Респонденты должны были продемонстрировать базовые знания из пропедевтики внутренних болезней, позволяющие оценить психофизическое состояние пациента (пульс, артериальное давление, дыхание), знание симптомокомплексов некоторых соматических осложнений, основной направленности действия некоторых групп фармакологических препаратов, причин возникновения соматических осложнений, выбора лечебной тактики при жизнеугрожающих со стоя ниях, современной техники и параметров сердечно-легочной реанимации, анатомо-топографических ориентиров при нахождении проекции магистрального сосуда (a. carotis communis), щито-перстневидной мембраны и др. Положительно оценивали работы, содержащие 70 % верных утверждений (оценка «удовлетворительно»). Результаты от 80 до 90 % оценивали как «хорошо», от 90 % и выше — «отлично». Из 46 работ 2 были оценены на «удовлетворительно» (70 и 76,6 % соответственно). Остальные работы содержали менее 70 % верных утверждений. Разброс верно выбранных утверждений варьировался от 4 (13,3 %) до 23 (76,6 %) из 30. Для лучшего понимания сути и значимости проблемы авторы предлагают читателям познакомиться с более глубоким анализом полученных результатов. Ниже разбираются ответы на 10 из 30 тестовых заданий. № 4 апрель’10

Менее четверти (23,9 %) слушателей при потере пациентом сознания оценивают кровообращение путем пальпации магистральной (общей сонной) артерии. Та же цифра отражает число посвященных в ординарный вопрос из пропедевтики внутренних болезней о том, какому числу сердечных сокращений соответствует тахикардия. Не стоит преуменьшать значимость таких пробелов в подготовке врачасто ма то лога: в первом случае речь идет о недопустимой потере времени в ситуации, угрожающей здоровью (жизни), во втором — о неспособности оценить исходное состояние пациента, принять меры для предупреждения соматического осложнения либо верно расценить важнейший параметр жизнедеятельности в процессе оказания неотложной помощи. Лишь 8,7 % слушателей представляют, что тонус скелетной (соматической, произвольной) мускулатуры при развитии рецидива судорожного припадка необходимо корректировать применением транквилизаторов (диазепам, мидазолам), опираясь на их антиконвульсантные свойства. Остальные планируют использовать для этой цели классические миолитики (папаверин, ношпу, эуфиллин) и даже психостимуляторы (кофеин). Только один (!) слушатель из 46 (2,17 %) дал верный ответ на тестовое задание о лечении гипервентиляционного синдрома. Из неверно ответивших 65 % избрали меры, усугубляющие состояние пациента (вдыхание 100 % кислорода). Далеко не благополучно обстоит вопрос, касающийся знаний о побочных эффектах и осложнениях, связанных с применением местнообезболивающих средств. Так, менее четверти (23,9 %) респондентов осведомлены о том, что использование артикаинсодержащих препаратов способно вызвать приступ удушья у страдающих бронхиальной астмой. Безошибочные намерения с целью купирования такого жизнеугрожающего состояния, как дислокационная асфиксия, демонстрируют 15,2 % слушателей. Среди неверных ответов заслуживают быть особо отмеченными предложения о переворачивании взрослого пациента вниз головой и энергичном встряхивании. В случае необходимости проведения непрямого массажа сердца не располагают современными сведениями о частоте компрессий грудной клетки 95,4 % слушателей, пути введения лекарственных средств в состоянии клинической смерти — 89,2 %, о совокупности признаков, характерных для клинической смерти, — 93,5 % слуша-

телей. Неверные приемы диагностики нарушения дыхания предлагают 80,5 % врачей-стоматологов. Выражать суждения и эмоции по результатам тестирования исходных знаний предоставим уважаемым читателям. Усредненные результаты первичного и повторного (после проведенного однодневного курса обучения) тестирований составляют, соответственно, 37,58 и 80,95 %. Динамика «прирастания» знаний достаточно очевидна. К этому следует добавить, что каждый из слушателей, проходивших названный курс обучения, освоил на тренажерах четыре жизнеспасающих навыка: прием Геймлиха (выполняется при обтурационной асфиксии), тройной прием Сафара (дислокационная асфиксия), операцию кониотомии (стенотическая, обтурационная асфиксия), технику и параметры сердечно-легочной реанимации. Однако усилия кафедры не беспредельны. Мы отчетливо осознаем, что для решения проблемы нужны напряженные, преемственные и координированные усилия базового вузовского образования, системы последипломной подготовки, практического здравоохранения в регионах и, бесспорно, Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Среди этих мероприятий отдельной строкой хотелось бы выделить подготовку в разделе «неотложная помощь» преподавателей стоматологических факультетов медицинских вузов. ЛИТЕРАТУРА 1. Рабинович С. А., Зиновьев И. А. Неотложная помощь при общесоматических осложнениях в амбулаторной стоматологической практике // Стоматология для всех. — 1999, № 1. — С. 16–19.

2. Зиновьев И. А., Рабинович С. А. Нужна ли стоматологии неотложная помощь // Медицина критических состояний. — 2005, № 1. — С. 38–41.

3. Стош В. И., Рабинович С. А., Зорян Е. В. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2002.

4. Стош В. И., Зорян Е. В., Рабинович С. А., Шугайлов И. А., Лукьянов М. В. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. — М.: ВУНМЦ, 1998.

5. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии (проблемы и решения). Часть 1. — М., 2007.

6. Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю., Рабинович С. А., Лепилин А. В. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники. — М.: ВУНМЦ, 2002. Äåíòàë Þã

61

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ñòàíäàðòû êà÷åñòâà ñòîìàòîëîãèè â Ñî÷è áóäóò åâðîïåéñêèìè 25–27 февраля 2010 года в Сочи в гостиничном комплексе «Жемчужина» состоялись I Международный научнопрактический конгресс «Управление качеством в стоматологии» и стоматологическая выставка. Обновление всех сфер инфраструктуры города в связи с предстоящей Олимпиадой заставило задуматься и о качестве предоставляемых в городе-курорте медицинских услуг. Международный конгресс предусматривал повышение квалификации в различных направлениях стоматологии: проведение лекций и мастер-классов не только профессионалами российской стоматологической науки, но и профессорами немецких Йоханнес Гутенберг Университета и Грайфсвальдского Университета. Выставка, предусмотренная в рамках конгресса, знакомила специалистов с современным оборудованием ведущих российских и зарубежных производителей и торгующих компаний Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Краснодара, Новороссийска — от лекарственных препаратов и парафармацевтической продукции до стоматологического и зуботехнического оборудования. Свою продукцию представили такие компании, как «Н. Селла» (Москва), ООО «Центр «КОРАЛ» (Санкт-Петербург), ООО «ТБИ Стома» (Москва), ООО «ЭХО» (Новороссийск), ООО «Статус-Юг» (Краснодар), ООО «Арион-Юг» (Краснодар), и многие другие. По мнению специалистов стоматологической отрасли, новейшая техника и компьютеризация процесса могут в разы повысить качество обслуживания пациентов. Иосиф Бочковский, президент ассоциации российских торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая индустрия», вице-президент Стоматологической ассоциации России, сконцентрировал внимание на взаимодействии науки и промышленности для решения актуальных вопросов этой отрасли медицины: — Конгресс в Сочи — это эксперимент, который, как мы предполагаем, даст хороший результат; надеемся, что у него большое будущее. Цель наиважнейшая: донести новейшие технологии до стоматологов и предложить современное оборудование. В Сочи необходимо создать собственную структуру для развития стоматологии, потому что этот город имеет свою специфику: в течение курортного сезона здесь проходит лечение и реабилитацию большое число россиян.

Светлана Боднева, профессор, президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов, член Совета стоматологической ассоциации России, так определила основную задачу конгресса: — Для качественного оказания стоматологической помощи необходимо постоянно повышать профессиональную квалификацию стоматологических кадров. Мы большое внимание уделяем управлению качественной организацией оказания стоматологической помощи при использовании современных методик. Нас волнует повышение квалификации не только стоматологов, но и зубных техников, медицинских сестер и гигиенистов. Конгресс подготовлен таким образом, что тематические доклады основывались на стоматологических материалах и оборудовании, представленных экспонентами выставки. Особую благодарность хотелось бы выразить организаторам выставки, членам оргкомитета конгресса Элле Габехадзе и Екатерине Максимовой (выставочный центр «КраснодарЭКСПО»). Стоматология в Европе состоялась и развивается хорошими темпами, поэтому на конгресс приглашены немецкие коллеги. Были освещены совершенно новые вопросы микроскопии в стоматологии, изготовления безметалловой керамики на основе циркония (по этим вопросам были предусмотрены мастер-классы немецких специалистов). В скором будущем европейские стандарты качества будут адаптированы в отечественной медицине. Специалисты краевой общественной организации, проанализировав, какими методами работают в Сочи, признали необходимость повышения квалификации стоматологических кадров и улучшения организации стоматологической работы службы в целом. К сожалению, в работе конгресса приняло участие недостаточное число специалистов стоматологического профиля Сочи. Светлана Боднева подчеркнула, что молодые специалисты Сочи имели возможность повысить квалификацию, присутствуя на лекциях и мастер-классах

И. Бочковский, президент РоСИ, вице-президент СтАР, и Э. Габехадзе, директор проектного департамента ВЦ «КраснодарЭКСПО». Стоматологическая выставка, 25–26 февраля, ГК «Жемчужина» (Сочи).

С. Боднева, профессор, президент ККООС, член Совета СтАР.

62

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Посетители стоматологической выставки в Сочи.

На стенде ООО «Центр «Корал» (Санкт-Петербург).

М. Зойбельманн, д. м. н., профессор, президент международного форума имплантологии и эстетической стоматологии; А. Йохан, генеральный директор сети амбулаторных клиник (Германия).

В. Садовский, член правления Европейской стоматологической ассоциации (ERO-FDI), директор НИИАМС, академик РАМН. I Международный научно-практический конгресс «Управление качеством в стоматологии», 24–27 февраля, ГК «Жемчужина» (Сочи).

бесплатно. Конгресс «Управление качеством в стоматологии» в преддверии зимних Олимпийских игр 2014 года в Сочи организуется на постоянной основе, он вошел в календарный план Стоматологической ассоциации России и будет развиваться. Президент Международного форума имплантологии и эстетической стоматологии, председатель оргкомитета конгресса профессор Марк Зойбельманн отметил: «На сочинской выставке представлено современное стоматологическое оборудование и технологии, которые можно приобрести на территории РФ. Это была идея Ассоциа ции стоматологов Краснодарского края — привезти на выставку новшества, существующие в Европе и в мире. Коллеги из Германии проведут курсы и мастер-классы на моделях — российские стоматологи смогут увидеть, как мы это делаем, и перенять опыт». Среди приглашенных Айхензеер Йохан, генеральный директор сети амбулаторных клиник Мюнхена, Нюрнберга, Регенсбурга, Реденбурга и Шмидмюлена, выступивший на конгрессе с лекцией о щадящей имплантологии. Технический менеджер фирмы ZIMETA (Люксембург), занимающейся компьютерно-анимационной техникой, при которой коронки вырезают с помощью компьютера из керамики на основе циркония, также представил в рамках конгресса новейшее направление в стоматологии и ортопедии. Член правления Европейской стоматологической ассоциации (ERO-FDI), директор НИИАМС, академик РАМН Владимир Садовский, открывая конгресс, рассуждал о качестве и пришел к философскому выводу: «Первое: после работы врача не пища выбирает человека, а человек — пищу. Второе: он должен получить доступ к любой профессии в обществе. Третье: никто и никогда из непрофессионалов не должен

заметить искусственного происхождения зубов. Если вы способны задать себе эти вопросы, то можете и сами себя оценить: хороший вы врач или вам есть к чему стремиться». Но мы задавались не глубинными философскими вопросами и размышлениями, а тем, каким конкретным опытом с возможностью применения в сочинских поликлиниках этот конгресс обогатил наших специалистов, и обратились к Станиславу Дубовицкому, главному врачу сочинского МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1». Он считает, что на этом уникальном для Сочи мероприятии врачи города должны обязательно присутствовать: — Международный конгресс связывает города, регионы и страны, позволяя общаться с коллегами, получать новую информацию, знакомиться с последними достижениями науки и техники. Выставка, предусмотренная в рамках конгресса, позволяет видеть перспективы развития сочинской стоматологической службы, так как знакомит с новшествами в стоматологии, пародонтологии и имплантологии. На ней представлено много интересного оборудования: от стоматологических установок, визиографов до мельчайших стоматологических инструментов, — здесь можно не только посмотреть, но и проконсультироваться по поводу использования новинок. Как главный врач муниципального учреждения, могу сказать, что мы стремимся закупать новейшее оборудование и внедрять в свою практику современные разработки и технологии. На этой выставке с любой из представленных компаний можно заключить договор. Перспективы проведения таких мероприятий у нас, в Сочи, самые оптимистичные: благодаря им возникает желание учиться и к чему-то стремиться.

№ 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

63

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами Дата проведения: 3–4 июля Место проведения: Новороссийск

Лектор: Александра Генералова практикующий бизнес-тренер (Москва), заместитель генерального директора ООО «Секреты эффективного управления»

1- день Тема: Обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике Цель Формирование внутренней установки врача-стоматолога на продвижение себя как специалиста и услуг стоматологической клиники. Задачи • Сформировать у врача представление о себе как о важнейшей составляющей коммерческой структуры клиники.

• Снять психологические барьеры по отношению к озвучиванию цен на услуги стоматологической клиники.

• Ознакомить с навыками активного слушания как основополагающим аспектом работы с пациентом.

• Ознакомить с механизмом продвижения дорогих услуг клиники. ПРОГРАММА СЕМИНАРА Развитие уверенности в себе и своем профессионализме • Развитие уверенности в себе как этап продвижения услуг.

• Навыки эффективной презентации себя как высококвалифицированного врача-стоматолога.

• Структура коммерческой клиники и место врача стоматолога в системе продаж услуг.

• Активная жизненная позиция как составляющая успешности продвижения услуг.

Техники активного слушания пациента • Сравнительный анализ ожиданий врача и пациента.

• Умение слышать пациента как механизм изменения ожиданий.

• Эмпатия как механизм сопереживания чувств пациента во время лечения. Что мешает продавать дорого?

• Психологические барьеры обоснования цены.

• Механизмы преодоления страхов и стеснений.

• Техники убедительной речи и поведения.

• Демонстрация уверенности в оправданности цены. Обоснование стоимости стоматологических услуг. Техники аргументации цены • Самопринятие стоимости услуг (психологический настрой).

• Понятие конкурентного преимущества услуги.

• Понятие и структура аргументации.

• Рассмотрение и сравнительный анализ обоснования цены более дорогих услуг клиники. Результат • Увеличение числа пациентов, приходящих повторно.

• Увеличение средней стоимости одного посещения пациентом клиники.

2- день Тема: Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами Преподаватель: Александра Генералова

Цель Формирование представлений об оптимальных стратегиях поведения в конфликтных ситуациях и механизмах предотвращения конфликтов. Задачи • Снять страх перед конфликтом.

• Выделить типологию конфликтных пациентов.

• Сформировать представление о механизмах выхода из конфликтных ситуаций. ПРОГРАММА ТРЕНИНГА Типология конфликтных пациентов • Типы пациентов.

• Причины, по которым возникают конфликтные ситуации с пациентом.

• Нереализованные ожидания пациентов как причины конфликтов. Анатомия конфликта • Определение конфликта. Разница понятий «конфликт», «возражение», «сопротивление пациента».

• Составляющие конфликта.

• Участники конфликта (сколько людей, столько и мнений).

• Положительные стороны конфликта.

• Виды конфликтных ситуаций.

• Что такое управление конфликтом? Эмоциональные составляющие конфликта и работа с ними • В какие эмоции окрашен конфликт?

• Техники снижения эмоционального напряжения.

• Саморегуляция и психологическая защита. Стратегии поведения в конфликтной ситуации • Индивидуальные поведенческие реакции в конфликте.

• Техники урегулирования ресурсных конфликтов.

• Механизмы урегулирования ценностных конфликтов.

• Схема разрешения конфликтных ситуаций. Результат • Формирование представлений о работе с конфликтным пациентом без потери лояльности пациента к клинике.

Стоимость курса: 5 500 руб. Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-95; 8-918-430-5681 e-mail: echo@nvrsk.net 64

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

9 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

10 апреля

Пансионат «Урал» (Анапа)

Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

5000 руб.

12 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

13 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15–18 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

19–21 апреля

Тренинг- центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник (Пятигорск), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–27 апреля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK Мастер»

17 500 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–24 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО» Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

31 мая — 1 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

4–5 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VMК Мастер»

8000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

17–18 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19–20 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

22 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22–25 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28–30 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 июня — 1 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3–4 июля

Новороссийск

Семинар «Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами, обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике»

5500 руб.

Александра Генералова, практикующий бизнес-тренер (Москва), заместитель гендиректора ООО «Секреты эффективного управления»

5–9 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK Мастер»

18 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–10 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.

Юрий Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

15–16 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–18 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–18 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС «РЕНТГЕНОЛОГИЯ»

8000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

19–21 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник (Пятигорск), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–24 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

25 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

31 июля — 1 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

3–6 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

27–28 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

Анатолий Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

1–5 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18–19 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 2-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20–22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23–24 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология», часть 1-я

14 000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

30–31 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

Анатолий Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

5–6 ноября

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

25–27 мая

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

66

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ VIII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

ФИНАЛ Краснодар, ВЦ «КраснодарЭКСПО», выставка «Дентима».

21 мая 2010 года; начало в 10.00. Тренировочных моделей не будет. Задание ориентировано на моделирование зубов из воска. Необходимо знание анатомической формы зубов.

С собой нужно иметь моделировочный инструмент, спиртовку или электрошпатель.

СПИСОК УЧАСТНИКОВ ФИНАЛЬНОЙ ЧАСТИ КОНКУРСА

Внимание! Приносим свои извинения, если в написании фамилии или имени участника допущены ошибки. Краснодарский краевой базовый медицинский колледж — ККБМК

Ставропольский базовый медицинский колледж — СБМК

1. Е. Гуляйкин 2. И. Дынник 3. Н. Прудько 4. С. Макаренко

1. Г. Герасимов 2. И. Хатажуков 3. Б. Каракотов

Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования — КММИВСО 1. А. Шлак 2. А. Васюков 3. Р. Егиазарян 4. А. Матвейчук Волгоградский государственный медицинский университет — ВолГМУ 1. В. Четвергов 2. Н. Болбат 3. Н. Тихонова

Кропоткинский медицинский колледж — КМК 1. Ламанов 2. Деревянко Ейский медицинский колледж — ЕМК А. Кривич Карачаево-Черкесский медицинский колледж — КЧМК Ф. Айбазова

Волгоградский медицинский колледж № 2 — ВМК № 2

Дагестанский базовый медицинский колледж — ДБМК

1. С. Формосов 2. А. Зайцева

1. М. Магомедов 2. М. Хамедов

Награждение победителей состоится 22 мая в ВЦ «КраснодарЭКСПО», выставка «Дентима».

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

Все консультации по поводу размещения участников 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов. № 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

67

ОБРАЗОВАНИЕ

Д-р Балабановский и образовательный центр IDG приглашают посетить курс по ортопедической стоматологии Дата проведения: 15–16 мая 2010 года Место проведения: Новороссийск

Лектор: доктор Рами Балабановский D.M.D. (врач-стоматолог), выпускник Фрунзенского государственного медицинского института (диплом с отличием); Ph.D. (кандидат медицинских наук) (Московский медицинский стоматологический институт, 1989); дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Еврейский Иерусалимский университет, 1994); главный врач Центра сложночелюстного протезирования (Тель-Авив, с 1992 года); практический инструктор и консультант ортопедического отделения Центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница «ТельХа-Шомер», Тель-Авив, с 1994 года); действительный член Ассоциации ортопедов Израиля.

Ортопедия № 1 Основные практические методики сложного зубочелюстного протезирования 1. Методики, используемые в несъемном протезировании • Методика снятия точных слепков с помощью медных колец и трансферов при изготовлении несъемных конструкций (коронок и мостовидных протезов).

• Трансферы — залог точности и успеха. Использование трансферов в протезировании. Преимущества и недостатки. Методика точной регистрации прикуса с помощью трансферов.

• Просмотр видеофильма.

• Методика изготовления временных несъемных конструкций (provisional restoration) с учетом основных геометрических ориентиров перед препарированием зубов (прямое, непрямое моделирование — direct and indirect mouck-up). Последующее точное копирование временных конструкций и их «перевод» в окончательные протезы.

• Методика перекрестного моделирования (cross-mounting), позволяющая выполнить моделировку несъемных конструкций с учетом точного перевода окклюзионной плоскости и передней направляющей (anterior guidance) в артикулятор.

• Методика упрощенного снятия слепков при сочетании имплантатов с естественными зубами (открытые и закрытые ложки: open tray and closed tray). Преимущества и недостатки.

• Методика протезирования на имплантатах, основанная на временном сохранении зубов с неблагоприятным прогнозом с целью сохранения несъемной конструкции на этапе остеоинтеграции и препятствующая механическому воздействию на имплантаты.

• Методика повышения высоты прикуса, позволяющая сохранить, а иногда и улучшить соотношение коронковой и корневой части зуба: • Платформа на клыках (canine platform).

• Прикусная пластинка Howley (Howley bite plane).

• Методика изготовления мостовидных протезов с длинной промежуточной частью на основе физического анализа. Методика удлинения клинической коронки:

• ортодонтическим способом — форсированное проре зывание (Forsed eruption); • хирургическим способом — удлинение коронковой части (Crown lengthening procedure).

• Методики регистрации прикуса. Сравнительный анализ.

2. Методика использования фонетических проб (фонетики) при определении: • высоты прикуса; • высоты и расположения передних зубов: залог успешного эстетического и функционального лечения.

3. Методики, используемые в съемном протезировании • Просмотр видеофильма.

• Методика и биологическое обоснование снятия функциональных слепков под односторонние и двусторонние концевые дефекты (Altered cast technik).

• Методика и биологическое обоснование снятия функциональ ных слепков с беззубой нижней челюсти при высоких степенях атрофии, а также при изготовлении полных съемных протезов, опирающихся на 2–3 имплантата.

• Опорные структуры в свете избирательного распределения нагрузки.

• Анализ и использование в практике.

• Влияние анатомических структур на границы протеза. Современный анализ и практические рекомендации.

• Клинические и лабораторные этапы получения функциональ ного слепка — основа успешного протезирования.

4. Ошибки при протезировании съемными и несъемными конструкциями • Использование физических свойств стоматологических материалов в клинической практике.

• Анализ.

Организатор: ООО «ЭХО». Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-95; 8 918 430-5681; e-mail: echo@nvrsk.net 68

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

SDS, США

a-dec Perfomer radius

a-dec 500

Ti-Max x60ol

NSK Surgic-p pack2 0702

ENDO-MATE TC

Утилизатор игл

Цифровой радиовизиограф

Апекс-локатор Bingo-1020

Ïðîåêòèðîâàíèå è îñíàùåíèå ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êàáèíåòîâ è êëèíèê Любое стоматологическое оборудование и материалы под заказ. Доставка, монтаж, сервис. Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 961 504-2798, 8 962 861-9292 e-mail: dental-lux@mail.ru

ОБРАЗОВАНИЕ

Учебный центр «СИМКО ТРЕЙДИНГ» и Краснодарский региональный общественный фонд внедрения современных технологий в практическую медицину информируют:

Производится запись на хирургический курс по пародонтологии и имплантологической реабилитации пациентов, прошедших пародонтологическое лечение. Дата проведения: 29–30 мая 2010 года. Место проведения: Краснодар, ул. Зиповская, 3 А. И. Ерохин к. м. н., пародонтолог — хирург-имплантолог, доцент кафедры терапевтической стоматологии Московской медицинской академии, Клиника терапевтической стоматологии (Москва). Принимал участие в следующих клинических исследованиях: цитоморфометрический мониторинг послеоперационной динамики состояния околозубных тканей при хирургическом лечении заболеваний пародонта с применением коллагеновых препаратов (1998–1999); применение экзогенного оксида азота при хирургическом лечении пародонтита (1999–2001); использование остеопластических материалов компании Geistlich при проведении хирургического лечения заболеваний пародонта (2000–2001); усовершенствование методик коррекции преддверия полости рта (2001–2003); применение спиральной компьютерной томографии при диагностике и лечении стоматологических заболеваний (2005–2007); применение богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) при хирургическом лечении заболеваний пародонта (2006–2007). Автор диссертационной работы «Использование культуры фибробластов человека при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта» (1998–2002). Получен патент на изобретение: «Способ вестибулопластики». Авторы: А. И. Грудянов, А. И. Ерохин (№ 2162663 от 10.02.2001). ЛЕКЦИОННАЯ ЧАСТЬ • Этиология и патогенез пародонтита.

• Планирование пародонтологического лечения.

• Компьютерная томография как неотъемлемая часть составления плана лечения.

• Хирургическая пародонтология: - методики устранения пародонтальных карманов; - мукогингивальная хирургия.

• Введение в имплантологическую реабилитацию пациентов, прошедших пародонтологическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ НА СВИНЫХ ГОЛОВАХ • Направленная тканевая регенерация.

• Вестибулопластика.

• Шовные методики.

ДЕМОНСТРАЦИЯ ВИДЕОМАТЕРИАЛОВ • Операция по направленной тканевой регенерации (GTR) с удалением и без удаления зубов.

Стоимость теоретического и практического курса — 15 000 рублей.

• Вестибулопластика в различных отделах челюстей местными тканями и небными трансплантатами.

• Синус-лифтинг открытый.

• Реконструкция верхней челюсти теменными трансплантатами.

• Одноэтапная имплантация с временным протезированием.

Производится запись на новый ортопедический курс «Протезирование на имплантатах: современные тенденции, возможности, решения, опыт» Дата проведения: 15–16 мая 2010 года, 9.30–17.00. Начало регистрации в 9.00. Место проведения: Краснодар, ул. Зиповская, 3.

C. А. Балабанников ортопед-имплантолог 1987 г. — окончил ММСИ с красным дипломом.

1992–1997 гг. — руководитель стоматологического отдела московского представительства компании «Дегусса» (Германия). В период работы в представительстве «Дегуссы» неоднократно проходил обучение в учебном центре компании во Франкфурте-на-Майне, организовывал и проводил обучение зубных техников и ортопедов на семинарах по клинической и лабораторной продукции и по современным технологиям.

1997–2009 гг. — сотрудник учебно-клинического центра «Демостом».

1999–2005 гг. — ассистент кафедры факультета хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ. Участник международных и российских стоматологических симпозиумов. Соавтор книги «Стоматологическая имплантология» под редакцией С. Ю. Иванова, автор более чем 20 статей. ЛЕКЦИОННАЯ ЧАСТЬ • Стоматологическая имплантация. История, принципы и этапы остеоинтеграции, понятие имплантата.

• Основные отличия различных систем стоматологических им70

Äåíòàë Þã

плантатов, достоинства, недостатки, критерии выбора системы стоматологических имплантатов.

• Клинические показания для использования имплантатов при комплексной стоматологической реабилитации пациентов. № 4 апрель’10

ОБРАЗОВАНИЕ

• Диагностика и планирование имплантологического лечения.

• Изготовление диагностических и операционных шаблонов.

• Обзор системы стоматологических имплантатов XiVE. • Краткий обзор хирургического этапа лечения.

• Временное протезирование на период остеоинтеграции, возможности одномоментного изготовления ортопедических конструкций, немедленная нагрузка.

• Ортопедический этап лечения с использованием имплантатов.

• Выбор и установка формирователей десны, принцип переключения платформ.

• Основные методики снятия слепков, понятие и изготовление слепочного ключа, приборы, материалы и слепочные компоненты системы.

• Методика изготовления моделей, компоненты системы, приборы и материалы.

• Подбор, подготовка, обработка абатментов в полости рта, фиксация ортопедической конструкции.

• Основные виды ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. МАСТЕРКЛАСС • Изготовление индивидуальной ложки, припасовка, снятие слепка.

• Изготовление модели, подбор и обработка абатментов, основные этапы изготовления конструкции в лаборатории. Стоимость курса — 14 000 рублей. Приглашаем вас принять участие в курсах! Предварительная запись обязательна. Число участников ограниченно (15 человек). Контакты для записи: (861) 251-62-27, 8 918 934-97-49, Елена Николаевна Чекалина.

Тема: Цельноспеченные алмазные боры и фрезы «МонАлиТ» — один инструмент для решения множества задач в ортопедии Дата проведения: 20 мая 2010 года, 14.00–16.00. Место проведения: Краснодар, «Дентима». Лектор: Максим Головин зубной техник, Федеральный чемпионат зубных техников (2003) — 1-е место в номинации «Комбинированные протезы»; конкурс зубных техников «Золотая палитра» (2004) — лауреат в номинации «Комбинированные зубные протезы». Практический опыт работы с инструментом — более 10 лет. В рамках лекции будут продемонстрированы возможности инструмента для обработки различных материалов. Вход бесплатный. Контактное лицо: Алексей Баранов, 8 918 460-95-07.

Уважаемые дамы и господа! Приглашаем вас повысить профессиональный уровень на семинарах и мастер-классах. Дата проведения: 3–4 мая 2010 года. Место проведения: Ростов-на-Дону. Лектор: Е. П. Рыбникова врач-клиницист учебного центра «ТБИ Компания»

3 мая 2010 года Тема лекции: Современная эстетическая и функциональная реставрация зубов с использованием высокотехнологических материалов • Методика проведения фотоактивируемой дезинфекции перед реставрацией.

• Практические методики реставрации зубов по 2, 4 и 5-му классам на примерах клинических случаев.

• Использование силиконового ключа.

• Сэндвич-техника.

• Этапы фиксации стекловолоконного штифта в канале с одномо ментным созданием культи зуба под коронку.

• Окклюзионная диагностика и коррекция реставраций. Коффердам.

Мастер-класс «Практическая работа на моделях с использованием матералов Sapphire и других современных материалов. Выбор оптимальных матриц».

4 мая 2010 года Тема лекции: Идеальная улыбка: взаимосвязь эстетики и функции • Реставрация фронтальной группы зубов винирами. Прямой и непрямой методы.

• Анатомическая форма зубов, прозрачность, текстура поверхности и цвет. Мастер-класс: «Освоение на моделях методики изготовления виниров в одно посещение с использованием материала «Sapphire» Предварительная запись по тел.: (863) 263-58-44, +7 905 427-5058, +7 903 432-6535. Количество мест ограниченно. № 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

71

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Командный подход. Комплексное планирование. Реализация эстетической и функциональной реабилитации пациентов в сложных клинических случаях

Дата проведения: 15, 16 мая 2010 года, 9.00–17.30. Место проведения: Ставрополь, комплекс «Новый Рим» (конференц-зал). Стоимость: 15 000 руб.

Лектор: Г. З. Орджоникидзе частная практика, научный редактор издательского дома «Азбука» (Москва). Специализация: протезирование на имплантатах, функциональная и эстетическая реабилитация в сложных клинических случаях.

Лектор: Дмитрий Никоненко зубной техник, руководитель зуботехнической лаборатории «Феникс» (Москва)

ЧАСТЬ 1 1. Протокол обследования А. Доклинический этап: • «Театр начинается с вешалки»: первая встреча, знакомство, роль персонала клиники в создании располагающего впечатления.

• Беседа! Именно беседа, а не опрос! Выявление психологического статуса пациента и определение тактики общения. Б. Клинический этап: • «Диагностика на пороге»: внешний осмотр, важность определения общесоматической патологии; необходимость коммуникации со специалистами других областей медицины (оториноларингологом, эндокринологом, постурологом, неврологом, кардиологом и т. д.).

• Внутриротовое обследование: • рентгенологический статус (ОПТГ, прицельные внутриротовые снимки и т. д.); • эндодонтический статус; • пародонтологический статус; • выявление качества и прогноза прежних реставраций и зубов.

• Определение индивидуальных эстетических параметров.

• Особенности фотодокументации в стоматологии (серии снимков); «какую выбрать аппаратуру и что с ней делать?».

• Функциональная диагностика: • особенности изготовления диагностических моделей; • определение необходимости проведения аксиографии, пальпации жевательной мускулатуры, регистрации центрального соотношения.

В. Командное планирование. Клиника и зуботехническая лаборатория экстра-класса, или Как сообща решать сложные задачи: • Особенности диагностического воскового моделирования: • wax-up, set-up; • Mandibular — Positions — Variator (использование при планировании ортогнатического лечения); • планирование проведения хирургической (имплантация, аугментация, пародонтопластика) и ортодонтической подготовки.

• Планирование препарирования под различные виды реставраций — алгоритм.

• Виды точных провизорных реставраций, особенности изготовления: • «быстрые» временные реставрации; • long-time-реставрации; • временные прикручиваемые коронки на имплантатах.

• Особенности получения оттиска в различных клинических случаях (факторы риска, критерии качества).

• Особенности изготовления различных видов рабочих моделей (при изготовлении различных реставраций): • металлокерамические реставрации; • цельнокерамические реставрации (виниры, окклюзионные вкладки, накладки, коронки); • реставрации на имплантатах.

• Отличительные особенности различных видов моделей, факторы выбора и критерии качества.

Мастер-класс «Восковое моделирование фронтальной группы зубов» В конце каждого дня проводится круглый стол (вопросы, мнения, клинические случаи).

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).

E-mail: dentalart@yandex.ru

Внимание анонс: Ставрополь, 10–11 июля 2010 года: Илья Мер, «Современные аспекты практической эндодонтии».

72

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Департамент здравоохранения Краснодарского края Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Краснодарская краевая ассоциация стоматологов Российская академия медицинских наук ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Московский государственный медико-стоматологический университет Управление здравоохранения администрации города Сочи Санаторно-курортный комплекс «Аквалоо»

ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ» Дата проведения: 3–7 мая 2010 года. Место проведения: Краснодарский край, Сочи, ул. Декабристов, 78б, санаторно-курортный комплекс «Аквалоо».

3 МАЯ Заезд, размещение и регистрация участников конгресса.

4 МАЯ

13.45–14.00 Презентации фирм, участвующих в выставке.

14.00–15.00 Обед

10.00–10.30

15.00–18.00

Открытие конференции.

Выставка

А. Н. Луценко, главный внештатный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края, главный врач ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр» (ГУЗ «КСП-ККСЦ»).

10.30–14.00

18.00 Фуршет

5 МАЯ

Пленарное заседание.

10.00–14.00

Председатели: А. Н. Луценко, М. А. Авакимян, к. м. н., А. Ю. Дробышев, д. м. н.

Пленарное заседание.

Доклады на пленарном заседании

Председатели: А. Н. Луценко, С. Е. Жолудев, д. м. н., Н. И. Крихели, д. м. н.

10.30–11.10

Доклады на пленарном заседании

А. Я. Шурыгин, д. б. н., профессор, заведующий отделом биологически активных веществ Кубанского государственного университета, и В. А. Авакимян, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в соавторстве с разработчиками препаратов «Бализ» Л. В. Шурыгиной, к. б. н., и В. М. Бенсманом, д. м. н., профессором КГМУ. Тема доклада: «Препарат «Бализ». Механизм действия. Применение в хирургической практике».

10.00–10.50

11.10–11.30 М. А. Авакимян, к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Тема доклада: «Применение препарата «Бализ-2» в челюстно-лицевой хирургии».

11.30–12.30 А. Ю. Дробышев, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), член Российской и Европейской ассоциаций черепночелюстно-лицевых хирургов, Российской и Европейской ассоциаций пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Тема доклада: «Современные принципы ортогнатической хирургии (хирургическое лечение врожденных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области)».

12.30–12.45 Кофе-брейк

12.45–13.45 А. Ю. Дробышев. Тема доклада: «Принципы восстановления параметров отростка верхней и нижней челюсти при подготовке к дентальной имплантации».

74

Äåíòàë Þã

И. В. Лекомцев, к. м. н., хирург-имплантолог ООО «МП «Стомалим» (Обнинск, Калужская область), челюстно-лицевой хирург ФГУЗ «КБ № 8» (Обнинск). Тема доклада: «Сравнительная характеристика костнопластических материалов, используемых на этапах подготовки и во время проведения операции дентальной имплантации».

10.50–11.45 В. А. Стрижаков, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия». Тема доклада: «Аспекты протезирования на имплантатах при значительных дефектах зубных рядов».

11.45–12.00 Кофе-брейк

12.00–12.50 С. Е. Жолудев, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», член-корреспондент Академии инженерных наук (АИН РФ), член-корреспондент Российской академии естественных наук (РАЕН РФ), заслуженный врач РФ. Тема доклада: «Способы улучшения адаптации к съемным конструкциям зубных протезов».

12.50–13.40 Н. И. Крихели, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ, член совета секции «Эстетическая стоматология» СтАР, автор лучшей монографии 2008 года «Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии», ученый секретарь ученого совета стоматологического факультета МГМСУ, член докторского диссертационного совета Д208.041.03, ответственный секретарь и член редакционной коллегии научно-практического журнала «Российская стоматология». Тема доклада: «Современные методы отбеливания зубов».

№ 4 апрель’10

ОБРАЗОВАНИЕ

13.40–14.00

10.50–11.35

Презентации фирм, участвующих в выставке.

Н. И. Крихели. Тема доклада: «Микроабразия эмали в эстетической стоматологии».

14.00–15.00

11.35–11.50

Обед

Кофе-брейк

15.00–17.00 Интенсивный курс обучения по теме «Моделирование виниров прямым методом на основе данных математического моделирования». В. Н. Чиликин, д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, вице-президент секции эндодонтии СтАР, член Национальной академии эстетической стоматологии, технический председатель и член жюри федеральных профессиональных конкурсов по эстетической реставрации и эндодонтии, заслуженный врач РФ.

По окончании курса выдается сертификат (стоимость курса — 2500 руб./чел.).

11.50–12.35 М. Н. Бычкова, к. м. н., доцент кафедры общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ. Тема доклада: «Эстетическая реставрация зубов с помощью современных композитных материалов».

12.35–13.20 Д. В. Черкасова, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава. Тема доклада: «Особенности повторного эндодонтического лечения зубов».

13.20–14.00 Презентации фирм, участвующих в выставке.

6 МАЯ

14.00–15.00

10.00-14.00

Обед

Пленарное заседание.

15.00–17.00

Председатели: А. Н. Луценко, Г. И. Ронь, д. м. н., С. Е. Жолудев, д. м. н., Н. И. Крихели, д. м. н.

Доклады на пленарном заседании

Интенсивный курс обучения по теме «Новые технологии и старые истины. Современный взгляд на эндодонтическое лечение».

10.00–10.50

В. Н. Чиликин.

Г. И. Ронь, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии, декан стоматологического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава», академик РАЕН РФ, заслуженный работник Высшей школы РФ. Тема доклада: «Ксеростомия. Причины. Особенности лечения».

По окончании курса выдается сертификат (стоимость курса — 2500 руб./чел.).

18.00 Торжественное закрытие конференции. Банкет.

По окончании конференции всем ее участникам выдается сертификат.

ОРГКОМИТЕТ КОНФЕРЕНЦИИ Председатель оргкомитета конференции — А. Н. Луценко, главный внештатный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края, главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ». Заместители председателя Г. И. Ронь, д. м. н., профессор, академик РАЕН РФ, заслуженный работник Высшей школы РФ; А. Ю. Дробышев, д. м. н., профессор; В. Н. Чиликин, д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ; С. Л. Боднева, д. м. н., профессор, президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов (ККООС). Руководители программного комитета М. А. Авакимян, к. м. н., Ю. В. Петрова. Члены программного и оргкомитета конференции Г. И. Ронь, д. м. н., профессор; А. Ю. Дробышев, д. м. н., профессор; Н. И. Крихели, д. м. н., профессор; С. Е. Жолудев, д. м. н., профессор; В. Н. Чиликин, д. м. н., профессор; Д. Ю. Мартынова, главный врач санаторно-курортного комплекса «Аквалоо». Ответственный за проведение конференции — Ю. В. Петрова, тел. 8 918 903-88-55. Координатор по организационным вопросам — Н. В. Шангин, тел.: 8 (8622) 96-04-62, 8 918 900-67-55. Официальный сайт мероприятия www.akvaloo-med.info. Официальный сайт санаторно-курортного комплекса «Аквалоо» www.akvaloo.ru. В рамках конференции с 4 по 6 мая 2010 года пройдет выставка медицинского оборудования и расходных материалов с участием ведущих отечественных и зарубежных фирм. Проезд участников конференции и трансфер будут осуществляться по заявкам участников в индивидуальном и коллективном порядке.

№ 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

75

76

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Симпозиум «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения стоматологических заболеваний ХХI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» Время проведения: 28 апреля 2010 года, 10.00–16.30, «Крокус Экспо» (Москва), павильон 2. Председатели: проф. М. А. Чибисова (СПбИНСТОМ), членкор РАМН А. Ю. Васильев (МГМСУ), проф. Н. А. Рабухина (ЦНИИС), проф. А. П. Аржанцев (ЦНИИС).

10.00–10.10 — открытие конференции.

10.10–10.30 — А. П. Аржанцев (Москва): Информативность методик рентгенологического исследования, используемых в амбулаторной стоматологической практике 10.30–11.10 — М. А. Чибисова (СанктПетербург): Сравнительная характеристика возможностей различных видов дентальных объемных томографов, применяемых в амбулаторной стоматологии, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Перспективы развития 3Д-диагностики в имплантологическом планировании с учетом ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.

11.10–11.30 — Н. А. Рабухина, Г. И. Голубева (Москва): Методики спиральной компьютерной томографии в диагностике патологических изменений и повреждений челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы.

11.30–12.00 — Д. В. Рогацкин (Смоленск): Построение панорамных томограмм челюстно-лицевой области на основе данных КТ с использованием интерактивной системы координат.

12.00–12.20 — Р. А. Фадеев, М. А. Чибисова, А. Р. Андреищев, А. А. Чачина (Санкт-Петербург, Москва): Диагностические возможности дентальной объемной томографии в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

12.20–12.40 — Л. П. Кисельникова, А. Ю. Васильев, В. Г. Алпатова (Москва): Сравнительная оценка информативности различных методов рентгенодиагностики в планировании и на этапах проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

12.40–13.00 — М. А. Чибисова, Г. Т. Салеева, З. И. Ярулина (Санкт-Петербург, Казань): Комплексное клинико-лучевое обследование состояния зубочелюстной системы перед дентальной имплантацией в амбулаторных условиях.

13.00–13.30 — перерыв.

13.30–13.50 — Ю. А. Винниченко, З. Р. Ахмедова, С. А. Перфильев, А. П. Аржанцев (Москва): № 4 апрель’10

Опыт использования компьютерной томографии при оценке качества эндодонтического лечения.

13.50–14.10 — М. А. Шевченко, Л. П. Кисельникова, Д. А. Лежнев (Москва): Клинико-рентгенологическая характеристика дентина при кариесе зубов у детей.

14.10–14.30 — В. Г. Алпатова, А. С. Селягина (Москва): Результаты использования современных методов лучевой диагностики в работе многопрофильной стоматологической клиники.

14.30–14.50 — О. В. Кононенко (Москва): Современные возможности рентгенодиагностического оборудования и 3D -томографа в амбулаторной стоматологии (Villa Sistemi Medicali, Москва).

14.50–15.10 — В. И. Грачев (Москва): Преимущества и недостатки конуснолучевой компьютерной томографии (СВСТ) в амбулаторной стоматологи и челюстно-лицевой хирургии. Выбор диагностически значимой проекции

для оптимальной 3ДКТ-визуализации зубочелюстной системы.

15.10–15.30 — А. В. Щипский (Москва): Дигитальная субтракционная сиалография. Методика, интерпретация, рентгеносемиотика, экспертная поддержка дифференциальной диагностики заболеваний слюнных желез.

15.30–15.50 — А. А. Тойбахтина (Москва): Применение дентальной компьютерной томографии в эндодонтии.

15.50–16.10 — Е. В. Гольдштейн, О. П. Черненко (Санкт-Петербург): Возможности дентальной объемной томографии в определении биотипа костной ткани.

16.10–16.30 — обсуждение выступлений. Ответы на вопросы. Закрытие конференции. Председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» Стоматологической ассоциации России, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, д. м. н., проф. М. А. Чибисова.

Äåíòàë Þã

77

Óøåë èç æèçíè çàñëóæåííûé âðà÷ Êóáàíè Íèêîëàé Àíäðååâè÷ Íåäåëüêî

21 марта скончался Николай Андреевич Неделько, доктор медицинских наук, профессор, Отличник здравоохранения. Из 35 лет, посвященных профессии, 17 лет он возглавлял кафедру хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета, показав себя талантливым руководителем и опытным педагогом. При его участии внедрены современные технологии для наглядности обучения, обновлена методическая база и усовершенствована система контроля знаний студентов. В качестве высококвалифицированного челюстно-лицевого хирурга Николай Андреевич консультировал больных со всего края, проводил клинические конференции, экспертную оценку врачебных ошибок и аттестационных материалов хирурговстоматологов. Разработанные под его руководством новые технологии в лечении больных с деформацией челюстно-лицевой области и с воспалительными заболеваниями подтверждены шестью патентами на изобретение и успешно внедрены в лечебную практику медицинских стационаров Краснодарского края и других регионов России. Николай Андреевич Неделько проводил большую общественную работу: являлся заместителем председателя диссертационного совета, председателем методической комиссии стоматологического факультета, членом Центрального методического совета КГМУ, членом Центральной проблемной комиссии КГМУ, членом совета Краснодарской краевой общественной организации стоматологов. Редакция журнала «Дентал Юг», стоматологическая общественность Кубани, коллеги, ученики, благодарные пациенты выражают искренние соболезнования семье Николая Андреевича Неделько. Мы скорбим вместе с вами. Светлая память об ушедшем навсегда останется в наших сердцах.

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

78

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 4 апрель’10

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенческого билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб2. СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 1056 руб3.

2, 3

Не забудьте указать сумму подписки в квитанции.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: 8 988 461-79-17, (861) 279-44-33, доб. 180, — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

№ 4 апрель’10

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 Продаю стоматологическую установку «КАVO LUX Атлантик 1038А» в отличном состоянии + новый компрессор. Цена 150 тыс. руб. Сухожар на 40 лотков. Лотки с инструментами в наборах новые. Металлический стол. Мебель белая для оснащения двух стоматологических кабинетов. Тел.: 8 918 783-44-43, 8 906 469-31-61, 8 928 637-52-42 Продается Inceramat вместе с набором Inceram и набором массы VM7. Цена 130 тыс. руб. Тел. 8 918 017-01-11 Продается стоматологическая установка Premier 0.5 (Корея), в работе 4 года. Цена 45 тыс. руб. Тел. 8 918 469-50-80 Продается шкаф сухожаровый ШСС-80, 1997 г. в., б/у. Тел. 8 918 480-26-12 Продается стоматологическая установка «Эргостар 90су», УС 10-100-01, кресло врача-стоматолога СС-7. Тел. 8 918 37-61-382 Продается фрезерный станок производства Италии. Цена 80 тыс. руб. Тел. 8 918 37-09-441 Продается стоматологическая установка AZIMUT 100. Цена 35 тыс. руб. Тел. 8 918 441-26-87

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В стоматологическую клинику в Рос тове-на-Дону требуется врач стоматологтерапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый Город») приглашает на работу на вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru, справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна Центру современной стоматологии и имплантологии («СТИМ-ЦЕНТР», Ростов80

Äåíòàë Þã

на-Дону) на конкурсной основе требуются высококвалифицированный стоматолог-терапевт и пародонтолог. Профессионализм, коммуникабельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: (8632) 50-61-70, 50-61-90 В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н КСК) требуется врач стоматолог-хирург на амбулаторный прием и имплантологию. Соцпакет и занятость гарантируем. Тел. 8 918 480-26-12 Требуется зубной техник (м/к, цирконий, бюгель) (Краснодар). Свой объем работы приветствуется. Тел. 8 918 017-01-11 В клинику «Эстетик-Дентал» (Краснодар, ул. Карасунская, 91) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж работы не менее 3 лет, женщина. Тел. 8 918 652-88-88 ООО «Денталекс» (Краснодар, КМР) срочно требуется врач сто ма то логортопед или стоматолог-универсал со стажем не менее 3 лет. Обязательно наличие сертификата. Тел.: (861) 236-10-83, 8 918 43-17-329, Александр Борисович В стоматологической клинике «Неодент» (Краснодар, КСК) открыта вакансия врача-стоматолога терапевта-ортопеда с опытом работы. Желательно проживание в близлежащих районах, полный соцпакет и занятость гарантируем. Тел.: (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н Московской / 40 лет Победы) требуется врач стоматолог-терапевт. Опыт работы не менее 3 лет. Наличие сертификата обязательно. Оплата 25–30 %. Требования: аккуратность, обучаемость, ответственность. Тел. 8 961 59-88-005, Инна Петровна В стоматологическую клинику «Диас» (Краснодар, ул. Селезнева) требуются медсестра и ассистент врача-сто матолога. Тел. 8 928 042-82-65, Ашот Согомонович Требуется ассистент врача-стоматолога, женщина, до 30 лет, со средним медицинским образованием. Опыт работы

не обязателен (Краснодар, Энка, клиника «Дентал АРТ»). Тел.: (861) 258-15-44, 8 918 678-44-40, Елена В новую стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог (терапевт или ортопед). Опыт работы в Краснодаре не менее 5 лет. Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08, Владислав Николаевич В стоматологический кабинет (п. Ильский) требуется врач-стоматолог (зубной врач) с опытом работы не менее 3 лет. График работы гибкий. Тел. 8 918 241-53-27 В новую стоматологическую клинику (Краснодар, ГМР) требуются врачи-стоматологи и средний медицинский персонал. Тел. 8 918 13-55-882 В новый стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) на хороших условиях требуется опытный врач-стоматолог с первичной специализацией по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 49-59-539 В стоматологическую клинику (КМР) требуется медицинская сестра. Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37

ÑÄÀÅÒÑß В новой стоматологической клинике сдается место врача-стоматолога (Краснодар, ЮМР). Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08, Владислав Николаевич Сдается зуботехническая лаборатория (Краснодар, ул. Ставропольская, 26). Тел. 8 918 160-76-99 В стоматологическую клинику требуются врачи-стоматологи на аренду (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 441-26-87 Сдается в аренду зуботехническая лаборатория, 60 кв. м (Краснодар, ул. Ставропольская), с оборудованием + 4 стола от собственника. Тел.: (861) 237-18-19, 237-25-80; 8 918 359-10-06 Сдается в аренду место врача-сто матолога (Краснодар, ул. Зиповская/Московская). Тел. 8 918 483-44-22, Елена Сергеевна Сдается кресло врача-стоматолога (КМР). Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 № 4 апрель’10

года