Дентал Юг, июнь 2011, 06 (90) by Dental Magazine

НАДЕЖНЫЙ ПУТЬ К УСПЕХУ Стоматологические установки KaVo Primus 1058 S/TM

от 599 000 руб.

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮНЬ 2011

№ 6 (90)

Роль гигиениста стоматологического

ПРИ ПОКУПКЕ

установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб. и отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

2 установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

1 установки в подарок отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: dental@echo-nvrsk.ru http://www.echo-nvrsk.ru

Поражение СОПР при дерматомиозите

Основы эстетической стоматологии

Цвет в дентальной фотографии

содержание_06.indd 1

23.05.11 18:33

№ 6 (90), июнь-2011

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

35 И. К. Луцкая. Формообразование и цветоведение как основа эстетической стоматологии

О лицензировании отдельных видов деятельности

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 8

. Л. Могильный, В. А. Кривоносов. Состояние стоматологической М службы Северского района Краснодарского края

Терапевтическая СТОМАТОЛОГИЯ 10 Д -р Рудольф Бер (Rudolf Beer). Современные представления о реставрациях с использованием штифтов. Часть 2-я (продолжение)

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 Виктор Фюргут. Зубной протез в нервно-мышечном равновесии 18 В . А. Загорский, В. С. Козлов, В. В. Загорский. Действие резьбовых имплантатов на костную ткань

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 40 Н . А. Юдина, А. В. Люговская. Заболевания периодонта (пародонта): классификации, выбор методов диагностики и построение лечебной тактики

ФОТОГРАФИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 46 А. Г. Рябичко, Ю. В. Котов. Управление цветом в дентальной фотографии

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 48 В . В. Бойко. Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 3-я

22 И . Н. Пономаренко, М. И. Кронда. Опыт использования материалов фирмы GC для изготовления временных коронок

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

52 К омпания «3M ESPE» провела очередное образовательное мероприятие

25 Л . А. Скорикова. Роль гигиениста стоматологического в реализации программ профилактики

ОРТОДОНТИЯ 26 Ф . Я. Хорошилкина, А. Г. Чобанян, А. А. Манучарян. Результаты лечения дистоокклюзии, сочетавшейся с аплазией языка

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 30 Л . М. Цепов, Е. Л. Цепова. Поражение слизистой оболочки рта при дерматомиозите 32 К . Г. Караков, А. В. Оганян, Г. Ю. Писарев. Эффект гомеопатической терапии при циклическом течении патологических состояний слизистой оболочки полости рта

Дентал Юг

содержание_06.indd 2

51 В. В. Строев. Израиль своими глазами

54 Гигиенист стоматологический: 10 лет в России 58 О тзыв А. Н. Луценко о всероссийском конкурсе «Гигиенист стоматологический»

ОБРАЗОВАНИЕ 59 Р епаративная регенерация альвеолярных отростков челюстей. Современные методы восстановления костной структуры имплантонесущих основ челюстных костей 60 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО» 61 ПОДПИСКА 63 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

содержание_06.indd 3

23.05.11 18:33

Профессиональное стоматологическое издание, № 6 (90), июнь-2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com, Эдуард Нагайников РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 312 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» 02156, Украина, г. Киев, ул. Киото, 156/25 Тел . (380 44) 277-73-39 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

vihodnik.indd 4

Дентал Юг

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

vihodnik.indd 5

23.05.11 18:33

Ликбез для начинающих

О лицензировании отдельных видов деятельности

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев

д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Наконец подписан президентом РФ и опубликован в установленном законодательством порядке Федеральный закон Российской Федерации от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». С удовлетворением можно констатировать, что многие предложения Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, внесенные законодателям совместно с Федеральной антимонопольной службой, нашли отражение в новом Законе. Так, в частности, • отменен срок действия лицензии: лицензия теперь действует бессрочно; • конкретизирована процедура переоформления лицензии в связи с изме-

Дентал Юг

Ликбез для начинающих.indd 6

нением видов работ и услуг, места осуществления деятельности; • конкретизированы понятия «место нахождения лицензиата» и «место осуществления деятельности»; • отменено лицензирование источников ионизирующего излучения, используемых в медицинских целях; • отменено лицензирование деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний, осуществляемой в медицинских целях. Многолетняя борьба членов Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения в судебных инстанциях позволила достичь определенных результатов по преодолению административных барьеров при вхождении на рынок медицинских услуг.

В настоящее время в течение трех месяцев будет принято постановление правительства, устанавливающее новое «Положение о лицензировании медицинской деятельности». Эксперты Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения совместно с Федеральной антимонопольной службой примут непосредственное участие в этом процессе с целью максимально убрать административные барьеры для предпринимателей на рынке медицинских услуг. НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения» НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Ликбез для начинающих.indd 7

23.05.11 18:33

Организация здравоохранения

Состояние стоматологической службы Северского района

М. Л. Могильный

главный врач МУЗ «Северская районная стоматологическая поликлиника» Стоматологическая служба Северского района представлена единым учреждением МУЗ «Северская районная стоматологическая поликлиника», созданным 2 февраля 2005 года на базе стоматологического отделения МУЗ «Северская ЦРБ». Стоматологическое отделение перешло в обособленное типовое здание 11 января 1989 года. Первым заведующим стоматологическим отделением был врач стоматолог-ортопед В. С. Быков, который и по сей день продолжает работать в должности заведующего зубопротезным отделением. В состав поликлиники входит два отделения: терапевтическое и зубопротезное на территории поликлиники — и 7 кабинетов для оказания медицинской стоматологической помощи, расположенных при больницах и амбулаториях МУЗ «Северская ЦРБ» в поселках Афипском, Ильском, Черноморском, станицах Смоленской, Новодмитриевской, Азовской и селе Львовском. В районе функционирует школьный стоматологический кабинет в МОУ «СОШ № 49 ст. Смоленской», также входящий в состав поликлиники. После создания поликлиники, как отдельного юридического лица, основной проблемой, наряду с обновлением оборудования, ремонтом поликлиники и кабинетов, явилось создание алгоритма оказания экстренной и неотложной стома-

северская.indd 8

Дентал Юг

тологической помощи населению района и объединение разрозненного коллектива в единое целое. Трудно было изменить психологию сотрудников поликлиники, своевременно и грамотно оказывать на современном уровне медицинскую стоматологическую помощь жителям Северского района и иногородним пациентам поликлиники. Одним из первых этапов явилось создание стоматологического кабинета для оказания неотложной помощи в выходные, праздничные дни и ночное время суток. Такой кабинет был организован при приемном отделении на базе МУЗ «Северская ЦРБ», и в нем согласно графику осуществляют дежурства все врачи-стоматологи стоматологической поликлиники. При оказании стоматологической помощи пациентам с сочетанной патологией в данном кабинете имеется возможность использования консультаций врачей МУЗ «Северская ЦРБ» всех специальностей. За шесть лет в поликлинике удалось значительно улучшить материальнотехническую базу: обновить стоматологические установки, провести капитальный ремонт нескольких стоматологических кабинетов, регистратуры, зуботехнической лаборатории и т. д. В зубопротезном отделении имеется собственная импортная литейная установка, современные кабинеты бюгельного и металлокерамического

В. А. Кривоносов заведующий организационнометодическим отделом ГУЗ «КСП-ККСЦ»

протезирования. В поликлинике работает рентген-кабинет, оборудованный дентальным аппаратом и радиовизиографом. На сегодняшний день отремонтированы все стоматологические кабинеты на территории района, значительно улучшена их материально-техническая база. Все помещения стоматологических кабинетов в районе находятся в оперативном управлении поликлиники, что позволяет более эффективно работать в направлении улучшения условий оказания в данных кабинетах качественной стоматологической помощи. С 2003 года по настоящее время поликлинику возглавляет главный врач, кандидат медицинских наук, врач-стоматолог, терапевт высшей категории М. Л. Могильный. В поликлинике работают 92 сотрудника, из них 33 врача-стоматолога и 6 зубных врачей. В условиях жесткой конкуренции с частными стоматологическими кабинетами изменился подход к оказанию стоматологической помощи пациентам. Теперь наряду с услугами ОМС эффективно организованы платные услуги. Важной особенностью является организация в кабинетах на территории района только бесплатной стоматологической помощи в рамках ОМС, а все платные услуги оказываются на базе поликлиники в ст. Северской. Считаем малоэффективным развивать высокотехно-

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Организация здравоохранения

логичные методики лечения на своей базе, требующие значительных материальных затрат и длительной подготовки высококвалифицированных узких специалистов, — значительно целесообразнее использовать уже существующие государственные центры высокотехнологической помощи и разделить с ними объем выполняемых работ, то есть находить взаимовыгодные аспекты работы, позволяющие оказать высококвалифицированную медицинскую стоматологическую помощь населению при наименьших материальных затратах. Например, при лечении с использованием имплантатов хирургическая часть лечения проводится в ГУЗ «КСП-ККСЦ», а ортопе-

дическое лечение осуществляется в поликлинике по месту жительства пациента. Значительную поддержку в развитии стоматологической помощи населению на местах оказывает администрация муниципального образования «Северский район», сельских округов. Если бы не было понимания со стороны главы администрации, обновление оборудования, ремонт зданий и помещений затянулись бы на долгое время. В дальнейших планах развития МУЗ «Северская районная стоматологическая поликлиника», в первую очередь, укрепление кадрового потенциала. Особенно важно развитие детской стоматологической службы, необходима организация орто-

донтического приема — для этих целей ведется активный поиск врача-ортодонта (в настоящее время данного специалиста в штате поликлиники нет). Проводится активная работа по созданию единой компьютерной сети, а также электронной карты пациентов и терминала для предварительной записи пациентов на прием к врачам. Можно с уверенностью сказать, что благодаря совместным усилиям всех сотрудников поликлиники стоматологическая помощь жителям Северского района оказывается качественно и на современном уровне.

В стоматологической клинике объявляется конкурс на вакантную должность

врач стоматологуниверсал (терапия, ортопедия) Опыт работы не менее 3 лет Сертификат обязателен Оплата по договору, соцпакет

Краснодар, ул. 40 лет. Победы, 144/4, тел.факс: (861) 252-52-98 Резюме отправлять по e-mail: antika.stom@gmail.com

№ 6 июнь'11

северская.indd 9

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Терапевтическая стоматология

Современные представления о реставрациях с использованием штифтов Часть 2-я (продолжение)

Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer) профессор (Эссен, Германия)

На сегодняшний день все более популярным становится осознанный подход к сохранению своего здоровья, поэтому многие пациенты уделяют особое внимание вопросу о сохранении естественных зубов. Желание сохранить зубы на длительное время все чаще распространяется также и на те зубы, коронковая часть которых значительно разрушена. Реставрации при помощи корневых штифтов являются хорошим методом лечения, в достаточной мере обеспечивающим фиксацию реставрации при изготовлении ортопедических работ.

Реставрации c использованием штифтов, армированных волокнами

В специальной стоматологической литературе авторы почти единодушно приходят к выводу о том, что случаи переломов корней зубов, реставрированных при помощи армированных волокнами корневых штифтов, наблюдаются крайне редко. Если все же происходит перелом корня, то, как правило, таким образом, что зуб можно снова реставрировать при помощи корневого штифта (King и Setchell, 1990; Dean и соавт., 1998; Martinez-Insua и соавт., 1998; Mannocci и соавт., 1999). Стекловолоконные штифты состоят из стеклянных волокон, включенных в матрицу из композита или эпоксидной смолы. Более новым вариантом является материал, состоящий из неполимеризованной матрицы композита и стеклянных волокон. Такой штифт изначально гибкий и должен обладать способностью соединяться с цементами для фиксации при помощи адгезивной техники (Mannocci и соавт., 2005). Стекловолоконные штифты обладают преимуществами по сравнению с металлическими, карбоновыми или керамическими штифтами не только с точки зрения эстетики. Многие практикующие врачи-стоматологи отдают предпочтение стекловолоконным штифтам из всех имеющихся в настоящее время материалов в связи с их физическими свойствами. Исследования Sirimai и соавт. (1999) показали, что при использовании индивидуально изготавливаемых штифтов, армированных волокнами, вертикальные фрактуры наблюдаются реже, хотя такие штифты обладают наименьшей стабильностью по сравнению со всеми другими применяемыми для 10

Дентал Юг

бичекгуева.indd 10

реставраций системами штифтов. Наиболее высокой стабильностью характеризуются реставрации при помощи металлических литых культевых вкладок. Cormier и соавт. (2001) отмечали, что предел прочности твердых тканей зубов, реставрированных при помощи стекловолоконных штифтов, ниже, чем для зубов, реставрация которых проводилась при помощи металлических штифтов. Однако почти во всех случаях при реставрациях с применением металлических штифтов отмечались фрактуры корня настолько неблагоприятного характера, что в результате снова реставрировать зуб было невозможно. Напротив, при реставрациях зубов с применением стекловолоконных штифтов наблюдались переломы корня такого характера, что в большинстве случаев можно было снова реставрировать зуб. Первые клинические исследования показали хорошие результаты при условии соблюдения соответствующих показаний (Malferrari и соавт., 2003). Проводились также исследования, сравнивающие устойчивость различных систем штифтов к переломам (Akkayan и Gülmez, 2002). При этом было установлено, что наиболее низкая устойчивость к переломам свойственна титановым штифтам, а характер наблюдающихся переломов бывает неблагоприятным для проведения новой реставрации зуба. Наиболее высокие показатели устойчивости к переломам отмечались в группе, в которой проводилась реставрация с применением штифтов из кварцевых волокон. Показатели прочности для стекловолоконных и керамических штифтов оказались при этом ниже, но все же более высокими, чем для системы титановых штифтов. Все же при реставрациях с применением штифтов из кварце-

вых волокон и стекловолоконных штифтов отмечались переломы, характер которых был более благоприятным для проведения новой реставрации зуба, чем при переломах корней зубов, реставрированных при помощи керамических и титановых штифтов. Хотя реставрации при помощи металлических штифтов являются более стабильными, чем с применением стекловолоконных штифтов, характер переломов при реставрациях при помощи металлических штифтов менее благоприятен в отношении сохранения оставшихся твердых тканей зуба (Newman и соавт., 2003). При исследованиях, проведенных Lassila и соавт. (2004), было отмечено, что для стекловолоконных и карбоновых штифтов существует линейная зависимость между их устойчивостью к переломам и диаметром. При исследованиях, проведенных Rosentritt и соавт. (2004) с верхними фронтальными зубами, не отмечалось особых различий в показателях предела прочности для керамических и стекловолоконных штифтов. Однако показатели предела прочности для зубов, реставрации которых проводились с помощью этих систем штифтов, были значительно выше, чем при реставрациях с применением титановых штифтов. Goto и соавт. (2005) проводили исследования, при которых фронтальные зубы были восстановлены при помощи трех видов реставраций: стекловолоконных штифтов и композита, литых культевых вкладок из золотосодержащего сплава, а также титановых штифтов с формированием культи из композита. Все зубы были покрыты коронками, и в заключение было проведено испытание на циклические нагрузки. При этом зубы, реставрированные при помощи стеклово№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Терапевтическая стоматология

локонных штифтов, демонстрировали наиболее высокие показатели переносимости нагрузок вплоть до расцементировки коронок. При проведении дальнейших исследований Naumann и соавт. (2005) установили у 83 пациентов в общей сложности 105 стекловолоконных штифтов конической и цилиндрической формы. Через год неудачные результаты лечения отмечались в 3,8 % случаев, а через два года — в 12,8 % случаев. При этом не отмечалось различий результатов для штифтов обеих форм. Основной причиной неудачных результатов лечения были поломки стекловолоконных штифтов или снижение ретенции штифта. В большинстве случаев зубы после такого неудачного лечения можно было снова реставрировать. Qing и соавт. (2007) после проведения эндодонтического лечения зубов установили в корневые каналы стекловолоконные, циркониевые, а также литые металлические штифты из хромоникелевого сплава. При проведении этих исследований все зубы были также отпрепарированы одинаково с созданием «феррула» (по типу «обода бочонка», или муфты) высотой в 2 мм. Зубы, в которые были установлены литые штифты из хромоникелевого сплава, продемонстрировали наиболее высокие показатели устойчивости к перелому. Во всех случаях при испытании на разрушение произошел перелом корня зуба. При исследованиях Naumann и соавт. (2007) проводилась реставрация зубов у 45 пациентов при помощи титановых штифтов и у 46 пациентов при помощи стекловолоконных штифтов. Во всех случаях была сформирована надстройка из композита. Все штифты имели одинаковые диаметр (1,4 мм) и длину (13 мм), а также были установлены на одинаковую глубину (8 мм). Каждый зуб был отпрепарирован с созданием «феррула» достаточной высоты (2 мм). Неудачных результатов лечения через три года не отмечалось. Оба варианта сочетания материалов показали успешные результаты. При другом исследовании, проведенном Naumann и соавт. (2007), изучалось влияние на устойчивость зубов после проведения эндодонтического лечения к перелому «эффекта феррула», а также жесткости материала штифта. При этом авторы не отметили влияния жесткости различных материалов штифтов на устойчивость зубов к перелому, а наиболее высокая устойчивость к фрактурам отмечалась в тех случаях, когда при препарировании зубов для установки штифта в достаточной мере создавался «феррул». Штифты с параллельными стенками, фиксируемые при помощи адгезивной № 6 июнь'11

бичекгуева.indd 11

техники, обусловливают меньшее напряжение в тканях дентина, чем конические штифты, фиксация которых проводится без применения адгезивной техники (Asmussen и соавт., 2005). Напряжение, передающееся на дентин, зависит от диаметра и длины штифта, а также модуля упругости материала, из которого изготовлен штифт. Чем короче штифт и чем меньше модуль упругости, тем большее напряжение развивается в тканях дентина. Чем больше длина штифта, тем меньшее напряжение он вызывает в тканях дентина, но при этом происходит смещение максимального напряжения к верхушке корня. При исследованиях предела прочности на изгиб, проводимых Galhano и соавт. (2005), штифты из кварцевых волокон немного превосходили стекловолоконные штифты. При испытаниях предела прочности на разрыв (Balbosh и Kern, 2006) было выявлено, что можно достигнуть более высокой ретенции, если перед адгезивной фиксацией штифта в корневом канале провести кинетическую обработку поверхности стекловолоконного штифта частичками оксида алюминия. Stricker и Göhring (2006) установили, что более благоприятные показатели для значительно разрушенных однокорневых зубов в отношении переломов корня отмечаются, если они покрыты не металлокерамическими или цельнокерамическими коронками, а коронками из композита. Какая-либо субструктура в виде различных форм штифтов не оказывала влияния на подверженность зубов переломам. Кроме того, D’Arcangelo

и соавт. (2007) проводили исследования по влиянию различных методов кондиционирования поверхности на показатели предела прочности на изгиб и модуля упругости штифтов, армированных различными волокнами. Результаты показали, что силанизация с предварительным протравливанием при помощи плавиковой кислоты, а также пескоструйная обработка при помощи частичек оксида алюминия не оказывали значительного влияния на вышеуказанные параметры. Показатели предела прочности на изгиб и модуля упругости зависели только от состава материалов исследуемых систем штифтов, армированных волокнами. Исследования, проведенные Isidor и соавт. (1999), также подтвердили решающее значение «эффекта феррула» для успешности результатов реставрации зубов с применением штифтов после эндодонтического лечения. Рабочей группой под руководством Jung (2007) была проведена классификация типов переломов зубов в зависимости от распространения перелома. При помощи проведения теста с проникающим окрашиванием было установлено, что под воздействием динамических нагрузок при реставрациях с применением стекловолоконных и керамических штифтов наблюдалась меньшая микрощель (или микроподтекание, Mikroleakage) между штифтом и стенкой корневого канала. Реставрации при помощи литых культевых вкладок оказались менее герметичными, поскольку адгезия к стенке корневого ка-

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Терапевтическая стоматология

нала была слабее. При реставрациях с применением стекловолоконных и керамических штифтов во многих случаях отмечался благоприятный характер перелома, зубы с фрактурой корня можно было снова реставрировать. При самом небольшом количестве циклов нагрузки разрушались керамические штифты. Согласно данным Seefeld и соавт. (2007), предел прочности штифтов на изгиб зависит от соотношения в составе материала структур матрицы и волокон. Nothdurft и соавт. (2008) исследовали 48 однокорневых премоляров с полостями на медиальной и окклюзионной поверхностях зубов (МО) после проведения эндодонтического лечения и прямой реставрации зубов при помощи композита с различными системами штифтов. В качестве контрольной группы служили восемь здоровых зубов. Угол воздействия нагрузки составлял 45°. При этом самые высокие показатели устойчивости к нагрузке оказались в контрольной группе зубов. Показатели в группе зубов, реставрированных при помощи штифтов с кварцевыми волокнами, отличались от контрольной группы незначительно. Для групп зубов, реставрированных при помощи стекловолоконных и титановых штифтов с резьбой, отмечались более высокие показатели, чем для группы, где реставрация проводилась без штифтов. Показатели в группе зубов, реставрированных при помощи стекловолоконных штифтов, не оказались более благоприятными в отношении типа перелома, чем в других исследуемых группах. Исходя из вышеописанных результатов, авторы смогли сделать вывод, что применение штифтов для реставрации премоляров с кариозными полостями МО после эндодонтического лечения повышает их устойчивость к переломам по сравнению с премолярами, реставрированными только при помощи композита. По мнению авторов, можно повысить устойчивость премоляров с МО-полостями после эндодонтического лечения при помощи реставраций с применением штифтов с кварцевыми волокнами до показателей, сравнимых с показателями здоровых зубов. Однако фрактуры корня, возникающие при реставрациях премоляров после эндодонтического лечения с применением штифтов, чаще бывают неблагоприятного характера, чем фрактуры корня, возникающие после реставраций таких премоляров только при помощи композита. Nothdurft и соавт. (2008a) исследовали влияние установки различных типов штифтов в премолярах с МО-полостями после проведения эндодонтического лечения на характер возникающих пере12

Дентал Юг

бичекгуева.indd 12

ломов корня. После реставрации зубы были покрыты искусственными коронками из сплавов неблагородных металлов. При этом было установлено, что независимо от того, проводилась ли реставрация при помощи штифта или нет, показатели устойчивости к переломам у премоляров с полостями МО, покрытых коронками, не достигали показателей здоровых зубов. С точки зрения авторов, дополнительная установка штифтов не приводила к улучшению биомеханических показателей в плане способности переносить нагрузки. По мнению авторов, от установки штифтов следовало бы воздержаться также и в связи с факторами риска, связанными с их установкой (перфорациями, потерей твердых тканей зуба). Если без установки штифтов все же нельзя обойтись, то авторы не рекомендуют применять циркониевые штифты в связи с недостаточной степенью устойчивости к переломам. Самую высокую устойчивость к фрактурам показали штифты с кварцевыми волокнами. В общей сложности не отмечалось значительных статистических различий в показателях устойчивости к переломам при реставрациях зубов с применением и без применения штифтов. Исследования Plotino и соавт. (2008) также подтвердили выводы о том, что модуль упругости штифтов, армированных волокнами, сравним с модулем упругости дентина. При этом модуль упругости металлических штифтов значительно выше модуля упругости дентина. Показатели предела прочности на изгиб у армированных волокнами штифтов во много раз выше, а у металлических штифтов только в семь раз выше, чем у корневого дентина. Salameh и соавт. (2008) изучали влияние установки штифтов, армированных волокнами, на устойчивость фронтальных зубов верхней челюсти к переломам. При этом зубы были реставрированы при помощи композита. В результате данных исследований было выявлено, что применение штифтов, армированных волокнами, является благоприятным в отношении устойчивости к переломам и прогноза сохранения зуба в случае возникновения перелома. Salameh и соавт. (2008) проводили исследования на удаленных премолярах, в которые были установлены штифты с кварцевыми волокнами или металлические штифты, а затем сформирована надстройка из композита, как при подготовке под цельнокерамические коронки. В качестве контрольной группы служили удаленные здоровые премоляры, отпрепарированные под цельнокерамические коронки. Клинические коронки зубов были отпрепарированы при помощи

копировально-шлифовальной аппаратуры таким образом, что в результате они приобрели такую же форму, как зубы, реставрированные при помощи металлических штифтов и штифтов с кварцевыми волокнами. Показатели статической прочности, а также предела усталости для зубов, реставрированных при помощи штифтов с кварцевыми волокнами, оказались выше, чем для зубов, реставрированных при помощи металлических штифтов, и равными по величине показателям для отпрепарированных под цельнокерамические коронки здоровых премоляров. На основании своих исследований авторы рекомендовали устанавливать штифты из армированных волокнами материалов в сочетании с надстройкой из композита.

Реставрация зубов после проведения эндодонтического лечения при помощи композитов, армированных волокнами

Реставрация зубов с запломбированными корневыми каналами представляет собой особенно сложную задачу по следующим причинам: дентин депульпированных зубов обладает меньшей эластичностью (Johnson и соавт., 1976) и меньшим содержанием воды (Rosen, 1961; Helfer и соавт., 1972), чем у зубов со здоровой пульпой; полости в таких зубах обычно более глубокие (Madison и Wilcox, 1988), а потеря тканей дентина значительная (Johnson и соавт., 1976; Assif и Gorfil, 1994; Linn и Messer, 1994; Assif и соавт., 2003). Поэтому такие зубы больше подвержены фрактурам. Основную угрозу для сохранения депульпированного зуба представляет потеря тканей дентина (Helfer и соавт., 1972; Carter и соавт., 1983; Greenfeld и Marshall, 1983). Помимо необходимости удаления кариозных твердых тканей зуба при препарировании кариозной полости, дальнейшая утрата тканей дентина наступает при препарировании полости эндодонтического доступа. Это дополнительно снижает прочность зубов, а следовательно, их способность противостоять жевательным нагрузкам (Mondelli и соавт., 1980; Larson и соавт., 1981; Reeh и соавт., 1989). В связи с этим особенно важно максимально щадить здоровые твердые ткани зуба не только в целях профилактики возникновения фрактур под воздействием окклюзионных сил, но также и для сохранения зуба на длительное время. Однако в процессе эндодонтического лечения может, кроме потери анатомических структур, произойти ощутимая потеря тканей дентина. Поскольку реставрация все же фиксируется в дентине зуба, при проведении необходимого лечения дальней№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Терапевтическая стоматология

шее сохранение тканей дентина представляет основную проблему (Johnson и соавт., 1976; Assif и Gorfil, 1994; Linn и Messer, 1994; Assif и соавт., 2003). Полноценная реставрация зубов после проведения эндодонтического лечения является решающим и в то же время завершающим этапом эндодонтического лечения. Целью реставрации является не только восстановление дефекта тканей зуба, но и повышение его способности выдерживать нагрузки с точки зрения профилактической защиты от фрактур (Trope и соавт., 1986; Reeh и соавт., 1989), а также герметичное закрытие системы корневых каналов от воздействий среды ротовой полости. Особенно часто могут возникать фрактуры в области незащищенных жевательных бугорков боковых зубов, подверженных большим жевательным нагрузкам. Проведенные до настоящего времени исследования показали, что при постоянных реставрациях следует полностью перекрывать жевательные бугорки при помощи литых реставраций (Goerig и Mueninghoff, 1983; Hudis и Goldstein, 1986; Reeh и соавт., 1989), реставраций при помощи амальгамовых пломб (Starr, 1990; Smales и Hawthorne, 1997) или прямых реставраций при помощи композита (Hernandez и соавт., 1994). Как и прежде, традиционно многие зубы после эндодонтического лечения реставрируются при помощи штифтов, несмотря на то что широко распространенное мнение об укрепляющем действии штифтов не подтверждено (Guzy и Nicholls, 1979). Неотъемлемым этапом лечения для поддержания состояния сохранившихся тканей зуба все же является пломбирование полости при помощи реставрационного материала. Некоторые исследования показали, что реставрации при помощи композитов стабилизируют зуб в большей степени, чем реставрации при помощи амальгамы (Trope и соавт., 1986; Reeh и соавт., 1989a; Hurmuzlu и соавт., 2003a). Однако не все исследования на данную тему это подтвердили (Joynt и соавт., 1987; Steele и Johnson, 1999). Согласно мнению Hansen (1988), применение адгезивной техники для реставраций зубов дает возможность лучше передавать и распределять функциональные нагрузки на ткани зуба благодаря обработке поверхности бондингом. Поэтому такие реставрации потенциально усиливают структуры зуба. По наблюдениям, проведенным Trope и соавт. (1986), способность зубов выдерживать нагрузки и противостоять переломам значительно увеличивается, если перед проведением реставраций зубов при помощи трехповерхностных композитных пломб (МОД) протравить поверхность полости. По утверждению Joynt № 6 июнь'11

бичекгуева.indd 13

и соавт. (1987), устойчивость депульпированных зубов к фрактурам при их реставрации композитом возрастает, если наносить композит послойно с последовательной полимеризацией каждого слоя при помощи лампы. В настоящее время благодаря последним достижениям в области адгезивных технологий, а также появлению новых, более стабильных композиционных материалов можно изготовить высокоэстетичные, выдерживающие нагрузки и еще более прочно связанные с тканями зуба реставрации. Разработка композитов, армированных волокнами (FRC), и их применение для реставрации обширных кариозных полостей представляет собой еще один метод стабилизации значительно разрушенных зубов после успешного проведения эндодонтического лечения. В литературе имеются некоторые данные по исследованиям композитов, армированных волокнами (Vallittu, 1998; Rosentritt и соавт., 1998; Freilich и соавт., 1998; Brunton и соавт., 1999; Magne и соавт., 2002; Knobloch и соавт., 2002; Meiers и соавт., 2003; Rapelli и соавт., 2005; Fennis и соавт., 2005; Garoushi и соавт., 2006; Al-Darwish и соавт., 2007; Xie и соавт., 2007; Karbhari и Strassler, 2007; Sampath и Ramachandra, 2008). Однако воздействие аппликации волокнистых структур в области обширных пломб из композиционных материалов при реставрациях значительно разрушенных моляров после проведения эндодонтического лечения все же еще недостаточно исследовано. В настоящее время существуют только немногие информативные исследования, посвященные этой теме (Belli и соавт., 2005; Belli и соавт., 2006). При своих исследованиях Belli и соавт. (2005) провели реставрации МОД-полостей в удаленных после проведения эндодонтического лечения молярах при помощи композитов, армированных волокнами, после чего проверили стабильность зубов. Как и при исследованиях, проведенных Mondelli и соавт. (1980), Gelb и соавт. (1986), Joynt и соавт. (1987), el-Sherif и соавт. (1988) и Jagadish и Yogesh (1990), результаты исследований Belli и соавт. (2005) свидетельствовали о том, что препарирование МОД-полостей резко ослабляет устойчивость депульпированных моляров к фрактурам. Кроме того, техника применения жидкотекучих композитов перед последующей реставрацией зубов пакуемыми композитами не показала положительного воздействия на устойчивость моляров с запломбированными корневыми каналами к фрактурам. В то же время реставрация МОД-полостей в молярах с запломбированными корневыми каналами при помощи армирующей ленты

из полиэтиленовых волокон (Ribbond®), располагаемой в щечно-язычном направлении в виде буквы U, с последующей реставрацией композитом, значительно повышала устойчивость таких зубов к фрактурам. При проведении дальнейших исследований Belli и соавт. в 2006 году МОД-полости в молярах с запломбированными корневыми каналами также были реставрированы при помощи композита. Как и при исследованиях, проведенных в 2005 году, в первой исследуемой группе перед реставрациями при помощи композита сначала в области полостей МОД в щечно-язычном направлении приклеивалась лента из материала Ribbond® в виде буквы U. Во второй исследуемой группе полости сначала пломбировались при помощи композита, а затем армирующая лента из волокнистого материала Ribbond® укладывалась в предварительно проделанную в щечно-язычном направлении бороздку глубиной 1 мм. Эта бороздка была отпрепарирована по всей окклюзионной поверхности зуба после завершения наложения пломбы. В третьей исследуемой группе зубы были запломбированы только при помощи композита. Было установлено, что реставрация зубов с отпрепарированными МОД-полостями и запломбированными корневыми каналами при помощи композита значительно повышает их устойчивость к фрактурам по сравнению с нереставрированными зубами. Кроме того, было установлено, что армирование реставрации при помощи ленты из материала Ribbond® еще более усиливало устойчивость зубов по сравнению с неармированными композитными реставрациями. Однако наиболее высокая устойчивость к фрактурам отмечалась при прицельном приклеивании армирующей ленты в щечно-язычном направлении по всей окклюзионной поверхности зуба, в отпрепарированную после наложения пломбы бороздку. В заключение бороздка также покрывалась композитом. Результаты обоих исследований показали, что можно рассматривать армирование композитов при помощи волокон при реставрациях зубов с обширным и полостями после проведения эндодонтического лечения как благоприятный фактор для восстановления устойчивости таких зубов к нагрузкам. Статья предоставлена журналом ENDODONTIE JOURNAL (Oemus Media Verlag, 1/2010, стр. 6—14). Список литературы находится в редакции. Перевод Инны Бичегкуевой. Дентал Юг

23.05.11 18:33

ортопедическая стоматология

Зубной протез в нервно-мышечном равновесии Виктор Фюргут

зубной мастер — техник (Равенсбург, Германия)

Полные протезы верхней и нижней челюстей — еще одна новая концепция полных протезов? Напротив, это концепция природы. Старейшая концепция! То, что полные протезы, исполненные согласно физиологической окклюзии, функционируют, может сначала удивить, потому что они не имеют ни балансировки, ни фронтально-клыкового ведения, ни группового ведения. К тому же зубы необязательно должны стоять на альвеолярном гребне. Я много лет работаю зубным техником и общаюсь с врачами — приверженцами самых различных теорий, которые тем не менее признают, что понятие принципа физиологической окклюзии приемлемо, так как протезы, созданные в соответствии с ним, функционируют — это демонстрируют все наши пациенты без исключения. По окклюзионному принципу природы может создаваться любая реставрация, от маленькой пломбы до полного протеза. Физиологические закономерности естественного прикуса являются основой единой и универсальной протетической концепции, будь то несъемные протезы, частичные или

полные протезы, конструкции на имплантатах или комбинированные работы. Д-р Ойген Энд так сформулировал закономерности естественного прикуса, положенные им в основу концепции протезирования: 1. Почти одновременные и равномерные точечные контакты в области боковых зубов с типичным и в то же время индивидуальным распределением и легкие центричные точечные контакты, частично на некоторых или на всех зубах, участвующих во фронтальном вертикально-горизонтальном перекрытии. 2. Истирание естественных жевательных поверхностей и поверхностей фронтальных зубов отсутствует, если деятельность жевательного аппарата физиологична. 3. Конечное смыкание зубов в положении физиологической центрики означает контактную позицию, которую принимает нижняя челюсть по отношению к верхней без напряжения и свободно, эта позиция достигается пациентом из положения физиологи-

ческого покоя самостоятельно, без внешних манипуляций и может воспроизводиться снова и снова. 4. Отсутствуют направляемые зубами экскурсионные движения, их нет ни фронтально, ни латерально, существуют только контактные точки на боковых и фронтальных зубах в положении центрики. 5. Оптимальное положение фронтальных зубов, образующих перекрытие верхними зубами нижних, и контакты при индивидуальном и свободном их распределении в соответствии с эстетическими, фонетическими и функциональными параметрами. Нижеследующие снимки дают некоторое представление о порядке работы при создании протеза согласно теории биологического протезирования. В полной мере зуботехнический процесс можно освоить на курсах мастера-техника Виктора Фюргута. Эти курсы пользуются неизменным спросом и собирают заинтересованных техников

Рис. 1. Инд. ложка с прикусным валиком нижней челюсти.

Рис. 2. Инд. ложка с прикусным валиком верхней челюсти.

Рис. 3. Функциональный оттиск нижней челюсти.

Рис. 4. Функциональный оттиск верхней/ нижней челюсти.

Рис. 5. Мастер-модель верхней челюсти.

Рис. 6. Мастер-модель нижней верхней челюсти.

ЭХО.indd 14

23.05.11 18:33

ортопедическая стоматология

Рис. 7. Обрезка кромок.

Рис. 8. Д-р Энд подгоняет восковые валики.

Рис. 10. Восковой валик параллельно зрачковой плоскости.

Рис. 11. Постановка верхних фронтальных зубов с сохранением естественной трехмерности расположения зубов.

Рис. 12. Физиологическая центрика.

Рис. 13. Зафиксировано с помощью цинкоксидэвгенола.

Рис. 14. Перенос в артикулятор по средним параметрам.

Рис. 15. Фронтальный ключ зубов.

Рис. 16. Однозначные данные.

Рис. 16а. Надежная постановка фронта верхней челюсти.

Рис. 17. Постановка фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.

Рис. 18. Параллельность инцизальных краев.

Рис. 19. Боковые зубы на линии основной нагрузки.

Рис. 9. Восковой валик согласно плоскости Кампера.

ЭХО.indd 15

23.05.11 18:33

ортопедическая стоматология

Рис. 20. Жевательные поверхности имеют кра ниально-центральную ориентацию наклона.

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23. Шестые в рабочем контакте, режущие бугры свободны.

Рис. 24. 2-й квадрант перед пришлифовкой.

Рис. 25. Блокировка инцизального штифта на 2—3 мм.

Рис. 26. Прежде всего — рабочие контакты.

Рис. 27. В среднем 10 контактных точек на квадрант.

Рис. 28

из разных краев. Последовательность и взаимоотношение зубоврачебных и зуботехнических этапов можно будет изучить на предстоящем симпозиуме д-ра Энда и мастера-техника Фюргута. Следите за объявлениями. Перед регистрацией прикуса восковые валики устанавливаются параллельно плоскости Кампера и межзрачковой линии. Валики нижней челюсти ставятся параллельно относительно валиков верхней челюсти и согласно терапевтической высоте прикуса (рис. 8—10). Последующая корректировка воскового валика верхней челюсти во рту согласно эстетическим и фонетическим требованиям имеет важное значение для точной постановки верхних фронтальных зубов с сохранением естественной трехмерности расположения зубов (рис. 11, 11a). Регистрация физиологического центрального соотношения проводится с особой тщательностью. Пациент самостоятельно повторяет движения нижней челюсти, начинающиеся из состояния физиологического покоя и контролируемые нервно-мышечно. При регистрации центрального соотноше-

ния появляется лишь один контакт на специальном стоппере из алювоска, восковые валики циркулярно — вне контакта (рис. 12). Если положение физиологической центрики многократно воспроизводится пациентом, делается фиксация моделей цинкоксид эвгенолом (рис. 13). Соединенные регистраты верхней и нижней челюстей устанавливаются в артикуляторе по средним параметрам при условии, что зарегистрированная высота прикуса перенесена в артикулятор (рис. 14). Регистрат нижней челюсти снимается с модели, исполняется ключ фронтальных зубов (рис. 15). Для зубного техника появляется тем самым очень удобное пособие. Фронтальные зубы ставятся там, где отпечатался лабиальный край воскового валика (рис. 16, 16a). Нижние фронтальные зубы ставятся индивидуально с легким контактом с палатинальными поверхностями антагонистов (рис. 17). Инцизальные края нижних фронтальных зубов ставятся параллельно к инцизальным краям верхних фронтальных зубов, за счет этого достигается гармоничный, живой вид. Поскольку инцизальные края зубов VITA Physiodens исполнены очень индивидуально,

можно не ставить зубы внахлест (рис. 18). Мой опыт подсказывает, что пациенты отвергают постановку зубов внахлест: кромки и углы мешают языку.

Постановка боковых зубов Постановка боковых зубов начинается с нижней челюсти, выставляются все боковые зубы. Как правило, протезы нижней челюсти вне окклюзии удерживаются только мышечно, поскольку клапанного эффекта почти невозможно достичь. Языку нужно пространство, язык может поддержать протез только в том случае, если искусственные зубы стоят там, где прежде стояли естественные. Нервно-мышечное взаимодействие всех участвующих структур имеет исключительное значение (рис. 19). Жевательная плоскость на самом деле является не плоскостью, а представляет собой изогнутую поверхность, которая для обеспечения функциональности должна находиться под прямым углом к направлению сил, создаваемых мышцами, управляющими движениями нижней челюсти. Оси зубов и жевательные поверхности направлены краниально центрально, за счет этого об-

ЭХО.indd 16

23.05.11 18:33

ортопедическая стоматология

Рис. 29

Рис. 30. Vita Physiodens.

разуется кривая Вилсона и кривая Шпее. Эти параметры обеспечивают правильный жевательный процесс (рис. 20). Зубной ряд нижней челюсти лингвально ограничивается линией Паунда. Премоляры часто выдвинуты вестибулярно, моляры стоят на линии основной нагрузки. В среднем один квадрант стоит на линии основной нагрузки (статика модели) (рис. 19). Только инцизальные края нижних фронтальных зубов и дистобуккальные бугры второго моляра касаются окклюзионной плоскости (рис. 21, 22).

находятся в контакте, режущие бугры — вне контакта (рис. 23). В этом положении инцизальный штифт артикулятора приподнят приблизительно на 1,5 мм, это пространство понадобится позднее для пришлифовки оптимального количества контактных точек (рис. 25). Остальные боковые зубы выставляются в гармоничном соотношении с антагонистами при наличии контактов на рабочих буграх. Премоляры почти вне контакта (рис. 24). Завышение инцизального штифта до 3 мм при постановке моляров допустимо, жевательные поверхности могут пришлифовываться без разрушений. Путем пришлифовки достигается необходимая высота прикуса и получается в среднем около 10 контактных точек на квадрант (рис. 26, 27). Точная и естественная моделировка ис-

Постановка верхних боковых зубов Сначала ставится верхняя четверка, временно, для пространственной ориентировки. Первые моляры выставляются идеально по отношению к нижним шестеркам. Идеально, когда внутренние склоны рабочих бугров

Рис. 31

Рис. 32 кусственной десны является следующим этапом, прежде чем работа направляется на примерку (рис. 28—30). Чтобы придать протезу максимально естественный вид, проводится индивидуализация десны. В этом случае протез может стать «незаметным» (рис. 31, 32).

ЭХО.indd 17

23.05.11 18:33

Ортопедическая стоматология

Действие резьбовых имплантатов на костную ткань В. А. Загорский

А. В. Севбитов

В. В. Загорский

На основании полученных данных и закономерностей распределения напряжений в исследованных тканях была сформулирована биомеханическая концепция, согласно которой существует не менее пяти уровней распределения напряжений и деформаций в зубочелюстной системе. В ее основе лежит положение о том, что все ткани челюстно-лицевой области и черепа, как и всего опорнодвигательного аппарата человека, построены из материалов, различающихся по физическим и химическим свойствам. Срок их «службы» — не менее 100 лет. Различия этих материалов по механическим свойствам составляют до 10 раз и более (рис. 1). Природой достигнут баланс между прочностью, строением и формой структур челюстно-лицевой системы при соблюдении минимальных затрат на поддержание их физического состояния, при этом все эти структуры обладают значительными возможностями роста и адаптации. В процессе жизнедеятельности костной ткани в ней возникают напряжения

и деформации. Напряжения в костномышечном аппарате человека при движении, в том числе при жевании, являются физиологическими раздражителями, способствующими поддержанию обменных процессов в костной ткани. В области приложения нагрузки — сжатия — в костной ткани определяется отрицательный потенциал, в зоне растяжения положительно заряженные ионы определяют электрохимическую природу обменных процессов. При исследовании свойств твердых тканей зуба, его связочного аппарата и окружающих тканей выявлены следующие закономерности: • все ткани, даже в пределах одного органа, имеют разные механические характеристики: прочность эмали выше прочности дентина в 7—10 раз, компактная пластинка прочнее губчатого вещества в 10—15 раз, прочность титана выше прочности дентина в 3—6 раз и т. д.; • ткани, образующие челюстнолицевую область, структурно разнородны: плотность эмали выше плотности

дентина в 1,6 раза, компактная кость в 3 раза плотнее губчатого вещества и т. д.; • минеральные и органические составляющие органов и тканей также отличаются друг от друга, что обусловлено их разными строением и функционированием. Из теории прочности композиционных конструкций известно, что при нагружении деталей, состоящих из слоев разнородных материалов, имеющих различные модули упругости, на границе этих материалов возникают дополнительные напряжения, обусловленные различным характером напряжений и деформаций. Постоянно действующие дополнительные напряжения, суммируясь, образуют паразитарные напряжения, которые при определенных условиях переходят в разрушающие напряжения, приводящие в последующем к ликвидации конструкции. Этого не происходит в том случае, если модули упругости материалов, образующих систему внутрикостный титановый (биоинертный) имплантат — внутренняя кортикальная пластинка альвеолы — губчатое и компактное вещество челюстей и костей черепа человека, одинаковы или плавно изменяются в определенных границах. Это подтверждает выдвинутое ранее положение о том, что механические свойства их разнятся (рис. 2). Однако модули упругости титанового имплантата, внутренней кортикальной пластинки челюсти и губчатого вещества кости равны или близки при работе в пределах жевательных нагрузок от 5 до 100 МПа, и их совместное функционирование осуществляется в одинаковых условиях (рис. 1). Только в этом случае нагрузка на имплантат будет равномерно перераспределяться и гаситься в подлежащих и окружающих его тканях. Это предотвращает образование паразитарных, а затем и разрушающих напряжений и деформаций на границах между имплантатами и другими опорными структурами. Исследование напряжений и деформаций, возникающих вдоль оси имплантата, при вертикальной нагрузке до 100 Н, показало, что основные напряжения концентрируются в зоне приложения нагрузки на имплантат и доходят до 80 МПа. Напряжения от точки приложения плавно уменьшаются по всей

д. м. н., профессор кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. Сеченова

д. м. н., профессор, завкафедрой пропедевтической стоматологии Первого МГМУ им. Сеченова

Напряжение, Мпа

1200

студент 5-го курса стоматологического факультета МГМСУ

1200 МПа

100

200 МПа

400-600 МПа

1 МПа

0,1

5-7 МПа 0,01

0,005 0,01 0,015 0,02 0,025 0,03 0,035 0,04 0,045 0,05

-1

-2

-3 -4 Деформация %

-5

Рис. 1. Модули упругости твердых тканей зуба, эмали (1), дентина (2), кортикальной пластинки (3), губчатого вещества кости (4), периодонта (5) (зависимость напряжений от деформаций).

45-50 МПа

Рис. 2. Максимальные значения разрушающих напряжений для эмали, дентина, периодонта, губчатой и компактного вещества кости, титанового имплантата.

Напряжение, МПа

12 10 8 6 4 2 0

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Время, с

Рис. 3. Распределение напряжений в имплантате и костной ткани при вертикальной нагрузке. 18

Дентал Юг

Действие резьбовых имплантатов на костную ткань.indd 18

Рис. 4. Изменение напряжений от времени в наиболее нагруженной области костной ткани при вертикальной нагрузке.

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

№ 6 июнь'11

Действие резьбовых имплантатов на костную ткань.indd 19

80 70 60 50 40 30 20 10 0

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Время, с

Рис. 5. Распределение напряжений в имплантате и костной ткани при действии вертикальной смещенной нагрузки в пределах окклюзионного поля.

Рис. 6. Изменение напряжений от времени в наиболее нагруженной области костной ткани при смещенной вертикальной нагрузке в пределах окклюзионного поля.

Напряжение, МПа

длине имплантата до 7—8 МПа в его верхушечной части (рис. 3). В месте контакта имплантата с костной тканью напряжения в имплантате составляют до 35 МПа, а в костной ткани — до 10 МПа, что свидетельствует о том, что костная ткань активно компенсирует напряжения от имплантата (разрушающие напряжения для компактной костной ткани составляют до 60 МПа). Картина напряжений в костной ткани выделяет несколько зон: первая — наименьшая зона — место контакта компактной кости с имплантатом; вторая расходится от первой и занимает площадь до 2/3 величины погруженного в кость имплантата со значениями до 5 МПа, причем в аналогичной зоне титанового имплантата эти значения составляют до 10 МПа; третья проецируется на последнюю треть имплантата со значениями в кости до 1—2 МПа, в то время как в имплантате напряжения составляют до 10 МПа. Анализ картин напряжений показывает, что напряжения от имплантата на костную ткань носят полностью компенсированный характер и колеблются от точки исследования в костях от 1 до 35 МПа, в то время как разрушающие напряжения костной ткани находятся в пределах 60 МПа. График напряжений в костной ткани в зависимости от времени действия и нагрузки в вертикальном направлении показан на рисунке 4. Приложение нагрузки на край окклюзионной поверхности имплантата при вертикальном давлении вдоль его оси выявляет значительные расщепляющие напряжения вдоль вертикальной оси имплантата со значениями до 100 МПа (рис. 5). Максимальные напряжения в имплантате распространяются до места контакта имплантата с кортикальной пластинкой на стороне нагрузки, где они концентрируются и доходят до 80 МПа. На противоположной поверхности имплантата определяются напряжения в зоне его контакта с костной тканью до 10 МПа. По мере погружения имплантата в костную ткань основные напряжения как в имплантате, так и в костной ткани определяются в верхних двух третях имплантата и кости и носят расщепляющий характер, то есть на стороне давления максимальные напряжения составляют от 0,5 до 7 МПа, а на противоположной стороне формируется зона сдавления с напряжениями до 5 МПа, доходящая до верхушки имплантата. Напряжения носят компенсированный характер, однако их неравномерное и постоянное расщепление напряжений может формировать узлы усталостных напряжений в зоне контакта имплантата с костной

Напряжение, МПа

Ортопедическая стоматология

70 60 50 40 30 20 10 0

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Время, с

Рис. 7. Распределение напряжений в имплантате и костной ткани при консольно действующей вертикальной нагрузке.

Рис. 8. Изменение напряжений в наиболее нагруженной области костной ткани при консольно действующей вертикальной нагрузке.

тканью со стороны давления, что может неблагоприятно сказаться на пользовании зубным протезом на имплантате. График напряжений в костной ткани от времени и направления (окклюзионной нагрузки) показан на рисунке 6. Изучение картин напряжений при нагрузке на имплантат с консольно вынесенной опорой на 3 мм показывает, что основные концентраторы локализуются в дистальной опоре и месте ее перехода на имплантат с напряжением более 180 МПа и носят аналогичный расщепляющий характер (рис. 7). В зоне контакта компактной пластинки с имплан-

татом напряжения доходят до 6 МПа и вовлекают значительную часть кортикальной пластинки компактной кости челюсти со значениями до 5 МПа. На противоположной контактной стороне определяется картина значительно меньших напряжений как по площади, так и по их значениям — от 1 до 10 МПа. Работа имплантата в костной ткани при консольной нагрузке будет носить вывихивающий характер, что неблагоприятно для кости. Изучение напряжений в костной ткани в зависимости от направления и времени действия нагрузки показано на рисунке 8.

В журнале «Дентал Юг» № 4 (88) (апрель 2011 года), стр. 26—28, была опубликована статья «Конусность первичных коронок из диоксида циркония, изготовленных методом CAD/CAM» д-ра Хельмута Кеслера. Статья была опубликована без указания первоисточника. Этот материал был предоставлен журналом Digital Dental News (Германия). Редакция «Дентал Юг» приносит извинения за допущенную ошибку.

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Напряжение, МПа

Ортопедическая стоматология

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Время, с

Рис. 9. Распределение напряжений в имплантате и костной ткани при действии горизонтальной нагрузки.

Рис.10. Изменение напряжений в наиболее нагруженной области костной ткани при горизонтально действующей нагрузке.

Напряжения, возникающие в имплантате и костной ткани при горизонтально действующей нагрузке на имплантат (рис. 9), носят двусторонний расщепляющий характер с величинами до 90 МПа, доходят до середины имплантата, что обусловлено пластичностью титана. Реакция костной ткани более выраженна, чем в предыдущих случаях. Напряжения в имплантате значительно больше, чем в костной ткани, и составляют 1—2 МПа в области верхушки имплантата и до 30 МПа в его середине. График напряжений и деформаций костной ткани в зависимости от направления и времени действия нагрузки показан на рисунке 10.

Анализ картин напряжений в костной ткани в месте соединения с имплантатом показывает, что распределение напряжений зависит от направления и точки приложения нагрузки. Наиболее оптимальная нагрузка — вдоль оси имплантата, но тем не менее и другие нагрузки носят компенсированный характер. В этих случаях значения напряжений в месте контакта могут доходить до 30—40 МПа и составлять незначительную зону (до 3—5 %) от всей контактной площади. В оставшейся костной ткани эти значения доходят до 2—5 МПа, в то время как разрушающие напряжения для костной ткани составляют до 60 МПа.

Определено, что независимо от нагрузки основные напряжения фиксируются в пришеечной части имплантата до двух третей его длины. В верхушечной, наиболее заглубленной, части имплантата напряжения находятся в пределах 1 МПа и полностью компенсированы костной тканью. Основная задача зубного протеза, укрепленного на имплантатах, состоит в том, чтобы нагрузки от противоположных зубов в состоянии окклюзии передавались на имплантат строго по его вертикальной оси. При сагиттальных и трансверсальных движениях нижней челюсти не должно возникать блокирующих моментов на зубах-антагонистах с формированием нагрузок, действующих под углом или перпендикулярно вертикальной оси зуба и имплантата. Список литературы находится в редакции. По вопросам приобретения руководств обращайтесь в редакцию по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, или по электронной почте dentalyug@newmen.info.

консультации гнатолога

Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС КГМУ (Краснодар)

Предлагаются расширенные возможности консультирования коллег в сложных клинических случаях, обусловленных наличием мио- и артропатий, аномалиями прикуса первичного и вторичного характера, бруксизмом и нарушением артикуляции. Развернутое гнатологическое обследование пациентов позволяет определить состав и последовательность мероприятий, направленных на качественную реконструкцию окклюзии. Комплексные гнатологические обследования, необходимые для окклюзионной реабилитации пациентов с показаниями к ортопедическому и ортодонтическому лечению, позволят принять решение об адекватности витальности и экстракции зубов, определить конструктивные особенности съемных и несъемных протезов для пациентов с различными функциональными нарушениями ВНЧС. Обследование состоит из консультации гнатолога и проведения дополнительных методов исследования, необходимых для расчета параметров качественного лечения. Полное восковое моделирование и предварительная постановка зубов с учетом всех биометрических параметров — готовое решение аналогичных клинических ситуаций для ваших пациентов.

Запись на консультацию гнатолога — тел.: (861) 252-52-98, 257-53-35

Дентал Юг

Действие резьбовых имплантатов на костную ткань.indd 20

стоматологическая клиника

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Всероссийский конкурс на лучшую научную работу в области стоматологии среди молодых ученых и студентов Уважаемые студенты стоматологического факультета и молодые специалисты, занимающиеся научными исследованиями в области стоматологии! Сегодня у вас появилась уникальная возможность принять участие в международных научных конференциях, конгрессах, симпозиумах, проводимых Европейской академией стоматологии. Ведущие отечественные ученые-стоматологи решили простимулировать научные исследования молодых ученых и студентов.

Растущий интерес среди молодежи к научным исследованиям в области стоматологии не мог остаться незамеченным среди научной стоматологической общественности России. Медицинские вузы страны объявляют конкурс на лучшую научную работу среди молодых ученых и студентов в области стоматологии.

Организаторы конкурса Европейская академия стоматологии, Московский государственный медико-стоматологический университет, Кубанский медицинский институт, Саратовский государственный медицинский университет, Пен-

зенский государственный университет, Волгоградский государственный медицинский университет, Воронежская государственная медицинская академия, Кубанская научная школа стоматологии.

Жюри конкурса Председатель: Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор, академик РАЕ, руководитель Кубанской научной школы стоматологии (Краснодар). Сергей Владимирович Дмитриенко, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета. Михаил Васильевич Ломакин, д. м. н., профессор, главный врач КДЦ, заведующий кафедрой стоматологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Александр Викторович Лепилин, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета. Эдвард Саркисович Каливраджиян, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии. Петр Владимирович Иванов, к. м. н., профессор ЕАС, заместитель директора медицинского института Пензенского государственного университета, заведующий кафедрой стоматологии.

Требования к участникам конкурса: студенты-стоматологи и специалисты стоматологического профиля до 30 лет, не имеющие уче-

ной степени.

Требования к научной работе: шрифт — 12, не более 5 страниц, резюме на русском и английском языках. Критерии оценки работы: актуальность, научная значимость, значимость для практического здравоохранения, возможность внедрения в широкую стоматологическую практику.

Лучшие работы будут отмечены ценными призами и опубликованы за счет спонсоров в центральных российских изданиях и ведущих европейских журналах. Премия за первое место в конкурсе — 2000 евро. Также победителю конкурса спонсорами будет полностью оплачено участие в международной конференции, проводимой European Dental Academy (авиаперелет, проживание, питание, участие в научной программе и т. д.). Время конференции и страну выбирает победитель конкурса. Мы надеемся на то, что победители конкурса достойно представят свою стоматологическую школу на международных конференциях и активно отдохнут после научных трудов.

Желаем успехов в ваших научных исследованиях, и пусть победит сильнейший!

Работы направлять по адресу: Краснодар, ул. Московская, 79/1, профессору Маланьину И. В., тел. (964) 900-33-33; e-mail: info@ed-academy.ru Более подробная информация об участии в конкурсе размещена на сайте Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru и на сайте Европейской академии стоматологии www.ed-academy.ru.

Действие резьбовых имплантатов на костную ткань.indd 21

23.05.11 18:33

ортопедическая стоматология

Опыт использования материалов фирмы GC для изготовления временных коронок

И. Н. Пономаренко, М. И. Кронда

Кафедра ортопедической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета

В настоящее время в стоматологической практике получили широкое применение современные эстетические конструкции зубных протезов (металлокерамические, цельнокерамические и др.), требующие значительного сошлифовывания твердых тканей зубов. В связи с этим врачу-стоматологу постоянно приходится сталкиваться с изготовлением временных (провизорных) коронок на отпрепарированные зубы на период изготовления постоянных протезов. Вопрос о необходимости изготовления временных коронок нашел отражение в многочисленных исследованиях и статьях. Можно считать решенным, что изготовление временных коронок является обязательным и необходимым этапом при любом виде несъемного протезирования. Изготовление временных конструкций предполагает одновременное решение нескольких задач: • защита зубов с жизнеспособной пульпой от воздействия химических и физических раздражителей, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, которые могут привести к воспалению в пульпе; • профилактика развития патологических процессов и осложнений; • восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы; • предупреждение смещения препарированных зубов в период изготовления постоянного протеза; • восстановление эстетики, особенно во фронтальном отделе зубных рядов; • устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с эстетической неудовлетворенностью пациента, нарушениями артикуляции и дикции. Временные коронки могут быть изготовлены врачом одномоментно у кресла больного либо зубным техником лабораторным путем. В связи с появлением на стоматологическом рынке композитных

материалов и современных быстротвердеющих пластмасс предпочтение отдается первому методу. Однако большое количество предлагаемых материалов (Protemp, Dentalon Plus, Politemp, Palavit, Prevision CB CTR, Re-Fine Bright, Structur 2 и др.), активно рекламируемых фирмамипроизводителями, зачастую ставят практического врача в тупик. Выбирая материал для изготовления временных коронок, мы остановились на продукции фирмы GC. Наш выбор был обусловлен несколькими причинами. Во-первых, это высокое качество продукции фирмы, которая уже более 80 лет на рынке и базисом корпоративной философии которой являются самые современные стандарты исследований и развития, а также постоянная проверка и улучшение продукции. Во-вторых, она охватывает весь спектр расходных материалов, инструментов и аппаратов для стоматологической практики и стоматологических лабораторий. В своей практике при изготовлении временных коронок мы использовали GC Unifast LC или GC Revotek LC, а для их

временной фиксации применяли безэвгенольный цемент GC Freegenol. GC Unifast LC — светоотверждаемый материал на основе метилметакрилата для изготовления временных ортопедических конструкций (коронок, мостовидных протезов небольшой протяженности, вкладок и накладок). Материал выпускается в упаковке «Интро 6-2», которая содержит 6 флаконов порошка по 30 г и два флакона жидкости по 14,7 мл. Большим преимуществом Unifast LC является наличие наиболее часто используемых цветов А2, А3, В2, В3, С2, что позволяет изготовить эстетическую временную коронку. Кроме того, в комплект входят два мерника для замешивания материала. Для изготовления временной коронки мы применяли стандартную одномоментную прямую технику методом обжима материала в заранее приготовленном оттиске. С этой целью до препарирования зуба снимали оттиск силиконовой массой. Препарировали зуб под определенный вид постоянной коронки и получали рабочий оттиск (рис. 1). Затем предварительный силиконовый оттиск высушивали и замешивали

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

GC.indd 22

23.05.11 18:33

На правах рекламы

Красная и Белая эстетика в идеальной гармонии Gradia и Gradia gum от GC. GC Gradia лесценцией.

GC Gradia gum ально сочетается с композитной системой GC Gradia и керамической системой GC Initial.

GC EUROPE N.V. Tel. +385.1.46.78.474 Fax. +385.1.46.78.473 E-mail: info@eeo.gceurope.com, russia@eeo.gceurope.com, www.eeo.gceurope.com

GC.indd 23

Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании ДЖИ СИ в России:

23.05.11 18:33

ортопедическая стоматология

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

пластмассу Unifast LC. Стандартное соотношение порошок/жидкость составляет 1,0 г порошка и 0,5 мл жидкости. Оно получается, если в мерник насыпать порошок до первого деления и взять 21 каплю жидкости. Добавляя порошок в жидкость быстро (в течение 10—15 с), замешивали пластмассу до сметанообразной консистенции. Полученной массой заполняли в оттиске отпечаток отпрепарированного зуба. Оттиск фиксировали в полости рта. После самоотверждения, когда пластмасса достигала резиноподобной консистенции, примерно через 6,5—7 минут после начала замешивания, оттиск легко извлекали из полости рта (рис. 2). Проводили окончательную корректировку (рис. 3) и припасовку коронки, после чего проводили окончательное светоотверждение пластмассы (рис. 4) врачебным полимеризатором (длина волны 470 нм). В случаях, когда невозможно использовать прямую технику изготовления временных коронок (например, при разрушении коронковой части опорных зубов), мы применяли непрямую лабораторную технику (рис. 5—12). При изготовлении одиночных временных коронок мы использовали Revotek LC — светоотверждаемый пластичный композит для изготовления временных реставраций (мостов, коронок, вкладок, накладок). Это первый однокомпонентный композит, представленный в виде пастообразного цилиндра. Упаковка «Интро» содержит 1 цилиндр пластичной консистенции оттенка В2 в алюминиевой фольге, светонепроницаемый пластмассовый контейнер для хранения материала, 1 «Джи Си» шпатель № 2». Одной упаковки хватает в среднем для изготовления 30 временных коронок. Уникальность данного материала состоит

в том, что для изготовления временной коронки не требуется предварительного замешивания или снятия оттиска. Revotek LC обладает несомненными положительными свойствами, такими как простота в работе, прочность, высокая износоустойчивость, низкий коэффициент усадки, отсутствие тепловыделения при отверждении материала, отсутствие химического раздражения и неприятного резкого запаха, характерного для метакрилатов. Работая с Revotek LC, мы применяли прямую реставрацию в полости рта. Для этого переносили пластичный цилиндр из первоначальной алюминиевой упаковки в специальный светонепроницаемый контейнер для хранения (рис. 12) и производили отбор необходимого количества материала (рис. 13) шпателем № 2. Работая в перчатках, пальцами разминали взятый материал для его размягчения и придания нужной формы (рис. 14). Необходимо отметить, что не следует разминать материал слишком интенсивно, а тем более разогревать его перед использованием, так как он становится липким, что затрудняет работу. Подготовленный материал вносили в полость рта и обжимали на опорном отпрепарированном зубе, контурируя его пальцами и шпателем (рис. 15). Для облегчения процесса моделирования временной коронки на шпатель или пальцы наносили GC Cocoa Batter (рис. 16) или вазелин. Просили пациента закрыть рот (в центральной окклюзии) для получения окклюзионной поверхности (рис. 17). После придания временной коронке необходимой формы проводили первичное светоотверждение материала во рту пациента, используя галогенный полимеризатор, засвечивая каждую из поверхно-

стей коронки в течение 10 секунд. Данная манипуляция необходима для предотвращения возможной деформации. После извлечения временной коронки из полости рта проводили окончательную фотополимеризацию каждой из сторон в течение 20 секунд (рис. 18) и финишную обработку (рис. 19). При корректировке формы временной реставрации использовали твердосплавные зуботехнические боры и силиконовые головки. Полировку временной коронки проводили замшевыми колесообразными фильцами. В полости рта изготовленные коронки фиксировали на безэвгенольный цемент для временных фиксаций GC Freegenol Temporary Pack, для того чтобы их легко можно было снять во время следующего визита к стоматологу. Таким образом, по результатам нашей клинической работы, мы считаем, что материалы фирмы GC для изготовления и фиксации временных коронок полностью отвечают всем современным требованиям, позволяют получить отличные эстетические и функциональные результаты, просты в работе и могут широко использоваться в стоматологической практике. Официальный импортер и дистрибьютор продукции компании «ДЖИ СИ» в России

129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: (495) 232-69-33, 287-6767, факс (495) 737-7888 DENTAL@kraftway.ru; www.kraftwaydental.ru ©2010. Originally published in © labor dental — Vol. 10 — nº 4 7—8/2009.

GC.indd 24

23.05.11 18:33

Профилактическая стоматология

Роль гигиениста стоматологического в реализации программ профилактики Л. А. Скорикова

заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России (Краснодар) Профилактика стоматологических заболеваний является одним из эффективных методов, позволяющих снизить уровень распространенности основных стоматологических заболеваний. Во всех странах мира профилактическая работа осуществляется силами специального персонала со средним медицинским образованием — гигиениста стоматологического. В странах, где осуществляются программы профилактики, стоматологическая заболеваемость снизилась в 3—4 раза. В России с переходом на рыночные отношения реализация профилактических программ почти отсутствует. В 2001 г. была введена в номенклатуру медицинских специальностей новая специальность «стоматология профилактическая» с квалификацией специалиста «гигиенист стоматологический». Гигиенист стоматологический — специалист, владеющий современными методами планирования, организации и проведения профилактических и гигиенических мероприятий. Главная задача гигиениста — организация и проведение под руководством врача-стоматолога, а также самостоятельно, в рамках своей компетенции, мероприятий, направленных на раннее выявление факторов риска возникновения стоматологических заболеваний у пациентов разных возрастных групп и их профилактику. Местом работы гигиениста являются стоматологические амбулаторно-поликлинические учреждения для детей и взрослых; стоматологические отделения и кабинеты лечебно-профилактических учреждений; учреждения социальной защиты населения и образования; санаторно-курортные учреждения (приказ МЗ РФ № 33, 2001). До настоящего времени конкретные функциональные обязанности для гигиениста стоматологического и его взаимодействие с врачом-стоматологом не разработаны. Положение организации стоматологической службы России в современных условиях показывает, что проблема внедрения и роль специальности «гигиенист стоматологический» в реализации профилактических программ нуждается в разработке. Приказом МЗ РФ «О введении специальности «стоматология профилактическая» от 06.02.01 № 33 утверждены поло№ 6 июнь’11

GC.indd 25

жение о гигиенистах стоматологических и их квалификационная характеристика. Определены основные функциональные обязанности гигиениста стоматологического в соответствии с приказом: • сбор анамнеза для оценки гигиенического состояния полости рта, регистрация стоматологического статуса пациента; • составление индивидуального плана профилактики стоматологических заболеваний; • выполнение комплекса мероприятий профессиональной гигиены полости рта, в том числе пациентам с ортопедическими и ортодонтическими конструкциями в полости рта; • проведение профилактических процедур (нанесение на зубы фторлака и фторгеля, полоскание и аппликация реминерализующими растворами, герметизация фиссур, пародонтальные аппликации); • обучение и коррекция навыков гигиенического ухода; • подбор индивидуальных средств гигиенического ухода; • участие в проведении санитарнопросветительской работы (пропаганда здорового образа жизни, рационального питания; беседы о профилактике стоматологических заболеваний; оформление уголков гигиены в детских садах, школах, женских консультациях, поликлиниках, на предприятиях, в учреждениях и организациях); • проведение профилактических осмотров среди разных возрастных групп населения; • ведение персональной учетно-отчетной медицинской документации; • оказание больным и пострадавшим первой медицинской и неотложной помощи; • повышение и совершенствование своего профессионального уровня знаний, профессиональной культуры; • соблюдение правил внутреннего трудового распорядка, медицинской этики и деонтологии, требований охраны труда. В рамках своей компетенции гигиенист стоматологический имеет право выполнять следующие манипуляции: • определение интенсивности кариеса зубов и поверхностей (индексы КПУ, КП); • определение гигиенических индексов по Федорову — Володкиной, Грин — Вермиллиону, РНР;

• проведение контролируемой чистки зубов; • удаление зубного налета с помощью флоссов, зубных ершиков; • нанесение на зубы фторлака, фторгеля; • приготовление и применение растворов для реминерализующей терапии индивидуально и в группах детей; • приготовление и применение растворов фторидов натрия в разных концентрациях индивидуально и в группах детей; • проведение герметизации фиссур (неинвазивная методика); • проведение витального окрашивания пятен эмали; • регистрация состояния тканей пародонта с помощью индексов CPITN, РМА; • подбор инструментов и удаление над- и поддесневых зубных отложений; • проведение аппликационной анестезии; • искусственное дыхание; • непрямой массаж сердца; • остановка кровотечения из поверхностно расположенных сосудов; • транспортная иммобилизация; • промывание желудка и кишечника. В условиях стоматологической поликлиники целесообразно всех посетителей из регистратуры направлять в кабинет профилактики. Сюда же могут быть направлены лечащим врачом пациенты с конкретными назначениями по проведению профилактических процедур. Выполняя свои функциональные обязанности, гигиенист стоматологический должен знать, что он работает вместе с командой клиники под контролем врачастоматолога и самостоятельно в рамках своей компетенции. Гигиенист стоматологический несет ответственность за свои знания, умения и отношение к пациенту. В течение 10 лет Профессиональное общество гигиенистов стоматологических России активно развивается. За это время объединено более 3000 специалистов профилактической стоматологии для достижения основной цели нашей специальности — снижения распространенности стоматологических заболеваний. Реализуются современные технологии в профилактике. Успешное становление специальности «гигиенист стоматологический» в нашей стране будет зависеть от отношения к нему организаторов здравоохранения, населения и самих гигиенистов. Дентал Юг

23.05.11 18:33

Ортодонтия

Результаты лечения дистоокклюзии, сочетавшейся с аплазией языка

Ф. Я. Хорошилкина

А. Г. Чобанян

А. А. Манучарян

Аномалии языка бывают врожденными и приобретенными в результате патологических процессов. E. Emmanouil-Nikoloussi, C. Kerameos-Foroglou (1992) выделены следующие врожденные аномалии языка: аглоссия, микроглоссия, гемиатрофия языка, гемигипертрофия языка, макроглоссия, длинный язык, анкилоглоссия, язык с расщепленным кончиком, синдромы, которые оказывают влияние на развитие языка, но не могут быть классифицированы в отдельную группу. Врожденные пороки развития языка встречаются редко. К ним относят случаи полного (аглоссия) или частичного отсутствия языка, сочетания с другими аномалиями челюстей, костей черепа, дефектами нёба и т. д. Цель исследования — определить возможность увеличения размера резко недоразвитой нижней челюсти при аплазии языка за счет ортодонтического лечения. Результаты исследования Полное врожденное отсутствие языка — явление крайне редкое. В связи с этим подробно представлены данные обследо-

вания пациентки с такой патологией и ее комплексного лечения. Девочка родилась от первой беременности. В роддоме был поставлен диагноз: врожденное отсутствие языка. Вскармливалась грудным молоком матери до 2 мес. Начала ходить в 1 год, говорить отдельные слова. Первые зубы появились в 7 мес., к 1 году было 6 зубов. Перенесла корь в 2 года, воспаление среднего уха в 4 года, болезнь Боткина в 5 лет. Сосала соску и большой палец руки до 5 лет. При осмотре лица в возрасте 6 лет: губы не сомкнуты, обильное слюнотечение, мацерация кожи в области углов рта и на подбородке. Резцы верхней челюсти упираются в нижнюю губу. Подбородок скошен назад (рис. 1). Супраментальная борозда резко выражена, ротовая щель маленькая, что особенно заметно при открывании рта. Дыхание смешанное (носовое и ротовое). При глотании нижняя губа всасывается между зубными рядами. Речь нечеткая. При осмотре полости рта: врожденное отсутствие резцов нижней челюсти,

нижние клыки повернуты по оси и расположены на месте центральных резцов; протрузия резцов верхней челюсти и их тесное положение; мышцы дна полости рта при их напряжении выбухают; переходная складка со стороны внутренней поверхности альвеолярного отростка расположена высоко. При изучении диагностических моделей челюстей, полученных в возрасте 6,5 года, установлено: раннее прорезывание постоянных центральных и боковых резцов верхней челюсти и клыков нижней; адентия нижних центральных и боковых резцов; поворот по оси нижних клыков и их расположение на месте центральных резцов; сагиттальная щель между верхними центральными резцами и нижними клыками 12,5 мм; переходная складка слизистой оболочки в области нижних первых постоянных моляров располагается с оральной стороны на уровне нижней поверхности десен (рис. 2). Данные изучения боковых ТРГ головы этой пациентки до (7 лет) и после (13 лет) лечения представлены в таблицах № 1—3. На основании данных анализа боковых ТРГ головы по методу A. M. Schwarz (1961) установлены ретропозиция челюстей и их ретроинклинация. Величина фациального угла была на 9° меньше средней, что указывает на ретропозицию передней точки базиса верхней челюсти. Угол SeNB, характеризующий расположение апикального базиса нижнего зубного ряда по отношению к передней точке основания черепа, меньше нормы, что отражает ретропозицию альвеолярного отростка. Угол ANB в пределах нормы. Это обусловлено уменьшением фациального угла.

д. м. н., профессор, кафедра ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

к. м. н., врач-ортодонт, клиника «Эстетика дента» (Москва)

Рис. 1. Девочка с врожденной аглоссией: а, б — до лечения в 6 лет: губы не сомкнуты, резцы верхней челюсти перекрывают нижнюю губу (а), мышцы дна полости рта выбухают, адентия резцов нижней челюсти (б); в, г — в процессе лечения, перед его завершением (13 лет 6 мес.), устранена сагиттальная щель между передними зубами в результате активного роста нижней челюсти под воздействием модифицированного регулятора функций Френкеля I типа; г — аппарат в полости рта. 26

Дентал Юг

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТООККЛЮЗИИ.indd 26

врач-стоматолог, клиника «Эстетика дента» (Москва)

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Ортодонтия

Анализ данных гнатометрии показал, что базальный угол до лечения был меньше нормы. Наибольшие нарушения выявлены в величине тел челюстей и ветвей нижней челюсти, которые были значительно меньше средней и индивидуальной нормы. Нарушено соотношение длины тела нижней челюсти и длины ее ветвей, а именно 5:4,6 вместо 5:7. Величина углов MM и AB SpP, характеризующих положение передних точек базисов челюстей и апикальных базисов зубных рядов, уменьшена в результате недоразвития челюстей. Дно носовой полости вогнутое, что сочетается с протрузией верхних резцов и укорочением тела верхней челюсти. Можно полагать, что такая форма дна носовой полости являлась следствием отсутствия давления языка. Соотношение зубо-альвеолярных высот в переднем и боковых участках нарушено. Отмечены отклонения в положении передних зубов, а именно протрузия верхних резцов и ретрузия нижних клыков. Форма симфиза неправильная, деформирован его внутренний контур, что обусловлено компенсаторной функцией мышц дна полости рта при отсутствии языка. До лечения кончик носа несколько поднят (курносый нос); подносовая точка располагалась на носовой плоскости (Pn); верхняя губа касалась этой плоскости; губной угол увеличен; лицо выпуклое. На основании обобщения данных клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, боковых ТРГ головы и соматического обследования с учетом возраста пациентки сделано следующее заключение: аномалии положения зубов, формы зубных рядов, их смыкания и размеров челюстей могут быть нивелированы сочетанным методом лечения — миотерапевтичеким, ортодонтическим, ортопедическим и хирургическим.

Рис. 2. Диагностические модели челюстей той же пациентки, полученные в возрасте 6,5 года.

Рис. 3. Диагностические модели челюстей той же пациентки: а — до лечения (6,5 года), б — после лечения (13 лет): значительно расширен верхний зубной ряд, исправлено положение передних зубов верхней челюсти.

Рис. 4. Профиль лица той же пациентки: а — до лечения (6,5 года), б — в процессе лечения (9 лет), в — перед завершением лечения (13 лет). Лечение: рекомендован комплекс гимнастических упражнений для развития мышц, расширяющих ротовую щель и выдвигающих нижнюю челюсть, с целью активирования ее роста. Для ортодонтического лечения применены функционально действующие ортодонтические аппараты, стимулировавшие рост нижней челюсти и задерживавшие рост верхней: открытый активатор с винтом, расширяющим зубные ряды, которым пациентка пользовалась в течение года; продолжено лечение регулятором функций Френкеля I типа в течение 3 лет. Протрузия резцов верхней челюсти устранена. Был потерян в результате травмы верхний левый центральный резец и удален по ортодонтическим показаниям верхний правый первый премоляр, рас-

ширен верхний зубной ряд. Разрушенные нижние первые постоянные моляры восстановлены искусственными коронками. Левый боковой резец верхней челюсти был перемещен медиально и установлен на месте центрального резца, после чего на нем была укреплена коронка, по форме подобная центральному резцу (рис. 3). Результаты лечения. После комплексного лечения величина угла T уменьшилась с 19 до 10°, то есть достигнута его норма (рис. 4). В связи со значительным ростом нижней челюсти угол SeNB увеличился на 2,5° и уменьшились углы ANB и AB SpP. Тело нижней челюсти удлинилось на 8 мм, ветви — на 12 мм. Тело верхней челюсти удлинилось на 3 мм, но темп роста был замедлен по сравнению с темпом роста

Таблица № 1. Сравнение данных краниометрии до (7 лет) и после (13 лет) лечения Размер

Норма, ° (М ± m)

До лечения, ° (М)

После лечения, ° (М)

Разница, °

84,65 ± 0,61

80,5

84,5

86,7 ± 0,83

77,0

<Н

84,5 ± 0,61

85,5

84,0

-1,5

<SNB

83,2 ± 0,68

74,5

77,0

+2,5

<ANB

3,35 + 0,33

3,0

1,5

-1,5

<NAPg

—

186,0

194,0

-8

8е-N

68, 15 ± 0,68

62,0

67,5

+5,5

<Т

13,4 + 0,96

19,0

10,0

-9

№ 6 июнь'11

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТООККЛЮЗИИ.indd 27

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Ортодонтия

n N

Se Or

PNS

ANS А

OcP

В pg

OrP

Pо PNS

ANS А

SpP MP

Go Gn

Se Or

Pо

MT1

n N

pg Pn

В Pg

SpP

OrP

OcP MP

MT1 Gn

Рис. 5. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых ТРГ головы той же пациентки (см. рис. 2.13—2.16): а — до лечения (7 лет), б — после лечения (13 лет). нижней. Изменилось положение передних зубов: произошли ретрузия верхних резцов на 9° и протрузия нижних клыков на 13°. Изменение наклона клыков нижней челюсти отразилось на положении точки B и величине угла AB SpP (рис. 5). Увеличение высоты лица и изменение расположения передней точки апикального базиса нижнего зубного ряда способствовали разглаживанию супраментальной борозды, что улучшило форму лица. Нивелировано положение губ, о чем свидетельствовало уменьшение

губного угла на 16°. Ортодонтические лечение проведено в период активного роста челюстей, что обеспечило нормализацию роста нижней челюсти, множественные контакты между зубными рядами и улучшило функции зубочелюстной системы. Встречается расщепленный язык в области кончика. Иногда расщепленные участки заключены в общую слизистую оболочку. Описаны двойной язык с 2 уздечками и случаи расщепления языка на 3 и 5 долей.

В зависимости от степени срастания языка с окружающими тканями может быть нарушена его подвижность — анкилоглоссия. Укороченная уздечка языка с широким основанием приводит к анкилоглоссии языка с дном полости рта. Сравнительно редко сочетаются аномалии формы языка с недоразвитием и отсутствием отдельных фаланг на пальцах рук. Ортодонтическое лечение при такой патологии включает нормализацию наклона передних зубов, увеличение объема полости рта, применение лечебногимнастических упражнений для языка. После этого переходят к протезированию. Смещение основания языка в ротоглоточное пространство и назад обусловливает глоссоптоз, который могут спровоцировать аномалии развития ребенка, в том числе неправильное питание. Микроглоссия — редкая аномалия развития языка — выражается в уменьшении его размеров.

Выводы

1. При аплазии языка отмечается резкое недоразвитие нижней челюсти — укорочение ее базиса и ветвей.

Таблица № 2. Сравнение данных гнатометрии до (7 лет) и после (13 лет) лечения Размер

Норма, М ± m

До лечения, М

После лечения, М

Разница

<В, °

25,9 ± 1,02

24,5

+4,5

<G,°

129,9511,25

140

141

< Рn ОсР, °

76,9 ± 0,88

< Рn МР, °

58,7 ± 0,95

-1

Длина тела нижней челюсти, мм

74,4 ± 1,05

Длина тела верхней челюсти, мм

49,15 ± 0,54

Длина ветвей, мм

55,35 ± 0,94

+12

1:¯3

2:3

25,5:26 = 2:2

29:34 = 2:2,35

6:¯6

2:3

21,0:21 = 2:2

24:24 = 2:2

1:¯6

5:4

25,5:21,0 = 5:4,1

29:24 = 4:3,3

3:¯6

5:4

26:21 = 5:4,4

34:24 = 5:3,4

Высота средней части лица

—

Передняя высота челюстей

—

Соотношение

6:5

54:42 = 6:4,6

60:40 = 6:4,9

Задняя высота челюстей

—

Соотношение задней высоты челюстей к передней

2:3 до 3:4

36:54 = 3:4,5

38:60 = 3:4,7

<1SрР,°

66,1 ±1,16

< ¯3 МР, °

85,7 ±1,02

126

113

-13

-4

-5

Соотношение

Поперечное сечение подбородка, мм <ММ, ° <АВSрР, ° 28

Дентал Юг

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТООККЛЮЗИИ.indd 28

93,85 ±0,81

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Ортодонтия

Таблица № 3. Сравнение размеров мягких тканей лица до (7 лет) и после (13 лет) лечения Толщина мягких тканей между кожной и костной точками

Норма, мм (М ± m)

До лечения, мм (М)

После лечения, мм (М)

Разница, мм

Верхняя губа

13 ± 0,35

Нижняя губа

14 ± 0,39

-3

Рn-sn (+ впереди, - позади)

-5

Рn- pg

-3

Длина верхней губы

23,7 ± 0,47

Длина нижней губы

41,4 ± 0,51

Глубина супраментальной борозды

6,4 ± 0,29

Величина угла T

13,4 ± 0,96

-16

2. Подготовку к активному ортодонтическому лечению следует проводить с 2 лет до 5,5 года. Она должна включать лечебную гимнастику для развития мышц дна полости рта и обучение у логопеда. 3. Функционально действующий ортодонтической аппарат — модифицированный регулятор функции Френкеля I типа (с вестибулярной дугой на передние зубы верхней челюсти, нижнегубными пилотами, пластмассовым приспособлением, прилегающим к язычной поверхности передних зубов нижней че-

№ 6 июнь'11

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТООККЛЮЗИИ.indd 29

люсти, удерживающим ее в выдвинутом положении, с боковыми щитами и проволочными приспособлениями) следует применять с 5-летнего возраста длительное время в периоды активного роста челюстей для улучшения смыкания зубных рядов за счет увеличения размеров нижней челюсти. Литература 1. Аникиенко А. А., Камышева Л. И. Сравнительная характеристика интенсивности возрастных изменений верхней и нижней че-

люсти при дистальной и медиальной окклюзиях // Новое в стоматологии. — 1997. — Вып. 1 (51). — С. 12—16. 2. Банченко Г. В., Максимовский Ю. М., Гринин В. М. Язык — «зеркало» организма. Клиническое руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 237 с. 3. Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф. Я. Хорошилкиной. — М.: Медицина, 1999. — 798 с. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Заболевания СОПР

Поражение слизистой оболочки рта при дерматомиозите (краткий обзор литературы и собственное клиническое наблюдение) Л. М. Цепов

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава Дерматомиозит — тяжелое системное заболевание, относящееся к группе идиопатических воспалительных миопатий, характеризующееся системным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи в виде эритемы и отека, преимущественно на открытых участках тела [2, 10, 14]. Это сравнительно редкая (ежегодно регистрируют 5 случаев дерматомиозита на 1 млн населения) нозологическая форма болезней соединительной ткани с полиморфной, неяркой (по сравнению с другими коллагенозами) висцеральной симптоматикой миогенного, реже — сосудистого происхождения [5]. Распространенность заболевания составляет 1:100000, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины [7], частота его в популяции колеблется от 2 до 10 на 1 млн населения в год [2]. Дерматомиозит наблюдается обычно в возрасте от 20 до 50 лет. Считается, что поражения кожи и мышц служат наиболее ранним и характерным признаком дерматомиозита [3, 6]. При отсутствии кожных проявлений процесс обозначают как «полимиозит». Этиология и патогенез дерматомиозита точно не установлены. Заболевание рассматривают как мультифакторный, с генетической предрасположенностью, процесс. Важную роль при этом отводят иммунным механизмам (в большей мере клеточному иммунитету), что подтверждается развитием процесса после введения вакцин, сывороток, приема лекарств, контакта с химическими агентами [4].

Дентал Юг

Поражение слизистой оболочки.indd 30

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Несмотря на отмечаемую «типичность» симптоматики (особенно кожномышечной), продолжают существовать случаи как поздней диагностики, так и гипердиагностики дерматомиозита, что ведет к несвоевременности адекватной терапии и ухудшению прогноза болезни. Орофациальные поражения могут быть не только первыми проявлениями болезни, но и вызывать наибольший дискомфорт у пациента [13], который предъявляет врачу-стоматологу жалобы на прогрессирующую слабость жевательных мышц, боль и сухость в полости рта. Среди сопутствующих жалоб нередко отмечаются охриплость голоса, гнусавость, дисфагия, приступы кашля. Симптоматика, обусловленная поражением мышц (жевательных, языка, глотки, пищевода), не только тягостна для больных (невозможность жевать и проглатывать пищу, воду, слюну), но и без лечения может приводить к кахексии [4, 6]. Слизистые оболочки различных локализаций при этом заболевании поражаются нередко — развивается дерматомукополимиозит [8, 11], включающий конъюнктивит, ринит, хейлит, стоматит, глоссит, фарингит и другие изменения слизистой оболочки рта (СОР). СОР (особенно десен, щек, неба) отечна, может быть гиперемирована. Часто на деснах, а также СО неба, губ выявляются телеангиэктазии [12]. На слизистой оболочке щек, языка, неба, реже — других отделов рта наблюдаются белые сетчатые пятна, напоминающие лейкоплакию, считающиеся наиболее характерными изменениями СОР при дерматомиозите. Возможны геморрагии, везикулезные высыпания, эрозивно-язвенные пора-

Рис. 1. Складчатый язык.

Е. Л. Цепова

жения [12], а также ксеростомия, реже — элементы, напоминающие красный плоский лишай. Обязательно возникает миозит языка, иногда с развитием некротической формы (участки локального некроза, изъязвления), с миалгиями [1, 9]. Язык тестоватой консистенции, увеличен в объеме, малоподвижен. При пальпации отмечается боль. На вентральной поверхности языка часто встречаются пигментации (нередко соседствующие с яркой эритемой), подслизистые петехии. Возможны папулезные и буллезные (в дальнейшем — эрозивные) высыпания с отеком [9]. Длительность заболевания может колебаться от нескольких месяцев до десятков лет. Под влиянием лечения возможны ремиссии, иногда длительные. Изменения слизистых оболочек также регрессируют под влиянием терапии основного заболевания [12]. Редкостью данного заболевания во многом объясняются недостаточное знакомство с ним врачей-стоматологов и сложности интерпретации изменений СОР. Приводим наше клиническое наблюдение. Больной У., 1978 года рождения, был направлен на консультацию к стоматологу из стационара областной клинической больницы, где находился на обследовании и лечении по поводу дерматомиозита. Из анамнеза установлено, что несколько лет тому назад у больного постепенно стала нарастать слабость в руках и ногах. Почти одновременно с мышечной слабостью появились отек век и гиперемия кожи лица. На изменения СОР пациент внимания не обращал, так как субъективные ощущения отсутствовали, стоматолога не посещал. Осмотр: стойкая гиперемия лица. Со стороны полости рта: складчатый язык (рис. 1), белые сетчатые пятна, напоминающие лейкоплакию, на слизистой оболочке обеих щек и эрозивные изменения СОР (рис. 2, 3). Рекомендованы прекращение курения и аппликации масляных растворов витаминов A, Е, Д на очаги поражения в течение месяца на фоне лечения основного заболевания. Представленное наблюдение касается больного с редко встречающимся № 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Заболевания СОПР

проявлением дерматомиозита — поражением слизистой оболочки щек в виде пятен, напоминающих лейкоплакию, и эрозий. Описания сочетания складчатого языка и дерматомиозита в доступной литературе нам найти не удалось. Литература 1. Банченко Г. В., Максимовский Ю. М., Гринин В. М. Язык — «зеркало» организма. Клиническое руководство для врачей. — М., 2000. — 408 с. 2. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е. Л. Насонова. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. — 288 с. 3. Ласкарис Дж. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей. — М.: Мединформагентство, 2006. — 304 с. 4. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей: в 2 т. — М.: Мединформагентство. — Т. 2. — 888 с. 5. Соловьева А. П. Дерматомиозит / АМН АССР. — М.: Медицина, 1980. — 184 с. 6. Студницин А. А. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани // Дифференциальная диагностика кожных болезней / Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин и др. Под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1989. — С. 454—478.

№ 6 июнь'11

Поражение слизистой оболочки.indd 31

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 2, 3. Белые сетчатые пятна, напоминающие лейкоплакию, на слизистой оболочке обеих щек и эрозивные изменения СОР. 7. Хэбиф Т. П. Кожные болезни: Диагностика и лечение / Пер. с англ. Под общ. ред. акад. РАМН, проф. А. А. Кубановой. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 672 с. 8. Callen J. P. Dermatomyositis: Diagnosis, evaluation and management // Minerva med. — 2002. — 93. — P. 157—167. 9. Chauvet E., Sailler L., Carreiro M., et al. Symptomatic macroglossia and tongue myositis in polymyositis // Arthritis Rheum. — 2002. — Vol. 45. — P. 2762—2764. 10. Dulakas V. C., Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 362—971. 11. Dourmishev L. A., Dourmishev A. L., Plewig G. Dermatomyositis: Advances in recognition,

understanding and management. — Springer, 2009. — 354 p. 12. Ghali F. E., Stein L. D., Fine J. D., Burkes E. J., McCauliffe D. P. Gingival telangiectases: an underappreciated physical sign of juvenile dermatomyositis // Arch. Dermatol. — 1999. — Vol. 135 (11). — P. 1370—1374. 13. Healy C. M., Tobin A. M., Kirby B., Flint S. R. Oral lesions as an initial manifestation of dermatomyositis with occult malignancy // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., Endod. — 2006. — Vol. 101 (2). — P. 184—187. 14. Marton K., Hermann P., Danko R et al. Evaluation of oral manifestation and masticatory force in patients with polymyositis and dermatomyositis // J. oral Pathol. Med. — Mar. — 34 (3). — P. 164—169.

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Заболевания СОПР

Эффект гомеопатической терапии при циклическом течении патологических состояний слизистой оболочки полости рта

К. Г. Караков

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Важным и самым сложным разделом современной стоматологии являются заболевания слизистой оболочки полости рта, имеющие циклическое течение, не всегда до конца известную этиологию и патогенез. Лишь в последнее время в решении проблем с лечением патологии слизистой оболочки полости рта достигнуты определенные успехи, хотя изменение слизистой оболочки полости рта часто является первым выраженным клиническим симптомом общих заболеваний, например заболеваний крови и кроветворных органов, эндокринных нарушений, патологии желудочно-кишечного тракта. Из этого следует, что проблема лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта может быть решена лишь совместными усилиями со специалистами общего профиля: внедряя лекарственные препараты и схемы их использования, рекомендуемые современной фармацевтикой в комбинации с гомеопатическими средствами по показаниям при некоторых патологических состояниях слизистой оболочки полости рта, можно добиться более стойкой фазы ремиссии. Выбор гомеопатического медикамента производится в соответствии с законом подобия: это означает, что различные препараты могут назначаться при одном и том же состоянии. Чем раньше принят препарат после появления первых симптомов, тем более эффективно его применение. Например, мукоза композитум способствует восстановлению общего равновесия процессов в организме и усилению собственной реактивности пациента для борьбы 32

Дентал Юг

Эффект гомеопатической терапии.indd 32

А. В. Оганян

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

с агрессивным фактором. Во время гомеопатического лечения, которое осуществляется посредством стимуляции факторов саморегуляции, не противопоказаны и нет несовместимости с другими классическими методами, действующими в другом направлении. К заболеваниям, имеющим аутоиммунный генез, относятся многоформная экссудативная эритема, гиперкератозы при веррукозной лейкоплакии, характеризующиеся острым или хроническим течением иногда с резким изменением общего состояния, проявляющиеся клинически полиморфностью элементов поражения, цикличностью течения, склонностью к рецидивам в осенне-весенние периоды.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 5 пациентов с веррукозной лейкоплакией и 2 пациента с многоформной экссудативной эритемой в возрасте 23—64 лет (рис. 1). Контрольную группу составляли 4 пациента того же возраста со сходной стоматологической и общесоматической патологией. Клиническое обследование больных с заболеваниями слизистой оболочки рта начиналось с внешнего осмотра открытых участков кожи рук, лица, изучения состояния ногтевых пластин, волос, пальпации околоушных слюнных желез. При осмотре полости рта отмечалось ее гигиеническое состояние, наличие очагов одонтогенной инфекции, оценивалось состояние протезов, выявлялись первичные и вторичные элементы поражения. При ана-

Г. Ю. Писарев

клинический ординатор СтГМА

лизе первичных и вторичных элементов в очаге поражения определялась их локализация. О распространенности процесса судили по количеству пораженных анатомических областей. Пораженные участки слизистой оболочки были обследованы под прямым освещением с использованием пятикратного увеличения. Путем витального гистохимического окрашивания дифференцировали различные стадии ороговения. С этой целью использовали специальный йодный раствор: • йода чистого 10,0; калия йодида 20,0; дистиллированной воды до 300. При применении данного раствора пораженные участки слизистой оболочки реагируют йоднегативно, тогда как непораженные участки реагируют йодпозитивно (высококонтрастный цвет красного дерева). У исследуемой группы пациентов в схемы комплексного лечения заболеваний была включена лекарственная форма: «Мукоза композитум», в состав которого наряду с гомеопатическими препаратами входят суис-органные компоненты, полученные из всех слизистых оболочек, в том числе разных отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и заканчивая толстым кишечником. Комплекс препаратов, входящих в состав «Мукоза композитум», способствует улучшению метаболических процессов в клетках слизистых оболочек, нормализации их функции и стимулирует регенерацию. Препарат использовался в виде инъекций под элементы поражения. Его вводили по типу инфильтра№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Заболевания СОПР

ционной анестезии по переходной складке справа и слева на верхней или нижней челюсти в зависимости от локализации и распространенности процесса. Курс лечения составлял 20 инъекций: первые 4 инъекции проводили ежедневно, следующие 6 — через день, затем 5 инъекций два раза в неделю (рис. 3) и 4 инъекции — один раз в 7—10 дней (рис. 4). Для оценки результатов лечения использовали аналого-визуальную шкалу, которая предполагает участие пациентов в лечебном процессе и отражает основные признаки заболевания: отек, покраснение (гиперемию), боль, ощущения стянутости, шероховатости; уменьшение размеров образования. Наличие одного из признаков соответствует 1 баллу, отсутствие признаков — 0 баллов. Результаты сравнивали с характером течения аналогичного заболевания у 4 пациентов контрольной группы, лечение которых проводили по традиционному алгоритму. Фармакологическая характеристика лекарственных препаратов, используемых для сочетанного применения с «Мукоза композитум»

Результаты исследования

На момент обследования среднее количество отмеченных баллов соответствовало 4,95. При включении в схему лечения лекарственного комплекса «Мукоза композитум» отмечалось уменьшение болезненности очагов поражения уже в первые сутки использования препарата у всех пациентов основной группы. Средний показатель баллов соответствовал 3,1 балла. Обезболивающий эффект возникал в момент введения препарата и сохранялся на протяжении 2—3 часов после его использования. На вторые сутки пациенты могли принимать не только протертую пищу. Во всех случаях после 1—3 введений препарата наряду с ускорением процесса регенерации наблюдалось устранение болевой и воспалительной реакции по сравнению с контрольной группой, пациенты которой получали традиционно применяемые средства. Субъективные ощущения исчезали после 4—5 инъекций (рис. 2). При наблюдении за пациентами в течение 5—8 месяцев обострения не наблюдалось. Ни у одного из обследованных пациентов при использовании «Мукоза композитум» не зарегистрировано побочных эффектов.

Клинический случай № 1

Рис. 1а. Гиперкератоз слизистой оболочки щеки и твердого неба.

Рис. 1б. Гиперкератоз слизистой оболочки альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти.

Рис. 2: а — гиперкератоз слизистой оболочки альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, б — гиперкератоз слизистой оболочки щеки и твердого неба. Включение в схему лечения препарата: результат на четвертые сутки.

Рис. 3: а — гиперкератоз слизистой оболочки щеки и твердого неба, б — гиперкератоз слизистой оболочки альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти. Результат лечения после использования препарата в течение двух недель.

Выводы

Таким образом, более чем у половины больных основной группы определялось ускорение процессов эпителизации почти в два раза. У всех исследуемых пациентов отмечалось существенное снижение болевых ощущений в первые — вторые сутки от № 6 июнь'11

Эффект гомеопатической терапии.indd 33

Рис. 4: а — гиперкератоз слизистой оболочки альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, б — гиперкератоз слизистой оболочки твердого неба. Через 4 недели после начала лечения отмечалось уменьшение выраженности очагов гиперкератоза, расширение йодпозитивных зон. Дентал Юг

23.05.11 18:33

Заболевания СОПР

Клинический случай № 2

Рис. 1а. Геморрагические корки на красной кайме губ.

Рис. 1б. Полиморфность элементов поражения на красной кайме губ и слизистой языка.

Рис. 1в. Полиморфность элементов поражения на красной кайме губ и слизистой щеки.

Рис. 1г. Полиморфность элементов поражения на красной кайме губ и языка.

Рис. 1д. Полиморфность элементов поражения на слизистой щеки и языка.

Рис. 1е. Поражение слизистой глаз при многоформной экссудативной эритеме.

Рис. 2. Красная кайма губ и слизистая языка при многоформной экссудативной эритеме. Включение в схему лечения препарата: результат на четвертые сутки.

Рис. 3. Слизистая оболочка щеки и языка при многоформной экссудативной эритеме. Результат лечения после использования препарата в течение двух недель.

Рис. 4. Слизистая оболочка щеки и глаз при многоформной экссудативной эритеме. Через 4 недели после начала лечения отмечалось уменьшение выраженности очагов гиперкератоза, расширение йодпозитивных зон. 34

Дентал Юг

Эффект гомеопатической терапии.indd 34

начала лечения. Нормализация процессов ороговения проявлялась уменьшением ощущений стянутости, шероховатости, сокращением размеров образования (очага гиперкератоза). Проведенные клинические исследования показали высокую эффективность лекарственного комплекса «Мукоза композитум». «Мукоза композитум» обладает противовоспалительным антисептическим, дегидратирующим, местноанальгезирующим действием, улучшает процессы микроциркуляции, оказывает ангиопротективное, сосудорасширяющее действие, уменьшает кровоточивость тканей, что клинически проявляется уменьшением выраженности отека и гиперемии в очагах поражения, способствует эпителизации дефектов. Улучшение снабжения тканей кислородом усиливает обменные, анаболические процессы, что проявляется нормализацией процессов ороговения, уменьшением, ослаблением явлений гиперкератоза, восстановлением нормального цвета слизистой оболочки. Полученные результаты, свидетельствующие об эффективности, хорошей переносимости и безопасности препарата «Мукоза композитум» при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, позволяют рассматривать антигомотоксическую терапию как альтернативу общепринятым методам лечения. Выбор препаратов и способов их применения должен основываться на учете имеющейся патологии и тяжести течения процесса. Список литературы находится в редакции. № 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Эстетическая стоматология

Формообразование и цветоведение как основа эстетической стоматологии

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск) В основе теории и практики восстановительной стоматологии лежат знания механизмов, обеспечивающих эстетическую функцию зуба. Каждый специалист сознательно или интуитивно применяет в своей клинической деятельности манипуляции и приемы, направленные на поддержание оптимальных параметров, которые являются сущностью эстетической функции. Последняя подразумевает гармонию размеров, формы, рельефа, положения зуба в дуге. Не менее важную роль в эстетике играют оптические свойства тканей зуба, включающие особую гамму оттенков цвета, их насыщенность, светлоту, опалесценцию и особый блеск эмали. Таким образом, форма и цвет являются неотъемлемыми составляющими эстетической функции зуба. В свою очередь, специальные знания, сведения в области стоматологии предполагают использование терминов, понятий, значений, принятых в классических науках. Это касается математики (объем, форма, размеры), раздела физики — оптики (свет, цвет). Таким образом, воссоздание естественных параметров зуба в искусственных конструкциях (эстетических реставрациях) предполагает знание и применение терминов, понятий формообразования и цветоведения. При описании анатомических характеристик зуба используются математические термины. Поверхности сравниваются с плоскими геометрическими фигурами, а формы и рельеф — с объемными

телами. При этом в медицинских (стоматологических) пособиях конкретных математических понятий не приводится, так как подразумевается наличие исходного уровня базовых знаний. Врачами-стоматологами могут допускаться ошибки при оценке размеров, форм, рельефа поверхности, если специалист не владеет терминологией. В то же время требуемые сведения можно почерпнуть из планиметрии (одного из разделов школьного учебника по геометрии). Не требуют расшифровки следующие значения: точка, прямая, плоскость. В свою очередь, понятие «пространство» определяется как множество всех точек. Геометрическая фигура имеет определение как любое множество точек. Плоские фигуры образуются точками, располагающимися на одной плоскости. Окружность определена как множество точек плоскости, находящихся на равном расстоянии от точки, расположенной в центре (рис. 4в). Окружность отделяет часть плоскости, называемой кругом. Овал — вытянутая окружность, а правильный овал представляет собой эллипс. Объединение двух лучей с общим началом и ограниченной ими плоскостью представляет угол. Плоские фигуры, имеющие углы, являются многоугольниками и называются в соответствии с количеством углов: треугольники, четырехугольники и т. д. Четырехугольник,

Рис. 1. Основные геометрические формы вестибулярной поверхности резцов: прямо угольник, треугольник, овал. № 6 июнь'11

формообразование и цветоведение.indd 35

имеющий две пары параллельных сторон, — параллелограмм, который считается прямоугольником, если у него все углы прямые, а если все стороны равны при неравных углах, это ромб. Квадрат — это прямоугольник, у которого все стороны равны. Четырехугольник, у которого две стороны параллельны, а две — непараллельны, называется трапецией. Минимум знаний в области математики позволяет описать основные геометрические формы поверхностей зубов как плоские фигуры: прямоугольник, треугольник, овал (рис. 1). Для прямоугольной формы зуба свойственны следующие параметры. Поперечные размеры вестибулярной поверхности в придесневой, экваторной области и у режущего края близки по значению. Боковые поверхности практически параллельны, протяженность контакта с соседними зубами значительна. При треугольной форме коронки поперечные размеры вестибулярной поверхности увеличиваются от шейки к режущему краю: коронка расширяется. Проксимальные поверхности расходятся. Овальная форма коронки характеризуется близкими значениями поперечных размеров вестибулярной поверхности в пришеечной области и вблизи режущего края. Самый большой поперечник — в области экватора. Проксимальные поверхности представляются в виде выпуклых дуг, контакты с соседними зубами точечные. Углы у режущего края сглажены. Обычно для фронтальной группы одного зубного ряда характерна одна геометрическая форма: латеральный резец независимо от размеров по форме соответствует центральному. Исключение составляет колышковидный резец. На визуальное восприятие геометрической формы могут оказывать влияние индивидуальные особенности зуба. Важную роль играет характеристика зубо-десневого контура. Куполообразный придесневой край, характерный для 56 % резцов, напоминает по форме клин или треугольник. Дентал Юг

23.05.11 18:33

Эстетическая стоматология

Рис. 2. Объемные геометрические формы: треугольная прямая призма (а), прямоугольный параллелепипед (б), пирамида (в). У 39 % коронок — округлый зубодесневой край, у 5 % зубов — уплощенный, почти прямолинейный десневой контур. К индивидуальным особенностям относят форму режущего края, который может быть ровным, выпуклым, вогнутым, рельефным вне зависимости от основной геометрической формы зуба. Зубы, будучи объемными телами, имеют пространственные характеристики: высота, толщина, ширина, рельеф. Примером геометрических объемных фигур (последние изучает раздел математики — стереометрия) являются многогранники. В частности, прямая призма представляет тело, заключенное между расположенными параллельно многоугольниками, которые называются основаниями призмы. Соединяющие их отрезки — это боковые ребра, а плоскости между ребрами — боковые грани призмы. Треугольная прямая призма имеет в качестве оснований треугольники (рис. 2а). Если в основании лежит параллелограмм, то призма называется прямым параллелепипедом. Если в основании прямоугольник, то это прямоугольный параллелепипед (рис. 2б). Если все стороны равны — куб. Пирамида также представляет объемное тело. В основании ее — много угольник, вершины которого соединены с одной точкой, лежащей вне этой плоскости (рис. 2в). Образующиеся треугольники называются боковыми гранями, точка вне плоскости многоугольника, где сходятся все грани, — вершина. Многоугольник называется основанием.

Прямая призма и пирамида — лишь частный случай многогранников. Возможно построение более сложных и причудливых фигур (рис. 3).

Фигуры вращения

Цилиндр получают, вращая прямоугольник вокруг одной из его сторон (рис. 4а). Образующиеся параллельно расположенные круги — основания цилиндра. Замыкающая объем кривая поверхность носит название цилиндрической. Конус образуется при вращении прямоугольного треугольника вокруг одного из катетов (рис. 4б). Основание — круг, который описывает другой катет. Боковая поверхность конуса образуется вращением гипотенузы. Вершина конуса — точка, наиболее отдаленная от основания (точка схождения катета и гипотенузы). Высота конуса равна катету, вокруг которого вращается гипотенуза. Шар можно получить, вращая полукруг вокруг его диаметра. В сечении шара любой плоскостью получится круг (рис. 4в). Используя приведенную терминологию, можно четко описать объемные характеристики любого зуба. Функции откусывания, разрывания и растирания пищи способствовали развитию основных групп зубов — резцов, клыков, моляров и премоляров, различающихся размерами, формой, рельефом поверхности коронки. Для обозначения размеров зубов используют следующие понятия. Общая длина включает расстояние от верхушки корня до наиболее выступающей части коронки (режущего края или бугра)

Рис. 3. Сложные объемные фигуры, представляющие форму зубов. 36

Дентал Юг

формообразование и цветоведение.indd 36

вдоль вертикальной оси зуба. Длина (высота) коронки определяется расстоянием от шейки зуба до окклюзионной поверхности. Ширина зуба — это мезиодистальные размеры, толщина зуба — его вестибуло-лингвальный диаметр. Форма зубов человека может быть представлена в виде нескольких геометрических тел, описание которых затруднено вследствие присутствия на поверхности выступов, впадин, шероховатостей. Тем не менее при внимательном анализе объемных характеристик зуба можно обнаружить отделы, которые приближены по форме к цилиндру (в пришеечной области), конусу (в области бугров жевательных зубов), уплощенной призме (в области режущего края). В соответствии с этим все зубы делят на группы, различающиеся формой коронки и количеством корней: лопатообразная (резцы), конусовидная (клыки), цилиндрическая двухбугорковая (малые коренные зубы — премоляры), цилиндрическая многобугорковая (большие коренные зубы — моляры) (рис. 3). Трехмерными характеристиками обладает также рельеф (итал. relievo — выступ, выпуклость). Особенностью рельефа является органическая связь с плоскостью: он не разрушает плоскость, а как бы стелется параллельно фону. Примером может служить зубная дуга, на которой выстоят вестибулярные отделы зубов. Рельеф их поверхности, в свою очередь, придает зубам выраженные индивидуальные черты. Так, для центральных резцов верхней челюсти молодых людей характерна вестибулярная поверхность с выраженными эмалевыми валиками. У латеральных резцов обычно преобладает по высоте срединный эмалевый валик, который у клыков превращается в более выпуклый бугор. Возрастные изменения макрорельефа в виде физиологической стираемости зубов в вертикальной плоскости приводят к образованию гладкой вестибулярной поверхности (рис. 5). Во всех случаях рельеф имеет важное эстетическое значение: в сочетании с характерными цветовыми оттенками и прозрачностью эмали он придает зубу естественный вид. № 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Эстетическая стоматология

Рис. 4. Фигуры вращения: цилиндр (а), конус (б), шар (в). Сечение шара представляет круг. В свою очередь, интегральное представление о законах образования и восприятия цвета дает такая область знаний, как цветоведение, которое состоит из следующих разделов: систематизация цвета; цветовое зрение; психологические особенности восприятия; изучение и создание цветовых оттенков и сочетаний; возможности цвета. Цветоведение включает элементы физики (оптика), физиологии и психологии (зрение), теории живописи, философии. Наконец, оно использует термины и понятия, позволяющие разговаривать «на одном языке» стоматологу, зубному технику, администратору. Один из основных законов оптики, описывающий преломление световых лучей, объясняет появление цвета. А именно, благодаря способности преломляться становится возможным разложение света на составляющие. Данное явление носит название дисперсии. Поскольку угол преломления зависит от длины волны или цвета луча, при прохождении через призму белый свет подвергается разложению на цвета радуги. В физике — оптике — принято все цвета располагать на одной прямой в соответствии с длиной волны (от красного до фиолетового). В цветоведении красный и фиолетовый находятся рядом, поскольку воспринимаются как родственные и располагаются по кругу. Последовательность тонов в любом цветовом круге одинакова, количество — не более 160 (предел различения глазом).

Первичные (основные) цвета служат для построения современных цветовых систем. Исходными цветами для красителей являются красный (пурпурный), синий (васильковый) и желтый. При смешивании двух основных цветов можно получить нужные оттенки производного цвета. Они носят название вторичных (составных). Основные цвета нельзя получить путем смешивания. Хроматический круг строится по трем основным цветам. Вторичные цвета получают путем смешивания первичных. Смешивание двух красок даст третий более темный тон (вторичный): • желтый + красный = оранжевый; • красный + синий = фиолетовый (пурпурный); • желтый + синий = зеленый. При смешивании вторичных цветов с основными получают третичные. Цвет конкретного предмета образуется путем избирательного поглощения, отражения и пропускания им лучей света. Цветные поверхности содержат красители или пигменты, которые по-разному взаимодействуют со светом разной длины волны. Например, если белый свет падает на «красную» поверхность, это означает, что последняя сильно отражает красный свет и поглощает все остальные цвета спектра. Этот процесс называется избирательным отражением (рис. 6а). Аналогично этому красный фильтр поглощает все цвета, кроме красного, который он полностью пропускает. Это явление называется избирательным поглощением (рис. 6б).

Определенный цвет, характерный для данного предмета, является предметным, или собственным (деревья — зеленые, небо — голубое). При равномерном рассеянном освещении собственная окраска сохраняется в наибольшей мере. Собственный, или предметный, цвет зуба формируется совокупностью его оптических свойств. Способность дентина к избирательному отражению зависит от содержащихся в нем пигментов, которые по-разному взаимодействуют со светом разной длины волны. В результате лучи разного цвета отражаются в большей или меньшей степени и суммируются, формируя цвет зуба. При полном отражении лучей спектра поверхностью предмет воспринимается как белый или серый, а при полном поглощении — черный. Белые, серые и черные цвета называются ахроматическими. Ахроматические цвета отличаются друг от друга только по светлоте. Один цвет светлее или темнее относительно другого. Однако среди ахроматических оттенков существует большое разнообразие белых, серых, черных. Простые серые тона содержат черные и белые красящие вещества. Они всегда непрозрачны (опаковы): прозрачного белого красителя нет. Сложные серые тона представляют собой смесь основных (первичных) цветов. Они могут иметь высокую степень светопроницаемости: красящие вещества рассеяны в прозрачной основе. При необходимости создать светопроницаемый слой не следует использовать простые серые тона. Цвета, имеющие цветовой оттенок, относятся

З C

Красный Белый Белый

Красный

Рис. 5. Гладкая вестибулярная поверхность нижних резцов.

№ 6 июнь'11

формообразование и цветоведение.indd 37

Рис. 6. Характеристика цветной поверхности: избирательное отражение (а), избирательное поглощение (б). Дентал Юг

23.05.11 18:33

Эстетическая стоматология

Рис. 7. Оптические свойства эмали и дентина создают глубину и объемность восприятия зуба. к хроматическим. Последние имеют три основных свойства: цветовой тон (оттенок), светлоту и насыщенность. Цветовой тон определяется длиной волны и обозначает цветовой оттенок — название цвета. Излучение в узком диапазоне волны в пределах видимого спектра называется монохроматическим светом. Светлота — степень приближения цвета к белому — в значительной мере зависит от фона. Светлота хроматического цвета воспринимается глазом как яркость: светлее или темнее один предмет по отношению к другому. На цветовом круге видно, что самые светлые — желтый и оранжевый, самые темные — фиолетовый и синий. Светлота зависит не только от цвета, но и от фактуры поверхности: гладкая отражает света больше, чем шероховатая. На очень светлой поверхности светотеневые градации различаются плохо, поскольку глаз не способен различить переходы слишком слабых (или сильных) световых оттенков. Насыщенность характеризует степень отличия хроматического света от серого или приближение к чистому спектральному цвету. Эталоном служат цвета спектра солнечного света. На-

сыщенность природных цветов весьма неодинакова (например, даже насыщенные желтые все равно остаются светлее коричневых). Основная масса людей, обладающих нормальным цветовым зрением, различается по степени развития мозговых зрительных центров. Наиболее натренированные наблюдатели способны различать по цветовым тонам 150 оттенков, по насыщенности — 25, по светлоте — не более 64. Качественными характеристиками цвета зуба также могут служить тон, светлота, насыщенность. Воспринимаемые визуально тона, или оттенки, можно охарактеризовать как белые, желтые, серые, голубые, коричневые. Буквенно-цифровое обозначение параметров в клинике позволяет определить шкала цветов VITA-3D-MASTER, предлагающая эталоны, различающиеся по тону, светлоте и насыщенности. По светлоте оттенки зуба характеризуются следующим образом: желтые — варьируются; серый, голубой бывают светлыми; коричневые — очень светлыми. По насыщенности можно выделить следующие градации: желтые тона — варьируются; для серых, голубых характерна низкая насыщенность, для коричневых оттенков — очень низкая. Основные оттенки зуба, их интенсивность (светлота и насыщенность) объясняются особенностями структуры и состава зуба (или совокупностью свойств эмали, дентина, пульпы). Так, максимальное отражение всех цветных лучей поверхностью, а также рассеивающие способности эмали обусловливают белый цвет. Кроме того, обладая склонностью к внутреннему рассеиванию света, эмаль придает голубые оттенки цветовой гамме. Цвет дентина обнаруживается благодаря светопроницаемости эмали. От толщины эмалевого слоя зависит степень преломления и

б Рис. 8. Зубы ребенка отличаются высокой степенью белизны и рельефностью поверхности режущего края (а). Стертые зубы приобретают характерную окраску (б). 38

Дентал Юг

формообразование и цветоведение.indd 38

отражения падающего света лежащим глубже дентином. Область режущего края не имеет дентина, поэтому кажется прозрачнее. Срединная часть зуба чаще содержит основную массу желтоватого дентина, который и определяет цвет зуба в целом. Однако этот оттенок может отличаться преобладанием не только желтого, но и оранжевого, голубого и серого тонов. Пришеечный участок зуба имеет слой эмали тоньше, поэтому цвет лежащего под ней дентина выражен более четко. Благодаря свойству эмали частично пропускать, а частично рассеивать свет к цвету зуба примешивается видимость объема. Опаковость дентина придает глубину восприятия (рис. 7). Возрастные отличия оптических свойств зуба можно представить следующим образом. Молодой зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью. Его дентин содержит меньше пигментов. В результате в спектре отражения превалирует белый цвет, а поверхность эмали отличается относительно низким уровнем блеска (рис. 8а). Для зрелого зуба характерна сниженная рассеивающая способность эмали и одновременно имеет место повышение избирательного отражения дентина, что и формирует присущий зубу оттенок и повышает блеск (рис. 8б). Обнажившийся в результате физиологического стирания зубов слой дентина придает темный желтоватый, коричневатый оттенок режущему краю. Когда преимущественно стирается небная поверхность, последний выглядит прозрачным. Желтизна зуба бывает связана с истончением светопроницаемых, голубоватых поверхностных слоев в процессе жизнедеятельности. В результате начинает просвечиваться дентин, имеющий желтоватый оттенок. Цвет склерозированного и вторичного дентина — желто-коричневый или прозрачно-серый, поэтому стареющие зубы темнее или более серые. Потемнение усиливают пигменты, легко проникающие в обнаженный дентин. Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат попадания красителей в прижизненные трещины зуба. Природный цвет зубов, следовательно, определяется совокупностью отраженного, пропускаемого и рассеянного поверхностью эмали света, а также отраженных от эмалево-дентинного соединения и различных слоев дентина лучей, где они, кроме того, подвергаются внутреннему рассеиванию, а также частично поглощаются. Пульпа, в свою очередь, № 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Эстетическая стоматология

Рис. 9. Пломба на 11-м зубе воспринимается объемной, «выступающей».

Рис. 10. Голубоватые оттенки зубов придают им вид уплощенных, расположенных орально.

обусловливает «живой» вид и розовые оттенки в общей гамме оттенков зуба. В обеспечении эстетической функции серьезное значение имеет феномен иррадиации — влияния цвета на зрительное восприятие объемных параметров зуба. Так, теплые цвета (желтые — оранжевые) кажутся выступающими, холодные (голубые) отступают в глубину; светлые выступают, темные удаляются (рис. 9, 10). Стоматологические конструкции должны имитировать живые зубы по тону, насыщенности, светлоте. Так, излишне светлый или насыщенный тон пломбы, винира, коронки придаст зубу неестественный вид. Подбирая оттенки материала в каждом случае, необходи-

мо уметь обнаруживать различия тона, насыщенности, светлоты. Кроме того, нужно учитывать светопроницаемость композитов, которая оказывает существенное влияние на оптические характеристики изготовленной конструкции, а также влияние цветовых оттенков на восприятие размеров и формы. Литература 1. Луцкая И. К. Эстетическая стоматология: Формообразование // Современная стоматология. — 2006, № 1. 2. Луцкая И. К., Новак Н. В., Горбачев В. В. Эстетическое восстановление жевательной группы зубов // Современная стоматология. — 2006, № 2.

3. Новак Н. В. Создание сложных эстетических конструкций в стоматологии // Стоматологический журнал. — 2006, № 3. 4. Луцкая И. К., Новак Н. В., Данилова Д. В. Характеристика эстетических параметров зуба // Стоматология. — 2005, № 6. 5. Убасси Г. Форма и цвет. — М.: Квинтэссенция, 2000. — 231 с. 6. Pensler A. V. Shade Selection: Problems and Solutions / Compendium. 1998. — Vol. 19, № 4. — P. 387—398. 7. Хегенбарт Эрнст А. Воссоздание цвета в керамике: Практическое руководство. — Квинтэссенция, 1993. — 108 с. 8.Puntoni A. Физическая анатомия металлокерамики // Новое в стоматологии. — 2008, № 2. — С. 113—120.

Стоматология и Остеопатия Одно из современных направлений медицины нашло свое применение в стоматологии самым прямым образом. Мы говорим об остеопатии. Многие техники этой отрасли хорошо зарекомендовали себя в лечении больных с зубочелюстными аномалиями.

Центр инновационной медицины «МАЯК» проводит семинары для остеопатов, стаматологов, неврологов. На стыке двух направлений изучаются темы: • Функциональная целостность организма в свете остеопатической концепции. • Краниосакральная система: структурно-функциональные элементы, основы краниальной биомеханики. • Анатомо-функциональная связь основания черепа, лицевого черепа и жевательного аппарата. • Биомеханика верхней и нижней челюсти, гнатическая и зубо-альвеолярная этиология аномалии прикуса.

• Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава, суставно-окклюзионные взаимоотношения. • Функциональная взаимосвязь основания черепа, верхнего шейного отдела позвоночника с зубной окклюзией. • Жевательные мышцы: тонус, влияние на положение и подвижность нижней челюсти. • Участие тройничного нерва в формировании дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Краснодар, ул. 40 лет Победы, 35/2, тел./факс: (861) 257-72-97, (861) 221-11-12, 988 2-447-557, 988 244-59-54

№ 6 июнь'11

формообразование и цветоведение.indd 39

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Пародонтология

Заболевания периодонта (пародонта): классификации, выбор методов диагностики и построение лечебной тактики Н. А. Юдина

к. м. н., доцент, заведующая кафедрой общей стоматологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Классификации заболеваний периодонта. Различные интерпретации данных научных исследований, дискуссии между авторами и стоматологическими обществами приводят к появлению новых классификаций или модификации уже существующих. За последнее столетие учеными и практиками неоднократно предпринимались попытки систематизировать заболевания периодонта. Влияние на разработку систем классификации в определенный исторический период оказали концепции этиологии и патогенеза болезней периодонта, а также клинические симптомы заболевания. До 70-х годов прошлого века основой систематизации патологии являлась клиническая картина: почти все классификации того времени включали дистрофические, атрофические и дегенеративные формы заболеваний периодонта. Доминировала концепция классической патологии с принципами «общей» патологии, среди которых ведущими являются воспалительный и дистрофический. В странах постсоветского пространства широкое распространение получила Ереванская классификация патологии периодонта. Огромный объем микробиологических исследований, проделанный в течение 60—80-х гг. прошлого века, поспособствовал развитию «инфекционной концепции». Учеными были предприняты попытки создания новой классификации, базирующейся на бактериальной теории. Важной вехой в развитии классификаций болезней периодонта стал Международный

А. В. Люговская

кафедра общей стоматологии Белорусской академии последипломного образования

симпозиум по периодонтологии 1989 года [21]. На симпозиуме была принята новая классификация Американской академии периодонтологии (ААР), согласно которой выделены формы гингивита, периодонтита у взрослых, молниеносного периодонтита с подклассами, периодонтита, связанного с системными заболеваниями, острого язвенно-некротического гингивита и устойчивого неподдающегося лечению периодонтита. Внедрение международной классификации стоматологических болезней МКБ-10 (ВОЗ, 1995) было обусловлено необходимостью унификации данных и возможностью обмена информации между странами. МКБ — стандартная международная диагностическая классификация для эпидемиологических целей и целей, связанных с управлением в здравоохранении. Эта классификация используется достаточно широко в мире и странах СНГ, однако не в полной мере удовлетворяет практиков, которые отдают предпочтение клиническому подходу при выборе классификации. В 1999 году Европейская федерация периодонтологии совместно с ААР предложили новую классификацию, которая представляла собой модификацию классификации, предложенной ААР в 1989 году [17]. Согласно классификации ААР, различают тип 1 — заболевания десны; тип 2 — хронический периодонтит: заболевания периодонта = заболевания пародонта (локализованный и генерализованный); агрессивный

периодонтит (локализованный и генерализованный) — тип 3; периодонтит, связанный с системными заболеваниями, — тип 4; тип 5 — некротические заболевания периодонта; тип 6 — абсцессы; тип 7 — периодонтит в сочетании с эндодонтической патологией; тип 8 — врожденные или приобретенные аномалии и пороки. Диагностика болезней периодонта. Ученые считают целесообразным подразделение методов диагностики на 2 большие группы: 1 — необходимые для постановки диагноза, выбора метода лечения и контроля его эффективности; 2 — методы, необходимые для научных исследований, позволяющие оценить на тонком уровне патологические процессы, происходящие в тканях периодонта [13]. Несомненно, в первую группу нужно отнести все клинические методы диагностики, а из дополнительных — рентгенологические и микробиологические методы исследования. Клиническая диагностика. Основа клинической диагностики болезней периодонта: оценка архитектоники, кровоточивости десны, рецессии десны, утери зубо-десневого прикрепления, вовлечения фуркации и глубины периодонтальных карманов. Оценка архитектоники. Уздечки губ. В норме уздечки губ тонкие, длинные, вплетаются вне межзубных сосочков резцов. Преддверие рта. Оттягивают нижнюю губу до горизонтального положения, измеряют высоту прикрепленной десны в обла-

Таблица № 1. Патогенность отдельных бактерий и взаимосвязь с заболеваниями периодонта (Haffajee, Socransky, 1994, 1998) Микроорганизмы

Связь с заболеваниями периодонта

Реакция организма на патоген

Улучшение состояния при устранении патогена

Факторы вирулентности

Факторы патогенности

A.а

+++

P.g

+++

T.f

+++

T.d

+++

P.i

+++

Дентал Юг

Тактика лечения пациентов.indd 40

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Пародонтология

сти передних резцов (расстояние от шейки зубов до переходной складки). В норме преддверие среднее или глубоко, не менее 0,5 см. Состояние и место прикрепления уздечки языка. Просят поднять язык или поднимают его с помощью зеркала. Уздечка языка тонкая, достаточной длины, не должна ограничивать его функций, вплетается в среднюю треть языка и вне межзубного сосочка нижних резцов. Выраженность щечных тяжей. Отводят щеки, осматривают своды преддверия ротовой полости. Обращается внимание на наличие рецессии в области щечных тяжей (при наличии мощных коротких тяжей). В норме — тяжи средние или слабые. Глубина зондирования — один из самых важных показателей состояния тканей периодонта. Зондирование должно проводиться минимум в 6 точках возле каждого зуба (медиально-щечной, среднещечной, дистально-щечной, медиальноязычной/небной, среднеязычной/небной, дистально-язычной/небной). Глубина периодонтального кармана определяется как расстояние от края десны до места, где останавливается кончик зонда. В норме глубина зубо-десневой борозды составляет в области фронтальной группы зубов от 0,5 до 1 мм, в области жевательной — от 2,5 до 3,0 мм. Карман регистрируется при погружении зонда глубже 3 мм. Утеря зубо-десневого прикрепления определяется как расстояние от эмалево-цементной границы до дна кармана (рис. 1). Процедура зондирования позволяет дифференцировать две основные формы болезней периодонта: гингивит и периодонтит. Диагноз «периодонтит» ставится при обнаружении периодонтального кармана. Степень вовлечения фуркации корня в патологический процесс оценивается в мм изогнутым зондом Набера. Зондирование фуркации проводится с учетом анатомического строения зубов. Разделяют поражение фуркации как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. Наличие и величина рецессии десны определяется как расстояние от эмалевоцементной границы до уровня десневого края в области всех зубов со всех сторон. Рассчитывается среднее количество зубов с рецессией десны и средняя величина рецессии для индивидуума в мм (интенсивность признака). Определение степени подвижности зубов. Патологическая подвижность зубов по Миллеру в модификации Fleszar (Fleszar, 1980) интерпретируется: 0 — устойчивый зуб; I степень подвижности — зуб смещается в вестибулярном направлении не более чем на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба; II степень — более чем на 1 мм в щечно-язычном направлении, функция № 6 июнь'11

Тактика лечения пациентов.indd 41

Эмалево-цементная граница Десневой край Дно кармана

Глубина периодонтального кармана

Утеря зубодесневого прикрепления

Уровень костной ткани Рис. 1. Измерение глубины периодонтального кармана и утери зубо-десневого прикрепления. не нарушена; III — присоединяется подвижность в вертикальном направлении, функция нарушена. Оценка кровоточивости десны. Регулярное отсутствие кровоточивости коррелирует с отсутствием прогрессирования заболевания. По данным зарубежных авторов, кровоточивость десны является маркером периодонтальной болезни. Современным методом клинической оценки состояния тканей периодонта и «золотым стандартом» является использование цифровой периодонтологической карты (Florida-Probe). Система включает калиброванный по усилию (0,25 Н) электронный наконечник с титановым зондом и программное обеспечение. Оборудование позволяет оценить сразу несколько параметров: глубину периодонтальных карманов, утерю зубо-десневого прикрепления, состояние фуркации, кровоточивость, подвижность и другие. Точность измерения составляет 0,2 мм. Данные всестороннего обследования выводятся на монитор и распечатываются. Оценка состояния твердых тканей зубов. Выявляется наличие кариозных полостей (кариес коронковой части и поверхности корня). Определяется эндодонтический статус (измененный цвет зубов, свищи, подвижность и т. д.). Важно отметить качество реставраций и ортопедических конструкций (экваторы коронок, краевое прилегание, расположение по отношению к уровню десневого края). С этой целью врач-стоматолог должен провести исследование с помощью стоматологического зонда, зонда Набера, зубной нити. Диагностика окклюзии включает осмотр зубных рядов, определение прикуса, получение и анализ окклюдограмм, анализ диагностических моделей челюстей, маркировку супраконтактов с помощью ко-

пировальной бумаги, метод аускультации ВНЧС. Для получения окклюдограмм целесообразно применять специальную артикуляционную бумагу подковообразной формы различной толщины. После получения отпечатков производится дублирование обычной белой бумагой такой же формы (авторская методика Максимовой О. П., 1983). Бумажные копии полученных отпечатков необходимы для отслеживания динамики окклюзионных взаимоотношений, хранятся в стоматологической карте пациента. Рентгенологическое исследование у пациентов с болезнями периодонта является неотъемлемой частью диагностического процесса [1, 11]. Для полного рентгенологического обследования (скрининга) на периодонтологическом приеме используются интерпроксимальные (прикусные) внутриротовые снимки (серия из 3—4 шт.) или ортопантомография с дополнительными прицельными дентальными снимками во фронтальном отделе (2 шт.), возможно выполнение серии прицельных дентальных снимков (до 14 шт.). Регулярные рентгенологические исследования позволяют отслеживать динамику заболевания. Для оценки эффективности терапии рентгенологическое исследование проводят через 6, 12 месяцев. Если достигается стабилизация, то рентгенологические исследования проводятся каждые 3 года. Развитие микробиологических методов диагностики в последние десятилетия повлекло за собой изменение взглядов на инфекционную природу болезней периодонта, и в настоящее время установление состава периодонтопатогенов является неотъемлемой частью диагностического процесса в периодонтологии [3—7, 11, 12, 14—16] (табл. № 1).

Таблица № 2. Фрагменты классификаций болезней периодонта Международная классификация, ВОЗ, 1994

Классификация ААП Armitage, 1999

Хронический периодонтит Простой Сложный

Тип II — хронический периодонтит Тип IIIВ — агрессивный периодонтит

Дентал Юг

23.05.11 18:33

Пародонтология

Имя: Кочетов Н. И.

Возраст: 27 лет

Дата:

Примечание

карманы (мм), поражение фуркации, подвижность зубов, рецессия (мм) +A.а,- P.g, -T.f,-T.d, -P.i Основные жалобы: нет Гигиена: удовлетворительная Галитоз: нет Мотивация: положительная Преждевременные контакты: нет Отклонение при контакте при артикуляции: есть

+A.а,- P.g,- T.f,-T.d, -P.i 6

4 9

6 8

5 5

5 6

6 8

-4

5 5

5 6

4 6

7 8

4 8

7 5

5 7

5 6

4 6

4 7

8 8

-A.а, -P.g, -T.f,-T.d, -P.i

Этиология и патогенез

ВНЧС: б/п

+A.а, -P.g, -T.f,-T.d,- P.i

Парафункции нет

Микробная инфекция

слабая умеренная сильная +

Клиническое течение Резистентность

хорошая умеренная + слабая

Окклюзионная травма

легкая + средняя сильная

медленное быстрое + молниеносное

Диагноз: агрессивный периодонтит

Рис. 2. Карта периодонтального скрининга (образец). Современные ДНК/РНК-тесты способны идентифицировать от 3 до 11 периодонтопатогенов. В СНГ широко применяется тест-система «Мультидент» производства «ГЕНТЕХ» (Российская Федерация), позволяющая определить пять наиболее важных периодонтопатогенных микроорганизмов, обладающих выраженными факторами патогенности (Prevotella intermedia (Pi), Tannerella forsythensis (Tf), Treponema denticola (Td), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg) в количествах, превышающих 104 копий/мл. Для удобства и наглядности, полученной при обследовании информации, широко используются периодонтологические карты, где отражены результаты детализированного клинического и микробиологического обследования (рис. 2). Наибольшее внимание периодонтологов при лечении взрослого населения приковано к 2 основным формам болезней периодонта, характеризующимся хроническим и агрессивным течением. Целью исследования был анализ клинико-лабораторных показателей у пациентов с хроническим и агрессивным периодонтитом. Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование, изучено 118 пациентов с агрессивным периодонтитом, 64 — с хроническим. Хронический периодонтит (Тип II ААР, 1999) (по ВОЗ, хронический простой и сложный периодонтит). Важность изуче42

Дентал Юг

Тактика лечения пациентов.indd 42

ния данной формы связана с ее высокой распространенностью у взрослого населения — 95 % в общей структуре болезней периодонта. Начало медленное. Может регистрироваться наследственная предрасположенность и фоновая соматическая патология. Клиническая картина. Хроническое течение патологического процесса в тканях периодонта. Процесс может быть локализованным (поражено до 30 % зубов) или генерализованным (более 30 % зубов). Периодонтальные карманы, рецессия десны. Плохой уровень гигиены. Могут наблюдаться узлы травматической окклюзии. Рентгенологическая диагностика. Деструкция костной ткани по горизонтальному типу или с незначительным числом зубов с вертикальной деструкцией. Микробиологическая диагностика. При хроническом течении заболевания у взрослого населения при явном наличии этиологического фактора (микроорганизмов зубного налета) микробиологическая диагностика в принципе не требуется. Хорошие результаты можно получить даже при проведении недорогостоящего метода исследования (микроскопии). При наличии частых обострений и фоновой патологии проведение микробиологических исследований необходимо. Из периодонтальных карманов высевается смешанная флора: A. actinomycetemcomitans,

P. intermedia, Fusobacterium nucleatum, P. gingivalis. По данным наших исследований [7, 10], установлена тенденция к преобладанию в микробном составе P. gingivalis (от 70,83 до 80,95 %), A. actinomycetemcomitans (от 47,62 до 54,17 %) и P. intermedia (от 52,08 до 71,43 %) при тяжелом течении заболевания. При легкой степени тяжести болезней периодонта чаще идентифицируются T. denticola (от 54,55 до 71,43 %) и T. forsythensis (от 54,29 до 58,18 %). Хроническое течение патологии ассоциировано с комплексами периодонтопатогенных бактерий: комплекс из 4 и более бактерий — в 16,36 ± 5,37 % случаев, ассоциация из 3 микробов — в 43,64 ± 6,98 %, комплекс из 2 микроорганизмов выявили в 23,64 ± 6,07 %. ДНК одного микроорганизма выделили у 16,36 ± 5,37 % пациентов. У пациентов с хроническим течением заболевания прослеживается отрицательная корреляция комплекса T. forsythensis и T. denticola с максимальным кодом CPITN (γ = -0,68, р < 0,01) и с глубиной периодонтального кармана, из которого забирали материал (γ = -0,45, р < 0,01), при этом глубина кармана в этой группе составляла 5 мм (Ме = 5 [4/6]). Выбор лечебных мероприятий. Тактика лечения построена на контроле зубного налета: проведение профессиональной гигиены, обучение индивидуальной гигиене, местная антимикробная терапия. Очень важна нормализация ок№ 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Пародонтология

Таблица № 3. Характеристика хронического и агрессивного периодонтита Признак

Хронический периодонтит

Агрессивный периодонтит

Начало заболевания

После 35—40 лет

Чаще до 35 лет

Анамнестические данные

Может протекать на фоне соматической патологии

Может протекать на фоне соматической патологии; чаще на фоне генетической предрасположенности

Течение заболевания

Медленное

Быстрое, с частыми обострениями

Клиническая картина

Неудовлетворительный уровень гигиены. Выражено воспаление десны, кровоточивость носит локализованный или генерализованный характер. Наблюдаются неглубокие периодонтальные карманы, рецессия десны, подвижность I—II степени. В редких случаях (при тяжелой степени) появляется гноетечение и вовлечение в патологический процесс области фуркации корня

Уровень гигиены варьируется от хорошего до неудовлетворительного. Диагностируются глубокие периодонтальные карманы (6 мм и более), наблюдается выраженная воспалительная реакция тканей, которая характеризуется большим количеством зубов с кровоточивостью, частым гноетечением из карманов, подвижностью зубов II—III степени, вовлечением области фуркации корня в патологический процесс

Патоморфологические параметры

Заболевание чаще протекает в легкой или средней степени и может носить как локализованный, так и генерализованный характер

Соответствует клиническому процессу средней или тяжелой степени, в основном с генерализованным поражением тканей

Рентгенологические данные

Деструкция костной ткани по горизонтальному типу с незначительным числом зубов с вертикальной деструкцией

В 100 % случаев характерен вертикальный тип деструкции костной ткани с признаками активности патологического процесса, деструкция костной ткани составляет ½ длины корня

Микробиологический статус

В 100 % случаев встречается периодонтопатогенная микрофлора (не всегда в ассоциациях, может выделиться один микроорганизм)

Периодонтопатогены обнаруживаются у 100 % пациентов и в основном в ассоциациях (2 бактерии и более). Характерно выявление в периодонтальном кармане F. nucleatum и A. actinomycetemcomitans

Иммунологические показатели десневой жидкости

В высоких концентрациях определяются IL-1β и ФНО-α и иммуноглобулины: IgG, IgМ, IgА

Биохимические показатели крови

Повышены маркеры воспалительной реакции, изменены показатели липидного метаболизма

клюзионных взаимоотношений. При неэффективности проводимых мероприятий, выраженной клинической картине заболевания (тяжелых формах), обнаружении A. аctinomycetemcomitans или P. gingivalis, а также трех представителей периодонтопатогенной флоры необходимо назначение антибактериальных препаратов и динамическое наблюдение с ПЦР-диагностикой [6, 8, 9]. Агрессивный периодонтит (III В ААР, 1999; по ВОЗ, хронический сложный периодонтит). Агрессивные формы заболевания встречаются у 5—15 % населения с болезнями периодонта, начало быстрое, может наблюдаться в любом возрасте, но чаще отмечается у молодых людей (20—30 лет), течение циклическое с частыми обострениями. И. В. Безрукова выделяет тип А: заболевание развивается в возрасте до 26 лет — и тип Б, до № 6 июнь'11

Тактика лечения пациентов.indd 43

35 лет [2]. Может развиваться у лиц, перенесших локализованный или генерализованный ювенильный периодонтит. Ранее эту форму называли молниеносным или быстропрогрессирующим периодонтитом. Возможная генетическая предрасположенность, отмечается доминантный или аутосомно-рецессивный тип наследственности заболевания, сцепленный с полом. Процесс может развиваться на фоне беременности, стресса, гормональной перестройки, а также на фоне эндокринной патологии (сахарный диабет, заболевания щитовидных и паращитовидных желез). В основе патогенеза агрессивных форм патологии периодонта протеолитическая активность микроорганизмов и функциональная недостаточность полиморфно-ядерных лейкоцитов. Отмечаются нарушения гуморального и клеточного иммунитета.

Клиническая картина. Поражена десна в области всех или большинства зубов, отмечается быстрая убыль костной ткани. Периодонтальные карманы более 6 мм, признаки активности периодонтальных карманов (кровотечение, гноетечение), частое абсцедирование. Воспалительнодеструктивные изменения тканей периодонта в 95,31 % случаев носят генерализованный характер. Среднее количество зубов с утерей зубо-десневого прикрепления в группе с агрессивным течением, по нашим данным, составляет в среднем 21 зуб. Тяжелое, рецидивирующее течение процесса. Частые обострения, 2—4 раза в год, короткие ремиссии. Рентгенологическая картина. Вертикальный тип деструкции наблюдается в 100 % случаев. Наблюдается большее количество зубов с вовлечением фуркации и активностью патологического процесДентал Юг

23.05.11 18:33

Пародонтология

са (утеря целостности и четкости кортикальной пластинки альвеолярного отростка, неровность контуров очагов деструкции и появление зон остеопороза вокруг участков разрушения кости). Микробиологическая диагностика. При наличии агрессивных форм заболевания требуется микробиологическая диагностика: оценивается общая микробная обсемененность и с помощью ПЦР-диагностики проводится идентификация основных периодонтопатогенных микроорганизмов. Высевается смешанная и специфическая флора: P. gingivalis, T. forsythensis, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, F. nucleatum, спирохеты. Флора отличается устойчивостью к антибиотикам и высокой инвазивностью (способностью проникать внутрь клеток тканей периодонта). По данным наших исследований, 3 микроорганизма идентифицированы у 52,08 ± 7,53 % пациентов, 2 микроорганизма в 35,42 ± 7,24 % случаев, 4 микроорганизма и более у 10,42 ± 4,89 % лиц. Один вид бактерий обнаруживался крайне редко — 2,08 ± 2,81 %. Установлено, что A. actinomycetemcomitans является маркером раннего начала заболевания (по данным анамнеза): 29 лет [23/41] против 37 [30/40] (р = 0,03, по критерию Манна — Уитни). Выделение A. actinomycetemcomitans у пациентов с болезнями периодонта также ассоциируется с периодонтальными карманами глубиной 5 мм. Обнаружение P. gingivalis имеет связь с глубиной периодонтального кармана, из которого проводили забор биологического материала для исследования (γ = 0,59, р < 0,01), и также с максимальным кодом CPITN (γ = 0,65, р < 0,01). В группе с агрессивным течением патологии наблюдается корреляция между обнаружением ассоциации T. denticola и P. intermedia и максимальным уровнем рецессии (γ = 0,56, р < 0,01), а также числом зубов с рецессией 4 мм и более (γ = 0,74, р < 0,01). Другие лабораторные методы диагностики. Так как в основе патогенеза агрессивных форм патологии лежит воздействие периодонтопатогенной флоры с ее высокими факторами вирулентности и снижение иммунологической резистентности, имеет смысл расширить спектр лабораторных диагностических процедур. Определение цитокинового профиля — современный метод диагностики, который пока используется в основном в научных исследованиях. Позволяет определить увеличение провоспалительных цитокинов в десневой жидкости и крови пациентов и обосновать взаимосвязь болезней периодонта и соматической патологии. При агрессивном течении патологии повышены уровни Il-1β и ФНО-α. Уровень провоспалительных цитокинов 44

Дентал Юг

Тактика лечения пациентов.indd 44

коррелирует с обнаружением ДНК периодонтопатогенных микроорганизмов, в частности, A. actinomycetemcomitans (γ = 0,75, р = 0,04). Пациенты с агрессивными формами часто имеют изменения в биохимических показателях крови и десневой жидкости (повышенные маркеры воспалительной реакции, измененные показатели липидного метаболизма). Половина пациентов с агрессивным течением патологии имела изменения липидного профиля, наиболее частым из которых был недостаток липопротеинов высокой плотности. Все пациенты с агрессивным течением имели значения UhsСРБ выше 2,5 мг/л, средние значения составили 3,90 (1,51) мг/л. Средние значения ФГ составили 3,68 (0,67) г/л. ФГ имел значимую положительную связь с Аа (γ = 0,43, р = 0,03). Дефицит микро- и макроэлементов часто регистрируется при агрессивном течении патологии. Дефицит Mg в плазме крови наблюдался в группе пациентов с агрессивными формами — средние значения составили 0,89 (0,06). Дефицит Mg в плазме крови имел связь с наличием Pg (γ = 0,75, р < 0,001). Выбор врачебной тактики. Обязательны консультации врача-интерниста, эндокринолога, иммунолога, для женщин — гинеколога. Комплексное обследование с выполнением биохимических и иммунологических исследований. Лечение комплексное с применением системной или местной антибактериальной терапии. Антимикробная терапия назначается только после определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам [6, 8, 18—20, 22]. Таким образом, можно уточнить классификацию ААР и рекомендовать ее расширенное использование в клинической практике [9].

Выводы

1. Совершенствование знаний по этиологии и патогенезу патологии, а также развитие микробиологических методов диагностики в течение последних четырех десятилетий повлекли за собой изменение взглядов на инфекционную природу болезней периодонта и появление новых классификаций. Одной из последних является классификация ААР 1999 года. Сегодня важна адаптация классификации в практическом здравоохранении. 2. Актуальна выработка стандартов диагностических исследований при заболеваниях периодонта, в первую очередь эти стандарты должны касаться клинического, рентгенологического и микробиологического обследования. 3. Микробиологические методы исследования способствуют пониманию номенклатуры болезни и определению различных параметров микробного статуса

и факторов риска, прогнозированию течения и выбору тактики лечения той или иной формы заболевания. Литература 1. Азаренко В. И. Выбор метода рентгенологического исследования в периодонтологии / В. И. Азаренко, Н. А. Юдина, А. В. Люговская // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 65-й науч. сессии сотрудников ун-та. — Витебск, 2010. — С. 425—427. 2. Безрукова И. В. Агрессивные формы пародонтита: рук. для врачей / И. В. Безрукова, А. И. Грудянов. — М.: МИА, 2002. — 127 с. 3. Грудянов А. И. Состав пародонтопатогенной микрофлоры при пародонтите разных степеней тяжести по данным полимеразной цепной реакции / А. И. Грудянов, В. В. Овчинникова // Стоматология. — 2008, № 3. — С. 20—23. 4. Дунязина Т. М. Значение исследования «маркерных» микроорганизмов зубной бляшки на пародонтологическом приеме / Т. М. Дунязина, C. D. Bauermeister // Ин-т стоматологии. — 2001, № 3. — С. 7—8. 5. Леус П. А. Микробный биофильм на зубах. Физиологическая роль и патогенное значение / П. А. Леус // Стоматол. журн. — 2007, № 2. — С. 100—111. 6. Люговская А. В. Клинико-лабораторное обоснование выбора методов лечения в периодонтологии / А. В. Люговская, Н. А. Юдина // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. — 2011, № 1. — С. 58—62. 7. Люговская А. В. Применение молекулярногенетического метода в диагностике болезней периодонта / А. В. Люговская, Н. А. Юдина, С. А. Костюк // Белорус. мед. журн. — 2009, № 1. — С. 38—41. 8. Люговская А. В. Принципы проведения системной антибактериальной терапии у пациентов с болезнями периодонта / А. В. Люговская, Н. А. Юдина // Мед. журн. — 2010, № 1. — С. 130—133. 9. Люговская А. В. Рекомендации по практическому использованию классификации ААР / А. В. Люговская, Н. А. Юдина // Стоматология Беларуси в новом тысячелетии: материалы 9-й Междунар. науч.-практ. конф. по стоматологии в рамках 6-й Международной специализированной выставки «Стоматология Беларуси — 2010», 28—30 окт. 2010 г. — Минск, 2010. — С. 50—52. 10. Люговская А. В., Юдина Н. А. Клиниколабораторные параметры хронического и агрессивного течения болезней периодонта // Здравоохранение. — 2010, № 9. — С. 54—58. 11. Пародонтит / Под ред. Л. А. Дмитриевой. — М. : МЕДпресс-информ, 2007. — 504 с. 12. Распространенность бактериальных видов поддесневой биопленки у пациентов с болезнями периодонта / А. В. Люговская, Н. А. Юдина, Н. Д. Коломиец, Н. Н. Левшина // Медицина. — 2009, № 4. — С. 72—75. Полный список литературы находится в редакции. № 6 июнь'11

23.05.11 18:33

приглаш Пригла

Приглашаем к сотрудничеству авторов! Если у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: • Полное название статьи. • Ф. И. О. авторов, их должности, звания. • Название организации. • Контактный телефон с кодом города. • Полный почтовый адрес (с индексом). • Е-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТ СТАТЬИ НЕ ВСТАВЛЯТЬ!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Если авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

11. Если статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах.

6. Если статья была опубликована раннее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода. 7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне. 8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера*, оплачиваются согласно прейскуранту. 9. Если статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно. 10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуальности, направлению издания. 11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности. 12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей — 10 рабочих дней. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Если статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них. 3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям. 4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия. 8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (формат CDR, EPS, PDF).

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ • Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет. • Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. • Размер фото — не меньше 50х60 мм. • Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия. • Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, нервология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе; - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Арина Криштопина, зам главного редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, тел/факс (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

* Т. е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего Дентал журнала! ÄåíòàëЮг Þã 4559 № 6 июнь’10 июнь'11

Тактика лечения пациентов.indd 45 59 приглашение.ndd.indd 71 Приглашаем к сотрудничеству.indd

23.05.11 18.04.11 15:03 8/5/10 18:33 4:34 PM

Фотография в стоматологии

Управление цветом в дентальной фотографии

А. Г. Рябичко

Ю. В. Котов

студент 5-го курса РостГМУ, ассистент в стоматологической клинике «Котов и К»

главный врач стоматологической клиники «Котов и К»

Ознакомившись с серией статей о дентальной фотографии («Дентал Юг», № 74, 75), мы решили поделиться собственным опытом в этой области. Попытаемся раскрыть проблемы управления цветом снимков и способы их практического решения.

Расширьте область применения дентальной фотографии!

Область применения дентальной фотографии не ограничивается функцией документирования и демонстрации. Наверняка у многих, кто начинал заниматься дентальной фотографией, возникали идеи использовать полученный фотоматериал на лабораторном этапе изготовления ортопедических реставраций. Желание вполне логичное и закономерное, ведь фотография может дать технику исчерпывающую информацию о цветовых и структурных (внутренние трещины, мамелоны, стираемость и т. д.) особенностях поверхности зуба, которые невозможно передать с помощью оттиска и без которых невозможно создание высокоэстетичной, индивидуализированной реставрации. Но тут многих ожидало разочарование: цвета на полученных фотографиях не соответствовали цвету реальных зубов: пусть и незначительно, но целесообразность их использования на лабораторном этапе безвозвратно терялась. Чтобы разобраться в причинах этой проблемы и найти наиболее рациональный способ ее решения, необходимо иметь некоторые теоретические представления о процессах получения и отображения цифрового изображения.

Управление цветом в цифровой фотографии

Цифровая камера регистрирует свет и воспроизводит цвет. Для этого свет пропускается через миниатюрные цветные фильтры, расположенные строго определенным образом

Рис. 1 46

Котов.indd 46

Дентал Юг

(шаблон Байера) перед каждым светочувствительным элементом матрицы фотоаппарата, и затем по этой информации (интенсивность сигнала за фильтрами) восстанавливается цвет. Зная характеристики и схему расположения цветных фильтров и самих регистрирующих свет элементов, можно «пересчитать» яркости в цвета. Как бы ни были сложны и изощренны алгоритмы кодирования цветовой информации, с помощью цифровой камеры нельзя получить точного описания цвета во всем видимом диапазоне, поэтому можно говорить о точности только в рамках принятых соглашений. С другой стороны, камеры — не измерительные инструменты, поэтому абсолютной точности от них не требуется. От мастерства создателей техники, регистрирующей цветное изображение, и создателей программного обеспечения для его обработки зависит, будет ли файл — цифровое представление «похож» на снимаемый предмет. Если производитель «зашил» в камеру неточное описание ее цветных фильтров или некорректно пересчитал цвета камеры в цвета файла, то фотограф обречен на лишнюю кропотливую работу по коррекции оттенков. Существенно облегчить работу может только дополнительная коррекция цвета с помощью профилей. Корректное воспроизведение цифрового снимка на дисплее или отпечатке требует управления передачей цвета. В основе его стандартное представление цветов в файле-снимке и система управления цветом, которая может поставить в соответствие описанию цвета любого устройства ввода/вывода универсальное описание цвета. Стандарт описания цвета в

Рис. 2 № 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Фотография в стоматологии

Стандартный профиль

Рис. 3 файле — цветовое пространство со своим цветовым охватом, координатами цвета. Профили — инструкции для системы управления цветом по пересчету одного цветового пространства в другое. Если цифровое изображение закодировано в достаточно широкое цветовое пространство и закодировано хорошо, то его отображение, видимое глазом на дисплее или отпечатке, благодаря работе системы управления цветом будет близким к самому снятому оригиналу. Будет, конечно, с учетом ограничений, обусловленных физическим цветовым охватом камеры и устройств вывода. Таким образом, для правильного воспроизведения цвета необходимо, чтобы: 1) устройства ввода и вывода могли регистрировать и воспроизводить эти цвета; 2) описание цвета корректно кодировалось в файле; 3) система управления цветом «пересчитывала» цвета одного устройства в цвета другого без ошибок, превышающих точность оцифровки. Видимый цвет обусловлен как характеристиками самого предмета, которому этот цвет приписывается, так и особенностями источника освещения. Снимать можно и при естественном освещении, меняющемся в течение суток и зависящем от состояния атмосферы, и при разных источниках искусственного света. Электроника цифровой камеры «знает» только характеристики своей матрицы и фильтров, а об источнике света может только «догадываться». В результате передача отдельных цветов может быть неверной как по «вине» камеры (физические особенности сенсоров и фильтров, ошибки в описании фильтров, грубые алгоритмы), так и по причине «неизвестного» источника света, который по своей природе не светит там, где нужно, или светит слишком ярко в отдельных спектральных зонах. На, в общем, правдоподобном снимке некоторые цвета могут оказаться вовсе не теми, которые были (которые увидел бы глаз) у снимаемого оригинала. Собственно, профиль и предназначен для корректного «пересчета» и воспроизведения цветов.

Профилирование камеры с помощью X-Rite ColorChecker Passport

С профилированием фотокамеры связаны некоторые проблемы, стоящие особенно остро, если нужна высокая точность цветопередачи. Универсальные профили камеры, используемые и в ней самой, и в компьютерных программах, строятся под конкретную модель, но не экземпляр камеры и обычно по двум источникам «хорошего» стандартного освещения. Все прочие источники получаются моделированием. Но эти модели не могут учесть всех нюансов реальных источников света, особенно если у них негладкие спектры (как, к примеру, у ламп дневного света). Также они не могут учесть особенностей конкретной фотокамеры. А с помощью фотомишени ColorChecker Passport № 6 июнь'11

Котов.indd 47

Индивидуальный профиль

Рис. 4 (рис. 1) и поставляемого в комплекте с ней программного обеспечения можно буквально за пару минут создать профиль камеры под конкретные условия. Первый этап построения профиля камеры — съемка мишени. Это нужно сделать при том же освещении и установленной на камере чувствительности ISO, что и основная натурная съемка. Изображение для профилирования делается в RAW-формате. (Дело в том, что JPEG камеры — это файл, к которому уже был применен ее профиль, поэтому управление цветом с использованием профилей возможно только при съемке в RAW.) Второй этап чуть сложнее. Опишем его подробнее. RAWснимок мишени нужно преобразовать в DNG-формат (многие современные камеры имеют возможность сразу снимать в этом формате) посредством программы Adobe Lightroom, Adobe DNG Converter или Adobe CameraRAW. Затем этот файл открывается в отдельном приложении, которое поставляется вместе с ColorChecker Passport (рис. 2). Эта программа сама обнаружит мишень и расставит на ней контрольные области. Даже при минимальной аккуратности при съемке никаких проблем с автоматической обработкой мишени в приложении не бывает. Тем не менее предусмотрена и ручная процедура выделения мишени на снимке. После обработки (у нас занимала минуту времени) построенный DCP-профиль будет сохранен в системной папке приложений Adobe. Для удобства последующего использования ему нужно задать понятное имя (например, фамилия пациента и дата съемки). Использовать профиль еще проще, чем создавать. RAW-файлы снимков объекта и мишени открываются вместе в Adobe Camera RAW или Lightroom (рис. 3). К изображениям применяются построенные профили. Далее инструментом «пипетка баланса белого» по третьему или четвертому серому полю шкалы снимка мишени устанавливается баланс белого для снимка объекта. Теперь осталось только сохранить полученные результаты в формате «без потери качества». Наиболее распространенным и, соответственно, поддерживаемым абсолютным большинством программ для просмотра является формат TIFF (рис. 4). Подводя итог, с нашей стороны было бы неверным не упомянуть, что для достижения максимально «честной» цветопередачи также важна правильная калибровка устройства вывода, то есть монитора, на котором техник будет просматривать фотографии. Но это, как говорится, уже совсем другая история, которую лучше доверить квалифицированным специалистам с профессиональным калибровочным оборудованием (в нашем городе подобная услуга стоит порядка 1500—2000 руб.). Авторы выражают благодарность вдохновителю этого материала Роману Борисовичу Ермошенко. Дентал Юг

23.05.11 18:33

Менеджмент в стоматологии

Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 3-я

В. В. Бойко

д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств В предыдущих статьях на заявленную тему обсуждались укоренившиеся недостатки документно-информационного сопровождения пациентов в клинике (часть 1-я), а также отсутствие корпоративной компетентности и слаженности в работе персонала передней линии (часть 2-я). Продолжаем рассуждать о том, почему в частных стоматологических клиниках нет решительных изменений к лучшему. Когда в нашей стране появилась частная стоматология, многие руководители клиник признавали: несложно закупить новую технику и создать дизайн помещений, гораздо труднее изменить консервативное сознание членов коллектива, побудить их неподдельно и повседневно проявлять внимание, заботу и уважение к пациентам. Прошли годы. Можно ли сегодня утверждать, что психология сотрудников большинства клиник существенно поменялась и отвечает ожиданиям взыскательного клиента, представлениям о современном сервисе и возросшим требованиям к качеству лечения? Эволюционных перемен в сознании руководителей и персонала, увы, не произошло, потому частная стоматология резко отстает от возросших потребностей потребителя услуг. Уровень качества лечения, персонала и сервиса в большинстве коммерческих клиник отстает от все более возрастающей потребительской компетенции клиентов — от их ожиданий, запросов, требований и притязаний. Однако неудовлетворенность клиентов остается незаметной на фоне высокого спроса населения на оказание стоматологической помощи. В то же время широко пропагандируется необоснованная вера в значительный прогресс стоматологии и стоматологов. Категорически не согласен с теми, кто в выступлениях перед аудиторией и на страницах печати восторгается стоматологами. Цитирую фрагмент одной статьи: «Кругозор знаний стоматологов расширяется в геометрической прогрессии. Сначала это были только медицина и материаловедение, потом экономика и 48

Дентал Юг

Стоматологи против самих себя Ч.2.indd 48

бизнес-управление, теперь компьютерные программы и 3Д-технологии». Нет оснований предполагать, что оптимизм сторонников безоговорочного прогресса в стоматологии вызван стремлением потрафлять широкой аудитории. Глупо отрицать и то, что определенная часть стоматологов идет в ногу со временем по всем инновационным направлениям. Тем не менее оптимисты, как мне кажется, теорию отождествляют с практикой. Действительно, в литературе и образовательных циклах, адресованных стоматологам, предлагаются самые современные знания из области экономики, менеджмента, компьютерного обеспечения, психологии. Но что из этого информационного потока внедряется в повседневность? Чем успешно, а чем кое-как овладевают крупные, средние и маленькие коммерческие стоматологические учреждения? Повторю: частная стоматология резко отстает от возросших потребностей потребителей. В целях доказательства такого тезиса разграничим владельцев клиник, наемных директоров и персонал передней линии — врачей, ассистентов и администраторов. Общее для всех названных представителей современной стоматологии — наличие инициативных, широко мыслящих, любознательных людей — с одной стороны и пассивных, узкомыслящих и нелюбопытных — с другой. Первых, увы, меньшинство, где-то 15—20 процентов в любом городе. Они посещают различные циклы, читают статьи и покупают книги по специальности. Остальные — пассивное большинство в плане познания и инноваций. Возьмем типичного хозяина клиники. Он еще не вырвался из плена «совковости». Потому для него характерны командно-административный стиль управления, стремление добиться единомыслия, то есть окружить себя подобострастными угодниками, несправедливая оплата труда сотрудников, достижение роста доходов главным образом за счет экономии, а не прибыли, что, в свою

очередь, приводит к перекосам в стратегиях ведения бизнеса, игнорирование материальных и творческих интересов сотрудников. Действительно, сегодня руководителям клиник предлагаются разнообразные программы по повышению уровня управленческой компетенции. На поверку оказывается, что экономическая подготовка проявляется в стремлении многих владельцев клиник любыми способами повысить цены на услуги с оглядкой на конкурентов. Бизнес-управление вопреки новым теориям повторяет недостатки «совкового» стиля руководства материальными, организационными и трудовыми ресурсами. Идеологическое управление коллективами посредством таких инструментов, как философия и корпоративная культура, усвоенных в теории, отсутствует на практике или ограничивается написанием «бумаг». Компьютерные технологии не реализуются по причине плохого компьютерного обеспечения клиник. Болевая точка в работе многих владельцев клиник — неготовность грамотно осуществлять инновации. Хочется больше и быстрее заработать за счет приобретения новых технологий. В этом стремлении их подгоняют ближайшие конкуренты, они в чем-то опередили и создали угрозу переманить к себе часть пациентов. Казалось бы, идет нормальная конкуренция. Однако владелец клиники предварительно плохо продумал весь инновационный цикл. Технология закуплена, а специалисты работать с ней еще не готовы, нередко врачи новое встречают в штыки или очень медленно его осваивают. Затраты на обслуживание технологии не предусмотрены. В результате иной незадачливый новатор только и думает о том, как «отбить» потраченные деньги. Инновационный пыл на какое-то время охладевает до очередного приступа зависти к ближайшему конкуренту. (О стратегиях внедрения нового см.: Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. Клиника под ключ.) № 6 июнь'11

23.05.11 18:33

Менеджмент в стоматологии

Что представляет собой типичный директор стоматологической клиники? Есть ли эволюционные сдвиги в его работе? Типичный топ-менеджер стоматологического учреждения плохо видит свою основную задачу в условиях коммерции. Он должен обеспечить функциональное состояние Управляемой Системы — прибыльность, эффективное взаимодействие подразделений, оптимальное соотношение внешних рыночных факторов и внутренних ресурсов учреждения — материальных, организационных, кадровых. Вместо этого он в основном занят исполнением поручений хозяина, обеспечением клиники оборудованием и материалами. Он более или менее опытный снабженец, он психологически неграмотный наниматель кадров, он зависит от босса и потому не в состоянии защищать интересы клиентов и персонала. Вот почему до сих пор большинство стоматологических клиник не имеет грамотно (я подчеркиваю: грамотно) составленных договоров оказания услуг, анкет о здоровье пациентов, документов об информированном добровольном согласии, прайсов, буклетов по проблемам пациентов, памяток после лечения, инструкций для администраторов, стандартов взаимодействия с клиентами, положений о гарантиях. А ведь все это в компетенции топ-менеджеров, они должны позаботиться о наличии и качестве документно-информационного сопровождения клиента от «входа» до «выхода». Все это отодвинуто на задний план, результат — Управляемая Система дисфункциональна. В то же время директора и главные врачи называют многочисленные недостатки в работе своих клиник, что показывают наши опросы, проводимые в ходе цикла «Болевые точки в стоматологии». В адрес директора клиники врачи часто высказывают критику: выслуживается перед боссом, деморализует коллектив своими непродуманными действиями и решениями, перекрывает доступ к владельцу бизнеса, вносит деструкцию в межличностные отношения сотрудников, от имени руководства давит на персонал, скрывает решения «верхов», которые «низы» могут воспринимать без энтузиазма. Нередко директор занят устройством своей карьеры и повышением материального состояния. Теперь о стоматологах. Многие из них продолжают работать в режиме «мануальщика», рассуждая так: «Я умею лечить, остальное меня не касается». Обычно «мануальщики» страдают «звездной болезнью». Некоторые доктора научились работать в режиме «продавца услуг». Единицы постигли секреты «менеджера своих продаж» — режим работы, в соответствии с которым надо определять особенности конкретного получателя услуг и выбирать № 6 июнь'11

Стоматологи против самих себя Ч.2.indd 49

адекватную маркетинговую стратегию — маркетинг «отношений», «потребностей», «достоинств», «признательности». Именно в этих стратегиях сосредоточены психологические секреты проявления внимания, заботы и уважения к клиентам. Правильно выбранная стратегия маркетинга позволяет удовлетворить ожидания, запросы и требования конкретного клиента и посредством его дистрибьюторства добиться увеличения потока пациентов. Медленно повышается мастерство стоматологов в сфере взаимодействия с пациентами, неохотно врачи посещают соответствующие циклы. Рост их профессионализма однобокий, ограничен освоением новых технологий лечения, получением сертификатов и подтверждением (получением) врачебной категории. Это принудительные формы профессионального роста. Хотелось бы увидеть добровольное стремление стоматологов повысить профессиональный уровень в сфере психологии взаимодействия с потребителями услуг. Об актуальности психологического просвещения свидетельствует большое количество рекламаций в адрес стоматологов. Приведу несколько примеров, показывающих состояние менталитета типичного стоматолога. …С владелицей крупной стоматологической клиники разговариваем о кадровых проблемах. «Я не могу понять некоторых своих врачей, — делится наблюдениями собеседница. — Внушаю доктору, что надо внимательнее относится к пациентам, больше общаться с ними на приемах, рассказывать о плане и согласовывать стоимость лечения. В ответ доктор заявляет: «Я вам зарабатываю деньги, жалоб на меня со стороны пациентов нет. Что вам еще нужно?» Приходим с собеседницей к выводу: многие стоматологи существуют в прошедшем времени. …На коммерческом цикле «Доказательность качества лечения: аспекты менеджмента и психологии» я, в частности, рассматриваю со слушателями алгоритм работы стоматолога с микроскопом. Это одна из современных технологий, позволяющих повысить качество лечения, а кроме того, эту услугу — микроскоп — доктор должен корректно продать потребителю в адекватной ситуации (как бы мы ни были против слова «продать»). Это из «теории прогресса», а присутствующий на занятиях директор нескольких московских клиник возвращает нас к практике: доктора не хотят использовать микроскоп, потому что без него, как они считают, работать легче и привычнее, да и улучшения качества лечения с использованием микроскопа они не видят. Таким образом, докторов мало волнует технологический прогресс, им бы меньше хлопот.

…На том же цикле освещаю алгоритм, следуя которому, врач может убедительно показать пациенту, почему в его клинической ситуации при пломбировании каналов лучше использовать разогретую гуттаперчу, а не латеральную конденсацию. Рассказываю пошагово, поясняю, какие ключевые убеждающие слова важно использовать в беседе с пациентом, какие типичные ошибки надо исключить. Слушательница-терапевт приводит аргументы против: «Вертикальная конденсация плохо зарекомендовала себя, не дает стопроцентного эффекта, можно обжечь пациента, поэтому мы предпочитаем старые методики». Оказывается, иным докторам надо подать методики-панацеи, да чтобы и думать не надо было, применяя их. …Казалось бы, никто не отрицает необходимости выявления соматического статуса пациента для правильного подбора анестезии, лечебных препаратов, вариантов устранения патологий в полости рта, прогноза результатов лечения и обоснованного определения гарантийных обязательств со стороны врача. Это теория, а вот вариации практики: в некоторых клиниках (слава богу, единичных) вообще нет анкеты для сбора сведений об общем здоровье пациентов. Во многих клиниках анкета содержит 7—12 пунк тов, которые не покрывают всех существенных двусторонних связей соматика — полость рта. Если анкета включает достаточное количество заболеваний (их около 50), то доктора не в состоянии интерпретировать значение каждого пункта ни для себя, ни для пациента. До его сознания нужно довести, что стоматолог — широкомыслящий врач, что он видит и учтет причинно-следственные связи между состоянием общего здоровья и полостью рта, что он ответственно подходит к лечению, проявляя внимание к здоровью пациента, а значит, заботясь о повышении качества лечения. «Уважаемые коллеги, как вы лечите пациентов, не выявляя показателей их общего здоровья?» — удивленно спрашиваю у врачей, с которыми провожу курс занятий в энной клинике. «Если у пациента есть проблемы со здоровьем, он сам мне об этом скажет», — подает свой несколько раздраженный голос одна слушательница. Увы, большинство пациентов, сидящих в кресле стоматолога, ничего не скажут ему о своем здоровье. И потому, что пациент не знает, зачем специалисту данного профиля сообщать о болезнях почек, нейродермите или сахарном диабете. И потому, что он не уверен в профессионализме стоматолога: сообщай ему или не сообщай о проблемах со здоровьем, он все равно ничего не объяснит и ничего не примет во внимание. Дентал Юг

23.05.11 18:33

Менеджмент в стоматологии

(Такие выводы пациентов фиксируются в рекламациях, которые мы изучаем.) А вот еще одна иллюстрация из практики. Главный врач одной клиники уральского города долго и доказательно убеждал коллег ввести новую, объемную анкету о здоровье пациента, чтобы учитывать ее содержание при планировании лечения, в принятии решения о возможности выполнения конкретных манипуляций в день приема, чтобы опираться на данные анкеты при обосновании гарантий. С большой неохотой доктора внедрили «новацию», а через пару месяцев владелец клиники говорит главному врачу: «Знаешь, врачи не хотят работать с предложенной новой анкетой о здоровье пациентов. Говорят, что она большая. Давай вернемся к старой, в которой 10 пунктов». И все пошло вспять в геометрической прогрессии и стало играть на руку въедливому адвокату. Ну-ка попробуйте оправдать стоматолога, который при наличии сложной формы инсулинозависимого диабета вкалывал пациентке анестезию с адреналином и тем самым блокировал действие инсулина. Пациентка после лечения зубных каналов оказалась в больнице и прямо назвала причину: ей навредил стоматолог. К счастью, все обошлось. Я полностью подписываюсь под словами Т. П. Скрипниковой, профессора кафедры последипломной подготовки врачей-стоматологов Украинской медицинской стоматологической академии: «Необходимо преодолеть разрыв между обучением и внедрением стоматологических технологий». Приведена цитата из ее интервью международному жур-

налу «Дент-Арт», что издается в Полтаве. Далеко не каждый специалист (это касается любой сферы) способен взять на вооружение полученные знания и успешно использовать их. «Золотая цепочка» профессионального роста включает несколько обязательных звеньев: • знание, • понимание, • принимание • исполнение, • самоконтроль, • усовершенствование. Знание бывает полным или частичным, точным или приблизительным, современным или устаревшим; знание может быть усвоено хорошо или плохо, а значит, легко или с трудом будет воспроизводиться в расчете на пациента (знания нужны при объяснении ему сути лечения, достоинств технологий и материалов). Но даже если имеющиеся знания совершенны, их недостаточно для того, чтобы специалист рос. Надо понимать, что, почему и для чего следует делать, что случится, если отступать от известного тебе. Мало хорошо знать и понимать чтолибо, это надо еще принять, то есть пропустить через себя, сделать понятое тобой знание неотъемлемой частью своей профессиональной деятельности, своего реноме, когда отступление от известного заставит тебя переживать, страдать, быть недовольным собой. Мало знать, понять, принять, надо еще повседневно исполнять усвоенное. Но если бы все зависело только от тебя… Хотел бы иной стоматолог действовать, как

надо, вдумчиво оценивать данные анкеты о здоровье, тщательно обследовать пациента, показывать ему с помощью мультиплики суть предлагаемой технологии, демонстрировать ситуацию до и после лечения… Хотел бы, да хозяин определил такой план выработки, что перевести дыхание некогда, поток пациентов за смену 10—16 человек, компьютер вечно зависает, новые технологии не приобретаются. Мало исполнять то, что положено, надо еще уметь контролировать себя в процессе деятельности, а это требует больших интеллектуальных потенциалов — восприятия, внимания, памяти, мышления, представлений. Не каждый человек справляется с такой мощной интеллектуальной нагрузкой, то есть способен правильно действовать и тут же контролировать себя, например лечить и параллельно отслеживать каждый свой мануальный шаг и умственное действие. И вот когда специалист знает, понимает, принимает, исполняет и контролирует себя в процессе работы, упреждает и исправляет свои ошибки, он при всем этом не должен утратить жажды дальнейшего познания — усовершенствования. «Золотая цепочка» разворачивается вновь и вновь. Вот что такое профессиональный рост в теории. А что показывает практика? Любимая фраза многих стоматологов — «мы это знаем». Но если копнуть глубже, выясняется: знания приблизительные, отрывочные, воспроизводятся с участием 10—15 слушателей в аудитории, и то не полностью. Могут ли такие знания легко и быстро воспроизводиться при дефиците времени на приеме, в расчете на пациента да еще с учетом его индивидуальных особенностей? Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — Спб., 2009. — 1080 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал и персоналтехнологии. — Спб., 2010. — 820 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. — Спб., 2010.— 520 с. 4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Дети в клинике. — Спб., 2011. — 450 с. 5. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Прибыльный сервис. — Спб., 2011. — 410 с. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru.

Дентал Юг

Стоматологи против самих себя Ч.2.indd 50

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:34

События и комментарии

Израиль своими глазами В апреле по приглашению компании MIS, известнейшего производителя имплантатов, главный врач клиники «ДЕНТиС» Вадим Строев посетил стоматологическую конференцию в Тель-Авиве в составе группы врачей из России, Украины и Белоруссии. Мероприятие было посвященно вопросам имплантации. Основная его часть прошла на базе Тель-Авивского университета и на производстве компании MIS. Одной из ярких частей программы стало посещение завода по производству имплантатов. Многие доктора давно используют в своей практике эти материалы, но впервые увидели, как они производится. Имплантаты выпускают на заводе, который по массштабам не уступает крупным промышленным производствам: общая площадь 9,5 тысячи кв. м и все возможности для развития и расширения. Гостям показали современные станки для выпуска имплантатов, которые закупают в Японии и Швейцарии. Стоимость каждого агрегата — 300—400 тыс. долларов. И таких установок на заводе сорок! Участники конференции смогли отследить весь процесс преображения металлических прутиков в надежные и красивые имплантаты. Удалось познакомиться и со многими работниками завода. В штате компании находится несколько десятков исследователей, которые предлагают новые и более совершенные имплантаты, инструменты для работы. Делегации были представлены и свежие новинки. Большой интерес вызвали конический имплантант с переключающейся платформой и костнозамещающий материал. По всем новинкам провели практический мастер-класс и вручили участ-

никам соответствующие сертификаты. Далее гостей ожидало посещение стоматологического факультета Тель-Авивского университета. Здесь делегация врачей прослушала курс лекций на тему «Костная пластика в эстетически значимых зонах верхней челюсти» и прошла соответствующую сертификацию. Далее гостям была предложена увлекательная экскурсия по стоматологическому факультету, где они могли оценить качество и уровень подготовки израильских специалистов. Делегация врачей была под впечатлением от отличного технического оснащения классов для практических занятий студентов. Все рабочие места в учебном центре максимально приближены к реалиям рабочего стоматологического кабинета. В такой обстановке студенты могут проводить все манипуляции на пациентах под контролем наставника. Нужно отметить, что помимо обширной деловой программы для делегации были организованы увлекательные экскурсии по главным достопримечательностям Израиля. Это сделало поездку еще насыщеннее и интереснее.

Девиз компании MIS.

Мастер-класс по использованию новинок MIS.

№ 6 июнь'11

Стоматологи против самих себя Ч.2.indd 51

В. В. Строев

Дентал Юг

23.05.11 18:34

События и комментарии

Компания 3M ESPE провела очередное образовательное мероприятие для врачей-ортопедов в ЮФО Первый доклад представил Владимир Альбертович Адилханян (Россия), к. м. н., ортопед-имплантолог, топ-доктор клиники ProSmile.ru (Москва) Тема, которую он освещал, называлась «Эстетические аспекты несъемного протезирования во фронтальном отделе». На примере сложных и противоречивых клинических случаев доктор продемонстрировал, как важно правильно поставить диагноз и выбрать нужную тактику лечения, как сложно органично вписать реставрацию во фронтальном отделе, особенно если это одиночный включенный дефект. Особый раздел лекции Владимира Альбертовича был посвящен протезированию на имплантатах как одному из самых современных, но в то же время трудных способов эстетической реабилитации пациента. Слушателям был представлен видеофильм, подробно описывающий все этапы, на которые нужно обратить внимание при выборе вариантов протезирования на имплантатах во фронтальном отделе. Также Владимир Альбертович коснулся такого важного аспекта, как адекватное временное протезирование. Доктор провел практическую демонстрацию инновационного продукта Protemp™ Crown (3M ESPE) — преформованных композитных коронок для временного протезирования — и показал, как за очень короткое время можно сделать полностью функциональную временную реставрацию. Отдельно доктор осветил возможности изготовления временной конструкции с использованием матрицы — силиконового ключа — и композитного материала Protemp™ 4 (3M ESPE). Слушатели смогли в режиме реального времени оценить преимущества обоих материалов и задать все интересующие вопросы. После перерыва вниманию врачей свой доклад представил

Рафаль Меджин (Польша), доктор стоматологии (DDS), главный врач и владелец частной стоматологической практики Dentura, член многочисленных ассоциаций по эстетической стоматологии (Art Oral, Польская ассоциация эстетической стоматологии и др.), член редакционного совета журнала Cosmetic Dentistry Journal. Тема его доклада — «Варианты эстетической реабилитации пациентов в зависимости от клинической ситуации». Доктор очень наглядно показал, как важно для врача-стоматолога иметь компетенции, выходящие за рамки его специальности, то есть, будучи стоматологом-ортопедом, желательно знать тонкости эстетической реставрации и эндодонтии. Доктором Меджином был сделан акцент на минимально инвазивной стоматологии: он подробно остановился на адгезивной репозиции натуральных фрагментов зубов, особенно у молодых пациентов, четко описал основные принципы и правила щадящего препарирования под виниры и безметалловые конструкции. Говоря о постэндодонтическом восстановлении зубов, доктор Меджин еще раз обратил внимание слушателей на то, как важно правильно создать фундамент — провести качественное эндолечение и выбрать соответствующий данной клинической ситуации способ реставрации начиная от стекловолоконных штифтов и заканчивая отфрезерованными вкладками из диоксида циркония с последующим покрытием коронкой. В конференции приняли участие 125 стоматологов-ортопедов из Ростова-на-Дону и Ростовской области.

Практическая демонстрация Protemp Crown.

Рафаль Меджин (Польша), Владимир Адилханян (Россия, Москва). 52

Дентал Юг

пост-релиз.indd 52

Cлушатели конференции. № 6 июнь'11

23.05.11 18:34

пост-релиз.indd 53

23.05.11 18:34

События и комментарии

Гигиенист стоматологический:

10 лет в России «Предупредить легче, чем вылечить», — эту, казалось бы, проверенную веками теорему современные стоматологи все еще вынуждены доказывать пациентам и многим своим коллегам каждый день. Проблеме профилактики стоматологических заболеваний в нашей стране и актуальности профессии гигиениста стоматологического был посвящен симпозиум, который проходил в середине апреля в Краснодаре.

14 и 15 апреля в нашем городе состоялось два важных взаимосвязанных события — региональный этап всероссийского конкурса «Гигиенист стоматологический — 2011» и симпозиум «Гигиенист стоматологический — 10 лет в России». Организаторами выступали Стоматологическая ассоциация России, Ассоциация гигиенистов стоматологических России и Кубанский государственный медицинский университет, на территории которого и прошли мероприятия. В качестве генерального партнера конкурс и симпозиум поддержала компания R.O.C.S., партнерами стали Procter & Gamble, Colgate, Zeiss, Curaprox и Стоматологический колледж № 1 города Москвы. Гигиенист стоматологический, врач, который осуществляет гигиенический уход за полостью рта, — профессия для нашей страны совсем еще юная. Настолько юная, что многие, услышав ее название, не сразу 54

Дентал Юг

Гигиенист стоматологический.indd 54

понимают, о чем идет речь. Стоматологический? Это ясно. Гигиенист? Тут уже сложнее: ухаживать за зубами мы привыкли только сами и только так, как научили нас родители. Переступить же порог кабинета стоматолога нас часто вынуждает очевидная и уже весьма ощутимая проблема. Об этом невнимании россиян к значению профилактики говорил на симпозиуме первый докладчик — президент Ассоциации гигиенистов стоматологических России, вице-президент Стоматологической ассоциации России кандидат медицинских наук Олесь Вячеславович Шевченко. Тема его выступления звучала как «Национальная программа профилактики стоматологических заболеваний в России. Роль гигиениста стоматологического», и в своем докладе Олесь Вячеславович привел множество аргументов в пользу того, что роль этих специалистов должна быть не эпизодической, а одной из главных

на сцене российского здравоохранения. Цифры и графики, которые с экрана иллюстрировали выступление, на самом деле впечатляли, хотя всего-навсего отражали нашу каждодневную действительность: например, за последнее десятилетие распространенность кариеса в некоторых возрастных группах не то что не уменьшилась, а, наоборот, возросла — сегодня это заболевание выявляется у 99 % (!) россиян 35—44 лет. В то же время опыт стран, которые осознают важность профилактических мер, показывает: кариесом можно не болеть вообще. В Финляндии, когда к работе в клиниках стали активно привлекаться гигиенисты, индекс КПУ (кариозные — пломбированные — удаленные зубы) снизился с 12 до 0,5. Теперь финским стоматологическим вузам зачастую приходится возить студентов в Санкт-Петербург — демонстрировать кариес. Звучит, с одной стороны, забав№ 6 июнь'11

23.05.11 18:34

События и комментарии

но, но достопримечательность все же сомнительная. Главная проблема реализации профилактических программ в нашей стране — нехватка кадров. По рекомендации ВОЗ, на 2—3 тысячи человек должен приходиться один гигиенист, то есть России требуется порядка 70 тысяч специалистов данной профессии. Сегодня в наших медучреждениях работает около 3 тысяч гигиенистов. Это означает, что, если бы однажды все россияне внезапно осознали необходимость регулярного профессионального ухода за зубами и решили отправиться в кабинет гигиениста, лишь очень немногие достигли бы цели: для остальных просто не хватило

тальный способ снятия зубных отложений. Критерии выбора средств гигиены рта»). Продолжился симпозиум мастерклассами. У. А. Ленец, преподаватель Стоматологического колледжа № 1, провела мастер-класс «Использование современных технологий в профессиональной гигиене рта. Контроль качества»; всем участникам был выдан сертификат. Второй мастер-класс «Инструментальный способ снятия зубных отложений. Критерии выбора средств гигиены рта» вела преподаватель И. В. Соболева — член Совета ассоциации гигиенистов Санкт-Петербурга. Торжественной частью симпозиума стало объявление результатов конкурса про-

никает интерес к проблеме профилактики и формируется правильное понимание ее роли, есть надежда, что нынешняя ситуация исправится. И мы будем встречать гостей из Финляндии и других стран только красивыми и здоровыми улыбками.

бы врачей. На этом энтузиазм бы иссяк, воображаемые очереди под кабинетами бы распались, и люди отправились бы домой — чтобы в следующий раз прийти уже к стоматологу и вылечить больной зуб. Разумеется, для удовлетворения потребности страны в гигиенистах нужны соответствующие учебные заведения. И это — еще одна сторона проблемы: таких вузов и колледжей на данный момент считанные единицы. После О. В. Шевченко с докладами выступили гигиенист стоматологический, член СтАР Н. О. Новик («Реминерализующая терапия в практике гигиениста стоматологического»), профессор Л. П. Кисельникова («Клиническая эффективность и безопасность применения инновационных средств профилактики стоматологических заболеваний») и преподаватель Санкт-Петербургского медицинского колледжа № 3 И. В. Соболева («Инструмен-

фессионального мастерства гигиенистов, проходившего днем раньше на кафедре пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний. Участников наградил ректор КубГМУ Сергей Николаевич Алексеенко. Бронзу получила Галина Алексеевна Плотникова — гигиенист детской стоматологической поликлиники; серебро досталось Галине Васильевне Гресь — гигиенисту клинической стоматологической поликлиники; победителем стала гигиенист стоматологической поликлиники № 2 Инна Евгеньевна Серикова — она будет представлять наш край в финале конкурса, который пройдет 26 сентября в Москве. Симпозиум «Гигиенист стоматологический — 10 лет в России» посетили 326 человек. Среди них были как практикующие врачи, так и студенты 5-го курса, интерныординаторы и преподаватели стоматологического факультета КубГМУ. Если у подрастающего поколения стоматологов воз-

заведение Кубани не занимается подготовкой гигиенистов. КубГМУ готовит специалистов высшего звена и дает им базу, необходимую для реализации профилактических программ, но среднее звено у нас все еще остается неохваченным. Во время проведения симпозиума мы встречались с директором Краснодарского краевого базового медицинского колледжа, обсуждали вопрос запуска данного профиля обучения — и на колледж мы возлагаем большие надежды. Я считаю, симпозиум и мастер-классы прошли на высоком техническом уровне; конкурс гигиенистов — тоже, но хотелось бы в будущем видеть больше участников. В целом это мероприятие стало по-настоящему важным событием для Кубани, его значение для стоматологов, которые решают задачи профилактики, сложно переоценить.

№ 6 июнь'11

Гигиенист стоматологический.indd 55

Людмила Анатольевна Скорикова, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КубГМУ, д. м. н., профессор: — Главной задачей симпозиума было содействие становлению специальности «гигиенист стоматологический». Край остро нуждается в этих врачах, но сегодня их практически нет. И ни одно учебное

Дентал Юг

23.05.11 18:34

События и комментарии

Олесь Вячеславович Шевченко

О становлении, развитии и перспективах профессии «гигиенист стоматологический» в нашей стране журналисту «Дентал-Юг» рассказал президент Ассоциации гигиенистов стоматологических России, вице-президент СтАР, директор клиники эстетической стоматологии «Неодент», руководитель Стоматологического колледжа № 1 города Москвы кандидат медицинских наук Олесь Вячеславович Шевченко. — Олесь Вячеславович, расскажите о становлении специальности «гигиенист стоматологический» в России. — История этой специальности насчитывает сто лет — в начале прошлого века в Америке уже появились гигиенисты. Работая в разных странах мира, эти специалисты показали, что хорошо подготовленная и реализованная стоматологическая программа с участием гигиенистов реально снижает стоматологическую заболеваемость. Это на самом деле работает: в течение 5 лет мы проводили программу профилактики стоматологических заболеваний в школах и детских садах — число здоровых детей возросло в 5 раз. Такие специалисты действительно нужны, но становление специальности, как и любое становление, проходит в России сложно: систему, которая построена на лечении, невозможно сразу переориентировать на профилактику. Гигиенист стоматологический — это специалист, который призван изменить схему оказания стоматологической помощи в корне. Но где взять этих профессионалов, если у нас их практически не готовят? — Какие вузы и колледжи сейчас занимаются подготовкой специалистов данного профиля? — Сегодня 186 российских учебных заведений могут готовить гигиенистов. Но из них только 16 над этим работают: Московский государственный медико-стоматологический универси56

Дентал Юг

Гигиенист стоматологический.indd 56

тет, Санкт-Петербургский медицинский колледж № 3, Волгоградский медицинский колледж № 2 и другие. Почему возникла такая ситуация? Потому что обучать этих специалистов сложно: нет преподавательских коллективов, нет хорошей материально-технической базы, нет учебно-методической литературы. И зачастую то, что все-таки есть, — это результат труда местных руководителей стоматологической службы. Нужно отметить работу тех преподавателей, которые верят в профилактику, — в Кубанском государственном медицинском университете это, прежде всего, Людмила Анатольевна Скорикова. Я надеюсь, что благодаря ее инициативе Краснодарский краевой базовый медицинский колледж начнет подготовку гигиенистов — мы обсуждали этот вопрос с директором колледжа, и есть шансы, что в уже сентябре наберут первую группу. — Насколько востребованны гигиенисты на рынке труда после окончания учебы? — К сожалению, на данный момент они востребованы в подавляющем большинстве частными клиниками. Работа гигиениста реально повышает качество обслуживания стоматологической клиники, а кроме того, экономически выгодна. Но, естественно, важную роль играет и материально-техническое оснащение: если руководитель не понимает, что для проведения профилактических программ нужно специальное оборудование, то гигиенисту будет сложно работать эффективно.

— Правда ли, что в российской номенклатуре кадров все еще нет такой единицы — «гигиенист стоматологический»? То есть фактически государственные клиники и не могут взять специалиста на эту должность? — Это не соответствует действительности. В 2001 году министерство здравоохранения издало указ о введении специальности «гигиенист стоматологический». И такие специалисты работают не только в частных клиниках, но и в государственных, а также в санаториях, женских консультациях. Здесь все зависит уже от руководителя медучреждения, который хочет или не хочет пригласить гигиениста. — А какие перспективы у этой специальности в будущем, на ваш взгляд? — Перспективы замечательные: популярность профессии будет расти. Сегодня в нашей стране работает 3 тысячи гигиенистов стоматологических, но по рекомендациям ВОЗ нам требуется порядка 70 тысяч. Это серьезный разрыв, и в первую очередь в развитии специальности заинтересовано государство. Совсем недавно был издан указ Минздрава об организации центров здоровья в России, и на данный момент их открыто полторы тысячи: в таких центрах будут работать и уже работают гигиенисты. Еще один момент, на который хочу обратить внимание: в Финляндии и Канаде стоматологическая заболеваемость настолько снизилась, что сейчас у 20-летних взрос№ 6 июнь'11

23.05.11 18:34

События и комментарии

лых в этих странах кариеса нет. Индекс заболеваемости КПУ, который отражает интенсивность заболеваемости, среди 6-летних детей в России составляет 4,8, а в Германии — 0,5. То есть в Европе стоматологическая заболеваемость почти в 10 раз ниже, чем у нас! И это во многом связано с появлением в клиниках гигиенистов. — Участники конкурса гигиенистов и симпозиума «Гигиенист стоматологический — 10 лет в России» считают, что эти мероприятия не просто важны, но уже давно крайне необходимы. Почему и с чем связан такой интерес к ним? — Прежде всего, с помощью таких мероприятий, как конкурс и симпозиум, мы поднимаем вопрос о значимости профессии гигиениста и формируем кадровый резерв специалистов профилактики. Конкурс профессионального мастерства проводится уже 6 лет в разных регионах России. С его помощью мы можем выделить лидеров профессии в каждом регионе. И такие лидеры уже образовались в Челябинске, Новосибирске, Екатеринбурге, Санкт-Петербурге. Самое главное — гигиенисты почувствовали, что у них есть своя ассоциация, которая их объединяет и способствует их росту. И второе: региональные победители приглашаются на финал всероссийского конкурса профессионального мастерства в Москву, где Ассоциация гигиенистов России определяет победителя и награждает его грантом на обучение. В 2007 году этот курс проходил в Италии, в 2008-м — в иерусалимском университете, в 2009-м был выбран университет в Нидерландах — самая крупная современная школа гигиенистов. Участники знают о том, что их ждет интересный приз, но кроме того, на конкурс их приводит и возможность пообщаться с коллегами, и желание повысить свою квалификацию, оценить себя со стороны.

тия станут началом хороших перемен. Во-первых, в Краснодарском крае сформируется профессиональное общество гигиенистов. Во-вторых, откроется факультет подготовки гигиенистов в краснодарском колледже. И в-третьих, произойдет самое главное — то, для чего все это делается: начнет действовать региональная программа профилактики стоматологических заболеваний с участием в ней гигиенистов. В заключение я хотел бы поблагодарить журнал «Дентал-Юг» за профессио-

нализм. Он ощущается и в качестве подаваемой информации, и в качестве печати. Вы всегда следите за тем, что происходит в стоматологическом сообществе, находитесь, так сказать, на острие пера. Ваш журнал всегда интересно читать. Я хочу пожелать команде «Дентал-Юг» удачи и дальнейшего успешного сотрудничества со Стоматологической ассоциацией России! Беседовала Ольга Походзей

— В первый раз региональный чемпионат всероссийского конкурса гигиенистов проходит на базе КубГМУ — это, безусловно, важное событие для нашего края. Говорит ли это о том, что наш край сейчас наиболее заинтересован в развитии специальности на юге России? — Это говорит о том, что у вас в крае есть специалист, который своей верой в профилактику, своим стремлением что-то изменить помогает дальнейшему становлению этой специальности. Хочу еще раз поблагодарить профессора Людмилу Анатольевну Скорикову за то, что она организовала проведение конкурса и симпозиума. Я думаю, что эти мероприя№ 6 июнь'11

Гигиенист стоматологический.indd 57

Дентал Юг

23.05.11 18:34

события и комментарии

Отзыв о всероссийском конкурсе «Гигиенист стоматологический»

А. Н. Луценко 14—15 апреля 2011 года в стоматологическом обществе Кубани состоялось знаменательное событие. Впервые в нашем городе, регионе проводился всероссийский конкурс профессионального мастерства «Гигиенист стоматологический». Хотелось бы, чтобы это мероприятие стало традиционным, чтобы в нем участвовали не 5 человек, а больше и чтобы число участников увеличивалось с каждым годом. Участники представляли все стоматологические структуры: ГУЗ, МУЗ (взрослая и детская сеть) Краснодара, МУЗ из территорий края (Северский район), ООО (Каневской район). Мероприятие проводилось в стенах Кубанского государственного медицинского университета, а участвовали в нем специалисты из практического здравоохранения. Сотрудничество стоматологической науки и практики всегда приносило положительные результаты и способство-

Дентал Юг

Курсы Baranouv.indd 58

вало внедрению современных технологий в профилактику, диагностику и лечение стоматологических заболеваний. Тема профилактики и проведение этого конкурса очень своевременны и актуальны. Мы все должны понимать, что основа любого лечения — профилактика. 2001 год в России был насыщенным и плодородным в области становления профилактики в стоматологии. Появилась новая должность «гигиенист стоматологический»: она была узаконена приказом МЗ РФ № 33 от 06.02.2001 г. «О введении специальности «стоматология профилактическая». Наша задача — стремиться изменить сознание людей: от желания лечиться — к пониманию необходимости профилактики, а также достичь того, чтобы врачи-стоматологи понимали, как важна профилактика и если мы не будем заниматься, то никогда не избавимся от стоматологической заболеваемости.

Хочется поблагодарить руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края Е. Н. Редько, ректора ГОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России С. Н. Алексеенко за активную поддержку мероприятия, заведующую кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболевании ГОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России Л. А. Скорикову за ее инициативу в проведении мероприятия, Стоматологическую ассоциацию России, наших гостей из Москвы и Санкт-Петербурга, а также участников — за смелость, желание участвовать в конкурсе, за их знания, которые они нам продемонстрировали, и, конечно, руководителей учреждений, направивших своих сотрудников для участия в конкурсе. Будьте здоровы, занимайтесь профилактикой. И помните, что главной задачей губернаторской программы «Будьте здоровы!» является профилактика.

№ 6 июнь’11

23.05.11 18:34

образование

Семинар для врачей-ортопедов, хирургов и зубных техников

ТЕМА: Репаративная регенерация альвеолярных отростков челюстей. Современные методы восстановления костной структуры имплантонесущих основ челюстных костей

Время проведения: 30 июня — 01 июля 2011 г. Место проведения: Анапа, ул. Терская, 103, «Гранд Отель Валентина». Лектор: Р. А. Хачатрян

К. м. н., челюстно-лицевой хирург, клиника «Сант-Элизабет» (Намюр, Бельгия), отделение челюстно-лицевой, пластической и реконструктивной хирургии лица; научный советник компании Biotech International (Франция — Бельгия), член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (EACMFS)

План лекции • Биологические основы и общие принципы костнопластической реконструкции челюстей. • Концепции остеоиндукции, остеокондукции и остеоинтеграции. •П одбородочный симфиз: — ветвь нижней челюсти; — теменной аутотрансплантат; — гребень подвздошной кости; — васкуляризированные аутотрансплантаты. • Аутопластическое восстановление высоты и объема альвеолярных отростков, донорские зоны, методы забора аутотрансплантатов и их виды, исход оперативных вмешательств. •А ллопластическое восстановление объема и структуры челюстных костей, характеристика различных типов костных заменителей. — Синус-лифтинг. Показания, подробная методика, исход. Одновременная установка имплантатов. — Биологические мембраны. Типы и показания к использованию. Концепция направленной костной регенерации. PRF-мембраны, методика получения и сферы использования.

Лектор: Патрис Капитен

Зубной техник высшей категории, руководитель отдела обучений Biotech International, директор Biomeda Cad/ Cam (Тулуза, Франция)

План лекции • Принцип конического сочленения Морзе и его преимущества в протезировании на имплантатах.

• Nano-Post. Универсальный абатмент, позволяющий осуществлять реставрации с винтовой или цементной фиксацией, а также создавать индивидуальные абатменты. • К линические решения CEREC и ZIRCON ZHAN в сочетании с гаммой абатментов KONTACT.

Стоимость участия — 7000 руб. По окончании курса выдается сертификат. Для участников семинара — 20%-ная скидка на размещение в «Гранд Отель Валентина». Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на семинар можно по тел.: 8 918 443-59-57, 8 961 537-74-92, Юрий Владимирович Авагимов; 8 918 460-95-07, Алексей Борисович Баранов. E-mail: kolibri-dent@mail.ru

№ 6 июнь’11

Курсы Baranouv.indd 59

Дентал Юг

23.05.11 18:34

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕÎ», âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

11—12 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15—17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19—21 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (методы обжига и прессования)

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Возможности дентальной фотографии»

10 000 руб.

Ваник Кауфман-Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

18 июня

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Этапы работы изготовления единичных коронок и мостовидных протезов с использованием технологии CAD/CAM»

12 000 руб.

Ваник Кауфман-Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

16—17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18—19 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование», 1-я часть

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

02—03 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

15 000 руб.

А. А. Адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

08 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

09 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

10 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Профессиональная гигиена. iTOP»

4000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

13—15 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

17 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16—19 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

22—26 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

21—22 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

23 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

24 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

25 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

26 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

29—31 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

25 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

25—29 июля 2011 г.

Краснодар

Практический курс «От воска до керамики»

28 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

05—06 августа 2011

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов после эндодонтического лечения. Курс 3»

15 000 руб.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

03—07 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

27 000 руб.

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

08—12 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

29 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Август 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс для зубных техников «От воска до керамики»

28 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15—16 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

17—18 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

18 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19—21 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

23—25 августа 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (методы обжига и прессования)

28 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

9000 руб.

Преподаватель

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

подписка.indd 60

23.05.11 18:34

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно одним из двух способов: I. Подписка через Объединенный каталог «Пресса России», 2011/1, подписной индекс 12023, или «Медицинский каталог 2011/1» (Тематика № Стоматология) (подписной индекс М12023). II. Редакционная подписка.

Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

№ 6 июнь'11

подписка.indd 61

Дентал Юг

23.05.11 18:34

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО "БСЖВ" В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810189810000179

БИК

040349744

Корр. cчет

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1320 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО «БСЖВ» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810189810000179

БИК

040349744

Корр. cчет

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1320 руб

Кассир

ВСЕ ВИДЫ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ В СТОМАТОЛОГИИ Исследования: • Панорамный снимок • ТРГ в прямой и боковой проекциях • Конусно-лучевая томография челюстно-лицевой области • DICOM-печать • Программа планирования • Краснодар, ул. Шоссе Нефтяников, 37/3, 2-й этаж, тел. (861) 244-20-08 • Майкоп, ул. Советская, 239, тел. (8772) 57-10-69

Planmeca ProMax 3 D и 3 Ds

Дентал Юг

Объявления.indd 62

№ 6 июнь'11

23.05.11 18:34

Объявления

Продается

Продается содаструйный аппарат Airflow Handy EMS CH 1260, неон, Швейцария, мультифлекс в комплекте. В отличном состоянии. Цена — 15 тыс. руб. Возможен торг. Тел. (861) 234-51-81 Продается триммер водяной, фирма Zhertmack, производства Италии, стоимость — 20 тыс. руб. Стоимость от производителя — 28 тыс. руб. На гарантии, 6 мес. Тел. 8 918 46-12-006

та и 2 врачебных столика. Установки в рабочем состоянии. Тел. 8 918 55-18-905 Продается действующий стоматологический кабинет. Лицензия получена до 2016 года на ООО. Помещение в аренде. Тел. 8 918 313-77-77 Продам новую беспроводную внутриротовую камеру. Стоимость — 9 тыс. руб. Тел. 8 918 444-21-68

Продается действующая стоматологическая клиника (Краснодар, ФМР). Возможна аренда. Тел. 8 918 328-12-16

Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 кв. м, в собственности земля под застройку. Тел. 8 903 411-03-54

Продается большая хирургическая центрифуга фирмы HERAEUS LAB OFUGE — 300 в отличном состоянии. Цена — 35 тыс. руб. Тел.: 8 918 120-95-45, (861) 259-60-64

Продается установка для работы с оксидом циркония, пантограф + печь. Тел. 8 918 37-09-441

Продается стоматологическая установка: кресло, сухожаровой шкаф, столики, шкафчики для лекарств. Цена по договоренности. Тел. 8 918 443-19-48 Продается аритикулятор «ПРотар 7», в комплекте 12 сплиткастов, трансферная стойка и чемоданчик. Стоимость — 50 тыс. руб. Тел. 8 918 366-58-33 Продается установка ASAFA в хорошем состоянии. Все функции рабочие. Цена — 10 тыс. руб. Тел. 8 918 46-49-563 Продается установка стоматологическая «Эргостар» фирмы Havana, б/у, стоматологическая установка ЧС-10-100 с креслом СС — 7 б/у. Тел. 8 918 37-61-382 Продается стоматологическая установка, мобильный рентген фирма «Трофи». Недорого. Тел. 8 928 455-80-18 Продается комплект стоматологического оборудования для стоматологического кабинета (мебель). Недорого. Тел. 8 928 455-49-66 Продается установка FIDES (2 шт.), электромотор с оптикой, турбинный штамп с оптикой — 140 тыс. руб., А-DEC PERFORMER — 120 тыс. руб. Тел. 245-43-43 Продается стоматологическая клиника на Сормовской, 7. Тел. 8 928 41-666-96 Продаются 2 стоматологические установки «Микро-Дент-2». Нижняя подача инструмен№ 6 июнь'11

Объявления.indd 63

Продам установку «Микродент II» (Турция), б/у, в отличном состоянии: 4 выхода, скейлер, пылесос, слюноотсос, автономная вода, стол, стул стоматолога — 60 тыс. руб., шкаф сухожаровой б/у (Россия) — 10 тыс. руб. и другая мебель в Краснодаре. Тел.: 8 964 897-40-33, 8 918 233-07-63 Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, 15 тыс. руб., лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается зуботехническое литейное оборудование: «Центролит-30» с открытым пламенем («Спарк-Дон»); вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); муфельная печь («Аверон»). Очень недорого. Тел. 918 317-52-52

Куплю

Куплю безмасляный компрессор, автоклав для стоматологической установки. Тел. 8 918 99-88-700 Куплю стоматологический бизнес в Краснодаре не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты. Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна Куплю импортное б/у оборудование. Тел. 8 928 45-58-018 Куплю стоматологическое оборудование, рентген-установку, автоклав. Недорого. Тел. 8 918 125-30-25

Требуется

В новую клинику с предоставлением жилья в центре станицы требуются хирург,

терапевт, ортопед, ортодонт, детский врач, врач-гигиенист, ассистенты, администратор, управляющий (в том числе и не имеющие стажа). Тел. 8 918 118-08-18 Требуется медсестра в стоматологическую клинику в районе 2-го вокзала. Тел. 8 928 232-30-44 К сотрудничеству приглашаются врачхирург и стоматолог-имплантолог. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 138-33-33 Требуется врач стоматолог-терапевт в стоматологический кабинет на ул. Ставропольской, 121. Возможна аренда ставки. Тел. 8 918 43-96-645 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н КСК) требуется врач стоматологтерапевт, ортопед на смешанный прием. Опыт не менее 3 лет. Полный соцпакет. Тел. 8 918 480-26-12, Дмитрий Георгиевич В стоматологическую клинику «ДиваДент» (Краснодар, КМР, ул. Уральская, 184/2) требуются врачи-стоматологи: терапия, ортопедия. Тел. (861) 260-37-93 Приглашаются студенты-интерны в стоматологическую клинику (р-н 2-го вокзала). Лицензия на все виды деятельности. Тел. 8 928 232-30-44 Требуется на работу врач-стоматолог (Краснодар, КМР). Тел. 8 918 31-31-865 На постоянную работу в стоматологическую клинику «Доктор Смайл» требуется врач-терапевт. Опыт работы обязателен (Белореченск). Тел. 8 918 38-68-627 В зуботехническую лабораторию стоматологической клиники требуется зубной техник с опытом работы. Тел. 8 905 40-87-543 Требуются медсестра, ассистент врачастоматолога, врач стоматолог-ортопед, хирург-пародонтолог. Тел. 8 918 44-55-575 В клинику «АРЗ Дент» требуются врачистоматологи: терапевт, ортопед. Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770 В детскую стоматологическую поликлинику № 3 (Краснодар) требуются врачортодонт, врач-стоматолог детский. Тел. (861) 226-09-03, доб. 115, Елена Владимировна Дентал Юг

23.05.11 18:34

Объявления

В стоматологическую клинику «ДенталСтудия Д`еталь» (Краснодар) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Предусмотрена аренда кресла. Тел.: 8 928 66-41-776, 8 928 66-41-772 В частный стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 121) требуются врачи-стоматологи. Оплата по договоренности. Тел.: 8 918 43-96-645, 233-78-39 В стоматологическую клинику «Вера Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт на аренду кресла (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 38-93-727 В клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна В стоматологическую клинику (ст. Выселки) требуется врач-стоматолог. Наличие сертификата обязательно. Тел. 8 928 29-56-946 Медцентру ООО «НМЦ «Ваш доктор» требуется врач-стоматолог. Тел. 8 (861) 235-81-01 В центр современной стоматологии и имплантологии «Стим-центр» (Ростов-наДону, ул. Красноармейская, 266/57) требуется ассистент стоматолога, имеющий опыт работы на ортопедическом приеме. Профессионализм, коммуникабельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: 8 (863) 250-61-90, 250-61-70 В клинику «Северное сияние» (Краснодар, ЮМР) требуется врач-стоматолог. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 99-88-700 Частной стоматологической клинике (Краснодар, ул. 40-летия Победы) требуются ассистент врача-стоматолога (медсестра) и зубной техник. Тел.: 8 (861) 252-52-98, 8 (861) 257-53-35 В новую стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется врачстоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 248-92-17 В клинику «Росс Дент» требуется ассистент врача-стоматолога (можно интерн). Тел. 8 918 29-18-329 В клинику «Росс Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт на ставку (с высокой квалификацией, на конкурентных условиях, высокая з/п). Тел. 8 918 29-18-329 64

Дентал Юг

Объявления.indd 64

В стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог (Майкоп). Тел. 8 961 828-15-15 ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 В стоматологической клинике «АНТИКА» (Краснодар) объявляется конкурс на замещение вакантной должности врача стоматолога-универсала (терапия, ортопедия). Опыт работы — не менее 5 лет. Сертификат обязателен. Оклад + %, соцпакет. Тел. (861) 252-52-98. Резюме присылать на e-mail: antique69@list.ru Стоматологическая клиника «Респект» (Анапа) объявляет конкурс на замещение вакантных должностей врача стоматологатерапевта и зубного техника. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 918 441-27-43, Армандж Джалилович

Ищу

Зубной техник ищет работу. Стаж — 1 год (Новороссийск). Тел. 8 918 37-00-477, Валерий Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40 Зубной техник ищет работу. Стаж работы — 10 лет. Все виды протезирования. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Ассистент стоматолога ищет работу. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений

Сдается

В стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 240-06-50 Сдается в аренду место врача-стоматолога на полставки. Лицензия на все виды деятельности (р-н 2-го вокзала). Тел. 8 928 232-30-44 Сдам в аренду готовый стоматологический лицензированный кабинет (Краснодар, КМР). Тел. 8 918 31-31-865 Сдается в аренду стоматологическая клиника в ЮМР. Тел. 8 918 43-44-151

В стоматологической клинике сдается в аренду полставки врача-стоматолога. Лицензия, радиовизиограф, оборудование. Тел. 8 928 232-30-44 В стоматологической клинике ООО «Смайл» сдается в аренду кресло. Тел. 8 918 43-44-151 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 32-22-017, Нина Владимировна Сдается в аренду рабочая смена (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 248-92-17 В стоматологическом кабинете (Ростов-наДону) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 951 50-55-918 Сдается в аренду место стоматолога. Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41 Требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт (Краснодар, ул. Сормовская, 7, и ул. Парусная, 20/2). Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41 Сдается в аренду стоматологическая клиника: 2 кресла, визиограф. Евроремонт. Тел. 8 953 104-95-39 В новом 9-этажном офисном здании с многоуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду полностью оборудованный стоматологический кабинет и ставка врача стоматолога-хирурга, терапевта и ортопеда. Тел. 8 918 195-19-10 В стоматологическом кабинете (ул. Бабушкина) сдается в аренду место работы врачастоматолога. Тел. 8 918 415-40-80 Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачейстоматологов. Тел. 8 918 22-82-233 Сдается в аренду стоматологическое кресло («Клиника 32», Краснодар, ул. Индустриальная, 38). Тел. 8 918 440-34-35 Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачейстоматологов. Прилагаются стоматологические установки Planmeca, рентген-аппарат, работают администратор, медсестра. Тел.: 8 918 333-83-38, (861) 255-59-70 № 6 июнь'11

23.05.11 18:34

НАДЕЖНЫЙ ПУТЬ К УСПЕХУ Стоматологические установки KaVo Primus 1058 S/TM

от 599 000 руб.

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮНЬ 2011

№ 6 (90)

Роль гигиениста стоматологического

ПРИ ПОКУПКЕ

установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб. и отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

2 установок в подарок к каждой компрессор DK 50 S в кожухе = 41 800 руб.

ПРИ ПОКУПКЕ

1 установки в подарок отсасыватель «Mono-Jet» в кожухе = 38 700 руб.

353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, д. 83 тел./факс: (8617) 71-76-88, 61-80-95, 61-80-84 e-mail: dental@echo-nvrsk.ru http://www.echo-nvrsk.ru

Поражение СОПР при дерматомиозите

Основы эстетической стоматологии

Цвет в дентальной фотографии