Дентал Юг, май 2013, 05 (113)

№ 10 (82) ОКТЯБРЬ 2011

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАЙ 2013

№ 5 (113)

28 Профилактика патологического рубцевания

Пломбирование корневых каналов

76 Восстановление жевательной эффективности

90

70

Одонтогенный полипозный риносинусит

№ 5 (113) май 2013

№ 5 (113) май 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

май 2013

№ 5 (113)

28 Профилактика патологического рубцевания

Пломбирование корневых каналов

76 Восстановление жевательной эффективности

70

90 Одонтогенный полипозный риносинусит

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

Конец апреля прошел в суете. Завершилась московская выставка «Дентал Салон», на которой я провел три незабываемых дня. Встретил друзей, которых давно не видел. Побродил среди стендов и снова ощутил свою «рыбью» сущность в этом стоматологическом океане идей, образов, желаний и возможностей. Через три дня холодная столица извергла меня, как чужеродное тело, и я полетел домой, уставший, в коконе отчуждения, размышляя о том, что же такое рынок и есть ли в нем место любви. Ну вот я и дома. А когда пришел в клинику, почувствовал, как все меня ждали. Врачи и медсестры, техники и администраторы, пациенты и даже суровый бухгалтер — все улыбались мне искренне. Надел свой халат и понял, что, оказывается, это самая удобная и привычная для меня

№ 5 май’13

одежда. Надевая медицинский халат, я обретаю уверенность и душевный комфорт. Гармония нисходит на меня, как благодать Божья. Привычка? Призвание? А может, наказание? Я понял одно: хорошо там, где нас любят, а для этого нужно самому не скупиться на это божественное чувство. Нужно любить своих сотрудников и коллег, любить своих пациентов, и они вам ответят тем же. Дорогие коллеги, в эти прекрасные майские дни, в преддверии нашей замечательной выставки «Дентима», хочется пожелать всем вам любви. Любви к своим семьям и друзьям, к профессии и друг к другу, к сотрудникам, пациентам и к нашей стране. Пусть это чувство окружает вас заботой и теплом и помогает жить и работать с удовольствием.

Дентал Юг

1

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

май 2013

№ 5 (113)

Пломбирование корневых каналов

70

№ 5 (113), май-2013 28

76

Профилактика патологического рубцевания

Восстановление жевательной эффективности

90 одонтогенный полипозный риносинусит

СОДЕРЖАНИЕ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

6 Фотоотверждаемые композитные материалы в эстетическом реставрировании постоянных зубов

56 Полиамид 12 — нейлон: ортопедический протокол, уход, профилактика

10 Прямая реставрация аппроксимальных поверхностей с использованием современных композитов и матричной системы Palodent Plus 14 Влияние очагов хронической инфекции на сердечно-сосудистую систему юных спортсменов при экстремальных нагрузках 18 В поисках совершенной адгезии 22 Применение самоадгезивных композитов при лечении некариозных поражений зубов 24 Современные представления об ультраструктуре эмали. Проблема краевого прилегания композитов

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 28 Практическое применение силиконового геля для профилактики патологического рубцевания и лечения уже сформировавшихся рубцов

60 Эстетичный, эластичный, экономичный зубной протез 62 Тяжело в учении — легко в бою. Анатомия верхнего шестого

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 66 Уровень микробной контаминации, скорость слюноотделения и мукозальный иммунитет полости рта спортсменов олимпийского резерва

ЭНДОДОНТИЯ 70 Временное пломбирование корневых каналов в схеме эндодонтического лечения 74 Преимущества внедрения новых технологий пломбирования корневых каналов

ГНАТОЛОГИЯ

30 Лазерная стоматология — очередная рекламная акция или будни стоматологической практики?

76 Восстановление жевательной эффективности зубочелюстной системы

32 Клиническое обоснование использования препарата «Мирамистин®» для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области

80 Рентгенологическая картина некоторых заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с учетом типа телосложения

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 34 Минимальные пластические операции в амбулаторной хирургии

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 36 Препарат «Стоматофит® А» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта 42 Применение склерозирующей терапии при патологии пародонта 44 Технология Plasmolifting — инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы для лечения хронических катаральных гингивитов

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ 48 Съемные протезы методом литьевого прессования IVOCAP

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 52 Выбор антимикотических препаратов при комплексном лечении пациентов с кандидозом полости рта 54 Сравнительная оценка эффективности противомикотических препаратов при местной терапии кандидоза СОПР

2

Дентал Юг

НЕВРОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 84 Ботулинический токсин. Прошлое, настоящее, будущее

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 90 Цифровая объемная томография в дифференциальной диагностике хронического одонтогенного полипозного риносинусита

МЕНЕДЖМЕНТ И МАРКЕТИНГ В СТОМАТОЛОГИИ 94 Стоматологический маркетинг как экономический регулятор управления, планирования действий в условиях функционирования рынка соответствующих товаров и услуг 97 ОБРАЗОВАНИЕ

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 98 Стоматологическому факультету КубГМУ — 50 лет!

102 Три дня открытий, новинок и актуальных тем 103 Форум стоматологов в Ставрополе 108 Стоматологическая ассоциация Краснодарского края

№ 5 май’13

Профессиональное стоматологическое издание, № 5 (113), май-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Казбек Владимирович Фриев / friev@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА В. А. Луганский к. м. н., главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Челябинской области Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «КГМУ» В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 906 436-22-28 Елена Курилова / kurilova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 308, моб. +7 906 436-11-77 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Марина Бузоверова / buzoverova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47 Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 909 458-57-75 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344082, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 501 от 24.04.2013 г. Подписано в печать 27.04.2013 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

Дентал Юг

№ 5 май’13

Терапевтическая стоматология

ФОТООТВЕРЖДАЕМЫЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ В ЭСТЕТИЧЕСКОМ РЕСТАВРИРОВАНИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ И. К. Луцкая

ТРАДИЦИОННЫЕ ФОТОПОЛИМЕРЫ Составными компонентами композиционных материалов являются органический мономер и неорганические наполнители; в их состав входят и инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители и пигменты, определяющие качество пломбы. Восстановительные материалы содержат продукт Bis-GMA (бис-фенол А (дифенилпропан) и глицидил-метакрилата-2). Он имеет ряд положительных свойств. Это адгезия к тканям зуба, высокая механическая прочность, химическая стойкость, незначительный коэффициент термического расширения. Однако будучи многокомпонентной смесью, он трудно поддается очистке. Наличие летучих сомономеров увеличивает усадку при отверждении. Стабильность цвета недостаточно высока в результате присутствия неудаляемых примесей. Последние поколения фотополимеров содержат, кроме BisGMA, мономеры UDMA, TEDMA. Органическая матрица обеспечивает композиции текучесть в процессе формирования пломбы и стабильность, монолитность, герметичность в процессе эксплуатации. Наполнитель формирует механические свойства композиции, влияет на теплофизические, физико-химические и другие свойства материала. Наполнение полимеров различными видами кварцевой муки, силикатами алюминия и лития, гидроксиапатитами, фосфатами, борсиликатами и т. д. позволяет повысить их жесткость, стабильность размеров, в от-

дельных случаях прочность и ударную вязкость, улучшить теплостойкость, снизить водопоглощение, усадку, экзотермию, обеспечить требуемый цвет. В матрицу могут вводиться один или несколько видов наполнителей. Чтобы достигнуть сцепления наполнителя с органической матрицей, используют модификацию поверхности наполнителя: аппретирование (обработка поверхности наполнителя специальными веществами) или силанизация (создание полимерной оболочки на частицах наполнителя). Межфазный слой в значительной степени влияет на свойства композита. Его толщина ≈10—30 мкм. Композиты имеют усадку в 1,7 раза меньше, чем акриловые материалы, коэффициент термического расширения у них ниже в 4 раза, жесткость выше в 5 раз, прочность на сжатие в 3 раза. Они обеспечивают хорошую механическую ретенцию. В состав макрофильных композитов входят неорганические наполнители размером от 2 до 30 мкм. Пломбы из макрофильных композитов плохо подвергаются полировке, их поверхность меняется в цвете. Микрофилы содержат наполнитель малого размера (до 0,04 мкм), менее устойчивы механически, однако легко подвергаются полированию и сохраняют естественный блеск. По оптическим свойствам они более соответствуют эмали. Гибридные композиты характеризуются разнообразными наполнителями, высокой их концентрацией и, как правило, каче-

ственными физическими показателями. Материалы, в состав которых входят преимущественно частицы крупнее 5 мкм, по основным параметрам похожи на макрофильные материалы. Если имеются наполнители ≤1—2 мкм, то композиты относятся к мелкодисперсным гибридным составам, отличающимся хорошими оптическими и физическими свойствами, высокой рентгеноконтрастностью, удобной консистенцией и незначительной стираемостью пломбы и зуба-антагониста. Микрогибриды имеют хорошую прочность благодаря высокому содержанию частиц стекла в качестве наполнителей. Микрогибрид можно хорошо отполировать, однако со временем снижается естественный блеск реставрации. Они универсальны и могут использоваться при различных типах дефектов. К группе гибридных композитов относится «Арабеск Топ» (Arabesk Top, VOCO) — светоотверждаемый композит на основе BCS (B — би, С — керамическая, S — система), сочетания двух стеклокерамических структур с частицами различного размера. «Арабеск Топ» обладает: естественной эстетикой благодаря эффекту хамелеона, полируемостью до глянца, стабильностью цвета, малой усадкой — 2,49 % объема, плотным краевым прилеганием в сочетании с адгезивной системой «Солобонд М». Твердость «Арабеск Топ» приближается к показателю эмали, модуль упругости — к дентину. Характерна минимальная истираемость.

Рис. 1а. Светлый опаковый слой моделируется в средней и придесневой области резца.

Рис. 1б. Эмалевый слой моделируется в области режущего края.

Рис. 2. Моделирование режущего края.

6

На правах рекламы

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Терапевтическая стоматология

Рис. 3а. Рецессия десны с оголением корня центрального резца.

Рис. 4а. Корень зуба покрыт розовым фотополимером.

Рис. 4б. Смоделирован десневой сосочек.

Рис. 5а. Скол зуба до 1/2 коронки.

Рис. 5б. Моделирование мамелонов опаковым композитом.

Рис. 5в. Моделирование режущего края эмалевыми слоями: светлым.

Выпускается 7 оттенков: А2, А3, А3,5, В2, В3, С2, ОА2. Универсальный композит для восстановления зубов с полостями всех классов по Блэку, изготовления виниров, коррекции цвета и формы, шинирования. Примером микрогибридного композита с улучшенной матрицей служит «Амарис» (Amaris, VOCO) — высоконаполненный (80 % по весу) композитный материал, основанный на малоусадочной метакрилатной матрице (Bis-GMA, UDMA, TEGMA). «Амарис» полимеризуется под действием видимого синего света, его можно совмещать с любыми современными адгезивными системами. Имеет опаковые оттенки, соответствующие естественным цветам дентина (01, 02, 03, 04, 05, Obleach). Эмалевые оттенки соответствуют естественной эмали: TL (светопроницаемый светлый); TN (нейтральный); TD (темный). Специальные оттенки обладают текучестью: HT (с высокой светопроницаемостью) и HO (с высокой опаковостью). Показания к использованию: эстетическое реставрирование кариозных полостей III, IV и V классов (передние зубы); эстетическое восстановление полостей I, II и V классов (жевательные зубы); реконструкция травматических повреждений зубов; эстетическая коррекция нарушений цвета и формы; ремонт высокоэстетичных виниров (в том числе керамических); шинирование фронтальных зубов. Приводим клинический случай изготовления винира. Опаковые слои накладываются в глубине полости, эмалевые — в на-

правлении вестибулярной поверхности (рис. 1а). Опаковые оттенки должны соответствовать эмалевым: темный опак с TD, натуральный — с подобным эмалевым, светлый — с TL (рис. 1б). Использование оттенков HT и HO создает высокую светопроницаемость и высокую опаковость для достижения индивидуального вида реставрации. Использование композита HT у режущего края позволит придать конструкции своеобразную картину (рис. 2). Применение оттенка HO обеспечивает устранение поверхностных нарушений цвета. «Амарис Гингива» (Amaris Gingiva, VOCO) представляет собой материал, содержащий по весу 80 % наполнителей в метакрилатной матрице и отверждаемый действием синего света, предназначен для лечения дефектов в области шейки зуба и обнаженных, измененных в цвете шеек зубов, особенно в видимой фронтальной области (рис. 3а). Система состоит из трех различных по цвету опаков, а также композита, окрашенного в цвет десны, в качестве базового цвета. Опаки предназначены для покрытия измененных в цвете шеек зубов, а также придания реставрации соответствия конкретному цвету десны (рис. 4). НАНОГИБРИДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Наногибридные композиты содержат полимерные смолы с высокой молекулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20—30 мкм. Объедине-

Рис. 5г. Моделирование режущего края эмалевыми слоями: прозрачным.

ние наномеров со стеклокерамическими частицами позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87 %, что уменьшило содержание органических смол в матрице и, соответственно, снизило полимеризационную усадку до 1,57 %. Наполнение материала наночастицами обеспечило высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость. Благодаря свойству хамелеона упрощается этап подбора шприцев композита. В отдельных случаях может использоваться один материал. В более сложных клинических ситуациях потребуется 2—3 шприца с различными цветовыми характеристиками. Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозной природы (реставрирование зубов с полостями II класса значительных размеров; исполь7

Рис. 6а. Использование текучего композита для фиксации одного отрезка адгезивной ленты.

Рис. 6б. Использование текучего композита для фиксации двух отрезков адгезивной ленты.

Рис. 7. Текучий композит маскирует парапульпарные штифты.

зование при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба). Примером служит «Грандио» (Grandio, VOCO) — наногибридный композит, содержащий наномеры (частички силиката циркония, размером ≤100 нм) со стеклокерамическими частицами гибридного композита, доля наполнителя в составе материала доведена до 87 % по весу и 71,4 % по объему. Материал имеет высокую прочность на изгиб, высокую краевую стабильность. Большая прочность, низкий коэффициент усадки (1,57 %) обеспечивают хорошее краевое прилегание и жевательную устойчивость. «Грандио» имеет 15 цветовых оттенков: A1, A2, A3, A3,5, A4, B1, B2, B3, C2, C3, D3, I, OA2, OA3,5, BL. Материал предназначен для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, эстетического пломбирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета зубов, шинирования, восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров. Приводим клинический случай реставрации зуба после скола коронки (рис. 5).

микронаполнителя (оксид кремния) величиной 0,04 мкм. Наполнитель составляет 78 % по весу и 56 % по объему. Admira включает цветовые эмалевые оттенки: красно-коричневые — А1, А2, A3, A3,5, А4; желтые — В2, В3; серые — С2, С3D, D3; резцовый край — I; опаки: универсальный опаковый — UO, ОА2, ОА3,5, ОВ2; специальные белые — BL(OM), BXL(O) — 22 оттенка. Ормокер «Адмира» обладает выраженным эффектом хамелеона и предназначен для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, эстетического пломбирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета зубов, шинирования, восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров.

эластичная прокладка для снятия напряжения и укрепления бондингового слоя; при ремонте пломб и виниров, фиксации керамических коронок, виниров; шинировании подвижных зубов; инвазивном запечатывании фиссур, пломбировании молочных зубов. Представляет данный класс материалов «Грандио флоу» (Grandio Flow, VOCO), содержащий наномеры (частицы силиката циркония размером ≤100 нм) со стеклокерамическими частицами гибридного композита. Материал характеризуется тиксотропностью, обладает эффектом хамелеона. Выпускается пяти цветов (А1, А2, А3, А3,5, В2) и подходит для реставраций зубов с полостями III—V классов, инвазивного запечатывания фиссур, пломбирования молочных зубов, использования в технике послойной реставрации (рис. 6). Текучий ормокер «Адмира флоу» (Admira Flow, VOCO), содержащий частицы стеклокерамики со средним диаметром ≈0,7 мкм, частицы микронаполнителя (оксид кремния) величиной 0,04 мкм (63 % по объему), обладает оптимальной тиксотропностью, не вытекает из полости, выравнивает неровные поверхности полости, обладает высокой эластичностью, характеризуется естественной прозрачностью при воссоздании оттенков зуба, биосовместимостью и низкой усадкой (2,92 %). Материал выпускается трех оттенков: А2, А3, А3.5 (рис. 7).

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ Ормокеры — композиционные материалы на основе органически модифицированной керамики, в которых видоизменена органическая матрица: в состав входят органические полимеры, стеклокерамика, полисилоксаны. Положительными свойствами являются прочность и устойчивость к истиранию; высокие эстетические качества, способность полироваться; цветоустойчивость. Полимеризационная усадка ормокеров составляет 1,97 % по объему. Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей всех классов по Блэку; реставрация фронтальных зубов при дефектах травматического и некариозного происхождения; изготовление вкладок, накладок. «Адмира» (Admira, VOCO) — ормокер, содержащий частицы стеклокерамики со средним диаметром ≈0,7мкм, частицы 8

ТЕКУЧИЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ Представляют собой менее вязкую модификацию традиционных композитов. Величина их полимеризационной усадки по сравнению с традиционными гибридами возрастает незначительно. Они обладают тиксотропностью: сохраняют форму в состоянии покоя, не вытекают из полости, заполняют все неровности, обеспечивая качественную адаптацию последующего слоя композита и идеальное краевое прилегание пломбы. Жидкий КМ создает под пломбой эластичную «подушку», компенсирующую напряжение, возникающее под воздействием окклюзионной нагрузки. Преимущества данных материалов: менее вязкая консистенция; высокая эластичность; естественная прозрачность; биосовместимость; рентгеноконтрастность; цветостабильность; сочетаемость с адгезивными системами. Недостатки: повышенная полимеризационная усадка; необходимость нанесения тонким слоем; низкая прочность. Применяются при пломбировании полостей V класса по Блэку, небольших полостей I—III классов (техника минимального препарирования); коррекции формы и цвета в области эмали; как прокладка в полостях I и II классов; базовый слой под фотополимер;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Светоотверждаемые композиционные материалы различных классов в клинике терапевтической стоматологии позволяют существенно расширить показания для эстетического реставрирования зубов при дефектах кариозного и некариозного происхождения. Они применяются для закрытия диастем, коррекции других ортодонтических нарушений. В технике адгезивного шинирования и протезирования фотополимеры также обеспечивают высокое качество конструкций при дефекте зубных рядов.

На правах рекламы

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

Прямая реставрация аппроксимальных поверхностей с использованием современных композитов и матричной системы Palodent Plus

О. Г. Варданян

В своей практике каждый стоматолог практически ни одного дня не проводит без реставрации жевательной группы зубов: процент поражения данной группы кариесом значительно выше, чем фронтальной. Для устранения дефектов класса I и II могут быть использованы непрямые реставрации, вкладки и накладки из керамики, металла, композита и полунепрямые реставрации с применением современных композитов и адгезивных систем. Использование композитов в прямой технике — наиболее широко распространенный вариант восстановления дефектов класса I и II в связи с простотой применения, количеством затраченного времени (по сравнению с непрямым восстановлением вкладками) и экономически более доступный вариант для пациентов. В данной статье мы рассмотрим применение композитов Ceram X DUO и SDR, адгезивные системы XP-Bond и матричную систему Palodent Plus компании Dentsply. Задачей стоматолога при восстановлении дефектов класса 2 по Блэку является: 1) качественное соединение композитного материала и тканей зуба; 2) правильное создание анатомической формы жевательной поверхности с учетом окклюзии; 3) восстановление аппроксимальной поверхности с созданием качественного плотного контактного пункта, экватора и краевого валика; 10

4) предотвращение попадания материала в поддесневое пространство; 5) минимальное повреждение зубодесневого соединения тканей пародонта. Клинический пример Пациентка, 62 лет, обратилась с жалобой на отлом коронковой части 24 зуба. При осмотре обнаружено: 24 зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса, коронковая часть 24 зуба отсутствует; 25, 26 зубы: неудовлетворительные пломбы, измененные в цвете, имеющие расслоения в придесневой области, вторичный кариес. Контактный пункт между 25 и 26 зубами отсутствует. Совместно с пациентом было решено восстановить 24 зуб керамической коронкой, зубы 25, 26 — прямой реставрацией композитным материалом. После эндодонтического лечения культя 24 зуба была восстановлена в адгезивной технике с помощью СВШ Easypost™ и материала Corex Flow (рис. 7, 8). Изготовлена временная полимерная коронка, а по окончании реставрации 25, 26 зубов изготовлена керамическая коронка на оксиде циркония (рис. 9, 10, 11). Для восстановления 25 и 25 зубов выбраны материалы Ceram X DUO в комбинации с SDR. Ceram X DUO является органически-неорганическим гибридным материалом, который в своем составе содержит стандартный наполнитель размером около 1 микрона, нанонаполнитель размером

10 нм (как и адгезив Prime&Bond NT) и нанокерамический наполнитель размером 2—3 нм, равномерно распределенный в органической матрице. Нанокерамический наполнитель CeramX содержит на 12 % меньше мономеров в своем составе, чем обычные метакрилатные композиты. Это объясняет его меньшую токсичность по сравнению с ними (см. технический профиль материала). Данный материал является материалом выбора при реставрации зубов, находящихся в контакте с керамическими реставрациями: он имеет максимально высокие показатели устойчивости к сколам и трещинам. Концепция цветовоспроизведения Ceram X DUO — это двуслойная техника 4 дентина + 3 эмали. Дентин DB, D1, D2, D3 в порядке убывания яркости, также эмали E1, E2, E3. При различных комбинациях оттенков дентина и эмали можно воспроизвести всю шкалу Vita Classiс. В набор Ceram X DUO входит таблица наклейка по воспроизведению цвета, которую можно поместить на обратную сторону шкалы «Вита Классик» для простоты применения. В процессе препарирования 25, 26 зубов обнаружены глубокие полости, дно которых частично выполнено из склерозированного, пигментированного дентина. В 25 зубе находились парапульпарные штифты, которые доходили до проекции пульповой камеры (рис. 1—3). Алмазным бором шаровидной формы штифты были

На правах рекламы

частнопрактикующий врач-стоматолог терапевт-ортопед (Краснодар)

Терапевтическая стоматология

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

аккуратно удалены. После наложения коффердама (рис. 3) была установлена матричная секционная система Palodent Plus Dentsply (рис. 4, 5). Преимуществом матричной системы Palodent Plus является создание реставрации с абсолютно естественными контурами аппроксимальной поверхности за счет ее составляющих.

1. Никель-титановое сепарационное кольцо, позволяющее легко раздвинуть, не травмируя пародонта зубов, и адаптировать матрицу к поверхности. Кольцо имеет память формы и выдерживает минимум 1000 циклов автоклавирования. Кольцо заканчивается пластиковыми лапками V-образной формы. Данный вид материала позволяет деликатно опираться на сохранившиеся стенки зуба, не повреждая их. V-образный вырез необходим для надежной фиксации кольца поверх клина. Соединение в этом кольце металла и пластика позволяет качественно и деликатно одновременно сепарировать зубы и адаптировать матрицу к его поверхности.

2. Контурированные металлические матрицы разных размеров, позволяющие создавать правильную анатомическую форму контактного пункта, краевого валика, десневого гребня.

3. V-образные пластиковые клинья трех размеров не повреждают десны и коффердама при введении в межзубной промежуток. Правильно фиксируют матрицу в придесневой зоне.

4. Сепарационные клинья с защитной металлической пластинкой. Данный вид клиньев необходим для защиты интактных

зубов; зубов, восстановленных с помощью коронок, вкладок и накладок из различных материалов, находящихся в контакте с пораженными зубами или требующих препарирования под ортопедические виды работ.

5. Специальный пинцет, устроенный по принципу дверной щеколды, предназначенный для манипуляций с клином и матрицей. При использовании матричной системы Palodent Plus межзубные контакты получаются особенно плотными и извлечь матрицу бывает весьма сложно, так как традиционный пинцет постоянно соскакивает с матрицы и клина. Специальные перфорационные отверстия в матрицах и клиньях позволяют надежно фиксировать пинцет при выполнении любых манипуляций как по установке, так и по извлечению данных компонентов системы.

6. Щипцы для наложения кольца очень похожи на щипцы для коффердама, но имеют более жесткую фиксацию кольца при его трансформации. Также имеются специальные пазы для возвращения кольца в исходное состояние. Преимуществом применения секционных матриц совместно с кольцом системы также является отличный контроль операционного поля, комфорт врача и пациента, экономия времени при выполнении реставрации класса 2 по Блэку. Для адгезивной подготовки в данном клиническом случае выбрана адгезивная система тотального протравливания XP Bond. XP Bond является адгезивом, содержащим в своем составе растворитель: спирт — третичный бутанол, что позво-

ляет его использовать на пересушенном и склерозированном дентине. Данный компонент расправляет коллапсировавшие коллагеновые волокна, обеспечивая проникновение адгезива в ткани зуба, и гарантирует качественный адгезивный контакт с отсутствием постоперативной чувствительности. Протокол использования адгезивной системы: поэтапное нанесение ортофосфорной кислоты 36%-ной на поверхность эмали на 30 сек., на дентин — 15 сек. Смываем обильным количеством воды, подсушиваем воздухом и наносим адгезив на операционную поверхность зуба. Ждем 20 сек.; если есть невпитавшийся адгезив в полости зуба, деликатно убираем его с помощью микробраша, пролонгированно раздуваем воздушной струей, удаляя растворитель, полимеризуем в течение 20 сек. Как и планировалось ранее, для реставрации 25 и 26 зубов выбран материал Ceram-X Duo и SDR. SDR является текучим, самоадаптирующимся фторсодержащим композитом для реставрации дентина в объемных полостях жевательной группы зубов. Это метакрилатный композит, в состав которого входит SDR-модулятор, который стабилизирует кристаллическую решетку поперечными связями в процессе превращения мономера в полимер, меняя кинетическую реакцию внутри материала. За счет этого полимеризационное напряжение снижается на 60 % по сравнению с обычным композитом. Это дает возможность вносить материал одной большой порцией в полость, связывая одновременно до пяти поверхностей 11

Терапевтическая стоматология

Рис. 10

(максимальный С-фактор), без опасения отрыва материала от поверхности зуба. Также важным моментом композита SDR является самоадаптация и самовыравнивание композита в полости. Самовыравнивание можно объяснить как баланс между текучестью (хорошо адаптируется и затекает в труднодоступные участки) и тиксотропностью (течет под давлением, не вытекает из полости). Т. е. материал достаточно текучий для отличного краевого прилегания без использования дополнительных инструментов и достаточно тиксотропный для удобства работы на верхних зубах. Данный фактор самоадаптации обеспечивает надежную склейку SDR c поверхностью даже в самых сложных участках, таких как щели, поднутрения, что весьма актуально при реставрации полостей класса 2 с использованием матричной системы. SDR может вноситься порцией до 4 мм, на аппроксимальной поверхности до контактного пункта. Он сочетается абсолютно с любой адгезивной системой и композитом на метакрилатной основе. Обязательным условием является перекрытие SDR по окклюзионной поверхности не менее 2 мм универсальным композитом. И еще очень важный момент: с недавнего времени показания к использованию материала SDR были расширены. Теперь его можно использовать для герметизации фиссур, надстройки культи зуба и реставрации небольших полостей класса I (находящихся вне окклюзионных контактов). В нашем клиническом случае SDR вносился на дно полости и переход на 12

Рис. 8

Рис. 11

матрицу одномоментно сразу же после полимеризации адгезива XP-Bond, чтобы препятствовать транссудации зубного ликвора, находящегося под постоянным давлением. Нарушение данного протокола может привести к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и отслойка адгезивного слоя с приклеенным к нему композитом. Чем меньше времени между полимеризацией адгезива и внесением SDR, тем большую поверхность склеиваем. Для проявления эффекта самовыравнивания и самоадаптации достаточно 5 сек. (рис. 5). После чего проводим направленную полимеризацию в течение 20 сек. Далее полость класса 2 в 26 зубе была переведена в класс 1 восстановлением аппроксимальной поверхности материалом Ceram-X Duo, эмалевый оттенок Е3 (рис. 6). После чего была удаленна матричная система и продолжена реставрация 26 зуба. Дентин восстановлен небольшими порциями дентинного оттенка Ceram-X Duo D3, так как основную часть мы заместили материалом SDR. Эмаль восстановлена оттенком Е2, произведена моделировка окклюзионной поверхности каждого бугра по отдельности с последующей полимеризацией. Цвет реставрированного зуба соответствует оттенку А3 по шкале «Вита Классик», с помощью комбинации оттенков D3 и Е2 материала Ceram-X Duo нам удалось это воспроизвести. Произведена характеризация фиссур с последующим перекрытием их SDR. Реставрация 25 зуба произведена теми же материалами с одним отличием: не использовали матричную систему в связи с достаточно

Рис. 9

свободным доступом к восстанавливаемой зоне (рис. 8—10). Финишная обработка произведена алмазными борами с последующей шлифовкой и полировкой силиконовыми головками Po-Go компании Dentsply, полировка фиссур — кевляровыми щеточками. В заключение хотелось бы сказать, что благодаря инновационным технологиям стоматологические материалы совершенствуются, модернизируются уже имеющиеся приспособления для выполнения реставраций. Материалы компании Dentsply, такие как Ceram-X Duo и SDR, пригодятся любому врачу, ориентированному на выполнение эстетической реставрации. А матричная система Palodent Plus приятно удивит простотой применения, возможностью не искать дополнительные приспособления для воссоздания качественного контактного пункта с успешным долговременным прогнозом (вид работы через 18 месяцев (рис. 11). Литература 1. http://www.palodentplus.com/ about – palodent-plus By Dr.Andrew Coste. Palodent Plus Procedure.

2. http://www.dqpainsiqhts.org/dgpa/2012/01/ palodent-plus-procedure.html 3. Latta M.A. Shear Bond strength and physicochemical interactions of XP Bond.// J Adhest Dent 2007 4. Compressive strength & modulus of SDR material & other flowable compozites. Anusavice, Sciense of Dental Materials, 10th Edition, 1996 5. Matthas Guntzer. Техника пломбирования SDR — более простое и быстрое снижение постоперационной чувствительности // Новости Dentsply. — 2012, № 4.

6. Андреас Грютцнер. Текучий композит SDR — умный заменитель дентина // Дент Арт. — 2011, № 2.

7. Радлинский С. В. Полимеризационный стресс в боковых зубах // Дент Арт. — 2011, № 3.

8. Радлинский С. В. Реставрация контактных поверхностей в боковых зубах // Дент Арт. — 2011, № 1.

На правах рекламы

Рис. 7

Терапевтическая стоматология

Влияние очагов хронической инфекции на сердечнососудистую систему юных спортсменов при экстремальных нагрузках И. И. Беляев

ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова Работа посвящена изучению распространенности и интенсивности кариеса зубов и его осложнений у юных спортсменов с кардиомиопатией перенапряжения и с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца с признаками нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы и без таковых в сравнении с контролем. Выявлено, что во всех трех группах спортсменов с сердечно-сосудистой патологией распространенность кариеса зубов, включая осложнения, оказалась достоверно выше, чем у атлетов без отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наибольший процент распространения кариеса в целом, включая его осложнения (заболевания пульпы и периодонта), и наименьший процент лиц с интактными в отношении кариеса зубами был выявлен в группе спортсменов с кардиомиопатией перенапряжения. Самая высокая интенсивность кариеса отмечалась в группе спортсменов с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца в сочетании с признаками нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. В последнее десятилетие отмечается активизация научных исследований в области спортивной стоматологии. Тем не менее роль стоматологической заболеваемости в общей заболеваемости спортсменов и в нарушении адаптации их организма к физическим нагрузкам остается слабоизученной. В связи с этим стандартизованный стоматологический скрининговый протокол для атлетов до сих пор не разработан, на что указывал еще в 1998 году J.A. White с соавторами [18], так же как и программы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у спортсменов [9]. Особое место в изучении состояния здоровья атлетов занимает взаимосвязь стоматологического статуса и сердечно-сосудистой системы спортсменов, поскольку именно эта система организма в наибольшей степени определяет работоспособность спортсмена [1, 15].

14

Дентал Юг

Хотя роль стоматологической заболеваемости в этиологии и патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы хорошо известна в клинической кардиологии и стоматологии, ее роль в нарушении адаптации сердца к физическим нагрузкам и развитии патологии сердечно-сосудистой системы у атлетов остается слабоизученной. Целью настоящего исследования явилась оценка распространенности и интенсивности кариеса зубов и его осложнений у юных спортсменов с патологией сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы Исследование проводилось в медицинском центре олимпийской подготовки при училище олимпийского резерва № 1 г. Санкт- Петербурга.

332 спортсменам-юниорам (194 юношей и 138 девушек), 16,3±1,6 года, со средним спортивным стажем 9,1±2,7 года и отсутствием очагов хронической инфекции нестоматогенной локализации, было проведено углубленное кардиологическое, функциональное и стоматологическое исследование. Стоматологическое обследование включало: опрос, сбор анамнеза, осмотр, зондирование, перкуссию зубов и пальпацию окружающих зубы тканей, а также электроодонтометрию и рентгенологическое исследование, по показаниям проводилась ортопантомография. Изучалась распространенность неосложненного кариеса и его осложнений (заболевания пульпы и периодонта). При проведении исследования сердечно-сосудистой системы спортсменов использовались следующие методы: сбор анамнеза, физикальное исследование, электрокардиография, в том числе нагрузочные пробы, вариационная пульсометрия, исследование центральной гемодинамики методом инпедансографии.

Результаты и обсуждение 332 спортсмена были разделены на четыре группы в зависимости от выявленных отклонений по данным проведения клинического обследования, электро-

кардиографии, ритмокардиографии и импедансографии, а также анализа данных врачами функциональной диагностики и кардиологом: 1) атлеты с кардиомиопатией перенапряжения — 48 чел.; 2) лица с синдромом соединительнотканной дисплазией сердца без признаков нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы — 62 чел.; 3) спортсмены с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца и признаками нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам — 116 чел.; 4) группа контроля — 106 чел. Группу контроля составили 106 спортсменов, у которых не было выявлено признаков соединительнотканной дисплазии сердца и нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам.

226 спортсменов с одним и более признаком нарушения адаптации сердечнососудистой системы и (или) синдрома соединительнотканной дисплазии сердца составили три экспериментальные группы. Наибольший процент распространения кариеса в целом, включая его осложнения (заболевания пульпы и периодонта), выявлен в группе спортсменов с кардиомиопатией перенапряжения — у 46 чел. (95,8 %) (достоверность различий по сравнению с контролем: р<0,001). Это на 20,3 % выше, чем в контрольной группе: у 80 чел.

(75,5 %) — и на 7,8 %, чем в целом по группе спортсменов без учета состояния сердечно-сосудистой системы: у 292 чел. (88,0 %). В то же время достоверные различия в сравнении с контролем по кариесу и его осложнениям получены и в группе атлетов с соединительнотканной дисплазией сердца: у 110 чел. (94,8 %) — с признаками нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам (р<0,001), что выше на 19,3 %, чем в контроле, и у 56 чел. (90,3 %) — в группе без нарушения адаптации (р<0,05), что на 14,8 % выше, чем в контрольной группе (75,5 %). № 5 май'13

Сервис от компании «Крафтвэй»

Терапевтическая стоматология 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1

2

3

4

1. Контроль. 2. Дисплазия сердца.

3. Дисплазия с нарушением адаптации 4. Кардиомиопатия перенапряжения Неослож. кариес Заб. периодонта

Заб. пульпы Сочетание осл.

Рис. 1. Распространенность кариеса зубов и вклад в заболеваемость его осложнений у спортсменов с сердечно-сосудистой патологией и в контроле.

Таким образом, во всех трех группах спортсменов с сердечно-сосудистой патологией распространенность кариеса зубов, включая осложнения, оказалась достоверно выше, чем у атлетов без отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. В таблице № 1 приведены данные об интенсивности кариеса в группах спортсменов с патологией сердечно-сосудистой системы в контроле и в целом по группе атлетов. Наиболее высокой интенсивность кариеса оказалась в группе атлетов с соединительнотканной дисплазией сердца с признаками нарушения адаптации и составила по индексу КПУ 5,60 ± 4,10 у. е. против 3,47± 2,90 у. е. в контрольной группе (р<0,001). Средняя интенсивность кариеса в целом среди 332 атлетов без учета состояния сердечно-сосудистой системы составила 4,90 ± 3,52 у. е. Достоверные различия по сравнению с контрольной группой выявлены и у спортсменов с кардиомиопатией перенапряжения (5,33 ± 2,84 у. е. против 3,47± 2,90 у. е. в контроле, р<0,001). По группе атлетов с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца без нарушений адаптации достоверных различий в отноше-

нии интенсивности кариеса в сравнении с контрольной группой выявлено не было. На рис. 1 приведена структура кариеса и вклад его осложнений в заболеваемость в исследуемых группах спортсменов и в контроле. Достоверность различий по каждой составляющей в сравнении с контролем: * — p<0,05, ** — p<0,01 Как видно из диаграммы, рост распространенности кариеса в целом в группах атлетов с сердечно-сосудистой патологией в сравнении с контролем определяется вкладом его осложнений, составляющая которых во многом превышает таковую в контрольной группе. В совокупности болезни пульпы и периапикальных тканей у спортсменов с кардиомиопатией перенапряжения встречались в 3,9 раза чаще, чем у атлетов без отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0,001). Осложнения кариеса в группе атлетов с синдромом соединительнотканной дисплазией сердца с признаками нарушения адаптации сердечнососудистой системы встречались в 3,3 раза (р<0,001), а без нарушения адаптации — в 2,4 раза чаще, чем в контроле (р<0,05). В то же время в распространенности неосложненного кариеса и заболеваний пульпы в исследуемых группах достоверных различий выявлено не было (рис. 1). Таким образом, достоверность различий как по осложнениям кариеса, так и по его распространенности в исследованных группах связана с ростом периапикальной и смешанной патологии (сочетание болезней пульпы и периодонта). Если в контрольной группе распространенность заболеваний периодонта составила 2,8 %, в группах с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца: без нарушения адаптации сердечнососудистой системы — 9,7 % (р>0,05) и 13,8 % — с нарушениями адаптации сердечно-сосудистой системы (p<0,01), а в группе спортсменов с кардиомиопатией перенапряжения — 16,6 % (p<0,01).

Таблица № 1. Интенсивность кариеса в группах спортсменов с патологией сердечно-сосудистой системы и в контроле Группа спортсменов Контроль Спортсмены с кардиомиопатией Спортсмены с дисплазией сердца Спортсмены с дисплазией сердца и нарушением адаптации Всего

Количество чел.

106 чел.

48 чел.

62 чел.

КПУ (у.е) Avg ± St Dev 3,47± ,90 5,33 ± ,84 *** 4,35 ± ,58

116 чел.

5,60 ± ,10 ***

332 чел.

4,90 ± ,52

Достоверность различий в сравнении с контролем: *** — p<0,001 16

Дентал Юг

Частота выявления сочетания осложнений кариеса — 0,9 %, 3,2 % (р>0,05), 6,9 % (p<0,05), 12,5 % (p<0,01) соответственно (рис. 1). В целом распространенность заболеваний периодонта у обследованных 332 спортсменов без учета состояния сердечно-сосудистой системы составила 13,3 %, что согласуется с данными В. С. Каджаяна (1977) [2], согласно которым, этот процент составил 10,9 % из 826 обследованных спортсменов. Выраженные различия выявлены и по количеству лиц с интактными в отношении кариеса зубами в исследуемых группах. Процент лиц с интактными зубами в исследуемых группах спортсменов представлен на рис. 2. Достоверность различий в сравнении с контролем: * — p<0,05, *** — p<0,001 Так, в целом среди 332 спортсменов у 40 человек не было выявлено кариеса зубов, что составило 12,1 %. В то же время в контрольной группе фактически каждый четвертый спортсмен не имел кариозных зубов — 24,6 %. В группе атлетов с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца без нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы этот процент составил 9,7 % (p<0,05), у атлетов с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца с нарушением адаптации — 5,2 % (p<0,001), а в группе с кардиомиопатией перенапряжения — 4,2 % (p<0,001). Процент лиц с интактными в отношении кариеса зубами у атлетов с сердечно-сосудистой патологией оказался в 3,9 раза ниже, чем таковой в контрольной группе (6,2 % против 24,6 % соответственно). С учетом того, что и интенсивность кариеса в группе спортсменов с сердечно-сосудистой патологией, а также распространенность осложнений кариеса оказались достоверно выше, чем в контроле, можно сделать вывод о том, что у спортсменов с сердечно-сосудистой патологией кариес зубов развивается интенсивнее, а течение его — более острое, приводящее к быстрым осложнениям. В основе кариеса зубов лежит деминерализация твердых тканей зуба, которой способствуют не только микрофлора полости рта, характер и режим питания, содержание фтора в питьевой воде, но и функциональное состояние организма. Физический и соревновательный стресс, сопровождающий спортивную деятельность, отражается на целом ряде систем организма, прежде всего нервной и эндокринной [7, 14], нарушение деятельности № 5 май'13

Терапевтическая стоматология

которых влияет на состояние минерализации зубов [6, 16]. Нарушение адаптации к физическим нагрузкам сопровождается также значительными изменениями и в иммунной системе и затрагивает все ее звенья [11], в том числе иммунитет полости рта [5, 10]. Это способствует изменению микрофлоры и повышению микробного метаболизма полости рта, сенсибилизации организма. Уровень иммунологической реактивности во многом определяет течение одонтогенной инфекции. При ее снижении происходит нарушение течения иммунных реакций, необходимых для локализации и разрушения антигенного материала (бактерий, бактериальных продуктов, некротизированных тканей), что способствует генерализации и хронизации воспалительного процесса [12]. Таким образом, наличие хронического перенапряжения у спортсмена, при котором одной из наиболее уязвимых является именно сердечно-сосудистая система, через ряд других систем организма способствует также и более интенсивному развитию кариеса зубов. То есть заболевания сердечно-сосудистой системы и кариес зубов у спортсменов могут иметь этиологическую и патогенетическую общность, возникая под действием экстремальных физических и соревновательных нагрузок на организм атлета, одновременно и независимо друг от друга. Доказательством этого является и тот факт, что при синдроме соединительнотканной дисплазии сердца без признаков нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам не было выявлено достоверных различий по показателям интенсивности кариеса и частоте выявления его осложнений в сравнении с контролем. В то же время при синдроме соединительнотканной дисплазии сердца с признаками нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы интенсивность кариеса была достоверно выше, чем в контроле. Частота выявления заболеваний пульпы в исследуемых группах спортсменов с сердечно-сосудистой патологией значимо не отличалась от таковой в контроле. Таким образом, достоверная связь между патологией сердечно-сосудистой системы и изученной патологией полости рта по данным обследования 332 спортсменов была установлена в отношении заболеваний периодонта и сочетания заболеваний пульпы и периодонта. При дисплазиях сердца выявленный нами процент распространения периапикальной и смешанной патологии составил № 5 май'13

12,9 % у лиц без нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы и 20,7 % при нарушениях адаптации. Таким образом, осложнения кариеса в большей степени связаны с нарушениями адаптации сердечно-сосудистой системы. По данным В. Г. Кобрина (2004) [3], периапикальный очаг обладает выраженным очаговообусловленным действием на организм спортсмена, заключающимся в эндогенной интоксикации, нарушении иммунологической реактивности и склонности к аутоиммунным реакциям, а также поражении сердечно-сосудистой системы. Периапикальные очаги через ряд патогенетических механизмов (рефлекторный, токсический, аутоиммунный) оказывают непосредственное воздействие на сердечно-сосудистую систему [17]. Провоспалительные медиаторы очага могут вызывать деструкцию тканей сердца и сосудов [8, 17], а также способствовать нарушению микроциркуляции вследствие нарушения гемостаза [14]. Высокий процент периапикальной патологии у спортсменов с кардиомиопатиями перенапряжения определяется, прежде всего, очаговообусловленным действием периодонтального очага на аппарат кровообращения и вегетативную нервную систему. Следовательно, развитие кардиомиопатии перенапряжения у спортсменов во многом определяется влиянием патологии периодонта, как прямым, так и опосредованным. При дисплазиях соединительной ткани рост частоты периапикальной патологии связан со склонностью таких лиц к хроническим рецидивирующим инфекциям, бессимптомному течению кариеса и осложненных форм кариеса [4].

Вывод Таким образом, у спортсменов-юниоров с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам отмечается достоверно более высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов за счет роста его осложненных форм — периапикальной и смешанной патологии (сочетание болезней пульпы и периодонта). Литература 1. Земцовский Э. В. Спортивная кардиология. — СПб.: Гиппократ, 1995. — 448с.

2. Каджаян В. С. Стоматологические заболевания у спортсменов //Теория и практика физической культуры. — 1977. — № 3. — С. 38 —39.

3. Кобрин В. Г. Характеристика и оценка патогенности одонтогенных очагов хрони-

25 20 15 10 5 0

1

2

3

4

1. Контроль. 2. Дисплазия сердца 3. Дисплазия с нарушением адаптации 4. Кардиомиопатия перенапряжения

Рис. 2. Процент лиц с интактными в отношении кариеса зубами в группах спортсменов. ческой инфекции у спортсменов: Дис….. канд. мед. наук. — СПб., 2004. — 159 с.

4. Сулимов А. Ф., Савченко Р. К., Григорович Э. Ш. Дисплазия соединительной ткани в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — М: Медицинская книга, 2004. — 134 с.

5. Таймазов В. А., Цыган В. Н., Мокеева Е. Г. Спорт и иммунитет. — СПб: Олимп СПб., 2003. — 200 с.

6. Удовицкая Е. В. Эндокринологические аспекты стоматологии. — М.: Мед., 1975. — 191 с.

7. Angeli A., Minetto M., Dovio A. et al. The overtraining syndrome in athletes: a stress —related disorder //J. Endocrinol. Invest. — 2004. — Vol. 27. — Pt. 6. — P. 603 — 612.

8. D'Aiuto F., Ready D., Tonetti M. S. Periodontal disease and C —reactive protein — associated cardiovascular risk //J. Periodontal Res. — 2004. — Vol. 39. — № 4. Р. 236 — 241.

9. Fenton S. J., Hood H., Holder M. et. al. The American Academy of Developmental Medicine and Dentistry: eliminating health disparities for individuals with mental retardation and other developmental disabilities //J. Dent. Educ. — 2003. — Vol. 67. — № 12. —P. 1337 —1344.

10. Halson S. L., Lancaster G. I., Jeukendrup A. E., Gleeson M. Immunological responses to overreaching in cyclists //Med. Sci. Sports. Exerc. — 2003. — Vol. 35 — № 5. — Р. 854 —861.

11. Lakier Smith L. Overtraining, excessive exercise, and altered immunity: is this a T helper -1 versus T helper — 2 lymphocyte response? //Sports. Med. — 2003. — Vol. 33 — № 5. — Р.3 47 — 364.

12. Meyer U., Kleinheinz J., Handschel J. et al.

Oral findings in three different groups of immunocompromised patients //J. Oral. Pathol.

Med. — 2000. — Vol. 29 — № 4. — Р. 153 —158.

13. Montebugnoli L., Servidio D., Miaton R. A. et al.

Poor oral health is associated with coronary heart disease and elevated systemic inflammatory and haemostatic factors //J. Clin. Periodontol. — 2004. — Vol. 31. —№ 1. — Р. 25 — 29.

14. Mujika I., Padilla S., Pyne D., Busso T. Physiological changes associated with the pre -event taper in athletes // Sports Med. — 2004. —Vol. 34. — № 13. — P. 891 —927. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

17

Терапевтическая стоматология

В поисках совершенной адгезии

А. О. Сазонов

С момента появления бондов 4-го поколения долгие годы не происходило ничего значимого в адгезии с дентином, новые бондинги оказывались менее эффективны, чем прежние. В 2006 году появился адгезив Surpass, показав абсолютную инновацию как по силе и долговечности связки, так и по механизмам работы. Достаточно сказать о силе связки на сдвиг в 50 мПа через 5 лет для эмали и дентина. История адгезивной стоматологии началась в 1955 году с публикации статьи Мишеля Буонокора о возможности улучшения адгезии путем травления эмали 85%-ной фосфорной кислотой подобно подготовке металла для покраски в автопромышленности. С тех пор было выпущено много адгезивов, достигнуто достаточно долгосрочное соединение с эмалью, но долговечность дентинового бондинга до сих пор остается значительной проблемой, большинство новых адгезивов оказывается даже хуже прежних, производители стремятся к упрощению и приведению к одной-единственной баночке… Врагами адгезии к дентину являются следующие факторы: • гидролитическая деградация гибридного слоя; • активация реликтовых протеиназ как во время травления, так и при внесении адгезива; • сложности прохождения мономеров через слой деминерализованных коллагеновых волокон; • осмотическая активность гибридного слоя у самопротравливающих бондов; • трудности в достижении оптимальной влажности поверхности дентина при 18

применении адгезивов тотального протравливания. С самопротравливающими адгезивами (6-го и 7-го поколений) возникли значительные сложности: все они недостаточно протравливают эмаль и либо недостаточно, либо и после полимеризации продолжают протравливать дентин, оставляя зияюшие шахты вокруг тегов. Все продукты травления остаются в гибридном слое, вызывая осмотическую активность и быструю гидролитическую дегенерацию. Кислые мономеры активируют матриксные металлопротеиназы и цистеин-катепсины, что приводит также к быстрой деградации коллагеновых волокон в зоне гибридного слоя. Большинство самопротравливающих адгезивов остаются гидрофильными и кислыми и после полимеризации, а наличие кислых мономеров в кислород-ингибированном слое вызывает проблемы с использованием цементов и культевых материалов двойного отверждения, а также вмешивается в процесс полимеризации световых композитов. Эта проблема не решена до конца и в самопротравливающих адгезивах двойного отверждения. Выпуск и широкая рекламная кампания адгезивов с селективным травлением выглядят как акт отчаяния фирм-производителей. Двухкомпонентные адгезивы тотального протравливания (5-е поколение) явились упрощением и совмещением компонентов 4-го поколения, они, как и самопротравливающие адгезивы, часто имеют значительную кислую реакцию рН, часто рН лишь немного превышает 2, что несет для дентина те же последствия, что и самопротравливающие адгезивы, с точно теми же сложностями.

Есть и другие сложности с 5-м поколением: дело в том, что после протравливания и промывания дентина между коллагеновыми волокнами находится вовсе не вода — там находится высокогидратированный протеогликановый гель, расстояния между волокнами очень малы, и только мономеры с низкой молекулярной массой могут проникнуть через этот барьер, носящий название «молекулярные сита». Ни один из официально существующих протоколов бондинга не направлен на разрушение гидрогеля. В одной баночке 5-го поколения мономеры с низкой молекулярной массой образуют сомономеры с мономерами с крупной молекулярной массой. Смогут ли эти сомономеры преодолеть барьер «молекулярных сит»? Слой адгезива 5-го поколения является частично гидрофильным и работает как полупроницаемая мембрана, при стандартных протоколах создавая проблемы дебондинга и послеоперационной чувствительности. Ин-виво обычный бонд при стандартном протоколе деградирует на дентине всего за 1 год, использование протокола с ВАС и СНХ способно лишь отсрочить крах адгезии с дентином. Трехкомпонентные системы адгезивов тотального протравливания (4-е поколение) на сегодняшний день являются «золотым стандартом» адгезии, показывая самые высокие результаты как по силе связки, так и по длительности адгезии. Однако и здесь не все хорошо с адгезией к дентину. При протравливании активируются протеазы, применение протоколов с ВАС и СНХ способно отодвинуть начало деградации не более чем на 1,5 года, низкомолекулярные мономеры лучше проникают в дентин, однако в

На правах рекламы

врач-стоматолог, частная практика (Москва)

большинстве своем они содержат кислые мономеры или органическую кислоту и могут продолжать активировать ферменты в дентине, не существует официальных протоколов, направленных на разрушение протеогликанового гидрогеля и расширение межфибриллярных пространств. Бонды 4-го поколения чрезвычайно чувствительны к влажности поверхности, при излишней влажности или пересушивании показатели силы связки уменьшаются в 3 раза и могут давать совершенно недопустимые цифры, ниже полимеризационного стресса, приводя к дебондингу и постоперационной чувствительности. Именно по этой причине исследователи так увлечены влажным самопротравливающим бондингом. Эта грустная ситуация, дополненная умышленным введением стоматологов в мнение о том, что почти все адгезивы одинаково хороши, продуцируемое всем известными фирмами-производителями: только, мол, протокол выполняй, — замалчивание проблем с адгезией к дентину, множество проплаченных статей по адгезии и отсутствие интереса большинства стоматологов на постсоветском пространстве (да и во всем мире) привели к значительному упрощению протоколов и широчайшему использованию самопротравливающих и двухкомпонентных систем тотального протравливания. Маховик рекламы только набирает обороты... На этом грустном фоне существуют работы исследователей, основанные на разрушении протеогликанового гидрогеля и улучшении стабильности гибридного слоя. Совершенно особо мне хотелось бы выделить труд доктора Джона Канки, всем известного по открытию влажного бондинга во время работы в Bisco, также создавшего олл-бонды. После ухода из «Биско» Джон сосредоточился на совершенно иных принципах адгезии — впервые за 50 лет! В истории адгезии были учтены не только химические, но и физико-химические процессы, происходящие на поверхности зуба при адгезивном протоколе. Первым в линейке вышел двухкомпонентный адгезив Simplisity, до сих пор любимый многими докторами за простоту использования и уникальную долговечность связки. В 2006 году в США был представлен новый трехкомпонентный адгезив Surpass, явивший абсолютно уникальные показатели как по силе связки, так и по длительности адгезии к дентину, через 5 лет сила связки на сдвиг для эмали и дентина находится в районе 50 мПа, показатели невиданные и непревзойденные до сих пор… Продажи Surpass не сопровождались шумными перформансами, скорее, информация 20

распространялась в среде стоматологовперфекционистов, через американских коллег попала и к нам. Работа по созданию «Сюрпасса» продолжалась 4 года, процессы при бондинге совершенно уникальны, не имеют аналогов и в промышленности, защищены несколькими патентами на имя Джона Канки. Принципы работы «Сюрпасса» настолько новые, что фирма Apexdental написала на упаковке с бондом: «Self Etch adhesive», хотя сам Джон позиционирует свое произведение как бонд 4-го поколения с несмываемой кислотой, или 8-е поколение адгезивов. Понимание основ физической химии и современные труды исследователей в области реликтовых протеаз помогут разобраться в основах работы бондинга. В процессе травления эмали и дентина создается чрезвычайно сложная среда, называемая дисперсной системой. К слову, она представлена и в композитах, там также имеется множество частиц в коллоидной среде... Если рассмотреть процесс травления поверхности зуба кислотой, возникают не только микромеханические ретенции, но также и заряженная поверхность. Молекулы кислоты и дериваты травления могут быть либо смыты водой, либо заменены другими молекулами, причем они займут именно те места, где были молекулы кислоты. Если рассмотреть этот процесс относительно «Сюрпасса», то самый большой секрет содержится в бутылочке Сюр1, там находятся неорганическая кислота, органическая кислота и этиленненасыщенный мономер с -соон группой, а также ПАВ. Единственным сравнением процесса может быть получение пленки Ленгмюрра — Блоджетт при производстве кристаллов в микроэлектронике. На поверхности зуба происходит еще более сложное явление, носящее характер непрерывной ступенчатой адсорбции: неорганическая кислота способна травить эмаль так же, как и 37%-ная фосфорная. Когда она израсходуется, начинает действовать органическая кислота, вытесняя дериваты травления и образуя на поверхности дентина двойной заряженный слой. Третье вещество является диспергатором и поперечно-связывающим агентом, вводимым еще на этапе травления. При внесении праймера (Сюр2), безводного спиртового раствора мономера, происходит замещение молекул органической кислоты на молекулы НЕМА, что описывается правилом уравнивания полярностей Ребиндера. Остатки кислот эмульгируются и нейтрализуются избыточным количеством третичных аминов в праймере.

Таким образом, происходит невероятно плотная укладка мономера и решается вопрос с гидролитической деградацией полимера. В бензалкониум-хлориде или хлоргекседине не имеется нужды, поскольку они ничего не способны дать адгезии, к тому же эти вещества в силу своей природы могут существовать только в водных растворах и в безводной среде все равно находиться не смогли бы. И наоборот, в силу несовершенства многих адгезивов эти вещества будут находиться в тех местах, где осталась вода при применении протокола с ВАС или СНХ или с введением СНХ в самопротравливающие бонды. Исследования коллег в области онкологии проливают свет и на ингибирование ММPs: группы -соон способны нековалентно присоединяться к хемопексинподобному домену зимогена металлопротеиназы. Работы бразильских коллег в области стоматологии (опубликованные в 2013 году) и других известных ученых (David H. Pasley, Fraklin R. Tay и др.) также подтверждают эту гипотезу. В трудах Дэвида Пэшли неоднократно встречается идея о возможности присоединения мономера непосредственно к волокнам коллагена, что вполне может иметь место. Так же важен безводный спиртовой состав «Сюрпасса2». «Сюрпасс3» представляет собой гидрофобную смолу, которую можно раздуть до толщины в 10 мкм, что важно для непрямых реставраций. «Сюрпасс» — совершенно нейтральный бонд (этим отличались еше олл-бонды от «Биско»), поэтому совместим со всеми композитными материалами и цементами, включая двойное отверждение. В настоящее время мы можем использовать продукт для адгезии, не имеющий себе равных ни по силе связки, ни по стабильности адгезии. «Сюрпасс» дает новое представление о «золотом стандарте адгезии». Для достижения указанных характеристик требуется следование протоколу, обязательно использование компрессора с осушителем воздуха (вода и влажность — враг любых адгезивов). Очень желательна установка отдельного пистолета только с воздухом, оснащенного регулятором давления (так же как и для любого адгезива). Статья носит обзорный характер, множество подробностей можно найти в литературе или в протоколах дистрибьютора: например, как правильно и почему именно так нужно сушить адгезив, зачем нужна такая высокая прочность адгезии и т. д. Также существует форум Джона Канки на сайте производителя. Список литературы находится в редакции.

На правах рекламы

Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

Применение самоадгезивных композитов при лечении некариозных поражений зубов

Т. Н. Радышевская

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВолгГМУ

Н. Ф. Алёшина

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВолгГМУ

Введение Концепция минимально инвазивного лечения кариеса, направленная на сохранение стоматологического здоровья пациента и сокращение потребности в инвазивных методах, предполагает разработку стоматологических пломбировочных материалов, позволяющих быстро и эффективно выполнять реставрации [1]. Для оптимального распределения стрессовых нагрузок и повышения эластичности были предложены композитные материалы с пониженным содержанием наполнителя и сниженным модулем эластичности — текучие композиты. Они не обладали химической адгезией, поэтому их необходимо было комбинировать с адгезивными системами [2]. Новые инновационные материалы (Vertise Flow (Kerr), FUSIO Liquid Dentin, Xeno IV (Dentsply), Filtek Supreme Plus Flow (3M ESPE), Aelite flo LV (Bisco), Flow-It (Generic/ Pentron), Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent), Venus Flow (Heraeus Kulzer), и Gradia Direct Flo (GC America) и др.) на основе синтетических смол объединяют в себе самоадгезивные свойства и текучесть. Показаниями к применению данных материалов являются: создание адаптивного слоя под большие реставрации (I и II класс); запечатывание фиссур, прямые реставрации полостей I класса небольшого объема; починка керамики. Самоадгезиные продукты не следует применять на участках, подверженных жевательной нагрузке, они не должны выполнять функции крупных реставраций. Однако в инструкциях различных производителей нет показаний к применению 22

Дентал Юг

Н. В. Питерская

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВолгГМУ

данных материалов для лечения некариозных поражений зубов. Вместе с тем, для пломбирования дефектов в пришеечной области показано использование текучих композитов. Текучие композиты обладают высокой эластичностью, что позволяет компенсировать напряжения, возникающие на границе пломбировочного материала с тканями зуба в процессе полимеризационной усадки и при функциональной нагрузке, когда ткани пришеечной области испытывают силы сжатия и растяжения, приводящие к выпадению пломбы.Целью исследования явилось определение клинической эффективности применения самоадгезивных композитов при пломбировании некариозных поражений зубов.

Материалы и методы исследования Адгезивный механизм самоадгезивных композитов основан на формировании химической связи между функциональной фосфатной группой мономера и ионами кальция в составе тканей зуба. Адгезия дополнительно усиливается микромеханической связью, которая образуется за счет взаимопроникновения полимеризованных мономеров материала и коллагеновых волокон дентина. В состав материалов зачастую входит фторид иттербия, который выделяет фтор. Материалы обладают хорошей эстетикой, их прозрачность позволяет лучше воспроизводить естественные структуры зуба. Выпускаются следующие оттенки материалов: XL, A1, A2, A3, A3.5, B1, B2, универсальный опак, прозрачный. Содержание адгезивных мономеров требует

Л. И. Рукавишникова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ВолгГМУ

хранения материала в прохладной среде. При использовании композита Vertise Flow (Kerr) не требуется проводить процедуру протравливания. До полимеризации уровень pH материала составляет 1.9, что позволяет эффективно модифицировать смазанный слой и получить надежную адгезию к тканям зуба. После полимеризации уровень pH достигает значения 6,5—7. Плотный контакт между материалом и эмалью зуба достигается с помощью втирающих движений по всем поверхностям в течение 15—20 сек. прилагаемыми аппликаторами и фотополимеризации в течение 20 сек. Последующие слои толщиной не более 2 мм также следует полимеризовать в течение 20 сек. Материал хорошо полируется, цвет соответствует оттенкам шкалы Вита. В исследовании приняли участие 32 пациента в возрасте от 20 до 49 лет, которым проводилось лечение зубов по поводу клиновидного дефекта — 27 полостей, эрозии эмали — 11 полостей. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании и последующий контроль проведенного лечения. Критериями отбора к применению самоадгезивных композитов являлись: клиновидный дефект, 2—3-я стадия (по классификации С. М. Махмудханова, 1968); эрозия эмали 2—3-й степени (по классификации Ю. М. Максимовского, 1981). Критериями исключения из исследования являлись: зубы, нуждающиеся в эндодонтическом лечении или ранее леченные; острые и хронические заболевания пародонта; общие сопутствующие заболевания; множественный прогрессирующий кариес № 5 май'13

Терапевтическая стоматология

зубов; глубина поражения твердых тканей зуба; аллергическая предрасположенность к используемым лекарственным препаратам. Лечение включало следующие этапы: проведение профессиональной гигиены полости рта, обезболивание, микропрепарирование полости, определение цвета, нанесение и полимеризация материала в соответствии с инструкцией производителя, шлифование и полирование реставраций [3]. Пациентам были даны рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта и выбору индивидуальных средств гигиены. Качество реставрации оценивали на следующий день, спустя 6 и 12 месяцев после лечения. Оценивались следующие критерии: наличие гиперестезии, краевое прилегание, соответствие цвета, стабильность реставрации, состояние слизистой в области контакта с пломбой согласно критериям Ryge [4].

Результаты исследования На следующий день после лечения пациенты жалоб на боли не предъявляли. Постоперационная чувствительность оценивалась как реакция на холодное и горячее, а также на легкую струю воздуха. Так как проявления клиновидного дефекта и эро-

№ 5 май'13

зии эмали сопровождаются гиперестезией эмали, отсутствие таковой после лечения свидетельствует о способности исследуемого материала обеспечивать герметичное запечатывание полости и предотвращать возникновение постпломбировочной чувствительности в 100 % случаев. Отмечалось хорошее состояние слизистой оболочки десны в области контакта с пломбами в 68,4 % случаев; в остальных 31,6 % состояние десны было удовлетворительное, что объясняется незначительным травмированием десны в процессе лечения клиновидного дефекта. По остальным показателям (краевое прилегание, анатомическая форма зуба, соответствие цвета, прозрачности и т. д.) замечаний нет. Через 6 месяцев симптомы гиперестезии у пациентов отсутствовали. Нарушения краевого прилегания, изменения цвета пломб, появления шероховатости не выявлено. Со стороны десны в области контакта с пломбой не отмечалось видимых патологических изменений. Через год в 2 случаях лечения по поводу эрозии эмали (5,3 %) отмечено появление гиперестезии и небольшое нарушение краевого прилегания, что, возможно, связано с активизацией процесса и увеличением размеров дефекта. В случаях лечения кли-

новидного дефекта жалобы на чувствительность к раздражителям отсутствовали. Все реставрации имели хорошее краевое прилегание пломб, сохраняли стабильность цвета и формы. Поверхность пломб оставалась гладкой, блестящей.

Заключение Новые самоадгезивные текучие композиты позволяют сократить количество этапов при проведении прямых реставраций (исключаются этапы протравливания и нанесения адгезивной системы), что экономит время врача. Отсутствие постпломбировочных болей и стабильность реставраций позволяют расширить показания к применению данных материалов. Наблюдения позволяют рекомендовать самоадгезивные композиты для пломбирования некариозных поражений зубов, таких как клиновидный дефект и эрозия эмали. Механизм устранения симптомов гиперестезии при лечении данных заболеваний может быть связан герметичным запечатыванием поверхности зуба в зоне контакта между реставрационным материалом и тканями зуба, а также выделением фтора в процессе полимеризации. Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

23

Терапевтическая стоматология

Современные представления об ультраструктуре эмали. Проблема краевого прилегания композитов Б. Р. Шумилович

Д. А. Кунин

В. Н. Красавин

Так как распространенность кариеса у взрослых по-прежнему близка к 100 %, вопросы профилактики рецидивного кариеса в настоящее время имеют большую актуальность. Исследования [2, 3, 5], проведенные на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, показали, что образование краевой щели между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба (как эмалью, так и дентином) в зоне пломбирования встречается в значительном количестве случаев и не приводит к химической адгезии композита к тканям зуба, а как следствие, к длительному сохранению пломбы. Установлено, что основной причиной неудовлетворительного качества адгезии пломбировочных материалов к твердым тканям зуба является нарушение целостности микроструктуры эмали и дентина при финишной обработке твердых тканей зуба перед пломбированием [1, 3], при этом

остается до конца не раскрытым механизм нарушения минерального обмена эмали. С другой стороны, самым распространенным методом восстановления дефектов твердых тканей зуба в современных условиях является реставрация композитными материалами [5]. Как известно, композитные материалы не образуют химических связей с твердыми тканями зуба. Для обеспечения прочной связи эмали зуба с композитными материалами перед внесением пломбировочного материала эмаль после финишной обработки кондиционируют 30—40%-ной ортофосфорной кислотой, после чего улучшается смачиваемость, увеличивается площадь внешней поверхности и образуется микроудерживающий рельеф эмали. Однако, ввиду явных недостатков данной методики появившиеся в последние десятилетия новейшие технологии, предлагаемые для этой цели: высокоинтенсивный эрбиевый лазер, ультразвук, аэроабразивная

технология — привлекают к себе повышенный интерес стоматологов всего мира. С 1841 года эмаль признавалась самой плотной и твердой субстанцией человеческого организма. В 2000 году на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко под руководством д. м. н., профессора А. А. Кунина при помощи современных высокотехнологичных методов исследований были выявлены новые структурные образования эмали. На поверхности эмали выявили наличие отверстий, уходящих внутрь зуба, параллельно пучкам эмалевых призм [2]. Используя растровую электронную микроскопию, исследователи установили, что эти отверстия в некоторых участках эмалеводентинной границы проникают в дентин зуба. В молодом возрасте таких отверстий на поверхности эмали много и их количество сокращается с возрастом в результате различных повреждающих факторов. В норме эти отверстия имеют диаметр,

Рис. 1. Электронная микроскопия эмали. Х 12000. «Эмалевое отверстие».

Рис. 2. Атомно-силовая микроскопия эмали.

10х10 мкм. 3D-реконструкция.

Рис. 3. Атомно-силовая микроскопия эмали.

10х10 мкм. Топография.

Рис. 4. Атомно-силовая микроскопия эмали.

10х10 мкм. Сечение.

Рис. 5. Атомно-силовая микроскопия эмали.

2х2 мкм. 3D реконструкция.

Рис. 6. Атомно-силовая микроскопия эмали.

2х2 мкм. Топография.

д. м. н., врач высшей категории, заведующий кафедрой стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (Воронеж)

24

Дентал Юг

докторант кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (Воронеж)

соискатель кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (Воронеж)

№ 5 май'13

Терапевтическая стоматология

Рис. 7. Атомно-силовая микроскопия эмали.

2х2 мкм. Сечение.

Рис. 8. Атомно-силовая микроскопия эмали.

10х10 мкм. Фаза.

Рис. 9. Атомно-силовая микроскопия эмали.

2х2 мкм. Фаза.

равный 1—1,5 мкм, увеличивающийся с возрастом до 3 мкм, при уменьшении их количества. Наличие этих отверстий и туннелей впервые было выявлено на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко (рис. 1). Особенно интересным представляется определение при этом проникновения «отростков» эмали в дентин с сохранением структуры «туннелей», названных «эмалевыми мостиками». После препарирования зубов эти углубления, «мостики» в дентин, могут нарушаться, следовательно, «питание» зуба, получение им минеральных и органических соединений усложняется. Остается только доступ необходимых компонентов для сохранения жизнедеятельности зуба через корневой канал. Кроме того, одним из актуальных способов решения проблемы рецидивного кариеса является модификация существующих и разработка принципиально новых видов композитов. В основном развитие идет по двум направлениям: • модификация и разработка композитного наполнителя; • модификация и разработка композитной матрицы. Данные мероприятия дают возможность изменять физико-химические (вязкость, моделируемость, коэффициент усадки, термического расширения, токсичность и мн. др.) и эстетические характеристики. Но применение каждого из вышеупомянутых методов должно быть обусловлено результатами всестороннего научного изучения его влияния на микроструктуру эмали и дентина, а также на биохимические процессы, протекающие в твердых тканях зуба, что и послужило поводом для проведения данного научного исследования Исследования проводились на кафедре терапевтической стоматологии и стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко, а также в лаборатории «Наноскопия и нанотехнологии» ЦКПНО ВГУ. Поверхность эмали зуба исследовалась методом сканирующей электронной микроскопии

на аппарате Jeol и атомно-силовой микроскопии (АСМ) в полуконтактном режиме на сканирующем зондовом микроскопе Solver P47 Pro. Неоднородность свойств поверхности контролировалась методом отображения фазы. Образец для исследований предварительно был запрессован в акрилоксидную матрицу, и его поверхность специально не обрабатывалась. Размер образца 13x8x4 мм. При получении нанокомпозита использовалось гетерофазное и гомофазное допирование готового микронаполненного гибридного композитного материала Charisma. Исходными материалами служили: Матрица: гибридный композит Charisma, представляющий собой смесь крупных частиц бариевого стекла (1—100 мкм) и субмикронных частиц кремния (100 нм) в связующей органической матрице, содержащей бисфенол и глицидил-метакрилат. В качестве растворителя используются мономеры ТЭГ-ДМА (триэтиленгликольдиметакрилат). В матрицу введены допол-

нительные компоненты, обеспечивающие полимеризацию. Допирующие нанодобавки: тонкая взвесь фрактальных агрегатов однослойных УНТ (ё = 10 нм) в воде. Исследование микроструктуры полученного нанокомпозита проводилось на сканирующем растровом микроскопе Jeol. Метод атомно-силовой микроскопии известен с 1986 года. Принцип работы построен по аналогии с растровой электронной микроскопией. Основное отличие в том, что величина сканирующего зонда в АСМ на уровне атома, что позволяет при соответствующей подготовке образца исследовать наноструктуру объекта. Проникающая способность зонда до 130 нм, разрешающая в 50 раз выше, чем у электронного микроскопа. При помощи метода был открыт Heliobacter Pilori. В 1989 г. создатели метода удостоены Нобелевской премии. Площадь сканирования эмали варьировалась от 2 х 2 мкм до 10 х 10 мкм с разрешением от 7 до 40 нм.

№ 5 май'13

Замок полуавтоматический сферический ЛВ-1, ЛВ-2

Замок ригельный ЛВ-3

приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентима» в мае Замок эластичный кнопочного замыкания ЛВ-4, ЛВ-5

Штифты стекловолоконные

Замок эластичный вертикальный боковой ЛВ-5Б (6)

Тел.:

Штифты металлические эндоканальные

Штифты беззольные

8 (862) 255-08-25, 8 988 146-22-44

приглашаем к сотрудничеству!

Головной офис: 354068, г. Сочи, ул. Донская, 27

e-mail: rudents@mail.ru www.rudent.info Дентал Юг

25

Терапевтическая стоматология

Рис. 10а. Микроструктура наномодифицированного композита методом поверхностного допирования.

Рис. 10б. Микроструктура наномодифицированного композита методом поверхностного допирования.

Рис. 11. Микроструктура наномодифицированного композита объемного допирования.

При площади сканирования 10х10 мкм (рис. 2, 3) наблюдаются «тоннели» диаметром 2 мкм и глубиной 60—100 нм. Дно «тоннелей» характеризуется дополнительным рельефом с перепадом высот 3—5 нм (рис. 4). При уменьшении поля наблюдения до 2х2 мкм (рис. 5, 6) обнаруживается наличие более мелких «тоннелей» диаметром от 100 до 200 нм и глубиной от 20 до 25 нм соответственно (рис. 7). При изучении поверхности зуба методом отображения фазы обнаружена фазовая неоднородность (рис. 8, 9). Предварительная интерпретация — наличие аморфной и кристаллической фазы гидроксиапатита. Процесс допирования исследовался в тонких слоях толщиной порядка 100 мкм на подложке полированного кремния, класс чистоты 15 при полимеризации в условиях естественного освещения.

гетерофазного и гомофазного допирования микронаполненного гибридного композитного материала был получен новый нанокомпозит стоматологического назначения. В литературных источниках имеется множество сообщений по факту наличия на поверхности эмали углублений бактериального происхождения, а в толще эмали авторами отмечалось наличие ламелл. Но, по нашим сведениям, округлые образования на поверхности эмали диаметром до 3 мкм являются началом «туннелей» (диаметр которых варьирует от 1 до 3 мкм), идущих через всю толщу эмали и S-образно изгибающихся по ходу пучков эмалевых призм. Получены самые последние результаты «туннельной» атомно-силовой микроскопии, эмали и дентина, которые не только подтверждают наличие ранее определенных особенностей микроструктуры зуба, но и выявили наличие «туннелей» 1, 2, 3 и 4-го порядка, уточнен качественный и количественный микроэлементарный состав их стенок и внутреннего содержимого как органической, так и неорганической природы. По нашему мнению, «эмалевые туннели» играют важную роль в обменных процессах между эмалью зуба и ротовой жидкостью, способствуя процессам минерализации и регулируя проницаемость эмали для крупных молекулярных субстанций и микроорганизмов, то есть выполняя функцию тканевого барьера. Но, с другой стороны, поверхность эмали не должна быть обнажена, отверстия не должны «зиять», вызывая нарушения морфохимии зуба. Предположительно, протективной зоной является некариесогенный зубной налет, сублимирующий в себе необходимые неорганические и органические компоненты ротовой жидкости. Формировать такой «налет» сложно, но возможно средствами профилактики. В связи с этим необходимо усовершенствовать методологию профессиональной гигиены полости рта,

определить допустимый уровень абразивности средств гигиены, их состав, обозначить основные направления повышения эффективности профилактики кариеса. Обнаружение ранее неопределяемых структур в большей мере объясняет избирательность действия химических элементов средств профилактики и необходимость персонифицирования предупреждения кариозных и некариозных заболеваний зубов. Исследования с помощью RhMA подтвердили данные РЭМ АСМ и позволили дополнить и уточнить качественный и количественный состав тканей зуба, впервые детально выявить концентрацию микро- и макроэлементов органической и неорганической природы, проследить изменения, происходящие при развитии патологического процесса в эмали и дентине. Несомненно, определение данных структур и определение их роли в норме и патологии требует дальнейшего изучения. В настоящее время проводится активное дальнейшее исследование ультраструктуры эмали на наноуровне в плане определения роли и места открытых образований в микрохимических и биологических процессах, протекающих в эмали, как в норме, так и при кариозном процессе. Кроме того, дальнейшего изучения требует и полученный новый нанокомпозит. Данные исследования проводятся на базе соответствующих подразделений Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко и Воронежского государственного университета. Но уже сейчас мы выражаем твердую уверенность, что применение вышеуказанного композита после соответствующих клинических испытаний способно значительно повысить эффективность лечения кариеса, особенно в плане профилактики его рецидивов.

Результаты Использовалось два метода получения наномодифицированного материала: 1. Поверхностное допирование — на пленку Charisma распылялась водная взвесь УНТ.

2. Объемное допирование — перемешивание Charisma и водной взвеси УНТ. При поверхностном допировании происходит ярко выраженное взаимодействие УНТ с матрицей с образованием гомогенной наноструктуры по фрактальному механизму (рис. 10 а, б). При объемном допировании с перемешиванием происходит образование гетерофазных фрактальных структур. УНТ агрегируют, образуя объемную фрактальную фазу, армируя при этом композит (рис. 11). Таким образом, при помощи атомносиловой микроскопии доказано существование ранее неизвестных структурных образований эмали — «эмалевых туннелей». На основании новых представлений о микроструктуре эмали методом 26

Дентал Юг

Список литературы находится в редакции. № 5 май'13

Хирургическая стоматология

Практическое применение силиконового геля для профилактики патологического рубцевания и лечения уже сформировавшихся рубцов

А. А. Полищук В. Г. Элибеков

врач высшей категории, челюстно-лицевой хирург, заведующий челюстнолицевым хирургическим отделением МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска» В последние годы появилось много статей и отзывов о высокой эффективности силиконового геля и силиконовых пластин при лечении гипертрофических и келоидных рубцов. Проводя анализ литературы, мы не нашли нигде данных о механизме действия силикона на рубцовую ткань. В связи с этим в своей работе мы поставили целью на практике проверить эффективность данного препарата, оценивая результат только визуально. Исследуемый препарат официально разрешен в РФ. Рубец (Cicatrix) — это плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате репаративной регенерации. Рубцевание — это патофизиологическое явление, представляющее собой один из двух видов нормальной реакции (регенерации) кожи, направленной на возмещение ее дефекта. Рубцы, являясь выраженным косметическим недостатком, часто приводят к психоэмоциональному дискомфорту, а также к развитию психосоциальной дезадаптации и снижению качества жизни, особенно в челюстно-лицевой области. Формирование рубца проходит несколько стадий: 1-я стадия — воспаление и эпителизация на 7—10-е сутки после травмы. Края раны соединяются непрочной грануляционной тканью, рубца как такового еще нет. Этот период очень важен для формирования тонкого и эластичного рубца — необходимо не допускать нагноения и расхождения краев раны.

2-я стадия — образование молодого рубца. Это 10—30-е сутки после травмы.

28

Дентал Юг

В грануляционной ткани начинают формироваться волокна коллагена и эластина. Сохраняется повышенное кровоснабжение — рубец насыщенно-розового цвета.

3-я стадия — образование «зрелого» рубца длительностью от 1 до 3 месяцев после травмы, полностью исчезают сосуды, волокна коллагена выстраиваются вдоль линий наибольшего натяжения. Рубец становится светлым и плотным.

4-я стадия — окончательная трансформация рубца. Длительность 4—12 месяцев после травмы. Все рубцы кожи можно разделить на четыре типа: нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные. Последние три типа рубцов являются патологическими. Нормотрофические рубцы (Сicatrix normotrophica) — это оптимальные рубцы, которые не изменяют рельеф поверхности кожи, имеют белесоватый или телесный цвет и обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям. Атрофические (втянутые) рубцы (Сicatrix atrophica) отличаются от нормотрофических своим расположением ниже уровня окружающей кожи и меньшей толщиной. Такие рубцы мягкие на ощупь и малоподвижные из‑за наличия под ними атрофированной гиподермы. Кожа в рубце истончена, не выступает над поверхностью окружающей кожи, нередко западает. Поверхность рубцов выглядит белесоватой, гладкой, при попытке сдавления приобретает мелкоскладчатый рельеф, напоминающий смятую папиросную бумагу. Цвет рубцов чаще может быть неоднородным (в первые месяцы после появления рубец имеет ярко-розовый или ярко-красный

врач-ординатор, врач второй категории, челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог челюстно-лицевого хирургического отделения МБУ «Городская больница № 1 г. Новороссийска» цвет за счет новообразованных сосудов, а затем, когда сосуды спазмируются и зарастают, рубцы теряют окраску и выглядят гипопигментированными и даже депигментированными). Гипертрофические рубцы (Сicatrix hypertrophica) представляют собой образования, выступающие над поверхностью неизмененной окружающей кожи, которые ограничены краями раны. Они являются следствием влияния неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Клинически гипертрофические рубцы имеют вид тяжей, выступающих над кожей в виде валиков, а также обширных массивов, изрезанных тяжами и складками. Рубцы подвижны, безболезненны, имеют плотную или мягкую консистенцию. Необходимо помнить, что гипертрофические рубцы плотные, но не упругие, поверхность их матовая и неровная. Края четких границ не имеют и постепенно переходят в окружающую кожу. На лице такие рубцы локализуются чаще в области щек, носогубных складок или вокруг рта. Визуально различают следующие формы гипертрофических рубцов: линейные, веерообразные, звездчатые, в виде рубцовых тяжей или рубцовых массивов. Эта патология приводит не только к тяжелым косметическим дефектам в области лица и шеи, но и к функциональным нарушениям со стороны тех или иных органов челюстнолицевой области (глаз, рта и др.). Келоидные рубцы, или келоиды (С. keloidea), — особая разновидность рубцов, которые отличаются от обыкновенных как по происхождению, так и по внешнему виду, по гистологии, а также по подходам к лечению. Внешне они напоминают опухолевидные образования № 5 май'13

Хирургическая стоматология

(дерматофибромы). Клинически келоид отличается от гипертрофического рубца тем, что «выходит» за пределы раны и редко регрессирует, в то время как гипертрофический рубец остается в границах раны и нередко спонтанно может частично или полностью регрессировать. В основе развития келоидных рубцов лежит нарушение механизмов сложной биологической защитной реакции кожи — заживления ран. При этом происходит несколько нетипичных для нормального заживления раны патофизиологических процессов: задержка процессов окончательной дифференциации клеточных элементов, увеличение сроков состояния их активности, развитие соединительной ткани по эмбриональному типу. Все сказанное ранее ведет к патологическому развитию соединительной ткани и образованию необычных рубцов — келоидов. Мы применяли данный препарат как в фазе формирования рубца, так и уже сформировавшегося рубца. С сентября 2012 г. под наблюдением находились 27 больных. Из них 17 человек после планового оперативного лечения, среди них 2 больных с рубцовыми деформациями, 7 после травм челюстно-лицевой области, 3 с гипертрофическими рубцами (рубцы зрелые, 3—4 месяца с момента травмы). Что касается плановых больных, применение геля начинали с 9—10-х суток с момента операции. Во всех случаях заживление ран происходило первичным натяжением. При применении силиконового геля в течение 3 месяцев отмечалось уплощение рубца. Рубцы стали более эластичными. Полного исчезновения рубцов мы не наблюдали. У 20 больных по истечении 3 месяцев наблюдения рубцы практически еле заметные. У остальных сформировались нормотрофические рубцы. Рубец формировался тонким, плоским, гладким, незаметным. При рубцовых деформациях гель применяли после пластики рубцов. Эффект оказался хорошим. Ни у одного из пациентов побочных эффектов не было. Больная К., поступившая в приемное отделение с места ДТП, с множественными рвано-ушибленными ранами лица, была госпитализирована в челюстно-лицевое отделение МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска (рис. 1а). Произведена операция по экстренным показаниям: первичная хирургическая обработка ран. Назначена антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия, профилактика столбняка. Послеоперационный период гладкий. После снятия швов было предложено применение силиконового геля (рис. 1б). № 5 май'13

Рис. 1а. После ДТП.

Рис. 1б. Снятие швов.

Рис. 2а. Через 1 месяц.

Рис. 2б. Через 3 месяца.

Состояние рубцов оценивали через 2—3 месяца после операции (рис. 2 а, б). Образования гипертрофических рубцов мы не наблюдали. Эффективность лечения составила не менее 85 %. У 23 пациентов образовавшиеся рубцы тонкие, плоские, безболезненные. Лечение келоида и гипертрофических рубцов оценить сложно, так как наблюдались 3 больных с истинным келоидным рубцом. Поэтому объективно оценить эффективность не представляется возможным. Применяли комплексное лечение — медикаментозное (кортикостероиды и препараты, влияющие на коллагенообразование). В двух случаях больные отмечают исчезновение боли, зуда в области рубца. Рубцы значительно уменьшились в размере. В одном случае никаких изменений не произошло. Первое правило при лечении келоида и гипертрофических рубцов — их предупреждение. Во-первых, необходимо избегать ненужной косметической хирургии у пациентов, предрасположенных к образованию келоида и грубых рубцов. Возможным исключением может быть обезображивающий келоид на ушной раковине. Если операции не избежать, то закрытие всех хирургических ран должно происходить с минимальным натяжением по складкам кожи, когда это возможно. Методы лечения келоида и гипертрофических рубцов можно разделить на несколько групп: 1) медикаментозные (кортикостероиды, иммуномодуляторы, препараты, влияющие на коллагенообразование);

2) физические и физиотерапевтические (использование окклюзивных повязок и компрессионной терапии — в челюстнолицевой области затруднено; иссечение, криохирургия, лазерная терапия, электрофорез и т. д.); 3) лучевая терапия.

Вывод В результате наших исследований было выявлено, что использование силиконового геля значительно улучшает состояние рубца, размягчает его, предотвращает рост гипертрофических и келоидных рубцов. Этот метод консервативного лечения рубцов может применяться не только во взрослой практике, но и у детей, как более результативный, безопасный и простой, имеющий незначительное количество побочных явлений. Литература 1. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 696 с.

2. Тимофеев А. А. Руководство по челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии. — К., 2004. — 1062 с.

12. Hermes B., Feldmann-Boddeker I., Welker P., Algermissen B., Steckelings M.U., Grabbe J., Henz B. M. Altered expression of mast cell chymase and tryptase and of c-Kit in human cutaneous scar tissue // J. Invest. Dermatol. — 2000. — Vol. 114, № 1 — P. 51—55. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

29

Хирургическая стоматология

Лазерная стоматология — очередная рекламная акция или будни стоматологической практики? С. И. Третьяков

главный врач стоматологической клиники «ФЕНЕСТРА» (Киев)

Сравнительные исследования применения электрокоагулятора и диодного лазера с длиной волны 810 нм для иссечения мягких тканей слизистых в ротовой полости. Гистологические результаты. Я хочу поделиться с вами гистологическими результатами, полученными в ходе проведенных сравнительных исследований применения принципиально разных приборов в одинаковых клинических ситуациях, электрокоагулятора и диодного лазера с длиной волны 810 нм. Очень важно понять, есть ли принципиальная разница результатов работы этих двух методик, естественно, при наличии определенных мануальных навыков и достаточного опыта работы. Для исследований были взяты схожие клинические ситуации и проведено иссечение по пародонтологическим и ортопедическим показаниям избыточного количества мягких тканей на слизистой в полости рта с передачей образцов на гистологические

исследования. Нас интересовали результаты использования двух приборов на уровне клеточной структуры образцов и линии рассечения. Такая же картина будет на слизистой в ротовой полости. Цель: определить минимально травмирующий вариант пластики тканей слизистой по терапевтическим, ортопедическим или другим показаниям с минимальными негативными последствиями. Методика: забор материала разными методами при практически равноценных клинических ситуациях с дальнейшим проведением гистологических исследований. Материал: гипертрофированые участки мягких тканей слизистой при схожей клинической ситуации.

Хранение, транспортировка,и методика исследования были одинаковы для всех образцов.

Рис. 1. Окрашивание гематоксилином и эозином: хорошо видны зоны повреждения соединительной ткани с наличием кровоизлияний в месте воздействия электрокоагулятора.

Рис. 2. Окрашивание гематоксилином и эозином: хорошо видны зоны повреждения соединительной ткани с наличием кровоизлияний в месте воздействия электрокоагулятора.

Рис. 3. Окрашивание гематоксилином и эозином: эпителиальный пласт и подлежащие соединительные ткани, участки клеток с вакуолизированной и слабоокрашенной цитоплазмой.

Рис. 4. Окрашивание по методу Mc Manus: значительное количество тканевых базофилов.

Рис. 5. Окрашивание по методу Pikro-Mallori: сосуды с признаками тромбоза различной степени давности.

Рис. 6. Окрашивание гематоксилином и эозином: акантоз многослойного плоского эпителия, полнокровие и выраженная инфильтрация подлежащей соединительной ткани.

30

Дентал Юг

Применение электрокоагулятора Сначала рассмотрим результаты использования одной из наиболее широко применяемых методик среди стоматологов с использованием электрокоагулятора. Техника работы достаточно проста, хотя, на наш взгляд, эта простота достаточно иллюзорна и требует немалого практического опыта. Основные недостатки методики: • избыточная тепловая нагрузка на подлежащие и соседние ткани;

№ 5 май'13

Хирургическая стоматология

Рис. 7. Окрашивание гематоксилином и эозином: акантоз многослойного плоского эпителия, полнокровие и выраженная инфильтрация подлежащей соединительной ткани.

Рис. 8. Окрашивание гематоксилином и эозином: эпителий в зоне воздействия диодного лазера с длиной волны 810 нм полнокровный, соединительные ткани без изменений.

• отсроченный результат и сложность дополнительной коррекции; • слабопрогнозируемый уровень стабилизации тканей операционного поля; • значительный срок и дискомфорт реабилитационного периода. Работа электрокоагулятором предполагает большую сложность в дозировке температурной нагрузки даже при достаточном практическом опыте врача, а высокая температура является слишком агрессивной по отношению к живым тканям, что приводит к дальнейшим нежелательным последствиям. С этим мы часто сталкивались в клинике, нам хотелось разобраться в ситуации и получить понятное объяснение результатов. Перейдем от теоретических умозаключений к полученным результатам. Так выглядят образцы тканей слизистой после применения электрокоагулятора (рис. 1—5). Края мягких тканей имеют очень не ровные контуры. В эпителиальном пласте, непосредственно возле зоны рассечения, образуются вакуолизированые и слабоокрашенные клетки, возможно, образованные под воздействием высокой температуры. Эти участки видоизмененных клеток в дальнейшем будут отторгаться. Поэтому все восстановительные терапевтические, ортопедические и другие процедуры должны будут проводиться отсроченно. Новый уровень краевой десны явно будет отличаться от прогнозируемого. Сосудистая реакция будет очень активна. В подлежащей соединительной ткани идет активная инфильтрация и набухание, а в крупных сосудах — очаги тромбоза. Возможно, что таким является ответ тканей слизистой оболочки на воздействие высоких температур.

сегодня благодаря ее преимуществам, и нам также необходимо было получить результаты воздействия лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 810 нм на клеточном уровне. В данных случаях для проведения процедур применялся диодный лазер с длиной волны 810 нм в режиме активированной дистальной части оптического волокна на малых мощностях (до 1 Вт) (рис. 6—9). Основные преимущества методики: • малоинвазивность; • бескровность; • предсказуемость результата и прогнозируемость уровня стабилизации; • возможность отсроченной коррекции. При проведении процедуры приток крови усиливается, но с перераспределением в микроциркуляторное русло с периферической вазоконстрикцией (рис. 10). Края мягких тканей имеют ровные контуры без лоскутов. Слизистая практически не видоизменена и на образцах, и в ротовой полости. Сосудистые русла полнокровны, без микротромбов, создают условия для быстрого послеоперационного восстановления тканей и их полной нормальной функциональности. Регулируемое и достаточно умеренное тепловое воздействие лазерного излучения на подлежащие ткани способно производить абляцию практически на клеточном уровне без зоны некроза, что создает предпосылки для формирования зоны первичной стабилизации и прогнозируемости отсроченного результата. Возможность формирования ровного края операционного поля с прогнозируемым уровнем первичной стабилизации — основная отличительная особенность при работе с лазером.

Применение диодного лазера 810 нм Данная технология еще недостаточно популярна, но ее внедрение в работу стоматологов-практиков происходит достаточно интенсивными шагами уже № 5 май'13

Результаты исследований В результате исследований, проведенных на базе кафедры стоматологии Ужгородского национального университета путем сравнения образцов, было гистологически

Рис. 9. Окрашивание гематоксилином и эозином: эпителий в зоне воздействия диодного лазера с длиной волны 810 нм полнокровный, соединительные ткани без изменений.

Рис. 10. Окрашивание по методу Ms Manus: полнокровие и стазы в сосудах, умеренное количество тканевых базофилов в соединительной ткани

подтверждено, что работы, выполняемые диодным лазером с длиной волны 810 нм, в менее травматичны для мягких тканей ротовой полости в сравнении с воздействием на них электрокоагулятора. Клетки живой мягкой ткани слизистой даже в зоне прямого воздействия лазерного излучения имеют целостную структуру. Кровеносные русла практически не травмированы, подлежащие соединительные ткани полнокровны. Забор ткани с помощью лазера создает все необходимые условия и возможности для полноценных и достоверных дальнейших гистологических исследований. Это создает предпосылки для очень широкого использования диодных лазеров в повседневной практике врачей-стоматологов и создания наиболее оптимальных условий при выполнении терапевтических, ортопедических, хирургических работ, связанных с иссечением гипертрофированной слизистой. Сегодняшние лазерные технологии дают возможность стоматологам перейти на качественно новый, более высокий уровень проведения хирургических процедур в ротовой полости и получать превосходные результаты лечения с быстрым полнофункциональным постоперационным восстановлением без дополнительных осложнений. Дентал Юг

31

Хирургическая стоматология

Клиническое обоснование использования препарата «мирамистин®» для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области И. М. Кириченко

В клинической практике при местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) челюстнолицевой области (ЧЛО) применяют в основном следующие антисептические препараты, обладающие антибактериальным действием: фурациллин, хлоргексидин и диоксидин. Ранее группой авторов на кафедре госпитальной хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проведена сравнительная оценка указанных препаратов. Установлено, что у многих больных был неэффективен фурациллин, а у некоторых — хлоргексидин и диоксидин, что говорит о необходимости использования более эффективных антисептических средств. Одним из таких перспективных препаратов является мирамистин®. Мирамистин относится к группе катионных антисептиков, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Клинически доказано, что препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Мирамистин обладает противовирусным действием и действием против простейших. Повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков. Кроме того, препарат повышает местный иммунитет, стимулируя защитные реакции в месте применения, за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и усиливает регенерацию, стимулируя эпителизацию и репаративные процессы в ране, что ускоряет заживление. При этом препарат не всасывается и не оказывает повреждающего действия на слизистые 32

оболочки и кожные покровы, не обладает местнораздражающим и аллергизирующим действием. Черкесов И. В., Бажанов Н. Н. и Александров М. Т. с соавт. провели клиническую апробацию различных методов лечения пациентов с ГВЗ ЧЛО. Были пролечены и обследованы 50 больных с флегмонами ЧЛО легкой (32 %), средней (51 %) и тяжелой (17 %) степеней тяжести, проведена сравнительная оценка с контрольной группой из архива (100 больных). Клиническую апробацию различных методов лечения больных с ГВЗ ЧЛО проводили на основе комплексного лечения. Местно для антисептической обработки ран ЧЛО применяли мирамистин в виде раствора. Для объективизации антибактериальной активности антисептического препарата использовали экспресс-метод индикации основе явления лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) на аппарате «Спектролюкс МБ». Проведена сравнительная оценка (микробиологически и методом ЛФД) фурациллина, хлоргексидина, диоксидина и мирамистина. Показано, что наиболее эффективны препараты мирамистин и диоксидин (97,3 %). В отдельном эксперименте изучался механизм действия мирамистина. Показано, что сразу после добавления раствора мирамистина в гнойный экссудат отмечали резкое увеличение мощности флюоресценции вследствие выхода как экзо-, так и эндопорфиринов, что связано с гибелью микроорганизмов, что, в свою очередь, подтверждалось микробиологически. Применяли мирамистин после лаважа гнойной раны 0,9%-ным раствором хлорида натрия в течение 2—3 мин. (100 мл). Время обработки раны мирамистином составило 3—5 мин., расход — 50—60

мл. Обработку проводили один раз в сутки, при необходимости 2—3 раза в день. Клинически показана хорошая переносимость препарата при промывании клетчаточных пространств гнойной раны ЧЛО, лишь в некоторых случаях (3,4 %) больные отмечали жжение в ране, которое исчезало через 2—3 мин. после окончания обработки. Результаты исследований показали, что отек в области воспаления у больных основной группы по отношению к группе сравнения купировался раньше в среднем на 1,5 дня у больных с легкой степенью тяжести течения гнойно-воспалительного процесса, на 2,5 дня — со средней степенью и на 1,3 дня — у больных с тяжелой степенью. Период гноетечения сократился в среднем на 3,5 дня, 6,7 дня и 10,8 дня соответственно. Значительно сократились сроки рассасывания инфильтрата и появления грануляции. Длительность болезни различалась в зависимости от степени тяжести заболевания. В основной группе эти показатели составили (в среднем): у больных с легкой степенью тяжести — 8,2 дня, у больных со средней степенью — 14,8 дня, у больных с тяжелой степенью — 24,1 дня. Аналогичные показатели в группе сравнения составили, соответственно, 13,7; 18,4 и 30,4 дня. Таким образом, применение препарата мирамистин® в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО позволяет заметно сократить курс противовоспалительной терапии и он может быть рекомендован для антисептической обработки ран ЧЛО в качестве эффективного препарата. Единственное противопоказание к использованию — индивидуальная непереносимость, которая встречается довольно редко.

На правах рекламы

руководитель отдела научных исследований и регистрации лекарственных средств ООО «Инфамед»

Челюстно-лицевая хирургия

Минимальные пластические операции в амбулаторной хирургии

Д. В. Коротких

главный врач СК «Дент и К»

В. А. Липчанский

врач-стоматолог СК «Дент и К»

В клинику хирургической стоматологии часто обращаются не только с проблемами полости рта, но и с проблемами смежных областей. Зачастую это позволяет расширить область профессиональных вопросов. Конечно, прибегать приходиться и к пластическим операциям на локальных участках. В данной статье хотелось бы показать на примере минимальной пластической операции возможности реабилитации пациента. Пластика мочки уха Специальной подготовки к пластике мочек уха не требуется. На этапе планирования врач согласует с пациентом

оптимальные размеры и форму мочек. При желании во время коррекции возможно прокалывание ушей. Пластика мочек уха — это относительно непродолжительное хирургическое воздействие на мочку уха с целью коррекции ее формы и размера. Выполняется данный вид пластики под местной анестезией, длительность процедуры в среднем от 15 до 30 минут. Пластика мочки уха — довольно простая операция, в большинстве случаев не вызывающая осложнений. Легко и быстро позволяет вернуть уху его первозданную форму и размер. Плюс ко всему после опе-

рации по коррекции мочки уха не остается рубцов. Операция проводится амбулаторно, то есть уже в этот же день пациент сможет вернуться домой. При разрывах деформированный участок отсекается, после чего накладывают косметические швы и обрабатывают зону воздействия антисептическими средствами. После операции на мочку накладываются специальные швы или пластырь, снять который можно не ранее чем через неделю. А уже через месяц после восстановления мочек уши можно прокалывать снова. В данной статье мы рассмотрим несколько вариантов воссоздания эстетики

Рис. 1. Пациентка с тупым рассечением мочки уха.

Рис. 2. Пациентка с тупым рассечением мочки уха.

Рис. 3а. Иссечение края рубца.

Рис. 3б. Иссечение края рубца.

Рис. 4. Наложение внутрикожных швов.

Рис. 5. Наложение внутрикожных швов.

34

Дентал Юг

№ 5 май'13

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 6. Наложение внутрикожных швов.

Рис. 7. Наложение внутрикожных швов.

Рис. 8. Конечный результат операции.

Рис. 9. Пациентка с тупым рассечением мочки уха.

Рис. 10. Иссечение тканей рубца.

Рис. 11. Иссечение тканей рубца.

Рис. 12. Иссечение тканей рубца.

Рис. 13. Наложение непрерывного внутрикожного шва.

Рис. 14. Наложение непрерывного внутрикожного шва.

мочки уха на примере двух клинических случаев: 1. С использованием раздельных внутрикожных швов.

2. С использованием непрерывного внутрикожного шва. Случай № 1. Методика пластики мочки уха с использованием раздельных внутрикожных швов В клинику обратилась пациентка с тупым рассечением мочки уха, рана зажила вторичным натяжением, при этом половины срослись асимметрично (рис. 1, 2). Анестезия инфильтрационная. Иссекаем края рубца таким образом, чтобы потом снова сопоставить ткани (рис. 3). Наложение внутрикожных швов (рис. 4—7). На данном этапе очень важно идеальное сопоставление краев раны, так как не-

большая неточность можно сильно снизить будущую эстетику. Конечный результат операции (рис. 8). Случай № 2. Методика пластики мочки уха с использованием непрерывного внутрикожного шва В клинику обратилась пациентка с тупым рассечением мочки уха, рана зажила вторичным натяжением, при этом края раны зажили отдельно друг от друга (рис. 9). Методика операции Проведение инфильтрационной анестезии. Иссекаем ткани рубца (рис. 10—12). Наложение непрерывного внутрикожного шва (рис. 13—14). Результат операции через 2 недели. После снятия швов (рис. 15). Оба вида швов можно использовать, однако предпочтительнее внутрикожный: технически он сложнее, но результат более эстетичен.

№ 5 май'13

Рис. 15. После снятия швов.

Проблематика небольших пластических операций на ушных раковинах, возможно, отдаляет нас от проблем стоматологического статуса. Хотя расширение поля зрения в пределах орофациальной хирургии позволяет нам расти и совершенствоваться даже в условиях амбулаторной хирургии. Дентал Юг

35

Пародонтология

Препарат «Стоматофит® А» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта Т. Д. Чиркова

П. В. Куприн

к. м. н., доцент кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ

ассистент кафедры стоматологии общей практики ФПДО МГМСУ

Отсутствие адекватной гигиены полости рта в совокупности с внутренними и внешними неблагоприятными факторами часто приводит к развитию воспалительных заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита) и слизистой оболочки рта (стоматита). Боль в деснах, неприятные ощущения в полости рта, неприятный запах изо рта, кровоточивость десен как при чистке зубов, так и без каких-либо видимых причин — основные симптомы воспалительного процесса в деснах. Комплексное лечение, показанное при данной патологии, включает много различных компонентов: профессиональную гигиену полости рта, хирургические методы, медикаментозную терапию, в том числе различные полоскания, обладающие антисептическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Эфирные масла и другие компоненты, содержащиеся в лекарственных растениях, входящих в состав препарата «Стоматофит® А», обладают антибактериальным, антисептическим, противовоспалительным действием. Они уменьшают воспаление слизистой оболочки полости рта, оказывают местное анестезирующее, смягчающее и дезодорирующее действие. Бензокаин оказывает местное анестезирующее действие. Загустители в составе «Стоматофита® А» способствуют удерживанию препарата на пораженном участке, что обеспечивает более длительное его действие.

Цветки ромашки (Flores Chamomillae) Содержат соединения, оказывающее противовоспалительное и антибактериальное действие: эфирное масло, содержащее бисаболол и оксиды бисаболола, хамазулен, фарнезен; флавоноиды (апигенин, лютеолин). Фармакологическое и клиническое исследования подтвердили, что экстракты ромашки являются ингибиторами роста штамма Staphylococcus, Streptococcus и обладают микостатическим действием.

и противовоспалительным действием. Такой состав обусловливает эффективность листьев шалфея при воспалительных и инфекционных заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

Кора дуба (Cortex Quercus) Дубильное вещества коры дуба оказывают сильное вяжущее действие. Они образуют нерастворимые соединения с белками, тем самым защищая поверхность слизистой оболочки полости рта и одновременно оказывая губительное действие на микроорганизмы. Экстракты из коры дуба обладают противовоспалительным действием и уменьшают кровоточивость десен.

Аира корневища (Acorus calamis L.) Экстракт из аира применяется наружно при воспалениях полости рта и горла для полоскания и при некоторых дерматозах как антибактериальное, противозудное и противовоспалительное средство для ванн (Oarowski, 1980).

Листья шалфея (Folium Salviae officinalis) Содержат эфирное масло с сильным антисептическим, бактерицидным, микостатическим (главным образом Candida albicans), противовирусным действием, а также дубильное вещество с вяжущим

40 %

60 50 Человек

30 % 20 %

30 20

10 % 0%

40

10

ХКГ

ХГПЛС

ХГПCC

0

Стоматофит А

Стоматофит

Отличный эффект Хороший эффект Удовлетворительный эффект

Рис. 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп по нозологическим формам.

36

Рис. 2. Итоговая интеграционная оценка эффективности изучаемых препаратов.

Арники трава (Herba Arnicae) Обладает противоотечным действием, способствует росту грануляционной ткани, улучшает процессы микроциркуляции. Эфирное масло и фенолкарбоновые кислоты определяют антисептическое и бактерицидное действие.

Мята перечная (Mentha piperita L.) Согласно монографиям Комиссии Е и ESCOP, лист мяты перечной относится к сырью, обладающему спазмолитическим действием, усиливающим секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи), имеющему антибактериальное, обезболивающее и антисептическое действие. Лист мяты перечной является типичным масличным сырьем, эфирное масло — его основной компонент. Содержится в листьях в количестве 0,5—4,0 % (в некоторых культивируемых видах до 3,5 %). Основной составляющей масла является ментол (более 50 %). Кроме того, эфирное масло мяты перечной содержит эфиры: ацетат и валерианиан ментон, фелландрен, пинен, цинеол ментофуран, пиперитон, ясмон. Компонентами листа мяты перечной являются также дубильные вещества 6—12 %, флавоноиды: лютеолин, апигенин, диосметин, горечи, фенолокислоты (Mills, Bone, 2000; Kohlmnzer, 2000). Компонентом, обладающим описанной

На правах рекламы

Л. Н. Максимовская

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, завкафедрой стоматологии общей практики ФПДО МГМСУ

Пародонтология

активностью, считается эфирное масло, которое оказывает антисептическое действие, уменьшает чувствительность и в то же время стимулирует нервные окончания, в указанных терапевтических эффектах участвуют также дубильные вещества и флавоноиды. Тимьяна обыкновенного трава (Thymus vulgaris L.) Трава тимьяна имеет положительную монографию Комиссии Е, ESCOP, монографии Европейской фармакопеи, DAB10, ПФ V. Областью применения, согласно монографии Комиссии Е, являются симптомы катара бронхов и коклюша, катар верхних дыхательных путей (Komisja E., 1990). Монография ESCOP расширяет показания: воспаления полости рта и несвежее дыхание (halithosis) (ESCOP, 1996). Многочисленные фармакологические исследования подтверждают спазмолитическое и отхаркивающее, а также антибактериальное, противогрибковое и дезинфицирующее действие данного сырья. Масло тимьяна обладает сильным антибактериальным действием по отношению как к грамотрицательным, так и к грамположительным штаммам. Действует также на грибы и дрожжи, например Candida albicans. Такая активность обусловлена действием тимола и карвакрола. Препарат «Стоматофит® А» представляет собой жидкий экстракт из смеси лекарственного растительного сырья (цветков ромашки, коры дуба, листьев шалфея, травы арники, корневищ аира, травы мяты перечной, травы тимьяна обыкновенного) и анестезина; оказывает противовоспалительное, вяжущее, антисептическое и местное анестезирующее действие. Все указанные компоненты хорошо известны: их фармакологические свойства и клиническая эффективность доказаны исследованиями отечественных и зарубежных ученых. Компоненты препарата широко применяются в медицине как самостоятельно, так и в составе различных препаратов.

25 г препарата содержат: Активные компоненты Экстракта жидкого из смеси сырья (0,65:1,0) — 12 500 мг, содержащего: ромашки цветков (Matricaria chamomilla L) 1625 мг, дуба коры (Quercus robur L) 1625 мг, шалфея листьев (Salvia officinalis L.) 1625 мг, арники травы (Arnica Montana L.) 812 мг, аира корневищ (Acorus calamis L.) 812 мг, мяты перечной (Mentha piperita L) 812 мг, тимьяна обыкновенного травы (Thymus vulgaris L.) 812 мг.

Таблица № 1. Распределение пациентов, включенных в исследование, по полу и возрасту

Основная группа (1) Контрольная группа (1)

От 18 до 33 лет 17 17 14 19

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

От 33 до 50 лет 5 12 6 13

От 50 до 65 лет 2 7 1 7

Всего 24 36 21 39

Таблица № 2. Сопутствующие заболевания пациентов основной и контрольной групп Нозология Заболевания ЖКТ Артериальная гипертензия 1-2 ст.

Группа испытуемых (кол-во пациентов) 9 7

Анестезина (бензокаина) 500 мг. Вспомогательные вещества — натрия тетроборат, глицерин (глицерол), метилцеллюлоза, этанол 96 %, вода очищенная. Препарат стандартизован по содержанию эфирных масел (не менее 0,075 %) и анестезина (1,8—2,2 %), как основных групп соединений, обусловливающих терапевтическую активность. Эфирные масла и другие компоненты, содержащиеся в этих лекарственных растениях, входящих в состав препарата «Стоматофит® А», обладают антибактериальным, антисептическим, противовоспалительным действием. Они уменьшают воспаление слизистой оболочки полости рта, оказывают местное анестезирующее, смягчающее и дезодорирующее действие. Бензокаин оказывает местное анестезирующее действие. Загустители в составе «Стоматофита® А» способствуют удерживанию препарата на пораженном участке, что обеспечивает более длительное его действие. Цель исследования Оценка эффективности и безопасности применения препарата растительного

Контрольная группа (кол-во пациентов) 9 7

происхождения «Стоматофит® А» при применении в комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта. Материалы и методы исследования Открытое сравнительное, рандомизированное исследование препарата «Стоматофит® А» (производитель — акционерное общество «Фитофарм Кленка», Польша) при применении в комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта в сравнении с эффективностью применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта препарата «Стоматофит®» (производитель — акционерное общество «Фитофарм Кленка», Польша). В соответствии с критериями включения и исключения протокола клинических испытаний в исследование включены 120 пациентов, которые по плану рандомизации, изложенному в протоколе, распределены на основную (60 пациентов) и контрольную группы (60 пациентов). Распределение пациентов представлено в таблице № 1. Под нашим наблюдением находились 120 пациентов с диагнозами: хронический катаральный гингивит в стадии обострения

Таблица № 3. Переносимость препарата Хорошая

Побочные реакции не выявлены.

Удовлетворительная

Наблюдаются незначительные побочные реакции, не требующие отмены препарата.

Неудовлетворительная

Имеют место нежелательные побочные реакции, оказывающие значительное отрицательное влияние на состояние больного, требующие отмены препарата и проведения дополнительных медицинских мероприятий.

Безопасность и переносимость препаратов оценивалась также в баллах по следующей шкале: 0 — прием препарата прекращен из-за побочных явлений; 1 балл — побочные явления, не требующие отмены препарата; 2 балла — переносимость препарата хорошая.

37

Пародонтология

Таблица № 4. Динамика показателя гигиенического состояния полости рта у пациентов основной и контрольной групп на фоне проводимой терапии (индекс гигиены полости рта OHI-S) Группы Показатель

Стоматофит® А (основная группа)

Стоматофит® (контрольная группа)

ИЗН

ИЗК

УИГ

ИЗН

ИЗК

УИГ

Визит 1

1,6 ± 0,09

1,2 ± 0,08

2,76 ± 0,18

1,25 ± 0,09

1,12 ± 005

2,42 ± 0,18

Визит 2

*0,26 ± 0,03

*0,06 ± 0,02

0,29 ± 0,05

*0,43 ± 0,04

*0,09 ± 0,02

*0,53 ± 0,05

Визит 3

*0

*0

*0

*0,14 ± 0,006

*0,008 ± 0,009

*0,15 ± 0,03

Визит 4

*0

*0

*0

*0,07 ± 0,03

*0

*0,075 ± 0,03

* p < 0,05 — вероятность различий указана в сравнении с началом исследования

Фармакотерапия сопутствующих заболеваний пациентов основной и контрольной групп не изменялась на протяжении исследования и не включала препаратов, оказывающих влияние на характер течения клинического испытания. Остальные пациенты основной и контрольной групп были практически здоровы. После подписания информированного согласия на участие в исследовании пациенты основной и контрольной групп проходили скрининговое обследование, включавшее: • оценку соответствия критериям включения/исключения; • регистрацию демографических данных (дата рождения, пол); • сбор медицинского анамнеза, включая перенесенные заболевания и хирургические операции; • объективный осмотр; • расспрос; • регистрацию медикаментозных назначений в предшествующий исследованию трехмесячный период;

Таблица № 5. Оценка кровоточивости десен по индексу кровоточивости PBI (papilla bleeding index), Мюлеман, Сон (1971) Группы Показатель Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4

Стоматофит® А (основная группа) Кровоточивость PBI 3,1 ± 0,09 *2,2 ± 0,09 *1,33 ± 0,09 *0,83 ± 0,04

Стоматофит® (контрольная группа) Кровоточивость РBI 2,75 ± 0,13 *1,91 ± 0,009 *1,25 ± 0,13 *0,75 ± 0,09

* p < 0,05 — вероятность различий указана в сравнении с началом исследования

Таблица № 6. Оценка воспаления по индексу РМА Группы

Стоматофит® А (основная группа)

Стоматофит ® (контрольная группа)

Показатель

РМА (%)I

РМА (%)

Визит 1

3,1 ± 0,09

43,25 ± 1,8

Визит 2

*29,7 ± 1,9

*27,3 ± 1,9

Визит 3

*16,3 ± 1,36

*16,5 ± 1,95

Визит 4 *2,9 ± 1,36 *8,9 ± 1,36 * p < 0,05 — вероятность различий указана в сравнении с началом исследования 38

физикальное обследование: • по показаниям; • рентгенологические методы; • ЭКГ, АД, пульс; • клинический и биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, креатинин). После проведения обследования пациенты получали препараты и начинали их прием. Схема назначения изучаемых препаратов Пациентам обеих групп с хроническим катаральным гингивитом в стадии обострения и пародонтитом легкой и средней степени тяжести в стадии обострения проводилось адекватное тяжести лечение (удаление над- и поддесневых отложений, профессиональная гигиена полости рта, кюретаж), соответствующее начальному этапу лечения воспалительных заболеваний пародонта. Пациентам основной группы назначался препарат «Стоматофит® А». Пораженные участки смазывались препаратом, предварительно нанесенным на ватную палочку, четыре раза в день. Непосредственно после применения препарата пациенты воздерживались от приема пищи и полоскания полости рта. Длительность курса — 7 дней. Пациентам контрольной группы назначался препарат «Стоматофит®» в виде полосканий полости рта 15%-ным водным раствором препарата четыре раза в день (7,5 мл препарата растворить в 1/4 стакана кипяченой воды). Длительность курса — 7 дней. Контрольные врачебные осмотры проводились на третий, пятый и седьмой день исследования. В ходе проведения исследования пациентам было запрещено применять лекарственные препараты, которые могут повлиять на результаты исследования:

На правах рекламы

(ХКГ) — 35 (основная группа); хронический генерализованный пародонтит легкой степени в стадии обострения (ХГП ЛС) — 16 (основная группа); хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (ХГПСС) — 9 (основная группа). В контрольную группу были включены 36 пациентов с обострением хронического катарального гингивита, 16 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени и 8 пациентов с хроническим генрализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПСС), также в стадии обострения (рис. 1). В соответствии с критериями досрочного прекращения участия в исследовании и досрочного прекращения исследования, утвержденными в протоколе клинических испытаний, никто из пациентов основных и контрольных групп досрочно исключен не был. Сопутствующие заболевания пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице № 2.

Пародонтология

• применение нестероидных противовоспалительных препаратов; • применение ГКС для системной терапии; • применение антибактериальных средств; • полоскание полости рта хлоргексидином; • полоскание полости рта антисептическими и/или вяжущими растворами. Оценка эффективности терапии проводилась по следующим параметрам: 1. Оценка уровня гигиены полости рта по динамике индекса гигиены полости рта OHI-S. 2. Оценка динамики воспалительного процесса в десне по индексу РМА.

3. Оценка кровоточивости десен по индексу кровоточивости PBI (papilla bleeding index): Мюлеман, Сон (1971).

4. Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале) по десятибалльной системе.

5. Интегральная оценка эффективности. Принимались во внимание субъективная оценка результатов лечения пациентом и оценка результатов лечения врачом, комплаенс. Данные врачебных осмотров и результаты лабораторных исследований заносились в индивидуальные карты пациента и подвергались статистической обработке. Оценка переносимости и безопасности изучаемых препаратов Оценка переносимости и безопасности проводилась на основании субъективных жалоб и объективных данных, полученных в ходе исследования. Учитывалась динамика показателей клинического и биохимического анализа крови (общий белок, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, креатинин), частота возникновения и характер побочных явлений. Переносимость препарата оценивалась по объективным и субъективным данным (табл. № 3) и в баллах.

Таблица № 7. Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале) по десятибалльной системе Группы Показатель Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4

Стоматофит® А (основная группа) ВАШ 7,1 ± 0,22 *4,7 ± 0,18 *2,9 ± 0,18 *1,86 ± 0,13

Стоматофит® (контрольная группа) ВАШ 5,87 ± 0,27 *4,5 ± 0,22 *3,3 ± 0,27 *3,1 ± 0,18

* p < 0,05 — вероятность различий указана в сравнении с началом исследования

Эффективность применения препарата «Стоматофит® А» подтверждается при анализе динамики основных клинических симптомов у пациентов основной группы. Назначение пациентам «Стоматофита® А» в совокупности с профессиональной гигиеной значительно повысило уровень гигиены полости рта (табл. № 4). Так, УИГ с 2,76 ± 0,18 при первом визите значительно снизился ко второму визиту до 0,29 ± 0,05, к финалу лечения у пациентов основной группы уровень гигиены полости рта стал удовлетворительным (УИГ — 0). В контрольной группе, в которой пациенты применяли полоскание «Стоматофитом®», также наблюдали существенное повышение уровня гигиены полости рта: УИГ с 2,42 ± 0,18 снизился до 0,075 ± 0,03 по окончании курса лечения.

Следует отметить, что достоверной разницы в результатах влияния применения «Стоматофита® А» и «Стоматофита®» выявлено не было. Динамика результатов аналогична (р > 0,05). Применение «Стоматофита® А» в комплексе с профессиональной гигиеной полости рта показало уменьшение кровоточивости десен с 3,1 ± 0,09 до 2,2 ± 0,09 ко второму посещению (табл. № 5), к третьему — до 1,33 ± 0,09, к четвертому визиту кровоточивость десен практически отсутствовала у 76 % (23 пациента). В контрольной группе применение препарата сравнения также выявило положительную динамику уменьшения кровоточивости. К финалу лечения кровоточивость сохранялась в виде единичных точечных кровотечений. Устойчивое

Результаты исследований и их обсуждение Применение препарата «Стоматофит® А» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта не выявило какихлибо побочных реакций, которые оказывали значительное отрицательное влияние на состояние больного, требующих отмены препарата и проведения дополнительных медицинских мероприятий. Безопасность «Стоматофита® А» подтверждается данными лабораторных исследований (табл. № 8) и положительной динамикой клинических симптомов.

39

Пародонтология

Исследуемые показатели Гемоглобин, г/л М Гемоглобин, г/л Ж Эритроциты Цветной показатель Лейкоциты х 10 в 9 ст./л Лимфоциты, % Моноциты, % Тромбоциты х 10 в 9 ст./л СОЭ, мм/час Общий белок, г/л Креатинин, мкмоль /л Мочевина, моль /л Глюкоза, моль /л АлАТ, EU/L АсАТ, EU/L

Стоматофит® А После До лечения лечения 128,4 ± 11,2 129,5 ± 8,6 116,3 ± 13,6 118,4 ± 9,4 5,6 ± 0,4 4,6 ± 0,3 1,05 ± 0,09 1,1 ± 0,08 5,6 ± 0,4 5,9 ± 0,5 24,7 ± 2,1 27,9 ± 1,8 5,3 ± 1,6 5,6 ± 1,6 280 ± 33,2 245 ± 44,2 10,5 ± 1,3 8,9 ± 1,7 79,5 ± 2,1 78,2 ± 1,8 86,3 ± 3,1 84,2 ± 4,9 5,6 ± 0,5 5,7 ± 0,3 4,5 ± 0,2 4,7 ± 0,3 24,5 ± 0,4 24,3 ± 0,7 33,6 ± 0,9 32,5 ± 0,5

уменьшение признаков воспаления было подтверждено положительной динамикой индекса РМА в обеих группах, более интенсивная противовоспалительная реакция наблюдалась в основной группе (табл. № 6). К окончанию курса лечения воспаление межзубных сосочков сохранялось у 13 % (4 пациента) в основной группе и у 16 % (5 пациентов) в контрольной группе, соответственно, РМА снизился с 55,3 ± 2,7 до 2,9 ± 1,36 в основной группе, в контрольной — с 43,25 ± 1,8 до 8,9 ± 1,36. Так как обострение воспалительных заболеваний пародонта сопровождается болевыми ощущениями разной степени выраженности, большое значение придавалось анализу обезболивающего эффекта «Стоматофита® А» (табл. № 7). Сравнение изменений выраженности болевого синдрома по ВАШ в основной и контрольной группах выявило достоверные различия обезболивающего эффекта у препарата «Стоматофит® А», особенно это заметно к окончанию лечения (визиты 3-й и 4-й). Так, у пациентов основной группы к третьему визиту болезненность уменьшилась с 7,1 ± 0,22 до 2,9 ± 0,18 балла и значительно снизилась к окончанию курса лечения (1,86 ± 0,13) (табл. № 7). Применение препарата сравнения «Стоматофит®» показало умеренный обезболивающий эффект, болевой синдром уменьшился с 5,87 ± 0,27 до 4,5 ± 0,22 ко второму посещению, до 3,3 ± 0,27 к третьему и практически сохранялся на том же уровне к четвертому посещению — 3,1 ± 0,18.

40

Стоматофит® После До лечения лечения 129,2 ± 6,3 130,3 ± 5,7 112,7 ± 11,3 113,2 ± 11,3 4,3 ± 0,5 4,2 ± 0,3 1,08 ± 0,06 0,95 ± 0,09 5,7 ± 0,3 5,8 ± 0,6 25,3 ± 2,2 26,1 ± 1,8 5,5 ± 1,8 5,6 ± 2,1 261 ± 33,7 255 ± 28,1 10,3 ± 1,4 8,9 ± 1,2 71,3 ± 1,4 76,2 ± 1,7 89,7 ± 4,9 87,5 ± 5,4 5,91 ± 0,5 5,6 ± 0,6 4,9 ± 0,4 4,9 ± 0,2 29,1 ± 0,5 25,8 ± 0,6 34,3 ± 1,3 33,1 ± 0,8

Включение в состав препарата обезболивающего компонента анестезина существенно повысило обезболивающий эффект препарата по сравнению со «Стоматофитом®», что видно из данных таблицы № 7. Анализ динамики показателей биохимического и клинического анализов крови не выявил каких-либо существенных изменений. В крови не отмечалось существенных отклонений от нормы (табл. № 8). За время наблюдения за пациентами основной группы не было зарегистрировано ни одного нежелательного явления, что наряду с отсутствием отрицательной динамики лабораторных и клинических исследований позволяет признать переносимость «Стоматофита® А» как хорошую. Отсутствие побочных эффектов «Стоматофита® А» подтверждается и оценкой переносимости изучаемых препаратов врачом и пациентами (рис. 2). Препарат «Стоматофит® А» продемонстрировал высокую противовоспалительную активность, выраженный обезболивающий эффект, который определен содержанием анестезина в составе. «Стоматофит® А» удобен в применении, пациент может использовать его самостоятельно в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Выводы Применение препарата «Стоматофит® А», обладающего антибактериальной активностью, в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта способствует полной нормализации гигиенического состояния полости рта (УИГ,

визит 1-й — 2,76 ± 0,18, УИГ по окончании лечения — 0). Применение «Стоматофита® А» приводит к достоверному снижению индекса РМА (с 55,3 ± 2,7 % до 2,9 ± 1,36 %), что обусловлено противовоспалительным действием препарата. Терапия «Стоматофитом® А» в сочетании с гигиеной полости рта способствует достоверному уменьшению кровоточивости десен, снижению индекса кровоточивости с 3,1 ± 0,09 до 0,83 ± 0,04. «Стоматофит® А» обладает выраженным обезболивающим действием, способствует снижению выраженности болевого синдрома (с 7,1 ± 0,22 до 1,86 ± 0,13 по ВАШ). Анализ динамики основных клинических симптомов воспалительных заболеваний пародонта показал, что терапевтическая эффективность «Стоматофита® А» сопоставима с эффективностью препарата сравнения «Стоматофит®». При этом анальгетический эффект «Стоматофита® А» достоверно (р < 0,05) превышает эффект препарата сравнения. Отсутствие нежелательных побочных явлений доказало безопасность применения «Стоматофита® А» с учетом индивидуальной переносимости компонентов препарата. Положительная динамика клинических симптомов, подтвержденная результатами индексной оценки, доказала высокую эффективность препарата. Заключение По результатам проведенных исследований следует заключить, что препарат «Стоматофит® А» обладает выраженным терапевтическим эффектом при применении в комплексном лечении и профилактике воспалительных заболеваний пародонта (рис. 2). Отличный эффект применения «Стоматофита® А» отметили 53 % (32 пациента), хороший — 47 % (28 пациентов).

47 % (28 пациентов) отметили лечение воспалительных заболеваний пародонта «Стоматофитом®» как отличное, хороший эффект наблюдался у 43 % (26 пациентов), удовлетворительный эффект отметили 10 % (6 пациентов) (рис. 2). «Стоматофит® А» удобен в применении, легко наносится на десны и хорошо оценивается пациентами, обладает приятным травянистым вкусом, ни в одном случае не было отмечено побочных отрицательных реакций. Препарат «Стоматофит®» может быть рекомендован для назначения в рекомендованной фирмой-изготовителем дозировке в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.

На правах рекламы

Таблица № 8. Данные лабораторных исследований у больных основной и контрольной групп

пародонтология

Применение склерозирующей терапии при патологии пародонта

К. Г. Караков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМУ

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

Одной из наиболее серьезных проблем стоматологии являются заболевания воспалительной природы. Воспалительный процесс в пародонте развивается на фоне нарушения микроциркуляции, что приводит к гипоксии и выраженным нарушениям тканевого обмена. Пародонтиты являются наиболее сложной нозологической единицей среди заболеваний пародонта. С учетом этого обстоятельства патогенетическая терапия данного заболевания чрезвычайно широка и изыскание средств, направленных на купирование

а

А. В. Оганян

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

или ликвидацию воспалительных явлений в пародонте, остается актуальным по настоящее время. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения острого гипертрофического гингивита на фоне периодонтита путем включения в комплекс терапевтических мероприятий склерозирующего препарата полидоканол. Показанием для применения склерозирующей терапии является фиброзная форма гипертрофического процесса в пародонте. При неэффективности пре-

б

Рис. 1 а, б. Гипертрофический гингивит на фоне пародонтита до лечения.

а

б

Рис. 2 а, б. Результат лечения в 2-е посещение.

42

Дентал Юг

Д. С. Авшарян

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

паратов группы склерозирования переходят к хирургическим манипуляциям. До настоящего времени для склерозирования применяли резорцин, 30%-ный раствор глюкозы, новэмбихин. Данные лекарственные формы требуют более тщательного применения (для исключения ожога на слизистой) и длительного использования. В связи с этим мы предлагаем препарат последнего поколения полидоканол для склерозируюшей терапии при гипертрофическом процессе. Препарат полидоканол проявляет склерозирующее и локально обезболивающее действие. Действие препарата направленно главным образом на эндотелий сосудов. Полидоканол имеет большое сродство к поврежденному эндотелию, при этом не действует на неповрежденные участки. В основе скерозирующего действия — раздражение поврежденного эндотелия сосуда, что является причиной локального тромбоза. Под нашим наблюдением находилось 20 человек с гипертрофическим гингивитом на фоне пародонтита. Все больные были разделены на 2 группы. Больным первой группы был проведен 10-дневный курс лечения, включающий антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. В местное лечение входили урок гигиены полости рта, удаление зубных отложений, закрытый кюретаж, применение лекарственных средств, обладающих противовоспалительным и антибактериальным действием. № 5 май'13

пародонтология

Второй группе был дополнительно включен полидоканол, который назначали в виде инъекций 0,1—0,2 мл 0,5%-ного раствора в гипертрофированный участок десны. После инъекции место вкола крепко зажимали марлевым тампоном. Проводили 6—7 инъекций. При сопоставлении показателей терапии было отмечено, что положительный результат у 10 больных первой группы выявился в 4-е посещение, а у больных 2-й группы уже в 2-е посещение наблюдалось уменьшение гипертрофии в области маргинального края десны. Пациенты отмечали снижение кровоточивости при чистке зубов. После 4-го посещения гипертрофированный край десны пришел в норму. Исходя из полученных результатов мы рекомендуем при гипертрофическом гингивите на фоне пародонтита применение полидоканола в виде инъекций в участок гипертрофии. Это сокращает сроки противовоспалительной и склерозирующей терапии, удлиняет сроки ремиссии. Литература 1. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Ч. 3 — Заболевания слизистой оболочки полости рта. — 228 с.

№ 5 май'13

а

б

Рис. 3 а, б. Результат лечения в 6-е посещение.

2. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Ч. 2 — Болезни пародонта.

3. Дмитриева Л. А. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / Под ред. проф. Л. А. Дмитриевой. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 896с. ил.

4. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е. В. Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. — 840с. ил.

5. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М., Медицина. — 1991. — С. 226—274.

6. Боровский Е. В., Машкилейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. — М.: Медицина, 1984. — 400 с.

7. Майборода Ю. Н., Уряцева Э. В., реакция пародонта опорных зубов после протезирования

бюгельными протезами на фоне травматической окклюзии // Кубанский научный медицинский вестник, 2011, № 3, с. 100—105.

8. Оганян А. В. Клинико-морфологические изменения зубочелюстной системы при гипотиреозе // Автореферат диссертация кандидата медицинских наук. — Ставрополь, 2010. — С. 21.

9. Оганян А. В., Власова Т. Н. Современные методы и средства коррекции пародонтальные терапии // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных работ. — Ставрополь, 2011. — С. 98—101.

10. Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В. Индивидуальная профилактика коррекция стоматологического статуса пациентов с патологией пародонта // Актуальные вопросы клинической стоматологи: сборник научных работ. — Ставрополь, 2008. — С. 95—96.

Дентал Юг

43

пародонтология

Технология Plasmolifting — инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы для лечения хронических катаральных гингивитов Р. Р. Ахмеров

М. В. Овечкина

А. А. Воробьев

О. И. Короткова

Г. Т. Мансурова

Р. Ф. Зарудий

Хронические воспалительные и воспалительно-деструктивные заболевания пародонта в настоящее время являются широко распространенными патологиями: по данным разных авторов, от 33 до 85 % населения страдает этими заболеваниями [3, 4, 6]. Такой высокий процент распространенности заболеваний пародонта свидетельствует о том, что данная патология крайне сложно поддается лечению, а устранить дальнейшее развитие заболевания практически не возможно. Это обусловлено тем, что для гингивитов и пародонтитов характерен комплекс патологических изменений, в основе которых лежит неуклонно прогрессирующее и волнообразно текущее хроническое воспаление, распространяющееся из десны на нижние отделы пародонта [3, 4, 5]. Начальной стадией заболеваний пародонта можно считать хронические гингивиты, которые могут сопровождать больного в течение всей жизни, но зачастую они переходят в более тяжелую патологию — это пародонтиты. Основной особенностью хронических катаральных гингивитов является то, что клинические проявления воспалительных процессов в тканях десны обычно не выражены, а патоморфологические изменения уже

характеризуют состояние тканевых структур, соответствующее I степени тяжести заболеваний пародонта [3, 4]. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что известные и стандартные методы не всегда дают положительный результат и длительный период ремиссии [3, 4, 6]. Нами предложено использовать при комплексном лечении заболеваний пародонта аутоплазму, содержащую тромбоциты, путем введения ее в область зубодесневых сосочков, маргинальной десны и переходной складки инъекционным методом. Цель работы — повысить эффективность комплексного лечения хронических катаральных гингивитов с использованием инъекционной формы тромбоцитарной аутоплазмы по технологии Plasmolifhting. Российскими учеными д. м. н. Р. Р. Ахмеровым и к. м. н. Р. Ф. Зарудием была разработана методика получения и применения инъекционной формы тромбоцитарной аутоплазмы, которая получила название метода Plasmolifting. Для проведения данного метода были также разработаны специализированные вакуумные пробирки Plasmolifting и предложены центрифуги с определенными режимами центрифугирования. Особенностью данных пробирок

Рис. 1. Пациентка А., до лечения. Проба Шиллера — Писарева положительная.

Рис. 2. Пациентка А., через 1 месяц после лечения. Проба Шиллера — Писарева слабоположительная.

является то, что они содержат антикоагулянт гепарин натрия, разрешенный к применению на территории РФ и допущенный к использованию in vivo, и специальный разделительный гель, позволяющий проводить качественную фильтрацию плазмы и фиксацию эритроцитарного сгустка (рис. 1). Еще в 90-х годах учеными было установлено, что в альфа-гранулах тромбоцитов содержатся следующие факторы роста: тромбоцитарный фактора роста (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), трансформирующий фактора роста (TGF-b1, TGF-b2), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста эпителия (EGF) и др. Данные факторы роста ускоряются естественные механизмы восстановления тканей, кроме того, получаемая аутоплазма регулирует функцию первичных факторов роста в присутствии вторичных и третичных. Это отличает естественные факторы роста от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации. Поэтому рекомбинантные факторы роста не являются столь же функциональными в области ран по сравнению с естественной комбинацией факторов роста. Кроме того, полученная непосредственно перед введением аутоплазма является аутогенной, что исключает возможность переноса инфекционных заболеваний и проявления иммунных реакций [8, 9, 11]. Раннее было предложено использовать аутоплазму, но только в виде геля, что требовало наличия открытой хирургической раны большой площади. Учеными было отмечено, что после замещения костного дефекта трансплантатом с плазмогелем кость была в 2 раза более зрелой, чем в контрольной группе при наблюдении за пациентами на сроках 2, 4, 6 месяцев. Также есть работы, посвященные использованию плазмы в виде геля при синус-лифтинге

д. м. н., профессор, челюстно-лицевой, пластический хирург Dental Beauty (Москва)

врач-дерматовенеролог, косметолог Dental Beauty (Москва)

44

Дентал Юг

к. м. н., врач-стоматолог PlasmoClinic (Казань)

врач-стоматолог PlasmoClinic (Казань)

врач-стоматолог PlasmoClinic (Казань)

к. м. н., челюстно-лицевой хирург, имплантолог, «Косметологическая лечебница» (Уфа)

№ 5 май'13

пародонтология

Таблица № 1. Динамика показателей гигиенического индекса (ONI-S), индекса кровоточивости (ИК) и папиллярно-маргиноальвеолярного индекса (РМА) Средние значения ONI-S, усл. ед. (М±m) Основная группа (1) Контрольная группа (2)

Основная группа (1) Контрольная группа (2)

Исходный

1,39±0,38

1,46±0,41

2 недели

0,3±0,07

0,36±0,05

3 месяца

0,38±0,02

6 месяцев

0,49±0,12

12 месяцев

0,83±0,31

Сроки наблюдения

Основная группа (1) Контрольная группа (2)

Основная группа (1) Контрольная группа (2)

р>0,05

1,81±0,23

1,97±0,15

р>0,05

0,38±0,13

р>0,05

0,96±0,11 1,24±0,42

0,39±0,03

в качестве подсадки на аллогенную кость [7, 10, 12—14]. Российскими учеными накоплен уже 10-летний опыт применения инъекционной формы тромбоцитарной аутоплазмы в косметологии для лечения возрастной атрофии кожи, фото- и гиперпигментаций с целью омоложения и питания кожи лица [1, 2]. Для получения тромбоцитарной аутоплазмы используется собственная венозная кровь пациента. Забор венозной крови проводится по стандартной технологии в специальные вакуумные пробирки Plasmolifting. После забора крови пробирка помещается в центрифугу EBA 20 (Германия) или центрифугу 80-2S (Китай), режим центрифугирования 4000 об./мин. в течение 5 минут. Использование специальных пробирок Plasmolifhting позволяет получить 3,5±0,5 мл плазмы, расположенной в верхней части пробирки, затем идет разделительный гель, дающий четкое разделение и эритроцитарный сгусток. Забор плазмы можно провести с использованием 5—10 мл шприца иглой 19—23 G. Для инъекции в ткани пародонта мы рекомендуем заменить иглу на меньший диаметр — 29 G, что соответствует диаметру иглы 0,3 мм, длина иглы 13 мм. Обычно такие иглы используются в косметологии для мезотерапевтических методик. В исследовании принимали участия 58 человек, из них 28 мужчины и 30 женщины в возрасте от 29 до 47 лет, с диагнозом «хронический катаральный гингивит». Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольная — 21 человека и основная — 37 пациентов. Лечение гингивита включало в себя лечение кариеса и его осложнений; обучение пациентов гигиене полости рта и № 5 май'13

Сравнение средних 1 и 2 групп

Средние значения ИК, усл. ед. (М±m)

Сравнение средних 1 и 2 групп

Средние значения РМА, % (М±m)

Сравнение средних 1и2 групп

Основная группа (1) Контрольная группа (2)

Основная группа (1) Контрольная группа (2)

р>0,05

30, 37±5,67

31, 21±4, 29

р>0,05

0,93±0,39

р>0,05

15,76±4,67

23,94±6,83

р>0,05

0,15±0,1

1,18±0,25

р<0,05

5,56±3,17

21,64±5,41

р<0,05

р<0,05

0,17±0,09

1,39±0,22

р<0,05

7,67±3,45

24,94±5,82

р<0,05

р<0,05

0,19±0,1

1,58±0,36

р<0,05

8,37±2,15

28,93±4,52

р<0,05

ее контроль; проведение профессиональной гигиены полости рта с использованием скейлера и профессиональных паст и щеток. Для местной противовоспалительной терапии использовались аппликации и повязки на основе 0,05%-ного хлоргексидина, геля «Метрогил-Дента». Затем назначалось противовоспалительное средство «Холисал» в течение 7 дней 2 раза в день по 10 минут в виде аппликаций. Традиционная терапия дополнялась назначением специфического иммунокоррегирующего препарата «Имудон». Инъекции с использованием аутоплазмы проводились либо в день снятия зубных отложений, либо в ближайшие дни после профессиональной гигиены на фоне стандартного лечения. Методика введения тромбоцитарной аутоплазмы следующая: в область зубодесневых сосочков и маргинальной десны из расчета 0,1—0,2 мл на 3 мм2 и в область переходной складки 0,3—0,5 мл на 1—2 зуба, что в общей сложности составляет 3,5 мл плазмы на один зубочелюстной сегмент, состоящий из 6—8 зубов. Количество инъекций составило не более 3 раз в одну и ту же зону с перерывом в 7—10 дней. Время, затрачиваемое врачом на одну процедуру с использованием одной пробирки, в среднем следующее: 2—3 минуты — забор крови, 10 минут — центрифугирование, 15—20 минут — введение плазмы в область зубодесневых сосочков, маргинальной десны и переходной складки. Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий использовали следующие индексы (гигиенические, пародонтологические и цитоморфометрические): индекс гигиены полости рта ONI-S (J. С.

Greene, J. R.Vermillion, 1960); индекс кровоточивости (ИК, по методике Cowell I, 1975),

индекс папиллярно-маргино-альвеолярный (РМА в модификации Parma C. (1960), индекс деструкции (ИД) и воспалительнодеструктивный индекс (ВДИ). Все индексы регистрировались в день посещения; затем после проведенного комплексного лечения и введения тромбоцитарной аутоплазмы через 2 недели, через 3, 6, 12 месяцев. Межгрупповое сравнение проводилось по критерию Стьюдента. Результаты. Данные, полученные при изучении динамики гигиенического индекса, свидетельствовали о том, что при первичном осмотре у всех наблюдаемых нами пациентов показатель был удовлетворительным, он составил 1,39±0,38 усл. ед. в основной группе и 1,46±0,41 усл. ед. в контрольной группе. После проведения профессиональной гигиены полости рта и обучения пациентов правилам гигиены, а также после комплексного лечения через 2 недели индекс гигиены улучшился значительно и стал хорошим, 0,3±0,07 усл. ед. в основной группе и 0,36±0,05 усл. ед. в контрольной группе. Через 3 месяца уровень гигиены остается хорошим в обеих группах 0,38±0,02 усл. ед. и 0,39±0,03 усл. ед., через 6 и 12 месяцев индекс гигиены в основной группе изменяется в сторону ухудшения, подтверждая тот факт, что со временем пациенты не так тщательно проводят чистку зубов, показатели составили 0,49±0,12 усл. ед. и 0,83±0,31 усл. ед. соответственно. А в контрольной группе отмечается ухудшение гигиены полости рта до 0,96±0,11 усл. ед. через 6 месяцев и до 1,24±0,42 усл. ед. через 12 месяцев, что определяется как удовлетворительная гигиена полости рта. Это еще раз подтверждает плохую гигиену пациентов со временем, с одной Дентал Юг

45

пародонтология

Таблица № 2. Динамика показателей индекса деструкции (ИД) и воспалительнодеструктивного индекса (ВДИ)

Сроки наблюдения

Исходный 2 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Средние значения ИД, усл. ед. (М±m) Основная Основная группа (1) группа (1) Контрольная Контрольная группа (2) группа (2) 973,23±98,45 947,41±76,43 378,34±121,62 618,34±109,85 114,81±47,71 531,97±89,24 99,84±38,3 698,9±103,81 110,29±44,3 832,15±123,7

стороны, а с другой — хроническое воспаление создает дополнительный фон для адгезии микробов и зубного налета. Причем отмечаются достоверные различия в показателях ГИ через 12 месяцев между основной и контрольной группами р<0,05. Исходный уровень ИК был высок в обеих группах и составил 1,81±0,23 усл. ед. и 1,97±0,15 усл. ед. Динамика индекса кровоточивости была следующей: после проведения профессиональной гигиены полости рта и комплексного лечения через 2 недели ИК снизился в основной группе до 0,38±0,13 усл. ед., а в контрольной до 0,93±0,39 усл. ед., хотя снижение и было достоверным, но показатель в контрольной группе характеризовал состояние пародонта как воспаление легкой степени, межгрупповое сравнение соответствовало р<0,05. Через 3 месяца в основной группе также отмечается продолжение снижения ИК до 0,15±0,1 усл. ед., через 6 и 12 месяцев индекс внутри основной группы значительно не изменялся и составил 0,17±0,09 усл. ед. и 0,19±0,1 усл. ед. В контрольной группе уже через 3 месяца идет прирост ИК 1,18±0,25 усл. ед., он характеризуется как воспаление средней степени тяжести, через 6 месяцев 1,39±0,22 усл. ед., а через 12 месяцев 1,58±0,36 усл. ед., прирост показателя был достоверным внутри группы. При межгрупповом сравнении также отмечаются достоверные различия по ИК на сроках 2 недели, 3, 6 и 12 месяцев. При оценке PMA-индекса отметилось, что у пациентов основной группы показатель составил 30,37±5,67 % и контрольной 31,21±4,29 %, это свидетельствует о средней степени тяжести воспаления тканей пародонта. Затем через 2 недели после комплексного лечения отмечается снижение показателя в основной группе до 15,76±4,67 % и в контрольной группе до 23,94±6,83 % — это легкая степень гингивита. Через 3 месяца поcле введения аутоплазмы индекс PMA в основной группе снижается достоверно 46

Дентал Юг

Сравнение средних 1 и 2 групп р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Средние значения ВДИ, усл. ед. (М±m) Основная Основная группа (1) группа (1) Контрольная Контрольная группа (2) группа (2) 65,38±6,74 66,39±29 15,23±4,87 26,91±7,83 8,27±2,41 36,51±8,29 9,82±3,36 39,45±8,29 8,42±3,3 54,71±8,35

до 5,56±3,17 % и сохраняет эти параметры на сроках 6 и 12 месяцев: 7,67±3,45 %; 8,37±2,15 %. А в контрольной группе РМА индекс через 3 месяца значительно не изменился и составил 21,64±5,41 %, а затем отмечается прирост показателей через 6 месяцев до 24,94±5,82 % и через год до 28,93±4,52 % и характеризуется состояние пародонта как легкая степень воспаления тканей пародонта, но верхняя граница показателя (табл. № 1). Цитоморфометрический метод представляет собой реальный и объективный способ определения активности воспалительнодеструктивных процессов, развивающихся в околозубных тканях при пародонтите. В основу этого метода положено определение двух цитологических индексов: индекса деструкции (ИД), отражающего интенсивность деструктивных процессов в пародонте, и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), характеризующего активность воспалительно-инфильтративных проявлений в пародонте [2]. Показатели ВДИ у пациентов с хроническим катальным гингивитом на этапе первичного осмотра в основной группе составили 65,38±6,74 усл. ед., а в контрольной 66,39±29 усл. ед., что свидетельствовало о высокой степени воспаления тканей пародонта. После комплексного лечения через 2 недели показатели достоверно снижаются в основной группе до 15,23±4,87 усл. ед. и в контрольной до 26,91±7,83 усл. ед. А на сроках наблюдений в основной группе показатель меняется следующим образом: через 3 месяца снижается до 8,27±2,41 усл. ед., 6 месяцев — 9,82±3,36 усл. ед., 12 месяцев — 8,42±3,3 усл. ед. В контрольной группе уже идет прирост показателя на сроке 3 месяца 36,51±8,29 усл. ед., 6 месяцев 39,45±8,29 усл. ед. и более выраженный прирост на сроке 12 месяцев 54,71±8,35 усл. ед. Сравнения между группами статистически значимы. Показатели ИД в основной группе до лечения составили

Сравнение средних 1 и 2 групп р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

973,23±98,45 усл. ед., а в контрольной 947,41±76,43 усл. ед. Эти цифры являются верхней границей, характеризующей такое состояние тканей пародонта, как гингивит. После комплексного лечения показатели в обеих группах снизились и составили в основной группе 378,34±121,62 усл. ед. и в контрольной группе 618,34±109,85 усл. ед. А затем через 3 месяца также отметилось снижение этого показателя в основной группе до 114,81±47,71 усл. ед., через 6 месяцев он составил 99,84±38,3 усл. ед., через 12 месяцев 110,29±44,3 усл. ед. В контрольной группе через 3 месяца он составил 531,97±89,24 усл. ед., через 6 месяцев 698,9±103,81 усл. ед., через 12 месяцев отмечается прирост показателя 832,15±123,7 усл. ед. (табл. № 2). Необходимо отметить, что и ИД, и ВДИ характеризовались на ранних стадиях очень высокими показателями степени воспаления и степени деструкции тканей пародонта, хотя по клиническим показателям состояние тканей десны характеризовалось как средняя степень тяжести гингивита. Анализ всех вышеприведенных индексов позволяет сделать следующее заключение: применение тромбоцитарной аутоплазмы в комплексном лечении заболевания хронического катарального гингивита приводит к улучшению клинической ситуации на сроках 2 недели. Но отмечается пролонгированный эффект, выраженный в том, что на сроках 3 месяца показатели продолжали снижаться и оставались на том же хорошем уровне в течение года. В контрольной же группе уже через 3 месяца в ряде случаев отмечается ухудшение показателей, а затем по всем параметрам показатели на сроках 6 и 12 месяцев изменяются более выраженно в сторону ухудшения общей клинической картины. Все это подтверждается обострением заболеваний пародонта в контрольной группе пациентов в 38,1 % случаев. Жалоб № 5 май'13

Пародонтология

на обострение данного заболевания в основной группе не отмечено. Вывод. Применение тромбоцитарной аутоплазмы по технологии Plasmolifting является простой, доступной и эффективной методикой лечения хронического катарального гингивита, дает более выраженный клинический результат: снимает воспаление, улучшает клиническую картину заболевания, снижает частоту рецидивов, стабилизирует воспалительный процесс.

Рис. 3. Пациентка К., до лечения. Проба Шиллера — Писарева положительная.

Рис. 4. Пациентка К., через 1 месяц после лечения. Проба Шиллера — Писарева слабоположительная.

плазмы объемом 3,5 мл в область зубодесневых сосочков, маргинальной десны и переходной складки области 33, 32, 31, 41, 42, 43, 12, 11, 21, 22 зубов. Было проведено 3 инъекции в одну и ту же зону с перерывом в 7—10 дней. В качестве антибактериальной терапии назначен «Метрогил Дента» 2 раза в день по 10 минут в виде аппликаций в течение 7 дней. Через месяц у пациентки отмечается улучшение цвета десны, она приобрела розовый оттенок, анатомическую форму (рис. 3), прошла кровоточивость, отметилось улучшение ИК = 0,16 усл. ед.: он пришел в норму, и РМА = 6 % также составил норму. Индекс ГИ = 0,33 усл. ед. Подобные результаты были отмечены на протяжении более чем года наблюдений.

нормы. ИГ = 1,66 усл. ед. (гигиена полости рта была удовлетворительной), ИК = 2 усл. ед. (среднее воспаление), РМА = 33,3 % (средняя степень тяжести воспаления) (рис. 4). По данным визиографического исследования нарушения кортикальной пластинки не отмечалось, разряжения костной ткани также не было. Диагноз: хронический катаральный гингивит. Лечение: Проведено снятие зубных отложений с использованием скейлера, профессиональная гигиена с использованием полировочных паст, головок и щеток. Затем пациентке были проведены инъекции с использованием тромбоцитарной аутоплазмы в количестве 3 через 7—10 дней в одну и туже зону: в область маргинальной десны, зубодесневых сосочков и переходной складки 13, 14, 15 зубов — объемом 3,5 мл. Объективно отметилось улучшение цвета десневого края: он приобрел розовый цвет, стал более ровным, четко контурированным, спал отек и гиперемия (рис. 5). Через месяц было отмечено значительное улучшение ИГ = 0,16 усл. ед., ИК = 0,33 усл. ед., РМА = 7,1 %. Наблюдение за пациенткой продолжалось более года, ухудшения состояния не отмечено.

Клинический случай № 1 Пациентка А., 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов. Появление кровоточивости отмечает в течение последних 3 лет, наиболее выраженную в осенне-весенний период. Хронические заболевания отрицает. При клиническом осмотре пациентки был отмечен отек и гиперемия зубодесневых сосочков и маргинальной десны в области фронтальной группы зубов н/ч, наиболее выраженный с вестибулярной стороны. Также менее выраженный отек и гиперемия отмечались с вестибулярной стороны зубов в/ч (рис.

2). Гигиенический индекс (Грин — Вермильона) = 1,16 усл. ед. (гигиена полости рта удовлетворительная), ИК (индекс кровоточивости Мюллемана — Коуэлла) = 1,66 усл. ед. (гингивит средней степени тяжести), РМА = 31 % (средняя степень тяжести заболевания). При зондировании зубодесневое прикрепление не нарушено, на визиографических снимках разряжения костной ткани и нарушения целостности кортикальной пластинки не отмечается. Диагноз: хронический катаральный гингивит. Лечение: После проведения профессиональной гигиены полости рта с использованием скейлера, шлифовки и полировки зубов пациентке были проведены инъекции с использованием тромбоцитарной ауто-

№ 5 май'13

Клинический случай № 2 Пациентка К., 24 лет, обратилась в клинику по поводу лечения глубокого кариеса. При осмотре полости рта и проведении пародонтальных индексов были обнаружены гиперемия и отек маргинальной десны и зубодесневых сосочков в области 11, 12, 13, 14, 15, 42 и 43 зубов. Особенно выраженная гиперемия маргинальной десны отмечалась в области 13. Край десны был разволокнен. При зондировании нарушения зубодесневого прикрепления не отмечалось. Состояние маргинальной десны и альвеолярной части десны в других зонах в пределах

Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

47

Зуботехническая лаборатория

Съемные протезы методом литьевого прессования IVOCAP М. С. Следков

директор Зуботехнической лаборатории Следкова Михаила (Минск, Беларусь), директор UAB IQ ProLab (Вильнюс, Литва)

В чем разница? В продолжение темы изготовления съемных протезов методом литьевого прессования хочу остановиться на про­ тезах, изготовляемых по системе IVOCAP. Сейчас очень многие увлеклись из­ готовлением термолитьевых съемных протезов, позабыв о том, что много лет в арсенале зубного техника имеется система IVOCAP. Система IVOCAP позволяет получать высокоточные съемные протезы с идеаль­ ным прилеганием к слизистой оболочке протезного ложа, точным окклюзионным соотношением и базисами без остаточ­ ного мономера. Массовый интерес к термолитьевым протезам, на мой взгляд, связан с мно­ жеством проблем, преследующих про­ тезы, изготовленные способом паковки пластмассового теста в разборную кювету.

Многие зубные техники и врачи стома­ тологи-ортопеды, попробовав в своей практике протезы, изготовленные методом термолитьевого прессования, пришли в восторг от качества таких протезов. Однако анализировать причины качества решили не многие. Система термолитье­ вого прессования сильно отличается от системы паковки пластмассового теста в разборную кювету, и именно эти отличия дают то качество, которое так радует дантистов. Что же их радует?

1. Точное прилегание протеза к про­ тезному ложу.

2. Точное окклюзионное соотношение зубных рядов без завышения и искажения прикуса.

3. Отсутствие остаточного мономера и, как следствие, редкие случаи аллергии на такие протезы.

4. Многих радует гибкость протезов, но я бы этому не радовался.

5. Прочность протезов на излом и ударопрочность. Что ж, все это замечательные свойства съемных протезов, но их можно было получить десятки лет назад, используя систему IVOCAP, исключая, конечно, вы­ сокую гибкость. Система IVOCAP позволяет изготав­ ливать высококачественные протезы и наиболее подходит для изготовления полных съемных протезов в отличие от систем термолитьевого прессования. В чем же преимущество протезов, из­ готовленных по системе IVOCAP, перед протезами, изготовленными термоли­ тьевым прессованием? Начну с того, что акриловые протезы можно перебазировать достаточно про­ сто и даже в полости рта.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

48

Дентал Юг

№ 5 май'13

Зуботехническая лаборатория

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Акриловая пластмасса очень хорошо полируется и соединяется химически с акриловыми зубами, тем самым эстетика акриловых протезов намного выше, чем у термолитьевых (нет черных ореолов вокруг зубов, и они долго остаются блестящими). То, за что многие дантисты любят тер­ молитьевые протезы: гибкость — при изготовлении полных съемных протезов пропадает по причине объемности полных съемных протезов. Что касается прочности на излом и ударопрочности акриловых протезов, то они, конечно, уступают многим видам термолитьевых материалов, но не всем, и, кроме того, у фирмы «Ивоклар» есть № 5 май'13

специальные упрочненные базисные пластмассы, обладающие некоторой повышенной гибкостью. Учитывая, что единственным объек­ тивным показанием для изготовления полного съемного протеза из термо­ литьевых пластмасс является аллергия на акрил, становится очевидным, что в большинстве случаев при полном про­ тезировании стоит применять систему литьевого прессования IVOCAP.

Как же это работает? Давайте рассмотрим поэтапное из­ готовление двух полных съемных про­ тезов по системе литьевого прессования IVOCAP. После примерки расстановки

зубов на восковых базисах производим окончательную моделировку базисов. Никаких допусков на обработку не даем. Восковой базис должен выглядеть так, каким бы мы хотели увидеть готовый протез. Восковый базис приливаем к рабочей модели (рис. 1—8). Отделяем модель от гипсовочной площадки артикулятора и готовим не­ обходимые принадлежности системы IVOCAP (рис. 9—10). В первую половину кюветы устанавливаем аналог канюли. Дно кюветы покрываем бумажной прокладкой. Замешиваем гипс 2-го класса в вакуумном смесителе и заливаем его в первую поло­ вину кюветы, затем помещаем смоченную Дентал Юг

49

Зуботехническая лаборатория

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

в воде модель с восковой композицией протеза (рис. 11—12). Выравниваем поверхность гипса, соз­ даем плавные переходы к модели. После отверждения гипса заменяем аналог канюли на коннектор картриджа с канюлей и устанавливаем литниковую систему (рис. 13). Смачиваем первую половину кюветы специальным раздели­ тельным средством. Снова замешиваем гипс 2-го класса в вакуумном смесителе и тонким слоем с помощью губки наносим гипс на поверхность протеза, уделяя осо­ бое внимание межзубным промежуткам (рис. 14). Собираем кювету и заполняем вторую ее часть гипсом.

50

Дентал Юг

После отверждения гипса кювету поме­ щаем в горячую воду для удаления воска. Вскрыв кювету и удалив воск, тщательно обрабатываем пароструйным аппаратом модель и зубы. После очистки зубов и гипсовых форм наносим на гипс изоля­ ционный лак (рис. 15—17). После высыхания лака кювета собира­ ется и устанавливается в специальное зажимное устройство. При помощи ги­ дравлического пресса зажимаем кювету в этом устройстве. В специальном картридже, где находится точно отмеренное на заводе количество порошка полимера и жидкости мономе­ ра, базисная пластмасса смешивается в вибросмесителе (рис. 18—20). Картридж помещается в кювету, и пластмасса при помощи поршня заполняет кювету под давлением 6 атмосфер (рис. 21). Кюветы помещаются в полимеризаци­ онную ванну (рис. 22) с водой, нагретой до 95—98 градусов, на 35 минут. По ис­ течении этого срока кюветы все так же под давлением помещают в холодную воду на 10 минут (рис. 23). После завершения процесса полиме­ ризации и охлаждения кюветы распа­

ковывают (рис. 24). Протезы, не отделяя от моделей, освобождают от гипса и после промывки и очистки пароструем возвращают в артикулятор для подгонки по прикусу (рис. 25—27). Подогнанные по прикусы протезы освобождают от моделей, обрабатывают и полируют (рис. 28—30).

Итог работы Выполненные таким способом протезы обладают высокой точностью приле­ гания к протезному ложу, отсутствием остаточного мономера (из-за точной заводской дозировки ингредиентов и гомогенизации их в вибросмесителе). У таких протезов отсутствует завыше­ ние по прикусу. Базисная пластмасса обладает высокой плотностью и от­ сутствием микропор, что делает такие протезы долговечными и прочными. Даже при длительном использовании протезы не впитывают запаха и не из­ меняют цвета. Возможность быстро и точно сделать перебазировку без больших материальных затрат позволяет пользоваться такими протезами много лет (рис. 31). № 5 май'13

naturall

Заболевания СОПР

Выбор антимикотических препаратов при комплексном лечении пациентов с кандидозом полости рта М. О. Нагаева

М. Г. Чеснокова

И. В. Анисимова

Актуальность исследования

которого можно переходить к профилактике рецидивов и коррекции местных и общих предрасполагающих факторов. Этиотропная терапия может быть местной (в случае изолированного кандидозного поражения полости рта) и системной (при распространении инфекционного процесса на нижерасположенные отделы пищеварительного тракта, кожу, другие слизистые оболочки). Системная терапия кандидоза слизистой оболочки полости рта назначается, как правило, только при определенных показаниях: хронический гиперпластический кандидоз, эрозивноязвенная форма кандидоза; кандидоз полости рта на фоне сахарного диабета, иммунодефицитного состояния; при неэффективной местной терапии. Перечень антигрибковых препаратов огромен, и с каждым годом появляются новые препараты в виде ополаскивателей, растворов, таблетированных форм. Основную группу специфических препаратов составляют антимикотические средства, однако на сегодняшний день чувствительность к ним грибов Candida неодинаковая, а зачастую недостаточная. Тем не менее тесты на чувствительность не считаются рутинной процедурой, не всегда доступны и обычно не рассматриваются как стандартная методика в ведении больного. Тесты на чувствительность считаются полезными

в тех случаях, когда мы имеем дело с глубокими инфекциями, обусловленными non-albicans видами Candida. В этих случаях, особенно если больного предварительно уже лечили антифунгальными азолами, должна быть рассмотрена возможность микробиологической резистентности. Целью нашего исследования явилось определение чувствительности к антимикотикам штаммов грибов рода Сandida, выделенных у больных оральным кандидозом.

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава РФ

Истинная заболеваемость кандидозом полости рта в России неизвестна, поскольку он официально не регистрируется, поэтому публикации по этой проблеме в отечественной литературе немногочисленны [5]. Колонизация слизистых оболочек грибами Сandida у практически здоровых людей колеблется от 15 до 40 % и может возрасти до 80 % на фоне какойлибо патологии. Усиленный рост гриба, приводящий к развитию кандидоза, наблюдается при нарушении местного и системного иммунитета. Возможно и экзогенное заражение. Поверхностный кандидоз слизистых возникает и у практически здоровых лиц. Глубокий кандидоз развивается при тяжелом иммунодефиците на фоне кандидозного стоматита, глоссита или фарингита. Через поврежденную слизистую грибы проникают в кровь, вызывая фунгемию и сепсис. Лечение кандидоза должно быть индивидуальным для каждого больного с учетом локализации и остроты процесса и возможности наличия хронической стадии заболевания, с учетом иммунного статуса, наличия других заболеваний. Этиотропное лечение является наиболее важной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом полости рта. Эрадикация возбудителя — первое мероприятие, после

Рис. 1. Пациентка К., 65 лет. Хронический атрофический кандидоз полости рта.

52

Дентал Юг

д. м. н., профессор, кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава РФ

Рис. 2. Пациентка И., 69 лет. Хронический гиперпластический кандидоз полости рта. Кандидозная заеда.

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава РФ

Материалы и методы На базе кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА и ГКСП № 1 г. Омска нами проведено клиническое обследование 48 пациентов с жалобами на боль и жжение в слизистой оболочке полости рта. Обследование проводилось согласно алгоритму, предложенному Недосеко В. Б., Анисимовой И. В. (2003) [3]. В комплексном обследовании пациентов проводилось микробиологическое исследование материала, полученного путем соскоба со слизистой оболочки спинки языка. Забор биоматериала осуществлялся до назначения лечебных мероприятий сухим стерильным тампоном без использования транспортной среды. Перед взятием микробиологического материала пациентам рекомендовали воздержаться от приема пищи и гигиенических процедур. Микробиологический материал помещался в стерильную транспортную пробирку и в течение двух часов доставлялся в баклабораторию. С целью выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов, дрожжеподобных грибов рода Candida биоматериал засевали на питательные среды. Готовили серию последовательных двукратных разведений материала с 102 по 1012. Для выделения стафилококков осуществляли посев соответствующих разведений на желточно-солевой агар, для выявления стрептококков проводили посев на кровяной агар с азидом натрия. Для выделения бактерий рода Haemophilus и Neisseria материал засевали на шоколадный агар с линкомицином, № 5 май'13

Заболевания СОПР

Результаты исследования и их обсуждение При обследовании 48 пациентов нами было выявлено 23 пациента с признаками орального кандидоза. Все пациенты предъявляли жалобы на боль, жжение, сухость во рту. У 60,8 % (14 пациентов) выявлялись клинические признаки хронического атрофического кандидоза (рисунок № 1), у 39,2 % (9 пациентов) был обнаружен хронический гиперпластический кандидоз (рисунок № 2). В результате микробиологического исследования материала из полости рта 23 пациентов выделено и идентифицировано 75 штаммов условно патогенных микроорганизмов (48 штаммов Candida albicans, 27 штаммов условно патогенных бактерий). Большинство выделенных микроорганизмов высевалось в значимых концентрациях (104 КОЕ — 29,3 %, 106 КОЕ 40,0 %, 108 КОЕ — 22,7 %). При этом Candida albicans наиболее часто встречалась в ассоциации с S. epidermidis (104 КОЕ, 106 КОЕ), с E. faecalis (10 4 КОЕ, 106 КОЕ), S. salivarius (106 КОЕ). № 5 май'13

Чувствительность к антимикотикам

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Амфотерицин В (8)

Флюконазол (64)

Амфотерицин В (2)

Флюконазол (8)

Интраконазол (0,5 и 4)

Кетоконозол (0,5 и 4)

Миконазол (0,5 и 8)

Антимикотики, используемые в Фунгитесте Умеренно устойчив Устойчив Чувствителен 5 флюороцитозин (2 и 32)

Амфотерицин В (8)

Флюконазол (64)

Амфотерицин В (2)

Флюконазол (8)

Интраконазол (0,5 и 4)

Кетоконозол (0,5 и 4)

Миконазол (0,5 и 8)

Чувствительность к антимикотикам 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Антимикотики, используемые в дискодиффузионном методе Умеренно устойчив Устойчив Чувствителен 5 флюороцитозин (2 и 32)

энтеробактерий — на среду Эндо, для обнаружения энтерококков использовали энтерококковый агар. Для выделения грибов рода Candida биоматериал засевали на среду Сабуро, Кандиселект. Для идентификации грибов оценивали культуральные свойства на среде Кандисилект, биохимическую идентификацию проводили с помощью тест-системы «Ауксоколор». Для определения чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к антимикотическим препаратам (нистатин, амфотерицин В, клотримазол, флуконазол, итраконазол) использовали классический дискодиффузионный метод и Фунгитест. Для постановки дискодиффузионного метода готовили взвесь культуры в изотоническом растворе хлорида натрия, 1 мл взвеси выливали на поверхность среды Мюллера — Хинтона. Учет результатов проводили путем измерения диаметра зоны подавления роста культуры к антимикотику. Для проведения Фунгитеста готовили суспензию грибов из чистой культуры, выросшей на среде Сабуро, — первый калиброванный инокулят с мутностью, соответствующей стандарту 3 х 106 грибов/мл. Разведение первичного раствора 1:20 добавляли в суспензионную среду для получения стандартного инокулята (103 КОЕ/мл). Стандартный инокулят вносили в лунки микропланшета. Инкубировали в течение 48 часов.

Рис. 3. Чувствительность к антимикотикам в дискодиффузионном методе.

Рис. 4. Чувствительность к антимикотикам в методе «Фунгитест».

В ходе определения чувствительности грибов Candida аlbicans к антимикотическим препаратам выявлено 18 (37,5 %) штаммов с признаками резистентности. Наибольшая устойчивость выделенных штаммов грибов определялась к нистатину (33 % чувствительных штаммов) (рис. 3). Чувствительность Candida аlbicans к итраконазолу, кетоконазолу, 5 флюороцитазину и миконазолу составила 100 % (рис. 3, 4).

Заключение

Основную группу специфических препаратов составляют антимикотические средства, но на сегодняшний день чувствительность к ним грибов Candida неодинаковая и недостаточная. При определении чувствительности к флуконазолу дискодиффузионным методом выявлено 94,4 % чувствительных к флуконазолу штаммов. При использовании метода «Фунгитест» чувствительность к флуконазолу в концентрации 8 составила 88,8 %, к флуконазолу в концентрации 64 — 100 %. К клотримазолу проявляли чувствительность 94,4 % штаммов C. аlbicans. Все выделенные штаммы были чувствительны к амфотерицину В(64), к амфотерицину В(8) — лишь 66,6 % штаммов. При определении чувствительности дискодиффузионным методом к амфотерицину В проявляли чувствительность 77,4 % исследуемых штаммов.

При назначении этиотропного лечения пациентам с оральным кандидозом необходимо учитывать результаты микологического исследования с определением чувствительности к антимикотическим препаратам, так как у выделенных штаммов Candida аlbicans в 37 % случаев выявлена резистентность к антимикотикам. При выборе метода определения чувствительности к противогрибковым препаратам необходимо учитывать, что дискодиффузионный метод является ориентировочным, Фунгитест обладает выраженной специфичностью и высокой чувствительностью. Кроме того, методы отличаются спектром антимикотиков. Таким образом, для обеспечения оптимального выбора противогрибковых препаратов в практике можно рекомендовать использование двух методов — как дискодиффузионного, так и метода «Фунгитест». Литература 1. Анисимова И. В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта / И. В. Анисимова, В. Б. Недосеко, Л. М. Ломиашвили. — М.: Медицинская книга, 2008. — 194 с.

2. Боровский Е. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е. В. Боровский, А. Л. Машкиллейсон. — М.: Медпресс, 2001. — 320 с.

3. Недосеко В. Б. Алгоритм обследования больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ /В. Б. Недосеко, И. В. Анисимова // Институт стоматологии. — 2003, № 2 (19). — С. 32—36. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

53

Заболевания СОПР

Сравнительная оценка эффективности противомикотических препаратов при местной терапии кандидоза СОПР Н. В. Грачева

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «УГМА» Минздрава России (Екатеринбург)

Актуальность темы Дрожжеподобные грибы рода Candida являются представителями нормальной микрофлоры и обнаруживаются на слизистой оболочке полости рта у здоровых людей, однако в ряде случаев они проявляют свои патогенные свойства и становятся участниками микробных ассоциаций [3]. Традиционно применяемые для местной медикаментозной терапии лекарственные средства и способы их введения имеют существенные недостатки: при проведении полосканий, аппликаций препараты быстро вымываются ротовой жидкостью, вследствие чего снижается необходимая лечебная концентрация. Представляет интерес применение препаратов, обладающих выраженной проводниковой активностью [1]. Исследования, проведенные в 60-х годах, показали возможность использования диметилсульфоксида (ДМСО) в качестве консерванта, анестетика, пенетратора (способен проникать в клетки через неповрежденную кожу и проводить медикаменты [2]). Однако препарат имеет и ряд недостатков: резкий, неприятный запах ингибирует тканевое дыхание, снижает оксигенацию тканей. В связи с тем, что ДМСО может усиливать не только активность, но и токсичность некоторых лекарств, следует соблюдать осторожность при его назначении одновременно с другими препаратами. Поиск новых проводников лекарственных средств привел исследователей к кремний- и титансодержащим органическим соединениям. Они являются модуляторами тканевых процессов. Наличие кремния оказывает активное стимулирующее влияние, способствует протеканию пролиферативно-репаративных процессов, улучшает трофику и кровоснабжение тканей. Кроме того, высокая транскутанная активность глицератов кремния и глицерогидрогелей на их основе снижает дозу активных лекарственных добавок в фармацевтических композициях, а также регулирует кремниевый обмен в организме и восполняет в случае недостатка его содержание [5].

54

Дентал Юг

Проводником лекарственных средств также является препарат эфтидерм, представляющий водно-глицериновый комплекс, полученный в 1992 году. Препарат обладает противовоспалительным, противоотечным, кератопластическим действием. Эфтидерм легко проводит через слизистую оболочку биологически активные вещества, в несколько раз усиливает и до 22—24 часов пролонгирует их действие. Обладает антиоксидантной и цитопротекторной активностью, ускоряет репаративные процессы. Это объясняется строением эфтидерма, который имеет спиралевидную структуру, состоящую из множества «ячеек», часть из которых включает титан, часть — кислород. Изучение взаимодействия эфтидерма с различными лекарственными веществами показало, что каждая молекула лекарственного вещества вступает в непрочные связи с эфтидермом в титансодержащих ячейках. Это позволяет ввести в эфтидерм значительное количество биологически активных веществ (до 25), которые не взаимодействуют друг с другом и не разлагаются. Проведены работы по поиску композиции, которая стала бы основой для мази, обладала проводниковой активностью и одновременно способствовала пролонгированию и усилению действия лекарственных веществ, снижая их побочные токсический и аллергизирующий эффекты. Такими свойствами обладает эфтиллиновая основа для мазей. Эфтиллин содержит 40 г эфтидерма, 0,5 г эуфиллина и вспомогательные вещества. В состав эфтиллина введен эуфиллин, как средство, способствующее улучшению проникновения лекарственных веществ через кожу. Полярографическим методом установлено, что при концентрации эуфиллина, равной 0,5 %, чрескожная проводимость эфтиллина является максимальной. Лекарственный препарат тизоль появился на фармацевтическом рынке с начала 90-х годов прошлого века и в настоящее время остается востребованным в медицине и фармации. Тизоль содержит

титан, относящийся к жизненно важным микроэлементам. Являясь постоянной составной частью организма, титан выполняет определенные жизненно важные функции: повышает эритропоэз, катализирует синтез гемоглобина, иммуногенез [4]. Тизоль, как металлокомплексное соединение, стерилен. Он обладает противовоспалительным и антимикробным действием, ускоряет репаративные процессы, способствует исчезновению зуда. Наличие связанных молекул глицерина и атома титана в молекуле тизоля обеспечивает протекторное и дегидратирующее, противоотечное, местное анальгезирующее действие. В молекуле тизоля атом титана, химически связанный с глицерином, является комплексообразующим центром для составляющих молекулу препарата фрагментов: глицерина и воды. Этим взаимодействием определяется гелевая структура тизоля, обеспечивающая его проводимость через биологические ткани и его фармакологические свойства. Тизоль способствует проведению лекарственных веществ через кожу и слизистую оболочку [6]. Сравнительный биофармацевтический анализ показал, что скорость диффузии лекарственного вещества из лечебного комплекса тизоль опережает скорость диффузии из традиционных мазевых основ более чем на 30 %, к примеру из вазелинового комплекса на 66 %. Результаты исследования подтвердили уникальные свойства тизоля смешиваться с лекарственными веществами, обладающими гидрофильными и гидрофобными свойствами, без применения вспомогательных веществ (стабилизаторов, эмульгаторов). Исследователи отмечают, что применение проводников лекарственных препаратов позволило расширить арсенал медикаментозного лечения, используемый в медицинской практике, в том числе стоматологической. Нами проведены исследования, направленные на повышение эффективности лечения больных кандидозом слизистой оболочки полости рта путем включения в комплексную терапию тизоля. № 5 май'13

Заболевания СОПР

Цель исследования — оценить эффективность гелевого препарата тизоль с дифлюканом и геля дактанол при местной терапии кандидоза слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы исследования В Уральской государственной медицинской академии проведено открытое сравнительное исследование эффективности местных противомикотических препаратов: геля дактанол и гелевого препарата тизоль с дифлюканом [7]. В исследование было включено 43 пациента (19 мужчин и 24 женщины) с острым кандидозом слизистой оболочки полости рта. Средний возраст пациентов составил 42,5 года. На момент включения в исследование общая терапия противомикотическими препаратами не проводилась. Больные были разделены на 2 группы: основную (в комплексное лечение включали препарат пенетратор тизоль с дифлюканом) и контрольную (больные использовали для местной обработки слизистой оболочки полости рта гель дактанол). Клиническое обследование больных кандидозом слизистой оболочки полости рта начинали с внешнего осмотра. При осмотре полости рта отмечали ее гигиеническое состояние, наличие очагов одонтогенной инфекции. О распространенности процесса судили по количеству пораженных анатомических областей, определяли окраску, консистенцию имеющегося налета. Функциональное состояние слюнных желез оценивали по скорости слюноотделения, определяли вязкость слюны. Выделение и идентификацию дрожжеподобных грибов рода Candida проводили общепринятыми методами (П. Н. Кашкин, Н. Д. Шеклаков, 1995). Пациенты предъявляли жалобы на зуд, жжение, сухость в полости рта, болезненные ощущения. При объективном осмотре отмечали выраженные воспалительные явления (гиперемию, отек). Большое количество налета определяли на спинке языка, слизистой оболочке губ, щек, переходных складок. При изучении состояния микробиоценоза полости рта у больных кандидозом установлено, что Candida albicans является доминирующим видом среди Candidaфлоры (также высевали Candida crusei, Candida tropicalis). Кроме того, дрожжеподобные грибы находились в ассоциациях с патогенными видами стафилококков и стрептококков, также в микробных ас№ 5 май'13

социациях присутствовали эшерихии и клебсиеллы. Обсемененность слизистых оболочек дрожжеподобными грибами рода Candida составила 103—105 КОЕ. Гигиенический индекс высокий, что свидетельствует о неудовлетворительном уровне гигиены. Скорость слюноотделения у пациентов была снижена в 1,6—2,2 раза и коррелировала с длительностью заболевания и формой кандидоза. Вязкость слюны повышена. С лечебной целью проводили ощелачивание полости рта, обработку растворами антисептиков; гелевые противомикотические препараты назначали для обработки слизистой оболочки полости рта 4 раза в день, курс лечения 14 дней. Об эффективности лечения судили по динамике субъективных ощущений пациента, клинической картины заболевания и лабораторным показателям.

Результаты исследования и их обсуждение В основной группе больные острым кандидозом слизистой оболочки полости рта уже на 4—5-е сутки отмечали значительное улучшение: уменьшились зуд, гиперемия, отечность, исчез налет на пораженных участках, сухость, неприятный

запах изо рта, тогда как в контрольной группе эти явления исчезали на 7—8-е сутки. Сроки элиминации грибов в 1,2 раза короче в основной группе, чем у больных контрольной группы. Все пациенты отметили, что при достижении микологической санации исчезли сухость в полости рта и неприятный запах.

Выводы Таким образом, клинико-лабораторные данные демонстрируют высокую эффективность препарата пенетратора (тизоль с дифлюканом) в комплексном лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта. Литература 1. Барер Г. М., Соловьева О. В., Янушевич О. О. Системы локальной доставки лекарств в лечении пародонтита: обзор литературы/ Пародонтология. №3 (24) 2002. С. 23—28.

2. Вебер В. Р. Клиническая фармакология для стоматологов/ В. Р. Вебер, Б. Т. Мороз. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Человек, 2007. — 384 с.

3. Дмитриева Л. А., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. — М., 2009. 912с. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

55

Ортопедическая стоматология

Полиамид 12 — нейлон: ортопедический протокол, уход, профилактика

А. Б. Баранов

Уважаемые коллеги! Написание данной статьи совпало с моим посещением Международной стоматологической выставки IDS 2013 в Кёльне, на которой я увидел, как представители различных стран демонстрируют свои варианты нейлона и оборудования: Германия, Испания, Израиль, Япония, Аргентина, Мексика. Все это говорит о том, что нейлон востребован во всем мире. Итак, мы приняли решение сделать эластичный протез. С чего же мы начнем? Слепочные ложки Я в своей работе использую и рекомендую вам слепочные ложки Border- Lock (Голландия). Единственные в своем роде системы ложек, функциональность которых приближена к таковой индивидуальных ложек. Ложки изготовлены из твердого ритона, характеризуются металлическим звуком, устойчивостью к высокой температуре и давлению. Два вида систем ложек: ложки для полного протезирования (5 ложек для верхней челюсти и 5 ложек для нижней челюсти) и стандартные ложки (10 ложек для верхней челюсти и 8 ложек для нижней челюсти). В каждой системе ложек имеется специальный измерительный циркуль, позволяющий легко и быстро подобрать необходимую ложку, без необходимости примерки ложки, это упрощает процесс снятия оттиска. Ложки можно использовать с любыми материалами для снятия оттисков, представленными на стоматологическом рынке. Ложки можно стери56

лизовать при температуре не выше 260 градусов Цельсия. Особенность стандартных ложек: • Они различаются не только по размеру, (№ 1, № 2, ..., № 5) как мы привыкли, но и по углу верхней или нижней челюсти. Мы берем измерительный циркуль, снимаем размеры с реперных точек: верхняя челюсть — щечная поверхность верхних первых моляров (или их проекции — при их адентии); нижняя челюсть — язычная поверхность нижних первых моляров (или их проекции — при их адентии) — и на измерительном шаблоне определяем нужную нам ложку.

• Ложки для нижней челюсти с вестибулярной поверхности в дистальном отделе имеют закругления, которые позволяют проснимать дистальный отдел и ретромолярную область.

• Наружный кант — это позволяет технику извлекать ложку с гипсовой модели, не боясь поломать зубы.

• Ложки не нужно смазывать клеем • Легко очищаются. Особенность ложек для полного съемного протезирования: • имеют совсем иную форму, с учетом анатомии беззубых челюстей; • имеют свой мерный циркуль и шаблон. Слепочная масса Я рекомендую вам А-силиконовую слепочную массу Bisico (Германия). Имеется две линейки слепочной массы: для несъемного протезирования и для съемного протезирования. Остановимся подробнее на каждой.

Для несъемного протезирования, как правило, мы используем технику двойного оттиска. В технике двойного оттиска применяется базовый материал, обладающий конечной твердостью выше, чем 70 shore А, и развивающий обратную силу, которая могла бы по возможности вытеснять много корригирующего материала — это базовый материал Bisico S1. В качестве корригирующего материала используем Bisico S4 superhydrophil — это хорошо текучий тиксотропный корригирующий материал с ярко выраженными гидрофильными свойствами. Подготовленный оттиск вносится в рот пациента, и нужно приложить достаточно сильное давление на 10—15 секунд, далее пациент смыкает челюсти. После этого оттиск уже не нуждается в применении силы, он еще около 3 минут должен оставаться во рту у пациента до затвердевания. Чтобы получить модель с особенно высоким качеством поверхности, нужно подождать 3—4 часа! Регистрация прикуса. Нельзя использовать зуботехнический воск и базовую массу, так как когда во рту находится какой-либо предмет, пациент пытается не прикусить, а откусить, а откусывает он в перекрестном прикусе — это первая ошибка. Базовый материал застывает в течение трех минут. За это время нижняя челюсть, находясь в напряженном состоянии, смещается вперед на прямой прикус. Вопрос: «Какой прикус приносит врач технику, регистрируя базовым материалом?» Для регистрации используйте Bisico Regidur — материал очень твердый (90

На правах рекламы

врач стоматолог-ортопед (Краснодар)

Ортопедическая стоматология

shore A), эластичный, так что он не разрушится даже при сильной нагрузке, не пружинит. При этом он очень быстро твердеет: после 45 секунд, прошедших с момента нанесения, материал можно вынимать изо рта и обрабатывать фрезой или ножом. Попросите пациента сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии, убедитесь в этом и нанесите материал на сомкнутый зубной ряд, там, где отпрепарированы зубы. Через 45 секунд оттиск можно вынимать. Для съемного протезирования нам нужен мягкий материал, который не создает компрессию протезному ложу — это Bisico S1 soft superhydrophil. Под съемное протезирование применяется техника двойного перемешивания, или сэндвич-техника. В качестве корригирующего материала мы используем Bisico S4i в картриджах или Bisico S4 (для верхней челюсти) и Bisico Mandisil (для нижней челюсти) в тубах. Берем слепочную ложку, кладем базу и в зависимости от челюсти выбираем ту или иную корректуру. Все это одномоментно вводим в рот пациента, ложка занимает конкретную позицию без применения силы. Во время затвердевания она должна быть неподвижна. Не нужно никакого давления, только одна формовка! Чтобы получить модель с особенно высоким качеством поверхности, нужно подождать 3—4 часа! Если у нас концевой дефект, то я рекомендую обязательно уточнить границы протеза с помощью проб Гербста на индивидуальной ложке. Для изготовления индивидуальной ложки используется фотополимерные пластины Bisico Luxa Tray, потому что толщина ложки и толщина полоски окантовочной массы Bisico Function одинаковы. Для формирования функционального края протеза используется Bisico Function (рис. 1). Материал смешивается в пропорции 1:1, заполняется в специальный аппликационный шприц. Равномерной и непрерывной полоской материал помещается на предварительно обработанный адгезивом край индивидуальной ложки. Ложка вносится в рот пациента, и в динамике проводятся пробы Гербста. Если вы все сделали правильно, то по краю ложки слепочная масса оставит функциональный край протеза. Если ложка длинная, то в данном участке слепочной массы не будет. Вы можете подпилить данный участок ложки и снова повторить процедуру. Кроме функционального края, должен быть снят оттиск с протезного ложа. Для верхней и нижней челюсти используются материалы различной консистенции — для верхней челюсти Bisico S4, для нижней челюсти Bisico Mandisil.

Рис. 1. Окантованная индивидуальная ложка с массой Bisico Function.

Рис. 2. Оттиск, снятый массой Bisico S4.

Данные материалы обладают очень важным свойством — они не тиксотропны! Это означает, как бы близко индивидуальная ложка ни прилежала к слизистой оболочке полости рта, между ними всегда останется материал. Поэтому не будет мест касания и повышенного давления и, как следствие, будущий протез не будет натирать. Это важное отличие от корригирующей массы для несъемного протезирования, которая является тиксотропной, и ее основная задача — отдавить мягкие ткани и проснять уступ, который мы отпрепарировали. Если такую корректуру использовать в съемном протезировании, она отдавит слизистую оболочку протезного ложа. Только у Bisico есть линейка корригирующей массы для съемного протезирования. Для получения необходимой консистенции врач может смешивать Bisico S4 и Bisico Mandisil, выбирая нужную консистенцию под конкретный клинический случай. Перед внесением корригирующей массы в индивидуальную ложку последнюю нужно предварительно смазать адгезивом (рис. 2). Также существует материал Bisico Perfect. Данный материал смешивается 1:1, помещается на вестибулярную поверхность прикусных валиков для определения контура рельефа мягких тканей будущего протеза. Есть линейка материалов Bisico для смешивающих машин, как базовый Bisico Compress heavy, так и монофазный Bisico Compress mono, а также корригирующий материал Bisico Precision. Он применяется в качестве монофазного материала в имплантологии, для снятия слепков при изготовлении телескопических коронок. Важно: если вы снимали рабочий оттиск под съемное протезирование или окантовывали индивидуальную ложку, к примеру, в 11 часов дня, в ясный день и у пациента было давление 120/80, то и готовый протез сдавайте в 11 часов дня, в ясный день и чтобы у пациента было давление 120/80, потому что кровенаполнение тканей протезного ложа утром, днем и вечером, в ясную и пасмурную погоду у

гипер-, гипо-, нормотоника совершенно разное. Соответственно, и сданный вечером протез, слепок которого снят утром, будет совершенно иным. Сдача и коррекция протеза Если вы до этого все сделали правильно и ваш техник — самый лучший, то процедура сдачи не вызывает особых трудностей. Единственное, что вы можете, — поместить протез в горячую воду 50—60 оС на 3—4 минуты. За это время протез станет более пластичным. Для коррекции протезов мы используем специальный маркер и цельноспеченные алмазные фрезы. Грифель маркера — это не грифель химического карандаша, применение которого запрещено на слизистой оболочке полости рта. Грифель маркера специально разработан для применения на раневой поверхности слизистой полости рта. Мы сушим протез, сушим ранку, кончик грифеля смачиваем в слюне пациента и маркируем участок натертости. Краска не вымывается из ранки! Накладываем протез и получаем четкий отпечаток на протезе, где и производим коррекцию. Цельноспеченные алмазные фрезы — почему они? Во-первых, форма фрез: сами убедитесь, когда ими поработаете. Во-вторых, нейлон — это полиамидная нить, и твердосплавная фреза делает поверхность рваной, оставляя бесконечную ворсу. Цельноспеченная алмазная фреза аккуратно убирает ниточку за ниточкой, делает поверхность гладкой. Уход за протезом Эластичный протез запрещено чистить зубной щеткой. Для чистки и дезинфекции протеза используются ультразвуковая ванночка и чистящие таблетки Fitty dent или Dentipur. Происходит двойной механизм дезинфекции — химический (за счет таблеток) и физический (за счет ультразвуковой ванночки). Этими средствами также можно проводить дезинфекцию акриловых и бю57

гельных протезов, съемных ортодонтических конструкций, различных кап, позиционеров. Процедуру дезинфекции необходимо проводить не менее двух раз в день. Когда вы сделаете все необходимые коррекции, отдайте технику отполировать протез. Объясните пациенту, что минимум один раз в полгода (а по показаниям и чаще) он должен прийти к вам на профессиональную гигиену полости рта. Вы проводите снятие зубных отложений, а протез отдаете в лабораторию для его профессиональной полировки. Теперь, уважаемые коллеги, хочу рассказать вам о средствах профессиональной гигиены полости рта. Она будет интересна детским стоматологам, ортодонтам, пародонтологам, ортопедам, терапевтам, хирургам, имплантологам, гигиенистам. Профилактикой я занимаюсь уже много лет. В своей клинической практике я применяю следующие средства: 1. Средства для фиксации съемных протезов — клей Fitty dent (Австрия) и Dentipur (Германия), а также фиксирующие вкладыши Fitty dent. Сюда же можно добавить масло для привыкания к протезам Dentipur. Линейку Dentipur мы используем при различных патологиях слизистой оболочки полости рта. Вкладыши Fitty dent мы используем, когда пациент в силу какихлибо причин не переносит тот или иной виды клея, также вкладыш выступает в роли мягкой подкладки, не завышая при этом прикус.

2. Средства для интердентальной гигиены Paro (Швейцария). Я рекомендую использовать: • интердентальные ершики различных размеров, которые сделаны с учетом анатомии межзубного промежутка; • зубные нити и ленты; • ортодонтические зубные щетки как для взрослых, так и для детей; • детские зубные щетки; • зубная паста для временного прикуса; • зубная паста и ополаскиватель для носителей брекетов и при чувствительности зубов; • гели для реминерализации; • таблетки для индикации зубного налета и др.

3. Отбеливающая система White Smile (Германия) как для домашнего, так и клинического использования. В данной отбеливающей системе есть капы из термопластического материала, которые мы используем как для отбеливания зубов, так и в качестве кап для реминерализации зубов.

4. Специальные средства по уходу за сухой полостью рта Bioxtra (Бельгия).

58

Один из четырех взрослых людей страдает сухостью полости рта (ксеростомия). Существует несколько факторов, которые могут стать причиной сокращения количества и качества вырабатываемой слюны и, как следствие, могут нарушить работу защитных антибактериальных механизмов в полости рта. Лучевая терапия или хирургия головы и шеи, аутоиммунные нарушения, такие как синдром Шенгрена, болезнь Паркинсона, сахарный диабет, ревматоидный артрит и т. д., и более чем 180 выписываемых обычных лекарственных препаратов (антидепрессанты, антигипертонические препараты, противовоспалительные средства и препараты для лечения болезни Паркинсона и т. д.) приводят к возникновению сухости полости рта. Авитаминоз витаминов А, В, Е, стресс и процесс старения могут быть также сопроводительными факторами, как и дыхание через рот, храп и гормональные изменения. В результате нехватки естественной увлажненности полости рта становится тяжело говорить, жевать и глотать. Сухость полости рта и, как следствие, снижение уровня слюноотделительной защиты могут привести к большому числу проблем полости рта (запах изо рта, зубной налет, кариес, гингивит, стоматит, хейлит, глоссит, рецессия десен и даже выпадение зубов). Слюна выполняет основные функции: • защитная (фермент лизоцим); • пищеварительная (ферменты амилаза, мальтаза и др.). Активные компоненты, входящие в состав: лактоферин, лизоцим, лактопероксидазная система, алоэ вера. Линейка состоит из: зубной пасты (не содержит алкоголя и лаурилсульфата натрия), ополаскивателя, спрея и геля. Пациент чистит зубы зубной пастой, ополаскивает рот после чистки ополаскивателем. Спрей носит с собой и в течение дня по мере необходимости орошает полость рта. Гель используется при полной вторичной адентии и на ночь — небольшое количество геля наносится на язык, небо, десны. Также данной фирмой выпускается зубная паста для беременных и кормящих мам Mother BioXtra с лактоферином, кальция лактатом, монофлюорофосфатом натрия (1500 ppm), ксилитом, без сахара и зубная паста-гель Baby BioXtra для детей от 6 месяцев с лактоферином, экстрактом молозива, монофлюорофосфатом натрия (450 ppm), ксилитом, алоэ вера.

5. Средства при пародонтите: • Концентрированная зубная паста Ajona (Германия) для воспаленных и кровоточащих

десен. Благодаря маслу эвкалипта и ромашки паста значительно улучшает микрофлору полости рта, снижая вероятность развития пародонтоза.

• Зубная паста Pearls & Dents (Германия), в состав которой входят микроскопические мягкие полимерные «жемчужины», которые отлично очищают зубы, не травмируя эмаль, уменьшают образование зубного налета и предовращают развитие пародонтоза и кариеса. Паста обеспечивает естественную белизну зубов без отбеливающих компонентов. Содержит аминфлюорид.

6. Комплекс системного ухода за полостью рта One Drop Only (Германия): • Концентрированная зубная паста — не содержит лаурилсульфата натрия, триклозана, хлоргексидина. Активные компоненты: масло чайного дерева, масло мяты перечной.

• Концентрат для полоскания полости рта. Активные компоненты: масло мяты перечной, ментол, масло гвоздики, масло шалфея, масло тимьяна, масло чайного дерева. 2—3 капли растворяются в 100 мл теплой воды, используется после каждой чистки зубов. Воспаленные участки десен можно протирать ватной палочкой, смоченной неразбавленным концентратом: это позволит быстро снять боль и способствует регенерации тканей.

• Ополаскиватель Effective — не содержит алкоголя, не требует разбавления, можно добавлять в ирригатор.

• Щетки для удаления налета с языка (детские и взрослые). 90 % бактерий полости рта остаются на языке. Наличие налета на спинке языка является одной из основных причин появления неприятного запаха изо рта.

• Спрей для полости рта. Активные компоненты: масло мяты перечной, экстракт шалфея, мирры, ромашки.

7. Зубные щетки Fuchs: • зубные щетки при воспалении десен и повышенной чувствительности зубов; • детские зубные щетки и щетки для подростков; • щетки для очистки зубных протезов; • зубные нити; • зубные пасты. Главное — каждое средство гигиены подбирается индивидуально, с учетом анамнеза и клинической картины. Все в нашем мире взаимосвязано, и в своих статьях я попытался раскрыть технологию изготовления эластичных протезов, которая применима ко всему съемному протезированию. А заканчиваю самым главным — профилактикой, которая, к сожалению, в нашей стране не развита.

На правах рекламы

Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология

Эстетичный, эластичный, экономичный зубной протез В. У. Ахтямов

генеральный директор ООО «Астродент»

Отдельной позицией выступают термопласты. Это сравнительно молодое для России, но давно и успешно применяемое в Европе и Америке направление завоевывает все большее число сторонников и у нас. Термопласты более однородны, прочны и эластичны, чем акриловые пластмассы. Превосходство по прочности — в 5—10 раз. Они позволяют изготовить частичный или полный съемный протез, который будет надежно фиксироваться во рту пациента. Фирма NUXEN (Аргентины) предлагает

Рис. 1. Микроинжекционная машина Deflex М.А.D.

Рис. 2. Материалы Deflex хранятся в вакуумной упаковке.

60

материалы Deflex на основе полиамида и Acrilic-безмономерный акрил. Материалы имеют разную степень жесткости и несколько расцветок, что позволяет наиболее точно изготовить протез для конкретного пациента. Зубные протезы на основе полиамида обладают хорошей гибкостью, особой прочностью на излом и, самое важное, химически нейтральны во рту! Превосходную эстетичность отмечают и врачи, и пациенты: протезы из полиамида наиболее натуральны, а значит наименее заметны для окружающих. Высокая прочность материала гарантирует более тонкий и легкий протез, то есть больший комфорт для человека. Полиамид, выпускаемый фирмой NUXEN, легко полируется, что важно не только для эстетики, но и при изготовлении протеза. Из Acrilic изготавливают в основном полные протезы, их плюсом является возможность перебазировки и ремонтопригодность. Материалы выпускаются в специальных готовых к работе картриджах, что экономит время, затрачиваемое обычно на пересыпание материалов в пустой катридж и последующую завальцовку. Доступные диаметры 22 и 25 мм подходят для большинства аппаратов инжекционного типа.

Картриджи имеют по три варианта длины в каждом диаметре, следовательно, техник может подобрать оптимальное количество материала для конкретной работы. Материалы Deflex хранятся в вакуумной упаковке, что обеспечивает постоянную влажность и чистоту. Не менее важным компонентом при изготовлении протеза является собственно сам аппарат для разогрева и прессования полимеров в кювету. Фирма NUXEN предлагает микроинжекционную машину Deflex М.А.D, полностью автоматическую, с цифровым управлением и компактным дизайном. Простота управления и настроек приятно порадует зубного техника. Вместе с тем простота конструкции обеспечивает превосходную надежность: за три года, в течение которых Deflex М.А.D продается в России, ни одного обращения в связи с поломкой. Пневматический пресс, в отличие от аналогов, не требует высокого давления (max. 5—6 bar) и может использоваться как с баллоном со сжатым воздухом, так и с бесшумным стоматологическим компрессором. Такая система оптимальна: обеспечивается максимально быстрое впрыскивание термопласта и постоянное давление на протяжении всего цикла инжекции.

Рис. 3. Протез из термопласта.

Рис. 4. Протез из термопласта.

На правах рекламы

Сегодня для изготовления протезов в стоматологии широко применяются пластмассы, которые, несомненно, имеют ряд преимуществ. Это легкие, эстетичные и травмобезопасные материалы, что актуально для людей, чья профессия не позволяет применять металлические протезы (пожарные, спасатели, спортсмены и др.), и, главное, для потребителя: пластмассы дешевле металлокерамических протезов.

Ортопедическая стоматология

Тяжело в учении — легко в бою. Анатомия верхнего шестого А. О. Мартынов

врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «Зубр» (Невинномысск)

Перед вами вторая статья, посвященная анатомии зубов. На этот раз займемся верхним первым моляром, одним из самых красивых и в то же время сложных с точки зрения анатомии зубов. Очень мощный зуб, один из самых крупных. Является ключом окклюзии, поэтому корректное его восстановление — приоритетная задача, которую нужно решать без ошибок. Разбор этой темы потребует знания особой терминологии, разговор пойдет и о движениях нижней челюсти, и об окклюзионных контактах. Думаю, начинающим особенно сложные специальные термины можно пока пропускать, улавливая основу, но рано или поздно каждому необходимо научиться пользоваться профессиональным языком! На заготовке для моделирования я рисую окклюзионный компас (рис. 1) — для нас он является ориентиром, отделяющим одни элементы поверхности от других. Но также компас показывает направление движения бугров зуба-антагониста, проецируя их на жевательную поверхность.

И вершины бугров не должны находиться на пути движения. Чаще всего линии окклюзионного компаса совпадают с глубокими фиссурами. Итак, первым на свет появляется мезиально-небный бугор (рис. 2). Это очень мощный бугор, в мезиодистальном направлении он заполняет пространство более половины, а если быть точным, от мезиального аппроксимального края до середины дистально-щечного бугра. На схеме окклюзионного компаса мы видим зеленую линию — она показывает медиотрузионный путь мезиально-щечного бугра нижнего шестого (МЩБ 46). Поэтому вершина нашего небного бугра не должна попадать на этот путь. В то же время вершина бугра смещена к центру зуба, так как это давящий бугор, испытывающий большую нагрузку, он имеет большое основание и более округлую форму, если смотреть в мезиодистальном направлении. Следующий бугор — дистально-щечный (рис. 3), он своим основанием вплетается

в дистальный край мезиально-небного бугра, формируя при этом принципиально важный элемент — Krista Transversa (поперечный гребень). Этот гребень огибает центральную ямку и препятствует чрезмерному смещению нижней челюсти назад за счет контакта с тем же мезиально-щечным бугром нижнего шестого. Помимо этого, мезиальный край дистально-щечного бугра граничит с латеротрузионным путем МЩБ 46 и не должен заходить за пределы этой линии (синяя линия на окклюзионном компасе). Щечные бугры 16 защитные, поэтому более остры, вершина смещена щечно к краю (рис. 4). Мезиально-щечный — самый маленький из бугров, его краевой гребень идет параллельно центральной фиссуре, резко закругляясь, переходя в аппроксимальную часть. Этот угол лежит в основе правила кривизны коронки, определяющего сторону реставрируемого зуба. И очень важно, что этот бугор находится на латеропротрузионном пути МЩБ 46. Это значит, что

Рис. 1. Окклюзионный компас.

Рис. 2. Первым появляется мезиально-небный бугор 16 зуба.

Рис. 3. Следующий бугор — дистально-щечный.

Рис. 4. Защитные щечные бугры.

Рис. 5. Самый маленький из бугров — мезиально-щечный.

Рис. 6. Мезиальный эмалевый валик.

62

Дентал Юг

№ 5 май'13

Ортопедическая стоматология

Рис. 7. Дистально-небный бугор.

Рис. 8. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 9. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 10. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 11. Подготовка к реставрации.

Рис. 12. Изготовление реставрации.

Рис. 13. Изготовление реставрации.

Рис. 14. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 15. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 16. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 17. Формирование бугров на листе бумаги.

Рис. 18. Готовые бугры.

все пространство между черной и синей полосками в окклюзионном компасе — это место возможного нахождения МЩБ 46, и если не выраженны или стерты клыки или высота перекрытия передних зубов незначительна, а мезиально-щечный восстановлен чрезмерно, — возможны суперконтакты и сколы. Именно в этом заключаются особенности его формы:

основание бугра от центральной ямки до вершины не выраженно и по высоте он самый маленький (рис. 5). Замыкает круг мезиальный эмалевый валик, краевой гребень его объединяет краевые гребни небного и щечного мезиальных бугров. Основной выступ спускается по направлению центральной фиссуры и сужается. Краевой гребень мезиального

эмалевого валика принимает на себя контакт дистального ската мезиального щечного бугра 46 (рис. 6). Происходит окончательное формирование центральной ямки, где в окклюзионном контакте встречаются три сформированных нами бугра и МЩБ 46, формируя трехточечный контакт (рис. 7). Дистально-небный бугор — самый ин-

№ 5 май'13

Дентал Юг

63

Ортопедическая стоматология

Рис. 19. Снятие готовых бугров с листа.

Рис. 20. Соединение бугров.

Рис. 21. Соединение бугров.

Рис. 22. Соединение бугров.

Рис. 23. Готовое изделие.

Рис. 24. Интактные зубы верхней челюсти.

Рис. 25. Интактные зубы верхней челюсти.

И, конечно, оценить моделирование можно, только рассматривая его в зубном ряду (рис. 8—10), отмечая расположение бугров в разных проекциях, не забывая о линиях Шпее и Уилсона, например. Если смотреть спереди, небные бугры всегда располагаются ниже относительно щечных. Правильно, если смотреть на зубы со стороны оклюзионной плоскости, вершины одноименных бугров (щечных и небных) должны выстраиваться в одну линию. Тяжело в учении — легко в бою. Вот пример живой работы реставрации верхнего шестого (рис. 11) — ситуация после подготовки к реставрации, установлена матричная система, препарирование — никаких скосов эмали, небные бугры подготовлены для перекрытия композитом. Рис. 12—16: готовая работа, никаких штифтов и изолирующих прокладок! Нужно много тренироваться, чтобы реставрации получались такими, как

натуральные зубы. Причем, если даже вы каждый день на приеме делаете по десять реставраций, в конце рабочего дня сделайте еще одну, на модели, или хотя бы часть ее. И тогда через несколько недель вы почувствуете разницу между вашими свежими и более ранними работами! Но для начала, возможно, имеет смысл лепить все это из пластилина. Это позволит быстрее разобраться в размерах и пропорциях основных элементов, не забивая пока голову интеграцией реставрации в зубной ряд. Идея такая: на лист бумаги наносятся основные ориентиры бугров и фиссур, желательно с окклюзионным компасом. Затем каждый бугор лепится отдельно и в конце концов собирается в одно целое. Можно использовать пластилин разных цветов (рис. 17—23). И еще один совет. Учиться нужно у природы. Например, пришел к вам пациент с идеальными зубами (да, и такое бывает) — сфотографируйте, снимите слепок и отлейте модель из гипса (рис.

24, 25), это вам поможет более наглядно разобраться в премудростях анатомии. Я всегда держу подобные модели у себя на рабочем столе и постоянно поглядываю на них во время реставраций.

тересный и странный. Он отделен от мезиально-небного бугра косой фиссурой. Начинается он у основания дистального ската дистально-щечного бугра, как запятая, формирует дистальный эмалевый валик. Он, в свою очередь, имеет окклюзионный контакт с мезиальным скатом мезиального-щечного бугра 47. И очень важно, что последний при медиотрузионном движении нижней челюсти будет перемещаться как раз в направлении этой косой фиссуры. Поэтому основание бугра не выраженно, а краевой гребень идет не по косой а параллельно центральной фиссуре. Это объясняется тем, что дистально-небный бугор контактирует с антагонистами в двух точках: дистальным скатом — с мезиальным эмалевым валиком 47, а мезиальным скатом — с дистальным эмалевым валиком 46.

64

Дентал Юг

Верхний первый моляр — очень мощный зуб, являющийся ключом окклюзии, поэтому корректное его восстановление — приоритетная задача, которую нужно решать без ошибок.

Все вопросы можно присылать автору по адресу zybrnev@yandex.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. № 5 май'13

Профилактическая стоматология

Уровень микробной контаминации, скорость слюноотделения и мукозальный иммунитет полости рта спортсменов олимпийского резерва Ж. И. Кузьмина

Л. Р. Мухамеджанова

Л. Т. Баязитова

Одной из важнейших проблем спортивной медицины является сохранение здоровья, в том числе стоматологического, и повышение качества жизни спортсменов [2, 3]. В настоящее время имеется множество публикаций отечественных и зарубежных ученых о последствиях высокоинтенсивных и продолжительных физических нагрузок на организм. Они выражаются в ослаблении иммунитета и, как следствие, в возникновении и прогрессировании заболеваний, в генезе которых ключевую роль играют инфекционные агенты. В течение последних десятилетий у спортсменов, занятых в спорте высших достижений, участились случаи выявления особой группы скрытых, или компенсированных иммунодефицитов. Последние проявляются в стрессовых ситуациях внезапным срывом адаптации. Обострения хронической очаговой инфекции знаменуют собой крайнее проявление срыва адаптации,

способствуя еще большему усилению иммунодепрессии [3, 5, 6]. Несмотря на то, что спортсмены олимпийского резерва находятся под строгим врачебным наблюдением, диагностика воспалительных заболеваний пародонта, а также ранние выявления заболеваний не находят должного внимания или остаются вне поля зрения специалистов по спортивной медицине. Известно [1, 4], что при снижении уровня мукозального иммунитета условно-патогенные микроорганизмы, вегетирующие на поверхности различных биотопов полости рта, усиливают свою активность, что приводит к обострению хронических воспалительных заболеваний пародонта (генерализованных форм гингивита и пародонтита). Целью настоящего исследования явилась оценка функциональной активности слюнных желез и степени микробной контаминации биотопов полости рта спортсменов олимпийского резерва.

Материалы и методы

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО ЧГУ И. Н. Ульянова (Чебоксары), научный консультант центра заболеваний СОПР «ЭксклюзивДент» (Казань)

Таблица № 1. Значения гигиенических и пародонтологических индексов у пациентов исследуемой группы Индексы Гигиенические Индекс Федорова — Володкиной, баллы

Спортсмены с интактным пародонтом, n=13

1,82±0,45

Индекс Quigley Hein, баллы

2,12±0,52

Индекс Силнесс — Лое, баллы

1,32±0,32

Спортсмены с воспалительными заболеваниями пародонта, n=20 2,92±0,72 p<0,05 4,81±1,23 p<0,05 2,81±0,72 p<0,05

Пародонтологические PMA, %

0,21±0,05

Индекс Свракова, баллы

0,85±0,22

Индекс Мюллемана — Коуэлла, баллы

0,14±0,02

66

Дентал Юг

36,72±9,18 p<0,001 7,21±1,82 p<0,001 2,33±0,62 p<0,01

к. м. н., заведующая лабораторией микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора

Было обследовано 33 спортсмена-единоборца олимпийского резерва в период интенсивных тренировок подготовительного периода тренировочного цикла (91 % — юноши и 9 % — девушки) в возрасте 19—21 года (средний возраст составил 19,5±1,5 года). Средний стаж профессиональных занятий спортом — 12,8±2,4 года. Условия проживания, питания, график соревнований на момент обследования были одинаковы для всех испытуемых (исследования проведены на базе ГБОУ СПО «Училище олимпийского резерва» (Казань). Все испытуемые подтвердили свое согласие на проведение исследований. В зависимости от отягощенности обследуемых хроническими воспалительными заболеваниями пародонта (ХВЗП) было проведено ранжирование на 2 группы: первую (исследуемую) группу (n=20) составили пациенты, отягощенные ХВЗП. Диагноз хронического генерализованного пародонтита был верифицирован данными клинического и лучевого исследования — радиовизиографической панорамной рентгенографии. Вторую (контрольную) группу составили пациенты с интактным пародонтом (n=13). Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали индексы по Ю. А. Федорову — В. В. Володкиной, Quigley — Hein и Силнесс — Лоэ; оценки состояния тканей пародонта — индексы РМА в модификации Parma, йодное число Свракова, индекс кровоточивости Мюллемана — Коуэлла. Сиалометрию проводили следующим образом: слюну собирали в градуированную стеклянную пробирку путем сплевывания в течение 5 минут (нестимулированная сиалометрия) до начала тренировки и после ее окончания. Полученный объем делили на 5 и получали значение скорости саливации, выраженное в мл/мин. № 5 май'13

Профилактическая стоматология

C целью определения уровня мукозального иммунитета изучали содержание секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости. Полученные образцы ротовой жидкости хранили в микротубах на 2,5 ml в рефрижераторе при T -25 C.Определение концентрации белка в ротовой жидкости осуществляли по Bradford М.М. [7] после предварительного центрифугирования аликвот при 3880×g, 15 минут. Концентрацию белка рассчитывали, используя калибровочную кривую, в качестве белка-калибратора использовали бычий сывороточный альбумин (БСА, Sigma, USA). Концентрацию белка выражали в мг/л. Концентрацию sIgAопределяли твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-системы «IgA секреторныйИФА-Бест» (Россия), где на твердой полистироловой основе иммобилизованы моноклональные антитела к секреторному компоненту sIgA человека. В качестве стандартов использованы в наборе к тестсистеме калибровочные образцы sIgA человека фирмы ISN(США) в концентрации 1, 2, 5, 10, 20 мг/л. Перед определением концентрации sIgA в ротовую жидкость центрифугировали при 3880 ×g, 15 минут. Центрифугат разводили в 2000 раз и определяли концентрацию sIgA c учетом

№ 5 май'13

разведения. Рассчитывали показатель относительного содержания sIgA в пробах ротовой жидкости, используя формулу: А (sIgA) =CsIgA (мг/л) : С белок (мг/л), где: С sIgA (мг/л) — концентрация секреторного иммуноглобулина А, определенного иммуноферментным методом в пробах с учетом разведения; С белок (мг/л) — концентрация общего белка в пробах, определенная по методу Bradford, M.M. С целью изучения степени микробной контаминации полости рта забирались мазки с пришеечной области вестибулярной поверхности моляров верхней челюсти, язычной поверхности моляров нижней челюсти с помощью клиновидных полосок стерильной фильтровальной бумаги общей площадью 1 кв. см. Забор материала проводился двукратно: до тренировки и по окончании тренировки. После 2—3-минутной экспозиции полученный биоматериал помещали в пробирки с транспортной средой, после чего транспортировали в отделение микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора. Биоматериал засевался на плотные и полужидкие питательные среды для культивирования микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях. Приме-

нен следующий набор сред: 5%-ный кровяной агар, Сабуро, Эндо, стрептококковый селективный агар, желточно-солевой агар, тиогликолевая среда, MRSагар. Идентификацию микроорганизмов осуществляли по морфологическим, биологическим и биохимическим свойствам в соответствии с нормативными документами. Использовали количественный метод микробиологического исследования микробиоценоза: количество выросших колоний микроорганизмов выражали в КОЕ / кв. см. Статистическая обработка результатов исследования проведена в среде табличного редактора MsExcel 2007; рассчитывали среднюю арифметическую, ошибку средней величины и двухвыборочный t-тест для средних величин с различными дисперсиями.

Результаты проведенных исследований При изучении особенностей гигиенического статуса пациентов исследуемой группы установлено (табл. № 1), что в 90 % случаев мягкий зубной налет локализовался во фронтальных отделах зубного ряда (в контрольной группе — в дистальных отделах), что обусловлено преимущественно ротовым дыханием в период тренировок

Дентал Юг

67

Профилактическая стоматология

Таблица № 2. Сравнительная оценка микробного пейзажа полости рта спортсменов олимпийского резерва до тренировки и после ее окончания Высеваемая микрофлора Этап забора материала Стафилококк эпидермальный Стафилококк золотистый Стафилококк гемолитический Стафилококк коагулазоотрицательный Стрептококк ß — гемолитический Стрептококк пиогенный Стрептококк зеленящий Стрептококк негемолитический Энтерококки Грибы рода Candida Клебсиеллы Кишечная палочка Бифидобактерии Анаэробные пептострептококки

Исследуемая группа (n=20) До тренировки После тренировки 10² КОЕ/см²

103 КОЕ/см²

не выявлен

не выявлен

103 КОЕ/см² единичные колонии на обогащенных средах умеренный рост колоний на обогащенных средах

104 КОЕ/см²

не выявлен

102 КОЕ/см²

10² КОЕ/см²

не выявлен

10² КОЕ/см²

10² КОЕ/см²

не выявлен

не выявлен

10² КОЕ/см²

10³ КОЕ/см²

не выявлен

не выявлен

10³ КОЕ/см² 10² КОЕ/см²

10 КОЕ/см² 10³ КОЕ/см²

не выявлен не выявлен

не выявлен 10³ КОЕ/см²

умеренный рост

10³ КОЕ/см²

не выявлен

не выявлен

103 КОЕ/см² рост единичных колоний 10³ КОЕ/см² рост единичных колоний 102 КОЕ/см²

104 КОЕ/см²

не выявлен

10³ КОЕ/см²

не выявлен

104 КОЕ/см²

не выявлен

102 КОЕ/см²

не выявлен

103 КОЕ/см²

не выявлен

10² КОЕ/см² рост единичных колоний не выявлен рост единичных колоний умеренный рост

скудный рост

умеренный рост

не выявлен

не выявлен

и, как следствие, усиленным испарением влаги с поверхности твердых тканей зубов, дорсальной поверхности языка, лабиальной и буккальной слизистых оболочек. У 18 спортсменов были выявлены обильные минерализованные над- и поддесневые отложения. Цвет отложений варьировал от светло-желтого до темно-коричневого. Выраженность воспалительных процессов также превалирует (различие, статистически достоверное) у пациентов с ХВЗП; у пациентов контрольной группы получены значения, отличные от нулевых, что обусловлено локальными воспалительными процессами (локализованный гингивит вследствие травмирования маргинального пародонта нависающими краями пломб). Выявленные генерализованные и локализованные поражения пародонта воспалительного характера были в хронической стадии, лишь у 4 пациентов исследуемой группы — в состоянии обострения (пародонтальные абсцессы). 92 % спортсменов отмечали ухудшение состояния пародонта в период подготовки к старту или в период выездных тренировок: кровоточивость десны, усиление неприятного запаха изо рта, металлический или кисло-соленый привкус в полости рта, что связано с нарушением привычного режима гигиенического ухода за полостью рта.

68

Дентал Юг

Контрольная группа (n=13) До тренировки После тренировки

4

Анализ данных, полученных при сиалометрии, свидетельствуют о том, что до начала тренировки скорость фоновой секреции составила 1,24±0,02 мл/мин, что сопоставимо с аналогичным показателем контрольной группы — 1,28±0,04 мл/мин. (p>0,05). После окончания тренировки наблюдалось значительное снижение скорости саливации — 0,42±0,01 мл/мин. (p<0,01). Спустя 4 часа после окончания тренировки скорость саливации увеличивалась, однако не достигала исходных значений — 0,88±0,02 мл/мин. (p<0,05). Отметим, что при изучении функциональной активности слюнных желез нами не выявлено достоверной разницы в значениях скорости саливации у пациентов исследуемой и контрольной групп. Содержание секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости имело значительные отличия. Так, относительное содержание sIgA у пациентов с интактным пародонтом составило до тренировки 0,70, по окончании тренировки — 0,64 (p>0,05). У пациентов с ХВЗП уровень sIgA до тренировки составил 0,43 (p<0,05 по сравнению с контролем), по окончании тренировки — 0,24 (p<0,01). Результаты изучения степени микробной контаминации (табл. № 2) свидетельствуют о том, что у пациентов исследуемой

группы после тренировки наблюдается увеличение роста эпидермального, золотистого и гемолитического стафилококка, зеленящего и пиогенного стрептококка. Аналогичная картина прослеживается в отношении кандиды, клебсиеллы и кишечной палочки. У пациентов контрольной группы выявлено увеличение роста золотистого и гемолитического стафилококка, зеленящего стрептококка, энтерококка, кишечной палочки и бифидобактерий. Сложившуюся ситуацию можно объяснить тем, что при интенсивных физических нагрузках у спортсменов преобладает ротовой тип дыхания, что усиливает испарение влаги с поверхности слизистой оболочки полости рта. Кроме того, при такого рода нагрузках усиливается выработка адреналина, кортизола, оказывающих угнетающее действие на функциональную активность слюнных желез. Создаются благоприятные условия для накопления бактерий на фоне недостаточного естественного самоочищающего эффекта ротовой жидкости (о чем свидетельствует низкий уровень sIgA). Поскольку тренировки у спортсменов высокой квалификации имеют значительную продолжительность (от 3 до 5 часов), актуальны разработка и внедрение методов поддержания «уровня влажности» и гигиенического состояния полости рта. № 5 май'13

эндодонтия

Временное пломбирование корневых каналов в схеме эндодонтического лечения И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Эндодонтическое лечение зубов при пульпитах и периодонтитах занимает до 35 % рабочего времени врача терапевта —стоматолога, требуя качественной механической и медикаментозной обработки каналов. Однако микрофлора в виде биопленки в недоступных участках системы корневых каналов не удаляется полностью в одно посещение, вследствие чего процент успешного лечения не достигает максимальных значений. Так, после латеральной конденсации гуттаперчи осложнения составляют от 5 до 20 % всех случаев эндодонтического лечения. Значительно снижает периапикальное воспаление дезинфекция корневых каналов с помощью гидроокиси кальция, которая представляет собой белый порошок без вкуса и запаха, в водном растворе имеет рН около 12,5, распадаясь на кальций и гидроксильные ионы. Антимикробная активность обеспечивается следующими механизмами. Повреждение цитоплазматической мембраны бактерии: гидроксильные ионы ускоряют перекисное окисление липидов, что приводит к разрушению структурных компонентов клеточной мембраны. Денатурация белков микробной клетки: ощелачивание среды гидроксидом кальция приводит к разрушению ионных соединений, поддерживающих третичные связи белков, потере биологической активности фермента и нарушению клеточного метаболизма. Разрушение генных структур: гидроксильные ионы реагируют с ДНК бактерий, что приводит к нарушению их пространственного строения. В результате подавляется репликация ДНК и нарушается клеточная активность. Противомикробное действие гидроксида кальция наиболее значимо сразу после внесения препарата в корневой канал. Концентрация гидроксильных ионов снижается в результате действия буферных систем (бикарбонатной и фосфатной). Параллельно падает антибактериальная активность. Гидроокись кальция оказывает действие на периапикальные ткани, способствуя образованию слоя коагуляционного не70

Дентал Юг

кроза, вызывает слабое раздражение нижележащих тканей, образование соединительнотканной прослойки, которая в дальнейшем подвергается минерализации. Щелочной уровень рН нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая от растворения минеральные компоненты дентина и кости, активирует щелочные фосфатазы, играющие важную роль в формировании твердых тканей. Практическое применение препаратов гидроокиси кальция призвано решать следующие задачи: • уменьшение количества внутриканальных микроорганизмов; • удаление максимального количества некротической ткани; • снижение концентрации бактериальных эндотоксинов. Механическая обработка в сочетании с ирригацией медикаментозных средств не обеспечивают полной дезинфекции канала и удаления некротической ткани. Эффективно уменьшает количество бактериальной флоры, а также растворяет живую и некротизированную органическую ткань временное пломбирование гидроксидом кальция. Последний также обеспечивает уменьшение количества бактериальных эндотоксинов. Существуют разноречивые мнения о необходимости замены в канале пасты из гидроксида кальция новыми порциями.

H.S.Chawla предполагает, что достаточно однократного внесения. A.Chosack et al. считают, что необходимы повторные введения гидроксида кальция через 1—3 недели. Сторонники однократных пломбирований указывают на тот факт, что гидроксид необходим только для инициирования репаративной реакции, поэтому не требуется замены препарата. Многие авторы предлагают повторно вносить в канал пасту с гидроксидом кальция только при усилении симптоматики. Результаты исследования показали, что Ca(OH)2 в чистом виде не всегда эффективен для уничтожения микробов, например E.faecalis, С.albicans. Более действенной оказалась паста гидроокиси кальция с йодоформом, проникающая в канальцы на глубину более 300 мкм.

Паста гидроксида кальция с парамонохлорфенолом и глицерином уничтожала бактерии, включая E.faecalis, за 24 часа применения. Гидроксид кальция в сочетании с 2 %-ным гелем хлоргексидина обладает повышенной антимикробной активностью против резистентных микроорганизмов. Остается спорным вопрос о сроках пребывания гидроксида в канале. В соответствии с рекомендациями большинства фирм, длительность нахождения средств в зубе составляет до 14 дней, что создает некоторые неудобства в работе, а именно, часть пациентов не завершают лечение, забывая о необходимости повторного посещения стоматолога. С другой стороны, результаты исследований показали, что паста уже через 1 день использования создает антибактериальный эффект. Гидроксид кальция вызывает полную инактивацию различных видов микроорганизмов в течение 12—72 часов (Stuart et al., Estrela et al.). Сочетание хлоргексидина и гидроксида на 100 % ингибирует рост E.faecalis после 1—2 дней контакта. Названные результаты подтверждены собственными микробиологическими исследованиями содержимого корневого канала после каждого из трех этапов: стандартной механической и медикаментозной обработки; дополнительного медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина в течение 2—3 минут; временного пломбирования гидроксидом кальция или гидроокисью в сочетании с йодоформом на 48 часов. С этой целью проводили соскоб со стенок корневых каналов Н —файлом, который помещали в стерильную пробирку с транспортной системой (2 мл триптиказо —соевого бульона). Последнюю доставляли в термоконтейнерах в микробиологическую лабораторию (40 образцов). На чашку с кровяным агаром засеивали сплошным методом по 0,1 мл приготовленного гомогенизата. Чашки Петри помещали в термостат. Культивирование проводили при 35—37 0С в течение 48 часов. При появлении роста учитывали колонии, определяя КОЕ в 1 мл. Окрашенные по Граму мазки изучали в световом микроскопе с целью родовой идентификации микроорганизмов. № 5 май'13

эндодонтия

В корневых каналах с исходно низкой степенью контаминации после проведения стандартной механической и медикаментозной обработки количество микроорганизмов составило 100 КОЕ/мл. Временное пломбирование каналов пастой на основе гидроокиси кальция позволило снизить количество микроорганизмов до уровня 0[0/0] КОЕ/мл. При исходно высокой степени контаминации обсемененность каналов значимо снижалось на каждом этапе исследования. Так, после стандартной обработки микробное число составило 1 400 КОЕ, после медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина — 200 КОЕ, после временного пломбирования (на 48 часов) — 0[0/100]КОЕ. Таким образом, использование дополнительной медикаментозной обработки и временного пломбирования позволяет до минимума снизить количество микроорганизмов в корневом канале. Предварительные клинические испытания показали, что сокращение сроков пребывания гидроокиси кальция в канале под временной пломбой до 48 часов снижает риск незавершенного лечения пульпита и периодонтита на 8—11 %, а сочетанное использование препаратов гидроокиси с йодоформом снижает число осложнений на 5—25 %.

Показания к временному пломбированию корневых каналов

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хроническом пульпите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения с закрытой полостью зуба. Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показано при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зуба; хроническом язвенном пульпите с открытой полостью зуба; хроническом гиперпластическом пульпите; некрозе пульпы с открытой и закрытой полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения после снятия острых явлений; хроническом апикальном периодонтите с открытой полостью зуба. Всем пациентам, нуждающимся в эндодонтическом лечении, назначается рентгенологическое исследование на этапах № 5 май'13

Таблица № 1. Результаты эндодонтического лечения через 6 месяцев Параметры

Группа I

Группа II

Основная, % Контроль, % Основная, % Контроль, % (n=63) (n=64) (n=56) (n=61) Жалобы

Нет

100,0

98,4

98,2

72,1

Периодическая болезненность

—

1,6

1,8

27,9

На рентгеНет изменений нограмме

98,4

92,2

80,4

55,7

Изменение в периодонтальной щели

1,6

7,8

19,6

44,3

измерения рабочей длины, пломбирования корневых каналов, а также в отдаленные сроки. Инструментальная обработка, предполагающая устранение очага инфекции и формирование необходимой формы корневого канала, проводится методом «Step Back», «Crown Down» или смешанной методикой. После механической обработки образуется воронкообразной формы канал с минимальным диаметром в области апекса и максимальным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщиной его стенок; обеспечивается неизменная позиция апикального отверстия; создается апикальный упор, предотвращающий проталкивание пломбировочного материала в периодонт. Осуществляется медикаментозная обработка, стенки корневого канала просушиваются при помощи бумажных штифтов. При лечении пульпита без явлений апикального периодонтита (низкая контаминация каналов) используется метод временного пломбирования корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция. При пульпите с явлениями периодонтита, хроническом периодонтите, остром и на стадии обострения хроническом периодонтите (после снятия острых явлений) корневые каналы дополнительно обрабатываются 2 %-ным раствором хлоргексидина (экспозиция 2 минуты), после чего временно пломбируются пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

Методика временного пломбирования корневых каналов Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя. Методика «ручного» пломбирования. При помощи ограничителя фиксируют ра-

бочую длину канала на К-файле, К-римере или на специальной канюле — насадке на шприц. На кончике инструмента в коневой канал до верхушки вносят небольшое количество пасты. Конденсируют пасту при помощи влажной ватной турунды. Вводят следующую порцию пасты на 2/3 рабочей длины канала. Конденсируют пасту аналогичным образом. Вводят следующую порцию пасты на 1/3 рабочей длины канала. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов. Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя. Каналонаполнитель на размер меньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения корневого канала, фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пасту, задерживая на спирали небольшое количество материала. Инструмент вводят в канал до верхушки, включают на малые обороты (100—120 об./мин.) на 2—3 секунды, затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине. Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал, затем повторяют процедуру. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов. При наличии болезненной перкуссии при следующем посещении канал пломбируется повторно. Если апикальное отверстие широкое или оно было расширено в процессе инструментальной обработки, то первую порцию пасты вводят и конденсируют «ручным» способом и лишь затем применяют каналонаполнитель. Дентал Юг

71

эндодонтия

Во второе посещение из корневого канала Н-файлом необходимого размера соскабливающими движениями удаляются остатки временного силера. Соскабливания периодически чередуются с ирригацией корневого канала антисептическим раствором при помощи эндодонтического шприца с иглой до полного извлечения временного силера на H-файле, после чего корневой канал высушивается бумажными штифтами и пломбируется с использованием силера и гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. Для постоянного пломбирования по показаниям применяются силеры, в основе которых содержится гидроксид кальция с йодоформом, цинкоксидэвгенол, гидроксиапатит, стеклоиономерный цемент. Оценка качества эндодонтического лечения проводится непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (через 6, 12 месяцев). Критериями клинического благополучия считаются: отсутствие жалоб; безболезненная перкуссия; нормальное состояние переходной складки в области проекции верхушки корня исследуемого зуба; положительная динамика или отсутствие патологических изменений в тканях апикального периодонта на рентгенограмме.

Эффективность временного пломбирования корневых каналов Аспирантом кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО О. В. Федоринчик проведена оценка ближайших результатов эндодонтического лечения в исследуемых группах I (пульпиты без явлений периодонтита) и II (с явлениями апикального периодонтита). После проведенного лечения жалобы отсутствовали в 75,0 % случаев в контроле (без использования гидроокиси кальция), после временного пломбирования этот показатель достигал 95,2 %. В течение 1—2 дней жалобы на болезненность при накусывании предъявлялись в контроле в 11 случаях (17,2 %), в основной группе регистрировались лишь в трех зубах (4,8 %). На 3—5 —й день в контрольной группе болезненность сохранялась в 5 зубах (7,8 %), в то время как в основной группе отсутствовала. В группе II жалобы на болезненность после проведенного эндодонтического лечения отсутствовали в контроле в 50,8 % случаев, в основной — в 85,7 %. Болезненность при накусывании через 1—2 дня после лечения в контроле отмечали 22 72

Дентал Юг

пациента (36,1 %), в основной — 6 (10,7 %). На 3—5 —й день болезненность в контрольной группе составила 13,1 %, т. е.

8 случаев, и лишь 2 (3,6 %) — в основной. Таким образом, при использовании временного пломбирования корневых каналов болезненность существенно снижается. Результаты эндодонтического лечения через 6 месяцев представлены в таблице № 1. В основной группе в 100 % случаев отсутствовали жалобы на болезненность в области пролеченного зуба. В контроле жалобы на периодические боли предъявлялись в одном случае. При рентгенологическом обследовании в контроле выявлено расширение периодонтальной щели в тканях апикального периодонта у пяти зубов (7,8 %), в основной группе этот показатель был зарегистрирован в одном случае (1,6 %). При использовании для временного пломбирования пасты с йодоформом жалобы на боли отсутствовали у 98,2 % пациентов, а периодическая болезненность наблюдалась в лишь одном зубе (1,8 %). В то же время в контроле жалобы отсутствовали в 72,1 %, а периодическая болезненность в области пролеченного зуба беспокоила в 17 случаях (27,9 %). На рентгенограмме в контрольной группе изменения в периодонте отсутствовали в 55,7 % случаев, в основной — у 80,4 % пролеченных зубов. При контрольном осмотре через 12 месяцев в группе I (пульпиты) жалобы на боли отсутствовали в контроле в 95,3 %, в основной группе жалоб не было в 100 % случаев. Периодическая болезненность в области пролеченного зуба регистрировалась в контрольной группе в 3 случаях, 4,7 %. На рентгенограмме через 12 месяцев зафиксировано отсутствие изменений в тканях апикального периодонта у 85,9 % зубов контрольной группы, в основной группе этот показатель достигал 98,4 %. В апикальной области 9 зубов (14,1 %) контрольной группы отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, в то время как в основной группе эти изменения зафиксированы лишь в одном случае (1,6 %). В основной группе II (апикальные периодонтиты) жалобы отсутствовали в 100 % случаев, в контроле не было жалоб в 93,4 %. При рентгенологическом исследовании отсутствие изменений в тканях апикального периодонта отмечено в 73,8 % случаев в контрольной группе. В основной группе этот показатель достигал 92,9 %. Расширение периодонтальной щели в области апикального периодонта сохранилось

в 12 зубах контрольной группы 19,7 %. В основной — в 4 случаях (7,1 %).

Заключение Проведенные исследования показали, что временное пломбирование корневых каналов позволяет статистически значимо снизить частоту осложнений как при пульпите, так и периодонтите. Через 6 месяцев после проведенного лечения пульпита количество осложнений было минимальным. Жалобы на болезненность и рентгенологические изменения в области пролеченного зуба значительно реже встречались в основной группе. Через 12 месяцев положительная рентгенологическая динамика чаще наблюдалась в основной группе, где использовалась паста на основе гидроокиси кальция с йодоформом. Литература 1. Антанян А. А. // Эндодонтия today. — 2007. — № 1. — С. 59 — 69.

2. Казеко Л. А., Федорова И. Н. Гидроксид кальция в эндодонтии: вчера, сегодня, завтра // Современная стоматология, 2009. — № 2. — С. 4 — 9.

3. Лопатин О. А., Федоринчик О. В. Применение препаратов гидроокиси кальция при лечении осложненного кариеса // Современная стоматология, 2007. — № 3. — С. 33 — 37.

4. Луцкая И. К. Восстановительная стоматология: оборудование, инструменты, вспомогательные материалы. — Ростов -на-Дону: Феникс, 2008. — 202 с.

5. Луцкая И. К., Мартов В. Ю. Лекарственные средства в стоматологии. — М.: Медицинская литература, 2007. — 384 с.

6. Луцкая И. К., Чухрай И. Г., Новак Н. В. Эндодонтия: Практическое руководство. — Москва: Медицинская литература, 2009. — 191 с.

7. Bartlett D. A difference in perspective — the North American and European interpretation of tooth wear / D.Bartlett, K.Phillips, B.Smith // Int. J. Prosthodont. — 1999. — Vol. 12, № 5. — P. 401 — 408.

8. Basrani B., Santos J. M. et al. // Oral Surgery Oral Medicine Oral Pothalogy Oral Radiology & Endodontics. — 2002. — Aug; 94 (2). — P. 240—245/ 9. Cwikla S., Belanger M., Giguere S., Vertucci F. // J. Endod. — 2005. — V.31, № 1. — Р. 50—52.

10. Gomes B., Souza S., Ferraz C. // Intern. Endod.

J. — 2003. — V. 36. — P. 267—275.

11. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — Baltimore$ Philadelphia et al., 1994. — P. 230—241.

12. Katebzadth N., Hupp J., Trope M. Гистологические признаки периапикального воспаления после обтурации инфицированных корневых каналов зубов у собак // Journal of Endodontics 25, 1999: 364 —8. Полный список литературы находится в редакции. № 5 май'13

Эндодонтия

Преимущества внедрения новых технологий пломбирования корневых каналов Е. А. Тё

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ

Несмотря на повышение уровня качества эндодонтического лечения зубов, сохраняется высокий удельный вес некачественной и повторной терапии корневых каналов (60 % неудач в эндодонтии вызваны неполной и/ или негерметичной обтурацией пространства системы корневого канала) [2]. Одним из основных факторов, обеспечивающих хорошие отдаленные результаты эндодонтического лечения при пульпите и периодонтите, является герметичное пломбирование корневых каналов с обеспечением пространственной стабильности пломбы. Сложность пломбирования корневых каналов заключается в достижении максимального проникновения пломбировочного материала во все ответвления системы каналов и в их герметичной изоляции от бактерий и жидкостей в течение длительного времени [3]. Наиболее перспективным способом пломбирования корневых каналов является пломбирование термопластифицированной гуттаперчей, что обеспечивает их трехмерную обтурацию: использование разогретой гуттаперчи на жестком носителе; вертикальная конденсация; техника «непрерывной волны»; комбинированные методы. Это предотвращает микроподтекание и повторное инфицирование периодонта, создает условия для периапикального заживления тканей. Многие авторы указывают на преимущества комбинированного применения методик пломбирования корневого канала с применением термопластифицированной гуттаперчи, в частности сочетания методики вертикальной конденсации гуттаперчи в апикальной трети корневого канала (этап Downpack) и инъекционного введения текучей гуттаперчи в оставшуюся часть корневого канала (этап Backfill) [1]. Целью нашей работы было проведение хронометража времени, необходимого для обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей с применением комбинированной методики. Материалы и методы исследования. Измеряли время, необходимое для плом74

Дентал Юг

И. А. Тё

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, главный врач ООО «Дентал» (Кемерово), заслуженный врач РФ

бирования корневых каналов термопластической гуттаперчей с использованием комбинированного эндодонтического прибора BeeFill (VDW), позволяющего применить комбинированную методику. Пломбирование корневых каналов осуществляли в соответствии с методикой, рекомендуемой производителем [1—3].

1. Очищали и формировали канал. Применяли коронально-апикальные техники с машинными Ni-Ti файлами систем ProTaper, WaveOne (Dentsply Maillefer) или Mtwo (WDW). Корневому каналу придавали коническую форму с конусностью не менее 6 % (в узких каналах до № 30 создавали конусность не менее 7 %) с максимальным сужением в области дентино-цементной границы для предотвращения выхода пломбировочного материала за пределы апекса. Это облегчало введение в канал инструмента, используемого для подачи нагретой гуттаперчи.

2. Подтверждали рабочую длину с мастерштифтом на рентгенограмме. При припасовке основной штифт должен был плотно прилегать к стенкам канала в апикальной трети, доходить до дентинно-цементного соединения (находиться на расстоянии 1—2 мм от рентгенологической верхушки). После чего обрезали апикальную часть штифта на 0,5—1 мм.

3. Высушивали корневой канал, припасовывали плаггеры (основной в среднем до 4 мм меньше рабочей длины).

4. Вносили в канал мастер-штифт с небольшим количеством силера, обрезали его в области устья корневого канала.

5. Уплотняли мастер-штифт плаггером теплового носителя. Затем конденсировали теплую гуттаперчу холодным плаггером в апикальном направлении.

6. Оставшуюся часть корневого канала заполняли техникой инъецирования текучей гуттаперчи. Техника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в текучее состояние (при t ~ 180—200 0C) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. Для уменьшения

усадки гуттаперчи при ее отверждении канал заполняли порциями не более 2—3 мм. В процессе охлаждения материала на гуттаперчу оказывали постоянную конденсирующую силу плаггерами разных размеров. Результаты исследования. Мы разделили методику на 3 этапа: припасовка и калибровка основного штифта; пломбирование апикальной трети корневого канала (вертикальная конденсация гуттаперчи, этап Downpack); допломбирование корневого канала в технике инъецирования текучей гуттаперчи (этап Backfill). Нами был проведен хронометраж времени, необходимого при пломбировании 50 корневых каналов у 28 зубов. Удельный вес запломбированных корневых каналов у моляров верхней челюсти составил 22,0 %, моляров нижней челюсти — 28,0 %, резцов верхней челюсти — 20 %, премоляров верхней челюсти — 26,0 %, премоляров нижней челюсти — 4,0 %. На припасовку и калибровку основного штифта в среднем нам потребовалось — 1,1 мин. (без учета времени на проведение рентгенографии), на пломбирование апикальной трети корневого канала — 1,5 мин., на пломбирование остальной части канала текучей гуттаперчей — 4,2 мин. Таким образом, в среднем на пломбирование одного корневого канала потребовалось 6,8 мин. При рентгенологическом контроле качества пломбирования в 100 % случаев каналы определялись как однородно и плотно заполненная структура, соответствующая уровню дентино-цементного соединения, при сохранении целостности тканей стенок канала. В 6 случаях (12 %) наблюдалось незначительное выведение силера за верхушку корня. Клиническое наблюдение пациентов не выявило ни одного случая обострения. Выводы. Современные технологии позволяют сократить рабочее время обработки и пломбирования корневых каналов. При этом качество работы улучшается и расширяются возможности в покорении сложной анатомии корневых каналов. Список литературы находится в редакции. № 5 май'13

гнатология

Восстановление жевательной эффективности зубочелюстной системы М. В. Гоман

Е. Г. Тернова

Н. А. Пуляева

«Жевание представляет собой жизненно важную функцию обработки и проглатывания пищи и является условием ее переваривания» [5]. Эффективность работы зубочелюстной системы зависит от состояния окклюзии, височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Ключевым фактором стоматологического лечения является гармонизация окклюзионных взаимоотношений — окклюзионная реабилитация. Главная характеристика естественного взаимоотношения бугорков и фиссур зубов-антагонистов — беспрепятственное движение из положения центральной окклюзии при пережевывании пищи с минимальными контактами определенных зубов или групп зубов. Одним из факторов, обеспечивающих стабильную динамическую окклюзию и эффективное пережевывание пищи, является функция клыковой направляющей — клыковое ведение, или рабочий клыковой путь. Разобщение зубных рядов на клыках при боковых движениях нижней челюсти обеспечивает защиту твердых тканей зубов и пародонта от чрезмерных нагрузок при жевании, что необходимо создавать при изготовлении ортопедических конструкций или терапевтических реставрациях. Проприоцептивная чувствительность клыков контролирует работу жевательной мускулатуры, нормализуя и синхронизируя их работу [1, 3, 4].

Цель исследования: изучить влияние клыков на жевательную эффективность зубочелюстной системы.

Были применены основные методы исследования: опрос, осмотр, пальпация — и дополнительные: жевательные пробы по Рубинову в модификации, исследование диагностических моделей в артикуляторе Protar (KAVO), поверхностная электромиография с применением портативного электромиографа FREELY фирмы De Götzen, T-scan-исследование. Результаты оценивали до лечения, после лечения и через 4 месяца после лечения [2]. Пациентка Н., 21 года, обратилась с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, умеренные боли в области височнонижнечелюстного сустава и в жевательной мышце слева, отмечала приоритетную правую сторону жевания. В полости рта имеются фасетки стирания на клыках и резцах. Пальпация жевательных мышц слева умеренно болезненна. Жевательная проба по Рубинову в модификации заключалась в том, что пациентке предлагалось пережевывать миндальные ядра и два вида мармеладных конфет разной плотности поочередно на правой и

левой стороне до рефлекса сглатывания, затем проводилась оценка времени пережевывания и степени измельчения образцов пищи для исследования. Сравнительный анализ пережевывания образцов пищи на правой и левой стороне показал, что пережевывание на привычной (правой) стороне жевания более тщательное и происходит быстрее, чем на левой стороне. Разница пережевывания по времени составила: орехи — 7 %, мармелад 1 (мягкий) — 5 %, мармелад 2 (плотный) — 3 %. Причем пациентка отмечала болезненное пережевывание на левой стороне, что и объясняет увеличение времени пережевывания до рефлекса сглатывания, а также неудобство жевания на левой стороне (рис. 4). По данным электромиографического обследования височных, собственно жевательных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц, имеет место дискоординация работы мышц челюстно-лицевой области справа и слева, вовлечение в акт жевания мышц шеи на 115 %, при норме до 20 % (рис. 1). При исследовании диагностических моделей в положении центральной окклюзии с использованием артикулятора отмечались множественные фиссурно-бугорковые контакты зубов-антагонистов. При исследовании левой латеротрузии определяется отсутствие клыкового ведения и

Рис. 1. Протокол ЭМГ-исследования по 6 каналам (до лечения).

Рис. 2. Исследование диагностических моделей с использованием артикулятора.

Рис. 3. Протокол T-scan-исследования окклюзии до лечения.

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

76

Дентал Юг

студентка стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Материалы и методы исследования

студентка стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

№ 5 май'13

гнатология

№ 5 май'13

ных рядов на рабочей и балансирующей сторонах при латеротрузиях (рис. 5). План лечения включал в себя миогимнастику, прием седативных препаратов.

Результаты и обсуждение При опросе отмечалась положительная динамика — уменьшились боли в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. При повторном проведении жевательных проб, результаты которых отображены графически на диаграмме, время пережевывания сократилось в среднем на 25,8 % (миндаль), 29,7 % (мармелад 1) и 12,5 % (мармелад 2), что является хорошим явным признаком увеличения эффективности работы зубочелюстной системы. Разница между правой и левой стороной в среднем составила 2 % (рис. 5).

T-scan-исследование показало отсутствие суперконтактов, восстановление нормальных окклюзионных контактов, площадь которых сократилась. Преобладание окклюзионных контактов локализовалось в области шестых зубов справа и слева с относительно небольшой разницей в 2 %, несмотря на небольшое преобладание площади окклюзии левой стороны над правой. Максимальное значение силы составило 99,0 % и длительности усилия —

35 28 время, с

суперконтакт на правой (балансирующей) стороне (на внутреннем скате щечного бугра последнего моляра на нижней челюсти) (рис. 2). При правой латеротрузии определяется отсутствие клыкового ведения и отмечается групповое ведение на зубах 1.4, 1.5, 1.6 рабочей стороны. При T-scan-исследовании обнаружились плоскостные контакты в области жевательной группы зубов с преобладанием окклюзии на зубах 1.7 и 2.7, наличие суперконтактов в области зубов 1.7, 1.8, 2.7, 2.6, 2.4 и максимальным значением силы сжатия зубных рядов 87,2 % за 8,047 с (секунд). Причем максимальное значение силы в 82,8 % от общего усилия достигается за 1,769 с, а в следующие 6,278 с сила сжатия падает до 10,5 % от общего усилия, что соответствует болевым ощущениям пациента при сжатии зубов и, как следствие, невозможности получить относительно длительное смыкание зубных рядов в центральной окклюзии (рис. 3). После обследования и профессиональной гигиены полости рта было выполнено восстановление анатомической формы клыков верхней челюсти с применением композита светового отверждения для создания мгновенного размыкания зуб-

21 14 7 0

Орехи

Мармелад 1

Мармелад 2

левая сторона после лечения 4 мес. правая сторона после лечения 4 мес. левая сторона до лечения правая сторона до лечения

Рис. 4. Диаграмма, характеризующая время пережевывания образцов пищи (проба по Рубинову в модификации) до лечения и спустя 4 месяца после лечения.

9,987 с, что больше и лучше показателей до восстановления анатомической формы клыков на 11,8 % максимальной силы и 1,18 с длительности этого усилия. Причем максимальное усилие 98,1 % достигается за 0,76 с (более чем в два раза быстрее, чем до лечения), а в следующие 9,227 усилие сжатия зубных рядов сохраняется на уровне 76,7 %, что лучше показателей до лечения на 66,2 %. По данным поверхностной электромиографии, на диаграммах отчетливо отображается симметричность работы правой и

Дентал Юг

77

гнатология

а

б

в

г

Рис. 5. Смыкание зубных рядов: а — правая латеротрузия до лечения; б — правая латеротрузия после лечения; в — левая латеротрузия до лечения, левая латеротрузия после лечения.

левой жевательных мышц и нормализация общего электрического потенциала. Восстановление клыковой направляющей позволило уменьшить процент вовлечения мышц шеи (m. sternoclaidomastoideus) в акт жевания, что привело к увеличению потенциала височной мышцы, как компенсаторной реакции. Электрический потенциал мышц шеи до лечения составил 43-44 μV*sec, а через 4 месяца — 14—15 μV*sec, то есть сократился почти в 3 раза. Общий электрический потенциал мышц увеличился на 882 μV*sec. Через 4 месяца пациентка жалоб не предъявляла и была

довольна эффективностью работы своей зубочелюстной системы.

Выводы По данным проведенного нами исследования можно отметить влияние окклюзии на работу всей зубочелюстной системы в целом. В процессе пережевывания пищи зубы пространственно перемещаются в пределах физиологической подвижности. При нагрузке раздражаются механорецепторы периодонта, информация передается в центральную нервную систему (ЦНС). Далее ЦНС посредством эфферентных нерв-

Дентал-Сити Продажа стоматологических материалов, оборудования, расходных материалов и медицинской одежды Оказание юридической помощи в подготовке и сдаче документов в Министерство здравоохранения Краснодарского края для лицензирования фармацевтической и медицинской деятельности Офис продаж «Дентал-Сити» работает с декабря 2010 года. Накопительная система скидок. Доставка по краю бесплатно. Акции – ежемесячно.

78

Дентал Юг

Россия, Краснодарский край, г. Крымск, ул. Труда, д. 77 (перекресток с ул. Коммунистической) тел.: 8 918 169-12-21, 8 918 999-80-28 e-mail: dental_city@mail.ru интернет-магазин: www.dentalcity-ug.ru

ных импульсов управляет и координирует работу мышц, осуществляя жевательную функцию в нужном месте (локализация пищи) с адекватным приложением силы (консистенция пищи). В целом этот процесс можно обозначить как слаженный контрольный механизм с обратной связью, который формируется и адаптируется по мере жизни человека. В сбалансированной жевательной системе окклюзионные поверхности, функция височно-нижнечелюстного сустава и нейромышечные процессы гармонизированы. Повышенное стирание клыков привело к нарушению динамических контактов на рабочей (латеротрузионной) стороне и появлению суперконтактов на балансирующей стороне, что, в свою очередь, увеличило время пережевывания пищи и способствовало возникновению болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе, в области жевательных мышц, а также дискоординации их работы и уменьшению общего электропотенциала мышц. Восстановление анатомической формы клыка, а соответственно, ведущей его функции (мгновенное размыкание окклюзии при боковом смещении) нормализует жевательную эффективность зубочелюстной системы, которая предполагает равномерное распределение окклюзионной нагрузки, синхронизацию работы жевательной мускулатуры с одновременным уменьшением активности мышц шеи в акте пережевывания пищи, уменьшение времени обработки пищевого комка, тем самым обеспечивая комфорт в челюстно-лицевой области при минимальном вмешательстве. Литература 1. Гоман, М. В. Оценка функциональной эффективности ортопедического лечения пациентов с односторонними дистально неограниченными дефектами зубного ряда (по данным поверхностной электромиографии). М. В. Гоман, И. А. Заборовец // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — № 3 (117). — С. 49—53.

2. Лебеденко, И. Ю. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы / И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, М. М. Антоник, А. А. Ступников. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 112 с.

3. Окклюзия и клиническая практика / Под ред. И. Клинберга, Р. Джагера; пер. с англ.; под общ. ред. М. М. Антоника. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 200с.

4. Хватова, В. А. Клиническая гнатология. — М.: ОАО «Изд. «Медицина», 2005. — 296 с.

5. Slavicek, R. The Masticatory Organ: Functions and Dysfunction / R. Slavicek. — Klosterneuburg: Gamma Med. — wiss. Fortbildungs — AC, 2002. — 348 р. № 5 май'13

Гнатология

Рентгенологическая картина некоторых заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с учетом типа телосложения О. С. Воловар

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А. А. Богомольца

Трудность диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) связана с отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе и чрезвычайно разнообразной клинической картиной этих заболеваний. Вопросы диагностики рассматриваются в отрыве от анализа изменений зубочелюстной системы, составной частью которой является ВНЧС. Снижение высоты прикуса часто рассматривают как единственную причину суставной патологи [4, 8, 13, 15]. Факторы возрастных изменений ВНЧС, особенности его морфологии в зависимости от определенного типа телосложения также до конца не изучены [1—5, 11]. Изучению связи соматотипа человека с определенным набором психодинамических качеств посвящены научные труды E. Kretschmer [16] и W. H. Sheldon [17]. В 20-е годы ХХ века М. В. Черноруцкий сделал попытку сопоставить характер заболеваний с конституцией человека [10]. Мезенхима, по утверждению А. А. Богомолеца, является одним из важнейших факторов, обусловливающих специфику биохимической деятельности организма и, следовательно, особенности телосложения. Он выделил 4 типа: астенический с преобладанием в организме тонкой, нежной соединительной ткани (СТ); фиброзный с преобладанием плотной волокнистой СТ; пастозный с преобладанием рыхлой СТ и липоматозный с преобладанием жировой ткани. Соматотип — характеристика конституции, основанная на морфологических критериях, он является анатомическим «паспортом» конституции человека и маркером временных параметров онтогенеза. По мнению Б. А. Никитюка с соавторами (1995), соматотип — это результирующая морфологических характеристик человека. В настоящее время используются метрические системы соматотипирования, а также изменился набор морфологических признаков, положенных в основу выделения соматотипов [8]. Им была показана неравномерность старения костей и суставов у лиц различных со80

Дентал Юг

матотипов [5]. При всем многообразии индивидуальных особенностей, наблюдаемых среди людей, можно группировать эти особенности в те или иные типы конституции (соматотипы). В 60-х годах Б. А. Никитюк дополнил данную классификацию оценкой особенностей жироотложения и показателями мышечной силы кисти. Соматотипическая диагностика, ориентированная на уровни реактивности организма и темпы процессов роста и развития, может быть более успешной при выделении двух крайних и одного промежуточного типов телосложения. По критерию жироотложения: гипотрофическая — мезотрофическая — гипертрофическая. По критерию мышечной

Трудность диагностики и лечения заболеваний ВНЧС связана с отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе и разнообразной клинической картиной этих заболеваний. силы: гиподинамическая — мезодинамическая — гипердинамическая. Проблема взаимосвязи возникновения разнообразной патологии ВНЧС с акселерацией современных подростков исследована недостаточно. Акселерация — это нарушение равновесия в системе человек — природа, следствие адаптации как к тому, что внутри человека, так и вне его. Иначе говоря, стабилизация — это антипод акселерации, вызванной не какой-либо одной конкретной причиной. Были обнаружены отличия темпов костного созревания в связи с особенностями соматотипа [7]. Акселерация в развитии детского организма, при котором происходит увеличение длины тела, приводит к определенному рассогласованию роста в длину и ширину, набора длины и массы тела. Акселерованный

организм дисгармоничен и по состоянию ряда физиологических систем организма. Наблюдается суженность пропорций тела при уменьшении его массы (в основном за счет мышечного компонента массы), соматотип изменяется в сторону эктоморфии, т. е. астении или долихоморфии. Это приводит к «омоложению» ряда заболеваний, в чем конституциональному фактору не уделяется должного внимания. Изучение взаимосвязи патологических изменений суставов и опорно-двигательного аппарата в зависимости от соматотипа пациентов с заболеваниями ВНЧС представляет большой интерес.

Цель исследования Изучить клиническую и рентгенологическую картину некоторых заболеваний ВНЧС в зависимости от возраста и типа телосложения пациентов.

Материалы и методы Обследовано 248 пациентов, основную группу составили 222 пациента (39 мужчин, 183 женщин; средний возраст — 26,3+8,0 года), которые жаловались на утреннюю скованность в ВНЧС, крепитацию в суставе, периодическую тупую ноющую боль в ВНЧС, возникающую после жевания твердой пищи, на ограничение движений нижней челюсти. Контрольную группу составили 26 лиц (13 мужчин, 13 женщин; средний возраст — 25,7+6,8 года) с физиологическим прикусом, не имеющих признаков поражения ВНЧС. Обследованным пациентам с заболеваниями ВНЧС при осмотре определялся конституциональный тип их телосложения (Sheldon W., 1940). Кроме визуального осмотра, тип телосложения пациентов оценивали, рассчитывая росто-весовой показатель (РВП) по формуле:

Нормостенический соматотип характеризуется значениями РВП в пределах 37—40 %. Снижение РВП на 20 % и более по сравнению с приведенной нормой указывало на астеническое телосложение, а № 5 май'13

Гнатология

Таблица № 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста и установленного клинического диагноза Клинический диагноз, n (%) Возрастной период, n (%) Подростковый 8 (3,6±1,3) Юношеский 92 (41,4±3,3) Ранний зрелый 93 (41,9±3,3) Поздний зрелый 29 (13,1±2,3) Всего 222 (100)

Артроз ВНЧС 2 (1,5±1,1) 46 (35,1±4,2) 59 (45,0±4,3) 24 (18,3±3,4) 131 (59,1±3,3)

его увеличение — на гиперстеническую конституцию пациента. Пациентов распределили на возрастные группы согласно классификации возрастной периодизации человека, принятой в 1965 году на Международном симпозиуме в Москве. Данная классификация использована нами (в отличие от международной классификации, принятой ВОЗ), так как наиболее соответствует этапам формирования и развития возрастных изменений зубочелюстной системы человека. Возрастные группы распределились следующим образом: 12—15 лет — подростковый период, 16—23 года — юношеский, 24—35 лет — ранний зрелый, 36—60 лет — поздний зрелый. Исследование ВНЧС проводили с использованием дентальной установки Planmeca Intra (Финляндия) для рентгенографии с открытым ртом по методике Парма, которая проста в исполнении, не требует дополнительных приспособлений. Голова больного фиксировалась на подголовнике стоматологического кресла, сагиттальная плоскость ее вертикальна. Кассету больной прижимал рукой к исследуемому суставу так, чтобы поверхность ее была параллельна сагиттальной плоскости. Центральный пучок лучей направляли через полулунную вырезку здоровой стороны нижней челюсти с центрацией под скуловую дугу на 3—4 см кпереди от наружного слухового прохода с уменьшением фокусного расстояния, приблизив трубку к коже больного. Этим достигали увеличения и нечеткости изображения костей противоположной стороны, накладывающегося на исследуемый сустав. Снимки делали с открытым ртом, но можно и при закрытом рте. На рентгенограмме получали четкое изображение головки нижней челюсти, суставная щель на снимках, произведенных с закрытым ртом, видна не всегда (Шехтер И. А. и соавт., 1968). Панорамное исследование ВНЧС делали на ортопантомографе Planmeca Pro Max (Финляндия), с разрешением детектора 630x1024 пиксел и сохранением изобра№ 5 май'13

Деформирующий артроз ВНЧС 0 (0±0) 17 (56,7±9,0) 11(36,7±8,8) 2 (6,7±4,6) 30 (13,5±2,3)

Артропатия (внутренние нарушения) 6 (11,3±4,3) 27 (50,9±6,9) 17 (32,1±6,4) 3 (5,7±3,2) 53 (23,9±2,9)

жений на съемных носителях в формате DICOM JPG. КТ выполняли на спиральном однодетекторном компьютерном томографе ASTEION TOSHIBA. Полученные данные обрабатывались в графической дентальной компьютерной программе SIM Plant (Materialise Software), которая обеспечивала одновременный просмотр поперечных, осевых и панорамных сечений с шагом в 1 мм и создавала трехмерную реконструкцию ВНЧС. Полученные цифровые данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2007, Statistica 7,0 и стандартной версии SPSS 17,0 (США). Для выборки определяли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (SD), стандартную ошибку (SE), число-вариант (n), долю признака в процентах (Р) со значением стандартной ошибки доли (Рm), уровень значимости (р) (Халафян А. А., 2008).

Результаты исследования и их обсуждение Проанализировано 222 ортопантомограммы с обзором головок нижней челюсти, 245 рентгенограмм ВНЧС (укладка по Парма с открытым ртом) и 49 компьютерных томограмм (КТ) ВНЧС. Заболевания ВНЧС были распределены на 4 клинические группы: артроз — 131 (59,0±3,3 %) пациент, деформирующий артроз — 30 (13,5±2,3 %) обследованных, артропатия (внутренние нарушения) — 53 (23,9±2,9 %) человека, дисплазия — 8 (3,6±1,3 %) выявленных. Морфологические и функциональные расстройства ВНЧС (артрозы, артропатии (внутренние нарушения) и дисплазии) протекали на фоне болевого и гипермобильного синдромов с дисплазией соединительной ткани, с нарушением или без нарушения прикуса, с гипертрофией жевательных мышц или без нее. По типу строения тела пациенты распределились следующим образом: астеники (эктоморфный тип телосложения)

Дисплазия ВНЧС 0 (0±0) 2 (25,0±15,3) 6 (75,0±15,3) 0 (0±0) 8 (3,6±1,3)

составляли большинство — 175 (78,8±2,7 %) обследованных, нормостеники (мезоморфный тип телосложения) — 18 (8,1±1,8 %) лиц, атлетики (по классификации Kretschmer, 1921) — 20 (9,0±1,9 %) лиц и гиперстеники (эндоморфный тип телосложения) — всего лишь 9 (4,1±1,3 %) пациентов. Лица контрольной группы имели нормостенический и атлетический тип телосложения. Результаты РВП позволили установить, что астенический тип телосложения имели 160 (72,1±3,0 %) пациентов, нормостенический тип — 40 (18,0±2,6 %) обследованных и гиперстенический — 22 (9,9±2,0 %) лица. Сопоставляя данные визуального определения типа телосложения с результатами РВП, следует отметить, что в группе лиц с астеническим типом телосложения они почти совпадают. Несовпадение показателей данных осмотра пациентов и РВП в группах с нормостеническим и гиперстеническим типом телосложения может быть связано с тем, что лиц атлетического телосложения можно отнести в равной степени как к нормостеникам, так и к гиперстеникам. Пациенты были разделены на четыре возрастные группы: 8 (3,6±1,3 %) лиц подросткового возраста, 92 (41,4±3,3 %) обследованных юношеского возраста, 93 (41,9±3,3 %) пациента раннего зрелого возраста, 29 (13,1±2,3 %) обследованных позднего зрелого возраста. Сопоставление распределения пациентов в зависимости от клинического диагноза, возраста и типа телосложения представлено в таблицах № 1—3. Было установлено, что лица астенического телосложения составляют большинство всех обследованных — 160 (72,1±3,0 %) пациентов, среди них 76 (47,5±4,0 %) пациентов — лица юношеского возраста, а 59 (36,9±3,8 %) — лица раннего зрелого возраста и только 7 (4,4±1,6 %) обследованных подросткового и 18 (11,3±2,5 %) лиц позднего зрелого возраста. В зависимости от возраста пациентов с заболеваниями ВНЧС встречались: артроз ВНЧС в возрастной группе пациентов 36—50 лет у 24 (82,8±7,1 %) обследованных, а среди лиц 24—35 лет — у 59 (45±4,3 %) (табл. № 1). Дентал Юг

81

Гнатология

Таблица № 2. Распределение пациентов в зависимости от возраста и типа телосложения (данные РВП) Возрастной период, n (%) Тип телосложения, n (%) Нормостенический 40 (18,0±2,6) Астенический 160 (72,1±3,0) Гиперстенический 22 (9,9±2,0) Всего 222(100)

Подростковый возраст

Юношеский возраст

1 (12,5±11,7) 7 (87,5±11,7) 0 (0±0) 8 (3,6±1,3)

12 (13,0±3,5) 76 (82,6±4,0) 4 (4,3±5,2) 92 (41,4±3,3)

Для каждого заболевания были определены характерные рентгенологические симптомы в определенных возрастных и соматотипических группах пациентов. Характерными для артроза ВНЧС изменениями на обзорной рентгенограмме нижней челюсти были грубые изменения структуры: уплощение головки и уменьшение ее высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка, булавовидная, остроконечная). Более ранние изменения обнаруживали только на компъютерных томограммах: сужение рентгеновской суставной щели, появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки и суставного бугорка, субхондральный склероз кости. Наиболее характерным симптомом деформирующего артроза было сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка, эти изменения наблюдались у 24 (80,0±7,3 %) пациентов. При этом нарушалась функция сустава: экскурсия головки была ограниченна, реже возникали вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе имели место многочисленные изменения формы головки нижней челюсти и суставного бугорка: уплощение и стирание головки по высоте, ее остроконечная или булавовидная деформация с образованием экзофитов, отмечалось уплощение бугорка. Болевой синдром проявлялся периодическими тупыми болями в области сустава, иногда с иррадиацией в височную область, область уха и затылка. Боль усиливалась при жевании твердой пищи и сопровождалась хрустом в суставах во время приема пищи или при других движениях нижней челюсти, например при разговоре. При рентгенологическом исследовании ВНЧС иногда определяли асимметричное положение головок нижней челюсти в суставной ямке как при состоянии центральной окклюзии, так и при максимально открытом рте.

82

Дентал Юг

У 78 (59,5±4,3 %) лиц с артрозом ВНЧС имело место сужение рентгеновской суставной щели, а костные разрастания (остеофиты) на суставных ямках и бугорках — у 45 (34,4±4,2 %) пациентов. Утолщение замыкательных пластинок суставных ямок и бугорков определялось у 53 (40,5±4,3 %) пациентов. Характерным симптомом для артрозов ВНЧС была асимметрия линейных размеров головок нижней челюсти, которая выявлена у 54 (41,2±4,3 %) пациентов. При этом структура костной ткани головок нижней челюсти у 56 (42,7±4,3 %) лиц была неизмененной, а у 42 (32,1±4,1 %) пациентов имели место рентгенологические признаки остеосклероза. Деформирующий артроз ВНЧС не наблюдался у лиц подросткового возраста и

Вопросы диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава рассматриваются в отрыве от анализа изменений зубочелюстной системы, составной частью которой является ВНЧС. встречался только у 2 (6,7±4,6 %) пациентов позднего зрелого возраста. Среди лиц с деформирующим артрозом ВНЧС в 27 (90,0±5,5 %) случаях выявлено одностороннее поражение сустава. Двустороннее поражение суставов диагностировано у 44 (83,1±5,1 %) пациентов, имеющих артропатию ВНЧС. У пациентов с дисплазией (внутренними нарушениями) ВНЧС имел место подвывих головок нижней челюсти. В группе пациентов с деформирующим артрозом ВНЧС у 22 (73,3±8,1 %) лиц определялись все перечисленные рентгенологические симптомы, характерные для артрозов. Для деформирующего артроза ВНЧС характерным было наличие костных разрастаний по краям головок нижней челюсти и суставных ямок, которые определялись у

Ранний зрелый возраст 24 (25,8±4,5) 59 (63,4±5,0) 10 (10,8±3,2) 93 (41,9±3,3)

Поздний зрелый возраст 3 (10,3±5,6) 18 (62,1±9,1) 8 (27,6±8,3) 29 (13,0±2,3)

12 (40,0±9,0 %) лиц. В этой группе больных головки нижней челюсти у 10 (33,3±8,6) пациентов имели ноздреватую структуру костной ткани с признаками остеопороза. Артропатия (внутренние нарушения) ВНЧС встречалась в среднем в 25 % всех наблюдений независимо от типа телосложения пациентов. Дисплазия ВНЧС не превышала четвертой части наблюдений у нормостеников и астеников и не встречалась у лиц гиперстенической конституции. Среди обследованных 53 (23,9±2,9 %) пациентов с артропатией (внутренними нарушениями) ВНЧС было 6 (11,3±4,3 %) лиц, которые отнесены к группе обследованных подросткового возраста. Пациенты с артропатией (внутренними нарушениями) ВНЧС в возрасте 24—35 лет в 17 (32,1±6,4 %) случаях имели нормостенический тип телосложения. У лиц с артропатией (внутренними нарушениями) ВНЧС были симптомы, которые характерны для артрозов и диагностированы у 9 (17,0±5,2 %) пациентов. Это связано с особенностями клинического течения артропатии (внутренних нарушений) ВНЧС: наличием болевого синдрома, невозможностью свободного открывания рта, что не давало возможности достоверно судить о дислокации головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку при проведении рентгенографии ВНЧС (по Парма). Наиболее характерным рентгенологическим симптомом в этой клинической группе была асимметрия линейных размеров головок нижней челюсти у 27 (51,0±6,9 %) больных с сохранением их нормальной структуры. Результаты КТ ВНЧС, проведенных у 18 (13,7±3,0 %) пациентов с артрозом и 12 (40,0±9,0 %) пациентов с деформирующим артрозом, в целом повторяют характерные рентгенологические симптомы, полученные при проведении рентгенографии ВНЧС (по Парма) и ортопантомографии, при этом указанные изменения ВНЧС встречались в 2—3 раза чаще, чем на рентгенограммах ВНЧС. Кроме того, КТ позволяла обнаружить более тонкие структурные изменения костной ткани суставов, которые не диагностировались на рентгенограммах. № 5 май'13

Гнатология

Таблица № 3. Распределение пациентов по клиническим диагнозам в каждой из соматотипических групп (данные РВП) Клинический диагноз, n (%) Тип телосложения, n (%) Нормостенический 40 (18,0±2,6) Астенический 160 (72,1±3,0) Гиперстеничский 22 (9,9±2,0) Всего 222 (100)

Артроз ВНЧС

Деформирующий артроз ВНЧС

25 (19,1±3,4) 94 (71,8±3,9) 12 (9,2±2,5) 131 (59,1±3,3)

6 (20,0±7,3) 20 (66,7±8,6) 4 (13,3±6,2) 30 (13,5±2,3)

На КТ пациентов с артрозом ВНЧС намного чаще определялись изменения структуры головок нижней челюсти: деформация — у 17 (13,0±3,0 %) пациентов, костные разрастания — у 15 (11,5±2,8 %) лиц, остеопороз — в 9 (6,9±2,2 %) случаях. Утолщение замыкательных пластинок суставной ямки и бугорка на КТ встречалось у 12 (9,2±2,4 %) пациентов. Характерные клинические и рентгенологические признаки артроза ВНЧС, выявленные у обследованных нами пациентов, подтверждаются рядом клинических наблюдений [9, 14, 18]. КТ ВНЧС позволила в 2—3 раза чаще выявлять рентгенологические симптомы, которые не определялись на рентгенограммах и ортопантомограммах. Чаще такие изменения касались тонкой структуры костной ткани головки нижней челюсти, суставной ямки и бугорка. Таким образом, нами были определены патогномоничные для каждого заболевания рентгенологические признаки. Для артроза ВНЧС — сужение суставной щели, костные разрастания (остеофиты) на суставных ямках и буграх, утолщение замыкательных пластинок суставных ямок и бугорков, асимметрия линейных размеров головки нижней челюсти, признаки субхондрального остеосклероза. Для деформирующего артроза ВНЧС — неравномерное сужение суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Изменение формы головки и суставного бугорка с уплощением и стиранием головки по высоте, ее остроконечная или булавовидная деформация с образованием экзофитов и уплощение бугра, костные разрастания по краям не только головок, но и суставных ямок и бугорков. Для артропатии (внутренних нарушений) ВНЧС — асимметрия линейных размеров суставных головок при сохранении их нормальной структуры. Для дисплазии — подвывих головок нижней челюсти, двустороннее пораже№ 5 май'13

Артропатия (внутренние нарушения) ВНЧС 7 (13,2±4,6) 40 (75,5±5,9) 6 (11,3±4,3) 53 (23,9±2,9)

ние суставов, остеопороз костной ткани головок нижней челюсти.

Выводы 1. Полученные результаты свидетельствуют о наличии зависимости клиники и рентгенологической картины заболеваний ВНЧС от возраста и телосложения пациентов.

2. Большинство выявленных заболеваний ВНЧС диагностировано у лиц с астеническим типом телосложения: 94 (58,8±3,9 %) больных артрозом, 20 (12,5±2,6 %) — деформирующим артрозом, 40 (25,0±3,4 %) — артропатией (внутренними нарушениями) и 6 (3,8±1,5 %) — дисплазией ВНЧС.

3. Поражения ВНЧС (артроз, деформирующий артроз, артропатия (внутренние нарушения), дисплазия) наиболее часто встречались у лиц юношеского возраста — 92 (41,4±3,3 %) пациента и лиц раннего зрелого возраста — 93 (41,9±3,3 %) обследованных.

4. Патологические изменения костной ткани у пациентов с артрозом, деформирующим артрозом, артропатией (внутренними нарушениями) и дисплазией ВНЧС в большинстве случаев имели характерную для каждого заболевания рентгенологическую картину. Литература 1. Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека [Текст] / П. Н. Башкиров — М.: МГУ, 1962. — 340 с.

2. Брейтман М. Я. Введение в учение о пропорциях и конституциях [Текст] / М. Я. Брейтман — М.: 1984 . — 218 с.

3. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституциях человека [Текст] / А. И. Клиорин, В. П. Чтецов — Л.: 1989 — 321 с.

4. Куприянов И. А. Роль дисплазии соединительной ткани в развитии патологии системы окклюзии челюстно—лицевой области [Текст]: автореф. дисс. д. мед. н.: спец. 14. 10. 22 «Стоматология» / И. А. Куприянов. Новосибирск, 2006. — 32 с.

5. Никитюк Б. А. Учет конституции организма при прогнозировании темпа старческих его изменений. / Б. А. Никитюк // Матер. ІХ Межд.

Дисплазия ВНЧС 2 (25,0±15,3) 6 (75,0±15,3) 0 (0±0) 8 (3,6±1,3)

конгр. по геронтологии/ НИИ геронтол. — К., 1972.: Том 1, С. 102—104.

6. Никитюк Б. А. Генетические маркеры в антропогенетике и медицине. /Б. А. Никитюк // Тезисы 4-го Всесоюзного симпозиума / Хмельницкий, Подiлля, 1988.

7. Никитюк Б. А., Полушкина Л. Е. Исследования по генетике развития. Темп развития и телосложение детей и подростков / Б. А. Никитюк, Л. Е. Полушкина // Нов. исслед. по возр. физиол., т. 1. — М., 1973.

8. Никитюк Б. А., Чтецов В. П. Морфология человека [Текст] / Б. А. Никитюк, В. П. Чтецов — М.: Изд-во МГУ, 1983. — 320 с.

9. Халафян А. А. Статистический анализ данных [Текст] /А. А. Халафян — М.: Statistica 6. Бином-Пресс, 2008. — 512 с.

10. Черноруцкий М. В. Учение о конституции в клинике внутренних болезней. /М. В. Черноруцкий// В кн.: Труды 7-го съезда российск. терапевтов, Наркомздрав. — Л., 1925.: С. 304—312.

11. Черноруцкий М. В. Возрастная биология [Текст] /М. В. Черноруцкий — М.: Медицина, 1957. — 411 с.

12. Шехтер И. А., Воробьев Ю. И., Котельников М. В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии (пособие для врачей и студентов) [Текст] И. А. Шехтер, Ю. И. Воробьев, М. В. Котельников — М.: Медицина, 1968. — 256 с.

13. Ai M. A case of jaw dysfunction related to psychosomatic factors rather than occlusal factors Shikai Tenbo, 1984; 63(1): 49—55.

14. Crow H. C., Parks E., Campbell J. H., Stucki D. S., Daggy J. The utility of panoramic radiography in temporomandibular joint assessment. Dentomaxillofacial Radiology; 2005; 3: 91—95.

15. Ewers R, Riede U. Functional analysis of the temporomandibular joint: a morphometric and biometric study. Fortschr Kiefer Gesichtschir, 1980; 25: 11—14.

16. Kretschmer E. Korperbau und Charakter. Berlin, Springer. 1921.

17. Sheldon W. H. Social traits and morphological types. J. Pers. Res., 1927; 1(6).

18. Trapnell C. J., Scarfe W. C., Cook J. H., Silveira A. M., Regennitter F. J., Haskell B. S. Diagnostic Accuracy of Film—Based, TIFF, and Wavelet Compressed Digital Temporomandibular Joint Images. Journal of Digital Imaging. 2000; 1(13): 38—45. Дентал Юг

83

Неврология в стоматологии

Ботулинический токсин. Прошлое, настоящее, будущее М. И. Сойхер

М. Г. Сойхер

О. Р. Орлова

Д. А. Красавина

В. В. Котляров

Л. Р. Мингазова

Пожалуй, ни один препарат в медицине не окружен таким количеством немыслимых легенд, небылиц, слухов и мифов, как ботулинический токсин. Что только не написано об этом препарате в международной и отечественной прессе: «вызывает привыкание», «отравляет мозг», «может навредить нервной системе», «убивает клетки мозга, и в результате страдает интеллект». Незаслуженно ботулинический токсин типа А (БТА) в последнее время стал предметом многочисленных шуток. Это произошло потому, что первоначальная цель массового применения нейротоксина в эстетической медицине заключалась в устранении мимических морщин и создании идеальной статической картины лица с разглаженными морщинами. «Загадочная молекула века» — такой эпитет ботулинический токсин заслужил от мирового неврологического со-

общества в 2000 году. С одной стороны, это причина тяжелого инфекционного заболевания — ботулизма, с другой — высокоэффективный лекарственный препарат, который используют в клинической практике для лечения более чем 200 заболеваний [4]. Вся история применения БТА в медицине — это расширение показаний к применению, исследования безопасности и эффективности, подбор оптимальных лечебных дозировок, что становится возможным благодаря широкомасштабным исследованиям по изучению БТА во всем мире. Ботулинический токсин прошел тысячи клинических испытаний на протяжении 30 лет. Опубликовано свыше 20 000 научных работ, сотни научных статей и руководств, посвященных клиническому применению БТА. Успешно пролечены миллионы пациентов во всем мире.

Именно это послужило толчком развитию такой области медицины, как ботулинотерапия, которая изучает теоретические основы и механизмы действия препаратов ботулинического токсина, а также разрабатывает методики лечения ботулиническим токсином различных заболеваний, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией. Это молодая, но прогрессивно-динамически развивающаяся область общей медицины, которая носит междисциплинарный характер и объединяет врачей практически всех специальностей. Российский опыт применения ботулинического токсина насчитывает более 15 лет (по данным МООСБТ) и базируется на данных клинико-экспериментальных исследований, подтвержденных всеми правилами доказательной медицины. В последнее время препараты ботулинического токсина типа А (БТА) стали

Рис. 1. Диспропорция лица.

Рис. 2. Диспропорция лица.

Рис. 3. Патология твердых тканей зубов.

Рис. 4. Патологическая стираемость зубов.

Рис. 5. Патологическая стираемость зубов.

Рис. 6. Сколы керамических коронок, пломб.

к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФППОВ ГОУ «ПМГМУ им. И. М. Сеченова»

к. м. н., доцент кафедры детского возраста ГОУ ВПО «СПбПМА»

84

Дентал Юг

к. м. н., главный врач Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии

к. м. н., врач-невролог Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии

д. м. н., профессор кафедры неврологии ФППОВ ГОУ ВПО «ПМГМУ им. И. М. Сеченова»

к. м. н., врач-невролог Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии

№ 5 май'13

Неврология в стоматологии

Рис. 7. Компенсаторная гипертрофия надкостницы в области углов нижней челюсти.

Рис. 8. Стандартная схема коррекции.

Рис. 9. Стандартная схема коррекции.

активно использовать не только в эстетической медицине и неврологии, но и в других областях клинической медицины, таких как стоматология, урология, гинекология, гастроэнтерология, офтальмология, онкология, отоларингология, ортопедия. В августе 2008 года была зарегистрирована Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), объединяющая специалистов, использующих препараты ботулинического токсина в клинической практике. Уникальный механизм действия БТА, локальность воздействия, возможность введения в любую доступную зону, отсутствие системных побочных эффектов и большая продолжительность действия, доказанные на основе строгих научных исследований, определяют терапевтическую ценность ботулинического токсина [4, 5]. «Все есть яд, и все есть лекарство, и только мера делает одно другим» — это изречение в полной мере относится к ботулиническому токсину, одному из наиболее сильнодействующих биологических токсинов, открытому Van Ermengen в 1895 году. Ботулинический токсин можно назвать ядом цивилизации, ведь именно благодаря изобретению продуктов долговременного хранения человечество обязано

неприятному знакомству с clostridium botulinum. Бактерии Clostridium botulinum продуцируют токсины семи разных серотипов (A, B, C, D, E, F и G). Все эти серотипы тормозят пресинаптическое высвобождение медиатора, но их внутриклеточные мишени, характер действия и эффективность имеют различия. Для создания терапевтических препаратов используют только серотипы А и В. Серотип А — самый изученный. На его основе фармакологические компании разных стран создали несколько коммерческих лекарственных препаратов. В мире существует несколько препаратов ботулинического токсина: ботокс, диспорт, ксеомин, миоблок (нейроблок), BTXA (в России известен под торговой маркой «Лантокс»), нейронокс (табл. № 1). Завершаются клинические исследования, предшествующие регистрации еще нескольких препаратов БТА, в том числе двух российских. В основе всех современных коммерческих препаратов БТА лежит одна и та же молекула нейротоксина Clostridium botulinum. В Российской Федерации (в отличие от других стран мира) официально зарегистрированы четыре препарата ботулинического токсина типа А: ботокс, диспорт, лантокс, ксеомин.

В настоящее время подтверждена эффективность и безопасность всех используемых препаратов нейротоксинов, однако не стоит забывать, что каждый препарат является уникальным (табл. № 2). В последнее время установлено, что генетический состав БТА неоднороден — выделены кластеры А1-А4, что может, по предварительным данным, в будущем объяснить различия в терапевтическом эффекте препаратов БТА [1—3]. Многолетний клинический опыт не только расширил границы показаний по применению БТА, но и дал возможность и врачам-дерматокосметологам, пластическим хирургам и неврологам, и врачам других специальностей на основании медицинской технологии «Лечение миофациального болевого синдрома препараторм «Лантокс» ФС № 2008/287 от 30 декабря 2008 года (травматология и ортопедия, хирургия, лечебная физкультура и спортивная медицина, восстановительная медицина, нейрохирургия, стоматология, ревматология) применять данный препарат в своей практике. А регистрация новой медицинской технологии по применению препарата диспорт для лечения локального мышечного гипертонуса стала завершающим этапом в расширении терапевтических возможностей клинической ботулинотерапии. Эволюция знаний о механизме действия ботулинического токсина типа А открывает новые возможности для его терапевтического применения [6]. Не вызывает сомнения, что локальное введение БТА, обусловливая длительную миорелаксацию, явилось революционным решением для лечения многих заболеваний, сопровождающихся избыточной мышечной активностью, так как разрывает порочный круг: мышечные спазм-больспазм. Если раньше активно обсуждалось только миорелаксирующее действие БТА, то в настоящее время идет активная работа по изучению противоболевого,

Таблица № 1. Препараты на основе ботулинического токсина Product

Company

Country of oridginal

Dysport

Ipsen

France

Type A

Botox

Allergan

USA

Type A

Xeomin

Merz

Germany

Type A

Myobloc

Solstice/Eisai

UK

Type B

BTXA (R)

Lanzhou Institute of Biological Products

China

Lantox (Russia); Prosigne (Brazil); Redux (Peru)

Type A

Korea

Meditoxin locally (India, Latin America, South America

Type A

Neuronox (R)

86

Дентал Юг

Medi-Tox Inc.

Alternative names

Type of toxin

№ 5 май'13

СтоматологичеСкое оборудование и инСтрумент

• СтоматологичеСкие наконечники; • СтоматологичеСкий инСтрумент; • вращающийСя инСтрумент; • СтоматологичеСкие аппараты, • СтоматологичеСкое оборудование, • раСходные материалы

г. казань, проспект победы, 100 +7 (843) 567-15-49, 8(843) 567-15-45, 8(843) 567-15-46 факс +7 (843) 567-15-19

www.stimul-dent.ru

Люксатор — инструменты для удаления зубов, менее травматичное удаление

периотом с двойной кромкой

периотом Инструменты для разрезания периодонтальной связки и сдавливания окружающей альвеолярной кости. Имеется 8 моделей различных размеров и формы для различных клинических ситуаций. Удлиненные инструменты наиболее востребованны, это знаменитые инструменты для максимально щадящего удаления зубов.

Инновационная двойная рабочая часть для зондирования и люксации. Эти инструменты объединяют свойства периотома и элеватора. Требуют меньше усилий. Более безопасное поэтапное введение снижает риск соскальзывания. Идеально подходит для зубов с глубокими фрактурами и разрушенными корнями. Очень востребованны, получили высокую оценку стоматологов и неоднократно доказали свою функциональность.

Закрытое акционерное общество «СС ВАЙТ» Тел.: (495) 730-51-23, 952-23-51, 952-57-04, 952-01-47, 952-15-84. Факс (495) 952-04-80 E-mail: info@stomprod.ru www.stomprod.ru

Рис. 10. До инъекции.

Рис. 11. Через 14 дней после инъекции.

нейротрофического и нейропластического действия БТА. Для практикующих врачей, регулярно сталкивающихся с проблемой хронической боли, препараты БТА являются новым ценным лекарственным средством при лечении пациентов с тяжелым течением болевых синдромов. Изменился взгляд на цели и задачи современной ботулинотерапии. Ботулинический токсин типа А является этиопатогенетическим препаратом, так как воздействует не только на этиологию мышечной активности, но и на звенья патогенеза. Цели ботулинотерапии: • профилактика, • лечение, • реабилитация. Терапевтические преимущества ботулинотерапии: • максимальная безопасность, • продолжительность, • обратимость, • контролируемость, дозозависимость, • относительная простота процедуры. Не секрет, что если решения об инъекции БТА ранее носили спонтанный характер или преподносились в виде шоу-программы Botox-party, то за последние годы произошли изменения при планировании инъекций БТА. Весь лечебный процесс можно разделить на несколько этапов: • консультация, • планирование, • подготовка, • процедура инъекции БТА, • наблюдение.

Методики Рассматривая процесс развития ботулинотерапии и зарегистрированные показания в эстетической медицине, четко прослеживаем тенденцию трансформации подходов в эстетической коррекции. Во-первых, анализ проводится с учетом особенности строения лицевого скелета как единого целого. Во-вторых, по мере совершенствования методик и индивидуального подхода в выборе доз БТА появилась возможность корректировать пограничные состояния, выражающиеся в асимметрии лица и двигательных расстройствах (последствия неврологических заболеваний, травм, пластических операций). Это послужило толчком к развитию принципиального нового направления — эстетической неврологии. Эстетическая медицина из прикладной дисциплины становится важной частью профилактической общей медицины. Основоположником данного направления является профессор, д. м. н. Орлова О. Р. В-третьих, эстетическая коррекция должна базироваться на глубоком знании особенности анатомо-функционального строения лицевого скелета и тесной взаимосвязи с другими органами и системами организма. И основной целью эстетической коррекции должна быть эстетико-функциональная, динамическая гармония. Постоянное уточнение механизма действия и совершенствование методик с позиции индивидуального подхода к пациенту открывают новые возможности для терапевтического использования БТА,

в частности, в эстетической медицине. Яркой иллюстрацией этому являются современные клинические показания для применения БТА в области головы и лица: • гиперфункциональные мимические морщины; • коррекция овала лица (мышцы-мишени: m. platysma, и m. masseter (массивная нижняя челюсть как следствие гипертрофии собственно жевательной мышцы); • асимметрия лица вследствие нейропатии лицевого нерва (расслабление гиперактивных мимических мышц здоровой стороны, влияние на синкинезии и контрактуры пораженной стороны); • профилактика развития грубых рубцов при ранениях лица и после операций на лице и голове; • перед реконструктивными операциями на лице и голове с целью улучшения приживаемости кожно-мышечных лоскутов и снижения риска грубого рубцевания; • вегетативные синдромы лица (синдром Люси Фрей, эритрофобия, патологическое слезотечение). В эстетической медицине коррекция нижней трети лица сохраняет свою актуальность, несмотря на накопленный многолетний опыт. Согласно опросу пациентов, основная жалоба, с которой обращаются пациенты, — диспропорция лица, в частности проблема «квадратного лица» (рис. 1, 2). Контуры и форма нижней половины лица определяются взаиморасположением верхней и нижней челюстей (окклюзионное соотношение), размером и формой нижней челюсти, а также состоянием жевательных мышц. С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за маской которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Некоторые заболевания, например бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией

Таблица № 2 Ботокс

Диспорт

Лантокс

Ксеомин

Токсин, тип А

150 kD

150 kD

150 kD

150 kD

Состав молекулы

900 kD комплекс

600 kD и 300 kD комплекс 900 kD комплекс

Чистый токсин

Количество Clostridiumпротеина во флаконе

5 ng

12,5 ng (500 ЕД)

4,7 ng

0,6 ng

Стабилизаторы

альбумин 0,5mg

альбумин 0,125 mg лактоза 2,5mg

желатин 5 mg cахароза 25 mg декстран 25 mg

Сахароза 4,7 mg Альбумин 1mg

88

Дентал Юг

№ 5 май'13

жевательных мышц, которая возникает вследствие их насильственного сокращения, а их эстетическим проявлением является массивная нижняя треть лица. Чрезмерная продолжительная активность жевательных мышц приводит к гипертрофии, которая характеризуется увеличением силы и мышечной массы. Маркеры гипертонуса жевательных мышц: 1. Повышенная чувствительность зубов.

2. Патология твердых тканей зубов (рис. 3).

3. Трещины и переломы.

4. Патологическая стираемость зубов (рис. 4, 5).

5. Патология пародонта.

6. Дисфункция ВНЧС.

7. Гипертрофия жевательных мышц.

8. Сколы керамических коронок, пломб (рис. 6).

9. Компенсаторная гипертрофия надкостницы в области углов нижней челюсти (рис. 7). Детальный анализ причин развития гипертрофии жевательной мышцы — основа составления плана лечения и гарантированный положительный прогноз. Мы должны предоставить максимум информации нашим пациентам о возможных методах эстетической коррекции и их безопасности.

№ 5 май'13

Многолетний положительный опыт использования инъекций БТА при коррекции гипертрофии жевательной мышцы является альтернативой пластическим операциям по резекции углов нижней челюсти при гипертрофии жевательных мышц, так как позволяет провести коррекцию атравматично, без нарушения целостности и функции жевательной мышцы. А совершенствование методики инъекций БТА под контролем ЭМГ позволяет учитывать состояние и реакцию мышц-антагонистов и синергистов на проводимую коррекцию нижней трети лица. Основная задача при проведении коррекции гипертрофии жевательных мышц — не нарушить функцию жевания. Поэтому подход к выбору методики коррекции должен исходить из индивидуальных скелетальных особенностей пациента. Стандартная схема коррекции (рис. 8, 9). Общее количество препарата 100 ед. Собственно жевательная мышца по 30 ед. с обеих сторон. Височная мышца (передняя, средняя, задняя порция) по 20 ед. с обеих сторон.

Lantox Результаты коррекции нижней трети лица представлены на: рис. 10 — до инъ-

екции, рис. 11 — через 14 дней после инъекции. До сих пор остается открытым вопрос о дозировках БТА и длительности миорелаксирующего эффекта. Стоит отметить тенденцию к поиску минимальной эффективной дозы введенного БТА. Наш клинический опыт инъекций БТА под контролем поверхностной ЭМГ в жевательные мышцы показывает, что снижение дозировки введения БТА в жевательные и височные мышцы с 100 ед. БТА до 70 ед. БТА не привело к изменению длительности миорелаксирующего эффекта. Длительное динамическое наблюдение за пациентами, получающими инъекции БТА, совершенно четко показало возможность изменения мышечного (жевательного и мимического) паттерна и стереотипов. При коррекции гипертрофии жевательной мышцы мы наблюдали решение не только эстетических, но и психологических проблем у пациентов. Новые алгоритмы эстетической коррекции лица с позиции индивидуальных особенностей позволяют достичь наглядных и эстетико-функционально прогнозируемых результатов. Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

89

Рентгенология в стоматологии

Цифровая объемная томография в дифференциальной диагностике хронического одонтогенного полипозного риносинусита А. А.Зубарева

М. А. Чибисова

М. А. Шавгулидзе

А. Л. Дударев

к. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова

Введение Диагностика и лечение хронического полипозного риносинусита остается сложной клинической проблемой. Полипозные риносинуситы являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух и составляют до 32 % в общей структуре лор-заболеваемости. В общей популяции распространенность полипов полости носа составляет 4 %. По данным Пискунова Г. З., Пискунова С. З. (2006), в 68 % случаев верхушки корней зубов располагаются в непосредственной близости к дну верхнечелюстной пазухи. Высокий процент случаев интимной анатомической связи зубов с верхнечелюстной пазухой обусловливает довольно частый переход воспалительного процесса с корней зубов на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Остается неразработанной лучевая симптоматика (качественный и количественный денситометрический анализ) одонтогенной формы хронического полипозного риносинусита [2].

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ

д. м. н., профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ

стических дегенераций параназальных синусов.

Материалы и методы исследования За период 2007—2012 годов на кафедре оториноларингологии с клиникой обследовано и проведено лечение 95 больных (мужчин — 44, женщин — 51; в возрастном интервале от 24 до 58 лет) с хроническим одонтогенным полипозным

Полипозные риносинуситы — одни из наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух и составляют до 32 % в общей структуре лор-заболеваемости.

Уточнить и систематизировать клинико-лучевую симптоматику хронического одонтогенного полипозного риносинусита как одной из клинических форм гиперпла-

риносинуситом. При этом наряду с клинико-инструментальными исследованиями (эндоскопия полости носа с применением 0° и 30° эндоскопов, исследование функции носового дыхания, стоматологическое обследование, клинический анализ крови, гистологическое исследование

Рис. 1а. Цифровая объемная томография: в режиме трехмерной «рентгенографии».

Рис. 1б. Цифровая объемная томография: в режиме трехмерной «рентгенографии».

Цель исследования

90

Дентал Юг

операционного материала) всем 95 пациентам была выполнена трехмерная компьютерная томография околоносовых пазух (3ДКТ ОНП) на обьемном томографе Galileos с программным обеспечением Galaxis («Сирона», Германия) с цифровой обработкой изображения и локальной денситометрией.

Результаты В корреляции с клинико-инструментальными данными, результатами цифровой объемной томографии разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволившие выделить форму хронического полипозного риносинусита одонтогенного генеза. У всех пациентов определялся очаг воспалительной одонтогенной природы (периодонтит — 24, остеомиелит верхней челюсти — 7, одонтогенные кисты — 15, ретинированные зубы — 3, травма дна верхнечелюстной пазухи — 17, инородные тела — 29, среди которых у 13 пациентов в качестве инородного тела обнаружен пломбировочный материал, у 12 — фрагменты корней зубов в просвете верхнечелюстных синусов, у 3 — фрагменты эндодонтических инструментов, у 1 — титановый имплантат). В результате данного стоматологического процесса преимущественным образом страдали верхнечелюстные синусы, на втором месте — клетки решетчатого лабиринта и значительно реже — лобный синус и клиновидная пазуха. Анамнестически у всех пациентов отмечено неадекватное эндодонтическое лечение премоляров и моляров верхней челюсти, проникновение одонтогенного инородного тела в просвет пазухи, экстракция зубов с повреждением замыкательной пластинки дна верхнечелюстной пазухи. Данные причины возникновения патологического процесса могут быть как на № 5 май'13

На правах рекламы

д. м. н., ассистент кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова

Рентгенология в стоматологии

фоне аллергического статуса больного, так и без него, что актуально отметить исходя из понимания развития полипозного процесса в синусах в целом. Исходно патологический полипозный процесс имел односторонний характер, ограниченный в проекции дна верхнечелюстной пазухи. При отсутствии аллергического дополнительного компонента заболевание вначале протекало малосимптомно. При наличии аллергического компонента к симптомам одонтогенного верхнечелюстного синусита присоединялась клиника сезонного или круглогодичного ринита. Жалобы больных заключались в дискомфорте и/или болевом синдроме в проекции заинтересованного зуба либо в постоперационной области после экстракции зуба и альвеолярной бухты пазухи, отмечены болевые ощущения в проекции заинтересованного синуса, субфебрилитет, головные боли, выделения из полости носа с кариозным запахом, затруднение носового дыхания, снижение остроты обоняния 1—2-й степени. Данные лор-обследования позволили выявить болезненность при пальпации и перкуссии в проекции пораженной пазухи, изменения эндоскопической картины полости носа на стороне поражения: застойная гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа — 100 % (95), увеличение в размерах носовых раковин — 86,3 % (82), слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе — 44,2 % (42), полипозные изменения в области средних носовых раковин — 48,4 % (46) и зоны хоан — 11,6 % (11), которые характеризовались формированием солитарных полипов. Обострение хронического процесса в синусе происходило на фоне переохлаждения, снижения иммунорезистентности, ОРВИ и носило характер острого гнойного верхнечелюстного синусита с наличием ороантрального сообщения (ОАС) — открытая форма в 17,9 % случаев (17 пациентов). В клиническом анализе крови у данной категории пациентов было отмечено увеличение СОЭ, увеличение уровня эозинофилов определялось степенью выраженности аллергической настроенности организма. Увеличение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдалось при обострении хронического процесса в синусе. По данным 3ДКТ ОНП — Sirona выявлено снижение пневматизации верхнечелюстного синуса в виде: ограниченного пристеночного в 28,4 % случаев (27 человек), кистоподобного в 15,8 % случаев (15), № 5 май'13

Рис. 1в. Цифровая объемная томография: в режиме трехмерной «рентгенографии».

Рис. 1г. Хронический гранулезный периодонтит 1.4, 1.5 зубов, нарушение целостности.

полиповидного утолщения слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи в 38,9 % случаев (37) на уровне верхушек корней пораженных зубов. Субтотальное, тотальное затемнения верхнечелюстной пазухи на стороне одонтогенного очага инфекции — 36,8 % (35), наличие горизонтального уровня экссудата — 61 % (58), дефекта замыкательной костной пластинки дна верхнечелюстной пазухи — 27,4 % (26), наличие ороантрального сообщения — 17,9 % (17), частичного затемнения передних и средних клеток решетчатого лабиринта — 13,7 % (13). (Рис. 1, а — в: больной Д., 56 лет; д — з: хронический одонтогенный полипозный правосторонний гаймороэтмоидит, полипоз полости носа справа, инородное тело правой верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал). Цифровая объемная томография: в режиме трехмерной «рентгенографии» — тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи (полипозные разрастания), в средней трети синуса определяется рентгенопозитивное инородное тело (локальная денситометрия 3060), частично затемнены передние и средние клетки решетчатого лабиринта; в режиме «панорамная зонография». Рис. 1г. Хронический гранулезный периодонтит 1.4, 1.5 зубов, нарушение целостности замыкательной пластинки дна правой верхнечелюстной пазухи в области 1.5 зуба.) Результаты гистологического исследования операционного материала — отечные полипы, фиброзно-отечные полипы с лейкоцитарной (нейтрофильной) инфильтрацией. В ряде гистологических исследований отмечено на фоне полипозной дегенерации синуса наличие грибкового тела, представленного чаще грибами рода Aspergillus spp, реже Candida spp, Penicillium spp и Alternaria spp. Оценивая частоту рецидивов хронического полипозного процесса в синусах одонтогенного генеза, можно отметить,

что частота рецидива зависит от степени адекватности и своевременности лечения одонтогенного очага инфекционно-воспалительного процесса.

Заключение Комплексное клинико-лучевое обследование 95 больных с хроническим одонтогенным полипозным риносинуситом позволило выделить данную форму в самостоятельную нозологическую единицу и подтвердить наличие полипозного процесса не только в верхнечелюстных

В ряде гистологических исследований отмечено на фоне полипозной дегенерации синуса наличие грибкового тела (Aspergillus spp, реже Candida spp, Penicillium spp и Alternaria spp). синусах, но и в других околоносовых пазухах, а также в полости носа. Доказана высокая эффективность трехмерной компьютерной томографии с локальной денситометрией в диагностике различных клинических форм хронического полипозного риносинусита и оценке эффективности его консервативного и хирургического лечения. Литература 1. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. Руководство для врачей. 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: МИА, 2006. — 548 с.

2. Чибисова М. А., Зубарева А. А. Цифровая объемная томография (3D GALILEOS/GALAXIS, «SIRONA») — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: СПбИНСТОМ, 2010. — 128 с. Дентал Юг

91

Менеджмент и маркетинг в стоматологии

Стоматологический маркетинг как экономический регулятор управления ЛПУ

И. М. Расулов

Т. А. Абакаров

М. Г. Будайчиев

Известно, что качество медицинской помощи определяется многими факторами: качеством материально-технической базы, уровнем квалификации медицинских работников, их заинтересованностью (в том числе и материальной) в достижении максимально высоких результатов и т. д. Воздействие этих факторов может быть прямым: например, качество медицинской помощи непосредственно зависит от квалификации врача, его добросовестности. Другие факторы действуют косвенно (опосредованно), создавая благоприятные или неблагоприятные условия для действия прямых факторов. Одним из таких факторов, во многом определяющим уровень качества медицинского обслуживания населения на любом уровне, является система управления. От того, как действует эта система, зависит и качество материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения, и заинтересованность медицинских работников и т. д., то есть вся совокупность основных параметров, влияющих на уровень качества медицинской помощи. В свою очередь, система управления конкретным медицинским учреждением существенно зависит от ряда общих факторов: уровня социально-экономического развития страны, принципов построения системы здравоохранения и т. д. Так, предполагается, что введение медицинского страхования усилит материальную заинтересованность коллектива медицинского учреждения в повышении эффективности своей работы и, следовательно, зависимость финансового положения лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) от результатов его работы.

Развитие в России товарно-денежных отношений существенно сказалось на условиях работы предприятий и организаций, в том числе и относящихся к сфере здравоохранения. Новым условиям деятельности любых организаций должен соответствовать и новый механизм управления. Поэтому вполне закономерными являются попытки многих руководителей использовать в своей работе принципы маркетинга — формы управления, которая обязана своим возникновением условиям современного рынка. Важнейшим элементом в системе маркетинга является его цель. Применительно к условиям здравоохранения рядом авторов предлагается следующая формулировка цели: удовлетворение спроса населения на медицинскую помощь, предоставление потребителю максимального набора услуг и в конечном счете повышение уровня жизни. Такая формулировка, на наш взгляд, не вполне точна, поскольку большинство специалистов в качестве главной цели маркетинговой службы рассматривают обеспечение рентабельной работы организации. От того, как будет организована работа медицинского учреждения, сегодня зависят объем и качество медицинской помощи, которую эта организация сможет оказывать населению завтра. Один из принципов маркетинга гласит: «маркетинг для учреждения, а не учреждение для маркетинга», что подчеркивает прагматический характер маркетинговой деятельности. Вместе с тем маркетинг как форма управления создает благоприятные объективные предпосылки для повышения уровня качества медицинского обслуживания населения.

Говоря о качестве медицинской помощи, следует учитывать ее многоплановость (многогранность). Качество медицинской помощи, оказываемой населению конкретным медицинским учреждением, характеризуют: • разнообразие ассортимента медицинских услуг пациентам; • уровень медицинской результативности услуг; • качество обслуживания (отношение к больному, качество оборудования, комфортность и т. д.). Введение маркетинга оказывает положительное влияние на все эти факторы. Важнейшей функцией маркетинга является изучение потребности населения в медицинских услугах того или иного профиля. Стремление в максимальной степени учесть имеющиеся у населения потребности создает заинтересованность медицинского учреждения при прочих равных условиях в расширении ассортимента оказываемых медицинских услуг, то есть объективно содействует повышению этой стороны качества медицинской помощи. К аналогичным результатам приводит и изучение предложения различных видов медицинских услуг. А это значит, что учреждение, стремясь опередить конкурентов, должно хорошо знать свои возможности и полностью их использовать, тщательно следить за достижениями в своей области, уделять время исследованиям наиболее перспективных направлений, создавая тем самым благоприятные условия для повышения качества медицинской помощи. Важнейшим фактором качества медицинского обслуживания является меди-

д. м. н., доцент, завкафедрой ортопедической стоматологии ДГМА

94

Дентал Юг

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ДГМА

к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ДГМА

№ 5 май'13

Менеджмент и маркетинг в стоматологии

цинская результативность услуги, которая определяется как конечный результат оказания медицинской помощи. Именно этот показатель интересует потребителя медицинской услуги в первую очередь. В этой связи качество медицинской услуги является одним из важнейших элементов, во многом определяющим возможности спроса на нее. Поскольку одной из основных задач маркетинговой деятельности является создание эффективного механизма реализации продукции в жестких условиях рынка, то при прочих равных условиях высокое качество медицинской помощи является тем фактором, который обеспечивает наилучшие возможности для реализации медицинских услуг, что создает благоприятные условия для эффективного функционирования медицинского учреждения. Это относится и к последнему аспекту качества медицинской помощи — качеству обслуживания, под которым понимают эффективную организацию приема больных, отношение медицинского персонала к пациентам, комфортность обслуживания и т. д. Все это побуждает службы маркетинга осуществлять постоянный и тщательный контроль за всеми составляющими качества медицинской помощи, анализировать

причины снижения качества и оперативно принимать меры по его повышению. Говоря о положительном влиянии маркетинга на уровень качества медицинского обслуживания населения, следует отметить, что маркетинг основывается на комплексном подходе к организации процесса воспроизводства. Качество медицинской помощи — важный с позиции маркетинга, но не единственный показатель, обеспечивающий решение главной цели — эффективное функционирование медицинского учреждения. В деятельности лечебно-профилактического учреждения необходимо помимо качества обслуживания учитывать и объемы оказания медицинской помощи, и ее стоимость. Эти три параметра тесно связаны между собой. Так, например, улучшение качества медицинской помощи сопровождается повышением затрат, что ухудшает финансовое положение учреждения. При возросшей хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений маркетинговая деятельность позволяет предотвратить или ослабить негативные моменты, влияющие на эффективность работы медицинских учреждений в условиях рыночных отношений. Современный маркетинг — продукт длительной эволюции, тем не менее любая

развивающаяся стоматологическая клиника проходит ее стадии в очень сжатые сроки, по мере увеличения численности штатов. Некоторые фирмы преодолевают значительную часть эволюционного маркетингового пути за 10—12 лет. Начав свое существование с одного-двух кресел и вырастая до 30 и более, они вынуждены подниматься на все более высокие ступени организации маркетинга, делая это более или менее успешно. Первая стадия — ориентация на простые продажи — характеризуется элементарными отношениями участников рынка: пациент платит за лечение, врач его осуществляет. Пациент приходит в клинику в связи с возникшей проблемой и мало или совсем не размышляет о мотивах выбора врача, не рассчитывает на особый подход к своей личности. В этой схеме отношений врач не особенно озабочен тем, как привлечь и удержать пациента или как обогатить свое мануальное мастерство искусством общения. И ни одна из сторон, ни потребитель услуг, ни их производитель, не задумывается о долговременности контактов и особых средствах их поддержания и развития. Отношения строятся по принципу сделки. От маркетинга здесь только один элемент — врач хочет увеличить число продаж и вся-

Компания «Медиком плюс» осуществляет комплексное оснащение оборудованием государственных и частных медицинских и стоматологических клиник любого уровня. Мы предлагаем вам: медицинскую мебель российских и украинских производителей, вспомогательное оборудование, рентгенологическое и диагностическое оборудование, оборудование для стерилизации и дезинфекции от заводов-изготовителей медицинской мебели и оборудования: VATECH, AZIMUT, VALENCIA, GEOMED, YOBOSHI, Strong, «Азов», «Ферропласт – Медикал», «КПЗ», «Миз-ма» и др.

Медицинская мебель «Панмед»

Azimut 400 A

Darta-SDS 3000

Компания является эксклюзивным представителем в ЮФО Россия, 350059, Краснодарский край, Краснодар, ул. Волжская, 43, литер Г4 таких фирм, как Fharma Dental, «Евразия», «ДЭМ и Ко» Тел.: (861) 234-16-99, 8 (918) 417-17-77; Факс (861) 234-16-99 и медицинской мебели «Панмед».

E-mail: medikom_plus@mail.ru

№ 5 май'13

Дентал Юг

95

Менеджмент и маркетинг в стоматологии

кий раз при этом зарабатывать как можно больше. Однако ориентация на простые продажи быстро исчерпывает свои потенциалы: хочешь больше заработать — больше размышляй о потребностях пациента, в том числе личностного плана. Продажа услуг с некоторыми аспектами маркетинга — вторая стадия развития рыночных отношений. Чтобы увеличить доходы, производителю товаров мало расширять сферу влияния на потребителей. В ход идет реклама, с помощью которой клиника старается запечатлеться в памяти пациента, да и сам он становится интересен: откуда узнал о клинике, как оценивает обстановку в лечебном учреждении. Неотвратимо также усиливается внимание к конкурентам — кто они, сколько их, чем отличаются? На основе такой информации появляется некоторая возможность понять, что же нужно делать, чтобы сохранился, а лучше всего увеличивался поток пациентов и, естественно, заработок. На третьей стадии маркетинга получают развитие отдельные его функции. Это означает, что, во-первых, выявление сведений о состоянии рынка услуг и потребителях становится целенаправленной и даже планомерной деятельностью, а во-вторых, полученные сведения влияют на принимаемые решения: какие услуги разворачивать, какие стратегии брать на вооружение в области рекламы, цен, кадров. На этой стадии в клинике (фирме) появляется обычно отдельный человек, отвечающий за маркетинг. Вкладываются некоторые деньги в локальные маркетинговые исследования, пока, как правило, недостаточно профессиональные и потому дающие информацию, малопригодную для принятия управленческих решений. На четвертой стадии маркетинговая ориентация клиники приобретает характер философии. Маркетинг становится краеугольным камнем организации. Любой работник клиники должен понимать важность маркетинга, чувствовать себя его участником. Теперь маркетинг не сфера деятельности конкретного человека и даже отдела из нескольких сотрудников. Теперь это часть забот всех и каждого. Центр маркетинга — потребитель услуг, поэтому он изучается всесторонне еще до появления в клинике, затем непосредственно в контактах с персоналом и после лечения. Интерес представляют его потребности — реальные и потенциальные, жизненные ценности и предпочтения, индивидуальные запросы, требования, притязания в области стоматологических услуг, общее состояние 96

Дентал Юг

здоровья, мнение о работе медицинского и обслуживающего персонала. Все эти сведения не просто ориентируют сотрудников фирмы на индивидуальность пациента, но становятся основой для обучения персонала, повышения его квалификации. Маркетинг превращается в постоянный вид деятельности профессионалов, который обеспечивает развитие всего коллектива. Известны различные концепции маркетинга. Практика показывает, что в том или ином объеме все они находят отражение в стоматологии. 1. Концепция совершенствования производства. 2. Концепция совершенствования товара. 3. Концепция интегрирования маркетинга. 4. Концепция просвещенного маркетинга. 5. Концепция маркетингового управления. 6. Концепция стратегического маркетинга. 7. Концепция маркетинга сделок (транспортного маркетинга). 8. Концепция маркетинга отношений. 9. Концепция максимаркетинга.

10. Концепция конкурентной рациональности. 11. Концепция мегамаркетинга. Как экономическая система маркетинг в стоматологической отрасли, с одной стороны, включает изучение спроса и предложения, ориентацию производства стоматологических товаров на их удовлетворение, адресность выпускаемой стоматологической продукции. С другой стороны, это целеустремленное активное воздействие на рынок стоматологических товаров и услуг. Иными словами, маркетинг в стоматологии есть экономический вид деятельности, направленной на удовлетворение спроса и предложения пациентом и врачом-стоматологом, производителем стоматологических товаров и стоматологическим учреждением посредством обмена соответствующих товаров и услуг. Одна из важнейших задач маркетинговых исследований в стоматологии — выявление реальных потребностей в соответствующих услугах, а также прогнозирование мотивации потенциального потребителя стоматологических товаров и услуг. Это обусловлено тем, что спрос на стоматологические товары и услуги может превышать предложение, вследствие чего цены на стоматологическом рынке будут диктоваться производителями этих услуг (стоматологическими учреждениями, заводами и др.). Кроме того, в реальной рыночной ситуации предложение стоматологических товаров и услуг может преобладать над спросом на них или предложение и спрос могут находиться в состоянии равновесия. При этом реализация стоматологической продукции и услуг, а также формирование цен на них в определенной степени будут за-

висеть от потребителя (стоматологических учреждений и пациентов). Следовательно, потребность в тех или иных видах стоматологических товаров и услуг в идеале должны определять маркетинговые исследования путем анализа соотношения между спросом на них и предложением. В современных условиях экономическая деятельность стоматологических субъектов должна быть гибкой и оперативно реагировать на конъюнктуру соответствующего рынка. Это обеспечивается за счет организационноуправленческой исследовательской и программно-контрольной функций маркетинга в стоматологической отрасли. Таким образом, в условиях функционирования рыночных механизмов регулирования и управления в стоматологии организация маркетинговых исследований, на наш взгляд, создает объективные условия и предпосылки для внедрения экономических методов в практику стоматологических учреждений и производителей стоматологических товаров и услуг в целях стимулирования их деловой активности, ресурсосбережения в отрасли, а также их эффективного функционирования. В итоге это позволит активизировать конкурентные отношения в стоматологической отрасли и приведет к повышению качества оказываемых услуг, производимых пломбировочных материалов и изделий стоматологического назначения. Литература 1. Алимский А. В. Генеральные направления совершенствования стоматологической службы// Труды стоматологической Ассоциации России. М., 2004. С.110—115.

2. Ашуров Г. Г. Маркетинг стоматологических товаров и услуг// Стоматология. 1997. Т. 76. № 3. С. 70—71.

3. Бойко В. В. Управление персоналом и внутренний маркетинг// Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2004. С. 116—119.

4. Котлер Ф. Маркетинг, менеджмент. СПб: Питер-Ком 1998. 896 с.

5. Москаев А. В. Маркетинговый аудит как стратегический инструмент укрепление стоматологического бизнеса// Труды Стоматологической Ассоциации России. М, 2004. 124 с.

6. Поршнев А. Г., Румянцева З. П., Саломатина Н. А. Управление организацией. М.: ИНФРА—М, 1999. 669 с.

7. Райс Д., Климен К. Преобразование системы здравоохранения США в контексте мирового процесса реформ// Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. № 4. С. 47—52.

8. Курбанов О. Р. Управление функционированием и развитием рынка стоматологических услуг. Теория и методология. М., 2007. 339 с. № 5 май'13

образование

Тема: Люминиры — новый путь к эстетике: теория, практика и клиническая демонстрация Дата проведения: 7–8 июня 2013 г. Место проведения: Москва

Лектор: др. Наргиз Шмидт, Нью-Йорк, США, владелица частной стоматологической клиники Smile in the City, профессор кафедры ортопедической стоматологии Нью-Йоркского университета..

1 день:

10:00–10:20 История создания люминиров. Революционное решение эстетической проблемы.

10:20–10:40 Современные тенденции стоматологии и требования пациентов. · Минимальная инвазивность манипуляций · Использование технологий компьютерного моделирования и изготовления реставраций · Высокая точность · Услуга, которую легко продать пациенту · Процветающая индустрия косметической стоматологии 10:40–11:30 Ч то такое люминиры? ·С равнение с другими технологиями изготовления виниров · Уникальность керамики Cerinate · Разрушение стереотипов о люминирах

11:45–13:30 Клинические этапы · Диагностика и выбор пациента · Оценка улыбки · Улыбка от люминиров · Поэтапная процедура установки 14:00–15:30 Практический курс · Установка люминиров · Подбор и коррекция цвета 15:45–18:00 Анализ ошибок и их предотвращение · Информирование пациентов · Анализ клинических случаев · Вопросы и ответы

2 день:

Клиническая демонстрация фиксации люминиров, анализ этапов лечения.

Стоимость курса — 1800 $ (участники получают сертификат от компании Den-Mat Holdings на право использования этой методики в практике, а также КУПОН НА БЕСПЛАТНОЕ ИЗГОТОВЛЕНИЕ 6 люминиров, себестоимость которого составляет 2100$). При оплате курса до 15 мая — скидка 10 %! Регистрация по телефону +7 926 774-29-15 или по электронной почте nivanova@russian-lumineers.ru

Тема: Продвинутый учебнопрактический курс по ортопедии

Тема: Расщепление альвеолярного гребня, синус-лифтинг

Дата проведения: 27 мая 2013 г. Место проведения: Краснодар

Дата проведения: 28 мая 2013 г. Место проведения: Краснодар

Лектор: Ким Эдуард Вадимович (г. Москва), стоматолог-ортопед, специалист по комплексной реабилитации, протезированию на имплантатах. Проходил стажировку в ведущих клиниках Германии и Южной Кореи.

Лектор: Хабиев Камиль Наильевич, президент группы компаний «Дентал Гуру» (г. Москва), практикующий врач имплантолог, член Европейской ассоциации остеоинтеграции (ЕАО).

Лекция: •в иды фиксации протезов на имплантатах, отличия и классификация.

• требования к абатментам, алгоритм решения сложных клинических случаев.

• немедленная нагрузка — когда она оправданна.

• разбор клинических случаев — возможные ошибки и осложнения и др. Практика: • снятие оттиска с уровня имплантатов и абатментов в разных клинических ситуациях; • подбор абатментов для решения разных клинических ситуаций; • разбор различных видов протезирования на имплантатах; • закрепление мануальных навыков при работе с компонентами имплантационных систем и др.

Лекция: • Концепция метода расщепления тонкого альвеолярного гребня с фантастическими результатами в кратчайшие сроки.

• Новейшая методика костной аугментации со специальной поддержкой и надежной фиксацией.

• Гарантированный и быстрый способ получения необходимого количества полностью готового к применению аутокостного материала.

• Показания и противопоказания к проведению операции синуслифтинга.

• Обзор различных остеопластических материалов. После лекции — практическое занятие.

Всем прошедшим курс выдаются сертификаты. Предварительная регистрация обязательна.

Всем прошедшим курс выдаются сертификаты. Предварительная регистрация обязательна.

Стоимость участия: 7000 руб. по предоплате, 9000 руб. без предоплаты. Тел. для справки и записи 8 (918) 033-01-33 E-mail: impro_krd@bk.ru

Стоимость участия: 7000 руб. по предоплате, 9000 руб. без предоплаты. Тел. для справки и записи 8 (918) 033-01-33 E-mail: impro_krd@bk.ru

№ 5 май'13

Дентал Юг

97

События и комментарии

Стоматологическому факультету КубГМУ — 50 лет! И. М. Быков

Т. В. Гайворонская

В. В. Еричев

С. В. Мелехов

Л. А. Скорикова

М. Н. Митропанова

Кубанский государственный медицинский университет входит в рейтинг десяти лучших медицинских вузов России. Его история началась в 1920 году, когда Кубано-Черноморский отдел народного образования принял решение об открытии в Екатеринодаре университета с тремя факультетами: медицинским, естественным и социально-историческим. Как раз в это время на Кубани оказались видные русские ученые-медики, которые уходили на юг вслед за Белой армией, но не смогли или не захотели покинуть родину. Их опыт и знания помогли становлению медицинского факультета, преобразованного в 1925 г. в Кубанский государственный медицинский институт. Свыше 40 лет в институте функционировал только один лечебный факультет, но в 1960-х годах он значительно расширил свой профиль. Сейчас их семь: лечебный, педиатрический, стоматологический, медико-профилактический, фармацевтический, факультеты довузовской подготовки и повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. На кафедре госпитальной хирургии

в 1953 году был открыт курс стоматологии на лечебном факультете, который возглавлял с 1953 по 1959 год доцент Юрий Иосифович Бернадский. В 1956 году на базе Краевой стоматологической поликлиники был открыт челюстно-лицевой стационар на 25 коек. Под руководством Ю. И. Бернадского практические врачи Л. М. Долгих, В. А. Киселев, В. П. Ковчун и В. П. Батиевская проводили научные исследования, результаты которых были обобщены в защищенных кандидатских диссертациях. Ю. И. Бернадский как руководитель, педагог, ученый, челюстно-лицевой хирург отличался высокой трудоспособностью, требовательностью к себе и подчиненным, оказывал непосредственную помощь в профессиональном росте молодых хирургов. Его ученик и последователь Виктор Андрианович Киселев стал инициатором открытия стоматологического факультета в 1963 году, был его первым деканом и в течение 30 лет заведующим кафедрой хирургической стоматологии. Его деятельность была многогранна. При участии В. А.

Киселева были открыты стоматологические поликлиники в городе и крае, центр по лечению детей с врожденными несращениями губы и неба, сосудистыми опухолями челюстно-лицевой области. На протяжении многих лет Виктор Андрианович был неизменным председателем краевого научного стоматологического общества. Первыми преподавателями кафедры хирургической стоматологии стали подготовленные из практических врачей В. П. Батиевская, В. П. Ковчун, Л. М. Долгих, Р. А. Свешникова, А. И. Баронов, Н. Ф. Киселева, В. И. Шульженко и В. А. Зак. Позднее кафедру пополнили преподаватели из числа выпускников КМИ: М. А. Авакимян, Н. А. Неделько, О. Д. Старченко, В. А. Волков, Г. Г. Свешников, О. В. Цымбалов, Т. В. Гайворонская, А. Г. Уварова, М. В. Мануйлова, В. Н. Ловлин, М. И. Кузьмин, Т. В. Гербова, С. К. Шафранова и другие. С 1993 по 2010 год кафедру возглавлял один из учеников профессора В. А. Киселева — Николай Андреевич Неделько. В 1986 году он защитил кандидатскую диссертацию по хирургическому лечению открытого прикуса. Результатом

Рис. 1. Профессор Бернадский Юрий Иосифович (1917—2006).

Рис. 2. Профессор Киселев Виктор Андрианович (1929—1993).

Рис. 3. Пофессор Пинский Исаак Харитонович (1916—2002).

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КубГМУ

98

Дентал Юг

д. м. н. , профессор, заведующая кафедрой челюстно-лицевой хирургии, проректор по учебной и воспитательной работе (КубГМУ)

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КубГМУ

к. м. н., профессор, заслуженный врач России, заслуженный работник здравоохранения Кубани, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии КубГМУ

к. м. н., доцент, заведующая кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КубГМУ

№ 5 май'13

На правах рекламы

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фундаментальной и клинической биохимии, декан стоматологического факультета КубГМУ

События и комментарии

Рис. 4. Профессор Царинский Михаил Маркович.

Рис. 5. Пофессор Неделько Николай Андреевич (1948—2010).

Рис. 6. Профессор Петросов Юрий Артемович (1927—2008).

этих разработок явилось научное направление — хирургическое лечение деформаций челюстно-лицевой области. В 1995 году Н. А. Неделько досрочно защитил докторскую диссертацию и в 1997 г. получил звание профессора. С 1986 по 1988 год он был деканом стоматологического факультета, с 1988 по 1991 год занимал должность проректора по учебной работе. Кафедра является учебно-методическим центром для практического здравоохранения: ведется подготовка аспирантов, клинических ординаторов, в том числе из зарубежных стран; ежегодно около 20 врачей стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов проходят курсы усовершенствования. В настоящее время кафедрой заведует доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Гайворонская, также она является проректором по учебной и

воспитательной работе Кубанского медицинского университета. По ее мнению, вуз занимает достойное место в структуре высшего профессионального образования России во многом благодаря четкой системе управления. Не случайно в июне 2010 года по результатам проведенного представителями Ассоциации по сертификации «Русский Регистр» аудита университет получил Сертификат соответствия требованиям международного стандарта Система менеджмента качества ISO 9001 — 2008. Эта система отражает многоуровневый характер управления образовательным процессом, что повышает статус и престиж диплома на международном уровне. История кафедры терапевтической стоматологии начинается с сентября 1965 года, когда в составе объединенной кафедры стоматологии был организован курс во главе с доцентом М. М. Царинским. Базой

курса была определена краевая стоматологическая поликлиника. В сентябре 1968 года курс был преобразован в кафедру. Контингент студентов возрос с 50 до 100 человек на каждом курсе. С 1970 года кафедра начала готовить клинических ординаторов и аспирантов. Много внимания коллектив кафедры уделяет методической работе, направленной на повышение качества преподавания. Кафедра терапевтической стоматологии проводит исследования новейших материалов и методик. Заключены договоры о научно-техническом сотрудничестве с ведущими мировыми производителями, в частности с фирмами VOCO (Германия), DMG (Германия), РD (Швейцария). Студенческий прием проводится бесплатно с использованием современных импортных и отечественных материалов и препаратов. На ежегодной научной студенческой

Рис. 7. Доцент Шульженко Владимир Ильич.

Рис. 8. Гайворонская Татьяна Владимировна, д. м. н., профессор, завкафедрой челюстнолицевой хирургии, проректор по учебной и воспитательной работе.

Рис. 9. Мелехов Сергей Владимирович, д. м. н., профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии.

№ 5 май'13

Дентал Юг

99

События и комментарии

Рис. 10. Еричев Валерий Васильевич, к. м. н., профессор, заслуженный врач России, заслуженный работник здравоохранения Кубани, завкафедрой ортопедической стоматологии.

Рис. 11. Митропанова Марина Николаевна, к. м. н., доцент, завкафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

Рис. 12. Скорикова Людмила Анатольевна, д. м. н., профессор, завкафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний.

конференции кафедра занимает призовые места. Ежегодно на кафедре получают консультативную помощь не менее пяти тысяч пациентов из городов и районов края, других регионов ЮФО. С 2005 года заведующим кафедры является доктор медицинских наук, профессор С. В. Мелехов. Богатая история у кафедры ортопедической стоматологии, основанной в 1968 году, эта дисциплина также с 1963 года преподавалась на стоматологическом курсе. Первым заведующим кафедрой был доктор медицинских наук, профессор Исаак Харитонович Пинский, который до этого возглавлял ортопедическое отделение краевой стоматологической поликлиники. Он организует и оборудует кафедру на базе краевой стоматологической поликлиники, оснащая ее всем необходимым для проведения учебного процесса и научно-исследовательской работы. Огромный вклад в становление кафедры внесли первые преподаватели: доценты З. П. Латий, Н. В. Сергичева, ассистенты: В. Ф. Журавская, М. Г. Максимча, Ю. А. Петросов, И. Б. Долбнев. С 1971 по 1984 год обязанности заведующего кафедрой исполняла доцент З. П. Латий. Коллектив кафедры пополнился преподавателями из выпускников Кубанского мединститута: С. И. Рисованный, А. Н. Литвинов, О. З. Онопченко. С 1984 по 1993 год кафедру возглавлял Юрий Артемович Петросов, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник здравоохранения Кубани, заслуженный деятель науки Кубани. Более шестидесяти лет Ю. А. Петросов работал в стоматологии, из них около 40 лет в Кубанском медицинском университете. С 1993 года и по настоящее время кафедру ортопедической стоматоло-

гии возглавляет кандидат медицинских наук, профессор Валерий Васильевич Еричев, который с 1988 по 2012 год был деканом стоматологического факультета. Кафедра детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии была организована в ноябре 1989 года в связи с потребностью в повышении уровня подготовки врача-стоматолога в специфически сложном разделе его работы — детской стоматологии, а также в связи с организационно-методическими проблемами профилактики стоматологической патологии в детском возрасте. Основал кафедру к. м. н., доцент Владимир Ильич Шульженко, который более 35 лет занимается вопросами хирургического лечения детей с несращениями губы и неба. В 2003 году отделение детской челюстно-лицевой хирургии переведено из Краевой стоматологической поликлиники в Детскую краевую клиническую больницу. Отделение теперь служит клинической базой кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии. В настоящее время кафедру возглавляет кандидат медицинских наук, доцент Марина Николаевна Митропанова. Стараниями сотрудников кафедры сформирована база данных детей-инвалидов с ВПЛ и их семей по Краснодарскому краю. Этот проект победил в общероссийском конкурсе «Лига здоровье нации». Открытая в 1998 году кафедра пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний одна из самых молодых на факультете. С 2004 года при непосредственном участии основателя кафедры, ставшей впоследствии ее руководителем, доктора медицинских наук, профессора

Людмилы Анатольевны Скориковой на кафедре прошли подготовку 37 интернов и 19 ординаторов по специальностям «стоматология», «стоматология терапевтическая» и «стоматология ортопедическая». Независимые эксперты отмечают позитивные перемены, которые произошли в университете в последние годы. Многие связывают их с приходом Сергея Николаевича Алексеенко, назначенного в 2008 году на должность ректора. По словам коллег, он обладает способностью к стратегическому видению, комплексному восприятию и решению возникающих проблем по реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. По инициативе администрации вуза в 2009 году создан межкафедральный Центр практических навыков, который возглавил Андрей Анатольевич Сухинин. В ЦПН студенты, врачи-интерны и ординаторы имеют возможность совершенствовать стоматологическое мастерство в фантомных классах, оснащенных современным оборудованием (аппарат CEREC фирмы Sirona, фантомы фирмы Frasako и др.). В хирургическом классе есть возможность проводить весь спектр стоматологических амбулаторных операций с использованием биофантомов. Комплектация центра современными тренажерами позволяет проводить тренинги по базовому курсу сердечно-легочной реанимации. Активно работает на факультете Студенческое научное общество (СНО), руководит которым кандидат медицинских наук, доцент Ирина Кирилловна Севастьянова. Это творческий центр, где студенты помогают друг другу готовиться к олимпиадам и конкурсам, где рождаются новые идеи

100

Дентал Юг

№ 5 май'13

События и комментарии

Рис. 13. Сергей Николаевич Алексеенко, ректор ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России.

Рис. 14. Сухинин Андрей Анатольевич, к. м. н., доцент, завцентром практических навыков.

и, как следствие, появляется желание их реализовывать. Такую возможность дает участие в губернаторских и общероссийских проектах. В 2012 году Департаментом молодежной политики Краснодарского края была впервые проведена Кубанская школа инноваторов. Наши студенты получили возможность для представления своих научных проектов и вошли в число финалистов. В проекте «У. М. Н. И. К.» пять наших студентов стали победителями, и это пробуждает в них интерес к большой науке. Возможно, эти разработки станут темами их диссертационных работ. Сегодня на факультете имеется возможность беспрерывного научного роста от студента до кандидата медицинских наук и далее… В 2009 году был открыт и успешно функционирует диссертационный совет № 208.038.02 по защите кандидатских и докторских диссертаций по трем специальностям: «биохимия», «стоматология», «патофизиология». В 2012 г. деканом факультета назначен профессор Илья Михайлович Быков, который с 2004 года заведует кафедрой фундаментальной и клинической биохимии, является председателем диссертационного совета № 208.038.02 Кубанского государственного медицинского университета. Нынешнее руководство стоматологического факультета достойно продолжает традиции своих предшественников. В 2013 году стоматологический факультет отмечает 50-летний юбилей. В рамках празднования 50-летия со дня образования стоматологического факультета руководством и сотрудниками вуза разработана обширная научно-практическая программа.

27—28 февраля 2013 года на базе КубГМУ была проведена стоматологическая

конференция совместно с фирмой 3М, посвященная актуальным вопросам ортопедической стоматологии.

1—2 марта прошли I Всероссийские студенческие стоматологические игры, посвященные памяти основателя стоматологического факультета КубГМУ профессора Виктора Андриановича Киселева. Их прототипом стали Олимпийские игры, в которых соревнования проходят по различным видам спорта, а в стоматологических играх — по всем направлениям стоматологии. Цель, которая была поставлена перед организаторами состязания, — вовлечение студентов в практику стоматологической деятельности, повышение интереса к профессии. В рамках мероприятия была проведена научно-практическая конференция, на которой вниманию студентов и практических врачей был представлен ряд докладов, подготовленных профессорско-преподавательским составом вуза и фирмами-спонсорами. После проведения Всероссийских студенческих стоматологических игр в адрес администрации и профессорско-преподавательского состава КубГМУ от руководства вузов-участников и самих конкурсантов поступили письма со словами благодарности, где были отмечены высокий уровень конкурсов и отличная работа сотрудников, обеспечивших проведение игр. Студентов нашего вуза, победителей стоматологических игр, ректор Сергей Николаевич Алексеенко премировал поездкой на 35-ю Международную стоматологическую выставку в Кёльне в 2013 году. Также в рамках празднования юбилея планируется издание посвященного основателю стоматологического факультета профессору Виктору Андриановичу Киселеву юбилейного сборника «Кубанский научный

№ 5 май'13

Рис. 15. Севастьянова Ирина Кирилловна, к. м. н., доцент.

Рис. 16. Быков Илья Михайлович, д. м. н., профессор, завкафедрой фундаментальной и клинической биохимии, декан стоматологического факультета.

медицинский вестник», который входит в перечень изданий, рекомендуемых ВАК. В конце мая планируется проведение всероссийской стоматологической выставки «Дентима», где сотрудниками медицинских университетов, частнопрактикующими врачами будут представлены доклады по всем стоматологическим направлениям. Администрация ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России планирует расширить план мероприятий по празднованию 50-летия стоматологического факультета, ожидается, что торжества по случаю юбилея пройдут и предстоящей осенью. Просьба к выпускникам Кубанского медицинского института им. Красной Армии, в дальнейшем переименованного в академию, а сейчас Кубанский государственный медицинский университет, откликнуться и принять активное участие во всех мероприятиях, проводимых в Alma mater! Дентал Юг 101

События и комментарии

Три дня открытий, новинок и актуальных тем Три дня открытий, новинок и актуальных тем подарили стоматологическому сообществу региона Нижневолжский стоматологический форум и 12-я Специализированная выставка «Дентал-Экспо. Волгоград», проходившие с 27 по 29 марта в выставочном комплексе «ЭКСПОЦЕНТР». Широкую официальную поддержку мероприятию оказали Министерство здравоохранения Волгоградской области, Волгоградская региональная ассоциация стоматологов, РОСИ — ассоциация «Стоматологическая индустрия», Волгоградский государственный медицинский университет, Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии. Проект, объединяющий достижения стоматологической индустрии и серьезную деловую программу, вызвал интерес ведущих производителей в области стоматологии, профессионалов-стоматологов и зубных техников. На торжественной церемонии открытия присутствовали С. В. Поройский — декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, д. м. н.; В. В. Садовский — президент Стоматологической ассоциации России, директор Национального института информатики, анализа и маркетинга в стоматологии; В. Д. Вагнер — заместитель директора Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор; С. М Гаценко — президент общественной организации «Волгоградская региональная ассоциация стоматологов», главный врач ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», к. м. н.; В. Ф. Михальченко — главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Волгоградской области, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Волгоградский

102

Дентал Юг

государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, д. м. н.; Х. Ю. Салямов — главный врач ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника», заслуженный врач РФ, доцент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного университета, к. м. н.; О. В. Шевченко — вице-президент Профессионального общества гигиенистов стоматологических России, к. м. н. Почетные гости отметили высокую значимость форума, а также то, что уровень его организации и год от года растущая экспозиция выставки вполне позволяют перевести его в статус международных. Радостных эмоций церемонии добавило награждение победителей и призеров сразу двух конкурсов: «Лучший по специальности» в номинации «Стоматология» и «Гигиенист стоматологический — 2013». Сразу после официальной церемонии открытия стартовала крупная межрегиональная научно-практическая конференция «Доказательная медицина в стоматологии». Доказательная медицина — термин, возникший в начале 1990-х годов прошлого века и быстро получивший распространение по всему миру. По своей сути это не новая наука, скорее, ее можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации, добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. В современных условиях методы доказательной медицины должны найти широкое применение в стоматологической практике, — сошлись во мнении докладчики. Юридические аспекты деятельности врачей, изменения законодательства и другие проблемы, с которыми приходится сталкиваться медицинским учреждениям и

врачам, обсуждались в ходе круглого стола по актуальным вопросам стоматологии, прошедшего при участии В. В. Садовского и В. Д. Вагнера. Также в рамках форума для руководителей стоматологических клиник впервые прошел семинар автора книги «Прибыльная стоматология: советы владельцам и управляющим» К. В. Бородина о 44 малобюджетных способах увеличения прибыли.

28 марта в ходе выступлений докладчиков на конференции «Документальная преграда от двух главных «партнеров»: органов надзора и пациентов» были освещены правовые аспекты работы стоматологов. В этот же день участников собрал и симпозиум «Федеральная программа профилактики стоматологических заболеваний. Роль гигиениста стоматологического». Форум включил различные семинары по инновационным решениям в имплантологии, ортодонтии, эндодонтии, хирургии и современным методам отбеливания зубов. Познакомиться с новинками отрасли посетители смогли благодаря выставке «Дентал-Экспо.Волгоград», действовавшей в течение трех дней. В экспозиции приняли участие более 50 фирм-производителей и поставщиков не только из 20 регионов России, но и зарубежья. Свою продукцию гостям мероприятия представили такие известные в своем сегменте компании, как ЗАО «СтомаДент» (Москва), ООО «ТД «Владмива» (Белгород), GC Europe N.V. (Ростов-на-Дону), XingXing (Китай), ООО Наири-Х (Казань), ООО «Ванвей Биомед» (Москва), ЗАО «Европлант» (Москва), ООО «ОЛТА» (Волгоград) и многие другие. Трехдневный форум и выставка вызвали самые положительные отзывы участников. А уже осенью стоматологов ждет другое значимое мероприятие — Volga Dental Summit. К. Матвеева, журналист пресс-службы ВК «ВолгоградЭКСПО»

№ 5 май'13

События и комментарии

Форум стоматологов в Ставрополе С 4 по 6 апреля в Ставрополе в выставочном центре «Прогресс» прошел XII Форум «Стоматология Ставрополья». В его рамках состоялась XLVII Научнопрактическая конференция стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», специализированная выставка стоматологического оборудования, материалов и лекарственных препаратов. Мероприятие организовано при официальной поддержке Министерства здравоохранения Ставропольского края, администрации города Ставрополя, Ассоциации стоматологов России, Ассоциации стоматологов Ставропольского края, Ставропольского государственного медицинского университета. На выставке свою продукцию представили более пятидесяти компаний из различных регионов России. Экспозиция выставки — новейшие разработки производителей стоматологического оборудования, инструментов, принадлежностей и материалов, специализированная фармацевтическая продукция, средства гигиены. Выставка интересна, в

№ 5 май'13

первую очередь, специалистам в области стоматологии: практикующим врачам, владельцам клиник, студентам и преподавателям профильных учебных заведений. Посетителя, не знакомого с тонкостями ремесла, привлекали предложения компаний, занимающихся производством или реализацией всевозможных средств по уходу за полостью рта. Важная часть мероприятия — его научная программа. XLVII Научно-практическая конференция стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» прошла 4—5 апреля. Организованная совместно с краевым министерством здра-

воохранения, Ассоциацией стоматологов и учеными Ставропольского государственного медицинского университета, она включала в себя совещания специалистов, а также научные доклады ведущих стоматологов края. За годы работы выставка «Стоматология Ставрополья» стала популярной среди стоматологической общественности Ставрополья. Особое внимание уделяют выставке специалисты. Из 2800 человек, побывавших на выставке, 99 % были профессиональные стоматологи. Автор Н. Паршина

Дентал Юг 103

13-Я СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ВЫСТАВКА «ДЕНТИМА» 3-Я СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «НАУКА И ПРАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ» 8-Я МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ Краснодар, ул. Зиповская, 5, ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР», пав. № 1

29 мая 2013 г.

10. 00

Начало работы 1-го дня выставки «Дентима» для посетителей.

10. 30—11. 00

Церемония официального открытия 13-й Стоматологической выставки «Дентима», 3-й Специализированной конференции «Наука и практика в стоматологии», 8-й Международной конференции зубных техников. Сцена.

Конференц-зал № 1 11. 00—18. 00

3-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии». Организаторы: Стоматологическая ассоциация Краснодарского края (СтАКК), Кубанский государственный медицинский университет, ООО «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компаний ITE).

Программа конференции 11. 00—12. 00

Рабочее совещание по вопросу аттестации на получение квалификационных категорий врачами-стоматологами всех специальностей, работающими в государственных, муниципальных, частных и ведомственных стоматологических структурах. Приглашаются врачи, заинтересованные в данной информации, и в обязательном порядке — врачи, которые будут проходить аттестацию во втором полугодии 2013 г. При себе иметь flesh-накопитель. Докладчик: Луценко А. Н., председатель экспертного совета по стоматологии аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный специалист-стоматолог Министерства здравоохранения Краснодарского края, советник главы администрации (губернатора) Краснодарского края, член правления СтАКК.

12. 00—13. 00

Эстетические аспекты ортопедического лечения. Докладчик: Meshke Karl Peter, доктор медицины, почетный профессор КубГМУ (Вупперталь, Германия).

13. 00—14. 00

Методика коррекций аномалий прикуса Soulet-Besombes. Всегда ли нужны брекеты. Докладчик: Jurgen Andre, доктор медицины, директор Института холистической медицины (Зальцбург, Австрия).

14. 00—15. 00

Применение аппаратов многонфукциональной коррекции MRC в стоматологической практике. Докладчик: Нильс Халсинк, доктор медицины, продукт-менеджер MRC Europe (Niels Hulsink, MRC Нидерланды).

15. 00—15. 30

Микропротезирование. Современные подходы использования адгезионных реставраций. Докладчик: Чавушьян К. Д., к. м. н., директор клиники «Да Винчи» (Ставрополь).

15. 30—16. 00

Влияние постурального синдрома на результаты стоматологического лечения. Докладчик: Божков А. В., ортопед-подолог, постуролог, частнопрактикующий врач (Краснодар).

16. 00—16. 30

Гидростатические окклюзионные приспособления для лечения функциональных нарушений жевательного аппарата. Приемлемая технология для практического здравоохранения. Докладчик: Ермошенко Р. Б., завкафедрой стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Министерства здравоохранения РФ, к. м. н., доцент, президент СтАКК.

16. 30—17. 00

Способы достижения оптимального эстетического результата. Докладчик: Хатит Р. А., хирург-имплантолог, частная практика: клиника «Росс-Дент» (Краснодар), ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Министерства здравоохранения РФ, член правления СтАКК.

17. 00—17. 30

Эргономические аспекты работы врача стоматолога. Почему мы болеем. Докладчик: Старченко В. И., ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС КубГМУ.

17. 30—18. 00

Фотографирование в практике врача стоматолога. Цветопередача. Докладчик: Рябичко А. (ОСК — Ростов-на-Дону).

Конференц-зал № 2 08. 30—11. 00

8-я Международная конференция зубных техников. Организаторы: Клуб зубных техников ЮФО, Кубанский государственный медицинский университет, ООО «КраснодарЭКСПО (в составе группы компаний ITE).

Программа конференции 09. 00—11. 00

Финал конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских колледжей Краснодарского края. Организатор: Краснодарский краевой базовый медицинский колледж, Стоматологическая ассоциация Краснодарского края. Оргкомитет: Луценко А. Н., Табатадзе Т. Р., Борискова И. В., Молчанов С. В., Носов В. В. Жюри: профессор К. П. Мешке (Германия) — председатель; Ибрагимов О. Р., Черномаз Л. А.

11. 00—18. 00

Металлокерамика. Беспрецедентный мастер-класс с нанесением масс различных производителей. Мастер-класс будет проходить на моделях, приближенных к естественным зубам. У каждого будет своя модель с различным цветом и формой зубов. В рамках мастер-класса консультация профессора К. П. Мешке (Вупперталь, Германия). Нанесение композита для облицовки телескопов. Участие в конференции: 7000 руб. Для членов СтАКК 5000 руб. Регистрация участников. Тел.: +7 918 676-72-34, +7 918 3-777-199.

Конференц-зал № 3 11. 00—11. 50

Неудачи в имплантологии: распространненость, факторы риска, контроль, предотвращение. Докладчик: Виктор Поларей (Германия) — D. M. D., исследователь в тканевой инженерии и клеточной культуре, преподаватель и консультант по челюстно-лицевой хирургии и клинической стоматологии University of Mainz (Германия), руководитель последипломного образования — сертификации Немецкой ассоциации челюстно-лицевой хирургии, преподаватель клиники челюстно-лицевой хирургии University of Mainz (Германия), Государственный университет медицины и фармации имени Н. Тестемицану (Кишинев, Молдова). Организатор: «Альфа Гейт Лайн» (Краснодарский край).

11. 50—12. 30

Современные методики диагностики и неинвазивного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой, средней степени. Докладчик: Наконечный Д. А., ассистент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии. Организатор: Hexagon International (Москва).

12. 30—13. 00

Современные подходы к отбеливанию зубов. Эффективные методики достижения долгосрочного результата в различных клинических ситуациях. Демонстрационный мастер-класс на пациенте, дискуссия по возникшим вопросам. Докладчик: Еременко О. С. Окончила Омскую Государственную медицинскую академию (ОмГМА), интернатура — Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО), специализация по ортопедической стоматологии «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, специализация по терапевтической стоматологии «Институт усовершенствования врачей» МЧ, преподаватель «Института развитя инновационной стоматологии», врач-стоматолог клиники «Бельта». Организатор: Геософт (Москва).

13.00—15.00

Региональная научно-практическая конференция для врачей-офтальмологов: «Инновации 21 века в офтальмологии». Организатор: Краснодарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова, совместно с региональным отделением ООР.

15. 00—15. 40

Новая революционная методика расщепления гребня. Докладчик: Хабиев К. Н., практикующий врач-имплантолог, внедряющий научные разработки в практике, член Европейской ассоциации остеоинтеграции (ЕАО), член ICOI (международный конгресс стоматологической имплантологии). Организатор: «Дентал Гуру» (Москва).

15. 40—16. 10

Современные достижения Planmeca DVT CT для стоматологии. Докладчик: Унароков А. К., специалист в области ортопедической и эстетической стоматологии, главный врач стоматологического центра «Дента», обучение у профессора М. Фрадеани, руководитель компании «Арион-Юг» (Краснодар).

18. 00

Окончание работы 1-го дня выставки «Дентима».

30 мая 2013 г.

10. 00

Для членов СтАКК участие в конференции бесплатное. Начало работы 2-го дня выставки «Дентима» для посетителей.

Конференц-зал № 1 11. 30—18. 00

Конференция «Документальная преграда от двух главных «партнеров»: органов надзора и пациентов». Организатор: Факультет инновационной стоматологии (Москва).

Программа конференции 11. 30—13. 30

Ежедневная жизнь стоматологической клиники в рамках правового поля. Баланс между реальной практикой и необходимым документооборотом. Документальная преграда от органов надзора. Проверки органов надзора. Контроль качества медицинской помощи. Докладчик: Габай П. Г., директор «Профессорской стоматологии «22 век» и Факультета инновационной стоматологии, юрисконсульт по медицинскому праву.

13. 30—14. 00

Вопрос-ответ.

14. 00—14. 45

«Карточка для прокурора!» Медицинские и юридические аспекты заполнения карты стоматологического пациента. Информирование согласия пациента. Докладчик: Снитковский А. А., научный руководитель Факультета инновационной стоматологии, главный врач «Профессорской стоматологии «22 век».

14. 45—15. 15

Вопрос-ответ.

15. 15—16. 30

Документальная преграда от пациентов. Алгоритм ведения медицинской документации. Контроль качества медицинской помощи. Просто о сложном! Докладчик: Габай П. Г., директор «Профессорской стоматологии «22 век» и Факультета инновационной стоматологии, юрисконсульт по медицинскому праву.

16. 30—17. 00

Планирование и оформление схем лечения

17. 00—18. 00

Вечер вопросов и ответов. Докладчики: Габай П. Г., Снитковский А. А. Для участников конференции, являющихся членами СтАКК, скидка 5 % на приобретение сборника юридических материалов «Документальная «преграда» от пациентов и органов надзора».

Конференц-зал № 2 10. 30—18. 00

Эндодонтические аспекты в ортопедии: что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист. Цели эндодонтического лечения перед протезированием. Планирование эндодонтического лечения в зависимости от ортопедической конструкции (клинические и рентгенологические проверки). Факторы, влияющие на прочность зубов на всех этапах лечения. Биомеханика обработки корневого канала и вертикальные трещины корня. Влияние корональной герметизации на прогнозирование эндодонтического и ортопедического лечения. Алгоритм принятия решения о перелечивании. Алгоритм принятия решения о сроках и последовательности восстановления зубов после эндодонтического лечения. Штифт и надстройка (Post & Core). Мифология «армирования корня». Функция штифта и надстройки. Истинная анатомия каналов. Подготовка канала под ортопедическую конструкцию: кем, когда и как. Разбор существующих штифтовых систем: стальные, циркониевые, титановые, стекловолоконные. Эффект «обруча»: определение и клинические рекомендации. Что должен знать ортопед о современной эндодонтии. Кисты, гранулемы — или «что это?». Вертикальный перелом корня. Синдром треснувшего зуба. По окончании курса выдаются сертификаты. Участие платное. Для членов СтАКК скидка на участие в курсе. Регистрация участников: +7 918 48-33-903, Михаил Певзнер; +7 918 438-23-61, Юлия Лапина. Организатор: образовательный центр IDG (Краснодар).

Конференц-зал № 3 10. 00—10. 30

Конференция секции РСО «Операционный микроскоп в стоматологии»

Программа конференции 10. 00—10. 30

Регистрация участников.

10. 30—12. 00

Часто задаваемые вопросы по эндодонтии. Обработка и ирригация корневых каналов, калибр необходимого расширения в апексе, объем и процент ирригационных растворов. Докладчик: Илья Мер, частная эндодонтическая практика (Москва).

12. 15—13. 45

Тактика «взрослого» стоматолога при лечении обратимого и необратимого пульпита у детей. Докладчик: Антонина Гецман, «Дентал Фэнтези» (Москва).

14. 15—15. 45

Секреты эргономики работы на стоматологическом приеме. Докладчик: Андрей Долгих, «Анира Дентал» (Новосибирск).

16. 00—17. 30

От эндодонтии к реставрации. Минимально инвазивные решения. Докладчик: Максим Белоград, «Белый Град» (Кременчуг, Украина). Участие в конференции: 3000 руб. Для членов РСО и членов СтАКК участие в конференции — 1000 руб. Регистрация на мероприятие будет проводиться непосредственно в зале перед началом конференции и на выставке, на стенде компании «Ай Макс». Телефон для регистрации в Москве +7 (499) 24-55-270, Юна Михалева.

18. 00

Окончание работы 2-го дня выставки «Дентима».

31 мая 2013 г.

10. 00

Начало работы 3-го дня выставки «Дентима» для посетителей.

Конференц-зал № 1 10. 00—13. 00

3-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии». Организаторы: Стоматологическая ассоциация Краснодарского края, Кубанский государственный медицинский университет, ООО «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компаний ITE).

Программа работы 10. 00—13. 00

Круглый стол.

• Особенности лицензирования деятельности среднего медицинского персонала для индивидуальных пред-принимателей. Докладчики: Маслова И. Н., юрист Стоматологической ассоциации Краснодарского края, частная юридическая практика (Краснодар); Табатадзе Т. Р., главный специалист по управлению сестринской деятельностью, директор ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» Министерства здравоохранения Краснодарского края, член правления СтАКК.

• Нормативная база по рентгенологическим вопросам в стоматологии. Проблемы, пути решения. Докладчик: Луценко А. Н., главный внештатный специалист-стоматолог Министерства здравоохранения Краснодарского края, советник главы администрации (губернатора) Краснодарского края, член правления СтАКК.

• Актуальные вопросы в стоматологии. Докладчик: Ермошенко Р. Б., завкафедрой стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Министерства здравоохранения РФ, к. м. н., доцент, президент СтАКК. Для членов СтАКК участие в выставке бесплатное.

11. 00—12. 00 15. 00

генеральный партнер выставки

Конференц-зал № 3

BIO PEEK: альтернатива металлической имплантации зубочелюстной системы. Докладчик: Федоренко О. С., директор клиники хирургической стоматологии (Сочи). Организатор: SisoMM (Хасселт, Бельгия). Окончание работы 3-го дня выставки «Дентима».

организаторы конференции

генеральный информационный спонсор

Клуб зубных техников

ЮФО

генеральный информационный партнер

генеральный интернет-партнер

События и комментарии

Стоматологическая ассоциация Краснодарского края А. П. Сумелиди

главный редактор журнала «Дентал Юг»

Стоматологическая ассоциация Краснодарского края совместно с Кубанским медицинским университетом при поддержке ООО «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компаний ITE) выступает организатором 3-й Специализированной конференции «Наука и практика в стоматологии», проводимой с 29 по 31 мая 2013 года в рамках 13-й Стоматологической выставки «Дентима» в Краснодаре. Ниже представлены мероприятия СтАКК в рамках выставки «Дентима».

Первый день

Конференц-зал № 1 Рабочее совещание «Аттестация спе­ ци­­­а­листов». Дата и время проведения 29.05.2013, 11.00—12.00 (ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР», Краснодар, ул. Зиповская, 5, Павильон № 1, конференц-зал № 1). Рабочее совещание по вопросу атте­ стации на получение квалификацион­ ных категорий врачами-стоматологами всех специальностей, работающими в государственных, муниципальных, частных и ведомственных структурах. Приглашаются врачи, заинтересованные в данной информации, и врачи, которые будут проходить аттестацию во втором полугодии 2013 г. При себе иметь fleshнакопитель. Докладчик Луценко А. Н., главный внеш­ татный специалист-стоматолог Министер­ ства здравоохранения Краснодарского края, советник главы администрации (губернатора) Краснодарского края, член правления СтАКК. Лекции. Дата и время проведения: 29.05.2013, 12.00—18.00 (ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР», Краснодар, ул. Зиповская, 5, Павильон № 1, конференц-зал № 1).

1. Эстетические аспекты ортопедиче­ ского лечения. Докладчик Meshke Karl Peter, доктор медицины, почетный профессор КубГМУ (Вупперталь, Германия).

2. Методика коррекций аномалий при­ куса Soulet-Besombes. Всегда ли нужны брекеты. Докладчик Jurgen Andre, доктор меди­ цины, директор Института холистической медицины (Зальцбург, Австрия).

3. Применение аппаратов многонфук­ циональной коррекции MRC в стомато­ логической практике. Докладчик Нильс Халсинк, доктор ме­ дицины, продукт-менеджер MRC Europe (Niels Hulsink, MRC Нидерланды).

4. Микропротезирование. Современные подходы использования адгезионных реставраций.

108

Дентал Юг

Докладчик Чавушьян К. Д., к. м. н., ди­ ректор клиники «Да Винчи» (Ставрополь).

5. Влияние постурального синдрома на результаты стоматологического лечения. Докладчик Божков А. В., ортопед-по­ долог, постуролог, частнопрактикующий врач (Краснодар).

6. Гидростатические окклюзионные при­ способления для лечения функциональных нарушений жевательного аппарата. При­ емлемая технология для практического здравоохранения. Докладчик Ермошенко Р. Б., завкафедрой стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Мини­ стерства здравоохранения РФ, к. м. н., доцент, президент СтАКК.

7. Способы достижения оптимального эстетического результата.

СтАКК совместно с КубГМУ при поддержке ООО «КраснодарЭКСПО» (в составе группы компаний ITE) выступает организатором конференции «Наука и практика в стоматологии». Докладчик Хатит Р. А., хирург-импланто­ лог, частная практика: клиника «Росс-Дент» (Краснодар), ассистент кафедры стомато­ логии ФПК и ППС КубГМУ Министерства здравоохранения РФ, член правления СтАКК.

8. Эргономические аспекты работы врача стоматолога. Почему мы болеем. Докладчик Старченко В. И., ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС КубГМУ.

9. Фотографирование в практике врача стоматолога. Цветопередача. Докладчик Рябичко А. (ОСК — Ростов-наДону). Конференц-зал № 2 8-я Международная конференция зубных техников.

Организаторы: Клуб зубных техников ЮФО, Кубанский государственный медицин­ ский университет, ООО «КраснодарЭКСПО (в составе группы компаний ITE).

1. Финал конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских колледжей Краснодарского края. Организатор: Краснодарский краевой базовый медицинский колледж, Стоматоло­ гическая ассоциация Краснодарского края.

2. Металлокерамика. Мастер-класс.

Второй день

Конференция «Документальная преграда от двух главных «партнеров»: органов надзора и пациентов». Дата и время про­ ведения: 30.05.2013, 11.00—18.00 (ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР», Краснодар, ул. Зиповская, 5, Павильон № 1, конференц-зал № 1). Организатор: Факультет инновационной стоматологии (Москва).

1. Ежедневная жизнь стоматологической клиники в рамках правового поля. Баланс между реальной практикой и необходимым документооборотом. Документальная преграда от органов надзора. Проверки органов надзора. Контроль качества ме­ дицинской помощи. Докладчик Габай П. Г., директор «Про­ фессорской стоматологии «22 век» и Фа­ культета инновационной стоматологии, юрисконсульт по медицинскому праву. Вопрос-ответ.

2. «Карточка для прокурора!» Медицин­ ские и юридические аспекты заполнения карты стоматологического пациента. Ин­ формирование согласия пациента. Докладчик Снитковский А. А., научный руководитель Факультета инновационной стоматологии, главный врач «Профессор­ ской стоматологии «22 век». Вопрос-ответ.

3. Документальная преграда от пациен­ тов. Алгоритм ведения медицинской доку­ ментации. Контроль качества медицинской помощи. Просто о сложном! Докладчик Габай П. Г., директор «Про­ фессорской стоматологии «22 век» и Фа­ № 5 май'13

События и комментарии

культета инновационной стоматологии, юрисконсульт по медицинскому праву.

4. Планирование и оформление схем лечения. Вечер вопросов и ответов. Докладчики Габай П. Г., Снитковский А. А.

Третий день

Круглый стол. Дата и время проведения: 31.05.2013, 10.00—13.00 (ВЦ «Кубань ЭКСПОЦЕНТР», Краснодар, ул. Зиповская, 5, Павильон № 1, конференц-зал № 1).

1. Особенности лицензирования деятельности среднего медицинского персонала для юридических лиц — индивидуальных предпринимателей. Докладчики Маслова И. Н., юрист Стоматологической ассоциации Краснодарского края; Табатадзе Т. Р., директор ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

2. Нормативная база по рентгенологическим вопросам в стоматологии. Проблемы, пути решения. Докладчик Луценко А. Н., председатель экспертного совета по стоматологии аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный специалист-стоматолог Министерства здравоохранения

№ 5 май'13

Краснодарского края, советник главы администрации (губернатора) Краснодарского края, член правления Стоматологической ассоциации Краснодарского края.

3. Актуальные вопросы в стоматологии. Докладчик Ермошенко Р. Б., завкафедрой стоматологии ФПК и ППС КубГМУ Министерства здравоохранения РФ, к. м. н.,

6 июня 2013 года в МАУ «Стоматологическая поликлиника» МО «Славянский район» (Славянск-на-Кубани) состоится конференция «Актуальные вопросы современной стоматологии». доцент, президент Стоматологической ассоциации Краснодарского края.

После выставки «Дентима» научная деятельность СтАКК продолжается Стоматологическая ассоциация Краснодарского края (СтАКК) совместно с ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический

центр» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Кубанским государственным медицинским университетом при участии советника главы администрации (губернатора) Краснодарского края, главного внештатного специалиста-стоматолога Луценко А. Н. 6 июня 2013 года с 10.00 до 15.00 проводит в МАУ «Стоматологическая поликлиника» МО «Славянский район» (Славянск-на-Кубани, ул. Юных Коммунаров, 70) научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы современной стоматологии». В рамках конференции состоятся: • лекции для врачей-стоматологов всех специальностей и зубных врачей по актуальным вопросам стоматологии; • мастер-класс для зубных техников по современным вопросам зуботехнического производства; • День здоровья и Школа профилактики для населения. На конференцию приглашаются специалисты из муниципальных и частных структур Славянского, Темрюкского, Крымского, Абинского, Северского, Калининского, Красноармейского, Приморско-Ахатарского и Тимашевского районов. Программа конференции будет опубликована дополнительно.

Дентал Юг 109

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Отправить копию квитанции об оплате, бланк подписки одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: buzoverova@newmen.info, korytova@nemwen.info • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (12 номеров) — 2160 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 311, моб. +7 909 455-44-47, +7 909 458-57-75 или по e-mail: buzoverova@newmen.info, korytova@nemwen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2012 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 311, или по e-mail: buzoverova@newmen.info, korytova@nemwen.info.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

110 Дентал Юг

№ 5 май'13

подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

40802810309810000179 30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 5 май'13

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг 111

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается радиовизиограф Sirona (Ставрополь). Тел. 928 009-77-29, Татьяна Продается мобильная дентальная высокочастотная рентгеновская установка Maks70 производства Италии. Цена 60 тыс. руб. Тел. 961 585-21-99 Продается оборудование «Хирана»: компрессор, сухожаровой шкаф. Доставка. Тел. 965 475-87-95 Продается компрессор EconDK50+S, б/у. Тел. 918 368-44-22 Продаются: • Автоклав класса B Lisa CHMB-1 (W&H, Австрия), б/у с 2003 года.

• Эндодонтический мотор Еndo-mate TC NSK (Япония), цена 15 800 руб.

• Ультразвуковой аппарат Piezon Master 400 (EMS), б/у, цена 23 000 руб.

• Аpex-локатор Bingo-1020 (Израиль), 2003 г. в., цена 5000 руб.

• Apex-локатор NovApex (Израиль), 2006 г. в., цена 5000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, (861) 259-60-64 Продается установка SDS (США), б/у, в идеальном состоянии. В комплекте стулья ассистента и врача, слюноотсос. Тел. 928 815-00-05 Продается новый вакуумный компрессор VP3 Easy фирмы Ivoclar Vivadent для печей Programat P300 и Programat P500. Срочно. Тел. 918 151-27-37 Продается стоматологический кабинет 30 м2 (помещения и оборудование) в новостройке (цокольный этаж, р-н ул. 40-летия Победы и Восточно-Кругликовской). Цена 1 млн 50 тыс. руб. Тел. 918 482-01-20

ПОКУПАЕТСЯ Куплю мобильную импортную рентгеновскую установку и печь для обжига металлокерамики. Недорого. Тел. 928 455-80-18

постоянную работу на взаимовыгодных условиях требуются врач стоматолог-терапевт, хирург, стоматолог детский. Тел. (861) 224-44-00 В стоматологическую клинику (Майкоп) требуется врач-стоматолог. Требования: действующий сертификат, опыт работы (лечение кариеса, пульпитов, периодонтитов, эстетическая реставрация зубов, снятие зубных отложений, анестезия, работа с новыми материалами и оборудованием, проведение рентгенографии). Отличные условия труда, высокий процент заработной платы, новое оборудование и качественные материалы, дружный коллектив. График работы — по договоренности, возможен неполный рабочий день. Тел. 906 438-76-96 В стоматологическую клинику «Профидент» (Краснодар, ул. Стасова, 165) требуется ассистент стоматолога. Тел. 918 420-08-91 В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется квалифицированный зубной техник с опытом работы. Тел.: 918 447-32-62, 918 415-67-16 Стоматологическому центру «Ренессанс» (Ставрополь) требуется врач-стоматолог. Опыт работы обязателен. Тел. 928 815-00-05 Требуется стоматолог терапевт-ортопед (Краснодар, ГМР). Тел. 918 477-50-40 В стоматологическую поликлинику № 7 (Новороссийск) требуются зубные техники, медсестры, санитарки. Тел. 964 915-48-00 В стоматологическую клинику (ст. Северская) требуются врач-стоматолог на детский прием, зубной техник, ассистент врача-стоматолога. Тел. 918 495-84-57

СДАЕТСЯ

В стоматологическую клинику (КСК) требуется врач-стоматолог (терапия, ортопедия). Опыт работы обязателен. Тел.: (861) 260-61-44, 918 462-62-94

Стоматологическая клиника сдает кресла в аренду. Имеется визиограф. Клиника находится по адресу Краснодар, ул. 40-летия Победы, 14/1, 3-й этаж. Цена: 15 тысяч рублей в месяц за смену. Тел. 989 774-74-75

В стоматологическую клинику «Гранд Денталь» (Краснодар, ул. Тургенева, 172/1) на

Сдается в аренду новое двухэтажное здание в Майкопе (пер. Профсоюзный, 15а)

ТРЕБУЕТСЯ

112

Дентал Юг

площадью 189,6 м2. Два этажа с отдельными входами. Первый этаж: два стоматологических кабинета, стерилизационная, рентген-кабинет, комната персонала, холл, регистратура, санузел. Площадь — 93,7 м2. Второй этаж: пять кабинетов, холл, санузел. Площадь — 95,9 м2. Возможна аренда этажей отдельно. Тел. 918 420-25-23, Ирина В частной стоматологической клинике (Краснодар, район ККБ) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 928 664-17-76 Сдается в аренду помещение под стоматологическую клинику или медицинский центр. Площадь — 105 м2 (Анапа). Сдается двухкомнатная квартира в этом же здании. Тел. 918 480-20-80, Константин Иванович Сдается в аренду помещение без оборудования под стоматологическую клинику, 130 м2 (Ставрополь). Тел. 928 009-77-29, Татьяна Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар). Опыт работы от 3 лет. Тел. (861) 248-92-17 Сдается в аренду рабочее место в стоматологической клинике «Апрель» (Краснодар, ул. Дзержинского). Тел.: 962 865-22-86, 918 382-89-02 Сдается в аренду рабочее место стоматолога, посменно (Краснодар, р-н Кооперативного рынка). Тел. 918 687-86-66, Ирина Борисовна Сдается в аренду рабочее место стоматолога по выходным дням, время неограниченно (Краснодар, р-н Кооперативного рынка). Тел. 928 232-35-81, Ирина Борисовна Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога в клинике «Семейная стоматология» (Краснодар, Кубанская набережная, 64 (угол с ул. Мира). Оборудование фирмы Sirona, радиовизиограф; работает медсестра. Тел. 988 388-43-36 В стоматологической поликлинике № 7 (Новороссийск) сдается рабочее место врача-стоматолога. Тел. 964 915-48-00 № 5 май'13

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

май 2013

№ 5 (113)

28 Профилактика патологического рубцевания

Пломбирование корневых каналов

76 Восстановление жевательной эффективности

70

90 Одонтогенный полипозный риносинусит

№ 5 (113) май 2013