Дентал Юг, июнь 2012, 06 (102)

№ 6 (102) июнь 2012

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮНЬ 2012

№ 6 (102)

12

Клинический случай тератомы

24

Ультразвуковое исследование ВНЧС

Разработка корневых каналов

52

8

Программа обучения персонала

№ 6 (102) июнь 2012

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

июнь 2012

№ 6 (102)

12

клинический случай тератомы

Ультразвуковое исследование Внчс

24

разработка корневых каналов

8

52

Программа обучения персонала

СОДЕРЖАНИЕ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

6 Н. Н. Триголос, Р. Л. Лучкин, Л. И. Инина. Гигиеническое состояние и качество санации полости рта у больных сахарным диабетом второго типа средней и тяжелой степени

38 Ж. А. Ашуев. Рентгеноэкспериментальные исследования процесса костеобразования при непосредственной установке имплантата в лунку удаленного зуба

ГНАТОЛОГИЯ

40 Ф. Ф. Лосев, Н. А. Бондаренко, А. В. Кирсанов. Одномоментная имплантация

8 В. А. Фанакин, М. Е. Дубровина. Алгоритм ультразвукового исследования височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 12 А . А. Мамедов, И. В. Киргизов, О. В. Нелюбина, А. Б. Селицкая, Ж. А. Блиндер. Клинический случай тератомы полости рта и ротоглотки, сочетающейся с врожденной расщелиной губы и неба

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 20 С. И. Токмакова, О. В. Бондаренко, О. В. Сысоева. Особенности строения слизистой оболочки полости рта у пожилых лиц при некоторых формах висцеральной патологии

ЭНДОДОНТИЯ 24 Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer). Разработка корневых каналов — основа успеха лечения. Часть 2-я 28 Б. Р. Шумилович, В. А. Кунин, А. Е. Толоконикова, Е. В. Кадменская. Современный подход к антибактериальной обработке при лечении осложненного кариеса зубов со сложной анатомической формой корневых каналов 34 Л. В. Напольников. Опыт применения вибрационных систем в эндодонтии

2

№ 6 (102), июнь-2012

Дентал Юг

42 А. П. Нестеров, А. А. Нестеров, Я. Т. Хабибов. Патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с зависимостью от дезоморфина

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 44 Л. М. Ломиашвили, С. Г. Михайловский, С. В. Вайц. Методологические подходы к моделированию зубов из пластичных материалов

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ 48 В. Д. Вагнер, А. В. Гуськов, О. Н. Архарова. История развития зуботехнического материаловедения. Обзор литературы

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 52 И. А. Платонов. Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники

ФОТОГРАФИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 54 А. Ю. Коновальчук. Выбор комплекта для внутриротовой фотосъемки 57 ОБРАЗОВАНИЕ 62 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 6 июнь’12

Профессиональное стоматологическое издание, № 6 (102), июнь-2012 Издатель Ольга Барамыкина / baramykina@newmen.info Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Георгий Билетников / biletnikov@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 313, моб. +7 988 246-46-11 Дмитрий Кременчуцкий / kremenchutskiy@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 988 365-99-91 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Елена Копыл / kopyl@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Рос­комнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 484 от 06.06.2012 г. Подписано в печать 06.06.2012 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

Дентал Юг

№ 6 июнь'12

№ 3 март'12

Пародонтология

Гигиеническое состояние и качество санации полости рта у больных сахарным диабетом второго типа средней и тяжелой степени

Н. Н. Триголос

Р. Л. Лучкин

Л. И. Инина

Сахарный диабет является серьезной проблемой медицины XXI века. В РФ 2,5 млн человек зарегистрированы Минздравсоцрзвития РФ на конец 2010 г. по поводу сахарного диабета (СД), из них более 22 тыс. детей до 18 лет. Из состоящих на учете больных 90 % имеют СД 2-го типа и 10 % СД 1-го типа. На каждого выявленного пациента, по эпидемиологическим данным, приходится 3,8—4,2 человека, не знающих о своем заболевании. Прирост заболеваемости превышает 15 % в год. Пародонтит и сахарный диабет обладают определенными взаимными эффектами и могут рассматриваться как факторы риска по отношению друг к другу. Хроническая инфекция в пародонтальном кармане (грамотрицательные бактерии) действует на поврежденные гликолизирующие клетки диабетического пациента, вызывая интенсивные защитные реакции. Последние характеризуются высвобождением большого количества медиаторов воспаления и катаболизма. У пациентов с сочетанием диабета и пародонтита уровень ПГ-Е2 особенно высок, что осложняет картину заболевания. Воспаленный пародонт может служить постоянным источником TNF-альфа, который является антагонистом инсулина. Поэтому у больных сахарным диабетом контроль глюкозы может быть улучшен за счет лечения пародонтита [1].

Следующие положения подтверждены S.Grossi (2001): • тяжесть заболевания пародонта увеличивается с продолжительностью сахарного диабета; • пародонтит у пациентов с сахарным диабетом встречается в 2 раза чаще, чем у лиц без диабета; тяжелый пародонтит чаще сопровождает сахарный диабет второго типа и может ухудшать метаболическое лечение диабета; • хронический характер инфицирования организма при пародонтите представляет больший долгосрочный риск для больных с сахарным диабетом, чем острые инфекционные заболевания; • P. gingivalis способна вызвать системные воспалительные заболевания, что является еще одной причиной, почему больные сахарным диабетом должны заниматься лечением хронического пародонтита; • усиленный воспалительный и цитокиновый ответ, наблюдаемый при сахарном диабете, ответственен за нарушение метаболизма липидов, инсулинрезистентность и хронические микроангиопатии; хронический пародонтит может усиливать уже начавшийся цитокиновый ответ и тем самым ухудшать течение воспалительных процесса; • механическая терапия пародонтита в комбинации с системным назначени-

ем доксициклина может приводить к уменьшению уровня гликолизированного гемоглобина на 0,6 % (Grossi S., 2001) [1, 2]. Поражения полости рта при диабете, включая гингивит и пародонтит, в официальный ряд осложнений диабета не входят. Ситуация влечет за собой размывание ответственности между стоматологами и диабетологами, отсутствие разработок мер специфической профилактики и лечения поражений полости рта при диабете, отсутствие занятий по теме в «Школах диабета», отсутствие планирования финансирования программ по преодолению неблагоприятных медикосоциальных последствий, умножение факторов инвалидизации при диабете. Врач-стоматолог при 100%-ном наличии пародонтита или гингивита через 1 год от выявления диабета у каждого пациента не подходит комплексно к лечению такого пациента и не является членом противодиабетической команды. Пациента с диабетом не обучают правилам ухода за полостью рта. Нет разработанных гигиенических мероприятий полости рта у больных с сахарным диабетом. Поэтому это исследование является актуальным. Целью нашей работы явилось оценить гигиеническое состояние и качество санации полости рта у больных сахарным диабетом второго типа средней и тяжелой степени.

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

6

Дентал Юг

клинический интерн кафедры терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

к. м. н., ассистент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета

№ 6 июнь'12

Пародонтология

Задачи исследования: 1. Определить гигиеническое состояние полости рта у больных сахарным диабетом второго типа средней и тяжелой степени.

2. Изучить качество санации полости рта у больных сахарным диабетом второго типа.

Материалы и методы Осмотрено 29 пациентов с сахарным диабетом второго типа терапевтического отделения ФГУЗ Волгоградского медицинского центра ФМБА России (за период 14.10.2011—12.12.2011) в возрасте от 49 до 74 лет (средний возраст — 60 лет), из них мужчин 8 и женщин 21. Проведены опрос и осмотр полости рта.

Результаты и обсуждение Давность заболевания менее 5 лет отмечали у 9 больных, от 5 до 10 лет — у 8, свыше 10 лет — у 13 больных. У больных сахарный диабет осложнялся: диабетической ретинопатией — у всех 29 больных, периферической полинейропатией — у 20, нефропатией — у 17 пациентов. Сопутствующие заболевания у больных сахарным диабетом второго типа были: • Гипертоническая болезнь — 28 (96,6 %).

• ИБС — 17 больных (58,6 %).

• Ожирение — 13 (44,8 %).

№ 6 июнь'12

• Кардиосклероз — 6 (20,7 %).

• Хронический панкреатит — 8 (27,6 %).

• Хронический пиелонефрит — 6 (20,7 %).

• Хронический гастрит — 4 (13,8 %).

• Хронический бронхит — 1 (3,4 %). У 72,4 % (21 пациент) сопутствующими заболеваниями являлись хронические воспалительные заболевания внутренних органов. Как правило, у больных отмечали несколько сопутствующих заболеваний. Курят 7 человек (24,1 %). Высшее образование имеют 5 (17,2 %) пациентов. Среднее и среднеспециальное — 24 (82,8 %). Из опроса выяснено: 5 (17,2 %) больных зубы не чистят. 14 чистят 1 раз в день: утром — 9, вечером — 5 человек. 10 больных чистят зубы 2 раза в день. Лечатся у пародонтолога нерегулярно только 2 человека (6,8 %). 26 (93,2 %) больных у пародонтолога не лечились. Среднее значение индекса гигиены Грина — Вермиллиона равнялось 4,8 (плохая гигиена полости рта). Полость рта у 27 человек не санирована (93,1 %). Индекс КПУ (среднее значение) равен 17 (кариозных зубов — 6,6; пломбированных зубов — 6,4; удаленных зубов — 6,0). У всех больных диагностирован пародонтит: легкой степени — у 2, средней — у 24, тяжелой — у 3 пациентов.

Выводы 1. Несмотря на наличие пародонтита средней и тяжелой степени, 93,2 % больных сахарным диабетом второго типа не лечились у пародонтолога. Отсутствуют навыки ухода за полостью рта (индекс гигиены 4,8), 93,1 % больных имеют кариозные полости.

2. У 72,4 % больных с сахарным диабетом второго типа сопутствующими заболеваниями являлись хронические воспалительные заболевания внутренних органов. Поэтому целесообразно включение врача-стоматолога в проведении занятий в «Школах диабета», врачам-эндокринологам необходимо направлять больных с сахарным диабетом для лечения и диспансеризации к стоматологу и пародонтологу. Разработать средства и методы гигиены полости рта у больных с сахарным диабетом. Литература 1. С. Б. Улитовский. Гигиенический уход при воспаленном пародонте. — М.: МЕДпрессинформ, 2008. — 280 с.

2. Г. Ф. Вольф, Э. М. Ратейцах, К. Ратейцах. Пародонтология. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 548 с.

Дентал Юг

7

Гнатология

Алгоритм ультразвукового исследования височнонижнечелюстного сустава у пациентов с окклюзионносуставными проблемами В. А. Фанакин

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития России (Челябинск)

М. Е. Дубровина

к. м. н., врач ультразвуковой диагностики Челябинской областной детской клинической больницы

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — группа заболеваний, занимающих по распространенности первое место среди патологических процессов ВНЧС. Визуализация и объективная оценка ВНЧС необходимы для определения клинических предполагаемых нарушений структуры и функции сустава [3]. Роль классического рентгенологического исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур. При традиционных рентгеновских методах исследования диск не обладает контрастностью и не поддается визуализации [6]. Вместе с тем костные изменения ВНЧС, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса [1]. Широко используемая в современной клинике рентгеновская компьютерная томография позволяет детально оценить структуру костей, образующих ВНЧС, но чувствительность этого метода в диагностике изменений внутрисуставного диска слишком низка. На сегодняшний день наиболее точное описание положения диска и мягкотканных компонентов сустава обеспечивает магнитно-резонансная томография (МРТ), но этот вид исследования имеет ограниченное применение по ряду причин. [4]. Цель: разработать алгоритм ультразвукового исследования (УЗИ) ВНЧС в клинике ортопедической стоматологии с исполь-

зованием специального устройства — позиционера ультразвукового датчика для дальнейших исследовательских работ, посвященных оптимизации лечения пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.

Рис. 1. Положение ультразвукового датчика под углом 30—60º к Камперовской горизонтали.

Рис. 2. Вертикальное положение ультразвукового датчика под углом 90º к Камперовской горизонтали.

8

Дентал Юг

Материалы и методы Опираясь на результаты ранее проведенных исследовательских работ, мы попытались использовать полученный опыт для повышения точности измеряемых параметров анатомических элементов ВНЧС у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами. С целью более точного воспроизведения выполняемых ультразвуковых сканов, для контроля положения отдельных костных и мягкотканных элементов сустава во время и после ортопедического лечения нами было предложено устройство для позиционирования ультразвукового датчика (патент на изобретение № 2336023). Оборудование: использовался аппарат V УЗИ с линейным датчиком 7,5—14 МГц, устройство для позиционирования ультразвукового датчика. Методика: средствами УЗИ производилась визуализация головки, мениска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Выделялись морфологические элементы, производилось определение размерных величин, определялась относительная эхогенность тканей, производилось сравнение аналогичных параметров обоих суставов, оценивалось функционирова-

ние сустава и отдельных его элементов в динамике. Основные положения датчика в ходе исследования ВНЧС: 1. Под углом 30—60º к Камперовской горизонтали. Используется при исследовании сустава в положении привычной окклюзии (рис. 1).

2. Вертикальное (под углом 90º к Камперовской горизонтали). Используется для исследования переднего и заднего полюсов суставной головки и определения ширины переднелатерального и заднелатерального отдела суставной щели (рис. 2).

3. Горизонтальное (параллельно Камперовской горизонтали). Используется при изучении латеральной крыловидной мышцы (рис. 3).

Алгоритм сонографического изучения височнонижнечелюстного сустава. Первичный анализ сонографического изображения сустава: в положении привычной окклюзии достигается наилучшая визуализация элементов сустава путем использования вышеописанных сканов. Сочетание полученных с помощью специального устройства-позиционера индивидуально подобранных углов наклона датчика протоколируется с целью обеспечения возможности сопоставления результатов в ходе повторных исследований сустава при аналогичных положениях датчика.

Рис. 3. Горизонтальное положение ультразвукового датчика параллельно Камперовской горизонтали. № 6 июнь'12

Гнатология

Предлагаемое устройство существенно уменьшает проекционное несоответствие сонограмм, полученных в разное время, а также увеличивает диагностическую ценность метода.

КЖ Д лат.

ОКУ

КМ. Лат.

а б

Кап. лат.

Г в-лат. ЖМ

НХК

Тень от бугорка

Ход исследования 1. В закрыто-ротовом положении: • Оцениваются размеры и форма суставной головки (полукруглая, уплощенная, неправильной формы); относительная эхогенность верхней границы головки, соответствующей области кортикальной пластинки. Повышенная эхогенность говорит о наличии субхондрального склероза. Неровная граница говорит о наличии остеофитов. Прерывистая граница — о частичном разрушении кортикального слоя (остеоартроз) (рис. 4).

• Определяются границы и форма суставного диска (овальная, вытянутая, двояковогнутая, неправильной формы). Оценивается сонографическая плотность, определяется толщина в трех измерениях (в переднем отделе, в средней части, в заднем отделе) (рис. 4).

• Определение положения суставного диска относительно суставной головки: нормальное, смещение кзади, смещение кпереди, латеральное смещение.

• Проводится измерение латерального капсульно-мыщелкового пространства (между капсулой сустава и верхнелатеральной поверхностью головки сустава) (рис. 4).

• Проводится измерение заднелатерального капсульно-мыщелкового пространства (рис. 5). На заднелатеральной поверхности головки сустава могут быть видны остеофиты.

• Проводится измерение заднего капсульно-шеечного пространства (рис. 6). Увеличение этого расстояния до 2,77±0,86 мм говорит о скоплении жидкости в полости сустава.

• Проводится оценка размеров, структуры и эхогенности биламинарной зоны (рис. 6).

• Проводится измерение переднелатерального отдела суставной щели (рис. 7). Измеряется толщина суставной капсулы.

2. В положении максимально открытого рта: • Оценивается положение головки в этой фазе относительно вершины суставного бугорка (не доходя вершины, на вершине, за вершиной) (рис. 8).

• Положение суставного диска относительно головки (над диском, перед диском, за диском).

3. Анализ сонограммы в фазах открывания и закрывания рта: № 6 июнь'12

ЛКМ

Рис. 4. Скан под углом 30—60º к Камперовской горизонтали. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца:

а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. Г в-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Тень от бугорка мыщелкового отростка. НХК — надкостнично-хрящевой комплекс.

КЖ Кап з.-лат. КМП з.-лат.

ОКУ

Г з.-лат. ш Бил. з.

Д з.-лат.

НЧ зад. К В

Рис. 5. Фронтальный скан кзади от головки. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска.

Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульномыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.

КЖ ОКУ

Кап. з.-лат. КМП з.-лат. Г з.-лат.

ш

Д з.-лат. Бил. з. НЧ зад. К В

Рис. 6. Капсульно-шеечное пространство. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска.

Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульномыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.

Дентал Юг

9

Гнатология

КЖ ОКУ Кап. пер.-лат. Д пер.-лат. Пер-лат. КМП б ш в Г пер.-лат.

Рис. 7. Фронтальный скан кпереди от головки. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент капсулы.

ОКУ

ОКУ

Сух. ЛКМ а б

Выр. дорс. К

а

Пер-лат. КМП — переднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Сух. ЛКМ (а и б) — сухожилия латерально крыловидной мышцы. Выр. дорс. К — дорсальный край вырезки нижней челюсти.

КЖ Бугорок предпол.

а б

ЖМ

ОКУ Г в.-лат.

а

Тень от бугорка

ЛКМ

Головка до откр. Траектория двидения головки

б

Рис. 8. Траектория движения головки. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка.

Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. КМП лат. — латеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г в.-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Стрелка повторяет траекторию движения головки мыщелкового отростка при открывании рта. КЖ Сух. верх. гол. ЛКМ

ЖМ

а

Сух. ниж. гол. ЛКМ ЛКМ

б

Рис. 9. Латеральная крыловидная мышца. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть.

10

Дентал Юг

• Наличие реципрокного щелчка и локализация места его возникновения (в пределах, за пределами суставной ямки).

• Амплитуда подвижности головки (рис. 8).

4. Измерение толщины латеральной крыловидной мышцы (рис. 9). Визуализируются суставной и венечный отростки, латеральная крыловидная мышца. Измеряется поперечный размер латеральной крыловидной мышцы в наиболее широкой части.

5. Оценка симметричности визуализируемых элементов сустава с обеих сторон. В ходе исследования суставов определяется наличие или отсутствие признаков патологических изменений, в частности, внутренних нарушений ВНЧС. Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. В случае необходимости проводится дополнительные рентгенологические методы обследования или МРТ.

Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Сух. верх. гол. ЛКМ — сухожилие верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Сух. ниж. гол. ЛКМ — сухожилие нижней головки латеральной крыловидной мышцы.

Вывод Согласно полученным нами данным наблюдений в динамике, алгоритм ультразвукового исследования ВНЧС значительно оптимизирует лечение пациентов с окклюзионно-суставными проблемами по сравнению с другими методами: 1. Отсутствие противопоказаний к использованию, в том числе многократному использованию.

2. Исключение лучевой нагрузки.

3. Высокая информативность результатов исследований в статике и динамике.

4. Доступность в каждом лечебном учреждении.

5. Более комфортный для пациента. Литература 1. Буланова Т. В. Магнитно-резонансная томография в диагностике изменений височно-нижнечелюстного сустава // Маэстро стоматологии. — 2003, № 4. — С. 39—46.

2. Возможности ультразвукового исследования в контроле эффективности лечения подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / В. В. Бекреев, М. Е. Квиринг, С. А. Рабинович // Клиническая стоматология. — 2008, № 3. — С. 54—57.

3. Опыт ультразвуковой диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у детей / В. А. Фанакин, М. Е. Дубровина, О. И. Филимонова // Уральский медицинский журнал. — 2010, № 8. — С. 49—51. Полный список литературы находится в редакции. № 6 июнь'12

Детская стоматология

Клинический случай тератомы полости рта и ротоглотки, сочетающейся с врожденной расщелиной губы и неба А. А. Мамедов

И. В. Киргизов

А. Б. Селицкая

Ж. А. Блиндер

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова

О. В. Нелюбина

ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова

аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова

Настоящее клиническое наблюдение у ребенка 1 года 1 месяца демонстрирует случай тяжелой врожденной патологии челюстно-лицевой области, сочетающейся с врожденной полной расщелиной верхней губы, неба, а также с сопутствующей соматической патологией. Оперативное вмешательство было проведено после подтверждения диагноза результатами гистологического исследования, после тщательной предоперационной подготовки в связи с тяжелым общим состоянием ребенка. Показанием для проведения операции было значительное объемное увеличение опухоли с момента рождения ребенка, заполняющее практически полностью полость рта и просвет ротоглотки. Эпигнатус — это тератома, развивающаяся из клиновидной кости, твердого и мягкого неба, глотки, языка и челюсти. Тератома представляет собой опухоль, состоящую из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых несвойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается опухоль [1, 3]. Развиваясь,

тератома может прорастать полость рта, носа, черепа, приводя, соответственно, к изменению анатомии челюстно-лицевой области и аномалиям лица, обструкции полости рта и ротоглотки. Тератома носоглотки чаще всего локализуется на левой боковой стенке носо- и ротоглотки (73 %), задней поверхности мягкого неба (15,4 %), в области корня языка (11,6 %) [1]. В связи V патологии приводим с редкостью данной собственное клиническое наблюдение. Ребенок З., 1 г. 1 мес., поступила в хирургическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН впервые в апреле 2011 г. с диагнозом: «Врожденная правосторонняя полная расщелина верхней губы и неба. Тератома полости рта и ротоглотки. Трахеостома от 1.07.10. Хроническое канюленосительство. Врожденная хорда левого желудочка. Врожденная аномалия развития правой кисти. Врожденная де-

формация I пальца правой кисти. БЛД II степени. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. Компенсированная внутричерепная гидроцефалия, задержка моторного развития. Задержка речевого развития вторичного генеза. Рахит III cт. Отставание физического развития. Пупочная грыжа. Из анамнеза известно, что впервые диагноз «врожденная расщелина губы и неба» был поставлен при ультразвуковом исследовании по месту жительства при сроке гестации плода в 28 недель. В возрасте 1 месяца в полости рта обнаружено опухолевидное образование, закрывающее вход в глотку, что приводило к затруднению дыхания. При КТ лицевого черепа выявлена тератома ротоглотки. В возрасте 3 месяцев 13 дней ребенку была выполнена операция прошивания языка. При биопсии с поверхности опу-

Рис. 1. Тератома полости рта и ротоглотки в сочетании с врожденной полной расщелиной губы и неба до операции.

Рис. 2. Врожденная полная расщелина губы и неба, трахеостома.

Рис. 3. Тератома полости рта и ротоглотки до операции.

12

Дентал Юг

№ 6 июнь'12

Детская стоматология

холи диагностирована зрелая тератома. В возрасте 3 месяцев 23 дней в связи с развитием двусторонней очаговой пневмонии, а также увеличением опухоли ротоглотки произведена нижняя продольная трахеостомия. В послеоперационном периоде течение протекало пневмонии с положительной динамикой. При поступлении: состояние ребенка стабильно тяжелое по основному заболеванию. На момент осмотра определено объемное образование в полости рта и на задней стенке глотки, врожденный анатомический дефект верхней губы, альвеолярного отростка, неба. Не лихорадит. Ребенок правильного телосложения, гипотрофик. Со стороны костно-мышечной системы помимо врожденного порока челюстнолицевой области у ребенка асимметрия кистей рук (недоразвитие правой кисти.) Мышечный тонус снижен, равномерная гипотония, гипотрофия (больше на нижних конечностях). Передний родничок закрыт. Рахитическая деформация костей лицевого черепа, «четки», «браслеты». Широкое пупочное кольцо, пупочная грыжа. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, тургор несколько снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита

№ 6 июнь'12

слабо, распределена равномерно. Зев не гиперемирован, налета нет. Периферические лимоузлы: диффузно увеличены, мелкие, не спаяны с окружающими тканями, эластичные. Ребенок дышит через трахеостому. Дыхание шумное. Трахеостома фиксирована. Состояние тканей в области трахеостомы удовлетворительное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. Выслушиваются проводные хрипы. ЧДД 28 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Сердечные тоны ясные, систолический шум средней интенсивности с умеренно расширенной зоной проведения (на ЭХО КГ — дополнительная трабекула). ЧСС 130 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +1,5 см, эластическая, край ровный. Селезенка не пальпируется. Половые органы сформированы по женскому типу. Дизурии нет. Стул регулярный, 1—2 раза в день, оформленный. Отставание моторного развития в основном за счет госпитализма, вынужденного положения нижних конечностей. Status localis: В области верхней губы имеется дефект кожной части и красной каймы справа. Крыло носа спра-

Тератома — опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, присутствие которых несвойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается опухоль. ва значительно уплощено. Кончик носа подтянут книзу. Носовая перегородка смещена влево. Имеется дефект костного и мягкого отделов неба. Дефект заполнен опухолевидным образованием с гладкой поверхностью, безболезненным при пальпации, мягкоэластической консистенции. Тератома располагается в полости рта и в области отделов глотки, размерами приблизительно 5х6 см. Закрывает небно-глоточное кольцо, обусловливая нарушение функции внешнего дыхания. Имеется дефект костной ткани альвеолярного отростка, большой фрагмент альвеолярного отростка направлен вверх и выступает кпереди. Прорезались резцы на большом фрагменте альвеолярного отростка (рис. 1—3).

Дентал Юг

13

Детская стоматология

Рис. 4. Удаленная с задней стенки тератома.

Рис. 5. Удаленная из области расщелины неба тератома.

Рис. 6. Сразу после операции хейлопластики.

Была выполнена КТ головы и шеи. Заключение: КТ-картина врожденной расщелины губы и неба. Тератома полости рта и ротоглотки. Аномалия развития полости носа. Двусторонний экссудативный средний отит. Компенсированная внутренняя гидроцефалия. В возрасте 1 года 1 месяца нами была выполнена операция: удаление тератомы, хейлопластика (рис. 3—5). Ход операции. Эндотрахеальный наркоз через трахеостому. На задней стенке глотки приблизительно в средней ее части произведен разрез, окаймляющий образование. Кистозное образование выделено тупым и острым путем и удалено. Образование приблизительно 2х2 см, мягкоэластической консистенции с жидкостным содержимом. Гемостаз по ходу операции. Задняя стенка глотки ушита узловыми швами. В полости рта также произведен разрез по границе образования в области альвеолярного отростка с оральной стороны в области передних резцов с последующим его выделением и иссечением основания от сошника. Образование размером 5х4 см плотноэластической консистенции, содержащее жировую, соединительную ткань, фолликул зуба. Гемостаз по ходу операции. Кровопотеря около 5 мл. Сразу же после удаления тератомы с задней стенки глотки и прикрепленной на сошнике выполнена первичная хейлопластика верхней губы справа (рис. 6).

Макропрепарат удаленного образования был отправлен на гистологическое исследование. Заключение: зрелая тератома с наличием хряща, кости, петрификатов и аденоматозных структур (рис. 4, 5). На 2-е сутки ребенок переведен из реанимации в хирургическое отделение. Послеоперационный период протекал на фоне интерметтирующей лихорадки в течение 10 дней и с развитием гидроперикарда (справа 7 мм, слева 4 мм). Отмечались подъемы температуры тела до 39 0С. Местный статус оставался удовлетворительным. Рентгенограмма органов грудной клетки без патологических изменений. Ребенок был осмотрен педиатром. Заключение: ОРВИ. Гидроперикардит. Проводилась антибактериальная, противовирусная, симптоматическая терапия. Питание ребенка в послеоперационном периоде осуществлялось с помощью назогастрального зонда, который был удален на 4-е сутки после операции. Надо отметить, что в послеоперационном периоде после удаления назогастрального зонда, у ребенка отмечалось нарушение акта глотания с затеканием жидкой пищи в гортань и трахею, что определялось вытеканием жидкости через трахеостому. По-видимому, это связано с нарушением нервно-мышечной регуляции функции надгортанника. Назогастральный зонд был установлен повторно. В последующем затекание жидкости в область трахеостомы значительно уменьшилось. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Лихорадка купировалась. Глотание улучшилось. Гидроперикарда нет. При стабилизации состояния ребенок был выписан в среднетяжелом состоянии по основному заболеванию и был осмотрен через 6 месяцев после операции. Состояние тканей в области оперативного вмешательства удовлетворительное. Ребенку рекомендованы

в последующем уранопластика и закрытие трахеостомы. Несмотря на то что тератомы относятся к достаточно редким опухолям [2], в оте­ чественной и зарубежной литературе сообщается о разной локализации тератом у новорожденных [4, 5]. Тератомы могут сочетаться с другими врожденными пороками развития [6, 7]. В нашем клиническом примере тератоме полости рта и ротоглотки сопутствовал тяжелый врожденный порок челюстно-лицевой области: полная расщелина губы и неба. Очевидно, что редкие случаи наличия опухоли и врожденного порока челюстнолицевой области требуют дальнейшего детального изучения.

Тератома носоглотки чаще всего локализуется на левой боковой стенке носо- и ротоглотки (73 %), задней поверхности мягкого неба (15,4 %), в области корня языка (11,6 %).

14

Дентал Юг

Литература 1. Козлова Т. Ю., Ионова С. Г., Зайцев С. Б. Пренатальная диагностика. — Владивосток: ДГМУ, 2002. — № 2. — С.138—140.

2. Маслова И. В. Тератома носоглотки у новорожденного // Вестник оториноларингологии. — 1995, № 5. — C. 50—52.

3. Дыбан П. А. Исследование цитодифференцировок, гистогенеза и органогенеза в экспериментальных тератомах. Дис. д-ра мед. наук. — 2000, 245 с.

4. Altuntaş E. E., Bebek A. I., Atalar M., Büyükkayhan D., Yaşar M., Elagöz S. Nasopharyngeal teratoma causing airway obstruction in the neonate.

BMJ Case Rep. 2009; 2009. pii: bcr06.2008.0260.

Epub 2009 Mar 17.

5. Maartens I. A., Wassenberg T., Halbertsma F. J., Marres H. A., Andriessen P. Neonatal airway obstruction caused by rapidly growing nasopharyngeal teratoma.

Acta Paediatr. 2009 Nov; 98 (11): 1852—4. Epub 2009 Jul 29.

6. Delides A., Sharifi F., Karagianni E., Stasinopoulou A., Helidonis E. Multifocal bigerminal mature teratomas of the head and neck. J Laryngol Otol. 2006 Nov; 120 (11): 967—9. Epub 2006 Jul 3.

7. Coppit G. L. 3rd, Perkins J. A., Manning S. C. Nasopharyngeal teratomas and dermoids: a review of the literature and case series. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000 May 30; 52 (3): 219—27. № 6 июнь'12

Ортопедическая стоматология

Слагаемые успеха при полной реконструкции зубных рядов верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты

А. В. Жвавый

руководитель частной зуботехнической лаборатории, зубной техник (Ростов-на-Дону)

ческого случая: полная реконструкция зубных рядов верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты. В ходе работы на верхней челюсти установлено 10 имплантатов, на нижней челюсти — 6 имплантатов Alpha Bio (рис. 1). Индивидуальная слепочная ложка Работа, как и во всех подобных случаях, началась с изготовления индивидуальной слепочной ложки. Для переноса по-

ложения имплантатов врач-стоматолог устанавливает слепочные трансферы. Для четкой фиксации слепочные трансферы соединяются между собой при помощи самоотверждаемого полимерного материала Pattern Resin фирмы GC. Выбор не случаен. Этот материал при правильном соотношении жидкости и порошка практически не дает усадки, быстро полимеризуется, жестко фиксируется и сохраняет пространственную стабильность. Снимается

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 1. Ортопантомограмма с установленными имплантатами.

16

Рис. 2, 3. Рабочие модели верхней и нижней челюстей с установленными имплантатами.

Рис. 4, 5. Вид верхней и нижней челюстей после создания параллельности между абатментами. Рис. 6. Изготовлен жесткий базис из Pattern Resin.

На правах рекламы

В каких случаях можно считать работу успешно выполненной? Пациент в полной мере удовлетворен результатами работы: врач и техник, работая в тандеме, достигли своей цели. Когда речь заходит об эстетике, выбор оптимального варианта зависит не только от объективных факторов, но и от представлений пациента, способностей специалистов и возможностей технологий. Мы предлагаем подробное описание и анализ интересного клини-

Ортопедическая стоматология

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 7, 8. Изготовлен Mock-up зубных рядов нижней и верхней челюстей. Рис. 9, 10. Изготовление силиконового ключа.

Рис. 11. Готовый металлический каркас ортопедической конструкции.

Рис. 12. Каркас с нанесенным GC Initial Inmetalbond. Рис. 13, 14. Вид каркаса после запекания GC Initial Inmetalbond.

слепок. Таким образом, осуществляется жесткое соединение слепочных трансферов, позволяющее с высокой точностью зафиксировать каждый имплантат. После удаления фиксирующих винтов слепочных трансферов врач выводит ложку из полости рта. Работа передается в лабораторию.

задача — вывести нужный нам угол таким образом, чтобы он был оптимален для дальнейшей работы и создания параллельности между абатментами. Эта задача была решена (рис. 4, 5).

учитывать в полном объеме эстетические, функциональные и гигиенические требования, не забывая при этом о пожеланиях пациента. Полный каркас верхней и нижней челюстей с анатомической формой зубов в процессе работы примеряется на пациента и корректируется. Первый этап — изготовление базиса. Чтобы конструкция выдержала нагрузку и не произошло деформации, базис создается из полимерного самоотверждаемого материала Pattern Resin фирмы GC — беззольной пластмассы, выгорающей без остатка (рис. 6). Это позволяет заменить ее в четкой форме на металлический каркас без малейших изменений. Следующий этап — моделирование анатомической формы зубов. В данном случае после коррекции внешний вид Mock-up полностью соответствовал требованиям врача-стоматолога и ожиданиям пациента (рис. 7, 8), и это позволило сразу приступить к изготовлению постоянных реставраций.

Искусственная десна Слепочные трансферы при помощи винтов соединяются с аналогами. Изоляция слепочной массы производится сепаратором. Искусственная десна наносится равномерным слоем вокруг каждого аналога. Слепок с аналогами и искусственной десной заливается гипсом 4-го класса, в данном случае используется гипс Fuji Rock EP фирмы GC в строгой пропорции, данной производителем. Рабочие модели готовы (рис. 2, 3), можно переходить к одному из наиболее сложных этапов работы как на нижней, так и на верхней челюсти — изготовлению дуги с искусственной десной и полной анатомией зубов. В данном случае имплантаты стоят веерообразно, и наша

Установка моделей в артикулятор Следующий этап — изготовление вспомогательной шины для фиксации центральной окклюзии. В процессе планирования врач-стоматолог уже проводил предварительный контроль прикуса, по результатам которого в артикуляторе устанавливались диагностические модели. При помощи лицевой дуги врач-стоматолог регистрирует положение верхней челюсти, затем устанавливает вспомогательную шину и заново определяет особенности расположения челюстей пациента. Все данные переносятся в артикулятор. Полная восковая модель Восковые модели являются основой для всех последующих этапов работы, поэтому при их изготовлении нужно обязательно

17

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 15, 16. Нанесение керамических масс GC Initial Gum Shades.

Рис. 17, 18. Вид ортопедической конструкции после первого дентинного обжига. Рис. 19, 20. Вид ортопедической конструкции после второго дентинного обжига.

Рис. 21—24. Вид готовой ортопедической конструкции.

Постоянные реставрации Перед снятием лишнего воска делаем слепочный ключ с Mock-up (рис. 9, 10), каркасы верхней и нижней челюстей отдаем в литье. При правильном подходе и строгом соблюдении технических и литейных технологий изготовления каркасов подгонка металлических каркасов занимает немного времени. В описываемом случае обработка каркасов производилась следующим образом: грубая — армированными дисками, средняя — фрезами и окончательная — абразивными камнями. Перед дегазацией обработка металла проходит в пескоструйном аппарате под давлением 4 атмосферы под углом 45 градусов к металлической поверхности. Размер Edelkorund — 250 мкм. Обработанная поверхность очищается паром или щеточкой под струей воды (рис. 11). Перед нанесением грунта во избежание «конфликтных ситуаций» между металлом и керамической массой на

каркас наносим GC Initial INmetalbond (рис. 12). После запекания каркас, покрытый GC Initial INmetalbond, выглядит не очень презентабельно, но на это не стоит обращать внимание, главное — функция, которую этот материал успешно выполняет (рис. 13, 14). Поверх GC Initial INmetalbond наносим последовательно два слоя пастообразного грунта GC Initial MC, опак-модификатор используется в промежутках и на жевательных поверхностях для придания теневых оттенков и выделения вторичного дентина на жевательной поверхности. Опаком-модификатором розового цвета закрываем места будущей искусственной десны (рис. 15—16). Затем следует нанесение керамической массы GC Initial MC. В нашем случае за основу брался цвет А3. К сожалению, фотография не может передать того цвета, тех оттенков и той глубины, которых нам позволяет достичь керамическая масса фирмы GC Initial MC.

Для первого слоя использовались керамические массы: дентин А3, А 3.5, интенсив IN-46, эмаль опалесцентная ЕОР-2, ЕОР-3, стекло флюоресцентное CL-F и эмали Е-58 и Е-59, а также десневая масса GU. Температура запекания первого слоя — 890 градусов Цельсия (рис. 17, 18). Для второго слоя использовались керамические массы: дентин А3, интенсив IN-46 и натуральный прозрачный ТN (рис. 19, 20), температура запекания — 880 градусов. Последний этап работы — покрытие изделия глазурью. В данном случае не использовались красители, поскольку цветовая гамма керамической массы фирмы GC Initial MC в полной мере позволяет выполнить работу без дополнительного подкрашивания изделий. Температура запекания глазури — 890 градусов Цельсия (рис. 21). Готовая работа: рис. 22—24. Подробную систему нанесения керамической массы мы рассмотрим в другой статье.

18

На правах рекламы

Ортопедическая стоматология

Заболевания СОПР

Особенности строения слизистой оболочки полости рта у пожилых лиц при некоторых формах висцеральной патологии С. И. Токмакова

О. В. Бондаренко

О. В. Сысоева

Актуальность проблемы

зоне Клейна, щека на уровне смыкания зубов, граница твердого и мягкого неба, боковая поверхность языка. Светооптическое исследование микробиоптатов размером 2х2 мм и соскобов проводилось на микроскопе Jenaval (Carl Zeiss, Jena, Германия) при увеличении х250—400 с использованием полутонких срезов (0,4—1 мкм), окрашенных 1%-ным раствором азура II; электронномикроскопическое исследование ультратонких срезов, последовательно контрастированных уранилацетатом и цитратом свинца, под электронным микроскопом Hitachi-600 (Япония) при увеличении х3500—30 000.

клеток. Единичные митохондрии имели признаки деструкции. Межклеточные соединения имели вид замковых креплений, но по направлению к апикальной поверхности контуры мембраны сглаживались, уменьшалось количество зубчатых соединений и десмосом. На апикальной поверхности биоптатов определялось несколько слоев кератиноцитов с повышенной осмиофильностью цитоплазмы. Поверхностные клетки отличались более крупными размерами, меньшим количеством тонофиламентов в цитоплазме. В шиповатом слое эпителиоциты были связаны друг с другом зубчато-волно­ образными соединениями (рис. 2). Межклеточные расстояния расширялись неравномерно ближе к поверхностному слою. В цитоплазме шиповатых клеток крупные пучки тонофиламентов ориентировались в сторону периферических отделов цитоплазмы и к зоне клеточных контактов. Рибосомы и митохондрии концентрировались преимущественно в центральной и околоядерной зонах, было характерно наличие крупных кератогиалиновых гранул. Цитоплазма вакуолизировалась, встречались достаточно крупные вакуоли, смещавшие ядро к цитоплазматической мембране. На границе шиповатого и базального слоев встречались единичные клетки Лангерганса. В базальном слое цилиндрические клетки располагались равномерно вдоль базальной мембраны, межклеточные промежутки не определялись. Митотически делящиеся клетки группировались преимущественно на дне эпителиальных гребешков. Количество митозов достигало 1—2 на 50—100 клеток. Межклеточные контакты сохранялись в виде десмосом и полудесмосом. Цитоплазматические органеллы имели хаотичное расположение, однако прослеживалась перинуклеарная их концентрация. Филаменты были

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Физиологические процессы и наличие системных заболеваний организма, по мнению ряда авторов [3, 6], существенно влияют на состояние органов полости рта. Старение, не являясь болезнью, создает предпосылки для развития возрастной патологии. Среди хронических болезней особенно часто встречаются заболевания сосудов и сердца, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, диабет и онкологические заболевания [3, 9]. Есть основание полагать [1, 5, 10, 12], что слизистая оболочка полости рта (СОПР), являясь сложной многофункциональной системой, даже до периода появления патологических элементов может служить показателем общего здоровья организма. Однако исследования, посвященные этой проблеме, немногочисленны и касались в основном ее изменений при различных заболеваниях [4, 6].

Цель исследования Оценка изменений СОПР на светооптическом и ультраструктурном уровнях при некоторых формах висцеральной патологии с учетом возрастного фактора. Материал и методы В ходе работы были обследованы пациенты-добровольцы старше 60 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) — 10 человек, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — 10 человек — и сахарным диабетом (СД) — 10 человек. Контрольную группу составили относительно здоровые пожилые без видимой патологии слизистой оболочки полости рта. Для изучения морфологии СОПР были использованы гистологическое и электронно-микроскопическое исследования участков СОПР, где наиболее часто возникают процессы, связанные с патологическим ороговением: нижняя губа в 20

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Предполагаем, что слизистая V оболочка полости рта является областью внедрения микроорганизмов только при нарушении ее целостности или инвазии специфических инфекций. Результаты и обсуждение В биоптатах с неороговевающих участков СОПР (губа и щека) относительно здоровых пожилых лиц светооптическое исследование выявило наличие достаточно выраженного поверхностного слоя (до 6—10 слоев). В эпителиоцитах поверхностного слоя находились пикнотично измененные ядра, гранулы кератогиалина (рис. 1). Встречались неравномерно расширенные перинуклеарные пространства. При ультраструктурном исследовании у лиц контрольной группы определялось нарушение межклеточных контактов с образованием оптически прозрачных участков между клетками с фрагментами цитоплазматических отростков соседних

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

№ 6 июнь'12

Заболевания СОПР

Рис. 1. Биоптат слизистой оболочки губы. Гипохромная окраска клеток поверхностного слоя, гранулы кератогиалина в эпителиоцитах зернистого слоя. Полутонкий срез. Азур II. Ув. х250.

Рис. 2. Биоптат слизистой оболочки щеки. Шиповатый слой. Межклеточные контакты типа десмосом. Полиморфизм ядер. Электронограмма. Ув. х 6000.

Рис. 3. Соскоб со слизистой оболочки твердого неба. Клеточный комплекс, состоящий из светлых и темных кератиноцитов. Электронограмма. Ув. х 12000.

структурно связаны с рибосомами, реже с наружными мембранами митохондрий, что отражало активные процессы синтеза фибриллярного белка. Встречались единичные мигрирующие трансэпителиально лейкоциты. Базальная мембрана при светооптическом исследовании представляла собой тонкую непрерывную линию, равномерно окрашивающуюся азуром, в ее составе различались электронно-прозрачная и электронно-плотная части. В собственной пластинке слизистой оболочки выделялись сосочковый и сетчатый слои. В биоптатах губы и щеки собственная пластинка образовывала многочисленные сосочки, внедрявшиеся в эпителий, содержавшие тонкостенные сосуды. В случае атрофии собственная пластинка слизистой оболочки выглядела отечной, прослеживалась интенсивная лейкоцитарная инфильтрация, количество коллагена повышалось, толщина стенок сосудов увеличивалась. В слизистой оболочке языка сохранялась региональная гистоархитектоника, соотношение слоев не нарушалось. Дифференцировались роговой, зернистый,

шиповатый и базальный слои. В биоптатах определялся умеренно выраженный роговой слой, на поверхности эпителия скапливалась микрофлора. Исследование соскоба на ороговевающем эпителии (граница твердого и мягкого неба) позволило изучить структурные особенности жевательного типа слизистой оболочки полости рта. В соскобе дифференцировались темные и светлые кератиноциты (рис. 3). Как правило, преобладали узкие осмиофильные клетки (темные), отражавшие свойственный твердому небу процесс интенсивного ороговения. Они характеризовались плотной упаковкой толстых пучков тонофиламентов, погруженных в аморфный материал. В темных клетках фибриллярный материал располагался компактно, лежал на фоне мелкогранулярного матрикса. На поверхности клеток встречалась кокковая микрофлора. В светлых ядросодержащих клетках цитоплазма заполнялась рыхло расположенным тонофибриллярным материалом, среди которого просматривались редкие мелкие цистерны эндоплазматической сети, липидные капли, митохондрии с лизированным матриксом и кристами и небольшие

скопления мелкогранулярного материала (рибосомы). Отмечалась незначительная адгезия однотипной кокковой микрофлоры на поверхности темных кератиноцитов. У пациентов с различными формами соматических заболеваний наблюдалось изменение характера ороговения: с одной стороны, развивался гиперкератоз в неспецифических участках (губа, щека), носивший, как правило, защитный характер, с другой стороны, появлялись признаки атрофии и уменьшение рогового слоя в области твердого неба и на боковой поверхности языка. Нарушение гистоархитектоники слизистой оболочки при гиперкератозе свидетельствовало о нарушениях процессов дифференцировки, а при развитии атрофии — процесса десквамации эпителия. Наряду с этим у пациентов исследуемых групп в цитоплазме клеток поверхностного и рогового слоя увеличивалось количество светооптически идентифицируемого кератогиалина в виде гранул по сравнению с контролем. Это указывало на нарушение экзоцитоза, обеспечивающего барьерную функцию эпителия. В клетках же зернистого и шиповатого слоев, особенно при забо-

№ 6 июнь'12

Дентал Юг

21

Заболевания СОПР

Рис. 4. Биоптат слизистой оболочки губы. Шиповатый слой. Вакуолизация цитоплазмы, расширение межклеточных расстояний. Электронограмма. Ув. х 6000.

Рис. 5. Соскоб со слизистой оболочки твердого неба. Скопление светлых кератиноцитов окружено бациллярной микрофлорой. Электронограмма. Ув. х 6000.

леваниях ЖКТ, кератогиалин практически отсутствовал, что отмечалось в литературе и ранее [10]. Ультраструктурной особенностью висцеральной патологии на уровне шиповатых эпителиоцитов являлось изменение структуры тонофиламентов, нарушение их четкой ориентации, фрагментации фибриллярного материала. Как следствие, во всех основных группах отмечалось расширение межклеточных расстояний (рис. 4) и нарушение межклеточных контактов (82±5,8 % наблюдений), расцененное как акантолиз. В расширенных межклеточных пространствах определялись изолированные десмосомы, фрагменты цитоплазматических отростков и органелл. Декомпенсацию барьерно-защитной функции можно связать с уменьшением количества гликозаминогликанов в межклеточных промежутках, поскольку содержание гликогена в полиэдрических клетках было достоверно ниже. На фоне соматических заболеваний, особенно сахарного диабета, изменялись тинкториальные свойства клеток шиповидного слоя. В препаратах дифференцировались три фенотипически различных типа клеток по отношению к окраске азуром — светлые, темные и промежуточные. Светлые клетки, отнесенные к паракератозным, чаще всего располагались группами, Темные — узкие и длинные с осмиофильной цитоплазмой за счет хаотично расположенных толстых пучков тонофиламентов — лежали разрозненно. Превалирование светлых и промежуточных форм в препаратах твердого неба у пациентов с висцеральными заболеваниями свидетельствовало о нарушении гистоархитектоники эпителия. Кроме того, наблюдались различия в микробной колонизации темных и светлых клеток (рис. 5). Подобное фенотипическое разделение эпителиоцитов, а не процессы

дифференцировки, как утверждают некоторые авторы [2, 4], по нашему мнению, объясняет неравномерность их микробной обсемененности. Важно отметить, что микроорганизмы не проникали в цитоплазму эпителиоцитов, а располагались вдоль мембраны. Исключение составляли внутриклеточные инфекции, в частности, хламидии, элементарные и ретикулярные тельца которых встречались в единичных наблюдениях. В связи с этим можно предположить, что СОПР является областью внедрения микроорганизмов только при нарушении ее целостности или инвазии специфических инфекций. Редкая фиксация митозов (1 на 200 клеток) или их отсутствие в базальных эпителиоцитах у лиц с висцеральной патологией отражали нарушение процесса регенерации. Это согласуется с данными об уменьшении митотического индекса у пожилых [6]. Показателем снижения пролиферативной активности эпителия у пожилых с заболеваниями внутренних органов являлось электронномикроскопически определяемое уменьшение количества пиноцитозных пузырьков и увеличение по сравнению с молодыми числа тонофиламентов в эпителиоцитах, а закономерным исходом ее — развитие атрофических процессов. На снижение барьерной функции эпителия указывали патологические изменения базальной мембраны, заключавшиеся в ее утолщении, прерывистости и разрыхлении, а также нарушения в собственной пластинке СОПР, для которой было характерно увеличение количества коллагеновых волокон, уменьшение высоты эпителиальных сосочков. Утолщение стенок сосудов, выраженное особенно у пациентов с заболеваниями ССС, отражало течение системного патологического процесса. Склеротические изменения соединительной ткани и базальной мембраны и относительная редукция

22

Дентал Юг

капиллярного русла собственной пластинки СОПР снижали транспорт электролитов и компонентов плазмы в эпителий и являлись прямой причиной развивающихся в нем дистрофических изменений. Некоторые морфологические признаки (редкое появление полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов и клеток Лангерганса в материале соскобов и микробиоптатах, отсутствие функционально активных сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов) косвенно указывали на снижение защитных механизмов слизистой оболочки. Чрезвычайно редко наблюдались деструктурированные нейтрофилы, что подтверждает полученные ранее данные [4] при исследовании здоровой СОПР. Следует отметить снижение интенсивности трансэпителиального диапедеза лимфоцитов, что в целом отражало общее снижение активности иммунокомпетентных клеток, связанное как с течением сочетанных хронических соматических заболеваний, так и с возрастом пациентов. Указанные явления имели место и в собственной пластинке СОПР.

Заключение В целом при проведении светооптического и электронно-микроскопического исследования биоптатов слизистой оболочки полости рта у пожилых лиц, не имевших соматической патологии, выявлено нарушение гистоархитектоники выстилающего эпителия (гиперкератоз), умеренно выраженный акантолиз и дистрофические изменения эпителиоцитов поверхностного и шиповатого слоев, уменьшение или отсутствие клеток Лангерганса, что можно расценить как возрастные особенности строения СОПР. В то же время отмечено сохранение митотической активности базального эпителия и трансэпителиальной миграции мононуклеаров. Анализируя образцы слизистой оболочки полости рта у пациентов с различными соматическими заболеваниями, следует отметить изменение основных тканевых и клеточных механизмов защиты слизистой оболочки. В частности, нарушались физиологические барьеры (атрофия, гиперкератоз, формирование внутриэпителиальных пузырей), снижался уровень неспецифических гуморальных факторов (дистрофия эпителия, уменьшение числа клеток Лангерганса) и клеточных механизмов (отсутствие гранулоцитов, снижение уровня трансэпителиального диапедеза). Список литературы находится в редакции. № 6 июнь'12

Эндодонтия

Разработка корневых каналов — основа успеха лечения

Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer) профессор, (Эссен, Германия)

Часть 2-я (часть 1-ю см.: «Дентал Юг», март-2012) Первые сведения о попытках применять машинные методы разработки корневых каналов появились в литературе уже около ста лет назад. В настоящей статье автор представляет распространенные техники разработки корневых каналов: Step-back, Step-down и Double-flare.

Очистка (Cleaning) и формирование (Shaping) Название раздела Cleaning and Shaping, конечно, выглядит немного необычным, поскольку в статье идет речь об основах разработки корневых каналов. Однако эти два термина, которые еще 30 лет назад ввел корифей эндодонтии профессор Шильдер (Schilder), красноречиво характеризуют оба основных требования, предъявляемых к инструментальной обработке корневых каналов: clean (очистить) и shape (придать каналу форму). Cleaning обозначает удаление из корневого канала всего его содержимого: инфицированных тканей, антигенного материала, всех органических остатков тканей, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, а также устранение кариозных тканей и остатков дентиклей или других отложений твердых тканей; инфицированного бактериями (контаминированного) материала для пломбирования корневых каналов и других факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса. Под понятием Cleaning подразумевается инструментальная обработка и механическое удаление содержимого корневого канала, а также

Cleaning — инструментальная обработка и механическое удаление содержимого корневого канала, а также химическое растворение остатков тканей и их вымывание из корневого канала.

24

Дентал Юг

химическое растворение остатков тканей и их вымывание из корневого канала. Понятие Shaping подразумевает придание корневому каналу определенной (специальной) формы. Согласно Шильдеру, при проведении этой манипуляции должны соблюдаться пять условий (см. ниже). Процедура Shape, или препарирование канала корня зуба, обеспечивает возможность инструментам, предназначенным для обтурации корневого канала (например, плаггерам, спредерам и т. д.), свободно проникать в корневой канал и развивать при этом необходимую для обтурации силу. За счет этого становится возможным, например, придать необходимую форму корневой пломбе из гуттаперчи. Качественное формирование гуттаперчи, в свою очередь, обеспечивает в идеальном случае заполнение латеральных канальцев, ответвлений корневого канала и различных неровностей, т. е. позволяет получить трехмерное заполнение всей системы корневых каналов. Shaping, как механическая составляющая обработки корневых каналов, осуществляется при помощи следующих инструментов, применяемых по определенным правилам: • боры Гейтс-Глидден; • боры, предназначенные для работы на небольших оборотах вращения; • ультразвуковые и звуковые насадки; • ручные эндодонтические инструменты и все чаще никель-титановые инструменты с соответствующей конусностью (например, Shaping-файлы). Первым этапом успешной очистки (Cleaning) и формирования (Shaping) является создание полости доступа достаточных размеров в коронковой обла-

сти. Затем важно получить необходимую форму корневого канала в апикальном отделе и в средней трети (Body Shape), а также создать необходимую конусность (Taper) в направлении к верхушке корня зуба (апексу). По поводу необходимости прохождения верхушечного отверстия существуют различные мнения. Шильдер определяет этот этап разработки корневого канала как Foraminal Patency (прохождение верхушечного отверстия) и считает, что при инструментальной обработке корневого канала необходимо пройти корневой канал слегка за верхушечное отверстие при помощи тонкого К-файла. Как уже упоминалось выше, согласно Шильдеру, при формировании корневого канала следует соблюдать пять условий: • Получить непрерывно возрастающую от апекса к коронковой части конусную форму корневого канала.

• Придерживаться очень малого диаметра корневого канала в направлении апекса, с минимальным диаметром у верхушечного отверстия.

• Разделить корневой канал (прежде всего, если он искривлен) на несколько плоскостей и препарировать в этих многочисленных плоскостях.

• Никогда не изменять расположение верхушечного отверстия и не смещать его в сторону.

• При разработке корневого канала стараться сохранить по возможности наименьшие размеры верхушечного отверстия. Именно для соблюдения последнего условия по Шильдеру в апикальной области достаточно разработать канал до размеров 20 или 25, а иногда 30. При этом без особой необходимости не следует расширять № 6 июнь'12

Эндодонтия

корневой канал в области апикального сужения (констрикции). Большое значение для обеспечения успеха лечения имеет создание непрерывно нарастающей конусной формы канала. При этом необходимо начинать препариование корневого канала с коронковой области и в достаточной мере проводить ирригацию корневого канала. В коронковой и средней трети корневого канала находится значительная часть инфицированных и некротизированных тканей. Следует обрабатывать корневой канал в этой области в первую очередь, а также расширять его в достаточной мере. Для того чтобы своевременно предотвратить возможную блокировку корневого канала, необходимо также неоднократно проводить рекапитуляцию (повторное прохождение канала для проверки его проходимости) при помощи файла предыдущего размера. Можно также каждый раз проводить эту манипуляцию при помощи К- или Н-файла размера 15.

Техника Step-back («шаг назад», пошагового отступления, апикальнокорональная) Существуют две методики разработки корневых каналов: от верхушечного отверстия к коронковой части (апикально-корональная) и от коронковой части канала к верхушечному отверстию (коронально-апикальная). При использовании техники разработки корневых каналов от верхушечного отверстия к коронковой части сначала полностью обрабатывается апикальная часть корневого канала, а затем канал расширяется и ему придается конусная форма. При применении этой техники создается апикальный упор, а форма корневого канала приобретает незначительно нарастающую в направлении коронковой части конусность. Существует два варианта этого метода: стандартная техника и Step-back. При инструментальной обработке корневого канала от коронки к апексу все манипуляции осуществляются в обратном порядке: сначала проводится расширение коронковой части корневого канала, а лишь затем обрабатывается его апикальная часть. При использовании техники Step-back сначала проводится обработка апикальной части корневого канала, а затем формирование его коронковой части. Непосредственно после вскрытия полости зуба изготавливается рентгенограмма для измерения рабочей длины корневого канала. Первый файл, который плотно входит в канал на его полную рабочую длину, № 6 июнь'12

Рис. 5. Устье корневого канала предварительно расширяется при помощи Гейтс-боров, а затем формируется ковровая дорожка до верхушечного отверстия.

Рис. 6. После определения рабочей длины корневого канала можно ручным способом или при помощи никель-титановых файлов расширить корневой канал до рабочих размеров.

называется инициальным апикальным файлом (IAF). Затем следует расширить корневой канал на четыре размера при помощи обработки файлами всех стенок канала вкруговую. На этом начальном этапе работы нельзя перескакивать на больший размер инструмента, минуя предыдущий, поскольку это может привести к блокировке корневого канала. Для улучшения качества обработки корневого канала рекомендуется проводить частую рекапитуляцию при помощи файла предыдущего размера. После обработки корневого канала инструментом каждого последующего размера необходимо также в достаточной мере обрабатывать канал раствором для ирригации. Последний файл, при помощи которого проводится инструментальная обработка корневого канала, и при этом удаляются лишь только дентинные опилки белого цвета (т. е. инфицированный дентин полностью удален), называется «апикальным мастерфайлом» (AMF). Его размер соответствует используемому в дальнейшем основному гуттаперчевому штифту (мастер-штифту). Затем коронковой части корневого канала придается конусная форма при помощи техники Step-back, а корневой канал расширяется на четыре размера (shaping). При этом рабочая длина К-файлов, следующих за «апикальным мастер-файлом» (AMF) размеров, устанавливается на 1 мм короче для каждого последующего размера. Таким образом корневой канал приобретает форму конуса с возрастающим к коронковой части диаметром,

а также фиксированный апикальный упор. Проведение рекапитуляции при помощи апикального мастер-файла (AMF) помогает проверить проходимость корневого канала. Были проведены сравнительные исследования для определения качества очистки и проверки получения необходимой формы корневого канала при использовании для его обработки различных инструментов: К-файлов, Хедстрем-файлов и унифайлов. При этом было установлено, что даже при обработке корневого канала только одними К-файлами с применением техники Step-back была достигнута очень хорошая апикальная разработка корневого канала без возникновения бухт; получена почти округлая форма корневого канала в поперечном сечении, а также канал приобрел форму конуса с возрастающим от апекса к коронковой части диаметром и фиксированным апикальным упором. Однако при обработке искривленных корневых каналов в 46 % исследованных случаев отмечалось изменение исходной формы корневого канала после его разработки.

Понятие Shaping подразумевает придание корневому каналу определенной (специальной) формы. Согласно Шильдеру, при проведении этой манипуляции должны соблюдаться пять условий. Дентал Юг

25

Эндодонтия

Обработка прямых корневых каналов проводится при помощи вращательных движений инструмента по часовой стрелке, т. е. вращением вправо (reaming). Но такая инструментальная обработка все же не лишена риска. При вращательных движениях режущие края инструментов проникают глубоко в дентин, при этом инструмент может заклиниваться и застревать в канале. Как при проведении разработки корневого канала, так и при извлечении инструмента из канала может происходить его поломка. Если же корневой канал слегка искривлен, то возможно образование ступенек, приводящих к потере рабочей длины корневого канала. При использовании К-файлов в сочетании с неполными вращательными движениями можно в 80 % случаев достигнуть на расстоянии 1 мм от верхушечного отверстия круглой в поперечном сечении формы корневого канала. При возрастании радиуса (угла) кривизны корневого канала уменьшалась соответственно и вероятность получения округлой формы корневого канала в поперечном сечении. При угле кривизны корневого канала свыше 25 град. круглую в поперечном сечении форму корневого канала удалось получить только в 33 % случаев. На уровне апикальной трети удается получить округлую в поперечном сечении форму корневого канала только при разработке канала файлами размера 40.

Техника Step-down («шаг вперед», от коронки вниз, коронально-апикальная) При использовании этого метода обработки корневых каналов сначала расширяется коронковая часть корневого канала и только затем осуществляется разработка его апикальной части. Методика основана на последовательной работе инструментами от большего размера к меньшему. Такая методика обработки корневых каналов обладает следующим

При Step-back проводится обработка апикальной части корневого канала, а затем формируется его коронковая часть. Сразу после вскрытия полости изготавливается рентгенограмма.

26

Дентал Юг

преимуществом по сравнению с апикально-корональными техниками: расширение корневого канала в коронковой области дает возможность ввести иглу для ирригации на достаточную глубину в корневой канал. Таким образом, при инструментальной обработке апикальной части корневого канала облегчается растворение некротизированных остатков тканей пульпы при помощи раствора гипохлорита натрия. В начале проведения обработки корневого канала следует определить максимальную длину его проходимости. Для этих целей в самом начале обработки корневого канала используется файл размера 15, который необходимо вращательными движениями на 45 град. ввести в корневой канал с небольшим усилием. При помощи неполных вращательных движений в сочетании с возвратно-поступательными движениями файлом осторожно расширяют корневой канал, на этом этапе разработки можно не опасаться блокировки корневого канала. Затем коронковая часть корневого канала расширяется при помощи боров ГейтсГлидден до начала искривления корневого канала. При помощи бора Гейтс-Глидден размера 1 (#50) на скорости вращения 500 об./мин. корневой канал расширяется до искривления. При этом верхушку инструмента следует предварительно обволакивать смазочным гелем (эндолубрикантом). Рабочая длина Гейтс-бора размера 2 (#70) устанавливается короче на 1 мм. Соответственно рабочая длина инструментов размеров 3, 4 и 5 устанавливается последовательно на 1 мм короче. За счет многократно повторяющейся ирригации корневого канала при помощи раствора гипохлорита натрия из корневого канала вымываются дентинные опилки. После расширения коронковой части в корневой канал вводится К-файл размера 15, с которым изготавливается рентгенограмма для измерения рабочей длины. Если корневой канал настолько узкий, что ввести К-файл на рабочую длину в него не представляется возможным, следует при помощи Хедстрем-файла осторожными движениями обеспечить проходимость корневого канала. Обработка апикальной части корневого канала проводится попеременно сначала Хедстрем-файлами (возвратно-поступательные и соскребающие движения вкруговую по стенкам канала), а затем К-файлами (вращательные движения) по методике сбалансированной силы (balanced-force). Таким образом, при помощи Хедстрем-

файла размера 20 расширяется коронковая часть корневого канала, а в заключение канал обрабатывается при помощи предварительно изогнутого К-файла размера 20 на полную рабочую длину. Если файл невозможно ввести в канал на рабочую длину, то не следует вводить инструмент в канал за счет форсированных вращательных движений в апикальном направлении. В таком случае необходимо провести рекапитуляцию файлом предыдущего размера. За счет правильной техники применения Patency-файла (файла для прохождения канала) почти исключается блокировка корневого канала или образование ступенек, а область искривления корневого канала может быть лучше обработана в соответствии с ее формой. Для того чтобы избежать образования воронкообразного расширения в апикальной области, инструменты следует предварительно изогнуть в соответствии с искривлением корневого канала. Предварительный изгиб следует провести в апикальной части инструмента. Изгибание инструмента ближе к коронковой части приводит к нежелательному изменению формы корневого канала. После того как установлен размер начального апикального файла (IAF), корневой канал расширяется на четыре размера до размеров апикального мастер-файла (в данном случае до размера 35). При использовании такой техники не происходит проникновения бактерий из инфицированной коронковой части корневого канала в неинфицированные апикальные отделы корневого канала, поскольку инфицированные ткани удаляются из коронковой и средней частей корневого канала на первом этапе его обработки. Благодаря этому частота возникновения болей после проведения эндодонтического лечения значительно ниже, чем при использовании техники Step-back. Кроме того, после обработки коронковой части корневого канала Гейтс-борами становится легче ориентироваться на тактильные ощущения при работе эндодонтическими инструментами в апикальных отделах корневого канала. Игла для введения в канал раствора для ирригации может теперь проникнуть глубоко в корневой канал, а ирригация способствует лучшей разработке корневого канала при помощи ручных инструментов. Следует также отметить, что после предварительного расширения коронковой части корневого канала уменьшается вероятность изменения его формы при определении рабочей длины. № 6 июнь'12

Эндодонтия

Техника Double-flare (двойного расширения, двойного конуса) После вскрытия полости зуба и экстирпации остатков пульпы прежде всего изготавливается рентгенограмма для измерения рабочей длины корневого канала. Техника Double-flare состоит из трех этапов. Сначала коронковая часть корневого канала обрабатывается при помощи техники Step-down (reverse flaring), затем проводится разработка апикальной части корневого канала, а в завершение проводится конусное расширение корневого канала по всей рабочей длине при помощи техники Step-back (flaring). Устье корневого канала является анатомически определенным сужением (коронковая констрикция). Своевременное устранение и расширение этого сужения облегчает дальнейшие этапы обработки корневого канала. Такое расширение можно проводить при помощи техники reverse flaring. При этом ручные файлы для дальнейшей обработки корневого канала в апикальной области применяются в обратном порядке. После того как при помощи К-файла размера 15 устанавливается наибольшая длина проходимости корневого канала, файл размера # 45 вводится только на несколько миллиметров в коронковую часть корневого канала, затем файл размера 40 вводится глубже в коронковую часть канала, а при помощи К-файла размера 35 коронковая часть корневого канала расширяется еще глубже в направлении апекса. После такого расширения от области устья корневого канала до середины длины канала в него снова на полную рабочую длину вводится К-файл размера 15 для расширения корневого канала по всей его длине. Затем в канал вводятся файлы размеров 17, 20, 22, 25 и 27. При такой обработке возможны два варианта: 1. Кроме файлов стандартных размеров 15, 20 и 25, применять файлы промежуточных размеров из системы Golden Medium (фирма Maillefer).

2. Самостоятельно изготовить файлы промежуточных размеров из стандартных файлов за счет последовательного укорочения кончика инструментов на миллиметр. Поскольку диаметр поперечного сечения К-файла с 2%-ной конусностью на миллиметр длины увеличивается на 0,02 мм от верхушки инструмента к хвостовику, то при определенным образом срезанной верхушке инструмента можно получить инструмент промежуточного размера. После срезания верхушки файла возникает № 6 июнь'12

Рис. 7. Разработка корневого канала контролируется при помощи операционного (дентального) микроскопа с 10—20-кратным увеличением.

острый и неровный край, который необходимо сгладить при помощи инструмента с алмазным напылением, а затем снова простерилизовать файл в шариковом (гласперленовом) стерилизаторе. После заключительного расширения апикальной части корневого канала до размера 30 рабочая длина файла 35 в соответствии с техникой Step-back устанавливается на 1 мм короче. Затем проводится рекапитуляция при помощи файла предыдущего размера на полную рабочую длину корневого канала для предотвращения блокировки корневого канала. Рабочая длина файла размера 40 устанавливается на 2 мм короче, файла 45-го размера — на 3 мм короче, 50-го — на 4 мм короче. В результате применения такой техники обработки апикальная треть корневого канала также приобретает конически расширенную, или расклешенную форму (flaring). Расширение корневого канала в коронковой области можно помимо вышеописанного метода проводить также при помощи Хедстрем-файлов или боров Гейтс-Глидден. Можно также применять формирующие файлы (Shaping-файлы) из системы ProTaper. При расширении корневого канала в апикальной области следует в течение достаточного времени обрабатывать корневой канал при помощи инструментов небольших размеров. Для инструментов, стандартизированных по системе ИЗО, характерна следующая особенность. Возрастание диаметра поперечного сечения файла последующего размера относительно файла предыдущего размера, для инструментов малых размеров значительно выше, чем между файлами больших размеров. Так, например, диаметр поперечного сечения инструмента от размера 10 до размера 15 (0,15 мм на верхушке

Рис. 8. Контроль результатов лечения при помощи рентгенограммы.

инструмента) увеличивается на 50 %. Увеличение диаметра поперечного сечения инструмента от размера 30 к размеру 35 составляет лишь 16,7 %. В заключение можно охарактеризовать технику Double-flare следующим образом: расширение коронковой части корневого канала начинается с инструмента больших размеров, затем инструменты меньшего размера проникают все глубже в корневой канал, и на завершающем этапе канал обрабатывается от апекса к коронковой части при помощи инструмента малых размеров. В результате этого получается двойное расширение корневого канала: в апикальной и в коронковой части (double flaring). Такой метод обработки корневых каналов представляет собой сочетание техник Step-down и Step-back. Статья предоставлена журналом ZWP — ZAHNARZT WIRTSCHAFT PRAXIS (Oemus Media AG, Leipzig, Deutschland, № 7+8 / 2009, стр. 34—40). Перевод Инны Бичегкуевой.

Step-down выигрывает по сравнению с апикально-корональными техниками: после расширения канала в коронковой области можно ввести иглу для ирригации на достаточную глубину. Дентал Юг

27

Эндодонтия

Современный подход к антибактериальной обработке при лечении осложненного кариеса зубов со сложной анатомической формой корневых каналов Б. Р. Шумилович

В. А. Кунин

А. Е. Толоконикова

Е. В. Кадменская

д. м. н., профессор кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко, врач высшей категории

аспирант кафедры стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Оценка основных статистических показателей работы многих специализированных стационаров Российской Федерации за последний период применительно к больным с острой одонтогенной инфекцией показывает, что произошло заметное увеличение их общей численности, выросло процентное соотношение числа госпитализированных больных, увеличилось количество больных с осложненными формами течения. Как свидетельствуют литературные источники, причинами такого увеличения количества больных и возрастания тяжести клинического проявления одонтогенной инфекции являются, во-первых, значительное изменение микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания одонтогенной природы (за счет увеличения роли сапрофитной или условно патогенной флоры); во-вторых, как следствие первого фактора, снижение лечебной эффективности применяемых в стоматологии антимикробных средств широкого спектра действия, немаловажным здесь представляется необоснованное массовое местное применение антибиотиков; в-третьих, заметное увеличение количества пациентов, имеющих «фоновые» заболевания, отягощенный аллергологический статус, и, наконец, в-четвертых, несовершенство методов

аспирант кафедры терапевтической стоматологии СГМУ им. В. И. Разумовского

лечения осложненного кариеса, в результате чего открытые, дренируемые очаги инфекции превращаются в закрытые, недренируемые. Кроме того, определенное значение имеет своеобразие применяемых способов лечения эндодонтических больных, характеризующихся многократностью внедрения различного стоматологического инструментария в инфицированные твердые ткани зуба. В настоящее время доказана идентичность флоры дентина корневых каналов и очагов острой одонтогенной инфекции. К сожалению, при активно протекающих воспалительных процессах (хронический гангренозный пульпит, хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит), характеризующихся высокой вирулентностью и ведущей ролью неклостридиальной анаэробной микрофлоры, стандартные методы биомеханической обработки корневых каналов недостаточно эффективны, особенно в многокорневых зубах и зубах со сложной анатомией корневого канала. Несомненно, что такое положение дел ставит перед стоматологами задачу постоянного усовершенствования существующих методов эндодонтического лечения, которая на сегодняшний день достаточно успешно решается. Это касается как механической обработки каналов

а Рис. 1

28

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко, проректор по НИДИ ВГМА им. Н. Н. Бурденко

(применение ротационных технологий, постоянное совершенствование никельтитанового инструмента, реципрокный эндодонтический инструментарий, самоадаптирующиеся файлы и мн. др.), так и медикаментозной подготовки канала и его обтурации (создание систем трехмерной обтурации и т. д.). На высокотехнологическом уровне проводится контроль качества проведения различных этапов эндолечения (операционный микроскоп, компьютерная томография и т. д.). Учитывая вышесказанное, а также с развитием физических факторов антибактериального воздействия, в частности, лазерных, ультразвуковых, озонотерапии и т. д., в современной стоматологической практике определились возможности получения оптимальных результатов лечения осложненного кариеса. В связи с этим несомненный интерес для клиницистов представляет предложенный для практической стоматологии метод антибактериальной обработки корневых каналов с использованием газообразного озона. Прибор является генератором газообразного озона из атмосферного воздуха при помощи электрического тока высокого напряжения. Газообразный озон представляет собой трехатомный кислород, который при контакте с атмо­

б

Рис. 2. Зуб 4.6, Ds: хронический гангренозный пульпит 4.6 («сходящиеся» корневые каналы): а) исходная ситуация; б) результат лечения. Дентал Юг

№ 6 июнь'12

Эндодонтия

сферным воздухом разлагается на двух- и одноатомный. Одноатомный кислород является сильнейшим окислителем, превосходящим по силе гипохлорит натрия (табл. № 1), и убивает все известные вирусы и бактерии, что делает его наиболее эффективным антибактериальным средством в клинической стоматологии, имеющимся на сегодняшний день. Озон открыл в 1785 г. Ван Марум, в 1885 г. вышла первая медицинская публикация д-ра К. Кенворти «Озон». Массовое применение в медицине берет свое начало с 1898 г. когда в Берлине открылся первый институт кислородной терапии. В 1930 г. д-р Е. А. Фиш, швейцарский дантист, впервые применил озон в стоматологии и написал об этом несколько печатных работ. Современный этап озонотерапии в стоматологии начинается с 2002 г., когда Брам ван Дик выпустил свой аппарат OziCare — настольный генератор озона, предназначенный для стоматологии. Механизм антибактериального действия озона заключается в избирательном воздействии одноатомного кислорода на клеточную мембрану бактерий, особенно анаэробных. Низшие организмы, в отличие от более высокоорганизованных, не вырабатывают ферментную оболочку клеточной мембраны, которая предотвращает реакцию с озоном, следовательно, разрушается клеточная мембрана (целлиз — разрыв клеточной мембраны) и происходит гибель микроорганизма. За период 2009—2011 гг. на кафедре стоматологии ИДПО и кафедре пропедевтической Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко было пролечено 106 пациентов с различными нозологическими формами осложненного кариеса, имеющих сложную анатомию корневых каналов. Сложной анатомией считались превышение угла изгиба корневого канала более чем на 300, S-образные каналы, C-shape-каналы, каналы в виде песочных часов, внутриканальная резорбция, третьи моляры, повторное эндодонтическое лечение. Из них 10 с диагнозом «хронический фиброзный пульпит», 37 — «хронический гангренозный пульпит», 20 — «хронический фиброзный периодонтит» и 39 с диагнозом «хронический гранулирующий периодонтит». Соблюдался стандартный протокол эндодонтического лечения — механическая обработка (создание «ковровой дорожки» + основная обработка ротационным инструментом с соблюдением всех необходимых требований), химическая обработка (3%-ный стабилизированный раствор гипохлорита № 6 июнь'12

а

б

Рис. 3. Зуб 3.7, Ds: хронический гангренозный пульпит 3.7 (корневые каналы в форме песочных часов): а) исходная ситуация; б) спустя 6 мес. после лечения.

а

б

Рис. 4. Зубы 1.2, 1.1, 2.1, Ds: хронический фиброзный периодонтит 1.1, 2.1, хронический гранулирующий периодонтит 1.2 (повторное эндодонтическое лечение): а) исходная ситуация; б) спустя 1 мес. после лечения.

натрия + 17%-ный раствор ЭДТА + дистиллированная вода по общепринятой схеме) и последующая обработка газообразным озоном по следующей методике: • насадка типа ENDOTIP (рис. 1); • если в канале обнаруживается апикальное кровотечение, газообразный озон использовался для коагуляции; • перед воздействием канал высушивается бумажными штифтами;

• использовался режим экспозиции «24 сек.»; • газ в канал вводится шагом 2-5; • после дезинфекции канал сразу же обтурировался либо термогуттаперчей на носителе с использованием силера на основе полимера, либо методом латеральной компакции гуттаперчи с использованием силера на основе полидиметилсилоксана.

Таблица № 1. Сравнительные окислительные потенциалы распространенных антибактериальных средств при 25 °C Антибактериальные средства

Потенциал (Вольт)

Фтор (F2)

2.87

Озон (O3)

2,07

Перекись водорода (H2O2)

1,78

Перманганат калия (KМnO4)

1,70

Гипобромистая кислота (HОBr)

1,59

Гипохлористая кислота (HОCl)

1,49

Хлор (C12)

1,36

Двуокись хлора (CIO2)

1,27

Кислород (O2)

1,23

Хромовая кислота (H2CrO4)

1,21

Бром (Br2)

1,09

Азотная кислота (HNO3)

0,94

Иод (I2)

0,54 Дентал Юг

29

Эндодонтия

а

б

Рис. 6. Зуб 3.7, Ds: хронический фиброзный периодонтит 3.7 (повторное эндодонтическое лечение): а) исходная ситуация; б) результат лечения.

Рис. 5. Зуб 1.2, Ds: хронический гранулирующий периодонтит 1.2 (внутренняя резорбция). Спустя 6 мес. после лечения.

Результаты проведенного лечения представлены на рисунках 2—12. За весь период клинических наблюдений нами не было выявлено ни одного случая обострения исследуемых форм осложненного кариеса. Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают результаты проводимых параллельно с эндодонтическим лечением микробиологических исследований неклостридиальной анаэробной флоры корневого дентина. При их проведении использовались методы экспресс-диагностики количественного определения и идентификации выделенных культур по В. В. Хазановой. В таблице № 2 представлен исходный видовой состав анаэробной микрофлоры корневого дентина, а также удельный вес вида микроорганизма от общего бактериального обсеменения в зависимости от диагноза.

Как следует из вышеприведенных данных, изменение качественного состава анаэробной флоры по мере нарастания тяжести процесса идет по пути уменьшения содержания пептострептококков и увеличения содержания бактероидов и фузобактерий. Также большое значение для характеристики качественного состава микрофлоры имеет способность микроорганизмов к объединению в микробные ассоциации, вследствие чего значительно повышается их вирулентность. Эта способность увеличивается в первую очередь по мере нарастания тяжести процесса и во вторую очередь зависит от вида микроорганизма. У анаэробов и дрожжевых грибов она проявляется в наибольшей степени. Следующим этапом работы явилось микробиологическое исследование дентина после традиционной биохимической обработки корневых каналов и после дополнительной обработки газообразным озоном. Сравнительные данные по высеваемости микроорганизмов представлены в таблице № 3. К сожалению, как видно из результатов микробиологических исследований, общепринятая подготовка корневых каналов даже при использовании стаби-

лизированного раствора гипохлорита натрия и полного соблюдения протокола эндодонтического лечения не гарантирует бактериальной «чистоты» операционного поля. Особенно это касается анаэробной флоры при хроническом гангренозном пульпите и хроническом гранулирующем периодонтите. Выражение «еще ни один стоматолог в мире никогда не запломбировал стерильного корневого канала» актуально и на сегодняшний день, и дополнительная возможность эффективного антимикробного воздействия, несомненно, должна получить активную поддержку клиницистов. Таким образом, анализируя данные таблицы, можно сделать вывод, что озон обладает ярко выраженным бактерицидным эффектом по отношению к большинству видов обнаруженной микрофлоры. Наибольшей резистентностью обладают бактероиды и фузобактерии, однако при дальнейшем высеивании и выделении чистой культуры их роста не обнаруживалось, что свидетельствует об их крайне низкой вирулентности. Мы взяли за критерий оценки рост микроорганизмов на II секторе по Goild, так как, по литературным данным, именно в этом состоянии микроорганизмы еще способны вегетировать в

Таблица № 2. Исходный видовой состав и удельный вес анаэробной микрофлоры корневого дентина (%) Нозологическая форма осложненного кариеса

30

Вид микроорганизма

Хронический фиброзный пульпит

Хронический гангренозный пульпит

Хронический фиброзный периодонтит

Хронический гранулирующий периодонтит

Peptostreptococcus

4,3 %

5,7 %

8,2 %

1,3 %

Bacillus cereus

8,7 %

5,7 %

10,2 %

14,2 %

Bacteroidis fragilis

4,3 %

10,0 %

10,2 %

7,7 %

Bacteroidis melaninogenicus

–

8,6 %

6,1 %

9,6 %

Fusobacterium nucleatum

–

7,3 %

10,2 %

11,5 %

ИТОГО (% от ОМЧ)

17,3 %

37,3 %

44,9 %

45,3 %

Дентал Юг

№ 6 июнь'12

Эндодонтия

а Рис. 7. Зуб 3.5, Ds: хронический гангренозный пульпит 3.5 (корневой канал S-образной формы). Спустя 12 мес. после лечения.

а

б

Рис. 8. Зуб 3.7, Ds: хронический фиброзный периодонтит 3.7, (повторное эндодонтическое лечение, резорбция корней): а) исходная ситуация; б) результат лечения.

б

Рис. 9. Зуб 1.8, Ds: хронический гангренозный пульпит 1.8: а) исходная ситуация; б) результат лечения.

естественных условиях корневого канала и служить этиологическим фактором неудовлетворительного эндодонтического лечения, которое, конечно же, не ведет к процветанию вашей стоматологической практики. Кроме того, дополнительно принимая во внимание возможность применения представленного метода в кариесологии и пародонтологии, его способность насыщать ткани кислородом, а также учитывая разумную ценовую политику лечебных учреждений, мы выражаем твердую уверенность в том, что включение озонотерапии в повседневную клиническую деятельность позволит значительно повысить профессиональный уровень

врача-стоматолога, что, в свою очередь, несомненно, приведет к повышению качества оказания стоматологической помощи и уменьшению количества рецидивов. Литература 1. Губин М. А. Хирургические осложнения эндодонтического лечения (монография) / М. А. Губин, И. В. Подольский, А. А. Оганесян. — Воронеж, 2010. — 200 с.

2. Винниченко Ю. А. Метод блокирования инфицированного корневого канала с помощью адгезивной системы Etch & Prime 3.0 при лечении заболеваний пульпы и периодонта у взрослых / Новое в стоматологии. — 2001, № 9. — С. 25—27.

3. Румянцев В. А. Использование нанотехнологий в эндодонтическом лечении зубов / В. А. Румянцев, Ю. Цатурова, Ф. Черджиева, Ф. Чакхиева, Е. Тубаева // Кафедра. — 2008. — Том 7, № 1. — С. 46—49.

4. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология / Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин; под ред. проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр, пер. с нем. — Львов: Гал Dent, 1999. — 409 c.

5. Шмидседер Д. Эндодонтология: (пер. с англ.) / Д. Шмидседер; под ред. Т. Ф. Виноградовой. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 314 с.

6. Шумилович Б. Р. Клинико-микробиологические изменения дентина кариозных полостей на этапах лечения кариеса и некоторых его осложнений: дис. канд. мед. наук / Б. Р. Шумилович. — Воронеж, 1996. — 121 с.

7. Buchanan L. S. Cleaning and Shaping the Root Canal System / In: Cohen S., Burns R.C. Pathways of the Pulp. — St. Louis: Mosby, 1991. — P. 112—116.

8. Antimicrobial Potential of Epiphany RCS System ABTRACT: 2005 IADR/AADR/CADR 83rd General Session & Exhibition. Y. Li, W. Zhang, O. Onyago, W. Jia, S. Gagliardi. Полный список литературы находится в редакции.

Таблица № 3. Сравнительные данные по высеваемости анаэробных микроорганизмов после традиционной биохимической обработки и дополнительной озонотерапии (КОЕ / сектор II) Нозологическая форма осложненного кариеса Вид микроорганизма

32

Хронический фиброзный пульпит

Хронический гангренозный пульпит

Хронический фиброзный периодонтит

Хронический гранулирующ. периодонтит

Трад.

Prozone

Трад.

Prozone

Трад.

Prozone

Трад.

Prozone

Peptostreptococcus

очень много

нет роста

очень много

нет роста

100—150

нет роста

20—30

нет роста

Bacillus cereus

очень много

нет роста

30—60

нет роста

20—30

нет роста

20—30

нет роста

Bacteroidis fragilis

30—60

нет роста

100—150

нет роста

очень много

1—5

очень много

3—8

Bacteroidis melaninogenicus

–

–

30—60

1—3

100—150

нет роста

100—150

нет роста

Fusobacterium nucleatum

–

–

100—150

нет роста

очень много

нет роста

очень много

3—8

Дентал Юг

№ 6 июнь'12

Эндодонтия

Опыт применения вибрационных систем в эндодонтии

Л. В. Напольников

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа) Развитие стоматологической науки и практики, освоение и внедрение новых технологий расширяют возможности врачей-эндодонтистов, позволяют результаты их труда сделать более надежными и предсказуемыми [7, 8, 11]. В настоящее время известно, что качественная обтурация корневых каналов (КК), а следовательно, долговечность эндодонтического лечения зависит от их подготовки [1, 3, 5, 8, 10, 11]. Ведущими же факторами предпломбировочного периода являются полная эвакуация содержимого КК, удаление инфицированного дентина и подготовка к постоянному пломбированию [2, 4, 5, 7, 11]. Еще в начале двадцатого столетия такие ученые, как Orban, Gottlieb, Kronfeld, Blayney, Hatton, Massler и др., установили три принципа лечения корневых каналов — очистка, стерилизация и обтурация (пломбирование), а Г. И. Лукомский (1958) обозначил это как «принцип тройного воздействия» [7, 8, 10]. Целью очистки корневого канала является полное удаление микроорганизмов, грибов и продуктов их жизнедеятельности, некротизированных тканей и инфицированного дентина [1, 3, 5, 8, 11]. В клинической практике эта задача является трудоемкой, трудозатратной и непредсказуемой, поэтому и существует целый ряд приемов и техник расширения КК, призванных облегчить труд врача-эндодонтиста и обеспечить качество труда. Рядовой доктор, исходя из обеспеченности рабочего места, опыта работы и мануальных навыков, работая ручными эндодонтическими файлами, может добиться хорошей подготовки КК к постоянному пломбированию. Но для этого потребуется не одно посещение и масса затраченных времени и сил. В клиниках же с более передовыми взглядами и возможностями в арсенале врача имеется апекс­ локатор, современные эндодонтические ротационные и вибрационные системы, аппараты для трехмерного пломбирования гуттаперчей, визиограф и прочее, позво34

Дентал Юг

ляющие не только облегчить труд, но и за короткий промежуток времени в одно посещение обеспечить предсказуемый клинический результат [3, 4, 7, 8, 11]. Одной из составляющих предсказуемости положительного результата является применение эндодонтических вибрационных систем, обьединивших в себе процесс инструментации и ирригации [7, 8, 10, 11]. Вибрационные системы подразделяются на звукочастотные и ультразвуковые.

Звукочастотные вибрационные эндодонтические системы Эти системы работают при помощи сжатого воздуха, который подается от стоматологической установки в диапазоне слышимого звука, т. е. от 16 Гц до 20 тыс. Гц. Частота возникающих при этом колебаний не достигает ультразвукового диапазона [2, 7, 9, 10]. Представителями данной системы являются: Sonic Air, в настоящее время Micro Mega-1500, более новая модель Micro Mega 3000 Sonic Air, «Эндостар» («Синтекс») и др. Мы в своей практике уже длительное время используем «Соник Эйр-1500» в силу его удобства, качества и надежности. С годами у нас накопился определенный опыт его применения, сформулировались показания к применению, изучены его достоинства и недостатки. Наиболее востребованная, по нашему мнению, звукочастотная эндодонтическая система «Соник Эйр-1500» (Франция) создает вибрацию файла в корневом канале с частотой 1,5 тыс. Гц. Система включает специальный звуковой наконечник, накручивающийся на турбинный шланг стоматологической установки, и набор эндодонтических (звуковых) файлов, легко фиксируемых в специальном креплении. Звуковой наконечник используется в сочетании с файлами Rispi Sonic, Shaper Sonic и Trio Sonic (Heliosonic). Эти инструменты имеют неагрессивную верхушку (кончик файла — 2 мм — имеет гладкую поверхность, чтобы не перфорировать канал и не

разрушить апикальное сужение), размер от 015 до 040 по ISO с цветовой кодировкой [3, 4, 7, 8]. В наконечнике имеется стопорный отметчик в виде проволочного ограничителя, позволяющий регулировать глубину погружения файла соответственно рабочей длине КК. Внутриканальная ирригация способствует более эффективному очищению корневого канала посредством дробления и вымывания остатков пульпы и инфицированного дентина, а акустические волны, ударяясь и отражаясь от стенок, раскрывают и очищают дентинные канальцы. Особо следует подчеркнуть, что данная система предназначена для очистки и расширения, а не для прохождения КК, поэтому всегда требуется первоначальное расширение (ковровая дорожка) ручным файлом для предупреждения заклинивания и поломки звукового инструмента.

Алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации акустической системой «Соник Эйр» 1. К-файлом 010 по ISO готовим ковровую дорожку и производим верификацию рабочей длины КК. Это осуществляется тем же К-файлом 010 с помощью апекслокатора, дентальной рентгенограммы, визиографа.

2. Для инструментации канала длину звукового файла 015 устанавливаем на 1,0 мм короче рабочей длины. Если канал с кривизной, инструмент изгибаем соответственно кривизне, ориентируясь на К-файл или дентальный рентгеновский снимок, и настраиваем акустическую систему. Вначале настройка производится без подачи воды путем медленного поворота регулировочного кольца на наконечнике из нейтрального положения по направлению красной отметки. О силе вибрации судим по амплитуде расхождения кончика файла, которая не должна превышать 1—2 мм, и только после этого включаем ирригацию. № 6 июнь'12

Эндодонтия

3. Вводим настроенный инструмент 015 в КК до метки на наконечнике и активизируем. Файл должен находиться в постоянном контакте со стенками канала и перемещаться вверх-вниз на 2—3 мм и по кругу в течение 20—30 секунд. Вначале приходится прикладывать некоторое усилие, как бы преодолевая густую консистенцию. Возвратно-поступательные движения файла способствуют удалению инфицированного дентина и смазанного аморфного слоя, а круговые формируют канал. Характерным признаком достигнутого результата является свободное движение инструмента в канале. После этого проверяем ручным файлом К-римером 015 апикальную область канала (при необходимости вручную дорабатываем до апекса) и переходим к следующему инструменту 020.

4. Выполняем тот же алгоритм с файлами 020 и 025, проверяя ручными файлами рабочую длину КК (как описывалось выше). По общепринятой схеме первыми тремя инструментами работаем на всю рабочую длину, для того чтобы обеспечить минимальный просвет канала в апикальной области 025. Это позволит в последующем обеспечить надежную обтурацию гуттаперчевым штифтом с апикальным размером 025.

5. Для обеспечения лучшего доступа в канал и улучшения инструментации коронковую треть расширяем при помощи «Гейтс Глидден» и «Ларго» следующим образом [3, 4, 8]. Сначала «Гейтс глидден» (две круговые полоски — № 2), следом «Ларго» с таким же количеством полосок, затем применяем «Ларго» с тремя полосками (№ 3) толще, по мере надобности. Работа данными инструментами осуществляется без значительного усилия.

6. Чтобы избавиться от опилок дентина после работы «Гейтсами» и «Ларго», опять вводим звуковой файл 025 на всю рабочую длину и обрабатываем канал в течение 10—20 секунд.

7. Звуковой файл 030 устанавливаем таким образом, чтобы его длина оказалась на 1 мм короче рабочей длины (по методике степбэк), вводим в канал до отметки на наконечнике и включаем систему на 20—30 сек. Затем проверяем ручным файлом 030 рабочую длину за вычетом 1 мм, при необходимости дорабатываем. Такой же алгоритм работы сохраняется с инструментами 035 и 040.

8. Завершается инструментация КК созданием апикального уступа путем выведения инструмента из канала на несколько миллиметров и включением системы на 20—30 секунд на одном месте [2, 8]. Таким № 6 июнь'12

образом, мы подготовили корневой канал конусностью 04 для обтурации гуттаперчевым мастер-штифтом 040. Мы привели самый простой алгоритм подготовки КК в самой распространенной клинической ситуации, не касаясь антисептических аспектов. В то же время сколько угодно случаев с заведомо широкими каналами (юношеский возраст) или с резорбированной верхушкой корня, и тогда тактика будет совсем иной. В нашем алгоритме мы приводим технику Step back, но очень часто приходится начинать с методики Crown down. Больше того, имеют место случаи, когда в одном и том же зубе один канал обрабатывается с помощью одной методики, а другой — иной. Вот почему врач-эндодонтист должен владеть несколькими методиками подготовки канала к пломбированию и обладать мануальными навыками при работе с ручными файлами. Достоинства звуковой вибрационной системы «Соник Эйр»: • достаточно ощутимая вибрация с ирригацией позволяет эффективно удалять из канала продукты тканевого распада, остатки пульпы, мягкие гангренозные и инфицированные ткани; • быстрое и качественное расширение КК без значимых трудозатрат; • в зависимости от патологического процесса возможность применения звуковых файлов разной агрессивности; • в случаях искривления канала позволяет производить некоторое выпрямление путем приставления вибрирующего файла к наиболее толстой стенке канала на одну-две минуты; • возможность распломбировки корневого канала ранее леченных зубов; • возможность извлечения инородных тел и отломков инструмента из КК; • простота в работе и удобство подключения к стоматологической установке без дополнительной подводки воды и воздуха; • долговечность в эксплуатации и доступная цена. Вместе с тем при применении акустической системы «Соник Эйр» имеются некоторые неудобства. В каналах с элементами деструкции звуковые файлы быстро выходят из строя, ломаются. Большое количество образующегося аэрозоля на зубах нижней челюсти затрудняет видимость операционного поля. При работе в изогнутых КК основное воздействие файла приходится на среднюю треть канала, поэтому апикальную область необходимо доразрабатывать ручными файлами.

Ультразвуковые эндодонтические вибрационные системы Вибрационные системы, генерирующие колебания ультразвуковой частоты от 20 до 50 кГц и более, являются ультразвуковыми. В этих системах механический компонент дополняется ирригацией, кавитационным эффектом и акустической турбулентностью [2, 7—10]. Представителями ультразвуковых систем являются «Кави-Эндо» («Дентсплай»), ЕНАК («Осада»), Piezon Master 400 и Mini Pieson (EMS), Varios 170 и 970 (NSK) и др. Благодаря кавитационному эффекту (пузырьки воздуха, образующиеся в результате вибрации эндодонтического файла) бактерии всех видов полностью разрушаются в течение нескольких секунд вследствие того, что пузырьки лопаются и выделяется большое количество энергии. Помимо этого, сила воздействия акустического потока приводит к возникновению гидродинамического давления и эффекта турбулентности, что способствует идеальному очищению системы КК. В качестве охлаждающей жидкости можно использовать не только дистиллированную воду, но и антисептики (растворы хлоргексидина, перекиси водорода, йода, фурациллина, гипохлорита натрия и др.) [3, 6, 8, 10]. Мы в нашей практике уже длительное время работаем на ультразвуковом скалере «Мини-Пиезон» (Mini Pieson) (EMS). На наш выбор повлияли простота и удобство в работе этой системы. Это скалер, но для работы в КК на наконечнике устанавливается специальное приспособление — эндочак, в котором укрепляются специальные эндодонтические К-файлы от 15-го номера до 40-го по ISO с цветной кодировкой [4, 7, 8]. Рабочая длина в КК, как и в звуковых системах, выставляется на 1—2 мм меньше фактической длины канала. Расширение и формирование канала проводится в большинстве случаев по методике Step back. Алгоритм работы на «Мини-Пиезон» в КК идентичен описанному нами выше — на звукочастотной системе «Соник Эйр». Также сохраняется принцип доводки до апекса ручными файлами 015—025 после работы ультразвукового файла в КК в течение 15—20 секунд. Начиная с 030-го ультразвукового файла длину каждого последующего инструмента уменьшаем на 1 мм по принципу телескопической удочки до нужного нам размера. Если канал изогнут, файл предварительно изгибается и вводится в канал, после чего включается система. Достоинства ультразвуковой эндодонтической системы «Мини-Пиезон»: Дентал Юг

35

Эндодонтия

• обеспечивает эффективное удаление корневого дентина и омертвевших тканей из КК; • возможность расширения и обработки канала с любым сечением с меньшими трудозатратами; • позволяет одновременно выполнять механическую и медикаментозную обработку канала; • качество обработки корневого канала гораздо выше качества аналогичной обработки вручную; • во время препарирования корневой канал промывается и дезинфицируется на всем протяжении вплоть до точки, достигаемой кончиком файла; • возможность удаления пломбировочного материала при перелечивании корневых каналов; • возможность извлечения инородных тел и отломков инструмента из корневого канала; • возможность расцементировки анкерных штифтов и культевых вкладок; • ценовая доступность.

В качестве охлаждающей жидкости можно использовать не только дистиллированную воду, но и антисептики (растворы хлоргексидина, перекиси водорода, йода и др.). К недостаткам следует отнести неудобную систему фиксации файлов в наконечнике, отсутствие ограничителя рабочей длины, затрудненную обработку искривленных каналов и каналов с остатками корневой пульпы. Описывая алгоритм работы обеих систем, мы вкратце упомянули о возможности их применения для распломбировки КК и извлечения сломанных инструментов и культевых вкладок. Важность проблем диктует более широкое освещение решения этих проблем. Тактика работы в обоих случаях однотипна для обеих систем. При работе в канале, запломбированном пастой, распломбировка особого труда не представляет. Существует ряд размягчителей корневой пломбы. Мы работаем с применением эндолубрикантов — гелей RC-Prep (Premier) и «Эдеталь» («ОмегаДент»). Для этой процедуры удаляем неагрессивный кончик звукового файла Rispi Sonik. После нахождения зондом просвета канала снача36

Дентал Юг

ла К-файлом с гелем лубриканта пытаемся войти в просвет канала, заполненного пломбировочным материалом, как бы создавая ковровую дорожку. Затем вводим подготовленный звуковой файл и на малой активности вибрации включаем систему с ирригацией. Легкими возвратно-поступательными и круговыми касаниями файла работаем в течение 30—40 секунд. Затем процедуру повторяем, углубляясь в канал под контролем рентгена. Если же канал заполнен цементом или резорцин-формалином, и врачу, и пациенту необходимо настроиться на продолжительный и кропотливый труд. После нахождения устья КК работу начинаем также с введения лубриканта на устье и попытки работы ручным файлом. Если результата нет, начинаем работать машинным файлом на малых оборотах (250—350 об. в мин.), предварительно алмазом срезав верхушку для придания большей агрессивности. Вместо дрильбора в некоторых случаях мы используем «Гейтс Глидден» и «Ларго» с предварительно срезанными верхушками для придания дополнительной агрессивности. После некоторого внедрения в канал работаем вибрационной системой 30—40 минут. Затем процедуру повторяем под контролем рентгена. Извлечение сломанных инструментов напоминает технику распломбирования КК. Также с применением гелей-лубрикантов (RC-Prep, «Эдеталь») пытаемся внедриться в КК вдоль сломанного инструмента сначала К-файлом 010, а затем звуковым файлом и включаем систему на самой малой активности, удерживая в одном положении секунд 30—40. Как только почувствуем видимое освобождение файла, свидетельствующее о вымывании инородного предмета или о расширении канала, прекращаем процедуру. Производим ревизию и оценку результатов и при необходимости продолжаем углубляться более тонкими инструментами, предварительно внося в канал гель лубриканта. Еще об одной замечательной возможности вибрационных систем невозможно не сказать. При наличии в КК гангренозного или длительного воспалительного процесса, околокорневых изменений для более сильного воздействия на патологический очаг в предварительно подготовленный «Гейтсом» и «Ларго» корневой канал после высушивания вводим 0,5—1,0%-ный раствор гипохлорита натрия, вводим настроенный на минимальную вибрацию инструмент и включаем без ирригации на 20—30 секунд. Выделяемое тепло и вибрация способствуют не только лучшему

вымыванию потологических агентов из канала, но и более сильной активации антисептика и глубокому проникновению в систему корневых каналов и дентинные трубочки. Таким образом, на основании нашего пятнадцатилетнего опыта работы с вибрационными системами звукочастотную систему «Соник Эйр» мы используем в КК зубов с явлениями острых пульпитов и периодонтитов при необходимости агрессивного воздействия на остатки пульпы и инфицированный дентин. Распломбировка КК, запломбированных пастой и гуттаперчей, также производится с помощью «Соника». Это возможность воздействия на патологический очаг зубов нижней челюсти с введенным гипохлоритом натрия. Кроме того, при разработке КК ротационными системами с применением никель-титановых инструментов также самым активным образом используется «Соник Эйр». Ультразвуковая эндодонтическая система «Мини-Пиезон» применяется нами при деструктивных процессах, для нахождения устьев КК, при распломбировке ранее леченных зубов, особенно запломбированных цементом и «формалиновых» КК, при распломбировке культевых вкладок и анкерных штифтов, при работе с ротационными системами. Литература 1. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. — М. 1999. — С. 175.

2. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. НьюЙорк. — Санкт-Петербург, 1999. — С. 25—27.

3. Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Новое в стоматологии. — 1997, № 3. — С. 72—98.

4. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. — М., 2000. — С. 44—46.

5. Максимовский Ю. М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. — 1997, № 3. С. 4—7.

6. Маланьин И. В., Павлович О. А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. — Краснодар, 2006. — С. 71—77.

7. Маланьин И. В. Клиническая периодонтология. — Краснодар, 2006. — С. 285—320.

8. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия. — Санкт-Петербург: Мир и Семья — 95, Интерлайн, 2000. — С. 169—171.

9. Улащик В. С., Чиркин А. А. Ультразвуковая терапия. — Минск: Беларусь, 1983. — С. 6—7.

10. Царинский М. М. Терапевтическая стоматология. — Москва — Ростов-на-Дону, 2004. — С. 123.

11. Jorge Vera Rojas. Спасение безнадежных зубов // Клиническая стоматология. — 2011, № 1. — С. 32—35. № 6 июнь'12

Имплантология

Рентгеноэкспериментальные исследования процесса костеобразования при непосредственной установке имплантата в лунку удаленного зуба Ж. А. Ашуев

д. м. н., главный врач стоматологической клиники «Стоматология доктора Джорджа» (Москва) В настоящее время дентальная имплантация становится одним из наиболее востребованных методов лечения частичной и полной утраты зубов. В отношении реакции организма на внедрение титанового имплантата в челюстную кость имеется ряд противоречивых концепций. Так, согласно мнению сторонников отсроченного метода, после установки имплантата традиционно нужно ждать в среднем 4—6 месяцев до начала функциональных нагрузок. Если до проведения внутрикостной имплантации приходится удалять зуб, тогда в общей сложности пациент вынужден ждать больше года [4, 7, 8]. Согласно другому мнению, имплантацию следует проводить непосредственно после экстракции зуба в свободные лунки и при достижении первичной стабилизации немедленно нагружать [2, 3, 5]. В исследованиях на животных и в сериях клинических испытаний было показано, что при определенных обстоятельствах имплантаты можно нагружать сразу после их установки, т. е. еще до окончательного завершения процессов костеобразования. Бесспорное преимущество этого вида дентальной имплантации — создание условий для ранней реабилитации пациентов. Очень важны при зубной имплантации анатомические особенности строения челюстей и величина оставшейся костной ткани [6]. Следовательно, необходим тщательный рентгенологический анализ структуры костной ткани челюстей. Для планирования инсталляции имплантатов

без риска повреждения определенных анатомических структур нужна полная информация о морфологии и топографии кости [9, 10]. Срок службы имплантата зависит от первичной стабилизации, от ее длительного сохранения, а также от состояния слизистой оболочки по периферии шейки имплантата, которое изучается клиническими методами [11]. При сравнении непосредственно установленных имплантатов с отсроченно установленными, которые помещались в оссифицированные места удаления зубов у взрослых обезьян, мы не наблюдали значительных различий [3]. По мнению авторов, немедленная умеренная функциональная нагрузка ускоряет костные регенерационные процессы. Однако до настоящего времени нет достаточных экспериментальных данных о динамике процессов остеогенеза в различные сроки наблюдения при непосредственной имплантации. Поскольку основными показателями достоинств непосредственной или отсроченной имплантации является биодинамическое равновесия имплантата в челюстной кости, нами проводился рентгенологический контроль за ходом остеоинтеграции в сроки от 1 до 6 мес. при непосредственной имплантации у животных. В эксперименте использовали мини-свиней светлогорской популяции в возрасте 3 лет с массой тела 40—60 кг. Такой выбор не был случайным. Среди крупных лабораторных животных (собаки, мини-свиньи,

Таблица № 1. Данные экспериментального исследования № животного

Срок наблюдения (мес.)

1 2 3 4 5 6 7 Всего: 7 38

Дентал Юг

1 1 3 3 3 6 6

Количество установленных имплантатов 6 4 6 6 4 4 4 34

Размер имплантатов (мм) 3,5х12

Размер имплантатов (мм) 4,5х12

6 4 4 6 3 2 25

2 1 4 2 9

Количество интегрированных имплантатов 3 2 4 3 2 4 3 21

овцы) именно свинья оказалась самым подходящим объектом для исследований в силу своего генетического статуса и анатомо-морфологического строения зубочелюстной системы. [1] При выборе биомодели решающую роль сыграла важная особенность этих животных — всеядность. Свинья, как и человек, пережевывает и перетирает пищу. При этом у свиней во время пережевывания пищи наблюдаются движения челюстей в боковые стороны.

Материал и методы По стандартной методике вводили 5%ный раствор тиопенталанатрия в физиологическом растворе. Общий расход тиопенталанатрия — 1,5 г/гол. Для проведения непосредственной имплантации была выбрана область премоляров верхней и нижней челюстей, как наиболее удобная для установки имплантатов. При удалении зубов использовали в основном прямой элеватор и с помощью специальных фрез формировали ложе в ячейках удаленных зубов для установки имплантатов. Всего было установлено 36 имплантатов. В эксперименте использовали отечественную имплантационную систему «Биомал». Анатомическое строение альвеолярных отростков челюстей мини-свиньи обеспечивало установку внутрикостных имплантатов длиной 12 мм с диаметром цилиндрической части 3,5 и 4,5 мм в зависимости от толщины альвеолярного гребня. После инсталляции имплантата изготавливали временные коронки из отечественной самоотверждаемой пластмассы «Акродент». Временные коронки находились под нагрузками, которые мы контролировали с помощью копировальной бумаги. Нагрузки были функциональные.Данные экспериментального исследования представлены в таблице № 1, где указаны количество используемых биомоделей, сроки вывода из эксперимента и число установленных и интегрированных имплантатов. После завершения операции подопытные животные получали обычный пищевой рацион в измельченном, вареном виде. Биомодели содержались в специ№ 6 июнь'12

Имплантология

Рис. 1. Через 1 мес. отмечается рост новообразованной молодой кости, следующий контуру витков имплантата, без признаков воспаления.

Рис. 2. После 3 мес. рентгенологическое исследование дает четкую картину о том, что резьбовая часть имплантата перекрывается новообразованной костной тканью.

Рис. 3. Через 6 мес. вокруг имплантатов воспалительных изменений в костной ткани не обнаружено, костная ткань вплотную подходит к имплантату.

альных клетках по отдельности, чтобы исключить повреждение имплантатов при столкновении. Терапия для исключения инфекционных осложнений заключалась во внутримыщечном введении 10%-ного линкомицина (4 мл 1 раз в день в течение 7 дней). В запланированный срок — через 1, 3 и 6 мес. после операции — мини-свиней выводили из эксперимента: через 1 мес.

2 животных, через 3 мес. 3 и через 6 мес. 2. Зубочелюстные блоки выпиливали вместе с имплантатом. Рентгенологическое исследование препаратов производилось с использованием цифровых рентгенограмм на аппарате «Иконос» (фирма «Симменс») при условиях 50—70 мВ, 50 мА с. Съемки осуществлялись на кассете с усиливающими

экранами Z1 и Z4. Всего исследован 21 препарат от 7 мини-свиней со следующими интервалами: 5 образцов — через 1 мес., 9 — через 3 мес. и 7 — через 6 мес. При рентгенологическом исследовании макропрепаратов через 1 мес. отмечается рост новообразованной молодой кости по контуру витков имплантата без признаков воспаления (рис. 1). Рентгенологическое исследование через 3 мес. дает четкую картину перекрывания новообразованной костной тканью резьбовой части имплантата (рис. 2). Через 6 мес. вокруг имплантатов изменений в костной ткани не обнаружено, костная ткань вплотную подходит к имплантату (рис. 3).

Анализируя состояние кости по данным рентгенографии, следует заметить, что во всех сроках от 1 до 6 месяцев качественная характеристика костной ткани вокруг имплантатов улучшается при непосредственной имплантации с использованием немедленных функциональных нагрузок. Таким образом, наши рентгеноэкспериментальные исследования убедительно демонстрируют целесообразность использования непосредственной установки имплантатов в костную рану, что позволяет ускорить и оптимизировать хирургический этап дентальной имплантации.

№ 6 июнь'12

Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

39

Имплантология

Одномоментная имплантация Ф. Ф. Лосев

Н. А. Бондаренко

А. В. Кирсанов

Использование различных регенеративных материалов, включая уникальную технологию резорбируемых пинов и мембран SonicWeld, которые состоят из 100%-ной аморфной полимолочной кислоты (PDLLA) с периодом рассасывания 3—6 месяцев и, соответственно, не требуют повторной операции по удалению металлических фиксаторов, как это обычно делается с применением последних (рис. 1. Мембрана приваривается сверху пина.), а также применение различных заменяющих кость материалов достаточно прогнозируемо позволяют увеличивать объем альвеолярной кости. Однако опыт последних лет показывает, что применение рациональных ранних нагрузок на имплантат и установка имплантата с одномоментным удалением зуба и изготовлением на него временной коронки позволяют нам максимально сохранять как твердые ткани, так и слизистую оболочку альвеолярных отростков. Для получения успешного, долгосрочного результата необходимо: 1. Учитывать общие и местные противопоказания для проведения имплантации с одномоментным удалением зуба.

2. Обязательно выполнять правила формирования ложа имплантата, учитывая анатомию кортикального слоя лунки удаленного зуба, с обязательным расположением шейки имплантата дистальнее линии, проведенной между вестибулярными шейками соседних зубов, на 1,0—1,5 мм. Опустим общие противопоказания и явные местные, такие как, например, радикулярная киста, практическое отсутствие передней стенки лунки при травматическом удалении зуба и т. д., которые, безусловно, должны быть учтены врачом-имплантологом, но тем не менее сегодня, с применением современной антибактериальной терапии, мы можем говорить о расширении местных показаний, например при наличии гранулемы в области верхушки корня (рис. 2. ОПТГ — 12 гранулема.).

В данном клиническом случае (рис. 3. Удаление 12.), при удалении 12, мы видим перфорацию верхушки корня 12 и гранулему на верхушке корня. Гранулема практически полностью удалилась вместе с корнем 12, после чего делается тщательный кюретаж лунки. Диаметр имплантата выбирается из расчета расстояния между медиальной и дистальной стенками лунки. Теперь остановимся, пожалуй, на самом главном — выполнении правил формирования ложа имплантата, учитывая анатомию кортикального слоя лунки удаленного зуба, с обязательным расположением шейки имплантата дистальнее линии, проведенной между вестибулярными шейками соседних зубов, на 1,0—1,5 мм. Необходимость в такой установке имплантатов связана с двумя основными факторами: 1. Исключить даже самое малое давлеV ние на переднюю стенку лунки удаленного зуба в связи с тем, что она очень тонкая, особенно в переднем отделе альвеолярного отростка, состоит из кортикального слоя, который часто дает трещины при удалении зуба.

2. Создать («оставить») место для слизистой оболочки (мукозы). Для правильного расчета расположения имплантата, в том числе и его шейки, необходимо обязательно учесть тот факт, что стенки лунки удаленного зуба состоят из кортикального слоя и поэтому боковая поверхность лунки, как правило, направляет фрезу в сторону верхушки лунки. Поэтому важно перед началом формирования ложа для имплантата шаровидным бором «наметить» точку для пилотного бора. Эту точку, как правило, намечают не ниже середины стенки лунки, в которой будет сверлиться отверстие (рис. 4. Формирование ложа пилотным бором в полости рта.). Фрезу необходимо достаточно плотно прижимать к задней стенке лунки и строго держать направление фрезы, чтобы его не изменила верхушка лунки, что явля-

ется самой распространенной ошибкой у начинающих имплантологов (формирование ложа пилотным бором в полости рта). На рис. 5 показано формирование ложа имплантата фрезой в полости рта, фреза жестко удерживается в нужном направлении. Для гарантированного успеха одномоментной имплантации имплантат должен при закручивании выдерживать нагрузку 30 ньютонов на см кв. Чтобы достичь такой более прочной фиксации имплантата, в большинстве случаев можно нижнюю четверть длины формируемого ложа имплантата делать в диаметре на один размер меньше диаметра устанавливаемого имплантата. На рис. 6 показан установленный имплантат с расположением шейки дистальнее линии, проведенной между вестибулярными шейками соседних зубов, на 1,0—1,5 мм, с погружением имплантата на 2,0 мм ниже десневого края, но не более 3,0 мм, и не ниже переднего края альвеолы, иначе будет происходить атрофия сосочков. На рис. 7 и 8 показана «мягкая» укладка материала по «кругу», в зазоры между вестибулярной, небной стенками, а также, при необходимости, в области верхушки лунки удаленного зуба, если она остается сбоку от сформированного ложа. Возникает вопрос: какой укладывать материал? Любой. Так как от регенеративного материала мало зависит регенерация кости, она зависит от иммунного статуса организма! Но особенно в свете последних работ немецких и американских ученых, которые доказали, что Bio-Oss содержит протеины, а значит, есть риск заражения пациента, рекомендуем применять синтетические регенеративные материалы. Следующей составляющей успеха сохранения альвеолярной кости и особенно сохранения сосочков и собственно самой слизистой оболочки является правильное изготовление временной коронки на установленный имплантат. Во-первых, необходимо подготовить временный

д. м. н., профессор, главный специалист по стоматологии Главного медицинского управления УДП РФ, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии МОНИКИ им. Владимирского, вице-президент СтАР

40

Дентал Юг

к. м. н., хирург клиники «Элит-Дент» (Краснодар)

врач стоматолог-ортопед ООО «Мегастом-Юг» (Москва)

№ 6 июнь'12

Имплантология

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

пластмассовый абатмент, придав ему в области шейки анатомическую форму шейки удаленного зуба, произвести припасовку и перебазировку временной коронки и тщательнейшим образом отполировать временную коронку и временный № 6 июнь'12

абатмент. После фиксации временного пластмассового абатмента винтом коронка фиксируется на темп-бонд. Последовательное выполнение вышеуказанных этапов значительно увеличит степень прогнозируемости результатов

имплантации и минимизирует процент каких-либо осложнений, слизистая оболочка вокруг имплантатов будет максимально сохранена, а пациент удовлетворен изготовленной работой, как показано на рис. 9—15. Дентал Юг

41

Челюстно-лицевая хирургия

Патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с зависимостью от дезоморфина

А. П. Нестеров

А. А. Нестеров

Я. Т. Хабибов

Рост числа пациентов с одонтогенным остеомиелитом, страдавших зависимостью от суррогатных наркотических средств на основе кодеинсодержащих лекарственных средств [Захарова И. В., Крецу И. И., 2009], определяет необходимость выработки патогенетических принципов лечения заболевания в зависимости от совокупности входящих факторов. Этими факторами являются степень деструкции костной ткани челюстей, наличие местных осложнений (переломы, перфоративный верхнече-

люстной синусит, гнойные осложнения), наркотическая интоксикация, инфекционная патология (гепатит В, С, ВИЧ-инфекция), общее соматическое состояние, иммунологический статус. Дифференцированный подход к тактике лечения пациентов с хроническим V одонтогенным диффузным остеомиелитом челюстей, вызванным приемом дезоморфинсодержащих наркотиков, зависит от состояния организма. Степень тяжести заболевания определяется объемом некротизированной костной ткани и сопутствующими заболеваниями других органов и систем. Соматическая патология со стороны системы крови и иммунной системы может значительно влиять на клинические проявления и иногда определяет прогноз заболевания. Ряд показателей гемограмм может быть использован в качестве индикатора продолжения приема наркотиков. Патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей у пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина до конца не изучен, но ряд фактов позволяет провести параллели с описанными ранее заболеваниями. Следует учесть, что собственно название «дезоморфин» в России является общим для целого ряда наркотических веществ кустарного производства с неуточненными химическими формулами. Общим для этих наркотиков являются кодеинсодержащая основа, концентрированные растворы щелочей и фосфор, ис-

пользуемые при их изготовлении. Ключевая роль фосфора в развитии характерного некротического процесса при остеомиелите челюстей подтверждается идентичностью клиники данного заболевания и ранее описанного фосфатного некроза челюстей у работников спичечных фабрик стран западной Европы в конце XIX — начале XX века [Hughes J. P. W., et al. 1961]. В настоящее время схожая клиника часто наблюдается у пациентов, принимающих бифосфонаты (Aredia, Zometa, Fosamax), используемые при лечении рака костей, миеломной болезни и при остеопорозе в случае обострения у них хронических очагов одонтогенной инфекции и удаления зубов [Соловьев М. М. и соавт., 2010; Погосян Ю. М., 2011; Marx R. E., 2003; Migliorati C. A. et al., 2005; Merigo E. et al., 2006; Srinivasan D. et al., 2007]. Связь развития бифосфонатных некрозов челюстей с одонтогенной патологий считается доказанной [Montebugnoli L., 2007]. С целью профилактики остеонекроза рекомендуется задержка начала введения бифосфонатов до санации ротовой полости и заживления слизистой, полоскание с хлоргексидином, «ограничение продолжительности лечения бифосфонатами 2 годами у больных с эффектом лечения и стабилизацией» [Жабина А. С., 2011]. Интерес представляют механизмы действия бифосфонатов: проникновение в костную ткань и взаимодействие с кристаллами гидроксиапатита; концентрация

к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ

Статистика По экспертным оценкам, количество наркопотребителей в России на 2011 год с учетом латентной составляющей достигает примерно 2,5 миллиона человек, или почти 2 % населения страны. По данным главного нарколога РФ Евгения Брюна, дезоморфин принимают 25 % российских наркоманов. Дело объясняется его низкой стоимостью и легкостью производства в домашних условиях. В некоторых регионах, например Рязанской области, этот показатель доходит до 90 %, а около 40 % пациентов нарколечебниц в РФ — дезоморфинозависимые. Срок жизни пристрастившегося к этому наркортику — от 6 месяцев до 1,5 года.

42

Дентал Юг

доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

врач стоматолог-хирург отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная больница»

№ 6 июнь'12

Челюстно-лицевая хирургия

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

вокруг остеокластов, создание высокой концентрации в лакунах резорбции; нарушение формирование цитоскелета остеокластами; снижение секреции лизосомальных ферментов остеокластами, подавление межклеточных сигналов, ингибирование миграции остеокластов и их резорбтивной способности (Жабина А. С., 2011). Исходя из вышеуказанных механизмов, можно объяснить особенности клинического течения одонтогенного остеомиелита и особенности клинического течения у пациентов с зависимостью от дезоморфина: образование незаживающего дефекта после удаления зуба; отсутствие тенденции к образованию и отторжению секвестров; отсутствие зоны демаркации; усугубление состояния после некроэктомии и распространение поражения на здоровые участки. Клинически и экспериментально было доказано [Жумашов С. Н., 2006] влияние систематического приема фосфорсодержащих препаратов на гемопоэз: снижается количество гемоглобина, эритроцитов, развивается вторичный иммунодефицит и депрессивные изменения антиоксидантной системы [Жумашов С. Н., 2006]. Нами в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань) в период с 2008-го по 2012 год проведено обследование и лечение 57 больных с одонтогенным остеомиелитом челюстей, развившимся на фоне длительной наркотической интоксикации дезоморфином. При подготовке к хирургическому лечению (рис. 1—8), а также в ближайшие и отдаленные сроки после операции изучались № 6 июнь'12

развернутые анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, показатели иммунограммы и свертывающей системы крови. Срок наблюдений составил от 1 месяца до 4 лет. Исследовались лабораторные показатели пациентов различных по тяжести заболевания групп, в том числе больные, продолжавшие прием наркотиков. На фоне приема суррогатных фосфорсодержащих наркотиков на основе кодеина развивается железодефицитная анемия тяжелой степени. Так, в стадии интоксикации организма количество эритроцитов снижается до 250—300х1012г/л, содержание гемоглобина падает до 70—90 г/л. Отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз. При прекращении приема наркотика, без проведения железозаместительной терапии лабораторные показатели и показатели красной крови восстанавливаются крайне медленно. При систематическом приеме препаратов железа по рекомендуемым схемам — в течение 1 года. При проведении биохимического анализа крови у больных с хроническим дезоморфиновым диффузным остеомиелитом челюстей на фоне продолжения приема наркотиков при обострении заболевания содержание

щелочной фосфатазы возрастало от 450 до 2797 мм/с*л. Анализ иммунограмм выявил развитие неспецифического иммунодефицита у всех исследуемых пациентов. При выраженной интоксикации организма наркотическими веществами во всех клинических случаях снижается процент фагоцитоза до 30—50 %, фагоцитарное число в среднем составляет 3,5, а показатель количества активных фагоцитов (КАФ) снижался от 0,65 до 2,2х109/л. Эти данные указывают на несостоятельность фагоцитоза. Результаты клинического и лабораторного обследования пациентов позволяют выделить типичные для дезоморфинзависимого одонтогенного остеомиелита челюстей симптомокомплексы: железодефицитную анемию и неспецифический иммунодефицит. Радикальное хирургическое лечение одонтогенного остеомиелита челюстей у пациентов с наркозависимостью можно проводить после комплексного лечения, имеющего цель восстановить показатели красной крови до нормы и компенсировать иммунодефицитное состояние. Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

43

Эстетическая стоматология

Методологические подходы к моделированию зубов из пластичных материалов Л. М. Ломиашвили

С. Г. Михайловский

С. В. Вайц

«Идти туда, не знаю куда, и делать то, не знаю что» — сложная задача! Это касается практически всех сфер нашей жизни, в том числе и стоматологии. Даже если вы представляете будущую конструкцию восстанавливаемого зуба, ваши руки не всегда воспроизводят правильность его форм и объемов. Студентов художественнографического факультета учат, что «сто натюрмортов надо написать, чтобы сто первый получился правильно»! К сожалению, в вузах студентам стоматологического факультета в ограниченном объеме даются знания о формах зубов, недостаточное количество часов отводится на воспроизведение зубов из подручных материалов (глина, пластилин, пластика). А ведь правильность вновь созданных форм — это путь к разгадке гармонии! Умение правильно восстанавливать форму отсутствующих твердых тканей зубов в клинической стоматологии имеет первостепенное значение. Руки стоматолога — это и есть основной инструмент для

моделирования зубов! Развить это умение можно с помощью занятий художественным моделированием. Цель занятий: развитие зрительной памяти, мануальных навыков, творческого мышления и способности восприятия форм в пространстве. Каждый, кто желает познать этапы восстановления, может приступить к первым упражнениям, имея минимум условий — материал и простые инструменты. Моделирование зубов — творческий процесс, где помимо знаний об анатомии должна присутствовать свобода выбора материала, из которого можно создавать модели. Перед тем как начать работу, необходимо ознакомиться с основными свойствами материалов, выбрать, какой из них больше подходит вам. При вырезании, иссечении формы из твердых материалов: дерева, камня и других — скульптор постепенно, шаг за шагом, срезает материал, освобождая заключенную в нем форму. Такой прием широко используется и в терапевтической стоматологии, напри-

мер на этапе конкурирования поверхности пломбы. Лепка — выполнение скульптуры из мягких материалов. Для лепки можно выбрать любой материал, обладающий пластичностью. Это может быть пластилин, скульптурная глина, пластика, воск.

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

врач-интерн ОмГМА

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА

Основные этапы моделирования 16 зуба из скульптурной глины Скульптурная глина издавна применялась в искусстве для воссоздания форм. Этот недорогой материал идеально подходит для лепки зубов, работать с глиной по-своему приятно, она мягкая, не липнет к рукам, твердеет постепенно. Скульптурная глина требует более длительной подготовки к работе, чем пластилин, который чаще всего используется для моделирования зубов. Если глина сухая, то для начала ее нужно смешать с водой до консистенции сметаны, оставить на некоторое время до высыхания V

V

D

М

D

Р

Р Рис. 1

М

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 5

Рис. 6

V D М

Р Рис. 4 Рис. 1. Материал обладает необходимой пластичностью и готов к работе. Придание будущей модели формы шара. Рис. 2. Придание габаритных очертаний модели. Рис. 3. Моделирование вершин основных бугров.

44

Дентал Юг

Рис. 4. Нанесение разметки, соответствующей фиссуре первого порядка, H-образной формы на окклюзионной поверхности. Рис. 5. Сглаживание неровностей и формирование экватора.

Рис. 6. Работа руками позволяет лучше ощутить основные свойства материала.

№ 6 июнь'12

Эстетическая стоматология

V

V

2

V 2

1

1

М

D

М

D 3

4

Рис. 7

Рис. 8

V

М

4

3

Р

D

Р

Р

Рис. 9

V

V

1 2 3

D

М

D

Р Рис. 10

Рис. 11

3

D

М

Рис. 12

V

V

D

М

Р Р

Р Рис. 13

1

Р

Р

М

2

D

V

D

М

Рис. 14

М

Рис. 15

Рис. 7. Углубление фиссуры первого порядка, отделяющей передний щечный бугорок (2) от заднего щечного (1) и переднего небного (4). Задний небный бугорок (3). Рис. 8. 1 — задний щечный бугорок, 2 — передний щечный бугорок, 3 — задний небный бугорок.

Рис. 9. Завершение моделировки фиссуры первого порядка Н-образной формы. Рис. 10. Моделировка продольного (2), медиального (1), дистального (3) валиков переднего щечного бугорка. Рис. 11. Сформированы фиссуры второго порядка на переднем щечном бугорке.

Рис. 12. Моделировка основного (2) и дополнительных (1, 3) валиков переднего небного бугорка. Рис. 13. Окончательный вид модели 16 зуба. Рис. 14. Внешний вид модели 16 зуба. Окклюзионная поверхность. Рис. 15. Внешний вид модели 16 зуба. Небная и жевательная поверхности.

и образования пластичной массы. После этого глина становится твердой только через несколько часов, этого времени вполне достаточно, чтобы успешно завершить работу. Чем меньше объем подручного материала, тем он быстрее твердеет. Когда получена нужная консистенция, глине придают форму шара (рис. 1). Рассмотрим моделирование первого правого моляра верхней челюсти (16 зуб). Задаются габаритные очертания модели 16 зуба (рис. 2, 3), намечается расположение основных поверхностей: медиальной контактной (М), дистальной контактной (D), вестибулярной (V) и небной (P). Определяются вершины основных бугров. На жевательной поверхности наносится разметка (рис. 4), соответствующая фиссуре первого порядка Н-образной формы. Завершение формирования внешних контуров модели и экватора

(рис. 5) проводится руками. До этого этапа все действия выполнялись руками (рис. 6). Для моделирования жевательной поверхности зуба лучше пользоваться инструментами. Шпателем углубляется фиссура первого порядка (рис. 7, 8). Моделируя, не нужно рисовать фиссуры, а необходимо разделить основные бугорки, так чтобы между ними появилась фиссура Н-образной формы (рис. 9). Инструменты для работы выбираются такие, какими удобнее работать: это может быть шпатель, гладилка. Необходим инструмент для формирования фиссур, например зонд. Достаточно 2—3 инструментов. После завершения работы модель всегда можно скорректировать, срезав лишнее скальпелем или шпателем. Полученная модель зуба может храниться долго, напоминая о результатах работы.

Моделирование из пластики

№ 6 июнь'12

Пластика — еще один материал, из которого можно создать красивую модель зуба. Это довольно плотный, нелипкий материал, не требующий особой подготовки к работе, но необходимо обязательно соблюдать условия его хранения: перепады температур, при которых хранится материал, могут оказать негативное воздействие на его свойства. Пластика удобна тем, что работать с ней можно неограниченное количество времени, она не твердеет, что дает возможность более детально и четко проработать микрорельеф будущей модели, внести необходимые коррективы в ходе работы. Затвердевание материала происходит при помещении его в горячую воду или нагреве до 110—120 градусов в печи в течение 5—10 минут. Возможность длительной работы и фиксация результата нагреванием — в этом сходство Дентал Юг

45

Эстетическая стоматология

L

М

1

М

L

1

L

2

а

b

3 М

4

V

V Рис. 17

Рис. 16

L

1

М

a

c

6 a

b

b

c

3

D

5

2 М 5

L

V Рис. 19

Рис. 20

V

L 4

V

4

Рис. 18

D

3

a

V

1

М

2

c

b

D

D 5

4

3 5

D

2

D

Рис. 21

3

L D

4

1 2

V 5 М

М

L

D V

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 16. Придание габаритных очертаний модели, нанесение разметки, соответствующей фиссуре первого порядка, Ж-образной формы.

M — медиальная контактная поверхность.

D — дистальная контактная поверхность, V — вестибулярная поверхность, L — язычная поверхность. Рис. 17. Вершины основных бугорков: 1 — передний язычный бугорок, 2 — задний язычный бугорок, 3 — передний щечный бугорок, 4 — задний щечный бугорок, 5 — дистальный бугорок. Рис. 18. Моделирование продольного (b), дистального (а), медиального (с) валиков, переднего язычного бугорка (1). 1 — передний язычный бугорок, 2 — задний язычный бугорок, 3 — передний

щечный бугорок, 4 — задний щечный бугорок, 5 — дистальный бугорок. Рис. 19. 1 — передний язычный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок: (а) продольный, (b) медиальный валик, (с) дистальный валик. 4 — задний щечный бугорок: (а) продольный валик, (b) дистальный валик, (с) медиальный валик. 5 — дистальный бугорок. 6 — дополнительный бугорок. Рис. 20. Конечный результат моделирования.

1 — передний язычный бугорок. 2 — задний язычный бугорок. 3 — передний щечный бугорок.

4 — задний щечный бугорок. 5 — дистальный бугорок.

Рис. 21. Язычная и медиальная контактная поверхности модели моляра нижней челюсти.

M — медиальная контактная поверхность.

D — дистальная контактная поверхность.

V — вестибулярная поверхность. L — язычная поверхность. Рис. 22. Вестибулярная и жевательная поверхности модели моляра нижней челюсти. Рис. 23. Придание материалу формы шара. Рис. 24. Формирование габаритных очертаний, вершин основных бугров: переднего язычного (1), заднего язычного (2), переднего щечного (3), заднего щечного (4) и дистального (5). Поверхности: М — мезиальная, D — дистальная, V — вестибулярная, L — язычная.

пластики с композитом. Повторно пластику использовать нельзя. Хорошо подходит для создания фантомных моделей зубов. Первым этапом работы с этим материалом будет разогревание его в руках и придание формы шара, затем придание габаритных очертаний модели, определение основных поверхностей модели зуба (рис. 16) (M — медиальная контактная поверхность, D — дистальная контактная поверхность, V — вестибулярная поверхность, L — язычная поверхность), нанесение разметки, со-

ответствующей фиссуре первого порядка Ж-образной формы. На жевательной поверхности инструментом, шпателем или гладилкой по нанесенной разметке проводится углубление фиссуры первого порядка, выделяются пять основных бугорков (рис. 17) (1 — передний язычный, 2 — задний язычный, 3 — передний щечный, 4 — задний щечный, 5 — дистальный). Также формируется экватор модели 36 зуба. Образование фиссур второго порядка происходит за счет моделирования продольного, медиального,

дистального валиков четырех основных бугорков (рис. 18—19). Дистальный бугорок имеет менее дифференцированную поверхность (рис. 20). Модели, выполненные из пластики, можно хранить долгое время, они будут напоминать о достигнутых результатах в моделировании.

46

Дентал Юг

Моделирование 36 зуба из пластилина: основные этапы Пластилин — пожалуй, самый распространенный материал, он легкодоступен, № 6 июнь'12

Эстетическая стоматология

L C

1 B М

L

2

1

A

3

D 4

5

C

A

М

5

D

4

3

V

2 B

V

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 25. Моделирование дистального валика (В), продольного валика (А), медиального валика (С), переднего язычного бугорка (1). (2) задний язычный бугорок, (3) передний щечный бугорок, (4) задний щечный бугорок, (5) дистальный бугорок. Рис. 26. Моделирование медиального валика (В), продольного валика (А), дистального валика (С), заднего язычного бугорка (2). Моделирование проводится шпателем.

Рис. 27. Конечный результат, модель моляра нижней челюсти выполнена из пластилина. Рис. 28. Зуб 3.6: кариес дентина. Рис. 29. Отпрепарирована кариозная полость зуба 3.6. Рис. 30. Внесена первая порция пломбировочного материала по модульным технологиям Л. М. Ломиашвили (2004).

Рис. 31. Графическое отображение модулейодонтомеров, стремящихся к фиссуре I порядка. Рис. 32. Внесена вторая порция пломбировочного материала. Внешний вид реставрации до этапа шлифовки, полировки. Рис. 33. Внешний вид реставрации зуба 3.6 после этапа шлифовки, полировки.

не требует особой подготовки к работе. Взяв нужное количество, его достаточно разогреть, размять в руках, и можно приступать к работе. Не имея опыта работы с данным материалом, на первых этапах лучше работать без инструментов, чтобы почувствовать его свойства, а затем создавать формы с помощью инструментов. После разминания пластилин уже готов к лепке, но разогревать его нужно недолго, так как он становится слишком мягким и липким и будет плохо держать форму. Рассмотрим основные этапы моделирования 36 зуба из пластилина. Придаем пластилину форму шара (рис. 23). Наметив основные поверхности и вершины бугорков будущей модели, углубляем фиссуру первого порядка Ж-образной формы.

В результате на жевательной поверхности образуется пять бугорков (рис. 24) (1 — передний язычный, 2 — задний язычный, 3 — передний щечный, 4 — задний щечный, 5 — дистальный). С помощью инструмента (рис. 25) проводится моделирование дистального валика (В), продольного валика (А), медиального валика (С), переднего язычного бугорка (1) и моделирование (рис. 26) медиального валика (В), продольного валика (А), дистального валика (С), заднего язычного бугорка (2).

ятельности. Рассмотрим клиническую ситуацию: 36 зуб, кариес дентина средний (рис. 28). Отпрепарирована кариозная полость зуба 3.6 (рис. 29). Внесена первая порция пломбировочного материала по модульным технологиям Л. М. Ломиашвили (2004) (рис. 30—31). Внесена вторая порция пломбировочного материала. Внешний вид реставрации до этапа шлифовки, полировки (рис. 32). Вид реставрации зуба 3.6 после этапа шлифовки, полировки (рис. 33). Таким образом, постоянное совершенствование мануальных навыков при работе с подручными материалами дает возможность профессионалам приблизиться к естественным очертаниям восстановленных зубов в клинической стоматологии.

№ 6 июнь'12

Клинический случай Полученные в процессе художественного моделирования навыки помогают врачу-стоматологу добиться высоких результатов в своей практической де-

Дентал Юг

47

Материаловедение в стоматологии

История развития зуботехнического материаловедения. Обзор литературы В. Д. Вагнер

А. В. Гуськов

О. Н. Архарова

Зуботехническое материаловедение уходит своими корнями в далекое прошлое. Исторические сведения и археологические находки свидетельствуют о том, что зубное протезирование насчитывает многие тысячелетия. В Древней Индии уже в IX веке до н. э. изготавливали протезы из слоновой кости, для замещения дефектов зубных рядов к сохранившимся зубам прикрепляли нитями подвесные искусственные зубы. В гробницах Египта находили искусственные зубы, изготовленные из дерева и прикрепленные к естественным зубам золотыми нитями. Касаясь истории арабской медицины, можно отметить, что около 850 г. там проводилась замена удаленных зубов на искусственные из кости вола. Древние этруски в Северной Италии еще в IX в. до н. э. владели методами литья, изготавливали мостовидные протезы из золота и фиксировали их во рту соплеменников. В различных книгах Талмуда имеются сведения о том, что в древней Иудее удаленные зубы заменялись искусственными, а на больные и разрушенные зубы накладывались «золотые гильзы». Нередким явлением среди жителей Древнего Рима, по упоминаниям, были золотые коронки, фиксированные мостовидные протезы, а также полные и частичные съемные зубные протезы. Из истории зубоврачевания в Японии примечателен тот факт, что изготовление полных зубных протезов осуществлялось в Японии лишь с начала ХV в. и их базис изготавливался из вишни или абрикоса, а ложе покрывалось пчелиным воском. Искусственные зубы в этих протезах моделировались из

этого же дерева, из кусков мрамора или из костей животных, иногда использовались естественные зубы других людей. В целях усиления жевательного эффекта вместо жевательных зубов использовались специальные гвозди, изготовленные из меди или железа [12, 16, 22]. Начало изготовления в Европе коронок из золота приписывается Германии и относится это к ХVI веку. В это же время (1560 г.) итальянским врачом Amatus Lucitanus изготовлен первый обтуратор из золота для твердого неба [19]. В труде Pierre Fauchard (1728 г.) излагаются методики протезирования выпавшими зубами, слоновой костью, клыками моржа, гиппопотама [15]. Первое изготовление гипсовой модели по оттиску приписывается Philip Pfaff (1756) [22]. Золотые коронки и кламмеры из золота для фиксации зубных протезов впервые внедрены врачом Mouton (Франция) в 1764 году [6, 22]. Семидесятые годы ХVШ века были ознаV изготовления искусменованы началом ственных зубов из фарфора врачом Chemant и аптекарем Ducheto (1774 г.), а в 1789 году на ученом совете Парижской академии наук проходило первое рассмотрение вопроса изготовления фарфоровых зубов и появилась первая публикация Nicolas Dubois de Chemant на уровне диссертации по искусственным зубам из фарфора. В этом же году состоялось получение первого патента от короля Людовика ХVI на изготовление фарфоровых зубов и патентование технологии производства искусственных зубов из фарфора [12]. Начало Х1Х века ознаменовалось (1805 г., Франция) изготовлением врачом Gariot первых съемных зубных протезов с индивидуальными искусственными зубами из фарфора и базиса из золота или серебра (1808 г., Франция). Изобретение врачом Nelson Goodyer (США) материала Vulcanite для изготовления базиса съемных протезов относится к 1851 году. Историю современной технологии изготовления вкладок связывают с именем американского врача William H. Taggart, который изготовил первую вкладку из золота и зафиксировал ее

в зубе при помощи цемента. Применение врачом Cassius M. Richmond золота и фарфора для изготовления комбинированных коронок и мостовидных протезов началось в 1880 году, несколько позднее (1884 г.) в США предложена врачом Marshall Logan комбинация металл-фарфор [19]. Проведение реформ зубоврачебного дела на социалистических принципах началось в России уже с 1918 года и продолжалось вплоть до 1992 года [19, 23], и для этого периода примечательны следующие даты: • 1928 г. — освоение отечественной промышленностью производства каучука для зубного протезирования, разработка и внедрение в 1929 году нержавеющей стали в зубное протезирование (Златоустский завод); • 1929 г. — изготовление из нержавеющей стали кламмеров и стандартных зубов, разработка технологии изготовления фарфоровых коронок, осуществление промышленного производства отечественных цементов (Ленинград); • 1930 г. — производство искусственных зубов из пластмассы (Харьков), внедрение хромокобальтовых сплавов для базисов протезов; • 1931 г. — внедрение специального припоя для нержавеющей стали и его модификации (Д. Н. Цитрин); • 1932 г. — для экономии золота Госпланом СССР разрешено применение нержавеющей стали для зубопротезирования; изобретение первого пластического материала для базисов протезов; • 1933 г. — внедрение пластмассы трикаен (И. О. Новик); 1940 г. — внедрение пластмассы на основе акриловых смол и виниловых соединений (А. М. Кипнис); • 1941 г. — внедрение пластмассы АКР-7 (Б. Н. Бынин и С. С. Шведов). Для достижения равновесия между эстетикой и восстановлением жевательной функции С. Н. Тихоновой и соавторами с 1997 года используется метод микропротезирования вкладками из материала Targis, который является керамером, объединяющим положительные свойства

д. м. н., профессор, заместитель директора ЦНИИС и ЧЛХ, заслуженный врач РФ

В Древней Индии изготавливали протезы из слоновой кости, для замещения дефектов зубных рядов к сохранившимся зубам прикрепляли нитями подвесные искусственные зубы.

48

Дентал Юг

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ им. акад. И. П. Павлова

ассистент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ им. акад. И. П. Павлова

№ 6 июнь'12

Материаловедение в стоматологии

«КЭМЗ» на основе золота для покрытий зубных протезов, новые титановые базисы для съемных зубных протезов. Высокую эффективность, ликвидность и конкурентоспособность новой стоматологической продукции на мировом рынке подтверждает оценка их стоматологическими учреждениями и Минздравом России, мировым сообществом стоматологов на симпозиуме в Швейцарии в 1998 году, высокие награды на международной выставке в Брюсселе в 1995 г. и в Москве в 1998 г. Как отмечает А. И. Лебеденко с соавторами, в ортопедической стоматологии XXI века основными материалами для зубных протезов являются никельхромовые и кобальтохромовые сплавы. Однако высокая аллергенность хрома и канцерогенность никеля ограничивают их дальнейшее использование, поэтому все большее число металлокерамических протезов изготавливается из сплавов благородных металлов, преимущественно золотых. Сотрудниками МГМСУ совместно с ФГУП НПК «Суперметалл» был разработан первый отечественный золотой сплав для металлокерамики «Плагодент». Его характерной особенностью является высокая химическая стойкость к окислению и относительно низкая твердость, а прочность сцепления с керамикой

Нередким явлением среди жителей Древнего Рима, по упоминаниям, были золотые коронки, фиксированные мостовидные протезы, а также полные и частичные съемные зубные протезы. на 10 % больше, чем у сплава «HX-Дент NL». Благодаря сотрудничеству этих двух коллективов и МИСИС разработан новый метод сверх пластической формовки базисов зубных протезов из сплава титана ВТ-14 [17, 25]. Сплавы титана с учетом уникальных свойств занимают особое место среди конструкционных стоматологических материалов, обладая хорошими прочностными свойствами, коррозийной стойкостью и малой теплопроводностью [2]. При помощи технологии плазменного напыления стало возможным получение пористых покрытий из различных конструкционных металлических сплавов или окислов металлов. За последние 10—15 лет Г. В. Большаковым и соавторами предложено

Реклама

пластмасс и керамики. Его гомогенная, пространственно сориентированная неорганическая структура обеспечивает высокую светопроницаемость и естественную транслюцентность, клиническую надежность и великолепную эстетику [24]. С появлением безметалловой керамики утратило значимость изготовление литых вкладок, так как имелись факты просвечивания литой культевой вкладки через коронку керамического протеза. В связи с этим медицинская промышленность предложила культевые штифтовые вкладки изготавливать из фотополимеров, стекловолокна, керамики [28]. В середине 90-х годов XX века были приняты меры по созданию новых стоматологических материалов и конструкций на основе благородных металлов и титана, не уступающих мировым образцам и показавших высокую эффективность в стоматологической практике. К таковым относятся износостойкий и высокотехнологический стоматологический золотой сплав «Супер ТЗ (твердое золото)», палладиевый сплав «Супернал» для металлокерамических и металлополимерных зубных протезов, высокопробный стоматологический золотой сплав «Супер-КМ», бескадмиевый золотой припой для зубных протезов, материал

№ 6 июнь'12

Дентал Юг

49

Материаловедение в стоматологии

ряд методик по изготовлению зубных протезов с целью улучшения их качества [8]. По мнению многих авторов, перспективной конструкцией в ортопедической стоматологии считаются металлогелиокомпозиционные зубные протезы. Актуальным вопросом при их изготовлении является создание прочного соединения облицовочного материала с металлическим каркасом зубного протеза, которое осуществляется с помощью адгезивных систем. Г. В. Большаковым с соавторами разработана адгезивно-опакерная система, обеспечивающая силу сцепления между металлическим каркасом зубного протеза и гелиокомпозитным облицовочным материалом от 13,7 до 21 МПа в зависимости от марки гелиокомпозита. Она является универсальной, т. е. совместимой со всеми известными марками гелиокомпозитных материалов. Эта система сделает такие зубные протезы более доступными для практического здравоохранения [3—5, 7]. В стоматологической поликлинике № 7 г. Москвы проводятся клинические динамические наблюдения за пациентами, которым ортопедическое лечение проведено цельнолитыми мостовидными протезами с об-

В 1789 году состоялось получение первого патента от короля Людовика ХVI на изготовление фарфоровых зубов и патентование технологии производства искусственных зубов из фарфора. лицовкой из «Эстерфилл-фото». Результаты исследования свидетельствуют о том, что этот светоотверждаемый композит имеет ряд существенных преимуществ перед пластмассовой облицовкой по показателям износостойкости и цветостабильности, а перед керамическими облицовками — по показателям износа зуба-антагониста и стабильности к сколам. Такие протезы показаны для ортопедического лечения пациентов с повышенной стираемостью эмали, эрозиями, остеопорозом. Они позволяют также разгрузить пародонт опорных зубов и височно-нижнечелюстной сустав [9]. В последние годы наблюдается значительный прогресс в развитии титановой керамики, хотя она до сих пор является объектом критики из-за ее якобы эстетического несовершенства, проблем адгезии, увеличенного времени обжига и остыва50

Дентал Юг

ния, а также недостаточной стабильности после нескольких обжиговых операций. Доктор технических наук Юрген Линдигкайт определяет следующие основные требования к титановой керамике: иметь низкую температуру плавления; иметь соответственно низкое значение коэффициента теплового расширения; компенсировать свойство титана быстро разлагаться в кислоте. Всем этим качествам, по его мнению, соответствует Triceram, для которой характерны: высокая прочность адгезии между металлом и керамикой; простота в обработке; быстрый и простой обжиг без длительного охлаждения; высокая стабильность даже при многократных обжигах; хорошее покрытие протеза; выдающийся цветовой баланс; высокая стабильность цвета при обжиге; большая прочность; отсутствие усадки массы в цервикальной зоне; низкая пористость; беспроблемная полировка; всеобъемлющий ассортимент, отвечающий самым высоким эстетическим запросам [20]. В современной ортопедической стоматологии основными материалами для изготовления базисов съемных зубных протезов являются пластмассы на основе акрилатов, не исключающие возможности возникновения индивидуальной непереносимости. Новая отечественная базисная пластмасса «СтомАкрил» имеет хорошие физико-механические свойства и не оказывает токсического воздействия на ткани протезного ложа. В результате проведенной гигиенической оценки выявлено, что применение токов СВЧ для ее полимеризации заметно уменьшает количество налета на съемных пластиночных протезах [11, 13, 21]. Кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии совместно с ООО «Радуга-Р» разработана новая эластическая композиция на основе акрилатов для изготовления комбинированных базисов съемных пластиночных протезов «Эластакрил-Р». Он обладает необходимыми физико-механическими свойствами, имеет хорошее сцепление с жестким акриловым слоем базиса, отличается увеличенным временем сохранения эластичности, не обладает токсичностью и отвечает эстетическим требованиям [14]. В результате исследований, проведенных кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ совместно с НПО «МедСил», разработан новый отечественный силиконовый материал горячей полимеризации, представляющий собой трехкомпонентную систему: основная масса, катализатор и праймер для соединения

материала с акриловым базисом протеза. Полимеризация протеза происходит на водяной бане [10]. Плодотворное сотрудничество кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ и лаборатории полиуретанов НИИР позволило создать новые материалы на основе полиуретана различной степени эластичности для использования в качестве конструкционных материалов при изготовлении съемных зубных протезов. Данные удельной ударной вязкости нового базисного материала в 2—2,5 раза превосходят те же показатели акриловых пластмасс. Ю. М. Альтером и соавторами разработаны технологии изготовления съемных зубных протезов из материалов на основе полиуретана, в том числе с эластичной подкладкой [1]. Научно-производственный комплекс «Суперметалл» совместно с МГМСУ и Московским институтом стали и сплавов разработали уникальную технологию и организовали производство тонкостенных точнопрофильных базисов для съемных зубных протезов из высокопрочных титановых сплавов. Такие базисы успешно используются для лечения больных с полным и частичным отсутствием зубов на верхней челюсти. Полученные по данной технологии титановые базисы в отличие от пластмассовых и кобальтохромовых, обычно применяемых в стоматологии, обладают практически полной биологической совместимостью с тканями человека, не вызывают аллергии, не оказывают вредного воздействия и токсического влияния на его организм, не искажают вкусовых и температурных ощущений. Процесс адаптации больных к протезам с легкими и прочными базисами из титанового сплава протекает более благоприятно и в более короткие сроки. Сотрудниками кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ совместно с НПК «Суперметалл» и МИСИС был разработан новый метод сверхпластической формовки базисов зубных протезов из сплава титана ВТ-14. Авторы наблюдали 63 пациентов в течение 5 лет, у которых, кроме прочих положительных моментов, существенно сокращались сроки адаптации к протезам. [64]. О более позитивном воздействии протезов с титановым базисом на ткани рта у больных сахарным диабетом позволяют сделать вывод результаты клинических и лабораторных исследований, проведенных Е. И. Турушевым и соавторами [25]. Всем требованиям к базисным материалам отвечает «Денталур», созданный в МГМСУ. Он абсолютно безвреден для № 6 июнь'12

Материаловедение в стоматологии

организма, обладает повышенными прочностными характеристиками, отличается низкой усадкой, что обеспечивает высокую прецизионность изготовленных из него протезов [1]. Многие миллионы людей пользуются различными конструкциями зубных протезов, и в связи с ростом аллергизации населения, по данным А. В. Цимбалистова, каждому четвертому стоматологическому больному необходимо проведение диагностики на определение чувствительности к стоматологическим материалам. Проведенные автором исследования позволили установить уровень токсического воздействия различных стоматологических материалов. Так, в ряду металлических конструкций токсическая активность нарастает в следующем порядке: серебряно-палладиевый сплав, сталь, кобальтохромовый сплав, сталь с напылением нитрид титана. В ряду пластмасс уровень токсического действия нарастает от редонта, сигмы, бесцветного акрила, сигмы-М и до фторакса [26, 27]. На наш взгляд, стремительное развитие зуботехнического материаловедения в России и за рубежом позволит в ближайшем будущем улучшить качество ортопедического лечения больных с использованием современных материалов и технологий.

№ 6 июнь'12

Литература 1. Альтер Ю. М. Новые материалы на основе полиуретана для изготовления съемных зубных протезов / Альтер Ю. М., Марков Б. П., Огородников М. Ю., Пастернак В. Ш. // Съезд Стоматологической ассоциации России 8-й: Тр. — М., 2003. — С. 398—399.

2. Анциферов А. Н. Технология и оборудование для литья титановых конструкций зубных протезов / В. Н. Анциферов, С. Г. Конюхова, А. Н. Волегов // Урал. стоматол. журн. — 2003, № 5. — С. 30—32.

3. Баландина С. В. Результаты использования базисного материала на основе полиуретана «Денталур» в Алтайском крае / С. В. Баландина // Конференция, посвященная 100-летию со дня рождения В. Ю. Курляндского: матер. — 2008, № 01. — С. 352—354.

4. Батрак И. К. Способ облицовки металлического каркаса зубного протеза композитом световой полимеризации / И. К. Батрак, Б. П. Марков, Г. В. Большаков, О. Е. Кузнецов, Б. Н. Чистяков // Зубной протез и плазменное напыление: / Матер. науч.-практ. конференции. — М., 2002. — С. 33—35.

5. Батрак И. К., Марков Б. П., Большаков З. Г., Кузнецов О. Е., Чистяков Б. Н. Способ облицовки металлического каркаса зубного протеза гелиокомпозитом. Патент РФ № 2187284, опубл. 20.08.2002, бюлл. № 23.

6. Бизяев А. А. Предварительное ортопедическое лечение включенных дефектов переднего отдела верхней челюсти / А. А. Бизяев, В. В. Конов // Новые технологии в стоматологии и имплантологии. IX Всерос. научно-практическая конференция, посвященная 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета: матер. — Саратов., 2008. — С. 224—225.

7. Большаков Г. В. Разработка адгезивноопакерной системы для облицовки зубных протезов гелиокомпозитом / Г. В. Большаков, И. К. Батрак, О. Е. Кузнецов // Институт стоматологии. — 2004, № 3(24). — С. 107—109.

8. Большаков Г. В. Изготовление зубных протезов и плазменное напыление / Г. В. Большаков, И. К. Батрак, О. Е. Кузнецов, Б. Н. Чистяков // 9-й Съезд Стоматологической ассоциации России: Тр. — М., 2004. — С. 528—529.

9. Вартанов О. И. Ортопедическое лечение несъемными зубными протезами, облицованными отечественным светоотверждаемым композитом «Эстерфилл ФОТО» / О. И. Вартанов, И. Ю. Лебеденко, А. П. Поликарпова, А. Т. Вардапетян // 9-й Съезд Стоматологической ассоциации России: Тр. — М., 2004. — С. 531—533. Полный список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

51

Менеджмент в стоматологии

Программы обучения и развития персонала стоматологической клиники

И. А. Платонов

главный врач клиники «ССК», директор консультационного центра «Медицинская консалтинговая компания» (Самара) (Продолжение, начало в № 8 (92), 2011 г.; № 12—1 (96—97), 2011—2012 гг.; № 4 (100), 2012 г.) Одной из лучших методик выявления потребности в обучении сотрудников стоматологической клиники, по моему мнению, является четко построенная программа оценки деятельности персонала. Эта методика построена на основе модели управления с четко поставленными целями и задачами. В данной программе проводится управление деятельностью сотрудников клиники на основе управления их индивидуальными целями в рамках поставленных перед ними задач. На основании результатов обучения проводится материальное и нематериальное поощрение сотрудников и предоставление им возможности дальнейшего профессионального совершенствования. В стоматологии этот процесс безграничен, так как наша специальность является высокотехнологичной. Я знаю огромное количество клиник, которые, не успев до конца освоить ту или иную технологию, меняют ее по прихоти руководителя. Не считаю такой «быстрый рост» целесообразным. Это не только не улучшает качество лечения пациентов, но и ухудшает моральное состояние сотрудника. Я знаю клиники, где диалоги администратора с пациентом по телефону пересматриваются несколько раз в год. Неудивительно, что в этих клиниках администраторы меняются достаточно часто. Вместо того чтобы один раз основательно проработать шаблоны диалогов с пациентом, руководители занимаются творческим процессом, который им же самим потом выходит боком. Реализация программы оценки деятельности персонала позволяет создать систему управления персоналом, которая предоставляет руководителю следующие возможности: • Видеть вклад каждого сотрудника клиники в выполнение задач, поставленных перед организацией.

52

Дентал Юг

• Материально поощрять каждого сотрудника индивидуально исходя из степени выполнения поставленных перед ним задач.

• Определять персонально для каждого произошедшие изменения в той или иной области знаний и навыков, а также определять области дальнейшего развития сотрудника на следующий период деятельности. Четко построенная программа оценки деятельности персонала состоит из следующих этапов: • Первый этап — планирование индивидуальных целей обучения и развития сотрудника. Допустим, мы проводим анализ деятельности стоматолога терапевта за прошедший период и выявляем для себя наличие следующей ситуации. Врач имеет достаточно высокие показатели загрузки рабочего времени приема (более 80 %), большое количество первичных пациентов на входе (более 20 в месяц). При этом финансовые показатели находятся на низком уровне. При проведении более глубокого анализа деятельности доктора определяем для себя следующую ситуацию. Доктор обладает невысокими навыками проведения первичной ситуации, вместо мотивации у пациента санации проводит лечение, связанное с решением конкретной проблемы, с которой обратился пациент. Как правило, большое количество пациентов у данного врача посещает его не более одного-двух раз. Как следствие, показатель санации по специализации у данного доктора находится на очень невысоком уровне (около 20 % от общего количества входящих пациентов). Направления к другим специалистам (ортопед, ортодонт, пародонтолог) находятся еще на более низком уровне (менее 10 %). При дальнейшем анализе ситуации понимается, что мы имеем дело с врачом, полностью зависимым от регистратуры. Мы можем

быть уверены в том, что если мы закроем запись первичных пациентов к данному доктору, он останется без работы в течение двух-трех недель. Это и делают руководители, когда уже ничего не помогает, а в некоторых случаях прямо предлагают врачу увольнение. Они постоянно твердят врачу: «Ты должен работать лучше», на что в ответ очень часто получают защитную реакцию: «Мое дело людей лечить, а не раскруткой пациентов заниматься!» На что задается один простой и понятный для всех вопрос: «А с каких это пор санация и регулярное диспансерное наблюдение стали называться «раскруткой пациента»?» И в этот момент любой нормальный врач, который относится по нашей классификации к категории «хочет, но не может», понимает, что необходимо менять навыки в работе и меняться самому. К сожалению, далеко не у всех это получается быстро. Два-три тренинга, безусловно, меняют ситуацию для тех, кто активно работает не только с полученным материалом в рамках приема пациента, но и над собой. Доктор должен обладать хорошими навыками управления процессом консультации, научиться эффективно проводить этап сбора информации, уметь грамотно донести до пациента ситуацию, с которой он обратился, и сформировать потребность в санации и регулярном диспансерном наблюдении. Очень многие руководители перед тренингом ставят передо мной задачу улучшить продажи комплексного плана лечения. Да, это очень важно. Только как доктор может эффективно продать услуги пяти специалистов клиники, когда он не может продать свои собственные? Очень хочется послушать консультации врачей до проведения тренинга. К сожалению, очень часто мне этого хочется больше, чем руководителю. А руководителю больше, чем врачу. Вот и возникает вопрос: «А кому тогда нужно меняться?» № 6 июнь'12

Менеджмент в стоматологии

Тем не менее задача руководителя на этом этапе: четко спланировать цели обучения и развития сотрудника в соответствии с целями и задачами организации.

• Выполнение бизнес-целей и целей обучения и развития. Оценка деятельности и результатов обучения и развития на установленный период. На данном этапе проводится работа сотрудника над выполнением поставленных перед ним задач, тренинг и обучение сотрудника, а также оценка результатов обучения. Вернемся к нашему врачу-терапевту. По истечении трехмесячного срока после проведения тренинга показатели его работы существенно изменились. Доктор существенно повысил навыки проведения консультации, количество пациентов, оставшихся после консультации, увеличилось до 75 %. Как правило, большое количество пациентов этого врача посещает его четырепять раз. Как следствие, показатель санации по специализации у доктора находится на очень высоком уровне (около 70 % от общего количества входящих пациентов). Направления к другим специалистам (ортопед, ортодонт, пародонтолог) — на еще более низком уровне (менее 10 %). Мы можем уверенно говорить о том, что существенно улучшившиеся индивидуальные качественные показатели работы врача привели повышению финансового благополучия не только самого врача, но и клиники. Разве пациент пострадал при этом? Существенно увеличилось количество вылеченных и здоровых пациентов. Во благо! Всего лишь одно но. Они вылечились у этого доктора, но не решили своих стоматологических проблем в полном объеме. Счастлив ли доктор? Безусловно, ровно до тех пор, пока он не поймет, что его собственное финансовое благополучие подразумевает формулу: «Выиграл доктор — проиграла клиника — проиграл пациент». А благополучие ситуации определяется формулой: «Выиграл — выиграл — выиграл». Мы фиксируем полученные врачом профессиональные навыки, оцениваем их, оцениваем поставленные бизнес-задачи. На следующем этапе мы принимаем решение о профессиональном или материальном вознаграждении в зависимости от предварительной договоренности с врачом. Мое глубокое убеждение заключается в том, что договариваться об этом нужно до начала обучения, а не после его проведения. А затем мы переходим к третьему этапу.

• Установление потребности в новых знаниях и навыках (потребности в дальнейшем обучении и совершенствовании). Да-да, вы не ошиблись! Процесс движется по кругу. № 6 июнь'12

Мы все стремимся к идеалу, но не бывает «идеальных» сотрудников и «идеальных» руководителей. Цели профессионального развития включают в себя цели развития корпоративных и профессиональных компетенций и цели развития профессиональных знаний и навыков. Стоматологическая клиника — как непрерывно меняющийся человеческий организм, а сотрудники клиники — органы и системы этого организма, которые постоянно меняются вместе с организацией. Четко построенная программа оценки деятельности персонала имеет огромное количество преимуществ. Ее достоинствами являются: максимальная достоверность информации, высочайшая связь с практической деятельностью, очевидность ситуации как для руководителя, так и для сотрудника, простота получения и обработки результатов (если умеешь и если есть четко построенная система). Недостатки методики заключаются в том, что для получения оценки деятельности должно пройти время (хотя иногда его нужно очень немного), а также нужны дополнительные

Если мы закроем запись первичных пациентов к доктору, он останется без работы в течение двух-трех недель. Это и делают руководители, когда уже ничего не помогает. ресурсы. Безусловно, для того чтобы провести данный объем работы, потребуется потратить больше времени, чем на то, чтобы провести часовое собеседование. Безусловно, вам понадобится время для того, чтобы подготовиться к качественному обучению, найти тренера и лектора, способного в полной мере донести до врачей нужный вам объем информации. Важно, чтобы при этом обучение не вызвало сильного сопротивления и отторжения после его проведения. Ведь ни для кого не секрет, как тяжело мотивировать у врача обучение теме, которую он не знает совсем, но боится себе в этом признаться. Не легче мотивировать и обучение у сотрудника, если у него был по этому поводу отрицательный опыт. Это вполне можно сравнить с ощущениями пациента, пришедшего к стоматологу, предыдущий опыт лечения у которого был крайне неудачным. Все правильно, к таким стоматологам, как правило, не приходят.

Итак, основными критериями оценки методик выявления потребности в обучении сотрудников являются: • Достоверность информации (информация о необходимости обучения по данной теме должна быть предельно объективна). Хвати учить тому, что они уже давно умеют!

• Максимальная связь с реальной практической деятельностью (тема обучения связана с повседневной работой сотрудника и направлена на повышение ее эффективности).

• Очевидность потребности в обучении для сотрудников и для руководителя.

• Максимальная простота получения информации, а также ее последующей обработки. В стоматологии это непросто, но возможно, когда умеешь. Если нет, то этому тоже нужно учиться. Семинары и тренинги для руководителей стоматологических клиник имеют более низкую посещаемость, чем семинары врачей. При этом на всех тренингах руководители говорят мне о том, что врачи не хотят учиться. А мы сами?

• Оперативность получения информации. Огромный объем информации мы можем анализировать в течение трех — шести месяцев. О четко построенной системе управления качеством стоматологических услуг я рассказываю в рамках семинара «Институт главного врача».

• Отсутствие необходимости привлечения дополнительных финансовых и человеческих ресурсов. Ситуации, когда обучение проводится силами собственных сотрудников, встречаются достаточно часто. Так же часто я наблюдаю в стоматологических клиниках ситуацию «нет пророка в своем Отечестве». После семинаров руководители часто говорят мне: «Ведь я им говорю то же самое, а они меня не слышат. Вы приехали, и вас услышали». Не беспокойтесь об этом, уважаемые коллеги, у меня то же самое. Может быть, чуть реже и не по каждому пустяку. Ключевой вывод предыдущего блока информации: нет идеальных методов. Все зависит от того, что на данный момент является для вас более приоритетным: оперативность информации, человеческие ресурсы, финансы или что-то другое. Вот и возникает один очень простой вопрос при сегодняшнем положении дел в стоматологии: «Обучение лучше инвестировать или кредитовать?» Все вопросы можно присылать автору по адресу platonovigor@yandex.ru или в редакцию по адресу dentalyug@newmen.info. Продолжение читайте в следующем номере. Дентал Юг

53

Фотография в стоматологии

Выбор комплекта для внутриротовой фотосъемки А. Ю. Коновальчук

врач-стоматолог-ортопед ООО «Витадент» (Невинномысск) Сегодня многие врачи имеют в своем распоряжении цифровые зеркальные фотокамеры, пользуются ими дома или на отдыхе, но не всегда применяют их для решения каких-либо профессиональных задач. Кому-то неудобно подойти с фотоаппаратом к пациенту, кто-то просто экспериментирует, меняя настройки, крутит колесико зеркальной камеры в поисках случайных хороших снимков, другие мечтают о покупке зеркальной камеры, представляя себе профессиональную модель с полным кадром и макрообъективом класса люкс, и лишь некоторые стоматологи делают по настоящему резкие информативные кадры, используя оптимальные (цена/ качество) технические решения. Поэтому я посвятил эту статью выбору фототехники для врачей-стоматологов. Пару слов о том, в чем разница между профессиональной и любительской камерами. По определению профессиональная камера предназначается тому, для кого фотосъемка стала профессией. Другими словами, это средство для зарабатывания денег фотографией. Или же такая камера для тех, кто исчерпал все возможности любительской зеркальной камеры и переходит на технику профи, чтобы расширить какие-то творческие возможности либо найти себе новое увлечение. Однозначно практикующему врачу-стоматологу для

начала стоит выбрать зеркальную камеру любительского или полупрофессионального класса, потому что она легче, а такие преимущества профи-камер, как высокая частота кадров, необходимая при репортажной съемке, для врача-стоматолога не имеют смысла: съемка во рту покадровая; съемка на ISO 1600 (для профессиональной полнокадровой камеры это вполне рабочая чувствительность) нужна, например, для того, чтобы сфотографировать первый танец молодоженов при выключенном свете, а мы делаем внутриротовые фото на ISO 100. У профи-камер ресурс батареи выше, чем у любительских, и это для стоматолога тоже не так важно. Менять камеру на профи нужно лишь тогда, когда почувствуете, что ваша любительская камера работает на пределе возможностей. При использовании ее в стоматологии это практически невозможно. Ресурс затвора профи-камер — 100—150 тыс. кадров, у любительской техники — 40—60 тыс. кадров. Матрица любительской зеркальной фотокамеры (например, у Canon 500d) приблизительно в 1,6 раза меньше, чем матрица профессионального боди с полным V кадром 24х36 мм (например, 5d mark ii). Это соотношение называют «кроп-фактор». Это заметно уменьшает угол обзора в эквиваленте к большему фокусному расстоянию. Например, если на любительский

или полупрофессиональный фотоаппарат с кроп-фактором 1.6 поставить объектив 100 мм, то угол обзора у него будет такой же, как если поставить на профессиональную камеру с полным кадром объектив с фокусным расстоянием 160 мм, при этом поле кадра будет очень маленькое, то есть снимать «соткой» на «кропнутой» камере будет очень неудобно. Другое дело на полном кадре — 100 мм будут работать без поправок. Сейчас выбор фототехники действительно большой, и ориентироваться в этом море непросто. В стоматологическом сообществе прочно закрепилось мнение, что для правильной съемки в полости рта все же обязательно нужен объектив 100 мм. В действительности в нашей профессии в основном идет съемка с рук, а с таким объективом снимать без штатива очень сложно — масса фотоаппарата в таком варианте резко возрастает. Вес камеры для стоматолога важен: иногда приходится держать фотоаппарат в одной руке, а другой поддерживать зеркало или ретрактор. Поэтому макрообъективы с фокусным расстоянием 100 мм я не рекомендую использовать в качестве основного инструмента для получения внутриротовых фотографий. Исключение можно сделать лишь для камер с полным кадром, но лучше всего для этих целей

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

54

Дентал Юг

№ 6 июнь'12

Фотография в стоматологии

Рис. 7

подходят макрообъективы с фокусным расстоянием 50—60 мм. Ими же можно делать прекрасное портретное фото. Какой же комплект лучше выбрать? У меня есть несколько предложений на этот счет.

1. Для тех, у кого уже есть зеркальная фотокамера. Можно использовать любительскую или полупрофессиональную зеркальную фотокамеру со штатным объективом 18—55 мм или 17—85 мм и докупить к ней кольцевую вспышку Sigma EM 140 (рис. 1) или комбинированную Doerr Combi TTL Flash (D371030) (рис. 3). Получится самый экономный вариант. При этом штатный объектив будет снимать достаточно хорошо для того, чтобы зафиксировать патологию (рис. 4, 5), наличие коронок и пломб или ортодонтической

№ 6 июнь'12

Рис. 8

аппаратуры, потому что он дает высокую резкость на больших величинах диафрагмы: от 1:22 до 1:36 (рис. 6) и если захочется сделать апгрейд, то можно просто купить макрообъектив. При этом покупать макрообъектив Sigma 50 мм начинающему фотографу я бы не советовал, потому что на нем часто не срабатывает автофокус, да и производитель не предусмотрел возможности в комплекте с кольцевой вспышкой Sigma сделать снимок в масштабе 1:1, так как вспышка освещает пространство за объектом съемки, а если попытаться сфотографировать передние зубы в масштабе 1:1, то вспышка упирается в нос, но если переключить фокусировку в ручной режим и взять другой масштаб, например 1:1,5 (рис. 2), то с этим объективом можно добиться гораздо лучших результатов, чем

Рис. 9

снимая им в режиме автофокуса или используя «китовый» объектив. При желании разнообразить серые будни нужно лишь перевернуть ваш объектив байонетом к объекту съемки, а передней линзой к корпусу камеры (рис. 7) и выставить такие же настройки, а кольцевую вспышку надеть на поролон, если нужно, то закрыть лампы на вспышке кусочками бумаги и, удерживая все это в руках, сделать снимок (рис. 8). Если понравится, то покупайте недорогой реверсивный адаптер для макросъемки, так как он предназначен для того, чтобы удерживать перевернутый объектив на корпусе фотокамеры. Качество получается относительно неплохое с учетом того, что затраты минимальные, но приходится делать больше кадров, а затем оставлять наиболее резкие. Учтите, что

Дентал Юг

55

Фотография в стоматологии

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

этим приемом можно пользоваться очень ограниченно: например, этим способом нельзя сфотографировать зубной ряд через окклюзионное зеркало, потому что глубина резкости здесь очень маленькая, ведь в перевернутом виде диафрагма отсутствует.

2. Тем, у кого сохранилась фототехника со старых времен, можно при наличии опыта вполне удачно использовать широко распространенный в Советском Союзе макрообъектив «Индустар-61л/з-мс» (рис. 9) вместе с любым цифровым зеркальным боди и кольцевой вспышкой, применяя переходник с резьбой м42 для крепления объектива и соответствующие по диаметру 49 мм для крепления вспышки. Съемка таким объективом возможна только в режиме ручной фокусировки, что дает дополнительные сложности и не всегда хороший результат, особенно для тех, кто плохо знаком с фотоаппаратом (рис. 10).

3. Тем, кому любительская зеркальная камера порядком надоела и хочется гораздо большего, можно купить профессиональный фотоаппарат с полным кадром. Например, у фирмы Canon это 5d mark ii (рис. 11) с макрообъективом Canon EF 50 56

Дентал Юг

mm f2.5 Compact Macro или Carl Zeiss 50 mm F2 Macro Planar T ZE вместе с Macrolite Adapter 67 со вспышкой MT-24EX Macro Twin Lite или MR-14EX Twin Macrolite. Также при необходимости расширить возможности или снимать в масштабе 1:1 можно купить объектив EF 100 mm F2.8 L Macro IS USM или EF 100 mm F2.8 USM macro в комплекте с Macrolite Adapter 67. Для Nikon этот комплект может выглядеть так: nikon_d700, Nikon 60mm f2.8G ED AF-S Micro-Nikkor или Nikon 105mm f2.8G IF-ED AF-S VR Micro-Nikkor и вспышка Nikon Speedlight Commander Kit R1C1. Эти комплекты обойдутся дороже, чем все остальные варианты.

4. Для тех, кто хочет купить комплект фототехники оптимально и надолго, предлагаю следующее: • недорогое любительское боди. У фирмы Canon это, например, 500d плюс макрообъектив Canon EF-S 60 mm F2.8 USM macro, который позволяет снимать в масштабе 1:1 (рис. 12—14) или в более обзорном (рис.

15, 16), фокусируется почти бесшумно, а вместе с кроп-фактором 1,6 на боди будет давать нам почти такой же угол обзора, эквивалентный фокусному расстоянию

на профессиональном аппарате с полным кадром и макрообъективом 100 мм; глубина резко изображаемого пространства на 500д + 60 мм будет заметно больше, а вес и габариты заметно меньше. Также важно, что макрообъектив 60 мм почти в 2 раза короче, чем 100 мм (рис. 17), и центр тяжести будет смещаться ближе к рукоятке. К этому комплекту советую добавить вспышку MT-24EX Macro Twin Lite или MR-14EX Twin Macrolite, которые крепятся на корпус марообъектива 60 мм без переходных колец, и получится отличный набор для врача-стоматолога (рис. 18). Для Nikon этот набор может быть таким: nikon_d3100 боди, Nikon 60mm f2.8G ED AF-S Micro-Nikkor и Nikon Speedlight Commander Kit R1C1. У других фирм-производителей, например Soni или Pentax, можно выбрать аналогичные в отношении цены и характеристик продукты. И в заключение скажу, что фотоаппарат не принесет стоматологу прибыли (но и расходных материалов не потребует), однако, освоив фотографию, вы станете еще на одну ступеньку выше на бесконечной лестнице профессионального роста. № 6 июнь'12

образование

Тема: Достижение оптимальных функционального и эстетического результатов при протезировании с опорой на имплантаты. Курс для хирургов и ортопедов Время проведения: октябрь 2012 года. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Гиви Зурабович Орджоникидзе К. м. н., окончил стоматологический факультет Московского государственного медицинского стоматологического университета в 1998 г. В данный момент д-р Орджоникидзе руководит частной стоматологической клиникой (Москва), специализирующейся в области косметической реконструктивной стоматологии. Гиви Зурабович активно выступает с лекциями и практическими курсами по протезированию на имплантатах, эстетическому ортопедическому лечению и использованию командного подхода при протезировании на естественных зубах и имплантатах.

ПРОГРАММА Предоперационный анализ и планирование ортопедического лечения. Общение с пациентом — неотъемлемая часть планирования. Создание плана лечения исходя из требований и пожеланий пациента. Особенности рентгенодиагностики. Оценка риска: • факторы риска; • осложнения имплантологического лечения, связанные с чрезмерной нагрузкой; • факторы, влияющие на успех ортопедического лечения.

1. От удаления зуба… Извечный вопрос: какие зубы надо удалять, а какие подлежат сохранению и дальнейшему протезированию? Осложнения эндодонтического лечения против осложнений имплантологического лечения. Краткое описание системы оценки риска по Бузеру. Что является критерием эффективности имплантологического лечения — выживаемость имплантатов или функциональные и эстетичные коронки? Демонстрация возможных осложнений и способов их устранения. Как правильно удалять зубы, чтобы потом не пришлось увеличивать объем утраченной кости? Применение пьезохирургических насадок, виды и назначение (без сравнительной оценки оборудования). Методика.

2. Виды разрезов при отсроченной имплантации и при реконструкции альвеолярного гребня. Особенности кровоснабжения при различных разрезах, работа с надкостницей. Особенности ушивания ран. Выбор оптимального шовного материала. Демонстрация наиболее часто используемых швов.

3. Установка имплантата: описание только ключевых моментов, без истории развития имплантологии, описания процесса остеонтеграции и «нарастания» костной ткани на специфические (с точки зрения рекламы) поверхности имплантатов. Шаблоны: простые лабораторные и стереолитографические. Высокий крутящий момент — миф или реальная угроза выживаемости имплантатов? Немедленная имплантация: за и против. Как правильно оценить риск? Когда нагружать временной коронкой, а когда зашивать? Может ли защитить нас от рецессии более язычное расположение имплантата? Методика «щита» как вариант сохранения уровня десны.

4. Баланс розовой и белой эстетики — крайне важный момент в достижении удовлетворительного результата. Вертикальный и горизонтальный уровни дефекта непосредственно влияют на степень «психологической выживаемости» предложенной конструкции. Реконструкция альвеолярного гребня для установки имплантатов: метод монокортикального блока. Метод трехмерного моделирования по Кури. Моделирование альвеолярного гребня титановой сеткой, способы ее фиксации. Сопутствующие инструменты и материалы.

5. Операция поднятия дна пазухи носа. Структура и диагностика состояния пазухи. Инструменты и материалы. Виды доступа к пазухе. Одномоментная или отсроченная установка имплантатов.

6. Раскрытие имплантатов. Увеличение объема мягких тканей: метод валика, свободный десневой аутотрансплантат, соединительнотканный аутотрансплантат. Особенности, на которые обязан обращать внимание стоматолог.

7. Виды конструкций на имплантатах. Индивидуальные и стандартные абатменты, так ли все просто с индивидуализацией и всегда ли она нужна? Что такое «рубцовое кольцо» и как ортопеду не «убить» кость вокруг имплантата? Почему именно ортопеду нужно думать о вероятной рецессии?

8. Этапы ортопедического лечения. Подготовка десневого края к получению оттиска и индивидуализация оттискного трансфера. Что делать, когда в схеме протезирования присутствуют зубы? Особенности препарирования зубов. Индивидуализация стандартной ложки. Индивидуальные ложки. Лабораторные этапы изготовления. Оттиски.

9. Способы регистрации прикуса. Немного об артикуляторе и кондилографии. Окклюзионная концепция, и как с ней совладать?

10. Особенности зуботехнических этапов при протезировании на имплантатах.

11. Методы фиксации ортопедических конструкций. Почему и как необходимо использовать ретракционную нить?

12. Разбор клинических случаев.

Тел. для справки и записи: 8 919 744-52-95, Елена Пачина (Ставрополь), 8 928 632-19-20, Карэн Чавушьян (Ставрополь), 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар), 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону), 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск), 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru

№ 6 июнь'12

Дентал Юг

57

* Практические курсы для зубных техников проходят в специальной лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту.

Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

*Для кого

Тренеры

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

20 000 руб.

Для зубних техников,

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренингцентра «ЭХО»

Новороссийск

Семинар-тренинг «Практика повышения объемов продаж стоматологических услуг»

8000 руб. При оплате до 15.06.12 6000 руб.

Для руководителей, для врачейстоматологов

Ильдар Галимов, психолог, бизнес-тренер, специалист по построению систем продаж и клиентоориентированного сервиса с 20-летним опытом работы, обучивший более 2000 сотрудников коммерческих клиник (Казань)

Новороссийск

Лучшая реклама для врачей-стоматологов — сарафанное радио. Семинар-тренинг «Эффективные продажи стоматологических услуг» Увеличение количества пациентов, остающихся на лечение после консультации. Продажа пациентам наиболее дорогих видов лечения и услуг. Увеличение количества повторных обращений и др. Подробнее на сайте www.echo-nvrsk.ru

8000 руб. При оплате до 15.06.12 6000 руб.

Для врачейстоматологов, руководителей

Ильдар Галимов, психолог, бизнес-тренер, специалист по построению систем продаж и клиентоориентированного сервиса с 20-летним опытом работы, обучивший более 2000 сотрудников коммерческих клиник (Казань)

24 июня 2012 г.

Новороссийск

Хорошо подготовленные администраторы обеспечивают 95%-ную запись. Семинар-тренинг «Продажи медицинских услуг» Продажи по телефону, элементы сервиса, решение конфликтных ситуаций, 100%-ная загрузка врачей, ориентация пациентов на получение максимального комплекса услуг клиники

8000 руб. При оплате до 15.06.12 6000 руб.

Для руководителей, дминистраторов

Ильдар Галимов, психолог, бизнес-тренер, специалист по построению систем продаж и клиентоориентированного сервиса с 20-летним опытом работы, обучивший более 2000 сотрудников коммерческих клиник (Казань)

Июнь 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VMK Master»

12 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23—27 июля 2012 г.

Академия «Денталь» (Бремен, Германия)

Практический курс «Технология изготовления бюгельного протеза с фиксацией на телескопические коронки»

25 000 руб. + расходы на визу, переезд, проживание

Для зубных техников

Преподаватели академии «Денталь» (Бремен, Германия)

12—13 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамической системы IPSInline»

12 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко, частнопрактикующий зубной техник, консультант фирмы Ivoclar, консультант тренинг-центра «ЭХО» (Краснодар)

13 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

14 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21—22 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб. При оплате до 10 июля 2012 г.

12 000 руб.

Для врачейстоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

29 июня 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Как избежать сколов в реставрации и мн. др. ответы на вопросы. Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация»

6000 руб. При оплате до 25 июня 2012 г.

4000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

30 июня 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление жевательных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

01 июля 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Анатомическое восстановление фронтальных зубов с учетом окклюзионной теории физиологической окклюзии»

7000 руб.

Для врачейстоматологов

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

1—5 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

39 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

09—12 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «От воска до керамики»

20 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

13—17 августа 2012 г.

Бремен (Германия)

Практический курс «Подготовительный курс для курса академии «Денталь» — несъемное протезирование. Курс по керамике»

35 000 руб.

Для зубных техников

Преподаватели академии «Денталь» (Бремен, Германия)

17—18 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

23—24 августа 2012 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

9000 руб. При оплате до 1 августа 2012 г.

6000 руб.

Для врачейстоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21—25 июня 2012 г.

22 июня 2012 г.

23 июня 2012 г.

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Предварительная регистрация обязательна! Даты проведения и стоимость уточняйте дополнительно в тренинг-центре, так как возможны изменения. По вашей просьбе высылаем программы мероприятий, также программы курсов можно скачать на сайте www.echo-nvrsk.ru.ц

На правах рекламы

* Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат.

образование

Óâàæàåìûå êîëëåãè! European Dental Academy ñîâìåñòíî ñ Êóáàíñêîé íàó÷íîé øêîëîé ñòîìàòîëîãèè ïðèãëàøàþò âàñ.

Тема: Современная стоматология Время проведения: постоянно действующие курсы. Место проведения: Краснодар, ул. Московская, 79/1, 2-й этаж. Лектор: И. В. Маланьин д. м. н., профессор, академик РАЕ, член-корреспондент РАМТ. Действительный член Европейской академии EANH. Заслуженный деятель науки и образования. Руководитель Кубанской научной школы стоматологии. Основатель и руководитель авторской стоматологической клиники.

Цикл курсов по эндодонтии, состоящий из 8 курсов: Курс 1. Классификация и диагностика в эндодонтии. Курс 2. Планирование и прогноз эндодонтического лечения. Курс 3. Морфология, очистка и формирование канала. Курс 4. Современные эндодонтические инструменты. Курс 5. Материаловедение в эндодонтии. Курс 6. Повторное эндодонтическое лечение. Курс 7. Эндодонтическая хирургия. Курс 8. Применение эндодонтического микроскопа. Прошедшим все курсы по эндодонтии и успешно сдавшим экзамены присваивается квалификация «Endodontist» (дипломированный специалист по эндодонтии) с выдачей диплома European Dental Academy.

Курсы по ортопедической стоматологии: «Классическое протезирование». Курсы по имплантологии: «Базовый курс». Курсы «Протезирование на имплантатах». По окончании каждого курса выдается сертификат European Dental Academy. После прохождения всех курсов по терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии присваивается квалификация «General dantist» с выдачей диплома European Dental Academy.

Реклама

По вопросам участия в курсах обращаться по телефону +7 964 900-33-33. Более подробно с программой курсов и информацией о расписании можно ознакомиться на сайте European Dental Academy www.ed-academy.ru или Кубанской научной школы стоматологии www.kubdent.ru. Для членов Кубанской научной школы стоматологии льготное обучение: 50 % от стоимости.

№ 6 июнь'12

Дентал Юг

59

подписка

Оформить подписку на журнал «Дентал Юг» можно в редакции журнала. Физические лица Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку посредством почтового перевода или в любом банке по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: kopyl@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1980 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставки журнала.

Юридические лица Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 929 846-63-06 или по e-mail: kopyl@newmen.info.

Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 315, или по e-mail: kopyl@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

60

Дентал Юг

№ 6 июнь'12

подписка

Счет на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для юридических лиц Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович Адрес: 350089, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рождественская Набережная, д. 7, кв. 117, тел. 279-44-33 Образец заполнения платежного поручения Сч. №

40802810309810000179

Получатель Индивидуальный предприниматель Сумелиди А. П.

ИНН 010600571940

КПП

БИК

040362757

Банк получателя Филиал ОАО «АКБ «РОСБАНК», г. Краснодар

Сч. №

30101810300000000757

СЧЕТ № ДЮ-11/2012 ВНИМАНИЕ! При оплате счета не забудьте указать в платежном поручении в графе «Назначение платежа» период подписки (может начинаться с любого календарного месяца года), точный почтовый адрес доставки и контактный телефон. №

Наименование товара

Единица измерения

Количество

Цена

1

Подписка на журнал «Дентал Юг», на 11 номеров

шт.

11

180,00

Сумма 1980,00 Итог

Без налога (НДС).

Всего наименований 1, на сумму 1'980.00 Одна тысяча девятьсот восемьдесят рублей 00 копеек Издатель

Всего к оплате:

(Барамыкина О. В.)

1980,00 1980,00

Счет действителен до 31.12.2012 г. Контактный телефон подписчика +7 (

)

По требованию вам будет выслан оригинал счета. Оплата данного счета-оферта (ст. 432 ГК РФ) свидетельствует о заключении сделки купли-продажи в письменной форме (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 6 июнь'12

Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1980,00 руб

Подпись плательщика

Дентал Юг

61

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается б/у стоматологическое оборудование (полный кабинет) и рентгенустановка Kodak2100 с фартуками и с боксом для проявки в хорошем техническом состоянии. Тел. 8 918 295-14-07 Продается помещение стоматологической клиники. Лицензия на терапию, ортодонтию, ортопедию. Тел. 8 928 416-66-96 Продам б/у стоматологический стол. Цена 1000 руб. Тел. 8 988 240-06-50 Продаются стоматологические установки «Каскад» (а-dec, США) с верхней подачей, цена 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), цена 150 тыс. руб., в отличном техсостоянии. Тел.: 8 960 496-32-48, 8 962 861-92-92 Продаются стоматологические установки «Планмека Компакт» с нижней подачей, цена 150 тыс. руб., и «Перформер» (а-dec, США), цена 100 тыс. руб. (в хорошем техсостоянии). Тел.: 8 918 355-53-77, 8 960 496-32-48 Продается печь Vacumate 40. Цена 80 тыс. руб. Тел. 8 928 267-44-55, Вячеслав Продам световой короб «Стоматология» 2,70х0,5 м. Тел. 8 918 419-58-57 Продается зуботехническая печь «Аверон Классик» в хорошем состоянии. Цена 50 тыс. руб. Тел. 8 989 803-32-22 Продам стоматологическую установку Century (США, 2002). Цена — 15 тыс. руб. Тел. 8 905 408-75-43 Продаются многофункциональные автономные ультразвуковые аппараты EMS: Mini Master (32 тыс. руб.); Piezon Master 400 (20 тыс. руб.). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45, главная медсестра Продается фрезер «Аверон». Цена 35 тыс. руб. Тел. 8 918 343-93-20, Лева Продается стоматологическое оборудование для кабинета и мебель (уста62

Дентал Юг

новка, компрессор, сухожаровой шкаф, камера для хранения инструментов, апекслокатор, фотополимерная лампа, тумбочка, шкаф для одежды, рабочий стол, столешница со шкафами и мойкой. Тел. 8 988 248-94-79

(Израиль, 10 тыс. руб.); iPex NSK (Япония, 16 500 руб.). Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45, главная медсестра

Продается безметалловая керамика «Турком Цера». Недорого. Тел. 8 918 343-93-20, Лева

Продается стоматологическая установка «Хирана Смайл Мини», компрессор, сухожаровой шкаф «Тау». В хорошем состоянии, цена 65 тыс. руб. (торг). Тел. 8 928 455-80-18, Юрий

Продается стоматологическая установка «Премьер-17» (2 шт.). Недорого. Тел. 8 918 480-26-12

Продается печь Vacumate 40.

80 тыс. руб. Тел. 8 928 267-44-55

Продам печь для безметалловой керамики Vita In-Ceramat3T 1020060241 с расходным материалом. На выгодных условиях. Тел. 8 918 365-83-38, Карина

КУПЛЮ

Продам стоматологическую установку Performer1 с нижней подачей. В хорошем состоянии. Тел. 8 918 551-02-37 Продам стоматологическую установку Fedesa Coral Lux (электромотор, фиброоптика, встроенный скелер; полная комплектация, в идеальном состоянии). Тел. 8 918 551-02-37 Продам стоматологическую установку Kavo Primus (использовалась в течение 8 мес., на гарантии). Цена 600 тыс. руб. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Продается поликлиника смешанного типа в Новороссийске. Полностью оборудованная стоматология на 3 кресла + общая медицина. Возможно расширение до 5 кресел. Лицензия до 2015 года. Тел.: 8 961 500-50-88, 8 903 453-84-40 Продается частная стоматологическая клиника в Анапе на 2 рабочих места. Есть лицензия. Тел. 8 918 461-43-93, Роман Продается зуботехническая печь Vita Vacumate 6000M (на гарантии) (Армавир). Тел. 8 918 343-93-20, Лев Продаю установку Planmeca 2002EC ProLine, печь «Дельта-2». Тел. 8 928 766-70-19 Продаются цифровые высокоточные апекслокаторы: NovApex Forum (Израиль, 7 тыс. руб.); Bingo-1020 Forum

Куплю импортное стоматологическое оборудование (б/у). Недорого. Тел. 8 965 475-87-95 Куплю печь д ля обжига керамики Vacumate 40, Vacumate 50 (б/у). Тел. 8 918 462-49-20

ТРЕБУЕТСЯ Требуются медсестра и санитарка. Тел. 8 918 322-20-17, Нина Владимировна В новую стоматологическую клинику «Персона Дентал» (Крымск) требуются: стоматолог (сертификат по общей или терапевтической стоматологии), ортодонт, хирург, детский стоматолог. Можем предоставить временное жилье. Семьи врачей-стоматологов приветствуются. Тел.: 8 918 455-92-33, 8 918 419-48-78, Евгений Викторович В ООО «Стоматологическая клиника Улыбка» (Тимашевск) требуется врачстоматолог общей практики или стоматолог-терапевт (можно без опыта работы). Тел. 8 918 469-99-67, Ирина Александровна Требуется врач-терапевт, врач-протезист, медсестра (Майкоп). Тел. 8 906 438-76-96 В ООО «Дентал — сервис» (Краснодар, ул. Северная 324, корпус К) приглашается на конкурсной основе ассистент врачастоматолога. Опыт работы желателен. Образование среднее медицинское. Желателен сертификат «Сестринское дело в стоматологии». Женщина до 35 лет. Тел.: 8 (861) 251-18-18, 8 918 188-99-09 В ООО «Дентал — сервис» (Краснодар, ул. Северная 324, корпус К) требуется са№ 6 июнь'12

Объявления

нитарка. Женщина до 35 лет. Желателен опыт работы в медучреждении (уборка помещений). График работы — будни, по сменам, в субботу до 17.00. Форма оплаты договорная. Тел.: 8 (861) 251-18-18, 8 918 188-99-09 В новую стоматологическую клинику (Туапсе) требуются врачи. Тел. 8 918 944-62-96 Требуется ассистент врача-стоматолога. З/п от 15 тыс. руб. Тел. 8 (861) 253-95-43 Требуется врач-стоматолог. З/п от 15 тыс. руб. Тел. 8 918 120-95-45 В стоматологическую клинику «Стоматология Кубани» требуются: главный врач, управляющий клиниками. Подробности на собеседовании. Тел.: 8 918 430-25-23, 8 918 474-23-03 Клинике «Евродент» на постоянное место работы требуется врач стоматологтерапевт. Минимальный стаж 5 лет. Тел.: 8 988 245-46-30, 8 918 434-15-30 В стоматологический кабинет требуется врач-стоматолог. Тел. 8 962 852-91-59 ООО «Доктор» (Абинск) требуется врачстоматолог. Тел. 8 918 632-53-62 В стоматологическую клинику «Неодент» (Краснодар, КСК, ул. Фабричная, 5) требуется техник-керамист. Тел.: 8 (861) 266-44-11, 8 918 480-26-12 В стоматологическую клинику в пос. Энем требуется врач-стоматолог терапевт-ортопед. Тел. 8 918 211-52-63 Требуется врач-стоматолог на аренду стоматологического кресла (Краснодар, ФМР). Стаж не менее 3 лет. Сертификат обязателен. Тел. 8 918 434-47-26 В стоматологическую клинику требуются врач-ортодонт, стоматолог-терапевт и администратор. Тел. 8 918 044-66-99 Требуется врач-стоматолог в частную клинику (Краснодар, КМР, Дом быта), 64

Дентал Юг

желательно хирург-терапевт-ортопед. Тел. 8 918 442-89-13 В стоматологическую клинику (КСК, Сормовская, 23, ООО «Доктор») в связи с расширением штата требуются врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог. Опыт работы обязателен. Тел. 8 (861) 260-61-44, Любовь Иосифовна В стоматологический кабинет (КСК) требуется ассистент врача-стоматолога. З/п от 15 тыс. руб. Тел. 8 (861) 260-61-44 Стоматологической сети «Улыбка» (Вологда) требуются сертифицированные специалисты: стоматолог-хирург, стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-ортодонт. Заработная плата высокая. Предоставляется благоустроенная квартира в центре города. Тел. 8 921 230-41-72, Михаил Геннадьевич На постоянную работу в центр современной стоматологии «ДокторСтом» требуется врач стоматолог-терапевт. Требования: наличие действующего сертификата по общей стоматологии или терапии, стаж от 3 лет, знание современных методик лечения, грамотная работа в эндодонтии с увеличением. Территориальное расположение: центр Краснодара, пересечение ул. Коммунаров и Путевой, бизнес-центр класса А. Условия: полная занятость, официальное оформление, оплата достойная, сдельная, процент зависит от уровня подготовки врача. Работа в новом стоматологическом центре на самом современном оборудовании. Возможно оснащение рабочего места в соответствии с индивидуальными предпочтениями доктора (материалы, инструменты, оборудование) при грамотной аргументации. Врачам, способным вести также детский прием, особое предпочтение. Резюме отправлять по адресу doctorstom@ mail.ru Тел. 8 (861) 245-72-45 Требуется врач-стоматолог (Ростов-наДону). Стаж работы не менее 3 лет. Возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64 Специализированная частная клиника в Анапе возьмет на обучение врача-стоматолога. Возможно трудоустройство. Тел. 8 918 461-43-93, Роман

В стоматологическую клинику в центре Краснодара требуются врач стоматолог-терапевт и медсестра на неполный рабочий день с опытом работы не менее 2 лет, девушка. Тел. 8 960 472-98-41 Требуется стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед. Тел. 8 918 469-76-97 Стоматологической клинике «Северное сияние» (Краснодар) требуются на работу врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 905 403-87-21 В стоматологическую клинику (Краснодар, СМР) требуются врачи стоматологитерапевты. Тел. 8 918 130-27-80, Константин Викторович Требуются на постоянную работу врач стоматолог-универсал и зубной техник (стаж от 3 лет, знание металлокерамики). Краснодарский край, ст. Отрадная. Тел. 8 918 138-33-33 В связи с открытием современной стоматологической клиники в ЮМР (ул. 70-летия Октября, 17) приглашаем на работу врачей-стоматологов: терапевта, ортопеда, хирурга, детского стоматолога. Резюме отправляйте по адресу novstom@ gmail.ru. Тел. 8 918 235-92-89, Евгений Викторович

СДАЕТСЯ В стоматологическом кабинете сдается в аренду рабочее место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80, Альберт Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 469-29-82 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ГМР) Тел. 8 918 322-20-17, Нина Владимировна Сдается в аренду место врача-стоматолога в стоматологической клинике в Краснодаре (ККБ). Лицензия: общая стоматология, терапия, ортопедия, ортодонтия. Тел.: 8 928 664-17-76, 8 928 664-17-72 Сдается в аренду рабочее место стоматолога в Краснодаре, ул. Лузана, 19. Тел. 8 967 650-99-67 № 6 июнь'12