Дентал Юг, май 2009, 05 (65)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАЙ 2009

¹ 5 (65)

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

14

ЛИТЫЕ КУЛЬТЕВЫЕ ВКЛАДКИ

20

Использование абатмента-аттачмента Locator

54

Способ шинирования зубов шиной из диоксида циркония

58

Нарушение проходимости корневого канала

23

мая

розыгрыш призов

акция подписки Каждый подписавшийся* на выставке «Дентима» принимает участие в розыгрыше ценных призов от наших спонсоров. * Стоимость подписки — 1100 руб. за 11 номеров

Если вас не будет на розыгрыше, вы в любое время сможете получить свой приз в редакции журнала «Дентал Юг» по адресу Краснодар, ул. Красная, 113.

№ 5 65, МАЙ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

6 Гость номера — Эдвард Саркисович Каливраджиян, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

51 К. Г. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Особенности применения гомеопатического препарата нового поколения в пародонтологической практике

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 12 Н. И. Лесных, Е. В. Смирнов, Л. Н. Дедюрина. Изготовление рабочих моделей в челюстно-лицевом протезировании 14 Н. В. Брагарева. Как не ошибиться с выбором? Литые культевые вкладки 18 С. Б. Улитовский, А. А. Леонтьев. Определение степени фиксации съемного зубного протеза к протезному ложу 20 Е. Н. Шастин. Использование абатмента-аттачмента Locator 24

Н. Е. Бабаянц, В. В. Песняк, И. С. Козельский. Снова о цирконии

26 Э. С. Каливраджиян, Е. В. Будакова. Опыт применения изопренстирольного термоэластопласта при изготовлении съемных пластиночных протезов полного зубного ряда 30 А. В. Скрыль. Культевые штифтовые вкладки, стандартные штифты или дентальные имплантаты?

32 Г. З. Орджоникидзе. Сравнение методик восстановления культи зуба: культевые вкладки против штифтов и композитов

52 Н. В. Булкина. Аминофториды и элмекс®: органические типы соединений фтора для более эффективной профилактики кариеса

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 54 А. А. Адамчик, А. А. Адамчик, И. Е. Вишняк. Способ шинирования зубов шиной из диоксида циркония

ЭНДОДОНТИЯ 58 И. Мер. Нарушение проходимости корневого канала. Ступенька

ОРТОДОНТИЯ 62 Е. А. Вакушина, П. А. Григоренко. Повышение эффективности лечения пациентов с заболеваниями пародонта с применением современной несъемной техники «эджуайс»

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА 68 В. Р. Акопов, Е. Курнакова. Еще раз про литье. Часть 3

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ ФОТОКОНКУРС 36

А. Веревкин. Техника фрезерования. Часть 2

ГНАТОЛОГИЯ 38 А. Н. Сидоренко. Совершенствование диагностики дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстных суставов методом компьютерной томографии

70 М. В. Бусарова, Н. В. Морозова. Как избежать конфликта с пациентом

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 72

В. В. Строев. День знаний

74 Программа конференции в рамках выставки «Дентима» (21–23 мая 2009 г.)

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОБРАЗОВАНИЕ

42

77 Новейшие методы лечения в эндодонтии (обновленный курс) (М. Соломонов)

К.-П. Мешке. Эстетика — что и как?

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 44 Е. Н. Шастин. Краткая история развития имплантологии

78 Планирование комплексного ортопедического лечения и его последовательные этапы (новый курс) (Р. Балабановский)

48 Р. А. Хатит, Е. Ю. Малышко, А. С. Базаров. Метод одномоментной имплантации с немедленной реставрацией как способ достижения эстетического результата при ортопедическом лечении на имплантатах

79 ПОДПИСКА 80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 5 (65), май 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Константин Мятчин, Диана Романович Фото Вадим Моняхин РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Республики Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт». Адрес: 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Ýäâàðä Ñàðêèñîâè÷ Êàëèâðàäæèÿí

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, директор ООО «Рекорд Стоматология», главный редактор журнала «Современная ортопедическая стоматология» (Москва), награжден Стоматологической ассоциацией России орденами I и II степени за заслуги перед стоматологией Д. Ю.: Эдвард Саркисович, Вы — потомственный стоматолог. Выбор специальности был предопределен или это осознанное решение с Вашей стороны? Расскажите о Вашем отце, Саркисе Багратовиче. Какую роль он сыграл в Вашем профессиональном становлении? Какие вехи Вашего профессионального пути для Вас наиболее значимы? Э. К.: Я родился в семье стоматологов и не знал и не ощущал преимуществ других специальностей. Общий трудовой стаж нашей династии составляет более 300 лет. Мой отец, Саркис Багратович Каливраджиян (1921–1993), является ярким представителем нашей династии. Как и у большинства людей того поколения, его жизнь разделилась на военные и послевоенные годы… Отец окончил Московский стома-

тологический институт. Работал практическим врачом-ортопедом, заведующим ортопедическим отделением в течение 13 последующих лет. В 1961 году, с открытием стоматологической поликлиники Воронежского мединститута, был приглашен на преподавательскую работу. Защитил диссертацию в Москве и долгие годы работал заведующим кафедрой ортопедической стоматологии. Я тоже начинал свою работу врачом-ортопедом в районной поликлинике. В практическом здравоохранении проработал 13 лет, затем защитил кандидатскую диссертацию в Москве, работал ассистентом на кафедре ортопедической стоматологии в течение восьми лет, после чего защитил докторскую диссертацию и с 1994 года работаю заведующим кафедрой.

Д. Ю.: Какую научно-исследовательскую деятельность ведет кафедра сегодня? Э. К.: Основными научными направлениями кафедры являются: разработка методов и технологий, повышающих функциональную эффективность ортопедических конструкций при полном отсутствии зубов, а также разработка способов лечения больных при обширных дефектах зубных рядов и челюстей. Сегодня мы работаем над методами ортопедического лечения пациентов с использованием модифицированных базисных пластмасс, ведется работа над созданием экологически чистых методов дезинфекции оттисков, усовершенствуются технологические этапы изготовления двуслойных пластиночных протезов полного зубного ряда методом литьевого формования. На кафедре уже проведен комплекс исследований модифицированной эластичной базисной пластмассы на основе поливинилхлорида и изопренстирольного каучука, разрабатывается бесконтактный метод функциональной диагностики зубочелюстной системы с помощью автоматизированной системы обработки изображений в трехмерной системе координат. Разработана классификация стоматологических восков, используемых в настоящее время. Решаются и другие важные задачи в рамках диссертационных тем. Д. Ю.: Какие наиболее значимые достижения Вы можете выделить в работе кафедры?

Среди делегатов 10-го Съезда стоматологов (Москва). Слева направо: профессора С. И. Гажва, С. Д. Арутюнов, И. Ю. Лебеденко, И. П. Рыжова, Э. С. Каливраджиян.

6

Äåíòàë Þã

Э. К.: Как мне кажется, из наиболее интересных следует выбрать методику лечения дефекта зубных рядов, осложненного зубочелюстными деформациями, позволяющую проводить ортодонтическую коррекцию на фоне восстановления жевательной № 5 май’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Слева направо: профессора С. Д. Арутюнов, И. Ю. Лебеденко, И. П. Рыжова, Э. С. Каливраджиян, А. Б. Перегудов, Б. П. Марков. эффективности зубочелюстной системы. Также заслуживают внимания методики защиты твердых тканей зубов на этапах препарирования и после него с помощью защитных пленок и фиксирующих материалов. Нельзя оставить незамеченным тот факт, что только в последнее время на кафедре разработано около двух десятков разновидностей восков и ведется постоянный контроль их производства на воронежских заводах, выпускающих стоматологические материалы. Наряду с этим создан фиксирующий материал для культевых штифтовых конструкций, не имеющий аналогов, разработаны и внедрены в производство эластичные базисные материалы. Модифицируются методики сложного челюстно-лицевого протезирования и др. Д. Ю.: Насколько актуальны для мировой стоматологии проводимые кафедрой исследования? Э. К.: На этот вопрос, скорее всего, может ответить будущее. Как говорят, время все расставит по местам. Но я точно знаю, что благодаря нашим разработкам пациентам становится чуточку легче, а нам чуточку лучше. Д. Ю.: Эдвард Саркисович, под Вашим руководством защитились более 40 кандидатов и 5 докторов медицинских наук. Кого бы Вы могли выделить из Ваших учеников? Кем особенно гордитесь? Э. К.: К счастью, хороших учеников бывает больше, чем посредственных. Очень хочется отметить мою первую аспирантку, д. м. н. Елену Александровну Лещеву: это № 5 май’09

профессионально грамотный, вдумчивый и исключительный по личным качествам человек, врач и преподаватель. Не могу не отметить заведующую кафедрой ортопедической стоматологии Курского ГМУ д. м. н. Ирину Петровну Рыжову, которая очень много сил и времени отдает становлению относительно недавно созданной кафедры. Она грамотный клиницист и педагог, а теперь уже и научный руководитель, у которого появились свои ученики. От всей души коллектив нашей кафедры желает ей успеха. С огромным удовольствием выделю моего большого друга — заведующего кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольской ГМА профессора Евгения Александровича Брагина. Его огромная энергия и аналитический ум позволили создать кафедру, отвечающую всем стандартам качества, о практической же его деятельности как врача-клинициста говорят не только звание, но и заслуги перед Россией. Я искренне считаю, что профессор Е. А. Брагин является основателем ставропольской научно-прак тической ортопедической школы. Д. Ю.: Какие научные разработки последнего времени в области ортопедической стоматологии, по Вашему мнению, являются наиболее интересными и перспективными? Э. К.: Несомненно, это САD/CAM-cистемы и многое, с чем связаны технологии безметалловых керамических конструкций. Относительно недавно появились аппараты для диагностики и коррекции окклюзии, которые в достаточной мере решают многие проблемы протезирования. Интересны современные системы определения цвета. Справедливости ради надо отметить, что

их эффективность не зависит от цены. Мы два года пользуемся простейшими аппаратами, получая неплохие и, что важно, стабильные результаты. Для лечения патологий, связанных с суставом, хотелось бы более широкого внедрения электронных аксиографов, способствующих настройке артикуляторов, а лучше — прямого компьютерного управления артикулятором. Вообще, много интересного есть и многое будет создано для целей диагностики в стоматологии, — главное, чтобы для всего этого хватило средств. Д. Ю.: Как Вы расставляете приоритеты между научно-исследовательской деятельностью, частной практикой и административной работой? Э. К.: Частная практика — это для тела и семьи, а вот научная деятельность — для души. Что касается административной работы, ее минусы всем известны. Они отнимают уйму времени и сил, но вот плюсы… Плюсы — это возможность преподавания дисциплины в том ключе, который, как мне кажется, у нас является оптимальным. Возможность донести до студентов важную и нужную информацию в доступном виде, вызвав при этом интерес к ортопедической стоматологии. Д. Ю.: В чем заключается Ваша работа в стоматологической клинике? Ведете ли Вы реальный прием больных или только консультируете? Э. К.: Как я уже говорил, мой стаж практического врача достаточно большой и позволяет вести полноценный прием больных, но времени катастрофически Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

Слева направо: проф. Е. А. Брагин, Ф. А. Ерусалимов, проф. А. И. Дойников, проф. Э. С. Каливраджиян (Москва). не хватает. В связи с этим я ограничен в повседневном клиническом приеме рамками отдельных, самых сложных, этапов протезирования, где требуются не только знания, но и, как говорится, наитие. Кстати сказать, в Воронеже мы первыми начали делать металлокерамические протезы — еще в 1989 году, на таганрогской печи. С улыбкой вспоминаю те дни. Д. Ю.: Каково Ваше мнение относительно технологий CAD/CAM? Что нас ждет в конце «тоннеля» — свет или тупик? Хотелось бы услышать подробное мнение. Э. К.: Я — оптимист и уверен, что в конце «тоннеля», несомненно, свет. CAD/CAMтехнологии — отличный помощник в руках грамотного врача и зубного техника. Но грамотность — это не только знание цифровой техники, умение работать с ней, а полный объем знаний в области стоматологической науки и практики, в частности ортопедической стоматологии. Наверное, всем понятно, что развитие различных отраслей науки, техники, медицины и т. д. идет к полной автоматизации, и хотя этот путь достаточно длинный, но по нему нужно идти. CAD/CAM-технологии подстегнули развитие высокотехнологичной ортопедической стоматологии. Клиническая база, созданная нашими учителями, хотя и улучшается, модернизируется нашим поколением, все же еще остается делом творческим, базирующимся на знаниях, опыте и интуиции. Все меньше и меньше становится рассуждений в пользу старых технологий, они не выдерживают конкуренции с CAD/CAMсистемами, так как ничего более практичного в техническом плане и эстетически 8

Äåíòàë Þã

приемлемого, чем цельнокерамические протезы, в современной стоматологии пока не имеется. Преимуществом компьютерных технологий нужно назвать и точность и качество, увеличение производительности и, в конечном итоге, снижение стоимости единицы изделия. Но в жизни немного не так. Проблема здесь — и, наверное, не только здесь — в том, что снижения стоимости почему-то не получается, а значит, вся ортопедическая конструкция в результате будет дороже и для пациента. Вот, я думаю, задача или даже проблема, которую должны решать на всех уровнях создания высоких технологий. В дополнение к сказанному: клинический уровень знаний, мышления и мануальные возможности врача должны цениться выше, чем вспомогательные технологии, — но это уже эмоции. Д. Ю.: Протезируете ли Вы на имплантатах? Если да, то какова Ваша позиция в отношении немедленной нагрузки? Какие, на Ваш взгляд, проблемы существуют в протезировании на имплантатах? Насколько пристальное внимание уделяете Вы эстетике при таком протезировании? Э. К.: Да, мы проводим лечение пациентов с изготовлением различных ортопедических конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты. В зависимости от показаний, используются различные системы как российского производства — «Лико», «Конмед», — так и зарубежные: «Антажир», «Нобель», «Альфа Био», «Имплаза», «Штрауман». Работать с таким разнообразием систем имплантатов может только большая клиника, какой является наша стоматологическая клиника ВГМА

им. Н. Н. Бурденко, и делается это для повышения эффективности обучения. Небольшие клиники с успехом могут пользоваться 1-2 системами. В отношении немедленной нагрузки на установленный внутрикостный винтовой имплантат могу сказать, что при протезировании включенных дефектов зубного ряда, особенно в его переднем участке, это достаточно актуально. Оговорюсь: это возможно при одном важном условии — наличия хорошей первичной фиксации имплантата. При протезировании концевых дефектов, а также при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях я сторонник изготовления временного протеза, создающего малые жевательные нагрузки, до момента наступления остеоинтеграции имплантата, а затем — изготовления постоянной конструкции. Хотя еще раз подчеркну, что в медицине, и в ортопедической стоматологии в частности, нет единого рецепта лечения на все случаи жизни, поэтому я работаю индивидуально с каждым своим пациентом. Ведь даже его психологический положительный или отрицательный настрой на лечение, его отношение к своему здоровью в целом влияют на выбор ортопедической конструкции, показанной только для данного пациента и его клинической ситуации. Я не буду касаться технических сложностей при протезировании на имплантатах. Считаю, что должен осуществляться комплексный подход к лечению пациента, преемственность в лечении, начиная с детального обследования, собственно лечения и заканчивая регулярным диспансерным наблюдением. Я уверен, что современный уровень имплантологии позволяет осуществлять восстановление зубного ряда у пациентов в любых сложных клинических случаях. При этом хотелось бы объединения специалистов различных профилей — хирургов, терапевтов, ортопедов, техников, пародонтологов, гигиенистов — в одну команду, которая четко бы осознавала стоящие перед ней задачи и была настроена на достижение единой цели — получения хорошего результата лечения пациента. В этом и состоит, с моей точки зрения, наибольшая проблема сегодняшнего дня при протезировании на имплантатах. Одной из самых важных задач, решаемых врачом-ортопедом при протезировании пациента, является восстановление функции жевания. Я придерживаюсь мнения, что красота и функциональность не могут существовать отдельно друг от друга. Оглянитесь вокруг: все, что создано природой, функционально. Мы видим красоту этих произведений. Думаю, я ответил на ваш вопрос об уделяемом мною внимании эстетическому аспекту при изготовлении ортопедических конструкций на имплантатах. № 5 май’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Д. Ю.: Какие проблемы в мировой и отечественной ортопедии Вы бы выделили в настоящий момент? Э. К.: К сожалению, проблем много, но одна из самых значимых — подход к пониманию процесса протезирования. Что я имею в виду? Повсеместно стараются внедрить в стоматологию вообще, а в ортопедическую — в частности, понятие услуги или реставрации, а процесс восстановительного лечения отодвигается на второй план. Сразу предвосхищаю вопрос: а кто же это старается? В первую очередь — мы, стоматологи, а если точнее, не очень большая, но достаточно активная часть. С интенсивным развитием стоматологии у нас и за рубежом увеличилось и количество проблем, связанных с последствиями вмешательства стоматологов. И если эти вмешательства называть услугой, то некачественная услуга в суде обойдется дешевле, чем некачественное лечение. Кому это выгодно? Уместна ли вообще здесь выгода? Лечение, как вам известно, требует глубокого анализа самого заболевания, нахождения источника, устранения причины и восстановления утраченных элементов зубочелюстной системы и функции. И это далеко не все задачи, решить которые должен врач-ортопед, желающий сохранить качество жизни пациента. К сожалению, не все к этому стремятся. Термин «услуга» сам по себе не страшен, и последствия для «продавца» менее ощутимы. Вы просили протез несъемный, я вам его изготовил, — какие претензии? Лечения я вам не обещал и не обязан. Ведь лечение — процесс сложный и не всегда полностью выполнимый, вдобавок требующий постоянного изучения, мобилизации всего багажа знаний и умений. А это сложно… Вообще, проблемы есть, специалисты о них знают и по мере сил решают. Д. Ю.: Чем, на Ваш взгляд, объясняется наметившаяся в последнее время тенденция к увеличению нуждающихся в съемном протезировании? Э. К.: Если очень коротко, то в предыдущем ответе на ваш вопрос заложен ответ и на этот. Девяностые годы прошлого века не способствовали улучшению здоровья наших людей, в том числе и стоматологического. Наложился отпечаток некачественного протезирования на фоне перехода на металлокерамику. Огромную роль играло освоение методик препарирования и целесообразности депульпирования зубов. До настоящего времени многие стоматологи проводят политику якобы положительного влияния депульпирования. На самом же деле мысли направлены на 10

Äåíòàë Þã

ускорение процедуры препарирования зуба, — безразлично, какими режущими инструментами, а иногда и без должного водяного орошения. Нужно напомнить о периоде перехода на светоотверждаемые композитные материалы. Стоматологитерапевты тоже приложили здесь свою руку, а за ними хирурги, естественно, сделали свое дело. Может, это и смешно, если бы не было так грустно… Д. Ю.: Как у Вас решается вопрос взаимодействия врача и техника? Э. К.: В нашей клинике проблем немного, но они есть. Хорошо, когда техник «под рукой» и все оперативно решается. Конечно, сложнее ортопедам в частных клиниках, где нет лабораторий. Когда в паре тесно взаимодействуют двое работников — это хорошо, но есть и отрицательные моменты. На мой взгляд, очень положительно может повлиять на качество протезирования разумная требовательность врача к технику, но тогда врач должен такую же принципиальность проявлять к себе. Дело в том, что при недоработке одного из напарников другой может отчасти скрыть недочеты первого. Когда в следующий раз придется столкнуться с браком коллеги, проявить принципиальность будет очень трудно. В результате пострадает пациент, потому как сроки пользования протезами сокращаются, проводится повторное протезирование, удаление зубов, — и, в конце концов, неизбежен съемный протез. При протезировании съемными протезами возникают аналогичные проблемы, только они связаны с атрофией костной основы челюсти, а следствие — низкое качество жизни. Врач и техник должны использовать технологии и материалы, которые позволили бы в дальнейшем, при следующем протезировании, изготовить функционально полноценный протез. Для этого врач должен думать не только о протезировании настоящем, но и о будущем. На кафедре мы над этим работаем постоянно: проводим объединенные конференции, дискуссии, обучение… Это одна из сторон наших будней. Д. Ю.: Каким Вы видите развитие ортопедической стоматологии в будущем? Э. К.: Герой фильма «Москва слезам не верит» примерно так говорил: скоро не будет ни кино, ни книг, ни театра — будет одно телевидение… Жизнь показывает, что все существует, правда, в более совершенном виде. Так и стоматологическая наука долго еще останется разделенной на несколько специальностей, — даже если мы научимся «выращивать» зубы, пово-

рачивать вспять атрофические процессы, изменять угол нижней челюсти и т. д., — все равно, хотя и в меньших объемах, необходимость изготавливать зубные протезы, в том числе и съемные, останется. Д. Ю.: В чем заключается Ваша деятельность в качестве главного редактора журнала «Современная ортопедическая стоматология»? Существует ли проблема наполнения журнала качественными статьями российских авторов? Э. К.: Это скорее не работа, а приятная обязанность для любого профессора. Во-первых, это возможность донести до читателя журнала свои мысли и суждения по ряду актуальных вопросов своей специальности. Во-вторых, возможность найти понимание коллег по ряду важных вопросов, например вопросов терминологии. Ведь не секрет, что зачастую мы изъясняемся «по понятиям» или используем терминологию давних лет. Если в лечебном плане можно опираться на МКБ-10, то в вопросах терминологии у нас пока есть проблемы. Я не говорю, что МКБ-10 идеальна. Там множество нестыковок, но этот документ — хоть какая-то попытка нормализации взаимоотношений. В журнале «Современная ортопедическая стоматология» мы очень аккуратно пытаемся редактировать и подбирать статьи в едином терминологическом ключе. Этим ключом в настоящее время мы считаем «Терминологический словарь» В. Н. Трезубова — на сегодняшний день наиболее грамотный труд. Проблемы наполнения журнала, как правило, нет, но вот о качественной стороне вопроса нужно думать и работать над этим. Вопросы качества в равной степени я бы отнес не только к российским авторам. Работы зарубежных коллег и перевод их с иностранного зачастую оставляют желать лучшего. Вообще, если помечтать, было бы хорошо собраться всем главным редакторам стоматологических изданий за круглым столом и выработать единые принципы — если хотите, единый стиль требований к публикациям. Это не значит, что все журналы должны быть похожими друг на друга. Относительно едиными должны быть терминологические аспекты изложения материала, этически грамотным — представление фотоматериалов, научно обоснованными и грамотно представленными — графические и статистические данные. Отрадно отметить, что стоматологических журналов стало больше, их качество и качество публикаций в них улучшается. Хотелось бы пожелать всем издателям и авторам этих журналов и публикаций успехов и процветания. № 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èçãîòîâëåíèå ðàáî÷èõ ìîäåëåé â ÷åëþñòíî-ëèöåâîì ïðîòåçèðîâàíèè Н. И. Лесных

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ИПМО, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Е. В. Смирнов

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИПМО, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Развитие онкологии и хирургии позволило расширить показания к радикальным хирургическим резекционным операциям при удалении опухолей и значительно увеличить продолжительность жизни больных. Такие операции вызывают обширные дефекты костных, мягких тканей челюстей и частей лица (рис. 1). Форма дефектов бывает настолько причудлива, что невозможно, на первый взгляд, даже представить конструкцию протеза (рис. 2, 3). Объем необходимого восстановления может быть значительным (рис. 4). Полноценная реабилитация таких пациентов направлена на максимальное восстановление утраченных органов и функций, восстановление лица, психологического, нравственного и трудового статуса. Восстановление анатомической формы утраченных органов на сегодняшний день возможно лишь с использованием сложночелюстных протезов. Требования к функциональным свойствам таких протезов значительно возросли, одним из показателей повышения качества протезирования является точность конструкций, соответствующих рабочей модели. Решение этой проблемы требует разработки новых технологий изготовления базисов съемных протезов

Л. Н. Дедюрина к. м. н., заведующая ортопедическим отделением стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

В. В. Калмыков

доцент, Воронежская технологическая академия

и вспомогательных материалов для их создания. На протяжении ряда лет на нашей кафедре проводились испытания различного вида гипсов, используемых для изготовления съемных конструкций, в частности сложночелюстных протезов. Мы достигли различных положительных результатов, используя гипсы отечественного производства. Однако применение их для изготовления сложночелюстных протезов имеет свои особенности как в силу особенностей технологии их изготовления, так и в свете введенного в России международного стандарта ИСО 6873-98 (ГОСТ Р 51887-2002) по стоматологическим гипсам. Необходимо отметить, что применение промышленных гипсов 2-го типа, часто называемых медицинскими, для изготовления рабочих моделей как в съемном, так и в челюстно-лицевом протезировании неприемлемо по причине различных требований к ним. В ходе испытаний таких гипсов мы не сумели добиться во влажном состоянии необходимых поверхностной твердости и прочности при сжатии, требуемых ИСО 6873-98 через 60 минут 6,0 МПа. Поэтому такой гипс во влажном состоянии деформируется. Самая распространенная ошибка — нарушение пропорций при

Р. А. Костин

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИПМО, Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

смешивании для улучшения подвижности гипсовой смеси — ведет к худшим последствиям, в частности к избытку ее в свободном состоянии. Структура гипса пориста, что значительно снижает прочность и качество модели. Использование модификаторов стандартом не оговаривается. Стандарт ИСО 6873-98 предусматривает использование на практике для таких работ гипсов высокопрочных для моделей типа 3, с прочностью при сжатии через 60 минут не менее 20 МПа, а также с линейным расширением при затвердении через 120 минут 0,2 %, естественно, на минеральной основе. Этот же тип должен использоваться и для паковочного материала пресс-формы. Средний вес сухой гипсовой модели в челюстно-лицевом протезировании колеблется от 250 до 300 г. С учетом изготовления одной контрольной, двух рабочих моделей, пресс-формы и других работ, расход гипса достигает значительных величин. Нашей целью была разработка легированных паковочных материалов на основе гипса и супергипса, обеспечивающих приемлемую точность базиса съемного пластиночного протеза, соответствующую рабочей модели за

Òàáëèöà ¹ 1 Состав и свойства композиций

Параметры Гипс, масс. ч.

1

2

3

4

5

90

80

70

60

50

Супергипс, масс. ч.

10

20

30

40

50

Вода дистиллированная, мл

48

46

44

42

40

8,09

14,12

19,34

21,26

23,71

19,92

24,32

28,45

32,11

Разрушающее напряжение при сжатии (МПа)

через 1 час через 24 часа

15,21

Время cхватывания (мин.)

9,5

9,5

11,2

13,5

14,1

Линейное расширение, α (%) (через 2 часа)

0,3

0,3

0,3

0,3

0,28

12

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

счет повышения физико-механических свойств паковочного материала и улучшенной технологичности.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû В качестве базового гипса использовались гипс 2-го типа промышленного производства ОАО «Кубанский гипс KNAUF» и гипс медицинский «ВОЛМА». В качестве легирующего компонента применялся гипс зуботехнический высокопрочный ЗВГ-01 «Супергипс-Ц», ТУ 9391-003-10614163-97, 4-го типа, минеральный (производство ООО «Целит», Воронеж). Образцы отливали из смесей супергипса с гипсом в различных соотношениях, водное число высчитывалось для каждой смеси в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя, вода применялась дистиллированная в соответствии с ИСО 6873-98. Для испытаний паковочного материала готовили стандартные образцы размером 120×15×10 мм. Испытание на время схватывания и затвердение проводили на приборе Вика «ОГЦ». Линейное расширение при твердении — на приборе ГОИ. Испытание на прочность при сжатии осуществлялось на разрывной машине 2161 Р-5, ГОСТ 7855-84. Время отверждения гипсовой массы определяли с начала ее заливки в формы до момента отверждения.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Физико-механические свойства образцов испытывали в соответствии с ГОСТ Р-51887-2002 (ИСО-6873-98) (см. таблицу № 1). Результаты испытаний демонстрируют влияние соотношения α- и β-гипса в смеси на параметры композиций. Известно, что β-гипс обладает пониженной растворимостью по отношению к α-гипсу. Таким образом, дисперсность системы и ее активность, связанная с центрами кристаллизации, определяют динамику процесса. Если время схватывания стандартного раствора гипса и воды составляет 8 минут, то для композиций с разным соотношением компонентов оно различно. Изучение времени схваты№ 5 май’09

вания смесей показало, что в интервале введения от 10 до 20 массовых частей супергипса в гипс скорость отверждения смесей значительно не меняется. Однако при введении более чем 20 массовых частей гипса в смесь процесс резко замедляется. Вероятно, что отверждение супергипса и дальнейшая его кристаллизация занимают больше времени, чем у обычного гипса, то есть монолитность системы связана с завершением процесса кристаллизации. Вместе с тем изучение прочностных свойств композиций показало, что они имеют значительные различия во влажном и сухом состоянии, что на практике может быть использовано в различных целях. Изучение предела прочности образцов при сжатии (таблица № 1) через час, 24 часа после затворения смеси гипсов показало, что свойства имеют значительные различия, связанные с соотношением компонентов. Такой разброс свойств характерен для минеральных гипсов. Монолитность таких систем связана с завершением процесса кристаллизации. Очевидно, что процессы упрочнения протекают во времени. С увеличением доли обычного гипса в композиции прочность на сжатие снижается. Считаем наиболее приемлемыми по экономическим и прочностным характеристикам составы 70:30 и 60:40 (гипс:супергипс). Очевидно, что упрочнение связано с оптимальным отверждением смеси. Несколько иная картина отмечена для высушенных образцов. Прочность смесей достигает значений от 15,21 до 32,11 МПа. Полученные в результате исследований данные позволяют сделать следующие выводы: • Паковочные материалы на основе смесей супергипса и гипса обеспечивают приемлемую точность базиса и стабильные геометрические параметры съемных конструкций.

• Адекватная точность базиса протеза рабочей модели позволяет улучшить фиксацию и стабилизацию в сложных клинических условиях протезного ложа, повысить адгезию протеза и улучшить

Рис. 1–4. Послеоперационные дефекты верхней челюсти. состояние слизистой оболочки, что приводит к повышению жевательной эффективности и предотвращает быстрое возникновение несоответствия между базисом протеза и подлежащими тканями.

• Для улучшения свойств обычного гипса и снижения себестоимости смесей используется смесь гипса и супергипса (гипс зуботехнический высокопрочный ЗВГ-01 «Супергипс-Ц», ТУ 9391-003-10614163-97) в различных пропорциях, что позволяет целенаправленно расширять спектр прочностных свойств.

• Использование этой методики значительно экономит время на обработку протеза зубным техником и врачом.

• Легированные паковочные материалы повышают шансы на успех.

• При полимеризации в сухожаровом шкафу базисных полимеров, с точки зрения теплового расширения паковочных материалов, смеси гипсов предпочтительнее чистого гипса и супергипса, однако для достижения лучших показателей расширения необходима предварительная сушка пресс-форм. Сушка разобранной (две половины) кюветы без крышки и дна основания проводится в сухожаровом шкафу при температуре 85–90 °С в течение 5 часов. При этом теряется до 25 % свободной влаги. Охлаждение после полимеризации в сухожаровом шкафу необходимо проводить в два этапа: до 50 °С с открытой дверцей и далее до температуры окружающей среды на воздухе. Äåíòàë Þã

13

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êàê íå îøèáèòüñÿ ñ âûáîðîì? Ëèòûå êóëüòåâûå âêëàäêè

Н. В. Брагарева

врач-стоматолог, генеральный директор сети стоматологических клиник «Стоматология Натальи Брагаревой» (Ростов-на-Дону) В своей статье я в очередной раз хочу коснуться темы, остающейся актуальной: восстановление разрушенных зубов литыми культевыми вкладками. Как не ошибиться в выборе конструкции? Порой мы, не имея времени или попросту не владея в должной степени техникой изготовления литой культевой вкладки, идем на компромисс со своей совестью и пытаемся восстановить разрушенный зуб анкерным или стекловолоконным штифтом. Если такая конструкция выбрана неоправданно, негативный результат не заставит себя долго ждать. Поэтому предлагаю еще раз разобраться в преимуществах и недостатках, показаниях, методике изготовления литых культевых вкладок. Мы говорим о сохранении корней, пригодных для протезирования, потому что их удаление (не всегда обоснованное) при-

ведет к атрофии альвеолярных отростков, образованию дефектов и деформаций зубных рядов, формированию концевых дефектов зубного ряда. И тогда речь пойдет о бюгельных протезах, которые, даже будучи исключительно хорошо изготовленными, снижают качество жизни наших пациентов. Использование корня — последний шанс микропротезирования, возможность моделирования естественной формы межзубного промежутка.

Ìåòîäû âîññòàíîâëåíèÿ êóëüòè çóáà 1. Использование стандартных штифтов из металла, изготовленных заводским способом, — как правило, из нержавеющей стали или титана.

2. Использование стандартных штифтов из углеродных волокон, пучком

связанных в композитной матрице Bis-GMA. 3. Создание культи без штифтов: а) использование специальных композитных цементов (недостаток — малая прочность на изгиб); б) армирование гибкой керамикой: она соединяется с композитом в однородную структуру (при этом резко возрастает прочность на изгиб); выпускается в виде ленты или шнура нескольких диаметров.

4. Использование вкладок. Литые культевые вкладки являются моноблоками и сделаны из одного материала. Не буду останавливаться на преимуществах и недостатках металлических и стекловолоконных штифтов, так как и те и другие имеют свои показания и заслуживают более детального разбора. Сравним штифты и литые культевые вкладки.

Ïîëîæèòåëüíûå è îòðèöàòåëüíûå êà÷åñòâà ñòàíäàðòíûõ øòèôòîâ è êóëüòåâûõ âêëàäîê Стандартные штифты

Культевые вкладки

Положительные

Положительные

более щадящее препарирование тканей зуба

единство конструкции: культя и штифт отлиты из одного материала, это исключает их разъединение

возможность проведения лечения за сеанс

жевательное давление передается не только на стенки корня, но и по его оси за счет большой площади прилегания вкладки по всей поверхности поперечного среза корня

низкая стоимость

малый расклинивающий эффект при цементировании вкладки

хорошая ретенция и стабильность у активных штифтов низкое давление в канале при введении пассивных штифтов

возможность применения при любой геометрии корневого канала на поперечном срезе сходство коэффициента линейного расширения с коэффициентом расширения твердых тканей зуба максимальная ретенция за счет индивидуального моделирования

Отрицательные

Отрицательные

внутрикорневая и коронковая части штифта могут разъединиться: нет химической связи между ними

более объемное препарирование за счет необходимости удаления всех поднутрений и выравнивания стенок канала

в случае активных штифтов достаточно высок стресс при вкручивании: волокна дентина аккумулируют давление, возникающее при ввинчивании штифта в ткани зуба

длительность изготовления (2 посещения и при прямом методе, и при лабораторном)

функциональный стресс у активных штифтов, приводящий к расколу корня

препарирование культи зуба под коронку возможно только в следующее посещение

низкая ретенция пассивных штифтов

высокая стоимость

14

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Перед тем как выбрать штифтовую конструкцию, отпрепарируйте зуб, удалите все пораженные ткани, и решение может поменяться в пользу литой культевой вкладки. Вспомним четкие показания к изготовлению литой культевой вкладки — все случаи при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) более 50–60–100 %, когда разрушение коронковой части требует восстановления культи и изготовления искусственной коронки.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ øòèôòîâûõ êîíñòðóêöèé 1. Некупированные патологические процессы в периапикальных тканях. Непроходимость корневых каналов.

2. Короткие корни с истонченными стенками.

3. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины. № 5 май’09

Если решено изготовить литую штифтовую вкладку, возникают другие, не менее важные вопросы: как изготовить литую культевую вкладку, из какого материала ее делать и из какого сплава отливать? При изготовлении цельнолитой культевой вкладки к корню зуба предъявляется ряд требований: • Корень должен быть устойчив, длина его должна составлять не менее 16 мм. Соотношение длины корня и внутриканальной части культевой вкладки — 3:2. Не должно наблюдаться зон резорбции дентина стенок корня, а их толщина должна составлять не менее 1,5 мм, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт; выступающая же часть должна быть твердой, не пораженной кариесом.

• Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, производят гингивэктомию; я ставлю пломбу из светоотверждаемого временного материала.

• Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо обтурирована — минимум на 3–5 мм, — верхушечный пародонт — лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.).

• Длина устьевой и средней третей канала, которые должны быть прямыми, должна составлять не менее 16 мм для однокорневых зубов и 10 мм — для многокорневых.

Ïîäãîòîâêà êàíàëà è ïîëîñòè çóáà Для изготовления вкладки как прямым, так и непрямым способом врач-ортопед должен сформировать полость для будущей вкладки и создать конусность корня, сглаживая стенки и убирая все поднутрения, расширить канал до 2 мм в области устья, распломбировать корневой канал на длину, равную высоте будущей коронки. При коротком, менее 1/2 длины корня, штифте возможно развитие осложнения — Äåíòàë Þã

15

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10 поломка корня или откол его пришеечной части. Расширение и формирование корня делаю специальными расширительными дрилями, которые калиброваны и идут в комплекте с беззольными штифтами. Важно при изготовлении однокорневой вкладки сформировать дополнительную площадку для исключения вращения вкладки, а переход устья канала в торцевую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припасовку литой части протеза, а также способствует более равномерному распределению жевательного давления на корень. При изготовлении многокорневых вкладок дополнительная площадка необязательна.

Ìåòîäèêà èçãîòîâëåíèÿ ëèòîé êóëüòåâîé âêëàäêè ïðÿìûì ñïîñîáîì ñ ïîìîùüþ ñàìîòâåðäåþùåé ïëàñòìàññû Долгое время литые культевые вкладки, изготавливаемые прямым способом, моделировались воском лавакс. Но эта методика — трудоемкая, имеет много недостатков, требует достаточного опыта и на каждом этапе может претерпевать изменения. Однако стоматология не стоит на месте, и стоматологами-ортопедами оправданно широко используется самотвердеющая пластмасса. Подробнее о методике работы с беззольной литьевой пластмассой — на примере клинического случая. Пациентка обратилась с целью протезирования. Зубы 13, 11, 22 ранее депульпированы, имели вторичный кариес, пломбы в цвете изменены, краевое прилегание нарушено (рис. 1). После повторного эндодонтического лечения этих зубов было принято решение об изготовлении литых культевых вкладок прямым методом. После препарирования канала и формирования дополнительной полости (рис. 2) на каналонаполнителе введена первая порция материала (предварительно канал обработан вазелином) и вставлен припасованный штифт из беззольной пластмассы.

16

Äåíòàë Þã

Рис. 11 Важно соблюдать рекомендации фирмыпроизводителя по замешиванию: точно дозировать жидкость с помощью пипетки. Тогда вы получите идеальную консистенцию, удобную для ввода в канал (рис. 3).

2–3 минут достаточно для внесения материала в канал на каналонаполнителе (или из двухкубового шприца) и введения штифта. Слегка смачиваем кисть в жидкости (рис. 4). Лучше отжать избыток жидкости, прижимая кисть к внутренней поверхности чаши. Это также помогает аккуратно оформить кончик кисти. Аккуратно обмакиваем кончик влажной кисти в порошок. Благодаря хорошей смачиваемости порошка на кончике кисти образуется шарик замешанной пластмассы (рис. 5). Замешанная капля материала остается стабильной на кончике кисти и готова для нанесения и моделирования. Кисть лучше очищать после каждого нанесения материала, окуная в жидкость мономер и вытирая о салфетку (рис. 6). Наносим материал на поверхность корня и штифта. Каждую следующую порцию наносить, пока не сформируем культю зуба. После окончательного затвердения (4 мин.) препарируем культю твердосплавными борами, извлекаем крампонами и отдаем в литейную лабораторию (рис. 7, 8).

Èçãîòîâëåíèå ìíîãîêîðíåâûõ âêëàäîê Речь идет об изготовлении вкладок на зубы, где корни не имеют параллельности. Для основного штифта на верхней челюсти, как правило, выбираются небные корни зубов, а на нижней — дистальные корни. Я предпочитаю изготавливать вкладку прямым способом. Технология разборной вкладки отличается только тем, что имеется один или два запирательных штифта, которые отливаются отдельно от вкладки, а при фиксации вставляются в отверстия, изготовленные на пластмассовой заготовке. Лучше разборные вкладки изготавливать только на моляры — на премоляры это довольно сложно технически и не совсем оправданно. Подробнее: разводим пластмассу, соблюдая пропорции.

Рис. 12 На каналонаполнителе или в 2-кубовом шприце с канюлей от протравки вносим материал в канал (каналы и полость зуба не забыть обработать вазелином), обмакиваем припасованный беззольный штифт и вводим в основной, самый широкий канал. Пластмасса частично выйдет наружу и может закрыть устье дополнительных каналов. После окончательного затвердевания извлекаем вкладку. Дополнительные (запирательные) штифты облейте жидким воском, чтобы получился очень тонкий разделительный слой, который впоследствии не даст им склеиться с окружающей пластмассой, затем наденьте на корень матрицу, срежьте лишнюю пластмассу на вкладке (ту, которая залилась в устье дополнительных каналов), вставьте дополнительные штифты в каналы и заполните полость жидкой пластмассой. После полного затвердевания выведите запирательные штифты и только после этого — основную часть вкладки. Когда припасовываете все штифты в каналах, следите за тем, чтобы хвостовые части штифтов не соприкасались.

Ìàòåðèàëû, ïðèìåíÿåìûå äëÿ îòëèâêè êóëüòåâûõ âêëàäîê: 1) неблагородные сплавы: нержавеющая сталь марки Х18 Н9Т, хромоникелевый сплав, хромокобальтовый сплав, титан; 2) благородные сплавы: золотой сплав 750-й пробы с 10%-ным содержанием платины, серебряный сплав, серебрянопалладиевый сплав. Титан предпочтителен с точки зрения биоинертности. Серебряные сплавы обладают бактерицидными свойствами, но после применения культевых вкладок из этих сплавов нередко наблюдается пигментация окружающей десны. Хромоникелевый сплав обладает большей усадкой, а кроме того, никель имеет цитотоксическое действие. Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но очень труден в обработке. А золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален. № 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ôèêñàöèÿ âêëàäîê После припасовки литой культевой штифтовой вкладки материалом, предназначенным для контроля качества припасовки, можно приступить к фиксации (рис. 9). Для фиксации я применяю стеклоиономерные цементы, рентгеноконтрастный усиленный, композитный самоадгезивный цемент. Слой фиксирующего цемента должен быть как можно более тонким; идеальная толщина — та, которую не видно невооруженным глазом, то есть нет полоски цемента между вкладкой и корнем. Для лучшей ретенции вкладку можно подвергнуть пескоструйной обработке. Если наблюдается непосредственный контакт внутрикорневой вкладки с тканями пародонта, такие поверхности вкладки необходимо, напротив, полировать. После фиксации вкладок проведено допрепарирование зубов для создания полного циркулярного уступа. Такая форма препарирования в сочетании с культей обеспечивает оптимальное распределение нагрузки. При создании уступа четко определяются границы препарирования. Обеспечиваются условия для изготовления эстетических зубных протезов.

№ 5 май’09

После фиксации вкладок и допрепарирования нужно изготовить временные коронки (рис. 10). При этом преследуются следующие цели: • Временное замещение дефектов зубного ряда.

• Предотвращение «наплыва» десны на уступ.

• Профилактика смещения зубов, ограничивающих дефект, в сторону дефекта. Учитывая тот факт, что пациентка пришла на прием после хирургического вмешательства по поводу обострения хронического периодонтита и зубы были удалены, силиконовый к люч изготовить не представлялось возможным. Эту проблему помог решить светоотверждаемый композит для изготовления временных конструкций. Фиксацию временных конструкций я произвожу на материал для временной фиксации. Во второе посещение снимались оттиски по двухфазной методике для изготовления металлических колпачков керамических коронок. Перед снятием оттисков в десневой желобок вводилась ретракционная нить. Основной оттиск снимался силиконовым слепочным материалом (рис. 11).

Я использую изолирующую прокладку. Это удобнее, чем формировать отводящие канавки для выхода корригирующей массы. Нить удалена, корригирующий слой снимается массой нормальной текучести. Для двуслойного оттиска рекомендуется использовать перфорированные ложки, для однослойной методики — неперфорированные, с универсальным адгезивом. Вспомогательный оттиск можно снимать любым альгинатным слепочным материалом. Для регистрации прикуса применялась специальная жесткая масса. Металлокерамический мостовидный протез зафиксирован на стеклоиономерный цемент. Изготовлен бюгельный протез, при дублировании фрезеровки кламмера которого также применялась самотвердеющая пластмасса. Пациент остался доволен результатом (рис. 12). Желаю всем коллегам успехов и удачи! ЛИТЕРАТУРА 1. Ортопедические методы лечения при полном отсутствии коронки зуба. Составители: Е. А. Брагин, А. В. Скрыль, Э. С. Каливраджиян, Д. В. Алабовский // Интернетисточник: http://stomat.by.ru. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

17

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè ôèêñàöèè ñúåìíîãî çóáíîãî ïðîòåçà ê ïðîòåçíîìó ëîæó С. Б. Улитовский

А. А. Леонтьев

Многие стоматологические проблемы наших пациентов заканчиваются потребностью в восстановлении дефектов зубных рядов с помощью частичных и полных съемных зубных протезов. Поэтому особую важность вызывают вопросы фиксации съемных протезов и протезного ложа. Для того, чтобы врач мог правильно оценить, а в дальнейшем провести сравнение изменения степени фиксации, и разработан данный индекс. В таблице № 1 представлены основные параметры, которые мы предлагаем оценить при определении параметров индекса фиксации протеза С. Б. Улитовского — А. А. Леонтьева (индекс ФП Улитовского — Леонтьева). Индекс разработан с целью объективизировать наши субъективные оценки степени фиксации зубного протеза к протезному ложу, а для этого необходимо использовать цифровые показатели динамики состояния. По мере использования как сам протез, так и подлежащие под ним ткани претерпевают различные изменения, но мы не можем характеризовать их такими понятиями, как «много — мало», «хорошо — плохо», и им подобными критериями, так как они носят слишком субъективный характер. То, что хорошо для одного человека, может быть плохо для другого. Поэтому такие критерии нас совершенно не устраивают. С целью решения этой проблемы и перехода к более конкретным понятиям и оценкам мы и предложили индекс фиксации протеза С. Б. Улитовского — А. А. Леонтьева (индекс ФП Улитовского — Леонтьева). Таким образом, индекс ФП С. Б. Улитовского — А. А. Леонтьева есть сумма оценок всех описанных критериев, поделенная на количество критериев и умноженная на 100.

• при показателе индекса, равном 21–40 %, — хорошая фиксация съемного зубного протеза; • при оценке в 20 % — очень хорошая фиксация съемного зубного протеза. Для длительного изучения качества фиксации съемного зубного протеза к протезному ложу в динамике, особенно с учетом ежедневных речевых и жевательных нагрузок, мы используем формулу расчета эффекта фиксации съемного зубного протеза (эффект ФПсз):

профессор, заслуженный врач РФ кафедра терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

врач-стоматолог кафедра терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Индекс ФП Улитовского — Леонтьева (%) =

х 100,

где Σ — сумма количественных оценок критериев; a1 — количество баллов по первому критерию; an — количество баллов по n-ному критерию; n — количество критериев, используемых в индексе; 5 — количество оцениваемых параметров внутри каждого критерия. В нашей задаче число критериев и параметров стабильно и соответствует 14 и 70. Таким образом, формула будет выглядеть: Индекс ФП У–Л (%)

= х 100

В знаменателе показатель суммы баллов критериев колеблется в пределах , а границы индекса составляют: 20 ≤ индекс ФП Улитовского — Леонтьева ≤ 100.

Îöåíî÷íûå êðèòåðèè: • 81–100 % — плохая фиксация съемного зубного протеза; • 61–80 % — неудовлетворительная фиксация съемного зубного протеза; • в пределах 41–60 % — удовлетворительная фиксация съемного зубного протеза; 18

Äåíòàë Þã

Эффект ФПсз (%) = [(ИФПI – ИФПn) x 100] / ИФПI , где ИФПI — цифровой показатель индекса ФП Улитовского — Леонтьева, определенный при первом посещении; ИФПn — цифровой показатель индекса ФП Улитовского — Леонтьева, определенный при n-ном посещении. В таблице № 2 сведены данные определения эффекта фиксации съемного зубного протеза.

Òàáëèöà ¹ 2. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòà ôèêñàöèè ñúåìíîãî çóáíîãî ïðîòåçà ïî èíäåêñó ôèêñàöèè ïðîòåçà Ñ. Á. Óëèòîâñêîãî — À. À. Ëåîíòüåâà

Оценочные параметры (%)

20,0 % 20,1–40,0 % 40,1–60,0 % 60,1–80,0 % 80,1–100,0 %

Соответствие результатов расчета эффекта фиксации съемного зубного протеза по оценочным параметрам индекса фиксации протеза Улитовского — Леонтьева Очень низкий эффект фиксации съемного зубного протеза Низкий эффект фиксации съемного зубного протеза Умеренный эффект фиксации съемного зубного протеза Хороший эффект фиксации съемного зубного протеза Высокий эффект фиксации съемного зубного протеза

Используя этот индекс, легко определить степень фиксации съемного зубного протеза. Индекс разработан для того, чтобы можно было получить реальные представления о динамике изменения степени фиксации съемного протеза, провести мониторинг меняющегося состояния фиксации съемного зубного протеза к протезному ложу. Мониторинг позволит легко характеризовать изучаемые средства фиксации съемного протеза, качество прилегания протеза к протезному ложу посредством его фиксации. Основываясь на этих данных, можно будет легко выявить эффективные средства фиксации съемных зубных протезов и рекомендовать их с учетом производимого ими эффекта фиксации и коррекции поверхности протеза, прилегающей к слизистой оболочке полости рта. № 5 май’09

ФОТОКОНКУРС

Òàáëèöà ¹ 1. Ïàðàìåòðû èíäåêñà ôèêñàöèè ïðîòåçà Ñ. Á. Óëèòîâñêîãî — À. À. Ëåîíòüåâà (© 2008) № пп

Наименование показателя

1.

Жалобы на плохую фиксацию съемного зубного протеза

2.

Продолжительность фиксации съемного протеза в течение дня

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Качество фиксации съемного протеза при жевательных движениях всей нижней челюстью Качество фиксации съемного протеза при жевательных движениях на одной стороне нижней челюсти

Характеристика показателя Нет При разговоре При жевании При глотании В состоянии покоя Весь день (12 часов) Большая часть дня (9 часов) Полдня (6 часов) Четверть дня (3 часа) 1 час Очень хорошая фиксация Хорошая фиксация Удовлетворительная Неудовлетворительная Плохая фиксация

1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов

Напоминаем вам о работах, которые были представлены на фотоконкурс:

Очень хорошая фиксация Хорошая фиксация Удовлетворительная Неудовлетворительная

1 балл 2 балла 3 балла 4 балла

• В. В. Чурилов. Все на двенадцати. № 8 (57), сентябрь 2008.

Плохая фиксация

5 баллов

Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при выдвижении нижней че- Удовлетворительная Неудовлетворительная люсти вперед Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при дви- Удовлетворительная жении нижней челюНеудовлетворительная сти назад Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при дви- Удовлетворительная жении нижней челюНеудовлетворительная сти вправо Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при движении нижней челю- Удовлетворительная Неудовлетворительная сти влево Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при глота- Удовлетворительная тельном движении Неудовлетворительная Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации Хорошая фиксация съемного протеза при сворачивании губ в Удовлетворительная Неудовлетворительная трубочку Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при наду- Удовлетворительная вании обеих щек Неудовлетворительная Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при наду- Удовлетворительная вании правой щеки Неудовлетворительная Плохая фиксация Очень хорошая фиксация Качество фиксации съем- Хорошая фиксация ного протеза при наду- Удовлетворительная вании левой щеки Неудовлетворительная Плохая фиксация 5,1 и более лет Продолжительность ис- 3,1–5 лет пользования съемного 2,1–3 года 1,1–2 года зубного протеза До 1 года

№ 5 май’09

Оценка

Ôîòîêîíêóðñ

1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов

Уважаемые коллеги, подошло время подводить итоги фотоконкурса, старт которому был дан на выставке «Дентима-2008» и итоги которого будут подведены на «Дентима-2009» (21.05.–23.05.).

• Виталий Носов. Ригель — ключ в имплантологии. № 1 (49–50), январь 2008.

• Карен Чавушьян. Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика. № 3 (52), апрель 2008.

• Дмитрий Компаниец. Командный подход. № 7 (56), август 2008.

• В. А. Клемин, Б. С. Козлов, И. П. Арещенко. Клинические задачи применения диагностических моделей челюстей при протезировании цельнокерамическими искусственными коронками. № 8 (57), сентябрь 2008.

• Александр Веревкин. Техника фрезерования. № 1–2 (61–62), январь — февраль 2009.

• А. О. Мартынов. Необручальные кольца. № 4 (64), апрель 2009. Оглашение и награждение победителя состоится 22.05.09 в 12:00 на стенде компании «ЭХО». Главный приз — прибор для определения цвета «Изишейд» компании VITA, предоставленный компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным директором «ЭХО» Сергеем Молчановым. Спонсор конкурса — компания «ЭХО». Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг». Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц.

СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (861) 279-44-33, доб. 527, — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Николай Евгеньевич Бабаянц.

E-mail: dentalyug@newmen.info

Äåíòàë Þã

19

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå àáàòìåíòà-àòòà÷ìåíòà Locator

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К» Атрофия костной ткани челюсти неизбежна. До 25 лет костный аппарат формируется, затем, до 45 лет, поддерживается на определенном уровне, а после 45 лет ежегодная убыль костной ткани составляет до 1–1,5 %, достигая к 70 годам 35–40 % от уровня, характерного для 25-летнего человека. При этом убыль костной ткани у женщин происходит значительно быстрее. Преждевременному наступлению инволютивных изменений способствует снижение нормальной функциональной нагрузки (например, у людей с потерей зубов). При утрате стимулирующих и поддерживающих функциональных нагрузок на естественный зуб возникает быстро прогрессирующая атрофия альвеолярного отростка, которая сопровождается уменьшением плотности оставшейся кости. Костная ткань альвеолярного отростка подвергается выраженным структурным изменениям, процесс с возрастом приобретает прогрессирующий характер. Съемное протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их, поскольку кость не приспособлена к восприятию сжатия, исходящего от базиса съемного протеза. На нижней челюсти можно наблюдать различные степени атрофии вплоть до

полного исчезновения альвеолярного отростка. Съемное протезирование пациентов с таким уровнем атрофии затруднено не только за счет уменьшения площади протезного ложа, отсутствия преддверия полости рта, равно как и других анатомических образований, обеспечивающих ретенцию полного съемного протеза. При подобном характере атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и нижнеальвеолярный со су ди сто-нерв ный пучок может ущемляться между костью и протезом. Для реабилитации пациентов, имеющих неудовлетворительную фиксацию полного съемного протеза, предложено несколько методик, основанных на применении имплантированных опор. Концепция решений состоит в том, чтобы улучшить фиксацию полного съемного протеза, обеспечив его соединение с интегрированными в кость челюсти имплантатами. Для этого применяются балочное соединение Dolden Bar, шаровые аттачменты Ball Attachment и новинка — абатмент-аттачмент Locator. Недавно появившийся абатмент Locator значительно превосходит ставшие традиционными решения Dolden Bar и Ball Attachment. Для обеспечения хо-

рошей фиксации протеза при помощи абатмента Locator достаточно всего двух имплантатов (для конкурентов это 4 имплантата). Абатмент Locator можно использовать при общей непараллельности имплантатов до 40° (для Ball Attachment это 5°, для Dolden Bar — компенсация до 25°). Высота аттачмента Locator в сборе — 3,17 мм, что обеспечивает дополнительное место для воссоздания эстетики съемного протеза. Отдельного слова заслуживает простота работы с Locator. Так как компоненты системы Locator не требуют никаких доработок, помощь зубного техника нам не понадобится: мы установим абатменты Locator и зафиксируем к ним протез непосредственно в клинике в одно посещение. Для случаев, когда протез имеет металлическую решетку или металлический базис, разработана лабораторная процедура. Абатмент Locator доступен практически для всех систем имплантатов. Созданный по принципу кнопки для одежды, аттачмент Locator имеет две поверхности фиксации (внешний и внутренний диаметр), благодаря чему увеличивается площадь соприкосновения аттачмента и ответной матрицы, что, в свою очередь, резко повышает эксплуатационные характеристики аттачмента:

Толщина десны

1,5 mm Толщина десны

Рис. 1. Абатмент Locator с ответной матрицей.

20

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Измерение толщины слизистой оболочки и ее соотношение с абатментом Locator. № 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3. Линейка для определения параллельности и методика ее применения.

Рис. 4. Комплект двух абатментов Locator.

Рис. 5. Универсальный инструмент для работы с системой Locator (в сборе и разобранный).

Рис. 6. Собранный абатмент Locator: видно силиконовое кольцо.

Рис. 7. Locator поможет использовать непараллельно установленный имплантат.

Рис. 8. Установлены слепочные трансферы.

увеличивается сила открытия соединения, снижается износ нейлоновых вставок. Благодаря достаточному диаметру абатментов и ответных частей пациенты без труда могут фиксировать и снимать съемный протез.

вим традиционный полный съемный протез.

4. Проведем припасовку и наложение полного съемного протеза. Хотя фиксация и не является удовлетворительной, пациент должен пользоваться протезом 5 месяцев, используя фиксационные клеи. За это время мы, наблюдая пациента, проверяем и корректируем границы протеза и окклюзионные взаимоотношения. Это долгий и трудный период и для нас, и для пациента, однако важно обеспечить ношение протеза и сохранить хорошие отношения с пациентом.

5. Имплантаты интегрировались, и мы выполняем раскрытие имплантата, удаление заглушки и установку формирователя десны. Необходимо определить толщину слизистой оболочки над имплантатом. Если раскрытие имплантата проводилось лазером, это можно выполнить в одно посещение; если использовалась стандартная техника, измерения лучше перенести на 10–12 дней. Установив формирователи десны, мы корректируем базис про-

теза таким образом, чтобы не было прямой опоры базиса на формирователь десны, во избежание перелома протеза. Отпускаем пациента на 14 дней для формирования десны и заказываем у поставщика своих имплантатов два комплекта абатмента Locator.

6. Чтобы правильно заказать комплект абатмента Locator, мы должны указать величину трансгингивальной части абатмента. Измерения десны проводят по самому высокому месту, используя градуированный зонд или специальные линейки (рис. 2). Вторым обязательным моментом является выбор втулки для ответной части аттачмента. Выбор производится по результатам оценки параллельности имплантатов. Для этого в имплантат размещают либо специальный штифт параллельности, либо длинный ортопедический винт; размещая специальную линейку за штифтом (рис. 3), мы можем приблизительно определить наклон имплантата. Оценка проводится по осям наибольшего отклонения для каждого имплантата.

Êëèíè÷åñêàÿ ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ àáàòìåíòà Locator 1. Установим два имплантата в подбородочную область пациента, благо в области подбородка всегда достаточно костной ткани. Заглушим имплантаты и ушьем наглухо операционную рану, настроимся на ожидание полной остеоинтеграции в течение 6 месяцев (исходя из того, что пациент достаточно пожилой и скорость обменных процессов в костной ткани значительно снижена).

2. На 10–12-е сутки снимем швы. Снимем оттиски для изготовления индивидуальной ложки и примусного шаблона.

3. Получим функциональный оттиск индивидуальной ложкой. Зафиксируем окклюзионное соотношение. Изгото№ 5 май’09

Äåíòàë Þã

21

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 9. Оттиск нижней челюсти с установленными в нем аналогами Locator.

Рис. 10. Протез с установленными в него титановыми матрицами. Осталось убрать излишки пластмассы и заменить технические матрицы на подобранные красные.

Система Locator располагает большим ассортиментом нейлоновых втулок для компенсации непараллельности имплантатов и обеспечения различной силы снятия (рис. 4). Черная — техническая (используется при монтаже абатмента). Втулки с внутренним выступом применяются при наклоне имплантата от 0 до 10° (т. е. 20° между имплантатами). Прозрачная — усилие снятия 5 фунтов. Розовая — 3 фунта. Синяя — 1,5 фунта. Втулки без внутреннего выступа применяются при наклоне имплантата от 10 до 20° (т. е. 40° между имплантатами). Зеленая — усилие 4 фунта. Красная — 1 фунт. Значения эти приблизительны; имея небольшой опыт, мы эмпирически сможем неплохо подбирать втулки.

7. Итак, прошло 14 дней с момента установки формирователей десны. Пациент вновь у нас в кресле, а поставщики прислали нам два комплекта абатментов Locator (рис. 5). В комплект входят абатмент Locator с транслингвальной частью согласно нашему случаю, ответная титановая матрица, внутрь которой уже установлена техническая (черная) втулка, силиконовое кольцо для защиты абатмента от подтекания самотвердеющей пластмассы и нейлоновые втулки, подобранные согласно описанной методике; кроме этого, я взял прозрачные нейлоновые втулки, чтобы отдать их пациенту с рекомендацией заменить через 2–3 года.

8. Инструмент, который нам понадобится для работы с абатментом Locator, крайне прост: всего один универсальный ключ. Как показано на рисунке 6, универсальный ключ состоит из трех частей, собирающихся воедино. Золотая часть — ключ для вкручивания и выкручивания абатмента Locator. Абатмент Locator покрыт золотом для снижения агрегации налета, поэтому, во из-

бежание повреждений покрытия, допускается работа только позолоченным инструментом. Средняя часть ключа — инструмент для установки втулок, клювовидная — для их удаления. В настоящее время появился новый ключ, с улучшенной частью для извлечения втулок, но я пользуюсь старым.

9. Вернемся к процедуре: удалив формирователи десны и тщательно очистив ортопедическую платформу имплантатов, вкрутим абатменты Locator в имплантаты и затянем их от руки, используя золотую часть ключа. Оценим, насколько возвышаются абатменты над слизистой: должно быть не менее 2–1,5 мм. Проверим точность посадки абатмента при помощи рентгеновского снимка. Если все нормально, затянем абатменты с усилием 30 Н/см. Внутри золотого ключа есть шлюз для отвертки HEX 0,5, с помощью которого и проведем соединение золотого ключа с динамометрическим ключом. Наденем на абатмент силиконовое кольцо (одно или несколько, чтобы полностью заполнить пространство под ответной частью абатмента). Сверху установим ответную титановую часть с технической втулкой (рис. 7).

10. Проведем коррекцию съемного протеза таким образом, чтобы вокруг абатментов образовалось пустое место и контакт с протезом был полностью исключен. Для контроля воспользуемся силиконовой массой.

11. Самый ответственный момент — монтаж матриц в протез. Обработав углубления в протезе и поверхность титановой матрицы бондингом (если он предусмотрен) или протерев мономером, заполним углубления в протезе предварительно подготовленной самотвердеющей пластмассой. Установим протез на место. Проследим за пра-

22

Äåíòàë Þã

вильным смыканием зубов у пациента. Пластмасса должна полимеризоваться при сомкнутых зубах во избежание смещения.

12. По окончании полимеризации снимем съемный протез, удалим излишки пластмассы. Используя клювовидный ключ, удалим черные матрицы и установим подобранные (в нашем случае красные). При хорошей фиксации на черных матрицах иногда я оставляю их пациенту на 30 дней, чтобы он выработал навык снятия и надевания протеза. Позже матрицы будут заменены на подобранные.

13. Всего несколько посещений — и мы обеспечили пациента практичным, функциональным и недорогим решением. Даем рекомендации по гигиене (чистить любой щеткой, нельзя царапать металлом), советы по перебазировке и замене матриц (матрицы рассчитаны на 60 000 открываний, т. е. примерно на 20 лет, однако рекомендуется менять втулки при ослаблении фиксации). Работа наша выполнена, и еще один довольный пациент покидает клинику.

Ëàáîðàòîðíàÿ ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ àáàòìåíòà Locator 1. Отличие лабораторной методики заключается в том, что после окончательной фиксации абатментов Locator в полости рта мы снимаем оттиск и передаем его в лабораторию, где будет изготовлен новый протез и проведен монтаж ответных матриц.

2. Для снятия оттиска с абатментов Locator используются слепочные трансферы Locator, представляющие собой аналог ответной части с черной матрицей и снабженные грибком для удержания в слепочном материале.

3. При получении оттиска трансферы переходят в оттиск. Разместив в материнской части трансферов аналоги аттачментов Locator, передаем оттиски в лабораторию, где подготовят протез с металлической решеткой и гнездами для матриц.

4. Однако окончательный монтаж матриц решено было провести во рту. Установив силиконовые кольца, мы установили титановые матрицы в полости рта. И провели монтаж самотвердеющей пластмассой в подготовленные стальные гнезда. Использование абатментов Locator — довольно простая процедура, обеспечивающая хорошую фиксацию съемного протеза даже при выраженной непараллельности имплантированных опор. Описанный метод может быть использован во всех клинических ситуациях для улучшения фиксации съемного протеза. № 5 май’09

№ 5 май’09

Äåíòàë Þã

23

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñíîâà î öèðêîíèè

Н. Е. Бабаянц

В. В. Песняк

И. С. Козельский

О диоксиде циркония и его возможностях не один год говорят все вокруг, и тема эта уже набила оскомину. Мы не станем детально рассказывать о том, что есть тетрагональные и моноклинарные кристаллы и вещество иттрий, переводящее при возникновении механической трещины одни кристаллы, меньшего размера, в более крупные, которые, по разным данным, становятся больше на 2–7 %. В результате возникает напряжение сжатия, препятствующее развитию трещины. Все это не так давно было подробно описано в нашем журнале. Мы покажем возможности этой технологии на примере своих работ. В свое время мы стали заниматься каркасными безметалловыми конструкциями. Начинали с In-Ceram и, пока не появилось ничего другого, были довольны этой технологией. На смену In-Ceram пришел более прочный материал — цирконий,

позволивший нам практически закрыть все позиции по несъемному протезированию. В процентном соотношении количество работ из диоксида циркония в нашей практике составляет примерно 95 %, а 5 % работ — это все остальные конструкции.

графироваться. А в дальнейшем контакт был налажен, и он не возражал. Рис. 1. Провизорные коронки на верхней челюсти и зубы, требующие вмешательства, — на нижней. Рис. 2. Обработанные зубы на верхней челюсти и формирователи в области 25-го и 26-го зубов. 24-й зуб отсутствует, поэтому видно смещение средней линии. Рис. 3. Сделано расширение на циркониевом вклеенном абатменте. Рис. 4. Вид нижней челюсти на модели с установленными стандартными абатментами. Рис. 5. Вид с вклеенными циркониевыми абатментами на нижней челюсти. Рис. 6. На нижней челюсти в области 47, 46, 36, 37-го зубов — циркониевые коронки. На 43, 42, 41, 31, 32, 33-м зубах — циркониевые виниры. Рис. 7. Плоды нашего труда. Ввиду экономии места мы предоставили снимки,

врач-стоматолог, вице-президент ККООС (Краснодар)

к. м. н., врач-стоматолог (Краснодар)

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 1 Расскажем о работе, которая уже длительное время нами отслеживается. К нам обратился пациент 38 лет с завышенными эстетическими требованиями. Особенно его интересовал цвет будущей реставрации: «белее белого». Все наши уговоры ни к чему не привели, и, вспомнив поговорку «На вкус и цвет товарищей нет», мы приступили к протезированию. На первом этапе установили три имплантата на нижней челюсти и два — на верхней. К сожалению, снимков с нетронутыми зубами нет, потому что вначале пациент категорически отказывался фото-

зубной техник (Краснодар)

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

24

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 7в

Рис. 7г

Рис. 7д

Рис. 8

которые были сделаны через год после протезирования. Пациент результатами протезирования остался очень доволен. Применение всего лишь одной технологии помогло решить все проблемы при нашем протезировании. Единственное, чего на этой работе невозможно было показать, — возможности цветового решения. Поскольку на «голливудской» улыбке с нюансами и цветом не «разгонишься», для того, чтобы привести пример использования этих возможностей, предоставляем несколько снимков других работ.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 2 Пациентка 36 лет со значительной утратой зубов и тканей зубов в результате кариеса и его осложнений. Рис. 8. Обработанные зубы. Рис. 9. Работа на модели.

Рис. 10. Работа в полости рта. Рис. 11. Окончательная улыбка.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 3 Еще один пример изготовления одиночной коронки на 11-й зуб. Когда делается хотя бы один латеральный резец, приходится заниматься всей фронтальной группой зубов. Диоксид циркония, ввиду нейтральности цвета колпачка, дает возможность протезировать одиночной коронкой. Рис. 12. Пациентка 52 лет. 11-й зуб сильно изменен в цвете в результате эндодонтического лечения. Рис. 13. Примерка циркониевого каркаса. Рис. 14. Коронка на модели. Рис. 15. Коронка в полости рта. Добавим, что диоксид циркония позволяет в большей мере протезировать на живых зубах, поскольку является идеаль-

ным изолятором. Первая представленная нами работа выполнена практически на всех витальных зубах. Единственное, что не рекомендуется при работе с диоксидом циркония, — это корневые культевые вкладки. Но таково мнение эндодонтов, поскольку наши ортопедические огрехи разгребают они. Хотя этот большой минус может стать немалым плюсом, если выполнить качественную подготовку каналов.

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

№ 5 май’09

Äåíòàë Þã

25

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïûò ïðèìåíåíèÿ èçîïðåí-ñòèðîëüíîãî òåðìîýëàñòîïëàñòà ïðè èçãîòîâëåíèè ñúåìíûõ ïëàñòèíî÷íûõ ïðîòåçîâ ïîëíîãî çóáíîãî ðÿäà Э. С. Каливраджиян

Е. В. Будакова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

аспирант кафедры ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Ââåäåíèå Данные литературы за последнее десятилетие свидетельствуют о неуклонном росте количества больных, нуждающихся в съемных конструкциях зубных протезов. Обращаемость для замещения полного отсутствия зубов составляет до 40 % от общего числа обратившихся за ортопедической помощью, причем у 35 % пациентов наблюдаются неблагоприятные клинические условия. В настоящее время большинство съемных пластиночных протезов изготавливается с жестким базисом. Но данная конструкция неоправданна при наличии в полости рта таких сложных анатомо-топографических условий, как острые болезненные костные выступы, мощные щечно-альвеолярные тяжи, высокое прикрепление уздечек верхней и нижней губ и языка, осложненные наличием сухой и истонченной слизистой оболочки протезного ложа. Достоверно установлено, что более эффективной в данном отношении конструкцией является двуслойный протез с мягким слоем базиса из эластичной пластмассы. Вместе с тем необходимо указать на специфику изготовления таких конструкций, связанную со сложными анатомотопографическими особенностями протезного ложа и необходимостью точной передачи микрорельефа слизистой оболочки полости рта на базис съемного пластиночного протеза. Отсутствие конгруэнтности базиса протеза с рельефом протезного ложа приводит к частым осложнениям при пользовании съемными пластиночными протезами полного зубного ряда. Одним из путей улучшения передачи микрорельефа слизистой оболочки протезного ложа на внутреннюю поверхность базиса является применение модифицированного изоляционного (разделительного) лака для наиболее прогрессивной на сегодняшний день технологии изготовления съемных пластиночных протезов методом литьевого прессования. Наиболее оптимальным по физико-механическим свойствам является изоляционный материал плотностью 1,04 г/см3, что позволяет равномерно наносить его из распылителя на поверхность гипсовой пресс-формы. Необходимо отметить, что применение современного метода литьевого формования с использованием модифицированного изоляционного материала позволяет достичь высокой степени точности изготовления ортопедической конструкции — отсутствия пор, деформации, искажения микрорельефа тканей протезного ложа. В настоящее время эластичные базисные материалы недостаточно широко применяются. Ассортимент отечественных материалов невелик, многие из них имеют такие недостатки, 26

Äåíòàë Þã

как относительно быстрое старение, проявляющееся потерей эластичности, большая усадка, которая приводит к несоответствию внутренней поверхности базиса протеза и протезного ложа, наличие остаточного мономера, оказывающее негативное влияние на организм в целом, высокая степень водопоглощения и низкая степень адгезии к жесткому базису. Импортные аналоги отличаются высокой стоимостью, что затрудняет их массовое внедрение в практику ортопедической стоматологии. В связи с этим актуальной задачей является разработка эластичного материала для съемных протезов, который был бы лишен недостатков, присущих материалам подобного класса. Новый эластичный полимер должен выгодно отличаться от своих предшественников и отвечать всем медицинским требованиям, предъявляемым к эластичным базисным материалам. Целью нашего исследования явились изучение модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта для изготовления мягкого слоя базиса съемного протеза и его токсико-гигиеническая, физико-механическая и клиническая оценка.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ На кафедре ортопедической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко совместно с Воронежским филиалом НИИСК был разработан и изучен модифицированный эластичный полимер на основе изопрен-стирольного термоэластопласта. Состав модифицированной композиции включает полимер и стабилизатор. Полимер — изопрен-стирольный термоэластопласт линейного строения, содержащий блоки полистирола (20–30 %) и блоки полиизопрена (70–80 %). В качестве стабилизатора в композиции используется нетоксичный антиоксидант агидол. Предлагаемый полимер отвечает требованиям, предъявляемым к материалам данной группы, и практически лишен характерных для них недостатков. С целью оценки биоинертности предлагаемого эластомера был проведен комплекс санитарно-химических и токсико-гигиенических исследований, включающих исследование водной вытяжки с целью оценки органолептических показателей, перманганатной окисляемости, pH, наличия остаточных химических веществ. В рамках токсикологического эксперимента проведено исследование местного раздражающего влияния полимера на кожу, кожно-резорбтивного и сенсибилизирующего действий. В качестве подопытных животных использовались морские свинки. Далее проводили морфологическое исследование реакции органов и окружающих тканей на имплантат из модифицированного эластомера в хроническом эксперименте на белых крысах. № 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Для оценки патоморфологических изменений полученный экспериментальный материал фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, ткани органов после уплотнения и обезвоживания заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином «Карациэозин» (для обзорной микроскопии) и пикрофуксином по ВанГизону для исследования соединительнотканных структур. Доказано, что весовые коэффициенты внутренних органов подтверждают незначительные прижизненные изменения показателей со стороны периферической крови, функционального состояния периферической и центральной нервной системы под влиянием токсических веществ. Взвешивание органов контрольных и опытных животных проводилось на электронных весах. Получив абсолютные показатели веса органов, определяли их весовые коэффициенты отношением веса органов в граммах к весу тела животного в килограммах. Физико-механические испытания модифицированного эластичного полимера проводили на базе ВФ НИИСК. Все испытания по определению свойств эластичного полимера проводили по методике ГОСТ. С целью исследования функциональной ценности съемных пластиночных протезов полного зубного ряда был проведен сравнительный анализ данных клинических исследований. Для этого было обследовано и проведено ортопедическое лечение по поводу полного отсутствия зубов у 60 больных. Пациенты были разделены на 3 группы по 20 человек. В каждую группу входили пациенты с аналогичными видами дефектов и условиями протезного ложа. Клинические исследования основаны на наблюдении 3 групп пациентов. Пациентам первой группы были изготовлены съемные пластиночные протезы полного зубного ряда с жесткими базисами, пациентам второй группы — двуслойные протезы с мягким слоем из ПВХ и пациентам третьей группы — комбинированные протезы с применением изопрен-стирольного термоэластопласта. Для оценки влияния базисов съемных пластиночных протезов полного зубного ряда на ткани протезного ложа проводили исследование визуального выявления зон перегрузки под базисами съемных протезов. Для определения площади зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа использовалось программное обеспечение для работы с графическими изображениями Adobe Photoshop. С целью изучения интенсивности атрофических процессов в тканях протезного ложа проводились измерения высоты альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей на контрольных гипсовых моделях, полученных до протезирования и через 12 месяцев после фиксации протезов. Использовались методика профилографии и программа для работы с графическими изображениями Adobe Photoshop.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå На первом этапе исследования проводилась оценка органолептических свойств материала. Испытаниям была подвергнута вытяжка из образцов модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта. Целью этого исследования являлось определение наличия, интенсивности и характера таких показателей, как привкус, мутность, осадок и запах. Далее определяли водородный показатель, перманганатную окисляемость, содержание химических веществ в вытяжках. Анализ полученных результатов санитарно-химических характеристик свидетельствует о том, что органолептические показатели, значение рН, близкое к нейтральному, значение перманганатной окисляемости, содержание химических веществ в вытяжках значительно меньше допустимых значений. Показатели санитарно-химического исследования определили целесообразность проведения токсикологического эксперимента. При оценке кожно-резорбтивного действия выявлено отсутствие воспалительных реакций кожных покровов животных. № 5 май’09

Сенсибилизирующее действие и влияние на слизистые оболочки оценивали визуально по реакции кожи морских свинок и слизистых оболочек конъюнктивального мешка глаза кролика через 24 часа после нанесения исследуемой вытяжки. Видимой реакции выявлено не было. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии раздражающего, кожно-резорбтивного, сенсибилизирующего действий и влияния на слизистые оболочки. Далее проводили морфологическое исследование реакции органов и окружающих тканей на имплантат из модифицированного эластомера в хроническом эксперименте на белых крысах. Гистологическая картина исследованных микропрепаратов органов животных при обзорной микроскопии во всех экспериментальных группах укладывалась в рамки нормы. Анализ весовых коэффициентов органов подопытных животных показал, что они не отличались от весовых коэффициентов органов контрольных животных. Таким образом, исследование в хроническом эксперименте на животных свидетельствует, что представленный образец по показателям безопасности, токсичности и биосовместимости отвечает всем гигиеническим нормативам. Проведенные рядом авторов исследования материалов для эластичного слоя базиса определили комплекс технологических требований, которым должен соответствовать эластомер. Это высокая эластичность, низкая водопоглощаемость, прочность соединения с базисом протеза, простая технология переработки, высокие износоустойчивость и цветостойкость, отсутствие адсорбирующей способности к пищевым продуктам и микрофлоре полости рта. Оптимальное сочетание этих свойств характеризует качество эластичных базисных материалов. В результате исследований физико-механических свойств модифицированного полимера был обоснован выбор оптимальной композиции его составных частей. Анализ исследований зависимости эластичности и твердости образцов из термоэластопласта от содержания в них связанного стирола позволил выявить, что наибольшим показателем эластичности по отскоку (60 %) и наименьшим показателем твердости (23 у. е.) обладает модификация изопрен-стирольного термоэластопласта с 25%-ным содержанием остаточного стирола. В зависимости от клинической ситуации и степени податливости слизистой оболочки протезного ложа следует выбирать композицию эластичного материала по степени его твердости (от 23 до 60 у. е. по Шору) и эластичности (от 35 до 60 %). Исследование показателя текучести расплава и характеристической вязкости модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта в зависимости от температуры полимеризации показало, что при заданных параметрах температуры (190 °С) и вязкости эластомера (0,5 дл/г) текучесть расплава составила 15 г / 10 мин. При данных условиях среднее значение показателя сопротивления расслоению (адгезионная прочность) модифицированного эластомера составило 6,1 кгс/см3, что значительно превосходит степень адгезии поливинилхлорида. Среднее значение результатов исследований водопоглощения модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта (0,33 ± 0,02 %) свидетельствует об очень низком водопоглощении разработанного материала. Водопоглощение модифицированного эластомера достигает состояния равновесного насыщения на 3-и сутки нахождения в воде. Значительно меньшие показатели водопоглощения данного полимера по сравнению с эластичным базисным материалом на основе поливинилхлорида, водопоглощение которого колеблется от 1 до 2 %, указывают на то, что протезы, изготовленные с применением разработанного материала, находясь в полости рта, менее подвержены действию влажной среды, выражающемуся в проникновении вглубь материала влаги с находящимися в ней микроорганизмами и Äåíòàë Þã

27

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Âûâîäû 1. Разработанная модификация эластичного полимера на основе изопрен-стирольного термоэластопласта отвечает всем требованиям к эластичным материалам и может быть использована для изготовления съемных пластиночных протезов с двуслойными базисами.

2. Результаты санитарно-химического и токсико-гигиенического исследований модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта подтверждают его биоинертность и эффективность использования в клинике ортопедической стоматологии. Морфологическое исследование в хроническом эксперименте на животных свидетельствует о том, что представленный образец по показателям безопасности, токсичности и биосовместимости отвечает всем гигиеническим нормативам.

3. Сравнительная оценка результатов исследования физико-механических свойств модифицированного изопренстирольного термоэластопласта выгодно отличает его от широко применяемых эластичных базисных материалов: по таким показателям, как водопоглощение и эластичность, он в 4–5 раз превосходит известные аналоги и соответствует параметрам упругости слизистой оболочки протезного ложа. Модифицированный полимер лишен основных недостатков известных 28

Äåíòàë Þã

Площадь воспаления, мм 2

2000 1500 1000 500

0 День фиксации

двуслойный базис с мягким слоем из эластичной пластмассы на основе поливинилхлорида двуслойный базис с мягким слоем из модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта

Рис. 1. Динамика зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа под воздействием базисов съемных протезов в сроки до 1 месяца.

Площадь воспаления, мм 2

различными химическими соединениями. Результаты исследований физико-механических свойств модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта выгодно отличают его от широко применяемых эластичных базисных материалов: по таким показателям, как водопоглощение и эластичность, он в 4–5 раз превосходит известные аналоги. Изучение физико-механических свойств позволило определить возможность применения модифицированного материала в качестве мягкого слоя базиса в двуслойном протезе, изготовленном методом литьевого прессования. В результате анализа данных макрогистохимического исследования во всех группах пациентов были выявлены зоны механического сдавливания слизистой оболочки с последующим развитием острого или хронического воспаления (рис. 1). У пациентов третьей группы наблюдалось меньшее количество суммарных площадей зон воспалительной реакции как в первый день исследования, так и через 12 месяцев пользования протезами (рис. 2). Значительное различие в результатах через один год после протезирования у пациентов первой (131,8 мм2), второй (41,2 мм2) и третьей (12,8 мм2) групп объясняется несоответствием микрорельефа внутренней поверхности базиса протеза тканям протезного ложа у пациентов первой и второй групп, что, по нашему мнению, связано с повышением степени атрофии тканей протезного ложа. Таким образом, исследование свидетельствует о преимуществах двуслойного съемного пластиночного протеза с мягким слоем базиса из модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта. Из результатов исследования интенсивности атрофических процессов следует, что степень атрофии альвеолярного отростка (части) челюстей пациентов третьей группы, пользовавшихся двуслойными протезами с мягким слоем базиса из модифицированного полимера, была наименьшей среди исследуемых групп (рис. 3). В связи с этим можно сделать вывод, что протез с эластичным слоем из модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта является наиболее рациональной конструкцией и характеризуется меньшей степенью интенсивности атрофических процессов, происходящих под его базисом. Анализ результатов исследований подтверждает высокую функциональную ценность двуслойных съемных пластиночных протезов полного зубного ряда с мягким слоем базиса из модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта.

150

100

50

0

двуслойный базис с мягким слоем из эластичной пластмассы на основе поливинилхлорида двуслойный базис с мягким слоем из модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта

Рис. 2. Динамика зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа под воздействием базисов съемных протезов в сроки до 12 месяцев.

80 60 40 20 0

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

двуслойный базис с мягким слоем из эластичной пластмассы на основе поливинилхлорида двуслойный базис с мягким слоем из модифицированного изопрен-стирольного термоэластопласта

Рис. 3. Сравнительная оценка интенсивности атрофических процессов тканей протезного ложа через 12 месяцев. эластичных материалов: в процессе эксплуатации он не теряет своей эластичности и не отслаивается от жесткого базиса.

4. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов показала, что протезы, изготовленные с использованием модифицированного эластомера, обладают более высокой функциональной ценностью в сравнении с протезами, изготовленными из известных базисных материалов. Список литературы находится в редакции. № 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Êóëüòåâûå øòèôòîâûå âêëàäêè, ñòàíäàðòíûå øòèôòû èëè äåíòàëüíûå èìïëàíòàòû? А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Ââåäåíèå Дефекты коронковой части зуба различного происхождения являются одной из наиболее часто встречающихся патологий зубочелюстной системы. Этиологическими факторами, приводящими к нарушению целостности естественной коронки, могут быть кариес, повышенная стираемость, клиновидные дефекты, острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, врожденные и наследственные пороки развития. Все эти заболевания ведут к необратимому нарушению целостности твердых тканей зуба; первое место по распространенности занимают дефекты кариозного происхождения. Объем поражения зубных структур находится в прямой зависимости от длительности существования патологии. Своевременная и адекватная терапия позволит избежать формирования дефектов и деформаций зубных рядов, предупредить возникновение функциональных расстройств (речи, жевания, пищеварения) и эстетических нарушений. Следует отметить особую значимость сохранения корней зубов, когда их необоснованное удаление может привести к формированию дистально неограниченного дефекта зубного ряда.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ В последнее время достаточно часто происходят дискуссии о выборе рационального метода восстановления

Рис. 1. Картина в полости рта пациента, систематически получавшего неадекватную стоматологическую помощь.

30

Äåíòàë Þã

разрушенной коронковой части зуба. Стоматологи всего мира разделились как бы на три лагеря. Одни считают, что наилучшие результаты может принести изготовление индивидуальных культевых штифтовых вкладок, другие высказываются за применение стандартных штифтов, а третьи — за использование дентальных имплантатов. Есть еще мнение, что при любой возможности нужно отказываться от использования внутрикорневых штифтов, снижая, таким образом, вероятность перелома корня зуба. Каждая точка зрения имеет право на жизнь и достаточно веские основания для ее пропаганды. Опираясь на литературные данные, данные собственных исследований и накопленный опыт, хочется высказать свою позицию в отношении рассматриваемого вопроса. Успехи дентальной имплантации открыли новые горизонты реабилитации стоматологических пациентов, однако за большинство корней зубов стоит бороться даже при не очень благоприятном прогнозе. Иногда малоперспективные корни исправно служат на протяжении ряда лет, а установленные имплантаты отторгаются еще на этапе временного протезирования. Знание показаний к применению той или иной конструкции, наличие практического опыта, врачебная интуиция, готовность рискнуть и немного везения — вот слагаемые успеха стоматолога, — а еще, конечно же, хорошие мануальные навыки.

Îïèñàíèå êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé

Рис. 2. Восстановление коронки зуба с применением стекловолоконных штифтов.

Рис. 3а. Литые культевые штифтовые вкладки.

Общеизвестно, что штифт не усиливает корень и не придает никакой прочности оставшемуся дентину. Поэтому важно выбрать штифтовую систему, обеспечивающую максимальную ретенцию при минимальном иссечении дентина корня зуба. Металлические внутрикорневые штифты для восстановления разрушенной коронковой части зуба применяют уже несколько столетий. За этот период накоплен богатейший опыт по их использованию. Однако определенный процент неудач побуждает исследователей двигаться по пути создания более совершенной конструкции. Так, коррозия металлических штифтов, их жесткость, провоцирующая переломы корня, послужила толчком к поиску альтернативного материала. Целый ряд авторов придерживается мнения, что модуль эластичности штифта не только может, но и должен быть аналогичен таковому корневого дентина. Трудно однозначно назвать показания к применению эластических внутрикорневых штифтов. В доступной литературе отсутствуют конкретные клинические рекомендации, как на массовом приеме быстро и эффективно, не прибегая ни к каким сложным дополнительным методам исследования, кроме рентгенографии, прогнозировать успех реставрации с применением эластических штифтов. Я придерживаюсь той позиции, что стекловолоконные или

№ 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3б. Культевые вкладки фрезерованные из диоксида циркония.

Рис. 4а. Ортопантомограмма пациентки до начала лечения.

Рис. 4б. Cпустя 5 лет после фиксации ортопедических конструкций.

Рис. 5а. Неудачи в применении различных ортопедических конструкций.

Рис. 5б. Неудачи в применении различных ортопедических конструкций.

Рис. 5в. Неудачи в применении различных ортопедических конструкций.

ло возлагаемых надежд и вряд ли заслуживает внимания. Нельзя назвать восстановление с помощью культевых вкладок панацеей. Универсальность конструкции не всегда отождествляется с идеальностью. У культевых вкладок есть некоторые недостатки: для металлических свойственна недостаточная эстетичность в сочетании с безметалловыми коронками, возможна коррозия. Неэластичность металла и еще большая — диоксида циркония увеличивает риск перелома корня зуба. К счастью, при правильном применении этой конструкции процент осложнений достаточно низкий, несмотря на некоторые отрицательные стороны. В последние годы многократно возрос интерес к дентальной имплантации. Совершенствование методик применения, новые конструкционные решения позволили врачам предложить иные схемы лечения пациентов. Некоторые доктора придерживаются мнения, что корни зубов, разрушенных до десны, а также те, у которых граница соединения со штифтовой конструкцией не может быть перекрыта на 2–3 мм краем искусственной коронки, для более долгосрочного прогноза целесообразнее удалить, восполнив дефект зубного ряда дентальным имплантатом. Несомненно, в ряде клинических ситуаций этот план лечения окажется самым рациональным. Ортопедыконсерваторы, может быть, скажут, что лучше восстановить сначала штифтовой конструкцией, а в случае неудачи рассмотреть возможность дентальной

имплантации. Имплантологи-новаторы упрекнут таких докторов в недальновидности, упущении времени и ухудшении условий для остеоинтеграции. Истина, скорее всего, будет где-то посередине. Так что же лучше? Культевая штифтовая вкладка, стандартный металлический, стандартный эластический штифт или дентальный имплантат? Однозначно на этот вопрос, думаю, никто не ответит. На рис. 5 отражены возможные исходы проведенного лечения. Никто не застрахован от неудач. Однако нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций или дентальных имплантатов вообще, можно лишь высказаться о показаниях к их применению в конкретной клинической ситуации. На мой взгляд, будет справедливым признать, что попытка восстановления даже самого малоперспективного корня может увенчаться успехом, значение которого для пациента будет многократно выше наилучших результатов возможных альтернативных видов лечения.

Рис. 5г. Исправление ошибок других врачей с помощью культевых штифтовых вкладок. углеродные штифты применимы в зубах со сферической формой корневого канала и выступающей на 2–3 мм над десной коронковой частью. Другими словами, это в основном те моляры и премоляры, корневой канал которых можно подготовить соответствующим образом. Обширная пульповая камера и недекальцинированные стенки зуба будут являться дополнительным залогом успешности реставрации. Во фронтальном участке применение любых стандартных штифтов может быть ограничено несоответствием продольных осей коронки и корня зуба. Культевую штифтовую вкладку можно позиционировать как универсальную конструкцию для восстановления разрушенной коронковой части зуба. В настоящее время ее изготавливают в основном методом литья из металла или фрезерованием из диоксида циркония. Использование методики напрессовывания культевой части на стандартный штифт из диоксида циркония не оправда№ 5 май’09

ЛИТЕРАТУРА 1. Аболмасов Н. Г. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами / Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, В. Р. Шашмурина. — Смоленск, 1995. — 175 с.

2. Бенаму Л. М. Корневые штифты: аргументированный выбор / Л. М. Бенаму, П. Сюльтан, Р. Эльт // Клиническая стоматология. — 1998, № 3. — С. 14–20. Полный cписок литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

31

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñðàâíåíèå ìåòîäèê âîññòàíîâëåíèÿ êóëüòè çóáà: êóëüòåâûå âêëàäêè ïðîòèâ øòèôòîâ è êîìïîçèòîâ Г. З. Орджоникидзе

к. м. н., врач-стоматолог (Москва)

На сегодняшний день абсолютно очевидно, что зубы, подвергнувшись эндодонтическому вмешательству, нуждаются в усилении перед выполнением окончательной реставрации в виде металлокерамической или керамической коронки на основе циркониевого колпачка. В результате создания вокруг композитных материалов некоего ореола «философского камня», способного решить все проблемы ортопедической стоматологии, наши коллеги восприняли информацию о композитах однобоко, позабыв об обратной стороне простоты реставрации культи пломбировочным материалом на штифтах. Первопричиной всех проблем восстановления культи зуба композитом и штифтом (скорее всего, стекловолоконным) является весьма слабое представление врача-ортопеда о механизмах взаимодействия композитного и адгезивного материалов с эмалью и дентином. Целью данной публикации является показать сравнительную характеристику результатов использования широко применяемых в ортопедической практике методик восстановления утраченной культи зуба штифтами в комбинации с композитным материалом и наиболее оправданной методики культевых вкладок. Для этого необходимо понять, как химически и физически работают композитные материалы, а также стеклоиономерный цемент, наиболее часто применяемый в современной практике для фиксации культевых конструкций в полости зуба.

Êîìïîçèòû Композитом принято называть субстанцию, состоящую из нескольких разнородных веществ. Относительно стоматологических композитов можно сказать, что они состоят из органической полимерной матрицы, неорганического наполнителя и связующего звена. В середине прошлого века ученым удалось получить материал, который кардинально отличался по своим физикохимическим свойствам от акриловых пластмасс. Основой этого материала являлся хорошо известный «Бис-ГМА» (Bis-GMA), бисфенолглицидилметакрилат. Этот мономер обладает большой молекулярной массой и способен образовывать очень длинные цепочки, которые «охватывают» частички наполнителя. Композиты отличаются от пластмасс наличием третьего компонента, соединяющего разнородные по химической структуре вещества (матрицу и наполнитель) в один материал. Композит является инертным веществом и не обладает токсичностью (кроме композитов первых поколений).

32

Äåíòàë Þã

Органическая матрица. Именно благодаря ей мы говорим о пластичности композита, его адгезивных свойствах, биосовместимости, цветостабильности, полимеризации композита. От объема органического вещества зависят величина усадки и другие характеристики. Наполнитель. Его качественный состав диктует такие свойства композитов, как прочность, усадка, устойчивость к стираемости, рентгеноконтрастность, цветостабильность, водопоглощение. В качестве наполнителя применяют плавленый и кристаллический кварц, алюмосиликатное и борсиликатное стекло, различные модификации диоксида кремния, предварительно полимеризованный дробленый композит и другие вещества. Размер частиц наполнителя может варьироваться от 0,01 до 100 мкм. Чем крупнее эти частицы, тем больший объем наполнителя можно ввести в состав композита, тем выше прочность материала и меньше усадка при неизменной пластичности. Однако крупные частицы образуют шероховатую, лишенную блеска поверхность, способствуют повышенной истираемости пломбы. Маленькие частицы позволяют сделать композит полируемым, более устойчивым к истиранию. Тем не менее ввести большое количество мелкого наполнителя в состав материала невозможно, так как маленькие частицы обладают большей площадью поверхности. В материалах с маленькими частицами наполнителя ухудшаются также основные физические показатели, такие как прочность, водопоглощение, цветостабильность. Для сохранения пластичности и прочности все частицы наполнителя должны быть «окутаны» органической матрицей.

Форма частиц наполнителя также оказывает огромное влияние на свойства композита. Как и в амальгаме, игольчатый, нерегулярный наполнитель становится основой высокой прочности, а окатанный, круглый наполнитель позволяет лучше полировать композит, делает его более пластичным. Связующий слой представлен силаном, который наносится на поверхность неорганического наполнителя еще до смешивания с органической частью. Силан — это кремнийорганическое соединение, биполярный связующий агент. Он образует химическую связь с неорганическим наполнителем и органической матрицей, за счет чего структура композита становится однородной, повышаются его прочность и износостойкость, снижается водопоглощение. При соприкосновении с воздухом поверхность композитов вступает во взаимодействие с кислородом, что приводит к прекращению (ингибированию) реакции полимеризации. Таким образом, поверхность всех композитов, отвержденных на воздухе, покрыта слоем, ингибированным кислородом. Этот слой способствует лучшему скреплению слоев композита между собой. Однако при избытке слоя, ингибированного кислородом, процесс соединения слоев композита нарушается, что может вызвать ослабление конструкции, изменение ее свойств. Блокировать реакцию полимеризации может кислород, выделяющийся при распаде перекиси водорода. Поэтому обрабатывать просвет канала зуба этим соединением перед использованием полимерных материалов не рекомендуется. По той же причине не следует пломбировать зубы сразу после курса отбеливания, необходимо выждать несколько дней перед реставрационными процедурами № 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

для уменьшения насыщения тканей зуба кислородом. Блокировать реакцию отверждения может также эвгенол. Поэтому не следует перед пломбированием композитами использовать материалы, содержащие эвгенол, для прокладки или пломбирования корневых каналов. Мы не будем разбирать все виды композитов и путь их становления, отметим лишь, что наиболее востребованны сегодня микрогибридные материалы с обычной плотностью и материалы повышенной плотности — «пакуемые», — которые применяются при восстановлении жевательных зубов. Несмотря на столь изощренные формулы, композит не имеет адгезии к тканям зуба без участия весьма важного компонента — склеивающего вещества (адгезива).

Àäãåçèâû В качестве эмалевого адгезива используют, как правило, ненаполненную или слабо наполненную частицами смолу. Это тот же мономер, что и органическая основа пломбировочного материала, только более жидкий. После протравливания эмалевые призмы истончаются и могут легко разрушаться при механическом воздействии. Поэтому дотрагиваться до обработанного участка не рекомендуется. На всем протяжении использования полимерных материалов в стоматологии существовало стремление иметь прочную связь не только с эмалью, но и с дентином. С дентином дела обстоят гораздо хуже, чем с эмалью. Проблема кроется в его структуре. Nakabayasiri предположил, что принцип сцепления адгезивов

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Клинический случай № 1 Восстановление утраченной культи зуба с помощью стекловолоконных штифтов и композитов кажется простым и надежным решением. Однако выясняется, что это не всегда так. Рис. 1. Пациент, 34 лет. С его слов, зубы 22, 23, 25, 26 находятся в состоянии оконченного препарирования, сняты оттиски. Объективно: недостаточное препарирование, отсутствие финишной обработки, крайне несостоятельная пародонтологическая картина. Рис. 2. Изначально было определено заменить все штифты на культевые вкладки. С целью доказательства обоснованности выбора было принято решение отпрепарировать зубы до необходимого по объему состояния. Обращаем внимание на оголенные головки штифтов, чего категорически быть не должно. № 5 май’09

с поверхностью имеет не химическую, а механическую природу, и сегодня в любой статье вы можете найти именно это утверждение. Хлорид железа, хлорид алюминия, фосфорная кислота разрых ляют поверхность обработанного дентина и облегчают проникновение мономеров в толщу дентина. Наличие гидрофильных мономеров делает это проникновение более легким. Органическая матрица дентина на 90-93 % состоит из коллагена, который сформирован муко- и сиалопротеинами, липидами, цитратом и лактатом. После препарирования поверхности дентина образуется аморфный слой, который всем известен как «смазанный слой». Толщина его может колебаться от 0,4 до 10 мкм. Он покрывает поверхность дентина либо островками, либо равномерно, причем является достаточно

Рис. 3

Рис. 3. После препарирования открывается неприятная картина полостей и микроотрывов композита от стенок дентина. Вследствие неправильного расположения штифт подвергся обработке бором, что неизбежно приводит к нарушению термомеханических свойств композита из-за нагревания штифта. Рис. 4. Зуб 26 удален. Ситуация сразу после фиксации культевых вкладок. Рис. 5–6. Через два месяца. Проведена незначительная доработка вкладок. Рис. 7. Ортопантомограмма хорошо демонстрирует, какими должны быть классические культевые вкладки на 22, 23, 24-м зубах и какие ошибки допущены в 12-м и 15-м. Также возникает вопрос о целесообразности сохранения 38-го зуба. Äåíòàë Þã

33

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Клинический случай № 2 Применение методики культевых штифтовых вкладок в данном случае оправданно и более предпочтительно, чем восстановление зуба с помощью стекловолоконного штифта и композита, поскольку объем восстановления весьма велик. Рис. 8. Пациентка, 45 лет, зубы 13-17 депульпированы вследствие глубокого кариса и весьма объемных пломб. Рис. 9. После удаления временных пломб и препарирования зубов под коронки очевидно, что, если оператор выберет реставрацию стекловолоконными штифтами, культи зубов будут выполнены композитом более чем на 2/3, что повлечет весьма серьезную усадку и неизбежно приведет к микроподтеканиям (особенно в пришеечной области). Рис. 10. Обращаем внимание на оставшийся композит и вторичный кариес на 14-м и 15-м. Принято решение восстановить зубы культевыми вкладками.

34

Äåíòàë Þã

Рис. 11–12. Окончательное препарирование. Рис. 13. Снят оттиск монофазным материалом. Далее изготовлены культевые вкладки из драгоценного сплава. Рис. 14–15. Примерка. Рис. 16. Фиксация происходит при протоколе дезинфекции, схожем с проводимым перед обтурацией корневых каналов в следующей последовательности: 5%-ный гипохлорит натрия, 3%-ная перекись водорода, 5%-ный гипохлорит натрия, лимонная кислота. Такая последовательность позволяет как снизить риск возникновения инфекции в канале, так и устранить опилки из просвета канала. Далее выполнялось 10-секундное кондиционирование дентина 10%-ной полиакриловой кислотой для усиления ионообмена. Травление дентина ортофосфорной кислотой недопустимо! Рис. 17. Вид после цементировки. № 5 май’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

однородным. По составу смазанный слой — это обрывки коллагеновых волокон, фрагменты отростков одонтобластов, зерна гидроксиапатита, клетки крови, микробные включения. Чем глубже идет обработка дентина, тем больше в этом слое органических компонентов. Смазанный слой делится на собственно смазанный слой и пробки смазанного слоя, запечатывающие дентинные канальцы. Почти во всех адгезивах, начиная с третьего поколения, присутствует кислотный кондиционер. Он удаляет или видоизменяет смазанный слой. Содержа щие ся в праймере амфифильные молекулы (НЕМА, TEGDMA) проникают в коллагеновые волокна внутриканального дентина и способствуют их пропитыванию бондинговой смолой. Далее смола затекает в промежутки между волокнами коллагеновой сети, благодаря чему создается слой из деминерализованного дентина и органической матрицы (пластмассы), который называется гибридным. Хорошее проникновение в структуру дентинных канальцев создает большое количество пластмассовых шипов, которые интегрируются с гибридным слоем. Такая интеграция и является главным фактором удержания композита на дентине. Стоит обратить внимание на тот факт, что приклеивание к влажному дентину происходит гораздо лучше, чем к сухой поверхности. Однако, несмотря на все инновации и стремление производителей выпустить идеальный композит, главные вопросы остаются нерешенными. Это: • усадка, возникающая вследствие полимеризации и составляющая примерно 2-5 %; • отсутствие истинного химического сцепления реставрации с тканями зуба в отличие от стеклоиономерных цементов; • «старение» адгезива. Из вышесказанного понятно, что композит и его составляющие не имеют химического сцепления с тканями зуба. Речь идет лишь о достижении за счет некой тканевой инженерии, под воздействием химических компонентов, трансформированных дентина и эмали, для микромеханического удержания будущей реставрации. Поэтому стоит спросить: а насколько долго бондинговая система, которая гарантирует нам стабильность реставрации, остается надежной? Доказанным фактом является первоначальное увеличение бондинговой фиксации, далее же, по прошествии двух лет, она неизбежно ухудшается. Под воздействием влаги происходит деградация № 5 май’09

композитной матрицы и трансформированного коллагена, что приводит к увеличению проницаемости и микроподтеканий. Учитывать это обстоятельство особенно важно, когда врач-стоматолог начинает формировать композитом культю зуба из под- или придесневой области. На эффективность бондинговой фиксации оказывают влияние также и размеры реставрации и оказываемая нагрузка, наличие защиты бондинга со стороны эмалевого края (что бывает крайне редко даже в придесневой области), типа используемой адгезивной системы.

Ñòåêëîâîëîêîííûå øòèôòû В начале 90-х годов прошлого столетия на рынке появились стекловолоконные штифты. Многие наши коллеги до сих пор уверены, что эти штифты на 100 % состоят из стекловолокна! Однако это не так. Официальное название таких штифтов — «стандартные композитные штифты, армированные стекло- или углеродным волокном». Основа органической матрицы штифтобразующего композита идентична основе самых распространенных пломбировочных материалов и композитных цементов двойного отверждения (Bis-GMA и TEG-DMA), однако при фиксации таких штифтов в просвете корневого канала с помощью адгезивных систем и композитного цемента, которые имеют схожую структуру, наблюдается не очень хорошая адгезия цемента к штифту. Почему? Дело в том, что степень полимеризации органической матрицы штифта крайне высока, и это делает невозможным проникновение мономера композитного цемента в поверхность стекловолоконного штифта. Более того, в литературе нет подтвержденных данных, что обработка штифта кондиционером или бондом улучшает адгезию между последним и композитным цементом. Из этого можно сделать вывод, что если такой штифт контактирует с полостью рта через композитную реставрацию (допускается врачом весьма часто), то внутриротовая инфекция быстро проникает в просвет канала вдоль поверхности штифта. Не выдерживает критики адгезия композита к титановым штифтам, хотя исследования, проведенные в Университете Турку (Финляндия), демонстрируют, что показатели силы, требуемой для отрыва штифта от композитного цемента, гораздо выше, чем аналогичная величина в случае стекло- или углеволокна. Объясняется это банальным затеканием композита в ретенционные бороздки титанового штифта и механическим сдавливанием (компрессией).

Ñòåêëîèîíîìåðíûå öåìåíòû Главное различие между стеклоиономерным цементом и композитом состоит в механизме адгезии к структурам зуба. Опираясь на вышесказанное, можно сделать вывод, что композиты связываются с эмалью или дентином путем образования микромеханических связей, стеклоиономеры же образуют химические соединения с твердыми тканями (на поверхности контакта происходит ионообмен между микроэлементами цемента и структур зуба). Такая адгезия возможна благодаря наличию в структуре цемента полиакриловой кислоты: именно она инициирует процесс ионообмена. Сторонники композитных материалов справедливо замечают, что стеклоиономерные цементы имеют показатели на отрыв гораздо меньшие, чем композиты: 8–10 против 25–40 МПа. Однако при использовании стеклоиономеров, например, для фиксации культевых вкладок основное значение имеет качество самой реставрации, а не сила сцепления между материалом и твердыми тканями. Другими словами, неудача в виде отрыва (расцементировки) может постичь саму реставрацию, а не адгезию. Вот почему так важно при протезировании культевыми вкладками четко понимать, как правильно препарировать полость зуба и устье для создания механической ретенции, которая и является краеугольным камнем удержания реставрации зуба культевой вкладкой.

Çàêëþ÷åíèå Опираясь на изложенные в современной литературе данные о результатах тестов и исследований по проблеме достижения идеальной адгезии композитных материалов и стекловолоконных штифтов к структуре зуба, следует весьма осторожно и ограниченно прибегать к методике восстановления культи зуба с помощью стекло- или углеволокна. Такие ограничения вызваны недостаточно стабильной структурой органической матрицы композита как in vitro, так и in vivo, приводящей впоследствии к микроподтеканиям и образованию вторичного кариеса. В то же время соблюдение протокола препарирования зубов под цельнолитые культевые вкладки и правильной химической обработки каналов зуба перед фиксацией обеспечивает более гарантированный результат. Список литературы находится в редакции. Работа выполнена в клинике «Орджоникидзе & Сенюк». Тел. (495) 917-33-67 www.osclinic.ru, info@osclinic.ru Äåíòàë Þã

35

ФОТОКОНКУРС

Òåõíèêà ôðåçåðîâàíèÿ. ×àñòü 2

Александр Веревкин

зубной техник, СК «Дентика» (Краснодар) Продолжение. Начало читайте в № 1–2 (61–62), 2009, с. 40.

В первой части статьи были описаны все этапы изготовления комбинированной работы до облицовки композитом и изготовления базиса из пластмассы с постановкой зубов. После вклейки третичного каркаса облицовываю несъемную конструкцию композитом и полирую, выполняю постановку пластмассовых зубов на восковом базисе, моделирую десну, снимаю ключи техническим силиконом (рис. 1). После застывания снимаю с модели ключи, выпариваю воск, тщательно изолирую модель, зубы вклеиваю в силиконовые блоки обычным суперклеем (рис. 2). В силиконе со стороны дуги вырезаю литьевые каналы для заливки пластмассы, устанавливаю блоки на модель, края блока подливаю воском, чтобы пластмасса холодной полиме-

ризации не вытекла, заливаю пластмассу (рис. 3), ставлю в воду, температура которой — 50 °С, под давление 2–3 атмосферы; время полимеризации пластмассы — 30 мин. По истечении времени снимаю силиконовые ключи, спиливаю литьевые каналы, обрабатываю протез, полирую — и работа готова (рис. 4, 5, 6). Комбинированный протез применяется, когда имеются показания для частичного съемного протезирования и пациенту нужно незаметное, бескламмерное соединение. Такой протез полноценно восстанавливает утерянную пациентом жевательную функцию. Первичные или вторичные коронки улучшают эстетический вид протеза и имеют продолжительный срок службы.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

36

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ГНАТОЛОГИЯ

Ñîâåðøåíñòâîâàíèå äèàãíîñòèêè äèñôóíêöèîíàëüíûõ ñîñòîÿíèé âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíûõ ñóñòàâîâ ìåòîäîì êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè А. Н. Сидоренко

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета Заболевания височно-нижне-челюст но го сустава (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстно-лицевой области. Одна из значимых проблем современной стоматологии — своевременная диагностика патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н. А. Рабухиной и соавт. (1994), М. Н. Пузина и соавт. (2002) и др., от 40 до 70 % населения России имеют различные нарушения функции ВНЧС. Особую проблему составляет так называемая дисфункция ВНЧС, которая встреча-

ется у 14–20 % детей и подростков и значительно увеличивается у лиц пожилого возраста (В. А. Хватова, 2005). По данным Ю. А. Петросова (2007), 86,3 % больных с заболеваниями ВНЧС имеют дисфункциональные состояния суставов. Ранняя симптоматика этих заболеваний сводится, в основном, к патологическим изменениям, развивающимся в жевательных мышцах, суставном диске, кап суляр но-связочном аппарате, а впоследствии и в костных структурах сустава. Эти заболевания, патогенез развития которых во многом еще не ясен, характеризуются полиморфностью

Рис. 1. Ортопантомограмма.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма ВНЧС.

38

Äåíòàë Þã

Рис. 3. Томограмма ВНЧС в сагиттальной плоскости.

клинической симптоматики и большими трудностями диагностики развивающихся структурных нарушений. Разнохарактерные клинические проявления у больных с дисфункциями ВНЧС и отсутствие четких диагностических критериев приводят к тому, что такие пациенты многие годы обращаются к специалистам других профилей: оториноларингологам, терапевтам, невро ло гам, сто ма то ло гам-хи рур гам — и не получают адекватного лечения. К сожалению, отсутствие преемственности между врачами разных специальностей затрудняет диагностику и заставляет пациента бесконечно ходить по замкнутому кругу. Клиническая стоматология на сегодняшний день не располагает общепринятой рациональной, клинически и теоретически обоснованной классификацией заболеваний ВНЧС. Это связано с большой разнородностью форм поражений сустава, отсутствием единого взгляда на патогенез, а также с тем, что заболевания ВНЧС оказались в сфере внимания специалистов различного профиля. Остановимся на рабочей классификации Ю. А. Петросова и Х. А. Каламкарова (1982), согласно которой дисфункциональные состояния ВНЧС делятся на: 1) нейромускулярный дисфункциональный синдром; 2) окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром; 3) привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти; 4) вывихи внутрисуставного мениска. Из всех функциональных нарушений ВНЧС выберем для обсуждения привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти, наиболее часто встречающиеся в стоматологической практике. Не будем вдаваться в подробности клиники, этиологии и патогенеза этой патологии, а рассмотрим дополнительные методы исследования ВНЧС, то есть рентгенологические аспекты диагностики дисфункции ВНЧС, в частнос ти привычных вывихов и под№ 5 май’09

ГНАТОЛОГИЯ

вывихов суставной головки нижней челюсти. Ранее существующие методы лучевой диагностики ВНЧС (ортопантомография, обзорная рентгенография, томография, телерентгенография, артро скопия, рентгенокинематография, двухконтрастная артрография) не являются информативными, имеются трудности в интерпретации различных вариантов нормальных и патологических структур (Н. А. Рабухина, 1991). Ортопантомография позволяет получить рентгеновское изображение всех зубов верхней и нижней челюсти, состояния пародонта и захватывает в некоторых случаях суставные головки (рис. 1). Обзорная рентгенография ВНЧС является неадекватным исследованием вследствие проекционных искажений и наслоения других костей лицевого скелета (рис. 2). Однако с помощью этих исследований можно обнаружить вывих суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Томография ВНЧС имеет значительное преимущество перед обзорной рентгенографией и применяется наиболее часто, но ее недостатком является срез в одной плоскости и получение нечеткого изображения суставных поверхностей. Используется в основном сагиттальная проекция, так как фронтальная и аксиальная трудновыполнимы (рис. 3). Рентгенокинематографическое исследование ВНЧС позволяет изучать функциональные изменения в суставе в динамике, можно проследить движения суставных головок, их траекторию до и после лечения. Характер движения суставных головок вначале изучается визуально, на мониторе, а для детального изучения движения из положения центральной окклюзии до максимального открывания рта изучается стопкад рами, циклично, с одинаковыми временными интервалами (рис. 4–7). При этом пациент получает чрезмерную лучевую нагрузку. Технические трудности ограничивают широкое применение в практике артроскопии и артрографии ВНЧС. Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) ВНЧС — один из самых безопасных, неинвазивных методов диагностики, позволяющий получить изображение не только костных структур, но и периартикулярных тканей ВНЧС. Этот метод наиболее показан при артритах, артрозах, вывихах внутрисуставного мениска, внесуставных контрактурах, опухолях и комби№ 5 май’09

Рис. 4–7. Фазы открывания рта при рентгенокинематографии.

Рис. 8. Магнитно-резонансная томограмма в сагиттальной плоскости.

Рис. 9. Магнитно-резонансная томограмма в коронарной плоскости.

нированных формах поражения ВНЧС (рис. 8, 9). Обследование проводится без лучевой нагрузки. Для диагностики привычных вывихов и подвывихов ВНЧС считаем необходимым проведение дополнительного метода исследования — компьютерной томографии (КТ) ВНЧС. КТ, неинвазивный метод, дает четкое изображение костной ткани, позволяет установить локализацию и распространенность патологического процесса в ВНЧС и тканях, окружающих сустав, проследить динамику различных патофизиологических процессов, оценить результаты до, в процессе и после лечения патологии ВНЧС. Преимуществом КТ по сравнению с обычной томографией является снижение дозы облучения (поглощенная доза двух серий составляет примерно 60 мГр). Для идентичности проведения КТ не требуется особой укладки пациента и

фиксирования головы при помощи краниостата. Пациента ук ладывают на спину, а центрирование головы осуществляют в соответствии со световыми индикаторами, за счет пересечения вертикальных и горизонтальных инфракрасных лучей, которые проходят по линии бровей (горизонтальная линия) и середине спинки носа (вертикальная линия). Даже если эти условия были выполнены неточно, при помощи программы в компьютерном томографе исправляется плоскостное искажение. Один из наиболее важных факторов КТ — то, что она позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, коронарной и аксиальной; кроме того, можно проводить измерения и объемную реконструкцию элементов ВНЧС (рис. 10–13). Мультипланарные сагиттальные изображения позволяют дифференцироÄåíòàë Þã

39

ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 10. Компьютерная томограмма ВНЧС в сагиттальной плоскости.

Рис. 11. Компьютерная томограмма ВНЧС в коронарной плоскости.

Рис. 12. Компьютерная томограмма ВНЧС в аксиальной плоскости.

Рис. 13. Компьютерная реконструкция ВНЧС в сагиттальной плоскости.

Рис. 14. Томограмма ВНЧС, привычный вывих суставной головки.

Рис. 15. Томограмма ВНЧС, привычный подвывих суставной головки.

Рис. 16. Томограмма ВНЧС в положении центральной окклюзии.

Рис. 17. Обзорная рентгенограмма ВНЧС. Проекционное искажение. Наложение суставной головки на суставный бугорок.

Рис. 18. Компьютерная томограмма ВНЧС в сагиттальной плоскости при широко открытом рте в норме.

Рис. 19. Компьютерная томограмма ВНЧС в сагиттальной плоскости при широко открытом рте при подвывихе суставной головки.

Рис. 20. Компьютерная томограмма ВНЧС в сагиттальной плоскости при широко открытом рте при вывихе суставной головки.

вать вывих от подвывиха ВНЧС, диагностировать артроз, костный анкилоз, сагиттальный сдвиг нижней челюсти,

а коронарные и аксиальные — асимметрию суставных головок, трансверзальный сдвиг нижней челюсти,

40

Äåíòàë Þã

наличие экзостозов как с наружной стороны, так и на внутренней поверхности суставной головки. Мы считаем необходимым обязательное документирование сагиттальных, фронтальных и аксиальных срезов ВНЧС в положении центральной окклюзии и с максимально открытым ртом. Нами обобщен многолетний опыт собственных наблюдений, а так же опыт отечественных и зарубежных авторов. По мнению ряда авторов — В. А. Хватовой (1982), Е. Н. Гаврилова и соавт.

(1984), Н. А. Рабухиной и соавт. (2006), В. Н. Трезубова и соавт. (2006), Ю. А. Петросова (2007) — на томограммах при привычном вывихе нижнечелюстного сустава с широко открытым ртом суставная головка находится впереди № 5 май’09

ГНАТОЛОГИЯ

суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом (рис. 14). При привычном подвывихе головка выходит за пределы суставного бугорка, но сохраняет контакт с его передним скатом (рис. 15). При закрытом рте суставная головка находится в центре суставной ямки (рис. 16). Мы считаем, что это утверждение, которое трактуется как отличительный признак вывиха, является ошибочным. Это обоснование подтверждается исследованием нами 260 пациентов с вывихами и подвывихами ВНЧС методом компьютерной томографии. При интерпретации данных КТ с возможностью объемной реконструкции и возможностью вращения элементов ВНЧС на мониторе в программе, прилагаемой к томографу, заложенной за во дом-из го то ви те лем, можно построить изображение в различных положениях оси вращения, где четко можно визуализировать взаимоотношение суставных элементов в положении с максимально открытым и закрытым ртом. Ошибочное высказывание авторов о том, что при привычном подвывихе при максимально открытом рте головка сустава сохраняет контакт с передним скатом суставного бугорка, во-первых, связано с тем, что при выполнении томографии ВНЧС по Парма и Шюллеру укладка головы пациента не всегда выполняется строго параллельно к поверхности стола, а следовательно, к кассете с рентгеновской пленкой. Возникает проекционное искажение (рис. 17). Во-вторых, суставная головка не может контактировать с передним скатом суставного бугорка, так как между ними располагается суставный диск, за исключением очень редко встречающегося заднего вывиха мениска, перфорации внутрисуставного диска или его истончения. Мы считаем, что необходимо внести изменения в рентгенодиагностику привычных вывихов и подвывихов ВНЧС. В норме при широко открытом рте суставная головка находится на уровне вершины суставного бугорка ВНЧС (рис. 18). Полагаем, что при привычном вывихе нижнечелюстного сустава суставная головка находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом (рис. 19), а при привычном подвывихе нижнечелюстного сустава суставная головка незначительно выходит за пределы суставного бугорка, также не имея с ним контакта (рис. 20). Это утверждение доказывают серия объемных реконструктивных изображений № 5 май’09

Рис. 21–24. Серия объемной реконструкции ВНЧС в сагиттальной плоскости с различными позициями просмотра.

Рис. 25–28. Серия мультипланарных изображений ВНЧС в сагиттальной плоскости с различными позициями просмотра. одного и того же ВНЧС с различными позициями просмотра (рис. 21–24) и серия мультипланарных изображений ВНЧС (рис. 24–28). Исходя из вышесказанного, необходимо отметить, что КТ является более точным методом диагностики не только дисфункциональных состояний, но и сложных патологий ВНЧС. КТ позволяет интерпретировать изображения в трех

взаимно перпендикулярных плоскостях и получить объемную реконструкцию элементов ВНЧС. КТ служит методом выбора у врача-стоматолога, а при сопоставлении клинических данных с рентгенологическими результатами обследования, зная анатомию ВНЧС, мы добиваемся постановки точного диагноза и успешного лечения заболеваний ВНЧС. Äåíòàë Þã

41

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ýñòåòèêà — ÷òî è êàê? К.-П. Мешке

д. м. н., почетный профессор КГМУ (Вупперталь, Германия) Эстетика, гнатология, имплантология и цельная керамика — модные слова, которые сегодня у всех на устах. А что чаще всего нам приходится наблюдать в повседневной практике? Плохое препарирование (рис. 1), полные протезы, зафиксированные на адгезивном средстве, слишком светлая стандартизированная постановка зубов, которая больше похожа на клавиши пианино, а на нижней челюсти — на реечный забор. Что касается исполнения мостовидных конструкций, то предпочтение отдают монохромной послойной технике в квадроформе (рис. 2). Коллеги, интересующиеся гнатологией, много говорят о лицевых дугах и регулируемых артикуляторах и почти ничего — о морфологии зубов, функции бугров и балансирующих контактах. Также и в имплантологии имплантаты не соответствуют оси зуба в зубном ряду. Кто занимается вопросами появления анаэробных микробов, которые в результате образуются на каждом имплантате? И в цельнокерамических работах, говоря о диоксиде циркония, каждому коллеге следовало бы хоть раз снять зацементированную коронку без причинения вреда культе. Прошу понять меня правильно: есть вещи, которые полезно было бы знать, но мы почему-то быстрее поддаемся влиянию рекламы и предписаниям индустрии, вместо того чтобы приобретать необходимые базовые знания.

Еще в древности Платон по поводу эстетики высказал следующее: «Древняя поговорка гласит: сложно изучить, как ведет себя красота». В греческой литературе под эстетикой подразумевали красоту, которая включала в себя понятия гармонии и симметрии. В нашей повседневной практике успех протезирования зависит от слаженных действий пациента, стоматолога и зубного техника. От врача пациент желает получить реставрацию зубов, — поначалу не имеет значения, будет это съемный или несъемный протез. После сбора анамнеза врачу необходимо выяснить пожелания и готовность пациента к тому или иному виду протезирования, а также посредством небольших мероприятий протестировать его на готовность к сотрудничеству. Когда обе стороны, обсудив все важные моменты, приходят к единому мнению, можно приступать к выполнению первых этапов протезирования. Экстра- и интраоральное обследование, рентгеновские снимки, точные оттиски, гипсование Splitcast-модели как минимум в среднестатистическом артикуляторе с предварительной регистрацией прикуса в интеркуспидальном (с максимальным количеством контактов) и ретроконтактном положениях. При реставрации зубов под коронки или мостовидные конструкции необходимо не только устранить функциональные дефекты и высчитать площадь поверхности корней для определения протяженности протеза и высоты культей, но и

провести анализ каждого отдельного зуба: какой объем ткани следует снять для выбранного реставрационного материала, не причиняя при этом вреда пульпе (Р. Маркскорс, учебник по протезированию; переведен на русский язык). После проведения предварительных мероприятий с пациентом обсуждается исполнение протеза. На основании точных наблюдений на уровне глаз (рис. 3) устанавливаются следующие экстраоральные параметры: симметричность улыбки, контур нижней губы, видимость зубных рядов, контур режущего края: прямой (плоский), обратный или «возвратный»; анализ зубов; влияние возраста на форму, пропорции зубов. Интраоральные параметры: характеристика зубов: открытые или закрытые интердентальные пространства, наиболее апикальная точка контура десны (зенит); высота межзубных контактных областей; абразия клыков верхней и нижней челюсти; оценка параметров лица; выпуклая или вогнутая кривизна лабиальных поверхностей; контур краевой десны в области резцов и клыков; симметрия резцов относительно клыков; интердентальный угол в области режущего края; наличие диастемы. Какое пространство между зубами и что необходимо сделать, для того чтобы зубы в мостовидном протезе казались единичными? Все наблюдения обсуждаются с пациентом, фиксируются в письменном виде, возможно, даже в виде набросков и на диагностических моделях.

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3

Рис. 4

42

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

F E CD

D

CD C

D

B A

Рис. 6

Рис. 5

F E CD D

CD C

D

B

Рис. 8

A

Рис. 10 Цвета зубов: значительные различия в цвете очевидны в области верхних клыков, не имеющих единого цвета, поэтому выделенное существительное стоит во множественном числе (рис. 4). Зубному технику следовало бы присутствовать при обсуждении этого момента. Так как, если в зуботехнической анкетной записи в графе «Цвет» будет указано, к примеру, VITA A3 «немного светлее», это не приведет к желаемому результату. Что же необходимо для правильного выбора цвета? Все цветовые шкалы в протезировании установлены опытным путем и лишены всяческих научных и физических основ, хотя в литературе много внимания уделялось вопросу цветовой шкалы, которая должна быть общепринята по физическим критериям. На сегодняшний день существует лишь одна цветовая шкала, которая базируется на научнофизических знаниях, — VITA Toothguide 3D-Master от компании VITA (рис. 5). Только с этой расцветкой возможен индивидуальный точный подбор цвета со всеми неотъемлемыми параметрами оттенка, света, прозрачности и текстуры. Существует два вида цветовой шкалы. На одной, с красной полосой, — только цвета дентина. На другой, с синей полосой, на режущем крае имеется слой эмали. К сожалению, цветовая шкала с красной полосой больше не № 5 май’09

Рис. 9

Рис. 11 выпускается. Почему для индивидуального определения цвета мы предпочитаем дентинную шкалу с красной полосой? Для точного анализа цвета мы в средней трети зуба определяем цвет дентинного ядра (рис. 6). Определять цвет дентинного ядра верхних клыков следует по отдельности. В результате цвет резцов и клыка первого квадранта идентичен цвету тех же зубов во втором квадранте, но первые резцы относительно вторых имеют небольшие расхождения. Относительно резцов значительные цветовые различия наблюдаются у клыков. В связи с этим возникает вопрос: сравнительно с фронтальными зубами клыки темнее или интенсивнее по цвету? Ответа на этот вопрос еще нет, так как исследования этой темы еще не закончены. Как только установят, какого цвета дентинное ядро, будет определяться переход цвета от пришеечной области до режущего края. На рис. 7 — цветовые секции полихромной пленочной технологии. Вестибулярная поверхность разложена на 7 цветовых секций: С — цвет тела; центр дентина доминирует, определяет тон цвета; D — боковые стороны дентина, светлые компоненты цвета тела; А — более темные компоненты, цвет шейки зуба;

Рис. 7 В — мост между шейкой зуба и дентином; CD — смешение цвета тела и боковых сторон дентина; Е — инцизальное ядро дентина получает теплый контрастный оттенок; F — инцизальная зона, обрамленная эмалевыми массами, различными светлыми и темными контрастами и инцизальной каймой цветовой структуры. Особое значение имеют цвет в межзубном пространстве и форма мамелонов, так как за счет них, используя соответствующие цветовые комбинации, мы можем создать иллюзию изменения размеров при изменении цвета (рис. 8). При выяснении этих нюансов желательно присутствие зубного техника, чтобы он мог включить их в будущую реставрацию. Все эти параметры используются и в полном протезировании. Долгие годы мы пришлифовывали керамические зубы и делали новую облицовку ради индивидуализации цвета, так как композитный материал не держится долго на искусственных зубах. Теперь у нас есть первые композитные зубы, на которых мы можем тренироваться. Эти фронтальные зубы, кроме того, что стоят дорого, красиво упакованы, и я отдаю пациенту эту упаковку вместе с новым протезом (рис. 9, 10). Дорогие коллеги и зубные техники, я тоже не могу реализовывать все вышеупомянутые возможности, даже при наличии соответствующего материала, по той простой причине, что мне не хватает тренировки, — но я в состоянии показать пример моим зубным техникам, научить их видеть и понимать, как выглядят зубы. И убедить в том, что только посредством упражнений и попыток можно получить превосходные эстетичные реставрации. Но путь этот долгий, трудный и дорогостоящий (рис. 11). У кого еще осталось желание идти этим путем? Легкость и простота не всегда оправданны, и, кроме того, они препятствуют креативной деятельности. Тот, кто в действительности готов проделать этот длинный и нелегкий путь, может полагаться на мою помощь. Надеюсь и верю! Äåíòàë Þã

43

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Êðàòêàÿ èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ èìïëàíòîëîãèè

Е. Н. Шастин

профессор, главный врач СК «Дент и К»

Вопрос о возможности замены утраченных зубов волнует человечество уже десятки веков. Разделим историю имплантации на периоды и попытаемся проследить эволюцию идей и теорий. Äðåâíèé ïåðèîä Результаты археологических раскопок свидетельствуют о том, что первые попытки установить «имплантаты» взамен утраченных зубов проводились еще в глубокой древности в Африке, Китае, Египте, Центральной Америке. Первой попыткой имплантации (Африка, Америка) стала трансплантация зубов животных. В Древнем Египте перед мумификацией отсутствующие зубы восстанавливали. Рентгенологическое исследование черепа показывает хорошую адаптацию кости вокруг «искусственного корня», то есть работа выполнялась с исключительной точностью.

Ñðåäíåâåêîâûé ïåðèîä В это время проводилось большое количество трансплантаций зуба от одного человека к другому. Зубы бедных переставлялись богатым. Делали эти операции цирюльники. Успешность была невысокой. Первая документированная попытка установки имплантата проведена Дюпоном в 1633 году. Описана одна неудачная попытка установки искусственного золотого зуба. Вследствие низкого уровня хирургической техники того времени, отсутствия понятий об асептике и антисептике, адекватного обезболивания и способов достоверной диагностики инфекцион-

Рис. 1. Фрагмент ископаемой челюсти с имплантированными кусочками кости.

44

Äåíòàë Þã

ных заболеваний до середины ХIХ века попытки имплантации зубов не получили широкого распространения.

Íîâîå âðåìÿ Впервые после долгого перерыва искусственные имплантаты появились в конце XIX века. Изготавливали их из золота (J. Mag gio lo, 1886), ири-

го устанавливали платиновый каркас, на котором крепили коронку (J. Edmans, G. Garris, 1886, 1887). Однако длительное послеоперационное наблюдение за пациентами с имплантированными зубами в те годы не проводилось, что оставляет вопрос эффективности имплантационной хирургии того времени за гранью рассмотрения. Известно, что имплан-

Òàáëèöà ¹ 1. Íàáëþäåíèÿ çà ðåïëàíòèðîâàííûìè çóáàìè Год

Автор

1861 1875 1894 1904 1908 1910 1923 1925 1928 1936

Weld Magitot E. Legros Schirmer Szabo Е. Г. Фейгина Rotmann A. Bilasco И. А. Клейтман Ю. М. Розовский Faust И. М. Утробин

Количество

% успешности

70 60 305 104 110 174 105 80 270 341

97 79 81 92 96,4 50,5 95 78 70 73

Сроки наблюдения (в годах) 8 8 10 10 7 7 5 6 6 10

дия (J. Bonwell), серебра (I. Pedchelon, R. Pajme, 1901). В ряде случаев использовали и более дешевые металлы, — в качестве примера можно привести свинцовый имплантат с искусственно смоделированной шероховатой поверхностью для увеличения площади контакта имплантата с костью, внутрь которо-

тация, проведенная J. Maggiolo, оказалась неуспешной: у больного развился периимплантит, сопровождающийся резкой болью, что вынудило произвести удаление имплантата. В то же время очень успешно развивалась реплантация собственных зубов. Техника реплантации была настолько

Рис. 2. Имплантат Е. Greenfield.

Рис. 3. Имплантат A. Strock.

№ 5 май’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Имплантат R. Chercheve.

Рис. 5. Имплантат L. Linkow «Ventplan».

совершенной, а операция настолько востребованной (в связи с отсутствием эндодонтии), что здесь были достигнуты великолепные немедленные и отсроченные результаты. Однако во второй половине XX века развитие эндодонтии сделало реплантацию зубов ненужной. Лучшие врачи пробовали разнообразные материалы, формы, методы подготовки костного ложа, но имплантация искусственной конструкции, в отличие от реплантации собственного зуба, не имела долгосрочного успеха. Почему? Несмотря на неудачи, был собран огромный научный материал, и каждый исследователь понимал, что открытие, ведущее к успешной имплантации искусственной конструкции, не за горами. Количество исследований возрастало. Многие попытки принесли великолепные идеи, конструктивные решения. Однако процент осложнений дентальной имплантации оставался высоким, что давало основание многим врачам считать такой метод лечения абсолютно бесперспективным. Квинтэссен цией негативного отношения к проблеме успешности дентальной имплантации стало высказывание Хантера (1911): «Мавзолеи из золота, стоящие на куче сепсиса».

Этот имплантат функционировал 15 лет. В 1946 году A. Strock сконструировал двухэтапный имплантат: его внутрикостная часть внедрялась под слизистую оболочку, a внекостная фиксировалась к ней после полного заживления тканей послеоперационной области спустя несколько месяцев. Данные гистологических исследований позволили описать границу между имплантатом и костью как анкилоз с его клиническим эквивалентом в виде неподвижной фиксации. В последующие 50 лет двухэтапные имплантаты, разработанные A. Strock, продолжали широко использоваться.

A. Strоck ввел немало усовершенствований в свои имплантаты и в методику операции по их постановке в костную ткань. Он сконструировал на имплантате конусообразную головку, на которой цементом фиксировал накидную головку. В клинической практике его имплантаты были весьма долговечны. У одного пациента такой имплантат служил более 40 лет. У другого он хорошо функционировал 17 лет, и пределом стало непредвиденное обстоятельство — гибель больного. Очень интересен одностадийный винтовой имплантат в форме корня зуба на основе спирали из тантала, предложенный в 1947 г. итальянским специалистом М. Formiggini. Его концепции формирования ложа для имплантата и определения нагрузки при протезировании оставались основополагающими до 60-х годов. В 50 -х французский специалис т R. Chercheve усовершенствовал имплантат Formiggini. Имплантат R. Chercheve представлял собой двойной спиральный винт для введения в губчатое вещество кости челюсти. В надальвеолярной части имплантат переходил в стержень, служивший опорой зубного протеза (рис. 4). Позднее R. Chercheve разработал также инструменты для постановки таких имплантатов. Одновременно с конструированием имплантатов проводились оригинальные исследования морфогенеза, физиологии и биомеханики при имплантационном лечении.

Íîâåéøåå âðåìÿ В XX веке энтузиасты-исследователи продолжали разрабатывать новые конструкции имплантатов и применять новые материалы для их изготовления. Были предложены внедряемые конструкции из платины в форме корзины (рис. 2), соединенной с несущей искусственную коронку золотой поверхностью в надальвеолярной части конструкции (Е. Greenfield, 1913). Имплантаты, установленные в конце первой половины XX века, функционировали уже значительно дольше. Описан случай успешного использования имплантата на основе виталлиума — хирургического кобальто-хромо-молибденового сплава, — установленного в лунку верхнего левого резца сразу после его удаления (A. Strock, 1938) (рис. 3). № 5 май’09

Рис. 6. L. Linkow.

Рис. 7. Пластинчатый имплантат Bladevent. Активнейшим исследователем в области дентальной имплантации являлся L. Linkow (рис. 6). В 1963 году L. Linkow, собрав имеющиеся данные и усовершенствовав их, создал принципиально новую конструкцию Ventplan — полый винтовой имплантат с отверстиями на поверхности (рис. 5). Эта модель получила широкое распространение, а впоследствии, когда имплантаты начали делать из титана, продемонстрировала великолепные клинические результаты. В 1966 году L. Linkow одновременно с R. Roberts и Н. Roberts (рис. 8) были предложены пластинчатые имплантаты. Большим прогрессом было создание разнообразных конструкций для каждого участка верхней и нижней челюсти в различных клинических ситуациях. При конструировании имплантатов L. Linkow учитывал величину кости верхней и нижней челюсти, расстояние от нижнечелюстного канала, верхнечелюстной пазухи и полости носа. В результате появились плоские имплантаты Bladevent (рис. 7), изготовленные из титана и виталлиума, имевшие на теле сквозные отверстия разнообразной формы; имплантаты с двумя головками и разными размерами тела, в том числе для беззубых челюстей. Были сконструированы плоские предпазушные имплантаты оригинальных форм с одной и двумя головками для верхней челюсти. Учитывая особенности строения бугров верхней челюсти и ветви нижней челюсти, конструктор создал серповидный и рамусный плоские имплантаты. Установка этих имплантатов была возможна и при узком альвеолярном гребне, и при значительной атрофии кости. Разнообразие клинических ситуаций обусловливало создание значительного разнообразия конструктивных форм пластинчатых имплантатов для каждого участка челюстей. Преимущество плоских имплантатов L. Linkow видел в том, что они могут занимать правильное положение в кости челюстей, а их головкам можно придавать требуемый угол соответственно положению коронки в артикуляции зубов. Äåíòàë Þã

45

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 8. Имплантат J. Scialom.

Рис. 9. P. I. Branemark.

Linkow считал возможным комплексное применение плоских имплантатов различных конструкций с разработанным им ранее имплантатом Ventplan в форме корня зуба. Были также усовершенствованы конструкции Ventplan и предложены цилиндрические имплантаты системы Linkow, в том числе разборные конструкции и поворотные опоры для создания параллелизма. Большим преимуществом плоских имплантатов была возможность протезировать пациента уже через 3–4 недели после хирургического этапа. Это предопределило чрезвычайно широкое распространение плоских имплантатов в 70–80-х годах и разработку их новых видов. Однако недостатки пластинчатых систем имплантатов логично вытекают из их достоинств. Для выбора идеального имплантата в стоматологической клинике необходимо иметь в наличии значительное количество моделей, что не всегда оправданно из экономических соображений. Установка пластинчатого имплантата сложна: трудно подготовить костное ложе, точно соответствующее имплантату. К особым формам имплантатов можно отнести трехногую конструкцию J. Scialom (1957), у которой три танталовых стержня под разными углами подходили к опорной головке, на которой крепилась коронка (рис. 8). Подобные системы имплантатов не получили широкого распространения в первую очередь из-за трудностей протезирования на таких имплантатах. Тем временем неожиданный прорыв в дентальной имплантации произошел в Швеции. В 1965 году ученый Университета Гетеборга P. I. Branemark (рис. 9) работал над докторской диссертацией, посвященной особенностям кровоснабжения и регенерации кости и костного мозга при травме. Исследователь рассматривал взаимодействие между костью, костным мозгом и кровью, для чего хотел описать процессы, происходящие в костном мозге после травмы. С этой целью он

имплантировал маленькую оптическую камеру в берцовую кость кролика для исследования кровоснабжения кости. Для уменьшения влияния корпуса камеры на ткани он выполнялся из титана, который, по результатам имевшихся уже исследований, являлся совершенно индифферентным к тканям живого организма. Титан как металл был обнаружен в 1791 году, чистое вещество было получено столетие спустя, так как титан оказался технологически очень трудным металлом. Его коммерческое производство требовало развития новых методов получения и механической обработки. Выяснилось, что титан обладает высокой стойкостью к химическому воздействию и является более стойким к коррозии, чем безупречная нержавеющая сталь. Благодаря этим свойствам чистый титан стал идеальным металлом для экспериментов P. I. Branemark. Кроме того, предварительные исследования, проведенные хирургом-ортопедом Emenves из Лунда, который изучал различные металлы, используемые в качестве бедренных протезов, показали наибольшую пригодность титана для применения в требуемых целях.

P. I. Branemark получил образец металла и начал использовать чистый титан для изготовления камер. Вскоре после проведения ряда экспериментов ученый заметил, что оптическая камера настолько прижилась, что отделить ее от кости животного оказалось практически невозможно. При подобных попытках кость отламывалась не по границе устройства, а рядом. Таким образом, камера, имплантируемая в кость кролика, стала неотъемлемой частью структуры кости, не могла быть повторно использована и требовала дополнительных затрат на проведение исследований. Так был обнаружен феномен остеоинтеграции, лежащий в основе всех современных технологий дентальной имплантации. Остеоинтеграцию стали определять как непосредственное структурное и функциональное соединение, формирующееся между упорядоченной живой костной тканью и поверхностью

46

Äåíòàë Þã

Рис. 10. George A. Zarb.

имплантата, на который приходится нагрузка. Были сформулированы условия в отношении имплантата и его внедрения, соблюдение которых обеспечивало restitutio ad integrum: чистота поверхности, стерильность, атравматичность, конгруэнтность костного ложа внутрикостной части имплантата, период отсутствия нагрузки.

Ha основе успешных длительных экспериментальных исследований, посвященных изучению прочной костной фиксации титановых имплантатов и поведению мягких тканей вокруг них, P. I. Branemark разработал собственную конструкцию имплантата из чистого титана, состоявшего из нескольких компонентов: внутрикостная часть в виде винта с метрической резьбой и гладкой расширенной шейкой для контакта с кортикальным слоем кости, трансмукозная часть и внекостная часть вместе с основным фиксирующим винтом. Эту конструкцию стали называть техническим термином «fi xture» — устанавливаемым на долгое время приспособлением. После многочисленных экспериментов на животных в 1965 г. была предпринята первая попытка лечения пациента с адентией. Первым пациентом P. I. Branemark стал Госта Ларссон, проблемы с зубами которого в течение долгого времени не могли решить лучшие стоматологи Швеции. Этот пациент потерял все зубы на нижней челюсти в возрасте 34 лет, у него была расщелина неба, деформация верхней челюсти и подбородка. Ларссон испытывал постоянную боль и значительные трудности при еде и разговоре. Для фиксации съемного протеза на нижнюю челюсть пациента были установлены четыре титановых имплантата. Вскоре он смог свободно принимать пищу и говорить. Все четыре имплантата функционировали до самой смерти Ларссона в 2006 г. Даже после проведения первой успешной операции технологии, предложенные P. I. Branemark, не получили всеобщего признания. Враждебное отношение Общества стоматологов Швеции к P. I. Branemark объяснялось тем, что по образованию он не являлся дантистом. Профессиональные нападки, направленные против P. I. Branemark, заставили его с большой осторожностью внедрять в практику результаты своих исследований. К счастью, один из наиболее влиятельных исследователей в области разработки искусственных заменителей корней зубов George A. Zarb, профессор Университета Торонто (Канада) (рис. 10), узнав об исследованиях шведского ученого, № 5 май’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

немедленно отправился в Гетеборг, где в течение полугода убеждал Бранемарка поведать мировому сообществу ученых о результатах своих исследований. Работы Зарба были первыми, проведенными за пределами Швеции параллельно с работами Бранемарка. Именно George A. Zarb стал инициатором проведения первой международной конференции, посвященной дентальной имплантации, в Торонто в 1982 году. На этой конференции, наконец, окончательно сформировалась и получила широкое признание общественности концепция остеоинтеграции. Большинство известных исследователей и ученых стоматологов приняли участие в конференции только благодаря личному приглашению профессора Зарба и позже отмечали, что никак не ожидали, что новая технология будет лучше, чем все предыдущие. Многолетнее клиническое изучение результатов использования новых имплантатов в клинической практике (1965–1980) подтвердило успех имплантации в 95 % случаев на нижней и в 91 % — на верхней челюсти. Костная интеграция, описанная P. I. Branemark, фактически открыла новую эру в истории зубной имплантации. По мнению L. Linkow, «стоматология достигла «золотого возраста», и открытие остеоинтеграции по своей значимости вполне сравнимо с открытием в 1902 г. местной анестезии». Система имплантатов P. I. Branemark получила всемирное признание. Дальнейшее развитие имплантатов в форме корня зуба проходило по пути создания подобных систем. Бурное развитие имплантологии привело к тому, что к началу 90-х в мире было зарегистрировано более 150 систем имплантатов, практиковалось применение разнообразных имплантатов даже у одного пациента (рис. 12). Рост рынка имплантологических услуг в конце ХХ века был беспрецедентным. Число пациентов, получавших лечение с помощью имплантатов, быстро увеличивалось. В США в 1992 г. было поставлено около 300 000 имплантатов всех конструкций, тогда как в 1990 г. — всего лишь 60 000 имплантатов.

Ñîâðåìåííûé ïåðèîä Практически невозможно перечислить всех тех исследователей и клиницис тов-практиков, которые провели многолетние глубочайшие исследования морфогенеза и биофизики трансплантации титановых имплантатов, разработали методику имплантации, обеспечивающую надежную остеоинтеграцию. Их клинический опыт позволил поднять № 5 май’09

Рис. 11а. Имплантат P. I. Branemark (1965).

Рис. 11б. Имплантат P. I. Branemark (1965).

Рис. 12. Уникальный панорамный снимок: для протезирования пациента использованы 7 имплантатов J. Scialom, 2 имплантата L. Linkow, 4 имплантата P. I. Branemark.

дентальную имплантацию на новую ступень и открыть новые перспективы. В настоящее время большинство разработок в области имплантологии оплачиваются фирмами — производителями имплантатов. Их более 3000. Есть и очень маленькие фирмы, такие как российский «Конмет», и огромные концерны, как Nobel Biocare. В настоящее время дизайн имплантата подчинен рыночным тенденциям. Так как имплантат стал товаром, здесь также действуют жесткие правила — правила конкуренции. Для того чтобы имплантат конкурировал с имплантатом других производителей, фирмы постоянно работают. И у некоторых получаются действительно лучшие имплантаты. Некоторые всего-навсего предпринимают какие-то рекламные шаги, поднимают рекламную шумиху вокруг несущественных улучшений или улучшений, касающихся немедицинских аспектов, как то доставка или поддержка. Сегодня дентальная имплантация — самый физиологичный и самый востребованный способ замещения утраченных зубов. В Европе и Америке дентальная имплантация превратилась в рутинную процедуру. Сегодня, по стандартам Американской стоматологической ассоциации, при отсутствии у пациента хотя бы одного зуба стоматолог должен предложить установку имплантата, а если он не владеет этой методикой, направить пациента к специалисту. Однако ученые на этом не останавливаются. В настоящее время идет постоянный поиск способов упрощения хирургических действий и приемов, направ ленный на повышение технологичности процесса и его унификации. Также исследуются методики, позволяющие расширить возможности современной имплантологии. Огромное внимание уделяется процессам диагностики и планирования будущего имплантологического лечения. Применение компьютерной томографии для изучения анатомических структур в месте будущей имплантации позволяет значительно снизить вероят-

ность неуспешности хирургического этапа. Огромным прорывом явилась технология, позволяющая полностью спланировать будущую имплантацию на виртуальной модели, полученной на основании компьютерной томографии; также можно заказать изготовление шаблона для безлоскутной установки имплантатов и заранее подготовить протез для протезирования непосредственно во время операции. Такой подход упрощает и облегчает проведение операции, постоперационный уход и сокращает сроки лечения до минимума.

Áóäóùåå Ученые не останавливаются на достигнутом. И кто знает, как в будущем станут развиваться имплантация и стоматология? Определенно можно сказать, что большой интерес к клонированию и генной репродукции тканей даст новые идеи и методы лечения. Например, исследователям из Королевского медицинского колледжа Лондона удалось вырастить из стволовых клеток мыши зуб, содержащий дентин, эмаль, кровеносные сосуды и нервы, то есть «составные части» нормального зуба. Ученые из американского Национального института здоровья (Вашингтон) обнаружили, что из пульпы зуба можно выделить стволовые клетки, которые при определенных условиях могут превращаться в одонтобласты — клетки, продуцирующие дентин зуба. А их коллеги из Института стоматологии Университета штата Техас обнаружили источник амелобластов, синтезирующих эмаль. Конечно, сегодня все эти рассказы кажутся фантастикой. Тем более что манипуляции со стволовыми клетками разрешены пока только на уровне исследований. Но кто знает, чем они закончатся? Сегодня мы можем только мечтать обо всем этом и рассчитывать на реальную возможность вернуть утраченные зубы с помощью стоматолога и метода имплантации, проверенного временем и практикой. Äåíòàë Þã

47

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ìåòîä îäíîìîìåíòíîé èìïëàíòàöèè ñ íåìåäëåííîé ðåñòàâðàöèåé êàê ñïîñîá äîñòèæåíèÿ ýñòåòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà ïðè îðòîïåäè÷åñêîì ëå÷åíèè íà èìïëàíòàòàõ

Р. А. Хатит

Е. Ю. Малышко

А. С. Базаров

В связи с тем, что остеоинтеграция все больше становится предсказуемой, основным критерием в определении стандарта имплантологического лечения должен быть правильно спланированный менеджмент тканей в области готовых реставраций. На сегодняшний день при ортопедическом лечении на имплантатах в эстетической зоне все чаще применяется метод одномоментной имплантации с немедленной реставрацией. Он предполагает удаление зуба и одномоментную установку имплантата с временной коронкой. Это стало возможным благодаря тщательному планированию, четкому взаимодействию ортопеда и хирурга, их единому представлению о том, как должна выглядеть конечная работа. Преимущество методики одномоментной имплантации в сравнении с двухэтапной очевидно, так как без поддержки, которую может обеспечить имплантат, в зоне экстракции костная ткань преимущественно атрофируется (рис. 1). Эти изменения снижают ве роят ность достижения хорошего эстетического результата, особенно в переднем отделе верхней челюсти, ухудшается прогноз качественного формирования межзубного сосочка. Поэтому главным критерием выбора методики одномоментной имплантации и реставрации является возможность сохранения естественного контура тканей вокруг будущей ор то пе дической конструкции. Сокращение сроков лечения, отсутствие дополнительных вме-

шательств, немедленный результат, даже в виде временной коронки, — все это положительно воспринимается пациентом. При планировании этого метода имплантологического лечения необходимо учесть ряд факторов.

1. Отсутствие острого инфекционного процесса. Если имеется обширное инфекционное поражение в области апекса, зона должна быть тщательно санирована, — в противном случае имплантация проводится отсроченно.

2. Целостность вестибулярной стенки альвеолы.

3. Возможность использования более длинного, чем корень зуба, имплантата.

4. Фиксация около 75 % поверхности имплантата в сформированном ложе.

5. Расстояние между стенками альвеолы и имплантатом — не меньше 1 мм.

6. Заполнение пустот остеопластическим материалом. Немаловажным фактором при этом способе имплантации является применение сужающихся в апикальном направлении имплантатов (корневидной формы). Это позволяет использовать имплантат большего диаметра для обеспечения поддержки вестибулярной стенки альвеолы, помогая, таким образом, сохранить выпуклость корня (естественный контур), что особенно важно во фронтальном отделе верхней челюсти. Кроме того, больший диаметр шейки улучшает контакт кости с имплантатом, что, в свою очередь,

сообщает ему стабильность и позволяет установить имплантат в лучшем положении для обеспечения желаемого протезирования. Во многих случаях такая форма имплантата позволяет избежать использования остеопластических материалов и мембран, что снижает стоимость лечения (Д. Хан, DDS). Успех метода зависит от правильной позиции имплантата, которую можно обеспечить за счет тщательно спланированного хирургического шаблона. Клинический пример. У пациентки К. в результате травмы произошел перелом коронок и корней 12-го и 22-го зубов, ранее восстановленных штифтовыми культевыми вкладками и металлокерамическими коронками (рис. 2). План лечения включал удаление корней 12-го и 22-го с одномоментной имплантацией и немедленной реставрацией временными коронками, временное восстановление коронок 11-го и 21-го зубов. При планировании одномоментной имплантации лечение начинается с изготовления диагностических моделей и восковой композиции зуба, измерения толщины слизистой в области имплантации с занесением данных в историю болезни. На разборной модели отмечается контур альвеолярного отростка (рис. 3), определяется позиция имплантата и формируется ложе для аналога имплантата (рис. 4). По зафиксированному в модели аналогу (рис. 5) в заранее изготовленную каппу устанавливается направляющая. Необходимо учитывать, что в большинстве систем

врач стоматолог-хирург, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

48

Äåíòàë Þã

врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

зубной техник, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

№ 5 май’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 1. Схематическое изображение атрофии альвеолярного отростка после удаления зуба.

Рис. 2. Травма фронтальной группы зубов.

Рис. 3. Контур альвеолярного гребня в области имплантации.

Рис. 4. Формирование ложа для аналога имплантата.

Рис. 5а. Установка аналогов имплантатов.

Рис. 5б. Установка аналогов имплантатов.

имплантатов временные абатменты имеют один диаметр и цилиндрическую форму, поэтому для создания контура десны, а также формы зуба, близкой к физиологической, трансгингивальная часть моделируется композитом, после чего изготавливается временная коронка (рис. 6). Перед вмешательством проводят контрольную рентгенографию с каппой (рис. 7). В момент операции

ложе формируется строго по хирургическому шаблону (рис. 8). Отклонение от запланированной позиции имплантата может привести к невозможности установки временной коронки, а главное — неправильное положение имплантата приведет к неудовлетворительному эстетическому результату. После установки имплантата промежутки между альвеолой и имплантатом, при необхо-

димости, заполняют остеопластическим материалом, фиксируют временную коронку, накладывают швы (рис. 9). Эстетическая зона требует тщательного планирования лечения — только в этом случае возможен удовлетворительный результат. Существует множество способов, и описанный метод — лишь один из них. Выбор метода в каждом случае должен быть индивидуальным.

Рис. 6а. Временный абатмент со сформированной композитом трансгингивальной частью.

Рис. 6б. Временные коронки, каппа с направляющими втулками.

Рис. 7. Контрольная ортопантомограмма с каппой.

Рис. 8а. Хирургический шаблон.

Рис. 8б. Имплантаты установлены в позиции 12-го и 22-го зубов, на 11-м и 21-м зубах зафиксированы временные коронки.

Рис. 9. Пациентка К. после оперативного вмешательства: на 12-м и 22-м зубах зафиксированы коронки на временных абатментах.

№ 5 май’09

Äåíòàë Þã

49

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 10. Пациентка К.: контрольная ортопантомограмма после имплантации.

Рис. 11. Пациентка П.: ортопантомограмма.

Рис. 13. Пациентка П.: постоянная металлокерамическая коронка. Через 2 месяца после оперативного вмешательства.

Рис. 14. Пациентка В.: одномоментная имплантация с немедленной реставрацией. Через 2 недели после операции.

Пред лагаемый вариант лечения дает возможность установить временную коронку с высокой точностью, одномоментно, без дополнительных

манипуляций (снятие слепков непосредственно после установки имплантата, отсроченное или непосредственное изготовление временной

50

Äåíòàë Þã

Рис. 12. Пациентка П.: одномоментная имплантация с немедленной реставрацией в области 24-го зуба. Через 3 недели после оперативного вмешательства. коронки и т. д.). Это благоприятно влияет на заживление мягких тканей, формирование физиологического контура маргинальной десны и межзубных сосочков, позволяет сократить время вмешательства и число посещений. Важно, чтобы в послеоперационный период пациент был проинформирован о способах гигиены в области вмешательства. Назначать осмотры для контроля гигиены в ранний период после вмешательства желательно один раз в два-три дня. После снятия швов число контрольных осмотров может быть сокращено.

№ 5 май’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ ãîìåîïàòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà íîâîãî ïîêîëåíèÿ â ïàðîäîíòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå К. Г. Караков

заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Интерес людей к гомеопатии объясняется не только тем, что ее представляют как особый способ врачевания. Дело в том, что гомеопатия, будучи непростой терапевтической системой, имеет единый принцип назначения лекарств — принцип подобия. Его следствие — применение веществ в малых дозах. Смысл принципа подобия заключается в том, что для лечения назначают малые дозы тех самых лекарственных веществ, которые в больших дозах вызывают у чувствительного здорового человека сходные симптомы. Возникает множество конкретных вопросов. Почему именно принцип подобия, а не какой-либо другой или другие, стал единым подходом к назначению лекарств? Каким образом из этого принципа следует необходимость применения малых доз лекарственных веществ? Современные гомеопаты в качестве доказательства эффективности гомеопатических средств приводят положительные клинические результаты применения этих препаратов при некоторых заболеваниях. Исследованиями последних лет убедительно доказано, что в патогенезе воспалительных изменений при заболеваниях пародонта ведущая роль принадлежит микроциркуляторным расстройствам, приводящим к выраженной гипоксии, в условиях которой активизируются процессы свободнорадикального окисления (СРО) биомолекул, приводящие к нарушению структуры и функции биомембран. Длительная усиленная продукция свободных радикалов играет важную роль в патогенезе воспаления. Показано, что супероксидный и гидроксильный радикалы вызывают деполимеризацию гиалуроновой кислоты и других компонентов соединительной ткани, способствуют миграции нейтрофилов к месту воспаления благодаря образованию активного фактора хемотаксиса, увеличивают проницаемость капилляров. Из всего многообразия эффектов, вызванных воздействием СРО на клетку, наиболее важным является активация № 5 май’09

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

перекисного окисления липидов (ПОЛ), составляющая синдром пероксидации, что приводит к нарушению тканевого дыхания во внутренней мембране митохондрий, нарушению процессов гидроксилирования в микросомах, выходу лизосомальных ферментов, повреждению важных транспортных путей. В нормальных условиях защита клетки от свободнорадикального окисления осуществляется физиологической антиоксидантной системой (ФАС), включающей в себя ферменты — супероксиддисмутазу (СОД), каталазу (КТ), пероксидазу — и природные низкомолекулярные антиоксиданты: токоферол, аскорбиновую кислоту, убихинон и др. Нарушение баланса в системе СРО — ФАС приводит к развитию патологического процесса. Многочисленные экспериментальные данные подтверждают участие СРО в патогенезе заболеваний пародонта. Открытие патогенетической роли СРО в процессе воспаления позволило сделать вывод о необходимости включения в комплексную терапию воспалительных заболеваний пародонта антиоксидантов — веществ, устраняющих гипоксические состояния и обладающих противовоспалительным действием. Конеч ный итог действия антиоксидантов — создание оптимальных условий для метаболизма и нормального функцио нирования клеток и тканей. Особенно целесообразно их применение на ранних стадиях развития воспаления, так как восстановление оксигенации приводит к нормализации обменных реакций. В последние годы появился ряд сообщений о применении гомеопатических средств в стоматологии. Полученные данные клинического применения гомеопатических средств в стоматологии свидетельствуют об их выраженном противовоспалительном действии, позволяющем быстро купировать воспаление в тканях пародонта. Однако применяемые сегодня в основном гомеопатические средства непрямого действия не прерывают цепь патологического СРО, так как неэффективны до атаки сво-

Е. В. Соколова ординатор

бодными радикалами плазматической мембраны. Кроме того, анатомические и физиологические особенности полости рта способствуют быстрому снижению концентрации лекарственных веществ в очаге поражения при помощи отделяемого патологических зубодесневых карманов и ротовой жидкости. В настоящее время внимание специалистов привлекают препараты с регулируемым высвобождением лекарственных веществ, обеспечивающим быстрое достижение и длительное удержание на постоянном уровне терапевтической концентрации. На кафедре терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии был с успехом применен на пародонтологическом приеме гомеопатический препарат « Литекс». Благодаря своей способности использовать в качестве субстрата супероксидный радикал супероксиддисмутаза признана в настоящее время самым мощным природным антиоксидантом. Остальные ферменты, имеющиеся в препарате, направленно тормозят процесс образования активных форм кислорода, а не улавливают уже готовые радикалы, в результате чего не снижается антимикробная функция фагоцитарных кислородных метаболитов. Взаимопоследовательное действие ферментов и антиоксидантов прерывает патологическую цепь реакций образования СРО и обеспечивает защиту тканей от активных форм кислорода, приводящих к накоплению вторичных высокотоксичных продуктов ПОЛ — альдегидов, кетонов, спиртов, вызывающих гибель клетки. Таким образом, благодаря сложному многокомпонентному составу в одном препарате удачно сочетаются противовоспалительное, болеутоляющее и бактерицидное действия. Наша кафедра рекомендует препарат «Литекс» к применению в пародонтологической практике совместно с использованием традиционной терапии заболеваний пародонта: это гомеопатическое средство способствует сокращению сроков лечения и увеличению периода ремиссии. Äåíòàë Þã

51

52

Äåíòàë Þã

№1 январь’08

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñïîñîá øèíèðîâàíèÿ çóáîâ øèíîé èç äèîêñèäà öèðêîíèÿ

А. А. Адамчик

А. А. Адамчик

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ

д. м. н., заместитель главного врача ООО «НМЦ «Ваш доктор» (Краснодар)

Распространенность заболеваний пародонта стремится к 100 %, причем наряду с этим наблюдается значительное омоложение контингента с воспалительными формами заболеваний пародонта, которые встречаются теперь даже во временном прикусе. Патологическая подвижность зубов — один из ведущих симптомов генерализованных форм заболеваний пародонта, которыми страдают, по данным разных исследователей, от 80 до 95 % населения в возрасте старше 35 лет. Добиться ремиссии патологического процесса без стабилизации подвижных зубов невозможно (рис. 1). Основная цель шинирования зубов — техническими средствами компенсировать функциональную недостаточность пародонта. Главный принцип конструирования шин — биомеханический: функциональное распределение вертикальных и горизонтальных жевательных усилий на все зубы, которые включены в блок. В XX веке методики шинирования получили широчайшее развитие. Долгое время это были различные методы лигирования (шелковой тесьмой, проволокой, леской и т. п.). В дальнейшем свое развитие методики шинирования получили благодаря развитию стоматологического материаловедения. Появление композиционных материалов привело к тому, что конструкция пародонтальной шины стала состоять из арматуры (сначала это были те же лигатуры) и компо-

И. Е. Вишняк

зубной техник (Краснодар)

зиционного пломбировочного материала. На сегодняшний день широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к использованию в качестве арматур волоконных материалов и светоотверждаемых композитов (рис. 3, 4, 5). Особый интерес представляет диоксид циркония (ZrO2) — соединение элемента циркония, встречающегося в природе, который применяется в ортопедической стоматологии уже на протяжении 10–15 лет. Он частично стабилизируется иттрием и обогащается алюминием. Это дает ему такие положительные характеристики, как прочность на изгиб (> 1400 МПа), жесткость (1200 — твердость по Виккерсу) и модуль Вейбулла 15,84 (рис. 6, 7). Биологическая совместимость диоксида циркония подтверждается уже более 30 лет его успешным применением в медицине в качестве, например, материала коленных и бедренных суставов. Высокая функциональная устойчивость и стойкость к коррозии, а также безупречные эстетические и механические характеристики составляют основные неоспоримые преимущества материала. Диоксид циркония не вызывает раздражения для тканей и аллергических реакций. Современные исследования подтверждают сокращение бактериальной адгезии на поверхности диоксида циркония до 40 % по сравнению с титаном при одинаковой шероховатости поверхности.

Д. Н. Алимов

врач-стоматолог, ООО «НМЦ «Ваш доктор» (Краснодар)

Кроме того, он не участвует в гальванических процессах и пропускает рентгеновские лучи. В противовес изделиям на базе металлического каркаса, использование диоксида циркония почти полностью исключает проблему чувствительности к температуре вследствие термической изоляции и низкой теплопроводности, которые свойственны цельнокерамическим элементам. Диоксид циркония способен выдерживать нагрузки, значительно превышающие любые из нагрузок, возникающих в полости рта (рис. 8, 9). Целью нашего исследования являлась сравнительная характеристика «способа шинирования зубов I–II степени» (заявка на патент № 2007139078) и «способа шинирования подвижных зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта» без препарирования борозды (рис. 2). Пациенты в количестве 36 человек, в возрасте 45–55 лет, с диагнозом «пародонтит легкой степени тяжести», с подвижностью I–II степени во фронтальном отделе нижней челюсти, были разделены на 2 группы. В 1-й группе (18 пациентов) шинирование зубов осуществляли «способом шинирования подвижных зубов I–II степени» (заявка на патент № 2007139078), во 2-й (18 пациентов) — «способом шинирования подвижных зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта» без препарирования борозды (рис. 2).

Òàáëèöà ¹ 1

54

Группы

Количество пациентов

Количество осложнений (разгерметизация шины)

Эстетическая удовлетворенность

Долговечность

№1

18

1

100 %

94,50 %

№2

18

4

75 %

77,80 %

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

В 1-й группе шинирование осуществляли следующим образом (разберем на клиническом примере). Пациентка К., 43 лет, обратилась с жалобами на подвижность во фронтальном отделе нижней челюсти, оголение шеек зубов. При осмотре выявлена подвижность I–II степени фронтальных зубов нижней челюсти (31-й и 41-й зубы, рис. 1). По данным ортопантомограммы, во фронтальном отделе нижней челюсти имеются пародонтальные карманы. При зондировании выяснилась их глубина: 2–3 мм. Был поставлен диагноз «хронический локализованный пародонтит легкой степени тяжести». Проведено комплексное лечение. Стабилизацию подвижных зубов во фронтальном отделе осуществляли способом шинирования зубов I–II степени (заявка на патент № 2007139078): очищали опорные и подвижные зубы, входящие в шинируемый блок, от твердого и мягкого зубного налета. Снимали оттиски с обработанных зубов и антагонистов методом сэндвич-техники, применяя слепочный силиконовый материал, отливали модели, используя гипс 4-го класса (рис. 2). Затем на модели из фотокомпозитного материала смоделировали шину на оральной поверхности опорных и подвижных зубов, входящих в шинируемый блок (рис. 3). Полимеризовали шину. С помощью ручного фрезеровочного станка компании ZirkonZahn, полученной шины из фотокомпозита и промышленной заготовки диоксида циркония предагломерированной (рис. 4), так называемой известковоподобной консистенции, путем копирования изготовили шину из диоксида циркония. Затем поместили ее в печь для окончательного спекания, агломериро№ 5 май’09

вания. После спекания шины из диоксида циркония приступили к окончательной доработке конструкции, пришлифовыванию поверхности шины, которая обращена в полость рта, при помощи турбинного наконечника с водяным охлаждением и алмазным бором, — при этом расстояние от края шины, обращенного к шейке зуба, до маргинального края десны должно быть не менее 3 мм, до режущего края зубов — 1–2 мм, а окончательная толщина шины — не меньше 0,3 мм (рис. 5). Конструкцию шины, прилегающую к поверхности шинируемых зубов, обрабатывали пескоструйным аппаратом с размером частиц оксида алюминия 50 микрон для создания ретенции, которая улучшает адгезию диоксида циркония при фиксации. После этого рабочее поле полости рта изолировали от ротовой жидкости коффердамной системой (рис. 6). Проводили очистку, 20-секундное протравливание гелем ортофосфорной кислоты оральной поверхности опорных (32-й, 42-й) и подвижных (31-й, 41-й) зубов, входящих в шинируемый блок, промыли в течение 20–30 секунд, удалили избыток влаги, высушили, нанесли адгезив, способ-

ный связываться с композитом двойного отверждения, избыток адгезива удалили струей воздуха, полимеризовали его в течение 20 секунд. Нанесли тот же адгезив на внутреннюю поверхность шины, которая будет соприкасаться с поверхностью зубов, избыток адгезива удалили струей воздуха, полимеризовали его в течение 20 секунд, нанесли композит двойного отверждения, толщиной около 0,5 мм, на полимеризованный адгезив на поверхности шины и зубов, входящих в шинируемый блок. Не отверждали светом, то есть не полимеризовали. Зафиксировали шину из диоксида циркония на оральной поверхности зубов, входящих в шинируемый блок, удалили излишки материала, окончательно полимеризовали (рис. 7, 8). Завершающим этапом было шлифование, полирование границ прилегания шины к эмали. Пациентка наблюдается в течение 2 лет, жалоб не предъявляет, краевого прокрашивания по границе шины и тканей зуба нет, шина обладает цветостабильностью и достаточно прочна. Во 2-й группе шинирование осуществляли по следующей схеме: изолировали зубы ватными валиками или коффердамом. Äåíòàë Þã

55

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Готовили лавсановую ленту необходимой длины, измерив длину линейкой, флоссом или непосредственно приложив волокно к лингвальной поверхности шинируемых зубов. Отрезали при помощи ножниц необходимую длину ленты. Используя протравочный гель, протравливали шинируемую поверхность зубов в течение 20 секунд, тщательно промывали водой и слегка просушивали воздухом. Наносили 2 последовательных слоя бонд-системы на поверхность зубов. Осторожно просушивали воздухом в течение 10 секунд и отверждали светополимеризатором 10 секунд. Поверхность должна стать блестящей, в противном случае следует повторить нанесение бонд-системы. Наносили тонкий слой композиционного пломбировочного материала вдоль лингвальной и интерпроксимальной поверхностей шинируемых зубов. Помещали и адаптировали лавсановую ленту на поверхности композита в области шинируемых зубов. Когда лавсановая лента находилась в нужном положении, отверждали композицию светом в течение 30–40 секунд или до полной полимеризации. Наносили слой композита (толщиной около 0,5 мм) на полимеризованную ленту. При необходимости добавляли дополнительные слои композита, чтобы лента полностью была закры-

56

Äåíòàë ë Þã Þ

та композиционным стоматологическим материалом. Обрабатывали конструкцию по прикусу, полировали (рис. 2). Осмотр пациентов через 1–2 года, исходя из данных таблицы № 1, дает основание утверждать, что причины осложнений в группе № 2 состоят в том, что очень трудно равномерно распределить ленту вокруг каждого зуба, входящего в шину; следовательно, трудно создать равнопрочную конструкцию и равномерное распределение нагрузки. Зубная конструкция (шина) получается неравнопрочной и недолговечной. Кроме того, при такой структуре нити она может распадаться на отдельные ворсинки (шершавиться), что приводит к быстрому ее износу. Первый из двух описанных способов может быть использован в практике как более долговечный (таблица № 1), 100%-но отвечающий косметическим требованиям пациентов (данные опроса пациентов, таблица № 1). С таким же успехом можно применять данный способ шинирования из диоксида циркония для стабилизации положения зубов после ортодонтического лечения, что является актуальным при ретенции у взрослых пациентов, когда использование несъемного ретейнера рекомендуется длительно, при этом ширина ретейнера из диоксида циркония может быть уменьшена.

ЛИТЕРАТУРА 1. Акулович А. В. Современные методики шинирования подвижных зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта // Новое в стоматологии: Сб. научн. трудов. — М., 1999. — № 4. — С. 25–32.

2. Акулович А. В., Орехова Л. Ю. Патент РФ, № 2223712, A61C13/00, 02.20.2004.

3. Белоусов Н. Н. Адгезивные шины — современный метод выбора при шинировании зубов // Новое в стоматологии: Сб. научн. трудов. — М., 2000. — № 3. — С. 75–77.

4. Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. Пер. с англ. — М.: Высшее образование и наука, 2004. — 448 с.

5. Canullo L. Clinical outcome study of customized zirconia abutments for single-implant restorations. IntJ Prosthodont, 2007, v. 20, № 5. — P. 489–493.

6. Denry I. L., Holloway J. A. Microstructural and crystallography surface changes after grinding zirconia-based ceramics — J Biomed Mater Res Appl Biomater, 2006, v. 76, № 2. — P. 440–448.

7. Strassler H. E., Tomona N. Stabilizing periodontally compromised teeth with fiber-reinforced composite resin // Jr. Dent Today. — 2003. — Vol. 22 (9), p. 102–109. Полный список литературы находится в редакции.

№ 5 май’09 м й’09 ма 09

ЭНДОДОНТИЯ

Íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè êîðíåâîãî êàíàëà. Ñòóïåíüêà

И. Мер

врач-стоматолог (Москва) Одной из самых распространенных проблем при эндодонтическом перелечивании является ступенька. По моим наблюдениям, при ревизии ранее резорциненных зубов непроходимость канала в 70–80 % случаев связана именно со ступенькой. Существует несколько стандартных ситуаций создания ступенек и, соответственно, алгоритмов решения проблемы.

1. Ступенька в верхней трети канала чаще всего связана с некорректным раскрытием пульпарной камеры. При этом сама ступенька находится на наружномезиальной поверхности корня. Соответственно, вход в канал находится во внутреннем, дистальном углу. После улучшения доступа, развернув файл внутрь и дистально, ступеньку легко обойти в большинстве случаев (рис. 1–3). Итак, при наличии ступеньки или предположении о ее наличии (блокада прохождения инструмента) в первую очередь нужно улучшить коронарный доступ.

2. Начало поворота в конце средней и начале апикальной трети. Классическое место для ступеньки. Ее создание в этом

месте чаще всего связано с попыткой прохождения поворота при помощи большого инструмента посредством техники степбек. Прохождение такого рода ступеньки намного сложнее. В первую очередь, понимая, что перед нами ступенька, важно ее не усугубить. Попытка силового давления на маленький файл обычно приводит к созданию искусственного хода. Во-вторых, необходимо создание идеального прямолинейного подхода. Важно уделить большое внимание обработке средней трети. Для этой цели я использую вращающиеся никель-титановые инструменты высокой конусности. Попробуйте последовательность инструментов с 6%-ной конусностью с уменьшающимся номером кончика: 40/06, 35/06, 30/06. После канал промывается и наполняется раствором гипохлорита натрия. Для нахождения истинного направления канала используются ручные или вращающиеся предварительно изогнутые никель-титановые инструменты. Я обычно пользуюсь Profile 20/06 или Verifier #20. Согнуть такой инструмент можно в руках или миниатюрными круглогубцами. Чтобы

получить изгиб в 30°, нужно согнуть инструмент на 150–180°. Рабочая длина устанавливается на 1 мм короче дна ступеньки. Если вы работаете с эндомотором, установите низкую скорость вращения — 200–250 оборотов в минуту. Файл погружается и вынимается из канала до ощущения попадания за ступеньку и засасывания файла в канал. В этот момент нельзя оказывать давление на файл. Правильнее будет вытащить инструмент и повторно найти вход ручным инструментом.

Рис. 1. Явно недостаточное раскрытие пульпарной полости, приводящее к ступенькам в верхней или средней трети.

Рис. 2. Отмечены предполагаемые места локализации каналов.

Рис. 3. Пульпарная камера раскрыта и обработана.

Рис. 4

58

Äåíòàë Þã

Рис. 5

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 1 Пациентка была направлена для консультации и оценки возможной ортоградной ревизии 46-го зуба. Первое эндодонтическое лечение было проведено около 15 лет назад резорцинформалиновым методом. Около пяти лет назад была предпринята попытка перелечивания. В мезиальном корне врач, отклонившись от истинного хода каналов, создал ложные ходы и, не сумев найти истинное направление, снова поместил в каналы резорцин-формалиновую пасту. На момент лечения пациентку

Рис. 6

№ 5 май’09

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

зуб не беспокоил, но в анамнезе были жалобы на боли в области 46-го зуба, появляющиеся несколько раз в год, чаще всего связанные с переохлаждением и общими простудными заболеваниями. Рис. 4. Диагностический снимок 46-го зуба. Отмечается резорбция кости в области периапекса медиального корня, в котором прослеживается ход, по крайней мере, одного из каналов. Можно предположить отсутствие перфорации в области ступеньки, поскольку нет признаков латерального лизиса кости. Рис. 5. Вид зуба после снятия металлокерамической коронки. Несмотря на явную негерметичность коронки, нет вторичного кариеса. Возможность качественного восстановления этого зуба позволяет продолжить лечение. Рис. 6. Для того чтобы разобраться в анатомии пульпарной полости, нужно убрать все остатки пломбировочного материала. Рис. 7. Удален пломбировочный материал. Сохраняя исходное направление, файл упирается в дно ступеньки.

№ 5 май’09

Рис. 8. Для того чтобы обойти ступеньку, нужно осознать два момента. Во-первых, вход в канал располагается на 1,0–1,5 мм выше дна ступеньки. Во-вторых, направление файла должно быть изменено к внутреннему и дистальному углу площадки ступеньки. Сама ступенька при этом располагается мезиально и направлена к наружной поверхности зуба. Рис. 9. Верификация рабочей длины. Рис. 10. Вид пульпарной полости после обтурации. Рис. 11–12. Финальный снимок после обтурации. Каналы запломбированы инжекторной техникой (ObturaII) и силером АН+. Временная реставрация. Пациент

направлен на дальнейшее восстановление к направившему его врачу.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 2 Ревизия 36-го зуба была начата лечащим врачом, который столкнулся со ступенькой в мезиальном щечном канале. Для продолжения лечения пациентка была направлена лечащим врачом после телефонной консультации с ним. На момент лечения жалоб нет. Дистальный и мезиальный язычный каналы запломбированы. Рис. 13. Диагностический снимок. Рис. 14. Вид мезиальных каналов до вмешательства.

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Äåíòàë Þã

59

ЭНДОДОНТИЯ

Рис. 21

Рис. 24 Рис. 15. Поскольку мезиальный корень гистологически является единой системой, принято решение перелечивать оба канала, несмотря на то что лингвальный был запломбирован 2 дня назад. Дистальный корень оставлен без изменений по просьбе лечащего врача. Рис. 16. Попытка направить файл в сторону ступеньки может привести к апикальной перфорации.

60

Äåíòàë Þã

Рис. 22

Рис. 25 Рис. 17. Вход в канал находится во внутреннем дистальном углу ступеньки (отмечен стрелкой). Рис. 18. Рентген-контроль рабочей длины мезиальных каналов. Рис. 19. Вид после обтурации. Рис. 20. Финальный рентген-снимок.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 3 Пациент был направлен лечащим врачом для эндодонтического лечения

Рис. 23 24-го зуба из-за трудностей прохождения щечного канала. Рис. 21. Диагностический рентгенснимок. Рис. 22. Образованию ступеньки способствовал мощный нависающий дентинный гребень, поэтому логично искать основной канал щечнее. Рис. 23. Для обхода ступеньки был использован предварительно изогнутый ручной NiTi-инструмент. Важный момент: давление на дно ступеньки может привести к ее усугублению и даже перфорации. Поиск основного канала нужно производить на 1,0–1,5 мм коронарнее дна ступеньки. Рис. 24. Вид каналов после обтурации. Рис. 25. Финальный рентгеновский снимок. Хорошо видна ступенька в средней трети.

№ 5 май’09

ОРТОДОНТИЯ

Ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííîé íåñúåìíîé òåõíèêè «ýäæóàéñ» Е. А. Вакушина

П. А. Григоренко

д. м. н., стоматологортодонт высшей квалификационной категории, ООО «Ортодонтическая практика доктора Вакушиной» (Ставрополь)

к. м. н., стоматологтерапевт высшей квалификационной категории, стоматологическая поликлиника Ставропольской государственной медицинской академии

Àêòóàëüíîñòü Лечение взрослых пациентов с зубочелюстными деформациями, развившимися на фоне заболеваний пародонта, является актуальной проблемой в стоматологии. По данным литературных источников [1, 2, 3], аномалии окклюзии зачастую сочетаются с воспалительными заболеваниями краевого пародонта. Воспалительные заболевания краевого пародонта (гингивит, пародонтит) детерминированы взаимодействием двух основных факторов — перегрузки зубов и ослабления тканей пародонта [4, 5].

Ведущая роль в патогенезе патологии отводится перекисному окислению липидов, приводящему к повреждению клеточных мембран, снижению каталитической активности ферментов и накоплению токсичных продуктов органической природы в тканях краевого пародонта. Эти патологические процессы значительно осложняют работу ортодонта вследствие необходимости проведения дополнительных стоматологических манипуляций: гигиенических (курсы профессиональной гигиены), физиотерапевтических (электрофорез кальция, гепарина, ферментов трипсина,

а

б

г

д

Рис. 1. Смыкание зубных рядов пациентки К. до лечения.

62

Äåíòàë Þã

дарсонвализация, диадинамотерапия, гидротерапия), хирургических (коррекция контура десны). Развитие воспалительных и деструктивных процессов в пародонте предопределяет нарушение нормального функционирования его тканей на фоне формирующейся травматической окклюзии. Под действием нефункциональных нагрузок силы жевательного давления передвигают отдельные зубы или их группы в одной или нескольких плоскостях. Наиболее часто встречается нарушение ангуляции с одновременной ротацией фронтальных зубов в результате их вестибу-

в

Рис. 2. ОПТГ до лечения. № 5 май’09

ОРТОДОНТИЯ

а

б

Рис. 3. Промежуточный результат через 6 месяцев после начала ортодонтического лечения. На верхней челюсти установлена NiTi-дуга сечением 0,46/0,46 мм (а), на нижней челюсти создано свободное место для 41-го зуба NiTi открывающей пружиной, установлена NiTi-дуга сечением 0,35 мм (б).

б

в

а Рис. 4. Промежуточный результат через 9 месяцев после начала ортодонтического лечения. На верхней и нижней челюсти установлены стальные дуги сечением

г

0,43/0,64 мм (а, б, в). На верхней челюсти фронтальные зубы жестко анкированы металлической восьмиобразной повязкой. Для устранения сагиттальной щели применены интрапроксимальные треугольные эластики (г).

а

б

в

Рис. 5. Промежуточный результат через 11 месяцев с начала ортодонтического лечения. Интрапроксимальные треугольные эластики заменены на зигзагообразные. лярного перемещения в сагиттальной плоскости как на одной, так и на двух челюстях одновременно. В результате таких перемещений рядом стоящих зубов теряются контактные пункты, что приводит к аномалиям формы зубных рядов и формированию хронической травмы межзубных сосочков в результате попадания остатков пищи в межзубные промежутки. Без проведения своевременного лечения деформации прогрессируют и постепенно начинают препятствовать плавному скольжению зубных рядов при откусывании и пережевывании пищи, блокируя передние и ограничивая боковые движения нижней № 5 май’09

челюсти. Перечисленные выше факты усугубляют травматическую ситуацию в пародонте, что в значительной степени затрудняет или делает невозможным проведение рационального зубопротезирования. Целью исследования явилось повышение роли ортодонта в планировании и проведении комплексного лечения взрослых пациентов с заболеваниями краевого пародонта. В задачи исследования входило: 1) применение современной несъемной ортодонтической техники «эджуайс» в сочетании с внеротовыми аппаратами;

Рис. 6. ОПТГ после лечения.

Äåíòàë Þã

63

ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

Рис. 7. Этапы установки ленточного ретейнера-шины (а, б). Окончательный вид несъемного ленточного ретейнера-шины в полости рта, установленного в пределах 33, 32, 31, 41, 42 и 43-го зубов.

а

б

в

Рис. 8. Смыкание зубных рядов пациентки К. после лечения.

а

б

в

Рис. 9. Смыкание зубных рядов пациента Ч. до лечения.

г Рис. 10. ОПТГ до лечения.

2) создание оптимальных условий для проведения рационального зубопротезирования; 3) шинирование современными несъемными ретейнерами.

64

Äåíòàë Þã

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Для решения поставленных задач нами было проведено комплексное лечение 35 пациентов в возрасте от 25 до 35 лет с

генерализованной формой пародонтита при интактных зубных рядах. При выполнении работы были использованы клинические, рентгенологические, биометрические методы исследования. При проведении комплексного лечения были применены терапевтические, ортодонтические и ортопедические методы. Терапевтический этап включал применение антибиотиков, витаминов, противогрибковых, иммуностимулирующих и десенсибилизирующих препаратов. Местно проводилась профессиональная чистка зубов, включающая удаление твердого и мягкого зубного налета и полировку эмали. При гипертрофии края десны проводилась склерозирующая терапия. Особое внимание уделялось обучению правильной чистке зубов и поддержанию идеальной гигиены № 5 май’09

ОРТОДОНТИЯ

а Рис. 11. Промежуточный результат через 6 месяцев после начала ортодонтического лечения.

а

б

Рис. 12. Промежуточный результат через 8 месяцев после начала ортодонтического лечения. На верхней челюсти установлена NiTi-дуга сечением 0,46/0,46 мм (а), остаточные промежутки между зубами закрываются с помощью сплошной эластичной цепочки. На нижней челюсти стальная дуга сечением 0,35 мм (б) укреплена эластичными лигатурами.

б

в

Рис. 13. Этапы установки комбинированного ретейнера-шины. Окончательный вид несъемного комбинированного ретейнера-шины в полости рта, установленного на верхней (в) и нижней (д) челюсти.

г

д Рис. 14. ОПТГ после лечения.

полости рта на этапе ортодонтического лечения. Ортодонтический этап включал последовательное устранение травматической ситуации в пародонте за счет создания окклюзии, максимально приближенной к физиологической, избирательное пришлифовывание, фиксацию несъемных ретейнеров, одновременно выполняющих роль шин. Все пациенты в активный период были пролечены техникой прямой дуги с рабочим пазом 0,46/0,64 мм в сочетании с экстраоральными ортодонтическими аппаратами и эластичными тягами. Во всех фазах ортодонтического лечения использовались нитиноловые и стальные дуги по принципу от мень66

Äåíòàë Þã

шего сечения к большему. Наклеивание брекет-систем во всех клинических наблюдениях проводилось прямым способом. Ортопедический этап комплексного лечения заключался в шинировании и осуществлялся за счет фиксации несъемных ретейнеров. В 27 клинических наблюдениях был применен только ретейнер ленточного типа Fiber Splint. В 8 клинических наблюдениях верхние и нижние зубные дуги были шинированы проволочным ретейнером с использованием ортодонтических дуг Twist Flex или DentoFlex и ленточным ретейнером одновременно. Приведем клинические наблюдения.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ¹1 Пациентка, 29 лет, обратилась с жалобами на нарушение внешнего вида при разговоре, улыбке, захвате, откусывании пищи, кровоточивость десен. При внешнем осмотре асимметрии правой и левой половин клинически не выявлено, высота нижней трети лица снижена. При осмотре полости рта диагностировались дистальная окклюзия в боковых отделах, резкая протрузия верхних фронтальных зубов, глубокая резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель 4 мм, резкая скученность фронтальных верхних и нижних зубов, нарушение окклюзионной кривой Шпее, кровоточивость десен, патологи№ 5 май’09

ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

Рис. 15. Смыкание зубных рядов пациента Ч. после лечения. ческая подвижность 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41 и 42-го зубов 1–2-й степени. На ОПТГ — резорбция костной ткани на 1/3 длины корня в области 13, 12, 11, 21, 22, 23, 27, 37, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46 и 47-го зубов. На основании проведенных исследований был поставлен диагноз «дистальная окклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия, протрузия верхних фронтальных зубов, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести». Учитывая возраст пациентки, было решено осуществлять лечение комплексным методом по вышеприведенной схеме. Активный период лечения техникой прямой дуги составил 14 месяцев. Перед снятием брекет-системы было проведено тщательное избирательное пришлифовывание пар зубов-антагонистов. Полученный результат был закреплен прямым способом несъемной ленточной шинирующей конструкцией. На ОПТГ после лечения наблюдается стабилизация воспалительного процесса без отрицательной динамики.

На основании проведенных исследований был поставлен диагноз «нейтральная окклюзия в боковых отделах, глубокая резцовая дизокклюзия, протрузия верхних фронтальных зубов, диастема и тремы на верхней челюсти, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести». Активный период лечения техникой прямой дуги составил 15 месяцев. Перед снятием брекет-системы было проведено тщательное избирательное пришлифовывание пар зубов-антагонистов. Полученный результат был закреплен прямым способом несъемной комбинированной шинирующей конструкцией. На ОПТГ после лечения — картина хронического генерализованного пародонтита в стадии ремиссии.

Âûâîäû Таким образом, использование современных несъемных дуговых аппаратов принципа «эджуайс» позволяет:

1. Применить малые ортодонтические силы, не боясь вызвать дополнительную резорбцию кортикальных замыкательных пластинок.

2. Нормализовать аномалийное положение отдельных зубов и аномалийные формы зубных рядов за счет применения суперэластичных нитиноловых дуг, несущих эффект запоминания формы.

3. Максимально исключить дополнительную травму краевого пародонта.

4. Закрепить результат прямым способом несъемной высокоэстетичной, атравматичной шинирующей конструкцией. ЛИТЕРАТУРА 1. Брагин Е. А., Вакушина Е. А. Современные методы лечения нарушений смыкания зубных рядов. Учебное пособие по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов. — Ставрополь, 2003. — 131 с. Полный список литературы находится в редакции.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ¹2 Пациент, 26 лет, обратился с жалобами на нарушение внешнего вида при разговоре, улыбке, захвате, откусывании пищи, подвижность зубов. При внешнем осмотре асимметрии правой и левой половин клинически не выявлено, высота нижней трети лица снижена. При осмотре полости рта диагностировались нейтральная окклюзия в боковых отделах, резкая протрузия верхних фронтальных зубов, глубокая резцовая дизокклюзия, сагиттальная щель в 6 мм, резкое нарушение окклюзионной кривой Шпее, диастема и тремы на верхней челюсти, резкая скученность фронтальных нижних зубов, патологическая подвижность 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41 и 42-го зубов 2-й степени. На ОПТГ — резорбция костной ткани на 1/3 длины корня в области 13, 12, 11, 21, 22, 23, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 45, 46-го зубов. № 5 май’09

Äåíòàë Þã

67

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Åùå ðàç ïðî ëèòüå. ×àñòü 3 В. Р. Акопов

Е. Курнакова

мастер литейного дела (Краснодар)

студентка 4-го курса ККБМК Продолжение. Начало читайте в № 1–2 (61–62), 3 (63), 2009.

Правильная постановка литников на восковые модели является предпосылкой для хороших результатов литья, а значит, и для создания удачной реставрации. В нашей лаборатории мы используем форсунки (рис. 1). При постановке литников применяем исключительно моделировочный воск и электрошпатель, чтобы не ухудшить качество воска из-за высоких температур и создать наименьшую усадку. Сначала накладывается одна капля воска на месте воскового объекта, где будет присоединяться литник. Восковая заготовка ставится в мягкую восковую каплю, слегка прижимается так, чтобы сразу хорошо прикрепиться, затем литник приливается воском, благодаря чему он

окончательно стабилизируется и принимает форму для литья формы форсунки. Устанавливаем литник под углом в 45°. При отливке мостов места соединения разрезаются и непосредственно перед паковкой соединяются Pattern Resin и воском во избежание деформации (рис. 2). После снятия с модели моделировка взвешивается и готовится к паковке (рис. 3). В кювету восковую конструкцию устанавливаем так, чтобы до краев оставался 1 мм (рис. 4). Используем фосфатную прецизионную паковочную массу с возможностью быстрого или традиционного нагрева для литья коронок, мостовидных протезов, пресс-керамики Bellavest SH (рис. 5). Обязательно включаем таймер! Следует помнить, что

работа с паковочной массой требует большой осторожности. Паковочные массы содержат кварц. Не вдыхать пыль: опасно для легких! Во избежание пылеобразования при распаковке полностью остывшие после литья опоки положите в воду, чтобы они пропитались влагой. Жидкость BegoSol не чувствительна к низким температурам, температура хранения и транспортировки — от +5 до +35 °С. Перед замешиванием сполосните чистый стакан для паковочной массы водой и протрите его. Грязные и сухие стаканы поглощают влагу из паковочной массы. Всыпьте порошок в жидкость. Перемешивайте шпателем в течение 30 секунд. Затем в течение 60 секунд смешивайте

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

68

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Êîíöåíòðàöèÿ æèäêîñòè

Объекты

Из воска, без давления

Из воска, под давлением (4 бара)

Из пластмассы без давления (например, Pattern Resin)

Из пластмассы под давлением (4 бара)

Вкладки и частичные коронки

35 %

40 %

-

-

Коронки, мосты и первичные части: из благородных сплавов из благородных сплавов для керамики

45 % 50 %

50 % 60 %

-

-

Вторичные части из благородных сплавов Конусы, кольцевой и полный телескоп, RS

-

-

45–75 %

50–80 %

Коронки и мосты из неблагородных (Co-Cr) сплавов для керамики (Ni-Cr)

75–85 % 70–75 %

80–90 % 75–80 %

-

-

Двойные коронки из неблагородных сплавов (вторичные части)

-

-

90–100 %

-

в смесителе под вакуумом (рис. 6). Еще 30 секунд держите под вакуумом без замешивания. Рабочее время — 5 минут. При более высокой комнатной температуре рабочее время сокращается! Тщательно заполните коронки с помощью инструмента на вибростолике, используя низкую ступень вибрации (рис. 7–9). После заполнения выключите вибрацию! При отливке шоковым методом паковка ставится в муфель через 30 минут при температуре 900 °С (рис. 10–11). Помните об опасности травмирования при резком нагреве. Все опоки в течение 10 секунд поставьте в печь, после этого дверцу печи нельзя открывать 15 минут. Если же не использовать шоковый метод, продолжительность

твердения паковки составит не менее 30 минут, а разогревание муфельной печи происходит ступенчато, от 250 °С. Используем кобальтохромовый сплав Wirobond C (рис. 12). Следует помнить о технике безопасности! Металлическая пыль опасна для здоровья. При обработке пескоструйным аппаратом используйте вытяжку и респиратор! Минимальная толщина стенки (после обработки): для керамической облицовки — 0,3 мм, для пластмассовой облицовки с ретенционными перлами — 0,3 мм. В цервикальной (пришеечной) и палатинальной (небной) области необходимо сформировать желобок. Избегайте

острых кромок. При работе на длинных мостах разделяйте полым пластмассовым стержнем промежуток между передними зубами и в области клыков. Принципиально важно не перегревать сплав. Для каждого сплава используйте отдельный чистый плавильный тигель. Для четкого обратного отслеживания плавки заливайте только первичный металл. Повторно заливайте идентичные сплавы. Вторичное сырье нужно отпескоструить начисто, добавить минимум 50 % первичного сырья. Используйте только керамические тигли. После распаковки удаляем остатки паковочной массы при помощи пескоструйной обработки под давлением 3–4 бара.

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

№ 5 май’09

Äåíòàë Þã

69

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Êàê èçáåæàòü êîíôëèêòà ñ ïàöèåíòîì М. В. Бусарова

врач стоматолог-терапевт, заведующая лечебным отделением МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2» (Краснодар) Многолетний опыт работы врачом в медицинском учреждении приводит к выводу, что количество конфликтных ситуаций за последние годы существенно возросло. Связано это с изменением социально-экономических условий, ростом правового сознания населения, возросшей требовательностью пациентов к комфортности, а также с распространенностью пограничных психических расстройств у населения. Конфликты стали переноситься из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции. Судебные иски, возбуждаемые против врача, — это проблема, которая может коснуться каждого стоматолога. Необходимо отметить, что особенностями стоматологического приема являются страх боли, боязнь предстоящего вмешательства, отсутствие обратной связи (невозможность вербального контакта между врачом и пациентом непосредственно в процессе лечения), да и просто нелюбовь к стоматологам вообще (неосознанная стоматофобия). На хирургическом приеме все эти негативные факторы суммируются и усугубляются тем, что утрата зуба (органа) для больного, как правило, не безразлична и приводит к необходимости последующей реабилитации и восполнению дефекта зубного ряда дорогостоящими методами (например, такими, как эндооссальная имплантация, протезирование металлокерамическими конструкциями и т. д.). Пациент часто бывает не готов к решению этих вопросов ни психологически, ни финансово и свое негативное отношение к хирургическому вмешательству может выразить в виде жалобы на хирурга. По литературным данным, в седативной терапии перед посещением стоматолога нуждаются 50–79 % пациентов. Психологическая же подготовка необходима 70–100 % из них. Мы пришли к выводу, что наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций являются: 1) недостаточно внимательное отношение к пациенту; 2) дефекты ведения медицинской документации; 3) отсутствие согласованности в действиях врачей разной специализации, 70

Äåíòàë Þã

Н. В. Морозова

врач стоматолог-хирург, МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2» (Краснодар)

коллегиальности в составлении плана лечения; 4) характерологические особенности врача и пациента; 5) недостаточная информированность пациента о предстоящем лечении. Пути предупреждения конфликтных ситуаций 1. Воспитание врачей в традициях российской медицинской школы. Сегодня актуально вернуться к вопросам культуры врачебного приема, врачебной этики, врачебного профессионализма. Чтобы быть убедительным, врач должен не только проявить высокую компетентность, но и суметь общаться в приемлемой для больного форме, проявить внимание, доброжелательность и, в известной мере, даже артистизм. Кроме того, больные нуждаются в сугубо индивидуальном подходе к ним.

2. Информирование пациента о сущности хирургического действия, характере возможных осложнений. Большинство больных не располагают объективной и достоверной информацией о сущности хирургического вмешательства, о его достоинствах и недостатках. В этих случаях, соблюдая профессиональную этику, важно дать больному возможность принять самостоятельное решение на основе переданной ему информации. Врач, с учетом выявленных факторов риска, должен высказать обоснованное мнение о прогнозе лечения и ответить на все вопросы, возникшие у пациента, в частности, об альтернативных методах лечения.

3. Коллегиальное принятие плана лечения. Пациенты, побывавшие на приеме у нескольких узких специалистов-стоматологов (терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда, ортодонта), часто испытывают тревогу, беспокойство, а иногда и раздражение из-за разноречивой информации и порой противоположных мнений этих специалистов о плане предлагаемого лечения. Такие пациенты нередко становятся источником устных и письменных жалоб и отнимают много сил и времени на их разборы. Стоматолог должен знать алгоритмы врачебной деятельности не только хирурга, но и терапевта, ортопеда (от постановки развернутого диагноза, лечения до полной реабилитации больного). Изучение всех

разделов стоматологии с решением междисциплинарных проблем способствует накоплению знаний и формированию интегрального клинического мышления, позволяющего составлять согласованные планы лечения, грамотно документировать его.

4. Разработка стандартов оказания хирургической стоматологической помощи. Постоянное повышение квалификации медицинского персонала. В настоящее время возникает вопрос о четких критериях оценки действий медицинского работника при данной патологии пациента, соответствующих действующим правилам медицины. Медицинская помощь должна быть оптимальной, ее не должно быть больше или меньше, чем требуется данному пациенту при данной патологии. Необоснованное расширение показаний для хирургического лечения свидетельствует о нарушении главной заповеди врача: «Не вреди». Расширение показаний по материальным соображениям свидетельствует о безнравственности врача.

5. Контроль за качеством ведения медицинской документации. Необходимо тщательное выполнение требований к заполнению медицинской амбулаторной карты как юридического документа в строгом соответствии с нормативными актами Минздрава и правовой регламентацией врачебной деятельности. Недочеты в этой работе становятся основанием не только для морального осуждения, но и для привлечения медицинского персонала к различным видам юридической ответственности. Поэтому требуется контроль со стороны администрации лечебного учреждения за ведением первичной документации. Контроль качества оказания стоматологической услуги основывается, в частности, на заключении экспертизы. Основными причинами проведения вневедомственной медицинской экспертизы вне плана являются жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход заболевания, напрямую связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий.

6. Экспресс-диагностика психологического типа личности пациента. № 5 май’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Успех лечения во многом зависит не только от мануальных навыков врача, но и от того, насколько врач умеет оценить социально-психологический статус пациента, провести экспресс-диагностику психологического типа личности пациента. Главная сложность заключается в том, что провести эту экспрессдиагностику необходимо при кратковременном контакте с больным, в условиях амбулаторного приема. Известно, что возникновение и развитие конфликта зависят от психологического типа личности не только пациента, но также и врача. Именно хирургам более, чем другим врачам стоматологического профиля, свойственно проявлять решительность, напористость. Отсюда, видимо, и частое принятие решений за больного без согласования с ним. Поэтому врач должен постоянно проявлять настороженность, выявлять при первой встрече потенциально конфликтных пациентов. Необходимо помнить, что оптимальным вариантом решения конфликта является сотрудничество, компромисс с пациентом. Недопустимы как соперничество, так и необоснованная уступчивость в отношениях с пациентом. Вместо заключения хочу дать несколько советов коллегам-сто матологам:

1. Соблюдайте культуру оказания медицинской помощи.

2. Следите за качеством ведения медицинской документации, так как хорошо документированная информация о пациенте является основным способом самозащиты врача. Обязательно информируйте пациента о сущности предлагаемого лечения, о его характере и возможных осложнениях.

3. Согласовывайте план лечения между врачами разных специальностей и оформляйте его документально.

4. Придерживайтесь стандартов оказания хирургической стоматологической помощи, принятых на региональном уровне или в конкретном медицинском учреждении.

5. Проводите экспресс-диагностику психологического типа личности пациента, помните о необходимости «конфликтной настороженности».

6. Старайтесь разрешать конфликт «здесь и сейчас».

7. Обязательно проводите разбор конфликтной ситуации в трудовом коллективе. Целесообразно иметь в коллективе сотрудника, не только являющегося высококвалифицированным специалистом, но и обладающего определенными характерологическими данными, которого можно было бы привлекать к участию в

разрешении споров между пациентом и медицинским персоналом в досудебном порядке по соглашению сторон. ЛИТЕРАТУРА 1. Анцупов А. Я., Малышев А. А. Введение в конфликтологию. — Ужгород: МАУП, 1995. — 101 с.

2. Бандурка А. М., Друзь В. А. Конфликтология. — Харьков: Ун-т ВД Украины, 1997. — 335 с.

3. Вич Р. Биоэтика: проблемы и перспективы. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений. — М., 1992. — С. 36–47.

4. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. — М., 1994. — С. 160–183.

5. Скотт Дж. Г. Конфликты, пути их преодоления. — Киев: Внешторгиздат, 1991. — 191 с.

6. Силуянова И. В. Биоэтика: проблема статуса. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10. — М., 1994. — С. 160–170.

7. Чазов Е. И. Психологические методы исследования в кардиологии. Болезни сердца и сосудов. Том 1. — М., 1992. — С. 481–489.

8. Федцов В. Г. Профессиональная этика и культура бытового обслуживания. — 1984. — С. 96–97.

9. Фишер Р., Юри У. Путь к согласию, или Переговоры без поражения. — М.: Наука, 1990. — 158 с.

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ

VII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ ПО ИТОГАМ 1ГО ЭТАПА КОНКУРСА В ФИНАЛ ПРОШЛИ: И. Дынник (ККБМК), М. Лукашевич (ККБМК), Г. Чехунов (ККБМК), В. Гладков (ККБМК), О. Морозов (КММИВСО), А. Чигодаев (КММИВСО), М. Рыльков (КММИВСО), С. Парфирьев (КММИВСО), Е. Муренко (КММИВСО), А. Васюков (КММИВСО), А. Зайцева (ВМК № 2), В. Тихонин (ВМК № 2), С. Вердиев (ВМК № 2), А. Ребиков (Волгоград), И. Зубинов (Волгоград), Тихонова (Волгоград), С. Зверев (Кропоткин, медколледж), И. Фролов (Кропоткин, медколледж), Магомедова (СБМК), А. Казадеров (СБМК), А. Коджаков (СБМК).

2Й ЭТАП КОНКУРСА  ОЧНЫЙ 23 МАЯ 2009 ГОДА, 9.0014.00 (место проведения: ВЦ «КраснодарЭКСПО», пав. № 2, конференц-зал № 2) На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповрежденных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания. Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса. За дополнительной информацией обращаться по телефонам: Герман Николаевич Строганов, тел. 8 962 40-11-656; Виталий Валерьевич Носов, тел. 8 918 43-87-771.

№ 5 май’09

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21, тел.: (8617) 61-80-84, 711-471.

Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

Äåíòàë Þã

71

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Äåíü çíàíèé В. В. Строев

врач-стоматолог, главврач СК «ДЕНТиС» В марте 2009 года на базе СК «ДЕНТиС» (Краснодар) проводился семинар компании GC на тему «Основы предсказуемой эстетической реставрации». Лекцию и мастер-класс проводила О. Е. Ткачук, KOL компании GC Europe N.V. Эстетической стоматологии посвящено множество книг, статей и практических мероприятий. Но, как известно, нет предела совершенству… Каждый практикующий врач знает, что результат качественной работы складывается из отдельных нюансов. Как сказал один известный доктор, «хорошую работу от плохой отличают 5 минут времени и знание секретов мастерства». Так вот, именно на «секретах» был сделан акцент на проведенном семинаре. Тема эстетики в современной стоматологии очень актуальна и не может не затронуть внимание перспективных, думающих о качестве своей работы врачей. Хотелось бы отметить, что желающих поучаствовать в семинаре было гораздо больше, чем удалось разместить в условиях нашей клиники. Достаточно лишь упомянуть некоторые аспекты обсуждения: 1. Основы предсказуемой эстетической реставрации.

2. Изоляция рабочего поля: наложение коффердама как неотъемлемая часть качественной реставрации; жидкий коффердам.

3. Адгезивная подготовка полости: 5, 6, 7-е поколения адгезивных систем, показания и противопоказания к применению.

G-Bond: свойства и преимущества адгезивной системы.

4. Характеристика семейства пломбировочных материалов Gradia Direct.

72

Äåíòàë Þã

5. Показания и противопоказания к прямой реставрации. Методики реставрации, плюсы и минусы различных методик.

6. Способы решения проблемы дисколорита зубов.

7. Роль и виды внутрикорневых армирующих конструкций.

8. «Белая полоса» по границе пломба — зуб. Теории возникновения и пути решения проблемы. Теоретическая часть подкреплена интересными слайдами и иллюстрациями. Особую привлекательность семинару придал фантомный курс во второй части: каждый участник смог применить полученные теоретические знания на практике. Хочется отметить удивительную активность и любознательность всех без исключения присутствовавших: каждый работал, проходя все этапы качественной реставрации шаг за шагом. Очень интересно и приятно было наблюдать, как доктора, имеющие многолетний опыт работы, во время практического курса делились своими успехами и наработками с более молодыми коллегами. По окончании практического семинара всем участникам выдали сертификаты GC установленного образца. Запланированное время уже давно подошло к концу, а участники все не спешили отпускать лектора, задавая новые и новые вопросы. И это неудивительно, ведь сюда пришли люди, желающие усовершенствовать свое мастерство. Мероприятие было проведено на высшем уровне. Все участники выразили благодарность организаторам и желание поскорее применить в своей повседневной практике полученные знания.

№ 5 май’09

ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈÈ Â ÐÀÌÊÀÕ ÂÛÑÒÀÂÊÈ «ÄÅÍÒÈÌÀ» Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «КраснодарЭКСПО», 21–23 мая 2009 г. Время

Мероприятие

Место проведения

21 мая 2009 г.

09:00–09:30

Отчетная конференция ККООС

Пав. № 2, конференц-зал № 3

09:30–13:30

Заседание элитного клуба стоматологов-руководителей под эгидой печатного органа Стоматологической ассоциации России журнала «Экономика и менеджмент в стоматологии», при поддержке Европейской академии образования и просвещения (INEP) (Лондон), Academy Dentistry International (США) и Краснодарской краевой общественной организации стоматологов

Пав. № 2, конференц-зал № 3

09:30–09:45

Регистрация участников заседания элитного клуба стоматологов-руководителей

Пав. № 2, конференц-зал № 3

09:45–10:00

Приветствия участников заседания элитного клуба стоматологов-руководителей

Пав. № 2, конференц-зал № 3

10:00–11:30

Организация профилактической услуги как инструмент увеличения потока и прибыльности стоматологической клиники (лекция) Лекторы: К. В. Николаев, член Российской коллегии аудиторов, Академия народного хозяйства (Москва); Г. М. Ронь, д. м. н., проф., завкафедрой терапевтической стоматологии Уральской госмедакадемии (Екатеринбург)

Пав. № 2, конференц-зал № 3

11:00–13:00

Аллергические реакции организма на материалы, применяемые в стоматологической практике (лекция) Лектор: доктор Роланд Штрицель, BEGO (Германия)

Пав. № 2, конференц-зал № 1

11:30–11:50

Об ответственности стоматологических специалистов Европы за мониторинг рака полости рта (лекция) Лектор: В. В. Садовский, член правления Европейской стоматологической ассоциации (ERO-FDI), директор НИИАМС, академик РАМТН (Москва)

Пав. № 2, конференц-зал № 3

11:50–12:50

Современная лучевая диагностика в стоматологии и организация рентгеновского обследования в стоматологических клиниках любой формы собственности (лекция) Лектор: М. А. Чибисова, д. м. н., проф., завкафедрой рентгенологии НОУ «Санкт-Петербургский институт стоматологии»

Пав. № 2, конференц-зал № 3

12:50–13:30

Антикризисная инновационная технология сбережения ресурсов стоматологического учреждения (лекция) Лектор: И. А. Шугайлов, д. м. н., проф. (Москва)

Пав. № 2, конференц-зал № 3

13:30–14:00

Универсальные возможности системы PMax Newtron XS (Satellec) при лечении деструктивных форм периодонтита (лекция) Лекторы: В. В. Таиров, ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ, С. В. Мелехов, профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии КГМУ

Пав. № 2, конференц-зал № 1

14:00–14:30

Опыт клинического применения адгезивной системы TECO (DMG) при реставрации фронтальной группы зубов (лекция) Лекторы: А. В. Ляшенко, Н. А. Якуш, сотрудники кафедры терапевтической стоматологии; С. В. Мелехов

Пав. № 2, конференц-зал № 1

14:00–15:00

Обзор новинок немецких производителей, представленных на выставке в Кельне IDS 2009 (лекция) Лектор: Йоахим Хук (Германия)

Пав. № 2, конференц-зал № 2

14:00–16:00

Планирование эстетических реставраций в зависимости от групповой принадлежности зубов (лекция) Лектор: Дмитрий Копылов, врач-консультант компании «Дентсплай» (Москва)

Пав. № 2, конференц-зал № 3

14:30–15:00

Отдаленные результаты клинического применения современных препаратов (Pulpotec PD и «КоллапАн Интермедапатит») для ампутационного метода лечения пульпита (лекция) Лекторы: В. В. Таиров, С. В. Мелехов

Пав. № 2, конференц-зал № 1

15:00–16:00

Биохимические аспекты расширения показаний к несъемным ортопедическим реставрациям (лекция) Лектор: Р. Б. Ермошенко

Пав. № 2, конференц-зал № 1

16:00–17:00

Внимание к мелочам. Анализ использования гнатологических принципов в работе врача-ортопеда и зубного техника (лекция) Лектор: Р. Б. Ермошенко

Пав. № 2, конференц-зал № 1

16:00–18:00

Повторная эндодонтия, критерии успеха (лекция) Лектор: А. В. Зорян, к. м. н., ведущий специалист клиники «БиоСан»

Пав. № 2, конференц-зал № 3

22 мая 2009 г.

09:30–11:00

Открытый синус-лифтинг в имплантологии. Расщепление кости альвеолярного отростка для постановки имплантатов (лекция) Дифференциальная характеристика остеопластических материалов, применяемых в имплантологии (лекция) Лектор: М. Зойбельманн, д. м. н., профессор (Германия)

Пав. № 2, конференц-зал № 3

10:00–11:00

Гигиенические мероприятия при стоматологических заболеваниях (лекция) Лектор: Г. Н. Осадчая

Пав. № 2, конференц-зал № 1

10:00–18:00

Бюгельное протезирование. Основы параллелометрии (практическая демонстрация) Демонстратор: В. Носов

Пав. № 2, конференц-зал № 2

11:00–12:00

Клиника, диагностика и ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов ВНЧС (лекция) Лектор: А. Н. Сидоренко

Пав. № 2, конференц-зал № 1

11:00–13:00

Принципы постановки имплантатов при различных типах кости (мастер-класс) Проводит: М. Зойбельманн

Пав. № 2, конференц-зал № 3

12:00–14:00

Компания «Мегастом» (Москва) (семинар)

Пав. № 2, конференц-зал № 1

13:00–14:30

Особенности обработки корневых каналов никель-титановыми инструментами М2. Подготовка корневых каналов к пломбированию термопластифицированной гуттаперчей. Пломбирование корневых каналов методом вертикальной конденсации. Комплекс аппаратов BeeFill Pack и BeeFill. Новые аспекты оптимизации лечения корневых каналов и особенности постэндодонтической реставрации (лекция) Лектор: И. В. Корнетова, главный врач Международной клиники MEDEM (Санкт-Петербург), врач-консультант компании VDW GmbH (Германия)

Пав. № 2, конференц-зал № 3

14:00–14:30

Сравнительное влияние лечебно-профилактических зубных паст (GlaxoSmithKline, P&G) на микробиоценоз полости рта (аспекты грибковой микрофлоры) при патологии пародонта (лекция) Лекторы: Е. С. Овчаренко, С. В. Мелехов

Пав. № 2, конференц-зал № 1

14:30–16:00

Снятие точных слепков (монофазных, одномоментных, двухфазных, одно- и двухмоментных). Обзор существующих слепочных материалов, их достоинства и недостатки. Рекомендации по клиническому выбору (лекция) Лекторы: Е. Рыбалка, А. Фролова

Пав. № 2, конференц-зал № 1

14:30–16:30

Смежные эндодонтические манипуляции. Удаление анкерных стекловолоконных штифтов. Удаление инородных тел из системы корневых каналов. Сложности, особенности, нюансы (лекция) Лекторы: В. В. Митрофанов, к. м. н., Т. В. Шорина, к. м. н. (Москва)

Пав. № 2, конференц-зал № 3

16:00–16:40

Пресс-керамика в лаборатории, все сферы применения в стоматологической практике (лекция) Лекторы: O. О. Марбах, техник-консультант BEGО (Германия)

Пав. № 2, конференц-зал № 2

16:00–17:00

Мышечно-суставные дисфункции и парафункции жевательных мышц. Клиника. Диагностика и особенности ортопедического лечения (лекция) Лектор: Ю. В. Скориков

Пав. № 2, конференц-зал № 1

16:30–17:10

Эффективность применения зубных паст с содержанием фторида олова (лекция) Лектор: В. А. Кунин, проф., ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

Пав. № 2, конференц-зал № 3

10:00–13:00

Финал конкурса среди студентов медицинских училищ Краснодарского края. Организаторы конкурса: Клуб зубных техников ЮФО, компания «ЭХО» (Новороссийск)

Пав. № 2, конференц-зал № 2

13:00–14:00

Подведение итогов конкурса и награждение победителей. Организаторы конкурса: Клуб зубных техников ЮФО, компания «ЭХО» (Новороссийск)

Пав. № 2, конференц-зал № 2

23 мая 2009 г.

Организаторы конференции Департамент здравоохранения Краснодарского края Стоматологическая ассоциация России Краснодарская краевая общественная организация стоматологов Клуб зубных техников ЮФО Кубанский государственный медицинский университет Выставочный центр «КраснодарЭКСПО» Дополнительная информация и запись на мероприятия конференции по тел. ВЦ «КраснодарЭКСПО»: (861) 279-34-82, 210-98-92 (доб. 182).

ÐÀÑÏÈÑÀÍÈÅ ËÅÊÖÈÉ, ÌÀÑÒÅÐ-ÊËÀÑÑΠÍÀ ÑÒÅÍÄÀÕ Ó×ÀÑÒÍÈÊΠÂÛÑÒÀÂÊÈ «ÄÅÍÒÈÌÀ» Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «КраснодарЭКСПО», 21–23 мая 2009 г. Дата проведения

Организатор

Мероприятие

21, 22, 23 мая

«АРБАЛЬ+КОМЕТ» (Москва)

Презентации инновационной продукции компании «КОМЕТ» (Германия): 100%-но керамические боры, Q-финиры для рациональной работы и оптимальной финишной обработки композитов, эффективные инструменты для обработки кариозной полости и подготовки коронки зуба, оборудование для снятия проксимальной эмали, алмазные препарационные инструменты с направляющей головкой, быстрое и безопасное удаление остатков клеящих веществ, инструменты серии DF для упрощенной подготовки зуба при установке коронки, специализированные инструменты: коронкоразрезатели, трепаны, файлы для корневых каналов из никельтитанового сплава с нитрид-титановым покрытием

21, 22 мая

«Омни Мед» (Москва)

Демонстрационные работы и консультации по керамической светоотверждаемой системе Ceramage, металлокерамике Halo Vintage и керамике на основе диоксида циркония Vintage ZR компании Shofu

21, 22 мая

«Целит» (Воронеж)

Презентация стеклоиономерного цемента для фиксации

21, 22, 23 мая

«ЭХО» (Новороссийск)

Представление продукта: новый прибор VITA Easyshade для определения цвета зубов, новые универсальные зубы VITA MFT — простое решение, максимальная выгода; новая удобная расцветка VITA 3 D Master. Способы снижения себестоимости слепков для клиники. Обеспечение лабораторий силиконами для дублирования — экономичные решения. Представление расширения линейки з/т и стоматологических наборов: больше возможностей при меньших затратах. Стоматологические установки и инструменты KaVo — правильное вложение средств. Качественная терапия (инструмент) при минимуме затрат. Система имплантатов SEMADOS: гарантированный результат. Оптимизация расходов зуботехнических лабораторий: комплексные поставки.

21, 22 мая

«Югмедтрейд» (Краснодар)

Изготовление зубных протезов из керамической массы Inline

Спонсор выставки «ДЕНТИМА» — компания «ЭХО» (Новороссийск). Партнеры элитного клуба стоматологов: платиновый партнер GLAXOSMITHKLINE, золотой партнер SIRONA, серебряный партнер «ДЕНТАЛМЕД РУС АЛЬЯНС».

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Новейшие методы лечения в эндодонтии (обновленный курс) Дата проведения: 29–30 июня 2009 г., 9:00–17:30. Место проведения: Ставрополь, комплекс «Новый Рим» (конференц-зал). Курс проводит: доктор Михаил Соломонов DMD, Тель-Авивский университет (1994), Endodontist (дипломированный специалист по эндодонтии), кафедра эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, «Хадасса» (2002); лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, «Хадасса» (2002–2009); руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра (Москва) (2005–2009); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия». Семинар включает классификацию и подробное описание всех существующих никель-титановых инструментов, рассказывает об эволюции эндомоторов и термической конденсации; раскрываются практические нюансы и даются клинические рекомендации. Семинар рассчитан на стоматологов-терапевтов, стоматологов общей практики, эндодонтистов, имеющих опыт работы, руководителей стоматологических клиник.

1. Обзор никель-титановых инструментов.

• Ручные и вращающиеся (Profile, Flexmaster, Hero, Hero shaper, Race, КЗ, Quantec, Lightspead, S-apex, M file, GT file, Protaper, Mtwo, Alpha system).

• Классификация существующих систем. Характеристики: Rake angle, Taper, Helix Flute angle, Pitch, Radial Land. Особенности дизайна инструментов, методы работы, преимущества и недостатки.

• Рекомендации по выбору инструмента в соответствии с клиническим случаем, возможное комбинирование.

2. Обзор эндонаконечников: W&H, Antogyr, Micromega, ENDOadvance, NiTi control, Sironiti, Endo-Mate TC. 3. Эндомоторы. Подробный разбор низкоторкных моторов: • 1-е поколение — ATR, Technika Vision, Endo IT, Endostepper; • 2-е поколение — X-Smart, Endo-Mate DT, Silver, Gold.

4. Методы тепловой конденсации: • вертикальная конденсация по Шилдеру; • вертикальная конденсация по Машту (+ Touch and Heat); • конденсация непрерывной волны (System B); • гуттаперча на носителе (Thermafill, Softcore); • термоинъекция (Obtura 2, Element Obturation Unit, BeeFill, Calamus); • гибридная техника (Nahamias, Koenka); • термокомпакция (McSpadden); • подробное описание техник, их преимущества и недостатки, рекомендации по клиническому использованию; • описание плагеров (Shilder, Mashtou, S kondensor).

5. Невитальное отбеливание: Препараты, техника, показания и противопоказания, опасности, прогноз. В конце каждого дня — круглый стол (дискуссия, вопросы, мнения, разбор клинических случаев).

Продолжительность курса: 2 дня. Каждому участнику выдается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Наталья Киселева (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва); 8 918 48-33-903, Михаил Певзнер (Краснодар). E-mail: dentalart@yandex.ru.

№ 5 май’09

Äåíòàë Þã

77

ОБРАЗОВАНИЕ

Тема: Планирование комплексного ортопедического лечения и его последовательные этапы (новый курс) Дата проведения: 23–24 мая 2009 г. Место проведения: Краснодар, ул. Октябрьская, 16, отель «Платан Южный». Курс проводит: доктор Рами Балабановский выпускник Московского медицинского стоматологического института (1983), кандидат медицинских наук (1989), дипломированный специалист по ортопедической стоматологии (Еврейский Иерусалимский университет, 1994); главный врач Центра сложночелюстного протезирования и протезирования на имплантатах (больница «Тель-Ха-Шомер», Тель-Авив, с 1994 г.); действительный член Ассоциации ортопедов Израиля.

Семинар включает все аспекты лечения — от жалоб и пожеланий пациента до анализа эстетики, пародонтального статуса и окклюзии. Раскрывает четкие и понятные концепции — от базовых до сложных принципов эстетики, что позволит проводить высококачественное стоматологическое лечение даже в самых сложных клинических случаях. Курс предназначен для ортопедов и стоматологов общей практики — как опытных клиницистов, так и начинающих практиков.

1. План обследования пациента.

• Важность жалоб и причин обращения пациента. Анамнез.

• Пожелания пациента.

• Влияние психологического типа пациента на план лечения.

2. Алгоритм внеротового и внутриротового клиникорентгенологического обследования.

3. Комплексное обоснование эстетики на уровне лица; соотношение зубов и губ; на уровне зуба и десны.

4. Диагноз и прогноз на уровне каждого зуба.

5. Анализ на уровне зубной дуги.

• Влияние формы зубной дуги на план лечения.

• Остаточный альвеолярный гребень и его анализ.

6. Периодонтальный (пародонтальный) анализ.

• Глубина сулькуса. Анализ подвижности зубов и фуркации.

• Периодонтальный прогноз и его анализ.

7. Стратегически важные зубы на этапе предварительного протезирования.

8. Анализ плана лечения в зависимости от количества и качества опорных зубов.

9. Анализ окклюзии.

• Терминология.

• Высота прикуса и патогенез его снижения.

• Проверка окклюзальной плоскости с учетом фонетики: • режущая кривая зубов нижней челюсти; • режущая кривая зубов верхней челюсти; • кривая Шпее;

• кривая Вильсона.

• Анализ и влияние сегментарного выдвижения зубов (феномен Попова — Годона) на план лечения.

• Виды окклюзальных помех (oclusal interferences). Их влияние на планирование.

10. Диагноз на уровне зуба, зубной дуги, прикуса.

11. Заключительный диагноз и патогенез.

12. Прогноз в случае отказа от лечения.

13. Первичная терапевтическая и ортопедическая подготовка.

14. Вторичная и окончательная диагностическая проверка.

15. Выбор окончательного плана протезирования.

• Несъемное протезирование. Виды, анализ.

• Решение проблем, связанных с нарушением соотношения коронковой и корневой части зуба. Виды удлинения клинической коронки ортодонтическим и хирургическим способами.

• Критерии сохранения или удаления зуба с последующим восстановлением (имплантацией).

• Показания к телескопическому и бюгельному протезированию.

16. Ошибки при изготовлении ортопедических конструкций и их устранение.

17. Разбор клинических презентаций планирования комплексного ортопедического лечения.

По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: моб. 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; моб. 8 918 438-23-61, Юлия Лапина.

78

Äåíòàë Þã

№ 5 май’09

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË Þû  2008 Ã. Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов. ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*: Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика и адрес доставки.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ 1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. После оплаты подписки вы начнете получать 11 номеров журнала, начиная с месяца, следующего за месяцем оплаты. Если вы хотите получать журнал, начиная с нового года, вам нужно позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, и указать, с какого номера вы хотели бы получать журнал.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить подписку на сайте dental.newmen.info. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 5 май’09

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Äåíòàë Þã

79

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается скелер. Торг. Тел. 8 928 442-95-67 Продам стоматологическую установку (дешево) и новый сухожаровой шкаф. Тел. 8 928 817-95-95 Продается (недорого) высокопроизводительная литейная б/у установка «Интерпрайз» фирмы «Джелрус» (США) с обучением. Тел. (863) 232-24-26 Продается лазер стоматологический новый (отбеливание, хирургия, пародонтология). Тел. 8 918 41-71-989 Продается печка для м/к «Аверон классик 1.0». Стоимость — 60 000 руб. Тел. 8 960 478-10-16 Продаются установки «Сирона С8» в отличном состоянии (недорого). Тел. 8 918 125-30-25 Продаются стоматологические установки Сentury, б/у (недорого). Тел. 8 909 423-65-56 Продается стоматологическая установка Chirana. Тел. 8 918 310-86-24 Продается гидроблок стоматологический «Стомелт» (стойка с лампой и плевательницей), кресло, приставка «Технология». Недорого, в хорошем состоянии. Тел. 8 918 46-97-974

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются: стоматолог-ортопед, з/п высокая; зубной техник с опытом работы (м/к, бюгели, безметалловая керамика), со своим оборудованием. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает на работу на вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рент ген-ла борант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru; справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна В стоматологическую клинику ООО «Стоматология Бриллиант» (Краснодар, ЮМР) требуется зубной техник со своим оборудованием. Тел.: 8 928 844-64-08, 8 928 280-50-40 80

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику (пос. Черноморский Северского р-на) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед; зубные врачи. Тел. 8 918 999-99-25

В клинику «Новая стоматология» (Краснодар, ул. Гагарина, 139) требуются врачи-стоматологи (ортопеды, терапевты), медсестра. Тел.: 8 918 38-88-128, (861) 271-44-14

В связи с расширением в стоматологическую клинику «Дентис» (Краснодар, ТЭЦ) требуются квалифицированные врачи-стоматологи: терапевт, ортопед, имплантолог (опыт работы не менее 3 лет), а также администратор (до 30 лет), ассистент врача-стоматолога (девушка до 30 лет), медсестра с совмещением должности санитарки. Тел.: 8 (861) 237-17-20, 8 960 485-43-47. Резюме на e-mail: dentis23@rambler.ru

Требуется врач-стоматолог (Краснодар, ЦМР). Сертификат и опыт работы обязательны. Тел. 8 918 453-25-05

В новый стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) требуется врач стоматолог-ортопед. Сертификат обязателен. Тел. 8 905 49-59-539, Кирилл В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная/Садовая) требуются врач стоматолог-терапевт и медсестра. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Зиповская) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел.: (861) 252-32-30, 8 962 852-91-59 Требуется стоматолог-ортопед (Ростовна-Дону). Стаж не менее 5 лет. Наличие сертификата об окончании курсов К.-П. Мешке обязательно. Тел.: (863) 269-84-11, 8 918 558-81-72 В новую стоматологическую клинику (открытие в сентябре 2009 г., Ростовна-Дону, СЖМ) требуются врачи-стоматологи: хирург, ортопед, терапевт, ортодонт; зубные техники, ассистенты. Наличие сертификатов обязательно. Тел.: 8 928 615-10-13, 8 919 877-66-18 Требуются врачи-стоматологи: ортопед, терапевт (Краснодар, ул. Ставропольская, район Вишняковского рынка). Тел. 8 918 46-15-402 В стоматологическую клинику (Адлер, Сочи) приглашаются на работу врачистоматологи: ортопед, терапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел.: 8 962 88-157-16, 8 918 125-30-25

В стоматологическую клинику (Краснодар) требуются врачи-стоматологи (терапевт, ортопед, детский стоматолог). Тел. 8 918 044-66-99 В стоматологическую клинику (Краснодар, ЦМР) требуется врач стоматологтерапевт. Тел. 8 960 472-98-41 Стоматологической клинике «Стоматолог и Я» (Краснодар, КМР) требуется стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 45-202-40 В стоматологическую клинику (Краснодар, ЮМР) на постоянную работу требуются детский стоматолог-терапевт, ассистент и администратор. Тел. 8 918 155-55-60

ÑÄÀÅÒÑß В новой стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел.: 8 928 844-64-08, 8 928 280-50-40 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Гаврилова). Лицензия (ортопедия, ортодонтия, терапия, общая стоматология, рентгенология). Тел.: (861) 279-43-14, 8 928 232-30-44 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Дзержинского). Тел. 8 918 43-44-726 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, р-н КГМУ). Тел. 8 918 47-43-444 Сдается в аренду лицензированный салон-кабинет в медицинском центре (Краснодар). Трудоустройство, парковка, проходимость пациентов. Недорого. Тел. 8 918 39-799-47

Требуется зубной техник без опыта работы. Тел. 8 928 423-69-83

Сдается помещение под стоматологический кабинет или зуботехническую лабораторию. Площадь 20 кв. м. Тел. 8 918 46-33-068

В стоматологическую клинику требуется медсестра. Тел.: (861) 271-20-40, 8 918 42-00-841

Сдается оборудованный стоматологический кабинет (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 918 155-55-60 № 5 май’09