Дентал Юг, апрель 2013, 04 (112) by Dental Magazine

№ 4 (112) апрель 2013

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

Вот, наконец, и наступила долгожданная весна! Природа пробудилась, почки, как говорится, набухли, грачи прилетели. Можно планировать выезды за город, а кто и так живет за городом, можно запланировать велопробег или пешую прогулку в город. Самое время вытащить одеяла и ковры на улицу, выбить, помыть, свернуть и спрятать. Вытряхнуть на работе все ящики, выбросить все старье, отодвинуть шкафы, найти за ними сорок потерянных боров, три гладилки и щипцы для верхних резцов… Мир обновляется, болезни обостряются, мозги перезагружаются… Кельнская выставка поразила размахом, в этом году было установлено три новых рекорда: рекорд посещаемости, рекордное количество экспонентов и самая большая площадь застройки за все годы проведения этой выставки, а проводится это мероприятие уже 35-ый раз. Выставка — это уникальное мероприятие, объединяющее всех участников отрасли, тут ты видишь абсолютно всех! От самых больших до самых маленьких. Производители и торговцы, профессора и студенты, руководители и практики, стоматологи и техники… Любой специалист просто обязан делать некоторые вещи, чтобы оставаться профессионалом, в противном случае, он незаметно, но очень быстро деградирует. Что это за вещи, вы все, конечно, знаете. Их всего четыре: 1. Он должен постоянно учиться. 2. Он должен читать специальную литературу. 3. Он должен обязательно посещать выставки. 4. Он должен постоянно практиковать.

№ 4 апрель’13

Кто-то из великих пианистов говорил: «когда я не играю один день, я слышу это, если не играю два — слышат мои друзья, а если я не играю три дня — это слышит публика». Поэтому, если кто-то думает, что врачевать — это как на велосипеде ездить (один раз научился — через десять лет сядешь и поедешь), то он очень сильно ошибается. Походив по Кельнской выставке, я очень остро ощутил ту огромную пропасть, которая разделяет нас и европейскую (японскую, американскую) стоматологию. Нам надо многому учиться, больше читать и фотографировать больных. Кстати, в этой связи, хотелось бы обратиться к поликлиническим врачам: коллеги, через вас проходят тысячи больных. Сейчас уже не надо проявлять и закреплять пленку и потом еще печатать фотографии… Ну фотографируйте интересные, редкие случаи! Во всех развитых странах мира есть свои руководства, атласы, сделанные практиками. Именно практиками из поликлиник, университетских и частных клиник. Мы все время ждем, что кто-то нам даст учебник, научит нас, расскажет нам, как нам жить и работать. Может, начнем сами? Давайте начнем с коротких статей, которые называются «отчет о клиническом случае» (case report). Такие статьи легко писать, и они очень ценны тем, что позволяют предупредить коллег, помочь разобраться в сложном, редком случае, и в конечном счете, они повышают уровень нашей профессиональной грамотности. Весна пришла, и я желаю вам обновления, свежих мыслей и новых свершений!

Дентал Юг

№№ 1 10 (109) 2013 (82)январь октябрь 2011

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

аПрель 2013

№ 3 (111)

оптимизация регенерации тканей

№ 4 (112), апрель-2013 56

история мышьяковистой пасты

секреты «вирусного» маркетинга

Выбор местного анестетика

СОДЕРЖАНИЕ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

6 О стеома мыщелкового отростка нижней челюсти

55 С остояние органов полости рта у лиц, работающих с пестицидами и гербицидами в сельском хозяйстве, на примере Волгоградской области

ЭНДОДОНТИЯ 10 Р аспространенные в эндодонтии «легенды». Часть 1-я амый важный этап в эндодонтии 14 С 18 С равнительное исследование изменения рабочей длины при работе Pro-File и M-Two в изогнутых каналах

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 20 К ачество терапевтической стоматологической помощи — проблема многофакторная

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 22 В чем отличие нанокластерной технологии, и почему это приводит к лучшей сохранности блеска в будущем 24 S DR (smart dentin replacement). Трехлетнее наблюдение. Отчет о клиническом случае 28 Р анняя диагностика и возможности оценки прироста интенсивности кариозного процесса эмали и цемента зуба

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ 32 Стоматолог и стоматологическая практика

56 А ллергическая и атопическая реакции кожи и слизистой оболочки полости рта 59 И зменения в полости рта при отравлении парами солей тяжелых металлов 60 Омалодор — неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха 64 Онкологическая настороженность врача-стоматолога при лечении лейкоплакии. Обзор литературы

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 68 Баланс в литье! Виноват литейщик! Стиксы — способ избежать баланса при литье протяженных конструкций

ГНАТОЛОГИЯ 72 М етоды определения площади окклюзионных контактов у пациентов с ортогнатическим прикусом на стоматологическом приеме

АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 75 С овершенствование техники аспирационной пробы при проведении местного обезболивания в стоматологии

ОБОРУДОВАНИЕ

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

33 Президенты выбирают A-DEC 500

78 В заимосвязь речевых патологий с зубочелюстными аномалиями и их миофункциональная коррекция

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 34 О бзор методик, применяемых при недостаточной толщине альвеолярного гребня 38 П рименение навигационного хирургического шаблона у пациентов с частичной адентией

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 40 Полиамид 12 — нейлон — «Эвидсан Дент» 42 Опыт ортопедической реабилитации пациентки при срединном дефекте твердого неба после рецидива хондромы верхней челюсти

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 46 Влияние буферной системы на реминерализацию твердых тканей зуба 52 Обоснование выбора силанта для герметизации фиссур постоянных зубов у детей

Дентал Юг

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 80 Социологическое исследование на основе опроса общественного мнения по вопросам рекламы и качества стоматологических услуг 84 В чем особенности психологии успешного руководителя? 86 ОБРАЗОВАНИЕ

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 88 Как будущее становится настоящим 90 Sochi Dental Show: новые свершения в мировой стоматологии 92 Мероприятия СтАКК 94 ПОДПИСКА 96 О БЪЯВЛЕНИЯ

№ 4 апрель’13

Профессиональное стоматологическое издание, № 4 (112), апрель-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский к. м. н., главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «КГМУ» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 906 436-22-28 Елена Курилова / kurilova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 308, моб. +7 906 436-11-77 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 909 458-57-75 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 361 от 29.03.2013 г. Подписано в печать 02.04.2013 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

Дентал Юг

№ 4 апрель’13

Челюстно-лицевая хирургия

Остеома мыщелкового отростка нижней челюсти В. А. Маланчук

О. С. Воловар

А. В. Копчак

Р. С. Паливода

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца, президент Украинской ассоциации челюстно-лицевых хирургов, заслуженный деятель науки и техники Украины

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца, руководитель студенческого научного кружка кафедры

Остеома — доброкачественная опухоль костной ткани, встречающаяся у 2,7—5,9 % больных с доброкачественными опухолями костей лица. В настоящее время высказывается предположение, что число истинных остеом существенно меньше, поскольку этот диагноз часто ошибочно выставляют при реактивной гиперплазии, экзостозах челюстей, некоторых формах фиброзной дисплазии [3, 17]. Остеомы, как правило, растут очень медленно и безболезненно, длительное время не давая о себе знать. Их клиническая картина слабовыраженна и зависит от локализации и размеров опухоли. Развиваясь в области тела нижней челюсти, остеомы приводят к деформации соответствующего участка, эстетическим и функциональным нарушениям. Остеомы верхней челюсти при значительных размерах вызывают экзофтальм, диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания и невралгические боли вследствие сдавления ветвей тройничного нерва. При локализации в области лобного синуса и решетчатого лабиринта опухоль способна деформировать стенки пазух, разрушать их, прорастая в орбиту и полость черепа [3, 15]. Поражение мыщелкового отростка нижней челюсти встречается довольно редко и характеризуется специфической симптоматикой. Остеомы этой локализации представляют определенную сложность для диагностики и хирургического лечения, оставаясь бессимптомными продолжительное время, однако на поздних стадиях могут являться причиной выраженных эстетических и функциональных нарушений [3, 9, 17]. Впервые остеому мыщелкового отростка подробно описал Eckert (1899), указывая на смещение нижней челюсти, нарушение открывания рта, а также изменение контуров лица на стороне поражения 6

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца, завуч кафедры

магистрант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца, доктор-интерн

мыщелкового отростка нижней челюсти среди ее основных клинических проявлений [1]. В дальнейшем в литературе были представлены немногочисленные сообщения, преимущественно о единичных наблюдениях данного заболевания [1, 11, 13, 14]. Deboise А. (1981), отмечая, что остеома является наиболее частым доброкачественным новообразованием структур височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), приводит лишь 3 собственных наблюдения [9]. Наибольшее число клинических наблюдений остеом мыщелкового отростка — 23 — принадлежит Х. Zhang (1997) [18]. Автор, однако, не указывает, во всех ли случаях диагноз истинной остеомы был подтвержден гистологически.

Клиническое наблюдение Пациент К., 36 лет, история болезни № 4408 от 19.03.2004 г., поступил в челюстно-лицевое отделение № 2 ГКБ № 12 г. Киева с жалобами на деформацию лица за счет смещения нижней челюсти, нарушение прикуса, затрудненное пережевывание пищи, хруст в левом ВНЧС, умеренные болевые ощущения при повышенной нагрузке на сустав. Впервые деформацию лица — смещение подбородка вправо — отметил в ноябре 2002 года. Позднее проявилась более четкая клиническая картина, выраженность смещения и нарушение прикуса медленно прогрессировали до момента обращения. Объективно у пациента наблюдалась выраженная асимметрия лица за счет смещения нижней челюсти вправо (рис. 1). В предкозелковой области четко пальпировалась смещенная латерально головка левого ВНЧС. Открывание рта — до 4,5 см, при этом отмечался хруст в области левого ВНЧС и Z-образная девиация нижней челюсти. Боковые движения челюсти вправо были

ограниченны, прикус — косой, смещение средней линии вправо на 1 см (рис. 2). На серии рентгенограмм (ортопантомограмма, рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции и в укладке по Генишу слева, компьютерной томограмме области сустава с 3D-воспроизведением) определялась тень костной плотности с размером 2х1,7 см, связанная с левым мыщелковым отростком и размещающаяся в подвисочной ямке. Структуры левого ВНЧС были сохранены, хотя и несколько деформированы. При планировании оперативного вмешательства пациенту была изготовлена стереолитографическая модель черепа (рис. 3), на которой были произведены необходимые измерения и определен хирургический доступ. 23.03.2004 пациенту проведена операция: удаление новообразования мыщелкового отростка нижней челюсти под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос. Для этого предушным и полувенечным доступом был обеспечен подход к скуловой дуге, которая была затем резецирована и смещена вниз на волокнах жевательной мышцы (рис. 4). Волокна височной мышцы были частично пересечены и отслоены, за счет чего выполнен доступ к подвисочной ямке, где спереди и медиально от головки челюсти визуализировалось костное новообразование (рис. 5). Опухоль отделена от мягких тканей и фиксирована с помощью специального костного фиксатора, выполненного в виде штопора (рис. 6). Новообразование было удалено в пределах здоровой кости. Скуловая дуга уложена на место и фиксирована двумя проволочными швами кости. Мягкотканный лоскут был уложен на место, рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Смыкание челюстей в правильном положении было отмечено на следующий день после операции без № 4 апрель'13

Челюстно-лицевая хирургия

1 см

Рис. 1. Подбородок смещен в правую сторону, состояние физиологического покоя.

Рис. 2. В предкозелковой области четко пальпируется смещенная латерально головка левого ВНЧС.

Рис. 3. Стереолитографическая модель черепа, новообразование левого мыщелкового отростка нижней челюсти.

Рис. 4. Операционная рана, венечный доступ, остеотомия скуловой дуги: 1 — скуловая дуга, 2 — области остеотомий.

Рис. 5. Область подвисочной ямки, создан доступ к новообразованию.

Рис. 6. Макропрепарат остеомы мыщелкового отростка нижней челюсти.

проведения каких-либо ортопедических мероприятий (рис. 7). Радикальность удаления опухоли подтверждалась данными компьютерной томографии (рис. 8). Вертикальные движения нижней челюсти в полном объеме восстановились на 5-е сутки. Отмечался незначительно выраженный парез лобной и скуловой ветвей лицевого нерва, функция которых полностью восстановилась на 7-й день после операции. Послеоперационный отек височной и скуловой области удерживался 8 суток. 2.04.2004 пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями рационального протезирования. 16.01.2013 г. пациенту К. был проведен повторный плановый осмотр с использованием клинических и инструментальных методов исследования. Жалоб со стороны ВНЧС пациент не предъявлял. При двусторонней пальпации ВНЧС хруста и крепитации не наблюдалось, болевая симптоматика отсутствовала. Объективно: контуры лица симметричны, максимальное открывание рта — 4 см, (рис. 9, 10), средняя линия лица восстановлена, движения нижней челюсти не ограничены, без признаков латеральной девиации. По данным ортопантомограммы и компьютерной томографии в режиме 3D-реконструкции, структурные элементы левого ВНЧС имеют четкие анатомические контуры и структуру

костной ткани в пределах нормы. Соотношение мыщелкового отростка и суставной ямки обеспечивало функциональную стабильность ВНЧС и рассматривалось как приемлемое (рис. 11, 12). Обсуждение. Локализация остеомы в области ВНЧС представляет собой редкую клиническую ситуацию. Скудность клинической симптоматики, характерная для остеом, обусловливает доминирование в клинической картине неспецифических функциональных нарушений со стороны ВНЧС, что делает необходимым проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сустава — гиперплазией ветви, деформирующим артрозом, анкилозом, внутрисуставными нарушениями, привычным вывихом и т. д. Рентгенологические исследования в стандартных укладках являются вполне информативными для постановки правильного диагноза, однако оказываются явно недостаточными для выбора метода хирургического лечения. Для уточнения локализации новообразования с учетом изменившихся анатомических соотношений, его взаимосвязи с элементами сустава и характера структурных изменений в последнем необходимо проведение компьютерной томографии с 3D-реконструкцией. Тщательное обследование позволяет решить вопрос о дальнейшей хирургической тактике.

Chen Y. (2003) утверждает, что при локализации опухоли в области суставного отростка в большинстве случаев показана его резекция с последующей артропластикой и ортопедическим лечением [8]. Этой же точки зрения придерживаются и другие авторы, рекомендуя сочетать резекцию мыщелкового отростка с последующей пластикой сустава, удлинением ветви, сочетанными операциями на верхней и нижней челюсти для коррекции прикуса и аппаратным лечением [4, 7, 18]. В то же время приведенное наблюдение свидетельствует, что в некоторых случаях возможно и даже необходимо проводить удаление опухоли с сохранением элементов сустава. Об этом также свидетельствуют данные Piattelli A. (1995) и других авторов [11, 13]. Необходимо, однако, отметить, что при переднемедиальном положении остеомы по отношению к мыщелковому отростку (по данным литературы, это наиболее типичная локализация) она располагается в области подвисочной ямки. Эта область является хирургически исключительно труднодоступной и расположена вблизи жизненно важных структур, поэтому удаление опухоли в этом случае связано со значительными трудностями, а иногда и с риском для жизни пациента. Основными анатомическими препятствиями для достижения подвисочной ямки

№ 4 апрель'13

Дентал Юг

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 7. Состояние физиологического покоя нижней челюсти на первый день после операции. Смыкание зубов в физиологическом прикусе с восстановлением средней линии.

Рис.8. Симметрия лица, состояние физиологического покоя, 9 лет после операции.

Рис. 10. Ортопантомограмма, 9 лет после операции.

Рис.11. Данные компьютерной томографии.

Рис. 12. 3D-реконструкция черепа, 9 лет после операции.

являются скуловая дуга, ветвь нижней челюсти, околоушная железа и лицевой нерв — образования исключительно важные в функциональном и эстетическом плане. Доступ к новообразованию должен быть достаточным для его радикального удаления и обеспечивать хороший обзор. В настоящее время предложен ряд вариантов оперативного доступа к подвисочной ямке, в большей или меньшей степени удовлетворяющих этим требованиям, однако не все они целесообразны в случае остеомы мыщелкового отростка. В 1961 году J. F. Barbosa разработал доступ к подвисочной ямке, который предполагал проведение разреза по Веберу — Фергюссону с последующей мобилизацией скулового комплекса и резекцией участка ветви нижней челюсти [6]. D. J. Crockett (1963), используя аналогичный доступ, ограничил резекцию ветви только венечным отростком [10, 16]. Этот так называемый передний путь, как правило, сочетается с резекцией верхней челюсти и обеспечивает широкий обзор, в то же время он является очень травматичным и неблагоприятным с косметической точки зрения. Подвисочная ямка может быть также достигнута проведением зачелюстного разреза с последующими остеотомиями ветви нижней челюсти на различном уровне, ротацией или выведением костного фрагмента из области

операции. В случае резекции участка ветви последний в конце операции может быть возвращен на место и фиксирован в виде свободного аутотрансплантата [16]. В 1985 году N. R. Attenborough предложил использовать венечный доступ для визуализации структур крыло-небной и подвисочной ямки. Этот способ предполагал проведение предушного и полувенечного разрезов с последующим удалением скуловой дуги и венечного отростка [5]. H. L. Obwegeser усовершенствовал этот способ путем сочетания мобилизации всего скулового комплекса с остеотомией венечного отростка. Скуловая кость при этом смещалась книзу на волокнах жевательной мышцы, а венечный отросток отводится кверху [12]. Кроме вышеназванных, используются многочисленные модификации и комбинации доступа в зависимости от клинической ситуации [10]. Как свидетельствует наш опыт, применение венечного доступа является методом выбора при удалении опухолей, локализованных в подвисочной ямке. Он обеспечивает хороший обзор и свободу хирургических манипуляций, позволяет избежать травмы крупных сосудов и ветвей лицевого нерва, а также косметически наиболее приемлем. Отметим также, что при длительно растущих костных опухолях в области ВНЧС сустав может претерпевать значительные

морфофункциональные изменения, которые требуют послеоперационной ортопедической коррекции, однако, как было показано на примере нашего наблюдения, компенсаторные возможности сустава достаточно высоки, что в ряде случае при малотравматичном и радикальном удалении опухоли позволяет добиться восстановления функции без проведения дополнительных мероприятий в послеоперационном периоде. Таким образом, наблюдение пациента в отдаленные сроки после операции (9 лет), свидетельствующие о безрецидивном течении и отсутствии глубоких функциональных нарушений, подтверждает эффективность использованных подходов к удалению новообразования ВНЧС. Тщательная диагностика и проведение оперативного вмешательства с использованием подходов, обеспечивающих широкий доступ к подвисочной ямке, позволили провести радикальное удаление остеомы мыщелкового отростка нижней челюсти, избегая при этом дополнительной травмы анатомических образований данной локализации, обеспечивая быстрый восстановительный послеоперационный период и удовлетворительный результат на протяжении 9 лет с полным восстановлением функции ВНЧС.

Дентал Юг

Рис. 9. Максимальное открывание рта, 9 лет после операции.

Список литературы находится в редакции. № 4 апрель'13

эндодонтия

Распространенные в эндодонтии «легенды». Часть 1-я д-р Пауль Шмитт (Paul Schmitt) Франкфурт-на-Майне (Германия)

Отчет о конференции немецкого Общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE), проходившей в Висбадене 2—3 ноября 2012 года. В первый день конгресса присутствовали около 80 участников. Конференцию открыл руководитель Общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE) врач-стоматолог Кристоф Риффель (Christof Riffel). После его вступительных слов с докладом на тему «Дезинфекция корневых каналов. Легенды и факты» выступила коллега д-р Тина Редиг (Tina Rödig), главный врач отделения профилактической стоматологии, пародонтологии и кариесологии при клинике Геттингенского университета (руководитель: проф. д-р Михаэль Хюльсман (Michael Hülsmann). Д-р Тина Редиг последовательно рассмотрела в общей сложности четыре распространенных в эндодонтии «легенды» o дезинфекции корневых каналов.

«Легенда» № 1 «За счет применения современных методов дезинфекции корневых каналов уничтожается 99,99 % бактерий, присутствующих в корневом канале». Система корневых каналов зубов человека имеет очень сложную морфологию, при этом очень часто встречается «необычное строение» корневых каналов. На поперечных срезах зубов весьма отчетливо видно, что полость зуба имеет неправильную форму и множество разветвлений (в презентации к докладу было показано множество впечатляющих фотографий). Эндодонт имеет очень сложное строение, поэтому около 40 % поверхности стенок корневых каналов не представляется возможным механически обработать при помощи принятых методик, даже если считать форму поперечного сечения корневых каналов «круглой», а при более сложной геометрической форме корневых каналов — до 80 %. Кроме того, устойчивая к каким-либо воздействиям «биопленка» обладает способностью проникать внутрь пристеночного дентина корневого канала. Согласно проведенным на удаленных зубах исследованиям, бактерии могут проникать в дентин на глубину до 2000 (!) мкм, т. е. на 2 мм. На такую значительную 10

Дентал Юг

глубину в ткани дентина может проникать инфекция! При этом находящиеся в корневом канале бактерии, особенно при хронических воспалительных процессах, которые часто имеют место при некрозе в тканях эндодонта, обладают способностью трансформироваться, становиться устойчивыми к «враждебной» окружающей среде тканей организма человека. В результате резистентность таких бактерий к воздействию антибиотиков может увеличиваться в тысячи раз, что создает проблемы в практике врача-стоматолога. Очень изобретательные в области рекламы фирмы-производители стома тологических материалов утверждают, что эти бактерии можно быстро, просто и даже надежно уничтожить современными методами, например при помощи PAD (фотодинамической дезинфекции). Новый метод преподносится также в виде любопытной аббревиатуры PDT (фотодинамическая терапия), хотя принципиального различия в механизме действия нет. Даже такой замечательный термин, используемый для рекламы, ничего не меняет в довольно небольшой эффективности этого нового метода лечения. Применение лазера в качестве частной медицинской услуги объясняет популярность данного метода (применяемого исключительно в качестве частной медицинской услуги). Докладчица описывает сущность метода ФДТ следующим образом. В корневой канал вносится гель, содержащий светочувствительные вещества (фотосенсибилизаторы). Затем гель кратковременно «активируется» при помощи слабого диодного лазера (аналогичного лазерному устройству, используемому в проигрывателях компактдисков). В результате в корневом канале наблюдается (незначительный) дезинфицирующий эффект. В качестве фотосенсибилизирующих веществ используются красители метиленовый и толуидиновый синий. Согласно информации из доклада д-ра Тины Редиг, исследования показали, что присутствующие в биологической пленке корневого канала микроорганизмы «совершенно не чувствительны к воздействию

PAD или к PDT». Еще менее эффективна «стерилизация» корневого канала только при помощи лазера. Этот метод предлагается в качестве частной медицинской услуги во многих стоматологических кабинетах уже в течение многих лет. Такая дезинфекционная обработка корневого канала неэффективна. При этом обработка тканей лишь при помощи красителя толуидинового синего и без последующего облучения лазером оказывает некоторое антибактериальное действие. Таким образом, дополнительное применение лазера в данном случае не дает никакого эффекта. Только в результате тщательной механической разработки корневых каналов и их ирригации (в течение длительного времени) при помощи растворов гипохлорита натрия количество бактерий в корневом канале может значительно уменьшаться. Дополнительное применение PAD или PDT, возможно, еще немного снижает количество бактерий (как упоминалось выше, даже и без применения лазера). Применение лазера в таких случаях, по крайней мере, не приносит вреда. При исследованиях было выявлено, что в результате проводимых в течение длительного времени ирригаций растворами гипохлорита натрия можно уничтожить до 91 % бактерий. Под «длительным временем» проф. Хюльсман все еще подразумевает общее время воздействия раствора примерно в течение 30 минут. Согласно рекламе при дополнительном применении PAD / PDT эти показатели могут возрастать до 98,5 % (или в некоторых источниках даже до 99,99 %). Однако количество бактерий в корневом канале под временной пломбой уже в течение одной недели снова возрастает примерно на 40 %. Это происходит в результате проникновения микроорганизмов из коронковой части зуба в корневой канал (Leakage). Если провести повторную интенсивную ирригацию корневых каналов с дополнительным применением PAD / PDT, то, согласно рекламе, можно снова уничтожить до 99,99 % присутствующих в корневых каналах бактерий. Таким образом, можно № 4 апрель'13

эндодонтия

отметить, что в данном случае сознательно усиленно рекламируется и навязывается применение лазера в стоматологических кабинетах. Кстати, к вопросу о недостаточной герметичности временной пломбы, возникающей за одну неделю, можно отнестись с некоторой иронией, поскольку этого можно избежать. Докладчица д-р Тина Редиг рассматривает эти вопросы весьма критично. Как и прежде, следует отдавать предпо чтение правильному проведению ирригации с интенсивной (!) обработкой корневых каналов при помощи растворов гипохлорита натрия. Д-р Тина Редиг убеждена в том, что информация о возможности уничтожения 99,99 % бактерий в корневом канале, так или иначе, абсурдна.

«Легенда» № 2 «Активация при помощи ультразвука эффективнее, чем проведение ирригации корневых каналов только ручным методом». При ирригации «ручным методом» иглы диаметром 0,28—0,30 мм вводятся в канал на достаточную глубину, т. е., как правило, не достигая примерно 2—3 мм до рабочей длины канала. При этом различные преподаватели университетов рекомендуют применять ирригационные иглы с осевым (обычным) или с боковым отверстием. Для предотвращения избыточного давления раствора для ирригации в пери- и трансапикальной области следует сначала ввести иглу до ощущения «щелчка», а затем обязательно вывести ее на 2 мм. Такой порядок работы особенно важен при проведении ирригации растворами гипохлорита натрия, поскольку в противном случае могут возникать боли и повреждения тканей. При проведении ирригации ручным методом на экспериментальных моделях из плексигласа в апикальной области фантомного «корневого канала» образуются пузырьки, из чего можно заключить, что раствор для ирригации не проникает в апикальную область корневого канала должным образом. Однако не следует забывать, что при экспериментах на фантомных моделях не удается получить «открытую систему» с возможностью «оттока жидкости». Однако в результате «активации» при помощи ультразвуковых насадок такие пузырьки устраняются («схлопываются»), а следовательно, эффективность ирригации увеличивается зримо и ощутимо, можно даже сказать, в значительной мере. Д-р Тина Редиг считает, что целесообразно использовать ультразвуковые насадки для активации процесса ирригации корневых № 4 апрель'13

каналов, и рекомендует применять их без каких-либо ограничений. Находчивыми фирмами-производителями стоматологических материалов был разработан ряд вспомогательных приборов для «активации» ирригационных растворов. К таким приспособлениям, например, относится система «Эндоактиватор». Прибор представляет собой наконечник («рукоятку») с питанием от батареи, на котором закрепляются насадки из полимерного материала для введения в корневой канал. Согласно новой рекламной терминологии ирригацию при помощи такого прибора называют «цунами» (Tsunami Irrigation). Однако, согласно информации докладчицы д-ра Тины Редиг, при проведенных in-vitro исследованиях не было установлено существенных различий результатов по сравнению с ирригацией «ручным методом». Такая (слабая) активация приводит к небольшому эффекту при обработке корональной области корневого канала, в апикальной же области после такой обработки не наблюдается «почти или совсем никакого эффекта». Таким образом, при помощи системы «Эндоактиватор» вряд ли можно достичь существенного улучшения ирригации. Значительно более высокий антибактериальный эффект можно получить после временного пломбирования корневых каналов при помощи материалов на основе гидроксида кальция (Calxyl). Однако автор данной статьи считает, что часто и антибактериального действия этих препаратов бывает недостаточно. Результаты исследований в этой области значительно различаются. Нужно быть осторожным при анализе результатов, поскольку довольно часто исследования проводились при совершенно различных условиях, что осложняет их сравнение. Докладчица отметила, что по данному вопросу существует пока очень мало информации. Усиленно рекламируется для получения более высокого эффекта ирригации корневых каналов также система RinsEndo. Рабочим инструментом является игла с боковым срезом длиной 7 мм, через которую осуществляется нагнетание (повышенное давление) и отсасывание (пониженное давление) жидкости. Согласно исследованиям, проведенным в стоматологической клинике при Геттингенском университете, обычная активация при помощи ультразвуковых насадок эффективнее, чем с применением системы RinsEndo. Применение системы RinsEndo с целью удаления смазанного слоя (smear layer) также менее эффективно, чем использование системы «Эндоактиватор».

Таким образом, относительно применения системы RinsEndo можно сделать следующие выводы: • противоречивые данные, отсутствие приемлемых научных исследований; • имеется риск (!) проталкивания частичек некротических тканей и бактерий, а также раствора для ирригации за верхушку корня, поскольку в процессе применения системы давление жидкости для ирригации может быть слишком высоким. В некоторых случаях это может привести к возникновению отеков, даже без применения раствора гипохлорита натрия. И еще один новый прибор — Endo Vac. Согласно новомодной терминологии фирмы-изготовителя принцип работы прибора заключается в создании отрицательного давления в корневом канале при проведении ирригации (Negative Pressure Irrigation System). В этой системе используется система двойных насадок-игл, дающих возможность проводить ирригацию и в то же время отсасывать отработанный раствор из корневого канала. При этом для ирригации, помимо других растворов, можно применять гипохлорит натрия. Диаметр микроиглы, которая вводится в корневой канал на рабочую длину, составляет 0,32 мм. Насадка-игла для отсасывания жидкости длиннее и тоньше, чем насадка-игла для подачи раствора для ирригации. Одна из насадок, подающая ирригационный раствор, вводится в полость зуба на небольшую глубину, в то время как другая, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую длину и обеспечивает отсасывание отработанного раствора на уровне только самой глубокой точки корневого канала. В результате подаваемый раствор за счет получения отрицательного давления проникает в корневой канал на всю рабочую длину без риска выведения жидкости за пределы апекса. Таким образом, принцип работы системы абсолютно противоположен привычному процессу ирригации. Несмотря на признание этого нововведения, активация при помощи ультразвуковых насадок все же эффективнее. По мнению д-ра Тины Редиг, методу активации при помощи ультразвуковых насадок следует отдать предпочтение в сравнении с системой Endo Vac или с ирригацией только ручным способом. Только если проводить активацию при помощи системы Endo Vac на всю рабочую длину корневого канала, эффект немного выше, чем при использовании ручного метода ирригации. Дентал Юг

эндодонтия

И еще один важный вопрос: следует ли воздействовать ультразвуком периодически с перерывами (Intermittierend) или непрерывно (Continous Flush)? При периодическом воздействии ультразвуковую насадку, введенную в корневой канал, следует периодически включать и выключать. Например, включать 3 х 20 сек. или 2 х 30 сек. Важно, чтобы при этом корневой канал был полностью заполнен раствором для ирригации до устьев! Между отдельными фазами включениявыключения ультразвуковых насадок следует заполнять корневой канал новой порцией раствора для ирригации, т. е. процесс получается более трудоемким и занимает больше времени. В противоположность такому методу работы при активации по методу Continous Flush раствор в течение ирригации активируется при помощи ультразвуковой насадки. Докладчица продемонстрировала приспособление собственного изобретения, в котором ультразвуковая насадка была непосредственно соединена с тонкой иглой для ирригации. Далее в докладе шла речь еще об одном приборе — Pro Ultra Piezo Flow (США), который устроен по такому же принципу, что и приспособление «собственного изобретения». В системе Pro Ultra Piezo Flow для ирригации применяется игла толщиной 0,30 мм. При помощи этого приспособления ирригация проводится непрерывно с одновременной активацией с помощью ультразвуковой насадки. Очевидно, что, несмотря на все появившиеся на рынке стоматологических материалов новинки, активация растворов для ирригации при помощи ультразвуковых насадок остается «золотым стандартом». В своем докладе д-р Тина Редиг также отметила, что «кавитация», а также «феномен акустических течений» (вихревых потоков жидкости) способствуют возникновению сил разрыва в смазанном слое и улучшают очистку корневого канала. Но перед этим необходимо предварительно механически очистить корневой канал, поскольку иначе будет невозможно ввести в него иглу для ирригации. Следовательно, ультразвуковые насадки лучше всего применять в конце механической обработки корневого канала или, по крайней мере, на одном из ее завершающих этапов. Таким образом, можно заключить, что «активация» ирригационного раствора не является бесполезной вымышленной «легендой», поскольку она значительно улучшает очистку корневого канала без особых затрат времени. 12

Дентал Юг

«Легенда» № 3 «Растворы для ирригации нового состава уничтожают 99,99 % бактерий, присутствующих в системе корневых каналов». В США такая многообещающая реклама существует уже в течение длительного времени. Для этих целей предлагается ряд препаратов, неизвестных (пока) на немецком рынке стоматологических материалов. QMIX. Препарат представляет собой безопасное сочетание ЭДТА (EDTA) и хлоргексидина (CHX), якобы остающееся стабильным при хранении. QMIX появился на рынке стоматологических материалов США два года назад. Применяется на завершающем этапе ирригации корневых каналов (после гипохлорита натрия). Считается, что применение QMIX «эффективнее, чем использование лишь 1%-ного раствора гипохлорита натрия». MTAD (Mixture — Tetracyclin — Acid — Detergent). Согласно распространенной в США рекламе препарат считается раствором для ирригации с высоким потенциалом действия, использование которого «эффективнее, чем ЭДТА». Однако по этому вопросу пока вряд ли проводились исследования. Возникают серьезные сомнения, насколько целесообразно применять тетрациклин в повседневной практике... В США к данному вопросу относятся с меньшей осторожностью. Д-р Тина Редиг считает, что это «много обещающий препарат», но для его широкого применения обязательно нужно проводить серьезные полноценные исследования (вместо пустой болтовни).

«Легенда» № 4 «Эндодонтическое лечение в несколько посещений предпочтительнее эндодон тического лечения в одно посещение». Однако в данном случае статистические результаты успешности лечения одинаковы (результаты 6 серьезных клинических исследований). Но здесь проблема заключается в количестве исследованных пациентов: для настоящего доказательства успешности результатов, числа пациентов, принимавших участие в исследовании, до сих пор было недостаточно. Минимальным требованием, выдвигаемым к таким исследованиям, является то, что в них должно участвовать не менее 600 пациентов. До сих пор такие исследования не проводились. Поэтому по-прежнему справедливо следующее утверждение: также и для ответа на этот вопрос доказательств не существует. Согласно докладу д-ра Тины Редиг, в настоящее время имеется достаточно данных

в отношении применения препаратов на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов. Однако при этом спорным остается вопрос относительно выбранных для исследований случаев. Возможно, что для проведения исследований были в основном выбраны слишком легкие клинические случаи. Препараты на основе гидроксида кальция (например, Calxyl) обладают следующим механизмом действия: в результате изменения показателя pH разрушается мембрана бактериальной клетки. Вопросы о применении других препа ратов для медикаментозных повязок, применяемых при эндодонтическом лечении (концентрированные гели на основе хлоргексидина, паста Ledermix, хлорфенол-камфора-ментол и т. д.), д-р Тина Редиг в своем докладе не рассматривала.

Выводы 1. В большинстве случаев бесполезно применять фотодинамическую дезинфекцию (PAD/PDT) в эндодонтическом лечении. Во всяком случае, ее применение не играет существенной роли в проведении эндодонтического лечения. 2. Применение «активации при помощи ультразвуковых насадок» дает хорошие результаты. Целесообразно использовать этот метод в каждом (!) случае проведения эндодонтического лечения. 3. Вопросы о целесообразности применения и действии новых приборов и препаратов для дезинфекции корневых каналов (пока) окончательно не выяснены. 4. Результаты лечения при проведении эндодонтического лечения в одно или несколько посещений одинаковы (имеет значение сложность выбранных для исследований клинических случаев). В дискуссиях, проведенных после доклада д-ра Тины Редиг, врач-стоматолог из Швейцарии Цейндер (Zehnder) отметил, что, по его мнению, часто предлагается «слишком много» методов и препаратов для ирригации корневых каналов. В конце кратковременной дискуссии он настоятельно рекомендовал проводить тщательную ирригацию корневых каналов при помощи растворов гипохлорита натрия и применять ультразвуковые насадки при каждом эндодонтическом лечении. Продолжение статьи в следующем номере. Перевод Инны Бичегкуевой. Статья предоставлена автором. № 4 апрель'13

Эндодонтия

Самый важный этап в эндодонтии

С. С. Сауриди

врач-стоматолог, главный врач ООО «Дентал-Студия Д`еталь», врач консультант компании Dentsply Maillefer

О. В. Сауриди

врач-стоматолог ООО «Дентал-Студия Д`еталь»

Каждый специалист изо дня в день проделывает одни и те же манипуляции при лечении корневых каналов и чаще всего не задумывается о том, что какойто этап более важен, а какому-то можно уделить меньше времени, считая все этапы единым шагом на пути к успеху. И это, конечно, верно, без максимального усилия идеального результата не достичь. У каждого сформировано свое представление и предпочтение в работе с эндодонтическим пространством и зубом как органом в целом, а может, в некоторых случаях следует один из этапов пропустить? Есть несколько составляющих успешного эндодонтического лечения. Одним из них является формирование доступа к корневым каналам. По этому поводу проведено много исследований, которые показали, что этот этап является очень важным для обнаружения дополнительных каналов и анастомозов. Зачастую при лечении заболеваний пульпы, например в верхних молярах, врачи сталкиваются с рецидивами после проведенного эндодонтического лечения. В ходе перелечивания таких зубов выясняется, что МБ2

не был найден, соответственно, не обработан и не запломбирован. Микробная обсемененность продолжает расти, что приводит к обострению ранее леченного заболевания. Еще одним важным этапом эндодонтического лечения является прохождение и обработка корневого канала по всей его длине, от устья до апикального отверстия. Сегодня обработка корневого канала, к счастью, в большинстве случаев проводится при помощи машинных NiTiинструментов, приводящихся в действие с помощью эндомотора. Каждый врач выбирает для себя наиболее удобную и понравившуюся ему систему. Некоторые используют сразу несколько разных систем, в зависимости от клинической ситуации. Но важно понимать, что при обработке NiTi-инструментами каналы, которые до эндодонтического вмешательства были продолговатой, овальной или какой либо неправильной формы, в средней и нижней трети корневого канала будут повторять форму финишного NiTi-инструмента. И диаметр такого канала, естественно, становится больше за счет конусности инструментов. Соот-

ветственно, пломбирование таких каналов обычными гуттаперчевыми штифтами 2%-ной конусности также может привести к рецидиву. Многие известные практикующие эндодонтисты Европы сравнивают мастер-штифт 2%-ной конусности в канале, расширенном инструментом с конусностью 0,6, с болтающимся карандашом в стакане. Дальнейшее заполнение канала гуттаперчей методом латеральной конденсации не создает полной герметичности в апикальной трети корневого канала и ведет к образованию пузырьков и пустот за счет работы спредера. В ходе такой обтурации могут возникнуть осложнения в виде продольных переломов и образования внутриканальных гранулем. Наиболее надежными методами обтурации являются: 1) Метод одного штифта: выполняется мастер-штифтом, откалиброванным под финишный NiTi-файл, с последующим дозаполнением гуттаперчей устьевой части канала, если это необходимо (рис. 1). 2) Гуттаперчевые обтураторы на пластиковом носителе (рис. 2). 3) Трехмерная обтурация горячей гуттаперчей (рис. 3).

Рис. 1. Обтурация корневых каналов методом одного штифта.

Рис. 2. Пломбирование каналов гуттаперчевыми обтураторами на пластиковом носителе.

Рис. 3. Трехмерная обтурация горячей гуттаперчей.

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

Эндодонтия

4) Обтураторы на гуттаперчевом носителе. Мы умышленно пропустили один этап, который считаем важнейшим в качественном эндодонтическом лечении. Это санация корневых каналов и особенно околоапикального пространства. Долгое время существовало мнение, что эндодонтическое лечение рано или поздно закончится удалением зуба. Но, к счастью, сегодня эндодонтия шагнула так далеко вперед, что с этим мнением можно поспорить. Если, конечно, максимально задействовать в своей повседневной практике новейшие методики, лучшие инструменты и материалы. Еще один неоспоримый факт, доказанный научными исследованиями европейских эндодонтистов: зубы ведут себя лучше, если эдодонтическое лечение и пломбирование канала проводится в одно посещение! Даже при различных формах периодонтита лучше провести активную санацию корневого пространства и закончить манипуляцию правильной обтурацией. В неоспоримости этих утверждений мы убедились на практике. И вот уже более 2 лет в 80 % случаев хронических и острых форм периодонтитов и в 99 % случаев пульпитов мы проводим лечение в одно посещение. Главными составляющими будут классические этапы эндодонтического лечения, но важнейшей является санация эндодонтического пространства при помощи правильно подобранных антисептических растворов и их активация. Ни для кого не секрет, что наиболее эффективно с бактериальной обсемененностью, удалением биопленки и смазанного слоя справляется всеми любимый гипохлорит натрия. Причем его антибактериальная активность зависит не только от концентрации, но и от времени экспозиции его в корневом канале. Рекомендуется применять растворы концентрацией от 1 до 5 %. В таких концентрациях он способен уничтожать практически все известные микроорганизмы при непосредственном контакте, а также уникальной его особенностью является растворение тканей пульпы во всех частях системы корневых каналов. Но протеолитическими свойствами гипохлорит натрия обладает лишь в концентрации 5 % и более. При нагревании гипохлорита натрия до 50 гр. ц. антибактериальная активность его увеличивается в 10 раз. Еще 60 лет назад Grossman продемонстрировал, что растворение только что экстирпированной пульпы, помещенной в чашку № 4 апрель'13

Рис. 4а. DS: 1.5. Хронический фиброзный периодонтит. 1.4. Хронический фиброзный пульпит. 3.3, 3.4. Хронический гранулирующий периодонтит. 1.4 ,1.3, 1.2, 1.1, 2.2, 3.7, 3.5. Депульпирование по ортопедическим показаниям. До лечения.

Рис. 4б. Результат лечения.

Рис. 4в. Результат лечения спустя 6 мес.

Петри с 5,25%-ным раствором гипохлорита натрия, происходит в течение 20—30 минут. Исследования показали, что в канале, где предварительно было проведено расширение верхних 2/3, подогретый до 50 °С раствор гипохлорита натрия значительно улучшает растворение тканей пульпы. Шприцы с гипохлоритом натрия можно подогреть до 50 °С на водяной бане или при помощи электротермостата. Наибольшая эффективность ирриганта реализуется при подогреве до нужной температуры, обильном промывании каналов, достаточном времени экспозиции. Но для уничтожения патогенной микрофлоры в корневых каналах обычного промывания недостаточно. Ирригация гипохлоритом натрия должна быть активирована. Ультразвуковые и звуковые колебания приводят к разрыву мембран клеток микроорганизмов, а также к растворению и эвакуации дентинных опилок, тканей пульпы, смешанных с лубрикантом, находящимся в зоне озвучивания.

Использование других антисептических растворов совместно с гипохлоритом натрия неоправданно. Перекись водорода вызывает блокаду канала воздушными пузырьками. А применение хлоргексидина приводит к окрашиванию дентина в серо-фиолетовый цвет. Но в сочетании с гипохлоритом натрия прекрасно работает ЭДТА в жидком виде. В качестве хелатного агента ЭДТА извлекает ионы кальция из гидроксиапатита, растворяя минеральную фракцию смазанного слоя. Когда-то ряд авторов был убежден в том, что смазанный слой в корневом канале уменьшает проницаемость дентинных канальцев для микроорганизмов за счет запечатывания дентинных трубочек. Но, изучив микрофотографии поверхности дентина корневого канала, покрытой смазанным слоем, доказали, что данный слой не имеет равномерной плотной консистенции, а, напротив, во многих участках прерывается, то есть не формирует гермеДентал Юг

Эндодонтия

Рис. 5а. Пац. 2. Зуб 23, Ds. Хронический гранулирующий периодонтит. Исходная ситуация.

Рис. 5б. Пац. 2. Результат эндодонтического лечения в одно посещение.

Рис. 5в. Пац. 2. Зуб 23. Спустя 18 мес. после проведенного лечения.

тичного барьера. И зачастую смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы, так как образуется в результате обработки инфицированного эндодонтического пространства и является для них питательной средой, а также нарушает адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов и не дает проникнуть пломбировочному материалу в разветвления. При медикоментозной обработке после введения очередного эндодонтического инструмента в апикальной части корневого канала образуется так называемая воздушная подушка. То есть это воздушная пробка, которая проталкивается в апикальную 1/3 при заполнении корневого канала гипохлоритом натрия. Следовательно, при озвучивании корневого канала эндодонтическими ультразвуковыми насадками мы активируем раствор в средней и коронковой части корневого канала. А стенки апикальной части канала заполнены дентинными опилками, очень часто с лубрикантом на основе ЭДТА. Если постараться разбить воздушную подушку при помощи ультразвуковых эндодонтических насадок, в основном это стальные или NiTi-насадки, мы подвергаем риску целостность стенок корневого канала

в средней его трети, там, где обычно начинается анатомическая кривизна корня зуба. Таким образом, нарушается ковровая дорожка, т. е. наличие ровных и гладких стенок от апикальной части до устья корневого канала, вдоль которых беспрепятственно должен проходить каждый последующий вращающийся инструмент, встречающий на своем пути минимальное сопротивление. У эндодонтических ультразвуковых насадок очень трудно контролировать усталость металла. Поэтому есть вероятность отлома инструмента внутри канала в момент активации раствора. При активации антисептического раствора эндодонтическими ультразвуковыми насадками тяжело контролировать длину погружения инструмента, и если удается активировать раствор в апикальной части, т. е. зайти за анатомическую кривизну средней трети корня зуба, есть большой риск перерасширить апикальное отверстие, и мы столкнемся с эндодонтическим осложнением на этапе обтурации корневого канала. Для ирригации эндодонтического пространства лучше использовать звуковые эндоактиваторы с гибкими пластиковыми файлами, имеющими точную калибровку и разметку, либо

контролировать работу металлических эндодонтических насадок при помощи эндодонтического микроскопа. Пациенты с проведенным эндодонтическим лечением в одно посещение были дополнительно обследованы с помощью рентгенографии, результаты лечения представлены на рисунках 4—6 после окончательной герметизации корневых каналов. Более чем в 75 % случаев наблюдается полная или частичная регенерация тканей периодонта, при деструктивных формах периодонтита в течение от 6 до 18 месяцев. В 93 % случаев при лечении пульпита ткани оставались без изменения (деструкции не наблюдалось), и лишь в 7 % мы могли видеть изменения тканей периодонта в виде реакции на эндодонтическое вмешательство, которое не сопровождалось клиническими проявлениями, даже при нагружении таких зубов ортопедическими конструкциями. Важность и роль ирригации корневого канала является одной из наиболее дискуссионных тем в эндодонтии, но зачастую благодаря именно качественной санации эндодонтического пространства мы можем в большинстве случаев сократить лечение заболеваний пульпы и периодонта до одного посещения, все более совершенствуя свои эндодонтические навыки.

Рис. 6а. Пац. 3. DS. Хронический гангренозный пульпит. Исходная ситуация, зуб 36. 16

Дентал Юг

Рис. 6б. Пац. 3. Результат эндодонтического лечения зуба 36, спустя 1 мес.

Литература 1. Кантаторе Дж. Статьи по эндодонтии. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов. www.medenta.ru. 2. Овсепян А., Зорян А. Соблюдение стандартов эндодонтического лечения — лучшая профилактика осложнений // KATHEDRA. — Москва, 2009, № 30—31 (лето/осень). — С. 52—54. 3. Caron G., SEM study, Master Thesis, Paris 7 University, 2006. № 4 апрель'13

Эндодонтия

Сравнительное исследование изменения рабочей длины при работе Pro-File и M-Two в изогнутых каналах

К. Б. Шеуджен

врач-стоматолог, частная практика (Краснодар) Сложно представить себе работу эндодонтиста без использования никельтитановых машинных файлов различных систем. Однако их применение так или иначе связано с изменением рабочей длины, которое, в свою очередь, зависит от системы, дизайна, диаметра и конусности файла. Большая часть исследований, которая проводилась и изучала изменение рабочей длины при использовании различных эндодонтических систем, так или иначе включала в себя деление искривленности канала по методу Шнейдера (рис. 1) [1]. Стоит отметить, что метод Шнейдера, на мой взгляд, не самый точный, поскольку

опирается на данные двухмерного рентгенологического исследования, которое к тому же может очень сильно зависеть от ангуляции тубуса. При всем этом, как правило, система корневых каналов имеет изгиб не только в мезиодистальном, но и в буккооральном направлении, и именно этого метод Шнейдера не учитывает. Потому в своем исследовании я отказался от деления систем корневых каналов по этому признаку. Для исследования было отобрано 30 зубов, преимущественно моляры верхней и нижней челюстей, корни которых сложно было назвать прямыми (рис. 2).

Рис. 1. Схема измерения кривизны корневого канала по методу Шнейдера.

Рис. 2. Примеры зубов, вошедших в данное исследование с разными показателями кривизны каналов.

Рис. 3. Скриншот программы Dexis 6 на этапе калибровки измерений.

Рис. 4. Рентгенологический контроль в начале и в конце инструментации с к-файлами 10.02 и 30.02.

Дентал Юг

В ходе исследования часть корневых каналов пришлось исключить в связи с поломкой инструмента. Поломка инструмента связана с тем, что в клинической ситуации эти корневые каналы следовало пройти предварительно файлом 6-го или 8-го размера. Все зубы после удаления были отмочены в растворе гипохлорита натрия, очищены от крови и помещены в физраствор. После этого во всех зубах был создан эндодонтический доступ, убраны измененные кариесом ткани, а бугры спилены таким образом, чтобы референтная точка для каждого исследуемого корневого канала была однозначной и не зависела от анатомических структур. Для измерения рабочей длины был использован радиовизиограф Dexis Platinum и программное обеспечение Dexis 6. Все объекты фиксировались на одном расстоянии от датчика в восковом базисе, датчик находился на расстоянии 16 см от тубуса. Все исследуемые корневые каналы были первоначально пройдены на всю длину К-файлом 10.02, до момента появления файла из апикального отверстия. После этого зуб фиксировался в воск и проводился рентгенологический контроль. Затем стоппер фиксировался на референтную точку и проводилось измерение рабочей длины. Для этого файл выпрямлялся, если это было необходимо, фиксировался в восковом базисе параллельно датчику, и проводилось еще одно рентгенологическое исследование. При помощи калибровки измерений с использованием программного обеспечения Dexis 6 измерялась рабочая длина, в качестве известной величины служила рабочая часть инструмента (рис. 3). Зубы были разделены на три группы. В первой группе проводилась инструментация файлами системы M-Two от 10.04 до 30.05. Во второй группе инструментация проводилась файлами системы ProFile в порядке 15.04, 15.06—30.06 (в трех случаях № 4 апрель'13

Эндодонтия

Таблица № 1

Таблица № 2 Изменение рабочей длины (среднее)

Стандартное отклонение

Группа 1

M-Two 10.04—30.05

Группа 1

0,26 мм

0,139

Группа 2

ProFile 15.04, 15.06—30.06

Группа 2

0,19 мм

0,102

Группа 3

ProFile 15.04—30.04

Группа 3

0,12 мм

0,089

возникла необходимость предварительно обработать канал К-файлом 15.02, однако статистически значимых изменений это не влечет, в связи с чем все зубы были включены в исследуемую группу). В третьей, контрольной, группе инструментация проводилась файлами ProFile от 15.04 до 30.04 (табл. № 1). После обработки на полученную длину устанавливался К-файл 30.02, стоппер фиксировался на тех же референтных точках. Файл с полученной длиной также фиксировался в восковой базис, а полученные данные обрабатывались в программе Dexis 6 аналогично файлу 10.02 (рис. 4). В результате обработки корневых каналов были получены данные (табл. № 2). Стоит отметить, что в ходе исследования для первой и второй групп максимальные значения изменения рабочей длины были 0,4 мм, а для третьей группы в двух случаях 0,3 мм. Также в ходе инструментации в нескольких корневых каналах изменения

рабочей длины не наблюдалось во всех трех группах. Если сравнить полученные данные с теми, которые получила группа Veltri M [2], можно отметить, что результаты исследований 2005 года отмечают несколько большее изменение рабочей длины для файлов системы M-Two. Также в ходе исследования было отмечено, что файлы M-Two с длиной рабочей части 16 мм меньше подвержены нагрузке (и, как следствие, переломам и раскручиванию), чем файлы этой системы с длиной рабочей части 21 мм. В результате можно сделать вывод, что наибольшее изменение рабочей длины характерно для системы M-Two и для системы ProFile 06 конусности. Разница в 0,07 мм в этих двух группах не является статистически значимой и возможной для клинического контроля. Наименьшее изменение рабочей длины показали ProFile конусности .04.

Во всех трех группах изменение рабочей длины не поддается контролю доступными в клинической практике методами (измерение линейкой), поэтому выбор инструмента и техники обработки будет полностью зависеть от конкретного клинического случая и мануальных навыков врача и сопряжен с необходимостью апикального контроля с целью сохранения констрикции. Литература 1. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 32: 271—5. 2. A comparative study of Endoflare–Hero Shaper and Mtwo NiTi instruments in the preparation of curved root canals, 2005, M. Veltri, A. Mollo, L. Mantovani, P. Pini, P. Balleri & S. Grandini. 3. Khurana P, Nainan MT, Sodhi KK, Padda BK. Change of working length in curved molar root canals after preparation with different rotary nikel-titanium instruments. J ConservDent 2011; 14: 264—8.

(495) 771-63-57, (495) 415-41-40 «

№ 4 апрель'13

Дентал Юг

организAция здравоохранения

Качество терапевтической стоматологической помощи — проблема многофакторная Л. М. Цепов

Т. Е. Щербакова

Т. В. Левитина

Актуальность. Повышение эффективности и качества медицинской помощи — насущная задача отечественного здравоохранения. По мнению президента В. В. Путина [1], «нас не могут устраивать сегодняшний уровень доступности и качество медицинской помощи…». Это в полной мере относится и к терапевтической стоматологической помощи. Принимая во внимание то обстоятельство, что полномочия по обеспечению качества медицинской помощи переданы субъектам Российской Федерации, актуальным остается вопрос обеспечения качества стоматологической помощи в системе здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях с поиском научно обоснованных решений и учетом особенностей региона. Единого подхода в определении качества медицинской помощи как в целом по отрасли, так и в стоматологии в частности в РФ пока не существует. Известно, что на качество медицинской помощи оказывают влияние разнородные факторы, имеющие в значительной степени причинно-следственные связи [2]. Проблемными являются организационноэкономические, объективно складывающиеся между людьми и возникающие при

осуществлении медицинской деятельности отношения (технология самого лечебно-профилактического процесса) и социально-экономические условия (особенности деятельности ЛПУ), медицинская грамотность населения. Малоизученными остаются такие элементы и характеристики, как качество медицинской помощи (услуги) в целом, потребность в лечении, удовлетворенность пациента и врача, качество жизни, квалификация и деонтология врача, дефекты диагностики и лечения. Цель исследования — повышение эффективности оказания основных видов терапевтической стоматологической помощи в условиях городской стоматологической поликлиники путем оптимизации организации и проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Материал и методы. Для реализации поставленной цели настоящее исследование включало ряд методов (табл. № 1): социально-гигиенический (выкопировка и анализ учетно-отчетной и медицинской документации ЛПУ); непосредственное клиническое наблюдение авторами для оценки качества лечения кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта; количественный

и качественный анализ ошибок лечения указанных заболеваний и оформления медицинской документации, проведенный одним из авторов в составе комиссии по экспертизе качества стоматологической помощи; математико-статистический и социологический (в виде опроса-анкетирования). Заполнение анкет-опросников происходило при посещении пациентами специалистов ЛПУ. Для оценки объема и эффективности стоматологической помощи проводился анализ организационной структуры стоматологической службы городского ЛПУ, укомплектованности данной службы кадрами, оборудованием, а также анализ источников финансирования и удельного веса в них дохода от платных услуг и их доступности для населения. Нами также оценивались: диагностические манипуляции (соответствие принятым в практике ЛПУ), выявление фоновых заболеваний; лечебные мероприятия; эффективность стоматологической помощи (результаты лечения, выявление и лечение осложнений, экономическая обоснованность лечения). Таблица № 1. Распределение пациентов по характеру клинического обследования, лечения и профилактики основных стома-

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

врач-стоматолог ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Смоленска

Таблица № 1 № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 20

Группы обследованных Медико-социальные аспекты исследования Анкетированные пациентов по информированности о средствах ухода за полостью рта Качество жизни пациентов, изучаемое по стоматологическим аспектам Потребность в оздоровительных стоматологических и соматических мероприятиях у пациентов Уровень комплаенса пациентов Уровень стресса у пациентов на стоматологическом приеме Уровень стоматологической тревожности у пациентов Онкоскрининг пациентов при оценке состояния слизистой оболочки и диагностика заболеваний пародонта с помощью компьютерной автоматизированной системы Удовлетворенность пациента качеством оказываемой стоматологической помощи Клинические (лечебно-профилактические) аспекты исследования Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом Пациенты с кариесом зубов Пациенты с пульпитом Пациенты с хроническим апикальным периодонтитом Дентал Юг

n 131 121 121 121 121 128 70 128 11 48 43 22

№ 4 апрель'13

организAция здравоохранения

Качество стоматологической помощи Факторы, зависящие от пациента: 1) несоблюдение гигиены полости рта 2) неpегуляpное посещение стоматолога 3) фоновая патология 4) вредные привычки 5) возраст 6) низкая комплаентность 7) эмоциональное состояние 8) недисциплинированность 9) неудовлетворенность общением с врачом 10) несвоевременное обращение за стоматологической помощью 11) качество жизни 12) потребительское отношение к стоматологии

Табл. № 2

тологических заболеваний и результатов опроса-анкетирования. Результаты исследования. Выявлено, что наиболее распространенной проблемой в профессиональной деятельности врачей-стоматологов является устаревшая материально-техническая база лечебного учреждения, что в определенной мере сдерживает внедрение новых диагностических и лечебно-профилактических технологий [5]. При целостном изучении проблемы применение как социологического метода, так и получение клинических стоматологических данных позволило обеспечить интегративный подход к определению клинических, психологических и социальных факторов, влияющих на характер и специфику распределения ролей в системе «врач — пациент — стоматологическая патология» [6]. Нами были получены сведения о качестве и уровне диагностических манипуляций и лечебной помощи больным с заболеваниями твердых тканей зубов и пародонта, выявлено отношение врачейстоматологов к работе, изучено их мнение о деловых и личностных качествах членов коллектива и общем морально-психологическом климате в ЛПУ. Установлено, что важнейшим интегральным субъективным показателем качества оказанной помощи является удовлетворенность пациента, его родственников и близких людей своим здоровьем после лечения [3]. По данным анкетирования, 43 % пациентов имеют хронические нестоматологические заболевания. Наряду с заболеваниями зубов (у 81 %) и/или пародонта (у 83 %) у них имела место и соматическая патология (одно сопутствующее заболевание — у 31 %, два — у 10 %, три и более — № 4 апрель'13

Факторы, обусловленные причинами «общего» порядка: 1) отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез основных стоматологических заболеваний 2) отсутствие стандартов и критериев оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий 3) недоступность современных методов диагностики «пограничных состояний» в стоматологии, их профилактики и лечения 4) недоступность своевременной и полноценной информации о достижениях стоматологии 5) структура стоматологической помощи 6) невозможность реализации высокотехнологичных методов лечения и профилактики стоматологических заболеваний 7) высокая стоимость лечения 8) отсутствие четкой организации стоматологической помощи и диспансеризации населения 9) недостаток бюджетных средств и стабильных внебюджетных источников финансирования ЛПУ

у 2 %). Нами констатировано, что индекс SI, характеризующий стоматологический статус и необходимые вмешательства, был выше при мультинозологии, чем при мононозологии и бинозологии. Отмечена тенденция к увеличению риска развития очаговообусловленных заболеваний [4] и с увеличением возраста пациентов. Анализ результатов опроса врачей [5] и пациентов стоматологического ЛПУ является важным информационным источником не только для врачей, но и руководителей учреждения, позволяющим оперативно получить оценку деятельности лечебного учреждения, измерить отношение пациентов к медицинским работникам, условиям предоставления стоматологической помощи. Заключение. Таким образом, качество стоматологической помощи является сложным многофакторным явлением, лежащим на стыке интересов государства и общества, населения и органов управления здравоохранением, администраций ЛПУ, медицинских работников и пациентов, и представляет собой совокупность результатов всех звеньев профилактики, диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний, определяемых установленными соответствующими требованиями на основе современных достижений науки и практики. Вместе с тем сводить проблему качества терапевтической стоматологической помощи только к качеству работы врачей и ЛПУ методологически неверно. Качество стоматологической помощи — проблема многофакторная, так как здоровье населения (в том числе и стоматологическое) обусловлено комплексным воздействием неблагоприятных для здоровья человека

Факторы, зависящие от врача: 1) самочувствие 2) возраст 3) квалификация 4) стаж работы 5) неудовлетворенность работой в ЛПУ 6) растянутость лечения 7) отсутствие комплексного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий 8) консервативное лечение терминальных стадий заболеваний зубов, периодонта и пародонта с попытками сохранения зубов, подлежащих безусловному удалению 9) недостаточное использование новых технологий диагностики и лечения 10) недостаточное использование современных источников медицинской информации

факторов (социально-экономических, социально-биологических, эколого-климатических, медико-организационных), опосредованно создающих неблагоприятный фон, определяющих условия для возникновения и развития болезней (табл. № 2). Хорошо известно, что любое лечение, в том числе и стоматологическое, имеет пределы эффективности. Проблему осложняют и такие снижающие уровень качества медицинской (стоматологической) помощи и сдерживающие внедрение в практику новых методов и технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний обстоятельства, как: отсутствие эффективных способов диагностики этих заболеваний [7]; недостатки санитарно-просветительской работы в гигиеническом (медицинском) воспитании населения; крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических ЛПУ; невозможность территориальных фондов ОМС компенсировать дефицит бюджетных средств. Литература 1. Путин В. В. Выступление на заседании Государственной думы 08.05.2008 г. 2. Трезубов В. В. Концептуальные, клинические и организационные подходы к системе экспертных оценок качества ортопедической стоматологической помощи населению: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2012. — 35 с. 3. Цепов Л. М., Николаев А. И., Щербакова Т. Е. Качество терапевтической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями твердых тканей зубов // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2011, № 4. — С. 18—23. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

терапевтическая стоматология

В чем отличие нанокластерной технологии, и почему это приводит к лучшей сохранности блеска в будущем Monica M. Rominski

менеджер по маркетинговым коммуникациям компании 3М (США)

Инновационные технологии позволили создать современные композиты. Различия между ними не всем очевидны. Из этой статьи вы узнаете, что различия между композитами определяются на уровне частиц.

Микро- и наногибриды: прочность и износостойкость Микро- и наногибриды содержат частицы наполнителя разного размера. Их получают в процессе дробления. Частицы наполнителя имеют оскольчатую форму и широкий диапазон размеров. Самые крупные частицы более чем в 10 раз превышают размеры мелких частиц (рис. 1). Такой состав частиц позволяет обеспечить высокую наполненность материалу и обеспечивает его прочность и износостойкость. Общим для всех производителей стоматологических композитных материалов является добавление в композиты частиц наноразмера (размер меньше 100 нм), и это позволяет представлять их на рынке как микро- и наногибриды.

Рис. 1. Типичный микрогибридный композит.

Содержание частиц наноразмера в материале улучшает его шлифование и полирование. Чем больше мелких частиц и меньше их размеры, тем лучше блеск у реставрации. Этим объясняется лучший блеск реставраций из наногибрида по сравнению с микрогибридом. Но в обоих типах композитных материалов крупные частицы снижают эстетические возможности композита в будущем. При жевании или использовании зубной щетки эти композиты подвергаются износу, смолы между частицами стираются, оставляя большие частицы наполнителя выступающими над поверхностью. Так образуются выступы и кратеры, которые делают поверхность шероховатой, что снижает способность материала отражать свет и приводит к потере блеска в будущем. Существует ограничение на количество частиц наноразмера в материале, которые могут быть добавлены без ухудшения манипуляционных свойств материала. Нанокомпозиты: прочность, износостойкость и долгосрочная эстетика Нанокомпозиты состоят на 100 % из наночастиц. Технология создания нанокомпозита запатентована компанией 3М. Наполнитель нанокомпозита состоит из пер-

Рис. 2а. Нанокомпозит FiltekTM Ultimate.

вичных частиц разного размера, которые находятся в диапазоне наноразмеров и не превышают 100 нм. Эти частицы получают не дроблением, а в результате синтеза. Поэтому они имеют сферическую, а не оскольчатую форму. Некоторые наночастицы нанокомпозита спечены во вторичные структуры, называемые нанокластерами (рис. 2 а, б). Нанокластеры имеют различные размеры, такие же, как частицы в микро- и наногибридных композитах, поэтому они обеспечивают материалу высокую наполненность, оптимальные прочностные свойства и износостойкость. Эти свойства позволяют врачу-стоматологу использовать нанокомпозит для реставрации боковых зубов и быть уверенным, что такая реставрация прослужит многие годы (рис. 3 а, б). Нанокомпозит так же рекомендован для реставрации передних зубов благодаря своим высокоэстетичным возможностям, в частности, хорошему блеску и его сохранности на долгие годы (рис. 3 в, г). Эти преимущества обеспечиваются нанокластерами. Они сохраняют свойства первичных наночастиц, из которых они состоят. В процессе износа происходит послойное стирание нанокластера из-за отрыва от его поверхности первичных частиц, что обеспечивает равномерный

Рис. 2б. Нанокластер FiltekTM Ultimate при увеличении 100K.

На правах рекламы

Современную стоматологию сложно представить без светоотверждаемых композитов для создания прямых реставраций. Еще в 1960-х годах они радикально изменили процесс лечения, сделали его быстрее и качественнее, изменили подход врача-стоматолога к пломбированию зубов. С каждым годом материалы совершенствуются благодаря развитию производственных технологий и ожиданиям врачей-стоматологов. В чем различие между современными композитами?

терапевтическая стоматология

Рис. 3а. Вид зуба 4.6 до реставрации.

Рис. 3б. Реставрация зуба 4.6 с использованием нанокомпозита Filtek™ Ultimate.

износ как наполнителя, так и окружающей смолы. В результате этого нанокомпозит сохраняет поверхность гладкой лучше, чем микро- и наногибриды и дает реставрации непревзойденную сохранность блеска для высокой эстетики.

свойствами по сравнению со своими предшественниками. Технология на основе 100%ного нанонаполнителя позволила создать реставрационный материал с более высокой прочностью и износостойкостью, длительной сохранностью блеска, что отличает его от современных нано- и микрогибридов. Клинические наблюдения, начиная с 2002 года, за реставрациями передней и боковой групп зубов, выполненных с использованием нанокомпозита, позволяют говорить о клинически доказанной универсальности такого материала. Гарантированная прочность, износостойкость, высокая долгосрочная эстетика, удобство в работе и универсальность в использовании делают нанокомпозит Filtek™ Ultimate материалом выбора многих врачей-стоматологов.

Filtek™ Ultimate — современный универсальный нанокомпозит Компания 3М выпускает нанокомпозиты с 2002 года, постоянно их совершенствуя. Первым нанокомпозитом был Filtek™ Supreme. Многие врачи стоматологи помнят Filtek™ Supreme XT. Нанокомпозитом последнего поколения является Filtek™ Ultimate, созданный на основе нанокластерной технологии. Он обладает лучшими физико-химическими и манипуляционными

Рис. 3в. Вид зуба 1.1 до реставрации.

Рис. 3г. Реставрация зуба 1.1 с использованием нанокомпозита Filtek™ Ultimate.

Изображения предоставлены д-ром J. Perdigao (рис. 1, 2 а, б), Университет штата Миннесота, США; д-ром Grant Chyz (рис. 3 а, б), Сиэтл, США; д-ром Gabriel Krastl (рис. 3 в, г), университет Базеля, Швейцария.

Терапевтическая стоматология

SDR (smart dentin replacement). трехлетнее наблюдение. Отчет о клиническом случае А. А. Лавров

И. В. Жигулин

За длинную историю стоматологии методики реабилитации пациентов и технологии часто менялись, но постоянным оставалось одно — желание сделать лечение быстрым, надежным и безболезненным. В стремлении к совершенству стоматология прошлого века стала свидетелем стремительного развития адгезивной и эстетической стоматологии, а в 70—80-х годах еще одна революционная веха открылась миру — остеоинтеграция. И, казалось бы, эти новшества способны удовлетворить самого взыскательного пациента любой клиники мира, но этого оказалось недостаточно, чтобы остановить прогресс. Постоянные работы по совершенствованию материалов и концепций

врач-стоматолог клиники Novadental (Амстердам, Голландия)

для реставрации зубов привели нас к миллениуму и новому «микроуровню» стоматологического лечения. По мнению большинства экспертов, концепция лечения под увеличением в стоматологии предоставила возможность проводить любые стоматологические манипуляции минимально инвазивно. Развитие медицинской промышленности и появление на рынке мощных микроскопов, бинокулярных луп, а также аппаратов конуснолучевой томографии (CBCT) в 2000-х годах сделали «невидимое» видимым. Начиная от сложного эндодонтического лечения, новых методик одонтопрепарирования и до самого массового типа стоматологических манипуляций — реставрации

зубов стоматология сделала новый поворот на пути к совершенствованию. Сегодня практически каждому жителю Европы и СНГ доступны современные возможности стоматологии. Но и это не все, что произошло в стоматологии за последние годы. В 2010-м на мировом рынке и в странах содружества был представлен совершенно новый концепт реставрационного материала с поистине уникальными свойствами. SDR (smart dentin replacement) — новый материал от гранда стоматологической промышленности мира компании Dentsply, перевернувшей страницу традиционного развития композитных материалов. SDR рекомендован для боковой группы зубов.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 1. Состояние зубов 24—26 до начала лечения. Неудовлетворительное состояние ранее установленных реставраций, вторичный кариес. Рис. 2. Панорамная томография пациента до лечения. Можно диагностировать нарушение краевого прилегания и вторичный кариес, а также эндодонтическую патологию. Ретенция 8-х зубов.

Рис. 3. Вид непосредственно после удаления старых реставраций. Рис. 4. При некроэктомии кариозные полости часто объединяются. Следует внимательно удалить весь размягченный дентин под контролем кариес-маркера с максимальным сохранением эмали на вершинах бугров. Рис. 5. Одним из важных условий качественной реставрации является использование коффердама. Защита от подтекания и респираторной

влаги дает стоматологу значительное преимущество в процессе работы. Рис. 6. Техника работы с SDR очень проста. Одним из вариантов может быть первоначальное формирование стенки из традиционного композита, затем заполнение полости по 1-му классу материалом SDR, с последующим перекрытием любым композитом на основе метил-метакрилата (все композиты, кроме Silorane от 3M).

На правах рекламы

врач-стоматолог клиники Novadental (Амстердам, Голландия)

Терапевтическая стоматология

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 7. Небольшую полость можно заполнить SDR за пару секунд одной порцией. Рис. 8. Встречное расположение матриц на зубах 25, 26 удобно для контроля расположения контактного пункта. После формирования стенки зуба 25 матрицу следует убрать, оставив лишь матрицу на зубе 26, чтобы не прослабить контакт. Рис. 9. SDR можно перекрыть любым привычным композитом.

Рис. 10. Сочетание светопроводящего клина и металлической матрицы в данном случае объясняется удобством применения гибких полимерных клиньев. Рис. 11. Свойства SDR идеально подходят для заполнения больших полостей с поднутрениями. Рис. 12. Наиболее сложными для восстановления считаются узкие и глубокие полости класса 1, с большим значением С-фактора. В таких случаях часто встречается постоперативная чувствительность вследствие адгезивного отрыва.

Рис. 13. Компьюла SDR сконструирована таким образом, что тонкий и длинный кончик канюли можно направить в наиболее узкие участки и при желании согнуть. Рис. 14. Состояние сразу после удаления матричной системы и окончания реставрационного этапа. Рис. 15. Прозрачный гель Oxy Guard используется для полимеризации ингибированного кислородом слоя композита.

Способный без риска адгезивного отрыва полимеризоваться слоем до 4 мм (в 2 раза больше слой, в 2 раза быстрее время работы в полости зуба на этапе реставрации), он обладает текучей консистенцией со свойствами самовыравнивания, а также совместим с любым композитом на метакрилатной основе. Материал стал бестселлером на протяжении последних 3 лет, получил многочисленные награды и высокую оценку профессионалов по всему миру, а также 5 звезд от авторитетных экспертных советов Reality и Dental Advisor, что говорит о его качестве и уникальности. К 2013-му мы имеем несколько похожих по своим свойствам материалов от других известных производителей стоматологических композитов. Но и на

сегодняшний день свойства материала SDR (в сравнении с другими схожими материалами) остаются наиболее изученными. А качество не подвергается сомнениям. В частности, уникальное свойство материала — минимальный полимеризационный стресс (1,5 МПа) — остается эталоном для современных композитов (ссылка на техпрофиль SDR в литературных источниках). Этот материал впервые был опробован нами в 2010-м году. К нам обратилась пациентка с целью заменить устаревшие реставрации, установленные более 15 лет назад. С точки зрения стоматолога такая работа представляется довольно рутинной. В реальности же этап формирования полости часто обусловлен методикой реставрации и особенностями работы

с материалом. Сложности представляют небольшие, но глубокие полости по 1-му классу классификации Блэка. Как известно, их трудно обрабатывать и трудно реставрировать, так как использование традиционных композитов часто сопровождается адгезивным отрывом вследствие стресса от усадки. Очень трудно реализовать технику послойного внесения в маленькой и узкой, ранее сформированной полости. Использование композитов текучей консистенции способно упростить задачу, но вследствие высокой процентной усадки также приводит к отрыву и постоперационной чувствительности, а кроме того, к риску вторичного кариеса. Опытные стоматологи часто упрощают себе работу, проводя профилактическое расширение кариозной полости, для 25

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 16. После полимеризации верхнего слоя композита отсутствует риск поверхностного окрашивания, так как все участки композита полимеризованы и приобрели свои окончательные свойства. В области зуба 27 использован жидкий коффердам для предотвращения риска подтекания слюны под щечки кламмера. Рис. 17. Проверка окклюзионных контактов.

Рис. 18. Проверка артикуляционных контактов. Рис. 19. Окончательный вид реставрации после коррекции окклюзионных контактов и полировки. Для реставрации использовались композиты SDR + Ceram X Mono (оттенок М2). Реставрация — в одно посещение, за 1,5 часа. Рис. 20. Панорамная томография пациента после окончания этапа терапевтической санации

на этапе установки имплантатов в области 45, 46 зубов. Рис. 21. Этап ортодонтической коррекции с временными коронками на зубах 45, 46. По итогам ортодонтического лечения некоторые из ранее установленных реставраций будут заменены на новые вследствие перемещения зубов.

того чтобы ускорить работу и сделать ее более прогнозируемой. Иногда широкую полость формируют из-за банального отсутствия особых боров для микропрепарирования, которыми можно аккуратно расширить кариозную полость, и узких инструментов, которыми можно «пропаковать» композит. Сами стоматологи и становятся причиной многих проблем пациента. Это нужно уметь признавать и исправлять. Ведь в широкой полости, конечно, удобнее манипулировать, но какой ценой и каков прогноз для пациента? Из всего вышесказанного сам собой формируется риторический вопрос: является ли такой подход гуманным и честным по отношению к нашему пациенту? Не думаю, что, выбирая лечение для себя или близкого вам человека, вы предпочтете удалить часть здоровой и крепкой эмали, чтобы упростить жизнь стоматологу, только потому что у него нет должных приборов увеличения и микроинструментов. Подобная ситуация, конечно же, возникает повсеместно, но если, проводя трепанацию зуба для создания эндодонтического доступа, мы понимаем, что выбора нет (хотя доступ должен быть по правилам максимально деликатным по отношению к структурам зуба), то в ситуации с банальной кариозной полостью решение есть, и очень простое. Материал SDR очень удачно

занял нишу, которую ранее заполнить было нечем. Сегодня мы смело можем рекомендовать его для заполнения полостей с небольшими поднутрениями и, что особенно приятно, для узких, глубоких и щелевидных полостей. Именно в таких полостях свойство самовыравнивания, которое можно описать как баланс между текучестью и тиксотропностью, позволяет добиться идеального краевого прилегания реставрации. В случае небольших полостей, после фиссурного кариеса по 1-му классу Блэка, мы даже можем не покрывать его традиционным композитом, как рекомендовалось ранее, так как в таких случаях жевательная нагрузка и стираемость минимальна. Спектр применения материала SDR гораздо шире, чем небольшие кариозные полости. Это и подготовка культи зуба к этапу протезирования, и заполнение узких и глубоких кариозных полостей после эндодонтического лечения, реставрации по 1-му и 2-му классу по Блэку, а также инвазивная герметизация фиссур. Уверены, что этот материал ждет большое будущее и множество усовершенствований. Таким образом, можно смело сделать вывод, что с приходом материала SDR на мировой рынок мы получили новые возможности для того, чтобы сделать

стоматологическое лечение быстрым, надежным и, что немаловажно, бюджетным.

Литература 1. Демография.ру — Институт демографических исследований 2. Marginal quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin composite. Roggendorf MJ, Krдmer N, Appelt A, Naumann M, Frankenberger R. J Dent. 2011 Oct;39(10):643-7. doi: 10.1016/j.jdent.2011.07.004. Epub 2011 Jul 27. 3. Investigations on a methacrylate-based flowable composite based on the SDR™ technology. Ilie N, Hickel R. Dent Mater. 2011 Apr;27(4):34855. doi: 10.1016/j.dental.2010.11.014. Epub 2010 Dec 30. 4. Bulk-filling of high C-factor posterior cavities: Effect on adhesion to cavity-bottom dentin. Van Ende A, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Peumans M, Van Meerbeek B. Dent Mater. 2013 Mar;29(3):269-77. doi: 10.1016/ j.dental.2012.11.002. Epub 2012 Dec 8. 5. Photoelastic determination of polymerization shrinkage stress in low-shrinkage resin composites. Rullmann I, Schattenberg A, Marx M, Willershausen B, Ernst CP. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2012;122(4):294-9. 6. Marginal quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin composite. Roggendorf MJ, Krдmer N, Appelt A, Naumann M, Frankenberger R. J Dent. 2011 Oct;39(10):643-7. doi: 10.1016/j.jdent.2011.07.004. Epub 2011 Jul 27.

На правах рекламы

Терапевтическая стоматология

Ранняя диагностика и возможности оценки прироста интенсивности кариозного процесса эмали и цемента зуба Ю. А. Ипполитов

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, академик Северо-Кавказской академии инновационных технологий в образовании и науке

Диагностическое обследование пациента, нацеленное на выявление очагов деминерализации или деструкции в твердых тканях зуба, в современных условиях уже недостаточно, если оно констатирует наличие кариозного очага, заметного невооруженным глазом. Сегодня необходимы достоверные чувствительные методы диагностики начальной деминерализации твердых тканей зуба, которая, как правило, не регистрируется на клиническом приеме из-за отсутствия жалоб. В этом отношении показательным является факт рекомендации ВОЗ о невключении кариозных поражений в виде меловидных пятен и пигментированных

фиссур в компонент «К» индекса КПУ при изучении интенсивности кариеса зубов при массовом эпидемиологическом обследовании населения [2]. Вероятно, это связано с надеждой на преобладание процессов реминерализации над деминерализацией в эмали зуба при эффективных профилактических мероприятиях. В публикациях можно встретить варианты базового индекса КПУ: К1-4ПУп или К3-4ПУп, которые выбирают в зависимости от того, какие уровни тяжести кариозного поражения исследователи включают в компонент «К» (где 1 — тонкая меловидная стенка фиссуры или меловидное пятно, 2 —

тонкая коричневого цвета фиссура или меловидное пятно более 2 мм, 3 — дефект эмали в пределах 2 мм, 4 — дефект эмали более 2 мм). Однако для определения эффективности профилактических мероприятий необходимо знать прирост интенсивности кариеса — количество новых кариозных поражений зубов за определенный срок. В настоящее время все шире стоматологи используют в диагностике кариеса комплексные измерительные физические методы. Даже традиционное инструментальное исследование, зондирование, расценивается как низкодостоверное при начальных стадиях деминерализации эмали [5].

Таблица № 1. Классификация стадий кариозного поражения зуба Классификация кариеса зубов (МКБ-10)

Классификация кариеса зубов по А. А. Кунину (1994)

Классификация рентген-признаков деструкции (N. B. Pitts, 1988) R0*

R0 К02.0 К02.2 К02.3

К02.0 К02.1

К02.1

Начальный кариес I — белое пятно эмали, кариес цемента Начальный кариес II — пигментированное пятно эмали Поверхностный кариес I (незначительное поражение эмали), поверхностный кариес II (полное поражение эмали), средний кариес I (незначительное поражение дентина) Средний кариес II (значительное поражение и нарушение чувствительности дентина), глубокий кариес I (глубокое поражение дентина с чувствительностью по всему дну полости), глубокий кариес II (глубокое поражение дентина с просвечиванием пульповой камеры и гиперестезией участков дна кариозной полости)

R0 R1

R1, R2

R3, R4

Степень инфицирования

Стадии кариеса по K. R. Ekstrand (1998) 0. Опаковости нет или заметна только незначительная опаковость после длительного (более 5 сек.) высушивания воздухом 1. Белесая, едва заметная видимая опаковость, которая становится отчетливой только после высушивания 1а. Коричневая опаковость, которая становится отчетливой только после высушивания (неактивная) 2. Белесая опаковость, отчетливо заметная без высушивания 2а. Коричневая опаковость, заметная без высушивания (неактивная) 3. Локализованное поражение полупрозрачной или измененной в цвете эмали и/или сероватое подповерхностное окрашивание пораженным дентином

4. Полость с обнаженным дентином

0 + +

+++

* R — признаков деструкции нет. R1 — деминерализация внешней половины эмали в зоне поражения. R2 — деминерализация всего слоя эмали в зоне поражения. R3 — деминерализация эмали и внешней половины дентина в зоне поражения. R4 — деминерализация эмали и глубоких слоев дентина в зоне поражения. 28

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

Терапевтическая стоматология

Методика витального окрашивания зубного налета и твердых тканей зуба, например пищевыми красителями или метиленовым синим, основанная на усилении проницаемости эмали в очаге деминерализации, является ключевым методом дифференциальной диагностики между кариесом и некариозными поражениями [1]. Однако некоторые красители, делающие зубной налет хорошо видимым, к сожалению, имеют ограничения к применению: эритрозин не применяется при аллергии на йод, а кристаллвиолет и фуксин вовсе запрещены к применению из-за потенциальной канцерогенности [2]. Среди дополнительных методов диа гнос тики начальных форм кариозного процесса заслуживают внимания совре менные аппараты, способные измерить электропроводность твердых тканей зуба, которая повышается при деминерализации эмали с потерей электросопротивления, или вызвать флюоресценцию твердых тканей зуба. Известно, что флюоресценция возникает, если свет, имеющий определенную длину волны, попадает на флюоресцирующий материал, который затем излучает свет с другой длиной волны, всегда смещенной в направле-

№ 4 апрель'13

нии красного спектра согласно закону сохранения энергии. Продукты обмена веществ микроорганизмов (молочная кислота) способны флюоресцировать. Это означает, что метаболиты поглощают свет, имеющий одну длину волны, а через доли секунды излучают свет другой длины волны. В этой связи интактная и пораженная кариесом эмаль флюоресцирует после поглощения света с разными длинами волн. Современный арсенал диагностических аппаратов способен эффективно оценить начальную стадию деминерализации эмали с помощью волоконно-оптической трансиллюминации, лазерной флюоресценции, количественной светоиндуцированной лазерной флюо ресценции, индуцированной спектроскопии в ультрафиолетовом свете, измерения электрического сопротивления и, конечно, интраоральной рентгенографии [3, 6]. Хотя все имеющиеся аппаратурные методы диагностики хороши в комплексе, не исключая визуального осмотра, вооруженного бинокулярной лупой. Цель исследования: повышение эффективности выявления первичных очагов деминерализации эмали и цемента для достоверной оценки прироста интенсивности кариозного процесса зубов.

Материал и методы исследования Обследовано 92 человека в возрасте от 18 до 45 лет. Всем пациентам во время стоматологического осмотра применяли дополнительные методы исследования в виде витального окрашивания зубов 2%-ным водным раствором метиленового синего, интраоральной рентгенографии, оценки флюоресценции твердых тканей зуба с помощью активатора светодиодного «LED актив» при длине волны 530 нм, освещенности 100 000 лк, а также длине волны 625 нм при плотности мощности излучения 140 мВт/см² (ООО «МЕДТОРГ+», Россия). Принцип действия активатора основан на применении света мощных светодиодов с большой интенсивностью свечения монохромного цвета без тепловой составляющей. При обследовании гладких поверхностей эмали или обнаженного цемента корня с помощью излучения зеленого цвета наиболее эффективно диагностируются очаги начальной деминерализации в виде изменения флюоресценции в очаге поражения. Параметры флюоресценции при обследовании фиссур жевательных поверхностей моляров и премоляров световым излучением красного цвета

Дентал Юг

Терапевтическая стоматология

Таблица № 2. Индекс клинической оценки состояния твердых тканей зуба в комплексе с рентген-диагностикой, электрометрической диагностикой и светоиндуцированной флюоресценцией Баллы

Рентгенологические признаки деструкции

Электрометрическое сопротивление твердых тканей зуба

Интактная эмаль

R0*

>8,5 х 106 Ом

Кариес в стадии белого пятна

<8,5 х 106 Ом

Поверхностный кариес 1

<4,2 х 106 Ом

Поверхностный кариес 2

<8,5 х 10 Ом

+++

Средний кариес

<8,5 х 10 Ом

++++

Глубокий кариес

<4,2 х 104 Ом

+++++

+++

Стадии кариозного процесса

Светоиндуцированная флюоресценция 530 нм

достоверно изменяются при наличии деминерализации и продуктов мета болизма микроорганизмов. Степень деминерализации, несомненно, имеет количественные характеристики вследствие изменения пропускания света. Чем выше обмен веществ микроорганизмов в очаге деминерализации, тем более выраженны отличия свечения от флюоресценции здоровых тканей. Электропроводность твердых тканей зуба определяли с помощью элек тро диагностического аппарата «ДентЭст» ЗАО «Геософт Дент», Россия. Измерения проводили при постоянном напряжении 4,26 Вольт, а полученные результаты измерений в микроамперах пересчитывали на значение сопротивления исследуемых твердых тканей зуба.

Результаты и их обсуждение Учитывая имеющиеся сведения о систематизации первичных очагов деминерализации эмали и цемента зуба, мы попытались объединить собственные исследования с классификациями иностранных авторов и таким образом представить различия между клиническим формами поражения, гистологическими границами распространения деструкции и степенью инфицирования тканей (табл. № 1). В результате визуального осмотра с использованием стоматологических зеркала и зонда эффективно были осмотрены видимые и доступные поверхности зуба. Если на чистом и высушенном струей воздуха зубе при визуальном осмотре не обнаружено белых пятен, изменений цвета фиссур, можно констатировать отсутствие кариеса на видимых поверхностях. Кариес дентина с образованием полостей также эффективно диагностируется визуально с помощью стоматологических зеркала, зонда и интраоральной рентгенографии, 30

Дентал Юг

5 4

которая определяет лишь степень деми нерализации при более обширной зоне поражения дентина по клиническим признакам, в частности изменению цвета. Однако первичные очаги деминерализации эмали, цемента, а также в фиссурах зуба можно обнаружить не всегда, даже при помощи интраоральной рентгено графии, когда данный метод имел низкую диагностическую ценность при кариесе на вестибулярной или оральной поверхностях зуба. Диагностика кариеса методом витального окрашивания 2%-ным водным раствором метиленового синего: эффективность метода была достоверно выше (p<0,05) на вестибулярной или оральной поверхностях зубов, тогда как на проксимальных поверхностях диагностическая значимость была низкой (p>0,05). В этих случаях определяли электропроводность зуба и флюоресценцию его видимых поверхностей, что позволило повысить качество диагностики с точностью до 93 %. Для интерпретации полученных данных и оценки прироста интенсивности кариозного процесса во времени предлагается индекс клинико—лабораторной оценки резистентности твердых тканей зуба (ИКЛОРЗ), который рассчитывали как отношение суммы полученных баллов к общему количеству обследованных зубов полости рта. В результате комплексного применения интраоральной рентгенографии, свето индуцированной флюоресценции и измерения электросопротивления твердых тканей зуба стадии кариозного процесса можно оценить по пяти баллам (табл. № 2). Например, если в полости рта пациента имеют место фиссурный кариес в пределах эмали двух жевательных зубов и начальный кариес трех зубов в виде белого пятна эмали, то индекс клинической оценки состояния твердых тканей зуба пациента,

625 нм

у которого в полости рта 32 зуба, будет соответствовать значению 0,22. 2+2+1+1+1 ИКЛОРЗ= =0,22 32 Повышение значения индекса через определенный промежуток времени говорит о неблагоприятном приросте кариозных очагов в полости рта, а снижение индекса — об адекватных лечебно—профилактических мероприятиях.

Вывод Таким образом, клиническая оценка состояния твердых тканей зуба в комплексе с рентгенодиагностикой, электрометрической диагностикой и светоиндуцированной флюоресценцией является эффективным методом ранней диагностики прироста интенсивности кариозного процесса зубов. Литература 1. Кунин А. А. Кариес: Учебное пособие. — Воронеж, 1995. — 48 с. 2. Руле Ж. Ф. Профессиональная профилактика в практике стоматолога. — М.: МЕДпрессинформ, 2010. — 368 с. 3. Сатыго Е. А. Современные аспекты эффективности диагностики кариеса зубов // Маэстро стоматологии. — 2010, № 38. — С. 64—66. 4. Ekstrand K.R. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998; 32: 247—254. 5. Imfeld T. Sondierung und Kariesdiagnose—is die Sonde zur Kariesdiagnose noch brauchbar? Schweiz Monatsschr Zahnmed 1990; 100: 872—876. 6. Kuhnisch J. Die guantitative lichtinduzierte Fluoreszenzmessung eine zukuntinftige Methode fur den Zahnarzt. Quintessenz 2002; 53: 131—141. 7. Pitts N.B. Clinical diagnosis of dental caries: a European perspective. J.Dent Educ 2001; 65: 972—978. № 4 апрель'13

Эргономика в стоматологии

Стоматолог и стоматологическая практика Мария-Тереза Пьетрок (Maria Teresa Pietrok)

Управление стоматологической клиникой Стоматологическая практика — одно из самых старых направлений медицинского бизнеса. Без надлежащего менеджмента не представляется возможной эффективная и успешная работа ни стоматологического кабинета, ни клиники.

ниям, а именно возможность работы с дополнительными устройствами и модулями, такими как электромототры, внутриротовые камеры, мониторы и скейлеры.

Оснащение и оформление клиники В создании новой стоматологической клиники важна каждая деталь. Оснащению и оформлению клиники следует уделять большое внимание, ведь положительное восприятие обстановки пациентом формирует у него соответствующее мнение об отношении стоматолога к своей специальности. Другими словами, правильное оформление клиники позволяет стоматологу установить хорошие отношения с пациентом, предупредить его опасения, пробудить чувство доверия, а также убедить в эффективности лечения. Оснащение клиники неразрывно связано с выбором оборудования и современными технологиями, используемыми для оказания стоматологической помощи. Закономерно, что новейшая аппаратура позволяет проводить максимально эффективное лечение, доступное на сегодняшний день в стоматологии. Ассортимент аппаратуры на рынке чрезвычайно широк, но врачу-стоматологу следует выбирать такой инструментарий, работать которым будет максимально удобно и эффективно. Важным условием выбора является функциональность оборудования. Другой значимый критерий — соответствие аппаратуры современным требова-

Эргономика В своей статье мы хотим сделать акцент на немалом значении эргономики в работе врача. Данная тема широко обсуждается стоматологами, поскольку имеет непосредственное отношение к здоровью врача и играет существенную роль в оказании стоматологической помощи пациенту. Врачу следует тщательно подходить к выбору своей стоматологической установки и кресла, принимая во внимание инновационные решения, но отталкиваясь от проверенного временем качества. Удобное кресло с тонкой спинкой позволит врачу получить более удобный доступ к полости рта пациента. Также конструкция кресла устраняет «стрессовые точки», что обеспечивает комфортное положение пациента и делает процесс лечения более приятным. Удобство врача и пациента повышает качество лечения в целом. Любопытно, что боль в спине является скрытой профессиональной вредностью. Данное расстройство опорно-двигательной системы далеко не редко возникает у врачей-стоматологов. В действительности неправильная осанка при работе — фактор, способствующий развитию мышечных и костных нарушений и неизбежно сопутствующий продолжительной карьере в стоматологии. По этой причине доктору следует серьезно подходить к выбору наиболее удобного врачебного кресла, а также

Рис. 1. Стоматологическая установка A-DEC 500.

Рис. 2. Стоматологическая установка A-DEC 500.

к аспектам эргономики в своей работе. Сидячее положение неизбежно превалирует во время работы врача-стоматолога. Малоподвижный образ жизни, отсутствие контроля своей осанки, неэргономичная посадка приводят к развитию следующих патологий: • снижению эластических свойств связок коленных суставов; • нарушениям в поясничном отделе позвоночника; • жесткости в грудном отделе позвоночника; • вытянутости и высокому расположению лопаток, а также слабости трапециевидных и нижних задних зубчатых мышц; • напряженным и слабым мышцам спины; • низкому положению подбородка в сочетании со слабостью глубоких сгибателей шеи и гиперфункцией верхней части мышц трапеции, опускателей лопаток и гипофункцией ромбовидных мышц. Принимая во внимание перечисленные возможные нарушения, устранение угрозы многолетней карьере в стоматологии обязательно требует от врача-стоматолога внимания к своей осанке во время работы. При правильном рабочем положении позвоночник сохраняет свои физиологические изгибы, что позволяет врачу работать комфортно. На этом основывается главная концепция работы «в четыре руки». При работе в различных сегментах полости рта пациента положение позвоночника врача должно оставаться неизменным — это приведет к снижению нагрузки на позвоночник и уменьшению болей в спине. Функциональная эргономика позволяет устранить проблемы во многих аспектах. В целом внимание к вопросам эргономики в стоматологической практике и командное сотрудничество врачей-стоматологов способствуют комфортной работе и снижают степень формирования нарушений осанки в ходе проведения повседневных стоматологических вмешательств. Уделяйте особое внимание вышеперечисленным критериям при выборе новой стоматологической установки или кресла врача.

На правах рекламы

региональный менеджер компании A-dec International по продажам в Центральной и Восточной Европе

Оборудование

Президенты выбирают A-DEC 500 Т. В. Папик

На правах рекламы

представитель компании «Дентекс» в Краснодарском крае

Через восемь лет после успешного запуска A-Dec 500 с уверенностью можно сказать, что стоматологическая установка A-Dec 500 является востребованной в самых эксклюзивных и престижных клиниках всего мира. Вот несколько замечательных примеров. A-Dec 500 установлен в клинике Белого дома в Вашингтоне (округ Колумбия), так же как и в Кэмп-Дэвид — загородной резиденции президента США. Шейх Бахрейна приобрел стоматологическую установку A-Dec 500 для своей частной клиники, а король Саудовской Аравии установил A-Dec 500 в клиниках своих четырех дворцов. На Ближнем Востоке стоматологические кресла A-Dec 500 установлены в пяти из девяти дворцов президента Египта. После

апробации A-Dec 500 были закуплены еще 50 таких же установок для элитных частей вооруженных сил Египта. Это лишь несколько примеров того, что A-Dec 500 является востребованной стоматологической установкой. Некоторые из конкурентов A-Dec разрабатывают оборудование, которое управляется только электроникой и управление бормашиной осуществляется посредством электромотора. Если главная электронная плата такого оборудования выходит из строя, перестает работать вся установка. В A-Dec 500 также используется электроника, но в то же время основные функции установки управляются системой пневматики. Эта возможность делает A-Dec 500 уникальной по надежности стоматологической установкой.

Кроме надежности, стоматологическую установку A-Dec 500 отличают высокая комфортабельность для пациента и для работы врача-стоматолога, эргономичный дизайн и использование последних достижений высоких технологий! Как вы знаете, с 2005 года компания «Дентекс» получила эксклюзивные права на поставку стоматологической установки A-Dec 500 в РФ. За этот срок наша команда достигла рекордного уровня продаж A-Dec 500 на территории всей России и получила звание первого в мире эксклюзивного дистрибьютора A-Dec 500. На установке A-Dec 500 работают самые прогрессивные врачи во всех регионах России! Теперь и у вас есть возможность насладиться комфортом и высокой технологичностью оборудования A-Dec 500.

Имплантология

Обзор методик, применяемых при недостаточной толщине альвеолярного гребня К. Н. Хабиев

президент группы компаний «Дентал Гуру», хирург-имплантолог, эксперт международного исследовательского центра MINEC Недостаточная толщина альвеолярного гребня всегда являлась серьезным ограничением для проведения имплантации. Существует несколько вариантов решения этой проблемы. 1) Направленная тканевая регенерация. 2) Аугментация — пластика костным блоком. 3) Методика реверсивных блоков. 4) Расщепление гребня. При направленной тканевой регенерации очень сложно добиться идеальной регенерации, так как часть остеопластического материала рассасывается, а мембрана, которая закрывает остеопластический материал, смещается, поэтому толщина и высота костной ткани в области шейки имплантата далеки от идеала. При использовании мембран с титановым усилением

можно добиться адекватной толщины костной ткани в области шейки имплантата, но не высоты кости. Для получения оптимального результата необходимо приподнять мембрану на 2—3 мм выше уровня шейки имплантата. С этой целью используется двухкомпонентный формирователь десны, нижняя часть которого приподнимает титановую мембрану на 2—3 мм выше шейки имплантата, а вторая часть фиксирует мембрану и не позволяет ей сместиться. Благодаря специальным ребрам жесткости титановая мембрана i-gen не прогибается под давлением мягких тканей и сохраняет необходимый объем, а для извлечения ее не обязательно отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, так как мембрана очень тонкая и при извлечении

складывается. Эту методику рекомендуют использовать при небольших дефектах и если толщина гребня не менее 5 мм. При более протяженных дефектах и толщине гребня менее 5 мм показана аугментация костными блоками. Применение аутокостных блоков позволяет полностью восстановить утраченные ткани, но их применение ограничено необходимостью проведения дополнительной операции — забора костного блока, что дополнительно травмирует пациента и делает операцию дороже. В качестве альтернативы можно использовать аллокость. Применение алломатериала позволяет избежать ненужной травмы. При точном соблюдении техники проведения аугментации удается достичь неплохих результатов, хотя данные обще-

Рис 1. Направленная тканевая регенерация с применением нерезорбируемой жесткой мембраны.

Рис. 2. Направленная тканевая регенерация с применением нерезорбируемой жесткой мембраны.

Рис. 3. Направленная тканевая регенерация с применением нерезорбируемой жесткой мембраны.

Рис. 4. Направленная тканевая регенерация с применением нерезорбируемой жесткой мембраны.

Рис. 5. При использовании двухкомпонентного формирователя десны в сочетании с мембраной i-gen удается достичь идеальной регенерации кости в области одного имплантата.

Рис. 6. При использовании двухкомпонентного формирователя десны в сочетании с мембраной i-gen удается достичь идеальной регенерации кости в области одного имплантата.

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

Имплантология

Рис. 7. Фиксация компактного блока «Аллоплант» к альвеолярному гребню с помощью самонарезных винтов ВМК.

Рис. 8. Вид альвеолярного гребня через 8 месяцев после аугментации.

Рис. 9. Методика реверсивных блоков.

мировой статистики неутешительны — процент успеха составляет всего 80—85 %. Высока вероятность прорезывания костного блока, так как ткани после операции чаще всего чрезмерно натянуты. При использовании аутокостного блока необходимо не менее 6 месяцев для полной интеграции, при использовании аллокости рекомендуется выжидать не менее 8 месяцев. Операция проходит в 3—4 этапа (аугментация, имплантация, установка формирователя десны, формирование прикрепленной десны). Все это пугает и врачей, и пациентов и очень часто заставляет их отказываться от имплантации в пользу мостовидных протезов или съемных конструкций.

Еще одна методика — методика реверсивных блоков. Достаточно травматична и опасна, так как для ее проведения необходимо использовать трепаны. Мы сталкиваемся с теми же проблемами, что и при НТР и аугментации — трудно избежать чрезмерного натяжения тканей, кость в области шейки имплантата нестабильна. Методика расщепления гребня на нижней челюсти подразумевает перемещение щечной компактной пластинки вестибулярно с подламыванием ее по типу «зеленой ветки» и заполнение образовавшегося пространства порошкообразным остеопластическим материалом. Как правило, одновременно с расщеплением прово-

дится установка имплантатов. Сложность методики заключается в сохранении соединения вестибулярной компактной пластинки с подлежащим губчатым слоем. Так как классическая методика расщепления требует проведения 2 горизонтальных и двух вертикальных костных разрезов, образовавшийся прямоугольный компактный блок удерживается только за счет губчатого слоя и при расщеплении достаточно часто скалывается. Даже опытный хирург не застрахован от внезапного откола компактной пластинки. Как решить эту проблему? К сожалению, при использовании обычных имплантатов эту проблему решить

IMPRO – немецкое качество и надежность по доступной цене

Расходные материалы для имплантологии • стерильные одноразовые комплекты • лезвия для скальпеля • шовный материал • материалы для снятия слепков А-силиконы (JNB) • перчатки и другая продукция.

Имплантационные системы IMPRO (Германия) – немецкое качество по доступной цене. А также имплантационные системы Anyridge и Luna (Ю.Корея).

т. 8 (918) 033-01-33

№ 4 апрель'13

Приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентима 2013» с 29 по 31 мая

www. nb-stom.ru e-mail: impro_krd@bk.ru

Дентал Юг

Имплантология

Рис. 10а. Вестибулярная пластинка кости при проведении классического расщепления нестабильна.

Рис. 10б. Вестибулярная пластинка кости при проведении классического расщепления нестабильна.

Рис. 11а. Типичная ситуация — расщепление гребня с помощью имплантатов особого дизайна.

Рис. 11б. Типичная ситуация — расщепление гребня с помощью имплантатов особого дизайна.

Рис. 12. Проведен горизонтальный разрез с помощью пьезохирургического инструмента Thor.

Рис. 13. Установлены имплантаты особого дизайна.

Рис. 14. Пространство между имплантатами заполнено аллогенной стружкой.

Рис. 15. Наложение швов. Напряжение мягких тканей практически отсутствует.

Рис. 16. Через 4 месяца после операции.

имплантационная система, которая позволяет справиться с этой проблемой. Достаточно сделать 1 горизонтальный разрез на глубину погружения имплантата по вершине альвеолярного гребня с помощью диска или пьезохиругического инструмента, сформировать отверстие диаметром 2—3 мм (в зависимости от диаметра имплантата), и можно инсталлировать имплантаты. Уникальность имплантата заключается в том, что диаметр тела имплантата остается неизменным и составляет 3,5 мм, а диаметр профиля меняется за счет увеличения размеров резьбовой части. Кончик имплантата имеет диаметр 2 мм, поэтому тело имплантата имеет выраженную конусность. Если посмотреть на профиль резьбовой части имплантата, то он имеет цилиндрическую форму, за счет чего достигается необходи-

мая первичная стабилизация. Конусная форма тела имплантата позволяет равномерно раздвигать края кости, не вызывая чрезмерного напряжения в кортикальной пластинке, поэтому достаточно всего одного горизонтального разреза по вершине альвеолярного гребня; применения дополнительного инструментария для расщепления гребня, как правило, тоже не требуется. Уникальная резьба глубоко врезается в кортикальную пластинку, дополнительно удерживая ее и фиксируя имплантат с усилием до 50 Нсм. Преимущества такого расщепления очевидны: простота проведения операции, ее безопасность и предсказуемость, возможность протезирования уже через 3—4 месяца после операции. Проведение данной методики возможно и при экстремально узком гребне.

Рис. 17. Рентгеновский снимок через 2 года после расщепления альвеолярного гребня и установки имплантатов.

очень сложно. Недостаточная конусность в сочетании с прямоугольным или тре угольным дизайном резьбы не позволяют безопасно раздвигать края гребня при введении имплантата. Совсем недавно на российском рынке появилась уникальная 36

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

Имплантология

Применение навигационного хирургического шаблона у пациентов с частичной адентией Х. С. Муцуров

С.-С. З. Хубаев

М.-А. С. Абдулазимов

Основой успешной реабилитации пациентов в дентальной имплантологии является точное предоперационное планирование. С появлением конусно-лучевых томографов, специализированного компьютерного обеспечения, радиографических и хирургических шаблонов у врача появилась возможность не только спланировать, но и с точностью до миллиметра расположить имплантаты в соответствии с намеченным планом, с учетом анатомических образований и протетических ориентиров. Это позволяет добиться более прогнозируемого результата, компенсирует проблему хирургического опыта и сводит к минимуму ошибки. Также во многих случаях помогает избежать операций по костной пластике.

в области мостовидных протезов. Общесоматических заболеваний нет. Объективно: лицо симметрично, кожные покровы обычной окраски, влажности, без видимых патологических изменений. Рот открывается в полном объеме. Подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Преддверие полости рта средней глубины, слизистая оболочка преддверия полости рта, твердого и мягкого неба, небных дужек и языка без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка десны гиперемированна, отечна, при зондировании отмечается кровоточивость. Наличие несостоятельных ортопедических конструкций, дефекты пломб. Скученность зубов во фронтальном отделе нижней челюсти. Прикус по типу ортогнатического (рис. 1).

На основании проведенной ортопан томографии (рис. 2) выявлен дефицит кости по вертикали в области зубов 16, 26. От проведения синус-лифтинга отказались в связи с увеличением стоимости операции и по причине нежелания пациентки идти на дополнительную операцию с последующим периодом реабилитации. Было принято решение установить короткие имплантаты с помощью хирургического шаблона для точного их позиционирования по отношению к дну гайморовой пазухи.

заведующий кафедрой факультетской хирургии ЧГУ (Чеченская республика)

к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургии ЧГУ, главный стоматолог г. Грозного, главный врач ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

врач-стоматолог, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУ «Стоматологический комплекс г. Грозного»

План

Пациентка А., 54 лет. Обратилась в клинику с жалобами на несоответствие старых ортопедических конструкций и реставрированных фронтальных зубов эстетическим требованиям, неприятный запах изо рта, трудности при чистке зубов

Частичная вторичная адентия зубов 16, 26, 27, 46, 47. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Кариес зубов неуточненный 13, 21, 23, 34, 35, 37. Кариес цемента зубов 36, 37.

• Терапевтическое лечение. • Пародонтологическое лечение. • Ортодонтическое лечение. • Хирургический этап: • Удаление зубов 36, 37. • Установка имплантата диаметром 5,2 и длиной 8 мм в области 16 зуба, диаметром 4 и длиной 10 мм в область 26 зуба и диаметром 5,2 и длиной 6,5 мм в области 27 зуба с использованием хирургического шаблона.

Рис. 1. Исходная ситуация в полости рта.

Рис. 2. Диагностическая ОПТГ.

Рис. 3. Радиологический шаблон.

Рис. 4. Виртуальное размещение имплантатов.

Рис. 5. Хирургический шаблон.

Рис. 6. Набор направляющих сверл втулок.

Клинический случай

Дентал Юг

Диагноз

№ 4 апрель'13

Имплантология

Рис. 7. Припасовка шаблона в полости рта.

Рис. 8. ОПТГ после операции.

Рис. 9. ОПТГ через 6 месяцев.

Рис. 10. Восковое моделирование.

Рис. 11. Металлокерамические коронки.

Рис. 12. Металлокерамические коронки.

Рис. 13. Припасовка коронок в полости рта.

Рис. 14. Готовая конструкция в полости рта.

лоскута, с применением мукотомов удалены фрагменты слизистой оболочки. Выполнена проверка на наличие остатков надкостницы и слизистой. Пилотными сверлами и костными фрезами последовательно сформировано костное ложе и установлены имплантаты в области зубов 16, 26, 27. В связи с наличием плотности кости D3 мы отказались от применения кортикальной фрезы и установили имплантаты с торком 35 Нсм, что расценивается нами как хорошая первичная стабилизация. После снятия шаблона установлены формирователи десны. Шаблон позволил установить имплантаты субкрестально без визуального контроля и обнажения альвеолярного гребня, что снизило операционную травму и сделало ненужным наложение швов. После операции выполнена контрольная ОПТГ (рис. 8): видно компромиссное расположение имплантатов к дну гайморовой пазухи в условиях дефицита альвеолярной кости. Назначена противовоспалительная и антибиотикотерапия. Через сутки отека нет, болевые симптомы и жалобы отсутствуют.

Изготовлены временные коронки. Пациентка планово наблюдалась в течение всего периода остеоинтеграции. Через 6 месяцев сделана повторная ОПТГ (рис. 9). Признаков воспаления и нарушения остеоинтеграции нет. Жалобы отсутствуют. После выкручивания формирователей установлены слепочные трансферы и сняты оттиски методом открытой ложки А-силиконовым материалом. После воскового моделирования (рис. 10), согласования формы и цвета зубов с пациенткой (рис. 11, 12) были изготовлены (рис. 13) и зафиксированы металлокерамические коронки. Получен результат, полностью отвечающий требованиям пациентки (рис. 14).

Ортопедическое лечение Установка временных несъемных конструкций. Изготовление постоянных металлокерамических коронок с цементной фиксацией. После проведения сочетанного эндодонто-пародонтального лечения были сняты оттиски для изготовления диагностических моделей. В зуботехнической лаборатории был изготовлен радиологический шаблон из быстротвердеющей пластмассы (рис. 3). Проведена компьютерная томография конусно-лучевым томографом по технике двойного сканирования. Использование КЛКТ позволило снизить лучевую нагрузку на пациента до 50 мкз, равноценную пленочной ОПТГ, и получить качественные срезы шагом 0,125, что на порядок лучше, чем у спирального компьютерного томографа. Полученные данные сканирования пациентки и данные сканирования шаблона в DICOM-файле были отправлены в 3D диагностический центр с письмом, содержащим план имплантации, размер и диаметр планируемых для установки имплантатов. После виртуального позиционирования имплантатов в компьютерной программе (рис. 4) и согласования с нами на 3D-принтере был изготовлен хирургический шаблон с назубной фиксацией (рис. 5), который был отправлен в клинику с набором сверл и направляющих втулок (рис. 6). После проведения премедикации и инфильтрационной анестезии, антисептической обработки операционного поля шаблон был установлен в полость рта (рис. 7). Без отслаивания слизисто- надкостничного № 4 апрель'13

Заключение Применение хирургического шаблона позволило избежать возникновения послеоперационного отека, сократить время реабилитации, избежать операции синус-лифтинга и добиться хорошей первичной стабилизации и прогнозирования проведенного вмешательства. Дентал Юг

Ортопедическая стоматология

Полиамид 12 — нейлон — «Эвидсан Дент»

А. Б. Баранов

Уважаемые коллеги, вот уже шесть лет я занимаюсь нейлоновым протезированием и хочу поделиться своим опытом. Что только не говорили о нейлоновых протезах — и хорошее и плохое, у каждого свое мнение. Но если 6 лет назад нейлоновые протезы делали единицы, то на сегодняшний день в прайсе практически любого стоматологического кабинета или клиники вы найдете упоминание о нейлоновых протезах. Да и сами пациенты, приходя в клинику, задают вопрос: «А вы делаете нейлоновые (капроновые, мягкие) протезы?» Это говорит о том, что нейлоновые протезы нашли свою нишу в ортопедической стоматологии. После окончания в 2000 году КГМА, работая в стоматологической поликлинике, я искал ответ на вопрос: «Как сделать съемный протез, не препарируя опорные зубы?» Тогда я услышал о нейлоновых протезах и захотел их сделать. Мне сказали, что в Москве есть лаборатория, которая изготавливает нейлоновые протезы. Так благодаря фирме «Продвинутые технологии» в России начал применяться первый нейлон — Valplast. На нем мы получили свой первый опыт — увидели положительные и отрицательные стороны. После Valplast в Россию хлынул поток эластичных материалов: «Flexy-Nylon», «Perflex» (Израиль), «Flexi-J» (Сан-Марино), «Dental D» (Италия), «Acry-free» (Израиль), «Polyan» (Германия) и др. И каждый врач и техник выбрали для себя свой материал. Но мир не стоял и не стоит на месте. Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними. Россия славится своими Кулибиными. Взяв все положительное из существовав40

ших на тот момент термопластов и убрав все отрицательное, в 2008 году создали принципиально новый российский нейлон «Эвидсан Дент». У этого материала прекрасные литьевые свойства, низкая литьевая усадка, низкая влагопоглощаемость, материал хорошо обрабатывается и полируется, прекрасная эстетика — производитель разработал 5 цветовых оттенков нейлона в зависимости от цвета слизистой, а также существует бесцветный материал и нейлон насыщенного цвета, который используется как базисный материал в бюгельном протезировании. Однако данный нейлон не мог решить проблему полного съемного протезирования, где нужна не эластичность, а жесткость и безусадочность материала. После трех лет кропотливой работы фирма «Эвидент плюс» разработала принципиально новый нейлон для полных съемных протезов и для частичных съемных протезов при одно- и двусторонних концевых дефектах, как на верхней, так и на нижней челюстях (Кеннеди, 1-й и 2-й классы) (рис. 1 а, б). Материал обладает хорошей полируемостью и очень малой литьевой усадкой, близкой к усадке литьевого акрила «Aсry Free». Это позволяет значительно сократить объем необходимой коррекции протеза или полностью исключить эту процедуру. Высокие показатели прочности, жесткости и твердости этого нейлона дают возможность изготавливать легкие, ажурные и комфортные в эксплуатации зубные протезы, на поверхности которых почти не образуется налет, требующий периодического удаления.

Общие рекомендации по условиям литьевого формования базисов зубных протезов из нового варианта нейлона «Эвидсан Дент» сводятся к следующему: • температура нагрева 288—290 ºС; • длительность нагрева картриджа и кюветы 12—15 мин.; • длительность выдержки под давлением 3—5 мин.; Указанные режимы отработаны для Термопресса ТПС-02 (производство «Эвидент плюс», Россия) и подлежат уточнению для других моделей литьевых установок. Термопресс ТПС-02 позволяет осуществлять следующие функции: • обеспечивает разогрев нагревателя вместе с кюветой до заданной температуры с последующим ее регулированием; • обеспечивает возможность выдержки картриджа с термопластом и впрыск в автоматическом режиме. Основным достоинством Термопресса ТПС-02 является то, что он позволяет обеспечить полную автоматизацию процесса изготовления зубного протеза. Зубному технику достаточно только установить картридж в прогретую установку, закрепить кювету, а затем нажать кнопку запуска соответствующей программы, и установка сама в автоматическом режиме завершит процесс литья. Электроника, которой оснащен Термопресс ТПС-02, позволяет строго контролировать все параметры литья, включая температуру и время, что обеспечивает абсолютную предсказуемость результата, который никак не зависит от внешних условий. Кроме того, Термопресс ТПС-02 может быть легко перепрограммирован

На правах рекламы

врач стоматолог-ортопед (Краснодар)

Ортопедическая стоматология

Рис. 1а. Полные съемные зубные протезы, изготовленные из нового материала «Эвидсан Дент».

Рис. 1б. Полные съемные зубные протезы, изготовленные из нового материала «Эвидсан Дент».

Рис. 2. Общий вид термопресса ТПС-02.

для работы с другими материалами, предназначенными для указанных выше целей. Все виды нейлона «Эвидсан Дент» изготавливаются в виде: • россыпи, • в больших и средних картриджах d — 25 мм и d — 28 мм. Также фирма производит пустые гильзы (средние и большие) d — 25 мм и 28 мм. С 2012 года выпускаются пустые гильзы d — 22 мм с тефлоновой или алюминиевой заглушкой. Термопресс ТПС-02 и все материалы фирмы «Эвидент плюс» имеют регистрационные удостоверения и декларации соответствия, изготавливаются в России. Фирма может изготовить различную цветовую гамму материала по желанию заказчика. На сегодняшний день у врача и техника есть выбор материала в зависимости от клинической ситуации: • микропротезы, включенные дефекты — изготавливаем из эластичного нейлона; • полные съемные протезы, частичные съемные протезы при одно- и двусторонних концевых дефектах как на верхней, так и на нижней челюстях (Кеннеди, 1-й и 2-й классы) изготавливаем из нового (жесткого) нейлона. Приобретая ТПС-02, техник и врач проходят обучение и узнают все нюансы протезирования эластичными протезами. Нейлоновый протез подлежит починке, приварке зуба или кламмера, перебазировке. Для этого существует специальный праймер. Есть только одно но — все это необходимо делать путем реинжекции. Нужно знать, что пластмасса не соединяется с нейлоном химическим способом! Нейлон соединяется только с нейлоном, предварительно обработанным праймером, методом литья. Это неудобно по сравнению с теми же манипуляциями, проводимыми с акриловым протезом. Но достоинства нейлона значительно перевешивают эти неудобства. Вот вкратце его плюсы: отсутствие мономера и, как следствие, аллергических реакций;

в большинстве случаев нет необходимости препарирования зубов; эстетика и травмобезопасность. Существует мнение, что процесс атрофии под базисом нейлонового протеза идет быстрее, чем под базисом акрилового протеза. Это не так. Были проведены клинические исследования состояния гемодинамики тканей протезного ложа под акриловым протезом и под нейлоновым протезом. Вывод был таков: гемодинамика лучше под базисом нейлонового протеза, следовательно, трофика тканей лучше, ишемия меньше — атрофия наступает гораздо меньше. Но процесс атрофии — это неизбежный процесс, это закон природы. Замечено, что атрофия более заметна и выраженна на верхней челюсти, где присутствует более рыхлая и податливая слизистая. К сожалению, есть такие соматические заболевания, при которых атрофия наступает значительно быстрее, может быть равномерной или неравномерной. Врачу нужно быть более внимательным при сборе анамнеза (сахарный диабет, тиреотоксикоз, синдром Шегрена, онкология). Обобщив все вышеперечисленное, дадим несколько рекомендаций. 1. Пациент с отягощенным или неотягощенным анамнезом будет носить протез в первый раз, у пациента ограниченные финансовые возможности. Мы предупреждаем его об атрофии. У пациента нет аллергии к пластмассе. Можно изготовить временный акриловый адаптационный протез, но вместо гнутых крючков — индивидуализированные эластичные кламмеры. В итоге протез акриловый (возможность перебазировки по разумной цене), опорные зубы не препарированы, эстетика есть. Через полгода-год, в зависимости от ситуации, когда наступит процесс адаптации, мы можем предложить изготовление эластичного протеза, который прослужит гораздо дольше. 2. Чтобы сделать бюгельный протез с замковыми креплениями, нам нужно от-

препарировать интактные зубы под металлокерамику. А можно сделать каркас бюгельного протеза, а вместо акрилового базиса использовать нейлоновый базис — опорные зубы препарировать не нужно, эстетика есть. 3. Адентия одного-двух-трех зубов, пациент по тем или иным причинам не готов к имплантации — делаем ему микропротез («бабочка»). Этим мы восстановим непрерывность зубного ряда, восстановим эффективность жевания, предотвратим развитие феномена Попова — Годона. 4. Аллергия на пластмассу — делаем нейлоновый протез. Самое главное: нейлон — это всего лишь материал, нейлоновый протез — это один из видов протезирования, это не панацея от всех бед и не решение всех проблем. Какой вид ортопедической конструкции выбрать для данного пациента, решает врач с учетом анамнеза, данных клинического обследования, своего опыта и знаний. Правила съемного протезирования никто не отменял, нейлоновый протез сам по себе не налезет на челюсть пациента. Съемное протезирование — один из сложных видов протезирования в ортопедической стоматологии. Протез подходит к протезному ложу, как ключ к замку. Если все выполнено врачом и техником правильно, замочек откроется. Если будет где-то хоть какой-то маленький заусенец, то дверь останется запертой. В следующей статье я подробно остановлюсь на ортопедическом протоколе: слепочных ложках, на выборе слепочного материала, расскажу, что существует корригирующая масса для съемного протезирования как для верхней челюсти, так и для нижней челюсти и есть коррегирующая масса для несъемного протезирования и их нельзя ни в коем случае путать, расскажу о коррекции протезов, какие для этого существуют инструменты, а также подробно остановлюсь на средствах по уходу за съемными конструкциями и гигиены полости рта. 41

Ортопедическая стоматология

Опыт ортопедической реабилитации пациентки при срединном дефекте твердого неба после рецидива хондромы верхней челюсти В. В. Карасева

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрав РФ (Екатеринбург)

Приобретенные дефекты появляются в процессе жизни человека, поэтому в большинстве своем наблюдаются у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение ее последствий осуществляется в основном путем протезирования. Целью протезирования при такой патологии является восстановление утраченных функций, но нередко это бывает проблематичным из-за сложных клинических условий. Особенности протезирования больных зависят от величины и локализации дефекта, от состояния оставшихся зубов, от степени открывания рта и наличия или отсутствия рубцовых изменений мягких тканей, окружающих дефект. Дефекты твердого и мягкого неба бывают врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области. Приобретенные дефекты возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической), могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит) или специфических заболеваний (сифилис, туберкулезная волчанка) и возникать после удаления опухолей. Дефекты неба при сифилисе в настоящее время встречаются крайне редко. Чаще всего дефекты неба возникают в результате оперативных вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. После сифилиса рубцы располагаются вокруг дефекта и имеют звездчатую форму; после огнестрельных ранений рубцы большей частью массивные, плотные; после воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области спаяны с подлежащими тканями; после резекции челюстей — ровные, гладкие, расположены по краю дефекта [1]. Дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба или в том и другом месте одновременно. Различают передние, боковые и срединные дефек42

Дентал Юг

ты твердого неба. В. Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов различает четыре группы дефектов [2]. На кафедру ортопедической стоматологии из онкологического диспансера Екатеринбурга была направлена на консультацию пациентка Г., 64 лет, по поводу рецидива хондромы верхней челюсти (рис. 1). Анамнез: 4 года назад была проведена первая операция по поводу хондромы верхней челюсти, месяц назад был поставлен диагноз: рецидив хондромы верхней челюсти. В полости рта в передней трети твердого неба отмечается безболезненный узел с неровной поверхностью размером 8х15 мм и сквозной дефект, сообщаю-

Хондрома — доброкачественная неодонтогенная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти. щийся с гайморовой пазухой размером 7х10 мм (рис. 2). Все это время пациентка пользуется частичным пластиночным протезом-обтуратором с проволочными гнутыми кламмерами (рис. 3). Хондрома — доброкачественная неодонтогенная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща, спаянного с костью. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла с гладкой или дольчатой и бугристой поверхностью. Опухоль безболезненна, возможно прорастание в носовую полость, верхнечелюстную пазуху или орбиту. Растет медленно. Относится к редким новообразованиям челюстных костей (1,3 % всех первичных опухолей челюстных

костей), встречается преимущественно у женщин. Лечение — радикальное удаление методом экономной резекции челюсти в пределах здоровых тканей [3]. Независимо от причины образования приобретенного дефекта неба при наличии сообщения полости pтa с полостью носа возникают типичные функциональные нарушения: искажается речь (открытая гнусавость), изменяется дыхание, нарушается глотание — пища попадает в нос и вызывает в нем хроническое воспаление слизистой оболочки. Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезированием эти задачи часто решаются весьма успешно. Аппараты для разобщения полости носа и полости рта называются обтураторами (от слова «обтурировать» — запирать). Когда не требуется замещения отсутствующих зубов, готовят просто обтураторы, в случаях если одновременно с разобщением полостей носа и рта замещают отсутствующие зубы, изготовляют протезы-обтураторы. В зависимости от величины и локализации дефекта, а также условий полости рта различают простые и сложные обтураторы. Ограниченные дефекты твердого неба, когда имеются устойчивые зубы по обе стороны дефекта челюсти, сохранена нормальная функция сустава, а рубцовые изменения тканей протезного поля и приротовой области незначительны, относятся к простому протезированию [4]. После повторной операции пациентке показано ортопедическое лечение. У каждого больного оно имеет свои особенности: важно учитывать локализацию дефекта (твердое небо, мягкое небо, твердое и мягкое небо), величину дефекта (сохранность зубов на челюсти) и состояние тканей края дефекта. Локализация дефекта обусловливает форму № 4 апрель'13

Ортопедическая стоматология

Рис. 1. Хондрома верхней челюсти.

Рис. 2. Клиническая картина верхней челюсти (до операции).

Рис. 3. Вид старого протеза.

базиса протеза, наличие или отсутствие зубов — устойчивость протеза на челюсти. Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, рекомендуется его закрывать обычным съемным протезом, который достаточно полно разобщает полость рта и полость носа. Поскольку у пациентки Г. после повторной операции образовался обширный сре-

динный изолированный дефект твердого неба 36х23 мм при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти (дефект 1-й группы по В. Ю. Курляндскому), нами была выбрана конструкция частичного съемного протеза с металлическим базисом и опорноудерживающими кламмерами, отлитыми на дублированной огнеупорной модели. Важно получить точный отпечаток краев дефекта, обращенных в полость рта, в противном случае трудно рассчитывать на хорошее разобщение полости рта и полости носа. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками (рис. 4). Благодаря тому, что альгинатная масса

обладает упругостью — деформируется во время выведения из дефекта, а затем восстанавливает свою форму, ее применение в таких случаях предпочтительнее силиконовых, поскольку при выведении оттиска вероятность травмирования тканей, окружающих дефект, альгинатными массами меньше (рис. 5). По слепку отливают модель. Наиболее плотное закрытие дефекта неба получают путем образования на небной стороне базисной пластинки валика высотой 0,5—1,0 мм, располагающегося вокруг дефекта на расстоянии 2—3 мм. Для этого гравируют модель, отступив на несколько мм от края дефекта на глубину 1,0—1,5 мм (рис. 6). Создаваемый на разобщающей пластинке валик вдавливается

№ 4 апрель'13

Дентал Юг

Ортопедическая стоматология

Рис. 4. Клиническая картина после операции (тампонада дефекта перед снятием оттиска).

Рис. 5. Альгинатный оттиск верхней челюсти.

Рис. 6. Гравировка замыкающего валика.

Рис. 7. Цельнолитой каркас съемного протеза на модели.

Рис. 8. Готовый съемный протез-обтуратор.

Рис. 9. Тест на фиксацию (при широком открывании рта протез не смещается).

в слизистую оболочку, образуя в ней борозду и создавая замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. В таких случаях можно использовать подкладку из эластической пластмассы. Поскольку дефекты неба со временем постепенно уменьшаются, в базисной пластинке не следует делать каких-либо выступов в область дефекта и тем более вводить их в полость носа. Тампонирование дефекта твердой, выступающей частью базиса приводит к атрофии края кости и увеличению дефекта. Кроме того, соприкосновение обтурирующей части со слизистой полости носа приводит к ее хроническому раздражению. Основной задачей при протезировании таких дефектов является наиболее точное выполнение небной стороны протеза по форме неповрежденной части неба. Мы полагаем, что последнюю задачу с успехом можно решить посредством металлического базиса, отлитого из кобальтохромового сплава, без снятия с модели. Традиционно считалось, что кламмеры не должны препятствовать осадке протеза, увеличивающей плотность прилегания протеза к небу и тем самым герметичность закрытия дефекта. Поэтому кламмеры с окклюзионными накладками применять в таких случаях не рекомендовалось. От-

части это оправданно, но, с другой стороны, имеет место повышенное (нефизиологическое) давление пластиночного протеза на подлежащие ткани. На рис. 2 на небе отчетливо видна проекция дистальной границы протеза с явными изменениями слизистой оболочки полости рта в этой области. Поэтому мы посчитали целесообразным применение цельнолитых опорноудерживающих кламмеров системы Нея. Учитывая, что в процессе пользования протезом возможно изменение размеров дефекта и бывает необходима уточняющая перебазировка базиса, небо выполнено в виде сетки, которая будет находиться внутри пластмассы (рис. 7, 8). Поскольку отливка каркаса проводилась на модели, данная технология по сравнению с пластмассовым базисом дает идеальное (без зазоров) прилегание металлического базиса к зубам с оральной стороны, уменьшает объем протеза за счет меньшей толщины, а также снижает риск поломок базиса вследствие повышенной прочности металла. Цельнолитые опорноудерживающие кламмеры имеют плоскостное расположение по поверхностям зубов и дают хорошую фиксацию. Окклюзионные накладки, расположенные в межзубных промежутках, частично передают жевательное давление через пародонт, т. е. естественным путем, способствуя разгрузке. Проведенное ортопедическое лечение данной пациентки благодаря использо-

ванию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протеза удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протеза при значительном открывании полости рта (рис. 9). При проведении проб на герметизацию дефекта было отмечено, что благодаря полному плотному прилеганию базиса протеза пища, жидкость и воздух из полости рта не проникают в полость носа. Нарушение перечисленных выше функций при возникновении дефектов неба угнетающе действует на больных. Они становятся замкнутыми и сторонятся общества. Поэтому со стороны врача должно быть особенно чуткое, внимательное отношение к ним. В результате проведенного лечения у пациентки восстановились дыхание, жевание, речь и улучшилось психоэмоциональное состояние.

Дентал Юг

Литература 1. Хирургическая стоматология. Учебник. Под ред. Робустовой Т. Г. — М.: Медицина, 2003. — 536 с. 2. Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. Учебник. — М.: Медицина, 1977. — С. 451—454. 3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 2000. — С. 297—299. 4. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология. Учебник. — СПб.: Фолиант, 2002. № 4 апрель'13

профилактическая стоматология

Влияние буферной системы на реминерализацию твердых тканей зуба

М. С. Знейбат

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

В последнее время понимание процессов деминерализации и реминерализации структур зуба, возникновения кариеса и методов его лечения претерпело значительные изменения. Это учитывается в одной из новых тенденций стоматологии — концепции минимальной интервенции, основным направлением которой является максимальное сохранение естественных тканей зуба. Данная концепция предусматривает не только лечение кариеса с применением малоинвазивных методик и биоактивных реставрационных материалов, но и раннюю диагностику факторов риска развития кариеса и их устранение. Одним из факторов риска является нарушение свойств слюны. Слюна является комплексной биологической жидкостью, осуществляющей минерализацию зубов после их прорезывания и обеспечивающей оптимальный состав при функционировании [1, 4]. Слюна выполняет многообразные функции: 1) защитная (слюна предохраняет слизистую оболочку от высыхания, образования трещин, воздействия раздражителей; благодаря буферным свойствам она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера; важную защитную роль играют иммуноглобулины, содержащиеся в слюне); 2) механическое очищение полости рта от остатков пищи, налета и бактерий; 3) пищеварительная; 4) выполняет роль смазки для тканей полости рта; 5) усиливает сенсорные и хемосенсорные функции в полости рта; 6) реминерализация твердых тканей зуба; 46

О. А. Павловская

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Н. С. Синицина

клинический интерн кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

7) секреторная; 8) экскреторная; 9) свертывающая и фибринолитическая способность (в слюне содержатся тромбопластин, антигепариновая субстанция, протромбин, активаторы и ингибиторы фибринолизина. Эти вещества обладают гемокоагулирующей и фибринолитической активностью и играют важную роль в обеспечении местного гомеостаза, улучшении процесса регенерации поврежденной слизистой оболочки); 10) бактерицидная (благодаря наличию в слюне лизоцима, лактоферрина, лактопероксидазы, муцина, цистатинов).

Слюна является комплексной биологической жидкостью, осуществляющей минерализацию зубов после их прорезывания и обеспечивающей оптимальный состав при функционировании. Противокариозное действие слюны обусловлено ее реминерализующей способностью. Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит от состава и химического состояния окружающей ротовой жидкости. Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне являются рН и концентрация кальция, фосфата и фтористых соединений в растворе. Кальций в слюне находится как в ионном, так и связанном состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с белками, около 30 % находится в комплекс-

ных связях с фосфатами, цитратами и др. и только около 5 % кальция находится в ионном состоянии. Ионизированный кальций является более активной частью общего кальция слюны, регулирует растворимость фосфатов кальция в полости рта, обеспечивает кариесвосприимчивость и кариесрезистентность зубов. В настоящее время установлено, что ротовая жидкость при нормальных условиях (рН 6,8—7,0) пересыщена кальцием и фосфором. Заслуживает особого внимания тот факт, что интенсивность растворимости гидроксиапатита эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается при снижении рН. Как показал В. К. Леонтьев, если при рН ротовой жидкости 6,8 она пересыщена кальцием, то при рН 6,0 ротовая жидкость становится кальцийдефицитной. Эти данные указывают на то, что даже изначальные колебания рН сами по себе не способные вызвать деминерализацию, могут активно влиять на поддержание динамического равновесия эмали зуба, т. е. эмаль зуба сохраняет постоянство структуры и состава при непрерывном замещении ионного состава гидрокси- и фторапатита [6, 15]. В основе минерализующей функции слюны лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали составляющих ее компонентов и способствующие поступлению таких компонентов из слюны в эмаль. Эти механизмы и обеспечивают состояние динамического равновесия состава эмали и окружающей ее биологической жидкости — слюны, которая поддерживается на необходимом уровне благодаря равнодействию двух процессов — растворения кристаллов гидроксиапатита эмали и их образования [6, 12]. По данным литературы, среднее количество кальция в слюне составляет

На правах рекламы

М. Н. Митропанова

к. м. н., доцент, заведующая кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

профилактическая стоматология

Рис. 1. Кариес в стадии пятна (зубы31, 32, 41, 42).

Рис. 2. Кариес в стадии пятна (зубы 31, 32, 41, 42).

Рис. 3 Исследование гигиенического состояния зубов с помощью Plaque Indicator Kit (GC).

0,04—0,08 г/л, неорганического фосфора — от 0,06 до 0,24 г/л. Однако их содержание в слюне, весьма вариабельное, оказывает большое влияние на процессы минерализации и реминерализации в полости рта, на индивидуальную резистентность к кариесу. Обобщая данные литературы и на основании собственных данных отмечают, что только пот, спинномозговая жидкость и панкреатический сок оказались ненасыщенными гидроксиапатитом. Все остальные (сыворотка крови, слюна, сок тонкой кишки, желчь пузырная и печеночная, молоко, моча, лимфа, серозная жидкость, амниотическая жидкость и др.) являются или насыщенными, или перенасыщенными Са2+ и НР042-. Следовательно, состояние перенасыщенности жидкостей организма гидроксиапатитом является универсальным для него. Известно, что в условиях покоя в смешанной слюне детей, устойчивых к кариесу, выше активность фосфатазы, альдолазы и содержание фосфата. После углеводной нагрузки (полоскание полости рта 10 %-ным раствором сахарозы) в слюне возникает дисбаланс содержания кальция и фосфата, т. е. первый возрастал, второй снижался. Этот дисбаланс восстанавливался у детей, устойчивых к кариесу, а у детей, подверженных кариесу, к исходному уровню возвращалось только содержание фосфата, а уровень кальция был низким. Избыток фосфата в нейтральной и слабокислой среде препятствует процессу кристаллизации в этих жидкостях, а во рту — деминерализации зубов, способствуя сохранению физиологического равновесия [13, 16]. Большое значение в поддержании рН слюны имеют буферные системы, особенно фосфатная, бикарбонатная и белковая. В стимулированной слюне концентрация гидрокарбонатов значительно выше, чем в нестимулированной, поэтому усиление слюноотделения обеспечивает снижение рН зубной бляшки. Это играет важную роль, так как буферные системы зубного налета, наиболее сильной

из которых является фосфатная, не способны полностью нейтрализовать кислоты из‑за низких диффузионных свойств налета. Особенностью буферной емкости слюны является то, что по кислоте она в 6 раз меньше, чем по щелочи. Наибольшему снижению рН в зубном налете соответствует максимальное увеличение концентрации молочной кислоты, с которой связывают кариесогенные свойства налета, так как считается, что она способна растворять кальций эмали даже при величине рН выше критической (Geddes, 1975). Основными факторами дестабилизации кислотно-основного состояния полости рта в норме и патологии являются прием пищи и метаболическая активность микроорганизмов. Преобладание кариесогенной флоры приводит к очень быстрой кислотопродукции (3—5 минут) из сахарозы пищи. Кроме того, углеводы оседают в зубном налете.

Постоянное потребление большого количества углеводсодержащих и кислотосодержащих продуктов приводит к тому, что буферная емкость слюны, даже при ее достаточной продукции, оказывается недостаточной для нейтрализации водородных ионов. При сдвиге кислотно-основного состояния в кислую сторону повышается активность протеиназ, в том числе бактериального и лейкоцитарного происхождения. Это способствует деминерализации эмали зубов. Предполагают, что кислоты, образующиеся при метаболизме бактерий, активно диффундируют в сильно заряженные структуры эмали, где происходит их диссоциация и освобождение ионов водорода, которые вступают в реакцию с кристаллами [14, 17]. Известно, что скорость диффузии кислот из зубного налета меньше, чем скорость их образования. Поэтому они аккумули-

Таблица № 1. Динамика свойств слюны в опытной и контрольной группах Первичное обследование Исследуемые свойства слюны

Группа наблюдения

Контрольная группа

Уровень гидратации

Нормальный — 100 %

Вязкость

Нормальная — 100 %

рН нестимулированной слюны

Высокая — 33 % Повышенная — 48 % Нормальная — 19 %

Высокая — 32 % Повышенная — 50 % Нормальная — 18 %

Слюноотделение при стимуляции

Нормальное — 100 %

Буферная способность

Низкая — 19 % Нормальная — 81 %

Низкая — 18 % Нормальная — 82 %

Группа наблюдения

Контрольная группа

Уровень гидратации

Нормальный — 100 %

Вязкость

Нормальная — 100 %

рН нестимулированной слюны

Повышенная — 5 % Нормальная — 95 %

Повышенная — 55 % Нормальная — 45 %

Слюноотделение при стимуляции

Нормальное — 100 %

Буферная способность

Низкая — 5 % Нормальная — 95 %

Низкая — 14 % Нормальная — 86 %

Через 2 месяца Исследуемые свойства слюны

профилактическая стоматология

Рис. 5. Использование профилактических силиконовых кап с применением препарата Tooth Mousse (GC).

Рис. 7. Результат через 2 недели после лечения.

Рис. 8. Результат через 2 месяца после лечения.

руются, и избыточное накопление кислот способствует растворению эмали. Кариес зубов является следствием нарушения равновесия в системе «эмаль зубов — слюна» под влиянием различных неблагоприятных факторов, одним из которых служит подкисление слюны. Последнее приводит к снижению степени пересыщенности ротовой жидкости ионами Са2+ и НРО42- и уменьшению ее минерализующего потенциала. Согласно современным представлениям, слюна присутствует в ротовой полости в виде тонкого слоя толщиной около 0,1 мм вокруг зубов и мягких тканей полости рта. Важным фактором клиренса различных веществ из слюны является скорость передвижения этого тонкого слоя над зубным налетом. Поскольку она неодинакова в разных отделах полости рта, неодинакова и скорость удаления вредных веществ, что влияет на поражаемость кариесом разных поверхностей зубов [11, 16]. Большое влияние на состав и свойства ротовой жидкости оказывает гигиеническое состояние полости рта. Нарушение ухода за полостью рта приводит к увеличению налета на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфатазы, аспарагиновая трансаминаза), увеличению осадка слюны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает условия, особенно при частом приеме углеводов, для продуцирования органических кислот и изменения концентрации рН.

Известно, что степень пересыщенности слюны ионами кальция, фосфора более высокая в жидкой фазе зубного налета, которая находится в непосредственном контакте с поверхностью зуба, но при снижении рН зубного налета пересыщенное состояние слюны уменьшается, а затем и исчезает [8—10].

Основными факторами дестабилизации кислотноосновного состояния полости рта в норме и патологии являются прием пищи и метаболическая активность микроорганизмов. Было установлено, что после поступления в полость рта твердой углеводистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значение при этом играет скорость слюноотделения — усиление слюноотделения способствует выведению углеводов. Важно, что усиление слюноотделения не приводит к выведению фторидов, так как они связываются с поверхностями твердых и мягких тканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких часов [2, 3, 5, 7].

Рис. 6. Использование профилактических силиконовых кап с применением препарата Tooth Mousse (GC).

Следовательно, задачей местной профилактики является поддержание минерализующей функции слюны на оптимальном уровне путем насыщения ее ионами кальция, фосфата, фтора из средств профилактики. При этом важным фактором является поддержание рН слюны в пределах физиологических колебаний, чему способствует рациональная гигиена полости рта, ограничение приема углеводов [1, 5]. Реминерализация же эмали возможна только при определенном уровне ее поражения, который определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то она способна соединяться с ионами кальция и фосфата с дальнейшим образованием кристаллов гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна) за счет частичной потери минеральных веществ эмалью образуются свободные микропространства, но еще сохранена белковая матрица, способная к реминерализации. Доказано, что начинающиеся поражения могут быть реминерализованы, и важную роль в этом играет тщательная гигиена полости рта. Процесс реминерализации эмали происходит при условии поступления главным образом ионов кальция, фосфора, а также фтора в ее кристаллическую решетку. Очаг реминерализации клинически характеризуется нормализацией цвета эмали, уменьшением размера пятна и снижением интенсивности его окрашивания. В случае неблагоприятного развития ситуации в полости рта, когда кариесогенные факторы не устраняются, очаговая деминерализация эмали продолжается. Скорость прогрессирования кариозного поражения варьирует в зависимости от его локализации и условий в полости рта. Время формирования очага от начальной стадии до кариозной полости на гладких поверхностях составляет в среднем от 12 до 18 мес., но при неудовлетворительной гигиене полости

На правах рекламы

Рис. 4. Результат после проведения гигиенического индекса.

профилактическая стоматология

рта очаговая деминерализация возникает через 3—4 недели [18]. Таким образом, слюну можно рассматривать как биологическую жидкость, особенность состава и свойств которой способствует поддержанию гомеостаза минеральных компонентов в полости рта. Поэтому при проведении лечебнопрофилактических мероприятий у детей необходимо не только осуществлять пломбирование кариозных полостей, но и блокировать развитие болезни на ранних «дополостных» стадиях за счет анализа изменения свойств слюны и разработки индивидуальных профилактических программ. Цель исследования: динамическое наблюдение за состоянием твердых тканей зуба у детей с кариесом в стадии пятна под влиянием нормализации гигиенического состояния полости рта, применения реминерализующего и восстанавливающего функции слюны средства Tooth Mousse (GC) в группе наблюдения и только реминерализующего средства в контрольной группе. Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие 43 ребенка в возрасте от 10 до 16 лет без соматической патологии, которые были разделены на 2 группы: группа наблюдения — 21 человек и контрольная — 22 человека. Дети обеих групп имели диагноз «кариес в стадии пятна», выявленный при клиническом обследовании и витальном окрашивании 1%-ным раствором метиленового синего. Исследование гигиенического состояния полости рта проводилось с помощью Plaque Indicator Kit (GC) по методике Федорова — Володкиной в модификации Г. Н. Пахомова. Данный препарат позволяет определить кислотность зубного налета с помощью специальной цветовой шкалы и возраст зубного налета. Причем окрашивание в розовый или красный цвет определяет поверхности с новообразованным зубным налетом, в синий или фиолетовый цвет — поверхности, на которых зубной налет сохраняется не менее 48 часов. Исследование свойств слюны осуществлялось с использованием системы SalivaCheck BUFFER (GC). Она состоит из 5 тестов. Первый этап диагностики заключается в тестировании слюны в состоянии покоя и включает в себя визуальную оценку уровня увлажнения путем наблюдения за секрецией малых слюнных желез на нижней губе. При выделении слюны

менее чем за 60 секунд уровень слюноотделения считался нормальным. Более 60 секунд — низким. Затем путем визуального наблюдения проводилась оценка консистенции слюны в состоянии покоя в полости рта. При наличии липких остатков слюны или пенистой слюны с пузырьками вязкость оценивалась как повышенная. Наличие водянистой прозрачной слюны характеризовало нормальную вязкость. Измерение уровня рН нестимулированной слюны осуществлялось с помощью тестовой полоски и диаграммы, прилагаемой в комплекте. Следующим этапом проводилось тестирование слюны при стимуляции. Для этого с помощью специального воска для жевания и чашки для сбора слюны определялся объем выделяемой слюны. Количество ее более 5 мл оценивалось как нормальное, от 3,5 до 5 мл — низкое, менее 3,5 мл — очень низкое.

Кариес зубов является следствием нарушения равновесия в системе «эмаль зубов — слюна» под влиянием неблагоприятных факторов, одним из которых служит подкисление слюны. Определение буферной способности слюны проводилось при помощи входящего в комплект Теста буферной способности. Результаты оценивались по изменению окраски тестовых подушечек путем складывания баллов в соответствии с окончательной расцветкой каждой подушечки. При общей сумме баллов от 10 до 12 буферная способность слюны оценивалась как нормальная, при сумме балов от 6 до 9 — низкая, от 0 до 5 — очень низкая. После клинического обследования в обеих группах проведено обучение гигиене полости рта. В группе наблюдения назначено применение Tooth Mousse (GC) и обычное реминерализующее средство в контрольной группе в течение двух месяцев. Контроль проводился каждые 2 недели. Реминерализующее средство, использовавшееся в контрольной группе, содержит фтористый силикатно-магниевый и фтористый медно-магниевый комплексы (MgSiF6 и CuSiF6) — жидкость № 1. При реакции с суспензией гидро-

окиси кальция (жидкость № 2) происходит распад комплексных солей с образованием кристалликов фтористого кальция (CaF2), фторида магния (MgF2), гидроксифтористой меди (Cu(OH)F), заключенных в гель кремниевой кислоты, защищающей кристаллы от вымывания. Медь оказывает бактерицидный эффект, а образующиеся кристаллы фторидов магния и кальция имеют размер порядка 50 Ангстрем и закупоривают пространства (100 Ангстрем) между кристаллами гидроксиапатита в эмалевых призмах. При этом микрокристаллики фтористого кальция образуются непосредственно в порах поврежденной эмали и обеспечивают длительную реминерализацию твердых тканей зуба. Tooth Mousse (GC) отличается тем, что в своем составе содержит казеин-фосфопептид (СРР) и аморфный фосфат кальция (АСР). ССР представляет собой производное казеина молока, которое образуется в процессе ферментации протеинов коровьего молока в присутствии фосфата кальция. Это соединение стабилизирует растворенные молекулы АСР, которые в противном случае диссоциируют практически мгновенно (Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета. — Волгоград: ООО «Бланк», 2009. — 432 с.: илл. — Том № 66). Обычно кальцийфосфат нерастворим, т. е. образует кристаллическую структуру с нейтральным уровнем кислотности. Однако СРР сохраняет кальций и фосфат в аморфном, некристаллическом состоянии, таким образом, спонтанного осаждения фосфата кальция не происходит. Посредством своих активных групп ССР взаимодействует с АСР с образованием комплексного соединения. В результате в биологической пленке на поверхности зубов образуются активные нанокластеры, а не бесполезные агломерированные АСР-комплексы. АСР разлагается в бактериальном налете на ионы Са2+ и фосфат-ионы, благодаря чему состояние пересыщения достигается значительно быстрее. При уменьшении рН в биологической пленке концентрация диссоциированных ионов увеличивается. Как и ионы кальция, ССР-АСР-комплексы имеют чрезвычайно высокое сродство с бактериями биологической пленки и активно соединяются с гидроксиапатитом. Они служат дополнительным источником кальция и существенно замедляют или даже 49

профилактическая стоматология

Таблица № 2. Характеристика уровня гигиены полости рта в опытной и контрольной группах при первичном обследовании и через 2 месяца Первичное обследование

Через 2 месяца

Группа наблюдения

Контрольная группа

Группа наблюдения

Контрольная группа

Хороший

14 %

18 %

76 %

59 %

Удовлетворительный

24 %

23 %

24 %

41 %

Неудовлетворительный

48 %

45 %

—

Плохой

14 %

—

предотвращают разрушение минеральных компонентов твердых тканей при резком падении рН (Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета. — Волгоград: ООО «Бланк», 2009. — 432 с.: илл. — Том № 66). Материал отличается «антиналетным» действием, кроме того, существуют доказательства, что СРР-АСР может влиять на свойства и поведение зубного налета за счет связывания молекул Streptococcus mutans и, соответственно, уменьшения их проникновения в зубной налет, повышения количества ионов кальция в налете с подавлением его ферментации и обеспечения протеиновой и фосфатной буферизации рН жидкости, содержащейся в налете, для подавления ускоренного роста ацидурических организмов в условиях избыточного количества ферментируемых углеводов (Laurence J. Walsh). Вкусовые добавки Tooth Mousse стимулируют слюноотделение, что способствует нормализации и сохранению оптимального для полости рта рН. Когда Recaldent попадает в полость рта, СРР, «клейкая» часть комлекса СРР-АСР, свободно связывается с эмалью, биопленкой, зубным налетом, мягкими тканями, доставляя кальций и фосфат. На следующем этапе ионы фосфата и кальция отделяются от СРР, проникают в эмалевые призмы и участвуют в восстановлении кристаллов апатита. Результаты исследования и их обсуждение Исследование слюны через 2 месяца в обеих группах показало сохранение слюноотделения в покое и при стимуляции, вязкости у всех обследуемых на нормальном уровне. В группе наблюдения процент лиц с нормальными значениями рН нестимулированной слюны и ее буферной способности повысился до 95. В контрольной группе процент лиц с нормальными значениями рН нестимулированной слюны 50

достиг 45, а буферной способности — 86 (табл. № 1). Исследование гигиенического состояния полости рта в группе наблюдения через 2 месяца в 76 % случаев выявило хороший уровень гигиены, в 24 % — удовлетворительный. В контрольной группе хороший уровень гигиены определяется в 59 % случаев, удовлетворительный — в 41 % (табл. № 2). В группе наблюдения через 2 месяца в 38 % отмечено отсутствие меловидных пятен, в 48 % — уменьшение размера и интенсивности окрашивания меловидных пятен 1%-ным метиленовым синим, в 14 % меловидные пятна сохранили свои размеры, но интенсивность их окрашивания снижена. В контрольной группе

Слюну можно рассматривать как биологическую жидкость, особенность состава и свойств которой способствует поддержанию гомеостаза минеральных компонентов в полости рта. уменьшение размера и интенсивности окрашивания меловидных пятен выявлено в 9 %, в 41 % определяется сохранение размера меловидных пятен, но уменьшение интенсивности их окрашивания, в 45 % случаев меловидные пятна сохранили свои размеры и интенсивность окрашивания метиленовым синим. Выводы При проведении реминерализующей терапии у пациентов с кариесом в стадии пятна лучшие результаты были достигнуты в группе, в которой осуществлялась и реминерализация твердых тканей зуба, и коррекция свойств слюны посредством применения препарата Tooth Mousse (GC). В группе, в которой проводилась только

реминерализующая терапия, также наблюдался положительный эффект, но в меньшей степени выраженности. Таким образом, для наиболее эффективной реминерализации структур зуба необходимо не только достаточное поступление минеральных компонентов к поверхности твердых тканей зуба, но и одновременная нормализация нарушенных свойств слюны. Литература 1. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. — М.: Меди цина. — 1991, 304 с. 2. Edgar W.M. // Brif. Dent. J. — 1990. — Vol. 169. — № 3—4. — P. 96—98. 3. Mendel I.D. // J. Dent. Res. — 1987. — Vol. 66. — P. 623—627. 4. Пустовойт Е. В., Оглоблина О. Г., Скорчин ская Е. И., Пасхина Т. С. // Стоматология. — 1985. — Т. 64. — № 5. — С. 35—38. 5. Хоменко Л. А., Биденко Н. В., Остапко Е. И., Шматко В. И. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта. — Киев: Книга плюс, 2001. — 208 с. 6. Селина О. Б. Изменение минерального обмена твердых тканей зуба в рамках индивидуаль ной профилактики кариеса / О. Б. Селина // Морфофункциональные аспекты заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта: сб. научных тр. — Во ронеж, 2004.— С. 77—82. 7. Окушко В. Р. Результаты изучения механизмов резистентности зуба // Стоматология. — 1985. — Т. 64, № 2.— С. 83—85. 8. Кугортин Г. Д. Особенности образования зубного налета на интактных и пораженных кариесом зубах // Актуальные вопросы стома тологии: Сб. науч. тр. — Чита, 1991. — С. 48—49. 9. Модификация способа определения карие согенности зубного налета // Кариес зубов и его осложнения: Сб. науч. тр. — Омск, 1991. — С. 30.— В соавт. с В. Б. Недосеко, Л. М. Ломиашвили. 10. Леонтьев В. К. Вопросы профилактики и лечения кариеса зубов и проблема реминерали зации // Стоматология. — 1977, № 2.— С. 89—92. Полный список литературы находится в редакции.

На правах рекламы

Уровень гигиены

Профилактическая стоматология

Обоснование выбора силанта для герметизации фиссур постоянных зубов у детей И. М. Волошина

Т. А. Жогликова

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО «ОмГМА»

Введение Актуальной проблемой детской стома тологии является профилактика кариеса фиссур постоянных зубов, особенно в период их прорезывания и минерализации у детей школьного возраста. В необходимости применения герме тизации фиссур для предотвращения кариеса жевательной поверхности посто янных зубов сегодня нет сомнений, тем не менее по масштабам профилактических мероприятий с запечатыванием фиссур наша страна отстает от многих регионов, в которых герметизация фиссур является неотъемлемой частью общегосударствен ных успешно реализуемых программ предотвращения кариеса [3, 6, 7, 9, 13]. Фиссурный кариес является одной из самых ранних и распространенных форм деструктивного поражения твердых тканей зубов [2, 3, 6, 13]. Раннее поражение фиссур связано с особенностями минерализации эмали зубов: активное созревание эмали зубов происходит в первые 12—24 месяца, а в области фиссур продолжается еще в течение 2—3 лет по сравнению с гладкими поверхностями зуба [6, 8, 9]. Высокая ча стота возникновения фиссурного кариеса связана с особенностями анатомического строения фиссур, аккумуляцией пищевых остатков и формированием агрессивной зубной бляшки в естественных углубле ниях зуба [5, 14]. По данным разных авторов, у детей в возрасте от 7 до 12 лет наиболее часто

поражаются кариесом жевательные по верхности первых постоянных моляров [1, 10, 12, 13]. При их прорезывании на блюдается активный рост челюстей, идет второе физиологическое повышение при куса. Разрушение этих зубов кариозным процессом, несвоевременное лечение приводит к зубочелюстным деформациям и формированию различных патологий прикуса [4, 10, 11, 15]. Снижение уровня стоматологической заболеваемости у детей и подростков, в первую очередь кариеса зубов, — при оритетное направление современной стоматологии. Детский возраст наиболее перспективен для получения высоких показателей при проведении профилак тических мероприятий. Цель исследования: обосновать вы бор силанта для герметизации фиссур постоянных зубов у детей для повышения эффективности профилактики кариеса.

Задачи исследования 1. Изучить распространенность и интен сивность кариеса постоянных зубов у детей 7—8 и 12—13 лет, проживающих в Омске. 2. Оценить гигиенический статус полости рта школьников по индексу Грина — Вер миллиона. 3. Определить уровень информированности врачей практического здравоохранения о герметизации фиссур. 4. Обосновать выбор материала для герметизации фиссур.

Для реализации поставленной цели нами были проведены устный опрос и анкети рование родителей, чьи дети обратились за стоматологической помощью. Родители и пациенты были информированы о ме тодах обследования и цели проводимой работы, было получено добровольное информированное согласие на участие в обследовании. Обследование проводилось с помощью типового набора стоматологических ин струментов. При проведении клинического обследования детей мы использовали карту Рига. Карта Рига удобна и информативна для подобных исследований и включает в себя следующие индексы: КПУ+кп, кп, КПУ поверхностей и КПУ полостей. Определе ние гигиенического состояния полости рта у детей проводили, используя индекс гигиены Грина — Вермиллиона (1964), который позволяет оценить наличие не только зубного налета, но и зубного камня. Электропроводность твердых тканей зуба измеряли с помощью прибора «Дэнтест». Для оценки тиксотропности силантов про водили микрофотографирование шлифов зубов с использованием электронного микроскопа.

Полученные результаты Для решения поставленных задач нами было обследовано 64 ребенка г. Омска в возрасте 7—8 и 12—13 лет, учащихся

50 40

7-8 лет

12-13 лет

Рис. 1. Оценка показателей К, П, У в зависимости от возраста.

7-8 лет

12-13 лет

Окклюзионная поверхность Вестибулярная поверхность Медиально-контактная поверхность Дистально-контактная поверхность Оральная поверхность

Рис. 2. Распространенность кариеса различных поверхностей постоянных зубов у детей. 52

Материалы и методы исследования

ординатор кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО «ОмГМА»

Дентал Юг

Рис. 3. Обучение детей гигиене полости рта.

№ 4 апрель'13

Профилактическая стоматология

№ 4 апрель'13

35 30

10 %

25 20 15 5

Используют герметики часто Применяют силанты редко Не используют

Рис. 4. Применение герметизации фиссур на стоматологическом приеме.

поверхностей (в 7—8 лет — 39 %, в 12—13 лет — 46 %) по сравнению с вестибулярной (в 7—8 лет — 18 %, в 12—13 лет — 19 %), медиально-контактной (в 7—8 лет — 16 %, в 12—13 лет —11 %), дистально-контактной (в 7—8 лет — 22 %, в 12—13 лет —17 %) и оральной (в 7—8 лет — 5 %, в 12—13 лет — 7 %) (рис. 2). С помощью прибора «Дентэст» опре деляли степень минерализации эмали постоянных зубов (4.6 и 1.1) у детей 7—8 лет. Исходный уровень минерализации (ИУМ) эмали 4.6 зуба на щечной поверхности в

Фиссулайт LC

Фис Сил-С

Delton

0 Ionosit Seal

63 %

Fissunit FX

27 %

Fissunit F

средних общеобразовательных школ № 28 и 83. Девочек обследовано 38 человек, мальчиков — 26. При стоматологическом обследовании школьников 7—8 и 12—13 лет было вы явлено, что распространенность кариеса постоянных зубов достаточно высокая и достигает 86 %. Интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУз) также увеличи вается с возрастом и составляет: в 7—8 лет — 3,8, в 12—13 лет — 4,3. Структурный анализ показателей КПУ выявил, что рост индекса КПУ обусловлен в основном ростом показателей «К». У детей в возрасте 7—8 лет он составляет 59 %, у 12—13-летних сверстников увеличивается до 69 %. С возрастом отмечается тенденция к росту показателя «П»: у 7—8-летних он равен 41 %, у 12—13-летних — 29 %. Однако во всех возрастных группах компонент «К» значительно превышает компонент «П», что свидетельствует о несвоевременном получении стоматологической помощи. В структуре индекса КПУ постоянных зубов наблюдается практически полное отсутствие во всех возрастных группах показателей «У»: только у 12—13-летних он составил 2 % (рис. 1). При этом также отмечается преиму щес твенное поражение жевательных

Рис. 5. Востребованность материалов для герметизации фиссур врачами-стоматологами.

среднем составил 7,4±0,8 (высокий ИУМ), а на жевательной — 22,5±1,5 (средний ИУМ). Для сравнения измеряли ИУМ 1.1 зуба в области режущего края — 0,3±0,2 (высокий ИУМ), а в пришеечной — 6,4±0,7 (высокий ИУМ). Полученные нами результаты под тверждают мнение ряда авторов [6, 8, 9], что созревание эмали на гладкой поверхности имеет более высокую скорость минера лизация по сравнению с окклюзионной. В связи с этим возникновение кариеса на жевательной поверхности прогнозировать можно с 50%-ной вероятностью [9]. Высокие показатели поражения кариесом жева тельных поверхностей и низкий исходный

Дентал Юг

Профилактическая стоматология

Рис. 6. Герметизация фиссур «Фиссулайт LC»

Рис. 7. Герметизация фиссур «Фиссулайт LC».

уровень минерализации свидетельствует о необходимости профилактики кариеса постоянных зубов у детей. Достаточно высокая интенсивность поражения кариесом жевательных по верхностей постоянных зубов выявлена на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта в исследуемых возрастных группах. Величина исходного индекса гигиены у детей 7—8 лет достигала 2,7, у 12—13 лет — 2,6. Таким образом, высокое поражение кариесом жевательных поверх ностей постоянных зубов в сочетании с низким уровнем гигиены полости рта под тверждает необходимость проведения у школьников профилактических мероприятий по предупреждению кариеса жевательных поверхностей с использованием метода герметизации фиссур. Для улучшения гигиенического состояния полости рта у школьников проводили Уроки здоровья, в которые входило обучение школьников чистке зубов с демонстрацией чистки зубов на моделях (рис. 3) и стома тологическим просвещением в течение 5 занятий. В результате было выявлено значительное улучшение уровня гигиены полости рта после 5 занятий, значение индекса намного снизилось во всех воз растных группах. В первой возрастной группе (7—8 лет) индекс уменьшился на 1,5 (56 %) и составил 1,2. Во второй воз растной группе (12—13 лет) мы наблюдали аналогичную картину, индекс уменьшился на 1,7 (66 %) и составил 0,9. Для изучения уровня информирован ности врачей — стоматологов детских о герметизации фиссур нами было про ведено анкетирование 70 врачей — сто матологов детских в 4 государственных и 8 частных клиниках Омска. Стаж работы докторов в среднем составил 20±5 лет. В ходе исследования были получены следующие результаты: 82 % докторов считают эффективным применение гер метиков с целью профилактики кариеса, 86 % врачей-стоматологов, применяя в своей практике герметизацию фиссур,

констатировали отсутствие поражения кариесом жевательных поверхностей. Однако лишь 27 % врачей используют в своей практике герметики достаточно часто, 63 % — редко, а 10 % не применяют их вообще (рис. 4). Существует большое количество различных материалов для герметизации фиссур зубов, практическим врачам-стоматологам сложно ориентироваться при выборе наиболее эффективного кариеспрофилактического средства. Наиболее часто применяют следующие герметики: Fissurit F, Fissurit FX, Ionosit Seal, Delton, «Фис Сил — С», «Фиссулайт LC» (рис. 5). Как показал опрос, наиболее часто ис пользуемым герметиком является Fissurit F, а наименьшее использование имеет «Фиссулайт LC». Причиной подобного вы бора доктора назвали удобство в работе. Для изучения причины подобного выбора было принято решение исследовать одно из важнейших свойств силантов — тиксо тропность. Для изучения тиксотропности силантов была проведена герметизация фиссур на удаленных зубах. Исследовали 12 здоровых зубов, удаленных по ортодон тическим показаниям. Удаленные зубы распределили на 2 группы (по 6 зубов в каждой группе) в зависимости от приме ненного герметика. Герметики Fissurit F, «Фиссулайт LC» — светового отверждения. После герметизации зуб распиливали в продольном направлении и изучали под электронным микроскопом. По полученным образцам делали фотографии. Результаты проведенного нами элек тронно-микроскопического исследования герметиков Fissurit F (рис. 6), «Фиссулайт LC» (рис. 7) выявили, что наилучшей тик сотропностью обладает Fissurit F. Способ ность силанта проникать даже в фиссуры закрытого типа обеспечивает высокий кариеспрофилактический эффект, что объясняет выбор в пользу Fissurit F боль шинства из опрошенных врачей и дает основание для рекомендации данного силанта для запечатывания фиссур.

Дентал Юг

Анализируя полученные результаты, можно сделать выводы: • распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 7—8 и 12—13 лет г. Омска высока; • состояние гигиены полости рта шко льников по индексу Грина — Вермиллиона неудовлетворительное; • несмотря на высокий уровень инфо рмированности врачей практического здравоохранения о герметизации фиссур, данное направление профилактики при меняется на практике достаточно редко; • выбор герметика для запечатывания фиссур играет важную роль в эффек тивности проводимой профилактики; наиболее предпочтительным является герметик Fissurit F. Литература 1. Алимский А. В., Флейшер Г. Л. Современные предпосылки и реальные возможности для организации гигиенического обучения и стоматологического просвещения среди детского населения России. Медицинский алфавит // Стоматология. — III/2010. 2. Бояркина Е. С. Разработка и оценка эффективности минимально инвазивных методов лечения фиссурного кариеса постоянных зубов у детей (клинико-лабораторное исследование): автореф. дис. … канд. мед.наук. — М., 2009. — 19 с. 3. Брянская М. Н. Клинико-морфологическое обоснование профилактики и лечения фиссурного кариеса постоянных зубов с незрелой эмалью: автореф. дис…канд. мед. наук. — Иркутск, 2009. — 23 с. 4. Вагнер В. Д., Дистель В. А., Карницкий А. В., Матешук А. И., Сунцов В. Г. Руководство к практическим занятиям по ортодонтии. — Омск: Изд-во ОмГМА, 2009. — 372 с. 5. Власова Г. И., Луговсков Д. А., Силаєва О. А., Дудар С. В. Клиническая оценка прогностической значимости информативных маркеров в практике профилактической стоматологии // Украинский медицинский альманах. — 2008. — Том 11, № 5. — С.37—38. 6. Жорова Т. Н. Процесс созревания эмали после прорезывания и влияния на него различных факторов: Дис. канд.мед. наук. — Омск, 1989. — 24 с.; Леонтьев В. К. Кариес и процессы минерализации: Автореф. дис. — Омск,1978. — 45 с. 7. Куцевляк В. Ф., Полякова С. В., Пушкарь Л. Ю., Варакута В. В., Грищенко В. В., Волков С. Н. Герметизация фиссур — метод современной профилактики кариеса. 8. Леонтьев В. К. Кариес и процессы минерализации: Автореф. дис. — Омск, 1978. — 45 с. Полный список литературы находится в редакции. № 4 апрель'13

Заболевания СОПР

Состояние органов полости рта у лиц, работающих с пестицидами и гербицидами в сельском хозяйстве, на примере Волгоградской области А. Г. Петрухин

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета Волгоградская область является обширной зоной по выращиванию самых разнообразных сельскохозяйственных культур. С целью повышения их урожайности широко применяются химические средства защиты растений от вредителей — пестициды, от сорных растений — гербициды. Многие гербициды и пестициды являются токсичными для организма человека, вызывают аллергические реакции, приводят к загрязнению окружающей среды, а при нерациональном использовании и продуктов питания [1, 2]. Целью работы явилось изучение состояния органов полости рта у лиц, работающих с пестицидами и гербицидами в сельском хозяйстве Волгоградской области и обратившихся за стоматологической помощью в клинику стоматологии ВолгГМУ.

Задачи исследования 1. Изучить состояние органов полости рта пациентов, работающих с пестицидами и гербицидами, в сравнении с пациентами, которые с ними не работали. 2. Изучить характер стоматологической заболеваемости у пациентов, работающих с пестицидами и гербицидами и обратившихся за консультативной и лечебной помощью в клинику стоматологии ВолгГМУ. 3. Провести активное лечение и диспансерное наблюдение данных пациентов. 4. Дать рекомендации пациентам и стоматологам (по месту жительства) по лечебным и профилактическим мероприятиям.

частоту стоматологических заболеваний по сравнению с контрольной группой. У 8 человек основной группы (из 11) была диагностирована лейкоплакия: плоская форма — 3 пациента, веррукозная форма — 4 пациента, эрозивная — 1 пациент. У 3 пациентов имелись признаки малигнизации лейкоплакии. Десквамативный глоссит наблюдался у 2 пациентов, у 2 был экзематозный хейлит. У всех пациентов основной группы наблюдался пародонтит средней или тяжелой степени с наличием зубных отложений, у 5 человек были клиновидные дефекты зубов. В контрольной группе частота стоматологической заболеваемости была значительно меньше: отсутствовала поражаемость лейкоплакией, пародонтит средней степени был диагностирован у 8 человек, у 2 был катаральный гингивит. Заболевания языка отсутствовали, у 1 пациента был актинический хейлит. По показаниям пациенты лечились криодеструкцией, гипотермией и общепринятыми методами терапии вышеназванных заболеваний.

Выводы 1. Работа с пестицидами и гербицидами приводит к увеличению заболеваний слизистой оболочки полости рта, языка и губ, существенному изменению тканей пародонта по сравнению с контрольной группой. 2. Наиболее часто в основной группе встречается лейкоплакия, в том числе с признаками малигнизации. 3. Данная группа пациентов нуждается в активном лечении и диспансерном наблюдении. 4. При профилактических осмотрах данных пациентов необходимо участие стоматолога, строгое соблюдение техники безопасности и использование индивидуальных средств защиты полости рта. Литература 1. Жуматов У., Сафаров Т., Искандаров Т. И. Частота стоматологических заболеваний у людей, работающих в хлопководстве // Стоматология. — 1981, № 3. — С. 75—77. 2. Пеккер Р. Я. Профессиональная патология тканей полости рта. — М.: Мед., 1977.

Материалы собственных исследований Под нашим наблюдением находился 21 человек (мужчины) в возрасте от 42 до 56 лет, из них 11 пациентов работали с пестицидами и гербицидами, 10 пациентов не работали и служили контрольной группой. По профессии это были механизаторы и сельскохозяйственные рабочие. Результаты наблюдений показали, что пациенты, имеющие контакт с пестицидами и гербицидами, имели более высокую № 4 апрель'13

Дентал Юг

Заболевания СОПР

Аллергическая и атопическая реакции кожи и слизистой оболочки полости рта И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Аллергический контактный дерматит возникает у больных с повышенной чувствительностью к определенному веществу, выступающему в качестве аллергенного триггера. Аллергенами могут быть: химические соли хрома, никеля, кобальта, скипидар и его производные, формальдегидные смолы, косметические средства, инсектициды, синтетические моющие средства, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, формалин). Контактный дерматит (хейлит) могут вызывать косметические средства. Аллергический контактный стоматит развивается у протезоносителей при непереносимости материалов, например пластмассы. При аллергическом контактном дерматите, хейлите, стоматите на фоне выраженного отека соединительной ткани определяется эритема, папулезные и/или везикулезные, буллезные и уртикарные элементы. Отмечаются субъективные ощущения — зуд, жжение, чувство жара на участках контакта с тем или иным раздражающим веществом. Однако у некоторых больных клинические проявления могут выходить за пределы зон воздействия аллергенных агентов. Токсико-аллергический дерматит (токсидермия) наиболее часто развивается под воздействием лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Клинически распространенная лекарственная и пищевая токсидермия проявляется разнообразной сыпью: истинный полиморфизм высыпаний. Возможно появление многочисленных пятнистых, уртикарных, папулезных, папуловезикулезных и реже пустулезных элементов поражения, сопровождающихся зудом. Иногда развивается тотальная эритродермия. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки, на которых возникают отек, эритематозные, геморрагические, пузырно-эрозивные элементы. Высыпания локализуются на участках, подверженных травмированию, либо по всей СОПР. Может развиваться фиксированная токсидермия, причиной которой чаще всего является прием лекарственных средств, например сульфаниламидная эритема. Возникает одно или несколько отечных 56

Дентал Юг

гиперемированных пятен, округлых или овальных очертаний, в центре которых может сформироваться пузырь. После прекращения действия препарата воспалительные явления стихают, а пятно существует еще длительное время. В случае повторного применения того же аллергена пятно вновь становится гиперемированным и претерпевает аналогичную эволюцию. Локализуется фиксированная токсидермия на гладкой коже и на слизистых оболочках. Острая фаза болезни характеризуется интенсивным зудом, папулами и везикулами, располагающимися на эритематозной основе. Они часто сопровождаются выраженными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата. Подострая фаза сопровождается эритемой, экскориациями и шелушением на фоне

Аллергический контактный дерматит возникает у больных с повышенной чувствительностью к определенному веществу, выступающему в качестве аллергенного триггера. лихенификации кожи. При хроническом течении наблюдаются утолщенные бляшки на коже, подчеркнутый рисунок кожи (лихенификация) и фиброзные папулы. Атопический дерматит. Понятие носит собирательный характер и включает термины, обозначающие аллергическое воспаление кожи («почесуха Бенье», «атопический нейродермит», «детская экзема» и др.), за исключением крапивницы и контактного дерматита. Для обозначения причин, вызывающих появление и обострение атопического дерматита, используется термин «триггер». Факторами, выявляемыми из анамнеза, могут быть как истинно аллергенные (белковые вещества), так и неаллергенные раздражители (химические вещества небелковой природы: пищевые добавки, красители одежды, перегревание, сухой

воздух, расчесывание кожи, стресс). Они вызывают классическую схему «атопической» реакции иммунной системы (взаимодействие аллерген-антитело, как правило, при участии иммуноглобулинов класса Е). Неаллергенные факторы либо усиливают уже имеющуюся аллергическую реакцию, либо вызывают воспаление и симптомы дерматита самостоятельно. У больных с длительно существующим хроническим атопическим воспалением изменения могут существовать одновременно на разных участках кожи и СОПР. Легкое течение атопического дерматита: зуд слабый, легкая гиперемия, незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, везикулы, увеличение лимфатических узлов незначительное (до размера горошины). Среднетяжелое течение: зуд умеренный или сильный, нарушающий сон. Множественные очаги поражения кожи и слизистой оболочки с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественные расчесы и геморрагические корки. Лимфатические узлы ощутимо увеличены (до размера фасоли). Тяжелое течение: зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный, серьезно нарушающий сон и самочувствие. Множественные, сливающиеся очаги поражения, выраженная экссудация или лихенификация, глубокие трещины, эрозии, множественные геморрагические корки, Практически все группы лимфатических узлов увеличены до размеров лесного ореха (в очень тяжелых случаях — до размера грецкого ореха). Диагностические критерии атопического дерматита (стоматита) сочетают субъективное ощущение зуда и объективных признаков: дерматита; наличия у ближайших родственников аллергического статуса; распространенной сухости кожи; развития дерматита до 2-летнего возраста. Лабораторные исследования включают иммунологические, серологические, аллергологические тесты. Повышенный уровень концентрации общего сывороточного иммуноглобулина Е, эозинофилия в периферической крови может свидетельствовать в пользу атопического генеза стоматита. Кожные тесты (уколочные, скарификаци№ 4 апрель'13

Заболевания СОПР

онные и аппликационные) играют важную диагностическую роль в определении аллергенов, вызывающих обострение. Внутрикожные тесты проводятся с ингаляционными аллергенами в сложных диагностических ситуациях. Внутрикожные тесты с пищевыми продуктами использовать категорически запрещено из-за чрезмерной чувствительности и возможности провокации анафилактической реакции. Проведение аппликационного теста является простым и доступным: исследуемое вещество наносится на кожу внутренней (сгибательной) поверхности предплечья. Оценка результатов аппликационных тестов проводится в течение первого часа (немедленная реакция) и спустя 24—48 часов (замедленная реакция) на основе гиперемии кожи, зуда, отечности, мокнутия в месте нанесения вещества. Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются обострение атопического дерматита, острые интеркуррентные инфекции, хронические болезни в стадии декомпенсации, беременность, туберкулезный процесс, психические заболевания, коллагенозы, злокачественные новообразования. Специальные аллергологические тесты основаны на генетической предрасположенности к атопии, которую определяет значительное число факторов: интерлейкины, в особенности IL-4 и IL-13, другие цитокины, дендритные клетки, клетки Лангерганса. В связи с этим в анализе крови при атопических реакциях отмечается увеличение числа активированных Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, повышенная продукция IgE B-клетками. У больных с атопическим дерматитом для обнаружения специфического сывороточного IgE используют радиоаллергосорбентный тест (RAST), иммуноферментный анализ (ИФА), множественный аллергосорбентный тест (MAST) и другие методы in vitro.

№ 4 апрель'13

У больных с подозрением на инфицированность кожи и слизистой оболочки проводят обследование для выявления вирусов или бактерий, провоцирующих осложнения. Наиболее часто встречается грибковая флора, вирус герпеса, дерматофиты, стрептококки, стафилококки. Три основополагающие позиции в лечении атопического дерматита: 1. Лечебно-косметический уход за кожей. 2. Наружная противовоспалительная терапия. 3. Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллергенных триггеров). Общие правила ухода за кожей больных атопическим дерматитом: • устранение сухости кожи и восстановление поврежденного липидного слоя кожи; • исключение (ограничение, по мере возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов. Для устранения сухости кожи используют различные увлажняющие и смягчающие средства. С целью смягчения должны применяться косметические средства, имеющие в основе физиологические липидные смеси. Церамиды, свободные жирные кислоты и холестерин находятся в соотношении (от 1:1:1 до 3:1:1 соответственно). При этом в состав многих косметических средств входит вода, т. е. достигается и увлажнение кожи, и восстановление ее липидного состава (крем Мюстела). Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить на кожу так часто, как требуется, чтобы кожа не оставалась сухой «ни одной минуты». Как правило, в первые дни требуется 5—10-кратное нанесение средств на кожу, а в последующем частота обработки уменьшается до 3 раз в сутки. Антибактериальные и противогрибковые препараты используются как самостоятельно, так и в двойном (глюкокортикостероид и антибиотик или противогрибковое средство), а также в

тройном сочетании (глюкокортикостероид, антибиотик и противогрибковое средство): пимафукорт, тридерм, акридерм ГК. Противовоспалительным действием обладают следующие препараты: АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, салициловой кислоты, дерматола, ихтиола. Для лечения дерматита в острой стадии в качестве обеззараживающих и дезинфицирующих средств, в особенности при вторичном инфицировании и мокнутии очагов поражения, используют жидкие формы наружных антисептиков и препаратов комбинированного действия (жидкость Кастеллани, фукорцин, препараты, содержащие салициловую кислоту, и другие). Противовоспалительную активность оказывают наружные глюкокортикостероиды «повышенной безопасности»: адвантан (метилпреднизолона ацепонат), афлодерм (алклометазона дипропионат), локоид (гидрокортизона 17-бутират), элоком (мометазона фуроат). Применять адвантан можно, нанося на любые области поражения кожи, в том числе складки кожи, лицо (однократно в течение суток). Афлодерм используют от 1 до 3 раз в сутки. Локоид применяется для лечения дерматита любой локализации, включая кожу лица, складки (наносится 1—3 раза в день). Элоком можно наносить на кожу лица однократно в течение суток. Лечение наружными глюкокортикостероидами является наиболее эффективным методом терапии детей с атопическим дерматитом. Терапию наружными кортикостероидами следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания. Атопический хейлит может протекать самостоятельно либо сопровождать общую картину атопического дерматита — хронического лихенифицирующего воспаления кожи, возникающего в результате аллергической реакции, которая запускается

Дентал Юг

Заболевания СОПР

как атопическими, так и неатопическими механизмами. Заболевание начинается остро, вызывая зуд и четко отграниченную розовую эритему, иногда отмечается отечность красной каймы губ. На месте расчесов появляются корочки. Острые явления стихают, развивается лихенизация: красная кайма инфильтрована, покрыта мелкими чешуйками, тонкими бороздками. В углах рта образуются мелкие трещины (рис. 4). Процесс не переходит на слизистую оболочку и зону Клейна, однако захватывает кожу вокруг губ. Атопический хейлит протекает длительно, обострения возникают преимущественно в осенне-зимний период, летом наступает ремиссия. Атопический хейлит у детей проявляется достаточно ярко: отечность кожи в околоротовой области, инфильтрация и шелушение красной каймы губ, радиальная исчерченность. Характерны папулезные высыпания в углах рта. Проявления атопического хейлита и его рецидивы имеют косметические последствия (изменение цвета, архитектомики губ), нарушают питание ребенка, препятствуют санации полости рта. К окончанию периода полового созревания у большинства лиц наблюдается самоизлечение, однако могут сохраняться незначительные высыпания, преимущественно в углах рта. В ряде случаев могут возникать психосоматические нарушения. Депрессивные реакции у пациентов с соматическими и неврологическими заболеваниями, в основе которых лежат факторы, включающие объективные признаки телесных страданий, характерны и для стоматологических больных. Чрезмерная фиксация внимания на отдельных анатомических особенностях способствует появлению психогенных расстройств, которые могут быть результатом появления идеи «утраты своей физической привлекательности», ущербности в глазах близких людей. Они могут формироваться вследствие болезней или состояний, сопровождающихся изменением внешности. Например, удаление передних зубов влечет нарушение прикуса (снижение нижней трети лица), речи, ухудшение эстетики зубных рядов. Пациент старается меньше говорить, перестает улыбаться, развивается несвойственная ему замкнутость. К подобным проявлениям могут приводить дефекты мягких тканей в околоротовой области. В ряде случаев больные считают, что изменения характера вследствие эстетического дефекта влияют на общение с близкими или карьерный рост. Особую группу представляют пациенты, у которых стоматологические заболева58

Дентал Юг

ния могут влиять непосредственно на их профессиональную деятельность: актеры, певцы, педагоги, врачи. Их реакции нередко носят бурно эмоциональный или истерический характер, как правило, имеет место несоответствие тяжести состояния психоэмоциональному поведению больного. Самооценка человеком собственных морфологических признаков зависит от пола, возраста, конституции. На эстетические изъяны реагируют острее молодые люди, а также неуравновешенные лица. Дифференцировать нозогенные депрессии следует с психогенными, когда первичные нарушения психического состояния влекут отказ от общения со стоматологом. Комплексное лечение нозогенных депрессий осуществляет психолог или психоневролог: медикаментозное, рефлексотерапия, физиотерапия (электросон). От стоматолога требуется соблюдение врачебной этики и деонтологии, внимательное отношение к пациенту, умение убедить его в эффективности современных методов лечения

Атопический дерматит: понятие носит собирательный характер и включает термины, обозначающие аллергическое воспаление кожи, за исключением крапивницы и контактного дерматита. в стоматологии, качественная санация полости рта. Диагностические критерии атопического дерматита включают обязательное наличие зуда кожи (красной каймы губ) и трех или более из следующих признаков: наличие дерматита в области сгибательных поверхностей конечностей; бронхиальная астма или поллиноз у ближайших родственников; распространенная сухость кожи; первые проявления дерматита до 2-летнего возраста. Для уточнения диагноза требуется консультация иммунолога, аллерголога, дерматолога. Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами. Для исключения возможных анафилактических реакций не следует использовать тестирование с аллергенами, гиперчувствительность к которым очевидна. Для оценки аллергической реакции in vivo на интактном участке слизистой оболочки верхней губы или твердого неба

осуществляют мукозную пробу. Изготавливают съемные протезы из пластмассы, на внутренней поверхности которых имеются 2 углубления. Одно заполняется водным раствором предполагаемого аллергена, второе — физиологическим раствором, протез укрепляют на зубах для создания контакта между слизистой оболочкой и исследуемым веществом. Спустя 15—25 минут протез осторожно снимают и через 1, 24 и 48 часов определяют интенсивность реакции. Общее лечение атопического хейлита требует назначения гипосенсибилизирующей терапии, в том числе применяются антигистаминные средства (супрастин 0,025 — 2—3 раза в день; фенкарол 0,025—0,05 — 3—4 раза в день; тавегил 0,001 — 2 раза в день; лоратадин (кларитин) 0,01, зиртек (цетрин) 0,01, задитен 0,01 — 1 раз в день). У ряда больных хорошее терапевтическое воздействие оказывают гистаглобулин, который назначают курсами по 6—8 инъекций внутрикожно 2 раза в неделю в возрастающих дозах, начиная с 0,2 мл до 1 мл, тиосульфат натрия внутрь или внутривенно, седативные препараты (триоксазин, седуксен, меллерил и др.). При упорном течении атопического хейлита на 2—3 недели можно назначить внутрь кортикостероиды: преднизолон (детям 8—14 лет по 10—15 мг/сутки, взрослым по 15—20 мг/сутки) или дексаметазон, который более эффективен. Местно назначаются кортикостероидные мази (1%-ный крем гидрокортизона ацетат (гидрокортизон), 0,1%-ная мазь и крем гидрокортизона бутират (латикорт), 0,1%-ная мазь и крем мометазона (элоком), 0,5%-ная мазь преднизолона, 0,1%-ная мазь триамцинолона ацетонида (фторокорт), 0,025%-ная мазь и гель фторцинолона ацетонида (флуцинар). Положительный эффект оказывают лучи Букки. Из пищевого рациона следует исключить острую, соленую, пряную пищу, алкоголь, резко ограничить количество углеводов.

Заключение Проявление на коже аллергических, токсико-аллергических, атопических реакций нередко сопровождается патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Диагностика заболеваний требует не просто тщательного обследования, но специфических лабораторных анализов для выявления этиологического фактора. Местное и общее лечение, включающее воздействие на отдельные звенья этиопатогенеза, обеспечивает достижение положительного результата. № 4 апрель'13

Заболевания СОПР

Изменения в полости рта при отравлении парами солей тяжелых металлов К. Г. Караков

Т. Н. Власова

А. В. Оганян

К. М. Костюкова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СГМА

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СГМА Среди всех известных хронических отравлений наиболее значимое место принадлежит отравлениям парами солей тяжелых металлов. К тяжелым металлам относят около 40 химических элементов: ртуть, кадмий, медь, железо, золото, таллий, свинец, висмут и др. Указанные соли содержатся в промышленных органических и неорганических соединениях, гербицидах и инсектицидах сельскохозяйственного значения, а также в медицинских препаратах. Клиническая картина и диагностика отравления парами солей тяжелых металлов складывается из симптомов поражения ряда органов и систем. У лиц, имеющих длительный контакт со свинцом, ртутью, висмутом и другими тяжелыми металлами, может развиться хроническая интоксикация, проявляющаяся специфическими клиническими симптомами в полости рта. Поражение СОПР возможно при токсическом действии лекарств, профессиональных вредностей. Большинство лекарственных препаратов является малотоксичным (бийохинол, пентабисмол, бисмоверол), но интоксикация возможна при передозировке препарата вследствие нарушения функции выделительных органов. В развитии хронической интоксикации существенным является свойство вещества проникать в организм человека, накапливаться в костных структурах, мышечных органах, подкожной клетчатке и др. Степень выраженности токсического действия определяется дозой и концентрацией паров солей тяжелых металлов. Слюнные железы чаще всего выделяют интоксикацию, накопившуюся в органах и тканях. Целью нашей работы явилось актуальное использование препарата «Унитиол», как эффективного антидотного средства при отравлениях парами солей тяжелых металлов, в комплексе с «Мексидолом». На консультацию и лечение в клинику кафедры терапевтической стоматологии к нам обратился пациент с жалобами на сухость в полости рта, незначительное извращение № 4 апрель'13

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СГМА

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СГМА вкусовой чувствительности, запах изо рта, жжение в области щеки, изменения внешнего вида десны во фронтальном участке на нижней и верхней челюстях и слизистой щеки по линии смыкания зубов (рис. 1—4). Пациент работает на предприятии, где ежедневно происходит выброс паров солей тяжелых металлов. При осмотре преддверия полости рта наблюдаем на слизистой альвеолярного гребня во фронтальном участке верхней и нижней челюстей, слизистой щеки по линии смыкания зубов серые пятна с синюшным оттенком. При визуальном осмотре в этих же участках наблюдается гиперкератоз. Сосочки языка сглажены, отсутствует воспаления. Нами был поставлен диагноз: хроническая интоксикация при отравлении парами солей тяжелых металлов. Необходимо прекращение дальнейшего контакта с парами солей тяжелых металлов при проведении лечебных мероприятий. Для этого мы использовали методы активной детоксикации организма: обильное питье; вводили 5%-ный раствор «Унитиола».

Назначали витамины группы В (В1, В6, В12), 3%-ный раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день. Также препарат «Мексидол» для улучшения микроциркуляции и кровотока, как иммуновосстанавливающее средство и для усиления действия препаратов. Рекомендовано употребление мягкой и протертой пищи. Местное лечение включает в себя санацию полости рта, антисептическую обработку полости рта, удаление зубных отложений. Также проводились аппликации кератопластиками на очаги гиперкератоза. В результате применяемой нами схемы лечения в течение трех месяцев пациент отмечает улучшение общего состояния. При методе визуального осмотра и на основании ортопантомограммы мы определяем фазу ремиссии в пародонте. Также наблюдаем побледнение цвета пятен на слизистой оболочке щеки и слизистой оболочке альвеолярного гребня на нижней челюсти во фронтальном отделе. Список литературы находится в редакции.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4 Дентал Юг

Заболевания СОПР

Омалодор — неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха Г. М. Флейшер

стоматолог-ортопед ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк) В современных условиях личностное общение человека приобрело особую значимость. И в этом аспекте качество дыхания может становиться одним из важнейших факторов, определяющих не только степень социальной активности человека, но нередко и являться причиной развития патологических изменений и изоляции человека в обществе, препятствием в создании семьи и карьерном росте и коммуникативности. Имеется мнение, что омалодор относится «социальному гандикапу» и наиболее негативный эффект проявляется в молодом и среднем возрасте, когда люди наиболее трудоактивны и социально общительны. Зная о проблеме неприятного запаха изо рта (НЗИР), пациенты, как правило, пытаются решать вопрос самостоятельно, обращаясь к парфюмерным изделиям, освежающим ополаскивателям и спреям для полости рта, жевательным резинкам и т. п. Однако эти приемы не приносят желаемого эффекта и лишь на короткий период «маскируют» НЗИР. Не определив самостоятельно причины возникновения омалодора, пациенты впадают в панику, и на этом фоне у них может развиться психическое расстройство, известное в литературе под названием «омалодофобия». В то же время миллионы людей вполне привычно и спокойно относятся к собственному омалодору. Еще в 2-м веке до н. э. Апулей писал: «Нет ничего более противоречащего облику человека свободного и благородного, чем неопрятный рот». Maccius Platus (254—184 гг. до н. э.), римский драматург, был оскорблен дурным запахом изо рта его жены и начал справедливую борьбу за супружескую неверность. В начале 1-го века н. э. Cosmus, производитель римский косметики, стал продавать ароматические шариков, которые должны были превратить неприятное дыхание в аромат фиалки. Пророк Мухаммед выгнал прихожанина из мечети за запах чеснока при дыхании. Гиппократ (460—400 гг.) разработал состав для очистки полости рта из чистейшего вина, аниса, семян укропа и мирта. Еще Авиценна в своем трактате XI века «Канон врачебных наук» 60

Дентал Юг

рекомендовал чистить слизистую оболочку полости рта и язык с помощью скребков из масляничного дерева. В трактате «Канон врачебной науки» Авиценна писал, что источником зловонного запаха изо рта является «загнивание» десен и языка. Парацельс предположил, что сера является источником дурного запаха в организме. В «Каноне врачебной науки» Авиценна пишет, что источником зловония являются либо десна, вследствие ее загнивания или рыхлости, либо гниение в корнях зубов, перешедшее на зубы, либо оболочка рта вследствие ее дурной натуры, изменяющей жидкости. Первая обстоятельная работа, в которой подробно описываются

Подобно запаху других частей тела, ЗИР определяется характером микрофлоры, вызывающей процессы гниения в анаэробных условиях с вовлечением грамотрицательных бактерий. зависимость запаха изо рта (ЗИР) и характеристики выдыхаемого воздуха, — работа J. Tonzetich et all., установивших наличие некоторых аминов и индолов, которые усиливают запах слюны. И сегодня НЗИР рассматривается, с одной стороны, как проявление патологии внутренних органов, а с другой — как низкий уровень рациональной гигиены полости рта. В настоящее время омалодор рассматривается как хроническое состояние, которое присутствует ежедневно и не устраняется с помощью индивидуальных средств ухода за полостью рта. У 80—90 % респондентов были жалобы на выраженный НЗИР. При этом еще одной серьезной проблемой было наличие жалоб на андернит зубов, который в 45—70 % случаев был вызван плохой индивидуальной гигиеной полости рта. Галитоз (озостомия, стоматодисодия, оральный галитоз) — неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха, и

особенно при разговоре. Автор статьи предлагает новое название неприятного запаха выдыхаемого человеком воздуха — омалодор. Термин состоит из английских слов oral (рот) + malodour — неприятный запах. Термин «foetor ex ore» применяют в тех случаях, когда появление этого симптома связывают с заболеваниями полости рта, носа, глотки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В медицинской литературе встречается термин «какосмия» (cacosmia subjectiva) — субъективное ощущение неприятного, дурного запаха без адекватного раздражения пахнущими веществами. Наряду с этим выделяют «паросмию» (греч. para — отклонение, osme — обоняние), представляющую собой извращенное восприятие запаха (у больных при нервно-психических заболеваниях). Озостомия (от греческого ozo — запах и stoma — рот) относится к гнилому запаху, который обнаруживается от устья, но вытекает из верхних дыхательных путей, в частности полости носа и пазух, глотки и лагун. Этиология озостомии включает в себя ринит, синусит, фарингит, ларингит и тонзиллит, а также любые другие воспалительные, опухолевые состояния верхних дыхательных путей. Стоматодисодия (от греческого stoma — рот и disodia — зловоние, плохой запах) — дыхание из нижних дыхательных путей, особенно из бронхов, бронхиол и альвеол или других смежных частей легких, например плевры. Этиология стоматодисодии включает инфекционный/некротические процессы нижних дыхательных путей, такие как бронхит, легочный абсцесс, туберкулез, пневмония, эмфизема, вторичная инфекция и некроз опухолей, застой мокроты и запахи от вдыхания дыма. В 1993 году было создано Международное общество по исследованию омалодора (ISBOR), членами которого являются представители около 20 стран. Основная задача общества — поддержка исследований по проблеме омалодора и распространение научно обоснованных данных по аспектам возникновения, лечения и профилактики несвежего дыхания. ISBOR идентифи№ 4 апрель'13

Заболевания СОПР

цированы неизученные проблемы, по которым ведутся интенсивные поиски новых научных данных, и в частности по следующим направлениям: • определение наиболее типичных видов омалодора и их патофизиологических характеристик; • разработка рекомендаций по эффективному лечению омалодора, основание — результаты патофизиологических исследований; • разработка образовательных программ для специалистов медицинского профиля по вопросам использования данных о природе омалодора для диагностики общих заболеваний. Самой частой из жалоб, с которыми больной переступает порог стоматологического кабинета, является зубная боль. Далее следует неудовлетворенность эстетическим видом в основном передней группы зубов, иногда тревожит кровоточивость десен и, наконец, ЗИР, который стал неприятен не только для пациента, но и для окружающих. Однако если стоматологи успешно решают первые три проблемы, то четвертая долго остается за пределами круга стоматологических интересов и до сих пор часто не обсуждается докторами. В ряде случаев пациент, прошедший лечение по поводу омалодора, вновь обращается к врачам и ему повторно назначают курс с использованием эффективных противомикробных средств. Однако у некоторых пациентов на фоне полного стоматологического здоровья и в результате проведенного лечения обеспокоенность своим состоянием не исчезает. Это указывает на то, что таким пациентам требуется иной вид медицинской помощи, и в частности, оказываемой психологами и психиатрами. Некоторых больных с повышенной мнительностью ощущение запаха изо рта, запечатлевшееся в памяти, не оставляет долгое время. Лечат таких больных не только медикаментозно. При этом очень важно психотерапевтическое воздействие: беседы и внушение. Эти больные требуют не меньше внимания, чем те, у которых действительно имеется запах изо рта и известна его причина. При омалодоре налет часто находится на языке. Состояние вкусового анализатора является важным критерием при диагностике общесоматических и стоматологических заболеваний. Так, например, изменение, извращение или утрата вкусовых ощущений наблюдаются при гастрите, дуодените, при диабете, гипертонической болезни и др. При болезнях центральной нервной № 4 апрель'13

системы, невритах, а также при травмах лицевого, тройничного, языкоглоточного нервов наблюдается выпадение вкусовой чувствительности в различных зонах языка. Подобно запаху других частей тела, ЗИР определяется характером микрофлоры, вызывающей процессы гниения в анаэробных условиях с вовлечением грамотрицательных бактерий, включая такие, как Bacteroides forsysthus, Fusobacterium, Haemophilus, Veillonella, Treponema denticola и Porphyromonas gingivalis. Ротовая жидкость является носителем анаэробных микроорганизмов и белкового субстрата для производства летучих серных соединений (ЛСС). Белки — продукты катаболизма гликопротеидов слюны, десневой жидкости, плазмы и погибших клеток ферментами слюны и микроорганизмов. НЗИР является результатом разложения белков под действием грамотрицательных бактерий до образования ЛСС, включая сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид. Деградация триптофана приводит к образованию индола и скатола, а разложение лизина и орнитина способствует образованию таких аминов, как кадаверин и путресцин. Наконец, разложение некоторых алифатических аминокислот приводит к образованию коротких цепочек различных жирных кислот. В результате проведенных исследований одни авторы пришли к следующим выводам: • Показатели омалодора в ротовой полости не зависят от показателей КПУ.

Омалодор 1-я степень тяжести Омалодор — гингивит 2-я степень тяжести Омалодор — симптоматический гингивит — пародонтит 3-я степень тяжести Омалодор — симптоматический гингивит — пародонтит — соматическая патология

Рис. 1. Степени тяжести омалодора и его составляющие.

• Максимальные показатели омалодора в ротовой полости определяются в группе пациентов с заболеваниями пищевода и минимальные — в группе с заболеваниями желудка. • С возрастом у детей показатели омалодора в ротовой полости возрастают. • Отмечается увеличение значений омалодора при низком уровне ИГР-У по сравнению со средним ИГР-У. Несмотря на возрастающую потребность пациентов в консультациях и лечении по поводу омалодора, многие авторы указывают на недостаточное внимание со стороны медицинских работников к данной проблеме, и это происходит из-за отсутствия адекватной подготовки специалистов. К тому же до настоящего времени четких рекомендаций по дифференциальной диагностике такой формы омалодора

Диагностика наличия и интенсивности омалодора

Запах незначительный

Запах значительный

Псевдоомалодор

Истинный омалодор

Есть жалобы, а запаха нет

Омалодофобия

Омалодосмия

Диагностика истинного источника омалодора

Оральный

Экстраоральный

Изучение стоматологического статуса

Истинный патологический экстраоральный омалодор

Норма

Физиологический омалодор

Риноомалодор

Истинный патологический риноомалодор

Истинный лекарственный риноомалодор

Патология

Истинный патологический оральный омалодор

Истинный лекарственный оральный омалодор

Рис. 2. Диагностика наличия и интенсивности омалодора. Дентал Юг

Заболевания СОПР

Патогенез омалодора

Пептиды остатков пищи + белки слюны Распад до аминокислот — аминолиз (гнилостный распад аминокислот с участием анаэробных микроорганизмов полости рта) Летучие серосодержащие соединения и летучие амины

Рис. 3. Патогенез омалодора.

еще не выработано, хотя в литературе и опубликовано значительное количество работ по данной тематике.

Классификация омалодора Физиологический запах изо рта — это проходящее явление, которое исчезает у большинства индивидуумов после чистки зубов, языка, использования профилактических средств для полоскания (табл. № 1). Различают четыре состояния, связанных в сознании пациента или в восприятии окружающих его людей с несвежим дыханием: I — истинный омалодор. II — псевдоомалодор (наличие едва уловимого, практически не различимого запаха, который воспринимается пациентом как значительный). Псевдоомалодор возникает в ситуациях, когда пациент, имеющий неприятный запах выдыхаемого воздуха на уровне, близком к порогу восприятия, переоценивает выраженность проблемы, находя ложные доказательства «ужасного» дыхания в поведении собеседников, которое он неверно истолковывает как избегающее. Как правило, проблемы псевдоомалодора возникают у людей с низкой самооценкой, имевших эпизоды истинного омалодора, прошедших успешный курс лечения, но сохранивших высокий уровень тревожности по поводу омалодора. III — омалодофобия (отсутствие какого бы то ни было неприятного оттенка в запахе выдыхаемого воздуха при стойкой убежденности пациента в обратном). Омалодофобия — убежденность пациента в зловонности его дыхания без объективных на то оснований. Омалодофобия может быть результатом неверной оценки человеком запаха своего дыхания: возникать из-за неверного толкования реакций окружающих; на фоне высокой социальной тревожности; при гиперчувствительности к запахам, патологии ольфакторных нейроструктур; при психиатрической патологии (при ольфакторном синдроме, самостоятельном или в составе шизофрении, височно-долевой эпилепсии, депрессии). 62

Дентал Юг

IV — омалодосмия (психогенный омалодор). Обонятельные галлюцинации характеризуются присутствием самых разнообразных запахов, чаще всего неприятных (бензина, ацетона, табачного дыма, горелого мяса, ядовитого газа, лука, чеснока, несвежей пищи, гнили, мочи, трупа), которые ощущаются больным из полости носа и ротовой области. Лица, страдающие обонятельными галлюцинациями, обращаются к стоматологу, активно настаивают на повторной санации полости рта, изготовлении зубных протезов, употребляют большие дозы спиртных напитков, чтобы избавиться от неприятного запаха изо рта. Таким людям может помочь только психотерапевт или психиатр. Степени тяжести омалодора, диагностика наличия и интенсивности омалодора, патогенез омалодора представлены на рис. 1, 2. Главным компонентом лечения омалодора независимо от его этиологии наряду с лечением соматических и стоматологических заболеваний является качественная чистка зубов и языка с применением современных средств гигиены полости рта. Основными аспектами лечения орального омалодора являются санация полости рта и проведение профессиональной гигиены. Подбор средств гигиены и обучение пациента правильному уходу за полостью рта являются заключительным и очень важным этапом в лечении омалодора. На современном уровне развития стоматологии и особенно профилактики стоматологических заболеваний расширяется ассортимент средств гигиены полости рта. Появляются различные щетки и скребки для языка. Однако недостаточно научных публикаций, посвященных аспектам гигиены языка — его правильной очистке, подбору средств гигиены. Это свидетельствует о недостаточной осведомленности в вопросах омалодора, и в частности гигиены языка, среди стоматологов. На успех лечения значительно влияют осведомленность пациента о проблеме омалодора и его дальнейшее активное участие в лечении, адекватное восприятие данного состояния, соблюдение рациональной гигиены полости рта, диеты, отказ от вредных привычек. Для стоматолога важно: • Стоматологическое просвещение пациента (плакаты, брошюры). • Определить психологический тип пациента. • Мотивация пациента. • Акцентировать внимание пациента на излечимости омалодора. Стоматолог и гигиенист стоматологический должны внимательно относиться

к жалобам пациента на имеющийся ЗИР и тщательно проводить сбор анамнеза независимо от того, насколько жалобы соответствуют клиническому проявлению омалодора. Целесообразно для беседы с пациентом на эту тему отвести специальное время. В связи с тем, что большинство пациентов пред посещением врача чистят зубы, необходимо попросить конкретного пациента в следующее посещение не делать этого и не принимать пищу, полоскать полость рта или использовать жевательную резинку за 2—3 часа до посещения врача. Кроме того, пациент должен воздержаться от использования губной помады и любых других косметически-парфюмерных средств до прихода на консультацию. В большинстве случаев пациенты, страдающие омалодором, не могут сами адекватно оценить собственный ЗИР. Стоматологу и гигиенисту стоматологическому отводится важная роль в диагностике этого заболевания. В связи с этим возрастает необходимость применения объективного метода исследования омалодора, который позволяет получить точное количественное выражение выделяемых с выдыхаемым воздухом летучих соединений. Обсуждение темы «омалодор» вызывает бурю негативных эмоций. Тактичное информирование пациентов о распространенности и способах лечения этого заболевания в форме информационных материалов, доступных в процессе ожидания приема, облегчит обращение по поводу НЗИР к специалистам. Даже в наш техногенный век, когда человек научился управлять множеством процессов и техникой, омалодор остается актуальной проблемой современного общества, но и имеет большое социальнопсихологическое значение для адаптации молодежи в современном обществе. Пренебрежение гигиеной ротовой полости наряду с проявлениями андернита зубов и омалодора является одним из мощных отталкивающих факторов при общении у современной молодежи. В связи с этим стоматологам, гигиенистам стоматологическим необходимо повысить эффективность мотивации рационального гигиенического обучения и роли жевательной резинки в процессе поддержания гигиены ротовой полости. В заключение следует отметить, что в устранении неприятного запаха изо рта основную роль играет профилактическое и своевременное лечение кариеса и его осложнений, а также обострений воспалительных процессов в тканях пародонта № 4 апрель'13

Заболевания СОПР

Таблица № 1. Классификация омалодора в соответствии с необходимым лечением Классификационный уровень

Необходимое лечение

I. Истинный омалодор А. Физиологический (транзиторный) омалодор

TN-1*

Клиническая картина Ощущается явный дурной запах с интенсивностью, превышающей приемлемый социальный уровень. 1. Запах является результатом гнилостных процессов в полости рта (чаще — на задней трети спинки языка) в отсутствие специфической патологии полости рта и организма. 2. Спинка языка является местом возникновения запаха. 3. Временный запах после приема пищи, содержащей специфические компоненты (чеснок, лук и др.), не рассматривается в качестве омалодора

В. Патологический омалодор

1) оральный

TN-1 и TN-2

2) экстраоральный

TN-1 и TN-3

II. Псевдоомалодор

TN-1 и TN-4

III. Омалодофобия

TN-1 и TN-5

IV. Омалодосмия (психогенный омалодор)

TN-5

Кариес, зубной налет, отсутствие контакта на границе пломба — твердые ткани зуба, открытый корневой канал, заболевания пародонта, налет и болезни языка, гингивит, острый некротический язвенный гингивит, пародонтит, обострение хронического пародонтита, кандидоз, изъязвления СОПР, луночковый постэкстракционный альвеолит, нарушение гигиены зубных протезов, язвы, свищ и рак полости рта, новообразования рта, гипосаливация, ксеростомия, перикоронит, болезнь Бехчета, многоформная экссудативная эритема, множество язв и разлагающиеся опухоли Запахи: исходят из носа, придаточных пазух, гортани; исходят из легких, верхних отделов ЖКТ; гематогенные: вещества, находящиеся в крови в связи с соматической патологией, выделяются с выдыхаемым воздухом (диабет, цирроз печени, уремия, внутреннее кровотечение). 1. Незначительный запах имеется, но не воспринимается окружающими, пациент настойчиво жалуется на проблемы в связи с несвежим дыханием. 2. Состояние улучшается после проведения бесед с пациентом и в результате более интенсивного использования средств гигиены полости рта. 1. После лечения по поводу истинного омалодора или псевдоомалодора пациент сохраняет уверенность в том, что по-прежнему имеет несвежее дыхание. 2. Не существует никаких физических или социальных доказательств того, что присутствует НЗИР. 3. Люди с омалодофобией часто становятся зациклены на чистке зубов и языка и часто используют жевательную резину, ополаскиватели и освежители полости рта в надежде уменьшить свои страдания. Омалодосмия появляется при воображении НЗИР. При этом состоянии человек считает, что его дыхание плохо пахнет, когда это на самом деле не так. Эта проблема может возникнуть у людей, которые склонны преувеличивать ощущения нормального тела. Омалодосмии может способствовать депрессия или стресс. Иногда причиной серьезного психического расстройства может быть шизофрения. Человек с навязчивыми мыслями может иметь перегруженные ощущения неприятного запаха. Человек-параноик — заблуждение, что у него гниют органы и поэтому имеется НЗИР. Дентилюкс и беседа стоматолога с пациентом не помогают улучшить ситуацию. Таким людям может помочь только психотерапевт или психиатр.

Примечание: TN — treatment needs — необходимое лечение * TN–1 рекомендована к применению для всех случаев, требующих лечение от TN–2 до TN–5.

и слизистой оболочке полости рта, общих заболеваний организма. Недооценка или игнорирование значения хорошей и грамотной рациональной гигиены полости рта с применением современных лечебно-профилактических зубных паст и эликсиров зачастую сводят на нет усилия по устранению неприятного запаха изо рта. Только совместные действия гигиенистов стоматологических и врачей разных специальностей (терапевта, стоматолога, пародонтолога, отоларинголога, гастроэнтеролога и др.) позволят точно установить причину возникновения данного клинического симптома и выбрать наиболее эффективный метод лечения. № 4 апрель'13

Литература 1. Авраамова О. Г. Изучение галитоза у лиц с заболеваниями ЖКТ и полости рта [Текст] / О. Г. Авраамова, Д. Н. Бахмутов // Институт стоматологии. — 2004, № 4 (25). — С. 86—87. 2. Бахмутов Д. Н. Галитоз при стоматологических заболеваниях [Текст] / Д. Н. Бахмутов, О. И. Харченко, О. О. Янушевич // Стоматология — 2012, № 1. — С. 13—15. 3. Болдин А. Приборы для измерения запаха изо рта. Достоинства и недостатки [Текст] / А. Болдин, В. Казаков, Е. Котова // Стоматолог. — 2005, № 3. — С. 29—31. 4. Введенская С. В. Комплекс профессиональной гигиены полости рта — основа профилактической программы гигиениста [Текст]: Тезисы XIII Всероссийской научно-прак-

тической конференции «Стоматология XXI века» / С. В. Веденская.— М., 2004. — С. 22—25. 5. Гринин В. М. Применение геля Oralbalance у пациентов с ксеростомией [Текст] / В. М. Гринин // Пародонтология. 2000, № 3. — С. 50—52. 6. Леонтьев В. К. Профилактика стоматологических заболеваний [Текст] / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. — М., 2007. — 407 с. 7. Мусин М. Н. Чистые языки наших предков [Текст] / М. Н. Мусин // Стоматология сегодня. — 2000, — № 4. — С. 10. 8. Попруженко Т. В. Галитоз [Текст] / Т. В. Попруженко, Н. В. Шаковец. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 48 с. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

заболевания СОПР

Онкологическая настороженность врача-стоматолога при лечении лейкоплакии. Обзор литературы Е. А. Селиверстова

клинический ординатор отделения заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС и ЧЛХ В Российской Федерации продолжается рост числа больных злокачественными новообразованиями и увеличение смертности от них. При этом смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре причин смертности [6]. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины — 10,2, женщины — 1,7 (соответственно, 4,4 и 1,3 последние 15—20 лет назад). В 20 % случаев рак возникает на фоне предрака, в 2 % случаев — при наличии фоновой патологии, в 22,5 % ему предшествовала травма, а у 55,5 % больных рак появился на неизмененной слизистой оболочке. В 97 % случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже — дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70 % случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, в остальных случаях в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах [9]. Статистика 2010 года показывает, что у 61 % больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. В общей структуре онкологических заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области предопухолевые заболевания слизистой оболочки рта составляют 4,2—16,4 % [5]. По данным авторов, лейкоплакия встречается у 13 % больных с патологией слизистой оболочки рта в возрасте после 30 лет и старше. В старшем возрасте, и в основном у мужчин, она встречается в 7—10 раз чаще. Встречаемость лейкоплакий по всему миру существенно разнится. Среди 4000 пациентов одной немецкой стоматологической клиники различные формы лейкоплакии во рту были обнаружены у 3,1 % пациентов, среди которых преобладали мужчины (4,3 % по сравнению с 1,9 % у женщин). Частота злокачественной трансформации лейкоплакии (в зависимости от склонности к малигнизации некоторых форм) 64

Дентал Юг

Л. Е. Смирнова

к. м. н., научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ

составляет 15—75 % [4]. На 100 % случаев обращающихся с лейкоплакией рта приходится 5,6 % предраковых состояний и 4,87 % случаев раннего рака [3]. Выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями, ранними стадиями развития злокачественного процесса в 75 % случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект; в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100 % случаев исключает возможность достижения удовлетворительных клинических результатов. Онкологическая настороженность, а также своевременная диагностика предраковых состояний, опухолей рта позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инвалидизацией и значительным снижением финансовых расходов на лечение и долечивание больных. Именно на первичном этапе ошибки в диагностике и лечении предраковых заболеваний челюстно-лицевой локализации допускаются довольно часто, что обусловлено недостаточным уровнем знаний по этому разделу. Несоблюдение принципов онкологической настороженности, отсутствие диспансерного учета приводит к низкой эффективности профилактических осмотров населения с целью выявления первичного очага поражения [6]. Предрак — дистрофический, упорный, но не стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью. На определенной стадии процесс может быть обратимым, а своевременное и рациональное лечение данного предрака приводит к выздоровлению. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерматолога В. Дюбрея (1896) [10]. Предраковые состояния слизистой оболочки рта — это поражения, при которых повышен риск неконтролируемого размножения клеток и их злокачественного перерождения, с последующим разрушением нормально функционирующих тканей. Предраковый патологический процесс в первую очередь поражает многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта и ротоглотку.

Наиболее частое клиническое проявление — это лейкоплакия, вызванная биохимическими процессами гиперкератоза [12]. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы идиопатической лейкоплакии являются предраком красной каймы губ; веррукозная, эрозивно-язвенная формы идиопатической лейкоплакии относятся к предраковым состояниям слизистой оболочки рта и представляют особую группу онкологической настороженности. Плоская форма идиопатической лейкоплакии является «фоновым» заболеванием, на основе которого иногда развивается рак [10]. Предрасполагающие факторы — хроническое раздражение, в частности курение, контакт с канцерогенными веществами (экзогенные и эндогенные факторы). Наиболее часто рак локализуется на красной кайме нижней губы, боковой поверхности языка, дне рта. Заболевание часто начинается с появления эрозии на уплотненном основании, окруженном валиком инфильтрата. На раннем этапе развития рака больные обычно не отмечают субъективных изменений, которые появляются при травмировании. Как правило, обнаруживается реакция регионарных лимфатических узлов [11]. Различают предраковые заболевания с высокой (облигатные) и малой (факультативной) частотой озлокачествления. Данная классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта отражена в монографии Машкиллейсона А. Л. (1970). Вероятность озлокачествления веррукозной лейкоплакии, по данным некоторых авторов, составляет 20—40 %, эрозивной — 20—30 %, плоской лейкоплакии — 4,2 % [7, 8]. В 30 % случаев рака органов и тканей рта было доказано его развитие на фоне лейкоплакии [1]. В монографии проф. Banoczu J. [11] приводятся данные исследования у рабочих химического производства, где выявили плоскую (4 %) и веррукозную (19 %) лейкоплакии. Пик распространенности лейкоплакии приходится на возраст 50—59 лет (27 % пораженных) без существенной разницы № 4 апрель'13

заболевания СОПР

среди лиц женского и мужского пола [12] с уточнением, что в возрасте 70 лет и старше наблюдается уменьшение распространенности лейкоплакии, однако отмечается самый высокий процент перерождения в рак в 5,9 %. По частоте встречаемости среди других форм заболевания лейкоплакией плоская лейкоплакия выявляется в 48 % [11], веррукозная — в 20—40 % [7], пятнистая — в 20—30 % случаев [7]. Волосатая лейкоплакия встречается у ВИЧ-инфицированных (до 98 %), выявляется в стадии вторичных заболеваний, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации почек, костного мозга, сердца и печени [3, 5, 7, 11]. У 83 % ВИЧ-инфицированных пациентов с волосатой лейкоплакией рта в течение 31 месяца развивается полная картина СПИДа [3]. У 90,3 % больных лейкоплакия протекает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта. Большинство авторов считает, что все формы лейкоплакий обладают способностью трансформироваться в рак. Длительность и возможность такой трансформации индивидуальна и во многом зависит от формы лейкоплакии. Научного объяснения связи между чрезмерным ороговением и злокачественным перерождением не существует, однако эпидемиологические исследования подтверждают, что рак чаще развивается у людей с лейкоплакией, чем в популяции в целом. Гиперкератоз приводит к появлению на слизистой оболочке белой бляшки или налета, который не снимается. Другое поражение с высоким риском малигнизации — эритроплакия, или эритроплазия (появление бляшки красного цвета). В большинстве случаев не удается точно предсказать вероятность малигнизации. Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием. Микроскопические изменения, которые происходят при лейкоплакии, варьируют от простого гиперкератоза до ранней стадии плоскоклеточного рака. Хотя красно-белые поражения озлокачествляются чаще, клиническая картина лейкоплакии не дает информации о ее микроскопической морфологии. К доброкачественным кератозам относятся № 4 апрель'13

гиперкератоз, гиперортокератоз, акантоз и сочетание этих изменений. Паракератоз в сочетании с акантозом часто встречается при бездымном употреблении табака. Озлокачествление клеток начинается с базального и парабазального слоев. Появляется классическая цитологическая картина клеточной атипии; ускорение клеточного цикла, плеоморфизм, гиперхроматоз, увеличение ядра. Эпителиальные гребни приобретают форму луковиц или капель и сливаются друг с другом. Подобные изменения, ограниченные нижним слоем многослойного плоского эпителия, называются легкой дисплазией. Врач должен понимать, что легкая дисплазия не обязательно повлечет за собой озлокачествление. Такие изменения слизистой оболочки могут произойти и в результате раздражения или воспалительного процесса. Однако в некоторых случаях все-таки происходит малигнизация. Если клеточная атипия отмечается в базальном, парабазальном, а также в нижней и/или средней части шиповатого слоя, ставится диагноз средней дисплазии. При поражении большинства слоев эпителия дисплазия считается тяжелой. Если клеточная атипия обнаруживается на всем протяжении от базального слоя до наружной поверхности ороговевающих клеток, то ставится диагноз рака in situ. Умеренная и тяжелая дисплазия, как и рак in situ, являются однозначными предраковыми состояниями; они очень часто малигнизируются. Некоторые из диспластических изменений могут существовать многие месяцы и даже годы, не прогрессируя; иногда происходит регресс и самопроизвольное выздоровление. К сожалению, невозможно точно предсказать, каким будет развитие дисплазии, только на основании гистологической диагностики. Диагноз «рак» можно поставить только после того, как цитологически атипичные клетки эпителия утратят связь с многослойным плоским эпителием, а в подслизистый слой проникнут островки опухолевых клеток. Это стадия поверхностно-инвазивного плоскоклеточного рака. Хотя такое поражение обычно появляется после развития дисплазии в рак in situ, оно может возникнуть и при дисплазии только нижних слоев эпителия. Считается, что инвазия в подслизистый слой сопровождается прорастанием базальной мембраны; однако островки опухолевой ткани в подслизистом слое часто бывают окружены капсулой, структура которой напоминает базальную мембрану. Очевидно, что последовательность событий при

инвазии регулируется рядом клеточных протеинов. Рак и предрак рта развивается в результате неконтролируемого деления клеток. Этиологические факторы отвечают за генетические изменения клеток эпителия, приводящие к постоянному их размножению. Такое неконтролируемое деление обычно является результатом множества (от 4 до 8) мутаций различных генов, регулирующих процесс клеточного деления. На поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки рта имеются рецепторы к цитокинам, многие из которых являются факторами роста. Эпидермальный фактор роста, факторы роста тромбоцитов и фибробластов могут связываться с клеточными рецепторами; после связывания начинаются изменения структуры белков, связанные с фосфорилированием цитоплазматических доменов (киназная активность). Эти изменения, в свою очередь, вызывают серию биохимических событий в цитоплазме, в которых участвуют вторичные мессенджеры (например, МАП-киназа). Цепочка событий приводит к активации факторов транскрипции ДНК. Эти факторы активируют другие белки, связанные с ДНК через так называемые пальцевые домены типа RING. Факторы транскрипции, например С-myc, fos и jun, могут активировать молекулы, регулирующие клеточный цикл. Многие гены, кодирующие факторы роста, рецепторы к ним, внутренние сигнальные молекулы и факторы транскрипции, получили общее название протоонкогенов. При их активации или нарушении регуляции развивается неконтролируемое митотическое деление клеток. Повреждение или мутация молекул, сдерживающих экспрессию протоонкогенов, также ведет к чрезмерному клеточному размножению. Клеточный цикл регулируется так называемыми молекулами-привратниками (циклины, клеточные циклинзависимые киназы — ЦЗК), которые контролируют каждую фазу (пресинтетическая фаза (G1), постсинтетическая фаза (G2), метафаза). Так осуществляется клеточный механизм, ответственный за деление [12]. Стоматологам, работающим на амбулаторном поликлиническом приеме, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно. Однако ошибки в диагностике Дентал Юг

заболевания СОПР

Дата

Результаты осмотра

Фамилия, имя, отчество врача

Рис. 1. Листок учета осмотра на онкологические заболевания.

и лечении этих заболеваний допускаются довольно часто не только начинающими врачами-стоматологами, но и опытными специалистами. Кроме того, необходимо отметить и несвоевременное обращение больных предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области за медицинской помощью, а также нередко проводимое ими самолечение. Удельный вес запущенных форм рака слизистой оболочки рта вследствие диагностических ошибок или неправильного ведения больных с предраковыми заболеваниями составляет 58—61 %. Основные причины запущенности: • бессимптомность течения; • позднее обращение к врачу-стоматологу; • стертость клинических проявлений; • недостаточные знания у врача-стоматолога, отсутствие онкологической настороженности. Онкологическая настороженность в стоматологии является актуальной. Ранняя и своевременная диагностика предраковых заболеваний и адекватное лечение может служить реальной основой для профилактики рака челюстнолицевой области, слизистой оболочки рта, языка и губ. Необходимо более тщательно проводить сбор анамнеза и оценку жалоб больного, учитывать его возраст, конституцию, характер профессии, вредные привычки, сопутствующие соматические заболевания. Внимательный осмотр поможет своевременно выявить предраковое заболевание. При длительном (более двух недель) течении неподдающихся лечению процессов следует проводить гистологическую оценку предопухолевого заболевания. Больных с данной патологией необходимо ставить на диспансерный учет и в зависимости от формы заболевания вызывать для повторных осмотров от двух до шести раз в год. Пациент должен быть предупрежден о возможности последствий заболевания. Согласно Порядку оказания стоматологической помощи взрослому населению, утвержденному соответствующим приказом Минздрава России от 07.12.2011 г. № 1496н, врачустоматологу необходимо знать структуру организации онкологической помощи: 66

Дентал Юг

районный онколог (работает в поликлинике), онкологический диспансер, научно практический центр онкологии. При подозрении на онкопатологию пациента необходимо обследовать в течение 10 дней для подтверждения диагноза, а при обнаружении рака пациент должен быть направлен врачом-стоматологом в онкологический центр на консультацию и лечение у онколога. Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. В соответствии с приказом МЗ РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» от 12.09.97 г. № 270 каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию, о чем и делается запись в соответствующем листке за подписью врача, производившего осмотр (рис. 1). К сожалению, раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных. Совершенствование методов ранней диагностики предраковых заболеваний визуальных локализаций является актуальной задачей не только для врачейстоматологов, но и отоларингологов, дерматологов, а также врачей общей практики, к которым пациенты, в первую очередь, нередко обращаются с определенными жалобами. Таким образом, в настоящее время возрастает роль врача-стоматолога в профилактике и раннем выявлении онкологических заболеваний. Это связано с распространением предраковых состояний челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта и возрастающей частотой их озлокачествления. Предопухолевые заболевания и опухолевые процессы чаще проявляются у лиц активно работающего возраста, чему есть ряд биологических и гигиенических причин. В этой связи

особенно актуальна онкологическая настороженность врачей-стоматологов, что подразумевает знание симптомов предраковых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей, умение проводить диагностический поиск, а также ориентироваться в структуре онкологической службы. Литература 1. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта. / Учебник. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005, — Ч. 3, С. 54—64, 76—89. 2. Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2007. — 417 с.: ил. 3. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и руководство: пер. с нем./ Борк К., Бургдорф В., Хеде H. — М.: Мед. лит., 2011. — 448 стр.: ил. 4. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Учебное пособие, ОАО «Стоматология», Москва, 2001. — 271 с., ил. 5. Дмитриева Л. А., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с. (Серия «Национальные руководства»). 6. Ксембаев С. С., Нестеров О. В. Предраки слизистой оболочки рта, красной каймы губ и кожи лица. — Изд. 2-е, дополненное. — Казань: Издательство «Отечество», 2011. — 112 с. 7. Ласкарис Д. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — С. 118—120, 299. 8. Морозова С. И., Савельева Н. А. Заболевания слизистой оболочки рта / Атлас. Москва: МИА, 2012. С. 62—71, 87—95. 9. Поддубная И. В. Онкология. Справочник практикующего врача. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 768 с. ; ил. 10. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология / Учебник, 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010. — 688с.: ил. 11. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 1978. — 232 с., ил. 12. Сильвермен С. Заболевания полости рта / Сол Сильвермен, Л. Рой Эверсоул, Эдмонд Л. Трулав; пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 472 с.: ил. 13. Шебеко Л. В., Кедич Н. Э. Роль врача-стоматолога в профилактике онкологических заболеваний / УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, 2011. 14. Banoczy J. Oral leukoplakia. Akademiai Kiado, Budapest, 1982, 231 p. № 4 апрель'13

Зуботехническая лаборатория

Баланс в литье! Виноват литейщик! Стиксы — способ избежать баланса при литье протяженных конструкций М. С. Следков

директор Зуботехнической лаборатории Следкова Михаила (Минск, Беларусь), директор UAB IQ ProLab (Вильнюс, Литва) Основной вопрос, который волнует всех техников, работающих с металлокерамикой, — качественное литье без баланса. Несколько лет назад я ввел в обиход зубных техников понятие истинного и ложного баланса литья и дал определение понятия «баланс литья». С точки зрения русского языка слово «баланс» не подходит к тому, что понимают зубные техники и стоматологи под этим понятием. «Баланс литья» в стоматологическом сообществе — понятие, отражающее некачественную посадку литого каркаса на опорные зубы в несъемном протезировании. Если углубиться в понимание причин этих проблем, становится ясно, что баланс необходимо разделить на ложный и истинный. Истинный баланс — это, по сути, деформация литого каркаса в силу различных причин. Чаще всего в балансе винят литейщика, однако обычно он ни в чем не виноват. Большинство проблем, связанных с балансом литья, не зависит от литейщика. Но я хотел бы остановиться на ситуации, когда именно литейщик виноват в балансе. Итак, к нам в лабораторию принесли два протяженных моста на верхнюю и нижнюю челюсти, и мы разберем, как отлить их без баланса и при этом все сделать с минимальными затратами времени, ма-

териалов и сил (рис. 1). Во многих статьях именитых западных зубных техников я встречал сложнейшие схемы отливки протяженных конструкций, включавшие в себя особую технику постановки литниковой системы, установку сеток холодильников, медных проволок, дополнительных газоотводов, сложную технику паковки литья и не менее сложную схему нагрева опок и их охлаждения. Я предлагаю способ шокового литья с простой постановкой литников, даже проще, чем обычно это делают литейщики, но тем ни менее с отличным результатом. Итак: в балансе виноват литейщик. Как? Почему? Как исправить? Начну с истории, которая меня натолкнула на простое решение проблемы баланса протяженных конструкций. Однажды мне понадобился винт для крепежа протеза к балке. В моем арсенале был токарный станок, и выточить винт для меня не представляло сложности, вопрос был только в материале, подходящем для полости рта. Я решил использовать зуботехнический сплав для металлокерамики, и для того чтобы выточить винт, мне понадобился пруток толщиной 3,5 мм. Нет ничего про-

ще, — решил я. Возьму восковую проволоку небольшой длины, запакую в огнеупор и отолью из зуботехнического сплава. Сделал, как задумал. Отмотал три кусочка восковой проволоки из бобины литникового воска 3,5 мм, выровнял, установил на конус и запаковал в опоку (рис. 2). А вот результат отливки заставил меня задуматься над проблемами деформации литых конструкций при литье (рис. 3). Глядя на эти фотографии, вы легко заметите, что литниковая проволока, ровная во время запаковки в опоку, оказалась изогнутой в дугу, отлитая из металла. Очевидно, что при застывании огнеупора происходит частичный возврат литниковой проволоки в первоначальное состояние мотка проволоки в бобине (рис. 4). Причины этого понятны и просты. Огнеупор во время кристаллизации выделяет тепло, говоря языком науки, «изотермический процесс кристаллизации». Есть в этом процессе один момент, который позволяет восковой проволоке вернуться в свое прежнее состояние, так как огнеупор уже нагрелся, но еще не затвердел. Замечено уже давно и не мною, что если поместить восковую композицию литой конструкции моста с установленной литниковой системой на гипсовой модели

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

Зуботехническая лаборатория

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

в теплую воду 35—37 °С на полчаса, проблем с деформацией литья будет гораздо меньше. Об этом написано еще в учебнике Копейкина, по которому учились многие современные зубные техники в эпоху СССР. При нагреве воска от 30 до 40 °С происходит его размягчение и компенсация упругой деформации. С точки зрения физики дополнительная энергия позволяет силам внутренней деформации преодолеть силы упругости. Когда восковая композиция с литниковой системой находится на гипсовой модели и подвергнута нагреву до 35 градусов, происходит адаптация всей восковой конструкции и снятие напряжения деформации в восковых литниках. Есть, конечно, в таком способе и недостатки, но о них пока не будем. Рассмотрим, что происходит, когда литейщик сооружает литниковую систему из литниковой проволоки, отмотанной из бобины. Оторвав восковой проволоки от мотка, литейщик строит депо, изгибая проволоку и повторяя форму моста так, чтобы депо касалось установленных литников. Выгнув проволоку и тем самым создав депо, литейщик приливает литники к депо и устанавливает литники-питатели, которые он соединит с литейным конусом. № 4 апрель'13

Вот готовая литниковая система с объектом литья помещается на основание опоки, и можно залить все огнеупором. И здесь нас ждет масса сюрпризов. Не будем останавливаться на проблемах, которые возникают при снятии мостов с моделей, об этом мною написано отдельно, остановимся лишь на проблемах литниковой системы. Залитая огнеупором литниковая система стремится вернуться в состояние мотка воска, и это происходит в момент первичной стадии кристаллизации огнеупора. Как следствие этого, литниковая система, деформируясь сама, деформирует и объекты литья. Многие техники замечали, что если они скрепляют части восковых мостов пластмассой типа патерн резин, проблем с балансом гораздо меньше. Это связано с тем, что сил обратной деформации восковой проволоки недостаточно для деформации моста, скрепленного пластмассой. Ну а теперь перейдем к простому и быстрому способу литья без баланса, вызванного деформацией объектов литья литниковой системой. Как-то, много лет назад, я познакомился с продукцией фирмы Scheftner и заметил в их каталоге восковую проволоку, но не в

бобинах, а баночках в виде прямых отрезков. Это восковые стиксы из особо жесткого воска. Стиксы следующих видов: 2,5 мм квадратного сечения, 3, 4, 5 мм круглого сечения. Стиксы изначально ровные, воск, из которого они выполнены, тугоплавкий и жесткий (рис. 5). Применив эти стиксы для построения литниковой системы, я получил простой и быстрый способ литья протяженных мостов без деформаций. Как это происходит и почему работает? Меньше литников, меньше деформаций. Я отошел от стандартной схемы постановки литников: один зуб (коронка) — один литник.

Баланс литья, в стоматологическом сообществе понятие, отражающее некачественную посадку литого каркаса на опорные зубы в протезировании, разделяется на ложный и истинный. Дентал Юг

Зуботехническая лаборатория

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Предлагаю ставить литники не в коронки и зубы, а в места соединений коронок с коронками и зубами (рис. 6, 7). Тем самым мы уменьшаем количество литников и снижаем вероятность деформации из-за напряжения в литниках. После установки литников к мосту подгоним литники к депо, а не депо к литникам, как это делает большинство техников. Для этого мысленно разделим отливаемый мост на прямые отрезки. У меня получается разделить мост из 14 единиц на три прямых отрезка. Для жевательного отдела возьмем депо в 5 мм, а для фронта — 4 мм. Отделим необходимой длины стикс и адаптируем литники к депо. Разогреем свободные кончики

Истинный баланс — по сути, деформация литого каркаса. В балансе, как правило, винят литейщика, однако большинство проблем, связанных с балансом литья, не зависит от него. 70

Дентал Юг

установленных литников и прижмем депо к литникам. Тугоплавкий воск стиксов не соединится с депо, а лишь примет форму, повторяющую поверхность стикса. Изготовим три отрезка стиксов, сформировав единое депо из трех отрезков (рис. 8—9). Соединять литники и депо мы будем, применяя специальный воск для склейки той же компании Scheftner, а отрезки депо соединим друг с другом при помощи воска самих стиксов (рис. 10). Желательно сначала соединить части депо, а потом соединять депо с литниками (рис. 11—13). Все, что осталось сделать, — установить литникпитатель, снять всю систему с модели и поместить на литейный конус в основании литейной опоки. В отличие от традиционной системы построения литниковых каналов, я рекомендую при построении литниковой системы использовать всего один литник-питатель: это позволит уменьшить вероятность деформации всего комплекса «литники — объект литья» (рис. 14). Общее уменьшение количества элементов литниковой системы не ухудшает проливаемость объектов литья, а лишь снижает вероятность деформации всей системы. Установим всю систему на конус основания опоки и постараемся расположить отливаемый объект равномерно относительно стенок опоки и не ближе 5 мм от стенки опоки (рис. 15—16). Для беспроблемной заливки огнеупором и получения гладких поверхностей в литых конструкциях я использую средство снятия поверхностного напряжения (рис. 17), а для получения еще более гладких поверхностей поместим залитую опоку с

огнеупором под давление в 3 атмосферы. И через 15 минут можно отправлять опоку в разогретый до 900 градусов муфель. Через 45—60 минут в зависимости от размера опоки — провести отливку. Опоку после разлива металла оставим остывать на песке. Минут через 40—50 можно очистить отливку от огнеупора. Часто зубные техники полагают, что качественное литье возможно только с медленным нагревом опоки и с таким же медленным охлаждением. Некоторые даже помещают отлитые опоки опять в муфель и дают остыть опокам вместе с муфелем часов за 5—6. Я не вижу в этом смысла. На приведенных ниже фотографиях вы можете рассмотреть результаты отливки и результаты посадки отлитых мостов на разборных гипсовых моделях (рис. 18—22). Почему это работает? Прежде всего, стиксы изначально ровные, и если их не подвергать деформации, они и не будут возвращаться в прежнее состояние, потому что такого состояния и нет вовсе. Стиксы сделаны их тугоплавкого воска, и даже если в них образовалось небольшое напряжение, размягчение стиксов происходит после затвердевания огнеупора, а не до или во время. Жесткость стиксов позволяет снять восковые каркасы с модели без деформации, так как стиксы оказывают поддержку восковому каркасу, придавая всей литниковой системе дополнительную жесткость и стабильность. Попробуйте использовать в своей работе стиксы Scheftner из жесткого воска, и вы увидите, как результат вашей работы станет более предсказуемым. № 4 апрель'13

гнатология

Методы определения площади окклюзионных контактов у пациентов с ортогнатическим прикусом на стоматологическом приеме

Е. А. Брагин

А. А. Долгалев

Н. В. Брагарева

Проблемам нарушения окклюзии в последнее время уделяется достаточно много внимания, но знания врачей-ортопедов по этой теме не всегда находят применение в повседневной практике. В этой статье нами изложены исследования по определению площади окклюзионных контактов приемлемыми на стоматологическом приеме методами. Зная статистически выведенные данные, врач может правильно восстановить окклюзионную схему как при восстановлении жевательной поверхности зубов реставрационным материалом, так и при восстановлении ортопедическими конструкциями. Мы исследовали окклюзионные нарушения у пациентов с ортогнатическим видом и интактными зубами. Известно, что окклюзионные нарушения могут быть причиной дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, патологии пародонта, что в итоге может привести к декомпенсации в стоматогнатической системе сложного патогенеза даже у пациента с целостными зубными рядами. Исследования, проведенные рядом ученых, доказывают, что патология окклюзии зубных рядов у пациентов с целостными зубными рядами также достаточно частое явление. Окклюзионные нарушения встречаются не только у пациентов с дефектами твердых тканей зубов, деформациями и аномалиями зубных рядов, но и у лиц с целостными зубными рядами и ортогна-

тическим видом прикуса. Таким образом, ортогнатический прикус, как физиологический вид смыкания зубных рядов, выявить при обследовании пациентов случается достаточно редко. В этом свете особенно актуальными становятся утверждения (Персин Л. С., 2011) о том, что, характеризуя физиологический вид смыкания зубных рядов, необходимо использовать термин «нейтральная окклюзия» [1, 2]. При комплексном обследовании и определении тактики протетического лечения пациентов, нуждающихся в восстановлении функциональной целостности стоматогнатической системы, необходимо особое внимание уделять выявлению факторов нарушения смыкания зубных рядов [3, 6]. Известные нозологические формы, такие как патологическое стирание твердых тканей зубов, окклюзионные нарушения, снижение высоты нижнего отдела лица, дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, заболевания пародонта, могут быть признаками нарушения организации окклюзии и артикуляции зубных рядов различной этиологии. Необходимо подчеркнуть, что известно ограниченное количество методик определения площади контактов зубов [4, 5]. Несмотря на значительную диагностическую ценность, эти методики не нашли должной популярности среди ученых и практических стоматологов. Известен способ определения площади и плотности смыкания зубных

рядов, использующий пластилин в качестве материала для окклюзионного слепка и для получения эталонов при толщине от 0 до 1 мм, учитывающих окклюзионные контакты и околоконтактные зоны. Через слепок пропускают световые лучи под углом 90°. По мощности потока определяют суммарную площадь контактов косвенным способом. Кроме того, предложено использовать аппарат CEREC 3 (программа CEREC 3D) (Sirona), интерфейс программного обеспечения которого позволил авторам получить данные площади окклюзионных контактов жевательных [4]. В итоге с помощью предложенной авторами методики были вычислены площади окклюзионных контактов и посчитано их количество у зубов 3.6, 3.7, 4.6, 4.7. Средняя площадь контактов для 3.6 зуба — 7,044 мм2, для 4.6 зуба — 7,62 мм2, для 3.7 зуба — 3,36 мм2, 4.7 зуба — 3,602 мм2 соответственно. Среднее количество контактов для 3.6 зуба 3.8 ± 1.24, 3.7 — 3.8 ± 1.24, 4.6 — 3.6 ± 1.29, 4.7 — 3.2 ± 1.21. По данным В. П. Неспрядько, З. Е. Жегулович, А. Е. Захарова (2002), средняя суммарная площадь окклюзионных контактов только фронтальной группы зубов в ортогнатическом прикусе составляет от 2,37 до 13,4 мм2 [3]. Общепринятые, устоявшиеся каноны оказания ортопедической помощи при различных формах стоматологической патологии нуждаются в дополнении методов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Дентал Юг

д. м. н., профессор кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

врач-стоматолог, генеральный директор ООО «Стоматология Натальи Брагаревой»

№ 4 апрель'13

гнатология

анализа и усовершенствовании подходов комплексной реабилитации, направленных на организацию условий создания индивидуальной окклюзии и артикуляции. Под этими условиями следует понимать создание компенсационных окклюзионных кривых, отвечающих индивидуальным особенностям строения и функции ВНЧС и жевательных мышц, восстановление индивидуальной высоты нижнего отдела лица. Рельеф жевательной поверхности боковых зубов, глубина фиссур и высота бугорков, количество и площадь смыкания зубов в различных функциональных положениях нижней челюсти относительно верхней должны находиться в прямой зависимости от состояния пародонта зубов и индивидуальных путей скольжения нижней челюсти относительно верхней.

Задачи исследования Разработать объективные критерии оценки качества смыкания зубов верхней и нижней челюстей. Сравнить методики анализа смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей. Определить частоту встречаемости факторов нарушения смыкания зубных рядов у пациентов с ортогнатическим видом прикуса.

Материалы и методы

ных контактов в положении центральной либо привычной окклюзии. Результаты исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MS Excel. Для проверки соответствия распределения исходных данных нормальному использовался критерий Колмогорова — Смирнова для одной выборки. При соответствии выборки нормальному распределению применяли критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерий Ньюмена — Кейлса. При отличии распределения выборки от нормального применяли критерий Данна, Крускала — Уоллиса, критерий Манна — Уитни. Для выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.

Результаты проведенного исследования При обследовании пациентов с помощью Т — Scan 3 и при проведении окклюзиографии по собственной методике мы не выявили ни одного случая отсутствия

контактов между передними зубами при смыкании зубных рядов в центральной (либо привычной) окклюзии. Однако при проведении пробы на разобщение передних зубов при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии мы, как и многие другие исследователи, констатировали промежуток от 20 до 50 микрон, что проявляется свободным продергиванием артикуляционной бумаги или фольги между передними зубами. Таким образом, обе методики не позволяют определить при центральной окклюзии отсутствие контактов между передними зубами у пациентов с ортогнатическим видом прикуса. Обследование пациентов с ортогнатическим видом смыкания зубных рядов и целостными зубными рядами с помощью аппарата Т — Scan 3 позволило получить результаты, подтверждающие, что выявленные при осмотре полости рта данные, характеризующие нейтральную окклюзию, на самом деле не так однозначны. При обследовании пациентов выявлены суперконтакты, временной и силовой дисбаланс смыкания зубов справа и слева, нарушение баланса силы смыкания зубов передней и боковых групп. При внешнем осмотре и проведении окклюзиографии с помощью артикуляционной бумаги или

В период с 2006 по 2012 год включительно нами было проведено клиническое обследование 140 пациентов с ортогнатическим видом прикуса, обратившихся за консультативной помощью на кафедру ортопедической стоматологии СтГМА. Возраст пациентов варьировал от 22 до 45 лет. Среди обратившихся было 112 (80 %) женщин и 28 (20 %) мужчин. В контрольную группу включили 45 человек с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами, без выявленных окклюзионных нарушений и патологии ВНЧС и жевательных мышц. Площадь окклюзионных контактов определяли пациентам до и после лечения. Известен не один десяток концепций окклюзии. Мы придерживались концепции биологической окклюзии, главным моментом которой является наличие основных контактов на рабочих буграх зубов верхней и нижней челюстей. Определение площади окклюзионных контактов осуществлялось в соответствии с авторской методикой (Долгалев А. А.), с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110 и с помощью аппарата Т — Scan 3 (рис. 1). Используя программное обеспечение Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.111, вычисляли площади окклюзион№ 4 апрель'13

Дентал Юг

гнатология

Рис. 1. Методика получения данных с помощью электронного датчика Т — Scan 3.

воска некоторые объективные факторы не были обнаружены. Анализ окклюзии при помощи Т — Scan 3 позволил выявить дополнительные данные, являющиеся признаками компенсированной либо декомпенсированной дизокклюзии. Однако интерфейс программы анализа окклюзии с помощью аппарата Т — Scan 3 не позволяет оценить качество смыкания изучаемых зубных рядов с позиции площади окклюзионных контактов. Известно, что именно площадь окклюзионных контактов максимально объективно отражает качество смыкания зубных рядов. Хотя программное обеспечение анализа окклюзии с помощью аппарата Т — Scan 3 позволяет получить цифровое, цветное, динамичное во времени изображение области окклюзионных контактов зубных рядов. Сохранив изображение окклюзионных контактов в графическом редакторе в масштабе 1:1, при помощи программы Universal Desktop Ruler V2.8.1110, мы определяли площадь смыкания зубных рядов (рис. 2). Результаты определения площади окклюзионных контактов, полученных при помощи артикуляционной бумаги различной толщины (8, 71 и 200 микрон), наклеенной на лейкопластырь, и площади изображения окклюзионных контактов, полученных при помощи прибора Т — Scan 3, не имели существенных достоверных различий. Площадь контактов, определенная на приборе Т — Scan 3, в среднем на 14± 6.21 мм2 была меньше, чем определенная при помощи артикуляционной бумаги. Данные авторов Schulz — Bongert J. (1975), трактующиеся различными современными учеными как площадь смыкания зубных рядов (4 мм2), отличаются от полученной средней величины с помощью Т-скана 274 ± 11.24 мм2 и артикуляционной бумаги 281± 14.24 мм2. Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов с ортогнатическим видом прикуса и окклюзионными нарушениями 124±76,5 мм2, что составляет 44,1 % от средней площади окклюзионных контактов 74

Дентал Юг

Рис. 2. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110.

пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса, без выявленных окклюзионных нарушений.

Обсуждение полученных результатов По данным В. П. Неспрядько, З. Е. Жегулович, А. Е. Захарова (2002), средняя суммарная площадь окклюзионных контактов только фронтальной группы зубов в ортогнатическом прикусе составляет от 2,37 до 13,4 мм2. Проведенное нами исследование позволило выявить, что у пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса, без выявленных окклюзионных нарушений каждый моляр в среднем имеет пять контактных точек с зубами антагонистами, каждый премоляр — три, каждый резец и клык — по 2 контакта с зубами противоположной челюсти. Соответственно, зубные ряды смыкаются в среднем в 44 точках, по 22 с каждой стороны. Эти данные согласуются с результатами, опубликованными другими исследователями, которые получили в среднем по 3,8 окклюзионного контакта на каждом моляре со средней площадью от 3,36 мм2 до 7,62 мм2. Обобщая данные, полученные исследователями различными способами в разное время, можно заключить, что количество окклюзионных контактов при смыкании зубных рядов в центральной (либо привычной) окклюзии может варьировать от 24 до 36 точек (Ряховский А. Н., 1992, Неспрядько В. П., Жегулович З. Е., Захаров А. Е., 2002). При средней площади одного окклюзионного контакта 1 мм2 площадь смыкания зубных рядов теоретически в среднем составит 44 мм2, что в 10 раз превосходит данные Schulz — Bongert J. (1975), на которые так упорно ссылаются многие современные исследователи. Полученные нами в ходе исследования данные позволили определить среднюю площадь смыкания зубных рядов в пределах 281±50,6 мм2, что обусловлено необходи-

мостью распределения и компенсации сил, передаваемых жевательными мышцами на пародонт зубов. Избирательное пришлифовывание зубов у пациентов с окклюзионными нарушениями осуществляли с учетом функциональных и морфологических условий. Качество и количество окклюзионных контактов контролировали в центральной и динамических окклюзиях с использованием артикуляционных систем. В центральной окклюзии создавали условия для стабилизации положения нижней челюсти относительно верхней. В динамической окклюзии создавали условия для плавности движений нижней челюсти относительно верхней.

Выводы 1. Определение площади окклюзионных контактов при смыкании зубных рядов методом окклюзиографии и при помощи аппарата Т — Scan 3 является информативным объективным методом анализа. 2. Толщина артикуляционной бумаги не оказывает достоверно значимого влияния на результаты окклюзиографии при определении площади окклюзионных контактов. 3. У пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса в 84 % случаев выявляются окклюзионные нарушения, проявляющиеся уменьшением площади окклюзионных контактов до 124±76,5 мм2. 4. У пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса средняя площадь окклюзионных контактов в положении центральной (привычной) окклюзии составляет 281±23 мм2. Литература 1. Изменение окклюзионных взаимоотношений и их коррекция при ортодонтическом лечении взрослых пациентов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Мехди Мохамад Халиль.— Волгоград, 2008. —19 с. 2. Клинеберг И. Окклюзия и клиническая практика / И. Клинеберг // Мед Пресс. — 2008. — 200 с. 3. Неспрядько В. П. Нарушение окклюзионных взаимоотношений при повреждении первых моляров / В. П. Неспрядько, З. Е. Жегулович, А. Е. Захарова // Современная стоматология. — № 4, 2002. — С. 86—88. 4. Ряховский А. Н. Определение площади и плотности смыкания зубных рядов. / А. Н. Ряховский // Стоматология. — № 5, 1992. — С. 62—64. 5. Хайман Смуклер. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов / Хайман Смуклер. — 2006. — 136 с. Полный список литературы находится в редакции. № 4 апрель'13

Анестезия в стоматологии

Совершенствование техники аспирационной пробы при проведении местного обезболивания в стоматологии С. В. Тарасенко

А. В. Кузин

Е. А. Беляева

А. А. Куртышов

д. м. н., профессор, завкафедрой факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

хирург-стоматолог МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника» Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять опасность для жизни пациента. Некоторые стоматологи проводят аспирационный тест на постоянной основе, однако факты свидетельствуют о том, что терапевты проводят его в 50 % случаев, хирурги — в 52 % случаев, а вот ортопеды — только в 25 % случаев (С. А. Рабинович, О. Н. Московец, М. В. Лукьянов, Е. В. Зорян). При блокаде нижнего альвеолярного нерва у детей и подростков игла чаще попадает внутрь сосуда, чем у взрослых. Офтальмологические нарушения после внутриротовой анестезии являются частым осложнением. Симптомы выражаются в нечеткости зрения и слепоте (временная слепота). Кроме того, анестезия мотонейронов может привести к мидриазу (расширению зрачка), птозу (спаданию век), и диплопии (двоению в глазах). Также была описана симптоматика подобных проявлений с участием птоза, энофтальма (спада глазного яблока в орбите) и миоза (папиллярных ограничений) [6]. По мнению многих авторов, внутрисосудистая инъекция является распространенным явлением в основном проводниковой анестезии. Для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика необходимо в обязательном порядке проводить аспирационную пробу. Аспирация — обратное всасывание среды из области введения местного анестетика — используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это необходимо для того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания. Целью проведения нашего исследования являлось повышение безопасности № 4 апрель'13

ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

студент Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

проведения местного обезболивания в стоматологии с применением аспирационной пробы. Для достижения поставленной цели мы сравнили эффективность проведения аспирационной пробы различными по конструкции карпульными шприцами, изучили частоту положительных аспирационных проб при проведении анестезии нижнего луночкового нерва различными проводниковыми методами обезболивания, а также разработали алгоритм профилактики внутрисосудистого введения анестетика при проведении проводниковой анестезии НЛН (нижний луночковый нерв). В своем исследовании мы использовали карпулы анестетиков с различными по строению резиновыми поршнями: с ретенционным ободком по своему периметру (Ubistesin 3MESPE), без ретенции (Septanest). Также карпульные шприцы, отличающиеся по строению концевой части поршня (рис. 1 а, б): шприц с поршнем «якорного» типа, имеющий в своей концевой части три зацепа, удерживающих резиновый поршень; шприц с поршнем «штопорного» типа, имеющий в своей концевой части один штопоровидный крючок, ввинчивающийся в резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «крючкового» типа, имеющий в своей концевой части два взаимно разнонаправленных крючка,

удерживающих резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «стреловидного» типа, имеющий в своей концевой части стреловидный зацеп, удерживающий резиновый поршень карпулы. Практическая часть исследования проводилась следующим образом. В подкрашенную красителем воду позиционировали иглу собранного карпульного инъектора. Аспирационную пробу проводили каждым шприцем путем захвата раствора в карпулу обратным движением поршня. Данные о результатах аспирационной пробы были фотодокументированы и внесены в таблицу. Клиническая часть исследования проводилась на базе ЛХО № 2 МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника». В исследовании принимали участие 270 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет с диагнозом «хронический периодонтит зубов нижней челюсти». В качестве методики обезболивания нижнего луночкового нерва мы использовали пять наиболее популярных в отечественной стоматологии методов: • мандибулярную анестезию методом пальпации; • торусальную анестезию; • анестезию по методу Гоу — Гейтса; • анестезию по методу Визирани — Акинози; • анестезию по методу Ибрагимова.

Рис. 1а. Поршень «штопорного» типа.

Рис. 1б. Поршень «якорного» типа. Дентал Юг

Анестезия в стоматологии

Таблица № 1. Возможные комбинации используемого в стоматологии инъекционного инструментария и эффективность аспирации Тип карпулы С ретенционным ободком Без ретенционного ободка

Частота успешно проведенной аспирации красителя из 100 проб Шприц с поршнем Шприц с поршнем Шприц с поршнем «якорного» типа «штопорного» типа «крючкового» типа 100

Обезболивание проводилось под тщательной оценкой системных показателей гемодинамики. При использовании пульсоксиметра ArmedYX 300 отслеживаемое увеличение ЧСС на 30 единиц сразу после местной анестезии свидетельствовало о внутрисосудистом введении анестетика. Дополнительно врач проводил опрос о самочувствии пациента на наличие чувства сердцебиения, страха, боли в животе, тошноты, что также говорило о кардиотоксическом действии эпинефрина в составе местного обезболивающего раствора. Результатами нашего исследования являлись следующие данные. При сравнении различных систем для проведения аспирационной пробы наилучшие показатели были у комбинаций из шприцев с поршнями «якорного» и «штопорного» типов и карпул с ретенционной выемкой. Более информативные данные о результатах практической части исследования приведены ниже (таблица № 1). Исходя из наших результатов мы считаем, что использование карпул с ретенционной выемкой облегчает проведение аспирационной пробы. Можно считать, что они «предназначены» для проведения аспирационной пробы. Ретенционная выемка позволяет использовать большинство карпульных шприцев с наилучшими результатами при использовании шприцев с «якорным» и «штопорным» типом поршня. «Якорный» захват поршня наиболее надежен, он фиксирует резиновый поршень карпулы настолько сильно, что представляется возможным вывести его целиком при приложении значительных усилий на кольцо инъектора, не говоря уже о проведении аспирационной пробы. Стоит отметить, что «якорный» тип поршня карпульного инъектора предполагает использование только карпул с ретенционной выемкой. Шприцы с поршнем «крючкового типа» можно использовать при любом типе карпул, однако требуется много времени для сборки шприца и приложение значительной силы. Мы не рекомендуем 76

Дентал Юг

Шприц с поршнем «стреловидного» типа

использовать шприцы со «стреловидным» поршнем, так как они не приспособлены для проведения аспирационной пробы, что подтверждается данными нашего экспериментального исследования. В клинической части исследования при проведении аспирационной пробы у пациентов, проходивших амбулаторнохирургическое лечение, были получены следующие данные. Наименьшая частота внутрисосудистого введения отмечена при проведении анестезии по методике Гоу — Гейтса, а наибольшая частота положительных аспираций получена в группе, где проводили торусальную анестезию. Также получены и документированы данные о проведении аспирационных проб при обезболивании другими методами (таблица № 2). Из приведенных выше данных видно, что примерно каждый восьмой пациент, которому проводится торусальная анестезия, может войти в группу риска осложнений местного обезболивания. Возможно, столь высокая частота положительных аспирационных проб при использовании данного метода обусловлена особенностями анатомического строения верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). Требуется проведение дальнейших исследований для подтверждения данной гипотезы. Представляют интерес полученные данные о частоте положительных аспираций при проведении других методов. Также прослеживается определенная закономерность. Мандибулярная анестезия методом пальпации и методика Ибрагимова проводятся примерно на одном уровне и имеют схожее значение по частоте внутрисосудистого введения анестетика (7,6 и 7,14 % соотв.). Метод Акинози и Гоу — Гейтс также проводятся примерно на одном уровне по отношению к ветви челюсти (их еще называют высокими) — по частоте внутрисосудистого введения они не отличаются друг от друга. Этот факт лишний раз свидетельствует о наличии закономерности в строении верхнечелюстной артерии по отношению к ветви нижней челюсти. Возможно, что

магистральная ветвь нижнечелюстной артерии находится на уровне проведения нижней челюсти — зона проведения одноименной анестезии. При проведении техники аспирационной пробы мы оценивали общее состояние (пульс, сатурация кислородом) пациента на всех этапах стоматологического лечения. Из 270 пациентов положительная аспирация выявлена у 23 пациентов, после профилактических мер: изменение положение иглы, повторная аспирация — симптомы внутрисосудистого введения выявлены только у одного больного. Пациент предъявлял «типичные» для данного осложнения жалобы: резкое появление сердцебиения, страх, тошнота. Объективно на лице в области подглазничного отверстия определялась зона ишемии лица со стороны проводимого обезболивания. Изменилось показание пульсоксиметра, увеличение ЧСС с 128 до 165 (20—30 ед.). Данный случай наглядно демонстрирует клинику такого системного осложнения проведения анестезии, как внутрисосудистое введение. Профилактика внутрисосудистого введения с использованием аспирационной пробы, проводимая нами, позволяет полностью исключить данное осложнение местного обезболивания в стоматологии, снизить риск с 8,52 до 0,37 %.

Практические рекомендации На основании накопленного нами опыта мы разработали следующие практические рекомендации (алгоритм) для выполнения аспирационной пробы с целью профилактики внутрисосудистого введения местного анестетика. Мы рекомендуем использовать карпулированные формы местного анестетика с ретенционным ободком. Карпульные шприцы с поршнем «штопорного» типа и поршнем «якорного» типа позволяют плотно захватить резиновый поршень карпул, данные системы захвата не слетают с ретенционного ободка. Аспирационную пробу необходимо проводить многократно. № 4 апрель'13

Анестезия в стоматологии

В случае положительной аспирации при появлении крови в карпуле мы рекомендуем не переделывать анестезию, а изменять положение иглы, многократно проводя аспирацию.

Заключение Профилактика внутрисосудистого введения местного анестетика является важнейшим аспектом местного обезболивания в стоматологии. Успех ее проведения зависит от типа используемых карпульных шприцев и карпул. Карпулы с ретенционным ободком и инъекторы с поршнем «якорного» и «штопорного» типа позволяют провести аспирационную пробу в 89—100 % случаев. Можно считать, что такая комбинация используемого инъекционного инструментария существенно повысит безопасность местного обезболивания. По результатам проведенного нами клинического исследования можно заключить, что аспирационная проба — высокоэффективный метод профилактики внутрисосудистого введения анестетика. Среди всех методов обезболивания нижнего луночкового нерва торусальная анестезия приводит к более высокой частоте внутрисосудистого введения (анестетика). Мы не рекомендуем использовать данный метод

№ 4 апрель'13

Таблица № 2. Частота положительных аспирационных проб при проведении блокады нижнего луночкового нерва с использованием различных методов обезболивания, применяемых в отечественной стоматологии Метод анестезии Мандибулярная Торусальная Гоу — Гейтс Акинози Ибрагимов

«-» 103 51 67 21 28

обезболивания без соблюдения техники аспирационной пробы. Литература 1. B. Webber; H. Orlansky; C. Lipton; M. Stevens. Complications of an intra-arterial injection from an inferior alveolar nerve block. JADA, Vol. 132, December 2001. 2. Brodsky CD, Dower JS. Middle ear problems after a Gow-Gates injection. J Am Dent Assoc 2001;132:1420–4. 3. Blanton PL, RodaRS.The anatomy of local anaesthesia. J Calif Dent Assoc 1995;23:55-65. 4. Gary J. Wilkie Temporary uniocular blindness and ophthalmoplegia associated with a mandibular block injection.A case report; Australian Dental Journal 2000;45:(2):131-133. 5. Heasman PA, Reid G. An unusual sequela to an inferior dental block injection. Dr Dent J 1995;179:97-98

«+» 8 9 3 1 2

% 7,6 % 17,6 % 4,91 % 4,76 % 7,14 %

Симптомы 0 1 0 0 0

6. Ngeow WC, Shim CK, Chai WL. Transient loss of power of accommodation in one eye following inferior alveolar nerve block: report of two cases. J Can Dent Assoc 2006;72:927–31. 7. Penarrocha-Diago M, Sanchis-Bielsa JM. Opthalmologic complications after intraoral local anesthesia with articaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2000;90:21–4. 8. Pickering T, Howden R. Gray’s anatomy, descriptive and surgical. 15th edition. London: Chancellor Press; 1985. p. 703–9. 9. Pretterklieber ML, Skopakoff C, Mayr R. The human maxillary artery reinvestigated:I. Topographical relations in the infratemporal fossa. ActaAnat (Basel) 1991;142:281–7. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

Детская стоматология

Взаимосвязь речевых патологий с зубочелюстными аномалиями и их миофункциональная коррекция Ю. Н. Белоусов

Ю. Р. Бикшанова

И. Л. Маракулина

П. А. Железный

к. м. н., врач-ортодонт, ассистент кафедры стоматологии детского возраста ТюмГМА (Тюмень), докторант кафедры стоматологии детского возраста НГМУ (Новосибирск)

врач-ортодонт, ассистент кафедры стоматологии детского возраста ТюмГМА (Тюмень)

Речь — основное средство общения, основа мышления. Правильному функцио нированию речевых способностей рас полагают правильные функции речевых органов, нормальный слух, достаточное общение со взрослыми, полноценное речевое окружение. Челюстно-лицевая область, как и все другие системы человеческого организма, является функциональной саморегулирую щейся системой, способной адаптировать ся к изменяющимся внешним условиям. Но неправильное распределение мышечного давления при жевании, а также при на рушении функций дыхания, глотания и речеобразования — основная причина большинства аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. В последнее время миофункциональные нарушения челюстно-лицевой области становятся серьезной проблемой и все чаще встре чаются как у детей, так и у взрослых. Зачастую логопед является первым, к кому обращаются за помощью родители де тей с миофункциональными проблемами, потому что нарушение речи беспокоит их. При подобных нарушениях очень важно своевременно поставить ребенку пра вильный диагноз и разъяснить родителям первопричину нарушений как комплекс ную проблему, а не только как речевую. Здесь может потребоваться консультация и помощь других специалистов — ортодонта, хирурга-стоматолога, отоларинголога. Среди наиболее часто встречающихся аномалий строения полости рта, нуждаю щихся в коррекции в дошкольном возрас те, являются: аномальные прикрепления уздечки языка, верхней и нижней губы, мелкое преддверие полости рта, сверх комплектные зубы. Укороченную уздечку языка выявляют иногда у родителей или близких родственников детей, что можно считать семейной особенностью. При этом и аномалии прикуса бывают анало 78

Дентал Юг

студентка 5-го курса стоматологического факультета ТюмГМА (Тюмень)

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста НГМУ (Новосибирск), президент областной СтАР (Новосибирск)

гичными, и тогда звуки «р», «л», «с», а также шипящие звуки при укороченной уздечке языка обычно произносятся неправильно. Речевые патологии являются на сегод няшний день широко распространенной проблемой. Совместная работа врачей и педагогов в детских профилактических учреждениях позволяет рано выявлять подобные состояния отклонения от нормы в здоровье детей, врожденные и приоб ретенные заболевания, сказывающиеся на развитии речи и способствующие речевой патологии. Однако, несмотря на то что на сегодняшний день для проведения профилактической лечебной работы все есть: ортодонты, владеющие новыми ми офункцональными методиками лечения, энтузиазм врачей, желающих проводить эту работу, — проблема остается акту альной ввиду низкой просветительской работы: родители не знают, что заниматься зубочелюстными аномалиями нужно с самого раннего возраста детей. Зачастую именно логопед является первым звеном обращаемости родителей детей с миофунк циональными отклонениями, поскольку нарушения функции речи для родителей являются наиболее очевидным аспек том задержки развития ребенка. В боль шинстве же случаев речевые патологии так или иначе связаны с врожденными и приобретенными патологиями органов речи, поэтому нельзя ограничиваться обследованием ребенка, приступающего к занятиям с логопедом, лишь у психиатра, отоларинголога и окулиста, необходимо проведение тщательного осмотра вра ча-ортодонта с целью своевременного выявления нарушений в развитии зубо челюстной системы. Нарушение речи у детей диагностирует ся после 3-летнего возраста, отклонения проявляются именно в период сформи рованного прикуса, когда у детей закре пляются вредные привычки. Развитие

речи — сложный процесс, для правильного осуществления которого необходимы нормальная функция головного мозга, нервных проводящих путей и правиль ное развитие органов, которые образуют речевой аппарат. К ним относятся: органы дыхания, жевания, вибраторы (голосовые связки), резонаторы (гортань, полость рта и носа) и артикуляторы (язык, губы, зубы, нижняя челюсть, мягкое небо). Механическая дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранности иннервации речевого аппа рата, связанное с отклонениями в строе нии периферического речевого аппарата. Выделяют следующие виды механических дислалий: палатинальные, лингвальные, дентальные и лабиальные. Палатолалии связаны с патологией неба, глоссолалии — с аномалией языка или нарушением его функций, дентолалии — с нарушением формы или положения зубов. Нарушение произношения звука [р] на блюдается при укороченной уздечке языка, сужении челюстей, глубоком прикусе, на рушении подвижности кончика языка. Для детей в возрасте от 3 до 5 лет эффективна тренировка с применением пластинки с бусинкой, для нормализации носового дыхания — дыхательных упражнений. При необходимости назначается пласти ка уздечки языка в возрасте 2—2,5 года. Для детей старше 5 лет рекомендуется использование трейнера Т4К. Для произношения звука [т] характерно отдергивание нижней челюсти одновре менно со взрывом язычно-небного затвора, производящего звук [т]. Расстояние между верхними и нижними резцами — до 5 мм. Кончик языка поднят к шейкам верхних резцов и образует прочный затвор при произношении звука [т] и менее прочный при произношении звука [д]. Нарушение произношения этих звуков появляется при следующих нарушениях: открытый № 4 апрель'13

Детская стоматология

прикус, прокладывание языка между зуб ными рядами при неправильном глотании. Детям до 5 лет от прокладывания языка рекомендуется назначать пластинку с за слонкой. Необходимо днем в течение 30 минут выполнять разминку мышц, под нимающих язык, для этого используется вестибулярная пластинка с бусинкой (с красным кольцом), а также детский трейнер Infant. Детям старше 5 лет для эффектив ной речевой коррекции рекомендуется миофункциональный трейнер Т4К. При произношении шипящих звуков [ш] и [ж] губы несколько выпячены вперед, между ними, а также между верхними и нижними зубами должно быть минималь ное расстояние. Между твердым небом и языком образуется щель, боковые края языка смыкаются с верхними жевательными зубами, а расширенный кончик языка при поднят, но с твердым небом не соприкаса ется. Искажению шипящих звуков [ш] и [ж] способствуют глубокий прикус, прогнатия, язычный наклон зубов. Рекомендуется комплексная тренировка при помощи вестибулярной пластинки с бусинкой и миофункционального трейнера Т4К. Артикуляция звуков [с] и [з] произво дится следующим образом: верхние и нижние резцы сближены приблизительно

№ 4 апрель'13

на 1—1,5 мм и расположены или в одной фронтальной плоскости, или нижние рез цы находятся немного лингвальнее. Язык в средней части приподнят, расширен. Кончик языка упирается в нижние резцы, а боковые его края прилегают к небным поверхностям верхних боковых зубов. Посередине спинки языка образуется продольный V-образный желобок. Про ходя по нему, струя воздуха образует выраженный свистящий звук. Нарушение четкости звуков [с] и [з] обусловлено губ но-зубным стигматизмом — нарушением правильного произношения свистящих звуков. При произношении звука [с] ниж няя губа подтягивается к верхним резцам, «деформируя» речевой промежуток. При межзубном сигматизме язык помещается между верхними и нижними резцами и вместо свистящего оттенка акустически формируется шепелявость. Для призубного сигматизма характерно такое движение кончика языка, при котором он, упираясь в верхние резцы, закрывает выход струи воздуха. Нарушение произношения зву ков наблюдается при открытом прикусе, перекрестном прикусе, ротовом дыхании, инфантильном типе глотания. Детям до 5 лет от прокладывания языка показано использование пластинки с заслонкой

или профилактической модели трейнера Infant, модели Т4К. Таким образом, важно учитывать степень зависимости правиль ной артикуляции звука от конкретной аномалии в строении артикуляционного аппарата. Так, при механической дислалии нередко приходится предварительно корректировать аномалии в строении зубочелюстной системы ребенка для по следующей правильной постановки звуков. Вот почему для разработки правильного и последовательного плана лечения при подобных сочетанных патологиях очень важно обеспечить взаимодействие и эф фективное сотрудничество логопеда и ортодонта, которые позволяют своевре менно устранять анатомические наруше ния в строении органов, участвующих в артикуляции, и корректировать челюст но-лицевое развитие ребенка в целом. Литература 1. Калашникова И. Л. Вестибулярные пластинки в работе логопеда // Логопед. — 2004, № 3. — С. 121. 2. Костина Я. В., Чапала В. М. Коррекция речи у детей // Взгляд ортодонта. — 2008. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

Менеджмент в стоматологии

Социологическое исследование на основе опроса общественного мнения по вопросам рекламы и качества стоматологических услуг С. Г. Конюхова

д. м. н., магистр менеджмента, директор ООО «Консалтинговая группа Платон» (Москва), профессор НОУ «Учебно-консультационный стоматологический центр»

Устойчивость стоматологического бизнеса во многом зависит от интенсивности потока первичных пациентов и умения работать с клиентской базой. Методы рекламы и продвижения новинок стоматологических услуг, рейтинг результативности которых оставался на высоком уровне до 2008 года, в настоящее время теряют свою эффективность. С позиции выстраивания взаимоотношений с пациентами на плат форме сотрудничества особое значение обретает мониторинг общественного мнения в плане выявления ожиданий пациентов от стоматологической услуги. Консалтинговой группой «Платон» сов местно с кафедрой «Производственный менеджмент и маркетинг» Инженерноэкономического института МАИ (ИНЖЭКИН) проведен опрос 460 человек, жителей Москвы, среднего социального уровня в возрасте 25—45 лет. В рамках исследования выявлены предпочтения стоматологических пациентов в выборе клиники и врача-сто матолога, работающие коммуникационные каналы продаж стоматологических услуг, отношение к различным сбытовым мани пуляциям клиник, изучено сформировав шееся мнение об уровне цен и качестве стоматологических услуг. Анкета для опроса структурно состояла из вводной части, а именно обращения к респонденту с кратким разъяснением темы исследования, основной части, имеющей два блока, первый — с вопросами смыслового характера, второй — с вопросами о самом респонденте, и заключительной части, которая включала слова благодарности за представленную информацию. Вопросы смыслового блока анкеты были направлены на решение задачи исследования, а именно сбор информации о влиянии сбытовых усилий стоматологических клиник на вы бор линии поведения пациентов. В рамках статьи в качестве примера приведены комментарии к ответам респон дентов на четыре из сорока пяти заданных вопросов. Выбор предоставления данных 80

Дентал Юг

Л. В. Буланцева

заместитель заведующего кафедрой «Производственный менеджмент и маркетинг» Инженерно-экономического института МАИ (ИНЖЭКИН МАИ), специалист в области маркетинга и деловых коммуникаций

сделан с позиции актуальности вопросов формирования потока первичных паци ентов, степени доверия к стоматологу и к стоматологической услуге «установка имплантатов». Опрос мнения жителей Москвы об их от ношении к звонкам из стоматологической клиники выявил негативное и нейтральное отношение большинства респондентов. Мужчины более категоричны в своих оценках: 46 % из них относятся к звонкам отрицательно, безразлично — 43 %. Среди женщин 33 % респондентов звонки раз дражают, не реагируют на звонки 60 %. Причем молодое поколение мужчин в возрасте 25—29 лет более нетерпимо к звонкам (23 %), за ними следуют мужчины в возрасте 40—45 лет (15 %), затем возрастная

К фактору игнорирования информационных посланий можно отнести высокий уровень рекламного шума и несоответствие декларируемых результатов стоматологических услуг получаемым. категория 30—34 лет (8 %). Можно отметить аналогичную картину неприятия звонков и для женщин. Возрастные категории, отметившие отрицательное отношение к звонкам, незначительно отличаются от категорий мужской аудитории: женщины в возрасте 40—45 лет (12 %), 30—34 лет (9 %), в возрасте 25—29 и 35—29 лет (по 6 %). Позитивно настроено незначительное число опрошенных, как мужчин, так и женщин (12 и 15 % соответственно), среди мужчин это возрастная категория 25—29 и 30—34 лет, а среди женщин 25—29 лет. Такой же результат получен относительно отношения респондентов к информационным сообщениям об услугах стоматологических

клиник, рассылаемым в виде SMS на их со товые телефоны. Так, 48 % мужчин и 29 % женщин относятся отрицательно, а 73 % женщин и 40 % мужчин проявили безраз личие к этому коммуникационному каналу распространения информации. Позитивное восприятие отмечено у незначительного числа респондентов: 12 % мужчин и 9 % женщин одинаковой возрастной категории — от 25 до 34 лет. В связи с чем можно утверждать, что звонки из стоматологических клиник, равно как и SMS-сообщения, не являются эффективным средством для привлечения пациентов, а их регулярное использование может плохо отразиться на репутации медицинского учреждения, которое буквально навязывает, с точки зрения респондентов, свои услуги. У потенциальных пациентов в результате такой информационной атаки создается впечатление об отсутствии у клиники клиентов, а значит и плохом качестве услуг. Примером сформированного негативного отношения может служить рекламная акция одной из клиник в виде активных звонков с использованием аудиозаписи о возмож ностях своей стоматологии. По мнению пациентов, хорошие врачи не нуждаются в рекламе, тем более по телефону. Ответы на вопрос о доверии стомато логу при составлении счета-оплаты за предоставленные услуги свидетельствуют о негативном мнении населения. Больше половины респондентов (54 %) ответили, что имели случай недобросовестного, по их мнению, составления счета-оплаты. Довольно часто с такой ситуацией стал кивались 15 % женщин и 21 % мужчин практически всех возрастных категорий. Только четверть опрошенных (25 % мужчин и 33 % женщин) ответили, что никогда не имели случая усомниться в добросовест ности врача-стоматолога. Ответы по следующему вопросу вселяют надежду на повышение уровня стоматоло гического здоровья населения. Так, более половины респондентов, 64 % мужчин и 54 % № 4 апрель'13

Менеджмент в стоматологии

женщин всех возрастных категорий, на во прос о доверии к операции по установлению имплантатов ответили положительно. Не доверяют этому виду услуг 21 % мужчин старше 35 лет и 19 % женщин, из них 4 % в возрасте 25—29 лет и 15 % старше 40 лет. Затруднились с однозначным ответом по данному вопросу 14 % мужчин старше 40 лет и 27 % женщин всех возрастных категорий, за исключением женщин в воз расте 35—39 лет. Безусловно, отрицательное мнение респондентов относительно двух рас смотренных каналов распространения информации связано с избирательным восприятием информации, когда сведения фиксируются по необходимости, например при наличии определенной проблемы, требующей решения. Поэтому, когда у человека отсутствует намерение лечить зубы, любое воздействие извне восприни мается им как отрицательное. Во-вторых, отсутствие достаточных материальных средств у целевого сегмента на оплату медицинских услуг, которые стоят, с по зиции пациентов, неоправданно дорого, является еще одной причиной невостре бованности информации о линейке услуг стоматологических клиник, предлагаемых методом телефонии. Большая часть людей

№ 4 апрель'13

сегодня скорее предпочитает потратить деньги на повседневные удовольствия, чем заботиться о своем здоровье. К третьему фактору игнорирования ин формационных посланий можно отнести высокий уровень рекламного шума и не соответствие декларируемых результатов стоматологических услуг получаемым. В таких условиях пациент чувствует себя обманутым и его реакция на предложения стоматологических клиник несет мощный конфронтационный заряд, когда еще ничего негативного не произошло, а отношение сформировано заведомо отрицательное. Респонденты доверяют имплантации, по скольку понимают, что это новые технологии, но они не доверяют врачам. Безусловно, негатива в отношениях врач — пациент добавляет и пресса. Телевизионные пере дачи о стоматологических услугах, инфор мирование исключительно о негативных случаях средствами массовой информации способствует снижению уровня доверия пациентов к врачам-стоматологам. Однако персоналом стоматологических клиник редко обосновывается стоимость лечения, работа с возражениями не при меняется, а индивидуальный подход в выстраивании взаимоотношений с пер вичным пациентом представлен в лучшем

случае составлением плана лечения. Любой менеджер знает, что факт продажи товара является окончанием в выстраивании отношений с клиентом, а продажа услуги только началом сотрудничества. По нашим данным, 30—50 % первичных пациентов отказываются от решения запи саться к врачу после телефонного общения с медицинским регистратором. Из 460 опро шенных 72 респондента (15,6 %) отметили равнодушие и неуважительное отношение со стороны персонала стоматологической клиники. Если учесть, что 47 % респондентов уверены в прямой связи качества сервиса и качества лечения, становится очевидной актуальность коммуникативных навыков медицинского персонала. Таким образом, вопросы формирования первичного потока пациентов и наращи вания клиентской базы напрямую связаны с восстановлением доверия пациентов к стоматологическим услугам не только их качеством, но и умением выстроить до верительные отношения. Литература 1. Касьянов В. В. Социология. — Ростов-наДону: Феникс, 2001. — С. 183. 2. Фролов С. С. Социология. — М.: Наука, 1994. — С. 173.

Дентал Юг

Менеджмент в стоматологии

В чем особенности психологии успешного руководителя? С. М. Луговая

руководитель Центра менеджмента «Новое Движение» Если вы думаете, что руководитель — это должность, то вы правы лишь отчасти. Руководитель — это не совсем должность, это психология, образ жизни, образ мысли. Можно занять высокий пост, но не быть лидером, которого уважают, слушаются, с которым считаются. Наличие кресла, кабинета, вывески — без соответствующих личностных характеристик просто наклейка «Мерседес» на капоте «Запорожца». Такой руководитель выглядит порой очень комично, а главное — он не может эффективно работать. Так что же значит управлять людьми? Управлять — это делать что-либо руками других. Какими качествами должен обладать лидер, чтобы повести за собой? Давайте сначала разберемся, что значит «управлять». Управление представляет собой целенаправленное воздействие на коллективы людей с целью достижения необходимых результатов. Ресурсы руководителей: опыт, навыки, знания ноу-хау, умение распределять время. Всегда быть в нужное время в нужном месте Если каждый руководитель будет там, где он должен быть, чувствовать себя в своей стихии, делать то, что должен делать, значит, в коллективе с таким руководителем будет гармония и порядок. Пример для подражания Стремитесь быть высокообразованным руководителем и побуждайте своих подчиненных к работе на личном примере. Для того чтобы руководить, как понимаете, нужно знать больше остальных и учить многому тех, с кем вы общаетесь. Только если мы знаем больше, мы можем быть примером для кого-то. Руководитель, как психологический тип, как лидер, должен отличаться, например, от «исполнителя», «специалиста», «ответственного сотрудника» самым главным — высоким уровнем ответственности. Слова никогда не должны расходиться с делом Одна из грубейших ошибок сегодняшних специалистов: они думают, что если их назначили на руководящую должность, то подчиненные будут безоговорочно выполнять команды. Это далеко не так, 84

Дентал Юг

руководитель всегда должен быть на плаву. Если вы расслабились и перестали действовать как отличный руководитель, вас обязательно кто-то догонит и будет первым. Подчиненные идут за тем, кто вселяет веру. Исполнитель выполняет простую задачу, сказали — сделал, его ответственность распространяется только на то действие, которое он произвел или не произвел. Специалист может отвечать и за технологию, и за процесс в рамках своей компетенции. С ответственного сотрудника спросят за результат в рамках его полномочий. Руководитель несет ответственность, как за результаты деятельности организации в целом, так и за действия каждого подчиненного в отдельности. Согласитесь, что такая позиция должна основываться на специфических личностных характеристиках, особом образе мыслей, стиле жизни. Разберем некоторые психологические особенности. Руководитель думает масштабно, нацелен на результат, устремлен в будущее. Тот, кто долго копается в прошлых ошибках, своих или сотрудников, утрачивает позитивный настрой, когда надо идти вперед — стоит на месте. Руководитель не должен водить работников на коротком поводке, а, наоборот, должен расширять границы. Всегда оказывать поддержку тем, кто одержим духом искательства. Надо быть учителем, советчиком, но не надсмотрщиком, и результат не заставит себя ждать. Устремление на результат в будущем — одна из важнейших психологических установок эффективного руководителя. В этом контексте полезно рассмотреть тему «разбора полетов», или подведение итогов, что тоже является неотъемлемой функцией руководства. Когда завершено большое и трудное дело, сотрудники радостно вздохнули и расслабились, а вот руководителю расслабляться рано. Не завершена последняя важная задача — провести «разбор полетов», но так, чтобы все продолжали радоваться своей работе, однако при этом услышали об ошибках, приняли к сведению, а главное, в будущем их не повторили. Привычный вариант — сказать всем спасибо, а некоторым высказать порицания — не

очень эффективен. Услышав критику в период радости, люди напрягаются, протокольной благодарности не радуются. Но есть полезные общие правила подведения итогов, которые с учетом позитивного настроя на будущее позволяют закончить работу красиво. Создайте сотрудникам правильную атмосферу обсуждения Если работа была не очень успешной, все равно общий фон обсуждения надо сделать позитивным. Прием простой: руководитель может предложить всем присутствующим высказать несколько слов благодарности двум или трем коллегам за то, что действительно помогало работать вместе. Будет правильно, если руководитель первый поблагодарит кого-либо, только указав, за что конкретно. Отметить успех сотрудников — это еще и настроить их на дальнейшую работу. Что вы поощряете, то люди стараются делать, может быть, не сразу, но к хорошему отношению привыкают и отвечают тем же. Будьте всегда и везде тактичны и вежливы Как говорили классики, «ничто не обходится нам так дешево и не ценится так дорого, как вежливость». Вежливость должна исходить от души. Когда мы умеем вовремя сказать «извините», мы не просто демонстрируем знание этикета, а проявляем уважение. Ни в коем случае не говорите «извиняюсь» — так мы извиняем сами себя, и такое извинение никому не интересно. Творческая атмосфера в коллективе Слова Эфельбаха здесь как нельзя кстати: «Где нет простора для проявления способностей, там нет и способностей». Любые способности надо поддерживать. «Талантам надо помогать, бездарности пробьются сами». Говоря негативно о прошлом, предлагай решение на будущее Часто встречающаяся ошибка руководителя — рассказывать о своих упущениях. Зачем? Какой настрой такими рассказами можно вызвать у сотрудников? Нужно перестать говорить о том, что было плохо, а сразу о том, как можно сделать лучше. Можно кратко сформулировать негативный результат, как факт, без эмоций, и сразу предложить варианты решения задачи. № 4 апрель'13

Менеджмент в стоматологии

Четкость, конкретность и ясность формулировок Например: «Некоторые сотрудники не проявили должного умения, хотя могли бы работать лучше, а не как всегда». О чем речь? Какие сотрудники? Если такое высказывание было озвучено, необходимо предложить говорящему указать конкретных лиц и событие. Это всего лишь субъективное мнение, за которым пусть последует предложение, отвечающее на вопрос: «А как надо?» Если прозвучало обвинение против конкретного лица, полезно ему тоже предоставить слово, поинтересоваться его видением, мнением. Задача руководителя — смягчить обвинение, переформулировать его конструктивно, найти за ним позитивное намерение говорящего. Завершение на позитиве Хорошо, что мы работаем вместе, понимаем друг друга, готовы выслушать и поддержать. Об этом руководитель должен обязательно сказать. Пусть о совместно проделанной работе останутся только теплые чувства и позитивный настрой на будущее, ведь главные свершения еще впереди! Такое общение руководителя с подчиненными формирует у них позитивное восприятие мира в общем и своей деятельности в частности. Другими словами, установка, транслируемая сотрудникам, приучает видеть за временными трудностями желаемый результат, концентрироваться именно на нем, а не на переживаниях неудачи. На чем должен акцентировать внимание руководитель? 1. На том, что уже есть, а не на том, чего пока не хватает. Конечно, полезно помнить, что не достигнуто, упущено, но лишь для того, чтобы проанализировать, сделать правильный вывод, а не для того, чтобы это переживать в негативе. 2. На ресурсах — всем, что помогает достигать успеха, а не на опасностях, подводных камнях и трудностях. Если запустить программу переживаний неудач, дополнить ее грозящими опасностями, то трудно будет увидеть хоть что-то позитивное, «свет в конце туннеля». Уже придуман термин «кризисное состояние»: это когда человек верит, что за облаками солнца больше нет и оно никогда не появится. С таким настроением решать задачи некогда, их приходится переживать. 3. В фокусе внимания должны быть достоинства, а не недостатки. Достоинства — это как твердые кочки на болоте, только на них можно держаться, № 4 апрель'13

чтобы не утонуть в зловонной субстанции недостатков. Особенно вредит нормальному рабочему процессу неумелое копание и разбор негативных особенностей личности сотрудника: это все равно что копать яму в болоте, смысла от этого занятия никакого, а пахнет дурно. 4. На опыте достижения успеха, а не на тяжелом грузе неудач и поражений. Проанализировать успех — значит закрепить его в сознании; еще раз мысленно пережить неудачу означает то же самое — прочно зафиксировать ее в сознании. Необходимо учитывать, что позитивное мировосприятие не очень принято в нашей культуре. Сложилось порочное представление о руководителе, хмурящем брови, надувающем щеки: изображающем строгость и крайнюю серьезность. Так и хочется вспомнить того самого Мюнхгаузена: «Улыбайтесь, господа. Умное лицо еще не признак ума. Все величайшие глупости на земле совершаются именно с этим выражением лица». Только уместно не впадать в крайности, обязательно учитывать принцип адекватности воздействия позитивом. Например, если сейчас сотрудники в совсем печальном состоянии, будет неправильно пытаться моментально поднять им настроение или как-то активно воздействовать. Для начала, возможно, лучше принять сигнал — коллектив нездоров. Может быть, уместно будет пообщаться с некоторыми сотрудниками отдельно, подумать, как исправить ситуацию в общем. Но в любом случае выгоднее и практичнее поддерживать

стиль жизни и работы — бодрый, активный, энергичный, а те люди, которые все время делают грустные глаза и оправдывают свои плохие результаты всемирной печалью, вызванной мировым кризисом, пусть делают это в другом месте. Вам нужны результаты дела, а не поражения, вызванные личными чувствами и переживаниями. Хороший психологический климат Для того чтобы создать хороший психологический климат в организации, нужно правильно подбирать персонал: по возрасту, полу и психологической совместимости. Именно в разновозрастных коллективах наблюдается наиболее высокая трудовая дисциплина. Быстрый рост молодых работников происходит, когда в коллективе есть непрерывная передача опыта. Это учит молодежь держать дистанцию, учит такту, вежливости, учит правильно выстраивать отношения. А для тех, кто в возрасте, всегда нужна зарядка инновационным духом. Позитивное отношение к жизни — важная личностная характеристика руководителя, хотя далеко не единственная. Но без нее трудно развивать в себе нацеленность на результат и поддерживать высокий уровень эффективности работы! Быть руководителем не так-то просто. Только тогда мы будем эффективно управлять людьми, когда будем придерживаться определенных принципов. Эти принципы должны вжиться в нас, стать свойствами характера, и тогда есть большая вероятность, что мы сможем «делать руками других» великие дела!

Дентал Юг

образование

Тема: Продвинутый учебно-практический курс по ортопедии

Тема: Расщепление альвеолярного гребня, синус-лифтинг

Дата проведения: 27 мая 2013 г. Место проведения: Краснодар

Дата проведения: 28 мая 2013 г. Место проведения: Краснодар

Лектор: Ким Эдуард Вадимович (г. Москва), стоматолог-ортопед, специалист по комплексной реабилитации, протезированию на имплантатах. Проходил стажировку в ведущих клиниках Германии и Южной Кореи.

Лектор: Хабиев Камиль Наильевич, президент группы компаний «Дентал Гуру» (г. Москва), практикующий врач имплантолог, член Европейской ассоциации остеоинтеграции (ЕАО).

Лекция: •в иды фиксации протезов на имплантатах, отличия и классификация. • требования к абатментам, алгоритм решения сложных клинических случаев. • немедленная нагрузка — когда она оправданна. • разбор клинических случаев — возможные ошибки и осложнения и др. Практика: • снятие оттиска с уровня имплантатов и абатментов в разных клинических ситуациях; • подбор абатментов для решения разных клинических ситуаций; • разбор различных видов протезирования на имплантатах; • закрепление мануальных навыков при работе с компонентами имплантационных систем и др.

Лекция: • Концепция метода расщепления тонкого альвеолярного гребня с фантастическими результатами в кратчайшие сроки. • Новейшая методика костной аугментации со специальной поддержкой и надежной фиксацией. • Гарантированный и быстрый способ получения необходимого количества полностью готового к применению аутокостного материала. • Показания и противопоказания к проведению операции синуслифтинга. • Обзор различных остеопластических материалов. После лекции — практическое занятие.

Всем прошедшим курс выдаются сертификаты. Предварительная регистрация обязательна.

Стоимость участия: 7000 руб. по предоплате, 9000 руб. без предоплаты. Тел. для справки и записи: 8 (918) 033-01-33 E-mail: impro_krd@bk.ru

Сервисный центр по ремонту стоматологического оборудования

ООО «ПерсПектива Плюс» Осуществляем поставку запчастей и спецоборудования для ремонта стоматологических наконечников.

Ремонт стоматологических наконечников • Ремонт в течение двух дней с момента согласования цены. • Используем запчасти производства США, Германии. • Бесплатная курьерская доставка по Москве. • Гарантия на выполненные работы от 3 до 6 месяцев. • На время ремонта при необходимости предоставляем наше оборудование.

Мы продлим жизнь вашему оборудованию ПРинимаем заказы со всех Регионов. Доставка осуществляется тРансПоРтной службой. Тел./факс (495) 989-51-83 (моб.) 8 926 875-95-29 E-mail: info@perspektplus.ru Сайт: www.perspektplus.ru г. Москва, Варшавское ш., 33

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

События и комментарии

Как будущее становится настоящим А. П. Сумелиди

главный редактор журнала «Дентал Юг»

11 марта 2013 года, Кельн, Германия… мороз и снег за окнами выставочного центра, в котором в эти дни проходила 35-я Стоматологическая выставка International Dental Show. Крупнейшая в мире стоматологическая выставка, проводящаяся раз в два года, поражает размахом и организацией. Давно забытый нами формат ВДНХ… Огромные, светлые залы, чистота и порядок. Пять дней, 125 тысяч посетителей из 149 стран. На 6 % больше, чем на прошлой выставке. 2058 экспонентов из 56 стран мира. По сравнению с 2011 годом прирост количества экспонентов составил 5,3 %. Площадь застройки — 150 тысяч квадратных метров (прирост — 3,4 %).

Дентал Юг

68 % экспонентов и 48 % посетителей приехали из-за границы. Впечатляет? Меня впечатлило. Приятно было увидеть там компании, инструментом и материалами производства которых мы работаем. Их великолепные стенды дают возможность врачам и техникам познакомиться с новыми разработками, повертеть в руках новый инструмент, оценить инновационные технологии и почувствовать, как будущее становится настоящим. Большое количество ЖК-экранов, развешанных тут и там, демонстрируют этапы операций, CAD/CAMконструирование, работу 3D-томографов. Причудливый хирургический инструментарий, любовно разложенный на стойках приветливо улыбающимися людьми. Для стоматолога, дышащего своей профессией,

это чудесная страна Оз, в которой живут его мечты, в которой все интересно и все желанно. Приятно удивила организация этого огромного действа. Парковки, вместившие всех желающих, отсутствие пробок на подъездах к выставочному комплексу и искренние улыбки готовых помочь каждому посетителю работников. Многочисленные встречи с земляками из России наполнили наши прогулки по выставке теплым и радостным настроением. Ощущение какого-то внутреннего единства с улыбающимися японцами, приветливыми немцами, радостными латиноамериканцами формировало неповторимую атмосферу общего профессионального духа, который наполнял залы и, стирая

№ 4 апрель'13

События и комментарии

все национальные и расовые различия, формировал качественно новый вид человека — Homo Dentarius. Очень приятно было увидеть стенд краснодарской стоматологической выставки «Дентима». Обрадовало, что Россия не только ходит по выставке, но и выставляется на ней! Вторая по величине выставка в России участвует в IDS как экспонент! Элла Габехадзе, директор выставочного департамента «КраснодарЭкспо», бессменный организатор и устроитель выставки «Дентима», с которой наш журнал связывает многолетняя дружба и в которой мы участвуем как генеральный информационный спонсор, поделилась с нами мыслями о том, что развитие отрасли должно идти во всех направлениях: ученые, производители, торгующие организации,

№ 4 апрель'13

специалисты-практики, выставки, конгрессы, образование. «Только совместными усилиями можно поднять профессию на новый качественный уровень. От каждого из нас зависит, в конечном итоге, какой будет стоматология России через десять лет. Для того чтобы идти в ногу со временем, мы перенимаем опыт мировых стоматологических выставок. «Дентима» должна быть не просто ярмаркой, а площадкой, которая будет полезна и интересна всем работникам стоматологического профиля, включая иностранных специа листов и представителей иностранных компаний, которые могли бы выставляться на «Дентиме» в том же формате, что и на IDS», — сказала Элла Габехадзе. Нам, как представителям журнала, было приятно

увидеть впечатляющие стенды наших партнеров — рекламодателей, с которыми мы смогли с удовольствием пообщаться на этом прекрасном мероприятии. Полистав немецкие журналы, мы с удовлетворением отметили, что наполнение нашего журнала практически не уступает по качеству немецким аналогам. В целом посещение выставки оставило очень приятное впечатление, а если добавить к нему впечатления от проведенных с коллегами вечеров за бокалом чудесного кельнского пива, можно смело сказать, что поездка удалась на славу! В статье использованы данные прессслужбы выставки IDS — International Dental Show Cologn — 2013.

Дентал Юг

События и комментарии

Sochi Dental Show: новые свершения в мировой стоматологии М. Бузоверова

21 и 22 февраля в Сочи в гостиничном комплексе «Жемчужина» прошли 4-я Стоматологическая выставка и 4-й Международный стоматологический конгресс Sochi Dental Show.

Организаторами мероприятий выступили ВК «ЭкспоЦентр-Юг», Стоматологическая ассоциация Краснодарского края, Клуб зубных техников ЮФО и Образовательный центр IDG. В выставке и конгрессе приняли участие стоматологи из Республик Абхазии, Адыгеи, Дагестана, Ингушетии, Северной Осетии — Алании, Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского краев. Свою продукцию представили ведущие производители и поставщики стоматологического оборудования, инструментов и материалов. Это 40 компаний из Москвы, Санкт-Петербурга, Белгорода, Краснодара, Пензы, Ростова-на-Дону, Самары и Сочи. Они продемонстрировали ряд новинок как российского, так и зарубежного производства: стоматологическое и зуботехническое

оборудование, инструменты, материалы, фармацевтические препараты, средства для гигиенического ухода, профессиональную медицинскую одежду и обувь. В первый день прошла церемония открытия выставки и конгресса. С приветственным словом выступили представители администрации и Министерства здравоохранения Краснодарского края, управления здравоохранения Сочи и Краснодара, руководство и члены СтАКК, главные врачи стоматологических учреждений Краснодарского края. Они пожелали участникам Sochi Dental Show плодотворной работы, интересного общения и продуктивного сотрудничества. Особого внимания заслуживает программа 4-го Международного стомато-

логического конгресса, в рамках которой прошли лекции и мастер-классы ведущих специалистов по различным направлениям стоматологии. Так, в конференц-зале «Под люстрой» был проведен круглый стол, в котором приняли участие главные врачи муниципальных медицинских учреждений Краснодарского края. В ходе совещания были рассмотрены вопросы взаимосвязи городских, муниципальных, ведомственных и частных стоматологических структур, а также роль профилактической стоматологии в современном мире. Организаторами круглого стола выступили Министерство здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр», Кубанский государственный медицинский университет, Стоматологи-

Сергей Коровашкин заместитель министра Министерства здравоохранения Краснодарского края — Каждая выставка дает возможность самосовершенствования и приобщения к тем новинкам, которые, безусловно, думающий врач находит либо в Интернете, либо в вашем журнале, либо в каких-то других изданиях. Другое дело, когда врачи встречаются с лекторами, друг с другом, обмениваются информацией. Это уже совершенно иное восприятие и новый уровень качества. Ангелина Луценко советник главы администрации Краснодарского края, главный внештатный специалист-стоматолог Краснодарского края — Данное мероприятие объединяет много целей и задач. Это и встреча коллег, друзей, общение, и достижение новых вершин, получение новых знаний, знакомство с новым современным стоматологическим оборудованием. А конечной целью является пациент, все это делается для него. Роман Ермошенко президент Стоматологической ассоциации Краснодарского края (СтАКК) — Я считаю, что формат, в котором проходит сейчас выставка, способен удовлетворить интересам всех. Поэтому я здесь видел и врачей-интернов, которые проходят обучение на кафедрах, и специалистов со стажем более 20 лет.

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

События и комментарии

ческая ассоциация Краснодарского края (СтАКК). В конференц-зале «Ореховый» образовательный центр IDG провел двухдневную программу «Лечение по правилам современной стоматологии». Такие специалисты, как М. Певзнер (Краснодар), В. Поволоцкий (Тель-Авив), Н. Мелешко (Новосибирск), В.Песняк (Краснодар), Д. Кудряшов (Самара), представили свои доклады по эндодонтии, хирургической, ортопедической, эстетической стоматологии, маркетингу и менеджменту. На протяжении двух дней представители компаний «Империя Дент» (Сочи), «Медента» (Москва), «Н.Селла» (Москва), «СтомаДент» (Москва), «ТБИ Стома» (Москва), «Ультрастом» (Ростов-на-Дону), «Юнидент» (Москва)

читали лекции и проводили мастер-классы по имплантологии, эндодонтии, терапевтической, эстетической стоматологии. Они прошли в «Бордовом» зале. Впервые в рамках конгресса в конференц-зале «Пальмовый» был проведен лекционный и практический курс «Дентальная имплантация: общие сведения для врача и техника». Его представили председатель Клуба зубных техников ЮФО, частнопрактикующий зубной техник В. Носов (Краснодар) и его коллега Л. Черномаз (Краснодар). Научная программа конгресса оставила хорошие впечатления у посетителей Sochi Dental Show: например, Анна Минасян, генеральный директор ООО «М. Клиник Стоматология» (Сочи), так прокомментиро-

вала мероприятие: «От лица врачей нашей клиники и от себя лично хочу отметить, что выставка и конгресс в Сочи — отличная возможность для профессионального общения, знакомства с новинками стоматологического оборудования и материалов, обмена опытом. Несомненная особенность мероприятия — актуальная научная программа по различным направлениям стоматологии». Проведение выставки и конгресса такого масштаба, безусловно, имеет большое значение в первую очередь для развития стоматологической отрасли Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Сами специалисты заинтересованы в освоении новых методик, повышении квалификации и обмене опытом.

Тимофей Папик генеральный директор компании «Дентал-Люкс» (Краснодар), член правления Стоматологической ассоциации Краснодарского края — Я вижу, как Dental Show с каждым годом набирает обороты благодаря нашим совместным усилиям и, прежде всего, благодаря организаторам этого мероприятия. Заметно, как увеличивается число участников и улучшается качество проводимых мероприятий. Иосиф Бочковский президент Ассоциации Российских торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая Индустрия», член президиума «Опоры России» — Российская ассоциация «Стоматологическая индустрия» уже не первый год оказывает поддержку выставке и конгрессу в Сочи. Мы отмечаем, что наше партнерство открывает новые перспективы как для выставки, так и для членов ассоциации. Руслан Хатит хирург-имплантолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар), ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Минздрава России — На мой взгляд, популярность и востребованность этого мероприятия обусловлена сразу несколькими факторами: это и высокий уровень организации, и качество экспозиции, и представительный состав почетных гостей, и, конечно же, профессиональная аудитория. Безусловно, Сочи располагает к общению!

№ 4 апрель'13

Дентал Юг

События и комментарии

Мероприятия СтАКК Е. Максимова

Стоматологическая ассоциация Краснодарского края выступила организатором конференции для специалистов стоматологического профиля Краснодарского края. Стоматологическая ассоциация Краснодарского края при поддержке Министерства здравоохранения Краснодарского края, ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Кубанского государственного медицинского университета, при участии советника по здравоохранению главы администрации (губернатора) Краснодарского края, главного внештатного специалиста-стоматолога Министерства здравоохранения Краснодарского края, заслуженного врача Российской Федерации А. Н. Луценко провела в МАУЗ «Курганинская районная стоматологическая поликлиника» г. Курганинска (главный врач Е. А. Романов) следующие мероприятия: 1) конференция для врачей-стоматологов и зубных врачей по актуальным вопросам современной стоматологии; 2) мастер-класс для зубных техников по новейшим зуботехническим технологиям; 3) День здоровья. В данном мероприятии приняли участие 87 специалистов стоматологического профиля из муниципальных и частных стоматологических структур Курганинского,

Дентал Юг

Лабинского, Отрадненского, Успенского, Белореченского, Апшеронского, Новокубанского, Мостовского районов, а также городов Армавира и Горячего Ключа. В рамках проведения Дня здоровья была открыта Школа профилактики стоматологических заболеваний для населения. В ходе проведения конференции были вручены дипломы «гигиенист стоматологический» специалистам из пяти муниципальных образований Краснодарского края. Таким образом, общее количество гигиенистов стоматологических в Краснодарском крае составило 40 человек. Они будут осуществлять свою деятельность как в центрах здоровья, так и в лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края. Для сравнения, на начало 2012 года в Краснодарском крае был всего один специалист данного профиля. Тем самым продолжается реализация профилактического направления, являющегося приоритетным в практической стоматологии. В рамках конференции в Курганинске были заслушаны доклады членов СтАКК по таким темам, как «Диагностика, лечение, профилактика функциональных нарушений ВНЧС (Р. Б. Ермошенко), «Планирование ортопедического лечения на имплантатах» (Р. А. Хатит), «Юридические аспекты оказания стоматологических услуг» (С. В. Шиян), «Эластичные протезы: правда и вымысел» (А. Б. Баранов), «Инновационные решения для профессиональной гигиены от компании 3М» (А. А. Герасимов). Члены СтАКК, В. В. Носов и Л. А. Черномаз, провели мастер-класс для зубных техников по артикулированию и работе с гипсом. Вот как прокомментировали мероприя тия СтАКК их участники:

А. Н. Луценко, главный внештатный специалист-стоматолог Министерства здравоохранения Краснодарского края, заслуженный врач Российской Федерации: «У каждого из нас — пациент, которому мы должны оказывать помощь доступно, качественно, современно. Мы все делаем одно большое дело. Для этого и существует Стоматологическая ассоциация Краснодарского края — чтобы объединить все структуры, все направления». В. А. Кривоносов, исполняющий обязанности главного врача ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Министерства здравоохранения Краснодарского края: «Очень приятно видеть сегодня многих руководителей в этом прекрасном учреждении. Хочу отметить, что такие мероприятия, проводимые СтАКК, нас объединяют и дают возможность сплотиться, узнать друг друга ближе, пообщаться, обменяться опытом». Е. А. Романов, главный врач МАУЗ «Курганинская районная стоматологическая поликлиника» г. Курганинска: «Отрадно, что благодаря СтАКК сегодня существует возможность познакомиться с новыми методиками и материалами, применяемыми в стоматологической практике». Стоматологическая ассоциация Краснодарского края планирует проведение аналогичных конференций на базе других стоматологических учреждений Краснодарского края. Участие в конференции для членов СтАКК бесплатное. Следующее мероприятие будет проводиться в мае в Славянске-на-Кубани. Подробная информация на сайте www.ctakk.org.

№ 4 апрель'13

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1. 3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: buzoverova@newmen.info, korytova@nemwen.info • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47, +7 909 458-57-75 или по e-mail: buzoverova@newmen.info, korytova@nemwen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2012 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 311, или по e-mail: buzoverova@newmen.info, korytova@nemwen.info.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

Дентал Юг

№ 4 апрель'13

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179 30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 4 апрель'13

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается (в ст. Северской, Краснодарский край): • Стоматологическая установка Cacan. Цена 60 тыс. руб. Слюноотсос, пылесос, фиброоптика, ультразвуковой скелер. • Стоматологическая установка Sirona. Все опции, цена 150 тыс. руб. • Бахилообуватель. Цена 10 тыс. руб. Тел.: 918 495-84-57, (861) 662-52-56 Продаются две установки «Премьер» в хорошем состоянии (каждая — 25 тыс. руб.), автоклав Melag, скелер EMS400. Тел. 918 551-02-37 Продаются: • Автоклав класса B Lisa CHMB-1 (W&H, Австрия), б/у с 2003 года; • эндодонтический мотор Еndo-mate TC NSK (Япония), цена 15 800 руб.; • ультразвуковой аппарат Piezon Master 400 (EMS), б/у, цена 19 000 руб.; • apex-локатор Bingo-1020 (Израиль), 2003 г. в., цена 5000 руб.; • apex-локатор NovApex (Израиль), 2006 г. в., цена 5000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, (861) 259-60-64 В Краснодаре (ул. 40-летия Победы и ул. Восточно-Кругликовская) продается стоматологический кабинет с оборудованием (установка, сухожаровой шкаф, стерильный столик, фотополимерная лампа) и мебелью. Цокольное помещение 30 кв. м, два окна, металлические двери, сплит-система, новый ремонт, световая реклама. Имеется заключение Медтехники и Роспотребнадзора. Цена договорная. Можно брать все по отдельности. Тел. 918 482-01-20 В связи с переездом продается стоматологическая клиника (Новороссийск). Клиника работающая (3 установки), с клиентской базой. Цена 800 тыс. руб. Тел. 918 039-16-61 Продам б/у стоматологическую установку Magic Pental, полный комплект. Цена 200 тыс. руб. Тел. 900 237-19-99 Продается стоматологическая установка «Азимут 100А». Цена 30 тыс. руб. (Краснодар). Тел. 918 399-85-03 Продается зуботехническая печь Vita 6000M (Армавир) в идеальном состоянии. Тел. 928 664-09-99, Александр 96

Дентал Юг

Продается б/у установка Chirana Praktik B (Словакия). В комплекте: установка, компрессор, пылесос, стул врача, рентгеновская установка (Италия) в отличном рабочем состоянии. Цена договорная. Тел. 918 438-87-82

Требуются (Ноябрьск): стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматологимплантолог, зубной техник (керамика, бюггельные протезы). Заработок 60—130 тыс. руб. Тел. (925) 154-76-07

ПОКУПАЕТСЯ

В стоматологической клинике Dent-Smile открыты вакансии: врача-стоматолога, гигиениста, ассистента врача-стоматолога (возможно совмещение) и администратора. Будем рады видеть перспективных студентов и интернов. Знание ПК обязательно. Обучение, карьерный рост. Резюме высылайте на e-mail: dagmor@mail.ru. Тел.: 928 281-74-96, (861) 278-42-81

Куплю керамику Vita VMK95 по сходной цене, рассмотрю любые предложения. Тел. 918 462-49-20 Куплю дентальный настенный рентгеновский аппарат Trophi Trex Elitis, можно неработающий (для использования на запасные части). Тел. 918 934-97-49, Елена

ТРЕБУЕТСЯ В связи с расширением клиники «ДЕНТиС» (Краснодар) приглашаем для долгосрочного сотрудничества врачей-стоматологов: терапевта; ортодонта; ортопеда. При клинике имеется собственная лаборатория. От вас требуется: наличие сертификата и опыта работы от трех лет. У нас превосходные условия работы: новейшие установки, лучшие материалы, новое диагностическое оборудование. Для всех сотрудников есть возможность повышения квалификации, установлена высокая заработная плата. С нами вы сможете повысить и реализовать свое мастерство! Также проводим набор ассистентов и санитаров. Тел.: (861) 237-17-20, 960 485-43-47 В Краснодаре в стоматологическую клинику (КМР) требуются врачи-стоматологи: хирург (смешанный прием) и детский врачстоматолог (смешанный прием). Тел. 918 442-89-13 В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется квалифицированный зубной техник с опытом работы. Тел.: 918 447-32-62, 918 415-67-16

В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Уральская, 184/2) требуется медицинская сестра, желательно с опытом работы. Тел. (861) 260-37-93 В стоматологическую клинику (пос. Энем) требуется врач стоматолог-терапевт-ортопед. Стаж не менее 3 лет. Требуются медсестра, администраторы. Тел. 918 211-52-63 В ООО «Центр стоматологии Удин ЭС» требуется врач-стоматолог с опытом работы не менее 3 лет. Тел. 918 273-59-14, Людмила Валерьевна В стоматологическую клинику (Анапа) требуются врач-стоматолог и зубной техник с опытом работы. Оплата достойная. Тел. (8613) 35-91-11

СДАЕТСЯ Сдается в аренду смена врача-стоматолога в стоматологической клинике (Краснодар, ФМР). Тел. 918 469-29-82 В стоматологической клинике (Республика Адыгея, пос. Яблоновский) сдается в аренду рабочее место (ставка). Тел. 928 444-14-13

Стоматологическая клиника «Гиппократ» (Новороссийск) приглашает на работу врачей-стоматологов. Возможна аренда стоматологических кресел. Тел. 928 403-60-10

Сдается в аренду стоматологический кабинет под замок (Краснодар, ЮМР). Клиника имеет лицензию на все виды деятельности. Новая установка с верхней подачей, автоклав. Оформление по трудовой книжке или как ИП. Тел. 928 281-74-99

В стоматологической клинике (Туапсе) открыта вакансия врача стоматолога-ортодонта. Тел. 988 284-47-77

Сдается рабочее место стоматолога в клинике: вторник — первая смена, суббота — первая и вторая смены (Краснодар, ЦМР). Тел.: (861) 244-80-24, 918 687-86-66 № 4 апрель'13

№ 4 (112) апрель 2013