Дентал Юг, июнь 2008, 05 (54)

№ 5 (54) ИЮНЬ 2008

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА 6 Гость номера — Эдит Минасовна Кузьмина: «Профилактика — дело энтузиастов»

62 А. В. Скрыль. Поверхностная электромиография жевательных мышц

ЭНДОДОНТИЯ

10 А. А. Долгалев. Лицензирование частной стоматологической практики. Вопросы и ответы

64 Л. Е. Шарифи. Лечение кистогранулем 66 Э. К. Ростова. Комплексное лечение деструктивных форм хронических периодонтитов

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

ОРТОДОНТИЯ

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

12 Н. М. Жегалина, М. Е. Шимова, О. Л. Шнейдер. Клиническое обоснование выбора зубных паст в комплексном лечении и профилактике заболеваний пародонта 16 А. М. Хамадеева. Кариес и фторсодержащие зубные пасты 20 Е. С. Иощенко, Ю. В. Мандра, Е. С. Бимбас. Отбеливающие зубные пасты: за и против?

22 С. Б. Улитовский, А. М. Романов, А. А. Леонтьев. Местные методы профилактики кариеса зубов — герметизация и фторирование 24 В. А. Кунин. Современные концепции работы с населением по повышению уровня индивидуальной гигиены полости рта. Роль поддерживающей гигиены в профилактике стоматологических заболеваний

68 Е. А. Вакушина. Эффективность комплексной реабилитации взрослых пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА

26 И. А. Куприянов, О. Н. Куприянова, П. В. Лысаков. Герметизация фиссур материалами компании DentKist 30 В. К. Леонтьев, О. Г. Авраамова. Понятие «здоровый ребенок» в стоматологии 32 Л. П. Кисельникова, Е. С. Бояркина. Профилактика фиссурного кариеса 40 Л. А. Скорикова, Г. Н. Осадчая. Комплексная профилактика кариеса зубов у детей 46 М. П. Водолацкий. Профилактика травм челюстно-лицевой области у детей

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 72 С. М. Луговая. Как добиться максимальной отдачи от работы команды клиники?

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА 76 С. П. Самойлов. Знания, умения, навыки по специальности «Сестринское дело в стоматологии» специалиста, работающего в должности медицинской сестры стоматологического учреждения 78 Итоги VI ежегодного конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских колледжей Южного федерального округа России 80 Е. О. Лещева. Актуальные вопросы внешнего вида врача-стоматолога 82 Е. Лагутин, А. Зубцов. Использование изоляции операционного поля в повседневной стоматологической практике. Часть 2 84 Ю. Краснопир, Л. Гайсанова. Индивидуальная гигиена полости рта

50 С. С. Гущина, А. Ф. Верапатвелян, В. И. Шульженко. Комплексная реабилитация детей-инвалидов со сквозным несращением губы и неба

88 23-й Московский международный стоматологический форум. Стоматологический салон-2008 90 Международная конференция Innovation technologies in stomatology

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

92

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

54 В. В. Чернышев, И. Г. Чернышева. Латексная аллергия, особенности течения, профилактика и лечение

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 58

Уве Мюллер. Опыт работы с материалом

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 60 Аднан Боздемир. Изобретения в области стоматологической керамики

2

Äåíòàë Þã

РАЗНОЕ

ОБРАЗОВАНИЕ 87 План мероприятий на 2008 г. фирмы «ЭХО» 94 Курсы «Хирургические аспекты имплантологии: обзор этапов имплантации и современных тенденций планирования» (Гай Леви) 95 Курсы «Продажа стоматологических услуг и продуктов как метод позитивного влияния на выбор пациента» (М. Е. Семенова) 96 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 5 июнь’08

Профессиональное стоматологическое издание № 5 (54) Июнь 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Арт-директор Евгения Голодникова Ответственный секретарь Инна Магала Выпускающий редактор Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Игорь Жук Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Антон Жадченко, Эльдар Мусапаров, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Анна Токарева Фото Вадим Моняхин, Геннадий Шингарев, Shutter Stock, Stockxpert, iStockphoto, Fotolia РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, г. Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев профессор, д. м. н., декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов профессор, д. м. н., завкафедрой КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, г. Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Респ. Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., завкафедрой КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала www.stom.ru/kuban Журнал основан в 2000 г. Орфаниди Д. Г. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 198 Тел. (863) 244-44-42 Тираж: 5000 экз. Заказ № 1161 от 2 июня 2008 г. Свободная цена. Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

4

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Ýäèò Ìèíàñîâíà Êóçüìèíà: «Ïðîôèëàêòèêà — äåëî ýíòóçèàñòîâ»

В последние годы в мире вопросы профилактической стоматологии все больше выходят на первый план. О том, как с этим обстоят дела в России, рассказывает заведующая кафедрой профилактики стоматологических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Эдит Минасовна Кузьмина. Д. Ю.: Эдит Минасовна, расскажите, пожалуйста, о своих первых шагах в профессии. Как все начиналось, почему был сделан именно такой выбор? Э. К.: Врачом хотела стать с детских лет, а конкретно в стоматологию попала, наверное, волею судьбы. Когда ходила на прием к стоматологу, мне все нравилось: обстановка, наблюдение за работой специалистов, даже запах клиники. Так созрело решение поступать в стоматологический институт. Д. Ю.: Вы сразу выбрали для себя такое направление, как профилактическая стоматология? Э. К.: Нет, сначала я работала на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии. По мере накопления опыта я все больше осознавала, что профилактика может способствовать решению множества проблем, в первую очередь, снизить стоматологическую заболеваемость. Вначале я возглавляла научную группу: мы проводили исследования, показывавшие, что методами профилактики можно в значительной мере добиться снижения интенсивности развития наиболее распространенных стоматологических заболеваний, таких как кариес и болезни пародонта, среди различных групп населения. Д. Ю.: Наверное, в ходе исследований вы, помимо прочего, пришли к выводу, что внимание к проблемам профилактики в конечном счете облегчит работу практикующих врачей?

6

Äåíòàë Þã

Э. К.: Скорее можно говорить не об облегчении работы врачей, а об изменении качества оказываемой помощи. Когда вовремя удаляются зубной налет и зубной камень, когда улучшается гигиеническое состояние полости рта, тогда и оказание стоматологической помощи проходит на несколько другом уровне. Легче становится пациентам: наши профилактические программы показали высокую эффективность — уровень заболеваемости снизился на 60–70%. Такие результаты не могли не сказаться на отношении как населения, так и специалистов к вопросам профилактики. Сейчас это может показаться странным, но тогда многие не понимали, насколько это серьезно, не верили, что профилактика может давать результаты и приносить такие плоды. Первые шаги делались совместно с профессором Евгением Власовичем Боровским, заведовавшим тогда кафедрой терапевтической стоматологии, и профессором Петром Андреевичем Леусом. Последний вскоре возглавил курс профилактики, а позднее и вновь созданную кафедру профилактической стоматологии. Тогда я была доцентом этой кафедры, а в 1990 году мне было доверено ею руководить. Д. Ю.: Прошло не так мало времени, уже вполне можно говорить о результатах и достижениях… Э. К.: После того как возникла кафедра, мы получили возможность осуществить крупномасштабные проекты. Речь уже шла не просто об экспериментах, которые

доказывали бы, как важна профилактика, а о планомерной целенаправленной работе в отношении разных групп населения. Отдельные программы были для детей и взрослых, беременных женщин, рабочих вредных производств, пациентов, прошедших процедуру отбеливания зубов, лиц с зубными протезами и ортодонтическими конструкциями, людей, входящих в так называемые группы риска. Главным нашим успехом я считаю то, что стоматологическая общественность, образно говоря, повернулась лицом к профилактике. Не менее ценно и то, что население тоже почувствовало важность вопроса. Все больше людей приходит к нам уже не за лечением, а именно с целью профилактики: просят осмотреть полость рта, провести гигиенические процедуры, проконсультировать. По моему мнению, это очень большой прогресс, за годы своей работы мы ясно показали всем, что приоритетным направлением в стоматологии должна быть именно профилактика. Сегодня мы не испытываем никаких трудностей в общении с коллегами, нам не приходится преодолевать недоверие, как это было много лет назад. Об эффективности профилактических мер говорят не только наши доклады и научные работы. У нас на кафедре создан национальный банк данных стоматологической заболеваемости населения большинства регионов страны. Сейчас мы проводим очередное крупномасштабное обследование всех возрастных групп. Мы вызываем специалистов из регионов, обучаем их в соответствии с критериями ВОЗ, они уезжают, проводят № 5 июнь’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Д. Ю.: В настоящее время довольно остро стоит вопрос о необходимости реформирования детской стоматологической службы. Вы определенное время были главным нештатным детским стоматологом МЗ РФ. Основываясь на вашем опыте, как вы считаете, какие шаги необходимо предпринять в этом направлении?

Участники международного проекта под руководством Э. М. Кузьминой стоматологические осмотры населения и присылают нам данные, которые мы анализируем. К сентябрю мы представим результаты нашей работы. Д. Ю.: Какую научную деятельность осуществляет кафедра сегодня? Э. К.: Вообще, я очень строга в отношении направлений исследований, не допускаю, чтобы они не были связаны, так или иначе, с профилактикой. Так что вся научная программа касается именно профилактики. Но в этих рамках деятельность ведется достаточно обширная. Мы работаем по таким направлениям, как, например, профилактика стоматологических заболеваний у пациентов с сахарным диабетом, работников, занятых в кондитерском производстве, у беременных женщин, подростков в пубертатный период, у лиц с брекет-системами и стоматологическими имплантатами, у пациентов с врожденной патологией. Вообще мы большое внимание уделяем изучению факторов риска и во многом на этом строим стратегию профилактических программ.

понадобилось десять лет, чтобы убедить общественность в необходимости таких специалистов. В нашем университете мы выпускаем около тридцати гигиенистов в год. Могу сказать, что это люди, которые находят себя в стоматологии, многие через год-два своей работы легко поступают в институт, а некоторые и сразу. Как показывает практика, это очень востребованные специалисты, и, несмотря на то, что мы выпускаем их не так уж и мало, считаю, этого все же недостаточно. По моему мнению, у этой специальности большие перспективы. Когда человек, придя в клинику, попадает на прием к гигиенисту, это большая помощь врачу, который избавлен, таким образом, от необходимости осуществлять профилактические процедуры и занимается сугубо лечением. Есть на данный момент и определенные проблемы: гигиенисты получают низкую заработную плату, поскольку тарифицированы как медсестры и, к сожалению, законодательство не позволяет им подняться на уровень выше в тарифной сетке.

Э. К.: По моему мнению, следует создавать центры профилактики, где обслуживались бы организованные детские коллективы, да и не только. Туда бы приходили здоровые люди для проведения профилактических процедур. Создание таких центров в значительной степени помогло бы оздоровить детей и взрослых. Это подтверждает и международный опыт. Я являюсь экспертом ВОЗ по стоматологии и директором сотрудничающего центра ВОЗ при МГМСУ, часто бываю на конгрессах, мы общаемся с коллегами из разных стран, обмениваемся опытом. Особенно интересен опыт скандинавских государств, где получили просто ошеломляющий эффект от профилактики. Если, скажем, раньше у ребенка 12-летнего возраста было, в среднем, поражено кариесом 12 зубов, то теперь лишь 1, и это только за счет профилактики! Подобная картина наблюдается во всех странах, где профилактикой занимаются на государственном уровне, вводят обязательные профилактические программы, создают центры здоровья. Д. Ю.: Вы упомянули сейчас о своей работе в сотрудничающем центре ВОЗ. Расскажите, пожалуйста, об этом несколько подробнее. Э. К.: Я вхожу в рабочие группы, где разрабатываются инновационные технологии (к примеру, оценки состояния полости рта), создаются различные

Д. Ю.: Эдит Минасовна, благодаря вам была утверждена и введена в штатное расписание учреждений практического здравоохранения должность гигиениста стоматологического. Достаточно ли на сегодняшний день гигиенистов в России? Оправдываются ли те надежды, которые вы возлагали на появление таких специалистов? Э. К.: Да, мне довелось разрабатывать программы, образовательные стандарты подготовки гигиенистов стоматологических, и уже шесть лет мы выпускаем специалистов этого профиля. Мы гордимся тем, что теперь в России есть гигиенисты: № 5 июнь’08

Профессор Э. М. Кузьмина за работой Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

программы, стандарты. Как уже говорилось выше, проводятся конгрессы, где коллеги обмениваются опытом. Благодаря тому, что при нашем университете есть этот центр, Россия, можно сказать с уверенностью, входит в число цивилизованных стран в вопросах, касающихся стоматологии. Мы чувствуем себя уверенно и комфортно, потому что нам есть что показать и специалисты из других стран проявляют интерес к нашим разработкам. В свою очередь и мы используем зарубежный передовой опыт. По крайней мере, в том, что касается науки и технологий, мы ни в чем не отстаем и находимся на одном уровне с развитыми странами. Д. Ю.: В свое время большие надежды были связаны с приказом № 289 от 14 апреля 2006 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в РФ». О каких результатах можно говорить на данный момент?

Э. К.: В стоматологии очень многое зависит от энтузиастов. Профилактикой занимаются преимущественно энтузиасты. Пока мы еще не можем сказать, что важность профилактических программ повсеместно оценивается должным образом. Что касается названных вами областей, то достигнутые там результаты являются примером для подражания. Думаю, это во многом зависит от руководителей стоматологических служб. Сейчас подтягиваются и другие регионы. Успешный опыт был в Смоленской, Воронежской областях, в Майкопе, где мы инициировали программу по фторированию молока. Временами приходится сталкиваться со многими организационными препонами. Очень многое зависит от местной власти, в первую очередь, конечно, от руководителей стоматологической службы, а также от губернатора — помогает ли он или, напротив, тормозит реализацию программ, не понимая их важности.

два: я считаю, они очень полезны для профессионального совершенствования. Практикующие врачи осваивают новейшие технологии, необходимые на сегодняшний день. За три-четыре дня они усваивают теорию, потом идут в фантомный класс, где отрабатывают мануальные навыки, после этого проводится мастер-класс с демонстрацией клинических случаев и последующим обсуждением на семинарских занятиях. Но говорить о том, что этот опыт повсеместно внедрен, пока рано. Уровень последипломного образования в России соответствует международным стандартам лишь в определенной степени, так что здесь еще есть над чем работать. Д. Ю.: Относительно недавно вы возглавили управление инновационных образовательных программ и технологий. Расскажите, пожалуйста, о вашей деятельности в этом направлении. Э. К.: Недавно мы провели международный аудит на стоматологическом факультете нашего Университета, пригласили коллег из Европейской ассоциации по стоматологическому образованию. Они ознакомились со всеми нашими материалами, учебными программами, пообщались с преподавателями и студентами и, вернувшись, выразили свое мнение: недавно мы получили их отзыв. В целом уровень нашего вуза они оценивают высоко, но, вместе с тем, у них нашлись и некоторые рекомендации, кстати, весьма для нас интересные. Д. Ю.: Эдит Минасовна, вы успеваете вести активную научную, педагогическую и общественную деятельность. Остается ли у вас время для отдыха, и если остается, чем вы его занимаете?

Выступление профессора Э. М. Кузьминой на международном симпозиуме, 2006 г. Э. К.: О результатах можно судить по той информации, которую содержит банк данных стоматологической заболеваемости, упомянутый нами. Надо сказать, что, к примеру, в Москве, в соответствии с этими данными, заболеваемость за последнее время очень сильно снизилась. Думаю, здесь сыграли свою роль многие факторы, и трудно сказать однозначно, какие меры в наибольшей степени повлияли на ситуацию. Д. Ю.: Опыт успешной реализации региональных профилактических программ в Псковской области, в Воронеже и в Самаре стал известен по всей России. Чем обусловлен такой успех, и что мешает повторить то же самое в других регионах?

8

Äåíòàë Þã

Д. Ю.: Вы восемь лет являлись деканом факультета повышения квалификации стоматологов МГМСУ. Как вы считаете, насколько в целом уровень последипломного образования России соответствует международным стандартам? Э. К.: За те годы, что я возглавляла факультет, мы пытались привести этот уровень в соответствие с международными стандартами, но полностью этого добиться пока не удалось: охватить такую большую армию стоматологов и изменить идеологию проведения сертификационных циклов, циклов повышения квалификации довольно непросто. Мы очень интенсивно проводили краткосрочные курсы, когда стоматологам не нужно было отрываться от основной работы на месяц-

Э. К.: Один раз в году езжу на восемьдевять дней в горы, еще со студенческих времен увлекаюсь горными лыжами. Но так получается, что даже на отдыхе я беру с собой компьютер. Это не очень правильно, но там, когда отвлекаюсь от обыденной жизни, нередко приходят интересные идеи, которые стараюсь фиксировать и потом, возвращаясь домой, реализовывать. Находясь здесь, занимаюсь плаванием 3–4 раза в неделю. Часто приходится ездить на конгрессы, люблю путешествовать по стране и миру. Отдыхом это назвать нельзя, но частая смена обстановки определенно идет на пользу. Кроме того, я являюсь главным редактором журнала Dental Forum, и это требует немалого времени. Одним словом, пожаловаться на рутину и однообразие не могу. Беседовал Роман Крецул № 5 июнь’08

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Ведущий рубрики  А. А. Долгалев к. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель секции частной стоматологии Ставропольского края

Дорогие читатели, в № 2(51) 2008 мы завершили цикл статей, посвященных проблемам лицензирования стоматологических услуг. В дальнейшем рубрика «Ликбез для начинающих» продолжает свою работу в виде вопросов и ответов. Мы ждем ваших вопросов к ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева». Вопрос: Е. К., Ставропольский край. Уважаемый Александр Александрович! Спасибо вам за рубрику «Ликбез для начинающих». Вопрос от зубного техника, желающего заняться частной практикой. Скажите, пожалуйста, можно ли услугу по ремонту съемных протезов (починка съемных протезов без контакта с полостью рта пациента) выделить как самостоятельную? Будет ли данная услуга считаться медицинской и попадать под Код по ОКВЭД 85.14 — «Прочая деятельность по охране здоровья»? Какие требования к помещению, оборудованию, лицензированию или сертификации по данному виду услуги предписываются? Какие необходимы документы, и в какие органы нужно будет их предоставить? Является ли необходимым условием при расчете за услуги данного вида наличие кассового аппарата? Как можно получить подробную информацию обо всех необходимых постановлениях Правительства РФ и приложениях к ним, а также приказах МЗ РФ по данному виду деятельности? Большое спасибо. Ответ: Уважаемый коллега, поскольку вы по специальности зубной техник, а починка съемного протеза принципиально не отличается от изготовления нового (то есть предполагает работу врача стоматологаортопеда в полости рта пациента и практически все технологические зуботехнические этапы), то данный вид услуг относится к медицинской деятельности со всеми вытекающими последствиями. Честно говоря, этот вопрос провокационный. Вы не хотите связываться с лицензированием медицинской деятельности и под прикрытием «Прочая деятельность по охране здоровья» собираетесь заниматься зубопротезированием? Не проще ли осуществлять деятельность по вашей родной специальности? В качестве методического 10

Äåíòàë Þã

пособия вам помогут наши публикации в журнале «Дентал Юг» в рубрике «Ликбез для начинающих руководителей» с № 4(45) 2007 по № 3(52) 2008. К вопросу об использовании ККМ. При расчете с населением за услуги в настоящее время законно применение и ККМ, и бланков строгой отчетности (квитанций). Последний документ — Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. № 359 г. Москва «О порядке осуществления наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники». В редакцию пришли вопросы по использованию рентгеновских аппаратов и визиографов. Ответы на них мы подготовили совместно с заместителем начальника отдела по надзору за условиями труда и радиационной безопасностью управления ФС Роспотребнадзора по СК Новичихиной С. Ю. Сразу заметим: мы даем разъяснения в соответствии с имеющейся на сегодняшний день (май 2008 года) правовой базой. Вопрос: Ю. Б., Краснодарский край. Какой закон регламентирует использование рентген-аппарата в сочетании с визиографом (цифровое устройство) в жилых помещениях и помещениях, смежных с жилыми помещениями? Ответ: Использование рентгеновских аппаратов регламентируют санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1.1192-03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации

14 февраля 2003 года и вступившие в силу с 1 мая 2003 г. Использование источников ионизирующего излучения (к которым относятся рентгеновские аппараты любой конструкции) регламентирует Постановление Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2004 г. № 107 «Об утверждении положения о лицензировании деятельности в области использования источников ионизирующего излучения». Наш комментарий. Субъектам (независимо от формы собственности), осуществляющим медицинскую деятельность по специальности «рентгенология», помимо лицензии на право оказания услуг по данной специальности необходимо иметь лицензию на право использования источника ионизирующего излучения (то есть рентгенаппарата), выданную Роспотребнадзором субъекта федерации. Напоминаем, что неотъемлемой составляющей частью визиографа является рентгеновский аппарат, то есть источник ионизирующего излучения. Ранее применяемые «Методические указания МУ 2.6.1.2043-06 Гигиенические требования к размещению и эксплуатации радиовизиографов в стоматологических кабинетах» (от 01.03.2006 г.) отменены постановлением № 18 Главного государственного санитарного врача РФ с 07.03.2008 г. Вопрос: А. С., Краснодарский край. Необходим ли проект на рентген-кабинет при оформлении лицензии в новом помещении? Ответ: Для вновь строящегося стоматологического центра, где предусмотрено размещение рентгеновского кабинета, оформляется единый проект и выдается одно санэпидзаключение на весь проектный материал. № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Êëèíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå âûáîðà çóáíûõ ïàñò â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà

Н. М. Жегалина

М. Е. Шимова

О. Л. Шнейдер

Е. Н. Светлакова

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии УГМА

ассистент кафедры хирургической стоматологии УГМА

врач-интерн, стоматологическая поликлиника УГМА

Проблема диагностики, лечения и профилактики болезней пародонта занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. Важность этой проблемы определяется широкой распространенностью заболеваний пародонта во всем мире, тяжестью их течения, негативным влиянием на здоровье человека. На сегодняшний день мы имеем высокую распространенность заболеваний пародонта. Необходимо отметить, что у 90% населения можно выявить заболевания пародонта различной степени выраженности — от локализованных до генерализованных форм. Лечение заболеваний пародонта должно быть комплексным и максимально индивидуализированным. Индивидуальность обусловлена этиологическими факторами, особенностями патогенеза, характером и степенью выраженности патологических изменений пародонта [1, 2]. Заболевания пародонта имеют длительное течение, периоды ремиссии сменяются периодами обострения с выраженными симптомами интоксикации организма. На ранних стадиях заболевания пациенты редко обращаются к стоматологу, хотя именно в этот период профилактические мероприятия и лечение наиболее результативны, а прогноз благоприятен. Таким образом, гингивит, пародонтит легкой степени, может закончиться полным выздоровлением. При отсутствии же своевременного внимания к пациенту в данный период заболевание прогрессирует и сопровождается вы12

Äåíòàë Þã

раженной клинической картиной: зубы, которые были устойчивы, становятся подвижными, смещаются. Формируется травматическая окклюзия, артикуляция, а частые периоды обострения ухудшают состояние здоровья, ведут к временной потере трудоспособности. Конечным результатом в данном случае может быть потеря зубов, нарушение функции жевания, депрессия. Задача стоматолога на данном этапе значительно усложняется, и необходимость в комплексном подходе к лечению становится очевидной [2]. Лучшее решение проблемы — это ее отсутствие, поэтому самое важное — профилактика, выявление ранних стадий заболевания, информированность пациентов, обоснованный выбор методов и средств индивидуальной гигиены. Ни для кого не секрет, что неудовлетворительная гигиена полости рта является одной из основных причин развития заболеваний пародонта, а полноценная гигиена, в свою очередь, — надежный барьер в развитии многих стоматологических заболеваний [3]. За последние годы ассортимент средств гигиены достаточно велик, в связи с чем у пациентов возникают трудности в правильном их выборе. Пациенты с заболеваниями пародонта особенно нуждаются в рекомендациях пародонтолога при выборе зубной пасты, которая должна обладать противовоспалительным, антибактериальным, обезболивающим, дезодорирующим, регенерирующим, вяжущим действием [5].

В состав зубных паст обязательно входят абразивно-полирующие вещества, от которых зависит эффективность чистки зубов; степень абразивности зависит от величины частиц. Выделяют 2 класса абразивов — кальцийсодержащие (карбонат кальция, дикальций фосфат, трикальций фосфат) и бескальциевые (диоксид кремния, оксид алюминия, бикарбонат натрия). Бескальциевые абразивы считаются более современными и безопасными для эмали зубов. Следующим компонентом являются вещества влагоудерживающие (глицерин, полиэтиленгликоль, сорбитол), которые придают пасте пластичность. Связующие компоненты способствуют быстрому вымыванию зубной пасты из полости рта (альгинаты, производные целлюлозы, пектины), поддерживают консистенцию пасты. Важны и пенообразующие составляющие (ализариновое масло, бетаины, лаурилсульфат). Вкусоароматические добавки обеспечивают органолептические свойства. В плане профилактики и комплексного лечения заболеваний пародонта нам наиболее интересны лечебно-профилактические зубные пасты, в состав которых помимо описанных компонентов входят лекарственные препараты [5]. Наше внимание привлекла зубная паста, в состав которой входят лечебные травы: ромашка (противовоспалительное, антибактериальное действие), ратания (стягивающее действие), рудбекия (повышает сопротивляемость организма), № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

мирра (кровоостанавливающее свойство), шалфей (антибактериальное, дезодорирующее действие), мята перечная (обезболивающее, противоотечное действие). Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения зубной пасты с лечебными травами в комплексной терапии заболеваний пародонта, а также изучение противовоспалительного действия пасты на основе трав по сравнению с традиционной лечебнопрофилактической зубной пастой, содержащей антисептик триклозан.

В течение года нами было обследовано 67 пациентов с хроническим генерализованным гингивитом (42 женщины и 25 мужчин) в возрасте 18–22 лет, 37 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени — из них 12 мужчин и 25 женщин в возрасте от 25 до 32 лет, — а также 48 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени — 12 мужчин и 36 женщин в возрасте 35–47 лет. При обращении пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десен во время чистки зубов (39,82% из числа обследо-

ванных), неприятный привкус во рту и запах (17,54%), зуд десен (14,04%). Большое значение придавалось сбору анамнеза, выявлению погрешностей индивидуальной гигиены полости рта. При осмотре полости рта оценивали состояние слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, прикус, регистрировали индексы КПУ зубов, упрощенный индекс гигиены полости рта Грина — Вермильона (OHI-S), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Парма, пародонтальный индекс (PI) в модификации

Òàáëèöà ¹ 1. Èíäåêñíàÿ îöåíêà ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè è â ñðîêè íàáëþäåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ãåíåðàëèçîâàííûì êàòàðàëüíûì ãèíãèâèòîì Контрольная группа

Коэффициент достоверности

Основная группа

OHI-S

РМА

PBI

Проба Кулаж.

OHI-S

РМА

PBI

Проба Кулаж.

До лечения

3,34±0,38

37,65±4,95

1,42±0,18

14,8±2,4

3,32±0,42

38,53±3,48

1,41±0,19

13,9±1,7

р>0,05*

1 нед.

1,25±0,23

18,56±1,34

0,81±0,09

22,9±2,7

1,31±0,22

17,74±0,92

0,52±0,07

24,4±2,1

PMA,PBI – p<0,05** Проба К. – p<0,05 *

2 нед.

1,18±0,20

14,96±1,11

0,76±0,09

22,3±1,8

1,09±0,15

11,26±0,98

0,48±0,08

27,1±0,7

PMA, PBI – p<0,05** Проба К. – p<0,05*

Òàáëèöà ¹ 2. Èíäåêñíàÿ îöåíêà ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè è â ñðîêè íàáëþäåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì ëåãêîé ñòåïåíè Контрольная группа OHI-S

РI

PBI

Основная группа В.с.

OHI-S

PI

PBI

Коэффициент достоверности В.с.

До лечения

3,47±0,31

4,25± 0,08

2,05±0,16

10,5±0,74

3,48± 0,28

4,35± 0,08

2,07±0,17

10,4±0,63

р>0,05*

1 нед.

1,32± 0,11

3,62± 0,06

1,04±0,07

21,5±1,51

1,34± 0,09

3,14± 0,04

0,74±0,04

29,4±2,06

PI, PBI – p<0,05** Проба К. – p<0,05*

2 нед.

1,12± 0,08

3,23± 0,05

0,84±0,06

22,8±1,37

1,14±0,07

2,61± 0,02

0,62±0,05

30,2±2,12

PI, PBI – p<0,05** Проба К. – p<0,05*

Òàáëèöà ¹ 3. Èíäåêñíàÿ îöåíêà ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè è â ñðîêè íàáëþäåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì ñðåäíåé ñòåïåíè Контрольная группа OHI-S

РI

PBI

Основная группа В.с.

OHI-S

РI

PBI

Коэффициент достоверности В.с.

До лечения

3,98± 0,28

5,4± 0,24

3,02±0,21

8,7±0,61

4,05± 0,28

5,5± 0,21

3,01±0,21

8,9±0,62

р>0,05*

1 нед.

1,35± 0,11

4,52± 0,13

1,65±0,09

21,1±1,47

1,34±0,09

4,21± 0,13

1,17±0,06

26,3±1,84

PI, PBI – p<0,05** Проба К. – p<0,05*

2 нед.

1,16± 0,09

4,43± 0,14

1,16±0,07

22,2±1,55

1,18±0,08

4,14± 0,11

0,84±0,05

27,4±1,92

PI, PBI – p<0,05** Проба К. – p<0,05*

* — достоверность по сравнению с показателями первичного обследования ** — достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

№ 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

13

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Рассела, индекс кровоточивости десневых сосочков (PBI). Из функциональных методов исследования использовали оценку вакуумной стойкости капилляров десны по методике Кулаженко в области центральных резцов нижней челюсти. Для дифференциальной диагнос тики гингивита с пародонтитом проводилась ортопантомография на аппарате ORTHOPHOS 3 (средняя доза облучения — 36 мкЗиверт). Всем пациентам назначался комплексный план лечения. Он включал в себя обучение индивидуальной гигиене полости рта, подбор средств, профессиональную гигиену, назначение местных противовоспалительных препаратов. При пародонтите легкой и средней степени тяжести проводились вектор-терапия, открытый кюретаж, лоскутные операции, при необходимости — шинирование, рациональное шинирующее протезирование. Все пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы. Одной группе (основная) рекомендовали пасту с лечебными травами, другой (контрольная) — традиционную лечебно-профилактическую зубную пасту, содержащую триклозан. Клиническое наблюдение проводили в сроки 7, 14 дней на этапах комплексного лечения. Результаты индексной оценки пациентов обеих групп представлены в таблицах 1, 2, 3. Клинические наблюдения за больными основной группы показали, что применение зубной пасты с лечебными травами

на фоне комплексной терапии позволило снизить показатели гигиенического индекса до 1,09 у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом, 1,14–1,18 — у больных с хроническим генерализованным пародонтитом. Уже через неделю пациенты отмечали отсутствие кровоточивости при чистке зубов, индексы РМА, PI значительно снизились (p<0,05), показатели индекса кровоточивости (PBI) стали достоверно меньше по сравнению с первичным обследованием, вакуумная стойкость капилляров десны увеличилась, что свидетельствует о выраженном противовоспалительном действии зубной пасты. Пациенты отмечали хороший терапевтический эффект, однако все обращали внимание на своеобразный вкус пасты, к которому достаточно быстро привыкали; 6% пациентов не смогли привыкнуть к неприятному вкусу пасты. Также 12% пациентов отметили недостаточную пенообразующую функцию пасты. Все пациенты использовали пасту 2 раза в день. При сравнительной индексной оценке основной и контрольной групп больных было отмечено улучшение гигиенического состояния полости рта в обеих группах (различия несущественны, p>0,05). Уменьшение индексов PMA, PI, PBI также отмечалось в обеих исследуемых группах. Однако показатели в контрольной группе несколько хуже, чем в группе, использовавшей пасту с лечебными травами (различия в большинстве случаев достоверны,

p<0,05). На фоне комплексного лечения время образования гематомы, а значит, и стойкость капилляров десны к вакууму, увеличилось в обеих группах (p>0,05). Оценив результаты клинического исследования зубной пасты с лечебными травами, мы отметили эффективность ее применения на любом этапе комплексного лечения заболеваний пародонта. Благодаря своему составу зубная паста обладает хорошей очищающей способностью, а также активно уменьшает воспалительные явления в пародонте, что позволяет рекомендовать ее пациентам. Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие выводы: 1. Применение как зубной пасты с лечебными травами, так и традиционной лечебно-профилактической пасты, содержащей триклозан, способствует улучшению гигиенического состояния полости рта у больных с заболеваниями пародонта.

2. Противовоспалительное и противоотечное действие на ткани пародонта пасты на основе лечебных трав достоверно выше по сравнению с традиционной лечебно-профилактической пастой, что подтверждается индексной оценкой (PMA, PI, PBI).

3. Использование паст, содержащих лечебные травы, на любом этапе комплексной терапии заболеваний пародонта является эффективным и обоснованным. ЛИТЕРАТУРА: 1. Грудянов А. И., Овчинникова В. В., Дмитриева Н. А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. — 80 с.

2. Лукиных Л. М., Жулев Е. Н., Чупрунова И. Н. «Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика». Руководство. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2005. — 322 с.

3. Улитовский С. Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний. — Москва: Медицинская книга, Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2003. — 292 с.

4. Орехова Л. Ю., Кучумова Е. Д., Стюф Я. В. и др. Основы профессиональной гигиены полости рта: методические указания. — Санкт-Петербург: «Поли Медиа Пресс», 2004. — 56 с.

5. Курякина Н. В., Савельева Н. А. Стоматология профилактическая (руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний). — М.: Медицинская книга, Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2003. — 288 с.

14

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Êàðèåñ è ôòîðñîäåðæàùèå çóáíûå ïàñòû А. М. Хамадеева профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста, Самарский государственный медицинский университет Максимальный кариеспрофилактический эффект можно получить при сочетании системного и местного фторирования после прорезывания зубов, уменьшении частоты приема легкоферментируемых углеводов, тщательной гигиене полости рта. Важное значение имеет постоянное присутствие фторидов, поступающих из зубных паст, питьевой воды и других источников, на поверхности эмали, обнаженном в результате рецессии десны цементе корня зуба, в зубном налете, в ротовой жидкости. Результат этого влияния — улучшение структуры эмали, «созревание» недавно прорезавшихся зубов, реминерализация деминерализованных участков и т. д. Профилактический эффект зубных паст объясняется не только действием фторидов на реминерализацию эмали, но и бактериостатическим действием на микроорганизмы полости рта и особенно на Strеptocoсcus mutans, Actinomyces Spacies и др. (J. Schuller, 1998). Зубные пасты с максимальным содержанием фторидов бактериостатически действуют на факультативные анаэробы в зубном налете, предупреждая развитие заболеваний пародонта (M. Sixou et al., 1997). Дополнительное профилактическое действие оказывают низкие концентрации фтора, выделяемые через слюну (Е. М. Wilkins, 1994; S. Zimmer, 2003). Постоянное воздействие низких концентраций фторидов на формирующуюся и сформированную эмаль зубов у детей и взрослых возможно при системном использовании одного из источников фторидов и регулярном использовании фторсодержащих зубных паст. Это имеет большой экономический смысл — потребность в дорогостоящих профессиональных манипуляциях сохраняется только для детей с высоким риском кариеса зубов. Зубные пасты с содержанием фторидов от 500 до 1500 ppm можно сочетать с местным применением соединений фтора, например, при полосканиях рта растворами фторидов, и любыми профессиональными аппликациями фторидов. Важно подчеркнуть, что на уровне коммунальных программ профилактики кариеса зубов стоматологам нужно рекомендовать те пасты, эффективность которых доказана на практике в реальных условиях данного региона.

16

Äåíòàë Þã

Снижение заболеваемости кариесом зубов в большинстве промышленно развитых стран в последние 30 лет обусловлено, в основном, распространением зубных паст, содержащих фториды (В. К. Ле онтьев, Г. Н. Пахомов, 2007; П. А. Леус, 2008). Во многих странах доля фторсодержащих зубных паст среди общего количества имеющихся в продаже составляет 95% и более. В некоторых странах (Голландия) запрещено продавать пасты, не содержащие фтор. Конкуренция среди производителей средств гигиены приводит к постоянному усовершенствованию рецептуры зубных паст, предлагаются дорогие зубные пасты с декларированными улучшенными профилактическими свойствами. Но необходимо провести профессиональную критическую оценку медицинской и экономической целесообразности рекомендаций такой пасты. Важнейшими критериями для рекомендаций массового использования зубных паст должны быть безопасность, содержание необходимых эффективных концентраций фторидов и социальная доступность. Поэтому выбор качественных зубных паст представляет проблему не только для простого обывателя, но и для стоматологического персонала. Зубные пасты — гигиенические средства, и, в то же время, они являются и профилактическими средствами, потому что освобождают зубы от бактериального зубного налета — основного фактора риска кариеса зубов и заболеваний пародонта. Термин «лечебная» или «лечебнопрофилактическая» зубная паста, наверное, некорректен, так как эти определения относятся к фармпрепаратам, а не к косметическим средствам. Фторсодержащие зубные пасты не обладают никаким побочным действием на организм человека, и нет противопоказаний к их использованию, за исключением того, что они запрещены к применению детьми дошкольного возраста, проживающими в очагах эндемического флюороза. Зубная паста без фтора не оказывает существенного влияния на интенсивность кариеса зубов. Трехлетнее лонгитудинальное исследование среди детей 9–11 лет, проведенное в двух группах детей с контролируемой гигиеной, использовавших зубные пасты с фтором и без него, показало одинаковый эффект снижения

гингивальных индексов. Но редукция прироста интенсивности кариеса зубов наблюдалась только в группе, которая для гигиены полости рта использовала зубные пасты с фтором (G. Koch et al., 1970). В качестве абразивных веществ в составе зубных паст в основном используются гидратированная двуокись кремния (SiO2·nH2O), пирофосфат кальция (Ca2P2O7), бикарбонат натрия (NaHCO3) и другие добавки (G. L. Stooky, 1993). Некоторые последние работы подтверждают преимущество по антикариозным свойствам зубных паст с фторидом натрия в сочетании с совместимыми абразивами (R. Yee et al., 2004; J. A. Tavener et al., 2004; R. P. Ellwood, 2004). Если ранее считалось, что образование фтористого кальция при чистке зубов является балластом, то в настоящее время доказано, что ионы фтора, освобождающиеся при диссоциации в полости рта из соединений фтора, могут воздействовать на эмаль именно через образование CaF2. В случае кариесогенной ситуации (в кислой среде) растворимость фторида кальция резко повышается (Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев, 2002), что позволяет рассматривать его как пролонгированное фторвыделяющее вещество. Концентрация ионов фтора в зубной пасте не должна быть высокой. Золотой стандарт фторид-иона определен равным 1000 ppm. У зубных паст с фтором наблюдается дозозависимый эффект: на 6% при увеличении каждой дозы на 500 ppm относительно базового уровня 1000 ppm (Р. Е. Petersen, 2003). Реминерализующее влияние фтора может проявляться, если в ротовой жидкости содержится 0,1 мг/л. Но в условиях дефицита фторидов в питьевой воде F-иона содержится всего 0,01–0,05 мг/л. Поэтому использование фторсодержащих зубных паст в течение всей жизни имеет большое значение для профилактики кариеса. Вместе с тем установлено, что зубные пасты, содержащие менее 500 ppm фтор-иона, не обладают кариеспрофилактическим эффектом. При содержании фтора больше 1500 ppm появляется опасность флюороза, поэтому такие пасты должны реализовываться через аптечную сеть по рецепту врача. Это находит отражение и в основных нормативах ИСО, разработанных в 1997 году (ISO 11 609) техническим комитетом ISO/TC 106 «Стоматология» совместно с Международ№ 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

ной федерацией стоматологов. Стандарты фторидов в зубной пасте рекомендуют не превышать концентрацию фторидиона более 0,15% (1500 ppm). При этом в тубе не должно быть более 300 мг фтора. В свободную продажу рекомендуются только зубные пасты, содержащие не более 1500 ppm. В пастах для взрослых содержится от 0,22 до 0,33% фторида, а для детей — от 0,04% до 0,11%. Оптимальная концентрация натрия фторида в пастах — 0,243% (П. А. Леус, 1999). По мнению профессора П. А. Леуса (2008), выдающегося специалиста в области профилактической стоматологии, «все добавки в зубные пасты, кроме фтора, противокариозным свойством не обладают (нет убедительных данных на коммунальном уровне)». При выборе зубных паст следует обращать внимание на содержание фторидиона. Коэффициент пересчета концентрации NaF в концентрацию фторид-иона составляет 0,45:СF = 0,45·СNaF, а в случае Na2PO3F (монофторфосфата натрия) — 0,13, тогда СF = 0,13·СNa2PO3F (где С — концентрация). Максимальный кариеспрофилактический эффект достигается при двукратной ежедневной чистке зубов фторсодержащей зубной пастой, но при этом не рекомендуется полоскать рот большим количеством воды. При полоскании рта после чистки зубов в слюне через 45 минут сохранялось 0,07 мг/л фторида, а без полосканий — 0,19 мг/л (Н. М. Negri, J. A. Curry, 2002). Эффективная концентрация фторида в слюне при регулярной чистке зубов сохраняется в течение 18 часов на уровне, достаточном для проявления кариесстатического действия. Эта концентрация (0,06–0,09 мг/л) достигается даже при однократной чистке зубов. Рекомендации по использованию фторсодержащих зубных паст должны касаться концентрации фторида, частоты употребления, метода выполнения аппликаций на поверхности зубов и ожидаемого эффекта при их использовании (E. Willkins, 1994). Выбор концентрации активного фтора зависит от: t ʨʩʜʦʜʤʟ ʧʟʨʡʖ ʡʖʧʟʜʨʖ t ʘʥʞʧʖʨʩʖ t ʣʥʩʟʘʖʭʟʟ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʨʜʣʳʟ ʡ ʙʟʙʟʜʤʜ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʟ ʦʧʥʫʟʢʖʡʩʟʡʜ t ʴʡʥʤʥʣʟʮʜʨʡʥʙʥ ʦʥʢʥʝʜʤʟʶ ʨʜʣʳʟ t ʨʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʖ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʨʥ ʨʩʥʣʖʩʥ логом и/или гигиенистом. Зубные пасты с концентрацией фториона 500 ppm рекомендуются: t ɷʧʟ ʤʟʞʡʥʣ ʧʟʨʡʜ ʡʖʧʟʜʨʖ ʛʢʶ ʛʜтей до 6 лет. Имеются многочисленные данные об использовании зубных паст с № 5 июнь’08

максимальным содержанием фторидов (1450 ppm) даже с 12 месяцев, но при этом увеличивается риск флюороза. При правильном применении у 10% населения возникают легкие формы флюороза, которые не рассматриваются как нежелательный эффект и не причиняют эстетических нарушений. Меры предосторожности — выдавливать небольшое количество (с горошину) пасты и родителям чистить зубы ребенку, так как дети не могут контролировать глотание. t ɬʜʩʶʣ ʣʢʖʛʯʜʙʥ ʯʡʥʢʳʤʥʙʥ ʘʥʞʧʖʨʩʖ проживающим в очагах эндемического флюороза. Зубные пасты с концентрацией фториона 1000 ppm рекомендуются: t ʛʜʩʶʣ ʛʥʯʡʥʢʳʤʥʙʥ ʘʥʞʧʖʨʩʖ ʨ ʦʢʥʬʥʠ гигиеной полости рта и очагами деминеʧʖʢʟʞʖʭʟʟ ʞʪʗʥʘ t ʨʢʖʛʡʥʜʝʡʖʣ ʛʥʯʡʥʢʳʤʥʙʥ ʘʥʞʧʖʨʩʖ t ʦʧʟ jʗʪʩʲʢʥʮʤʥʣx ʡʖʧʟʜʨʜ ʡʥʩʥʧʲʠ ʤʖʮʟʤʖʜʩʨʶ ʪ ʛʜʩʜʠ ʪʝʜ ʘ ʧʖʤʤʜʣ ʘʥʞʧʖʨʩʜ t ʛʜʩʶʣ ʣʢʖʛʯʜʙʥ ʯʡʥʢʳʤʥʙʥ ʘʥʞʧʖʨʩʖ ʘ регионах с оптимальной концентрацией ʫʩʥʧʟʛʥʘ ʘ ʦʟʩʳʜʘʥʠ ʘʥʛʜ t ʛʜʩʶʣ ʨ ʤʟʞʡʟʣ ʧʟʨʡʥʣ ʡʖʧʟʜʨʖ ʞʪʗʥʘ ʘ ʣʢʖʛʯʜʣ ʯʡʥʢʳʤʥʣ ʘʥʞʧʖʨʩʜ t ʛʜʩʶʣ ʛʥʯʡʥʢʳʤʥʙʥ ʘʥʞʧʖʨʩʖ ʨʥ ʨʧʜʛ ʤʟʣ ʟʢʟ ʘʲʨʥʡʟʣ ʧʟʨʡʥʣ ʡʖʧʟʜʨʖ ʞʪʗʥʘ t ʛʜʩʶʣ ʛʥʯʡʥʢʳʤʥʙʥ ʘʥʞʧʖʨʩʖ ʨ ʦʥʧʥʡʖми развития твердых тканей зубов и/или с активно действующими поведенческими факторами риска. Зубные пасты с максимальной концентрацией фторидов (1500 ppm) рекомендуются при: t ʘʲʨʥʡʥʣ ʧʟʨʡʜ ʡʖʧʟʜʨʖ ʡʥʧʥʤʡʟ t ʘʲʨʥʡʥʣ ʧʟʨʡʜ ʡʖʧʟʜʨʖ ʡʥʧʤʶ ʧʜʭʜʨʨʟʶ ʛʜʨʤʲ

t ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʲʬ ʦʧʥʗʢʜʣʖʬ ʪ ʦʖʭʟʜʤʩʥʘ ʨʘʶʞʖʤʤʲʬ ʨ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʟʣ ʢʜʮʜʤʟʜʣ t ʤʖʢʟʮʟʟ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ ʘʥ ʧʩʪ t ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʟ t ʗʜʧʜʣʜʤʤʥʨʩʟ t ʦʪʗʜʧʩʖʩʤʥʣ ʙʟʤʙʟʘʟʩʜ ʦʖʧʥʛʥʤʩʟʩʜ ʥʮʖʙʥʘʥʠ ʛʜʣʟʤʜʧʖʢʟʞʖʭʟʟ ʞʪʗʥʘ t ʛʢʟʩʜʢʳʤʲʬ ʨʧʥʡʖʬ ʦʧʥʧʜʞʲʘʖʤʟʶ ʞʪʗʥʘ t ʤʖʢʟʮʟʟ ʘʧʜʛʤʲʬ ʫʖʡʩʥʧʥʘ ʦʧʥʟʞводства (в кондитерской, мукомольной, ʬʟʣʟʮʜʨʡʥʠ ʦʧʥʣʲʯʢʜʤʤʥʨʩʟ ʟ ʩ ʛ

t ʨʣʜʤʤʥʣ ʦʧʟʡʪʨʜ t ʤʜʡʖʧʟʥʞʤʲʬ ʦʥʧʖʝʜʤʟʶʬ ʞʪʗʥʘ ʨʥпровождающихся истиранием, сошлифоʘʲʘʖʤʟʜʣ ʴʧʥʞʟʜʠ ʟ ʙʟʦʜʧʜʨʩʜʞʟʜʠ t ʦʧʟ ʥʩʗʜʢʟʘʖʤʟʟ ʞʪʗʥʘ Людям с высоким риском возникновения кариеса нужно чистить зубы даже чаще двух раз в день, используя пасты с максимальным содержанием фторидов

(1500 ppm). Особое значение эти зубные пасты имеют для рутинной ежедневной гигиены полости рта для беременных женщин. Ведь с каждым триместром беременности количество очагов деминерализации увеличивается почти в арифметической прогрессии. Но часто зубные пасты содержат очень сильные антисептические средства — триклозан, хлоргексидин и другие. Такие добавки могут вызвать дисбиоз в полости рта. Поэтому эти пасты, содержащие активные антисептические компоненты, должны назначаться при обострении заболеваний пародонта на короткий период до 10–14 дней. Нецелесообразно детям дошкольного и школьного возраста, за исключением подростков, имеющих заболевания пародонта, рекомендовать зубные пасты с триклозаном. Зубные пасты с максимальным содержанием фторидов рекомендуются пожилым людям. Это связано с уменьшением скорости слюноотделения в результате старения организма и возрастной атрофией слюнных желез, кожи и слизистых оболочек, действием лекарственных препаратов и развитием системной рецессии десны (пародонтоза). Чистка зубов такими пастами способствует профилактике кариеса не только в области коронки, но и в области корней зубов. Ионы фтора обтурируют обнаженные дентинные канальцы, предупреждая возникновение гиперестезии дентина. Особое значение фторсодержащие зубные пасты имеют для людей с некариозными поражениями твердых тканей зубов, возникающими после их прорезывания и сопровождающимися истиранием, гиперестезией. Ошибочно представление о том, что причиной развития клиновидных дефектов (абфракции) является использование фторсодержащих зубных паст, якобы вызывающих хрупкость эмали. Основным этиологическим фактором абфракции является концентрация напряжения, возникающая при нарушениях физиологических окклюзионных контактов. Боковые окклюзионные нагрузки вызывают натяжение и сжатие в области шейки зуба (коронковая форма) или в области корня зуба в случае образования рецессии десны (корневая форма). При этом происходит разрушение кристаллов гидроксиапатита в эмали или цементе и образование микротрещин в дентине. Мелкие молекулы, попадающие в эти микротрещины, препятствуют восстановлению химических связей. Эти участки становятся более подверженными факторам стирания и химическим воздействиям (W. Lee et al., 1994). При эрозии эмали и дентина фторсодержащие пасты являются также базовым гигиеническим средством. Äåíòàë Þã

17

ɷɸɶɼɰɳɧɲɺɰɲɧ ɰ ɪɰɪɰɭɵɧ

Режим использования фторсодержащих зубных паст: t ɿʟʨʩʟʩʳ ʞʪʗʲ ʧʖʞʖ ʘ ʛʜʤʳ ʪʩʧʥʣ ʦʥʨʢʜ ʞʖʘʩʧʖʡʖ ʘʜʮʜʧʥʣ ʦʜʧʜʛ ʨʤʥʣ ʤʥ ʢʪʮʯʜ ʦʥʨʢʜ ʡʖʝʛʥʙʥ ʦʧʟʜʣʖ ʦʟʰʟ t ɷʧʥʛʥʢʝʟʩʜʢʳʤʥʨʩʳ ʮʟʨʩʡʟ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʨʜʡʪʤʛ ʢʪʮʯʜ o ʣʟʤʪʩʲ ʡʥʣʦʥʤʜʤʩʲ ʞʪʗʤʲʬ ʦʖʨʩ ʛʥʢʝʤʲ ʦʧʥʧʜʖʙʟʧʥʘʖʩʳ D ʩʘʜʧʛʲʣʟ ʩʡʖʤʶʣʟ ʞʪʗʥʘ t ɵʜ ʦʥʢʥʨʡʖʩʳ ʧʥʩ ʗʥʢʳʯʟʣ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʥʣ ʘʥʛʲ ʘʥ ʘʧʜʣʶ ʟ ʦʥʨʢʜ ʮʟʨʩʡʟ ʞʪʗʥʘ t ɷʥʨʢʜ ʮʟʨʩʡʟ ʞʪʗʥʘ ʤʖ ʤʥʮʳ ʦʥʘʲʯʜʤ ʤʖʶ ʡʥʤʭʜʤʩʧʖʭʟʶ ʫʩʥʧʟʛʥʘ ʘ ʧʥʩʥʘʥʠ ʝʟʛ ʡʥʨʩʟ ʨʥʬʧʖʤʶʜʩʨʶ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʮʖʨʥʘ ʦʥʨʢʜ ʪʩʧʜʤʤʜʠ ʮʟʨʩʡʟ ʮʖʨʖ 3 . %VDLXPSUI 4 4 .PPSF $BSJFT 3FTFBSDI 7PM 1 o

t ɲʥʤʭʜʤʩʧʖʭʟʶ ʫʩʥʧʟʛʥʘ ʙʥʧʖʞʛʥ ʘʖʝ ʤʜʜ ʮʜʣ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʥ ʘʲʛʖʘʢʟʘʖʜʣʥʠ ʤʖ ʰʜʩʡʪ ʞʪʗʤʥʠ ʦʖʨʩʲ 3 . %VDLXPSUI 4 / .PSHBO ɧ ɴ .VSBZ + %FOU 3FT 7PM o На упаковке любой зубной пасты должны быть (П. А. Леус, 1999): t ʨʢʥʘʖ jʞʪʗʤʖʶ ʦʖʨʩʖx t ʫʟʧʣʜʤʤʥʜ ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʦʧʥʛʪʡʩʖ t ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʟ ʖʛʧʜʨ ʦʧʥʟʞʘʥʛʟʩʜʢʶ ʫʟʧʣʲ

t ʤʥʣʜʧ ʦʖʧʩʟʟ ʦʧʥʛʪʡʩʖ t ʦʥʢʤʲʠ ʨʦʟʨʥʡ ʡʥʣʦʥʤʜʤʩʥʘ ʞʪʗʤʥʠ ʦʖʨʩʲ ʘ ʨʥʥʩʘʜʩʨʩʘʟʟ ʨ ʣʜʝʛʪʤʖʧʥʛʤʥʠ ʡʥʨʣʜʩʟʮʜʨʡʥʠ ʩʜʧʣʟʤʥʢʥʙʟʜʠ

18

Äåíòàë Þã

t ʥʗʱʜʣ ʞʪʗʤʥʠ ʦʖʨʩʲ ʘ ʣʢ ʟʢʟ ʣʖʨʨʖ ʘ ʙ t ʛʖʩʖ ʟʨʩʜʮʜʤʟʶ ʦʧʟʙʥʛʤʥʨʩʟ ʞʪʗʤʥʠ ʦʖʨʩʲ ʜʨʢʟ ʨʧʥʡ ʜʜ ʬʧʖʤʜʤʟʶ ʣʜʤʜʜ ʣʜʨʶʭʜʘ Если чистка зубов с использованием фторсодержащей зубной пасты не воспитывается у детей дошкольного возраста как ежедневная рутинная привычка, то этот факт следует рассматривать как дополнительный фактор риска для развития кариеса постоянных зубов. ɩ ʞʖʡʢʵʮʜʤʟʜ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥ ʥʩʣʜʩʟʩʳ ʮʩʥ ʧʜʙʪʢʶʧʤʥʜ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜ ʛʢʶ ʙʟʙʟʜʤʲ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʫʩʥʧʨʥʛʜʧʝʖʰʟʬ ʞʪʗʤʲʬ ʦʖʨʩ ʥʮʜʤʳ ʘʖʝʤʥ ʛʢʶ ʦʧʥʫʟʢʖʡʩʟʡʟ ʡʖʧʟʜʨʖ ʞʪʗʥʘ ʥʨʥʗʜʤʤʥ ʘ ʧʜʙʟʥʤʖʬ ʨ ʦʥʤʟʝʜʤʤʲ ʣʟ ʡʥʤʭʜʤʩʧʖʭʟʶʣʟ ʫʩʥʧʟʛʥʘ ʘ ʦʟʩʳʜʘʥʠ ʘʥʛʜ Регулярное, в течение всей жизни, применение фторсодержащих зубных паст снижает потребность населения в дорогостоящих стоматологических услугах. ЛИТЕРАТУРА: 1. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 1991. — 89 с.

2. Леонтьев В. К., Шиленко Ю. В. Социальная стоматология на современном этапе. // Стоматология. — 1999, № 1. — 5–11 с.

3. Леус П. А. Профилактика кариеса зубов и болезней периодонта с использованием зуб-

ных паст. В сборнике: Современные аспекты стоматологии. — Самара, 1999. — 73–81 с.

4. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006. — 147–189 с.

5. Леус П. А. Профилактика и коммунальная стоматология. Медицинская книга. — 2008. — 236–267 с.

6. Терехова Т. Н., Попруженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний. —Минск: «Беларусь», 2004. — 482–497 с.

7. Ellwood R. P., Davies G. M., Worthington H. V., Blinkhorn A. S., Taylor G. O., Davies R. M. Relationship between area deprivation and the anticaries benefit of an oral health programme providing free fluoride toothpaste to young children. Comm. Dent. Oral Epidemiol. 2004 Vol. 32. — № 3. — P. 159–65.

8. Fluorides and oral health/ Word Health Organization, WHO, STR № 846, Geneva, 1994. — 55 p.

9. Gerdin P. O., Studies in dentifrices. The inhibitory effect of some grinding and non-grinding fluoride dentifrice on dental caries // Swed. Dent. J. — 1972. — Vol. 65. — P. 521–532.

10. Koch G. et al. In McHugh W. (ed) Dental plaque, Edinburg, 1970, p. 271–281.

11. Martaller T. M. Caries status in Europe and predictions on future needs // Car. Res. — 1990. — Vol. 24. — P. 381–396.

Полный список литературы находится в редакции

№ 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Îòáåëèâàþùèå çóáíûå ïàñòû: çà è ïðîòèâ? Е. С. Бимбас

Е. С. Иощенко

Ю. В. Мандра

Е. Н. Светлакова

зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА, д. м. н., профессор

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА

зав. кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА, к. м. н., доцент

врач-интерн стоматологической поликлиники УГМА

Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû Одной из самых востребованных стоматологических услуг на сегодняшний день является отбеливание зубов. Изменения цвета твердых тканей зуба встречаются как в молочном, так и в постоянном прикусе и играют важную роль в восприятии внешнего вида человека. Изучение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, у пациентов с дисколоритами зубов доказало наличие нежелательных эмоциональных переживаний, связанных с данной проблемой. Устранение дисколоритов с применением малоинвазивных технологий отбеливания зубов соответствует принципу повышения качества жизни, что является неотъемлемой частью определения здоровья, принятого Всемирной организацией здравоохранения. В настоящее время существуют различные способы профессионального и домашнего отбеливания зубов. Принципиально методики отличаются лишь степенью концентрации действующего вещества (перекись карбамида, перекись водорода), длительностью его нанесения и активацией термокаталитическим, химическим путем или воздействием светового, лазерного излучения. Как любая медицинская процедура, отбеливание имеет следующие противопоказания к проведению: аллергическая реакция на перекисные соединения, периоды беременности и лактации, возраст пациента до 18 лет, наличие заболеваний пародонта, гиперэстезии зубов, системного кариеса и др. Наиболее частым осложнением отбеливания считается повышенная чувствительность зубов после процедуры вследствие воздействия сильного окислителя отбеливающей системы. Многочисленные исследования подтвердили снижение твердости, сопротивления истиранию, потерю минеральных компонентов твердых тканей зуба при проведении отбеливания В литературе встречаются различные данные по стабильности сохранения цвета после отбеливания — от 6 месяцев до 2 лет. Описывается также феномен ранней регрессии цвета — возвращение к первоначальному оттенку в течение 14 дней после завершения отбеливания, что обусловлено потерей насыщенности твердых тканей зуба активным кислородом.

20

Äåíòàë Þã

Самым безопасным и простым методом коррекции дисколоритов служит профессиональная гигиена полости рта, так как налет и зубные отложения могут скрывать естественный цвет зубов. В результате профессиональной гигиены увеличивается количество отражаемого света, что приводит к восприятию зубов более светлыми. Конечно, данный метод не позволяет устранить стойкие дисколориты, связанные с врожденным или приобретенным нарушением матрикса эмали и дентина. Доступным, экономичным и достаточно популярным способом отбеливания среди пациентов считается применение отбеливающих зубных паст в индивидуальной гигиене полости рта (домашнее неконтролируемое отбеливание). На российском рынке существует около 50 отбеливающих зубных паст, содержащих перекись карбамида и другие отбеливающие агенты. Однако проведение отбеливания зубными пастами отнюдь не исключает профессиональных консультаций, рекомендаций и наблюдения стоматолога. Вопрос профессионального прогнозирования успешности коррекции дисколорита является важным, так как позволяет правильно планировать лечение для достижения желаемого результата, свести к минимуму осложнения и неудовлетворенность пациента. Цель работы: оценка эффективности лечебно-профилактического действия отбеливающей зубной пасты в зависимости от уровня резистентности твердых тканей зубов к кариесу. Задачи исследования: - исследовать изменения цвета зубов при использовании отбеливающих паст, содержащих перекись карбамида (на примере SPLAT Extreme White), у больных с различной резистентностью к кариесу; - изучить зависимость эффективного отбеливающего действия зубной пасты от резистентности твердых тканей зуба; - определить сроки окончательной стабилизации цвета при коррекции нестойких дисколоритов с учетом уровня резистентности зубов.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Для проведения исследования в многопрофильной стоматологической поликли-

нике УГМА было обследовано 63 пациента в возрасте от 18 до 25 лет, обратившихся с жалобами на изменение цвета зубов (все пациенты — соматически сохранные лица, не имеющие вредных привычек). Критериями исключения из группы исследования являлись: наличие больших по объему реставраций на фронтальных зубах верхней челюсти, признаков острого воспаления слизистой оболочки полости рта, активного кариеса и заболеваний пародонта, а также повышенная чувствительность зубов. Стоматологическое обследование включало: опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта и зубных рядов, оценку прикуса, состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта. Каждому обследуемому проводили определение индекса интенсивности кариеса (КПУ зубов), папиллярномаргинальноальвеолярного индекса (РМА). Для изучения гигиенического состояния использовали упрощенный индекс гигиены полости рта Грина — Вермиллиона (УИГ). Для оценки уровня резистентности твердых тканей зубов применяли методику В. Б. Недосеко (1989), а также тест эмалевой резистентности по методике В. Р. Окушко (1989). Первоначальное определение цвета проводили визуально и с помощью аппарата для компьютерной диагностики цвета зубов VITA Easyshаde в 3 цветовых зонах (рис. 1). Использовали стандартные шкалы: Vitapan, Vita 3D-Master. После первичного обследования каждого пациента обучали правилам индивидуальной гигиены полости рта, проводили профессиональную гигиену. После этого каждый исследуемый использовал отбеливающую зубную пасту 2 раза в день в течение одного месяца. Клиническое наблюдение осу30 25

высокий

20 средний

15 10

низкий

5 0

пациенты

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от уровня резистентности зубов к кариесу. № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Èíäåêñíàÿ îöåíêà ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè è â ñðîêè íàáëþäåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûì óðîâíåì ðåçèñòåíòíîñòè çóáîâ ê êàðèåñó Высокая резистентность (1 гр.) УИГ

КПУз

До лечения

0,84±0,10

1,78±0,64

1 нед.

0,23±0,08

1 мес.

2 мес.

РМА

Средняя резистентность (2 гр.) УИГ

КПУз

0

1,46±0,09

5,72±0,57

1,78±0,64

0

0,42±0,05

0,18±0,09

1,78±0,64

0

0,11±0,06

1,78±0,64

0

Низкая резистентность (3 гр.)

РМА

УИГ

КПУз

РМА

9,8±0,91

1,89±0,17

10,36±0.22

26,47±1,19 p<0,05**

5,72±0,57

4,5±0,54

0,65±0,13

10,36±0.22

16,3±1,17

УИГ - p<0,05* РМА (2,3) p<0,05*p<0,05**

0,34±0,07

5,72±0,57

3,8±0,69

0,67±0,18

10,68±0.39

9,5±1,11

УИГ - p<0,05* РМА (2,3) p<0,05*p<0,05**

0,39±0,08

5,72±0,57

4,3±0,77

0,72±0,16

10,82±0,47

12,1±0,97

УИГ - p<0,05* РМА (2,3) p<0,05*p<0,05**

* — достоверность по сравнению с показателями первичного обследования ** — достоверность в сравнении между группами ществлялось в сроки: 1 неделя, 1 месяц и 2 месяца после начала исследования. В заключение всем больным предлагалось заполнить анкету, которая включала в себя следующие вопросы: 1. Что, по вашему мнению, больше всего влияет на красоту улыбки?

2. Считаете ли вы, что белые зубы делают улыбку более красивой?

3. Использовали ли вы ранее отбеливающие зубные пасты?

4. Использовали ли вы ранее системы домашнего и профессионального отбеливания зубов?

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå При первичном обследовании все больные были разделены на 3 группы: с высоким (7 чел.), средним (25 чел.) и низким (26 чел.) уровнем резистентности зубов к кариесу (рис. 1). Показатели индексной оценки пациентов с высоким, средним и низким уровнем резистентности во все сроки наблюдения представлены в таблице. При первичном обследовании пациентов мы получили достоверные различия в показателях индексов КПУз, УИГ, РМА в группах больных с различным уровнем резистентности зубов к кариесу. После проведения профессиональной гигиены полости рта и индивидуальной чистки зубов в домашних условиях с использованием отбеливающей зубной пасты в течение 1 недели было отмечено улучшение гигиены полости рта. Также было зарегистрировано достоверное снижение индекса РМА (p<0,05) в группах со средним и низким уровнем резистентности зубов к кариесу, что, очевидно, свидетельствует о хороших гигиенических свойствах зубной № 5 июнь’08

пасты, отсутствии раздражающего влияния на ткани пародонта (что соответствует чистоте эксперимента) и возросшей мотивации респондентов к тщательной гигиене полости рта. Дальнейшие клинические наблюдения за больными показали, что стойкое улучшение гигиенического состояния полости рта и уменьшение воспаления в пародонте сохранялись и в сроки наблюдения 1, 2 месяца. После использования зубной пасты в течение 1 месяца показатели ТЭР в группах со средним и низким уровнем резистентности изменились в сторону увеличения резистентности эмали в 36% случаев, что можно связать с содержанием в отбеливающей зубной пасте фторида натрия, а также с повышением мотивации респондентов к качественной индивидуальной гигиене полости рта. Через 1 месяц при контрольном исследовании выявлено, что у пациентов с высокой и средней резистентностью эмали показатели компьютерного определения цвета изменились в сторону просветления (в основном в области тела зуба и режущего края, на 1 тон) или остались неизменными. Стабилизация достигнутого эффекта у 94% больных сохранялась на протяжении 2 месяцев наблюдения. У лиц с низким уровнем резистентности эмали уже через 1 месяц наблюдения цвет зубов изменился на 1–2 тона по шкалам Vitapan, Vita 3D-Master в сторону потемнения. Через 2 месяца наблюдения, когда пациенты уже прекратили применение отбеливающей зубной пасты, полученный эффект сохранился у 62% больных. Можно предположить, что потемнение зубов связано с высокой проницаемостью эмали при низкой резистентности к кариесу вследствие пониженной минерализации, в том числе для пищевых красителей. Возможно, сказывается увеличение прозрачности

(серого тона) эмали вследствие глубокого окисления, при этом темный насыщенный стационарный оттенок дентина просвечивает, так как не поддается глубокому отбеливанию. После использования в течение месяца отбеливающей пасты 38% больных с низкой резистентностью отмечали повышение чувствительности зубов. Гиперэстезия проходила после перехода на зубную пасту для чувствительных зубов, которую назначали данным пациентам. При анализе результатов анкетирования была выявлена позитивная мотивация пациентов к проведению отбеливания. На вопрос «Считаете ли вы, что белые зубы делают улыбку более красивой?» 96% респондентов ответили утвердительно. Ранее использовали отбеливающие зубные пасты 47% участников опроса, системы профессионального и домашнего отбеливания зубов применяли лишь 13% обследованных.

Âûâîäû 1. Эффективность отбеливания зубов зависит от уровня резистентности твердых тканей зуба.

2. Рекомендуется ввести определение резистентности эмали перед отбеливанием зубов для уточнения показаний и прогнозирования эффективности методики.

3. Перед отбеливанием зубов с пониженным уровнем резистентности рекомендуется проведение местной реминерализующей терапии для повышения минерализации эмали. Целесообразным является также ограничение показаний к использованию отбеливающих препаратов у пациентов с низким уровнем резистентности твердых тканей зуба. Список литературы находится в редакции Äåíòàë Þã

21

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Ìåñòíûå ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè êàðèåñà çóáîâ — ãåðìåòèçàöèÿ è ôòîðèðîâàíèå

С. Б. Улитовский

А. М. Романов

А. А. Леонтьев

д. м. н., профессор, кафедра терапевтической стоматологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова

к. м. н., доцент, главный врач клиники «Импламед», г. Москва

врач-стоматолог, кафедра терапевтической стоматологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова

Несмотря на многолетние исследования, направленные на ликвидацию кариеса зубов, до сих пор не найдены пути полной ликвидации основных стоматологических заболеваний, особенно кариеса зубов. До недавнего времени нам представлялось, что модель стоматологической профилактики, предложенная и внедренная финскими специалистами, является чуть ли не идеальной, так как она позволила сократить распространенность и интенсивность кариеса зубов среди населения Финляндии с высокой до очень низкой. И это послужило ярким примером для всего мирового стоматологического сообщества, даже начались разговоры о полной ликвидации в Финляндии такой специальности, как стоматолог. Данное обстоятельство привело к закрытию двух из трех стоматологических факультетов, имевшихся в стране, а в третьем была прекращена подготовка стоматологических кадров на целых десять лет. В результате этого местные специалисты были вынуждены работать в других странах, включая соседнюю Норвегию (при том, что в Норвегии очень высокий уровень жизни). Однако в результате кариес в этой северной стране не исчез, а лишь снизился до определенного уровня. Этими сведениями с нами поделились декан стоматологического института медицинского факультета Университета Турку профессор Пека Валлитту и его коллега, заведующий кафедрой коммунальной стоматологии профессор Эйно Хонкала, которые рассказали нам, что в настоящий момент потребность в стоматологических кадрах в стране достаточно высокая

и они вновь возобновили подготовку студентов-стоматологов еще четыре года назад. В настоящий момент набор на курс составляет двадцать пять человек, но уже в этом году они планируют увеличить число студентов вдвое. Все эти данные свидетельствуют о том, что в последнее время потребность в лечении кариеса зубов увеличилась. Частично причиной этого является иммиграция иностранцев из стран с низким уровнем жизни, медицинской помощи и социального развития общества. Данные обстоятельства подтверждают безосновательность опасений отечественных специалистов остаться без работы в случае эффективного внедрения профилактических методов в стоматологическую практику. Напротив, современная стоматология показала, что профилактика стоматологических заболеваний не только может, но и должна широко внедряться в практику стоматологических клиник всех форм собственности. Профилактика может и должна быть выгодна всем: и специалистам, и пациентам, и обществу. Другое дело, что весь мировой опыт разработки и внедрения профилактических программ в обществе показал, что наиболее эффективными являются программы, носящие индивидуальную направленность. Это те программы, которые, будучи рассчитаны на все общество, нацелены на каждого человека, на каждого члена общества. Именно такое построение системы профилактики позволяет человеку почувствовать заботу общества о нем и тем самым побуждает его с большими усилиями заботиться о собственном здоровье.

В основу современных программ профилактики положены два основных метода местного воздействия на твердые ткани зубов — это фторирование зубов путем нанесения фторлака и закупоривание фиссур с помощью герметиков (сиелантов). Но эти методы недостаточны, если они не подкрепляются мотивацией пациентов совершать профилактические действия, а для этого они должны понимать смысловую нагрузку самого метода и его целевую направленность на конкретного человека. Все эти методы можно проводить по-разному, в зависимости от стоматологического статуса конкретного человека, но составить план индивидуальной гигиеническопрофессиональной программы профилактики основных стоматологических заболеваний может только стоматолог, осмотрев пациента. Для этого необходимо знать характеристики и свойства самих средств профилактики, чтобы их правильно подобрать и использовать в каждой конкретной ситуации, с учетом их свойств и действия. Среди современных герметиков выделяют несколько классов пломбировочных материалов. Это поверхностные, фиссурные, корневые герметики и поверхностные герметики для пломб. Появление такого разнообразия материалов данного класса подтверждает актуальность развития этого направления и его обусловленность потребностями современного стоматологического рынка пломбировочных материалов. Существует еще одна классификация герметиков.

22

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

По способу отверждения: 1. Химической полимеризации (Delton, Concise).

2. Световой полимеризации (Helioseal, Fissurit FX, Admira Seal). В зависимости от содержания фтора: 1. Без содержания фтора.

2. Фторсодержащие (Helioseal F, Ultraseal XT, Fissurit FX, Admira Seal). В зависимости от содержания наполнителя: 1. Ненаполненные (Helioseal, Fissurit F).

2. Наполненные (Fissurit FX, Admira Seal). Запечатывание фиссур является высокоэффективной процедурой по предупреждению возникновения и развития кариеса фиссур моляров и премоляров. Эта процедура была разработана в результате научных исследований, предпринятых в 1950-х годах ХХ века, и впервые стала доступной в начале 1970-х годов. Первая процедура была предпринята в 1972 году. Запечатывание во многом похоже на нанесение лака на ногти. Процедура запечатывания абсолютно безболезненна и может занимать от 5 до 45 минут в зависимости от количества обрабатываемых зубов. Для эффективной защиты от кариеса очень важно, чтобы запечатывание было произведено правильно. Данное обстоятельство важно еще и потому, что у нас в стране распространенность кариеса зубов постоянного прикуса у 12-летних детей колеблется в пределах 60–98%, а интенсивность его представлена почти всеми уровнями по классификации ВОЗ — от низкого до очень высокого (Э. М. Кузьмина, 1995). О. Г. Авраамова с соавторами (2006) выявили, что возникновение начальных форм фиссурного кариеса практически во всех случаях (99,03%) начинается в течение первого года созревания эмали после прорезывания. В большинстве фиссур — 51,31% — кариес переходит в стадию дефекта на первом году созревания эмали, в 22,68% — на втором году созревания, и в 20,37% трансформация начального кариеса в стадию дефекта происходит уже после завершения процессов созревания. В этот период возможна естественная реминерализация части фиссур (4,62%). Эти сведения наглядно демонстрируют обоснованность и необходимость герметизации фиссур с целью предупреждения развития в них кариозного процесса. Ученые из Калифорнийского университета провели исследование противокариесного воздействия фторлака на детские зубы. В исследовании участво№ 5 июнь’08

вали 376 детей в возрасте от 6 до 44 месяцев (средний возраст — 1,8 года) из малообеспеченных семей китайских и испанских иммигрантов, проживающих в Сан-Франциско. На момент начала исследования у всех детей отсутствовали признаки кариеса. После проведения консультаций с родителями детей американские ученые разбили их на 3 группы: t ʘ ʦʜʧʘʥʠ ʙʧʪʦʦʜ ʞʪʗʲ ʦʥʡʧʲʘʖʢʟ фторлаком 2 раза в год; t ʘʥ ʘʩʥʧʥʠ ʙʧʪʦʦʜ ʧʖʞ ʘ ʙʥʛ t ʘ ʩʧʜʩʳʜʠ ʡʥʤʩʧʥʢʳʤʥʠ ʙʧʪʦʦʜ фторлак не применялся. Спустя 2 года стоматологи оценили состояние зубов у 280 детей, завершивших исследование. Выяснилось, что у детей, зубы которых не покрывали фторлаком, интенсивность кариеса была в 2 раза выше, чем у детей из второй группы, и в 4 раза выше, чем в первой. Применение фторлака не сопровождалось развитием каких-либо побочных эффектов. Руководитель исследования J. Weintraub отметила, что использование фторлака защищает молочные зубы от кариеса с самого раннего возраста; также эти исследования показали необходимость первой консультации ребенка у стоматолога в возрасте 1 года, вскоре после появления первых молочных зубов. Фторлак — недорогое средство, которое легко наносится на зубы ребенка и может, по мнению исследователей, использоваться во время первого посещения ребенком стоматолога. Применение этого метода позволяет

избежать неприятного и дорогостоящего лечения кариеса зубов. Бифлюорид 12 представляет собой прозрачный фтористый лак, содержащий фторид натрия и фторид кальция в соотношении, дающем максимальный эффект. Обеспечивая хорошую термоизоляцию, препарат приводит к глубокому фторированию длительного действия (С. Б. Улитовский, 2003). О. Г. Авраамова с соавторами (2006) установили, что покрытие зубов фторидсодержащим лаком привело к редукции прироста кариеса на обработанных поверхностях до 70% и снижению КПУ до 35%. Наиболее высокая эффективность профилактики кариеса обеспечивается методом запечатывания фиссур: редукция прироста фиссурного кариеса за год составила 92,5%. Вoпpocaм пpoфилaктики основных стоматологических заболеваний в нaшeй cтpaнe пo-пpeжнeму удeляeтcя нeдocтaтoчнo внимaния, и уpoвeнь пpoфилaктичecкoй гpaмoтнocти нaceлeния все eщe остается низким. Поэто му так важно уделять внимание внедрению простых, недорогих, но эффективных методов профилактики кариеса зубов, таких как герметизация фиссур и покрытие зубов фторлаком. ЛИТЕРАТУРА: 1. Авраамова О. Г., Муравьева С. С. Фиссурный кариес: проблемы и пути их решения. // Стоматологический вестник. — 2006, № 11.

2. Улитовский С. Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. — М., 2003. — 220 с.

Оптовые продажи: тел./факс офиса 8 (861) 221-39-75 e-mail: info@medisven.ru Ортопедические салоны «Медисвен»: г. Краснодар, ул. Ставропольская, 238, тел./факс 8 (861) 233-50-39; ККБ, ул. 1 Мая, 167, тел. +7 (918) 120-82-72; г. Новороссийск, ул. Малоземельская, 5, тел. +7 (918) 120-19-77; г. Геленджик, ул. Херсонская, 9, торговый ряд, тел. +7 (918) 038-90-44

Äåíòàë Þã

23

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Ñîâðåìåííûå êîíöåïöèè ðàáîòû ñ íàñåëåíèåì ïî ïîâûøåíèþ óðîâíÿ èíäèâèäóàëüíîé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà

Ðîëü ïîääåðæèâàþùåé ãèãèåíû â ïðîôèëàêòèêå ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé

В. А. Кунин д. м. н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, руководитель организационно-аналитического отдела «Института стоматологии» при ВГМА имени Н. Н. Бурденко В современной стоматологической науке и практике — а эти понятия неразделимы — оправданно важное место занимает направление профилактической стоматологии. Изучению данного вопроса посвящено большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов. Сегодня стало возможным обеспечение стоматологических клиник достаточно полным спектром средств индивидуальной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний. Создаются специализированные центры, ряд компаний-производителей работает в тесном контакте с научно-исследовательскими, клиническими учреждениями, в результате чего разрабатываются и внедряются новые и корректируются уже известные методики. Вместе с этим необходимо оптимизировать работу с населением в целях повышения уровня гигиены полости рта и профилактики заболеваний стоматологического профиля. Для этого, на наш взгляд, следует рационализировать работу по двум направлениям: 1. Взаимодействие с пациентами на клиническом приеме.

2. Проведение тематических встреч с населением по вопросам индивидуальной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний. Сотрудниками кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко активизирована работа по этим направлениям. На клиническом приеме пациентов, осуществляемом сотрудниками кафедр, интернами, клиническими 24

Äåíòàë Þã

ординаторами, проводится индивидуальный подбор средств гигиены полости рта с обучением пациентов конкретным методикам осуществления гигиенических мероприятий. При этом учитываются индивидуальные особенности пациентов — общесоматический статус, обязательно проводится рН-метрия ротовой жидкости, учитывается состояние тканей полости рта. Обучение детей правилам гигиены полости рта обязательно проводится в присутствии родителей. Большое внимание уделяется разъяснению пациентам необходимости поддерживающей гигиены полости рта. После проведения стоматологического лечения (по терапевтическому, хирургическому, ортопедическому, ортодонтическому профилю) пациентам разъясняются правила и особенности обеспечения поддерживающей гигиены ротовой полости. Разработаны методики гигиенических и профилактических мероприятий после осуществления ортопедического лечения (посредством изготовления и наложения, фиксации съемных и несъемных конструкций), хирургического лечения с использованием дентальных имплантатов, установки ортодонтических аппаратов. Пациентам рекомендуются зубные пасты, зубные щетки, флоссы, ирригаторы в зависимости от особенностей проведенных клинических манипуляций. После соответствующего обучения пациенты осуществляют эти манипуляции самостоятельно и являются на контрольные посещения в установленные сроки. В нашей работе большое значение уделяется второму направлению деятельности — организации и проведению тематических встреч с населением. При определении

тематик подобных мероприятий нами расставлены приоритеты: - индивидуальная гигиена полости рта при общесоматических патологиях; - индивидуальная гигиена полости рта у лиц пожилого возраста; - индивидуальная гигиена полости рта в период беременности; - индивидуальная гигиена полости рта в детском возрасте. В начале каждой встречи со слушателями проводилось анкетирование респондентов при помощи специально составленных анкет. Вопросы, содержащиеся в анкетах, направлены на изучение информированности о тех средствах индивидуальной гигиены, которые используются опрашиваемыми, на изучение правильности осуществления гигиенических процедур. Получаемые ответы позволяют также судить о регулярности посещения стоматолога, о роли стоматолога в поддержании гигиены ротовой полости и т. д. Специальные анкеты, составленные для детей, позволяют в полной мере собирать информацию о рациональности проведения детьми гигиенических процедур, а также об умении их родителей обеспечивать надлежащий уход за полостью рта у детей. Повторное анкетирование тех же аудиторий респондентов, проводимое через 1–2 месяца, позволило определить следующее. Наблюдается достаточно четкая тенденция по определению приоритетов в выборе гигиенических средств для ухода за полостью рта, в сознании людей формируется мнение о более высокой роли врача-стоматолога как источника информации по новым методикам и средствам гигиены и профилактики. Вместе с этим наблюдается усиление интереса как № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Фото 1. Организаторы круглого стола. взрослой, так и детской аудитории к подобным мероприятиям. Сотрудниками кафедр при участии студентов стоматологического факультета ВГМА им. Н. Н. Бурденко проводились профилактические осмотры участников данных мероприятий. Можно достоверно утверждать об улучшении уровня гигиены полости рта у пациентов по сравнению с результатами, получаемыми при осмотрах, проводимых до первой тематической встречи. Несомненно, важным элементом в комплексе мер по повышению уровня профилактической стоматологии является повышение информированности самих врачей-стоматологов в широком спектре

№ 5 июнь’08

Фото 2. Тематические встречи с детьми. тех новых методик и средств гигиены и профилактики, которые известны в настоящее время. С этой целью в период с ноября 2007 года по настоящее время проведено несколько круглых столов, организованных кафедрой пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, «Институтом стоматологии» ВГМА им. Н. Н. Бурденко и компаниями, производящими средства гигиены. Участниками тематических круглых столов являлись практические врачи-стоматологи и руководители государственных и частных стоматологических клиник города Воронежа, Воронежской области, города Липецка.

На этих мероприятиях рассматривались наиболее важные, по мнению участников, аспекты повышения качественного уровня и обеспечения индивидуальной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний. Имеется дальнейший план проведения, и определены темы круглых столов. На наш взгляд, такой комплексный подход к решению вопроса оптимизации работы с населением с целью повышения уровня индивидуальной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний является целесообразным и позволяет прогнозировать положительные тенденции в данном направлении.

Äåíòàë Þã

25

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ãåðìåòèçàöèÿ ôèññóð ìàòåðèàëàìè êîìïàíèè DentKist

О. Н. Куприянова

П. В. Лысаков

д. м. н., профессор, зав. кафедрой стоматологии ФПК и ППв Новосибирского государственного медицинского университета

д. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППв Новосибирского государственного медицинского университета

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППв Новосибирского государственного медицинского университета

На сегодняшний день герметизация фиссур считается самым эффективным и надежным методом профилактики кариеса во всем мире. Сущность метода состоит в том, что не пораженные кариесом фиссуры заполняются материалом, устойчивым к действию органических кислот и ротовой жидкости. Глубокие фиссуры (рис. 1) создают бактериям полости рта хорошие условия для фиксации. В процессе жизнедеятельности бактерии производят кислоты, которые разрушают поверхность эмали зубов. Зубная щетка не в состоянии очис-

тить такие глубокие фиссуры: диаметр щетинки щетки намного больше самой бороздки, и при чистке до ее дна добраться практически невозможно. Герметик при этом препятствует проникновению и фиксации в фиссурах кариесогенных микроорганизмов. Кроме того, наличие герметика обеспечивает лучшую очистку ямок и фиссур при жевании и чистке зубов щеткой. Наиболее часто герметизация фиссур применяется у детей, однако она целесообразна и у взрослых. По нашему мнению, герметизацию фиссур нужно проводить

на протяжении всей жизни человека, пока не произойдет физиологическое стирание жевательных поверхностей зубов, то есть до 50–55 лет. Материалы для герметизации фиссур должны обладать повышенной текучестью, высокой эластичностью, прочностью и адгезией. К материалам, отвечающим всем этим требованиям, относятся специальные светоотверждаемые силанты компании DentKist CharmSeal и жидкотекучие композиционные (низкомодульные) материалы CharmFil Flow и CharmFil Flow High Viscosity. Высокая текучесть материалов достигается за счет применения высокотекучих смол в модифицированной полимерной матрице. При этом низкомодульные материалы компании DentKist отличаются различной степенью тиксотропности, а силанты содержат еще и фтор. Это очень удобно в практике врача-стоматолога, когда в зависимости от клинической ситуации необходимы различные степени текучести материала.

CharmSeal представляет собой светоотверждаемый герметик для запечатывания ямок и фиссур. Имеет ярко-белую цветовую гамму, что позволяет визуально осуществлять контроль краевого прилегания. Материал содержит около 0,1% фтора, благодаря чему постоянно выделяет ионы фтора. Данный материал, характеризуясь низким истиранием и малой полимеризационной усадкой, широко используется в детской стоматологии для профилактики

И. А. Куприянов

26

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

НАШИ ДИЛЕРЫ Орендент/Оренбург (3532) 33-62-44, 70-77-30 Полифарм мед./Северодвинск (818-4) 55-04-72 ПБОЮЛ Ильина/Уссурийск (4234) 32-02-45 Рокада Дент/Казань (843) 570-68-80 СИТИДЕНТ/Самара (846) 278-40-35, 83, 79 СКФ Алви/Красноярск (3912) 67-11-89, 24-23-81 Стомакс/Сочи (86-22) 37-00-76, 90-15-71 (71) Стомалюкс ХХI/Владивосток (42-32) 46-77-70 Стома-трейд/Хабаровск (4212) 31-57-52 Стомлюкс/Кемерово (3842) 25-63-50 Фирма АльфаВита/Пенза (34-12) 56-81-46, 30-33-22, 34-01-46 Фора-Мед/Ижевск (34-12) 613-313 ЧП Узун Т. Н./Курган (35-22) 57-06-00 ЧП Чернышев О. А./Якутск (4112) 36-38-34

ЗАБОТИТСЯ О САМЫХ МАЛЕНЬКИХ ПАЦИЕНТАХ Светоотверждаемый герметик для запечатывания фиссур.

СС Вайт/Москва (495) 952-01-47, 952-04-80 РИМЕР/СПб (812) 222-7-222 Айсберг Д/Саратов (8452) 433-433 Аллеко-Кубань/Краснодар (861) 233-29-04 Антей-Фарма/Вологда (81-72) 51-54-78 Апрель-М/Липецк (4742) 27-88-37, 47-00-20 АТИС/Братск (3953) 48-11-70, 41-22-85 Блик-трейд/Иркутск (3952) 25-84-20 Вита-мед/Барнаул (3852)26-93-66, 26-93-65 Денталь-Т/Тула (4872) 345-816 Дентана/Томск (3822) 51-63-57 ТК МастерДент/Екатеринбург (343) 260-88-38 Ортодент/Уфа (347) 223-21-12, 223-21-23, 223-39-74 Основа/Челябинск (351) 793-52-76

ФОРМИРУЕМ ДИЛЕРСКУЮ СЕТЬ: 8-913-485-00-90

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

кариеса путем заполнения ямок и фиссур (рис. 3).

CharmFil Flow является светоотверждаемым жидкотекучим реставрационным нанокомпозитным материалом со средней текучестью и эластичностью, обладающим высокой устойчивостью к сдавлению и износоустойчивостью, низкими модулем упругости и полимеризационной усадкой, а также палитрой из 7 оттенков по Vita (А1, А2, А3, А3.5, В2, В3, UO). Материал удобен в применении при герметизации ямок, фиссур, заполнении микротрещин и полостей с узким входом после микропрепарирования (рис. 2), изготовлении тонкого суперадаптивного (эластичного) слоя в полостях перед нанесением традиционного композиционного материала. Перед герметизацией фиссур, ямок материалами CharmSeal, CharmFil Flow и CharmFil Flow High Viscosity подготовка полостей выполняется по общим правилам с помощью 35% протравочного геля на основе ортофосфорной кислоты CharmEtch. Затем, после промывания полости дистиллированной водой и «нежной» сушки, на эмаль и дентин микробрашем или кисточкой наносится однокомпонентная бондинговая система V поколения CharmBond и отверждается в течение 20 секунд. Данная

28

Äåíòàë Þã

Клинический пример герметизации 26 зуба герметиком CharmSeal: до и после выполнения восстановительной работы. гидрофильная адгезивная система легко и быстро распределяется тонким слоем, рентгеноконтрастна, позволяет снизить риск возникновения «постоперативной» чувствительности зуба. Благодаря гидрофильным свойствам чрезмерное высушивание полости сводится к минимуму, что обеспечивает надежную фиксацию композитов к эмали и дентину и дает стабильные отдаленные результаты пломбирования. На подготовленную таким образом поверхность зуба нужно поместить силант или жидкотекучий композит на кисточке средней жесткости или выдавить материал из шприца в кариозную полость.

При прекращении давления на поршень остаточное количество жидкотекучего композита не вытекает из шприца, что избавляет от необходимости убирать излишки, а также от нежелательных пузырьков воздуха. Так как все жидкотекучие композиты обладают достаточно большой усадкой по сравнению с другими пломбировочными материалами, то при работе с любыми из них рекомендуем, по возможности, выполнять направленную полимеризацию и создавать тонкие слои материала. При этом максимальная толщина отверждаемого слоя материала составляет 2–3 мм.

№ 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ïîíÿòèå «çäîðîâûé ðåáåíîê» â ñòîìàòîëîãèè О. Г. Авраамова

В. К. Леонтьев д. м. н., профессор, академик РАМН, Главный стоматолог РФ Любые медицинские действия — профилактика, лечение, реабилитация — всегда связаны с определением уровня здоровья пациента или характера его патологии. Поэтому в основу всей медицины положены понятия здорового и больного пациента. Они являются основополагающими для врача, так как именно от этих понятий он отталкивается во всей своей деятельности и характере медицинской работы. В стоматологии данная проблема рассматривается по-другому, и этот иной подход связан, прежде всего, с массовой (практически сплошной) стоматологической заболеваемостью, характером стоматологической патологии и ее лечения. Теоретически возможны 2 подхода к понятию «здоровый ребенок» в стоматологии.

1. Абсолютно здоровые в стоматологическом аспекте дети.

2. Санированные дети, не имеющие выраженных заболеваний зубочелюстной системы. Первая позиция имеет недостаток в том, что в стоматологии детей с полным отсутствием заболеваний практически нет. Поэтому понятие «здоровый ребенок» в стоматологии не может означать пациента, не имеющего никаких стоматологических заболеваний. А значит, фактически эта категория пациентов отсутствует. Поэтому, если принять эту позицию, мы не будем иметь столь необходимую в любой медицинской специальности группу, что абсолютно недопустимо. Вторая позиция также имеет существенные недостатки, так как санированные дети вовсе не являются здоровыми. У них может в любое время рецидивировать кариес или заболевания пародонта. Более того, они относятся к группе риска по этим заболеваниям, так как 30

Äåíòàë Þã

излечение от кариеса и заболеваний пародонта является в определенной мере формальным, поскольку в результате лечения исчезают лишь некоторые симптомы болезни, но отнюдь не само заболевание. Поэтому в отношении понятия «здоровый ребенок» в стоматологии принятие второй позиции также неприемлемо. Исходя из этого возникает вопрос: как определить, какого ребенка мы можем считать здоровым в стоматологическом аспекте? В стоматологии имеется много терминов, характеризующих стоматологический статус ребенка: t ʞʛʥʧʥʘʲʠ t ʦʧʖʡʩʟʮʜʨʡʟ ʞʛʥʧʥʘʲʠ t ʨʖʤʟʧʥʘʖʤʤʲʠ t ʘʲʢʜʮʜʤʤʲʠ t ʤʥʧʣʖ t ʗʥʢʳʤʥʠ t ʛʟʨʦʖʤʨʜʧʤʲʠ Однако ни за одним из этих понятий не закреплено конкретного содержания. Здоровый ребенок — не имеет четкой характеристики, о чем мы уже говорили ранее. Практически здоровый ребенок — это понятие также не имеет четкой характеристики и еще более условно. Санированный ребенок — термин достаточно понятный, но до конца официально не утвержденный. Этим понятием принято обозначать окончание стоматологического лечения, когда это касается лишь кариеса и его осложнений и заболеваний пародонта. Но такие дети в то же время могут нуждаться в ортодонтическом, хирургическом лечении или протезировании. Вылеченный ребенок — совершенно очевидно, что термин отличается от понятия «санированный», но он также точно не определен.

д. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории средств и методов профилактики стоматологических заболеваний ФГУ ЦНИИС Росздрава, председатель секции профилактики СтАР Больной ребенок — этот термин в стоматологии также до конца не определен, так как имеется ряд хронических форм заболеваний, когда дети считаются практически здоровыми, хотя эти заболевания вылечены только симптоматически. Норма — это широкое понятие, достаточно хорошо разработанное в общей медицине. В стоматологии, как уже сказано ранее, нет четкой характеристики этого понятия. Диспансерный — это ребенок, находящийся под постоянным наблюдением и лечением у специалиста либо вследствие уровня своего здоровья, либо в связи с наличием определенных заболеваний. Таким образом, все используемые в детской стоматологии термины и понятия, характеризующие здорового или больного ребенка, до сих пор или не конкретны, или недостаточно понятны по существу. Нельзя также не упомянуть и о таких понятиях в стоматологии, как предболезнь, факторы риска, анатомические особенности, вредные привычки, наследственная предрасположенность, и других, которые приводят к заболеванию в связи с нарушением, напряжением или срывом адаптации. Подводя итог анализа предложенных выше характеристик стоматологического статуса детей, можно констатировать, что понятие «здоровый ребенок» в стоматологии должно быть разработано на основе особенностей стоматологической патологии и заболеваемости. В соответствии с этим можно будет сформулировать и понятие «больной ребенок» в стоматологии. Настоящая работа и посвящена данной проблеме. Мы предлагаем следующую формулировку: Здоровый ребенок в стоматологии — это санированный ребенок с индексом № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

КПУ (КП), не превышающим среднего показателя для данного региона и возраста, не имеющий активных форм стоматологических заболеваний, нуждающихся в специальном наблюдении и лечении, а также соматических заболеваний, влияющих на стоматологическую патологию. В этой формулировке выделен ряд условий, которые определяют здорового ребенка: 1. Допущение о наличии у него вылеченного кариеса зубов.

2. Должны быть определены пределы объема и форм стоматологических заболеваний.

3. Должны отсутствовать активные формы стоматологических заболеваний.

4. Наличие проведенной санации как обязательного мероприятия.

5. Отсутствие соматической патологии, влияющей на стоматологическую заболеваемость. Приняв данную формулировку и со гласившись с выделенными в ней условиями, достаточно легко перейти к понятию нормы в стоматологии. Норма в детской стоматологии объединяет следующие категории детей: 1. Здоровые дети (см. выше).

2. Дети, не нуждающиеся в санации полости рта.

3. Ранее санированные дети, не имеющие прироста стоматологической заболеваемости. Термины «практически здоровый» и «вылеченный», очевидно, не следует использовать как официальные, так как они не имеют под собой понятного и легко устанавливаемого стоматологического статуса. Кого же, в соответствии с нашими характеристиками нормы, можно отнести к больным детям в стоматологии? Это следующие категории детей: 1. Дети, имеющие нелеченные зубы, пародонт и слизистую, нуждающиеся в санации.

2. Санированные дети, имеющие индекс КПУ (КП), превышающий средний для региона (возраста), или другие, нуждающиеся в наблюдении и лечении, заболевания.

3. Санированные дети, имеющие соматические заболевания или другие нарушения, влияющие на стоматологический статус. Вторая и третья группы больных относительно стоматологического здоровья детей должны составить основу диспансерных групп, так как они нуждаются в постоянном активном наблюдении и лечении. Диспансеризация может быть также расширена за счет группы здоровых

детей, если это позволяют сделать материальные, организационные, кадровые и другие факторы. Изложенные в настоящей работе предложения впервые затрагивают важную для стоматологии проблему, поэтому вряд ли все они приемлемы для практики нашей специальности. Однако эти предложения создают базу для привлечения внимания стоматологов к проблеме, для обсуждения и принятия решений.

Ïðîôèëàêòèêà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов Стоматологической общественности России и стран Сотрудничества сделан неоценимый профессиональный подарок — издание книги «Профилактика стоматологических заболеваний» В. К. Леонтьева и Г. Н. Пахомова. Об авторах книги. Валерия Константиновича Леонтьева знают все стоматологи России и большинство коллег в странах СНГ. Конечно, огромному авторитету профессора Леонтьева способствовала его многолетняя должность главного стоматолога СССР и РФ. Но не только. Создана научная школа, представители которой работают во всех регионах РФ и за рубежом, и в основе этой школы — профилактическое направление стоматологии. Геннадий Николаевич Пахомов. С его именем связаны первые шаги (1970– 1980-е годы) по реализации гигиены полости рта как метода профилактики, первая в СССР книга «Первичная профилактика стоматологических заболеваний», первая программа массовой профилактики с использованием фторидов. Самым

№ 5 июнь’08

крупным вкладом в имеющиеся сегодня признаки стабилизации, или снижения стоматологических заболеваний в России является многолетняя (1985–2003 гг.) консультативно-методическая помощь Г. Н. Пахомова профилактической стоматологии СНГ из штаб-квартиры Всемирной организации здравоохранения (Женева, Швейцария). Об идеологии. В отличие от известных книг по профилактике стоматологических заболеваний авторитетных авторов России, Украины, Беларуси и др., в настоящем издании напрочь отсутствует «установка» — что приемлемо и что неприемлемо для постсоветского мышления профессионалов. Здесь излагаются научные факты и международный опыт. О содержании. Для читателя, который желает учиться, в первую очередь заново познавая многие теоретические вопросы: морфологию, микробиологию и др. В книге излагаются современные (международно признанные) концепции кариеса зубов и других стоматологических

заболеваний. Изложен международный опыт профилактики. Читай, изучай, действуй, оценивай, а затем — изобретай, а не наоборот. Подробно и в доступной форме описаны методы и программы фторирования воды, пищевой соли, гигиена рта, санитарного воспитания населения, а также организация и методы оценки эффективности коммунальных программ. О предназначении. Книга может быть полезной для самой широкой стоматологической общественности и студентов. Деканы и кафедры стоматологического факультета обязаны предоставить сотрудникам возможность учиться профилактике по этой (не исключая другие) книге, тем более что издание рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. Полезно было бы всем прогрессивным организаторам стоматологической помощи и профилактики держать эту книгу на рабочем столе в виде справочника и пособия.

Äåíòàë Þã

31

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîôèëàêòèêà ôèññóðíîãî êàðèåñà

Л. П. Кисельникова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ Фиссурный кариес представляет собой одну из самых ранних и распространенных форм кариеса зубов. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что 80% всех кариозных полостей у детей от 5 до 15 лет расположены в фиссурах и ямках (В. К. Леонтьев, Л. П. Кисельникова, 1995; Т. В. Попруженко, 1998; Г. М. Барер, 1998). Фиссуры зубов представляют собой складки эмали, впяченные внутрь поверхности зубов и имеющие вид щелей, расположенных между буграми моляров и премоляров. Фиссурам зубов свойственна вариабельность форм и размеров. Глубина фиссур колеблется от 0,25 до 3,0 мм, ширина на дне — от 0,1 до 1,2 мм, ширина в центре — от 0,006 до 1,5 мм. Толщина эмали на стенках фиссуры и в области дна может быть от 0,01 до 1,3 мм. По форме фиссуры очень разнообразны: воронкообразные, конусообразные, каплеобразные, пробиркообразные, имеющие несколько рогов-ответвлений. Известна классификация фиссур зубов, предложенная П. А. Леусом (1962): а) открытые фиссуры; б) закрытые фиссуры; в) желобки; г) гладкая поверхность. В молодом возрасте преобладают более широкие фиссуры. Форма и размеры фиссур зависят от условий закладки и формирования зачатков зубов, их развития, от степени минерализации зубов и их фиссур, от интенсивности процесса кислотопродукции, деминерализации и реминерализации в полости рта. Согласно современным взглядам, причиной возникновения кариеса, локализирующегося на любой поверхности зуба, является кислотообразующая флора полости рта. В возникновении фиссурного кариеса ведущую роль также играет этот фактор. Однако патогенез ФК имеет свои специфические черты, обусловленные 32

Äåíòàë Þã

особенностями анатомического строения фиссур, что способствует созданию оптимальных условий для задержки углеводов, развитию микрофлоры, затруднению минерализации фиссур и удлинению периода их гипоминерализации. Установлено, что минерализация эмали зубов в области фиссур происходит длительно — по сравнению с другими участками зуба. Так, окончательное созревание твердых тканей в области бугров и гладких поверхностей коронок зубов происходит через 3–6 месяцев после прорезывания зуба. А созревание эмали в области фиссур моляров и премоляров происходит через 2–3 года после прорезывания зубов. Наиболее активно процессы созревания эмали фиссур происходят в первый год после прорезывания жевательной поверхности зуба. В первые 3 месяца после прорезывания жевательной поверхности минерализация составляет 43%. Длительный период гипоминерализации твердых тканей является основным патогенетическим фактором фиссурного кариеса. В период незавершенной минерализации на фоне низкой кислотоустойчивости эмали отмечается наибольшая восприимчивость зубов к кариесу. Углубленный клинико-лабораторный анализ динамики фиссурного кариеса показал, что в 99,03% случаев начальный кариес фиссур возникает в период активного созревания (в течение первого года после прорезывания зуба), и лишь в 0,97% случаев выявлено поражение кариесом фиссур после завершения процессов созревания (Л. П. Кисельникова, 1990). Таким образом, фиссурный кариес — это кариес, возникающий на самых ранних стадиях созревания незрелой эмали. Дальнейшая динамика фиссурного кариеса, равно как и особенности созревания эмали в интактных фиссурах, определяется их исходным уровнем минерализации (ИУМ).

Е. С. Бояркина аспирант кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ Для оценки степени зрелости твердых тканей прорезывающихся зубов используется электрометрический способ определения минерализации эмали зуба, основанный на способности не полностью минерализованных тканей проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их зрелости (В. К. Леонтьев, Г. Г. Иванова, 1990). В норме электропроводимость полностью минерализованной эмали без признаков деминерализации равна нулю. Нами (Л. П. Кисельникова, 1990), на основании углубленных клиниколабораторных исследований, введено понятие об исходном уровне минерализации эмали фиссур постоянных зубов (ИУМ) (табл. 1). Выявлены существенные различия в динамике процессов созревания и поражаемости кариесом моляров с разным ИУМ. Фиссуры с высоким ИУМ самые кариесрезистентные, в этих молярах кариес не возникает. В наиболее глубоких, гипоминерализированных фиссурах зубов с низким ИУМ процессы созревания не происходят, развитие кариеса начинается практически на фоне прорезывания коронки, достигая 100% распространенности кариеса к году после прорезывания (рис. 1, рис. 2). Профилактика фиссурного кариеса — это индивидуальная профилактика, сочетающая специфические этиотропные и патогенетические методы, определяющая клиническое состояние фиссур, учитывающая разную степень зрелости и кариесрезистентности, воздействующая на процессы созревания, ускоряющая минерализацию, создающая условия для препятствия попадания в фиссуры микрофлоры и углеводов. Патогенетический метод профилактики фиссурного кариеса, направленный на регуляцию процессов созревания эмали, учитывает: - степень зрелости фиссур; - уровень их кариесрезистентности. № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Òàáëèöà ¹ 1 Максимальная электропроводность твердых тканей зуба, мкА

Клиническая картина

Исходный уровень минерализации эмали (ИУМ)

<8

эмаль зуба плотная, блестящая, зонд скользит по ее поверхности

высокий

9–20

единичные фиссуры имеют меловидный цвет с матовым оттенком, иногда отмечается задержка зонда в 1–2 фиссурах

средний

> 20

эмаль жевательной поверхности лишена естественного блеска, цвет почти всех фиссур белесый, меловидный, с матовым оттенком, зонд задерживается в 2–3 наиболее глубоких фиссурах

низкий

Рис. 1. Кариес фиссур на стадии прорезывания зуба 4.6 с низким ИУМ.

Рис. 2. Кариес фиссур на стадии прорезывания зуба 3.6 с низким ИУМ.

Применяя местные средства профилактики, можно успешно и целенаправленно регулировать процессы созревания интактных фиссур зубов. Эффективность данного метода зависит от исходного уровня минерализации фиссур, вида применяемого профилактического средства и времени его воздействия на твердые ткани. Однократная обработка прорезывающихся моляров фторлаком незначительно ускоряет процессы созревания фиссур — на 7,05%. Рекомендуется следующая схема проведения данного метода. Наиболее благоприятный период для проведения метода — первые 3 месяца после прорезывания жевательной поверхности зуба. Рекомендуется длительное (не менее 1 месяца) сочетанное применение фтори кальцийсодержащих препаратов сразу же после прорезывания жевательной поверхности. Кальцийсодержащие препараты используются в домашних условиях. Применять средства следует 1–2 раза в день (обязательно вечером, на ночь). После предварительной чистки зубов гель наносится на зубы либо осуществляется повторная чистка зубов с кальцийсодержащим препаратом. После процедуры не рекомендуется по лоскать рот и принимать пищу в течение 1–2 часов.

Параллельно проводится кабинетная 3–4-кратная обработка зубов фтористыми препаратами с интервалом 5–10 дней. Эффективность данного метода профилактики составляет 76% редукции кариеса к концу периода созревания, однако с течением времени отмечается тенденция к снижению клинического эффекта (через 7 лет после прорезывания моляров редукция кариеса составляет уже 59%). Наибольший клинический эффект от применения данного патогенетического метода профилактики фиссурного кариеса достигается в молярах, имеющих при прорезывании средний ИУМ — 95% редукции фиссурного кариеса моляров к 12–13-летнему возрасту. Среди моляров с низким ИУМ профилактический эффект значительно ниже — 52% редукции фиссурного кариеса к этому же возрасту. Следовательно, данный метод профилактики кариеса не может считаться достаточно действенным для фиссур с низким ИУМ. Этиотропный метод профилактики фиссурного кариеса Герметизация, или запечатывание фиссур, является основным этиотропным методом профилактики фиссурного кариеса.

№ 5 июнь’08

Этот метод заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов). Задачи герметизации: - устранение (минимизация) локального риска возникновения кариеса; - создание условий для гибели оставшихся в глубоких участках фиссур микроорганизмов; - устранение потенциальных резервуаров для кариесогенных микроорганизмов, что должно привести к снижению количества кариесогенных микроорганизмов в полости рта и, соответственно, к уменьшению общего риска возникновения кариеса зубов; - ускорение минерализации эмали в области фиссур при применении стеклоиономерных цементов и компомерных герметиков; - лучшая защита краев реставраций от микробной инвазии и вторичного кариеса при проведении технологии профилактического пломбирования (сочетания пломб и герметиков). Определение понятий Неинвазивная/ простая герметизация В соответствии с общим определением ВОЗ по первичной профилактике (мероприятия по укреплению и сохранению здоровья), мероприятия, включающие неинвазивную герметизацию, следует рассматривать в рамках проведения первичной профилактики фиссурного кариеса. Инвазивная герметизация — герметизация с предварительной расшлифовкой эмали. Метод профилактического пломбирования (Preventive Resin Restoration). Данный метод предусматривает щадящую механическую обработку кариозной полости, непосредственное ее заполнение Äåíòàë Þã

33

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 3–12. Инвазивная герметизация с применением герметика UltraSeal XT plus (Ultradent).

Рис. 3. Кариес фиссур в премолярах.

Рис. 4. Проведена расшлифовка фиссур.

Рис. 5. Нанесение на жевательную поверхность протравливающего геля.

Рис. 6. Внесенный гель на поверхности расшлифованных фиссур.

Рис. 7. Жевательная поверхность премоляров после протравливания.

Рис. 8. Нанесение осушающего агента — праймера.

Рис. 9. Внесение герметика.

Рис. 10. Внесение герметика.

Рис. 11. Полимеризация.

пломбировочным материалом и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых фиссур и ямок. При расширенной (инвазивной) герметизации фиссур и методе профилактического пломбирования осуществляется лечение уже возникшего небольшого кариозного дефекта. В соответствии с определением вторичной профилактики по ВОЗ (раннее выявление и раннее лечение болезней), следует рассматривать данные методы герметизации фиссур как вторичные профилактические мероприятия. Герметики В качестве герметиков применяются материалы с различной химической основой.

Общие требования к герметикам: - высокая пластичность, текучесть, ретенционная способность; - высокая износостойкость. Композиционные герметики Композиционные герметики традиционно рассматриваются в качестве основных при проведении методов герметизации. К классу герметиков относят композиты с содержанием наполнителя от 1 до 50% по массе. Этот показатель значительно меньше, чем у традиционных композитов, что обеспечивает герметикам большую пластичность и текучесть, а, соответственно, и меньшую прочность. В зависимости от количества наполнителя выделяют 3 группы композиционных герметиков: - ненаполненные (содержащие красящие пигменты наполнителя): Delton — <1%,

34

Äåíòàë Þã

Рис. 12. Окончательный результат.

Delton Opaque — 14,5% (Johnson&Johnson), Helioseal — 1,2% (Vivadent), Luma Seal — 1,3% (Centrix), Pentra-Seal — 3,3% (Pentro); - низкого наполнения (содержащие лишь 26–28% наполнителя): «Дельтон» — <14% (Стомадент); № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

- наполненные (содержащие более 29% наполнителя): Fissurit, Fissurit FX — 50–54% (VOCO), Prolite — 40% (Kerr), Ultra Seal XT plus — 58% (Ultradent). Ненаполненные композиционные герметики более пластичны, лучше заполняют труднодоступные участки фиссур, однако менее прочны и быстрее подвергаются истиранию, чем наполненные герметики. Известна технология нанесения герметика «в два слоя» (H. I. Staehle), при которой вначале вносится ненаполненный герметик на скаты бугров и распределяется струей воздуха к области фиссур. При этом материал растекается без образования пор и достигает наиболее труднодоступных участков фиссур. На следующем этапе работы наносится второй слой «наполненного», но достаточно текучего герметика небольшими порциями в области фиссур и ямок. Следующий этап — полимеризация. Композиционные герметики обладают лучшими ретенционными свойствами по сравнению со стеклоиономерными цементами и компомерными герметиками. Во многом это обусловлено осуществлением предварительной подготовки поверхности эмали перед нанесением покрытия — протравливанием верхнего слоя эмали кислотами. Методика протравливания обязательна при осуществлении герметизации с применением композиционных герметиков. Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный полимерный материал с образованием после полимеризации так называемых тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герметика с эмалью зуба. Полученная адгезия достигается при протравливании эмали 30–34% раствором фосфорной кислоты в течение 40–60 секунд. Композиционные герметики подразделяются на: а) самополимеризующиеся, или химиоотверждаемые; б) фотополимеризуемые. Существуют композиционные фторсодержащие (фотополимеризуемые) герметики. Следует отметить, что клиническая эффективность как химиоотверждаемых, так и фотополимерных композиционных герметиков примерно одинакова. Однако в клинической практике использование фотополимеризуемых герметиков более предпочтительно ввиду экономии времени работы. Среди композиционных и компомерных герметиков встречаются прозрачные и непрозрачные, опаковые. Прозрачные герметики целесообразно использовать в случае «сомнительных» в плане кариозного поражения фиссур, 36

Äåíòàë Þã

чтобы иметь возможность в дальнейшем наблюдать через покрытие за состоянием эмали. Однако прозрачные герметики труднее обнаружить на поверхности зубов при последующих осмотрах; кроме того, ввиду низкой цветостойкости со временем они окрашиваются в серый, грязно-желтоватый цвет, что выглядит неэстетично. В настоящее время наибольшее распространение в клинике получили опаковые, белого цвета, ненаполненные или с низким наполнением, фотоотверждаемые композиционные герметики. Стеклоиономерные и компомерные герметики В последние годы для герметизации стали широко использовать стеклоиономерные цементы и компомерные герметики. Кроме того, в качестве герметика можно использовать и реставрационные стеклоиономеры. Преимущество применения данных материалов для герметизации в том, что под действием «профилактических» герметиков (особенно СИЦ) происходит созревание, минерализация фиссур благодаря выделению из материалов в твердые ткани фтора, алюминия, цинка, меди. Кроме того, есть мнение, что данные материалы (в большей степени СИЦ) могут воспринимать фтор (например, при аппликациях фторсодержащими препаратами) и постепенно отдавать его зубным тканям. Однако износостойкость стеклоиономерных цементов и компомерных герметиков значительно ниже таковой композиционных герметиков. Мы в своей клинической практике используем стеклоиономерные цементы и герметики для герметизации фиссур постоянных зубов с низким исходным уровнем минерализации. Детям с цветущим кариесом временных зубов для герметизации моляров мы рекомендуем использовать стеклоиономерные герметики. Следует учитывать, что прочностные свойства данных герметиков (особенно СИЦ) низкие, необходим постоянный клинический контроль, что, впрочем, укладывается в общую схему профилактического ведения данных пациентов группы «риска». В дальнейшем (через 1–2 года) возможна коррекция СИЦ и компомерного герметика — сверху наносится более прочный композиционный герметик. Неинвазивная простая герметизация фиссур Неинвазивная герметизация с применением композиционных герметиков. Показания: - прорезывающиеся и находящиеся на стадии созревания моляры и премоляры

с высоким исходным уровнем минерализации фиссур; - прорезывающиеся и находящиеся на стадии созревания моляры и премоляры со средним исходным уровнем минерализации фиссур после курса местной реминерализирующей и фторсодержащей профилактики, направленной на ускорение процессов созревания эмали; - постоянные моляры и премоляры у детей с прогнозируемым высоким риском кариеса перед фиксацией несъемной ортодонтической техники; - постоянные моляры и премоляры у взрослых при риске возникновения кариесогенной ситуации в полости рта. Противопоказания: - абсолютные: прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры с низким исходным уровнем минерализации; - относительные: интактные моляры и премоляры с завершенными процессами созревания у пациентов с низким прогностическим риском кариеса. Методика проведения: 1. Механическая очистка зуба с помощью механической щетки и полировочной пасты. Более эффективная очистка жевательной поверхности осуществляется с помощью пескоструйных аппаратов с бикарбонатом натрия.

2. Изоляция зуба от ротовой полости и протравливание 30–37% раствором либо жидкотекучим гелем низкой вязкости фосфорной кислоты в течение 60 секунд.

3. Удаление протравочного агента с помощью струи воды в течение 40–60 секунд. Высушивание зуба.

4. Внесение герметика с помощью зонда, канюли. Материал тщательно распределяется во избежание образования пор. Герметик размещается только в ямки и фиссуры, нельзя покрывать материалом скаты бугров. Избыточное нанесение материала приводит к нарушениям окклюзии. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета. У детей верхние первые постоянные моляры нередко прорезываются с добавочными небными буграми; фиссуры, окаймляющие небный бугор, также подлежат герметизации. Кроме того, герметизации подлежат и щечные ямки прорезывающихся нижних первых постоянных моляров и небные ямки верхних боковых резцов.

5. Фотополимеризация в течение 60 секунд.

6. Удаление излишков, контроль окклюзии. При технологии нанесения герметика «в два слоя» неизбежны излишки первого ненаполненного композита на пришеечных и аппроксимальных участках зуба, так как распределение первого слоя № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 13–15. Профилактическое пломбирование с применением жидкотекучего композита и композиционного герметика.

Рис. 13. Кариозные полости в центральной ямке и дистальной фиссуре 1.6.

Рис. 14. Кариозные полости на этапе обработки.

Рис. 15. Пломбирование полостей композитом с последующим покрытием герметиком.

Рис. 16–18. Профилактическое пломбирование с применением стеклоиономерного цемента и композиционного герметика.

Рис. 16. Кариозные полости в центральной ямке и дистальной фиссуре 2.6.

Рис. 17. После обработки кариозных полостей нанесен СИЦ.

Рис. 18. Покрытие цементных пломб и фиссур герметиком.

происходит воздушной струей. Удаление излишков производится скалером, зубным флоссом. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не требуется: если это произошло, используются алмазные боры, финиры и полиры.

7. Местное фторирование. Возможно применение методики герметизации «в два слоя» с использо-ванием ненаполненных и наполненных композиционных герметиков. В этом случае вначале вносится ненаполненный герметик на скаты бугров и распределяется струей воздуха к области фиссур. При этом материал растекается без образования пор и достигает наиболее труднодоступных участков фиссур. На следующем этапе работы наносится второй слой «наполненного», но достаточно текучего герметика небольшими порциями в области фиссур и ямок. Следующий этап — полимеризация.

Особенности проведения методики. При работе со стеклоиономерными герметиками не проводится этап протравливания с применением фосфорной кислоты. Перед нанесением стеклоиономерного герметика возможно применение дентин-кондиционеров (при хороших условиях работы, так как речь идет о работе с детьми малого возраста).

Методика проведения: При проведении инвазивной герметизации чаще используются композиционные герметики (рис. 3–12). После очистки зуба расширяется вход в фиссуру с помощью алмазных копьевидных боров путем снятия твердых тканей в области стенок фиссур. После расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани — плотными при зондировании. При проведении инвазивной герметизации мы рекомендуем использовать только композиционные герметики, возможно применение с этой целью и жидкотекучих композитов.

Неинвазивная герметизация с применением стеклоиономерных герметиков. Показания: - прорезывающиеся временные моляры при цветущем кариесе; - прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры с низким исходным уровнем минерализации фиссур. № 5 июнь’08

Неинвазивная герметизация с применением компомерных герметиков. Показания: - прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры со средним и низким исходным уровнем минерализации фиссур. Особенности проведения технологии. Все компомерные герметики используются с самопротравливающими адгезивными системами. После их нанесения не требуется их смывания и высушивания. Они наносятся на очищенную жевательную поверхность зуба, далее наносится герметик, затем осуществляется полимеризация. Инвазивная герметизация фиссур Показания: - начальный фиссурный кариес; - труднодоступные узкие и глубокие фиссуры в зубах на стадиях созревания эмали.

Метод профилактического пломбирования Профилактическое пломбирование — это профилактическое лечение, включающее незначительное препарирование кариозной полости, непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбировочных материалов и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур. Методика профилактического пломбирования является альтернативой традиционному лечению, когда кариозные Äåíòàë Þã

37

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

полости на жевательной поверхности формируются по G. V. Black. Главное преимущество данной технологии перед традиционным лечением заключается в щадящем, бережном отношении к тканям зуба. Профилактическое покрытие обеспечивает дополнительную микромеханическую фиксацию пломбировочной массы на жевательной поверхности зуба, существенно снижает риск вторичного кариеса и защищает от кариеса здоровые ямки и фиссуры. Показанием для применения данной технологии являются мелкие кариозные полости (не более 2 мм в диаметре), локализующиеся на жевательной поверхности моляров и премоляров. Кариозные полости обрабатываются конусовидными и небольшими шаровидными борами, удаляются только деминерализованные ткани. А в качестве профилактических пломб можно использовать различные пломбировочные материалы (СИЦ, компомеры, композиты). Выбор пломбировочных материалов зависит от глубины кариозной полости, уровня минерализации твердых тканей зуба и характера течения кариозного процесса. В зубах со зрелой эмалью при поверхностном и среднем (благоприятно протекающем) кариесе мы рекомендуем использовать композиционные герметики и жидкотекучие композиты. Методика проведения: 1. Проведению технологии профилактического пломбирования предшест-

38

Äåíòàë Þã

вует тщательная очистка жевательной поверхности с помощью абразивных паст и осуществление этапа диагностики состояния фиссур.

2. Изоляция зуба от ротовой полости и протравливание 30–37% раствором ортофосфорной кислоты в течение 60 секунд.

3. Удаление протравочного агента с помощью струи воды в течение 60 секунд. Высушивание зуба.

4. Внесение праймера — дентинного адгезива (мономеров).

5. Вместо внесения эмалевого адгезива, бонда (полимера) можно нанести первый слой ненаполненного опакового герметика в кариозную полость и систему фиссур, распределив его струей воздуха.

6. Кариозные полости пломбируются жидкотекучими композитами (материал размещается чуть ниже краев кариозной полости (рис. 13–15)).

7. На область пломбы и фиссуры наносится второй слой наполненного герметика. Возможно проведение данной процедуры с использованием лишь одного герметика — наполненного. В этом случае после праймера вносится адгезив (либо используется одномоментный адгезив), затем кариозная полость пломбируется жидкотекучим композитом, а сверху вносится наполненный композиционный герметик. При лечении фиссурного кариеса в зубах с незрелой эмалью, учитывая имеющуюся исходную гипоминерализацию твердых тканей прорезывающих-

ся зубов, активное течение кариозного процесса в качестве профилактической пломбы, используют жидкотекучие компомеры и компомерные герметики. В таких клинических случаях в качестве адгезивных систем используются щадящие самопротравливающие системы. Возможны варианты сочетания пломб и СИЦ или компомера и композиционного герметика (рис. 16–18). По нашим наблюдениям, полная сохранность профилактических пломб к 2 годам наблюдения составляла 96%. В 4% случаев отмечалась частичная убыль композиционного герметика. ЛИТЕРАТУРА: 1. Абрамова Н. Е. Организация и проведение профилактики кариеса зубов у детей с использованием герметиков и фторсодержащих аппликационных средств. Дисс. канд. мед. наук. — СПб, 2000. — 142 с.

2. Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. — М.: Медицина, 2001. — 57–70 с.

3. Кисельникова Л. П. Фиссурный кариес (диагностика, клиника, прогнозирование, профилактика, лечение). Дисс. д-ра мед. наук. — Екатеринбург, 1996 г. — 447 c.

4. Кисельникова Л. П. Герметики и показания к их применению. // Институт стоматологии. — 2000, № 2. — 54–56 с.

5. Кисельникова Л. П. Индивидуальная профилактика кариеса зубов у детей школьного возраста. // Клиническая стоматология. — 2006, № 4. — 52–56 с.

6. Кузьмина И. Н. Герметизация фиссур как метод профилактики кариеса жевательной поверхности моляров. // Стоматология для всех. — 1998, № 2(3). — 21–22 с.

7. Леонтьев В. К., Кисельникова Л. П. Влияние исходного уровня минерализации прорезывающихся моляров на поражаемость их кариесом. // Стоматология. — 1996, № 2. — 55 с.

8. Максимовский Ю. М., Ульянова Т. В., Заблоцкая Н. В. Выбор метода лечения фиссурного кариеса. // Cathedra. — 2006, том 5, № 2. — 20–25 с.

9. Патерсон Р., Ваттс А., Саундерс В., Питс Н. Современные концепции в диагностике и лечении кариеса фиссур. // М.: Квинтэссенция, 1995. — 77 с.

10. Петрова А. Г. Метод профилактического пломбирования и его эффективность в комплексной программе профилактики кариеса зубов у детей. // Пародонтология. — 2003, № 3. — 84–85 с.

11. J. H. Nunn, J. J. Murray, J. Smallridge. British Society of Pae-diatric Dentistry: a policy document on fissure sealants in paediatric dentistry Int J Paediatr Dent 2000; 10: 174–177.

12. R. Welbury, М. Raadal, N. A. Lygidakis.

EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants. Eur J Paediatr Dent. 2004 Sep; 5(3):179– 84. Eur J Pae-diatr Dent 2004 3: 179–184. № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Êîìïëåêñíàÿ ïðîôèëàêòèêà êàðèåñà çóáîâ ó äåòåé

Л. А. Скорикова

Г. Н. Осадчая

д. м. н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ

ассистент кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ

Долгие годы основным направлением отечественной стоматологии было лечение уже возникших кариозных дефектов. Недостаточное внимание уделялось первичной профилактике, то есть предотвращению развития кариеса и обратному развитию начальных его проявлений [2, 3]. Предупреждение кариеса зубов и связанных с ним осложнений, раннее выявление стоматологических заболеваний составляют неотъемлемую часть общемедицинской профилактики [1, 4]. Важнейшая роль в профилактике стоматологических заболеваний отводится гигиене полости рта. Гигиеническое обучение и воспитание представляет собой основное и доступное мероприятие по первичной профилактике стоматологических заболеваний и включает в себя санитарно-просветительную работу, направленную на обучение методам индивидуальной гигиены полости рта. Санитарно-просветительная работа объединяет два направления: t ʦʧʥʦʖʙʖʤʛʪ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʟʬ ʞʤʖʤʟʠ ʥ здоровом образе жизни человека и методах профилактики заболеваний; t ʖʙʟʩʖʭʟʵ ʤʖʨʜʢʜʤʟʶ ʞʖ ʨʥʗʢʵʛʜʤʟʜ правил и методов здорового образа жизни. Правильный и продуманный комплексный подход к санитарно-просветительной работе среди детей дает наилучшие результаты, он наиболее эффективен в привитии здоровых навыков на всю жизнь. В обязательном порядке в этой работе должны быть задействованы четыре основные группы заинтересованных лиц: медицинские работники, педагогический коллектив, родители и сами дети. Нами была проведена исследовательская работа по определению санитарногигиенической грамотности и уровня значимости профилактики стоматоло40

Äåíòàë Þã

гических заболеваний среди пациентовшкольников. Исследовали 86 человек, детей 3-х и 7-х классов. Было выявлено, что уровень грамотности составляет 49%; посещаемость врача-стоматолога не менее 1 раза в год — 33%; знание о кариесе зубов и его осложнениях — 51%; замена зубных щеток 1 раз в 3 месяца — 11%. После проведения уроков здоровья, в которых рассказывалось о правилах ухода за полостью рта, щетках и пастах, о правильном питании и т. д., уровень грамотности среди школьников значительно вырос и составил 84%; посещаемость врача-стоматолога не менее 1 раза в год — 79%; знание о кариесе зубов и его осложнениях — 70%; замена зубных щеток — 81%. Таким образом, можно сделать вывод о необходимости проведения санитарнопросветительной работы среди детей школьного возраста, а также пропаганды значимости и результативности мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний среди их родителей. Санитарно-просветительная работа по профилактике стоматологических заболеваний, гигиеническое воспитание населения имеют большое значение, но не следует забывать и о патогенетическом направлении профилактических мероприятий. Одним из наиболее эффективных противокариозных средств защиты являются фториды. Они замедляют развитие кариеса, изменяя структуру эмали, делая ее более прочной и устойчивой к действию кислот. Кроме того, фториды обладают угнетающим влиянием на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта. Фториды могут поступать в ткани зуба двумя путями: t ʨ ʦʟʩʳʜʘʥʠ ʘʥʛʥʠ ʦʟʰʜʠ ʢʜʡʖʧʨʩʘʖʣʟ (эндогенный путь);

t ʤʜʦʥʨʧʜʛʨʩʘʜʤʤʥ ʤʖ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ эмали (экзогенный путь). Для эндогенного введения фторидов в организм человека необходимо иметь четкие показания, главными из которых являются: t ʘʲʨʥʡʖʶ ʞʖʗʥʢʜʘʖʜʣʥʨʩʳ ʤʖʨʜʢʜʤʟʶ кариесом; t ʤʟʞʡʥʜ ʨʥʛʜʧʝʖʤʟʜ ʫʩʥʧʟʛʥʘ ʘ ʦʟтьевой воде (менее половины дозы, для данной климатической зоны); t ʥʩʨʪʩʨʩʘʟʜ ʛʧʪʙʟʬ ʟʨʩʥʮʤʟʡʥʘ ʨʟстемного введения фторидов. Данный метод профилактики кариеса зубов требует регулярного контроля и соблюдения мер предосторожности. Необходима разработка надежных способов контроля над поступлением фторидов в количествах, эффективных для профилактики кариеса зубов и в то же время безопасных для здоровья пациентов. Средства фторидпрофилактики местного назначения используются для профилактики кариеса временных и постоянных зубов. Уход за зубами с помощью фторидсодержащей зубной пасты дает стойкий профилактический эффект, который является следствием уменьшения количества зубного налета и укрепления структуры зуба. Фторидсодержащие лаки и гели используют для пролонгированного воздействия фторида на эмаль. Они образуют пленку, прилегающую к эмали и остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах — несколько дней. Стоматологическая эффективность от применения фтористых лаков составляет в среднем около 40%. При регулярном использовании растворов фторида натрия замедляется образование зубного налета, улучшается гигиеническое состояние полости рта. Этот метод не требует больших временных и материальных затрат и в то же время достаточно эффективен. Стоматологическая № 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÓÐÎÊÀ ÃÈÃÈÅÍÛ Â ØÊÎËÅ

№ 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

41

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

эффективность полосканий в среднем составляет 30–40%. Для формирования полноценной структуры эмали, резистентной к действию кислот, необходимы не только фториды, но и такие микроэлементы, как кальций и фосфор. Довольно часто рацион питания ребенка не обеспечивает физиологической потребности растущего организма в этих минералах. В связи с этим детям в период роста и развития можно порекомендовать препараты, в состав которых входит СРР-АСР-комплекс (казеин-фосфопептидный аморфный кальций). Носителем действующих веществ является казеин молока. Он свободно связывается с эмалью, биопленкой, зубным налетом, доставляя кальций и фосфор туда, где они больше всего необходимы. Аморфный кальцийфосфат-комплекс — идеальная сбалансированная комбинация, идентичная составляющим эмали зубов. Обеспечивает свободными ионами кальция и фосфора зубную эмаль. Нами проведены исследования по эффективности применения препаратов, содержащих аморфный кальцийфосфат-комплекс, у 80 детей от 3 до 14 лет. Жидкую эмаль наносили на зубы после их чистки в течение 10 дней ежемесячно. Прирост показателя КПУ составил за год 0,19±0,3 на одного

!

ребенка, а прирост кариозных полостей не превышал 0,25±0,5. Было замечено некоторое осветление зубов. В группе сравнения показатели КПУ увеличились на 0,75±0,10, а прирост кариозных полостей — на 1,11±0,10. Таким образом, использование данных препаратов существенно влияет на показатели кариеса зубов у детей и делает зубы более крепкими и светлыми. В связи с этим рекомендуем более широкое их использование в комплексных программах профилактики стоматологических заболеваний. Особенно привлекательна легкость использования препаратов: пациенты могут применять их самостоятельно, без специальных навыков. Кроме того, для местной профилактики кариеса зубов можно использовать специальные препараты для герметизации фиссур коренных зубов у детей и подростков. Данный метод гарантирует сохранение зубов здоровыми. Герметизацию фиссур первых постоянных моляров целесообразно осуществлять в 5–6 лет, первых премоляров — в 9–10 лет, вторых премоляров — в 12–13 лет, вторых моляров — в 12–13 лет. В целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов: композиционные

материалы, компомеры и стеклоиономерные цементы. Применение стеклоиономерных цементов в качестве герметиков фиссур целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Использование всех этих препаратов в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дает хорошие результаты. Следовательно, комплексный подход к стоматологической профилактике — это целый ряд мероприятий, которые должны реализовываться в системе диспансерного наблюдения населения. В этой работе значительную роль должно играть активное участие населения, когда каждый гражданин личным участием способствует проведению профилактических мероприятий. ЛИТЕРАТУРА: 1. Кузьмина Э. М. Гигиенист стоматологический. — М., 2005.

2. Курякина Н. В., Савельева Н. А. Стоматологическая профилактика. — Н. Новгород, 2005.

3. Федоров Ю. А. Гигиена полости рта. — СПб, 2003.

4. Максимовский Ю. М., Сагина О. В. Основы профилактики стоматологических заболеваний. — М., 2005.

$*%#'(,%)#&$' )+ #

# # '%! ) # )$ ) %!'*# '%%* #

"* # # #

#

#()!%# # #

#

42

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîôèëàêòèêà òðàâì ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ó äåòåé

М. П. Водолацкий д. м. н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии, заслуженный врач РФ, член-корреспондент Российской экологической академии Особенностью травматизма в детском возрасте является нарушение целостности не получивших еще окончательного развития тканей. Возникшее повреждение и посттравматическое реактивное воспаление становятся причиной необратимого нарушения формирующих рост органа высокодифференцированных структур. Результатом даже не очень тяжелой травмы у ребенка является прогрессирующая с возрастом задержка развития поврежденных тканей (рис. 1, 2, 3). В связи с тем, что травма в детском возрасте очень серьезна по своим последствиям, ее предупреждение приобретает

исключительную актуальность. Проведение мероприятий по профилактике травматизма у детей диктует необходимость систематической комплексной санитарнопросветительной и воспитательной работы среди родителей, педиатров, воспитателей, педагогов и в молодежных организациях. В процессе проводимой профилактической работы первостепенное значение приобретает разъяснение обстоятельств развития родовой, бытовой, спортивной, учебно-производственной и транспортной травмы челюстно-лицевой области в определенные периоды детского возраста.

Родовая травма челюстно-лицевой области является первым повреждением, которое ожидает ребенка при появлении на свет. Повреждение челюстно-лицевой области у ребенка при родах становится результатом повышенного механического давления на ткани лица со стороны стенок родового канала. При физиологическом течении родов вероятность нарушения целостности тканей плода исключается, поскольку сила внешнего давления на них не достигает травматического порога. Этому способствуют оптимальная скорость продвижения плода по родовому каналу и компенсаторное изменение формы

Рис. 1. Деформация наружного носа, развившаяся у девочки 12 лет после ушиба в 4-летнем возрасте.

Рис. 2. Деформация верхней челюсти у девочки 14 лет после ушиба в 3-летнем возрасте.

Рис. 3. Нижняя микрогнатия слева, развившаяся после перелома нижней челюсти в грудном возрасте.

Рис. 4. Внутрикожные кровоизлияния на лице у новорожденного после «стремительных» родов.

Рис. 5. Перелом нижней челюсти у новорожденного после родовспомогательной операции с использованием акушерских щипцов.

Рис. 6. Рваная рана в области твердого и мягкого неба у 12-месячного ребенка.

46

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 7. Ранение языка зубами в результате падения ребенка.

Рис. 8. Химический ожег щелочью.

Рис.9. Дефект нижней губы после ожога электрическим током.

Рис. 10. Последствия термического ожога лица пламенем у ребенка 3 лет.

Рис. 11. Дефект верхней губы после укуса собаки.

Рис.12. Рваная рана левой щеки в результате удара копытом лошади.

его головы соответственно размерам тазового кольца. Развитию травматической ситуации способствует определенное положение головки плода в тазовом кольце, при котором она оказывается менее всего способной отреагировать изменением своей формы на повышенное давление. Силу давления на головку плода увеличивают его крупные размеры и ригидность стенок родового канала, встречающаяся у значительной части первородящих женщин. Вероятность травматического повреждения возможна как при «затяжном течении родов», сопровождающемся удлинением периода действия повышенного давления на голову плода, так и при «стремительных» родах, при которых головка плода не успевает в полной мере адаптировать свою форму к размерам тазового кольца (рис. 4). Увеличение скорости продвижения плода по родовому каналу составляет основу широко используемых в акушерской практике родовспомогательных мероприятий. К их числу относятся многочисленные ручные пособия, медикаментозная стимуляция, наложение акушерских щипцов. Исследования сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста СГМА установили, что среди используемых способов родовспоможения наиболее травматичной по отно-

шению к тканям челюстно-лицевой области плода является операция наложения акушерских щипцов. После их использования у новорожденного определяются не только кожные ссадины и раны на лице, но в ряде случаев формируется и перелом нижней челюсти (рис. 5). Профилактика родовой травмы челюстно-лицевой области требует обязательных совместных действий врача-акушера, педиатра и челюстно-лицевого хирурга. Объединенные усилия этих специалистов направляются на предотвращение условий, способствующих травме плода, своевременное обследование детей, рождение которых сопровождалось использованием родовспомогательных операций и пособий, выявление у них повреждений челюстнолицевой области, а также диспансерное наблюдение. Своевременная диагностика повреждений нижней челюсти у новорожденных имеет особую значимость, так как с ростом ребенка травма неизбежно приводит к функциональным и анатомическим нарушениям поврежденного органа. Диспансерный учет и наблюдение у стоматолога детей с родовой травмой челюстнолицевой области позволяет контролировать у них гармоничность развития зубочелюстно-лицевой системы и своевременно выявлять последствия родовой травмы в виде

нижней микрогнатии и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. Организованное диспансерное наблюдение дает возможность с раннего детского возраста приступить к устранению вышеуказанных анатомических и функциональных нарушений. Ранняя реабилитация детей с последствиями перелома нижней челюсти при родах является действенной мерой профилактики развития у них с ростом сочетанной деформации зубочелюстной системы. Со второго года жизни у начинающего активно двигаться ребенка к травме челюстно-лицевой области приводят его падения. Возникающие при этом ушибы нередко сопровождаются нарушением целостности покровных тканей. В роли ранящего элемента часто выступает предмет, удерживаемый ребенком во рту во время движения или игры. Типичной травмой в раннем детском возрасте является рана в области твердого и мягкого неба, нанесенная карандашом, дудочкой или палочкой, находящимися во рту в момент падения ребенка (рис. 6). Ранящим предметом при падении ребенка становятся прорезавшиеся зубы, травмирующие губы или язык (рис. 7). Ознакомление родителей и воспитателей с указанной особенностью формирования травм челюстно-лицевой области у детей младшего возраста одновременно определяет мероприятия по их предупреждению.

№ 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

47

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 13. Ссадины лица и полный вывих левого центрального молочного резца в результате падения с санок.

Рис. 16. Множественные раны лица, переломы челюстных костей и костей черепа у девочки 9 лет в результате автомобильной аварии. Они включают контроль над поведением ребенка, недопустимость формирования у него привычки во время движения или игры удерживать во рту предметы, которые при падении могут способствовать развитию травмы. Любознательность детей младшего возраста неизбежно приводит их к общению с различными бытовыми предметами, в том числе с используемыми в домашнем хозяйстве химическими средствами (моющими, отбеливающими, дезинфицирующими). Входящие в их состав агрессивные компоненты могут стать причиной химического ожога у ребенка, особенно в случае, когда он пытается пробовать их на вкус (рис. 8). Мерой профилактики подобной бытовой травмы является строгий контроль над присутствием средств бытовой химии в квартире и содержание их в недоступном для ребенка месте. Игры и шалости детей с электроприборами приводят порой к развитию электротравмы. Значительное поражение тканей при контакте с электрическим разрядом требует сложной восстановительной операции для устранения образовавшегося дефекта (рис. 9). Термический ожог пламенем обусловливает развитие крайне тяжелого повреж48

Äåíòàë Þã

Рис. 14. Перелом правого центрального резца в результате падения с турника.

Рис.15. Двусторонний перелом нижней челюсти у ребенка 5 лет, сбитого на дороге мотоциклистом.

дения. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в большинстве случаев дети сами являются организаторами данного поражения, если имеют беспрепятственный доступ к спичкам, возможность играть с горящими предметами и легковоспламеняющимися веществами (рис. 10). Целям профилактики ожога у детей отвечает обязательное требование для родителей, воспитателей и всего взрослого населения исключить любую возможность бесконтрольного нахождения предметов возможного возгорания, а также нахождения ребенка вблизи горящих объектов. Большую проблему представляет прогрессирующее в последние годы число травм челюстно-лицевой области, полученных детьми от домашних животных. Среди подобных повреждений преобладают укушенные раны, нанесенные собаками. Полученная от них травма мягких тканей сопровождается порой значительным обезображиванием лица (рис. 11). В сельской местности число травм, нанесенных домашними животными, дополняется повреждениями со стороны сельскохозяйственных животных (свиньи, коровы, лошади). Особенностью такой травмы является размозженный характер тканей и значительная их загрязненность (рис. 12). В школьном возрасте травма челюстнолицевой области формируется в процессе спортивных занятий при выполнении ребенком упражнений, недостаточно подстрахованных педагогом, или бесконтрольных спортивных игр. Подобная травма наряду с нарушением целостности мягких тканей нередко сопровождается вывихом или переломом зубов и даже переломом челюстных костей (рис. 13, 14). Травма челюстно-лицевой области детей старшего возраста может быть связана с учебно-производственной деятельностью, когда они получают доступ к механизмам, работа на которых не исключает вероятности повреждения. Наиболее тяжелый характер повреждения формируется в результате транспортной

травмы. Во многих случаях ребенок страдает при этом как водитель собственного транспортного средства (самоката, велосипеда, мопеда, мотоцикла). В ряде случаев он получает травму как пешеход в случае нарушения правил уличного движения или как участник неорганизованных игр на проезжей части улицы (рис. 15). В связи с увеличивающимся числом дорожно-транспортных происшествий прогрессирует количество пострадавших детей, являющихся пассажирами автотранспорта. В большинстве случаев причина тому — несоблюдение условий транспортировки детей в автомобиле (рис. 16). Особенностью дорожно-транспортной травмы является объемный характер повреждения мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, а также сочетание его с черепно-мозговой травмой, нарушением целостности конечностей и других органов. Профилактика детского травматизма представляет проблему государственного масштаба, в осуществлении которой должны принять участие не только врачи и педагоги, но и средства массовой информации и руководители административного аппарата всех уровней. Задачей санитарно-просветительской работы врачебного персонала является ознакомление всех заинтересованных лиц с причинами и условиями развития травмы у детей. В этом плане исключительно важная роль придается постоянному контролю со стороны родителей и педагогов над поведением ребенка дома, на улице, в детском саду, школе, лагере отдыха, обучению его правилам общения с домашними и сельскохозяйственными животными. Следует помнить об исключении любой возможности доступа ребенка к опасным предметам с позиции развития травмы. В условиях растущей интенсивности транспортного движения огромную значимость приобретает обучение детей с раннего возраста правилам поведения на дороге и в транспорте, а также их неукоснительное соблюдение. № 5 июнь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé-èíâàëèäîâ ñî ñêâîçíûì íåñðàùåíèåì ãóáû è íåáà В. И. Шульженко профессор РАЕ, зав. кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ По частоте несращения губы и неба (НГН) занимают 4–7-е места. Ад. А. Мамедов (2001), Ф. Я. Хорошилкина (2001) и др. утверждают, что эта патология на первом месте по тяжести анатомических и функциональных нарушений. Врожденные пороки развития имеют мультифакторное происхождение. Частота рождения детей с врожденными пороками лица (ВПЛ) по России колеблется от 1:1000 до 1:600 новорожденных. Если на 7–12-й неделе внутриутробного развития на плод окажут влияние вирусные заболевания матери, токсические вещества, радиация, стресс, бесконтрольный прием медикаментов, отягощенная наследственность и др., то возможно рождение ребенка с этим врожденным пороком развития. Дети с ВПЛ в 1991 году отнесены к категории инвалидов. Стандартный набор проблем для любой категории детей-инвалидов: медицинская помощь и реабилитация; психологопедагогическая коррекция ребенка и семьи; образование ребенка и семьи, профессиональная подготовка и ориентация; социальная защита и поддержка; противодействие психологии «социального иждивенчества». Способы решения этих проблем основаны на почти сорокалетнем опыте работы Краснодарского диспансерного центра и кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета (ДСО и ЧЛХ КГМУ) и шестнадцатилетнем опыте работы Краснодарского общественного благотворительного фонда (КГОБФ) развития технологии реабилитации детей-инвалидов с ВПЛ «Modus — Veli Verum». Все реабилитационные мероприятия в течение 18 лет жизни детей со сквозным несращением губы и неба направлены на обеспечение качества этой жизни путем устранения деформаций мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, восстановления здоровья пациента. В этом случае 95% детей с ВПЛ имеют реальную возможность стать успешными, достойными и не отличающимися от сверстников членами общества.

50

Äåíòàë Þã

А. Ф. Верапатвелян

С. С. Гущина

доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии КГМУ

В настоящее время подготовка к реабилитации детей с НГН в Консультативнометодическом центре диспансеризации детей при Кубанском государственном медицинском университете начинается после ультразвуковой диагностики порока плода на 24–32-й неделе внутриутробного развития. Она заключается в психологической, информационной и организационной помощи родителям, у которых должен родиться ребенок с врожденной патологией лица. Чтобы предотвратить отказ родителей от ребенка из-за этой аномалии, помочь, прежде всего, матерям справиться с нескончаемой вереницей проблем, встающих перед ними с первого дня появления малыша, кафедрой в тесном взаимодействии с КГОБФ «Modus — Veli Verum» опубликованы и розданы всем заинтересованным лицам и инстанциям в Краснодарском крае методические рекомендации для врачей-педиатров и родителей, разработанные детским челюстно-лицевым хирургом, президентом этой организации В. И. Шульженко. В период новорожденности дохирургическая коррекция положения сегментов верхней челюсти с помощью функционально-формирующей пластинки (ФФП) в значительной мере устраняет врожденную деформацию челюсти (рис. 1, 2, 3).

верхнюю челюсть, происходит сокращение диастаза за счет активизации роста альвеолярного отростка, ротации сегментов верхней челюсти и изменения положения межчелюстной кости. На эффективность дохирургической коррекции положения сегментов верхней челюсти влияют: срок начала лечения, асимметричность скуловых костей, степень гипоплазии сегментов, количество зачатков зубов, ошибки при изготовлении ФФП. Затем следует хейлопластика — восстановление верхней губы. Цель хейлопластики — создание условий для восстановления миодинамического равновесия в приротовой области, функций губы, сагиттального роста верхней челюсти, а также предотвращение заболеваний пародонта во фронтальном отделе верхней челюсти в последующие возрастные периоды (рис. 4).

Задачи ортодонта на данном этапе: - зарегистрировать имеющуюся при рождении деформацию верхней челюсти; - устранить деформирующее влияние языка; - создать условия для приема пищи, дыхания и роста сегментов верхней челюсти; - уменьшить диастаз сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти и, тем самым, создать более благоприятные условия для хейло- и уранопластики; - зарегистрировать состояние верхней челюсти после окончания дохирургической коррекции перед хейлопластикой. Под влиянием функциональной нагрузки, в первую очередь равномерного давления языка через ФФП на

Задачи анатомически ориентированной хейлопластики: - Все аномально ориентированные волокна разъединенных мышц должны приобрести близкую к норме позицию (восстановление миодинамического равновесия растущей и развивающейся челюстно-лицевой области).

- Круговая мышца рта должна быть особенно тщательно восстановлена «конец в конец» у основания крыла носа и соединена с основанием хрящевого отдела перегородки носа.

- Верхнее преддверье полости рта должно быть выстлано и сформировано на глубину не менее 5 мм.

- Красная кайма и дуга Купидона верхней губы должны быть симметричны.

- Рубцы на губе после операции должны быть размягчены в минимальные сроки.

- Формирующие вкладыши в нос должны быть изготовлены не позже 2 недель после снятия швов на верхней губе и применяться 6–12 месяцев. Перед ранней щадящей уранопластикой ортодонтической коррекции обычно не требуется, так как условия, созданные функционально-формирующей пластинкой для хейлопластики, приводят также к уменьшению дефекта № 5 июнь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

неба, которое сохраняется до конца периода временного прикуса. Это снижает травматичность уранопластики и, следовательно, вторичные деформации верхней челюсти. Ранняя, щадящая, анатомически ориентированная уранопластика направлена на восстановление целостности мягких тканей неба, в том числе за счет сошникового лоскута, который может послужить источником остеогенеза в области костного дефекта твердого неба и частичного его закрытия. Это способствует синхронизации роста обоих сегментов верхней челюсти уже на его раннем этапе и симметричному развитию зубочелюстно-лицевой системы, в частности, средней зоны лица, повышает результативность всех реабилитационных мероприятий. Задачи анатомически ориентированной уранопластики. Восстановление мягкого неба: - переориентация аномально направленных мышечных волокон; - увеличение его длины путем глубокой высепаровки мышц, их поперечного рассечения или некоторого ушивания задних небных дужек после умеренной рассепаровки; - мезофарингоконстрикция перемещением медиальной пластинки крылонебного отростка или снятие сухожилия с его крючка: желательно при ширине дефекта на границе твердого и мягкого неба более 11–12 мм.

Закрытие дефекта твердого неба: - сошниковым лоскутом; - сошниковым лоскутом и низведением слизисто-надкостничного покрова твердого неба; - только низведением слизисто-надкостничного покрова твердого неба. Эти элементы могут быть использованы как в комбинации, так и в отдельности. Например, первичное закрытие твердого неба сошниковым лоскутом либо первичная велопластика. Выбор должен определяться анатомическими характеристиками дефекта, возрастом ребенка, его психоэмоциональным развитием и социальным статусом родителей. Применяемая нами методика щадящей уранопластики позволяет сохранить зоны роста верхней челюсти в месте соединения бугра и крылонебного отростка клиновидной кости, так как они повреждаются незначительно, что подтверждается серией компьютерных томограмм (рис. 5). Медиальная пластинка этого отростка при рубцевании окологлоточных ниш возвращается на место, что не тормозит сагиттального и трансверзального роста верхней челюсти. Компьютерная томография подтвердила возможность аппозиционного роста небных отростков верхней челюсти при благоприятных условиях в срок от 3 и более лет, если при щадящей уранопластике был использован сошниковый лоскут. После ранней уранопластики (до 3 лет) ортодонту следует:

- сохранить достигнутые результаты лечения, то есть не допустить сужения и укорочения верхнего зубного ряда, противостоять тяге рубцов на небе и верхней губе путем профилактического протезирования, а иногда и активного воздействия; для этого может использоваться небный массажер. Перед поздней уранопластикой (от 3 до 6 лет), если по тем или иным причинам возникает дисбаланс роста верхней и нижней челюстей, довольно часто требуется ортодонтическая подготовка. Ее задачи: - расширение и удлинение верхнего зубного ряда, иногда с некоторой гиперкоррекцией; - ранняя протракция верхней челюсти (по показаниям) с помощью лицевой маски (рис. 6). Для хирурга при поздней щадящей уранопластике задачи остаются теми же, что и при ранней. Для измерения диагностических моделей челюстей сотрудниками кафедры разработаны специализированные компьютерные программы Maxilla, Model. Устройство и программа «Ортоскан» основаны на использовании лазерного луча для трехмерного исследования поверхности неба. Для изучения боковых цефалограмм предложена программа «ТРГ». Эти программы облегчают процесс исследования, позволяют провести анализ большого объема информации и повысить качество ее обработки, проследить динамику роста и развития

Рис. 1, 2, 3. Результат использования ФФП. Изменение позиции малого фрагмента приводит к улучшению положения крыла носа на стороне несращения.

Рис. 4 (а, б). Через 2 года после хейлопластики демонстрируется достаточная высота преддверья полости рта и подвижность верхней губы.

№ 5 июнь’08

Рис. 5. КТ, подтверждающая костную интеграцию небных отростков после уранопластики с применением сошникового лоскута. Äåíòàë Þã

51

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

верхней челюсти и челюстно-лицевого скелета, глубину и рельеф небного свода, накопить данные для долгосрочных наблюдений и прогноза результатов ортодонтической реабилитации детей с НГН. Устранение небно-глоточной недостаточности проводится перед поступлением детей в школу. Известные способы операций можно разделить на группы: 1. Операции с перемещением тканей неба (ретротранспозиция).

2. Операции с перемещением тканей глотки (фарингопластика).

3. Операции с комбинированным перемещением тканей твердого и мягкого неба, а также стенок глотки.

4. Перераспределение тканей мягкого неба. Очевидно, что такое количество используемых методик обусловлено разнообразием анатомических условий, приводящих к небно-глоточной недостаточности. В последние годы все чаще в нашей практике встречаются случаи, не требующие использования тканей глотки. Это, возможно, объясняется широким распространением щадящих методик первичной уранопластики, что обычно позволяет избежать экстремального дефицита тканей мягкого неба, дает возможность обеспечить его достаточную длину и подвижность без заимствования тканей из соседних анатомических образований. После поздней уранопластики работа хирурга определяется «заказом» ортодонта (компактостеотомия, устранение рубцовых тяжей и уздечек и т. д.). Ортодонт призван: - обеспечить контроль над ростом и развитием верхней челюсти, шириной верхнего зубного ряда; - нормализовать миофункциональный баланс зубочелюстно-лицевой системы;

Рис. 7. Результат использования временных моляров для разобщения прикуса и выведения из ретропозиции фронтальных зубов верхней челюсти.

52

Äåíòàë Þã

- обеспечить коррекцию положения фронтальных зубов на верхней и нижней челюстях; - восстановить форму альвеолярного отростка верхней челюсти и окклюзионных контактов с нижней челюстью, тем самым создавая условия для ранней остеопластики дефекта грушевидного отверстия и альвеолярного отростка верхней челюсти. Нами принята, как обязательный этап комплексной реабилитации, ранняя и поздняя аутоостеопластика дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти гребешком подвздошной кости на фоне ортодонтического лечения. Ранняя остеопластика дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти необходима для восстановления его целостности, создания костной опоры для основания крыла носа, закрытия оро-назальной фистулы. Компьютерная томография до и после операции позволяет определить не только успешность аутоостеопластики, но и состояние твердых тканей неба. В клинике внедрена методика костной пластики с использованием богатой тромбоцитами плазмы (БоТП), в которой концентрация тромбоцитов значительно превышает нормальную (200 тыс./мкл и 400 тыс./мкл) и достигает 1000 тыс./мкл. БоТП является аутогенным источником факторов роста. При выраженных деформациях крыльев, кончика носа, всего хрящевого отдела в целом проводим реконструктивную ринопластику с коррекцией положения перегородки носа. Степень деформации перегородки можно определить при компьютерной томографии, а также интраоперационно. При реконструктивной ринопластике, проводившейся через год после аутоостеопластики, в области грушевидной апертуры определялся регенерат плотной, костной консистенции. Для удержания измененного положения хрящей носа в плане предоперационной подготовки пациентам

Рис. 8. Подтягивание ретенированного клыка к стальной дуге.

Рис. 6. Применение лицевой маски для протракции верхней челюсти при верхней микро-, ретрогнатии. изготавливаются пластмассовые носовые вкладыши, которые они используют после снятия швов в течение 4–6 месяцев. Хирургические этапы медицинской реабилитации детей с НГН методологически должны быть спланированы и выполнены с учетом соматического и иммунного статуса детей. После ранней аутоостеопластики задачи ортодонта включают: - контроль над прорезыванием постоянных зубов; - нормализацию формы и размеров зубных дуг верхней и нижней челюстей; - контроль над ростом и развитием челюстей; - завершение ортодонтической реабилитации к 12–13 годам; - создание условий для рационального протезирования;

Рис. 9. Ретенированный клык находится в зубной дуге. Временное протезирование съемным пластиночным протезом после окончания ортодонтического лечения. № 5 июнь’08

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

- ретенцию зубного ряда съемным временным протезом (рис. 7, 8, 9). В период постоянного прикуса на завершающем этапе комплексной ортодонто-хирургической реабилитации ребенка с СНГН, если, по разным причинам, была пропущена ранняя аутоостеопластика, возможна и желательна поздняя подсадка кости. В этом случае, при отсутствии аномалии формы и размера челюстей, ортодонт должен: - сохранить ранее достигнутые результаты ортодонтического лечения; - создать условия для корригирующей ринохейлопластики путем придания корню клыка на стороне поражения правильного положения; - создать условия для зубного протезирования. Задачи поздней аутоостеопластики: - восстановление целостности альвеолярного отростка верхней челюсти; - восстановление формы грушевидного отверстия и создание костной опоры для основания крыла носа. Параллельно хирургическому и ортодонтическому лечению детям с врожденными пороками развития лица, в рамках диспансерного наблюдения, оказывается квалифицированная терапевтическая помощь. Дети, перенесшие многоэтапные хирургические вмешательства, в том числе амбулаторные, требуют особенно тщательного подхода к выбору метода обезболивания. Мы используем универсальный инъектор ИС-03 «МИД», так как по ряду показателей (доступная цена, безопасность инъекций, контроль проводимой процедуры и др.) он более предпочтителен по сравнению с электронным устройством «Wand» при проведении интралигаментарной анестезии у детей и может быть рекомендован для широкого применения в детской стоматологической практике. При зубном протезировании в постоянном прикусе на завершающем этапе комплексной реабилитации считаем необходимым добиться хорошего функционального и эстетического результата, создать целостный зубной ряд и сохранить полученные результаты хирургического и ортодонтического лечения с помощью ретенционных элементов конструкций протеза. Разумеется, реабилитация детей с СНГН не ограничивается только хирургическим и ортодонтическим лечением. В каждом возрастном периоде необходима четко ориентированная психокоррекция и организационная помощь детям и родителям, логопедия, что повышает возможности адаптации № 5 июнь’08

ребенка в макросоциуме, позволяет ему стать полноценным гражданином общества. Мы исходили из предпосылки, что для нормального психоэмоционального развития ребенка и его социальной адаптации первостепенной является речь. Таким образом, во главу угла ставили социально значимую функцию, а не анатомические характеристики небно-глоточного кольца. Нельзя отрицать, что речевой результат во многом зависит не только от анатомических характеристик, но и от объема и качества работы логопеда. Однако проблема усложняется при переходе ребенка в школу. Даже в речевых школах дети с ринолалией редки, а поэтому логопеды не могут накопить специфических навыков по устранению ринолалии, следовательно, их количество может прирастать, но это будет логопедия недостаточного уровня. Очевидно, что цель хирурга, логопеда и родителей — добиться максимально приближенной к норме речи ребенка в оптимальные дошкольные сроки. О необходимости психологической поддержки, педагогической коррекции, профессиональной ориентации детей

с ВПЛ следует говорить отдельно и подробно. Но это уже другая тема. ЛИТЕРАТУРА: 1. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Диагностика и комплексное лечение при зубочелюстно-лицевых аномалиях, сочетающихся с врожденным несращением верхней губы альвеолярного отростка, неба. — СПб., 2001. — 276 с.

2. Давыдов Б. Н. Аномалии и деформации лицевого скелета у больных с расщелинами верхней губы и неба. — Тверь: Рио ТГМА, 1999. — 104 с.

3. Резник Б. Я., Минков И. П. К вопросу распространенности врожденных пороков развития. // Сов. здравоохранение. — 1990, № 1. — 41–44 с.

4. Рогинский В. В., Стукалов М. В., Аресина О. И., Мамедов Ад. А. Ортодонтическая и хирургическая реабилитация детей с недоразвитием верхней челюсти после хейлоуранопластики. // Развитие региональной детской стоматологии на рубеже столетий: материалы конф. — Краснодар, 2001. — 110–113 с.

5. Шульженко В. И., Верапатвелян А. Ф. Хирургические и ортодонтические мероприятия в комплексной реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2007. — 167 с.

-6+25,71.8,4/*9 0*+23*523.9

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

&'31 #( ")!) )+2 , 3+%"%1#,&%(% % /%$%1#,&%(% '%0 (% *+)%$ )"%( *+%#( % "),- &. *) !)+)". % &+ 3

/J:KGH>:JKDBC DJ:C = /JTFKD ME *<B:PBHGG:W > L?E N:DK

Äåíòàë Þã

53

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

Ëàòåêñíàÿ àëëåðãèÿ, îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå В. В. Чернышев

И. Г. Чернышева

врач-стоматолог, Херсонская областная клиническая больница высшей категории

врач-дерматолог, Херсонский областной кожно-венерологический диспансер

В 1927 г. была впервые описана аллергическая реакция (АР) на латекс. На протяжении десятилетий описывались единичные наблюдения латексной аллергии (ЛАГ). Лишь спустя полвека ЛАГ стала объектом пристального внимания, изучения и практической разработки методов диагностики, профилактики и лечения. К концу XX века количество АР на латекс стало возрастать в геометрической прогрессии. Это сопоставимо лишь с темпами увеличения числа больных, пораженных ВИЧ-инфекцией. Американские ученые констатируют неуклонный рост ЛАГ, сравнивая ее с эпидемией. По данным Heese Angelica (1995), за период с 1989 по 1993 г. число случаев ЛАГ возросло в 8,4 раза с тяжелыми реакциями немедленного типа, развивающимися в течение нескольких минут контакта с латексом; реакциями типа анафилактического шока (АШ), иногда со смертельным исходом. Повышенной чувствительностью к латексу страдает до 6% людей в развитых странах. Распространенность ее среди медицинских работников составляет от 12 до 30%. ЛАГ у женщин наблюдается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. В США зарегистрировано более 250 000 врачей и медицинских сестер, сенсибилизированных к латексу. 17% медицинских работников сенсибилизированы к нему, у 2% это явилось причиной заболевания бронхиальной астмой (БА). У медицинских сестер общего профиля ЛАГ превышает 5,5%, у хирургов достигает 7,5%. Стоматологическая практика является одним из лидеров по числу развития нежелательных реакций не только у пациента в стоматологическом кресле, но и у самого врача-стоматолога, зубного техника, других участников стоматологической бригады. Аллергизация стоматологов в процессе пломбирования зубов и протезирования с использованием латексных материалов составляет 12,7%. Латекс — это млечный сок растений молочайных, тутовых, сложноцветных. Наибольшее значение имеет натуральный латекс из каучуковых деревьев — гевеи (Hevea Brasiliensis), — растущих в тропиках. В натуральном латексе насчитывается до 250 различных фракций белков, 54

Äåíòàë Þã

обладающих аллергенной активностью. ЛАГ обусловлена двумя причинами: выработкой большого количества IgЕ и образованием сенсибилизированных лимфоцитов. Если контакт с изделиями, содержащими латекс, повторяется, то возникают АР. Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания, в наибольшей степени подвержены риску развития гиперчувствительности к латексу. ЛАГ может развиться в различные сроки контакта: через 20–40 минут, через 6 месяцев или даже 15 лет повседневного использования резиновых перчаток. Системные поражения чаще обусловлены попаданием латексного аллергена в организм аэрогенным путем, причем основным источником поступления латекса в воздух помещений является пудра, используемая для обработки медицинских перчаток. Ее частицы способны абсорбировать на себе антигены латекса. Проявления ЛАГ у пациентов чаще встречаются во время операций. Особенно страдают дети и взрослые с позвоночной расщелиной (spina bifida) и поражением мочеполовой системы. Это обусловлено необходимостью повторных хирургических вмешательств, частого использования резиновых катетеров, дренажных трубок, моче- и калоприемников. В зарубежной литературе имеется подробное описание 121 случая интраоперационной анафилаксии (ИА), развившейся у 116 больных. Интраоперационный контакт хирургических перчаток из латекса с брюшиной или слизистыми особенно опасен, так как при этом создаются условия для облегченной абсорбции аллергенов латекса последними. Развитие ИА на латекс требует прерывания операции, преждевременного закрытия раны, отмены операции и/или сердечнолегочной реанимации. Клиника может быть настолько грозной, что больного приходится переводить в блок интенсивной терапии для соответствующего лечения. ИА на латекс у пациента является критической ситуацией по причине ее внезапного начала и молниеносного нарастания симптоматики, с развитием угрожающего жизни состояния. Наиболее трудным является ведение больных с АШ на латекс, неожиданно

развившимся во время общей анестезии, когда бывает трудно или попросту невозможно зафиксировать «ранние тревожные симптомы» АШ. Это происходит не только по причине неспособности пациента сообщить о таких ощущениях, как зуд, слабость, тошнота, но и изза того, что хирургические простыни часто могут скрывать крапивницу и отек кожи. Сложность ситуации при развитии ЛАГ усугубляется еще и тем, что, даже диагностированная, она часто неправильно расценивается. Так, за причину АР ошибочно могут быть приняты фармакологические препараты, используемые анестезиологом в ходе операции, антибиотики, контрастные вещества или препараты крови. В некоторых случаях она ошибочно признается идиопатической. В исследованиях, проведенных у больных с ИА, внутрикожные пробы с различными анестетиками, релаксантами и антибиотиками были всегда отрицательными. ИА может проявиться во время вводного наркоза, при введении эндотрахеальной трубки, через 45–60 минут после начала операции или в середине ее (сразу после контакта брюшины или слизистой с перчатками из латекса, через 5–10 минут после начала внутрибрюшинного этапа операции). Возможно и отсроченное развитие осложнения: так, АШ на латекс развился через 4 часа после неосложненной операции у больного с ранее диагностированной ЛАГ, который получил специфическую профилактическую премедикацию. У медработников выделяют три вида реакций, возникающих при контакте с латексными перчатками. Контактный (ирритивный) дерматит характеризуется раздражением, сухостью и появлением трещин кожных покровов в месте контакта с перчатками. Течение заболевания может быть хроническим с периодами улучшения. Контактно-аллергический дерматит. Реакция замедленного типа, возникающая через 6–48 часов после работы в латексных перчатках. При этом типе реакции сенсибилизирующими агентами являются вещества, используемые в № 5 июнь’08

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

процессе изготовления перчаток: каптакс, белая и черная сажа, формальдегид и др. У больных наблюдаются отечность кожных покровов, покраснение, зуд, появляются трещины, утолщается эпидермис не только в местах контакта с латексными перчатками, но и выше манжеты латексной перчатки. Контактная крапивница и системные аллергические реакции. Немедленный тип. Эта иммунологическая реакция на натуральный протеин известна как IgE-опосредованный ответ. Проявляется обычно зудом кожных покровов и появлением локализованной или генерализованной крапивоподобной сыпи. Может одновременно появиться ринорея, зуд в носу, веках, слезотечение, одышка и/или затруднение дыхания, приступы астмы. Cимптомы обычно появляются через 5–10 минут после контакта с латексом. Наиболее тяжелая реакция I типа — это АШ, который встречается в 0,3% случаев у больных с ЛАГ. Ключевым моментом в профилактике ИА на латекс является исключение из употребления всех изделий из латекса у всех сенсибилизированных пациентов. Американская коллегия по аллергологии и иммунологии рекомендует использовать безлатексовые материалы у всех больных со spina bifida, невзирая на наличие или отсутствие ЛАГ. Полное исключение из медицинского обихода изделий, содержащих латекс, весьма затруднительно, так как на их этикетках не всегда указывается состав материала. Более того, медицинские изделия, не содержащие латекс, часто бывают недоступны. В настоящее время, по существующим нормам, производители не обязаны давать информацию о содержании латекса в материале. Ситуация еще более осложняется тем, что стало распространенным употребление термина «гипоаллергенный» в описании и рекламе изделий, в том числе и перчаток из латекса. Необходимо подчеркнуть, что не существует содержащих латекс изделий или деталей медицинского оборудования, которые были бы действительно гипоаллергенными, так как они способны спровоцировать реакцию у пациентов, сенсибилизированных к латексу. Термин «гипоаллергенный» означает лишь более высокую степень очистки резины от балластных веществ. Тем не менее «гипоаллергенные» изделия из латекса также способны вызывать IgE-зависимые реакции у сенсибилизированных пациентов. Вследствие этого FDA потребовала от производителей убрать из описания изделий, содержащих латекс, слово «гипоаллергенный», а при лечении больных с прогнозируе№ 5 июнь’08

Ýëèìèíàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ëàòåêñíîé àëëåðãèè

Памятка для пациента

1. Исключите из рациона следующие продукты: бананы, авокадо, помидоры, яблоки, инжир, дыню, картофель, съедобные каштаны, киви, орехи, папайю, персики, шоколад, цитрусовые, молоко, яйца, рыбу, морепродукты (краб, омар, лангусты).

2. Если вы страдаете аллергией на латексные перчатки, никогда не используйте их. Если вы домохозяйка, не пользуйтесь резиновыми перчатками при ведении домашнего хозяйства. Если вы медик, подберите для себя оптимальные для вас перчатки из синтетического материала, например, изготовленные из поливинилхлорида, нитрила, полихлоропрена (хлоропреновый каучук), и соблюдайте правила гигиены по минимизации риска развития дерматита.

3. Избегайте стрессовых ситуаций — стресс уменьшает сопротивляемость организма и провоцирует обострение аллергической реакции за

счет выделения большого количества нейропептидов.

4. По возможности оградите ребенка с атопическими заболеваниями или с наследственной предрасположенностью от контакта с резиновыми игрушками, воздушными шарами, соскамипустышками и др.

5. Не спите на постельных принадлежностях из синтепона. Волокна синтепона соединены веществом, содержащим латекс. При выборе постельных принадлежностей отдайте предпочтение современным наполнителям из полого полиэфирного волокна, не скрепленного латексом.

6. Никогда не забывайте предупреждать медицинский персонал о наличии у вас аллергии к латексу, всегда имейте при себе аптечку скорой помощи, содержащую безлатексные медицинские изделия, отмеченные знаком LATEX FREE, и аллергологический паспорт, составленный вашим аллергологом.

мой ЛАГ заменить изделия, содержащие латекс, безлатексовыми. Стерильные и нестерильные безлатексовые перчатки необходимы при манипуляциях с пациентами, сенсибилизированными к латексу. Некоторые компании производят безлатексовые стерильные перчатки, обеспечивающие такую же степень защиты, как и содержащие латекс хирургические перчатки. Нестерильные виниловые перчатки для обследований также являются альтернативой перчаткам из латекса. Хотя виниловые перчатки не вызывают АР, они проницаемы для вирусов СПИДа и гепатита В, С. Последним достижением в этой области является производство перчаток из поливинилхлорида и термопластических эластополимеров. Некоторые авторы рекомендуют использовать перчатки из латекса с внутренним или внешним безлатексовым покрытием для избирательной защиты медработника или пациента, но такой вариант представляется нерациональным: если контакт с латексом все же произойдет (например, при повреждении перчаток), это может спровоцировать немедленную АР. При стоматологическом приеме пациента с ЛАГ исключается использование любых содержащих латекс предметов в самом кабинете, даже если пациент и не соприкасается с ними, и применение медицинского инструментария, содержащего латекс (на медицинских инструментах, не со-

держащих латекс, стоит знак LATEX FREE, или это отдельно отмечено в аннотации). В случае если не избежать использования латексных средств защиты, должны быть предусмотрены возможность покрытия их инертными материалами и обязательное наличие средств оказания неотложной помощи при развитии АШ. Противошоковый набор для оказания неотложной помощи так же не должен содержать латекс. Рекомендованы шприц-тюбики или наборы со шприцами, отмеченными знаком LATEX FREE. Обычный одноразовый шприц имеет латексную прокладку, что запрещает его использование. Лекарство может взаимодействовать с нейтральным латексом, и образовавшиеся комплексы антиген-антитело, поступая непосредственно в кровь, иногда вызывают и усугубляют течение ЛАГ у больного. Идеальным вариантом в лечении таких пациентов считается использование синтетических неопудренных перчаток не только лечащим врачом, но и всей стоматологической бригадой. Роль врача-стоматолога заключается в тщательном сборе анамнеза для выявления таких пациентов. При подозрении на АР и/или при выявлении контакта с латексом ранее в анамнезе необходимо направить пациента на консультацию к врачу-аллергологу и только потом проводить стоматологическое пособие. При направлении пациента к аллергологу стоматолог обязан подробно Äåíòàë Þã

55

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

Âîïðîñû, êîòîðûå íåîáõîäèìî çàäàòü ïàöèåíòó ñ ïîäîçðåíèåì íà ëàòåêñíóþ àëëåðãèþ: 1. Имелся ли частый продолжительный и тесный контакт с латексными изделиями.

2. Если имелся, то были ли какие-либо необычные проявления: изменения на коже, приступы удушья, приступы чихания и пр. (Не забывайте о том, что патологических реакций может и не быть, так как сенсибилизация и клинические ее проявления возникают после повторного контакта).

3. Имеются ли уже существующие поражения кожи (например, экзема).

4. Наличие в анамнезе обширных, особенно полостных, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, мочеполовом тракте с интенсивным

контактом в процессе операции и в послеоперационный период с изделиями из латекса.

5. Наличие Spina bifida вследствие многократных оперативных вмешательств, начиная с периода новорожденности.

6. Наличие пищевой аллергии любого характера (нутритивная бронхиальная астма, аллергический дерматит и др.), особенно к бананам, каштанам, киви, авокадо, помидорам, яблокам, инжиру, дыне, картофелю, орехам, папайе, персикам, а также к крабам, омарам и лангустам.

7. Наличие любых видов аллергий и диспансерного учета у аллерголога.

описать патологическую реакцию, предварительный диагноз и проведенную симпто матическую терапию, указать время начала и окончания клинических проявлений реакции. Если это невозможно и/или случай экстренный, необходимо провести премедикацию перед вмешательством любого уровня сложности для предотвращения нежелательных реакций. За 1 час до вмешательства в/м ввести дексазон безлатексным шприцем 4–8 мг взрослому и 0,2–0,5 мл/кг массы тела ребенку и клемастин (тавегил) — 2 мл взрослому, 1–2 мг/кг массы тела ребенку. Принять перорально блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов II поколения: кларитин, цетиризин (зиртек), дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), обладающие высокой антигистаминной активностью и быстрым терапевтическим действием, с минимальным количеством побочных эффектов. Лицам, страдающим БА, в день лечения рекомендуется принять обычно используемые лекарственные препараты и явиться на прием с ингалятором (сальбутамол, беротек, беродуал), который следует применить за 15 минут до начала манипуляции для предотвращения бронхоспазма. Лечение и профилактика ЛАГ проводятся врачом-аллергологом. Аллерголог составляет индивидуальные программы для каждого больного, используя специфическую гипоаллергенную диету, рекомендации по элиминационному быту, обучению в аллергошколах. При разработке плана лечения больных с ЛАГ следует обратить внимание на следующие вопросы: — обучение медперсонала, в особенности работающего в операционной;

— разработка и внедрение протокола безлатексового оснащения операционной; — наличие в операционной определенного набора доступных альтернативных безлатексовых изделий, в частности стерильных и нестерильных перчаток; — надпись «аллергия на латекс» на обложке истории болезни пациента; — полное исключение в операционной всех содержащих латекс предметов; — операция должна проводиться в первую очередь с целью гарантированного тщательного проветривания операционной; — медработники обязаны вымыть руки для полного удаления порошка для перчаток из латекса перед манипуляцией с сенсибилизированным пациентом; — все оборудование, содержащее латекс, у которого нет безлатексовых аналогов, должно быть покрыто пластиковой пленкой или бумажной лентой (манжетки и баллоны сфигмоманометров, пальцевые датчики пульсоксиметров); — все резиновые инъекционные порты и Т-образные коннекторы систем внутривенных инфузий следует заменить на пластиковые трехходовые переходники; — предпочтительно использовать препараты в стеклянных ампулах, а не во флаконах с резиновыми пробками; препараты во флаконах необходимо разводить непосредственно перед употреблением, шприцы должны быть только одноразовые, пластиковые и без резинового поршня;

56

Äåíòàë Þã

— для снижения риска возникновения АР настоятельно рекомендуется проведение специфической премедикации сенсибилизированным больным: в ее протокол входят Н1- и Н2-блокаторы, кортикостероиды. Медицинский персонал, сенсибилизированный к ЛАГ, несмотря на свое заболевание, продолжает трудовую деятельность на рабочем месте. При заболевании легкой степени тяжести, не вызывающем системных реакций, медицинский работник может сохранять профессиональную деятельность при проведении адекватной поддерживающей терапии. При кожных реакциях рекомендуют использование противовоспалительных гормональных мазей (элоком, адвантан) одновременно с приемом блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов нового (II) поколения, базисную противоастматическую терапию при бронхиальной астме. Данные медикаментозные мероприятия способствуют сохранению профессиональной трудоспособности при продолжении контакта с латексом. Основное лечение — это снижение концентрации аллергена на рабочем месте. Однако это не всегда возможно, поэтому рекомендуют ежедневный длительный прием новых антигистаминных препаратов в качестве профилактики, под динамическим наблюдением врача-аллерголога. Если происходит нарастание симптомов и прогрессирование болезни, весьма актуальным является вопрос о рациональном трудоустройстве. Трудоустройство может быть временным (на период обострения заболевания) или постоянным, с переводом на другую работу, не связанную с латексом и другими возможными аллергенами. Требования по охране труда определяют необходимость учета возможности развития у персонала стоматологических клиник и других медицинских учреждений реакций на латекс. Это важно как в ходе профессионального отбора, так и при оснащении сотрудников и рабочих мест, вплоть до создания свободных от латекса рабочих зон. Для уменьшения попадания аллергена ингаляционным путем на рабочем месте эффективно использование воздухоочистительных приборов. Лицам, страдающим сенсибилизацией к ЛАГ, необходимо создание гипоаллергенного быта. Элиминационная терапия является ведущим методом лечения этого заболевания. Список литературы находится в редакции Статья предоставлена журналом «Стоматолог», г. Харьков, Украина № 5 июнь’08

¿ÃÄž·¿ÄÍ ÆºÂ¾Í ,PIMFS ·Â¾²¿ºÑ

Хирургические, имплантологические, а также инструменты для ортодонтии, терапии, пародонтологии.

¾Á½²¿Ä²ÈºÀ¿¿²Ñ úÃÄ·¾² ÆºÂ¾Í .JT ¹Â²º½Î

ªÀ´¿Í» ¾²Ä·Âº²½ ¼À¾Á²¿ºº %:/&, ·¹À³ºÂÅ·¾Í» º ¿·Â·¹À³ºÂÅ·¾Í» Обратнорежущие иглы 3/8 окружн., длина 12, 13, 16, 18 и 24 мм

¦º¹ºÀ¶ºÃÁ·¿Ã·ÂÍ ÇºÂŵºÉ·Ã¼º· ¿²¼À¿·É¿º¼º

²Ä·Âº²½ ¶½Ñ ¿²Á²´½·¿¿À» ¼ÀÃÄ¿À» ·µ·¿·Â²Èºº 0TUFP#JPM ÆºÂ¾Í "704 IJ½ºÑ

µ ²ÿÀ¶²Â Ž ÀüÀ´Ã¼²Ñ ¼ÀÂÁÅÃ Ä Æ

ª¹²¼ªµÆ·Å³ º¯¶¸·¼ »¼¸¶ª¼¸µ¸­²Á¯»´¸­¸ ¸«¸º½®¸¬ª·²É ¸´ºª»´ª ¹¯º¯¼É°´ª ½»¼ºª·¯·²¯ ¬»¯¿ ®¯¾¯´¼¸¬

¯´½Ã²³ º¯¶¸·¼ µÈ«¸­¸ »¼¸¶ª¼¸µ¸­²Á¯»´¸­¸ ¸«¸º½®¸¬ª·²É ¯¶¸·¼ »µ¸°·¸³ ǵ¯´¼º¸··¸³ ¼¯¿·²´² ®ª¼Á²´¸¬ ¬²±²¸­ºª ¾¸¬ »ª¶²¿ ¬²±²¸­ºª¾¸¬ ² º¯·¼­¯· ª¹¹ªºª¼¸¬

¸·¼ª° ² ¹½»´¸ ·ªµª®´ª µÈ«¸­¸ »¼¸¶ª¼¸µ¸­²Á¯»´¸­¸ ¸«¸º½®¸¬ª·²É ¸½´¸¶¹µ¯´¼ªÀ²É ¾²«º¸¸¹¼²´¸³ ¬·½¼º²º¸¼¸¬¸³ ´ª¶¯º¸³ ½µÆ¼ºª±¬½´¸¶ ² ®º ±­¸¼¸¬µ¯·²¯ ¸«¸º½®¸¬ª·²É ·ª ±ª´ª± ¾ª·¼¸¶·Å¯ ´µª»»Å ½±´¸»¹¯À²ªµÆ·Å¯ º¯Â¯·²É

µ ²ÿÀ¶²Â Ž ÀüÀ´Ã¼²Ñ ¼ÀÂÁÅÃ Ä Æ

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Îïûò ðàáîòû ñ ìàòåðèàëîì Зубной техник-мастер Уве Мюллер (Uwe Mueller), лаборатория Deca Dent, Ганновер Ââåäåíèå Костная ткань челюстей находится в непрерывном перестроечном процессе. При этом, прежде всего при нефизиологических нагрузках на протез, может иметь место атрофия. Соответствие между базисом протеза и ложем протеза утрачивается во все большей степени. При этом давление при жевании более не может равномерно передаваться на кость. Вследствие этого возникают болезненные участки компрессии, кость атрофируется далее, а протезы верхней челюсти утрачивают свой подсасывающий эффект. Это причины того, почему протезы с течением времени приходится перебазировать. Наиболее часто используемый способ перебазировки — непрямая перебазировка с применением твердой пластмассы холодной полимеризации. Данная методика является успешной не для всех пациентов. В некоторых случаях, например, при наличии челюстного гребня с сильной атрофией, используются материалы, сохраняющие свою эластичность на протяжении длительного времени, чтобы возникающие нагрузки максимально щадящим образом перенести на альвеолярный отросток и улучшить распределение давления при жевании. Другие показания к применению: компенсация участков слизистой оболочки с различной степенью эластичности, создание «подушки» на острых краях кости и разгрузка имплантатов после установки и изготовления временных протезов.

Ïðèìåíåíèå ìàòåðèàëà После получения и дезинфекции полносъемного протеза, перебазированного с использованием оттискного материала, гипсовая модель с изготовленными функциональными краями обрабатывается на триммере и устанавливается в нижнюю часть прибора для перебазировки (Fixator). Изготавливается гипсовая крышка для фиксации протеза, устанавливается верхняя часть прибора для перебазировки и соединяется с той частью протеза, где находятся зубы. После того как гипс затвердел, прибор для перебазировки открыть и осторожно удалить протез. Функциональные края модели равномерно обработать. После обработки модели начинаем подготовку к мягкой перебазировке с использованием Mucopren soft.

58

Äåíòàë Þã

Mucopren soft (Kettenbach) — материал для перебазировки из аддитивного силикона, сохраняющий свою мягкость в течение длительного времени. Сначала удаляем с протеза оттискный материал, старые пластмассовые части полируем до зеркального блеска и промываем протез под проточной водой. За счет этого обеспечивается следующее преимущество: после перебазировки на переходе между мягким и твердым материалом не потребуется больших усилий на корректировку старого базиса протеза. Затем с помощью твердосплавной фрезы обрабатываем основание протеза, пока не будет получена необходимая равномерная толщина слоя 1–1,5 мм для перебазировочного материала. Для получения чистого кругового перехода между мягким перебазировочным материалом и пластмассой протеза рекомендуется пришлифовать на краю протеза прямоугольный кант. После этого подготовленный таким образом протез закрепляется на гипсовой крышке в верхней части фиксатора. Для хорошего соединения между базисом протеза и перебазировочным материалом на обработанную поверхность протеза кисточкой наносится адгезивное средство Mucopren Adhaesiv. Спустя 30 секунд повторить процесс и нанести второй слой Mucopren Adhaesiv. Адгезив просушить воздухом в течение минимум 90 секунд, прежде чем начинать наносить Mucopren. Следует учесть, что адгезив наносится за края. Нужно использовать только те изолирующие средства, которые образуют микропленку, например, Isolant® фирмы Dentsply. Изолирующие средства на основе агар-агара могут образовывать питательную почву для микроорганизмов, например, Candida albincans, и их использовать нельзя. Mucopren soft поставляется в виде системы картриджей с базисной массой и отвердителем в соотношении 1:1. Это позволяет исключить погрешности при смешивании. Для этого картридж устанавливается в подходящий пистолет-дозатор, затем необходимо выдавливать материал из картриджей без установленных канюль до тех пор, пока не будет равномерного поступления массы. Затем смесительную канюлю установить на картридж и ровным слоем с помощью пистолета-дозатора нанести Mucopren soft на базис протеза. Для предотвращения образования пузырьков выходное

отверстие смесительной канюли при заполнении протеза оставить погруженным в материал. С учетом общего рабочего времени 2 минуты 15 секунд времени в нашем распоряжении достаточно. Протез установить назад в прибор для передозировки и зафиксировать верхнюю и нижнюю часть. В случае необходимости нанести дополнительно материал в области края, прибор для передозировки поместить минимум на 30 минут в аппарат для полимеризации с водой, нагретой до 50 градусов Цельсия. Когда перебазировочный материал затвердеет, открыть фиксатор, и протез можно будет легко удалить с модели. Лишний материал и отпрессованные юбочки удалить с помощью ножниц и/или скальпеля. Для придания формы мягкой базе подходят стальные фрезы с поперечными насечками, например, Figur 82060 фирмы Busch. Разнонаправленные фрезы, которые мы используем обычно для твердых пластмасс, для обработки мягких пластмасс не годятся. После придания формы выполняется точная обработка и полировка с помощью мягких эластичных полировочных дисков, например, дисков Lisko фирмы Erkodent. Участки протеза из твердой пластмассы, которые отшлифовали и которым придали шероховатость, полируются обычным образом. Не пользоваться полировальными пастами, которые оставляют жирные следы. Затем выполняется герметизация с использованием силикона для герметизации Mucopren. Перед нанесением этого слоя протез почистить только с использованием горячей воды (пароструйки) и высушить. Покрывающий силикон Mucopren из картриджа поместить в подходящую емкость, например, на палитру и с помощью одноразовой кисточки нанести на обработанные поверхности. Обратить внимание на то, чтобы при помещении покрывающего силикона в емкость кончик смесительной канюли всегда оставался в материале, чтобы не было воздушных включений. Рабочее время составляет около 90 секунд. В течение следующих 6 минут 30 секунд покрывающий силикон не трогать, чтобы он высох и не имел клейкого эффекта. Для достижения окончательных механических свойств покрывающего силикона протез еще раз поместить на 45 минут в прибор для полимеризации № 5 июнь’08

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

с теплой водой, нагретой до 50 градусов Цельсия. Теперь протез готов, и после выполнения заключительного конечного контроля и дезинфекции его можно отправить доктору.

Íåïðÿìàÿ ïåðåáàçèðîâêà ïîëíîãî ïðîòåçà íèæíåé ÷åëþñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì Mucopren soft

Ðåçþìå Раньше использование мягких материалов для перебазировки было связано с большими затратами времени и труда. Пластмассы горячей полимеризации нужно было запаковывать в кюветы и оставлять на ночь варить. Для пациентов это было связано с ограничениями и неприятностями, так как минимум на полтора дня им приходилось отказываться от протеза. В качестве альтернативы прямой перебазировке имелись пластмассы с добавленными пластификаторами. Пластификаторы на протяжении всего пользования протезом вымывались, вследствие чего такие материалы становились хрупкими и образовывались поры. На такой поверхности могли быстро развиваться микроорганизмы, так как глубокая чистка не представлялась возможной. Все это осталось в прошлом. Mucopren soft, яв ляясь А-силиконом, сохраняет эластичность на протяжении длительного времени без добавок пластификаторов. Гладкая однородная поверхность протеза, перебазированного с помощью Mucopren soft, препятствует отложению микроорганизмов. Это достигается благодаря новому покрывающему герметизирующему силикону. Силикон для перебазировки и герметизирующий силикон образуют оптимальное соединение, так как оба относятся к одной и той же группе материалов. Спустя продолжительное время ношения не возникает никаких изменений в цвете или хрупкости. Поверхность остается гладкой в течение длительного времени, ее легко чистить. Благодаря адгезиву Mucopren Adhaesiv обеспечивается надежное соединение без каких-либо щелей между базисом протеза и мягким перебазировочным материалом. Mucopren soft просто обрабатывать, он обладает хорошими механическими свойствами, такими как высокое сопротивление разрыву и растяжению. Возможность выдерживать большие нагрузки и удобство ношения протеза с разгрузкой критичных участков слизистой оболочки, в том числе и прооперированных областей после установки имплантатов, особенно выигрышны для пациентов. Помимо описываемых положительных свойств материал Mucopren soft под-

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

купает простотой при использовании и экономией рабочего времени, являясь

надежной составной частью нашей концепции материалов.

Материал предоставлен фирмой Kettenbach ООО «ЭХО», 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www.echo-nvrsk.ru № 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

59

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èçîáðåòåíèÿ â îáëàñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êåðàìèêè Аднан Боздемир создатель технологии Тurkom Cera — профессор, ученый-химик и физик, инженеризобретатель, обладатель степени мастер-техника (Германия), почетный член Американской ассоциации Global Spec. На протяжении более 20 лет профессор Боздемир занимается исследованиями в области стоматологической керамики, проводит лекции в медицинских университетах по всему миру (Япония, США и т. д.). Металлокерамика (МК), которая является одним из важнейших этапов развития ортопедической стоматологии, появилась еще 50 лет назад. Ее пытались усовершенствовать через ряд последовательных сложных этапов, однако этот материал все еще обладает некоторыми недостатками с точки зрения его пользователей (зубных техников, врачей-стоматологов и пациентов): t ʤʜʟʛʜʖʢʳʤʥʜ ʦʧʟʢʜʙʖʤʟʜ ʡʖʧʡʖʨʥʘ t ʤʜʟʛʜʖʢʳʤʥʜ ʦʧʟʢʜʙʖʤʟʜ ʡʧʖʜʘ ʧʜʨʩʖʘʧʖʭʟʟ t ʤʜʪʛʥʘʢʜʩʘʥʧʟʩʜʢʳʤʖʶ ʴʨʩʜʩʟʡʖ t ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʦʥʶʘʢʜʤʟʶ ʖʢʢʜʧʙʟʮʜʨʡʟʬ реакций. Производители знают об этих недостатках МК, однако они не в состоянии полностью решить эти проблемы. В поисках лучших альтернатив McClean был первым, кто изобрел фарфоровые жакет-коронки, изготавливаемые и обжигаемые на платиновой фольге. Однако результат не оправдал ожиданий. Коронки были дорогими и недостаточно прочными. Далее в клиническую практику была внедрена прессуемая полевошпатная керамика Empress. На изготовление реставрации затрачивались долгие часы, однако эта керамика не годилась для получения протяженных протезов. При ее обработке нередко возникали сколы керамического края. В действительности эта технология не вызвала у зубных техников особого интереса. Она не оправдывала вложений в нее. К этому моменту были изобретены и внедрены некоторые новые усовершен-

60

Äåíòàë Þã

ствованные системы на основе интеллектуальных технологий, в том числе CADCAM, Procera, In-Ceram, Vollceram, Galvano (гальванотехника). Зубные техники не были удовлетворены внедренными в клиническую практику системами CAD-CAM (компьютерное моделирование/изготовление по компьютерной программе): заказ коронок делали через компьютеры и сканеры в специализироʘʖʤʤʲʬ ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʟʶʬ ʟʤʘʜʨʩʟʧʥʘʖʢʟ ʘʥ все оборудование, включая компьютер, сканер, шлифовальную машину, высокоʩʜʣʦʜʧʖʩʪʧʤʲʜ ʦʜʮʟ ¡ɹ ʞʖʩʜʣ ʟʞготавливали коронки или мостовидные протезы из алюмооксидных или диоксидциркониевых блоков. Первым методом, направленным на снижение затрат, было предложение сканера для проведения процесса. Однако, несмотря на загрузку техников и стоимость изготовления одной коронки 50$ США, все еще приходилось ждать выполнения своего заказа не менее 1 недели. Более того, ежегодно на рынке появлялись новые модели сканеров и другие аксессуары, выполненные с применением интеллектуальных технологий. Это приводило к ряду проблем, поскольку новые технологии, как правило, несовместимы со старыми. Эти расходы были выгодны только производителям CAD-CAMоборудования, но уж никак не техникам и не зуботехническим лабораториям. Следовательно, энергия и специализация последних растрачивались впустую.

Вторым методом было инвестирование в полный комплект технологии CAD-CAM, однако такой подход был связан с астрономическими расходами (от 100 000 до 180 000 евро). Даже самые обеспеченные владельцы лабораторий из развитых стран не могли себе позволить пойти на такие расходы. И только единицы из них могли сделать подобную систему прибыльной. Некоторые производители ввели зубных техников в заблуждение, предложив им технологию изготовления на модели керамических каркасов из оксида алюминия с использованием электролиза, основанного на анодно-катодном методе. Так как оксид алюминия не является проводником или магнитным минералом, в нем не содержатся токопроводящие элементы. Не проводящие ток и не намагничиваемые вещества не смогут принять форму зубного штампика при электролизе. Определенно, зубные техники, которые приобрели систему VollCeram, были обмануты. Другой анодно-катодный метод, Galvano (гальванотехника), не решал, а скорее вызывал новые проблемы. Даже не говоря о проблемах, связанных с длительностью изготовления, сложностью технологии и высокой стоимостью реставраций, этот метод небезопасен, так как основная часть процесса связана с использованием вредных химических веществ. Система In-Ceram является более прогрессивной и в большей степени отвечает интересам зубных техников, однако она длительна по времени и состоит из морально устаревших технологических процедур. Она была популярна на рынке, и во многих лабораториях ее до сих пор используют — главным образом из-за ее относительного преимущества перед другими технологиями. Однако связанные с ней проблемы, такие как сложность процедур, большие затраты времени и ограниченные показания, можно решать только путем прорыва в индустрии. И вот здесь, наконец, на рынок выходит система Turkom-Cera с тем, чтобы восполнить существующие пробелы. Эксклюзивный представитель системы Turkom-Cera в России — OOO «Дентал Груп» (см. заднюю обложку) № 5 июнь’08

Ôîòîêîíêóðñ ïðîäîëæàåòñÿ Уважаемые коллеги, напоминаем вам, что продолжается фотоконкурс, старт которому был дан на выставке «Дентима-2008» (21–23 мая) и который завершится через год, на «Дентима-2009». Первые работы на фотоконкурс уже были опубликованы: Виталий Носов, «Ригель — ключ в имплантологии», № 1 (49–50), январь; Карен Чавушьян, «Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика», № 3 (52), апрель. Лучшая статья будет отмечена главным призом — прибором для определения цвета «Изишейд» фирмы VITA, предоставленным компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным директором фирмы «ЭХО» Сергеем Витальевичем Молчановым. Условия конкурса: Необходимо прислать в редакцию «Дентал Юг» статью и фотографии — оцениваться будут работа и качество фотографий.

Сюда входят: 1) работы из м/к (массы и литье допускаются любой фирмы); 2) бюгельное протезирование; 3) телескопические конструкции. На снимках необходимо отобразить: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления. Участвовать в конкурсе могут и врачи, и техники. Материалы могут использоваться любые. Работа должна быть оформлена в виде полноценной журнальной статьи. По фотографиям будут оцениваться сложность конструкции, качество изготовления и эстетический уровень работы.

Требования к предоставляемым статьям и фотографиям Для рассмотрения редакцией вопроса о публикации статьи необходимо: 1. Предоставить статью в электронном виде (CD, DVD-диски, флэш-карта) либо прислать на e-mail dentalyug@newmen.info с темой письма: «Фотоконкурс».

2. Выслать сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

t ɷʥʢʤʥʜ ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʨʩʖʩʳʟ t ɼɰɶ ʖʘʩʥʧʖ ʛʥʢʝʤʥʨʩʳ ʞʘʖʤʟʶ t ɵʖʞʘʖʤʟʜ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ t ɲʥʤʩʖʡʩʤʲʠ ʩʜʢʜʫʥʤ ʨ ʡʥʛʥʣ ʙʥʧʥʛʖ t ɷʥʢʤʲʠ ʦʥʮʩʥʘʲʠ ʖʛʧʜʨ ʨ ʟʤʛʜʡʨʥʣ

t ɭ NBJM ʜʨʢʟ ʜʨʩʳ

3. Выслать фотографию автора (требования см. ниже).

Технические требования к предоставляемым материалам 1. Текст статьи предоставить в формате DOC, RTF или TXT. 2. В тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на изображения (фотографии, рисунки, таблицы).

3. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

4. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, разрешение

не ниже 300 DPI. Фотографии не сжимать и не уменьшать. Требования к фотографиям авторов.

1. Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не допускается). Ракурс — вполоборота.

2. Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, разрешение не ниже 300 DPI. СТАТЬИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ПО АДРЕСУ: 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж, оф. 65, ИД NEWMEN, журнал «Дентал Юг» или присылайте на e-mail: dentalyug@mail.ru

СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (861) 279-44-33, доб. 527 — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Бабаянц Николай Евгеньевич E-mail: dentalyug@newmen.info

Спонсор конкурса — фирма «ЭХО» Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг» Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц № 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

61

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïîâåðõíîñòíàÿ ýëåêòðîìèîãðàôèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö

А. В. Скрыль к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Функциональная деятельность зубочелюстной системы человека на протяжении всей его жизни подвержена изменениям. Так, эффективность пережевывания пищи напрямую зависит от целостности зубных рядов, стабильности контактов верхнего и нижнего зубных рядов. Окклюзионные контакты и активность жевательной мускулатуры тесно взаимосвязаны. Возникновение нарушений в каком-либо из звеньев цепи непременно отразится и на других. Основная функция мышцы — сокращаться. Сокращаясь, мышцы производят работу, которая может выражаться в виде углового поворота вокруг сустава, как в случае скелетных мышц, и обеспечивать линейные или более сложные движения, как в случае мышц языка. Нервно-мышечная система представлена функционально тесно связанным комплексом скелетных мышц и нервной системы, которая обеспечивает их иннервацию. Функциональной единицей нервно-мышечной системы является двигательная единица, состоящая из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. В естественных условиях более или менее длительное сокращение обеспечивается асинхронной работой разных двигательных единиц, которые бывают двух типов (медленные и быстрые). Любая скелетная мышца содержит, как правило, волокна обоих типов, но и их соотношение может варьироваться в зависимости от выполняемой ими работы. Во время функции электрическая мышечная активность проявляется феноменом возникновения биоэлектричества, связанного с возбуждением большого количества двигательных единиц. Эти биопотенциалы могут быть зарегистрированы с помощью такого функционального метода исследования, как электромиография. Электрическая активность мышцы улавливается электродами, фиксирующими изменения потенциала в определенной точке: сравним с электрической активностью эталонного электрода, расположенного в зоне слабой электрической активности или вне зоны исследования (например, на мышце в другой анатомической области). Электроды могут располагаться как поверхностно (накожно), так и внутримышечно. Считается, что введение электродов непосредственно в толщу сокращающейся мышцы будет способствовать получению более точных данных, хотя в последнее время на фоне постоянного совершенствования регистрирующего оборудования этот вопрос все чаще становится объектом дискуссии. В практике врача-стоматолога, работающего на ортопедическом и ортодонтическом приеме, электромиография может быть использована для: t ʨʡʧʟʤʟʤʙ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʡʟ ʫʪʤʡʭʟʥʤʖʢʳʤʥʠ ʖʡʩʟʘʤʥʨʩʟ ʝʜʘʖтельных мышц; t ʡʥʤʩʧʥʢʶ ʨʩʖʩʟʮʜʨʡʥʠ ʟ ʛʟʤʖʣʟʮʜʨʡʥʠ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ ʥʡʡʢʵ зии при проведении диагностических и реконструктивных протетических мероприятий; 62

Äåíòàë Þã

Рис. 1. Регистрация биопотенциалов жевательных мышц: а) стандартизированная запись (сжатие зубов на ватных валиках); б) при максимальном сжатии с наибольшим количеством окклюзионных контактов.

Рис. 2. Электромиограмма. t ʥʗʱʜʡʩʟʘʟʞʖʭʟʟ ʦʧʥʩʥʡʥʢʥʘ ʢʜʮʜʤʟʶ ʯʟʤʥʩʜʧʖʦʟʟ

t ʡʥʤʩʧʥʢʶ ʤʜʠʧʥʣʲʯʜʮʤʥʙʥ ʗʖʢʖʤʨʖ ʛʥ ʟ ʦʥʨʢʜ ʥʧʩʥʛʥʤтического лечения; t ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʡʟ ʨʥʮʜʩʖʤʤʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥ ʤʜʘʧʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʦʖтологии; t ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʴʡʨʦʜʧʩʟʞʲ Среди всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть, жевательная и височная мышцы — это мышцы, которые чаще всего задействуют в исследовании, так как они располагаются наиболее поверхностно и удобны для электромиографического исследования. С другой стороны, медиальная и латеральная крыловидные мышцы также могут быть оценены с помощью игольчатых электродов. Для проведения электромиографических исследований нами использовался портативный электромиограф FREELY EMG, адаптированный специально для стоматологической практики в целях оценки состояния жевательной и мимической мускулатуры и подключаемый к персональному компьютеру. № 5 июнь’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Автоматическая обработка полученных данных осуществляется специальным комплексом программ, совместимых с операционной системой Windows, которые позволяют представлять результаты ЭМГ-измерений в виде доступных таблиц и диаграмм. Исследовались жевательная и передняя височные мышцы на обеих сторонах. Биполярные поверхностные электроды устанавливались на тело мышцы параллельно мышечным волокнам: передняя височная — вертикально вдоль передней границы мышцы (примерно по коронарному шву); жевательная мышца — параллельно мышечным волокнам; верхний полюс электрода — на пересечении между линиями trarus-labial commissura и exocanthion-gonion. Использовались одноразовые биполярные электроды с серебром и хлоридом серебра диаметром 10 мм и с расстоянием между электродами 21±1 мм, на лоб накладывался контрольный одноразовый электрод. Имеющийся в нашем распоряжении электромиограф отличается мобильностью и портативностью, позволяет проводить исследование с минимальными временными затратами. Автоматическая обработка полученных результатов существенно облегчает анализ электромиограмм. Возможность сравнения показателей, характеризующих биоэлектрическую активность мышц правой и левой половин головы и шеи, со среднестатистическими значениями, принятыми за норму, позволяет утвердиться в трактовке выявленных отклонений. Электромиографические исследования мышц челюстнолицевой области являются одним из ведущих методов диагностики в современной стоматологической практике. Наряду с электроэнцефалографией электромиография является ценным диагностическим методом у пациентов с бруксизмом.

№ 5 июнь’08

Рис. 3. Графическое изображение некоторых ЭМГ-показателей при четырехканальном исследовании. Быстрое и точное выявление изменений в функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области, объективная оценка функциональности окклюзии на этапах лечения делают электромиографию востребованной в повседневной стоматологической практике. ЛИТЕРАТУРА: 1. И. Ю. Лебеденко, Т. И. Ибрагимов, А. Н. Ряховский. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии. Учебное пособие. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. — 128 с.

2. Ferrario V. F., Sforza C., Serrao G., Colombo A., Schmitz J. H. The effects of a single intercuspal interference on EMG characteristics of human masticatory muscles during maximal voluntary teeth clenching.

J Craniomandib Pract 1999; 17: 184–188.

Äåíòàë Þã

63

ЭНДОДОНТИЯ

Ëå÷åíèå êèñòîãðàíóëåì

Л. Е. Шарифи врач-стоматолог высшей категории, МУЗ Стоматологическая поликлиника № 2, г. Краснодар Лечение кистогранулем является на данный момент одной из самых сложных задач, стоящих перед стоматологией. До последнего времени решением этой проблемы занималась, в основном, хирургическая стоматология. Я работаю над терапевтическим решением этой проблемы с 2000 г. За это время накоплен обширный материал, так как только в двух случаях я не смогла добиться положительного результата. В первом сыграл роль возраст человека — 62 года, а во втором — инсулинозависимая форма сахарного диабета. Во всех других случаях был получен довольно устойчивый результат. Время лечения пациента может варьироваться: от 3 месяцев до 1,5 года. Эта форма хронического воспаления верхушечного периодонта в большинстве случаев клинически не проявляется, за исключением периодов обострения воспалительного процесса. В отдельных случаях она может давать симптомы хронического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, гиперемии и отечности десны и т. д. Однако чаще субъективные и объективные (клинические) данные отсутствуют. Диагноз хронического гранулематозного периодонтита ставят главным образом на основании рентгенологических данных, показывающих картину небольшого очага разрежения с отчетливо ограниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см в поперечнике. Дополнительным признаком для постановки диагноза в ряде случаев могут быть указания больного на периодическое возникновение обострений воспалительного рис. 1а

процесса. Кистогранулема является более стабильной и менее активной формой периапикального процесса, так как явления воспалительного отека и воспалительной гиперемии при этой форме воспаления заменяются явлениями пролиферативного характера. При гранулеме происходит частичное замещение тканей периодонта грануляционной тканью. Большинство гранулем помимо грануляционной ткани содержит эпителиальные тяжи или эпителиальную выстилку. В связи с этим околокорневые гранулемы по своему анатомическому строению делятся на простые (неэпителиальные) и сложные (эпителиальные). При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала кистогранулема превращается в корневую кисту. Начинаю лечение кистогранулемы (чаще всего она выявляется случайно при рентгенологическом исследовании) с качественного прохождения корневого канала, задействованного в процессе. После хирургической и медикаментозной обработки ввожу на турунде 1% раствор хлоргексидина под дентин-повязку. Параллельно обязательно назначаю перорально антибиотики широкого спектра действия или осуществляю трансканальный электрофорез периодонта (в период обострения) с 20% раствором димексида — 3–5 процедур. Однако в последние годы выявлено, что широкое применение антибиотиков способствует появлению новых форм устойчивости к ним микроорганизмов. Исходя из этого, для лечения кистогранурис. 1б

лем необходимо использовать сочетание двух или более антибиотиков. Стараюсь на основании лабораторных исследований установить, какие антибиотики следует применить для подавления бактериальной флоры периапикальных очагов. После недельного спокойствия продолжаю работу с каналами. Только теперь электрофорез делаю с 5–10% раствором глицерофосфата кальция и пломбирую каналы кальцийсодержащим препаратом. Через 2 недели продолжаю насыщение периодонта кальцийсодержащим препаратом. В последние 5 лет есть возможность работать по методу депофореза, помогающему с уверенностью определить, с чем мы имеем дело — с гранулемой, кистогранулемой или радикулярной кистой. Если обычно при депофорезе важным принципом является уменьшение абактериального раздражения тканей, то предпосылка успешного лечения радикулярной кисты — растворение ее эпителиальной стенки. И здесь по силе тока, вызывающей ощущение тепла в зубе у пациента, можно четко определить: до 0,7 мА — гранулема, 0,7–1 мА — кистогранулема, до 3 мА — радикулярная киста. Контрольный рентгеновский снимок делается через 2–3 месяца. Если налицо улучшение, встречи с пациентом становятся редкими, до 1 раза в месяц, и продолжается введение в канал кальцийсодержащего препарата вместе с гидроксиаполом или лечение заканчивается окончательным пломбированием каналов. Хочу продемонстрировать наиболее интересные случаи: рис. 1в

Захарова Н. А., 47 лет, обратилась по поводу замены ортопедической конструкции из металлокерамики на верхних фронтальных зубах. Был сделан рентгенологический снимок для контроля, и получена следующая картина (рис. 1а, 1б, 1в).

64

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ЭНДОДОНТИЯ

рис. 2а

рис. 2б

рис. 2в

Козлова Л. В., 45 лет, обратилась с жалобой на постоянный свищ на десне. На втором правом верхнем резце стояла металлокерамическая коронка. Снимок также сразу помог объяснить причину жалоб (рис. 2а, 2б, 2в). рис. 3а

рис. 3б

рис. 3в

Тимошенко Н. Г., 51 г.: боковая киста на верхнем правом премоляре, переходящая на клык, была обнаружена случайно по рентгеновскому снимку при попытке перепротезирования (рис. 3а, 3б, 3в).

№ 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

65

ЭНДОДОНТИЯ

Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå äåñòðóêòèâíûõ ôîðì õðîíè÷åñêèõ ïåðèîäîíòèòîâ

Э. К. Ростова врач-стоматолог высшей категории, МУЗ Стоматологическая поликлиника № 2, г. Краснодар

Пациенты с различными формами периодонтита (по данным А. В. Алимского (1996)) в России составляют 30–35% от общего числа посещений в клинике терапевтической стоматологии. Преобладающими являются хронические формы. Поэтому решение проблемы сокращения сроков консервативного лечения периодонтитов на сегодняшний день является актуальным. Временная протяженность лечения обусловлена длительностью процессов стерилизации корневых каналов и регенерации очага деструкции периапикальных тканей, что ведет стоматологов к поискам новых сочетаний лекарственных препаратов, активно действующих на патологический очаг. Одним из таких препаратов является «Левосин» (Laevosinum). Мазь «Левосин» оказывает противомикробное, местноанестезирующее, противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие. Препарат активен по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, а также анаэробам. Мазь легко проникает вглубь тканей, транспортируя связанные с полиэтиленгликолем левомицетин и сульфадиметоксин. В силу высокой гидратационной активности «Левосин» в короткие сроки (2–3 дня) обычно обеспечивает ликвидацию перифокального отека и очищение раны от гнойно-некротического содержимого. Метилурацил, входящий в состав препарата, ускоряет заживление ран, стимулирует клеточные факторы защиты. Тримекаин является местноанестезирующим средством. «Левосин» не обладает способностью накапливаться в тканях и не имеет местнораздражающих свойств. Цель исследования: проанализировать эффективность сочетанного применения мази «Левосин» и препаратов, создающих депо гидроокиси кальция в очаге деструкции на первоначальном этапе лечения хронических форм верхушечного периодонтита.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Наблюдения проводились у 56 пациентов в возрасте 17–52 лет с хроническими 66

Äåíòàë Þã

деструктивными формами периодонтита (хронический, гранулирующий и гранулематозный периодонтит), из них 24 случая перелечивания зубов на протяжении 3 лет. Больные были разделены на две группы в зависимости от вида применяемой терапии: 1-я группа, 36 пациентов — эндодонтическое лечение проводилось с применением препарата «Левосин»; 2-я группа, 20 пациентов — лечение было проведено традиционно. При лечении хронического периодонтита в стадии ремиссии и при обострении хронических форм периодонтита подготовка канала осуществлялась в соответствии с принятой концепцией эндодонтической санации одонтогенного очага воспаления: удаление некротизированной ткани пульпы, тщательная механическая (по методу Step Back) и антисептическая обработка основных корневых каналов, удаление некротизированных участков дентина при помощи ЭДТА и 3% раствора гипохлорида натрия. В 1-й группе после высушивания в корневом канале в одно посещение на одни сутки оставлялся «Левосин» на турунде под герметичную повязку. Во 2-й группе корневые каналы оставались открытыми на несколько дней до прекращения экссудации, затем после медикаментозной обработки Sol. Chlorhexidini bigluc. 1% корневые каналы как в первой, так и во второй группе временно пломбировались пастой на основе гидроокиси кальция с частичным выведением препарата за верхушку корня. (В зависимости от размера периапикального очага двукратное — на 10 дней и 1 месяц или с многократной заменой препарата через 1–3 месяца, длительностью лечения от 3 месяцев до 1 года.) Постоянная обтурация корневых каналов осуществлялась с применением гуттаперчевых штифтов и силера.

Ðåçóëüòàòû ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé Оценку ближайших результатов проводили в первые 7 суток после временного пломбирования корневых каналов и наложения герметичной повязки на осно-

вании выявления жалоб и объективных клинических симптомов. В 1-й группе после одних суток наложения герметичной повязки с «Левосином» только 1 пациент (2,7%) предъявил жалобы на болезненность при накусывании, которая прошла без дополнительных лечебных мероприятий. При продолжении лечения пациентов этой группы (временное пломбирование корневых каналов) жалобы не предъявлялись. В контрольной группе после временной обтурации корневого канала ближайшие осложнения выявлены у 12 пациентов (60%) (боль при накусывании); у 4 (20%) пациентов отмечалась гиперемия и отек по переходной складке. Отдаленные результаты оценивались через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после проведенного лечения по критериям: наличие жалоб, выявление признаков воспаления объективными методами исследования, восстановление функций периодонта. Рентгенологическое исследование проводилось через 6, 12 и 24 месяца после окончания лечения с целью выявления изменений в очаге деструкции периапикальных тканей. В первые 6 месяцев на рентгенограмме определялись остановка процессов резорбции костной ткани и начало восстановления структуры периапикальной ткани в первоначальном очаге воспаления, что подтвердилось при контрольном осмотре через 24 месяца.

Âûâîäû Таким образом, применение препарата «Левосин» и создание депо препаратов кальция в очаге деструкции на начальных этапах лечения деструктивных форм периодонтита повышает клиническую эффективность эндодонтического лечения, купирует развитие воспалительного процесса в тканях периодонта и в значительной степени сокращает сроки первоначального этапа лечения периодонтитов, что уменьшает количество посещений пациентом стоматолога. Список литературы находится в редакции № 5 июнь’08

ОРТОДОНТИЯ

Ýôôåêòèâíîñòü êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ àíîìàëèÿìè ïîëîæåíèÿ è ñðîêîâ ïðîðåçûâàíèÿ ïîñòîÿííûõ çóáîâ

Е. А. Вакушина д. м. н., стоматолог-ортодонт высшей квалификационной категории, МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополя

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Аномалии положения и нарушение сроков прорезывания постоянных зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области и отражаются на деятельности других органов и систем организма [1, 4, 5]. Основными причинами аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов являются их неправильная закладка, задержка смены и преждевременное удаление молочных зубов, врожденная патология челюстнолицевой области, наличие сверхкомплектных зубов, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей [3, 6, 7]. Сложность диагностики и прогноза лечения данной патологии зачастую обусловлена неблагоприятными морфологическими условиями расположения и смещения зуба, что определяет необходимость поиска новых путей решения данной проблемы [8]. Проведение ортопедического лечения методом несъемного зубопротезирования, направленного на искусственное исправление положения аномально расположенных зубов и закрытие дефекта зубного ряда, не всегда обеспечивает морфофункциональный и эстетический оптимумы. Такие ортопедические конструкции не приносят эстетического удовлетворения пациентам и морального удовлетворения врачам, заставляя искать более эффективные способы лечения. Таким образом, проведение комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов требует сочетания современных методов диагностики, прогнозирования результатов и комплексного лечения.

68

Äåíòàë Þã

Z

γ4

γ2

C

A γ2

β4

γ3

β3 β2 Y

0

B α2

E α3 α4

D продольная ось клыка

X продольная ось латерального резца

E

C

D

продольная ось первого премоляра A

B

O

Рис. 1. Фотографии компьютерных томограмм пациента К., 22 лет, ист. болезни № 202, до лечения. Серия аксиальных срезов.

2 Dx-изображение. 3 Dx-изображение.

Рис. 2. Геометрическая модель расчета дефицита места зубного ряда.

Целью исследования явилось создание способа прогнозирования ортодонтической коррекции ретенции верхних постоянных клыков по данным компьютерной томографии в режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

3. Предложить комплексные лечебнореабилитационные алгоритмы для лечения пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от вида аномалии.

В задачи исследования входило: 1. Разработать персональную компьютерную программу для прогнозирования результатов комплексной реабилитации взрослых пациентов с ретенцией постоянных зубов в режиме реального времени без угловых и линейных искажений.

2. Расширить показания к математическому моделированию прогнозирования результатов комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Поставленная цель достигалась проведением компьютерной томографии верхней челюсти (топограмм, аксиальных томограмм, двух- и трехмерных реконструкций) с последующим построением геометрической модели и математической модели, созданной средствами ПЭВМ. Способ (патент на изобретение № 2269968) [2] осуществляли следующим образом: пациенту с ретенированными № 5 июнь’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 4 а

Рис. 4 б

Рис. 4 в

Рис. 4 г

Рис. 3. Вид «рабочего» окна прикладной компьютерной программы. верхними постоянными клыками проводили компьютерную томографию на томографах Somatom AR (Siemens, Германия) и Piker PQ 5000 (США) на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра. Перед проведением компьютерного рентгенологического исследования пациенту фиксировали положение центральной окклюзии при помощи силиконовой каппы с двусторонней окклюзионной поверхностью толщиной в 2–4 мм, изготовленной методом термовакуумного штампования на аппарате Vacfomat — 2000 по заранее подготовленным моделям из супергипса. Затем проводили рентгенологическое исследование, начиная с традиционной топограммы с использованием анатомических ориентиров. В последующем выполняли нативное исследование при шаге томографа 1–2 мм и ширине томографического среза 1–2 мм. Зону исследования распространяли от окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти до альвеолярного синуса верхнечелюстной пазухи (полости), расширяя по необходимости до объекта исследования (ретенированного зуба). После выполнения томографического исследования получали мультипланарное изображение, и двух-, трехдименсионные (2DХ, 3DХ) реконструкции на интересующем анатомо-топографическом уровне, и рядом располагающихся органокомплексов при скорости сканирования одного слоя 2–5 секунд с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте (рис. 1). По сканам в трехмерной системе координат определяли положения центров сечений коронок и верхушек корней зубов. По координатам точек, определяющих положение продольных осей зубов и наибольший поперечный диаметр зубов, прорисованных тенью, рассчитывали дефицит зубного ряда (рис. 2). После проведения компьютерной томографии, построения геометрической модели интересующего участка зубного ряда с обязательным учетом линейных и угловых смещений первого премоляра, ретенированного клыка и латерального резца относительно окклюзионной плоскости по № 5 июнь’08

Рис. 4. Смыкание зубных рядов пациента К., 22 лет, история болезни № 202, в прямой (а), боковых проекциях (б, в) и скученное положение передних нижних зубов (г).

Рис. 5. Фотография ортопантомограммы пациента К., 22 лет, история болезни № 202, до лечения. компьютерным сканам, определения угла наклона продольной оси ретенированного зуба, углов, образованных продольной осью ретенированного зуба с осями декартовой системы координат, геометрических параметров части зубного ряда, в котором находится ретенированный зуб, вводили полученные данные в предложенную нами прикладную компьютерную программу прогнозирования ортодонтической коррекции ретенции постоянных зубов. После редактирования введенных данных на выходе получали рассчитанную компьютером величину свободного места для внутрикостного перемещения ретенированного зуба (рис. 3). Для реализации разработанной математической модели на ПЭВМ использовалась среда Borland Delphi 6.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå Пациент К., 22 лет, обратился с жалобами на нарушение внешнего вида лица. История болезни № 202. При осмотре полости рта были определены нейтральная окклюзия в боковых отделах (I класс по Энглю); глубокая резцовая окклюзия в переднем отделе;

транспозиция 12 на место 13 зуба; трема в области 21 и 22 зубов; скученное положение передних нижних зубов; дефекты зубного ряда верхней челюсти в переднем отделе. Антропометрически определялось сужение верхнего зубного ряда по методу Пона в области первых премоляров на 6 мм, в области первых моляров — на 4 мм; длина переднего отрезка верхней челюсти по Коркхаузу укорочена на 2 мм (в интерпретации Prof. Dr. Walter Weis, Dusseldorf ORTHO-ZET®) (рис. 4). На ортопантомограмме, проведенной на аппарате Rotograf Plus, рентгенологически определялся ретенированный 13 зуб с внутренним углом наклона к срединносагиттальной линии в 108° (рис. 5). На компьютерной томограмме, проведенной до начала комплексной реабилитации на аппарате Somatom AR (Siemens, Германия), в зубном ряду на месте отсутствующего 13 зуба определялся 12 зуб (транспозиция 12 зуба). В проекции середины высоты коронковых частей 14, 12 и 11 зубов на серии аксиальных компьютерных томограмм рентгенологически диагностировалась коронка ретенированного 13. Рвущий бугорок коронки ретенированного 13, расположенного Äåíòàë Þã

69

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 6. Фотографии контрольных компьютерных томограмм через 9 месяцев.

Рис. 7. Фотографии полости рта пациента К., ист. болезни № 202, после хирургического обнажения коронки 13 и наклеивания кнопки. 12 зуб ортодонтически перемещен медиально.

Рис. 8 а

Рис. 8 б

Рис. 8 в Рис. 8. Фотографии полости рта пациента К., ист. болезни № 202, в прямой (а) и боковых проекциях (б, в) через 15 месяцев с начала комплексной реабилитации. Клык верхней челюсти справа установлен в зубную дугу.

70

Äåíòàë Þã

Рис. 9. Фотографии контрольных компьютерных томограмм пациента К., ист. болезни № 202, после окончания комплексной реабилитации. Серия аксиальных срезов. Топограмма.

2 Dx-изображение. 3 Dx-изображение. небно, определялся на расстоянии 10 мм в вертикальной плоскости относительно окклюзионных поверхностей 14, 12 и 11 зубов (шаг томографа — 2 мм). Губчатое вещество верхней челюсти на всем протяжении было однородным, корковый слой верхней челюсти равномерный. Очагов деструкции и патологического костеобразования рентгенологически не выявлено (рис. 1). Исходные данные для расчета дефицита места и последующего прогнозирования лечения на основе анализа математической модели клинического наблюдения пациента К., 22 лет, ист. болезни № 202: 1. Координаты продольных осей зубов 12 (0A), 13 (BC), 14 (DE) (мм): Xo = 0 Yo = 0 Zo = 0 Xa = –12 Ya = 1 Za = 13 Xb = 6 Yb = –10 Zb = 11 Xc = 1 Yc = –10 Zc = 18 Xd = 14 Yd = –4 Zd = 2 Xe = 7 Ye = –3 Ze = 13 2. Наибольший размер поперечного сечения 12, 13 и 14 зубов: D2 = 6,1 мм D3 = 6,9 мм D4 = 7,6 мм 3. Конечные данные (углы в радианах, расстояния и линейные размеры в мм). Расстояние между коронками зубов 14 и 13 = 13,4536240470737. Расстояние между коронками зубов 12 и 13 = 13,4536240470737. Расстояние между коронками зубов 14 и 12 = 13,4536240470737. Расстояние между верхушками корней зубов 14 и 13 = 10,4880884817015. Расстояние между верхушками корней зубов 12 и 13 = 10,4880884817015. Расстояние между верхушками корней зубов 14 и 12 = 10,4880884817015. Угол между продольной осью зуба 12 и осью X = 0,826846893509552. Угол между продольной осью зуба 12 и осью Y = 1,51433306502517.

Угол между продольной осью зуба 12 и осью Z = 0,747144294392622. Угол между продольной осью зуба 13 и осью X = 0,950546840812075. Угол между продольной осью зуба 13 и осью Y = 1,5707963267949. Угол между продольной осью зуба 13 и осью X = 0,620249485982821. Угол между продольной осью зуба 14 и осью X = 1,00592944750723. Угол между продольной осью зуба 14 и осью Y = 1,49424968465045. Угол между продольной осью зуба 14 и осью Z = 0,5713142734243. Длина зуба 12 = 15,7200451466694. Длина зуба 13 = 18,60232526704263. Длина зуба 14 = 13,076696830622. Дефицит свободного места для зуба 13 = 0,79387691339814 мм. Результаты теоретических расчетов дефицита свободного места для ретенированного верхнего правого постоянного клыка, проведенных на основе математической модели, позволили определить его свободную расчетную величину, равную 0,793 ≈ 0,8 мм, то есть около 11% по отношению к максимальному линейному размеру коронки ретенированного зуба. Таким образом, мы прогнозировали благоприятный исход комплексной реабилитации при условии ортодонтического раздвижения коронки первого премоляра и латерального резца, перемещения латерального резца верхней челюсти справа в нормопозицию. Второй (активный) период комплексной реабилитации данной аномалии окклюзии проводился техникой прямой дуги «Мастер» с рабочим пазом 0,46 х 0,46 мм («Ортодент-Т», Россия). Хирургический этап обнажения коронки ретенированного 13 зуба был проведен по авторской методике через 9 месяцев с начала активного ортодонтического лечения после мезиализации 12 зуба, получения свободного места в 5 мм и проведения контрольной компьютерной томограммы. На контрольной компьютерной томограмме, проведенной на аппарате Piker PQ 5000 (США), шаг томографа 1 мм, в динамике объективно определялось свободное место для ретенированного 13 зуба в зубной дуге. Рвущий бугорок ретенированного 13 зуба рентгенологически диагностировался на расстоянии 5 мм в вертикальной плоскости относительно окклюзионных поверхностей 14, 12 и 11 зубов. Корковый слой неравномерно резорбирован по небной поверхности ретенированного 13 зуба. Губчатое вещество верхней челюсти на всем протяжении было однородным, корковый слой верхней челюсти равномерный, очагов деструкции и патологического костеобразования рентгенологически не выявлено (рис. 6). № 5 июнь’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 10 а

Рис. 10 б

Рис. 10 в

Кнопочный элемент был заменен на брекет после достаточного обнажения вестибулярной поверхности 13 зуба через 6 месяцев после проведения операции и 21 месяц с начала активного ортодонтического лечения. В дальнейшем активирование аппаратуры проводилось 1 раз в 4 недели. В ходе активного ортодонтического лечения нами были последовательно использованы ортодонтические дуги круглого, квадратного и прямоугольного сечения, выполненные из сплавов Ni-Ti («Ортофлекс», Lazium, Nitanium) и стали, а также дополнительные вспомогательные элементы: спиралевидные открывающие и закрывающие пружины, металлические лигатуры, лингвальные кнопки, эластические цепочки и кольца (рис. 8).После достижения положительного второго этапа комплексной реабилитации была проведена контрольная томография на аппарате Piker PQ 5000 (шаг томографа 1 мм). На серии аксиальных срезов и мультипланарных реконструкций рентгенологически физиологично определялся 13 зуб (без линейных и угловых отклонений) относительно противоположного 23 зуба (рис. 9). Продолжительность комплексной реабилитации пациента с ретенцией 13 зуба, транспозицией 12 зуба, нейтральной окклюзией в боковых отделах, глубокой резцовой окклюзией в переднем отделе, сужением зубных рядов составила 24 месяца (рис. 10). Отдаленный трехлетний результат комплексной реабилитации положителен и стабилен.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Рис. 10 г

Рис. 10 д Рис. 10. Фотографии полости рта пациента К., ист. болезни № 202, после комплексной реабилитации в различных проекциях. Установлены несъемные витые флекс-ретейнеры. Наклеивание кнопки проведено после обнажения коронки 13 зуба (рис. 7). Ортодонтическое выведение 13 зуба в зубной ряд проводилось за счет активирования аппаратуры 1 раз в 10 дней вначале резиновой лигатурой (Orthodontic Elastics ¼ heavy, green), а затем металлической. № 5 июнь’08

Предложенный нами способ позволил прогнозировать благоприятный исход ортодонтического лечения ретенции верхних постоянных клыков при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированных зубов, не более 50% по отношению к максимальному линейному размеру ретенированного зуба. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100% рассматривался нами как прогноз неблагоприятного исхода ортодонтического лечения, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50% до 100% рассматривался в качестве пограничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору комплексных методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области.

Âûâîäû 1. Предложенный нами способ анализа компьютерной томографии позволяет объективно определить расчетную ве-

личину свободного места зубного ряда, необходимую для внутрикостного перемещения ретенированного зуба.

2. Расчет углов между продольными осями зубов, включенных в математическую модель, проводится по сканам, полученным с помощью компьютерной томографии и осями декартовой системы координат без угловых искажений в режиме реального времени.

3. Истинные линейные размеры зубов рассчитываются по координатам точек геометрической модели без линейных искажений в режиме реального времени.

4. Предложенная персональная программа ПЭВМ позволяет полностью реализовать полученную математическую модель, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате, снизить риск проведения необоснованной тактики лечения.

5. Предложенный комплекс современных методов диагностики, прогнозирования и лечения пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания зубов позволяет отказаться от удаления ретенированных зубов, значительно расширить показания к ортодонтическому лечению техникой прямой дуги пациентов со сложным топико-морфологическим расположением ретенированных зубов в толще альвеолярного гребня, получить положительные и стабильные результаты комплексной реабилитации. ЛИТЕРАТУРА: 1. Будкова Т. С. Ретенция зубов, план и прогноз лечения. // Новое в стоматологии. — 1997, № 1 (спец. вып.). — 46–53 с.

2. Вакушина Е. А., Брагин Е. А., Бабенышев С. П., Григоренко П. А., Десятникова М. О. Способ прогнозирования ортодонтической коррекции ретенции верхних постоянных клыков: пат. № 2269968. — М., 2006.

3. Вакушина Е. А., Брагин Е. А., Григоренко П. А. Совершенствование методов обнажения коронок ретенированных зубов. // Ортодонтия. — 1999, № 3. — 2–7 с.

4. Персин Л. С. Виды зубочелюстных аномалий и их классифицирование. — М., 2006. — 32 с.

5. Пономарева К. Г. Комплексные методы лечения ретенции зубов: дисс. канд. мед. наук. — СПб., 2000. — 140 с.

6. Жигурт Ю. И. План и прогноз лечения при лечении ретенции зубов: автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1994. — 23 с.

7. Комарова Т. В. Методы перемещения ретенированных зубов ортодонтическими аппаратами с дозированной нагрузкой: дисс. канд. мед. наук. — Волгоград, 2000. — 119 с.

8. Sawamura T. Impacted teeth in the maxilla: usefulness of 3D Dental-CT for preoperative evaluation / T. Sawamura, K. Minowa, M. Nakamura // Eur. J. Radiol. — 2003. — Vol. 47, № 3. — P. 221–226. Äåíòàë Þã

71

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Êàê äîáèòüñÿ ìàêñèìàëüíîé îòäà÷è îò ðàáîòû êîìàíäû êëèíèêè?

С. М. Луговая ректор Центра практической психологии и менеджмента «Новое Движение», председатель оргкомитета международного конгресса Medbeautymanagement Создавая свой бизнес, владельцы и руководители стоматологических клиник редко задумываются о том, с какой эффективностью будет работать их персонал, какое у него будет отношение к организации, будет ли он принимать активное участие в жизни клиники или будет приходить на работу, чтобы осуществлять свои личные цели и задачи. Ошибка начинающих руководителей заключается в том, что они часто рассуждают так: «Сейчас создам клинику, поставлю оборудование, наберу людей, организую работу. Если специалисты будут иметь высокую квалификацию, то все будет хорошо и клиника будет работать эффективно». Практика показывает, что это далеко не так, потому что максимальная отдача работы команды в первую очередь предполагает наличие лояльности, или, другими словами, приверженности сотрудников к организации, в которой они работают. В противном случае наступает момент, когда руководитель начинает осознавать, что он становится заложником своего персонала, так как работа в клинике поставлена по «системе ниппель». Руководитель создает условия для достижения индивидуальных целей сотрудников, а они воспринимают это как должное и продолжают требовать большего, не думая об адекватной отдаче. В результате затраты клиники растут, а прибыль снижается. Малейшие попытки руководителя потребовать от персонала повышения результативности его работы приводят к тому, что врачи начинают грозить увольнением или уходят в другую клинику. В 60% подобных случаев картина такая: руководитель один заинтересован в развитии клиники, взвалил на себя огромный воз проблем, а весь персонал превратился в капризного ребенка, привыкшего только потреблять, требовать и критически оценивать. Таким образом, руководитель загоняет себя в тупик и не знает, что делать: показательно увольнять или закрыть глаза и идти на поводу у сотрудников. Эффективную деятельность персонала в клинике нельзя рассматривать как вырванную из контекста проблему. Руководители 72

Äåíòàë Þã

со стажем прекрасно понимают, что она напрямую зависит от того, насколько сотрудники лояльны к руководству и организации в целом. Это — основная проблема, которую необходимо решать с самых первых этапов создания организации. Что же такое лояльность персонала? Лояльность персонала к организации характеризуется: - относительно длительным сроком работы сотрудников в данной организации; - высоким уровнем эффективности деятельности сотрудников (максимальный результат за определенный промежуток времени); - высоким уровнем ответственности за результаты своей работы; - высоким уровнем качества произведенных услуг; - пониманием своей роли в организации; - наличием активной позиции в жизни организации. Для формирования лояльности персонала необходимы следующие условия: 1) наличие четких критериев подбора персонала с учетом целей организации и жизненных ценностей руководителя; 2) наличие сформулированной целевым образом корпоративной культуры, принятой коллективом организации. С чего же должен начинать свою работу руководитель, чтобы в последующем добиться от персонала максимальной отдачи? Этап 1. Правильно выбрать и сформулировать концепцию клиники. Я не буду рассказывать о возможных вариантах концепций: сегодня это не входит в мою задачу. Вы знаете, что существуют концепции, основанные на акценте на новые технологии, на авторские методики, на высокий уровень сервиса и т. п. Профессиональная концепция выбирается с учетом вашей целевой аудитории, места

расположения, состояния конкурентной среды, уровня ваших возможностей и т. д. Если вы правильно формулировали концепцию и сделали ее конкурентным преимуществом своей клиники, то все остальные ваши действия и шаги будут отталкиваться от нее: дизайн помещения, выбор оборудования и оснащения, подбор персонала и корпоративная культура. Например, мы выбрали с вами концепцию стоматологической клиники с акцентом на высокие технологии. Расписали, какие услуги будут представлены, какое количество персонала необходимо, какой уровень профессионализма должен быть у специалистов, каков алгоритм работы персонала, каковы зоны деятельности, каковы должностные инструкции. Вот теперь исходя из этого можно определить критерии для подбора персонала. Небольшая справка. Подбор персонала является первым и основным этапом системы управления кадровыми ресурсами. Давайте совершим с вами небольшой экскурс в прошлое. В советские времена существовало понятие «управление кадрами», которое сводилось в основном к ведению бухгалтером кадровой документации по оформлению приема на работу и увольнения сотрудников. Позже появилось понятие «управление человеческими ресурсами» (HR), которое предполагало увлечение психологическими особенностями и приводило к тому, что руководитель набирал людей на работу, а все оставшееся время занимался тем, что создавал для них комфортную психологическую атмосферу, забывая об эффективности производства. В последние годы появилось понятие «управление кадровыми ресурсами». Эта трактовка предполагает акцент на ресурсной составляющей соискателя на этапе подбора сотрудника. Чем он интересен для организации? Что он может дать ей? Тогда организация принимает на себя обязанности заботиться о нем как о своем ресурсе (профилактика, ремонт, амортизация, контроль над эксплуатацией и пр.). Ресурсная составляющая — это № 5 июнь’08

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

его профессиональные навыки и личностные качества. Они должны способствовать производственному процессу, а не наоборот. Другими словами, они являются критериями по подбору и отбору персонала. Этап 2. Определить критерии для подбора персонала. Наши действия заключаются в том, чтобы составить четкий список необходимых для каждой должности профессиональных навыков и личностных качеств, определить наиболее приоритетные из них и руководствоваться ими на этапе подбора и отбора персонала. Однако вначале необходимо определиться: нужна ли вам в клинике команда? Есть мнение руководителей: команда мне не нужна! Мой принцип — разделяй и властвуй! Таким руководителям нужен коллектив, состоящий из отдельных сотрудников. Однако этот вариант может подходить где угодно, но никак не в стоматологии. Стоматологические услуги требуют хорошо отработанного алгоритма работы персонала в связи со спецификой деятельности и необходимостью работы в бригаде. Ведь конечный результат протезирования зависит от работы целого ряда специалистов: терапевтов, хирургов, ортодонтов, эндодонтов, техников и др. Иначе в результате может получиться, как у Аркадия Райкина: «К пуговицам претензий нет — стоят насмерть!» Для того чтобы окончательно понять преимущества командной работы, давайте рассмотрим результаты SWOT-анализа. При отсутствии команды Плюсы (+): - проще набирать коллектив; - быстрее набирать коллектив; - меньше точек соприкосновения между сотрудниками; - меньший резонанс при увольнении одного сотрудника. Минусы (-): - зависимость от специалиста при его увольнении; - работа на личный бренд специалиста, а не на бренд организации; - меньший уровень ответственности сотрудников; - сложность требования выполнения корпоративных правил; - создание группировок и неформальных лидеров; - зависимость от специалиста при его отсутствии (незаменимость); - сложная психологическая атмосфера (каждый сам за себя). № 5 июнь’08

При наличии команды Плюсы (+): - создание эгрегора (единого духа) команды; - уровень ответственности за результат; - уровень качества работы (за счет слаженности команды); - работа на бренд организации; - взаимозаменяемость сотрудников; - уровень корпоративной культуры организации; - осуществление внутреннего контроля над сотрудниками; - отсутствие зависимости от каждого сотрудника; - более комфортная обстановка для работы. Минусы (-): - команда формируется годами; - необходимо учитывать личностные особенности сотрудников (не пешки и не винтики); - возможность резонанса при увольнении одного из сотрудников. Поле того как мы определились, что команда нам для работы необходима, переходим к этапу подбора и отбора персонала. Этап 3. Осуществить подбор и отбор персонала. Лучше, если вы начнете создавать свою команду сразу, а не потом — методом проб, ошибок и увольнений. Во время этого ответственного процесса необходимо учесть несколько важных моментов.

1) Психологические особенности характера соискателя — нужно превратить их в его преимущества. Речь идет о том, что все люди относятся к разным психотипам. Этим занимаются такие науки, как астропсихология (стихии огня, воздуха, земли и воды) и психогеометрия (геометрические фигуры: треугольник, зигзаг, квадрат и круг). Например: - Работают быстро, креативно, оригинально, но качество работы нестабильно. Хорошо взаимодействуют с клиентами. Устают от однообразия — воздухзигзаг.

- Работают стабильно, качественно, дотошно, но не быстро. Хороши в качестве наставников, так как имеют терпение и склонны к методике — земляквадрат.

- «Звезды местного разлива», но сложно общаются с людьми. Бескомпромиссны, максималисты в оценке людей, любят признание, подчинение, но не любят критику. Процесс контроля для них естественен, так как они понимают, что без контроля

нет власти. Любят держать все под контролем, раздавать поручения и чувствовать свою власть. Она нужна им как стимул для развития и самореализации — огоньтреугольник.

- Хорошие ремесленники, трудяги, коммуникаторы «от бога», оптимальное сочетание профессиональных навыков с коммуникативными и выраженным творческим началом, но слишком чувствительны к себе. Обидчивы, ждут внимания, не терпят жесткой субординации — вода-круг.

2) Совпадение жизненных ценностей соискателя с жизненными ценностями руководителя (деньги, моральное удовлетворение от результата, имидж, статус, духовное обогащение, психологическая гармония, здоровый образ жизни).

3) Личные цели и амбиции соискателя: - деньги; - карьера; - профессиональный рост; - наработка клиентской базы для личной практики; - опыт для создания собственного бизнеса; - работа в известной компании (бренд организации) для резюме; - нравится работать с VIP-клиентурой; - работа в команде профессионалов (комфортная атмосфера). Иногда встречается сочетание факторов.

4) Наличие внутренней мотивации у соискателя: желание работать в данной организации, в данной должности, с данной заработной платой, в данном коллективе, под данным руководством, в данных корпоративных условиях. Этап 4. Сформировать корпоративную культуру в организации. Это свод внутрикорпоративных правил поведения и взаимодействия сотрудников друг с другом, с руководством и клиентами, отражающихся на производственнотехнологических процессах. Некоторые руководители клиник считают, что корпоративная культура в организации может отсутствовать, наивно полагая, что это какие-то специализированные правила поведения персонала. На самом же деле корпоративная культура касается самых обыденных вопросов: курения в клинике, опозданий, хамства, пререканий, воровства, мытья чашек за собой, посещения оперативок, разговоров по мобильному телефону, обсуждения друг друга, сплетен, разборок на рабочем месте и пр. Эти правила устанавливаются руководством, обсуждаются вместе с персоналом, Äåíòàë Þã

73

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

принимаются всем коллективом в качестве кодекса и прописываются во внутрикорпоративном документе. Далее специально обученный сотрудник (менеджер сопровождения) осуществляет контроль и отвечает за выполнение принятых в коллективе правил поведения. Причем выполнение принятых правил касается в первую очередь самого руководителя! В таком случае корпоративная культура помогает новым сотрудникам на этапе адаптации и становления в организации и становится мощным инструментом формирования лояльности персонала к организации. А сам персонал — внутренней воспитательной и контролирующей силой в помощь руководителю. Ведь, как известно, общественный контроль оказывает намного более сильное влияние, чем административный. В противном случае персонал вынужден работать «по понятиям», то есть так, как он сам понимает, и критиковать его за это бессмысленно. Если же новый сотрудник в период испытательного срока не принял организационно-корпоративных правил клиники, то его не надо удерживать и пытаться перевоспитать. Он обязательно будет той «паршивой овцой, которая портит все стадо».

Этап 5. Не демотивировать сотрудника. Если все предыдущие этапы были соблюдены, то руководителю остается проследить за тем, чтобы сохранить первоначальные обсужденные и принятые сотрудником условия. В противном случае любые изменения могут стать демотивирующими факторами. Например: изменение условий оплаты, необеспеченные условия труда, нечеткое определение должностных обязанностей, резкое ужесточение корпоративных правил и т. д. С этой целью руководителю рекомендуется постоянно осуществлять обратную связь с сотрудниками, так сказать, «сливать негатив». Иначе вы можете неожиданно уволить нужного вам сотрудника, так как молчание — не всегда согласие! Немаловажно на данном этапе стимулировать внутреннюю мотивацию. Для этого существуют различные мотивационные системы — поощрения и наказания (материальные и нематериальные). Держать сотрудников «в тонусе» помогает наличие резерва соискателей. У персонала всегда должно быть ощущение «ды-

хания в затылок». Для этого необходимо постоянно мониторить рынок труда и осуществлять поиск новых сотрудников. В заключение хочется сказать, что все начинания, которые вы сделали в своей организации, должны быть внедрены и проконтролированы. Причем контроль должен осуществляться постоянно и систематически, а не время от времени. Иначе все старания будут напрасны. Ответственность за соблюдение корпоративных правил должна быть делегирована на специально выбранное должностное лицо. В противном случае руководитель рискует опять остаться крайним. Из всего вышесказанного можно с уверенностью сделать вывод, что только в организации, где руководитель видит своей целью слаженную работу команды сотрудников, заинтересованных в развитии клиники, можно ожидать наличия стабильной прибыли, довольных пациентов/клиентов и позитивной рабочей атмосферы! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, г. Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru. www.cppm.ru

Öåíòð ïðàêòè÷åñêîé ïñèõîëîãèè è ìåíåäæìåíòà «Íîâîå Äâèæåíèå» ïðèãëàøàåò âàñ â óíèêàëüíûé áèçíåñ-òóð «Япония сегодня — взгляд на мировую стоматологию» Руководителям стоматологических организаций и практическим стоматологам

период 10.11—17.11. 2008 г. Место проведения: Япония, Токио — Йокогама

Бизнес-тур организован для руководителей стоматологических клиник и практикующих стоматологов, заинтересованных в получении представления о стоматологии в различных зарубежных странах. Данная поездка посвящена вопросам обмена опытом и практического применения достижений японской стоматологии. Задача организаторов — не только познакомить участников группы с достижениями в профессиональной стоматологической сфере, но и дать разностороннюю информацию о Японии как о самобытной стране с островным менталитетом, сильно отличающимся от ментальности западных и европейских стран. В рамках программы пребывания в Японии запланированы посещение выставки Japan dental Show-2008 и 21-й съезд Японской ассоциации стоматологов (21-st General meeting of the Japanese Association for Dental). Встречи с компаниями-производителями на выставке дадут возможность участникам тура увидеть новые тенденции в из-

готовлении стоматологического оборудования и расходных материалов. На профессиональных обсуждениях с коллегами, которые пройдут в стоматологических клиниках Токио, участники бизнес-тура коснутся практических вопросов лечения, современных методик, применяемых сегодня стоматологами Японии. При желании участников на основании предварительной заявки возможна организация индивидуальных встреч. Такой формат может повысить продуктивность мероприятия и позволит установить прямые профессиональные контакты в Японии. Туристическая программа поездки обещает участникам увлекательные встречи с великолепной природой, самобытной культурой, традициями, древней и современной архитектурой Японии. В период нахождения в Японии, а также во время посещения выставки вас будут сопровождать профессиональные гиды-переводчики.

Стоимость тура: 140 000 рублей. В оплату входит: - перелет (Японские авиалинии) - трансфер - проживание в отеле ***** - питание

- посещение стоматологической выставки - посещение стоматологической клиники - экскурсионная программа - оздоровительные мероприятия

Получить более подробную информацию и сделать заявку вы сможете по телефонам: +7 (495) 232-0332, (985) 766-7980 www.cppm.ru, e-mail: info@cppm.ru

74

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Çíàíèÿ, óìåíèÿ, íàâûêè ïî ñïåöèàëüíîñòè «Ñåñòðèíñêîå äåëî â ñòîìàòîëîãèè» ñïåöèàëèñòà, ðàáîòàþùåãî â äîëæíîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ С. П. Самойлов директор Лабинского медицинского колледжа (ГОУ СПО ЛМК)

Ýòàëîíû îòâåòîâ ïî ðàçäåëó:

«Îñíîâíûå âèäû ìàíèïóëÿöèé â ñåñòðèíñêîì äåëå» 58. Предназначение воздуховодной трубки в системе для в/в вливаний: 2) вытесняет жидкость из флакона.

59. Расход спирта 70-градусного при в/м инъекции: 2) 1,5 г.

60. Жгут при внутривенных инъекциях снимают: 2) перед введением в вену лекарств.

61. Жгут при кровопускании снимают: 2) после того как выделилось нужное количество крови, перед извлечением иглы из вены.

62. Количество крови, извлекаемое при кровопускании (мл): 2) 300–400.

63. Способ и условия парентерально-

го введения масляных растворов: 3) п/к, подогреть на водяной бане до 38 °С.

64. В качестве растворителя антибиотиков используют: 3) 0,9% физиологический раствор.

65. Во флаконах по 500 000 ед. пенициллина. Воды для стандартного разведения при проведении инъекции понадобится: 2) 5 мл.

66. Антибиотики следует вводить после разведения: 2) немедленно.

67. В 0,5 мл содержится инсулина: 2) 20 ед.

68. Условия хранения гепарина: 2) в сухом темном месте.

69. Некроз тканей развивается вследствие погрешностей внутривенного введения: 2) 10% раствора хлористого кальция.

70. При внутривенном введении магнезии возможно осложнение: 1) угнетение дыхания.

71. Журналы для учета расходования наркотических анальгетиков должны храниться: 2) в процедурном кабинете в сейфе.

72. Раздача лекарственных средств пациентам производится: 2) непосредственно перед приемом.

73. Таблетку аспирина желательно употреблять: 3) через 15 мин после еды.

Ýòàëîíû îòâåòîâ ïî ðàçäåëó:

«Èíôåêöèîííàÿ áåçîïàñíîñòü ïàöèåíòîâ è ìåäïåðñîíàëà. Èíôåêöèîííûé êîíòðîëü â ñòîìàòîëîãèè. Äåçèíôåêöèîííîå äåëî» 1. Режим дезинфекции медицинских изделий многоразового назначения: 2) кипячение в 2% содовом растворе 15 минут или замачивание в 6,0% растворе перекиси водорода, 3% растворе хлорамина 1 час.

2. Обеззараживание отходов крови проводится: 1) сухим хлорсодержащим препаратом в соотношении с отходами 1:5 — 1 час.

3. Горячим воздухом при температуре 120 °С могут дезинфицироваться изделия из: 2) стекла и металла.

4. Физические методы дезинфекции изделий медицинского назначения: 1) кипячение в воде, водяным паром под давлением, горячим воздухом.

5. Для предстерилизационной обработки и дезинфекции можно использовать одномоментно: 2) 2% раствор лизетола, 2% раствор соды.

6. Для предстерилизационной обработки используется Биолот, Биолот-1: 2) 0,5% раствор при температуре 40 °С.

Îïîðíûå òåñòû ïî ðàçäåëó:

«Èíôåêöèîííàÿ áåçîïàñíîñòü ïàöèåíòîâ è ìåäïåðñîíàëà. Èíôåêöèîííûé êîíòðîëü â ñòîìàòîëîãèè. Äåçèíôåêöèîííîå äåëî» 7. Разрешенные для предстерилизационной обработки моющие 76

Äåíòàë Þã

средства: 1) Лотос-М, Лотос-88;

2) Лотос-автомат, Прогресс; 3) Лотос-автомат, Эра, Био-С. № 5 июнь’08

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

8. Экспозиция замачивания медицинского инструментария в моющем растворе при предстерилизационной обработке составляет: 1) 15 минут; 2) 30 минут; 3) 10 минут; 4) 45 минут.

9. Моющий раствор без изменения его цвета можно использовать в течение: 1) рабочей смены; 2) суток; 3) 3 часов.

10. Положительная йод-крахмальная проба свидетельствует о наличии следов: 1) жировых загрязнений; 2) хлорсодержащих препаратов; 3) белковых загрязнений.

11. Качество предстерилизационной очистки на наличие скрытой крови оценивают постановкой проб: 1) амидопириновой, фенолфталеиновой; 2) азопирамовой, амидопириновой; 3) ортолидиновой, амидопирино вой.

12. Качество предстерилизационной очистки медицинских изделий на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства оценивают путем постановки проб: 1) фенолфталеиновой; 2) азопирамовой; 3) амидопириновой.

13. Самоконтроль качества предстерилизационной очистки медицинских изделий проводится медперсоналом: 1) ежедневно; 2) не реже 1 раза в месяц; 3) не реже 1 раза в квартал.

14. Для стерилизации мединструментария 6,0% раствор перекиси водорода можно использовать: 1) в течение 3 суток со дня приготовления; 2) по мере приготовления; 3) в течение 7 суток со дня приготовления.

15. Режим стерилизации медицинских изделий 6% раствором перекиси водорода при комнатной температуре: 1) 120 минут; 2) 45 минут; 3) 360 минут. № 5 июнь’08

16. Оптимальный режим стерилизации салфеток, ватных тампонов, белья: 1) 120 °С — 30 минут; 2) 132 °С — 20 минут; 3) 132 °С — 45 минут.

17. Лучший режим стерилизации перчаток, резиновых изделий, шприцев при автоклавировании: 1) 120 °С — 45 минут; 2) 160 °С — 60 минут.

18. Режим стерилизации изделий из металла, стекла: 1) 180 °С — 60 мину т и 160 °С — 150 минут; 2) 160 °С — 120 мину т и 180 °С — 150 минут.

19. Индивидуальные резиновые перчатки при работе в процедурных кабинетах, клинических лабораториях подвергают: 1) дезинфекции в конце рабочего дня; 2) дезинфекции после каждого пациента; 3) стерилизации после каждого пациента.

20. Хлорную известь можно использовать при содержании активно действующего вещества не ниже: 1) 15%; 2) 20%; 3) 35%.

21. Активированные растворы хлорсодержащих препаратов применяются с целью: 1) экономии хлорсодержащих препаратов и усиления бактерицидных свойств раствора; 2) экономии хлорсодержащих препаратов; 3) усиления бактерицидных свойств раствора.

1) 96 градусов; 2) 70 градусов.

25. Для приготовления 10 литров основного 10% раствора, при активности хлора 25%, необходимо взять сухой хлорной извести: 1) 1500 г; 2) 1000 г; 3) 500 г.

26. 10% раствор хлорной извести хранится: 1) 3 суток; 2) 7–10 суток; 3) 20 суток.

27. Требования к хранению основного 10% раствора хлорной извести: 1) хранить отдельно от осадка, закрытым, с указанием даты изготовления, в сухом, темном, прохладном месте; 2) хранить закрытым, в чистой таре, с указанием даты изготовления; 3) хранить закрытым, в темной комнате.

28. Для проверки пригодности сухой хлорной извести необходимо направить: 1) пробу каждой партии дезсредств на химический анализ; 2) всю партию дезсредств на химический анализ; 3) пробу каждой партии дезсредств на бактериологический анализ.

29. Дезинфекция спецодежды персонала незагрязненной кровью включает: 1) кипячение в 2,0% мыльно-содовом растворе — 15 мин с последующей стиркой; 2) замачивание в 3,0% растворе хлорамина — 120 мин с последующей стиркой.

23. Срок сохранения стерильности изделий медицинского назначения при химическом методе стерилизации: 1) 3 суток; 2) в течение одной рабочей смены; 3) 20 суток.

30. Дезинфекция спецодежды при загрязнении кровью, выделениями больного включает: 1) замачивание в 3,0% растворе хлорамина на 2 часа или в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства на 2 часа с последующей стиркой или замачивание в 0,5% растворе ДП-2 на 2 часа с последующей стиркой; 2) замачивание в 1,0% растворе хлорамина на 60 мин, в 4,0% растворе перекиси водорода на 30 мин; 3) замачивание в 1,0% растворе хлорамина на 30 мин или в 0,1% растворе ДП-2 на 2 часа.

24. Для работы в лабораториях, процедурных кабинетах используется спирт:

Продолжение читайте в следующем номере.

22. Хранение стерильного материала в сухожаровом шкафу после стерилизации открытым способом: 1) допускается; 2) запрещается.

Äåíòàë Þã

77

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

ВОЛГОГРАДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 2

Èòîãè VI åæåãîäíîãî êîíêóðñà çóáîòåõíè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà ñðåäè ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ êîëëåäæåé Þæíîãî ôåäåðàëüíîãî îêðóãà Ðîññèè А. Е. Пироженко

зам. директора по научно-методической работе, ГОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж № 2» 22 и 23 апреля 2008 года в ГОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж № 2» прошел финал VI ежегодного конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских колледжей Южного федерального округа России. В этом году конкурс был посвящен 65-летию победы в Сталинградской битве. Всего на первом этапе конкурса было представлено 43 работы из медицинских колледжей городов Южного федерального округа России. В финале конкурса принимали участие 22 студента из медицинских колледжей Краснодара, Ставрополя, Волгограда, Ростова-на-Дону, в том числе и из Волжского медицинского колледжа, чьи работы жюри признало лучшими. 22 апреля 2008 г. в 10.00 в актовом зале колледжа состоялось торжественное открытие финала конкурса, на котором присутствовали участники, представители медицинских колледжей, члены жюри, родители студентов и гости. С приветственным словом выступили директор Волгоградского медицинского колледжа № 2 к. м. н. Т. В. Силкина и бывший директор колледжа, к. м. н., депутат Волгоградской Областной думы Т. И. Цыбизова. Они пожелали участникам плодотворной успешной работы и победы сильнейшим. Затем конкурсанты приступили к выполнению задания. В течение трех часов студентам нужно было воссоздать воском предварительно срезанные на гипсовых моделях челюстей коронковые части 16-го и 35-го зубов в прикусе по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Для выполнения работы участникам конкурса были подготовлены рабочие места в трех учебных зуботехнических лабораториях, которые были оснащены всем необходимым. Нужно отметить, что волгоградское телевидение, радио и пресса уделили достойное внимание нашему конкурсу — всем заинтересованным лицам было приятно увидеть по телевидению, услышать по радио и 78

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ВОЛГОГРАДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 2

прочитать в «Вашей газете» информацию об этом событии. Работы финалистов оценивало компетентное жюри в составе: С. В. Молчанов, директор ООО «Эхо» (г. Новороссийск), В. В. Гавриков, главный врач МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 11» г. Волгограда, Г. В. Шелковникова, заведующая ортопедическим отделением МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8» г. Волгограда, В. И. Посохин, заведующий производством МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 10» г. Волгограда, Ю. А. Мальченко, директор стоматологической клиники «Элла». Лучшими были признаны следующие работы: 1 место — Л. Касьянова, Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего среднего профессионального образования; 2 место — А. Петров, ГОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж № 2»; 3 место — Д. Худавердян, ГОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж № 2»; 4 место — К. Лысак, Краснодарский краевой базовый медицинский колледж; 5 место — И. Щербаков, медицинский колледж ВолГМУ, г. Волгоград. Эти студенты были награждены грамотами и замечательными подарками, которые предоставил спонсор конкурса — ООО «Эхо»: 1 место — «Парафлекс» и 5-цветный набор керамики ВMK-95; 2 место — 10-цветный набор керамики ВMK-95; 3 место — набор инструментов BEGO и набор для обработки керамики «КометЭхо»; 4 место — набор инструментов «VITAстандарт» и расцветка «3Д-мастер»; 5 место — набор восков BEGO и расцветка «3Д-мастер». Кроме того, все призеры конкурса были приглашены летом на 2 учебных курса в тренировочный центр ООО «Эхо». Все участники финала получили в подарок папки с сувенирами и сертификаты. Участники и гости конкурса смогли хорошо провести свободное время. Поскольку в этом году конкурс посвящен 65-летию победы в Сталинградской битве, после окончания финала все были приглашены на экскурсию по городу с посещением Мамаева кургана и других памятных мест нашего города-героя. На следующий день, 23 апреля 2008 г., перед церемонией награждения была показана подготовленная студентами колледжа презентация о Сталинградской № 5 июнь’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

битве. Кроме того, участники и гости конкурса с интересом узнали об истории становления специальности «Стоматология ортопедическая» в России, показанной в другой презентации, а также посмотрели инсценировку юмористического рассказа «Челюсти», в которой участвовали не только студенты, но и преподаватели Волгоградского медицинского колледжа № 2. В общем, конкурс прошел в рабочей, интересной обстановке, хозяева очень

старались, и, судя по отзывам в «Гостевой книге» колледжа и по данным анкетирования, мероприятие понравилось. Администрация ГОУ СПО «ВМК № 2» благодарит всех, кто принял участие в подготовке и проведении конкурса, особенно директора ООО «Эхо» С. В. Молчанова за многолетнюю поддержку такого уникального проекта по подготовке современных высококвалифицированных зубных техников Юга России.

Äåíòàë Þã

79

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

Àêòóàëüíûå âîïðîñû âíåøíåãî âèäà âðà÷à-ñòîìàòîëîãà

Е. О. Лещева студентка 2-го курса стоматологического факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

А. Л. Соловьева научный руководитель, к. м. н., кафедра пропедевтической стоматологии

О. А. Азарова научный руководитель, к. м. н., кафедра пропедевтической стоматологии

Àêòóàëüíîñòü На наш взгляд, ошибочно считать, что пациентам стоматологического кабинета достаточно оказывать технически хорошее обслуживание. Особое значение имеет позитивное восприятие врача-стоматолога: его внешний вид, опрятность, обходительность, то есть осязаемые факторы. В результате внешнего восприятия врачастоматолога у пациента складывается определенное впечатление не только о стоматологической услуге, но и о лечебном учреждении в целом. Совсем не случайно знаменитый французский врач XV века Франсуа Рабле оставил нам следующее наставление: «…врач с физиономией мрачной, угрюмой… неприветливой, сердитой, хмурой огорчает больного; врач же с лицом веселым, безмятежным, приветливым, открытым — радует его». Студенты, выбравшие для себя профессию врача-стоматолога, должны четко представлять, что данный выбор их ко многому обязывает, в том числе и во внешнем виде. Мы попытались выяснить мнение студентов стоматологического факультета о внешнем виде врача и возможности положительного или отрицательного влияния осязаемых факторов на имидж врача-стоматолога. Цель: Целью нашего исследования является поиск универсального идеала внешнего вида врача-стоматолога. Задачи: 1. Выяснить современные взгляды студентов стоматологического факультета на внешний вид врача-стоматолога.

80

Äåíòàë Þã

2. Исследовать изменение мнений студентов 2-го, 3-го, 4-го и 5-го курсов по актуальным вопросам внешнего вида.

3. Определить влияние внешнего вида врача-стоматолога на общее восприятие стоматологических манипуляций.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Для выяснения наиболее объективного мнения респондентов методом исследования было выбрано анонимное анкетирование. Для данного опроса нами разработана анкета, включающая 20 актуальных вопросов, касающихся исключительно внешнего вида врачастоматолога, с 2–3 вариантами ответов. Если респондент указывал все возможные варианты, это трактовалось как ответ «не имеет значения». Вопросник был составлен таким образом, чтобы можно было выяснить мнение, какого врача сами анкетируемые предпочли видеть рядом со стоматологическим креслом. Далее был проведен опрос 120 студентов стоматологического факультета. Респонденты делились на группы: 30 человек с каждого курса (2–5-й курсы).

Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå 1. Студенты всех курсов считают необходимым иметь аккуратно уложенные волосы средней длины, окрашенные в естественные цвета или естественного цвета. Однако студенты 2-го курса допускают яркие, вызывающего цвета волосы (6,7%), длинные (10%), собранные в

пучок (13,3%). По мнению 20% студентов 2-го курса и 3,3% студентов 4-го курса, цвет волос не имеет значения. Так же как и прическа — 6,7% студентов 2-го курса и 3,3% студентов 4-го курса не придают этому определенного значения; длина волос принципиально не считается определяющей внешний вид для 20% студентов 2-го курса и 16,7% студентов 4-го курса. Таким образом, более четкие ответы были получены от студентов 3-го и 5-го курсов.

2. Особое внимание уделяли таким модным тенденциям у молодежи, как пирсинг и татуировка на открытых местах кожи. Большинство студентов всех курсов придерживается мнения, что пирсинга на лице врача-стоматолога не должно быть (86,7–96,7%). Однако на 2-м, 3-м и 5-м курсах 10% студентов допускают его наличие. 3,3% студентов 2-го курса не придают принципиального значения наличию или отсутствию этой детали на лице врача-стоматолога. Таким образом, к 5-му курсу формируется осознанное четкое отношение к этому вопросу. Интересно отношение студентов к татуировкам на открытых частях тела. Респонденты всех опрошенных групп допускают их наличие, но если на 2-м курсе это 53,3%, то к 3-му — 30%, к 4-му — 23% и на 5-м курсе — 26%, то есть налицо выраженная тенденция к снижению; одновременно наблюдается рост мнения о недопустимости наличия «тату» на открытых частях тела с 46% (2-й курс) до 73–76% (на 4–5-м курсах). Равнодушных в этом вопросе не оказалось. № 5 июнь’08

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

3. В отношении запаха никотина и алкоголя от врача-стоматолога студенты, по мере перехода от 2-го к 5-му курсу, отмечают необходимость его отсутствия (от 86,7% до 100%). На 2-м курсе 3,3% респондентов допускают наличие запаха никотина и алкоголя и 10% не придают этому значения. На 3-м, 4-м и 5-м курсах респонденты однозначно отрицают наличие запаха, но на 3-м курсе 10%, а на 4-м — 3,3% терпимо относятся к возможному запаху никотина и алкоголя. Большинство респондентов придерживается мнения, что врач-стоматолог должен иметь здоровые зубы и обладать свежим дыханием (93,3–96,7%), наряду с этим 6,7% респондентов на 2-м и 3-м курсах и 3,3% на 4-м и 5-м курсах считают, что это не имеет большого значения.

4. В отдельную группу мы отнесли вопросы, относящиеся к спецодеждеуниформе врача-стоматолога. Абсолютно все (100%) респонденты отметили обязательное наличие медицинского халата или костюма. Необходимость использования защитных масок или очков отметили 40% студентов 2-го курса. В следующих группах эти атрибуты как обязательные отметили 53,3–60%. Интересно, что студенты 2-го курса считают использование защиты для глаз и лица всего лишь желательным, и таких 43,3%. Такую динамику можно объяснить тем, что к старшим курсам студенты больше находятся в клиническом кабинете и сами осуществляют определенные врачебные манипуляции. Этим же объясняется и то, что на 4-м и 5-м курсах студенты не отметили ответ «не имеет значения», хотя на 2-м курсе таких ответов было 6,7%. Что касается обуви, респонденты не исключают возможным видеть врачастоматолога в модельной обуви на высоком каблуке: на 2-м курсе — 20%, на 3-м —13,3%, на 4-м — 20%, на 5-м курсе — 26,7%. Тем не менее, высока доля тех, кто предпочитает сменную обувь на низком каблуке: на 3-м курсе считают это правильным 86,7%, на 4–5-м курсах — 73,3%, на 2-м — 70%, но есть на 2-м курсе — 10% — и на 4-м — 6,7% — те, кто не отдает предпочтение определенному виду обуви. И, наконец, немаловажным фактором в восприятии пациентами врача-стоматолога является цвет униформы. Почти половина респондентов в каждой группе отдала предпочтение классическому белому цвету медицинской одежды: на 2-м курсе — 53,3%, на 3-м и 4-м курсах — 60% № 5 июнь’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

и на 5-м курсе — 50%. Довольно значительным оказался процент, отданный в пользу нежных цветовых оттенков: на 2-м курсе — 16,7%, на 3-м — 40%, на 4-м — 26,7% и на 5-м — 40%. А вот что касается авангардных, ярких цветов в униформе врача-стоматолога, то отмечено по 10% студентов на 2-м и на 5-м курсах. Доля респондентов, считающих допустимым любой цвет медицинской одежды, составила 20% на 2-м курсе и 10% — на 4-м. Студенты 3-го и 5-го курсов определились более конкретно в выборе цвета униформы стоматолога.

5 и 6. Внешний вид врача-стоматолога изучался с помощью вопросов, касающихся макияжа, состояния ногтей и кожи, украшений, одежды под униформой. Во всех группах опрошенных предпочтение было отдано «легкому дневному макияжу» — от 66,7% до 86,6%. На 4-м курсе 23% допускают полное отсутствие макияжа, на 2-м — 13,3%, на 3-м — 6,7%, на 5-м — 20%. 6,7% студентов на 3-м курсе и 13,3% на 5-м курсе считают возможным яркий макияж. Допускают короткие украшения на шее врача от 63% до 83%; к старшему курсу растет процент тех, кто вообще отрицает наличие украшений, — от 13% (3-й курс) до 35% (5-й курс). Что касается украшений на руках, то здесь все довольно единодушны в отрицании: от 53% (2-й курс) до 66,7% и 73% на 3-м, 4-м и 5-м курсах. Примерно одинаков процент тех, кто допускает наличие браслетов, колец и т. д. на руках врача-стоматолога: 36,7% — 2-й курс, 26,7% — 3-й и 33,3% — 4-й и 5-й курсы. Одежда под униформой должна быть, по мнению большинства анкетируемых студентов 2–4-го курса, повседневного стиля (70–80%), и только на 5-м курсе 40% студентов отметили деловой стиль и 60% — спортивный. Интересны результаты анкетирования об экстравагантности в одежде. На 2-м курсе получено равное количество ответов по поводу допустимости или недопустимости коротких юбок, глубоких декольте — по 50%. В дальнейшем прослеживается определенная динамика: растет процент ответивших отрицательно — 56,7% на 3-м курсе, 66,7% — на 4-м, 73,3% — на 5-м курсе. В настоящее время актуален вопрос наличия загара, особенно в зимнее время. У врача-стоматолога может быть легкий естественный загар — по мнению: 63% студентов 2-го курса, 76,7% студентов

3-го курса, 73% студентов 4-го курса и 100% студентов 5-го курса. В отношении парфюма респонденты всех групп (до 90%) отдали предпочтение приятному легкому запаху. На 2-м, 3-м, 4-м курсах — от 6,7% до 13,3% — отмечено желательное отсутствие парфюма. Однако на 5-м курсе 10% студентов указали на возможность использования парфюма с сильным запахом. И, наконец, состояние ногтей на руках врача: длинные ногти допускает 13% студентов 2-го курса, 10% на 3-м курсе и 3% — на 5-м курсе. А вот среди студентов 4-го курса не было ни одного указавшего на данный вариант ответа. В основном отмечены были ответы «ногти средней длины» — 40% на 2-м курсе, 60% — на 3-м, 50% на 4-м курсе и 66,7% на 5-м курсе. Значителен процент студентов, ответивших, что врачстоматолог должен иметь короткие ногти: от 30% на 5-м и 3-м курсах до 40% на 2-м и 50% на 4-м курсе. Однако на всех курсах, кроме 4-го, студенты, пусть и небольшой процент — от 3,3% на 5-м курсе до 13% на 2-м и 10% на 3-м курсе, — допускают наличие длинных ногтей на руках врача-стоматолога. В отношении цвета и наличия лака на ногтях получены следующие результаты: 56,7% — на 2-м курсе, по 63% — на 3-м и 4-м курсах, 73% — на 5-м курсе считают допустимым наличие светлого лака на ногтях; 26,7% студентов 2-го и 4-го курса отрицают наличие лака, на 3-м курсе таких оказалось 16%, а на 5-м — 10%. Интересно, что 13% студентов 2-го курса, 20% 3-го, 16% 5-го курса и всего лишь 3% 4-го курса допускают яркий, броский лак на ногтях. И только 3% студентов 2-го курса и 6% 4-го вообще все равно, какого цвета лак на ногтях стоматолога.

Âûâîäû: 1. Актуальные вопросы внешнего вида не оставили равнодушными студентов всех курсов.

2. Прослеживается ряд изменений мнений студентов 2-го, 3-го, 4-го и 5-го курсов. Большинство студентов предпочитает лечить зубы у врачейстоматологов, придерживающихся классических врачебных правил, несмотря на современные модные тенденции.

3. По мнению наших респондентов, внешний вид врача-стоматолога оказывает значительное влияние на профессиональный имидж и на общее восприятие стоматологических манипуляций. Äåíòàë Þã

81

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Èñïîëüçîâàíèå èçîëÿöèè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â ïîâñåäíåâíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. ×àñòü 2

Александр Зубцов

Евгений Лагутин

студент 3-го курса, кафедра терапевтической стоматологии СтГМА

студент 3-го курса, кафедра терапевтической стоматологии СтГМА

В прошлом номере журнала «Дентал Юг» нами были описаны все необходимые инструменты для наложения коффердама. В этой статье остановимся на двух распространенных методиках изоляции операционного поля с использованием системы коффердам.

Ìåòîäèêà ¹ 1: «Âíà÷àëå çàæèì» В первую очередь необходимо пробить отверстия в латексной завесе согласно изолируемым зубам и надеть ее на рамку (рис. 1). Затем, с целью защиты пациента от аспирации, на дуге зажима фиксируется флосс (рис. 2). Зажим желательно использовать без крыльев. После этого, плотно зафиксировав щипцы в отверстиях зажима (рис. 3), фиксируем его на необходимом зубе (рис. 4, 5). Затем берем латексную завесу, надетую на рамку, растягиваем отверстие и перемещаем ее сначала через дугу зажима, а потом через левую и правую его стороны (рис. 6, 7). После

Рис. 1

82

Äåíòàë Þã

этого, если необходимо, изолируются стоящие рядом зубы (рис. 8). Преимущество данного метода состоит в том, что можно очень точно припасовать зажим на зубе, так как имеется отличный визуальный контроль. Недостаток — увеличение риска аспирации зажима в случае его соскальзывания.

Ìåòîäèêà ¹ 2: «Òåõíèêà êðûëüåâ»

рамку (рис. 1). После этого при помощи щипцов вводим в отверстие латексной завесы сначала одно крыло, затем другое (рис. 9, 10). Далее всю конструкцию перемещаем на необходимый нам зуб (рис. 11). Затем убираем латекс с одного и другого крыльев (рис. 12, 13). После чего можно изолировать соседние зубы (рис. 14). Преимущество этого метода заключается в скорости наложения и низком риске аспирации зажима. Недостаток — плохой визуальный контроль припасовки зажима на зубе.

В этой технике используются только зажимы с крыльями. Вначале необходимо пробить отверстия в латексной завесе согласно изолируе мым зубам и надеть ее на

О других методиках изоляции операционного поля при помощи системы коффердам мы расскажем в следующей статье.

Рис. 2

Рис. 3

№ 5 июнь’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

№ 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

83

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Èíäèâèäóàëüíàÿ ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà

Юлия Краснопир

Лидия Гайсанова

студентка 4-го курса кафедра терапевтической стоматологии СтГМА

студентка 4-го курса кафедра терапевтической стоматологии СтГМА

Рациональная гигиена полости рта с использованием зубной щетки и пасты является неотъемлемой частью общей гигиены человека. Ее эффективность во многом зависит от методов чистки зубов и десен. Существует много способов удаления зубных отложений. Однако большинство людей недостаточно ознакомлено с правильными методами чистки зубов. Специальными клиническими наблюдениями установлено, что многие чистят зубы горизонтальными возвратнопоступательными движениями, при этом налет удаляется лишь с вестибулярных поверхностей зубов. Такой способ чистки зубов приводит к тому, что мягкий налет переносится с поверхности зубов в межзубные промежутки. Кроме того, возникает

опасность появления клиновидных дефектов в пришеечных участках зубов, могут повреждаться десневые сосочки. Для того чтобы овладеть правильной техникой чистки зубов, следует обратиться к стоматологу или в кабинет гигиены. Только специалист может правильно подобрать индивидуальные средства ухода и порекомендовать целесообразный метод чистки зубов, наиболее соответствующий условиям полости рта. В зависимости от состояния твердых тканей зубов, десен, наличия протезов выбирают тот или иной метод чистки, средства для чистки зубов. Проводя чистку, следует помнить о главных ее целях: 1) удаление остатков пищи из межзубных промежутков и углублений в зубах;

2) удаление мягкого налета с поверхности зубов. Мы расскажем о методике индивидуального подбора и использования таких средств гигиены, как зубная щетка, монопучковая щетка, ершики, флоссы (рис. 1).

Íàçíà÷åíèå çóáíîé ùåòêè Главная задача зубной щетки состоит в том, чтобы удалить зубной налет, то есть разрушить структуру образовавшегося органического слоя. Стопроцентное удаление зубного налета невозможно, лишь в той или иной степени улучшается состояние индивидуальной гигиены полости рта.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

84

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Ìåòîäèêà ÷èñòêè çóáîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ùåòêè (ultra soft) Щетку ставят под углом 45° на границу десны и зуба. Слегка надавливая на нее, щетину продвигают в межзубные промежутки, затем проводят несколько вращательных движений в горизонтальной плоскости вокруг оси пучка щетины. Последовательно очищают все межзубные пространства от жевательных к передним зубам, поочередно на верхней и нижней челюсти снаружи и изнутри (рис. 2). Передние зубы с оральной стороны чистят в зависимости от ширины зубной дуги. Если она широкая, то зубную щетку располагают горизонтально под углом 45° к зубодесневой борозде. При узкой зубной дуге необходимо расположить зубную щетку вертикально, параллельно оси зуба.

Ïðîáëåìû, ñ êîòîðûìè ìû ñòàëêèâàåìñÿ ïðè âûáîðå çóáíûõ ùåòîê 1. Щетинки наиболее популярных щеток слишком толстые или слишком жесткие — это главные характеристики большинства зубных щеток. В обоих случаях они неэффективно удаляют зубной налет. Давление, оказываемое на десну, приводит к ее травмированию жесткой щетиной.

2. Щетка слишком большая. Рабочая поверхность не должна быть громоздкой. Большой размер рабочей части позволяет нанести большее количество зубной пасты, но затрудняет чистку зубов в дистальных отделах. Последние эпидемиологические исследования показывают, что даже в странах, где профилактике уделяется повышенное внимание (Швейцария, Германия, Скандинавские страны), использование обычных нейлоновых зубных щеток высокой и средней жесткости часто приводит к повреждению маргинальной десны. От 60 до 80% населения имеют клиновидные дефекты, вызывающие гиперчувствительность шейки зуба, причем величина оседания десны составляет в среднем 3 мм. Основной причиной такой ситуации является чрезмерное усилие, которое необходимо прикладывать для обеспечения эффективности чистки зубов с использованием обычной зубной щетки со средней или жесткой щетиной, имеющей головку длиной порядка 3 см и более. Если прикладывать меньшее усилие, то щетина неэффективна, а избыточное усилие приводит к механическому повреждению десен и твердых тканей. Большинство производителей экспериментирует с формой рукоятки зубной щетки, что совершенно не меняет эффективности самой щетины. Кроме того, зачастую обозначенные степени жесткости не соответствуют действительности.

Íàçíà÷åíèå ìîíîïó÷êîâîé ùåòêè Монопучковая щетка — отличное средство для чистки десневых краев. При использовании в сочетании с остальными средствами обеспечивает идеальную гигиену полости рта: абсолютно безопасно и просто. Преимущества: маленький размер, закругленный конец, который легко приспосабливается к анатомии десневого края, не оказывая никакого давления и позволяя тем самым мягко и эффективно очистить десневую линию и труднодоступные поверхности. Имеет один пучок очень мягкой щетины, при этом каждый зуб чистится отдельно (рис. 3). Идеальна для применения в следующих областях: вокруг имплантатов, за задними молярами (рис. 4), вокруг отдельно стоящих зубов, вокруг брекетов и аттачментов.

Íàçíà÷åíèå åðøèêîâ Немаловажную роль в поддержании гигиены полости рта играют ершики (рис. 5). С их помощью можно очистить не только участки, недоступные для зубной щетки, где ее использование неэффективно, но и те области, где дополнительные средства, такие как зубные флоссы и зубочистки, малоэффективны, а именно, вогнутые поверхности и десневой край межзубных промежутков. Тщательно очищенные межзубные промежутки — залог здоровья зубов и десен, потому что именно в этих областях трудно заметить возникновение

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

№ 5 июнь’08

Äåíòàë Þã

85

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà кариеса и заболеваний пародонта. Уже через несколько дней каждодневного использования ершиков уменьшаются кровоточивость десны и неприятный запах изо рта. Длинные сверхтонкие нейлоновые щетинки удаляют налет из глубины межзубных бороздок, вогнутых ниш и из-под контактных пунктов (рис. 6). Для подбора ершика нужного размера врач-стоматолог измеряет специальным зондом каждый межзубной промежуток и назначает исключительно индивидуальную программу гигиены полости рта (рис. 7, 8). Рекомендация: вставить ершик в межзубной промежуток, затем вытащить его. Эту процедуру не нужно повторять несколько раз, достаточно однократного ее проведения (рис. 9). Для удобства пользования ершиками предусмотрен удобный и компактный держатель (алюминиевый или пластмассовый, рис. 10).

Íàçíà÷åíèå çóáíîé íèòè Для завершения гигиены полости рта нужно использовать флоссы (рис. 11). Они удаляют зубной налет на труднодоступных

86

Äåíòàë Þã

контактных поверхностях зубов, в межзубных промежутках. Применяют вощеную и невощеную нить, круглую и плоскую: независимо от этого при правильном пользовании нитью эффективность очистки одинаковая. Однако плоская и вощеная нить более удобна, так как она легче проходит сквозь контактные пункты, не рвется и охватывает большую поверхность зуба. Рекомендуется следующий способ применения нити. Связываем оба конца нити и фиксируем ее между указательными и большими пальцами обеих рук. Медленно и осторожно вводим нить в межзубной промежуток и натягиваем у основания десневой бороздки, затем нить аккуратно продвигаем через межзубной сосочек к основанию прилежащей десневой бороздки следующего зуба и очищаем его боковую поверхность (рис. 12). Следует с большой осторожностью использовать флоссы для предупреждения травмирования десневого сосочка. Плохая гигиена полости рта приводит к эстетическим дефектам, непривлекательному виду зубов и десен и дурному запаху изо рта. Чтобы обеспечить длительную защиту зубов от кариеса, долговечность

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

пломб, здоровые десны и красивую улыбку, следует постоянно и рационально ухаживать за полостью рта. Каждому человеку нужно рационально подобрать индивидуальный гигиенический набор с учетом особенностей строения его полости рта, состояния зубов и десен, общего состояния организма, наметить программу гигиенических мероприятий. Особого внимания заслуживает регулярное проведение уроков индивидуальной гигиены полости рта (рис. 13).

№ 5 июнь’08

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www.echo.nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Цена

Преподаватель

26–30 июня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

«Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

12 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник, г. Ростов-на-Дону, консультант тренинг-центра «ЭХО»

2–5 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Основы техники фрезерования»

16 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

22–23 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

24–25 июля

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 9»

10 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы VITA

27 сентября

г. Геленджик

Симпозиум «Современные технологии протезирования»

Преподаватели фирмы BEGO: Хеннинг Вульфес, руководитель «Академии Дентал», мастер-техник Ральф Дезеларс, мастер-техник Маттиас Ритмюллер

6 октября

г. Ростов-на-Дону

Лекция «Зубной протез от планирования до постановки»

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Ноябрь, 5 дней

Учебный центр «БЕГО», г. Бремен

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

Преподаватели фирмы «БЕГО»

4–6 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-курс «Точная и профессиональная техника фрезерования комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

7–8 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 1)

22 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

9–10 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 2)

22 000 руб.

Нильс Пюшнер, мастер-техник, г. Вупперталь, Германия

10 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 1.1. Теория. «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

3500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

11 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 1.2 «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

5500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

13–14 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.1. Теория. «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

7000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

15 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.2. Практика. «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

7500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

16–17 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

15 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

16–17 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

18–19 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

20 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

12 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

21 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование фронтальной группы зубов»

12 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

26–30 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

7–8 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Препарирование курс D

750 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

9–10 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

750 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Январь

г. Новороссийск (3 дня)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

Январь

г. Новороссийск (2 дня)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

Январь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов»

42 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

11–15 февраля 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1800 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, Вупперталь, Германия

Возможны изменения. Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

23-é Ìîñêîâñêèé ìåæäóíàðîäíûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ôîðóì

Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñàëîí-2008 25 608 участников и 376 компаний на весеннем форуме стоматологии в Москве

В развитии стоматологии в России наметились интересные тенденции. Активность стоматологов в регионах постоянно возрастает, но за обучением и новинками они все равно едут в Москву. Именно за счет регионов посещаемость московских международных стоматологических форумов ежегодно растет на 10–15% — более быстрыми темпами, чем посещаемость региональных выставок. И стоматологическая индустрия чутко реагирует на спрос — количество мероприятий экспонентов постоянно растет. Также растет и объем предвыставочной рассылки оргкомитета. Тираж предвыставочного вестника достиг уже 47 000 экз.

25 апреля в МВЦ «Крокус Экспо» завершили свою работу Московский международный стоматологический форум и ключевая отраслевая выставка «Стоматологический салон-2008». Также в рамках форума прошла традиционная конференция Стоматологической ассоциации России. Итоговые цифры говорят сами за себя, однако стоит присмотреться к ним внимательнее. Интересно отметить, что структура посещаемости выставки изменилась. По единодушному признанию

Посетители выставки

20 619*

ее участников, первый день был наиболее насыщенным. Более того, он был рекордным по объемам продаж и заключенных сделок вообще за всю историю стоматологических выставок в России. Второй день был тоже очень результативным. Зато был отмечен спад активности на третий и четвертый день выставки. При этом общее количество посетителей удовлетворило всех. У кого-то ожидания оправдались, у кого-то результаты превзошли все ожидания. Ажиотаж, царивший в первые два дня выставки, надолго останется в памяти участников. Из-за наплыва посетителей в малом зале невозможно было передвигаться. Не помогла даже зона отдыха, впервые созданная там. Общее количество посетителей выставки по сравнению с прошлогодним «Стоматологическим салоном» выросло на 10,6%, но не дотянуло 5,4% до рекордных цифр осенней «Дентал-Экспо-2007». При этом общее количество участников форума выросло только на 4%. Это обусловлено спадом посещаемости конференции СтАР (–43% по сравнению с апрелем 2007 г.). Программа сопровождающих мероприятий выросла даже по сравнению с сентябрьской «Дентал-Экспо» и пользовалась достойным

спросом у посетителей. Сотни мероприятий, включающих мини-конференции, лекции, презентации, мастер-классы, операции в реальном времени, прошли на стендах и в конференц-залах. Интересно отметить тенденцию к проведению экспонентами собственных научно-практических мероприятий. На Стоматологическом салоне это были День 3M-ESPE (США), проведенный 24 апреля в конференц-зале 2.2, и конференция «Современные требования к эстетической стоматологии», состоявшаяся 24 апреля при участии компаний «Валлекс» (Россия) и DMG (Германия) в конференц-зале 1 (на 500 мест). Как всегда, выставка порадовала посетителей новинками продукции зарубежных и отечественных производителей. Среди заявленных экспонентами новинок были стоматологические инструменты, турбинные наконечники, отбеливающие системы, оборудование для мойки и дезинфекции, CAD/CAMтехнологии, фарфоровые и акриловые зубы, материалы для зуботехнических лабораторий, оттискные материалы, полимеризационные лампы, адгезивы, рентген-установки, системы имплантации, хирургические микроскопы, программное обеспечение для стоматологии, ультразвуковая хирургическая система, лазерные системы и томографы, стоматологические установки, анестетики и др.

Íîâîñòè îðãêîìèòåòà В качестве нововведений оргкомитета на «Стоматологическом салоне» стоит отметить дополнительную зону отдыха в малом зале, дополнительный маршрут доставки посетителей от ст. м. Строгино и специализированное приложение к каталогу «Дентальная имплантология». Появление первой ласточки в серии приложений к каталогу выставки — «Дентальной имплантологии» — вызвало ажиотаж у посетителей, которые буквально смели весь тираж в первые два дня выставки. На «Дентал-Экспо» будут запущены спец. приложения «Зуботехническая лаборатория»,

80,6%

по входным билетам 1-й день — 7650 чел., 2-й день — 7506 чел., 3-й день — 4517 чел., 4-й день — 946 чел. * без учета делегатов конференции, проходящих по спец. пропускам

Делегаты конференции

1187

4,6%

Персонал экспонентов

3664

14,3%

Сотрудники оргкомитета

138

0,5%

Итого:

25 608

100%

Статистика «Стоматологического салона-2008»: общее количество участников

88

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Эндодонтия», «Ортодонтия» и др. Формат специализированных приложений вызвал также положительный отклик у экспонентов: эти издания призваны упростить навигацию посетителей на выставке и направить целевые группы на стенды ее участников. Для удобства посетителей на сайте www.dental-expo.ru перед выставкой был запущен подробный рубрикатор продукции с указанием номеров стендов компаний и ссылками на корпоративные сайты участников. В дальнейшем на сайте планируется запуск инструмента назначения деловых встреч на выставке «business matchmaking», а также создание интерактивного плана выставки и планировщика посещений стендов. Впервые введенный маршрут доставки посетителей от ст. м. Строгино, по мнению организаторов, сработал плохо. Конечно, любой новый процесс в начале запуска не застрахован от ошибок. К сожалению, вследствие ошибки транспортных служб утром в первый день работы выставки в течение часа не было движения бесплатных маршрутных такси от ст. м. «Строгино». Правда, ошибку удалось быстро исправить, и маршрут был запущен. Огорчает другое — количество посетителей, воспользовавшихся новой веткой, было ничтожно малым. Многие предпочли стоять в очереди у станции м. «Тушинская». Возможно, на сентябрьской «Дентал-Экспо» поток ст. м. «Строгино» — «Крокус Экспо» увеличится, и маршрут заработает в полную силу. Следует отдельно отметить постоянно растущую программу мероприятий на стендах и в конференц-залах. В связи с постоянно растущим спросом на конференц-залы оргкомитет планирует увеличение количества залов, сдаваемых в аренду на время проведения выставки. Но все же количество конференц-залов лимитировано, и время в залах на сентябрьскую «Дентал-Экспо» будет распределяться строго в порядке поступления заявок.

Íàó÷íàÿ ïðîãðàììà XIX Всероссийская научно-практическая конференция СтАР «Актуальные проблемы стоматологии» представила собственную весьма насыщенную программу, включающую симпозиумы «Проблемы адаптации в ортопедической стоматологии» (руководители — профессора А. В. Цимбалистов, А. Н. Ряховский, И. Ю. Лебеденко), «Эндоскопические технологии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (руководители — профессора С. Ю. Иванов, С. П. Сысолятин), «Актуальные проблемы эндодонтического лечения» (руководители — профессора Е. В. Боровский, И. М. Макеева), «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (руководители — профессора М. А. Чибисова, А. Ю. Васильев, А. Л. Дударев, А. П. Аржанцев, Н. А. Рабухина), «Информационные технологии организации и управления

№ 5 июнь’08

в стоматологии» (руководители — О. Г. Авраамова, А. Н. Колесников (проректор Государственной академии инноваций федерального агентства по образованию), а также рабочее совещание «Состояние и проблемы последипломного образования специалистов стоматологического профиля» (руководители — профессора В. Д. Вагнер, С. И. Абакаров) и круглый стол на тему «Проблемы и перспективы специальности «Врач-стоматолог общей практики» (руководитель — профессор Л. Н. Максимовская). Состоялись заседание Совета Стоматологической ассоциации России, заседание наградной комиссии СтАР, заседание Правления СтАР, заседание Совета Ассоциации лазерной стоматологии СтАР. Интересно отметить симпозиум по информационным технологиям, уникальность которого состоит в том, что к участию в нем были приглашены авторитетные специалисты из нестоматологических профильных областей. Повышенный интерес к данному мероприятию еще раз доказывает, что подобный обмен опытом крайне актуален сегодня, когда в огромном потоке информации так трудно отыскать нужные специалисту знания. Фоторепортаж конференции «Актуальные проблемы стоматологии» доступен в Сети на сайте www.e-stomatology.ru.

Îôèöèàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ 22.04.2008 г. Заседание Ассоциации торговых и промышленных предприятий (РоСИ). На заседаниях РоСИ продолжают кипеть баталии о грядущих изменениях в законодательстве РФ и об участии организации в законотворческой деятельности. На заседании 22 апреля были обсуждены вопросы взаимодействия с профильными ассоциациями, с ассоциацией «Опора России», рассмотрен отчет о деятельности РоСИ за 2007 год и приняты 3 компании, среди которых издательство «Полимедиапресс», выпускающее газету «Стоматология сегодня», которая с 2008 г. является официальным печатным органом РоСИ.

23.04.2008 г. Заседание Совета Стоматологической ассоциации России. В повестку дня вошли вопросы о результатах финансово-хозяйственной деятельности в 2007 году, об опыте международной деятельности секции «Обезболивание и неотложная помощь в стоматологии» (докладчик — проф. С. А. Рабинович, руководитель секции СтАР), об опыте и перспективах развития отечественного стоматологического производства (докладчик — А. А. Холодняк, президент МПК «Аверон», вице-президент РоСИ), об утверждении плана мероприятий на 2009 год, об утверждении соглашений о сотрудничестве (докладчик — проф. В. Д. Вагнер, президент СтАР), о состоянии работы по организации последипломного дистанционного обучения

(докладчик — проф. М. Н. Калинкин, ректор Тверской государственной медицинской академии), об итогах проведения образовательной программы «Мир здоровых улыбок» (докладчик — В. А. Крутихин, менеджер по развитию бизнеса в профессиональных сообществах), о присвоении «Знака одобрения» СтАР (докладчик — проф. Э. Б. Сахарова, менеджер СтАР по экспертизе), о включении организаций-поставщиков стоматологического оборудования, инструментов, материалов и медикаментов в Регистр Стоматологической ассоциации России «Добросовестный поставщик в стоматологии» (докладчик — д. м. н. Ф. Ф. Лосев, вице-президент СтАР), о награждении орденами и медалями (докладчик — Л. П. Кисельникова, ответственный cекретарь СтАР), об утверждении Положения «О статусе официальных печатных органов Стоматологической ассоциации России» (докладчик — к. м. н. Ю. В. Кузовкова, директор по связям с общественностью СтАР), о придании изданиям статуса официального печатного органа Стоматологической ассоциации России (докладчик — к. м. н. Ю. В. Кузовкова, директор по связям с общественностью СтАР), об утверждении Положения секции «Ассоциация зубных техников» (докладчик — проф. С. Д. Арутюнов, зав. кафедрой стоматологии общей практики МГМСУ), об утверждении Положения секции «Профилактика стоматологических заболеваний» (докладчик — О. Г. Авраамова, вице-президент СтАР), о создании секции «Ассоциация нейростоматологов» (докладчик — М. Н. Пузин, зав. кафедрой неврологии и нейростоматологии ИПК ФМБФ), о вступлении Стоматологической ассоциации России в Ассоциацию медицинских обществ по качеству (АСМОК) (докладчик — Л. П. Кисельникова, ответственный секретарь СтАР) и др. По всем вопросам повестки дня вынесены решения, которые будут опубликованы в печати. Отдельно следует отметить активность СтАР в продвижении программы «Добросовестный поставщик в стоматологии». На «Стоматологическом салоне» СтАР провела настоящую информационную кампанию: положение о Регистре Стоматологической ассоциации России «Добросовестный поставщик в стоматологии» было опубликовано во всех изданиях выставки и доведено, таким образом, практически до каждого ее участника. В рамках данной программы при поддержке ассоциации «Стоматологическая индустрия» (РоСИ) формируется банк данных о добросовестных поставщиках стоматологического оборудования и материалов.

23.04.2008 г. Заседание Совета Ассоциации лазерной стоматологии СтАР. Руководитель — проф. И. А. Шугайлов. Ждем вас на 24-м Московском международном стоматологическом форуме и международной выставке «ДенталЭкспо-2008» с 9 по 12 сентября в Москве в «Крокус Экспо»!

Äåíòàë Þã

89

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ Innovation technologies in stomatology И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ С 27 апреля по 7 мая в Израиле состоялась долгожданная первая международная конференция «Новые технологии в стоматологии». Это мероприятие собрало врачей-стоматологов многих стран, различных стоматологических специальностей и разных уровней. Конференция объединила, казалось бы, несовместимые ранее структуры: практических врачей, ученых и административных работников. Атмосфера конференции была теплой и даже дружеской. Получился долгожданный симбиоз науки и практики. Мне, как организатору, было приятно наблюдать за тем, как известные академики и профессора свободно общались с ординаторами и аспирантами. Ректоры институтов и заведующие кафедрами дружески разговаривали с частнопрактикующими врачами. Главные стоматологи регионов и члены постоянно действующей комиссии по медицине при президенте РФ объясняли молодым специалистам, какие их ждут трудности на выбранном пути. Главное отличие этой конференции от всех остальных заключалось в том, что, помимо научных докладов, была организована огромная практическая часть. Практикующие врачи-стоматологи России и Белоруссии принимали участие в сложнейших операциях совместно с израильскими и швейцарскими коллегами в ведущих клиниках Израиля. Также кардинальным отличием от подобных мероприятий было свободное посещение всех лекций, мастер-классов и операций. Участникам конференции иногда сложно было сделать выбор между посещением

святых мест Иерусалима и присутствием на операции, проводимой корифеями стоматологии. Врачи-стоматологи героически отказывались от очередного купания в Средиземном или Мертвом море в пользу лекции по эндодонтии. Для операций были специально выбраны наиболее сложные пациенты. Одной пациентке с тяжелой формой сахарного диабета устанавливали большое количество имплантатов после синуслифтинга. Другому пациенту 82 лет, также страдающему сахарным диабетом, после удаления старых имплантатов устанавливали новые. Нас очень заинтересовали многие нюансы и особенности операций, так как вопросы имплантации таких пациентов очень актуальны не только в России, но и во всем мире.

Выбор системы для операции.

Барух Аминов поясняет наиболее сложные моменты.

90

Äåíòàë Þã

Выступление президента РАЕ академика М. Ю. Ледванова. Перед операциями мы вместе с израильскими коллегами проводили планирование лечения с учетом дальнейшего протезирования. Учитывая особенности плотности кости, ширины альвеолярного отростка и многие другие факторы, выбирали систему для имплантации. Вопрос выбора оптимальных систем для имплантации в России стоит особо. Израильские стоматологи сильно отличаются от российских коллег по своему отношению к рекламе. Российский рынок стоматологии очень богат, но до неприличия доверчив. Ни для кого не секрет, что торгующие фирмы, приглашающие в Россию коммерческие компании с рекламными курсами, сильно тормозят прогресс и понижают уровень стоматологии. Представьте себе молодого хирурга,

№ 5 июнь’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Операция по удалению имплантатов.

Обсуждение моментов операции.

который слышит от «авторитета», что ставить можно только имплантаты той фирмы, которую он представляет, и ни в коем случае не другие. Такие лекторы обычно обливают грязью конкурирующие системы (как правило, более качественные или более дешевые). Особенно страдают молодые врачи, в голове у которых после посещения семинаров различных конкурирующих фирм при недостатке собственного клинического опыта порой воцаряется просто хаос. Бывает и другая крайность. Смешно смотреть, как опытные хирурги, поставившие несколько сотен имплантатов, участвуют в шоу по вкручиванию имплантатов в свиные и бараньи головы. Неужели никто не крикнет: «король-то голый!». Для американского и европейского стоматолога такой номер не пройдет. Неужели мы хуже? Самым большим достижением конференции (для практических врачей) было отсутствие рекламы торгующих компаний. Мне, как председателю оргкомитета, было сложно отказываться от заманчивых спонсорских предложений, но результаты превзошли ожидания. Все

участники, безусловно, оценили уровень полученных знаний. Причем каждый получил ровно столько, сколько хотел. Хирургам надолго запомнятся совместные операции в израильских клиниках. Ничто не может заменить живого общения со специалистами мирового уровня, которые комментируют каждый этап операции. Мы все прекрасно знаем, что опыт достигается количеством повторений. Поэтому сложно переоценить советы специалиста, установившего десятки тысяч имплантатов. Лекции по эндодонтии заинтересовали не только терапевтов-стоматологов, но и врачей смежных специальностей. Ортодонты прошли двухдневное обучение у ведущих ортодонтов Израиля в частных клиниках Тель-Авива. Огромным количеством информации в области ортопедии и гнатологии порадовал уже хорошо известный нам Марк Райфман. Любителей компьютерных новинок в стоматологии приятно удивили специалисты из Минска. Доклад белорусских стоматологов об инновационных компьютерных технологиях взволновал

Участники конференции в крепости Масада. № 5 июнь’08

всех присутствующих. Также много новой информации по этой теме представили израильские коллеги. Культурная программа превзошла все ожидания. Приезд в Израиль совпал с праздником Пасхи. В свободное время участники конференции посетили святые места Иерусалима, Назарета и многих других библейских городов. Побывали на службе в Храме Гроба Господня, были у Стены плача, в крепости Масада и на реке Иордан. Также всем участникам конференции надолго запомнятся прекрасные пляжи Средиземного и Мертвого морей. Подводя итоги конференции, президиум пришел к выводу, что такое мероприятие просто обязано стать постоянно действующим. II Международная конференция Innovation technologies in stomatology состоится осенью в Турции. Как председателю оргкомитета, мне хочется дать некоторые рекомендации будущим участникам. Заранее оформляйте заявки и определяйтесь с участием, так как мы с вами имеем дело с международными поездками и участник, изъявивший желание участвовать за 2 недели до отъезда, не сможет попасть на конференцию по техническим причинам. Своевременно оформляйте загранпаспорта. Количество мест будет ограничено (в связи с бронированием билетов на самолет и мест в отеле). О дате и месте конференции будет сообщено в последующих номерах журнала. Особенно хочу обратить внимание молодых ученых и студентов стоматологического факультета на возможность бесплатно посещать мероприятия в рамках конференции. Напоминаю, что конкурс на лучшую научную работу среди молодых ученых и студентов стал ежегодным. Жду ваших работ. Желаю приятного отдыха и общения с коллегами на последующих конференциях. Äåíòàë Þã

91

РАЗНОЕ

Áàêòåðèè Solobacterium moorei âûçûâàþò õàëèòîç — äóðíîé çàïàõ èçî ðòà Специалисты из Университета Буффало во главе с Бетси Кларк изучали состояние полости рта у 21 пациента с халитозом и 36 человек без него. «Solobacterium moorei была выявлена у 100% пациентов с халитозом и у 14% человек без халитоза», — сообщила Кларк. Все пациенты из группы контроля, у которых была выявлена бактерия, страдали пародонтитом. «Бактерии на поверх-

ности языка вырабатывают дурно пахнущие соединения и жирные кислоты. Они ответственны за 80–90% случаев неприятного запаха изо рта», — заявила Кларк. Для борьбы с неприятным запахом нужно дважды в день чистить поверхность языка специальными щетками и использовать антибактериальную зубную пасту.

Medlincs.ru

Ñêîðî ïëîìáèðîâàíèå çóáîâ çàìåíÿò íà âîññòàíîâëåíèå çóáíîé ýìàëè Ученые разрабатывают химические материалы, которые помогут восстановить больной зуб и отказаться от пломбирования. Композиты и керамику заменят эмаль и дентин. Для восстановления поврежденного зуба стоматологи заново выращивают в нем дентин с помощью ионов, содержащих кальций. А чтобы не обращаться за помощью к дантистам, следуйте некоторым рекомендацям. Не чистите зубы по горизонтали. И даже очистка зубов по вертикали была недавно признана неэффективной. Нужна «постепенная очистка зубов». Весь ряд услов-

92

Äåíòàë Þã

Ó ïîëíûõ äåòåé áîëåå çäîðîâûå çóáû

но делится на шесть секторов, которые чистятся поочередно. В идеале нужно чистить зубы после каждого приема пищи не менее пяти минут. В крайнем случае — три минуты, но не меньше. Главным принципом в очистке зубов является мягкое удаление налета со всех сторон зуба. Дело в том, что бактерии, которые остаются на боковых или внутренних поверхностях, за короткий промежуток времени распространятся по всему зубу. Так что нужно уделять внимание каждому участку.

Medlincs.ru

Масштабное исследование стоматологов из Университета Рочестера позволило сделать парадоксальный вывод: у детей, обладающих лишним весом, более здоровые зубы. В рамках исследования были изучены ротовые полости более 18 тысяч американских детей и подростков в возрасте от двух до 16 лет. Толстые и тонкие дети 2–5 лет не имеют различий по общему состоянию зубов и количеству случаев кариеса. Однако для детей 6–16 лет подобного разделения нет: если ребенок обла-

дает лишним весом, состояние его зубов намного лучше, чем у обладателей стройных фигур. Полные дети, как правило, потребляют больше сладостей, чем худые. А сахар разрушительно действует на зубы. Но на качество зубов обладателей излишних килограммов это почему-то не влияет. Логически объяснить данный парадокс пока невозможно. Детальное описание исследования опубликует журнал Community Dentistry & Oral Epidemiology.

Medlincs.ru

Ïàòîëîãèÿ äåñåí ó áåðåìåííûõ íåñåò ðèñê äèàáåòà

Беременные женщины с болезнями пародонта подвержены большему риску возникновения сахарного диабета, чем беременные женщины со здоровыми зубами. Ученые провели исследование, в котором приняли участие 256 женщин, наблюдавшиеся в течение первых шести месяцев беременности. У 22 участниц проекта развился сахарный диабет беременных. Ученые утверждают, что у этих женщин наблюдались серьезные проблемы со здоровьем зубов,

в частности с пародонтом. Это еще раз доказывает важность поддержания здоровья полости рта для беременных женщин. Женщине нужно вылечиться у стоматолога перед тем, как зачать ребенка. Это защитит не только ее, но и будущего ребенка от возможных заболеваний. В будущем ученые надеются на проведение более полного анализа взаимосвязи между болезнями зубов и болезнями всего организма человека.

Medicus.ru № 5 июнь’08

РАЗНОЕ

Çóáû êàê óãîëü Известно ли вам, что у купеческих женщин XVIII века была мода красить зубы в черный цвет? Сахар в старину был предметом роскоши. Только относительно зажиточные купчихи могли позволить себе ежедневно пить чай с сахаром. От этого зубы у них быстро становились черными (зубную щетку на Русь еще не завезли — во всяком случае, в купеческой среде ею не пользовались). Купчихи очень гордились своими больными зубами, как признаком зажиточности. Те, что победнее, специально красили зубы сажей или еще чем-то. Если у девушки плохие зубы,

значит, она из преуспевающего рода. Белоснежная улыбка не везде и не во все времена была эстетическим идеалом. В средневековой Японии, например, аристократка, выходя замуж, чернила зубы. Во Вьетнаме черные зубы считались нормой, отличающей цивилизованных людей от дикарей. Черны были зубы Марии Медичи и Елизаветы Английской. На Руси такая мода господствовала среди купчих. У Радищева читаем: «Парасковья Денисовна, его новобрачная супруга, бела и румяна. Зубы, как уголь».

Dentaclass.ru

Çóáû ìóäðîñòè êàê èñòî÷íèê ñòâîëîâûõ êëåòîê

Вскоре у медиков появится новый многообещающий источник стволовых клеток, который может применяться для искусственного выращивания тканей и органов человека. Это клетки, из которых развиваются зубы мудрости, — так называемые сосочки. Стволовые клетки, взятые из сосочка зуба мудрости, растут быстрее, чем широко использующиеся сегодня клетки костного мозга. В ходе эксперимента иссле-

дователям из Университета города Осака за три недели удалось восстановить ткани поврежденной печени крысы, после того как ей ввели эмбриональные клетки, полученные из сосочка зуба мудрости. Ученые утверждают, что можно использовать клетки сосочка зуба мудрости и для получения костной, нервной ткани или тканей сердечных мышц.

Dentalmechanic.ru

Òàòóèðîâêà íà çóáàõ — ïîñëåäíèé ïèñê ìîäû

Ñåðåáðÿíàÿ çóáíàÿ ùåòêà Патент на самообеззараживающуюся зубную щетку получил недавно в Роспатенте российский изобретатель Евгений Родимин. Целебные свойства чудо-щетке придают благородные металлы — золото и серебро, а точнее, ионы серебра, которые выделяются при ее погружении в воду. Серебро, постоянно контактирующее с золотом, после погружения в воду выделяет ионы намного активнее, чем

№ 5 июнь’08

в обычных условиях. В России щеток, выделяющих ионы серебра, до сих пор никто не делает, а за границей свойства ионов обеззараживать воду и укреплять иммунитет используют уже не первый год. Немаловажно и то, что, если щетку когда-нибудь внедрят в производство в России, она будет намного дешевле.

Dentalmechanic.ru

Среди творческой богемы Лондона вошла в моду татуировка на зубах. Основателем нового течения стал американский дантист Стив Хевард. Об этом сообщает лондонская газета Times. Новая технология позволяет наносить на керамические зубные коронки надписи и изображения известных лиц. Поклонникам тату предлагаются зубные коронки с портретами британской королевы, принцессы Дианы, самой популярной современной певицы Великобритании — Эмми Уайнхауз, футболиста

Дэвида Бэкхема. Необходимо отметить, что Хевард принимает заказы на тату и по почте. Для этого нужно выслать дантисту гипсовый слепок зуба, а также текст или изображение, которое вы хотите на нем видеть. Как правило, чем крупнее зуб, тем более крупное изображение или надпись из нескольких слов можно сделать на его поверхности, говорит Хевард. Стоимость новой услуги составляет всего 80 долларов США.

Korrespondent.net Äåíòàë Þã

93

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Д-р Гай Леви приглашает вас на практический курс по имплантологии

Тема: Хирургические аспекты имплантологии: обзор этапов имплантации и современных тенденций планирования (теория и практика, 2 дня) Дата проведения: 7–8 июля 2008 года Место проведения: г. Краснодар, ул. Кирова, 17, «Клиника лазерной стоматологии»

Курс проводит: доктор Гай Леви, специалист в области имплантологии и эстетического протезирования в США (Лос-Анджелес), клинический инструктор на курсах повышения квалификации в области имплантологии и пародонтологии (США, Лос-Анджелес), 1987–1990, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии (МГМИ), 1991–1994, Школа стоматологии Тель-Авивского университета, 1992–1994, кафедра диагностической стоматологии (Тель-Авивский университет), 1994–1997, кафедра рентгенологии (ТельАвивский университет), 2000–2004, кафедра прикладной лазерной стоматологии (больница «АССУТА», Тель-Авив), 1994–2007, частная специализированная практика в имплантологии и эстетическом протезировании (Тель-Авив, Израиль), 1994–2007, основатель центра повышения квалификации врачей-стоматологов (Тель-Авив, Израиль), 2000–2007, проведение семинаров по имплантологии и общей ортопедии для практикующих врачей-стоматологов (Тель-Авив, Израиль), действительный член американской, немецкой и израильской ассоциаций имплантологов

Уважаемые коллеги! Я приглашаю вас на 2-дневный практический курс по имплантологии. На этом курсе я постараюсь передать вам все инновации последних лет в этой области. Также я поделюсь с вами важными нюансами практической работы, которые были накоплены мною за последние 10 лет в Израиле и США. В течение второго дня под моим руководством вы будете отрабатывать все клинические процедуры, связанные с имплантацией. Курс будет проведен на моделях на базе имплантатов и хирургических наборов системы 3i. Очень надеюсь, что этот курс никого из вас не оставит равнодушным. Всего вам самого наилучшего.

Теоретическая часть 1. Анализ местных и системных факторов в свете планирования этапов имплантации.

1.1. Системный статус пациента.

1.2. Качество и количество кости.

1.3. Макро- и микродизайн имплантатов (на примере системы 3i).

1.4. Пародонтальный статус.

1.5. Парафункциональная нагрузка.

1.6. Анатомия челюстей и окружающих мягких тканей.

2. Биология заживления тканей в имплантологии.

2.1. Анализ факторов, замедляющих и ускоряющих интеграцию кости и мягких тканей после имплантации применительно к клинической практике.

2.2. Обзор методик наращивания альвеолярной лунки.

3. Рентгенологическая диагностика в имплантологии: детальный анализ и логика применения.

3.1. Панорамные рентгеновские снимки.

3.2. Компьютерная томография.

3.3. Хирургические и рентгенографические шаблоны.

4. Практические аспекты хирургического вмешательства в имплантологии.

4.1. Обзор набора инструментов для имплантации.

4.2. Особенности анестезии и варианты премедикации.

4.3. Виды лоскутов и критерии их выбора.

4.4. Детальное изучение различных методов имплантации: - двухэтапный и одноэтапный; - с полным и частичным обнажением кости; - непосредственно после удаления зуба (немедленная имплантация).

4.5. Обзор шовного материала и способов наложения швов.

4.6. Изучение методик раскрытия имплантатов.

5. Регенеративные процедуры в имплантологии.

5.1. Обзор костных трансплантатов, мембран и вспомогательного инструментария.

5.2. Обзор методов аугментации альвеолярного гребня.

5.3. Изучение этапов операции поднятия дна гайморовой пазухи открытым и закрытым способами. Практическая часть 1. Видеопрезентации этапов имплантации и регенеративных процедур.

2. Приобретение хирургических навыков работы с мягкими тканями: формирование лоскута и наложение швов на фантомах.

3. Самостоятельная имплантация с формированием и без формирования лоскута на фантомах.

4. Изучение техники немедленной имплантации и немедленного протезирования.

5. Чтение компьютерных томограмм.

Количество мест ограниченно. По окончании курса выдается сертификат. Курс проводится по адресу: г. Краснодар, ул. Кирова, 17, «Клиника лазерной стоматологии». По всем организационным вопросам обращаться по телефону в г. Краснодаре: мобильный +7 918 48-339-03, Певзнер Михаил

94

Äåíòàë Þã

№ 5 июнь’08

ОБРАЗОВАНИЕ

Каждая услуга нуждается в продвижении, каждый качественный продукт нуждается в том, чтобы его предложили пациенту. Если вы не позаботитесь о ваших пациентах, это сделают ваши конкуренты на стоматологическом рынке.

Тема: Продажа стоматологических услуг и продуктов как метод позитивного влияния на выбор пациента (для врачей и руководителей стоматологических клиник) Дата и время проведения: 12 июля 2008 г., 9-00–18-00 Место проведения: г. Ставрополь, комплекс «Новый Рим» (конференц-зал) Продолжительность: 1 день Курс проводит: М. Е. Семенова дипломированный психолог, г. Санкт-Петербург Цель лекции: 1. Развитие гибкости профессионального мышления и поведения в процессе взаимодействия с пациентом на всех фазах продаж.

2. Овладение навыками формирования у пациента доверия, уверенности в оправданности затрат и качестве лечения в вашей клинике.

3. Эффективная продажа всех видов стоматологических услуг и продуктов, предоставляемых клиникой. В программе: 1. Знакомство с алгоритмом продаж услуг и продуктов.

2. Обучение оказанию помощи пациенту в выборе стоматологической услуги, соответствующей его потребностям.

3. Освоение навыков по установлению контакта с пациентом с использованием языка мимики, жестов.

4. Знакомство с методом эффективной демонстрации продуктов.

5. Знакомство с типологией пациентов, разработанной с учетом специфики сферы стоматологических услуг.

6. Обучение навыкам работы с возражениями и приобретению приемов завершения продаж. Все эти знания помогут вам: 1. Повысить стоматологический статус ваших пациентов.

2. Убедить пациентов стать постоянными клиентами вашей клиники.

3. Повысить собственную компетентность в области влияния на выбор пациентов.

4. Увеличить собственный доход за счет предложения различных стоматологических услуг и продуктов.

5. Стать более конкурентоспособным на стоматологическом рынке.

Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 918 744-57-58, 8 928 632-19-20. E-mail: dentalart@yandex.ru

Æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî íàéòè íà ôèðìåííûõ ñòîéêàõ ïî ñëåäóþùèì àäðåñàì: КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ: г. Краснодар, ул. Таманская, 180, Аллеко-Кубань г. Краснодар, ул. Суворова, 38, Статус г. Краснодар, ул. Севастопольская, 2, ЭХО г. Краснодар, ул. Московская, 40, Рест Дент г. Краснодар, ул. Красноармейская, 78, Вип-Мед-Сервис г. Краснодар, ул. Бородина, 18, Кристалл-Стома-Юг г. Краснодар, ул. Мира, 54, МЦ Аполлония г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, стоматологическая клиника «Дентика» г. Краснодар, ул. Железнодорожная, 11, Валтан г. Краснодар, ул. Советская, 14, Авиценна г. Краснодар, ул. Береговая, 9, Стомакс г. Краснодар, ул. Московская, 47, Арион-Юг г. Сочи, ул. Гагарина, 16, Вип-Мед-Сервис СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЙ: г. Ставрополь, 50 лет ВЛКСМ, 14 Б, Медицина Ставрополь + г. Ставрополь, ул. Л. Толстого, 42, Статус г. Ставрополь, ул. Ленина, 287, корп. 3, стоматологическая клиника Долгалева

№ 5 июнь’08

г. Ставрополь, ул. Мира, 367/21, магазин «Медстиль», «Новгодент» г. Ставрополь, площадь Орджоникидзе, 10, Дент-Ал г. Кисловодск, ул. Первомайская, 10, Дент-Ал г. Пятигорск, пр-т Калинина, 77/1, Магазин Медстиль КМВ г. Пятигорск, ул. Теплосерная, 95, Дент-Ал РЕСПУБЛИКА АДЫГЕЯ: г. Майкоп, ул. Советская, 239, Арион РЕСПУБЛИКА КАБАРДИНО-БАЛКАРИЯ: г. Нальчик, ул. Горького, 33, Дент-Ал РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ: г. Ростов-на-Дону, проспект Ленина, 93, Статус г. Ростов-на-Дону, пер. Соборный, 94 А, Стоматологическая компания г. Ростов-на-Дону, ул. Московская, 78 К, Вадим и Константин г. Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200, Дента-Маркет КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКАЯ РЕСПУБЛИКА: г. Черкесск, ул. Новая, 5 А, магазин «Стоматология»

Äåíòàë Þã

95

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß

ÒÐÅÁÓÞÒÑß

Продаются: t ʘʲʨʥʡʥʦʧʥʟʞʘʥʛʟʩʜʢʳʤʖʶ ʖʣʜʧʟʡʖʤʨʡʖʶ ʢʟʩʜʠʤʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ jɰʤʩʜʧʦʧʖʠʞx ʫʟʧʣʲ jɬʝʜʢ ɸʪʨx ʗ ʪ ʨ ʥʗʪʮʜʤʟʜʣ ʭʜʤʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ t ʤʥʘʲʠ ʦʖʧʖʨʡʥʦ #&(0 . ʦʖʧʖʢʢʜʢʥʣʜʩʧ ʟ ʫʧʜʞʜʧʤʲʠ ʖʦʦʖʧʖʩ ʤʖ ʙʖʧʖʤʩʟʟ ʨ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩʥʣ ʨ ʡʤʟʙʥʠ ʦʥ ʗʵʙʜʢʳʤʥʣʪ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʵ ɺʜʢ

ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ʙ ɧʞʥʘ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ʛʥ ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʟ ʥʗʪʮʜʤʟʜ ʞʖ ʨʮʜʩ ʡʢʟʤʟʡʟ ɺʜʢ

ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɵʥʧʟʢʳʨʡ ɩ ʮʖʨʩʤʥʠ ʨʥʗʨʩʘʜʤʤʥʨʩʟ ɰʣʜʜʩʨʶ ʢʟʭʜʤʞʟʶ ɾʜʤʖ ʣʢʤ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʦʜʮʳ jɳʥʩʥʨx ʛʢʶ ʥʗʝʟʙʖ ʣ ʡ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɧʛʢʜʧ ɰʣʜʜʩʨʶ ʢʟʭʜʤʞʟʶ ʛʥ ʙ ɷʥʣʜʰʜʤʟʜ ʘ ʖʧʜʤʛʜ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜ ʛʢʶ ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʶ ʤʜʠʢʥʤʥʘʲʬ ʦʧʥʩʜʞʥʘ ʦʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ ɹʀɧ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ jɽʟʧʖʤʖx ʙ ʘ ɩ ʬʥʧʥʯʜʣ ʨʥʨʩʥʶʤʟʟ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ jɧʨʖʫʥ ɰʯʬʖʤx ʗ ʪ ʤʜʛʥʧʥʙʥ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʝʟʢʥʠ ʡʥʣʦʢʜʡʨ ʨʥ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʥʠ ʙ ɹʥʮʟ ɬʥʧʥʙʥ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ "TBGP ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʡʢʟʤʟʡʖ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ

ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ .JDSPEFOU ʨʡʜʢʜʧ ɺʥʧʙ ɺʜʢ Продаются: t ʖʦʜʡʨʢʥʡʖʩʥʧ /PWPBQFY ɰʞʧʖʟʢʳ ʭʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɧʨʩʧʖ ɳʵʡʨx ɸʥʨʨʟʶ ʭʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɬʜʤʩ ɧʣʜʧʟʡʖʤx ɹʀɧ ʭʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ

96

Äåíòàë Þã

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʦʜʧʜʨʜʮʜʤʟʜ ʪʢ ɸʥʨʨʟʠʨʡʥʠ ʟ ʪʢ ʢʜʩ ɷʥʗʜʛʲ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɶʦʢʖʩʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɺʜʢ ɧʯʥʩ ɹʥʙʥʣʥʤʥʘʟʮ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ jɩʜʨʩx ʙ ɲʧʲʣʨʡ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ t ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʤʖ ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜ ʯʩʖʣʦʥʘʖʤʤʲʬ ʟ ʦʖʶʤʲʬ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʠ t ʛʜʩʨʡʟʠ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ t ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʬʟʧʪʧʙ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʟʤʟʡʪ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʠ ʘʧʖʮ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʙ ɹʥʮʟ ɮʟʢʳʜ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ɺʜʢ ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ɹʩʖʝ ʧʖʗʥʩʲ ʥʩ ʢʜʩ ɺʜʢ ɩ ɺʵʣʜʤʨʡʪʵ ʥʗʢʖʨʩʳ ʙ ɷʲʩʳ ʇʬ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʥʧʩʥʛʥʤʩʲ ʟ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ʡʜʧʖʣʟʨʩʲ ɯ ʦ o ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɲɴɸ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʬʟʧʪʧʙ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɹ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɶʦʢʖʩʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɺʜʢ

ɶɶɶ ɹɲ jɬʜʤʩʖʢx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʨʡʟʠ ʡʧʖʠ ʨʩ ɩʲʨʜʢʡʟ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʬʟʧʪʧʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɵʖʢʟʮʟʜ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩʖ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʥ ɶʦʢʖʩʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɹʢʪʝʜʗʤʥʜ ʝʟʢʳʜ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʥʧʩʥʦʜʛ ʩʜʧʖʦʜʘʩ

ɺʜʢ ɵʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɪʖʘʧʟʢʥʘʖ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʜ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʲ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɺʅɾ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʟ ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ ɺʜʢ

ɮʖʤʤʖ ɴʟʬʖʠʢʥʘʤʖ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ jɵʜʥʛʜʤʩx ʧ ʤ ɲɹɲ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ t ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʨʩʖʝ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ʞ ʦ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ t ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʞ ʦ ʧʪʗ t ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʖʶ ʨʜʨʩʧʖ ʞ ʦ ʧʪʗ t ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʦʥ ʣ ʡ ʗʵʙʜʢʳʤʥʣʪ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʵ ʨʥ ʨʘʥʟʣ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ʥʦʢʖʩʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɬʢʶ ʘʨʜʬ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʥʘ ʦʥʢʤʲʠ ʨʥʭ ʦʖʡʜʩ ɺʜʢ

ʧʜʙʟʨʩʧʖʩʪʧʖ ɩ ʞʪʗʥʩʜʬʤʟʮʜʨʡʪʵ ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʟʵ jɬʜʤʩ ɳʖʠʤ ɲɴɩx ɹʩʖʘʧʥʦʥʢʳʨʡʟʠ ʡʧʖʠ ʙ ɳʜʧʣʥʤʩʥʘ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ɹ ʥʦʲʩʥʣ ʟ ʗʜʞ ʥʦʲʩʖ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ ɩʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ

ʟʰʜʩ ʧʖʗʥʩʪ ʘ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʜ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʢʜʩ ɰʣʜʵʩʨʶ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ɺʜʢ

ÑÄÀÅÒÑß ɩ ʤʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʆɴɸ

ɺʜʢ

ɹʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ

ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ jʅʢʳ ɬʜʤʩx ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɹʩʖʘʧʥʦʥʢʳʨʡʖʶ

ʨʛʖʵʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʜ ʡʖʗʟʤʜʩʲ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʣ ʡʖʗʟʤʜʩʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɬʞʜʧʝʟʤʨʡʥʙʥ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ

ÐÀÇÍÎÅ ɩʲʦʪʨʡʤʟʡʖʣ ʙʥʛʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʫʖʡʪʢʳʩʜʩʖ ɺʘʜʧʨʡʥʙʥ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʙʥ ʟʤʨʩʟʩʪʩʖ ʦʧʥʨʳʗʖ ʥʩʡʢʟʡʤʪʩʳʨʶ ɩʨʩʧʜʮʖ ʨʥʨʩʥʟʩʨʶ ʟʵʤʶ ʙʥʛʖ ɺʜʢ ɭʢʜʤʖ ɳʥʦʖʩʡʟʤʖ ʙ ɵʥʘʥʧʥʨʨʟʠʨʡ

№ 5 июнь’08