Дентал Юг, июнь 2009, 06 (66)

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮНЬ 2009

¹ 6 (66)

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА В СТОМАТОЛОГИИ

10

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОПЫТ И ПРОБЛЕМЫ В РЕАЛИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА

22

Системный подход к запечатыванию фиссур

36

Эндогенная профилактика кариеса зубов

40

Лазеротерапия при лечении пародонтита

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: echo@nvrsk.net http://www.echo-nvrsk.ru

№ 6 66, ИЮНЬ 2009

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ 6 НОВОСТИ

ГОСТЬ НОМЕРА 8 Гость номера — Людмила Анатольевна Скорикова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний Кубанского государственного медицинского университета

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 40 Н. М. Жегалина, О. Ю. Береснева, Ю. В. Мандра, С. В. Сазонов, С. С. Григорьев. Клинико-цитологическое обоснование использования диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта 44 В. Мелетьев. Новые возможности в пародонтологии

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

46 С. Г. Богосьян. Съемные протезы из нейлона

10 П. А. Леус. Положительный опыт и проблемы в практической реализации профилактики кариеса зубов

48 В. А. Клемин, В. В. Кубаренко, Б. С. Козлов. Особенности проведения гемисекции моляров на верхней челюсти с ранним протезированием

14 А. М. Хамадеева. Фторсодержащие зубные пасты в профилактике кариеса зубов

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

18 В. А. Кунин, В. А. Некрылов, Р. В. Лесников. Комплексная профилактика осложнений, возникающих в период адаптации к изготовленным съемным ортопедическим конструкциям, с использованием специальных фиксирующих средств 22 А. М. Романов, Л. А. Лобовкина. Системный подход к запечатыванию фиссур

50 А. Н. Чуйко. О возможностях биомеханического анализа с использованием современных компьютерных технологий

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 56 Е. А. Мирошкина. Несколько секретов успешного общения врача-стоматолога и пациента

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

58 С. М. Луговая. Работа с персоналом стоматологической клиники в период финансовой нестабильности

26

ОБРАЗОВАНИЕ

Н. В. Морозова. Инфекционный эндокардит

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

7

28 Т. Н. Власова, А. В. Оганян, А. В. Кокарева. Запечатывание фиссур с использованием депофореза гидроокиси меди-кальция

35 Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов (Франк Пёршке)

30 О. И. Адмакин, А. А. Мамедов, Н. А. Геппе. Программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией

42

36 В. В. Волобуев, А. В. Давиденко. Эндогенная профилактика кариеса зубов

62

38 А. Ф. Верапатвелян, А. В. Топольян. Профилактические мероприятия при ранней потере временных и постоянных зубов

2

Äåíòàë Þã

Международный Damon-симпозиум

Третий Панъевропейский конгресс стоматологов

43 Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов (А. А. Адамчик) План мероприятий компании «ЭХО» на 2009 г.

63 ПОДПИСКА 64 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 6 июнь’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 6 (66), июнь 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Константин Мятчин, Диана Романович Фото Istockphoto.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Елена Коблева / kobleva@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт». Адрес: 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 113. Свободная цена.

4

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’09

НОВОСТИ

×òî íîâîãî äëÿ îðòîäîíòîâ?

Äîêòîð Ê.-Ï. Ìåøêå — ïî÷åòíûé ïðîôåññîð ÊÃÌÓ 10 апреля 2009 г. на ученом совете в Кубанском государственном медицинском университете в присутствии представителей частной стоматологии в торжественной обстановке состоялась церемония вручения диплома почетного профессора КГМУ доктору Карлу-Петеру Мешке (Германия). Диплом

Ormco представляет новую металлическую брекет-систему Damon Q: новые значения торка брекетов Damon Q снижают потребность нанесения изгибов на дуги на завершающей стадии лечения в более чем 90 % случаев, меньшие размеры и низкий профиль обеспечивают больший комфорт для пациента; оптимизированная глубина паза брекетов нижних резцов для превосходных результатов завершающей стадии лечения, новая удобная скользящая крышечка для

более эффективной замены дуг, дополнительный паз для вспомогательной дуги при нестандартных ситуациях в лечении, съемные направляющие для высокоточного позиционирования. Узнайте больше на Международном Damonсимпозиуме, проходящем 26–28 июня в СанктПетербурге. Подробности — у официального дилера «Дентал Комплекс»: (812) 324-74-14, www.dentalcomplex.com.

Íîâûå öåëüíîêåðàìè÷åñêèå èíñòðóìåíòû «ÊÎÌÅÒ»

На стоматологический рынок поступила новинка в виде цельнокерамических инс трументов — боров. Эти боры обладают такими преимуществами, как: высокая устойчивость к нагрузкам и долговременный срок службы, устойчивость к коррозии, полная биологическая совместимость, высокая эффективность при работе с кариозным дентином, специальные насечки режущих 6

Äåíòàë Þã

вручал и. о. ректора КГМУ Андрей Николаевич Редько. В ответном слове доктор Мешке поблагодарил за оказанную честь и заверил, что в новом качестве он сможет более полно реализовать свои творческие планы, начало которым было положено благодаря компании «ЭХО» 8 лет назад.

Íèæíåâîëæñêèé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ôîðóì — ìåñòî îáùåíèÿ ïðîôåññèîíàëîâ С 3 по 5 марта в Волгограде состоялись Нижневолжский стоматологический форум и 8-я Всероссийская специализированная выставка «Стоматология». Организатором по традиции выступил Выставочный центр «ВолгоградЭКСПО». Мероприятия Нижневолжского стоматологического форума коснулись актуальных вопросов стоматологии. Конферен-

ция «Образование. Наука и практика в стоматологии» собрала более 200 стоматологов-практиков и руководителей клиник. 8-я Всероссийская специализированная выставка «Стоматология» стала местом для делового общения врачей, сотрудничества производителей и представителей торговли, сферы услуг, прессы и науки из 20 регионов РФ.

граней, уменьшающие вибрацию и, как следствие, обеспечивающие снижение болевых ощущений пациента, а также более удобную работу врача, обеспечение ровного, консервативного удаления материала, тонкая шейка для лучшего обзора. Эти инструменты уже успели завоевать доверие стоматологов Германии и находят множество положительных откликов по всему миру. № 6 июнь’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Ëþäìèëà Àíàòîëüåâíà Ñêîðèêîâà:

«Ïðîôèëàêòè÷åñêîå íàïðàâëåíèå â ñòîìàòîëîãèè — íà íîâîì óðîâíå» доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний Кубанского государственного медицинского университета Д. Ю.: Людмила Анатольевна, наш традиционный вопрос: как начался Ваш профессиональный путь? Л. С.: В 1971 г. я окончила Кубанский медицинский институт им. Красной армии. 15 лет проработала в практическом здравоохранении. Имею высшую квалификационную категорию по стоматологии ортопедической. В 1986 г. прошла по конкурсу на должность ассистента на кафедру ортопедической стоматологии. В 1990 г. защитила кандидатскую, а в 2000-м — докторскую диссертацию. С 2000 г. являюсь профессором. Д. Ю.: Профилактическая стоматология — это случайный выбор направления стоматологической деятельности или осознанный?

Л. С.: Профилактическая стоматология — это основная направленность. Давно известно, что предупредить легче, чем лечить. А в настоящее время предупредить — это провести большой комплекс мероприятий, начиная с внутриутробного периода и до глубокой старости. Второй важный период — вылечить и закрепить результаты лечения. Какими бы высокими технологиями сегодня стоматологи ни пользовались при лечении, основная их деятельность и направленность работы — профилактическая стоматология. Д. Ю.: Вы с 1998 г. возглавляете кафедру пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ. Какую научную деятельность ведет кафедра сегодня?

Л. С.: Научная направленность деятельности кафедры — профилактическая стоматология. Главные направления проводимых исследований: распространенность основных стоматологических заболеваний и уровень оказания ортопедической помощи в Республике Адыгее; влияние гигиенических средств на местный иммунитет в полости рта; проведение комплекса профилактических мероприятий при общесоматических заболеваниях: сахарном диабете, заболеваниях желудочно-кишечного тракта; саливация и лечебно-профилактические мероприятия при частичных дефектах зубного ряда; реминерализующая терапия при множественном кариесе. Активно сотрудничаем с кафедрами общей и клинической биохимии, нормальной физиологии, микробиологии, лечебными учреждениями Краснодара и Республики Адыгеи. Д. Ю.: Как Вы относитесь к введению в штатное расписание должности гигиениста стоматологического? На Ваш взгляд, какую конкретно работу должен выполнять гигиенист? Что входит в его компетенцию?

Коллектив кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ 8

Äåíòàë Þã

Л. С.: Я считаю, что введение должности гигиениста стоматологического — своевременное и важное мероприятие для проведения комплекса профилак тических мероприятий в стоматологии. В обязанности гигиениста стоматологического входит проведение осмотров детей и взрослых, обучение правилам ухода за полостью рта, осуществление профессиональной гигиены, индивидуальный подбор средств гигиены при общесоматических заболеваниях. Гигие нист стоматологический активно проводит санитарно-просветительную работу среди населения, читает лекции, проводит групповые и индивидуальные беседы с детьми и их родителями, воспитателями, № 6 июнь’09

ГОСТЬ НОМЕРА

За работой с пациентом учителями. Организует выпуск санбюллетеней, оформление стендов по средствам и методам профилактики. В полости рта проводит реминерализующую терапию: покрывает зубы фторлаком, осуществляет герметизацию фиссур и т. д. Таким образом, гигиенист стоматологический проводит групповую профилактику основных стоматологических заболеваний. Д. Ю.: Какие методы профилактики стоматологических заболеваний внедряются сегодня в практическое здравоохранение? Какую работу Вы выполняете в этом направлении? Л. С.: К большой радости, профилактическое направление в стоматологии встало на новый, современный уровень как в городской сфере, так и в частных кабинетах. Любой врач-стоматолог проводит комплексное лечение, т. е. назначает комплекс различных манипуляций до, в процессе и после завершения основного стоматологического заболевания. В практическом здравоохранении широко проводится флюоризация твердых тканей зуба — покрытие зубов фторлаком: специальными гелями, с использованием ополаскивателей. Проводится методика глубокого фторирования с помощью эмаль-герметизирующего ликвида. В качестве реминерализующей терапии применяем GC Tooth Mousse или жидкую эмаль. Кроме того, реминерализацию твердых тканей зубов осуществляем с помощью индивидуальных капп № 6 июнь’09

с зубной пастой «Новый жемчуг» с кальцием. Методика разработана на кафедре. Герметизация фиссур зубов — наиболее перспективное направление в профилактике кариеса. Для этой цели мы используем современные стеклоиономерные цементы и герметики. Для профилактики болезней пародонта обязательно проводим тщательную профессиональную гигиену полости рта с использованием современных ультразвуковых и пескоструйных аппаратов. Д. Ю.: Как Вы оцениваете уровень стоматологического образования населения Краснодарского края? Какова статистика обращаемости в стоматологические учреждения в целях профилактики? Л. С.: Уровень стоматологического образования населения Краснодарского края оставляет желать лучшего. Так, в Краснодаре из 300 опрошенных школьников 88,3 % знают, что зубы необходимо чистить утром после завтрака и вечером после ужина. 96,4 % школьников считают, что зубной налет содержит вредные микроорганизмы, 79,5 % знают, что стоматолога необходимо посещать 2 раза в год. В то же время врачи-стоматологи дают рекомендации пациентам по уходу за полостью рта и средствам гигиены: 55,2 % — всегда, 25,8 % — иногда, 19 % дают рекомендации после заданного пациентом вопроса. Все родители, принимающие участие в исследовании, отмети-

ли необходимость помощи специалистастоматолога при выборе средств гигиены по уходу за полостью рта. Большинство потребителей рынка выбирает те или иные средства по уходу за полостью рта, опираясь на информацию, полученную из средств массовой пропаганды. Для 67 % врачей-стоматологов источником информации является общеобразовательная и рекламная литература, для 54 % это материалы выставок и конгрессов, 30 % получают информацию от представителей медицинских компаний-производителей. Таким образом, врачам-стоматологам необходимо системно и грамотно предоставлять информацию населению по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний. Д. Ю.: Людмила Анатольевна, стоматология для Вас — это только работа или смысл жизни? Есть ли у Вас какие-то увлечения, хобби? Как Вы отдыхаете? Л. С.: Для меня работа — это моя жизнь. Это понятие настолько емкое, что нет смысла его пояснять. Это ежедневная работа и общение со студентами, пациентами, интернами, ординаторами, коллегами. Планы на будущее и радость при их выполнении, иногда огорчения. Большая общественная работа… А дома — семья и заботы. Все это и есть счастье. Увлечения, хобби, как и у любого человека, есть. Люблю уединиться с книгой, послушать музыку. Äåíòàë Þã

9

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Ïîëîæèòåëüíûé îïûò è ïðîáëåìû â ïðàêòè÷åñêîé ðåàëèçàöèè ïðîôèëàêòèêè êàðèåñà çóáîâ П. А. Леус

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета (Минск), эксперт Всемирной организации здравоохранения по стоматологии В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в последние два-три десятилетия наблюдалось значительное снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов среди детей и молодых людей. На примере Дании (рис. 1) можно видеть закономерное фантас тическое уменьшение КПУ зубов у детей трех ключевых (по ВОЗ) возрастных групп: 6, 12 и 15 лет. Как известно, Всемирная организация здравоохранения признала систему профилактической стоматологической помощи детям в Дании

лучшей в мире. Однако в больших странах, таких как США, также эффективно работают программы профилактики, результативность которых подтверждается данными мониторинга КПУ. Так, в 1997 г. у 12-летних детей в США средний КПУ зубов был 1,4. Для сравнения, в России, по данным эпидемиологических исследований в 1999 г. (Э. М. Кузьмина), средний КПУ зубов детей в возрасте 12 лет был 2,9 (рис. 2). Более чем за 10 лет (с 1986 по 1999 г.) существенного снижения интенсивности кариеса зубов у детей не

15 15 лет 10 лет 5 лет 10

5

0 1974

1977

1980

1983

1989

1992

1995

1998

2001

2004

Рис. 1. Тенденции интенсивности кариеса зубов (КПУ) у детей в возрасте 5–15 лет за период 1974–2004 гг. в Дании (E. Schwarz, 2007).

2,9

3

4

2,5

3,27

1986 г.

1999 г.

3

2

1,4

1,5 1

2 1

0,5 0

0 Россия (Э. М. Кузьмина, 1999 г.)

США (ВОЗ,1997 г.)

Рис. 2. Средний КПУ зубов у детей 12 лет в США и РФ.

10

3,35

Äåíòàë Þã

Рис. 3. Предполагаемая тенденция заболеваемости кариесом зубов (КПУ) в России среди 12-летних детей по данным из 16 городов/ регионов, где были проведены повторные исследования (по данным исследований П. А. Леуса, 1986, и Э. М. Кузьминой, 1999).

наблюдалось (рис. 3). Следует, однако, заметить, что исследования 1986 г. имели ограниченные рамки и не отражали ситуации в полной мере (по сравнению с данными 1999 г.). В Республике Беларусь после внедрения Национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта в 1997 г. интенсивность кариеса зубов у детей снизилась на 30 % (рис. 4). По данным Всемирной организации здравоохранения, из числа многих средств профилактики кариеса наибольшей востребованностью пользуются фторсодержащие зубные пасты. Продажа зубных паст за период с 2000 по 2006 г. увеличилась в мире на 29,7 %, в Европе — на 45,4 %, и особенно — почти в два раза — возросла в странах Восточной Европы (рис. 5). В Республике Беларусь за период с 1996 по 2006 г. доля фторсодержащих зубных паст, потребляемых населением, выросла на 20–25 % во всех ключевых возрастных группах, достигнув 94 % среди молодых людей в возрасте 18 лет (рис. 6). Уровень потребления зубных паст в России приблизился к среднеевропейскому: 300 г на одного человека в год. На рынке имеется большой выбор зубных паст местного и зарубежного производства — 700 наименований (В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов, 2006). При этом дальнейшее усовершенствование средств гигиены и повышение их эффективности в профилактике кариеса зубов осуществляется по двум направлениям: а) разработка более эффективных рецептур; б) совершенствование абразивных систем. Становится очевидным, что самым практичным подходом в программах профилактики кариеса зубов является использование населением фторсодержащих зубных паст. Системные методы профилактики кариеса в странах СНГ по разным причинам не могут быть реализованы в необходимом объеме. Так, фторирование питьевой воды прекращено и больше не считается практичным методом профилактики; фторирование пищевой соли нестабильно и осуществляется только в каких-то регионах. Кроме того, населением и медицинской общественностью употребление фтора с водой, пищевой солью или молоком воспринимается неоднозначно. Для более № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

№ 6 июнь’09

4

3,8

Ср. КПУ

3,5

3,7

3

3,3

3

2,7

2,5

2,5

2,7

2

2

1,5

1,5

2003 2,7

VI

широкого использования населением фторсодержащих зубных паст необходима большая разъяснительная работа, включая информацию о составе паст, безопасности и эффективной концентрации фторидов для предупреждения кариозной болезни. Реализация массовых программ чистки зубов фтористыми зубными пастами нуждается в постоянной мотивации и обучении всех возрастных групп населения. Рекомендации по использованию фторсодержащих зубных паст для профилактики кариеса зубов должны не только быть обоснованными, но и учитывать ряд важнейших факторов. Прежде всего, необходимо обеспечение безопасности использования фторидов детьми. Дети в возрасте до 6 лет при чистке зубов заглатывают более 60 % зубной пасты. Следовательно, может иметь место дополнительное поступление фтора в организм ребенка наряду с фторидами пищи и питьевой воды. Превышение суммарной дозы фтора, поступающего в организм, может вызвать флюороз. В практической реализации программ гигиены рта рационально использовать имеющийся международный опыт. Ряд документов Всемирной организации здравоохранения регламентирует использование фторидов с зубными пастами. Так, пасты, содержащие фтор в концентрациях, превышающих 1500 ppm, не рекомендуются детям в возрасте до 6 лет (WHO, TRS 846, 1994). Поступление фтора в организм из нескольких источников, независимо от того, применяются или не применяются адекватные методы контроля, может быть как выгодным в плане уменьшения кариеса зубов, так и нежелательным из-за опасности развития флюороза. Согласно данным современных клинико-лабораторных исследований, фторсодержащие зубные пасты могут быть источником системного поступления фтора в организм в пределах допустимых доз: 0,05–0,07 mg F на кг веса ребенка в день (O. Fejerskov, E. Kidd, 2004). Описаны случаи флюороза созревающей эмали постоянных зубов у детей при использовании фторсодержащих зубных паст сразу же после прорезывания временных зубов, т. е. очень рано. Таким образом, наряду с бесспорным признанием профилактического эффекта фторсодержащих зубных паст у детей их использование очень рано и/или вместе с системным фторированием может явиться фактором риска развития флюороза зубов. Кроме того, фториды, назначаются ли они системно или в составе зубных паст, могут обеспечить только снижение интенсивности кариеса зубов, но не полное предотвращение болезни. Особенно эта проблема хорошо видна при изучении заболеваемости кариесом старших

1 0,5 0 1960 1972 1986 Годы исследования

1990

1995

1999

2004

2005

2010

2020 Прогноз

Рис. 4. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) у 12-летних детей в Республике Беларусь.

100

% 90,6

90 80 70 60

45,4

50 40

29,7

30 20 10 0

Восточная Европа

Западная Европа

Мир

Рис. 5. Увеличение продажи зубных паст в странах Европы и в мире за период с 2000 по 2006 г. (адаптировано по данным Euromonitor Intl).

100

%

94

90

80

1996

84

2006

73 65

64

61

60

43 40 20 0 12

18

35-44

55-64

Возрастные группы (лет)

Рис. 6. Использование фторсодержащих зубных паст в Республике Беларусь в 1996–2006 гг. возрастных групп населения (П. А. Леус, 2008). Данные аналитической эпидемиологии показывают, что интенсивность кариеса зубов в возрасте 65–74 лет и старше различается незначительно

между группами населения, получившего фторпрофилактику и не охваченного программами профилактики (рис. 7). Это указывает на необходимость научной поддержки массовой профилактики. Äåíòàë Þã

11

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Ср.КПУ 25 22 20

A

15 10

10

7 4

5

4

2

B

2

1

0

18

15

6

12

18

35-44

65-74

>75

Возрастные группы (лет)

Рис. 7. Средний КПУ зубов в ключевых возрастных группах населения с разным анамнезом участия в программах фторирования: А — без фторирования; B — с фторированием (из наблюдений автора и Э. М. Кузьминой, 1999).

Швейцария

83

Германия

76

США

74

Италия

70

Россия

64

Эстония

63

Латвия

54

Украина

48

Литва

42

Мальта

18 0

20

40

60

80

100

Рис. 8. Процент 15-летних подростков, практикующих рекомендованный режим чистки зубов (более 1 раза в день), в избранных странах (HBSC study 2001/02) (адаптировано по Maes et al., IDJ, 2006, v. 53, p. 159). При анализе современных направлений в разработке новых средств гигиены и профилактики стоматологических заболеваний можно отметить появление на рынке «многофункциональных зубных паст», которые, по замыслу создателей, должны обеспечить полноценное здоровье рта. Недавно разработаны новые многофункциональные зубные пасты российского производства («Система обеспечения здоровья рта» — R.O.C.S.), предназначенные для профилактики кариеса зубов, профилактики болезней периодонта, профилактики образования зубного камня, отбеливания зубов, лечения чувствительности дентина и устранения галитоза. Очень важно, что «Система обеспечения здоровья рта» предлагает не только более эффективные зубные пасты с аминофторидом, но и противокариозные минерализующие пасты и гели без фтора. Как известно, в ряде регионов стран СНГ, в том числе в России, имеются эндемические очаги 12

Äåíòàë Þã

флюороза, что исключает использование фторсодержащих зубных паст детьми. В Беларуси фторируется пищевая соль, поэтому детям дошкольного возраста зубные пасты с фтором не рекомендуются или назначаются специальные зубные пасты с низкой концентрацией фторида. Следовательно, альтернативой фторсодержащим могут быть минеральные зубные пасты, в состав которых входят соединения кальция, фосфора и др. Минеральные вещества превращаются во рту в ионную форму и проникают в эмаль зуба. Наряду с актуальной задачей дальнейшего совершенствования средств гигиены полости рта существует еще одна важная проблема — недостаточные востребованность и использование населением этого метода профилактики. Данные международного исследования (HBSC study 2001/02) наглядно демонстрируют различное отношение молодых людей разных стран к рекомендациям по

режиму чистки зубов (рис. 8). Так, в России только 64 % 15-летних подростков практикуют гигиену полости рта более 1 раза в день. Для сравнения, в США — 79 %, в Германии — 76 %, в Швейцарии — 83 % (Maes et al., 2006). С учетом наследия прошлого века в виде неудовлетворительной гигиены полости рта у значительной части населения стран СНГ, главными задачами стоматологической службы в этих странах являются: а) убеждение населения в необходимости гигиены полости рта с использованием зубных паст; б) обучение правильной методике чистки зубов; в) активное участие в усовершенствовании качества зубных паст; г) мотивация использования современных высококачественных средств гигиены. ЛИТЕРАТУРА 1. Всемирная организация здравоохранения. Методы профилактики стоматологических заболеваний. — ВОЗ, Женева, 1986. — 25 с.

2. Казеко Л. А., Юдина Н. А., Козел О. А. Клиническая эффективность фторсодержащей зубной пасты // Современная стоматология. — 1998, № 4. — С. 16–17.

3. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. — М.: Информэлектро, 1999. — 228 с.

4. Лаптева Л. И. Эффективность внедрения комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний среди школьников ЦАО Москвы в течение 10 лет // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2008, Т. VII, 2 (25). — С. 13–15.

5. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — Москва, 2007. — 430 с.

6. Леус П. А. Массовая профилактика кариеса зубов у детей на основе доказательной стоматологии. Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний. Материалы V научно-практической конференции с международным участием. 13 мая 2009 г. — Санкт-Петербург; МГМСУ, Москва. — С. 84–87.

7. Леус П. А. Методы и подходы к обоснованию и практической реализации индивидуальной профилактики кариеса зубов у взрослых // Dental Forum. — 2008, № 1. — С. 34–51.

8. Литвинова Л. А. Размышления о проблемах стоматологической профилактики и диспансеризации в детском возрасте // Стоматология детского возраста и профилактика. — М., 2008, Т. VII, 2 (25). — С. 16–19.

9. Fejerskov O., Kidd E. A. M. Dental caries.

Blackwell Munksgaard, 2004, 350 p.

10. Maes L. et al. Tooth brushing and social characteristics of families in 32 countries. Int. Dent. F., 2006, v. 56, p. 159–167.

11. World Health Organization. Prevention of dental diseases. WHO. TRS. 846, 1994. № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Ôòîðñîäåðæàùèå çóáíûå ïàñòû â ïðîôèëàêòèêå êàðèåñà çóáîâ А. М. Хамадеева

профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Самарского государственного медицинского университета Первичная профилактика — это «совокупность мер, направленных на развитие условий, способствующих здоровью и предупреждению негативного воздействия факторов». «Первичная профилактика, преимущественно социальная, может стать массовой», например при использовании населением фторированной воды, и «индивидуальной (поведенческой)» [Глоссарий — качество медицинской помощи. — Россия — США, 1999]. Поэтому самое главное в первичной профилактике стоматологических заболеваний — это воспитание привычек здорового образа жизни в семье, начиная с рождения и в течение всей жизни. Когда у человека возникает кариес, ему самому необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы в здоровых зубах не образовались новые полости. Это может быть достигнуто прежде всего путем смены обычных нездоровых привычек на поведение, способствующее предупреждению заболеваний. Каждый зуб, пораженный кариесом, переживает в среднем 4 пломбирования, затем удаляется (П. А. Леус, 1999). Только лечение зубов в отрыве от первичной профилактики ведет к росту стоматологической заболеваемости и удорожанию специализированной помощи. Поэтому пломба — не лечение кариозной болезни. Пациент должен сам с помощью стоматолога сделать максимальные усилия для того, чтобы в интактных зубах не возник кариес. Основные стоматологические заболевания — кариес зубов и заболевания

Восприимчивый зуб

Зубной налет

КАРИЕС

Время

Субстрат

Рис. 1. Четыре главных интерактивных составляющих в образовании кариеса зубов (Nathewson, Primosch, 1995).

14

Äåíòàë Þã

пародонта — хронические инфекционные заболевания, хорошо поддающиеся профилактике и контролю. Несомненно, большое значение в возникновении основных стоматологических заболеваний имеют социальные аспекты, национальные традиции. Общие заболевания, воздействующие на гомеостаз органов и тканей в полости рта через слюну, увеличивают риск развития кариеса, но это прежде всего локальный патологический процесс. Для возникновения кариозного процесса необходимо наличие зубного налета, содержащего легкоферментируемые углеводы. Это обязательное условие для существования кариесогенных стрептококков. Они в процессе своей жизнедеятельности выделяют кислоту, которая запускает процесс деминерализации эмали. Время, в течение которого образуется кариозное поражение, определяется восприимчивостью зуба, зависящей от содержания в эмали и ротовой жидкости фторидов, кальция и фосфора (R. H. Selwitz et al., 2007). Поэтому для профилактики кариеса необходимо, чтобы зубы были чистыми, свободными от бактериального зубного налета для воздействия естественного минерализующего раствора (слюны), содержащего низкие концентрации фторидов. Это условие достигается регулярным и тщательным механическим удалением зубного налета и остатков пищи с использованием зубной щетки, интердентальных средств и фторсодержащей зубной пасты. Тогда можно реально избежать или ослабить воздействие рисков кариеса и заболеваний пародонта (рис. 1). При оптимальной концентрации фторидов в питьевой воде во время первичной минерализации зубов, происходящей до прорезывания зуба, формируется высокая кариесрезистентность. В Самарской области проводится мониторинг содержания фторидов в питьевой воде, который свидетельствует о значительном их дефиците: 64 % территорий имеют концентрацию этого микроэлемента от 0,1 до 2 мг/л, 21 % — до 0,3 мг/л, и только 6 % населения потребляют воду с суб- и оптимальными концентрациями фторидов. Международный опыт по профилактике стоматологических заболеваний свидетельствует о том, что кариес зубов хорошо поддается контролю благодаря популя-

ционному применению фторидов (WHO, STR № 846, 1994). Практически при любых сочетаниях местных особенностей в регионах с дефицитом фторидов в питьевой воде лучшим методом фторпрофилактики является искусственное фторирование воды. Особенно это целесообразно при дефицитном финансировании здравоохранения: в этом случае все население, независимо от материального положения и социального статуса, будет участвовать в этой программе и кариеспрофилактический эффект будет сказываться на всех людях в большей (у детей) или в меньшей степени (В. К. Леонтьев, 1999). Альтернативой фторированию питьевой воды является фторирование пищевой соли, но из-за низкой мотивации населения и медицинского персонала этот метод не нашел широкого применения, какого заслуживает в связи с высокой кариеспрофилактической и экономической эффективностью. Поэтому использование исключительно фторсодержащих зубных паст в этих регионах является чрезвычайно важной задачей. Если раньше считалось, что системное фторирование дает максимальный профилактический эффект за счет образования фторапатита во время первичной минерализации зубов, то в настоящее время основным свойством считается регулирование процессов ре- и деминерализации на поверхности прорезавшегося зуба. В последнее время предпочтение отдается местным методам фторпрофилактики. Наибольшее значение имеет постоянное присутствие фторидов, поступающих из зубных паст, на поверхности эмали, обнаженном цементе корня зуба, в зубном налете, в ротовой жидкости. Результат этого влияния — улучшение структуры эмали, «созревание» недавно прорезавшихся зубов, реминерализация деминерализованных участков и т. д. Профилактический эффект зубных паст объясняется не только действием фторидов на реминерализацию эмали, но и бактериостатическим действием на микроорганизмы полости рта и особенно на Strеptocoсcus mutans, Actinomyces Spacies и др. (J. Schuller, 1998). Зубные пасты с максимальным содержанием фторидов бактериостатически действуют на факультативные анаэробы в зубном налете, предупреждая развитие заболеваний пародонта (М. Sixou et al., 1997). № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Дополнительное профилактическое действие оказывают низкие концентрации фтора, выделяемые через слюну (Е. М. Wilkins, 1994; S. Zimmer, 2003). Стратегия ВОЗ по вопросам фторпрофилактики включает два направления (WHO, STR № 846, 1994): 1) постоянное воздействие низких концентраций фторидов; 2) периодические профессиональные аппликации фторидов высоких концентраций для индивидуумов с высоким риском кариеса зубов. Постоянное воздействие низких концентраций фторидов на формирующуюся и сформированную эмаль зубов у детей и взрослых возможно при системном использовании одного из источников фторидов и регулярном использовании фторсодержащих зубных паст. Это имеет большой экономический смысл: дорогостоящая потребность в профессиональных аппликациях фторидов и герметизации фиссур зубов сохраняется только для детей с высоким риском кариеса зубов. Зубные пасты с содержанием фторидов от 500 до 1500 ppm можно сочетать с местным применением соединений фтора, например при домашних полосканиях рта растворами фторидов и любыми профессиональными аппликациями фторидов. При таком подходе к профилактике стоматологических заболеваний уменьшается потребность в дорогостоящих лечебных и реабилитационных мероприятиях. Снижение заболеваемости кариесом зубов в большинстве промышленно развитых стран в последние 30 лет обусловлено, в основном, распространением зубных паст, содержащих фториды (В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов, 2007; П. А. Леус, 2008). Во многих странах доля фторсодержащих зубных паст составляет 95 % и более. В некоторых странах (Голландия) запрещено продавать пасты, не содержащие фтор. В США, например, в продаже около 50 брендов и видов зубных паст (98 % содержат фториды), а в России — более 700. Поэтому выбор качественных зубных паст представляет проблему не только для обывателя, но и для стоматологического персонала. Зубные пасты — гигиенические средства, но они являются и профилактическими, потому что освобождают зубы от бактериального зубного налета — основного фактора риска кариеса зубов и заболеваний пародонта. Поэтому они могут быть только фторсодержащими и без фтора. Термины «лечебная зубная паста» или «лечебно-профилактическая зубная паста», наверное, некорректны по отношению к ним, так как это уже относится к фармпрепаратам, а не к косметическим средствам. № 6 июнь’09

Фторсодержащие зубные пасты не обладают никакими побочными эффектами, и нет противопоказаний к их использованию, за исключением того, что они противопоказаны детям дошкольного возраста, проживающим в очагах эндемического флюороза. Зубная паста без фтора не оказывает существенного влияния на интенсивность кариеса зубов. Трехлетнее лонгитудинальное исследование среди детей 9–11 лет, проведенное в двух группах детей с контролируемой гигиеной, показало одинаковый эффект снижения гингивальных индексов. Но редукция прироста интенсивности кариеса зубов наблюдалась только в группе, которая для гигиены полости рта использовала зубные пасты с фтором (G. Koch et al., 1970). Популяционная эффективность зубных паст с содержанием различных соединений фторидов примерно одинакова (R. H. Selwitz et al., 2007). В качестве абразивных веществ в составе зубных паст в основном используются гидратированная двуокись кремния (SiO2·nH2O), пирофосфат кальция (Ca2P2O7), бикарбонат натрия (NaHCO3) и другие добавки (G. L. Stooky, 1993). Если ранее считалось, что образование фтористого кальция при чистке зубов является балластом, то в настоящее время доказано, что ионы фтора, освобождающиеся при диссоциации в полости рта из соединений фтора, могут воздействовать на эмаль именно через образование CaF2. В случае кариесогенной ситуации (в кислой среде) растворимость фторида кальция резко повышается, что позволяет рассматривать его как пролонгированное фторвыделяющее вещество (Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев, 2002). Концентрация иона фтора в зубной пасте не должна быть высокой. Золотой стандарт фторид-иона определен равным 1000 ppm на основе исследования зубной пасты Crest (Е. Wilkins, 1994). У зубных паст с фтором наблюдается дозозависимый эффект: на 6 % при увеличении каждой дозы на 500 ppm относительно базового уровня 1000 ppm (1 ppm — одна миллионная часть массы (Р. Е. Petersen, 2003). Реминерализующее влияние фтора может проявляться, если в ротовой жидкости содержится 0,1 мг/л. Но в условиях дефицита фторидов в питьевой воде F- содержится всего 0,01–0,05 мг/л. Поэтому использование фторсодержащих зубных паст в течение всей жизни имеет большое значение для профилактики кариеса. Вместе с тем установлено, что зубные пасты, содержащие менее 500 ppm фтор-иона, не обладают кариеспрофилактическим эффектом (Е. Wilkins, 1994). При содержании фтора больше 1500 ppm появляется опасность флюо-

роза, поэтому такие пасты должны реализовываться через аптечную сеть по рецепту врача. Это находит отражение и в основных нормативах ИСО, разработанных в 1997 году (ISO 11 609) техническим комитетом ISO/TC 106 «Стоматология» совместно с Международной федерацией стоматологов. Стандарты фторидов в зубной пасте рекомендуют не превышать концентрацию фторид-иона более 0,15 % (1500 ppm). При этом в тубе не должно быть более 300 мг фтора. В свободную продажу рекомендуются только зубные пасты, содержащие не более 1500 ppm. В пастах для взрослых содержится от 0,22 до 0,33 % фторида, а для детей — от 0,04 до 0,11 %. Оптимальная концентрация (вес) натрия фторида в пастах — 0,243 % (П. А. Леус, 1999). По мнению профессора П. А. Леуса (2008), выдающегося специалиста в области профилактической стоматологии, «все добавки в зубные пасты, кроме фтора, противокариозным свойством не обладают (нет убедительных данных на коммунальном уровне)». При выборе зубных паст следует обращать внимание на содержание фторидиона. Коэффициент пересчета концентрации NaF в концентрацию фторид-иона составляет 0,45: СF = 0,45 × СNaF, а в случае Na2PO3F (монофторфосфат натрия) — 0,13, тогда СF = 0,13 × СNa2PO3F (где С — концентрация). Максимальный кариеспрофилактический эффект достигается при двукратной ежедневной чистке зубов фторсодержащей зубной пастой, но при этом не рекомендуется полоскать рот большим количеством воды. Так, при полоскании рта после чистки зубов в слюне через 45 минут сохранялось 0, 07 мг/л фторида, а без полосканий — 0,19 мг/л (Н. М. Negri, J. A. Curry, 2002). Эффективная концентрация фторида в слюне при регулярной чистке зубов сохраняется в течение 18 часов на уровне, достаточном для проявления кариесстатического действия. Эта концентрация (0,06–0,09 мг/л) достигается даже при однократной чистке зубов. Рекомендации по использованию фторсодержащих зубных паст должны касаться концентрации фторида, частоты употребления, метода выполнения аппликаций на поверхности зубов и ожидаемого эффекта при их использовании (E. Willkins, 1994). Выбор концентрации активного фтора зависит от: • степени риска кариеса; • возраста пациента; • мотивации гигиены полости рта и профилактики; • экономического положения семьи; • сотрудничества пациента со стоматологом и/или гигиенистом. Äåíòàë Þã

15

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Зубные пасты с концентрацией фториона 500 ppm рекомендуются: • При низком риске кариеса для детей до 6 лет. Имеются многочисленные данные об использовании зубных паст с максимальным содержанием фторидов (1450ppm) даже с 12 месяцев, но при этом увеличивается риск флюороза. При правильном применении у 10 % населения возникают легкие формы флюороза, которые не рассматриваются как нежелательный эффект и не причиняют эстетических нарушений. Меры предосторожности — выдавливать небольшое количество (с горошину) пасты и родителям чистить зубы ребенку, так как дети не могут контролировать глотание.

• Детям младшего школьного возраста, проживающим в очагах эндемического флюороза. Зубные пасты с концентрацией фториона 1000 ppm рекомендуются: • детям дошкольного возраста с плохой гигиеной полости рта и очагами деминерализации зубов; • сладкоежкам дошкольного возраста; • при «бутылочном» кариесе, который начинается у детей уже в раннем возрасте; • детям младшего школьного возраста в регионах с оптимальной концентрацией фторидов в питьевой воде; • детям с низким риском кариеса зубов в младшем школьном возрасте; • детям дошкольного возраста со средним или высоким риском кариеса зубов; • детям дошкольного возраста с пороками развития твердых тканей зубов и/или с активно действующими поведенческими факторами риска. Зубные пасты с максимальной концентрацией фторидов (1500 ppm) рекомендуются: • при высоком риске кариеса коронки; • при высоком риске кариеса корня (рецессия десны); • при специальных проблемах у пациентов, связанных с ортодонтическим лечением; при наличии ортопедических конструкций во рту; • при ксеростомии; • беременным женщинам; • детям с пубертатным гингивитом/пародонтитом, очаговой деминерализацией зубов; • при длительных сроках прорезывания зубов; • при наличии вредных факторов производства (в кондитерской, мукомольной, химической промышленности и т. д.); • при сменном прикусе; • при некариозных поражениях зубов, сопровождающихся истиранием, сошлифовыванием, эрозией и гиперестезией; • при отбеливании зубов.

16

Äåíòàë Þã

Людям с высоким риском возникновения кариеса нужно чистить зубы даже чаще двух раз в день, используя пасты с максимальным содержанием фторидов (1500 ppm). Особое значение эти зубные пасты имеют для рутинной ежедневной гигиены полости рта для беременных женщин. Ведь с каждым триместром беременности количество очагов деминерализации увеличивается почти в арифметической прогрессии. Но часто зубные пасты содержат очень сильные антисептические средства — триклозан, хлоргексидин и другие. Такие добавки могут вызвать дисбиоз в полости рта. Поэтому эти пасты, содержащие активные антисептические компоненты, должны назначаться при обострении заболеваний пародонта на короткий период — до 10–14 дней. Нецелесообразно детям дошкольного и школьного возраста, за исключением подростков с заболеваниями пародонта, рекомендовать зубные пасты с триклозаном. В настоящее время появилась зубная паста Blend-a-med EXPERT без триклозана и других антисептических средств, обладающая антисептическим, противокариозным, десенситивным эффектом. Она представляет собой комбинацию стабилизированного фторида олова и гексаметафосфата натрия на безводной основе, которая обладает кариеспрофилактическим эффектом благодаря действию SnF2, но лишена побочных эффектов, характерных для этого соединения (окрашивания зубов и металлического вкуса). Гексаметафосфат натрия — полимер, содержащий до 21 фосфатного остатка, благодаря чему обеспечивается сильное сродство к гидроксиапатиту кальция эмали и дентина. Использование этого компонента создает условия, благоприятные для осаждения и ретенции его на поверхности зуба, что препятствует образованию пигментированного зубного налета и камня и на поверхности эмали (S. Mankodi et al., J. clin.

Period. 2007, vol. 34. № 9, p. 762–767). Зубные пасты с максимальным содержанием фторидов рекомендуются пожилым людям. Это связано с уменьшением скорости слюноотделения в результате старения организма и возрастной атрофией слюнных желез, кожи и слизистых оболочек, действием лекарственных препаратов и развитием системной рецессии десны (пародонтоза). Чистка зубов пастами с максимальным содержанием фторидов способствует профилактике кариеса в области не только коронки, но и корней зубов. Ионы фтора обтурируют обнаженные дентинные канальцы, предупреждая возникновение гиперестезии дентина. Особое значение фторсодержащие зубные пасты имеют для людей с некариозными поражениями твердых тканей зубов, возникающими после их прорезывания и

сопровождающимися истиранием, гиперестезией. Ошибочно представление о том, что причиной развития клиновидных дефектов (абфракции) является использование фторсодержащих зубных паст, якобы вызывающих хрупкость эмали. Основным этиологическим фактором абфракции является концентрация напряжения, возникающая при нарушениях физиологических окклюзионных контактов. Боковые окклюзионные нагрузки вызывают натяжение и сжатие в области шейки зуба (коронковая форма) или в области корня зуба в случае образования рецессии десны (корневая форма). При этом происходит разрушение кристаллов гидроксиапатита в эмали или цементе и образование микротрещин в дентине. Мелкие молекулы, попадающие в эти микротрещины, препятствуют восстановлению химических связей. Эти участки становятся более подверженными факторам стирания и химическим воздействиям (W. Lee et al., 1994). При эрозии эмали и дентина фторсодержащие пасты являются также базовым гигиеническим средством. Режим использования фторсодержащих зубных паст: • Чистить 2 раза в день: утром после завтрака, вечером перед сном, но лучше после каждого приема пищи.

• Продолжительность чистки — не менее 60 сек., лучше 2–3 мин.: компоненты зубных паст должны прореагировать c твердыми тканями зубов.

• Не полоскать рот большим количеством воды во время и после чистки зубов.

• После чистки зубов на ночь повышенная концентрация фторидов в ротовой жидкости сохраняется в течение 12 часов, после утренней — 4 часа (R. M. Duckworth, S. S. Moore // Caries Research. — 2001. — Vol. 35. — P. 285–289).

• Концентрация фторидов гораздо важнее, чем количество выдавливаемой на щетку зубной пасты (R. M. Duckworth, S. N. Morgan, А. М. Muray // J. Dent. Res. — 1989. — Vol. 68. — P. 130–133). На упаковке любой зубной пасты должны быть (П. А. Леус, 1999): • слова «зубная паста»; • фирменное название продукта; • название и адрес производителя (фирмы); • номер партии продукта; • полный список компонентов зубной пасты в соответствии с международной косметической терминологией; • объем зубной пасты в мл или масса в граммах; • дата истечения пригодности зубной пасты, если срок ее хранения — менее 30 мес. № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Если чистка зубов с использованием фторсодержащей зубной пасты не воспитывается у детей дошкольного возраста как ежедневная рутинная привычка, это следует рассматривать как дополнительный фактор риска развития кариеса постоянных зубов. В заключение необходимо отметить, что регулярное использование для гигиены полости рта фторсодержащих зубных паст очень важно для профилактики кариеса зубов, особенно в регионах с пониженными концентрациями фторидов в питьевой воде. Регулярное, в течение всей жизни, применение фторсодержащих зубных паст снижает потребность населения в дорогостоящих стоматологических услугах. ЛИТЕРАТУРА 1. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 1991. — С. 89.

2. Леонтьев В. К., Шиленко Ю. В. Социальная стоматология на современном этапе // Стоматология. — 1999, № 1. — С. 5–11.

3. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006. — С. 147–189.

4. Леус П. А. Профилактика кариеса зубов и болезней периодонта с использова-

№ 6 июнь’09

нием зубных паст. В сборнике: Современные аспекты стоматологии. — Самара, 1999. — С. 73–81.

5. Леус П. А. Профилактика и коммунальная стоматология. — Медицинская книга, 2008. — С. 236–267.

6. Ellwood R. P., Davies G. M., Worthington H. V., Blinkhorn A. S., Taylor G. O., Davies R. M. Relationship between area deprivation and the anticaries benefit of an oral health programme providing free fluoride toothpaste to young children. Comm.

Dent. Oral Epidemiol. 2004. — Vol. 32. — № 3. — P. 159–65.

7. Fluorides and oral health / Word Health Organization, WHO, STR № 846, Geneva, 1994. — 55 p.

8. Gerdin P. O., Studies in dentifrices. The inhibitory effect of some grinding and non-grinding fluoride dentifrice on dental caries // Swed.

Dent. J. — 1972. — Vol. 65. — P. 521–532.

9. Koch G. et all. In McHugh W. (ed) Dental plaque, Edinburg, 1970, p. 271–281.

10. Martaller T. M. Caries status in Europe and predictions on future needs // Car. Res. — 1990. — Vol. 24. — P. 381–396.

11. Negri H. M., Curry J. A. Dose-response effect of a dentifrice formulation with low fluoride concentration - an in vivo study // Pesqui Odontol Bras. — 2002. — Vol. 16, № 4. P. 361–365.

12. Petersen P. E. The world oral health report 2003: continuous improvement of oral health in

the 21st century — the approach of the WHO global health programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31 (suppl 1): 3–24.15.

13. Rolla G., Oogard, de Almeda R. Cruz R. Clinical effect and mechanism of cariostatic action of fluoride-containing toothpastes. A reviewe // Int. Dent. J. — Vol. 40. — P. 141–143.

14. Selwitz R. H. Ismail A. I., Pitts N. B. Dental caries // Lancet 2007. — Vol. 369. P. 51–59.

15. Stooky G. R. Are all fluoride dentifrices the same? In Wei S.H.Y. ed. Clinical uses of fluorides Philad. Leo& Febiger. — 1985. — P. 105–131.

16. Tavener J. A., Davies G. M., Davies R. M., Ellwood R. P. The prevalence and severity of fluorosis and other developmental defects of enamel in children who received free fluoride toothpaste containing either 440 or 1450 ppm F from the age of 12 months // Commun.Dent.Health. — 2004. — Vol. 21. — № 3. — Р. 17–23.

17. Wilkins E. M. Clinical practice of the dental hygienist. Williams & Wilkins. 1994. — P. 451–453.

18. Yee R., McDonald N., Walker D. A. Сostbenefit analysis of an advocacy project to fluoridate toothpastes in Nepal // Community Dent Health. — 2004. — Vol. 21. — № 4. Р. 265–70.

19. Zacherl W. A. A three years clinical caries evaluation of sodium fluoride-silica dentifrice // Pharm. Ther. Dent. — 1981. — Vol. 6. — P. 1–7.

20. Zimmer S. Фторирование: что, как и когда // Новое в стоматологии. — 2003, № 6. — С. 43–46.

Äåíòàë Þã

17

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

Êîìïëåêñíàÿ ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé, âîçíèêàþùèõ â ïåðèîä àäàïòàöèè ê èçãîòîâëåííûì ñúåìíûì îðòîïåäè÷åñêèì êîíñòðóêöèÿì, ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíûõ ôèêñèðóþùèõ ñðåäñòâ В. А. Кунин

В. А. Некрылов

Н. А. Гончаров

Н. В. Сидельникова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, главный внештатный стоматолог городского округа «Город Воронеж»

врач стоматолог-ортопед ГУЗ «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника» Состояние здоровья населения — своеобразная визитная карточка государства. В связи с этим повышение качественного уровня медицинской помощи населению является одной из наиболее актуальных задач, стоящих перед здравоохранением. Стоматологическая помощь — один из наиболее востребованных видов медицинской помощи среди всех медицинских направлений. В свою очередь, ортопедическое лечение дефектов зубных рядов является одним из основных (и нередко заключительных в комплексе санационных мероприятий) видов стоматологических клинических мероприятий. Большое значение в реабилитации пациентов с полным и частичным отсутствием зубов после ортопедического лечения имеет качество стоматологической помощи. Одним из критериев качественного ортопедического лечения является быстрая адаптация слизистой оболочки полости рта и пародонта к изготовленным ортопедическим конструкциям. В свою очередь, поддержание уровня гигиены полости рта в значительной степени способствует профилактике стоматологических заболеваний и продлению сроков службы изготовленных ортопедических конструкций. Анализ статистических данных показал, что среди других заболеваний достаточно высокий удельный вес занимают заболевания стоматологического профиля, что приводит к значитель18

Äåíòàë Þã

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, главный врач ГУЗ «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника», главный внештатный стоматолог Воронежской области

Р. В. Лесников

к. м. н., главный врач МУЗ ГО «Город Воронеж» «ДКСП № 2»

студентка стоматологического факультета ВГМА им. Н. Н. Бурденко

ной потере дней трудоспособности и затратам на лечение и дальнейшую профилактику. На примере ситуации в Воронежской области можно наглядно показать, что на 100 000 населения ре гио на приходится 595,1 случая обращений пациентов по поводу патологических состояний слизистой оболочки полости рта, 1037,6 случая обращений по поводу патологических состояний пародонта, 1791,9 случая обращений по поводу ортопедического лечения дефектов зубных рядов (рис. 1). На сегодняшний день существуют высокотехнологичные методики ортопедического лечения, в лечебно-диагностическом процессе используются инновационные методики и технологии, что позволяет в наибольшем объеме достичь восстановления функциональной полноценности и эстетики. Вместе с этим необходимым является обеспечение высокого уровня индивидуальной гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний. Это позволяет в значительной степени снизить процессы атрофии тканей полости рта (особенно тканей протезного ложа при пользовании съемными ортопедическими конструкциями) и продлить срок службы изготовленных протезов. Особенно актуальным это является в связи с тем, что рациональное и полноценное осуществление поддерживающих индивидуальных гигиенических мероприятий позволяет сократить сроки периода адаптации тканей полости рта

и организма пациента в целом к изготовленным ортопедическим конструкциям. Поэтому, несомненно, необходимо повышение информированности населения о правилах и методиках и средствах проведения гигиенических мероприятий. Для этого следует оптимизировать консультативную работу специалистов с пациентами по данному направлению. Манипуляции, осуществляемые пациентами при помощи методик и средств, назначенных лечащим врачом, следует рассматривать с точки зрения мероприятий, поддерживающих надлежащий уровень гигиены полости рта. Гигиенические средства и сами методики должны назначаться пациентам с учетом индивидуальных особенностей их организма и условий жизни. Индивидуальную гигиену полости рта после ортопедического лечения дефектов зубных рядов следует рассматривать как поддерживающую. Комплексный подход к осуществлению гигиенических и профилактических мероприятий с применением средств индивидуальной гигиены и профилактических средств, медикаментозной терапии (при необходимости) и физиотерапии (низкоинтенсивное лазерное излучение и монохроматический красный свет) является целесообразным и рациональным. Проведенные нами исследования показали, что целесообразным является комплексный подход к проведению профилактических мероприятий. С этой № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

1791,9

595,1 1037,6

Рис. 1. Распределение количества случаев обращений пациентов.

Рис. 2. Зоны острого воспаления слизистой оболочки протезного ложа.

Рис. 3. Зоны хронического воспаления слизистой оболочки протезного ложа.

целью нами рекомендована физиотерапия, особенно в случаях выявления воспалительных состояний слизистой протезного ложа и маргинальной десны. В таких случаях достигаются лечебный эффект в отношении острых воспалительных состояний и профилактический эффект в отношении развития реакции воспалительного ответа хронического характера. Физиотерапевтические методы — одни из наиболее часто применяемых в лечении большого количества заболеваний стоматологического профиля, в том числе и на ортопедическом стоматологическом приеме. Светолечение различных заболеваний известно с глубокой древности. Есть свидетельства того, что специальные устройства на крышах домов и особенности проектировки жилых помещений древних египтян и ассирийцев были предназначены для приема солнечных ванн. Первые сведения о светолечении можно обнаружить в трудах Гиппократа. Такие знаменитые врачи, как Цельсий, Геродот, Гален, считали солнцелечение действенным средством при многих заболеваниях. Интерес к терапевтическому действию света после длительного перерыва возобновился в начале ХIХ века. Тогда же были сделаны первые попытки научного обоснования его лечебного воздействия. В 1816 году Деберейнер, анализируя действие света, подразделил его лечебное воздействие на термо- и хромотерапию. Финсен в 1899-м первым пришел к мысли о возможности концентрирования активных световых лучей при одновременном выключении тепловых. Автор, проводя светолечение для терапии различных заболеваний, использовал и методику воздействия красным светом. В 1909 году, анализируя накопленный материал исследований, В. Н. Жук сделал следующие выводы: раннее применение красного света лучше всего гарантирует

от осложнений; красный свет — гигиеническое, а не лечебное средство; красный свет должен действовать беспрерывно, в противном случае возможно ухудшение состояния пациента; в тяжелых случаях использование красного света не застраховывает от смерти, но ограничивает местный процесс и препятствует образованию опасных очагов; красный свет безвреден. Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о биологической активности монохроматического света, особенно красного. В конце 50-х гг. ХХ века был создан монохроматор. В конце 60-х в стоматологии начали использоваться лазеры для лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта. Были разработаны и внедрены в стоматологическую практику для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта методики лазеротерапии. Приоритет в их разработке принадлежит Центральному научно-исследовательскому институту стоматологии (ЦНИИС). На его базе впервые были проведены разработки методик и рабочих программ по применению низкоинтенсивных лазеров в стоматологии. Корифеем и основоположником лазерной стоматологии в нашей стране следует считать профессора А. А. Прохончукова. В настоящее время методики применения низкоинтенсивного лазерного излучения широко внедрены в стоматологическую практику. Начиная с 80-х годов они активно внедрялись в стоматологических поликлиниках Воронежа по инициативе Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко. Большой личный вклад в это внес профессор А. А. Кунин. Результатом поиска альтернативных источников света достаточной световой мощности Отделением медицинской физики ВГУ и кафедрой терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бур-

денко явились разработка и изготовление аппарата «УЛОКС» (Устройство локального облучения красным светом). Аппарат соответствует требованиям ГОСТ Р50444-92 и техническим условиям ТУ 9444-002-26500013-95. Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в решении № 30/6-470-95 от 10 июля 1995 года разрешено использование аппарата «УЛОКС» в лечебных учреждениях России и он внесен в Государственный реестр медицинских изделий (№ 95/311-195). По своему терапевтическому воздействию на организм человека облучение красного спектра, получаемое с помощью «УЛОКС», аналогично действию гелий-неонового лазера мощностью в несколько мВт. Аппарат «УЛОКС» основан на использовании модулированного излучения красного спектрального диапазона. Источник выполнен по лазерной технологии на основе 3-компонентного твердого раствора галлия, мышьяка и алюминия и позволяет получить на выходе среднюю мощность до 4 мВт. Свет, излучаемый аппаратом, проникает в мягкие ткани на глубину до 30 мм. Прохождение света увеличивается через биологические среды при их сжатии. Ввиду этого эффект, называемый «эффектом просветления», можно использовать для увеличения глубины проникновения света в ткани. Это достигается посредством умеренного давления на них излучающей головкой. Большим плюсом в отношении применения «УЛОКС» являются простота его использования, долговечность, низкая стоимость аппарата. Несомненно необходимо определение основных этиологических факторов возникновения патологических изменений слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемых на этапе подготовки к ортопедическому лечению

№ 6 июнь’09

Äåíòàë Þã

19

ПРОФИЛАКТИКА И ГИГИЕНА

дефектов зубных рядов и клинических этапах протезирования. В комплексе с медикаментозными препаратами, назначаемыми лечащим врачом, рекомендуется воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением или монохроматическим красным светом. Использование в стоматологических клиниках источников монохроматического красного света является доступным ввиду их сравнительно невысокой стоимости. При этом эффективность их применения достаточна высока и в ряде случаев не уступает эффективности воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения. Нами проведены клинические испытания и в течение более чем 10 лет используется аппарат «УЛОКС» для лечения воспалительных состояний тканей полости рта и их профилактики на этапе адаптации к изготовленным ортопедическим конструкциям. Очень важным фактором в проведении профилактических процедур является осуществление профессиональной гигиены полости рта в кресле врача. Из приведенного выше необходимо сделать крайне важный вывод: совмещение этиотропной и патогенетической профилактики дает наибольшую эффективность особенно в профилактике патологических состояний полости рта. При этом в качестве совмещения их действия может быть использовано несколько схем: этиотропное действие может быть проведено либо при очень тщательном удалении зубного налета и затем при местном применении фторидов, либо посредством сочетания в одном профилактическом средстве химиотерапевтических антимикробных средств (хлоргексидин, триклозан) с препаратами фторидов. С каждым пациентом необходимо индивидуально проводить разъяснительную беседу по правилам ухода за полостью рта, выбору гигиенических средств, а также в обязательном порядке назначать даты контрольных посещений лечащего врача. Эти посещения назначаются с целью контроля за уровнем гигиены полости рта и правильностью выполнения методик обеспечения поддерживающей гигиены. Во время посещений возможно проведение корректировок выбора тех или иных средств индивидуальной гигиены. Такой подход к организации выполнения пациентами гигиенических мероприятий является целесообразным и повышает искомый лечащим врачом и пациентами качественный уровень лечебных манипуляций. Один из этапов ортопедического лечения — обеспечение благоприятного 20

Äåíòàë Þã

течения периода адаптации пациента к изготовленным конструкциям. Особенно актуально это при пользовании съемными пластиночными протезами. Хорошая фиксация и стабилизация съемных пластиночных протезов во многом способствуют быстрому привыканию пациента к изготовленным конструкциям и являются элементом профилактики воспалительных изменений тканей протезного ложа. На сегодняшний день известны и используются специальные средства для улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов, такие как «Бленда-дент», «Корега», «Лакалют», «Протефикс». На базе Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко (ректор — д. м. н., профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ И. Э. Есауленко), а также на базе муниципальных стоматологических поликлиник и областной стоматологической поликлиники нами проводится работа, касающаяся исследований специальных фиксирующих средств, сравнительной оценки течения адаптационного периода с их применением и без. Проводится также сравнительный анализ использования различных средств. Сравнивается фиксирующее средство Blend-a-dent с другими известными средствами. Эти данные будут представлены в следующих публикациях. Фиксирующие средства (крем-гель) наносятся на внутреннюю поверхность базиса протеза, что улучшает его фиксацию и стабилизацию. Исследования проводятся в двух группах пациентов: основная и группа сравнения (контрольная). Основную группу составляют пациенты (40 человек), пользующиеся съемными протезами с применением фиксирующего средства. Контрольную группу составляют пациенты (20 человек), пользующиеся съемными протезами без применения специальных средств. Определен и применяется комплекс методов исследования: опрос пациентов, визуальный, пальпаторный, макрогистохимический, бактериоскопический, рентгенологический, инструментальный, рН-метрия ротовой жидкости, специальные методы (жевательные пробы, визиография и др.). Одним из наиболее показательных методов исследования для выявления зон реакции воспалительного ответа слизистой оболочки протезного ложа на раздражение вследствие перегрузки является макрогистохимическое исследование. Оно осуществляется посредством нанесения на слизистую обо-

лочку растворов Шиллера — Писарева и толлуидинового синего. На рисунках 2, 3 наглядно демонстрируются осуществление макрогистохимического исследования и его результаты. Критериями оценки эффективности использования фиксирующих средств являются: впечатления пациентов от использования продукта; сроки привыкания к протезам; сроки полной адаптации пациентов; ограничения в приеме пищи; желание снять протез (через какое время); аллергические реакции на продукт; наличие противопоказаний; результаты анализа проведенных исследований. Полученные предварительные результаты позволяют говорить о целесообразности применения фиксирующих средств и характеризуются следующим. Сроки привыкания пациентов к протезам при использовании специальных средств составляют 7 суток, а без использования — 14 суток. Сроки полной адаптации тканей протезного ложа и пациентов к изготовленным протезам составили: при использовании средств — 14–16 суток, без использования — от 3 недель до 1,5 месяца. Пользующиеся средствами пациенты не отмечали существенных ограничений при приеме пищи. Важным является и тот факт, что пациенты, пользующиеся большинством фиксирующих средств, не отмечают нарушений вкусовых ощущений при приеме пищи. Необходимо отметить, что использование специальных фиксирующих препаратов не является панацеей и они должны назначаться лечащим врачом индивидуально, в определенных клинических случаях. Рациональное осуществление пациентами индивидуальных гигиенических и профилактических мероприятий, при учете назначения лечащим врачом средств и методов их проведения, в комплексе с использованием фиксирующих средств существенным образом оптимизирует привыкание к изготовленным ортопедическим конструкциям (съемные пластиночные протезы). С учетом индивидуализации подхода к клиническому приему пациентов, используя комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике стоматологических заболеваний, можно достичь наивысшей ступени качества, когда получаемый в процессе клинических манипуляций результат превосходит ожидания пациентов. К этому и стремится каждый доктор, в том числе врач-стоматолог. № 6 июнь’09

Grandio Seal Admiral Seal Ultra Seal Helioseal Clinpro Sealant Embrace Fluorosealant Delton FS+ Fissurit FX

140 120 100 80 60 40 20 0

22

Äåíòàë Þã

Mpa

№1 январь’08

160 140 120 100

Grandio Seal Ultra Seal Helioseal Clinpro Sealant Embrace Delton FS+ Fluorosealant Fissurit FX

80 60 40 20 0

№1 январь’08

Äåíòàë Þã

23

24

Äåíòàë Þã

№1 январь’08

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò

Н. В. Морозова

врач стоматолог-хирург, МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2» (Краснодар) Инфекционный эндокардит — это бактериальное поражение клапанов сердца, эндокарда или эндотелия, прилегающего к сердечным или сосудистым образованиям. Септические эндокардиты обусловлены прямым вторжением возбудителя в организм и фиксацией на клапанах сердца. Возбудителями являются зеленящий стрептококк (41–60 %), стафилококк (31–39 %), грибы (4–7 %). Фиксации микроорганизмов на клапанах способствуют все факторы, нарушающие сердечную гемодинамику. Streptococcus viridans (альфа-гемолитический стрептококк) — основной возбудитель подострого инфекционного эндокардита. Гемолитические и негемолитические стрептококки входят в состав микробиоценозов ротовой полости и составляют 30–60 % всей микрофлоры. Толчком к развитию септического эндокардита служит транзиторная бактериемия, которая проходит в течение 15 минут. Вероятность развития транзиторной бактериемии выше, если после стоматологических процедур, связанных с кровотечением, места проведения манипуляций орошают струей воды или пациенты после вмешательства сразу начинают принимать пищу. Риск бактериемии значительно увеличивается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта.

Группы риска пациентов, имеющих отягощающие факторы для развития инфекционного эндокардита (по данным комитета экспертов Американской кардиологической ассоциации — 1997 г., Международного общества по химиотерапии — 1998 г.) Группа высокого риска: • искусственные клапаны сердца (включая биопротезы, аллотрансплантаты); • ИЭ в анамнезе; • сложные «синие» пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных сосудов и др.); • оперированные системные легочные шунты. Группа умеренного риска: • большинство другой врожденной патологии сердца (например, наличие артериального протока, дефекты желудочковой перегородки, дефекты предсердной перегородки, коарктация аорты, бикуспидальный клапан аорты); • приобретенная дисфункция клапанов (например, ревматическое поражение сердца); • гипертрофическая кардиомиопатия; • пролапс митрального клапана, сопровождающийся регургитацией и/или истончением створок. Группа незначительного риска (антибиотикопрофилактика не рекомендуется): • пролапс митрального клапана без регургитации; • изолированный вторичный дефект предсердной перегородки;

×àñòîòà áàêòåðèåìèè ïðè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèÿõ

26

Удаление зуба

40–89 %

Снятие скалером зубного камня

8–80 %

Интралигаментарная анестезия

до 97 %

Наложение раббердама

9–32 %

Установка контурных матриц

до 32 %

Эндодонтические манипуляции

42 %

Пародонтальная хирургия

56–88 %

Чистка зубов

7–50 %

Äåíòàë Þã

• хирургическое лечение дефекта предсердной перегородки, желудочковой перегородки или артериального протока (без рецидивов в следующие 6 месяцев); • аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе; • физиологические, функциональные сердечные шумы; • болезнь Кавасаки без дисфункции клапанов в анамнезе; • ревматическая лихорадка без дисфункции клапанов в анамнезе; • наличие водителей ритма (внутрисосудистых или эпикардиальных) и имплантированных дефибрилляторов. Профилактика эндокардита показана при высоких и средних факторах риска. Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита рекомендуется (по данным комитета экспертов Американской кардиологической ассоциации — 1997 г.): • экстракция зуба; • пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, кюретаж, обработку корня, зондирование; • установка стоматологического имплантата; • реимплантация зубов; • эндодонтическое лечение, выходящее за пределы апекса; • субгингивальная установка антибактериальных нитей или полосок; • первичная постановка ортодонтических аппаратов; • интралигаментарное введение местного анестетика; • профилактические манипуляции, вызывающие кровотечение. Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита не рекомендуется (по данным комитета экспертов Американской кардиологической ассоциации — 1997 г.): • ортопедическая стоматология, протезирование; • местные инъекции; • установка коффердама; № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

• внутриканальное эндодонтическое лечение; • удаление швов; • удаление или корректировка ортодонтических приспособлений; • снятие слепков; • фторирование; • рентгенография; • потеря молочных зубов. Принятие решения о проведении профилактических мероприятий должно быть результатом глубокого анализа факторов риска и характера стоматологического вмешательства в каждом конкретном случае. В настоящее время антибактериальная профилактика ограничена одной дозой, принятой за достаточное время до стоматологического вмешательства, с целью создания необходимого уровня концентрации антибиотика в плазме. К применению рекомендованы полусинтетические пенициллины (амоксициллин, ампициллин), линкозамиды (клиндамицин) и макролиды (кларитромицин). Взрослым: 2,0 г амоксициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема. Детям: 50 мг/кг ампициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема. При аллергии к пенициллинам:

№ 6 июнь’09

Взрослым: 600 мг клиндамицина внутрь или 500 мг кларитромицина внутрь без последующего приема. Детям: 20 мг/кг клиндамицина внутрь за 1 час до процедуры или 15 мг/кг кларитромицина внутрь за 1 час до процедуры без последующего приема. Вариантом выбора является применение цефалоспоринов 1-го поколения. Взрослым: 2 г цефалексина внутрь или 2 г цефадроксила внутрь. Детям: 50 мг/кг цефалексина или цефадроксила внутрь за 1 час до процедуры. (Следует иметь в виду, что, в соответствии с литературными данными, существует перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами при повышенной чувствительности к пенициллину примерно у 5–10 % больных.) Если позволяют обстоятельства, следующую стоматологическую процедуру, предполагающую возможное капиллярное кровотечение, желательно проводить через 9–14 дней после антибиотикотерапии, что дает возможность восстановиться обычной микрофлоре полости рта. При необходимости лечения у стоматолога чаще, чем один раз в 14 дней, целесообразно чередовать антибиотики разных групп. В случае когда пациент из группы риска по каким-либо иным показаниям уже при-

нимает антибактериальные препараты, используемые для профилактики ИЭ, антибиотикотерапию проводят препаратом другой группы. В ситуации, когда врач узнает о необходимости проведения антибактериальной профилактики септического эндокардита после стоматологического вмешательства, прием антибиотика целесообразен еще в течение 2 часов. ЛИТЕРАТУРА 1. Анохин В. Н., Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. и др. Инфекционный эндокардит: диагностика, особенности современного течения и вопросы терапии // Терапевтический архив. — 1981. — Т. 53, № 7. — С. 52–58.

2. Белов Б. С. Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика // Инфекция и антимикробная терапия. — 2000. — Том 2, № 5. — С. 149–154.

3. Белокриницкая О. А., Таранова Н. В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. — 1995. — Т. 86, № 5. — С. 23–26.

4. Демин А. А., Дробышева В. П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика // Терапевтический архив. — 1988. — Т. 60, № 11. — С. 157–158. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

27

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Çàïå÷àòûâàíèå ôèññóð ñ èñïîëüçîâàíèåì äåïîôîðåçà ãèäðîîêèñè ìåäè-êàëüöèÿ Т. Н. Власова

доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Проблема кариеса зубов и необходимости его профилактики остается актуальной. В нашей стране распространенность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет колеблется в пределах 60–98 %, а интенсивность его представлена почти всеми уровнями по классификации ВОЗ — от низкого до очень высокого. Основной прирост заболеваемости кариесом и его быстрое прогрессирование приходятся на период 1,5–2 лет после прорезывания постоянных зубов, т. е. на возраст 6–7 и 11–13 лет, когда минерализация постоянных зубов еще не завершена; при этом кариозные полости в 80,8 % случаев локализуются на жевательных поверхностях. Процесс минерализации эмали начинается задолго до прорезывания зубов. Тотчас после прорезывания и в течение последующих 2 лет минерализация зубов протекает довольно быстро, затем наступает ее замедление. В процессе «созревания» происходит сначала быстрое, а затем все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. В состав эмали входят гидроксилапатиты, фторапатиты, карбоксиапатиты и хлорапатиты. Для эмали незрелого зуба характерны большая пористость и меньшая плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится меньшее количество фторапатитоподобных кристаллов, которые менее растворимы в кислотах, чем гидроксилапатиты, что делает ее более уязвимой для кислот. Именно в это время особенности формы и недостаточная минерализация фиссур предрасполагают к развитию фиссурного кариеса, поэтому большое значение имеет метод изоляции (запечатывания, герметизации) фиссур, направленный на создание барьера на жевательной поверхности зубов для ограничения влияния кариесогенных факторов. Метод герметизации заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений зуба герметиками. Основной целью герметизации является создание барьера для кариесогенных бактерий — и в результате защита от кариеса, а также оказание реминерализующего действия на эмаль веществами, содержащимися в герметике.

28

Äåíòàë Þã

А. В. Кокарева

студентка стоматологического факультета СтГМА

Основным показанием к проведению герметизации является наличие глубокой фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами гигиены зубов (ежедневная чистка зубов). Происходит накопление зубного налета, что приводит к возникновению кариеса. Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, неоконченная минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания зуба являются дополнительными показаниями, позволяющими врачу выбрать тактику герметизации фиссур с целью предотвращения образования кариеса на данной поверхности. Противопоказания к использованию этой методики — наличие интактных, широких, хорошо сообщающихся фиссур, зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные поражения на апроксимальных поверхностях, плохая гигиена полости рта. Относительным противопоказанием является наличие неглубоких фиссур и ямок на жевательной поверхности зуба. Основа для успешного проведения герметизации — создание условий для полного закрытия пространства фиссуры и хорошей адгезии к твердым тканям зуба. Это достигается тщательной очисткой фиссуры от зубного налета, а также подготовкой самой эмали зуба. Выделим основные этапы проведения герметизации: 1. Очистка и обработка поверхности зуба, а также тщательное вымывание оставшихся после чистки частиц.

2. Изолирование зуба.

3. Нанесение на 10–15 секунд сглаживающих паст или гелей, которые «выравнивают» поверхность зуба, после чего их смывают водой.

4. Высушивание поверхности эмали.

5. Нанесение герметика и, при необходимости, его полимеризация. В последнее время все чаще применяют запечатывание фиссур методом депофореза. Метод основан на разработках профессора Кнаппвоста. Депофорез гидроокиси меди-кальция — это метод, связанный со сложными физическими процессами и химическими реакциями, происходящими во время сеанса под действием электрического поля. Основными компонентами действу-

Ю. С. Резникова студентка стоматологического факультета СтГМА

ющего вещества являются отрицательные ионы гидроксокупрала, гидроксильные ионы и отрицательно заряженные коллоидные частицы гидроокиси меди. Под действием электрического поля ионы и заряженные частицы перемещаются к положительному полюсу. Механизм действия гидроокиси медикальция заключается в том, что во время лечения под действием электрического поля из созданного депо вышеназванной суспензии ионы ОН' и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Сu(ОН)4] проникают в эмаль. В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза: 1) уничтожение оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот; 2) более тщательное запечатывание фиссур зуба гидроокисью меди-кальция. Гидроокись меди-кальция — это не простая смесь гидроокиси кальция и гидроокиси меди II, а стабильная равновесная система, в которой наряду с ОН-ионами в качестве действующих субстанций — носителей отрицательных зарядов — выступают также ионы гидроксокупрата и коллоид [CuII(OH)2] > 1000-. Суспензия гидроокиси меди-кальция обладает исключительно высокой дезинфицирующей активностью, почти в 100 раз большей, чем у гидроокиси кальция. Она обусловлена протеолитическим действием ОН-ионов и независимым от протеолиза, особенно мощным действием гидроксокупрата на микроорганизмы путем извлечения серы из их аминокислот. Растворимость гидроокиси меди-кальция в воде составляет лишь несколько граммов на литр. Поскольку только жидкая фаза суспензии, а не вещество в твердом виде, обладает активностью, отношение дезинфицирующей силы к растворимости гидроокиси меди-кальция чрезвычайно велико. Это обеспечивает высокую дезинфицирующую емкость даже при столь малом количестве вещества. А в сочетании с депофорезом эта дезинфицирующая способность еще более увеличивается, так как под действием электрического поля носители заряда транспортируются в эмаль. № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Выпавшая в осадок гидроокись меди II — Cu(OH)2 — остается на поверхности и дает возможность предотвратить действие кариесогенных факторов. Что касается предположительной токсичности, следует вспомнить, что медь является необходимым элементом, который требуется организму в ежедневных дозах от одного до десяти миллиграммов. Известны болезни, вызванные недостаточностью меди. Количество меди, поступающее при лечении депофорезом (не ежедневное) и находящееся внутри в составе слаборастворимой Cu(OH)2, стимулирующей восстановление костной ткани, составляет всего около 0,2 миллиграмма. Эти следовые количества распространяются исключительно медленно и участвуют в обмене веществ вместе с медью, поступающей с продуктами питания. Рассмотрим более подробно метод применения депофореза с гидроокисью меди-кальция при герметизации фиссур.

1. Тщательно очищаем окклюзионную поверхность зуба, стенок, дна фиссуры, удаляем мягкие зубные отложения, остатки пищи. Проводим это с помощью циркулярных щеток специальных средств, не содержащих фторидов и масел. Очищенные поверхности промываем и тщательно высушиваем.

№ 6 июнь’09

2. Изолируем зуб, подлежащий депофорезу, коффердамом или ватными валиками.

3. Наносим препарат гидроокиси меди-кальция. Используем прибор для электрофореза. При выключенном приборе катод помещаем в депо гидроокиси меди-кальция. Анод помещаем за щекой. Включаем прибор и постепенно увеличиваем силу тока до момента, когда пациент станет ощущать покалывание. После этого немного уменьшаем силу тока, чтобы у пациента не было болевых ощущений. Чаще всего величина силы тока достигает 1 мА или чуть больших показателей. Депофорез проводится в среднем в течение 3–5 минут. Для достижения наилучшего результата процедуру следует повторить еще 2 раза.

4. В третье посещение после проведения депофореза приступаем к герметизации фиссур герметиками. Протравливаем эмаль гелями на основе ортофосфорной кислоты в течение 15 секунд для улучшения фиксации материала. Затем смываем струей воды в течение 30 секунд и высушиваем.

5. Изолируем зуб от слюны.

6. Наносим герметик на подготовленную поверхность эмали и распределяем тонким слоем по всей поверхности фиссуры. Для самоотвердевающих герметиков

ожидаем 3–5 минут. Для светоотверждаемых — полимеризуем источником света.

7. Проверяем окклюзионные контакты с помощью копировальной бумаги и при необходимости проводим сошлифовывание излишков материла.

8. Заключительный этап — проведение аппликации фторсодержащими лаком или гелем. Методика запечатывания фиссур с помощью герметиков значительно уменьшает риск возникновения фиссурного кариеса, а в сочетании с депофорезом гидроокиси меди-кальция еще более эффективна. ЛИТЕРАТУРА 1. Маслак Е. Е., Казанцева И. А., Фурсик Т. И. Эффективность герметизации фиссур жевательной группы зубов у детей // Новое в стоматологии. — 1998, № 10.

2. Dr. Frank Jeschke. Сравнение систем: «традиционная» эндодонтия и депофорез гидроокиси меди-кальция // Вестник СтАР. — 2000, № 1.

3. Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Научно обоснованная альтернатива в эндодонтии // Клиническая стоматология. — 1998, № 2.

4. Кравчук И. В. Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии. Материалы пятого съезда стоматологов Беларуси. — Брест, 2004.

Äåíòàë Þã

29

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîãðàììà ïðîôèëàêòèêè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé äëÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ àëëåðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé

О. И. Адмакин

д. м. н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И. М. Сеченова

Н. А. Геппе

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней ММА имени И. М. Сеченова

Высокая распространенность аллергических заболеваний у детей является одной из важнейших медико-социальных проблем современности. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах России, аллергической патологией страдает до 15 % детского населения. Кроме того, в последние годы отмечается тенденция к более тяжелому течению аллергических заболеваний у детей, учащаются случаи, когда в патологический процесс вовлекаются несколько органов и функциональных систем (Н. А. Геппе, В. А. Ревякина, 2002; И. И. Балаболкин, 2003; Н. И. Ильина, А. В. Богова, 2004). В настоящее время произошел существенный прогресс в понимании фундаментальных иммунных механизмов, лежащих в развитии аллергических заболеваний. Сегодня ясно, что бронхиальная астма, атопический дерматит и аллергический ринит относятся к одной группе заболеваний, в основе которых лежит аллерген-специфический IgE-опосредованный иммунный ответ, приводящий к воспалению тканей в шоковом органе с локальной инфильтрацией Т-клетками, эозинофилами, макрофагами (И. С. Гущин, 2001; D. Jaffuell et al., 1996; V. S. Beltrani, М. Boguneiwicz, 2003; D. Y. M. Leung et al., 2004). При аллергических заболеваниях изменяется иммунологическая реактивность организма, нарушается белковый и минеральный обмен, развивается гипоксия, и это не может не оказывать влияния на стоматологический статус больных. В литературе имеются данные, что у детей с аллергической патологией уменьшается количество функционирующих слюнных желез, снижается скорость слюноотделения, изменяются параметры ротовой жидкости, нарушаются защитные свойства слюны (В. Н. Вольхина, 2000; Н. А. Забелина, 2000; М. А. Шилова, 2000). Существует мнение, что патологические изменения в полости рта при бронхиальной астме не только связаны с влиянием основного заболевания, но и обусловлены длительным приемом медикаментов, в частности кортикостероидов. Приводятся данные, что ингаляционные кортикостероиды оказывают местное негативное воздействие на слизистую оболочку рта, вызывая сухость, раздражение, рост дрожжеподобных грибков рода Candida (А. Maguire et al., 1996; В. Kargul et al., 1998). К системным 30

Äåíòàë Þã

А. А. Мамедов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ММА имени И. М. Сеченова

побочным эффектам следует отнести нарушения минерального обмена в организме (С. Б. Жерлицына, 2005). Для выявления распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний нами проведено комплексное обследование 267 детей и подростков с аллергической патологией в возрасте от 3 до 15 лет, находящихся на стационарном лечении в клинике детских болезней ММА им. И. М. Сеченова. Из общего числа обследованных 98 пациентов страдали бронхиальной астмой, 89 — атопическим дерматитом, у 80 была сочетанная патология (бронхиальная астма в сочетании с атопическим дерматитом). Для проведения сравнительного анализа стоматологической заболеваемости на базе кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И. М. Сеченова проведено обследование 100 детей и подростков того же возраста, не имеющих соматической патологии. По нашим данным, у детей с аллергической патологией отмечается высокая заболеваемость кариесом зубов. Так, в трехлетнем возрасте распространенность кариеса достигает 75,0 % у детей с бронхиальной астмой, 66,7 % — с атопическим дерматитом, 80,0 % — с сочетанной патологией. В среднем у каждого ребенка с аллергической патологией поражено кариесом 4 зуба, в то время как у здоровых детей интенсивность кариеса достоверно ниже (р < 0,05). У 6-летних детей самые высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса временных зубов отмечаются в группе наиболее тяжелых больных — с сочетанной аллергической патологией (90,9 % и 5,59 ± 0,35 соответственно). Для сравнения, у здоровых детей того же возраста интенсивность кариеса временных зубов в 1,5 раза ниже (рис. 1). В 6-летнем возрасте до 40 % детей уже имеют пораженные кариесом постоянные зубы. Интенсивность поражения в среднем составляет 0,64 ± 0,05 у детей, страдающих бронхиальной астмой, 0,59 ± 0,02 — атопическим дерматитом, 0,73 ± 0,02 — сочетанной аллергической патологией (рис. 2), в то время как у здоровых детей величина индекса КПУ зубов значительно ниже — 0,28 ± 0,02 (р < 0,05). Возрастная группа 12-летних детей является ключевой для оценки уровня заболеваемости кариесом постоянных зубов в № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

популяции. В этом возрасте у детей с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом интенсивность кариеса зубов соответствует среднему уровню, у больных с сочетанной аллергической патологией — высокому уровню, в группе здоровых детей — низкому уровню. В 12-летнем возрасте у детей до 0,12 ± 0,01 зуба было удалено по причине осложнений кариеса (рис. 3). У 15-летних подростков с различными формами аллергической патологии распространенность кариеса достигает 100 %, в среднем на каждого обследованного приходится около 7 кариозных зубов. Среди здоровых подростков кариес зубов выявляется в 84,0 % случаев при интенсивности 5,24 ± 0,20. Следует отметить, что самый высокий показатель удаления зубов по причине кариеса и его осложнений наблюдается у подростков с сочетанной аллергической патологией — 0,28 ± 0,02 (рис. 4). Более высокие значения показателей распространенности и интенсивности кариеса, полученные нами при обследовании детей с аллергической патологией, по-видимому, обусловлены нарушением местного иммунитета полости рта, уменьшением скорости слюноотделения, снижением минерализующего потенциала слюны. Необходимо отметить и такие факторы риска развития кариеса зубов у детей с аллергической патологией, как снижение общей сопротивляемости организма, несбалансированное питание с преобладанием углеводов и ограничением белков в пищевом рационе детей, длительное применение сахаросодержащих микстур, сиропов и ингаляторов от кашля. Немаловажное значение в возникновении и развитии кариеса зубов имеет недостаточная гигиена полости рта. Наше исследование показало, что у детей и подростков с аллергической патологией уровень гигиены во всех возрастных группах ниже, чем у здоровых детей. Так, средняя величина гигиенического индекса Федорова — Володкиной у детей 3 лет, страдающих бронхиальной астмой, равна 2,4 ± 0,1, атопическим дерматитом — 2,2 ± 0,1, сочетанной аллергической патологией — 2,7 ± 0,2. У здоровых детей трехлетнего возраста значение индекса гигиены составляет 1,7 ± 0,1. Среди 6-летних детей гигиеническое состояние полости рта еще хуже: значение индекса гигиены Федорова — Володкиной 6,00

Индекс КП

4,84

5,00 4,00

3,80

3-летние

5,59 4,56 3,72

6-летние

4,13

3,80 2,52

3,00

составляет 3,5 ± 0,2 у больных бронхиальной астмой, 3,2 ± 0,3 у больных атопическим дерматитом, 3,8 ± 0,3 у пациентов с сочетанной аллергической патологией, 2,2 ± 0,1 у здоровых (рис. 5). Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта у детей с аллергической патологией не только обусловлено недостаточным гигиеническим уходом, но и связано со снижением скорости слюноотделения, изменением параметров ротовой жидкости и нарушением защитных свойств слюны, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов в полости рта. У детей 12 лет и 15-летних подростков, страдающих аллергической патологией, наряду с обильными отложениями зубного налета при осмотре уже обнаруживается зубной камень (рис. 6, 7). На фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта у подавляющего большинства детей и подростков с аллергической патологией отмечаются воспалительные заболевания тканей пародонта. В основном встречаются различные формы гингивита: катаральный, гипертрофический, язвеннонекротический, причем чаще выявляются генерализованные формы, реже — локальные изменения тканей пародонта. С возрастом интенсивность и распространенность воспалительной реакции в тканях пародонта нарастают. У 15-летних подростков с аллергической патологией в 4–5,6 % случаев встречается пародонтит, когда в 0,1 ± 0,1 секстанта пародонта наряду с кровоточивостью и зубным камнем обнаруживаются пародонтальные карманы (рис. 8). Особенно выраженные изменения тканей пародонта отмечаются у детей, страдающих сочетанной аллергической патологией и тяжелой формой бронхиальной астмы, у которых базисная терапия включает длительный прием кортикостероидов. Очевидно, что прогрессирование патологического процесса в тканях пародонта у детей и подростков с аллергической патологией происходит не только из-за ухудшения гигиены полости рта, но и вследствие снижения общей иммунорезистентности организма и недостаточной выработки факторов местной неспецифической защиты (секреторного IgA, лизоцима). Существенное значение в патогенезе воспалительных 3,00

0,50 сочетанная патология

здоровые

Рис. 1. Интенсивность кариеса зубов у 3- и 6-летних детей.

7,00

Индекс КПУ

6,00

4,39 0,07

4,25

2,25

1,54

5,00 4,00 3,00

К (кариес)

0,04

П (пломба)

У (удаленные)

5,08 0,12

0,00

0,59

0,58

0,48

0,64

бронхиальная астма

атопический дерматит

сочетанная патология

0,11

0,73 0,09

0,28 0,04 0,24 здоровые

Рис. 2. Интенсивность кариеса постоянных зубов у 6-летних детей. Индекс КПУ

7,00 5,00

2,12

2,48 0,04 1,12

2,07

2,67

2,84

1,32

бронхиальная астма

атопический дерматит

сочетанная патология

здоровые

Рис. 3. Интенсивность кариеса зубов у детей 12 лет. № 6 июнь’09

0,00

0,64 0,08

6,92 0,20

6,75 0,15

К (кариес) П (пломба) У (удаленные)

6,89 0,28

6,00

2,00 1,00

У (удаленные)

1,50

1,00 атопический дерматит

П (пломба)

2,00

1,00

бронхиальная астма

К (кариес)

2,50

2,00

0,00

Индекс КПУ

4,00

3,04

3,10

3,83

5,24 0,12 2,60

3,68

3,50

2,78

2,52

бронхиальная астма

атопический дерматит

сочетанная патология

здоровые

3,00 2,00 1,00 0,00

Рис. 4. Интенсивность кариеса у подростков 15 лет. Äåíòàë Þã

31

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

4,0 3,0

Индекс гигиены Федорова — Володкиной

3,5 2,4

3,8

3-летние

2,7

3,0 1,7

атопический дерматит

сочетанная патология

здоровые

Рис. 5. Состояние гигиены полости рта у детей 3 и 6 лет.

3,0

Индекс гигиены OHI-S

зубной налет

0,0

2,24

бронхиальная астма

2,0

0,0

2,94 0,45

0,56

2,49

2,82

2,77 0,35

2,04 0,10

2,16

2,42

1,94

атопический дерматит

сочетанная патология

здоровые

зубной камень 2,9

2,22 0,15

2,56

зубной камень

Рис. 6. Состояние гигиены полости рта у детей 12 лет.

3,38 2,94 0,38

2,0 1,0

2,35 0,19

1,0

бронхиальная астма

зубной налет

2,50 0,26

2,2

2,2

1,0

4,0

Индекс гигиены OHI-S

6-летние

3,2

2,0

0,0

4,0

2,07

2,1

0,1

2,8

0,9

бронхиальная астма

2,4

0,1

3,5

0,7

атопический дерматит

1,4

0,1

1,1

сочетанная патология

3,4

0,5

2,1

здоровые

Количество секстантов пародонта: бронхиальная астма

атопический дерматит

сочетанная патология

здоровые

интактные

кровоточивость

зубной камень

пародонтальный карман

Рис. 7. Состояние гигиены полости рта у 15-летних подростков.

Рис. 8. Интенсивность поражения тканей пародонта (по индексу СPI) у 15-летних подростков.

заболеваний пародонта имеют гипоксические состояния и нарушение процессов микроциркуляции в тканях пародонта и слизистой оболочки рта. Местный иммунодефицит на фоне сухости слизистой оболочки рта и трещин красной каймы губ способствует присоединению бактериальной, вирусной или грибковой инфекции, что приводит к усилению тяжести клинических проявлений. По нашим данным, до 54 % больных с аллергической патологией страдали кандидозом слизистой оболочки рта, в то время как у здоровых детей и подростков распространенность этого поражения не превышала 4 %. Рост дрожжеподобных грибков рода Candida в полости рта и глотке у больных с аллергической патологией не только объясняется снижением иммунореактивности вследствие основного заболевания, но и обусловлен побочным действием ингаляционных кортикостероидов за счет подавления ими защитных функций макрофагов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки рта. Это подтверждается тем, что наиболее часто кандидоз слизистой оболочки рта выявлялся у детей и подростков, получающих гормональные препараты в виде ингаляций. Ингаляционные кортикостероиды на сегодняшний день занимают ведущее место в лечении и профилактике обострений бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения. Имеются данные, что при применении ингаляционных кортикостероидов без использования специальных средств доставки только 10–20 % препарата достигают дыхательных путей, в то время как 80–90 % задерживаются в полости рта, оказывая неблагоприятное действие на тканевые структуры. После проглатывания и всасывания в желудочно-кишечном тракте кортикостероиды поступают в кровь. Несмотря на низкую биодоступность ингаляционных гормональных средств, при использовании высоких доз и длительном применении они могут вызывать системные нарушения (В. А. Ревякина с соавт., 1999; И. И. Балаболкин, 2003). В частности, доказано, что длительный прием кортикостероидов вызывает нарушения минерального обмена в организме, способствуя развитию кариеса зубов (С. Б. Жерлицына, 2005).

Учитывая высокую степень предрасположенности к развитию стоматологических заболеваний, дети и подростки с аллергической патологией должны находиться на диспансерном учете у стоматолога. С целью профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков с бронхиальной астмой нами была разработана специальная программа, которая может применяться как в период амбулаторного и стационарного лечения больных, так и на этапах реабилитации в условиях санатория. Программа включает образовательный компонент для пациентов и их родителей, а также комплекс профилактических мероприятий: контролируемую чистку зубов с применением фторидсодержащих зубных паст, профессиональную гигиену полости рта, покрытие зубов фторидсодержащим лаком «Бифлюорид 12» (Bifluorid 12, VOCO, Германия), пломбирование временных зубов с использованием стеклоиономерных цементов, герметизацию фиссур постоянных моляров с помощью герметика «Фиссурит F» (Fissurit F, VOCO, Германия). Целью стоматологического просвещения родителей является формирование у них мотивации поддержания гигиены полости рта у детей и достижение максимальной активности родителей в проведении профилактических мероприятий. На первом этапе обучения для родителей организуется цикл лекций, включающий: • информацию о целях программы и необходимости ее проведения; • сведения о факторах риска возникновения стоматологических заболеваний, различных методах их предупреждения; • сведения о влиянии некоторых продуктов питания, в частности сладостей, на развитие кариозного процесса и советы по рациональному питанию детей; • данные о современных средствах и методах профилактики стоматологических заболеваний, советы по их применению. После этого родителей приглашают на прием к стоматологу для проведения осмотра ребенка и определения индивидуального плана лечебно-профилактических мероприятий.

32

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Индекс КПУ 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

К (кариес)

П (пломба)

профилактическая группа

У (удаленные)

Индекс OHI-S

контрольная группа

12–14 лет

15–17 лет

профилактическая группа

контрольная группа

6

1,35

4

0,97 0,73

0,68 0,09

0,76

0,62

0,57

0,29

0,11

0,57

0,59

0,24

0,19

0,51

0,68

0,78

исходный уровень

через 12 мес.

через 24 мес.

исходный уровень

через 12 мес.

через 24 мес.

Рис. 9. Динамика интенсивности кариеса зубов у детей 6–8 лет в профилактической и контрольной группах. Профилактическая группа 2,9 2,1

0,1

0,9

3,5

2,5

5,3

через 12 мес.

0,7

через 24 мес.

Контрольная группа 2,9 2,2

0,1

0,8

в начале исследования

интактные

3,3

3,0

1,6

0,2

через 12 мес.

0,9

1,4

0,2

1,4

через 24 мес.

Количество секстантов пародонта: кровоточивость зубной камень пародонтальный карман

Рис. 11. Динамика состояния тканей пародонта у детей 12–14 лет. При посещении стоматологического кабинета родителям показывают типичные места скопления налета и методику чистки этих поверхностей зубной щеткой на специальных демонстрационных моделях и непосредственно на зубах ребенка. При наличии во рту ребенка прорезывающихся постоянных моляров родителям дают подробные дополнительные рекомендации по особенностям их чистки, так как в период прорезывания жевательная поверхность этих зубов находится вне окклюзии и подвержена высокому риску возникновения кариозных поражений. Родителям предоставляют возможность самостоятельного поиска очагов активного кариеса. При выявлении очагов деминерализации родители предупреждаются о негативных последствиях прогрессирования кариеса и о факторах, отягощающих этот процесс (налет, сахар). Если ребенок принимает кислото- и сахаросодержащие препараты, а также ингаляционные кортикостероиды, для снижения потенциального риска развития побочных эффектов рекомендуется полоскать ротоглотку после приема лекарственных средств, а также использовать специальные средства доставки ингаляционных кортикостероидов (спейсер, небулайзер). Во второе посещение вновь проводят индивидуальную беседу с родителями, оценивают степень их заинтересованности в программе и степень усвоения полученной ранее информации. С детьми проводятся как групповые, так и индивидуальные занятия по гигиене полости рта с учетом возрастных особенностей. Гигиеническое воспитание детей основано на обучении методике чистки зубов и привитии навыков самостоятельной чистки зубов в домашних условиях. Предпочтение следует отдавать индивидуальным занятиям, уделяя особое внимание обучению методике чистки зубов на демонстрационной модели и непосредственно в полости рта. При каждом посещении стоматологического кабинета проводится чистка зубов, которая контролируется врачом и включает: 1. Предварительное окрашивание мест локализации налета на поверхностях зубов раствором фуксина с целью выявления налета и демонстрации его ребенку. № 6 июнь’09

3 2

0,49

в начале исследования

5

1 0

2,6

3,1

2,5 1,1

исходный уровень

3,0

3,1

3,4

1,1

через 24 мес.

исходный уровень

через 24 мес.

Рис. 10. Динамика гигиенического состояния полости рта у детей 12-14 лет и подростков 15–17 лет.

2. Обучение правильной технике чистки зубов. Во время второго посещения ребенок самостоятельно чистит зубы перед зеркалом в стоматологическом кабинете, демонстрируя приобретенные навыки. Врач оценивает качество приобретенных навыков и при необходимости проводит их коррекцию. При отсутствии флюороза детям и подросткам с бронхиальной астмой рекомендуют чистку зубов с использованием фторидсодержащих паст 2 раза в день. Дети дошкольного возраста, в соответствии с данной программой, должны чистить зубы самостоятельно один раз в день (утром), что способствует формированию навыка самостоятельного ухода за полостью рта. Второй же раз в день (вечером) зубы ребенку чистят родители или медицинский персонал, с особо тщательным удалением налета с труднодоступных поверхностей. Вышеуказанная программа профилактики была апробирована нами в клинике детских болезней ММА им. И. М. Сеченова. В программе участвовали 137 детей и подростков с аллергическими заболеваниями в возрасте от 3 до 15 лет. Эффективность профилактических мероприятий оценивали в течение 2 лет по показателям прироста кариеса зубов, состоянию гигиены полости рта и тканей пародонта. Для сравнительного анализа была сформирована контрольная группа, в которую вошли 130 детей и подростков с аллергической патологией, которым профилактические мероприятия целенаправленно не проводились. Оценка эффективности программы профилактики показала, что участие детей в указанной программе способствовало снижению прироста интенсивности кариеса зубов. Так, через 2 года после внедрения программы у детей 3 лет индекс КПУ в профилактической группе не претерпел достоверных изменений, в то время как в контрольной группе отмечалось значительное его увеличение (р < 0,05). Прирост интенсивности кариеса в профилактической группе составил 0,18, в то время как в контрольной группе этот показатель был почти в 5 раз выше — 0,88. При проведении профилактических мероприятий у детей начиная с 6-летнего возраста прирост интенсивности кариеса временных зубов за 2 года был в 3,5 раза ниже, чем в соответствующей контрольной группе. Изучение состояния постоянных зубов в динамике показало, что у детей и подростков профилактической группы заболеваемость кариесом практически стабилизировалась на первоначальном уровне, в то время как в контрольной группе в течение двух лет наблюдения отмечался статистически значимый прирост средних значений индекса КПУ. Особенно эффективной профилактика кариеса постоянных зубов оказалась в группах детей, которые принимали участие в программе с 6-летнего возраста. В этих группах редукция прироста кариеса достигала 89 % по сравнению с соответствующей контрольной группой. В тех случаях, когда программа проводилась с 12 и 15 лет, редукция прироста кариеса зубов составила 84,5 % и 87,4 % (рис. 9). Äåíòàë Þã

33

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

В программу профилактики был включен комплекс мероприятий (побуждение всех участников программы к полноценному гигиеническому уходу за полостью рта, обучение чистке зубов, при необходимости — профессиональная гигиена), направленный на улучшение гигиенического состояния полости рта детей и подростков. Детям и подросткам с бронхиальной астмой для снижения потенциального риска развития побочных эффектов рекомендовали полоскать ротоглотку после каждой ингаляции, а также использовать специальные средства доставки лекарственных препаратов (спейсер, небулайзер). Результаты нашего исследования свидетельствовали об эффективности гигиенического обучения, проводившегося в условиях стационара. Обследование детей в отдаленные сроки (через 12 и 24 месяца) выявило высокую стабильность и эффективность гигиенических навыков, практически все дети и родители регулярно выполняли необходимые рекомендации. Это можно объяснить тем, что вся жизнь детей с тяжелой аллергической патологией, а также их родителей подчинена строгому режиму, связанному с лечением основного заболевания. Пациенты с аллергической патологией находятся на диспансерном учете и получают стационарное лечение в среднем один раз в 6 месяцев. И дети, и их родители при гигиеническом обучении в стационаре воспринимают уход за полостью рта как необходимый компонент лечения, что оказывает дисциплинирующее действие. За период исследования в профилактической группе детей с аллергической патологией значение индекса Федорова — Володкиной снизилось в 2,1 раза, если программа начиналась в 3 года, и в 2,4 раза — при проведении профилактических мероприятий с 6 лет. В улучшении гигиенического состояния полости рта детей дошкольного возраста огромную роль сыграло стоматологическое просвещение родителей, способствовавшее формированию устойчивых гигиенических навыков у детей. Если программа профилактики начиналась в старшем возрасте, у детей и подростков вследствие недостаточной гигиены полости рта уже имелись твердые зубные отложения, поэтому наряду с гигиеническим воспитанием требовалось применение профессиональной гигиены. Проведение профилактических мероприятий на протяжении двух лет позволило снизить значение индекса OHI-S у 12-летних детей в 2,4 раза, а у 15-летних подростков — почти в 3 раза (рис. 10). Более высокий гигиенический эффект у подростков по сравнению с младшими школьниками, очевидно, связан с тем, что для подростков характерен более высокий уровень самосознания, они более ответственно относятся к сохранению своего здоровья. Доказано, что выполнение правил гигиены полости рта способствует созданию оптимальных условий для поддержания нормального состояния маргинального пародонта, уменьшению патогенного действия микробного фактора, а также профилактике воспалительных заболеваний пародонта. Систематическая гигиена полости рта, регулярное удаление мягких зубных отложений оказывают благоприятное действие на слизистую десны, а массаж, происходящий во время чистки зубов, улучшает кровообращение в тканях пародонта и активизирует обменные процессы, что крайне важно для больных с аллергической патологией. Фторидсодержащие препараты, которые применялись нами в виде аппликаций лака, а также входили в состав зубных паст и стеклоиономерных цементов, помимо противокариозного действия, обладают антибактериальным эффектом и подавляют рост зубного налета. В результате проведения профилактических мероприятий у детей и подростков, страдающих аллергической патологией, на фоне улучшения гигиенического состояния полости рта произошло заметное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта. В течение двух лет количество здоровых секстантов увеличилось в среднем в 1,5 раза, если программу 34

Äåíòàë Þã

начинали в 6-летнем возрасте, в 1,8 раза — в 12-летнем и в 2,5 раза — в 15-летнем возрасте (рис. 11). В контрольной группе, независимо от возраста пациентов, в течение всего периода исследований отмечалась тенденция к ухудшению состояния тканей пародонта. Таким образом, результаты исследования показали эффективность программы профилактических мероприятий и целесообразность ее внедрения среди детей и подростков с аллергической патологией. С целью предупреждения кариеса зубов и заболеваний пародонта у детей с аллергической патологией профилактические мероприятия следует проводить с 3-летнего возраста. В комплекс профилактических мероприятий рекомендуется включать стоматологическое просвещение родителей, гигиеническое воспитание детей, контролируемую чистку зубов с применением фторидсодержащих зубных паст, профессиональную гигиену полости рта. При отсутствии признаков флюороза целесообразно проведение следующих профилактических мероприятий: покрытие зубов фторидсодержащими препаратами (лаком или гелем) с кратностью два раза в год, пломбирование временных зубов с использованием стеклоиономерных цементов, герметизация фиссур постоянных моляров фторидсодержащими герметиками. Для снижения вероятности нежелательных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов рекомендуется использование специальных средств доставки лекарственных препаратов (спейсеров, небулайзеров), полоскание рта и глотки после ингаляции, применение гормональных препаратов в минимальной эффективной дозе. С целью повышения эффективности профилактики стоматологических заболеваний необходима преемственность в работе врачей-педиатров, аллергологов и стоматологов по гигиеническому воспитанию детей и родителей, обучению пользованию ингаляторами и полосканию полости рта после их использования. Учитывая, что дети с аллергической патологией получают стационарное лечение в среднем один раз в 6 месяцев, профилактические мероприятия целесообразно проводить в период госпитализации больных, поскольку в этом случае и дети, и их родители воспринимают гигиеническое обучение уходу за полостью рта и другие лечебные процедуры как необходимый компонент лечения, что имеет дисциплинирующий эффект. Поскольку разработанная нами программа профилактики не требует специального оснащения и значительных материальнотехнических затрат, она может проводиться силами медицинского персонала детских санаториев на этапах санаторно-курортного лечения детей и подростков с аллергической патологией, когда происходит ремиссия основного заболевания и улучшается эмоциональное состояние больных. Образовательный компонент программы профилактики для пациентов и их родителей, целью которого являются гигиеническое воспитание детей, стоматологическое просвещение родителей, формирование у них мотивации поддержания гигиены полости рта у детей, необходимо включать в программу астмашкол, клубов для подростков с аллергической патологией. В настоящее время разработанная нами программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией уже внедрена в клиническую практику детских лечебно-профилактических учреждений различных регионов России и с успехом применяется в клинике детских болезней ММА им. И. М. Сеченова, в московских детских стоматологических поликлиниках № 47, 54 и 63, а также в стоматологических поликлиниках Санкт-Петербурга, Волгограда, Саратова, Липецка и Барнаула. Список литературы находится в редакции. № 6 июнь’09

KOMET

Дата проведения: 1–2 июля, 3–4 июля Место проведения: Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ýíäîãåííàÿ ïðîôèëàêòèêà êàðèåñà çóáîâ В. В. Волобуев

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ Принято выделять три вида профилактики: • первичная профилактика (предупреждение, стабилизация и обратное развитие заболеваний); • вторичная профилактика (лечение заболеваний и профилактика осложнений); • третичная профилактика (восстановление утраченной функции). Наиболее важна первичная профилактика. В ее структуре определены два основных направления: экзогенное и эндогенное. Профилактика кариеса зубов и заболеваний полости рта основана на тех же принципах. Анализ результатов исследований, опубликованных в различные годы, свидетельствует о том, что распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей остаются достаточно высокими [1, 5, 8]. Кариесогенная ситуация усугубляется наличием у ребенка зубочелюстно-лицевой патологии. Пониженная самоочищаемость и скопление пищевых остатков между зубами приводят к нарушению гомеостаза в полости рта и формируют оптимальные условия для микробной колонизации и размножения кислотообразующей микрофлоры, что особенно неблагоприятно для детей и подростков. Не созревшая эмаль еще не обладает достаточной кислотоустойчивостью и больше подвержена действию кариесогенных факторов, в первую очередь кислотной деминерализации. Восстановление физиологического равновесия процессов де- и реминерализации эмали зубов — одно из главных направлений профилактической стоматологии, в котором велика роль мероприятий, проводимых как на стоматологическом приеме, так и в домашних условиях. Экзогенная профилактика проводится преимущественно в условиях стоматологической клиники с применением различных методик фторирования эмали, реминерализующей терапии, герметизации фиссур зубов. Кроме того, адекватная гигиена полости рта (как индивидуальная, так и профессиональная) играет немаловажную роль в поддержании гомеостаза полости рта и снижении кариесогенной ситуации. Особое внимание необходимо уделить эндогенной профилактике кариеса зубов. В процессах физиологической минерализации твердых тканей зуба и 36

Äåíòàë Þã

А. В. Давиденко

ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

нормальном функционировании ткани пульпы принимает участие множество макро- и микроэлементов, поступающих в растущий детский организм с пищей: • кальций (участвует в формировании костной ткани и минерализации твердых тканей зуба); • фтор (повышает структурную резистентность эмали, подавляет кислотопродуцирующие свойства микрофлоры полости рта); • фосфор (входит в буферные системы организма, в структуру твердых тканей зуба); • магний (способствует усвоению кальция и фосфора в ЖКТ, активизирует щелочную фосфатазу, является фактором роста и активизирует действие витаминов группы В); • молибден (участвует в формировании твердых тканей зуба, ускоряет процессы клеточного роста); • ванадий (участвует в формировании твердых тканей зуба); • цинк (стимулирует рост и развитие клеток, участвует в работе ферментов); • марганец (участвует в усвоении жиров и углеводов); • селен (укрепляет иммунную систему, является антиоксидантом); • медь (способствует образованию коллагена, входит в состав ферментов, укрепляет иммунную систему); • кобальт (входит в состав витамина В12 ). Отдельное место занимают витамины. Развитие стоматологической патологии может быть связано с проявлением дефицита целого ряда витаминов, которые влияют на усвоение питательных веществ, способствуют нормальному росту клеток и развитию организма, участвуют в обмене веществ, стимулируют химические реакции, протекающие в организме, выступая в роли ферментов и коферментов. Значение витаминов трудно переоценить. Их влияние на углеводный, жировой и белковый обмен, способность стимулировать остеогенез, участие в синтезе нуклеиновых кислот и в обмене фосфора, кальция необходимо использовать для профилактики кариеса зубов, особенно в детском возрасте [4, 6]. Имеются клинические данные о том, что применение витаминов В1 и В6 снижает прирост интенсивности кариеса в среднем на 25–30 % [5].

Основными методами эндогенной профилактики являются фторирование воды, молока, соли, употребление таблеток, содержащих фтор или кальций-фосфорный комплекс, прием витаминно-минеральных препаратов. Указанные выше препараты можно разделить на лекарственные средства (поливитамины с минералами и без них, таблетки, содержащие фтор), биологически активные добавки (БАД) и гомеопатические препараты. Введение минералов в состав поливитаминных комплексов требует особо тщательного соблюдения инструкции, учета противопоказаний и четкого соблюдения дозирования. Зная влияние на обменные процессы различных витаминов и особенности действия при их сочетанном применении, врач может подобрать рациональный витаминноми не ральный комплекс для каждого пациента и повысить эффективность лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний. Ниже представлены основные лекарственные препараты (витаминноминеральные комплексы), рекомендуемые для терапии и профилактики у детей [2, 3].

• «Вигантол» (флакон-капельница, содержащий 10 мл масляного раствора, 1 капля содержит 500 МЕ витамина D3); • «Мульти-табс Бэби» (1 мл раствора для приема внутрь в виде капель, содержит витамины: А — 300 мкг, D — 10 мкг, С — 35 мкг); • «Кальцинова» (1 жевательная таблетка содержит кальций — 100 мг, фосфор — 77 мг, витамины A, D по 100 МЕ, витамины В6, С); • «Мульти-табс Малыш» ( 1 жевательная таблетка содержит комплекс витаминов A, D по 400 МЕ, витамины Е, В1, В2, В6, В12, РР, С, пантотеновую и фолиевую кислоты, микроэлементы: Fe, Zn, Cu, Mn, Cr, Se, I); • «Сана-Сол» — детский поливитаминный сироп для детей от 1 года (сироп 250 мл во флаконе, 10 мл сиропа содержат витамины A (500 мкг), D (7,5 мкг), Е (6 мг), В1 (0,9 мг), В2 (1 мг), В3 (1,2 мг), В5 (4 мг), В6 (1,2 мг), С (45 мг), фолиевую кислоту (2,5 мг); • «Джунгли с минералами» (1 жевательная таблетка в форме фигурки животного содержит витамины А, D2 по 400 МЕ, витамины Е, С, В1, В2, В5, В 6, РР, № 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

биотин и микроэлементы: Са — 100 мг, Р — 100 мг, Fe, I, Mg, Zn, Cи); • «Мульти-табс Юниор» (1 жевательная таблетка содержит комплекс витаминов А, D по 200 МЕ, витамины Е, С, РР, В1, В2, В6, В12, пантотеновую и фолиевую кислоты, микроэлементы: Fe, I, Mn, Zn, Cu, Cr, Se); • «Юникап-Ю» (1 жевательная таблетка содержит комплекс витаминов А, D3 по 400 МЕ, витамины Е, С, РР, В1, В2, В6, В12, фолиевую кислоту); • «Бон-си» (растительный кальций); • «Бионет» (100 г продукта содержат: сухое вещество, пищевую клетчатку, белок, жир, углеводы, активированный уголь, кальций, железо, аскорбиновую кислоту, витамины В1, В2, ВЗ, В6; микроэлементы: Сu, Мn, Сr, Sе); • «Витрум» (1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит витамины D (400 МЕ), А, Е, С, В1, В2, В5, В6, В12, РР, фолиевую кислоту, биотин и минералы: Ca (162 мг), Р (125 мг), Fe, Mg, Zn, Cu, I, Mn, К, Cr, Cl, Se, Mo, Ni, Sn, Si, V); • «Витрум Кальциум» (1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит кальция карбонат 1570 мг и витамин D3 — 200 МЕ); • «Центрум» (1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит витамины D — 400 МЕ,

№ 6 июнь’09

А, Е, С, РР, В1, В2, В5, В6, В12, К1, бета-каротин, фолиевую кислоту, микроэлементы: CaH2PO 4 (162 мг Са, 125 мг Р), Mg, Fe, I, Mn, Zn, Cu, Cr, Se, К, V, Mo, Sn, Ni, Si); • «Кальцид + Магний» (1 таблетка содержит витамины D3, А, Е, С, РР, В1, В2, В5, В6, В9, В12, Н, минералы: Ca, Mg ); • «Алфавит» (1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит витамины D3 — 100 МЕ, А, Е, С, РР, В1, В2, В5 , В 6 , В12, Н, К1, фолиевую кислоту, микроэлементы: Cа (100 мг), Mg, Fe, I, Mn, Zn, Cu, Cr, Se, Mo). Для профилактики кариеса постоянных зубов детям старше 6 лет рекомендовано использование соединений фтора. Показанием к применению этих лечебных препаратов могут служить как профилактический прием, так и декомпенсированная форма кариозного процесса в полости рта. Назначаются они только врачом-стоматологом согласно возрастной дозировке. Наибольшее распространение среди препаратов фтора получил натрия фторид. БАД — продукты для поддержания и улучшения здоровья, но не лекарства. Они действуют медленнее и менее специфично, зато менее опасны своими потенциально побочными эффектами. Среди БАД широкое применение в

детской практике нашли следующие препараты: • кальций-актив (1 таблетка содержит 50 мг кальция и 50 МЕ витамина D3); • кальцимилк (кальция гидроксиапатит, витамины С, D3, магния оксид, молоко сухое, лактоза, лимонная кислота); • кальцимакс (кальция гидроксиапатит, магния оксид, хондроитинсульфат, витамины С, D3, кремния оксид, цинка оксид, марганца сульфат, бор (глицерат), хрома пиколинат). В детской стоматологии возможно использование следующих гомеопатических препаратов: • кальцинорм (Силицея, Calcium carbonicum, Calcium phosphoricum, Calcium fluoratum); • кальциум композитум-ГФ (Calcium car bo nicum Hahnemanni C 6 , Calcium phos pho ricum C 6 , Calcium fluoratum C6 — поровну 1 г, сахарная крупка (драже) 100 г). Таким образом, системный прием поливи та минно-минеральных препаратов является неотъемлемой частью комплексной профилактики основных стоматологических заболеваний у детей. Список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

37

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ðàííåé ïîòåðå âðåìåííûõ è ïîñòîÿííûõ çóáîâ А. Ф. Верапатвелян

А. В. Топольян

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

врач-ортодонт Диспансерного центра по лечению детей с ВПЛ

При клиническом обследовании дошкольников, обратившихся за стоматологической помощью в отделение детского возраста стоматологической поликлиники КГМУ, выявлены вторичные деформации зубочелюстной области у 18,6 % пациентов. Причиной деформаций явились дефекты зубных рядов в результате разрушения временных зубов осложненным кариесом (9,1 %), врожденной адентии (2,7 %) и раннего удаления временных зубов (6,8 %). В сменном прикусе у 14 % детей первые постоянные моляры были поражены кариесом, а у 6 % — удалены. Раннее удаление временных и постоянных зубов не только приводит к снижению жевательной эффективности, но и вызывает морфологическую перестройку зубочелюстной системы за счет мезиальной миграции зубов и зачатков. Это приводит к деформации зубных рядов и формированию аномалий окклюзии, причиной которых служит отсутствие места в зубном ряду для прорезывающихся постоянных зубов. Они смещаются в сторону дефекта. Зуб становится препятствием на пути прорезывания следующего, и таким образом формируется ретенция зубов,

не позволяющая постоянным зубам прорезываться по нормальной схеме. Потеря временных зубов считается преждевременной, если это происходит раньше, чем за один год до их физиологической смены. За один год до своего прорезывания зачаток постоянного зуба выдвигается на уровень, соответствующий двум третям длины корней соседних зубов, исключая, тем самым, возможность формирования вторичной зубочелюстной деформации при отсутствии одноименного временного зуба [1]. Морфологическая перестройка при раннем удалении временных и постоянных зубов вызвана различным направлением центробежных и центростремительных функциональных напряжений в челюстных костях. На нижней челюсти функциональные напряжения имеют горизонтальную направленность, что способствует наклону зубов в сторону дефекта. В центральном участке встречный поток силовых напряжений приводит к зубоальвеолярному удлинению на нижней челюсти, так как нет противодействия со стороны отсутствующих резцов верхней челюсти. В области верхнего зубного ряда функциональные силовые напряжения

имеют вертикальную направленность и называются в литературе вертикальными контрфорсами [2, 3]. Подобная направленность вызывает корпусное перемещение зубов и в случае потери зубов на нижней челюсти формирует зубоальвеолярное удлинение. Уже через 2 месяца после преждевременного удаления зубов начинает формироваться вторичная деформация, если не было произведено профилактическое протезирование [5]. Сохранение места для прорезывания постоянных зубов не всегда достаточно и поэтому не является адекватным методом лечения.

Рис. 1. Результат лечения временного зуба с применением стандартной металлической коронки.

Рис. 2. Фиксированная межзубная распорка.

Рис. 3. Временные моляры и клыки покрыты тонкостенными коронками с ретенционными пунктами, на которых фиксируется частичный съемный протез.

38

Äåíòàë Þã

Для профилактики зубочелюстных деформаций при раннем разрушении или удалении временных и постоянных зубов в клинике детской стоматологии проводится протетическое лечение. Его основная цель — предупреждение развития вторичных зубочелюстных деформаций, а задачи сводятся к следующему: 1. Восстановление анатомической формы временных и постоянных зубов.

2. Замещение дефекта зубного ряда.

3. Устранение сформированной вторичной зубочелюстной деформации.

№ 6 июнь’09

ПРОФИЛАКТИКА В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 4. Лингвальная дуга.

Рис. 5. Эластопозиционер с дополнительной петлей из ортодонтической проволоки в области удаленного зуба.

Зубное протезирование применяется для восстановления анатомической формы временных и постоянных зубов, разрушенных кариесом, при несовершенном амелогенезе, гипоплазии эмали, повышенной стираемости, а также при нарушениях, обусловленных травмой и отколом части коронки или всей коронки зуба. Для восстановления анатомической формы коронки временного зуба после его лечения можно использовать стандартные тонкостенные металлические коронки (рис. 1) [4].

Предупреждению развития вторичных зубочелюстных деформаций способствуют: • Фиксатор с дистальным шипом — устанавливается при потере временного второго моляра перед прорезыванием постоянного первого моляра, во время или вскоре после удаления временного моляра.

• Лингвальная дуга для удержания места — рекомендуется для сохранения пространства в случае отсутствия нескольких временных зубов боковой группы и при прорезывании постоянных резцов (рис. 4).

• Эластопозиционер с дополнительной петлей из ортодонтической проволоки сечением 0,8 в области удаленного зуба для предотвращения смещения зубов в сторону дефекта (рис. 5). Для устранения сформированной вторичной зубочелюстной деформации наряду со съемными ортодонтическими пластинками (рис. 6), включающими элементы протеза, используем стандартные бамперы Корна (рис. 7). Они представляют собой дугу из ор то дон тичес кой проволоки диаметром 1 мм с вертикальными изгибами до 5 мм в области фронтальных зубов. Для фиксации в полости рта на первые моляры изготавливают или подбирают стандартные ортодонтические кольца со щечными трубками. Дополнительно на концах бампера изгибают стопоры перед щечной трубкой, так чтобы он отстоял от альвеолярного отростка на 2–3 мм и был ориентирован в сторону переходной складки. Активируют проволочные концы бампера 1 раз в месяц на расширение и ротацию моляров [7, 8]. За счет передающегося давления круговой мышцы рта с бампера на опорные моляры не только сохраняется место для постоянных зубов, но и происходит дистализация моляров. Перечисленные устройства подбираются для пациента индивидуально, в зависимости от условий в полости рта, возможностей ортодонта и зубо-

Для замещения дефекта зубного ряда используются: • Кольцо с П-образно изогнутой петлей, опирающейся на зубы, ограничивающие дефект. Это несъемное устройство удерживает место для постоянного зуба в боковом сегменте.

• Фиксированная межзубная распорка (рис. 2).

• Частичный съемный протез — особенно эффективен для сохранения места, когда в каждом боковом сегменте произошла потеря более чем одного зуба, а постоянные резцы еще не прорезались. С целью коррекции размера зубных дуг в период роста челюстных костей в конструкцию вводятся ортодонтические винты, что позволяет пользоваться одним протезом в течение года. Активацию винта проводим 1–2 раза в месяц. Для лучшей фиксации протеза временные моляры или клыки покрываются тонкостенными коронками с ретенционными пунктами, которые предохраняют зубы от разрушения (рис. 3). У пациентов с полным разрушением коронок временных зубов протезирование проводим после санации корней, не прибегая к их удалению. Мостовидные протезы относятся к лечебно-профилактическим конструкциям [6]. Они предупреждают развитие деформации и восстанавливают функцию жевания, а также нормализуют звукопроизношение. № 6 июнь’09

Рис. 6. Съемная пластинка с элементами протеза.

Рис. 7. Стандартный бампер Корна. технической лаборатории. Каждое из них имеет свои преимущества и недостатки. Внедрение их в повседневную практику позволяет учесть закономерности роста челюстных костей, снизить или устранить риск формирования зубочелюстной деформации у детей с дефектами зубов и зубных рядов. ЛИТЕРАТУРА 1. Акимова М. Я. Клиника, профилактика и лечение аномалий и деформаций, вызванных ранним удалением молочных моляров: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Воронеж, 2000. — 26 с.

2. Вартанян В. С. Особенности восстановительного лечения детей с дефектами зубных рядов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Краснодар, 1996. — 21 с.

3. Водолацкий М. П., Христофорандо Ю. Д., Вартанян В. С., Водолацкий В. М. Особенности ортопедического лечения детей с дефектами зубных рядов. Методические рекомендации. — Ставрополь, 1995. — 22 с.

4. Даггал М. С., Керзон М. Е. Дж., Фейл С. А. и др. Лечение и реставрация молочных зубов. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 160 с.

5. Хорошилкина Ф. Я., Персин Л. С., ОкушкоКалашникова В. П. Ортодонтия. Книга 4. — М., 2005. — 454 с.

6. Проффит У. П. Современная ортодонтия. — М., 2008. — С. 329–333. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

39

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Êëèíèêî-öèòîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå èñïîëüçîâàíèÿ äèîäíîãî ëàçåðà â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà Н. М. Жегалина

С. С. Григорьев

Е. Н. Светлакова

Е. А. Ваневская

С. В. Сазонов

О. Ю. Береснева

д. к. м. н., доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «УГМА»

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА»

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО «УГМА»

Заболевания пародонта на сегодняшний день являются одними из самых распространенных в стоматологической практике и поражают пациентов всех возрастных групп. По данным ВОЗ, в возрасте 35–44 лет уровень заболеваемости достигает 65–98 %, 15–19 лет — 55–89 %. В последние годы прослеживается тенденция к увеличению распространенности заболеваний пародонта [2]. На данный момент мы имеем большой арсенал фармакологических средств, применяемых для лечения заболеваний пародонта. Эти препараты, помимо лечебного эффекта, оказывают негативное влияние на организм пациента, часто вызывая аллергические реакции, обострения заболеваний ЖКТ и другие проявления. В настоящее время перспективным направлением является использование немедикаментозных методов в диагностике, лечении и профилактике заболеваний пародонта. Современные ультразвуковые аппараты помогают быстро и надежно осуществлять профессиональную гигиену полости рта. Вектор-терапия позволяет при проведении профессиональной гигиены удалить грануляционную ткань в области клинических карманов, что дает возможность отложить хирургическое вмешательство или получить более качественную подготовку тканей перед лоскутными операциями. Применение импульсного тока (динамическая электронейростимуляция) обеспе чи ва ет противовоспалительный, обезболивающий эффекты, значительно сокращая назначение медикаментозных препаратов на консервативном, хирургическом этапах лечения [3, 4]. В связи с развитием и внедрением новейших технологий удается увеличить 40

Äåíòàë Þã

ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА»

Ю. В. Мандра

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА»

к. м. н., доцент кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО «УГМА»

сроки ремиссии, сократить количество посещений, но распространенность заболеваний пародонта и хронизация процесса остаются на сегодняшний день нерешенной проблемой, и поиск новых методов лечения — актуальная задача стоматологии [2, 4]. Использование лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта открывает новые перспективы. Современный лазер — это устройство, создающее сфокусированный когерентный пучок света заданной длины волны. В стоматологической практике — в хирургии, пародонтологии, эндодонтии — нашли свое применение полупроводниковые (диодные) лазеры. Терапевтический эффект достигается при поглощении энергии лазерного пучка тканями, вызывая такие явления, как деструкция, испарение, ампутация, коагуляция, фотодинамика и биостимуляция. Начало воздействия характеризуется разогревом тканей, денатурацией белка и обезвоживанием, затем происходит обугливание и испарение и сжигание патологических тканей. Поскольку лазер оказывает биостимулирующее действие, процессы заживления протекают быстрее, чем при использовании традиционных хирургических методов [1]. Цель настоящего исследования — клинико-цитологическое изучение эффективности применения диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ На базе стоматологической клиники УГМА нами было обследовано 67 пациентов. В анамнезе у данной группы

на основании анкетирования выявлены заболевания ЖКТ, аллергические реак ции на медикаментозные препараты. На основании стоматологического обследования были поставлены диагнозы: у 32 пациентов — хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 35 пациентов — хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. У пациентов с легким течением заболевания в период первичного обращения были жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов, периодические боль и неприятные ощущения в десне; у пародонтолога пациенты не наблюдались, профессиональную гигиену проводили только 15 % обследованных. В полости рта наблюдалось воспаление десневых сосочков, ретракция десны до 1,5 мм, нарушение зубодесневого прикрепления, клинические карманы до 3,5 мм; патологическая подвижность зубов отсутствовала. В пришеечной области и с апроксимальных поверхностей зубов определялся зубной налет. Над- и поддесневой зубной камень плотной консистенции светло-коричневого цвета локализовался в пришеечной области передних зубов нижней челюсти (УИГ в среднем равен 1,5 ± 0,24 балла, РМА — 34,2 ± 2,12 %, индекс кровоточивости PBI — 2,05 ± 0,34 балла). Цитоморфологическое исследование мазков содержимого пародонтального кармана до и после применения лазеротерапии проводилось на кафедре гистологии и эмбриологии Уральской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой — д. м. н., профессор С. В. Сазонов) окрашиванием по Романовскому — Гимзе. № 6 июнь’09

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

нейтрофил

нейтрофилы моноциты

базальные эпителиоциты

комитированные эпителиоциты

моноцит эпителиоциты ротовые чешуйки Рис. 1. Цитограмма клинического кармана у обследуемой группы пациентов (пациент А.).

Рис. 2. Цитограмма клинического кармана у обследованной группы пациентов (пациент К.).

вакуоль в эпителиоците

нормальные эпителиоциты Рис. 3. Цитограмма клинического кармана у обследованных пациентов (пациент В.).

эпителиоцит эритроциты

моноцит

формирующийся сосуд

нормальный эпителиоцит

фибробласт

Рис. 4. Цитограмма клинического кармана у обследуемой группы пациентов (пациент З.).

Рис. 5. Цитограмма клинического кармана сразу после лазеротерапии.

Рис. 6. Цитограмма клинического кармана через 3 суток после лазеротерапии.

При цитологическом исследовании в цитограммах пациентов отмечались высокая и умеренная клеточность, обильный лейкоцитарный инфильтрат с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов (гранулоцитов), в умеренном количестве встречались лимфоциты и моноциты (клетки иммунного ответа) (рис. 1, 2). Наблюдалось значительное число голоядерных элементов (клетки с разрушенной клеточной мембраной). Среди эпителиоцитов десны обнаружено значительное количество клеток с признаками цитопатологии: с вакуолизацией цитоплазмы (рис. 4) базофильными включениями, контаминированных микробной флорой (рис. 3). Расчет воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) на основании морфометрии цитограмм пациентов составил 14,5 %. Полученные результаты свидетельствуют об активном воспалительном процессе в пародонте у обследованных пациентов. Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести предъявляли жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов, некоторые отмечали кровоточивость при приеме твердой пищи, эстетический недостаток в виде расстояния между зубами. Обострения заболевания в осенне-весенний период у 20 % пациентов данной группы протекали с явлениями общей интоксикации, появлением единичных абсцессов. В полости рта наблюдались гиперемия папиллярной и маргинальной части десны, ретрак-

ция до 2–2,5 мм, глубина клинических карманов до 5 мм, подвижность зубов 1-й степени. На апроксимальных поверхностях зубов и в пришеечной области — зубной налет, над- и поддесневой зубной камень плотной консистенции светло-коричневого цвета (УИГ в среднем равен 2,3 ± 0,38 балла, РМА — 64,8 ± 4,37 %, индекс кровоточивости PBI — 3,02 ± 0,41 балла).

70 % пациентов наблюдались у пародонтолога, однако профессиональную гигиену и консервативное лечение проводили нерегулярно. На первом этапе лечения проводили обучение всех пациентов гигиене полости рта с индивидуальным подбором методов и средств гигиены. Полноценную профессиональную гигиену полости рта осуществляли с помощью ультразвуковых аппаратов с последующим покрытием зубов фторсодержащими препаратами. На втором этапе после медикаментозной обработки полости рта проводили удаление грануляционной ткани из клинических карманов с помощью диодного лазера Sirolaser в режиме гингивэктомии. Проведению лазеротерапии предшествовала аппликационная анестезия (по просьбе пациентов). В одно посещение обрабатывали участок в области 6–8-х зубов в режиме «Обработка пародонтальных карманов» — длина волны 970 нм, световод 320 мкм, мощность 2–2,5 Вт, частота 75– 100 Гц, — в импульсном режиме в течение 10–20 секунд на маргинальную десну вокруг каждого зуба. После процедуры

производили повторную медикаментозную обработку. Пациентам рекомендовали щадящую гигиену только в день проводимого лечения. Контрольный осмотр осуществляли на следующий день, через 3 дня, 1, 2, 3 месяца.

№ 6 июнь’09

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Во время лазеротерапии пациенты ощущали только незначительное покалывание в области воздействия, отмечали минимальное время, потраченное на лечение. После проведения данного микрохирургического вмешательства жалобы пациентов на боль, неприятные ощущения отсутствовали. На следующий день все пациенты в полном объеме осуществляли гигиену полости рта. При осмотре через 1 день гиперемия и отек обработанной десны значительно уменьшились, а на третьи сутки полностью отсутствовали; также не отмечалось кровоточивости при зондировании, десна плотно прилегала к тканям зуба. Индексная оценка состояния тканей пародонта достоверно улучшилась по сравнению с исходными данными (УИГ — 0,8 ± 0,21 балла, РМА — 12,15 ± 2,12 %, PBI — 0,64 ± 0,08 у пациентов с легкой степенью течения пародонтита и РМА — 25,28 ± 2,74 %, PBI — 0,78 ± 0,06 у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени). Для оценки результатов проведенного исследования было проведено сравнение гистологической картины Äåíòàë Þã

41

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

Òàáëèöà 1. Ïîêàçàòåëè èíäåêñíîé îöåíêè PMA (%) äî è ïîñëå ëàçåðîòåðàïèè Диагноз

Хронический генерализованный пародонтит легкий

Хронический генерализованный пародонтит средней степени

До лечения

34,2 ± 2,12

64,8 ± 4,37

После профессиональной гигиены

26,3 ± 1,92

56 ± 4,15

После лазеротерапии

12,15 ± 2,12

25,28 ± 2,74

содержимого клинического кармана. До обработки лазером в клиническом кармане находились моноциты, нейтрофилы, эпителиальные клетки и продукты деструкции клеток (рис. 1, 2, 3, 4). Во время воздействия лазера происходит разрушение стенок капилляров, поэтому сразу после обработки клинический карман заполнен эритроцитами (рис. 5). Через 3 дня после процедуры в клиническом кармане формируется грануляционная ткань. Происходит кооперация фибробластов и образование густой сети капилляров (рис. 6). Через 1, 3 месяца жалобы пациентов отсутствовали в 85 % случаев, 15 % предъявляли жалобы на периодически возникающее чувство распирания в области нескольких зубов. При осмотре полости рта у этих пациентов присутствовал этиологический фактор воспаления пародонта в виде ортопедических конструкций, требующих замены, нарушения краевого прилегания пломб. В остальных случаях десна бледно-розового цвета плотно прилегала к тканям зубов.

42

Äåíòàë Þã

У 75 % больных выявлено снижение температурной чувствительности и чувствительности на механические раздражители после лазеротерапии пародонта. При повторных осмотрах чувствительности шеек зубов у данной группы больных также не отмечалось. Динамика показателей индексной оценки воспалительных явлений в пародонте (индекс РМА) до и после лазеротерапии представлена в таблице 1.

Âûâîäû 1. Применение лазеротерапии высокоинтенсивным диодным лазером в комплексном лечении заболеваний пародонта целесообразно и эффективно, так как позволяет на этапе консервативного лечения добиться ремиссии за короткий промежуток времени, что доказывается индексной оценкой и результатами цитоморфологического исследования.

2. Простота, безболезненность метода, быстрое устранение видимых патологических изменений в области десны, уменьшение гиперэстезии зубов привлекают пациентов.

3. Лазеротерапия — эффективный метод лечения для пациентов с аллергологическим статусом, соматическими заболеваниями, которым противопоказаны радикальные хирургические вмешательства. ЛИТЕРАТУРА 1. Григорьян А. С. Экспериментальноморфологическое исследование эффекта действия излучения диодного лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм на слизистую оболочку рта / А. С. Григорьян, Л. А. Григорьянц, А. С. Каспаров // Стоматология. — 2006, № 1. — С. 8–13.

2. Лукиных Л. М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Руководство / Л. М. Лукиных, Е. Н. Жулев, И. Н. Чупрунова. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2005. — 322 с.

3. Муравянникова Ж. Г. Основы стоматологической физиотерапии / Ж. Г. Муравянникова. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 320 с.

4. Орехова Л. Ю. Основы профессиональной гигиены полости рта: методические указания / Л. Ю. Орехова, Е. Д. Кучумова, Я. В. Стюф и др. — СПб.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 56 с.

№ 6 июнь’09

KOMET

Дата проведения: 11–12 июля Место проведения: Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

44

Äåíòàë Þã

№1 январь’08

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñúåìíûå ïðîòåçû èç íåéëîíà

С. Г. Богосьян

директор ООО «АТ «Совершенные технологии» Во многих странах нейлон для изготовления съемных протезов используют с конца 50-х годов прошлого столетия. Клинические исследования показали, что базис, изготовленный из гибкого материала (нейлона), идеально подходит для изменяющейся слизистой оболочки полости рта. Около десяти лет назад нейлон как материал для съемных протезов попал и в Россию. Как ко всему относительно новому, врачи стоматологи-ортопеды отнеслись к нему настороженно. Но с пониманием того, что в некоторых клинических случаях альтернативы нейлоновому протезу просто нет, настороженность стала пропадать, и материал занял свою нишу в ортопедической стоматологии. Из нейлона получается более качественная прочная конструкция за более короткий промежуток времени. Гибкий материал исключает процесс усадки и инвазивное воздействие. Протез, изготовленный из гибкого материала, идеально подходит для разнообразных условий в полости рта. Такие качества, как гибкость и эластичность, исключают многие нежелательные аспекты, cвязанные с применением акриловых частичных съемных протезов на металлической основе. Протез из гибкого материала имеет намного более простую конструкцию и в то же время отвечает всем основным требованиям. Отсутствие металла упрощает процесс изготовления и примерки съемного протеза, избавляет пациента от громоздких конструкций и позволяет свести к минимуму неприятные ощущения, связанные с ионным обменом. Следовательно, есть возможность оградить пациента от сопровождающих этот процесс заболеваний. В некоторых клинических случаях применение металла в изготовлении съемных протезов необходимо. Но и при этих условиях нейлон прекрасно можно скомбинировать с металлом. Достаточно обратить внимание на бюгельное протезирование. Нейлон хорошо комбинируется с металлической частью бюгеля и составляет достойную конкуренцию акрилу.

46

Äåíòàë Þã

Жесткие акриловые протезы удерживаются при помощи металлических кламмеров, которые опираются на поверхность зубов, чтобы сбалансировать нагрузку при жевании. В нейлоновом протезе применяются дентоальвеолярные кламмеры, которые уменьшают давление на опорные зубы и равномерно распределяют нагрузку на всю десну вместо давления на отдельные опорные точки. В результате пациент чувствует себя комфортнее, так как обладает более функциональной конструкцией. В отличие от металлических кламмеров, традиционных акриловых протезов, которые неэстетично фиксируются на лицевой стороне опорных зубов и могут со временем повреждать их поверхность, расшатывая опорные зубы, нейлоновый протез сливается с цветом и текстурой естественных тканей, оказывая практически незаметную поддержку и, следовательно, создавая более приятную улыбку. Съемный протез с нейлоновым базисом не имеет остаточного мономера, который может вызывать аллергические реакции у пациентов. Материал не гигроскопичен, не имеет пор, что исключает появление в базисе съемного протеза бактерий. Съемный протез, изготовленный из нейлона, не требует препарирования зубов и изготовления для них коронок. Благодаря своей гибкости и эластичности съемные протезы из нейлона почти невозможно сломать, что делает их незаменимыми при протезировании пациентов с травмоопасными профессиями (военные, пожарные, милиция, спасатели и др.). Это малая часть достоинств использования нейлонового базиса для съемных протезов. Столкнувшись с массой вопросов по производству протезов из нейлона и их эксплуатации, которые задают врачи стоматологи-ортопеды и зубные техники, постараюсь ответить на некоторые из них. Насколько нейлоновый протез стабилен в полости рта пациента?

Несмотря на свою гибкость и эластичность, нейлоновый протез стабилен в полости рта благодаря технологии, связанной с его изготовлением, — термоинжекции под давлением. Также сам нейлон обладает памятью, заданной ему при инжекции. Все это дает протезу точную посадку и стабильную фиксацию. Теряет ли нейлоновый протез стабильность в полости рта при употреблении горячих напитков (чай, кофе и др.)? Дестабилизация протеза происходит при температуре 124 °С. Ни чай, ни кофе не разогреваются до такой температуры. Подлежит ли нейлоновый протез перебазировке, починке, возможно ли добавление в ранее изготовленный протез одного или нескольких зубов? Все это возможно при наличии специальной жидкости для реинжекции и ремонта, которой обрабатывается ремонтная зона протеза, чтобы нейлон соединился на молекулярном уровне. Нейлоновый протез не полируется или полируется плохо, трудно и долго? Для нейлоновых протезов существуют специальные полиры, применение которых облегчает полировку и дает прекрасный блеск. Как акриловые зубы держатся в нейлоновом базисе протеза, не выпадают ли они из него? Соединение акриловых зубов с нейлоном — механическое, поэтому нужно правильно создать в искусственном зубе диаторические промежутки. Если представить искусственный зуб в разрезе, должна получиться буква «Т». Если все сделано правильно, акриловые зубы будут крепко держаться в нейлоновом базисе. № 6 июнь’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Могут ли нейлоновые протезы негативно воздействовать на височночелюстной сустав? Негативное воздействие может оказать любой вид протезирования (и съемное, и несъемное). Проблема может возникнуть, когда врачом или зубным техником допущены ошибки. Если работа выполнена по всем правилам и с соблюдением всех требований, существующих в стоматологической ортопедии, никаких проблем с височно-челюстным суставом у пациента не возникнет. Протезы из нейлона в процессе эксплуатации быстро пачкаются и начинают приобретать неэстетичный вид? Нейлоновый протез категорически запрещено чистить зубной щеткой и зубной пастой, так как зубная паста содержит абразивные вещества, которые оставляют царапины на нейлоновом базисе. В эти царапины попадают агрессивные красители (кофе, чай, табак и т. д.), отсюда и потеря эстетики. После каждого приема пищи протез достаточно промыть под струей проточной воды. Для более тщательной гигиены используется специальная ванночка-

№ 6 июнь’09

контейнер. Она небольшая по размеру, работает от двух пальчиковых батареек и своим присутствием не испортит интерьера ванной комнаты. В ванночкуконтейнер наливают обыкновенную воду, растворяют в воде любое дезинфицирующее средство для ухода за съемными протезами (продается в любой аптеке) и в этот раствор опускают протез. После включения в контейнере создается высокая вибрация, которая в тандеме с растворенным в воде препаратом прекрасно очищает протез от загрязнений, после чего протез промывают под струей воды. Такую процедуру необходимо проводить каждый день, утром и вечером, по 10–15 минут. Только при соблюдении этих несложных требований нейлоновый протез не будет загрязняться в течение всего срока эксплуатации. Могут ли расслаиваться в процессе использования протезы, выполненные из нейлона? Это невозможно: протезы из нейлона изготавливают не путем нанесения нескольких слоев, а методом термовпрыска под давлением. Каков срок эксплуатации нейлоновых протезов?

Срок эксплуатации протезов из нейлона — 4–5 лет. Или же он зависит, как и срок эксплуатации любого другого протеза, от физиологических изменений в слизистой оболочке полости рта пациента. Правда ли, что на Западе от нейлоновых протезов отказываются? Почему-то принято считать, что в Россию попадает то, от чего на Западе якобы уже отказались. Это, конечно же, не так. Никто на Западе не отказывается от протезирования нейлоновыми съемными протезами. Речь может идти только об отдельно взятых стоматологах-ортопедах. Ни о каком массовом отказе речи нет. Мы попытались разобраться в основных вопросах. Надеюсь, что стоматологиортопеды и зубные техники, скептически настроенные по отношению к нейлоновым протезам, изменят свое мнение. Как и любые другие виды протезов, нейлоновые протезы должны изготавливаться только с соблюдением требуемых технологий, а также строго по показаниям и условиям, существующим в полости рта пациента. Только после профессионального выполнения работы мы увидим красивую и счастливую улыбку человека, обратившегося к нам за помощью.

Äåíòàë Þã

47

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Îñîáåííîñòè ïðîâåäåíèÿ ãåìèñåêöèè ìîëÿðîâ íà âåðõíåé ÷åëþñòè ñ ðàííèì ïðîòåçèðîâàíèåì В. А. Клемин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

В. В. Кубаренко

ассистент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Эффективные, но редко используемые в настоящее время методы подготовки полости рта для проведения ортопедического лечения — гемисекция, ампутация корня, коронарорадикулярная сепарация — имеют научно-практическую целесообразность, несмотря на то что альтернативный метод — зубная имплантация — превалирует в практическом применении. Гемисекция — удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня — удаление корня при сохранении коронковой части зуба. Коронаро-радикулярная сепарация — рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последующим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведением кюретажа области межкорневого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой. Показаниями к проведению гемисекции и корневой ампутации являются наличие костных карманов в области одного из корней премоляра или моляра; пришеечный кариес одного из корней; перелом корня зуба, вертикальный раскол зуба; наличие межкорневой гранулемы, разрежение вершины межкорневой костной перегородки после перфорации дна пульпарной камеры при лечении зуба; случаи, когда зуб используется в качестве опоры (под мостовидным протезом) и когда на рентгеновском снимке обнаружено значительное разрежение костной ткани у одного из его корней, а также невозможность проведения резекции верхушки корня зуба. Коронаро-радикулярная сепарация целесообразна при наличии межкорневой гранулемы небольших размеров, перфорации дна пульпарной камеры с разрежением верхушки

Б. С. Козлов

магистр кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Г. Ю. Апекунов

магистр, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

межкорневой перегородки. Операция противопоказана при патологических процессах в области межкорневой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более чем ½ длины корней. К противопоказаниям для проведения гемисекции и ампутации корня следует отнести значительный дефект костных тканей лунки; случай, когда зуб не представляет функциональной и косметической ценности; наличие сросшихся корней, а также острое воспаление слизистой оболочки полости рта и непроходимые каналы корней зубов, подлежащих сохранению. В тех случаях, когда вышеуказанные методы хирургического лечения для подготовки полости рта к протезированию не дают положительного эффекта, они приближают к операции удаления таких зубов. В литературе широко описано клиническое применение этих методов для зубов на нижней челюсти. На верхней челюсти в области моляров данные хирургические манипуляции также обеспечивают необходимые условия для проведения ортопедической помощи. Следует отметить, что для этих случаев рекомендуется проведение ампутации корня. Однако проведение ампутации корня зуба вряд ли можно признать при этом целесообразным, так как под оставшейся его частью скапливается пища, которая вызывает хроническое воспаление мягких тканей. Проведение гемисекции в данном случае разумнее. Причем ортопедическую помощь можно проводить в ранние сроки. Приведем клиническое наблюдение. В клинику обратился пациент Т., 32 лет. В ряде лечебных учреждений ему предлагалось удаление зубов на верхней челюсти с последующим протезированием мостовидными

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7а

48

Äåíòàë Þã

№ 6 июнь’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 7б

Рис. 7в

протезами либо удаление зубов с дальнейшей зубной имплантацией и протезированием. Пациента эти рекомендации не устраивали. Он не был расположен к проведению таких методов стоматологической помощи. Одна из причин — дороговизна предложенных услуг. Данные рентгенологических исследований показали, что щечные корни 16-го зуба изогнуты. Корень 15-го зуба требует эндодонтического лечения (рис. 1). Проведены пломбирование канала корня 15-го зуба и гемисекция щечных (дистального и медиального) корней 16-го зуба. Гемисекция зуба проведена без отслаивания слизистонадкостничного лоскута (рис. 2). После этой операции следует использовать зубную шину. На небный корень 16-го зуба и 15-й зуб изготовлены штифтовые металлические культевые вкладки (рис. 3). Основываясь на концепции, что в боковом участке важнее функция, наличии на нижней челюсти пациента металлических коронок с металлозащитным покрытием из нитрида титана, а также пожеланиях пациента, восстановление целостности зубного ряда и 15-го, 16-го зубов провели цельнолитой шиной из металлических коронок.

Рис. 8а

Рис. 8б

Для ее изготовления был получен частичный окклюзионный двухэтапный двуслойный оттиск (рис. 4). Изготовлены комбинированные гипсовые модели (рис. 5). Из рабочей получена разборная модель (рис. 6). Затем изготовлена цельнолитая шина из металлических коронок. После припасовки проведены ее шлифовка и полировка. Нанесено металлозащитное покрытие из нитрида титана (рис. 7). Фиксация шины проведена на стеклоиономерный цемент (рис. 8). Повторный клинический осмотр через 3 и 6 месяцев показал состоятельность проведения данной стоматологической помощи. ЛИТЕРАТУРА 1. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: Червона Рута-Турс, 2002. — 1024 с.

2. Клемин В. А. Диагностическая модель челюсти. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 256 с.

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Î âîçìîæíîñòÿõ áèîìåõàíè÷åñêîãî àíàëèçà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ êîìïüþòåðíûõ òåõíîëîãèé А. Н. Чуйко

к. т. н., Харьковский государственный университет питания и торговли

Ââåäåíèå Внедрение компьютерных технологий в медицину в последние годы распространяется все шире, проникая во все новые области и обеспечивая различные научные направления. Особенно плодотворным оказалось использование специализированных программ по оценке напряженно-деформированного состояния (НДС) технических систем, основанных на таком современном методе механикоматематического моделирования, как метод конечного элемента (МКЭ), в биомеханике вообще и в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в частности. Об этом свидетельствуют многочисленные статьи и материалы последних международных конгрессов, конференций и симпозиумов. Например, в трудах The 13th Conference of European Society of Biomechanics (Wroclaw, 2002) [1] из более чем 400 сообщений почти в половине исследования проводились с использованием МКЭ. На The 5th World Congress of Biomechanics (Munich, 2006) [2], наряду с решениями с применением МКЭ, широко обсуждались возможности исследований на базе компьютерной томографии (КТ). В докладах, представленных на III Ukrainian International Congress «Oral Implantion Osseointegration» (Kiev, 2008) [3], также многие исследования базировались на использовании данных КТ с последующим построением конечно-элементных моделей. Это говорит о том, что современные комплексные исследования, при проведении которых данные КТ являются основой для более глубоких решений с использованием МКЭ, становятся актуальными и наиболее востребованными. В нашей статье рассматриваются особенности и возможности биомеханического анализа, обоснования и сопровождения операций с использованием МКЭ в че люстно-лицевой хирургии и дентальной имплантологии на базе КТ конкретного пациента.

Î âçàèìîñâÿçè âîçìîæíîñòåé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè è êîíå÷íî-ýëåìåíòíîãî àíàëèçà В предисловии к монографии «Особенности биомеханики в стоматологии» [4] отмечается: «Уже недалеко то время, когда пациент будет приходить на прием к ле50

Äåíòàë Þã

чащему врачу не только с рентгеновским снимком больного зуба, а с виртуальной конечно-элементной моделью своих челюстей со всеми зубами, куда уже внесены последние данные рентгенографии (в том числе внутриротовой), томографии, телерентгенографии, компьютерной рентгенографии и т. п., с учетом свойств костных тканей в зависимости от пола, возраста и типа заболевания. План лечения и возможные виды реставрации будут определяться после анализа такой модели». В настоящее время это положение приобретает реальные очертания. Анализ некоторых работ последних лет [6–8] подтверждает актуальность поставленных в статье задач, необходимость систематизации применяемых подходов и углубление технологических приемов в решении конкретных задач. При этом следует понимать, что любая реконструкция не может сделать систему лучше, чем ее создала природа в процессе эволюции, но биомеханический анализ позволяет из нескольких возможных решений выбрать лучшее, наиболее близкое к норме. То есть следует четко осознавать, что биомеханика, не являясь панацеей, дает в руки подготовленного специалиста новую, дополнительную базу данных. Процесс моделирования любого объекта начинается с геометрических построений, трудоемкость которых может быть соизмерима с затратами на весь проект. При этом до недавнего времени, как правило, разрабатывались и анализировались идеализированные модели, которые могли существенно отличаться от, например, челюсти конкретного (реального) пациента [4]. Ситуация изменилась кардинальным образом после создания лауреатами Нобелевской премии (1979) Г. Хаунсфилдом и А. Кормаком компьютерной томографии [5], которая не только стала одним из важнейших методов диагностики в медицине, но и заложила основу в построении трехмерных (3D) изображений исследуемых объектов. В настоящее время широко рекламируются программные системы SimPlant, Implant-assistant, 3D-DOCTOR, MIMICS (Materialise) и др., которые позволяют от 2D-компьютерных срезов перейти к 3D-изображениям с их последующим экспортом в программы, производящие

анализ на основе МКЭ. Эти программы обладают разными возможностями и разной сложностью. Как всегда при развитии в науке и технике, одно достижение вызывает развитие в других смежных областях. Конечноэлементное моделирование и анализ в медицине получают новые, практически неограниченные возможности, если строятся на базе компьютерной томографии, так как появляется возможность строить не канонические или идеализированные модели, а модели, максимально приближенные к конкретному пациенту как по геометрии, так и по свойствам мягких и костных тканей. Соединение в одном программном комплексе возможностей программных систем MIMICS (Materialise), которой мы отдаем предпочтение по ряду ее технологических возможностей, и SolidWorks/ COSMOSWorks дает в руки исследователей и практикующих врачей мощный инструмент, позволяющий не только обоснованно планировать операцию, но и прогнозировать ее как ближайшие, так и отдаленные результаты. В статье [6], так же как и в нашей статье, для получения конечных результатов используются две принципиально различные системы MIMICS и SolidWorks/ COSMOSWorks, но вопросы их взаимосвязи, экспорта результатов сканирования КТ в систему МКЭ в первой очерчены недостаточно, хотя здесь возникают наибольшие сложности при практической реализации. Например, COSMOSWorks обрабатывает как многотельные детали, так и детали в режиме сборки. В последнем случае имеется возможность проверить интерференцию (пересекаемость контактирующих поверхностей) элементов. Как проведено разделение отдельных частей и их импортирование в программу трехмерного твердотельного моделирования (SolidWorks) с последующей передачей в модуль программы конечно-элементного анализа (COSMOSWorks), в статье не показано. На точность вычислений в МКЭ существенное влияние оказывает «качество сетки». COSMOSWorks обладает достаточно мощными средствами управления сеткой, то есть позволяет сгущать ее в зонах, где предполагается концентрация напряжений. В статье [6] при анализе мо№ 6 июнь’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

а

б

Рис. 1. Беззубая челюсть.

Рис. 2. Типичный полный (а) до наложения швов и после и частный субпериостальный (б) имплантаты.

Рис. 3. Четверть челюсти.

Рис. 4. Плотные слои челюсти.

Рис. 5. Твердотельная модель, построенная по электронному оттиску челюсти.

Рис. 6. Фрагмент СИ, построенный по электронному оттиску челюсти.

ческие свойства костных тканей берутся из литературных источников, которые датируются 1961–1989 гг. С другой стороны, построение модели проводится на базе компьютерных срезов с разделением структурных составляющих по числам Хаунсфилда (Haunsfield). Мы считает, что использовать такую ценную информацию, как КТ-числа, тем более полученную in vivo, только для геометрических построений нерационально и неэффективно. Известны работы, в которых приводятся эмпирические формулы, выражающие модуль упругости и прочность кости через ее плотность. Поэтому отработка методики по калибровке КТ-чисел в реальную плотность кости позволит получать основные механические характеристики костных тканей пациента фактически в режиме реального времени. Таким образом, даже короткий анализ результатов в одной статье [6] свидетельствует о необходимости углубления и расширения исследований.

обоснования их подбора для конкретного пациента. В среде дентальных имплантологов субпериостальные имплантаты (СИ) имеют как своих противников, так и сторонников. В докладе [3] прямо поставлен вопрос: «Что мы предложим после тотальной атрофии челюстей в преклонном возрасте?» По мнению автора этого доклада и ряда других авторов, для беззубого пациента СИ — последняя надежда получить несъемный протез. Рассмотрим возможность создания конструкции СИ с использованием современных компьютерных технологий на базе беззубой челюсти (рис. 1). Для лечения пациента с такой челюстью могут применяться как полный (рис. 2а), так и частный (рис. 2б) СИ. Для сокращения объема предварительных построений и размера задачи вначале рассмотрим частный имплантат, для чего из челюсти «вырежем» ее четверть в месте предполагаемой установки СИ. Особо подчеркнем, что возможность программы Mimics получать 3D-изображения с разными уровнями плотности может быть использована как для предварительного анализа эффективности установки СИ для конкретного пациента в целом, так и для выбора опорных площадок, мест фиксации СИ и т. п., что более детально будет рассмотрено ниже. В настоящее время при изготовлении конструкции СИ, как правило, используются стереолитографические модели,

дели сетка была одинаковой по размеру для всех элементов. Как следует из таблицы механических свойств материалов [6], в модель нижней челюсти были включены структурные составляющие: имплантаты, зубы с разделением на эмаль и дентин, губчатая кость и компактная (кортикальная) кость. Периодонт в модели отсутствовал. Но, как известно и показано в многочисленных исследованиях [4, 9, 10], периодонт играет решающую роль в распределении напряжений в кости альвеолы, возникающих в жевательном процессе. Так как эта структурная составляющая отсутствует, система, подвергнутая анализу, — более жесткая, и значения напряжений, особенно их максимальные величины, будут превышать таковые в норме. В названии статьи [6] и в тексте неоднократно подчеркивается, что анализ проводится для реального пациента. Но механи№ 6 июнь’09

Àíàëèç îñîáåííîñòåé áèîìåõàíèêè äåíòàëüíûõ ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ è îáîñíîâàíèå èõ ïîäáîðà äëÿ êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà Дальнейший анализ и углубление высказанных выше положений проведем на примере анализа особенностей биомеханики дентальных субпериостальных (поднадкостничных) имплантатов и

Äåíòàë Þã

51

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 7. Модель частного СИ (модель А).

Рис. 8. Модель частного СИ с опорой на плотные слои (модель Б). а)

F I/3

б)

F I/3

I/3

7/120FI

3/120FI

I/3

Рис. 9. Граничные условия, нагрузка и конечно-элементная сетка.

M

1/18FI

1/36FI

M 1/72FI

Рис. 10. Поле вертикальных нормальных напряжений SY.

Рис. 11. Эпюры изгибающих моментов при различном закреплении опорных стоек.

Рис. 12. Поле суммарных перемещений для модели, представленной на рис. 8.

которые, обеспечивая приемлемую точность, избавляют хирурга от необходимости снятия оттиска с кости, не загрязняют имплантационное поле оттискным материалом и т. п. Однако наличие данных КТ позволяет создать так называемый электронный оттиск кости (объекта), или электронный фантом кости, под которым понимается замена общепринятой в стоматологии методики восковых оттисков на виртуальную электронную модель, что позволяет существенно снизить травматичность операции и уменьшает ее стоимость, так как исключает необходимость получения дорогостоящих стереолитографических моделей. Методика получения такого оттиска нами совершенствуется и, на наш взгляд, может стать хорошей альтернативой стереолитографическим моделям как в дентальной имплантологии, так и в челюстно-лицевой хирургии и общей ортопедии и травматологии и т. д. Точность такого электронного оттиска обеспечивается количеством ряда промежуточных операций в системах программных комплексов MIMICS и SolidWorks/COSMOSWorks. Одним из достоинств электронного оттиска является возможность получения моделей с повышенной точностью поверхности на запланированных участках. На рис. 5 представлена твердотельная модель, построенная по «электронному оттиску» фрагмента челюсти. Модель повернута в ракурс, позволяющий увидеть

все бугры и впадины на поверхности кости. На рис. 6 представлен в разрезе фрагмент СИ, построенный по «электронному оттиску» поверхности челюсти. Конфигурация опорной пластинки показывает, что она довольно точно повторяет рельеф внешней поверхности кости. При анализе таких конструкций (рис. 2) и их взаимодействия с гребнем альвеолярного отростка челюсти возникают три задачи, связанные с определением прочности: - прочность шейки головки имплантата; - прочность каркаса имплантата, то есть его опорной части; - величина напряжений, возникающих в кости альвеолярного гребня. Первые две задачи, в которых фактически рассматривается прочность металлических элементов СИ, достаточно подробно изучены [9, 10], а мы сосредоточимся на последней.

считаем очень полезным и эффективным проводить предварительный анализ с использованием МКЭ на моделях, когда будут исключены все побочные эффекты, связанные со сложностью реального зубочелюстного сегмента (ЗЧС). В этом и состоит реализация принципов [4] «от простого к сложному» и «чистоты эксперимента». На рис. 7 и 8 представлены упрощенные модели ЗЧС, для которого соблюдены только основные особенности реального ЗЧС (рис. 3, 5). Костная ткань челюсти условно представлена в виде двух структурных составляющих: плотная, условно компактная кость (нижний слой красного цвета) и менее плотная, условно губчатая кость (верхняя часть коричневого цвета). Количество таких слоев может быть произвольным, зависит только от наличия исходных данных и определяет общую трудоемкость моделирования. Также для упрощения модели головка имплантата выполнена цилиндрической. Для СИ с арочной опорной частью, стойки которой фиксируются на плотных слоях челюсти (рис. 8), фиксирующие элементы условно выполнены в виде обычных штифтов. Наличие резьбы у фиксирующих элементов нами достаточно подробно рассмотрено в одной из наших работ, и при необходимости такое исследование может быть продолжено применительно к конкретному случаю. На рис. 9 приведены граничные условия, нагрузка и один из вариантов конечно-элементной сетки для модели, соответствую-

52

Äåíòàë Þã

Ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç áèîìåõàíèêè ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì óïðîùåííîé ìîäåëè Ç×Ñ Даже беглого взгляда на рис. 1, 3 и 4 достаточно, чтобы увидеть, что, во-первых, построение модели, повторяющей особенности реальной челюсти, — задача чрезвычайно сложная даже при использовании современных компьютерных технологий. Во-вторых, мы по-прежнему

№ 6 июнь’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

щей рис. 8. На рис. 10 приведено поле вертикальных нормальных напряжений SY в деформированном виде для модели, представленной на рис. 9. Как следует из поля напряжений SY, наиболее нагруженные элементы — головка имплантата и часть опорной ленты. Но так как оба этих элемента являются частями металлической детали — имплантата, выполненного из титана или хром-кобальта, — действующие в них напряжения при обычных жевательных нагрузках невысоки по сравнению с пределом прочности для этих материалов. Поэтому основное внимание при анализе будем уделять взаимодействию имплантата с костной тканью. Основное различие расчетных схем, представленных на рис. 7 и 8, — наличие у последней поперечной стабилизационной ленты, которая в виде вертикальных стоек простирается до наиболее плотных слоев кости. Для углубления понимания работы такой конструкции рассмотрим схему рамы, представленную на рис. 11, с различными закреплениями опорных стоек. Такая конструкция является статически неопределимой, и ее решение методами сопротивления материалов выглядит достаточно сложным. Поэтому ограничимся анализом эпюр изгибающих моментов. При жестком закреплении концов опорных стоек, как это показано на рис. 11, изгибающий момент возникает и в узлах крепления. Во всех случаях максимальный изгибающий момент М возникает в сечении, где приложена сосредоточенная сила. Все эти эффекты полностью проявляются и на поле суммарных перемещений для модели со стойками, представленной на рис. 12. Кроме того, хорошо видно, что усилия от стоек приводят к изгибу консольно установленных штифтов. Выше уже отмечалось, что СИ всегда располагается на поверхности челюсти, как это показано на рис. 2, то есть мы должны анализировать работу конструкции на упругом основании, что и является главной целью предлагаемого исследования. Далее основное внимание будем уделять сравнительному анализу НДС двух конструктивных схем, соответствующих рис. 7 (модель А) и 8 (модель Б). При этом, хотя напряжения по Мизесу [4] являются показателем, который наиболее полно отражает напряженное состояние в любой точке модели, мы будем использовать

Рис. 13. Поле напряжений SY для модели без стоек (модель А).

Рис. 14. Поле напряжений SY для модели со стойками (модель Б).

основной компонент напряженного состояния для рассматриваемых конструкций — вертикальные нормальные напряжения SY. Это имеет простое обоснование. Напряжение SY записывается в выходной файл и выводится на печать с учетом знака: «плюс» при растяжении и «минус» при сжатии. Такие поля напряжений отражают суть взаимодействия имплантата с костной тканью более дифференцированно. Кроме полей напряжений SY, на рис. 13 и 14 с помощью подпрограммы индикации результатов показаны величины этих напряжений в заданных узлах сечения. Программа фиксирует координаты каждого узла и соответствующее ему значение напряжения. Для удобства анализа значения напряжений в отмеченных узлах сведем в табл. 1. Отметим, что зоны расположения узлов с № 1 до № 6 для обеих моделей совпадают приближенно. Далее: узлу № 7 модели А соответствует узел № 8 модели Б, узлу № 8 модели А — узел № 9 модели Б. Зоны расположения остальных узлов не совпадают. Проведем более обстоятельный сравнительный анализ полей напряжений модели А и модели Б.

1. Напряжение в верхней части головки (узлах 1 и 2) SY = -47,8 МПа практически совпадает со значением σс = 47,7 МПа, полученным при расчете с использованием обычной формулы сопротивления материалов. Этот факт показывает, что напряжения по обычным формулам сопротивления материалов и по данным МКЭ для канонических моделей практически совпадают. Этот результат, как мы уже отмечали [4], можно трактовать как тестовый для программы, реализующей МКЭ.

2. По мере приближения к соединению головки имплантата со стабилизационной лентой (узлы 3 и 4) происходит перераспределение напряжений: появляются зоны концентрации напряжений в зоне соединения цилиндрической головки со стабилизационной лентой в виде арки (на рис. 13 зона окрашена синим цветом). Отметим, во-первых, что такого результата с использованием формул сопротивления материалов нельзя получить принципиально; во-вторых, в зоне резкого изменения геометрии следует устанавливать фаски, галтели и т. п., что известно любому инженеру.

3. Особо отметим, что в узлах 5 и 6, по центру головки имплантата, — напряжения растягивающие. Этот неожиданный, на первый взгляд, результат мы объясним следующим образом. Жесткая головка, опираясь на гибкую ленту, которая, в свою очередь, расположена на упругом основании (в виде кости) с высокой податливостью, служит своеобразной «оправкой», вокруг которой и происходит обжатие ленты. Этот эффект хорошо иллюстрирует также поле перемещений, представленное на рис. 12. (В качестве аналога представьте, как на пляже вы вдавливаете толстую резиновую прокладку пяткой в песок.) За счет совместности деформаций (как остеоинтеграции, так и сил трения) растягивается не только нижняя поверхность ленты, но и близлежащие слои костной ткани.

4. Поле напряжений в зоне передачи жевательной нагрузки от имплантата на кость — переменное. Рядом с зоной напряжений растяжения, которые мы уже обсудили (узел 6), возникает зона достаточно высоких напряжений

Òàáëèöà 1. Çíà÷åíèÿ íàïðÿæåíèé SY â õàðàêòåðíûõ óçëàõ ìîäåëè (ÌÏà) Узел Модель

1

2

3

4

5

6

7

8

9

А

-47,8

-47,8

-21,1

-14,7

2,96

2,23

-14, 4

-4,24

-3,15

Б

-55,3

-56,6

-40,6

-26,3

-10,8

-3,41

-4,24

-6,47

-4,9

№ 6 июнь’09

10

11

-1,2

-0,44

Äåíòàë Þã

53

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 15. Поле суммарных перемещений для модели А.

Рис. 16. Поле суммарных перемещений для модели Б.

Рис. 17. Модель ЗЧС с имплантатом.

сжатия (узел 7). Мы уже отмечали, что сравнительно высокие напряжения в имплантате (SY = -47,8 МПа) для титана являются неопасными, так как они значительно ниже предела его прочности. В то же время величина напряжения сжатия в кости (SY = -14,4 МПа) значительно превосходит принятую выше среднестатистическую величину травмирующих напряжений для кости (SY = 5 МПа). Здесь же возникает совсем не риторический вопрос: какие напряжения для кости опаснее — сжатия SY = -14,4 МПа или растяжения SY = 2,23 МПа? Ответ потребует дополнительных исследований с костными тканями in vivo.

5. Сравнение полей напряжений, представленных на рис. 13 и 14, проведем только для наиболее нагруженных зон: узел 7 на рис. 13 и узел 8 на рис. 14. Отношение SY = -14,4 МПа к SY = -6,47 МПа дает величину k = 2,23, то есть за счет более рациональной конструкции, позволяющей частично передать жевательную нагрузку на более плотные слои кости, произошло уменьшение максимальных напряжений сжатия в кости в 2,23 раза. На рис. 15 и 16 приведены поля суммарных перемещений. Эти поля перемещений могут быть проанализированы так же последовательно, как поля напряжений. Далее отметим, что, с одной стороны, на прилагаемых диаграммах видно, что у модели Б перемещения меньше, чем у модели А, — это вполне объяснимо, так как сама модель жестче. С другой стороны, перемещения, являясь интегральным показателем НДС системы, реагируют на изменение механических характеристик системы менее выраженно. При сравнении рис. 12 и 16 следует учитывать, что жесткость «губчатой» кости для модели, представленной на рис. 12, в пять раз меньше, чем для модели на рис. 16. В заключение этого раздела отметим, что при установке СИ на упругое основание в виде гребня кости челюсти мы получаем сложную взаимосвязь разных параметров системы: толщину и размер опорной ленты, особенно в зоне передачи

нагрузки; механические свойства кости, служащей упругим основанием для имплантата; наличие и расположение опорных и фиксирующих элементов. Только рациональная конструкция, полученная с учетом биомеханического анализа, может быть долговечной.

нечно-элементная модель ЗЧС, граничные условия и нагрузка. На рис. 19 приведено поле суммарных перемещений модели DR, а на рис. 20 — поле напряжений по Мизесу SM. Несмотря на то что основная цель раздела — проиллюстрировать возможности анализа на базе электронного фантома кости, проведем краткий анализ поля напряжений по Мизесу. Максимальные значения SM = 42,94 МПа, возникающие в головке имплантата, для титанового сплава неопасны. Но, как и раньше, они получены только для вертикального компонента жевательной нагрузки и должны быть скорректированы при наличии боковых нагрузок. Хорошо видно, что существенные напряжения возникают в опорной ленте только в зоне передачи нагрузок от головки имплантата. Здесь можно привести известный в механике принцип: если конструктивный элемент не нагружен, то есть не работает, то он — лишний и должен быть исключен. Такой вывод нами уже был сделан выше при анализе канонических моделей [9, 10]. Частично по этой причине мы и анализируем имплантат с небольшими размерами стабилизационной ленты. С другой стороны, видно, что в некоторых зонах кости напряжения существенны и достигают значения SM = 20 МПа. Это может быть следствием прямоугольных кромок стабилизационной ленты. Создание фасок (закруглений) по всему периметру опорной ленты осуществляется на отливаемых моделях имплантата.

54

Äåíòàë Þã

Àíàëèç áèîìåõàíèêè ñóáïåðèîñòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ýëåêòðîííîãî ôàíòîìà Ç×Ñ При установке СИ любой конструкции очень важным является профилирование его опорной поверхности с учетом рельефа гребня челюсти. В настоящее время, как уже отмечалось выше, наиболее успешно эта операция проводится с использованием стереолитографических моделей, позволяющих провести макетирование процесса. Но стоимость таких моделей для многих пациентов все еще является непреодолимым препятствием. Рассмотрим возможности программы Mimics для получения 3D-изображений (рис. 3) с построением средствами программы SolidWorks электронного оттиска кости или электронного фантома ЗЧС (рис. 5) с последующим конечно-элементным анализом полученной твердотельной модели. Принципиальное отличие электронной модели ЗЧС (рис. 5) от 3D-модели (рис. 3) заключается в том, что электронная модель является твердотельной, то есть ей можно присваивать любые механические характеристики, обрабатывать средствами программы SolidWorks, включая получение литейных форм созданной модели, подвергать испытаниям под нагрузкой при любых температурных режимах и т. п. Точность электронной модели, или электронного фантома кости, на разных участках может быть различной и определяется числом промежуточных операций, то есть определяет трудоемкость всего процесса моделирования. На рис. 17 представлена модель ЗЧС, построенная по технологии электронного оттиска кости, с установленным на нем имплантатом. На рис. 18 приведены ко-

Âûâîäû è ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè 1. Компьютерная томография и конечноэлементный анализ — мощные средства современного анализа в биомеханике. Компьютерная томография позволяет не только построить корректную геометрическую модель, но и, после отработки методики по калибровке КТ-чисел в реальную плотность кости, получать основные механические характеристики костных тканей пациента фактически в режиме реального времени. № 6 июнь’09

БИОМЕХАНИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 18. Конечно-элементная модель ЗЧС, граничные условия и нагрузка.

Рис. 19. Поле суммарных перемещений DR.

Рис. 20. Поле напряжений по Мизесу SM.

Конечно-элементное моделирование является средством, позволяющим исследовать НДС зубочелюстной системы как в норме, так и при любых заболеваниях и видах реконструкции. Только рациональная конструкция, полученная с учетом биомеханического анализа, может быть долговечной. Соединение в одном программном комплексе возможностей программных систем MIMICS (Materialise) и SolidWorks/ COSMOSWorks дает в руки исследователей и практикующих врачей мощный инструмент, позволяющий не только обоснованно планировать операцию, но и прогнозировать ее как ближайшие, так и отдаленные результаты. Корректность получаемых результатов зависит от точности определения компонентов жевательной нагрузки (по данным гнатометрии и т. п.) для каждого пациента, точности построения геометрической модели (в данном исследовании мы отдаем предпочтение компьютерной томографии): размеров, характера взаимодействия отдельных элементов и т. д. — и от точности задания механических свойств материалов и костных тканей конкретного пациента в зависимости от его пола, возраста и вида заболевания. Последний фактор прокомментируем более подробно. При паспортизации любого металла в специализированных лабораториях экспериментально определяется целый ряд параметров: константы жесткости — модуль упругости, коэффициент Пуассона и пр.; прочностные характеристики — предел прочности, предел текучести, предел усталостной прочности и т. п. Очевидно, что описание поведения костных и мягких тканей человека требует не меньшей номенклатуры показателей, чем металлы. Но такая информация в необходимом объеме, как и методика их определения для конкретного пациента, отсутствует. Частично эта проблема может быть решена, если известную в литературе классификацию кости по плотности дополнить основными механическими свойствами для каждого типа кости.

2. Проведенное исследование показало, что в реальном диапазоне соотношений

жесткостей материалов имплантатов и костных тканей зона концентрации напряжений локализуется вокруг шейки имплантата. Наиболее эффективным средством снижения этого показателя является рациональное профилирование конструкции (в первую очередь толщины) в зоне передачи нагрузки с головки на костную ткань. Для оценки прочности шейки имплантата могут быть разработаны графики для каждого сочетания параметров имплантата, используемых в клинике [9, 10]. Размеры и конфигурация стабилизационной ленты на механизм передачи нагрузки существенного влияния не оказывают и должны выбираться исходя из условия устойчивости и неподвижности имплантата как твердого тела. Применяемые для фиксации имплантата поперечные пропилы кости с соответствующим утолщением на опорной ленте имплантата могут и должны быть совмещены с необходимым утолщением в зоне передачи нагрузки с головки на костную ткань.

3. Расположение опорных точек и точек фиксации СИ на гребне челюсти, особенно на больших расстояниях от головки имплантата (месте приложения жевательной нагрузки), нерационально с точки зрения механики: такая конструкция будет обладать большой подвижностью за счет невысокой жесткости ленты СИ при изгибе.

4. Для обеспечения требуемой жесткости всей системы наиболее эффективно обеспечивать передачу нагрузки к точкам опоры и фиксации с помощью конструктивных элементов, работающих, в основном, на сжатие (растяжение). Применительно к анализируемому СИ такая конструкция реализуется за счет арочной опорной части, стойки которой можно фиксировать на наиболее плотных слоях челюсти (рис. 4, 8). Внедрение этого подхода в практику потребует как углубленных биомеханических исследований, так и накопления соответствующих статистических данных, а также разработки необходимых методических рекомендаций.

ЛИТЕРАТУРА 1. Chuiko A. Peculiarities of modeling and analysis of stressedly-deformed condition in elements of tooth-and-jaw system. Proceedings of the 13th Conference of the European Society of Biomechanics. ACTA of Bioenginering and Biomechanics. Volume 4, Supplement 1, 2002. Р. 805–806.

2. Chuiko A. N., Kalinovsky D. K., Matros-Taranets I. N., Dufash I. K. The peculiarities of biomechanics of the mandible during osteosynthesis with bone-borne plates with screws. Journal of Biomechanics 2006. Vol. 39, Suppl. 1. Р. 565.

3. Суров О. Н. Субпериостальная имплантация. Почему субпериостальная имплантация (СИ)? Стоматологічна імплантація. остеоінтеграция. Матеріали третього Українського міжнародного конгресу. Київ, 2008. С. 171–174.

4. Чуйко А. Н., Вовк В. Е. Особенности биомеханики в стоматологии: Монография. — Х.: Прапор, 2006. — 304 с.

5. Календер В. Компьютерная томография. Основы, техника, качество изображений и области клинического использования. — М.: Техносфера, 2006. — 344 с.

6. Azari A., Kasami J. A New Method For Finite Element Analysis of Applied Stresses Mandiblular Jaw of a Real Patient. Rime Technologies FZLLC. 2006. Р. 1–11.

7. Limbert G., Walboomers F., Frank M. Interaction of a dental implant with the trabecular bone microstructure. A μCT-based three-dimensional finite element study using the Materialise Software Suite. Mimics Innovation Award 2007. Р.1–14.

8. Daas М., Dubois G., Bonnet A. S., Lipinski P., Rignon-Bret C. A complete finite element model of a mandibular implant-retained overdenture with two implants: Comparison between rigid and resilient attachment configurations. Medical Engineering and Physics, 30. 2008. P. 218–225.

9. Суров О. Н., Чуйко А. Н., Вовк В. Е., Лебедев С. Т. Некоторые особенности биомеханики дентальных субпериостальных (поднадкостных) имплантатов. — Стоматолог. — Харьков. — 2008, № 7. — С. 40–46.

10. Суров О. Н., Чуйко А. Н., Вовк В. Е., Лебедев С. Т. Конечно-элементное моделирование и анализ канонических моделей на упругом основании. — Стоматолог. — Харьков. — 2008, № 8. — С. 44–51.

№ 6 июнь’09

Äåíòàë Þã

55

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Íåñêîëüêî ñåêðåòîâ óñïåøíîãî îáùåíèÿ âðà÷à-ñòîìàòîëîãà è ïàöèåíòà

Е. А. Мирошкина

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Что бы мы могли добавить в стратегию своего роста как специалиста, что отличало бы нас весьма выразительным способом, сделало пациентов более преданными и увеличило прибыльность? А если это «нечто», такое простое и основное, существовало всегда, но мы и наши сотрудники не могли оценить эту силу? Это эмоциональный контакт с пациентами. Он позволяет пациентам почувствовать свою значимость и заботу о них, делая их самыми преданными. Хочу предложить несколько приемов, которые почерпнула для себя из книг и публикаций некоторых американских врачей и юристов, чьи цитаты привожу ниже.

Âíèìàòåëüíî ñëóøàéòå ïàöèåíòà Очень важно искусно, с пониманием выслушать пациента. «Это уменьшает риск возникновения судебных разбирательств, связанных с профессиональной небрежностью», — говорит американский юрист A. Фельдман. Он рекомендует: - Обращайте внимание на пациента, когда он говорит.

- Следите за тем, как вы это делаете. Не стоит слушать пациента, глядя, например, в историю болезни или, хуже того, показывая полное отсутствие вашей заинтересованности. Тот, кого вы слушаете, заслуживает, чтобы на него смотрели.

- Выслушивая, постарайтесь увлечься. Наклонитесь к пациенту, кивайте, реагируйте на его реплики, выражение лица, показывая, что вам интересно.

- Перескажите, как вы поняли, или суммируйте рассказанное пациентом. Это позволит пациенту узнать, правильно ли вы его поняли. И если нет, даст вам и вашему пациенту внести ясность.

- Подводя итоги визита, спросите пациента, остались ли у него к вам какиелибо вопросы. Видя заинтересованность врача, пациент становится более уверенным в том, что мы его правильно поняли или услышали, а соответственно, приняли правильное решение в постановлении диагноза и проведении последующего лечения.

Äîïîëíèòåëüíûå òåëåôîííûå çâîíêè Дополнительные звонки пациентам, приходившим по поводу острой боли, 56

Äåíòàë Þã

или тем, кому провели хирургическое лечение, создают сильную эмоциональную связь с ними. Кроме того, эти звонки могут иметь клиническую важность. Иногда пациенты испытывают дискомфорт, которого они не ожидали, или, возможно, больший, чем ожидали, вместе с изменяющейся степенью беспокойства о том, что же это состояние означает. В этой ситуации могут потребоваться подтверждение, напоминание о рекомендациях по домашнему лечению, корректировка препарата или другие индивидуальные рекомендации, зависящие от симптомов. Телефонные звонки гораздо чаще дают пациентам душевное спокойствие и доказательство вашей неподдельной заинтересованности в них.

Áóäüòå ïðèâëåêàòåëüíû Привлекательность — бесценное качество (а может быть, и необходимость) в любом деле, связанном с обслуживанием людей, включая стоматологию. Но часто стоматологи недооценивают это качество, будучи уверенными, что знания и навыки — это все, что имеет значение. Что означает быть «привлекательной личностью»? Для этого необходимо обладать самым малым: - быть улыбчивым; - обладать хорошим чувством юмора; - быть внимательным слушателем; - владеть общими правилами этикета; - легко и часто делать комплименты; - быть уверенным в себе; - быть легким и доступным в общении.

Довольно часто пациент садится в стоматологическое кресло в сильном психологическом напряжении. Впоследствии это может привести к тому, что образ врача или стоматологической клиники вызывает у него ассоциации с теми негативными эмоциями, которые он испытал на приеме (рис. 3). Поэтому необходимо снять напряжение. Возможно, несколько шуток, переключение на постороннюю тему разговора позволят пациенту отвлечься от своей проблемы и немного расслабиться. «Последнее, что люди ожидают получить в стоматологической клинике, — говорит доктор П. Хомоли, — это приятные ощущения. «Веселитесь» — это означает окружите себя энергичными людьми с чувством юмора. Пациенты полюбят вас и ваших сотрудников, когда почувствуют, что вы любите то, что делаете, и с вами весело».

Èçó÷àéòå îæèäàíèÿ ïàöèåíòîâ Если сосредоточиваться только на самых явных ожиданиях, опыт наших клиентов будет наверняка менее удовлетворительным. Конечно, врач должен обращаться к первичным ожиданиям клиентов, но умение настойчиво пытаться понять все ожидания пациентов, особенно скрытые, также не менее важно (рис. 4). Услышать от пациента необходимо намного больше, чем просто «да» или «нет». Поэтому, прежде чем определить проблему и убедить пациента принять полный план лечения, необходимо, чтобы он ответил на ряд вопросов: № 6 июнь’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Что бы мы могли добавить в стратегию нашего роста как специалиста?

Рис. 2. Ведение диалога — способ минимизировать количество судебных исков по поводу небрежности врача.

Рис. 3. Образ врача впоследствии может вызвать у пациента негативные ассоциации.

Рис. 4. Понимать скрытые ожидания пациентов очень важно.

Рис. 5. Мастерство стоматолога.

Рис. 6. Благодаря системному подходу пациент должен стать преданным нам и надолго остаться клиентом нашей клиники.

- как высоко пациент оценивает состояние ротовой полости; - какие события в прошлом повлияли на отношение пациента к здоровью полости рта и лечению зубов; - что, по мнению пациента, является его самой большой проблемой в области стоматологии; - насколько важным для него является решение этой проблемы; - что мешало ему раньше сделать это; - какие действия относительно себя ожидает от вас пациент; - насколько пациент готов длительно выполнять рекомендации для улучшения состояния здоровья полости рта. «Ваша цель, — замечает доктор Беккер, — состоит в том, чтобы разговорить пациента. Не усложняйте разговор клиническими объяснениями. Помните: чаще люди принимают решения, когда они проговаривают их (слышат себя), а не просто слушают вас. Поощряйте пациента, чтобы 80 % разговора состояло из его слов. Мягко направляйте его только тогда, когда необходимо, чтобы разговор продолжался в нужном русле. Ваша роль состоит в том, чтобы помочь пациентам осознать их реальные потребности». Плохо предугаданные ожидания являются причиной большинства жалоб пациента. В самом начале лечения необходимо вместе с пациентом обсудить план наших дальнейших действий, информировать его о каждом этапе, разъяснить, для чего все это необходимо, и самое главное — пациент должен точно и конкретно знать, каким будет конечный результат лечения. № 6 июнь’09

Ïðèâèëåãèðîâàííîå îáñëóæèâàíèå Многие стоматологи и их сотрудники не могут осознать, что люди, которые полностью преданы поставщику услуг, ждут льготного обслуживания. Что такое «привилегированное обслуживание»? Запоминание имен пациентов, выход на работу раньше или задержка после работы в качестве услуги постоянным пациентам, которым не подходит обычное расписание… Вовремя сделанный телефонный звонок, знание того, что нравится пациентам, а что нет. Очень важно, чтобы пациент чувствовал себя особенным: возможно, он не единственный, и далеко не единственный, но чувство того, что он один обладает привилегированным обслуживанием, ощущение важности своей персоны притягивают его в место, в котором оказывают подобные почести, с каждым разом все с большей силой. Вряд ли после подобного обращения наш пациент захочет изменить своему доктору (рис. 5).

Áîðèòåñü çà ïðåäàííîñòü ïàöèåíòà «Одна из самых больших ошибок, которые мы совершили в прошлом, — говорит доктор Т. Банкер, — состояла в том, что в поисках новых клиентов мы считали преданными прежних как само собой разумеющееся. А сейчас мы даем знать нашим преданным клиентам, насколько мы их ценим». В наличии преданных пациентов есть много полезного: они больше доверяют рекомендациям, данным стоматологом, гигиенистом или другими сотрудниками,

приходят чаще и платят больше; преданные пациенты с большим пониманием относятся к незначительным проблемам, задержкам и т. п., больше рассказывают о качестве полученного лечения и обслуживания своим знакомым. Затраты уменьшаются в результате визитов «опытных» пациентов, которым требуется уже меньше времени на объяснение и оформление документации. Затраты снижаются также за счет уменьшения потребности в рекламе и продвижении клиники (привлечение нового пациента стоит в 5 раз дороже сохранения уже имеющегося). Наличие преданной клиентуры для нас также необходимо, чтобы почувствовать свою востребованность как специалиста. Ведь психологическая связь не должна быть односторонней, врач должен получать эмоциональную отдачу от проделанной работы в виде благодарности и преданности пациента — это позволяет нам почувствовать свою значимость в большом мире стоматологии. В заключение хотелось бы добавить, что в создании доверительного психологического контакта с пациентом должен участвовать не только врач. Прежде всего это командная работа с участием каждого сотрудника, начиная с администратора и заканчивая ассистентом врача-стоматолога. Именно благодаря системному подходу пациент должен стать преданным нам и надолго остаться клиентом нашей клиники (рис. 6). Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

57

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Ðàáîòà ñ ïåðñîíàëîì ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè â ïåðèîä ôèíàíñîâîé íåñòàáèëüíîñòè

С. М. Луговая

ректор Центра менеджмента «Новое движение», бизнес-консультант, бизнес-тренер Основным критерием конкурентоспособности стоматологической клиники в период экономического кризиса является наличие: 1) сформированной команды профессионалов (или ее ядра); 2) созданной клиентской базы с высоким процентом лояльных клиентов; 3) высокого уровня клиентоориентированного сервиса; 4) прописанных бизнес-процессов организации. Обеспечение первых трех пунктов зависит от постановки работы с персоналом в клинике. Поэтому смело можно сказать, что основной фактор, обеспечивающий конкурентоспособность стоматологической организации в критический период, — это профессиональный уровень ее сотрудников. Подобное утверждение не является открытием. В ежедневной работе клиники качество стоматологических услуг всегда зависело от работы персонала. В данной статье речь пойдет о том, что необходимо сделать, чтобы оптимизировать его деятельность в период экономического кризиса, и какие ошибки допускаются руководителями клиник. Стоматологический бизнес, как и вся сфера медицинских услуг, является бизнесом, привязанным к человеку, осуществляющему эту услугу (врачу, ассистенту, зубному технику). Если вам требуется ремонт автомобиля или одежды, вы можете оставить эту вещь на время ремонта и уйти. Однако лечебный процесс предполагает тесную взаимосвязь пациента/клиента и специалиста (или целой команды специалистов) в течение длительного времени. Причем время в стоматологической практике исчисляется не часами или днями, а порой месяцами. Это зависит от частного случая и объема осуществляемой работы. Именно эта особенность придает стоматологическому бизнесу специфику, которая имеет свои плюсы и минусы. Начнем с плюсов. Вынужденный длительный контакт клиента с сотрудниками стоматологической клиники спо58

Äåíòàë Þã

собствует установлению стабильных доверительных отношений. Для этого необходимо создание так называемого партнерского принципа общения с клиентом, основанного на учитывании его индивидуальных потребностей. Взаимодействуя с клиникой в течение длительного времени, пациент, как правило, рассказывает о ней своему окружению: делится впечатлениями и дает свою оценку. Это позволяет значительно пополнить клиентскую базу клиники, но при условии осуществления персоналом грамотных коммуникаций с клиентом! В противном случае плюсы длительного общения клиента с клиникой могут обернуться сплошными минусами, переходящими в конфликты, претензии и жалобы. Результатом такого совместного опыта неминуемо является потеря клиента с последующим отрицательным пиаром. Весь период нахождения в клинике пациент занимается созданием образа организации (позитивного или отрицательного). Помимо приема и обработки информации, в этом процессе задействованы все органы чувств пациента: зрение, слух, обоняние, вкусовые и тактильные анализаторы. Именно поэтому основное впечатление от полученного лечения у пациента складывается в результате не только профессионального, но и поведенческого аспекта общения с персоналом клиники. Естественно, что здесь мелочей не бывает. Глаза пациента не только цепко охватывают общую обстановку, но и наблюдают за мимикой и языком тела администраторов, врачей, ассистентов и других сотрудников. Пациент чутко реагирует как на общую атмосферу в организации, так и на индивидуальное настроение каждого сотрудника, в той или иной мере контактирующего с ним. Сотрудники стоматологической клиники, соблюдая основные критерии поведения с пациентами, часто забывают следить за выражением своего лица, положением тела, интонацией и акцентами, расставляемыми при разговоре, постановкой

вопросов. Стоматологи часто спрашивают: «Поче му в процессе общения у клиентов возникают беспричинная нервозность, неуверенность или отторжение той информации, которая им дается?» Это происходит потому, что 80 % информации человек считывает с вашего тела (так называемое невербальное общение) и только 20 % — с той информации, которую слышит. Другими словами, человек вас слушает, но не слышит, то есть не воспринимает полученную от вас информацию или не верит ей. Этими вопросами занимается психология делового общения — знание языка тела и мимики. Отрабатывать практические навыки в психологии делового общения эффективнее в форме тренингов: теоретических знаний здесь недостаточно. Большое значение для эффективного общения с пациентами имеет метод визуализации, или, другими словами, наглядная поддержка. Для этого в стоматологической практике много разных вариантов пособий: анимационные и видеоролики, буклеты и экраны визиографов. Все это значительно облегчает понимание сути лечебного процесса. Не секрет, что пациент на уровне тактильных ощущений чувствует уровень профессионализма и отношение к себе. Любое резкое, грубое или, наоборот, неуверенное движение врача-сто матолога или ассистента раздражает пациента и ведет к снижению качества услуги в целом. И никакие технические ухищрения и супероборудование здесь не помогут. Немаловажный аспект — то, какая информация обязательно должна подаваться пациенту в клинике, а какая просто недопустима в общении с ним. Кроме того, в каждой организации существует и конфиденциальная информация, не подлежащая разглашению. Практика показывает, что решение по так называемой сортировке информации чаще принимают сами сотрудники клиники. И наказывать за несоблюдение этики общения в таких случаях очень сложно. В стоматологических организациях, № 6 июнь’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

имеющих разработанное и утвержденное «Положение об информации в стоматологической клинике», процесс контроля осуществляется на основе критериев, прописанных в этом «Положении». Все вышесказанное — это набор практических навыков, которые являются показателями профессионализма персонала стоматологической клиники. Все они необходимы для эффективной работы с пациентом/клиентом и формирования его лояльности к клинике. Теоретически понимая значение и роль обучения персонала, в период кризиса руководители клиник часто начинают процесс минимизации затрат в первую очередь с уменьшения расходов на обучение персонала коммуникативным навыкам, а именно на проведение корпоративных тренингов. Профессиональное обучение, связанное со стоматологической спецификой, страдает реже, так как от этого зависит уровень квалификации специалистов. Навыки же общения с клиентами считаются чем-то дополнительным или само собой разумеющимся, а тренинги — слишком затратными мероприятиями. К сожалению, ни то, ни другое не верно! Во-первых, коммуникативные навыки при взаимодействии с клиентами коммерческой стоматологической клиники — это такие же необходимые профессиональные навыки, как ремесло стоматолога. Именно от коммуникативных навыков зависит процесс перевода первичного пациента/клиента в повторного и лояльного или же его уход в другую клинику. Во-вторых, как и любые профессиональные навыки, навыки деловой коммуникации должны отрабатываться и систематически оттачиваться. Метод наставничества или проведение семинара, к сожалению, не дают нужного практического эффекта. Именно тренинг позволяет получить оптимальное количество теоретических знаний и применить их в близких к практическим условиях. Допущенные ошибки подвергаются анализу и разбору, а возможность увидеть себя на видео позволяет сотрудникам, работающим в клинике, сделать самостоятельные выводы и запомнить их на всю жизнь. В-третьих, необходимо оценивать стоимость корпоративного тренинга с точки зрения нескольких жизненно важных для развития организации аспектов: 1) получение профессиональных базовых знаний одновременно основным количеством персонала клиники (около 15 человек); 2) отработка необходимых практических навыков одновременно основ№ 6 июнь’09

ным количеством персонала клиники (около 15 человек); 3) диагностика проблемных зон, имеющихся в организации; 4) командообразующий эффект; 5) работа с персоналом по формированию лояльности к организации; 6) диагностика персонала клиники (с точки зрения критериев, интересующих руководителя); 7) получение профессиональных рекомендаций консультанта-тренера по оптимизации деятельности клиники. Вывод: В период экономического кризиса корпоративный тренинг становится одним из наиболее необходимых, доступных и эффективных методов работы с персоналом клиники, позволяющим решать целый ряд задач по оптимизации деятельности организации в целом. Однако существует одно «но»! Как показывает практика, описанный выше комплексный эффект может иметь только тренинг, который проводит профессиональный бизнес-тренер, являющийся одновременно бизнес-консультантом, хорошо знающим специфику стоматологического бизнеса. В противном случае вы можете получить механическую отработку поведенческих навыков на уровне «делай раз, делай два». Подобный уровень проведения тренинга позволит вам решить только первые две задачи. Следующий негативный момент заключается в том, что зачастую тематика таких тренингов основывается только на видении и пожелании руководителей стоматологических клиник. Несомненно, при подготовке тренинга эти факторы должны быть обязательно учтены. Практический опыт нашего центра в проведении корпоративных тренингов показал, что при составлении тематического плана проведения тренингов для персонала стоматологической клиники нужно учитывать необходимость постановки так называемого понятийного аппарата персонала и определения дальнейшей последовательности процессов освоения практических коммуникативных навыков. Наш центр предлагает следующую последовательность тематики тренингов: 1. Специфика клиентоориентированного сервиса и продажи стоматологических услуг. Этот авторский тренинг, помимо подачи знаний и навыков взаимодействия с клиентами с целью формирования их лояльности к клинике, позволяет провести диагностику деятельности персонала и организации в целом, а также привести понятийный аппарат сотрудников к единому знаменателю. Именно на сервисной составляющей «вылезают» все крупные ошибки и мелкие недоделки, допущенные когда-то

руководством и коллективом. Поэтому подобный процесс можно назвать «подготовкой почвы» для дальнейшей работы с персоналом.

2. Основы этики и корпоративной культуры стоматологической организации. Известно, что лояльность клиентов к клинике могут сформировать только лояльные к организации сотрудники. А основным механизмом формирования лояльности персонала к организации является корпоративная культура. В рамках этого авторского тренинга после подачи знаний основ корпоративной культуры стоматологической клиники консультант-тренер проводит работу по формированию силами самих сотрудников организации корпоративных правил, которые лягут в основу будущего устава корпоративной культуры клиники. Такое совместное творчество наиболее интересно и эффективно для коллектива, а результат не подлежит отторжению!

3. Работа с претензиями, конфликтами и жалобами. Навыки стрессоустойчивости персонала. Если учесть, что каждый конфликтный случай может привести к потере клиента, который, как показывает практика, обязательно будет делиться своим негативом при любом удобном случае в течение всей своей жизни, то знания и навыки общения с трудными клиентами и перевода деструктивной формы конфликта в конструктивную становятся для персонала ежедневной необходимостью.

4. Основы психологии делового общения в стоматологической клинике. Согласно статистике, 80 % судебных разбирательств в стоматологической практике вызвано неграмотными коммуникациями и только 20 % — некачественно выполненным лечебным процессом. Основные задачи этого тренинга: научить персонал различным видам общения (вербальному и невербальному), дать навыки определения психотипа клиента для формирования индивидуального подхода к нему. Имели место случаи, когда руководители стоматологических клиник проводили тренинги по формированию команды в своей организации и получали неожиданный для себя эффект. Вместо слаженной команды профессионалов, понимающих и осознающих свои дальнейшие действия, направленные на увеличение эффективности деятельности организации, руководитель получает коллектив, который начинает организованно бороться с ним за свои права и привилегии. Как быть? Некоторые консультанты в своих статьях доходят до того, что предлагают в таких случаях проводить командоразрушающие тренинги. В чем же суть проблемы? Äåíòàë Þã

59

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Опыт работы нашего центра показывает, что переходить к командообразующим тренингам в стоматологической клинике можно только после проведения тренингов по вышеперечисленным темам. Это условие продиктовано тем, что в ходе этих тренингов осуществляется серьезная идеологическая работа консультанта с персоналом организации. Основная задача консультанта — целеполагание деятельности организации и соотношение индивидуальных целей сотрудников с общей целью организации. А как известно, команда создается только по целям! Поэтому процесс создания команды должен основываться на четко сформулированных целях и ни в коем случае не должен опережать процесс определения цели коллективом. В противном случае вы можете получить сплоченный коллектив, не имеющий конкретно поставленной перед ним цели. Это иногда приводит к тому, что коллектив начинает бороться с руководством для достижения своих конкретных целей. Вкладывая в проведение тренингов немалые деньги, руководители далеко не всегда задумываются о том, как можно оценить уровень их усвоения и практическую эффективность. Многие думают, что после проведения тренинга ситуация в клинике должна сразу же измениться, что, несомненно, тут же отразится на прибыли организации. Любое умение, полученное во время тренинга, должно превратиться в устойчивый навык. Для этого оно должно быть закреплено теоретически и практически. А это требует времени.

Результативным в плане определения эффективности проведенного тренинга является метод аттестации персонала. К сожалению, многие руководители недооценивают этот метод или просто забывают о нем. А между тем персонал, оповещенный о предстоящей аттестации, совсем по-другому относится к усвоению теоретической части тренинга. Это видно даже по раздаточному материалу. Если сотрудники клиники знают о предстоящей аттестации, то после проведенного тренинга на столах или стульях никогда не остается раздаточный материал, так как он может понадобиться при подготовке к аттестации. Эффект тренинга, выраженный в цифрах, можно получить после анализа статистических данных клиентской базы с учетом тенденций в динамике: - % перевода первичных пациентов/ клиентов в повторные; - % лояльных пациентов/клиентов в общей клиентской базе; - % ушедших в результате конфликтных ситуаций клиентов; - % клиентов, пришедших по рекомендациям; - количество благодарностей в «Книге замечаний и предложений» и др. О финансовом эффекте тренинга можно с определенной уверенностью утверждать только после статистического сравнительного анализа данных за последние несколько месяцев. В любой кризисный период на первый план выходит идеологическая работа с персоналом. Большинство руководителей, к сожалению, недооценивают

ПРОДОЛЖАЕТСЯ ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

«Дентал Юг» СТОИМОСТЬ ГОДОВОЙ ПОДПИСКИ

1100 руб. подробности смотрите на стр. 63

60

Äåíòàë Þã

в этот период свою роль лидера и не меняют своего стиля руководства. Руководство «при закрытых дверях» чревато созданием управленческих иллюзий, не имеющих ничего общего с действительностью. Реальность же заключается в том, что в сложные для организации времена руководитель должен более тесно взаимодействовать со своим коллективом и знать о его настроениях на уровне тенденций. Так называемый процесс «сливания негатива» поможет вовремя выявить упаднические или деструктивные настроения среди сотрудников. Особенно опасны состояние страха перед неизвестностью и «эффект выгорания», приводящие к депрессии и снижению активности персонала. Негативная информация, получаемая людьми из СМИ, способна нанести глубокий урон любой организации, особенно если она не проводит соответствующую «профилактику для мозгов». Японский метод менеджмента является хорошим примером систематической идеологической работы с персоналом. Руководители японских организаций придают этому основное значение и уделяют формированию идеологии в организации решающую роль, замешивая ее на национальных традициях. Такое тесное взаимодействие руководства и сотрудников позволяет обеспечить принцип сопричастности персонала в жизни организации. Своевременное и грамотное делегирование полномочий даст возможность руководителю клиники сбросить с себя ряд обязанностей, не требующих его квалификации, подготовить себе команду менеджеров и, тем самым, избежать «синдрома выгорания», харак тер но го д ля руководителей. А привлечение сотрудников в решение некоторых организационных проблем и распределение общественных обязанностей помогут осуществить процесс вовлечения персонала в жизнедеятельность клиники. Ведь работа с персоналом очень похожа на процесс воспитания детей. Можно свалить все на себя и вырастить избалованных лентяев, а можно воспитать адекватных, думающих, сочувствующих и активных сотрудников, способных на творчество. В сложный период кризиса этот процесс наиболее актуален и жизненно важен для организации! Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru. № 6 июнь’09

Врач, ученый, руководитель: Карену Григорьевичу Каракову — 45

26 мая 2009 г. 45 лет исполняется Карену Григорьевичу Каракову — профессиональному врачу, доктору медицинских наук, профессору, заве дующему кафедрой терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. Карен Григорьевич родился в Баку. В 1985 г. поступил в Ставропольскую медицинскую академию, которую закончил с отличием в 1990 г. С 1990 по 1992 г. обучался в клинической ординатуре, после чего работал ассистентом кафедры ортопедической стоматологии СтГМА и вплотную занимался научной деятельностью, а в 1997 г. успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему «Применение сверхкритических сред СО2 и С 2F6 для устранения токсического действия зубных протезов из акрилатов (экспериментально-клиническое исследование)». В 1998 г. К. Г. Караков становится доцентом кафедры ортопедической стоматологии СтГМА, а в 2004 г. защищает докторскую диссертацию на тему «Непереносимость съемных пластиночных зубных протезов и патологическое обоснование биокерамического покрытия для ее устранения». С 2005 г. Карен Григорьевич является заведующим кафедрой тера-

певтической стоматологии СтГМА. Он много времени отдает обучению студентов-стоматологов: помогает им овладеть теоретическими знаниями и практическими навыками профессии; кроме того, оснащает кафедру терапевтической стоматологии необходимыми для этого оборудованием и материалами. Карен Григорьевич Караков — прекрасный практикующий врач, посвя тив ший себя лечению больных с самыми различными и сложными патологиями зубочелюстной системы. Под его руководством на кафедре терапевтической стоматологии обучаются врачи-орди нато ры, выполня ется большой объем научно-иссле до ва тель ских работ по самым актуальным темам терапевтической и ортопедической стоматологии. За последние три года 6 соискателей защитили кандидатские диссертации. В настоящее время готовятся к защите 3 аспиранта и 7 соискателей ученой степени кандидата медицинских наук, 1 соискатель ученой степени доктора медицинских наук. К. Г. Караков — автор более 250 печатных работ, в том числе патентов на изобретения и рациональных предложений. За последние 5 лет опубликовал 2 монографии, около 40 учебных пособий, рекомендованных Учеб-

но-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. Награжден орденами «За безупречную службу», «За талант и достоинство» (Фонд поддержки журналистских инициатив и русской культуры). Президентом Российской академии естественных наук в 2007 г. награжден Серебряной медалью академии «За развитие медицины и здравоохранения». 22 января 2007 г. решением общего собрания был избран действительным членом Евро-Азиатской международной академии. За высокие показатели в научной работе по решению ученого совета СтГМА в 2008 г. награжден медалью «За заслуги в научной работе». В 2009 г. решением президента Российской геральдической палаты представлен к ордену «За заслуги в развитии медицины и здравоохранения». От всего сердца желаем юбиляру крепкого здоровья, счастья, семейного благополучия и дальнейшей творческой реализации.

45 лет — великолепный возраст для руководителя, ученого, врача. Человек полон энергии и в то же время имеет большой профессиональный и жизненный опыт и знания во многих областях науки, которые помогут в достижении новых высот в нелегкой, но очень интересной работе.

Коллектив кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95 Стоимость

e-mail: echo@nvrsk.net, www. echo.nvrsk.ru

Дата

Место проведения

Темы курсов

Преподаватель

4–5 июня

Новороссийск

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

6–7 июня

Новороссийск

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

5–7 июня

Лаборатория В. Носова (Краснодар)

Облицовочная система VITA. Курс «Времена года»

30 000 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

6–8 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

15 000 руб.

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник (Пятигорск), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9–13 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–17 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

6, 9 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Препарирование, курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

15 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

7, 10 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Препарирование, курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры)

15 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

5, 8 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Препарирование, курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

15 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

18–21 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

21 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26–27 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.1, 2 дня. Теория. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

28 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

29 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

30 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Семинар 1.2. Практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматолог-ортопед, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

1–2 июля 3–4 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

26 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

3–4 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

6–10 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–17 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

18–21 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

21 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

11 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов». Семинар 1.1, лекция

3000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

12 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов». Семинар 1.2, практика

4000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

1–30 августа

Краснодар

Продвинутый курс для техников, прошедших базовый курс «Бюгельное протезирование, техника фрезерования и коронки и мосты»

180 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

3–4 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности системы «ВИТА»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

5–6 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности системы «ВИТА»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

24–27 августа

Учебный центр д-ра Мешке (Вупперталь, Германия)

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1500 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

15–19 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

11–13 октября

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Комплексный курс металлокерамики

36 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен, Германия)

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Препарирование, курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

15 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Препарирование, курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры)

15 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врач-стоматолог (Вупперталь, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Осень

Краснодар

Практический курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов», 1-й этап

28 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Осень

Краснодар

Курс «Эндодонтия»

28 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Осень

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

28 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Осень

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

14 000 руб.

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

ПОДПИСКА

Ôèçè÷åñêèå ëèöà ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË Þû  2008 Ã.

Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов. ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*: Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика и адрес доставки.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ

1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. После оплаты подписки вы начнете получать 11 номеров журнала, начиная с месяца, следующего за месяцем оплаты. Если вы хотите получать журнал, начиная с нового года, вам нужно позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, и указать, с какого номера вы хотели бы получать журнал.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить подписку на сайте dental.newmen.info. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

№ 6 июнь’09

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак» КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф.И.О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Кассир

Дата

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Получатель платежа

К В И Т А Н Ц И Я

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

Дата

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Äåíòàë Þã

63

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается скелер. Торг. Тел. 8 928 442-95-67 Продам стоматологическую установку «Хирана Лайф» с компрессором, микромотором, наконечниками, фотолампой, автоклавом, кварцем. Стоимость 70 тыс. руб. Тел. 8 928 455-80-18 Продается стоматологическая фирма. Тел. 8 904 349-49-21 Продается новая стоматологическая установка, шкаф сухожаровый ГП-40. Тел. 8 928 817-95-95 Продается новая действующая стоматологическая клиника с лицензией до 2013 г. (Краснодар, ЦМР, р-н ж/д вокзала Краснодар II). Площадь 90 кв. м, в частной собственности, с полным набором оборудования и мебели. Возможны варианты. Тел.: (861) 279-43-14, 8 928 232-30-44 Продаются рентгеновская трубка Trophy (Франция) перекатная и ра дио визиограф «Доктор Суни» (Италия). Б/у, в отличном состоянии. В эксплуатации полгода. Недорого. Тел. 8 903 405-41-73

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются: стоматолог-ортопед, з/п высокая; зубной техник с опытом работы (м/к, бюгели, безметалловая керамика), со своим оборудованием. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 В стоматологическую клинику (пос. Черноморский Северского р-на) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед; зубные врачи. Тел. 8 918 999-99-25 Стоматологическая клиника «Денталеа» (Ростов-на-Дону) приглашает на работу на конкурсной основе врача-ортопеда с опытом работы не менее 3 лет. Резюме высылать по факсу: 8 (863) 231-16-17, 295-00-19 — или по e-mail: dentalea.sever@mail.ru. Стоматологической к линике «ООО «Стоматолог и Я» (Ростовская обл., г. Каменск-Шах тинский) требуются квалифицированные врачи: • стоматолог-ортопед (з/п от 40 %); • стоматолог-терапевт (з/п высокая). Сертификаты обязательны. Предоставляется полный социальный пакет. Тел. 8 903 405-41-73, Андрей Иванович 64

Äåíòàë Þã

Стоматологическая клиника (Нижневартовск, Тюменская обл.) приглашает врача стоматолога-ортопеда с опытом работы. З/п от 120 тыс. руб. Жилье за счет клиники, ж/д и транспортные расходы оплачиваем. Тел. (3466) 46-73-90, e-mail: uni-dent21@mail.ru Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает на работу на вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru; справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна В стоматологическую клинику «Улыбка» (ст. Новопокровская, ул. Ленина, 140) требуется на постоянную работу врач-стоматолог. Квартира предоставляется. Тел.: (86149) 7-01-62, 8 918 410-74-40 В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 121) требуется стоматолог-терапевт. Зарплата высокая. Тел. 8 918 43-96-645 В частный кабинет (ст. Динская, ул. Шевченко, 33) требуется врач стоматологтерапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 464-35-54, Юрий Николаевич В стоматологическую клинику (Краснодар, ЮМР) требуются: • врач-стоматолог с опытом работы, возможна аренда смены; • ассистент стоматолога. Тел. 8 918 45-122-45, Светлана Валерьевна В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуется сто ма то лог-те рапевт. Возможно совмещение. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 226-33-13 В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная/Садовая) требуются врач стоматолог-терапевт и медсестра. Тел. 8 960 472-98-41 Требуются врач стоматолог-ортопед, зубной врач (ст. Выселки). Тел. 8 918 319-88-91 В стоматологическую клинику «Доктор Смайл» (Краснодар, ЦМР) требуются

высококвалифицированные врачи-стоматологи. Оплата сдельная. Тел.: 8 918 467-32-32, 8 906 187-09-09, Илья Валерьевич В современную стоматологическую клинику (Кабардино-Балкарская Республика, г. Тырныауз) требуется врачсто ма то лог. Еврокабинеты. Жилье предоставляется. Тел.: 8 928 25-88-651, (86638) 45-777 В связи с расширением в стоматологическую клинику «Дентис» (Краснодар, ТЭЦ) требуются квалифицированные врачи-сто ма то ло ги: терапевт, ортопед, имплантолог (опыт работы не менее 3 лет), а также администратор (до 30 лет), ассистент врача-стоматолога (девушка до 30 лет), медсестра с совмещением должности санитарки. Тел.: 8 (861) 237-17-20, 8 960 485-43-47. Резюме на e-mail: dentis23@rambler.ru

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Зубной техник с начальными навыками работы с керамикой, со своим оборудованием, ищет работу. Общий стаж работы 7 лет. Возможна вахта. Тел. 8 918 32-140-69 Ищу работу зубного техника. Стаж 25 лет. Выполняю работы по м/к, литейные работы, паяные и штампованные конструкции, съемные протезы. Тел. 8 909 769-62-20, Владимир Иванович

ÑÄÀÅÒÑß Стоматологическая клиника «Денталеа» (Ростов-на-Дону) сдает в аренду помещение под зуботехническую лабораторию (30 кв. м) на выгодных условиях. Тел.: (863) 231-16-17, 295-00-19; e-mail: dentalea.sever@mail.ru В стоматологической клинике (Краснодар, ул. Карасунская) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 918 382-57-50 В новой стоматологической клинике (Краснодар, ЮМР) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел.: 8 928 844-64-08, 8 928 280-50-40 Сдается в аренду рабочее место (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 960 472-98-41 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Гаврилова). Лицензия (ортопедия, ортодонтия, терапия, общая стоматология, рентгенология). Тел.: (861) 279-43-14, 8 928 232-30-44 № 6 июнь’09