Дентал Юг, апрель 2012, 04 (100) by Dental Magazine

№ 4 (100), апрель-2012

СОДЕРЖАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

8 В. Г. Элибеков, А. А. Полищук. Интересный клинический случай гемангиомы лица

ОРТОДОНТИЯ 16 Д. Е. Суетенков, В. А. Леонова. Устройства скелетной опоры в ортодонтии 18 В. И. Шульженко, А. Ф. Верапатвелян, С. С. Гущина. Ортодонтические мероприятия в период временного прикуса в рамках протокола реабилитации детей с несращением губы и неба

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 22 З. Р. Галеева, Л. Р. Мухамеджанова. Комплекс процедур Scaling & Root Planing для пациентов с эндопародонтальными поражениями

52 М. А. Чибисова, А. Л. Дударев, Н. М. Батюков. Диагностические возможности конусно-лучевой компьютерной томографии (3ДКТ) в терапевтической стоматологии и других разделах амбулаторной практики 62 А. А. Матчин, В. Н. Барков, Е. В. Архипова, К. С. Юткина. Компьютерно-томографические исследования топографии нижнечелюстного канала

ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 66 В. В. Садовский, Д. В. Садовский. Информационный алгоритм манипуляций при проведении онкоскрининга полости рта, ротоглотки и губ с применением диагностического набора «Визилайт Плюс»

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

24 Л. М. Цепов, Н. А. Голева, Е. Л. Цепова, Н. С. Орехова. Фактор времени и болезни пародонта

70 В. В. Бойко. 14 аспектов согласованности действий врача и ассис тента на стоматологическом приеме

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

26 Н. И. Васильев. Залог успеха — предоставление подробного плана лечения

76 К. В. Столбова. Инновации — важная составляющая успеха стоматологического бизнеса

28 Р. Ю. Чуйкин. Различия при изготовлении каркаса на имплантатах из металла и оксида циркония. Изготовление искусственной десны в несъемных протезах

78 И. А. Платонов. Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники

32 А. О. Мартынов. Нет ничего более постоянного, чем временное…

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГНАТОЛОГИЯ 38 А. И. Будовский. Центральное соотношение

82 А. А. Бабарыкин. Руководитель стоматологической клиники (кабинета) в вопросах организации технического обслуживания медицинской техники

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

84 В. Н. Жигаленко, А. С. Розум. Информационные системы в стоматологии. Пример внедрения

40 С. Ю. Васильев. Опыт применения коллагеновой матрицы для пластики мягких тканей в зоне имплантации

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ЭНДОДОНТИЯ

86 Р. А. Хатит, К. Д. Чавушьян. Южная конференция Российского стоматологического общества (РСО). Эндодонтическое лечение как часть стоматологической реабилитации. Комплексный подход

46 Рудольф Бер. Разработка корневых каналов — основа успеха лечения 50 А. Б. Хананов. Маленькие хитрости эндодонтии: калибруем мастерштифт

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Дентал Юг

87 Биомеханическое планирование — начало стоматологического лечения

ОБЪЯВЛЕНИЯ 94 № 4 апрель’12

Профессиональное стоматологическое издание, № 4 (100), апрель-2012 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Елена Копыл / kopyl@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 259 от 29.03.2012 г. Подписано в печать 30.03.2012 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Сидящего за столом редактора, с макетом сотого номера журнала в руках, переполняют чувства. Чувства радости и гордости. Окидывая мысленным взором пройденный путь, он озирает не путь жур нала, но путь профессии. По отрезку жизни длиной в двенадцать лет нестройными рядами перед его взором проходят люди… такие разные предста вители нашей благородной, такой интересной и такой нужной специальности. Затаив дыхание, он вглядывается в их веселые и сосредоточенные, грустные и одухотворенные, задумчивые и такие родные лица. Как много всего было сделано. Сколько души вло жено. Как много радостных побед было отмечено и сколько слез от поражений и непонимания было пролито. Каких высот мы достигли и каких людей потеряли за эти годы… Как выросла наша профессия, как выросли мы. Сколько счастливых улыбок подарено нашим па циентам и сколько вылечено больных. Сколько тепла и душевных сил отдано нами нашим сооте чественникам. Как продвинулись мы вперед за это время: точное литье, имплантация, фрезерованные конструкции, микроскоп, лазер, 3D КТ… За эти годы изменился сам подход к лечению больных. Появилось понимание комплексной реабилитации пациентов, развилась гнатология, наука, которая ответила на многие вопросы и дала нам четкие ориентиры. Ортодонтия перестала быть сугубо «детской» и сейчас с успехом решает окклюзионные и протетические проблемы. А сколько знаний на коплено! Сколько прекраснейших книг, блестяще

Дентал Юг

переведенные на русский язык, сегодня служат нам. Сколько статей написано и опубликовано в наших газетах и журналах. Эти «окна» в мир, в специальность светят нам и наполняют наши легкие воздухом, чтобы мы могли дышать. Сегодня у нас огромные возможности. Мы ездим по миру, посещаем конгрессы и лекции, университетские клиники и даже можем поучиться у таких звезд, о которых раньше и не мечтали. Период апатии преодолен, сегодня мы снова видим горящие глаза молодежи, им интересно, они готовы жертво вать чем-то ради того, чтобы научиться работать. У них есть желание работать, и не просто работать, а делать качественную, компетентную и сложную работу. Чем можно измерить жизнь? Возможно, веха ми. Они — как верстовые столбы, от одного до другого долго ехать приходится. Для нас сотый номер журнала — безусловно, веха. Сто номеров за двенадцать лет. За это время в наших журналах было опубликовано 1735 статей. Сегодня с нами сотрудничают 469 авторов, из которых 101 — ино странные. Мы работаем с 74 стоматологическими кафедрами, входящими в состав 54 медицинских вузов. За это время нами было проведено 28 ме роприятий и 443 мероприятиям мы официально оказывали информационную поддержку. Я хочу поблагодарить всех тех, кто создавал и соз дает журнал, кто помогал и помогает его создавать, и тех, кто все это время читал и читает его. Спасибо вам, дорогие наши читатели, и разрешите пред ставить вам сотый номер журнала «Дентал Юг»!

№ 4 апрель'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Интересный клинический случай гемангиомы лица

В. Г. Элибеков

челюстно-лицевой хирург, врач высшей категории МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска», отоларингологическое отделение Гемангиомы кожных покровов и слизистых оболочек — часто встречающиеся доброкачественные сосудистые образования, которые составляют 50 % опухолей мягких тканей у детей. В 97 % случаев гемангиомы обнаруживаются уже при рождении ребенка. Но иногда они появляются у детей на первом месяце жизни и растут до шестимесячного возраста, а затем их рост замедляется. Около 7 % гемангиом могут исчезать самостоятельно по мере роста ребенка. Кстати, это отличает их от других опухолей. Но исчезают, как правило, самые безобидные — простые и расположенные на закрытых участках туловища. Несмотря на свою доброкачественную природу, гемангиомы имеют черты клинически злокачественного течения. Даже точечные и небольшие сосудистые опухоли у новорожденных могут проявлять бурный рост, нередко достигая больших размеров. Несмотря на возможность самоизлечения и остановку роста гемангиомы с последующей инволюцией, дальнейшее ее течение все же остается непредсказуемым. Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы, а также смешанные, содержащие, кроме ангиоматозного, какой-то другой компонент.

Клиническая классификация близка к морфологической Различают: а) простые ангиомы на коже; б) кавернозные, располагающиеся под кожей; в) комбинированные, имеющие кожную и подкожную часть; г) смешанные, когда ангиома сочетается с другими опухолями, например с лимфангиомой. Гистологическая структура капиллярной гемангиомы характеризуется наличием компактных пластов мелких капиллярного типа сосудов, тесно прилегающих друг к другу. Стенки сосудов образованы базальной мембраной и 1—2 слоями эпи8

Дентал Юг

телиоподобных клеток. В просвете сосудов содержатся форменные элементы крови. Иногда группы сосудов образуют дольки, разделенные прослойками стромы, богатой полиморфными клетками. Кавернозная гемангиома построена из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Иногда межполостные перегородки разрываются с формированием сосочкоподобных образований в просвете полостей. Среди многочисленных методов лечения гемангиом имеются хирургические (иссечение в пределах здоровых тканей с кожной пластикой и без нее) и консервативные, или неоперативные, способы. Принципиально важным независимо от способа является максимально раннее начало лечения гемангиом — с первых дней, недель и месяцев жизни. Не следует надеяться на спонтанную регрессию опухоли. Чем меньше ребенок, тем быстрее увеличивается ангиома, и бывает невозможно предвидеть, какой станет небольшая ангиома через 2 недели или месяц. Во всем мире наблюдается тенденция ухода от хирургических методов лечения. Цель лечения — не только устранение опухолевого процесса, но и получение наилучшего функционального и косметического результата. Выбор способа лечения зависит от характера опухоли (плоская, кавернозная, комбинированная, смешанная), ее величины и расположения, возраста ребенка, быстроты роста ангиомы, характера осложнений, косметических и функциональных нарушений, вызванных ростом опухоли. Все методы лечения гемангиом до появления лазерных методов давали очень большой процент осложнений в сравнении с возможностью спонтанного исчезновения гемангиомы.

А. А. Полищук

челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, врач-ординатор МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска», отоларингологическое отделение В настоящее время имеются следующие методы лечения гемангиом.

Лучевая терапия На сегодняшний день один из устаревших методов лечения гемангиом. Полное устранение гемангиомы с помощью соответствующих доз облучения практически недостижимо. Возникающие побочные явления (нарушения роста, нарушения кожного покрова) не оправдывают этого метода.

Склеротерапия С помощью склерозирующих средств, которые вводятся в сосуды, можно добиться уплощения гемангиомы. Побочные действия: гиперпигментация, некрозы тканей и другие повреждения.

Криотерапия Поскольку криотерапия действует только поверхностно, она применяется при кожных формах гемангиом. После многократных обработок кожа бледнеет и, как правило, образуются грубые атрофические рубцы, которые требуют дополнительных косметических и рассасывающих процедур.

Кортизоновая (гормональная) терапия Предположительно, при длительном приеме кортизона блокируются рецепторы, ответственные за рост организма. После отмены кортизона рост возобновляется. Скорее всего, не все гемангиомы связаны с этими рецепторами, поскольку в 30 % случаев этот метод лечения не оказывает никакого воздействия. Помимо внутреннего приема кортизона возможно применение местных мазей, однако при этом могут возникнуть множественные осложнения (от местных до общих). Есть смысл применять подобное лечение как № 4 апрель'12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

дополнительное средство при угрожающих жизни состояниях.

Магниевое наполнение Кусочки проволоки из чистого магния многократно имплантируются в гемангиому. Этим достигается остановка роста гемангиомы. Методом наполнения можно лечить только объемные гемангиомы. Применение раннего лечения при этом методе невозможно.

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 2г

Хирургическое лечение Применяют хирургическое удаление частей тканей, где располагается гемангиома. Риск хирургического лечения довольно высок из-за сильных кровотечений во время операций, которые часто заканчиваются различными осложнениями. Из-за этого полное удаление на лице, к примеру, практически недостижимо. Более того, могут остаться уродующие последствия операции или повреждения лицевых нервов. Одним из эффективных способов лечения этой патологии является эмболизация ангиомы таким веществом, как гель, что резко снижает кровенаполнение опухоли, снижает возможности коллатерального заполнения ее массы.

Лазерное удаление Лечение гемангиом лазером является методом выбора благодаря удобству применения, высокой эффективности и безопасности лазерных методик. Качественное лечение гемангиом началось не так давно, около 10—15 лет назад, то есть когда в медицине стали использоваться специальные сосудистые лазеры. Свет таких лазеров поглощается не кожей, а сосудами, благодаря чему коагулирует их, не повреждая при этом эпидермис. Продолжительность импульса составляет 10—50 миллисекунд. За это мгновение происходит ликвидация сети сосудов разного калибра на различной глубине кожи. Лазерное лечение гемангиомы — безопасная и безболезненная процедура, так как лазеры современного поколения обладают системой холодовой защиты кожи. Лечение гемангиом с помощью лазерной терапии, как правило, проходит в несколько сеансов с промежутком в 4—6 недель. Как показывает медицинская практика, эффективность лазерных процедур заметно повышается, если лечение начато на раннем этапе. В нашем случае пациентка Д., 4 лет, история болезни № 3370СД1, поступила в лор-отделение МБУ «Городская боль№ 4 апрель'12

ница № 1» 24.10.11 в плановом порядке с диагнозом «обширная комбинированная кавернозная гемангиома спинки и скатов носа». Проходила неоднократное лечение в сторонних медицинских учреждениях Краснодарского края в течение 3 лет. Больной проводились криотерапия, СВЧ, гормональная, склерозирующая терапии. Результатом проводимых лечебных мероприятий стали рубцовые изменения кожи левого бокового ската носа с дальнейшим продолжающимся интенсивным ростом опухоли (рис. 1). Учитывая вышеизложенные данные, было принято решение применить хирургический метод лечения: удаление образования с одномоментной пластикой свободным полнослойным кожным лоскутом. 25.10.11 была выполнена операция. При удалении гемангиомы выявлено, что она во всю толщу кожи, в боковых отделах до треугольных хрящей, в верхних отделах до костей носа. Прорастание в глубжележащие отделы не наблюдалось. Общая площадь гемангиомы — 7,5 кв. см. Образование удалено полностью в пределах здоровых тканей. Приводящие сосуды лигированы. Дефект закрыт кожным лоскутом. Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением. Косметический эффект

удовлетворительный. Через 3 недели после операции (рис. 2) мы видим, что произошло полное приживление лоскута. Имеется разница в цвете пересаженной кожи, которая со временем станет менее заметной в связи с перестроением. Данный замещенный дефект будет едва заметным. Таким образом, несмотря на прогресс современных технологий, попытка отказа от хирургического лечения гемангиом челюстно-лицевой области остается невозможной. (По литературным данным, безоперационное удаление гемангиом возможно в 95 % случаев.) Хирургические методы лечения также приемлемы для лечения гемангиом таких проблемных зон, как веки. Мы имеем опыт удаления гемангиом с одномоментной кожной пластикой век. Кожный лоскут брался в заушной области и по задней поверхности ушных раковин. Кожа этой области максимально приближена по своим морфологическим признакам к коже век и не оставляет видимых дополнительных следов по месту взятия кожного лоскута. Задачу лечения гемангиом можно кратко сформулировать так: «от здоровья — к красоте». Правильно выбранный метод и своевременно проведенное лечение позволяют сделать пациента не только здоровым, но и красивым. Дентал Юг

Терапевтическая стоматология

Как правильно выбрать стекловолоконные штифты А. И. Николаев

к. м. н., Смоленская государственная медицинская академия

На стоматологическом приеме практикующему врачу довольно часто приходится сталкиваться со значительным разрушением коронки зуба. При этом возникает вопрос: каким способом восстановить такой зуб? Очень часто от прочности и надежности восстановления зависит не только дальнейшая судьба одного зуба, но и эффективность и срок службы той или иной ортопедической конструкции, что значительно увеличивает ответственность врача за качество выполненной работы. К сожалению, точно не установлено, при каком минимальном объеме сохранившихся тканей необходимо использовать штифты. Принятое решение основывается прежде всего на личном опыте врача и его интуиции. Очевидно, что решения иногда принимаются не совсем обоснованные. Ранее было распространено мнение, что после эндодонтического лечения происходит ослабление зуба, которое проявляется в повышенной опасности перелома корня. В результате появился миф: «Внутриканальный штифт повышает прочность корня зуба, ослабленного в результате эндодонтического лечения». Однако это не так. Неоспоримым является тот факт, что внутриканальные штифты применяются только с целью создания надежной ретенции будущей реставрации. Кроме того, использование штифтов позволяет предохранить апикальную область и корневой канал от бактериальной контаминации вследствие возможного микроподтекания. Некоторые авторы (Чиликин В., 2007) указывали на необходимость применения внутриканальных штифтов только при сохранившейся одной стенке либо при полном отсутствии стенок зуба. Однако, на наш взгляд, при этом необходимо 10

Л. В. Райнаули

к. м. н., начальник отдела стоматологии, филиал № 6 ФБУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

учитывать и толщину оставшихся стенок зуба. Она должна составлять не менее 1,5—2 мм. Если же все стенки зуба сохранены, но их толщина незначительна, необходимо использование внутриканальных штифтов. Кроме того, большое значение имеет сохранившийся обод корня зуба высотой не менее 2 мм, представленный здоровыми тканями. Нередко мы слышим от наших коллег стоматологов-ортопедов, что часто происходит перелом коронковой части зубов, восстановленных при помощи стекловолоконных штифтов и покрытых искусственными коронками. Такая ситуация действительно может иметь место при использовании некачественных стекловолоконных штифтов. Но такого никогда не бывает при работе штифтами высокого качества. Исследования Mannoci и Ferrari выявили 9 % переломов корня после реставрации литыми конструкциями в течение первых 4 лет и 0 % после реставрации стекловолоконными штифтами за аналогичный период. Учитывая вышеизложенное, в своей практике мы широко применяем стекловолоконные штифты «Ребилда Пост» (VOCO, Германия), на примере которых расскажем, на какие характеристики нужно обращать внимание при выборе внутриканальных штифтов. Во-первых, штифты должны иметь дизайн двойной конусности — меньший диаметр в апикальной трети и больший — в коронковой части, т. е. обладать цилиндрически-конической формой, максимально приближенной к анатомическому строению корневого канала (рис. 1). Это обеспечивает препарирование, сохраняющее структуры зуба, по сравнению с препарированием, которого требуют системы штифтов с параллель-

ными стенками (Manhart J., 2009). Вовторых, очень важно, чтобы штифт обладал рентгеноконтрастностью и четко контурировался в корневом канале при радиовизиографии. За счет присутствия в «Ребилда Пост» особого обработанного наполнителя штифты имеют высокую рентгеноконтрастность. В-третьих, в отличие от штифтов, выпускаемых другими компаниями, транслюсцентность «Ребилда Пост» близка к дентину зуба (27,2 % и 28,1 % соответственно). В-четвертых, чем больше наполнителя по сравнению с эпоксидной смолой содержится в штифте, тем более прочным и устойчивым к переломам будет штифт. Важно также правильно выбрать материал для фиксации стекловолоконных штифтов. В настоящее время чаще всего для фиксации штифтов используют композиционные материалы двойного отверждения. Компоненты их адгезивной системы вступают в физическое и химическое взаимодействие с дентином корня и с композитными материалами [2]. Но и эти цементы не являются идеальными для фиксации, т. к. имеют недостатки: 1) применение бонда увеличивает время работы; 2) они чувствительны к чистоте поверхности. Кроме того, для получения прочной связи важно, чтобы материал для фиксации и материал, используемый для восстановления коронковой части зуба, имели одинаковый состав. При применении композиционных цементов двойного отверждения и композиционных материалов образование прочной связи между ними вызывает сомнение. Поэтому мы отдаем предпочтением специальным материалам — упроченным композитам двойного отверждения и низкой вязкости (корматериалам), напри-

На правах рекламы

Л. А. Лобовкина

к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением, филиал № 6 ФБУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

Терапевтическая стоматология

мер «Ребилда ДЦ». Особенностью данного материала является то, что его можно использовать как для фиксации штифтов, так и для восстановления разрушенной коронковой части зуба. «Ребилда ДЦ» имеет консистенцию композита повышенной текучести, что позволяет заполнить все поднутрения. Толщина допустимо вносимого слоя составляет 4 мм. Клинический случай Пациентка М., 53 лет, обратилась в стоматологическую клинику с целью подготовки к ортопедическому лечению. После консультации врача-ортопеда было решено провести повторное эндодонтическое лечение зуба 3.3. В последующем планировалось установить стекловолоконный штифт, а затем изготовить металлокерамическую коронку на зуб 3.3. Для восстановления коронковой части зуба и фиксации стекловолоконных штифтов выбрана система «Ребилда Пост» (Rebilda Post, VOCO, Германия), в которую входят стекловолоконные штифты «Ребилда Пост», калибровочные дрили, композит двойного отверждения низкой вязкости «Ребилда ДЦ», адгезивная система «Футурабонд ДЦ». При помощи

этой системы можно провести фиксацию стекловолоконного штифта и восстановление культи зуба в считанные минуты. 1. После наложения коффердама и первичного прохождения канала Largo PeesoReamer была создана окончательная конфигурация канала калибровочным дрилем, соответствующим диаметру выбранного штифта, проведена припасовка штифта в канале (рис. 2). В наборе «Ребилда Пост» имеются штифты трех размеров. Каждому размеру штифта соответствует калибровочный дриль, входящий в комплект. Благодаря хорошей режущей способности этих дрилей не требуется дополнительного применения других инструментов (рис. 3). Кроме того, калибровочный дриль имеет большую длину, чем аналогичные инструменты других фирм-производителей, что позволяет свободно проходить корневой канал зубов даже с высокой клинической коронкой (рис. 4). Для тщательной герметизации апикальной части канала глубину пространства под штифт следует выбирать таким образом, чтобы оставалось не менее 4 мм обтурированного корневого канала (Manhart J., 2009). 2. Подготовка штифта к фиксации заключается в следующем: штифт очищают

Использование штифтов позволяет предохранить апикальную область и корневой канал от бактериальной контаминации вследствие возможного микроподтекания. спиртом, высушивают воздухом. Далее тактика врача зависит от того, какие штифты используются — силанизированные или несиланизированные. Если штифт не силанизирован, то проводят его силанизацию путем нанесения на поверхность имеющегося в наборе специально для этих целей керамического бонда (Ceramic Bond), который подсушивают воздухом (рис. 5). После этого штифт нельзя трогать руками. Обращаем внимание на то, что штифты «Ребилда Пост» уже силанизированы, т. е. покрыты слоем поверхностноактивного вещества, поэтому нанесение керамического бонда на них не является обязательным. 3. Дезинфекцию внутриканального пространства осуществляют орошением его

Рис. 1. Дизайн стекловолоконных штифтов «Ребилда Пост» и штифтов российских производителей.

Рис. 2. Создание окончательной конфигурации корневого канала при помощи калибровочного дриля.

Рис. 3. Калибровочный дриль по сравнению с разверткой.

Рис. 4. Зуб 3.3 после обработки канала калибровочным дрилем.

Рис. 5. Силанизация штифта.

Рис. 6. Внесение адгезива «Футурабонд ДЦ» с помощью микробрашей.

штифта. Используя «Футурабонд ДЦ», мы не проводим его полимеризацию, т. к. он сам полимеризуется химическим путем в течение 3 минут. Поэтому исключена его неполная полимеризация в глубине корневого канала. 5. Напомним, что светопроводимости стекловолоконных штифтов недостаточно для фотополимеризации светоотверждаемого материала в корневом канале. Поэтому штифты необходимо фиксировать только на материалы двойного отверждения, а не стеклоиономерные цементы или другие материалы. В данном клиническом примере сразу после нанесения адгезива в пространство, подготовленное под штифт, внесен композит двойного отверждения «Ребилда ДЦ» и установлен штифт. Проводена фотополимеризация в течение 40 секунд. Далее коронковая часть зуба восстановлена второй порцией материала «Ребилда ДЦ» (рис. 7). Проанализировав клинические ситуации, мы пришли к выводу, что во многих стоматологических клиниках приобретаются стекловолоконные штифты и материалы для их фиксации по более низкой цене сомнительного качества (штифты с параллельными стенками, с низким содержанием стеклянных волокон и большим объемом эпоксидной смолы). В результате этого возникает ряд осложнений (перелом коронки

зуба, расцементировка штифтов и т. д.), вся вина за которые возлагается на врачей. Но они и рады были бы использовать хорошие материалы, однако работают с тем, что покупают работодатели. Мы считаем, что, только используя в своей работе достойные стекловолоконные штифты и материалы, можно создавать реставрации, альтернативные по сроку службы штифтово-культевым вкладкам. Таким образом, усиленные композитом стекловолоконные штифты являются хорошим выбором благодаря быстрой и простой методике их применения, а также оптическим преимуществам (Брудер М., 2008). Кроме того, применение стекловолоконных штифтов, композитного цемента для их фиксации и упроченного композита для восстановления культи обеспечиваeт высокую прочность фиксации, стабильность внешней конструкции реставрации и восстановление оптимальной структуры утраченных твердых тканей зуба (Terry D. A., 3).

Рис. 7. Восстановление коронковой части зуба 3.3 при помощи «Ребилда ДЦ».

3%-ным раствором гипохлорита натрия, промыванием дистиллированной водой и высушиванием бумажными штифтами. 4. Далее внутриканальное пространство и твердые ткани зуба обрабатывают самопротравливающим адгезивом двойной полимеризации «Футурабонд ДС» в течение 20 секунд и высушивают струей воздуха (рис. 6). Имеются противоречивые данные о том, следует ли проводить полимеризацию адгезива в корневом канале или нет. Одни авторы указывают на необходимость полимеризации адгезива до внесения цемента, другие отмечают, что фотополимеризацию адгезива в канале не нужно проводить, чтобы избежать образования наплывов, которые могут привести к нарушению прилегания 12

Литература 1. Manhart J. Композитные упроченные волокнами эндодонтические штифты // Endodontic practice. — 2009. — сентябрь. — С. 17—21. 2. Edelhoff D., Spiekermann H. Все о современных системах корневых штифтов // Новое в стоматологии. — 2003. — № 5. — С. 44—48.

На правах рекламы

Терапевтическая стоматология

Прямая реставрация

Минимально инвазивная реставрация изношенных зубов Хуан мануэль ликарес сиксто (Juan Manuel Liсares Sixto), DDS, MD, PhD, La Coruna (Испания)

Современные композиты хорошо подходят для реставрации твердых тканей передних зубов, утраченных вследствие кариеса, перелома или абразивного износа. Их можно успешно использовать и для комплексной санации с высокими эстетическими требованиями: полное закрытие диастемы или коррекция позиции и угла наклона зубов. На рынке представлено большое количество композитных материалов. В идеальном случае физические и химические свойства композитов должны

обеспечивать простоту их практического применения и оптимальные оптические характеристики, которые необходимы для точного воспроизведения внешнего вида здоровых твердых тканей естественных зубов. Знание свойств материала и соблюдение рекомендаций производителя, особенно при использовании адгезивных технологий, является условием достижения предсказуемого и долговечного результата к полному удовлетворению стоматолога и, разумеется, пациента.

Абразивный износ зубов — прогрессирующая утрата твердых тканей — наблюдается у многих современных пациентов. Причинами такого износа могут быть весьма разнообразные факторы, и выделить главную причину — о чем свидетельствует все более широкое распространение диагноза «бруксизм» — достаточно сложно. Поэтому перед практикующими специалистами все чаще встает задача найти минимально инвазивный вариант лечения пациентов, страдающих бруксизмом.

Рис. 1. Исходная ситуация: сильный абразивный износ передних зубов верхней челюсти вследствие бруксизма.

Рис. 2. Диагностическая Wax-up.

Рис. 3. Нанесение адгезива на скос эмалевой кромки режущего края.

Рис. 4. Композит наносится с помощью силиконового шаблона.

Рис. 5. Обработка поверхности реставрации перед полимеризацией композита.

Рис. 6. После полирования до зеркального блеска реставрации зубов 21 и 11 становятся абсолютно незаметными.

На правах рекламы

Композиты впервые стали применяться в стоматологии в шестидесятые годы прошлого столетия в качестве пломбировочных материалов. С течением времени область их применения постоянно расширялась и они стали использоваться для реставрации не только передних, но и жевательных зубов. Современные композитные материалы позволяют изготавливать высокоэстетичные и одновременно минимально инвазивные реставрации. Удачное сочетание, поскольку для многих стоматологов сохранение максимального количества здоровых твердых тканей является первоочередной целью лечения.

Терапевтическая стоматология

Клинический случай — исходная ситуация 27-летняя женщина обратилась в нашу клинику с сильным износом передних зубов верхней челюсти (рис. 1). Пациентка сообщила, что примерно два года назад она впервые обратила внимание на то, что ее центральные резцы стали заметно короче и изменили свою форму. Основной причиной является износ твердых тканей вследствие ночного бруксизма. Пациентка желает остановить прогрессирующий износ твердых тканей и восстановить первоначальную форму передних зубов. Перед началом лечения проводится фиксация исходной ситуации с помощью фотографий, а также комплексное клиническое и рентгеновское обследование пациентки. Изготовленные ситуационные модели устанавливаются в частично программируемый артикулятор. Поскольку параметры клыкового ведения и латеротрузии близки к оптимальным, а наша пациентка достаточно молода, в данном случае мы решили использовать минимально инвазивный вариант лечения, которое предусматривает реставрацию резцовой трети передних зубов верхней челюсти композитными материалами. Функциональные характеристики и анатомия зубов анализируются с помощью диагностической Wax-up (рис. 2). Силиконовый шаблон позволяет с высокой точностью перенести структуру Wax-up в полость рта. Еще до начала лечения пациентка получает полное представление об эстетических и функциональных характеристиках будущей реставрации. Силиконовый шаблон обеспечивает точное воспроизведение оптимальной формы зубов, определенных в процессе планирования. После подробной консультации пациентка дала согласие на проведение лечения. Основные этапы лечения На первом этапе проводится формирование скоса кромок режущего края. При этом необходимо стремиться к тому, чтобы удалить как можно меньше здоровых твердых тканей и одновременно обеспечить оптимальную ретенцию и точность краевого прилегания будущей реставрации. Затем поверхность эмали протравливается фосфорной кислотой и обрабатывается адгезивом ExciTE® F (рис. 3). В данном случае для изготовления реставраций мы решили использовать систему композитных материалов IPS Empress Direct®. Послойное нанесение материала осуществляется с помощью ранее изготовленного силиконового шаблона. Это значительно облегчает

Рис. 7, 8. Боковые резцы верхней челюсти реставрируются по аналогичной технологии.

Рис. 9, 10. Благодаря изготовлению защитной шины мы можем дать положительный прогноз долговечности достигнутого результата.

точное восстановление анатомической структуры зуба (рис. 4). Для точного воспроизведения цвета зуба, на наш взгляд, лучше всего подходит масса A1 Enamel, которая позволяет придать области режущего края необходимую яркость и своеобразную интенсивную полупрозрачность с эффектом гало. Для воспроизведения мамелонов используются дентиновые массы цвета A2 и A1. Материал частично распределяется на поверхность скошенной кромки эмали, чтобы сформировать незаметный плавный переход между реставрацией и твердыми тканями зуба. Углубления между мамелонами заполняются массой Trans Opal. В заключение реставрация покрывается тонким слоем массы Trans 30, который также наносится и на поверхность скоса эмали (рис. 5). Каждый слой композита сразу после нанесения в течение 10 секунд полимеризуется лампой bluephase® в режиме High-Power. Механическая обработка реставрации осуществляется с помощью боров с несколькими режущими кромками и дисков с абразивным покрытием из оксида алюминия. Полирование поверхности реставрации до достижения необходимой степени блеска проводится с использованием трехкомпонентной полировальной системы Astropol®, а также войлока и полировальной пасты на основе оксида алюминия (рис. 6). Область режущего края боковых резцов верхней челюсти реставрируется по аналогичной

технологии, что обеспечивает запланированное восстановление их анатомии и функции (рис. 7, 8). Профилактика Поскольку, несмотря на восстановление нормального резцового ведения, ночная парафункциональная активность зубочелюстной системы сохраняется, для пациентки изготавливается специальная защитная шина. Неконтролируемый бруксизм может оказать крайне негативное влияние на долговечность любой, в том числе и столь удачной реставрации. Резюме Композиты все чаще используются в качестве стандартного материала для санации в области передних зубов. Оптически привлекательный результат в данном случае был достигнут и благодаря полной и точной информации о свойствах используемых материалов, которые позволяют восстановить цвет, анатомическую структуру и оптимальные параметры окклюзии поврежденных зубов (рис. 9, 10). Непрерывное совершенствование технологий, а также накопление практического опыта применения техники адгезивной фиксации, послойного нанесения, полимеризации и полирования позволяют максимально эффективно использовать современные высококачественные композитные материалы и добиваться предсказуемого результата. 15

Ортодонтия

Устройства скелетной опоры в ортодонтии Д. Е. Суетенков

к. м. н, доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского

В. А. Леонова

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского

Перемещение аномалийно расположенных зубов невозможно без обеспечения стабильности опоры. Однако в постоянно меняющейся зубочелюстной системе практически невозможно достичь абсолютной стабильности, при которой реактивные силы не будут приводить к смещению выбранной внутриротовой опоры. Сформулированы требования для скелетной (кортикальной) опоры в ортодонтии: • Биосовместимость с тканями полости рта. • Легкость в установке, использовании и последующем удалении. • Первоначальная стабильность. • Возможность нагрузки сразу после установки. • Устойчивость при применении ортодонтических сил. • Малые размеры. • Совместимость с ортодонтической техникой. Ранее стабильная опора обеспечивалась только использованием внеротовых приспособлений — маски, лицевой дуги с шейной тягой, что требовало значительной кооперации со стороны пациента, непрерывного ношения, создавало дискомфорт пациенту и сложности в работе ортодонта, который не был уверен в выполнении рекомендаций пациентом в домашних условиях. Несколько десятилетий ученые и клиницисты занимались исследованием возможности применения дентальных имплантатов в качестве опоры. Однако классические имплантаты могут быть установлены только в области отсутствующих зубов или в ретромолярной области. Все это сужает показания к их применению. Тем не менее опыт и знания, полученные в ходе

этих исследований, привели к созданию и успешному использованию микровинтов, которые прошли свой эволюционный путь и в настоящее время используются в клинике ортодонтии достаточно широко. Говоря об ортодонтической костной опоре, используют множество терминов, таких как система скелетной опоры (SAS), мини-винты (miniscrew), мини-имплантаты (miniimplants), микроимплантаты (microimplants), устройства временной ортодонтической опоры (TAD). Имплантология использует термин «мини-имплантаты» для определения вида временного имплантата для временной ортопедической конструкции. Диаметр простого мини-имплантата меньше дентального, но больше ортодонтического. Термин «скелетная опора» включает в себя все виды внутриротовой опоры — ортопедический имплантат, онплант и т. д. Все ортодонтические имплантаты относятся к винтовым, поэтому термин «микровинтовой имплантат» не используется. Для обозначения ортодонтических винтов предпочтительнее всего использовать термин «микроимплантат». Кроме этого, существуют онпланты — дискообразные поднадкостничные имплантаты, покрытые гидроксиаппатитом. Они достигают 10 мм по диаметру опорной площадки и 3 мм в высоту, устанавливаются под местной анестезией, на дистальные участки твердого неба. Со времени появления первого микроимплантата в ходе изучения способов его применения значительно увеличилось количество его разновидностей, предусматривающих различные локализацию и способ установки, имеющих различные конструкцию и материал изготовления.

Наиболее широкое применение получили внутрикостные ортодонтические микроимплантаты (рис. 1, 2). По способу установки имплантаты бывают двух видов: саморежущие и самонарезающие винты. В литературе нет единого мнения по поводу того, какие конструкции оптимальны. В большинстве случаев для установки микроимплантата достаточно использовать местную аппликационную или инфильтрационную анестезию. Для установки самонарезающего винта необходимо предварительное формирование лоскута слизистой и препарирование костной ткани в том месте, куда он будет установлен. Винт сам нарезает резьбу и обеспечивает стабильность. Такой метод требует сверления пилотного канала, квалифицированных действий хирурга-стоматолога, наличия соответствующего технического обеспечения и инструментария. Саморежущие винты не требуют какой-либо подготовки костной ткани. Перфорация кортикального слоя кости и создание пилотного канала чаще требуются на нижней челюсти. Для уменьшения травмы слизистой оболочки ее рекомендуют рассекать пробойником. Оперативный доступ через мягкие ткани и (или) формирование слизисто-надкостничного лоскута требуются в области подвижной слизистой оболочки для избегания ее травмирования. Большинство имплантатов изготавливаются из титана и его сплавов, этот материал обладает наилучшим сочетанием характеристик: эластичность, сопротивление излому, износостойкость, податливость обработке и, самое главное, биоинертность. Существуют

Рис. 1. Значительная экструзия d 26.

Рис. 2. Состояние через 6 мес. применения ОМИ и интрузии d 26.

Рис. 3. ОМИ Vektor Tas.

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

Ортодонтия

Рис. 4. ОМИ «Конмет».

и другие варианты материалов, в состав которых могут входить золотые сплавы, кобальтхроммолибденовые соединения (виталиум), стеклоуглерод, соединение керамики с оксидом алюминия, никельхромванадиевые сплавы. Применение сталей позволяет изготавливать микроимплантаты с максимально агрессивной резьбой, что повышает уровень первичной стабилизации. Однако отсутствие интеграции с костной тканью снижает длительность функционирования таких микроимплантатов. По способу изготовления микроимпланты могут быть цельнолитыми и составными (паяными), последние менее надежны, подвержены перелому и возникновению трещин. Производители предлагают около 50 типов микроимплантатов с различным дизайном головок (рис. 3, 4). Основные разработки идут в области воздействия имплантатов различной конструкции на окружающую костную ткань. Большое влияние на это оказывает качество поверхности, а также диаметр, форма винта и способ нарезки. Микровинт цилиндрической формы гарантирует плотное удержание его в кости и устойчивость к нагрузкам; коническая форма нарезки винта дает плотный контакт с окружающими тканями и способствует первичной стабильности. Сочетание этих параметров считается наиболее эффективным. Длина микроимплантатов — от 5 до 12 мм, диаметр — от 0,9 до 2,7 мм, и выбор того или иного микровинта зависит от топографии места применения. Использование ортодонтических микроимплантатов (ОМИ) в качестве опоры воз-

Рис. 5. Применение дистальной тяги по низкому вектору.

Рис. 6. ОМИ «Конмет», пример мезиализации d 47.

Рис. 7. ОПТГ до мезиализации d 47.

Рис. 8. ОПТГ после мезиализации d 47.

можно в двух вариантах. Прямая опора подразумевает случаи, когда нагрузка напрямую приходится на ОМИ при перемещении или коррекции положения зуба или группы зубов. При непрямой опоре ОМИ стабилизирует сегмент ортодонтической системы, взаимодействующий с перемещаемым зубом активными элементами. Сочетание со всеми активными элементами, применяемыми в ортодонтии, такими как круглые, четырехгранные дуги, пружины и эластики, модификация и дополнение других ортодонтических аппаратов, совместное использование с лингвальными брекет-системами позволяют успешно осуществлять ортодонтическое лечение в сложных клинических ситуациях (рис. 5—8). Чаще устройства скелетной опоры необходимы при решении сложных ортодонтических задач, которые требуют особенно надежной опоры: это сагиттальный и вертикальный вектор перемещения в зубной дуге отдельных групп зубов (дистализация, мезиализация, интрузия и экструзия, выравнивание дистопированных зубов или коррекция отдельных зубов перед проте-

зированием). Применение ОМИ возможно при дистализации моляров. Обсуждаются работы, иллюстрирующие снижение потребности в экстракции зубов при включении в план ортодонтической терапии устройств, опирающихся на костные структуры. Использование микроимплантатов обоснованно в комплексном лечении пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий, в качестве эффективной опоры на предхирургическом этапе, межчелюстной фиксации на хирургическом и послеоперационном этапах. Применение микроимплантатов определило возможность расширения показаний для ортодонтической коррекции у пациентов с поражением опорных тканей зубов, с малым количеством зубов или серьезной соматической патологией, такой как, например, заболевания соединительной ткани. Таким образом, мы можем сказать о некоторых очевидных выводах: Во-первых, применение ортодонтических микроимплантатов может снижать нежелательное воздействие на зубные ряды при длительном применении значительных сил. Во-вторых, риск применения устройств скелетной опоры сравним с риском применения традиционных назубных и внеротовых конструкций, а удобство их использования для пациента и врача говорит о необходимости всестороннего изучения их эффективности в различных приложениях комплексного лечения ортодонтических пациентов.

Таблица № 1. Эволюция устройств скелетной опоры для клиники ортодонтии Оригинальные устройства

Направление изменения

Современные конструкции

1. Остеоинтегрируемые имплантаты 2. Фиксирующие устройства для челюстно-лицевой области

1. «Частично (условно) интегрируемые» конструкции 2. Оптимизация дизайна винта или пластины

1. Ортодонтические микроимплантаты 2. Мини-пластины 3. Небные ортодонтические имплантаты

№ 4 апрель'12

Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

Ортодонтия

В помощь специалисту-практику. Ортодонтические мероприятия в период временного прикуса в рамках протокола реабилитации детей с несращением губы и неба В. И. Шульженко

А.Ф. Верапатвелян

С. С. Гущина

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии КГМУ

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии КГМУ

На основании многолетнего опыта конкретизированы задачи ортодонтического лечения детей с несращением губы и неба до и после хейло- и уранопластики; детализированы ортодонтические мероприятия и устройства в рамках протокола реабилитации детей-инвалидов с НГН в период временного прикуса.

Введение Протокол (медицинский) — краткий перечень обще- и специально-медицинских, социальных, психолого-педагогических мероприятий, обеспечивающих максимальный уровень реабилитации больного. Определяется уровнем развития социума и науки, меняется адекватно им. Для повышения влияния такого краткого перечня на качество реабилитационной работы в рамках протокола необходима детализация каждого этапа, по каждой врачебной специальности, включенной в протокол [2, 4, 8]. Это позволит обеспечить координацию действий специалистов, своевременность изменений протокола в зависимости от изменяющихся возможностей медицины, общества, государства [3]. В мире существует большое количество протоколов, различающихся по срокам и деталям реабилитационных медицинских мероприятий. В связи с резким скачком в развитии информационных технологий и контактов специалистов четко прослеживается тенденция к обобщению и унификации протокольных схем на основе лучших образцов мирового опыта. В России огромную роль сыграли три всероссийские конференции, последовательно организованные кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ в 2002—2009 гг. Однако мы не встретили в мировой литературе системного и детального описания ортодонтических мероприятий в разные возрастные периоды ребенка. Материалы и методы исследования Объектом исследования явились 57 детей-инвалидов с несращением губы и неба, находящихся на учете в Диспансерном центре по лечению детей с врож18

Дентал Юг

денной патологией лица при Детской краевой клинической больнице Краснодара и проходящих ортодонтическое и хирургическое лечение на кафедре детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирурги Кубанского государственного медицинского университета. Возраст обследованных варьировал от рождения и до 6 лет. Дети разделены на три группы в зависимости от проведенного хирургического вмешательства: до хейлопластики, до уранопластики, после уранопластики. Были использованы клинические (осмотр) и лабораторные методы исследования — измерение диагностических моделей челюстей, изготовленных на этапах ортодонтического и хирургического лечения.

Результаты и их обсуждение В результате проведенного исследования конкретизированы задачи ортодонтического лечения детей с несращением губы и неба (НГН) до и после хейло- и уранопластики; детализировано ортодонтическое лечение детей-инвалидов с НГН в рамках протокола их реабилитации в период временного прикуса. Задачи ортодонта в период подготовки к хейлопластике: • регистрация имеющейся при рождении деформации верхней челюсти; • устранение деформирующего действия языка на верхнюю челюсть; • создание условий для вскармливания, дыхания и направленного роста сегментов верхней челюсти; • уменьшение диастаза сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти

и, тем самым, создание более благоприятных условий для хейло- и уранопластики; • регистрация состояния верхней челюсти после окончания дохирургической коррекции положения сегментов перед хейлопластикой. Выполнение перечисленных задач достигается функционально-формирующей пластинкой (ФФП). Она показана при сквозных несращениях губы и неба (СНГН) односторонних и двусторонних [5]. ФФП должна плотно охватывать верхнюю челюсть новорожденного до переходной складки и дистальных концов ее сегментов. В участках, которым необходимо обеспечить преимущественный рост, создается зазор 1—2 мм. Это передняя поверхность альвеолярного отростка малого сегмента, края дефекта альвеолярного отростка, края и медиальные 2/3 небных отростков. Зазор создается наслоением воска на рабочую модель в местах, которым необходимо обеспечить направленный рост. Для лучшего понимания механизма действия ФФП выделим этапы ее изготовления и лечения при одностороннем СНГН. 1. Слепок альгинатной массой. При освоении метода возможно покрытие марлей слепочной массы, чтобы исключить ее попадание в дыхательные пути. 2. Модель из гипса. 3. Гравировка рабочей модели: техник на 1 мм углубляет переходную складку. 4. Заливка воском дефекта неба, а также передних 2/3 малого сегмента, края межчелюстной кости на большом сегменте и небных отростков. 5. Обработка модели изоколом. 6. Формирование пластинки из самотвердеющей пластмассы. № 4 апрель'12

Ортодонтия

7. Полимеризация пластмассы, обработка и полировка пластинки. 8. Во время примерки врач убирает из лишки пластмассы по переходной складке и в области сегментов верхней губы. Если пластинка вызывает рвотный рефлекс, ее необходимо укоротить. Также убираются излишки пластмассы на поверхности, при легающей к небу, так как они могут пре пятствовать низведению небных отростков. Пластинка не должна обтурировать дефект неба, а только перекрывать его, не должна быть плоской, а зазор между нею и небными отростками составляет более 1,5—2 мм, чтобы ребенок не сбрасывал ее языком. 9. Пробное кормление. Перед приемом врача рекомендуется не кормить ребенка, чтобы он быстрее привык к новым услови ям в полости рта при приеме пищи. 10. Чтобы ребенок не терял пластинку и для спокойствия родителей на ее передней поверхности можно сделать отверстия для подвязывания. В некоторых случаях для лучшей фиксации ФФП возможно ис пользование геля для протезов.

Особенности изготовления и применения ФФП при двустороннем СНГН При ДСНГН межчелюстная кость соеди нена только с сошником. Она подвижна, иногда смещена в сторону от средней линии трансверсально и обычно кпереди сагиттально. Необходимо восстановить ее симметричное положение и не допустить дальнейшей протрузии. Слепок изготавливают с нагрузкой на межчелюстную кость. На модели воском создается свободное пространство для ро ста боковых сегментов кпереди и плотное прилегание к вестибулярной поверхности межчелюстной кости, сдерживающее ее протрузию [1]. При коррекции пластинки следует насла ивать пластмассу на участок, прилегающий к вестибулярной поверхности межчелюст ной кости и со стороны ее отклонения. Одновременно убирается пластмасса со стороны ее необходимого перемещения. Пластинка вестибулярно должна прикры вать межчелюстную кость полностью до переходной складки. Родителям рекомендуют использовать пластинку круглосуточно, после каждого приема пищи мыть ее водой и содовым раствором. Необходим ежемесячный контроль. Наибольший эффект пластинка дает в первые 4 месяца жизни ребенка. Дефект альвеолярного отростка ВЧ уменьшается в среднем на 1/3. № 4 апрель'12

Через месяц пластинка требует кор рекции. Следует ее истончить в области малого сегмента со стороны слизистой оболочки преддверия полости рта и неба. То же самое можно сделать в сле дующее посещение, через месяц. Через 2,5—3 месяца необходимо изготовить новую пластинку. В течение дохирургической коррек ции пластинка изготавливается заново 2—3 раза до хейлопластики. После хей лопластики ее можно использовать во время еды. На эффективность дохирургической коррекции положения сегментов верх ней челюсти влияют возраст, в котором начато лечение, асимметрия скуловых костей, степень гипоплазии сегментов, количество зачатков зубов, ошибки при изготовлении ФФП. Таким образом, действие ФФП на зубо челюстную систему ребенка заключается в следующем: ФФП разобщает ротовую и носовую полости, исключает деформи рующее давление языка на сегменты и равномерно распределяет это давление на всю верхнюю челюсть, создавая функ циональную нагрузку на растущие ткани. При этом стимулируется рост сегментов, изменяется их положение в направлении кпереди и к средней линии, сближаются края дефекта и формируется дуга аль веолярного отростка верхней челюсти. Уменьшается угол наклона небных от ростков. В результате создаются благоприят ные условия для хейлопластики, так как уменьшается натяжение мягких тканей, что снижает вероятность расхождения швов, развития вторичных деформаций, связанных с образованием рубцов после операции и неправильным положением альвеолярных отростков и зубов. Улуч шается позиция крыла носа на стороне несращения. Ранняя щадящая уранопластика (РЩУ) проводится в период формирования речи в возрасте с 1,5 до 3 лет. Перед РЩУ ортодонтической коррекции обычно не требуется, так как условия, созданные ФФП для хейлопластики, приводят также к уменьшению дефекта неба и сохраняются до конца периода временного прикуса. Задачи ортодонта в период подготовки к ранней щадящей уранопластике: • регистрация состояния верхней че люсти перед уранопластикой; • изготовление защитной пластинки и создание условий для ее фиксации в послеоперационном периоде; • обучение родителей ее применению.

Перед поздней уранопластикой воз можно формирование зубочелюстной деформации, поэтому при возникнове нии дисбаланса роста верхней и нижней челюстей требуется ортодонтическая подготовка. Задачи ортодонта в период подготовки к поздней уранопластике (от 3 до 6 лет): • расширение верхнего зубного ряда, иногда с некоторой гиперкоррекцией. В отдельных случаях, наоборот, его вре менное сужение на период операции (при ширине дефекта неба более 14 мм на границе твердого и мягкого неба); • ранняя (с 3 лет) протракция верхней челюсти (или поздняя по показаниям) с помощью лицевой маски; • изготовление защитной пластинки и создание условий для ее фиксации в по слеоперационном периоде. Для понимания необходимости защит ной пластинки для уранопластики остано вимся на особенности ее изготовления. Защитная пластинка требуется для изо ляции раневой поверхности неба после уранопластики и формирования свода твердого и мягкого неба после операции.

Наибольший эффект функционально-формирующая пластинка дает в первые 4 месяца жизни ребенка. Дефект альвеолярного отростка ВЧ уменьшается в среднем на 1/3. Она изготавливается за 5—7 дней до операции из пластмассы в виде капы и охватывает верхний зубной ряд. Капа по крывает коронки соответствующих зубов, не травмируя десневых краев и межзубных сосочков, и отстоит от поверхности неба не менее чем на 1,5—2 мм. 1. Слепок альгинатной массой. 2. Модель из гипса. 3. Гравировка рабочей модели: техник убирает поднутрения, чтобы пластинка легко снималась и хорошо фиксировалась в полости рта. 4. Заливка воском дефекта неба и всей поверхности неба на 1,5—2 мм. Это про странство для йодоформных салфеток. 5. Обработка модели изоколом. 6. Формирование пластинки из быстро твердеющей пластмассы с язычком, про должающимся на переднюю треть мягкого неба и, соответственно, изогнутым. Дентал Юг

Ортодонтия

7. Полимеризация пластмассы, обработка и полировка пластинки. 8. Во время первой примерки врачом убираются излишки пластмассы, мешающие ее фиксации. Пластинку необходимо укоротить, чтобы исключить ее соприкосновение с корнем языка. Также убираются излишки пластмассы на поверхности, обращенной к небу. В течение недели перед операцией рекомендуется привыкать к пластинке в ночной период. При плохих условиях для фиксации возможно ее внеротовое крепление к шапочке, но предпочтительнее создание ретенционных пунктов на зубах в виде коронок Гофнера или выпуклостей из пломбировочного материала. В послеоперационном периоде пластинка носится постоянно до 10 дней. Она предохраняет поверхность неба от раздражения пищей и сохраняет послеоперационную йодоформную или иную повязку. Через 10—15 дней после уранопластики следует провести перебазировку пластинки и наслоить термопластическую массу на ее поверхность, обра-

Для формирования свода твердого и массажа мягкого неба необходимо изготовление небного массажера. Это назубная пластинка, воспроизводящая свод твердого неба. щенную к твердому и мягкому небу. Добавлять массу следует через 2—3 дня до достижения приемлемой высоты свода мягкого и твердого неба. Затем верхнюю поверхность термопластической массы воспроизводят в пластмассе, что уменьшает вес пластинки, облегчает пользование ею. Такая пластинка будет формировать свод неба в течение 3—6 месяцев. Мать должна проводить пальцевой массаж мягкого неба несколько раз в день по 5—10 минут, стараясь не вызывать негативной реакции ребенка. Ранняя, щадящая, анатомически ориентированная уранопластика направлена на восстановление целостности мягких тканей неба. РУ даже в щадящих вариантах не исключает послеоперационной деформации (сужение зубной дуги ВЧ в области клыка на стороне поражения на 4—8 % и в области моляров на 2 %), 20

Дентал Юг

что приводит к увеличению количества случаев односторонней перекрестной окклюзии и уменьшению сагиттального размера ВЧ на 3—4 %. Поэтому действия ортодонта после уранопластики должны быть направлены на предупреждение сужения и укорочения верхней зубной дуги, активное противостояние тяге рубцов неба и верхней губы, сохранение достигнутых результатов лечения. Это: растяжение послеоперационных рубцов; устранение миофункциональных нарушений с помощью массажа и миостимуляции; формирование свода твердого и массаж мягкого неба небным массажером [7]; контроль и нормализация позиции верхних резцов и клыка на стороне поражения; пришлифовывание нижних клыков; съемное протезирование. Первые три задачи выполняются с помощью описанной ранее пластинки. Последующие — традиционной съемной ортодонтической аппаратурой. Для улучшения ее фиксации в полости рта рекомендуем использовать ортодонтические коронки на временные клыки и/или моляры с ретенционными пунктами. Такое протезирование позволяет сохранить временные зубы от разрушения. Для формирования свода твердого и массажа мягкого неба необходимо изготовление небного массажера. Это назубная пластинка, воспроизводящая свод твердого неба. Подвижными деталями конструкции являются небный пелот и окклюзионная рамка: • Небный пелот округлой формы размером 1,5 см в диаметре располагается в области перехода мягкого неба в язычок. Он крепится к заднему краю пластинки двумя булавовидными пружинами, что позволяет регулировать степень его прилегания к мягкому небу. • Окклюзионная рамка — скоба изгибается из ортодонтической проволоки толщиной 1,2 мм. По форме рамка соответствует нижнему зубному ряду и крепится к пластинке через втулку во фронтальном отделе. При смыкании зубных рядов окклюзионная рамка давит на подвижный небный пелот, который передает давление на мягкое небо и, отдавливая его, растягивает мышцы. Небный массажер используется днем в течение 1,5—2 часов не менее 3 месяцев после РЩУ. По истечении этого срока можно переходить к традиционной ортодонтии. Использование предложенных аппаратов для ортодонтического лечения детей с НГН улучшает отдаленные резуль-

таты хейло- и уранопластики. Пациенты, прошедшие первый этап комплексной реабилитации согласно предложенному протоколу ортодонтического лечения в период временного прикуса, имеют лучшие антропометрические данные, чем пациенты, получившие только хирургическое лечение. Это отражается в большей глубине и ширине небного свода, меньшей ширине дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, лучших сагиттальных и трансверсальных параметрах зубо-альвеолярной дуги верхней челюсти, менее выраженной рубцовой деформации средней зоны лица, верхнего свода преддверия полости рта, мягкого и твердого неба. Следовательно, такие пациенты имеют лучшие условия для формирования речи, психологического статуса, что в конечном итоге улучшает качество их жизни [5]. Литература 1. Бимбас Е. С., Долгополова Г. В. Деформации верхней челюсти у детей с врожденной патологией верхней губы и неба // Ортодентинфо. — 2001, № 1. — С. 6—8. 2. Мамедов А. А., Бондарюк Т. Н. Алгоритм специализированной помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба // Ортодонтия. — 2005, № 2 (30). — С. 6—8. 3. Фоменко И. В., Касаткина А. Л. Аспекты медико-социальной реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области // Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица: материалы конф. — М., 2002. 4. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Диагностика и комплексное лечение при зубочелюстно-лицевых аномалиях, сочетающихся с врожденным несращением верхней губы альвеолярного отростка, неба. — СПб., 2001. — С. 276. 5. Шульженко В. И., Верапатвелян А. Ф. Хирургические и ортодонтические мероприятия в комплексной реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба. — СПб.: МЕДИ издательство, 2007. — С. 167. 6. Шульженко В. И. Способ изготовления пластинки для лечения дефектов при несращении неба. Ав. св. № 1519683 Бюль. изобр. № 41. — 1989. 7. Шульженко В. И., Мамедов Ад. А., Сигарев В. А. Устройство для формирования свода и массажа мягкого неба. Авт. св. — № 1337091. — Бюл. изобр. № 34. — 1987. 8. Яковлев С. В., Дьякова С. В. Современный подход к диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. — 2004, № 5. — С. 43—47. № 4 апрель'12

Пародонтология

Комплекс процедур Scaling & Root Planing для пациентов с эндопародонтальными поражениями

З. Р. Галеева

соискатель кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Проблемы диагностики и лечения деструктивных поражений костной ткани периапикальной зоны у больных с воспалительными заболеваниями пародонта являются трудноразрешимыми в современной стоматологии. Морфологическая и функциональная общность эндодонта и пародонта определяет высокую степень вероятности совместного вовлечения их в патологический процесс. В литературе такие поражения обозначаются различными терминами: «пародонтальный синдром», «пульпарно-периодонтальные поражения», «эндопародонтальная патология» «пародонтально-эндодонтические поражения». Сложный синдромокомплекс сочетанного поражения пародонта и эндодонта получил название эндопародонтального синдрома, хотя сам термин еще не закрепился в специальной литературе. Наличие эндопародонтального очага хронической инфекции затрудняет выбор тактики ведения пациента; кроме того, эти поражения представляют собой достаточно агрессивные стоматогенные очаги инфекции, провоцирующие очаговообусловленные соматические заболевания. Длительно существующий хронический инфекционный очаг в околоверхушечных тканях и пародонте является источником микробного антигенного раздражения и может вызвать аутосенсибилизацию организма. Анализ литературных источников последних лет свидетельствует о недостаточной освещенности вопросов клиники, диагностики и лечения эндопародонтальных поражений. Особую актуальность имеет своевременная диагностика обострения очага эндопародонтальной инфекции. При этом 22

Дентал Юг

происходит агрессивный лизис костной ткани как межзубных/межкорневых перегородок, так и околоверхушечных тканей, что значительно усугубляет прогноз течения заболевания и ставит под вопрос тактику сохранения зуба или включения его в ортопедическую конструкцию. Целью настоящего исследования явился анализ факторов риска обострения эндопародонтального очага хронической инфекции. В исследование были включены пациенты с сочетанными очагами пародонтальной и периапикальной инфекции — 19 пациентов (I исследуемая группа), пациенты с хроническим верхушечным периодонтитом — 22 пациента (II исследуемая группа), пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом — 20 пациентов (III исследуемая группа). Верифицикация диагнозов была проведена с использованием детального анализа анамнестических данных (выявление общих и местных факторов, инициирующих обострение), ретроспективного анализа проведенных манипуляций (на основе выкопировки данных из медицинских карт), а также радиовизиографической панорамной рентгенографии. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что пациенты отмечали обострение течения заболевания после перенесенной вирусной инфекции (8 пациентов II группы и 4 пациента III группы, р<0,05), резкой смены погодных условий, особенно в период осенне-весеннего дисхроноза (10 пациентов II группы и 7 пациентов III группы, р<0,05). 2 пациента II группы и 4 пациента III группы считали, что причиной обострения явился длительный производственный стресс (р<0,05).

Л. Р. Мухамеджанова

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ Весьма интересным нам представляется факт убежденности наблюдаемых пациентов в том, что местные факторы в «провокации обострения» более значимы, чем общие: 9 пациентов I группы в качестве причины указали неверно (по их мнению) выбранную врачом тактику лечения (первоначально были проведены манипуляции в пародонтальном кармане, а затем в корневом канале), у 7 пациентов этой же группы клиническая манифестация обострения была констатирована после фиксации мостовидного протеза (в качестве опорного был выбран зуб с эндопародонтальным очагом инфекции). Обращают на себя внимание ятрогенные факторы обострения, такие как комплекс процедур Scaling & Root Planing, проводимый для всех пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Отметим, что важным аспектом, определяющим некоторую «стабильность» (возможно, и устойчивость к обострению) эндопародонтального очага одонтогенной инфекции, является наличие интактного слоя цемента, который представляет собой защитный (механический) барьер между тканями эндодонта и пародонта. Риск обострения эндопародонтального очага обусловлен не только тяжестью воспалительно-деструктивного процесса в костной ткани пародонта и степенью вовлечения в процесс эндодонта, суммарной площадью лакун резорбции цемента, но и глубиной и агрессивностью пародонтологической инструментации. Несмотря на то что основой этиотропной терапии воспалительных заболеваний пародонта является инструментальное снятие зубных отложений и выравнивание поверхности корня зуба — Scaling № 4 апрель'12

Пародонтология

& Root Planing, значимость этой процедуры как провоцирующего обострение фактора должна быть пересмотрена при условии проведения манипуляций на поверхности корня зуба с эндопародонтальным очагом инфекции. В случае если обработка поверхности корня проводится с использованием ультразвуковых аппаратных комплексов, можно ожидать значительного возрастания риска обострения за счет агрессивного проталкивания микроорганизмов пародонтального кармана через частично или полностью резорбированный цемент в дентинные канальцы. При целенаправленном выравнивании поверхности корня с применением кюрет, рашпильных гладилок, использовании для кондиционирования (травления) поверхности корня агрессивных химических веществ происходит обнажение (раскрытие) дентинных канальцев, по которым микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности через боковые (добавочные) каналы и апикальное отверстие пенетрируют в основной канал и, тем самым, послужат пусковым моментом к началу дегенеративных процессов в пульпе. При планировании врачом-пародонтологом тактики ведения пациентов, отягощен-

№ 4 апрель'12

ных эндопародонтальными очагами инфекции, актуален вопрос о необходимости оценки состояния пульпы зуба. Следует обратить внимание на наличие в анамнезе каких-либо травматических повреждений зуба, периодическое появление симптомов пульпарной патологии, рентгенологических изменений (наличие очагов кальцификации, резорбции стенок корневого канала, признаков кариозного поражения цемента), а также обширных реставраций. При составлении провизорного плана лечения рекомендуем уделить внимание последовательности проведения манипуляций. Возможно, первично следует элиминировать инфекцию корневых каналов, а затем приступать к пародонтологической инструментации. Таким образом, анализ факторов риска обострения эндопародонтального очага инфекции свидетельствует о высокой прогностической значимости как общих, так и местных факторов. Однако подчеркнем в заключение, что пародонтологические манипуляции сегодня могут быть рассмотрены как управляемые ятрогенные факторы риска обострения. Негативное влияние таких факторов может быть минимизировано путем пересмотра показаний и противопоказаний

к проведению пародонтологических манипуляций и разработки алгоритма курации пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции. Литература 1. Герберт Ф. Вольф. Пародонтология / Ф. Вольф Герберт, Эдит М. Ратецхак, Клаус Ратейцхак. Пер с нем.; под ред. проф. Барера Г. М. — М.: Медпресс-информ, 2008. — 548 с. 2. Джеймс Л. Гутман. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение / Л. Гутман Джеймс, С. Думша Том, Э. Ловдэл Пол. Пер. с англ. — М.: Медпрессинформ, 2008. — 592 с. 3. Мамедова Ф. М. Микроскопическая анатомия корня зуба / Ф. М. Мамедова, В. А. Крахмалев. «Медицина». Атлас. — 1988. —112 с. 4. Мороз П. В. Эндодонтическое лечение в комплексной терапии пародонтита / П. В. Мороз, Н. М. Гаджиев, С. Л. Кононенко; www.city-dent.ru. 5. Цепов Л. М. Эндодонтические вмешательства у больных пародонтитом / Л. М. Цепов, А. И. Николаев, Н. В. Сорокина, Т. А. Галанова, Н. А. Голева // Дентал Юг. — 2008, № 2. — С. 8—20. 6. Chen S. Y., Wang H. L., Glickman G. N: the influence of endodontic treatment upon periodontal wound healing // J Clin Periodontal 24:449, 1997.

Дентал Юг

Пародонтология

Фактор времени и болезни пародонта Л. М. Цепов

Е. Л. Цепова

Н. А. Голева

Н. С. Орехова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Способность адекватно ориентироваться и организовывать свое поведение в соответствии с ходом времени является одним из важнейших факторов жизнедеятельности человека. Но восприятие временных отрезков и, соответственно, их оценка существенно зависят от функционального состояния человека, особенно в психоэмоциональной сфере, что может использоваться для диагностики различных психоневрологических нарушений [1]. Время является фундаментальной составляющей взаимодействия человека с объективной реальностью. Время — фактор, чрезвычайно подверженный влиянию индивидуальных особенностей личности, а также стрессогенности конкретной ситуации [5]. Установлено, что у каждого отдельного индивида имеется своя собственная единица времени, получившая название «действительное настоящее» (τ — тау). Это своеобразный индивидуальный шаг, измеряющий ход переживаемого времени субъектом. Все исследователи отмечают распространенность отклонений «субъективного времени» от метрического времени у человека при его различных функциональных состояниях [2]. Индивидуальное значение «действительного настоящего» (тау-типов) находится в стойких пределах от 0,7 до 1,1 секунды, т. е. у каждого тау-типа существует индивидуальное отношение к реальному (метрическому) времени.

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Сплошной спектр τ-типов делится на 3 неравноценные группы: 1) «спешащие» субъекты (τ < 1,0 с); 2) «точные» субъекты (τ = 1,0 с) и 3) «медлительные» субъекты (τ > 1,0 с) [7]. Автор [7] указывает, что в акте восприятия времени человеком скрываются динамические свойства его психики. У каждого «τ-типа» существует индивидуальное отношение к реальному времени, своя степень выраженности возбуждения, подвижности. Фактор риска той или иной болезни в зачаточных формах можно обнаружить у индивидов различных групп задолго до ее начала [8]. Стресс оказывает влияние как на состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, так и на показатели индивидуального восприятия времени [4]. Хорошо известно, что генерализованные воспалительные заболевания пародонта являются хроническими формами патологии, то есть развитие и течение болезни имеют временную развертку, а такая их клиническая форма, как хронический генерализованный пародонтит, проявляется в определенном возрасте (как правило, после 40 лет). А значит, исследование временной организации функционирования жизненно важных систем и их регуляция являются перспективным направлением современной науки. Цель исследования — выявить взаимо связь тау-типов с изменениями пародонтального статуса у студентов-медиков.

Таблица № 1. Распределение обследованных студентов по полу и характеру патологии пародонта Группы обследованных

Юноши

Девушки

Всего

Хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ)

Хронический генерализованный пародонтит легкой степени (ХГПлс)

Итого

Патология пародонта

Дентал Юг

Материал и методы Нами обследовано 30 студентов (14 юношей и 16 девушек) стоматологического факультета в возрасте от 20 до 23 лет (средний возраст — 21,7±0,17 года), у которых выявлены воспалительные заболевания пародонта. Распределение обследованных студентов по полу и характеру патологии пародонта представлено в таблице № 1. В качестве единицы сравнения выбрано собственное значение индивидуальной перцептивной единицы времени — τ-тип субъекта. Индивидуальное значение τ вычислялось на основе теста «Индивидуальная минута». Тест «Индивидуальная минута» проводили путем счета испытуемым до 60 [5] и фиксации окончания счета на электронном секундомере СЭЦ/1000 с точностью до 0,01 секунды.

Результаты и их обсуждение Распределение обследованных студентов по τ-типу и характеру патологии пародонта представлено в таблице № 2. Известно [6], что большинство студентов в той или иной степени испытывают хроническое психоэмоциональное напряжение (ХПЭН), которое формирует комплекс вегетативно-соматических реакций, оказывающих влияние практически на все органы и системы организма и вызывающих системные реакции его на стресс. Такие реакции реализуются на фоне особенностей личности и психоэмоциональных нарушений. В этих системных реакциях активно участвует и пародонт, что позволяет рассматривать стресс и ХПЭН как важное звено патогенеза воспалительных заболеваний пародонта [9—11]. Как показали наши исследования, у большинства обследованных студентов с воспалительными заболеваниями пародонта субъективное время замедляется по отношению к метрическому, что говорит о «срыве адаптации» и невозможности адекватного реагирования на различ№ 4 апрель'12

Пародонтология

ные ситуации. В то же время умеренное «ускорение» субъективного времени, отмеченное нами у некоторых студентов, можно рассматривать как реакцию адаптации — динамический параметр, отражающий скорость переработки поступающей внутренней и внешней информации при изменяющихся внутренней и внешней средах.

Заключение Современное ХПЭН входит в число важнейших факторов патологии человека. Таким образом, эмоциональный стресс, ХПЭН, выявленные у студентов с «замедлением» субъективного времени, резко ослабляют защитные силы организма, вызывая дезадаптацию к различным неблагоприятным воздействиям, что способствует возникновению воспалительных заболеваний пародонта. Вместе с тем следует согласиться и с высказыванием И. В. Давыдовского [3], в свое время отметившего, что нельзя выделить или обособить тот или иной единственный фактор и свести к этому фактору всю этиологию явления. Однако фактор восприятия времени человеком не может не сказаться на возникновении различных форм патологии, в том числе и воспалительных заболеваний пародонта.

№ 4 апрель'12

Таблица № 2. Распределение обследованных студентов с заболеваниями пародонта по τ- типам τ-типы

Группы

ХГКГ

ХГПлс

Юноши

Девушки

Юноши

«Спешащие» субъекты (τ < 1,0 с)

«Точные» субъекты (τ = 1,0 с)

«Медлительные» субъекты (τ > 1,0 с)

Литература 1. Алянчикова Ю. О., Смирнов А. Г. Связь индивидуальной минуты и тревожности у больных неврозами // Физиология человека. — 1997. — Т. 23, № 5. — С. 51—54. 2. Булгакова О. С., Булгаков А. Б. Связь вариабельности субъективного времени с работой механизмов адаптационной защиты // Фундаментальные исследования. — 2009, № 5. — С. 81—82. 3. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. — М., 1962. — 176 с. 4. Козлова А. В., Терехин А. Т., Савко Т. Г. Индивидуальные различия восприятия времени // Вопросы психологии. — 2009, № 6. — С. 91—96. 5. Смирнов А. Г. Оценка субъективной секунды при помощи теста «индивидуальная минута» // Журн. высшей нервной деятельности. — 1992. — Т. 42, вып. 5. — С. 1034—1038.

Девушки 1

6. Цепов Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему / Л. М. Цепов — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с. 7. Цуканов Б. М. Фактор времени и природа темперамента // Вопросы психологии. — 1988, № 4. — С. 129—136. 8. Цуканов Б. М. Фактор времени и проблемы сердечно-сосудистых заболеваний // Психологический журнал. — 1989. — Т. 10, № 1. — С. 83—88. 9. Ge S. Y., Li D. Y. Clinical survey of the association between stress and periodontitis // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. — 2005. — Vol. 14 (6). — P. 582—585. 10. Reners M., Breex M. Stress and periodontal disease // Int. J. Dent. Hygiene. — 2007. — Vol. 5. — P. 199—204. 11. Sateesh C. P., Santhosh Kumar R., Pushpalatha G. Relationship between stress and periodontal disease // J. Dent. Sci. Res. — 2010. — Vol. 1, Iss. 1. — P. 54—61.

Дентал Юг

Ортопедическая стоматология

Залог успеха — предоставление подробного плана лечения Н. И. Васильев

врач-ортопед стоматологической клиники «РеСто» (Ижевск)

В статье представлен пример комплексной междисциплинарной стоматологической реабилитации, началом которой являлась грамотная мотивация пациента с использованием компьютерных программ для визуализации и разъяснения плана лечения. Обозначены преимущества использования дополнительных компьютерных приложений для эффективного взаимодействия с пациентом. В ежедневной клинической практике мы сталкиваемся с тем, что реабилитация пациента требует участия нескольких специалистов разного стоматологического профиля. Как правило, речь о междисциплинарном взаимодействии специалистов заходит при планировании имплантологического лечения, включающего в себя несколько этапов. При развитой конкуренции среди стоматологий следует понять, какой же все-таки инструмент позволит пациенту начать лечение именно в вашей клинике. При равных объемах и способах стандартной внешней рекламы, две различных клиники могут иметь разный успех по привлечению клиента к сотрудничеству. Успехом же следует считать именно начало лечения и принятие пациентом предложенного плана лечения. Обращение в клинику для консультации — лишь косвенный показатель. Развитию качества проведения консультации сегодня следует уделять самое пристальное внимание и ответственное отношение. Это один из сильнейших способов понравиться пациенту и завоевать его доверие. Ее проведение не должно оказаться мимолетным и спешным, демонстрируя поверхностную заинтересованность врача и его неувлеченную самоотдачу. Только прямое общение с доктором, а не баннерный плакат может донести до клиента все возможности команды и ее честный созидательный настрой.

Рис. 1 26

Дентал Юг

При профессионально правильной внешней рекламе можно получить, к примеру, 100 первичных пациентов в месяц, проконсультировав их самым обычным образом, не прибегая к современным методам мотивации. Однако после этого лишь 10 останутся в клинике, приняв полный комплексный план лечения. Еще 50 человек из 100 придут на прием 1—2 раза, до конца не исправив все проблемы. Остальные не начнут лечения вообще, ограничившись консультацией. Другая клиника не потратится на рекламу вовсе и получит лишь 20 первичных пациентов, 16 из которых после грамотной и комплексной консультации примут рекомендации и останутся на полную санацию. Так вот, основной нюанс консультации остается во все времена прежним — это понятность и открытость. Безусловно, консультирование должно сопровождаться озвучиванием сумм за каждый этап, и лучше, чтобы цифры оставались максимально точными и в последующем не увеличивались неожиданно для пациента. Конкретика слов должна подкрепляться мотивационными инструментами, такими как компьютерные программы для консультаций, где от третьего независимого лица доступны объяснения сути лечения, операций, профилактики и даже осложнений. Популярные некогда способы рисования на аналоговых рентгенограммах (рис. 1) сегодня кажутся откровенно несовре-

Рис. 2

менными и вполне способны запутать не только пациента, но и самого врача. К тому же коллеги, участвующие в лечении, не всегда разберут всех тонкостей нарисованного «плана», вглядываясь в линии фломастера, и тем более не смогут точно соответствовать оговоренным цифрам стоимости. Хрупкая лодка доверия к врачу часто разбивается о непонятные и сложные объяснения предстоящих операций. Дополнительные манипуляции, такие как костная пластика, аугментация мягких тканей и прочее, начинают казаться пациенту третьестепенными, и он сомневается в их необходимости, он может заподозрить лукавство в предоставлении дорогих услуг. Объяснить неизбежность этих процедур, врачу подчас невероятно сложно. В связи с вышесказанным использование мультимедийных консультационных программ оказывается выигрышным. Сегодня на рынке представлено несколько подобных программ, остается лишь подобрать удобную для себя. Демонстрация небольших мультипликационных или 3D-роликов с синхронным голосовым сопровождением не только облегчит труд, но и позволит врачу создать свой неповторимый стиль консультирования. Объяснения от третьего лица всегда будут независимыми и окажутся максимально убедительными. И не менее важен итог ваших слов — аккуратно оформленные листки бумаги, вручаемые пациенту. На них схема зубов

Рис. 3 № 4 апрель'12

Ортопедическая стоматология

с исходной ситуацией, которая постепенно меняется на последующих картинках по мере прохождения пациентом этапов реабилитации. Обязательно приложение — ознакомительная стоимость каждого этапа с указанием времени, которое может или должно пройти между ними. Консультация всегда должна заканчиваться получением какой-то визуальной информации на руки. Это может быть визитка, распечатка суммы лечения или нечто более совершенное и конкретное, как схематично нарисованный план лечения. Что, как не демонстрация пациенту своего понимания процессов лечения, позволит сделать выбор в вашу сторону? Пройдя несколько различных клиник с целью консультации, пациент остановится на той, где ему ясно и поэтапно были объяснены возможности и варианты решения его проблемы. Низкая цена, как конкурентное преимущество, утратит здесь свою магическую силу, склонив выбор в сторону профессионализма и качества. Вот пример комплексной реабилитации пациента, которого до беседы с врачом привлекали своей простотой и понятностью изготовления привычные съемные протезы. Продолжительный, сложный и дорогой этапный план имплантологической реабилитации вызывал у пациента сомнения. Однако схематичное и понятное изображение всех звеньев лечения, включая эндодонтическую санацию, с озвучиванием сумм каждого из этапов оказалось ключевым в мотивации пациента, позволив «разложить по полочкам» очередность. И, что не менее важно, разъяснило последовательность оплат, убедив пациента, что итоговая общая сумма вполне доступна для него и плавно раскладывается на целый год. На рис. 2 представлена исходная ситуация: старые мостовидные протезы на нижней челюсти с несостоятельными зубами 4.2. и 3.1., оверупция зуба 3.4. На верхней челюсти выраженная атрофия кости и сохранившийся зуб 2.8. План лечения будет включать в себя установку имплантатов по хирургическому шаблону на верхней челюсти с одновременным синус-лифтингом справа и слева. Во время заживления пациент будет пользоваться съемным протезом на верхней челюсти, для улучшения ретенции которого сохранен зуб 2.8. На нижней челюсти произведут удаление несостоятельных 4.2., 3.1., эндодонтическое лечение 4.3., 3.3., 3.4., имплантацию справа и протезирование мостовидными металлокерамическими № 4 апрель'12

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

протезами на сохранившихся зубах. Лечение началось с эндодонтической санации 4.3., 3.3., 3.4. (рис. 3—5), что позволило сделать временный мостовидный протез сразу после удаления зубов 4.2. и 3.1. Также после установки имплантатов на нижней челюсти справа произведена немедленная нагрузка провизорным мостовидным протезом для выравнивания окклюзионной плоскости. В числе прочего временные коронки установлены на зубах слева. Между указанными этапами в съемный протез верхней челюсти интегрированы метки из гуттаперчи для изготовления хирургического шаблона. Через 3 месяца после имплантации все временные коронки на зубах и имплантатах нижней челюсти заменены на постоянные (рис. 6).

После завершения работы над окклюзионной плоскостью зубов нижней челюсти на верхней установлено 8 имплантатов по хирургическому шаблону с одновременным синус-лифтингом справа и слева (рис. 7). После снятия швов съемный протез верхней челюсти адаптирован для временного использования на период интеграции имплантатов. Через 5 месяцев можно приступать к протезированию: контрольная рентгенограмма (рис. 8) показывает успешное приживление титана и костного аугментата на верхней челюсти. Окончательный результат реабилитации изображен на рис. 9: реставрации на верхней челюсти выполнены из оксида циркония с винтовой фиксацией, металлокерамические коронки нижних зубов стабильны, зуб 2.8. удален. Дентал Юг

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Различия при изготовлении каркаса на имплантатах из металла и оксида циркония. Изготовление искусственной десны в несъемных протезах Р. Ю. Чуйкин зубной техник высшей категории, руководитель лаборатории «Вега-дент»

В современной зуботехнической лаборатории с каждым годом растет количество работ на каркасах из оксида циркония, в том числе и работ на имплантатах. В данный момент в нашей лаборатории количество работ на оксиде циркония составляет 45 % от общего числа всех несъемных работ. Вне зависимости от используемого материала в лаборатории изготавлива ются очень точные каркасы на абатменты имплантатов. Одно из главных условий для правильно изготовленной коронки на имплантат — точный переход от уступа или края абатмента к краю коронки. При изготовлении мостовидных карка сов на естественные зубы за счет перио донта небольшая деформация каркаса будет незаметна. Но та же деформация каркаса при работе с остеоинтегриро ванными имплантатами может привести к тому, что каркас будет неточно или недостаточно пассивно прилегать к абат ментам. При изготовлении каркасов из металлов есть способы сделать их более точными, если применить спаивание мостовидных протезов или искроэрозионный метод для пассивной посадки. Далее для прецизи онного перехода металлической коронки к абатменту можно использовать метод привальцовывания металла к металлу. Подобные методы не подойдут для улучшения точности каркасов из оксида циркония, так как этот материал невоз можно подвергнуть пайке или пассивной посадке искроэрозионным методом; также он не подвергается привальцовке. При изготовлении мостовидных протезов на имплантатах из оксида циркония точность изготовления зависит от соблюдения технологии и отсутствия деформаций, которые присутствуют на любых сплавах во время их нагрева и последующего остывания. Надо отметить, что, как видно из практи ки, современные технологии изготовления работ из оксида циркония позволяют получать каркасы более точные, чем из сплавов металлов, изготовленных методом литья. 28

Дентал Юг

Но, также из практики, приходится признать, что работы из оксида цирко ния менее надежны в плане переломов каркасов. Поэтому при моделировке каркасов приходится уделять внимание месту соединения каркасов и не допускать слишком тонких мест. В данной работе (рис. 1—3) мы не будем останавливаться на правильности выбора количества имплантатов и конструкции несъемного протеза. Как правило, пла нирование работы и ее конструкция выбираются врачами. В лабораторию приходит слепок и указание изготовить работу конкретной конструкции. Наша задача — изготовить красивую работу и свести к минимуму возможные проблемы, связанные с поломками протезов, при неправильном планировании количества имплантатов и выборе конструкции. По требованию врача-ортопеда были отпрепарированны стандартные титано вые абатменты (рис. 4). Изготовлен достаточно массивный каркас из оксида циркония (рис. 5). Кар кас не имеет явно выраженной сепара ции, тонких стенок, чтобы избежать в дальнейшем поломок. Такой массивный монолитный каркас не помешал сделать красивую работу, которая понравилась пациентке (рис. 6). Через 6 месяцев пациентка при шла в клинику на контроль гигиены, и врач-гигиенист заметил трещину на мостовидном протезе нижней челюсти, проходящую по сепарации между 31 и 41 зубами. То есть каркас все равно сло мался в самом тонком месте, хотя мы и пытались максимально утолстить места соединений. В данном случае повезло, что пациентку это не беспокоило, и было принято решение не переделывать ра боту. Но необходимо было решить, как

избежать таких проблем в последующих работах. Просматривая зарубежные журналь ные статьи, я часто видел на фотогра фиях, что работы из оксида циркония, особенно когда они ставятся на цирко ниевые абатменты, имеют прослойку из золотого колпачка, изготовленного методом гальваники. В каталоге Dentsply Friadent за 2007 г., в статье «Modern techniques and a highly qualified dental laboratory», написанной Dr. Igor Cêch и Darryl Millwood, утверж дается следующее: «Galvano caps were fabricated for later cementing to the Cercon bridge to prevent tension within the Cercon bridge combination and to achieve a passive seating» («Гальванические колпачки были сделаны для последующего приклеивания на циркониевый мост для предотвраще ния напряжений между циркониевыми абатментами и мостом и для достижения пассивной посадки»). «In our practice we have found that all work in which we use Galvano mesial construction has an absolutely accurate fit» («В нашей практике при использовании гальванических средних колпачков все работы имели абсолютно аккуратную посадку»). Но тогда возникает вопрос: зачем ис пользовать в жевательном отделе абат менты из оксида циркония? Когда я за давал подобные вопросы, мне долго рассказывали, что оксид циркония в от личие от металла имеет транслюцент ность и проводит свет. То есть работа будет смотреться более «живой». Но если между абатментом из оксида циркония и каркасом из оксида циркония вклеен золотой колпачок, то транслюценции уже не будет. И работа будет смотреться так же, как если бы она была сделана на золо № 4 апрель'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

том каркасе. Во фронтальном отделе еще можно понять использование абатмента из оксида циркония, даже с колпачком из золота, так как в области шейки и под десной титан может окрашивать десну, а абатмент из оксида циркония будет выглядеть более естественно. В своей практике мы договорились с врачами об использовании специальных цементов для фиксации таких работ. И прозрачность остается, и напряжений в каркасе меньше. Еще хотелось бы коснуться темы изготовления искусственной десны на несъемных протезах. При работах с полной потерей зубов, как правило, у пациента большая атрофия альвеолярных отрост№ 4 апрель'12

ков и часто просят изготовить искусственную десну, чтобы зубы не выглядели очень длинными. Естественно, пациентам предлагают костную пластику, но немногие «отваживаются» на такое лечение. Перед протезированием необходимо выяснить у пациента, хочет ли он получить протез с длинными зубами и с хорошей промывной частью для соблюдения гигиенического протокола или есть необходимость закрывать дефект искусственной десной. И если принято решение об использовании в протезе искусственной десны, необходимо определить ее цвет. В любой керамической системе есть несколько цветов десневых масс и расцветка, по которой можно определить цвет десны

в полости рта. К сожалению, многие врачи этим пренебрегают и на вопрос, какого цвета делать десну, как правило, просят сделать розовую. В данной работе было указание врача изготовить искусственную десну в области всех зубов. Была проведена диагностическая моделировка и изготовлен силиконовый ключ для правильного изготовления индивидуальных абатментов (рис. 7). Отлиты и обработаны индивидуальные абатменты (рис. 8—9). И смоделирован каркас с учетом будущей десны (рис. 10). Отлитый каркас припасован на абатменты, вид со снятой с модели зубодесневой маской (рис. 11). Данный каркас был отлит фрагментами и передан в клинику для Дентал Юг

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

примерки и объединения в полости рта пластмассой. После этого он был спаян, и при следующей примерке был снят слепок для нанесения керамики. Уже на этапе нанесения опаковых слоев зона в области будущей десны покрывается соответствующим цветом (рис. 12). Готовая работа с искусственной десной на модели (рис. 13—15) и в полости рта (рис. 16). Естественно, и на оксиде циркония возможно изготовление такой же работы с искусственной десной. Для примера взята работа со значительной атрофией в области фронтальных зубов. Пациент отказался от костной пластики, были установлены имплантаты и после остеоинтеграции сняты слепки под работу с искусственной 30

Дентал Юг

Рис. 23

десной на каркасе из оксида циркония. После диагностической моделировки из воска и изготовления силиконового ключа видно, сколько не хватает мягких тканей (рис. 17—18). Пластиковые заготовки подготовлены для изготовления абатмента из оксида циркония (рис. 19). Готовые абатменты из оксида циркония на модели (рис. 20—21). Смоделирован каркас для последующего вырезания из оксида циркония (рис. 22). Готовая работа с искусственной десной на каркасе из оксида циркония (рис. 23). В заключение хотелось бы отметить, что, несмотря на то что методов качественной припасовки каркасов из оксида циркония гораздо меньше, чем на каркасах

из металла, современные технологии позволяют сделать правильный каркас и красивую работу на нем. К сожалению, многие врачи-ортопеды при примерке каркасов субъективно оценивают посадку. То есть главными критериями остаются их ощущения и визуальный осмотр. Если на естественных зубах врачу-ортопеду виден край коронки и он может оценить качество прилегания каркасов к краям уступа, то на имплантатах это не всегда возможно. И без рентгенологического контроля невозможно оценить качество прилегания коронки к уступу абатмента. Но если врачи настроены на качественную работу, поступают заказы на спаивание каркасов и последующий рентгенологический контроль в полости рта. В статье были использованы снимки пациентов врача-ортопеда В. И. Козичева из стоматологической клиники «Вива-дент». Все вопросы можно присылать автору по адресу chuc@list.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. № 4 апрель'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Нет ничего более постоянного, чем временное…

А. О. Мартынов

врач-стоматолог стоматологической клиники «ЗУБР» (Невинномысск) Анализируя свою работу, я вижу эволюцию, которая произошла за последние годы. С того времени когда я изготовил мою первую металлокерамическую коронку, прошло около 10 лет. Как ее сделать, объяснил один доктор, а помогал ему в этом техник, и на тот момент это казалось вполне адекватной информацией. В то время большинством ортопедов временным коронкам уделялся минимум внимания. Это, кстати, отметил даже Мауро Фрадеани («Ортопедическое лечение», том 2). Некоторые коллеги и техники рекомендовали делать временные коронки некрасивыми и неудобными, чтобы постоянная конструкция из керамики выглядела лучше! Время шло, знания пополнялись, и сформировалась четкая позиция — успех окончательного протезирования зависит от успешного временного протезирования. Начнем с того, что без корректной работы с «времянками» невозможен корректный слепок. Даже при работе с гидрофильным

силиконом невозможно получить четкие границы, если есть гингивит, нечеткий контур десны и т. д. Причин у этих проблем много, и одна из них — остатки застывшего временного цемента под протезом, даже небольшое его количество в десневом желобке вызовет гингивит и, значит, затруднения при оттиске. Я очень часто пользуюсь тонкой ретракционной нитью перед фиксацией, чтобы после легко удалить излишки, особенно из труднодоступных мест! И обязательно после фиксации прохожу под протезом суперфлоссом и делаю это вместе с пациентом, который в зеркало наблюдает за происходящим с целью научиться делать это самостоятельно. Но с этого места подробнее. Для того чтобы проблем с краевым гингивитом было меньше, нам нужны идеальные с точки зрения прилегания временные коронки, которые «сидят» на уступе не хуже керамических конструкций. Это достигается аккуратной перебазировкой, например,

жидким композитом. После первичной припасовки на препарированные зубы вносим временные коронки с ободком из жидкого композита и засвечиваем со всех сторон. Затем, желательно применяя бинокулярную лупу или микроскоп, полируя край, убираем излишки. В случаях, когда край коронки оттесняется массивной десной, лучше добавить капельку композита в это место. Есть еще один способ перебазировки, чаще он применяется для временных коронок, изготовленных лабораторно. После получения коронок из лаборатории с избытком убирается пластмасса изнутри коронок, куда после, также с избытком, вносится акриловая пластмасса в жидком виде, а на стадии тянущихся нитей вносится в полость рта. В момент застывания приподнимите коронки, оросите культю и коронку водой и снова наденьте. После полимеризации аккуратно обработайте, отполируйте и зафиксируйте на безэвгенольный цемент.

Рис. 1. Временные коронки фронтальной группы зубов.

Рис. 2. Капы помогают понять, насколько корректно препарирование.

Рис. 3. Здоровая десна — залог качественного оттиска.

Рис. 4. Макрорельеф на временных коронках резцов.

Рис. 5. Визуализация резцового края.

Рис. 6. Оценивать лучше с разных сторон.

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Капы.

Рис. 8. Капы, облицованные композитом, — безупречная эстетика.

Рис. 9. Фонетические пробы — обязательное условие.

Рис. 10. Формирование профиля прорезывания и зубодесневых сосочков…

Рис. 11. ...это задача для временных коронок.

Рис. 12. Творчески изготовленные временные коронки для нижних резцов.

Рис. 13. Иногда видение ситуации техником отличается от моего.

Рис. 14. Трудно сказать, что резцы — это временные коронки, откорректированные композитом.

Техник, моделируя передние зубы, делает ту форму, которую он представляет и как ее чувствует, ориентируясь, как правило, на зенит десны и, возможно, антагонисты. Иногда попадает, но… Техник не видит губ пациента, его глаз, размера лица — как он в таких условиях может смоделировать гармоничный протез? А линия улыбки, а фонетические пробы и прочее? Это все работа врача! И именно с временными коронками. Один из лучших способов — моделирование из композита в полости рта на коронках из композитной пластмассы. При этом материалы прекрасно соединяются и все получается очень эстетично. Метод требует элементарных навыков моделирования, знания анатомии и функции, знания пропорций, процента визуализации зубов в покое и прочего, без чего нельзя, по идее, прикасаться к пациентам. И этот метод я предпочту предварительному воскованию по изложенным мною ранее причинам — техник не сможет сделать это так, как это сделает врач: у него мало ориентиров.

А потом, после того как все довольны формой и местом расположения зубов, сделанных из пластмассы, можно приступать к изготовлению постоянных конструкций. Но тут возникает другая проблема. В этой ситуации техник должен в точности скопировать те коронки, которые уже всех устраивают. А это очень сложная задача даже для серьезных профессионалов. Ведь расположить с точностью до миллиметра резцовый край там, где он нужен, без какихто жестких ориентиров невозможно! Поэтому в лабораторию передаются оттиски с временными коронками, с регистраторами этой временной окклюзии. И тогда техник, приготовив многочисленные шаблоны из зуботехнического силикона, может точно скопировать ситуацию в полости рта. Я добавлю еще и фотографии, по которым технику будет проще ориентироваться. Но если все мною перечисленное сделано не будет и техник получит только голые слепки, претензии по эстетике предъявлять нужно только себе!

После таких манипуляций минимум через неделю мы получаем идеальную форму десны для оттиска. Нельзя забывать и о том, что до постановки временных коронок, возможно, уже был гингивит, а через некоторое время он благодаря постановке правильных коронок и корректной гигиене ликвидируется, отечность уменьшится, и граница препарирования станет заметной. Это особенно важно для эстетической зоны, но в любом случае мы можем допрепарировать и получить лучший результат в конце. Еще один очень важный момент заключается в форме этих коронок. Правильная с анатомической точки зрения временная коронка — залог того, что она продержится до конца работы и не сломается, что у пациента не изменится принципиально окклюзия или, наоборот, после изменения окклюзии все было стабильно. Контрштампы для прямого изготовления временных коронок лучше делать на модели после воскования, тогда они получатся правильной формы и объема. Имеет смысл продублировать модель, чтобы при изготовлении шаблонов случайно не деформировать воск, ведь этих шаблонов должно быть достаточно. Одни для препарирования — их мы разрежем и будем использовать во время работы во рту; другие — непосредственно для временных коронок. Ну а для педантов один выбор — второй комплект временных коронок, изготовленный лабораторным путем, конечно, с обязательной перебазировкой и пр. Для фронтальной группы зубов существуют следующие особенности. № 4 апрель'12

Дентал Юг

Терапевтическая стоматология

Применение гипса в ортопедической стоматологии: особенности и перспективы О. Н. Шалеев

главный технолог ООО «Целит»

Т. А. Гордеева

к. м. н., ассистент кафедры

А. А. Ерофеев

аспирант кафедры

А. С. Оганян

аспирант кафедры

Одним из самых распространенных вспомогательных материалов в зуботехническом производстве является гипс. Это природный материал, образовавшийся в результате высыхания морей и озер путем выпадения его в осадок из растворов, богатых сульфатными солями, или путем выветривания горных пород. Гипс в природе встречается в виде минерала — двуводного сульфата кальция CaSO4 х 2H2О (рис. 1). Строение кристаллической решетки гипса слоистое, характеризуется строго закономерным расположением атомов в пространстве. Две анионные группы SO42- , тесно связанные с ионами Ca2+, образуют двойные слои. Молекулы воды размещаются между этими слоями, поэтому сравнительно легко выделяются из решетки гипса при нагревании. Кристаллы чистого гипса прозрачные, бесцветные, но из-за наличия различных примесей бывают желтоватой, розовой, бурой и даже черной окраски. В чистом виде гипс встречается редко. Постоянными примесями являются карбонаты, кварц, пирит и глинистые вещества. При промышленной, высокотемпературной обработке, называемой реакцией дегидратации, природный гипс переходит в полугидрат: CaSO4 х 2H2О = CaSO4 х 0,5H2О + 1,5Н2О. Для получения полуводного гипса очищенный от примесей природный гипс подвергают измельчению в специальных дробильных установках и гипсовых мель-

ницах до мелкого однородного порошка. Затем измельченный гипс загружают в варочные котлы и обжигают при высоких температурах в течение нескольких часов. В зависимости от температуры обжига, давления, времени можно получить различные сорта гипса, отличающиеся сроками затвердевания и прочностью. При определенных условиях термической обработки полуводный гипс может иметь 2 модификации: a- и b-полугидраты. -a-гипс получают при нагревании двуводного гипса при Т = 110—115 0С под давлением 1,3 атмосферы. Этот гипс называют супергипсом, автоклавированным; -b-гипс получают при нагревании двуводного гипса при Т = 95—105 0С и атмосферном давлении. Кристаллы b-модификации образуют капиллярно-пористую структуру, обладают развитой внутренней поверхностью, более реакционноспособны. Для их затворения требуется много воды, они имеют пониженную прочность. -а-гипс отличается плотным строением и малой удельной поверхностью, водопотребность его ниже, а прочность выше. Сроки схватывания его длиннее. Все стоматологические гипсы, согласно ГОСТ Р51887-2002, ИСО 6873, делятся на пять классов в зависимости от назначения и характеристик твердости: I. Гипс для оттисков. Низкотвердый гипс, очень мягкий и податливый. Приме-

няется для получения полных и частичных оттисков, в том числе и с беззубых челюстей. Такой материал быстро твердеет и обладает минимальным расширением. II. Гипс медицинский. Алебастровый гипс обычной твердости. Он подходит для изготовления диагностических анатомических моделей, а также моделей для планирования будущей ортопедической конструкции. Гипс II класса относят к вспомогательным материалам: высохший оттиск или модель имеют недостаточные показатели прочности. I и II классы стоматологических гипсов не используются для изготовления рабочих моделей, а пригодны лишь для технических целей. III. Гипс высокопрочный для моделей. Класс твердых гипсов. Может применяться для изготовления съемных протезов полного зубного ряда, съемных протезов, замещающих частичное отсутствие зубов, для основы разборных несъемных протезов и других подобных изделий. В отличие от предыдущего класса, обладает достаточно высокими показателями прочности. IV. Гипс сверхпрочный для моделей и штампиков с низким показателем расширения. Сверхтвердый гипс, отлично подходит для изготовления разборных мастер-моделей, а также для выполнения комбинированных работ. V. Гипс сверхпрочный для моделей и штампиков регулируемым показате-

Рис. 1. Камень гипсовый.

Рис. 2. Машина для испытания гипса на сжатие.

Рис. 3. Изготовление мастер модели.

На правах рекламы

Э. С. Каливраджиян

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА» Минздравсоцразвития

Терапевтическая стоматология

Таблица № 1. Свойства гипсов 4-го типа Наименование показателя

«Супергипс-Ц», тип 4, Россия, «Целит»

Convertin Hart Spofa Dental

Elite Rock Zermack

Водопотребление

20 мл / 100 г

27 мл / 100 г

24 мл / 100 г

Сроки твердения

7—11 мин.

13—21 мин.

14—16 мин.

Прочность при сжатии через час

47 МПа

43 МПа

40 МПа

Удельная поверхность

7753

6000

6560

Объемное расширение через 2 часа

0,03 %

0,045 %

0,06 %

«Супергипс-Ц», тип 3, Россия, «Целит»

Giludur, синтетич. Германия, Giulini

Таблица № 2. Свойства гипсов 3-го типа Наименование показателя

Elite model Spofa Dental

Водопотребление

35 мл / 100 г

26 мл / 100 г

32 мл / 100 г

Сроки твердения

10—15 мин.

7—13 мин.

6—11 мин.

Прочность при сжатии через час

21 МПа

27 МПа

20 МПа

Удельная поверхность, ед.

6000

6130

9752

Объемное расширение через 2 часа, %

0,01 %

0,1 %

0,2 %

лем расширения. Очень редкая разновидность, из которой выполняют модели, требующие особо высокой точности. Для успешной работы зубных техников и стоматологов-ортопедов важно помнить некоторые правила работы со стоматологическими гипсами. 1. Стоматологические гипсы должны храниться в сухом месте. Емкости для хра-

нения перед каждым новым заполнением должны очищаться. 2. Используемые при работе с гипсами приборы и принадлежности должны быть чистыми, без остатков использованного ранее гипса. 3. Порция гипса должна быть не более чем для заполнения двух-трех оттисков. 4. Нельзя добавлять никаких средств в

качестве ускорителей застывания, в случае необходимости нужно использовать быстротвердеющий гипс. Увеличение времени замешивания на несколько секунд является лучшим способом ускорения застывания. 5. Крайне важно для получения заданного расширения гипса соблюдать соотношение порошка и воды.

Рис. 4. Модель обработана фрезой и распилена алмазным диском.

Рис. 5. Мастер модель изготовлена из гипса производства ООО « Целит».

6. Вода и порошок должны иметь температуру 20 (+1\-1) ˚С. 7. Порошок следует медленно засыпать в воду и дать ему погрузиться в нее. И только потом начинать замешивать шпателем. Последующее машинное замешивание не должно превышать 30 секунд. При замешивании вручную это время составляет 1 минуту. 8. Гипсовая смесь должна сразу же после замешивания выливаться в форму. Время заливки нельзя увеличивать за счет вибрации и тем более добавления воды! 9. Гипсовую модель можно вынимать из оттиска, когда температура модели понижается. Соблюдение этих несложных указаний позволит работать комфортно, быстро, экономично. С целью оценки и сравнения основных характеристик наиболее распространенных марок вяжущих на базе кафедры ортопедической стоматологии ВГМА был проведен сравнительный анализ гипсов. Для проведения сравнительного анализа были отобраны стоматологические гипсы четвертого класса (табл. № 1) и третьего класса (табл. № 2). Испытания проводились согласно ГОСТ Р51887-2002.

2. При твердении гипсовых вяжущих происходит гидратация полуводного гипса, т. е. реакция присоединения воды к полугидрату, при этом выделяется 29 кДж теплоты на 1 кг полугидрата. Процесс твердения происходит не сразу, а постепенно. Полуводный гипс растворяется в воде до образования пересыщенного раствора и последующего выделения из него двугидрата. Массовое образование частиц двугидрата приводит к тому, что пластичная гипсовая смесь уплотняется и загустевает. Это является началом ее схватывания. 3. Прочность при сжатии зависит от многих факторов: чистоты гипсового сырья, его структуры, способов и режимов его обработки, модифицирующих добавок. Предел прочности измеряется в мегапаскалях: 1 МПа = 10 кгс/см2 (рис. 2). 4. Под удельной поверхностью понимают суммарную поверхность всех кристаллов в единице объема или массы. Величина полной удельной поверхности зависит от размеров, формы и микроструктуры частиц гипса. С уменьшением размера частиц величина удельной поверхности возрастает, при этом их реакционная способность увеличивается и качество улучшается. 5. Объемное расширение. Гипсы, затворенные водой, склонны к проявлению сложных деформаций. Вначале в кратчайший промежуток времени происходит усадка сильно текучей массы, затем ее объемное расширение. Усадка проявляется до образования кристаллического каркаса. Объемное расширение вызвано заполнением и обрастанием каркаса растущими кристаллами двугидрата. Результаты сравнительного анализа вяжущих показывают, что гипсы производства ООО «Целит» по своим основным техническим характеристикам не уступают, а по некоторым и превосходят аналогичные образцы. В дальнейшем с гипсами компании «Целит» проводилось тестирование в зуботехнической лаборатории на кафедре ортопедиче-

Рассмотрим полученные показатели 1. Водопотребление. Теоретически для реакции перевода полугидрата в двугидрат необходимо 18,6 % воды от массы вяжущего. Практически для обеспечения необходимой подвижности теста расходуется значительно больше т. е. тесто обладает своей определенной водопотребностью. Водопотребность — минимальное количество воды, требуемое для получения заданной консистенции. Избыточная помимо реакции вода испаряется из образовавшегося гипсового камня, в нем образуются поры, отчего снижается прочность модели. Следовательно, надо стремиться точно отмеривать воду для получения оптимальной консистенции. 36

ской стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Установлено, что «Супергипс-Ц» обеспечивает высокую устойчивость на шпателе и жидкотекучую консистенцию на вибростолике, что позволяет увеличить количество беспористых заливок оттисков с одного замешивания (рис. 3). Модели, полученные из «Cупергипса-Ц» производства ООО «Целит», устойчивы к появлению сколов, в точности повторяют моделируемую поверхность, хорошо шлифуются, полируются и распиливаются, границы препаровки не повреждаются при обработке столбика (рис. 4). Исключено отламывание кромок при извлечении модели из оттиска, что обеспечивает наилучший результат. Высокая пространственная стабильность достигается за счет крайне малого коэффициента расширения, составляющего менее десятой доли процента (0,03 %) (рис. 5). Представленные данные показали, что «Супергипс-Ц» компании «Целит» (Воронеж) обладает лучшими техническими характеристиками среди рассматриваемых аналогов. Таким образом, из представленного материала можно сделать заключение, что использование зубными техниками и стоматологами-ортопедами гипсов производства ООО «Целит» с учетом правил изготовления гипсовых моделей облегчает работу специалистов и повышает функциональные и эстетические свойства зубных протезов. При этом увеличивается эффективность ортопедического лечения пациентов, а следовательно, улучшается и качество их жизни. Исследованная продукция оценена по достоинству и широко применяется специалистами зуботехнических лабораторий, преподавателями учебных центров Воронежа и других городов России. Стабильность качества вышеперечисленных материалов, как и другой продукции ООО «Целит», обеспечивается посредством деятельности лаборатории производственного контроля, в которой трудятся высокопрофессиональные специалисты. На протяжении двадцати лет существования предприятия постоянно совершенствуются методы термической обработки сырья, внедряется новое оборудование, подбираются и вводятся новые химические добавки. Жесткая конкуренция на рынке с зарубежными производителями не позволяет останавливаться на достигнутом и стимулирует разработку новейших вяжущих композиций на основе гипса, используемых в ортопедической стоматологии.

На правах рекламы

Терапевтическая стоматология

ГНАТОЛОГИЯ

Центральное соотношение А. И. Будовский

врач стоматолог-ортопед, клиника «Стоматология доктора Будовского»

Термин, плотно вошедший в российскую стоматологическую практику, на самом деле имеет множество недостатков. В первую очередь, смысловых. Трудно представить, вокруг какого центра крутится это соотношение. Во-вторых, чисто практических — ученые и врачи-стоматологи часто расходятся в понимании значения этого термина, по-разному фиксируют и, соответственно, дают разные определения. Чтобы дать наиболее полную и точную формулировку, обратимся не к словарю стоматологических терминов, а попробуем выделить наиболее важные для практики элементы этого термина. 1. Это статическое положение, регистрируется с медицинскими целями. 2. Многократно воспроизводимое и стабильное. 3. Положение, независимое от окклюзии. 4. Сохраняется при начальном открывающем движении до момента смещения (трансляции) по скату суставного бугорка — чистая ротация. 5. Анатомически характеризуется передневерхним положением мыщелков в суставе при минимальной активности жевательной мускулатуры.

Важной для определения ЦС является активность мускулатуры — она должна быть минимальна. Нельзя путать ЦС с другим широко известным понятием — положение покоя. 6. Определяется структурами здорового сустава. При дисфункциях или патологии сустава регистрируют тоже ЦС, но в «больном» суставе. Потому этим положениям даны соответствующие названия (будут описаны ниже). С изобретением первых артикуляторов появилась потребность точного переноса соотношения челюстей. Думаю, о проблеме ЦС у пациентов с полным зубным рядом в те времена просто не задумывались. Но задачу «отправной точки» для протезирования, конечно, ставило лечение пациентов с нефиксированным прикусом. Еще Гизи (Alfred Gysi, 1907) c помощью записывающего 38

Дентал Юг

устройства, принципиально похожего на нижнечелюстную дугу с цветными писчиками Кампиона (Georg Campion, 1905), нарисовал ход движения мыщелков, чтобы проанализировать верхнюю и нижнюю челюсти в центральном соотношении «in zentraler Relation». Он создал свой артикулятор (Trubyte) с резцовой тарелкой и штифтом и артикулятор со средними углами наклона суставных путей (Simplex). Регистрацию прикуса проводил с помощью внеротового приспособления и «лицевой дуги», ориентированной по Камперовской горизонтали. Также он описал «готическую дугу». Макколлум (McCollum) в 1920-м, применяя инструментарий Гизи, определил ротационную ось и перенес челюстное соотношение в артикулятор. С помощью закрепленной на нижнюю челюсть дуги Сноу (Snow) Макколлум установил, что шарнирная ось в некой терминальной позиции terminalen Positionen была постоянной и воспроизводимой. Вот как он определил ЦС: «…when both condyles are firmly seated in their most posterior positions in the glenoid fossae». Дословно: «…если оба мыщелка крепко сидят в своей наиболее задней позиции в глено идальной ямке». За более чем 100-летнюю историю развития гнатологического направления в стоматологии было сделано и открыто очень многое. Но основные принципы были заложены еще вначале. В этой связи, мягко говоря, странно звучат «нападки» на современных нам авторов, занимающихся данной проблематикой, а также заявления об отсутствии необходимости в аксиографии или индивидуализировании этих пациентов и т. д. и т. п. Понятие «центральное» пришло к нам из прямого перевода английского термина centric relation.

Безусловно, понятие «центральное» соотносится в данном случае не со средней линией лица или понятием «медиальный» (от лат. medius — средний) в анатомии: расположенный ближе к срединной продольной плоскости тела. Подразумевается, что мыщелки сустава позиционированы центрально в глено идальных ямках при ЦС. Но более близкое, смысловое значение перевода термина «centric», на мой взгляд, лежит в описании процесса «центрирования», а не статического положения. Также одна из причин описания положения мыщелков как «центрального» — то, что они располагаются относительно центральной части диска. Для более наглядного представления о ЦС обратимся к анатомии здорового височнонижнечелюстного сустава. Пространственное положение мыщелков во многом определяется анатомическими структурами сустава. Обратите внимание на гистологические препараты суставов: 1. Мыщелок. 2. Диск. 3. Гленоидальная ямка. 4. Суставной бугорок. 5. Биламинарная зона. 6. Латеральная крыловидная мышца. 7. Глазерова щель. 8. Медиальный и латеральный полюсы головки мыщелка. 9. Верхняя суставная камера (трансляция). 10. Нижняя суставная камера (ротация). Несмотря на ограниченное пространство, споров вокруг этого «поля битвы» достаточно много. Наша задача — получить положение без смещения по суставной поверхности бугорка, т. е. мыщелки должны находиться у основания tuberculum glenoidalis: • Смещение вверх и вперед ограничено самой гленоидальной ямкой и диском, состоящим из плотной фиброзной ткани. № 4 апрель'12

ГНАТОЛОГИЯ

• Медиально — есть 0,5—1,2 мм до височной кости. • Остается назад. Там у нас биламинарная зона — верхняя и нижняя пластинки. Содержит клетчатку, эластические волокна и венозное сплетение. И ограничивается постгленоидным бугорком чешуйчатой части височной кости. Но это уже другое воспроизводимое положение — заднее положение нижней челюсти, не ЦС, а ЗП. Которое, в сущности, Макколлум и получил. Ему же нужна была отправная, воспроизводимая точка. Челюсть в ЦС характеризуется возможностью вращения без смещения вперед по скату бугорка, но до определенного момента. ЦС сохраняется при начальном открывании рта (чистая ротация) приблизительно на 10—20 мм, при дальнейшем открывании мыщелок смещается вперед и вниз по скату суставного бугорка посредством латеральной крыловидной мышцы и Lig. Temporomandibulare. Важным в понимании ЦС является его дифференцировка от других положений нижней челюсти. Счет в суставе идет на миллиметры и их доли, однако при смещениях мы получаем не только различные дефиниции, но и различные окклюзионные взаимоотношения. Поэтому я так не люблю мануальные методики определения ЦС. ЦС — нефорсированное положение, при определении подбородок контролируется врачом, а не направляется. При активном манипулировании можно получить смещение в ту или иную сторону. Часто дорзально в ЗП. То же касается и методики Доусона. Это, скорее, нагрузочный тест (положительный, если возникает боль). Мы как бы вдавливаем мыщелки в верхнепереднее положение, приводя суставы к компрессии. Так как сильно сдавить диск довольно сложно, мы получим в целом точное ЦС.

№ 4 апрель'12

Когда говорят о более дистальном верхнем положении мыщелков (до 1987 года использовалась эта устаревшая формулировка), имеется в виду все-таки ЗП. На данный момент в большинстве определений ЦС говорится о передневерхнем положении. Но это положение определяется не местом расположения мыщелков, а в большей степени анатомией и положением самой гленоидальной ямки. Обратите внимание, что на позицию мыщелков влияют форма и выраженность суставного бугорка. Очень важным для определения ЦС является активность мускулатуры — она должна быть минимальна. В данном смысле нельзя путать ЦС с другим широко известным понятием — положение покоя. Положение покоя характеризуется расслаблением мышц, но при этом сохраняется их активность. Мышцы как бы уравновешиваются, но в формировании этого положения играет роль и гравитация (сила тяжести). Поэтому мы часто говорим о высоте покоя, рот немного (2,7—5,6 до 7 мм) приоткрывается. При этом должна сохраняться мышечная активность, чтобы челюсть не отвисала. Наверное, существует еще одно положение — «положение удивления» и «крайнего удивления» в зависимости от степени отвисания челюсти. Эта активность значительно выше, чем активность мускулатуры при «говорении», поэтому использовать высоту покоя для определения ЦС — ошибка. Также положение покоя — адаптируемая величина и ориентирование на нее при определении высоты прикуса может привести к ошибке. Почему я часто повторяю: в здоровом суставе? При изменениях в суставе, вызванных патологическим процессом, положение также будет отличаться от ЦС. Адаптированное центрическое положение (Dawson 1995) — adapted centric

posture. При смещении диска без репозиции в суставе может произойти функциональная адаптация посредством пролиферации биламинарной зоны. Подобным образом адаптируется сустав и к допустимым компрессионным нагрузкам. ЦС, находящееся «в беспорядке», — deranged referenz position (DRP) — при определении ЦС у пациентов с вывихом (при полном или частичном смещении диска с мыщелков). Разбирая ЦС, необходимо упомянуть еще несколько понятий. Long centric — «долгая центрика». Наряду с центрическим положением нижней челюсти в виде некой отправной точки (point centric) существует свободное пространство (Spielraum) для интеркуспидации (свободного перемещения бугорков при артикуляции). Это пространство позволяет избежать интерференций резцов при соскальзывании нижней челюсти вперед из ЦС в привычную окклюзию. Также существует латеральное свободное пространство (wide centric). Оба эти термина объединены под понятием freedom in centric. И составляют по Шулеру (Schuyler, 1969) 0,5—1 мм. Power centric — «силовая центрика». Возникает при максимальном «кусании» (максимальной мышечной силе) пациентом. Не совпадает с ЦС, так как при максимальном смыкании мыщелки позиционируются краниальнее. Подводя итог вышесказанному, ЦС можно определить следующим образом. ЦС — многократно воспроизводимое, стабильное соотношение верхней и нижней челюстей безотносительно окклюзии, полученное с медицинскими целями путем нефорсированных контролируемых ротационных движений нижней челюсти без ее смещения. Характеризуется пространственным передневерхним положением мыщелков в здоровом суставе при минимальной активности жевательной мускулатуры.

Дентал Юг

Имплантология

Опыт применения коллагеновой матрицы для пластики мягких тканей в зоне имплантации С. Ю. Васильев

хирург-имплантолог клиники «Канадская Стоматология» (Москва)

Дентальная имплантология проделала большой путь от простой установки имплантатов «в те места, где есть кость» до восстановления не только зуба, но и окружающих его твердых и мягких тканей. И если современные имплантологи не испытывают проблем с остеоинтеграцией, воссозданием костной ткани в области отсутствующего зуба, то пластика мягких тканей, кератинизированной десны и межзубных сосочков для многих остается сложно разрешимой проблемой. До недавнего времени существовало лишь два варианта аугментации слизистой оболочки в области имплантации: пластикой местными тканями либо аутотрансплантацией свободного лоскута из донорского участка, чаще всего с твердого неба. Несмотря на существенные различия между этими вариантами, можно выделить четыре проблемы, ограничивающие их широкое применение: • трудоемкость и сложность оперативного вмешательства; • низкая предсказуемость и высокая вероятность послеоперационных осложнений; • неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде. Все это заставило врачей, ученых и исследователей искать новые способы пластики мягких тканей, лишенные вышеуказанных проблем. Одним из таких способов является использование резорбируемых колла-

геновых матриц (Resorbable Collagen Matrix — RCM) или мембран, которые недавно появились на рынке хирургических материалов. Давно известно, что свободно пересаженный эпителиальный аутотрансплантат не получает питания с раневого ложа. Его жизнеспособность поддерживается только за счет внутренних резервов. Свободно пересаженный лоскут не прирастает, а замещается новообразованной слизистой оболочкой, потому что внутренних резервов лоскута недостаточно для длительного процесса регенерации. То есть через некоторое время любой пересаженный аутотрансплантат слизистой оболочки превращается в ту же коллагеновую матрицу или мембрану, которая не регенерирует сама, но способствует нормальной регенерации и восстановлению раневой поверхности. Следовательно, нет суще-

ственной разницы между использованием искусственной коллагеновой матрицы и слизистотканевого аутотрансплантата. Однако при использовании свободного слизистого лоскута мы сталкиваемся с некоторыми проблемами: необходимостью его взятия из донорского участка и связанным с этим дискомфортом в послеоперационном периоде. Кроме того, мы не можем забрать из донорского участка (например, с твердого неба) свободный эпителиальный лоскут большого размера и произвольной формы. В свою очередь, применение коллагеновых матриц облегчает решение целого ряда задач в процессе аугментации мягких тканей. Помимо того, что отпадает необходимость в дополнительной операции взятия аутотрансплантата, использование матрицы вместо лоскута позволяет более надежно:

Рис. 1. Из-за недостатка прикрепленной слизистой оболочки в области имплантатов 32, 34, 44 зубов возникла рецессия десны. Со временем это может привести к потере имплантатов.

Рис. 2. Операционная рана с фиксированными коллагеновыми матрицами.

Рис. 3. Через 2 дня после операции. Коллагеновые матрицы покрыты фибриновым налетом.

Рис. 4. Через 2 недели после операции. Конечный результат пластики мягких тканей.

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

Имплантология

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 5—6. Клинический случай № 2, исходная ситуация.

Рис. 8

Рис. 7. Заполнение поднадкостничного пространства остеопластическим материалом.

Рис. 9

Рис. 8—9. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.

Рис. 10. Через 2 дня после операции. Коллагеновая матрица покрыта фибриновым налетом.

Рис. 11. Через 4 дня после операции. Площадь операционной раны уменьшилась, при этом не наблюдается деформации и рубцового стяжения мягких тканей.

Рис. 12. Через 2 недели после операции.

Рис. 13. Установка формирователей десны.

• защитить подлежащие ткани от внешних воздействий; • полностью закрыть операционную рану, если это невозможно сделать местными тканями; • препятствовать рубцовому стягиванию операционной раны и контролировать процесс ее эпителизации; • защитить операционную рану от инфицирования, воздействия ферментов слюны и механической травмы; • сделать предсказуемым процесс заживления; • сохранить заданный объем мягких тканей и избежать их деформации. В целом же коллагеновые матрицы могут использоваться во всех случаях,

где требуется пересадка слизистого аутотрансплантата, а это целый ряд пародонтологических и имплантологических операций. В данной статье я хотел бы рассказать о своем опыте применения RCM и привести несколько клинических примеров из собственной практики.

прикрепленной десны в области дефекта зубного ряда. Долгое время этому не уделялось достаточно внимания, потому что считалось, что состояние слизистой оболочки не влияет на долговечность и качество имплантологического лечения. Однако со временем выяснилось, что отсутствие кератинизированной слизистой в области имплантата приводит к возникновению рецессии десны и перманентного воспаления, что, в свою очередь, часто заканчивается периимплантитом и потерей ортопедической конструкции. В современной имплантологии аугментация мягких тканей чаще всего выделяется в отдельный этап импланто-

№ 4 апрель'12

Пластика мягких тканей как отдельный этап имплантологического лечения Не секрет, что при длительном отсутствии зубов развивается атрофия не только костной ткани челюстей, но и мягких тканей. Последняя выражается, прежде всего, в уменьшении объемов

Дентал Юг

Имплантология

Рис. 14—15. Конечный результат пластики мягких тканей.

Рис. 16

Рис. 17

После операции даем пациенту стандартные рекомендации по уходу за операционной раной. Назначения антибактериальной терапии чаще всего удается избежать, поскольку РКМ достаточно хорошо защищает рану от внешних воздействий. Послеоперационный осмотр назначаем через день (рис. 3). Как видно по фотографии, коллагеновая матрица покрылась фибриновой пленкой, что является хорошим прогностическим признаком. Следует также отметить, что в послеоперационном периоде пациентка не испытывала серьезного дискомфорта и болезненных ощущений. Снятие швов назначается на 10—14-й день. Конечный результат такой работы выглядит следующим образом (рис. 4). Благодаря использованию коллагеновой матрицы удалось не только углубить преддверие полости рта, но и создать значительный по толщине слой прикрепленной десны. Работа закончена, можно передать пациента ортопеду для дальнейшего протезирования.

Клинический случай № 2

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 16—19. До операции (слева) и после операции (справа).

логического лечения, хотя в некоторых случаях ее можно сочетать с установкой формирователей десны и подготовкой к протезированию. Наблюдая результаты своей работы в течение 6 лет, я пришел к выводу, что пластика десны необходима практически во всех случаях имплантологического лечения, причем ее важность в боковых участках челюстей ничуть не ниже, чем в эстетически значимой зоне.

Клинический случай № 1 Пациентке в возрасте 76 лет установили 4 имплантата сразу после удаления фронтальной группы зубов. Планируется условно съемное протезирование. Однако после установки формирователей десны из-за отсутствия прикрепленной слизистой оболочки появилась рецессия десны в области имплантатов (рис. 1). Данную проблему можно легко устранить с помощью коллагеновой матрицы. 42

Дентал Юг

После соответствующей подготовки проведена операция вестибулопластики с закрытием открытой раны РКМ. Благодаря плотной структуре ее можно подшивать прямо к слизистой оболочке точно таким же образом, как и свободный тканевый аутотрансплантат. На фотографии хорошо видны две матрицы, почти полностью закрывающие операционную рану и швы, которыми они фиксированы к слизистой оболочке и надкостнице (рис. 2).

Имплантологи не испытывают проблем с остеоинтеграцией, воссозданием костной ткани, но пластика мягких тканей, десны и межзубных сосочков для многих остается сложной.

Пациентка, 62 лет, обратилась в клинику с целью протезирования. Несколько месяцев назад ей установили два имплантата в область отсутствующих премоляров верхней челюсти. При имплантации не учитывалась атрофия альвеолярного гребня, уменьшение объема костной ткани и прикрепленной десны вследствие длительного отсутствия зубов. У пациентки высокая (десневая) улыбка, в таких условиях невозможно провести эстетичное восстановление дефекта зубного ряда (рис. 5—6). Совместным решением было проведение пластики альвеолярного гребня и мягких тканей в области установленных имплантатов. Под анестезией проводится послойная сепарация слизистой оболочки и надкостницы, формируется поднадкостничное пространство. Очень важно, чтобы линии разрезов периоста и слизистой не совпадали. Образовавшееся поднадкостничное пространство заполняется остеопластическим материалом (рис. 7). После этого надкостница зашивается резорбируемыми нитями либо закрывается резорбируемой коллагеновой мембраной. Открытая рана слизистой оболочки перекрывается RCM, которая так же, как и в клиническом случае № 1, может быть подшита к краям раны. Кусочками коллагеновой матрицы за№ 4 апрель'12

Имплантология

Рис. 20. Клинический случай № 3. До операции.

полняются отверстия от формирователей десны (рис. 8—9). Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, большое внимание в которых уделяется витаминотерапии (витамины Д3 и С). Послеоперационный осмотр назначается через день (рис. 10). Как видно на фотографии, коллагеновая матрица ведет себя точно так же, как и свободный тканевый аутотрансплантат: она покрылась фибрином и надежно изолирует рану от внешних воздействий, пока идет регенерация подлежащих и окружающих его тканей. Следующий послеоперационный осмотр назначается через 4 дня (рис. 11). Уже на этом этапе мы можем приступать к повторной установке формирователей десны. Но лучше дождаться полной эпителизации послеоперационной раны. Она занимает в среднем две недели (рис. 12). После этого мы устанавливаем формирователи десны, но с созданием депо слизистой оболочки с вестибулярной стороны (рис. 13). И через неделю можем передать пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Работа закончена (рис. 14—15). Две пары фотографий, до и после, чтобы объективно оценить полученный результат (16—19). В данном случае нам удалось не только создать необходимый объем прикрепленной десны, но и восстановить толщину альвеолярного гребня в области имплантатов. Тем самым мы создали все условия для эстетичного, надежного и качественного протезирования.

Клинический случай № 3 Пациентка, 35 лет, обратилась в клинику с целью протезирования отсутствующих зубов. Четыре месяца назад ей установили три имплантата в боковом сегменте нижней челюсти, месяц назад изготовили временные ортопедические конструкции. При этом не был учтен объем кератинизи№ 4 апрель'12

Рис. 21—22. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.

Рис. 23. После операции.

Рис. 24. Через 2 дня после операции.

рованной десны в области имплантации, что в совокупности с тонким фенотипом кости привело к возникновению рецессий и не очень хорошему эстетическому результату (рис. 20). Поэтому перед изготовлением постоянных ортопедических конструкций было принято решение о пластике мягких тканей в области имплантатов 45, 46, 47 зубов. В первую очередь снимаются временные коронки (чтобы обеспечить достаточный визуальный контроль), производится разрез слизистой оболочки, тупым путем она расслаивается до надкостницы. На нужной глубине с помощью швов фиксируется коллагеновая матрица. Глубина зависит от необходимых нам объемов кератинизированной десны (рис. 21—22). После чего можно закрыть имплантаты заглушками или формирователями десны либо снова зафиксировать временные коронки (рис. 23).

Пациентке даются стандартные рекомендации по послеоперационному периоду, необходимости в антибактериальной терапии нет. Следующий послеоперационный осмотр планируется через день (рис. 24). Как видно на фотографии выше, заживление идет точно по такому же принципу, как в клинических случаях № 1 и 2. Коллагеновая матрица служит надежным барьером от воздействий внешней среды, препятствует рубцовому стяжению раны, позволяет подлежащим тканям нормально регенерировать.

Коллагеновые матрицы могут использоваться во всех случаях, где требуется пересадка слизистого аутотрансплантата (пародонтологические и имплантологические операции).

Заключение Применение резорбируемых коллагеновых матриц значительно облегчило жизнь хирургам-стоматологам и имплантологам, упростив оперативные вмешательства, связанные с аугментацией мягких тканей полости рта. RCM можно применять во всех случаях, требующих забора слизистотканного аутотрансплантата, что уменьшает объемы операций, делает их менее травматичными и более предсказуемыми. К тому же с плотной коллагеновой матрицей значительно легче манипулировать. Уверен, что со временем показания к применению RCM будут расширяться, что добавит в арсенал докторов еще один способ решения одной из самых сложных стоматологических проблем — атрофии и дефицита мягких тканей полости рта. Дентал Юг

Эстетическая стоматология

G-aenial Universal Flo — текучий композит линейки G-aenial компании GC — и его применение для реставраций V-класса. Отчет о клиническом случае Ульф Крюгер-Дженсон (Ulf Krueger-Janson)

врач-стоматолог (Австрия)

шеечной области, отличающихся высокими эстетическими свойствами и адекватной цветопередачей. Свойства G-aenial Universal Flo, такие как устойчивость к истиранию, хорошая полируемость и явно выраженный «эффект хамелеона» — возможность эффективной маскировки дисколораций, — позволяют быстро и эстетически реалистично восстановить утраченные твердые ткани зуба. Его технические характеристики таковы: • Массовая доля наполнителя 69 %. • Показатель рентгеноконстрастности 181 %. • Износоустойчивость, сопоставимая с таковой нанонаполненных композитов для реставраций в жевательной области. • Предел прочности на изгиб 167 МПа. Данный отчет описывает создание двух реставраций зубов 13 и 14 в пришеечной области, хронологически задокументи-

рованных в фотографиях с позиции «на 12 часов». Возраст пациента — 56 лет. Сильной пигментации или дисколорации в пришеечной области зуба нет, зубы преимущественно монохроматические (один цвет). Как правило, при создании пришеечных реставраций используется ретракторная нить, для того чтобы кровь и жидкость из десневой борозды не вступали в контакт с областью реставрации. В области зуба 13 на десне отчетливо заметен сосудосуживающий эффект. В регионе 13 и 14 использовалась ретракционная нить «0». В области будущей реставрации алмазным бором создавалась шероховатая поверхность, что также способствовало удалению пигментации. В области режущего края создан плоский скос, который обеспечит плавный переход от живого зуба к искус-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

На правах рекламы

Реставрации V класса относятся к категории самых «быстрых» эстетических реставраций, которые только могут быть выполнены стоматологом. Это возможно потому, что они визуально улучшают и маскируют любой неэстетичный переход структуры зуба в десну. Это позволяет стоматологу одновременно восстановить структуру твердых тканей и защитить зубы от термических, химических и абразивных раздражителей (например, чрезмерно интенсивной чистки). Как всегда, при изучении истории болезни необходимо учитывать функциональные нарушения. Пациент немедленно заметит благоприятные эстетические изменения и, таким образом, приобретет большее доверие к возможностям стоматолога. Одного оттенка G-aenial Universal Flo (AO3 с высокой опаковостью) достаточно для создания долгосрочных реставраций в при-

Эстетическая стоматология

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

ственному материалу (максимизация эффекта хамелеона) (рис. 1—2). Поверхность зуба предварительно подготовлена в технике тотального травления (сначала эмаль, потом дентин). Важно убедиться, что протравливающий гель минимально взаимодействует с десной, так как это может привести к мини-повреждениям ее эпителия. Таким образом, протравливающий гель аккуратно, с использованием зонда наносится вдоль контура десны. По завершении процедуры гель аккуратно смывается, область высушивается, и затем наносится бондинговый агент (рис. 3—4). Небольшими порциями вносится текучий композит. Вся пришеечная область реставрируется с помощью композита цвета АО3 (высокая опаковость), который затем сглаживается в соответствии с формой режущего края. Поскольку этот композит более вязкий, чем другие продукты, рекомендуется использовать зонд — он позволит работать более плавно и наносить материал на нужную область аккуратными возвратно-поступательными движениями (рис. 5—6). Выполнено послойное морфологически точное нанесение, которое имитирует естественный вестибулярный контур. Кончик зонда используется для адаптации материала к границе препарирования. Это делается для того, чтобы избежать выхода композита на десну. Это также предотвращает чрезмерное контурирование и, следовательно, облегчает проведение последующих этапов лечения (рис. 7).

Профиль коронки создавался с использованием головки EVA (KaVo) и алмазного инструмента средней зернистости. Это позволяет создать ровную и гладкую вестибулярную поверхность. Колебательные движения инструмента (в вертикальной плоскости) помогают избежать появления в материале бороздок и микровпадин, создавая идеально гладкую структуру, которой придается форма, типичная для резца (рис. 8). Этот инструмент подходит как для работы в пришеечной области зуба, где происходит переход к десневой ткани, так и в области корня, позволяя при необходимости обработать ее максимально атравматично, с минимальным натяжением вовлеченной ткани. Поскольку этот инструмент не ротационный, клиницист может сформировать очень плоский (движениями «штрихом») и чистый переход от композитного материала к структуре зуба. Это помогает избежать «свешивания» избытка композита. Кроме того, так можно визуально проверить качества перехода, поскольку ретракционная нить все еще находится в апикальной позиции (рис. 9). После полировки результат проверяется на цветовое соответствие и морфологическую целостность. Оптимальность контурирования проверяется с помощью светоотражающей полоски. Цвет прекрасно адаптируется к окружению (рис. 10). Результат вмешательства можно оценить разными способами. Атравматический метод лечения означает, что ткани десны остаются относительно интактными, а убе-

Рис. 13

дительное цветовое решение и анатомическое контурирование создают единую структуру зуба (рис. 11). Для того чтобы легче было оценить воссозданную форму, на поверхность зуба наложена градуирующая сетка (рис. 12). С этого ракурса хорошо видны точное цветовое решение и адекватная форма зуба (рис. 13). Заключение Композитный материал Gaenial Universal Flow позволяет клиницисту создать долговечные и эстетически достоверные реставрации. Если и анатомические, и хроматические характеристики зуба (цветовая адаптация посредством нанесения только одного слоя — эффект хамелеона) были воссозданы точно, то подобные реставрации идеально вписываются в имеющееся окружение. И это, несомненно, будет по достоинству и с улыбкой оценено пациентом! Материал предоставлен журналом Dental Journal Austria (01 2012). 45

Эндодонтия

Разработка корневых каналов — основа успеха лечения

Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer) профессор (Эссен, Германия)

Часть 1-я Первые сведения о попытках применять машинные методы разработки корневых каналов появились в литературе уже около ста лет назад. В настоящей статье автор представляет распространенные техники разработки корневых каналов: Step-back, Step-down и Double-flare. Все инструменты для разработки корневых каналов разделяются на три основные формы: К-файлы, римеры и Хедстрем-файлы. Сначала инструменты изготавливались из углеродистой стали, а с 1960-х годов — из хромо-никелевой высококачественной инструментальной стали. Стандарты ISO (Международная организация по стандартизации) пре дусматривают основные параметры эндодонтических инструментов: длину, толщину, профиль, максимальные производственные допуски, а также минимальные требования к механической прочности. Диаметр инструмента у его верхушки соответствует размеру

1/100 мм. Все инструменты имеют коническую рабочую часть, длина которой составляет 16 мм независимо от общей длины инструмента. Диаметр рабочей части инструментов увеличивается от верхушки к хвостовику в соотношении 0,02 мм/мм, то есть на верхнем конце рабочей части диаметр инструмента на 0,32 мм больше, чем у его верхушки (возрастающая конусность). Например, диаметр инструмента размерами # 15 составляет у верхушки 0,15 мм, а на расстоянии 1 мм от верхушки — 0,17 мм (0,15 + 0,02). Конусностью инструмента называется отношение разности диаметров двух поперечных сечений инструмента

Рис. 1. Область клыка нижней челюсти: после фиксации мостовидного протеза пациент предъявляет жалобы, характерные для пульпита.

Рис. 2. Проведено вскрытие полости зуба. Коронковая часть корневого канала расширена при помощи боров «Гейтс-Глидден» до апикальной трети (техника step-down).

Дентал Юг

к расстоянию между ними. В новых комплектах инструментов из никель-титанового сплава, кроме инструментов с конусностью 02, имеются также формы инструментов с большей конусностью, например 04, 06, 10 и 12. Изготовление инструментов без допустимых отклонений в размерах технически невозможно. В соответствии со стандартами ISO допускаются отклонения до 0,02 мм. Однако при измерении допустимых отклонений в 7—40 % случаев выявляются превышающие норму отклонения (в зависимости от фирмы-изготовителя). Для облегчения использования инструментов на их рукоятке имеется цветовая кодировка, начинающаяся с белого цвета (# 15), затем следуют желтый (# 20), красный (# 25), синий (# 30), зеленый (# 35) и черный (# 40) цвета. Такая цветовая кодировка повторяется трехкратно до размера 140. В качестве символа для обозначения римеров был выбран треугольник, К-файлов — четырехугольник и для Хедстрем-файлов — круг. Для повышения предела прочности К-файлы размерами от 06 до 25 изготавливаются из стального профиля прямоугольного сечения, а начиная с размера # 30 — из стального профиля треугольного поперечного сечения, для увеличения гибкости. Римеры в отличие от этого имеют квадратное поперечное сечение и только начиная с размера 45 — треугольное. Инструменты для разработки корневых каналов изготавливаются следующим образом: сначала рабочая часть вытачивается из треугольного или четырехугольного профиля, а затем заготовка скручивается по типу сверла. Индивидуальная форма № 4 апрель'12

Эндодонтия

Рис. 3. При помощи операционного микроскопа лингвально относительно первого корневого канала обнаружен второй вход в корневой канал.

инструмента зависит от числа образовавшихся при этом витков и поперечного сечения стального профиля. К-файлы можно также фрезеровать из стальных стержней (профильной стали) круглого сечения (например, Flex-R). Измерения нагрузки при вращении (предельной торсионной нагрузки) показали, что поломка инструментов, изготовленных методом скручивания, происходит при значительно более высокой нагрузке. «Гибкие» стальные файлы могут иметь треугольное, а также ромбовидное (K-flex) поперечное сечение. Хедстрем-файлы являются самыми гибкими из стальных файлов. Они фрезеруются из стальных стержней с круглым поперечным сечением, ближе к хвостовику инструмента режущие поверхности становятся глубже. Спиральный профиль, например у Uniflex-, S- или Triocut-файлов, изготавливается аналогичным образом, при этом проводится огранка двух или трех циркулярных режущих краев. Самыми важными показателями гибкости инструмента и его запаса прочности являются: • изгибающий момент; • торсионный момент (torque, вращающий момент, момент вращения, крутящий момент); • угол скручивания (прочность на кручение). При разработке значительно искривленных корневых каналов показатели гибкости имеют решающее значение. При предварительном изгибании инструмента в соответствии с формой корневого канала после начального эластичного изменения формы происходит пластическая деформация. После изгибания инструмент больше не может принять свою первоначальную форму, это связано с действием изгибающего момента. Каждая пластическая деформация приводит 48

Дентал Юг

Рис. 4. Рентгенограмма для измерения длины корневых каналов: расположение инструментов выявляет оба корневых канала, которые разделены и в апикальной области.

к упрочнению изделий из металла и в то же время к переходу материала в хрупкое состояние вследствие образования микротрещин. Но при каждом переходе материала в хрупкое состояние теряются возможности пластического изменения формы вплоть до поломки инструмента. Инструмент, подвергшийся пластической деформации и принявший форму корневого канала, нельзя снова выгибать до его первоначальной формы. Такой инструмент нельзя повторно использовать, поскольку при этом значительно возрастает риск его поломки. Значимым критерием надежности режущих инструментов является торсионный момент, который при вращении развивает сила, действующая на инструмент. Перед поломкой инструмента сначала происходит «раскручивание», что проявляется в удлинении витков на определенном участке, а затем закручивание по часовой стрелке. Такой инструмент необходимо заменить. Торсионный (вращающий) момент инструмента в значительной мере зависит от диаметра его сечения. Показатели вращающего момента для римеров # 35 с четырехугольным поперечным сечением достигают 159 нсм. Для инструментов размера # 45 с треугольным поперечным сечением вращающий момент составляет только 139 нсм, то есть такие инструменты становятся более подвержены риску поломки. К-файлы размера 25 (четырехугольное сечение) достигают показателя в 81 нсм, а Flexicut-файлы с треугольным поперечным сечением — только 38 нсм.

Стальные инструменты с высокой гибкостью в то же время больше подвержены риску поломки. Основным требованием к эндодонтическому инструменту является его режущая способность, то есть способность срезать ткани дентина с поверхности стенок корневого канала. Хедстрем-файлы обладают, как и следовало ожидать, наилучшей режущей способностью, а римеры с четырехугольным поперечным сечением — самой низкой. Так, режущая способность Х-файлов (фирма VDW) в 14 раз больше, чем у К-файлов. Примечательно, что использование файлов с двумя или тремя циркулярными режущими поверхностями менее эффективно, чем классических Хедстрем-файлов. Однако при многократном использовании режущая способность Хедстрем-файлов значительно снижается. После пятикратного использования Хедстрем-файл теряет до 80 % своей первоначальной режущей способности, а К-файл — только около 55 %. Стальные инструменты следует рассматривать как одноразовые инструменты и ни в коем случае не применять их более трех раз. Стерилизация в автоклавах или в сухожаровом шкафу не влияет на режущую способность инструментов из высококачественной инструментальной стали. Для изготовления эндодонтических инструментов с 1988 г. начали также применять никель-титановые сплавы. Такой сплав обладает низким модулем упругости (33 % относительно показателей высококачественной инструментальной стали). Для никель-титановых сплавов характерен эффект псевдоупругости (так называемая суперэластичность): инструменты из этого материала оказывают лишь небольшое сопротивление механическому давлению и могут легко изгибаться, не подвергаясь при этом необратимым деформациям. Такие свойства объясняются особенностями кристаллической решетки (возможностью ее перестройки). Поэтому инструменты из никель-титанового сплава можно использовать и для машинной обработки значительно искривленных корневых каналов без риска немедленной поломки инструмента. При проведении исследований было установлено, что режущая способность инструментов зависит от формы их поперечного сечения. При исследованиях, проводимых на смоделированных корневых каналах, было выявлено, что инструменты с модифицированной треугольной формой поперечного сечения обладают значительно лучшей способ№ 4 апрель'12

Эндодонтия

ностью проникать в глубину тканей, чем инструменты с широким режущим краем и U-образной формой поперечного сечения. Для инструментов с наиболее высокой режущей способностью характерны и самые высокие показатели износостойкости. Однако в общем для NiTi-файлов характерны более низкие показатели, чем для стальных файлов.

Машинная обработка корневых каналов Методика машинной обработки корневых каналов смогла получить более широкое распространение только с появлением мотора Giromatica (фирма MicroMega). Однако уже тогда проявились некоторые недостатки машинного метода обработки корневых каналов: • предполагаемая экономия во времени была лишь незначительной; • терялась тонкая тактильная чувствительность, возможная при работе ручными файлами; • часто в результате разработки изменялась форма изогнутого корневого канала; • поверхность стенок корневого канала недостаточно сглаживалась. Ошибки при обработке изогнутых корневых каналов могут приводить к различным неблагоприятным последствиям: от чрезмерного воронкообразного расширения корневого канала в апикальной области до перфорации стенки корневого канала. В различных эндодонтических наконечниках используются различные типы движений: • вращательные движения на угол 90 градусов (Giromatic, Endocursor, IntraEndolift); • вращательные движения на угол 90 градусов в сочетании с возвратно-поступательными движениями (Endolift); • боковые колебательные движения (Excalibur); • сочетание возвратно-поступательных и ротационных движений (IntraEndo 3LDSY и Canal Leader). В 1894 г. Levy разработал систему Canal Finder. Нововведением в этой системе была установка предохранительной фрикционной муфты (переходника) в сочетании с возвратно-поступательными движениями, амплитуда которых зависела сначала от частоты вращения. При сильном трении файла о стенки корневого канала возвратно-поступательные движения ослабевали. Использование специальных Х-файлов с закругленной верхушкой обеспечивало свободные винтовые (вращательные) движения. Дальнейшие усовершенствования № 4 апрель'12

системы Canal Finder привели к разработке новой системы Canal Leader. В этой системе применялось вращение на 30 градусов в сочетании с возвратно-поступательными движениями на 0,4 мм, амплитуда которых зависела от возникающего в корневом канале сопротивления. Но и у этой системы тоже были свои недостатки, как и при использовании других систем для машинной разработки корневых каналов. Были также предприняты попытки применять для разработки корневых каналов звуковые и ультразвуковые колебания. В 1976 г. Martin и Cunningham описали применение магнитострикции, или пьезоэлектрического эффекта, для получения частоты колебаний от 25 до 40 000 Гц. Вскоре после этого были представлены звуковибрационные системы, при помощи которых действие сжатого воздуха из стоматологической установки можно было преобразовать в колебания с частотой 6000 Гц. Все эти системы приводят инструменты для разработки корневых каналов в поперечные колебательные движения, которые все же затухают, если инструмент прижимается к стенке корневого канала или заклинивается в канале. Поэтому в этих системах эффективнее применять инструменты небольших размеров, чем больших. Звуковые колебания более эффективны при обработке корневых каналов по сравнению с ультразвуковыми по следующим причинам: • под воздействием нагрузки колебания в звуковибрационных системах происходят в продольном направлении, и верхушка инструмента получает большую амплитуду колебаний, чем при ультразвуковых колебаниях; • при использовании звуковых колебаний реже наблюдаются такие проблемы, как образование ступенек в области стенок корневого канала и поломки инструментов. Однако ни звуковибрационные, ни ультразвуковые системы не дают возможности получить оптимальную форму изогнутого корневого канала. При использовании систем с ультразвуковыми насадками за счет микроакустических потоков с небольшими первичными и более значительными вторичными завихрениями возникают силы, которые в сочетании с раствором для ирригации способствуют разрушению бактерий и остатков тканей. Применение ультразвуковых насадок в сочетании с раствором гипохлорита натрия для ирригации корневых каналов приводит к значительно более эффективным результатам, чем все другие методы очистки и дезинфекции корневых каналов. Ультразвуковые насадки нашли свое новое применение в качестве микрохирургических

инструментов при ретроградной обработке и пломбировании корневых каналов. Они применяются также в виде насадок с алмазным напылением для расширения устьев корневых каналов. К сожалению, при непосредственной разработке корневых каналов при помощи ультразвука могут возникать следующие проблемы: шероховатости, изменения формы и блокирование корневого канала. Боры «Гейтс-Глидден», однако, попрежнему являются универсальными инструментами для машинной обработки корневых каналов. Их можно применять как для расширения коронковой части корневого канала в сочетании с другими системами для машинной разработки корневых каналов, так и для ревизии и перепломбировки корневых каналов. Никель-титановые сплавы в течение длительного времени использовались только в ортодонтии. Благодаря своим преимуществам (низкий модуль упругости, высокие

Применение ультразвуковых насадок в сочетании с раствором гипохлорита натрия для ирригации корневых каналов более эффективно, чем все другие методы очистки и дезинфекции каналов. показатели прочности на кручение, память формы, суперэластичность) никель-титановые сплавы стали материалом выбора для изготовления эндодонтических инструментов. В период с 1988 г., после появления никельтитановых инструментов, были разработаны файлы нового поколения. За счет гибкости таких файлов значительно облегчилась разработка искривленных корневых каналов. Применение никель-титановых файлов приводит в значительно меньшей мере к изменениям формы корневых каналов, чем использование стальных эндодонтических инструментов, а корневой канал чаще приобретает в поперечном сечении округлую форму. Статья предоставлена журналом ZWP — ZAHNARZT WIRTSCHAFT PRAXIS (Oemus Media AG, Leipzig, Deutschland, № 7— 8 / 2009, стр. 34—40). Перевод Инны Бичегкуевой. Продолжение в следующем номере. Дентал Юг

ЭНДОДОНТИЯ

Маленькие хитрости эндодонтии: калибруем мастер-штифт

А. Б. Хананов

врач-стоматолог СК «Дентик Люкс»

Существует множество методик обтурации корневого канала, все они широко известны, давно опробованы и с успехом применяются в эндодонтии. Каждый врач выбирает для себя наиболее удобную в зависимости от навыков и оснащения клиники. Каждый определил для себя некоторые нюансы, знает маленькие хитрости, позволяющие упростить методику, сделать ее лучше, по возможности уменьшить пребывание пациента в кресле, конечно же, не в ущерб качеству лечения. Я расскажу о способе калибровки гуттаперчевого штифта, позволяющем, на мой взгляд, правильно и быстро припасовать мастер-штифт при обтурации корневого канала. Правильная припасовка мастер-штифта (или основного штифта) важна при любом методе обтурации канала. Мы разберем способ калибровки штифта при пломбировании корневого канала методом латеральной конденсации. Кратко об этапах эндодонтии: • вскрытие, формирование полости зуба; • определение устьев каналов (с ориентировкой на групповую принадлежность зуба); • прохождение канала на всю длину; • определение рабочей длины канала (хотя многие современные эндомоторы со встроенным апекслокатором позволяют

опускать этот этап, тем не менее дополнительный контроль позволяет получить более качественный и предсказуемый результат); • механическая и химическая обработка канала; • обтурация канала. Последний этап условно можно разбить на несколько подпунктов: • повторное определение длины канала; • калибровка апикального отверстия канала; • калибровка мастер-штифта (центрального штифта);

Рис. 1. Эндодонтическая линейка. Диаметр металлических колец соответствует размерам эндоинструментов.

Рис. 2. Вид с обратной стороны. Напротив каждого отверстия указан соответствующий размер. 50

Дентал Юг

• медикаментозная обработка штифта и канала; • непосредственно пломбирование канала. После окончательной обработки канала определяем повторно рабочую длину, так как длина канала до обработки и после может не совпадать. Теперь нужно определить диаметр апикального отверстия. Для этого используем ручной инструмент того же размера, которым закончили механическую обработку канала (допустим, что закончили обработку тридцатым размером), без усилия вставляем в канал и слегка постукиваем пальцем по торцевой части ручки инструмента, чтобы инструмент плотно установился в канале, и с помощью апекслокатора или рентгеновского снимка определяем положение инструмента в канале. Если файл определяется точно по апикальному упору, значит, апекс откалиброван на тридцатый размер и можно переходить к следующему этапу. Если ручной инструмент остановился за апикальным отверстием, что нередко бывает при перелечивании, то необходимо продолжить обработку канала, взяв инструмент на размер больше, в нашем случае тридцать пятый, после чего вновь откалибровать верхушку канала, взяв, соответственно, ручной инструмент тридцать пятого номера. Итак, канал обработан, диаметр верхушки определен, переходим к калибровке мастер-штифта. Для этого нам понадобится калибровочная эндодонтическая линейка. Особенность этой линейки в том, что она имеет калибровочные отверстия, № 4 апрель'12

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 3. Неоткалиброванный штифт не соответствует даже своему размеру.

Рис. 4. Этап калибровки мастер-штифта № 25 на тридцатый размер.

диаметр которых от 20-го до 140-го обозначен напротив каждого отверстия и соответствует номеру эндоинструментов. Суть метода заключается в следующем: закончив обработку канала, скажем, тридцатым инструментом, определив диаметр апекса соответствующего размера, мы хотим, чтобы кончик мастерштифта тоже был тридцатого номера. К сожалению, синяя маркировка штифта не всегда говорит о том, что его кончик соответствует данному диаметру, и если под рукой нет калибровочной линейки, нам приходится, ориентируясь на рабочую длину канала, подрезать кончик штифта скальпелем или ножницами, интуитивно добиваться нужного положения мастер-штифта по отношению к апикальному упору. При этом тратятся драгоценное время и гуттаперчевые штифты. Линейка сильно упрощает процесс калибровки штифта. Чтобы получить, скажем, тридцатую верхушку, нам нужно взять штифт на размер меньше, то есть двадцать пятый, вставить в отверстие на линейке напротив цифры 30 и обрезать выступающий кончик штифта скальпелем. Все! Мы получили мастер-штифт с размером кончика № 30. Припасовываем штифт, делаем рентген-контроль. Если все сделано правильно, штифт находится там, где мы и планировали. Этап непосредственно пломбирования. Извлекаем мастер-штифт, дезинфицируем его спиртом или раствором гипохлорита натрия, промываем корневой канал, причем, пока ассистент набирает очередную порцию ирриганта в шприц, желательно производить ревизию канала на рабочую длину ручным инструментом небольшого диаметра с целью очистки канала от возможных дентинных опилок и лучшей доставки гипохлорита натрия в апикальную треть. После промывания канала высушиваем его бумажными штифтами и приступаем непосредственно

к пломбированию. Замешиваем силер, обмакиваем мастер-штифт в силер и поступательными движениями, чтобы успели выйти пузырьки воздуха, плотно устанавливаем его в канал, сверяясь с определенной рабочей длиной. Силера должно быть немного, только чтобы смазать штифт, ведь наша задача — плотно обтурировать канал именно гуттаперчей, а силер выполняет роль связующего звена и лубриканта, облегчающего скольжение штифта по стенке канала. После установки мастер-штифта приступаем к обтурации канала дополнительными штифтами. Первый дополнительный штифт вводим следующим образом. Выставляем стоппер на спредере на один мм меньше определенной рабочей длины и вводим его по стенке канала, совершая вращательные движения, оттесняя мастер-штифт и создавая ложе для штифта, причем если спредер не доходит до отмеченной длины, сильно давить не нужно во избежание перелома корня. В случаях если канал искривлен, спредер продвигаем по стенке с наибольшим радиусом кривизны. Важно помнить, что номер спредера должен быть на размер больше дополнительных штифтов, например если дополнительные штифты с белой маркировкой, то спредер должен быть № 20. Последующие дополнительные штифты устанавливаются без привязки к рабочей длине канала на длину, пройденную спредером по следующей схеме: апикальную треть пломбируем штифтами меньшего размера, для средней трети подбираем штифты на размер больше и устьевую треть пломбируем штифтами на два размера больше апикальных дополнительных штифтов, соответственно меняя спредер на нужный размер. Количество и маркировка штифтов будут зависеть от ширины, формы и конусности канала. Заканчиваем обтурацию, пока спредер не будет заходить в канал не глубже чем

№ 4 апрель'12

Рис. 5. Штифт срезан острым скальпелем по кольцу с № 30.

Рис. 6. Откалиброванный штифт. Диаметр концевой части штифта соответствует тридцатому размеру эндоинструментов.

на 1—2 мм. После этого срезаем гуттаперчу в области устья нагретым инструментом, уплотняем ручным плаггером, делаем рентген-контроль. Если есть сомнения, можно сделать рентгеновский снимок до обрезания штифтов, но с одной целью — чтобы удобнее было извлечь штифты из канала, если не устроит качество работы, потому что если канал обтурирован плотно (а он должен быть обтурирован плотно), что-то подтянуть-протолкнуть уже не удастся. Описанный выше способ калибровки гуттаперчевых штифтов применим для любых штифтов с постоянной (не прогрессивной) конусностью, главное — определить, какой апикальный диаметр штифта необходим. При использовании калибровочной эндодонтической линейки существенно сокращается время работы и повышается качество пломбирования корневого канала. Важно помнить, что во всех случаях успех применения любой методики обтурации зависит от качества инструментальной обработки канала, к тому же для более эффективного заполнения каналов в определенных случаях в силу индивидуальных анатомических особенностей корневых каналов могут использоваться комбинации и модификации стандартных методов пломбирования. Дентал Юг

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Диагностические возможности конусно-лучевой компьютерной томографии (3ДКТ) в терапевтической стоматологии и других разделах амбулаторной практики М. А. Чибисова

А. Л. Дударев

Н. М. Батюков

На основании данных стандартных рентгенологических исследований (радиовизиография) и дентальной объемной томографии (конусно-лучевая компьютерная томография, цифровая объемная томография, трехмерная дентальная компьютерная томография, 3ДКТ) были предложены изменения алгоритмов диагностического обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике, челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии, а также сформулированы показания для рентгенологического исследования пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Также отмечена высокая эффективность и информативность применения дентальной объемной томографии в вы-

следования по-прежнему сохраняет свою высокую диагностическую значимость, а основной методикой остается интраоральная дентальная рентгенография. При этом наряду с выполнением традиционных рентгеновских снимков на пленку в настоящее время в практику стоматологических клиник все шире внедряется новейшая методика рентгенологического исследования — интраоральная цифровая (дигитальная) рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений. Это произошло потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки лунки и губчатого вещества альвеолярной части. Цифровая техника рентгенографии по сравнению с пленочной представляет практическому стоматологу и рентгенологу целый ряд принципиально новых возможностей. Ее использование позволяет практически мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, оценить его качество и при необходимости сразу же повторить снимок, после чего произвести отпечатки на принтере в оптимальном варианте. Специальные методы обработки рентгенологических данных дают возможность изменить яркость и контрастность изображения; выделить и увеличить любые фрагменты снимка, определить оптическую плотность тканей, измерить в абсолютных числах расстояние между различными точками, в частности, длину корневого канала. Следует отметить, что, как и при традиционной пленочной рентгенографии зубочелюстной системы, частота неудач в диагностике при применении интраоральных цифровых снимков остается весьма высокой. В значительной мере это обусловлено общими для обеих методик причинами — нарушением

проекции объекта исследования из-за недостаточного покрытия исследуемых зубов с периапикальными структурами и дисторционными искажениями их изображения вследствие ошибочной центровки рентгеновской трубки. Одной из предпосылок к появлению ошибок в диагностике является значительная толщина интраоральных датчиков. Это обстоятельство практически исключает применение ряда, принятых в пленочной рентгенографии зубов методических приемов, и требует от исследователя новых навыков правильного размещения датчиков относительно объекта съемки с использованием специально изготовленных приспособительных устройств для укладки датчика — позиционеров (держателей датчиков) с направляющими штоками и установочными кольцами, которые могут жестко закрепляться на тубусе рентгеновской дентальной трубки. До сих пор основными методиками рентгенологического обследования пациентов являются ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография, только на смену пленочным методам приходят цифровые датчики. Цифровая панорамная рентгенография (ортопантомография) и радиовизиография зубов в обязательном порядке входят в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и наблюдения в динамике больных в любом разделе амбулаторной стоматологической практики. Применение цифровых методов рентгенодиагностики позволяет обеспечить радиационную безопасность для пациентов, медицинского персонала и населения в амбулаторной стоматологической клинике любой формы собственности. Использование компьютерных программ обработки изображения дает возможность создания, хранения и обновления архива электронных карточек пациентов, анализа по данным рентгенограмм анатомических особенностей и выявления патологических изменений

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

Как и при традиционной пленочной рентгенографии зубочелюстной системы, частота неудач в диагностике при применении интра оральных цифровых снимков остается весьма высокой. явлении травматических повреждений, опухолеподобных и опухолевых процессов зубов и челюстей, дифференциальной диагностике различных риногенных и одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, инородных тел гайморовых пазух, планировании и оценке результатов терапевтического, хирургического и других видов лечения в амбулаторной стоматологии, челюстнолицевой хирургии и оториноларингологии.

Актуальность исследования В повседневной стоматологической практике рентгенологический метод ис52

Дентал Юг

д. м. н., профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

№ 4 апрель'12

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 2

Рис. 1

в случае дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух различного генеза и происхождения в любом возрасте пациентов. Вместе с тем совершенствование лечебных мероприятий во всех разделах клинической стоматологии возможно лишь с оптимизацией диагностики. Наиболее важная роль в ней отводиться рентгенологическому методу, который является в тоже время важнейшим подспорьем для клиницистов в проведении ряда лечебных процедур, особенно в эндодонтии — лечении корневых каналов зубов. Хорошо известно, что только в тех случаях, когда лечение осуществляется под рентгенологическим контролем, успешно и правильно пломбируются корневые каналы, излечиваются периапикальные оститы, радикулярные кисты, заболевания пародонта, в полном объеме санируются кариозные поражения и в итоге предотвращается утрата многих зубов. В терапевтической стоматологии целесообразно использовать радиовизиографию для диагностики различных стоматологических заболеваний из-за низкой лучевой нагрузки — для выявления осложнений кариеса, хронического периодонтита и пародонтита, деструктивных и остеосклеротических изменений в периапикальных тканях, околокорневых и межкорневых зонах альвеолярных отростков челюстей. Динамическая денситометрия по данным радиовизиографических исследований позволяет провести клинико-рентгенологическую оценку ближайших и отдаленных результатов лечения хронических пульпитов и № 4 апрель'12

хронических периодонтитов временных и постоянных зубов. Радиовизиография (RVG) — ведущий метод первичной диагностики и наблюдения в динамике, а также контроля результатов лечения в различных направлениях амбулаторной стоматологической практики, особенно часто используется в терапевтической и хирургической стоматологии. В настоящее время радиовизиография может выполняться в отдельном кабинете рентгенолаборантом или врачом-стоматологом в рентгеностоматологическом кабинете. При этом приобретает особое значение знание основных методик внутриротовой цифровой рентгенографии зубов и этапов выполнения радиовизиографии и компьютерного анализа прицельного рентгеновского снимка. В состав радиовизиографа входит дентальный рентгеновский аппарат, цифровой датчик — приемник рентгеновского изображения и радиовизиографическая программа. В стоматологических клиниках различных видов собственности выполняется постоянный контроль различных видов стоматологического лечения на радиовизиографах, расположенных в рентгеновских и рентгеностоматологических кабинетах. Основным, ведущим и приоритетным методом рентгенологического контроля первичных и отделенных результатов различных видов стоматологического лечения в амбулаторной практике является радиовизиография — цифровая внутриротовая рентгенография зубов и периапикальных тканей. Однако внутриротовые и внеротовые рентгеновские снимки зубов являются первично суммационным (наложение теней), проекционно увеличенным 2Д-изображением (двухмерным), которое проецируется на одну плоскость. Существует четыре методики внутриротовой цифровой и пленочной рентгенографии зубов: параллельная и угловая (периапикальная рентгенография в прямой и косой проекциях),

Рис. 3

интерпроксимальная («вприкус», bitewing рентгенография) и окклюзионная («на прикус»). При использовании даже всех этих методик мы не можем получить внутриротовой рентгеновский снимок зуба в боковой проекции. Основная цель внутиротовой рентгенографии — получить четкое изображение коронок и корней зубов, межзубного промежутка, периапикальных тканей. На рентгенограмме должны полностью отображаться коронка, корень зуба, его фиксирующий аппарат и не менее 2 мм окружающей костной ткани. В случае наличия патологических изменений на рентгенограмме должна быть отражена зона изменений и окружающие неизмененные ткани. Если зона патологических изменений достаточно велика и не может быть полностью получена на внутриро-

В терапевтической стоматологии целесообразно использовать радиовизиографию для диагностики различных стоматологических заболеваний из-за низкой лучевой нагрузки. товой периапикальной рентгенограмме, тогда исследование дополняют другими рентгенологическими методиками и дентальной объемной томографией. Для получения всего прикуса у взрослых необходимо получение 14—16 периапикальных рентгенограмм: отдельно снимаются центральные резцы, боковые резцы, клык, группа моляров, первый и второй моляр, третий моляр. Увеличение количества внутриротовых снимков зубов ведет к большой лучевой нагрузке на пациента, качество снимков значительно зависит от человеческого фактора (владение медицинского персонала правильными Дентал Юг

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 4

методиками установки датчика в ротовой полости). Трудности рентгенографии зубов связаны с тесным расположением зубов в изогнутых альвеолярных отростках. Эта особенность не позволяет проводить внутриротовую рентгенографию в двух проекциях — прямой и боковой. Зубы снимают только в передне-задней проекции, которая может быть прямой и косой. Рентгенограммы в косых проекциях используются как дополнительные для выявления анатомических деталей, невидимых на изображениях в прямой проекции. Обычно эти рентгенограммы применяют для более точной оценки патологических изменений в области верхушки зуба, а также для получения раздельного изображения корней премоляров и моляров. Периапикальная рентгенография может

Внутриротовые и внеротовые рентгеновские снимки являются первично суммационным (наложение теней), увеличенным 2Д-изображением, спроецированным на плоскость. быть проведена двумя способами: по правилу изометрической проекции (правило биссектрисы) и с увеличенного расстояния параллельным пучком лучей (параллельная рентгенография). Обязательным условием является фиксация головы пациента. Рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции — один из наиболее широко используемых методов в дентальной радиологии в повседневной амбулаторной стоматологической практике. Для облегчения повседневной работы разработана шкала углов наклона рентгеновской трубки для каждой группы зубов. Качество рентгенограмм при при54

Дентал Юг

Рис. 5

менении метода биссектрисы зависит от анатомических особенностей челюсти пациента, правильности укладки, мастерства рентгенолаборанта или врача-стоматолога. Поэтому несмотря на широкое использование, она имеет существенные недостатки: искажение размеров корней и коронок зубов, искажение реальной высоты межальвеолярного гребня, невозможность проведения рентгенографии в стандартной проекции в динамике. Все это приводит к низкой воспроизводимости и невозможности использования рентгенографии периапикальных тканей по правилу изометрической проекции для динамического наблюдения. Параллельная внутриротовая рентгенография зубов позволяет избежать часть перечисленных проблем, сохраняя при этом охват значительной части альвеолярного отростка, полное изображение зуба, хорошую передачу структуры костной ткани. При параллельной рентгенографии рентгеновский луч параллелен окклюзионной плоскости и перпендикулярен плоскости зуба и цифрового датчика (рентгеновской пленки). Использование этого метода позволяет получить точное изображение снимаемых объектов без их геометрического искажения и представляет верные анатомические соотношения и размеры. Для обеспечения принципа параллельности и правильного позиционирования применяются специальные держатели датчиков/или пленкодержатели (позиционеры), позволяющие стандартизировать рентгенографическое исследование (выполнять одинаковую укладку в динамике) и соблюдать меры радиационной безопасности для медицинского персонала при выполнении радиовизиографии в рентгеностоматологическом кабинете. Стандартизация внутриротовой рентгенографии зубов особенно важна в эндодонтии и пародонтологии, наблюдении за состоянием перапикальных тканей в динамике, а также для контроля лечебных мероприятий.

Однако из-за суммационных дефектов радиовизиографического изображения внутренней структуры зуба на внутриротовых снимках не видны дентикли, периапикальные и околокорневых очаги деструкции остеосклероза, расположенные по задней, внутренней, оральной поверхности альвеолярного отростка челюстей. Ошибки в методических приемах выполнения радиовизиографии ведут к неправильному измерению длины канала корня зуба, что может в дальнейшем вызвать ошибки терапевтического лечения — выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани за верхушку зуба, в мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, перфорацию дна верхнечелюстной пазухи с возникновением одонтогенных кист или гайморитов. В настоящее время ведущее место в первичной и дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области занимает конусно-лучевая компьютерная томография (дентальная объемная томография, 3ДКТ), которая дополняется радиовизиографией на этапах стоматологического (терапевтического и хирургического) лечения в амбулаторных стоматологических клиниках. Всех перечисленных ранее недостатков лишена только трехмерная дентальная объемная томография. 3ДКТ является наиболее эффективной и оптимальной методикой для изучения состояния твердых тканей зубов, верхушек межальвеолярных гребней, диагностики обструкции и облитерации пульпарной камеры, кариозных повреждений; кроме того, она позволяет объективно оценить степень резорбции и остеосклероза костной ткани в динамике, провести достоверные линейные и угловые измерения в трех проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной). Дентальная объемная томография позволяет визуализировать свод и дно полости рта, определить линию перелома в пределах зубного ряда, расположение костных отломков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок, уточнить пространственные особенности расположения патологического образования (ретинированный зуб, новообразование), дифференцировать характер роста (воспалительные, опухолевые изменения). 3ДКТ применяется при подозрении на конкременты подчелюстной, подъязычной, околоушной слюнных желез, а также при невозможности проведения внутиротовой контактной рентгенографии (дети и подростки, больные № 4 апрель'12

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 6

с нарушением открывания рта, пациенты с повышенным рвотным рефлексом). Дентальная объемная томография позволяет провести мультипроекционное рентгенологическое исследование с последующими плоскостными и объемными реконструкциями интересующего объекта. 3Д-компьютерные томограммы лицевого черепа служат дополнением к обычным внутриротовым снимкам и ортопантомограмме для выявления асимметрии черепа и лица, при травмах для уточнения состояния отломков при переломах нижней челюсти, скуловой кости, кроме того, при этом хорошо визуализируются лицевые структуры: верхнечелюстные, околоносовые пазухи, полость носа, орбиты. В настоящее время активно внедряются в широкую клиническую практику программы трех-

На рентгенограмме должны полностью отображаться коронка, корень зуба, его фиксирующий аппарат и не менее 2 мм окружающей костной ткани и зона патологических изменений. мерного цефалометрического анализа на основании данных 3ДКТ. Дентальная объемная томография дает представление о расположении нижнечелюстного канала, резцового канала, об отношении патологических изменений с окружающими анатомическими структурами, метод позволяет оценить распространенность и тип костных карманов, выявить заболевания височнонижнечелюстных суставов, провести денситометрию костных и мягкотканных структур (слизистая оболочка околоносовых пазух и свода носоглотки) в динамике. Наиболее широко 3ДКТ используется в 56

Дентал Юг

Рис. 7

имплантологии и хирургической стоматологии. Методика позволяет оценить высоту и толщину альвеолярного отростка в области будущей имплантации, расстояние до нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстной пазухи, дна полости носа; определить взаимоотношение различных анатомических образований и плотность костных структур, провести трехмерное планирование имплантации и измерения в трех проекциях. Показания к проведению дентальной объемной томографии: • Уточнение данных традиционной рентгенографии. • Анализ состояния верхнечелюстных и околоносовых пазух. • Выявление переломов костей лицевого черепа. • Протезирование дефектов зубных рядов на основе использования дентальной имплантации. • Оценка врожденных и приобретенных деформаций. • Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава. • Выявление рецидивов одонтогенных и неодонтогенных опухолей. • Оценка степени инвазии опухолей в мягкие ткани. Цифровая ортопантомография и радиовизиография имеют единственный недостаток — это методики двухмерного анализа изображения, при этом зубочелюстная система проецируется на плоскость других анатомических образований, что ведет к появлению артефактов, ошибок в трактовке изображения при диагностике стоматологических заболеваний. Самой инновационной методикой лучевой диагностики XXI века явилось создание и активное внедрение в амбулаторную практику трехмерных дентальных компьютерных томографов (конусно-лучевых компьютерных томографов, цифровых объемных томографов, 3ДКТ). Дентальная или челюстно-лицевая объемная томография — 3ДКТ позво-

ляет получать цифровое увеличенное и высококачественное рентгеновское изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной — по аналогии с СКТ и МРТ) с соблюдением норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения. Возможность просмотра СDдиска с данными 3ДКТ на персональном компьютере врача-стоматолога, позволяет повысить качество консультаций пациентов и обеспечить комплексное лечение больных с привлечением врачей разных направлений, в том числе, при необходимости челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и новообразований зубов, челюстей, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов.

Результаты исследования Значительно расширяет возможности рентгенологической диагностики в стоматологии методика трехмерной компьютерной томографии, проводимой с помощью различных видов прицельных и панорамных компьютерных томографов. Основной особенностью дентальной компьютерной томографии (3ДКТ) является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюсти, в том числе и поперечного послойного изображения корневого канала на всем протяжении корня. Это позволяет с большей достоверностью оценить особенности строения полости зуба, корневых каналов, состояние дентина стенок и дна, их целостность. Достоверность оценки строения корня значительно расширяется благодаря возможности увидеть рентгеновское изображение структуры корней зубов в трех проекциях — во фронтальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях. Опыт использования 3ДКТ показал, что в большинстве случаев возможна более достоверная оценка участков деструктивных изменений периапикальной области и тканей пародонта, чем при традиционных рентгенологических методиках. Основной особенностью использования дентального компьютерного томографа в терапевтической стоматологии является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюстей, в том числе и поперечного послойного изображения корня на всем протяжении корневого канала. При рас№ 4 апрель'12

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 8

положении очага периапикальной костной деструкции в области верхушки одного из корней многокорневого зуба изучение послойного рентгеновского компьютерного изображения дает возможность точного определения его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики; при этом проводится детальная оценка периапикальных тканей (периодонта, пародонта); появляется возможность выявлять хронические генерализованные пародонтиты тяжелой степени тяжести (визуализация глубоких парадонтальных карманов и абсцессов). Применяемые стандартные рентгонологические исследования не всегда дают истинную картину процессов, проходящих в челюстно-лицевой области. Зачастую за корнями не видны патологические изменения, находящиеся со стороны неба или в области фуркации корней, так же трещины корней, находящиеся на задней поверхности. Дно верхнечелюстной пазухи не всегда видно на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований. 3ДКТ — детальная оценка в трех плоскостях (объемная) деструктивных и склеротических изменений костной ткани — размер, направление, выбор метода лечения; определение объема костно-пластических оперативных вмешательств, связанных с зоной дна верхнечелюстных пазух. Применение трехмерного дентального компьютерного томографа в амбулаторной стоматологии позволяет определить наличие ретенированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирова№ 4 апрель'12

Рис. 9

ния коронки и корня зубов у детей. На КТ-томограммах выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретинированные и сверхкомплектные зубы. Таким образом, использование инновационных методов лучевой диагностики — трехмерной дентальной КТ — в амбулаторной стоматологии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений и добиться положительных результатов в динамике. При этом сокращаются сроки обследования пациентов любого возраста и уменьшается суммарная лучевая нагрузка на пациентов при выполнении современных рентгенодиагностических исследований в стоматологии. Однако дентальная объемная томография (конусно-лучевая компьютерная томография, цифровая объемная томография, 3ДКТ) имеет не только преимущества, но и определенные недостатки и ограничения в использовании. Несмотря на преимущества трехмерной конусно-лучевой компьютерной томографии (3ДКТ), в амбулаторной практике сохраняется использование радиовизиографии при первичном осмотре и контроле терапевтического и хирургического лечения, особенно в имплантологии. 3ДКТ имеет недостатки для использования в имплантологии — артефакты от металла появляются при повороте аппарата (на 180—360 градусов) вокруг головы пациента при выполнении внеротовых снимков — ортопантомографии и 3ДКТ. Поэтому осложнения имплантации (ближайшие и отдаленные периимплантиты) в виде деструктивных изменений костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а также контроль наступления остоинтеграции имплантата можно выявить только при

проведении цифровой или пленочной внутриротовой рентгенографии зубов. Из-за артефактов от металлических объектов ограничено использование 3ДКТ при диагностике осложнений терапевтического (эндодонтического) лечения. Для диагностики переломов, трещин корней зубов под штифтом или вкладкой, металлических инородных тел в каналах, перфораций каналов корней зубов после эндодонтического лечения, периимплантитов используется только и преимущественно радиовизиография на различных сроках контроля результатов стоматологического лечения. 3ДКТ при планировании эндодонтического лечения позволяет наиболее достоверно оценить состояние корней зубов как с точки зрения особенностей их анатомического строения, так и вы-

Трудности рентгенографии зубов связаны с их тесным расположением в изогнутых альвеолярных отростках. Это не позволяет проводить внутриротовую рентгенографию в двух проекциях. явления различных ятрогенных изменений. Своевременная диагностика состояний, являющихся противопоказаниями к проведению ортоградного лечения каналов, позволяет избежать случаев не достижения желаемого результата и предупреждает возможные конфликтные ситуации. Данные 3ДКТ имеют неоценимое значение при выявлении «дополнительных» корневых каналов в зубах со сложным анатомическим строением, когда поиск их устьев со стороны традиционного эндодонтического доступа по ряду причин затруднен. Проанализировав серию изображений Дентал Юг

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 10

поперечного сечения канала в трансверсальной плоскости при послойном их перемещении, можно выявить участки разделения канала по длине корня, даже если это дельтовидное разветвление находится на уровне средней или верхушечной трети корня, что недоступно для обзора в эндодонтический микроскоп. Для клинициста сложной в диагностике является вертикальная трещина корня зуба. Внутриротовая рентгенограмма зуба в традиционной проекции не всегда позволяет выявить структурные изменения периодонта вдоль корня зуба, поскольку тени очага деструкции и самого корня зуба могут совпадать. Методика 3ДКТ с возможностью анализа изображения в трех проекция при этом, безусловно, значительно информативнее. Использование дентальной объемной томографии

Ошибки в методических приемах выполнения радиовизиографии ведут к неправильному измерению длины канала корня зуба, что может вызвать ошибки терапевтического лечения. с наибольшей достоверностью позволяет выявить дополнительные каналы в корне, оценить форму поперечного сечения каналов, расположение участков дельтовидных разветвлений. Учитывая эти данные, врач получает возможность создавать оптимальный эндодонтический доступ, целенаправленно проводить поиск дополнительных каналов и выбирать безопасные методы их механической и медикаментозной обработки. Для эффективного комплексного использования современных технологий эндодонтического лечения необходима детальная оценка особенностей строения препарируемых 58

Дентал Юг

Рис. 11

каналов, что в значительной степени возможно благодаря дентальной объемной томографии. Цифровая объемная томография показана при нетипичной анатомии корней зубов, облитерации корневых каналов, повторном эндодонтическом лечении, распломбировании каналов и извлечении отломленных инструментов, перфорациях стенок полости зуба и корневых каналов. Возможности дентальной объемной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), определить топографо-анатомическое соотношение зубов и окружающих структур челюстно-лицевой области (рис. 1). На основании данных дентальной объемной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования и медикаментозной дезинфекции корневых каналов. Наш опыт использования дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности эндодонтического лечения на основе полученных данных. Для достижения успеха эндодонтического лечения большое значение имеет достоверная оценка анатомических особенностей строения корней и корневых каналов. КТ дает возможность получить более полную информацию о наличии деструктивных изменений в периапикальных тканях, чем традиционные методики рентгенологического обследования.

Клинический пример № 1 При проведении эндодонтического лечения зуба 16 по поводу хронического фиброзного пульпита возникли сложности с поиском устьев щечных корневых каналов, и пациентка Г., 1974 г. р., была

направлена для продолжения лечения в специализированный эндодонтический кабинет. Пациентке была проведена дентальная компьютерная томография на аппарате фирмы Morita в области зуба 16. По данным компьютерной томограммы, на срезе в трансверсальной плоскости, в медиальном щечном корне определяется два корневых канала, а также отчетливо просматривается дистальный щечный канал. Затруднения с выявлением устьев каналов возникли у врача в связи с наличием дентиклей в пульпе и с отложением заместительного дентина на дне полости зуба. На рис. 2 показан вид дна полости зуба через эндодонтический доступ. Работа проводится с использованием эндодонтического микроскопа Opmi Pico фирмы Carl Zeiss в режиме с 18-кратным увеличением. В верхней (на представленном фото сделанном через микроскоп) части дна полости зуба видна область устья небного корневого канала, в нижней левой части должен быть расположен дистальный щечный канал (закрыт заместительным дентином), и в нижней правой части виден вход в основной медиальный щечный канал. Далее, на рис. 3 показано расположение устьев трех основных корневых каналов после расширения и углубления их устьевой части. Препарирование производилось насадками CAVI 1- BD и CAVI 2- DC с алмазным покрытием VDW Ultrasonic Tip (рис. 4) в рекомендованном производителем режиме. Дополнительный медиальный щечный канал пока не виден, но его следует искать в области, отмеченной на рисунке 5 черным кружком. Удалив «карниз» из заместительного дентина в указанной области, открываем устье «дополнительного» медиального щечного канала (рис. 6). В «дополнительный» медиальный щечный канал на всю его длину введен файл № 15 по ISO и начата его инструментальная обработка (рис. 7). Рентгенограмма зуба 16 с инструментами в небном, дистальном и двух медиальных щечных каналах показывает прохождение их на рабочую длину (рис. 8). Вид дна полости зуба, его конфигурация существенно различаются на начальном и завершающем этапах обработки устьевой части каналов. При этом полностью сохранена целостность всех отделов дна и стенок полости зуба и успешно решена основная задача — инструментальная обработка каналов.

Клинический пример № 2 ОПТГ пациентки Ч., 1967 г.р. В периапикальной области зуба 24 предположитель№ 4 апрель'12

GC Kalore :

Композитный материал будущего. Разработан с применением уникальной технологии обработки мономеров от DuPont. Kalore™ композитный материал будущего. Разработан с применением уникальной технологии обработки мономеров от DuPont. Kalore™ — будущее композитных реставраций. Реставрационный материал великолепно моделируется благодаря революционной технологии обработки мономеров, разработанной компанией DuPont. Kalore™ обладает очень низкой полимеризационной усадкой, легко полируется, приобретая при этом естественный блеск, что гарантирует высокую эстетичность выполняемых работ. Вы готовы вступить в будущее?

GC Restorative Guide для iPad, iPhone и PC – интерактивное руководство для врачей-стоматологов по правильному применению композитных материалов и бондинговых систем производства компании GC. Эти руководства также значительно помогут стоматологу в процессе общения с пациентами.

но имеются деструктивные изменения (рис. 9). На КТ области зуба 24 отчетливо определяется очаг деструкции. Есть возможность точно оценить его размеры и все особенности локализации. Представлена фотография зуба 26 (рис. 10). С небной поверхности имеется узкий локальный пародонтальный карман, в который введен гуттаперчевый штифт для зондирования. Стрелкой указан свищевой ход. На КТ зуба 26 в трансверзальной плоскости и в сагиттальной проекции отчетливо виден участок деструкции в области небного корня. Таким образом подтвержден диагноз «Вертикальная трещина корня зуба 26». КТ позволяет до начала эндодонтического лечения определить количество корневых каналов в каждом корне причинного зуба. В представленном клиническом примере на КТ зуба 26 в трансверзальной плоскости (аксиальной проекции) определяется два канала в медиальном щечном корне. Целенаправленный поиск данного канала позволили его полноценно обработать

3ДКТ применяется при подозрении на конкременты подчелюстной, подъязычной, околоушной слюнных желез, при невозможности проведения внутиротовой контактной рентгенографии. и запломбировать (рис. 11). На представленном клиническом примере продемонстрирована клиническая ценность данных дентальной компьютерной томографии для подтверждения факта наличия двух каналов в медиальном корне первого верхнего моляра. Безопасное выявление и полноценная обработка всех каналов в данном зубе стали возможны благодаря использованию ультразвуковых инструментов под контролем эндодонтического микроскопа. Таким образом, практическое применение дентальной объемной томографии значительно расширяет диагностические горизонты оценки анатомических особенностей и патологических процессов зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Основное значение в дифференциальной диагностике воспалительных, опухолеподобных и опухолевых процессов зубо60

Дентал Юг

челюстной системы и челюстно-лицевой области имеют правила и алгоритмы анализа рентгеновского изображения по данным 3ДКТ. При этом трехмерная диагностика способствует повышению качества лечения во всех разделах амбулаторной стоматологической практики, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Выводы Дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов. В последнее время ортопантомография уступает свои позиции в первичной и дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний дентальной объемной томографии (3ДКТ), которая дополняется радиовизиографией на этапах амбулаторного лечения. Таким образом, в настоящее время объективная необходимость трехмерной диагностики в амбулаторной стоматологии приводит к приоритетному совместному использованию прицельного внутриротового рентгеновского снимка зубов и дентальной объемной томографии для повышения качества лечения.

Практические рекомендации 1. При планировании диагностических мероприятий трехмерную компьютерную томографию целесообразно применять: для уточнения анатомических особенностей строения корневых каналов, оценки степени выраженности и распространенности очагов воспаления в периапикальной области, а также при проведении повторного эндодонтического лечения. 2. Анализ цифрового объемного изображения должен проводиться как с помощью компьютерной обработки изображения в режимах: негативное изображение, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, угловые и линейные измерения, визуально, а также с применением количественного денситометрического анализа. 3. Методика инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов должна быть дифференцированной:

• при наличии дополнительных каналов создается форма полости, необходимая для удобства проведения последующих манипуляций и предусматривающая открытый доступ к устьям каналов, прямой подход к апикальному отверстию (по возможности), возможность полного контроля над направлением расширяющих инструментов; • при изгибах корня и искривлениях корневых каналов в двух плоскостях, с помощью трехмерной дентальной компьютерной томографии имеется возможность измерения угла кривизны, что помогает оптимально подобрать параметры препарирования эндодонтическими инструментами, соответственно регулируя скорость вращения; • при инструментальной обработке корневых каналов щелевидной формы рекомендуется изменение характера движений инструмента: короткие погружения с минимальным апикальным давлением заменяются на активные вычищающие в боковом направлении, по направлению к суженной части канала, придавая ему конусовидную форму. Для окончательной обработки корневого канала необходимо использовать ручные стальные файлы стандартных и промежуточных размеров; • при расположении очага периапикальной деструкции в области одного из корней многокорневых зубов изучение послойного рентгеновского изображения дает возможность определения точной его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики. Литература 1. Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007. — 496 с. 2. Трофимова Т. Н., Гарпач И. А., Бельчикова Н. С. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2010. — 192 с. 3. Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А., Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO/ FPD — диагностика XXI века. — СПб.: ООО «МЕDИ издательство», 2007. — 144 c. 4. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Кураскуа А. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии. — Спб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. — 368 с. 5. Чибисова М. А., Зубарева А. А. Цифровая объемная томография (3D GALILEOS/GALAXIS, «SIRONA») — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2010. — 128 с. № 4 апрель'12

Рентгенология в стоматологии

Компьютерно-томографические исследования топографии нижнечелюстного канала А. А. Матчин

Е. В. Архипова

В. Н. Барков

К. С. Юткина

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

к. м. н, доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Введение

врач-рентгенолог ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника»

клинический ординатор кафедры стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

нижнечелюстного канала (НК), начинающегося на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (НЧ) и заканчивающегося на наружной поверхности ее тела; места прохождения нижнего альвеолярного нерва, артерии и вен [7, 11]. Особый интерес для практикующих стоматологов представляет знание хирургической анатомии НК, его взаимоотношений с корнями зубов НЧ. Это позволяет повысить безопасность манипуляций в процессе эндодонтического лечения, при экстракции, резекции верхушек корней зубов, цистэктомии, удалении внутри-

костных новообразований НЧ, а также при проведении ортодонтического лечения ретенции нижних премоляров и моляров. Особенно важно учитывать возможность изменения расположения канала в связи с утратой зубов и давностью их отсутствия для планирования и проведения операции дентальной имплантации. Не менее значима осведомленность об особенностях топографии НК и для челюстно-лицевых хирургов при планировании и выполнении реконструктивных операций на НЧ. Наблюдения показывают, что, несмотря на тщательное планирование лечения

Рис. 1. Панорамный стоматологический рентгеновский аппарат с функцией компьютерного томографа.

Рис. 2. Проведение компьютерно-томографического исследования.

Рис. 3. Планирование введения винтового внутрикостного имплантата с учетом расположения НК.

Рис. 4. Поэтапное планирование дентальной имплантации. Визуализация канала.

Рис. 5. Планирование дентальной имплантации.

Рис. 6. Разметка для оценки изучаемых параметров.

В последние годы возрастает роль компьютерной томографии при обследовании и лечении стоматологических больных, особенно при использовании внутрикостных дентальных имплантатов [1, 7—10, 12]. Прогнозирование благоприятных отдаленных результатов предполагает определение объемных качественных параметров кости: высоты, толщины, наклона альвеолярного отростка, ширины наружней и внутренней кортикальных пластинок, топографии анатомических структур в зоне имплантации, в том числе

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

Рентгенология в стоматологии

По данным компьютерных томограмм НЧ изучить топографию и диаметр НК. Выяснить вариабельность анатомического строения и расстояний между вестибулярной и язычной поверхностями, верхушками корней премоляров и моляров, альвеолярным гребнем и основанием НЧ и НК с обеих сторон.

Материалы и методы Обследовано 100 пациентов (28 мужчин, 72 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет, находящихся на лечении в Оренбургской областной клинической стоматологической поликлинике, которая является базой кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Оренбургской государственной медицинской академии. В возрастной группе от 21 до 30 лет было 10 человек; 31—40 лет — 32; 41—50 лет — 32. Возрастная группа от 51 до 70 лет составила 26 человек. У большинства обследованных отсутствовали третьи моляры или были зачатки этих зубов. Компьютерно-томографическое обследование проводилось на панорамном стоматологическом рентгеновском аппарате № 4 апрель'12

Рис. 8. Осложнение эндодонтического лечения. Пломбировочный материал в просвете НК. Расстояние от язычной поверхности НЧ до НК

расстояние, мм

Расстояние от язычной поверхности НЧ до НК

1 - максимальные значения 2 - средние значения 3 - минимальные значения

зубы

1 - максимальные значения 2 - средние значения 3 - минимальные значения

Рис. 9

Расстояние от язычной поверхности НЧ до НК

зубы

Рис. 10

Расстояние от язычной поверхности НЧ до НК

расстояние, мм

Цель исследования

Рис. 7. Осложнение дентальной имплантации. Имплантат в просвете НК.

расстояние, мм

и применение современных методов рентгеновской диагностики, в клинике нередко наблюдаются осложнения в виде повреждения нижнего луночкового нерва, которое встречается при эндодонтическом лечении зубов, в ходе проведения оперативных вмешательств на НЧ, в том числе и при дентальной имплантации [5]. Усредненный размер расстояния между корнями зубов и НК, который приводится в учебных пособиях, не всегда совпадает с индивидуальными особенностями пациента, особенно на беззубых челюстях. Анализ данных литературы [4, 6, 11] и наши клинические наблюдения [2, 3] свидетельствуют, что анатомия НК достаточно сложна и имеет свои особенности. Взаимоотношение НК с верхушками корней зубов и краем альвеолярной части НЧ весьма вариабельно. В некоторых случаях нижний альвеолярный нерв расположен ближе к медиальной или латеральной кортикальным пластинкам, проходит рядом с верхушками корней нижнечелюстных зубов. Топографо-анатомические особенности НК, его пространственное положение, соотношение с щечной и язычной кортикальными пластинками НЧ, корнями моляров и премоляров в литературе представлены недостаточно. Все вышеизложенное определило цель данного исследования.

1 - максимальные значения 2 - средние значения 3 - минимальные значения

зубы

Рис. 11

с функцией компьютерного томографа EPX FC Impla 230 D 1207 TRIO (Южная Корея). Данный аппарат с матрицей 7,0x12,0 см обеспечивает режим сканирования с толщиной среза не менее 1,0 мм (рис. 1—3). Постпроцессорная обработка аксиальных срезов осуществлялась с помощью программы Easy Dent V4 Viewer. Программа позволяла производить двухмерную (2D) и трехмерную (3D) реконструкцию и быстрый анализ изображения. Давала возможность проследить НК, оценить плотность костной ткани, имитировать постановку имплантата, выбрать оптимальное место для постановки имплантата в зависимости от его расстояния до НК, использовать метод визуализации, вращения осей MPR и 3D лупу, легко контролировать яркость и толщину выделенного слоя (рис. 4—6). Расчет параметров НК проводился в определенных точках в проекции 45, 46, 47, 48, 35, 36, 37, 38 зубов (рис. 7). Сравнивали расстояние между НК и вестибулярной (А),

1 - максимальные значения 2 - средние значения 3 - минимальные значения

зубы

Рис. 12

язычной поверхностями (В). Оценивали расстояние от верхушки корня зуба (C), от альвеолярного гребня (F), от нижнего края НЧ до нижнечелюстного канала (D). Измеряли диаметр нижнечелюстного канала (Е).

Результаты и их обсуждение Детальный анализ компьютерных томограмм позволил получить данные об особенностях топографии, размерах НК, измерить расстояние между верхушками моляров и премоляров относительно НК при различных вариантах его длины и пространственного положения. Установлено, что у 18,9 % пациентов расстояние от верхушек корней зубов до НК было менее 1 мм. Полученные данные свидетельствуют о том, что именно при таких особенностях строения НЧ повышается риск возникновения осложнений при проведении дентальной имплантации и эндодонтического лечения, в частности, Дентал Юг

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 13. Соотношение импактного зуба и НК.

Рис. 14. Соотношение остеомы НЧ и НК.

выведения пломбировочного материала в НК, которое может быть обусловлено не только ошибками в технике пломбирования, но и особенностями строения НЧ (рис. 8, 9). Установлены топографо-рентгенологическое взаимоотношение канала с корнями зубов 45, 46, 47, 48, 35, 36, 37, 38 и его положение относительно вестибулярной и язычной поверхностей НЧ. Выявлены существенные вариации цифровых значений исследуемых параметров. Так, расстояние от вестибулярной поверхности НЧ до НК колебалось от 1,5 мм до 7,9 мм. Минимальное расстояние от вестибулярной поверхности НЧ до НК в проекции 45 зуба в среднем составляло 3,4 мм, 35 зуба — 3,6 мм. У отдельных пациентов эта величина колебалась от 1,5 до 7,9 мм. Наибольшее расстояние в 5,8 мм отмечено в проекции зубов 47, 37. Полученные результаты отражают данные на рисунке 10. Минимальное расстояние от язычной поверхности НЧ до НК в области зуба 47 составляло 2,3 мм, в области зуба 48 — 2,4 мм, зуба 37 — 2,2 мм, зуба 38 — 0,7 мм, максимальная величина (3,3 мм) была в проекции зубов 45, 35. При различном пространственном положении НК это расстояние составляло 0,5 мм до 6,6 мм (рис. 11). У 26 % пациентов расстояние между язычной поверхностью НЧ и НК было менее 1 мм. Выявленные нами закономерности топографии и строения НК позволяют объяснить адекватную инфильтрационную анестезию при проведении последней с язычной поверхности НЧ. При измерении расстояния от верхушки корня зуба до НК установлено, что наименьшие цифры отмечены в области 45 зуба (4,2 мм) и в области 37 зуба (4,0 мм). Максимальное расстояние — в области 48 зуба (4,9 мм), 38 зуба (5,0 мм). Выявлены пациенты, у которых корни зубов располагались под НК, огибая

последний с язычной стороны. Они находились ниже центра канала в среднем на 2,5 мм. У других пациентов корни располагались значительно выше НК на 10,6 мм. По нашему мнению, выявленные нами различия в расстоянии от НК до верхушек корней зубов могут быть объяснены тем, что у значительного числа исследуемых отсутствовали зубы 48, 38 (рис. 12). На рисунке 13 приведены размеры диаметра НК. Последний составляет в среднем 3 мм с диапазоном колебаний от 1,2 до 4,2 мм. Проведенное нами исследование позволило выявить достаточно редко встречающиеся в практике врача-стоматолога клинические ситуации. Нами диагностировано прохождение НК через апикальную часть импактного зуба 36 (рис. 14), взаимоотношение канала и расположенной в нижней челюсти остеомы (рис. 15). Своевременная диагностика такого пространственного соотношения между анатомическими структурами в нижнечелюстной кости позволила избежать осложнения при хирургическом вмешательстве у данного пациента.

Дентал Юг

Выводы 1. Топография НК строго индивидуальна для каждого пациента, различается на правой и левой сторонах. В некоторых случаях корни зубов располагаются на верхней стенке канала либо огибают последний с язычной поверхности. Выявленные нами анатомические особенности необходимо учитывать при проведении стоматологических манипуляций на НЧ. 2. Проведенные исследования подтверждают высокую диагностическую значимость компьютерно-томографического обследования пациентов, особенно с малым объемом костной ткани в зоне планируемого вмешательства. Литература 1. Аржанцев А. П., Ахмедова З. Р., Перфильев С. А., Винниченко Ю. А. Совершенствование

методов рентгенологического исследования корневых каналов зубов // Стоматология. — 2009, № 4. — С. 48—52. 2. Архипова Е. В., Матчин А. А., Барков В. Н., Фаррахова Д. В. Первый опыт применения панорамного стоматологического рентгенологического аппарата с функцией компьютерного томографа в клинике // XV Международная конференция челюстнолицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 17—19 мая 2010 г. — С. 22—23. 3. Барков В. Н., Матчин А. А., Архипова Е. В., Юткина К. С. Особенности топографии нижнечелюстного канала по данным КТисследования нижней челюсти // XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 16—18 мая 2011 г. — С. 38. 4. Григорьян Л. А., Сирак С. В., Будзинский Н. Э. Некоторые особенности топографии нижнечелюстного канала // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 46—49. 5. Григорьян Л. А., Сирак С. В. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 52—57. 6. Иванов А. С., Дроздова Р. К. Инфекционный верхушечный периодонтит. Анатомо-топографические аспекты зубочелюстного сегмента. — СПб., 2000. — С. 40 . 7. Кулаков А. А., Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., Подорванова С. В., Алдонина О. В. Диагностическая значимость методик методик рентгенологического исследования при дентальной имплантации // Стоматология. — 2006, № 1. — С. 34—40. 8. Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А., Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3DX ACCUITOMO/ FPD — диагностика XXI века. — СПб.: Изд-во «Меди», 2007. — С. 144 . 9. Рабухина Н. А., Аржанцев А. П. Стоматология и ЧЛХ. Атлас рентгенограмм. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. — С. 304. 10. Рогацкин Д. В. Современная компьютерная томография для стоматологии // Институт стоматологии. — 2008, № 1. — С. 121—124. 11. Чибисова М. А. Особенности топографии нижнечелюстного канала по данным дентальной компьютерной томографии / Госьков И. А., Фадеев Р. А. и др. // Институт стоматологии. — 2008, № 4. — С. 102—107. 12. Чибисова М. А. Трехмерная дентальная КТ в диагностике заболеваний челюстнолицевой области и зубочелюстной системы. Материалы IХ Ежегодного научного форума «Стоматология-2007». — М., 2007. № 4 апрель'12

ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Информационный алгоритм манипуляций при проведении онкоскрининга полости рта, ротоглотки и губ с применением диагностического набора «Визилайт Плюс» В. В. Садовский

Д. В. Садовский

директор НИИАМС

Понятие «онкологическая настороженность» подразумевает обязанность врача любой специальности при осмотре пациента исключить симптомы, указывающие на онкологическую патологию. В Российской Федерации ежегодно подтверждается диагноз рака полости рта и губ примерно у 14 000 пациентов. Так, в 2006 году в России выявлено 3712 больных, которым впервые в жизни был поставлен диагноз «рак губы». «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения

студент 3-го курса лечебного факультета МГМСУ (Москва) составил 2,96. С учетом доступности для осмотра, данная патология является одной из немногих выявляемых в большинстве случаев на ранних стадиях. Несколько иная ситуация с раком органов полости рта и ротоглотки. В 2006 г. в России впервые в жизни такой диагноз был поставлен 10 271 больному. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 7,4. Критическим оказался показатель запущенности. Среди больных с установленным диагнозом

только у 28,9 % новообразование было обнаружено в I—II стадиях заболевания. Показатель запущенности (III—IV ст.) составил 69,5 % ( ! ). Минздравсоцразвития РФ обращает внимание на тот факт, что численность врачей-специалистов первичного звена (терапевтов, стоматологов, гинекологов и др.) значительна и именно на них лежит бремя выявления онкологических заболеваний на первой и второй стадиях заболеваний, тем не менее выявление злокачественных новообразований на ранних

Рекомендованный формат вопросов, косвенно помогающих врачу-стоматологу отнести пациента к группе риска по онкопатологии (как версия анкеты, заполняемой пациентом до приема врача) Вопросы для определения показаний к онкоскринингу помечены звездочкой *. При ответах просим вас после каждого вопроса сделать соответствующую отметку в графах «Да» или «НетВ. Вопрос 1) Страдаете ли Вы сердечно-сосудистыми заболеваниями: а) ишемической болезнью сердца б) нарушениями ритма в) наличие кардиостимулятора г) перенесли ли инфаркт миокарда? 2) Страдаете ли Вы заболеваниями кровеносных сосудов? Если да, укажите какими 3) Повышается ли у Вас артериальное давление? 4) Бывает ли у Вас пониженное давление? 5) Бывают ли у Вас: головокружение, потеря сознания, одышка (в том числе при приеме лекарственных препаратов)? 6) Страдаете ли Вы заболеваниями крови? 7) Страдаете ли Вы заболеваниями печени? 8) Страдаете ли Вы заболеваниями почек? 9) Страдаете ли Вы заболеваниями щитовидной железы? 10) Страдаете ли Вы эпилепсией? 11) Страдаете ли Вы другими заболеваниями нервной системы? Если да, укажите какими 12) Страдаете ли Вы воспалением легких? 13) Страдаете ли Вы бронхиальной астмой? 14) Страдаете ли Вы заболеваниями кожных покровов? 15) Страдаете ли Вы заболеваниями суставов? 16) Страдаете ли Вы заболеваниями желудочно-кишечного тракта? 17) Есть ли у Вас заболевания глаз? 18) Есть ли у Вас заболевания лор-органов? 19) Страдали ли Вы инфекционными заболеваниями? 20) Страдали ли Вы венерическими заболеваниями? 21) Болеете ли Вы СПИДом (ВИЧ)? 22) Болели ли Вы вирусным гепатитом? 23) Состояли (состоите) ли Вы на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере? 24)* Есть ли (были ли) у Вас онкологические заболевания? Если да, укажите какие 25)* Есть ли (были ли) онкологические заболевания у Ваших близких родственников (дедушка, бабушка, папа, мама, брат, сестра)? Если да, укажите, какие и у кого 26) Принимали ли Вы систематически лекарственные препараты за последний месяц? Если да, укажите какие 27) Было ли у Вас сотрясение головного мозга? 28) Делали ли Вам операции? Если да, укажите какие 29) Проводилось ли Вам переливание крови? 30) Страдаете ли Вы головными болями? 31) * Курите ли Вы? Количество выкуриваемых сигарет в день шт. Стаж курения лет.

Дентал Юг

Да

Нет

32)* Употребляете ли Вы алкоголь? Если да, укажите: 1) чаще, чем раз в неделю___, 2) раз в 2 недели___, 3) раз в месяц___. 33)* Были ли (есть ли) у Вас грибковые заболевания? 34)* Есть ли у Вас изъязвления или незаживающие раны в полости рта? 35)* Являетесь ли Вы носителем вируса герпеса простого? 36)* Являетесь ли Вы носителем вируса папилломы человека (HPV16)? 37)* Было ли у Вас длительное повышение температуры без видимых причин (в последние 3 месяца)? 38) Отмечаете ли Вы у себя увеличение лимфатических узлов? 39) Отмечаете ли Вы у себя в последнее время значительное уменьшение веса? 40)* Связана ли Ваша работа с воздействием вредных для человеческого организма факторов: радиации, высокого атмосферного давления и других поражающих физических и (или) химических факторов? 41)* Подвергаетесь ли Вы систематическому воздействию солнечного света и ветра на губы (метеорологические факторы)? 42)* Связана ли Ваша работа с химическим производством или с нефтепродуктами или агропромом? Если да, укажите с какой 43) Есть ли у Вас нарушения свертываемости крови (длительные кровотечения)? 44) Есть ли у Вас аллергические реакции на местные анестетики (анестетики, которые применяют для обезболивания в стоматологии)? Если да, укажите на какие 45) Есть ли у Вас аллергия на пыльцу растений, пищевые продукты? 46) Есть ли у Вас аллергия на другие вещества или факторы? Если да, укажите, на какие 47) Проводилась ли Вам лучевая терапия? 48) Вы замечали за собой скрежетание зубами во сне? 49) Связан ли Ваш труд или досуг с повышенной эмоциональной или физической нагрузкой, вызывающей стискивание зубов? 50) Специальные вопросы для пациенток: Беременны ли Вы? Отмечали ли Вы нарушение менструального цикла в последние 3 месяца? Применяете ли Вы противозачаточные таблетки или иные гормональные препараты? 51) Если у Вас отмечались другие состояния или заболевания, которые не вошли в вышеуказанные вопросы анкеты, то сообщите о них письменно ниже

Дата заполнения анкеты « Подпись пациента

г.

Рис. 1 № 4 апрель'12

ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

стадиях остается невысоким, что говорит о недостаточной онконастороженности врачей первичного звена. В современном обществе успех в борьбе с онкологическими заболеваниями как причиной смертности населения зависит от внедрения скрининг-программ, то есть системы массового обследования лиц из групп риска. Как правило, это односложные диагностические методы, позволяющие не только исключить онкозаболевание, но и снизить факторы риска (в том числе вредные привычки) или назначить дополнительные методы обследования. Но специальность стоматолога, как выяснилось в результате масштабного анкетирования, у российских пациентов не ассоциируется с онкологической патологией, и беседа стоматолога с пациентом на онкологическую тематику подчас ставит пациента в тупик, так как он ожидал от приема стоматолога других эмоциональных переживаний, связанных с лечением зубов или десен. По данным онкопсихологов, ментальность населения России такова, что слова «онкология» и «рак» являются сильнейшим стрессовым раздражителем для носителей русского языка. Эти слова, обращенные врачом к конкретному индивидууму, могут остро повлиять на структуры его психической

№ 4 апрель'12

деятельности и зачастую могут вызвать страх, панику, депрессию. С учетом актуальности выявления факторов риска по онкопатологии и проведения скрининг-тестирования, в 2011 г. Росздравнадзор зарегистрировал «Набор стоматологический для диагностики и контроля лечения онкологических и предраковых заболеваний и состояний полости рта и губ «Визилайт Плюс», который позволяет подтвердить подозрения врача на онкопатологию у конкретного пациента и в случае позитивного теста (этап установочной диагностики) назначить дополнительные методы уточняющей диагностики у врачаонколога. Для повышения лояльности пациента к процедуре онкоскрининга с помощью системы «Визилайт Плюс» мы рекомендуем применять проведение анкетирования по вектору соматической патологии, то есть о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергологическом анамнезе и т. д. (рис. 1). В данной анкете среди пятидесяти типичных вопросов имеется десять специальных, маркированных «звездочкой», положительный ответ на которые позволяет врачу вступить в беседу с пациентом для подтверждения факторов риска по онкопатологии. Объективно доказано,

что подобный обоснованный диалог с пациентом, который собственноручно указал один из настораживающих врача факторов риска (например, факт перенесенного заболевания раком у близких родственников или личное курение более 15 сигарет в день), позволяет врачу-стоматологу почти гарантированно обосновать необходимость проведения скрининг-теста «ВизиЛайт Плюс». Важным аспектом является то, что врач в результате скрининг-теста обещает не обнаружить рак, а, наоборот, предполагает исключить факт заболевания, чтобы по окончании приема у пациента была мотивация отказа от вредных привычек. При получении согласия врач должен оформить с пациентом акт добровольного информированного согласия на процедуру. Дальнейшие действия направлены на медицинское обследование. Убедившись в симметричности лица, оценив состояние кожных покровов, врач приступает к обследованию региональных лимфатических узлов. Начинает осмотр с затылочных узлов (рис. 2), затем обследует узлы в проекции околоушной слюнной железы (рис. 3), надчелюстных (рис. 4), а при пальпации подчелюстной зоны (рис. 5) и по ходу кивательной мышцы (рис. 6) для снижения ригидности мышц лучше под-

Дентал Юг

ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 2. Пальпация лимфоузлов затылочной и заушной областей.

Рис. 3. Пальпация лимфоузлов в проекции околоушной слюнной железы.

Рис. 4. Пальпация надчелюстных лимфатических узлов.

Рис. 5. Пальпация подчелюстной зоны.

Рис. 6. Пальпация лимфоузлов по контурам кивательной мышцы.

Рис. 7. Бимануальная пальпация дна полости рта.

держивать пациента свободной рукой в области шеи сзади. Обязательна процедура бимануальной пальпации, когда врач указательными пальцами правой и левой руки пальпирует ткани дна полости рта с внутренней и наружной сторон навстречу. При этом определяются не только уплотнения мягких тканей, но и подвижность корня языка (рис. 7). Пальпация неба тоже желательна. Обращают внимание на состояние губ, а затем в течение одной минуты пациент полощет рот 1%-ным раствором уксусной кислоты, входящей в набор «Визилайт Плюс», для подсушивания слизистой полости рта с целью изменения рефракционно-оптических свойств слизистой оболочки. После этого врач надевает специальные очки «Визилайт», достает из упаковки пластиковый диагностический картридж и, симметрично ориентируя опору пальцев, надламывает картридж «до хруста» (рис. 8). Критерий успеха — появление голубовато-флюоресцентного свечения картриджа. Встряхивая картридж по направлению вперед-назад, врач добивается равномерности свечения картриджа. Такой источник света активируется путем химической реакции от смешивания двух жидкостей, хранящихся в картридже непосредственно под целлулоидной оболочкой и внутри стеклянной лопнувшей ампулы. Затем врач вставляет картридж в полую

часть одноразового фонарика-ретрактора и фиксирует в ней механизмом защелкивания рукоятки-поршня до характерного щелчка. Осмотр проходит при выключенных светильниках в кабинете и на установке. Затемнения комнаты не требуется. Осмотр проводится при направлении света из фонарика-ретрактора таким образом, чтобы открытая часть фонарика была обращена к осматриваемому участку слизистой (рис. 9), а тыльная часть отодвигала мягкие ткани в противоположном направлении. Осмотр проводится в той же последовательности, как и традиционный осмотр полости рта при помощи зеркала. Особенностью подхода при скрининге является осмотр участка ротоглотки, когда врач тыльной стороной фонарика-ретрактора отдавливает корень языка книзу и просит пациента издавать протяжный звук «а-а-а-а…». При этом поток света должен быть направлен в сторону ротоглотки. Целью данного «светового этапа» теста является обнаружение участков флуоресцентного отраженного свечения слизистой, что говорит о факте скопления в одном месте большого количества клеток с увеличенными ядрами. Обычно это белесоватое флуоресцентное свечение, но нами на практике были отмечены случаи нежноголубоватого и розовато-перламутрового свечения. Это свечение (положительный этап теста) необязательно свидетельствует

о злокачественном процессе в слизистой, но является показанием к применению второго этапа теста «Визилайт» — прокрашивания. Упаковка красителя «Ти-Блю» на основе толуидинового синего фармацевтической чистоты включает два тампона с 1%-ной уксусной кислотой (№ 1 и 3). Они идентичны. Тампон № 2 содержит собственно краситель. Для выполнения этапа «прокрашивания» специальные очки уже не требуются, если врач запомнил место свечения. Первым действием следует вскрыть упаковку тампона № 1 и извлечь его из оболочки. Обработать участок «свечения» в течение 10—15 секунд с заведомым перекрыванием границ «свечения» приблизительно на 2 см в каждом направлении. Мы рекомендуем не утилизировать тампон № 1 после применения, а вставить тампон в его же упаковку-тубу и отложить в лоток. Затем аналогичным приемом извлечь тампон № 2, содержащий краситель, и обработать тот же участок слизистой краской. Границы пломба-зуб, некоторые реставрации, воспаленные участки десны могут прокраситься более интенсивно, чем здоровые ткани, но это не следует считать осложнением, так как краска самоликвидируется за 4—6 часов. После этого врач может приступить к вскрытию тампона № 3 и начать процедуру смыва красителя со

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

ОНКОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Губа Правая сторона

Левая сторона

Правая сторона

Слизистая щеки

дв ие ер Сл

и зи

стая верх н е й г

ы уб

Губа

Пациент________________________________ Врач___________________________________ Дата_________

Мягкое небо

Левая сторона

ие ер а дв ед Десн Пр

Дно полости рта

стая нижней гу бы изи Сл Твердое небо

Вентральная поверхность языка

ед

№ 4 апрель'12

Топография слизистой оболочки с указанием участков, положительно прокрашенных красителем «Tblue”

к онкологу в течение 4—6 часов после прокрашивания, то онколог еще увидит участки прокрашивания, если позже, то он воспользуется этой топографической картой. Мы рекомендуем познакомиться с онкологом заранее и обсудить с ним механизмы трактования теста «ВизиЛайт» и процедуру преемственности пациентов на диагностическом или диспансерном этапе. Если первый тест — «свечение» — был положительным, а этап прокрашивания отрицательным, то врач должен устранить факторы травмирования подозрительного участка слизистой и провести сеанс кератопластической терапии. Через две недели лечения тест «Визилайт» следует повторить, и если участок «светится», то пациент направляется к онкологу для уточняющей диагностики. Следует иметь в виду, что если стоматолог видит при осмотре слизистой участки гиперкератоза, эрозирования или аномального утолщения без связи с возможным травмирующим фактором и не имеющие признаков острого воспаления (например, безболезненный характер пальпации), он не проводит тест «Визилайт», а сразу направляет пациента на консультацию к онкологу. При этом следует мотивировать этот шаг пациента, избегая психологического давления, делая акцент не на задаче с помощью врача-онколога вы-

Пр

слизистой. По нашему опыту, тампона № 3 не всегда хватает для тщательной отмывки и следы голубых полей порой остаются на слизистой. В таком случае мы рекомендуем повторно использовать тампон № 1, который мы отложили ранее. В этом случае отмывка бывает достаточной, чтобы прокрашенными остались только участки слизистой, которые предполагают взятие биопсии из этих тканей (рис. 10). Наличие синих участков слизистой с очевидным топографическим центром позволяет считать тест «прокрашивания» положительным. В нашей практике зафиксировано два случая, когда зоны «свечения» и зоны «прокрашивания» не совпадали на 0,5 см по границам, но рекомендация производителя как раз и советует расширять зону «прокрашивания» по возможности более чем на 2 см от внешних границ свечения. При положительном тесте прокрашивания пациент должен пройти консультацию онколога. Сотрудники каждого стоматологического кабинета должны знать, где ведет прием онколог, и направить пациента на процедуру биопсии тканей (скальпельная или щеточная). Разработана специальная топографическая карта (рис. 11), в которой врач-стоматолог отмечает границы визуального прокрашивания красителем «Ти-Блю». Если пациент попадет на прием

Рис. 10. Прокрашенный участок слизистой языка — показания к биопсии.

сн

Рис. 9. Осмотр полости рта фонариком «Визилайт».

Де

Рис. 8. Активация картриджа «до хруста».

Слизистая щеки

Спинка языка Боковая поверхность языка

Рис. 11. Топографическая карта полости рта для онкоскрининга.

явить рак, а на факторе снятия возможных подозрений для выработки дальнейших рекомендаций. В медицинской карте пациента следует отразить и факторы риска по онкологической настороженности, выявленные в процессе анкетирования, равно как положительный или отрицательный характер каждого этапа теста «Визилайт». Мы рекомендуем на титульном листе медицинской карты, по аналогии с пометками об аллергии, ВИЧ, туберкулезе и т. д., указать присутствие факторов онкологического риска символами О. Р., но это не является уровнем нашей компетенции и, по-видимому, должно быть утверждено профессиональным стоматологическим сообществом.

Дентал Юг

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

14 аспектов согласованности действий врача и ассистента на стоматологическом приеме В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Согласованность действий врача и ассис тента на стоматологическом приеме — это координация их совместных усилий на этапах подготовки, проведения и завер шения лечения, что предполагает наличие у них схожей нейродинамики, активного внимания, восприятия, памяти и мышления, а также совпадение установок на качество оказания услуг пациенту — лечения и ме дицинского сервиса. Если есть цель приобрести конкурент ное преимущество, врач и ассистент отрабатывают систему вербальных и невербальных средств, передающих пациенту согласованность их действий. Согласованные действия врача и ассис тента — свидетельство сформировавшейся диады «врач — ассистент». Согласованность действий — важнейшее условие достижения высокого качества лечения, экономичного расходования психофизиологических ре сурсов и предотвращения эмоционального выгорания медперсонала. Согласованные действия врача и ассистен та — это осязаемый пациентами фактор их профессионализма, деловитости, организо ванности, сосредоточенности на процессе оказании помощи. Наблюдая согласованные действия врача и ассистента, пациент пере живает гамму позитивных эмоций: • чувствует себя спокойно, в безопасности; • убеждается в том, что медперсонал «уплотняет» лечебные манипуляции, а зна чит, экономит его личное время; • видит, что ассистент — необходимый участник лечебного процесса. Совокупность положительных впе чатлений о согласованности действий медперсонала пациент включает в вы вод: «стоимость лечения оправданна». Согласованность действий врача и ас систента достигается не сразу. Обычно требуется какое-то время для взаимной адаптации, изучения особенностей работы друг друга. Согласованность в работе врача и ассистента возникает при наличии ряда условий: 70

Дентал Юг

• взаимное принятие друг друга; • толерантность участников диады по отношению друг к другу; • психологическая гибкость, умение под строиться к партнеру; • обоюдное желание совершенствовать свое мастерство; • умение планировать (координировать) свои действия; • высокий уровень профессиональной ответственности; • знание правил оказания стоматологи ческой помощи «в четыре руки». Мастерство диады «врач — ассис тент» формируется в процессе осозна ния и тренировки отдельных аспектов согласования действий на стоматоло гическом приеме. Наблюдения за работой стоматолога и его ассистента дали основание разграничить 14 аспектов лечебного приема (консультация здесь исключена), в которых правомерно добиваться согласованности их действий: I. Подготовка к лечению. II. Экипировка. III. Дезинфекция перчаток. IV. Занятие рабочей зоны. V. Установка света лампы в начале ле чения. VI. Регулировка света. VII. Подача инструментов и материалов. VIII. Взять, перехватить, придержать. IX. Заменить. X. Регулировка режимов. XI. Сушить. XII. Свечение полимеризационной лам пой. XIII. Убрать. XIV. Следить. Рассмотрим содержание каждого аспекта и укажем типичные недостатки и ошибки, которые выявляются в работе медперсонала.

I. Подготовка к лечению

Подготовку к лечению осуществля ет ассистент. То, как он проведет ее, скажется на всех моментах процесса

лечения. Плохая подготовка к лечению не позволяет медперсоналу действовать согласованно — возникнут сбои, паузы, нервозность. Хорошая подготовка дает возможность обеспечить согласован ность действий и демонстрировать ее пациенту. Ассистент принимает во внимание пред стоящие лечебные процедуры, специфику данного приема, а также все «дежурные» факторы процесса лечения. Он готовит: • анестезию — аппликационную и инъ екционную; • наконечники — турбинный и на микро мотор; • боры — твердосплавные и алмазные, на турбинный наконечник и микромотор; • аппаратуру к работе — радиовизиограф, электроодонтометр, апекслокатор, пьезон, физиодиспенсер и др; • врачебные инструменты — основные (зеркало, зонд, пинцет), по специфике при ема (например, при восстановлении зуба на терапевтическом приеме — набор гладилок и штопферов). С врачом оговаривается до начала приема пациента, какие дополни тельные инструменты могут понадобиться в ходе конкретного лечения; • материалы — лечебные и пломбиро вочные; • перевязочный материал; • медицинские карты пациентов, бланки направлений; • буклеты и памятки по проблемам па циентов конкретного стоматологического профиля (например, «Лечение кариеса», «Восстановление зуба современными композиционными материалами», «Про фессиональная гигиена полости рта» и т. д.); • канцелярские принадлежности. Очень хорошее впечатление на пациента производит «доклад» ассистента врачу. Фра за произносится в момент, когда пациенту предоставлена пауза для занятия удобного положения в кресле. «Мария Ивановна! Кабинет подготовлен к приему». № 4 апрель'12

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Врач реагирует: «Спасибо, Наталья! Приступаем к работе». Далее врач обозначает (напоминает) пациенту план мероприятий: что будет сделано, какие технологии и материалы будут использованы; напоминает о согласованной на консультации стоимости лечения или уточняет ее во избежание недоразумений после завершения лечения. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подготовка к лечению» Ассистент отстает при подаче того, что необходимо врачу. Причины: не знает, что понадобится в процессе лечения, и потому ждет указаний врача перед выполнением тех или иных манипуляций; • не умеет подготовить приборы к работе (например, не знает, как «загрузить» карточку пациента в радиовизиограф, чтобы выполнить снимок; не знает, как подключить стационарный пьезон и что для его работы понадобится порошок и дистиллированная вода); • в кабинете нет того, что потребуется, или не приготовлено заранее то, что нужно к приему. Врач: • готовит сам к работе необходимые инструменты, материалы, приборы, не дожидаясь помощи ассистента (сам достает из ящика стола нужную гладилку, бор, матрицу, цемент, композиционный материал и т. д.); • не вербализует в нужный момент свои просьбы к ассистенту, полагаясь на его сообразительность, в результате возникает пауза, появляется напряжение в работе врача с ассистентом.

II. Экипировка Последовательность действий, осуществляемых в поле зрения пациента, должна быть такой: 1) ассистент надевает маску, 2) затем подает маску врачу, 3) врач надевает маску, 4) ассистент надевает свои перчатки, 5) врач поочередно подает ассистенту руки для того, чтобы он помог надеть перчатки, 6) ассистент помогает врачу надеть перчатки. Примечание. Экипировку ассистента и врача в поле зрения пациента надо проводить в таких случаях: пациент давно не был у стоматолога и, предположительно, не имеет представлений о современных способах обеспечения безопасности лечения или забыл о них; мнительный человек — внимательно наблюдает за дей№ 4 апрель'12

ствиями медперсонала; требовательный пациент — интересуется ходом лечения, задает вопросы о его безопасности и т. п. Экипировку следует проводить вне поля зрения пациента, если это ему неприятно, о чем можно догадаться по его поведению; если он неоднократно лечился у вас и знает о том, что вы предпринимаете меры по обеспечению безопасности лечения, в частности, уже демонстрировали экипировку. Итак, ассистент экипирует врача после того, как надел перчатки себе. Как помочь надеть перчатки врачутерапевту. Ассистент должен взять надеваемую перчатку за манжетку кончиками пальцев и вывернуть ее, прикрыв свои пальцы манжеткой, при этом оба больших пальца надо отвести в сторону. Надеваемая перчатка должна быть повернута к врачу ладонной стороной. После того как врач надел перчатку, ассистент расправляет манжетку на его руке. Как помочь надеть перчатки врачухирургу. Ассистент подает врачу перчатки, предварительно надев свои. Во избежание инфицирования стерильной поверхности перчаток врача ассистент берет перчатку за манжетку, при этом кончики указательных и средних пальцев обеих рук вкладывает внутрь перчатки, растягивая манжетку, а безымянные пальцы и мизинцы прижимает к ладоням своих рук, чтобы не касаться стерильных перчаток врача. При надевании перчаток следует подавать их ладонной стороной к врачу, ориентируясь по большому пальцу. После того как врач надел перчатку, он поднимает кисть вверх, а ассистент, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Экипировка» Ассистент: • экипируется сам и экипирует врача за спиной у пациента (когда это не положено); • готовит перчатки для врача несоответствующего размера; • задерживается с подготовкой к лечению, вынуждая врача экипироваться самостоятельно; • неправильно (неудобно) подает перчатку врачу, поэтому не получается надеть перчатку до конца. Врач: • не дожидаясь ассистента, самостоятельно надевает перчатки; • экипируется за спиной пациента (когда это не положено). Примечание Некоторые участники диады «врач — ассистент» экипируются каждый самостоятельно, причем не только на терапев-

тическом или ортопедическом приеме, но и на хирургическом, что неправильно и является для пациента антимаркером безопасности лечения. Утрачивается психологическое значение экипировки: пациент лишен возможности увидеть отточенность этого процесса и уважительное отношение ассистента к врачу.

III. Дезинфекция перчаток Ассистент дезинфицирует: • свои перчатки и перчатки врача перед началом лечебного приема; • перчатки врача всякий раз в течение приема, после того как он прикоснулся к лампе, стулу, медицинской карточке, снимку и другим предметам. Порядок дезинфекции перчаток в поле зрения пациента: 1) врач подает руки в перчатках, сложенные в виде лодочки, 2) ассистент обрабатывает перчатки врача дезинфектантом в виде спрея, 3) ассистент обрабатывает свои перчатки. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Дезинфекция перчаток» Ассистент: • дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента; • дезинфицирует перчатки, распыляя спрей у лица пациента; • задерживается с обработкой перчаток, вынуждая врача дезинфицировать свои перчатки самостоятельно. Врач: • не дожидаясь ассистента, сам дезинфицирует свои перчатки; • подает для обработки вытянутую руку с вертикально поднятой ладонью; • в расчете на пациента не обращается к ассистенту с просьбой дезинфицировать перчатки после прикосновения к чему-либо; прикоснувшись к чему-либо, дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента или не озвучивая это действие в расчете на пациента.

IV. Занятие рабочей зоны Пять причин находиться врачу и ассис тенту в своей рабочей зоне: • обоим удобно работать в полости рта пациента; • удобно передавать инструменты; • снижается утомляемость; • снижается риск профессиональных заболеваний, вызванных перенапряжением костно-мышечной системы (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, кровеносных сосудов); Дентал Юг

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

• пациенту удобно лежать в кресле. Врач располагается в зоне «8—12 часов» абстрактного циферблата (условная линия с 12 на 6 часов проходит от головы к ногам пациента, лежащего в кресле), что дает: • обзор операционного поля; • возможность принимать и отдавать инструменты ассистенту. Ассистент располагается в зоне «2—5 часов» абстрактного циферблата, что дает: • возможность брать и передавать инструменты врачу; • отслеживать состояния пациента. Зона передачи инструментов проходит в зоне «5—8 часов» абстрактного циферблата, что позволяет: • обеспечить безопасность пациента и демонстрировать ему слаженность действий врача и ассистента. Пациента надо уложить в кресле с таким расчетом, чтобы удобно было работать врачу и ассистенту и чтобы максимально было удобно самому пациенту. При нахождении удобной для пациента позы расположения в стоматологическом кресле нужно: 1) проверить вопросом «Удобно ли вам?»; 2) спросить о желании подложить под голову подушку; 3) предложить надеть светозащитные очки; 4) предложить лечится с накусочной резинкой; 5) принять во внимание данные о здоровье пациента (например, наличие соматических заболеваний с хроническим течением — гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, сердечная недостаточность, бронхиальная астма и др., а также беременность, пожилой возраст, излишний вес); 6) установить подголовник с учетом роста и осанки пациента. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Занятие рабочей зоны» Ассистент: • не поправляет подголовник кресла для удобства пациента; • не умеет (не считает нужным) удобно поставить подголовник с учетом осанки и роста пациента; • не озвучивает свои действия, чтобы показать адресное отношение к пациенту: «Сергей Петрович, разрешите, я поправлю вам подголовник»; • не интересуется у пациента, удобно ли ему. Врач: • сам поправляет подголовник кресла для удобства пациента (это задача ассистента); • не выясняет у пациента, удобно ли ему в кресле; 72

Дентал Юг

• устанавливает наклон кресла без учета данных о здоровье пациента; • занимает зону для работы в районе «10—14 часов» абстрактного циферблата, тесня тем самым ассистента; • высоко поднимает кресло, не принимая во внимание удобство для ассистента, которому приходится работать стоя.

V. Установка света лампы в начале лечения

Примечание. Лампа стоматологической установки — устройство для освещения операционного поля в полости рта пациента. Интенсивность излучения светильника современных установок — более 20 000 Люкс. Имеется регулятор интенсивности светового потока. Ассистент включает и направляет свет лампы стоматологической установки, учитывая: • удобно ли будет работать врачу; • комфортно ли будет пациенту. Действия ассистента: • перед включением лампы предлагает пациенту светозащитные очки, • лампа сначала направляется на область живота пациента, • затем включается свет лампы, • свет лампы перемещается в район нижней трети лица. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Установка света лампы в начале лечения» Ассистент: • не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением; • рано, за несколько минут до начала осмотра, включает свет лампы; • неправильно устанавливает свет лампы — либо он бьет в глаза пациенту, либо направлен мимо рабочей зоны врача в полости рта пациента (врач вынужден менять положение лампы); • забывает опускать кронштейн установки с лампой вниз, вынуждая врача вставать со стула, чтобы установить свет лампы в нужном положении. Врач: • не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением, если этого не сделал ассистент; • не дожидаясь помощи ассистента, сам опускает вниз кронштейн установки с лампой; • сам выставляет положение лампы относительно нижней или верхней челюсти пациента.

VI. Регулировка света Ассистент:

• направляет свет лампы, чтобы она непосредственно освещала необходимый для обследования или лечения участок в ротовой полости пациента; • устанавливает освещение по-разному для каждой челюсти: при работе на нижней челюсти свет направляется прямо вниз; при работе на верхней челюсти свет должен быть направлен под углом; • следит, чтобы свет не бил в глаза пациенту; • своевременно включает, выключает и регулирует яркость света лампы в зависимости от этапа лечения (например, при подборе боров или работе со светоотверждающими материалами свет лампы должен убавляться). Примечания: 1) ассистент должен иметь возможность в любой момент переориентировать или выключить лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не далее вытянутой его руки; 2) ассистент выключает свет лампы в следующих случаях: • каждый раз, когда врач беседует с пациентом, обсуждая план лечения (протезирования), давая рекомендации, делая прогноз; • при определении цвета будущей реставрации или протеза, когда нужно естественное освещение. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка света» Ассистент: • неправильно выставляет свет лампы установки — участок операционного поля не освещается или освещен недостаточно; • не убавляет яркость света лампы, работая со светоотверждаемыми материалами в полости рта пациента; • не выключает свет лампы, когда есть возможность дать отдохнуть пациенту (например, при смене бора). Врач: • регулирует свет лампы самостоятельно, не доверяя это ассистенту или опережая его действия, когда он медлителен.

VII. Подача инструментов и материалов Ассистент подает врачу: карпульный шприц с анестетиком, инструменты, материалы, которые нужны на данном этапе лечения, машинный наконечник с бором. Правила подачи анестетика: 1) ассистент подает карпульный шприц, четко называя анестетик, 2) врач перехватывает шприц, 3) ассистент снимает защитный колпачок с иглы, № 4 апрель'12

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

4) оба партнера вербально и невербально релаксируют пациента. Десять правил подачи инструментов 1. Никогда не передавать инструменты над головой или лицом пациента. 2. Ассистент передает инструмент над грудью пациента, чтобы он не испытывал дискомфорт. 3. В случае передачи хирургического инструмента (например, щипцов для уда ления зуба) допускается его передача за головой пациента. 4. Всегда передавать инструмент врачу рабочим концом к препарируемому зубу таким образом, чтобы ручка инструмента оказалась в ближайшем и удобном для захвата положении к ведущей руке врача. 5. Осторожно передавать острые инстру менты или инструменты с двумя ручками (щипцы, ножницы) для исключения травм пациента или врача. 6. Избегать столкновения рук ассистента с руками врача. 7. Подавать требующийся инструмент необходимо в руки врача так, чтобы обес печить перехват и предупредить падение инструмента. 8. Подавать и принимать инструмент надо так, чтобы рука врача производила как можно меньше движений. 9. Не поднимать инструмент, если он упал на пол. 10. Если инструмент упал на пол, то для пациента надо отметить, что вы замените инструмент на стерильный. В противном случае пациент может рассмотреть падение инструмента как ситуацию, не позволяющую продолжить лечение должным образом. Примечание. Когда ассистент надевает защитный колпачок на карпульную иглу по сле инъекции анестетика, ему необходимо быть максимально внимательным, не спе шить, чтобы не нанести себе травму — укол иглой. Следует помнить, что игла может быть инфицирована. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подача инструментов и материалов» Ассистент: • несвоевременно, с опозданием подает врачу необходимый инструмент или мате риал, так как не знает или не понимает, что понадобится врачу в следующий момент; • не владеет техникой замешивания цементов, слепочных масс (при ручном смешивании стоматологических цемен тов и слепочных масс необходимо строго учитывать соотношение компонентов, определенное производителем, время за мешивания и однородность полученного материала); № 4 апрель'12

• подает врачу инструменты над лицом или головой пациента — есть опасность нанести пациенту травму и напугать его; • передача инструмента происходит в поле зрения пациента, что вызывает у него психологическое напряжение; • спешит или резок в движениях с ин струментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу; • не озвучивает название анестетика, материала, инструмента для врача — может произойти ошибка, поэтому врач вынужден перепроверять ассистента, задавая вопросы. Врач: • сам берет необходимые инструменты из кассеты (лотка), не полагаясь на свое временную помощь ассистента или не до веряя ему; • не вербализует просьбу для ассистента подать необходимое, полагаясь на его сооб разительность, в результате процесс лечения замедляется, доктор начинает нервничать.

VIII. Взять, перехватить, придержать Ассистент берет или перехватывает ин струмент из рук врача. Врач берет или перехватывает инструмент из рук ассистента. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Взять, перехватить, придержать» Ассистент: • не владеет техникой замены инструмен тов один на другой, не умеет передавать инструменты врачу; • не знает или не предвидит, какой ин струмент понадобится врачу в следующий момент (например, во время восстановления зуба композиционным материалом); • не приходит врачу на помощь в моменты лечения, когда нужно придержать щеку или язык пациента, матрицу, шовный материал; • спешит или резок в движениях с ин струментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу; • не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости. Врач: • полагается только на себя, потому что не рассчитывает на эффективную помощь ассистента или не доверяет ему; • не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сооб разительность.

IX. Заменить Ассистент меняет в зависимости от этапа приема: • бор в механическом, турбинном на конечнике;

• наконечники на физиодиспенсере в соответствии с необходимым скоростным режимом; • шарики-валики во рту пациента; • использованный инструмент на необ ходимый для следующего этапа лечения; • сломанный, загрязненный, расстерили зованный инструмент в кассете. Примечание. Вскрывать упаковку со сте рильным инструментом следует, производя как можно меньше шума, особенно если врач в это время разговаривает с пациентом. Врач, в то время когда ассистент заменяет что-либо, имеет возможность: • предложить пациенту паузу для отдыха; • поддержать контакт с пациентом; • поинтересоваться его самочувствием; • проинформировать пациента о пред стоящей манипуляции или этапе лечения; • расслабиться. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Заменить» Ассистент: • не может заменить боры в наконечнике, аппаратуру (например, прибор для снятия твердого зубного налета (пьезон) на прибор, снимающий пигментированный налет — аэр-флоу, использованные инструменты в кассете (лотке) по причине незнания или непонимания сути производимой мани пуляции; • не комментирует свои действия для врача и пациента в случае возникшей паузы при замене чего-либо; • с шумом, на фразе врача, обращенной к пациенту, вскрывает упаковку со стерильным инструментом; • не предлагает пациенту отдохнуть, рас слабиться, используя паузу в работе, когда происходит замена чего-либо. Врач: • сам заменяет боры, инструменты, ша рики-валики во рту пациента (в простых случаях), не полагаясь на эффективную помощь ассистента или не доверяя ему; • не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сооб разительность; • не заполняет паузу общением с пациен том, когда происходит замена чего-либо.

X. Регулировка режимов Ассистент регулирует: • режимы работы приборов (например, пьезона, апекслокатора, физиодиспенсера); • освещение кабинета при подборе цвета будущей реставрации зуба или ортопеди ческой конструкции; • режимы подачи воды, раствора на сто матологической установке, находящихся в зоне его доступа. Дентал Юг

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка режимов» Ассистент: • не может менять те или иные режимы (работа приборов, яркость света, скорость подачи воды, растворов на установке или в аппаратуре), потому что не знает, где располагается регулятор, или не умеет действовать с ним; • своевременно не меняет режимы, поскольку не понимает сути проводимой врачом манипуляции; • не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости; • не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, когда возникает пауза при изменении тех или иных режимов. Врач: • сам регулирует режимы работы приборов, аппаратуры, стоматологической установки, находящихся в зоне доступа ассистента, не надеясь на помощь ассистента или не доверяя ему; • не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно полагаясь на его сообразительность; • не заполняет паузу общением с пациентом, когда приходится ждать, пока что-то регулируется.

XI. Сушить Ассистент: сушит операционное поле марлевыми шариками, работает водным аспиратором, чтобы удалить костную стружку и избыток жидкости из операционного поля в полости рта пациента. Жидкость и твердые остатки во рту у пациента удаляются с помощью эвакуаторов (аспираторов). Эвакуаторы — устройства для удаления воды, слюны и твердых остатков, возникающих при обработке тканей зубов. Эвакуация необходима, чтобы врач видел операционное поле, а также чтобы предотвратить развитие асфиксии у пациента. Эвакуаторами оснащены все современные стоматологические установки. Для удобства в работе используют наконечники эвакуаторов — пылесос и слюноотсос. Слюноотсос применяется для удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования водной струи. Имеет маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой легкозаменяемой одноразовой пластмассовой трубки. Пылесос применяется для удаления воды, слюны и твердых остатков, так как обладает большей вакуумной тягой, чем слюноотсос. Имеет больший диаметр, чем у слюноотсоса, рабочего шланга, и более объемный на74

Дентал Юг

конечник. Наконечники пылесоса бывают многоразовые и одноразовые. Восемь правил работы с пылесосом и слюноотсосом 1. Не ударять наконечником пылесоса о зубы, губы или десну — это может повредить их ткани и причинить дискомфорт пациенту. 2. Избегать засасывания мягких тканей ротовой полости в наконечники (особенно пылесоса) — это может способствовать образованию кровоподтека или вызвать неожиданную реакцию пациента, даже испуг, он может отпрянуть от неожиданных ощущений, когда врач работает в полости рта вращающимся инструментом. 3. Дозировать вакуумный эффект в зависимости от проводимой работы и количества жидкости и твердых остатков, подлежащих эвакуации. Это делается с помощью клапана в обоих наконечниках. Сильный вакуумный эффект, например при работе слюноотсосом в подъязычном пространстве, может привести к пересушиванию слизистой. Пациент при этом испытывает сухость во рту, першение в горле и может помешать работе врача. 4. Нельзя размещать наконечники слюноотсоса и пылесоса на корне языка, в районе глотки и мягкого неба — это может вызвать у пациента рвотный рефлекс. 5. Фиксировать наконечник пылесоса в полости рта пациента в то время, когда врач работает наконечником бормашины. При передвижении наконечника пылесоса можно случайно задеть по наконечнику бормашины и нанести травму пациенту. 6. Не опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы. 7. Располагать наконечник пылесоса на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба. 8. При работе эвакуатором следить за тем, чтобы не закрывать врачу обзор и доступ к операционному полю. Способы захвата наконечника пылесоса А. Способ держания ладонью и большим пальцем (универсальный) — взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны большого пальца, а большой и указательный пальцы — на вентиле перекрывающего клапана. Наконечник оказывается полностью зажатым в ладонь. Этот способ захвата особенно удобен при работе в II и III секторах зубного ряда. Б. Способ держания «удочкой» — взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны мизинца, а большой палец — на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ захвата обычно используется при работе в I секторе зубного ряда.

В. Способ держания «пишущей ручкой» — взять наконечник правой рукой так же, как и при способе А, с той разницей, что пальцы — мизинец и безымянный — не зажимают наконечник, а располагаются вдоль него. При этом большой и указательный пальцы находятся на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ используется при работе в дальних секторах — I и IV — зубного ряда. Примечание. Способы захвата зависят от вида перекрывающего клапана. Если клапан закручивается (имеет вид шайбы), то надо использовать способы А или В. Если клапан в виде рычага и управляется одним большим пальцем, применяются способы А или Б. Приемы захвата и установки слюноотсоса Слюноотсос захватывается таким образом, чтобы большой и указательный пальцы располагались на вентиле перекрывающего клапана, остальные пальцы — вдоль наконечника. Шланг находится со стороны мизинца. Прием захвата схож с приемом захвата В наконечника пылесоса. Когда ассистент занят подготовкой инструментария или пломбировочного материала, слюноотсос устанавливается стационарно, обычно в подъязычное пространство. Чтобы закрепить слюноотсос, гибкий наконечник изгибается в соответствии с анатомическим строением этого участка нижней челюсти. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Сушить» Ассистент: • не успевает убирать жидкость в полости рта пациента во время лечения; • в простых случаях лечения вовремя не меняет шарики-валики во рту у пациента; • не умеет удобно для работы врача поставить воздушный аспиратор («пылесос») — закрывает доступ к рабочему участку в полости рта; • доставляет своими действиями дискомфорт пациенту, например наконечником пылесоса сильно давит на десну или ударяет по зубам; • не отслеживает, удобно ли врачу, когда идет работа с аспираторами; • не отслеживает состояния пациента. Врач: • берет на себя работу с водным аспиратором; • не доверяет ассистенту замену шариков-валиков во рту у пациента в простых случаях лечения.

XII. Светить полимеризационной лампой Врач наносит адгезивную систему в полость зуба (или на керамическую конструк№ 4 апрель'12

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

цию), кладет порцию светоотверждаемого материала, восстанавливая полость зуба. Ассистент отслеживает действия врача в полости рта пациента; готовит гелиолампу, настраивая нужный режим; отсвечивает порцию внесенного материала. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Светить полимеризационной лампой» Ассистент: • не подготовил полимеризационную лампу к приему, она выключена из сети или разряжен аккумулятор; • работает с лампой без защитных очков или щитка, нарушая технику личной безопасности; • отсвечивает материал меньшее количество времени, чем это нужно в данном случае; • прижимает насадку полимеризационной лампы к пломбировочному материалу; • отсвечивает материал не с той стороны, с которой нужно. Врач: • берет на себя отсвечивание порции материала, не доверяя это ассистенту; • не вербализует указание ассистенту, как лучше засветить материал в том или ином случае, необоснованно полагаясь на его сообразительность; • нарушает технику безопасности, контролируя действия ассистента во время отсвечивания материала без защитных очков или щитка; • не поясняет пациенту (в оправданных случаях), на каком этапе осуществляется восстановление зуба и сколько времени до окончания.

XIII. Убрать Ассистент убирает: • в полости рта пациента: валики, шарики, ретракционные нити, осколки, крошки; • загрязнения с лица и очков пациента; • загрязнения с рабочих инструментов; • отодвигает подлокотник и столик стоматологической установки по окончании лечения; инструментарий в кассету со столика стоматологической установки. Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Убрать» Ассистент: • ждет, пока врач напомнит ему помочь убрать из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и зеркала врача во время лечения; • не замечает загрязнений на лице пациента, оставшихся после лечения, гигиенической чистки, снятия оттисков; № 4 апрель'12

• не предупреждает пациента о том, что будет убирать что-либо с его лица, и делает это неожиданно для пациента; • в необходимых случаях не комментирует свои действия для врача и пациента. Врач: • действует за ассистента, убирая из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и инструментов врача; • не напоминает ассистенту о необходимости конкретных действий, когда он не выполняет свои обязанности.

XIV. Следить Ассистент следит на протяжении лечебного приема: • за временем начала и окончания приема; • за состоянием пациента; • за скоростью действий доктора; • за временем при проведении отдельных манипуляций: нанесение ортофосфорной кислоты, фтористого геля, снятие оттисков, проведение процедуры отбеливания и т. д.; • за наличием необходимого — материалов, инструментов, шариков-валиков на столике стоматологической установки; • за чистотой стоматологических инструментов врача (марлевым шариком удаляет следы загрязнения со стоматологического зеркала, штопфера, гладилки и т. д.); • за своими действиями: «все ли делаю, как надо», «успеваю ли помогать врачу», «не мешаю ли ему», «не беспокою ли пациента своими действиями». Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Следить» Ассистент: • не обращает внимания на самочувствие пациента во время лечения, потому что не успевает этого делать либо не видит признаков его физического дискомфорта; • ждет напоминаний врача относительно подготовки того, что необходимо для последующего этапа лечения; • ждет напоминаний врача следить за временем выполнения манипуляции; • ждет указаний привести в порядок стоматологические инструменты, столик; • не отслеживает свои действия, чтобы проверить их правильность, направленность, скорость, синхронизированную с действиями доктора. Врач: • полностью берет на себя контроль за самочувствием пациента, не доверяя ассис тенту или не считая нужным включить его во взаимодействие с пациентом.

Вопросы для самопроверки 1. Что включает в себя понятие «согласованность действий врача и ассистента»? 2. Что переживает пациент и какие выводы делает, наблюдая согласованные действия врача и ассистента во время лечения? 3. Находите ли вы уместным в присутствии пациента докладывать врачу перед началом лечения о том, что все готово к приему? 4. Почему врач сам экипирует себя перед началом лечения? 5. Что, как и в какой последовательности делают врач и ассистент в ходе экипировки перед началом лечения пациента? 6. В чем особенность помощи хирургу при надевании перчаток? 7. Когда надо дезинфицировать перчатки врача в ходе приема? 8. Почему врачу и ассистенту надо правильно занять свою рабочую зону? 9. Какова последовательность действий при установке и включении света лампы стоматологической установки перед началом лечения? 10. Когда ассистент должен выключать свет лампы стоматологической установки в процессе лечения? 11. Что в ходе лечения ассистент подает в руки врача? Когда он должен озвучивать то, что он подает врачу? 12. Какие самые грубые ошибки допускают ассистенты при подаче инструментов врачу? 13. Что заменяет ассистент в процессе терапевтического приема? 14. Что может доставить физический и психологический дискомфорт пациенту при «заменах»? 15. Какие режимы каких приборов регулирует ассистент в процессе лечения? 16. Какие действия ассистента в работе с пылесосом и слюноотсосом могут травмировать пациента и как? 17. Какие ошибки ассистента наносят вред ему самому, когда он работает полимеризационной лампой в полости рта пациента? 18. За чем следит ассистент в процессе лечебного приема? 19. Какими своими действиями ассистент мешает работе врача с пациентом? 20. Почему ассистент не думает о том, как и когда он мешает работе врача? Литература В. В. Бойко. Психология и менеджмент в психологии. — Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том II. Персонал-команда. — СПб., 2011. — 450 с. Том VI. Дети в клинике. — СПб., 2011. — 480 с. Дентал Юг

Менеджмент в стоматологии

Инновации — важная составляющая успеха стоматологического бизнеса К. В. Столбова

заместитель генерального директора Учебного центра Санкт-Петербургского института красоты и стоматологических клиник «Вероника» (Санкт-Петербург)

Коммерческий успех любого бизнеса определяется пониманием необходимости постоянного развития. Развитие обес печивают инновации. Это изменения, усовершенствования в управлении, технологиях, организации труда и т. д. Результатом любой инновационной деятельности должно стать: • Внедрение услуги, востребованной потребителем. • Активно используемый в практике процесс или технология. Важная составляющая успеха стоматологического бизнеса — наличие ярко выраженных конкурентных преимуществ, что, в свою очередь, обеспечивают любые инновации, влекущие за собой улучшение качества оказываемой услуги. «Вы не продаете товар с такой-то ценой. Вы продаете ценность». Ф. Котлер Цель инновации — создание новой ценности для потребителя. Если потребители воспримут предлагаемый новый продукт или услугу как ценность, то станут их покупать. К инновациям в стоматологии относятся: • Новые организационные формы работы отдельных направлений, специализаций, отделений, клиник. • Новые услуги, которые влекут за собой повышение качества оказываемых услуг, эффективность процессов диагностики, лечения, профилактики стоматологических заболеваний. В различные периоды развития медицинского бизнеса может происходить естественный спад показателей выручки. Часто появляется необходимость значительного рывка в развитии. Меры по сокращению затрат дают результат, увеличивают разрыв между валовой выручкой и чистой прибылью, но отнюдь не умножают доход и не гарантируют роста. Необходимо предложить своим пациентам что-то действительно новое. Что-то наилучшим образом удовлетворяющее их потребности и запросы, нечто такое, чего они не получат больше нигде. Именно внедрение инноваций в

медицинском учреждении — основной путь развития клиник. Плановую работу над генерированием инноваций можно и нужно стимулировать. Конкурсы на лучшее предложение по нововведению организуются с целью обеспечения процесса поиска и внедрения новых и эффективных нововведений, обеспечивающих увеличение прибыльности и конкурентоспособности услуг стоматологической организации. Нововведением может быть признано как предложение, относящееся к области медицинских услуг, так и техническое либо управленческое предложение, являющееся новым и полезным для стоматологической организации. Предложение признается полезным, если его использование дает экономический или другой положительный эффект. Планирование и организация процесса поиска, апробации и внедрения новых медицинских услуг осуществляется согласно установленным внутрикорпоративным стандартам и регламентам. К техническим нововведениям относятся предложения по совершенствованию действующих технических средств и процессов, применению новых программных продуктов. К организационным и управленческим нововведениям относятся предложения по совершенствованию методов и процессов административно-хозяйственной деятельности стоматологической организации. Предложения должны быть реальными, достижимыми, конкретными. По предложению могут быть следующие решения: • Признать предложение нововведением и принять к использованию. • Провести проверку, апробацию, запросить у автора более детальное описание инновационного процесса. • Отказаться от инновации.

* CRM (Customer Relashionship Manadgment) — бизнес-стратегия, нацеленная на рост прибыли компании путем повышения лояльности клиентов на всех этапах работы. 76

Дентал Юг

Подобные решения принимает руководство клиники после совместного анализа с административным составом организации. Автор наиболее удачного предложения имеет право на вознаграждение в соответствующей номинации на корпоративных мероприятиях. Вознаграждение может выражаться как в денежном эквиваленте, так и в виде подарочных сертификатов на различные виды услуг, подарков, грамот, благодарностей и так далее. Стимулируя коллектив к генерированию новых идей, нельзя забывать о психологической подоплеке данного процесса. Любой менеджер или сотрудник, которого призывают разрабатывать инновации, задается вопросом: зачем? Почему я должен стараться предложить новую идею? Почему я должен добровольно принять участие в работе инициативной группы, если у меня своих проблем полно? Вдруг это неблагоприятно скажется на моей карьере, репутации… При разработке стратегии генерирования и внедрения инноваций очень важно учитывать данные моменты. Это означает только одно, что руководству необходимо все время думать о том, как материально стимулировать и поощрять инновацию. Что бы ни было решено предложить в качестве мер материального стимулирования, важно помнить, что вознаграждение лиц, которые берут на себя риски, должно перевешивать последствия неудачи. Материальное стимулирование конкретной инновации включено в более широкий контекст мер, стимулирующих другие типы поведения. Компания получает то, за что платит. Существует два правила материального стимулирования инновационного поведения: 1. Поощряйте инновационное поведение на внутреннем и внешнем уровнях. 2. Вознаграждайте инновации, признавая заслуги. За выдвинутые сотрудниками идеи, которые могут принести компании при№ 4 апрель'12

Менеджмент в стоматологии

быль, необходимо платить, даже если это не предусмотрено премиальным фондом. За таким внешним материальным стимулированием стоит стимулирование глубинных мотивов — присущего всем людям желания способствовать переменам к лучшему. Известно, что потребность проводить в жизнь новые идеи возникает у людей не под воздействием внешнего материального стимулирования, а по внутренним причинам. Сложно сказать, что именно необходимо считать материальным вознаграждением. Зачастую у людей остро выражена потребность в творческой реализации, и само приглашение поучаствовать в новом проекте станет для них поощрением. У руководителей есть гораздо больше способов поощрения инновационного поведения. Проявленный руководителем восторг, заинтересованность по поводу идеи сотрудника — уже сильнейшее поощрение. Публичное признание, благодарность — тоже поощрение. Слушать и выказывать интерес — один из основных аспектов стимулирования инноваций. Огромное значение приобретают мелочи, когда дело доходит до поощрения желаемого вида поведения. Есть простой способ — регулярно навещать сотрудников в отделах, чтобы поговорить об их работе, успехах, идеях, а также увлечениях. Ни одна система стимулирования и поощрения инноваций не идеальна. Руководство — жизненно важный момент для инновационной деятельности. Руководство инновациями требует новых подходов, и часть функций порой можно делегировать, дабы обеспечить реализацию инновационного процесса. Несомненно, огромное значение имеет корпоративная культура и культура организации в целом. Политика стоматологической клиники в области инноваций должна ориентировать всех сотрудников организации на объединение усилий в данном направлении. Должны быть параллельно подготовлены к внедрению следующие инновации: технологические, организационные и маркетинговые. Ответственными за вовлечение сотрудников в процесс поиска инноваций и его организацию являются руководители всех уровней организационной структуры. Основными подразделениями по поиску инноваций могут быть: • Клиники и зуботехнические лаборатории. № 4 апрель'12

ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ: Совершенствование медицинских технологий Рост конкуренции Экономическая ситуация

ВНУТРЕННИЕ ПРИЧИНЫ: Необходимость снижения затрат Простои врачей Снижение выручки Необходимость CRM*

Необходимость инноваций • Отдел снабжения. • Отдел внутреннего сервиса и развития. • IT-служба. • Отдел маркетинга. Источниками информации являются СМИ, Интернет, конференции, выставки и т. д. Для максимальной оценки поступающих предложений часто необходимо привлечение максимального количества специалистов и сотрудников клиник. Для внедрения и последующего управления любой инновационной деятельностью должна быть создана схема. Организация процесса управления инновациями в каждой отдельно взятой стоматологической клинике должна осуществляться в зависимости от размеров и структуры организации, позиционирования на рынке стоматологических услуг и других немаловажных факторов. Несомненно, факт осуществления инновационной деятельности должен быть формализован в нормативных документах организации. Данный факт помогает регламентировать ответственность и действия в процессе поиска и апробации новых медицинских технологий или услуг. Только в случае четкого описания всего процесса (что не прописано, того не существует) можно быть уверенным, что все под контролем, весь процесс управляем. Вариант плана внедрения любого инновационного новшества в клинике: 1. Определение цели, места внедрения, порядка внедрения и приблизительных сроков для осуществления задуманного. Принятие решения, документальное оформление. 2. Определение лидера. Обучение, моральная и материальная мотивация (причастность, статус, перспективы профессионального развития) конкретного человека, который будет курировать развитие данной инновации. Четко определяются его функции и ответственность. В процессе внедрения инновации данное лицо осуществляет методическую, консультационную и обучающую функции. 3. Презентация лидером инновации всем сотрудникам организации без ис-

ключения, ее перспектив и потенциала в организации всему коллективу. Данный момент принципиально важен, так как основной функцией, прописанной в уставных документах, является контроль исходящей информации о деятельности клиник всеми сотрудниками организации. 4. Постепенный сбор команды вокруг лидера. Организация обучения, подготовка пособий, брошюр, обучающих материалов. Постепенный ввод инновации в структуру организации. 5. На этапе перехода в коммерческую стадию происходит определение, озвучивание и закрепление нормативными документами мотивационных аспектов каждого члена коллектива, включившегося в процесс внедрения инновации. Профессиональный рост, материальная заинтересованность и т. д. Определение лояльного периода (без постановки финансового плана). 6. Массовое обучение коллектива технологиям продаж новой услуги, разработка преимуществ новой услуги для пациента. 7. Рекламная компания, разработка информационного проекта (ТВ, пресса и т. д.). Создание «историй успеха», которые необходимо знать всем сотрудникам организации. Размещение их в Интернете, в телевизионных передачах, в печатных изданиях. Интервью врачей о нововведениях в клиниках. Цель — ознакомить с инновационной технологией как можно большее число потенциальных пациентов. Необходимо создавать список пациентов, чьи свидетельства мы можем использовать. Пациентам необходима причина, чтобы поверить, они хотят минимизировать риск, ассоциирующийся с новой услугой. Если эксперты могут подтвердить эффективность, это значительно помогает преодолеть психологический барьер. 8. Определение финансового плана для сотрудников. Инновация должна врасти в сознание каждого члена команды, как ДНК, стать частью корпоративной культуры и обязанностью каждого члена команды. 9. Организация контроля эффективного использования инновации. Ввод параметров в общую статистику организации и ежемесячный анализ. Дентал Юг

Менеджмент в стоматологии

Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники

И. А. Платонов

главный врач клиники «ССК», директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая Компания» (Самара) (Продолжение, начало в № 8 (92), 2011 г.; № 12—1 (96—97), 2011—2012 гг.)

Критическими моментами собеседования при приеме сотрудника на работу являются: Степень полноты и четкости описания требований к профессиональным знаниям и навыкам сотрудника Огромное количество клиник, в которых я проводил обучающие программы, до сих пор используют при собеседовании хаотичные схемы вопросов при приеме

В клинике работает больше 15 врачей, один из которых в открытую игнорирует требования организации. Через какой промежуток времени то же самое начнут делать все остальные? на работу (в зависимости от настроения). Очень часто руководители полагаются на информацию, которая предоставлена в резюме (и которую практически невозможно проверить в процессе собеседования). При этом взамен потенциальный сотрудник клиники практически ничего не получает. «У нас три месяца испытательный срок, в течение которого вы будете получать 17 %, а если будете работать хорошо — потом посмотрим». Сколько врачей и сотрудников других специальностей слышали такие слова после собеседования? Поверьте, достаточно много. А как работать? Что можно, а чего нельзя? Обо всем этом сотрудник узнает в лучшем случае в течение трех месяцев испытательного срока. В худшем случае он узнает об этом гораздо позднее, а иногда не узнает совсем. Ведь каждая такая ситуация у многих сопровождается стрессом (не объяснили, не рассказали...). 78

Дентал Юг

Да и сам руководитель часто в этих ситуациях испытывает негативные ощущения по отношению к сотруднику. «Ведь вы мне об этом не говорили», — слышит руководитель от сотрудника. «Так зачем об этом говорить, — отвечает руководитель, — ведь это само собой разумеется». Само собой для кого? Ведь если бы все мыслили как руководители, то все бы ими и были. На первом этапе потенциальный сотрудник знакомится с тем, как работает клиника. Давайте рассмотрим эту ситуацию на примере врача-стоматолога терапевтического приема. Прежде чем получить возможность приема пациентов в клинике, во многих стоматологических учреждениях врачи (потенциальные сотрудники) находятся на приеме у уже работающих специалистов. Иногда это может быть один доктор, иногда несколько. Чаще всего потенциальный сотрудник сталкивается с ситуацией: «У каждого свои правила». И тогда возникает вопрос: «А как правильно?» А вот документально оформленные ответы на эти вопросы есть в единичных организациях. Абсолютное большинство руководствуется требованиями к квалификационной характеристике врача-стоматолога, а также «дежурными» правилами внутреннего трудового распорядка. Уже на протяжении семи лет я занимаюсь разработкой различных видов документации для стоматологических клиник, которая существенно облегчает профессиональную жизнь сотрудников, руководителей и наших пациентов. Это различные алгоритмы взаимодействия сотрудников при приеме пациентов, алгоритмы лечения, правила междисциплинарного взаимодействия врачей, систематизированные принципы диагностики на стоматологическом приеме и многие другие правила работы. Основное предназначение их в том, чтобы персонал стоматологической клиники чувствовал

себя комфортно и безопасно на рабочем месте, сводя к минимуму ситуации, когда сотрудник не знает, как поступить. Ведь в этом случае он испытывает эмоциональный стресс, который сразу же передается пациенту. «Через комфорт и безопасность сотрудников к комфорту и безопасности пациентов! Комфорт и безопасность сотрудников и пациентов — комфорт и безопасность организации!» Безусловно, этот лозунг работает в том случае, когда потребности организации удовлетворяются в соответствии с поставленными задачами. Соответствие описанных требований к должности и реальных требований Очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда требования организации не выполняются сотрудниками со стажем. Иногда это бывает случайно (так получилось), а иногда они просто игнорируются. В этом случае меня иногда удивляет позиция руководителей. Я никогда не забуду очень хороший пример семилетней давности. В это время я работал с одной очень крупной клиникой в большом городе, в которой работали больше пятнадцати врачей-стоматологов терапевтического приема. Один из этих докторов «неожиданно» заболел звездной болезнью. Мое глубокое убеждение заключается в том, что «неожиданные болезни» сотрудников — это отсутствие своевременной профилактической работы со стороны руководителей. Мнение руководителя клиники, в которой я работал, заключалось в том, что этого сотрудника ни в коем случае ни наказывать, ни увольнять нельзя, так как он приносит клинике очень хороший доход. Ведь если он уволится, кто же тогда будет зарабатывать эти деньги? Представьте себе ситуацию: в клинике работает больше 15 врачей-терапевтов, один из которых в открытую игнорирует № 4 апрель'12

Менеджмент в стоматологии

требования организации. Через какой промежуток времени то же самое, глядя на него, начнут делать все остальные? Мне удалось убедить руководителя в том, что потеря данного специалиста не приведет к финансовым потерям. Доход, который клиника получала с приема этого доктора, равномерно распределился по всем остальным врачам-терапевтам в течение первого месяца после увольнения нелояльного сотрудника. Помимо дополнительного материального стимула, который получили остальные врачи, все поняли главное: правила организации едины для всех ее сотрудников. Анализ результатов деятельности новых сотрудников стоматологической клиники в период адаптации (испытательного срока) Период испытательного срока (от трех до шести месяцев) позволяет сотруднику эффективно войти в рабочий процесс клиники. В течение этого промежутка времени могут быть также выявлены недостатки сотрудника, мешающие его эффективной работе. Причем при эффективной работе руководителя определяется не только отсутствие профессиональной компетентности (знаний) в определенных областях профессии, но и отсутствие профессиональных компетенций (навыков), определенный стиль поведения, мешающий реализовать имеющиеся знания. Доктор, обладающий высоким уровнем мануальных навыков, имеет ограничения клинического мышления только в рамках собственной специализации; недостаточный уровень коммуникации с пациентом и сотрудниками клиники — эти и другие факторы практически невозможно выяснить в процессе собеседования. Здесь возможны два варианта действий руководителя. Первый, который встречается чаще: дать возможность сотруднику доработать до конца испытательного срока (а иногда и не давать такой возможности), а затем уволить его, как неподходящего на данную должность. Второй вариант (более продуктивный): организовать различные формы обучения для сотрудника, которые позволят ему более комфортно себя чувствовать и эффективно проявлять себя в первоначально непростых для него ситуациях. И здесь нам в большой степени помогают правила и алгоритмы работы, которые мы можем всегда показать (и с их помощью подсказать) нашему потенциальному работнику. В больших клиниках эту работу, как правило, выполняют линейные руководители и сотрудники службы персонала. № 4 апрель'12

Достоинством данного метода является высокая объективность информации о знаниях, умениях и навыках сотрудника, которую мы получаем в течение испытательного срока. Критические моменты: степень конкретности и определенности требований и задач, которые мы ставим перед сотрудником на период испытательного срока; степень документированности данных этапов; оперативность коммуникации (проблема больших стоматологических клиник); объективность оценки действий сотрудника нами, руководителями. Приведу пример. Сотрудник большой стоматологической клиники переходит на работу в другую, не меньшую стоматологическую структуру. В первой стоматологической клинике сотрудник работал на мотивационной схеме «процент с оборота». В клинике не оценивались никакие показатели эффективности работы, кроме финансовых результатов врача. При этом оплата труда проводилась в размере 20 % со сданных врачом денег. Врач переходит на работу в другую клинику, в которой оплата труда зависит от показателя прихода санированных пациентов на профилактические мероприятия, количества пациентов по рекомендации к доктору, а также выполнения клиникой финансового плана. Каждый из трех показателей оценивается руководителем в 3 % с оборота. Базовый процент оплаты врача при этом составляет всего 15 %. Суждение руководителя в данном случае заключается в следующем. Пациенты, приходящие на профилактические мероприятия (услуги высокой прибыльности), а также пациенты, приходящие по рекомендации к доктору (сокращение затрат на рекламу), при выполнении клиникой финансового плана (в рамках системы междисциплинарного взаимодействия врачей и равномерной загрузки кресел клиники) позволяют мне мотивировать у доктора выполнение качественных показателей эффективности. Как следствие, система оплаты труда в моей клинике более интересна для врача, чем на его предыдущем месте работы. Суждение врача существенно отличается от суждения руководителя. Для того чтобы пациенты начали приходить ко мне на профилактические мероприятия, должно пройти не менее шести месяцев (глубоко ошибочное мнение многих врачей и руководителей), поэтому этих денег я не увижу. Для того чтобы наработать собственную базу пациентов, нужно работать в клинике не менее одного-двух лет (еще более ошибочное мнение), поэтому этих денег я тоже не увижу. Кроме того, многие врачи уверены,

что руководитель не заинтересован в том, чтобы доктор имел собственную базу пациентов в клинике (а вдруг уволится и уйдет со всеми пациентами). Мой двадцатишестилетний опыт работы позволил мне убедиться в одном: умные не уходят, если их не заставят уйти. Мнение врача о том, что все «его» пациенты сразу пойдут лечиться к нему в другую клинику, очень часто не совпадает с реальностью. Дальнейшее суждение врача: на выполнение финансового плана клиникой я вообще влияю косвенно, ведь я всего лишь один из многих, поэтому этот показатель ко мне вообще никакого отношения не имеет. Очень небольшое количество докторов понимает, что в случае простоя одного стоматологического кресла из пяти (отсутствие фактической загрузки) угроза изменения условий оплаты врача быстро воплощается в действие. Возникают конфликтные ситуации, спровоцированные отсутствием знаний врачей о ценообразовании стоматологической услуги, а также отсутствием данной информации в системе обучения сотрудников клиник. Иногда доктор даже и не думает о том, что

Доход, который клиника получала с приема «звездного» доктора, равномерно распределился по всем остальным врачам-терапевтам в течение первого месяца после его увольнения. 15 % оплаты труда в одной клинике больше в абсолютных цифрах, чем 20 % в другой. Это также серьезная работа руководителя, которую необходимо проводить постоянно. Очень важно на период испытательного срока не только правильно определить и составить индивидуальные качественные показатели для сотрудника. Важно правильно донести до него информацию, каким его видит руководитель через шесть месяцев, год, три, а может быть, и дальше. Ведь в зависимости от срока работы в клинике качественные показатели сотрудника могут меняться, и чаще всего так и происходит. Анкетирование сотрудников клиники для оперативного выявления сотрудников в обучении Данная методика выявления потребностей в обучении рекомендуется к применению в больших клиниках для обучения Дентал Юг

Менеджмент в стоматологии

больших групп специалистов (например, междисциплинарное взаимодействие врачей в комплексном лечении пациента, неотложная помощь в стоматологии, успешная консультация врача-стоматолога, правовые аспекты деятельности и другие темы для больших групп сотрудников). Анкета должна быть составлена таким образом, чтобы она позволяла однозначно и адекватно оценить потребности в обучении сотрудников. В качестве анкеты могут быть использованы каталоги учебных центров, предлагающих широкий перечень программ по разным дисциплинам, программы отдельных лекторов, бизнес-тренеров, вызывающих наибольший интерес у сотрудников (руководителей) клиники. Ответы на вопросы анкеты позволят определить

Небольшое количество докторов понимает, что в случае простоя одного стоматологического кресла из пяти угроза изменения условий оплаты врача быстро воплощается в действие. новые направления обучения, а также сформировать однородные по уровню и потребностям группы сотрудников для обучения в данном направлении. Достоинством данного метода является его оперативность. Критический момент — степень достоверности полученных данных. Интервью руководителей и сотрудников Чаще всего применяется, когда приходится иметь дело с изменениями, касающимися направлений работы отдельных сотрудников (подразделений). Эти изменения очень сложно (иногда невозможно) отследить на уровне организации. Одной из важнейших технологий выявления потребностей в обучении являются индивидуальные собеседования с сотрудниками. Достоинство данного метода — его достоверность. Критическим моментом для руководителя является отсутствие оперативности (катастрофическая нехватка времени на индивидуальные интервью с сотрудниками). Методика построения рабочей ситуации Методика основана на построении определенной рабочей (клинической) ситуации и предложении сотруднику найти правильное решение. Рабочие 80

Дентал Юг

(клинические) ситуации могут быть направлены на проверку конкретных знаний и навыков. Такие ситуации, как правило, имеют четкие правильные ответы. Сравнивая ответ сотрудника с правильным ответом, можно четко определить зоны для обучения. Например, сотрудник получает ортопантомограмму (томограмму) и описание клинической ситуации конкретного пациента. Ему предлагается в течение определенного времени построить систему дополнительного диагностического обследования данного пациента (с учетом междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов) и составить два оптимальных варианта комплексного плана лечения. Другой вариант, направленный на понимание профессиональной компетентности врача по работе с медицинской документацией. Тестируемому сотруднику (врачу) предлагается конкретная рабочая ситуация с первичными жалобами пациента, ортопантомограммой и диагностическими моделями. В течение определенного времени врачу предлагается правильно оформить амбулаторную карту пациента, а также описать правильный алгоритм собственных действий с юридической точки зрения. Об этом я подробно рассказываю в рамках семинара «Как грамотно оформить отношения с пациентом, или Где поставить запятую». Рабочие ситуации могут быть также направлены на выявление ценностных установок тестируемого сотрудника, привычной для него модели поведения в определенных ситуациях. Например, предлагается задача провести консультацию пациента, который лечился несколько дней (месяцев) назад в вашей клинике и обратился с негативной реакцией на ранее проведенное лечение. При этом, по условиям задачи, тестируемый сотрудник не знает о том, что пациент лечился в вашей клинике. Ответы врача дают представление о степени соответствия организационной культуре клиники, принятым в клинике ценностям и профессиональным компетенциям. Это также помогает выявить зоны развития и обучения врача. Основными преимуществами данного метода являются его достоверность и очень небольшая трудоемкость. Руководители любой стоматологической клиники могут выполнить данные варианты тестирования при наличии необходимых знаний и навыков. Недостатками данного метода являются сомнения тестируемого (врача) в достоверности результатов, а также необходимость периодического

обновления информации (рабочих задач) для тестирования. Ассесмент-центр Тестируемые сотрудники принимают участие в серии упражнений и тестов в присутствии подготовленного специалиста со стороны. С данным методом тестирования сотрудников мне приходится работать достаточно часто. Результатом является оценка сотрудников клиники по ряду заранее определенных критериев. Например, тест «Работа с первичным пациентом стоматологической клиники от входа до выхода», «Консультация первичного стоматологического пациента клиники», «Алгоритм работы администратора с юридической документацией» и многие другие. Данная методика тестирования очень часто используется при обучении и развитии персонала до его обучения. Сначала выявляются «слабые зоны», а затем, в процессе обучения, проводится необходимая коррекция. В процессе обучения сотрудники получают новые знания, а также развивают новые навыки. С помощью данного метода можно принять решение о соответствии сотрудника занимаемой должности, определить возможности сотрудника по выполнению новых должностных обязанностей при назначении сотрудников на руководящие должности. Основным преимуществом данного метода является то, что его можно оценить, сравнив с другими методами оценки сотрудников. Ведь нет ничего лучше, чем взгляд на твой собственный бизнес глазами опытного и компетентного специалиста. Этот метод более достоверен, чем стандартная методика построения рабочей ситуации. В данной методике проверяются не столько теоретические знания сотрудника, сколько его навыки, необходимые для качественного выполнения практической работы. В отличие от обычного тестирования, при использовании данной методики у тестируемого сотрудника гораздо меньше возможностей скрыть свои истинные умения и профессиональные компетенции. Недостатками данного метода являются его высокая стоимость (при приглашении компетентного специалиста), степень информированности сотрудников о задачах процедуры, а также грамотное информирование тестируемого по окончании. Анализ специальной внешней информации Любая информация об изменениях (экономических, правовых и так далее) может быть получена из Положений зако№ 4 апрель'12

Менеджмент в стоматологии

нодательства, материалов конференций и семинаров. Достоинствами данного метода являются оперативность получения информации и ее доступность. Недостатки — сомнение в достоверности полученной информации и необходимость привлечения компетентных специалистов для ее оценки. Анализ изменений в технологиях Изменения используемых в процессе работы технологий диагностики и лечения, появление новых материалов и изменение медико-технологических карт также нужно систематически анализировать на предмет необходимости обучения персонала. Очевидно, что обучение практически неизбежно при внедрении в практику клиник новых материалов, инструментов и оборудования. К технологическим можно отнести и нематериальные изменения. Например, изменения в оформлении медицинской документации в связи с изменениями законодательства РФ, включая появление новых видов и форм документов. Достоинством данного метода является его достоверность. К недостаткам можно отнести доступность информации по обучению, необходимость привлечения компетентных специалистов для оценки информации. Анализ результатов аттестации сотрудников клиники В большинстве ситуаций проведение аттестаций связано с формальной оценкой личных качеств сотрудника, а также его квалификации и степени соответствия занимаемой им должности. В результате проведения аттестации планируется оценить разрыв между фактической и требуемой квалификацией сотрудника, выявить слабые места и спланировать их устранение. В качестве примера приведу «Положение об аттестации среднего медицинского персонала» нашей клиники. Аттестация среднего медицинского персонала клиники проводится два раза в год с целью получения, подтверждения и повышения внутренней квалификационной категории сотрудника. Аттестация проводится для медицинских сестер терапевтического, ортопедического и хирургического подразделений и медицинских сестер стерилизационного отделения, за исключением сотрудников, не прошедших испытательный срок. Информация о дате проведения аттестации сообщается не менее чем за 60 дней. За 30 дней до дня аттестации каждый сотрудник, проходящий ее, дол№ 4 апрель'12

жен подать заявление в установленной форме на подтверждение или повышение внутренней квалификационной категории. Комплексная оценка среднего медицинского персонала терапевтического, ортопедического и хирургического подразделений проводится на основании следующих критериев: • Оценка главного врача. • Оценка старшей медицинской сестры. • Оценка основного врача. • Аттестационная оценка по следующим разделам: 1. Санитарно-противоэпидемический режим в организации. 2. Неотложная помощь. 3. Правила эксплуатации оборудования по специализации и оборудования общего пользования. 4. Материаловедение по специализации. 5. Алгоритм взаимодействия с врачом по специализации. 6. Правила ведения медицинской документации для среднего медицинского персонала на приеме по специализации. 7. Знание других специализаций в необходимом объеме. Комплексная оценка среднего медицинского персонала стерилизационного отделения проводится на основании следующих критериев: • Оценка главного врача. • Оценка старшей медицинской сестры. • Аттестационная оценка по следующим разделам: 1. Санитарно-противоэпидемический режим в организации. 2. Неотложная помощь. 3. Правила эксплуатации оборудования стерилизационного отделения. 4. Правила ведения медицинской документации в стерилизационном отделении. Оценка главного врача, старшей медицинской сестры и основного врача проводится на основании результатов работы за период, предшествовавший аттестации, по пятибалльной шкале. Аттестационная оценка по разделам также проводится по пятибалльной шкале на основании следующих критериев: Оценка «3» — 60—70 % правильных ответов тестов или ситуационных задач. Оценка «4» — 70—89 % правильных ответов тестов или ситуационных задач. Оценка «5» — 90 и более правильных ответов тестов или ситуационных задач. Внутренняя квалификационная категория среднего медицинского персонала терапевтического, ортопедического и хирургического подразделений устанавливается на основании следующих критериев:

1-я квалификационная категория присваивается сотруднику при условии, что сумма баллов оценок главного врача, старшей медицинской сестры и основного врача составляет не менее 14, а результаты аттестации составляют в общей сумме не менее 32 баллов. 2-я квалификационная категория присваивается сотруднику при условии, что сумма баллов оценок главного врача, старшей медицинской сестры и основного врача составляет не менее 13, а результаты аттестации составляют в общей сумме не менее 28 баллов. 3-я квалификационная категория присваивается сотруднику при условии, что сумма баллов оценок главного врача, старшей медицинской сестры и основного

Одной из важнейших технологий выявления потребностей в обучении являются индивидуальные собеседования с сотрудниками. Достоинство данного метода — его достоверность. врача составляет не менее 11, а результаты аттестации составляют в общей сумме не менее 25 баллов. Внутренняя квалификационная категория среднего медицинского персонала стерилизационного отделения устанавливается на основании следующих критериев: 1-я квалификационная категория присваивается сотруднику при условии, что сумма баллов оценок главного врача и старшей медицинской сестры составляет не менее 9, а результаты аттестации составляют в общей сумме не менее 18 баллов. 2-я квалификационная категория присваивается сотруднику при условии, что сумма баллов оценок главного врача и старшей медицинской сестры составляет не менее 7, а результаты аттестации составляют в общей сумме не менее 15 баллов. Недостатками анализа аттестации сотрудников клиники являются степень формальности в подходе к оценке, степень связи требований к сотруднику с практической деятельностью, оперативность коммуникации. Все вопросы можно присылать автору по адресу platonovigor@yandex.ru или в редакцию: dentalyug@newmen.info. Дентал Юг

Организация здравоохранения

Руководитель стоматологической клиники (кабинета) в вопросах организации технического обслуживания медицинской техники А. А. Бабарыкин

генеральный директор ООО «МЕДТЕХСЕРВИС» (Ставрополь)

Цель статьи — помочь руководителям лечебно профилактических учреждений: не только руководителям крупных ЛПУ (больницы, поликлиники и т. п.), но в основном небольших частных клиник и кабинетов — в решении вопросов технического обеспечения лечебного процесса, технического обслуживания медицинской техники, в свете требований руководящих документов. Документом, регламентирующим проведение технического обслуживания медицинской техники (далее по тексту ТО МТ) в ЛПУ, являются «Методические рекомендации «Техническое обслуживание медицинской техники», введенные Приказом МЗ № 29322/233 от 27.10.2003. 1. Варианты организации технического обслуживания медицинской техники (ТО МТ) в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) А. Специалист-инженер (медтехник) в штате ЛПУ Федеральный закон (№ 99-ФЗ от 04.05.2011) «О лицензировании отдельных видов деятельности» разрешает это, «если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя». Вариант применим для средних и крупных ЛПУ. Однако этот вариант не обеспечивает решения всех проблем с медицинской техникой. Как правило, руководитель ЛПУ приходит к решению о заключении договора на техническое обслуживание медицинской техники либо на проведение текущего ремонта МТ с предприятием-медтехникой. Причина: инженер (медтехник) не в состоянии обеспечить выполнение всех требований по техническому обслуживанию, его задача — выполнение операций ТО согласно технологическим картам, мелкий текущий ремонт, не требующий сложных инструментов. Основная задача инженера (медтехника) в штате ЛПУ — поддержание работоспособности медицинского оборудования и своевременное выявление неисправностей. Инженер (медтехник) в штате не в состоянии решить все технические проблемы. ЛПУ не в состоянии обеспечить материально-техническую базу ТО (дорогостоящие измерительные приборы, запасные части) с планированием их своевременного пополнения, предусматривая возможные неисправности МТ ЛПУ, 82

Дентал Юг

с учетом ее износа. И, конечно, еще один аспект — конкурентоспособная заработная плата квалифицированного специалиста. Проблемы кадров — проблемы вечные. Но вот найден достойный претендент на должность инженера (медтехника). Поговорим о требованиях «Методических рекомендаций…» к данному специалисту: • Наличие высшего технического, среднего технического или среднего специального образования. • Сертификация инженера (медтехника). Как и любой специалист, инженер обязан 1 раз в пять лет пройти курсы повышения квалификации по специализации «медтехника». В Ставропольском крае имеет право проводить обучение по специальности «техническое обслуживание медицинской техники» Ставропольский институт сервиса (филиал) ГОУ ВПО «Южно-Российский государственный университет экономики и сервиса». Курс включает 216 часов учебного плана, очного обучения по 23 видам медицинской техники. По окончании курса выдается диплом общероссийского образца о повышении квалификации. О необходимости соблюдения этого говорит Положение «О лицензировании медицинской деятельности», п. 7_е (утверждено Постановлением Правительства РФ № 30 от 22.01.2007), требующее от соискателя лицензии предоставления «документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники…». (Стоимость обучения специалиста колеблется от 20 000 до 35 000 рублей. ) • Наличие удостоверения по правилам и мерам безопасности при эксплуатации электроустановок с присвоением 3-й группы по электробезопасности (до 1000 В). (Очное обучение, 5 дней, в учебном центре, имеющем лицензию на данный вид деятельности, стоит от 1500 рублей.)

Наличие данного удостоверения дает право инженеру (медтехнику) на «проведение инструктажей по правилам безопасности электроустановок и медицинского оборудования» (раздел 2 журнала технического обслуживания медицинской техники). Надо понимать, что наличие самого грамотного инженера не позволит решить всех задач, которых требует техническое обслуживание, например: • контроль технического состояния МТ, выслужившей установленный ресурс и подлежащей списанию с учета; • продление ресурса МТ, выслужившей установленный ресурс эксплуатации; • инструментальный контроль МТ; • контроль технического состояния МТ. Причина: для выполнения данных операций требуется наличие лицензии на техническое обслуживание медицинской техники, лицензии на ремонт средств измерений, а также сертифицированной лаборатории, оснащенной измерительными приборами, поверяемыми ежегодно в Центре стандартизации и метрологии. Исходя из вышеперечисленного, в крупных и средних ЛПУ даже при наличии в штате специалиста по ТО МТ для полного решения вопросов ТО должен быть заключен договор с фирмой-медтехникой, имеющей федеральную лицензию на техническое обслуживание медицинской техники. Б. ЛПУ заключает договор о комплексном техническом обслуживании с предприятием-медтехникой, имеющим федеральную лицензию на право проведения ТО МТ. В соответствии с п. 7_е Положения «О лицензировании медицинской деятельности»: «…или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности». Основная масса ЛПУ идет выбирает этот вариант, когда решение вопросов берет на себя предприятие-медтехника. № 4 апрель'12

Организация здравоохранения

В. ЛПУ создает в своем штате собственную лицензированную техническую службу Создание в каждом лечебном учреждении собственной технической службы нереально. 2. Варианты заключения договоров на комплексное ТО МТ с предприятиеммедтехникой, имеющим лицензию на ТО МТ (на примере вариантов договоров на комплексное ТО, предлагаемых клиентам нашего предприятия): Вариант Договора А. Ежемесячное ТО (по графику от 2 и более ТО в месяц согласно плану-графику + текущий ремонт вне плана по факту возникновения неисправности). Вариант приемлем для ЛПУ с большим объемом медицинской техники и 2-сменным режимом работы персонала. Вариант договора Б. Периодическое ТО и контроль технического состояния МТ (по графику 1 раз в квартал: комплексная проверка технического состояния (КТС), ТО МТ заказчика и устранение неисправностей, возникших на момент проверки, + текущий ремонт МТ по факту возникновения неисправности вне плана-графика ТО). Вариант приемлем для ЛПУ — кабинетов с небольшим количеством медицинской техники. При заключении договора на комплексное ТО (независимо от типа договора) техническая служба выполняет задачи: • Техническое обслуживание — поддержание работоспособности МТ согласно технологическим картам на изделие и «Перечню типовых регламентных работ по ТО МТ» (Приложение № 2 «Методических рекомендаций «Техническое обслуживание медицинской техники», № 293-22/233) по графику комплексного ТО (приложение № 2 к договору ТО). • Текущий ремонт медицинской техники — восстановление работоспособности МТ по факту возникновения неисправности. • Ввод в эксплуатацию новой медицинской техники с составлением Акта ввода в эксплуатацию МТ. Контроль технического состояния МТ, выработавшей установленный ресурс, согласно Постановлению Правительства РФ № 1 от 01.2002 «Классификация основных средств, включаемых в амортизационную группу»: «Годовые нормы износа медицинского оборудования» для продлении ресурса эксплуатации на 1 год. • Контроль технического состояния МТ, выработавшей установленный ресурс, согласно Постановлению Правительства РФ № 1 от 01.2002 «Классификация основных средств, включаемых в амортизационную группу»: «Годовые нормы износа меди№ 4 апрель'12

цинского оборудования» для списания с книг учета. • Контроль технического состояния МТ после выполнения текущего ремонта. • Метрологическая Поверка МТ после выполнения текущего ремонта в Центре стандартизации и метрологии (для МТ, требующей данной поверки). • Выполнение расчетов параметров УФбактерицидных установок, ввод в эксплуатацию с составлением акта ввода в эксплуатацию для помещений ЛПУ согласно «Руководству 3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового излучения для обеззараживания воздуха в помещениях». • Обеспечение ЛПУ документацией ТО: 1. Журналом ТО (Приложение № 1 «Методических рекомендаций «Техническое обслуживание медицинской техники», № 293-22/233). 2. Обеспечение ведения раздела 2 журнала «Сведения о проведении инструктажа медицинского персонала по правилам эксплуатации электроустановок-потребителей (ПЭЭП) и правилам техники безопасности (ПТБ)». 3. Обеспечение ведения раздела 3 журнала «Сведения о выполнении работ по техническому обслуживанию медицинской техники». • Проведение проверки технического состояния стерилизаторов (воздушных и паровых) с составлением акта контроля ТС 1 раз в год (согласно требованиям СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий). • Выполнение инструментального контроля МТ 1 раз в год с составлением Протокола проведения инструментального контроля МТ ЛПУ согласно требованиям «Методических рекомендаций «Техническое обслуживание медицинской техники», № 293-22/233, 2003 г. • Проведение инструктажа персонала ЛПУ по правилам безопасной эксплуатации медицинской техники. • Консультация руководства ЛПУ при закупке новой медицинской техники. • Обеспечение процесса ТО и текущего ремонта МТ запасными частями. 3. Перечень документов в ЛПУ по комплексному техническому обслуживанию МТ (контролируется при проведении комплексных проверок комиссиями по охране труда, Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Лицензионного комитета). • Договор на комплексное техническое обслуживание МТ с предприятием-медтех-

никой, имеющим Федеральную лицензию на право проведения ТО МТ. 1. Приложение № 1 к договору «Перечень медицинской техники, принятой для проведения ТО». 2. Приложение № 2 «План комплексного технического обслуживания». 3. Ксерокопия лицензии предприятиямедтехники на право обслуживания медицинской техники, заверенная печатью и подписью руководителя предприятиямедтехники. • Технические паспорта на медицинскую технику и оборудование. • Расчет УФ-бактерицидных установок с оформлением акта ввода в эксплуатацию. • Акты продления ресурса эксплуатации МТ, выработавшей установленные ресурсы. • Журнал ТО МТ (по отделениям) с заполненными разделами ЖТО: 1. Раздел № 1. Перечень медицинской техники ЛПУ. 2. Раздел № 2. Сведения о проведении инструктажа медицинского персонала по правилам эксплуатации электроустановок-потребителей и правилам техники безопасности. 3. Раздел № 3. Сведения о выполнении работ по техническому обслуживанию медицинской техники. • Журнал заявок на текущий ремонт медицинской техники (желателен при выполнении ТО и текущего ремонта). • Сертификаты и регистрационные удостоверения МЗ на медицинскую технику с 2000 года выпуска. • Свидетельства о поверке средств измерения медицинского назначения (для приборов, подлежащих поверке в ЦСМ). • Протокол инструментального и дозиметрического контроля рентген-техники. • Технический отчет испытаний электрооборудования (проверка защитных заземлений). • Акты текущего ремонта МТ — по каждому факту ремонта. • Акты контроля технического состояния МТ ЛПУ — 1 раз в год. • Протокол инструментального контроля МТ ЛПУ — 1 раз в год. • Документы (бухгалтерские) проведения оплаты работ по ТО МТ. Я бы рекомендовал для крупного ЛПУ инженера в штате и договор о техническом обслуживании и ремонте медицинской техники с лицензированной фирмой-медтехникой. Для небольшого кабинета наиболее удобный вариант — договор с фирмоймедтехникой о периодическом техническом обслуживании и контроле технического состояния медицинской техники. Дентал Юг

Организация здравоохранения

Информационные системы в стоматологии. Пример внедрения В. Н. Жигаленко

главный внештатный стоматолог управления здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар», главный врач муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 2» (МБУЗ «СП № 2») В нашей стране и за рубежом активно разрабатываются и внедряются информационные системы в здравоохранении. Одним из направлений является развитие информационных систем в стоматологии. Создание эффективной информационной системы стоматологического медицинского учреждения подразумевает объединение в общее информационное пространство регистрации случаев заболевания и лечения пациентов. В то же время необходимо учитывать как услуги, выполненные по системе обязательного медицинского страхования, так и платные услуги. Задача создания информационной системы стоматологической поликлиники может быть успешно решена на основе использования системы трехуровневой архитектуры (регистратор, врач, главный врач) и общей базы данных. В стоматологической поликлинике № 2 г. Краснодара успешно функционирует информационная система, построенная на этих принципах. Задача, поставленная нами при разработке и внедрении автоматизированной системы, сводилась к устранению типовых недостатков в тра-

Рис. 1 84

Дентал Юг

А. С. Розум

главный бухгалтер муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 2» (МБУЗ «СП № 2»)

диционных, «бумажных» схемах работы, облегчению «учетно-оформительской» части работы врача и получению готовых решений для заведующего отделением и руководителя. Исходя из поставленной задачи в информационной системе были разработаны следующие автоматизированные рабочие места: Регистратора (ведение картотеки пациентов, запись на прием к врачу, печать информационного добровольного согласия). Титульный лист карточки формируется автоматически на основе введенных данных и выводится на принтер, поэтому нет необходимости заполнять его вручную. Следуя требованиям времени, мы предусмотрели возможность автоматизированной рассылки SMS-напоминаний пациентам о запланированном посещении стоматолога (рис. 1). Врача/медсестры (ведение электронной карты пациента, занесение информации об оказанных услугах и результатах лечения, заполнение амбулаторных приемов, предварительный расчет стоимости услуг с учетом категорий и льгот пациентов, оформление заказ-наряда).

Использование зубной формулы для отображения состояния полости рта в электронной карте пациента дает возможность разделить виды лечения. Зубная формула, которой пользуются врачи терапевтического отделения, позволяет отобразить состояние зубов, особенности ранее проведенного лечения, простой или сложный диагноз. Она помогает оформить амбулаторный прием, отра зив в нем жалобы пациента, объективное исследование, проведенное лечение и рекомендации. Врачи же ортопедического отделения используют свою формулу, позволяющую оценить состояние зубов до протезирования и отобразить процесс предстоящего протезирования как план работы. Заполнение дневников с использованием заранее подготовленных шаблонов значительно сокращает время. По результатам первичного осмотра пациента составляется предварительный план, объем лечения, просчитывается предварительная стоимость работ (рис. 2). Заведующего отделением (финансовый план, анализ работы конкретного врача и отделения в целом). Все оказанные пациенту услуги заносятся в талон амбулаторного пациента, а все приемы учитываются по датам посещения. Сумма оплаты рассчитывается автоматически при вводе услуг. Причем можно провести предварительный расчет стоимости для ознакомления пациентом или подобрать перечень услуг под финансовые возможности пациента. Услуги выбираются из справочника с заранее заполненными ценами и количеством УЕТ врача. Прописанный в услуге перечень используемых материалов позволяет врачу списывать их в процессе выбора услуг в режиме on-line. Такой предметно-количественный учет дает возможность экономить материальные средства и эффективно управлять финансами. По итогам работы 2011 года в разрезе оказания платных услуг нашей поликлиники благодаря внедрению разработанной нами № 4 апрель'12

Организация здравоохранения

информационной системы экономический эффект составил 700 тыс. рублей. И это только начало (рис. 3). Кассира (прием наличной оплаты услуг пациентами, выдача документов и чеков, оформление возвратов, получение контрольных и сигнальных списков, ведомостей). Экономиста (формирование аналитических отчетов для анализа экономической деятельности, получение информации для дальнейшего расчета зарплаты сотрудников). Информационная система «Платные услуги» позволяет формировать отчетные формы за любой период — один рабочий день, месяц, год и т. д. Есть возможность выгрузки данных в электронные таблицы Excel. Основным критерием отчетных форм является возможность получения данных по конкретному фильтру: • отделение; • врач; • врачебная специальность (терапевты, ортопеды, хирурги, гигиенисты); • пациент; • категория льготности пациента; • вид оплаты; • открытые (закрытые) договоры; • соотношение первичных и повторных приемов и др. Главного врача (получение обобщающих отчетов о деятельности учреждения, представление управленческих решений) (рис. 4). Все автоматизированные места реализованы как единая информационная система, и каждый пользователь имеет определенные логин и пароль для входа в систему, которым соответствуют определенные права и функциональные возможности. Например: • главный врач обладает полным доступом ко всей информации системы; • заведующему отделением доступна информация только подотчетного отделения и т. д. Причем средствами настройки можно создать любую комбинацию пользователей и возможностей работы с базой данных системы. Важным аспектом программного комплекса является то, что работа всех участников информационного процесса осуществляется в режиме on-line. Функциональные возможности программного комплекса позволяют врачам тратить минимум времени на оформление необходимой врачебной и финансовой документации. Такая форма организации продиктована № 4 апрель'12

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

удобством работы, с одной стороны, и возможностью контроля — с другой. Мы убеждены, что современная медицина невозможна без поддержки информационных технологий, а стоматология, как наиболее платная ее составляющая, тем более.

Именно такой подход позволяет разгрузить и облегчить работу регистраторов и врачей, освободить время для пациента, справиться с большим объемом информации и совершать меньше ошибок, а руководителю эффективно управлять учреждением. Дентал Юг

события и комментарии

Южная конференция Российского стоматологического общества (РСО). Эндодонтическое лечение как часть стоматологической реабилитации. Комплексный подход Р. А. Хатит

стоматолог-хирург, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар) 23—24 марта 2012 года прошла конференция Российского стоматологического общества. Открыл и вел мероприятие председатель РСО Владимир Вячеславович Ордовский-Танаевский. Выступали докладчики: К. Ю. Бадалян, «Эндодонтическая хирургия и имплантация: конфронтация или сотрудничество». И. Я. Мер, «Эндодонтическое лечение или имплантация. Факторы, влияющие на принятие решения». Г. З. Орджоникидзе, «Традиционное протезирование зуба или имплантация. Факторы, влияющие на принятие решения». Цель конференции — определить и оценить значимость факторов, влияющих на принятие клинического решения, основанных на принципах научно-доказательной медицины, а также в интересах пациента (И. Мер). Очевидно, что рост популярности

Дентал Юг

К. Д. Чавушьян

директор клиники DaVinci (Ставрополь)

имплантологического лечения привел к увеличению частоты удаления зубов. Всегда ли это оправданно? Какие параметры важны для выбора оптимальной стратегии лечения? (К. Ю. Бадалян). Как видно из названий тем докладчиков, основная проблема — правильный выбор того или иного способа лечения с учетом современных требований к качеству оказания услуг. Поднят достаточно актуальный вопрос в силу быстрого развития имплантологии и усовершенствования методов эндодонтического лечения. Авторами проведен тщательный анализ причин и приведены статистические данные, демонстрирующие основные факторы, которые влияют на принятие решения в пользу одного из способов лечения. Несмотря на узкую специализацию участников в своей области, каждым из них была дана объективная оценка того или иного варианта лечения в различных кли-

нических случаях. Еще раз сформулирован и обоснован принцип комплексного подхода, оценки ситуации, необходимости оказания всего спектра стоматологических услуг, а не только тех, которыми располагает доктор, к которому обратился пациент. В представленных клинических случаях показательно освещены методики зубосохраняющих операций, сложных случаев эндодонтического лечения, а также имплантации с точки зрения альтернативы для достижения более предсказуемого и долгосрочного результата. Положительная оценка слушателей конференции и активное участие в дискуссии говорят об актуальности поднятой проблемы и необходимости проведения подобных мероприятий. Фоторепортаж с мероприятия на сайте www.mir-stomatologov.ru.

№ 4 апрель'12

события и комментарии

Биомеханическое планирование — начало стоматологического лечения

10—11 марта Ставрополь посетил дипломированный специалист в области ортопедической и хирургической стоматологии, главный врач Центра авторской стоматологии Евгений Николаевич Рыбалка. Он выступил с лекцией «Биомеханическое планирование», фундаментальной для всех специализаций стоматологии. Цель семинара: подробно рассмотреть особенности планирования стоматологического лечения, наглядно продемонстрировать снятие оттисков с поверхности имплантатов.Мероприятие проходило в течение двух насыщенных информацией дней. В первый день обсуждались особенности планирования лечения с использованием несъемных ортопедических конструкций, этапы анализа состояния

№ 4 апрель'12

зубов, жевательной мускулатуры, височно-нижнечелюстного сустава. Второй день был посвящен планированию съемного протезирования и протезирования на имплантатах. Выводы: для получения оптимальной стабильности конструкций необходимо уменьшить их протяженность, внимательно относиться к препарированию и снятию оттисков, активно использовать возможности имплантации. Кроме того, нужно детально изучить анатомию челюстей и жевательной мускулатуры, обеспечить максимально точный перенос данных в лабораторию. Материал предоставлен компанией DentalArt.

Дентал Юг

Для врачей-стоматологов и рентгенологов

4—5 мая, Краснодар: лекция «Трехмерная радиодиагностика челюстно-лицевой области. Углубленный курс» Дмитрий Васильевич Рогацкин, врач-рентгенолог (Смоленск)

Для врачей-стоматологов и зубных техников

Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

* Для кого

Преподаватель

04 мая 2012 г.

Краснодар

ЛЕКЦИЯ «Трехмерная радиодиагностика челюстнолицевой области. Углубленный курс»

7000 руб. При оплате до 20 апреля 2012 г. 5000 руб.

Для врачейстоматологов, рентгенологов, ассистентов

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск)

9—13 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

27 000 руб.

Для зубных техников

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО»

11 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

12 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

13 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании. Оттиски. Изготовление временных коронок»

13 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Набережные Челны

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб. При оплате до 10 мая 2012 г. 7000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Набережные Челны

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

14 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Набережные Челны

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

14 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18—20 мая 2012 г.

Новороссийск

Практический курс «Литье зубных протезов»

20 000 руб.

Для зубных техников, литейщиков

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар)

18 мая 2012 г.

Новороссийск

Семинар-тренинг «Практика повышения объемов продаж стоматологических услуг»

8000 руб. При оплате до 01.05.12 6000 руб.

Для руководителей, врачейстоматологов

Ильдар Галимов, психолог, бизнес-тренер, специалист по построению систем продаж и клиентоориентированного сервиса с 20-летним опытом работы (Казань)

Новороссийск

Лучшая реклама Для врачей-стоматологов — сарафанное радио. Семинар-тренинг «Эффективные продажи стоматологических услуг» Увеличение количества пациентов, остающихся на лечение после консультации. Продажа пациентам наиболее дорогих видов лечения и услуг. Увеличение количества повторных обращений и др. Подробнее на сайте www.echo-nvrsk.ru .

8000 руб. При оплате до 01.05.12 6000 руб.

Для врачейстоматологов, руководителей

20 мая 2012 г.

Новороссийск

Хорошо подготовленные администраторы обеспечивают 95%-ную запись. Семинар-тренинг «Продажи медицинских услуг» Продажи по телефону, элементы сервиса, решение конфликтных ситуаций, 100%-ная загрузка врачей, ориентация пациентов на получение максимального комплекса услуг клиники

8000 руб. При оплате до 01.05.12 6000 руб.

Для руководителей, администраторов

23—24 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1 Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9900 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

25 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

10 200 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

26 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5200 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

27 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

6700 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент,заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

23—24 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник (Новороссийск), преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

25—27 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки с применением технологии гальвано и САD/CAM»

20 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник (Новороссийск), преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

26 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Обзор современных методов NiTi инструментальной обработки и обтурации корневого канала»

8000 руб.

17—18 мая 2012 г.

19 мая 2012 г. 20 мая 2012 г.

19 мая 2012 г.

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.ц

На правах рекламы

21—23 сентября, Новороссийск: практический курс и лекция «Усовершенствование функциональных аспектов для восстановления окклюзии с помощью электронной регистрационной системы ARCUSdigma2» Ульрих Вегманн, частнопрактикующий врач, и Герберт Тиль, мастер-техник (Германия)

образование

ОБРАЗОВАНИЕ

Óâàæàåìûå êîëëåãè! European Dental Academy ñîâìåñòíî ñ Êóáàíñêîé íàó÷íîé øêîëîé ñòîìàòîëîãèè ïðèãëàøàþò âàñ.

Тема: Современная стоматология Время проведения: 28—29 апреля — 6—7-й курс по эндодонтии 12—13 мая — 4—5-й курс по эндодонтии Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов:

На правах рекламы

Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy.

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомиться на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

№ 4 апрель'12

Дентал Юг

ГНАТОЛОГИЯ

Уважаемые доктора! Приглашаем вас на лекцию и мастер-класс по эндодонтии

Тема: Регенеративная эндодонтия. Биология пульпы. Витальные методы лечения воспаления пульпы Дата проведения: Лекция — 8 июня 2012 г., 10.00—17.00; мастер-класс — 9 июня 2012 г., 1-я группа 10.00—13.00, 2-я группа 14.00—17.00. Место проведения: Краснодар, ул. Российская, 133/7 (для иногородних возможно проживание).

Лекция 1. Прямое и непрямое покрытие пульпы. Биологическое обоснование метода. Основные принципы и техника выполнения. Медикаменты и материалы (MTA, правила работы). Прогноз. 2. Некроз пульпы при прямых и непрямых реставрациях. Причины, профилактика и лечение. 3. Биологический метод лечения зубов с некрозом пульпы. 4. Клинические рекомендации и тактика действия при травме. Пульпэктомия. 5. Регенеративная и восстановительная эндодонтия. Показания, основные методики и техника выполнения. Прогноз.

Мастер-класс Тема: Повторное эндодонтическое лечение. Оснащение рабочего места при проведении повторного эндодонтического лечения. 1. Закрытие перфораций с использованием MTA. 2. Удаление анкерных штифтов. 3. Распломбировка зубов, запломбированных гуттаперчей. 4. Распломбировка зубов, запломбированных пастой. 5. Распломбировка зубов, запломбированных цементом (минеральным, стеклоиономерным). 6. Освоение мануальных навыков при работе ультразвуковыми приборами с использованием различных насадок. 7. Устранение «ступенек».

Зубы, повторяющие клинические ситуации, будут предоставлены. Предварительная запись обязательна. количество мест ограниченно. Контакты в Краснодаре: тел. (861) 234-45-12, моб. 8 918 368-44-33, 8 918 368-44-22 — Игорь Саркисович Саркисов. ОБРАЗОВАНИЕ

На правах рекламы

Лектор: А. В. Болячин к. м. н., член Американской эндодонтической ассоциации, Национальной академии эстетической стоматологии. C 2000-го по 2005 год преподавал на кафедре терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Главный редактор журнала «Эндодонтия». Ведет частную эндодонтическую практику в Москве

Тема: Обзор современной клинической эндодонтии. Система одного инструмента Reciproc. Комплексный подход к препарированию, ирригации и обтурации корневого канала Дата проведения: 19—20 мая 2012 года. Место проведения: Ростов-на-Дону. Лектор: доктор Юрий Малик клиника оперативной стоматологии и парадонтологии Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, (Германия); доктор стоматологии, специалист по эндодонтии, член Американской эндодонтической ассоциации (ААЕ) со сложной анатомией. Чрезмерное препарирование: пути решения проблем • Современные подходы к дезинфекции корневого канала. Протокол ирригации. • Обтурация канала — заключительный этап эндодонтического лечения. Мастер-класс: • удаление поломанного инструмента (VDW Ultra); • ротационная обработка (Reciproc и M2); • ирригация и активация (VDW Ultra); • пломбирование (гибридная техника) (Beefill); • фиксация стекловолоконного штифта (DT Light).

Выдается сертификат европейского образца.Предварительная запись. количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию можно по тел.: (863) 263-76-27, 263-58-44.Е-mail: yg_dental@ bk.ru 90

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

На правах рекламы

• Обследование, диагностика, планирование и прогнозирование лечения. Особенности создания эндодонтического доступа. Поиск дополнительных каналов. • Конечная точка при работе в корневом канале: где она? • Инструменты, используемые в ежедневной работе; выбор инструментов в зависимости от сложности анатомии. • Обработка корневого канала одним инструментом, преимущества и нюансы работы. Инструмент Reciproc как вершина эволюции вращающихся никель-титановых инструментов. Клинический опыт работы с никельтитановыми инструментами. • Особенности механической обработки корневых каналов

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

Дентал Юг

№ 4 апрель'12

Счет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для юридических лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

ИНН 010600571940

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 4 апрель'12

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продаются стоматологические установки «Каскад» (а-dec, США) с верхней подачей, цена 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), цена 150 тыс. руб., в отличном техсостоянии. Тел.: 8 960 496-32-48, 8 962 861-92-92 Продается помещение стоматологической клиники. Лицензия на терапию, ортодонтию, ортопедию. Тел. 8 928 416-66-96 Продается зуботехническая печь Vita Vacumate 6000M (на гарантии, 5 мес. в эксплуатации). Цена 180 тыс. руб. (Армавир). Тел. 8 918 343-93-20, Лев Продается печь Vita Vacumate 4000 Premium T. Недорого, в идеальном состоянии. Тел. 8 928 839-70-67, Евгений Продаются стоматологические установки «Планмека Компакт» с нижней подачей, цена 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), цена 100 тыс. руб. (в хорошем техсостоянии). Тел.: 8 918 355-53-77, 8 960 496-32-48

парат пескоструйный АПО 2, вибростол УД 1.0 «Компакт» и др. Тел. 8 918 336-53-25, Александр Продам стоматологическую установку Kavo Primys (использовалась в течение 8 мес., на гарантии). Цена — 600 тыс. руб. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Продается бизнес: полностью оборудованный стоматологический кабинет 106 м2, лицензия на терапию, ортопедию, хирургию, рентгенологию (Ростов-на-Дону). Тел. 8 928 101-88-47 Продается поликлиника смешанного типа в Новороссийске. Полностью оборудованная стоматология на 3 кресла + общая медицина. Возможно расширение до 5 кресел. Лицензия до 2015 года. Тел.: 8 961 500-50-88, 8 903 453-84-40

Продается стоматологический кабинет (центр Анапы), действующая стоматология с оборудованием и лицензией. Тел. 8 918 993-70-00

Продается частная стоматологическая клиника в Анапе на 2 рабочих места. Есть лицензия. Тел. 8 918 461-43-93, Роман

Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 2 полностью оборудованных кабинета. Лицензия до конца 2013 г. (терапия и ортопедия). Помещение в аренде. Цена — 700 тыс. руб. Тел. 8 918 155-90-97

Продается стоматологическая установка «Хирана Смайл» с компрессором (2005 г.). Цена — 4 тыс. руб. Тел. 8 928 455-80-18, Юрий

Продается стоматологическая установка «Каво-системтика» (б/у) с нижней подачей. Пять концов на рабочем столике, свет, водяное охлаждение. На столике ассистента: слюноотсос, пылесос, пистолет вода-воздух, вакуум. Цена — 160 тыс. руб. Тел. 8 918 064-65-55

Продается зуботехническая печь «Аверон Классик» в хорошем состоянии. Цена — 50 тыс. руб. Тел. 8 989 803-32-22

Продается действующий стоматологический кабинет, помещение в аренде. Лицензия: терапия, ортопедия. Тел. 8 918 415-40-80

Продается б/у медоборудование для литейной лаборатории; установка «Аверон», муфельная печь «Юджин» (Франция), пескоструй. Тел. 8 918 336-53-25

Продается бизнес: полностью оборудованный стоматологический кабинет 106 м2, лицензия на терапию, ортопедию, хирургию, рентгенологию (Ростов-на-Дону). Тел. 8 928 101-88-47

Продается стоматологическая клиника в Краснодаре. Тел. 8 928 416-66-96

Продаю установку «Планмека». Тел. 8 928 766-70-19

Продам стоматологическую установку Century (США, 2002). Цена — 15 тыс. руб. Тел. 8 905 408-75-43 Продаю новый стоматологический кабинет в р-не ул. Красных Партизан (Микрохирургия глаза). Цена договорная. Тел. 8 918 142-27-51, Дмитрий Продаю ОП 1.0 «Вулкан», АМО 1 «Аверон», муфельную печь «Юджин» (Франция), ап94

Дентал Юг

Продается аналоговая установка Zircon Zahn для фрезеровки циркониевых каркасов. В комплект входит: • аналоговый фрезерный станок; • пылесос для циркониевой пыли; • микромотор. В комплекте нет печи для обжига. Б/у, в хорошем состоянии. Год выпуска: 2008. Страна-производитель: Швейцария. Цена: 70 тыс. руб. Контактное лицо Алексей Иванович Прохорцев (Москва). Тел.: 8 (495) 545-45-70, 8 915 401-81-81

Продается фрезерная система MAD/ MAM фирмы Amann Girrbach Ceramil Base. В комплекте: фрезерный станок, печь для обжига циркониевых заготовок. В отличном техническом состоянии. Цена 450 тыс. руб. Тел. 8 918 447-32-62 Продается или сдается в аренду полностью оснащенный стоматологический кабинет. Помещение в аренде (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 486-31-61, Николай Федорович

Продается печь Vita Vacumat 4000 Premium T, 2009 г. В хорошем состоянии. Тел. 8 928 300-82-32 Продаю китайскую стоматологическую установку Suntem ST-D 303. В хорошем состоянии, недорого. Тел. 8 918 745-44-71, Елена Продается печь для обжига керамики «Аверон» с компрессором. В хорошем состоянии, есть документы. Цена — 45 тыс. руб. Тел. 8 965 475-87-95 Продается помещение под стоматологический кабинет в Краснодаре на ул. Сормовской. Общая площадь — 35 м2. Цена — 2 млн 200 тыс. руб. Тел. 8 918 014-43-44 Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64 Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1 тыс. руб., пескоструйный аппарат Air Flow EMS (Швейцария), 10 тыс. руб. (отличное состояние). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 № 4 апрель'12

Объявления

Продается рентгеновский аппарат и визиограф DE Gёtsen. Тел. 8 928 121-88-80 Продается турбинный наконечник с фиброоптикой NSK модель Ti-max, X700L (титановый). Наконечнику полгода, требуется замена ротора. Коробка, документы, производство — Япония. Цена 7 тыс. руб. Тел. 8 918 418-47-74, Артем

высококвалифицированные врачи: стоматолог-терапевт и стоматолог-ортопед (опыт работы в Ростове-на-Дону не менее 5 лет). Заработная плата высокая (по результатам собеседования). Тел. 8 918 554-40-20 В стоматологическую клинику в центре Краснодара требуется врач-стоматолог (женщина, до 40 лет). Тел. 8 960 72-98-41

Продается современный многофункцио нальный стоматологический диодный лазер «ПРОМЕТЕЙ». Новый, недорого. Тел.: 8 918 107-01-47, 8 918 608-50-98

Требуется стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед (Краснодар). Хороший заработок. Тел. 8 918 469-76-97

Продается артикулятор KAVO Protar 7. Новый. Тел. 8 918 461-29-03

Требуется на постоянную работу врач стоматолог-ортодонт. Заработная плата высокая. Тел.: 8 (86164) 727-13, 8 (86164) 734-82, Наталья Анатольевна

Продаются многофункциональные автономные ультразвуковые аппараты EMS: Mini Master (32 тыс. руб.); Piezon Master 400 (20 тыс. руб.). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продаются цифровые высокоточные апекслокаторы: NovApex Forum (Израиль, 7 тыс. руб.); Bingo-1020 Forum (Израиль, 10 тыс. руб.); iPex NSK (Япония, 16 500 руб.). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

КУПЛЮ Куплю импортное стоматологическое оборудование (б/у), рентген. Недорого. Тел. 8 928 455-80-18, Юрий

ТРЕБУЕТСЯ

Стоматологической клинике «Северное сияние» (Краснодар) требуются на работу врачи общей практики, медсестра и врач-ортопед. Тел.: 8 905 403-87-21, 8 967 310-41-74 В частную зуботехническую лабораторию требуется помощник зубного техника с хорошей моделировкой. Тел. 8 918 622-50-63, Ирина В стоматологическую клинику «Дивадент» (Краснодар) требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Опыт работы — от 3 лет. Тел. 8 (861) 260-37-93

В стоматологическую клинику (р-н ул. Московской, Краснодар) требуется врачстоматолог. Тел. 8 962 852-91-59, Владимир Владимирович

В стоматологический кабинет требуются врачи и медсестры (Новороссийск). Тел. 8 928 403-60-10

В стоматологическую клинику (ст. Выселки) требуется врач-стоматолог. Тел. 8 918 247-30-64

Стоматологическая клиника (Краснодар) приглашает на работу зубных техников со своим оборудованием и опытом работы. Условия работы достойные. Тел. 8 918 259-84-83

В клинику (Краснодар, ХБК) требуется врач-стоматолог с опытом работы от 5 лет: терапия, ортопедия. Клинике 10 лет, много первичных пациентов. Тел. 8 918 469-50-80, Виталий Сергеевич

В стоматологический кабинет требуется медсестра. Тел. 8 909 455-15-59

Требуется стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 469-76-97

Требуется врач-стоматолог (Ростов-наДону). Стаж работы не менее 3 лет. Возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64

В действующий стоматологический центр (Ростов-на-Дону) требуются опытные,

Специализированная частная клиника в Анапе возьмет на обучение врача-сто-

Дентал Юг

матолога. Возможно трудоустройство. Тел. 8 918 461-43-93, Роман В стоматологическую клинику «Неодент» требуются целеустремленные трудолюбивые специалисты (желательно проживающие в Краснодаре, в р-не КСК): врач стоматолог-терапевт-ортопед, медсестра. Занятость гарантируем. Краснодар, ул. Фабричная (КСК). Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12, Дмитрий Георгиевич

ИЩУ РАБОТУ Ищу работу зубного техника или помощника зубного техника в Краснодаре. Тел. 8 964 919-90-52, Виталий

СДАЕТСЯ В стоматологическом кабинете сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80, Альберт Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологическом кабинете (Краснодар, центр). Тел. 8 918 446-00-94 Сдается в аренду место врача-стоматолога в стоматологической клинике (Краснодар, р-н ККБ). Лицензия: общая, стоматология, терапия, ортопедия, ортодонтия. Тел.: 8 928 664-17-76 (Станислав Станиславович), 8 928 664-17-72 (Ольга Викторовна) Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 434-47-26 В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Мира) сдается в аренду место врачастоматолога. Тел. 8 988 333-80-80, Стелла Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 469-29-82 Сдается в аренду место зубного техника в стоматологической клинике в ст. Северской. Тел. 8 918 495-84-57 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 322-20-17, Елена Владимировна Аренда кресла в стоматологическом кабинете на ул. Индустриальной (Краснодар). Тел. 8 918 440-34-35 № 4 апрель'12