Дентал Юг, май 2010, 05 (77)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАЙ 2010

¹ 5 (77)

16

Формирование доступа в эндолечении

24

«Дентал Юг»: десять лет в руках профессионалов!

Лечение дефектов твердых тканей зуба

60

82

Острый герпетический стоматит у детей

№ 5 77, МАЙ 2010

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 6

КОЛОНКА РЕДАКТОРА

ГОСТЬ НОМЕРА

56 Е. А. Рыжова, А. П. Петрова. Формирование долгосрочных позитивных отношений врача-стоматолога и пациента

8 Гость номера — профессор Ивана Милетич (PhD, DDS), научный сотрудник стоматологического факультета Университета Загреба

60 О. В. Гуленко, О. А. Павловская, В. В. Волобуев. Острый герпетический стоматит у детей: современные представления о клинике и лечении заболевания (обзор литературы)

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

12 А. Н. Луценко, В. А. Кривоносов. Деятельность стоматологической службы Краснодарского края

64 В. А. Загорский, В. В. Загорский. Биомеханика костной ткани челюстей и черепа человека

ЭНДОДОНТИЯ

ОРТОДОНТИЯ

16 Рудольф Бер. Препарирование полости доступа при эндодонтическом лечении

68 Р. А. Фадеев, А. В. Кузакова. Особенности строения лица у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов в сочетании с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

20 Ю. В. Мандра, С. Л. Вотяков, М. И. Власова. Современные подходы к выбору материалов для пломбирования кариозных полостей пришеечной локализации

72 А. Б. Бичун. Анкетирование пациента как основной способ профилактики неотложных состояний

24 А. В. Скрыль. Новые подходы в лечении дефектов твердых тканей зуба 28 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. Гиперчувствительность дентина: новое решение старых проблем

ОРТОРПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 74 Франк Ротбраст. Спекание ZrO2 за 90 минут: мечты или реальность?

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

32 И. К. Луцкая. Оперативное лечение кариеса

77 С. М. Луговая. Конкурентные преимущества стоматологической клиники

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

39 В. В. Ковалева, Е. А. Мирошкина, Ж. Э. Петросян. Использование диодного лазера как альтернатива комплексному лечению заболеваний пародонта

80 Весна. Май. «Дентима»!

42 К. К. Караков, Т. Н. Власова, А. В. Оганян. Применение современных хлоргексидинсодержащих препаратов в комплексном лечении пародонта

86 Первый конкурс зуботехнического мастерства в Чеченской Республике

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОБРАЗОВАНИЕ

44 Т. В. Бондарева. Расширение показаний клинического отбеливания ZOOM для профессиональной гигиены

91 План мероприятий компании «ЭХО» на 2010 год

48 И. М. Притчина. Творите и побеждайте!

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 52 Е. Е. Маслак, И. В. Афонина, Е. Н. Каменнова. Факторы риска развития кариеса зубов у детей раннего возраста

2

Äåíòàë Þã

82 «Дентал Юг»: десять лет в руках профессионалов

88 Олимпиада по детской стоматологии в МГМСУ

92 План мероприятий тренинг-центра «Астра-Дент» 93 Алгоритм имплантологической реабилитации (З. А. Эристов) 95 ПОДПИСКА 96 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 5 май’10

Профессиональное стоматологическое издание, № 5 (77), май 2010 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Ольга Гамбарян Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Директор по производству рекламы Эльдар Мусапаров Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Анна Диричева, Галина Ефремова, Анастасия Киричек, Алевтина Щербакова Фото Fotolia, Иван Марук, Алексей Захарченко РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Олег Хан / khan@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180 +7 988 461-79-17 Елена Сопильняк / sopilnyak@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель ООО «Козак» Исполнительный директор Алеся Никифорова 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

КОЛОНКА РЕДАКТОРА

Дорогие читатели! Уважаемые коллеги!

А. П. Сумелиди

главный редактор журнала «Дентал Юг»

В этом году наш журнал отметил десятилетний юбилей. Для нас это серьезная веха, возможность оглянуться назад и увидеть, что сделано и что не сделано за этот период. Возможность оценить, насколько востребованно наше издание в среде специалистов стоматологического профиля. Анализ деятельности редакции за десять лет помогает нам сегодня выйти на качественно новый уровень работы. Сейчас главное для нас — сделать правильные выводы и максимально эффективно использовать накопленный опыт. За десять лет многое изменилось. Появились новые технологии, новые разделы в отечественной стоматологической науке. Изменился сам подход к лечению стоматологических больных. Определились новые приоритетные направления развития стоматологии в масштабах страны. Нам стали доступны изыскания зарубежных коллег, их опыт работы расширяет наши возможности и позволяет нам осознать границы непознанного. Сегодня нам доступен огромный объем информации, получаемый через Интернет, переведенные на русский язык книги и, конечно, периодические издания. Именно периодические издания являются наиболее живой и в то же время наиболее стабильной и яркой иллюстрацией развития специальности. Просматривая прошлые выпуски российских журналов, можно проследить весь путь, который прошла отечественная стоматология за тот или иной период времени. Это своего рода хронология, история специальности. Здесь можно смело применить выражение, что тот, кто не знает своего прошлого, лишен будущего. Ведь только анализ пройденного пути позволяет нам прогнозировать и делать верные шаги. Опыт чужих ошибок помогает избегать собственных. Сегодня можно смело сказать, что отечественная стоматология за последние десять лет сделала огромный скачок. Наш журнал, являясь частью стоматологического сообщества, тоже вырос и изменился. Мы прожили вместе с вами 10 лет! Бок о бок прошли этот интереснейший и очень сложный профессиональный путь и искренне верим, что наш десятилетний труд не был напрасным. Вся наша работа направлена на то, чтобы найти наиболее актуальную, проверенную профессиональную информацию, обработать ее и донести до каждого заинтересованного в ней специалиста. Юбилей — своего рода момент истины. Это рубеж, преодолев который, останавливаешься на секунду, чтобы критически оценить пройденный путь…

2 апреля в Краснодаре была проведена конференция, посвященная 10-летию журнала «Дентал Юг», на которой присутствовали 140 человек из разных регионов страны. Много было сказано теплых слов, напутствий и пожеланий. Были звонки, телеграммы и приветственные адреса от тех, кто не смог присутствовать на нашем мероприятии. К сожалению, официальная часть не смогла вместить всех желающих поздравить журнал с юбилеем. Однако поздравления звучали и во время неофициальной части конференции. Хочется поблагодарить всех этих людей за внимание к нашему изданию. Они наполнили наши сердца радостью и желанием работать дальше на благо специальности. Они подарили нам уверенность в том, что мы делаем нужное дело. Задачи, которые мы ставим перед собой, основываясь на анализе прошедшей работы: 1. Более тщательный подбор статей. Публикация наиболее актуальных и интересных материалов по стоматологии отечественных и зарубежных авторов.

2. Предоставление площадки для обсуждения специалистами профессиональных вопросов.

3. Подбор и публикация статей специалистов из смежных областей: оториноларингологии, дерматологии, неврологии, аллергологии и т. д.

4. Больший объем публикуемой информации по организации здравоохранения. Мониторинг изменений в законодательстве, консультации и комментарии специалистов из лицензирующих организаций, юристов.

5. Более активное участие в стоматологических мероприятиях, поддержка студенческих олимпиад и конкурсов.

6. Улучшение организации подписки на журнал и доставки его читателям.

7. Организация акций и конкурсов среди авторов и читателей журнала.

8. Создание интернет-сайта журнала.

9. Дальнейшее расширение ареала распространения журнала. Мы будем делать все от нас зависящее для того, чтобы журнал становился более интересным и достойным вашего, уважаемые коллеги, внимания. Спасибо вам за то, что вы с нами. За то, что читаете наш журнал и не ставите на него сковородки. Спасибо вам за то, что вас, наших читателей, становится с каждым годом все больше и больше, а это значит, что мы движемся в верном направлении. Вместе мы — сила! Вперед, в будущее!

С уважением, Антиной Сумелиди 6

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

ГОСТЬ НОМЕРА

Èâàíà Ìèëåòè÷: «Â Ðîññèè — êàê äîìà!»

Профессор Ивана Милетич (PhD, DDS) — научный сотрудник стоматологического факультета Университета Загреба, специализируется на эндодонтии и терапевтической стоматологии. В свободное от занятий наукой время любит кататься на велосипеде, мечтает стать дизайнером интерьеров и завести собаку. К сожалению, последнее желание пока невыполнимо: доктор очень много путешествует по миру, поскольку ее деятельность чрезвычайно востребованна. Ее исследования в области клинической и экспериментальной эндодонтологии признаны не только в Хорватии, но и за границей. Также Ивана Милетич — автор нескольких методических научных трудов, бакалаврских и докторских работ, ряда научных статей, докладов. В Краснодаре профессор Милетич выступила в рамках Южно-Российской стоматологической конференции, приуроченной к юбилею журнала «Дентал Юг». Д. Ю.: Ивана, расскажите о себе. Почему Вы выбрали профессию стоматолога? Вы из семьи медиков? И. М.: Когда я училась в шестом классе, я сломала резец. И на тот момент реставрация с помощью силикатного цемента была единственной, которую могли сделать так, чтобы это выглядело эстетично. Мой отец, недовольный результатом, отвел меня к профессору, который тогда только начинал работать с композитными материалами. И тот снова вернул мне мою улыбку. Как раз тогда я и решила, что стану стоматологом, чтобы приносить людям радость. Конечно, можно подумать, что я выбрала эту профессию только потому, что мои родители — стоматологи. Но это абсолютно не так. Мама всегда уговаривала меня ни в коем случае не идти в эту сферу, она хотела, чтобы я стала экономистом, занималась бизнесом на международном уровне. Отец тоже буквально умолял не становиться стоматологом, предлагал выбрать профессию фармацевта, открыть аптеку и спокойно работать. Они живут в маленькой деревне, где работа действительно тяжелая: 40–50 пациентов в день и нет нормальных условий для оказания стоматологической помощи. Понятно, что они хотели для дочери более легкой, комфортной жизни. Но я выбрала именно 8

Äåíòàë Þã

стоматологию — с одной только поправкой: всегда говорила родителям, что буду работать в университете, на достойном уровне, и это облегчит жизнь. Так оно и получилось. Д. Ю.: Почему остановили свой выбор именно на эндодонтии? И. М.: Я принимала решение в первый год моей практической работы, когда обнаружила, что эндодонтия — основа основ. Не важно, чем ты занимаешься — терапевтическим лечением, протезированием, — если не можешь грамотно пролечить зуб, не будет хороших результатов ни в одной из этих дисциплин. Без корней нет дерева. Д. Ю.: Университет Загреба — один из старейших в Европе. Расскажите коротко о стоматологическом факультете. И. М.: У нас есть терапевтическое, хирургическое, ортопедическое, эндодонтическое отделения, а также кафедра детской стоматологии и общей медицины полости рта. В год выпускается 100–120 стоматологов. Есть ряд практических проблем, которые наверняка существуют в каждом современном университете, поскольку нынешняя система

образования сильно отличается от прежней, как и качество и структура преподавательского состава. Если раньше было немного докторов наук и профессоров, то сейчас, естественно, государство настаивает на том, чтобы преподаватели повышали свой уровень. Когда слишком много профессоров работает на одной и той же кафедре, возникает некий конфликт между старым и новым поколениями. Раньше получить ученую степень было значительно сложнее — это могло тянуться месяцами, теперь же все компьютеризировано, процессы ускоряются за счет Интернета, и старшему поколению иногда сложно адаптироваться. Д. Ю.: Насколько сложно поступить в ваш университет и окончить его? И. М.: На стоматологический факультет поступить сложно. Сама профессия становится популярной, поэтому конкурс довольно высокий. Сильно возросли и требования к поступающим на факультет, пересматривается школьная образовательная программа, вводятся дополнительные экзамены — в чем-то это напоминает российский ЕГЭ. И уже по результатам этого школьного тестирования идет отбор при поступлении в университет. Также увеличился срок обучения на стоматологическом факуль№ 5 май’10

ГОСТЬ НОМЕРА

тете с 5 до 6 лет, что повысило качество знаний выпускаемых специалистов. Д. Ю.: Как Вы оцениваете уровень стоматологического образования хорватов? Часто ли они обращаются к специалистам в целях профилактики стоматологических заболеваний? И. М.: Наблюдается централизация технологий и уровня жизни вокруг столицы, где уровень стоматологии достаточно высокий, особенно эндодонтии. В Загребе, как и в Краснодаре, проживает миллион человек; большинство имеет доступ к телевидению, Интернету, информация распространяется крайне быстро, и требования пациентов растут. Тем более что мы активно внедряем план минимальной интервенции, чтобы это был реальный подход, способный заинтересовать людей и помочь им. В целом, как и везде, проблемы есть на периферии — в маленьких городах и деревнях.

Ивана Милетич с главным редактором журнала «Дентал Юг» А. П. Сумелиди

Д. Ю.: Над какими научными проблемами работает сейчас отделение, которое Вы возглавляете? И. М.: Научные работы ведутся постоянно в нескольких направлениях. На данный момент я вхожу в группу исследования отдаленных результатов по применению реставрационного стеклоиономерного материала EQUIA. В состав группы входит несколько человек, а возглавляет ее доктор медицинских наук и доктор челюстно-лицевой хирургии профессор Ивица Анич. Это мультицентрическое исследование, над которым параллельно работают университеты городов Грац (Германия) и Сиена (Италия). Кроме того, между этими вузами происходит обмен студентами-выпускниками, которые также продолжают эти исследования. Д. Ю.: Помимо научной и образовательной деятельности Вы занимаетесь частной практикой? Если да, то как Вы расставляете приоритеты? И. М.: В данном случае приоритетов нет — одно вытекает из другого. Я очень люблю работать со студентами, но теория без практики мертва, и невозможно преподавать, если не являешься действующим врачом и не знаешь проблему досконально; если я не буду работать руками, в итоге не о чем будет и говорить. Профессор — это просто звание, как погоны, а я окончила университет для того, чтобы помогать людям. Приходится работать под началом двух шефов: один из них — профессор и возглавляет мое отделение в университете, а другой — директор клиники, которая находится № 5 май’10

Доклад Иваны Милетич на Южно-Российской стоматологической научно-практической конференции «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы» (Краснодар) при университете, так что день бывает разбит на преподавание и практическую деятельность. Д. Ю.: Какие основные методики Вы применяете в Вашей работе? Какие являются Вашими любимыми? И. М.: В первую очередь я хочу спать спокойно, а это означает, что помощь, которую я оказываю пациенту, должна быть оказана полноценно и надежно. Я уделяю большое внимание диагностике, использую весь возможный арсенал для ее проведения — это касается и зубного налета, и бляшек, и тестирования слюны, — чтобы полностью оценить ситуацию в полости рта. Грамотно проведенная диагностика — залог дальнейшего успеха. Этому же я стараюсь учить своих студентов. Я использую большое количество стеклоиономерных цементов — не потому, что с ними проще или сложнее работать, а потому, что эти материалы

надежны. Можно сказать, что я фанат стеклоиономеров, но с композитами также работаю, просто для любой методики есть свои показания и каждый материал должен использоваться грамотно. Нельзя зацикливаться на чем-то одном. Д. Ю.: Как часто Вы бываете в России с лекциями? Российская аудитория чем-то отличается от слушателей из других стран? И. М.: Я всегда очень хотела приехать в Россию и оказаться на Красной площади. Посещение России и проведение лекций и практических мероприятий стало возможным благодаря тесному сотрудничеству и поддержке со стороны представительства компании GC в России и ее сотрудников. Это уже второй мой визит. В первый раз я приехала в Москву полгода назад на всероссийскую конференцию по профилактике стоматологических заболеваний, где Äåíòàë Þã

9

ГОСТЬ НОМЕРА

Лекции в Москве

Рабочие будни в университете Загреба

у меня была большая лекция и мастеркласс. Когда встречаешь новую аудиторию, всегда нервничаешь, какова будет реакция слушателей, но здесь я вижу очень доброжелательное отношение. Я была приятно удивлена позитивной аудиторией, был активный живой контакт, студенты откликались на новые диагностические методики и процедуры, все попробовали, многие ребята взяли электронный адрес и переписываются со мной. Краснодарскую аудиторию я тоже хотела бы поблагодарить. Они проделали отличную работу, видно было, что это не пустая формальность, я чувствовала интерес и расположение к себе. Здесь я себя ощущаю просто как дома, у нас у всех славянские корни, и ментальности наши очень близки. С первого же приезда я встретила здесь людей с похожим мировосприятием.

проблемным вопросам, рассказывают о достижениях в своей работе, результатах тестирования новых материалов. Активным участникам помогают публиковаться в ведущих журналах. То есть это организация, способная на активный диалог, а не формальное объединение.

Д. Ю.: Вы состоите в Хорватском эндодонтическом обществе. Расскажите об основных направлениях его деятельности. И. М.: Я секретарь этого общества, а руководителем его является профессор Ивица Анич. У нас достаточно сильная организация, которая входит в состав Общеевропейского эндодонтического общества. Ежегодно проводятся конгрессы, где собираются все представители общества и, что важно, рассматриваются не только вопросы эндодонтии, а стоматология во всех ее аспектах и в комплексе. Одно без другого существовать не может. В состав Хорватского эндодонтического общества входит 100 активных участников. Ежегодно у нас проводятся конференции, где докладчики выступают с работами по 10

Äåíòàë Þã

Д. Ю.: Насколько сильна, на Ваш взгляд, эндодонтическая научная школа в Хорватии? И. М.: На сегодняшний день я абсолютно удовлетворена образовательным классом и клиническими результатами эндодонтии в Хорватии. Профессор Ивица Анич поставил эту науку в нашей стране на достойный уровень. Происходит конкретное разделение теоретической и практической частей: в Хорватском эндодонтическом обществе обсуждаются проблемы, идет активное общение участников, а научные исследования, тестирования новых материалов проводятся эндодонтическим отделением Университета Загреба. Д. Ю.: Каковы Ваши практические рекомендации молодым специалистам? И. М.: Первое правило — лечите пациентов так, как бы вы хотели, чтобы лечили вас. И в стоматологии, и в любой другой области вы достигаете результата, если отдаете профессии сто процентов своих знаний и навыков. Даже если чтото сделано немного неверно, все ошибки можно поправить в будущем, если студент или молодой специалист старается работать с максимальной отдачей. Это всегда приятно.

Д. Ю.: Какие, на Ваш взгляд, проблемы в эндодонтии на сегодняшний день не решены? Каковы пути их решения? И. М.: Если кто-то говорит, что в профессии нет проблем, значит, он не работает. Эндодонтия сама по себе ничего не решает, она является частью реставрационной стоматологии, ее фундаментом. Сломанные инструменты в каналах, перфорации — классические проблемы, и не важно, какими технологиями вы пользуетесь: это всегда может произойти. Д. Ю.: Каково будущее эндодонтии? И. М.: Сложно предсказать. Имела место тенденция, когда пациентов уговаривали не проводить длительное лечение, а сразу ставить имплантаты. Но это касается именно экономической стороны. Мое мнение — если зуб можно сохранить, то лучшим имплантатом является сам корень зуба, со своей, родной, структурой. При этом, естественно, я ничего не имею против имплантологии, потому что если зуб отсутствует, это хороший выход с минимально инвазивной терапией — не нужно обтачивать опорные зубы. И все-таки я надеюсь, что будущее стоматологии именно в планировании лечения в соответствии с принципами минимальной интервенции: в первую очередь это диагностика и профилактика, а лечение отойдет на второй план. Конечно, пока есть проблемы с ментальностью и житейским подходом, но постепенно все меняется, люди становятся более образованными. Может, это будет маленький шажок для человека, но большой вклад для всего мира. Беседовала Марина Скалозуб. № 5 май’10

SDS, США

a-dec Performer radius

a-dec 500

NSK Ti-Max x60ol

Апекс-локатор Bingo-1020

Цифровой радиовизиограф

NSK Varios 750

NSK Surgic-p pack2 0702

NSK VMAX volvere

Ïðîåêòèðîâàíèå è îñíàùåíèå ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êàáèíåòîâ è êëèíèê Любое стоматологическое оборудование и материалы под заказ. Доставка, монтаж, сервис. Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 961 504-2798, 8 962 861-9292 e-mail: dental-lux@mail.ru

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Äåÿòåëüíîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñëóæáû Êðàñíîäàðñêîãî êðàÿ

А. Н. Луценко

главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ», главный стоматолог ДЗКК, заслуженный врач РФ, заслуженный работник здравоохранения Кубани Население Краснодарского края составляет 5 141 900 человек, в том числе 952 295 детей до 18 лет; из них 786 030 (82,5 %) — дети в организованных детских коллективах.

1. Структура стоматологических учреждений (муниципальных, государственных) Амбулаторно-поликлиническая стоматологическая помощь в Краснодарском крае оказывается в 511 стоматологических структурах; из них: 34 стоматологические поликлиники: - 33 муниципальные стоматологические поликлиники (27 взрослых, 6 детских); - 1 стоматологическая поликлиника ГУЗ «КСП-ККСЦ». В состав этих поликлиник входит 80 стоматологических кабинетов (обособленных).

32 стоматологических отделения в составе ЦРБ, ЦГБ, ГБ, ГП, госпиталь ВВ. В состав этих отделений входит 180 стоматологических кабинетов (обособленных).

116 самостоятельных стоматологических кабинетов, не входящих в состав вышеуказанных подразделений, располагаются в различных ЛПУ (ГП, ГБ, РБ, женские консультации, роддома, а также ЦРБ и ЦГБ). В состав некоторых вышеуказанных структур входит: 4 передвижных стоматологических кабинета; 15 стоматологических кабинетов в военкоматах;

В. А. Кривоносов заместитель главного врача ГУЗ «КСП-ККСЦ»

45 стоматологических кабинетов в школах и ДДУ. Кроме того, амбулаторная стоматологическая помощь оказывается в: - 4 стоматологических поликлиниках — ООО (работают в системе ОМС); - 1 стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «КГМУ»; - частных стоматологических кабинетах; - ведомственных лечебных учреждениях.

2. Кадровое обеспечение 2.1. Врачи-стоматологи, зубные врачи (табл. № 1). В стоматологической службе Краснодарского края штатных должностей стоматологического профиля 2336, всего физических лиц 2107, доля врачей-стоматологов — 76,5 %, зубных врачей — 23,5.

2.2. Обеспеченность должностями врачей на 10 тысяч населения составляет: штатными — 4,5, занятыми — 4,2, физическими лицами — 4,1.

2.3. Укомплектованность стоматологической службы врачами составляет 92,8 %.

2.4. Из всех врачей-стоматологов и зубных врачей аттестовано на квалификационную категорию (II, I, высшую) 55 %. Сертификат специалиста имеют 99 %. В 2009 году 110 врачей-стоматологов различных специальностей получили (подтвердили) квалификационную категорию в соответствии с приказом от 02.03.2009 г.

№ 409 Департамента здравоохранения Краснодарского края.

2.5. Учебный процесс идет непрерывно: в 2009 году в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» прошел обучение по всем стоматологическим специальностям 631 курсант (2008 год — 611), из них 179 человек на бюджетной, 452 — на хозрасчетной основе.

3. Лечебная работа 3.1. Взрослое население. В 2009 году за стоматологической помощью первично обратились 1 411 988 человек, что составило 27 % населения края. Всего санированы 951 932 взрослых человека, что составляет 67 % первично обратившихся; всего посещений взрослого населения — 3 988 257, из них по ОМС — 2 597 425 (65,1 %), по платным услугам — 1 390 832 (34,9 %). Увеличился объем предоставленных платных стоматологических услуг.

3.2. Детское население. За стоматологической помощью обратились 666 668 (43,9 %) детей, из них санированы 528 620 (79,3 %). В связи с уменьшением количества штатов врача-стоматолога детского в 2009 году по сравнению с 2008 годом снизились показатели: число посещений, в том числе первичных; вылечено зубов, в том числе постоянных; удалено зубов, в том числе постоянных, санировано. Однако показатель соотношения вылеченных постоянных к удаленным зубам постоянным в 2009 году улучшился по

12

55

Äåíòàë Þã

570

182

188

557

164

172

Зубные врачи

62

374

213

Вcего врачейстоматологов

392

191

Врачи челюстнолицевые хирурги

Зан. Физ. л.

606

Врачи стоматологиортопеды

69

Врачи стоматологи детские

447

Врачи стоматологихирурги

Врачиортодонты

Штат

Врачи стоматологитерапевты

Врачистоматологи

Òàáëèöà ¹1

301

23

1850

486

275

21

1690

478

275

16

1613

494

№ 5 май’10

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

сравнению с 2008 годом. Соотношение вылеченных зубов у детей по поводу неосложненного кариеса к осложненному составило в 2009 году 5,6:1 (2008 год — 5,3:1). Профилактическая работа — санация полости рта детскому населению Краснодарского края — проводится централизованным и децентрализованным методом. По данным профилактической работы, процент нуждаемости в санации полости рта в группе дошкольников составил 53 %, школьников — 57,5 %, подростков — 57,1 %, всего — 56,5 %; остались несанированными, нуждающимися в санации, в группе: дошкольников — 57 822, школьников — 120 531, подростков — 69 460, всего — 248 709 дошкольников, школьников, подростков. В 9 районах Краснодарского края: Тихорецком, Выселковском, Белоглинском, Красноармейском, Крыловском, Тбилисском, Успенском, Щербиновском, Мостовском — отсутствует специализированный детский прием. Стоматологическая помощь детям оказывается врачами стоматологического профиля взрослого приема. В Выселковском и Крыловском районах с 2010 года планируется организовать специализированный прием детскими стоматологами.

4. Ортодонтическая помощь в Краснодарском крае оказывается в 5 ортодонтических отделениях Краснодара (МУЗ «ДСП № 1», МУЗ «ДСП № 2», МУЗ «ДСП № 3», ГУЗ «КСП-ККСЦ», ГОУ ВПО «КГМУ-СП») и в 24 ортодонтических кабинетах на территории края. Объем ортодонтической помощи в 2009 году. Осмотрено 5,3 % из подлежащих осмотру, нуждаемость в лечении из числа осмотренных фактически составляет 32,8 %, фактически не взяты на лечение 247 490. Всего взяты на лечение 4 % (10 328) нуждающихся. В 19 районах края, а именно в Белоглинском, Брюховецком, Выселковском, Динском, Кавказском, Калининском, Красноармейском, Крыловском, Мостовском, Отрадненском, Павловском, Староминском, Тбилисском, Тихорецком, Успенском, Щербиновском, Северском районах и в Горячем Ключе и Анапе, ортодонтическая помощь в муниципальных учреждениях здравоохранения не оказывается.

5. Стационарная стоматологическая помощь Всего в 2009 году стационарных коек в Краснодарском крае 117, в 2008 году — 115.

5.1. Стационарная стоматологическая помощь взрослым (84 койки) оказывается: - на 4-м уровне в челюстно-лицевом отделении на 60 коек в ГУЗ «КСП-ККСЦ»; - на территории края: 10 коек ЧЛХ (в лоротделении ГБ № 4 г. Сочи); 14 стоматологических коек (в лор-отделении ГБ № 1 г. Новороссийска — 9, в хирургическом отделении ГБ г. Армавира — 5). Осуществлено выездов по линии санитарной авиации — 119. В 2009 году врачами ГУЗ «КСП-ККСЦ» подготовлено 86 дефектурных карт в районы (города) Краснодарского края по фактам выявленных дефектов оказания медицинской помощи. В 2009 году 26 пациентов получили направления по квотам в федеральные специализированные медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной специализированной челюстно-лицевой хирургической помощи.

5.2. Стационарная стоматологическая помощь детям (33 койки) оказывается: - на 4-м уровне в челюстно-лицевом отделении на 30 коек в ГУЗ «ДККБ»; - на территории края: 3 стоматологические койки в лор-отделении городской больницы № 1 Новороссийска. Согласно приказу Департамента здравоохранения Краснодарского края от 01 апреля 2010 года № 778 «Об организации оказания стационарной помощи пациентам с патологией челюстно-лицевой области в Краснодарском крае» предстоит реорганизация ЧЛХ отделения в ГУЗ «КСП-ККСЦ» и перевод его в ГУЗ «ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского» — 20 коек ЧЛХ (отделение ЧЛХ) — и МУЗ «КГК БСМП» — 30 коек ЧЛХ (отделение ЧЛХ); на территории муниципальных образований края принять меры по усилению хирургической стоматологической службы и ее развитию.

6. Ортопедическая помощь жителям Краснодарского края В 2009 году 60 634 пациентам изготовлены зубные протезы (в 2008 году — 75 825), из них сельским жителям — 18 699, что составляет 145 протезов на 10 тысяч (в 2008 году — 172 протеза). Всего изготовлено протезов 151 236. Средняя стоимость протеза на одного льготного пациента возросла на 31,3 % и составила 5196,1 р. (в 2008 году — 3956,4 р.). По сравнению с показателями 2008 года число лиц, получивших протезы бесплатно,

увеличилось на 4622 человек (27,1 %). Сумма фактически выделенных средств в 2009 году возросла на 60,7 % по сравнению с 2008 годом, рост средней стоимости протеза на одного льготного пациента составил 31,3 %.

7. Материально-техническая база стоматологической службы (табл. № 2).

8. Организационно-методическая работа В 2009 году главный врач ГУЗ «КСПККСЦ», главный стоматолог ДЗКК и сотрудники ОМО ГУЗ «КСП-ККСЦ» посетили все районы (города) Краснодарского края. При посещении территорий изучалось состояние стоматологической службы Краснодарского края. Подготовлены заключения и даны рекомендации по каждому району (городу) Краснодарского края. Проведены совещания с районными (городскими) стоматологами Краснодарского края: - 15 мая 2009 года — по итогам работы стоматологической службы в 2008 году; - 14 июля 2009 года — рабочее совещание по улучшению качества хирургической помощи в районах (городах) Краснодарского края; - 18 декабря 2009 года — по подготовке к годовым отчетам за 2009 год.

9. Предложения 9.1. Во всех территориях Краснодарского края: 9.1.1. Разработать до 1 июля 2010 года программу развития стоматологической службы района (структура, материальнотехническое развитие, кадры и др.).

9.1.2. Привести в соответствие структуру стоматологической службы: • Все стоматологические поликлиники должны получить статус самостоятельного юридического лица.

• Рассмотреть вопрос, где возможно, о выводе стоматологических отделений из состава ЦРБ, ЦГБ и т. д., провести реорганизацию стоматологических отделений в стоматологические поликлиники.

• Перевести всех стоматологов в районе в подчинение районной стоматологической поликлинике, являющейся самостоятельным юридическим лицом, либо в состав стоматологического отделения, если выделение его в стоматологическую поликлинику территориально и организационно невозможно.

9.1.3. Разработать план материальнотехнического развития стоматологической службы, предусмотрев при этом

Òàáëèöà ¹ 2 Стоматологические установки в т. ч. 10 лет всего и выше 2009

№ 5 май’10

1330

518 (38,9 %)

Дентальные и рентгенаппараты в т. ч. 10 лет всего и выше 67

31 (46,3 %)

Радиовизиографы

Ортопантомографы

всего

в т. ч. 10 лет и выше

всего

в т. ч. 10 лет и выше

17

1 (5,8 %)

7

1 (14,2 %)

Äåíòàë Þã

13

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

приобретение передвижного стоматологического комплекса для оказания стоматологической помощи в отдаленных населенных пунктах, территориях. Указать источник финансирования.

9.1.4. Проводить постоянную кадровую работу для укомплектования всех территорий края врачами-стоматологами разных специальностей, необходимых в районе.

9.1.5. Организовать платные услуги в территориях, где их нет, в том числе и по ДМС, а где они есть — совершенствовать данный вид услуг.

9.1.6. Организовать дифференцированный прием детского населения в соответствии с приказом МЗ СР РФ от 03.12.2009 г. № 946н. В районах (городах) Краснодарского края, где в рамках ныне действующей стоматологической сети невозможна организация обособленного детского стоматологического кабинета (отделения), необходимо создавать детские стоматологические кабинеты (отделения) на базе детских общепрофильных поликлиник и больниц.

9.1.7. В школах открыть: • Стационарные стоматологические кабинеты (с числом учащихся более 800). Укомплектовать штатами из расчета 1,0 — врачебная должность, 1,0 — должность

«

«

»

«

»

« » «

»«

медицинской сестры и 1,0 — должность гигиениста стоматологического.

• Кабинеты профилактики (с числом учащихся менее 800). Укомплектовать 1,0 должность гигиениста стоматологического. А также в учреждениях, где дети находятся круглосуточно (школы-интернаты, детские дома, санатории, пионерские лагеря, детские сады), официально ввести в режим дня гигиенический уход за полостью рта (утром после завтрака, вечером перед сном).

9.1.8. Внедрять современные медицинские технологии в работу по профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний.

9.1.9. Организовать проведение мониторинга стоматологического здоровья на территории района (города).

9.1.10. Принять меры по улучшению обеспечения доступности стоматологической хирургической и челюстно-лицевой помощи на территориях муниципальных образований Краснодарского края.

9.2. В ГУЗ «КСП-ККСЦ»: 9.2.1. Выйти с предложением в ДЗКК о создании межрайонных лечебно-консультативных центров (межтерриториальных специализированных центров) для оперативной координации деятельности

»«

»

Тел./факс (812) 527 50 72

14

Äåíòàë Þã

» «

»

стоматологической службы в территориях Краснодарского края, повышения качества и доступности специализированной стоматологической помощи населению. Разработать положение об их деятельности.

9.2.2. Создать единый реестр специалистов государственных, муниципальных стоматологических учреждений по всем специальностям.

9.2.3. Составить план обучения врачейстоматологов по всем специальностям на 5 лет для каждой территории с выделением приоритетных циклов обучения согласно сформированной потребности (совместно с кафедрой стоматологии ФПК ППС КГМУ).

9.2.4. Выйти с предложением в медицинский колледж о подготовке среднего медицинского персонала для стоматологических учреждений: гигиенистов стоматологических, зубных техников для работы с врачом-ортодонтом.

9.2.5. Разработать комплексную целевую программу «Профилактика стоматологических заболеваний у детей» (на 3 года) или программу «Развитие детской стоматологической службы и профилактика основных стоматологических заболеваний в Краснодарском крае на 2010–2020 гг.» (совместно с внештатным детским стоматологом ДЗКК, профильными кафедрами КГМУ и Краснодарской краевой общественной организацией стоматологов).

9.2.6. Разработать целевую программу развития ГУЗ «КСП-ККСЦ», являющегося центром высокотехнологичной специализированной стоматологической помощи в Краснодарском крае, с учетом вывода стационарного отделения ЧЛХ в другие стационары Краснодара и перевода ортопедического отделения в основное здание поликлиники.

9.2.7. Подготовить группу врачей по изучению стоматологической заболеваемости в Краснодарском крае. Начать проведение эпидемиологического исследования стоматологической заболеваемости, оценки природных факторов, влияющих на нее. Осуществлять контроль за проведением мониторинга стоматологического здоровья населения в территориях Краснодарского края.

9.2.8. Создать преемственность в работе между ГУЗ «КСП-ККСЦ» и всеми территориями Краснодарского края. Осуществлять обмен оперативной информацией посредством сайта ГУЗ «КСП-ККСЦ», по электронной почте, а также по телефону горячей линии.

9.2.9. Провести мониторинг сети частных клиник и кабинетов. Разработать программу информационного взаимодействия (годовые отчеты, реестр специалистов и пр.). № 5 май’10

ЭНДОДОНТИЯ

Ïðåïàðèðîâàíèå ïîëîñòè äîñòóïà ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè профессор, д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer) Частная практика в Эссене (Германия), специализирующаяся на эндодонтии; преподаватель стоматологического факультета при Университете Виттен-Хердекке, научный руководитель курса обучения для получения звания магистра естественных наук (Master of Science) по специальности «Оральная реабилитация», руководитель курсов по эндодонтии при Институте им. Пфаффа в Берлине, Европейской академии повышения квалификации врачей-стоматологов в Мюнхене, Обществе врачей-стоматологов Федеральной земли Тюрингии и др., сертифицированный специалист Европейского общества эндодонтологии

Препарирование полости доступа определяет успех или неудачу при проведении эндодонтического лечения. В этой статье автор дает практические рекомендации по правильному формированию трепанационного отверстия при помощи новых инструментов. Трудности, возникающие при разработке корневых каналов, как правило, являются следствием недостаточной трепанации и отсутствия прямого доступа к корневым каналам. Вход в корневой канал должен быть непосредственно виден. Этого можно достигнуть, используя для работы бинокулярные лупы или операционный микроскоп. Следует максимально сохранять твердые ткани коронковой части зуба, удаляя как можно меньше эмали и дентина (ровно столько, сколько необходимо). При этом поиск устьев корневых каналов ни в коем случае не должен быть затруднен слишком малыми размерами трепанационного отверстия. Для препарирования трепанационного отверстия очень важно знать анатомию зубов и корневых каналов, поскольку трепанационное отверстие представляет собой увеличенное отображение пульповой камеры.

Ïîäãîòîâèòåëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ В начале эндодонтического лечения должны быть полностью удалены все кариозные ткани зуба, а также некачественные протезные работы. Это предотвращает проникновение бактерий в корневой канал, а следовательно, и его инфицирование. При неполном удалении старых реставраций частички пломбировочного материала могут откалываться при разработке полости и блокировать корневой канал. Если старые пломбы интактны, а на рентгеновском снимке не определяется неплотное краевое прилегание, то такие реставрации можно оставить. Во многих случаях бывает необходимо изготовить временную коронку или адгезивно фиксированную пломбу, которые герметически закрывают зуб и предотвращают возникновение фрактур в процессе лечения.

16

Äåíòàë Þã

Ýòàïû ïðåïàðèðîâàíèÿ Проблемой при вскрытии пульповой камеры является ошибочная оценка угла между коронкой и корнем, что усложняет поиск устьев корневых каналов. Для точного определения локализации устьев корневых каналов большую помощь может оказать диагностическая прицельная рентгенограмма зуба. Чтобы избежать перфорации или чрезмерного препарирования в области дна коронковой части полости зуба, следует ориентироваться в длине применяемых алмазных боров по рентгеновскому снимку. Начинают препарирование с формирования очертаний полости, в пределах которой (на основании имеющегося клинического опыта), предположительно, находятся устья корневых каналов. При помощи шаровидного бора проводится препарирование на начальную необходимую глубину, а цилиндрические боры дают возможность хорошо обработать стенки полости. Совместно с д-ром Гансом-Вилли Германом (Hans-Willi Hermann, БадКройцнах, Германия) фирмой «Комет» был разработан инструмент, форма и эффективность которого значительно облегчают глубокое препарирование тканей зуба. Инструмент H1SML 205.006 представляет собой твердосплавный шаровидный бор с хорошими режущими свойствами длиной 31 мм. Особенности этого бора значительно облегчают в первую очередь препарирование с использованием бинокулярных луп и операционного микроскопа, поскольку при этом становятся возможными непосредственный обзор и постоянный контроль при формировании трепанационного отверстия. Следует работать со значительно уменьшенным поступлением воды. В случае если ассистент во время препарирования будет охлаждать ткани зуба из воздушного пистолета, можно

работать и без подачи воды. В процессе лечения полость следует очищать 20%-ным раствором лимонной кислоты. Если возникают сложности с определением локализации устьев корневых каналов, то следует ориентироваться на самый широкий канал. Дно пульповой камеры благодаря различиям в цвете, небольшим выступам и бороздкам дает ориентиры по количеству и расположению устьев корневых каналов. Но для этого следует предварительно полностью удалить ткани в области свода полости зуба. Как дополнительное средство рекомендуется окрашивание дна полости. Очертания полости эндодонтического доступа соответствуют конфигурации свода пульповой камеры и должны иметь достаточную протяженность в дистальном и мезиальном направлении. Это дает возможность при препарировании в достаточной мере захватить рога пульпы и удалить некротизированные ткани. Недостаточно экскавированные ткани могут в дальнейшем вызвать изменение цвета клинической коронки зуба. Очертания полости доступа в молярах нижней челюсти имеют трапециевидную форму. Предварительная трепанация производится центрально, с ориентацией бора в дистальном направлении, поскольку область над дистальным каналом определяется наилучшим образом. В молярах верхней челюсти очертания полости доступа имеют форму ромба. Предварительная трепанация проводится центрально, с ориентацией бора в направлении мезиального небного бугра, поскольку здесь область пульпы имеет наибольшую протяженность. После достижения пульповой камеры следует, при сохранении контакта с дном пульповой камеры, продвинуть бор в щечном направлении, чтобы уда№ 5 май’10

ЭНДОДОНТИЯ

лить нависающие края в области свода. После предварительного вскрытия свода пульповой камеры над устьем небного канала проводится расширение полости доступа. Окончательная форма полости препарируется при помощи твердосплавного бора H1SML 205.006, что обеспечивает беспрепятственный доступ ко всем корневым каналам. Только в результате этой манипуляции можно получить в достаточной мере прямой доступ к каналу для инструментов, разрабатывающих корневой канал. Поскольку во многих случаях корневые каналы изогнуты в коронковой части, пришеечная кромка, а также коронковый валик должны быть удалены с осторожностью. Если пульповая камера определяется с трудом, то препарировать далее следует при помощи твердосплавного бора H1SML, на небольшой скорости вращения и без подачи воды, на глубину до 2 мм, в направ лении предполагаемой локализации устьев каналов. Дно пульповой камеры расположено на 1–2 мм ниже уровня эмалево-дентин ной границы. Если локализацию пульповой камеры определить сложно, то можно измерить расстояние на рентгеновском снимке и перенести его на твердосплавный бор H1SML. Чтобы избежать перфорации, для измерений можно также применять пародонтальный зонд.

Çîíäèðîâàíèå êàíàëîâ После вскрытия свода пульповой камеры и препарирования полости доступа проводится зондирование устьев корневых каналов. Проблемы могут возникнуть при недостаточном удалении тканей в области свода пульповой камеры. Нависающие края дентина следует убрать и конически расширить полость в направлении окклюзионной поверхности зуба. При помощи острого углового зонда можно оценить, удален ли в полной мере дентин. Визуально следует контролировать при помощи бинокулярных луп или операционного микроскопа и зубоврачебного зеркала, отражающего поверхность, получен ли в результате препарирования беспрепятственный доступ к корневым каналам. Если коронковая часть полости зуба полностью облитерирована, то можно ориентироваться по цвету дентина. Дно пульповой камеры — серо-коричневого цвета, стенки в большинстве случаев светлые, беловато-желтоватые. Кальцификаты обычно бывают желтоватокоричневого, слегка сального, цвета и должны быть удалены при помощи вращающихся инструментов. После того как при помощи твердосплавного бора H1SML, без водного охлаждения, № 5 май’10

Рис. 1. Первый моляр нижней челюсти: после формирования очертаний полости доступа проводится препарирование при помощи сверхдлинного твердосплавного бора H1SML 205.006 на необходимую глубину до устьев корневых каналов.

Рис. 2. В результате предварительного препарирования устьев обнаруживаются оба мезиальных корневых канала.

Рис. 3. Продолжено препарирование при помощи сверхдлинного твердосплавного бора H1SML 205.006: видно устье третьего канала.

Рис. 4. Контрольная рентгенограмма после пломбирования корневых каналов.

осторожно обнажается дно пульповой камеры, имеющее более темную окраску, следует сначала искать по краям самое широкое из устьев каналов. Дополнительную помощь при этом может оказать просвечивание зуба в пришеечной области при помощи волоконной оптики (трансиллюминация). Если найти корневой канал не представляется возможным, следует продолжить препарирование при помощи твердосплавного бора H1SML, без водного охлаждения, а затем промыть полость при помощи ЭДТА или лимонной кислоты и просушить. Можно также обработать дно полости раствором метиленового синего. В случаях когда устья каналов облитерированы, следует ориентироваться по дну полости зуба: серо-черные линии указывают направление к устьям каналов. Если зонд застревает в предполагаемом корневом канале, то можно продолжить раскрытие устья канала при помощи ультразвуковых насадок. Затем при помощи эндодонтического инструмента минимальной длины локализируют устья корневых каналов.

Для этих целей особенно рекомендуются никель-титановые расширители устьев каналов системы «Альфа» (фирма «Комет»), имеющие конусность 10. Инструменты укорочены до 19 мм, длина режущей кромки составляет 6 мм. В связи с уменьшением длины, а также особенной шлифовкой кончика эти инструменты легче, чем другие, проникают в узкие корневые каналы. Некоторые авторы рекомендуют для облегчения раскрытия устьев также обработку дна полости кислотным раствором в течение 10 секунд или аппликацию ЭДТА. В крайних случаях следует допрепарировать при помощи твердосплавного бора H1SML. Облитерации корневых каналов находятся в основном на коротком участке коронковой пульпы, только в очень редких случаях канал бывает кальцифицирован на всем протяжении. Если зондирование корневого канала затруднено в связи со значительной кровоточивостью, следует в достаточной мере промыть канал при помощи 5%-ного раствора гипохлорита натрия, при необходимости наложить с давлением ватный шарик, пропитанный Äåíòàë Þã

17

ЭНДОДОНТИЯ

раствором эпинефрина 1:50 000. Небольшие перфорации следует закрыть при помощи временного пломбировочного материала («Кавит»), цементов Super ЕBА, IRM или нового цемента МТА. Препараты на основе гидроксида кальция, а также формальдегида применять в таких случаях не следует.

Î ïðèìåíåíèè îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà Вследствие ошибочной оценки угла наклона коронки по отношению к корню зуба можно перепутать каналы, не найти один из них или не заметить дополнительных каналов. Можно также без необходимости чрезмерно ослабить твердые ткани в области дна полости зуба. Операционный микроскоп дает возможность визуализировать корневые каналы, которые не всегда можно увидеть при помощи бинокулярных луп и лишь в редких случаях невооруженным глазом. Определение локализации устьев каналов при помощи микроскопа требует совершенно другой новой эргономики применения инструментов. Рабочее поле для лучшего обозрения должно неоднократно просушиваться. Для этих целей предназначен специально разработанный шприц для промывания/про-

сушивания. Операционный микроскоп устанавливается в рабочее положение для определения локализации устьев корневых каналов только после вскрытия пульповой камеры. Поскольку недавно разработанный трепанационный бор H1SML 205.006 очень длинный, при его применении также в полной мере можно использовать оптические достоинства операционного микроскопа. При этом становится возможным постоянный зрительный контроль в процессе работы. Особенно значительны преимущества применения микроскопа при поиске всех устьев корневых каналов в первых верхних молярах. Так, при одном из проведенных исследований (М. О. Gorduysus, М. Gorduysus, S. Friedmann. Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars.

J. Endod 2001; 27: 683–686) было определено, что без помощи вспомогательных оптических средств четвертый корневой канал обнаружен в 51 % случаев. Этот так называемый мезиопалатинальный канал находится рядом с мезиобуккальным корневым каналом. После применения операционного микроскопа четвертый канал был найден в исследованных зубах еще в 32 % случаев. Только после экстракции 39 зубов и дальнейшего изготовле-

ния гистологических препаратов в ходе этого исследования было установлено, что в 90 % первых моляров верхней челюсти имеется 4 корневых канала.

Âûâîäû Ошибки при формировании трепанационного отверстия приводят к возникновению многих трудностей в течение всего эндодонтического лечения. Таким образом, препарирование полости доступа определяет успех или неудачу эндодонтического лечения. При помощи шаровидных алмазных боров можно достичь начальной глубины препарирования, а цилиндрические боры дают возможность хорошо обработать стенки полости. Разработанный эндодонтологами новый трепанационный бор может за счет своей формы и эффективности облегчить препарирование на большую глубину. Именно поэтому следует придерживаться советов и рекомендаций по использованию данных инструментов. Статья предоставлена журналом DENTAL MAGAZIN (Deutscher Ärzte-Verlag GmbH), 2/2009, стр. 70–72. Контактные данные: д-р Рудольф Бер, rudolf@dres-ber.de. Перевод Инны Бичегкуевой.

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

18

Äåíòàë Þã

стоматологическая клиника

№ 5 май’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê âûáîðó ìàòåðèàëîâ äëÿ ïëîìáèðîâàíèÿ êàðèîçíûõ ïîëîñòåé ïðèøåå÷íîé ëîêàëèçàöèè Ю. В. Мандра

С. Л. Вотяков

М. И. Власова

Д. В. Киселева

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА», врач-стоматолог высшей категории

соискатель кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА»

С каждым годом на рынке стоматологической продукции появляются новые реставрационные материалы и технологии. Современные композиты, имея достаточную прочность к окклюзионной нагрузке, позволяют сохранить полировочный блеск реставрации в течение длительного времени, воспроизвести анатомические особенности, цветовые нюансы и прозрачность твердых тканей зуба [2, 4, 5]. Однако существует множество клинических ситуаций, когда мы не можем воспользоваться композиционными материалами для эстетико-функ циональной реставрации: быстротекущий кариозный процесс, кариес в зубах с незавершенной минерализацией, порочно развитыми твердыми тканями зуба. Пробле ма лечения кариеса, некариозных поражений пришеечной локализации, кариеса корня также требует использования альтернативных материалов. Материалами выбора в таких случаях являются стеклоиономерные цементы (СИЦ) и компомеры [3]. Преимуществами СИЦ становятся химическая адгезия к эмали и дентину, выделение фтора в окружающие ткани зуба, биологическая совместимость, низкая полимеризационная усадка или ее отсутствие, близкий зубу коэффициент термического расширения, низкий модуль упругости (эластичность) и другие свойства. Главными недостатками при этом выступают низкая прочность по сравнению с композитами и недостаточная эстетичность — отсутствие полировочного блеска поверхности. Преимуществами же компомеров являются простота и скорость работы, превосходные рабочие свойства и адаптация в полости рта, уменьшенное полимеризационное напряжение, гладкая поверхность и простота финишной обработки, сочетание компенсационной усадки и кариоста20

Äåíòàë Þã

д. г.-м. н., профессор, заведующий лабораторией физико-химических методов исследования Института геологии и геохимии Уральского отделения РАН, член-корреспондент РАН

к. м. н., научный сотрудник лаборатории физикохимических методов исследования Института геологии и геохимии Уральского отделения РАН

тического действия, характерных для стеклоиономеров, с прочностью и эстетикой композитов [1, 3]. Цель нашего исследования — клинико-экспериментальная сравнительная оценка эффективности применения гибридного стеклоиономерного цемента Vitremer, нанонаполненного стеклоиономерного цемента Ketac N-100, компомера Dyract eXtra для реставрации кариозных дефектов пришеечной локализации.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Материалом для экспериментального исследования служили образцы 10 удаленных по ортопедическим и ортодонтическим показаниям зубов (20 образцов) пациентов, проживающих в Уральском регионе и имеющих кариозные полости пришеечной локализации. После снятия налета кариозные полости подвергались препарированию с использованием турбинного наконечника, алмазных боров под водяным охлаждением. Затем проводилось пломбирование полостей материалами Ketac N-100 (4 зуба), Dy ract eXtra (3 зуба), Vitremer (3 зуба). Изготовлялись продольные шлифы через пломбированные поверхности. Исследование продольных сечений зубов, а также исследование структуры гибридной зоны проводились на электронно-зондовом микроанализаторе SX 100 (фирма Cameca). Электронная микроскопия и электронно-зондовый рентгенофлуоресцентный микроанализ выполнены на базе лаборатории физико-химических методов исследования Института геологии и геохимии УрО РАН (руководитель — членкорреспондент РАН, д. г.-м. н. С. Л. Вотяков, Екатеринбург). Клиническое обследование и лечение проводились на базе МСП УГМА у 62 соматически сохранных больных

в возрасте от 18 до 30 лет с пришеечной локализацией кариозных полостей (V класс по Блэку). Обследование включало опрос, осмотр, зондирование, перкуссию, термопробу, определение уровня резистентности зубов к кариесу (методика В. Б. Недосеко), оценку гигиенического состояния полости рта (индекс OHI-S), определение состояния жизнеспособности пульпы при помощи аппарата ОСП, компьютерное определение цвета на аппарате Easy Shade. Комплексное лечение пациентов предусматривало обучение правильной чистке зубов и контроль гигиены полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены, профессиональную гигиену полости рта, а также пломбирование дефектов пришеечной локализации. Методом случайной выборки больные были разделены на 3 группы. В первой исследуемой группе в качестве пломбировочного материала применяли нанонаполненный гибридный СИЦ Ketac N-100, во второй использовали традиционный гибридный СИЦ Vitremer, в третьей — компомер Dyract eXtra. Всего было наложено 95 пломб. В 63 зубах (66,15 %) диагностировали средний кариес, в 32 зубах (33,85 %) — глубокий. Клинически полноценность пломб определяли в соответствии с «Методикой сравнительной оценки» Д. М. Каральника — А. Н. Балашова и «Системой оценки качества реставраций» И. М. Макеевой [2]. Оценку пломб проводили в сроки 1 неделя, 1, 6, 12 месяцев после реставрации. Во все сроки наблюдения оценивалось соответствие цвета пломбы тканям зуба визуально, а также с применением спектрофотометра Easy Shade по шкале VITAPAN Classic, электрометрия границы пломбы с твердыми тканями зуба. О качестве пломб судили по клиническим и эстетическим критериям. Отмечали сохранность пломбы, витальность № 5 май’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Компомер — пломбировочный материал со свойствами композитов (Dyract eXtra) — характеризуется более однородной и мелкозернистой структурой по сравнению с СИЦ. Гибридная зона при использовании компомера Dyract eXtra имеет толщину до 50 мкм. Особенности элементного состава Рис. 1а по данным электронно-зондового микроанализа. ЭЗМА выполнен в отмеченных точках по профилям от прилегающих слоев пломб к эмали и дентину через гибридный слой (рис. 1). Усредненный химический состав пломбировочных материалов по данным ЭЗМА приведен в таблице № 1. Рис. 1б Анализируя полученные данные, можно выявить некоторые закономерности в вариациях содержания основных элементов. Нанонаполненный стеклоиономерный цемент (СИЦ) Ketaс 100 имеет большее содержание фтора, кремния, цинка и калия по сравнению с тра диционным СИЦ Vitremer. Повышенное содержание кремния в компомере Dyract Рис. 1в eXtra (25 %) обусловлено наличием наполнителя и силана. Как видно из таРис. 1. Оптические и электронные фотографии подготовленных шлифов с обозначением блицы, в этом материале обнаружено меньшее содержание фтора. зон опробования для электронного зондового микроанализа (масштаб 200 мкм/см). Усредненный элементный состав тказуба, качество контактных пунктов, зуально и представляющие наиболь- ней зубов при пломбировании различсостояние краевого прилегания, нали- ший интерес в связи с происходящими ными материалами представлен в табличие рецидива кариеса, явления гинги- в них изменениями при пломбирова- це № 2. Внешние слои эмали и дентина вита в области десневого сосочка, нали- нии: эмаль, дентин, пломба, а также об- во всех образцах заметно обогащены чие гиперестезии зуба. Из эстетических ласть взаимодействия тканей зуба и фтором, что подтверждает реминерапараметров — нарушение цветовой пломбировочного материала (гибрид- лизующий эффект СИЦ и компомеров. гаммы, изменение рельефа, отсутствие ный слой). Результаты клинического иссле«сухого блеска», а также наличие пигменНанонаполненный СИЦ Ketaс 100 име- дования тации по краю пломбы. Общая оценка ет достаточно однородную структуру с Анализируя полученные данные кликлинических и эстетических параме- выраженными следами отверждения нической оценки пломб, выявили, что тров определила удовлетворительные цемента; отмечаются отдельные вклю- наилучшие результаты получены через (среди них — «отличные», «хорошие», чения сферической формы размером до неделю и через месяц после пломбиро«удовлетворительные») и неудовлетво- 30 мкм. Толщина зоны гибридизации — вания — 100%-ная сохранность пломб во рительные пломбы.

70–80 мкм. всех исследуемых группах. При оценке Достоверность полученных результаСтруктура традиционного СИЦ Vitre- пломб из СИЦ Vitremer состояние было тов была оценена методом Стьюдента. mer крайне неоднородна, на поверх- оценено уже через 1 неделю только как ности видны отдельные «осколочные» «хорошее» и «удовлетворительное» в Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ фрагменты, включения большого раз- связи с потемнением пломб. мера (до 70 мкм), от которых расходятся Через полгода наблюдения отмечеè èõ îáñóæäåíèå Особенности микрострук туры трещины. На изображении четко видна ны уменьшение количества отличных образцов по данным электронной область между пломбой и зубными тка- пломб, появление хороших, удовлетвомикроскопии. нями толщиной до 150 мкм, наличие рительных пломб, нуждающихся в корВ образцах зубов исследованы основ- которой обусловлено нанесением кис- рекции, во всех исследуемых группах, ные зоны, хорошо выделяющиеся ви- лотного праймера. а также пломб неудовлетворительного

Òàáëèöà ¹ 1. Óñðåäíåííûé õèìè÷åñêèé ñîñòàâ ïëîìáèðîâî÷íûõ ìàòåðèàëîâ, % Проба зубной ткани

F

Na

Mg

Al

Si

P

S

Cl

K

Ca

Zn

Нанонаполненный стеклоиономерный цемент Ketaс 100

6,90

0,28

0,03

4,25

19,34

0,78

0,02

0,07

0,13

0,28

3,60

Компомер Dyract eXtra

4,18

0,07

0,01

3,03

25,44

0,11

0,01

0,12

0,04

0,10

0,03

Традиционный стеклоиономерный цемент Vitremer

6,17

0,48

0,10

9,30

10,11

0,92

0,02

0,13

0,06

1,84

0,26

№ 5 май’10

Äåíòàë Þã

21

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Óñðåäíåííûé ýëåìåíòíûé ñîñòàâ òêàíåé çóáîâ ïðè ïëîìáèðîâàíèè ðàçëè÷íûìè ìàòåðèàëàìè, % Эмаль Элемент

Дентин

Ketaс 100

Dyract eXtra

Vitremer

Gross, Berndt

Ca

36,25

38,00

37,23

36,0

26,58

P

16,98

17,81

17,64

17,7

12,64

Mg

0,35

0,26

0,36

0,44

Na

0,65

0,69

0,69

0,5

качества. Наибольшее количество неудовлетворительных результатов (до 15 %) наблюдалось в группе, где пломбировали СИЦ Vitremer. Неудовлетворительное качество пломб было связано не только с изменением цвета, но и с изменением анатомической формы (отколы), нарушением краевого прилегания. Данные клинической оценки были подтверждены показателями электрометрии, которые также возросли (3,54 ± 0,03 мкА) и достоверно отличались от показателей в других исследуемых группах. Через год наибольшее число неудовлетворительных результатов также наблю далось при пломбировании Vitremer (до 26 %) у пациентов как со средним, так и с низким уровнем

Vitremer

Gross, Berndt

27,08

27,43

26,9

13,41

12,95

13,2

0,30

0,49

0,59

0,06

0,19

0,30

0,28

0,8

Ketaс 100

Dyract eXtra

резистентности. Неудовлетворительные результаты были связаны не только с изменением цвета, анатомической формы (отколы), нарушением краевого прилегания, но и с выпадением пломбы, возникновением рецидивирующего кариеса. Наименьшее количество отрицательных результатов во все сроки наблюдения отмечалось в группах больных, где в качестве пломбировочных материалов использовали Ketac N-100 и Dyract eXtra. По-видимому, это связано с активным выделением фторидов из материалов и хорошим качеством гибридной зоны и поверхности пломбы, что подтверждено данными эксперимента. Средние показатели краевой проницаемости в этих группах больных были

в пределах 0,98–1,37 ± 0,02 мкА через год наблюдения. Во все сроки наблюдения при определении соответствия цвета пломбы тканям зуба с применением аппарата Easy Shade выявлено полное совпадение цветовых оттенков используемого материала с показаниями прибора у материалов Dyract eXtra и Ketac N-100. Случаев снижения качества пломбы вследствие выявленного дисколорита не наблюдалось. Результаты проведенного клиникоэкспериментального исследования позволили сделать следующие выводы.

Âûâîäû 1. Результаты экспериментального метода электронной микроскопии свидетельствуют о высоком качестве гибридизации, однородности структуры материалов Dyract eXtra и Ketac N-100 по сравнению с гибридным СИЦ Vitremer.

2. В результате клинического исследования были выявлены эстетические преимущества, улучшение сохранности пломб из нанонаполненного СИЦ Ketac N-100 и компомера Dyract eXtra (цветопередача, полируемость) по сравнению с гибридным СИЦ Vitremer в течение года наблюдения.

3. Полученные клинико-экспериментальные данные позволяют рекомендовать нанонаполненные СИЦ (Ketac N-100) и компомеры (Dyract eXtra) и для восстановления кариозных дефектов пришеечной области. ЛИТЕРАТУРА 1. Дубова М. А. Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты. Учебное пособие [Текст] / М. А. Дубова, А. В. Салова, Ж. П. Хиора. — Санкт-Петербург, 2005. — 144 с.

2. Макеева И. М. Отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами светового отверждения / И. М. Макеева, Г. Н. Шелеметьева, А. Ю. Туркина // Стоматология. — 2002, № 5. — С. 41–44. Полный список литературы находится в редакции.

22

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

«ДЕНТА ЛИГА» – эксклюзивный поставщик стоматологических установок Diplomat, компрессоров Ekom и наконечников BienAir на юге.

На стенде стоматологической компании «ДЕНТА ЛИГА» («Дентима-2010», Краснодар) будут проходить следующие розыгрыши среди покупателей: 20 мая, 16.00 розыгрыш наконечника Eolia (BienAir, Швейцария) 21 мая, 16.00 розыгрыш набора Gradia GS (Япония) 22 мая, 16.00 розыгрыш набора «Эстелайт Сигма» (Tokuyama Dental, Япония)

КУПОН НА 30 000 руб. Скидка при покупке стоматологических установок Diplomat (Chirana Dental, Словакия) Стоматологическая компания «ДЕНТА ЛИГА» 344011, г. Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200 тел.: (863) 297-25-00, 297-25-05; e-mail: dentamarket@aaanet.ru, www.dentalleague.ru Купон действует до 30 июня 2010 г.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Íîâûå ïîäõîäû â ëå÷åíèè äåôåêòîâ òâåðäûõ òêàíåé çóáà

А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Человеческая память вмещает огромное количество информации. Попытки ученых измерить этот объем показали, что мозг 3-летнего малыша может сохранить такое количество единиц информации, которое выражалось в десяти с половиной миллионах километров нулей после единицы! Первые эмоциональные реакции у малыша формируются приблизительно в 6 месяцев, и это могут быть страхи. Один из самых распространенных — человек в белом халате. Так, во время врачебных процедур малыш испытывает массу неприятных эмоций. При этом он еще не в состоянии понять, зачем доктора его «мучают». Результат — увидев человека в белом халате, ребенок начинает плакать. Конечно, многие детские воспоминания в дальнейшем не сохраняются в сознании, но первый опыт общения со стоматологом может остаться на всю жизнь. Чаще всего из детства вспоминаются не конкретные факты, а эмоции и ощущения, связанные с ними. Считается, что взрослый человек способен помнить какие-то события начиная с пятилетнего возраста, хотя некоторые из них могут относиться даже к 2–3-летнему возрасту. И что же он способен извлечь из этой книги собственной жизни? Боль, крики, рыдания, взвинченная до предела мама, непонятные дядя или тетя и страшный жужжащий железный агрегат — основной источник всего

Профилактика (лечение фторидами)

E2

клиники Киля и компании Dental Material Gesellschaft (DMG) был разработан инновационный продукт, который позволяет остановить развитие кариеса до того, как потребуется бор. Речь идет о методе инфильтрации кариеса. Основой инфильтрационного продукта Icon (сокращение от Infiltration Concept — «инфильтрационная концепция») является специальный жидкий пломбировочный материал, способный проникнуть в толщу пораженной эмали и запечатать образовавшиеся пустоты в кристаллической решетке эмали, тем самым преградив проникновение и пагубное воздействие на твердые ткани патогенных микроорганизмов. Конечно, нельзя назвать этот продукт абсолютным чудом, и его возможности далеко не безграничны, но в рамках решения проблемы лечения кариеса зуба в его начальной стадии материал заслуженно может быть удостоен внимания. Итак, каковы же показания для применения методики инфильтрации кариеса? Это кариес эмали в стадии пятна и в той стадии, когда процесс еще не распространился за пределы одной трети слоя дентина, что по одной из зарубежных классификаций обозначается как E1, E2, D1. Локализация очага деструкции может быть на вестибулярной, оральной или одной из аппроксимальных поверхностей, при этом на поверхности должны отсутствовать

Инвазивное (препарирование, реставрация)

Микроинвазивное (инфильтрация)

E1

Рис. 1

вышеперечисленного. А причиной тому какой-то странный процесс, именуемый во всем мире кариесом. Многие тысячелетия люди бьются над решением этой проблемы. Однако неотъемлемым составляющим любого лечения является необходимость механической обработки имеющегося кариозного дефекта. Даже попытка применения таких «космических» технологий, как препарирование с помощью твердотельных импульсных лазеров, воздушно-абразивных и ультразвуковых аппаратов, не может в полной мере заменить традиционное препарирование, именуемое в народе сверлением или точением, от которого все беды и горести простого человека на стоматологическом приеме. Не спасают даже знания о современных достижениях в анестезиологии, настолько прочно в человеке может поселиться страх… Конечно, можно долго дискутировать на тему профилактики кариеса и о том, что лучше предупредить, чем лечить, но что же делать, если время упущено и процесс, как говорится, уже пошел? Здесь реминерализующая терапия не поможет. И вот, наконец, появилась некая надежда на избавление от жутких ощущений, связанных с лечением кариеса. Совсем недавно немецкими учеными из университетской клиники Charite (Берлин), университетской

D1

D2

D3

Рис. 2

Рис. 1. Показания к применению различных методов лечения. Рис. 2. Обнаружение скрытого дефекта эмали после снятия коронок с рядом стоящих зубов и препарирования оставшихся твердых тканей под штифтовые конструкции.

24

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4а Рис. 3. Комплект материала для инфильтрации со специальной односторонней рабочей поверхностью аппликационной межзубной канюли. Рис. 4. Этапы проведения инфильтрации кариозного пятна: а) протравливание; б) вид подготовленной поверхности: имеющуюся пигментацию участка эмали не всегда удается устранить полностью; в) результат инфильтрации.

Рис. 4б видимые полости. Обращает на себя внимание возможность терапии дефектов эмали, образовавшихся в процессе лечения несъемной ортодонтической техникой, когда в результате неудовлетворительной гигиены появляются очаги деструкции зубных структур вокруг брекетов. Такие области обычно визуализируются в виде белых или пигментированных пятен, представляя собой в большей с тепени эс тетическ ую проблему, чем медицинскую. Благодаря оптическим свойствам инфильтрата, сходным со свойствами эмали зуба, удается успешно маскировать пораженные участки, не применяя при этом препарирование и композитное закрытие образовавшихся дефектов. Однако нужно отметить, что обработка даже 15%-ной соляной кислотой не всегда в полной мере устраняет имеющуюся пигментацию, а значит, нужно будет искать какое-либо компромиссное решение: смириться с недостаточным косметическим эффектом методики инфильтрации или применить тра диционные методы лечения. Попытка полного устранения пигментации может быть успешной после двукратного или троекратного протравливания эмали: замечено, что дальнейшая обработка кислотой нецелесообразна. Эффективность процедуры депигментации зависит от многих факторов, одними из которых являются давность существования патологического процесса, индивидуальная резистентность эмали, толщина псевдоинтактного слоя и т. д. В любом случае раннее выявление № 5 май’10

Рис. 4в кариозного процесса увеличивает шансы на успех методики инфильтрации. Диагностика вестибулярных или оральных дефектов обычно не вызывает затруднений. Гораздо сложнее случаи с аппроксимальными поражениями. Большинство из них обнаруживается случайно в процессе ортопедического лечения, например тогда, когда требуется восстановление соседних зубов штифтовыми конструкциями с последующим покрытием их искусственными коронками. В этой ситуации адекватное препарирование делает видимыми зоны деструкции эмали рядом расположенных зубов, которые ранее были «спрятаны» от глаз стоматолога несостоятельной пломбой или коронкой (рис. 2). Применение современных технических средств индикации кариозных дефектов с помощью методов окрашивания, трансиллюминации, рентгенографии, флюоресценции не всегда может однозначно помочь в постановке диагноза. Окрашивание контактных поверхностей крайне затруднено, а трансиллюминация и флюоресценция нередко выявляют дефект, когда процесс затронул уже более глубокие слои дентина и инфильтрация не поможет. Кроме того, в арсенале врача должна быть достаточно дорогая диагностическая аппаратура. Так что же получается, мы обречены по старинке лечить в лучшем случае средний кариес? Ну почему же, в нашем распоряжении остались рентгенография, зоркий глаз, опыт, интуиция и желание своевременно диагностировать начальное пораже-

ние эмали. Итак, перейдем к самому «лекарственному» средству. Рассматриваемый инновационный продук т состоит из протравочно го геля на основе соляной кислоты, высокоочищенного спирта в качестве кондиционера и собственно рабочего материала — специального полимера — инфильтрата (рис. 3). Для удобства работы были разработаны специальные канюли для аппроксимальных и гладких поверхностей. Саму методику инфильтрации удобно рассмотреть на примере лечения ка риоз но го поражения контактной поверхности зуба, поскольку аппликация материала на вестибулярную поверхность зуба намного проще в исполнении. После постановки диагноза поверхность эмали традиционно подвергается очистке. Устанавливается коффердам. Не рекомендуется использовать коффердам на основе термопластических эластомеров. В межзубный промежуток вводится один из входящих в комплект разделительных клиньев. Затем специальная угловая насадка с односторонней рабочей поверхностью вводится в межзубный промежуток, и через нее наносится на 2 минуты протравочный гель. Использо ва ние 15%-ной соляной кислоты обеспечивает подготовку высокоминерализованного псевдоинтактного поверхностного слоя эмали к дальнейшему беспрепятственному проникновению инфильтрата. По истечении времени травления гель смывается водой в течение 30 секунд. Далее поверхность высушивается воздухом Äåíòàë Þã

25

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

и обрабатывается кондиционером. Сама процедура инфильтрации проводится в два этапа. Вначале канюля с инфильтратом оставляется в межзубном промежутке на 3 минуты, в ходе которых материал активно проникает в подготовленные кислотой пространства эмали. Затем канюля извлекается, излишки материала удаляются нитью, и производится 40-секундная световая полимеризация рабочей зоны. Время повторной аппликации инфильтрата составляет 1 минуту, по истечении которой проводится традиционная световая полимеризация. Для удобства контроля результатов терапии в комплект входят специальные карты, в которых отмечаются локализация полости, глубина поражения и дата лечения. В ходе терапии удается запечатать участок декальцинированной эмали инфильтрационным агентом, что обеспечивает предотвращение дальнейшей деструкции твердых тканей в этой области. Не исключено, что в зоне поражения могут оставаться бактерии, однако при блокировании доступа питательных веществ они не будут обладать кариесогенным эффектом. Отмечено, что таким образом удается добиться

26

Äåíòàë Þã

полного (обычно при меловом цвете пятна) или иногда частичного (пигментированное пятно) восстановления цвета естественного зуба. При этом не требуется выполнения никаких инвазивных манипуляций. Имеются данные о восьмилетних стабильных результатах такого вида лечения кариеса в стадии пятна. Процедура инфильтрации требует диспансерного наблюдения за обработанными зубами с целью своевре мен но го выявления возможного прогрессирования ка риоз но го процесса, и если при рентгенологическом контроле будет обнаружено ухудшение клинической ситуации, следует безотлагательно провести инвазивное лечение. Периодичность контрольных осмотров составляет обычно 6–12 месяцев. Данные немецких стоматологов свидетельствуют о том, что прогрессирование кариозного процесса в инфильтрированных зонах наблюдается лишь в 11 % случаев против 37 % в зубах, не подвергшихся микроинвазивной терапии. В заключение хочется отметить неоспоримую революционность данной методики лечения подповерхностных дефектов твердых тканей зуба. Помимо психологического комфорта пациента

и врача мы получаем искусственную возможность неинвазивным путем сохранить естественную целостность зуба. Пусть лишь на время, мы даем человеку шанс обладать природным, а не рукотворным контактным пунктом, в котором по-прежнему не застревают частички пищи, и улыбка не «лучится» матовым «облицовочно-композитным» блеском. Может быть, через некоторое время и придется запломбировать зуб уже традиционным способом, а пока попробуйте подарить пациенту лечение зубов без ненавистного сверления. ЛИТЕРАТУРА 1. Смирнова М. А. Закономерности развития, принципы комплексного лечения и профилактики кариеса контактных поверхностей зубов: Автореф. дис. д-ра мед. наук / М. А. Смирнова. — Тверь, 2009. — 50 с.

2. Meyer-Luckel H. Микроинвазивная терапия аппроксимального кариеса / H. Meyer-Luckel, S. Paris // Стоматология сегодня. — 2009, № 10 (90). — С. 8, 29.

3. Meyer-Lückel Н. Composite into the enamel lesion / H. Meyer-Luckel, S. Paris // Dental magazin. — 2008. № 5.

4. Paris S. Resin infiltration of natural caries lesions / S. Paris, H. Meyer-Luckel, J. Kielbassa // J Dent Res. — 2007; 86(7). — р. 662–666.

№ 5 май’10

Гиперчувствительность дентина:

новое решение старых проблем

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ОАО «Лечебный центр» (Москва) Повышенная чувствительность зубов является одним из наиболее распространенных болезненных состояний, создающих дискомфортные ощущения в полости рта и нарушающих ее функции [2]. Распространенность повышенной чувствительности составляет от 3 до 57 %, и более чем у 85 % пациентов с патологией пародонта. Причины возникновения повышенной чувствительности делятся на местные и общие [1]. К местным относятся: а) повышенная стираемость твердых тканей зубов; б) кариес; в) некариозные поражения (эрозии, клиновидные дефекты, гипоплазия; трещины эмали); г) рецессия десны, обусловленная воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта; д) осложнения после лечения и отбеливания зубов; е) ятрогенная чувствительность. Общие факторы: а) психоневрозы; б) эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, половых желез); в) заболевания желудочно-кишечного тракта; г) нарушение обмена веществ (главным образом минерального); д) инфекционные заболевания; е) ксеростомия. В большинстве случаев причиной гиперчувствительности является обнажение дентина, в результате чего происходит проникновение раздражителей из полости рта в пульпу зуба через дентинные канальцы. Воспалительные изменения в пульпе зуба при гиперчувствительности обычно отсутствуют (Л. Тронстад, 2006). Было предложено несколько теорий возникновения повышенной чувствительности зубов: теория рецепторов одонтобластов, теория прямых нервных окончаний и другие. Однако наиболее общепризнанной является гидродинамическая теория, сформулированная Brannstrom [2]. Основные положения этой теории следующие. Известно, что при определенных условиях тканевая жидкость, заполняющая дентин-

28

Äåíòàë Þã

А. М. Романов

главный врач клиники «Импламед» (Москва) ные трубочки, может выходить на поверхность дентина. Освободившееся место при этом заполняется за счет миграции жидкости из пульпы зуба. Предполагается, что скорость движения жидкости достаточно велика (2–4 мм/с). Раздражители, вызывающие боль, увеличивают скорость тока жидкости из дентинных канальцев, что, в свою очередь, способствует изменению давления в дентине, которое активизирует нервные окончания на границе пульпа — дентин или в самих канальцах дентина [1]. В поверхностном дентине при гиперчувствительности обнаруживается 8-кратное увеличение количества дентинных канальцев. Кроме того, их диаметр увеличивается примерно в 2 раза, что приводит к истечению внутриканальцевой жидкости, «оголению» и обезвоживанию отростков одонтобластов и появлению болевых ощущений (И. К. Луцкая, 2005). Наиболее часто в своей практической деятельности врач сталкивается с гиперчувствительностью, возникающей при наличии у пациента заболеваний пародонта. Это связано с тем, что лечение заболеваний пародонта всегда начинают с проведения профессиональной чистки зубов, при которой наиболее широко используется электромеханический способ. Основными инструментами для удаления зубных отложений традиционно считаются ультразвуковые аппараты и звуковые скейлеры. Они эффективно удаляют зубные отложения, однако после завершения обработки не позволяют получить идеально гладкую поверхность зуба. В то же время общеизвестным является тот факт, что хорошо отполированные поверхности зуба или реставрации устойчивы к накоплению на них патогенных бактерий и остатков пищи. Поэтому после снятия зубных отложений необходимо проводить шлифование и полирование поверхности твердых тканей зуба для получения высоких эстетических, гигиенических и функциональных результатов лечения. Для этого применяют большой арсенал аппаратов, вращающихся инструментов и приспособлений: пародонтологические боры сверхмелкой зернистости алмазного покрытия, воздушно-абразивные (пескоструйные) системы (например, Air-Flow, EMS; Air-Max, Satelec), резиновые головки, чашечки, колпачки, щеточки, штрипсы, флоссы и специальные полирующие пасты. Существенным недостатком большинства видов шлифования и полирования тканей зуба является полное или частичное

№ 9 сентябрь’09

удаление их поверхностного слоя, насыщенного минералами и фтором. Поэтому после профессиональной чистки зубов часто возникает повышенная чувствительность твердых тканей. В настоящее время популярными средствами для лечения гиперчувствительности зубов являются десенсибилизирующие зубные пасты, которые содержат соли калия, фториды, цитрат, стронций, например «Сенсодин» и «Сенсодин Ф» [2]. Но, к сожалению, все современные средства гигиены по уходу за зубами с повышенной чувствительностью дают кратковременный эффект. И через некоторое время после лечения у пациента вновь появляются признаки гиперестезии. Широкое распространение для профилактики и лечения повышенной чувствительности зубов получили профессиональные средства, содержащие фториды,

например фторлаки. В их состав обычно включен фторид натрия или фторид кальция, действие которых направлено на снижение чувствительности дентина посредством образования на его поверхности кристаллов фторида кальция. Однако при нанесении обычных фторлаков кристаллы фторида кальция свободно располагаются на поверхности и быстро удаляются при механическом стирании, делая эффект кратковременным [3]. Поэтому для лечения гиперчувствительности был разработан новый класс комплексных препаратов, получивших название « десенситайзеры» (табл. № 1). Десенситайзеры снижают гиперчувствительность, запечатывая дентинные канальцы, то есть обладают «пробкообразующим» действием.

Таблица № 1. Десенситайзеры Десенситайзер

Название/фирма

Состав

Ненаполненные препараты без глютаральдегида

HurriSeal (Beutlich Pharmaceuticals L.P., США), AquaPrep F (BISCO, США)

Гидроксилэтилметакрилат (НЕМА), вода, антисептик или фтор

Ненаполненные десенситайзеры, содержащие НЕМА, с глютаральдегидом

Gluma Desensitaizer (Heraeus Kulzer, Германия), Quadrant FiniSense (CAVEX, Голландия)

НЕМА, глютаральдегид

Наполненные десенситайзеры, содержащие НЕМА

Аdmira Protect (VOCO, Германия), Isodan (Septodont)

НЕМА, антисептик, фтор

Десенситайзеры, содержащие ПАВ и слабую кислоту

TUBULICID RED, TUBULICID BLUE GLOBAL DENTAL PRODUCTS (Швеция)

ПАВ, слабая кислота, антисептик, фтор

Десенситайзеры, образующие сложные соли на поверхности дентина

Pain Free (Parcell, США)

Калийная соль щавелевой кислоты

Рис. 1

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 3. Вид после проведения профессиональной чистки и полирования поверхности зубов.

Рис. 4. Аппликация препарата Admira Protect с вестибулярной поверхности зубов.

№ 9 сентябрь’09

Äåíòàë Þã

29

В настоящее время наибольшее распространение в практической работе стоматологов получили наполненные десенситайзеры, содержащие НЕМА. Одним из известных препаратов этой группы является «Адмира Протект» (VOCO, Германия) (рис. 1), который включает компоненты, сбалансированные с целью достижения максимального десенсибилизирующего эффекта: НЕМА (гидроксиметилметакрилат) и аминофлюорид. НЕМА выступает в роли смачивающего агента, создающего необходимую влажность дентина и предотвращающего спадение коллагеновых волокон. Это позволяет легко пропитывать поверхностные слои основным компонентом, разработанным по специальной технологии наполнения органической матрицы, для тщательного запечатывания дентина. Активные фториды способствуют укреплению структуры твердых тканей зуба, так как способны проникать в них и обтурировать дентинные канальцы, снижая чувствительность дентина [1]. Поскольку «Адмира Протект» — это синтетический лак, он образует очень прочную пленку на поверхности зуба, которая сохраняется в течение нескольких месяцев. Так, после одного сеанса аппликации препарата эффект сохраняется в течение 6 месяцев. Кроме того, преимуществом «Адмира Протект» является то, что препарат распределяется равномерно по поверхности твердых тканей зуба, образуя гладкую пленку, которая препятствует фиксации зубной бляшки и, таким образом, обеспечивает профилактику кариеса и заболеваний пародонта. Имеется широкий спектр показаний к применению десенситайзеров: • постбондинг при реставрации зубов композитами; • лечение гиперчувствительности дентина перед нанесением адгезивной системы; • лечение гиперчувствительности эмали, вызванное витальным отбеливанием зубов; • лечение пришеечной гиперчувствительности любой этиологии; • после витального препарирования зубов и перед фиксацией ортопедических конструкций, вкладок, виниров.

ствительности была проведена аппликация препаратом «Адмира Протект». В настоящее время на стоматологическом рынке появился еще один препарат — VOCO Profluorid Varnish, который также способствует быстрому достижению эффекта при лечении гиперчувствительности зубов. VOCO Profluorid Varnish представляет собой 5%-ный фторид натрия. Препарат имеет вкус дыни, обладает прекрасной адгезией к влажной поверхности зубов, затвердевает за несколько секунд после контакта со слюной. Кроме того, VOCO Profluorid Varnish бесцветен, поэтому после нанесения не придает желтизны зубам. Таким образом, применение препаратов, специально предназначенных для лечения гиперчувствительности, является одним из наиболее эффективных, надежных и быстрых способов устранения симптомов данной патологии как при самостоятельном применении, так и в комплексной терапии. Профилактика и лечение гиперчувствительности с помощью этих препаратов основаны на закрытии устьев дентинных канальцев пробками из фторида кальция, которые блокируют, в свою очередь, движение жидкости по ним. Это приводит к уменьшению и, в конечном итоге, к исключению появления неприятных ощущений при воздействии термических, химических или тактильных раздражителей на зубы. Однако необходимо отметить, что для успешного лечения гиперестезии очень важно правильно установить ее клиническую форму и соответственно этому выбрать метод лечения, наиболее подходящий для данного конкретного случая. Так, например, при локализованной форме гиперестезии и отсутствии фоновой патологии можно ограничиться применением только местных средств. При наличии у пациента соматической патологии (распространенность которой составляет до 70–75 %) следует проводить комплексное лечение, заключающееся в общем воздействии на организм с местным действием на твердые ткани зубов.

Приводим клинический пример. Пациентка М., 46 лет, обратилась в клинику для профилактического осмотра. Были выявлены зубные отложения различной степени минерализации. Пациентке было рекомендовано провести профессиональную гигиену полости рта, на что она дала согласие. После снятия зубных отложений и полирования поверхностей зубов для предупреждения возникновения гиперчув-

Литература 1. Авраамова О. Г., Муравьева С. С. Патогенетическое обоснование и обзор современных методов лечения гиперчувствительности дентина // Dental Market. — 2005, № 4. — С. 49-52.

2. Кузьмина Э. М. Современные представления о повышенной чувствительности зубов // Стоматология сегодня. — 2003, № 2. — С. 33.

3. Li D., O'Keefe K. L., Powers J. M. Влияние дентинных десенситайзеров на силу адгезии к глубокому дентину // Journal of Dental Research. — Vol. 79.

Special Issue 2000. — Abstracts. Р. 509.

Рис. 5. Аппликация препарата с язычной поверхности зубов.

Рис. 6. Подсушивание «Адмира Протект» струей воздуха.

Рис. 7. Этап фотополимеризации препарата.

Рис. 8. Окончательный вид поверхности зубов после применения «Адмира Протект».

30

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êàðèåñà

И. К. Луцкая

заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) Препарирование кариозной полости является важнейшим этапом лечения кариеса зубов. От точности выполнения этой операции зависит остановка кариозного процесса, срок службы пломбы. Основной задачей препарирования является подготовка полости к пломбированию путем удаления пораженных эмали и дентина с приданием им наиболее целесообразной формы, обеспечивающей прочное укрепление пломбы в зубе. Количество иссекаемых твердых тканей зависит от активности течения патологического процесса, размеров и глубины поражения, локализации дефекта, свойств пломбировочных материалов. Основополагающие требования к препарированию изложены в разное время учеными Г. В. Блэком и И. Г. Лукомским в виде двух различных принципов (протетического расширения и щадящего препарирования). Современный подход подготовки зуба к пломбированию можно сформулировать как принцип адгезивного препарирования. Блэк разработал принцип препарирования зуба на основе химико-бактериальной теории кариеса, рекомендуя не только удалять кариозные ткани, но и иссекать участки, характеризующиеся «пониженным иммунитетом», низкой кариесрезистентностью. Речь шла о фиссурах, ямках, пришеечных участках зуба. По мнению Блэка, устранение склонных к кариесу отделов зуба позволит предупредить развитие вторичного дефекта. Поэтому данный принцип был назван «расширением ради предупреждения». Его недостатком является иссечение интактной эмали, дентина. И. Г. Лукомский предлагает стоматологам руководствоваться двумя критериями: биологической и технической целесообразностью. Причем на первое место он ставит биологический фактор, который характеризуется бережным отношением к пульпе. Принцип щадящего препарирования твердых тканей обеспечивает уменьшение вредных воздействий на зуб. При этом иссекаются только кариозные эмаль и дентин. Следует избегать механи32

Äåíòàë Þã

ческого травмирования, температурного влияния или пересушивания. Можно применять один или другой принцип препарирования в зависимости от клинической картины, возрастных особенностей, используемого пломбировочного материала. Например, множественное поражение зуба (кариес фиссур) требует протетического расширения полости. Одиночный медленно текущий кариес — щадящего препарирования. Кариозный детский зуб может обрабатываться щадяще с последующей реминерализующей терапией.

Ýòàïû ïðåïàðèðîâàíèÿ âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå ìàíèïóëÿöèè: I. Расширение, или раскрытие, полости (снятие нависающих краев) выполняется алмазными или твердосплавными борами небольших размеров, легко входящими в полость (рис. 1). Цилиндрические срезают нависающие края; круглые, обратноконусные как бы подрывают их. Выполнение данного этапа обеспечивает хороший обзор полости, полноценную обработку дентина, качественное пломбирование полости, а значит, позволяет избежать возможных ошибок и осложнений.

II. Некротомия (некрэктомия) — иссечение измененного дентина — производится экскаваторами и твердосплавными борами больших размеров во избежание вскрытия полости зуба (рис. 2). Плащевой дентин при работе экскаватором удаляется движением инструмента в вертикальном направлении, околопульпарный дентин — горизонтальным движением — параллельно дну полости. Это соответствует расположению коллагеновых волокон и снижает риск их травмирования. Возможно иссечение кариозного дентина инструментами для ручного препарирования в технике ART (рис. 3). Ручное препарирование околопульпарного дентина менее травматично по сравнению с машинным, которое способствует выделению тепла и высушиванию дентина. Кроме того, вращательные движения бора разрывают кол-

лагеновые волокна, что в последующем затрудняет реминерализацию.

III. Формирование полости — создание формы, оптимальной для фиксации пломбы, — осуществляется по показаниям борами различных формы, размеров, зернистости алмазной крошки.

IV. Формирование краев полости производится алмазными борами мелкой зернистости: сглаживание шероховатости является обязательным условием хорошей фиксации пломбы из любого материала. Задача классической подготовки полости состоит в придании ей такой формы, которая не ослабляет физическую прочность зуба и увеличивает сопротивление пломбы к механической нагрузке. С позиции технической целесообразности площадь опоры пломбы должна быть больше площади, на которую падает давление, что достигается путем подготовки полости, дно которой шире входного отверстия. Однако такая форма полости имеет свои недостатки. Существенное преобладание площади дна полости над входным отверстием приводит к образованию «нависающих краев» эмали и дентина, лишенных связи с подлежащими участками. Рассекаются дентинные трубочки, расходящиеся от пульпы радиально, и нарушается ликворный механизм обменных процессов (рис. 4). В результате со временем образуются сколы эмали вокруг пломбы. Препарирование зуба в соответствии с биологической целесообразностью требует формирования краев полости по ходу дентинных трубочек (рис. 5а). В таком случае входное отверстие оказывается шире дна полости. Давление на края пломбы в процессе жевания может приводить к ее выталкиванию («вывихиванию») (рис. 5б). Минимизация отрицательных моментов технической и биологической точек зрения позволила сформулировать основные требования к классической полости. Стенки полости препарируются отвесными, дно — ровным и гладким. Угол между дном и стенками составляет 90о (рис. 6). Создание прямых углов также и между стенками позволяет обозначить полость № 5 май’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5а

Рис. 5б

как ящикообразную. Такая форма считается оптимальной для пломбирования материалами, не имеющими химической или микромеханической связи с тканями зуба. Для лучшей фиксации пломб предлагаются специальные технические приемы. К ним относятся углубление полости, создание дополнительной площадки, образование на стенках дефекта ретенционных пунктов, борозд, насечек. Отступления от классических требований к препарированию могут зависеть от следующих факторов: глубины, распространения и активности кариозного процесса, локализации полости, свойств пломбировочного материала.

Îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîñòè â çàâèñèìîñòè îò ãëóáèíû è àêòèâíîñòè òå÷åíèÿ êàðèåñà Кариес эмали — поверхностный кариес — не всегда требует классического препарирования. Чаще можно ограничиться сошлифовыванием шероховатой поверхности с последующей реминерализацией. Используются алмазные боры вначале средней, затем мелкой зернистости. Поверхность эмали полируется, а затем покрывается фторлаком. Лечение начальных форм кариеса цемента ограничивается полированием поверхности корня эластичными головками, дисками, с последующим покрытием препаратами, содержащими фтор. Кариес дентина клинически проявляется как средний и глубокий. При среднем кариесе, как правило, препарирование полости осуществляется в соответствии с классическими требованиями: отвесные стенки, ровное дно, все углы — 90°. Стенки полости финируются (сглаживаются). Глубокий кариес, быстротекущий (острый), имеет следующие особенности препарирования. Бугры иссекаются ми№ 5 май’10

нимально, то есть стенки необязательно отвесны. Сохраняется эмаль, имеющая подлежащий слой дентина (рис. 7). Дно может быть рельефным (вогнутым или выпуклым) в соответствии с формой полости зуба (пульповой камеры). На дне оставляется слой размягченного деминерализованного дентина: волокнистые структуры его должны быть сохранены, пигментация — отсутствовать. В этом случае он снимается экскаватором тонкими пластами. В последующем оставшийся слой декальцинированного дентина реминерализуется, если лечение проведено правильно. При глубоком кариесе, если течение хроническое, на дне может быть оставлен пигментированный дентин при условии, что он плотный, минерализованный. Слой склерозированного дентина будет предотвращать раздражающее действие токсинов, химических и механических факторов на пульпу.

Îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîñòè â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè (èñïîëüçóåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîëîñòåé, ïðåäëîæåííàÿ Áëýêîì) I класс (локализация кариозной полости в области фиссур, борозд моляров и премоляров, а также слепых ямок любых зубов) — полости максимально приближаются к классическим требованиям: отвесные стенки, ровное дно, угол между ними 90о — форма полости в горизонтальной плоскости может выглядеть весьма разнообразно: ромбовидная, овальная, квадратная, фигурная — захватывающая фиссуры. Этапы препарирования кариозной полости I класса Раскрытие кариозной полости. Цель — создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным

тканям. Критерий — отсутствие подрытых краев эмали. Профилактическое расширение. Этап проводится по показаниям. Цель — иссечение интактной эмали в зонах, неустойчивых к кариесу (фиссуры, зоны контакта), до резистентных зон (бугры или режущий край, область экватора) для предупреждения развития рецидивного кариеса. Критерий: в контуры полости включаются фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности (рис. 8). Некротомия. Удаляется некротизированный деминерализованный (размягченный) дентин с целью ликвидации очага инфекции и интоксикации и обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом. Критерий — плотность при зондировании. Формирование полости. Препарируются интактные ткани с целью обеспечения прочной фиксации пломбировочного материала в полости за счет ретенции: создание параллельных отвесных стенок, перпендикулярных к дну кариозной полости; углубление полости; создание ретенционных пунктов, насечек. Дно полости может быть ровным или иметь вид ступенек. Формирование краев эмали. Сглаживание стенок проводится вне зависимости от используемых материалов, так как в результате работы борами на эмали образуются зазубрины, препятствующие фиксации материалов.

II класс (локализация на проксимальных поверхностях моляров и премоляров): препарирование имеет целый ряд особенностей (рис. 9). Раскрытие и расширение полости, которая локализуется ниже экватора, включает иссечение истонченных краев эмали и выведение входного отверстия на язычную поверхность. При отсутствии такой возможности кариозный дефект раскрывается в сторону вестибулярной стенки. Äåíòàë Þã

33

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9 Некротомия осуществляется очень осторожно ввиду близкого расположения пульпы. Полость формируется как при дефекте V класса: придесневая стенка под острым углом ко дну, расположенному вертикально; остальные углы прямые. Если дефект расположен на линии экватора и выше, то обязательно выводится на жевательную поверхность, что, собственно, является этапом раскрытия, или расширения. Дно полости в этом случае расположено вертикально. Придесневая стенка может формироваться не только под прямым, но и под острым углом ко дну полости (рис. 10). Это предохраняет от травмирования межзубный сосочек и улучшает фиксацию пломбы. Рекомендуется создание дополнительной площадки на жевательной поверхности зуба: дно ее препарируется под прямым углом ко дну основной полости. Длина площадки — до 1/3–1/2 длины жевательной поверхности коронки зуба, ширина соответствует ширине основной полости, глубина — несколько ниже эма лево-дентинного соединения. Форма дополнительной площадки варьируется (прямоугольная, усеченный конус, в виде ласточкина хвоста). Если полости на молярах расположены на обеих проксимальных поверхностях, возможна общая дополнительная площадка. Раскрытие дефектов, локализующихся на проксимальных поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края (III класс), преследует цель устранения подрытых краев эмали. Осуществляется некротомия дентина в соответствии с локализацией пульпы (дно может оказаться выпуклым). Если кариозный процесс не поражает вестибулярную и небную (язычную) стенки, полости могут формироваться, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, при условии обеспечения доступа к полости (отсутствие соседнего 34

Äåíòàë Þã

зуба). В таком случае она имеет форму треугольника основанием к десне (рис. 11). В остальных случаях предпочтительно выведение полости в оральную сторону с сохранением вестибулярной стенки (при классическом препарировании!). Придесневая стенка может находиться под прямым или острым углом к вертикально расположенному дну. Последний позволяет избежать травмирования десневого сосочка. Для улучшения фиксации пломбы показано формирование дополнительных площадок по тем же правилам, что и для II класса полостей: все углы прямые, глубина — ниже эмалево-дентинного соединения, размеры площади — до 1/2 небной поверхности коронки (рис. 12). При IV классе (полости располагаются на боковой поверхности фронтальной группы зубов с повреждением угла или режущего края) требования к препарированию приближаются к таковым при III классе. Раскрытие полости производится с выведением преимущественно на оральную поверхность зуба и обеспечивает доступ к некротизированному дентину. Кариозный дентин иссекается крупными шаровидными борами (твердосплавными), экскаваторами: манипуляция выполняется осторожно, с учетом расположения пульпы. Формирование полости осуществляется таким образом, чтобы образовался прямой или острый угол между вертикально расположенным дном и придесневой стенкой (рис. 13). С целью повышения качества удержания пломбы создается дополнительная площадка (рис. 14). При IV классе последняя может локализоваться либо на небной поверхности, либо вдоль режущего края зуба. Улучшение фиксации пломбы обеспечивают также ретенционные пункты (насечки, углубления в стенках полости). Широко показано использование парапульпарных штифтов в живых зубах и внутрипульпарных —

в депульпированных после проведения эндодонтического лечения. Этапы лечения кариеса V класса (локализация полости в пришеечной области любого зуба — на вестибулярной или язычной поверхности) Раскрытие кариозной полости практически опускается ввиду плоскостного течения кариеса, глубоколежащие участки поражения (кариозный конус в дентине) открыты для оперативного лечения. Создание наружных контуров будущей полости (профилактическое расширение). Цель — иссечение интактной эмали, чувствительной к кариесу. Иммунными зонами являются грани зуба, поддесневая зона, экватор. В соответствии с этим профилактическое расширение проводится до граней зуба и до десневого края. В области экватора профилактическое расширение не требуется. Этап выполняется фиссурным бором, который располагается радиально с учетом кривизны поверхности зуба. Критерий — овальная (бобовидная) полость, вытянутая в мезиодистальном направлении. При хроническом течении кариеса иссечение эмали осуществляется минимально. Формирование полости. Цель — обеспечение фиксации пломбировочного материала. Этап проводится обратноусеченным бором, чаще всего № 7 (диаметр 2 мм). Учитывается кривизна коронки. Критерий: окклюзионная, мезиальная и дистальная стенки готовой полости находятся под прямым углом ко дну, десневая может быть под острым. Дно обычно выпуклое, так как повторяет кривизну пришеечной области и пульповой камеры. Обработка краев эмали при всех классах полостей заключается в финировании — сглаживании мелких зазубрин, образовавшихся при работе бором, путем использования мелкозернистых алмазных № 5 май’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 13

Рис. 14

инструментов. При наличии полостей атипичной локализации препарирование сводится к сочетанию элементов тех или иных классов. Например, циркулярный кариес предполагает комбинирование полостей II и V классов. При наличии на одном зубе кариозных полостей I и II классов первая может служить дополнительной площадкой для второй. При некариозном поражении с локализацией дефектов на вестибулярной или окклюзионной поверхности сошлифовывание эмали может

БИНОКУЛЯРНЫЕ ЛУПЫ И НАЛОБНЫЕ ОСВЕТИТЕЛИ

№ 5 май’10

Рис. 12

Рис. 15 сочетаться с препарированием полости по I классу. Значительное разрушение коронки требует изготовления ортопедических конструкций и соответствующей подготовки зуба. Препарирование кариеса цемента производится шаровидным твердосплавным бором несколько меньшего размера, чем кариозная полость. Необходимо выполнять осторожное иссечение размягченных тканей, избегая случайного травмирования пульпы. Пломбирование

МИКРОСКОПЫ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ И ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ

стеклоиономерным цементом предполагает создание полости чашеобразной формы. В тех случаях, когда обнаруживается «многокамерная», в виде узелков, кариозная полость, в процессе препарирования может создаваться одна округлая или овальная полость. Однако чаще сохраняется естественный вид дефекта, то есть каждая полость препарируется отдельно во избежание случайного вскрытия пульпы («виноградная гроздь»). Затем производится сглаживание острых краев, выступов, перегородок. Особенности препарирования в зависимости от пломбировочного материала Использование для пломбирования силикатных и силикофосфатных цементов требует классического препарирования с соблюдением особенностей, зависящих от глубины, течения кариозного процесса, локализации полости. Справедливо все, что было сказано выше. Пломбирование амальгамой требует тщательной некротомии стенок во избежание вторичного кариеса, соблюдения классических требований препарирования, поскольку она не обладает адгезией к тканям зуба. Кроме того, необходимо правильное формирование краев полости. Расширение объема материала в

НИКЕЛЬТИТАНОВЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ FKG ШВЕЙЦАРИЯ ДЛЯ УСПЕШНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ МАШИННОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ! НАДЕЖНО, ПРОСТО И ЭФФЕКТИВНО!

Äåíòàë Þã

35

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

>2мм

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20а

Рис. 20б

процессе кристаллизации может вызвать образование микротрещин в зубе, поэтому в качестве завершающего этапа препарирования производится сошлифовывание эмалевых краев под углом 45° (рис. 15). Использование композиционных материалов, имеющих микромеханическое сцепление с твердыми тканями зуба, основано на принципе адгезивного препарирования, который заключается в увеличении площади сцепления пломбы с зубом. Поставленная задача достигается путем иссечения беспризменных участков эмали с обнажением интактных структур и образованием микрошероховатости, формируемой призмами эмали. Этот прием дополняется препарированием скоса эмали или приданием полости определенной формы (острый угол, дополнительная площадка). Увеличение площади контакта пломба — зуб обеспечивает высокую «энергию поверхности», которая и создает эффект адгезии. В связи с риском образования трещин в тканях зуба, инициируемых сокращением в объеме композиционного материала, снижение напряжения («стресса») в дентине достигается путем скругления углов внутри полости. Таким образом, адгезивное препарирование предусматривает тщательную некротомию (иссечение кариозных тканей), устранение по возможности измененных структур (беспризменный слой эмали, склерозированный дентин), увеличение площади контакта (скос, дополнительная площадка), сглаживание внутренних углов полости.

Îñîáåííîñòè ïðåïàðèðîâàíèÿ ïîëîñòåé I êëàññà ïîä êîìïîçèò Раскрытие полости, удаление нависающих краев, иссечение эмали, не имеющей 36

Äåíòàë Þã

подлежащего дентина, осуществляют цилиндрическим бором маленького размера со средней зернистостью алмазной крошки. Бугры по возможности сохраняются. Некротомию дентина производят твердосплавными борами крупных размеров. Периодически определяют степень минерализации тканей с помощью индикаторов кариеса (0,5%-ный раствор основного фуксина, Caries marker (VOCO). В отличие от кариозной ткани интактный и склерозированный дентин не окрашивается. В соответствии с топографией пульпы дно полости I класса может препарироваться рельефным, формируются выступы в области проекции рогов пульпы (рис. 7). Мезиальную и дистальную стенки препарируют близко к отвесным, не обязательно параллельными. Щечная и язычная стенки полости могут приближаться к параллельным. Если при наличии глубокой полости входное отверстие меньше площади дна, однако при этом эмаль имеет толстый подлежащий слой дентина, бугры стараются сохранить, тщательно выполняя некротомию дентина на дне и стенках. Такое препарирование обеспечит сохранение иммунных зон зуба — бугров и их скатов. Скругление с помощью шаровидных боров всех внутренних углов полости позволяет снизить напряжение в дентине и предупредить образование трещин, появ ляющихся по причине объемной усадки фотополимеров. Если в области бугра эмаль истончена и лишена подлежащего дентина, необходимо сошлифовать бугор с последующим его восстановлением пломбировочным материалом. После завершения формирования полости осуществляют обработку ее стенки мелкозернистым бором (финирование),

которая обеспечивает лучшую фиксацию пломбы. Скос эмали в полостях I класса не формируют по следующим причинам: • толщина эмали достаточна, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом; • эмалевые призмы идут в направлении поверхности фиссур, поэтому при отвесных стенках полости они пересекаются практически поперек и создают, таким образом, необходимую для микроретенции шероховатость поверхности; • скос эмали на жевательной поверхности зуба расширял бы границы полости и увеличивал вероятность попадания окклюзионного контакта на границу пломба — зуб; • тонкий слой композиционного материала, покрывающего скос, может скалываться под воздействием окклюзионной нагрузки (рис. 22); • эмаль всегда оказывается прочнее пломбы, поэтому минимальное расширение полости на жевательной поверхности сохраняет резистентность зуба к нагрузке.

Ïðåïàðèðîâàíèå ïîëîñòåé II êëàññà Особенности подготовки полости II класса зависят от ее локализации. В тех случаях, когда кариозная полость расположена в придесневой области (ниже контактного пункта), ее можно препарировать, создавая доступ с щечной стороны. Удобнее выполнять такое препарирование при отсутствии соседнего зуба, наличии тремы, диастемы, при значительной рецессии десны. Кариозная полость, расположенная в области экватора и выше, выводится на жевательную поверхность, что, соб№ 5 май’10

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

12 1

11

Рис. 21

2

ственно, является раскрытием полости, снятием нависающих краев. Некротомия дентина осуществляется твердосплавными борами. С целью улучшения фиксации пломбы и снижения риска травмирования зубо-десневого сосочка придесневую стенку формируют под острым (менее 90°) углом к вертикально расположенному дну. Формирование острого угла между придесневой стенкой и дном полости улучшает фиксацию пломбы, поскольку увеличивает площадь контакта пломба — зуб. Если распределение сил при давлении на пломбу в полости чашеобразной формы происходит таким образом, что суммирующая стремится «вывихнуть» пломбу, то наличие угла существенно повышает протяженность контакта композита с дентином, смещая результирующую действующих сил в направлении зуба и улучшая качество адгезии (рис. 17, 18).

№ 5 май’10

Рис. 22 Во избежание появления трещин дентина вследствие полимеризационной усадки композита все углы внутри полости сглаживают шаровидным бором. Аналогично препарированию полостей I класса при II классе на жевательной поверхности скос эмали не выполняется. Однако бугры при наличии трещин и истонченной эмали сошлифовываются на 1/3–1/2. В последующем они восстанавливаются композиционным материалом. Увеличение площади контакта зуб — пломба достигается созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности в тех случаях, когда полость занимает около 1/3 объема коронки зуба (рис. 19). Дополнительная площадка, кроме того, способствует равномерному распределению окклюзионной нагрузки. Если на коронковой части одного зуба сочетаются полости I и II классов, они мо-

Рис. 23 гут быть соединены: центральная полость будет служить дополнительной площадкой к полости на боковой поверхности зуба. Все внутренние углы скругляются. Стенки полости тщательно сглаживаются мелкозернистыми алмазными борами, финируются. Не следует формировать скос эмали на боковой поверхности зуба при наличии дефекта II класса по следующим соображениям. Прижатие матрицы к имеющемуся скосу обеспечивает тем самым более плоскую поверхность ленты по сравнению с выпуклой контактной стенкой зуба, что в последующем увеличит межзубной промежуток (рис. 20). Кроме того, адгезив, затекая между матрицей и скосом эмали, после полимеризации может ослабить резистентность на границе пломба — зуб к действию механических и химических агентов, повышая тем самым риск

Äåíòàë Þã

37

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

разрушения пломбы. Избежать осложнения можно путем формирования наружных углов полости размером около 90°. После завершения препарирования зуб промывается струей воды, просушивается обезжиренным воздухом.

Ïðåïàðèðîâàíèå ïîëîñòåé III êëàññà Препарирование полостей III класса под композиты имеет свои особенности, связанные с локализацией дефекта. Если кариозный процесс не переходит на вестибулярную или язычную поверхности при условии обеспечения доступа к полости (одиночно стоящий зуб, отпрепарированный смежный дефект), полость можно формировать, ограничиваясь боковой поверхностью зуба. При наличии рядом стоящего зуба по эстетическим соображениям раскрытие полости выполняется с язычной стороны, если эмаль на вестибулярной стенке имеет слой подлежащего дентина. Если вестибулярная стенка кариозной полости представлена тонким слоем эмали, лишенной связи с дентином, она полностью иссекается. При попадании окклюзионных контактов на границу пломба — зуб производится профилактическое расширение полости. В случаях, когда кариозный дефект имеет значительные размеры, а придесневая стенка расположена ниже экватора, полость формируют под острым углом ко дну полости, снижая риск травмирования десневого сосочка и выпадения пломбы. Внутренние углы полости сглаживают шаровидным бором во избежание напряжения в дентине, возникающего вследствие полимеризационной усадки композита. На вестибулярной поверхности зуба на всю толщину эмали выполняется скос, в результате чего достигается целый ряд преимуществ (рис. 21). А именно, значительно увеличивается площадь взаимодействия композиционного материала с зубом. Более того, при скосе формируется поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости. Последняя обеспечивает прочное механическое соединение смол с эмалью (микроретенцию). Кроме того, чем больше площадь скоса, тем лучше маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания толщины пломбы. (Если граница пломба — эмаль перпендикулярна поверхности, она четко выделяется в результате отражения от нее световых лучей.) Положительным является тот момент, что при выполнении скоса цилиндрическим бором по периметру полости удаляется пелликула, которая препятствует кислотному травлению эмали и связыванию ее с композитом. Таким 38

Äåíòàë Þã

образом, в результате формирования скоса эмали улучшается адгезия на границе зуб — пломба, повышаются эстетические свойства конструкции. Следует, однако, принять во внимание, что слишком длинный скос в последующем потребует формирования тонких краев реставрации, которые окажутся непрочными и могут скалываться. Поэтому скос выполняется оптимальных размеров: площадь его исчисляется из радиуса дефекта. Чаще всего ширина скоса равна ширине полости (угол составляет примерно 120о). При наличии двух обширных полостей III класса или дефекта, занимающего более половины коронки зуба, следует обсудить показания к изготовлению винира или протезированию. Отпрепарированная полость промывается струей воды, просушивается. Травмирование слизистой оболочки или эмали рядом стоящего зуба в процессе препарирования можно предупредить использованием матрицы.

Ïðåïàðèðîâàíèå ïîëîñòåé IV êëàññà Кариозная полость IV класса подготавливается в соответствии с принципом адгезивного препарирования: • выполняется тщательная некротомия с обнажением интактной эмали (удаляется беспризменный слой) и дентина; • создается скос эмали на вестибулярной поверхности зуба, ширина которого равна радиусу дефекта (рис. 22); • на небной поверхности выполняется сошлифовывание эмали под углом 45° или просто ее финирование; • все внутренние углы сглаживаются шаровидным бором. Границы препарирования полостей IV класса зависят от размеров дефекта зуба и его локализации. Если дефект располагается в области угла или режущего края коронки, классическая форма полости не соблюдается. В тех случаях, когда повреждены твердые ткани вблизи шейки зуба, желательно формирование скругленного острого угла между дном полости (расположенным вертикально) и придесневой стенкой. Отпрепарированная поверхность тщательно промывается струей воды, просушивается.

Ïðåïàðèðîâàíèå ïîëîñòè â ïðèäåñíåâîé îáëàñòè êîðîíêè è êîðíÿ çóáà (V êëàññ) Препарирование дефектов, располагающихся в пришеечной области (V класс), требует выполнения следующих условий: • тщательная некротомия эмали и дентина;

• иссечение эмали, потерявшей связь с дентином; • скос эмали на всю толщину по направлению к экватору (рис. 23); • дно полости может формироваться выпуклым; • угол между придесневой стенкой и дном может быть острым во избежание травмирования десневого края; • все внутренние углы сглаживаются. После препарирования полость промывается, просушивается. Далее осуществляется адгезивная подготовка и пломбирование (реставрирование) зуба.

Çàêëþ÷åíèå Препарирование твердых тканей зуба при его кариозном поражении играет важнейшую роль в достижении цели лечения — качественного пломбирования. Современное оборудование, вращающиеся инструменты, ручные приспособления позволяют эффективно обрабатывать стенки полости, подготавливая зуб к реставрированию. При этом требуются профессиональные навыки, а также теоретические знания для выбора оптимальных принципов и правил оперативного лечения кариеса. Основные принципы подготовки полости (протетическое расширение, щадящее или адгезивное препарирование) рассматриваются как основополагающие показания к выбору методов работы. Активность течения кариозного процесса и размеры полости диктуют применение определенного набора инструментов и методов для иссечения дентина. Локализация кариеса существенно влияет на способы формирования дна и стенок полости, обеспечивающие качественное удержание пломбы. Не менее значимую роль играют свойства пломбировочных материалов. Классические требования (отвесные стенки, ровное дно, угол 90°) соблюдаются при наличии традиционных цементов и амальгамы. Использование композитов предусматривает базовый принцип адгезивного препарирования с применением элементов классической полости. Так, если поверхность фронтальных зубов подготавливается с созданием скоса эмали, то в жевательных зубах препарирование по некоторым признакам приближается к классическим требованиям. Создание максимальной площади сцепления на границе пломба — зуб позволяет обеспечить выполнение основных задач пломбирования: это достижение высокой адгезии, прочности и эстетичности реставрации. Таким образом, выбор оптимальных размеров и формы полости позволяет стоматологу достичь требуемой эффективности лечения зубов при наличии дефектов любой локализации. № 5 май’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Èñïîëüçîâàíèå äèîäíîãî ëàçåðà êàê àëüòåðíàòèâà êîìïëåêñíîìó ëå÷åíèþ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà

В. В. Ковалева

Е. А. Мирошкина

Ж. Э. Петросян

Слово «лазер» является акронимом слов «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation» (усиление света путем вынужденного излучения). Первый лазер был сконструирован в 1960 году Майманом и не имел никакого отношения к медицине. В качестве рабочего тела использовался рубин, генерирующий красный луч интенсивного света. За этим в 1961 году последовал другой кристаллический лазер, использовавший неодимовый алюмоиттриевый гранат. И только четыре года спустя его стали применять в своей деятельности хирурги. В 1964 году физики компании Bell Laboratories изготовили лазер с углекислым газом (СО2) в качестве рабочей среды. В 1968 году СО2-лазер впервые использовался для проведения хирургических операций на мягких тканях. Вместе с ростом числа длин волн лазеров развивались и показания к их применению в челюстно-лицевой хирургии. В настоящее время пародонтит является серьезным заболеванием, при котором

происходит разрушение костной ткани. Как ни прискорбно, заболеванием пародонта страдают более 91 % взрослого населения. При лечении пародонтита консервативным способом порой невозможно избежать инфицирования. Также существует множество противопоказаний при хирургическом вмешательстве, связанных с наличием у больного общесоматических заболеваний (сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы и т. д.). Сложность лечения, его низкая эффективность, ограничение в приеме пищи, дискомфорт из-за нарушения речи, необходимость приема медикаментозных средств — все это ограничивает рамки при применении данного метода. Применение лазерной технологии позволяет решить эти проблемы без особых усилий. Использование лазера — принципиально новое решение. Во время такой операции с тканями «соприкасается» не скальпель, а луч, который обладает

мощнейшими антибактериальными и противовоспалительными свойствами. Под воздействием лазера «испаряются» клетки с патологическими изменениями, воспаленные инфицированные ткани, а также микроорганизмы. Использование лазера позволяет добиться высочайшей стерильности операционного поля, практически сводит к нулю риск повторного инфицирования пародонтальных карманов. Лазерная терапия позволяет выполнить ряд процедур, которые ранее проводились врачами с нежеланием из-за обильных кровотечений, необходимости наложения швов и других последствий хирургических вмешательств. Это происходит потому, что диодные лазеры излучают когерентный монохроматический свет с длиной волны от 800 до 980 нм. Излучение поглощается в темной среде так же, как в гемоглобине: эти лазеры являются эффективными при разрезании тканей, в которых много сосудов, что позволяет

Рис. 1. Отпрепарированные диодным лазером мягкие ткани.

Рис. 2. Карбонизированный слой является биологической повязкой.

Рис. 3. Слизистая оболочка десны до лечения воспалена, отечна, гиперемированна.

врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «Астра-Дент» (Краснодар)

№ 5 май’10

врач-стоматолог, стоматологическая клиника «Астра-Дент» (Краснодар)

врач-стоматолог, стоматологическая клиника «Астра-Дент» (Краснодар)

Äåíòàë Þã

39

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 4. Диодный лазер с d волокна 300 микрон мощностью 1,2 Вт.

Рис. 5. На слепке циркулярный уступ четко визуализирован.

Рис. 6. Состояние десны на этапе фиксации временной конструкции.

Рис. 7. Состояние десны на этапе фиксации постоянной конструкции.

Рис. 8. Для пациентки Н. изготовлен частичный съемный протез.

Рис. 9. Окончательный вид после протезирования.

избежать обильного кровотечения (рис. 1). Образуется очень маленькая область некроза после контурирования тканей. Грануляционные ткани, выстилающие карман, удаляются. После первого сеанса уже снимаются воспаление и кровоточивость десен. Как правило, одной процедуры достаточно. В зоне воздействия лазерного луча образуется фотокоагуляционная пленка, которую можно условно назвать биологической повязкой. Она предохраняет ткань от повторного инфицирования (рис. 2). Поэтому лазерная терапия имеет ряд преимуществ перед традиционной: 1. Минимум травматичности и дискомфорта для пациентов. С помощью лазера «выпаривается» лишь грануляционная ткань, микробы и продукты их жизнедеятельности без травмирования остальной части десны — повреждения здоровой ткани минимальны.

2. Эффективность. Благодаря воздействию лазера удаляются поврежденные ткани в самых труднодоступных участках. При лечении лазером исключены такие осложнения, как длительный послеоперационный период, инфицирование ран, состояние стресса у пациентов, временная нетрудоспособность, ограничение в приеме пищи, необходимость в приеме антибиотиков и обезболивающих препаратов. Одним из важнейших аспектов лазерной терапии является возможность

контурировать десневой край и одномоментно снять слепок под ортопедическую конструкцию.

40

Äåíòàë Þã

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 1 В нашу клинику обратилась пациентка Н., 56 лет, с целью протезирования. При осмотре выявлено: зубы нижней челюсти с 33-го по 43-й покрыты металлокерамическими коронками неудовлетворительного качества. Слизистая оболочка десны отечна и гиперемированна, кровоточит при дотрагивании. Глубина пародонтальных карманов составила 4,3 мм. Лечение: после снятия ортопедических конструкций были изготовлены новые культевые вкладки (рис. 3), после фиксации которых проведены лазерная гингивопластика и стерилизация пародонтальных карманов в области 33–43-го зубов. Предварительно проведена профессиональная гигиена полости рта (скейлер, Air-flow). Использовался диодный лазер с d волокна 300 микрон мощностью 1,2 Вт в режиме СW (рис. 4). Процедура проводилась без анестезии, длительность — 10 минут. Болезненности и дискомфорта пациентка не испытывала. В результате операции были удалены грануляционные разрастания из пародонтальных карманов, проведена ретракция десневой бороздки и сформирован фестончатый десневой край. Карбонизированный слой, который

Рис. 10. В области 21-го зуба фиброзное разрастание десны. образовался под действием диодного лазера, явился биологической повязкой (рис. 2). По окончании операции был снят двуслойный одномоментный слепок. Циркулярный уступ четко визуализирован (рис. 5). На следующий день пациентке фиксировали временные коронки (рис. 6). Послеоперационный период длительностью 7 дней протекал благоприятно: отсутствовали болезненные ощущения, отечность мягких тканей, гигиена полости рта не пострадала. После полного заживления у пациентки отсутствовали какиелибо жалобы. Глубина пародонтальных карманов составила 1,5 мм, признаков воспаления не было. Пациентке зафиксировали окончательную ортопедическую конструкцию (рис. 7–9). № 5 май’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Рис. 11. Состояние десны после операции.

Рис. 12. Состояние десны спустя 7 дней после операции.

Рис. 13. Окончательный вид десны в области 21-го зуба после проведенного лечения.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 2

проведены гингивэктомия в области 21-го зуба, стерилизация пародонтального кармана, удаление фиброзно разросшейся десны и грануляционных разрастаний. В результате операции клиническая коронка 21-го зуба была удлинена. Сформирован карбонизированный слой, который явился биологической повязкой (рис. 11). Длительность операции составила 5 минут. Послеоперационный период протекал благоприятно: отсутствовали болезненные ощущения, отечность мягких тканей, гигиена полости рта не пострадала (рис. 12). Через 7 дней была назначена повторная операция с целью полного иссе-

чения фиброзно разросшейся десны. Реабилитационный период составил 5 дней; по его окончании наблюдалось полное исчезновение признаков воспаления слизистой оболочки десны. Клиническая коронка 21-го одной высоты с 11-м зубом. Десневой контур соответствовал эстетическим требованиям (рис. 13). Пациентка осталась довольной. Таким образом, применение лазерной технологии можно охарактеризовать как более качественное и комфортное, расширяющее спектр возможностей лечения; оно в полном объеме может заменить традиционные подходы в лечении заболеваний пародонта.

В клинику обратилась пациентка И., 35 лет, с жалобами на неудовлетворительную эстетику в области фронтальных зубов верхней челюсти, болезненность и кровоточивость десен. Объективно: слизистая оболочка десен гиперемированна и отечна, кровоточит при дотрагивании, обильный мягкий налет, над- и поддесневые зубные отложения. В области 21-го зуба фиброзное разрастание десны. Клиническая коронка укорочена (рис. 10). Лечение: профессиональная гигиена полости рта (скейлер, Air-flow). С помощью диодного лазера мощностью 1,5 Вт, d волокна 300 микрон, в контактном режиме

Специальное предложение для любящих комфорт в работе:

Установка Planmeca Compact a за 14 999 евро В базовый комплект входит: - сепаратор Microvac - блок инструментов с верхней подачей - микромотор KaVo 200 - турбинный шланг с фиброоптикой - автоклавируемый 3-функцональный шприц вода-воздух - светильник Planmeca Delight - обивка «Стандарт» (14 цветов на выбор) - плевательница - место ассистента с клавиатурой - предметный столик 194х296 мм

ООО «АРИОН-ЮГ», г. Краснодар, ул. Московская, 47, тел. 8 903 453-888-5, Arion-yug@rambler.ru

№ 5 май’10

Äåíòàë Þã

41

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ õëîðãåêñèäèíñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ïàðîäîíòà К. К. Караков

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Возникновению и прогрессированию заболеваний пародонта во многом способствует патогенная микрофлора полости рта, что постоянно побуждает к поиску и разработке новых антибактериальных препаратов. Как известно, важнейшим компонентом терапии воспалительных заболеваний пародонта является применение антибактериальных средств. На сегодняшный день доказана целесообразность использования хлоргексидинсодержащих препаратов (ХГСП) в виде полосканий; традиционно для этих целей в пародонтологической практике используют растворы хлоргексидина биглюконата низкой концентрации (0,02-0,05 %), так как были выявлены повреждающие свойства хлоргексидина, концентрация которого выше 0,5 %. До настоящего времени не решен вопрос о возможности и целесообразности сочетанного использования ХГСП различных форм выпуска — зубных паст, полосканий, гелей — в комплексе лечебных мероприятий при лечении пародонтита начиная с гигиеническх мероприятий и заканчивая манипуляциями в послеоперационный период. Целью работы явилось повышение эффективности лечения заболеваний пародонта воспалительной природы с применением современных хлоргексидинсодержащих препаратов в виде раствора для полоскания полости рта нового поколения, геля для десен нового поколения. Для выполнения вышеобозначенной цели поставлены следующие задачи: 1. В сравнительном аспекте по данным микробиологических и клинических исследований изучить эффективность традиционных и современных хлоргексидинсодержащих препаратов нового поколения.

2. Провести сравнительное изучение органолептических свойств традиционных и современных хлоргексидинсодержащих препаратов нового поколения.

3. Определить оптимальное сочетание различных форм современных хлоргексидинсодержащих препаратов (гелей, полосканий) в комплексе лечения пародонтита в стадии обострения.

4. Определить возможность и целесообразность применения геля нового поколения в качестве средства для дополнительной фиксации лоскута при проведении 42

Äåíòàë Þã

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

хирургических операций на пародонте и его применения в послеоперационный период. Работа включала 2 этапа: клинический и микробиологический. Для оценки эффективности использования ХГСП в период подготовки к хирургическому лечению обследованы 30 человек в возрасте от 30 до 46 лет, получавших лечение в стоматологической поликлинике на базе кафедры терапевтической стоматологии СтГМА по поводу хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени. В работе использованы данные, полученные у пациентов контрольной группы (10 человек) и четырех групп сравнения (20 человек). Пациенты контрольной группы до и в процессе гигиены полости рта применяли 0,02%-ный раствор хлоргексидина в виде полосканий. Пациентов, включенных в группу сравнения, разделили на 2 группы: 1-я группа — назначали раствор нового поколения, который использовали амбулаторно путем полосканий после приема пищи 4–5 раз в сутки; 2-я группа — назначали гель нового поколения для домашнего нанесения на поверхность десен 3–4 раза в день (после приема пищи). Препараты назначали до стихания явлений обострения. Всех пациентов обучали правилам гигиены полости рта, лечили кариес зубов и его осложнения, устраняли дефекты пломб, восстанавливали нарушенные контактные пункты, назначали витамины в профилактических дозах. Для объективной оценки состояния пародонта и гигиены полости рта использовали следующие индексы: Грина — Вермиллиона (OHI), индекс зубных бляшек (PII) Силнесса — Лое , пародонтальный индекс, индекс кровоточивости Muhlemanna, оценку количества десневой жидкости. После проведенного курса лечения производили опрос 40 пациентов, которые проходили лечение по поводу хронического генерализованного пародонтита с использованием хлоргексидинсодержащих препаратов, по 5-балльной системе, содержащей следующие критерии: удобство формы применения, изменение цвета зубов, появление окрашенного налета на

В. В. Кукса

cтудентка 5-го курса стоматологического факультета СтГМА

языке, расстройство вкусовой чувствительности и слущивание эпителия слизистой оболочки полости рта. Микробиологическое исследование, проведенное на кафедре микробиологии СтГМА, включало выделение микрофлоры пародонтального кармана и микрофлоры зубного налета у больных пародонтитом. При клинической оценке влияния различных антисептических препаратов на состояние тканей пародонта при лечении хронического генерализованного пародонтита в контрольной группе индекс гигиены Грина — Вермиллиона достоверно снижался и к 7-му дню составлял 1,7 ± 0,1. Также уменьшился индекс Силнесса — Лое, который составил 1,86 ± 0,2 по сравнению с началом лечения (2,03 ± 0,3). Кровоточивость десен и выделение экссудата уменьшались к 7-му дню, но полностью не исчезали. Глубина пародонтальных карманов достоверно не уменьшалась. В то же время все наблюдаемые параметры мало отличались от контроля на 3-й день (индекс Грина — Вермиллиона — 2,4 ± 0,3, индекс Силнесса — Лое — 1,8 ± 0,3), что свидетельствует о недостаточной экспозиции действия полоскания. Таким образом, клинически отмечалось уменьшение воспалительной реакции в области всех зубов даже при незначительном снижении показателей индексов гигиены, что свидетельствует об имеющемся антимикробном действии препаратов первой группы исследования. Однако отсутствие положительной динамики в глубине пародонтальных карманов требовало хирургического вмешательства для их ликвидации. Для оценки эффективности местного лечения хлоргексидинсодержащими препаратами проводили индексную оценку у пациентов двух групп сравнения. В 1-й группе сравнения проводили местное лечение лекарственной формой нового поколения в виде полоскания 4–5 раз в сутки. При этом индекс гигиены в среднем уменьшился и составил 1,5 ± 0,2, индекс Силнесса — Лое уменьшился в 2 раза. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась незначительно, достигая величин 5,0 ± 0,3 на 7-й день. Разница по сравнению с данными до лечения и материалом контрольной группы была недостоверной. Кровоточивость в области десневого края и выделение экссудата из № 5 май’10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

пародонтальных карманов уменьшились до 33,3 (с 52,5) на 7-й день, а на 3-й день показатели равнялись 36,4. Индексы гигиены Грина — Вермиллиона и Силнесса — Лое по окончании курса лечения составили 1,7 ± 0,2 и 1,4 ± 0,2 соответственно. Следовательно, в целом эффективность современного ХГСП нового поколения выше, чем у традиционного раствора 0,02%-ного хлоргексидина биглюконата, однако не по всем параметрам данные достоверны и нельзя говорить однозначно о стихании воспаления к 7-му дню назначения лекарства. Во второй группе сравнения, где для домашнего использования назначали гель нового поколения, у пациентов на 7-й день лечения индекс гигиены уменьшился и составил 1,3 ± 0,2 по сравнению с исходными данными, в которых значение этого индекса составило 2,5 ± 0,1. Индекс Силнесса — Лое составил 0,8 ± 0,1 на 7-й день. Нами была отмечена также тенденция к сокращению глубины пародонтальных карманов, которая составила на 7-й день в этой группе 4,9 ± 0,2 мм при исходном значении 5,2 ± 0,2 мм. При этом кровоточивость и выделение экссудата из пародонтальных карманов достоверно снижались и составили 24,3 и 14,3 по сравнению с началом лечения. Следовательно, назначение геля нового поколения более эффективно по сравнению с использованием ХГСП в виде полоскания, однако полной нормализации к 7-дневному сроку не наблюдается. При микробиологическом исследовании материала, взятого при первичном посещении врача-стоматолога у пациентов контрольной группы, обнаружены представители основных пародонтопатогенных видов бактерий. При этом наиболее часто и в большем количестве встречались Actinomyces naesludii (79,3 % у 16 пациента), Fusobacterium spp. (84,3 % у 20 пациентов), Streptococcus intermedius (82,4 % у 19 пациентов). Около половины всех высеваемых микробов составляли бактероиды, пептострептококки и актиномицеты. У 3 пациентов удалось выделить из пародонтального кармана Candida spp. — это составило 23,8 % от числа всех выделенных пародонтопатогенных видов бактерий. После местного применения 0,02%-ного раствора хлоргексидина биглюконата у пациентов в течение 7 дней качественный состав бактерий пародонтального кармана мало изменился. Общее их количество также оставалось довольно высоким. В то же время в контрольной группе наблюдали достоверное снижение обсемененности до 7,6 ± 0,3 к 3-му дню и 7,4 ± 0,5 к 7-му дню лечения. Частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий при применении раствора нового поколения снижалась к 7-му № 5 май’10

дню примерно так же, как в контрольной группе (7,0 ± 0,4 и 7,2 ± 0,6 соответственно), то есть в 3 раза (от 100 до 31,8 %). Однако обнаружено, что до лечения в 1-й группе Candida spp. обнаруживалась в 31,8 % случаев, частота выявления ее снизилась к 7-му дню до 13,6 % , а в контрольной группе, напротив, несколько увеличилась. При домашнем использовании геля нового поколения отмечали более выраженную динамику снижения количества микробов, содержащихся в пародонтальном кармане у больных генерализованным пародонтитом. Так же, как в контроле, в 1-й и во 2-й группах до лечения присутствовали бактероиды, актиномицеты, стрептококки, пептострептококки, фузобактерии и кандида. Однако уже после 3-дневного лечения пациентов 2-й группы общая высеваемость вышеперечисленных микробов снижалась по сравнению с контролем, а некоторые из них выделялись в небольшом количестве. Резко — в 2 раза к 3-му дню — снижалась частота выделения Prevoiella intermedia, a Peptostreptoccus micros к 3-му дню — в 2,5 раза, Actinomyces israelii к 7-му дню — в 2 раза. Выраженное антибактериальное действие геля нового поколения отмечалось также в отношении Actinomyces naseilundii, Streptococcus intermedium, частота выделения которых из исследуемого материала уменьшилась более чем в 2 раза. Частота выделения Candida spp. также несколько снижалась при применении данного препарата: от 43,8 % (от 5 пациентов) до лечения до 25,0 % (от 3 пациентов) после 7-дневного курса лечения. После 7-дневного применения геля нового поколения общая высеваемоесть микробов данных видов достоверно снижалась по сравнению с контролем.

Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, фузобактерии (Fusobacterium spp.), пептострептококки (Peptostreptococcus micros), актиномицеты вида Actinomyces Israelii, Candida spp. при обследовании 9 пациентов, леченных гелем нового поколения на протяжении 7 дней, выявляли устойчивую тенденцию к снижению частоты высеваемости.

Actinomuces naeslundii к 7-му дню выделяли у 6 пациентов, что было в 2 раза ниже, чем в контрольной группе, a Streptococcus intermedius — у 4 пациентов из 9 обследованных, что более чем в 2 раза ниже, чем в контрольной группе. Сравнительное изучение влияния современных лекарственных форм хлоргексидина выявило достоверно выраженный антимикробный эффект, особенно против представителей грамотрицательной пародонтопатогенной флоры. При проведении клинической оценки органолептических свойств хлоргекси-

динсодержащих препаратов проводили опрос и анкетирование пациентов по разработанной схеме. При опросе пациентов обращалось внимание также на субъективные ощущения при использовании препарата, такие как: - освежающее (дезодорирующее) действие: насколько сильно — слабо препараты маскируют неприятный запах из полости рта, сопровождающий заболевания пародонта; - вкусовые ощущения пациента при использовании препаратов, которые базируются на применении отдушки. При анализе полученных анкетных данных выявлено, что у 82 % опрошенных (32 пациента) отмечено появление пигментированного налета на поверхности зубов в пришеечной области (что соответствовало 2 баллам) после использования только полоскания раствором нового поколения в течение 12–14 дней. Такой высокий показатель может быть связан с недостаточным соблюдением правил гигиены полости рта и недостаточным очищением именно пришеечной области зубов самими пациентами.

13 % опрошенных (5 человек) отметили появление пигментированного налета на языке, что связано с недостаточным очищением поверхности языка при выполнении гигиенических процедур самими пациентами или его отсутствием. О расстройстве вкусовой чувствительности сообщили 2 % опрошенных (1 человек), однако расстройства такого рода быстро проходили и со временем у пациента наступила адаптация.

100 % опрошенных (40 человек) отметили хорошее освежающее действие полоскания раствором нового поколения, и особенно отмечалось исчезновение неприятного запаха изо рта после использования всего комплекса препаратов, включающего гель нового поколения. Выводы 1. Хлоргексидинсодержащие препараты нового поколения обладают выраженным антимикробным действием в отношении всех видов пародонтопатогенных микроорганизмов и фунгицидным действием в отношении грибов Candida spp.

2. Установлена высокая клиническая эффективность применения гелевой формы хлоргексидинсодержащего препарата нового поколения по сравнению с полосканием.

3. Применение хлоргексидинсодержащих препаратов в комплексе профессиональной гигиены полости рта позволяет сократить время предоперационной подготовки вдвое.

4. Хлоргексидинсодержащие препараты оказывают выраженное противовоспалительное, антимикробное, дезодорирующее действие. Äåíòàë Þã

43

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ðàñøèðåíèå ïîêàçàíèé êëèíè÷åñêîãî îòáåëèâàíèÿ ZOOM äëÿ ïðîôåññèîíàëüíîé ãèãèåíû

Т. В. Бондарева

стоматолог-терапевт, стоматологическая клиника «Дентекс» (Москва) В последние годы мы наблюдаем рост популярности профилактики в стоматологии. Все большее число людей обращается в клиники с целью профилактической гигиены и выполняет все предписания врачей дома. Определилась тенденция уменьшать абразию щеток и паст, чтобы во время частых чисток не повреждались твердые ткани зубов. Ультразвуковая и звуковые щетки отвечают этой цели. Задумавшись над этим процессом, мы проанализировали клинические средства и методы, используемые в профессиональной гигиене, и пришли к выводу, что такие средства, как Air-flow, штрипсы, паста «Детартрин», обладают выраженной абразией. Они хороши для использования только в случае первичного обращения пациента для очищения сильно загрязненных труднодоступных поверхностей зубов. Но если пациент приходит в клинику на профилактическую гигиену 2–3 раза в год? Не превращается ли тогда профессиональная чистка в повреждающую процедуру, особенно на поверхностях эстетически значимых, с тонкой эмалью? Каждый стоматолог согласится с тем, что, убирая пигментированный налет между зубами во фронтальной области, мы волей-неволей повреждаем эмаль ультразвуком, штрипсами и т. д., в некоторых случаях до мелких трещин. Более внимательные пациенты обращают внимание врача на то, что чем

Рис. 1

чаще они приходят на Air-flow, тем больше налета появляется. Несколько лет назад мы могли в таком случае только уделять больше внимания и времени полировке эмали специальными головками и пастой. Сейчас в распоряжении стоматологов новое средство — отбеливание ZOOM, изначально предназначенное для косметики зубов. Во время первого 15-минутного сеанса клинического отбеливания ZOOM обращает на себя внимание появлением пены, как реакции перекиси водорода на органический налет (рис. 1). Отбеливающий гель ZOOM не содержит кислоты, значение рН щелочное, поэтому в его состав, кроме перекиси водорода, гликоля и глицерина, ввели аморфный фосфат кальция — ACP. ACP позволил стоматологам по-ново му взглянуть на возможности использования этого отбеливающего геля как идеального средства, очищающего зубы без повреждения твердых тканей и восстанавливающего эмаль гидроксиапатитом (рис. 2, 3). Получается, что перекись водорода протекает между зубами, убирает органические накопления и пелликулу со всех поверхностей, где она кон так тирует. И чистая поверхность эмали более эффективно усваивает гидроксиапатит с кальцием. Ни в каком другом случае обработки эмали мы не добиваемся такого эффекта! Всегда на поверхности эмали есть микроналет, который не пускает кальций, и нигде больше не соблюдается время контактирова-

Рис. 2

ния 10–15 минут, как при отбеливании ZOOM. Дело в том, что ACP начинает действовать, только если находится в контакте с зубом более 8 минут в щелочной среде. Таким образом, ACP позволяет посмотреть на процедуру отбеливания шире. В течение 2 лет мы проводим профессиональную чистку по следующей схеме: • твердый зубной налет убирается ультразвуком; • язычная и небная поверхности полируются пастами, силиконовыми головками; • Air-flow используется только по показаниям (табакокурение); • основной акцент с оральной стороны зубов делается на полировке. Вестибулярная поверхность в зоне от шестых зубов до шестых не затрагивается абразивными средствами. Зубы в зоне улыбки покрываются гелем ZOOM согласно методике, и проводится 15–30-минутное отбеливание с лампой ZOOM. Выгода и удобство этого подхода состоят в том, что сразу же после снятия геля и ретрактора пациенты видят выраженный результат: не только чистоту и яркость эмали, но, что весьма важно, ее блеск и гладкость! Положительные эмоции также поддерживают желание пациента прийти к врачу еще раз. Повторять процедуру можно с той же частотой, с которой мы проводим профессиональную гигиену.

Рис. 3

Рис. 2. Блеск эмали после отбеливания у пациента 72 лет. Рис. 3. Силуэт врача с фотоаппаратом отражается от поверхности отбеленных зубов.

44

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4: а — до отбеливания, б — после отбеливания.

Рис. 5: а — до отбеливания, б — после отбеливания.

Рис. 6: а — до отбеливания, б — после отбеливания.

Рис. 7. Клинический случай № 1: а— до отбеливания, б — после отбеливания.

Теперь, спустя 2 года, мы и наши пациенты с уверенностью отмечаем улучшение состояния эмали, снижение количества налета. Процедура сочетания профессиональной чистки с отбеливанием ZOOM стала более приятной и легкой для пациента. Убедившись в положительном результате действия геля ZOOM, мы расширили показания к его применению. Например, до приклеивания брекетов мы производим отбеливание в 2–3 сеанса по 30 минут. Сеанс отбеливания во время ношения брекетов позволяет эффективно очистить сами брекеты и эмаль в труднодоступных местах. Проводится 10–15-минутный сеанс, если мы не накладываем ликвидам (в случае близкого расположения брекетов к десне), и 15–25-минутный с наложением изоляции на десны (рис. 4–6). Сразу после снятия брекет-системы и полировки остатков клея проводим 15-минутное отбеливание. Можно повторить через неделю. Для лечения повреждения эмали кислотосодержащими газированными напитками проводится 2–3 15-минутных сеанса ZOOM с промежутком в несколько дней; сеансы сочетаются с приемом внутрь глюконата кальция. Для зубов с гипоплазией проводится несколько 15–30-минутных сеансов ZOOM. Пациенты бывают весьма довольны результатом отбеливания ZOOM. Но в случае повреждения эмали по причине гипоплазии или после ношения брекетов, после частых Air-flow или злоупотребления абразивными зубными пастами эта процедура позволяет врачу проявить себя профессионалом, действующим быстро и результативно.

Âûâîä

Рис. 8. Клинический случай № 2: а — до отбеливания, б — после отбеливания.

Рис. 9. Клинический случай № 3: а — до отбеливания, б — после отбеливания. № 5 май’10

Отбеливающий гель ZOOM содержит вещества, не только деликатно очищающие поверхность эмали зубов (перекись водорода), но и одновременно восстанавливающие ее структуру (ACP). Это позволяет стоматологам шире использовать процедуру отбеливания. Например, для профессиональной гигиены у пациентов, предъявляющих высокие эстетические требования. ЛИТЕРАТУРА 1. Крихели Н. И. Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии. — Практическая медицина, 2008.

2. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. — Современная школа, 2005.

3. Гринвалл Л. Методики отбеливания в реставрационной стоматологии. — Высшее образование и наука, 2003. Äåíòàë Þã

45

Творите и побеждайте! И. М. Притчина к. м. н., врач высшей категории, главный врач клиники «Дента» (Новосибирск)

На сегодняшний день стоматологический рынок достаточно заполнен композитами. Каждая компания дает врачу возможность выбрать из представленного ассортимента свой, удобный и простой в использовании материал. Удивить доктора чем-то неожиданным сейчас довольно сложно. Мне хочется поделиться первыми впечатлениями от клинического применения нового композитного материала 3Мтм ESPEтм Filtek тм Ultimate. Думаю, как для меня, так и для многих врачей, занимающихся не просто пломбированием кариозных полостей, а вопросами эстетики, всегда важен конечный результат. Особенно когда сталкиваешься с фронтальной группой зубов. К нам в клинику часто обращается молодежь. По тем или иным причинам молодых людей не устраивает внешний вид пломб на передних зубах после проведенного лечения. И это понятно. Все хотят блеснуть белозубой улыбкой с невидимыми внешне пломбами. Вне зависимости от времени года также случаются и травмы зубов фронтальной группы: причиной тому неудачное ныряние в бассейне, удар шайбой во время игры в хоккей и т. д. Приступая непосредственно к реставрации зубов средней и особенно высокой прозрачности (прозрачность аппроксимальных поверхностей до середины коронки с одновременным прослеживанием гало-эффекта), всегда задаешь себе вопрос: а получится ли повторить эту прозрачность? Кто работал с материалом Filtekтм Supreme XT, знает, что

материал имеет четыре вида опаковости. Оттенки дентина используются для восстановления парапульпарного дентина, оттенки боди — для плащевого дентина, эмалевые оттенки — для эмали, прозрачные (транслюценты) — для спецэффектов зуба. По этому же принципу работает и новый композит Filtek тм Ultimate. Но есть и приятные сюрпризы. В связи с изменением структуры наполнителя всех оттенков — а особенному изменению подверглись прозрачные оттенки с введением силанизированных кремниевых и циркониевых наночастиц— мы имеем возможность использовать эти транслюценты в области режущего края, не опасаясь повышенной стираемости. Это дает возможность получить высокую прозрачность у молодых людей и более пролонгированную сохранность блеска по сравнению с другими микрогибридами. Хочется отметить, что молодежь любит вести ночной образ жизни, а мы получили новый материал Filtekтм Ultimate с улучшенной флюоресценцией. Это очень важный момент при использовании композита для «особой» группы пациентов. На мой взгляд, удобство работы со шприцевой формой новой версии семейства

Filtek тм состоит еще и в лучшей наглядности по цветовому обозначению опаковости. Цвет хвостовика меняется от темносинего (оттенок дентин) до белого (прозрачный). Вертикальное крупное буквенное обозначение цвета выбранной опаковости представляет определенное удобство как для врача, так и для ассистента при работе «в четыре руки» с использованием прозрачной подставки. Большинство докторов в своей работе чаще используют телесные оттенки (боди), нежели дентиновые. В связи с этим компания вместо выпуска редко используемых D-оттенков расширила телесные оттенки, добавив А6 и В5. Изменения коснулись и прозрачных цветов-транслюцентов. В новой версии Filtekтм Ultimate имеет прозрачный (clear), голубой (blue), серый (gray), янтарный (amber) оттенки. На представленных клинических примерах прямая реставрация была выполнена композитом Filtek тм Ultimate с использованием техники тотального кондиционирования и адгезива V поколения Adper тм Single Bond 2 и техники эмалевого дополнительного кондиционирования с адгезивом VII поколения Adper тм Easy One.

Структура наполнителя Filtek™ Supreme XT • Оттенки Dentin, Enamel, Body (78,5 w/w %, 59,5 vol %) • Zr/Si-кластеры • Si-наночастицы • Прозрачные цвета (72,5 w/w %, 57,7 vol %) • Si-нанокластеры • Si-наночастицы

Filtek™ Ultimate • Оттенки Dentin, Enamel, Body (78,5 w/w %, 63,3 vol %) • Zr/Si-кластеры • Si-наночастицы • Zr-наночастицы • Прозрачные цвета (72,5 w/w %, 55,6 vol %) • Zr/Si-кластеры • Si-наночастицы • Zr-наночастицы

Химические свойства и цвет старого и нового материалов сочетаемы и могут использоваться совместно.

48

Клинический случай № 1 Пациент Б., 23 лет, обратился в клинику после спортивной травмы. После рентгенологического обследования и проведенной ЭОД было решено провести прямую реставрацию скола некариозного происхождения четвертого класса по Блэку композитом Filtek тм Ultimate.

Рис. 1. Проведена чистка зуба профилактической пастой. Подгтовлен финишный скос на эмали.

Рис. 2. После дополнительного кондиционирования эмали ортофосфорной кислотой внесен адгезив VII поколения AdperТМ Easy One.

Рис. 3. С помощью силиконового ключа изготовлена оральная стенка эмали оттенком А2Е.

Рис. 5. Оттенком Clear внесен композит от эмалево-дентинного соединения до режущего края.

Рис. 6. На область эмали / финишный скос внесен оттенок в А2Е.

Рис. 7. Внешний вид после завершения реставрации. Видна идентичная прозрачность двух центральных резцов.

Рис. 4. На оральный лепесток эмали нанесены вертикальные «волны» из оттенка тела А3В.

Клинический случай № 2 Пациентка К., 27 лет, была крайне недовольна внешним видом своих нижних зубов. При разговоре и улыбке нижние зубы явно прибавляли ей возраст. Клинический пример использования прозрачных оттенков Filtek тм Ultimate в области нижних резцов при стираемости.

Рис. 2. После завершения лечения.

Рис. 1. Внешний вид зубов до лечения.

Клинический случай № 3 Клинический пример использования прозрачных оттенков Filtek тм Ultimate в области аппроксимальных поверхностей центральных резцов с высокой степенью прозрачности. На рис. 5 и 6 четко прослеживается непрерывность прозрачности аппроксимальных зон, идентичная собственной.

Рис. 1. Внешний вид зубов до лечения.

Рис. 3. Внешний вид зубов с акцентом на матовую пломбу и вторичным кариесом на медиальной поверхности 11-го зуба.

Рис. 2. Внешний вид зубов с акцентом на пигментное пятно в области медиальной поверхности 21-го зуба.

Рис. 4. Внешний вид зубов с оральной поверхности до лечения.

Рис. 5. Внешний вид зубов после лечения.

Рис. 6. Внешний вид зубов после лечения с оральной поверхности.

Хочется пожелать всем врачам удачи в работе с новым композитом Filtek тм Ultimate. Не забывайте о его достоинствах и шире применяйте материал в случаях со сложными прозрачными зубами.

50

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО» И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ VIII ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

ФИНАЛ Краснодар, ВЦ «КраснодарЭКСПО», выставка «Дентима».

21 мая 2010 года; начало в 10.00. Тренировочных моделей не будет. Задание ориентировано на моделирование зубов из воска. Необходимо знание анатомической формы зубов. С собой нужно иметь моделировочный инструмент, спиртовку или электрошпатель.

СПИСОК УЧАСТНИКОВ ФИНАЛЬНОЙ ЧАСТИ КОНКУРСА

Внимание! Приносим свои извинения, если в написании фамилии или имени участника допущены ошибки. Краснодарский краевой базовый медицинский колледж — ККБМК

Ставропольский базовый медицинский колледж — СБМК

1. Е. Гуляйкин 2. И. Дынник 3. Н. Прудько 4. С. Макаренко

1. Г. Герасимов 2. И. Хатажуков 3. Б. Каракотов

Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования — КММИВСО 1. А. Шлак 2. А. Васюков 3. Р. Егиазарян 4. А. Матвейчук Волгоградский государственный медицинский университет — ВолГМУ 1. В. Четвергов 2. Н. Болбат 3. Н. Тихонова

Кропоткинский медицинский колледж — КМК 1. Ламанов 2. Деревянко Ейский медицинский колледж — ЕМК А. Кривич Карачаево-Черкесский медицинский колледж — КЧМК Ф. Айбазова

Волгоградский медицинский колледж № 2 — ВМК № 2

Дагестанский базовый медицинский колледж — ДБМК

1. С. Формосов 2. А. Зайцева

1. М. Магомедов 2. М. Хамедов

Награждение победителей состоится 22 мая в ВЦ «КраснодарЭКСПО», выставка «Дентима».

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»: Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471. Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО. Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

Все консультации по поводу размещения участников 8 918 438-77-71, Виталий Валерьевич Носов. № 5 май’10

Äåíòàë Þã

51

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðèåñà çóáîâ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà Е. Е. Маслак

Е. Н. Каменнова

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ

клинический ординатор кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ

Кариес молочных зубов — распространенное стоматологическое заболевание детей раннего возраста. О «скрытой» эпидемии кариеса пишут многие авторы научных исследований [1, 3]. Развитию кариеса зубов способствуют различные медико-биологические и социально-экономические факторы, от влияния которых во многом зависит прогноз дальнейшего развития заболевания [2–6]. Целью настоящего исследования было изучение влияния некоторых ме дико-биологических и социальных факторов на развитие кариеса зубов у детей 2,5 лет. Дизайн исследования. Были проведены когортное двухлетнее открытое проспективное исследование стоматологического статуса детей раннего возраста и анкетирование родителей. Выборочная совокупность включала 140 детей в возрасте 2,5 лет. Стоматологическое обследование детей проводили по методике ВОЗ. Вопросы анкет для родителей были направлены на выявление социальных и медикобиологических факторов риска развития кариеса. Для оценки особенностей питания анализировали «дневники питания детей», которые вели родители в течение трех дней. Через два года 126 детей были обследованы повторно (что составило 90 % первоначальной выборки). Анализ полученных данных проводили с учетом пораженности кариесом временных зубов при первом и повторном обследованиях. Для оценки влияния факторов риска на состояние зубов после повторного

И. В. Афонина

ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ

обследования (через 2 года) были сформированы 3 группы детей. В 1-ю группу вошли дети с интактными зубами при первом и втором обследованиях (27,8 % от общего числа обследованных), во 2-ю — дети, у которых были здоровые зубы при первом обследовании, но появились кариозные дефекты при втором (53,2 %), в 3-ю — дети, имевшие кариес уже при первом обследовании (19,0 %). Результаты исследования. При изучении социальных факторов определяли состав семей, возраст и уровень образования родителей, их информированность в вопросах сохранения здоровья временных зубов, отношение к гигиеническим процедурам и профилактическим мероприятиям у детей. Установили, что большинство детей проживали в удовлетворительных социально-бытовых условиях и 84 % воспитывались в полных семьях. Родители детей находились в трудоспособном возрасте, возраст матери составлял в среднем 27,5 лет, отца — 30 лет. Почти все родители имели высшее (55,9 % — матери, 50,4 % — отцы) или среднее специальное (36,4 % — матери, 42,0 % — отцы) образование. Несмотря на достаточно высокий уровень образования, большинство родителей — 76,3 % — прежде не получали информации о том, как заботиться о здоровье молочных зубов детей. На вопрос «Нужно ли лечить молочные зубы?» — 81,6 % родителей ответили «да», 16,3 % не смогли дать ответ, а 2,1 % опрошенных считали, что разрушенные молочные зубы лечить не нужно.

Т. Н. Каменнова

ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ

Было установлено, что лишь 57,8 % родителей считали, что дети могут быть выращены со здоровыми зубами; 34,7 % сомневались, а 7,5 % были уверены, что это невозможно. По-види мому, убеждения родителей накладывали определенный отпечаток на недостаточное внимание к стоматологическому здоровью детей с их стороны : 30,9 % родителей ни разу не показали своего ребенка стоматологу, 53,4 % обращались за справкой для поступления в детское дошкольное учреждение, 8,6 % — в связи с тем, что заметили кариозные полости на зубах ребенка. Только 7,1 % показывали ребенка врачу-стоматологу с профилактической целью. Сопоставление и анализ данных анкетирования родителей и результатов осмотра детей показали прямую зависимость состояния здоровья полости рта у детей от состава семьи, уровня образования родителей, их информированности, мотивированности и посещения стоматолога до 2,5 лет (табл. № 1). Установлено, что для первой группы детей были характерны: полная семья (100 %), наличие хотя бы у одного из родителей высшего образования (100 %), хорошая информированность родителей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний у детей (31,4 %), осознание родителями необходимости поддержания здоровья временных зубов и мотивации проведения профилактики (100 %), а также раннее первое посещение с ребенком врачастоматолога (100 %). Во второй группе детей все вышеперечисленные факторы встречались реже, чем в первой группе, но имели та-

Òàáëèöà ¹ 1. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü (%) íåêîòîðûõ ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ â ñåìüÿõ äåòåé ãðóïï íàáëþäåíèÿ

52

Группа

Полная семья

Ответы 1 2 3

да 100 82,0 66,7

Äåíòàë Þã

нет 0,0 18,0 33,3

Высшее образование у одного/обоих родителей да нет 100 0,0 79,1 20,9 41,7 58,3

Хорошая информированность по вопросам профилактики да нет 31,4 68,6 23,9 76,1 16,7 83,3

Наличие мотивации проведения профилактики да нет 100 0,0 47,8 52,2 0,0 100

Посещение ребенком стоматолога да 100 60,0 25,0

нет 0 30,0 75,0

№ 5 май’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 2. Íåêîòîðûå êàðèåñîãåííûå è êàðèåñïðîòåêòèâíûå ôàêòîðû ïèòàíèÿ äåòåé Фактор

Градация фактора

Продолжительность грудного вскармливания Использование дополнительных источников фторида

Частота приема сладкой пищи

Изолированность приема сладкой пищи

кую же направленность: в большинстве случаев дети воспитывались в полных семьях (82,0 %), родители имели высшее образование (79,1 %), родители впервые приводили ребенка к стоматологу в возрасте до 2,5 лет (60,0 %). Однако информированность родителей в вопросах профилактики заболеваний органов и тканей полости рта у детей была низкой (23,9 %), а мотивированность к профилактике была установлена только у 47,8 %. В третьей группе, с наименее благополучным стоматологическим анамнезом, чаще, чем в других группах, дети воспитывались в неполных семьях (33 % случаев), более чем в половине (58,3 %) семей оба родителя не имели высшего образования и в большинстве случаев (83,3 %) прежде не получали никакой информации о здоровье зубов у детей, в 75,0 % случаев ни разу не обращались

менее 6 мес.

6–12 мес.

13–18 мес. и более регулярно нерегулярно никогда раз в день два раза в день три раза в день не допускают иногда допускают систематически допускают

Частота (%) встречаемости в группе 1 2 3 0,0 25,4 62,5 45,7 34,3 25,0 25,7 40,3 12,5 28,6 6,0 0,0 11,4 25,4 8,3 60 68,6 91,6 71,4 16,3 0,0 20,1 71,6 0,0 0,0 12,1 100 48,6 13,4 51,4 65,7 58,3 -

к стоматологу и в 100 % случаев не имели мотивации сохранения здоровья временных зубов у детей. Важным фактором, определяющим общее и стоматологическое здоровье детей, является питание. При изучении питания детей оценивали характер вскармливания ребенка на первом году жизни, данные о режиме и привычках питания в раннем детском возрасте. Определяли распространенность кариесогенных и кариеспротективных факторов питания у детей с различным состоянием зубов. Установлено, что большинство (62,7 %) детей находились на грудном вскармливании не менее года, что, безус ловно, оказывало кариеспротективное действие. Многие дети продолжали получать грудное молоко на втором и третьем годах жизни: 15,9 % — до полутора лет, 11,9 % — до двух лет, 6,3 % —

20,9

41,7

до 2,5 лет. Однако 31,8 % детей имели повышенный риск развития кариеса зубов, обусловленный недостаточной продолжительностью грудного вскармливания: 5,6 % — до месяца, 14,3 % — до трех месяцев, 11,9 % — до 6 месяцев. Детям, которые были рано переведены на искусственное вскармливание, родители давали молочные смеси, подслащенный чай и соки. Таким образом, потребность в углеводах у детей при грудном вскармливании покрывалась в основном за счет лактозы, а при искусственном — преимущественно за счет сахарозы. В результате в полости рта искусственно вскармливаемых детей создавалась кариесогенная ситуация уже на первом году жизни. Однако с 1,5–2 лет кариесогенные сладкие напитки получали почти все дети — 94,4 %. Чаще всего детям давали фруктовый сок (31,8 %), сладкие питье-

.

!"# # $ % & ' ( ( ! *+, ). % ' /

/

# # !

/ (

. 0 1 & /

!

/ # / !2 (

$ + & / # /

(

/. , & !

& !" # !

1

!

. 4 ! 2 !!

2 / 2 , ' ! ! ( ! /(.

0 / !'6 / # / 6 ( ( ! , , ( ' /). * 2 '

, !"#

. 7 /

(

8 ! ! GMP.

№ 5 май’10

Äåíòàë Þã

53

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà äåòåé â ãðóïïàõ íàáëþäåíèÿ Группа 1 2 3

а 17,9 33,3

вые йогурты (25,4 %), сладкий чай (17,5 %), реже напитки типа лимонада (2,2 %). По данным анкетирования, отдавая предпочтение этим напиткам, родители не осознавали, что широко рекламируемые средствами массовой информации напитки обладают высоким кариесогенным потенциалом. Кариеспротективные или нейтральные напитки для своих детей выбирали всего 25,4 % мам: молоко — 12,7 %, несладкий чай — 8,7 %, воду — 4 %. Анализ записей дневника питания, кото рый вели родители по нашей просьбе, позволил сделать вывод, что все без исключения дети (100 %) ежедневно потребляли чрезмерное количество сахара — от 40 и более граммов, в то время как норма для этой возрастной группы (по рекомендациям экспертов ВОЗ) составляет 20 граммов сахара в сутки. Различные сладкие продукты и напитки многие дети употребляли ежедневно от 1 до 3 раз в день: сладкие напитки — 38,9 %, печенье и кексы — 16,0 %, шоколад — 8,1 %, фруктовые йогурты, творожки и пудинги — 20,2 %. Эти напитки и продукты встречались в рационе детей ежедневно уже с 2,5 лет. Несколько раз в неделю их употребляли 35,7, 62,2, 35,8 и 52,1 % детей соответственно. Почти в половине (48,4 %) случаев какой-либо сладкий продукт завершал каждый основной прием пищи малыша, а в 19 % случаев предлагался ребенку родителями изолированно, между основными приемами пищи. Интересно, что специальные кариеспротек тивные продукты, содержащие дополнительные источники фторида (фторированная вода и соль), лишь 11,6 % родителей использовали в питании детей, 18,4 % делали это от случая к случаю, а 70,1 % такие продукты не использовали. Данные о взаимосвязи характера питания и стоматологического статуса детей представлены в таблице № 2. Установили, что для первой группы было характерно грудное вскармливание детей в течение не менее чем 6 месяцев (100 % случаев). Во второй группе четверть детей, а в третьей группе почти две трети получали грудное молоко в течение менее чем шести месяцев.

54

Äåíòàë Þã

Распределение детей в подгруппах по виду ухода за зубами, % б в г д 42,9 22,8 17,1 53,7 4,5 17,9 58,3 8,3 До 1,5 и более лет получали грудное молоко 40,0 % детей второй группы и лишь 12,5 % детей третьей группы. Регулярно использовали дополнительные источники фтора дети преимущественно первой группы и никогда не использовали дети третьей группы. Дети первой группы употребляли ежедневно в основном только один сладкий продукт питания (71,4 %), дети второй группы — два (71,6 %), дети третьей группы — три (100 % случаев). Сладкие продукты в перерывах между основными приемами пищи старались не допускать или иногда допускали 100 % родителей детей первой группы, 80 % во второй группе, 60 % в третьей. Систематически перекусывали чем-нибудь сладким 20 % детей второй и 40 % третьей групп. Таким образом, у детей второй и третьей групп нарушения в питании встречались достоверно (p < 0,05) чаще, а кариеспротективные факторы — реже, чем у детей первой группы. Изучение характера гигиенического ухода за зубами детей показало, что детям в возрасте до 2,5 лет домашний уход за зубами осуществлялся неполноценно: 15,96 % детей вообще не чистили зубы, 39,5 % чистили зубы нерегулярно, 44,5 % детей чистили зубы каждый день, однако из них только 22,2 % дважды в день, остальные 22,3 % — один раз в день. Вследствие этого 78,2 % детей имели повышенный риск развития кариеса зубов, связанный с несоблюдением норм гигиены полости рта. Взаимосвязь гигиены полости рта и состояния зубов была изучена в зависимости от характера ухода за зубами детей (табл. № 3). По данным первого осмотра были сформированы 6 подгрупп: а — дети не чистили зубы (15,9 % от общего числа обследованных), б — чистили нерегулярно (39,5 %), в — чистили зубы самостоятельно раз в день (15,9 %), г — два раза в день (14,3 %); детям групп д и е родители чистили зубы один или два раза в день (6,4 и 7,9 % соответственно). Все дети (100 %) первой группы чистили зубы регулярно, чаще самостоятельно, а в 34,2 % случаев родители чистили зубы детям 1–2 раза в день. Во второй группе 71,6 % детей не получали ухода или получали нерегулярный уход за

е 17,1 6,0 -

зубами (17,9 и 53,7 % соответственно). Лишь 22,4 % детей самостоятельно чистили зубы, а помощь родителей получали только 6,0 %. В третьей группе в 91,6 % случаев уход за полостью рта отсутствовал или был нерегулярным, ежедневно один раз в день самостоятельно чистили зубы только 8,3 % детей. Заключение. К достоверно значимым факторам риска развития кариеса у детей 2,5 лет можно отнести социальные факторы (состав семьи, уровень образования родителей, их информированность и мотивированность сохранения здоровья молочных зубов у детей, посещение стоматолога в возрасте до 2,5 лет), факторы питания ребенка (продолжительность грудного вскармливания, частота и изолированность приема сладкой пищи, использование дополнительных источников фтора) и характер гигиены полости рта (регулярность, час тота, самостоятельность чистки). Большинство изученных факторов риска являются управляемыми, что ставит перед детскими стоматологами и педиатрами задачу усиления санитарно-гигиенического воспитания родителей в отношении питания и ухода за полостью рта детей раннего возраста. ЛИТЕРАТУРА 1. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. — М.: ТонгаПринт, 2003. — 216 с.

2. Маслак Е. Е., Куюмджиди Н. В., Каменнова Е. Н. Грудное вскармливание, комплаентность родителей и развитие кариеса зубов у детей раннего возраста // Dental Forum. — 2009. — Т. 32, № 4. — С. 35–36.

3. Dănilă I., Bârlean L., Săveanu I. et al. Knowledge and attitudes towards oral health among parents and teachers in Iasi, Romania. Vol. The 12th Annual Conference of the European Association of Dental Public Health (EADPH) 2007. P. 59.

4. Nunn M. E., Braunstein N. S., Krall Kaye E. A. et al. Healthy eating index is a predictor of early childhood caries. // J Dent Res. 2009. Vol. 88, № 4. P. 361–366.

5. Seow W. K., Clifford H., Battistutta D. et al.

Case-control study of early childhood caries in Australia // Caries Res. 2009. Vol. 43, № 1. P. 25–35.

6. Warren J. J., Weber-Gasparoni K., Marshall T. A. et al. Factors associated with dental caries experience in1-year-old children // J Public Health Dent. 2008. Vol. 68, № 2. P. 70–75. № 5 май’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ôîðìèðîâàíèå äîëãîñðî÷íûõ ïîçèòèâíûõ îòíîøåíèé âðà÷à-ñòîìàòîëîãà è ïàöèåíòà Е. А. Рыжова

врач-ординатор, кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава Отношение ребенка к миру, его восприятие и понимание основных жизненных явлений напрямую связаны с информацией, получаемой от родителей. Зачастую сформированные в детстве страхи и фобии сохраняются на всю жизнь и передаются детям. Большинство людей испытывает страх перед лечением зубов. Уменьшается процент обращаемости по поводу санации и, соответственно, возможность предупреждения развития заболеваний и их выявления на ранних стадиях. У 37-47 % детей страх проявляется выраженными признаками негативизма, затрудняющими проведение лечения зубов, а у 4,6–5,7 % детей по этой причине лечение зубов не удается завершить без проведения специальных мероприятий [1]. Формирование долгосрочных позитивных отношений врача-стоматолога и пациента необходимо начинать с раннего возраста [2–5]. Положительных результатов в этом позволяет добиться применение способов психологической адаптации. По нашему мнению, психологическую подготовку можно разделить на 3 этапа. Первый этап — подготовительный; его успех зависит от культурного уровня родителей, информированности о возможностях современной стоматологии, их готовности к тому, чтобы адекватно подготовить ребенка к приему в стоматологическом кабинете, педагогических навыков, которые реализуются посредством обучения нормам поведения в обществе, умения грамотно подвести ребенка к мысли о необходимости посещения специалистов. Второй период включает в себя первое знакомство с

56

Äåíòàë Þã

А. П. Петрова

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

врачом и построение доверительных отношений, постепенную адаптацию к медицинским манипуляциям, как мануальным, так и с использованием специальной медицинской аппаратуры и инструментария. Посещение стоматолога значительно отличается от обследования и лечения у других медицинских специалистов. Врач-стоматолог должен иметь в своем арсенале целый спектр вербальных и невербальных приемов, компенсирующих отрицательное влияние множества факторов, таких как технократичность приема; потребность в дополнительном освещении, большом количестве сложного инструментария; применение инструментария и проведение всех лечебных манипуляций вне поля зрения пациента; инвазивность вмешательств; трудности при общении, связанные с необходимостью использования средств индивидуальной защиты врача; вынужденное положение пациента. На этом этапе необходимо уделить внимание просвещению родителей в вопросах контроля чистки зубов ребенком, важности своевременного лечения стоматологической патологии, дать индивидуальные рекомендации по сбалансированному питанию, подбору предметов и средств гигиены полости рта ребенка, степени необходимости их приобретения. И, наконец, третий период для ребенка заключается в применении полученных мануальных навыков и проведении индивидуальной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, а для родителей это обеспече-

ние постоянного и деятельного контроля за выполнением рекомендаций в домашних условиях. В этой работе мы подробно остановимся на втором этапе, который проводится врачом с первого визита маленького пациента. Главное, чего необходимо добиться, — это создание атмосферы доверительного партнерства с целью купирования тревожности и эмоционального напряжения, коррекции неверного отношения к стоматологическому лечению. Для этого врач должен быть не только специалистом в области стоматологии, но и хорошим психоаналитиком, обращать внимание на тип характера ребенка, возрастные психологические особенности и индивидуальные качества. Знакомство ребенка со стоматологом необходимо начинать с профилактики, когда нет острой необходимости в проведении сложных манипуляций, отсутствует болевой синдром и прием проходит в режиме игры и общения. В сознании малыша формируется понимание, что врач не причиняет боли, открывать рот и показывать зубы не страшно, человеку в белом халате можно доверять. Наиболее благоприятный возраст для первого посещения — 1,5–2 года. До двухлетнего возраста ребенок остро реагирует на разлуку с мамой, особенно восприимчив к ее эмоциональному состоянию, сам еще не в состоянии правильно реагировать на ситуации, возникающие при лечении зубов, поэтому необходимо заранее провести беседу с мамой, объяснить ей всю важность ее собственной реакции на медицинские манипуляции, пояснить линию ее поведения. Объяс-

№ 5 май’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ните, что нельзя обманывать ребенка, говоря о том, что врач ничего не будет делать. Придя к врачу, он поймет, что это не так, и перестанет доверять. Предупредите, что не следует говорить ребенку: «Не бойся, это будет не страшно, это не больно». Ребенок еще не знает, что нужно чего-то бояться. На приеме должен присутствовать близкий ребенку человек, можно разрешить ребенку сесть на колени матери, Подробный анамнез рекомендуется собирать у родителей по телефону, чтобы максимально сократить время приема, не пугать малыша новыми словами и не оставлять его без внимания, давая возможность подробно изучать медицинский инструментарий, прислушиваться к окружающим звукам, которые могут спровоцировать панику. Первичный прием следует назначать на утро, планируя расписание таким образом, чтобы исключить ожидание пациентом своей очереди, встречи маленьких пациентов и, возможно, передачу негативных эмоций. 2–3-й год жизни у ребенка — это начальный период физического, интеллектуального и духовного развития; появляется чувство удовлетворения от своих успехов, ребенок уже способен к самоконтролю и стремится к независимости. Двухлетние дети могут бояться неожиданных движений, резких звуков и незнакомых людей. Встречать ребенка лучше без маски и шапочки, приветствуется использование цветной рабочей одежды. Перед приемом необходимо выделить время для адаптации — можно разрешить ре№ 5 май’10

бенку сесть на место врача, привести в движение кресло, включить рефлектор, дать ребенку возможность задать вопросы. Попытайтесь построить общение таким образом, чтобы инициатором нужных вам действий был сам ребенок. В возрасте 4–5 лет дети становятся более самостоятельными и могут находиться на приеме без родителей. Они положительно реагируют на словесные требования, активно участвуют в разговоре. Советуем выяснить у родителей имена любимых героев ребенка, включить его воображение, заинтересовать возможностью действовать самостоятельно — пообещать ему игру-приключение «охота на кариозных монстров», «освобождение зуба от завоевателей», дать ему в руки воображаемое оружие. Можно использовать стремление ребенка к подражанию авторитетным для него героям (папа, Супермен, Человек-паук, Д’Артаньян и т. п.). Дайте ребенку возможность поговорить, незаметно корректируя направление беседы: это поможет ему расслабиться, а вам получить необходимую информацию и наладить доверительные отношения с маленьким пациентом.

6–7 лет — начало учебы в новом коллективе — поворотный момент в поведении ребенка: от него требуют усвоения знаний. На самосознание 6-летних детей существенно влияют успехи и неудачи. При общении акцент делается на похвале за хорошее поведение и чувстве гордости ребенка за свою самостоятельность, возможности похвастаться этим перед

сверстниками. Не ругайте ребенка перед окружающими — родителями и другими детьми: это приведет к негативным эмоциям, замкнутости. Также большое влияние на построение общения, поведение маленького пациента и методы его адаптации оказывает тип его темперамента. Ребеноксангвиник — это активный ребенок с быстрым темпом речи и богатой мимикой. Ему трудно долго заниматься одним и тем же. В общении с таким ребенком нужно активизировать его воображение, чередовать активность и отдых: в результате периоды активности будут длиннее. Ребенок-флегматик необщителен, спокоен, скрытен, трудно переключается с одного занятия на другое. Врачу нужно самому быть внешне немного равнодушным, поскольку таким образом он сам начнет общение. Ребенок-меланхолик высокочувствителен. Эмоции глубокие и устойчивые при слабом их внешнем выражении. Склонен к мнительности и обидчивости. Любит мечтать, фантазировать. Учитывая неуверенность этих детей, в общении с ними полезно использовать разнообразные средства поощрения, похвалу, но делать это к месту, тактично. Ребенок-холерик нестабилен, активен, неспокоен, импульсивен, изменчив. Эти дети плохо переносят монотонные занятия, условия их деятельности нужно менять, оживлять эмоциями и впечатлениями. Общение с ними требует терпения и самообладания. Однако такие типичные темпераменты встречаются довольно редко, Äåíòàë Þã

57

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

чаще имеет место быть смешение вышеизложенных характеристик, и за непродолжительное время общения довольно сложно определить тип темперамента ребенка. Еще раньше, чем на ребенка начнет оказывать свое личное влияние стоматолог, своим видом и общей атмосферой на него воздействует комната ожидания, а затем кабинет. Большую роль играет первое впечатление. Для этого вестибюли поликлиник оформляют так, чтобы ребенок, заходя внутрь, попадал в теплую «сказочную» атмосферу, где со стен смотрят сказочные персонажи, персонал его встречает с улыбкой и доктор может предложить ребенку разнообразные занятия, организовать игровой процесс, налаживая тем самым контакт. Положительно влияет наличие аквариума, стола для рисования, разнообразных игрушек, развивающих воображение ребенка, располагающих его к общению и скрашивающих ему минуты ожидания. Игровой процесс необходимо перенести и в стоматологический кабинет. Ни в коем случае не торопитесь и не причиняйте неприятных ощущений, особенно при первом знакомстве с ребенком, как бы родители ни настаивали на том, чтобы «начать что-то делать». В первое посещение лучше всего ограничиться беседой, рассказать ребенку в игровой форме о полости рта, о важности ухода за ней и своевременного лечения. Настройте его на то, что ему посмотрят «ротик», посчитают «зубки» и т. п. Речь должна быть эмоционально окрашена, язык — доступен для понимания ребенка, избегайте терминологии и не используйте слов, которые могут напугать ребенка, заменяйте их на позитивные синонимы. Необходимо исключить из лексикона медицинские термины, такие как «боль», «игла», «шприц», «сверлить» и т. д., используя взаимозаменяемые бытовые и игровые выражения: «укус комарика», «помажем вареньем», «положим подушечку». Помните, что сознание ребенка не реагирует на частицу «не»: слова «неплохой» и «не бойся» будут восприниматься как «плохой» и «бойся». Поэтому следует их заменить, например, на «хороший» и «будь смелым». Не стоит прерывать ребенка, разговаривать с ним свысока и пренебрегать его словами и чувствами. Чувство юмора и осведомленность врача о современных детских увлечениях: супергероях, мультфильмах, играх — привлекательны для ребенка. Это стимулирует его интерес и помогает снять напряжение. Излишняя взволнованность может не соответствовать степени взволнованности ребенка, и он перестанет вам доверять, поэтому не переигрывайте, не стоит приходить в 58

Äåíòàë Þã

восторг по поводу мелких событий. Установление зрительного контакта «глаза в глаза» и свободного диалога между врачом и пациентом — показатель формирования доверительных отношений. Во второе посещение нужно провести профессиональную гигиену полости рта, ознакомить пациента с инструментарием, устройством стоматологической установки. На помощь приходят цветные муляжи, макеты зубов, полости рта и зубных щеток. Дети отличаются особой любопытностью, живостью ума, ярким воображением, гиперактивностью, экспрессивностью реакций, поэтому маленький пациент должен находиться под жестким контролем. Действия ребенка, которые могут быть опасны, должны быть запрещены в понятной ребенку форме еще на этапе установления контакта, до момента нарушения правила, и не должны противоречить друг другу. Для лучшего восприятия используйте безличностную форму, избегая «ты»высказываний: например, «ты не бегай по кабинету» замените на «нельзя бегать в кабинете». Необходимо договориться с маленьким пациентом о том, что, если ему что-то будет непонятно, что-то не понравится, он захочет что-то узнать во время манипуляции, он должен поднять руку, два раза стукнуть ладошкой по подлокотнику или произнести букву «А». Знакомство ребенка со стоматологической установкой можно начать с цветных щеточек для проведения профессиональной гигиены полости рта. Можно предложить маленькому пациенту выбрать цвет инструмента, вкус пасты. Ребенок привыкает к звуку работающей машины, ощущению стоматологического наконечника во рту, при этом не испытывая никаких негативных эмоций. И только после этого, в третье по сещение, нужно приступить к лечению. Таким образом, на детском приеме все манипуляции должны проводиться в порядке от «наиболее простых» к «сложным». Профилактика занимает большое место в стоматологии детского возраста, именно с разговора о ней стоит начать общение с маленьким пациентом. Для выявления неудовлетворительной гигиены полости рта особенно хорошо воспринимается детьми окрашивание вестибулярной поверхности фронтальной группы зубов индикаторными растворами. Проведение общей и местной реминерализующей терапии рекомендовано практически каждому пациенту как для профилактики, так и перед началом лечения. Препараты, применяемые с этой целью, имеют яркие цвета, приятные разнообразные вкусы, не вызывают неприятных ощущений. В дальнейшем при необходимости для предупреждения

развития кариеса применяют метод герметизации фиссур, снижающий уровень кариеса, а следовательно, и необходимость в лечении на 80 % и воспринимающийся детьми легче и более позитивно, чем препарирование зубов как таковое. В рамках самого лечения ребенок подготавливается к каждому последующему отдельному вмешательству. В процессе работы врач использует множество инструментов, каждый из которых должен быть представлен малышу. Колющие и режущие инструменты (зонд, игла, скальпель) маскируются ватным тампоном, защитными колпачками, и на руке ребенка (через защитную накидку для сохранения стерильности) врач показывает, что инструмент не представляет опасности и не доставит неприятных ощущений. Во время лечения манипуляции врача должны быть максимально безболезненны: для этого перед применением инъекционной анестезии рекомендуется проведение местной аппликационной анестезии современными гелями и пастами. Эти препараты обладают приятным вкусом и ярким цветом и часто ассоциируются врачами с «вареньем». Препарирование проводят после профессиональной гигиены полости рта, меняя щеточку на «маленькую щеточку» (бор). Для того чтобы показать ребенку безопасность этой манипуляции, можно пустить в воздух фонтан водяного охлаждения и пощекотать ноготь пальца бором, вращающимся на сверхмалых оборотах, говоря: «мы всего лишь помоем водой зубик и почистим его щеточкой». Чтобы сделать процесс пломбирования интересным и оставить у ребенка яркие воспоминания, применяют цветные пломбировочные материалы; при этом сам пациент может выбрать, какого цвета будет у него пломба, при помощи прилагаемой веселой палитры. С детьми, имеющими негативный опыт лечения, страх перед работой бормашины и не поддающимися налаживанию контакта, можно применить АРТ-методику. Общение стоит заканчивать ободряющей фразой, которая должна рассеять возможные неприятные впечатления, связанные с лечением. Приятное впечатление оставляет маленький подарок пациенту. В этой работе мы описали приемы психологической адаптации, которые можно применить при лечении большинства детей, но, несмотря на это, единый подход и последовательность действий на амбулаторном стоматологическом приеме выработать невозможно и врачу необходимо искать новый подход к каждому ребенку, учитывая его индивидуальные особенности. Список литературы находится в редакции. № 5 май’10

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: echo@nvrsk.net http://www.echo-nvrsk.ru

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñòðûé ãåðïåòè÷åñêèé ñòîìàòèò ó äåòåé: ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î êëèíèêå è ëå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ (îáçîð ëèòåðàòóðû)

О. В. Гуленко

В. В. Волобуев

О. А. Павловская

Острый герпетический стоматит (ОГС) является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, что связано со значительной распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ) и особенностями иммунной системы детей младшего возраста. Инфициро ван ность детей ВПГ в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60 %, а к 15 годам — уже 90 % [3]. С каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом. При этом у каждого 7–10-го ребенка ОГС раннего возраста переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами [4].

ВПГ чувствителен к нагреванию, инактивируется при 50 °С в течение 30 минут, быстро погибает под действием ультрафиолетового облучения, рентгеновских лучей, спирта, хлороформа, фенола, формалина, протеолитических ферментов, желчи, но устойчив к низким температурам. Широкое распространение заболевания у детей от 6 месяцев до 3 лет объясняется следующим: 1. В этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери через плаценту, и отсутствуют зрелые системы специфического иммунитета (снижена активность интерферонообразования (ИФН α и ИФН γ) .

2. Незрелостью естественных киллеров, индуцирующих противовирусную активность организма [1, 8, 9]. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции и формирования системы интерферонообразования. Вопросы патогенеза ОГС в настоящее время изучены недостаточно. Во всех случаях процесс инфицирования начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Размножение происходит в полиморфноядерных лейкоцитах и моноцитах, что дает вирусу защиту от факторов гуморального иммунитета и создает реальные предпосылки для последующей дессиминации. В острый период

стоматита всегда констатируется вирусемия. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса в организме мало исследованы. Существует ряд доказательств распространения вируса гематогенным и неврогенным путями. Механизмы защиты макроорганизма от вирусной инфекции: 1. Фагоцитарная реакция.

2. Интерферонообразование.

3. Антителообразование.

4. Гипертермическая реакция.

к. м. н., доцент, заведующая кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Ýïèäåìèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç Возбудитель ОГС вызывает различные заболевания центральной и периферической нервной системы, паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, а также оказывает определенное влияние на формирование внутриутробной патологии [1, 11]. ВПГ относится к подсемейству Alpha herpes viridae и имеет два антигенных типа, патогенных для человека. ВПГ-1 поражает обычно полость рта, носоглотку, глаза, кожные покровы (инфекция выше пояса); ВПГ-2 — урогенитальный тракт, кожу (ниже пояса). В последние годы установлено, что оба типа вируса могут вызывать поражения той и другой локализации [3–5].

60

Äåíòàë Þã

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «КГМУ»

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «КГМУ»

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ОГС протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. В течении заболевания выделяется пять периодов: инкубационный (от 2 до 17 дней), продромальный, период развития болезни (катаральная фаза и фаза высыпаний), период угасания и клинического выздоровления. Тяжесть ОГС оценивается по выраженности интоксикации, степени поражения оболочки полости рта. Легкая форма ОГС характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически не проявляется. Болезнь начинается внезапно — повыше нием температуры до 37–37,5 °С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. В полости рта катаральный гингивит. Длительность этой фазы — 1–2 дня. Стадия везикулы обычно пропускается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и № 5 май’10

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1 превращается в афту. Афта — элемент поражения округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном, бело-серого цвета, с ободком гиперемии вокруг. В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, число которых обычно не превышает шести, высыпания однократные (рис. 1). У детей с этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз. В период разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор — интерферон в концентрации 8–12 ед./мл. Снижение уровня лизоцима в слюне не выражено. Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначи-

тельно, а в период клинического выздоров ле ния защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне таковых у здоровых детей, то есть при легкой форме ОГС клиническое выздоровление означает полное восстановление защитных сил организма. Среднетяжелая форма ОГС характеризуется выраженной интоксикацией и поражением слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура достигает 38–39 °С. На пике подъема температуры, гиперемии и отечности слизистой оболочки появляются элементы поражения в полости рта и на

коже околоротовой области. В полости рта обычно от 10 до 20–25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна вязкая, тягучая. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен. Везикулы нередко рецидивируют, из-за чего в полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первых везикул температура тела обычно снижается до 37–37,5 °С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежнего уровня, нарастают симптомы вторичного токсикоза. СОЭ повышается до 20 мм/ч, чаще отмечается лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Уровень палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов обычно в пределах верхних границ нормы, выявляются лимфоцитоз и плазмоцитоз, нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител. Продолжительность периода угасания болезни зависит от степени сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных и разрушенных зубов, рациональности терапии. При неблагоприятных условиях происходит слияние элементов поражения, их последующее изъязвление, развивается язвенный гингивит. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4–5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, кровоточивость десен и реактивный лимфаденит. При среднетяжелом течении заболевания значение рН слюны становится более кислым, достигая во время высыпаний 6,96 ± 0,07. Уровень интерферона

«Убистезин Форте», «Убистезин» — в чем разница? «Убистезин Форте»

«Убистезин»

Компоненты

Артикаин 4%-ный Адреналин 1:100.000

Артикаин 4%-ный Адреналин 1:200.000

Применение

МА для длительного безболезненного лечения взрослых и детей: - хиругические вмешательства на мягких тканях и слизистых полостях рта - пульпэкстракция - резекция верхушки корня - остеотомия - цистэктомия, цистотомия - хирургические вмешательства на альвеолярных отростках и челюстных костях

МА для стандартного лечения большинства пациентов (взрослых и детей): - препарирование полостей - препарирование под коронки - препарирование под штифты - одиночные удаления зубов - множественные удаления зубов

Время наступления анестезии

от 1 до 3 минут

от 1 до 3 минут

Продолжительность анестезии

75 минут

45 минут

Максимальная доза

7 картриджей

7 картриджей

Преимущества: Артикаин – безопасная и эффективная субстанция Адреналин – рекомендованный вазоконстриктор для МА Содержание сульфитов на очень низком уровне Не содержит других добавок (парабены и эдитиновая к-та)

№ 5 май’10

Äåíòàë Þã

61

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

не превышает 8 ед./мл. Содержание лизоцима в слюне снижается. Тяжелая форма. В продромальный период у ребенка имеются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожномышечная гиперестезия, артралгия и др. Нередки симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. Отчетливо выражен лимфаденит подчелюстных и шейных лимфоузлов. В период развития болезни температура повышается до 39–40 °С. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемированна. Через 1–2 суток в полости рта появляются типичные герпетические пузырьки (до 20–25) на коже околоротовой области, век, конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, поэтому в разгар болезни у ребенка их насчитывается около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край, катаральный гингивит переходит в яз вен но-не кро тический. Отмечается резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. В период реконвалесценции, как правило, определяются герпетические комплементсвязывающие антитела. рН слюны 6,55 ± 0,2, интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено. Период угасания болезни зависит от своевременности и правильности лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний. Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой ОГС, в период реконвалесценции происходят глубокие изменения гомеостаза.

Äèàãíîñòèêà Диагноз ОГС ставится на основании клинической картины заболевания. Использование вирусологических и серологических методов диагностики в практическом здравоохранении затруднено. В последние годы нашел широкое применение метод им му но флюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0 ± 0,6 %) диагноза ОГС по данным иммунофлюоресценции и по результатам вирусологических и серологических исследований делает этот метод ведущим в диагностике заболевания. Сущность метода заключается в обна62

Äåíòàë Þã

ружении специфического свечения клеток плоского эпителия, полученных с элементов поражения методом соскоба и окрашенных флюоресцирующей противогерпетической сывороткой. Возможность получить ответ в течение 2,5–3 часов с момента забора материала свидетельствует о перспективности данного метода этиологической экспресс-диагностики стоматита. Процент положительных результатов увеличивается, если материал для иммунофлюоресцентного исследования получают в первые дни высыпания элементов поражения в полости рта. Кроме того, для диагностики часто используют молекулярно-генетические тесты (ПЦР — полимеразно-цепная реакция) [2].

Ëå÷åíèå На сегодняшний день не существует средств, позволяющих элиминировать ВПГ из организма человека. Тактика направлена на подавление репродукции вируса, на формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью профилактики рецидивов герпетической инфекции. Лечение больных ОГС определяется степенью тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при ОГС включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром. В продромальный период рекомендовано применять интерферон — по 3–4 капли в нос и под язык каждые 3 часа, реаферон — 250 000–500 000 ед. внутрь раз в неделю, виферон (свечи) в возрастной дозировке ректально 1–2 раза в неделю. При проведении местной терапии необходимо: 1. Устранение болевых ощущений в полости рта (лидоксор-гель, «Калгель», «Дентинокс», «Камистад», ЕMLA).

2. Предупреждение повторных высыпаний элементов поражения марлевыми шариками, отжатыми в 0,2%-ном растворе хлоргексидина, проведение гигиенической обработки зубов с целью удаления мягкого зубного налета — это снижает риск распространения вирусной инфекции; аппликации протеолитических ферментов (лизоцим, химотрипсин, химопсин) раз в день в течение 5–10 минут. «Лизобакт» по 2 таблетки 3–4 раза в день; ацикловир (зовиракс), мазь 3%-ная, 5%-ная (на кожу и красную кайму губ), — 5–7 дней, препараты рекомбинантного интерферона («Виферон» 5 раз в день, «Инфагель» 2 раза в день, «Грипферон» 5 раз в день с интервалом 4 часа и др.). После обработки не рекомендуется прием пищи

в течение 1–2 часов; ацикловир (зовиракс) по 200 мг 5 раз в сутки (или 800 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней (у детей до 2 лет доза составляет ½ дозы взрослого) [4–6, 10].

3. Ускорение эпителизации элементов поражения с 3–4-го дня заболевания. Применяются масляные растворы витамина А, масло шиповника, каротолин, каролин, аекол, сок каланхоэ, солкосерил — дентальная адгезивная паста, «Пиралвекс», «Холисал». «Имудон» — 6–8 таблеток в день сублингвально, через 30–40 минут после обработки полости рта противовирусным препара-том. После рассасывания таблетки в течение 1 часа не рекомендуется принимать пищу, полоскать рот.

4. Жаропонижающие препараты применяются при температуре тела свыше 38,3 °С (парацетамол, ибупрофен).

5. Дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия (обильное витаминизированное питье).

6. Физиотерапевтическое лечение назначается с первого дня заболевания (УФО или гелий-неоновый лазер, 3–5 минут) ежедневно или через день.

7. Диета (высококалорийная, нераздражающая пища). ЛИТЕРАТУРА 1. Виноградова Т. Ф. Стоматология детского возраста. — М., 1987.

2. Клиника, диагностика и лечение ОГС у детей. Под ред. В. М. Елизаровой — М.: МГМСУ, 2001.

3. Гранитов В. М. Герпес-вирусная инфекция. — Н. Н.: НГМА, 2001.

4. Циклоферон в клинической практике. Методические рекомендации для врачей. — СПб., 2002.

5. Виферон. Комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых. — М., 2003.

6. Иммуномодулирующий и противовирусный препарат «Виферон» в лечении детей и взрослых, часто болеющих вируснобактериальными инфекциями. — М., 2003.

7. Елизарова В. М. с соавт. Герпетическая инфекция полости рта у детей. Острый герпетический стоматит // Детская стоматология. — 2003, № 1–2 (3–4). — С. 69–72.

8. Острый герпетический стоматит у детей — современные подходы к лечению // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2001, № 2. — С. 48–50.

9. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и патологии. — М.: Медицина, 1996. — 240 с.

10. Ершов Ф. И. Антивирусные препараты (справочник). — М.: Медицина, 1998. — 198 с.

11. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 368 с. № 5 май’10

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Áèîìåõàíèêà êîñòíîé òêàíè ÷åëþñòåé è ÷åðåïà ÷åëîâåêà В. А. Загорский

профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедии Московской медицинской академии им. Сеченова

В. В. Загорский

студент IV курса стоматологического факультета Московский государственный медико-стоматологический университет

Знание биомеханических свойств костной ткани челюстей и черепа человека позволяет выявить факты и закономерности строения, свойств и работы исследуемых структур. На основании полученных данных с помощью метода конечных элементов на биомеханических моделях стало возможным моделирование работы костных структур в зависимости от методов имплантации. Разработка конфигурации имплантатов возможна только на основании знания строения и биомеханических свойств костной ткани челюстей и черепа человека. Костная ткань — это особая форма соединительной ткани с обызвествленным межклеточным веществом. Она является живой тканью, в которой происходят постоянное разрушение и обновление биохимических и структурных компонентов. Свойства костной ткани че люстей во многом определяются возрастом, характером питания, количеством зубов, общим состоянием организма, а именно желез внутренней секреции, и т. д. В процессе жизнедеятельности костной ткани в ней возникают напряжения и деформации. Напряжения в костно-мышечном аппарате человека при жевании являются физиологическими раздражителями, способствующими поддержанию обменных процессов в костной ткани. В области приложения нагрузки — сжатия — в костной ткани определяется отрицательный потенциал, в зоне растяжения положительно заряженные ионы определяют электрохимическую природу обменных процессов. Применяемые методы устранения дефектов зубов, зубных рядов и челюстей основаны на многолетней клинической практике и не имеют должного теоретического обоснования. Не изучены, в частности, биомеханические и физические свойства костей лицевого и мозгового отделов черепа человека, хотя интерес к исследованию костной ткани велик, особенно в последние годы, в связи с внедрением различных методов имплантации. Об этом свидетельствует большое количество работ, посвященных этой проблеме. Описаны микро- и макроструктура костной ткани, определены ее механические характеристики как вязко-упругого материала (И. В. Кнетс, 1977–1979; И. В. Кнетс и др., 1980; А. Cohen et al., 1958; P. N. Coore et al., 1973–1979; R. A. Robinson, 1975, и др.). Ученые считают, что костную ткань необходимо рассматривать как белково-минеральную 64

Äåíòàë Þã

композитную среду, причем ее строение намного сложнее и совершеннее, чем строение искусственно созданных композитов. Изменение механических свойств костной ткани при развитии в ней патологических процессов приводит к изменению акустических, магнитных, биоэлектрических и других характеристик. Выявление корреляционной зависимости между механическими и физическими свойствами костной ткани позволит разработать новые методы и технологии лечения и реабилитации больных с поражениями костного аппарата черепа.

Àêóñòè÷åñêèå ñâîéñòâà êîñòíîé òêàíè ÷åðåïà О физическом состоянии костной ткани человека можно судить по скорости прохождения в ней ультразвука, на которую оказывает влияние степень минерализации костной ткани. Изучение этого вопроса необходимо для установления корреляционной зависимости между акустическими свойствами черепа человека и его механическими характеристиками, которые нельзя определить in vivo, что позволит установить остеогенез костной ткани при различных повреждениях костных структур черепа. «Прозвучивание» осуществляли изгибающимися волнами ультразвука с помощью двух экспоненциальных концентраторов с собственной частотой 80 кГц. Время распространения ультразвука фиксировали в микросекундах. Скорость прохождения ультразвука в обследуемых областях составляла от 533,71 до 1764,69 м/с (средние значения от 846,69 ± 105,15 до 947,14 ± 124,98 м/с). При исследовании скоростей прохождения ультразвука в пределах одного черепа не выявлено их достоверных различий по зонам. Установлено, что в пределах одного черепа костная ткань

представляет собой изотропную, акустически однородную среду. Полученные нами данные не согласуются с результатами исследований звукопроводимости черепов in vivo. В проведенных исследованиях В. В. Дзенис с соавторами (1979) описываются различные акустические прижизненные зоны в черепах людей. Однако они «прозвучивали» костную ткань вместе с мягкими тканями, толщина которых различна и оказывает существенное влияние на погрешность измерений, в то время как мы измеряли скорость прохождения ультразвука непосредственно в костной ткани. Кроме того, проведенные нами исследования звукопроводимости отдельно компактной пластинки и губчатого вещества костной ткани при режиме «прозвучивания» 80 кГц позволили получить достоверные данные в скорости прохождения в них ультразвука, а также установить, что наружная и внутренняя кортикальные пластинки черепа человека акустически более однородны, чем губчатое вещество. Сравнительная оценка скоростей прохождения ультразвука в исследованных черепах показала, что практически все они составляют разные генеральные совокупности. Полученные данные свидетельствуют о том, что исследованные черепа различаются по физическим свойствам, которые определяются возрастом, физической нагрузкой и многими другими факторами, что подтверждают результаты исследований, проведенных А. П. Громовым (1979). На основании результатов корреляционного анализа можно сделать заключение, что кортикальные пластинки исследованных черепов разных людей структурно разнородны. Наружная кортикальная пластинка в пределах одного черепа обладает одинаковыми звукопроводящими свойствами, что свидетельствует № 5 май’10

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Ìåõàíè÷åñêèå ñâîéñòâà êîñòíîé òêàíè ÷åëþñòåé è ÷åðåïà Н

Н

Деформация

Деформация

Рис. 1. Графики, характеризующие механические свойства костной ткани. Н — усилие, Д — деформация костной ткани.

Д

Д

t

Д

t

t

Д

t

Рис. 2. Графики, характеризующие «ползучесть» костной ткани в различных структурах черепа человека. Д — деформация костной ткани, t — продолжительность исследования. о ее физическом состоянии. Сравнение скоростей прохождения ультразвука в различных черепах позволяет установить различия в их звукопроводящих свойствах, а значит и в структуре.

Àêóñòè÷åñêàÿ àíèçîòðîïèÿ êîñòíîé òêàíè Акустическая анизотропия костной ткани черепа человека — это неодинаковая скорость прохождения в ней ультразвука в разных направлениях. Для ее выявления на черепах людей определяли максимально прямые участки: теменная кость, угол нижней челюсти с правой и левой стороны. На выбранные участки наносили два концентрических круга диаметром 20 и 30 мм, № 5 май’10

в которых с переменным шагом 23° и 22° отмечали 14 точек, где проводили измерения. «Прозвучивание» осуществляли с помощью двух экспоненциальных концентраторов, генерирующих на частоте 80 кГц. Исследование показало, что скорости прохождения ультразвука в костях черепа с правой и левой стороны достоверно различаются. В ряде случаев были выявлены разные по скорости прохождения ультразвука анатомические образования угла челюсти и теменной кости. В то же время анализ диаграмм в большинстве случаев определяет акустическую изотропию костных структур в пределах одного черепа, которые достоверно различаются в разных черепах.

Исследований, посвященных изучению механических свойств черепа человека, относительно немного. Это объясняется тем, что черепные кости в отличие от длинных трубчатых костей имеют необычную конфигурацию (неболь шие размеры, значительные возрастные, половые и индивидуальные различия) [А. П. Громов, 1979]. Для проведения исследований в черепах людей параллельно и перпендикулярно франкфуртской горизонтали вырезали образцы костной ткани. В середине образцов наклеивали тензометрические датчики в двух взаимно перпендикулярных плоскостях на наружной и внутренней компактных пластинах и подключали их к тензометрической станции, выходные сигналы с которой регистрировались на двухкоординатном самописце. Полученные графики (рис. 1) обрабатывали с помощью ЭВМ и анализировали с использованием методов вариационной статистики. Усилия, необходимые для разрушения образцов костной ткани, составляли от 295 до 894 Н (средние значения от 483,28 ± 47,41 до 637,14 ± 51,24 Н). При испытании образцов с целью определения разрушающего напряжения, то есть усилия, необходимого для разрушения образца, приведенного к площади, установлено, что значения напряжений составляют от 3,27 до 37,15 МПа (по всем образцам среднее значение 17,64 ± 1,38 МПа). Проведенный дисперсионный анализ разрушенных костных образцов показал, что доля влияния анатомической области на степень разрушения образцов составила 5,61 %, направления вырезанных образцов — 6,71 %, их совместного воздействия — 0,68 %, неизвестных факторов — 86,99 %. Результаты исследования продольной деформации (деформация по оси растяжения образцов, выраженная в процентах от первоначальной величины образца) показали, что ее значения находятся в пределах от 0,012 до 0,106 % (средние значения от 0,03 ± 0,01 % в области лобной кости до 0,05 ± 0,01 % в области нижней челюсти). Доля влияния анатомической области на степень разрушения образцов составила 11,52 %, направления вырезанных образцов — 6,92 %, их совместного воздействия — 5,13 %, неизвестных факторов — 76,36 %. Исследование значений модуля упругости в оси растяжения образца и при последующем его разрыве показало колебания от 13,08 до 108,17 МПа (средние значения 23,28 ± 4,08 МПа). При дисперсионном анализе установлено, Äåíòàë Þã

65

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Д

H

Д

H

ткани черепа человека; следовательно, ультразвуковую остеометрию нельзя считать надежным методом наблюдения за процессами изменения механических свойств черепа.

Óïðóãî-íàïðÿæåííûå ñîñòîÿíèÿ êîñòíûõ ñòðóêòóð ÷åðåïà

H

Д

Д

H

Рис. 3. Графики, характеризующие напряжения в костных структурах черепа. Д — деформация, Н — усилия. что влияние анатомической области на степень разрушения образцов составило 34,93 %, направления вырезанных образцов — 0,37 %, их совместного воздействия — 2,07 %, неизвестных факторов — 62,61 %. При определении энергии деформации в плоскости растяжения образцов получены значения от 57,35 до 698,08 кДж/м3 (средние значения по всем анатомическим областям 237,69 ± 62,27 кДж/м3). Дисперсионный анализ показал, что доля влияния анатомической области на энергию деформации в плоскости растяжения составила 16,14 %, направления выбранных образцов — 23,20 %, их совместного воздействия — 5,23 %, неизвестных факторов — 55,43 %. При исследовании энергии деформации в поперечной оси растяжения установлены колебания от 11,9 до 101,3 кДж/м3 (средние значения по всем анатомическим областям 68,95 ± 18,3 кДж/м3). Дисперсионный анализ показал, что доля влияния анатомической области на энергию деформации в поперечной плоскости разрушения составила 39,9 %, направления вырезанных образцов — 3,8 %, их совместного воздействия — 3,42 %, неизвестных факторов — 55,82 %. При изучении степени разрушения образцов по коэффициенту Пуассона, который определяется как соотношение модулей упругости в двух плоскостях, выявлены колебания значений от 0,53 до 1,098 (средние значения 0,38 ± 0,07). Дисперсионный анализ показал, что влияние анатомической области на коэффициент Пуассона составило 20,81 %, направления вырезанных образцов — 4,2 %, их совместного воздействия — 2,74 %, неизвестных факторов — 72,23 %.

66

Äåíòàë Þã

Проведенные исследования по изучению механических характеристик образцов костной ткани черепа человека показали, что на них оказывают влияние анатомическая область, из которой вырезали образцы (5,61–36,9 %), а также направление вырезанных образцов (0,37– 23 %). Доля совместного влияния этих факторов составила от 0,68 до 5,13%, неизвестных факторов — от 55,13 до 86,99 %. Установлено, что механические характеристики образцов костной ткани, полученных из разных областей черепа, различны, что свидетельствует о механической анизотропии. Действительно, вряд ли можно ожидать, что образцы костной ткани нижней челюсти по механическим характеристикам были бы одинаковы с образцами, взятыми из теменной кости. Эти участки костной ткани черепа в разной степени воспринимают напряжение и давление, исходящее от зубов и окружающих мышц, находятся в разных анатомических областях, функциональное назначение которых различно, однако при сравнении энергетических показателей установлено, что они составляют одну генеральную совокупность. Полученные данные свидетельствуют о том, что для разрушения образцов костной ткани необходимо определенное количество энергии, которое не зависит от анатомической области и направления вырезанных образцов. При корреляционном анализе акустических и механических свойств образцов костной ткани выявлена достаточно тесная зависимость между ними (коэффициент корреляции 0,5–0,87). Таким образом, по ультразвуковым характеристикам нельзя в полной мере судить о механических свойствах костной

Для определения напряжений и деформаций костных структур черепа мы приготовили испытательный стенд, в котором фиксировали череп и моделировали точки крепления мышц и различные нагрузки, возможные при пережевывании пищи. На покровные кости и шовные соединения в двух плоскостях наклеивали тензорезисторы, с помощью которых регистрировали напряжения в костных структурах черепа. Информацию получали одновременно с 200 точек с помощью тензометрической станции. Установленные значения напряжений обрабатывали на компьютере и по специальной программе рассчитывали напряжения в костных структурах и их деформации в единицах относительной деформации.

«Ïîëçó÷åñòü» êîñòíûõ ñòðóêòóð ÷åðåïà Костные структуры черепа могут подвергаться действию постоянных и переменных нагрузок. Для изучения реакций костной ткани мы применили методику определения «ползучести» костных структур. С помощью тензорезисторов регистрировали состояние костных структур до нагрузки, затем прикладывали постоянную нагрузку (75 Н), имитирующую жевательную. Регистрацию напряжений осуществляли через 5 секунд, 3, 10, 20, 30 и 60 минут. Это активная фаза «ползучести» костной ткани. После 60 минут регистрацию нагрузки прекращали и определяли обратную «ползучесть» через такие же промежутки времени. По полученным данным строили графики средних значений (рис. 2). Результаты исследования показали, что моделирование мышечного усилия в 75 Н вызывает напряжение не только в местах крепления жевательных мышц, но и в костных структурах покровных костей и шовных соединениях лицевого и мозгового отделов черепа; при этом уже через 5 секунд регистрируются напряжения как с положительными, так и с отрицательными значениями, составляющие 25 % от максимальных. Анализ графиков, построенных на основании результатов регистрации напряжений в промежутки времени от 3 до 60 минут, показывает значительное увеличение напряжений в первые № 5 май’10

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

3 минуты, затем отмечается более плавное нарастание напряжений. В течение 60 минут в костных структурах происходит накапливание напряжений. В первые 10 минут после прекращения нагрузки напряжения скачкообразно снижаются на 75 % от максимально зарегистрированных, а затем уменьшаются медленно, не доходя до нулевых отметок. Это свидетельствует о наличии в костной ткани остаточных напряжений после приложения длительной нагрузки. Исследования показали активную реакцию костных структур, выражающуюся в виде зон сжатий и растяжений, которые определяются в виде положительных и отрицательных значений напряжений и деформаций. Длительно действующая нагрузка приводит к следовым реакциям в виде остаточных напряжений.

Èçó÷åíèå íàïðÿæåíèé â êîñòÿõ ÷åðåïà ïðè ìîäåëèðîâàíèè æåâàòåëüíîé íàãðóçêè íà çóáû ðàçëè÷íûõ ãðóïï Анализ напряжений в костях и шовных соединениях черепа и их деформаций проводили С. А. Корсаков (1977) и В. А. Загорский (1985). Исследования напряжений в теле нижней челюсти осуществляли с помощью метода фотоупругости Г. Г. Таптунова (1976) и посредством тензометрии В. Н. Копейкин (1977). Применив тензометрию напряжений в 200 точках на костях и шовных соединениях черепа с моделированием различных мышечных усилий и сжатия отдельных зубов и их групп, мы установили факт возникновения напряжений во всех исследованных структурах. При этом определяются положительные и

отрицательные значения напряжений, что свидетельствует о появлении зон сжатий и растяжений в зависимости от величины нагрузки и места ее приложения (рис. 3). При нагрузке на отдельные группы зубов эта зависимость прослеживается на уровне апикальных базисов верхней и нижней челюстей. Значения напряжений, зарегистрированных выше и ниже апикальных базисов, достоверно не различаются, что мы объясняем возникновением значительного градиента напряжений в отдельных группах зубов, к которым приложена нагрузка при моделировании пищевого комка. На остальных участках черепа эта нагрузка гасится достаточно равномерно, что, по-видимому, обусловлено формой и конструкцией черепа, состоящей из трех слоев — наружной и внутренней кортикальных пластинок и губчатого вещества между ними. В местах скопления максимальных напряжений природой созданы контрфорсы, в которых определяется наибольшая толщина кортикального слоя кости. Исследования показали, что по деформационным свойствам череп человека представляет собой совершенную конструкцию, построенную по принципу композитного материала: приложение нагрузки в одной точке черепа вызывает появление напряжения практически во всех его точках. Подобная реакция костей и шовных соединений черепа необходима для его нормального функционирования. Увеличение нагрузки приводит к увеличению напряжений в костях и шовных соединениях черепа. Нами не выявлены какие-либо области или участки костной ткани, воспринимающие только жевательную нагрузку;

в процессе жевания участвуют вся кортикальная пластинка и шовные соединения черепа. Анализ физических свойств костей и шовных соединений черепа человека показал, что по скорости прохождения ультразвука наружная и внутренняя пластинки отличаются от губчатого вещества. В то же время по акустическим свойствам исследованные черепа разнородны, свидетельством чего является отсутствие корреляционной зависимости между исследованными механическими свойствами и скоростью прохождения ультразвука. Согласно результатам изучения механических свойств черепа, он обладает не только высокой прочностью, но и значительной эластичностью, о чем свидетельствуют данные о «ползучести» костных структур и распределении в них напряжений. Проведенные исследования дают основание считать, что жевание и глотание служат стимулом для поддержания механических свойств черепа. В восприятии жевательного давления участвуют все его костные структуры. Костная ткань черепа построена по принципам гетерогенного композитного материала, что позволяет, не увеличивая ее объем, адекватно распределять нагрузку по всем костным структурам черепа. ЛИТЕРАТУРА Список литературы опубликован в следующих монографиях: 1. Загорский В. А. Частичные съемные и перекрывающие протезы. — М.: Медицина, 2007. — 360 с.: ил.

2. Загорский В. А. Протезирование при полной адентии. — М.: Медицина, 2008. — 376 с.: ил.

7

\

1

]

^__`b^_d_ 2 (

340395 343113 345897 354979 364383 369269

№ 5 май’10

340392 345149 351913 357329 365226 395270

340662 345204 351914 357330 365249 395271

340663 345205 352466 357331 368632 395272

343109 345895 354975 357531 369265 395273

343112 345896 354978 357536 369267 395274

Äåíòàë Þã

67

ОРТОДОНТИЯ

Îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ ëèöà ó ïàöèåíòîâ ñ ìåçèàëüíûì ñîîòíîøåíèåì çóáíûõ ðÿäîâ â ñî÷åòàíèè ñ âåðòèêàëüíûì òèïîì ðîñòà ëèöåâîãî îòäåëà ÷åðåïà

Р. А. Фадеев

д. м. н., профессор, ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ

Ââåäåíèå Среди всех зубочелюстных аномалий распространенность мезиальной окклюзии колеблется в среднем от 2,8 до 7,6 % (Е. Д. Лалетина, 1953; Х. А. Каламкаров, 1978; А. М. Куршиев, 2000). Достаточно большое число работ посвящено изучению морфологического состояния жевательного аппарата у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов (С. И. Криштаб, 1979; Н. Г. Аболмасов, 1981; Ю. А. Гиоева, 1991, 2004; И. Г. Газдарова, 2005; А. М. Schwarts, 1961). Но только некоторые авторы рассматривают зубочелюстные аномалии совместно с изучением основного направления роста лицевого скелета (Ю. М. Малыгин, 1970, 2008; А. В. Берсенев, 2007; Л. С. Персин, Т. Ф. Косырева, 1996; Ю. А. Гиоева, Л. С. Персин, 2008). Поэтому нами была поставлена цель выявить особенности строения лица у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов в сочетании с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа.

Êëèíè÷åñêèé êîíòèíãåíò è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Для достижения поставленной цели нами были обследованы 120 пациентов — 40 мужчин (33,33 %) и 80 женщин (66,67 %) в возрасте 16–32 лет с различными зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися мезиальным соотношением зубных рядов. У пациентов изучено морфологическое состояние зубочелюстной системы по данным ТРГ, выполненных в боковой проекции. Оценка антропометрических параметров проводилась по разработанной нами модифицированной методике анализа ТРГ, в основу которой была положена методика анализа профильных ТРГ, предложенная В. Н. Трезубовым (1973), В. Н. Трезубовым и Р. А. Фадеевым (1995, 2001), а также Международная классификация зубочелюстных аномалий, рекомендованная ВОЗ.

А. В. Кузакова

врач-ортодонт, аспирант кафедры стоматологии НовГУ им. Ярослава Мудрого При оценке ТРГ было выделено 16 групп, в которые вошли 46 параметров, характеризующих различные отклонения от нормы. Ниже перечислены антропометрические параметры, использованные нами для диагностики. Длина передней черепной ямки: n-s 1. Параметры, характеризующие соотношение верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении: ss-n-spm и wits.

2. Антропометрические параметры, характеризующие положение верхней челюсти: s-n-ss и s-n-snp.

3. Антропометрические параметры, характеризующие положение нижней челюсти: s-n-spm и s-n-go.

4. Параметры, характеризующие размеры верхней челюсти: sna-snp и sna-snp/n-s.

5. Параметры, характеризующие размеры нижней челюсти: me-go и me-go/n-s.

6. Параметры, характеризующие наклоны оснований челюстей: Ps/Pb, Pm/Pb, Ps/Pm, Poc/Pb. 7. Параметры, характеризующие вертикальные размеры лица: n'-me'(Pn), n'-sna'(Pn), sna'-me' (Pn), s'-go' (Pn), n’-me’/n-s, s'-go' (Pn)/n-s.

8. Оценка направления роста лицевого отдела черепа: n-s-gn и Pm/Pb. 9. Оценка положения подбородочного отдела лица: s-n-pg.

10. Оценка развернутости угла нижней челюсти: Pm/Pr. 11. Оценка длины ветви нижней челюсти: co-Pm и co-Pm/n-s.

12. Оценка положения верхних и нижних резцов и их соотношений: Pis/Pii, Pis/Pb, Pii/Pb, Pis/Ps, Pii/Pm, is’-sto’ (Pn), is’-Lss’(Pn), is’-ii’(Pf), is’-ii’(Pn).

13. Оценка положения альвеолярных частей верхней и нижней челюсти: sd-n-ss, id-n-spm.

14. Оценка положения головки нижней челюсти: co-co’(Pf), co’-s’(Pf).

Òàáëèöà ¹ 1. Âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ ïàðàìåòðîâ, õàðàêòåðèçóþùèõ ñîîòíîøåíèå àïèêàëüíûõ áàçèñîâ ÷åëþñòåé â ñàãèòòàëüíîì íàïðàâëåíèè

68

Группа

Уменьшение межапикального угла (%)

1 2 3 4

93,33 % 77,78 % 100 % 90,91 %

Äåíòàë Þã

Уменьшение Wits-параметра у пациентов с уменьшением межапикального угла (%) 100 % 100 % 85,71 % 100 % № 5 май’10

ОРТОДОНТИЯ

Схема № 1. Графическое представление выявленных групп пациентов. Объяснение в тексте.

15. Оценка профиля мягких тканей лица: Kn-sn-Kspm, Kn-prnKspm, Pe/Pn, prn-sn-Ls. 16. Оценка возможной погрешности измерений: Pb/Pf, n-s-ba. Данная методика позволяет представить результаты расчета телерентгенограмм графически (рис. 1). Это достаточно наглядное и удобное дополнение к анализу, облегчающее планирование лечения. Диагностику проводили с использованием разработанной нами компьютерной программы Cephalo-simplex.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Из 120 обследованных пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов у 51 человека (42,50 % от общего числа обследованных) была выявлена тенденция к вертикальному типу роста лицевого скелета. Пациенты с вертикальным типом роста были разделены на группы в зависимости от наличия и сочетания тех или иных параметров. В первой группе, состоящей из 15 человек (29,41 %), определялось наличие увеличенной передней и задней высоты лица. Вторую группу составили 18 человек (35,29 %) с увеличением передней высоты лица и нормальными значениями задней высоты. Третья группа представлена семью пациентами (13,73 %), у которых выявлялись уменьшение задней высоты лица и сохранение нормальных размеров передней высоты лица. Четвертую группу составили 11 пациентов (21,57 %), у которых отмечались увеличение передней и снижение задней высоты лица. Ниже представлено графическое изображение выбранных нами групп, для наглядности ассоциированных с вышеупомянутой схемой результатов исследований. У обследованных отмечались и другие проявления зубочелюстных аномалий. Так, наиболее часто встречалось уменьшение значения межапикального угла и значения Wits-параметра. Ниже, в таблице № 1, приведено сравнение групп по этим признакам. Из таблицы следует, что уменьшение межапикального угла встречалось в выделенных группах в 77,78–100 % клинических

Рис. 1. Графическое представление результата анализа профильной ТРГ. ситуаций и в 85,71–100 % сопровождалось уменьшением значения Wits-параметра. Нами было также проведено сравнение исследуемых групп по трем часто встречающимся признакам: увеличение межчелюстного угла, увеличение угла нижней челюсти, уменьшение длины ветви нижней челюсти. Из таблицы № 2 видно, что преобладающим отклонением является увеличение межчелюстного и нижнечелюстного углов. Данные аномалии имели место у 86,67–100 % обследованных. Довольно распространено и уменьшение длины ветви нижней челюсти, которое у пациентов 3-й группы отмечалось

Òàáëèöà ¹ 2. Âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ ìåæ÷åëþñòíîãî óãëà, óãëà íèæíåé ÷åëþñòè è äëèíû âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè Группа

Увеличение межчелюстного угла (%)

1 2 3 4

86,67 % 100 % 100 % 90,91 %

№ 5 май’10

Увеличение угла нижней челюсти (%) 100 % 100 % 85,71 % 100 %

Уменьшение длины ветви нижней челюсти (%) 26,67 % 66,67 % 85,71 % 72,72 % Äåíòàë Þã

69

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Âûÿâëåííûå àíîìàëèè âåðòèêàëüíûõ ðàçìåðîâ ëèöà Группа 1 2 3 4

Увеличение верхнего отдела лица 73,33 % 33,33 % 63,64 %

Уменьшение верхнего отдела лица 6,67 % 16,67 % 57,14 % 9,09 %

в 85,71 %, а у пациентов 1-й группы — лишь в 26,67 % клинических ситуаций. У пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа были выявлены также аномалии размеров и положения челюстей в черепе. Так, в 1-й группе у четырех обследованных определена верхняя ретрогнатия (26,67 % обследованных данной группы). Нижняя ретрогнатия встречалась у одного (6,67 %), верхняя микрогнатия — у 6 (40 %) и нижняя микрогнатия — у 4 (26,67 %) обследованных. Во 2-й группе верхняя ретрогнатия диагностирована в шести (33,33 %), а нижняя ретрогнатия — в пяти (27,78 %) клинических ситуациях. Верхняя микрогнатия — уменьшение размеров верхней челюсти — выявлена у шести (33,33 %), а нижняя микрогнатия — у двух (11,11 %) пациентов. В 3-й группе обследованных было отмечено наличие верхней ретрогнатии в трех (42,86 %), нижней ретрогнатии — в двух (28,57 %) и верхней микрогнатии — также в трех клинических ситуациях (42,86 %). Нижняя микрогнатия зарегистрирована у одного субъекта (14,28 %). В 4-й группе верхняя ретрогнатия выявлена у пяти обследованных (45,45 %), нижняя ретрогнатия — у шести (54,55 %), верхняя макрогнатия — у одного (9,09 %), верхняя микрогнатия — у пяти (45,45 %) и нижняя микрогнатия — у четырех пациентов (36,36 %). При проведении анализа параметров, характеризующих вертикальные размеры лица, получены следующие данные (табл. № 3). У всех пациентов 1-й и 2-й групп увеличение передней высоты лица определялось преимущественно за счет увеличения его нижнего отдела. В 3-й группе у 57,14 % обследованных отмечалось уменьшение верхнего отдела лица, а увеличение и уменьшение нижнего отдела отмечались в равных долях — по 28,57 %. У большинства пациентов 4-й группы мы регистрировали увеличение нижнего отдела лица (81,82 %); увеличение верхнего отдела — у 63,64 %, уменьшение — у 9,09 % обследованных. Независимо от выделенной группы у всех пациентов отмечались те или иные нарушения положения верхних и нижних резцов и их соотношений. Так, у 1-й группы обследованных протрузия верхних резцов зарегистрирована в 6,67 %, ретрузия — в 26,67 %, медиальный и дистальный наклоны верхних резцов отмечались в равных долях: по 33,33 %, дистальный наклон нижних резцов был выявлен в 100 % клинических ситуаций. У пациентов 2-й группы протрузия верхних резцов встречалась в 27,78 %, ретрузия — в 16,67 % клинических ситуаций. Протрузия нижних резцов отмечена у 6,67 %, медиальный наклон верхних резцов — у 27,78 %, дистальный наклон верхних резцов — у 22,22 %, а дистальный наклон нижних резцов — у 100 % обследованных. У всех пациентов 3-й группы отмечался

Увеличение нижнего отдела лица 93,33 % 100 % 28,57 % 81,82 %

Уменьшение нижнего отдела лица 28,57 % -

дистальный наклон нижних резцов. Ретрузия верхних резцов зарегистрирована у 14,29 % пациентов. Особенностью пациентов 4-й группы было наличие дистального наклона нижних резцов (90,91 %). Протрузия нижних резцов отмечена у 18,18 %, медиальный наклон верхних резцов — у 36,36 %, а их дистальный наклон — у 27,27 % обследованных. В таблице № 4 представлено распределение признаков, характеризующих профиль мягких тканей лица. Наиболее часто встречающимися параметрами были уменьшение выпуклости мягких тканей лица, уменьшение выпуклости лицевого скелета и прохейлия.

Âûâîäû 1. Из 120 обследованных пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов у 51 человека (42,50 % от общего числа обследованных) была выявлена тенденция к вертикальному типу роста лицевого скелета.

2. Выделены четыре группы нарушений строения лица в вертикальном направлении у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов, характеризующиеся: 1) увеличением передней и задней высоты лица (29,41 %); 2) увеличением передней и нормальными значениями задней высоты лица (35,29 %); 3) неизмененной передней и уменьшенной задней высотой лица (13,73 %); 4) увеличением передней и снижением задней высоты лица (21,57 %).

3. У пациентов наиболее часто отмечались следующие аномалии: уменьшение межапикального угла (от 77,78 до 100,00 %), уменьшение Wits-параметра (от 85,71 до 100 %); увеличение межчелюстного угла и угла развернутости нижней челюсти отмечалось в 85,71–100 % клинических ситуаций. Преобладающими нарушениями положения верхней и нижней челюсти в черепе были верхняя ретрогнатия, которая проявлялась в 26,67–45,45 %, верхняя микрогнатия (33,33–45,45 %), довольно часто сопровождавшаяся нижней микрогнатией, что свидетельствует о недоразвитии всего лицевого черепа.

4. У всех обследованных отмечались нарушения положения верхних и нижних резцов и их соотношений. Так, дистальный наклон нижних резцов был выявлен в трех группах у 100 % пациентов, а в четвертой — у 90,91 %; ретрузия верхних резцов встречалась в 14,29–26,67 %, протрузия верхних резцов — у 6,67–27,78 %, а дистальный наклон верхних резцов — также у 14,29–33,33 % обследованных.

5. Наиболее часто встречающимися параметрами, характеризующими профиль мягких тканей лица, были уменьшение выпуклости мягких тканей (от 63,64 до 100,00 %), уменьшение выпуклости лицевого черепа (от 72,73 до 86,67 %) и прохейлия (от 63,64 до 85,71 %).

Òàáëèöà ¹ 4. Îöåíêà ïðîôèëÿ ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà Группа 1 2 3 4

70

Äåíòàë Þã

Уменьшение выпуклости мягких тканей 86,67 % 88,89 % 100 % 63,64 %

Уменьшение выпуклости лицевого скелета 86,67 % 77,78 % 85,71 % 72,73 %

Прохейлия 66,67 % 72,22 % 85,71 % 63,64 %

№ 5 май’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

Àíêåòèðîâàíèå ïàöèåíòà êàê îñíîâíîé ñïîñîá ïðîôèëàêòèêè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé А. Б. Бичун

к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу Продолжение. Начало читайте в № 8 (68), 9 (69), 12 (72), 2009, 1–2 (73–74), 2010.

В прошлых публикациях, посвященных профилактике неотложной помощи в стоматологии, мы касались причин, особенностей развития неотложных состояний и упоминали об анкетировании пациента как о способе выяснения факторов риска, обладающем рядом преимуществ перед устным опросом. Анкетирование пациента переносит ответственность за сведения, указанные в анкете, с врача на пациента. Пациент уже на стадии ожидания врачебного приема занят важным делом и понимает, что в этом лечебном учреждении серьезно заботятся о здоровье пациентов. Экономится время для сбора жалоб и анамнеза. Анкета оформляется таким образом, чтобы пациент мог проставлять ответы в виде галочек в графах «Да», «Нет».

Àíêåòà ïàöèåíòà Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор для сохранения Вашего здоровья. Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать «да» или «нет». В некоторых случаях при ответе «да» Вас попросят ответить более подробно. Кроме того, при ответе «да», вероятно, Ваш доктор будет расспрашивать Вас дополнительно. И это тоже делается ради Вашей безопасности и сохранения здоровья. Информация, представленная в анкете, является врачебной тайной и не может быть разглашена третьим лицам. Анкета заполняется лично пациентом или его законным представителем.

1. Фамилия, имя, отчество 2. Когда последний раз Вы обращались к стоматологу?

3. Что Вы используете для ухода за полостью рта: зубную щетку: утром вечером другие средства 4. Бывают ли у Вас такие проявления аллергии, как: - крапивница - местный отек - кашель - заложенность носа - выделения из носа - кожный зуд - покраснение глаз, слезотечение, зуд в области глаз

72

Äåíòàë Þã

5. Бывают ли у Вас аллергические реакции на: - местные анестетики - антибиотики - сульфаниламиды - вакцины, сыворотки - нестероидные противовоспалительные средства, аспирин, парацетамол - препараты йода - гормональные препараты - парфюмерные запахи - шерсть животных - другие лекарственные препараты; указать, на какие конкретно - пищевые продукты; указать, на какие продукты конкретно - холод - резиновые изделия 6. Бывают ли у Вас следующие реакции при введении анестетиков и других лекарственных препаратов: - головокружение - потеря сознания - одышка и т. д.

7. Я перенес(ла), страдаю следующими заболеваниями: - заболевания сердца, сосудов - наличие кардиостимулятора - артериальная гипертензия: если да, то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии, артериальное давление?

- вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, астено-вегетативный синдром: если да, то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии, артериальное давление?

- заболевания крови; нарушение свертываемости крови - заболевания печени и желчевыводящих путей - вирусный гепатит (перенесен в году) - заболевания почек - сахарный диабет: если да, то какого типа, есть ли осложнения - заболевания щитовидной железы - заболевания гипофиза - заболевания надпочечников - эпилепсия - заболевания психической сферы - заболевания центральной и периферической нервной системы - заболевания легких, бронхиальная астма - заболевания кожи - заболевания желудочно-кишечного тракта, диарея (понос) - заболевания костной системы, суставов - заболевания венерические - заболевания лор-органов (хронический тонзиллит и др.)

- заболевания глаз (глаукома и др.)

- заболевания инфекционного характера - заболевания онкологические - туберкулез - грибковые заболевания - сотрясения, ушибы головного мозга - травмы - операции: указать, по какому поводу 8. Бывают ли у Вас следующие симптомы: - язвы в полости рта, сухость во рту

№ 5 май’10

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ

- длительная необъяснимая лихорадка - длительные или острые боли в какой-либо области - затрудненное дыхание - увеличение лимфатических узлов (желез) - красные участки на коже, сыпь - ночная потливость - повышенная жажда - головные боли - кровоточивость, плохое заживление ран, царапин - потеря веса за последние 6 месяцев 9. Было ли у Вас: - переливания крови, инъекции за последние 6 месяцев - контакт с инфекционными больными: если да, с каким заболеванием 10. Проводилось ли лечение каких-либо заболеваний за последние 6 месяцев? Какие принимались препараты?

- Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты? Если да, указать какие, в какое время суток, когда был последний прием

химиотерапия и т. д.)? Если да, какое конкретно?

- Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки, вакцинации?

11. Связана ли Ваша работа с вредными факторами; если да, то с какими?

12. Для пациенток: - беременность; если да, какой срок - вскармливание - нарушение менструального цикла - длительный, более 6 месяцев, прием гормональных противозачаточных препаратов 13. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача? Если да, то какого; указать, по какому поводу 14. Занимаетесь ли Вы спортом: - профессионально - как любитель постоянно Если да, указать, каким видом спорта конкретно

- Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (физиотерапия, фитотерапия,

15. Не находитесь ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса?

16. Имеются ли у Вас следующие привычки: - курение

Каждый пункт настоящей анкеты несет информационную нагрузку, позволяющую лечащему врачу получить достаточно полноценные сведения о здоровье пациента, прояснить все факторы, имеющие значение как для выбора объема вмешательства, так и для определения того, каким анестетиком

воспользоваться для уменьшения риска развития ранних и поздних токсических реакций, аллергических реакций на местную анестезию. Мы будем благодарны вам, если вы дополните анкету или измените некоторые формулировки с целью сделать анкету еще более понятной для пациента.

№ 5 май’10

- алкоголизм - наркомания Если да, то не находитесь ли вы в состоянии: - алкогольного опьянения - под воздействием наркотиков 17. В настоящий момент Вы переносите: - ОРВИ - насморк - воспаление горла 18. Как Вы переносите стоматологические вмешательства: - очень хорошо - хорошо - удовлетворительно - нехорошо 19. Есть ли у Вас следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства: - страх - боязнь - тревожность - ничего из перечисленного Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мной лечащему врачу Фамилия, имя, отчество Дата

Подпись

Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info

Äåíòàë Þã

73

Спекание ZrO2 за 90 минут: мечты или реальность? Автор: Франк Ротбраст (Frank Rothbrust) Инженер по материалам, научный сотрудник отдела исследований и разработок, Ivoclar Vivadent AG, Bendererstrasse 2, 9494 Шаан / Лихтенштейн

∆ I/Io

плотность р/%-TD

1200

III

50 температура, /°C

Рис. 1. Схематическое представление процесса спекания с тремя стадиями: начальной (I), промежуточной (II) и конечной (III). Изменение размеров объекта зависит от времени и температуры второй стадии.

74

Короткие программы обжига, как уже было определено, подходят только для пред-

двухосная прочность на изгиб , σ/MPa средний размер кристаллических частиц, dc/μm

2.80 2.40

0.01 0.00 -0.01

1000

2.00

800

1.60

-0.02

600

1.20

-0.02

400

0.80

200

0.40

0

Sintramat P1

Programat S1 мост

Programat S1 коронка

0.00

Рис. 2. Двухосная прочность на изгиб as fired (без дальнейшего препарирования поверхности после обжига).

Min.

100

II

Предпосылки для быстрого обжига/ спекания: Материал

Спекание твердой фазы Спекание твердой фазы в общем смысле означает термическое уплотнение порошкового конгломерата или пористого тела без сопутствующей химической реакции с целью уменьшения энергии состояния (свободного теплосодержания) в общей системе. Уплотнение при этом происходит путем внутреннего движения материала с одновременным выравниванием концентрации пустот и ионов через решетку — так называемая диффузия.

1400

~0.8

I

У материалов 3Y-TZP, преимущественно используемых в стоматологии, долей стеклянной фазы в структуре можно пренебречь. Поскольку уплотнение идет не через эмаль, или стеклянную фазу, речь идет о сухом спекании. Процесс сухого спекания разделяется на три стадии: начальную, промежуточную и конечную. На начальной стадии образуются первые контакты между зернами и первые перешейки спекания. На промежуточной стадии больше всего проявляются уменьшение объема и, соответственно, усадка материала. Преимущественно на этой стадии проходит движение по заполнению пустот в материале. Конечная стадия также «ответственна» за окончательное проявление структуры, особенно процесс роста зерен, их распределение и уменьшение закрытых пор.

Быстрый обжиг дентальной керамики ZrO2 возможен прежде всего потому, что предварительно уже была проведена термическая обработка материала для достижения его так называемого белого состояния. Материал предварительно уже спечен настолько, что образовались первые шейки спекания и начальная стадия спекания материала уже почти закончилась. Кроме того, все летучие и органические компоненты были выжжены в так называемом процессе выделения; таким образом, их разложение не может негативно сказаться на еще не упрочненной пористой структуре. Этот момент позволяет, особенно в нижней температурной области до определенной границы, проводить очень быстрый нагрев. Однако эта возможность относится не ко всем дентальным материалам ZrO2. То, насколько быстро можно обжечь материал, зависит от его термических и физических свойств, таких как теплопроводность, теплоемкость, от массы его компонентов, от распределения масс, от его предварительной обработки и гомогенности структуры, особенно от локальных различий в плотности и распределении пор в отдельных фрагментах. Чем более гомогенный материал используется, тем проще в любой момент процесса обжига достичь во всем фрагменте материала той же стадии спекания и, таким образом, минимизировать потери времени при спекании. Зная точный процесс изготовления от прессования до обжига материала, можно оптимизировать кривую обжига в части цикла спекания. Поэтому появилась возможность сократить время выполнения быстрых программ обжига, особенно для IPS e.max ZirCAD, до 90 минут.

-0.01

Max.

время, t/h

рой существенно может быть сокращен цикл спекания, особенно в сочетании с IPS e.max ZirCAD. Эта статья, с одной стороны, поясняет, в какой мере возможно ускорение процесса спекания, с другой — показывает, что пользователь, как и прежде, может полагаться на привычное качество спеченных конструкций.

Mean value

Оксид циркония, стабилизированный оксидом иттрия (3Y-TZP), благодаря своим превосходным механическим свойствам, хорошей биосовместимости, а также оптическим качествам предоставляет в дентальной области возможность расширить область показаний несъемного протезирования материалами на основе цельной керамики по сравнению с традиционными материалами. Для фронтальной и боковой группы зубов могут выполняться одиночные реставрации и конструкции на несколько единиц с очень хорошей эстетикой, которые к тому же предполагают длительный срок службы. Изготовление высокопрочных каркасов из оксида керамики происходит преимущественно с использованием технологии CAD/CAM. После компьютерной обработки данных каркасы вытачиваются фрезерной установкой из керамического блока. Благодаря облегченной обработке и связанной с этим экономии времени и денег укоренилась технология, позволяющая вытачивать каркасы из подготовленных особым образом «белесых» заготовок. Ими являются прошедшие предварительный процесс спекания блоки оксида циркония, из которых вытачиваются желаемые конструкции, несколько увеличенные с учетом усадки при спекании. Процесс завершается окончательным термическим уплотнением или упрочнением в печи. В обычных печах весь процесс спекания, начиная с нагрева и заканчивая охлаждением до комнатной температуры, длится от 5 до 15 часов в зависимости от модели, стратегии обжига печи и рекомендаций производителя материала. При этом процесс спекания является фактором, лимитирующим время при изготовлении конструкций на основе оксида циркония.

Programat S1 — новая разработка компании Ivoclar Vivadent AG, благодаря кото-

-0.03 -0.03 -0.04 -0.04

(мм)

Programat S1 мост

Programat S1 коронка

Sintramat P1

Рис. 3. Точность/изменение размеров мостовидного протеза по вертикали (измерено со стороны окклюзии).

Рис. 4. Снимок структуры негомогенной уплотненной области. На изображении видны беспорядочное распределение частиц, неравномерная плотность во время спекания. Чем равномернее плотность во фрагментах материала до спекания, тем более гомогенный материал и тем быстрее может проходить процесс перераспределения частиц в материале. Материалы 3Y-TZP с таким распределением частиц не годятся для быстрых циклов обжига.

варительно спеченного, сухого диоксида циркония, не содержащего органических компонентов или растворителей, которые предварительно уже были выжжены. Таким образом, устанавливаются определенные границы для применения инфильтрационных растворов для окрашивания. Здесь могут быть реализованы только более медленные темпы нагрева, чтобы у жидкостей и органических продуктов оставалось достаточно времени для выхода из объекта, без образования дефектов кристаллической решетки или вообще разрушения объекта. Прибор Предпосылки для быстрого обжига, создаваемые прибором, заключаются, прежде всего, в том, что благодаря конструкции муфеля в сочетании со специально разработанной электроникой и столиком для обжига в любой момент цикла обжига в печи и в особенности на обжигаемом объекте достигается оптимальное распределение температуры. Кроме того, технология печи должна обеспечивать регулировку и быстрых темпов нагрева, и темпов остывания вплоть до максимальной температуры. Чтобы этого достичь, размерам печи, особенно муфеля, ставятся определенные границы, так что количество одновременно спекаемых объектов ограничивается размером столика, а именно это 20–25 объектов. Целенаправленное и сравнительно быстрое охлаждение достигается благодаря механике открытия головки печи с оптимизированным управлением. Сравнение свойств Благодаря процессу обжига, точно согласованному с материалом и геометрией объектов, можно достигать превосходных результатов без применения

Рис. 5a. Размещение объектов в Programat S1 без шариков для спекания.

76

шариков для спекания. Например, можно сравнить результаты программы P1 печи Sintramat (примерно 480 минут) и программ быстрого спекания «Коронка» (90 минут) и «Мостовидный протез» (165 минут) по механической прочности и усадке. Для достижения высокой точности размеров особенно благоприятно размещение каркасов буграми на столике. Шариков для спекания при работе с Programat не требуется. У мостовидных протезов на много единиц в программном обеспечении Sirona предусматривается в процессе вытачивания создание опорной структуры для спекания, каркас проходит процесс спекания на этой опорной структуре.

Выводы Programat S1 с быстрыми программами спекания благодаря специальной конструкции и оптимальному согласованию с материалами является маленькой, легкой энергосберегающей высокотемпературной печью, которая наилучшим образом подходит для изготовления дентальных цельнокерамических реставраций на основе предварительно спеченного диоксида циркония, без какого-либо негативного влияния на качество реставраций.

Другие преимущества Programat S1 По причине короткого времени цикла и малой энергоемкости процесса печь является эффективным энергосберегающим прибором и поэтому имеет знак Power Saving Technology — «Энергосберегающая технология» (Ivoclar Vivadent AG). Кроме того, печь имеет малые размеры и весит менее 30 кг, то есть является одной из самых легких высокотемпературных печей в дентальной области. Также, в противоположность аналогичным печам других производителей, эта печь имеет преимущество проведения регенерационного обжига прямо в печи для спекания в случае слишком грубой обработки поверхности каркаса, например пескоструйной обработки; при этом не будет блокироваться работа обычной печи для обжига облицовочной керамики. Нагревательный элемент из MoSi2 — прочный и надежный, не подвержен коррозии, а срок его службы существенно повышен.

Литература 1. F. Rothbrust: IPS e.max ZirCAD, internal Report 17 (2006) 17–25.

2. M. Schweiger: Zirkoniumoxid — hochfeste und bruchzähe Strukturkeramik. Ästhetische Zahnmedizin 5 (2004) 248–257.

3. R. L. Coble: Sintering Crystalline Solids.

J. appl. Phys. 32 (1961) 787–799.

4. W. H. Rhodes: Agglomerate and Particle Effects on Sintering Yttria Stabilized Zirconia. J. Amer. Ceram. Soc. 64 (1981) 19–22.

5. F. F. Lange: Sinterability of Agglomerated Powders. J. Amer. Ceram.

Soc. 67 (1984) 83–89.

6. W. Schatt: Sintervorgänge. VDI-Verlag, Düsseldorf, (1992).

7. H. Salmang, H. Scholze: Keramik.

Teil 1: Allgemeine Grundlagen und wichtige Eigenschaften. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York (1982) 167–178.

8. G. Petzow, H. E. Exner: Particle Rearrangement in Solid State Sintering. Z. Metallkde. 67 (1976) 611–618.

Рис. 5б. Размещение объектов в Programat S1 с опорной структурой для мостовидных протезов.

Рис. 6. Распределение температуры при охлаждении мостовидных протезов с опорной структурой.

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Êîíêóðåíòíûå ïðåèìóùåñòâà ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè

С. М. Луговая

ректор центра практической психологии и менеджмента «Новое движение» В основном стоматологический бизнес относится к разряду малого бизнеса. Поэтому он существует и развивается не на заемные средства, а на деньги, которые приносит в клинику пациент/ клиент. Другими словами, клиент стоматологической клиники является основным инвестором ее развития. С одной стороны, это великое счастье, так как нет той прямой зависимости от банковских кредитов, которую испытывают сейчас организации из многих сфер деятельности, вынужденные приостановить свое развитие. С другой стороны, это другая, не менее сложная, зависимость от потребителя. Ведь создать стоматологическую клинику — только полдела. Затем необходимо сформировать стабильный поток пациентов/клиентов и наладить работу с ними. Поэтому сегодня основная забота руководителей и владельцев стоматологических клиник заключается в том, чтобы оптимизировать процесс взаимодействия с пациентами/клиентами клиники. Понятно, что этот вопрос был насущным всегда. Но сейчас, когда люди вынуждены больше думать и тщательно расставлять приоритеты, куда потратить или вложить свои деньги, он становится основным и жизненно важным для всех стоматологических организаций. Процесс взаимодействия с пациентами/клиентами можно разложить на следующие этапы: 1) привлечение клиентов в клинику; 2) удержание клиентов в клинике; 3) стимулирование активности посещения клиентов. Исходя из вышеизложенного, можно с уверенностью сказать, что процесс взаимодействия с клиентами — ведущий бизнес-процесс в коммерческой стоматологической организации наряду с управлением персоналом. А тот факт, что персонал клиники является так называемым внутренним клиентом клиники, лишний раз подтверждает значимость этого бизнес-процесса. Сегодня мы поговорим о том, как же можно оптимизировать этот бизнес-про№ 5 май’10

цесс и какие факторы на него влияют. Понятно, что конкурентная среда уплотняется и экономическая ситуация усиливает борьбу за потребителя. Первое, что приходит в голову основной массе руководителей, — усиление рекламной работы по привлечению клиентов. В результате сплошь и рядом мы видим объявления примерно следующего содержания: «…новые технологии… высококвалифицированные специалисты… доступные цены» и т. п. Однако эффективность такой рекламы минимальна. В чем же дело? А дело в том, что рынок стоматологических услуг находится в постоянном развитии и стремится стать цивилизованным. Поэтому существует маркетинговое понятие «входной билет». «Входной билет» — это набор опций, без которых организация не может выйти на рынок как самостоятельный его участник. В этот «джентльменский набор» входит: • дизайн; • оборудование и оснащение; • квалификация специалистов; • уровень цен. По «входному билету» можно проследить онтологию развития рынка стоматологических услуг. Если вы помните, был период, когда пациенты при выборе стоматологической клиники отдавали предпочтение не той, что находится в полуподвальном помещении, а клинике с красивым и удобным дизайном. С тех пор многое изменилось. Сегодня практически все владельцы уделяют большое внимание внешнему и внутреннему оформлению помещений клиники. Более того, сейчас, как известно, в подвальном помещении создавать стоматологическую клинику нельзя согласно установленным государством сани тарно-гигиеническим нормам. На следующем этапе пациенты искали клинику, которая располагала более современными стоматологическими установками и оснащением. Кажется, что совсем недавно существовал ры-

нок секонд-хенд-оборудования, привезенного из-за рубежа. Сейчас поставки стоматологического оборудования осуществляются регионами напрямую из страны-производителя. И удивить пациентов стоматологической установкой очень сложно. Примерно пять лет назад в стоматологии остро стояла проблема «звездности» персонала. Суть ее заключалась в том, что организация делала ставку на ключевых специалистов, искусственно формируя из них так называемых звезд. Такие врачи были в клинике на особом положении: им обеспечивались более комфортные и более выгодные условия работы, они располагали практически всей информацией о пациентах и осуществляли основное общение с ними. В результате пациенты/клиенты отождествляли клинику с конкретным врачом и в случае его увольнения уходили вместе с ним в другую стоматологическую клинику. Другими словами, бренд организации подменялся личным брендом врача. Сейчас многие руководители стоматологических клиник пошли по пути создания уровня квалификации специалистов, соответствующего бренду организации. Основная задача организации — постоянно поддерживать этот уровень на должной высоте. В этом случае носителем услуги является врачстоматолог, а лицом компании должен стать другой человек, осуществляющий сопровождение клиента в клинике, например менеджер сопровождения. И, наконец, было время, когда пациенты бегали из клиники в клинику в поисках более доступных цен. В настоящее время существует понятие рыночных цен, которые регулируют и формируют ценовую политику организаций — участников стоматологического рынка. Цены в клиниках могут варьироваться в зависимости от целевой аудитории в пределах ВИП-, бизнес- и экономкласса. Теперь нам стало понятно, что «входной билет» — это то, что есть у всех стоматологических организаций. Поэтому, когда в объявлении звучит информация Äåíòàë Þã

77

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Áèçíåñ-ïðîöåññ â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå «Êëèåíòîîðèåíòèðîâàííûé ñåðâèñ» Способ осуществления опций

Кто осуществляет опции

Дизайн, ремонт, оборудование

Администрация клиники

Индивидуальный подход, милосердие и сострадание

Персонал клиники

Алгоритм взаимодействия с клиентами

Кто встречает, кто сопровождает, кто провожает клиента

Описать подробный алгоритм взаимодействия с клиентами (первичными, повторными, лояльными, диспансерными, корпоративными, ВИП и пр.)

Администратор, менеджер сопровождения, ассистент стоматолога

Информационное сопровождение

Сбор, фиксирование, сохранение и удобство использования информации о клиентах и процессе лечения

Клиентские базы, формы работы, карты пациентов, договоры и пр.

Администратор, менеджер сопровождения

Опции сервиса

Физический комфорт

Психологический и биоэнергетический комфорт

Содержание опций Удовлетворение физиологических потребностей (температура, влажность, вентиляция, освещенность, эргономичность и пр.) Принцип партнерских взаимоотношений (субъектсубъектные)

о дизайне, оборудовании или квалификации специалистов, для населения это пустое перечисление. Ведь об этом пишут сейчас все! Что же на сегодняшний день является конкурентным преимуществом стоматологической клиники? Логика подсказывает, что преимуществом может быть лишь то, что особо привлекательно для пациентов/клиентов, и то, чего нет в других клиниках. С точки зрения клиентов, несомненным преимуществом является наличие у организации: 1) миссии, цели, задач; 2) профессиональной концепции; 3) высокого уровня клиентоориентированного сервиса.

Ìèññèÿ è öåëè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè Вы скажете, что пациенту совершенно все равно, есть у организации миссия или нет. На самом же деле это не так! Ведь миссия — это философия компании. Понятно, что фир ме-однодневке миссия ни к чему. Цель такого бизнеса — только голая прибыль. Если компания рассчитывает на длительное существование и развитие в течение долгого времени, ее руководство должно подумать над формированием миссии, цели и задач. Они выражают основной смысл создания и существования организации, их необходимо обязательно доносить до потенциальных потребителей с целью привлечения последних. Естественно, что, если миссия донесена до клиентов, необходимо ее строго придерживаться! Ведь это высокая ответственность — 78

Äåíòàë Þã

соответствовать заявленному уровню. К этому, к сожалению, готовы далеко не все организации. Например, каждый из вас так или иначе вынужден сталкиваться с низким уровнем сервиса в Сбербанке России. Я думаю, это не зависит от региона, в котором вы находитесь. Если раньше этот факт воспринимался как неизбежная издержка, то сейчас, когда «в 2008 году Сбербанком была принята новая стратегия развития на период до 2014 года, в рамках которой Банк нацелен на дальнейшее развитие своих конкурентных преимуществ и создание новых областей роста», он стал вопиющим. Ведь то, что заявляет банк, абсолютно расходится с реальностью: Миссия Банка: • Мы строим одну из лучших в мире финансовых компаний, успех которой основан на профессионализме и ощущении гармонии и счастья ее сотрудников.

• Мы даем людям уверенность и надежность, мы делаем их жизнь лучше, помогая реализовывать устремления и мечты. Наша миссия определяет смысл и содержание деятельности Банка, подчеркивая его важнейшую роль в экономике России. Наши клиенты, их потребности, мечты и цели есть основа всей деятельности Банка как организации. Миссия Банка также устанавливает амбициозную цель наших устремлений — стать одной из лучших финансовых компаний мира — и подчеркивает, насколько важны для Сбербанка его сотрудники и насколько реализация его целей невозможна без реализации их личных и профессиональных целей.

Высокие цели Банка достигаются командой единомышленников, которых объединяет общая система ценностей. Наши ценности: • Порядочность • Стремление к совершенству • Уважение к традициям • Доверие и ответственность • Взвешенность и профессионализм • Инициативность и креативность • Командность и результативность • Открытость и доброжелательность • Здоровый образ жизни (тело, дух и разум) Наши ценности определяют тот набор правил, критериев и требований, которые мы предъявляем к каждому человеку, который является или хочет стать членом команды Банка. Наши ценности — это свод принципов, исходя из которых руководители Банка будут ставить цели и определять, достигнуты ли они. Эти ценности лежат в основе взаимоотношений между сотрудниками, системы управления внутри Банка, а также взаимоотношений Банка с клиентами, обществом, акционерами и инвесторами. Осознание и разделение философии и ценностей Банка принципиально важно для перехода Банка на новый качественный уровень развития. (Информация, вывешенная в отделении Сбербанка.)

Ïðîôåññèîíàëüíàÿ êîíöåïöèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè В предыдущих публикациях неоднократно упоминалось, что за последние десять лет ментальность населения № 5 май’10

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

изменилась практически диаметрально. Сегодня быть больным — значит быть неуспешным, иметь дополнительные финансовые затраты, сложности в поиске нужной клиники и опасность потерять работу. Поэтому люди стараются использовать любой доступный вариант для поддержания своего здоровья. При наличии в стоматологических клиниках среднестатистической профессиональной концепции «здоровые зубы и здоровая улыбка» пациент не имеет возможности оценить общее состояние своего здоровья, а врач рассматривает проблемы ротовой области, не связывая их с состоянием организма в целом. Это одинаково плохо отражается и на результатах лечения пациентов, и на эффективности деятельности организации. Если же клиника выбирает профессиональную концепцию «стоматологическое здоровье как показатель общего соматического здоровья человека», не нужно долго рассказывать, насколько меняются подход к лечению и эффективность результатов. Пациенты/клиенты получают счастливую возможность решить в вашей клинике многие проблемы, связанные со своим здоровьем, не совершая изнурительных походов по другим медицинским центрам. В таких клиниках врачи осваивают смежные специальности, используют традиционные методы диагностики и лечения (эндокринология, акупунктура, остеопатия, ароматерапия, гомеопатия и пр.). С помощью метода визуализации, на которой основаны все методы компьютерной экспресс-диагностики, можно быстро и эффективно привлечь внимание пациента к состоянию его здоровья и сформировать хорошую привычку следить за изменением этого состояния в динамике. Такой подход к работе с пациентами/клиентами позволяет сформировать их лояльность к клинике без особых усилий и финансовых вложений. Самое главное — захотеть это сделать и осуществить переход концептуально! Таким образом, например, работает стоматологическая клиника «Дент-Аурум» в Чебоксарах. Руково ди тель этой клиники практически отказался от рекламы и делает ставку только на эффект сарафанного радио. Загруженность клиники максимальная и практически не зависит от сезона.

разговор пойдет о клиентоориентированном сервисе как о бизнес-процессе. Биз нес-про цесс клиентоориентированного сервиса состоит из нескольких опций: 1) физиологический комфорт пациентов/клиентов; 2) психологический и биоэнергетический комфорт (баланс) пациентов/ клиентов; 3) алгоритм взаимодействия и общения с пациентами/клиентами; 4) информационное сопровождение. Перечисленные опции позволяют воспроизвести в клинике качественный уровень сервиса, поддерживать, контролировать его и тиражировать в филиалах. Для лучшего понимания предлагаем таблицу, в которой более подробно обозначены все пошаговые действия в клинике. Неожиданно, но клиентоориентированный сервис не только формирует удовлетворенность клиентов, но и позволяет воспитывать их, формировать потребности клиентов и выводить их на новый уровень ментальности. Если раньше пациентам в стоматологической клинике говорили, что нужно приходить на профилактические осмотры, то сегодня менеджеры и администраторы заранее обзванивают клиентов, напоминая и предупреждая об ответственности в пределах гарантии, и назначают точный день прихода в клинику. Причем важной деталью в этом процессе является то, кто будет осуществлять общение по телефону — каждый раз новый сотрудник или хорошо знакомый клиенту персо-

нальный менеджер. Если вы когда-либо брали потребительский кредит в банке, вы не могли не заменить разницы в восприятии слов, сказанных обезличенными сотрудниками банка или вашим персональным менеджером, имеющим свое имя, харизму и специфику общения с вами. Как правило, такой менеджер сохраняет оперативную информацию и находится в курсе происходящих с вами событий. Поэтому результативность взаимодействия и впечатление от такого общения выходят за рамки среднестатистических. В необходимости идеологической работы с персоналом теперь уже нет сомнений. А об идеологической работе с пациентами/клиентами еще никто не говорил. Между тем эта работа должна осуществляться не только во время приема в клинике, но и вне ее. Диспансерные и профилактические приемы должны проходить по точному графику. При невыполнении этих условий клиент обычно теряет гарантию на проведенное лечение. Общаться с клиентами клиника может посредством электронной почты, почты России, проведения пиар-акций, дней открытых дверей и пр. Существует масса форм общения с пациентами, позволяющих поддерживать их интерес к собственному здоровью. Это и есть суть работы по стимулированию активности посещения. Если этот процесс приобретает в вашей клинике характер бизнес-процесса, он должен осуществляться конкретной должностной единицей и контролироваться руководством постоянно и систематически!

Âûñîêèé óðîâåíü êëèåíòîîðèåíòèðîâàííîãî ñåðâèñà Тема к лиентоориентированного сервиса также неоднократно рассматривалась в предыдущих публикациях. Поэтому не буду лишний раз говорить о его значении в процессе формирования лояльности клиентов к клинике. Здесь № 5 май’10

Äåíòàë Þã

79

Весна. Май. Дентима!

20-22 мая в Выставочном центре «КраснодарЭКСПО» пройдет 10-я специализированная выставка стоматологического оборудования, инструментов и материалов и всероссийская стоматологическая конференция «Дентима – 2010». Организация этого медицинского форума, ставшего уже одним из крупнейших в России, вот уже который год поддерживается и развивается благодаря высококлассной работе двух прекрасных леди и истинных профессионалов - директора проектного департамента ВЦ «КраснодарЭКСПО» Эллы Викторовны Габехадзе и директора выставки «Дентима» Екатерины Николаевны Максимовой. О результатах работы экспозиции, ее достижениях и главной ценности в преддверии юбилейной даты рассказывают почетные гости выставки, ее партнеры, друзья и постоянные участники.

Ангелина Николаевна Луценко, главный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края, главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ»: Юбилейная экспозиция «Дентима-2010» — это общий праздник всей стоматологической общественности! Выставка приобрела всероссийский и международный статус. Традицией выставки стало проведение студенческих конкурсов стоматологического мастерства; всегда объемные деловые программы выставок, широкая экспозиция, созданные для встреч и общения условия помогают представителям разных структур стоматологической отрасли эффективно решать ее актуальные проблемы, улучшая тем самым доступность и качество стоматологической помощи!

Владимир Давыдович Вагнер, президент Стоматологической ассоциации России: В Краснодаре собирается весь юг России, и в этом направлении нужно продолжать работать, больше привлекать и врачей из периферийных районов края. Выставка нужна для внедрения новых технологий. Важно, что в ее рамках организовывается всероссийская стоматологическая конференция, посетители которой могут узнать о новых технологиях и материалах и тут же увидеть все это в экспозиции, а в отдельных случаях даже опробовать. Я желаю поддерживать этот тандем выставки и конференции и развивать содружество между наукой и практикой, чтобы сложившийся союз был плодотворен для всех участников выставки «Дентима».

Иосиф Станиславович Бочковский, президент ассоциации «Стоматологическая индустрия», вице-президент Стоматологической ассоциации России: Эта крупнейшая стоматологическая выставка с каждым годом привлекает внимание все большего числа участников. Она стала заметным событием на российском стоматологическом рынке и оказывает позитивное влияние на развитие региональных программ, способствует динамичному развитию отрасли. В этом несомненная заслуга организаторов мероприятия, которые активно привлекают иностранные компании и поддерживают российских производителей стоматологической продукции.

80

Светлана Леопольдовна Боднева, президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов: Выставка «Дентима» знакомит специалистов стоматологического профиля с современным оборудованием, материалом, инструментарием от ведущих российских производителей, зарубежных компаний — от стоматологического и зуботехнического оборудования до лекарственных препаратов и мельчайших инструментов. И самое главное — все это сертифицировано на территории РФ. На стендах выставки специалисты и иностранные консультанты дают мастер-классы и комментарии по вопросам стоматологии, пародонтологии, имплантологиии и т. д. Эти мероприятия направлены на повышение квалификации стоматологических специалистов, зубных техников, медицинских сестер и гигиенистов. Желаю, чтобы «Дентима» превратилась из выставки регионального значения в мероприятие международного уровня, связала города, регионы и страны.

Виталий Валерьевич Носов, председатель Клуба зубных техников ЮФО:

По итогам тех четырех конференций, которые мы ежегодно проводим на выставках «Дентима», очень заметно, как за 10 лет вырос статус выставки. Сейчас иностранные лекторы сами заинтересованы в том, чтобы попасть в программу конференций. Аудитория становится требовательнее, но и наша техническая подготовка совершенствуется. Главное в подготовке такого мероприятия — сплоченность в работе настоящих профессионалов. Желаю процветания выставке и ее участникам.

Тимур Ливиевич Ильягуев,

коммерческий директор компании «Н.Селла» (Москва):

Выставка «Дентима», по нашему мнению, на данном этапе уступает лидерство только аналогичным московским мероприятиям. Причем только в числе участников, но никак не в качестве организации. Мы участвуем в «Дентиме» уже много лет и искренне радуемся за весь коллектив, наблюдая уверенный рост в развитии выставки. Особое внимание хотел бы уделить команде (именно команде) под руководством Эллы Габехадзе — это сплоченный и высококвалифицированный коллектив. Желаем ему успехов и благополучия!

Сергей Витальевич Молчанов,

генеральный директор компании «ЭХО» (Новороссийск): На протяжении нескольких лет компания «ЭХО» является генеральным спонсором выставки. «Дентима» — надежный партнер в работе с клиентами. Стоматологическая отрасль развивается очень быстро, и благодаря выставке мы можем напрямую познакомить специалистов с новинками стоматологического рынка и представить последние разработки. Выставка выглядит достойно и на фоне мировых экспозиций, поскольку уровень ее информационных мероприятий высок и привлекает большое число посетителей. Желаем выставке и ее организаторам успешного развития и увеличения числа экспонентов.

Антиной Павлович Сумелиди,

главный редактор журнала «Дентал Юг» (Краснодар):

«Дентима» — явление для профессионального сообщества страны незаурядное. За десять лет из маленькой региональной выставки она превратилась в грандиозный профессиональный форум и по праву заняла почетное второе место в стране после московского «Дентал-Салона». Сформировавшиеся за десять лет традиции и особая атмосфера каждую весну привлекают в Краснодар ведущие стоматологические компании и специалистов со всей России и из-за рубежа. И бурное развитие стоматологии в нашем регионе во многом обязано этому передовому мероприятию. От лица журнала «Дентал Юг» благодарю генерального директора ВЦ «КраснодарЭКСПО» Андрея Курилова, директора проектного департамента Эллу Габехадзе и директора выставки Екатерину Максимову за их труд, любовь к стоматологии и высокий профессионализм, который они демонстрируют на протяжении 10 лет, создавая для нас, стоматологов, это замечательное мероприятие. Мы гордимся тем, что в какой-то мере причастны к этому Событию! С днем рождения!

81

«Дентал Юг»: десять лет в руках профессионалов!

Первый и единственный научно-практический стоматологический журнал Южного федерального округа «Дентал Юг» отметил свое 10-летие. 2 апреля в рамках празднования юбилея издания также состоялась Южно-Российская стоматологическая конференция «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы».

Елена Николаевна Редько руководитель Департамента здравоохранения Краснодарского края Впервые за многие годы мы присутствуем на юбилее медицинского издания, уже имеющего свою историю и традиции. За десять лет оно приобрело научную мощь, стало высокопрофессиональным и востребованным. Мы выражаем благодарность журналу «Дентал Юг» за активное сотрудничество в сфере развития стоматологической службы Краснодарского края.

82

Äåíòàë Þã

Юбилей журнала стал настоящим событием для стоматологической общественности и собрал более 140 гостей со всей России, а также телевизионных репортеров. Поздравить журнал в торжественной обстановке приехали видные представители стоматологического сообщества Краснодарского края и Республики Адыгеи, Ростовской области, Ставропольского края, Воронежа, Самары, Санкт-Петербурга, Москвы и Загреба (Хорватия). Торжественную часть конференции открыл главный редактор журнала «Дентал Юг» Антиной Павлович Сумелиди, отметивший основные этапы становления и развития журнала: — За 10 лет мы многому научились, и хочется верить, что издаваемый нами журнал стал серьезнее и интереснее. Он был основан в 2000 году Дмитрием

Георгиевичем Орфаниди, директором стоматологической клиники «Неодент», и назывался «Газета для стоматологов, зубных техников и не только». Первый номер на 8 страницах вышел в марте 2000 года. В тяжелейшее для журнала время, в 2003 году, он был безвозмездно передан клубу частнопрактикующих врачей-стоматологов «Клуб 33», который целый год бескорыстно издавал журнал на свои средства. Именно эти люди в свое время не дали погибнуть изданию, за что сегодня выражаем им особую благодарность. За 10 лет своей деятельности журнал вырос в объеме — с 8 до 96–112 полос, тираже — с 1000 до 5000 экземпляров, расширил территорию распространения: его получают далеко за пределами Краснодарского края. С нами работают свыше 50 компаний-рекламодателей и более

№ 11 ноябрь’09

200 авторов, публикуются результаты клинических исследований специалистов не только России, но и других стран: Украины, Белоруссии, Израиля, Германии. По качеству содержания и востребованности журнал вышел на всероссийский уровень. Поздравить журнал лично прибыли первые лица здравоохранения Краснодарского края и авторитетные представители стоматологической общественности России: • руководитель Департамента здравоохранения Краснодарского края Елена Николаевна Редько; • руководитель Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Николаевна Стадченко; • проректор по научно-исследовательской работе Кубанского государственного медицинского университета Андрей Николаевич Редько; • заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения административного городского округа «Город Воронеж» Вадим Анатольевич Кунин;

№ 11 ноябрь’09

• главный врач ГУЗ «Клиническая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр», главный внештатный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края Ангелина Николаевна Луценко; • президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов Светлана Леопольдовна Боднева; • руководитель проектного департамента выставочного центра «КраснодарЭКСПО» Элла Викторовна Габехадзе; • заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, заслуженный врач РФ Евгений Александрович Брагин; • главный внештатный стоматолог управления здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар» Владимир Николаевич Жигаленко; • заведующая отделением «Стоматология» Краснодарского краевого базового медицинского колледжа Ирина Валерьевна Борискова. Поздравления и пожелания ко дню рождения журнала прислали начальник управления здравоохранения

Наталья Николаевна Стадченко исполнительный директор Краснодарского территориального фонда ОМС Не каждая область медицины может похвастаться профессиональным научно-практическим журналом. «Дентал Юг» актуален, в нем встречаются статьи на темы, которые многие боятся поднимать. Благодаря большому числу авторов-экспертов и практикующих врачей, сотрудничающих с журналом, он вполне обоснованно приобрел авторитет у своих читателей.

Äåíòàë Þã

83

Андрей Николаевич Редько проректор по научноисследовательской работе Кубанского государственного медицинского университета Хочу отметить роль журнала «Дентал Юг» в жизни современного стоматологического сообщества. Это первое консолидирующее издание, где публикуются мнения приватной стоматологии, а также муниципальных и государственных организаций, есть возможность высказаться у представителей научной и практической школ.

84

Äåíòàë Þã

Краснодара Елена Ивановна Ушакова, ректор Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко Игорь Эдуардович Есауленко, президент Стоматологической ассоциации России Владимир Давыдович Вагнер, главный стоматолог Воронежской области Валерий Алексеевич Некрылов, президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи Мариэтта Хусеновна Хутыз, директор Краснодарского краевого базового медицинского колледжа Юрий Федорович Иваненко, руководители компании Dental Art (Ставрополь) Дмитрий Компаниец и Карен Чавушьян. Торжественная часть сменилась серьезным обсуждением научно-прак тических проблем в рамках Южно-Российской стоматологической конференции «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы». Специальным гостем форума стала Ивана Милетич, профессор кафедры эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия), выступившая с докладом «Неинвазивные методы лечения кариеса зубов». Иностранный специалист призналась, что впервые присутствует на праздновании юбилея

стоматологического журнала и не встречала подобной практики в своей стране. Бурную реакцию участников конференции вызвало выступление И. Платонова (главный врач сети клиник «Современный стоматологический комплекс» (Самара), директор консультационного центра «МКК»), который высказал идею экономического обоснования и оценки профессионализма врача-стоматолога на основе создания комплексного плана лечения. Эта тема вызвала спор между собственниками клиник и практикующими врачами, работающими в найме. Продолжили конференцию С. А. Попов, заведующий кафедрой ортодонтии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, с докладом о роли врача-ортодонта в комплексной реабилитации стоматологического пациента, и Р. Б. Ермошенко, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ, с работой «Роль функциональных ортопедических приспособлений (MAGO) в междисциплинарной комплексной реабилитации пациентов». Хирургический раздел конференции представил В. В. Песняк, врач-стоматолог Клиники лазерной стоматологии, обсудивший со слушателями современные проблемы

№ 11 ноябрь’09

имплантологии. Все докладчики раскрыли актуальные темы, основанные на личной научно-практической деятельности. Особой благодарности заслуживают партнеры проведения праздника. Организатором конференции наравне с журналом «Дентал Юг» стало ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр» в лице Ангелины Николаевны Луценко и Виталия Александровича Кривоносова. Спонсорами выступили компании GC Europe N.V., ЗM ESPE, «Арион-Юг» и «Медиком Плюс». Организационную поддержку также оказали «ОРТОклуб», «Клуб 33» и выставочный центр «КраснодарЭКСПО». Достойным завершением знаменательного дня стал вечерний прием для читателей и единомышленников журнала, на котором создатели «Дентал Юг» снова получили щедрую порцию благодарностей и поздравлений. Такое признание вдохновляет на поддержание высокого класса журнала и его дальнейшее развитие, цель которого — сделать издание еще более компетентным и достойным уважения читателей.

№ 11 ноябрь’09

Ангелина Николаевна Луценко главный стоматолог Департамента здравоохранения Краснодарского края Очевидно, что издание состоялось. Постепенно журнал становится проводником новых современных идей в нашей отрасли, позволяет делиться своим опытом сотрудникам многих кафедр ведущих региональных университетов России. Очень ценно, что на страницах «Дентал Юг» отражают свое видение современной стоматологии и зарубежные коллеги.

Äåíòàë Þã

85

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Ïåðâûé êîíêóðñ çóáîòåõíè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà â ×å÷åíñêîé Ðåñïóáëèêå 13 апреля 2010 года в Грозном впервые в истории чеченской стоматологии был проведен Первый конкурс зуботехнического мастерства, организованный ООО «Бенодент» совместно с мэрией города, департаментом здравоохранения мэрии, МУ «Стоматологический комплекс города Грозного» и ФГУ «Чеченский ЦСМ». В конкурсе приняли участие 28 зубных техников: зубные техники стоматологической клиники «Бенодент», Стоматологического комплекса города Грозного, Республиканской стоматологической поликлиники ЧР, Центральной Курчалойской стоматологической поликлиники и частнопрактикующие зубные техники. Конкурс прошел в шести номинациях: 1. Металлокерамические протезы.

2. Бюгельные протезы.

3. Комбинированные протезы.

4. Полные съемные пластиночные протезы.

5. Литейное дело.

6. Изготовление металлического каркаса под облицовку фарфором. Торжественная часть конкурса проходила в актовом зале мэрии Грозного. Участникам конкурса были вручены дипломы и ценные подарки. Спонсорскую и информационную поддержку мероприятия оказали S.T.I.dent, «ТБИ Стома», журнал «Зубной техник» (Москва), журнал «Дентал Юг», газета «Медицинский вестник», ГТРК «Грозный», ГТРК «Вайнах» (Грозный). Партнерам конкурса были вручены благодарственные письма за подписью мэра Грозного Муслима Хучиева. Директор ФГУ «Чеченский ЦСМ», председатель региональной комиссии по качеству А. Г. Шамилев наградил организаторов конкурса — главного стоматолога Грозного С.-С. З. Хубаева и коммерческого директора ООО «Бенодент» Л. М. Махмудова — медалями «За достижения в области качества». Оценивать работы конкурсантов были приглашены авторитетные специалисты из ведущих стоматологических учреждений республики: С.-С. З. Хубаев, М. С.-Э. Туршиев, заведующий ортопедическим отделом стоматологической клиники «Бенодент», У. А. Мальсагов, заведующий ортопедическим отделом РСП ЧР, И. Х. Расламбеков, врач стоматолог-ортопед

РСП ЧР, И. Э. Хаяури, врач стоматолог-ортопед МУ «Стоматологический комплекс города Грозного». Члены жюри, в свою очередь, дали абсолютно объективную оценку всем представленным работам, и единогласным решением победителями Первого конкурса зуботехнического мастерства были признаны зубные техники стоматологической клиники «Бенодент». Конкурс показал, что профессионализм наших специалистов достаточно высок для того, чтобы решать любые клинические задачи, с которыми они сталкиваются в процессе своей профессиональной деятельности каждый день. Все представленные зубными техниками стоматологической клиники «Бенодент» работы обладали высоким уровнем клинико-технологического исполнения и соответствовали решению технических задач, которые ставились перед исполнителями в процессе конкурса. Девиз зуботехнической лаборатории «Бенодент» — «Быть всегда впереди», и на этот год запланировано несколько интересных программ по обучению зубных техников и врачей-стоматологов новым инновационным технологиям в современной стоматологии как в Москве, так и за рубежом, в частности, в Германии и Швейцарии. Руководство ООО «Бенодент» особо отмечает помощь организаторов курсов повышения квалификации зубных техников за рубежом: в Германии — ООО «S.T.I.dent», в Швейцарии — ООО «ТБИ Стома», — и выражает личную благодарность генеральному директору ООО «S.T.I.dent» А. А. Табакову и генеральному директору ООО «ТБИ Стома» А. И. Воронцову. Отдельно хотелось бы выразить благодарность мэру Грозного М. М. Хучиеву, начальнику департамента здравоохранения мэрии Д. А. Аддаеву и главному стоматологу Грозного С.-С. З. Хубаеву за помощь, оказанную в проведении конкурса. Генеральный директор ООО «Бенодент» Н. М. Махматов

Рис. 1. Состав жюри. Справа: к. м. н., главный стоматолог Грозного С.-С. З. Хубаев, генеральный директор ООО «Бенодент» Н. М. Махматов, врач стоматолог-ортопед И. Х. Расламбеков. Слева: заведующий ортопедическим отделением РСП ЧР У. А. Мальсагов, врач стоматолог-ортопед МУ «Стоматологический комплекс города Грозного» И. Э. Хаяури, заведующий ортопедическим отделением стоматологической клиники «Бенодент» М. С.-Э. Туршиев. Рис. 2. Начало торжественной части конкурса. Выступает к. м. н., главный стоматолог Грозного С.-С. З. Хубаев.

86

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Рис. 3. Интерес врачей-стоматологов и зубных техников, присутствовавших на торжественном мероприятии, к работам победителей и лауреатов конкурса.

Рис. 4. Работа Т. В. Ахмедова («Бе- Рис. 5. Работа З. Э. Дукузова («Бенодент») — 1-е место. нодент») — 1-е место.

Победители конкурса 1. 1-е место — М. А. Ирисханова, заведующая зуботехнической лабораторией по производству металлокерамических протезов стоматологической клиники «Бенодент».

2. 1-е место — М. А. Умаров, заведующий зуботехнической лабораторией по производству комбинированных протезов стоматологической клиники «Бенодент».

3. 1-е место — З. Э. Дукузов, зубной техник стоматологической клиники «Бенодент».

4. 1-е место — И. В. Саритов, зубной техник стоматологической клиники «Бенодент».

5. 1-е место — Д. Р. Висаев, зубной техник стоматологической клиники «Бенодент».

6. 1-е место — Т. В. Ахмедов, зубной техник стоматологической клиники «Бенодент».

7. 2-е место — Р. Р. Апкаев, зубной техник стоматологической клиники «Бенодент».

8. 2-е место — Т. А. Алханов, зубной техник РСП ЧР.

9. 3-е место — Д. Ю. Дохшукаев, зубной техник Стоматологического комплекса города Грозного.

10. 3-е место — М. Р. Азиев, зубной техник Стоматологического комплекса города Грозного.

11. 3-е место — З. Д. Виситаев, зубной техник РСП ЧР.

Первый конкурс зуботехнического мастерства, проходивший в Грозном, был призван сдвинуть с мертвой точки зубопротезное дело, которое до последнего времени оставалось «черным пятном» в стоматологии нашей республики. Мероприятия именно такого рода необходимы для того, чтобы разнообразить монотонный, закрытый образ профессиональной деятельности зубных техников, создать среди них здоровую конкуренцию, что в конечном итоге должно стать стимулом для профессионального и духовного роста зубного техника. То, что зубные техники стоматологической клиники «Бенодент» заняли все первые места в конкурсе, я считаю справедливым, так как для этого в нашей зуботехнической лаборатории созданы все условия — самое современное оборудование, самые качественные материалы, постоянные курсы повышения квалификации работников. Надеюсь, в недалеком будущем нам удастся значительно поднять уровень зубопротезного дела в Чеченской Республике: здоровье наших пациентов зависит не только от врача-стоматолога, но и от качества работы зубного техника.

№ 5 май’10

Заведующий ортопедическим отделением стоматологической клиники «Бенодент» М. С.-Э. Туршиев

Äåíòàë Þã

87

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Îëèìïèàäà ïî äåòñêîé ñòîìàòîëîãèè â ÌÃÌÑÓ 4 декабря 2009 года в МГМСУ состоялась международная 6-я Межвузовская студенческая олимпиада по детской стоматологии. В этом году в организации олимпиады приняли участие не только ее первый организатор — кафедра детской терапевтической стоматологии (завкафедрой — Л. П. Кисельникова), — но и еще две кафедры МГМСУ: кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (завкафедрой — О. З. Топольницкий) и кафедра ортодонтии и детского протезирования (завкафедрой — Л. С. Персин). В борьбе за олимпийское первенство приняли участие 98 студентов-стоматологов — представители 15 факультетов из 11 городов России: Москвы (МГМСУ, ММА им. И. М. Сеченова, РУДН), Казани, Краснодара, Воронежа, Твери, Саратова, Волгограда, Омска, Перми, Уфы, Рязани, — а также с Украины (Харьков) и из Белоруссии (Минск). К собравшимся обратились с приветствием создатель олимпийского движения, проректор МГМСУ по научной работе профессор И. Ю. Лебеденко, руководитель СНО МГМСУ профессор Е. Г. Лобанова, проректор МГМСУ по международным связям и работе с иностранными учащимися профессор С. А. Рабинович, декан стоматологического факультета МГМСУ профессор А. В. Митронин, членкор РАМН, завкафедрой ортодонтии МГМСУ профессор Л. С. Персин, патриарх отечественной ортодонтии профессор Ф. Я. Хорошилкина, завкафедрой стоматологии детского возраста БГМУ (Минск) профессор Т. Н. Терехова, завкафедрой стоматологии детского возраста профессор А. А. Мамедов, завкафедрой ДТС МГМСУ профессор Л. П. Кисельникова, завкафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ профессор О. З. Топольницкий, доцент кафедры стоматологии детского возраста и профилактики НМУ им. А. А. Богомольца (Киев) Н. В. Биденко, доцент кафедры стоматологии детского возраста Харьковского национального медицинского университета В. В. Кузина, членкор Академии медико-технических наук, вицепрезидент РоСи В. П. Чуев (рис. 1). Мероприятие поддержали наши постоянные и уважаемые партнеры: Procter & Gamblе, Ivoclar Vivadent, S.T.I. Dent, 3M ESPE, CSC LTD., «СС Вайт», GlaxoSmithKline, «ПолиМедиаПресс», «ВладМиВа», DMG, «Валлекс М», Kavo, клиники Natadent, «Дентал Фэнтези», благотворительный фонд «Здоровый ребенок». После торжественного открытия олимпиады студенты возложили цветы к памятнику одному из основателей отечественной стоматологии профессору А. И. Евдокимову. Впервые олимпиада проводилась по всем разделам детской стоматологии. Вначале был проведен теоретический блицтур-

нир. Затем 62 участника продолжили борьбу за первенство в профессиональном мастерстве, включающую в себя работу на фантомах и клинические этапы. Были проведены лекция и курс моделирования вкладок на аппарате «Cerec-3» (рис. 2). Студентам-олимпийцам предстояла нелегкая и интересная задача — соревноваться в клиническом мастерстве. В лечебном зале детской хирургической стоматологии олимпийцам предложили ряд увлекательных состязаний (рис. 3). Первое состязание заключалось в проверке мастерства наложения швов. Для этого участникам предложили реальные модели от пернатых «пациентов», на которых студенты накладывали различные виды швов. Второе состязание было посвящено удалению зубов; в роли терпеливых пациентов выступили фантомы — манекены, которые удобно сидели в современных стоматологических креслах, — и после лечения все остались довольны! Далее следовало состязание по наложению пращавидной повязки совсем маленьким пациентам — куклам. Бдительное жюри внимательно следило за процессом, и стоило порадоваться за студентов-олимпийцев, что они не перепутали серьезное оказание неотложной помощи с игрой в дочки-матери! В лечебном зале детской терапевтической стоматологии студентам-олимпийцам предстояло состязаться в профилактическом пломбировании зубов. Участники заметно волновались, занимая места в лечебном зале, однако когда ассистент кафедры Е. С. Бояркина провела ознакомительный мастер-класс по этому виду лечения, к олимпийцам сразу же вернулись уверенность и азарт — так и началось соревнование (рис. 4, 5)! В лечебном зале ортодонтии и детского протезирования олимпийцам предстояло определить друг другу аномалии окклюзии и снять точный оттиск современными слепочными материалами. По итогам работы жюри 10 участников вышли в 3-й, финальный, тур олимпиады. Здесь проверялось умение работать с пациентами. Уже во второй раз пациентами были юные и смелые кадеты, воспитанники 1-го Московского кадетского корпуса. Студентамолимпийцам необходимо было наладить контакт с пациентом, собрать анамнез, определить гигиенический индекс и составить

Рис. 1а

88

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Рис. 1б

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

индивидуальную схему профилактики основных стоматологических заболеваний для своего пациента. Кадетов порадовали не только профилактической программой, но и подарками от партнеров олимпиады. В рамках конкурса болельщиков проводился стоматологический брейн-ринг, в котором участвовали 6 команд студентоволимпийцев из Воронежа, Минска, Москвы, Саратова, Твери, Харькова (36 человек). Стоматологический брейн-ринг уже второй год подряд блистательно провела доцент кафедры стоматологии детского возраста и профилактики НМУ им. А. А. Богомольца (Киев) Н. В. Биденко. Все команды приехали на этот конкурс с домашним заданием на определенную стоматологическую тематику. Во время игры ребята выражали свой творческий потенциал, блистали знаниями и эрудицией в различных областях стоматологии. Общий итог стоматологического брейн-ринга: 1-е место — команда «Ньютонов зуб» (Саратов); 2-е место — команда «Зубы мудрости» (Москва); 3-е место — команда «Вита» (Минск); 4-е место — команда «Точки Пона» (Воронеж); 5-е место — команда «Дети Блэка» (Тверь); 6-е место — команда «Матрица» (Харьков).

Рис. 6 Справа: «олимпийское золото», победитель олимпиады Кристина Шавлохова (Москва, МГМСУ); в центре и слева: бронзовые призеры Александр Гущин (Краснодар), Виктория Коханович (Минск). № 5 май’10

В упорной борьбе определились победители: 1-е место — Кристина Шавлохова (Москва, МГМСУ); 2-е место — Алена Лопухова (Тверь), Алексей Полуянцев (Уфа); 3-е место — Виктория Коханович (Минск), Александр Гущин (Краснодар), Валерия Майер (Волгоград). Порадуемся за победителей олимпиады, пусть страна знает в лицо наших студентов — стоматологических героев! Закрытие олимпиады, несмотря на некоторую усталость, проходило бодро: выступал хор юных кадетов-суворовцев под рукоÄåíòàë Þã

89

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Серебряные призеры олимпиады — Алексей Полуянцев (Уфа) и Алена Бронзовый призер олимпиады Валерия Майер (Волгоград) на этаЛопухова (Тверь) — на этапе соревнования. пе соревнования.

Рис. 10

90

Äåíòàë Þã

водством заслуженного врача РФ профессора В. М. Елизаровой и доцента Е. Н. Фадеевой. Были исполнены веселые и патриотичные песни, не оставившие никого равнодушным (рис. 10). Все участники получили памятные сертификаты, дипломы и подарки. Партнерами олимпиады были подготовлены ценные призы — ноутбуки, мобильные телефоны, кинокамеры, фотополимеризаторы. Олимпиада способствует повышению интереса студентов к нашей увлекательной и сложной специальности, и мы надеемся, что это позволит привлечь к работе с детьми умных, творческих и ответственных молодых специалистов. Уважаемые студенты-олимпийцы, желаем вам дальнейших успехов: стремитесь к знаниям, совершенствуйтесь в умении лечить и не теряйте душевной доброты!

№ 5 май’10

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

22–23 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

25–27 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 мая — 1 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK Мастер»

17 500 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

24–25, 26–27, 28–29 мая

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

4–5 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VMК Мастер»

8000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

17–18 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19–20 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18–20 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник — консультант компании «ЭХО» (Пятигорск)

22–25 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28–30 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VM-13»

14 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

28 июня — 1 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3–4 июля

Новороссийск

5500 руб.

Александра Генералова, практикующий бизнестренер (Москва), зам генерального директора ООО «Секреты эффективного управления»

5–9 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах» Семинар «Конфликтология: управление и предотвращение конфликтных ситуаций с пациентами, обоснование стоимости услуг врачом-стоматологом как неотъемлемая составляющая работы в коммерческой стоматологической клинике» Курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика «VITA VMK Мастер»

18 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–10 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция. Ортодонтия. Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.

Юрий Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

10, 11 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС «РЕНТГЕНОЛОГИЯ»

8000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17–18 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23–24 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, лекция. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

25 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2, практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

26 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1, лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

27 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2, практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

31 июля — 1 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

3–6 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

1–5 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

2, 4 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

3, 5 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

10 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

24–25 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Уве Хельбек, мастер-техник (Дитцинген-Хаймердинген)

1–2 октября

Краснодар

Лекция «Проверки. Виды государственного контроля и надзора в сфере медицинских услуг»

5500 руб.

15 октября

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании» Дискуссионный клуб стоматологов и зубных техников

12 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20–22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Анапа Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск) Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

И. В. Павленко, юрист, генеральный директор ООО «Стома-Денталь», вице-президент ассоциации «Стоматологическая индустрия»

22 октября

15–16 июля

27–28 августа

16 октября 18–19 октября

Лекция «Биомеханическое планирование», 2-я часть

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар «Профессиональная гигиена, индивидуальная профилактика как обязательный этап комплексного ведения каждого стоматологического пациента»

6000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

23–24 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Пародонтология». Часть 1

14 000 руб.

Елена Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

30–31 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

10 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

5–6 ноября

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

2000 руб.

Дмитрий Рогацкин (Смоленск), врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС»

11–14 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

НОВЫЙ! Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

11–12 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

8000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20–21 ноября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы «ВИТА VM-9». Продолжительность — 1,5 дня (суббота — 13.00–18.00, воскресенье — 09.00–17.00)

8500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

91

ОБРАЗОВАНИЕ

Тренинг-центр ООО «Астра-Дент» приглашает вас и ассистентов вашей клиники посетить курсы на базе нашей клиники Тема: Базовые основы работы «в 4 руки» на стоматологическом приеме. Дата проведения: конец мая. Содержание: Организация рабочего места ассистента стоматолога, работа «в 4 руки» на терапевтическом, ортопедическом, хирургическом приеме. Правила асептики и антисептики. «Биологическая авария». Деонтология. Стоимость участия — 6000 рублей для ассистентов. При совместном участии врача и ассистента общая стоимость — 8000 рублей. В подарок обучающий DVD-диск и методическое пособие. Занятия начинаются по мере наполнения группы.

Тема: Базовые аспекты коммуникации и психологического влияния в плане общения с пациентами, начальством, коллегами, признания вас успешным специалистом. Развитие личностной харизмы Дата проведения: 23 мая. План лекции: Понятие личностной харизмы. Признание вас успешным специалистом. Психологический тренинг. Вербальные аспекты коммуникации (манипулирование, убеждение, просьба, внушение). Невербальные аспекты коммуникации (практики НЛП, считывание информации по психоэмоциональному состоянию, воздействие на невербальном уровне, трансляция намерений и желаний). Семинар включает в себя теоретическую часть и психологический тренинг. Стоимость участия — 3000 рублей.

Приглашаем ассистентов вашей клиники посетить курсы профессиональной подготовки врача-гигиениста Дата проведения: 29 мая. План лекции: Виды зубных отложений. Определение индексов гигиены, пародонтальных индексов. Оборудование, инструментарий и материалы. Профессиональная гигиена у больных с пародонтологическим статусом. Консервативное лечение заболеваний пародонта. Гомеопатия в пародонтологии. Мастер-класс. Стоимость участия — 4000 рублей.

Тема: Критерии качества эстетической реставрации фронтальной и боковой группы зубов (I часть) Дата проведения: 5 июня.

Лектор: Иван Афанасьев, ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Победитель чемпионата СтАР в номинации «Эстетическая реставрация» (2009), призер чемпионата СтАР в номинации «Ортопедическая стоматология».

План лекции: 1. Ориентиры, воспроизводимые при реставрации. Цветоопределение. Мо-кап-пробы. Основные ошибки цветовоспроизведения при моделировании реставрации.

2. Особенности препарирования. Техника внесения пломбировочного материала. Имитация мамелонов, трещин.

3. Применение инструментов и вспомогательных аксессуаров при реставрации. Нюансы использования.

4. Трансформация зубов. «Закрытие» диастемы, исправление аномальной формы коронки зуба. Техника wax-up с использованием силиконового ключа.

5. Окклюзионная диагностика и редактирование реставраций. Особенности полировки.

6. Анализ ошибок и осложнений при реставрациях зубов. Гигиенический уход за реставрационными конструкциями. Отдаленные результаты. Семинар включает в себя теоретическую и практическую часть. Лекция проводится на базе стоматологической клиники «Астра-Дент» при поддержке компании 3M ESPE. Стоимость участия — 8000 рублей.

Студентам, ординаторам, интернам — скидка 25 %. В стоимость семинаров включены: кофе-брейк, бизнес-ланч, дидактический материал. По окончании каждого курса выдается сертификат. Для иногородних — бронирование номера в «Экспресс-отеле». Организатор — ООО «Astra-Dent», предварительная запись по тел.: 8 (918) 020-16-20, (861) 265-16-16.

92

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

ОБРАЗОВАНИЕ

Учебный центр «СИМКО ТРЕЙДИНГ» и Центр современной стоматологии и имплантологии (Ростов-на-Дону) приглашают вас принять участие в семинаре по имплантологии. Тема: Алгоритм имплантологической реабилитации Дата проведения: 28–29 мая 2010 года. Место проведения: Ростов-на-Дону, гостиница «Ростов». Лектор: З. А. Эристов к. м. н., челюстно-лицевой хирург (Москва) 1995–2001 — хирург-стоматолог, стоматологическая клиника «Силикон». 1998–2001 — хирург-имплантолог Медицинского центра «Жуковка» УД Президента. 2001–2005 — главный врач и хирург-имплантолог Центра имплантологии и пародонтологии «Дент Студио». 2005–2008 — главный врач и хирург-имплантолог Клиники стоматологии «Денисто». С 2008 года хирург-имплантолог стоматологической клиники «Магистрплюс».

28 мая (пятница). Лекция + компьютерная презентация 9.30–18.00 (с перерывами на кофе-брейки и обед) 1. Клинические аспекты выбора имплантологической системы.

2. Принципы выбора хирургических методик при имплантологической реабилитации.

3. Показания и техника синус-лифтинфга.

4. Реконструкция альвеолярного отростка методом костной аутотрансплантации.

5. Направленная костная регенерация.

6. Разбор клинических случаев.

7. Сравнительная характеристика различных имплантологических систем.

29 мая (суббота). Мастер-класс + практическое занятие (проводится на овечьих головах) 10.00–18.00 (с перерывами на кофе-брейки и обед) 1. Установка имплантатов XiVE. 2. Аугментация.

3. Менеджмент мягких тканей.

4. Менеджмент твердых тканей.

5. Синус-лифтинг.

Регистрация 28 мая в 9.00. Стоимость участия: 2-дневный курс — 14 000 р. (лекционный день и практический курс). Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно (15 человек). Получить дополнительную информацию, а также записаться на лекцию можно по тел.: 8 (863) 250-61-70, 250-61-90. Контактные лица: Татьяна, Тамара.

№ 5 май’10

Äåíòàë Þã

93

Ïàìÿòè Îëåãà Íèêîëàåâè÷à Ðîìàíîâà 11 апреля на 62-м году жизни после тяжелой болезни ушел из жизни Олег Николаевич Романов, врач высшей квалификационной категории, сотрудник хирургического отделения ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр», с которым он связал всю свою профессиональную деятельность. Олег Николаевич родился 25 декабря 1947 года в Краснодаре. По зову сердца поступил и в 1974 году окончил стоматологический факультет Кубанского медицинского института им. Красной армии. Как один из лучших выпускников факультета, был оставлен в клинической ординатуре на кафедре хирургической стоматологии КМИ, после окончания которой, как подготовленный и высококвалифицированный молодой специалист, по предложению администрации лечебного учреждения был принят на должность стоматолога-хирурга. За 35 лет профессиональной деятельности золотые руки Олега Николаевича вернули тысячам пациентов здоровье, улыбки, радость жизни, а многим и саму жизнь. Теплотой его души были согреты и дети, и взрослые, коллеги по работе, молодые врачи, студенты. Обладая громадным опытом, Олег Николаевич всегда стремился к новому, к современным мировым технологическим достижениям. Он был первым в освоении новых хирургических подходов в лечении заболеваний пародонта, дентальной имплантации и других операционных вмешательствах. За добросовестный труд Олег Николаевич неоднократно награждался почетными грамотами, в том числе Департамента здравоохранения Краснодарского края, Министерства здравоохранения Российской Федерации. Память об Олеге Николаевиче, незаурядном человеке, враче с большой буквы, навсегда сохранится в наших сердцах. Сотрудники ГУЗ «КСП-ККСЦ»

Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

ɂ Ɂ ȼ ȿ ɓ ȿ ɇ ɂ ȿ Ʉɚɫɫɢɪ

Ʉ ȼ ɂ Ɍ Ⱥ ɇ ɐ ɂ ə Ʉɚɫɫɢɪ

94

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

ɍɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɛɚɧɤɚ ɋɱɟɬ ɩɨɥɭɱɚɬɟɥɹ Ʉɨɪɪ Fɱɟɬ

ʋ ɉȾ

ɈɈɈ ©Ʉɨɡɚɤª

ɉɨɥɭɱɚɬɟɥɶ ɩɥɚɬɟɠɚ

ɄɊȺɋɇɈȾȺɊɋɄɂɃ ɊɎ ɈȺɈ ©ɊɈɋɋȿɅɖɏɈɁȻȺɇɄª Ƚ ɄɊȺɋɇɈȾȺɊ

ȻɂɄ

ɂɇɇ

Ɏ ɂ Ɉ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɚ Ⱥɞɪɟɫ ɞɨɫɬɚɜɤɢ ȼɢɞ ɩɥɚɬɟɠɚ

Ⱦɚɬɚ

ɋɭɦɦɚ

ɉɨɞɩɢɫɤɚ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ©Ⱦɟɧɬɚɥ ɘɝª ɧɨɦɟɪɨɜ

ɉɨɞɩɢɫɶ ɩɥɚɬɟɥɶɳɢɤɚ

Äåíòàë Þã

№ 5 май’10

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить бланк подписки или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки и копию студенческого билета (для студентов) отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33 (доб. 180); • по e-mail: sopilnyak@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб2. СТУДЕНТАМ скидка на подписку 20 % (при предъявлении студенческого билета). Стоимость годовой подписки для студентов (11 номеров) — 1056 руб3.

2, 3

Не забудьте указать сумму подписки в квитанции.

Уважаемые подписчики! При заполнении бланка и квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 988 461-79-17 — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009 г. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефонам: 8 988 461-79-17, (861) 279-44-33, доб. 180, — или по e-mail: sopilnyak@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

С какого номера Вы хотите получать журнал

№ выпуска

месяц

общая стоматология

ортодонтия год

Кол-во экземпляров

№ 5 май’10

Äåíòàë Þã

95

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается компрессор ECOM в идеальном состоянии. В эксплуатации 3 мес. Производительность 120 л/мин. Ресивер 30 л. Тел. 8 918 551-02-37 Продается стоматологическая установка Premier 17 в отличном состоянии. Год приобретения — 2009-й. В комплект входит электрический микромотор, скейлер Satelec, турбина, пистолет вода-воздух, стул врача, монитор. Цена 120 000 руб. Торг. Тел. 8 961 299-67-67, Александра (Ростов-на-Дону) Продается б/у (2001 г. в.) печь для изготовления каркасов VITA INCERAMAT 2 в отличном состоянии. Цена 2500 евро. Тел. 8 909 40-00-075

В стоматологический кабинет (п. Ильский) требуется врач-стоматолог (зубной врач) с опытом работы не менее 3 лет. График работы гибкий. Тел. 8 918 241-53-27 В новый стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Промышленная) на хороших условиях требуется опытный врачстоматолог с первичной специализацией по терапии или ортопедии. Тел. 8 905 49-59-539 В стоматологическую клинику (п. Черноморский) требуются врачи-терапевты. Полный соцпакет. З/п высокая. Тел. 8 918 999-99-25, Владимир Витальевич В стоматологическую клинику «Диас» (Краснодар, ул. Селезнева) требуются медсестра и ассистент врача-стоматолога. Тел. 8 928 042-82-65, Ашот Согомонович

Продается автоклав фирмы Mоcom (Италия), 1,5 года в эксплуатации. Цена 50 тыс. руб. Торг. Рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba. Цена 92 тыс. руб.

2 апекс-локатора NOVOAPEX (Израиль). Цена 200 $ каждый. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

В стоматологическую клинику (Геленджик) требуются врачи-стоматологи: терапевты, ортопеды. З/п высокая. Тел. 8 929 84-666-55

Продается стоматологическая установка DABY ATLANT (Бразилия), 2004 г. в. Базовая комплектация в рабочем состоянии. Цена 25 000 рублей. Самовывоз из Волгодонска. Тел. 8 918 552-43-93

В стоматологическую клинику (Адлер) требуется стоматолог-терапевт. Тел. 8 918 409-40-45

Продается набор Turcomcera. Тел. 8 928 123-04-91, Дмитрий Продаю стоматологическую установку Dentsan, б/у, 2005 г. в. Цена 30 тыс. руб. Скейлер (Южная Корея), 2009 г. в. Цена 10 тыс. руб. Лампа галогеновая VOCO, 2005 г. в. Цена 8 тыс. руб. Компрессор 130 л/мин. (Корея) на 2 установки, б/у. Цена 10 тыс. руб. Тел.: (861) 255-49-92, 8 918 233-0-763

В стоматологическую клинику (Нефтеюганск, Тюменская область) требуется врач стоматолог-терапевт. Тел. 8 922 111-9-333

В стоматологическую клинику требуется медсестра. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Стоматологической клинике «Дент и С» (Краснодар) на постоянную работу требуются стоматолог-терапевт и стоматолог-ортопед. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 960 485-43-47 ООО «Клиника имплантологии» (Ростовна-Дону) срочно требуется стоматологортодонт с опытом работы. Тел. 8 928 122-39-16

В стоматологическую клинику в Ростовена-Дону требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 263-313

В стоматологическую клинику требуется врач стоматолог-универсал. З/п высокая. Возможно проживание. Предоставляются эндодонтический наконечник и визиограф. Работа с ассистентом. Тел. 8 918 425-40-75

Сеть стоматологических клиник «Карат» (Волгодонск) приглашает на работу квалифицированных врачей-стоматологов (ортопедов, ортодонтов, терапевтов), зубных техников. Тел. 8 918 552-43-93, e-mail: karatn@mail.ru, www.karatdent.ru

ООО «Денталекс» (Краснодар, КМР) срочно требуется врач стоматолог-ортопед или стоматолог-универсал со стажем не менее 3 лет. Обязательно наличие сертификата. Тел.: (861) 236-10-83, 8 918 43-17-329, Александр Борисович

ÒÐÅÁÓÅÒÑß

96

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Московская) требуется врач-стоматолог. Опыт работы обязателен. Тел. 8 962 852-91-59 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый Город») приглашает на работу на вакансии: врачстоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru, справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна Центру современной стоматологии и имплантологии («СТИМ-ЦЕНТР», Ростов-наДону) на конкурсной основе требуются высококвалифицированный стоматологтерапевт и пародонтолог. Профессионализм, коммуникабельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: (8632) 50-61-70, 50-61-90 В стоматологической клинике «Неодент» (Краснодар, КСК) открыта вакансия врача-стоматолога терапевта-ортопеда с опытом работы. Желательно проживание в близлежащих районах, полный соцпакет и занятость гарантируем. Тел.: (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12

ÑÄÀÅÒÑß Сдается в аренду зуботехническая лаборатория, 60 кв. м (Краснодар, ул. Ставропольская), с оборудованием + 4 стола от собственника. Тел.: (861) 237-18-19, 237-25-80, 8 918 359-10-06 Сдается в аренду кресло врача-стоматолога (Краснодар, ул. Дзержинского, 97). Тел. 8 918 671-50-25, Юрий Сдается место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Карасунская, 160). Тел. 8 918 382-57-50 Сдается зуботехническая лаборатория (Краснодар, ул. Ставропольская, 26). Тел. 8 918 160-76-99 В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Московская) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 962 852-91-59 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Зиповская/Московская). Тел. 8 918 483-44-22, Елена Сергеевна Сдается кресло врача-стоматолога (КМР). Тел.: 8 918 316-54-81, 8 918 377-32-37 № 5 май’10

года