Дентал Юг, апрель 2011, 04 (88)

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АПРЕЛЬ 2011

№ 4 (88)

20

Тотальное протезирование

Ортокраниодонтия — новые возможности

42

Свет и цвет в стоматологии

58

8

Стоматологи против самих себя

НАДЕЖНЫЙ ПУТЬ К УСПЕХУ Стоматологические установки KaVo Primus 1058 S/TM

от 599 000 руб.

3

ПРИ ПОКУПКЕ

установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб. и отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

2

установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

1 установки в подарок отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: dental@echo-nvrsk.ru http://www.echo-nvrsk.ru

№ 4 (88), АПРЕЛЬ-2011

СОДЕРЖАНИЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

6 В. А. Кривоносов, В. С. Моренко. Стоматологическая служба Каневского района

42 И. К. Луцкая. Свет и цвет в эстетической стоматологии

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

ОРТОДОНТИЯ

8 Э. Г. Агаджанян, А. О. Савинов. Ортокраниодонтия — выход в космос, или Возможности, от которых кружится голова

48 С. В. Камалова, И. И. Соколова. Использование прозрачных элайнеров в сочетании с аппроксимальной сепарацией зубов для лечения поздней скученности

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

14 Др. Адриан Е. Бюттель. Фиксатор системы «Локатор» или сферический аттачмент? Рекомендации для выбора метода лечения. Часть 2-я

52 М. А. Чибисова. Трехмерная диагностика инородных тел верхнечелюстных пазух — гарантия успеха стоматологического лечения

18 Виктор Фюргут. Полные протезы согласно закономерностям естественного прикуса?

20 А. В. Лиханос, А. А. Романченко. Тотальное протезирование 24 Клаудио Джосс. С печью Programat S1 — всего лишь за 90 минут к спеченному каркасу коронки IPS e.max ZirCAD 26 Др. Хельмут Кеслер. Конусность первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных методом CAD/CAM

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 58 В. В. Бойко. Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 1-я

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 64 Sochi dental show — 2011: солнце, море и… перспективы в стоматологии 68 Неотложная помощь в стоматологии

XИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОБРАЗОВАНИЕ

30 А. Я. Саркисов, Л. Г. Тагиева. Хирургический метод лечения сиалолитиаза

70 Особенности протезирования на имплантатах (Борис Фридзон)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

74 PremEco® Line® — система обработки пластмассы литьевым методом. Индивидуализация цвета базиса полных съемных протезов

32 Др. Йос Игнасио Залба. Атравматическая реставрационная терапия (ART) в минимально инвазивной стоматологии 36 Л. А. Лобовкина, Л. В. Райнаули, А. И. Николаев. Внутриканальные штифты: мифы и реальность

ЭНДОДОНТИЯ 40 И. С. Саркисов. Удалять нельзя помиловать

2

Дентал Юг

72 Международная зуботехническая конференция

76 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО» 77 Холистический подход в лечении и реабилитации стоматологических пациентов (А. Д. Чечин) 78 ОБЪЯВЛЕНИЯ 79 ПОДПИСКА

№ 4 апрель'11

Профессиональное стоматологическое издание, № 4 (88), апрель-2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 4 апрель'11

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Стоматологическая служба Каневского района

В. С. Моренко

генеральный директор ООО «Каневская стоматологическая поликлиника» В апреле 2011 года празднует свое 20-летие ООО «Каневская стоматологическая поликлиника» — уникальное в своем роде стоматологическое учреждение, в организации которого удалось совместить социальную ответственность (в виде оказания бесплатной стоматологической помощи гражданам

6

Дентал Юг

в рамках территориальной программы государственных гарантий в системе обязательного медицинского страхования) с оказанием высококачественных платных услуг. Образовалась поликлиника из стоматологического отделения Каневской ЦРБ с численностью коллектива 34 человека.

В. А. Кривоносов заместитель главного врача по клиникоэкспертной работе ГУЗ «КСП-ККСЦ»

Когда в начале девяностых стоматология оказалась в непростом положении: с одной стороны, развал экономики страны и постоянное сокращение бюджетного финансирования, с другой — невероятный скачок цен на стоматологическое оборудование и расход­ные материалы, оказывать стоматологическую помощь населению становилось все труднее ввиду отсутствия самого необходимого. Нужно было действовать, при этом не допустить развала коллектива и не растерять опыт и потенциал, приобретенный за долгие годы работы. Вступивший в действие в 1991 году закон «Об аренде» позволял коллективу стоматологического отделения взять в аренду оборудование и часть здания. В Краснодарском крае на тот момент новый опыт хозяйствования уже приобрели Апшеронская и Крымская стоматологические поликлиники, стоматологическая поликлиника Советского округа Краснодара. Используя передовой опыт этих лечебных учреждений и инициативу коллектива, 17 апреля 1991 года начало самостоятельное существование новое предприятие — организация арендаторов «Каневская стоматологическая поликлиника». В первую очередь, это дало возможность коллективу вкладывать заработанные средства в развитие стоматологии, приобретать современное оборудование, расходные материалы и, соответственно, улучшать качество стоматологических услуг. В то же время был найден компромисс с муниципальными властями: развивая платные стоматологические услуги, «Каневская стоматологическая поликлиника» гарантировала властям оказание бесплатной стоматологической помощи. ООО «Каневская стоматологическая поликлиника» (именно такую правовую форму существования предприятие имеет с 1997 года и по сей день) на сегодняшний день представлено не№ 4 апрель'11

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

посредственно стоматологической поликлиникой, расположенной в ст. Каневской, девятью стоматологическими кабинетами на территории района, передвижным стоматологическим кабинетом, кабинетом ультразвуковой диагностики, одной аптекой и двумя аптечными пунктами. В поликлинике работает 140 человек, из них 22 врачастоматолога и 15 зубных врачей. В течение 19 лет стоматологической поликлиникой руководил заслуженный врач Кубани Сергей Александрович Коровашкин. В поликлинике оказываются все виды стоматологических услуг: терапевтические услуги, все виды амбулаторной хирургической помощи, ортопедические услуги, в том числе протезирование на имплантатах, специализированная детская и ортодонтическая помощь, отбеливание зубов и другое. Ежегодно в поликлинике бесплатную стоматологическую помощь по территориальной прогамме госгарантий по ОМС получают 57 тысяч жителей Каневского района. В день в Каневском районе выдается 250 (из них детских — 113) бесплатных талонов. Примечательным является то, что со дня основания непрерывно в течение всех двадцати лет в поликлинке осуществляется организованная санация детей, посещающих школы и дошкольные учреждения района. Санация детей осуществляется круглогодично. Организация стоматологических кабинетов во многих населенных пунктах Каневского района привела к созданию единой стоматологической сети для оказания доступной стоматологической помощи населению. Кроме этого учреждения, в районе функционирует 15 частных стоматологических кабинетов и клиник. О том, что путь развития стоматологической службы выбран верно, говорит тот факт, что перенять передовой опыт развития приезжали и до сих пор приезжают руководители многих стоматологических учреждений Краснодарского края. Сегодня клиникой руководит Виктория Сергеевна Моренко.

— Виктория Сергеевна, что нового произошло в жизни предпрития за последний год?

— Администрация предприятия делает все возможное для того, чтобы улучшить условия труда своего коллектива. В декабре 2010 года был осуществлен ввод в эксплуатацию новых помещений, в которых теперь располагаются административный блок, женская и мужская раздевалки, комната

№ 4 апрель'11

релаксации для персонала, конференцзал, где мы теперь проводим ежемесячные врачебные конференции, кабинет ультразвуковой диагностики.

— Какие цели вы ставите перед собой в будущем?

— Цель у нас одна: постоянное совершенствование. Никогда нельзя останавливаться на достигнутом. Нам хорошо известен постулат: предпрятие, которое не развивается, умирает. В понятие «совершенствование» я вкладываю и внедрение новых технологий в лечении и зубопротезировании, и улучшение

качества услуг, и развитие сервиса, и приобретение нового оборудования, и осуществление ремонтных работ, и постоянное обучение нашего персонала. Весь этот комплекс меропрятий и есть наша цель. В планах развития стоматологической службы района дальнейшее совершенствование, расширение и модернизация головного учреждения стоматологической службы ООО «Каневская стоматологическая поликлиника» с целью соответствия современным высоким требованиям.

Дентал Юг

7

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

Ортокраниодонтия — выход в космос, или Возможности, от которых кружится голова Э. Г. Агаджанян

главный врач «Клиники Доброго Стоматолога» (Санкт-Петербург), член Европейской ассоциации эстетической стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации СанктПетербурга

Дорогие коллеги!

А. О. Савинов

(Волгоград), член Международной ассоциации ортодонтов (IAO), Американской ассоциации функциональной ортодонтии (AAFO)

То, что мы хотели донести до вас в этой статье, настолько необычно для среднестатистического стоматолога, что в это поначалу сложно поверить. Поэтому перед нами стояла почти неразрешимая задача. С одной стороны, мы хотели бы донести эту информацию до каждого, сделать так, чтобы даже студент третьего курса мог понять, о чем тут идет речь, и с интересом прочитать статью от начала и до конца. С другой стороны, излишне упрощая проблему, мы рисковали столкнуться с неверием со стороны ученых мужей, упреками в популизме и недостаточной академичности представления. Но чем сложнее задача, тем интереснее ее решать, а потому мы пошли по нестандартному пути. Первая часть статьи будет простой и понятной. Мы начнем с представления клинического случая, который лучше, чем множество ученых терминов, покажет, что может творить современный врач при помощи одних только знаний и приложения весьма слабых сил в нужных точках. Ну а после этого будут достаточно академично изложены история вопроса, краткая суть методики и перечислены многочисленные ссылки на первоисточники.

Итак, начнем:

На рис. 1 и 2 представлена пациентка К. в возрасте 23 лет. Аналитическим взглядом можно легко оценить нестандартное положение головы, наличие асимметрии лицевого скелета и разную высоту расположения глазных орбит (рис. 3). Положение головы и ее наклон еще можно объяснить случайным поворотом, но разные уровни глазных орбит заметны невооруженным взглядом. Если же вооружиться телерентгенограммами в трех проекциях (прямой, боковой и аксиальной), то мы видим уже абсолютно явные деформации скелета. На прямой ТРГ (рис. 4), где за основу берется линия, соединяющая слуховые проходы (по этой линии располагаются ушные фиксаторы рентгеновского аппарата, и расположить голову как-то иначе или вынужденно пациент просто физически не может), мы явно видим нарушения симметрии глазных орбит. Линия, соединяющая наиболее верхние латеральные аспекты больших крыльев клиновидной кости, указывает на подъем большого крыла клиновидной кости слева, а также на поднятие окклюзион-

ной плоскости верхней челюсти с этой же стороны (медиолатеральное осевое вращение верхнечелюстной окклюзионной плоскости слева — ROLL). Для специалистов-ортодонтов приводится анализ боковой ТРГ (Sassouni) и модифицированный анализ рентгенограммы в подбородочно-теменной проекции (рис. 5, 6). И для более наглядного понимания сути черепной дисфункции у пациентки (дисфункция сфенобазилярного синхондроза в торсии (Roll) приводим схематическое изображение положения клиновидной и затылочной костей относительно друг друга в норме и при данной дисфункции (рис. 7). Продолжая представление клинического случая, необходимо показать состояние зубных рядов до лечения как в полости рта, так и на моделях челюстей, перенесенных лицевой дугой в артикулятор Acculiner. На рис. 8—12 мы совершенно ясно видим асимметрию верхней челюсти в виде латероротационного вращения зубного ряда (YAW), медиолатеральное осевое вращение верхнечелюстного зубного ряда слева (Roll) и смещение межрезцовой центральной линии вправо.

Рис. 1. Пациентка К. до лечения, анфас.

Рис. 2. Пациентка К. до лечения, профиль.

Рис. 3.

8

Дентал Юг

№ 4 апрель'11

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

Рис. 4. Анализ прямой ТРГ до лечения.

Рис. 5. Анализ боковой ТРГ (Sassouni).

Рис. 6. Модифицированный анализ рентгенограммы в подбородочно-теменной проекции.

Рис. 7. Торсия слева. Вид спереди клиновидной и затылочной костей.

Рис. 8. Внутриротовые фото зубных рядов до лечения.

Рис. 9.

Говоря простым языком, верхняя челюсть у пациентки смещена в двух проекциях из трех, на фоне чего смещение центральной линии уже не кажется таким уж большим несчастьем. А теперь каждый стоматолог пусть задаст себе вопрос: «Как бы лично я стал лечить этого пациента?» Предвижу только два варианта исхода. Все более или менее грамотные врачи сразу же передадут такого пациента хорошему врачу-ортодонту (при наличии такового в клинике либо в дружественных заведениях), и на этом долг врача-стоматолога общей практики (хирурга, ортопеда или терапевта) будет считаться исполненным. Второй вариант исхода не менее вероятен, чем первый, а скорее даже более — врач не будет делать вообще ничего. По одной простой причине: обычный врач-стоматолог просто не поставит этот диагноз. А не поставит он такой диагноз опять же по двум причинам: первая — он просто не знает (либо давно забыл) строение костей черепа и его биомеханику, вторая — его знания базируются на ложных представлениях о том, что все кости черепа связаны друг с другом неподвижно, и даже если показать такому врачу все эти нарушения, он просто будет считать, что сделать с этим все равно ничего нельзя. Каково же будет

удивление девяносто девяти процентов стоматологов, когда они узнают, что переместить кости лицевого скелета безо всякого хирургического вмешательства не только возможно, но сделать это можно даже легко и в довольно короткие сроки. Что череп — такая же живая, гибкая динамическая система, как и любая другая часть тела или другой живой организм. На следующих рисунках показаны этапы лечения пациентки с помощью аппарата A.L.F. (Advanced Lightwire Functional) и стандартной брекет-системы в заключительной фазе лечения. Целью статьи пока не является подробный анализ всего лечебного алгоритма данной методики. Мы просто хотим показать, что можно и нужно делать с подобными искажениями лицевого скелета. А потому сразу перейдем к следующей части — сравнению состояния челюстей до и после проведенного лечения.

таким образом, чтобы оказывать легкое расширяющее действие в боковых отделах для мобилизации внутренне вращаемой стороны верхней челюсти справа. Легкая эластическая тяга «через прикус» слева обеспечивала две функции (рис. 14). С одной стороны, это способствовало выравниванию высоко поднятого верхнечелюстного сектора, а с другой, служило сдерживанию от чрезмерного расширения внешне вращаемой стороны верхней челюсти слева в щечную сторону. Таким образом, расширяющая сила действовала эффективно только с правой стороны, что, собственно, и требовалось в данном случае. На нижней челюсти в конструкцию аппарата был включен односторонний сегментарный ортотик в области жевательных зубов справа для исправления «низкого» сектора верхней челюсти (Roll) (рис. 15). На рис. 16 и 17 показано использование эластических тяг классов II и III для асимметричного вращения верхней челюсти и коррекции латероротационного компонента дисфункции (Yaw). В результате исправления крена (Roll) верхней челюсти (рис. 18, 19) справа на этой стороне образовался открытый прикус (рис. 20).

№ 4 апрель'11

Лечение

Одной из главных причин, которая послужила поводом для проводимого лечения пациентки К., была серьезная дисфункция ВНЧС, а также постоянные головные боли. Лечение было начато с помощью аппарата A.L.F. На верхней челюсти (рис. 13) аппарат был активирован

Дентал Юг

9

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

Рис. 10. Модель верхней челюсти в артикуляторе до лечения.

Рис. 11. Модели верхней и нижней челюстей в артикуляторе.

Рис. 13. Аппарат A.L.F. для исправления асимметрии верхней челюсти.

Рис. 12.

Рис. 14. Вертикальная эластическая тяга «через прикус».

На этом этапе была зафиксирована брекет-система на верхнюю челюсть. Закрытие прикуса проводилось методом индивидуальной зубо-альвеолярной экструзии 44, 45 и 43-го зубов с помощью вертикальной эластической тяги. Стабилизация результатов исправления верхнечелюстного крена (Roll) проводилась при помощи оставшегося сегмента ортотика в области 46-го зуба (рис. 21, 22). Весь этот лечебный алгоритм был разработан так, чтобы быть совместимым с активным черепным движением. Минимальные силы были использованы на каждом этапе лечения. На рис. 23—25 совершенно очевидно, что полностью было исправлено не только положение

отдельных зубов, но также форма и положение всей верхней челюсти целиком. В частности, были исправлены вращения челюсти в двух проекциях (Roll и Yaw), а также устранена асимметрия центральной линии. Забегая вперед, хочется сразу показать разницу положения головы до лечения и после (рис. 26). Наверное, не нужно уже и говорить о том, что лицо пациентки стало совершенно другим. Оно стало симметричным и во всех отношениях более гармоничным. Красота — понятие субъективное, поэтому тем, кто опирается исключительно на факты и данные количественных измерений, предлагаем обратить внимание на ТРГ пациентки в прямой проекции до

и после лечения (рис. 27). Разница абсолютно очевидна. Нет никаких сомнений, что лицевой скелет полностью выровнен, все три линии, которые до лечения представляли собой разнонаправленные прямые, теперь абсолютно параллельны друг другу, и все кости расположены симметрично. Но есть еще один крайне интересный факт. Думаю, многие зададутся вопросом о сроках, в которые могут происходить такие поразительные изменения лицевого скелета. Так вот, в данном случае между двумя ТРГ, изображенными на рис. 28 и 29, прошло всего-навсего шесть месяцев. Если вернуться немного назад, то фото на рис. 18 и 19 сделаны в то же самое время, еще до установки брекет-

Рис. 15. Сегментарный ортотик на жевательных зубах нижней челюсти справа для исправления «низкого» сектора верхней челюсти (Roll).

Рис. 16. Эластическая тяга класса II справа.

Рис. 17. Эластическая тяга класса III слева.

10

Дентал Юг

№ 4 апрель'11

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

Рис. 18. Соотношение челюстей и зубных рядов через 6 месяцев.

Рис. 19. Пространственное положение верхней челюсти в артикуляторе через 6 месяцев после исправления Roll и Yaw до установки брекет-системы.

Рис. 20. Открытие прикуса справа после выравнивания пространственного положения верхней челюсти.

Рис. 21. Схема размещения вертикальных эластиков для зубо-альвеолярной экструзии 43, 44 и 45-го зубов.

Рис. 22. Закрытие открытого прикуса справа с помощью вертикальной эластической тяги.

Рис. 23.

системы. По сути, здесь уже выполнена львиная доля работы, остались некоторые мелочи. То есть скелетные деформации были полностью устранены в самые короткие сроки, далее шли подгонка зубов в идеальный прикус и закрепление результата. Как бы невероятно ни звучало, все лечение на «брекет-системе» проводилось у пациентки ровно три месяца. Казалось бы, фактов, в которые трудно поверить, достаточно. Но самое удивительное — пациентка не пользуется никакими ретейнерами, и ситуация продолжает оставаться стабильной уже два года! Большинство ортодонтов просто не поверят в это, но это так. Если отвлечься от конкретного клинического случая, хочется отметить следующие важные моменты при лечении пациентов методами ортокраниодонтии: 1. Так называемые аппараты А.L.F относятся к группе Invisible, что очень удобно для пациентов. Гигиена у таких аппаратов на порядок лучше и проще, чем у обычных брекет-систем, что делает лечение для пациента простым, удобным, приятным и менее опасным в плане развития деминерализации эмали.

2. Сроки ношения несъемной аппаратуры очень существенно сокращаются, что дает вышеуказанные преимущества. Сокращение сроков лечения на брекетсистеме, безусловно, положительно

влияет на принятие пациентом решения о лечении.

3. Как известно, после лечения на стандартных брекет-системах у взрослых пациентов сроки ношения ретейнеров обычно варьируются между тремя-пятью годами (в лучших случаях) и пожизненным использованием (в большинстве других). При лечении методами ортокраниодонтии отсутствует необходимость в столь длительном ретенционном периоде. Зачастую пациенты обходятся и вовсе без него. Ну и, конечно, невозможно в современном мире обойтись без главного для многих пациентов вопроса: а сколько стоит подобное «чудесное превращение Золушки в принцессу»? Ведь не секрет, что современная стоматология пред-

лагает каждый день все более высокотехнологичные методики, которые стоят все больших и больших денег. И именно из-за дороговизны большинства из них позволить себе лечение с применением современных методик могут далеко не все. Не секрет, что в нашей стране уже давно сложилась ситуация, когда суперсовременное лечение могут себе позволить только пациенты из двух столиц да пары-тройки городов-миллионников. В остальных населенных пунктах доступность современной стоматологической помощи остается на уровне темных советских времен. И на этом весьма непритязательном фоне методика ортокраниодонтии выглядит более чем достойно. Совершенно очевидно, что самое дорогое

Рис. 24. Модель верхней челюсти до начала лечения.

Рис. 25. Модель верхней челюсти после завершающих этапов исправления асимметрии.

№ 4 апрель'11

Дентал Юг

11

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

Рис. 26. Пациентка К., анфас, до и после лечения. в вышеприведенном клиническом случае — стандартная брекет-система. Все остальное — совершенно недорогой ортотик, плод работы головы врача и рук зубного техника. Ну а за работу головой каждый назначает ту цену, которую считает нужным, либо ту цену, которую пациент в состоянии заплатить. Таким образом, методика становится доступной не только тонкой прослойке обеспеченных пациентов, но и широкому кругу людей не самого большого достатка. Как видно из приведенного клинического случая, при лечении не использовались никакие сверхдорогие методики, какое-то особенное оборудование или материалы. Все, что необходимо для лечения подобных дисфункций, может быть на вооружении любого стоматологического кабинета даже самой отдаленной районной больницы. Методика ортокраниодонтии уже сегодня доступна практически любому врачу-стоматологу, который захочет выйти за рамки навязанных столетиями стереотипов и работать по-новому, что, учитывая реалии нашей страны, весьма и весьма немаловажный фактор. Подытожим наш клинический случай. Пациентка получила не только чисто стоматологическую помощь. Учитывая сложность и многогранность нарушений, в данном случае требовался именно комплексный подход. Ей не лечили конкретные зубы, не исправляли положе-

Рис. 27. Пациентка К., профиль, до и после лечения.

ние только зубов, а полностью вернули симметрию и гармонию лица и костей лицевого скелета. В чем же основное отличие подхода и методики ортокраниодонтии от общепринятых в современной ортодонтии? К сожалению, большинство ортодонтов двигают только зубы, не подозревая об огромных возможностях движения не только всей верхней челюсти, но и других костей лицевого скелета. При помощи новых методик можно выравнивать такие деформации лица, которые ранее или считались неизлечимыми, или передавались на лечение коллегам из челюстнолицевой (либо косметической) хирургии. Неумение идентифицировать черепные нарушения и дисфункции у пациента объясняет отсутствие во многих случаях эффекта от проводимого традиционного ортодонтического лечения или возникновение рецидивов. Теперь, когда презентация клинического случая завершена, можно перейти к краткому экскурсу в историю вопроса и описанию сути нового направления академическим языком для заинтересовавшихся вопросом коллег-специалистов. ЛИТЕРАТУРА 1. Chaitow, Leon, Cranial Manipulation, Theory and Practice, Churchill/Livingstone 1999.

2. Sutherland, W., The Cranial Bowl: A Treatise Relating To Cranial Mobility, Cranial Articular Lesions

and Cranial Technique. Edition 1, Free Press Co., Mankato, Minn. 1939.

3. Sutherland, W., Contributions of Thought, Collected Writings. Edited by Wales, A. L. Sutherland Cranial Teaching Foundation, 2nd Edition 1988.

4. Sutherland, W., Teachings in the Science of Osteopathy. Sutherland Cranial Teaching Foundation 1990, Edited by Wales, A. L. 5. Magoun, H. I., Osteopathy in the Cranial Field. 3rd Edition. 1976. Available from Sutherland Teaching Foundation, 4116 Hartwood Drive, Fort Worth, TEXAS. 76109.

6. Magoun, H. I. Dental Equilibration and Osteopathy. JAOA, Volume 74, June, 1975, pages 981—991.

7. Magoun, H. I., Osteopathic Approach to Dental Enigmas. JAOA, Volume 62, Pages 110—118, October, 1962.

8. Magoun, H. I., Ideopathic Adolescent Spinal Scoliosis. The D. O., Volume 13, Pages 6—13, 1973.

9. Frymann, V., A Study of the Rhythmic Motions of The Living Cranium. JAOA, Volume 70, Pages 928—945, 1971.

10. Zanakis, M., Zaza, B., Objective Measurement of Cranial Rhythmic Impulse in Children. JAOA, Volume 96, No. 552, Page 5.

11. Grays Anatomy, 35th Edition, 1973, Longman.

12. Retzlaff, E., Aging of Cranial Sutures in Macaca Nemestria. Anatomical Records, page 520, 1978.

13. Retzlaff, E., Aging of Cranial Sutures in Humans.

Anatomical Records, Page 663, 1979.

14. Mitchell, F. L., Personal Communication.

December, 1986.

15. Retzlaff, E., The Cranium and its Sutures.

Published by Mitchell, F. L., Springer, Verlag. 1987.

16. Pritchard, J. J., Scott, J. H., Girgis, F. G., The Structure and Development of Cranial and Facial Sutures. Journal of Anatomy, Volume 90, pages 73—86, January, 1956.

17. Pick, Marc, The Cranial Sutures: Analysis, Morphology and Manipulative Strategies. Eastland Press Inc., Seattle, WA, 1999.

18. Upledger, J., Vredegvoogd, J. D., Craniosacral Therapy. Eastland Press, 1983.

19. Upledger, J., Craniosacral Therapy II: Beyond the Dura., Eastland Press, 1987. Продолжение следует.

Рис. 28. Анализ прямой ТРГ до лечения.

12

Дентал Юг

Рис. 29. Прямая ТРГ после лечения.

Полный список литературы находится в редакции. № 4 апрель'11

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Фиксатор системы «локатор» или сферический аттачмент?

Рекомендации для выбора метода лечения Часть 2-я Д-р Адриан Е. Бюттель (Adrian E. Buettel)

Клиника реконструктивной стоматологии и лечения миоартропатий при Базельском университете (Швейцария) Соавторы:

Д-р Нико М. Бюлер (Nico M. Buehler)* Резюме

Для фиксации комбинированного протеза на корнях естественных зубов или на имплантатах в распоряжении врачастоматолога имеются различные ретенционные элементы. Выбор вида фиксации зависит от следующих факторов: • технических свойств ретенционного элемента; • характера манипуляций при установке ретенционного элемента; • возможностей починки и адаптации в рамках последующего диспансерного контроля; • стоимости. Такие методы фиксации, как сферический аттачмент и балочные крепления, получили широкое распространение в клинике, а также показали хорошие отдаленные результаты. Прекрасно зарекомендовало себя применение сферического (шаровидного) фиксатора в качестве отдельной готовой части, поскольку такой вид фиксации обеспечивает хорошую гигиену полости рта, а также дает возможность заменить отдельный элемент при его износе. На сегодняшний день альтернативой сферическому аттачмен-

Д-р Карло П. Маринелло (Carlo P. Marinello)*

ту в клинике служит фиксатор системы «Локатор» (Locator®). Можно также особо выделить балочное крепление как хорошую систему для взятия опорных элементов в первичный блок, поскольку этот вид фиксации является стабильным и применяется уже в течение длительного времени. В данной статье приводится сравнение испытанных временем систем сферических аттачментов и недавно разработанных систем «Локатор» с технической точки зрения, а также рассматриваются преимущества и недостатки применения этих двух систем.

Система «Локатор» (Locator®)

Технические характеристики Выбор размеров Минимальные вертикальные размеры (высота) фиксатора системы «Локатор» и его матрицы составляют 2,9 мм, а диаметр — 5,5 мм (см.: 1-я часть статьи, табл. № 3). Абатмент системы «Локатор» состоит из 3 различных по функции частей: горизонтально расположенной кольцевидной ретенционной части (собственно

патрицы), трансмукозальной манжеты и части с резьбой для непосредственной винтовой фиксации на имплантате (рис. 8). Изготовлен из титана методом фрезерования, на поверхность нанесено устойчивое покрытие из нитрита титана (TiN). Фиксатор системы «Локатор», с высотой манжеты от 0 до 6 мм, выпускается для всех имеющихся на рынке систем имплантатов (сбыт: фирма Medirel, Агно, Швейцария). Фиксация и коррекция осей Для фиксатора системы «Локатор» выпускается специфическая матрица. Она состоит из 2 частей: корпуса матрицы из нержавеющей стали и инсерта (вставки) из нейлона. Вставка шарнирообразно фиксируется в корпусе по принципу защелки. Существует 7 видов вставок (2 вида временных и 5 постоянных), различающихся цветовой кодировкой, а также показаниями к применению, силой ретенции и направлением введения протеза (рис. 9). Вставки для временного использо­ вания (ситуационные насадки) Вставки черного и желтого цветов можно использовать при фиксации матрицы в базисе протеза на самополимеризую-

Таблица № 4. Ассортимент вставок (инсертов) для матрицы системы «Локатор» и область их применения Насадки к матрице (цвет)

Область применения

Сила ретенции в Ньютонах

Черный

Временно, при фиксации на пластмассу, подвижная

Не определена

Желтый

Временно, при фиксации на пластмассу, жесткая

Не определена

Синий

Постоянно, слабая ретенция, расхождение осей макс. 10°

6,8

Розовый

Постоянно, средняя ретенция, расхождение осей макс. 10°

13,6

Белый

Постоянно, высокая ретенция, расхождение осей макс. 10°

22,7

Красный

Постоянно, очень слабая ретенция, с увеличением возможности расхождения осей до 20°

2,8

Зеленый

Постоянно, высокая ретенция, с увеличением возможности расхождения осей до 20°

18,2

14

Дентал Юг

№ 3 март'11

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

щуюся пластмассу. При установке постоянных протезов ситуационные насадки заменяются на постоянные вставки. Обычно применяется вставка черного цвета, высота которой на 0,5 мм больше, чем высота постоянной вставки. За счет этого перед заменой на постоянную вставку достигается необходимая осевая подвижность. Такая подвижность между корпусом матрицы и вставкой способствует тому, чтобы комбинированный протез не был абсолютно жестко зафиксирован. Если планируется установка жесткой конструкции, которая будет фиксироваться только на имплантатах, то следует применять вставку желтого цвета. Постоянные вставки (ретенцион­ ные насадки) Каждый цвет вставки соответствует определенной силе ретенции (табл. № 4). Вставки синего, розового и белого цветов снабжены центральным штифтом, обеспечивающим двойную систему ретенции, при которой матрица охватывает патрицу и в то же время крепится к ней при помощи центрального штифта. Такая фиксация показана в тех случаях, когда отклонение оси абатмента от направления введения протеза составляет максимально 10°. Установка вставок розового и зеленого цветов показана при отклонении оси абатмента от направления введения протеза на 10—20°. Таким образом может быть скомпенсировано расхождение между осями двух патриц до 40°. Штифта в центре этих вставок нет. Необходимо установить (вставить) параллельные штифты непосредственно на фиксаторе системы «Локатор», а затем использовать шаблон для измерения углов. Таким образом можно точно определить, какую вставку следует выбрать в зависимости от направления введения протеза (рис. 10). Фиксация матриц на cамо­поли­ме­ ризующуюся пластмассу Фиксация матриц на пластмассу осуществляется непосредственно в полости рта. Поскольку под плотно прилегающей матрицей участков поднутрений не образуется, фиксация сложности не пред-

Рис. 9. Корпус матрицы с 7 вариантами вставок различного цвета. Пояснения в табл. № 4.

Рис. 10. При помощи штифтов для контроля параллельности и шаблона для измерения углов можно проверить параллельность осей имплантатов.

Рис. 11. Специальный ключ Locator® Core Tool состоит из 3 частей: верхушка предназначена для извлечения вставок из корпуса матрицы, средняя часть — для установки новых вставок и часть золотистого цвета — для завинчивания абатмента Locator®.

ставляет. Процедура облегчается тем, что все компоненты могут четко и прочно соединяться друг с другом. Далее будет описана техника прямого метода: При помощи золотистой части ключа Locator® Core Tool, состоящего из трех частей, абатмент системы «Локатор» устанавливается на головку имплантата и в заключение ввинчивается при помощи реверсивного ключа-трещотки на 20 Нсм–1 (рис. 11, 12). На патрицу устанавливается тефлоновое кольцо белого цвета (Block Out Spacer), предотвращающее проникновение излишков пластмассы к абатменту. Корпус матрицы вместе с вставкой черного цвета устанавливается на патрицу поверх тефлонового кольца (рис. 13). При помощи силиконовой массы Fit Checker проверяется, достаточно ли места в базисе протеза для корпуса матрицы. Маркированные участки базиса следует сошлифовать. На соответствующие участки базиса протеза наносится быстротвердеющая пластмасса химического отверждения (например, SuperT®, AMCO International,

Conshohocken, PA, США), а затем протез устанавливается в полости рта. После окончательной полимеризации пластмассы протез извлекается из полости рта, а возможные излишки пластмассы удаляются. Затем протез снова устанавливается в полости рта. При правильном сопоставлении матриц с патрицами ощущается щелчок, четко свидетельствующий о правильном конечном положении комбинированного протеза. Замена вставок Замена нейлоновых вставок осуществляется при помощи нескольких манипуляций, производимых специальным ключом Locator® Core Tool. Для этих целей свободно зафиксированная верхушечная часть ключа Locator® Core Tool вставляется в установленный инсерт. При извлечении ключа вставка автоматически извлекается вместе с ним. При помощи средней части ключа Locator® Core Tool можно внести новую вставку и установить ее в корпусе матрицы. Диспансерное наблюдение До настоящего времени не существует клинических исследований, связанных

Таблица № 5. Возможности применения фиксатора системы «Локатор» и сферического аттачмента при изготовлении комбинированных протезов Имплантат

Корень зуба Непрямой метод

Прямой метод

Сферический аттачмент

++

Без коррекции осей

С коррекцией осей

Совмещение при литье

Соединение

Винтовая фиксация

++

_

+

++

+

(++ = широкий спектр применения, + = ограниченный спектр применения, – = не поставляется.) № 3 март'11

Дентал Юг

15

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 12. Locator®, вид окклюзально. Абатмент фиксируют, ориентируясь по насечкам на внутренней стороне, c моментом затягивания до 20 Нсм–1.

Рис. 13. Перед фиксацией матрицы в базисе протеза на пластмассу корпус матрицы устанавливается на абатменте Locator® вместе с вставкой черного цвета поверх тефлонового кольца (Block Out Spacer).

Рис. 14. Аттачмент Locator® Root.

исключительно с применением системы «Локатор». Описанные клинические случаи свидетельствуют о положительных результатах (Chikunov и соавт., 2008). Проведенные in vitro исследования указывают на то, что ретенция аттачментов системы «Локатор» со временем снижается значительнее, чем ретенция шаровидного аттачмента (Ludwig и соавт., 2006b). Однако с клинической точки зрения при проведении диспансерного контроля можно просто и быстро заменять нейлоновые вставки. Следовательно, благодаря четкости фиксации и простоте применения система «Локатор» может служить альтернативой сферическому аттачменту.

нием введения протеза, независимо от положения штифта; • ретенционный элемент может быть произвольно расположен на платформе в мезиодистальном и щечно-оральном направлениях. Использование сферических аттачментов для фиксации на имплантатах связано с возможностями и дизайном соответствующей системы имплантатов. Необходимо учитывать сравнительно большую высоту фиксирующего элемента: для имплантатов — около 6 мм, для фиксации на корнях естественных зубов — около 4 мм. К этой высоте следует еще прибавить 2 мм, необходимые для каркаса и облицовки комбинированного протеза. Таким образом, при фиксации на имплантатах необходимо 8 мм по высоте, а при фиксации на корнях естественных зубов — 6 мм. В связи с такой большой высотой возможности применения сферического аттачмента, в особенности в области естественных зубов, иногда бывают ограниченны. Подводя итоги, можно отметить следующие преимущества сферического аттачмента: • имеется возможность плавно регулировать ретенцию; • активирование может осуществляться без особых сложностей при проведении диспансерного контроля; • фиксирующий элемент имеет небольшие горизонтальные размеры (диаметр); • существует возможность коррекции осевых соотношений при расхождении осей корней зубов / имплантатов; • в литературе имеются многочисленные данные об отдаленных результатах лечения. Использование сферических аттачментов имеет также ряд недостатков: • этап фиксации матрицы в базисе протеза на пластмассу представляет сложность с клинической точки зрения; • для фиксирующего элемента необходима достаточная высота (вертикальные размеры);

• ограниченные возможности совместимости шариков различных диаметров с матрицами. Фиксатор системы «Локатор» Система «Локатор» была изначально разработана в 2001 году для фиксации на имплантатах. Поставляется в вариантах, которые применимы со всеми имеющимися системами имплантатов. Это является существенным преимуществом при проведении диспансерного контроля, поскольку матрица, а также специальный ключ Locator® Core Tool могут применяться независимо от используемой системы имплантатов. При изготовлении съемного протеза с фиксацией на имплантатах снимается оттиск на уровне имплантата или абатмента. Для этих целей имеются специальные оттискные трансферы и лабораторные аналоги имплантатов. За это время был также разработан аттачмент Locator® Root, предназначенный для непосредственного метода фиксации в корнях естественных зубов (рис. 14). Для непрямого метода изготовления и фиксации имеется 2 варианта аттачментов Locator®Bar (рис. 15, 16). Матрицы и ретенционные кольца одинаковы для всех вариантов. Длина цилиндрического винта фиксатора Locator® Root составляет 6 мм, диаметр — 1,8 мм. Практически это не винт, а штифт с насечками, который фиксируется на цемент в корне естественного зуба. Массивность штифта относится к недостаткам системы Locator® Root, поскольку по этой причине он применим только при большом диаметре корней зубов. Для изготовления протезных работ с фиксацией на корнях естественных зубов, ось которых отклоняется от направления введения протеза, поставляются варианты Locator® Root, при которых верхняя часть изогнута под углом 10° и 20° к штифту. Система Locator® Bar поставляется в 2 вариантах: • с винтовой фиксацией;

Возможности применения

Сферический аттачмент Шаровидные патрицы нашли широкое применение для фиксации съемных протезов на корнях естественных зубов и имплантатах (см. табл. № 5). Существуют следующие системы сферических аттачментов для непосредственной установки врачом-стоматологом без предварительной подготовки в зуботехнической лаборатории: • с очень коротким внутрикорневым (интрарадикулярным) фиксирующим элементом (Würzburger Stift, Hager & Meisinger, Neuss, Германия); • с перекрытием коронковой части дентина (Ticap, Unor, Schlieren, Швейцария); • с обычной винтовой фиксацией (Dalbo®-Rotex®, Cendres & Métaux, Biel, Швейцария). Сферические аттачменты для непрямого метода могут либо индивидуально отливаться в зуботехнической лаборатории (культевая вкладка с корневым колпачком), либо присоединяться при помощи лазера или припаиваться к готовой платформе серийного заводского производства (например, Ticap). Такая система обладает следующими преимуществами: • фиксирующий элемент может быть расположен в соответствии с направле16

Дентал Юг

№ 3 март'11

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 15. Locator® Bar Female, 2 мм thread, для винтовой фиксации к корневому колпачку.

Рис. 16. Locator® Laser Bar Female соединяется с корневым колпачком из титана при помощи лазера.

Рис. 17. Корневой колпачок из титана с присоединенным при помощи лазера фиксатором системы Locator®.

• с титановой платформой для соединения частей при помощи лазера. Система Locator® Bar с винтовой фиксацией (Locator® Bar Female, 2,0 mm thread) снабжена винтом для фиксации 2 мм длиной и 1,8 мм в диаметре (рис. 15). Поэтому необходимо, чтобы в корневых колпачках была винтовая резьба. Такую резьбу можно либо нарезать уже в отлитом корневом колпачке, либо установить резьбу из беззольной пластмассы при моделировании восковой конструкции перед литьем. В связи с большой высотой фиксирующего винта система Locator® Bar с винтовой фиксацией применима только в ситуациях, когда имеется достаточно места по высоте для ее установки. В таких случаях преимущество, которое имеется у аналогичной системы для фиксации на имплантатах (очень маленькая высота аттачмента), теряет свое значение. Применение системы Locator® Bar на титановой платформе (Locator® Laser Bar Female) частично решает проблему при установке, связанную с недостатком места по высоте (рис. 16). Однако поскольку части должны соединяться при помощи лазера, необходимо, чтобы корневой колпачок был также изготовлен из титана. Изготовление корневого колпачка из титана осуществляется по-иному, чем из золотосодержащих сплавов, поскольку присоединить в процессе литья тита-

новую часть к префабрицированному штифту из золотосодержащего сплава не представляется возможным. Существует также следующий вариант изготовления: из титана отливается колпачок, затем соединяется с титановым штифтом при помощи лазера, а на третьем этапе Locator® Bar присоединяется к этому титановому колпачку (рис. 17). Однако такой метод связан с множеством технических проблем и поэтому не получил широкого применения.

требуется больше места по горизонтали (в ширину), в особенности при фиксации на естественных зубах. В заключение можно сказать, что «Локатор» представляет собой современную систему для широкого применения при фиксации на имплантатах, которую легко может освоить даже врач-стоматолог с небольшим опытом работы. Поэтому при фиксации протеза на имплантатах предпочтение отдается системе «Локатор», а при фиксации на корнях естественных зубов, как и прежде, сферическому аттачменту.

№ 3 март'11

Выводы

Многолетний клинический опыт, а также наличие обширных данных в литературе по отдаленным результатам лечения служат основанием для широкого применения сферического аттачмента. Имеются некоторые ограничения к применению, связанные с недостатком места (по высоте) или несовместимостью элементов различных фирм-изготовителей. Кроме того, этап работы, связанный с фиксацией матрицы сферического аттачмента в базисе протеза на пластмассу, является весьма трудоемким. К преимуществам новой системы фиксации «Локатор» можно отнести простоту клинических манипуляций, а также возможность ее применения в тех случаях, когда места по высоте недостаточно. С другой стороны, для установки фиксаторов этой системы

Благодарность

Авторы выражают благодарность фирмам Cendres & Métaux (Биль, Швейцария), Unor (Шлирен, Швейцария), Medirel (Агно, Швейцария) и Straumann (Базель, Швейцария) за предоставление описанных в статье материалов. Авторы также благодарят г-на Марека Медера за выполнение зуботехнических работ и г-жу Сару Карино за предоставленное фото № 3. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin (№ 9, 2009, стр. 901—909). Перевод Инны Бичегкуевой.

Дентал Юг

17

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Полные протезы согласно закономерностям естественного прикуса? Виктор Фюргут зубной мастер — техник (Равенсбург, Германия) «В естественном прикусе действуют законы, отличные от тех, которые учитываются при протезировании!», или «Это совсем не будет функционировать!», или «Именно в полных протезах статика играет большую роль в стабилизации протеза, и с естественным прикусом здесь нет никакого сравнения», или «Как минимум ведение фронтальными зубами и клыками, еще лучше с участием премоляров, необходимо иметь для функционального протеза», — подобные утверждения я слышу постоянно. Однако мой 19-летний опыт работы по принципу биологического протезирования, который в равной мере распространяется на все виды протезов и предусматривает закономерности естественного, неповрежденного, функционального прикуса, не подтверждает вышеназванных аргументов и правил. Напротив, все пациенты, которым я в течение этих 19 лет сделал протезы согласно концепции физиологической окклюзии, были очень довольны функциональностью своих новых протезов. При постановке во фронтальном участке зубов VITA-Physiodens в частичных и полных протезах пациенты в восторге от внешнего вида протезов (рис. 1, 2). Восстановленная с помощью боковых зубов VITA-Physiodens жевательная функция соответствует природным образцам и воспринимается пациентами очень положительно. Отсутствие направляющих элементов, необходимых для постановки по принципу балансировки, фронтально-клыкового ведения или унилатерального группового ведения, никак не помешало ни одному из этих пациентов.

18

Рис. 2

Как это возможно? Как это может действовать в полных протезах? Ответ врача-стоматолога Ойгена Энда: «Ди-

намическая и статическая окклюзия в частичном и полном протезировании ориентируется исключительно на физиологические движения нижней челюсти при жевании и глотании, являющиеся стереотипными для всех людей. Этот образец жевания был впервые зарегистрирован Гиббсом и Лундином и в течение времени многократно подтвержден». Исполненный в соответствии с природными образцами зубной протез функционирует в управляемой нервно-мышечно-оральной системе еще и потому, что постановка искусственных передних и боковых зубов по количеству, расположению и размеру полностью соответствует инди видуальному природному образцу. Статике модели при этом отводится то же самое значение, что и мышечной статике. И контактные точки создаются точно так

же, как этого требует естественный прикус (рис. 3, 4), то есть в среднем 10 точек на квадрант, минимум 6, максимум 14. Это, прежде всего, рабочие контакты на различной высоте на внутренних скатах рабочих бугров, а также на самых высоких местах валиков. Фронтальные зубы имеют лишь легкий касательный контакт, состоящий в среднем из 5 точек. На боковых зубах Physiodens, специально разработанных для этой концепции, контактные точки легко воспроизводятся путем незначительной пришлифовки (рис. 5, 6). Так как ведение зубами нижней челюсти нефизилогично, пациенты в нем не нуждаются. Контакты между антагонистами возникают только в положении центрального соотношения. Пограничные движения, которые мы принудительно воспроизводим в артикуляторах, со-

Рис. 1

Рис. 3

Рис. 4

Дентал Юг

№ 7 июль’10

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

впадают с жевательными движениями только в пространстве приблизительно 1 мм. Пограничные движения не являются жевательными, это просто возможные движения нижней челюсти с контактом зубов или без него. Теперь все больше делается протезов с опорой на имплантаты. Этот способ фиксации протеза при полной адентии дает пациенту больше уверенности и, следовательно, повышает качество жизни. Нижние протезы

часто нестабильны, а на верхних мешает перекрытие неба. Если же создать грамотную имплантатную конструкцию, полный протез может быть надежным и комфортным (рис.

7—9). Помимо оптимальной функциональности полных протезов важна и эстетика. Зубы Vita-Physiodens-Anterior отлично подходят для ее воспроизведения, так как эти зубы созданы в соответствии с природными образцами. Индивидуально исполненный режущий

край, естественная лабиальная поверхность с плоскостными аппроксимальными контактами плюс «розовая эстетика» — все это создает очень живой вид. Правильно смоделированная искусственная десна подчеркивает объемность каждого зуба, в результате протез сложно отличить от живых зубов (рис. 10). Статья предоставлена Виктором Фюргутом при содействии фирмы <ЭХО>.

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252­52­98, 257­53­35

№ 7 июль’10

стоматологическая клиника

Дентал Юг

19

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Тотальное протезирование

А. В. Лиханос

врач-стоматолог ООО «Клиника эстетической стоматологии «АртДент» (Краснодар)

А. А. Романченко зубной техник (Краснодар)

Сияющая улыбка, прямые белые зубы являются важным компонентом, характеризующим личность человека. Чарльз Пинкус (США, автор термина «голливудская улыбка») Конечно, 80 лет назад зарубежная стоматология была далека от возможностей воспроизводить что-то красивое и естественное. Но уже тогда люди понимали, что улыбка без стеснения привлекает, притягивает, обеспечивает большую уверенность в себе. К сожалению, мы и наши зубы не вечны. Особенно печально, когда серьезные эстетические и функциональные проблемы происходят у людей молодого возраста. Рассмотрим клиническую ситуацию. Пациентка М., 31 года. Обратилась с жалобами на неудовлетворенность эстетикой своих зубов. Она неоднократно обращалась к стоматологам, ей выполняли реставрации, но они быстро меняли цвет, теряли блеск и зачастую скалывались (рис. 1). При объективном обследовании: отсутствуют 17, 16, 15, 24, 27, 37-й зубы, утрачена анатомическая форма 36-го зуба. Стираемость и многочисленные сколы эмали на оставшихся

Рис. 1

Рис. 2б 20

Дентал Юг

антагонирующих зубах. Мы наблюдаем ситуацию, когда фронтальная группа зубов при отсутствии жевательных берет на себя функцию пережевывания пищи, что нехарактерно для них. Такие нагрузки они не способны выдерживать, это обусловлено их физиологией, из-за чего у пациентки и возникла патология. Это отчетливо видно по участкам стираемости (рис. 2а, б). Поставлен диагноз: патологическая стираемость зубов в результате перегрузки со снижением высоты прикуса. Было решено восстановить анатомическую форму зубов с учетом эстетики и функции путем тотального протезирования металлокерамическими коронками и мостовидными протезами в области отсутствующих 25-го, 37-го зубов, провести отсроченную имплантацию в области 15-го, 16-го зубов (из-за финансовых трудностей пациентки). В таких случаях лечение у нас всегда начинается с помещения диагностических моделей в артикулятор с помощью

Рис. 2а

Рис. 3 № 4 апрель'11

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 6

Рис. 5

лицевой дуги и воскового моделирования зубных рядов с учетом их анатомической формы и артикуляционных движений. Моделируя форму зубов, техник как бы достраивает утерянные участки, тем самым эмпирическим путем восстанавливая высоту прикуса. На этом этапе очень важны опыт техника и понимание им анатомии зубов. В данном случае прикус поднят на 1,5 мм (рис. 3). Только после этого, когда мы понимаем, что все планируемое выполнить возможно,

№ 4 апрель'11

и, самое главное, с хорошим прогнозом, мы приступаем к подготовке и препарированию зубов (рис. 4а, б). Зубы, не имевшие глубоких кариозных поражений, не депульпировались. Изготовлены и зафиксированы во рту пациентки временные коронки по ключу с воскового моделирования (рис. 5). Пациентка отправлена на 2—3 недели на апробирование новой для нее окклюзии. По истечении этого времени,

Дентал Юг

21

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 8в

Рис. 8г

Рис. 10

Рис. 11 со слов пациентки, болезненных ощущений в отдельных зубах, ВНЧ суставах, усталости и напряжения жевательной мускулатуры не наблюдалось. Слепки были сняты двухэтапной методикой А-силиконом (рис. 6). Возникает вопрос. Как теперь перенести полученное межокклюзионное соотношение в артикулятор? На временных коронках делаем метки для визуализации правильности смыкания зубных рядов. Чтобы избежать хотя бы малейшего смещения соотношения зубов, можно предварительно воспользоваться силиконом для регистрации прикуса, потом его же использовать как дополнительное средство контроля смыкания зубов при накусывании пациентом си22

Дентал Юг

ликоновых валиков. Вначале с одной стороны мы снимаем временные коронки и просим накусить силикон повышенной прочности, затем вновь надеваем временные коронки и повторяем процедуру с другой стороны (рис. 7а, б). Техник изготавливает рабочие разборные модели, гипсует их с помощью лицевой дуги и прикусных силиконовых валиков в артикулятор и изготавливает коронки (рис. 8 а — г). От момента начала планирования лечения и до конечного результата мы вынуждены выполнить многочисленные манипуляции на различных этапах. И чем больше этапов, тем больше возможности ошибиться на каком-нибудь из них. Также возникает проблема, что практически все материалы имеют либо усадку, либо, наоборот, расширение. И как бы минимальны они ни были, все же они есть. Исключив ошибки и зная свойства материалов, мы можем свести к минимуму погрешности и получить максимально точный результат. Так что во рту пациента мы выполняем незначительные коррекции окклюзионных соотношений, занимающие несколько минут. Ведь длительные пришлифовывания уводят нас от «истинной» окклюзии. Итак, мы получаем результат наших трудов (рис. 9—11). Сегодня мы имеем возможность работать с хорошими материалами, отличным оборудованием и получать при организованной совместной работе врача-стоматолога и зубного техника качественный результат, который приносит радость и уверенность в себе нашим пациентам. № 4 апрель'11

+7 (343) 212-79-07

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

С ПЕЧЬЮ PROGRAMAT S1 — ВСЕГО ЛИШЬ ЗА 90 МИНУТ К СПЕЧЕННОМУ КАРКАСУ КОРОНКИ IPS E.MAX ZIRCAD

ДОКТОР КАРЛОС ФЕРНАНДЕС ВИЛЛАРЕС специалист по эстетической стоматологии, преподаватель эстетической стоматологии в Университете Complutense (Мадрид), международный лектор по реставрационной и консервативной стоматологии

До сих пор классический процесс спекания дентальных каркасных материалов ZrO2 длился, как правило, от шести до восьми часов. С использованием печи Programat S1 и при соответствующем процессе спекания, а также с применением материала IPS e.max ZirCAD стало возможным сократить длительность процесса до 90 минут, не оказывая при этом никакого негативного влияния на свойства материала ZrO2. В качестве зубного техника — тренера я уже многократно имел возможность успешно использовать для спекания печь Programat S1. В этой статье я хотел бы описать свой личный опыт и полученные знания. Спекание в течение 90 минут возможно, если соблюдаются следующие условия: • процесс спекания должен быть точно согласован с предварительно спеченным материалом ZrO2; • все каркасы в обязательном порядке должны быть предварительно просушены, как и во всех остальных случаях; • необходимо обращать внимание на протяженность конструкции: только колпачки одиночных коронок могут спекаться в те-

чение 90 мин., для каркасов мостовидных протезов необходимо выбирать более длительную программу (примерно 165 мин.); • печь должна соответствовать экстремальным техническим требованиям: высокие темпы нагрева и охлаждения в течение длительного времени не должны вредить печи, и, несмотря на экстремальную кривую температуры, температура в камере спекания всегда должна быть абсолютно точной, а распределение тепла — равномерным. Быстрое спекание: влияние на точность и на физические свойства материала Проведенные в компании исследования и разработки подтвердили, что быстрый процесс спекания не оказывает никакого

Рис. 1. Programat S1.

Рис. 2. Диаграмма. Данные времени относятся ко всему процессу спекания начиная с запуска программы и заканчивая выниманием объектов из печи.

24

негативного влияния на материал ZirCAD, способствующего деформации конструкции, если соблюдаются системные параметры, рекомендованные фирмой Ivoclar Vivadent. В некоторых случаях при работе этим методом была задокументирована даже более высокая точность. Более того, тесты и клинические исследования подтвердили, что быстрый процесс спекания не оказывает никакого негативного влияния на физические свойства материала — разумеется, при условии, что материал ZirCAD фирмы Ivoclar Vivadent спекается при использовании корректной программы и с соблюдением всех предписанных условий. Если оба этих пункта не соблюдаются, быстрый процесс опреде-

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Сбалансированная система. Материал ZrO2 и печь Programat S1 оптимально согласованы между собой. ленно вредит материалу. В одном из таких случаев материал ZrO2 внешне выглядел для пользователя безупречно, однако при определенных обстоятельствах не соответствовал требованиям к физическим свойствам. В зуботехнической лаборатории такие измерения свойств, к сожалению, провести невозможно. Поэтому пользователь должен полагаться на все компоненты системы в комплексе.

Этот согласованный процесс (материал IPS e.max ZirCAD и печь Programat S1) позволяет проводить спекание одиночных каркасов за 90 минут. При этом самые разнообразные параметры процесса точнейшим образом согласованы между собой и протестированы. Благодаря этому достигаются очень хорошие результаты спекания, а риски для пользователя и пациента сводятся к минимуму.

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ Система фирмы Ivoclar Vivadent состоит из следующих компонентов: • IPS e.max ZirCAD; • Programat S1; • IPS e.max Ceram; • IPS e.max ZirPress.

ПРЕИМУЩЕСТВА БЫСТРОГО ПРОЦЕССА СПЕКАНИЯ Быстрый процесс спекания создаст в будущем полностью новый рабочий процесс. До настоящего времени реставрации ZrO2 изготавливались, как правило, в течение дня. Затем ночью проводился процесс спекания,

а на следующий день реставрация дорабатывалась и облицовывалась. Благодаря новому процессу спекания реставрации могут, например, до обеда спекаться, а после обеда облицовываться. Таким образом, реставрация ZrO2 (CAD/CAM-высушиваниеспекание-облицовка) может быть изготовлена всего лишь за один рабочий день. Наряду с экономией времени налицо также экономия электроэнергии. Гибкость — еще одно преимущество нового процесса спекания.

Claudio Joss Ivoclar Vivadent AG Bendererstrasse 2 9494 Schaan Fürstentum Liechtenstein claudio.joss@ivoclarvivadent.com

25

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Конусность первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных методом CAD/CAM Д-р Хельмут Кеслер

практикующий стоматолог, владелец собственной клиники (Берлин, Германия) В последние годы и даже десятилетия нельзя себе представить протезирование телескопическими конусными коронками в немецкой стоматологической клинике без предварительного плана лечения. Как было значительно ранее описано д-ром Паулем Вайгелем, заведующим отделением поликлиники по протезированию при клинике Университета Франкфуртана-Майне, протезные конструкции на конусных коронках благодаря интраоральному соединению вторичных коронок с третичным каркасом при окончательной фиксации к первичным коронкам могут устанавливаться без напряжения. Благодаря применению первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных современным методом CAD/CAM, высокую точность этого метода можно оптимизировать и в дальнейшем. В этой статье автор демонстрирует изготовление конусных первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных методом CAD/CAM. Вторичные телескопические коронки, изготовленные по технике гальвано, впоследствии склеиваются интраорально с третичным каркасом из кобальтхром-молибдена.

Клинический случай

Чтобы добиться необходимого высокого результата, требуется точное планирование. Перед конструированием реставрации сначала изготавливаются диагностические модели и определяется необходимое для протезирования рабочее поле как для стоматолога, так и для техника. Для этого необходимо совместить две важные парадигмы: во-первых, стоматологу, прежде всего, следует помнить о витальности зубов, во-вторых, о необходимом пространстве для возможности объединения функции и эстетики. В данном клиническом случае имеется неполноценное протезирование коронками в области от зуба 13 до 23. Зуб 13 сильно поражен кариесом и сколот. Исходя из удобства при уходе и простоты пользования, минимального потенциального расширения, а также надежной опоры, было запланировано протезирование на конусных коронках.

Рис. 1. Проверка параллельности отпрепарированных зубов.

26

Дентал Юг

Препарирование

После удаления старых коронок, удаления зуба 13, удаления кариеса на зубах 12—23 и их пломбирования зубы были отпрепарированы традиционным способом. При этом следует обратить внимание, что препарационная граница должна располагаться по возможности супрагингивально с маргинальным уступом. К тому же все культи зубов должны быть параллельны, так как, согласно плану протезирования, требуется единый путь введения. При помощи диагностической модели предварительно отпрепарированные опорные зубы проверялись на параллельность (рис. 1). На культи зубов устанавливали временные коронки из полимерного материала, а 13-й зуб был замещен частичным съемным протезом.

Прецизионный слепок и регистрат прикуса

После заживления мягких тканей (на протяжении почти 9 недель) сняли временные реставрации и проверили витальность зубов 12—23. Мелкодис­ персным бором провели финишную обработку отпрепарированных зубов. Для ретракции десны использовали двойную технику наложения нитей. Для снятия прецизионного слепка использовали средневязкий слепочный материал Impregum™ Penta™ H DuoSoft Quick

Рис. 2. Компьютерная программа автоматически распознает препарационные границы.

(3M ESPE D-Seefeld) и традиционную слепочную ложку. Затем провели регистрацию прикуса культей зубов для временного соотношения челюстей. Ранее установленный временный протез при предварительной регистрации служит в данном случае на противоположной стороне вертикальным стоп-упором. В соответствии со средней линией и линией губы регистрат прикуса позволяет зубному технику учитывать соотношение челюстей непосредственно при изготовлении первичных коронок. Эта информация является основой для приготовления по возможности предельно точного окончательного прикусного шаблона, который обеспечивает точную регистрацию.

Изготовление первичных коронок

Для изготовления первичных коронок в зуботехнической лаборатории F.Müller Dental-Technik (D-Berlin) изготовили первоначально разборную модель и отправили в центр фрезерования ZIRKONZEPT (D-Berlin). Так как все культи зубов имеют один путь введения, их можно сразу оцифровать. Для этого их по отдельности сканируют при помощи Lava Scan ST Scanner (3M ESPE). Этот бесконтактный 3D-Scanner работает на базе проектора в комбинации с оптическим методом триангуляции, а точность из-

Рис. 3. Центровка пути введения.

№ 4 апрель'11

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4. Определение конструктивных параметров.

Рис. 5. Сконструированный вариант программирования.

Рис. 6. Позиционирование удерживающего штифта.

Рис. 7. Первичные телескопические коронки из диоксида циркония.

Рис. 8. Готовые гальваноколпачки на патрицах (циркониевых первичных коронках).

Рис. 9. Третичный каркас на мастер-модели.

мерения достигает 25 μm. Культи зубов располагаются соответственно на оси сканера, центрирование которого ориентируется на перекрестии сканирующих окон. Для цифровой регистрации поверхностных точек сканируемого объекта на культе зуба проецируется шаблон. Интегрированная в сканере камера снимает ее со всех сторон и обрабатывает из снимков 3D-данные для виртуальной передачи культи зуба. Время сканирования каждой культи составляет около минуты. Конструкция первичных телескопических коронок на базе имеющегося набора данных осуществляется с помощью Lava Design Software (3M ESPE) для каждой культи отдельно. Ход работы всегда одинаковый. В конструкторской программе открывается соответствующий набор данных культи зуба. Благодаря программе препарационная граница распознается автоматически (рис. 2). Как правило, при этом, как в нашем случае, не требуется никаких поправок. В случае необходимости корректировку можно проводить мануально. В завершение определяются путь введения (рис. 3) и конструкционные параметры для первичных коронок (рис. 4). К этому относится, например, определение зазора для цемента, а также толщина стенок. В данном случае выбрали 0,9 мм. При конструировании колпачков, с последующей традиционной облицовкой, толщина стенки должна составлять 0,5 мм, при изготовлении первичных коронок необходимо все же учитывать до-

статочное количество материала и для последующей обработки. Как только все необходимые параметры заданы, программа автоматически генерирует сконструированный вариант (рис.

5). Кроме того что на сканирование и процесс конструирования одной коронки требуется от трех до пяти минут максимум, отсутствует необходимость в каких-либо доработках самим пользователем. Предпосылкой для вышеупомянутого конструкционного пути является общий путь введения культей зубов. Кроме этого необходимо провести Wax-up первичных коронок, двойное сканирование культей и полученных данных Wax-up. Все параметры накладываются друг на друга в программе Lava Design Software, а затем следует конструкция согласно данным Wax-up. Последний этап конструирования заключается в постановке удерживающего штифта при вложении (рис. 6), и вслед за этим конструкционные данные можно передавать на установку Lava Form (3M ESPE). В соответствии с выбранным при конструировании материалом автоматически вычисленный путь фрезерования учитывает также усадку объектов, изготавливаемых из спеченного диоксида циркония, на завершающих этапах процесса спекания. В результате получились первичные телескопические коронки из тетрагонального поликристального Lava оксида циркония, частично усиленного иттрием (3 М ESPE). Lava Form распола-

гает магазином на 21 заготовку. Все заготовки имеют штриховой код, который содержит важную информацию о материале и стратегии фрезерования. Посредством этого кода каждой заготовке присваивается соответствующий набор данных. По окончании процесса фрезерования первичные телескопические коронки вынимаются из заготовок мануально, удерживающие штифты сточены, а колпачки первичных коронок имеют конусность 2°. Затем следует окрашивание каркаса в основной цвет А3. На выбор имеется всего 7 цветов, соответствующих классической расцветке VITAPAN® classical (VITA Zahnfabrik, D-Bad Säckingen). Первичные телескопы подсушиваются 3,5 часа в печке для спекания керамики Lava Therm (3M ESPE), потом запекаются 2 часа при температуре 1500 °С, а в завершение охлаждаются 3,5 часа. Первичные телескопические коронки примеряются на модели (рис. 7), а затем отправляются в клинику для контрольной припасовки во рту пациента. Эта процедура необязательна, но лишний раз подстраховаться не помешает. Для этого все телескопические коронки фиксируют во рту силиконом (например, Fit Test C&B VOCO) на культи зубов. Если возникают погрешности при посадке, рекомендуется снять повторный прецизионный слепок и изготовить новые телескопические коронки. Если посадка оптимальная, следует снять общий слепок. Этот этап в работе тоже

№ 4 апрель'11

Дентал Юг

27

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Установка первичных и вторичных колпачков во рту пациента.

Рис. 11. Интраоральное соединение третичного каркаса с матрицами.

Рис. 13. Фиксация временного протеза.

Рис. 14. Посадка окончательного протеза.

факультативный, но зубному технику он поможет при изготовлении третичной конструкции с оптимальной припасовкой. В это же посещение проводится окончательное определение соотношения челюстей и определяется положение верхней челюсти при помощи лицевой дуги.

Третичная конструкция

Изготовление вторичных телескопических коронок

На завершающем этапе в лаборатории пришлифовываются стыковые поверхности первичных коронок с целью получения гладких поверхностей. Обработка осуществляется алмазными борами с убывающей зернистостью от 80 до 4 μm под водяным охлаждением. Используемые в данном случае алмазные боры, разработанные доктором Вайглем (Dr. Weigl) (Sirius Cercon Telescope, Sirius service & products, D-Frankfurt/ Main), имеют конусность 2, 4 и 6°. Во время пришлифовки следует обращать внимание на толщину колпачка, которая не должна стать меньше 0,4 мм. Первичные циркониевые коронки являются патрицами и фиксатором формы для гальваноматриц (гальваноколпачков, вторичных коронок). Для этого с помощью распылителя равномерно тонким слоем наносится дистанционный лак Silberleitlack (C. Hafner, D-Pforzheim), чтобы добиться точной припасовки с гальваноматрицами. Матрицы моделируются непосредственно на патрицах методом гальвано (рис. 8), а затем цервикально укорачиваются до необходимой длины.

28

Дентал Юг

Перед изготовлением третичного каркаса из хром-кобальт-молибдена гальваноколпачки покрываются дистанционным лаком, чтобы между вторичной коронкой и третичным каркасом образовался зазор. Работая таким методом, мы хотим избежать напряжений между отдельными элементами конструкции. К тому же зазор необходим для того, чтобы обеспечить достаточное место для склеивания композитным материалом. На готовую конструкцию наносятся переносные ключи (рис. 9), которые служат для контрольной проверки окклюзии при примерке. Одновременно с третичным каркасом в лаборатории изготавливается так называемый Reiseпротез, то есть временный протез из полимера.

Интраоральное соединение каркаса

В следующее посещение фиксируются патрицы. С тем чтобы на поверхностях патриц не образовалось посторонних загрязнений, они цементируются с заранее установленными матрицами (рис. 10). В представленном случае фиксация первичных телескопических коронок осуществляется адгезивным композитом (RelyX Unicem®, 3M ESPE). После удаления излишков материала примеряется третичный каркас. Если каркас имеет оптимальную посадку (без напряжений), его фиксируют с матрицами (рис. 11). Для этого используется автополимеризующийся композитный клей (AGC® Cem, Wieland Dental, D-Pforzheim)

Рис. 12. Наполнение перебазировочной массы. или другой аналогичный клей. Соединенные таким образом сегменты имеют прецизионную припасовку. Перед снятием слепка третичного каркаса проверяется окклюзия с помощью переносных ключей и при необходимости корригируется автополимеризующимся материалом. Для снятия слепка третичного каркаса протезные седла покрываются тонким слоем полиэфира (Impregum ™ Garant ™ L DuoSoft, 3M ESPE). Вслед за тем снимается слепок при помощи индивидуальной ложки и полиэфира. В завершение этого посещения на зацементированные патрицы устанавливается временный протез. Фиксация в области патриц осуществляется мягким перебазировочным материалом (Ufi Gel SC, VOCO), во-первых, для того чтобы обеспечить надежную опору протезной конструкции, во-вторых, для защиты патриц (рис. 12, 13). Следовательно, уже в третье посещение пациенту предоставляется комфортный временный протез, который в будущем может быть использован как сменный. Тем временем в лаборатории завершается изготовление окончательного протеза (рис. 14). Награда за кропотливые подготовительные этапы работы не заставит себя долго ждать. В течение нескольких минут пациент обретет протез абсолютно без напряжений, с хорошей опорой и простым уходом.

Итог

Благодаря комбинированию первичных элементов из диоксида циркония, высокоточных гальвановторичных элементов и технике интраорального соединения с третичной структурой из хромкобальт-молибдена протезирование выходит на новый уровень. Частичные протезы, зафиксированные на конусных коронках, гарантируют пациенту удобство при ношении без потери ретенции. Немаловажно также убедить пациента тщательно ухаживать за вторичными коронками. Для этого лучше использовать исключительно воду и ватные тампоны и ни в коем случае не применять абразивных средств. № 4 апрель'11

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Xирургический метод лечения сиалолитиаза

А. Я. Саркисов

Л. Г. Тагиева

ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Камни в слюнных железах и их вывод­ных протоках не такая уж и редкость. Сиалолитиазом страдает почти 1,3 % населения Земли. Среди всех заболеваний слюнных желез слюннокаменная болезнь является одним из самых распространенных: на ее долю, по данным разных авторов, приходится от 20,5 до 78 %. Это обязывает практических врачей основательно изучать все аспекты слюннокаменной болезни. Сведения о заболевании слюнных желез имеют многовековую давность. Локализация конкрементов в области слюнных желез была известна еще во времена Гиппократа, на что имеются указания в его сочинениях. Первое описание камней в полости рта дал в 1556 г. Амбруаз Паре, удаливший оперативным путем камни у двух больных со дна полости. Название «слюнные камни» исходит от Шерера (1737). Оставлять сиалолитиаз без лечения нельзя, так как слюнные железы, хотя их проток и закупоривается камнем, продолжают продуцировать определенное количество секрета, который становится благоприятной средой для инфекционных агентов. При этом слюнная железа воспаляется, что проявляется болью. Образование слюнных камней связывают с дискине­зией протоков, их воспалением, застоем и ощелачиванием слюны (рН 7,1—7,4), увеличением ее вязкости, попаданием в протоки инородных тел. Эти факторы способствуют выпадению из слюны различных солей (фосфат кальция, карбо­нат кальция) с кристаллизацией их

Рис. 1 30

Дентал Юг

ординатор кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

на органической основе — матрице (слу­ щенные эпителиальные клетки, муцин). Современные авторы трактуют процесс камнеобразования следующим образом: воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок протоков и сужению их просвета; это влечет за собой застой слюны. Кроме того, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение клеточных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего камня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава. В частности, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное у больных слюннокаменной болезнью. Камни бывают разной величины (от песчинок до 2 см в диаметре), формы (овальной или продолговатой), цвета (серого, жел­товатого), консистенции (мягкие, плотные). При обтурации протока в нем воз­никает или обостряется воспаление — сиалодохит. Развивается гнойный сиалоаденит. Со временем сиалоаденит становится хроническим, с периодическими обострениями. При хроническом течении развивается склероз (цир­роз) железы. Клиническая картина зависит от длительности заболевания, размеров и локализации камня, степени разрушения и

поражения паренхимы железы, от наличия или отсутствия обострения, степени активности и сопротивляемости организма больного и от других факторов. Большое значение имеют степень эластичности и возможность растяжения тканей, составляющих стенку выводного протока слюнной железы. Первыми симптомами слюннокаменной болезни являются возникновение болевых ощущений и увеличение слюнной железы при приеме пищи, то есть в период повышенного слюноотделения. После прекращения приема пищи «слюнная колика» исчезает, уменьшается объем железы. Кроме незначительной боли и «некоторой неловкости» в области протока, больной ничего не испытывает. С увеличением камня, все более затрудняющего отток слюны, симптоматика болезни приобретает более четкие черты. Появляется значительная по своей интенсивности ноющая стреляющая боль, особенно при приеме кислой пищи, железа при этом припухает. Заболевание протекает как хронический процесс до тех пор, пока либо не возникает полная обтурация слюновыводящего протока, либо не присоединяется восходящая инфекция. При прекращении эвакуации слюны железа резко увеличивается в объеме, что сопровождается усилением болевых ощущений. Пальпаторно четко определяется увеличенная резко болезненная слюнная железа. Часто же присоединяющаяся восходящая инфекция вызывает развитие воспалительного процесса со всеми присущими ему признаками. Нередко картина

Рис. 2 № 4 апрель'11

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3 острого воспаления слюнных желез может быть схожа с проявлением флегмоны. Обострение заболевания у лиц молодого возраста по сравнению с пожилыми сопровождается подъемом температуры тела до 38,5—39 °С с выраженными, различной степени признаками интоксикации.

Клинический случай

Больная К., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на болезненные ощущения при приеме пищи. Иногда отмечалась сухость во рту. При объективном исследовании выявлено следующее: в подъязычной области справа обнаруживается болезненное при пальпации уплотнение. На ортопантомограмме в области нижней челюсти справа определяется овальной формы гомогенное образование с четкими контурами размером около 1×1,7 см, по плотности напоминающее костную ткань (рис. 1). После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования больной поставлен диагноз «калькулезный сиалодохит подчелюстной слюнной железы справа».

Лечение

Перед операцией извлечения камня из протока производят проводнико-

№ 4 апрель'11

Рис. 4 вую анестезию язычного нерва (по типу мандибулярной); кроме того, слизистую оболочку дна полости рта смазывают на соответствующей стороне 10%-ным раствором лидокаина. Инфильтрационной анестезии следует при этом избегать, так как она затрудняет ориентировку при поисках камня. Если камень хорошо прощупывается, то разрез слизистой оболочки ведут непосредственно над камнем (рис. 2). Перед разрезом целесообразно провести через мягкие ткани позади камня шелковую лигатуру, умеренным натяжением которой ассистент препятствует продвижению камня в направлении слюнной железы. Рассекают слизистую оболочку и стенку протока (рис.

3). В процессе удаления камня из железы его ложе следует промывать из шприца раствором фурацилина и одновременно отсасывать его из раны слюноотсосом. Обнаруженный камень извлекают лапчатым пинцетом или хирургической ложкой (рис. 4). Извлеченный камень — овальной формы, имеет плотную консистенцию, желтовато-белого цвета, размерами 1,8×1,0 см (рис. 5). После удаления камня из протока рану обычно не зашивают и не дренируют. Для нормализации функции слюнной железы

Рис. 5 рекомендуются соленые, кислые продукты. Несколько раз в день полезно прополаскивать рот подкисленной лимоном водой.

Прогноз

Отдаленные результаты хирургического лечения слюннокаменной болезни благоприятны у подавляющего большинства больных, камни повторно не образуются. Но если это все-таки происходит, а слюнная железа значительно изменяется, ее приходится удалять. Причина рецидива может заключаться в склонности организма к камнеобразованию или в недостаточности радикальной операции, когда при удалении камня из выводного протока остается его кусочек или песок, послуживший основой для повторного камнеобразования. Вскоре после удаления камня из железы ее функция восстанавливается; количественные и качественные показатели слюновыделения (в том числе вязкость слюны, ее рН, концентрация ионов кальция, магния, фосфора, калия) через некоторое время устанавливаются в пределах нормы. Список литературы находится в редакции

Дентал Юг

31

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

АТРАВМАТИЧЕСКАЯ РЕСТАВРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ (ART) В МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ СТОМАТОЛОГИИ ДР. ЙОС ИГНАСИО ЗАЛБА (DR JOS IGNACIO ZALBA)

врач-стоматолог (Испания), член наблюдательного совета Европейской ассоциации минимальной интервенции

Несмотря на то что в последние годы уровень заболеваемости кариесом в Испании существенно снизился, тем не менее нагрузка на врачей-стоматологов остается весьма высокой. В то же время требования наших пациентов заметно изменились — спрос с их стороны сдвигается в область новых, менее инвазивных технологий. ЧТО ТАКОЕ ART? Атравматическая реставрационная терапия (ART) включает в себя меры, направленные на предотвращение и лечение кариеса. Эта концепция подразумевает удаление инфицированной ткани зуба с использованием ручного инструмента, что позволяет выполнить работу настолько избирательно, насколько это вообще возможно (за счет этого удается свести к минимуму потери твердой ткани зуба), и выполнить дальнейшую реставрацию препарированной области с помощью адгезивных материалов (стеклоиономерные цементы). Изначально

эта техника была разработана для развивающихся стран, с тем чтобы найти приемлемое решение для регулярно возникающих ситуаций, когда многие сообщества не имеют доступа к стоматологической помощи, в результате чего самые небольшие кариозные поражения могут прогрессировать, приводя порой к полной потере зуба. На сегодняшний день концепция ART заняла свое место в современной минимально инвазивной стоматологии, которая особый упор делает на бережном и щадящем отношении к биологическим структурам зуба в максимально возможной степени,

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1г

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3а

32

при этом выбор при препарировании полостей делается в пользу чрезвычайно консервативного подхода. Лечение пациентов из групп высокого риска проводится с помощью стеклоиономерных цементов до момента стабилизации кариозного процесса, после чего приходит черед оценки возможности использования материалов с другими свойствами. Это прекрасная техника, которая подходит для беспокойных пациентов (как детей, так и взрослых) и пациентов, у которых имеются страхи перед проведением анестезии и применением вращающегося инструмента.

Рис. 1в

Рис. 3б

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 9

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 1. Иллюстрация применения ART с удалением кариозных тканей с помощью ручного инструмента (с целью минимизации удаляемого объема) и пломбирование окрашенным стеклоиономерным цементом (для облегчения визуального контроля в последующие посещения). Рис. 2—3. Ситуация перед началом лечения. Пациент не предъявляет жалоб, болевые симптомы отсутствуют Объективно: тест на тер-

мическую чувствительность (endofrost) позитивный. Перкуссионный тест негативный. Рис. 4—6. Этапы препарирования: последовательно выполняется удаление инфицированных кариозных тканей ручным инструментом. Рис. 7. Препарирование окончено. Полностью удалены инфицированные кариозные ткани. Темное пятно является пигментированной твердой тканью, не пораженной кариесом, которая не нуждается в удалении.

Рис. 8. Выполнена реставрация с помощью окрашенного в розовый цвет стеклоиономерного цемента GC FUJI TRIAGE. Это облегчит визуальный контроль во время ревизии. Рис. 9. Далее следует нанесение зашитного слоя Fuji Coat LC. Рис. 10. Рентгеновский снимок по окончании лечения. Рис. 11—12. Визуальный и рентгеновский контроль через 6 месяцев.

ПРИМЕНЕНИЕ СТЕКЛОИОНОМЕРНЫХ ЦЕМЕНТОВ Стеклоиономеры — это материалы, для которых характерно механическое сцепление с тканью зуба. Это означает, что объем здоровой ткани, удаляемой при препарировании полости, уменьшается. Выделение цементом фторидов помогает уменьшить риск развития кариеса и стимулирует процессы внутренней реминерализации в зубе. В рамках концепции ART удаляются только инфицированные твердые ткани и происходит восполнение утраченного объема дентина. Как видно в представленном случае, СИЦ — это биосовместимый материал, не раздражающий пульпу и десневую ткань, при этом его коэффициент термического расширения сходен с таковым у живого зуба. В данном случае использовался материал GC FUJI TRIAGE розового цвета, что облегчало

задачу эффективного мониторинга во время контрольных посещений. Материал весьма удобен в использовании за счет того, что выпускается в капсулированной форме — это облегчает его внесение в труднодоступные области.

посещением стоматолога, и для пациентов с ограниченными возможностями. Также концепция ART весьма полезна при лечении пожилых пациентов.

34

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В концепции ART реализован биологический подход, что означает отсутствие необходимости избыточного препарирования. Также ART является селективной техникой, что позволяет уменьшать объемы потерь твердых тканей. Кроме того, отсутствует необходимость в анестезии, уменьшены болевые ощущения, решается проблема страха перед инъекциями. Поскольку в результате действия этих факторов общий комфорт пациента повышается, данный метод хорошо подходит для детей и взрослых, испытывающих страх перед

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании «ДЖИ СИ» в России

129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: (495) 232-69-33, 287-6767, факс (495) 737-7888 DENTAL@kraftway.ru; www.kraftwaydental.ru «©2010. Originally published in © labor dental — Vol. 10 — nº 4 7—8/2009.

Reprinted with permission».

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ВНУТРИКАНАЛЬНЫЕ ШТИФТЫ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ Л. А. ЛОБОВКИНА

Л. В. РАЙНАУЛИ

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, филиал № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

к. м. н., начальник отдела стоматологии, филиал № 6 ФГУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. И. НИКОЛАЕВ

А. М. РОМАНОВ

к. м. н., Смоленская государственная медицинская академия

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

В настоящее время в практической стоматологии для восстановления коронковой части эндодонтически леченных зубов широко используются различные внутриканальные конструкции: литые штифтово-культевые вкладки или внутриканальные штифты. Ранее считалось, что штифты укрепляют ослабленные в результате эндодонтического лечения твердые ткани корня зуба. Однако это не так. Установлено, что целью применения внутриканальных штифтов является создание надежной ретенции будущей реставрации. Кроме того, использование штифтов позволяет предохранить апикальную область и корневой канал от бактериальной контаминации вследствие возможного микроподтекания. Необходимость использования внутриканального штифта зависит от объема разрушения клинической коронки: • зубы с минимальной деструкцией твердых тканей можно восстанавливать методом прямой адгезивной реставрации композитом; • при средних объемах деструкции клинической коронки благодаря адгезивным технологиям также можно избежать реставрации с использованием штифтов; • при значительных объемах деструкции клинической коронки следует использовать эндодонтические штифты (Manhart J., 2009). Следует помнить, что основными элементами штифтовой конструкции являются: • коронковая часть, которая предназначена для восстановления утраченных твердых тканей зуба, необходимых для фиксации постоянной реставрации; • корневой штифт, назначение которого заключается в обеспечении прочности и стабильности коронковой части; • материал для фиксации штифта, который необходим для обеспечения длительного соединения штифта и коронковой части с твердыми тканями зуба. Очевидно, что для получения прочной связи между этими элементами необходимо, чтобы все они имели сходную структуру и обладали близкими биомеханическими характеристиками. Ранее для фиксации стекловолоконных штифтов применялись такие материалы, как цинкфосфатные и стеклоиономерные цементы. Однако они просто

заполняли свободное пространство между корневым штифтом и твердыми тканями зуба, не образуя при этом прочного соединения с их поверхностью. Поэтому в настоящее время наибольшее предпочтение отдают композиционным материалам двойного отверждения. Компоненты их адгезивной системы вступают в физическое и химическое взаимодействие с дентином корня и с композитными материалами, что позволяет значительно повысить прочность соединения, а также стабильность и долговечность внешней конструкции реставрации. Кроме того, обеспечивается высококачественная герметизация корневого канала, так как отсутствуют зазоры между боковыми стенками канала и поверхностью штифта [2]. В зависимости от материала штифты подразделяются на металлические, керамические и стекловолоконные. Металлические штифты в настоящее время используются реже из-за значительного количества недостатков: коррозия металла; отсутствие прочности соединения на границе металл — дентин — цемент; трудность извлечения штифта из канала; отсутствие эстетичности; способность вызывать фрактуру корня из-за неправильного распределения нагрузки. Керамические штифты являются достаточно эстетичными, но также трудно удаляются из корневого канала и подвержены риску возникновения нагрузки вследствие жесткости материала (200 ГПа, дентин корня 18—20 ГПа). Поэтому более предпочтительно использование стекловолоконных штифтов, которые изготавливаются из стеклянных волокон, расположенных горизонтально и погруженных в эпоксидную матрицу. Такая структура обеспечивает равномерное распределение нагрузки на твердые ткани зуба. Преимуществами стекловолоконных штифтов являются эстетичность, значительная прочность, модуль упругости, близкий к модулю упругости дентина, отсутствие окисления и коррозии, легкость удаления из канала. В своей практической работе мы применяем стекловолоконные штифты «Ребилда Пост» (VOCO, Германия), имеющие ряд преимуществ перед аналогичными штифтами других фирм. Во-первых, штифты «Ребилда Пост» имеют дизайн двойной конусности: у них меньший диаметр в апикальной трети и больший в коронковой части, то есть цилиндрически-коническая форма, максимально прибли250 200 150 100 50 0

A

B

С

В

A: Дентин | B: Стекловолокно | C: Титан D: Нержавеющая сталь | E: Оксид циркония

Рис. 1. Распределение нагрузки на зуб при использовании различных штифтов.

36

Рис. 2. Модуль упругости различных материалов.

Е

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

0 1.2 mm 0 1.5 mm 0 2.0 mm

Рис. 3. Дизайн стекловолоконных штифтов Rebilda Post.

Рис. 4. Рентгеноконтрастность стекловолоконных штифтов Rebilda Post.

Рис. 5. Транслюцентность стекловолоконных штифтов Rebilda Post.

женная к анатомическому строению корневого канала. Это обеспечивает препарирование, сохраняющее структуры зуба, по сравнению с препарированием, которого требуют системы штифтов с параллельными стенками (Manhart J., 2009). Во-вторых, «Ребилда Пост» обладают прекрасной рентгеноконтрастностью за счет присутствия в них особого обработанного наполнителя. В-третьих, в отличие от штифтов, выпускаемых другими компаниями, транслюцентность «Ребилда Пост» близка к дентину зуба (27,2 и 28,1 % соответственно). Проанализировав клинические ситуации, мы пришли к выводу, что во многих стоматологических клиниках приобретаются стекловолоконные штифты и материалы для их фиксации по более низкой цене и сомнительного качества (штифты с параллельными стенками, с низким содержанием стеклянных волокон и большим объемом эпоксидной смолы). В результате этого возникает ряд осложнений (перелом коронки зуба, расцементировка штифтов и т. д.), вся вина за которые возлагается на врачей. Но они и рады были бы использовать хорошие материалы, однако работают с тем, что покупают работодатели. Мы же хотим отметить, что, только используя в своей работе достойные стекловолоконные штифты и материалы, можно создавать реставрации, альтернативные по сроку службы штифтово-культевым вкладкам. Подтверждением вышеизложенного является клинический случай. Пациент, 52 лет, обратился в стоматологическую клинику с целью подготовки к ортопедическому лечению. После консультации врача-ортопеда было решено депульпировать зубы 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 4.2, 4.3, 4.4. В последующем планировалось установить стекловолоконные штифты, а затем изготовить металлокерамические коронки.

1. После депульпации зубов проведено первичное прохождение каналов при помощи Largo Peeso-Reamer. Для восстановления культи зуба и фиксации стекловолоконных штифтов выбрана система «Ребилда Пост» (Rebilda Post, VOCO, Германия), в которую входят стекловолоконные штифты «Ребилда Пост», кали-

бровочные дрили, композиционный цемент двойного отверждения «Ребилда ДЦ», адгезивная система «Футурабонд ДЦ». При помощи этой системы можно провести фиксацию стекловолоконного штифта и восстановление культи зуба в считанные минуты. В наборе имеются штифты трех размеров. Каждому размеру штифта соответствует калибровочный дриль, входящий в комплект. Благодаря хорошей режущей способности этих дрилей не требуется дополнительного применения других инструментов. Кроме того, калибровочный дриль имеет большую длину, чем аналогичные инструменты других фирм-производителей, что позволяет свободно проходить корневой канал зубов даже с высокой клинической коронкой. Для тщательной герметизации апикальной части канала глубину пространства под штифт следует выбирать таким образом, чтобы оставалось не менее 4 мм обтурированного корневого канала (Manhart J., 2009).

2. После создания окончательной конфигурации каналов калибровочным дрилем, соответствующим диаметру выбранных штифтов, проведена примерка штифтов в каналах.

3. Подготовка штифтов к фиксации заключается в следующем: штифты очищают спиртом, высушивают воздухом. Далее тактика врача зависит от того, силанизированные или несиланизированные штифты используются. Если штифты несиланизированные, проводят их силанизацию путем нанесения на их поверхность имеющегося специально для этих целей в наборе керамического бонда (Ceramic Bond), который подсушивают воздухом. После этого штифт нельзя трогать руками. Обращаем внимание на то, что штифты «Ребилда Пост» уже силанизированы, то есть покрыты слоем поверхностноактивного вещества, поэтому нанесение керамического бонда на них не является обязательным.

4. Дезинфекцию внутриканального пространства осуществляют орошением его 3%-ным раствором гипохлорита натрия, промыванием дистиллированной водой и высушиванием бумажными штифтами.

5. Далее внутриканальное пространство и твердые ткани зуба обрабатывают самопротравливающимся адгезивом двойной полимеризации «Футурабонд ДЦ» в течение 20 секунд и высушивают струей

Рис. 6. Вид зубов после депульпации: 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 4.2, 4.3, 4.4 — наложены временные пломбы из полимерного светоотверждаемого материала «Клип» (VOCO).

Рис. 7. Первичное прохождение каналов при помощи Largo PeesoReamer.

37

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 8. Система Rebilda Post.

Рис. 9. Создание окончательной конфигурации каналов калибровочным дрилем.

Рис. 10. Внесение адгезива «Футурабонд ДЦ» с помощью микробрашей.

Рис. 11. Внесение композиционного цемента «Ребилда ДЦ» и установка штифтов. рации зуба композиционным материалом, лучше использовать «Ребилда ДЦ» дентинного оттенка, который по цвету имитирует дентин.

Рис. 12. Восстановление коронок зубов «Ребилда ДЦ». воздуха. Имеются противоречивые данные о том, следует ли проводить полимеризацию адгезива в корневом канале. Одни авторы указывают на необходимость полимеризации адгезива до внесения цемента, другие отмечают, что фотополимеризацию адгезива в канале не нужно проводить, чтобы избежать образования наплывов, которые могут привести к нарушению прилегания штифта. Используя «Футурабонд ДЦ», мы не проводим его полимеризацию, так как он сам полимеризуется химическим путем в течение 3 минут. Поэтому исключена его неполная полимеризация в глубине корневого канала.

6. Напомним, что светопроводимости стекловолоконных штифтов недостаточно для фотополимеризации светоотверждаемого материала в корневом канале. Поэтому штифты необходимо фиксировать только на композитные цементы двойного отверждения, а не стеклоиономерные цементы или другие материалы. Сразу после нанесения адгезива в пространство, подготовленное под штифт, вносят композит двойного отверждения низкой вязкости «Ребилда ДЦ» и устанавливают штифты. Проводят фотополимеризацию в течение 40 секунд. Далее коронки зубов восстановлены материалом «Ребилда ДЦ», который внесен в полость одной порцией и полимеризован галогеновым светом. В данной клинической ситуации был выбран оттенок голубого цвета для четкого контраста с тканями зуба. В случае если врач далее планирует проведение рестав-

38

РЕЗЮМЕ МИФ № 1. Внутриканальные штифты предназначены для повышения прочности корня зуба, ослабленного в результате эндодонтического лечения. Это неверно. Штифты лишь позволяют улучшить фиксацию материала, которым будет проведена реставрация коронковой части зуба. МИФ № 2. Чем больше диаметр штифта, тем более прочна конструкция. Это неверно. Увеличение диаметра штифта не ведет к увеличению прочности всей конструкции! Штифт должен иметь минимальный, обеспечивающий хорошую ретенцию диаметр. МИФ № 3. Для восстановления коронковой части эндодонтически леченных зубов можно использовать любые стекловолоконные штифты независимо от ценовой политики. Это не совсем верно. Только ка­ чественно изготовленные стекловолоконные штифты позво­ ляют зубу выполнять его функцию полноценно в течение дли­ тельного времени. Только фиксация штифтов на композиционный цемент двойного отверждения позволяет получить прочную конструкцию со сходными структурой и биомеханическими характеристиками (штифт, фиксирующий цемент, композиционный материал). Применение стекловолоконных штифтов в ряде клинических случаев позволяет оттянуть сроки изготовления ортопедических конструкций. Однако не следует забывать о медицинских показаниях. Основным условием применения стекловолоконных штифтов является сохране­ ние ободка здоровых тканей зуба возле десны, как минимум 2 мм со всех сторон. При отсутствии этого ободка хотя бы с одной из сторон врач должен сделать выбор в пользу литых штифтово-культевых вкладок. ЛИТЕРАТУРА 1. Manhart J. Композитные упроченные волокнами эндодонтические штифты // Endodontic practice. — 2009, сентябрь. — С. 17—21.

2. Edelhoff D., Spiekermann H. Все о современных системах корневых штифтов // Новое в стоматологии. — 2003, № 5. — С. 44—48.

ГАРАНТИРУЕТСЯ САМАЯ ВЫСОКАЯ АДГЕЗИЯ Максимальный бондинг при минимальных трудозатратах

Futurabond M Выпускается в том числе и в Унидозах!

• Протравка, праймирование и бондинг в один этап • Скорость и простота работы • Нанотехнология на страже краевого прилегания Однокомпонентный, всё-в-одном бонд из линейки адгезивов Футурабонд, усиленный наночастицами

Официальные дистрибьюторы в России: Агама · Арабеск · Арекс · Витал · Дентекс · Мегальянс · Октопус Рокада-Мед · Сириус · Статус · Стома-Денталь · ТС-Дента

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Германия · Тел. +49 (0) 4721 719-0 · Факс +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com

ЭНДОДОНТИЯ

Удалять нельзя помиловать

И. С. Саркисов

частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Уважаемые коллеги! Наши с вами пациенты, узнав, что их больной зуб имеет сложную анатомию, с замиранием сердца ждут, где мы поставим запятую. Пациентка А., 32 лет, диагноз: острый пульпит зуба 4.8. Сделан диагностический снимок (рис. 1), который выявил сложную анатомию корневых каналов и еще раз доказал важность его выполнения. Проводить механическую обработку корневых каналов без диагностического снимка — все равно что идти в поход без карты и компаса. Конечно, зуб с такой сложной анатомией, тем более зуб мудрости, можно было бы направить на удаление, но у этого зуба есть антагонист, а значит, если его вылечить, он долгие годы будет выполнять свои функции. После анестезии и установки коффердама сформирован прямой доступ к устьям, для того чтобы инструменты входили в каналы не изгибаясь: им еще предстоит стрессовая нагрузка в искривленной части каналов. Найдены и обработаны ультразвуковыми насадками три устья: два медиальных и одно дистальное. Во время работы использовался операционный микроскоп Global G6 (США). Механическую обработку начал с самого сложного, в данном случае дистального (D) канала. Устье-

Рис. 1 40

Дентал Юг

Рис. 2

Рис. 3

вым файлом RaCe № 35/8 % сформирована коронарная треть. Затем канал пройден на всю рабочую длину ручными К-файлами № 08, 10, 15. После этого, также на всю рабочую длину, он был пройден машинными инструментами RaCe № 15/6 %, 20/4 %, 25/4 %. На этом механическая обработка дистального канала была завершена. По такой же схеме были обработаны медиобуккальный (MB) и медиолингвальный (ML) каналы (рис. 2). Медикаментозная обработка проводилась 5,2%-ным раствором NaOCl, пломбирование методом вертикальной конденсации, силер АН plus (рис. 3). Этот клинический случай может вдохновить врачей на прохождение корневых каналов с кривизной более 90 градусов. Еще один клинический случай: пациент М., 48 лет, обратился с просьбой сохранить зуб, который, по словам его лечащего врача, должен быть удален по причине значительного периапикального очага в области зуба 3.8 (рис. 4). После оценки твердых тканей зуба, его функциональной значимости (наличие антагониста), диагностического снимка было решено провести эндодонтическое лечение с дальнейшим протезированием. Диагноз: хронический периодонтит зуба 3.8. После анестезии и изоляции зуба коффердамом были найдены и пройдены три канала (рис. 5). Машинная обработка проводилась всего лишь двумя инструментами — устьевиком RaCe № 35/8 % и одним финишным инструментом RaCe № 30/6 %. После медикаментозной обработки 17%-ным раствором ЭДТА и 5,2%-ным раствором NaOCl с ультразвуковой активацией в каналах оставлен гидроксид кальция Са(ОН)2. Вследствие необходимости отъезда пациента на длительный срок (5—6 месяцев) выполнена композитная реставрация. По возвращении пациента наблюдается значительное улучшение рентгенологической картины. Каналы обтурированы методом непрерывной волны, силер АН plus (рис. 6). Эти клинические случаи показывают, что можно не спешить ставить запятую после слова «удалять».

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6 № 4 апрель'11

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Свет и цвет в эстетической стоматологии

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) Рассмотрение зубного ряда и отдельных зубов позволяет выявить присущую им радугу цветов от прозрачно-голубого, сероватого, белого до различных оттенков желтого, светло-коричневого. Помимо индивидуального цвета интактным зубам присуще такое качество, как особый блеск эмали, опалесценция и флуоресценция. У одного и того же человека зубы могут различаться по цвету в зависимости от групповой принадлежности. Так, клыки обычно темнее (или желтее), чем резцы. При этом сохраняется одно из наиболее характерных качеств зубных дуг — симметричность, в данном случае сходство по оптическим свойствам зубов, расположенных справа и слева от сагиттальной плоскости. Собственный, или предметный, цвет зуба формируется структурами его тканей. Эмаль обладает способностью отражать весь спектр цвета, что характерно для белой поверхности. Поэтому превалирующий оттенок эмали — белый (рис. 1). Эмаль также обладает способностью рассеивать лучи — отражать свет в различных направлениях, что снижает ее блеск и цветность, повышая тем самым белизну коронки зуба, характерную для молодых людей. Свойство эмали частично пропускать, а частично рассеивать лучи света характеризует ее светопроводимость. Пигменты, содержащиеся в органических структурах, придают дентину свойство избирательного отражения (способность в большей степени отражать волны определенной длины), дентин формирует цвет зуба. Присущее эмали

свойство светопроницаемости позволяет лучам, избирательно отражающимся от пигментов дентина и эмалево-дентинного соединения, проходить через эмаль и восприниматься глазом как цвет зуба. В то же время зрительное восприятие не связано напрямую со спектральным составом света, отражаемого поверхностью зуба. Оно зависит от целого ряда окружающих факторов. На зрительное восприятие эстетических параметров зуба существенное влияние оказывают окружающий его фон, цветосветовая среда и светотени, которые связаны с отраженными от поверхности лучами света. Малейшее отклонение в рельефе поверхности реставрации изменяет направление отраженных лучей, а следовательно, и процесс формирования образа зрительным анализатором. Знание закономерностей возникновения и проявления световых феноменов позволяет создавать эстетические реставрации, соответствующие по форме, размерам, рельефу и цветовым оттенкам естественным показателям зуба. Одним из факторов, влияющих на субъективное восприятие цвета, является освещенность зуба. Собственный (предметный) цвет зуба может измениться под воздействием силы и состава света, характера освещения, а также расположения источника света и направления лучей. Так, в лучах естественного солнечного света, идущих практически параллельно и равномерно освещающих поверхность, воспринимаемая картина оптиче-

ских характеристик зуба будет наиболее объективной. Искусственные источники света, особенно близко расположенные, вызывают яркое освещение выпуклой вестибулярной поверхности и затенение проксимальных. Следовательно, форма зуба скажется при определении оттенков, светлоты, насыщенности цвета вследствие неравномерного освещения различных поверхностей. Лучи падают на них под разным углом, соответственно отражаясь, создают иллюзию неравномерного окрашивания. Так, проксимальные области кажутся темнее, чем вестибулярные поверхности. Собственный цвет сохраняется в наибольшей степени на участках, где лучи проходят по касательной. Макрорельеф зуба способствует тому, что свет, направленный на поверхность, распределяется неравномерно, образуя светотени. Самый яркий участок, отражающий наибольшее количество света, создает блик. На участках поверхности, освещенной косым, скользящим пучком света, образуется полутень. На самом темном участке располагается собственная тень. Собственная тень, освещенная лучами, отраженными от соседних объектов, формирует рефлекс («цветная» тень). Образование рефлекса приводит к тому, что освещенная и теневая части одного и того же зуба различаются не только светлотой, но и цветовым оттенком. Поскольку на объектах белой окраски более всего сказывается цвет освещения, это в значительной мере влияет на определение цвета зубов.

Рис. 1. Оптические свойства зубов пациента младшей возрастной группы.

Рис. 2. Образование рефлексов от окрашенных ногтей на эмали зуба и образце расцветки.

Рис. 3. Тень от коффердама окрашивает эмаль зубов в голубой цвет (рефлексы).

42

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 4. Влияние спектрального состава света на восприятие оттенков эмали: а — дневное освещение, б — искусственное освещение. Своеобразие рефлексов на зубной дуге требует отдельного изучения, поскольку цвет пришеечных участков зуба может существенно изменяться под влиянием окраски десны. Так, воспаление слизистой оболочки с гиперемией придаст розовые оттенки эмали за счет окраски собственной тени (рефлекса). Подобный эффект могут вызвать губная помада, окрашенные ногти ассистента (рис. 2). Используемый коффердам создает голубые или зеленые тени, обусловливая соответствующие оттенки зуба или отдельных участков (рис. 3). Место зуба в дуге может существенно повлиять на его освещенность, а значит, и оптическое восприятие. Зуб будет казаться более темным, если он расположен орально, или светлым, ярким при вестибулярном положении. Окраска теней также будет зависеть от взаимного расположения зубов и окружающих тканей. При положении пациента лежа изменяется угол падения (а значит, и отражения) световых лучей, что скажется на освещенности поверхностей зуба и восприятии цвета — тона, светлоты, насыщенности. Темнее будет казаться пришеечная область коронки, очень светлым — режущий край. Зуб при этом будет казаться укороченным. Цвет освещения может придавать зубам свою окраску: розовую, голубую, зеленоватую. Поскольку общий цветовой фон в помещении формируется совокупностью не только естественного и искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор и других объектов, их окраска оказывает воздействие на восприятие цветовых параметров зуба. Причем подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе эталонов допускаются ошибки в отношении не только светлоты, но и тона. Так, в клинических исследованиях было установлено, что красновато-коричневые жалюзи в кабинете сместили основные оттенки осматриваемых зубов из группы В (красновато-желтые) в группу D (красновато-серые). Кроме того, на восприятие оттенков зуба оказывает влияние спектральный состав лучей конкретного источника. Чем ниже температура источника света (лампы на№ 1-2 январь/февраль'11

каливания), тем большую интенсивность приобретают желтые, оранжевые, красные лучи. Зубы с совпадающей окраской светлеют, становятся более насыщенными. С влиянием природы источника света на цвет связано также явление метамеризма, которое в данном случае заключается в обнаружении различий цвета зуба и реставрации при изменении источника освещения (рис. 5). Подобный феномен связан с тем, что пломбировочные материалы содержат в своем составе пигменты различной природы. Чем больше окрашенных частиц в композите, тем разнообразнее его реакция на различное освещение, поскольку поверхность отражает те цвета, которые присутствуют в освещаемых лучах и не поглощаются массой материала. Поскольку пигментный состав дентина и композита разнится, при изменении освещения начинают различаться спектры отраженного света, а следовательно, цвет зуба и пломбы. Существенное влияние на восприятие цвета зуба оказывает уровень освещенности. Зуб будет казаться бледным (обесцвеченным) как при высокой, так и при недостаточной освещенности (рис. 6). Поскольку при чрезмерной яркости света человеческий глаз не различает цветовые нюансы, освещенность зуба не должна превышать 1500—2000 лк. Более высокий уровень освещенности приводит к снижению насыщенности цвета. При невысокой освещенности цвет зуба также теряет свою насыщенность. При слабом освещении собственный (предметный) цвет зуба, тем более нюансы (тончайшие оттенки и градации по насыщенности или светлоте), не различается. Цвет зубов определяется преимущественно в серой гамме. Это объясняется снижением активности рецепторов цветового зрения и повышением активности восприятия скотопического зрения — ахроматических цветов (белыйсерые-черный). Кроме того, при слабом освещении оранжевые оттенки будут казаться более темными по сравнению с голубыми, поскольку палочки (рецепторы сумеречного зрения) сохраняют чувствительность в

сине-зеленой части спектра и теряют в оранжево-красной (явление Пуркинье). Важнейшим свойством, порождающим и объясняющим наиболее частые ошибки при визуальной оценке цвета зуба, является контраст ощущений, когда интенсивность и качество зрительных восприятий изменяются под влиянием сопутствующего или предшествующего раздражителя. Поэтому существенную роль в визуальном определении цвета играет фон. Как указывалось выше, он может создавать рефлекс — окрашенные тени. В частности, розовая слизистая десны, губ, языка вызывает розовое «отсвечивание» на зубах, например в придесневой области. Этот же фон может подчеркнуть некоторые оттенки, будучи дополнительным (контрастным) к ним. Красный цвет губной помады усилит зелено-голубые тона эмали, оранжевый — голубые. Это объясняется явлением одновременного цветового контраста — усилением восприятия интенсивности контрастных (дополнительных) цветов, если они помещаются рядом. Коффердам синего цвета усиливает интенсивность ощущения желтых оттенков зуба, а гиперемированная десна способствует восприятию голубовато-зеленых тонов в спектре отраженных от поверхности зуба лучей (рис. 7). В первом случае обусловленный цвет зубов будет более желтым, а во втором — более голубым, чем собственный (предметный) цвет. Зуб выглядит светлее на темном фоне и, наоборот, темнее — на светлом. Например, анемичная после анестезии слизистая создает светлый фон, что влияет на восприятие светлоты. Более того, вблизи границы

Рис. 5. Пломба 21-го зуба стала заметной при изменении источника света. Дентал Юг

43

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

г

Рис. 6. Влияние освещенности. объекта (зуб) и фона (слизистая оболочка) особенно усиливается контраст ощущения: пограничная полоска эмали будет казаться темнее или светлее (в зависимости от фона), чем она есть на самом деле. Подобные иллюзии объясняются явлением светлотного контраста: на границе двух разных по светлоте поверхностей усиливается контраст ощущений светлоты. Зубы кажутся белее на фоне темной кожи. Например, летний загар благотворно влияет на мнение пациентов по поводу белизны их зубов (рис. 8). Восприятие тонких цветовых различий (нюансов цвета) может быть нарушено при неумении выделять фон и объект, поскольку эти понятия динамичны. Фон может стать объектом и наоборот. В качестве примера можно привести выбор стоматологом оттенков цвета отдельного зуба на фоне зубного ряда, лица пациента, одежды, стен кабинета. Некоторые стоматологи выбирают основной цвет конструкции, учитывая только оттенки соседнего зуба. В таком случае изготовленная конструкция может создавать асимметрию цвета. Фон также играет важную роль при определении контуров зуба. Чем контрастнее по светлоте и цвету зуб и окружаю-

щий фон, тем более четко определяются границы зуба (рис. 9). Так, на фоне темной полости рта форма режущего края воспринимается более оптимально, чем на фоне зубов противоположного ряда. В соответствии с этим инцизальный контур правильнее оценивать при разомкнутых зубах. Цветовой контраст, кроме того, подчеркивает рельеф поверхности (рис. 10). Определение оттенков зуба становится невозможным после рассматривания лампы накаливания или солнечного зайчика, что объясняется феноменом последовательного контраста. Длительные последовательные образы могут сохраняться до 1—2 минут, затрудняя зрительное восприятие тона, светлоты, насыщенности. Если задержать взгляд на цветном фоне, а затем перевести на зубной ряд, то на определение цвета зуба окажет воздействие появление так называемого отрицательного последовательного образа. К оттенкам зуба будут примешиваться цвета, дополнительные к первичному стимулу. Например, предварительное рассматривание синего фона (к примеру, халата) усилит восприятие желтоватых тонов в оттенках зуба (рис. 11). Последо-

а Рис. 7. Явление одновременного хроматического контраста на синем фоне коффердама.

44

Дентал Юг

б

Рис. 8. Влияние цвета кожи пациента на оттенки зуба.

вательный образ красного стимула (например, одежды пациента) будет светлым, голубовато-зеленым, что соответственно скажется на восприятии цвета эмали. Появление положительных и отрицательных последовательных образов объясняется инертностью зрительного восприятия, а также утомляемостью отдельных участков сетчатки вследствие обесцвечивания пигмента, воспринимающего первичный образ. Оптимальные условия для восприятия цвета создает серый фон, не влияющий на рефлексы или контраст восприятия (рис. 12). Краткий взгляд без рассматривания участков зуба может вызвать ошибочное ощущение интенсивности, оттенка цвета, типа прозрачности эмали. Это связано с наличием порога чувствительности зрительного анализатора: чем слабее раздражитель (например, интенсивность цвета), тем больше времени необходимо для формирования ощущения. Чувствительность к восприятию цвета зуба может меняться под влиянием деятельности другой анализаторной системы. Например, слабый вкус кислого повысит зрительную чувствительность. Сильные раздражители (свет, звук) могут снизить остроту цветоощущения. На оценку эстетических параметров зуба оказывает влияние неблагоприятная окружающая обстановка (шум, пыль). У личности художественного типа под воздействием звуков возникают цветовые образы, что также может сказаться на результатах оценки зрительных образов (по цвету, форме). Неодинаковое восприятие цвета и размеров зуба разными людьми может быть связано с феноменом доминирования одного глаза: преобладание видения № 1-2 январь/февраль'11

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

г

Рис. 9. Оценка контуров зубов. одним глазом отклоняет угол зрения, и размеры кажутся больше или меньше. Соответственно могут изменяться угол отражения лучей света, локальная освещенность и параметры цвета. По закону иррадиации (влияния цвета на визуальную оценку размеров и формы) явление цветового и светлотного контраста может сказаться на восприятии объемных характеристик. Так, зуб будет казаться крупнее на темном фоне губной помады, коффердама. Феномен изменения величины и формы поверхности в зависимости от цвета и светлоты приводит к тому, что светлые участки, в том числе реставрации, воспринимаются как более крупные. Теплые тона (желтооранжевые) создают иллюзию выпуклости — «выступают» вперед. Светлые тона производят такой же эффект, как и теплые цвета, а темные аналогично холодным «отступают». В результате конструкции светлых, теплых тонов воспринимаются объемными, крупными, «выступающими». Голубоватый зуб покажется плоским, расположенным орально. Использование для центральных отделов зуба желтоватых светлых оттенков, а для проксимальных участков и режущего края — холодных серо-голубых тонов придаст конструкции (виниру, коронке) объемность и выпуклость. В соответствии с явлением светлотного контраста на фоне темной кожи зубы кажутся белее, а значит, воспринимаются более крупными. На качество оценки оттенков цвета влияет состояние рецепторного аппарата глаза. Цвет будет восприниматься неадекватно: преимущественно в голубой или оранжевой части спектра при отсутствии на сетчатке рецепторов одного или двух, трех цветов. Как извест№ 1-2 январь/февраль'11

но, частичный дальтонизм встречается у 8 % мужчин и 1 % женщин. Иллюзии зрительного восприятия могут возникать под влиянием медикаментов, ряда других средств, воздействующих на организм. Например, никотин, алкоголь, возбуждающие препараты ухудшают (нарушают) цветовое зрение. Глаукома (повы-

шенное глазное давление) также сопровождается дефектами восприятия цвета. Суточные биологические ритмы зрительного восприятия характеризуются снижением объективности оценки цвета в утренние и вечерние часы по сравнению с оптимальным цветоощущением, приходящимся на 12—14 часов. К концу трудного

Дентал Юг

45

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Рельеф окклюзионной поверхности премоляра и моляра.

Рис. 11. Влияние общего цветового фона.

Рис. 12. Оптимальные условия для определения цвета зубов.

препарирования зуба или к концу рабочего дня глаза утомляются, что затрудняет различие нюансов цвета. Процедура определения цвета становится невозможной при переходе из ярко освещенного помещения в темное, поскольку адаптация глаза к темноте сопровождается снижением остроты зрения, более чувствительной становится палочковая система рецепторов, воспринимающая черно-белые переходы, то есть серые тона. При перемещении из темного в светлое помещение адаптация зрения происходит в течение нескольких секунд. Однако при неравномерном освещении поверхности зубов определение цвета оказывается затруднено, поскольку

выраженная локальная освещенность обусловливает появление последовательных образов. Они существуют краткое время, но если глаз был адаптирован к темноте, а интенсивность света высока, в зрительном восприятии задерживается яркий образ, маскирующий истинный цвет зуба. Возрастные изменения зрительного анализатора существенно влияют на ощущение цветовых характеристик. Способность глаза воспринимать цвет начинает ухудшаться уже после 30 лет вследствие накопления пигмента в хрусталике. Снижение активного зрительного восприятия, которое обеспечивается движением глазного яблока, происходит в

силу ограничения мускульно-двигательной способности. При отсутствии движения глаза цвет и очертание стимула перестают восприниматься. Следовательно, снижается объективность оценки размеров, формы, цвета зубов. Важное свойство зрительного анализатора — чувствительность (способность) к различению — требует профессиональной подготовки специалиста. При отсутствии специального обучения и калибровки провести качественноколичественный анализ и сформулировать градацию различий, например назвать тон, светлоту, насыщенность цвета зуба путем сравнения его со шкалой, стоматолог затруднится. Более того, максимально отражающие объективную реальность и служащие эталоном деятельности перцептивные образы формируются только в процессе целенаправленной практической тренировки. Отсутствие наблюдательности — способности подмечать детали, характерные черты — склоняет личность к формированию системы апперцептивных образов, в том числе субъективного (желаемого). Индивидуальное отношение человека к восприятию объекта, в частности, цвета, зависящее от опыта, интересов, объема знания, объективности или адекватности (апперцепция), и оказывает в конечном счете существенное влияние на интерпретацию им цвета и его качеств. При изготовлении эстетических конструкций скажется индивидуальное восприятие цвета врачом-стоматологом, ассистентом, самим пациентом. Человек ощущает цвет зубов как темный, желтый, серый, если хочет сделать их белее. Следовательно, недостаточный уровень знаний о свойствах цвета зуба при отсутствии критической оценки ситуации неминуемо приведет к ошибочному результату. Влияние различных факторов на объективность оценки цветовых характеристик зуба требует специального анализа условий работы врача-стоматолога, зубного техника, а также использования рекомендаций по устранению внешних воздействий при выполнении эстетических работ.

46

Дентал Юг

№ 1-2 январь/февраль'11

ОРТОДОНТИЯ

Использование прозрачных элайнеров в сочетании с аппроксимальной сепарацией зубов для лечения поздней скученности С. В. Камалова

врач-ортодонт клиники «Немецкая стоматология» Когда профессор Александер упомянул в своей лекции о сепарации, из зала раздался вопрос: «Скажите, профессор, как вы уговариваете пациента сделать сепарацию?» Александер недоуменно пожал плечами: «Никак не уговариваю. Пациент дает согласие на лечение, он доверяет его мне, и значит, я могу использовать любой метод для достижения результата». С того момента прошло около десяти лет. Но по-прежнему, когда речь заходит о сепарации как о методе, в глазах ортодонтов читается неуверенность, в глазах «неортодонтов» — отрицание и негодование: «Да как же можно осознанно повреждать здоровые зубы!» Тем не менее трудно встретить зарубежного лектора, который не упоминал бы о сепарации. Что же есть это неприятие — особенность нашего менталитета? Осторожность? Гуманность? Первое упоминание о натуральной сепарации появилось в 1902 году. Изучая окклюзию аборигенов, ряд авторов сделал выводы следующего характера. Благодаря употреблению в пищу грубых продуктов, содержащих песок и прочие абразивные вещества, и ввиду отсутствия столовых приборов, кухонных приспособлений, измельчающих и предварительно под-

Рис. 1

Рис. 2 48

Дентал Юг

И. И. Соколова

доктор медицинских наук

готавливающих пищу, в течение жизни взрослая особь теряла 14—15 мм в периметре зубного ряда за счет истирания эмали на контактных поверхностях зубов. Такое явление, как скученность, у этих особей практически отсутствовало. Современные исследования демонстрируют, что мезиальный сдвиг (или дрифт) зубов в течение жизни — это физиологический процесс, который приводит к скученности, поэтому применение несъемного ретейнера оправданно у всех пациентов. Было замечено, что поздняя скученность в области нижних резцов возникает как у людей, проходивших ортодонтическое лечение, так и у тех, кто никогда его не проходил и не имел скученности ранее. Как правило, у таких пациентов отсутствуют жалобы функционального характера. С точки зрения ортодонта окклюзия может быть неидеальна, но вполне функциональна. По мнению многих, поздняя скученность совпадает с прорезыванием зубов мудрости и является следствием позднего роста челюсти. Механизм следующий: верхние зубы перекрывают нижние, челюсть растет и стремится вперед, встречает преграду (в виде верхних зубов), пре­ одолевает ее тем, что нижние резцы начинают отклоняться назад, и возникает скученность. Попытки нивелировать эту скученность приводят к протрузии нижних резцов, что либо ухудшает перекрытие, либо приводит к смещению нижней челюсти назад, в заднюю контактную позицию. Либо, если зубы «отпускают», они возвращаются в скученное положение. Скученность и протрузия — две стороны одной медали, именуемой дефицитом места. Подытожим вышесказанное — поздняя скученность вероятна у большинства на-

Рис. 3

селения планеты. У современного человека, при наличии мезиального сдвига зубов и позднего роста нижней челюсти, отсутствует механизм физиологической компенсации — истирание эмали на контактных поверхностях. Зачастую, когда у пациента в анамнезе было ортодонтическое лечение, возникает искушение обвинить ортодонта в некомпетентности. Дескать, «врач сделал что-то неправильно, поэтому зубы ушли». Но если лечения не было, кто виноват? Природа. Что делать? Либо смириться, либо устранять дефицит места. Помните сказку о Золушке? Она все-таки смогла надеть маленькую хрустальную туфельку на большую ногу своей сестры. Но ликование мачехи длилось недолго. Туфелька соскользнула, и ее примерили Золушке, которой она оказалась впору. Счастливый конец. В контексте ортодонтии хрустальная туфелька — это расстояние между нижними клыками, большая нога — сумма ширины нижних резцов пациента. Где же ножка Золушки? Это новая сумма ширины нижних резцов, которую мы получаем путем сепарации контактных поверхностей фронтальной группы зубов. Методика аппроксимальной сепарации, или стриппинга, или межаппроксимальной редукции эмали, впервые была описана Баллардом в 1944 году. С тех пор менялись брекеты, концепции лечения, а эта методика только совершенствовалась. В ее продвижении участвовали величайшие ортодонты: Шеридан, Фийон, Фриман, Сонторо, Александер, Хадсон, Беннет, Маклафлин, Бегг и др. Было проведено множество независимых исследований по оценке резистентности эмали после сепарации, влияния сепарации на пародонт.

Рис. 4 № 4 апрель'11

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 5а. До лечения. Предложены различные ручные и машинные приспособления для сепарации. Словом, это уже хорошо проработанный метод с многолетними наблюдениями. Сходятся разные авторы в следующем. Сепарация показана взрослым людям с хорошей резистентностью эмали к кариесу. После сепарации поверхность зуба должна быть гладкой. После сепарации необходимо провести ремтерапию. Сколько эмали можно убирать без последствий? Каждый автор дает свои рекомендации, называет свои цифры. Максимальный предел — в объеме не больше половины исходной толщины эмали. О последнем поподробнее. Следует разделять понятия «объем допустимой сепарации» и «объем необходимой сепарации». «Необходимый объем» определяется исходным расстоянием между нижними клыками (которое является чуть ли не единственной константой в ортодонтии). Доподлинно известно, что неоднократные и повсеместные попытки увеличения этого расстояния увенчались неуспехом, так как в ретенционном периоде клыки всегда возвращались к исходному расстоянию. Кроме того, необходимо задать правильный наклон нижним резцам исходя из динамической окклюзии и миофункционального статуса пациента. Для получения «необходимого объема» мы можем воспользоваться мезиальными и дистальными поверхностями 4 резцов и мезиальными поверхностями клыков. «Допустимый объем», или резервный объем эмали, получается из расчета 0,5 мм на каждую сторону, итого 5 мм. Хотя у каждого конкретного пациента объем допустимой сепарации может быть и большим, и меньшим. Все зависит от индивидуальной толщины эмали и формы зубов. Существует 3 формы зубов: прямоугольная, треугольная и бочкообразная (рис. 1). Причем толщина эмали не зависит от формы (рис. 2). При равной исходной толщине эмали, у прямоугольных зубов возможности для сепарации ограниченны по причине практически одинаковой ширины зуба в пришеечной области, по экватору и по ре№ 4 апрель'11

Рис. 5б. До лечения.

Рис. 5в. До лечения.

Рис. 5г. До лечения.

Рис. 5д. До лечения.

жущему краю. Если убрать лишнее, возникнет ситуация, когда корни соседних зубов уже начнут контактировать друг с другом, а между коронками будут щели. Бочкообразные зубы ограниченны для сепарации за счет нежелания нарушить пропорцию между длиной и шириной зуба. Если переусердствовать, зубы получатся узкими и длинными, что может не понравиться пациенту. Оптимальны для сепарации треугольные зубы. Сепарация зубов такой формы позволяет сместить контактный пункт ближе к верхушке альвеолярного гребня, чтобы расстояние между ними было не более 5 мм. Впоследствии это приведет к устранению «черных треугольников» и улучшению пародонтологического статуса пациента. Итак, сепарация возможна, если «допустимый объем» равен или больше «необходимого», если же он меньше, нужно искать другие пути. Неоценимую услугу окажет сет-апмодель (рис. 3), на которой техник сделает сепарацию и прорепетирует лече-

ние. Пациенту можно показать, к чему мы стремимся, и либо получить его согласие и начать лечение, либо смириться с проблемой и расстаться друзьями. Исправить скученность можно при помощи различной аппаратуры. Это может быть упрощенное лечение «социальной шестерки» с помощью брекетсистемы, когда брекеты ставятся только на 6 передних зубов и объем перемещений ограничивается фазой нивелирования. Брекеты дают прекрасный контроль положения зубов во всех плоскостях. Для человека, который не проходил ортодонтического лечения ранее, это прекрасная возможность улучшить положение зубов в короткое время и с гордостью говорить: «Я носил брекеты всего лишь несколько месяцев». Для пациента, уже имевшего опыт ношения несъемной техники, предложение опять надеть брекеты звучит подобно приглашению второй раз пойти в армию и часто вызывает неприятие, несмотря на объяснения, что лечение займет немного времени и брекеты будут не на

Рис. 6а. До лечения.

Рис. 6б. До лечения. Дентал Юг

49

Рис. 7а. До лечения.

Рис. 7г. До лечения. всех зубах. Вариант выбора — лечение с помощью прозрачных элайнеров (рис. 4). Прозрачные элайнеры (капы), изготовленные из пластин путем термоформирования, позволяют предсказуемо переместить зубы на небольшие расстояния. 1 капа рассчитана на перемещение одного зуба или группы зубов на 1 мм. Они очень эффективны как дополнение к брекет-системе на завершающих этапах лечения в качестве «идеализатора» положения зубов. Также могут работать обособленно. Элайнеры практически незаметны, что дает возможность пациенту носить их постоянно. Капу обязательно снимать только во время чистки зубов и приема пищи и ярко окрашенных напитков. Планирование лечения с использованием элайнеров — процесс творческий. На скученность зубов нужно смотреть, как на скученность машин на дороге. Ча-

1-й вариант.

50

Дентал Юг

Рис. 7б. До лечения.

Рис. 7в. До лечения.

сто водители, попавшие в затор, не могут разъехаться, и всегда полезно кому-то одному покинуть авто, посмотреть на ситуацию в целом и разрешить ее командами: «Ты сдай немного назад… Теперь вы возьмите немного вправо… А вы, девушка, езжайте вперед еще, еще…» и т. д. Ортодонт является своего рода регулировщиком. Он должен пошагово запланировать, куда, насколько и в какой последовательности должны двигаться зубы, чтобы «разрешить» скученность в минимальное время и с максимальным эффектом. Все начинается с диагностики. Она предполагает снятие точных двуслойных силиконовых оттисков для изготовления сет-ап-моделей. «Репетицию» сепарации и перемещения зубов целесообразно проводить с использованием артикулятора. Сначала моделируется конечный результат с учетом «необходимого» и «допустимого» объемов сепарации, затем проверяется его функциональность и вносятся необходимые коррективы. Когда понятен и очевиден конечный результат, все лечение разбивается на этапы, то есть на количество элайнеров. Исходя из того, что одна капа работает от 2 недель до 1,5 месяца

при адекватном режиме использования, можно просчитать приблизительную стоимость лечения и его сроки. Если пациент дает согласие на лечение, для каждого этапа изготавливается отдельный элайнер, и врач приступает к сепарации. Конечно, использование элайнеров требует специальной теоретической подготовки. Как при любом методе, имеются свои нюансы, свои сложности. Каждый случай подобен школьной задачке, решить которую можно разными способами. Пример. Условия задачи: у пациента поздняя скученность на нижней челюсти. Дефицит места 1 мм, проявляющийся в вестибулярном наклоне 31-го зуба. Боковые резцы шире центральных на 0,5 мм. Высокий уровень резистентности эмали к кариесу. Приемлемая окклюзия. Можно решить эту задачу как минимум двумя способами. Первый способ. Сепарация 31-го по 0,5 мм с каждой стороны. Один элайнер на постановку в зубной ряд. То есть задачка решается в один ход за 1,5 месяца или менее того. Второй способ. Сепарация мезиальной грани 42-го на 0,5. Перемещение 41-го к 42-му одним элайнером. Сепарация мезиальной грани 32-го и постановка 31-го на место вторым элайнером. То есть задачка на 2 действия, на 3 месяца. В первом решении — экономия времени и средств пациента, но неприемлемая эстетика: все резцы будут разных размеров. Во втором решении — отличная эстетика, но такой путь дороже и дольше. Выбор за пациентом. На первый взгляд, аппроксимальная сепарация кажется варварством, но если «копнуть глубже», это метод, который люди подсмотрели у природы. Причем подсмотрели давно и надолго. Вероятно, нежелание осваивать этот метод основывается на некотором догматизме, присущем нашему менталитету: всякое явление — либо белое, либо черное. Пилить здоровый зуб — плохо. Но, как сказал Парацельс, «все есть яд, и ничто не лишено ядовитости, и только доза делает яд безвредным».

2-й вариант.

№ 4 апрель'11

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Трехмерная диагностика инородных тел верхнечелюстных пазух — гарантия успеха стоматологического лечения М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Актуальность исследования

В настоящее время в амбулаторной стоматологической практике появилась и активно внедряется новая диагностическая методика — трехмерная дентальная компьютерная томография (дентальная объемная томография, цифровая объемная томография, 3ДКТ). Данный метод исследования существенно расширяет возможности рентгенологической диагностики, так как позволяет увидеть рентгеновское изображение анатомической структуры корней и каналов зубов в трех проекциях: фронтальной, сагиттальной и трансверсальной. Авторами были изучены компьютерные томограммы зубочелюстной системы, челюстнолицевой области, верхнечелюстных и околоносовых пазух, обследование которых было проведено на трех видах различных дентальных компьютерных томографов. В данной статье приведены результаты исследования. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии были предложены изменения алгоритмов диагностического обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике, челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии, а также сформулированы показания для рентгенологического исследования

пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстнолицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Также отмечена высокая эффективность и информативность применения дентальной объемной томографии в дифференциальной диагностике различных риногенных и одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, инородных тел гайморовых пазух, планировании и оценке результатов лечения в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Под одонтогенным воспалением верхнечелюстной пазухи понимают воспалительный процесс, возникший в ней в результате проникновения в пазуху инфекции или токсинов из одонтогенного очага. Такими очагами могут быть острые или обострившиеся хронические околоверхушечные периодонтиты, нагноившиеся околокорневые кисты, остеомиелиты верхней челюсти. Часто причинами возникновения воспаления верхнечелюстной пазухи являются перфорации ее дна и проталкивание в нее инфицированного содержимого зуба при его лечении или корня во время удаления. Хронические одонтогенные воспаления верхнечелюстной пазухи чаще

Рис. 1. 3ДКТ верхнечелюстных пазух в нормальном изображении.

52

Дентал Юг

являются исходом острых процессов или возникают без предшествовавших острых явлений, в результате постоянного инфицирования верхнечелюстных пазух из хронических одонтогенных очагов (гранулирующие или гранулематозные периодонтиты) либо микрофлорой полости рта при перфорации верхнечелюстных пазух во время экстракции верхних премоляров и моляров. Предпосылкой для возникновения одонтогенных гайморитов является тесная анатомическая связь синуса с корнями зубов верхней челюсти. Процесс может быть обусловлен прямым распространением воспаления из соседних участков кости или дна пазухи либо развиваться вследствие гематогенного или лимфогенного инфицирования. Непосредственным толчком к развитию гайморита часто является присоединение травмы (инородные тела верхнечелюстных пазух: пломбировочный материал, отломки эндодонтических инструментов, штифты, зубы целиком или отдельные корни зубов, имплантаты и т. д.), охлаждения или общих заболеваний, снижающих резистентность организма. Причиной воспалительного поражения чаще всего бывают различные типы острых или обострившихся хрониче-

Рис. 2. 3ДКТ. Кистовидное образование в периапикальных тканях 26, 27, 28-го зубов верхней челюсти слева, оттесняющее и прорастающее в дно левой гайморовой пазухи. Полипозные разрастания слизистой по всем стенкам обеих гайморовых пазух. Одонтогенный гайморит слева. № 4 апрель'11

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3. 3ДКТ. Инородное тело (отломок инструмента, пломбировочный материал?) в левой гайморовой пазухе, субтотальный одонтогенный гайморит слева.

Рис. 4. 3ДКТ. Состояние после ортопедического лечения. Инородное тело (штифт) в левой гайморовой пазухе. Субтотальный одонтогенный гайморит слева.

Рис. 5. 3ДКТ. Пломбировочный материал в правой верхнечелюстной пазухе. Тотальный одонтогенный гайморит справа. Уровень жидкости в левой гайморовой пазухе, двусторонний этмоидит, искривление носовой перегородки влево.

ских периодонтитов (около половины всех случаев) или осложнения консервативных (эндодонтическое лечение) или хирургических (удаление зубов, имплантация) манипуляций (около 20 %) (Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., 2002; Зубарева А. А., 2008). Среди остальных причин почти с одинаковой частотой встречаются нагноения радикулярных кист и остеомиелит лунок зубов, контактирующих с дном верхнечелюстного синуса. Воспаления, возникающие вследствие перфорирования дна верхнечелюстного синуса при лечении или удалении зубов, имеют некоторые особенности. В этих случаях обычно возникает реакция слизистой оболочки всех стенок синуса, что хорошо видно даже на ортопантомограммах или зонограммах. Слизистая оболочка резко утолщается, образует полиповидные выбухания. В нижних отделах пазухи могут быть обнаружены скопления пломбировочного материала, металлические инородные тела и фрагменты зубов. Содержимого в пазухе может быть немного или оно вообще отсутствует, если периодически синус опорожняется через свищевой ход. В этом случае чаще, чем при других формах одонтогенного гайморита, наблюдается присоединение этмоидита и фронтита на стороне поражения. Врастающие в пазуху радикулярные кисты могут иметь большие размеры, но редко полностью выполняют ее просвет. Представление о том, что им всегда сопутствуют клинические проявления, не соответствует действительности. Подавляющее большинство этих кист обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании. Единственным прямым скиалогическим признаком одонтогенной кисты является симптом костного ободка, обусловленный сохранившейся костной тканью, но

этот признак выявляется не всегда. Редко также удается обнаружить деформацию, истончение или полное исчезновение нижних отделов наружной стенки пазухи. Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных и околоносовых пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее. В настоящее время (с 2005-го по 2011 г.) на дентальных компьютерных томографах в Центрах стоматологической рентгенодиагностики группы компаний «МЕДИ» обследовано более 25 000 пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов (рис.

1). Дентальный компьютерный томограф

дает высококачественное трехмерное (объемное) цифровое изображение в трех плоскостях (аксиальной (горизонтальной), корональной (фронтальной) и сагиттальной), лучевая нагрузка на пациента при выполнении дентальной компьютерной томографии в 6—10 раз меньше, чем при спиральной РСКТ. Она составляет в зависимости от физикотехнических условий и зоны исследования от 11 до 48 мкЗв. Данные дентальной компьютерной томографии, сопоставленные с результатами обследования пациента у врача-стоматолога и врачаоториноларинголога, дают возможность на клиническом этапе дифференцировать риногенную и одонтогенную патологию околоносовых пазух (рис. 2). При этом данный алгоритм обследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, избежать большого количества осложнений и сократить сроки лечения и обследования пациентов (рис. 3). Трехмерный дентальный компьютерный томограф является мощным инструментом, открывающим новую эпоху в диагностике патологий челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы и обладающим явными преимуществами для пациента и широкими возможностями для врачей разных направлений. Наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. В диагностике заболеваний в е р х н е ч е л ю с т н ы х п а з у х в р ач и оториноларингологи в большинстве случаев назначают пациентам рентгенографию придаточных пазух носа в прямой и боковой проекции. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Теперь врачи-стоматологи и лор-врачи

№ 4 апрель'11

Дентал Юг

53

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 6а. 3ДКТ. Инородное тело (пломбировочный материал) в правой гайморовой пазухе, полипозные разрастания слизистой справа, хронический одонтогенный гайморит справа (микоз, грибковые разрастания вокруг пломбировочного материала). имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному компьютерному томографу. Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (фирма Morita, Япония), GALILEOS (фирма Sirona, Германия), Picasso Pro (фирма Vatech, E-WOO, Южная Корея) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, оклоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов в Системе стоматологических кли­ник «МЕDИ» (Санкт-Петербург, Москва) (рис. 4). Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области, несмотря на их активное изучение, представляются актуальными и в настоящее время (рис. 5, 6а, б). Одонтогенный гайморит является первично хроническим заболеванием, для него характерна стертая клиническая картина (боль в области зуба и перфорационного отверстия в дне пазухи, асимметрия лица, зловонные гнойные выделения из носа и др.). В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с риногенным гайморитом. Ведущая роль в распознавании одонтогенного гайморита принадлежит ден54

Дентал Юг

Рис. 6б. 3ДКТ. Инородное тело (пломбировочный материал) в правой гайморовой пазухе, полипозные разрастания слизистой справа, хронический одонтогенный гайморит справа (микоз, грибковые разрастания вокруг пломбировочного материала).

тальной объемной томографии. На 3ДКТ определяются проявления верхушечного периодонтита «причинного» зуба в сочетании с изменениями окружающего пародонта, стенок и дна верхнечелюстной пазухи (рис. 8). При остром гайморите на рентгенограмме отмечается отек, утолщение слизистой оболочки пазухи и/или уровень жидкости (рис. 7). Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов, имплантаты) (рис. 9—12). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее. Радикулярные кисты, прилегающие и оттесняющие дно верхнечелюстной пазухи, могут вызывать воспалительные изменения пазух (рис. 2). При подозрении одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи или одонтогенного гайморита в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики — 3ДКТ, трехмерную дентальную компьютерную томографию. Трехмерное изображение позволяет выполнять линейные и угловые измерения в трех плоскостях, определять плотность костных и мягкотканных структур, визуализировать нижнечелюстной канал, замыкательную кортикальную пластинку лунок зубов и дна верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстные суставы, наружный слуховой проход, полость среднего уха и внутреннее ухо. Затем ин-

формация записывается на CD, который можно просматривать на персональном компьютере врача-стоматолога в клинике без использования специальной компьютерной программы трехмерной реконструкции томографических срезов. Дентальный компьютерный томограф 3ДКТ также может выполнять построение виртуального объемного 3D-изображения исследованной зоны зубочелюстной системы, височнонижнечелюстных суставов или верхнечелюстной пазухи, при этом возможны просмотр данного изображения в режиме видеофильма, вращение его вокруг любой из трех осей на 360°. Таким образом, мы имеем возможность не только получить изображение зубочелюстной системы со стороны окружающих мягких тканей, но и рассмотреть внутреннюю костную структуру челюстно-лицевой области. Кроме того, дентальная 3ДКТ имеет большие преимущества в плане визуализации и дифференциации костных и мягкотканных структур верхнечелюстных, околоносовых пазух и полости носа (рис. 12а, б). Среди обследованных нами 2750 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями в ¼ части встречались сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух, даже при минимальных стоматологических вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. Нами были выявлены следующие патологические изменения со стороны верхнечелюстных пазух: • пристеночное утолщение слизистой оболочки; • полипозные разрастания слизистой оболочки в пазухе; • солитарные кисты пазух; • множественные (2—3) кистовидные образования в области дна верхнечелюстной пазухи; • кистовидные образования верхней челюсти, оттесняющие костную пластин№ 4 апрель'11

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ку дна верхнечелюстной пазухи; • периапикальные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, разрушающие стенку гайморовых пазух и/или прорастающие в них; • наличие жидкостного содержимого в гайморовых пазухах с уровнем жидкости или воздушными пузырьками; • инородные тела верхнечелюстных пазух и посттравматический гайморит (инородные тела в полости гайморовых пазух: пломбировочный материал, отломки эндодонтических инструментов, штифты, зубы целиком или отдельные корни зубов, имплантаты и т. д.); • рентгеноанатомические особенности расположения верхушек корней премоляров и моляров в просвете верхнечелюстных пазух. В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты. При подозрении одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи или одонтогенного гайморита в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики — трехмерную дентальную компьютерную томографию 3ДКТ. Разработка и внедрение в клиническую практику трехмерной дентальной компьютерной томографии зубочелюстной системы и челюстнолицевой области явились крупнейшим достижением науки и техники. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их топографо-анатомические отношения с рядом расположенными органами и тканями. 3ДКТ дает детальную оценку в трех плоскостях (объемная характеристика) деструктивных и склеротических изменений костной ткани, позволяет определить размер, направление, характер роста и распространения патологических образований, правильно выбрать метод лечения. Кроме клинико-инструментальных и эндоскопических исследований, использовали специальные методы лучевой диагностики: цифровую дентальную внутриротовую рентгенографию, цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области и околоносовых пазух, магнитнорезонансную томографию с компьютерной обработкой изображения и локальной денситометрией, трехмерную дентальную компьютерную томографию. В результате проведенных исследований удалось достоверно дифференцировать воспалительные и полипозно-кистозные заболевания верхнечелюстных пазух и полости носа риногенного и одонтогенного происхождения, а также оценить распространенность воспалительно№ 4 апрель'11

Рис. 7. 3ДКТ. Состояние после удаления 17-го зуба, инородное тело (зуб, моляр) в полости правой гайморовой пазухи, субтотальный одонтогенный гайморит справа. го процесса в твердых тканях зубов, периодонте и пародонте верхней челюсти. Данные клинические случаи с учетом выявленных анатомических и патологических особенностей, обнаруженных при стандартном рентгенологическом обследовании (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) и трехмерной дентальной компьютерной томографии, требуют консультации пациентов у врача-оториноларинголога. Трехмерное изображение, получаемое на дентальном компьютерном томографе, позволяет более точно диагностировать заболевания даже на ранних этапах, прогнозировать ход лечения до начала манипуляций и во время их проведения, снижать риски врачебных ошибок. Данные дентальной компьютерной томографии, сопоставленные с результатами обследования пациента у врача-стоматолога и врача-оториноларинголога, дают возможность на клиническом этапе дифференцировать риногенную и одонтоген-

ную патологию околоносовых пазух. При этом данный алгоритм обследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, избежать большого количества осложнений и сократить сроки лечения и обследования пациентов. Таким образом, трехмерные компьютерные дентальные томографы 3DX Accuitomo/FPD (фирма Morita, Япония), GALILEOS (фирма Sirona, Германия), Picasso Pro (фирма Vatech, E-WOO, Южная Корея) являются универсальными диагностическими аппаратами нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического

Рис. 8. 3ДКТ. Состояние после удаления 16-го зуба, инородное тело в правой гайморовой пазухе, разрушение замыкательной кортикальной пластинки и альвеолярного отростка верхней челюсти справа в зоне удаленного зуба, субтотальный одонтогенный гайморит справа.

Рис. 9. 3ДКТ. Инородное тело (корень зуба) в правой гайморовой пазухе, пристеночные утолщения слизистой в правой гайморовой пазухе одонтогенной природы.

Дентал Юг

55

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис.10. 3ДКТ. Инородное тело (корень зуба) в левой гайморовой пазухе, разрушение кортикальной замыкательной пластинки дна левой гайморовой пазухи, полипозные разрастания слизистой, одонтогенный гайморит слева.

Рис.11. 3ДКТ. Состояние после множественной имплантации на верхней челюсти. Субтотальная адентия. Инородное тело (имплантат) в полости правой гайморовой пазухи.

Рис. 12а. 3ДКТ. Состояние после ортопедического лечения. Инородное тело (имплантат) в полости левой гайморовой пазухи. Тотальный левосторонний одонтогенный гайморит.

Рис. 12б. 3ДКТ. Состояние после ортопедического лечения. Инородное тело (имплантат) в полости левой гайморовой пазухи. Тотальный левосторонний одонтогенный гайморит. Двусторонний этмоидит. Искривление носовой перегородки влево.

лечения на основе полученных данных.

3ДКТ имеет широкий спектр применения, но исключительная диагностическая ценность проявляется в следующих клинических случаях: непрорезавшиеся (ретинированные и дистопированные) зубы, диагностика в эндодонтии, травмы зубочелюстной системы и зубов, диагностика в имплантологии, патологические процессы в периодонте и пародонте, заболевания височно-нижнечелюстных суставов, опухолевые процессы, опухолеподобные и воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы, дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных заболеваний верхнечелюстных пазух, диагностика инородных тел гайморовых пазух. В результате проведенных исследований удалось достоверно дифференцировать воспалительные и полипознокистозные заболевания верхнечелюстных пазух и полости носа риногенного и одонтогенного происхождения, а также оценить распространенность воспалитель56

Дентал Юг

ного процесса в твердых тканях зубов, периодонте и пародонте верхней челюсти. На основании полученных данных 3ДКТ появилась возможность определять и дифференцировать природу и характер инородных тел верхнечелюстных пазух, в результате какого вида лечения они появились, разновидности реакции слизистой оболочки верхнечелюстных и околоносовых пазух на проникновение в них инородных тел, размеры, выраженность и протяженность изменений альвеолярных отростков челюстей, пародонта и периодонта «причинных» зубов.

Выводы

Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), выявить топографоанатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области,

изменения слизистой оболочки носовых ходов, верхнечелюстных и околоносовых пазух. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и кистовидных образований верхнечелюстных пазух. Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности, качества и оптимизации обследования, дальнейшего терапевтического и хирургического лечения на основе полученных данных при использовании их в дифференциальной диагностике одонтогенных и риногенных заболеваний, повреждений, инородных тел и образований верхнечелюстных пазух.

№ 4 апрель'11

«Дентал–Люкс» все для стоматологии

Тимофей Папик генеральный директор компании «Дентал-Люкс»

A-dec 500

A-dec 300

SDS, США

fona 1000 sw

Дмитрий Селиванов старший менеджер компании «Дентал-Люкс»

Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж. Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 960 496-32-48, 8 961 504-27-98, e-mail: dental-lux@mail.ru

Приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентима» в мае.

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции Часть 1-я

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств Написать эту статью побудило собрание владельцев и главных врачей стоматологических клиник Санкт-Петербурга. Обсуждался вопрос о создании Союза частных стоматологов. Цель — объединиться и скинуться рублем, чтобы научиться противостоять козням многочисленных проверяющих инстанций, а также необоснованным претензиям искренне заблуждающихся и недобросовестных пациентов. Само собой, говорили о необходимости постоянного пополнения знаний в сфере права, менеджмента, психологии. Просвещаться сегодня надо руководителям, врачам, ассистентам, администраторам, работающим в условиях рынка и конкуренции. Не все это осознали, хотя в работе клиник немало отклонений от должного. В качестве основного аргумента к призыву «Стоматологи, объединяйтесь!» организаторы встречи предоставили слово юристу, который на протяжении нескольких лет занимается исками, поступающими в суды от потребителей стоматологических услуг. Суть выступления представителя Фемиды сводилась к следующему: 1. Число рекламаций в адрес клиник и отдельных докторов растет. Это объясняется двумя обстоятельствами — пациент становится все более взыскательным и просвещенным в своих правах; качество стоматологического лечения бывает неудовлетворительным.

2. Все отчетливее прослеживается такая тенденция — в Россию проникает зарубежная судебная практика: наши судьи стали назначать немалые денежные наказания за брак в работе стоматологов. Недавно это были сотни рублей, потом тысячи, сегодня уже десятки тысяч, похоже, наступает черед миллионов, как, например, в США.

3. Если клиент обратится в суд, то даже адвокат средней руки всегда найдет несколько недочетов в работе клиники и выиграет дело. Участники встречи с юристом сделали правильный вывод: в оформлении взаимоотношений между исполнителем 58

Дентал Юг

и заказчиком столько недостатков, что стоматология может обеспечить хлеб с маслом и красной икрой целой армии адвокатов. На основании своего многолетнего опыта работы с различными стоматологическими клиниками России могу подтвердить справедливость тезисов юриста и обоснованность основного умозаключения после его речи: господа стоматологи, вам пора со всей серьезностью навести порядок в документноинформационном сопровождении пациентов от «входа» до «выхода». На эту тему я неоднократно высказывался в печати, а наиболее подробно и аргументированно написал об этом в книге «Психология и менеджмент в стоматологии», том 1, «Клиника под ключ». Однако проблема остается актуальной, поэтому приходится возвращаться к ней. При этом следует учитывать, что в документно-информационном оформлении отношений с пациентами имеют место не только отклонения от юридических норм, но также многообразные проявления неуважения к получателям услуг, игнорирование их интересов. Чтобы не быть голословным, приведу примеры. Договор оказания услуг. Нами проанализировано содержание более чем 50 экземпляров, действующих в клиниках России. Вот какие выявлены недостатки: 1. Документ не содержит преамбулу с ссылками на законодательные источники, подтверждающие правомерность и необходимость заключения договора для обеих сторон — исполнителя и заказчика.

2. Предмет договора либо не обозначен, либо формулируется неправильно.

3. Пункты договора не закрывают всего объема требований к исполнителю, содержащихся в Законе РФ «О защите прав потребителей» (естественно, их надо интерпретировать применительно к платной стоматологии).

4. Обязательства исполнителя и обязанности заказчика не разграничены, а даны в одном разделе, вперемешку.

5. Договор не фиксирует обязанности пациента или определяет их в объеме, который не обеспечивает полноты ответственности заказчика.

6. Пациенту вменяются обязанности, которые не предусмотрены правовыми актами.

7. В договоре излишне акцентируется обязанность пациента оплатить услуги.

8. Случается, договоры построены так, что обязанностей и ответственностей у пациента больше, чем у исполнителя.

9. Договор не предусматривает ответственность исполнителя за нарушение прав потребителей.

10. В договоре не оговариваются условия оплаты услуг и порядок расчетов.

11. Договор перегружен подробностями, ограничениями или особыми условиями.

12. Договор не отражает достижений и конкурентных преимуществ клиники (фирмы), которые уместно включить в обязанности исполнителя.

13. Договор включает элементы информированного добровольного согласия.

14. В договоре имеются угрожающие, императивные обороты речи.

15. В договоре имеются отклонения от сути юридических и деонтологических отношений между исполнителем и потребителем.

16. В договоре неправомерно расширена зона обстоятельств, в случае которых исполнитель не несет моральной или материальной ответственности.

17. В договоре не указаны инстанции, в которых могут рассматриваться конфликтные ситуации по инициативе заказчика.

18. Договор составляется после обследования пациента (после проведения консультации).

19. Договор плохо оформлен.

20. В тексте договора встречаются явные бдения составителя — юриста, который хочет защитить клинику от любых неожиданностей и потому перегружает документ. № 4 апрель'11

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Как вам понравится такой аляповатый, с точки зрения пациента, пункт договора (знаки вопроса поставлены мною): «Подписанием настоящего договора стороны также подтверждают, что до заключения настоящего договора Пациенту предоставили информацию о том, что услуга, при обычных условиях (?) ее оказания, с соблюдением инструкций и рекомендаций лечебного учреждения, безопасна для жизни (?), здоровья Пациента, окружающей среды (?) и не может принести вред имуществу Пациента (?)». Не хватало еще, чтобы клиника внушала пациенту мысль об ответственности за окружающую среду и его имущество!

Информированное добровольное согласие (ИДС)

Это документ сугубо медицинского назначения. В нем должны указываться противопоказания, риски, возможные осложнения после конкретного медицинского вмешательства — анестезии, получения снимка, лечения кариеса, зубных каналов и т. д., включая лечение под наркозом. Врач не имеет права лечить пациента, не ознакомив его с ИДС, а пациент имеет право не знакомиться с ним, не читать и не подписывать. Таким образом, исходные положения об информированном согласии обусловливают определенные трудности в работе докторов с ним. Внедрение информированного добровольного согласия в российскую стоматологическую практику проходит медленно, без энтузиазма, сопровождается серьезными нарушениями законодательства и деонтологическими ошибками. Многие клиники не смогли получить из этого нововведения конкурентное преимущество и заработать дополнительные «очки доверия» у пациентов. Нередко врачи воспринимают работу с информированным согласием как тяжелую повинность, а пациенты видят в нем способ стоматологов уйти от профессиональной ответственности. На приеме у хирурга-имплантолога пациентка доверительно рассказывает: «А вы знаете, что говорят о вашей клинике? Будто у вас введен какой-то документ, который снимает всю ответственность стоматологов за результаты лечения. Пациент его должен подписать, иначе лечить не станут. Неужели это правда?» Таковы следствия стратегической и тактической недоработки внедрения информированного согласия. На основе изучения свыше 40 документов об информированном добровольном согласии, действующем в разных стоматологических клиниках России, а также № 4 апрель'11

по итогам наблюдений в процессе консультаций и приемов можно обозначить несколько типичных недостатков документа и работы с ним. Отступления от норм права • Указывается неполное или искаженное название документа («Лист согласования «врач — пациент», «Лист согласования», «Информированное согласие пациента», «Согласие пациента на лечение» и т. п.).

• В тексте ИДС не указывается фамилия лечащего врача.

• Информированное согласие не содержит названия специализации врачастоматолога, соответствующей сертификату, подтверждающему его право на оказание пациентам соответствующей стоматологической помощи.

• В отдельных случаях в информированном согласии делается примечание о том, что при приеме детей до 18 лет документ обязательно подписывается родителем или сопровождающим лицом. Это неправильно: во-первых, несовершеннолетние больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право давать согласие или не давать его (в соответствии со ст.

32 «Основ законодательства об охране здоровья граждан»); во-вторых, до этого срока право подписи за них имеют их законные представители — родители, усыновители или попечители, а не просто сопровождающие лица.

• Если пациент отказывается ознакомиться с информированным согласием и подписать его, то в некоторых частных стоматологических учреждениях от него требуют подписать дополнительную бумагу, в которой он заявляет о своем отказе.

• Пациенту предлагается прочесть и подписать информированное согласие после проведенного лечения.

• В клинике есть один или два образца ИДС (и то с сомнительным содержанием), например на имплантацию и ортопедическое лечение, и нет образцов ИДС на остальные виды медицинского вмешательства.

• В ряде случаев ИДС не содержит заключительной формулировки, под которой подписывается пациент: «Я принимаю решение о лечении на предложенных мне условиях».

• Встречаются «слепые» «листы согласования», то есть не содержащие сути информированного добровольного согласия. Вот некоторые варианты: Пример 1. В тексте, под которым должны подписаться врач и пациент, всего три строки: Пациенту______предложено_______

С прейскурантом цен ознакомлен(а) и оплачивать медицинские услуги согласен(а). Общая стоимость лечения _____ руб. Пример 2. О последствиях и возможных осложнениях при выполнении анестезии и хирургического вмешательства, а также связанных с ними рисках информирован(а). Пример 3. Полученная информация о характере оказываемых услуг, стоимости, возможных нежелательных результатах, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения. Представьте себе, что после лечения возникли осложнения и пациент обратился в суд за компенсацией нанесенного вреда и морального ущерба. Каким образом врач сможет доказать, что пациент действительно был проинформирован о возможных конкретных рисках и осложнениях? Под чем пациент подписался? Где его согласие на проведение конкретного медицинского вмешательства? Со стопроцентной вероятностью можно утверждать, что адвокат, приглашенный истцом, докажет суду, что имело место несоблюдение условий оказания медицинской помощи и что права личности были нарушены. (Юрист, будучи профессионалом, сформулирует свою позицию более внушительно, чем это сделал я, психолог.)

Недостатки структуры и содержания

• В некоторых клиниках практикуется составление единого документа — договора оказания медицинских услуг в сочетании с информированным согласием.

• В иных клиниках действует документ, сочетающий в себе фрагменты договора оказания услуг, информированного согласия и анкеты о здоровье. В таком виде исчезает не только конкретность документа, он не отвечает своему назначению. Например, в него включены пункты (цитируем дословно): «…Я ознакомлен с прейскурантом на стоматологическое лечение и обязуюсь оплатить его стоимость», — это условие уместно в договоре. «…Я обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации врача», — это пункт из раздела договора «Обязанности заказчика услуг». «…Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии, а также обо всех имеющихся у меня соматических заболеваниях», — пункт, уместный в заключительной части анкеты о здоровье пациента. «…Я обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, соглаДентал Юг

59

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

сен… раз в году являться на профилактические осмотры», — это условия выполнения исполнителем своих гарантий. «…Я обязуюсь являться для проведения профессиональной гигиены», — это платная процедура, и она не может быть увязана ни с условиями договора, ни с условиями предоставления гарантий, ни с информированным согласием.

• В ряде случаев информированное согласие включает пункты об ответственности пациента перед исполнителем услуг. Например, появляются такие положения: «…Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья», — формулировка весьма расширительного смысла и неуместна среди условий согласия на лечение.

• На все виды медицинского вмешательства в клинике имеется одна форма информированного согласия. Обычно такой документ составлен в общих выражениях, обтекаем по содержанию, краток и состоит из фраз: «Я доверяю этому врачу проведение лечения», «Я информирован о возможных осложнениях после лечения», «Мне понятна вся информация», «Врач ответил на все мои вопросы», «Я согласен на лечение». Документ, составленный, как говорится, на все случаи жизни, уязвим для критики в нескольких отношениях.

• Неоднократно встречается информированное согласие, противоречащее самому себе и путающее потребителя услуг. Вот примеры: «Ожидаемый результат: удаление инфекционного агента, купирование воспалительного процесса с сохранением жизнеспособности пульпы и восстановление жевательной эффективности… Доводим до Вашего сведения, что в данной клинической ситуации невозможно дать гарантию на ожидаемый результат…» Неужели нельзя сказать просто: лечение — без гарантий, пояснить почему и получить согласие на такое условие оказание стоматологической помощи? «Несмотря на высокий процент успеха эндодонтического лечения, успешный результат не может быть гарантирован». Если процент успешности лечения может быть высоким, средним, низким и даже нулевым, почему бы не привести пациенту конкретные обстоятельства в качестве обоснования того или иного вероятного процента? Ведь именно так поступают специалисты в различных сферах медицины. К сожалению, стоматологи в большинстве своем этой логикой определения гарантий не владеют и прячутся за витиеватые фразы типа: «гарантируем стопроцентное со60

Дентал Юг

блюдение технологических требований биологического метода». Особую трудность в работе с информированным добровольным согласием вызывает кажущаяся противоречивость двух положений: одно гласит о том, что врач не имеет права лечить пациента без его на то согласия (за исключением некоторых случаев), а из другого следует, что пациент может не знакомиться с согласием и не подписывать его. Как быть? Как доказать, что стоматолог пытался дать пациенту соответствующую информацию? В опубликованной книге «Психология и менеджмент в стоматологии», том I, «Клиника под ключ», показано, как можно выйти из такой ситуации. Медицинская документация В различных публикациях, посвященных данному вопросу, находим такие доказательства профессиональной и юридической незащищенности стоматолога: • Записи в медицинских картах как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемого плана ведения и лечения.

• Не обращается внимание на анамнез заболевания (время появления первых признаков заболевания, форма их манифестации, динамика развития), предпринимаемое лечение и его результаты.

• Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы.

• Зубная формула часто не отражает состояние зубов — наблюдаются несоответствия в наличии зубов, патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов.

• Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином.

• Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не предпринимает попытки выяснить причину его развития, связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента. Возникает уместный вопрос: почему медицинская карта столь часто не соответствует принятой форме и потому не сможет защитить стоматолога в юридическом и профессиональном аспектах? Анализ научно-практических публикаций и наши наблюдения позволяют обозначить несколько причин:

• Самодеятельность, халатность и небрежность. Большинство частных клиник и кабинетов разработали свои формы историй болезни, а иногда записи о проводимом лечении делаются в произвольной форме, на отдельных листах, скрепляемых обычным скоро­ сшивателем, и даже в ученических тетрадях. По данным одного выборочного обследования, в 0,3 % медицинских карт отсутствуют полное имя и отчество пациентов, в 37,4 % не отмечен их пол, в 76,9 % нет полной даты рождения, а в 22,1 % не указана профессия.

• Незнание законов, стандартов и требований, касающихся работы стоматологов с медицинской документацией. Так, социологическое исследование, проведенное в Челябинске, показало, что только 43 % стоматологов обладают знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность.

• Расчет на невзыскательного или юридически неподготовленного потребителя услуг. Стоматологи по старинке надеются на авось, на то, что конфликтов с пациентами не возникнет, а в случае чего можно будет задним числом внести исправления и дополнения в медицинскую документацию. Такая позиция ошибочна: потребитель услуг избавляется от комплекса «робкого и зависимого больного»; он все чаще прибегает к помощи адвоката и выигрывает дело в суде. При этом именно недостатки ведения медицинской документации обычно становятся доказательной базой в руках защитника интересов пациента.

• Синдром профессиональной усталости, или эмоционального выгорания. Проявляется у врачей в возрасте 38—45 лет; по данным исследователей, именно к стоматологам этой возрастной группы чаще всего предъявляются судебные иски.

• Уверенность некоторых стоматологов из частных клиник в том, что конфликтную ситуацию можно уладить на досудебном этапе, то есть за счет денежных компенсаций претензий пациента. Подобная практика существует. Но не слишком ли дорого она обходится? Руководство клиники выкладывает денежки, чтобы «прикрыть» халатность или юридическую непросвещенность врача. Значит, появляется «трещинка» в отношениях между виновником чрезвычайного происшествия и владельцем клиники. Конфликтные ситуации обычно становятся достоянием широкого круга потенциальных и реальных пациентов. Следовательно, подрывается престиж стоматологического учреждения и конкретных докторов. № 4 апрель'11

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

• Дефицит коммуникативных умений у персонала. По данным выборочного исследования в Челябинске, 59 % стоматологов, согласно опросу пациентов, не умеют найти с ними общего языка; в 86 % стоматологических учреждений отмечен низкий уровень культуры обслуживания (читай, неумение общаться, разъяснять значение документов и необходимость ознакомления с ними).

• Отговорки разного рода. При объяснении попустительского отношения к ведению медкарты иные руководители и врачи говорят о том, что не устраивает предложенный формат, устарели структура и содержание документа. Упреки справедливые, но они не будут приняты в качестве аргумента в судебном разбирательстве или при лицензировании вашего медицинского учреждения. Гарантии. Они играют большую роль в формировании доверия к клинике, определяют ее конкурентную способность. Они имеют правовой, маркетинговый, клинический и психологический аспекты. Частные стоматологи до сих пор поступают во вред себе, искажая суть гарантий, определяя их как вздумается, руководствуясь собственными интересами, игнорируя права получателя услуг. Короче говоря, откровенно подставляют себя под судебные разбирательства и конфликты с взыскательными и юридически подкованными пациентами. Гарантии, как и качество выполнения работ, — категория договорная. Но это не значит, что клиника может заявить: гарантия на пломбу, скажем, год или полтора, на ортопедические конструкции — 2 года или гарантии даем только на материалы и соблюдение технологий. Если пациент согласился с такими условиями определения гарантий, предложенными клиникой, это не значит, что вопрос исчерпан и претензий к врачу быть не может. Это не так. Когда выполненная работа имеет предметный результат (пломба, все виды ортопедических конструкций), согласно закону РФ «О правах потребителей услуг», требуется определять два срока — гарантийный срок и срок службы. Что означает «год гарантий на пломбу» в вашей клинике — это гарантийный срок или срок службы? Почему год? Какие известные пациенту обстоятельства послужили основанием для такой гарантии? Что свидетельствует о его согласии на такие гарантии? А как быть, если на ряд стоматологических услуг гарантии в виде сроков не даются в силу медицинской специфики лечения — хирургия, эндодонтия, пародонтология, отбеливание, гигиеническая чистка зубов, ортодонтия? Устроит 62

Дентал Юг

ли пациента довод «в этих случаях гарантии не даем»? Такая логика — вчерашний день. Сегодня гарантии — норма в стоматологии. Надо уважать законы и получателей услуг, надо четко знать, из каких обстоятельств, объясняемых пациенту, врач определяет гарантии на каждую работу и при каких условиях, названных пациенту, врач будет выполнять свои гарантийные обязательства. (См. «Клиника под ключ».) О том, как стоматологи вредят себе, расскажет такой пример. На коммерческом цикле для администраторов обсуждается проблема гарантий. Две девушки из московской клиники сообщают о том, что босс запрещает говорить о гарантиях, врачи их никому и ни на что не дают. Как так? А права потребителей, а конкуренция? «Позвоните в нашу клинику под видом пациента, — предложили слушательницы. — Мы здесь учимся, а хозяин клиники отвечает на телефонные звонки». Звоню, называю повод обращения в клинику; по громкой связи участники семинара слышат диалог: — А какие гарантии будут в моем случае?

— Мы гарантий не даем.

— В другой клинике, куда я обращался, мне назвали гарантии…

— Вот туда и идите, вы не наш пациент. Апелляция к закону «О защите прав потребителей» не подействовала. Довод «вы теряете пациента» также остался без внимания. После того как я представился и сказал, что на занятиях присутствуют администраторы из его клиники, мой партнер по общению заговорил более приветливо, но остался при своем мнении. Уважаемые читатели! После сказанного выше вы продолжаете сомневаться в том, что адвокат найдет основания, чтобы помочь истцу выиграть судебный иск, предъявленный вам по любому поводу, не связанному напрямую с документным оформлением отношений с потребителем услуг? Зададим себе вопрос: почему до сих пор продолжают какую-то свою самостоятельную жизнь многообр азные не до с т атк и док ум ен т но информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода»? Прошло уже более 15 лет интенсивной деятельности коммерческих клиник, неоднократно звучали и продолжают публиковаться советы и предупреждения юристов, исследователи-клиницисты периодически показывают статистику ошибок в оформлении медицинской

документации, проводятся обучающие курсы юристов, специалистов в области менеджмента и психологии. Однако воз и ныне там. Доходы растут, клиники будто бы развиваются, но признаков эволюции не видно. Самый простой ответ: некоторое время назад многие владельцы клиник ввели у себя наспех сочиненные или некритически у кого-то заимствованные образцы документов и на этом успокоились. Почему? Да потому что уверены, будто конкурентоспособность клиник зависит только от технологических инноваций, и недооценивают значение так называемого бумажного меча, то есть всего того, что создано на бумажном носителе и адресовано потребителю услуг. Когда предлагаешь разобраться в состоянии задействованных в клиниках документов, обычно владельцы клиник и врачи морщатся и заявляют: «У нас это есть». И пока на фактах не покажешь им, что и в каком неприемлемом виде встречается на практике, до какого абсурда доходит неграмотный сочинитель документов и информации, адресованной пациентам, пока не объяснишь, насколько выявленные недостатки снижают конкурентную способность клиники, люди верят, что у них все «о’кей». Лишь основательно просветившись, просят: «покажите образцы», «проверьте нашу документацию». (Обычно рекомендую обратиться к страницам «Клиники под ключ», где дается перечень недостатков и образцы всего документно-информационного сопровождения, включая буклеты, прайс, положение о гарантиях и т. д.) Однако установка сотрудников клиник «у нас это есть» — следствие более глубоких причин, порождающих недостатки частной стоматологии. ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1080 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал и персоналтехнологии. — СПб., 2010. — 820 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. — СПб., 2010. — 520 с.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Сервис, приносящий прибыль. — СПб., 2010. — 410 с. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru. № 4 апрель'11

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Sochi Dental Show’2011: солнце, море и… перспективы в стоматологии Прошедшее Sochi Dental Show’2011, в рамках которого состоялись II Международный стоматологический конгресс и II Стоматологическая выставка, собрало лучших специалистов стоматологической отрасли не только страны, но и всего мира. Например, международный конгресс предусматривал повышение квалификации в различных направлениях стоматологии: проведение лекций и мастер-классов, как профессионалами российской стоматологической науки, так и специалистами из Израиля, Германии, Бельгии. Выставка собрала специалистов стоматологической отрасли, ведущих производителей и поставщиков стоматологического оборудования, инструментов, материалов, предоставила возможность для обмена опытом и профессиональными достижениями, демонстрации новейшего оборудования. В выставке этого года приняли участие 30 компаний из Москвы, СанктПетербурга, Ростовской области, Самары, Пензы, Ярославля, Саратова, Краснодарского края, других регионов России. Участниками конгресса стали более 200 специалистов из Республики Абхазия, Адыгея, Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Ставропольского края, Ростовской области, Краснодарского края и др.

— Sochi Dental Show’2011 с каждым годом привлекает все большее число участников, — говорит Ангелина Луценко, главный стоматолог Краснодарского края, заслуженный врач Кубани, главный врач

64

Дентал Юг

государственного учреждения здравоохранения «Клиническая стоматологическая поликлиника», член совета Стоматологической ассоциации России. Сочинские выставка и конгресс в феврале проводятся уже во второй раз. Начиналось мероприятие Sochi Dental Show в 2008 году, как Межрегиональная научно-практическая конференция «Управление качеством в стоматологии». Организатором ее была Воронежская медицинская академия. Тогда появилось желание объединить усилия, дать мероприятию толчок к развитию на должном уровне. Сегодня это получилось. Выставка и конгресс получили статус международных. Масштаб мероприятия уже совсем другой, чем был четыре года назад. Я считаю, что и дальше этот форум будет расти, развиваться и работать на качество оказания стоматологических услуг. Международный конгресс — отличный повод для российских стоматологов повысить уровень своего мастерства.

— Наша задача как образовательного центра — дать объективную информацию о том, что на сегодняшний день происходит в мире стоматологии, — считает директор образовательного центра IDG, организатор конференции «Ключевые принципы и методологические подходы современной стоматологии», проводимой в рамках Sochi Dental Show’2011, Михаил Певзнер. — Сегодняшняя выставка отличается большим количеством информационных блоков. Здесь сконцентрирована и лекционная информация, и тут же можно подойти к любому стенду и посмотреть продукцию, материалы, методики работы, с которыми у нас продвигаются. Безусловно, это дает огромный толчок для продвижения стоматологии. Интересная отличительная особенность конгресса в том, что у нас нет задачи продать тот или иной продукт: каждый лектор может объективно рассказать о новшествах в мире стоматологии и об исследованиях, которые

№ 4 апрель'11

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Иосиф Бочковский.

Ангелина Луценко.

Элла Габехадзе.

произошли в связи с внедрением этих новшеств. Такие конгрессы пользуются у специалистов большой популярностью: российские врачи, причем не только стоматологи, в большинстве своем не владеют английским языком. Получить информацию в российской литературе мы можем очень узкую, поэтому большинство врачей предпочитает прийти на курсы, на лекции.

— Сейчас лекторы, которые приезжают в Россию, сразу учат, как работать правильно, — рассказывает председатель Клуба зубных техников ЮФО Виталий Носов. — Купить материалы, оборудование — проблемы нет. Полностью открыты границы, многие проходят обучение за рубежом. Многие частные поликлиники уже приблизились к европейскому уровню оказания услуг. Но государственные пока несколько отстают в связи с тем, что у них есть сложности. В первую очередь это необходимость проводить закупки через тендер по госзаказу.

Не успевают за зарубежными коллегами и российские производители. И зачастую даже не по уровню производимых инструментов и материалов, а в части грамотного продвижения своей продукции на рынке.

— В силу ряда обстоятельств, к сожалению, представителей российской промышленности здесь присутствует не так много, — приветствовал участников выставки генеральный директор ЗАО «СтомаДент» Павел Добровольский, — но тем не менее они есть. Я могу совершенно четко сказать, что уровень производства материалов в России довольно высок. Если брать твердосплавные инструменты, то сейчас в стране нам равных нет. Если брать приборы, то мы достигли определенного уровня. По поводу материалов. Не раз проводились эксперименты, когда врачамстоматологам давали обезличенные шприцы и они не могли отличить материалы российского производства от

импортных. Но самая большая проблема наших компаний в том, что они мало применяют грамотные инструменты продвижения своей продукции. Да, иностранным компаниям по девяностосто лет, а мы — молодые. Бурный рост отечественной промышленности в области стоматологии начался только в девяностых годах. За эти 15 лет мы успели занять лишь 20 % доли российского рынка, все остальное — импорт. Хотя количество российских промышленных предприятий неуклонно растет. Если раньше их можно было пересчитать на пальцах одной руки, то сейчас это больше ста компаний малого и среднего бизнеса. Нас знают. Причем быстрее узнают за рубежом, потому что очень внимательно следят за своими конкурентами. Беда в том, что российские компании недостаточное внимание уделяют одной простой вещи, которой серьезно занимаются иностранные компании. Они идут в

№ 4 апрель'11

Дентал Юг

65

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Михаил Певзнер.

Егор Данилов.

Павел Добровольский.

университеты и учат студентов, представляют свои материалы. Не в нашу пользу играет и менталитет российского человека, по которому «жигули» априори хуже «мерседеса». Недоверие к отечественному производителю еще есть. И несмотря на это, показываем, рассказываем о себе и своих продуктах и надеемся в ближайшем будущем занять как минимум 50 % российского рынка. Иосиф Бочковский, вице-президент Стоматологической ассоциации России, президент ассоциации «Стоматологическая индустрия», член президиума «Опоры России», приветствуя участников выставки, признался, что есть большая доля вероятности того, что в 2015 году в Сочи будет проводиться Всемирный стоматологический конгресс. Организаторы решили, что сочинская инфраструктура для мировой стоматологической общественности намного дружелюбнее, чем даже столичная. Почему?

— Мы всегда с выставкой в Сочи связываем самые теплые надежды, — ответил на наш вопрос Егор Данилов, вице-президент Стоматологической ассоциации России. — Потому что у нас в Петербурге сейчас холодно, а здесь уже весна. А если серьезно, отрадно, что в Сочи теперь проводятся выставка и конгресс такого уровня.

— После Олимпиады организаторы считают, что именно Сочи с его инфраструктурой будет готов принять Всемирный конгресс стоматологов, — поделился «секретной» информацией Иосиф Бочковский. — Будем надеяться, что решение будет принято в пользу курорта. На Sochi Dental Show’2011 обсуждали не только перспективы конгрессновыставочной деятельности на курорте, но и проблемы стоматологии. Отдельный вопрос и почти отдельная профессия — детские врачи, к которым предъявляются особые требования.

— Прежде всего, детский стоматолог должен обладать человеческими качествами, — уверена Лариса Кисельникова, завкафедрой терапевтической стоматологии детского возраста МГМСУ. — Я всегда говорю молодым докторам, интернам, что в детскую стоматологию идут по зову сердца. Впрочем, зова сердца недостаточно для того, чтобы восполнить дефицит врачей. В Краснодарском крае всего 6 детских стоматологий, одна из них находится в Сочи. В большинстве городов поликлиники заменяют отделения или кабинеты, а в некоторых регионах детских врачей нет вообще. Стоматологи ждут поддержки государства. По целевой программе модернизации здравоохранения кубанские врачи должны освоить около 20 миллиардов рублей, часть из этих денег пойдет на улучшение материально-технической базы стоматологов.

66

Дентал Юг

Подготовила Надежда Назарова

№ 4 апрель'11

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Неотложная помощь в стоматологии В рамках нового учебного направления журнала «Дентал Юг» 28 февраля прошел семинар-тренинг на тему «Неотложная помощь при соматической патологии в практике врача-стоматолога». Семинар проводил Антон Борисович Бичун, к. м. н., доктор психологии, врач анестезиолог-реаниматолог, преподаватель СПбМАПО, соавтор разработки и внедрения национальных стандартов по оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, ведет частную практику в Санкт-Петербурге. В семинаре участвовали как опытные

врачи-стоматологи, так и начинающие врачи, ассистенты и медсестры. Участники семинары получили теоретические знания и овладели практическими навыками для успешного оказания экстренной медицинской помощи в условиях стоматологического кабинета, учились избегать ситуаций повышенного риска и достигать высокой эффективности при оказании срочной медицинской помощи пациентам стоматологических клиник. Особенностью семинара являются предлагаемые алгоритмы оказания экстренной помощи, основанные на лучших

мировых стандартах по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе. Семинар-тренинг состоял из теоретической и практической частей, каждый участник смог отработать наиболее важные мануальные навыки на специальных манекенах и научиться умению организовать работу команды клиники (отделения) для оказания экстренной помощи пациенту. Значительная часть семинара была посвящена профилактике развития неотложных состояний (превентивные меры) в каждодневной практике врача-стоматолога.

Анжела Францевна Верапатвелян

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета Я — врач-стоматолог с большим стажем работы в стоматологии. Работаю в государственном учреждении. Тренинг по оказанию неотложной помощи при соматических расстройствах в амбулаторной стоматологической практике посетила впервые. Тематика тренинга, мне кажется, является белым пятном в знаниях многих врачей. Шла на лекцию и волновалась о том, что получу информацию в сложной форме: множество специфических терминов,

незнакомых фармакологических препаратов, их дозировка и разведение… Ожидала почувствовать свою низкую компетенцию в этой области. Но все оказалось иначе. Лектор очень быстро овладел вниманием аудитории. Интересно и четко дал сложный материал в доступной форме, без лишней терминологии. Остановился на психологических аспектах неотложных состояний. На клинических примерах отработал тактику подбора анестетика в зависимости от общего состо-

яния пациента. Дал четкую схему выведения пациента из анафилактического шока. На фантомах отработал мануальные навыки по коникотомии, искусственному дыханию и непрямому массажу сердца. Считаю прослушанную лекцию одной из самых интересных, а главное — нужных из всех посещенных мною за последнее время. К сожалению, в государственные клиники не приглашают лекторов с докладами на такую важную тему, приходится посещать лекции самим.

Оксана Александровна Вовченко

врач-стоматолог, стоматологическая клиника «Антика» (Краснодар) Я давно искала качественные курсы по неотложной помощи. Я веду детский прием, и меня особенно интересовали вопросы экстренной помощи в детской стоматологии. В семинаре мне особенно понравилось то, что рассматривались конкретные вопросы и давалась полные

68

Дентал Юг

ответы. Было рассмотрено много клинических примеров и ситуационных задач. Антон Борисович рассказал о лекарственных препаратах, которые используют в детской стоматологии при неотложных состояниях, дал их дозировки, рассказал, как организовать работу ассистента

клиники в экстремальных ситуациях. Были даны алгоритмы действия, что значительно облегчает работу. Особенно понравилась отработка мануальных навыков на манекенах. Я давно уже не слышала столь насыщенных и интересных лекций.

№ 4 апрель'11

ОБРАЗОВАНИЕ Уважаемые коллеги! Борис Фридзон и образовательный центр IDG приглашают вас посетить мастер класс по ортопедической имплантологии.

ТЕМА: Основы ортопедической имплантологии Дата проведения: 16—17 апреля 2010 года. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: Борис Фридзон (Boris Fridzon), CDT, MDT (Израиль) Зубной техник — мастер с 2000 г., член Ассоциации зубных техников Израиля с 1992 г., действительный член имплантологических ассоциаций ICOI и DGZI; постдипломная специализация по ортопедической реабилитации на имплантатах. Специализируется в технологиях CAD/CAM и работах без использования металла, разрабатывает новые технологии в имплантационных системах. В 2000 году основал Esthetic Education Center, в 2004 году — центр постдипломного образования ICD. Техник — консультант ведущих имплантологических компаний Израиля, ведет частную практику, имеет широкий опыт преподавательской деятельности.

Первый день

• К лассификации съемных и несъемных ортопедических

конструкций при протезировании на имплантатах.

• Основные виды протезирования на имплантатах.

• Особенности протезирования на одиночном имплантате.

• Особенности протезирования на двух и более имплантатах.

• Варианты восстановления частичной и полной адентии.

• Различия цементируемых и прикручиваемых конструкций.

• Протокол использования.

• Виды условно съемных протезов с фиксацией на имплантаты.

• Р азновидности фиксирующих элементов при съемном протезировании на имплантатах.

• Кerator.

•Ч елюстно-лицевое протезирование с опорой на имплантатах.

• Этапы планирования при протезировании на имплантатах.

• Диагностическая прямая визуализация (Mouck-up).

• Техника переноса информации в лабораторию.

• Построение и корректировка клинической информации с использованием техники Wax-up.

• Совместный анализ клинико-лабораторной диагностики.

•О ценка предполагаемого участка имплантации по отношению к будущему месту расположения реставрационного сегмента.

• Хирургический шаблон при полной и частичной адентии.

• Методики изготовления диагностических и хирургических шаблонов. Клиника, лаборатория.

• Оптимальное прогнозирование выбора конструкций при протезировании на имплантатах.

•П ервичные вр е м енные конс т ру к ции (пер ено с с диагностических моделей).

• В торичные временные армированные эстетические конструкции.

• В ременные конструкции с опорой на естественные зубы с неудовлетворительным прогнозом на этапе регенеративных мероприятий и остеинтеграции имплантатов с целью разгрузки вышеуказанных участков.

• Р азновидности цементной и бесцементной фиксации временных конструкций.

• Критерии изготовления временных конструкций: клиника — лаборатория, лаборатория — клиника.

• Овоидная техника формирования промежутков в районе мягких тканей, оформление контура мягких тканей в районе супраструктур.

•И спользование переноса информации при помощи

силиконовых индексов: 1) вестибулярные; 2) небно-язычные; 3) мезиодистальные.

• Основы биомеханики при протезировании на имплантатах.

• Нарушения биомеханических и физиологических процессов при протезировании на имплантатах с вовлечением естественных зубов.

• Обзор ортопедических супраструктур, аналого-трансферная система, варианты выбора.

•М етодики получения оттисков при запланированном и незапланированном расположении имплантатов.

• Последовательный протокол переноса информации из полости рта на лабораторную мастер-модель.

• Техника регистрации прикуса.

• Р егистрация прикуса на основании последовательной и спланированной диагностики без использования лицевой дуги.

• Полный анализ оттискных материалов.

• Нестандартный подход при регистрации прикуса.

• Материалы для регистрации прикуса.

• Защитные капы.

• Гигиена.

Второй день

• Мастер-класс.

• Клинико-лабораторные этапы снятия оттиска.

• Моделирование диагностического шаблона (Wax-up).

• К линическая оценка критерия диагностического шаблона (Wax-up).

• Работа с силиконовыми индексами.

• Оптимальный выбор супраструктур.

•П ротокол маргинального профиля для фронтальной и

жевательной группы зубов на верхней и нижней челюстях.

• Обработка и фрезеровка супраструктур под контролем силиконового индекса.

•И зготовление позиционера д ля точной ус тановки супраструктур в полости рта.

• Способы идеального спланированного моделирования.

• Способы пассификации.

• Критерии контроля контура мягких тканей.

• Установка окончательной конструкции в полости рта.

• Разновидности адгезивных материалов.

По окончании курса выдаются сертификаты.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

70

Дентал Юг

№ 7 июль’10

ООО «Арион-Юг» официальный представитель фирмы ПЛАНМЕКА на юге России рекомендует: настоящая дентальная 3Д-диагностика

• Краснодар, ул. Шоссе Нефтяников, 37/3, 2-й этаж, тел. (861) 244-20-08; • Майкоп, ул. Советская, 239, тел. (8772) 57-10-69

Planmeca ProMax 3D s

С первым снимком вы бесплатно получаете программу просмотра 3Д-изображений «Планмека Ромексис». Запись исследования на диск или распечатка на плёнке по вашему выбору. Мы не даём заключений, мы не комментируем план лечения, мы не даём советы вашим пациентам. Мы просто делаем качественную 3Д-диагностику для ВАШЕГО пациента.

22 апреля 2011

Международная зуботехническая конференция Альберто Баттистелли (CDT Alberto Battistelli) (Италия)

Андрей Центнер-Остафийчук (Andrij Zentner-Ostafijcuk) (Германия)

Родился в 1960 г., окончил институт G. Eastman Institute в Риме. С 1979 г. владеет собственной зуботехнической лабораторией в Фонте-Нуова (Лацио, Италия). В сентябре 2007 г. получил звание специалиста по съемным и несъемным протезам Европейской стоматологической академии (European Dental Academy). Президент и основатель Итальянского зуботехнического колледжа (CIO), президент группы зубных техников GOI (www.gruppogoi.it), глава Итальянского общества керамистов (SICED) (www.siced.info), почетный президент и основатель Международной академии зуботехнического моделирования (AIMOD) (www.aimod.eu). С 1984 г. проводит лекции и курсы, публикует свои статьи как в Италии, так и в других странах. Создал собственную технику моделирования естественной функциональной формы зуба AFG (анатомическая функциональная геометрия). В октябре 2010 г. совместно с др. Дарио Северино (Dr. Dario Severino) и др. Ото Ла Манна (Dr. Oto La Manna) опубликовал книгу «Моделирование» о технике AFG (www.afgmodelling. com), которая была переведена на 15 языков.

Др. Дарио Северино (Dr. Dario Severino) (Италия) Окончил университет Tor Vergata в Риме. В 2001 г. окончил курсы повышения квалификации по имплантологии в клинике Branemark Университета Гетеборга (Швеция). С 2001-го по 2005 г. сотрудничает с кафедрой ортопедической стоматологии университета Tor Vergata в Риме под руководством проф. Альберто Барлаттани. Является автором множества международных статей в стоматологических журналах. С 2001 г. сотрудничает с Альберто Баттистелли. Занимается частной практикой в Риме, уделяет особое внимание хирургии, традиционному протезированию и протезированию на имплантатах. Президент и основатель Международной академии зуботехнического моделирования (AIMOD), соавтор книги «Моделирование». Тема доклада: «Моделирование AFG: цифры и секреты функциональной формы зуба».

AFG — совершенно инновационная технология моделирования, основанная на естественной форме и математико-геометрическом критерии. Идею предложил итальянский зубной техник Альберто Баттистелли, опираясь на собственные исследования и разработки за 19 лет. Технология AFG основана на принципах геометрии, которыми пользовались все великие художники. Это быстрый путь к развитию структурных умений и навыков у начинающих и опытных стоматологов и зубных техников. Несмотря на то что технология AFG имеет под собой серьезную научную основу, ее легко немедленно начать применять в ежедневной практике. Она может быть легко интегрирована в известные гнатологические технологии, может быть применена к любым материалам: воску, керамике и композитному материалу.

Рик Джейкобс (Rik Jacobs) (Голландия) Бакалавр в области международного маркетинга, акционер/директор компании VertexDental, ответственный за продвижение продукции, продажи, изучение рынка и финансовые операции. В 2007 году в Нидерландах был признан менеджером года по экспорту. Также в 2007 г. занял второе место в борьбе за престижную награду Линшотена (Linschoten Award), присуждаемую лучшему предпринимателю Нидерландов. Тема доклада: «Vertex ThermoSense — новый неломкий, однородный, не содержащий мономера материал с минимальной усадкой для полных и частичных протезов».

72

Марко Ваннини (MDT Marco Vannini) (Италия) В 1979 г. окончил институт Villaggio del Fanciullo в Болонье (Италия). В 1981 г. окончил институт State Professional Institute of Industry and Handicraft в Реджо-Эмилии (Италия). Профессиональная деятельность: 1979 г. — заведующий лабораторией проф. Джиордано Муратори в Болонье. 1983—1997 гг. — организатор национальных и международных конгрессов G.I.S.I. (Болонья). 1983—1997 гг. — организатор курсов по имплантологии в G.I.S.I. 1984 г. — докладчик на конгрессе A.S.T.R.D. 1985 г. — докладчик на международном конгрессе A.N.I.O. Читает лекции и проводит практические курсы по всему миру. Тема доклада: «Презентация новых низкопрофильных систем крепления OT EQUATOR и UNILATERIAL для абатментов и балок из беззольной пластмассы». Презентация OT EQUATOR низкопрофильного аттачмента от компании Rhein83. Также будет показана многофункциональность аттачмента, который может применяться для крепления как абатментов, так и балок съемных протезов. Будет представлен новый беззольный аттачмент UNILATERIAL, специально спроектированный для крепления односторонних, двусторонних или литых балок без дополнительной поддержки от Т-образного отростка. Помимо этого, специалисты компании Rhein83 объяснят, как скорректировать расхождение многоэлементного имплантата до 43 градусов между имплантатами, используя аттачменты Sphero Flex и Sphero Block, совместимые с имплантатами всех известных марок. Будут обсуждаться снижающие трудоемкость процесса преимущества систем крепления Rhein83 и высокий клинический результат защищенных механически и прорезиненных «эластичных» колпачков по сравнению с рифлеными.

Бернд ван дер Хейд (MDT Bernd Van Der Heyd) (Германия) 1986—1990 гг. — зуботехническое образование в Эрлангене. 1994 г. — руководитель лаборатории под руководством зубного техника — мастера Петера М. Финке (Peter M. Finke).

1998 г. — работа в лаборатории под руководством др. Угриновика (Dr. Ugrinovic). 2002 г. — защита степени зубного техника — мастера. С 2002 г. независимый зубной техник собственной лаборатории, проводит деятельность референта по всему миру, автор многочисленных статей в профессиональных изданиях, сотрудничает с изданием Schöne Zahne (10/2007). Основное направление деятельности — комбинирование функциональности и эстетики.

Спонсоры конференции:

Начало Окончание Лектор 8:00 9:00 11:00 11:30 12:30 13:30 14:30 15:30 16:00

9:00 11:00 11:30 12:30 13:30 14:30 15:30 16:00 17:00

Регистрация Mr. Alberto Battistelli (з/т) Mr. Dario Severino (врач-ортопед), Италия Кофе-брейк Andrij Zentner-Ostafijcuk, Германия Обед Marco Vannini, Италия Rik Jacobs, Голландия Кофе-брейк Van der Heid, Германия

Место: Москва, гостиница Holiday Inn, Сущевский вал, 74, ст. метро «Рижская». Стоимость участия в конференции 4000 руб. Организатор: ГРУППА КОМПАНИЙ «СИМКО». Контакты для записи: (495) 641-09-66, 223-60-74, 223-60-75, 223-66-55, 223-66-65, 737-80-04, 737-80-03, Дарья Аникина, Ольга Левина.

(903) 174-64-17 — Дарья Аникина, e-mail: d.anikina@simkodent.ru (903) 110-32-38 — Ольга Левина, e-mail: o.levina@simkodent.ru www.simkodent.ru 73

ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: PremEco® Line® - система обработки пластмассы литьевым методом.

Индивидуализация цвета базиса полных съемных протезов. Продолжительность курса: 1 день

Дата проведения: 18 апреля 2011 г. Место проведения: г. Новороссийск Лектор: Жюнет Зефер (Cueneyt Sefer),

консультант по зуботехнической продукции фирмы Мерц Дентал, г. Лютьенбург, Германия Цель курса: Участникам курса предоставляется возможность ознакомиться с эффективной и экономящей время системой обработки пластмассы литьевым методом „PremEco® Line®“, а также опробовать ее на практике. Основное внимание уделяется индивидуализации цвета базиса полного

съемного протеза при помощи красителей на основе пластмассы (PCS), которая проводится на последних этапах изготовления протеза. При этом для индивидуализации пластмассового базиса протеза не требуется много времени. Изготовленный таким методом полный съемный протез отвечает самым высоким эстетическим требованиям.

Программа курса

•И ндивидуализация цвета базиса протеза для достижения „розовой эстетики“ при помощи красителей на основе пластмассы (PCS).

• Оформление пластмассового базиса протеза при помощи различных основных оттенков пластмассы.

• Изготовление пластмассового базиса протеза литьевым методом. Процесс полимеризации пластмассы и его регулирование.

• Обработка пластмассового базиса протеза.

• Контроль обработки.

• Дискуссии.

•К омпоненты системы обработки пластмассы литьевым методом PremEco® Line и их применение.

• Анатомическое моделирование воскового базиса протеза. Оформление искусственной десны по аналогии с естественной слизистой оболочкой полости рта.

• Дублирование модели с восковой композицией съемного протеза при помощи геля.

• Обработка искусственных зубов и установка их обратно в форму.

Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-95; 8-918-430-5681e-mail: dental@echo-nvrsk.ru

ТЕМА: Полные съемные протезы: функция и эстетика. Индивидуализация цвета базиса полных съемных про-

тезов. Изготовление пластмассовых базисов протезов методом литья при помощи системы PremEco® Line Продолжительность: 1 день. Время и место проведения: 15 апреля 2011 г., Ростов-на-Дону; 16 апреля 2011 г., Краснодар; 17 апреля 2011 г., Новороссийск. Лектор: Жюнет Зефер (Cueneyt Sefer). Консультант по зуботехнической продукции фирмы «Мерц Дентал» (Лютьенбург, Германия) Формат курса

Эксклюзивный демонстрационный курс для зубных техников и врачей-стоматологов с предварительной теоретической информацией. Демонстрация этапов работы от постановки зубов по методу TIF (полное съемное протезирование в функции) до заключительных этапов изготовления протеза методом литья с использованием системы PremEco® Line. Цели курса • Ознакомление участников курса с принципами создания функционального и эстетичного полного съемного протеза.

• Демонстрация проведения индивидуализации пластмассового базиса съемного протеза: высокий эстетический эффект при небольших затратах времени.

• Демонстрация эффективной и экономящей время системы обработки пластмассы методом литья PremEco® Line, применяемой на последних этапах изготовления протезных работ.

Содержание курса

1. Теоретическая часть. Чем более незаметен в полости рта съемный протез, тем большую ценность имеет он для пациента. Воспроизведение анатомических особенностей и цветовых характеристик различных участков слизистой оболочки полости рта. Разделение десневой области на 4 зоны. Передача цвета «изнутри»: техника нанесения красителей для индивидуализации цвета десны при помощи «припудривания» и «раскрашивания». Последние этапы изготовления полного съемного протеза — целенаправленный выбор соответствующего метода и его правильное применение. Холодная и горячая полимеризация. Обработка пластмассы методом литья при помощи системы PremEco® Line. Обработка пластмассы инъекционным методом и методом компрессионного прессования с использованием универсальной кюветы Swiss Jet. Сравнение различных методов обработки пластмассы для изготовления базисов съемных протезов.

2. Демонстрация.

• Анализ моделей, практические этапы.

• Индивидуальная постановка фронтальных зубов (на выбор).

• Постановка жевательных зубов в соответствии с принципами статики.

• Контроль контактов в центрике.

• Р азъяснение необходимости проверки протрузионных и латеротрузионных контактов.

• Где и как применяются концепции сбалансированной окклюзии и окклюзии, защищенной клыками/премолярами.

• М оделирование воскового базиса протеза в соответствии с функциональными, эстетическими и гигиеническими требованиями.

• Компоненты системы обработки пластмассы методом литья PremEco® • Line и их применение.

• Дублирование модели с восковой композицией съемного протеза при помощи геля. Обработка искусственных зубов и установка их обратно в форму.

•И ндивидуализация цвета базиса протеза для достижения «розовой эстетики» при помощи красителей на основе пластмассы (PCS).

• Изготовление пластмассового базиса протеза методом литья.

• Процесс полимеризации пластмассы и его регулирование.

•К онтуры и преломление света: обработка и полировка пластмассового базиса протеза.

• Контроль обработки.

• Дискуссии.

Предварительная запись по тел.: (8617) 71-14-71, 61-80-95; 8-918-430-5681e-mail: dental@echo-nvrsk.ru

74

Дентал Юг

№ 7 июль’10

С января ИП Бадуненко В. П. – эксклюзивный представитель компании «Геософт» в Ростовской области. Широкий ассортимент терапевтического оборудования и аксессуаров для профессиональной эндодонтии (апекслокаторы, электроодонтотестеры и эндомоторы), фотополимеризации, стерилизации и предстерилизационной подготовки (гласперленовые стерилизаторы и УЗ-мойки). Всегда в наличии по заводским ценам! Возможность предоставить оборудование для «тест-драйва». РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Полный ассортимент ручных и машинных эндодонтических инструментов и аксессуаров «FKG Dentaire» Швейцария (RaCe Ni-Ti файлы).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ «ГЕОСОФТ»

ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ «NSK NAKANISHI INC.»

ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ «АВЕРОН»

Новинка!!! Интегрированный эндодонтический комплекс «ЭндоЭст-Ассистент».

8 (восемь!) функций в одном устройстве: • эндомотор с интегрированным апекслокатором и системой автоматической подачи рабочих файлов • автономный апекслокатор • каналонаполнитель • термоплаггер для обтурации • лампа для трансиллюминации • лампа для полимеризации • лампа для оральной фотодезинфекции • негатоскоп

Компания NSK производит широчайшую в мире номенклатуру роторных стоматологических инструментов (наконечников), хирургических и зуботехнических моторов, ультразвуковых скалеров и насадок к ним. Непревзойдённое японское качество!

Научно-производственный комплекс АВЕРОН (Екатеринбург) является одним из ведущих производителей оборудования и мебели для зуботехнических лабораторий в России. Соотношение цена/качество для оборудования АВЕРОН остается наилучшим на рынке зуботехнического оборудования, несмотря на высокую конкуренцию со стороны западных и азиатских компаний.

Новинка!!! Турбинные и угловые наконечники S-Max серии M • (мощная) превосходная режущая способность • (превосходная) идеальная балансировка • эргономичный дизайн • прекрасный обзор • технология LED – ярче и комфортнее!

АВЕРОН 20 лет успеха!

ДОСТАВКА, СЕРВИС И МОНТАЖ.

F KG Приглашаю посетить мой стенд на выставке «Стоматология Ставрополья» с 7 по 9 апреля – ВЦ «Прогресс», г. Ставрополь, пр. Кулакова, 37а

ИП Бадуненко Владислав Петрович, г. Ростов-на-Дону, т.: +7-918-502-502-7, (863) 274-35-08 (автоответчик)

Приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентима», г. Краснодар, с 19-21 мая

15 руб./г

гильза пустая 100 р. Слепочные массы, ваш метод—наш материал

Для окантовки краев индивидуальной ложки

— имплантационная система (Франция)

корригирующая масса для съемного протезирования

Доставка по городу

г. Краснодар, тел. 8 918 460-95-07, тел./факс (861) 224-44-33, врач-стоматолог Алексей Борисович Баранов, bar21@yandex.ru, www.evidsun.com

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Преподаватель

15 апреля 2011 г.

Ростов-на-Дону

Демонстрационный курс PremEco® Line® — система обработки пластмассы литьевым методом. Индивидуализация цвета базиса полных съемных протезов

1000 руб.

Жюнет Зефер, консультант по зуботехнической продукции фирмы «Мерц Дентал» (Лютьенбург, Германия)

16 апреля 2011 г.

Краснодар

Демонстрационный курс PremEco® Line® — система обработки пластмассы литьевым методом. Индивидуализация цвета базиса полных съемных протезов

1000 руб.

Жюнет Зефер, консультант по зуботехнической продукции фирмы «Мерц Дентал» (Лютьенбург, Германия)

17 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Демонстрационный курс PremEco® Line® — система обработки пластмассы литьевым методом. Индивидуализация цвета базиса полных съемных протезов

1000 руб.

Жюнет Зефер, консультант по зуботехнической продукции фирмы «Мерц Дентал» (Лютьенбург, Германия)

18 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс PremEco® Line® — система обработки пластмассы литьевым методом. Индивидуализация цвета базиса полных съемных протезов

4000 руб.

Жюнет Зефер, консультант по зуботехнической продукции фирмы «Мерц Дентал» (Лютьенбург, Германия)

21 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

26—30 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

18 000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

03—04 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

05 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

06 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

07—08 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

24 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

07—08 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

10 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант фирмы «ЭХО» (Пятигорск)

10—12 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

13—16 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

20 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

21 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

22 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический Курс «Профессиональная гигиена. iTOP»

4000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

28—30 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

04—05 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Послойное нанесение металлокерамики VITA VMK Master»

8000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Июнь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения.

7000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

11—12 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15—18 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19—20 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (методы обжига и прессования)»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

16—17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18—19 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Биомеханическое планирование», 1-я часть

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

02—03 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

12 000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

21—22 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами».

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

24 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

03—07 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

76

ОБРАЗОВАНИЕ

ООО «Центр инновационной медицины «Маяк»» (Россия, Краснодар) проводит информационно- практический семинар

Тема: «Холистический подход в лечении и реабилитации стоматологических пациентов» Продолжительность семинара - 2 дня

Дата проведения: 21-22 мая 2011 года Место проведения: г. Краснодар, Лектор: Чечин Александр Дмитриевич К.м.н., врач стоматолог (г. Москва)

Программа семинара • Изучение биомеханики челюстно-лицевой области во взаимосвязи с опорно-двигательным аппаратом.

• Диагностика и лечение патологии окклюзии с учетом состояния височно-нижнечелюстного сустава и опорнодвигательного аппарата.

• Изучение теоретических и практических основ постурологических и кинезиологических тестов.

• Особенности шинотерапии во взаимосвязи с состоянием опорно-двигательного аппарата.

• Анализ полученных результатов.

• Изучение механизмов влияния глазо-двигательного рефлекса, окклюзии и постуры.

• Методы определения высоты прикуса постурологическими и кинезиологическими тестами Запись по телефонам: +7-988-2-447-557, +7-960-49-444-69

• Отработка практических навыков.

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ПРОДАЕТСЯ

Продается зуботехническое литейное оборудование: «Центролит-30» с открытым пламенем («Спарк-Дон»); вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); муфельная печь («Аверон»). Очень недорого. Тел. 918 317-52-52 Продается артикулятор Protar 5, в комплекте 12 сплиткастов, трансферная стойка и чемоданчик. Тел. 8 918 366-58-33 Продам установку «Микродент II» (Турция), б/у, в отличном состоянии: 4 выхода, скейлер, пылесос, слюноотсос, автономная вода, стол, стул стоматолога — 60 тыс. руб., шкаф сухожаровый б/у (Россия) — 10 тыс. руб. и другая мебель в Краснодаре. Тел.: 8 964 897-40-33, 8 918 233-07-63 Продается действующий стоматологический кабинет на два кресла в Краснодаре. Лицензия до 2015 года, помещение в аренде, 400 тыс. руб. Тел. 8 918 313-77-77 Продам новую беспроводную внутриротовую камеру. Стоимость — 9 тыс. руб. Тел. 8 918 444-21-68 Продается набор металлокерамической массы Ivoclar IPS InLine. Цена — 25 тыс. руб. Торг. Тел. 8 918 410-90-11 Продается стоматологическая установка ASSASO. Недорого. Тел. 8 918 47-43-44 Продается установка для работы с оксидом циркония, пантограф + печь. Тел. 8 918 37-09-441 Продается новая, в упаковке, печь для обжига металлокерамики Programat P 300 с компрессором. Стоимость — 155 тыс. руб. Тел. 8 918 45-41-730, Александр Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 кв. м, в собственности земля под застройку. Тел. 8 903 411-03-54 Продается компрессор DK 50, бактерицидная лампа. Тел. 8 918 433-95-20 Продается: • рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba с проявочным боксом, цена — 50 тыс. руб.; • пескоструйный аппарат Air-flow фирмы 78

Дентал Юг

EMS (Швейцария), цена — 10 тыс. руб.; • пескоструйный аппарат Air-flow фирмы Silver Sea (Китай), цена — 1000 руб. каждый, всего 2 шт.; • лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается лампа для отбеливания зубов Zoom, б/у, в отличном состоянии. Использовалась несколько раз, почти новая. В комплекте есть все (дополнительные чипы — насадки). Цена — 80 тыс. руб. Тел. (861) 252-32-02 Продается: • керамическая масса VITA VMK-95 3D master 24-цветная; • печь для обжига керамики LOTUS-2000, цена договорная. Тел. 8 918 638-28-92, Михаил Продается инжекционная система «Велпласт», сертифицированная в США, России и Европе, для изготовления зубных протезов из термопласта, с обучением. Б/у, в отличном состоянии. Тел.: 8 918 154-14-68, 8 918 66-71-127 Продается поликлиника смешанного типа, полностью оборудованная стоматология на 2 кресла + общая медицина. Возможно расширение стоматологии до 5 кресел. Лицензия до 2015 г. (Новороссийск). Тел. 8 (8617) 62-54-00

КУПЛЮ

Куплю безмасляный компрессор, автоклав для стоматологической установки. Тел. 8 918 99-88-700 Куплю стоматологический бизнес в Краснодаре, не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты. Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна Куплю импортное б/у оборудование. Тел. 8 928 45-58-018

Требуется врач стоматолог-терапевт, ортопед в клинику (ФМР). Опыт работы не менее трех лет. Тел. 8 918 240-01-31 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 174) требуется медсестра. Зарплата — 13 тыс. руб. Тел. 8 918 29-69-636, Александр В частный стоматологический кабинет требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее трех лет. Тел. 8 918 313-77-77 В клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна Требуется врач-стоматолог в клинику «Делюкс» (ЦМР). Стаж не менее трех лет. Тел. 8 918 99-88-700 В зуботехническую лабораторию (Краснодар) требуется техник высокой квалификации. Опыт работы обязателен. Оплата труда высокая. Тел. 8 918 29-183-29, звонить до 17.00 В стоматологическую клинику (Волгодонск) требуется врач стоматологтерапевт, желательно с опытом работы. Срочно! Тел. (86392) 650-50 В стоматологическую клинику в Подмосковье требуется опытный врачстоматолог — универсал. З/п высокая. Тел. 8 909 936-99-99 В стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог (Майкоп). Тел. 8 961-828-15-15 В стоматологическую клинику требуется врач — терапевт, ортопед (Новороссийск, 14-й микрорайон). Процент, аренда. Тел. 8 928 403-60-10

В стоматологическую клинику (п. Знаменский) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 211-52-63

В стоматологическую клинику (ФМР) требуется врач-стоматолог, опыт работы от трех лет, собственная клиентская база приветствуется. З/п договорная. Тел. 8 988 240-06-50, vetadent@yandex.ru

Требуется зубной техник (Пятигорск, Лермонтов) с навыками работы в съемном и штампованном протезировании. Тел.: (879-35) 5-18-00, 909 765-91-46

В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуются стоматолог-терапевт и медсестра. Опыт работы обязателен. Тел. 8 903 402-04-73

В новую стоматологическую клинику (ФМР) требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее трех лет. Тел. 8 988 248-92-17

Требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт. Стаж не менее 3 лет (Краснодар, ул. Тургенева, 155). Тел. 8 918 240-01-31 Требуются врачи-стоматологи, стаж не менее 5 лет, с наработанной клиентской

ТРЕБУЕТСЯ

№ 4 апрель'11

базой. Или возможна аренда стоматологического кресла. Тел. 8 988 240-06-50 В частный кабинет требуется врачстоматолог. З/п договорная. Тел.: 8 918 43-96-645, 8 (861) 233-78-39 Требуется ассистент врача. График работы — с 9.00 до 19.00. З/п — от 10 до 15 тыс. руб. Тел.: 8 928 042-82-65, (861) 234-51-81 Стоматологическая клиника «Анастасия» (Горячий Ключ) приглашает на работу врача стоматолога-хирурга. Профессионализм, преданность делу и лояльное отношение к пациентам обязательны. Тел. 8 918 149-20-04 Требуется (р-н Северский, п. Черноморский) врач стоматолог-терапевт, оформление по ТК, полный соцпакет, оплата труда высокая. Тел. 8 918 433-95-20

ИЩУ

Зубной техник ищет работу. Стаж — 1 год (Новороссийск). Тел. 8 918 37-00-477, Валерий

Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40 Зубной техник ищет работу. Стаж работы — 10 лет. Все виды протезирования. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Ассистент стоматолога ищет работу. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений

СДАЕТСЯ

Сдается в аренду стоматологическое кресло. «К линика 32» (Краснодар, ул. Индустриальная, 38). Тел. 8 918 440-34-35 Сдается в аренду место врача-стома­ толога (ГМР). Тел. 8 918 32-22-017, Нина Владимировна Сдается в аренду стоматологическое кресло. Тел. 8 918 313-77-77

Сдается в аренду место врача-сто­м а­ толога (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 240-06-50, vetadent@yandex.ru В новом 9-этажном офисном здании с многоуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду полностью оборудованный стоматологический кабинет и ставка врача стоматологахирурга, терапевта и ортопеда. Тел. 8 918 195-19-10 Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачей-стоматологов. Прилагаются стоматологические установки Planmeca, рентген-аппарат, работают администратор, медсестра. Тел.: 8 918 333-83-38, (861) 255-59-70 Сдается в аренду рабочее место (Ростовна-Дону, р-н Северный). Тел. 8 951 505-59-18 В стоматологическом кабинете (ул. Бабушкина) сдается в аренду место работы врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО "БСЖВ" В Г. КРАСНОДАР

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1320 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО «БСЖВ» В Г. КРАСНОДАР

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1320 руб

Кассир

№ 4 апрель'11

Дентал Юг

79

ПОДПИСКА

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно одним из двух способов: I. Подписка через Объединенный каталог «Пресса России» 2011/1 подписной индекс 12023 или «Медицинский каталог 2011/1» (Тематика № Стоматология) (подписной индекс М12023) II. Редакционная подписка.

Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009-2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

80

Дентал Юг

№ 4 апрель'11

НАДЕЖНЫЙ ПУТЬ К УСПЕХУ Стоматологические установки KaVo Primus 1058 S/TM

от 599 000 руб.

3

ПРИ ПОКУПКЕ

установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб. и отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

2

установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

1 установки в подарок отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: dental@echo-nvrsk.ru http://www.echo-nvrsk.ru

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АПРЕЛЬ 2011

№ 4 (88)

20

Тотальное протезирование

Ортокраниодонтия — новые возможности

42

Свет и цвет в стоматологии

58

8

Стоматологи против самих себя