Дентал Юг, июль 2008, 06 (55)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮЛЬ 2008

¹6

(55)

АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ ОРТОДОНТИИ

20 ВЫЯВЛЕНИЕ ОККЛЮЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ И ПОДГОТОВКА К ИХ УСТРАНЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЯМИ ВНЧС

10

Возможности лингвальной ортодонтической практики

14

Строение лицевого отдела черепа при дистоокклюзии…

44

Дентальная имплантация в ортодонтическом лечении

№ 6 (55) ИЮЛЬ 2008

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА 6 Гость номера — Леонид Семенович Персин, заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

48 Ю. Л. Денисова. Особенности комплексного лечения болезней пародонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями с применением пассивной самолигирующей системы Damon System (Ormco)

ОРТОДОНТИЯ

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

10 С. А. Попов. Возможности современной лингвальной ортодонтической практики

54

Герман Харнинг. Свет и цвет в стоматологической практике

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА 14 Ф. Я. Хорошилкина, А. Г. Чобанян. Строение лицевого отдела черепа при дистоокклюзии по данным изучения боковых телерентгенограмм головы

56 Студенческая олимпиада профессионального стоматологического мастерства

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 20 Р. А. Фадеев, О. А. Кудрявцева, И. В. Польщикова. Выявление окклюзионных нарушений и подготовка к их устранению у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов 26 А. Ф. Верапатвелян, О. В. Гуленко, А. В. Топольян. Использование дополнительной опоры при различных зубочелюстных аномалиях окклюзии 30 И. Ю. Майчуб. Устранение нарушений профиля мягких тканей лица при дистальном глубоком прикусе с протрузией резцов верхней челюсти биоретрактором Майчуба — Хорошилкиной 38 Е. А. Вакушина. Распространенность ретенции постоянных зубов у жителей г. Ставрополя в зависимости от этиологии аномалии 44 Е. Н. Шастин, Ю. Г. Шийха. Дентальная имплантация в ортодонтическом лечении. Актуальные аспекты

58

Юбилей стоматологического факультета

ОБРАЗОВАНИЕ 59 Academia Dental представляет симпозиум «Современные технологии протезирования» 60 Е. Н. Чекалина. Особенности российской имплантологии, или Почему не прокатывает «авось» 62 II Международная конференция Innovation technologies in stomatology — «Новые технологии в стоматологии» 63 Курсы «Амбулаторная хирургия», «Имплантационная система Infinity — система для стоматолога общей практики», «Ортопедическая стоматология. Металлокерамические протезы» (Марк Райфман) 64 ОБЪЯВЛЕНИЯ

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ «ДЕНТАЛ ЮГ» Для жителей Южного федерального округа (Краснодарский край, Республика Адыгея, Ростовская и Волгоградская области, Ставропольский край, Карачаево-Черкесская Республика, республики Кабардино-Балкария, Северная Осетия, Дагестан, Ингушетия, Чеченская Республика, Республика Калмыкия) действует бесплатная подписка. Подписку можно оформить по телефону редакции (861) 279-44-33, доб. 527

2

Äåíòàë Þã

Для жителей других регионов России осуществляется платная редакционная подписка. Стоимость полугодовой подписки на второе полугодие 2008 г.

(6 номеров) — 600 руб. Условия оформления платной подписки можно узнать по тел. (861) 279-44-33, доб. 527 или на сайте http://stom.ru/kuban/podpiska

№ 6 июль’08

Профессиональное стоматологическое издание № 6 (55) Июль 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Игорь Жук Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Антон Жадченко, Эльдар Мусапаров, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Анна Токарева Фото Вадим Моняхин, Геннадий Шингарев, Shutter Stock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, г. Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев профессор, д. м. н., декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов профессор, д. м. н., завкафедрой КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, г. Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Респ. Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., завкафедрой КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала www.stom.ru/kuban Журнал основан в 2000 г. Орфаниди Д. Г. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 198 Тел. (863) 244-44-42 Тираж 5000 экз. Заказ № 1350 от 25 июня 2008 г. Свободная цена. Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

4

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Ëåîíèä Ñåìåíîâè÷ Ïåðñèí Заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, президент Профессионального общества ортодонтов России. В 2007 году награжден орденом М. В. Ломоносова «За заслуги и большой личный вклад в развитие и укрепление государства Российского». Л. С. Персину присвоено звание мирового эксперта в области ортодонтии. Д. Ю.: Леонид Семенович, расскажите, пожалуйста, о выборе Вашего жизненного пути и Вашем профессиональном становлении. Л. П.: Я думаю, что мое желание стать стоматологом сформировалось еще в детстве. Мой папа имел прямое отношение к стоматологии — работал зубным техником, и я часто бывал в городской поликлинике Раменского Московской области. Мне очень нравилась специальность врача-стоматолога, то отношение к пациентам, те результаты, которые позволяли людям уходить от врача с красивой для того времени улыбкой, и возможность создавать нормальные условия для жевательной функции. Поэтому после окончания школы рабочей молодежи я, по совету моих родителей, не задумываясь поступил в Московский медицинский стоматологический институт. Закончив ММСИ в 1970 году, я думал пройти ординатуру по ортопедической стоматологии, но мнение двух профессоров, В. Ю. Курляндского, возглавлявшего в то время кафедру ортопедической стоматологии, и А. А. Колесова, заведующего кафедрой стоматологии детского возраста, решило мою судьбу в пользу ортодонтии. Оба корифея стоматологии дали мне понять, что идет становление ортодонтии как специальности и только профессор Ф. Я. Хорошилкина работает в ортодонтии и старается развить эту специальность. Я стал работать на кафедре стоматологии детского возраста старшим лаборантом и считаю, что это одна из лучших должностей: она позволяет заниматься любимым делом и, кроме того, появляется свободный путь развития и роста. И сейчас умным выпускникам стоматологического факультета я предлагаю пойти работать на кафедру в должности старшего лаборанта. В то время в ортодонтическом отделении кафедры стоматологии детского возраста 6

Äåíòàë Þã

работали три ассистента, один доцент и один профессор. И мне очень повезло, что я работал с такими людьми, как ассистенты А. А. Аникиенко, Л. И. Камышева, И. Е. Андросова, доцент И. В. Ушаков и профессор Х. А. Каламкаров. Это были замечательные люди, и время было замечательное. В 1974 году я защитил кандидатскую диссертацию под руководством проф. Х. А. Каламкарова (я у него был первым учеником). Затем работал доцентом и в 1989 году защитил докторскую диссертацию. Так совпало, что профессора А. А. Колесов и Н. Н. Каспарова засобирались на пенсию, и ректор, профессор Е. И. Соколов, целый год уговаривал меня стать заведующим кафедрой стоматологии детского возраста. Но я стоял на своем, четко понимая, что нужно развивать ортодонтию как самостоятельную специальность, и благодаря поддержке проф. В. Н. Копейкина и проф. А. И. Дойникова, но самое главное — при полном согласии А. А. Колесова, удалось выделить из детской стоматологии и создать кафедру ортодонтии и детского протезирования. И вот в настоящее время кафедра ортодонтии представлена 15 ассистентами и 5 доцентами, 4 профессорами. Я рад, что со мной работают профессора Ф. Я. Хорошилкина, В. Г. Смирнов, Ю. А. Гиоева. Недавно защитила докторскую диссертацию А. Б. Слабковская. Прекрасные доценты, такие как Н. В. Панкратова, В. А. Тугарин, Л. В. Польма, не говоря уже об ассистентах. Но самое главное — востребованность кафедры, которая выражается в количестве обучающихся ординаторов, аспирантов, интернов. Последние годы на кафедре ежегодно обучается от 80 до 100 клинических ординаторов (многие на контрактной основе), более 20 аспирантов и интернов. Я считаю, что один из главных показателей работы кафедры — когда ординатуру хотят пройти врачи не только из России, но и из СНГ, Греции, Индии, Хорватии, Сербии, Китая, Швеции.

В этом году на обучение в ординатуре подано более 80 заявлений на 30 мест. И очень приятно, что к нам идут выпускники РУДН, ММА. Следующий важный этап в становлении ортодонтии как специальности — выделение врачебной специальности «Ортодонтия» в 1995 году. В этом же году было создано Профессиональное общество ортодонтов (ПОО). В этом заслуга президента СтАР того времени академика В. К. Леонтьева. ПОО была дана возможность работать самостоятельно и в то же время при полной поддержке и сотрудничестве со СтАР. Проведено 11 съездов ортодонтов, в которых приняли участие более 5000 врачей-ортодонтов. На съездах с докладами выступали известные в нашей стране и за рубежом профессора из Англии, Германии, Франции, Италии, США и других стран. Были организованы лекционные дни и всегда проходили выставки лучших фирм мира, производящих ортодонтическую продукцию. Следующим этапом развития специальности «Ортодонтия» было создание журнала «Ортодонтия», который издается с 1998 года и является журналом, рекомендованным ВАК для публикации диссертационных материалов. Мы первыми среди ортодонтов заняли достойное место в РАМН: Л. С. Персин был избран членомкорреспондентом РАМН; проф. Ф. Я. Хорошилкина и Л. С. Персин получили высокое государственное звание «Заслуженный деятель науки РФ». Большим успехом явилось получение гранта президента РФ «Школа ортодонтии» в 2006–2007 гг. Д. Ю.: Каков был Ваш путь к научному олимпу? Чему были посвящены Ваши диссертационные работы? Кого Вы называете своими учителями? Л. П.: В 70-е годы основное внимание врачи-ортодонты обращали на создание № 6 июль’08

ГОСТЬ НОМЕРА

ровных зубных рядов. Затем главной целью лечения явилось создание нормальной окклюзии и эстетики лица. И только в последние годы речь пошла о гармонии между формой и функцией и создании оптимальных условий для нормального функционирования зубочелюстной системы. И вот проф. Х. А. Каламкаров тогда, в 70-е годы, дал мне тему кандидатской диссертации, касающуюся изучения функционального состояния зубочелюстной системы в норме и при дистальной окклюзии. В 1989 году в моей докторской диссертации были предложены методы оценки координированной деятельности мышцантагонистов и синергистов у детей с физиологической и дистальной окклюзией. Была предложена классификация аномалий окклюзии зубочелюстной системы, которой пользуются в своей работе более 65% ортодонтов и которая была рекомендована к применению на X съезде ортодонтов России. Фирма «Биотроник» (Италия) использует наши данные по электромиографическому исследованию мышц челюстно-лицевой области. Моими учителями являются профессора Х. А. Каламкаров, А. А. Колесов, Ф. Я. Хорошилкина.

зубочелюстных аномалий, внедрение компьютерной техники в ортодонтическую практику.

Д. Ю: В 1990 году Вы организовали и возглавили кафедру ортодонтии и детского протезирования в Московском медицинском стоматологическом институте (ММСИ). Каковы основные направления научной деятельности кафедры сегодня?

Д. Ю.: Благодаря Вашей инициативе сейчас ведется строительство первого в стране Института ортодонтии и челюстно-лицевой ортодонтии. Какие надежды Вы связываете с этим проектом?

Л. П.: Это совершенствование современных методов диагностики и лечения

Д. Ю.: Вы являетесь разработчиком некоторых видов ортодонтических аппаратов. Сейчас Ваша кафедра совместно с Мюнхенским медицинским университетом (проф. Ингрид ЯнсонРудски) разрабатывает новую ортодонтическую технику. Не могли бы Вы рассказать об этом более подробно? Л. П.: Да, действительно, мною разработаны и сконструированы ортодонтические аппараты для лечения сагиттальных и мезиальных аномалий окклюзии, они защищены патентами и дают хорошие результаты лечения. В настоящее время создан Международный клуб специалистов в области ортодонтии, которые проводят ортодонтическое лечение, используя аппараты функционального действия. В октябре в Барселоне состоится симпозиум, и нас пригласили выступить на нем с докладом. Кроме того, готовится к изданию книга, куда войдут работы авторов, предложивших наиболее эффективные ортодонтические функциональные аппараты. Мы также готовим клинический материал для публикации в этой книге.

Л. П.: Это отдельная тема. Основная идея строительства Института ортодонтии — это создание возможности под-

VIII съезд ортодонтов России. Один из лучших съездов, организованных Профессиональным обществом ортодонтов. № 6 июль’08

готовки специалистов в области ортодонтии по замкнутому, непрерывному циклу обучения, начиная со студенческих лет, потом в интернатуре, ординатуре. А затем создание условий для прохождения повышения квалификации и для подготовки ортодонтических техников и помощников врача-ортодонта. Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, о системе подготовки ортодонтов у нас и за рубежом. Какая система, на Ваш взгляд, более совершенна? Л. П.: К сожалению, учебных часов по ортодонтии в программе для обучения студентов у нас в 5 раз меньше, чем в Европе и США. В России ординатура двухгодичная, а за рубежом — трехлетняя подготовка. У нас нет кафедр ортодонтии, где бы готовили врачей-ортодонтов. Д. Ю.: Как Вы оцениваете уровень российской ортодонтии сегодня? Л. П.: Уровень российской ортодонтии неплохой, но разный в больших городах и маленьких. Основная проблема — отсутствие оборудования для проведения диагностики зубочелюстных аномалий. Во многих клиниках нет такого аппарата, как ортопантомограф, и нет возможности выявить весь симптомокомплекс зубочелюстных аномалий, а значит, поставить правильный диагноз и наметить оптимальный план лечения. Д. Ю.: Каким Вы видите будущее ортодонтии? Какие направления в ортодонтии необходимо развивать, какие должны уйти «в отставку»? Л.П.: По данным ВОЗ, наиболее бурно развиваемые стоматологические специальности — ортодонтия и имплантология. Я думаю, что надо развивать государственную стоматологическую службу и создавать возможности для работы врачей, техников и медицинского персонала не только за счет бюджета, но и на внебюджетной основе. Необходимо создавать кафедры ортодонтии, в крупных городах организовывать ортодонтические центры, где было бы высококлассное оборудование и возможность проводить комплексное обследование зубочелюстной системы с использованием клинических, антропометрических, рентгенологических и функциональных исследований, а также оценки осанки, нарушений носового дыхания, выявления признаков остеопороза у детей, эндокринных расстройств. «В отставку» должны уйти простые старые ортодонтические аппараты типа Äåíòàë Þã

7

ГОСТЬ НОМЕРА

Л. П.: Я думаю, значимость ортодонтии и ортодонтического лечения возрастает. Всем хочется быть красивыми, иметь красивую улыбку, ровный зубной ряд, окклюзию, позволяющую нормально функционировать зубочелюстной системе. Все чаще к врачуортодонту приходят мальчики, подростки, но, что самое главное, и взрослые пациенты. Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, о деятельности Профессионального общества ортодонтов России.

Врачи, проходившие обучение на ФПК. дуги Энгля, так же как штампованные коронки в ортопедии. Д. Ю.: Как Вы относитесь к новой методике «временного анкоража микроимплантатами»? Каковы плюсы и минусы этого метода, на Ваш взгляд? Л. П.: Ортодонтические имплантаты целесообразно использовать в тех случаях, когда ослаблена опорная часть ортодонтической техники или ее нет. Особенно при удаленных молярах или большой степени их подвижности. Дополнительную опору в виде ортоимплантатов целесообразно применять при значительных вертикальных аномалиях окклюзии. При правильном их использовании и наличии показаний существенных минусов я не вижу.

Ведь здесь на первый план выходит врач-ортодонт, который проводит ортодонтическую подготовку к дальнейшей ортогнатической хирургии. И самое главное — определить границы возможного ортодонтического вмешательства и тот момент, когда наступает приоритет врача-хирурга. Об этом еще в 70-е годы говорил проф. Х. А. Каламкаров. Д. Ю.: Еще совсем недавно в нашей стране люди относились к ортодонтическому лечению как к роскоши, как к чему-то ненужному, совершенно не обязательному, да еще и портящему внешность. Насколько меняется отношение людей к этому лечению и какова динамика прироста пациентов, прошедших и проходящих ортодонтическое лечение в целом в стране?

Л. П.: ПОО работает в соответствии с Уставом. Регулярно проводятся съезды ортодонтов, конференции, симпозиумы. Самая главная задача — повышение уровня квалификации специалистов, знакомство с современными мировыми достижениями и внедрение их в практику, — и это нам удается. Д. Ю.: Леонид Семенович, остается ли у Вас, при Вашем плотном и насыщенном графике работы, время для отдыха? Как Вы восстанавливаете растраченные силы и энергию? Л. П.: Самый сложный вопрос. Для отдыха времени нет. Сила и энергия, к сожалению, не восстанавливаются. У Булата Окуджавы есть прекрасные слова, и если образно отнести их к моей работе, то получится: «Горит пламя — не чадит. Надолго ли хватит? Она меня не щадит — тратит меня, тратит». Но самый большой прилив сил дает общение с десятилетним внуком Даником. Чистота его мыслей, его откровенность, доброта, сердечность — это много значит для меня.

Д. Ю.: Вы — специалист с огромным практическим опытом, глубокими знаниями и доскональным пониманием профессии. Каким Вы видите современного ортодонта: одиночкой или «командным игроком»? Л. П.: В последние годы значимость ортодонтии существенно возросла, и многие врачи-стоматологи любого профиля — терапевты, хирурги, ортопеды, — прежде чем приступать к своей профессиональной работе, предпочитают консультацию врача-ортодонта. Чаще всего врачи-ортопеды при наличии зубоальвеолярного удлинения зубов (феномен Попова — Гофна) обращаются к врачам-ортодонтам. Очень актуальна кооперация врача-ортодонта и врача-хирурга при планировании и проведении ортогнатических операций.

8

Äåíòàë Þã

Профессора Н. В. Панкратова, А. И. Дойников, Ф. Я. Хорошилкина, Л. С. Персин, Ф. Ф. Маннанова на одном из съездов ортодонтов. № 6 июль’08

ФОРМИРУЕМ ДИЛЕРСКУЮ СЕТЬ: 8-913-485-00-90

dVo_çZ_b[gr hhçX5?Hç¤çcDG@75ç z { ç {xä wäz} ç {xä zä~ ç g_c[gç¤çhf6 ç ~wx çxxxä}äxxx V?G6:F8çZç¤çh5F5HD7ç ~z{x çzyyäzyy VAA:@DåaI65CRç¤çaF5GCD95Fç ~|w çxyyäx ä z VCH:?åk5FB5ç¤çXDAD895ç ~wä}x ç{wä{zä}~ VEF:ARåcç¤çb>E:L@ç z}zx çx}ä~~äy} çz}ä äx c:9>L>C5çhH57FDEDAR¯ç¤ç hH57FDEDARç ~|{x ç{{ä ~ä|y

Vi_hç¤çWF5HG@ç y {y çz~äwwä} çzwäxxä~{ WA>@åHF:?9ç¤ç_F@IHG@ y {x çx{ä~zäx XDA85åZ:CHç¤çd><C>?çdD78DFD9 ~yw çzy äyxä} X>H5åB:9ç¤çW5FC5IAç y~{x x|ä yä|| çx|ä yä|{ Z:CH5ARåiç¤çiIA5ç z~}x çyz{ä~w|ç Z:CH5C5ç¤çiDBG@ç y~xx ç{wä|yä{} iaçc5GH:FZ:CHç¤ç[@5H:F>C6IF8ç yzy çx| ä~~äy~ eGCD75ç¤çn:AU6>CG@ç y{w ç} yä{xä}|

eFHD9:CHç¤çjJ5ç yz} çxxyäxwäwx çxxyäxwäxy ç xxyäy ä}z eF:C9:CHç¤çeF:C6IF8ç y{yx çyyä|xäzz ç} ä}}äy fDA>J5FBçB:9 ç¤çh:7:FD97>CG@ ~w~äz ç{{ä zä}x fWeubç_AR>C5ç¤çjGGIF>?G@ç zxyz çyxä xäz{ gD@595çZ:CHç¤ça5=5CRç ~zy ç{} ä|~ä~ h_i_Z[diç¤çh5B5F5ç ~z| çx}~äz äy{ ç~y ç} k>FB5ç VARJ5X>H5 ç¤çf:C=5 yzäwx ç{|ä~wäz| ç y äyyäxx çyzä wäz|

Светоотверждаемый временный пломбировочный материал

СОЗДАВАЙТЕ ЛУЧШЕЕ С

hakçVA7>ç¤çaF5GCDUFG@ç y wx ç|}äwwä~ çxzäxyä~w hHDB5@Gç¤çhDM>ç ~|äxx çy}ä ä}| ç äw{ä}wç }w hHDB5AT@Gçll#ç¤çXA59>7DGHD@ç zxäyx çz|ä}}ä} hHDB5åHF:?9ç¤çl565FD7G@ zxwx çywä{}ä{x hHDBAT@Gç¤ça:B:FD7D y~zx çx{ä|yä{ kDF5åc:9ç¤ç_<:7G@ yzäwx ç|wyäywy nfçj=ICçi çd ç¤çaIF85C y{äxx ç{}ä |ä nfçn:FCQN:7çe çV ç¤çv@IHG@ zwwx çy|äy~äyz

ОРТОДОНТИЯ

Âîçìîæíîñòè ñîâðåìåííîé ëèíãâàëüíîé îðòîäîíòè÷åñêîé ïðàêòèêè С. А. Попов

к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Эстетическая стоматология — термин, появившийся в США и повсеместно принятый во всем мире, — стала одной из главных областей интереса в клинической стоматологии. Развитие стандартов эстетики в ортодонтии также постепенно приобрело мировой масштаб. Повышенный интерес специалистов в этой области сопровождался развитием новых технологий и материалов. Применение более эстетичной несъемной техники стало более значимо и клинически востребованно в современной ортодонтии. За последнее десятилетие ортодонтическая практика подверглась значительным изменениям. Прежде всего, лечение стало платным: это позволило направлять большую часть средств на закупку современного оборудования, осваивать перспективные ортодонтические технологии, участвовать в информационных обменах с ведущими зарубежными и отечественными специалистами. Все это значительно увеличило потенциал знаний и навыков у врачей-ортодонтов, благодаря которым ортодонтия стала

одной из самых прогрессирующих специальностей в стоматологии. Ортодонтия сегодня является локомотивом в междисциплинарной цепочке достижения не только функционального, но и эстетического результата. Многие клинические работы невозможны без предварительной ортодонтической подготовки, так как эстетические параметры не удовлетворяли бы, в первую очередь, пациентов, которые в настоящее время являются более информированными и, соответственно, предъявляют значительно большие требования к качеству лечения, чем когда-либо. Сегодня ортодонтическая практика значительно «повзрослела». Более 40% пациентов на данный момент — взрослые. Именно эта категория пациентов поддерживает популярность лингвальной ортодонтии благодаря невидимости аппаратуры во время лечения. Это преимущество позволяло и позволяет лечить большое количество пациентов, которые отказываются от ортодонтического лечения на вестибулярной, «видимой» аппаратуре.

Основным преимуществом лингвальной техники является незаметность для окружающих, отсутствие нарушения эстетики лица и улыбки. Такую технику предпочитают пациенты в возрасте от 20 лет и старше, имеющие престижные профессии, обширные контакты с людьми. История становления лингвальной терапии насчитывает более 25 лет. До последнего времени эта невидимость аппарата существовала в ущерб комфорту пациента и являлась трудозатратной для врача-ортодонта. Несмотря на отказ многих специалистов от применения лингвальной техники, она сегодня очень перспективна и продолжает завоевывать должное место в клинической практике. Все больше и больше взрослых пациентов готовы пройти ортодонтическое лечение. Большинство из них предпочитают, чтобы лечение было абсолютно или почти незаметным, и желают добиться нужного результата без временных неудобств для собственной внешности. Сегодня с появлением нового поколения лингвальных брекетов значительно

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

10

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

снизился дискомфорт для пациента, а по эффективности лингвальные брекеты сопоставимы с вестибулярной аппаратурой. Как именно?

1. Комфорт: t ʘ ʨʘʶʞʟ ʨ ʪʣʜʤʳʯʜʤʟʜʣ ʙʖʗʖʧʟʩʥʘ брекета, а также с оригинальными реʯʜʤʟʶʣʟ ʜʙʥ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʟ ʞʖʡʧʪʙʢʜʤʤʖʶ ʫʥʧʣʖ ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʥ ʪʣʜʤʳʯʟʢʨʶ дискомфорт и время периода адаптаʭʟʟ ʧʟʨ

t ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʥ ʪʦʧʥʨʩʟʢʖʨʳ ʙʟʙʟʜʤʖ за счет увеличения межбрекетного ʧʖʨʨʩʥʶʤʟʶ ʟ ʪʣʜʤʳʯʜʤʟʶ ʧʜʩʜʤʭʟʟ ʦʟʰʟ ʧʟʨ

ʅʫʫʜʡʩʟʘʤʥʨʩʳ ʥʗʜʨʦʜʮʟʘʖʜʩʨʶ t ʩʥʮʤʥʨ ʩʳʵ ʦʥʞʟʭʟʥʤʟʧʥʘʖʤʟʶ брекетов различными методиками на ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʮʜʨʡʪʵ ʣʥʛʜʢʳ ʧʟʨ

t ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜʣ ʤʜʦʧʶʣʥʙʥ ʣʜʩʥда фиксации с помощью переносной каппы, являющегося высокоточным и прогрессивным методом фиксации бреʡʜʩʥʘ ʘ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʧʟʨ

t ʪʣʜʤʳʯʜʤʟʜʣ ʨʟʢʲ ʩʧʜʤʟʶ ʟ ʟʨпользованием очень слабых сил, так как металлическая лигатура не блокирует ʛʪʙʪ ʟ ʛʖʜʩ ʗʥʢʳʯʪʵ ʨʘʥʗʥʛʪ ʦʜʧʜмещения зубов на начальных этапах ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ ʧʟʨ

t ʘʞʖʟʣʥʨʥʥʩʤʥʯʜʤʟʜ ʞʪʗʤʲʬ ʧʶʛʥʘ после снятия лингвальной аппаратуры ʧʟʨ ʖ ʗ ʘ

t ʫʥʧʣʖ ʞʪʗʤʲʬ ʛʪʙ ʦʥʨʢʜ ʨʤʶʩʟʶ ʢʟʤʙʘʖʢʳʤʥʠ ʖʦʦʖʧʖʩʪʧʲ ʧʟʨ ʖ 16б).

Âûâîäû Продолжительность ортодонтического лечения данной патологии прикуса ʪ ʘʞʧʥʨʢʥʙʥ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʣʜʨʶʭʜʘ при отсутствии значительного диском-

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 7в

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 9в

Рис. 10а

Рис. 10б

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ɷʖʭʟʜʤʩʡʖ ɷ ʢʜʩ ʥʗʧʖʩʟʢʖʨʳ ʘ клинику с целью нормализации приʡʪʨʖ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ ʙʥ ʞʪʗʖ Диагноз: «глубокая резцовая окклюзия, перекрестная окклюзия в области ʙʥ ʛʟʖʨʩʜʣʲ ʩʧʜʣʲ ʙʜʤʜʧʖʢʟʞʥванный пародонтит легкой степени ʩʶʝʜʨʩʟx t ʥʧʩʥʦʖʤʩʥʣʥʙʧʖʣʣʖ ʛʥ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ ʧʟʨ

t ʘʞʖʟʣʥʨʥʥʩʤʥʯʜʤʟʜ ʞʪʗʤʲʬ ʧʶʛʥʘ ʛʥ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʠ ʡʥʧʧʜʡʭʟʟ ʧʟʨ ʖ ʗ ʘ

t ʫʥʧʣʖ ʞʪʗʤʲʬ ʛʪʙ ʛʥ ʥʧʩʥʛʥʤʩʟʮʜʨʡʥʠ ʡʥʧʧʜʡʭʟʟ ʧʟʨ ʖ ʗ

t ʘʞʖʟʣʥʨʥʥʩʤʥʯʜʤʟʜ ʞʪʗʤʲʬ ʧʶʛʥʘ после фиксации лингвальной аппараʩʪʧʲ ʧʟʨ ʖ ʗ ʘ

t ʫʥʧʣʖ ʞʪʗʤʲʬ ʛʪʙ ʦʥʨʢʜ ʫʟʡʨʖʭʟʟ ʢʟʤʙʘʖʢʳʤʥʠ ʖʦʦʖʧʖʩʪʧʲ ʧʟʨ ʖ ʗ

t ʘʞʖʟʣʥʨʥʥʩʤʥʯʜʤʟʜ ʞʪʗʤʲʬ ʧʶʛʥʘ ʦʥʨʢʜ ʴʩʖʦʖ ʤʟʘʜʢʟʧʥʘʖʤʟʶ ʧʟʨ ʖ ʗ ʘ

t ʫʥʧʣʖ ʞʪʗʤʲʬ ʛʪʙ ʦʥʨʢʜ ʴʩʖʦʖ ʤʟʘʜʢʟʧʥʘʖʤʟʶ ʧʟʨ ʖ ʗ

t ʘʞʖʟʣʥʨʥʥʩʤʥʯʜʤʟʜ ʞʪʗʤʲʬ ʧʶʛʥʘ на заключительных этапах ортодонтиʮʜʨʡʥʙʥ ʢʜʮʜʤʟʶ ʧʟʨ ʖ ʗ ʘ

t ʫʥʧʣʖ ʞʪʗʤʲʬ ʧʶʛʥʘ ʤʖ ʞʖʡʢʵʮʟтельных этапах ортодонтического леʮʜʤʟʶ ʧʟʨ ʖ ʗ

№ 6 июль’08

Äåíòàë Þã

11

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 11а

Рис. 11б

Рис. 11в

Рис. 12а

Рис. 12б

Рис. 13а

Рис. 13б

Рис. 13в

Рис. 14а

Рис. 14б

Рис. 15а

Рис. 15б

Рис. 15в

Рис. 16а

Рис. 16б

нениями в своей улыбке; аппарат остается полностью невидимым для окружающих.

In: Romano R, ed. Lingual or thodontics. Hamilton, ON: BC Decker Inc, 1998: 175–184.

2. Smith J. R., Gorman J. C., Kurz C. R. Keys to success in lingual therapy. Part 2. J Clin Orthod 1986; 20: 252–261.

форта и адаптации речи, свидетельствует о высокой эффективности данного вида ортодонтической аппаратуры. В настоящее время мы можем предложить нашим пациентам в более удобных условиях наблюдать за приятными изме12

Äåíòàë Þã

ЛИТЕРАТУРА: 1. Fillion D. Thethickness measurement system with the DELI program.

№ 6 июль’08

VIST APROOF — специальная интраоральная камера, разработанная на основе камеры VISTACAM. Предназначена для диагностики кариеса на ранних стадиях и зубного налета.

– использование флуоресцирующих технологий – возможность цифрового изображения – оптический контроль при препарировании – цветовая интерпретация степени кариозного поражения – четкое представление активности кариозного процесса – диагностика налета – диагностика кариеса фиссур и гладких поверхностей – использование дистанционных держателей гарантирует высокое качество картинки DÜRR DENTAL — признанный лидер в области цифровых технологий в стоматологии.

VIST ACAM — интраоральная камера, разработанная по новейшей технологии.

IFC-оптика для макро-, интра- и экстраоральной съемки: – макросъемка — 100-кратное увеличение при детализации до 12 мкм (45 LP/mm) – интраоральный режим — глубина резкости 24 мм при детализации до 60 мкм – экстраоральный режим — от линии улыбки до бесконечности, без искажений – выбор прямого и зеркального изображения – поставляется с 20 гигиеническими защитными чехлами и обеззараживающими салфетками – возможность документирования снимков – кабельная и беспроводная версия с функцией стоп-кадра и без него – с подключением к компьютеру либо к телевизору DÜRR DENTAL более 30 лет на рынке диагностического оборудования

VITA ARA Y — цифровая рентгеновская система для оперативного получения рентгеновских снимков на мониторе компьютера в условиях стоматологического кабинета Система состоит из рентгеновского сенсора с большой разрешающей способностью (22,7LP/mm): – 1368×912 пикселей для сенсора Iq1 (размер сенсора 36,5×25×5,8 мм) – 1640×1250 пикселей для сенсора IQ2 (размер сенсора 42×32×4,6 мм) А также автономного управляющего блока, который передает информацию с сенсора на компьютер для дальнейшей обработки с помощью программного обеспечения DBSWin Преимущества VistaRay: – высокая разрешающая способность – пониженная доза облучения пациента – ремонтопригодность – широкие возможности обработки изображения в программе DÜRR DENTAL Успех начинается с идеи!

VIST ASCAN — сканер рентгеновских снимков. Представляет собой гибридную систему между цифровой радиовизиографией и аналоговой. Сканер с высоким разрешением сканирует специальную пленку с помощью лазера и преобразует данные рентгеновского снимка, который сохраняется на пленке в цифровом виде, и передает оцифрованное изображение на компьютер для дальнейшей обработки. Пленка облучается рентгеновскими лучами, так же как и обычная рентгеновская пленка, только с меньшей дозой облучения. Также эта пленка является многоразовой (до 1000 снимков).

VistaScan позволяет сканировать пленки всех форматов (см): 2×3, 2×4, 3×4, 2.7×5.4, 5.7×7.6, 15×30, 12.7×30.5, 18×24.

DÜRR DENTAL всемирно признанное качество

620144, г. Екатеринбург, ул. Сурикова, д. 37 тел. (343) 257-75-67 факс (343) 251-48-97 e-mail: sys@vitalevv.ru

Медицинская фирма «Витал ЕВВ» является эксклюзивным поставщиком цифровой техники DÜRR DENTAL

ОРТОДОНТИЯ

Ñòðîåíèå ëèöåâîãî îòäåëà ÷åðåïà ïðè äèñòîîêêëþçèè ïî äàííûì èçó÷åíèÿ áîêîâûõ òåëåðåíòãåíîãðàìì ãîëîâû Ф. Я. Хорошилкина

А. Г. Чобанян

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета

врач стоматологортодонт, кафедра ортодонтии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО)

На основании статистического анализа данных эпидемиологических исследований, опубликованных в 1200 источниках отечественной литературы, установлено, что общее число обследованных составило 466821 человек в возрасте до 59 лет. Зубочелюстнолицевые аномалии в среднем встречались у 33,7% обследованных, в крупных промышленных городах — у 37%. Дистоокклюзия преобладала среди аномалий прикуса [1, 3, 7, 8, 11, 12, 17 и др.]. С возрастом морфологические, функциональные и эстетические нарушения при этой патологии нарастают [4, 6, 10, 13, 14, 16, 17 и др.]. Цель исследования — повышение эффективности экспресс-диагностики аномалий строения лицевого отдела черепа и формы профиля лица при дистоокклюзии.

Рис. 1.1. Контуры, скопированные с боковой телерентгенограммы головы пациента с горизонтальным типом роста челюстей (MLNSL=20°), дистоокклюзией, протрузией резцов верхней челюсти, наличием сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей, равной 13 мм; нарушенной формой профиля лица — утолщенной и выступающей нижней губой, касающейся эстетической линии Ricketts, резковыраженной супраментальной бороздой, углом Т, равным 19°.

14

Äåíòàë Þã

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Проведено клиническое обследование 63 пациентов в возрасте от 12 до 30 лет: мужского пола — 31 пациент, женского — 32. Собран и проанализирован их анамнез. Получено и изучено 87 боковых телерентгенограмм головы, из которых отобраны 63. Изучено 256 фотографий лица пациентов (анфас, улыбка, смыкание зубных рядов при привычной окклюзии, профиль) и 126 диагностических моделей их челюстей.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ На основании клинического обследования пациентов и изучения зубочелюстной системы их родителей и близких родственников выявлена семейная дистоокклюзия зубных рядов у 13 пациентов (20,63%). Обследованные с дистоокклюзией распределены на 3 группы с учетом наклона продольных осей центральных резцов верхней челюсти по A. M. Schwarz к плоскости ее основания: группа 1 — с протрузией резцов (<1SpP менее 65°) — 21 пациент; группа 2 — с нормальным наклоном резцов (<1SpP от 65° до 73°) — 21 пациент; группа 3 — с ретрузией резцов (<1SpP больше 73°) — 21 пациент. Использован также метод A. Hasund (1974). Автор предложил изучать гармоничные комбинации шести основных телерентгенометрических угловых размеров лицевого отдела черепа: <SNA, <NL NSL, <NSBa, <ML NSL, <SNB, <ML NL — и применять для исследования приспособление Kephalo — Zet фирмы Scheu-Dental (Германия). При анализе размеров лицевого отдела черепа он установил, что фиксированная цифра среднего значения нормы шести параметров может быть учтена лишь

с ошибкой (M± m), то есть с отклонениями от средней нормы. С этой целью автор применил перемещающуюся, скользящую по Kephalo — Zet «рамку границ толерантности» как вспомогательное средство для анализа. Kephalo — Zet представляет соLessen Markieren SNA NL-NSE NSBa 62 141 14 63 64 140 65 13 66 139 67 68 138 12 69 70 137 71 11 72 136 73 74 135 10 75 76 134 77 9 78 133 79 80 132 8 81 82 131 83 7 84 130 85 86 129 6 87 88 128 89 5 90 127 91 92 126 4 93 94 125 95 3 96 124 97 98 123 2 99 100 122 101 1 102 121 103 0

Einstellen Ablesen ML-NSL SNB ML-NL 43

64

42

65

41

66

40 39 38

68 70 71 72

35

73

34

74

33

75 77 79 80

28

81

27

82

26

83

23

85

22 21 20 19 18

86 87 88

21

89

20

90

19

91

18

92

16

23

84

22

17

24

78

29

24

25

76

30

25

26

69

36

31

27

67

37

32

28

17 16 15

93 94

14

95

15

96

14

97

13

98

13 12

Рис. 1.2. Кефалометрические данные того же пациента: в «рамке границ толерантности» находятся размеры углов SNA, NL NSL, NS Ba, SNB; вне рамки: угол ML NSL отражает горизонтальное направление роста челюстей, угол ML NL подтверждает горизонтальное направление роста челюстей и зубоальвеолярное укорочение в области боковых зубов. № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà 1. ×àñòîòà ðàñïîëîæåíèÿ óãëîâûõ ïàðàìåòðîâ â «ðàìêå ãðàíèö òîëåðàíòíîñòè» è çà åå ïðåäåëàìè ïðè äèñòîîêêëþçèè Дистоокклюзия Расположение размеров

Угловые параметры в рамке, %

вне рамки, %

< SNA < NL NSL < NS Ba < ML NSL

85 70 50 76,6

15 30 50 23,3

< SNB

71,7

28,3

< ML NL

20

80

бой пластмассовый планшет, на одной стороне которого имеются две рамки, неподвижная и подвижная. Неподвижная содержит основные цифровые данные кефалометрии, подвижная рамка — «рамка границ толерантности» — имеет среднюю линию — линию супергармонии. Анализ кефалометрии с использованием Kephalo — Zet проводили следующим образом. Значения размеров шести углов наносили на неподвижную рамку. Полученные точки последовательно соединяли между собой линиями. Затем с помощью подвижной рамки объединяли в окне как можно большее количество отмеченных параметров. Мы убедились, что удобнее ксерокопировать лицевую сторону планшета Kephalo — Zet без подвижной рамки, наносить на ксерокопию точки, соответствующие величине изученных углов у обследованного, и соединять их линиями; использовать подвижную рамку Kephalo — Zet с «окном», выполненную из прозрачной пластмассы. После объединения в «окне» наибольшего количества отмеченных точек обводили его контуры и сохраняли такую документацию до завершения ортодонтического лечения с

Рис. 2.1. Контуры, скопированные с боковой телерентгенограммы головы пациента с вертикальным типом роста челюстей (ML NSL=42.9°), дистоокклюзией, нормальным наклоном резцов верхней челюсти, углом Т, равным 21,5°. № 6 июль’08

целью ее сравнения с достигнутыми результатами. На основании обобщения данных изучения боковых телерентгенограмм головы пациентов с дистоокклюзией определена частота расположения каждого из 6 угловых размеров в «рамке границ толерантности» и за ее пределами (табл. 1). Не было выявлено ни одного пациента с дистоокклюзией, у которого все параметры располагались бы в «рамке границ толерантности». У всех обследованных было нарушено строение лицевого отдела черепа, что было наиболее выраженно в гнатической его части, в результате аномалий размеров и расположения челюстей (рис. 1.1, 1.2, 2.1, 2.2). Угол SNA, отражающий расположение передней точки базиса верхней челюсти, чаще остальных углов был в рамке. За ним по частоте правильного расположения находился угол ML NSL, позволяющий определить основное направление роста челюстей, влияющее на форму профиля лица. Величина угла SNB характеризует передне-заднее расположение апикального базиса зубного ряда нижней челюсти. У большинства обследованных он находился в «рамке границ толерантности» и занимал по частоте третье место. Величина угла NL NSL отражает наклон гнатической части лицевого отдела черепа к плоскости его переднего основания, то есть врожденный тип лица. Этот угол был в «рамке границ толерантности» у двух третей обследованных. Угол NSBа располагался в рамке у половины обследованных, а угол ML NL — лишь у их пятой части. Величина этих углов отражает отчасти основное направление роста челюстей и влияет на форму профиля лица. Основное направление роста челюстей определяли по величине угла ML NSL (горизонтальное — менее 31°, нейтральное — от 31° до 38°, вертикальное — более 38°) с учетом средних границ, установленных А. В. Берсеневым (2007 г.), у обследованных москвичей при ортогнатическом прикусе постоянных зубов.

Направление роста челюстей изучено у всех пациентов при дистоокклюзии, а также при этой патологии с учетом наклона продольных осей резцов верхней челюсти к плоскости ее основания. Из 63 пациентов с дистоокклюзией горизонтальное направление роста челюстей было у 50,79%, нейтральное — у 30,16%, вертикальное — у 19,05% (рис. 3). При горизонтальном типе роста выпуклость лица уменьшается, при вертикальном — увеличивается. Наиболее благоприятный прогноз лечения дисLessen Markieren SNA NL-NSE NSBa 62 141 14 63 64 140 65 13 66 139 67 68 138 12 69 70 137 71 11 72 136 73 74 135 10 75 76 134 77 9 78 133 79 80 132 8 81 82 131 83 7 84 130 85 86 129 6 87 88 128 89 5 90 127 91 92 126 4 93 94 125 95 3 96 124 97 98 123 2 99 100 122 101 1 102 121 103 0

Einstellen Ablesen ML-NSL SNB ML-NL 43

64

42

65

41

66

40 39 38

68 70 71 72

35

73

34

74

33

75 77 79 80

28

81

27

82

26

83

23

85

22 21 20 19 18

86 87 88

21

89

20

90

19

91

18

92

16

23

84

22

17

24

78

29

24

25

76

30

25

26

69

36

31

27

67

37

32

28

17 16 15

93 94

14

95

15

96

14

97

13

98

13 12

Рис. 2.2 Кефалометрические данные того же пациента: в «рамке границ толерантности» находятся размеры углов SNA, NL NSL, SNВ, вне рамки — увеличенные: угол ML NSL отражает вертикальное направление роста челюстей, угол ML NL подтверждает вертикальное направление роста челюстей и зубоальвеолярное удлинение в области боковых зубов. Äåíòàë Þã

15

ОРТОДОНТИЯ

тооклюзии наблюдали при нейтральном и нерезковыраженном горизонтальном типах роста. При протрузии резцов у пациентов 1-й группы установлен наибольший процент горизонтального типа роста челюстей, вертикальный нейтральный горизонтальный

что может быть обусловлено нарушением контактов между передними зубами обеих челюстей, функциональной перегрузкой боковых зубов и зубоальвеолярным укорочением в их области. Нейтральный тип роста по сравнению с группами 2-й и 3-й 19,05 30,165 50,79

Рис. 3. Типы роста челюстей при дистоокклюзии.

горизонтальный нейтральный вертикальный

Рис. 4. Основное направление роста челюстей — горизонтальное, нейтральное, вертикальное при дистоокклюзии с учетом наклона продольных осей центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания.

наблюдали реже, а вертикальный занимал промежуточное положение. При нормальном наклоне резцов у пациентов 2-й группы выявлена средняя по сравнению с группами 1-й и 3-й частота горизонтального и нейтрального направлений роста челюстей, и только вертикальный тип роста встречался чаще. При ретрузии резцов в 3-й группе, по сравнению с группами 1-й и 2-й, горизонтальный тип роста был у наименьшего числа обследованных, а нейтральный и вертикальный — у наибольшего. Это можно объяснить компенсацией уменьшенного объема полости рта при ретрузии резцов за счет нейтрального и вертикального направлений роста челюстей (рис. 4). После ортодонтической реабилитации пациентов с нарушенной гармонией черт лица изменяется их характер, облегчается общение с окружающими и создание семьи. Антепозиция базиса верхней челюсти (<SNA больше 84°) была у 16 пациентов из 63 (25,40%), средняя позиция (<SNA от 80° до 84°) — у 30 (47,62%), ретропозиция (<SNA от 72° до 80°) — у 17 пациентов (26,98%). Изучена инклинация челюстей при дистоокклюзии: анте-, нейтро- и ретроинклинация. Антеинклинация челюстей была у 25,4% пациентов из 63 обследованных, нейтроинклинация — у 68,25%, ретроинклинация — у 6,35% (рис. 5.1, 5.2). Выпуклость лица усиливается при протрузии резцов верхней челюсти, вертикальном типе роста, а также при ретроинклинации челюстей (угол NL NSL больше 6°), антепозиции верхней челюсти (угол SNA больше 84°), ретропозиции передней точки подбородка Pg в результате недоразвития тела и ветвей нижней челюсти, уменьшенных ее углов, а также высокого и дистального расположения височно-нижнечелюстных суставов. Существенное влияние на форму профиля лица оказывают величина и расположение мягких тканей носа, губ, подбородка. В зависимости от возраста пациентов и выраженности дистоокклюзии избирали различные способы лечения: ортодонтический, ортодонтический после удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, при резковыраженных гнатических нарушениях — реконструктивные хирургические операции на челюстях.

Âûâîäû

Рис. 5.1. Пациентка вверху до лечения, 12 лет; лицо узкое (IFM=117°), выпуклый профиль (<n sn pg = 158°, Т по Shwarz = 22°); антепозиция верхней челюсти и ретропозиция нижней по отношению к биометрическому профильному полю Drejfus; вертикальный тип роста челюстей, углы нижней челюсти увеличены = 141,5°; дистоокклюзия с протрузией резцов верхней челюсти и глубоким резцовым перекрытием. Внизу: 14 лет — после лечения твинблоком Кларка улучшена форма лица, нормализована окклюзия зубных рядов.

16

Äåíòàë Þã

1. Для получения экспресс-информации, ее хранения и последующего сравнения с данными, полученными в процессе ортодонтического лечения и после его завершения, удобным способом является применение Kephalo — Zet. 2. Определение шести угловых размеров по A. Hasund, выявление размеров, расположенных вне «рамки границ то№ 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

лерантности», позволяет уточнить дисгармонию в лицевом отделе черепа и в профиле лица.

3. Для анализа дисгармонии строения лицевого отдела черепа важно изучать основное направление роста челюстей, влияющее на форму профиля лица.

4. Диагностика фукциональных, морфологических и эстетических отклонений в профиле лица при дистоокклюзии и планировании комплексных лечебных мероприятий имеет большое не только теоретическое, но и практическое значение. ЛИТЕРАТУРА: 1. Арсенина О. И., Рогинский В. В., Шамсудинов А. Г. Роль ортодонта в комплексном лечении пациентов с челюстно-лицевыми деформациями. // Ортодент-Инфо. — 1998, № 2. — 6–12 с.

2. Берсенев А. В. Совершенствование диагностики и лечения глубокого прикуса с учетом направления роста челюстей: автореф. дисс. канд. мед. наук. / А. В. Берсенев. — Тверь, 2007. — 24 с.

3. Берсенев А. В. Значение основного направления роста челюстей для прогнозирования результатов лечения глубокого прикуса. / А. В. Берсенев // Материалы ХII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2007. — 44–45 с.

4. Зинченко А. Ю. Оценка влияния гармоничности развития и типа роста зубочелюстной системы на планирование ортодонтического лечения детей с дистальной окклюзией зубных рядов: автореф. дисс. канд. мед. наук. / А. Ю. Зинченко. — М., 2003. — 22 с.

5. Картон Е. А. Влияние направления роста челюстных костей на формирование окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной

Рис. 5.2. Диагностические модели челюстей той же пациентки: слева — до лечения, справа — после лечения.

18

Äåíòàë Þã

окклюзией: автореф. дисс. канд. мед. наук. / Е. А. Картон. — М., 2003. — 24 с.

6. Оспанова Г. Б., Гуненкова И. В., Хазина Е. В., Белокурова Е. О. Особенности ретенционного периода при ортодонтическом лечении взрослых. // Материалы конференции, посвященной памяти проф. Паникаровского. — М., 2002. — 140–142 с.

7. Персин Л. С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. Руководство для врачей. — М.: ООО «ИЗПЩ «Информкнига», 2007. — 248 с.

8. Польма Л. В. Анализ мягких тканей лица и костей лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии зубных рядов. / Л. В. Польма, Ю. А. Гиоева. Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей. — Тверь, 2004. — 249 с.

9. Польма Л. В. Влияние ортодонтического лечения на контур мягких тканей подбородочно-шейной области у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов. / Л. В. Польма, В. М. Ломакина. // Ортодонтия. — 2008, № 1. — 29–33 с.

10. Руководство по ортодонтии. / Под ред. Ф. Я. Хорошилкиной. — М.: Медицина, 1999. — 798 с.

11. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. / М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 541 с.

12. Хорошилкина Ф. Я. Телерентгенография в ортодонтии. — М.: Медицина,1976. — 153 с.

13. Хорошилкина Ф. Я., Персин Л. С. Ортодонтия. Комплексное лечение зубочелюстнолицевых аномалий: ортодонтическое, хирургическое, ортопедическое. Книга III. — М.: Ортодент-Инфо, 2001. — 172 с.

14. Хорошилкина Ф. Я., Персин Л. С., ОкушкоКалашникова В. П. // Ортодонтия. Книга 4. — М., 2005. — 453 с.

15. Alexander R. G. Wick. The Alexander Discipline / Пер. с англ. С. Н. Герасимова. — СПб.: АОЗТ «Дентал-Комплекс», 1997. — 138 с.

16. Bishara S. E., Textbook of Ortodontics // Mosby. — 2001. — 375–376, 387–400 p.

17. Graber T. M., Vanersdall R. L. // Ortodontics Current Principles and Techniques. Second Ed. — St. Louis-Baltimore-Boston-Chikago-LondonMadrid-Philadelphia-Sydney-Toronto/ Mosby. — 1994. — 965 p. .

18. Hasund A. Individualisirte Kephalometrie.

Hansa Don't Verbang und Vetrieb / A. Hasund, D. Segner. — Hamburg, 1991.

19. Proffit W. R., Field H. W. Contemporary orthodontics. —Mosby. — 1999. — 742 p.

20. Proffit W. R., Tulloch J. F. C. Preadolescent Class 2 problems: treat now or wait? // Amer. journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. — 2002. — Vol.121. — № 6. — P. 560–562.

21. Schwarz A. M. Roentgenostatic. A practical evalution of the X-ray headplate // Amer. J. Orthod. — 1964 . — Vol. 47. — 585 p.

22. Schwartz A. M. Die Rontgenostatik. Die Kieferorthopadische Diagnoze am Fern-Rontgenbild. — Wien Innsbruck: Urban und Scwarzenberg, 1958. — Р. 145–153. № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Âûÿâëåíèå îêêëþçèîííûõ íàðóøåíèé è ïîäãîòîâêà ê èõ óñòðàíåíèþ ó ïàöèåíòîâ ñ äèñôóíêöèÿìè âèñî÷íîíèæíå÷åëþñòíûõ ñóñòàâîâ Р. А. Фадеев

О. А. Кудрявцева

И. В. Польщикова

д. м. н., ректор Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования (СПбИНСТОМ), заведующий кафедрой ортодонтии

врач-ортодонт, г. Санкт-Петербург

врач-ортодонт группы компаний «МЕDИ», г. Санкт-Петербург

×ÀÑÒÜ I Как известно[1–6, 8, 10], под центральной окклюзией понимают смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Это смыкание происходит при равномерном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Оно наиболее удобно для них и височно-нижнечелюстных суставов. При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное положение в черепе. Центральная окклюзия и диктуемое ею центральное положение нижней челюсти имеют место как при нормальном, так и при переходных и аномальных прикусах. Исключение из правила составляют больные, для которых привычна принужденная «центральная» окклюзия (передняя, задняя или боковая). Причинами принужденной окклюзии могут быть зубочелюстные аномалии, частичная потеря зубов, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, блокирующие контакты на пломбах и зубных протезах [8, 10]. При этом максимальный контакт зубных рядов может сформироваться не при центральном положении нижней челюсти, а при ее привычном смещении вперед, назад, в стороны (рис. 1, 2). Такое положение нижней челюсти приводит к изменению соотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Существование подобной картины на протяжении длительного периода времени обусловливает сначала функциональные (дисфункции височнонижнечелюстного сустава), а затем и морфологические (артроз) изменения. Многие исследователи [2, 4, 6, 8] связывают возникновение дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с окклюзионными нарушениями. Большинство лечебных стоматологических мероприятий, будь то аппаратурное, аппаратурно-хирургическое или терапевтическое лечение, связанное с восстановлением жевательной поверхности, подразумевают изменение окклюзионной поверхности зубных рядов или отдельных зубов. При этом важно, чтобы 20

Äåíòàë Þã

конечным итогом любого лечения, вне зависимости от объема проводимых мероприятий, было создание оптимальной центральной окклюзии как наиболее удобной для височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц [2–5, 7]. Данное условие на практике не всегда просто выполнить. Как правило, это связано с уже имеющимися нарушениями со стороны височно-нижнечелюстных суставов (дисфункции, артроз) и жевательной мускулатуры (гипертонус). Поэтому перед лечением таких пациентов представляется актуальным проведение специальной подготовки, направленной на устранение гипертонуса жевательной мускулатуры и нормализацию положения нижней челюсти [7, 9]. В качестве лечебного аппарата для этих целей может быть использована разобщающая прикус каппа. Механизм ее действия заключается в разрыве «нейромышечных» связей между центральной нервной системой, жевательной мускулатурой, височно-нижнечелюстными суставами и пародонтом [7]. Существует большое количество разобщающих прикус капп. Они различаются местом расположения (верхняя или нижняя челюсть), способом фиксации (кламмеры или анатомическая ретенция), материалом, из которого изготовлены (пластмасса, металл, комбинированные), способом получения (в центральном положении нижней челюсти с точечными окклюзионными контактами или с четкими отпечатками зубов-антагонистов,

а

а

H1

б

H2

Рис.1. Фотографии лица в фас пациентки с нижней прогнатией: а — с сомкнутыми зубными рядами, б — при центральном положении нижней челюсти. Высота нижнего отдела лица (H1) на рис. 1а меньше таковой (H2) на рис. 1б. в привычном положении нижней челюсти, в смещенном вперед или в стороны положении нижней челюсти), назначением (устранение гипертонуса жевательных мышц, нормализация положения нижней челюсти и височнонижнечелюстных суставов, стабилизация положения нижней челюсти). В своей работе на этапе подготовки пациентов к аппаратурному или аппаратурно-хирургическому лечению с целью устранения гипертонуса жевательной мускулатуры и нормализации положения нижней челюсти мы чаще использовали окклюзионную шину на верхнюю челюсть, выполненную из бесцветной пластмассы, с фиксацией методом анатомической ретенции. При этом создавали точечные окклюзионные контакты нижних зубов с пластмассой каппы на протяжении всего зубного ряда.

б

Рис. 2. Фотографии зубных рядов пациентки с нижней прогнатией: а — с сомкнутыми зубными рядами, б — при должном центральном положении нижней челюсти. № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà 1. Ðåíòãåíîöåôàëîìåòðè÷åñêèå ïàðàìåòðû ïàöèåíòêè Ê. äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðè ïîìîùè êàïïû (çíà÷åíèÿ I è II ñîîòâåòñòâåííî) Параметр

Значение I

Значение II

Норма

σ

n-ss-spm

175,12º

167,16º

175,12º

1,96º

s-n-ss

76,34º

76,23º

80,64º

2,01º

s-n-spm

73,25º

71,14º

78,61º

2,06º

ss-n-spm

3,26º

5,08º

2,13º

0,90º

s-n-pg

73,43º

73,01º

79,96º

2,01º

Ps/Pb

15,87º

15,16º

10,09º

2,51º

Poc/Pb

20,09º

20,38º

15,70º

2,56º

Pm/Pb

41,89º

39,26º

30,50º

2,36º

n-s-gn

74,79º

78,15º

67,14º

2,26º

s-n-go

40,15º

38,48º

44,5 º

0,33º

Pb/Pf

9,05º

11,12º

5,42º

2,24º

n’-me’(Pn)

117,12 мм

120,05 мм

112,46 мм

3,17 мм

n’-sna’(Pn)

51,43 мм

50,45 мм

50,14 мм

2,26 мм

sna’-me’(Pn)

66,24 мм

69,60 мм

62,25 мм

2,31 мм

s’-go’(Pn)

74,25 мм

75 мм

75,82 мм

2,36 мм

sna-snp

53,54 мм

53,04 мм

52,36 мм

1,86 мм

me-go

62,14 мм

62,34 мм

65,89 мм

3,17 мм

n’-me’/n’-s’

1,69

1,67

1,68

0,05

n’-sna’/sna’-me’

77,27%

76,92%

81,60%

3,82%

s’-go’/n’-me’

63,25%

65,21%

67,55%

4,68%

sna-snp/n-s

76,81%

75,36%

77,12%

4,14%

me-go/n-s

89,86%

85,50%

96,96%

3,94%

Pis/Pii

126,15º

125º

113,92º

2,66º

is’-ii’/Pf

2,02 мм

6 мм

2,52 мм

0,70 мм

is’-ii’/Pn

4,76 мм

1 мм

2,44 мм

0,70 мм

Pis/Ps

117,16º

114º

112,51º

2,96º

Pii/Pm

90,45º

93,24º

94,38º

3,82º

Kn-sn-Kspm

163,36º

152º

157,5º

3,12º

Kn-prn-Kspm

132,54º

128º

121,87º

3,27º

Pe/Pn

12,17º

15º

13,02º

3,97º

Для диагностики нарушений жевательного аппарата, а также объективной оценки его изменений после проведенной подготовки мы использовали клинические (опрос, осмотр) и параклинические методы. Последние были представлены анализом диагностических моделей че№ 6 июль’08

люстей, в том числе в артикуляторе, фотограмметрическим анализом лица и зубных рядов, анализом ортопантомограмм, томограмм височно-нижнечелюстных суставов, в том числе компьютерных и магнитно-ядерно-резонансных, рентгеноцефалометрическим анализом.

Последний проводили по разработанной нами автоматизированной методике [4, 5]. С целью визуализации произошедших изменений вследствие подготовки к лечению проводили совмещение серийных профильных телерентгенограмм как по передней черепной ямке (Björk, 1961), так и по линии, соединяющей точки nasion и basion (Bolton, 1964). Ниже приводим выписки из историй болезни пациентов, прошедших подобную подготовку и последующее лечение. Пациентка К., 21 год (рис. 3а—в), обратилась с жалобами на боли в области левого височно-нижнечелюстного сустава и левой половины лица. Боли носили постоянный характер с периодами ремиссии и обострения. Ранее пациентка обращалась к оториноларингологу и невропатологу, и ей был поставлен диагноз: «вторичная (вследствие дисплазии левого височно-нижнечелюстного сустава) невропатия тройничного нерва с вовлечением Гассерова узла; постоянный выраженный болевой синдром с астеновегетативным компонентом». В качестве лечебных процедур был назначен курс иглорефлексотерапии, а также химиотерапии (диклофенак, глицин по 1 таблетке 3 раза в день в течение трех месяцев). Симптоматическая направленность проведенного лечения позволила лишь в некоторой степени снизить болевые ощущения пациентки. При осмотре зубных рядов пациентки К. были определены наличие открытого в переднем участке прикуса, сужение зубного ряда верхней челюсти, протрузия 11-го зуба, отсутствие 46-го и мезиальный наклон 47-го, увеличение клинических коронок верхних и нижних зубов, наличие фасеток стирания на окклюзионной поверхности премоляров и моляров (рис. 4а–в). На рис. 5 представлена ортопантомограмма пациентки К., а на рис. 6 (а, б, в) — ее профильная телерентгенограмма с результатами анализа, которые также сведены в таблицу 2. На томограмме височно-нижнечелюстных суставов (рис. 7) определяется изменение формы головки нижней челюсти слева и сужение суставной щели в переднем отделе справа при сомкнутых зубных рядах. В результате обследования пациентки К. был поставлен диагноз: «дисфункция височно-нижнечелюстных суставов с выраженным болевым синдромом, деформирующий артроз головки нижней челюсти слева, открытый прикус в переднем отделе зубного ряда, сужение зубного ряда верхней челюсти, протрузия 11-го, отсутствие 46-го и мезиальный наклон 47-го зубов; травматическая окклюзия; Äåíòàë Þã

21

ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

Рис. 3. Фотографии пациентки К. в фас (а, б) и профиль (в) до лечения. повышенная стираемость боковых зубов; генерализованный пародонтит». Первоначально план лечения пациентки К. подразумевал аппаратурное исправление аномалии с использованием несъемного дугового аппарата. При этом задачами лечения должны были стать: исправление формы верхнего и нижнего зубных рядов и положения зубов, создание плотных множественных контактов. С целью снятия травматической окклюзии перед наложением дугового аппарата была выполнена разобщающая прикус каппа на нижнюю челюсть с точечными

а

окклюзионными контактами верхних зубов с пластмассой каппы (рис. 8а). Был рекомендован постоянный режим пользования аппаратом. В дальнейшем со слов пациентки выявлено, что каппой она пользовалась постоянно, снимая ее лишь во время еды. Примечательно, что через два месяца лечения пациентка отмечала уменьшение щелканий в области левого височнонижнечелюстного сустава и исчезновение болевой симптоматики. Оценка зубных рядов по истечении двух месяцев пользования каппой

б

позволила выявить новые окклюзионные соотношения (рис. 9а–в), а анализ профильной телерентгенограммы указывал на изменившиеся соотношения челюстей (рис. 10а, 10б). Совмещение серийных профильных телерентгенограмм до и после проведенной подготовки представлено на рис. 11, а рис. 12 (а, б) и таблица 1 иллюстрируют сравнительную оценку изменений, произошедших в ходе подготовки пациентки Д. к лечению. Оценка новых соотношений зубных рядов при центральном положении нижней челюсти (рис. 9), профильной телерентгенограммы (рис. 10, 12), а также результатов совмещения серийных рентгенограмм (рис. 11) позволяет сделать вывод о том, что в процессе лечения при помощи каппы произошло смещение нижней челюсти назад. Об этом свидетельствует увеличение степени разобщения зубных рядов в переднем участке, отсутствие смыкания боковых зубов (определялась лишь одна пара контактирующих зубов-

в

Рис. 4. Фотографии зубных рядов пациентки К. в правой (а), передней (б) и левой (в) проекциях перед лечением. антагонистов — третьих левых моляров), увеличение межапикального (ss-n-spm) и эстетического (Pn/Pe) углов, уменьшение величины угла выпуклости лица (Kn-snKspm). Следует отметить, что данное положение нижней челюсти было стабильным и при закрывании рта, проглатывании слюны, зубные ряды смыкались именно в соотношении, приведенном на рис. 8. В связи с изменившимся положением нижней челюсти нам пришлось внести коррекции и в план лечения. Новый план предполагал аппаратурно-хирургическое лечение, первым этапом которого

Рис. 5. Ортопантомограмма пациентки К.

76° 73° 3°

3° 3°

40°

51 74°

132°

Pb 9°

163° 117°

15°

126° 126° 12°

90°

20° 41°

117

74 53

66

2 -4 62

9° Pf 6° 5° 38° 11° 21° 32°

Рис. 6. Профильная телерентгенограмма пациентки К. (а) и ее анализ (б, в).

22

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 7. Томограмма височно-нижнечелюстных суставов пациентки К.

а

б

Рис. 8. Разобщающие прикус каппы на нижнюю (а) и верхнюю (б) челюсти (объяснение в тексте статьи).

а

б

планировалось исправление формы зубной дуги и положения зубов на верхней челюсти, затем — на нижней. Этапность наложения несъемного дугового аппарата вначале на верхнюю, а затем на нижнюю челюсть была обусловлена необходимостью совмещения ортодонтического лечения с разобщением зубных рядов с целью поддерживания расслабленного состояния жевательной мускулатуры. При этом несъемный ортодонтический аппарат вначале был установлен на верхний зубной ряд, а разобщающая прикус каппа располагалась на нижней челюсти. Затем, после создания желаемой формы верхнего зубного ряда, несъемный аппарат фиксировали на нижней челюсти, а разобщающую прикус каппу расположили на верхней челюсти (рис. 8б). На рисунке 13 (а, б, в) представлено соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти после их выравнивания. Следующим этапом планировалось проведение остеотомии нижней че-

в

Рис. 9. Фотографии зубных рядов пациентки К. в правой (а), передней (б) и левой (б) проекциях по истечении двух месяцев пользования разобщающей прикус каппой.

76° 71° 5° 38°

3° 2° 50

11° Pf

78° Pb 11°

128° 152°

114°

126°

Рис. 10а

75

53

15°

125°

15°

115

20° 39°

93°

5° 65

24°

9° 19° 28°

6 -1 62

Рис. 10б

Рис. 11 76° 71° 5°

76° 73° 3°

Рис. 10. Анализ профильной телерентгенограммы пациентки К. после лечения при помощи разобщающей прикус каппы (а — наклон основных цефалометрических плоскостей относительно плоскости основания черепа, б — относительно франкфуртской горизонтали).

38°

40°

78°

74°

132° 163°

Рис. 12а

12°

90°

114° 152° 125°

9°

117° 126°

Pb 11°

128°

Pb

15° 126°

Рис. 11. Совмещение серийных профильных телерентгенограмм пациентки К. по линии n-s.

Pb

6°

15° 20° 126°

20° 41°

15°

39°

93°

Рис. 12б

Рис. 12. Сравнительная оценка изменений, произошедших в ходе подготовки пациентки К. к лечению. На рис. 12а представлена копия профильной телерентгенограммы пациентки К. до, а на рис. 12б — после лечения. Эллиптическими окружностями выделены величины углов, претерпевших наибольшие изменения.

24

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

а

б

в

Рис. 13. Соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти пациентки К. после завершения их выравнивания.

а

б

в

Рис. 14. Фотографии зубных рядов пациентки К. после завершения активного периода аппаратурно-хирургического лечения в правой (а), передней (б) и левой (в) проекциях. На нижней челюсти устанавливается несъемный ретенционный аппарат.

aа

а

Рис. 15. Фотографии лица пациентки К. в фас (а) и профиль (б) после завершения активного периода аппаратурнохирургического лечения. люсти по Dal Pont с перемещением ее фрагмента вперед. Операция проведена ЗДН РФ, завкафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, д. м. н., проф. М. М. Соловьевым. Заключительным аккордом лечения должно было стать создание плотных множественных межзубных контактов. На рисунке 14 (а, б, в) представлены фотографии зубных рядов пациентки К. после завершения активного периода аппаратурно-хирургического лечения, а на рис. 15 (а, б) — ее фотографии в фас и профиль. ЛИТЕРАТУРА: 1. Аболмасов Н. Г. Этиология, патогенез, диагностика и лечение прогении: автореф. дисс. докт. мед. наук. — Смоленск, 1982. — 23 с.

2. Лопухова Н. Б. Анализ причин неудачного и особенности повторного ортодонтического лечения взрослых: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Тверь, 1995. — 24 с.

3. Персин Л. С., Косырева Т. Ф. Оценка гармоничного развития зубочелюстной системы. Учебное пособие. — М., 1995. — 45 с. № 6 июль’08

4. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология (факультетский курс) / Под ред. проф. Трезубова В. Н. Издание шестое, переработанное и дополненное. — СПб.: Фолиант, 2002. — 576 с.

5. Фадеев Р. А. Современные методы диагностики, планирования и прогнозирования лечения взрослых больных с зубочелюстными аномалиями: дисс. докт. мед. наук. — СПб., 2001. — 346 с.

6. Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых.— М.: Медицина, 1987. — 192 с.

7. Ash B., Major M. Schienen therapie. Munchen, Wien, Baltimore: Ur-bana und Schwarzenberg, 1995.

8. Aubrey R. B. Occlusal objectives in orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1978; 74:162—175.

9.Beard C. C, Clayton J. A. Effects of occlusal splint therapy in TMJ dysfunction. J Prosthet Dent 1980; 44:324. Полный список литературы находится в редакции. Продолжение читайте в следующем номере. Статья была опубликована в журнале «Институт стоматологии» №№ 3, 4, 2006 г.

x z § «¥ « ¡Â·¶¿²¹¿²É·¿Í À¿º ¶½Ñ Áº¾·¿·¿ºÑ ´ Á²ÂÀ ¶À¿ÄÀ½Àµºº ķ²Á·´ÄºÉ·Ã¼À» ǺÂŵºÉ·Ã¼À» º ÀÂÄÀÁ·¶ºÉ·Ã¼À» ÃÄÀ¾²ÄÀ½Àµºº ¢²¹½ºÉ¿Í· ¾À¶ºÆº¼²Èºº Á½·¿¼º ÀĽºÉ²ÐÄÃÑ ÃÀ¶·Â¸²¿º·¾ ²¿Äº³²¼Ä·Âº²½Î¿ÍÇ ÁÂÀĺ´À´ÀÃÁ²½ºÄ·½Î¿ÍÇ À³·¹³À½º´²ÐËºÇ Â·¾º¿·Â²½º¹ÅÐ輂 º ¶ÂŵºÇ ¼À¾ÁÀ¿·¿ÄÀ´ « ª « «ª «

m Á²ÂÀ¶À¿ÄºÄÍ ´ Ʋ¹· À³ÀÃÄ·¿ºÑ µº¿µº´ºÄÍ m ÃÄÀ¾²ÄºÄÍ Ñ¹´·¿¿À ¿·¼ÂÀĺɷüº· º ´À¹¿º¼Êº· ´ ·¹Å½ÎIJķ ¿ÀÊ·¿ºÑ ¹Å³¿ÍÇ ÁÂÀÄ·¹À´ m ÁÂÀƺ½²¼Äº¼² ¼²Âº·Ã² º ²¿Äº³²¼Ä·Âº²½Î¿À» ķ²Áºº Å Á²Èº·¿ÄÀ´ à ¿·ÃÌ·¾¿À» ÀÂÄÀ¶À¿Äº ɷüÀ» Ä·Ç¿º¼À» m ²ÁÁ½º¼²ÈºÀ¿¿²Ñ ²¿·ÃÄ·¹ºÑ º ÿÑĺ· ÀÃÄÂÀ» º ÇÂÀ¿ºÉ·Ã¼À» ³À½º m Á À²¸·¿ºÑ ýº¹ºÃÄÀ» º ¼Â²Ã¿À» ¼²»¾Í µÅ³Í Áº ¼À½½²µ·¿À¹²Ç µ·Â Á·Ã ´ºÂÅÿÀ» º¿Æ·¼Èºº ²ÆÄÀ¹¿À¾ ÃÄÀ¾²ÄºÄ· ¼Â²Ã¿À¾ Á½ÀüÀ¾ ½ºÊ²· ½·ÁÄÀĺǺÀ¹· m ÁÀý·ÀÁ·Â²ÈºÀ¿¿Í· ²¿Í IJ´ ¾Í À¸Àµº ´ ÁÀ ½ÀÃĺ ÂIJ ¶½ºÄ·½Î¿À ¿·¹²¸º´²Ð˺· ²¿Í m ´ ¿Åĺ¼ÀÃÄ¿²Ñ ¶·¿Ä²½Î¿²Ñ º¾Á½²¿Ä²ÈºÑ ÁÀý·ÀÁ·Â²ÈºÀ¿¿Í» Á·ÂºÀ¶

m ¾Ñµ¼À· Àij·½º´²¿º· ¹Å³À´ ´ ¶À¾²Ê¿ºÇ ÅýÀ´ºÑÇ § § ª¥ ¢ u

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² à ½º¿¼À¾ºÈº¿À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² à ¾·ÄÂÀ¿º¶²¹À½À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² 9 à ǽÀµ·¼Ãº¶º¿À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² à µ·¿Ä²¾ºÈº¿À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² à ¼½º¿¶²¾ºÈº¿À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² £ à ÃÀ½¼Àּ½À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² ¦ à ÆÄÀÂÀ¾ º ǽÀµ·¼Ãº ¶º¿À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² § à ½º¶À¼²º¿À¾ º ǽÀ µ·¼Ãº¶º¿À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² § à ¶·¼Ã²¾·Ä²¹À¿À¾ º ǽÀ µ·¼Ãº¶º¿À¾

m } ºÁ½·¿ ·¿Ä² ¡¦ à Á·ÂÀ¼Ãº¶À¾ ´À¶ÀÂÀ¶² ¶½Ñ Àij·½º´²¿ºÑ ¹Å³À´

m } ºÁ½·¿ Ãķº½Î¿²Ñ ¾·¾³Â²¿² Áº¾·¿Ñ·¾²Ñ ´ ¼²É·ÃÄ´· ²ÃòÃÍ ´ ²ÐË·µÀ ³²Âη² Áº ǺÂŵºÉ·Ã ¼À¾ ½·É·¿ºº Á²ÂÀ¶À¿ÄºÄ²

Ë¾È ´³ ¿¶¬³¬¹¹ÇÁ ®´°º® ³¬¼±¯´½¾¼´¼º®¬¹Ç ´ »º½¾¬®·Ëʾ½Ë ® ¤

·±¹¶´ »¼º´³®º°´¾ ¶º¸»¬¹´Ë x z º½¶®»¾º®Ç± »º½¾¬®¶´ ¾±· z z À¬¶½ z

Äåíòàë Þã

25

ОРТОДОНТИЯ

Èñïîëüçîâàíèå äîïîëíèòåëüíîé îïîðû ïðè ðàçëè÷íûõ çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèÿõ îêêëþçèè

А. Ф. Верапатвелян

О. В. Гуленко

А. В. Топольян

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

клинический ординатор кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

В последнее время в практике врача-ортодонта широкое распространение получили мини-имплантаты (МИ): обеспечение стабильной опоры при перемещении отдельных зубов — одна из актуальных задач ортодонтического

лечения. На сегодняшний день МИ вытесняют другие виды дополнительной опоры, такие как лицевая дуга, шейная тяга, головная шапочка и т. д. Эти внеротовые приспособления требуют от пациента сотрудничества с ортодонтом

в процессе лечения и часто приносят определенные трудности как пациенту, так и врачу. Ортодонт затрачивает больше времени и энергии на припасовку, активацию дополнительных средств опоры, а пациент испытывает ряд неудобств. Режим ношения таких систем — до 12 часов в сутки; при несоблюдении его увеличивается общее время лечения и ухудшается ожидаемый результат. МИ — это дополнительное внутриротовое приспособление, которое устанавливается для создания стабильной опоры при перемещении отдельных зубов на большие расстояния, при этом опорные зубы остаются неподвижными. МИ состоят из ножки с резьбой, шейки, располагающейся в слизистой оболочке, опорной головки, ортодонтического колпачка. По виду различают самонарезающие, конусные, цилиндрические МИ. По составу МИ могут быть из сплава титана, сплава стали или из чистого титана. МИ из сплава титана более прочны, поэтому менее подвержены перелому в момент их установки; МИ из чистого титана обладают высокой биосовместимостью, из сплава стали — хрупкие, поэтому возникает большой риск перелома при работе. На кафедре детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ накоплен некоторый опыт по установке и использованию МИ для оптимизации ортодонтического лечения.

Рис. 1а. ОПТГ до начала ортодонтического лечения.

Рис. 1б. Вертикальная резцовая дизокклюзия 2-й степени до начала лечения.

26

Äåíòàë Þã

Рис. 1в. МИ установлены с целью создания опоры для интрузии моляров.

№ 6 июль’08

* 6 , , , 7,0 8 39 2 058 0 3 : * 20 3 , :

, - 3 ;07 - ;

. 8 ,0 - 2 < .- , ,0 8- / 8 * = .>0:

, 39 ; - 3 ;07 - ;

. 8 ,0 * ? , < 0 2.- , 3 39 ; - 3 ;07 - ; . 8 ,0

$ %!" $ ' "% " % ,

"$#'% & (

+,- . , /0

& # ' 1

,0

B 3 ;07 - .- , 8 " ' #$&%) C2 ,0

+ 23 , 40 ,, -0-

/0

!( +5 03

$ %!" $ ' "% " % ,

"$#'% & (

* 8050 ; /0 * 40/ 8 2 , ; /0 * 40/ 8 ; /0 @AB * 40/ 8 ; /0 2 0 7, 2 5. , -

$ %!" $ ' '$ ! &

$*$'&!" & %

&$" '%

&$

% " ' ! % " +)" !+

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 1г. Контроль положения МИ через 6 месяцев после использования скелетной тяги. Резорбция кости вокруг МИ отсутствует.

Рис. 1д. Окклюзионные взаимосоотношения справа на этапе лечения.

Рис. 1е. Результат ортодонтического лечения несъемной техникой в сочетании с использованием МИ.

Рис. 2а. ОПТГ до ортодонтического лечения.

Рис. 2б. На небную поверхность 23-го ретенированного зуба зафиксирована кнопка с эластической тягой.

Рис. 2в. МИ установлен в губчатое вещество нижней челюсти между 42-м и 43-м зубами на уровне нижней трети корня для применения косого и вертикального направления эластической тяги.

Рис. 2г. Фиксация лигатуры к головке МИ.

Для интрузии боковой группы зубов у пациента Ш., 15 лет, с вертикальной резцовой дизокклюзией 2-й степени (рис. 1а–1е) было установлено четыре МИ открытым методом фиксации с использованием методики позиционирования и предварительным формированием в альвеолярном отростке тоннеля. Они устанавливались в направлении, перпендикулярном поверхности кости. Два МИ были вкручены с щечной стороны верхней челюсти справа и слева между первым и вторым молярами, между первым моляром и вторым премоляром. Место установки МИ определяли в соответствии с планом ортодонтического ле-

чения. Сразу после установки МИ была наложена тяга с опорой на них, что не вызывает болевых ощущений у пациентов. В процессе лечения МИ обеспечили временную и исключительно скелетную опору (так как сила пружин передавалась только на МИ), с помощью которой мы добились интрузии верхних моляров, стабилизации опоры в двух направлениях: сагиттальном и вертикальном. На сегодняшний день пациент Ш. находится на ортодонтическом лечении, но уже верхние резцы перекрывают нижние на одну треть. Мы пришли к выводу, что при интрузии боковых зубов возможны ослож-

нения, такие как ротация моляров или вестибулярный наклон их коронок. Для предотвращения этого рекомендуем проводить фиксацию МИ не только с вестибулярной, но и с небной стороны в области тех же зубов. Пациентка А., 14 лет, нейтральная окклюзия, ретенция 23-го зуба, временный 63-й задержался в зубном ряду. Косметический дефект отсутствовал, и пациентка не хотела портить внешность несъемным ортодонтическим аппаратом (рис. 2а–2д). В связи с этим было оправданно применение МИ в качестве дополнительной опоры: он был зафиксирован открытым методом

28

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

отсутствует резорбция вокруг МИ), уменьшили количество посещений и, тем самым, ускорили ортодонтическое лечение, сделав его более комфортным для пациента. Использование МИ обеспечивает высокую эффективность лечения тяжелых аномалий окклюзии и случаев, когда невозможно добиться сотрудничества с пациентом. К недостаткам этого метода можно отнести увеличение стоимости лечения и необходимость хирургического вмешательства. Рис. 2д. ОПТГ в конце лечения. с предварительным формированием тоннеля. Использовался также параллельный путь введения МИ, место установки — между нижним клыком и вторым резцом с щечной стороны. После раскрытия вестибулярной поверхности 23-го ретенированного клыка была зафиксирована кнопка и наложена эластическая тяга к МИ. Через 2 месяца стало очевидна ротация нижнего клыка в результате постоянной силы эластической тяги. Для предупреждения таких осложнений зубы, на которые оказывается сила со стороны эластической цепочки, мы шинировали стекловолокном. Через 6 месяцев после начала лечения появилась возможность

№ 6 июль’08

зафиксировать брекет на вестибулярную поверхность 23-го зуба. МИ и 63-й зуб были удалены. Пациентка согласилась зафиксировать брекеты только на верхний зубной ряд для создания места ретенированному клыку и установки его в зубной дуге. До фиксации брекетов МИ был использован для вытяжения 23-го зуба из костной ткани, чтобы не применять дополнительные элементы и не удлинять ношение несъемной ортодонтической конструкции. Таким образом, МИ позволили провести ортодонтическое лечение без применения внеротовых аппаратов, создали дополнительную опору без ущерба для костной ткани (на рис. 1г

ЛИТЕРАТУРА: 1. Маклафлин Р., Беннетт Д., Тревези Х. Систематизированная механика ортодонтического лечения. — М., 2005. — 25–55 с.

2. Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. — М., 2004. — 82–88 с.

3. Хорошилкина Ф. Я. — М.: МИА, 2006. — 257–300 с.

4. Хорошилкина Ф. Я., Персин Л. С., Окушко-Калашникова В. П. Ортодонтия. Профилактика и лечение функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. — М., 2005. — 239–240 с.

5. Proffit W. Contemporary orthodontics third edition. Издательство Mosby, 2000. — Р. 145–294.

Äåíòàë Þã

29

ОРТОДОНТИЯ

Óñòðàíåíèå íàðóøåíèé ïðîôèëÿ ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà ïðè äèñòàëüíîì ãëóáîêîì ïðèêóñå ñ ïðîòðóçèåé ðåçöîâ âåðõíåé ÷åëþñòè áèîðåòðàêòîðîì Ìàé÷óáà — Õîðîøèëêèíîé

И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, член Президентского совета Профессионального научного общества ортодонтов (Ассоциации ортодонтов России), официальный и полномочный представитель Совета в Краснодарском крае, председатель секции ортодонтии Краснодарской краевой общественной организации стоматологов Дистальный глубокий прикус с протрузией резцов верхней челюсти у детей — наиболее часто встречающаяся аномалия прикуса в клинической ортодонтической практике. Отечественные и зарубежные авторы сообщают о том, что такое соотношение зубных рядов имеется у 13,6% обследованных детей дошкольного и школьного возраста, то есть у 31,3% от числа всех аномалий прикуса [2, 6, 7, 9]. При указанной аномалии прикуса имеет место целый комплекс морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Собственно дистальное соотношение зубных рядов в сагиттальном направлении сочетается с протрузией резцов верхней челюсти. При этом нарушения функций зубочелюстной системы — жевания, дыхания, глотания, речи и закрывания рта, — имеющиеся у 69% таких пациентов, формируют у них специфические особенности эстетики лица [2, 3, 6, 7, 8, 9]. Кроме того, вышеперечисленные морфологические и функциональные нарушения сочетаются со значительными нарушениями эстетики лица, локализующимися в его средней и нижней трети. Нарушается форма верхней и нижней губ, а также их позиция и смыкание. Лицевые признаки дистального глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти выражаются в том, что общая эстетика лица нарушена за счет его увеличенной выпуклости. Нижняя часть лица укорочена, значительно выражены субназальная и супраментальная борозды. Резцы верхней челюсти располагаются на нижней губе, которая выворачивается вперед. У таких пациентов губы не смыкаются, они, как правило, сухие, с признаками воспаления и наличием микротрещин на слизистой оболочке. В области подбо30

Äåíòàë Þã

родка при указанной аномалии прикуса нередко наблюдаются признаки парафункции мягких тканей [3, 4, 5]. Таким образом, устранение нарушений эстетики лица при дистальном глубоком прикусе с протрузией резцов верхней челюсти — одна из главнейших задач ортодонтического аппаратурного лечения указанной аномалии прикуса [3, 9]. Важными факторами, влияющими на способ лечения и конструкцию ортодонтического аппарата, являются биомеханика зубочелюстной системы и кинематика нижней челюсти во время жевания [3, 7, 9]. В 1994 году доцент И. Ю. Майчуб и профессор Ф. Я. Хорошилкина завершили клинико-морфологические исследования по диагностике и лечению дистального глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти у детей, начатые в 1988 году на кафедре ортодонтии ЦОЛИУВ и ВНПО «Стоматология» МЗ СССР, г. Москва (завкафедрой — заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор Ф. Я. Хорошилкина). За этот период были проанализированы полученные в результате проведенного исследования данные по морфологии, кинематике зубочелюстной системы и результаты лечения указанной аномалии прикуса с применением ортодонтического аппарата новой конструкции — биоретрактора. В настоящее время биоретрактор Майчуба — Хорошилкиной запатентован в 12 странах и с успехом применяется в отечественной ортодонтической практике и за рубежом. Положительный лечебный эффект при использовании биоретрактора обусловлен тем, что аппарат устраняет пропозицию резцов верхней челюсти, глубокий прикус, создает оптимальные условия

для роста нижней челюсти, способствует достижению нейтрального соотношения зубных рядов, обеспечивает ротацию нижней челюсти в постериальном направлении при горизонтальном типе ее роста, способствует нормали-зации функций зубочелюстной системы. В кинематической схеме биоретрактора при его конструировании и изготовлении предусмотрена возможность ротации нижней челюсти в постериальном направлении путем создания дополнительной силы, вектор которой направлен вертикально вверх, а точка его приложения локализована в области резцов верхней и нижней челюстей. Для этого авторами была разработана круглая витая пружина кручения межчелюстного типа действия и другие оригинальные детали конструкции указанного ортодонтического аппарата [3, 7]. При использовании биоретрактора учитываются современные аксиомы теоретической, прикладной механики, а также сопротивления материалов и машиностроения в части конструирования пружин и их прикладное применение в клинической краниологии и кинематике зубочелюстной системы. Учтено, что вектор натяжения собственно жевательной мышцы направлен к отрезку, расположенному на франкфуртской горизонтали и соединяющему крылонебную ямку с краем орбиты; угол между вектором силы височной мышцы и плоскостью переднего отдела основания черепа составляет 50 градусов; величина (модуль) вектора силы собственно жевательной мышцы (ММ) принята за 1,0; величина (модуль) вектора силы височной мышцы (МТ) принята за 1,5; силы и их моменты безграничны [1, 3]. Авторы установили, что у пациентов с горизонтальным типом роста черепа и глубоким прикусом модуль вектора силы № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

собственно жевательной мышцы (ММ) обычно превышает среднестатистические данные нормы, а величина модуля вектора силы височной мышцы (МТ) находится в пределах нормы. У таких пациентов соотношение модулей сил собственно жевательной и височной мышц благоприятное. Поэтому для получения задней ротации нижней челюсти в биоретракторе создана пара сил во фронтальном отделе челюстей при одновременном разобщении прикуса в области боковых зубов на 5,0–6,0 мм. При этом происходит уменьшение величины модуля силы собственно жевательных мышц и значительное уменьшение модуля силы височных мышц и возникает такое соотношение моментов сил, при котором получают искомую ротацию нижней челюсти. Биоретрактор состоит из верхне- и нижнечелюстных частей базиса, выполненного из акриловой пластмассы, соединенных между собой по линии окклюзии без окклюзионных накладок на боковые зубы. Их взаиморасположение в трехдименсионном пространстве обеспечивается конструктивным прикусом. Верхнечелюстная часть базиса состоит из правого и левого сегментов, соединенных между собой бюгелем, имеющим сечение 1,0х2,0 мм и обеспечивающим сочетание общей жесткости конструкции аппарата с ее максимальным комфортом. В ней зафиксированы концы вестибулярной назубной проволочной дуги круглого сечения диаметром 0,6–0,8 мм (в зависимости от степени выраженности протрузии резцов

верхней челюсти). Указанная дуга имеет сложную конструкцию. В области между латеральными резцами и клыками верхней челюсти имеется 2 горизонтальные одновитковые петли диаметром 2,0 мм для фиксации эластических тяг, а в области вторых премоляров верхней челюсти — 2 полуторавитковые круглые пружины кручения реверсионного типа действия диаметром 6,0–6,5 мм. При наличии вестибулопозиции клыков верхней челюсти в конструкцию биоретрактора добавляются пружины кручения для ее устранения — это две двухвитковые горизонтальные пружины размером 3,5 мм, выполненные из проволоки диаметром 0,6 мм. Одно плечо пружины вваривается в верхнечелюстную часть базиса, второе располагается на вестибулярной поверхности указанных зубов. Для усиления и пролонгирования действия пружин вестибулярной дуги и пружин для устранения вестибулопозиции клыков в конструкции аппарата предусмотрены крючки для наложения эластической тяги. Они установлены в межокклюзионном пространстве слева и справа в области первых постоянных моляров по два с каждой стороны. Фиксируя дистальный конец эластиков на крючках верхней или нижней части базиса, можно получать горизонтальную или косую эластическую тягу. Нижнечелюстная часть базиса биоретрактора в переднем участке имеет капюшон из пластмассы, который перекрывает резцы нижней челюсти на 1/3 высоты их

коронок. В области премоляров со стороны преддверия полости рта расположены вертикальные ретракционные пружины в виде полуторавитковых спиралей диаметром 0,5 мм, изготовленные из проволоки диаметром 0,7 мм. Верхние плечи пружин вварены в ретракционную площадку для резцов верхней челюсти, а нижние плечи — в капюшон для резцов нижней челюсти. Вектор силы действия этих пружин направлен в вертикальной плоскости. Лечение дистального глубокого прикуса с протрузией резцов и вестибулопозицией клыков верхней челюсти включает два этапа. Первый — устранение вестибулопозиции клыков. Второй — устранение пропозиции резцов верхней челюсти с их одновременным зубоальвеолярным укорочением и достижение зубоальвеолярного удлинения в области боковых зубов обеих челюстей. Главной отличительной особенностью биоретрактора является его воздействие на передние зубы одновременно в двух направлениях — сагиттальном и вертикальном. Это позволяет значительно сократить сроки ортодонтического лечения дистального глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти при горизонтальном типе роста лицевого отдела черепа. В традиционных конструкциях съемных ортодонтических аппаратов воздействие на передние зубы происходит либо только в одной плоскости, либо в двух, но поочередно, а не одновременно. Сочетание положительных качеств механически действующего ортодонтичес-

Òàáëèöà 1. Àááðåâèàòóðà è îïèñàíèå ïàðàìåòðîâ ðåíòãåíîöåôàëîìåòðè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîôèëÿ ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà N

Параметр

Измерение

1

UL (sn — pg)

мм

2

LL (sn — pg)

мм

3

Gl (sn — pg)

градусы

Описание Позиция верхней губы относительно плоскости sn — pg Позиция нижней губы относительно плоскости sn — pg Угол выпуклости мягких тканей лица

4

pn — sn

мм

Длина основания носа

5

sn — n — pn

градусы

Угол выпуклости носа

6

pn — sn UL

градусы

Носогубный угол

7

UL FN

градусы

Угол наклона верхней губы к франкфуртской горизонтали

8

LL FN

градусы

Угол наклона нижней губы к франкфуртской горизонтали

9

UL (pn — pg)

мм

Позиция верхней губы относительно эстетической плоскости Ricketts

10

LL (pn — pg)

мм

Позиция нижней губы относительно эстетической плоскости Ricketts

11

si — LL

мм

Длина супраментальной борозды

12

sn — UL

мм

Длина субназальной борозды

13

sn — stm

мм

Высота верхней губы

14

si — stm

мм

Высота нижней губы

15

A — sn

мм

Толщина верхней губы в точке А Downs

16

UL

мм

Толщина верхней губы

17

LL

мм

Толщина нижней губы

18

Pg — pg

мм

Толщина мягких тканей подбородка

№ 6 июль’08

Äåíòàë Þã

31

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà 2. Ñðàâíåíèå ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ ðåíòãåíîöåôàëîìåòðè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ïðîôèëÿ ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà äî ëå÷åíèÿ äèñòàëüíîãî ãëóáîêîãî ïðèêóñà ñ ïðîòðóçèåé ðåçöîâ âåðõíåé ÷åëþñòè è ïîñëå åãî îêîí÷àíèÿ N 1

Параметр UL (sn — pg)

Δx - 2,68

σ 0,43

α 1,0

2

LL (sn — pg)

+ 1,71

0,67

1,0

3

gl — sn — pg

+ 2,75

0,39

1,0

4

pn — sn

- 0,30

0,47

-

5

sn — n — pn

+ 0,67

0,31

-

6

Pn — sn UL

+ 6,81

0,62

1,0

7

UL FN

- 4,15

0,89

1,0

8

LL FN

+ 3,41

0,64

1,0

9

UL (pn — pg)

- 4,12

0,44

1,0

10

LL (pn — pg)

+ 2,00

0,56

1,0

11

si — LL

- 1,61

0,50

1,0

12

sn — UL

- 1,70

0,52

1,0

13

sn — stm

+ 4,13

0,37

1,0

14

si — stm

+ 3,51

0,72

1,0

15

A — sn

+ 3,39

0,26

1,0

16

UL

+ 3,81

0,49

1,0

17

LL

- 2,06

0,42

1,0

18

Pg — pg

+ 1,47

0,77

1,0

кого аппарата (потенциальная и кинетическая энергия пружин и эластических колец) и функционально действующего (конструктивный прикус, расположение пружин и крючков в вестибулярном пространстве полости рта, действующее как ретракционный экран) способствует росту апикального базиса челюстей, что приводит к устранению зубочелюстно-лицевой аномалии.

Öåëü ðàáîòû Изучить строение профиля мягких тканей лица у детей, имеющих дистальный глубокий прикус с протрузией резцов верхней челюсти в периодах смешанного и доформировывающегося постоянного прикуса, до ортодонтического лечения и после его окончания и определить локализацию положительных морфологических изменений, способствовавших устранению нарушений эстетики лица.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Проведено рентгеноцефалометрическое исследование. Изучены 42 латеральные цефалограммы, полученные у пациентов с дистальным глубоким прикусом и протрузией резцов верхней челюсти до начала ортодонтического лечения. После окончания ортодонтического аппаратурного ле32

Äåíòàë Þã

чения с применением биоретрактора Майчуба — Хорошилкиной у тех же пациентов получили 42 латеральные цефалограммы и изучили результаты лечения. Возраст пациентов — от 11,5 года до 14 лет (х + Sx = 12±0,4 года). Среднестатистический срок ортодонтического аппаратурного лечения составил 24 месяца. Анализ латеральных цефалограмм проведен по методике Y. Ch. Park и Ch. Burstone. Аббревиатура измерений и их описание представлены в таблице 1. Определено 18 среднестатистических размеров, характеризующих профиль мягких тканей лица при дистальном глубоком прикусе с протрузией резцов верхней челюсти, до начала ортодонтического лечения и после его окончания. Референтная плоскость в исследовании — транспонированная франкфуртская горизонталь (FH) получена методом ее построения из точки S так, чтобы она составила угол в 7° с плоскостью переднего отдела основания черепа (N — S). Для определения линейных размеров, характеризующих профиль мягких тканей лица, из референтных точек проводили линии, параллельные франкфуртской горизонтали, которые являлись ориентиром для горизонтальных линейных измерений. Перпендикуляры к указанным линиям являлись ориентиром для вертикальных линейных измерений. В проведенном исследовании члены сравниваемых выборок были связаны

попарно общими условиями, поэтому для объективной оценки результатов лечения представилось возможным использовать метод вариационной статистики с применением рангового критерия Уилкоксона. Для этого математические разности ранжировались попарно в один общий ряд, отдельно определялись суммы рангов положительных и отрицательных разностей. Меньшую из сумм разностей использовали в качестве фактически установленной величины Т-критерия, затем сравнивали фактическую величину Тф с критической Тк для принятого уровня значимости и числа парных наблюдений n. Малое число случаев позволило установить уровень значимости в 1%. Так называемую нулевую гипотезу Уилкоксона отвергали, если фактическая величина Тф была больше, чем критическая величина Тк.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå Изучение среднестатистических данных, полученных при дистальном глубоком прикусе с протрузией резцов верхней челюсти до лечения биоретрактором Майчуба — Хорошилкиной и после его окончания (Таблица 2), показало, что после применения указанного ортодонтического аппарата улучшилась позиция верхней и нижней губ относительно плоскости sn — pg. Это подтверждается статистически гарантированным уменьшением размера № 1 — UL (sn — pg) на 2,68 мм и увеличением размера № 2 — LL (sn — pg) на 1,71 мм. Угол выпуклости мягких тканей лица — размер № 3 (gl — sn — pg) — уменьшился на 2,75°. Уменьшение длины основания носа — размер № 4 (pn — sn) — на 0,30 мм и увеличение угла его выпуклости — размер № 5 (sn — n — pn) — на 0,67° не были статистически гарантированными. Увеличение носогубного угла — размер № 6 (pn — sn — UL) — на 6,81° и уменьшение угла наклона верхней губы к франкфуртской горизонтали — размер № 7 (UL FH) — на 4,15° свидетельствуют об устранении ее пропозиции. Улучшена позиция нижней губы, что подтверждается увеличением угла наклона нижней губы к франкфуртской горизонтали — размер № 8 (LL FH) — на 3,41°. В результате проведенного лечения верхняя губа относительно эстетической плоскости R. Ricketts перемещена назад, а нижняя — вперед, о чем свидетельствует уменьшение размера № 9 — UL (pn — pg) — на 4,12 мм и увеличение размера № 10 — LL (pn — pg) — на 2,00 мм. Достигнуто уменьшение глубины субназальной и супраментальной борозд, что подтверждается статистически гарантированным уменьшением размера № 12 (sn — UL) на 1,70 мм и размера № 11 (si — LL) на 1,61 мм. № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Удлинение верхней и нижней губ констатируется увеличением размера № 13 (sn — stm) на 4,13 мм и размера № 14 (si — stm) на 3,51 мм. Это повлияло на толщину губ: в области проекции точки А толщина верхней губы увеличилась на 3,39 мм (размер № 15 (A — sn)), а в области красной ее каймы — на 3,81 мм (размер № 16 (UL)). Уменьшение величины размера № 17 (LL) на 2,06 мм — признак уменьшения толщины красной каймы нижней губы. Статистически не гарантированное увеличение размера № 18 (Pg — pg) на 1,47 мм свидетельствует о наличии тенденции к увеличению толщины мягких тканей подбородка в области точки Pg.

Çàêëþ÷åíèå Метод латеральной цефалометрии в современной ортодонтической практике является одним из основных методов лабораторной диагностики. Он позволяет определить локализацию топикоморфометрических особенностей величины и расположения мягких тканей лица в профиль. Применение методики изучения профиля мягких тканей лица по Y. Ch. Park и Ch. Burstone помогло изучить особенности его строения при дистальном глубоком прикусе с протрузией резцов верхней челюсти до начала лечения с применением биоретрактора Майчуба — Хорошилкиной и после его окончания. Оригинально изготовленные детали конструкции биоретрактора, расчет, конструирование и расположение которых произведены с учетом результатов исследований в области биомеханики зубочелюстной системы, позволили не

только достичь оптимального фиссуробугрового контакта между зубными рядами в сагиттальном направлении, но и улучшить эстетику лица. Представилось возможным установить, что в результате клинического применения биоретрактора у детей в периоде смешанного и доформировывающегося прикуса, имеющих дистальный глубокий прикус с протрузией резцов верхней челюсти, достигнуты положительные изменения в расположении мягких тканей лица и устранены эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области. Кроме того, установлено, что эти изменения достигнуты за счет нормализации позиции, высоты и толщины верхней и нижней губ, а также изменения их высоты и толщины. Положительный лечебный эффект, связанный с использованием аппарата, достигается за счет того, что: 1) аппаратом можно пользоваться круглосуточно, за исключением времени приема пищи; 2) формируется нейтральное соотношение зубных рядов; 3) зубоальвеолярное укорочение в области резцов верхней челюсти достигается в сжатые сроки, так как ретракционная площадка действует на них пролонгированно за счет вертикально направленной силы, созданной межчелюстными ретракционными пружинами; 4) межчелюстные ретракционные пружины создают условия для изменения направления роста костей лицевого отдела черепа из горизонтального типа в вертикальный за счет ротации нижней челюсти назад;

Оптовые продажи: тел./факс офиса 8 (861) 221-39-75 e-mail: info@medisven.ru Ортопедические салоны «Медисвен»: г. Краснодар, ул. Ставропольская, 238, тел./факс 8 (861) 233-50-39; ККБ, ул. 1 Мая, 167, тел. +7 (918) 120-82-72; г. Новороссийск, проспект Ленина, 13/15, ост. Черняковского, напротив Гор. Архитектуры, тел. +7 (918) 120-19-77; г. Геленджик, ул. Херсонская, 9, торговый ряд, тел. +7 (918) 038-90-44

34

Äåíòàë Þã

5) эластическая тяга, применяемая в конструкции биоретрактора, пролонгирует и усиливает действие его пружин; 6) пружины и крючки аппарата, расположенные в вестибулярном пространстве полости рта, создают искусственный барьер между щеками и альвеолярными отростками челюстей, что способствует устранению экзосил и активирует рост базисов челюстей в трансверзальном направлении; 7) морфологические изменения в зубочелюстной системе, возникающие под действием биоретрактора, способствуют нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и достижению морфофункционального и эстетического оптимума в зубочелюстно-лицевой области; 8) при наличии показаний можно сочетать аппаратурное лечение с удалением отдельных зубов. В заключение необходимо отметить, что биоретрактор Майчуба — Хорошилкиной для лечения дистального глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти целесообразно применять в периоде смешанного прикуса, то есть в периоде активного роста челюстей при его горизонтальном типе. ЛИТЕРАТУРА: 1. Биоретрактор И. Ю. Майчуба и Ф. Я. Хорошилкиной для лечения дистального глубокого прикуса. — Москва. Патент № 2033109 от 20 апреля 1995 г.

2. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М. и др. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

3. Майчуб И. Ю. Диагностика и лечение дистального глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти. — Москва: ЦНИИС, 1994. — 241 с.

4. Переверзев В. А. Эстетические закономерности строения лица и формы зубов при ортогнатическом прикусе. — М.: ЦНИИС, 1975. — 222 с.

5. Переверзев В. А. Красота лица, как ее измерить. — Волгоград: Нижне-Волжское изд-во, 1979. — 176 с.

6. Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. — М.: Медицина, 2004. — 356 с.

7. Руководство по ортодонтии. / Под ред. проф. Ф. Я. Хорошилкиной. — М.: Медицина, 1982. — 464 с.

8. Тихова Л. В. Характеристика открытого прикуса по данным телерентгенографии. — М.: ЦНИИС, 1984. — 224 с.

9. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 544 с. Полный список литературы находится в редакции № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðåòåíöèè ïîñòîÿííûõ çóáîâ ó æèòåëåé ã. Ñòàâðîïîëÿ â çàâèñèìîñòè îò ýòèîëîãèè àíîìàëèè Е. А. Вакушина д. м. н., врач стоматолог-ортодонт высшей квалификационной категории, МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополя

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Проблема успешного проведения ортодонтического лечения и последующей комплексной реабилитации пациентов с аномалиями окклюзии, обусловленными нарушениями сроков прорезывания постоянных зубов, особенно актуальна в связи со значительной их распространенностью [1, 4, 5, 7, 8]. Ретенция (генерализованная и отдельных зубов) является причиной нарушения формирования гармоничных зубных рядов [1, 2, 3, 4], обращаемость таких пациентов за помощью к стоматологу составляет от 4 до 18% клинических наблюдений от общего числа аномалий окклюзии. В доступных литературных источниках практически отсутствуют систематизированные данные о частоте встречаемости аномалий сроков прорезывания постоянных зубов с учетом этиологических факторов в г. Ставрополе. Однако изучение стоматологической заболеваемости имеет определенные сложности. Информацию нельзя считать достоверной, если учитывать результаты обследования только обратившихся за стоматологической помощью пациентов, так как картина будет неполной и могут быть искажены истинные тенденции возникновения и развития патологии. Для предотвращения такой ситуации рекомендуют [6] обосновывать данные о распространенности основных стоматологических заболеваний на результатах выборочных осмотров отдельных групп населения согласно рекомендациям ВОЗ (1997). Цель научного исследования: изучение распространенности ретенции постоянных зубов у жителей г. Ставрополя в возрасте от 15 до 25 лет. В задачи исследования входило: 1. Определить основные этиологические факторы ретенции постоянных зубов и разработать клинико-морфологическую классификацию аномалий сроков прорезывания зубов.

38

Äåíòàë Þã

2. Определить частоту встречаемости постоянных ретенированных зубов в зависимости от этиологии аномалии.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Д ля обязательного соблюдения основного требования статистического анализа при проведении выборочных исследований — репрезентативности выборки — нами было обследовано 880 жителей г. Ставрополя в возрасте от 15 до 25 лет. Обследуемый контингент состоял из учащихся выпускных классов средних школ, студентов ВУЗов, призывников и пациентов, обратившихся к нам за лечением. Диагностический комплекс включал клиническое, антропометрическое, рентгенологическое, компьютерное, цефалометрическое обследование с дальнейшим математическим анализом полученных данных. Всего на клинических, антропометрических, рентгенологических этапах исследований мы изготовили 1760 пар гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных), провели 25 520 антропометрических измерений, изучили данные 510 внутриротовых дентальных рентгенологических снимков, 880 ортопантомограмм в динамике комплексного лечения, 880 телерентгенограмм в боковой проекции в динамике комплексного лечения. Изучили 359 компьютерных томограмм, 359 топограмм, 7180 аксиальных срезов, 1077 2DX-реконструкций, 359 3DX-реконструкций в динамике комплексного лечения. Результаты проведенного исследования показали, что основными этиологическими факторами ретенции постоянных зубов среди жителей г. Ставрополя в возрасте от 15 до 25 лет являются: дефицит места в зубном ряду, аномалии положения ретенированных зубов в челюсти, аномалии формы и размеров ретенированных зубов, сверхкомплектные зубы, врожденная патология челюстно-лицевой области. Нами была предложена клинико-морфологическая

классификация аномалий сроков прорезывания постоянных зубов, где все разновидности аномалий были разделены на 5 основных типов в зависимости от этиологии (таблица 1). Основные типы аномалий сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с аномалиями их положения послужили принципом распределения пациентов на группы и методом комплексной реабилитации. Так, ретенция постоянных зубов, обусловленная дефицитом места в зубном ряду, встретилась у 519 человек (58,98±2,75%) из числа обследованных пациентов. Ретенированными чаще были вторые премоляры и клыки верхней и нижней челюсти. Следует отметить, что дефицит места в зубном ряду в большинстве клинических наблюдений — у 467 обследованных (53,07±2,83%) — был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже макродентией — 52 обследованных (5,91±0,63%) (рис. 1). С ретенцией постоянных зубов, обусловленной аномалиями их положения в челюсти, было выявлено 202 человека, что составило 22,95±2,01% от числа обследованных пациентов (рис. 2, 3, 4). Аномалии формы и размеров ретенированных зубов встретились у 79 обследованных (8,98 ± 0,93%) (рис. 5, 6). Сверхкомплектные зубы, как этиологический фактор ретенции, встретились у 62 человек (7,06±0,75% от числа обследованных пациентов). Как правило, сверхкомплектные зубы локализовались в переднем отделе, реже были причиной твердой одонтомы (рис. 7, 8). Следует отметить, что у пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области, как правило, с несращениями альвеолярного отростка ретенированные зубы располагались в области расщелины и значительно затрудняли ортодонтическое лечение. С этой формой ретенции было выявлено 18 человек, что составило 2,05±0,23% (рис. 9). Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов по локализации чаще диагностировались на верхней челюсти, № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 1 Аномалии сроков прорезывания зубов Задержка прорезывания Ретенция

чем на нижней, соответственно, у 587 (66,7±2,52%) и у 226 (25,68±2,17%) обследованных. Их сочетание составило 68 (7,73±0,81%) клинических наблюдений. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов при нейтральной окклюзии в боковых отделах клинически и рентгенологически диагностировались у 343 человек (38,98±2,7% от числа обследованных пациентов). Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с дистальной окклюзией наблюдались у 234 (26,6±2,22%) пациентов. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов в сочетании с мезиальной окклюзией — у 45 (5,11±0,55%) обследованных. Перекрестная (двусторонняя) палатиноокклюзия в боковых отделах была выявлена в 57 (6,48±0,69%) случаях клинических наблюдений. Вертикальная резцовая дизокклюзия встретилась у 23 (2,61±0,29%), а глубокая резцовая окклюзия (и дизокклюзия) — у 181 (20,57±1,86%) обследованного пациента. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов распределились в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти — у 384 (43,64±2,79%), двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти — у 226 (25,68±2,17%), односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти — у 113 (12,84±2,27%), сочетанная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти — у 91 (10,34±1,05%), двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти — у 45 (5,11±0,55%), двусторонняя ретенция медиальных резцов верхней челюсти — у 23 (2,61±0,29%) обследованных пациентов.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ 1. Впервые показано, что у жителей г. Ставрополя основными этиологическими факторами ретенции постоянных зубов являются: дефицит места в зубном ряду, аномалии положения ретенированных зубов в челюсти, аномалии формы и размеров ретенированных зубов, сверхкомплектные зубы, врожденная патология челюстно-лицевой области. № 6 июль’08

Основные этиологические факторы нарушения сроков прорезывания постоянных зубов 1. Дефицит места в зубном ряду.

2. Аномалия положения непрорезавшегося зуба.

3. Аномалия формы и размера непрорезавшегося зуба.

4. Сверхкомплектные зубы.

5. Врожденная патология челюстно-лицевой области.

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 1в

Рис. 1г

Рис. 1. Фотографии смыкания зубных рядов (а, б, в) и ортопантомограммы (г) пациента Г., 16 лет, история болезни № 114, с дефицитом места в зубном ряду для 13-го и 23-го зубов, обусловленным мезиальной миграцией постоянных премоляров, после преждевременного удаления молочных моляров и с задержкой прорезывания 35-го, 33-го, 43-го и 45-го зубов.

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 2г

Рис. 2. Фотографии смыкания зубных рядов (а, б, в) и ортопантомограммы (г) пациента К., 16,5 года, история болезни № 187, с ретенцией 13-го и 23-го зубов, обусловленной аномалией их положения.

2. Впервые разработана и предложена клинико-морфологическая классификация аномалий сроков прорезывания постоянных зубов в зависимости от 5 основных этиологических факторов.

3. Впервые определена частота встречаемости постоянных ретенированных зубов в зависимости от этиологии аномалии у жителей г. Ставрополя в возрасте от 15 до 25 лет. Äåíòàë Þã

39

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 3а

Рис. 4а

Рис. 5а

Рис. 3б

Рис. 4б

Рис. 5б

Рис. 3в

Рис. 4в

Рис. 5в Рис. 5. Фотографии полости рта (а) и ортопантомограммы (б) пациента Д., история болезни № 239, с ретенцией 13-го зуба, обусловленной аномалией формы и размера коронки (в).

Âûâîäû Рис. 3г Рис. 3. Фотографии смыкания зубных рядов (а, б, в) и ортопантомограммы (г) пациента К., 22 лет, история болезни № 202, с ретенцией 13-го зуба, обусловленной мезиальной транспозицией 13-го с последующей дистальной миграцией 12-го зуба.

Рис. 6а

Рис. 4г Рис. 4. Фотографии смыкания зубных рядов (а, б, в) и ортопантомограммы (г) пациентки Х., 15,5 года, история болезни № 216, с ретенцией 15-го и 44-го зубов, обусловленной аномалией их положения, в сочетании с адентией 11-го зуба.

Рис. 6б

Таким образом, доказанная выраженная частота встречаемости постоянных ретенированных зубов в зависимости от этиологии аномалии у жителей г. Ставрополя в возрасте от 15 до 25 лет требует решения проблемы с применением современных методов диагностики, прогнозирования и последующей комплексной междисциплинарной реабилитации.

Рис. 6в

Рис. 6. Фотография ортопантомограммы (а) пациентки А., 17 лет, история болезни № 247, с ретенцией 14-го зуба; 14-й зуб после удаления с аномалией формы и размера коронки и корня (б, в).

40

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 7а

Рис. 8а

Рис. 9а

Рис. 7б

Рис. 8б

Рис. 9б

Рис. 7в

Рис. 8в

Рис. 9в

Рис. 7. Фотографии полости рта (а, б) и ортопантомограммы (в) пациента О., история болезни № 851, с ретенцией 12-го и 21-го, обусловленной наличием сверхкомплектных зубов.

Рис. 8. Фотографии полости рта (а, б) пациента С., история болезни № 859, с ретенцией 13-го зуба, обусловленной наличием твердой одонтомы, состоящей из 20 сверхкомплектных зубов (в).

ЛИТЕРАТУРА 1. Вакушина Е. А. Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов: автореф. дисс. докт. мед. наук. / Е. А. Вакушина. — Ставрополь, 2007. — 31 с.

2. Жигурт Ю. И. План и прогноз лечения при лечении ретенции зубов: автореф. дисс. канд. мед. наук. / Ю. И. Жигурт. — М., 1994. — 23 с.

3. Комарова Т. В. Методы перемещения ретенированных зубов ортодонтическими аппаратами с дозированной нагрузкой: дисс. канд. мед. наук. / Т. В. Комарова. — Волгоград, 2000. — 119 с.

4. Недбай А. А. Ретенция резцов. Клиника, диагностика, лечение: дисс. канд. мед. наук. / А. А. Недбай. — Москва, 2003. — 148 с.

5. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Профилактика и лечение функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Кн. IV. / Ф. Я. Хорошилкина, Л. С. Персин, В. П. Окушко-Калашникова. — М., 2004. — 460 с.

Рис. 9. Фотографии полости рта (а, б, в, г, д) и ортопантомограммы (е) пациента Б., 22 лет, история болезни № 871, с ретенцией 22-го зуба в сочетании с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба.

42

Äåíòàë Þã

6. Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний среди населения Ставропольского края на 2002–2007 годы. — Министерство здравоохранения Ставропольского края. Кафедра стоматологии факультета постдипломного образования СтГМА. — Ставрополь, 2002. — 47 с.

7. Becker A. Success rate and durations of orthodontic treatment for adult patients with palatally impacted maxillary canines / A. Becker, S. Chaushu // Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. — 2003. — Vol. 124, № 5. — P. 509–514.

8. Nakajima A. Two- and three-dimensional orthodontic imaging using limited cone beam-computed tomography / A. Nakajima, G. T. Sameshima, Y. Arai et al. // Japan.

Angle Orthod. — 2005. — Vol. 75, № 6. — P. 895–903.

Рис. 9г

Рис. 9д

Рис. 9е

№ 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Äåíòàëüíàÿ èìïëàíòàöèÿ â îðòîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Àêòóàëüíûå àñïåêòû Е. Н. Шастин

Ю. Г. Шийха

профессор, главный врач СК «Дент и К», г. Краснодар

к. м. н., врач-ортодонт, г. Краснодар

При значительной деформации прикуса, смещении зуба из зубного ряда и во многих других клинических ситуациях методом выбора остается ортодонтическое лечение. Главная его цель — обеспечить передвижение зубов с минимальными побочными эффектами. Применение анкоража (от англ. anchor — «якорь») с использованием соседних зубов ограничено тем, что передвижение причинного зуба сопровождается согласованным передвижением зуба, используемого в качестве точки фиксации силы. При этом физическая сила в соответствии с векторной ее природой может быть разложена на компоненты. Воздействие же выправляемого зуба на соседние зубы значительно уменьшается. Стратегии анкоражного контроля успешно применяются в ортодонтии с 1900 года, когда Edward Angle одним из первых использовал приспособление с усиленной опорой на несколько зубов, что уменьшило их движение в сторону выправляемого зуба. Новым подходом, стремительно развиваемым в течение последних лет, стал скелетный анкораж — использование имплантируемых приспособлений, обеспечивающих поддержку контроля перемещения зуба. В основе применения этого метода лежит хорошая устойчивость имплантатов к передвижению с помощью ортодонтических конструкций [3]. Хирургическая травма и значительные повреждения смежной кости на протяжении имплантационной процедуры запускают репаративные процессы костной ткани между имплантатом и костью. Этим достигается стимуляция фиксации и соседних зубов, в том числе причинного. Имплантат, таким образом, является не только точкой опоры рычага, который обеспечивает перемещение причинного зуба, но и стимулятором репарации кости, обеспечивающим успешность результатов лечебного процесса (рис. 1). Применение 44

Äåíòàë Þã

стратегии скелетного анкоража позволяет в ряде случаев с минимальными усилиями добиться успеха, тогда как другие ортодонтические методы оказываются практически бессильны. Микроимплантаты, применяемые для скелетного анкоража, изготавливают из титана и его сплавов, чем достигается большая прочность и высокая биосовместимость. При ортодонтическом применении вследствие малого времени нахождения микроимплантата в кости, ограниченного только процессом лечения, возможно использование более дешевых микроимплантатов из медицинской стали. Однако эти микроимплантаты являются хрупкими, что влечет за собой большой риск их перелома. По форме микроимплантатов выделяют саморезы (при их установке кость не сверлится и пилотный бор не применяется), конусные (нужно пилотным бором просверлить кость, но нет необходимости проводить нарезку) и цилиндрические (нужно проводить все указанные операции). Наибольшее распространение получили саморезы, что обусловлено простотой установки и минимумом необходимого инструмента. Перед установкой микроимплантата нужно тщательно провести клиническое обследование. Так как любая операция дентальной имплантации должна проводиться в стерильных условиях, то совершенно недопустимо ее проведение при наличии воспалительного процесса в периоперационном пространстве. Игнорирование этого принципа неизбежно приведет к попаданию инфекционного агента в кость и чревато не только отсутствием остеоинтеграции, но и развитием остеомиелита. Установка микроимплантата в ортодонтии характеризуется рядом особенностей. Как правило, микроимплантаты устанавливаются вне линии зубного ряда.

Следует помнить, что у пациентов пожилого возраста не рекомендуется устанавливать микроимплантаты в области бугра верхней челюсти вследствие выраженной пористости кости в этой области. Установка микроимплантата с язычной стороны нижней челюсти неоправданна из-за возможности быстрой его потери, тогда как установка в ретромолярное пространство чрезвычайно эффективна. Перед выбором места установки необходимо провести тщательное клиническое обследование пациента. Как уже было сказано выше, нельзя работать в случае воспалительного процесса; необходимо исследовать соотношение прикрепленной и подвижной части слизистой, провести зондирование зубодесневых желобков, проверить наличие зубодесневых карманов и изучить рентгеновские снимки, как минимум контактный снимок, лучше ортопантомограмму, а также необходим снимок с шаблоном (металлическая решетка, позволяющая точно определить позицию будущего имплантата) (рис. 2). В зависимости от расположения головки микроимплантата различают открытый (когда головка микроимплантата находится в ротовой полости — открыта) и закрытый методы (когда головка микроимплантата погружена в мягкую ткань). Закрытый метод применяется при установке микроимплантата в области подвижной слизистой полости рта. По методу закручивания выделяют способы введения с предварительным сверлением и без него. При введении микроимплантата по первому способу в кости сверлится туннель, в который затем вкручивается микроимплантат; данная методика применяется при установке микроимплантата малого диаметра или в области толстой кортикальной пластинки. На верхней челюсти просверливается канал диаметром 0,3 мм, а на нижней челюсти сначала необходимо создать канал диаметром № 6 июль’08

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Öåëü óñòàíîâêè ìèêðîèìïëàíòàòîâ íà âåðõíåé ÷åëþñòè è õàðàêòåðèñòèêà íåîáõîäèìîãî ìàòåðèàëà Характеристика используемого материала Локализация

Цель

микроимплантат толщина, мм

длина, мм

толщина пилотного бора, мм

Подскуловой гребень

1) ретракция переднего сегмента зубного ряда с интрузионным эффектом; 2) интрузия верхних моляров

1,4–1,6

8–10

Бугор верхней челюсти

1) ретракция боковой группы зубов верхней челюсти; 2) стабилизация их положения

1,4–1,6

8–10

1,1

Между первым и вторым молярами с щечной стороны

1) ретракция боковой группы зубов верхней челюсти; 2) стабилизация их положения

1,4–1,6

8–10

0,9–1,1

Между первым моляром и вторым премоляром с щечной стороны

1) ретракция верхних передних зубов; 2) интрузия верхних боковых зубов

1,4

8–10

0,9–1,1

Между клыком и премоляром с щечной стороны

1) дистальное смещение верхних моляров; 2) медиальное смещение верхних моляров; 3) интрузия верхних боковых зубов

1,4–2,0

6–8

1,1–1,3

Между верхними резцами с вестибулярной стороны

1) интрузия и контроль торка верхних резцов; 2) экстракция нижних резцов

1,4–2,0

6–8

1,1–1,3

Между вторым премоляром, первым моляром, вторым моляром с небной стороны

1) ретракция верхних передних зубов; 2) интрузия верхних боковых зубов; 3) стабилизация опоры

1,4–2,0

10

1,1–1,3

В проекции среднего небного шва, дистальнее резцового сосочка

1) небное отклонение боковой группы зубов верхней челюсти; 2) ретракция переднего сегмента с интрузионным вектором

1,6–2,0

6–8

1,1–1,3

0,3 мм, а потом расширить верхнюю его треть еще на 0,2–0,1 мм. При этом следует иметь в виду, что микроимплантат в диаметре всегда должен быть больше созданного канала на 0,1–0,2 мм (рис. 3). Второй способ применяется для введения микроимплантата большого диаметра с саморежущими возможностями. В зависимости от направления введения различают диагональную (косую) и перпендикулярную установку микроимплантата. При диагональной установке микроимплантат вводится в кость в косом направлении относительно поверхности кости. Данный путь установки может использоваться при очень малом межкорневом расстоянии. Микроимплантат устанавливается в кость под углом 30–60° относительно длинной оси зуба как с щечной, так и с небной стороны. Подобное диагональное направление позволяет снизить риск контакта с корнем зуба (рис. 4). При установке в перпендикулярном направлении микроимплантат вводится перпендикулярно поверхности кости, что может применяться при достаточном расстоянии между корнями: данное направление обеспечивает самую сильную фиксацию имплантата и надежный анкораж. № 6 июль’08

первый бор — 0,9; следующий — 1,1

Рис. 1. Ортодонтический имплантат.

Рис. 2. Инструмент, необходимый для установки ортодонтического имплантата.

При установке микроимплантата на верхней челюсти следует помнить, что на небе и в области бугра верхней челюсти имеется толстая слизистая, а также учитывать расположение верхнечелюстной пазухи. Установка микроимплантата на нижней челюсти также характеризуется рядом особенностей. С одной стороны, большую проблему создает значительная скученность корневых структур, а с другой, здесь имеется толстая кортикальная пластинка и хорошее качество костной ткани, что обеспечивает хорошую фиксацию микроимплантата. Цель расположения микроимплантатов на верхней и нижней челюсти и характеристика необходимых материалов приведены в таблицах 1 и 2 соответственно.

При проведении операции не требуется обеспечение глубокой анестезии зубов, достаточно обезболить только мягкие ткани. Наилучший результат получается при применении инфильтрационной анестезии, для чего достаточно введения 1/2 карпулы стандартного анестетика. Для асептической обработки места имплантации могут использоваться любые распространенные дезинфицирующие средства для слизистых оболочек. Подготовка операционного поля является весьма ответственным этапом операции. После определения предполагаемой локализации микроимплантата шаблон фиксируют в слот одного из брекетов таким образом, чтобы решетка Äåíòàë Þã

45

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà 2. Öåëü óñòàíîâêè ìèêðîèìïëàíòàòîâ íà íèæíåé ÷åëþñòè è õàðàêòåðèñòèêà íåîáõîäèìîãî ìàòåðèàëà Характеристика используемого материала Локализация

Ретромолярное пространство

Цель

1) нормализация положения при мезиальном отклонении клинической коронки нижнего моляра; 2) стабилизация опоры при ретракции переднего сегмента зубной дуги

Между первым и вторым молярами с щечной стороны

1) ретракция нижних передних зубов; 2) интрузия боковых зубов; 3) дистальное смещение нижних моляров

Между первым моляром и вторым премоляром с щечной стороны

1) ретракция нижних передних зубов; 2) интрузия боковых зубов нижней челюсти

микроимплантат

толщина пилотного бора, мм

толщина, мм

длина, мм

1,4–2,0

8–10

1,1–1,3

1,4–1,6

6–8

1,1–1,3

1,4–1,6

6–8

1,1–1,3

фиксация диагональная в связи с ходом канала нижней челюсти

Между клыком и первым премоляром с щечной стороны

медиальное перемещение боковой группы зубов

1,4–1,6

6–8

1,1–1,3

Симфиз нижней челюсти с вестибулярной стороны

интрузия передних зубов нижней челюсти

1,4–1,6

6

1,1–1,3

Вершина альвеолярного гребня в области отсутствующих зубов

контроль положения соседних зубов (дистализация, медиализация, интрузия, экструзия)

1,6–2,0

8–10

1,3–1,8

шаблона располагалась в области десны предполагаемого места введения микроимплантата; шаблон может индивидуально модифицироваться. Затем выполняется внутриротовая рентгенография в проекции шаблона над местом введения микроимплантата без снятия шаблона, в области предполагаемого расположения микроимплантата проводится местная анестезия (обезболивание слизистой и надкостницы). При формировании костного ложа выполняется пенетрация слизистой и кортикальной пластинки пилотным бором круглого сечения (диаметр — 0,9 мм) до того момента, когда возникает ощущение, что кортикальная пластинка уже пройдена. Нужно извлечь бор. При необходимости дальнейшее препарирование следует проводить многогранным бором либо цилиндрическим пилотным бором, диаметр которого меньше размера микроимплантата на 0,2–0,3 мм. Обработка ведется мягкими возвратно-поступательными движениями, способствующими выведению костных опилок и охлаждению инструмента (400-500 об./мин., используется охлаждение стерильным раствором, температура операционного поля не должна превышать 39 °С). Для введения микроимплантата применяются ручные и механические отвертки. Ручные и механические отвертки подразделяют на короткие и длинные. При помощи отвертки с длинной ручкой закручивают микроимплантат на щечной 46

Äåíòàë Þã

Рис. 3. Последовательность установки микроимплантата с предварительным сверлением.

Рис. 4. Диагональное направление введения микроимплантата значительно уменьшает вероятность его контакта с корнем зуба.

поверхности обеих челюстей. Отвертка с короткой ручкой используется для работы с небной стороны и в ретромолярном пространстве. Механические отвертки в различных размерах фиксируются в угловой наконечник; скорость вращения должна быть не более 30 об./мин. с крутящим моментом 70% от максимально доступного, ограничение усилия — 35 ньютон. Следует помнить, что в ходе работы при имплантации могут возникнуть некоторые осложнения, самыми частыми из которых являются: 1) инфицирование слизистой оболочки в области микроимплантата, вызывающее воспаление и, как следствие, отторжение имплантата; 2) контакт микроимплантата с корнем зуба, который может вызвать перелом корня или — при избыточном давлении — перелом микроимплантата, а так-

же перелом микроимплантата в процессе его введения или извлечения. Авторы надеются, что статья поможет всем практикующим коллегам улучшить результаты ортодонтического лечения за счет использования скелетного анкоража, а также даст толчок для развития ортодонтической имплантологии. ЛИТЕРАТУРА: 1. Садан А. «Простота» достижения высокого эстетического результата при протезировании на имплантатах. — Квинтэссенция. — 2007, № 3. — 197–198 с.

2. Турп Й., Хайдеке Г., Красти Г. и др. Восстановление сломанного депульпированного верхнего бокового резца. В поисках научно обоснованного подхода. — Квинтэссенция. — 2007, № 2. — 133–149 с.

3. Хобкек Д. А., Уотсон Р. М., Сизн Л. Дж. Дж. Руководство по дентальной имплантологии. — М.: Медпресс-информ, 2007. — 224 с. № 6 июль’08

Ȇ dz ǬǭǵǰǹǶǪǨ Dz Ǵ ǵ ǬǶǾǭǵǺ DZ DzǨǼǭǬǸȃ ǺǭǸǨǷǭǪǺǰǿǭǹDzǶDZ ǹǺǶǴǨǺǶdzǶǫǰǰ

ǩǭdzǶǸǻǹǹDzǶǫǶ ǫǶǹǻǬǨǸǹǺǪǭǵǵǶǫǶ ǴǭǬǰǾǰǵǹDzǶǫǶ ǻǵǰǪǭǸǹǰǺǭǺǨ

¢ ª 6 FCL9G4B== F <H5CL9@SFGBPA= 4BCA4@=TA= F DE=A9B9B=9A D4FF=6BC> F4AC@=7=EHSN9> F=FG9AP Þ , ( á

66989B=9 Проблема повышения эффективности лечения зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых с болезнями пародонта остается актуальной вследствие вызываемого ими резкого ухудшения состояния тканей пародонта, высокого процента осложнений в процессе и после ортодонтического лечения, большой склонности к рецидивам, необходимости адаптации пациента к несъемным ортодонтическим аппаратам, что, несомненно, ухудшает результаты и качество лечения. Воспалительно-деструктивные болезни пародонта агрессивно разрушают опорно-удерживающие структуры зуба, усугубляя имеющуюся аномалию прикуса и вызывая вторичные деформации зубных рядов, особенно при комбинации воспаления, больших ортодонтических сил и окклюзионной травмы, что ведет к неблагоприятному прогнозу течения болезней пародонта. Болезни пародонта сопровождаются зубочелюстными деформациями с миграцией зубов в виде зубоальвеолярного удлинения (протрузии или веерообразного расхождения передних зубов), трем и диастем, вращения премоляров и моляров, скученности и, как следствие, снижения высоты нижнего отдела лица, нарушения окклюзии, изменения в височно-нижнечелюстных суставах и жевательной мускулатуре, ухудшения эстетики лица и 48

Äåíòàë Þã

нарушения речи [1, 15]. Этиологическими факторами, приводящими к указанным зубочелюстным деформациям, считаются: дисбаланс между влиянием языка, губ и ослабленными тканями пародонта, вредные артикуляционные привычки, а также явления бруксизма, перегрузка тканей пародонта функционирующих передних зубов вследствие потери боковых, давление патологической грануляционной ткани в костных пародонтальных карманах и контралатеральных периодонтальных волокнах [11]. В свою очередь не только потеря альвеолярной кости чревата зубочелюстными деформациями, но и зубочелюстная аномалия, не устраненная в детском возрасте, является причиной развития болезней пародонта у взрослых, а также фактором, усугубляющим течение, прогноз и планирование болезней пародонта [9]. Поэтому ортодонтическое лечение должно являться обязательным этапом комплексного лечения болезней пародонта, направленного не только на построение гармоничной улыбки, окклюзии и профиля, но и на стимуляцию реконструкции альвеолярной кости [3, 4]. Однако ортодонтическое передвижение зубов у данной категории пациентов может вызвать патологические изменения в тканях пародонта при применении больших ортодонтических сил, частых активаций и без адекват-

ного подготовительного пародонтологического лечения [7]. В связи с этим для успешного комплексного лечения болезней пародонта необходимо междисциплинарное взаимодействие пародонтолога и ортодонта и применение ими современных технологий и методик лечения [9]. В публикациях есть сообщения о неблагоприятном влиянии ортодонтического лечения у пациентов с болезнями пародонта вследствие усиления резорбции межальвеолярной перегородки [1, 7, 9, 13, 14]. Однако эти взгляды ушли в прошлое. С появлением современной ортодонтической техники Damon System (DS 2, DS 3, DS 3MX) (Ormco) лечение со значительным передвижением зубов у пациентов с болезнями пародонта без деструктивных явлений стало возможным [8, 11, 12]. Так как Damon System — единственная система пассивного типа самолигирующих брекетов, которая выгодно отличается от систем активного типа тем, что предусматривает низкое трение между ортодонтической дугой и пазом брекета и возможность применения малых ортодонтических сил в течение длительного времени. Поэтому применение Damon System как раз показано у пациентов с патологией пародонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями [4, 5, 6, 10, 11].

Cистема «Дэймон» (Damon System) позволяет:

t ȖȟȘșȬȥȖȠȪ ȏȞȓȒțȜȓ ȏȜȕдействие ортодонтического лечения на ткани пародонта за счет физиологического движения зубов с применением малых ортодонтических сил и низкого трения в брекет-системе; t ȞȍȟȦȖȞȖȠȪ ȝȜȘȍȕȍțȖȭ Ș ȜȞȠȜдонтическому лечению больных с болезнями пародонта; t ȟȜȘȞȍȠȖȠȪ ȝȜȘȍȕȍțȖȭ Ș șȓчению с удалением зубов (даже «безнадежных» с точки зрения традиционных методов случаев с большим дефицитом места как у растущих, так и у взрослых пациентов); t ȟȜȘȞȍȠȖȠȪ ȟȞȜȘȖ șȓȥȓțȖȭ Ȗ число посещений (в среднем требуется 7–10 посещений); t ȡȏȓșȖȥȖȠȪ ȖțȠȓȞȏȍșȩ ȍȘȠȖȏȍции ортодонтического аппарата (не чаще 2–3 месяцев); t ȡșȡȥȦȖȠȪ ȟȠȍȎȖșȪțȜȟȠȪ Ȟȓзультатов за счет адаптации форм зубных дуг в процессе лечения; t ȡșȡȥȦȖȠȪ ȐȖȐȖȓțȖȥȓȟȘȜȓ состояние ротовой полости, снизить риск поражения кариесом и риск воспалительных заболеваний слизистой оболочки ротовой полости; t ȟțȖȕȖȠȪ ȕȍȠȞȍȠȩ ȞȍȎȜȥȓȐȜ времени, приходящиеся на работу с традиционными системами при установке и замене эластических и металлических лигатур; t ȡȝȞȜȟȠȖȠȪ ȚȓȣȍțȖȘȡ șȓȥȓțȖȭ за счет снижения требований к опоре и облегчения закрытия пространств, снижая потреб№ 4 май’08

ность в использовании лицевой дуги и быстрого небного расширителя; t ȜȎȓȟȝȓȥȖȠȪ ȘȜȚȢȜȞȠ Ȓșȭ ȝȍȤȖȓțȠȍ ȕȍ ȟȥȓȠ ȎȩȟȠȞȜȗ ȍȒȍȝȠȍȤȖȖ Цель исследования — стаȎȖșȖȕȖȞȜȏȍȠȪ ȝȍȠȜșȜȐȖȥȓȟȘȖȗ ȝȞȜȤȓȟȟ ȏ ȠȘȍțȭȣ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ȡ ȝȍȤȖȓțȠȜȏ ȟ ȣȞȜțȖȥȓȟȘȖȚ ȟșȜȔțȩȚ ȝȍȞȜȒȜțȠȖȠȜȚ ȏ ȟȜȥȓȠȍțȖȖ ȟ ȕȡȎȜȥȓșȬȟȠțȩȚȖ ȍțȜȚȍșȖȭȚȖ Ȗ ȒȓȢȜȞȚȍȤȖȭȚȖ ȝȡȠȓȚ ȝȜȏȩȦȓțȖȭ ȫȢȢȓȘȠȖȏțȜȟȠȖ ȘȜȚȝșȓȘȟțȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ ȟ ȖȟȝȜșȪȕȜȏȍțȖȓȚ țȜȏȩȣ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȖȣ ȟȖȟȠȓȚ %BNPO 4ZTUFN Задачи исследования ǭȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȖȗ ȫȠȍȝ ȘȜȚȝșȓȘȟțȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ ȝȍȤȖȓțȠȜȏ ȟ ȎȜșȓȕțȭȚȖ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ȕȍȘșȬȥȍșȟȭ ȏ ȒȜȟȠȖȔȓțȖȖ ȝȜșțȜȤȓțțȩȣ ȢȖȟȟȡȞȜ ȎȡȐȜȞȘȜȏȩȣ ȘȜțȠȍȘȠȜȏ ȚȓȔȒȡ ȕȡȎȍȚȖ ȍțȠȍȐȜțȖȟȠȍȚȖ ȟȖȚȚȓȠȞȖȖ ȜȠȟȡȠȟȠȏȖȭ ȝȞȜȚȓȔȡȠȘȜȏ ȚȓȔȒȡ ȕȡȎȍȚȖ ȠȜ ȓȟȠȪ ȏ ȝȜȟȠȞȜȓțȖȖ ȐȍȞȚȜțȖȥțȜȗ ȡșȩȎȘȖ ȜȘȘșȬȕȖȖ Ȗ ȝȞȜȢȖșȭ ǮȍȞȜȒȜțȠȜșȜȐȖȥȓȟȘȜȓ șȓȥȓțȖȓ состояло в проведении проȢȓȟȟȖȜțȍșȪțȜȗ ȐȖȐȖȓțȩ ȕȡȎȜȏ ȟȜȏȚȓȟȠțȜ ȟ ȒȞȡȐȖȚȖ șȓȥȓȎțȜ ȝȞȜȢȖșȍȘȠȖȥȓȟȘȖȚȖ ȚȓȞȜȝȞȖȭȠȖȭȚȖ Ȓșȭ ȝȞȓȒȡȝȞȓȔȒȓțȖȭ ȏȜȟȝȍșȖȠȓșȪțȜȐȜ ȝȞȜȤȓȟȟȍ ȏ ȠȘȍțȭȣ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ȒȜ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ ȏ ȝȞȜȤȓȟȟȓ ȓȐȜ Ȗ ȝȜȟșȓ ȓȐȜ ȜȘȜțȥȍțȖȭ Материал и методы исследования Для решения поставленной цели Ȗ ȕȍȒȍȥ ȝȞȜȏȓȒȓțȜ ȘȜȚȝșȓȘȟțȜȓ șȓȥȓțȖȓ ȝȍȤȖȓțȠȜȏ ȜȎȜȖȣ ȝȜșȜȏ ȏ ȏȜȕȞȍȟȠȓ o șȓȠ ȟ ȣȞȜțȖȥȓȟȘȖȚ ȟȞȓȒțȓȠȭȔȓșȩȚ ȝȍȞȜȒȜțȠȖȠȜȚ ȏ ȟȜȥȓȠȍțȖȖ ȟ ȕȡȎȜȥȓșȬȟȠțȩȚȖ ȍțȜȚȍșȖȭȚȖ Ȗ ȒȓȢȜȞȚȍȤȖȭȚȖ Ǡ ȕȍȏȖȟȖȚȜȟȠȖ ȜȠ ȚȓȠȜȒȍ șȓȥȓțȖȭ ȝȍȤȖȓțȠȩ ȎȩșȖ ȞȍȕȒȓșȓțȩ țȍ ȠȞȖ ȐȞȡȝȝȩ Исследование состояния зубоȥȓșȬȟȠțȜȗ ȟȖȟȠȓȚȩ ȝȞȜȏȜȒȖșȖ ȏ țȓȟȘȜșȪȘȜ ȫȠȍȝȜȏ ǮȓȞȏȩȗ ȫȠȍȝ ȕțȍȘȜȚȟȠȏȜ ȟ ȝȍȤȖȓțȠȜȚ ȏȩȭȟțȓțȖȓ ȍțȍȚțȓȕȍ ȔȖȕțȖ ȜȎȧȖȣ ȕȍȎȜșȓȏȍțȖȗ Ȗ ȔȍșȜȎ ȜȝȞȓȒȓșȓțȖȓ ȟȠȍȠȡȟȍ ȞȜȠȜȏȜȗ ȝȜșȜȟȠȖ ȝȓȞȏȖȥțȍȭ ȏȖȕȡȍșȪțȍȭ ȣȍȞȍȘȠȓȞȖȟȠȖȘȍ ȍțȜȚȍșȖȖ ȝȞȓȒȏȍȞȖȠȓșȪțȩȗ ȒȖȍȐțȜȕ ǠȠȜȞȜȗ ȫȠȍȝ ȟȜȟȠȜȭș ȏ ȒȓȠȍșȪțȜȚ ȖȟȟșȓȒȜȏȍțȖȖ ȒȖȍȐțȜȟȠȖȥȓȟȘȖȣ ȚȜȒȓșȓȗ ȥȓșȬȟȠȓȗ ȜȞȠȜȝȍțȠȜȚȜȐȞȍȚȚȩ ȠȓșȓȞȓțȠȐȓțȜȐȞȍȚȚȩ ȟȜȟȠȜȭțȖȭ ȠȘȍțȓȗ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ Ȗ ȟșȖȕȖȟȠȜȗ ȜȎȜșȜȥȘȖ ȞȜȠȜȏȜȗ ȝȜșȜȟȠȖ ȝȞȜведении лабораторной диагноȟȠȖȘȖ ȡșȪȠȞȍȕȏȡȘȜȏȍȭ ȒȜȝȝșȓȞȜȐȞȍȢȖȭ ȞȓȜȝȍȞȜȒȜțȠȜȐȞȍȢȖȭ ȡșȪȠȞȍȕȏȡȘȜȏȍȭ ȒȓțȟȖȠȜȚȓȠȞȖȭ

№ 4 май’08

ȡȟȠȍțȜȏșȓțȖȖ ȜȘȜțȥȍȠȓșȪțȜȐȜ ȒȖȍȐțȜȕȍ Ȗ ȝȞȜȐțȜȕȍ ǠȟȓȚ ȝȍȤȖȓțȠȍȚ ȝȞȜȏȜȒȖșȖ ȜȝȞȓȒȓșȓțȖȓ ȘȜȚȝșȓȘȟȍ ȜȎȨȓȘȠȖȏțȩȣ ȝȜȘȍȕȍȠȓșȓȗ ȒȜ țȍȥȍșȍ ȘȜȚȝșȓȘȟțȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ țȍ ȫȠȍȝȍȣ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ Ȗ ȝȜȟșȓ ȓȐȜ ȜȘȜțȥȍțȖȭ < > ǼȠȍȝȩ ȘȜȚȝșȓȘȟțȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ ȎȜșȪțȩȣ ȟ ȝȍȠȜșȜȐȖȓȗ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ Ȗ ȕȡȎȜȥȓșȬȟȠțȩȚȖ ȍțȜȚȍșȖȭȚȖ Ȗ ȒȓȢȜȞȚȍȤȖȭȚȖ ȏȘșȬȥȍșȖ ȝȜȒȐȜȠȜȏȖȠȓșȪțȜȓ șȓȥȓțȖȓ ȝȜȏȠȜȞțȡȬ ȜȤȓțȘȡ ȟȜȟȠȜȭțȖȭ ȠȘȍțȓȗ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȜȓ șȓȥȓțȖȓ ȣȖȞȡȞȐȖȥȓȟȘȖȓ ȚȓȞȜȝȞȖȭȠȖȭ ȝȜ ȝȜȘȍȕȍțȖȭȚ ȜȞȠȜȝȓȒȖȥȓȟȘȜȓ șȓȥȓțȖȓ ȝȜ ȝȜȘȍȕȍțȖȭȚ ȝȜȒȒȓȞȔȖȏȍȬȧȡȬ ȠȓȞȍȝȖȬ ǭȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȜȓ șȓȥȓțȖȓ ȡ ȝȍциентов с патологией пародонта ȝȞȜȏȜȒȖșȖ ȝȞȖ ȝȜȚȜȧȖ ȟȖȟȠȓȚȩ ȟȍȚȜșȖȐȖȞȡȬȧȖȣ ȎȞȓȘȓȠȜȏ пассивного типа Damon System %BNPO %BNPO %BNPO .9

D ȝȞȖȚȓțȓțȖȓȚ Țȍșȩȣ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȖȣ ȟȖș ȒșȖȠȓșȪțȜȐȜ ȏȜȕȒȓȗȟȠȏȖȭ ǮȞȖ ȝȍȞȜȒȜțȠȖȠȓ ȠȭȔȓșȜȗ ȟȠȓȝȓțȖ țȍȥȖțȍșȖ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟ ȘȜȓ șȓȥȓțȖȓ ȟ ȒȡȐȖ ǰV/J 5J Ȓȍșȓȓ ȝȓȞȓȣȜȒȖșȖ țȍ Ȗ ǰV/J 5J ȫȠȜ Ȗȟ-

ȘșȬȥȍșȜ țȓȐȍȠȖȏțȜȓ ȏșȖȭțȖȓ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȜȗ ȟȖȟȠȓȚȩ țȍ ȠȘȍțȖ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ǮȞȖ ȒȜȟȠȖȔȓțȖȖ ȣȜȞȜȦȓȐȜ ȏȩȞȍȏțȖȏȍțȖȭ ȝȜșȜȔȓния зубов и зубного ряда второй и иногда последней ортодонтиȥȓȟȘȜȗ ȒȡȐȜȗ ȥȍȧȓ Ȏȩșȍ Ǵ ǰV/J 5J ȠȞȓȠȪȓȗ Ǵ DZǫǞ ȖșȖ țȓȞȔȍȏȓȬȧȍȭ ȟȠȍșȪ ȟ ȘȞȬȥȘȍȚȖ Результаты исследования ǩȜȚȝșȓȘȟțȜȓ șȓȥȓțȖȓ ȎȜșȓȕțȓȗ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ȏ ȟȜȥȓȠȍțȖȖ ȟ ȕȡȎȜȥȓșȬȟȠțȩȚȖ ȍțȜȚȍșȖȭȚȖ Ȗ ȒȓȢȜȞȚȍȤȖȭȚȖ ȟ ȝȞȜȏȓȒȓțȖȓȚ ȝȍȞȜȒȜțȠȜșȜȐȖȥȓȟȘȖȣ Ȗ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȖȣ ȚȓȞȜȝȞȖȭȠȖȗ ȟ ȝȞȖȚȓțȓțȖȓȚ ȝȍȟȟȖȏțȜȗ ȟȍȚȜșȖȐȖȞȡȬȧȓȗ ȟȖȟȠȓȚȩ %BNPO 4ZTUFN 0SNDP ȝȞȖ ȏȓȒȡȧȓȗ роли пародонтолога привело Ș ȡȟȠȞȍțȓțȖȬ ȏȜȟȝȍșȖȠȓșȪțȩȣ ȝȞȜȤȓȟȟȜȏ Ȗ ȡșȡȥȦȓțȖȬ ȝȞȜȤȓȟȟȜȏ ȚȖȘȞȜȤȖȞȘȡșȭȤȖȖ ȏ ȠȘȍțȭȣ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ǰȜȏȜȘȡȝțȜȟȠȪ șȓȥȓȎțȜ ȝȞȜȢȖșȍȘȠȖȥȓȟȘȖȣ ȚȓȞȜȝȞȖȭȠȖȗ ȟ ȝȞȖȚȓțȓțȖȓȚ %BNPO 4ZTUFN ȝȞȖȏȓșȍ Ș ȟȠȍȎȖșȖȕȍȤȖȖ ȝȍȠȜșȜȐȖȥȓȟȘȜȐȜ ȝȞȜȤȓȟȟȍ ȏ ȠȘȍțȭȣ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ Ȗ ȕțȍȥȖȠȓșȪțȜ ȝȜȏȩȟȖșȍ ȫȢȢȓȘȠȖȏțȜȟȠȪ ȘȜȚȝșȓȘȟțȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ

ȏ ȤȓșȜȚ ȡ ȝȍȤȖȓțȠȜȏ ȟ ȎȜșȓȕțȭȚȖ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ȏ ȟȜȥȓȠȍțȖȖ ȟ ȕȡȎȜȥȓșȬȟȠțȩȚȖ ȍțȜȚȍșȖȭȚȖ Ȗ ȒȓȢȜȞȚȍȤȖȭȚȖ ǣșȭ ȖșșȬȟȠȞȍȤȖȖ ȘȜȚȝșȓȘȟțȜȐȜ șȓȥȓțȖȭ ȝȍȤȖȓțȠȜȏ ȟ ȎȜșȓȕțȭȚȖ ȝȍȞȜȒȜțȠȍ ȏ ȟȜȥȓȠȍțȖȖ ȟ ȕȡȎȜȥȓșȬȟȠțȩȚȖ ȍțȜȚȍșȖȭȚȖ Ȗ ȒȓȢȜȞȚȍȤȖȭȚȖ ȝȞȖȏȜȒȖȚ ȏȩȝȖȟȘȡ Ȗȕ Ȓȏȡȣ ȖȟȠȜȞȖȗ ȎȜșȓȕțȖ Пациентка Р. (44 г., № 157/ 2006) ȟ ȔȍșȜȎȍȚȖ țȍ ȫȟȠȓȠȖȥȓȟȘȖȗ ȒȓȢȓȘȠ ȟȏȭȕȍțțȩȗ ȟ ȚȖȐȞȍȤȖȓȗ ȝȓȞȓȒțȖȣ ȕȡȎȜȏ ȘȞȜȏȜȠȜȥȖȏȜȟȠȪ Ȓȓȟȓț ȐțȜȓȠȓȥȓțȖȓ ȏ ȜȎșȍȟȠȖ ȕȡȎȜȏ Ȗ ǰȜ ȟșȜȏ ȝȍȤȖȓțȠȘȖ Ȟȍțȓȓ ȜȞȠȜȒȜțȠȖȥȓȟȘȜȓ șȓȥȓțȖȓ țȓ ȝȞȜȏȜȒȖșȜȟȪ ǬȍșȖȥȖȓ ȏȞȓȒțȩȣ ȝȞȖȏȩȥȓȘ ȜȠȞȖȤȍȓȠ ǼȟȠȓȠȖȥȓȟȘȜȓ ȟȜȟȠȜȭțȖȓ ǪȖȤȜ ȟȖȚȚȓȠȞȖȥțȜȓ ȝȞȜȢȖșȪ ȏȩȝȡȘ șȩȗ țȍȞȡȦȓțȖȓ ȟȚȩȘȍțȖȭ ȐȡȎ ȏȓȟȠȖȎȡșȭȞțȩȗ țȍȘșȜț ȢȞȜțȠȍșȪțȩȣ ȕȡȎȜȏ ȏȓȞȣțȓȗ Ȗ țȖȔțȓȗ ȥȓșȬȟȠȓȗ ȎȖȝȞȜȠȞȡȟȟȖȭ ȟ ȏȞȍȧȓțȖȓȚ ȏȜȘȞȡȐ ȜȟȖ ȕȡȎȍ țȓȎțȜȓ ȝȜșȜȔȓțȖȓ ȕȡȎȍ ȕȡȎȜȍșȪвеолярное удлинение передней ȐȞȡȝȝȩ ȕȡȎȜȏ ȐșȡȎȜȘȜȓ ȞȓȕȤȜȏȜȓ ȝȓȞȓȘȞȩȠȖȓ ȞȖȟ ȍo Ȓ

¢ºÃ ²n ¶ ¡²Èº·¿Ä¼² ¢ µ à ÇÂÀ¿ºÉ·Ã¼º¾ µ·¿·Â²½º¹À´²¿¿Í¾ ýÀ¸¿Í¾ ÷¶¿·ÄѸ·½Í¾ Á² ÂÀ¶À¿ÄºÄÀ¾ üÅÉ·¿¿ÀÃÄÎÐ Á·Â·¶¿ºÇ ¹Å³À´ ¶À ÀÂÄÀ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ ² o Ʋà ³ o Žͳ¼² ´ o ÁÂÀƺ½Î µ o À¼¼½Ð¹ºÑ ÃÁ²´² ¶ o ƲÃ

¢ºÃ ²n ´ ©·Â·¹ ¾·ÃÑÈ·´ ÀÂÄÀ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ à Áº¾·¿·¿º·¾ %BNPO 4ZTUFN 0SNDP

Äåíòàë Þã

49

¢ºÃ ²n ¶ ¡Àý· ¼À¾Á½·¼Ã¿ÀµÀ ½·É·¿ºÑ ² o Ʋà ³ o Žͳ¼² ´ o ÁÂÀƺ½Î µ o ý·´² ¶ o ƲÃ

Периодонтологическое состояние OHI-S — 2,3; GI — 2,6; РМА — 38,46%; ИПК — 25%; ИЧП — 2,03; глубина периодонтальных карманов — до 6 мм, показатели ЭОМ зубов 1.1, 2.1 и 2.2 составляли 1 мкА, зубов 3.1 и 4.1 — 1,4 мкА, подвижность второй степени

имели 6 верхних передних зубов, что указывало на наличие воспаления и деструктивные процессы в тканях пародонта; наблюдались внутрикостные карманы в области зубов 1.1, 2.1, 2.2 и 2.3, неправильный осевой наклон передних зубов верхней и нижней челюстей. Уровень альвеолярно-

¢ºÃ ²n ³ ² o ´·ÂÇ¿ÑÑ º ¿º¸¿ÑÑ É·½ÐÃÄÎ ¶À ÀÂÄÀ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ ³ o ´·ÂÇ¿ÑÑ º ¿º¸¿ÑÑ É·½ÐÃÄÎ ÁÀý· ÀÂÄÀ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ

¢ºÃ ÂÄÀ Á²¿ÄÀ¾ÀµÂ²¾ ¾² ÁÀý· ÀÂÄÀ ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ

50

Äåíòàë Þã

го гребня по отношению к корню зуба был снижен на ¼ высоты в области всех зубов, у зубов 1.6, 2.3 и 2.4 — на ½ высоты, а у зубов 1.1, 2.1 и 2.2 — на ¾ высоты, наблюдались явления остеопороза и расширения периодонтальной щели (рис. 2). При исследовании структурно-функционального состояния костной системы выявлен остеопенический синдром — индекс прочности костной ткани составил 82%. При микробиологическом исследовании содержимого периодонтальных карманов обнаружены Streptococcus mitis, Eubacterium limosum, Staphylococcus epidermidis. Функциональное состояние Некоторые параметры ротовой жидкости имели следующие значения: скорость слюноотделения — 0,6 мл/мин., вязкость — 2 ед., МПС — III тип, адсорбционная способность эпителиальных клеток II и III категории — 95%; при анализе реопериодонтограммы определили следующие показатели: РИ — 0,08 Ом; α — 0,11 с; ПТС — 19; ИПС — 93%; f — 0,05 с; ИЭ — 78%; при анализе допплерографии — следующие показатели: Vs=4,1; Qas=1,9; Vm=1,8. На основании комплексного обследования зубочелюстной системы поставлен диагноз: «хронический генерализованный сложный среднетяжелый периодонтит, зубочелюстная деформация верхнего зубного

ряда, скученность передних резцов». На основании диагноза составлен план комплексного лечения: 1. Подготовительное лечение (удаление зубных отложений, мотивация и обучение методам поддержания гигиены полости рта, контроль прироста зубного налета).

2. Повторная оценка состояния тканей периодонта после подготовительного лечения.

3. Ортодонтическое лечение с нормализацией положения передних зубов с целью их правильной постановки в зубной ряд.

4. Шинирование зубов с поврежденным периодонтом для закрепления достигнутого результата лечения, а также с целью распределения функциональной нагрузки.

5. Ортопедическое лечение с целью замены металлических коронок зубов 1.6, 3.6, 4.6.

6. Поддерживающая терапия с целью регулярного контроля гигиены ротовой полости и постоянной ее коррекции, выявления кариеса, нарушений пломб, окклюзии, а также контроля состояния микроциркуляции. Динамическое наблюдение 4 раза в год (группа С) с проведением профессиональной гигиены ротовой полости, врачебного контроля и физиотерапевтического лечения для улучшения состояния тканей периодонта. Ход лечения После проведения гигиенических мероприятий подготовительного этапа лечения провели лечебные мероприятия в области всех карманов в каждом квадранте с применением ультразвуковой терапии (Scaling & Root Planing). После повторной оценки состояния тканей периодонта, медикаментозного и физиотерапевтического лечения (OHI-S — 0,6; GI — 0,8; PMA — 14%; ИПК — 50%) проведено ортодонтическое лечение при помощи системы самолигирующих брекетов пассивного типа Damon 3 (Ormco). С учетом плана ортодонтического лечения была строго соблюдена смена проволочных дуг в зависимости от задач, выполняемых на каждом этапе лечения (рис. 3а–3в). Общая продолжительность активного периода лечения составила 12 месяцев. После ортодонтического лечения определяется значительное улучшение тканей № 4 май’08

периодонта, нормализация положения зубных рядов и прикуса в целом, а также улучшение профиля и улыбки (рис. 4а-4в). Однако на протяжении двух лет пациентке назначали курсы лечебно-профилактических мероприятий с включением физиотерапевтических мероприятий. На ортопантомограммах после ортодонтического лечения наблюдается значительное улучшение состояния костной ткани: уменьшение глубины внутрикостных карманов в области зубов 1.1, 2.1 и 2.2, увеличение вертикальной длины альвеолярного гребня в этой области на 2–3 мм, уплотнение костной ткани во фронтальном участке и нормализация периодонтальной щели. Показатель ультразвуковой денситометрии улучшился до 89% (рис. 5). Общий прогноз болезни пародонта благоприятный (рис. 6). Пациентка З. (43 г., № 135/ 2004) с жалобами на эстетический дефект, связанный с миграцией передних зубов, нарушение произношения шипящих звуков. Со слов пациентки, ранее ортодонтическое лечение не проводилось. Наличие вредных привычек отрицает. Эстетическое состояние Лицо симметричное, профиль выпуклый, снижение нижней трети лица на 3 мм; диастемы, вестибулярный наклон фронтальных зубов верхней и нижней челюстей (бипротрузия) с вращением вокруг оси (тортопозиция) зубов 2.1, 3.1 и 4.1, зубоальвеолярное удлинение передней группы зубов. Смещение центральной линии влево на 3 мм; открытый прикус, дистальный прикус в области клыков и боковых зубов (II класс I подкласс Энгля); включенный дефект зубного ряда вследствие удаления зуба 4.6 (III класс Кеннеди), а также дефекты коронок зуба 2.6 (рис. 7а–7д). Периодонтологическое состояние OHI-S — 2,0; GI – 2,84; РМА — 38,46%; ИПК — 30%; ИЧП — 2,03; глубина периодонтальных карманов — до 6 мм, рецессия десны в области почти всех зубов с вестибулярной и язычной стороны, показатели ЭОМ зубов 1.1 и 2.1 составляли 1,4 мкА, 3.1 и 4.1 — 1 мкА, подвижность второй степени имели 6 зубов, что указывало на наличие воспаления и деструктивных процессов в № 4 май’08

À ½·É·¿ºÑ

¡Àý· ½·É·¿ºÑ µ½Å³º¿² @ ¾¾

µ½Å³º¿² @ ¾¾

ÁÀ²¸·¿ ¿ÍÇ ¹Å³À´

¼À½ ´À ÅIJɷ¿¿ÍÇ ¹Å³À´

ÁÀ²¸·¿ ¿ÍÇ ¹Å³À´

¼À½ ´À ÅIJɷ¿¿ÍÇ ¹Å³À´

¿²ÂÅÊ·¿º· ¾º¼ÂÀȺ¼Š½ÑȺº

¿²ÂÅÊ·¿º· ¾º¼ÂÀȺ¼Š½ÑȺº

¿²ÂÅÊ·¿º· ¾º¼ÂÀȺ¼Š½ÑȺº

¿²ÂÅÊ·¿º· ¾º¼ÂÀȺ¼Š½ÑȺº

ÁÀķº ¾º¿·Â²½Î¿À» Á½ÀÄ¿ÀÃĺ ¼ÀÃĺ

ÁÀķº ¾º¿·Â²½Î¿À» Á½ÀÄ¿ÀÃĺ ¼ÀÃĺ

¢ºÃ ¡ÂÀµ¿À¹ ³À½·¹¿·» Á²ÂÀ¶À¿Ä² ¶À º ÁÀý· ¼À¾Á½·¼Ã¿ÀµÀ ½·É·¿ºÑ

тканях периодонта; внутрикостные карманы в области зубов 2.6 и 4.7, неправильный осевой наклон передних зубов верхней и нижней челюстей. Уровень альвеолярного гребня по отношению к корню зуба был снижен на ¼ высоты в области всех зубов, а у зубов 2.1, 2.2, 2.6, 4.7 — на ½ высоты и более; наблюдались явления остеопороза и расширения периодонтальной щели (рис. 8). Функциональное состояние Отсутствие передней направляющей и клыкового ведения, гипербалансирующие бугрово-бугорковые контакты в области боковых зубов, высокая подвижность обоих височнонижнечелюстных суставов; нарушение функции глотания (инфантильный тип); некоторые параметры ротовой жидкости имели следующие значения: скорость слюноотделения — 0,55 мл/мин., вязкость — 2 ед., МПС — III тип, адсорбционная способность эпителиальных клеток II и III категории — 95%; при анализе реопериодонтограммы определили следующие показатели: РИ — 0,08 Ом; α — 0,12 с; ПТС — 19; ИПС — 91%; f — 0,06 с; ИЭ — 76%. На основании комплексного обследования зубочелюстной системы поставлен диагноз: «хронический генерализованный сложный среднетяжелый периодонтит, дистальный открытый прикус, деформация верхнего и нижнего зубных рядов». Общий прогноз благоприятный. На основании диагноза составлен план комплексного лечения: 1. Подготовительное лечение (удаление зубных отложений, мотивация и обучение методам поддержания гигиены полости рта, контроль прироста зубного налета).

2. Повторная оценка состояния тканей периодонта после подготовительного лечения.

3. Ортодонтическое лечение с удалением зубов 1.4 и 2.4: нормализация формы зубных рядов и положения зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 с целью их правильной поста-

новки в зубной ряд; коррекция зубных рядов в трех плоскостях с созданием правильных межбугровых контактов между зубами верхней и нижней челюсти; ретенционный период.

4. Шинирование зубов с поврежденным периодонтом несъем-

¢ºÃ ¡²Èº·¿Ä¼² µ à ÇÂÀ¿ºÉ·Ã¼º¾ µ·¿·Â²½º¹À´²¿ ¿Í¾ ýÀ¸¿Í¾ ÷¶¿·ÄѸ·½Í¾ Á²ÂÀ¶À¿ÄºÄÀ¾ ¶ºÃIJ½Î¿Í¾ Áº¼ÅÃÀ¾ ß·¿º·¾ ´·ÂÇ¿· µÀ ¹Å³¿ÀµÀ ÂѶ² ÁÂÀÄÂŹº·» ´·ÂÇ¿ºÇ º ¿º¸¿ºÇ ·¹ÈÀ´ ¶À ÀÂÄÀ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ ² o Ʋà ³ o Žͳ¼² ´ o À¼¼½Ð¹ºÑ ý·´² µ o Ʋà ¶ o ÃÁ²´²

¢ºÃ ¡²Èº·¿Ä¼² ÂÄÀÁ²¿ÄÀ¾ÀµÂ²¾¾² ¶À ÀÂÄÀ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ

Äåíòàë Þã

51

¢ºÃ ¡²Èº·¿Ä¼² ɷ·¹ µÀ¶ ÁÀý· ¼À¾Á½·¼Ã¿ÀµÀ ½·É·¿ºÑ ² o Ʋà ³ o Žͳ¼² ´ o ÁÂÀƺ½Î µ o ý·´² ¶ o Ʋà · o ÃÁ²´²

¢ºÃ ² ³ ² o ´·ÂÇ¿ÑÑ º ¿º¸¿ÑÑ É·½ÐÃÄÎ ¶À ÀÂÄÀ¶À¿Äº ɷüÀµÀ ½·É·¿ºÑ ³ o ´·ÂÇ¿ÑÑ º ¿º¸¿ÑÑ É·½ÐÃÄÎ ÁÀý· ÀÂÄÀ ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ

¢ºÃ ÂÄÀÁ²¿ÄÀ¾ÀµÂ²¾¾² ÁÀ ý· ÀÂÄÀ¶À¿ÄºÉ·Ã¼ÀµÀ ½·É·¿ºÑ ¥½ÅÉÊ·¿º· ÃÀÃÄÀÑ¿ºÑ ¼ÀÃÄ¿À» ļ²¿º

ными ретейнерами для закрепления достигнутого результата лечения, а также с целью распределения функциональной нагрузки.

5. Ортопедическое лечение с целью устранения дефектов коронок зуба 2.6, включенного дефекта нижнего зубного ряда, восстановления их целостности, равномерного перераспределения жевательной нагрузки с помощью металлокерамичес52

Äåíòàë Þã

ких коронок и мостовидного протеза.

6. Поддерживающая терапия с целью регулярного контроля гигиены ротовой полости и постоянной ее коррекции, выявления кариеса, нарушений пломб, окклюзии, а также контроля состояния микроциркуляции. Динамическое наблюдение 4 раза в год (группа С) с проведением профессиональной гигиены ротовой полости, врачебного

контроля и физиотерапевтического лечения для улучшения состояния тканей периодонта. Консультация и лечение у логопеда для нормализации положения и функционирования языка. Ход лечения После проведения гигиенических мероприятий подготовительного этапа лечения под анестезией провели лечебные мероприятия в области всех карманов в каждом квадранте

с применением ультразвуковой терапии. После повторной оценки состояния тканей периодонта, медикаментозного и физиотерапевтического лечения (OHI-S — 0,6; GI — 1,0; PMA — 9%; ИПК — 50%) проведено ортодонтическое лечение с помощью современной несъемной ортодонтической брекет-системы Damon 2 (Ormco). Общая продолжительность активного периода лечения составила 14 месяцев. В результате проведенного ортодонтического лечения достигнуты стабильные окклюзионные контакты зубов путем их избирательного пришлифовывания. После ортодонтического лечения получен положительный результат: значительное улучшение тканей периодонта, нормализация положения зубных рядов и прикуса в целом, а также улучшение профиля, улыбки и речи (рис. 9а– 9е). Однако на протяжении двух лет пациентке назначали курсы лечебно-профилактических мероприятий с включением физиотерапевтических мероприятий. После снятия ортодонтического аппарата на верхней и нижней челюстях для стабильности результата зафиксированы несъемные ретейнеры (рис. 10). На ортопантомограммах после ортодонтического лечения наблюдается значительное улучшение состояния костной ткани: уменьшение глубины внутрикостных карманов в области зубов 2.6 и 4.7, увеличение вертикальной длины альвеолярного гребня в этой области, отсутствие остеопороза и нормализация периодонтальной щели (рис. 11).

<4?@SL9B=9 С появлением на стоматологическом рынке Damon System у ортодонтов и пародонтологов появилась возможность проводить при лечении больных со сложным хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями комплексные лечебные мероприятия с включением ортодонтических мероприятий, направленных на снятие окклюзионной травмы, создание множественных окклюзионных контактов, достижение гармоничной улыбки и профиля, а также на улучшение состояния всех тканей пародонта. Междисциплинарный комплекс проводимых на современном уровне ортодонти№ 4 май’08

ческих и пародонтологических мероприятий с применением Damon System обеспечивает оптимальные условия для создания здорового пародонта, а также для улучшения эстетического вида лица, — а это необходимо современному человеку, постоянно стремящемуся к совершенствованию качества жизни.

@=G9E4GHE4 1. Бякова С. Ф. Комплексный подход к лечению взрослых пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта (обзор). // Ортодонтия. — 2006, № 4. — 50–54 с.

2. Дедова Л. Н. Диагностика болезней периодонта: учебнометод. пособие. — Минск, 2004. — 70 с.

3. Денисова Ю. Л. Клинико-функциональная характеристика тканей периодонта при комплексном лечении больных с зубочелюстными аномалиями современными несъемными ортодонтическими аппаратами: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Минск, 2006. — 20 с.

4. Денисова Ю. Л. Применение нового поколения самолигирующих брекетов в ортодонтической практике. // Стоматологический жур-нал. — 2005, № 1. — 24–26 с.

5. Дэймон Д. Damon System 2: новое поколение брекетов для лучшего результата. // ОртоСоло. — 2004, сентябрь. — 4–8 с.

6. Применение самолигирующих брекетов в ортодонтической практике. / О. И. Арсенина,

А. И. Попова, М. Ш. Якубова. Пособие для врачей-ортодонтов. — М., 2003. — 31 с.

7. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Лечение лицевых аномалий современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления. — М.: ООО «ОртодентИнфо», 1999. — Кн. 1. — 212 с.

8. Alveolar bone changes during pase I orthodontic treatment / G. C. Bills, M. G. Taylor, S. P. Mcgorray, C. Dolce // J. Dent. Res. — 2001. — № 1132. — P. 177.

9. Bernal G., Carvajal J. C. A review of the clinical management of mobile teeth // J. Contemp. Dent. Praact. — 2002. — Vol. 3. — P. 10–22.

10. Busschop J. L. The width of the attached gingival during orthodontic treatment: A clinical study in human patients / J. L. Busschop,

M. Van Vlierberghe, J. De Boever // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. — 1985. — Vol. 87, № 3. — P. 486–495.

11. Carlyle T. D. // Clinical Impressions. 2002., vol.11, № 1. — P. 3–11.

12. Damon D. // Clinical Impressions. 1999., vol.8, № 2. — P. 4–10.

13. Orthodontics for the next Millennium / R. Sachdeva, H. Bantleon, L. White, J. Johnson. — Texas — Dallas, 1997. — 620 p.

14. Polson A. M. Periodontal diagnosis. Current status and future needs / A. M. Polson, J. M. Goodson // J. Periodontol. — 1985. — Vol. 56, № 1. — P. 25–34.

15. Zachrisson B. U. Clinical interrelation of orthodontics and periodontics // Orthodontics: The state of the art / ed. H. G. Barrer. — Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1981. — P. 105–114.

¡À¶ÂÀ³¿·· À ¾·ÄÀ¶º¼· ½·É·¿ºÑ à ÁÀ¾ÀËÎÐ ³Â·¼·Ä úÃÄ·¾ %BNPO 4ZTUFN ¾À¸¿À Ź¿²ÄÎ ´ ¼À¾Á²¿ºº } ·¿Ä²½ À¾Á½·¼Ã Ä·½ XXX EFOUBMDPNQMFY DPN

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Ñâåò è öâåò â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå Герман Харнинг инженер-конструктор Свет и цвет — это два фактора, с которыми мы постоянно сталкиваемся в своей жизни, и нам кажется, что в их выборе и расположении нет ничего сложного. Работа стоматолога во многом основана на точности манипуляций, и ему постоянно приходится различать очень мелкие детали на очень небольшой площади. Уменьшить напряжение глаз во время работы позволяет тщательный подбор освещения и цветовое решение интерьера стоматологического кабинета. Как правило, большинство врачейстоматологов уделяет внимание лишь операционному освещению, то есть тому, которое используется непосредственно для освещения рабочего поля, и его характеристикам, а именно: является ли оно достаточно интенсивным, где границы освещенной области, как воспринимается цвет в рабочей зоне и т. д. В этой статье я хочу объяснить важность роли общего скоординированного освещения, а также его свойств и параметров в стоматологической практике. Освещение стоматологического кабинета не должно быть экстравагантным. Оно должно облегчать работу врача и его помощников. Важным моментом в работе стоматолога-реставратора является подбор цвета, а значит, его восприятие и изменчивость. В связи с этим нужно отметить, что свет и цвет тесно взаимосвязаны.

Ñâåò è öâåò Свет — это электромагнитные волны в интервале частот, воспринимаемых человеческим глазом с длиной волн от 760 мм до 380 мм. Цвет представляет собой свойство света вызывать определенное зрительное ощущение в соответствии со спектральным составом излучения. Свет разных длин волн возбуждает разные цветовые ощущения. Так называемый «белый свет» содержит все цвета радуги, и цвет не существует без света. Цвет — это физическое явление света и видения. Нельзя забывать о том, как значительно цвет и свет влияют на психику человека: темные цвета делают нас грустными и расстроенными, а светлые поддерживают морально. Вообще, наша способность видеть и что-либо делать во 54

Äåíòàë Þã

многом зависит от освещения. Интересным фактом является то, что 80% энергии организма расходуется глазами. Разрешающая способность глаз усиливается с увеличением освещенности до определенного уровня, при котором создается максимально хорошая видимость. Этот порог составляет приблизительно 20 000 лк (Люкс). Стоматологию можно определить как деятельность, которая требует точной зрительной и мануальной ориентации. Средний уровень освещения в рабочей зоне современных стоматологических кабинетов, который создают сегодня все операционные светильники на стоматологических установках, составляет около 21 500 лк. Но этот уровень яркого рабочего освещения не играет положительной роли, когда остальное освещение стоматологического кабинета скоординировано неправильно. Резкий контраст в освещении рабочей зоны и окружающих областей вызывает перенапряжение глаз, быстрое утомление и головные боли. Все это увеличивает риск возникновения разнообразных глазных заболеваний. Если ваш светильник общего освещения способен обеспечить уровень освещенности 4000–5000 лк, для небольшого кабинета этого достаточно, но иногда бывает необходимо разместить дополнительные источники света, чтобы стены кабинета были освещены в пропорции 1:10 с операционной лампой стоматологической установки, и уровень такого освещения будет составлять приблизительно 1000–2000 лк. Хорошим техническим решением может быть так называемое «омывание стен», то есть равномерное их освещение ненаправленными лучами. Для этого направляют источники света на потолок и стены, получая непрямой свет, освещающий рабочее место и «размывающий» тени. Очень важным является выбор цветов, в которых будет решен интерьер практики, поскольку проектировать освещение нужно одновременно с выбором цветокомбинаций. Врачустоматологу очень важно принимать во внимание цветовую гармонию, то есть оптимальное сочетание «теплых» цветов, таких как желтый, оранжевый, красный, и «холодных», например зеленого, синего, фиолетового. Необходимо избегать комбинаций цветов, которые раздражают или действуют на глаза

утомляюще. Наиболее подходят такие цвета, как синий, зеленый, желтый и их оттенки. Также необходимо тщательно продумать и учесть такие факторы, как расположение теней, отражение светового потока от пола, стен и потолка и риск ослепления, опасность которого возрастает при интенсивной зрительной концентрации и наличии отражающих и гладких поверхностей. Лампы должны быть расположены таким образом, чтобы обеспечить плавный переход от сильно освещенных мест к менее освещенным. Поэтому комната ожидания для пациентов должна быть оснащена напольными и настольными светильниками, которые дают уровень освещенности 300–400 лк: этот мягкий свет действует приятно и расслабляюще. По мере приближения к кабинету врача свет должен становиться интенсивнее, чтобы глаза пациента постепенно привыкли к яркому рабочему освещению. При планировании освещения и выборе цветов в кабинете нужно принять во внимание, что потолок, стены и пол являются поверхностями, отражающими определенное количество света. На практике это означает, что темный пол, светлые тонированные стены и почти белый потолок — оптимальное решение для стоматологического кабинета. Темный пол, светлые тонированные стены и белый потолок — оптимальное решение для стоматологического кабинета Следует избегать световых пятен и поверхностей, «конкурирующих» с освещением рабочей зоны. Трудно сосредоточить взгляд на деталях клинической ситуации в полости рта, когда в поле зрения попадают солнечные блики на светлой блестящей поверхности пола, когда прямые солнечные лучи заставляют «светиться» популярные вертикальные жалюзи белого цвета или когда свет стоматологического светильника попадает на белую салфетку на груди пациента. Существует международный европейский стандарт ДИН 67505 «Правильный свет для стоматологической практики». Он дает минимальные параметры освещенности трех полей (Е1, Е2, Е3) в зоне окружающего освещения. Е1 — это поле общего движения в кабинете, где оптимальный уровень освещенности должен быть не менее 500 лк; № 6 июль’08

ЭРГОНОМИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Е2 является полем подготовки к работе с необходимым минимумом освещенности 1000 лк; Е3 представляет собой поле размером 20х30см, непосредственно окружающее рабочую зону (полость рта), где уровень освещенности должен составлять минимум 1600–2400 лк. К тому же ДИН 67505 определяет процент отражения света от стен, пола и потолка, а также цветовую температуру освещения. Основные положения стандарта ДИН 67505: 1. Наличие трех полей Е1, Е2, Е3 в зоне окружающего освещения с уровнем освещенности минимум 500, 1000 и 1600–2400 лк соответственно.

2. Отражение светового потока от потолка меньше 70%, от стен — меньше 50%, от пола — меньше 20%.

3. Цветовая температура освещения 5250±750° по Кельвину.

4. Допустимый минимум индекса цветового соответствия 90% (индекс цветового соответствия R. A. основан на естественном «белом свете», и его максимальное значение — 100%).

Ñâåòèëüíèêè ïîëÿ Скандинавские эксперты по освещению в течение многих лет являются ведущими специалистами в области исследования освещения стоматологических кабинетов. Они разработали и внедрили в производство специальные высококачественные светильники поля, которые могут обеспечить уровни освещенности согласно стандарту ДИН 67505. Такие светильники поля представляют собой ряд высококачественных приборов, предназначенных специально для стоматологического кабинета, технической лаборатории, комнаты ожидания, регистратуры и работы с компьютерами. Каждый светильник, доведенный до совершенства, имеет от одной до шести флуоресцентных ламп специального назначения. Использование в светильниках специальных ламп, корректирующих цвет, гарантирует, что цветовая температура исходящего светового потока будет идеальной для подбора цвета в реставрационной стоматологии, а возможность выбора между двумя цветовыми температурами — 4000° и 5500° по Кельвину — обеспечивает подбор соответствующего светильника для разных видов деятельности. Светильники для стоматологической лаборатории снабжены флуоресцентными лампами с такой же цветовой температурой, как у операционных светильников в стоматологическом кабинете. Это обеспечивает стабильность цветового восприятия и № 6 июль’08

лучшую согласованность в определении цвета между врачом-стоматологом и зубным техником. Над лампами расположены рефлекторы из анодированного чистого алюминия с двойной зеркальной поверхностью, которые позволяют использовать световую энергию без каких-либо потерь. Профиль рефлекторов специально рассчитан компьютером таким образом, чтобы на рабочей дистанции (0,8–1,2 м, для каждого светильника по-разному) обеспечить равномерное освещение светового поля в центре и по краям. На рабочей дистанции эти рефлекторы не создают видимости источников освещения, вследствие чего в рабочей зоне не образуется выраженной тени от рук стоматолога и инструментов. Благодаря этому свойству светильники поля получили название бестеневых. Охлаждающие вентиляторы обеспечивают прохождение через светильник 20 м2 воздуха и, таким образом, поддерживают оптимальную рабочую температуру флуоресцентных ламп. При этом пыль и стоматологические аэрозоли, образующиеся в рабочей зоне, задерживаются специальным фильтром. Постоянное охлаждение флуоресцентных ламп обеспечивает максимальный световой выход при относительно низких энергозатратах и предупреждает смещение спектра излучаемого света в инфракрасную область, увеличивая время беспрерывной работы. Электронный стартер отвечает за моментальное включение светильника и устраняет 50-герцевое мерцание, которое присутствует при стандартном флуоресцентном освещении и приводит к быстрой усталости глаз и головным болям. Мерцание света с частотой 4000 Гц уже не регистрируется мозгом, и человек видит такой свет ровным и беспрерывным. При этом потребление электроэнергии снижается на 27% и в два раза удлиняется продолжительность эффективной работы флуоресцентных ламп. Под лампами расположена панельдиффузор, которая предназначена для того, чтобы контролировать окружающий свет и направлять его именно туда, где он более всего необходим. Благодаря диффузору светильник не светит в глаза помощникам стоматолога, находящимся рядом во время работы. Между лампами и панелью-диффузором расположен специальный фильтр, который не допускает в рабочую зону инфракрасное и ультрафиолетовое излучение, предохраняет светильник от загрязнения пылью. На практике стоматолог получает два преимущества: вопервых, операционный свет не нагревает

освещаемые поверхности, лицо пациента и затылок врача; во-вторых, под таким светом не полимеризуются светоотвердевающие реставрационные материалы. Кроме того, все модели светильников поля снабжены специальной защитой и не излучают электромагнитных волн. Также они имеют ручные или автоматические диммеры, которые поддерживают нужный уровень освещенности, адекватный естественному дневному свету. Лампы поставляются с набором приспособлений для крепления, которое выполняется достаточно просто и позволяет регулировать высоту подвески светильника в зависимости от высоты потолка. Дело в том, что все положительные свойства светильника поля (равномерное, бестеневое освещение заданной яркости) проявляются только на рабочей дистанции, которая составляет для потолочных светильников 1,2 м. Если учесть, что полость рта пациента при работе в четыре руки обычно находится на высоте 1 м от пола, то светильник должен устанавливаться на высоте 2,2 м от пола. Система подвески светильника на цепочках может выполнить это условие размещения в помещениях с высотой потолка от 2,3 м до 5 м. При высоте комнат свыше 3 м рекомендуется установить сверху на светильнике дополнительный источник непрямого света для исключения «эффекта темных углов» и получения диффузного общего освещения с отражением от потолка. Самый простой путь выполнения всех условий и параметров освещения в стоматологическом кабинете, приемной и лаборатории, определяемых стандартом ДИН 67505, — это использование описанных выше светильников. Они имеют оптимальный дизайн, эргономичны, а их технические данные позволяют легко достичь самого совершенного освещения с 98% цветовым соответствием и отсутствием тени. Светильники поля гарантируют высокое качество работы и безопасность для вас и вашей практики.

Çàêëþ÷åíèå Теперь, когда все проблемы света и цвета решены и прекрасное освещение вашего стоматологического кабинета, оборудованного светильниками поля, больше не зависит от времени года, суток и капризов погоды, на первый взгляд может показаться, что окна вроде бы больше и не нужны... Но это не так! Нельзя забывать о важнейшей функции окон, которые для пациента, стоматолога и ассистента не сможет заменить ни один светильник. Эта функция состоит в постоянном обеспечении контакта с внешним миром. Äåíòàë Þã

55

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Ñòóäåí÷åñêàÿ îëèìïèàäà ïðîôåññèîíàëüíîãî ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà Сергей Бунеев 19–20 мая 2008 года прошла межрегиональная студенческая олимпиада профессионального студенческого мастерства, в которой приняли участие четыре студенческие команды из трех вузов: Кубанского государственного медицинского университета (хозрасчет и бюджет), Кубанского медицинского института и Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко. Олимпиада состоялась в стенах КГМУ. Ее почетным гостем стал ректор КГМУ Михаил Федорович Черкасов. Организатором мероприятия выступила кафедра пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний во главе с заведующей Людмилой Анатольевной Скориковой. Надо отметить, что кафедра регулярно участвует в подобных конкурсах. Два раза олимпиады организовывались кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний на собственной базе. Еще дважды команды, подготовленные этой кафедрой, участвовали в межрегиональных олимпиадах в медицинских вузах Волгограда и Воронежа, где по праву занимали первые призовые места. Выбор этих городов не случаен: именно здесь кафедры пропедевтики существуют давно, они уже состоялись, имеют свои наработанные методики лечения и могут поделиться ими с краснодарскими студентами.

Год от года статус олимпиад, организованных кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ, повышается. Конкурс привлекает все большее внимание общественности, число желающих принять участие в нем растет. В первую очередь, конкурс выявляет заинтересованность студентов своей специальностью. Вот на таких мероприятиях и становится понятно, действительно ли призвание того или иного студента — медицина и конкретно стоматология. Именно поэтому в таких конкурсах участвуют студенты второго курса. Они получают первые знания по стоматологии, приобретают мануальные навыки, но основная часть обучения еще впереди и от профессиональной мотивации может зависеть весь дальнейший путь совершенствования.

19 мая состоялось торжественное открытие олимпиады. С приветственным словом перед участниками ее выступили: ректор КГМУ М. Ф. Черкасов, ректор КМИ Ю. М. Перов, декан стоматологического факультета КГМУ профессор В. В. Еричев, завкафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний профессор Л. А. Скорикова, а также представитель гостей из Воронежа, завкафедрой пропедевтической стоматологии ВГМА профессор В. А. Кунин. Первый день был посвящен теоретической части обучения, которая плавно подготавливала студентов к серьезному второму туру испытаний. Приветственное слово было предоставлено участникам 56

Äåíòàë Þã

олимпиады. Наибольшие баллы получила Воронежская команда «Пломбир», показавшая интересный и занимательный видеофильм на стоматологическую тему. Затем каждая из четырех команд представила свой вариант эмблемы мероприятия. За лучшую эмблему приз получила также команда «Пломбир». Следующим этапом конкурса была оценка знаний по истории стоматологии. И здесь лидировала команда из Воронежа, представитель которой Руслан Зубков занял первое место. Очередной конкурс позволил выявить знания основ профилактики и эпидемиологии; первое место по его итогам уверенно заняла команда КМИ «Супердентал», быстро и верно ответившая на 30 сложных вопросов. Завершил первый день конкурс кроссвордов, подготовленных каждой командой заранее в качестве домашнего задания. Жюри оценило все работы, но особенно выделило оригинальность и грамотность кроссворда КМИ, поэтому команда «Супердентал» получила приз и в этой номинации. После перерыва началась культурная программа мероприятия. Студентыучастники олимпиады, преподаватели кафедры и гости из Воронежа посетили музей КГМУ, а затем совершили двухчасовую экскурсию на автобусе по Краснодару. На следующий день, 20 мая, прошла практическая часть олимпиады. Второй этап включал три задания: по хирургии, терапии и ортопедии. В терапевтическом конкурсе надо было не только правиль-

но препарировать полость зуба 1-го и 2-го классов по Блеку на фантоме, но и замешать и запломбировать полость 1-го класса фотокомпозитом, а также наложить изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента в полость 2-го класса. Первое место было присуждено студенту Игорю Морозову из команды КМИ «Супердентал». Ортопедический раздел предусматривал препарирование зуба на фантоме с уступом под цельнолитую коронку, снятие оттиска альгинатной массой, отливку гипсовой модели. Лучшие знания и умения в этой области проявила представительница воронежской команды «Пломбир» Нина Фортуне. В хирургическом конкурсе от студентов требовалось доскональное знание инструментария. Участники должны были сами выбрать необходимый инструмент для удаления зуба, продемонстрировать правильную методику наложения щипцов. Выбор анестезии и анестетиков студенты проводили самостоятельно на фантоме и на условных пациентах. Первое место было присуждено студенту команды «Пломбир» Павлу Тащенко. После подсчета общей суммы баллов жюри олимпиады объявило результаты конкурсов. Первое место в упорной борьбе разделили две команды: «Пломбир» из Воронежа и команда КМИ «Супердентал». Третье место заняла команда хозрасчетного отделения КГМУ «VIP-медицина». После перерыва продолжилась культурная программа. Участники олимпиа№ 6 июль’08

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ды и гости из Воронежа посетили музей кафедры анатомии КГМУ, после чего совершили прогулку на катере по реке Кубань. Лучшие участники команд были награждены грамотами и призами. Всех участников олимпиады отметили грамотами. Призы вручались на Всероссийской стоматологической выставке «Дентима», проходившей в Краснодаре сразу же после окончания олимпиады. Надо отметить, что проведению этого мероприятия способствовали спонсоры, которые предоставили командамучастникам учебные пособия, стоматологические материалы для работы и подарки победителям конкурса. Работа со спонсорами на кафедре пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ проводится круглый год. Это немаловажный аспект в жизни кафедры: фирмы приходят со своими методиками, проводят мастер-классы. Главный партнер олимпиады — фирма GC Europe N. V. Ее ведущие специалисты регулярно демонстрируют способы работы с новейшими материалами, рассказывают об их достоинствах, — немногие врачи владеют той информацией, которая доступна студентам уже со второго курса обучения. Активно спонсорскую деятельность проявили также фирмы Glaxo Smith Kline, Dr. Reddy`s, Oral B&Blend-a-med. Главная цель подобных олимпиад — мотивация овладения сложной профессией стоматолога. Участвуя в таком мероприятии, студенты тщательно готовятся к конкурсу, изучают дополнительную литературу, отрабатывают мануальные навыки на фантомах. Олимпиады способствуют профессиональному общению со специалистами других вузов, расширению знаний. Они становятся хорошим стимулом в обучении студентов и в овладении ими профессиональными данными.

Терапевтический конкурс. Препарирование полости зуба на фантоме. № 6 июль’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

М. Ф. Черкасов, ректор КГМУ, приветствует участников и гостей олимпиады.

Команда «Пломбир» разгадывает кроссворд.

Приветствие команды «Стардент».

Приветствие команды «Супердентал».

Приветствие команды «VIP-медицина».

Ортопедический конкурс. Замешивание массы для снятия слепков.

Хирургический конкурс. Выбор инструмента для удаления зуба.

Награждение победителей олимпиады на выставке «Дентима-2008». Äåíòàë Þã

57

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Þáèëåé ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà М. Марахин студент 4-го курса стоматологического факультета КГМУ

С. Симонян студент 3-го курса стоматологического факультета КГМУ

В день рождения вокруг нас собираются самые родные и близкие нам люди. 14 мая 2008 года все, кого объединяет стоматология как профессия и как наука, собрались в нашей Alma mater, чтобы поздравить друг друга со светлым и радостным праздником — днем рождения стоматологического факультета Кубанского государственного медицинского университета. В 1963 году в нашем ВУЗе был открыт стоматологический факультет, через пять лет подготовивший и выпустивший первых специалистов. 1968 год был ознаменован созданием трех профильных кафедр: хирургической, терапевтической и ортопедической стоматологии. Их возглавили В. А. Киселев, М. М. Царинский и И. Х. Пинский, которые внесли большой вклад в становление и развитие стоматологии на Кубани. В настоящее время руководителями этих кафедр являются: профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии КГМУ Н. А. Неделько, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ С. В. Мелехов, профессор, декан стоматологического факультета и заведующий кафедрой ортопедической стоматологии КГМУ В. В. Еричев. На факультете появились молодые кафедры, такие как кафедра детской стоматологии и кафедра профилактики и пропедевтики стоматологических заболеваний, которыми заведуют доцент В. И. Шульженко и профессор Л. А. Скорикова. По сложившейся традиции из года в год самые активные и талантливые студенты-стоматологи готовят праздничный концерт ко дню факультета. Этот год для нас юбилейный: нам исполнилось 45 лет. Кроме того, у кафедр хирургической, терапевтической и ортопедической стоматологии своя знаменательная дата — 40 лет со дня образования.

14 мая по случаю такого знаменательного события все собрались в актовом зале КГМУ. Организаторами и участника-

ми праздника выступили: А. В. Арутюнов и А. А. Адамчик, доценты кафедры терапевтической стоматологии; М. Г. Колесникова, 2-й курс; С. В. Скоромец, С. Г. Саркисян, С. А. Симонян, Н. А. Чундышко, 3-й курс; Т. И. Старченко, И. А. Баранова, Т. В. Зинченко, М. В. Марахин, М. Ю. Гажева, А. В. Назарян, Е. С. Беликова, Д. В. Воронина, 4-й курс; Д. А. Алюков, В. В. Торников, Л. В. Фахрутдинова, А. В. Шмонина, А. Р. Саркисян, 5-й курс, и А. Булатов, 5-й курс лечебного факультета. Почетными гостями на юбилее были ректор КГМУ профессор М. Ф. Черкасов, проректоры и заведующие профильными кафедрами. На концерт также были приглашены заведующие и преподаватели других кафедр нашего университета. В своей приветственной речи ректор КГМУ М. Ф. Черкасов поздравил всех с юбилеем и отметил: «…45 лет — это возраст, когда уже многое умеешь, но и многое еще впереди». Наши ребята подготовили видеофильм о студентах и университете, показанный на большом экране, разыграли интересные юмористические сценки из своей студенческой жизни, исполнили романтический танец со свечами, пели песни, посвященные преподавателям и любимому ВУЗу. Все номера связывали в одну сюжетную линию двое ведущих, одетые в яркие костюмы Сердца (Маргарита Гажева, 4-й курс) и Купидона (Дмитрий Алюков, 5-й курс); они же в середине концерта предоставили слово нашим уважаемым и любимым декану и его заместителю. Профессора В. В. Еричев

и И. М. Быков от души поздравили всех с праздником и в заключение пожелали студентам успешной сдачи сессии. Кульминацией торжества было выступление доцента кафедры терапевтической стоматологии А. В. Арутюнова и доцента кафедры детской стоматологии Ф. С. Аюповой. А доцент кафедры терапевтической стоматологии А. А. Адамчик покорил всех исполнением венского вальса в паре с еще недавно студенткой, а сейчас уже ординатором кафедры ортопедической стоматологии Валентиной Старченко под музыку Евгения Доги из кинофильма «Мой ласковый и нежный зверь». Вот и финальная песня. Как и мечты, любовь бывает разная — любовь к родителям, к Родине, любовь к своей профессии. Ведь настоящий врач тот, кто лечит не только руками, но и сердцем и душой. Все участники вышли на сцену и поблагодарили зрителей, присутствующих преподавателей, попрощавшись до следующего дня стоматологического факультета. Организаторов и участников концерта лично поблагодарили декан В. В. Еричев и его заместитель И. М. Быков. В завершение дня все студенты отправились на празднование торжества в ночной клуб «Онегинъ», где веселье продолжилось дружными танцами, забавными розыгрышами и увлекательными конкурсами. Нам 45 — это возраст, когда все только начинается. С днем рождения, стоматологический факультет!

Фото 1. Ведущие концерта Маргарита Гажева и Дмитрий Алюков, а также доцент А. В. Арутюнов.

Фото 2. Выступление Анастасии Саркисян, 5-й курс стоматологического факультета КГМУ.

Фото 3. Участники и организаторы концерта, доцент А. А. Адамчик.

58

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

$&$'(0,$ w '(17$/ ÐÑÆÅÒÓÁÃÌàÆÓ ÒÉÍÐÏÈÉÔÍ ²¯£±¦­¦®®¼¦ ³¦¶®¯¬¯¤©© °±¯³¦¨©±¯£¡®©À ÒÆÎÓàÂÑà Ä ¤ÆÌÆÎÅÇÉË ²ÉÍÐÏÈÉÔÍ ÅÌà ÈÔÂÎÜÖ ÓÆÖÎÉËÏÃ É ÒÓÏÍÁÓÏÌÏÄÏà ÏÑÄÁÎÉÈÏÃÁÎÎÜÊ ËÏÍÐÁÎÉÆÊ %(*2 É ÍÆÇÅÔÎÁÑÏÅÎÏÊ ÙËÏÌÏÊ ÅÌà ÈÔÂÎÜÖ ÓÆÖÎÉËÏà DFDGHPLD w GHQWDO à ÒÏÓÑÔÅÎÉØÆÒÓÃÆ Ò ÑÏÒÒÉÊÒËÉÍÉ ÅÉÌÆÑÁÍÉ £ ËÁØÆÒÓÃÆ ÑÆÕÆÑÆÎÓÏà ÎÁ ÒÉÍÐÏÈÉÔÍÆ ÃÜÒÓÔÐàÓ ÐÑÏÕÆÒÒÉÏÎÁÌÝÎÜÆ É ÃÜÒÏËÏËÃÁÌÉÕÉ×ÉÑÏÃÁÎÎÜÆ ÈÔÂÎÜÆ ÓÆÖÎÉËÉ ÍÁÒÓÆÑÁ ÏÓ ËÏÍÐÁÎÉÉ %(*2 É DFDGHPLD w GHQWDO

°ÑÏÄÑÁÍÍÁ ÒÉÍÐÏÈÉÔÍÁ ²ÏÃÑÆÍÆÎÎÜÆ ÓÆÖÎÏÌÏÄÉÉ ÐÑÏÓÆÈÉÑÏÃÁÎÉà «¯­¢©®©±¯£¡®®¡À ³¦¶®©«¡ ³¦¶®¯¬¯¤©À µ±¦¨¦±¯£¡®©À © ©¨¤¯³¯£¬¦®©À ¨¡­«¯£¯¤¯ «±¦°¬¦®©À w ¦ÅÉÎÒÓÃÆÎÎÜÊ Ã ÒÃÏÆÍ ÑÏÅÆ ËÏÎ×ÆÐÓ DFDGHPLD GHQWDO w ´ÅÆÑÇÉÃÁßÚÉÆ ÞÌÆÍÆÎÓÜ Ã ËÏÍÂÉÎÉÑÏÃÁÎÎÏÊ ÓÆÖÎÉËÆ ËÔÑÒ ÐÏ ËÏÍÂÉÎÉÑÏÃÁÎÎÏÊ ÓÆÖÎÉËÆ y DFDGHPLD GHQWDO ,

w ³ÆÌÆÒËÏÐÉØÆÒËÉÆ ÐÑÏÓÆÈÜ É ÉÖ ÐÏËÁÈÁÎÉà w ¥ÆÍÏÎÒÓÑÁ×Éà ÎÁ ÕÑÆÈÆÑÎÏÍ ÐÑÉÂÏÑÆ ¾²³¦³©¸¦²«¯¦ °±¯³¦¨©±¯£¡®©¦ ®¡ ©­°¬¡®³¡³¡¶ w ¾ÒÓÆÓÉØÆÒËÏÆ ÐÑÏÓÆÈÉÑÏÃÁÎÉÆ ÎÁ ÉÍÐÌÁÎÓÁÓÁÖ ËÔÑÒ ÐÏ ÉÍÐÌÁÎÓÏÌÏÄÉÉ y DFDGHPLD GHQWDO ,,

w ¦ÒÓÆÒÓÃÆÎÎÁà ÞÒÓÆÓÉËÁ ÂÌÁÄÏÅÁÑà ÐÑÉÍÆÎÆÎÉß ÁÂÁÓÍÆÎÓÏà ÉÈ ×ÉÑËÏÎÁ É ÂÆÈÍÆÓÁÌÌÏÃÏÊ ËÆÑÁÍÉËÉ &$' &$0

w £ÉÎÓÏÃÜÆ ÄÏÑÉÈÏÎÓÁÌÝÎÜÆ É ÏËËÌßÈÉÏÎÎÜÆ ËÑÆÐÌÆÎÉà µ´®«·©¯®¡¬½®¯¦ © ¾²³¦³©¸¦²«¯¦ ¯µ¯±­¬¦®©¦ §¦£¡³¦¬½®¼¶ °¯£¦±¶®¯²³¦ª w ¯ËËÌßÈÉÏÎÎÜÊ ËÏÍÐÁÒ ÒÃÏÂÏÅÎÜÆ ÅÃÉÇÆÎÉà ÎÉÇÎÆÊ ØÆÌßÒÓÉ

w ¥ÆÍÏÎÒÓÑÁ×Éà ÍÏÅÆÌÉÑÏÃÁÎÉà ÇÆÃÁÓÆÌÝÎÏÊ ÐÏÃÆÑÖÎÏÒÓÉ w ¬É×ÆÃÁà ÅÔÄÁ w °ÑÁÃÉÌÝÎÁà ÔÒÓÁÎÏÃËÁ ÍÏÅÆÌÆÊ Ã ÁÑÓÉËÔÌàÓÏÑ ÏÑÉÆÎÓÉÑÎÜÆ ÌÉÎÉÉ É ÐÌÏÒËÏÒÓÉ ÎÁ ØÆÑÆÐÆ É ÉÖ ÈÎÁØÆÎÉÆ

®¯£¼¦ ³¦®¥¦®·©© £ ¯¢¬¡²³© ¨´¢®¯ª ³¦¶®©«© w ¾ÒÓÆÓÉØÆÒËÁà ËÆÑÁÍÉËÁ ÅÌà ÎÁÐÑÆÒÒÏÃÜÃÁÎÉà ÐÑÁËÓÉØÎÏ ÕÔÎË×ÉÏÎÁÌÝÎÏ É ÓÏØÎÏ w ²ÉÒÓÆÍÁ ËÆÑÁÍÉËÉ %H&H 35(66 y ÃÁÇÎÜÆ ÞÓÁÐÜ ÉÈÄÏÓÏÃÌÆÎÉà w ¥ÉÒËÔÒÒÉà Ï ÄÌÏÂÁÌÝÎÜÖ ÎÁÐÑÁÃÌÆÎÉàÖ ÑÁÈÃÉÓÉà à ÒÓÏÍÁÓÏÌÏÄÉÉ &$' &$0 ÂÆÈÍÆÓÁÌÌÏÃÜÆ ËÏÎÒÓÑÔË×ÉÉ ÉÍÐÌÁÎÓÏÌÏÄÉà É ÅÑ

°Ï ÏËÏÎØÁÎÉÉ ÒÉÍÐÏÈÉÔÍÁ ÒÏÒÓÏÉÓÒà ÅÏËÌÁÅ ÎÁ ÓÆÍÔ

¯ÂÈÏÑ ÒÏÃÑÆÍÆÎÎÜÖ ËÏÎ×ÆÐÓÏà ÈÔÂÏÓÆÖÎÉØÆÒËÏÄÏ ÏÂÆÒÐÆØÆÎÉà à ÉÍÐÌÁÎÓÏÌÏÄÉÉ ¥ÏËÌÁÅ ÅÌà ÒÓÏÍÁÓÏÌÏÄÏà ´ØÁÒÓÉÆ ÈÔÂÎÜÖ ÓÆÖÎÉËÏà ÓÁËÇÆ ÃÏÈÍÏÇÎÏ

w °ÑÉÎ×ÉÐÜ ÐÌÁÎÉÑÏÃÁÎÉà ËÏÎÒÓÑÔË×ÉÊ ÐÏËÁÈÁÎÉà ËÑÉÓÆÑÉÉ ÐÌÁÎÉÑÏÃÁÎÉà ÂÉÏÅÉÎÁÍÉØÆÒËÉÆ ÁÒÐÆËÓÜ ÒÓÑÁÓÆÄÉØÆÒËÁà ÐÏÈÉ×Éà ÉÍÐÌÁÎÓÁÓÁ ÐÁÒÒÉÃÎÏÆ ÐÑÉÌÆÄÁÎÉÆ ®ÆÒÛÆÍÎÜÆ ÒÔÐÑÁËÏÎÒÓÑÔË×ÉÉ ÃÉÎÓÏÃÏÆ ËÑÆÐÌÆÎÉÆ ÉÌÉ ×ÆÍÆÎÓÉÑÏÃÁÎÉÆ w ²ÛÆÍÎÏÆ ÐÑÏÓÆÈÉÑÏÃÁÎÉÆ ÎÁ ÉÍÐÌÁÎÓÁÓÁÖ ÂÁÌÏØÎÁà ËÏÎÒÓÑÔË×Éà ÙÁÑÉËÏÃÜÆ ÁÎËÆÑÜ /RFDWRU w £ËÌßØÆÎÉÆ Ã ÒÔÐÑÁËÏÎÒÓÑÔË×Éß ÆÒÓÆÒÓÃÆÎÎÜÖ ÈÔÂÏà ÃÏÈÍÏÇÎÏÒÓÉ É ÑÉÒËÉ w °ÑÉØÉÎÜ ÏÙÉÂÏË É ÉÖ ÑÆÙÆÎÉÆ ÏÒÌÁÂÌÆÎÉÆ ÃÉÎÓÏÃÏÄÏ ËÑÆÐÌÆÎÉà ÏÂÑÁÈÏÃÁÎÉÆ ÈÁÈÏÑÏà ÒËÏÌÜ ËÆÑÁÍÉËÉ w °ÆÑÒÐÆËÓÉÃÜ É ÓÆÎÅÆÎ×ÉÉ ÑÁÈÃÉÓÉà y ÅÉÒËÔÒÒÉà

°Ï ÃÏÐÑÏÒÁÍ ÔØÁÒÓÉà à ÒÉÍÐÏÈÉÔÍÆ ÏÂÑÁÚÁÊÓÆÒÝ ÐÏÇÁÌÔÊÒÓÁ Ë ÏÑÄÁÎÉÈÁÓÏÑÁÍ ÒÉÍÐÏÈÉÔÍÁ ¯¯¯ ¾¶¯ ®ÏÃÏÑÏÒÒÉÊÒË ÔÌ «ÏÑÎÉ×ËÏÄÏ Å ÓÆÌ

ОБРАЗОВАНИЕ

Îñîáåííîñòè ðîññèéñêîé èìïëàíòîëîãèè, èëè Ïî÷åìó íå ïðîêàòûâàåò «àâîñü»

Е. Н. Чекалина директор Краснодарского регионального общественного фонда внедрения современных технологий в практическую медицину Имплантология в нашем крае, как и в целом в стране, завоевывает свои позиции. Никто из стоматологов уже не может отрицать, что эта отрасль стоматологии выделилась как наука и интенсивно развивается. Очень хочется поделиться с читателями журнала «Дентал Юг» своими наблюдениями. Дискутировать на эту тему можно бесконечно, но хочется выделить отдельные моменты. Наметившаяся в последнее время тенденция к «упрощению вопроса» вызывает у меня, по меньшей мере, недоумение. Не спорю, современными системами имплантатов, доработанными и усовершенствованными, можно восхищаться. Казалось бы, бери да ставь. И тут начинается самое главное. Согласна с концепцией, утверждающей, что это может делать каждый желающий. Но здесь, на мой взгляд, и происходит разделение желаний. Конечно, я утрирую, но желание «устанавливать имплантаты» и желание «крутить винты» — это не одно и то же. Объясню свою позицию. Имплантология как наука имеет свои жесткие рамки и свою академическую базу знаний. А как молодая наука она продолжает активно развиваться и совершенствоваться. Желающие «устанавливать имплантаты» осознают все плюсы и минусы своих начинаний. Помимо очень хорошо оснащенной технической базы необходимо иметь твердые базовые знания: требования к ним во всем мире одинаковые. И нужно учитывать, что эти знания требуют постоянной доработки и усовершенствования. И тут уже не важно, кто именно, практикующий хирург или врач общей практики, берется за скальпель. Опыт приходит не сразу, но может не прийти вовсе: это зависит от менталитета доктора. В группу желающих «крутить винты» я выделяю 60

Äåíòàë Þã

врачей, не осознавших минусов. Розовые очки спадают очень быстро, и их заменяют проблемы и негатив. Как правило, желание заработать не подкрепляется желанием вкладывать на первых порах гораздо больше, чем зарабатываешь на имплантации. И, как следствие, возникает нежелание. Нежелание тратиться на дорогой инструментарий, нежелание использовать дорогие расходники, наконец, нежелание приобретать знания за немалые деньги. И вот когда эта схема начинает работать, приходит наше доброе русское «авось». Сначала все выглядит вполне безобидно. Ну подумаешь, нет качественного, но дорогого шовного материала. Авось швы не разойдутся. Ну не было в наличии биоматериалов для аугументации на момент операции. Авось резьба не оголится. Ну поставлен имплантат в узкий альвеолярный гребень. Авось резорбции не будет. Ну поехали все на международный симпозиум по имплантологии. Авось приедут — расскажут. Вот тут бы и остановиться, так нет. Авось в следующем месяце много пациентов на винты наберется. И вот тогда-то… Все закуплю, всему научусь, везде поеду. Поверьте, это утопия. И в следующем месяце не закупим, не научимся, не поедем. И пациенты толпами идти не будут, пациент теперь умный, читающий. И вот тут начинается неприятная правда жизни. Пациенту на консультации начинают рассказывать о преимуществах имплантации именно здесь, мотивируя это низкой стоимостью и приводя примеры, как во всяких разных клиниках плохие дяди и тети берут большие деньги просто так, ведь по большому счету имплантаты все одинаковы и зачем платить там много, когда здесь дешево. И блоки не надо пересаживать, мы тут умельцы, узенький диаметр поставим. И так далее и тому по-

добное. Поверьте, я всякого наслушалась и от пациентов, и от коллег. Такой подход к проблеме заранее обрекает доктора на неуспех. Установить имплантат технически несложно, была бы кость. Вопрос, как установить и что потом с этим делать. Не секрет, что реконструкцию гребня еще никто не отменял, синус-лифтинг и направленная костная регенерация — это постоянные спутники имплантолога. Без менеджмента мягких тканей в области имплантации она обречена, правда, несколько отсроченно. А еще ортопеда нельзя обижать отсутствием параллельности. Если исходить из того, что постоянно требуются колоссальные материальные затраты, — а это и постоянная закупка вспомогательных расходных материалов, и обновление хирургического инструментария (качественного), и постоянные затраты на образование, — то материальная привлекательность может чуток померкнуть. А если учесть, что все это занимает много времени, сил и, опять же, нервов доктора… Вот и тема для размышлений. Что касается обучения, оно всегда и во всем мире стоило недешево. Незыблема истина, что тот, кто владеет информацией, владеет миром. Вопрос — где и как выбрать ту самую нужную информацию, которую можно максимально использовать. Некоторые коллеги негативно относятся к обучающим программам, проводимым фирмами-производителями. Очень напрасно. Сегодня ситуация на имплантологическом рынке заставляет компании бороться за потребителя. Соответственно, маркетинговые мероприятия щедры и разнообразны. Чем мощнее корпорация, тем больше она может себе позволить на благо пользователя. Компания, являющаяся одной из ведущих мегакорпораций, проводит по всему миру мощнейшую информацион№ 6 июль’08

ОБРАЗОВАНИЕ

ную поддержку. Для компании считается престижным заполучить себе имплантологическую звезду мирового уровня, но это никоим образом не означает, что имплантолог, чье имя является культовым, будет читать лекции, надиктованные корпорацией. И если эти специалисты и «перекупаются» другими компаниями, то только потому, что первых устраивает продукция вторых. Поэтому в достоверности предоставленной информации можно не сомневаться. Они читают о своих наработках, своих достижениях. Ведущие мировые специалисты проводят повсеместно циклы лекций по новейшим мировым разработкам и технологиям, освещают информацию последних имплантологических симпозиумов и конференций. Таким образом, стало вполне доступным посещать лекции известных имплатологов, не выезжая из города. Мне кажется, что врачам подобные маркетинговые изыски должны быть только на руку. Предоставляется возможность пополнять багаж знаний за символическую плату. Первые шаги, приблизившие нас к общепринятым мировым стандартам, сделаны были Чикагским центром имплантологии (компания Nobel Biocare). За очень приличную по тем временам плату продавались материалы и технологии, работавшие на мировом рынке. Но желаемого развития и продвижения на Кубани компания не получила. Потом на имплантологическом рынке появились другие компании, другие системы, которые тоже внесли свою лепту в становление кубанской имплантологии. Небезызвестная компания «ДокТур» разработала стратегические образовательные программы, стажировки за рубежом, организацию поездок на все значимые международные конгрессы и симпозиумы. К чести наших имплантологов надо отметить, что Краснодар — самый «выезжаемый» город после Москвы и Питера. В плане населения мы самые выездные имплантологи в стране. Уровень подготовки нашей команды очень высок. Многие проходили обучение у профессора Кури, профессора Бузера, на кафедре черепно-челюстно-лицевой хирургии Кельнского университета. Посещение международных симпозиумов фонда «Остеология» и ЕАО дает поток информации от ведущих мировых школ имплантологии, что позволяет дифференцировать и систематизировать полученные знания для дальнейшего эффективного их использования. Необязательно применять методику дистракционного остеогенеза и методику забора костных блоков из гребня подвздошной кости в своей клинике, но всегда нужно уметь дифференцировать проблему своего пациента и вовремя отправить № 6 июль’08

его в то лечебное учреждение, где ему могут квалифицированно помочь. Тот же университет Кельна, университет Берна, клиника профессора Кури — все они при необходимости могут оказать нам содействие. Я придерживаюсь той точки зрения, что имплантологическое обучение, принятое в ведущих странах, должно стать нормой для наших врачей. Конечно, здесь присутствуют немалые затраты, и каждый волен выбирать, как распорядиться своими средствами. Можно отрабатывать сложные методики на овечьих головах, затратив определенные средства и испытав определенный дискомфорт от общения с трупом, пусть даже овечьим. Можно тестировать эти методики на головах собственных пациентов совершенно бесплатно (советую начинать с родственников). И даже в страны третьего мира ездить не нужно. Наш пациент стерпит все. А если все получится, то и денег даст. Только почему-то не встречала я ни в Германии, ни в Швейцарии врачей, которые получили бы «доступ к телу», минуя долгосрочные тренинги на фантомах и тех же многострадальных овцах. Может, научим их, как сделать дешево и сердито? Выбор есть всегда. Сколько людей, столько мнений. Кто-то покупает знания,

кто-то — звания. Это сложный вопрос, затрагивающий этику. Я очень горжусь нашей старой школой, где звания получены по заслугам, а корифеи науки — и пример, и ориентир. Почему-то в последнее время много различных академий, на деле являющихся общественными организациями, которые очень щедро раздают регалии. Что это за явление, не пойму. А главное — зачем? Что это решит? Защита от въедливых пациентов? Может быть. Повышение самооценки? Тоже не исключаю. Но ведь не прилагается самое главное. При покупке звания знаний, к сожалению, не прибавится. Это дело каждого, но лично я с большей симпатией отношусь к приобретающим знания. По логике, если имеешь знания, звание приложится, будь то научная степень или просто доброе имя хорошего профессионала. Я восхищаюсь врачами, которые своими знаниями, своим трудом и опытом добились научных степеней, не используя при этом легких путей. Эти люди были и всегда будут столпами нашей науки, двигателями прогресса в отечественной медицине. Наш край богат такими специалистами. Поэтому выбор за вами, коллеги. Или установим имплантат, или закрутим винт. Слово за вами.

Äåíòàë Þã

61

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! Пензенский государственный университет, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодарская краевая общественная организация стоматологов совместно с компанией «Интермедсервис» приглашают вас принять участие в работе II Международной конференции

Innovation technologies in stomatology — «Новые технологии в стоматологии» Турция, 12–19 сентября 2008 г., язык конференции — русский Председатель президиума Маланьин Игорь Валентинович — д. м. н., профессор, ака-

демик РАЕ, руководитель научно-исследовательской лаборатории КМИ, профессор кафедры стоматологии КМИ, г. Краснодар.

Ученый секретарь Иванов Петр Владимирович — к. м. н., доцент, заместитель директора медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.

Президиум Лепилин А. В. — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой

хирургической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов. В программе конференции обсуждение вопросов: 1. Клиническая имплантология в стоматологии.

2. Вопросы эстетической стоматологии.

3. Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

4. Новые технологии эндодонтического лечения.

5. Менеджмент в стоматологии.

6. Современные методы лечения заболеваний пародонта.

7. Гнатология. Мастер-класс «Планирование и прогноз эндодонтического лечения» Мастер-класс проводит Маланьин Игорь Валентинович — д. м. н., профессор, академик РАЕ. Финансовые условия: Организационный взнос включает: t ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʘ ʥʩʜʢʜ ʡʖʩʜʙʥʧʟʟ jʦʶʩʳ ʞʘʜʞʛx t ɸʖʞʣʜʰʜʤʟʜ ʘ ʛʘʪʬʣʜʨʩʤʥʣ ʤʥʣʜʧʜ

Каливраджиян Э. С. — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой

ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии, г. Воронеж. Дмитриенко С. В. — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, декан стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград. Еричев В. В. — к. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, декан стоматологического факультета Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар. Боднева С. Л. — к. м. н., профессор РАЕ, президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов, г. Краснодар. t ɧʘʟʖʦʜʧʜʢʜʩ t ɷʟʩʖʤʟʜ ʘʨʜ ʘʡʢʵʮʜʤʥ t ɺʧʖʤʨʫʜʧ ʖʴʧʥʦʥʧʩ ʥʩʜʢʳ ʖʴʧʥʦʥʧʩ t ɴʜʛʟʭʟʤʨʡʪʵ ʨʩʧʖʬʥʘʡʪ t ɴʖʨʩʜʧ ʡʢʖʨʨ t ɰʞʛʖʩʜʢʳʨʡʟʜ ʖʧʜʤʛʤʲʜ ʟ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʥʤʤʲʜ ʞʖʩʧʖʩʲ ʟʣʜʤʤʥʠ сертификат участника конференции Дополнительно оплачиваются: t ʅʡʨʡʪʧʨʟʥʤʤʖʶ ʦʧʥʙʧʖʣʣʖ t ɩʲʢʜʩ ʟʞ ɴʥʨʡʘʲ ʨʜʤʩʶʗʧʶ ʙ ɩʜʢʟʮʟʤʖ ʭʜʢʜʘʥʙʥ ʘʞʤʥʨʖ ʛʢʶ ʪʮʖʨʩʤʟʡʥʘ ʘʲʢʜʩʖʵʰʟʬ ʟʞ Москвы, — 27350 (двадцать семь тысяч триста пятьдесят) рублей t ɩʲʢʜʩ ʟʞ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʖ ʨʜʤʩʶʗʧʶ ʙ ɩʜʢʟʮʟʤʖ ʭʜʢʜʘʥʙʥ ʘʞʤʥʨʖ ʛʢʶ ʪʮʖʨʩʤʟʡʥʘ ʘʲʢʜʩʖʵʰʟʬ ʟʞ Краснодара, — 24 900 (двадцать четыре тысячи девятьсот) рублей t ɬʥʦʥʢʤʟʩʜʢʳʤʖʶ ʥʦʢʖʩʖ ʞʖ ʧʖʞʣʜʰʜʤʟʜ ʘ ʥʛʤʥʣʜʨʩʤʥʣ ʤʥʣʜре — 5000 (пять тысяч) рублей

Для оформления участия в конференции необходимо заполнить и выслать по e-mail: mir_zdorovia@mail.ru или по факсу (84) 256-85-02:

А. Регистрационную форму участника конференции до 20 июля 2008 г. t ɼʖʣʟʢʟʶ ʟʣʶ ʥʩʮʜʨʩʘʥ ʦʥʢʤʥʨʩʳʵ

t ɻʮʜʤʖʶ ʨʩʜʦʜʤʳ ʪʮʜʤʥʜ ʞʘʖʤʟʜ t ɻʮʧʜʝʛʜʤʟʜ ʛʥʢʝʤʥʨʩʳ t ɺʥʮʤʲʠ ʖʛʧʜʨ ʛʢʶ ʦʜʧʜʦʟʨʡʟ ʦʥʢʪʮʜʤʟʶ ʛʥʡʪʣʜʤʩʥʘ ʨ ʟʤдексом) t ɺʜʢʜʫʥʤ ʪʡʖʞʖʩʳ ʡʥʛ ʙʥʧʥʛʖ

t ɼʖʡʨ F NBJM t ɵʖʞʘʖʤʟʜ ʪʨʩʤʥʙʥ ʛʥʡʢʖʛʖ ʛʢʶ ʘʡʢʵʮʜʤʟʶ ʘ ʤʖʪʮʤʪʵ ʦʧʥʙʧʖʣʣʪ ʡʥʤʫʜʧʜʤʭʟʟ ʛʢʶ ʪʮʖʨʩʘʪʵʰʟʬ ʘ ʥʮʤʥʠ ʫʥʧʣʜ

t ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʣʜʨʩʥ ʘ ʛʘʪʬʣʜʨʩʤʥʣ ʤʥʣʜʧʜ ʥʛʤʥʣʜʨʩʤʲʠ номер t ɶʩʜʢʳ ʡʖʩʜʙʥʧʟʟ jʦʶʩʳ ʞʘʜʞʛx

В. Копию платежного документа об оплате организационного взноса С. Копию заграничного паспорта Реквизиты для оплаты ООО «Комплектснаб» ИНН/КПП 5835070991/583501001 ОГРН 1075835001417 Юр. адрес: 440066, г. Пенза, пр-т Строителей, 86-5. Тел./факс 350-355

р/с 40702810700010000961 ООО Банк «Кузнецкий», г. Пенза к/с 30101810200000000707 БИК 045655707 E-mail: penzamedinst@yandex.ru, malanin-dent@mail.ru

По вопросам участия в конференции и оформления тезисов обращаться в оргкомитет: ученый секретарь Иванов Петр Владимирович, тел.: (841) 256-08-62, 236-84-12, 927 289-69-50 (в Пензе); секретарь оргкомитета профессор РАЕ Маланьина Марина Анатольевна, тел. 918 462-20-42, факс (861) 227-00-67 (в Краснодаре)

62

Äåíòàë Þã

№ 6 июль’08

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые коллеги! СК «Дент и К» представляет второй визит Марка Райфмана в Краснодар Дата проведения: 9–14 октября 2008 года Курс проводит: доктор Марк Райфман В 1963 году окончил стоматологический факультет Львовского медицинского института; 1964–1966 — преподаватель челюстно-лицевой хирургии; 1965–1971 — научная работа, подготовка диссертации под руководством проф. Нападова (Харьков) и проф. Я. М. Збаржа (Ленинград); 1970–1975 — заведующий отделением ортопедической стоматологии в городской стоматологической поликлинике г. Львова; 1976–1978 — армейский стоматолог в хирургическом отделении военного госпиталя Тель-Ашомер; с 1976 года член Израильской ассоциации стоматологов; с 1977-го занимается частной практикой в пригороде Тель-Авива; с 1978 года проходит учебные курсы по имплантологии у ведущих мировых специалистов американских и европейских фирм; 1981 г. — ученик проф. Л. Линкофа, с 1990 года консультант фирмы IMPLADRILL (Израиль); в 1993-м получает патент на изобретение апекслокатора «БИНГО-1020» и запуск его в серийное производство; с 1995-го консультант фирмы «Форум Технолоджес». Начиная с 1992 года провел более 20 семинаров и мастер-классов на территории России и стран СНГ.

9–10 октября проходит лекция-семинар «Амбулаторная хирургия» 1. Современные методы анестезии и их сравнительная характеристика.

2. Современные методы хирургического удаления зубов.

3. Операция по удлинению коронковой части зуба.

4. Операции по премоляризации, гемисекции.

5. Резекция верхушек корней в различных группах зубов.

6. Современные методы заполнения постоперативных дефектов челюстей. Стоимость участия 6000 руб.

11 октября — мастер-класс «Имплантационная система Infinity — система для стоматолога общей практики» Чтобы установить имплантат Infinity, не нужно быть хирургом. Система настолько проста, что необходимы самые минимальные хирургические навыки. Теоретическая часть: 1. Введение в имплантацию.

2. Использование имплантационных опор в съемном и несъемном протезировании.

3. Выбор тактики имплантации.

4. Техника протезирования на имплантатах Infinity.

5. Преимущества системы Infinity. Практическая часть: 1. Установка имплантата Infinity без выкраивания лоскута.

2. Установка имплантата Infinity с формированием лоскута и ушиванием.

3. Открытие имплантата Infinity.

4. Снятие оттиска с имплантата Infinity (каждый участник собственноручно установит 2 имплантата в свиную челюсть, проведет открытие имплантата, снимет с него оттиск). Стоимость участия 15 000 руб. (приобретающим систему Infinity — бесплатно) 13–14 октября — лекция-семинар «Ортопедическая стоматология. Металлокерамические протезы» 1. История развития металлокерамики.

2. Физико-химическая основа сцепления керамики с металлом.

3. Десять методов изготовления металлокерамических конструкций.

4. Методы обработки зубов под металлокерамические конструкции.

5. Маргинальный край (обработка, виды сцепления и их комбинации) как залог успеха.

6. Планирование протезирования частичной адентии при помощи мостовидных протезов.

7. Современные методы снятия оттисков для металлокерамических конструкций и их сравнительная характеристика.

8. Фиксация отдельных коронок и мостовидных протезов (методы и материалы). Стоимость участия 8000 руб.

Запись и предоплата предварительно. Количество мест ограниченно. По всем организационным вопросам обращаться по тел. +7 918 468-91-05, Ольга Витальевна.

№ 6 июль’08

Äåíòàë Þã

63

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продаются: t ʖʦʜʡʨʢʥʡʖʩʥʧ /PWPBQFY ɰʞʧʖʟʢʳ ʭʜʤʖ 7 тыс. руб.; t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɧʨʩʧʖ ɳʵʡʨx ɸʥʨʨʟʶ ʭʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɬʜʤʩ ɧʣʜʧʟʡʖʤx ɹʀɧ ʭʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ t ʢʖʣʦʖ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ jɽʧʥʣʖ ɳʵʡʨx ɪʜʧʣʖʤʟʶ ʭʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ

ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʖʧʩʥʘʲʠ ʤʖʗʥʧ ʡʜʧʖʣʟʡʟ 7*5" ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʧʜʤʩʙʜʤ ʖʦʦʖʧʖʩ 5SPQIZ 3Y ʦʧʥʶʘʥʮʤʲʠ ʗʥʡʨ ʪʦʖʡʥʘʥʡ ʘʲʨʥʡʥʮʪʘʨʩʘʟʩʜʢʳʤʥʠ ʦʢʜʤʡʟ ,PEBL *OTJEF ʭʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ "TUSB ʫʟʧʣʲ 0MTFO ɨʧʖʞʟʢʟʶ ʙ ʘ ʬʥ ʧʥʯʜʣ ʨʥʨʩʥʶʤʟʟ ʘ ʡʥʣʦʢʜʡʩʜ ʨʩʪʢ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɵʥʩʖʧʟʖʢʳʤʥ ʞʖʘʜ ʧʜʤʤʲʠ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʤʥʘʖʶ ʴʢʜʡʩʧʥʦʥʢʟʧʥʘʡʖ ʫʟʧʣʲ jɧʘʜʧʥʤx ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ɺʜʢ

ÒÐÅÁÓÅÒÑß ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ʙ ɧʞʥʘ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ʛʥ ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʟ ʥʗʪʮʜʤʟʜ ʞʖ ʨʮʜʩ ʡʢʟʤʟʡʟ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʥʧʩʥʦʜʛ ʩʜʧʖʦʜʘʩ

ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɺʜʢ ɵʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɪʖʘʧʟʢʥʘʖ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʜ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʥʧʩʥʛʥʤʩ

ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʲ ɺʜʢ

ɩ ʤʥʘʪʵ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɾʟʣʢʶʤʨʡ ɸʥʨʩʥʘʨʡʥʠ ʥʗʢ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʬʟʧʪʧʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ʣ ʡ ʗʵʙʜʢʳʤʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʜʠʢʥʤ ʢʟʩʜʠʰʟʡ ʤʖ ʘʖʡʪʪʣʤʪʵ ʪʨʩʖʤʥʘʡʪ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ʧʖʗʥʩʲ ʟ ʗʜʞ ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʟ ʥʗʪʮʜʤʟʜ ʞʖ ʨʮʜʩ ʡʢʟʤʟʡʟ ɯ ʦ ʦʥ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʖʣ ʨʥʗʜʨʜʛʥʘʖʤʟʶ ɸʜʞʵʣʜ ʘʲʨʲʢʖʩʳ ʦʥ F NBJM PPP TBUVSO! NBJM SV ʟʢʟ ʦʥ ʩʜʢ ʫʖʡʨ

ɩ ʛʘʜ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʜ ʡ ʢʟʤʟʡʟ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʦʜʧʜʨʜʮʜʤʟʜ ʪʢ ɸʥʨ№ 6 июль’08

ʨʟʠʨʡʥʠ ʟ ʪʢ ʢʜʩ ɷʥʗʜʛʲ ʖ ʩʖʡʝʜ ʪʢ ɹʜʢʜʞʤʜʘʖ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɶʦʢʖʩʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɪʟʗʡʟʠ ʙʧʖʫʟʡ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ ɧʯʥʩ ɹʥʙʥʣʥʤʥʘʟʮ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɹɽɰ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʟ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ɹʩʖʝ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʜʢ ʧʜʙʟʨʩʧʖʩʪʧʖ

ɩ ʮʖʨʩʤʲʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɬʞʜʧʝʟʤʨʡʥʙʥ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ɶʦʢʖʩʖ ʛʥʙʥʘʥʧʤʖʶ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʤʖ ʨʣʜʤʪ ɺʜʢ

ɩ ʮʖʨʩʤʲʜ ʡ ʢʟʤʟʡʟ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɼɴɸ ʟ ʧ ʤ ɽɨɲ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥ ʣʖʩʥʢʥʙ ʬʟʧʪʧʙ ʨ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩʥʣ ʦʥ ʥʗʰʜʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʟ ɺʜʢ ɿʖʨʩʤʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɶɶɶ jɧʢʟʨʖx ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʬʟʧʪʧʙʟ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ʛʢʶ ʡʧʪʙʢʥʨʪʩʥʮʤʥʠ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ

ɳʪʡʖʯʥʘ ɩʖʢʜʧʟʠ ʇʡʥʘʢʜʘʟʮ ɵʖ ʦʥʨʩʥʶʤʤʪʵ ʧʖʗʥʩʪ ʙ ɧʧʣʖʘʟʧ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʦʥʨ ʅʤʜʣ

ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɺʜʢ ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɶɶɶ jɬʖʤʩʟʨʩx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʨʡʟʠ ʡʧʖʠ ʨʩ ɶʩʧʖʛʤʖʶ ʤʖ ʦʥʨʩʥʶʤʤʪʵ ʧʖʗʥʩʪ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʟ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ɹʩʖʝ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʖʡʝʜ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʢʥʧ ʴʤʛʥʡʧʟʤʥʢʥʙ ʥʡʪʢʟʨʩ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ɺʜʢ

ɩ ʮʖʨʩʤʲʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɬʥʣʖ ɹʥʵʞʥʘ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɵʜʥʗʬʥʛʟʣ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ɺʜʢ ɺʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɹʥ ʨʩʖʝʜʣ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʜʢ ɶʢʳʙʖ ɩʢʖʛʟʣʟʧʥʘʤʖ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ʪʢ ɯʟʦʥʘʨʡʥʠ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ

ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ

ɹʩʖʝ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ʪʢ ʀʡʥʢʳʤʥʠ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ɩʥʞʣʥʝʤʖ ʖʧʜʤʛʖ ʨʣʜʤʲ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɺʅɾ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʟ ʖʛʣʟʤʟʨʩʧʖʩʥʧ ɺʜʢ

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ ɩʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ

ʟʰʜʩ ʧʖʗʥʩʪ ʘ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʜ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʢʜʩ ɰʣʜʵʩʨʶ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ɺʜʢ ɩʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʨ ʩʧʜʬʢʜʩʤʟʣ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʟ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʥʠ ʦʧʖʡʩʟʡʥʠ ʟ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ʘ ɪʜʧʣʖʤʟʟ ʟʰʜʩ ʧʖʗʥʩʪ ɺʜʢ ɯʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ʘʨʜ ʘʟʛʲ ʞʪʗʥʩʜʬʤʟʮʜʨʡʟʬ ʧʖʗʥʩ ʦʢʵʨ ʣ ʡ ʟ ʗʵʙʜʢʳʤʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ ʨʥ ʨʘʥʟʣʟ ʣʖʩʜʧʟʖʢʖʣʟ ʟ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜʣ ʟʰʜʩ ʧʖʗʥʩʪ ɺʜʢ

ÑÄÀÅÒÑß ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʘ ʭʜʤʩʧʜ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʖ ʘ ʤʥʘʥʣ ʴʩʖʝʤʥʣ ʥʫʟʨʤʥʣ ʞʛʖʤʟʟ ʡʢʖʨʨʖ ɧ ʨ ʪʧʥʘʤʜʘʥʠ ʦʖʧʡʥʘʡʥʠ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʦʥʣʜʰʜʤʟʜ ʡʘ ʣ ʖ ʩʖʡʝʜ ʨʩʖʘʡʖ ʬʟʧʪʧʙʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ ɩ ʤʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥ ʢʥʙʖ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʆɴɸ

ɺʜʢ ɷʧʟʙʢʖʯʖʜʣ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʤʖ ʖʧʜʤʛʪ ʩʪʧʗʟʤʖ ʨʡʜʠʢʥʧ ʧʜʤʩʙʜʤ

ɺʜʢ

ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɲʧʖʨʤʖʶ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɪɴɸ

ɺʜʢ ɵʟʤʖ ɩʢʖʛʟʣʟʧʥʘʤʖ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ʪʢ ɯʟʦʥʘʨʡʥʠ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ

Äåíòàë Þã

64