Дентал Юг, май 2012, 05 (101)

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАЙ 2012

№ 5 (101)

30

Основы фиксации протезов

62

Ортопедическое лечение вкладками

Диагностика ретенции зубов

64

38

Методы разрушения биопленки

№ 5 (101) май 2012

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

май 2012

№ 5 (101)

ортопедическое лечение вкладками

38

№ 5 (101), май-2012 30

основы фиксации протезов

62

диагностика ретенции зубов

64

методы разрушения биопленки

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОРТОДОНТИЯ

16 Г. М. Флейшер. Практика лечения заболеваний полости рта у больных туберкулезом

62 Ф. Я. Хорошилкина, А. С. Решетников, А. А. Исаев. Диагностика причин ретенции отдельных зубов и принципы оказания комплексной стоматологической помощи

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 23 В. А. Фанакин. Нормализация окклюзии при анкилозе молочных зубов

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ 24 А. Н. Чуйко, Д. К. Калиновский, Р. А. Левандовский, Д. А. Грибов. Компьютерная томография и биомеханическое сопровождение в челюстно-лицевой хирургии с использованием комплекса Mimics-Ansys

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 64 Р. Т. Буляков, О. А. Гуляева, Г. А. Саляхова, Д. Н. Тухватуллина. Роль современных методов разрушения биопленки в комплексе поддерживающей пародонтальной терапии

ЭНДОДОНТИЯ 72 И. С. Саркисов, Л. И. Саркисов. Залог долголетия зуба

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

74 В. В. Бойко. Пациент в клинике от «входа» до «выхода»

30 Ю. И. Климашин. Физические основы фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти

80 К. В. Столбова. Организация и контроль презентации пациенту юридической документации на стоматологическом приеме

38 А. В. Скрыль, И. В. Телеба. Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба с помощью вкладок

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

42 И. Ю. Пчелин, Е. А. Буянов, И. П. Дьяков, Н. И. Деревянченко, Х. Ю. Салямов, В. И. Шемонаев. Применение адгезионных мостовидных протезов для эстетической и функциональной реабилитации стоматологических пациентов

82 Е. А. Мирошкина. Риск возникновения синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) в практике врача-стоматолога

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 46 В. А. Клемин, Б. С. Козлов. Субпериостальная имплантация как альтернатива неудачной эндооссальной. Клинический случай

84 В. Д. Вагнер, Л. Е. Смирнова, В. А. Пешков, А. В. Гуськов, Л. Б. Филимонова, С. И. Морозова. Кадровое обеспечение стоматологической службы. Место работы и трудовая функция — обязательные условия трудового договора

50 Ж. А. Ашуев. Определение оптимальных сроков функциональной нагрузки в дентальной имплантологии

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

ГНАТОЛОГИЯ 56 Р. А. Фадеев. Метод обследования височно-нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии

2

СОДЕРЖАНИЕ

Дентал Юг

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

86 И. А. Голяков. Как выбрать бинокулярные лупы

ОБРАЗОВАНИЕ 88 94 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 5 май’12

Профессиональное стоматологическое издание, № 5 (101), май-2012 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Елена Копыл / kopyl@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Рос­комнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 359 от 03.05.2012 г. Подписано в печать 03.05.2012 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 5 май'12

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги! Современное профессиональное сообщество не может жить и развиваться без поддержки, защиты и внутреннего регулирования. Для этого работники профильных учреждений объединяются в профессиональные союзы — ассоциации. Идея подобного объединения стара как мир, и старо как мир выражение «один в поле не воин». Мысль об объединении всех работников стоматологического профиля в одну мощную организацию, которая была бы предельно прозрачной, реально помогала бы людям и защищала их, созрела в головах многих наших коллег уже давно. Два основных вопроса, которые могли бы стать концепцией подобной организации, звучат примерно так: чем это выгодно ее конкретному члену и кто всем этим будет заниматься? В феврале этого года представители стоматологического сообщества Краснодарского края решили объединиться в общественную организацию для решения общих многочисленных проблем. В эту инициативную группу вошли Кубанский государственный медицинский университет, Краснодарский краевой базовый медицинский колледж, организационный комитет стоматологической выставки «Дентима», Краевой клинический стоматологический центр, частные стоматологические клиники и торгующие организации. Было проведено девять совместных заседаний, на которых решались вопросы о том, каким образом должна функционировать вновь создаваемая ассоциация, чтобы учитывались интересы всех ее представителей. Было принято решение, что необходим независимый офис с наемными работниками (исполнительный директор,

6

Дентал Юг

юрист, бухгалтер), которые будут заниматься решением всех вопросов, которые будут ставить перед ними общее собрание членов ассоциации и правление во главе с президентом. Почти два месяца правился и дополнялся устав Стоматологической ассоциации Краснодарского края, и результатом этой большой совместной работы стал документ, в котором учтены интересы каждого ее члена. Я не буду перечислять все пункты устава, скажу только, что сегодня, имея такую организацию, можно успешно решать многие наши проблемы, связанные с юридической защитой, лицензированием, корпоративным страхованием, трудоустройством, образованием и т. д. В данный момент документы ассоциации находятся на госрегистрации. А на выставке «Дентима», которая традиционно пройдет в Краснодаре 30 мая — 1 июня, будет организован прием в члены ассоциации и каждый желающий сможет получить ответы на свои вопросы, касающиеся ее целей и деятельности. Учредители постарались сделать ассоциацию такой, чтобы каждый ее член мог реально участвовать в ее деятельности, вносить предложения, высказывать свое мнение и влиять на принимаемые решения. Каждый член будет знать, каким образом и на какие нужды расходуются денежные средства ассоциации. Каждый член будет иметь возможность позвонить в офис ассоциации и получить помощь, информационную, методическую или юридическую. Вместе мы — сила, вместе мы сможем решать вопросы, недоступные одному. Вместе мы сможем влиять на вещи, от которых сегодня мы страдаем. «Глас вопиющего в пустыне» сменит набат пятитысячного войска!

№ 5 май'12

Терапевтическая стоматология

Клинический случай: комбинация наногибрида и нанокомпозита — предсказуемый эстетический результат В. В. Воронкова

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

тактики лечения с пациентом было принято решение провести реставрацию новым наногибридным композитным материалом Filtek™ Z550 в комбинации с прозрачным оттенком нанокомпозитного материала

Filtek™ Ultimate для обеспечения большей эстетики. Пациент остался доволен результатом. Реставрация зуба 12 требует небольшой коррекции в пришеечной области из-за сложности изоляции коффердамом.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 1. После проведения профессиональной гигиены. Рис. 2. Подбор оттенка. В результате как основные оттенки использовались: Filtek™ Z550 OA3, A2. Также для реставрации был выбран прозрачный оттенок GT материала Filtek™ Ultimate. Рис. 3. Наложен коффердам. Рис. 4. Состояние твердых тканей зубов — вид с неба.

8

Рис. 5. Вид отпрепарированных полостей с небной стороны. Рис. 6. Восстановление проводилось при помощи адгезивной системы V поколения, вид твердых тканей на этапе протравливания ортофосфорной кислотой. Рис. 7. Вид твердых тканей зубов после протравливания. Рис. 8. Нанесение адгезивной системы Adper™ Single Bond 2.

Рис. 9. Внесение оттенка OA3 материала Filtek ™ Z550. Рис. 10. Внесение оттенка A2 материала Filtek ™ Z550. Рис. 11. Реставрация покрыта с вестибулярной поверхности прозрачным оттенком GT материала Filtek ™ Ultimate, оттенок GT также нанесен по режущему краю и на аппроксимальные поверхности. Рис. 12. Вид реставрации после шлифовки и полировки.

На правах рекламы

В клинику обратился пациент с жалобами на неудовлетворительное эстетическое состояние полости рта. Был поставлен диагноз «кариес дентина К02.1». После проведения профессиональной гигиены и обсуждения

терапевтическая стоматология

Адгезивные системы или сэндвич-техника? А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

В настоящее время почти во всех клинических ситуациях широко применяются композиционные материалы. Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, они имеют ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [1]. Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет). В течение многих лет проводились многочисленные исследования, целью которых был поиск такого материала для замены разрушенной или поврежденной структуры зуба, который имел бы физическое и химическое сродство с твердыми тканями зуба и в то же время сводил бы к минимуму риск возникновения осложнений в дальнейшем. Развитие стеклоиономерных цементов (СИЦ) явилось значительным шагом в этом направлении. Стеклоиономерный цемент благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было

также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его [3]. Одним из принципиальных различий между стеклоиономерными цементами и композитными материалами является механизм адгезии к тканям зуба. Используя композит, можно добиться только микромеханической адгезии материала к дентину или эмали, а стеклоиономерный цемент образует с ними полноценное химическое соединение. Это достигается благодаря присутствию в составе материала биоактивной полиакриловой кислоты, обусловливающей ионный обмен между цементом и прилегающими тканями зуба. Стеклоиономерные цементы относятся к новому перспективному поколению пломбировочных материалов, которые быстро внедряются в стоматологическую практику. Они могут применяться самостоятельно у пациентов с «проблемной» полостью рта: имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса. В практике врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Для этого применяется сэндвич-техника, которая заключается в использовании цементов в комбинации с композиционными мате-

риалами. Сэндвич-техника показана и в ситуациях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости, например при лечении кариеса у детей. При наличии у пациента тяжелой соматической патологии, при лечении пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной (ART-методика), лечении физически немощных и психически неадекватных лиц, пациентов старческого возраста также лучше использовать стеклоиономерные цементы [1]. Стеклоиономерные цементы имеют как положительные свойства, так и недостатки [2]. Неоспоримыми преимуществами СИЦ являются: 1. Выделение фторидов в ткани зуба, которые играют главную роль в профилактике вторичного кариеса.

2. Коэффициент температурного расширения, сходный с таковым тканей зуба.

3. Образование прочной химической связи с твердыми тканями зуба. Вместе с тем существенный недостаток этих материалов — их высокая опаковость, не позволяющая получать высокоэстетические реставрации при применении только одних СИЦ. В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности. На протяжении нескольких лет в своей практической работе мы используем стеклоиономерный цемент «Ионофил Моляр» (VOCO, Германия). Главным отли-

Рис. 1. Традиционное и транслюцентное стекло.

Рис. 2. Опаковость «Ионофил Моляр» и «Кетак Моляр».

Рис. 3. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.

10

На правах рекламы

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебнопрофилактическим отделением Филиала № 6 ФБУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

терапевтическая стоматология

Рис. 4. Зуб 4.7: после препарирования.

Рис. 5. Зуб 4.7: наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионолюкс».

Рис. 6. Зуб 4.7: окончательный вид зуба после реставрации.

чием «Ионофил Моляр» от аналогов, выпускаемых другими фирмами-производителями, такими как Ketac Molar (3MESPE), «Дентис-АРТ» («СтомаДент»), FujiIX (GC), является наличие в его составе двух типов реактивного стекла — опакового и особого «транслюцентного», специально разработанного с целью улучшения эстетических свойств материала (рис. 1). За счет этого опаковость у «Ионофил Моляр» значительно меньше, чем у других СИЦ, а прозрачность выше (рис. 2). Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с другими конденсируемыми стеклоиономерными цементами, в которых используется традиционное опаковое реактивное стекло. Таким образом, «Ионофил Моляр» сочетает в себе свойства эстетических и упроченных стеклоиономерных цементов. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики. Обладая увеличенным временем пребывания в эластическом состоянии, «Ионофил Моляр» очень удобен для адаптации ко дну и стенкам полости, а окклюзионная поверхность его легко моделируется. Кроме того, он имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем 9—14 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений. «Ионофил Моляр» относится к конденсируемым стеклоиономерным цементам. Все известные цементы этой группы являются быстротвердеющими, они устойчивы к нарушению водного баланса и имеют высокие прочностные характеристики. Недавно на стоматологическом рынке появился еще один замечательный стеклоиномерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO, Германия),

который уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, что обусловливает его превосходные свойства. Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей, обязательный у Vitremer), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

материала осуществлено галогеновым светом в течение 20 секунд. Проведена адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» (VOCO). После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовались диски различной зернистости OptiDisk (Kerr), пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite). Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты. На рис. 6 представлен окончательный вид зуба 4.7 (рис. 6). Таким образом, существует немало клинических ситуаций, в которых лучше использовать сэндвич-технику. Кроме вышеизложенного, применение СИЦ предпочтительнее в тех случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба. СИЦ используют также в условиях, исключающих применение композитов, компомеров и фиссурных герметиков: при лечении заболеваний зубов у детей, при лечении зубов без бормашины, на выездной санационной работе при лечении кариеса зубов с применением АRТ-методики.

Клинический пример Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 3). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня резистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения была выбрана сэндвич-техника. Проведена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml, очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость (рис. 4). После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионолюкс» (рис. 5). Отверждение

Литература 1. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 923 с.

2. Саидов М. Б. Новый реставрационный наноиономер светового отверждения KetacN 100 от 3MESPE // DentalMarket. — 2007, № 4. — С. 57—59.

3. NgoHien. Минимальная интервенция: как лечить прогрессирующие кариозные поражения? // DentalMarket. — 2005, № 4. — С. 24—26.

11

Терапевтическая стоматология

CharmFil®Plus — нанокомпозитный гибридный материал светового отверждения Д. И. Хегай

Качественное восстановление формы разрушенной коронки зуба — неотъемлемая часть успешной практики врача-стоматолога. В этом вам поможет использование композитов производства компании DentKist®. Требования врача к современным материалам для прямой реставрации твердых тканей зубов постоянно возрастают. В кабинете удобно иметь материал, позволяющий восстанавливать дефекты всех классов по Блэку. Универсальны в этом смысле микрогибридные композиционные материалы, наполненные неорганическими частицами различного размера (до 5 микрон). Микрогибриды прочны, устойчивы к истиранию, резистентны к действию кислот, красителей и жидкостей в полости рта, обладают необходимой прозрачностью, цветом и коэффициентом термического расширения, близким к тканям зуба, хорошо полируются и очень эстетичны. Если пространства между относительно крупными частицами заполнить мельчайшими частицами наполнителя — наномерами (размер 0,020—0,075 микрон), то вышеперечисленные свойства материала значительно улучшатся. В результате поверхность реставрации останется целостной, гладкой и блестящей длительное время. Таким универсальным светоотверждаемым микрогибридным нанокомпозитом является CharmFil®Plus (DentKist®). Этот материал наполнен на 78 % частицами размером 0,04—0,7 микрон, рентгеноконтрастен, имеет прочность на сжатие 395 Мра, оптимальную текучесть, поэтому удобен при моделировании и высоко стабилен в отдаленные сроки. Композит не тянется за инструментом и очень пластичен. Консистенция CharmFil®Plus такова, что через несколько минут после моделирования мы получаем блестящую поверхность неполимеризованного материала, которая хорошо держит форму до отверждения. Наверное, высочайшим достижением производителя DentKist является очень 12

низкая полимеризационная усадка CharmFil®Plus (всего 1,2 %), которая на сегодняшний день ниже, чем у многих других композитов. И еще несколько слов о важности минимальной усадки пломбировочного материала: необходимость выполнения техники пломбирования «сэндвич» с помощью стеклоиономерного цемента (СИЦ) и гелиокомпозита в два посещения создает определенные проблемы. Не секрет, что, несмотря на рекомендации в инструкции по применению СИЦ, такую работу врачи все-таки часто выполняют в одно посещение по разным причинам, основная из которых — дефицит времени на приеме у врача и у пациента. Притом далеко не всегда есть возможность использования гибридных стеклоиономеров. CharmFil Plus позволяет значительно уменьшить погрешности при выполнении сэндвича с прокладкой из любого, особенно классического и водоотверждаемого, СИЦ в одно посещение. Материал CharmFil®Plus можно более качественно полимеризовать в затененных участках при пломбировании проксимальных и пришеечных полостей, под непрозрачной матрицей и клином с минимальным визуальным контролем за излучением. Все это позволяет экономить время, беречь здоровье врача и помощника, сохраняя при этом высокое качество работы. Достижение столь низкой усадки обусловлено включением в состав органической матрицы материала CharmFil®Plus и бондинговой системы Charm®Bond сочетания смол 3MA и 4MА. Эти производные Bis-GMA обеспечивают низкую вязкость и сорбцию влаги. Результат — хорошее краевое прилегание пломбы. Важно, что CharmFil®Plus является универсальным пломбировочным материалом, что позволяет использовать его с адгезивными системами других фирмпроизводителей. Конечно, использование однокомпонентной бондинговой системы Charm®Bond все же предпо-

чтительно, тем более что Charm®Bond — адгезивная система V поколения, легко и быстро распределяется тонким слоем (благодаря своей наноструктуре), высокорентгеноконтрастна, обеспечивает надежную фиксацию композитов к эмали и дентин. Гидрофильность бондинговой системы CharmBond позволяет снизить риск возникновения «постоперативной» чувствительности зуба. Однако различные ситуации имеют место быть в нашей с вами практике, поэтому игнорировать факт совместимости материала с другими адгезивными системами не стоит. Производители позаботились о том, чтобы при любых форс-мажорных обстоятельствах качество вашей реставрации оставалось на высоком уровне. При необходимости изготовления пломб в пришеечной и проксимальной областях желательно выполнить прокладку из жидкотекучего композита с высокой эластичностью CharmFil®Flow. Этот материал не растекается при нанесении на вертикальную плоскость, образует ровную поверхность без пор и дефектов, устойчив к жевательной нагрузке, что позволяет успешно применять его также для герметизации микродефектов, ямок и фиссур зубов. Для подготовки эмали и дентина к нанесению адгезивной системы компания DentKist® предлагает протравочный гель синего цвета на основе ортофосфорной кислоты Charm®Etch в различных концентрациях — 10 %, 32 %, 35 %, 37 %. Пожалуй, это один из немногих производителей, предлагающих стоматологам возможность выбора: протравочный гель высокой или низкой вязкости. Первый обеспечивает идеальное нанесение по краю, а второй — хорошую растекаемость и протравливание всех участков даже самой сложной полости. В заключение хочется отметить, что вся продукция DentKist демократична в отношении стоимости и отвечает высоким требованиям качества, предъявляемым к современным композитным материалам.

На правах рекламы

врач-стоматолог, консультант по продукции DentKist

Компания DentKist представляет на российском рынке Десенситайзер CharmSensy на основе НАНО частиц Светоотверждаемая гидрофильная десенсибилизирующая система для лечения гиперчувствительности зубов. Благодаря содержанию фтора предотвращает появление вторичного кариеса. Материал с низким уровнем истирания, высокой адгезией, хорошей совместимостью, все это позволяет пациентам почувствовать себя комфортно в короткие сроки. Необходимо всего лишь нанести небольшое количество материала и полимеризовать в течение 20 секунд.

Линию слепочных материалов CharmFlex® на основе А-силиконов

Новая линия слепочных материалов CharmFlex® на основе А-силиконов удобна и проста в применении и предназначена для снятия точных слепков. Особенно мы рекомендуем новый материал специалистам, которые ранее применяли в своей практике С-силиконы и хотели бы получать более точные слепки с высоким качеством оттиска. Слепки, сделанные с применением CharmFlex®, отличает отсутствие воздушных карманов за счет высокой гидрофильности материалов. Гидрофильные свойства позволяют гипсу легче заполнять полости слепка, тем самым создавая точные рабочие модели даже спустя две недели после снятия слепка.

реклама

Наши дилеры Айсберг-Д (Саратов), ССВайт (Москва), Антей-Фарма (Вологда), Альфа-Мед (Барнаул), Денталь (Тула), Ример (С.-Петербург), ЧП Чернышев (Якутск), Фора Мед (Ижевск), ИП Новиков (Орел),

Алви (Красноярск), Стомлюкс (Кемерово), Блик-Трейд (Иркутск) Алфавита М (Пенза), Антей-Фарма (Вологда), Стомакс (Сочи), Дентана (Томск), Дентал-экспресс плюс (Владивосток)

Приглашаем к сотрудничеству

ÎÎÎ «Øàêëèí» Ýêñêëþçèâíûé ïðåäñòàâèòåëü DentKist â Ðîññèè: ã. Íîâîñèáèðñê, óë. Äåìàêîâà, 30, òåë./ôàêñ: (383) 336-01-23, 335-61-23. www.dentkist.su; www. shaklin.ru; oprohorenko@shaklin.ru

Терапевтическая стоматология

Практика лечения заболеваний полости рта у больных туберкулезом Г. М. Флейшер

врач стоматолог-ортопед по ОМР, ООО «Стоматологическая клиника» (Липецк) Сложное социально-экономическое положение, сложившееся в стране за последние годы, способствовало увеличению числа больных туберкулезом. Обострилась проблема оказания им стоматологической помощи, особенно лицам с легочной формой заболевания, так как полость рта при этом становится воротами инфекции. Стоматологическая помощь сама по себе постоянно сопряжена с борьбой против микробной агрессии в полости рта, а добавление к находящимся в ней микроорганизмам микобактерий туберкулеза и ВИЧ существенно осложняет работу врача-стоматолога [5]. По данным ВОЗ за 1996 год, одна треть населения в мире инфицирована туберкулезом. С 1993 г. туберкулез ВОЗ был объявлен «всемирной опасностью». Через 2 года в мире было зарегистрировано около 9 млн новых случаев заболевания туберкулезом, 75 % из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения 15—50 лет (В. В. Пунга и соавт., 1997). Последние данные свидетельствуют о том, что в настоящее время туберкулез сочетается со СПИД и ВИЧ-инфекцией и в большинстве случаев является их маркером [7]. Согласно государственному докладу о состоянии здоровья населения Российской Федерации (1998), произошло дальнейшее ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу: заболеваемость по сравнению с 1995 годом возросла на 16,8 % (67,5 случая на 100 тыс. населения). В то же время хорошо известно, что возможность развития туберкулеза у человека, в дыхательные пути которого попали микобактерии туберкулеза, зависит от эффективности защиты его организма [7]. Результаты проведенных исследований подтверждают, что стоматологические заболевания у больных туберкулезом легких характеризуются распространенностью и тенденцией к прогрессу, что приводит к потере зубов и усложняет ход туберкулезного процесса [8]. В последнее десятилетие отмечается ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу. Часто туберкулез сочетается с сопутствующими заболеваниями, в том числе и стоматологической 14

Дентал Юг

патологией. Убедительно доказано, что у больных туберкулезом легких отмечается более тяжелое клиническое течение кариеса, проявляющееся множественным поражением твердых тканей зубов и острым течением. Оказание стоматологической помощи данной категории больных остается актуальным [1]. С другой стороны, ухудшение условий жизни, миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулезу, обеспечили ухудшение эпидемиологической ситуации. Туберкулез является одним из серьезных заболеваний человека, резко активизировавшимся в последнее десятилетие (А. В. Васильев, 1995; В. А. Аксенова, 2002). Основным последствием ухудшения эпидемиологической ситуации среди взрослого населения является увеличение числа детей, впервые инфицированных туберкулезом. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в нашей стране имеет тенденцию роста с 1991 г., число впервые инфицированных детей увеличилось более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2 % всего детского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет, что составляет 150 % по сравнению с общим показателем заболеваемости детей: 27,0 и 17,9 на 100 000 детского населения [6]. Первым этапом заболевания является туберкулезное инфицирование, или вираж, — впервые положительная туберкулиновая реакция у практически здорового ребенка (без симптомов интоксикации и локальных изменений). Вираж туберкулиновых проб редко сопровождается клинической симптоматикой, проявление инфекции может ограничиться параспецифическими изменениями и функциональными нарушениями, без исхода в локальный туберкулез [6]. Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты, которые составляют

группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому стоматологу необходимо считать каждого пациента как потенциального носителя инфекции [2, 3]. Микобактерия, вызывающая туберкулез, — туберкулезная палочка — передается воздушно-капельным путем в большой степени от лиц с активной формой легочного или ларингеального туберкулеза. В частности, кашель производит большое, необходимое количество зараженных капель, и в некоторых случаях с зараженной мокротой, которая, если вдыхается другими людьми, легко способствует передаче туберкулеза. Другая бактерия — микобактерия avium — внутриклеточная микобактерия kansaii (возбудитель туберкулезоподобных легочных заболеваний) — также способствует проявлению подобных легочных заболеваний человека. Туберкулезная палочка является особенно мощным патогенном, и для заражения хватает вполне малой дозы этих бактерий, которые, в свою очередь, могут попадать в организм человека через дыхательные пути. Легкие человека — это высокочувствительное место для заражения туберкулезом. В дополнении к легочной форме туберкулеза также встречаются другие формы туберкулеза, такие как кишечный туберкулез, передающийся туберкулезной палочкой, которая находится в инфицированном молоке, и туберкулез костей и суставов. Несмотря на всю серьезность данных форм туберкулеза, они менее заразны, чем туберкулез легких. Снижение иммунитета, связанное и с возрастом или другой инфекцией, часто вирусной, увеличивает чувствительность к туберкулезу. Применяемые при стоматологическом лечении аэрозоли часто являются ключом к передаче туберкулеза, и человек может легко заразиться легочным туберкулезом при данном пути передачи инфекции. Предотвращение передачи туберкулеза включает меры по предотвращению вдыхания ингаляций зараженного воздушнокапельного материала, обычно зараженных капель, выдыхаемых или появляющихся при кашле больного (инфицированного). № 5 май'12

Терапевтическая стоматология

Таблица № 1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди больных туберкулезом легких Возраст (годы) 18—24 25—35 35—44 45—54 55—64 65 и старше

Распространенность, % 90 97 99 99 100 100

Вне организма туберкулезная палочка может существовать недолго, в то время как точка термической смерти палочки при 60 °С — 15 минут: она может быть легко убита методом горячей дезинфекции (кипячение водой) или стерилизацией под давлением пара (автоклавирование). Пользование фаянсовой посудой, столовыми приборами и льняным постельным бельем туберкулезными больными не является фактором заражения: туберкулезные палочки убиваются при стирке в горячей воде с детергентами. Отходы и белье должны храниться обычным способом, с необходимыми мерами предосторожности (указанными в универсальных и общих мерах по профилактике заражений). При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся в стоматологическую по-

№ 5 май'12

КПУ 12,4 16,6 20,8 25,1 27,3 28,2

«К» 1,5 2,6 5,5 5,6 5,2 4,3

ликлинику, надо обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит), а до начала лечения направить больных на прохождение флюорографии, на обследование и диагностику в противотуберкулезный диспансер. В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее чем через 2—4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

«П» 7,7 8,7 6,5 5,2 4,3 2,7

«У» 3,2 5,3 8,8 14,3 17,8 21,2

Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области. В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении индексов КПУ, РМА, ИГР-У, стоматологическое лечение необходимо начинать с «Дентилюкса» и профилактических антибактериальных мероприятий. Лечение зубов с хорошо проходимыми корневыми каналами при деструктивных формах хронического периодонтита у больных туберкулезом легких следует проводить по показаниям методом активной заверхушечной терапии с использованием иммуномодулирующих средств (декариса, интерферона с индуктором),

Дентал Юг

15

Терапевтическая стоматология

Таблица № 2. Факторы риска развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких Факторы риска

%

181

65,0

25—34

35—44

45—54

55—64

Длительность течения туберкулезного процесса (1­—10 лет)

7

34

55

57

28

Распространенное туберкулезное поражение (более 2 сегментов)

12

34

54

69

37

42

248

89,0

Сопутствующие хронические заболевания

5

16

52

53

27

38

191

68,4

Хронический алкоголизм

1

15

35

37

27

17

132

47,3

Длительное, интенсивное табакокурение

12

39

66

68

38

33

256

91,7

Нерегулярное проведение гигиены полости рта

9

30

58

65

32

41

235

84,2

Дентал Юг

позволили установить: наибольшая частота выявления микобактерий у больных активной формой туберкулеза определяется в десневой жидкости и при диссеминированной форме туберкулеза. Впервые проведено морфологическое исследование тканей протезного ложа больных активной формой туберкулеза в различных группах. Установлено, что в возрасте 20—30 лет в эпителии десны развивается паракератоз, увеличивается количество клеточных элементов, в альвеолярной кости увеличивается количество остеокластов. У больных 30—50 лет и старше преобладают явления атрофии в слизистой оболочке десны, уменьшается ее толщина, коллагеновые волокна подвержены разрушению, уменьшено количество кровеносных сосудов, в костной ткани альвеол преобладают деструктивные изменения, тормозится ее новообразование. Впервые в функциональных исследованиях микроциркуляции слизистой оболочки протезного ложа у больных активной формой туберкулеза установлено резкое снижение ее интенсивности, что способствует ухудшению трофики тканей и нелегких атрофии, в связи с чем предпочтительными являются несъемные конструкции зубных протезов, или съемные протезы с укороченным базисом [7]. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и ограничении местного процесса в полости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них

65 и >

Всего больных

16—24

остеоиндуктивных и остеокондуктивных препаратов. Противопоказания к проведению этого метода: • хронический пародонтит с наличием II—IIII степеней подвижности зубов и выраженной атрофии десны; • большие деструктивные изменения в периодонте (радикулярные кисты и кистогранулемы); • туберкулезные и другие язвенно-некротические процессы в области пораженного зуба. В исследованиях ряда авторов установлено, что заболевания пародонта у больных туберкулезом характеризуются высокой распространенностью и тенденцией к прогрессированию, что ведет к утрате зубов и осложняет течение туберкулезного процесса и его лечение (Овезов Э. С., 1991; Овруцкий Г. Д., Вайдинер И. М., 1989; Рахматуллаев Ф. Г., 1993). Заболевания пародонта и туберкулезное воспаление имеют общие патогенетические звенья. Ведущая роль в патогенезе этих заболеваний отводится структурным и функциональным изменениям сосудов (Паникаровский В. В., Григорьян А. С., 1982; Рахматуллаев Ф. Г., 1993). Известно, что инфекционный процесс ведет к системному поражению капилляров и склерозированию сосудов (Абрикосов А. И., 1976; Залевский И. Н. и соавт., 1988), что ухудшает трофику опорных тканей зубов и ведет к их деструкции и атрофии. Поэтому исследование сосудистой системы пародонта и слизистой оболочки протезного ложа является очень важным в выборе конструкции протеза у больных туберкулезом. Учитывая инфекционный характер заболевания, необходимо знать меры безопасности для медперсонала стоматологического кабинета [7]. Впервые бактериологические исследования десневой жидкости, слюны, смывов полости рта, съемных протезов и слепков 16

Возраст больных

грануляции, удаляет секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном из йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет [3].

Проявления туберкулеза в полости рта Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди больных туберкулезом легких представлены в таблице № 1, факторы риска развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких — в таблице № 2 [4]. По мнению авторов [4], наиболее значимыми факторами риска развития кариеса для больных туберкулезом легких являются: снижение реактивности организма вследствие туберкулезной интоксикации, наличие комплекса дистрофических изменений, обусловленных течением основного заболевания, длительной химиотерапией, нарушениями правильного питания, связанными чаще всего с социальной дезадаптацией данной категории больных, и наличие вредных привычек. У больных активной формой туберкулеза в возрасте 18—29 лет в эпителии слизистой оболочки десны несколько ослабевают процессы ороговения. Реакция периодонта на активный туберкулезный процесс заключалась в частичной деструкции коллагеновых волокон циркулярной связки. В возрастной группе от 30 до 49 лет имели место явления атрофии. В реакциях пародонта на активную форму туберкулеза у лиц 50—60 лет и старше явно преобладали деструктивные изменения, ткани десны выглядели атрофированными. № 5 май'12

Терапевтическая стоматология

Выявленные поражения в полости рта у больных туберкулезом рассматриваются как осложнение. При этом отмечается, что в большинстве случаев поражения туберкулезом проявляются на слизистой и органах полости рта: языке, затем на деснах, губах в виде хейлита. Но во всех случаях поражений в полости рта для дифференциальной диагностики необходимо проведение гистологического исследования биопсийного материала. Туберкулемы языка у больных туберкулезом наблюдаются в 2 % случаев.

Pande и соавторы (1995) считают, что туберкулез языка связан с туберкулезом носоглотки, легких и множественным туберкулезом. Первичный туберкулез языка встречается, по мнению авторов, очень редко. Его можно диагностировать только при гистологическом исследовании биопсийного материала. Туберкулез носоглотки, по данным End и соавторов (1996), проявляется как злокачественные новообразования, может как гистоплазмоз ротовой полости. Также с помощью гистологического исследования дифференцируют опухоли слюнных желез от их поражения туберкулезом. По данным Batsakis J. G. и соавторов (1995), туберкулез подчелюстной слюнной железы встре-

№ 5 май'12

чается в 2,5 % случаев среди опухолей слюнных желез. У больных туберкулезом легких, имеющих поражения в полости рта, проявления повреждений на слизистой оболочке неба, десен и в костной ткани челюстей являются затрудняющими оказание стоматологической помощи. Ряд авторов отмечал, что поражения ткани пародонта встречаются в 50—100 % чаще у больных туберкулезом. Л. И. Авдонина (1990, 1991, 1993) установила, что у больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом в 30,7 % случаев встречается специфический периодонтит. При исследовании С. И. Либиным (1995) периапикальных очагов инфекции у больных туберкулезом с хроническим гнойным периодонтитом при посеве материала на специальные питательные среды микобактерии были обнаружены в 24,7 % случаев, а при посеве тканей гранулем — в 38 % случаев. Изучая околозубные очаги инфекции, Л. И. Авдонина (1992) пришла к выводу, что они являются резервуаром туберкулезной инфекции. По ее данным, у 20 % лиц, считающихся практически здоровыми, и у 64 % больных туберкулезом околозубные ткани явились очагами внелегочного туберкулеза.

В полости рта туберкулез развивается редко, так как слизистая оболочка маловосприимчива к микобактериям туберкулеза. Возбудитель может попадать в слизистую оболочку полости рта как эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и экзогенным путями и, как правило, погибает. Но если поражение все-таки возникает, то клиническая форма заболевания зависит от ряда факторов: от общего течения туберкулезного процесса, иммунологического состояния организма, нервно-эндокринных расстройств, характера питания и др. Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта (первичный туберкулезный комплекс) Практически в полости рта взрослых людей первичный туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки ротовой полости возможно только при условии ее повреждения. На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8—10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1—1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты

Дентал Юг

17

Терапевтическая стоматология

грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2—4-й неделе заболевания. Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза. Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) — наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражаются верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной

Точка термической смерти туберкулезной палочки при 60 °С — 15 минут: она может быть легко убита методом горячей дезинфекции (кипячение водой) или автоклавированием. каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже. Туберкулезный бугорок (люпома) — специфический первичный элемент повреждения диаметром 1—3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются 18

Дентал Юг

гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки. Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом. Симптом яблочного желе: при надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе. Проба с зондом (феномен Поспелова): при надавливании на кожу пуговчатый зонд легко проваливается в люпому. Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Лангганса: бациллы Коха обнаруживаются редко и в незначительном количестве. Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическим процессом III стадии, опухолью, красной волчанкой. Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена. Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Обычно формируются 1—3 язвы. Вначале образуется небольшая очень болезненная язва, которая растет по периферии. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми краями. Дно имеет тернистое строение за счет нераспавшихся бугорков. Покрыта язва серовато-желтым налетом. Вокруг язвы можно обнаружить мелкие абсцессы — зерна Треля. При длительном существовании язвы края и дно ее уплотняются. На языке и на переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы больше входного отверстия. Регионарные лимфоузлы могут не прощупываться в начале заболевания, затем пальпируются болезненные, увеличенные, плотные. Внешний вид больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только

возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диагноз) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение. У всех больных туберкулезом независимо от формы заболевания полость рта, как правило, несанированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме. Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5 %). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса. Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.

Меры защиты врачастоматолога Возрастающий контакт медперсонала с больными туберкулезом требует соблюдения профилактических мер как в личном плане, так и на рабочем месте. Стоматологическое лечение пациентов с активном формой туберкулеза должно проводиться после консультации с врачомспециалистом для того, чтобы установить степень инфицированности пациента. Экстралегочный туберкулез, например обнаруженный в костях и суставах, является невысокоинфицированным, хотя представляет из себя серьезную болезнь. В качестве мер защиты можно рекомендовать обязательное предоставление пациентами при посещении врача-стоматолога результатов флюографического осмотра, как это требуется, например, при устройстве на работу. Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция. Гигиеническое состояние любого медицинского учреждения определяется, прежде всего, работающим в нем персоналом. № 5 май'12

Терапевтическая стоматология

Однако не столь много внимания уделяется обучению медперсонала поддержанию гигиенического режима. Несмотря на достижения современной медицины, перекрестные инфекции продолжают создавать серьезные проблемы. Парадоксально, но введение в медицинскую практику мощных антимикробных средств косвенно способствовало расширению внутрибольничных инфекций. Неконтролируемое и некритическое применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов привело к образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые нашли свое место в больничной среде и представляют постоянный источник опасности как для пациентов, так и для персонала.

Индивидуальные мероприятия Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует внимания всего медицинского персонала и строгого соблюдения правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены. Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся

№ 5 май'12

на личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бактерий домой. Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной инфекции. Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с пациентами используются одноразовые перчатки. Для уборки применяют прочные резиновые перчатки, которые можно дезинфицировать и использовать повторно. Защитные очки предохраняют глаза от попадания продуктов распада и брызг. После каждого использования защитные очки дезинфицируют. Маски, закрывающие рот и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при дыхании. Их необходимо менять через каждые 4 часа работы. Весь медперсонал, который имеет прямой или косвенный контакт с пациентами, во врачебном кабинете или вне его должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Строгие гигиенические меры в значительной степени уменьшают перенос живых патогенных микроорганизмов, находящихся в окружающей среде.

Весь медперсонал должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Нужно воздерживаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры. Нельзя касаться руками своего лица, волос, рта. Руки надо тщательно мыть с мылом, содержащим антимикробное средство, перед приемом каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрыты.

Дополнительные меры предосторожности при стоматологическом лечении пациентов с активной формой туберкулеза При лечении пациента с активной формой туберкулеза должны всегда проводиться специальные или общие процедуры для контроля инфекции, однако дополнительные процедуры, снижающие риск инфицирования, также должны применяться. Стоматологическое лечение пациентов с активным туберкулезом должно сводиться к минимальным процедурам — должны проводиться только срочные и абсолютно необходимые процедуры, например лечение острой (сильной) лицевой или ротовой инфекции, острого пульпита, травмы, кро-

Дентал Юг

19

Терапевтическая стоматология

вотечений. Данные процедуры должны проводиться как можно быстрее. Стоматологическое лечение должно проводиться при операционном (хирургическом) оборудовании, оснащенном эффективной воздухоочисткой на внешней стороне здания и с высоким количеством всасывания для сведения к минимуму любого распыления, возникающего при использовании турбинных боров. Лечение пациентов с активной формой туберкулеза лучше проводить в соответствующе оборудованных клиниках. Не должны применяться портативные всасывающие устройства: они повторно передают воздушные загрязнения с туберкулезной палочкой. Коффердам может применяться для снижения загрязнений распылений, однако, если пациент кашляет, коффердам не будет использоваться по своему назначению. Возможно использование длинных рукавов-мантий: они обеспечивают хорошую защиту для клиницистов от загрязнения и

Оказание стоматологической помощи больным активной формой туберкулеза следует проводить не ранее чем через 2—4 месяца от начала химиотерапии и по направлению врача-фтизиатра. после применения могут автоклавироваться или выбрасываться. Перчатки должны быть с манжетами и отворачиваться под манжеты одежды. Также должны надеваться очки (защита для глаз), колпаки или другие соответствующие детали. После лечения все инструменты должны собираться, очищаться и подготавливаться к стерилизации. Предпочтительным методом стерилизации является стерилизация паром под давлением (автоклавирование). Непосредственно после лечения и сбора инструментов, очистки и подготовки для стерилизации наружная одежда должна собираться, укладываться в пакет и автоклавироваться или, если она одноразовая, уничтожаться. После начала лечения и до окончания лечения и очистки в хирургической или лечебной (операционной, см. выше) комнате клинические работники не должны покидать рабочего места (площади лечения). Инфекционные или загрязненные отходы должны собираться в соответствии с уже описанными директивами. Там, где 20

Дентал Юг

необходимые меры предосторожности устанавливаются правительством, требуется их четкое соблюдение. Перед лечением пациентов с активным легочным туберкулезом стоматологи и клинические ассистенты должны осознавать свой личный туберкулезный иммунный статус. Стоматологи и клинические работники, обеспечивающие лечение пациентов с активным легочным туберкулезом, должны сделать противотуберкулезную прививку для повышения туберкулезного иммунитета.

Модуль вентиляции для контроля инфекции Требуется минимум шесть полных воздушных замеров за 1 час (включая, по крайней мере, два наружных воздушных замеров за 1 час) плюс хорошее воздушное обращение внутри комнаты для ослабления и удаления туберкулезных палочек на площади стоматологической клиники. Направление воздушного потока из здания должно распространяться (должно быть входящим) на клиническую площадь: • из-за создания отрицательного давления • для снижения возможности для распространения туберкулезной палочки вне клинической площади для защиты здоровья. Воздушные направления могут контролироваться разделяющими фильтрами. Воздух из комнаты должен удаляться через вентиляционную трубу в наружную часть здания и направляться из воздушного поглотительного отверстия или из окон. Для того чтобы сохранить правильное воздушное направление (воздухооборот), двери клинического кабинета должны оставаться закрытыми с самого начала лечения вплоть до его окончания. Частичные (корпускулярные) маски при лечении людей с «положительной» мокротой Те, кто задействован при лечении лиц с активным легочным туберкулезом, должны носить частичные фильтровочные маски, которые обеспечивают защиту лица более чем на 10 % (закрывают лицо) и более чем 95%-но эффективны при фильтровании частиц в 1 микрон. Если пациент будет обращаться с просьбой выйти из помещения по какой-либо причине в течение лечения, он или она должны надеть фильтровочную маску при нахождении вне клинической площади.

Практические рекомендации Одним из факторов, способствующих повышению резистентности организма, является полноценное питание, в которое входит не только состав пищи, но и качество ее обработки в полости рта. Очевидно, что

утрата зубов снижает качество механической обработки пищевых продуктов. В связи с этим проблема ортопедического стоматологического лечения больного туберкулезом является весьма актуальной и ее решение тесным образом связано с реабилитацией больных туберкулезом.

1. Больным туберкулезом с целью своевременного лечения и профилактики кариеса зубов рекомендуется ежемесячное наблюдение у стоматолога в течение всего периода стационарного лечения.

2. Среди больных туберкулезом легких врачу-стоматологу необходимо проводить постоянную санитарно-просветительскую работу, стоматологическое просвещение, индивидуальные профилактические беседы по обучению личной гигиене полости рта, объяснять необходимость профилактики кариеса и заболеваний пародонта.

3. Больным туберкулезом легких с целью профилактики кариеса зубов на фоне химиотерапии туберкулеза и лечения кариеса рекомендуется назначать специальный противокариозный профилактический комплекс: • обязательные полоскания полости рта фторсодержащими ополаскивателями; • обязательный прием поливитаминных комплексов и фторсодержащие зубные пасты; • коррекция диеты: исключение сладких, газированных напитков, легкоусвояемых углеводов, снижение количества употребления сладкого, обязательное употребление 5 порций сырых и твердых овощей, свежевыжатых соков, творога, молочнокислых продуктов на фоне усиленного употребления белковой пищи. Следует отметить, что непременным условием эффективного кариеспрофилактического действия, помимо отказа от легкоусвояемых углеводов, является насыщение организма легкоусвояемыми пищевыми белками. В соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» больным назначалась высокобелковая диета и необходимая коррекция их привычного рациона с целью оптимизации обменных и защитных процессов в организме.

4. Рекомендуется обеспечить врачейстоматологов противотуберкулезных диспансеров всеми средствами индивидуальной защиты, так как они входят в особую группу риска по опасности инфицирования микобактериями туберкулеза и имеют непосредственный контакт с возбудителем туберкулеза. № 5 май'12

Терапевтическая стоматология

5. В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях пародонта, ортопедическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии пародонтита и профилактических антибактериальных мероприятий.

6. При ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких желательно использовать несъемные конструкции протезов в связи с возможностью накопления микобактерий туберкулеза при съемных протезах, особенно у больных диссеминированным туберкулезом.

7. Детей с выявленным виражом туберкулиновой пробы Манту необходимо направлять к стоматологу не только для санации, но для увеличения кратности кариеспрофилактических мероприятий до 6—8 раз в год и проведения «Дентилюкс».

8. Целесообразно организовать стоматологический кабинет во фтизиопедиатрических учреждениях для проведения у детей, инфицированных туберкулезом, санации полости рта и кариеспрофилактических мероприятий.

№ 5 май'12

9. Установлено влияние туберкулезного инфицирования на повышение в 1,3—3,7 раза риска развития кариеса зубов у детей, имеющих как неблагоприятные, так и благоприятные медико-биологический анамнез и социально-бытовые условия жизни.

10. У детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, выявлено наличие выраженных изменений иммунологической реактивности, характеризующихся нарушением функциональной активности клеток макрофагального ряда, синдромом иммунодефицита Т-звена I (97,56 %) или II (2,44 %) степени и повышенной продукцией Ig G. 11. Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. Тем более что на стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио- и химиотерапию; находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного

риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врач должен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению ее распространения.

12. В настоящее время высока потребность в разработке гигиенических нормативов для стоматологической службы, основанных на научном подходе, и аргументированных научных программ в этом направлении с составлением методик внедрения их в медицинских учреждениях различной специализации.

Выводы В современных условиях очень важна организация квалифицированной стоматологической помощи социально значимым группам населения, к которым относятся больные туберкулезом легких. Суммируя результаты проведенных морфологических исследований тканей пародонта у больных активной формой туберкулеза легких, можно заключить, что основной патологический процесс накладывает свой отпечаток на имеющиеся воспалительные изменения при пародонтите. Прежде всего, это отразилось в понижении защитных свойств эпителия десны, что

Дентал Юг

21

Терапевтическая стоматология

проявилось в изменении содержания в его поверхностных слоях катионных белков и кислой фосфотазы. Не менее значительны были сдвиги в тканях опорно-удерживающего аппарата зубов. Здесь особенно выделялось усиление деструктивных изменений, которые затрагивали как пучки коллагеновых волокон периодонта, так и костную ткань альвеолы. Сопоставление этих изменений с картиной изменений, протекающих у людей, не пораженных туберкулезом легких, позволяет сделать вывод о том, что туберкулезная инфекция способствует усилению резорбтивных процессов в альвеолярной кости. Кроме того, резко тормозится новообразование костной ткани. Одновременно нарушается соотношение клеточных дифферонов, а также содержание малодифференцированных клеточных элементов. Для оказания ортопедической стоматологической помощи должны быть установлены оптимальные сроки для начала лечения: при прединфильтративной форме туберкулеза легких через 1,5—2 мес., при диссеминированной форме через 4—6 мес. от начала химиотерапии. Ортопедическое лечение следует начинать с разрешения лечащего врача-фтизиатра, который руководствуется отсутствием микобактерий в

22

Дентал Юг

мокроте больного, снятием интоксикации и нормализацией температуры тела. Таким образом, как свидетельствуют данные литературы, у больных туберкулезом легких помимо стоматологических заболеваний в полости рта часто встречаются и различные проявления активного туберкулезного процесса, что существенно осложняет работу врача-стоматолога противотуберкулезного учреждения. Литература 1. Бойкова Ю. А. Лечение и профилактика кариеса зубов у больных туберкулезом легких [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Ю. А. Бойкова — М., 2008 — 24 с.

2. Валиев Р. Ш. Профилактика внутрибольничной туберкулезной инфекции в стоматологических поликлиниках [Текст] / Р. Ш. Валиев, В. Ю. Хитров, Н. У. Горшенина // Большой целевой журнал о туберкулезе. — 2000, № 11—12.

3. Максимовский Ю. М. Меры противоинфекционной защиты врача-стоматолога в комплексном лечении больных туберкулезом [Текст] / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин, Ю. Г. Григорь // Стоматология для всех. — 2003, № 4. — С. 36—38.

4. Митронин А.В. Распространенность и особенности развития кариеса зубов у больных

туберкулезом легких [Текст] / А. В. Митронин, В. Ю. Мишин, Ю. М. Максимовский, Ю. А. Бойкова // DENTAL FORUM. — 2007, № 4. — С. 36 —38.

5. Мишин В. Ю. Кариес зубов у больных туберкулезом легких [Текст] / В. Ю. Мишин, А. Е. Дитятков, А. В. Митронин, Ю. А. Бойкова // Медицинская сестра. — 2008, № 1. — С. 18.

6. Наумова В. Н. Состояние полости рта детей дошкольного возраста при первичном туберкулезном инфицировании [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / В. Н. Наумова. — М., 2005. — 22 с.

7. Пироцкий В. Н. Особенности комплексного ортопедического стоматологического лечения у больных активным туберкулезом [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / В. Н. Пироцкий. — М., 1999. — 16 с.

8. Савичук Н. О. Особенности клинических проявлений кариозной болезни у больных туберкулезом легких [Текст] / Н. О. Савичук, Л. Г. Ермакова // Современная стоматология. — 2009, № 4. — С. 64—69.

9. Флейшер Г. М. «Дентилюкс» — профессиональная гигиена полости рта [Текст] / Г. М. Флейшер // Дентал Юг. — 2011, № 10. — С. 48—51.

10. Woods. Меры предосторожности при лечении туберкулезных больных. Самооценка по контрольному листу — FDI.WORLD. — 1997, № 3.

№ 5 май'12

Детская стоматология

Нормализация окклюзии при анкилозе молочных зубов В. А. Фанакин

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития России Нарушение регенерации периодонтальной мембраны после различных патологических процессов (периодонтиты, пародонтиты, травматические перегрузки) может приводить к существенным нарушениям опорной функции периодонта зубов, а в ряде случаев к анкилозу зуба — костному сращению корня зуба с альвеолой [2, 3, 6]. При этом происходит гибель периодонта и включение цемента корня в остеобластические и остеокластические процессы в альвеолярной кости [7]. Причины анкилоза молочных зубов полимодальны, и существует несколько теорий его возникновения: 1. Генетическая обусловленность (семейное заболевание). Анкилоз чаще встречается среди братьев и сестер.

2. Гиподентия постоянных зубов.

3. Нарушение физиологического равновесия между резорбцией и репарацией костной ткани возле корней зубов.

4. Травма зуба.

5. Токсическое воздействие на периодонт (неправильное применение резорцинформалинового метода).

6. Идеопатический анкилоз (причину патологии выявить не удается). Проблема нормализации окклюзии при анкилозе молочных зубов заслуживает пристального внимания стоматологов [2]. Анкилозированные молочные зубы после прорезывания оказываются в состоянии ретенции, в то время как по мере прорезывания соседних зубов рост альвеолярного отростка продолжается. В таких случаях эти зубы выглядят как «вколоченные» и располагаются ниже

(на нижней челюсти) и выше (на верхней челюсти) окклюзионной плоскости [1, 5]. Также костные анкилозы молочных зубов препятствуют нормальному их выпадению, а следовательно, и прорезыванию постоянных зубов (рис. 1). Чаще всего подвергаются анкилозу молочные моляры, особенно нижние [2, 4, 6]. Цель исследования: нормализация окклюзии при анкилозе молочных зубов с помощью ортопедического лечения.

Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки, 32 лет (анкилоз 53, 65 и ретенция 13, 25 зубов).

Рис. 2. Анкилоз 85 зуба.

№ 5 май'12

Материалы и методы В связи с поставленной целью в период с 2008 года по 2012 год на ортопедическое лечение было взято 23 ребенка в возрасте от 4 до 8 лет с анкилозом 28 молочных моляров. Преимущественно это были анкилозированные молочные моляры на нижней челюсти — 60,7 % (17 зубов). Для нормализации окклюзии 6 детям было изготовлено и зафиксировано на стеклоиономерный цемент 9 индивидуальных штампованных тонкостенных коронок из металлических гильз толщиной 0,14 мм. У 15 детей для ортопедического лечения было применено 17 стандартных стальных коронок для молочных зубов производства 3M ESPE. Двоим детям были изготовлены 2 штифтово-культевые вкладки с последующим их покрытием двумя цельнолитыми коронками (рис. 2, 3). Все дети были взяты на диспансерное наблюдение и регулярно (2 раза в год) приглашались на профилактический осмотр состояния полости рта.

Результаты исследования У всех детей независимо от того, какая ортопедическая конструкция применялась,

в первые дни на окклюзиограммах наблюдались суперконтакты зубов, покрытых искусственными коронками. Через 4—6 дней в связи с функциональной перестройкой периодонта молочных неанкилозированных зубов-антагонистов наблюдался ровный окклюзионный контакт между всеми зубами. У 3 детей на этапах диспансерного наблюдения произошла расцементировка искусственных коронок, что не представило никаких сложностей в том, чтобы зафиксировать их обратно. По мере приближения физиологической смены все молочные анкилозированные зубы удалялись, чтобы не препятствовать нормальному прорезыванию постоянных зубов. Лишь у 4 детей по ортодонтическим показаниям, в связи с гиподентией постоянных зубов, анкилозированные молочные моляры были оставлены на более продолжительный срок.

Вывод Своевременное ортопедическое лечение анкилоза молочных зубов с применением искусственных коронок позволяет нормализовать окклюзию у детей, а также способствует профилактике возникновения деформаций и зубочелюстных аномалий в период роста зубочелюстной системы ребенка. Литература 1. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н. Ортодонтия. — М., 2008. — С. 367—368. Полный список литературы находится в редакции.

Рис. 3. Рентгенограмма 85 анкилозированного зуба с гиподентией 45 зуба у пациента 4 лет после проведенного эндодонтического и ортопедического лечения с использованием штифтово-культевой вкладки и искусственной коронки. Дентал Юг

23

Биомеханика в стоматологии

Компьютерная томография и биомеханическое сопровождение в челюстно-лицевой хирургии с использованием комплекса Mimics-Ansys А. Н. Чуйко

Д. К. Калиновский

Р. А. Левандовский

Д. А. Грибов

к. т. н., доцент (Харьков, Украина)

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (Украина)

к. м. н., доцент кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии Буковинского государственного медицинского университета (Черновцы, Украина)

Введение Эффективность системы CT/CAD/CAE/ CAM при биомеханическом сопровождении операций в челюстно-лицевой хирургии с конкретной реализацией возможностей, заложенных в программах MIMICS и SolidWorks, достаточно подробно рассмотрена в работах [3, 4]. При 3D-визуализации и сегментации большими возможностями обладает программа MIMICS; при проектировании и подгонке имплантатов на основе виртуальных STL-моделей рационально использовать комплекс MIMICS-SolidWorks. Эти возможности показаны в первой части работы [4] на конкретных клинических примерах. Во второй части работы [4] проведены расчеты на прочность и жесткость по приближенной методике, использующей общие закономерности механики, но неоднократно подчеркнуто, что более точно такие расчеты следует проводить на основе конечно-элементного моделирования и анализа. Только такой, более глубокий анализ, соответствующий современному развитию науки, позволит ответить на вопросы о рациональности и долговечности проведенной реконструкции.

Рис. 1. 3D-модель НЧ в программе MIMICS.

24

Дентал Юг

аспирант кафедры «Прикладная механика» Московского государственного технического университета им. Н. Э. Баумана

Целью предлагаемого исследования, представляющего собой логическое продолжение работ [3, 4], является демонстрация возможностей комплекса MIMICS-ANSYS при анализе механических свойств костных и мягких тканей и конечно-элементном анализе проведенной реконструкции нижней челюсти пациента.

Материал и методы Как отмечено во введении и в работах [3, 4], конечно-элементное моделирование и анализ в медицине получают новые практически неограниченные возможности, если оно строится на базе компьютерной томографии. Появляется возможность строить не канонические или идеализированные модели, а модели, максимально приближенные к конкретному пациенту как по геометрии, так и по свойствам мягких и костных тканей, практически получая модель in vivo. Рассмотрим возможности комплекса MIMICS-ANSYS на примере операции пациента К. [4]. Сегментированная НЧ после контрольной CT и после сглаживания в программе MIMICS показана на рис. 1, а на рис. 2 один из вариантов конечно-элементного

Рис. 2. Сетка МКЭ в ANSYS.

разбиения в ANSYS. Одним из достоинств комплекса MIMICS-ANSYS является возможность назначать свойства материалов анализируемого объекта на основе чисел Хаунсфилда HU (или GV). Если мы не знаем количественных механических (прочностных) характеристик кости (конструкционных материалов) конкретного пациента, то все наши рассуждения будут носить качественный характер — нужно больше, нужно меньше. До недавнего времени вопрос о механических свойствах костных тканей конкретного пациента в режиме реального времени оставался неразрешимым. Это объясняется большой сложностью, а часто и невозможностью проведения прямых испытаний костных тканей in vivo. В научных исследованиях использовались статистические данные, полученные с применением косвенных методов (ультразвуковые, замер твердости и т. п.), которые, как правило, даются в широких пределах без дифференциации по полу, возрасту и виду заболевания. Ситуация изменилась кардинальным образом после создания компьютерной томографии (CT), которая, помимо возмож-

Рис. 3. Значения модуля упругости (по разным источникам), предела прочности и плотности тканей в зависимости от оттенков серого. № 5 май'12

Биомеханика в стоматологии

Рис. 4. Численные значения свойств материалов — плотности, модуля упругости и коэффициента Пуассона по группам.

ностей по диагностике, заложила основу разработки методики по калибровке чисел Хаунсфилда (Haunsfield, HU) в реальную плотность кости, что позволяет получать основные механические характеристики (предел прочности, модуль упругости) костных тканей пациента фактически в режиме реального времени. Появляется возможность построения карты плотности костных и мягких тканей, в первую очередь, в зонах, где предполагается размещение опорных элементов протеза, имплантата и фиксирующих элементов. Программа MIMICS [5] позволяет определить основные механические характеристики мягких и костных тканей фактически в режиме in vivo, по эмпирическим формулам, зависящим от типа рассматриваемой ткани. Для компактной кости Femur рекомендуются следующие формулы. Для определения плотности ρ или DN (Density) DN = -13,4 + 1017 GV (1), где GV (Grey Values) — значения серого на томограмме. Значение модуля упругости E вычисляется по формуле E = 388,8 + 5925 DN (2). Результаты расчетов по этим формулам во всем диапазоне значений серого приведены на рис. 3 — штрихпунктирная линия. В разных литературных источниках [5, 7] приводятся различные соотношения для определения основных механических характеристик костных тканей — модуля упругости Е и предела прочности σ в зависимости от плотности. На рис. 3 для графических зависимостей σ и Е использованы эмпирические формулы [7] E = 2195 ρ3 и σ = 60 ρ2 (3), где ρ — плотность костной ткани, которая измеряется в г/см3. В этом случае модули упругости и напряжения имеют размерность мегапа№ 5 май'12

Рис. 5. 3D-модель НЧ с распределением модуля упругости.

Рис. 6. Схема расчетной модели челюсти при откусывании пищи.

Рис. 7. Схема расчетной модели челюсти при жевании пищи.

Рис. 8. Эпюры изгибающих Mb и крутящих Mt моментов при одностороннем жевании.

а

б

Рис. 9. Общий вид конечно-элементной модели с учетом распределения свойств тканей и ее разрез в сагиттальной плоскости.

скаль (MPa). Как видим, при плотности кости ρ около 1,8 г/см3 эти кривые пересекаются, т. е. значения совпадают. На рис. 4. в таблице приведены численные значения свойств материалов — плотности, модуля упругости и коэффициента Пуассона по группам. Полученные результаты кратко прокомментируем. Во-первых, налицо «обволакивание» имплантата достаточно плотной костной тканью, что в [4] объяснялось как

развитие процессов остеоинтеграции. Особенно это явление заметно в зонах отверстий в имплантате и расположения фиксирующих винтов. Во-вторых, как следует из рис. 3 и зависимости (1), верхний предел фиксируемой плотности кости ρ = 4,16 г/см3, т. е. модуль упругости по соотношению (2) не может быть выше, чем E = 2,47∙1010 Па. Но у титана, материала, из которого выполнен пластинчатый имплантат, модуль упругости E = 1,1∙1011 Па, т. е. в 4,5 раза Дентал Юг

25

Биомеханика в стоматологии

Рис. 10. Конечно-элементная модель с приложенными граничными условиями и нагрузками при откусывании пищи.

Рис. 11. Конечно-элементная модель с приложенными граничными условиями и нагрузкой при одностороннем жевании пищи.

Рис.12. Поля напряжений по Мизесу при откусывании пищи.

Рис. 13. Поля напряжений по Мизесу при одностороннем жевании пищи.

Рис. 14. Поля суммарных перемещений при откусывании пищи.

Рис. 15. Поля суммарных перемещений при одностороннем жевании пищи.

выше. Преодоление этого затруднения можно реализовать в программе ANSYS, в которой происходит такое же, как в таблице на рис. 4, распределение свойств материалов по группам. Но для группы с самым высоким модулем упругости это значение можно изменить «вручную», заменив на соответствующее число, равное модулю упругости титана. На наш взгляд, такой подход позволяет учесть механические свойства имплантата и в рамках версии MIMICS10, которая не поддерживает создание неоднородных сборок.

целый раздел [4], схематически, следуя [3], рассмотрим и процесс одностороннего жевания, приложив жевательную нагрузку к правому углу челюсти. Эпюра изгибающих и крутящих моментов для этого случая приведена на рис. 8. Эпюра на рис. 8 демонстрирует важный для практических приложений вывод [3]. Несмотря на то что при разжевывании пищи сила, развиваемая жевательной мышцей, более чем в 5 раз превышает силу при откусывании, изгибающие моменты, возникающие в теле нижней челюсти, практически не изменяются (изза изменения плеч передачи нагрузки). В этом, можно предполагать, и состоит «мудрость» эволюции. Далее приступим к непосредственному моделированию. На рис. 9 показан общий вид конечно-элементной модели с учетом распределения свойств тканей и ее разрез в сагиттальной плоскости и один из вариантов сетки МКЭ в ANSYS. Модель содержит 83 236 узлов и 451 367 элементов типа SOLID72. Некоторое различие в цветовой гамме на рис. 5 и 7 объясняется ограничением количества цветов в программе ANSYS.

На рис. 10 и 11 представлены модели, отражающие процесс откусывания и жевания пищи, на которых условно показаны нагрузка и граничные условия. Подчеркнем кратко особенности этих моделей и их различия. Как подчеркивалось при обсуждении расчетных схем [3, 4], головки НЧ являются естественными шарнирами, а сама НЧ — механизмом до контакта с любым зубом-антагонистом или пищевым комком. При откусывании пищи в роли зубов-антагонистов, препятствующих вращению челюсти, выступают резцы (рис. 8), а при одностороннем жевании — моляр (рис. 9). Учитывая, что вращение головки происходит вокруг ее наружной поверхности, находящейся в контакте с диском ВНЧС, на каждой головке (рис. 10, 11) намечено по два узла, в которых отсутствуют все линейные перемещения и возможно только одно угловое перемещение вокруг оси, проходящей через эти узлы, т. е. UX = UY = UZ = ROTY = ROTZ = 0. На рис. 10 и 11 эти узлы обозначены желтозелеными треугольниками. Зубы-антагонисты, препятствующие вращению НЧ, лишены только линейных перемещений,

Результаты и их обсуждение Анализ напряженно-деформированного состояния НЧ с использованием комплекса MIMICS-ANSYS Далее проведем оценку напряженнодеформированного состояния нижней челюсти пациента К при различных моделирующих процесс откусывания и жевания пищи (рис. 6, 7) условиях нагружения, следуя расчетным схемам, представленным во второй части [4]. Так как биомеханическому анализу процесса откусывания пищи посвящен практически 26

Дентал Юг

№ 5 май'12

Биомеханика в стоматологии

то есть UX = UY = UZ = 0. На рис.10 и 11 они обозначены светло-зелеными треугольниками — в зоне резцов и правого моляра. Такие граничные условия позволяют отразить все возможные деформации изгиба и кручения НЧ. Жевательная нагрузка прикладывается к углу челюсти в виде распределенной на небольшом участке (в месте прикрепления жевательной мышцы) под углом 30˚ к вертикали относительно тела НЧ и ориентирована вдоль ветви челюсти, что обеспечивается разложением ее вектора на три составляющих Fx, Fy и Fz. При откусывании пищи вектор силы по F = 150Н (соответственно, Fx = 34,3Н, Fy = 66,7Н и Fz = 129,9Н) прикладывается к обоим углам челюсти симметрично. При жевании пищи вектор силы F = 200 Н (соответственно, F x = 45,8Н, Fy = 88,9Н и Fz = 173,2Н) прикладывается к правому углу челюсти, т. е. несимметрично. Так как задача решается в линейной постановке, полученные ниже результаты могут быть интерполированы (пропорционально) для любых нагрузок. Результаты расчета основных параметров НДС НЧ представлены на рис. 12—15. На рис. 12 и 13 показаны поля эквивалентных напряжений (по Мизесу) при

№ 5 май'12

откусывании и жевании пищи, соответственно, при жевательной нагрузке, обозначенной выше. Как отмечалось выше, максимальные изгибающие моменты как при откусывании пищи, так и при одностороннем жевании возникают в зоне угла челюсти. Но в этой же зоне кость НЧ имеет максимальный момент сопротивления за счет большого вертикального размера и высокой плотности кости. Именно в силу этих факторов коэффициент запаса прочности нижней челюсти достаточно велик (как показано в [4], у пациента Л в норме (до операции) при откусывании равен 26,3). Абсолютные значения напряжений по Мизесу в зонах концентрации напряжений значительно ниже травмирующих (допускаемых) напряжений для кости. Эти цифры объясняют, почему обычный человек при нагрузках, близких к норме, проблем с прочностью и жесткостью челюсти не испытывает как в режиме откусывания и жевания, так и при занятиях спортом и бытовых нагрузках. На рис. 14 и 15 показаны поля суммарных перемещений для рассматриваемых расчетных случаев. Подчеркнем, что поля суммарных перемещений носят «ожидаемый» характер, объясняемый

Для биомеханического обоснования принимаемых решений в бригаду должен входить специалист, владеющий основами биомеханики, достаточными для проведения необходимых расчетов. и особенностью «конструкции» рассматриваемой челюсти, и граничными условиями, и характером прикладываемых нагрузок. Как следует из сравнения цветных диаграмм на рис. 14 и 15, при откусывании пищи перемещение левого угла челюсти в 3,48 раза больше, чем при одностороннем жевании. Но абсолютные цифры, равные, соответственно, 0,0999 и 0,0287 мм, характеризующие суммарное перемещение угла челюсти, очень небольшие и практически пациентом ощущаться не могут. Учитывая, что полученные величины напряжений и перемещений при нагрузках, близких к норме, проблем у пациента К вызывать не должны, рассмотрим более детально возможную критическую

Дентал Юг

27

Биомеханика в стоматологии

Рис. 16. Поля напряжений по Мизесу в имплантате.

а

Рис. 17. Распределение модуля упругости в имплантате и слоях, примыкающих к фиксирующим винтам.

б

Рис. 18. Лицевая часть пациента К. после контрольной томографии.

зону — зону сочленения имплантата с костью. На рис. 16 приведены поля напряжений по Мизесу в имплантате, а на рис. 17 — распределение модуля упругости в имплантате и слоях, примыкающих к фиксирующим винтам. Подчеркнем, что поля напряжений, представленные на рис. 12, 13 и 16, — это действующие напряжения, величины которых, в соответствии с условием прочности, необходимо сравнивать с травмирующими (допускаемыми) напряжениями. Максимальные значения напряжений в имплантате значительно ниже принятого выше предела усталостной прочности для титана. Вообще, исследование прочности и жесткости имплантата (определение его конструктивных параметров) как металлической детали затруднений не вызывает, так как здесь могут быть использованы все известные методы сопротивления материалов и деталей машин. Сложнее выглядит вопрос с соблюдением условия прочности в костных тканях, особенно в слоях, примыкающих к фиксирующим винтам. Кроме определения величины действующих напряжений, необходимо иметь достоверную методику оценки травмирующих (допускаемых) на28

Дентал Юг

пряжений, например как представленную зависимостью (3) и ее графической интерпретацией на рис. 3. Вопрос этот предполагается исследовать дополнительно, так как именно эта зона может стать местом развития резорбции костной ткани с последующим ослаблением фиксирующих винтов и увеличением подвижности имплантата. Таким образом, уточненный анализ основных параметров НДС НЧ пациента К. по данным контрольной томографии опасений, высказанных в [4] при предварительном анализе, не подтвердил. На рис. 18 представлена лицевая часть пациента К. после контрольной томографии. Последующие после контрольной томографии осмотры пациента К. показали, что его состояние удовлетворительное, имплантат «не прорезался», функция НЧ вполне адекватна прикладываемым нагрузкам.

Выводы и практические рекомендации 1. Показана эффективность системы CT/ CAD/CAE/CAM при биомеханическом сопровождении операций челюстно-лицевой хирургии с конкретной реализацией возможностей, заложенных в программах MIMICS, SolidWorks и ANSYS.

При 3D-визуализации и сегментации большими возможностями обладает программа MIMICS; при проектировании и подгонке имплантатов на основе виртуальных STL-моделей рационально использовать комплекс MIMICS-SolidWorks; при анализе механических свойств костных и мягких тканей и конечно-элементном анализе целесообразно использовать комплекс MIMICS-ANSYS. 2. Расчеты на прочность и жесткость либо по приближенной методике, либо более точно, на основе конечно-элементного моделирования и анализа, позволяют ответить на вопросы о рациональности и долговечности проведенной реконструкции.

3. Следует ожидать существенных изменений в уровне подготовки и характере работы черепно-челюстно-лицевых хирургов с опорой на современные компьютерные технологии. Для биомеханического обоснования принимаемых решений, особенно на этапе планирования операции, в бригаду должен входить специалист, владеющий основами биомеханики хотя бы в степени, достаточной для проведения необходимых расчетов.

4. Предлагаемая система CT/CAD/CAE/ CAM может быть использована челюстнолицевыми хирургами, стоматологами-ортопедами, имплантологами, ортодонтами, травматологами-ортопедами и др.: она позволяет моделировать любые элементы реконструкции, не вскрывая предварительно операционное поле. Литература 1. Алямовский А. А. SolidWorks 2007/2008. Компьютерное моделирование в инженерной практике / Алямовский А. А. — СПб.: БХВ-Петербург, 2008. — 1040 с.: ил.

2. Басов К. А. ANSYS: справочник пользователя. — М.: ДМК Пресс, 2005. — 640 с., ил.

3. Чуйко А. Н., Шинчуковский И. А. Биомеханика в стоматологии: Монография. — Х.: Изд-во «Форт». 2010. — 516 с., ил.

4. Чуйко А. Н., Калиновский Д. К., Пограничная К. Р., Алымбаев Р. С. О возможностях и некоторых результатах биомеханического сопровождения в челюстно-лицевой хирургии // Дентал Юг. — 2011, № 10 — С. 8—15; № 11. — С. 40—45.

5. Mimics 12. Пакет обработки изображений. Базовый обучающий курс. — Materialise, 2008. — С. 82.

6. Chuiko A. N., Kalinovsky D. K., Matros-Taranets I. N., Dufash I. K. The peculiarities of biomechanics of the mandible during osteosynthesis with bone-borne plates with screws. Journal of Biomechanics 2006; Vol. 39 Suppl. 1, p. S. 565.

7. Mow C., Hayes W. C. Basic Orthopedic Biomechanics, New York 1991. № 5 май'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Физические основы фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти Ю. И. Климашин

к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ (Москва) В практике челюстно-лицевого и сложного протезирования нередко приходится сталкиваться с ситуациями, связанными с нарушениями или отсутствием элементарных анатомических условий, принятых за основу в классической теории фиксации полных съемных протезов. Так, например, при полном отсутствии зубов на нижней челюсти в качестве наилучшего варианта протезного ложа рассматривается участок челюсти, ограниченный четкими переходными складками, с достаточно округлым и объемным альвеолярным отростком, покрытым плотной влажной неподвижной слизистой оболочкой, независимой от окружающих мышц. Это важное условие, так как остальные участки СОПР взаимодействуют с мышцами и обладают подвижностью. В связи с этим теория подводит к логическому заключению, что использовать в качестве протезного ложа участки подвижной слизистой оболочки нельзя в связи с тем, что это приведет к потере устойчивости протеза и нарушению его фиксации. Рассмотрим на примере нижней челюсти возможные варианты. В тяжелых клинических случаях нередко наблюдается ситуация, когда, атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти достигает такого уровня, что протезное ложе представлено в виде плоской тонкой полоски неподвижной слизистой оболочки шириной в пределах 5—8 мм, над которой как бы нависают, с одной стороны, резко подвижное, выбухающее дно полости рта, а с другой стороны — расположенная под углом 90о к плоскости протезного ложа, подвижная слизистая оболочка щек и нижней губы. Условия для фиксации нижнего съемного протеза практически отсутствуют. Нам представляется три варианта возможных решений. Первое — проведение хирургической операции по углублению переходной складки преддверия нижней челюсти и, тем самым, расширение границ протезного ложа, что положительно скажется на функциональных возможностях и фиксации протеза. Второе — разработка новых приемов протезирования с учетом имеющихся конкретных особенностей.

30

Дентал Юг

Третье — использование имплантатов как основного средства фиксации съемных или несъемных конструкций на челюсти. В первом варианте мы сталкиваемся со следующими ограничениями: 1. Наличие противопоказаний к проведению операции: сопутствующие заболевания, возраст, несогласие больного на операцию.

2. Предполагаемые осложнения при проведении операции: в первую очередь это ожидаемые и достаточно длительные, от нескольких месяцев до 1—2 лет, парестезии подбородочной области и нижней губы вплоть до полного их онемения в связи с неосторожным повреждением веточек нерва во время операции.

3. Необходимость принудительного формирования преддверия с использованием специальных аппаратов или протезов.

4. Возможно ограничение экономического плана, как следствие возможного удорожания работы. Первый вариант хоть и сложный, но может быть использован при соблюдении обеспечивающих безопасность и ожидаемый эффект условий. В третьем варианте встает вопрос о показаниях и противопоказаниях использования имплантатов: состояние здоровья, сопутствующие заболевания, анатомические особенности строения челюстей, необходимость дополнительных костнопластических операций, наличие и степень развития остеопороза и, конечно же, стоимость данного варианта лечения. Все вышеизложенное делает третий вариант достаточно ограниченным для широкого применения, и все же он может быть востребован. Таким образом, из приведенного анализа следует, что первый и третий варианты лечения хоть и обещают положительный эффект, но в то же время несут в себе значительный риск и ряд ограничений, что не может не настораживать. Остается второй вариант. Он не требует каких-либо хирургических операций, в связи с чем риски в данном случае отсутствуют. Учитывая вышеизложенное, мы больше склоняемся ко второму варианту, как более безопасному, но требующему принципиально нового конструктивного решения.

Основная идея в данном случае состоит в том, что, раз для нормального функционирования полного съемного протеза на нижней челюсти не хватает площади для протезного ложа, надо ее позаимствовать в другом месте. Со стороны дна полости рта сделать это невозможно, так как сама мембрана дна полости рта настолько подвижна и ранима, что любая попытка опоры на эту ткань будет неэффективна и травматична. Остается попробовать получить необходимую площадь опоры с другой стороны, где к протезному ложу прилегает подвижная слизистая щек и нижней губы. При снятии оттиска можно отдавить мягкие ткани в этом направлении, и площадь базиса как бы расширится, но тогда за счет немедленно возникающей реактивной силы появляется перспектива сбрасывания протеза за счет упругости тканей и при любом сокращении мимических мышц. А что если, не создавая дополнительного давления, не растягивая мягкие ткани, вый­ ти на эти поверхности, просто повторив их, уже сложившуюся форму, даже если они расположены вертикально по отношению к имеющемуся протезному ложу и обладают подвижностью за счет сокращения мимических мышц? Нами предпринята попытка анализа физических причин механизма фиксации полного съемного протеза с целью разработки новой технологии повышения уровня фиксации и стабилизации протеза на нижней челюсти в особо сложных клинических условиях. Представим на примере верхнего съемного протеза, что сила, удерживающая протез, направлена вертикально в направлении, противоположном силе отрыва. Пока протез стоит на своем месте, удерживающая сила и сила отрыва находятся в постоянном динамическом равновесии, т. е. они обе постоянно согласованно изменяются по величине, но при этом, по 3-му закону Ньютона, они равны друг другу в любой момент времени. Это можно легко понять, обратившись к следующему примеру: когда мы прикладываем к протезу достаточно большую силу, которая тем не менее не может его оторвать (допустим, 5 кг), сила, удерживающая протез, также равна этой № 5 май'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

величине. Если бы она была меньше, то протез бы оторвался. С другой стороны, в состоянии покоя величина удерживающей силы намного меньше. Действительно, если бы она по-прежнему была равна 5 кг, то это значило бы, что и в покое протез давит на челюсть пациента с силой 5 кг! Очевидно, что в реальности этого не происходит. Отсюда следует, что сила, удерживающая протез, изменяется во времени и зависит от внешних и внутренних условий. Известно, что между протезом и слизистой оболочкой протезного ложа имеется прослойка из жидкости ротовой полости (ЖРП). Как в состоянии покоя, так и при приложении внешней силы до определенной пороговой величины протез не давит пациенту на челюсть, но и не отстает от нее. Поскольку протез является твердым, практически нерастяжимым телом, любая сила, приложенная к протезу, передается на слой жидкости ротовой полости под ним. Это означает, что между ним и челюстью имеется замкнутая область с жидкостью, обладающей пониженным относительно атмосферного давлением. Тот факт, что размыкание камеры с пониженным давлением приводит к полной потере способности протеза удерживаться на челюсти, хорошо иллюстрирует то, что именно разность

№ 5 май'12

давлений под протезом и снаружи от него является первичной макроскопической причиной возникновения удерживающей силы: протез как бы втягивается в область с пониженным давлением. Из сказанного выше вытекают два вопроса: что служит причиной пониженного давления под протезом и почему камера с пониженным давлением под протезом все время остается замкнутой? Давайте по очереди ответим на них. Причиной понижения давления при приложении внешней силы является увеличение объема замкнутой камеры под протезом. Рассмотрим случай, когда к протезу гипотетически приложена очень большая вертикальная внешняя сила величиной, например, 16 кг. Если при такой величине внешней силы протез не отрывается, то, как было показано выше, это означает, что сила, удерживающая протез, также равна 16 кг. Откуда же берется эта сила? Будем считать, что атмосферное давление составляет приблизительно 1 кг/см2. Если общая площадь поверхности базиса полного верхнего съемного протеза в среднем равна 50 см2, то можно принять условие, что площадь поверхности протеза, которая участвует в образовании камеры с пониженным давлением, также приблизительно равна 50 см2.

Предположим, что за счет приложенной внешней силы объем замкнутой камеры под протезом увеличился в 1,5 раза. Тогда, согласно закону Бойля — Мариотта, давление под протезом также уменьшилось в 1,5 раза и составило 0,67 атмосферы, или 0,67 кг/см2. Тогда разница атмосферного давления и давления под протезом выразится величиной 0,33 кг/см2, которая, действуя на поверхность протеза площадью 50 см2, и создает искомую нами удерживающую силу: F = 0,33 кг/см2 × 50 см2 ≈ 16 кг. Поскольку в состоянии покоя внешняя сила не действует и объем замкнутой камеры под протезом постоянный, но при этом протез удерживается на челюсти, значит, существует еще одна причина пониженного давления под протезом. Этой причиной является поверхностное натяжение ЖРП под протезом, ограничивающей область с пониженным давлением по контуру протеза. Этот контур, по сути, представляет собой тонкий плоский капилляр, образованный поверхностями слизистой оболочки протезного ложа и протеза со стороны подпротезной области, ЖРП, а снаружи граничащий с воздушной средой полости рта. Будем считать, что поверхность раздела фаз между воздухом и ЖРП представляет собой часть поверхности цилиндра, а

Дентал Юг

31

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Индивидуальная жесткая ложка на нижнюю челюсть с нанесенной границей «пояса-стабилизатора» после соответствующей обрезки фрезой и получения вертикальной поверхности для контакта со слизистой щек и нижней губы.

расстояние между протезом и слизистой протезного ложа по контуру составляет примерно d = 1 мм. Коэффициент поверхностного натяжения воды меньше, чем для слюны, и равен α = 70 мН/м. Общепринятого экспериментально установленного значения краевого угла смачивания протеза (или слизистой оболочки) жидкостью полости рта не существует, поскольку параметры этой жидкости весьма изменчивы. Для получения нижней оценки возможной силы поверхностного натяжения мы предлагаем взять заведомо очень большое значение краевого угла, равное θ = 65º, соответствующее случаю, когда слюна хуже, чем в реальности, смачивает протез. Радиус кривизны цилиндра при величине щели 1 мм и значении краевого угла 65º составляет R = d/cos θ = 2,4 мм. Поверхностное натяжение приводит к понижению давления под протезом. По формуле Лапласа для цилиндра это понижение равно: a ∆p = = 0,07 = 29,2 Па R 0,0024 Чтобы получить результирующую силу, необходимо умножить эту разницу давлений на площадь протеза, равную примерно S = 50 см2 для верхней челюсти.

F = ∆p х 0,005 = 0,146 H ≈15 г Эта небольшая сила участвует в удержании протеза на челюсти в покое, так как средний вес полного съемного пластиночного протеза соответствует тоже 15—20 г. Как показано выше, существуют две основных причины понижения давления под протезом — это увеличение объема замкнутого пространства под протезом и сила поверхностного натяжения в узком пространстве по контуру протеза. Здесь следует сделать два важных замечания. Во-первых, из формулы для поверхностного натяжения видно, что чем уже пространство между протезом и слизистой (капилляр), тем лучше протез удерживается 32

Дентал Юг

на челюсти в состоянии покоя. Другими словами, это означает, что чем точнее протез по контуру повторяет форму протезного ложа, тем крепче он держится. Во-вторых, удерживающая сила, обусловленная приложением внешней силы, намного больше удерживающей силы, обусловленной поверхностным натяжением. Даже небольшая дополнительная вертикальная сила, такая как вес протеза, которая составляет порядка 15—20 г, дает более чем двукратный прирост силы фиксации пластинчатого протеза на верхнюю челюсть. Это одна из двух причин, по которым полные протезы на верхней челюсти удерживаются лучше, чем протезы на нижней челюсти. Второй причиной является то, что в области нижних зубных протезов скапливается больше ЖРП и они часто оказываются «утопленными» в ней. Кроме того, под весом нижнего протеза часть ЖРП выдавливается из-под него. В результате поверхность раздела фаз между ЖРП и воздушной средой может оказаться вытесненной из узкой области по контуру протеза выше, в область, где расстояние между протезом и слизистой оболочкой больше. Это уменьшает силу удерживания протеза, создаваемую поверхностным натяжением. Один из способов избежать этого эффекта — постараться вынести контур, ограничивающий камеру с пониженным давлением, как можно выше, например сделав край полного съемного протеза на нижней челюсти более объемным или же приподняв его над уровнем ротовой жидкости. В противном случае края нижнего полного протеза могут быть полностью погружены в жидкость ротовой полости, и протез будет вести себя, как твердое тело, погруженное в жидкость, потеряв всякую связь с протезным ложем (больной ощущает, что протез как бы «всплывает»). На основании вышеизложенного нами была предложена новая система фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти в сложных клинических условиях. Мы назвали ее «пояс-стабилизатор». Проанализировав как клинические, так и физические основы фиксации нижнего полного съемного протеза, мы пришли к выводу о закономерной необходимости максимального расширения площади протезного ложа не только по горизонтали, но и на вертикально расположенные поверхности щек и нижней губы. Для этого на вестибулярной поверхности базиса формируется вертикальная полоска шириной 5—6 мм, тесно соприкасающаяся со слизистой щек и нижней губы на всем протяжении преддверия, что в итоге дает не

менее 6,5—7 см2 дополнительной площади базиса протеза. Мы получаем возможность решения сразу трех задач, определяющих фиксацию нижнего полного протеза: 1. Увеличение площади базиса нижнего полного съемного протеза улучшает его фиксацию и снижает величину удельного давления на единицу площади.

2. Выведение границы базиса выше среднего уровня заполнения полости рта ротовой жидкостью оставляет постоянно действующим фактор поверхностного натяжения на границах протеза, что во многом определяет степень его фиксации.

3. Сама возможность опираться на вертикальные поверхности слизистой щек и нижней губы и, тем самым, ограничивать горизонтальные смещения базиса протеза во время функции делает протез значительно более устойчивым и стабильным, что также улучшает фиксацию протеза (рис. 1). Сама технология получения «пояса-стабилизатора» является достаточно простой. Для этого при изготовлении индивидуальной жесткой ложки на нижнюю челюсть со стороны преддверия по всей длине ложки за счет дополнительной порции пластмассы делают валик такого сечения, чтобы при его обрезке фрезой можно было получить вертикальную полоску шириной 5—6 мм и длиной по всему переднему краю ложки. Поверхность полоски должна быть параллельна вертикальной поверхности слизистой щек и нижней губы, но не касаться ее в расчете на предстоящий оттиск. При оттиске наложение силиконовой массы проводится как в границах протезного ложа, так и на подготовленную полоску «пояса-стабилизатора». Оформление оттиска проводится традиционно с помощью функциональных тестов. Особое внимание уделяется тому, чтобы слой силикона на полоске был достаточно тонким и не растягивал мягкие ткани. Отливка модели производится как обычно, но спереди значительно выше, достигая верхнего края полоски, т. е. на высоту не менее 5—6 мм. Границы модели определяются спереди по верхнему краю полоски, в других местах по границам функционально оформленного оттиска. Моделирование базиса протеза проводится по тем же границам. При сдаче протеза, изготовленного по новой технологии, отмечается его высокая стабильность и хорошая фиксация. Более чем двухлетние наблюдения показали, что предложенная методика успешно работает, особенно при сложных клинических условиях. Адаптация к протезу проходит, как правило, более спокойно и в сокращенные сроки. № 5 май'12

Ортопедическая стоматология

Контролируемая адгезия при прямой и непрямой реставрации зубов Е. М. Марочкин

врач-ортопед, Центр персональной стоматологии Владимира Новикова (Москва)

ность применения адгезивных систем в ортопедии! Как оказалось, использование адгезива на витальных зубах позволяет избежать «депульпирования с целью протезирования», а знакомство с безметалловой керамикой заставило меня кардинально пересмотреть взгляды на протезирование в эстетически значимой зоне. Мои поиски идеального адгезива продолжались долго, пожалуй, не менее 7—8 лет. Критерии выбора были разными: наличие в магазинах, отзывы коллег, удобство в работе. Пожалуй, каждый клиницист сталкивался с отрывом реставраций, постоперационной чувствительностью, краевым прокрашиванием, необходимостью перейти на другую систему, поскольку у продавца нет в наличии именно этого материала; с совместимостью адгезива и разных композитов. Для себя я решил, что экономия на материалах не способствует хорошей репутации среди пациентов и коллег.

Prime & Bond® 2.0 эволюционировал в Prime & Bond® 2.1, и клиническая эффективность адгезивной системы достигла, казалось бы, недостижимой высоты. Тем не менее с выпуском Prime & Bond® NT, Dentsply поднимает эталон качества еще выше. Prime & Bond® NT стал для меня адгезивом «на все случаи жизни» по крайней мере лет на шесть. Сегодня в моей практике присутствуют две адгезивные системы тотального протравливания — Prime & Bond® NT и XP Bond®. Бескомпромиссная фиксация, полное отсутствие постоперационной чувствительности, идеальная степень текучести XP Bond®, использование высокомолекулярного спирта в качестве растворителя — все эти факторы делают технику применения не столь «чувствительной», то есть применение на пересушенном дентине возможно. В отличие от Prime & Bond® NT XP Bond® обладает более вязкой консистенцией, поэтому его нужно чуть дольше наносить

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. Препарированные полости.

Рис. 3. Нанесение геля ортофосфорной кислоты.

Рис. 4. Тщательное смывание геля, видна увлажненная поверхность дентина и меловидная деминерализованная эмаль.

34

На правах рекламы

Проблема фиксации искусственных конструкций на зубах стояла перед стоматологами всегда. До появления адгезивных систем с высокой степенью адгезии к дентину во многих случаях мы вынуждены были прибегать к расширению зоны «препарирования» зуба для размещения объемной реставрации с элементами первичной фиксации; имеются в виду «антиротационные» элементы коронок, накладок, «ласточкины хвосты» пломб и вкладок. Оказывается, наличие коробки с композитом светового отверждения не является единственным условием для успешного лечения — получения надежной и незаметной пломбы. Оборудование кабинета: безмасляный компрессор, турбинный наконечник, алмазные боры, мощный аспиратор, кресло, позволяющее лежать, — и наличие ассистента для работы «в четыре руки» — основа для успешного применения современных адгезивных и реставрационных материалов. Откровением для меня явилась возмож-

Ортопедическая стоматология

Рис. 5. Зуб 4.6, в качестве дентина – Spectrum® TPH3 O-A3.5.

Рис. 6. Зуб 4.6, в качестве эмали оттенок YE материала Esthet X® HD.

Рис. 7. Зуб 4.5, дентин – материал SDR® (Dentsply), эмаль – оттенок YE материала Esthet X® HD (Dentsply).

Рис. 8. Финишная обработка системами Enhance® и Pogo®.

Рис. 9. Исходная ситуация.

Рис. 10. Исходная ситуация, вид с зеркалом.

Рис. 11. Mock-Up.

Рис. 12. Провизорные виниры зафиксированы.

в полости и высушивать не менее 5 сек. струей отраженного воздуха. Терт-бутанол, который является растворителем в адгезиве, отвечает за способность работать на слипшихся коллагеновых волокнах, разделять их с образованием гибридного слоя в тех случаях, когда стоматолог неумышленно пересушил дентин. Когда выбрать XP Bond®, а когда Prime & Bond® NT? Prime&Bond® NT дает максимальный результат при работе с коффердамом, то есть

при идеальном контроле за влажностью дентина: передний зуб или хороший доступ к боковому; при изготовлении прямых виниров и фиксации непрямых, так как обеспечивается минимальная толщина адгезивной пленки. Я выбираю его во фронтальном отделе в случае как прямых, композитных, так и непрямых керамических реставраций.

XP Bond® идеален при недостаточном контроле за влажностью дентина: неудобный «доступ» к полости, реставрация боковых

зубов, фиксация стекловолоконных штифтов и литых вкладок, использование совместно с новым активатором самоотверждения, а также в случаях ограниченного времени приема пациента — уменьшается риск ошибки для пришеечных реставраций. Все адгезивные реставрации в боковом отделе в моей практике фиксируются с использованием XP Bond®.

100%-ное использование коффердама на терапевтическом приеме и техника тотального травления ограничили возмож35

Рис. 13. Протравливание плавиковой кислотой керамической поверхности.

Рис. 14. Керамическая поверхность перед нанесением силана.

Рис. 15. Виниры зафиксированы на жидкий композит X-flow® (Dentsply), оттенок А2.

Рис. 16. Откорректированный профиль проявления, контур верхних резцов повторяет контур нижней губы.

ность по достоинству оценить удобство и скорость системы Xeno® V+ , неоценимую в условиях работы с детьми и пожилыми пациентами. В нашей клинике данный адгезив используют детские стоматологи. Вот несколько примеров успешного использования адгезивов Prime & Bond® NT и XP Bond® в различных клинических ситуациях. Клинический случай № 1 Пациентка С., 25 лет, с кариозными поражениями моляров и премоляров нижней челюсти, диагноз по МКБ 10 К.02.1. При осмотре визуализируются композитные реставрации на 37, 36, 35 с дефектами краевого прилегания, свежие кариозные поражения на вестибулярной поверхности 37 и 36, деминерализованная фиссура на 34 (рис. 1). Дизайн препарирования определяется размером полости, жестких рамок, заставляющих создавать «путь введения» реставрации, нет. Препарирование полостей производится с уже установленным коффердамом, что увеличивает степень комфорта и безопасности пациента. Работа с призматическими лупами позволяет произвести минимально инвазивное препарирование, иссекаются только измененные ткани и негерметичные участки реставраций (рис. 2—4). Адгезивная обработка: гель 34%-ной ортофосфорной кислоты 15 сек., промывание водно-воздушным спреем 15 сек., нанесение XP Bond® на 20 сек., полимеризация 10 сек. LED-лампой.

36

Порционное внесение композита, дентин Spectrum® TPH OA.5, эмаль Esthet X® HD YE и полимеризация слоев по 10 сек. (рис. 5, 6). После завершения реставрации — контрольная полимеризация 20 сек. Основная контурная обработка и полировка производится в коффердаме. Боры Komet, серия HQ; головки Enhance® и PoGo®. После снятия завесы требуется незначительная окклюзионная коррекция борами Komet HQ (рис. 7, 8). Видимые границы реставраций не определяются, анатомия реставрируемых зубов воссоздана в полном объеме. Клинический случай № 2 Пациентка К., 42 лет. Обратилась в клинику с жалобами на недостаточную длину центральных резцов. Два месяца назад были зафиксированы цельнокерамические реставрации на 13—23, 12—21 — мостовидный протез, каркас Е-МАХ, краевое прилегание конструкций — отличное, цветовое решение гармоничное и естественное (рис. 9, 10). Профиль проявления резцов вогнутый, что негативно сказывается на общей эстетике улыбки. После эстетического планирования предстоящей реставрации Mock-Up были достигнуты желаемые профиль проявления и длина резцов (рис. 11). Принято компромиссное решение об изготовлении двух виниров Е-МАХ на 11 и 21 с адгезивной фиксацией. Препарирование зубов в классическом дизайне. Снятие оттисков и изготовление провизорных реставраций в одно посещение.

Фиксация провизорных виниров на жидкий композит без адгезивной обработки позволяет при необходимости снять конструкцию (рис. 12). Адгезивная обработка керамических поверхностей и винира и винирного ложа на керамической коронке проходит в несколько этапов: 1. Ортофосфорная кислота.

2. Промывание и высушивание.

3. Протравливание плавиковой кислотой.

4. Промывание и высушивание.

5. Силанизация и высушивание.

6. Адгезив Prime & Bond® NT без полимеризации. Травление керамики плавиковой кислотой приводит к образованию меловидной поверхности (рис. 13, 14). Фиксация керамических реставраций на жидкотекучий композит X-Flow® оттенка A3 дает превосходную адгезию и совершенно незаметную зону перехода виниров в керамическую коронку даже при учете наддесневого расположения уступа (рис. 15, 16). Современный стоматолог, занимающийся адгезивной стоматологией, в процессе принятия решения о выборе адгезива должен руководствоваться несколькими факторами: наличие коффердама; тип фиксируемого материала; тип конструкции; время на прием пациента; состояние дентина; расположение зуба, который нуждается в реставрации, и, наконец, финансовые возможности клиники. В линейке адгезивов DENTSPLY стоматолог найдет свой для бескомпромиссного решения всех клинических задач.

На правах рекламы

Ортопедическая стоматология

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба с помощью вкладок

А. В. Скрыль

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии На протяжении ряда десятилетий ведутся поиски оптимальных путей замещения дефектов коронковой части зуба. Развитие технологий постоянно колеблет чашу весов, которая склоняется в сторону то терапевтических, то ортопедических методик. Мы не ставили своей целью проведение сравнительного анализа различных методов восстановления дефектов коронки. Эта публикация посвящена лишь иллюстрации отдельных способов восстановления, которые, на наш взгляд, заслуживают внимания. Основным методом устранения дефектов коронковой части зуба, особенно при начальных и средних формах, бесспорно, является пломбирование. Пломбирование зубов по сравнению с протезированием — менее трудоемкий процесс, заключающийся в оперативном удалении пораженных тканей, медикаментозной

а

обработке полости и заполнении дефекта пломбировочным материалом. Однако этот способ лечения даже на современном уровне развития стоматологии не всегда может обеспечить решение проблемы восстановления формы и функции зубов, особенно при кариозных дефектах II, IV классов классификации Блэка, системной гипоплазии, повышенной стираемости, наследственных нарушениях и пороках развития твердых тканей и др. К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести, прежде всего, вторичный кариес и выпадение пломб (Аболмасов Н. Г. с соавт., 2003). М. Б. Бушан и В. Н. Копейкин отмечают у пломбировочных материалов более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом и фарфором. Они могут быть пористы и недостаточно прочны. Поэтому вполне

б

Рис. 1. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.

а

б

Рис. 2. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).

38

Дентал Юг

И. В. Телеба

клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии СтГМА обоснован интерес к альтернативным видам лечения и, в частности, к замещению дефектов коронки зуба вкладками. Вкладками называют микропротезы, применяемые для восстановления дефектов коронковой части, разрушенной в результате кариозных и некариозных поражений. В отличие от пломбы вкладка вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Это позволяет избежать усадки, происходящей при затвердевании пломбировочного материала, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту рецидивов кариеса. Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, формы, величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей, вида прикуса, направления нагрузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, наличия или отсутствия пульпы. В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на: а) металлические (золото 900-й, 750-й пробы, кобальто­ хромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л); б) неметаллические (фарфоровые, композитные); в) комбинированные металлокерамические, металлокомпозитные (рис. 1). На протяжении ряда лет основным конструкционным материалом для вкладок являлись сплавы золота. Методика изготовления литой вкладки по восковой модели была описана Таггартом в 1907 г. С тех пор технология претерпела определенные изменения, но неизменными остались высокие прочностные характеристики и точность прилегания вкладок из золота к стенкам полости, сохранение постоянства объема, защита краев эмали от сколов, инертность, неокисляемость в полости рта, способность расклепываться № 5 май'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

Рис. 3 Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

в процессе жевания и лучше адаптироваться к стенками полости. В связи с возрастающими требованиями к эстетике реставраций и постоянно совершенствующимися технологиями изготовления зубных протезов одним из наиболее перспективных направлений является протезирование частичных дефектов коронковой части зуба керамическими вкладками. Современный уровень развития стоматологии позволяет изготавливать данные конструкции следующими способами: • обжигом на фольге; • обжигом на огнеупорной модели; • изготовлением керамического каркаса методом обжига на огнеупорной модели с последующей облицовкой; • изготовлением керамических вкладок методом прессования; • изготовлением каркаса из оксида алюминия и диоксида циркония методом электрофоретического осаждения с последующей облицовкой; • изготовлением каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора; • обжигом каркаса из оксида алюминия с последующей облицовкой; • фрезерованием по компьютерной программе. Технология изготовления керамических зубных протезов методом горячего прессования реализовывается при использовании систем IPS-Empress I, II. Одним из достоинств этих систем является применение в качестве конструкционного материала фторапатита, что по сравнению с другими керамическими массами вызывает меньшее истирание естественных зубов-антагонистов (рис. 2). Первоначально система IPS-Empress I предусматривала полное воссоздание анатомической формы коронковой части зуба из воска и последующее одномоментное горячее прессование керамической массы. Таким образом, готовая реставрация полу№ 5 май'12

чалась монохромной, с высокой степенью прозрачности, так как использовался фарфор одного цвета. Коррекцию цвета осуществляли посредством нанесения красителей перед глазурированием, что далеко не всегда позволяло оптимизировать цветопередачу реставрации с индивидуальными особенностями окраски естественных зубов (техника раскрашивания). Специалисты фирмы Ivoclar продолжали трудиться над этим вопросом, что нашло отражение в более поздних их разработках. При работе с системой IPS-Empress II можно создать восковую модель основы вкладки с проведением последующего прессования. В дальнейшем на модели наносят на каркас дентиновые и эмалевые массы, моделируют и обжигают керамику (техника послойного нанесения фарфора). Изготовление каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора преду­ сматривает внесение суспензии материала VITA In-Ceram ZIRCONYA в полость дубль-модели препарированного зуба, уплотняемой в аппарате типа Vita Sonic II, сушку, коррекцию формы основания вкладки, стеклоинфильтрацию и обжиг. После примерки основы в полости рта производится ее облицовка с помощью керамической массы (рис. 3). Наиболее интересным может оказаться направление, связанное с фрезерованием керамического блока по компьютерной программе. С начала 90-х годов оксид циркония находит все более широкое применение в стоматологии. Согласно результатам исследований in-vitro, каркасы зубных протезов из оксида циркония обладают высоким пределом прочности на разрыв, сравнимым с прочностью металлических сплавов. Внедрение технологии CAD/CAM в протезировании зубов позволяет изготавливать конструкции с высокой точностью и предсказуемо воспроизводимым качеством. По признакам

общего пользовательского алгоритма и компоновки аппаратного обеспечения CAD/CAM-системы можно распределить на 3 основные группы: Централизованные макросистемы (Procera, Decim). Индивидуальные мини-системы (HintEls, Precident). Индивидуальные микросистемы (Cerec). Использование современных компьютерных технологий позволяет существенно повысить точность изготовления реставрации, свести к минимуму влияние человеческого фактора. Однако большинство известных CAD/CAM-систем — дорогостоящие, что ограничивает их распространение на стоматологическом рынке. Ряд изобретателей задался целью создания компактного и недорогого фрезерного оборудования, позволяющего изготавливать протяженные конструкции из оксида циркония (рис. 4). Одним из них был Энрико Штегер, изобретатель, владелец и генеральный директор фирмы Zirkonzahn. В основу работы его системы положена копировально-фрезерная технология. Вначале создается прообраз изделия из композиционного материала светового отверждения, затем в копировально-фрезерном аппарате производится его фрезеровка из заготовки оксида циркония. Для облегчения этого процесса и уменьшения износа шлифовальных инструментов в аппарате Zirkonzahn работа ведется с неспеченной (предагломерированной) формой диоксида циркония. Заготовка вкладки из оксида циркония получается на 25 % больше композитного аналога, так как дальнейший обжиг изделия приведет к значительной усадке материала. Автору удалось просчитать эти объемные изменения и перенести их с высокой точностью в основу работы своего копировальнофрезерного аппарата. Наряду с вышеописанными способами изготовления вкладок в настоящее время также применяется восстановление дефектов коронковой части зуба Дентал Юг

39

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

Рис. 4. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

г

с помощью вкладок, выполненных из композиционных материалов светового отверждения. По сравнению с фарфоровыми и металлокерамическими вкладками композитные вкладки оказывают меньшее абразивное действие на естественные зубы, из-за эластичности композита гасят часть окклюзионной нагрузки, менее трудоемки в изготовлении и не требуют наличия дорогостоящего громоздкого оборудования и специально подготовленных зубных техников, легко подвергаются реставрации в полости рта, гораздо дешевле. К недостаткам композитных вкладок относят недостаточную цветовую стабильность, возможность возникновения аллергических реакций на композит, а также стираемость современных композиционных материалов хоть и приближена к стираемости эмали зубов, но несколько выше, что может приводить

со временем к снижению высоты нижней трети лица в положении центральной окклюзии при множественном восстановлении боковых зубов, при одиночных восстановлениях — к развитию деформации окклюзионных кривых. Композитные вкладки обладают меньшей прочностью, большей пористостью, по сравнению с фарфоровыми и металлическими характеризуются меньшей толерантностью по отношению к десневому краю, но, несмотря на это, могут быть серьезной альтернативой прямым реставрациям (рис. 5). Развитие стоматологии на современном этапе отличается бурным ростом новых технологий изготовления зубных протезов. И стоматологу достаточно непросто сориентироваться в этом многообразии. Надеемся, что данная публикация расширяет горизонты выбора реставрационной техники при дефектах коронковой части зуба. Литература 1. Аболмасов Н. Г. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, В. Р. Шашмурина. — Смоленск, 1995. — 175 с.

2. Брагин Е. А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки. / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль. — М.: Медицинская пресса, 2009. — 508 с.: ил.

3. Вольвач С. И. Технологии CAD/CAM в зуботехнической лаборатории — миф или реальность? / С. И. Вольвач // Новое в стоматологии для зубных техников. — 2000, № 4 (12). — С. 3—13.

4. Дьяконенко Е. Е. Ортопедическое лечение безметалловой керамикой как альтернативный способ восстановления зубов / Е. Е. Дьяконенко // Новое в стоматологии для зубных техников. — 2000, № 1 (9). — С. 3—14.

5. Протетическая реставрация зубов. Система CEREC. Учебное пособие под ред. проф. В. Н. Трезубова, С. Д. Арутюнова. — СПб.: Спецлит, 2003. — 64 с.

6. Скрыль А. В. Восстановление дефектов коронок зубов керамическими вкладками / А. В. Скрыль // Современная ортопедическая стоматология. — 2008, № 10. — С. 46—48.

7. Штегер Э. Технология фрезерования ZIRKON / Э. Штегер // Зубной техник. — 2007, № 4. — С. 33—41.

а

б

в

г

д

е

Рис. 5. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

40

Дентал Юг

№ 5 май'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Применение адгезионных мостовидных протезов для эстетической и функциональной реабилитации стоматологических пациентов И. Ю. Пчелин

Е. А. Буянов

клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

клинический интерн кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

Н. И. Деревянченко

Х. Ю. Салямов

В. И. Шемонаев

Введение

рядов без препарирования зубов, особенно у пациентов молодого возраста, возникла из медико-биологических соображений — от оправданного желания избежать обширных площадей препарирования и, следовательно, возможных повреждений пульпы этих зубов. Адгезивный мостовидный протез (АМП) как конструкция, фиксирующаяся к опорным зубам удерживающими элементами посредством различных композиционных материалов, разрабатывался и усовершенствовался многими авторами [2, 5]. Исторический экскурс, как и анализ доступной литературы, показывает, что основные конструкционные элементы адгезивных протезов были предложены достаточно давно, но и на современном уровне развития ортопедической стоматологии они, по сути своей, не претерпели сколько-нибудь существенных изменений [3, 11]. Опорой для АМП-протеза служат специально подготовленные поверхности на соседних с дефектом зубах. Протез при этом снабжен специальными накладками, точно повторяющими форму этих поверхностей. Установка АМП производится с помощью специальных фиксирующих средств. Вместе с тем данные конструкции обладают определенными недостатками, среди которых, прежде всего, следует назвать непродолжительный срок их эксплуатации. Это связано с проблемой распределения упругих напряжений в системе протез — протезное ложе. Твердый фиксирующий материал не в состоянии длительное время противостоять циклическим функциональным нагрузкам, которым он подвергается из-за физиологической подвижности опорных зубов [4, 9]. Кроме того, очень часто зубными техниками и врачами не

учитывается локализация характерных площадок смыкания (ХПС) на окклюзионной поверхности восстанавливаемого зуба и их роль в распределении осевых нагрузок [6, 8]. Таким образом, проблема целесообразного выбора ортопедических конструкций при замещении включенных дефектов зубных рядов является актуальной и требует систематизированного подхода к решению. Многолетний опыт наших клинических наблюдений применения адгезивных мостовидных протезов типа «Мэриленд» позволяет сделать определенные выводы, которыми и хотелось бы поделиться с коллегами. Для лечения пациентов с «малыми дефектами» зубных рядов конструкциями АМП нами был разработан и клинически апробирован следующий алгоритм (рис. 1). Учитывая основные пожелания пациентов, заключающиеся в отказе от обширного препарирования твердых тканей опорных зубов и при этом получении значительных эстетических и функциональных показателей предлагаемой ортопедической конструкции, нами выделены основные критерии в пользу их выбора в каждом конкретном клиническом случае: 1. Использование АМП при малых дефектах зубных рядов, находящихся в эстетической зоне (линии улыбки).

2. Предпочтительное применение АМП на верхней челюсти и на передних зубах нижней челюсти.

3. Применение АМП у пациентов с прямым и ортогнатическим типом прикуса. Основываясь на наших клинических наблюдениях, изготовление АМП, максимально отвечающих предъявляемым требованиям, возможно при обязательном:

к. м. н., врач высшей категории, ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ к. м. н., врач высшей категории, ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

Лечение пациентов с включенными дефектами зубных рядов является наиболее востребованным и осуществляемым видом ортопедического вмешательства. Ведущее место при замещении отсутствующих зубов занимают мостовидные ортопедические конструкции, являющиеся наиболее эффективными и позволяющие в значительной мере восполнить функцию жевания, добиться высоких эстетических показателей. Отрицательный момент применения данного вида ортопедических конструкций — необходимость проведения обширного препарирования опорных зубов зачастую с их девитализацией [1, 7, 10]. Кроме того, обширное препарирование зубов изменяет реактивность тканей пародонта, снижает его адаптационные и компенсаторные возможности. В последние годы в связи со значительными достижениями в области разработки адгезивных систем все большую популярность приобретают минимально инвазивные методы протезирования. Одним из таких способов является применение адгезивных мостовидных протезов типа «Мэриленд». Идея восстановления ограниченных малых дефектов зубных Осмотр, определение особенностей прикуса и состояния опорных зубов Изготовление диагностических моделей Проведение параллелометрии моделей, пришлифовывание опорных зубов под элементы фиксации АМП Диспансерное наблюдение Рис. 1. Алгоритм лечения АМП.

42

Дентал Юг

к. м. н., врач высшей категории, заслуженный врач РФ, доцент кафедры ортопедической стоматологии ВолгГМУ

И. П. Дьяков

к. м. н., врач высшей категории, доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВолгГМУ

№ 5 май'12

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 2. Исходная ситуация.

Рис. 3. Получение диагностических оттисков, диагностических моделей.

1. Проведении диагностической параллелометрии.

2. Получении цельнолитого каркаса АМП на огнеупорной модели.

3. Использование современных бондинговых систем и адгезивных композитных цементов, обладающих необходимыми свойствами для фиксации АМП.

Описание клинического наблюдения Пациентка М., 20 лет, обратилась с жалобами на отсутствие 24 зуба, эстетический дефект (рис. 2). До обращения пациентки к нам другими специалистами ей было предложено несколько вариантов лечения: 1. Проведение дентальной имплантации в области 24 зуба с последующим изготовлением эстетической восстановительной коронки.

2. Изготовление металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 23, 25 зубы с проведением их предварительного депульпирования. В связи с тем, что предложенные варианты лечения не соответствовали предъявляемым пациенткой требованиям, наш выбор был сделан в пользу адгезионного мостовидного протеза типа «Мэриленд». Выбор был обусловлен следующими клиническими условиями: • локализацией дефекта в зубном ряду; • отсутствием дефектов твердых тканей и пломб на опорных зубах; • наличием высокой клинической коронки и хорошо выраженного анатомического рельефа опорных зубов; • возрастом пациента и интактным состоянием связочного аппарата опорных зубов — этот фактор характеризует минимальную подвижность зубов и, как следствие, значительное снижение риска последующей расфиксации конструкции. В первое посещение был проведен осмотр пациентки, изучены окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубных рядов и получены анатомические оттиски для диагностических моделей (рис. 3). № 5 май'12

Рис. 4. Анализ и разметка диагностической модели.

Рис. 5. Подготовленная к дублированию (а) и огнеупорная (б) модели.

Далее в зуботехнической лаборатории был проведен анализ диагностических моделей в параллелометре (рис. 4). Это позволило найти путь введения протеза, определить оптимальный объем препарируемых твердых тканей опорных зубов и места расположения ретенционных накладок. Затем проведен окклюзионный анализ на диагностических моделях, зафиксированных в артикуляторе Bio-Art-4000.

После этого в клинике под контролем диагностических моделей препарировали опорные зубы и получали рабочие оттиски при помощи поливинилсилоксанового оттискного материала. После изготовления рабочей модели из гипса 4-го класса проводили ее разметку и подготовку к дублированию (рис. 5). На полученной огнеупорной модели осуществляли восковое моделирование каркаса

Рис. 6. Отлитый каркас из хромокобальтового сплава на рабочих моделях.

Рис. 7. Каркас припасован в полости рта.

Рис. 8. Обработка внутренних поверхностей фиксирующих элементов каркаса металлпраймером (ML Primer «Ceramage», фирма Shofu). Дентал Юг

43

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 9. Нанесение бондинговой системы Bond force фирмы Tokuyama на опорные поверхности зубов.

Рис. 10. Фиксация протеза на RelyX™ ARC.

Рис. 11. Результат лечения.

будущего протеза и в последующем его отливку из хромокобальтового сплава в литейной лаборатории. В дальнейшем металлический каркас был припасован на рабочей модели (рис. 6) и проведена пескоструйная обработка его опорных элементов с целью увеличения площади ретенционной поверхности. В следующее посещение осуществляли проверку конструкции каркаса в полости рта и определение цвета керамической облицовки (рис. 7). После нанесения керамической массы проводили припасовку в полости рта готового протеза. После индивидуализации цветовых характеристик АМП проводили его глазурование. Этап фиксации АМП является очень ответственным. Он требует особой тщательности при выполнении каждой манипуляции. Внутренние поверхности фиксирующих элементов каркаса обрабатывали металл-праймером (ML Primer «Ceramage», фирма Shofu) с последую44

Дентал Юг

щим тщательным его удалением (рис. 8). Опорные поверхности опорных зубов очищали грубыми резиновыми полирами, наносили бондинговую систему (в нашем случае седьмого поколения, Bond force фирмы Tokuyama) (рис. 9). Фиксацию АМП проводили на адгезивный композитный цемент двойного отверждения (в нашем случае RelyX ARC фирмы 3M ESPE). После отверждения и удаления излишков материла проводили полировку клеевого шва (рис. 10). Пациенту давали рекомендации и оговаривали сроки контрольных осмотров. Наш клинический опыт применения описываемого подхода к лечению пациента приводит к следующим выводам.

Выводы Применение параллелометрии на этапе диагностики позволяет определить оптимальный путь введения протеза, «минимально необходимый» объем препарируемых твердых тканей опорных

Применение параллелометрии на этапе диагностики позволяет определить оптимальный путь введения протеза и объем препарируемых твердых тканей опорных зубов.

зубов и места расположения ретенционных накладок, что делает процесс лечения наименее инвазивным. Использование прецизионного литья на огнеупорной модели позволяет создать точное соответствие между опорными элементами АМП и отпрепарированными площадками на зубах. Применение современных систем фиксации обеспечивает высокие функциональные, эстетические показатели, увеличивает срок пользования данным видом конструкций. Литература 1. Боровский Е. В., Антонов М. Е. Одномоментное замещение единично отсутствующего зуба // Клиническая стоматология. — 1997, № 4. — С.16—18.

2. Гумецкий Р. А. Опыт применения адгезионных мостовидных протезов // Стоматология. — 1987, № 5. — С. 57—59.

3. Гумецкий Р. А., Залиский Б. Н. Особенности фиксации адагезионных мостовидных протезов. Возможные ошибки и меры по их устранению. // Квинтэссенция. — 1990, № 3. — С. 64—65.

4. Грютцнер А. Новые адгезивные системы // ДентАрт.— 1996, № 1. — С. 9—13.

5. Емельянов Д. И., Поваляев Ю. А. Клиниколабораторные этапы изготовления адгезионных мостовидных протезов. // Актуальные проблемы теоретической и клини­ческой медицины: Тез. докл. 50-й науч. конф. студентов и молодых учен. — 1989. — С. 162—163.

6. Кибкало А. П., Шемонаев В. И., Линченко И. В., Тимачева Т. Б. Функциональные и гнатологические закономерности в строении окклюзионных поверхностей боковых зубов // Вестник ВолГМУ. — 2004, №10. — С. 77—79.

7. Левицька Л. П. Конструювання адгезивних протезов из фотополимерных композиционных материалов // ДентАрт. — 1995, № 1. — С. 43—44.

8. Машков А. В., Чернышев В. В., Шемонаев В. И. Клинико-математический алгоритм построения зуба // Вестник новых медицинских технологий. — 2011. — Т. XVIII. — № 3. — С. 16—18.

9. Радлинский С. В. Адгезивные мостовидные конструкции (видеолекция, учебный семинар ДенАрт'97, 22—24 мая). — Полтава: Комподент, 1997.

10. Салямов Х. Ю. Клинико-экспериментальное обоснование применения модифицированных композитов для фиксации адгезионных мостовидных протезов. Автореферат дис. канд. мед.наук. — Волгоград: ВМА, 1998. — С. 1—18.

11. Цимбалистов А. В., Виноградов Г. Н. Способ изготовления адгезионного несъемного зубного протеза с парапульпарными штифтами // Стоматология. — 1992. — С. 45—47. № 5 май'12

Имплантология

Субпериостальная имплантация как альтернатива неудачной эндооссальной. Клинический случай В. А. Клемин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ДонНМУ им. М. Горького

Б. С. Козлов

магистр медицинских наук, аспирант кафедры ортопедической стоматологии ДонНМУ им. М. Горького

Проблема выбора вида зубной имплантации остается актуальной до настоящего времени [1—3]. Тактика направления выполнения преимущественно эндооссального типа имплантации имеет научно-практическое обоснование [4—6]. Если вышла неудача, а пациент настроен на протезирование несъемным зубным протезом, в таком случае дожидаются регенерации кости и вновь проводят эндооссальную имплантацию. Такой алгоритм общепринят [1, 3, 4]. Субпериостальная конструкция для зубной имплантации также имеет все права на применение. Приводим клиническое наблюдение такого решения проблемы. К нам обратилась пациентка М., 57 лет, с жалобами на болевые ощущения и воспаление на верхней челюсти слева. Во время беседы был собран анамнез ее состояния. До этого пациентка обращалась за помощью в стоматологическую клинику

с целью замены металлокерамического мостовидного протеза с опорой на клык и моляр верхней челюсти слева. Ей было предложено проведение эстетического протезирования с инсталляцией эндооссальных имплантатов в области отсутствующих зубов с последующим протезированием металлокерамическими коронками без перегрузки опорных зубов. Пациентке были установлены 2 винтовых имплантата в области отсутствующих 24 и 26 зубов. Внутрикостные части были инсталлированы около двух месяцев назад. В течение всего этого времени пациентку постоянно беспокоили ноющие боли «в глубине» и наличие грануляций в зоне расположения имплантатов. В диагностических целях было проведено рентгенологическое исследование области имплантации. На рентгенологическом снимке было определено затемнение по всему периметру 24 имплантата, что свидетельствовало о его

полной дезинтеграции; 26 имплантат имел контакт с костным ложем только своим дистальным ребром. При осмотре полости рта слизистая оболочка в области 24 имплантата имела яркие признаки воспаления. Визуально в грануляциях определялась заглушка имплантата. Сам имплантат подвижен во всех плоскостях. Зондирование атравматичным пародонтальным зондом определило эпителиальные карманы без возможности определения их дна. В проекции над 26 имплантатом слизистая без видимых изменений. На основании данных клинического и рентгенологического обследования было принято решение о немедленном удалении 24 имплантата, как дезинтегрированного и поддерживающего картину воспаления с риском развития более тяжелых воспалительных осложнений. Он был извлечен непосредственно в день обращения вместе с костными секвестрами (рис. 1).

Рис. 1. Извлеченный 24 имплантат и секвестры костной ткани.

Рис. 2. Вид костного ложа с вестибулярной стороны.

Рис. 3. То же. Небная поверхность.

Рис. 4. Вид припасованного имплантата. Небная поверхность.

Рис. 5. То же. Щечная поверхность.

Рис. 6. Вид с окклюзионной поверхности.

46

Дентал Юг

№ 5 май'12

Имплантология

Рис. 7. Опорные головки после заживления операционной раны.

Рис. 8. Окклюзионные взаимоотношения культей опорных зубов, головок СИ и нижнего зубного ряда.

Рис. 9. Модели в артикуляторе. Опоры параллельны друг другу.

Рис. 10. То же. Вид справа.

Рис. 11. Рабочая модель с окклюзионной поверхности.

Рис. 12. Установленный протез слева. Дистальная коронка литая в силу дефицита места. Небная поверхность.

В виду стабильности 26 имплантата и отсутствия патологических проявлений вокруг него было решено оставить его в ложе до составления окончательного плана лечения. Развившееся осложнение следует интерпретировать как процесс отторжения, параллельно сопровождающийся воспалительным процессом, аналогичным по своим проявлениям периимплантиту. Одной из причин может быть нарушение техники оперативного вмешательства (перегрев костной ткани при формировании ложа имплантата, плохая профилактика послеоперационных гематом). А также травматическое вмешательство, в результате которого возникает местное нарушение микроциркуляции и местного звена иммунитета. При двухэтапной методике имплантации предвестниками периимплантита могут быть отек и подвижность слизистой в течение недели и больше после операции над внутрикостным имплантатом. Может образоваться свищ или грануляции на слизистой, покрывающей имплантат. Отторжение имплантата происходит при развитии острого очагового остеомиелита в окружающей имплантат костной ткани и смежных областях. Этот процесс может происходить двумя путями с разными клиникой и последствиями.

1. Образование грануляционной ткани между костью и ИТ в результате термического ожога кости при препарировании ложа или срыве репаративной регенерации вследствие различных причин.

2. Образование секвестра кости с имплантатом внутри. Причины: перегрев кости при формировании ложа, остеопороз (остеосклероз) кости с плохим кровоснабжением (часто в области премоляров нижней челюсти при узких альвеолярных гребнях). Клиническими проявлениями развивающегося процесса являются жалобы через 2—3 дня на постоянную ноющую боль в области установленного имплантата с выраженным отеком и гиперемией слизистой в области имплантата. Назначенное противовоспалительное лечение неэффективно, боль усиливается. Через 2—3 недели имплантат становится подвижен, хотя рентгенологически признаков резорбции и деструкции костной ткани не определяется. Показаны удаление имплантата, который часто удаляется вместе с секвестром, щадящая ревизия дефекта с последующей тампонадой йодоформной турундой или дренированием ложа и курсом комплексной противовоспалительной терапии. Этот вариант осложнений бывает редко, обычно при установке имплантатов в узкие альвеолярные гребни с 1-м типом архитекто-

ники кости. В результате образуется дефект кости АО и провести реимплантацию в этом случае не представляется возможным. В рассматриваемом нами случае состояние пациентки ухудшалось в соответствии с вышеизложенным. После утихания клинической картины, имевшейся на момент обращения, проведен детальный клинический анализ окклюзии пациентки. Видимые слизистые покровы без патологических изменений. ВНЧС с обеих сторон в пределах возрастной нормы. Прикус ортогнатический, высота его снижена соответственно возрасту. Верхний зубной ряд — двусторонние включенные дефекты. Зубная формула — 17ХХ14, 13, 12, 11, 21, 22, 23ХХХ27. Справа имеется металлокерамический протез с опорой на 17 и 14. Определялись частичная расцементировка, неудовлетворительные эстетика и функциональность конструкции. Слева — ситуация описана выше. Вследствие развившегося осложнения эндооссальной имплантации невозможно судить о форме альвеолярного отростка слева. Однако, проанализировав АО справа (после уточнения анамнеза выяснено, что зубы с обеих сторон были утрачены приблизительно в один временной период), пришли к выводу, что с обеих сторон АО

48

Дентал Юг

№ 5 май'12

Имплантология

Рис. 13. То же. Вестибулярная поверхность.

Рис. 14. Окклюзионный контакт протеза, установленного на имплантат.

имел ножевидную форму и инсталляция внутрикостных имплантатов была затруднительна изначально. Размерные параметры дефекта костной ткани альвеолярного отростка в области отсутствующих 24, 25, 26 вследствие дезинтеграции 24 имплантата и длительно протекавшего локального остеомиелита сделали невозможным проведение операции реимплантации с использованием внутрикостных имплантатов без предварительной костной пластики дефекта альвеолярного отростка. По этой причине предпочтение было отдано проведению субпериостальной имплантации с использованием 23, 27 как дополнительных опор для ортопедической конструкции, поскольку ранее эти зубы уже были отпрепарированы под коронки. Оставленный ранее 26 имплантат было решено удалить на 1-м этапе СИ. На месте расположения имплантатов решено сформировать костные пазы для перекидных лент каркаса (рис. 2, 3). Таким образом, новой целью стоматологического лечения стала нормализация высоты прикуса с максимально возможной разгрузкой опорных зубов без нерационального увеличения количества опорных зубов пациента за счет использования СИ слева с применением эстетических несъемных

конструкций. Ввиду имеющейся стираемости зубов и осложнения внутрикостной имплантации принято решение о проведении протезирования с использованием несъемных металлокерамических мостовидных протезов с опорой: справа на 17 и 14, слева на 23 и 27 зубы и опорные ортопедические головки СИ в области 24, 26 с одновременным двусторонним поднятием высоты прикуса. Операция субпериостальной имплантации проводилась по традиционной технике с тем отличием, что формировались пазы под опорные головки в пределах кости тела челюсти. Необходимо отметить, что операция не была спланирована в ближайшее время после извлечения причинного имплантата не только по причине необходимости снятия картины воспаления, но и для регенерации мягких тканей с целью профилактики их дефицита на стадии наложения как временных, так и постоянных швов. «Сотовидный» каркас СИ был отмоделирован соответственно сложившейся клинической ситуации, опорные ортопедические головки выполнены параллельно продольным осям 23 и 27 опорных зубов (рис. 4—6). После снятия швов и репарации слизистой в области установленного СИ четко визуализирован дефект альвеолярного отростка. Слизистая имеет здоровый вид, опорные ортопедические головки проходят в одной

№ 5 май'12

Рис. 15. То же. Справа.

Рис. 16. Общий вид окклюзии после реабилитации.

плоскости с опорными зубами (рис. 7, 8). В последующем дефекты зубных рядов были замещены металлокерамическими протезами (рис. 9—16). Таким образом, осложнения эндооссальной имплантации, приводящие к костной секвестрации и, как следствие, дефициту костной ткани и отказу пациента от проведения остеопластических манипуляций, являются оптимальной предпосылкой к использованию субпериостального имплантата в качестве опоры для импластрукции. Наш опыт показывает эффективность данного алгоритма оказания стоматологической помощи. Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

49

Имплантология

Определение оптимальных сроков функциональной нагрузки в дентальной имплантологии Ж. А. Ашуев

д. м. н., ст. н. с. ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития, главный врач стоматологической клиники «Стоматология доктора Джорджа» (Москва) Фундаментальным периодом развития зубной имплантации можно назвать период 1890—1910 гг. В те далекие времена для изготовления имплантата использовались разные материалы: дерево, различные металлы, включая золото, фарфор. Именно этот период стал для России значимым, поскольку в 1891 г. приват-врач Н. Н. Знаменский на IV Пироговском съезде врачей доложил о своем эксперименте, выполненном на собаках. На корнях имплантированных зубов автор делал специальные насечки для врастания в них грануляционной ткани. Именно Знаменским было впервые высказано предположение, что зубы с окончательными корнями будут приготовляться фабричным путем и что различная толщина корней будет обозначаться номерами [7]. В то время, когда небо над Россией было затянуто революционными тучами, угрожающими самому существованию самодержавия, взгляды Знаменского не получили своего развития. В середине ХХ века в Советском Союзе начались новые разработки в дентальной имплантологии [3]. В. Г. Елисеев и Э. Я. Варес в своих экспериментальных исследованиях наблюдали за всеми тканями, окружающими имплантат на гистологическом уровне. Авторы устанавливали в удаленную лунку зуба имплантат и обнаруживали, как имплантат соединялся с костью фиброзной тканью, которая также врастала в сформированные

Многие врачи отдают предпочтение традиционному отсроченному методу лечения с применением дентальных имплантатов, хотя понимают, что обрекают пациентов на длительный дискомфорт.

50

Дентал Юг

каналы в корневой части, и в отдельных местах отмечалось ее преобразование в костную ткань [3]. Кандидатская диссертация по имплантологии впервые в СССР была защищена в 1955 г. Э. Я. Варесом, в ней автор обосновал применение полиметилметакрилатных имплантатов непосредственно после удаления зубов. Однако по клиническим наблюдениям и гистологическим исследованиям подсаженные зубы оказались непригодными для функции и очень быстро отторгались [3]. Именно эти неудачи послужили поводом для официального запрета дентальной имплантации в Советском Союзе и отодвинули на многие годы дальнейшее развитие отечественной имплантологии до 1986 года. На сегодняшний день зубная имплантация достигла таких высот, что реабилитация пациентов с частичной и полной утратой зубов с использованием зубных имплантатов является обычным традиционным лечением. Основной проблемой современной дентальной имплантологии является выжидательная тактика после хирургической установки имплантата до начала ортопедического этапа [1]. Именно выжидательная тактика вводит в заблуждение многих пациентов, более того, они хотят видеть результат лечения. Известно, что большинство современных имплантационных систем базируются на концепции прошлых трех десятилетий, признающей отсроченный метод имплантации наиболее надежным и прогнозируемым [10, 14]. Поэтому многие врачи отдают предпочтение традиционному отсроченному методу лечения с применением дентальных имплантатов, хотя понимают, что обрекают пациентов на длительный дискомфорт и на постоянный врачебный контроль. В настоящее время существует две точки зрения на влияние ранней функциональной нагрузки на систему «имплантат — костная ткань». По мнению одних авторов, ранние

функциональные нагрузки являются активатором репаративного остеогенеза [8, 6, 11]. Другие же специалисты полагают, что преждевременная нагрузка индуцирует формирование фиброзной соединительной ткани между имплантатом и костью [9, 13, 12]. Планировать и осуществлять имплантацию, не имея ответов на этот далеко не полный перечень вопросов, весьма рискованно. В связи с вышесказанным для дальнейшего изучения механизмов остеоинтеграции в зависимости от сроков функциональной нагрузки нами были проведены экспериментальные исследования.

Материал и методика В эксперименте использовали 7 минисвиней Светлогорской популяции в возрасте 3 лет массой тела 40—60 кг. Под тиопенталовым наркозом удаляли премоляры на верхней и нижней челюстях и непосредственно с помощью специальных боров формировали ложе в лунках удаленных зубов для установки имплантатов. Анатомическое строение альвеолярных отростков челюстей мини-свиньи позволяло производить установку внутрикостных неразборных винтовых имплантатов длиной 12 мм и диаметром цилиндрической части 3,5 и 4,5 мм в зависимости от толщины гребня. После инсталляции имплантата непосредственно в полости рта изготавливали временные коронки из отечественной пластмассы «Акродент» и сразу начинали функциональную нагрузку. В запланированный срок после проведения операции внутрикостной имплантации мини-свиней под наркозом выводили из эксперимента через 1 месяц (2 животных), через 3 месяца (3 животных) и через 6 месяцев (2 животных). После макроскопического изучения блоки челюстей с имплантатами фиксировались в 10 % нейтральном формалине и подвергались декальцинации в 10%-ном растворе трилона Б в течение 4 месяцев. № 5 май'12

Имплантология

После этого из декальцинированной кости вывинчивали винтообразный имплантат, разделяли блоки на отдельные фрагменты с окружающей альвеолярной тканью. С целью изучения архитектоники формирующейся вокруг имплантата капсулы образцы тканей после проводки заливали в парафин и готовили как поперечные, так и сагиттальные срезы толщиной 6—8 мк. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, часть срезов окрашивали толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов (ГАГ). Всего изучена 21 альвеолярная лунка с окружающей тканью.

Результаты эксперимента Морфологическое исследование показало, что через один месяц после операции вокруг имплантатов происходит образование соединительнотканной капсулы, состоящее из зрелой фиброзной ткани. Коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты вблизи внутренней поверхности капсулы расположены циркулярно, а в глубине — косо и продольно. Плотные пучки коллагена отсутствуют, в глубоких слоях капсулы отмечается периваскулярный лимфомакрофагальный инфильтрат с примесью плазматических клеток (рис. 1).

№ 5 май'12

В области пришеечной части имплантата происходило врастание тонкого эпителиального пласта из эпителия десны, что вело к образованию неглубокого физиологического кармана (рис. 2). Однако большая часть поверхности имплантата была интимно соединена с соединительной тканью капсулы, причем на границе местами были видны небольшие скопления макрофагов. В глубоких слоях капсулы наблюдалось формирование новообразованных костных балок с фиброзной тканью между ними (рис. 3). Через 3 месяца после операции происходит существенное, уплотнение и истончение фиброзной капсулы вокруг имплантата (рис. 4). Отмечается разнонаправленность пучков коллагена в капсуле с преобладанием циркулярной ориентации. Причем в нижней челюсти мини-свиньи разнонаправленность коллагеновых пучков выражена более четко, чем в верхней челюсти. Истончение капсулы связано с усилением остеогенеза и наращиванием костной массы в стенке альвеолярной лунки. Незрелых костных балок становится значительно меньше, преобладает губчатая кость, которая подвергается компактизации (рис. 5).

Под влиянием ранней функциональной нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, имплантат быстрее адаптируется в лунке, происходит процесс фиброостеоинтеграции. Через 6 месяцев после операции принципиальных изменений по сравнению с трехмесячным сроком уже не происходит, так как перестройка костной ткани альвеолярного отростка и формирование капсулы вокруг имплантата в основном заканчиваются. Костная стенка лунки в большей степени компактизируется, хотя местами остается еще губчатая кость. Костная ткань появляется также в зубцах, соответствующих углублениям в имплантате. Местами процесс расширения костной ткани за счет новообразования костных балок продолжается, но значительно меньше, чем в трехмесячный срок. Фиброзная капсула резко истончается, но полностью не исчезает. Воспалительная инфильтрация в капсуле и слизистой оболочке десны уменьшается или исчезает (рис. 6).

Дентал Юг

51

Имплантология

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 1. 1 месяц после операции. Вокруг имплантатов происходит образование грубоволокнистой соединительной ткани. Коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты вблизи внутренней поверхности расположены циркулярно, а в глубине — косо и продольно. Плотные пучки коллагена отсутствуют, в глубоких слоях капсулы отмечается периваскулярный лимфомакрофагальный и плазмоклеточные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200. Рис. 2. 1 месяц после операции. В области пришеечной части имплантата по ходу его стержня происходит врастание тонкого эпителиального пласта из эпителия десны, что вело к образованию неглубокого физиологического кармана. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.

Рис. 3. 1 месяц после операции. Происходит активное новообразование костных балок разной степени зрелости. В глубоких отделах лунки новообразованная костная ткань замещает соединительную ткань капсулы, что приводит к сужению последней. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200. Рис. 4. 3 месяца после операции. Прорастание эпителия в пришеечном отделе имплантата. Соединительнотканная капсула выстлана тонким эпителиальным слоем из нескольких рядов клеток. В капсуле преобладают коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты. Воспалительная инфильтрация отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 400. Рис. 5. 3 месяца после операции. Происходит постепенное истончение капсулы и наращи-

вание костной массы в стенке альвеолярной лунки. Незрелых костных балок становится значительно меньше. Капсула в основном граничит либо со зрелой губчатой костью (чаще в верхнем отделе лунки), либо с компактизированной костной тканью остеонной структуры. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200. Рис. 6. 6 месяцев после операции. Перестройка костной ткани альвеолярного отростка и формирование капсулы вокруг имплантата в основном заканчиваются. Костная стенка лунки в большей степени компактизируется, хотя местами остается губчатая кость. Костная ткань появляется также в зубцах, соответствующих углублениям в имплантате. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.

Наши исследования показали, что при одномоментной установке винтовых титановых имплантатов при ранней функциональной нагрузке быстро созревает, уплотняется, фиброзируется, а затем истончается соединительнотканная капсула вокруг имплантатов. Одновременно происходит новообразование, созревание и компактизация костной ткани в альвеолярных лунках вокруг имплантата. Наличие тонкой соединительнотканной капсулы, по-видимому, является благоприятным фактором, способствующим смягчению механического стресса во время функциональной нагрузки. К тому же формирование разнонаправленных коллагеновых пучков в капсуле способствует равномерному распределению

нагрузки при жевании. Под влиянием ранней нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, имплантат быстрее адаптируется в лунке, физиологическое механическое давление ускоряет перестройку и утолщение костной ткани альвеолярного отростка, происходит процесс фиброостеоинтеграции, который в связи с тонкостью фиброзной капсулы близок к остеоинтеграции. Таким образом, полученные экспериментальные результаты свидетельствуют о возможности ранней реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов с применением зубных имплантатов за счет одномоментной или непосредственной имплантации в сочетании с ранней функциональной нагрузкой.

Литература 1. Ашуев Ж. А. 2008 г. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

2. Балуда И. В. Состояние тканей протезного ложа у больных с концевыми дефектами зубных рядов при лечении с использованием имплантатов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1990. — 22 с.

3. Гветадзе Р. Ш. Комплексная оценка отдаленных результатов дентальной имплантации: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1996. — 25 с.

4. Знаменский Н. Хирургическая клиника и техника имплантации искусственных зубов // Клиническая имплантология и стоматология. — 1997, № 1. — С. 21—28.

52

Дентал Юг

Полный список литературы находится в редакции. № 5 май'12

Имплантология

Использование костнопластического материала Cross Bone Matrix на коллагеновой основе для реконструкции альвеолярных отростков челюстей

Р. А. Хачатрян

Одна из основных проблем реконструктивной хирургии челюстей — поиск и синтез костнопластического материала, эквивалентного и по некоторым параметрам превосходящего по качествам аутокость. Эффективная с биологической и клинической точек зрения пересадка аутокостной ткани требует проведения дополнительных оперативных манипуляций по ее забору, что не всегда осуществимо в условиях стоматологической клиники. Аутокостная пластика нередко сопровождается такими осложне-

ниями, как инфекция, повреждение кровеносных сосудов и нервов и др. Кроме того, количество такой ткани ограниченно. Поэтому во всем мире ведутся поиски путей замены аутокости. Сформулированы основные требования к свойствам трансплантатов-заменителей. Трансплантаты должны заполнять костный дефект на определенный период времени, не вызывать реакции иммунологического отторжения, обладать способностью к биодеградации с постепенным замеще-

Рис. 3. Пористая структура матрицы с гранулами гидроксилаппатита и ß ТCP непосредственно после установки.

Рис. 4. Тотальная резорбция коллагена. Отсутствие признаков воспаления и некроза, картина костной регенерации и реорганизации.

Рис. 5.

Рис. 6.

54

нием новообразованной костной тканью. Высказывается и пожелание о придании трансплантатам биологической остеоиндуктивной активности. Инновационный костнопластический материал Cross Bone Matrix представляет сочетание натурального минерального гидроксиапатита с ß-трикальцийфосфатом в процентном соотношении 60 : 40 идентично клеткам костной ткани с высокими остеокондуктивными свойствами. Данная костнопластическая смесь зафиксирована на губчатом коллагеновом блоке. Коллаген — фибриллярный белок, составляющий основу соединительной ткани организма и обеспечивающий ее прочность и эластичность. Он представляет собой полностью биоинертный и биосовместимый с тканями организма полимер, обладающий выраженными свойствами биодеградации. Комбинация природных и синтетических материалов придает костному заменителю Cross Bone Matrix исключительные морфологические свойства. Материал сохраняет форму и объем в отдаленном послеоперационном периоде (остеокондуктивные свойства), что обеспечивает правильное течение процессов костеобразования. Адсорбция большого объема аутологичной крови благодаря гидрофильной коллагеновой матрице приближает Cross Bone Matrix к аутотрансплантатам c остеоиндуктивными свойствами. Материал обладает следующими преимуществами по сравнению с керамическими и полимерными имплантатами:

На правах рекламы

к. м. н., челюстно-лицевой хирург, имплантолог, научный советник компании Biotech International (Франция)

Имплантология

• содержит факторы роста (стимулирует остеогенез, ангиогенез, ускоряет созревание и минерализацию костного матрикса); • обладает способностью к биодеградации (рассасыванию) с замещением зрелой костной тканью; • биосовместим и инертен по отношению к окружающим тканям; • гидратированный коллаген, имеющий волокнистую структуру, существенно увеличивает адгезивность биоматериала, ускоряет формирование первичного кровяного сгустка и его ретракцию, что способствует быстрому прорастанию репаративных клеток и костной регенерации. Благодаря гидрофильности материал способен адсорбировать и затем выделять в течение определенного времени лекарственные средства, такие как антибиотики или стимуляторы остеогенеза, обеспечивая противовоспалительное, антигеморрагическое и регенеративное действие. Показания к применению остеопластического материала в сфере реконструктивной хирургии челюстей: • Реконструкция и аугментация альвеолярных отростков челюстей.

• Заполнение пародонтальных и околоимплантатных дефектов.

• Замещение полостей после апектомий и цистэктомий.

• Каркасная функция для предотвращения вертикальной и горизонтальной атрофии стенок альвеолярного отростка после удаления зубов.

• Поднятие дна верхнечелюстного синуса.

• Направленная костная регенерация. Рассмотрим методику подготовки и применения Cross Bone Matrix при операциях поднятия дна верхнечелюстной пазухи — синуслифта. Одним из условий нормального метаболизма остеопластического материала является стабилизация кровяного сгустка на его поверхности. Но в процессе операции нарастает естественная скорость свертывания крови и она не проникает вглубь гранул материала, сворачивается на его поверхности, образуя демаркационную зону. Поэтому внутренний объем гранул материала может не подвергнуться перестройке. Для предотвращения этого требуется подготовка Cross Bone Matrix до его внесения в костную полость. После отслойки слизисто-надкостничного лоскута и мембраны верхнечелюстного синуса необходимое количество Cross Bone Matrix помещается в стерильную емкость и сверху

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9. Высота трансплантата в 20 мм через 6 месяцев после вмешательства. Визуализируется гомогенная структура новообразованной костной ткани.

Рис. 10. Имплантат Kontact (Biotech International) диаметром 4,8 и длиной 14 мм установлен отсроченно в область регенерата.

Рис. 11. Высота альвеолярного отростка 3—4 мм, позволяющая произвести синуслифт с одномоментной установкой имплантатов.

Рис. 12. Контрольная рентгенограмма через 4 месяца после синуслифта с одномоментной установкой имплантатов Kontact (Biotech International).

заливается свежезабранной венозной кровью до полного его насыщения. Пропитавшись кровью, блок становится пластичным и сможет приспособиться под лунку, образовавшуюся после экстракции зуба и в области дна и стенок гайморовой пазухи. Затем материал разрезается для ввода в синус и адаптируется, равномерно создавая необходимый объем тканей. Перед ушиванием раны удаляются все подвижные кусочки для чистого сопоставления раневых поверхностей лоскутов. Если высота костной ткани под дном синуса составляет не менее 3—4 мм, что бывает достаточно для

достижения первичной стабильности, то имплантаты устанавливают при операции синуслифта (одноэтапный метод). Эффективность остеоинтеграции при этом высока, так как наличие аутокрови в коллагеновой матрице, способствует быстрой ретракции сгустка на поверхности имплантатов. Таким образом, костнопластический материал Cross Bone Matrix представляет собой альтернативу всем видам аллотрансплантатов для регенерации альвеолярных отростков челюстей. А его применение в качестве стимулятора остеогенеза представляется теоретически обоснованным и перспективным.

Компания «Медтроник» приглашает вас 30, 31 мая и 1 июня 2012 года на свой выставочный стенд № 21—10 в павильоне «Краснодар-Экспо», где вы сможете познакомиться с автором статьи и более подробно узнать о представленном материале.

55

ГНАТОЛОГИЯ

Метод обследования височно-нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии Р. А. Фадеев

Н. Ю. Зотова

А. В. Кузакова

Введение

ствах окклюзии. Такие пациенты ставят перед врачом сложные задачи в плане диагностики, лечения и профилактики осложнений не только со стороны зубных рядов, но также височно-нижнечелюстных суставов. В настоящее время известны различные методики определения анатомо-топографического строения височно-нижнечелюстных суставов по данным рентгенологического исследования: Хватова В. А., 1991, 2005; Силин А. В., 2007; Фадеев Р. А., 2008; Потапов И. В, Потапов В. П., Садыков М. И., 2008; Рабухина Н. А., 1994, 2003; Коннов В. В., 2008; Кудрявцева О. А., 2010; Slavicek R., 2002; Y. Hamada et al., 2000, 2003 [1—7, 9—12]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблематике, до сих пор отсутствуют клинико-рентгенологические данные о нормальных показателях анатоми-

ческого строения височно-нижнечелюстного сустава, которые врач мог бы использовать в своей работе. В связи с этим нами была поставлена цель: разработать оптимальную методику оценки ВНЧС с использованием данных дентальной объемной компьютерной томографии.

д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор

По имеющимся данным, от 27 до 76 % пациентов, обращающихся за помощью к врачу-стоматологу, предъявляют жалобы на дискомфорт и боли в области височнонижнечелюстных суставов, щелканье и хруст во время движений нижней челюсти — при разговоре, приеме пищи. Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, по различным данным, составляет 65 % (Хватова В. А.,1982; Потапов И. В. с соавт., 2008) [3, 8]. Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов варьируется. Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, другие проявляют серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при незначительных расстрой-

аспирант кафедры стоматологии НовГУ, главный врач комплекса клиник «МЕДИ» на Комендантском

аспирант кафедры стоматологии НовГУ, ортодонт

Клинический контингент и методы исследований Исследование проводилось на компьютерном томографе Galileos (SIRONA DENTAL, Германия) с программным обеспечением GALAXIS. Томограф данного класса обладает высокой разрешающей способностью и позволяет одномоментно получить информацию о строении не только зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, пазух и решетчатого лабиринта. Зона обследова-

Рис. 1. Расположение координатных осей при изучении головки нижней челюсти.

Рис. 2. Измерение высоты головки нижней челюсти.

Рис. 3. Измерение переднего и заднего суставных углов.

Рис. 5. Измерение ширины суставной щели в мезиальном и латеральном отделах суставной щели.

56

Дентал Юг

Рис. 4. Измерение ширины суставной щели в верхнем, переднем и заднем отделах суставной щели.

№ 5 май'12

ГНАТОЛОГИЯ

ния составляет 15x15х15 см. Эффективная эквивалентная доза одного исследования составляет 42 мкЗв, что соизмеримо с дозой при проведении цифровой ортопантомографии, которая составляет 48 мкЗв. Для разработки методики анализа височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальной объемной компьютерной томографии нами были обследованы 187 человек (86 мужчин и 101 женщина). При отборе пациентов мы использовали определенные критерии: молодой возраст (от 15 до 26 лет), отсутствие жалоб на ВНЧС, отсутствие симптомов со стороны ВНЧС, нормальные или переходные формы прикуса, отсутствие преждевременных контактов при смыкании зубных рядов, отсутствие дефектов и деформаций зубных рядов, отсутствие повышенной стираемости зубов, нормальный тонус жевательной мускулатуры, а также отсутствие в анамнезе заболеваний опорнодвигательного аппарата.

Рис. 6. Измерение медиодистальной ширины головки нижней челюсти.

Результаты исследований

Рис. 8. Расположение координатных осей при изучении суставной ямки.

Предложенный алгоритм изучения ВНЧС при помощи объемной дентальной компьютерной томографии подразумевал раздельное исследование правого и левого суставов. Оценка проводилась по сагиттальному и фронтальному срезам. Изучались параметры головки нижней челюсти и суставной ямки. Раздельно оценивались параметры у мужчин и женщин. Оценка проводилась по 16 параметрам для каждого сустава. Оценка размеров суставной щели и головки нижней челюсти В сагиттальной плоскости выбирался срез, при котором вертикальная ось проходила через максимально высокую, а горизонтальная ось — через самую дистальную точку головки нижней челюсти. Все точки, используемые в методике, выбирались как наиболее выступающие вперед или назад, а также как наиболее низкие или высокие. Определялись касательные к выбранным точкам, параллельные осям координат. При этом кортикальная пластинка должна была контурироваться наиболее четко. Во фронтальной плоскости выбирался такой срез, в котором мезиодистальный размер головки нижней челюсти был максимален, а точка пересечения осей имела наиболее центральное положение (рис. 1). В сагиттальной плоскости измерялась высота головки нижней челюсти. Измерения проводились от точки пересечения осей координат до максимально высокой точки головки нижней челюсти (рис. 2). Также проводилось измерение заднего суставного угла нижней челюсти. Данный угол образован пересечением линии, со№ 5 май'12

Рис. 7. Измерение плотности кортикальной пластинки и губчатого вещества.

Рис. 9. Измерение высоты суставной ямки.

Рис. 10. Измерение длины и угла переднего ската суставной ямки.

Рис. 11. Измерение длины и угла заднего ската суставной ямки.

единяющей верхнюю и дистальную точки головки нижней челюсти, и линии, соединяющей дистальную точку головки и точку пересечения вертикальной оси с краем ветви нижней челюсти в нижних квадрантах. При измерении переднего суставного угла вершиной угла являлась наиболее глубокая точка переднего края головки нижней челюсти, а лучами угла являлись касательные к переднему краю головки нижней челюсти (рис. 3).

Оценка ширины суставной щели производилась в двух верхних квадрантах, образованных вертикальной и горизонтальной осями, для данных измерений дополнительно проводились биссектрисы углов, образованных верхними квадрантами. Измерение ширины суставной щели в верхнем отделе проводилось по вертикальной оси, а измерение ширины в переднем и заднем отделах — по биссектрисам углов (рис. 4). Дентал Юг

57

ГНАТОЛОГИЯ

Таблица № 1. Нормальные значения параметров ВНЧС по данным дентальной компьютерной томографии Женщины

ПАРАМЕТР

Мужчины

M±σ

m

M±∫

m

Высота головки нижней челюсти (мм)

R 6,91+1,3 L 6,89+1,1

0,28 0,23

R 7,64+1,07 L 7,02 +1,08

0,23 0,24

Передний суставной угол(°)

R 139,76±12,53 L 138,54±13,62

1,25 1,36

R 142,06±12,51 L 141,86±12,65

1,35 1,36

Задний суставной угол (°)

R 128,13±8,18 L 127,86±7,29

0,81 0,73

R 131,57±9,04 L 129,97±15,82

0,97 1,71

Ширина суставной щели в верхнем отделе (мм)

R 2,52±0,73 L 2,46±0,63

0,07 0,06

R 3,03±0,78 L 3,10±0,68

0,08 0,07

Ширина суставной щели в переднем отделе (мм)

R 2,12±0,73 L 2,16±1,18

0,07 0,12

R 2,31±0,63 L 2,13±0,62

0,07 0,07

Ширина суставной щели в заднем отделе (мм)

R 1,98±0,62 L 2,03±0,60

0,06 0,06

R 2,23±0,71 L 2,22±0,65

0,08 0,07

Ширина суставной щели в мезиальном отделе (мм)

R 2,48±0,77 L 2,56±0,79

0,08 0,08

R 2,83±0,75 L 2,69±0,8

0,08 0,09

Ширина суставной щели в латеральном отделе (мм)

R 2,10±0,79 L 2,05±0,69

0,08 0,07

R 2,31±0,65 L 2,25±0,62

0,07 0,07

Максимальная ширина головки нижней челюсти (мм)

R 17,56±2,71 L 18,05±2,53

0,27 0,25

R 19,5±2,36 L 20,14±2,69

0,25 0,29

Плотность кортикальной кости (ед.)

R 1850,25±185,85 L 1848,85±256,21

18,49 25,49

R 1487,71±373,51 L 1334,94±398,83

40,28 43,01

Плотность губчатой кости (ед.)

R 1675,4±138,61 L 1648,76±261,00

13,79 25,97

R 1334,94±349,24 L 1169,84±375,09

37,66 40,45

Высота суставной ямки (мм)

R 8,63±1,43 L 8,56±1,48

0,14 0,15

R 9,35±1,69 L 9,31±1,66

0,18 0,18

Длина переднего ската суставной ямки (мм)

R 14,43±11,54 L 12,63±1,52

1,15 0,15

R 14,03±2,00 L 13,57±2,06

0,22 0,22

Угол переднего ската суставной ямки (°)

R 41,31±6,83 L 42,36±7,33

0,68 0,73

R 42,04±5,98 L 42,57±6,64

0,64 0,72

Длина заднего ската суставной ямки (мм)

R 11,81±2,08 L 12,07±2,17

0,21 0,22

R 12,40±2,06 L 12,6±2,69

0,22 0,29

Угол заднего ската суставной ямки (°)

R 46,61±4,92 L 46,3±5,35

0,5 0,54

R 47,69±5,64 L 48,31±6,87

0,61 0,74

Во фронтальной плоскости учитывалась ширина в мезиальном (оральном) и латеральном (буккальном) отделе. Данное расстояние измерялось по биссектрисам углов верхних квадрантов (рис. 5). Нами оценивалась также максимальная ширина головки нижней челюсти. При этом максимальный медиодистальный размер головки не всегда совпадал с горизонтальной осью, и измерения в таких случаях проводились кверху или книзу от горизонтальной оси, выбирали наибольшее значение (рис. 6). Отдельно исследовалась плотность костной ткани: кортикальной пластинки и губчатого вещества головки нижней челюсти. Данное измерение проводилось в верхнем дистальном квадранте. При этом выбиралось максимальное значение (рис. 7).

58

Дентал Юг

Оценка размеров суставной ямки В сагиттальной плоскости выбирался такой срез, при котором вертикальная ось проходила через наиболее верхнюю точку суставной ямки, а горизонтальная ось — через наиболее низко расположенную точку ската суставного бугорка. При этом во фронтальном срезе вертикальная ось также располагалась по наиболее высокой точке суставной ямки (рис. 8).

• Высота суставной ямки, которая измерялась по вертикальной оси от точки пересечения координатных осей вверх до верхней точки суставной ямки (рис. 9).

• Длина переднего ската суставной ямки, которая измерялась в сагиттальной плоскости как расстояние от верхней точки суставной ямки до наиболее низкой точки суставного бугорка, что соответствовало

точкам пересечения осей с описанными анатомическими структурами (рис. 10).

• Угол переднего ската суставной ямки, образованный линией, содержащей длину ската бугорка, и осью абсцисс, проходящей через наиболее низко расположенную точку ската суставного бугорка (рис. 10).

• Длина заднего ската суставной ямки, которая измерялась в сагиттальной плоскости как расстояние от верхней точки суставной ямки до точки пересечения оси абсцисс с анатомическими структурами задней стенки суставной ямки (рис. 11).

• Угол заднего ската суставной ямки, образованный осью абсцисс и линией, содержащей длину заднего ската бугорка (рис. 11). Полученные данные обрабатывались с применением описательных статистических методов и типовых программ математико№ 5 май'12

ГНАТОЛОГИЯ

статистического анализа, реализованных в программном продукте Statistica 6 и Excel 2007. Критический уровень достоверности нулевой статической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. При оценке вышеописанных параметров была получена достоверная разница между параметрами правого и левого ВНЧС как у мужчин, так и у женщин. Мы получили также средние значения нормы параметров ВНЧС как у мужчин, так и у женщин. Данные объединены в таблицу № 1. Полученные данные могут быть использованы для диагностики различных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, определения положения головки нижней челюсти в суставной впадине, оценки особенностей строения ВНЧС. Ниже приводим несколько выписок из историй болезни пациентов. В качестве примера практического применения данной методики приводим выписки из историй болезни. Пациентка Д., 42 лет, обратилась в клинику с жалобами на чувство дискомфорта в височной области, тянущие боли в области мышц шеи и частые головные боли. Пациентка также отмечала периодические щелчки и хруст в височно-

№ 5 май'12

Рис. 12. Правый и левый височно-нижнечелюстной суставы пациентки Д., 42 лет (сагиттальный срез).

Рис. 13. Правый и левый височно-нижнечелюстной суставы пациентки Д. (фронтальный срез).

нижнечелюстных суставах (преимущественно в левом). Сама пациентка связывает появление дискомфорта в области суставов с протезированием, проведенным на нижней челюсти несколько лет назад. При осмотре

выявляется наличие мостовидных протезов, снижение межальвеолярной высоты. При обследовании на дентальном компьютерном томографе Sirona (рис. 12, 13) были получены следующие данные (таблица № 2).

Дентал Юг

59

ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 14. Правый и левый височно-нижнечелюстной суставы пациента М., 25 лет (сагиттальный срез).

Рис. 15. Правый и левый височно-нижнечелюстной суставы пациента М. (фронтальный срез).

Таблица № 2. Результаты изучения ВНЧС пациентки Д., 42 лет. По данным дентальной компьютерной томографии Параметр

Данные

Нормальное значение

Ширина суставной щели в верхнем отделе

R 1,69 мм  L 1,75 мм

2,52±0,73 мм 2,46±0,63 мм

Ширина суставной щели в переднем отделе

R 0,46 мм  L 3,46мм 

2,12±0,73 мм 2,16±1,18 мм

Ширина суставной щели в заднем отделе

R 1,45 мм L 1,25 мм 

1,98±0,62 мм 2,03±0,60 мм

Ширина суставной щели в мезиальном отделе

R 2,68 мм L 2,04 мм

2,48±0,77 мм 2,56±0,79 мм

Ширина суставной щели в латеральном отделе

R 0,95 мм  L 2,8 мм 

2,10±0,79 мм 2,05±0,69 мм

Таблица № 3. Результаты изучения ВНЧС пациента М., 25 лет. По данным дентальной компьютерной томографии Параметры

Данные

Нормальное значение

Высота головки нижней челюсти

R 8,66 мм L 9,45 мм 

7,64±1,07 7,02±1,08

Ширина суставной щели в верхнем отделе

R 5,73 мм  L 5,74 мм 

2,52±0,73 мм 2,46±0,63 мм

Ширина суставной щели в переднем отделе

R 4,32 мм  L 5,25мм 

2,12±0,73 мм 2,16±1,18 мм

Ширина суставной щели в заднем отделе

R 4,50 мм  L 3,64мм 

1,98±0,62 мм 2,03±0,60 мм

Ширина суставной щели в мезиальном отделе

R 5,11 мм  L 4,69 мм 

2,48±0,77 мм 2,56±0,79 мм

Ширина суставной щели в латеральном отделе

R 3,71 мм L 3,1 мм 

2,10±0,79 мм 2,05±0,69 мм

60

Дентал Юг

Ширина суставной щели в верхнем и переднем отделах в правом суставе уменьшена. В левом суставе ширина в переднем отделе увеличена, а в заднем — уменьшена, что свидетельствует о заднем положении головки нижней челюсти. В латеральном отделе отмечается значительная деформация головки нижней челюсти, изменение формы суставного бугорка. На основании приведенных данных был поставлен диагноз: дисфункция ВНЧС, деформирующий артроз правого височнонижнечелюстного сустава. Пациент М., 25 лет, обратился в клинику в связи с жалобами на неровное положение зубов. При пальпации были выявлены щелчки в области височно-нижнечелюстных суставов. При осмотре полости рта выявлено тесное положение зубов на верхней и нижней челюстях, перекрестный прикус справа. При пальпации жевательных мышц пациент отмечал дискомфорт. После проведения компьютерной томографии (рис. 14, 15) и анализа данных по предложенной методике были выявлены отклонения в анатомическом строении височно-нижнечелюстных суставов (таблица № 3). В обоих суставах отмечается увеличение ширины суставной щели в верхнем, переднем и заднем отделах. Кроме того, в левом ВНЧС регистрируется увеличение суставной щели в мезиальном и латеральном отделах. Изменений анатомической формы головки нижней челюсти и строения суставной ямки не выявлено. Приведенные данные позволили определить низкое положение головки нижней челюсти в суставной ямке. Пациенту был поставлен диагноз «мышечносуставная дисфункция» и был рекомендован комплекс миорелаксационных мероприятий с последующим ортодонтическим лечением. Литература 1. Коннов В. В. Ортодонтическое и ортопедическое лечение взрослых пациентов с различными вариантами височно-нижнечелюстного сустава. // Автореф. дис. докт. мед. наук. — Волгоград, 2008. — 148 с.

2. Кудрявцева О. А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2010. — 21 с.

3. Рабухина Н. А. Современные подходы к диагностике и лечению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. / Н. А. Рабухина, В. А. Семкин, Н. П. Аржанцев и др. // Стоматология. — 1994, № 4. — С. 26—28. Полный список литературы находится в редакции. № 5 май'12

Ортодонтия

Диагностика причин ретенции отдельных зубов и принципы оказания комплексной стоматологической помощи Ф. Я. Хорошилкина

профессор кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета

А. С. Решетников

врач стоматолог-ортодонт ООО «ДентИСТ» (Москва)

А. А. Исаев

Ретенция отдельных комплектных зубов, особенно в юношеском и старшем возрасте, приводит к дефектам зубного ряда, нарушению расположения отдельных зубов и аномалиям окклюзии (Волчек Д. А., Жигурт Ю. И., Робустова Т. Г., Степанов Г. В., Muhammet S. Y., Richards on G., Rohilla M. и др.). Такая аномалия в переднем участке зубных рядов может быть причиной функциональных нарушений — затрудненного откусывания пищи, неправильного произношения звуков речи, инфантильного глотания, вредной привычки прокладывания языка в дефект зубного ряда, а в боковых участках — нарушения измельчения пищи, прикусывания языка, усиления жевательного давления на передние зубы, углубления резцового перекрытия и пародонтальных нарушений. Причины ретенции зубов изучены недостаточно. Цель исследования — определить причины ретенции отдельных зубов, уточнить диагностику их локализации и способы оказания комплексной стоматологической помощи.

ортодонтической помощью, из которых были отобраны 30 с ретенцией отдельных комплектных зубов. Всего было 52 ретинированных зуба, в том числе 9 зачатков клыков: 7 на верхней челюсти, 2 на нижней; 10 вторых премоляров: 4 на верхней челюсти, 6 на нижней; 33 третьих моляра: 7 на верхней челюсти, 26 на нижней. Обобщены результаты клинического обследования, сбора анамнеза, изучения ортопантомограмм челюстей. Ортопантомограммы получены в основном без прокладки между передними зубами, при привычном множественном смыкании зубных рядов. Их анализ включал определение уровня расположения коронок ретинированных зубов в альвеолярном отростке; наклона их продольной оси; соотношения коронок и корней этих зубов с рядом расположенными; наличия места в зубном ряду для ретинированного зуба, его недостатка или отсутствия; степени формирования корней ретинированного зуба; состояния его пародонта и пародонта соседних зубов.

дованных ретинированные зубы явились препятствием для правильного расположения соседних зубов. На основании обследования пациентов и изучения полученных у них ортопантомограмм челюстей были выяснены следующие причины ретенции отдельных зубов: 1. Недостаток или отсутствие места для них в зубном ряду, чаще после раннего удаления временного зуба (рис. 1).

2. Нарушение формы коронки или корней зуба.

3. Расположение продольной оси зуба не в направлении его прорезывания (рис. 2).

4. Транспозиция зачатка.

5. Травматическое повреждение области альвеолярного отростка на месте расположения ретинированного зуба.

6. Препятствие на пути прорезывания зуба в виде сверхкомплектных зубов, одонтомы, кисты, новообразований (рис. 3).

7. Сращение корней зуба с челюстной костью. Реже наблюдали иные причины. Изучены 4 уровня расположения ретинированных резцов и клыков в альвеолярном отростке верхней челюсти по методике, предложенной Ю. И. Жигуртом (1994). С этой целью проводили 2 горизонтальные линии: одну через вершину межальвеолярной перегородки между

Материалы и методы исследования Изучено 247 ортопантомограмм челюстей пациентов, обратившихся за

Рис. 1. Ретенция 15 и 25 зубов, мезиальный наклон их продольной оси, отсутствие места в зубном ряду для этих зубов, мезиальное смещение моляров верхней челюсти (окклюзионные контакты в их области по II классу Энгля), недоразвитие зачатка 48 зуба.

62

Дентал Юг

Результаты исследования и их обсуждение Из 30 обследованных у 17 выявлено по 1 ретинированному зубу, у 6 по 2 зуба, у 3 по 3 зуба, у 4 более 3 зубов. У 6 обсле-

Рис. 2. Стойкая ретенция 35 и 48 зубов, отсутствие для 35 места в зубном ряду; горизонтальное расположение продольной оси зачатка 48 зуба.

студент 5-го курса стоматологического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Рис. 3. Ретенция 48 зуба, наличие кисты.

№ 5 май'12

Ортодонтия

а

б

в

Рис. 4. Контуры, скопированные с ортопантомограмм челюстей, полученных в динамике: а: 10 лет 4 месяца — ранняя потеря 53, 63, 74, 75, 84, 85 зубов; мезиальное смещение премоляров и моляров верхней челюсти; отсутствие места в зубном ряду для 13 и 23 зубов; ретенция и мезиальный наклон продольной оси 13 и 23 зубов; мезиальный наклон продольной оси 36 , 46 зубов; места для премоляров нижней челюсти недостаточно; б: 11 лет 7 месяцев — после удаления по ортодонтическим показаниям 14, 24, 35 и 45 зубов в возрасте 10 лет 6 месяцев прорезались 15, 25, 34 и 44 зубы; произошла саморегуляция наклона продольной оси ретинированных клыков верхней челюсти; в: 12 лет 1 месяц — достигнуты множественные окклюзионные контакты между зубными рядами.

центральными резцами верхней челюсти, вторую через точку переднего носового выступа. Вертикальное расстояние между этими линиями делили на 4 равные части и через полученные точки проводили горизонтальные линии. Первый уровень расположения зубов находился между двумя нижними линиями, четвертый между двумя верхними, второй и третий в середине. При относительно близком расположении коронки ретинированного зуба к поверхности гребня альвеолярного отростка (1-й и 2-й уровни) рекомендовали хирургическое частичное обнажение коронки и последующее зубоальвеолярное вытяжение с помощью преимущественно несъемной ортодонтической техники (брекет-систем). Сила действия ортодонтического аппарата должна быть слабой, чтобы не повредить периодонтальные ткани. При расположении ретинированного зуба на 4-м уровне, отсутствии жалоб у пациента и смещения соседних зубов, а также после завершения формирования верхушек корней лечение не является показанным. В случаях дефектов зубных рядов устраняли их путем протезирования. Определяли угол наклона продольной оси ретинированных передних зубов (резцов, клыков) к окклюзионной линии — касательной к режущим краям резцов нижней челюсти. При резком мезиальном наклоне осей клыков верхней челюсти до 120º, значительном недостатке или отсутствии для них места в зубном ряду удаляли первые премоляры и устанавливали клыки в зубной ряд путем ортодонтического лечения (рис. 4). Изучены нарушения сагиттального соотношения мезиально-щечного бугра первого постоянного моляра верхней челюсти с межбугровой фиссурой между щечными буграми одноименных зубов № 5 май'12

нижней челюсти, то есть класс по Энглю. Из 30 обследованных I класс по Энглю был у 19 пациентов, II класс у 9, III класс у 2. Эти сведения важны при определении показаний к выбору способов ортодонтического лечения, хирургических и ортопедических мероприятий.

Выводы 1. Ретинированные комплектные зубы выявлены при зубочелюстных аномалиях на верхней челюсти в 2 раза реже (16 зубов), чем на нижней (36 зубов).

2. При задержке прорезывания комплектного зуба сроком от 10 месяцев до 12 по сравнению со сроком прорезывания одноименного зуба на той же челюсти для предупреждения стойкой ретенции и ее неблагоприятных последствий следует применять комплексные лечебные мероприятия: физиотерапевтические — массаж на область корней ретинированного зуба, лазеротерапию; ортодонтические — раздвижение соседних зубов с помощью ортодонтических аппаратов, расширение зубных рядов с целью создания достаточного места для непрорезавшегося зуба.

3. Следует отдавать предпочтение брекет-системам для зубоальвеолярного вытяжения ретинированного зуба после хирургического частичного обнажения его коронки.

4. Следует применять ортодонтические силы для зубоальвеолярного вытяжения, в 2 раза меньшие по сравнению с мезиодистальным перемещением зубов. Литература 1. Асанами С., Касазаки Я. Квалифицированное удаление третьих моляров. М.: Азбука, 2003. — 108 с.

2. Волчек Д. А., Голубева Г. И., Рабухина Н. А., Оспанова Г. Б. Современные методы обследования

пациентов с ретенцией клыков верхней челюсти // Ортодонтия. — 2006, № 1 (33). — С. 24—26.

3. Жигурт Ю. И. План и прогноз лечения при ретенции зубов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1994. — 23 с.

4. Корбандо Ж. М., Патти А. Хирургическое и ортодонтическое лечение ретинированных зубов // Азбука стоматолога. — 2009. — М. — 135 с.

5. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.

6. Степанов Г. В. Комплексная диагностика и лечение аномалий прикуса при зубоальвеолярном укорочении: Автореф. дис. доктора мед. наук. — Самара, 2011. — 43 с.

7. Charles A. Treatment options for impacted teeth // Clinical Practice. — 2000. — May. — Vol. 131. — P. 623—632.

8. Macfarlane T., Blinkhorn A., Stevenson L., Coulthard P. Third Molar Removal and Orofacial Pain: a Population-Based Survey// Journal of Oral & Maxillofacial Research. — 2010. — Jul.-Sep. — Vol. 1. — № 3. — P. 1—6.

9. Muhammet S. Y., Mutan H. A., Mustafa C. B., Sinan T. Impacted Mandibular Canines // The Journal of Contemporary Dental Practice. — 2007.

Nov. — Vol. 8. — № 7. — P. 1—8.

10. Ngan-Fat To T., Chee-Ching Tsang A. Localisation of impacted maxillary anterior tooth with tangential radiograph // Hong Kong Dent. — 2009. — 6. — P. 46—48.

11. Richardson G., Russel I. A Review of Impacted permanent maxillary Cuspids: Diagnosis and Prevention // J Can Dent Assoc. — 2000. — 66. — P. 497—501.

12. Roberts-Hary D., Sandy J., Orthodontics. Part 10: Impacted teeth // Br. Dent J. — 2004. — 196 (6). — P. 319—27.

13. Rohilla M., Goel M., Marwah N. Bilateral Mandibular Canine Impaction: A Rare Case Report // Journal of Oral Health & Community Dentistry. — 2009. — May. — 3 (2). — P. 38—41. Дентал Юг

63

Пародонтология

Роль современных методов разрушения биопленки в комплексе поддерживающей пародонтальной терапии

Р. Т. Буляков

д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии общей практики ИПО БГМУ, главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, заслуженный врач Республики Башкортостан, главный врач АУЗ «РСП» (Уфа)

О. А. Гуляева

к. м. н., ассистент кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, врач-пародонтолог АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (Уфа)

Профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта являются серьезной стоматологической, общемедицинской и социальной проблемой, решение которой остается основным направлением современной стоматологии ввиду того, что эти заболевания являются наиболее распространенными после кариеса в мире, отличаются рецидивирующим течением и сложно поддаются терапии, несмотря на совершенствование методов диагностики и внедрение новых технологий [10, 11, 13, 15]. Хронический генерализованный пародонтит резистентен уже на этапе проведения инициальной терапии. Воспалительные заболевания пародонта не только являются основной из причин потери зубов, но и могут привести к осложнениям, связанным с угрозой жизни пациента. Хронический пародонтит является одним из факторов риска развития системного воспалительного ответа, провоцирующего поражение сосудов, возникновение или утяжеление атеросклероза, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, он повышает опасность инсульта и инфаркта миокарда в три раза, а также риск осложнений во время беременности больше, чем алкоголь или курение [1, 2, 11, 15]. Основным причинным фактором возникновения воспалительных заболеваний 64

Дентал Юг

Г. А. Саляхова

к. м. н., доцент, завуч кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, заведующая лечебнопрофилактическим отделением АУЗ «РСП» (Уфа)

пародонта можно назвать субгингивальную пародонтальную микрофлору. Уровень знаний об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта заставляет признать бактериальную модель возникновения и течения заболевания как одну из причин, которую необходимо рассматривать в комплексе с индивидуальной реакцией организма человека и воздействием внешних факторов. Результаты эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований подтверждают, что возникновение воспалительных заболеваний пародонта складывается из следующих факторов: бактерии, реакция макроорганизма, внешняя среда [10, 11, 13, 15]. Сложно недооценить роль поддесневой биопленки в возникновении и хроническом рецидивирующем течении воспалительных заболеваний пародонта — уровень научных знаний об этиопатогенезе пародонтита определяет пародонтальную микрофлору в составе биопленки в качестве доминирующего этиологического фактора. Биопленка — это организованные в микроколонии, взаимодействующие микроорганизмы, сгруппированные при помощи вырабатываемого ими защитного адгезивного липополисахаридного матрикса. Сами

Д. Н. Тухватуллина

к. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики ИПО БГМУ, заместитель главного врача по лечебной части АУЗ «РСП» (Уфа)

бактерии составляют 5—35 % массы биопленки, остальная часть — межклеточный матрикс. Микроорганизмы в биопленке существуют и ведут себя не так, как бактерии в культуральной среде. К примеру, бактерия в биопленке может вырабатывать такие факторы вирулентности, которые она не продуцирует, будучи в культуральной среде, и иметь резистентность к препаратам губительным для нее в лабораторной культуре. Матрица биопленки формирует экологическое убежище, эффективно защищающее бактериальные клетки как от действия лекарственных препаратов, так и от иммунных защитных факторов макроорганизма. Микроорганизмы в биопленке более устойчивы к антибиотикам, антимикробным средствам и другим активным агентам. Механизм увеличения устойчивости бактерий к антибиотикам в биопленках обусловлен как ограничением проникновения антибиотиков через биопленку, так и генной изменчивостью у персистирующих в биопленке бактерий. Для достижения эффективности антибактериального или противомикробного препарата в биопленке (применяемого как местно, так и системно) может потребоваться значительное увеличение концентрации препарата. Например, время проникновения ципрофлоксацина № 5 май'12

Пародонтология

внутрь биопленки Pseudomonas aerogenosa увеличивается в 30 раз по сравнению со временем, требуемым для проникновения препарата внутрь одиночной клетки, а устойчивость к антимикробным препаратам возрастает в 50—1000 раз по сравнению со свободными и «флоттирующими» микроорганизмами. Говорить об успехе пародонтальной терапии, и рассчитывать на долговременность результатов лечения без физического разрушения биопленки не приходится. Решающим для успешного пародонтального лечения являются постоянный контроль за реинфекцией в карманах и профилактические мероприятия. Только за счет точного мониторинга карманов и профессиональной гигиены в сочетании с удалением поддесневой бактериальной пленки можно избежать реинфекции или замедлить ее наступление [5, 7, 12, 13, 15]. Неотъемлемой частью всех схем лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта на различных стадиях является рациональная индивидуальная гигиена полости рта. Профессиональная же гигиена полости рта — не только составная часть лечебных мероприятий, но и краеугольный камень системы профилактики заболеваний пародонта [2—5, 7, 10, 11, 13, 15], базовая составляющая поддерживающей пародонтальной терапии (Supportive Periodontal Therapy — SPT). В литературе имеется множество подтверждений эффективности методов воздействия на поддесневую биопленку в комплексе первичного пародонтального лечения. По данным ряда авторов, эти методы, в частности, ультразвуковая терапия с суспензией гидроксиапатита кальция — Vector (Durr, Германия) — и воздушно-абразивная субгингивальная терапия взвесью глицина — Perio-Flow (EMS, Швейцария), — являются целенаправленными щадящими способами минимально инвазивной терапии, позволяющей добиться разрушения биопленки [3—6, 8, 9, 14] Пародонтальная терапия будет неэффективной без поддержки. Cанация пародонтальных карманов позволяет подавить поддесневую микрофлору, вызывающую пародонтит, но в течение дней или месяцев контаминация пародонтальными патогенами может достичь того же уровня, что и до лечения. Реинфекция к началу поддерживающей пародонтальной терапии часто является следствием недостаточного первичного лечения. Тщательная SPT — ключ к успеху пародонтологического лечения [7, 12, 13, 15]. № 5 май'12

Поддерживающая пародонтальная терапия — часть пародонтологической терапии, проводимая пародонтологом либо гигиенистом под наблюдением стоматолога и включающая в себя: 1) обновление медицинского и стоматологического анамнеза; 2) внутриротовое и внеротовое обследование мягких тканей, слизистой оболочки (онкологическая настороженность); 3) пародонтологическое обследование; 4) обследование зубов, имплантатов; 5) оценку состояния окклюзии; 6) оценку эффективности индивидуальной гигиены полости рта с повторным инструктажем по гигиене; 7) рентгенологическое исследование, отслеживание динамики; 8) удаление поддесневого и наддесневого камня и налета; 9) устранение микрофлоры из зубодесневой борозды и пародонтальных карманов; 10) селективное сглаживание поверхности корня (по показаниям); 11) полирование зубов; 12) фторирование зубов; 13) антимикробное, хирургическое лечение по показаниям; 14) консультирование со смежными специалистами при необходимости; 15) информирование пациента о настоящем статусе и определение сроков следующего этапа SPT [15]. При визите к стоматологу для проведения SPT проводится оценка следующих параметров пародонтологического статуса (к п. 3 вышеперечисленного списка манипуляций в рамках поддерживающей пародонтальной терапии): 1) глубина карманов при зондировании; 2) кровоточивость при зондировании; 3) общий уровень налета и камня; 4) степень вовлечения бифуркации; 5) наличие экссудации; 6) состояние окклюзии и подвижности зубов; 7) рецессия десны; 8) состояние протеза или абатмента (при наличии имплантатов); 9) состояние окклюзии.

SPT начинается после окончания активного пародонтологического лечения (Американская академия пародонтологии, 2000), продолжается пожизненно, регулярно с подбираемой индивидуально периодичностью с целью оказания помощи пациенту в поддержании здорового состояния структур полости рта. Профилактические мероприятия проводят в области всех зубов и имплантатов. В случае прогрессирования заболевания SPT может

быть временно прервана и переведена в активную фазу. Доказано, что вероятность потери зубов обратно пропорциональна количеству посещений пародонтолога (или сеансов SPT) [Американская академия пародонтологии, 2000]. Через 10 лет после окончания активного пародонтологического лечения у пациентов, которые периодически подвергались SPT, глубина карманов при зондировании была значительно меньше, а случаи потери зубов реже по сравнению с пациентами, которым SPT не проводили [12]. Многие исследования продемонстрировали эффективность SPT, показав, что у пациентов, которые регулярно подвергаются SPT, наблюдается меньшая потеря прикрепления и зубов, чем у тех, кому сеансы проводят SPT проводят менее регулярно или не проводят вообще, а также что прогрессирование гингивита в пародонтит можно предотвратить или замедлить с помощью оптимальной индивидуальной гигиены или периодического проведения SPT [7]. Поскольку пациенты редко могут обеспечить эффективное удаление налета, процедуры SPT позволяют снизить риск потери прикрепления. В современной пародонтологии, как и в автосервисе, интервалы между «инспекционными осмотрами» и объем поддерживающей терапии планируются в соответствии с уровнем индивидуального риска [10]. Апробированы различные подходы к тому, чтобы реализовать эту идею на практике, однако стандартная программа до сих пор не сложилась. При выборе частоты SPT и объема мероприятий все еще служит клинический опыт. Учитываются следующие факторы и параметры [10]: 1) количество зубов; 2) количество карманов с глубиной более 5 мм; 3) процент карманов с положительным тестом на кровоточивость; 4) деструкция кости в области боковых зубов (учитывая возрастной фактор); 5) соматический и генетический фактор; 6) количество сигарет, выкуриваемых в течение дня; 7) уровень психосоциального стресса. Для большинства пациентов, страдающих гингивитом, но без потери пародонтального прикрепления в анамнезе достаточно посещать стоматолога каждые шесть месяцев. Пациентам, имеющим в анамнезе пародонтит, показано посещение стоматолога каждые три месяца, поскольку именно при наличии таких интервалов снижается вероятность прогрессирования заболевания по сравнению с пациентами, Дентал Юг

65

Пародонтология

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 V группа

P группа

VP группа

Контроль

Рис. 1. Обработка пародонтального кармана методом Perio-Flow в рамках SPT.

Рис. 2. Проведение Vector-терапии на клиническом приеме.

Рис. 3. Динамика изменения глубины пародонтального кармана за все время SPT.

подвергающимся SPT реже. Интервалы в 3 месяца между сеансами SPT считаются достаточными для проведения эффективной терапии и стойкого подавления потенциально патогенных микроорганизмов, но они могут варьироваться в зависимости от клинической ситуации. При повторном возникновении заболеваний пародонта необходимо рассмотреть возможность проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий. Промежутки между курсами SPT можно изменять в зависимости от данных новых исследований и публикаций, а также мнения стоматолога. Несоблюдение рекомендованных интервалов SPT может повлиять на результат терапии. К сожалению, многолетний опыт ряда авторов говорит о том, что большинство пациентов (55—84 %) не склонны соблюдать предложенный режим визитов к пародонтологу, 28 % пациентов в рамках программы поддерживающей терапии не являются уже на первое посещение к врачу [12]. Цель исследования — оценка влияния методов воздействия на субгингивальную биопленку в комплексе поддерживающей пародонтальной терапии.

через 6 месяцев — 3-е и еще через 6 месяцев — 4-е. В комплексе SPT 1-й группы наблюдаемых (группа V — 48 человек) проводили процедуру Vector в рамках регулярной профессиональной гигиены (рис. 1), во 2-й группе (группа P — 31 человек) — процедуру Perio-Flow (рис. 2), в 3-й группе (группа VP — 21 человек) эти две процедуры чередовали, в контрольной группе (23 человека) проводилась стандартная профессиональная гигиена пъезоэлектрическим скейлером и воздушно-абразивная полировка. Соотношение пациентов с пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени в каждой группе составило 1 : 2 : 1. Для оценки состояния тканей пародонта и анализа результатов проводимой терапии заполнялась модифицированная нами пародонтограмма, где фиксировалась глубина пародонтального кармана (ПК) с определением следующих показателей: 1) индекс гигиены полости рта SilnessLoe (S-L) (Silness, Loe, 1967), 2) упрощенный индекс гигиены полости рта OHI-S (J. C. Green, J. K. Vermillion, 1963), 3) оценка кровоточивости десен по индексу PBI (papilla bleeding index) (Мuhllemann-Sukser), 4) пародонтологический индекс PMA (Schour, Massler) в модификации Parma для количественного определения степени выраженности воспаления. Глубину ПК определяли с помощью стандартной методики, делая по 3 измерения с вестибулярной и небной поверхности 6 зубов у каждого из пациентов (1.6, 2.5, 2.6, 3.6, 3.1., 4.6) пародонтальным калибровочным зондом (D=0,5мм) со стандартным давлением 240 N/см, регистрируя глубину с точностью до 1 мм. Для оценки состояния костной ткани проводили цифровую ортопантомографию на аппарате TROPHYPAN eXpert DC. Статистический анализ данных осуществляли с использованием стандартных пакетов программ прикладной статистики. При описании количественных признаков использовали среднюю

арифметическую (М), стандартную ошибку средней (m), при описании качественных признаков вычислялись относительные доли и стандартная ошибка доли. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза.

Материалы и методы Объект исследования — 123 пациента пародонтологического подразделения хирургического отделения АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г. Уфы, проходивших SPT, из них 72 (57,7 %) — женщины, 51 (42,3 %) — мужчины.

50,4 % (62) пациентов наблюдались с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», 30,9 % (38) — с пародонтитом тяжелой степени, 18,7 % (23) — с пародонтитом легкой степени. После проведения комплексной базовой терапии проводились сеансы поддерживающей пародонтальной терапии с индивидуально подобранными интервалами: через 3—7 недель — 1-е посещение, через 2—3 месяца — 2-е, 66

Дентал Юг

Результаты исследования Изучение пародонтологического статуса пациентов в 1-е посещение достоверной статистически значимой разницы не выявило, гигиена полости рта и индексы воспаления десны остались на уровне (с незначительным сдвигом), зафиксированном после фазы активного лечения. Пациентам были проведены необходимые процедуры и повторный инструктаж по индивидуальной гигиене. Через 3 месяца разница в степени выраженности воспаления в тканях пародонта (согласно индексу PMA) и кровоточивости десны между контрольной и основными группами увеличилась — значения индекса кровоточивости составили в группе V 1,21 ±0,06, в группе P 1,19 ±0,08, в группе VP 1,18 ±0,08, в контрольной 1,8 ±0,04. Уровень индексов гигиены полости рта через 3 месяца увеличился во всех группах, но в контрольной более значимо, особенно индекс придесневого налета S-L: в основной группе он увеличился на 26,5 ± 2,9 % (в 3 основных в среднем на 9,8 ± 1,1 %) (p < 0,05), что, по нашему мнению, свидетельствует о решающей роли разрушения биопленки в комплексе SPT для снижения ретенции микробного налета, образования зубных отложений, а соответственно, и генерации воспалительного процесса и деструкции пародонтальных тканей. Следует отметить, что в динамике уровень индексов PMA и PBI на всех этапах SPT в исследовательских группах был значительно ниже, чем в контрольной. Изменение глубины ПК через 3 месяца после проведенной терапии в группах P и V с незначительной статистически незна№ 5 май'12

Пародонтология

чимой разницей составило в среднем 1,19 ± 0,08 мм. Уровень редукции глубины ПК в группах пациентов с проведенной Vectorи Perio-терапией значительно отличался от показателей группы со стандартным схемой: в контрольной группе ее значение составило всего 0,32 ±0,05 мм (p<0,01). Через 6 месяцев (3-е посещение) у 2 пациентов из контрольной группы (8,69 ± 0,9 %) произошло обострение пародонтита (тяжелой степени), среди трех основных групп — у одного из пациентов (1,0 ± 0,9 %) — легкой степени после респираторного вирусного заболевания (группа V). К 4-му посещению (еще через 6 месяцев) обострение произошло у 4 пациентов контрольной группы (из них у одного во второй раз), среди пациентов основных групп обострение воспалительного процесса диагностировано у 2 пациентов с тяжелой степенью пародонтита, оставшимся 97 (из 100) пациентам был подтвержден клинический статус: ремиссия. За весь период наблюдения максимальный уровень редукции глубины пародонтального кармана наблюдался в группе с комбинацией применения двух методов (и Vector, и Perio) -3,21 ± 0,14 мм, чуть меньший и примерно на одинаковом уровне 2,82 ± 0,14 мм в группах V и P и довольно низкий

№ 5 май'12

в контрольной группе — 0,5± 0,08 (p<0,01). Уменьшение глубины пародонтальных карманов (без применения хирургических методов) в исследовательских группах объясняется тем, что удаление биопленки и патологической грануляционной ткани во время процедур ведет к восстановлению биосовместимости тканей пародонта и заживлению пародонтального кармана. Лучшие показатели лечения комбинированным способом, на наш взгляд, обусловлены особенностями клинического применения аппаратов — оба метода имеют свои технические нюансы и взаимодополняют друг друга, минимализируя погрешности в результатах. Эти методы, несмотря на одинаковые показания к применению и ожидаемые результаты, имеют в своей основе абсолютные разные механизмы работы, поэтому у каждого из них свои преимущества и недостатки и совместное их применение позволяет получить повышение эффективности SPT. Пациентов с наличием узких глубоких пародонтальных карманов целесообразнее вести Vector-методом; если имеются обширные глубокие карманы, эффективнее будет Perio-метод. Пациентам с легкой степенью пародонтита (либо со средней в длительной ремиссии) достаточно Perio-

профилактики обычным наконечником AIR-Flow.

Заключение Успешная пародонтальная терапия и регулярное проведение курсов SPT могут улучшить состояние пародонта и снизить вероятность потери зубов. Длительность ремиссии заболеваний пародонта также зависит от активного ухода во время проведения SPT. Результат поддерживающей пародонтальной терапии — минимизация прогрессирования заболеваний пародонта у пациентов, подвергшихся лечению, увеличение вероятности своевременного выявления и лечения других заболеваний или состояний в полости рта. Несомненно, SPT является нужной и эффективной для пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и должна иметь приоритет в ежедневной стоматологической практике. Поддерживающая пародонтальная терапия с постоянным контролем мотивации индивидуальной гигиены и применением методов разрушения биопленки этиопатогенетически обоснована и является залогом успешных результатов лечения и профилактики в клинике пародонтологии. Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

67

Заболевания СОПР

Лечение вульгарной пузырчатки с локализацией очагов поражения на Сопр и губах с использованием местных ранозаживляющих средств в сочетании с имудоном С. В. Сирак

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ИПДО «Ставропольская государственная медицинская академия»

А. Г. Сирак

В. В. Чеботарев

И. А. Копылова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ИПДО «Ставропольская государственная медицинская академия»

к. м. н., доцент кафедры стоматологии ИПДО «Ставропольская государственная медицинская академия»

А. С. Григорьян

Ф. М.-С. Аль-Асфари

к. м. н., доцент кафедры стоматологии ИПДО «Ставропольская государственная медицинская академия»

аспирант кафедры стоматологии ИПДО «Ставропольская государственная медицинская академия»

аспирант кафедры стоматологии ИПДО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, клинически проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза. Без лечения данное заболевание приводит к смерти больного. Болеют чаще женщины, чем мужчины, обычно после 40 лет. Основные проявления данного заболевания характеризуют четыре клинические формы: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная (синдром Сенира — Ашера). Слизистая оболочка полости рта, по данным А. Л. Машкиллейсона, поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной [3]. По данным Combes и Canisares (1950), Lever (1965), вульгарная пузырчатка у 62 % больных начинается с высыпаний на слизистой оболочке полости рта. По Н. Д. Шеклакову (1961), число таких

больных составляет 67 %, по данным А.Л. Машкиллейсона — почти 85 % [2]. Общим для всех разновидностей пузырчатки признаком является акантолиз с образованием интраэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. Клинически акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцем здоровой на вид кожи [1]. Вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них происходит при этом отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского). При потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии («краевой» симптом Никольского). С акантолизом связаны также увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозии.

Данные симптомы обусловлены не только акантолизом, но и перифокальной отслойкой всего эпителия — эпидермолизом. Поэтому с целью подтверждения наличия акантолиза используют цитодиагностику — исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка) [7]. Пузырчатка начинается, как правило, с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в болезненные, ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия — остатками покрышек пузыря [4]. Эрозии легко кровоточат при приеме пищи и при прикосновении инструментом. Язык отечен (рис. 1). Отмечается резкая болезненность эрозий и неприятный запах изо рта. Гиперсаливация ухудшает самочувствие больных [2]. Увеличение частоты встречаемости данной патологии на приеме у врачей-

Таблица № 1. Сроки эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ в различных группах наблюдения Сроки наблюдения 7-е сутки

14-е сутки

21-е сутки

28-е сутки

1-я группа

15,4±1,04

40,6±2,35 p1<0,05

45,5±1,05 p2<0,05

56,4±2,03 p3>0,05

2-я группа

23,2±2,09

54,5±1,33 p1<0,05

65,5±2,16 p2<0,05

72,9±3,07 p3<0,05

3-я группа

45,4±1,32

74,3±3,14 p1>0,05

90,2±2,44 p2<0,05

97,5±1,65 p3>0,05

Примечание: p1 ­— показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 7-е сутки; p2 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 14-е сутки; p3 — показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями на 21-е сутки.

68

На правах рекламы

Группы наблюдения

Заболевания СОПР

Рис. 1. Эрозии слизистой оболочки щеки и десны ретромолярного пространства при обыкновенной пузырчатке.

Рис. 2. Клинические проявления пузырчатки с локализацией на спине и боковых отделах туловища.

стоматологов привело к необходимости совершенствования местного лечения пузырчатки. В настоящее время больных обыкновенной пузырчаткой лечат кортикостероидами, которые применяют в средних (80—120 мг в сутки) или в ударных дозах (120—200 мг в сутки). Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Эпителизация кожных поражений в различных отделах туловища наступает обычно в течение нескольких недель (рис. 2), эрозии на слизистой оболочке полости рта заживают гораздо медленнее, течение заболевания осложняется за счет присоединения инфекции, особенно при низком уровне гигиены, интенсивном кариозном процессе. Следует отметить, что методы и средства лечения пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних пятидесяти лет. Сегодня местная терапия сводится к назначению частых полосканий растворами антисептиков, 0,5%-ного раствора новокаина, смазыванию раствором метиленового синего 1%-ного, краской Кастеллани, обработке эрозий облепиховым маслом [5]. Необходимо отметить, что эти средства быстро смываются слюной и не имеют длительного лечебного действия. В этой связи для повышения эффективности лечения обыкновенной пузырчатки целесообразно использовать средства, обладающие высоким адгезивным, обезболивающим, кератопластическим, противовоспалительным и сорбционным эффектом. Цель исследования: повышение эффективности комплексной терапии пузырчатки за счет использования разработанной адгезивной поликомпонентной мази в сочетании с имудоном.

Материалы и методы Всего под наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 32 до 75 лет, среди которых было 27 мужчин и 40 женщин. Обследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от проводимого местного лечения. Общее лечение во всех группах заключалось в приеме ударных доз (80—120 мг в сутки) преднизолона. Первую группу составили 23 пациента, которым проводили следующее местное лечение: частые полоскания растворами 0,05%-ного перманганата калия, 2%-ной соды, 0,5%-ного новокаина, настоем чая, смазывание эрозий раствором 1%-ного метиленового синего, краской Кастеллани, облепиховым маслом. Во вторую группу вошли 24 пациента, местную терапию проводили с использованием разработанной мази (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011145561 (068218) от 01.11.2011). Состав мази: гель «Лидоксор», «Солкосерил дентальная адгезивная паста», «Полисорб-МП», облепиховое масло. В третьей группе у 20 пациентов, проводилось лечение разработанной мазью в сочетании с имудоном. Характеристика компонентов разработанной мази Облепиховое масло обеспечивает кератопластическое действие за счет содержания необходимых макро- и микроэлементов, включая витамины Е, С, В1, В2, В6, F, Р, фолиевую кислоту, флавоноиды (рутин), дубильные вещества, нормализует местный обмен веществ. «Солкосерил дентальная адгезивная паста» (Рег. № 015194/01-2003) обеспечивает ускорение заживления, обезболивание и защиту раневой поверхности. Кроме этого, паста обеспечивает высокую адгезию лекарственных компонентов, введенных в состав композиции, к влажной слизистой оболочке и, как следствие, гарантирует

Рис. 3. Больная М., 59 лет. Эрозии на внутренних поверхностях щек и небе.

Рис. 4. Та же больная. Проявления пузырчатки на красной кайме губ.

длительное депонирование всех лекарственных компонентов мази в слизистой. «Полисорб МП» — неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм. Добавление «Полисорба МП» в состав мази помимо выраженных антисептических свойств придает всей композиции высокие сорбционные (детоксикационные и антиоксидантные) свойства, блокирует агрессивное действие свободных радикалов. Стоматологический гель «Лидоксор» представляет собой высокоэффективное местнообезболивающее средство, содержащее 2%ный лидокаина гидрохлорид, экстракты ромашки, тысячелистника, ксилитол, ароматизатор. Имудон — иммуностимулирующее средство, приготовленное из смеси белковых веществ с антигенными свойствами, извлеченных путем лиофилизации из бактерий, которые являются в обычных условиях возбудителями воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Противовоспалительные и противоинфекционные свойства препарата обусловлены особенностями иммунобиологического действия, которое заключается в повышении активности фагоцитов с качественным улучшением фагоцитоза, 69

Заболевания СОПР

Результаты и обсуждение Контроль процессов заживления эрозий проводили на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Было отмечено, что эффект проводимого местного лечения в первой группе был значительно ниже, чем во второй и в третьей. Основным недостатком местного лечения первой группы являлось то, что применяемые средства легко смывались слюной и пищей, поэтому противовоспалительное и кератопластическое действие не имело стойкого терапевтического эффекта, ускорения заживления эрозивных поражений слизистой оболочки не происходило. Кроме того, не было достигнуто обезболивающего действия, пациенты постоянно жаловались на боли при приеме пищи и разговоре. На 7-е сутки на слизистой оболочке полости рта у всех пациентов первой группы сохранялись болезненные эрозии, отмечалась эпителизация 15,4 % образований. На 14-е сутки наблюдалась эпителизация 23,2 % эрозий, на 21-е сутки — 45,4 %, на фоне заживления старых эрозий у 8 пациентов первой группы (33,3 %) появлялись новые. На 28-е сутки отмечалась эпителизация 56,4 % образований, у 4 пациентов (16,6 %) появились единичные пузыри (табл. № 1). Окончательное заживление эрозий к концу второго месяца наблюдения отмечено лишь у 3 больных (13,1 %), у 20 больных данной группы (86,9 %) полная эпителизация эрозий слизистой оболочки полости рта наступила в сроки от 2 до 3 месяцев после начала лечения. Во второй группе процессы эпителизации проходили быстрее, чем в первой, 70

в том числе и за счет хорошей адгезии мази к влажной слизистой оболочке полости рта. Введение в состав мази геля «Лидоксор» обеспечивало местное обезболивание, приносящее облегчение при приеме пищи. Наблюдение за пациентами второй группы на 7-е сутки показало, что у всех пациентов наступила эпителизация 40,6 % эрозий, на 14-е отмечено заживление 54,5 % образований и на 21-е сутки — 65,5 % эрозий. У 2 пациентов (8,3 %) на фоне старых эрозий появились новые очаги. На 28-е сутки наблюдалось заживление 72,9 % эрозий. У 6 пациентов (25 %) этой группы полное заживление эрозий слизистой оболочки отмечено к концу второго месяца лечения. В третьей группе на 7-е сутки у всех пациентов наблюдалась эпителизация 45,4 % образований, на 14-е сутки — 74,3 % эрозий, на 21-е сутки — 90,2 %, у 1 пациента (4,2 %) появились новые образования. На 28-е сутки у 97,5 % больных отмечалось полное заживление эрозий слизистой оболочки полости рта. Аллергических реакций и осложнений при проведении лечения не отмечалось. Клинический случай Пациентка М., 59 лет, амб. карта № 7620. Жалобы: боли при приеме пищи, разговоре, на появление пузырей, эрозий на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. Неприятный запах изо рта. Объективно: на слизистой оболочке щек, неба, красной кайме губ круглые и овальные эрозии, кровоточащие при приеме пищи, пузыри, которые моментально вскрываются при прикосновении (рис. 3). Эрозии ярко-красного цвета, некоторые покрыты серовато-белым налетом и располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки полости рта. По периферии образований видны обрывки покрышек пузырей, при потягивании за которые вызывается «краевой» симптом Никольского. Отмечается увеличение пузырей по площади при надавливании пальцем (симптом Асбо — Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозий (рис. 4). Проведена дифференцированная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися появлением пузырей, включая пузырные дерматозы. Исключены фиксированная медикаментозная эритема и неокантолитическая пузырчатка. При проведении цитологического исследования в мазках-отпечатках обнаружены клетки Тцанка (круглые акантолитиче-

ские клетки с крупным рыхлым ядром, цитоплазма двуслойная). Иммунофлуоресцентный метод: в сыворотке крови обнаружены антитела типа IgG. Отмечается субфебрильная температура. Диагноз: вульгарная пузырчатка слизистой оболочки полости рта. Лечение. Назначен курс общей терапии с использованием кортикостероидов (120 мг в сутки). Местное лечение: применение разработанной мази 2—3 раза в день в сочетании с рассасыванием таблеток имудона (6—8 таблеток в сутки). Уже на 14-е сутки отмечено заживление более чем половины эрозий на слизистой оболочке полости рта и губ, новых образований не отмечено. На 28-е сутки отмечены полное заживление и эпителизация эрозий. Выводы Полученные данные показали, что проведенное лечение в первой группе оказалось недостаточно эффективным по сравнению со второй и третьей группами. Использование разработанной мази (вторая группа), особенно в сочетании с имудоном (третья группа), позволило ускорить заживление эрозий, предотвратить развитие воспалительных осложнений и сократить период полной эпителизации пораженной слизистой оболочки при пузырчатке. Литература 1. Боровский Е. В. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта / Е. В. Боровский, Н. Ф. Данилевский // 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1991. — С. 49.

2. Боровский Е. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Практическое руководство / Е. В. Боровский, А. Л. Машкиллейсон. — М.: МЕДпресс, 2001. — С. 182—183.

3. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний / Яковлева В. И., Трофимова Е. К., Давидович Т. П., Просвиряк Г. П. // Минск: Высшая школа, 1994. — С. 280.

4. Лукиных Л. М. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Л. М. Лукиных. — Нижний Новгород, 2000. — С. 367.

5. Полисорб. Регистр лекарственных средств России (РЛС). Справочник «Видаль», 2011. — С. 710, 891.

6. Чеботарев В. В. Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) по дерматовенерологии / В. В. Чеботарев, А. П. Байда, — Ставрополь, 2009. — С. 164.

7. Самцов В. И., Подвысоцкая И. И. Пемфигус и пемфигоиды / В. И. Самцов, И. И. Подвысоцкая // Санкт-Петербург. — 2000. — С.17.

На правах рекламы

а также в повышении содержания лизоцима в слюне, стимуляции и увеличении количества иммунокомпетентных клеток, которые отвечают за продукцию антител, повышение титра местных антител (секреторный IgА слюны). Препарат использовали в виде таблеток, которые рекомендовали рассасывать во рту, не разжевывая, с интервалом 2 ч. Оценку клинической эффективности методов лечения проводили путем ежедневного измерения площади эрозий с использованием миллиметровой сетки по формуле: S=m1+m2+m3+m4 / n, где m1, m2, m3, m4 — площадь каждой эрозии на внутренней поверхности щек, неба, десен и губ, n — количество измерений. Пациенты находились на лечении в Краевом клиническом кожно-венерологическом диспансере Ставрополя.

Эндодонтия

Залог долголетия зуба

И. С. Саркисов

Л. И. Саркисов

врач-стоматолог (Краснодар) Чем измеряется успех эндодонтического лечения? Отсутствием периапикального воспаления? Да, но только отчасти. Если у вылеченного зуба произойдет вертикальная трещина корня и зуб придется удалить, разве можно назвать это успешным лечением? Конечно же, нет. Успехом можно считать только долголетие зуба, т. е. годы, когда зуб находится в полости рта и выполняет свои функции. И чтобы этих лет было как можно больше, мы должны соблюдать во время эндодонтического лечения одно важное условие — создавая доступ, стараться не ослабить зуб. Конечно же, хорошо, когда врач может сделать доступ, убрав минимальное количество тканей с окклюзионной поверхности зуба, как, например, на рис. 1—2. Но гораздо важнее заботиться о сохранении не твер-

Рис. 1а

Рис. 1в 72

Дентал Юг

врач-стоматолог (Краснодар)

дых тканей окклюзионной или резцовой поверхности, а о пришеечном дентине. Именно пришеечная область отвечает за прочность зуба. Ведь если спилить даже половину коронковой части зуба, оставив нетронутой примерно 4 мм пришеечной области, и затем восстановить методом прямой или непрямой реставрации, то при наличии феррула (обода) прогноз для зуба будет благоприятным. А вот если, создавая доступ, истончить пришеечный дентин, то когда понадобится формировать уступ под коронку, просто не хватит объема дентина, чтобы сохранить феррул, и такой зуб долгожителем не будет. Поэтому зоной повышенного внимания должны стать примерно 4 мм коронально от шейки зуба. В эту область входит пульповая камера, и, значит, бережное отношение к

Рис. 1б

Рис. 1г

Рис. 1д

дентину вокруг нее будет залогом долголетия зуба. Чтобы чрезмерно не расширить пульповую камеру, нужно, во-первых, знать анатомию зуба, чтобы знать, где ее искать. Во-вторых, не использовать шаровидные боры в пульповой камере — они режут точечно и очень легко создают выемки, чрезмерно иссекая невосполнимый дентин пришеечной области (рис. 3, 4). Даже самый маленький шаровидный бор может быть больше некоторых углов пульповой камеры, поэтому если им обработать такой угол, то обязательно будет перерасширение. Однако не только угол, но и сама пульповая камера может быть меньше, чем шаровидный бор. Это часто бывает у верхних премоляров, где она узкая и щелевидная. Или у нижних моляров, где пульповая камера может быть очень низкой, как, например, на рис. 5. Если в такую камеру войти шаровидным бором, то велика опасность перфорации ее дна. Поэтому нужен бор, который работает не точечно, а сглаживающе. Для этих целей подходит алмазный или твердосплавный конусный бор с закругленным кончиком. В-третьих, нельзя рассчитывать только на тактильные ощущения, мы должны видеть, что делаем, т. е. нужна оптика. Работая с увеличением и используя ультразвуковые насадки конусной формы, можно с ювелирной точностью убрать крышу пульповой камеры, оставив ее незначительный контролируемый объем в виде ободка (рис. 6). Бояться, что под ним останется органика, не нужно: ободок, оставляемый под контролем оптики, имеет небольшой размер и эффективная ирригация убирает всю органику. Но зато этот ободок дентина создаст дополнительный запас прочности в пришеечной области. И еще этот миниатюрный козырек будет свидетельствовать о том, что мы не ослабили зуб чрезмерным иссечением дентина. Итак, минимально достаточный доступ — залог долголетия зуба. № 5 май'12

Эндодонтия

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 2г

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Но есть еще одна область, которая отвечает за долголетие зуба, — это устьевая часть корня, примерно 6 мм апикально от шейки зуба. Наверняка всем приходилось видеть у взрослых людей молочные зубы, которые десятки лет функционируют во рту, хотя их корни намного короче соседних. Так же долго стоят и постоянные зубы, у которых была сделана не одна резекция верхушки, т. е. корень стал значительно короче, но продолжает выполнять свои функции. Почему? Потому что основная сила корня в его устьевой, а не апикальной части. Поэтому устьевая часть и создана такой мощной по сравнению с апикальной. Именно устьевая часть корня держит зуб, а через апикальную зону поступает питание. Это как у корневой системы деревьев — самая мощная часть корня та, что ближе к стволу, — она держит дерево, а самые тоненькие корешки на периферии занимаются поиском питания. Поэтому нужно бережно относиться к дентину корня — не расширять его устьевую часть чрезмерно. Все корневые каналы имеют коническую форму, поэтому их механическая обработка должна создавать конус, а не цилиндр, следовательно, нужно отказаться от инструментов, которые создают цилиндрическую форму и тем самым перерасширяют устьевую часть канала, например Gates Glidden (GG). Для № 5 май'12

обработки устьевой части канала лучше использовать NiTi инструменты с конусностью не больше 6 %. В представленной таблице (рис. 7) видно, что если устьевую часть канала обработать устьевым файлом № 30/6 %, а закончить обработку на рабочую длину финишным файлом № 30/4 % или № 35/4 %, то на протяжении всей длины канала получится конусность 4 %. А это значит, что канал готов для качественной медикаментозной обработки и плотной трехмерной обтурации и при этом не перерасширен. Для лечения инфицированных каналов более важно расширить апикальные 3 мм, чтобы была возможность для качественной медикаментозной обработки этой области: средняя и устьевая части канала итак имеют достаточную ширину для ирригации. Мы провели математические вычисления, используя формулу определения объема усеченного конуса взяв за основу объем канала, обработанного инструментом № 25/4 %. Мы увидели разницу в объеме иссеченного дентина, если после инструмента № 25/4 % канал будет обработан на всю рабочую длину разными инструментами, а именно: № 35/4 % или № 30/6 %. Оказалось, что инструмент № 35/4 % срезает дентин в апикальных 3 мм на 25 % больше, чем инструмент № 30/6 %, зато в

остальной части канала, т. е. от D3 — D16, инструмент № 35/4 % срезает дентин корня на 63 % меньше чем инструмент № 30/6 %. Таким образом, инструмент № 35/4 % более качественно очищает труднодоступные инфицированные апикальные 3 мм и при этом не перерасширяет среднюю и устьевую части канала, от которых зависит прочность зуба. Итак, важно помнить о бережном отношении к пришеечному дентину (примерно 4 мм коронально и 6 мм апикально от шейки зуба), потому что именно эта область определяет прочность и долголетие зуба. №30/4%

№30/6% D10 D9

№35/4%

0,90

D16

0,94

D16

0,84

D15

0,90

D15

0,95

D14

0,86

D14

0,91

0,99

D8

0,78 0,72

D13

0,82

D7

D13

0,87

D6

0,66

D12

0,78

D12

0,83

D5

0,60

D11

0,74

D11

0,79

0,54

D10

0,70

D10

0,75

D4 D3

0,48

D9

0,66

D9

0,71

0,42

D8

0,62

D2

D8

0,67 0,63

D1

0,36

D7

0,58

D7

D0

0,30

D6

0,54

D6

0,59

D5

0,50

D5

0,55

Устьевой файл

Рис. 7

D4

0,46

D4

0,51

D3

0,42

D3

0,47

D2

0,38

D2

0,43

D1

0,34

D1

0,39

D0

0,30

D0

0,35

Финишные инструменты

Дентал Юг

73

Менеджмент в стоматологии

Пациент в клинике от «входа» до «выхода»

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования)

Процессуальные аспекты тренда Существует только одно значимое определение: цель бизнеса — создать своего клиента. П. Друкер Тренд пациента в клинике (фирме) — это путь, который он проходит от «входа» до «выхода», находясь под влиянием ее философии, корпоративной культуры, традиций, а также коммерческих, информационных и психологических целей менеджмента и персонала передней линии. Как только потенциальный или реальный пациент оказывается в зоне тренда, начинают осуществляться различные целенаправленные влияния на него, чтобы превратить его в клиента. В этом параграфе мы кратко обозначим основные процессы тренда. Их можно воспринимать как маркетинговую программу совместных усилий менеджмента и контактного персонала. На последующих страницах данного тома и других мы будем подробно рассматривать все процессы, сопровождая их конструктивными разработками, рекомендациями и примерами.

— Тренд — это процесс психологического воздействия на пациента с целью преобразования кредита его доверия к клинике в показатели доверия. Пациент «входит» в тренд с некоторыми позитивными ожиданиями. Поскольку это частная клиника, здесь, по его мнению, должно быть обеспечено высокое качество лечения и сервиса, стоимость услуг окажется оправданной, отношение персонала будет неформальным и т. п. Эти ожидания — своего рода кредит доверия клинике. Вы разместили у входа вывеску о работе частной организации — тем самым вы заключили публичный договор с клиентами: «Мы работаем лучше, чем госбюджетная клиника».

74

Дентал Юг

Кредит доверия вашему предприятию может быть маленьким, если человек всего лишь ознакомился с рекламой клиники или шел мимо и увидел ее название. Кредит будет большим, если клинику (врача) рекомендовали знакомые или близкие люди. В любом случае перед менеджментом и персоналом возникает непростая задача: в процессе прохождения пациентом всего пути от «входа» до «выхода» кредит доверия преобразовать в показатели состоявшегося доверия. Пациента всеми усилиями нужно: • убедить в качестве лечения и сервиса; • убедить в оправданности стоимости лечения; • побудить к принятию личностных особенностей, стиля работы и общения персонала; • побудить пользоваться услугами клиники впредь; • побудить к дистрибьюторству. Пять этих показателей доверия, по нашему мнению, являются основными маркетингово-психологическими результатами эффективно работающего персонала — врачей, администраторов, ассистентов, зубных техников. Весь контактный персонал должен быть нацелен на эти показатели доверия и вносить свой вклад в их достижение. По обратной связи с клиентами (интервью, анкетирование, телефонный опрос после завершения лечения) необходимо выявлять степень их доверия к клинике, учитывая эти показатели. Заметьте: действия персонала целенаправленны и активны. Пациента нужно убедить в наличии конкретных обстоятельств и побудить к определенным выводам и поступкам. Пассивный и обезличенный стиль взаимодействия персонала с клиентом не способствует достижению показателей доверия.

Чтобы убедить и побудить пациента в соответствии с заданными эффектами, персоналу необходимо работать с каждым посетителем индивидуально и, как говорится, с полной выкладкой. Некоторые врачи, администраторы и ассистенты привыкли проявлять свой привычный, якобы уместный во всех случаях стиль взаимодействия с клиентами. Такая установка персонала не оправдывает себя, она противоречит принципу индивидуального подхода. В целях достижения основных маркетинговых и психологических показателей доверия персонал должен проявлять гибкий, адресный стиль взаимодействия с клиентами на всех этапах тренда.

— Тренд — это процесс доказательства пациенту, что выбор им клиники оправдан. По всей вероятности, предпочтение конкретной клиники формируется постепенно. Сначала происходит первичный выбор — оцениваются место ее положения, возможность быстрой записи на прием, содержательность информации администратора об условиях предоставления услуг и их стоимости, приятность интерьера. Затем в фокусе внимания оказываются более существенные факторы — содержание, доступность и убедительность консультации врача: эффективность диагностики, обоснованность предлагаемого лечения, технологическое оснащение кабинета. Делается предварительный вывод о том, можно ли доктора считать «своим». В последующем придирчиво воспринимается все, что происходит во время лечения: безболезненность, безопасность (с точки зрения инфекции), физический и психологический комфорт. Весьма критически пациенты оценивают ситуацию определения окончательной стоимости лечения: соответствует ли она предварительным договоренностям, оправданна ли по совокупности впечатлений от пребывания в клинике. Наконец, в зоне активного восприятия пациента оказываются результаты № 5 май'12

Менеджмент в стоматологии

лечения: наличие или отсутствие осложнений, выполнение клиникой гарантийных обязательств, готовность врача исправить дефекты, выявленные после лечения. Задача контактного персонала и всей системы менеджмента — не разочаровать пациента и доказывать ему на всех этапах тренда: выбор клиники оправдан. Для решения такой задачи необходимо вооружить персонал соответствующими методами воздействия, разработать стандарты сервиса и общения. Важную роль в усвоении соответствующих знаний и приобретении навыков играют совместные формы обучения. Врачи, ассистенты и администраторы вместе присутствуют на лекциях, участвуют в тренингах, деловых играх и дискуссиях, разбирают кейсы — случаи из практики.

— Тренд — это процесс выявления опыта пациента как потребителя платных услуг в целях эффективного удовлетворения его ожиданий, запросов, требований, притязаний. Нужно учитывать, что пациенты стоматологических клиник являются потребителями разных платных услуг. У них постепенно складываются впечатления о должном — о культурном обращении персонала, качестве

сервиса, соответствии услуг требованиям закона РФ «О защите прав потребителей». И в этом смысле у каждого клиента имеется личный опыт потребителя, свои ожидания, запросы, требования и притязания. В соответствии с положениями клиентоориентированного предоставления услуг, все участники передней линии должны умело подмечать особенности каждого пациента как потребителя услуг и вести себя адекватно. При этом данное условие необходимо выполнять на всех этапах интерактивного маркетинга — в периоды непосредственного и отсроченного взаимодействия.

— Тренд — это процесс психологического воздействия на пациента с целью формирования позитивного стоматологического опыта. Стоматологический опыт у пациентов может быть разный — позитивный, неопределенный или негативный. Нередко персонал передней линии ведет себя так, будто человек, вошедший в клинику, настроен проявлять любезность, заранее благодарен за оказание помощи, терпелив и доверчив, готов охотно расстаться с деньгами. Думать так — наивно, а не упреждать недоверие и колебания клиентов — непрофессионально. Правомерно предпо-

ложить, что, «входя» в тренд, некоторые (а может быть, многие) пациенты испытывают чувство настороженности: все ли будет на должном уровне? Лучше исходить из вероятного критического настроя клиента и стараться всеми силами смягчить и устранить его, нежели представлять себе потребителя доверчивым простачком, с благоговением взирающим на стоматолога-спасителя. Не исключено, что кто-то из пациентов имел негативный стоматологический опыт — неудачные результаты лечения, испытывал дискомфорт во время манипуляций. У кого-то в прошлом могли не сложиться отношения с врачом, кто-то остался недовольным работой администратора. А кого-то где-то и когда-то «обсчитали». Хуже того — унизили, нанесли ущерб чувству собственного достоинства. К формированию негативного стоматологического опыта могла «приложить руку» государственная клиника, а рикошетом достается вам, работающему в частной стоматологии. Выявив негативный стоматологический опыт, контактный персонал старается уменьшить или нейтрализовать его. Такова общая установка.

ALL-BOND 3 адгезивная система двойного отверждения

Показания: • Прямые композитные реставрации (материалы светового, двойного и химического отверждения) • Непрямые реставрации (композит, металл, металлокерамика и керамика) • Починка композитных реставраций и металлокерамики • Облицовка металла композитом • Устранение чувствительности в препаровках под непрямые реставрации • Бондинг всех эндодонтических штифтов.

Уникальные свойства: • Бондинг с материалами светового, двойного и химического отверждения – один адгезив на все случаи жизни • Обеспечивает непревзойденную прочность сцепления со всеми поверхностями – Ваша уверенность • В составе содержит спирт, требует меньшего числа наносимых слоев – экономия и универсальность • Полная герметизация дентинных канальцев – нет чувствительности • Плотное краевое прилегание – качество работы максимальное • Не требует хранения в холодильнике – практично

«Эндо Плюс» г. Краснодар, ул. Бородина, д. 18, тел. (861)234-45-12, тел./факс: 231-69-40, e-mail: endoplus@yandex.ru

№ 5 май'12

«Денко» эксклюзивный дистрибьютор Bisco в РФ.

8 812 438-75-92 www.denco-online.ru

Дентал Юг

75

Менеджмент в стоматологии Идеология частного предприятия: • Философия коллектива • Корпоративная культура Внешний маркетинг

Интерактивный маркетинг

Период доклинического взаимодействия Этапы: • Ориентация на общественное мнение • Ориентация на связи клиники с общественностью • Восприятие и оценка рекламы • Знакомство с сайтом клиники в Интернете • Выявление потенциальными клиентами отзывов лечившихся пациентов • Реакция на бренд

Период прямого взаимодействия с клиникой Этапы: • Первый прямой контакт клиент — персонал • Первичное информирование • Первичное взаимодействие в холле • Вторичное информирование — консультация, консилиум • Последующие взаимодействия в холле • Плановые лечебные приемы • Завершающее информирование — заключительный прием • Расчет • Сопровождение к выходу

Период отсроченного взаимодействия с клиникой Этапы: • Лечебно-профилактические контакты: • Контрольные осмотры • Бесплатные профессиональные гигиенические осмотры • Гарантийное обслуживание • Индивидуальный план профилактики • Экспертиза качества • Обратная связь • По инициативе клиента • По инициативе клиники • маркетинговые контакты • сотрудничество • дни открытых дверей • поздравления • Работа с рекламациями

Внутренний маркетинг Подсистемы, обеспечивающие качество работы персонала: • Набор, отбор, обучение, аттестация (переаттестация) кадров • Комплекс целей — маркетинговых, информационных, психологических • Документы, регулирующие поведение персонала: • должностные обязанности • функции в интерактивном маркетинге • стандарты сервиса и взаимодействия с клиентами • Документно-информационное сопровождение клиентов в клинике от «входа» до «выхода» • Мотивация и стимулирование персонала • Социальный пакет • Социально-психологический климат в коллективе

Схема. Управление системой взаимодействия клиентов с клиникой в тренде от «входа» до «выхода»

Усилия направлены на создание психологического и физического комфорта на каждом этапе непосредственного и отсроченного взаимодействия с клиникой. Психологический комфорт обеспечивается пациентам посредством проявления со стороны персонала радушия, внимания, заботы и уважения. На каждом этапе интерактивного маркетинга используются соответствующие приемы и маркеры, позволяющие сделать психологический комфорт осязаемым фактором. Физический комфорт достигается при помощи устранения неприятных ощущений на лечебных приемах и упреждения дискомфорта после лечения. И, конечно, важно демонстрировать безопасность пребывания в клинике и обеспечивать безболезненность стоматологических процедур. (Этим аспектам уделяется внимание в томе III.) — Тренд — это процесс мотивирования выполнения всего объема стоматологических услуг. Известно, что многие пациенты обращаются к стоматологу в связи с осознанным поводом и часто по-своему видят способ его устранения, высказывая конкретные пожелания. Субъективное представление о нарушениях в полости рта чаще всего расходится с тем, что объективно устанавливает и предлагает врач для устранения 76

Дентал Юг

выявленных патологий. Обычно стоматолог в одиночку преодолевает различия между «субъективными» и «объективными» параметрами клинической ситуации. Логика организации тренда от «входа» до «выхода» предполагает иное: все его участники — одушевленные и неодушевленные — объединяют свои усилия в том, чтобы побудить пациента адекватно осознавать и переживать реальные нарушения в полости рта и выполнять весь рекомендуемый план лечения. Одушевленные участники тренда — это администраторы, врачи, ассистенты, офисменеджер, зубные техники, приглашенные на ортопедический прием. Они должны работать в связке, чтобы каждый на своем этапе взаимодействия с пациентом вникал в его проблемы, помогал отграничивать заявленный повод обращения в клинику от реального повода и побуждал решать проблемы комплексно, с максимальной пользой и материальной выгодой для себя. Неодушевленные участники тренда — реклама, Интернет, PR-акции, буклеты по проблемам пациентов, информационные выпуски, посвященные технологическим инновациям. Они призваны просвещать пациентов и стимулировать потребность в адекватных и современных стоматологических услугах.

— Тренд — это процесс информационного и психологического воздействия менеджмента и персонала на пациентов с целью демонстрации конкурентных преимуществ клиники и достоинств имеющихся технологий и материалов. Участники передней линии знают, в чем заключаются и как должны проявляться конкурентные преимущества клиники. Администраторы и врачи понимают и готовы разъяснять, чем лучше новые технологии и материалы по сравнению с теми, которые использовались еще вчера. Главное — научить участников передней линии своевременно и корректно исполнять рекламную функцию, оказывать убеждающее воздействие на пациента, учитывая его характер, менталитет и стоматологический опыт. Неодушевленные участники тренда также выполняют свою роль в демонстрации конкурентных преимуществ клиники и достоинств используемых технологий и материалов. Для выполнения такой рекламно-иллюстративно-информационной функции они создаются с учетом особых требований к их содержанию и форме. Главное — неназойливо, доходчиво и убедительно подать «товар лицом»: клинику, персонал, технологии, материалы. № 5 май'12

Менеджмент в стоматологии

— Тренд — это процесс информационно-психологического воздействия менеджмента и персонала на клиента с целью трансформации его как потребителя услуг: из разового покупателя — в постоянного. В реализации такой задачи заинтересованы все — владелец бизнеса, персонал и сам клиент. Ему выгодно решить выявленные стоматологические проблемы в одной клинике и иметь постоянного доктора. Психологически комфортно иметь дело с приятными людьми — врачами, администраторами, ассистентами. Однако это в теории. Хорошо известно, что многие пациенты ограничиваются устранением актуального повода обращения в клинику, не выполняют весь рекомендованный план лечения и не становятся постоянными потребителями стоматологических услуг. В то же время любая клиника имеет список постоянных клиентов, которые обычно обеспечивают ей финансовое благополучие. Если внимательно проследить путь «среднестатистического» пациента от «входа» до «выхода», можно выявить различные обстоятельства, вынуждающие его оставаться в статусе «разового потребителя». В дальнейшем читатель найдет различные тому причины и рекомендации по их преодолению. Сейчас мы ограничиваемся тем, что концентрируем внимание менеджмента и контактного персонала на необходимости целенаправленной трансформации пациента как потребителя услуг: из разового покупателя — в постоянного.

— Тренд — это процесс информационно-психологического воздействия менеджмента и персонала на пациента в целях трансформации его отношения к клинике: безразличие — доверие — лояльность. Безразличный к клинике пациент не сделал свой окончательный осознанный выбор. Его обращение и даже постоянство немотивированны, не обусловлены оценкой преимуществ персонала или технологий. Он обычно приходит на лечение под влиянием таких обстоятельств, как «зуб болит», «нужно поставить пломбу». Возможно, потому, что клиника расположена близко к месту жительства или работы. В принципе здесь все устраивает: ничто не огорчает, но и не радует. Так ходят в булочную, расположенную по соседству с домом или по дороге домой. Однако, если что-то не понравится, пациент легко изменит свой маршрут, пойдет к новым докторам. № 5 май'12

Доверяющий пациент, как мы уже знаем, убежден в качестве лечения и сервиса, в оправданности стоимости услуг; ему нравится лечащий врач как человек и как профессионал. Поэтому пациент обращается к нему за стоматологической помощью, когда в ней есть необходимость. Поэтому рекомендует клинику знакомым и близким. Кстати, постоянство пациента далеко не всегда свидетельствует о сложившемся доверии. Безразличный к вашей клинике клиент тоже может постоянно пользоваться услугами. Лояльный пациент предан клинике (чаще конкретному доктору). Выбор сделан окончательно. Лояльный пациент может игнорировать некоторые недостатки в работе персонала и даже находить им оправдание. Так вот, одна из задач менеджмента и контактного персонала состоит в том, чтобы в тренде от «входа» до «выхода» преодолеть безразличие пациента к клинике, постепенно вызвать доверие, а в итоге сделать его лояльным. Прямо скажем, задача сложная. Лояльность — отношение клиента труднодостижимое. Добиться, чтобы пациент стал лояльным и оставался в таком качестве, немыслимо без приложения усилий высокопрофессиональных менеджеров и осознания контактным персоналом соответствующих целей. Необходимо подключение продуманных средств мотивации и материального поощрения участников передней линии. Должна быть разработана система контроля за их поведением в общении с пациентами на разных этапах тренда.

Итак, мы рассмотрели процессуальные аспекты схемы «Клиент — клиника». Переходим к отдельным периодам и этапам Управляемой Системы Взаимодействия.

Периоды и этапы тренда Учитель сказал: когда просят у меня совета, я, не имея никакого представления об их деле, выясняю только, где его начало и конец, и больше ничего не объясняю. Конфуций Чем крупнее клиника или фирма, тем насущнее держать под контролем каждый участок тренда и управлять взаимодействием с пациентами, добиваясь конкретных показателей эффективности — маркетинговых, информационных и психологических. Основные аспекты тренда необходимо продумывать и контролировать даже в том случае, если у вас две-три стоматологических установки. Тренд логично разделить на три периода: • доклиническое взаимодействие; • прямое взаимодействие; • отсроченное взаимодействие. Доклиническое взаимодействие — объект внешнего маркетинга. Его цель, как нам известно, — привлечь пациента позитивным образом качества и разнообразием предлагаемых услуг. Периоды прямого и отсроченного взаимодействия охватываются интерактивным маркетингом. Здесь действует контактный персонал, призванный удержать клиента в клинике за счет создания реального

Дентал Юг

77

Менеджмент в стоматологии

качества предлагаемых услуг — лечения и сервиса. В свою очередь, каждый период тренда разбивается на этапы. Их количество весьма внушительно (схема). Они, конечно, известны руководителю клиники (фирмы), но проблема в том, чтобы представлять их в единстве и постоянно держать в поле зрения организаторов внешнего и интерактивного маркетинга. Неотъемлемой частью Управляемой Системы Взаимодействия «Клиент — клиника» является внутренний маркетинг. Как мы знаем, он призван создавать условия для того, чтобы персонал работал с требуемым качеством. Задача посильна, если менеджмент будет справляться со своими рутинными обязанностями: организованы отбор, обучение и аттестация кадров; определен и доведен до сотрудников комплекс маркетинговых, коммерческих, информационных и психологических целей; разработаны и эффективно применяются должностные обязанности, функции и стандарты поведения персонала; имеется полный набор документно-информационных источников, сопровождающих пациента от «входа» до «выхода»; налажен контроль за работой персонала; созданы приемлемые для большинства членов коллектива средства мотивации и материального поощрения. Тренд пациента в клинике от «входа» до «выхода» — это «рабочее пространство», в котором менеджмент и контактный персонал объединяют свои усилия для достижения коммерческих, информационных и психологических целей воздействия на клиентов. При этом нужно осознавать, что каждый этап имеет хотя и одинаковую, но довольно сложную структуру. В содержании любого этапа нужно представить следующие элементы: Задействованный контактный персонал. На каждом этапе тренда обозначаются конкретные сотрудники (их должности), которые непосредственно или по телефону взаимодействуют с пациентами. Коммерческие цели. Они ставятся перед обеспечивающими подразделениями и конкретизированы для участников тренда. Например, на этапе первичного информирования главные коммерческие цели — повышение числа пациентов, записавшихся на консультацию, и удержание пациентов в клинике; на этапе консультации — мотивирование у пациента выполнения рекомендованного плана лечения и т. д. Цели и содержание информационного воздействия. На каждом этапе тренда 78

Дентал Юг

задействованные в нем представители контактного персонала должны знать, что, кому из пациентов и при каких обстоятельствах нужно сообщить. При этом вся информация, адресованная пациентам на разных этапах тренда, должна быть согласованной, что означает следующее: • информация, полученная пациентом на предыдущих этапах, дополняется и уточняется персоналом на последующих этапах; • информация, сообщаемая пациентам на разных этапах тренда и разными сотрудниками, не противоречива; • персонал, задействованный на одном этапе, знает, как будет использоваться его информация в работе коллег на последующих этапах. Например, первичная информация администратора должна быть известна врачам: что, как, в каких случаях администратор рассказывает о стоимости лечения и гарантиях, о технологиях и материалах. В свою очередь, администратор должен знать, что, как и в каких случаях врачи разных специализаций сообщают пациентам по тем же аспектам предоставляемых услуг. Общая цель персонала — постепенно, по нарастающей усиливать информационное воздействие на пациента, обозначая дополнительные полезности услуг, достоинства используемых технологий и материалов. Цели и содержание психологического воздействия. На каждом этапе тренда задействованные в нем представители контактного персонала должны знать, с какой целью, как и с каким эффектом следует информировать пациентов того или иного типа, какие действия следует осуществить, чтобы произвести на них нужное впечатление. Например, на этапе первичного информирования (его осуществляет администратор) психологические цели таковы: понять заявленный повод обращения пациента, а затем выявить, по возможности, истинный повод (часто пациент называет одну причину, а в разговоре выясняется, что она другая или причин несколько); понять интерес пациента — дополнительный или акцентированный запрос, который нередко сопутствует поводу обращения. Допустим, у пациента выпала пломба (это повод обращения) и он хочет поскорее записаться на прием — таковы его интерес, пожелание. Общая цель персонала — постепенно, по нарастающей усиливать психологическое воздействие на пациента, побуждая его адекватно оценивать и

переживать истинные проблемы и мотивируя устранение всех выявленных в полости рта нарушений. Средства контроля за эффективностью взаимодействия персонала с пациентом. Они предусматриваются для каждого этапа и могут быть постоянными, периодическими или эпизодическими (разовыми), что зависит от сути этапа и конкретных управленческих задач. Так, на этапе «Ориентация на общественное мнение» достаточно один раз в год или полтора года делать контрольные замеры, а на этапе «Обратная связь» желательно предусмотреть разные средства контроля — постоянно действующие, периодические и эпизодические. Документно-инструктивное оснащение. Практически каждый этап тренда должен иметь отдельное предписание для контактного персонала или найти отражение в общем для всех этапов документе, из которого действующим лицам будут ясны их обязанности, функции, а также действия в типичных и исключительных обстоятельствах. Полное описание содержания этапов тренда в соответствии с предложенной структурой — весьма ответственное и трудоемкое занятие. Однако в результате получаем всестороннее и объемное представление о Системе Управления Взаимодействием «Клиент — клиника» во внешнем, внутреннем и интерактивном маркетинге. Это своего рода партитура для топ-менеджеров, которая позволяет «дирижировать» всеми подразделениями и сотрудниками. Система становится прозрачной — она понятна всем участникам по горизонтали и может просматриваться «насквозь»: • видна последовательность подключения на разных этапах тренда того или иного задействованного персонала; • поочередно появляются коммерческие, информационные и психологические цели; • шаг за шагом определяется комплекс средств контроля эффективности действий персонала, предусмотренных на этапах тренда; • очевиден весь набор документов и инструкций, сопровождающих работу персонала на разных этапах тренда. Литература В. В. Бойко. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. Клиника под ключ. — СПб., 2009. Том II. Персонал — команда. — СПб., 2012. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — СПб., 2012. Том VII. Сервис — детям. — СПб., 2012. № 5 май'12

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Организация и контроль презентации пациенту юридической документации на стоматологическом приеме К. В. Столбова

заместитель генерального директора Учебного центра Санкт-Петербургского института красоты и стоматологических клиник «Вероника» (Санкт-Петербург) По статистике, в последние годы чаще всего судебные тяжбы с пациентами пере­ живают гинекологи, пластические хирурги и стоматологи. Причин этому множество: неправильная диагностика, лечение, специ­ фическая реакция организма пациента, небрежность и безответственность само­ го пациента, низкий профессиональный уровень врача и так далее. Но чаще всего, учитывая рост юриди­ ческой грамотности населения, врач и пациент встречаются в зале суда из-за недопонимания и недосказанности. Важно, что в судебной практике уже существует следующая формулировка: «Врач поступил формально при подписании юридических документов». Факт подписания договора на оказание платных медицинских услуг, согласия на медицинское вмешательство, согласования стоимости предстоящего лечения может быть опротестован пациентом в суде имен­ но с данной формулировкой. Поэтому важно четко доносить до пациента информацию, изложенную в юридических документах, которые он подписывает, и убеждаться в том, что ваш пациент понимает все то, о чем идет речь. Важно донести до пациента, что все, что дается ему на подпись, соответ­ ствует медицинским канонам и интересам потребителя. Главная задача — передать мысль о законопослушности клиники. Очевидно, что чтение и разъяснение всех юридических документов в рамках 60 минут, отведенных на прием одного пациента, займут все это время; тем не менее выход есть! Необходимо создать четкий алгоритм презентации каждого юридического документа и обучить пер­ сонал клиники разъяснять их пациентам. Проведите небольшой эксперимент, спросите у сотрудников своей клиники, кто хоть раз прочел от начала до конца договор об оказании платных медицинских услуг? В лучшем случае это будет главный врач, который разбирает претензии паци­ ентов, либо штатный юрист, который и стал 80

Дентал Юг

автором этого договора. Все остальные сотрудники спокойно «подмахивают» на подпись своим пациентам то, о чем не имеют ни малейшего представления. Любой вопрос о гарантиях, о любых «если» со стороны пациента вызывает у них напряжение и нервозность, что, несом­ ненно, чувствуют пациенты. Эти вопросы пугают и настораживают ваш персонал. А ведь, как известно, пугает и насторажи­ вает только неизвестное! Учитывая тот факт, что ответственность за оказание услуги несет организация, именно в ее интересах проводить «ликбезы» для сотрудников, контактирующих с пациен­ том. Обязательно создание методичек для персонала. Это позволит сотрудникам освежать информацию, полученную в ходе занятий, а также готовиться к плановым внутрикорпоративным аттестациям. На занятиях необходимо читать документы, разъяснять их суть, разбирать каждую фразу. В компетенции руководителя снизить тревожность сотрудников и подготовить их к встрече с «неудобными» вопросами пациентов. Любой сотрудник клиники дол­ жен уметь общаться с пациентом на тему юридических договоренностей. Например, презентация стандартного договора на оказание платных стомато­ логических услуг, протокола согласования договорной цены, протокола доброволь­ ного информированного согласия паци­ ента на проведение стоматологического обследования и лечения может выглядеть следующим образом. Презентация договора Этот договор разработан специалистами нашей клиники в соответствии с граж­ данским законодательством Российской Федерации и законом РФ «О защите прав потребителей». Документ регулирует отношения, которые возникают между клиникой и пациентом в процессе оказания стоматологического лечения и после его окончания — в период гарантийного срока и срока службы.

Подписание вами договора подтверждает ваше согласие на проведение лечения в нашей клинике и устанавливает «правила», по которым будет оказано лечение. Документ содержит полный перечень прав и обязанностей пациента и клиники и базируется на принципе защиты прав пациента как потребителя услуги. Основной обязанностью пациента по настоящему договору является оплата оказанных услуг. Кроме того, договор преду­ сматривает выполнение пациентом необ­ ходимых рекомендаций для повышения эффективности лечения. Основной обязанностью клиники по до­ говору является качественное проведение платного стоматологического лечения. Презентация протокола согласования договорной цены Этот документ подтверждает то, что вы ознакомлены и согласны со стоимостью предстоящего вам сегодня лечения со­ гласно прейскуранту клиники, о котором вы договорились с врачом на консультации. С момента подписания этого документа у вас возникает обязанность по оплате оказанных вам стоматологических услуг. Презентация протокола добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и лечения Этот документ подтверждает ваше со­ гласие на сегодняшнее стоматологическое вмешательство, а также вашу осведомлен­ ность о возможных осложнениях во время и после него. Тщательно продуманные резюме каждого юридического документа не только облег­ чают работу сотрудников медицинского учреждения, но и экономят время на при­ еме. Сам факт презентации каждой бумаги перед подписанием снимает практически все вопросы, которые хотел задать вам па­ циент, а также обеспечивает юридическое понимание своей ответственности паци­ ентом, что, в свою очередь, обеспечивает защиту врача и организации в целом. № 5 май'12

Психология в стоматологии

Риск возникновения синдрома эмоцио­нального выгорания (СЭВ) в практике врача-стоматолога и возможные пути его профилактики Е. А. Мирошкина

врач-стоматолог частной стоматологической клиники «Астра-Дент»

Именно в труде, и только в труде, велик человек, и чем горячей его любовь к труду, тем более величественен сам он, тем продуктивнее, красивее его работа. М. Горький Труд — это эффективная форма человеческой деятельности, оказывающая положительное влияние на здоровье человека и обеспечивающая его социальное благосостояние. Труд позволяет врачустоматологу взрастить в себе мастера своего дела, упорно отрабатывая, а порою и оттачивая ювелирный навык работы руками, а в последующем обеспечивает необходимыми финансовыми ресурсами и позволяет реализовать себя в обществе как профессионала своего призвания. Однако некоторые виды труда в сочетании с определенными условиями могут вызывать так называемые профессиональные болезни. Чаще всего развитию профессиональных заболеваний способствуют неудовлетворительная техническая оснащенность производства и недостаточное соблюдение санитарно-гигиенических норм, а также многие другие факторы, которые могут привести к профессиональным болезням. Наиболее частым и распространенным заболеванием, которым перестрадал прак-

тически каждый стоматолог за свою практику, является профессиональный стресс. Профессиональный стресс (ПС) — многообразный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряженные ситуации в трудовой деятельности человека. В настоящее время он выделен в отдельную рубрику в Международной классификации болезней (МКБ-10: Z 73: «стресс, связанный с трудностями управления своей жизнью»). Как известно, профессиональный труд врача-стоматолога отличается высокой эмоциональной, психической и физической нагрузкой. В деятельности врача-стоматолога может быть выделен широкий спектр причин, способствующих развитию ПС. Среди них отмечаются: перегрузки от профессиональной деятельности, финансовые неудачи, особенности взаимодействия врача с пациентом, неудовлетворительные взаимоотношения в рабочем коллективе, проблемы профессионального роста и карьеры, осложненные условия личной жизни.

SM

Control

0.34 m

0.64 m

Рис. 1. Физическое расстояние между собеседниками.

82

Дентал Юг

Одной из психологических особенностей работы врача-стоматолога с пациентом является физическое расстояние между собеседниками. В психологии авторами описано личное пространство (физическое расстояние) как интимная (до 40 см), личная (до 1,2 м), социальная (до 3,6 м) и общественная (более 3,6 м) зоны (рис. 1). Нахождение собеседников в интимной и личной зонах не всегда бывает позитивным для обеих сторон Известно, что общение врача общей практики и пациента происходит преимущественно в двух зонах — интимной (осмотр) (рис. 2) и личной (беседа) (рис. 3). Специфика же работы врача-стоматолога заключается в том, что все стоматологические манипуляции с пациентом проводятся только в интимной зоне. Как правило, нахождение другого человека в интимной зоне стоматологического пациента всегда рассматривалось как стресс-фактор для больного. Однако врач-стоматолог как человек также имеет свое личное пространство, в которое вторгается пациент со своей болью, инфицированностью, неприятным запахом из полости рта (галитоз), а в ряде случаев неадекватным поведением. Поэтому работа врача-стоматолога в личной территории пациента может рассматриваться как один из профессиональных стресс-факторов. Особое значение придается тому факту, что врач-стоматолог, сидя целый рабочий день «лицом к лицу» с пациентом, сопереживает ему в его боли и страхе. Практически каждый пациент воспринимает зубоврачебную процедуру с напряжением, тревогой, а иногда и с отвращением, перед которыми врач беззащитен, хотя он стремится провести все этапы лечения № 5 май'12

Психология в стоматологии

безболезненно. Вот почему при подготовке врача-стоматолога психологические дисциплины должны занять необходимое и достойное место. В этой связи является целесообразной разработка мероприятий для обеспечения психологической поддержки врачей-стоматологов. Длительный профессиональный стресс, в свою очередь, ведет к возникновению синдрома эмоционального выгорания — профессионального выгорания. Синдром эмоционального выгорания («эмоциональное сгорание») — специфический вид профессиональной деформации лиц, вынужденных во время выполнения своих обязанностей тесно общаться с людьми. Термин «burnout» («эмоциональное выгорание») был предложен американским психиатром Фрейденбергом в 1974 г. Иногда его переводят на русский язык как «эмоциональное сгорание» или «профессиональное выгорание». Синдром эмоционального выгорания проявляется в: а) чувстве безразличия, эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде); б) дегуманизации (развитие негативного отношения к своим коллегам и клиентам); в) негативном самовосприятии в профессиональном плане — недостаток чувства профессионального мастерства. При эмоциональном напряжении наблюдается ускорение обмена катехоламинов, увеличение выделения норадреналина в симпатических ганглиях, увеличение содержания в крови адреналина и глюкокортикоидов. После окончания работы «рабочая доминанта» полностью не угасает, вызывая более длительное утомление и истощение ЦНС при умственной работе, чем при физической. При этом сохраняются профессиональные навыки, интеллект, но психика врача «выключает» эмоции. Если ничего не предпринять, за этим следуют нервные срывы и психосоматические болезни. Начальные симптомы врач обычно не замечает. Все раздражает, но нет сил на активность, уменьшается сила воли, обостряются собственные черты характера. Время идет, и появляются следующие неблагоприятные признаки. Напрягает общение с близкими. Дальше — хуже: появляется тревожность, а у врача это профессиональное качество, поэтому усиливается очень легко. Появляется агрессивность. Тревога и агрессия могут привести врача не только к срывам. № 5 май'12

Рис. 2. Интимная зона.

Рис. 3. Личная зона.

В таком состоянии можно заработать депрессию, бессонницу и весь спектр симптомокомплексов: • мышечные симптомы: напряжение и боль; • желудочно-кишечные симптомы: диспепсия, рвота, изжога, запор; • кардиоваскулярные симптомы: сердцебиение, аритмия, боль в грудной клетке; • дыхательные симптомы: одышка и гипервентиляция; • симптомы со стороны ЦНС: невротические реакции, бессонница, слабость, обмороки, головные боли. Из сердечнососудистых симптомов наиболее часто встречаются коронарная недостаточность и артериальная гипертензия.

• Отработка личных проблем. Соблюдая перечисленные рекомендации, можно не только предотвратить возникновение СЭВ, но и достичь снижения степени его выраженности. В целях направленной профилактики СЭВ следует: • Стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки.

• Учиться переключаться с одного вида деятельности на другой.

• Проще относиться к конфликтам на работе.

• Не пытаться быть лучшим всегда и во всем. Конечно, легко говорить или писать о том, что своим эмоциям не стоит придавать должного внимания и ко многим вещам необходимо относиться проще. Кому-то подвластно с собой справиться, кто-то, наоборот, долго не может отпустить ту или иную ситуацию и постоянно «зависает» на ней, мы все разные… Но едино одно — наше здоровье зависит только от нас самих. И если кому-то необходимо несколько минут в день, для того чтобы уравновесить свое эмоциональное состояние, то для другого важно больше времени отводить на этого. Возможно, это время нужно провести в полном одиночестве или достаточно просто прослушать расслабляющую музыку. Для кого-то необходима психоэмоциональная коррекция, которую можно получить на психологических тренингах либо во время индивидуальной беседы с психологом. Важно уметь отслеживать свои эмоции, признавать, что устал, стал раздражителен или просто все надоело. Важно не врать себе и понимать истинную причину своего негативного эмоционального состояния. Важно вовремя это все заметить. Важно остановиться. А дальше все зависит от нас самих: либо мы справимся с собой и пойдем уверенно дальше, либо нет, и какие мы способы и средства будем использовать для того, чтобы вернуть себя к жизни, решать только нам самим.

Профилактика и преодоление СЭВ Профилактические и коррекционные меры при СЭВ во многом схожи: то, что защищает от развития данного синдрома, может быть использовано и при его коррекции. Для организаций социального профиля, где нередко скапливается большой круг проблем, связанных с выгоранием, характерны частые явные и неявные конфликты между сотрудниками, сотрудниками и администрацией, высокая текучесть кадров, неблагоприятный психологический климат. Поддержка принципов командного подхода в работе позволяет разрешить ряд проблем. Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны направляться на снятие действия стрессора: • Снятие рабочего напряжения.

• Повышение профессионального уровня, в первую очередь регулярным обучением.

• Правильная организация работы персонала. Со стороны администрации нужна система поощрений, должны использоваться методы психологической разгрузки.

• Необходимо обратить внимание на улучшение условий труда — характер складывающихся взаимоотношений в коллективе.

Дентал Юг

83

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Кадровое обеспечение стоматологической службы. Место работы и трудовая функция — обязательные условия трудового договора В. Д. Вагнер

Л. Е. Смирнова

В. А. Пешков

А. В. Гуськов

Л. Б. Филимонова

С. И. Морозова

В соответствии с трудовым законодательством, задачей которого является создание необходимых правовых условий для оптимального согласования интересов сторон трудовых отношений, регулирующихся путем заключения трудовых договоров, место работы — одно из обязательных условий договора. Если в структуре лечебного учреждения имеются подразделения (отделения, кабинеты), то необходимо указать, в какое конкретно отделение работник принимается: например, ортопедическое отделение, или хирургический кабинет, или регистратура, или административно-хозяйственная часть, или бухгалтерия и т. д. При трудоустройстве работника в филиал или представительство указывается конкретное место их расположения. Это связано с тем, что при перемещении работника в другое структурное подразделение необходимо обязательное согласование сторон. Обязательным условием трудового договора являются сведения о трудовой функции, которую будет выполнять работник, т. е. о том, в какой должности, специальности — с указанием квалификации — он будет работать. Работодатель может принимать работников только на должности, указанные в штатном расписании, в котором они должны соответствовать Единому тарифно-квалификационному справочнику

работ и профессий. Правильность указания должности важна впоследствии при назначении досрочно трудовой пенсии по старости согласно Постановлению Правительства РФ «О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по старости в соответствии со статьей 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», и об утверждении правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьей 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» от 29 октября 2002 года № 781. В соответствии с постановлением Конституционного суда от 3 июня 2004 года, при назначении трудовой пенсии по старости ранее достижения общего пенсионного возраста учитывается стаж работы в учреждениях, организациях и на предприятиях независимо от их организационной правовой основы и формы собственности. Порядок составления штатного расписания утвержден Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения» от 18 января 1996 года № 16. В штатное расписание включаются должности, предусмотренные номенклатурой врачебных должностей и должностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» от 25 июля 2011 г. № 801н. Наименование должности дополняется наименованием специальности в соответствии с Приказом

Минздравсоцразвития России «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» от 23 апреля 2009 года № 210н и Приказом Минздравсоцразвития России «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» от 16 апреля 2008 года № 176н. Кроме того, наименование должности дополняется указанием о наличии квалифицированной категории (высшей, первой, второй). Порядок получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками определен Положением, утвержденным одноименным приказом Минздравсоцразвития России от 25 июля 2011 года № 808н. Таким образом, записи в трудовом договоре могут быть следующие: «врач-стоматолог — хирург высшей категории» или «медицинская сестра первой категории», «зубной техник второй категории» и пр. Не может быть в лечебно-профилактических учреждениях «администраторов» вместо «медицинских регистраторов», «ассистентов» и «помощников стоматолога» вместо «медицинских сестер». При неправильных названиях должностей у работников в последующем могут возникать проблемы (письмо МЗ РФ от 17 мая 2002 года № 2510/4920-02-32). Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, медицинская помощь организовывается и оказывается в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи (ст. 37). В настоящее время Приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» от 3 де-

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заместитель директора ЦНИИС и ЧЛХ

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ

Можно принимать работников только на должности, указанные в штатном расписании, они должны соответствовать Единому тарифно-квалификационному справочнику.

84

Дентал Юг

к. м. н., научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ

к. м. н., заведующая кафедрой хирургической стоматологии РязГМУ

к. м. н., главный врач Рязанской областной стоматологической поликлиники к. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической и детской стоматологии РязГМУ

№ 5 май'12

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

кабря 2009 г. № 946н даны рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала детской стоматологической службы, а Приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 года № 1496н — штатные нормативы медицинского персонала стоматологической службы для взрослого населения. Приказом Минздравсоцразвития России «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» от 19 августа 2009 года № 597н определены рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала центров здоровья, в частности, в каждом из них должна быть должность гигиениста стоматологического. Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах и желающие работать на территории Российской Федерации по специальности, должны подтвердить эквивалентность образования согласно Постановлению Правительства РФ «О порядке допуска к медицинской и фармацевтической

№ 5 май'12

деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах» от 7 февраля 1995 года № 119. Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации (Минобрнауки России) «Об утверждении Порядка признания и установления в Российской Федерации эквивалентности документов иностранных государств об образовании» от 14 апреля 2009 года № 128 утвердил Порядок признания и установления в Российской Федерации эквивалентности документов иностранных государств об образовании. Приказом Министерства здравоохранения РФ «О специальных экзаменах для лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах» от 26 июля 2000 года № 284 утверждены инструкция и форма протокола специального экзамена, а также определен перечень образовательных учреждений для его проведения. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития «Об организации работы по выдаче сертификатов лицам, получившим медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах и получившим право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью в

Не может быть в лечебнопрофилактических учреждениях «администраторов» вместо «медицинских регистраторов», «ассистентов» вместо «медицинских сестер». Российской Федерации» от 26 октября 2007 года № 3442-Пр/07 определяет организацию выдачи сертификатов на основании документа, подтверждающего успешную сдачу специального экзамена. Согласно письму Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития «Об изменениях в процедуре допуска к профессиональной деятельности лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку за рубежом» от 31 октября 2007 года № 01И-746/07 внесены изменения в вопрос выдачи сертификатов. Таким образом, для обеспечения уверенности работников в правильности оформления трудового договора необходимо при его заключении учитывать действующие нормативные правовые акты.

Дентал Юг

85

Эргономика в стоматологии

Как выбрать бинокулярные лупы И. А. Голяков

Системы увеличения давно являются неотъемлемыми атрибутами многих профессий: их используют часовщики, ювелиры, лор-врачи, офтальмологи, нейро- и сосудистые хирурги, лаборанты… Стоматолог же у пациентов до сих пор не ассоциируется с лупами и микроскопом, хотя во многих странах применение оптики является обязательным еще в университете, а дипломированный стоматолог вне зависимости от специализации использует в своей работе даже не одну пару увеличительных систем. Несомненно, спрос на специализированную оптику в России постоянно растет, и на данный момент многие стоматологи стали счастливыми и не очень счастливыми обладателями таковой. Однако возможность оценить достоинства и недостатки той или иной системы приходит только со временем и, соответственно, после покупки. Проконсультировав за последние годы не одну сотню коллег, хотелось бы обратить внимание на критерии выбора бинокулярных луп. Делая выбор в пользу того или иного производителя и модели, вы приобретаете важный вспомогательный инструмент, который должен облегчать, а не усложнять вам работу. Идя на компромисс при покупке, вы уже заранее откладываете этот инструмент на полку, решая вопрос наличия, а не использования оптики в кабинете. Итак, выбирая оптику, обязательно протестируйте максимальное число вариантов, обращая внимание на следующие параметры.

Рис. 1. Глубина резкости.

86

Разрешение — это свойство отчетливо отображать мелкие детали. Оно зависит от дизайна оптики и качества линз. Лупы, изготовленные из менее качественных материалов, не смогут предоставить максимальную четкость по всему рабочему полю. В качестве примера легко представить два телевизора одинаковой диагонали: старый кинескопный и современный телевизор FULL HD. С качеством линз связан еще один важный параметр — просветленность. Чем больше линза пропускает, а не отражает света, тем ярче и живей будет изображение. Степень увеличения. Не существует стандартной шкалы измерения степени увеличения среди производителей луп. Большинство производителей обычно округляют это свойство до 0,5x. Степень увеличения варьируется от 1,5х до 6х, а выбор должен быть обусловлен исключительно вашими индивидуальными ощущениями. Выбирайте то увеличение, которое достаточно для специфики вашей работы. Увеличение до 3х является более физиологичным, и глаз испытывает минимальное напряжение в момент перевода взгляда с внешнего стекла на окуляр. Такое увеличение вы можете использовать в работе постоянно. Кратность больше 3,5х не рекомендуется для длительного применения и должна использоваться с дополнительным источником света. Ширина поля зрения — это размер операционного поля. Специалисты ценят поле зрения с большим диаметром, поскольку таким образом намного легче и быстрее привыкнуть к использованию луп при переходе от обычного наблюдения. Большой диаметр операционного поля также снижает усталость глаз. Размер поля зависит от диаметра бинокуляров, дизайна оптических линз и степени увеличения: чем она выше, тем меньше поле зрения. Максимальное поле зрения имеют бинокулярные лупы, изготовленные по системе TTL (Trough The Lens — через линзу), когда внешнее стекло является «несущим» для окуляра, при этом он проходит насквозь, максимально приближаясь к зрачку.

Глубина резкости — это диапазон перемещения в пределах фокуса (Рис. 1). Она определяется тем, насколько вы можете приближаться или отклоняться при работе с лупами, оставаясь при этом в фокусе. Глубина резкости зависит от освещения, дизайна лупы, степени увеличения, просветленности линз и способности глаза фокусировать (аккомодации). Максимальная глубина резкости у луп, изготовленных индивидуально для конкретного человека. Вес — очень важный параметр, обусловливающий удобство ношения. Причем важен не только вес лупы, но и распределение этого веса. Так, бинокуляры системы Кеплера значительно длиннее бинокуляров системы Галилея, поэтому крепление первых на очковой оправе затруднительно. Большинство луп системы Кеплера или призматических бинокуляров предлагается с креплением на шлеме, который, конечно, менее удобен в сравнении с очковой оправой. Вес систем TTL и Flip Up различается незначительно, однако за счет крепления окуляров поверх оправы центр тяжести луп Flip Up сильно смещен от переносицы вперед, что также утяжеляет конструкцию. Рабочее расстояние. Обычно лупы изначально изготавливаются с определенным рабочим или фокусным расстоянием, под которое вам нужно подстраиваться. Как правило, это 340 или 430 мм. Индивидуальные лупы могут быть изготовлены с любым рабочим расстоянием, а также учитывать угол вклейки окуляра в зависимости от наклона спинки кресла. Если пациент лежит, угол больше; сидит — угол меньше. Важным моментом является возможность применения луп специалистами, имеющими патологии зрения. Так, если вы носите очки для коррекции дальнозоркости, близорукости, астигматизма, в бинокулярах обязательно должны учитываться ваши диоптрии, причем как в самом окуляре, так и во внешней линзе. В случае наличия патологий обязательно проконсультируйтесь со специалистом при выборе системы увеличения.

На правах рекламы

оптометрист, представитель компании ExamVision Aps (Дания)

Для врачей-стоматологов и рентгенологов

4—5 мая, Краснодар. Лекция «Трехмерная радиодиагностика челюстно-лицевой области. Углубленный курс» Дмитрий Васильевич Рогацкин, врач-рентгенолог (Смоленск)

Для врачей-стоматологов и зубных техников

Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

* Для кого

Тренеры

14 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

2012 г.

Набережные Челны

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб. При оплате до 10 мая 2012 г.

7000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

2012 г.

Набережные Челны

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

14 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

2012 г.

Набережные Челны

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

14 000 руб. + набор д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Новороссийск

Семинар-тренинг «Практика повышения объемов продаж стоматологических услуг»

8000 руб. При оплате до 10.05.12 6000 руб.

Для врачейстоматологов, руководителей

Ильдар Галимов, психолог, бизнес-тренер, специалист по построению систем продаж и клиентоориентированного сервиса с 20-летним опытом работы, провел обучение более чем 2000 сотрудников коммерческих клиник (Казань)

Новороссийск

Лучшая реклама для врача-стоматолога — сарафанное радио. Семинар-тренинг «Эффективные продажи стоматологических услуг» Увеличение количества пациентов, остающихся на лечение после консультации. Продажа пациентам наиболее дорогих видов лечения и услуг. Увеличение количества повторных обращений и др. Подробнее на сайте www.echo-nvrsk.ru

8000 руб. При оплате до 10.05.12 6000 руб.

Для врачейстоматологов, руководителей

Ильдар Галимов, психолог, бизнес-тренер, специалист по построению систем продаж и клиентоориентированного сервиса с 20-летним опытом работы, провел обучение более чем 2000 сотрудников коммерческих клиник (Казань)

20 мая 2012 г.

Новороссийск

Хорошо подготовленные администраторы обеспечивают 95%-ную запись. Семинар-тренинг «Продажи медицинских услуг» Продажи по телефону, элементы сервиса, решение конфликтных ситуаций, 100%-ная загрузка врачей, ориентация пациентов на получение максимального комплекса услуг клиники

8000 руб. При оплате до 10.05.12 6000 руб.

Для руководителей, администраторов

Ильдар Галимов, психолог, бизнес-тренер, специалист по построению систем продаж и клиентоориентированного сервиса с 20-летним опытом работы, провел обучение более чем 2000 сотрудников коммерческих клиник (Казань)

23—24 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1 Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы»

9900 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

25 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия»

10 200 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

26 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1 Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции»

5200 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

27 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография»

6700 руб.

Для врачейстоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ»

23—24 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Гальванотехника»

12 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник (Новороссийск), преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

25—27 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки с применением технологии гальвано и САD/CAM»

20 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник (Новороссийск), преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

26 мая 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Обзор современных методов NiTi инструментальной обработки и обтурации корневого канала»

8000 руб.

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Май 2012 г.

Бад-Зекинген (Германия)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM» (в группе 1—2 участника)

1100 евро (3 дня)

Для зубных техников

Аниела Беерберг, техник-консультант фирмы VITA

1—3 июня 2012 г.

Новороссийск

Практический курс «Литье зубных протезов»

20 000 руб.

Для зубних техников, литейщиков

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар)

2—3 июня 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

15 000 руб. При оплате до 25 мая 2012 г.

12 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

8 июня 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врачпародонтолог (Москва)

9 июня 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врачпародонтолог (Москва)

10 июня 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Профессиональная гигиена. iTOP»

4000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врачпародонтолог (Москва)

18 мая 2012 г.

19 мая 2012 г.

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.

На правах рекламы

21—23 сентября, Новороссийск. Практический курс и лекция «Усовершенствование функциональных аспектов для восстановления окклюзии с помощью электронной регистрационной системы ARCUSdigma» Ульрих Вегманн, частнопрактикующий врач, и Герберт Тиль, мастер-техник (Германия)

образование

ОБРАЗОВАНИЕ

Óâàæàåìûå êîëëåãè! European Dental Academy ñîâìåñòíî ñ Êóáàíñêîé íàó÷íîé øêîëîé ñòîìàòîëîãèè ïðèãëàøàþò âàñ.

Тема: Современная стоматология Время проведения: 12—13 мая — 4—5-й курс по эндодонтии Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов:

Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy.

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy.

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомиться на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

Б

Е ОЛЕ

АК Т 0 400

ЬН УАЛ

ЫХ ЕЕ БОЛ

1000 ЙН НОМ А Л О Н О Б ОД В СВ ТУПЕ ДОС

На правах рекламы

На правах рекламы

Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа.

№ 5 май'12

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ (861) 279 44 22

k r a s n o d a r . r a b o t a . r u

Дентал Юг

89

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

92

Дентал Юг

№ 5 май'12

подписка

Счет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для юридических лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

ИНН 010600571940

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 5 май'12

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг

93

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается фрезер «Аверон». Цена 40 тыс. руб. Тел. 8 918 343-93-20, Лев Продается набор для изготовления каркасов из оксида алюминия. Цена 65 тыс. руб. Тел. 8 918 343-93-20, Лев Продам б/у стоматологический стол. Цена 1000 руб. Тел. 8 988 240-06-50 Продаются стоматологические установки «Каскад» (а-dec, США) с верхней подачей, цена 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), цена 150 тыс. руб., в отличном техсостоянии. Тел.: 8 960 496-32-48, 8 962 861-92-92 Продаются стоматологические установки «Планмека Компакт» с нижней подачей, цена 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), цена 100 тыс. руб. (в хорошем техсостоянии). Тел.: 8 918 355-53-77, 8 960 496-32-48 Продается помещение стоматологической клиники. Лицензия на терапию, ортодонтию, ортопедию. Тел. 8 928 416-66-96 Продается печь Vacumate 40. Цена 80 000 руб. Тел. 8 928 267-44-55, Вячеслав Продам световой короб «Стоматология» 2,70х0,5 м. Тел. 8 918 419-58-57 Продается печь Vita Vacumate 4000 Premium T. Недорого, в идеальном состоянии. Тел. 8 928 839-70-67, Евгений Продается зуботехническая печь «Аверон Классик» в хорошем состоянии. Цена 50 тыс. руб. Тел. 8 989 803-32-22

ванная стоматология на 3 кресла + общая медицина. Возможно расширение до 5 кресел. Лицензия до 2015 года. Тел.: 8 961 500-50-88, 8 903 453-84-40 Продается частная стоматологическая клиника в Анапе на 2 рабочих места. Есть лицензия. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Продается зуботехническая печь Vita Vacumate 6000M (на гарантии) (Армавир). Тел. 8 918 343-93-20, Лев Продаю установку Planmeca 2002EC ProLine, печь «Дельта-2». Тел. 8 928 766-70-19 Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64 Продается рентгеновский аппарат и визиограф DE Gёtsen. Тел. 8 928 121-88-80 Продается турбинный наконечник с фиброоптикой NSK модель Ti-max, X700L (титановый). Наконечнику полгода, требуется замена ротора. Коробка, документы, производство — Япония. Цена 7 тыс. руб. Тел. 8 918 418-47-74, Артем Продается современный многофункциональный стоматологический диодный лазер «ПРОМЕТЕЙ». Новый, недорого. Тел.: 8 918 107-01-47, 8 918 608-50-98 Продается артикулятор KAVO Protar7. Новый. Тел. 8 918 461-29-03 Продаются многофункциональные автономные ультразвуковые аппараты EMS: Mini Master. (32 тыс. руб.); Piezon Master 400 (20 тыс. руб.). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

Продам стоматологическую установку Kavo Primys (использовалась в течение 8 мес., на гарантии). Цена — 600 тыс. руб. Тел. 8 918 461-43-93, Роман

Продаются цифровые высокоточные апекслокаторы: NovApex Forum (Израиль, 7 тыс. руб.); Bingo-1020 Forum (Израиль, 10 тыс. руб.); iPex NSK (Япония, 16 500 руб.). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

Продам стоматологическую установку Century (США, 2002). Цена — 15 тыс. руб. Тел. 8 905 408-75-43

Продается б/у печь для спекания металлокерамики Vito, Vacumakyo. Тел. 8 863 232-24-26

Продается поликлиника смешанного типа в Новороссийске. Полностью оборудо-

Продается стоматологическая литейная установка «Джелрус» (США) для литья зу-

94

Дентал Юг

бов из стальных и золотых сплавов. С обу­ чением. Состояние хорошее. Тел. 8 863 232-24-26, Евгений Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1 тыс. руб., пескоструйный аппарат Air Flow EMS (Швейцария), 10 тыс. руб. (отличное состояние). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается апекслокатор. Недорого. Новый, производства фирмы «Аверон». Тел. 8 900 234-00-24, Эдуард Продается воскотопка производства фирмы «Аверон». Недорого. Тел. 8 900 234-00-24, Эдуард

КУПЛЮ Куплю автоклав б/у на 15-20 литров и фотобокс для хранения стерильного интрумента. Тел. 8 918 346-51-23 Куплю импортное стоматологическое оборудование (б/у), рентген. Недорого. Тел. 8 928 455-80-18, Юрий

ТРЕБУЕТСЯ Клинике «Евродент» на постоянное место работы требуется врач стоматолог-терапевт с опытом работы в детской стоматологии. Стаж 5 лет. Тел.: 8 (861) 277-75-60, 8 988 245-46-30 В стоматологическую клинику (КСК, Сормовская, 23, ООО «Доктор») в связи с расширением штата требуются врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог. Опыт работы обязателен. Тел. 8 (861) 260-61-44, Любовь Иосифовна В стоматологическую клинику (КСК) требуется медсестра. Тел. 8 918 156-09-11 На постоянную работу в Центр современной стоматологии «ДокторСтом» требуется врач стоматолог-терапевт. Требования: наличие действующего сертификата по общей стоматологии или по терапии, стаж от 3 лет, знание современных методик лечения, грамотная работа в эндодонтии с увеличением. Территориальное расположение: центр Краснодара, пересечение ул. Коммунаров/ Путевой, бизнес-центр класса А. Условия: полная занятость, официальное оформление, оплата достойная, сдельная, № 5 май'12

Объявления

процент зависит от уровня подготовки врача. Работа в новом стоматологическом центре на самом современном оборудовании. Возможно оснащение рабочего места в соответствии с индивидуальными предпочтениями доктора (материалы, инструменты, оборудование) при грамотной аргументации. Врачам, способным вести также детский прием, особое предпочтение. Резюме отправлять по адресу doctorstom@ mail.ru Тел. 8 (861) 245-72-45 Стоматологической сети «Улыбка» (Вологда) требуются сертифицированные специалисты: стоматолог хирург-имплантолог, стоматолог-ортопед, стоматолог-терапевт, стоматолог-ортодонт. Заработная плата высокая. Предоставляется благоустроенная квартира в центре города. Тел.: 8 921 230-41-72, Михаил Геннадьевич Стоматологической клинике «Аполлония» требуется медсестра. Тел. 8 918 439-45-46, Елена Сергеевна В клинику (Краснодар, ХБК) требуется врачстоматолог с опытом работы от 5 лет: терапия, ортопедия. Клинике 10 лет, много первичных пациентов. Тел. 8 918 469-50-80, Виталий Сергеевич Требуется стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 469-76-97 Стоматологическая клиника (Краснодар, ЮМР) приглашает врачей-стоматологов на условиях аренды. Лицензия: терапия, ортопедия, ортодонтия, хирургия. Визиограф, стоматологическое оборудование 2011 года выпуска (Италия). Трудоустройство согласно ТК РФ. Тел. 8 988 343-90-16 В стоматологическую клинику (р-н ул. Московской, Краснодар) требуется врачстоматолог. Тел. 8 962 852-91-59, Владимир Владимирович В стоматологическую клинику «Дива-дент» (Краснодар) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед. Опыт работы — от 3 лет. Тел. 8 (861) 260-37-93 Стоматологическая клиника (Краснодар) приглашает на работу зубных техников со своим оборудованием и опытом работы. Условия работы достойные. Тел. 8 918 259-84-83 96

Дентал Юг

В стоматологическую клинику в центре Краснодара требуется врач стоматологтерапевт и медсестра на неполный рабочий день с опытом работы не менее 2 лет, девушка. Тел. 8 960 472-98-41 Требуется врач-стоматолог (Ростов-наДону). Стаж работы не менее 3 лет. Возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64 Специализированная частная клиника в Анапе возьмет на обучение врача-стоматолога. Возможно трудоустройство. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Стоматологической клинике «Северное сияние» (Краснодар) требуются на работу врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 905 403-87-21 В стоматологическую клинику (Краснодар, СМР) требуются врачи стоматологи-терапевты. Тел. 8 918 130-27-80, Константин Викторович Требуются на постоянную работу врач стоматолог универсал и зубной техник (стаж от 3 лет, знание металлокерамики). Краснодарский край, ст. Отрадная. Тел. 8 918 138-33-33 В связи с открытием современной стоматологической клиники в ЮМР (ул. 70-летия Октября, 17) приглашаем на работу врачей-стоматологов: терапевта, ортопеда, хирурга, детского стоматолога. Резюме отправляйте по адресу novstom@gmail.ru. Тел. 8 918 235-92-89, Евгений Викторович Требуется врач-ортопед: мужчина до 35 лет, опыт работы — от 3 лет. График работы посменный. Уровень заработной платы обсуждается на собеседовании. Стоматологическая клиника «Диас». Тел. 8 928 042-82-65 В стоматологическую клинику «Неодент» требуется врач-стоматолог терапевтортопед. Занятость гарантируем. Краснодар, ул. Фабричная, 5 (КСК). Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12, Елена. В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, ул. Фабричная, 5 (КСК) требуется зубной техник на съемное, бюгельное протезирование, протезирование

на имплантатах, безметалловое протезирование. Рассмотрим предложения и условия других лабораторий. Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12; e-mail: neo_dent@mail.ru Требуется врач-стоматолог (терапия-ортодонтия) в ст. Новотитаровскую. Тел. 8 918 450-53-67 В стоматологическую поликлинику № 7 в Новороссийске требуются главный врач, стоматолог-ортопед, зубной техник, медсестра. Возможна аренда стоматологического кресла. Тел. 8 967 650-99-67 На постоянную работу требуются врачстоматолог, зубной техник (Краснодарский край, ст. Северская, ул. Орджоникидзе, 96). Тел. 8 918 495-84-57 В стоматологическую клинику требуется стоматолог-терапевт (пос. Черноморский, Северский р-н), оформление согласно ТК РФ, соцпакет, стабильно высокий поток пациентов. Тел. 8 918 433-95-20 В стоматологическую клинику S-Dent (Краснодар, ЦМР) на конкурсной основе требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел.: 8 (861) 259-29-50, 8 918 346-02-31 Требуется зубной техник с хорошей моделировкой. Тел. 8 918 017-01-11, Михаил

ИЩУ РАБОТУ Ищу работу зубного техника или помощника зубного техника в Краснодаре. Тел. 8 964 919-90-52, Виталий

СДАЕТСЯ В стоматологическом кабинете сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80, Альберт Сдам в аренду помещение под стоматологический кабинет. Площадь 34 м2, р-н КСК. Тел. 8 952 820-04-00, Юлия Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в стоматологическом кабинете (Краснодар, центр). Тел. 8 918 446-00-94 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 469-29-82 № 5 май'12