Дентал Юг, июнь 2013, 06 (114)

№ 10 (82) ОКТЯБРЬ 2011

Юг Дентал ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮНЬ 2013

№ 6 (114)

16 История отечественной пародонтологии

Скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

20 Комплексное лечение пародонтита

38

Ортодонтическое лечение детей

№ 6 (114) июнь 2013

№ 6 (114) июнь 2013

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

июнь 2013

№ 6 (114)

16 История отечественной пародонтологии

Скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

20 Комплексное лечение пародонтита

38 Ортодонтическое лечение детей

А. П. Сумелиди главный редактор журнала «Дентал Юг»

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

В Краснодаре состоялась 13-я стоматологическая выставка «Дентима». В рамках этого мероприятия прошли 3-я Специализированная конференция «Наука и практика в стоматологии» и 8-я Международная конференция зубных техников. Общая площадь экспозиции составила 3000 кв. м. А посетили выставку в этом году более 3000 специалистов. Конференция удалась на славу. В последние годы ощущается хорошая тенденция в объеме и качестве информации, предоставляемой всем специалистам стоматологического профиля. Сформировались структуры, занимающиеся обучением, очень охотно едут к нам не только Элтон Джон, «Скорпионс» и «Дип Пёрпл», но и ведущие иностранные специалисты-стоматологи. Приятно сознавать, что на фоне мировой

№ 6 июнь’13

экономической стагнации наша отрасль развивается с удивительной скоростью. Компании-производители разрабатывают прекрасное оборудование, которое позволяет нам, практикам, уже сегодня использовать поистине космические технологии в своей работе. И важным показателем развития является то, что мы охотно и с удовольствием учимся, а, значит, востребованна работа ученых и инженеров, значит, их кропотливый труд дойдет до миллионов наших пациентов, и отрасль будет развиваться дальше. Стоматология меняется, меняется очень заметно, практически на наших глазах, летит вперед, как птица, и новые технологии — ее крылья. И нам, чтобы не отстать от нее, приходится всю жизнь учиться. Но разве существует на свете что-нибудь прекраснее познания?

Дентал Юг

1

Дентал Юг Профессиональное стоматологическое издание

июнь 2013

№ 6 (114)

скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

№ 6 (114), июнь-2013 16

20

история отечественной пародонтологии

комплексное лечение пародонтита

38 ортодонтическое лечение детей

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 6 Е. Н. Шастин. «Замена зуба», или Немедленная имплантация с немедленной нагрузкой, выполненная по атравматичному протоколу с консервацией лунки

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 10 А. В. Карницкий. Патогенные факторы риска рождения детей с признаками врожденной дисплазии соединительной ткани и возможные пути их профилактики

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 12 В. Г. Элибеков, А. А. Полищук, Е. И. Потемкин. Филяриатоз у человека

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 14 Ю. Н. Ивлев. Использование диоксида циркония LAVA в сложных клинических условиях

ПАРОДОНТОЛОГИЯ 16 З. Э. Ревазова, Л. Е. Смирнова, В. Д. Вагнер. История отечественной пародонтологии (обзор литературы) 20 И. К. Луцкая. Хирургические вмешательства в комплексном лечении пародонтита

ЗУБОТЕХНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

СОДЕРЖАНИЕ 46 Е. С. Гордина, А. Ю. Зинченко, М. А. Колесов. Результаты анализа морфологических показателей зубочелюстной системы у детей 9—12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с ретрузией верхних резцов

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 48 И. К. Луцкая, Н. В. Новак. Коррекция цвета депульпированных зубов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 54 Л. И. Ларенцова, А. И. Крючкова. Комплексное лечение пациентов с диагнозом «глоссалгия»

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 56 В. Г. Галонский, А. А. Радкевич. Дентальная имплантация у детей и подростков. Современное состояние проблемы

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 59 Т. Е. Щербакова, Т. В. Левитина, Г. М. Солодовникова, Н. А. Ломовских, В. Н. Троицкая, И. В. Сафонова. Реальные затраты времени стоматологатерапевта при лечении кариеса зубов и его осложнений

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 62 С. В. Камалова, И. Т. Джегус. Dream Team, или Комплексный подход в лечении. Ортодонт + ортопед

24 М. С. Следков. Нейлоновые и полипропиленовые протезы

ПСИХОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ОБОРУДОВАНИЕ

68 В. В. Бойко. Бесконфликтное общение стоматолога с родителями детейпациентов. Часть 1-я

29 А. А. Клоков. TRIOS Pod. Новый интраоральный сканер от 3Shape

ЭНДОДОНТИЯ 30 Пауль Шмитт (Paul Schmitt). Распространенные в эндодонтии «легенды», часть 2-я

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 72 Д. В. Веселов. «Дентал Салон»: весенний смотр стоматологии 74 В. А. Леонов. Блеснули мастерством

34 В. Д. Каращук. Немного о простом и главном...

75 ОБРАЗОВАНИЕ

ОРТОДОНТИЯ

76 ПОДПИСКА

38 О. И. Арсенина, А. В. Попова, Н. В. Попова. Применение корректоров в программе профилактики и раннего ортодонтического лечения детей

78 ОБЪЯВЛЕНИЯ

2

Дентал Юг

№ 6 июнь’13

Профессиональное стоматологическое издание, № 6 (114), июнь-2013 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Издатель Оксана Абраменко / o.abramenko@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 316, моб. +7 988 460-20-95 Заместитель главного редактора Вера Сидорова / sidorova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 309 Дизайн и верстка Александр Бендарский Литредактор/корректор Сабина Бабаева Корректор Ирина Белолипецкая Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь) К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь) В. А. Луганский к. м. н., главный врач и ведущий специалист центра по диагностике и лечению расстройств ВНЧС и стоматологической медицины сна «Альфа-Стом», ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» (Челябинск) Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань) В. В. Носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель студенческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар) С. А. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург) Р. А. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород) Л. М. Цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск) М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург) В. И. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар) ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Кристина Крюкова / krykova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 315, моб. +7 906 436-22-28 ОТДЕЛ ПОДПИСКИ Анна Корытова / korytova@newmen.info Тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 310, моб. +7 909 458-57-75 СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33, e-mail: dentalyug@newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано: ИП Ютишев А. А.

344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42 Заказ № 684 от 05.06.2013 г. Подписано в печать 10.06.2013 г. Тираж 5000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

4

Дентал Юг

№ 6 июнь’13

имплантология

«ЗАМЕНА ЗУБА», ИЛИ НЕМЕДЛЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ НАГРУЗКОЙ, ВЫПОЛНЕННАЯ ПО АТРАВМАТИЧНОМУ ПРОТОКОЛУ С КОНСЕРВАЦИЕЙ ЛУНКИ

Е. Н. Шастин

Как мы знаем, наши пациенты хотят от нас быстрого, недорогого, надежного и функционального лечения. При современном уровне медицины зачастую это недостижимо, но в некоторых случаях, используя новые медицинские технологии и собственное мастерство, врач может сделать пациента счастливым, полностью реализовав его желания. Часто случается, что пациенты обращаются в клинику для имплантации с еще имеющимися зубами, диагноз которых подразумевает неизбежное удаление. Методом выбора является экстракция с последующей имплантацией. Однако после удаления зуба запускается механизм заживления лунки и происходит связанная с этим процессом резорбция костной ткани альвеолы. Как показал ряд исследований, резорбции твердых тканей можно избежать, если провести экстракцию максимально атравматично

и герметизировать десневой контур временной реставрацией. Эту методику мы рассмотрим в данной статье на примере клинического случая. Пациент № 0810, 1966 года рождения, зуб 25 ранее был восстановлен культевой вкладкой, покрытой керамической коронкой. Из-за отсутствия ferrule-эффекта, не полученного при изготовлении коронки, через пять лет после протезирования произошел перелом корня. Ортопедическая конструкция удалена, мы можем видеть вертикальную трещину корня. Фрагмент КЛКТ пациента перед вмешательством (рис. 1). Периапикальные ткани спокойны, костный запас достаточен для установки имплантата. Решено использовать удаление с немедленной имплантацией, с немедленной нефункциональной нагрузкой, соблюдая атравматичный протокол.

Планирование размещения имплантата MIS C1 в программной среде Galaxis Implant (рис. 2). Выбран имплантат MIS C1 диаметром 5 мм и длиной 13 мм. Учитывая высокие компрессионные свойства имплантата MIS C1, мы рассчитываем получить высокую стабильность даже в имеющемся небольшом объеме кости. Под местной анестезией мы проводим удаление с помощью набора для атравматичного удаления однокорневых зубов: это набор Benex-Control компании Meisinger. В корне зуба с помощью специальной фрезы выполняем сверление, проникающее сквозь весь корень, и устанавливаем туда держатель (рис. 3). К держателю монтируется трос, который защелкивается в натяжителе устройства Benex (рис. 4). Это устройство позволяет удалить корень, применяя силу точно по оси, и таким

Рис. 1. Фрагмент КЛКТ пациента перед вмешательством.

Рис. 2. Планирование размещения имплантата MIS C1 в программной среде Galaxis Implant.

Рис. 3. В корне зуба с помощью специальной фрезы выполняем сверление.

6

На правах рекламы

профессор, главный врач СК «Дентик Люкс»

имплантология

Рис. 4. К держателю монтируется трос.

Рис. 5. Вращая механизм устройства Benex, мы вертикально извлекаем корень.

Рис. 6. Извлеченный корень.

образом избежать малейших трещин в вестибулярной кортикальной пластинке (рис. 5). Вращая механизм устройства Benex, мы вертикально извлекаем корень. На данном снимке приведен извлеченный корень (рис. 6). Каковы преимущества данного удаления? Учитывая вертикальную ось экстракции корня, стенки альвеолы не должны были треснуть. Нами не проведено никаких разрезов, и не выполнено отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, таким образом, питание костных стенок альвеолы осуществляется со стороны сосудов надкостницы, и этот механизм мы не нарушили. Выполняем пилотное сверление, держась более небно, так как хотим, чтобы

расстояние до вестибулярной стенки было больше, наш имплантат был расположен несколько более небно в пространстве «эстетического треугольника» (рис. 7). После этого выполняем профильное сверление, и, хотя мы планируем разместить имплантат C1 диаметром 5 мм, при подготовке ложа останавливаемся на синей профильной фрезе диаметром 3,5 мм, что на один шаг меньше, чем рекомендовано по протоколу (рис. 8). Установка имплантата С1 диаметром 5 мм (рис. 9). Для выполнения такой манипуляции очень важен правильный выбор имплантата. MIS C1 использован нами неслучайно, для этого протокола подойдет только имплантат с коническим

соединением 12 градусов, потому что только коническое соединение позволяет избежать резорбции в области шейки имплантата и сохранить кость в области шейки имплантата, так как отсутствуют эффекты микроподвижности и микропомпы. Таким образом, ставя имплантат на 1 мм ниже уровня кости альвеолы, мы уверены, что кость останется на этом уровне, иначе эстетика всей нашей конструкции рискует оказаться неуспешной, а при значительной резорбции вестибулярной кортикальной пластинки вся имплантация может оказаться неудачной. По томографии мы измерили корень зуба и решили, что 5-миллиметровый имплантат будет обеспечивать отлич-

7

Рис. 7. Выполняем пилотное сверление.

Рис. 8. Выполняем профильное сверление.

Рис. 9. Установка имплантата С1 диаметром 5 мм.

Рис. 10. Установлен имплантат C1 диаметром 5 мм.

Рис. 11. Подготовка временной коронки для имплантата.

Рис. 12а. Фрагмент послеоперационной томографии.

Рис. 12б. Фрагмент послеоперационной томографии.

Рис. 13. Вестибулярный вид временной реставрации на третьи сутки после вмешательства.

Рис. 14. Оральный вид временной реставрации на третьи сутки.

ную стабильность в этой лунке, однако, подготовив ложе имплантата меньшего диаметра, учитывая конденсирующие свойства имплантата С1, мы смогли получить стабильность 50 ньютон, что более чем достаточно для временного протезирования. Установлен имплантат C1 диаметром 5 мм (рис. 10). Особо важным аспектом является то, что мы не заполняем пустоты между имплантатом и стенками альвеол, оставляя их пустыми. Ожидаем заполнения этих пустот кровяным сгустком и последующей реорганизации в кость. Очень важна правильная подготовка временной коронки для этого имплантата (рис. 11). Для изготовления временной коронки мы используем пластиковый абатмент, входящий в комплект поставки имплантанта C1. Разместив его на имплантате, мы полностью прольем жидкотекучим композитом десневое кольцо, чтобы наша временная коронка с винто-

вой фиксацией плотно герметизировала десневое кольцо альвеолы (консервация лунки), после этого снимем абатмент и, нанося композит, создадим коническую поддесневую часть абатмента, слегка увеличим толщину в области десневого кольца и фиксируем абатмент обратно к имплантату. Оценив герметизацию десневого кольца, приступаем к созданию внешней части временной реставрации, для этого затягиваем винт, обрезаем абатмент, заполняем горячей гуттаперчей и сверху моделируем зуб из фотополимера. Выводим его из прикуса. Пациент будет четыре месяца пользоваться данной конструкцией, после чего она будет заменена на постоянную реставрацию. Фрагмент послеоперационной томографии: нам удалось установить имплантат точно по плану (рис. 12). Таким образом, мы смогли герметизировать десневое кольцо (провести консервацию лунки) и тем самым избежать запуска механизма

заживления лунки, механизма резорбции стенок альвеолы. Герметизировав пространства и создав поддержку краевой десне, мы также предотвратим воспаление. Организм, так сказать, «не заметит, что зуб был удален». Вестибулярный вид временной реставрации на третьи сутки после вмешательства (рис. 13). Оральный вид временной реставрации на третьи сутки (рис. 14). Нет воспаления. Как оценивают пациенты эту операцию? Никакого дискомфорта, незначительная болезненность в первые сутки после удаления, и все. Отсутствие отека и болей и наличие зуба: абсолютный успех. В заключение хотелось бы отметить, что использование новых материалов, новых имплантатов и новых хирургических методик позволяет нам значительно ускорить реабилитацию наших пациентов, улучшить качество их жизни в постоперационный период.

8

На правах рекламы

имплантология

хирургическая стоматология

Патогенные факторы риска рождения детей с признаками ДСТ и возможные пути их профилактики

А. В. Карницкий

кафедра детской стоматологии Омской государственной медицинской академии Количество детей, у которых диагносцируют признаки врожденной дисплазии соединительной ткани, ежегодно увеличивается. Одним из крайних проявлений врожденной дисплазии соединительной ткани, легко выявляемым сразу при рождении и приносящим тяжелейшие страдания, является орофасциальная патология [1, 2, 5, 6]. Орофасциальная патология имеет стабильную тенденцию к росту. Так, в Западной Европе за последние 40 лет эта патология увеличилась в 2 раза. Особенно актуален этот вопрос для России. В мире больше нет таких стран, которые в ХХ веке пережили бы больше революций, войн, многомиллионных репрессий мирного населения, чем наша страна. На это накладывается нынешняя неутешительная демографическая ситуация. Согласно статистическим данным, естественная убыль населения России в последние годы составляет в среднем более 920 тыс. человек в год. В отличие от стран Западной Европы у нас не просто депопуляция, а настоящий демографический кризис: катастрофически падает еще и «качество» населения: 9 из 10 школьников больны. Только в Москве больше сотни тысяч пивных алкоголиков в возрасте до 14 лет. По официальным оценкам, в стране 4 млн наркоманов. Каждый год преждевременно умирает 450 тыс. трудоспособных мужчин, 300 тыс. россиян в год погибает от табакокурения, 70 тыс. молодых людей умирает от наркотиков. Следствием этого является то, что генофонд большинства наций и народов России выбит под корень [4, 10]. Наиболее часто из всех видов орофасциальной патологии встречаются врожденные расщелины верхней губы и неба. Они входят в большую пятерку уродств, занимая по частоте 2-е место. По данным ВОЗ, рождаемость детей с расщелинами верхней губы и неба в мире в среднем составляет 1, 5 на 1000 родившихся. Почти каждая 5 типичная 10

Дентал Юг

расщелина верхней губы и неба является компонентом тяжелого синдрома [1, 5, 7]. Ежегодно в Российской Федерации рождается около 30 тысяч детей с врожденными и наследственными заболеваниями, среди которых от 3500 до 5000 — с патологией лица и челюстей [3]. Частота рождения детей с врожденными расщелинами губы и неба по Омскому региону составляет 1:653 по городу, 1:685 по области, в среднем на 1000 живорожденных младенцев по региону рождается 1.49 с врожденными расщелинами губы и неба [5]. Врожденные расщелины челюстно-лицевой области — мультифакториальный врожденный порок развития, на формирование которого влияет множество факторов. Поэтому особую значимость приобретает необходимость изучения причин и условий, формирующих эту патологию в каждом конкретном регионе. Особую значимость эти исследования приобретают для женщин группы риска, проживающих в крупных промышленных городах. К числу таких городов относится и Омск, крупный центр нефтехимической промышленности и военно-промышленного комплекса Западной Сибири. В Омске, занимающем по площади лишь 0,37 % территории области, проживает 53 % населения. В городе сконцентрировано более 95 % промышленного производства области и около 15 % — Западно-Сибирского региона. Интенсивное развитие промышленности привело к значительной антропогенной нагрузке. В масштабах области Омску принадлежит: • 71 % суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферу; • 83 % выбросов от стационарных источников; • 61 % выбросов от автотранспорта; • 98 % от общего сброса сточных вод [5]. Нам представлялось интересным изучить влияние некоторых факторов ри-

ска на рождение детей с врожденными уродствами в Омском регионе. Была поставлена цель: изучить влияние возраста матери, месяца зачатия, курения и особенностей рациона питания на рождение детей с врожденными уродствами в Омском регионе. Для достижения поставленной цели были разработаны задачи: 1. Провести социологическое исследование женщин, дети которых родились с врожденными расщелинами губы и неба.

2. Провести анализ полученных данных с выделением сроков и факторов риска.

Материал и методы исследования Проведено анкетирование 58 женщин, дети которых родились с врожденными расщелинами губы и неба и в 2010— 2011 годах проходили лечение в детском челюстно-лицевом отделении БУЗОО ГБ3. У каждой матери собирался подробный анамнез жизни, данные о протекании беременности, выяснялось наличие заболеваний внутренних органов и систем. Методом выкипировки определены сроки зачатия. Женщины с сахарным диабетом и выраженными заболеваниями внутренних органов в обследование не включались.

Результаты исследования Распределение обследованных по возрасту на момент зачатия приведено на рисунке 1. Как свидетельствуют полученные данные, 67 % обследованных на момент зачатия были старше 30 лет. Наиболее часто дети с расщелинами рождались у женщин в возрасте 31—35 лет (32,7 %). На втором месте шел возраст 26—30 лет (18, 9 %), на третьем — 36—40 лет (17,6 %). Распределение обследованных по временам года на момент зачатия приведено на рисунке 2. Как свидетельствуют полученные данные, большинство детей с расщелинами были за№ 6 июнь'13

хирургическая стоматология

чаты в зимние месяцы (34,49 %). На втором месте весенние месяцы (27,58 %). Анализ по месяцам показывает, что наиболее часто порочное зачатие происходило в декабре (20,68 %). В Омском регионе в этот месяц продолжительность светового дня не превышает 7 часов 30 минут и преобладают пасмурные и облачные дни (в среднем 19,3 дня пасмурные и облачные). Данные опроса свидетельствуют, что на момент зачатия 38 человек (65 %) были активными курильщиками и норма выкуренных сигарет составляла от 1 пачки в день и больше. У всех обследованных в рационе преобладала углеводистая пища (картофель, макаронные изделия). Все обследованные употребляли картофель и корнеплоды, выращенные в Омском регионе. Как показывают литературные данные, уже через 3 месяца после начала хранения (для Омского региона это конец ноября — декабрь) в картофеле и корнеплодах начинает снижаться количество витаминов. Особенно резко уменьшается содержание витамина С (на 15—20 %), чуть меньше — витаминов группы В [8, 9]. Мясо употреблялось реже. Фрукты — очень редко. Все фрукты покупались на базарах и были завезены из южных регионов (Узбекистан, Казахстан, Киргизия). Можно ли уменьшить процент рождения детей с орофасциальной патологией? Как свидетельствуют данные последних лет исследований, 38 % врожденных уродств относятся к категории «семейных» и 62 % — к категории «спорадических». Но и во второй группе определенный процент приходится на наложение действия патогенных факторов на имеющиеся у родителей малые рецессивные признаки. Поэтому нам кажется целесообразным наряду с другими методами профилактики врожденной патологии (ведение здорового образа жизни, ранняя постановка на учет по беременности и др.) введение обязательного медико-генетического консультирования населения России. Многие скажут, что это утопия. Но ровно 100 лет назад полной утопией казалось обязательное ежегодное флюорографическое обследование. К сожалению, приходится признать, что в настоящее время в нашей стране медикогенетическое консультирование развито слабо. На сегодняшний день в стране работает 80 медико-генетических консультаций. Для нашей огромной страны это откровенно мало. Как правило, к услугам медицинских генетиков обращаются те, в семьях которых уже произошло рождение детей с врожденной патологией. № 6 июнь'13

35 30

18,96 %

25

34,5 %

20

18,96 %

15 10

27,58 %

5 0

20 лет

21-25 лет

26-30 лет

31-35 лет

36-40 лет

40 лет

Рис. 1. Распределение обследованных по возрасту на момент зачатия (%).

Основными задачами медико-генетического консультирования являются: 1. Установление точного диагноза заболевания.

2. Определение типа наследования этого заболевания в данной семье.

3. Расчет степени риска повторения заболевания в семье.

4. Объяснение родителям смысла медико-генетического прогноза. Медико-генетическое консультирование проводится в 3 этапа. На первом этапе проводится дифференциальная диагностика с использованием специальных генетических методов исследования: клинико-диагностического, генеалогического, дерматоглифического, цитогенетического, биохимического, а также различных параклинических методов. Сбор родословной должен быть выполнен с большим вниманием и включать информацию минимум о трех поколениях. Особое значение имеет выявление кровного родства между супругами, сведения о мертворожденных, выкидышах, рождении детей с врожденной патологией различных органов и систем в других поколениях. На втором этапе, после установления диагноза и типа наследственной передачи, проводится определение прогноза потомства. На третьем этапе проводится собственно медико-генетическое консультирование, целью которого является разъяснение обратившимся пациентам генетического риска возникновения заболевания, характера его течения. При этом даются советы по профилактике рождения больного ребенка, современным методам доклинической диагностики и терапии. Этот последний этап работы врача-генетика является самым важным, так как он в конечном счете определяет эффективность консультации. Если пациенты неправильно поймут заключение или не будут ему доверять, в семье может случиться трагедия — рождение ребенка с врожденной патологией.

зимние месяцы (декабрь — февраль) весенние месяцы (март — май) летние месяцы (июнь — вгуст) осенние месяцы (сентябрь — ноябрь)

Рис. 2. Распределение обследованных по времени года на момент зачатия (%).

Выводы Как свидетельствуют полученные данные, в последние годы наблюдается рост числа лиц с признаками дисплазии соединительной ткани и ее крайней выраженности — орофасциальной патологии. Особенно актуально это для России. Проведенное нами анкетирование женщин группы риска, проживающих в Омском регионе, показало, что возраст матери, месяц зачатия, курение и особенности рациона питания на фоне действия других неблагоприятных факторов могут способствовать неправильному формированию органов плода, что приводит к рождению детей с врожденными уродствами. С целью уменьшения риска рождения детей с врожденными уродствами считаем необходимым: 1. Усиление санитарно-просветительной работы среди населения.

2. Раннюю постановку на учет по беременности.

3. Активную пропаганду здорового образа жизни.

4. Введение обязательного медико-генетического консультирования, в первую очередь для лиц детородного возраст из групп риска (группы риска определяются для каждого отдельного региона). Литература 1. Баландина А. В. Клиническая характеристика проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. В. Баландина. — Ставрополь, 2011. — 22 с.

2. Баландина Е. А. , Симановская Е. Ю. , Зайцева Н. В. Вопросы медицинского и социального здоровья детей Пермского региона // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения: Сб. мат. конф. — М.: МГМСУ, 2002. — С. 1923. Полный список литературы находится в редакции. Дентал Юг

11

Челюстно-лицевая хирургия

Филяриатоз (филяриоз) у человека

В. Г. Элибеков

А. А. Полищук

Е. И. Потемкин

Расширение связей Российской Федерации с развивающимися странами, увеличение потока туристов, специалистов, работающих за рубежом в зоне жаркого климата, обусловливает увеличение числа лиц, подвергающихся риску заражения тропическими паразитарными болезнями и завоза их на территорию РФ. Филяриатозы — тропические гельминтозы, вызываемые круглыми червями — филяриями. Для филяриатозов характерны длительный инкубационный период, медленное развитие болезни и ее длительное хроническое течение. Филяриатозами заражаются через укусы кровососущих насекомых. В последнее время на территории Краснодарского края зарегистрированы случаи филяриатоза. Возбудитель филяриатоза относится к классу круглых червей Nematoda, отряду Spirurina, подотряду Spiruromorpha, семейству Filarioidea, роду Dirofilaria. Всего описано несколько видов червей, из которых наибольшее распространение имеют D. repens, D. immitis. Именно они в большинстве случаев являются источниками заболевания. Возбудители инвазии D. repens и D. immitis являются облигатными паразитами плотоядных семейств: псовых и кошачьих. D. tenuis поражает енотов, D. ursi встречается у бурых медведей и амурского тигра, D. subdermata поражает дикобразов, D. lutrae и D. spectans — североамериканскую и бразильскую выдр, D. striata — диких кошек. Это глистное заболевание более всего распространено в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Развитие

заболевания проходит через инкубационный период, который обычно длится несколько месяцев. Клиника проявляется с образования небольшого уплотнения в области внедрения дирофилярии. Иногда развивается незначительная и малозаметная припухлость в области локализации гельминта. Одной из особенностей данного паразита является миграция по организму хозяина (носителя). За сутки дирофилярия способна мигрировать по организму до 25—30 см! Усиление миграции происходит

зависит от места локализации паразита. Местные проявления в виде уплотнения, узелка чаще всего принимаются за новообразования: атеромы, липомы, кисты, чаще абсцесс. Пациент с филяриатозом попадает на стол к хирургу, который в ходе операции в узле обнаруживает и удаляет дирофилярию. Следует учесть, что дирофилярия часто любит поражать органы зрения, в ходе миграции попадает в область верхнего либо нижнего века. Впервые подкожный филяриатоз у человека описан в 1867 г. в Италии. Первый случай в России диагностирован А. П. Владыченским в 1915 году. Нематода была выделена из опухоли, локализованной между внутренней стенкой орбиты и глазным яблоком. Хотя для большинства глистных инвазий характерен эозинофилез в общем анализе крови, при филяриатозе количество эозинофилов крови остается неизменным, так как дирофилярия не вызывает сенсибилизации организма, в связи с чем нельзя заподозрить наличие данного гельминтоза. Лечение филяриатоза хирургическое. Иногда в литературе встречаются рекомендации по приему противоглистных препаратов, но эффективность такого лечения сомнительна. Случай выявления в отделении челюстно-лицевой хирургии МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска уже не первый, о чем ранее сообщалось в журнале «Дентал Юг» (№ 4 (39), 2006. Авторы: завотделением ЧЛХ Элибеков В. Г., врач-

челюстно-лицевой хирург, врач высшей квалификационной категории, заведующий челюстно-лицевым хирургическим отделением МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска

12

Дентал Юг

врач второй квалификационной категории, челюстно-лицевой хирург, стоматолог-хирург, врач-ординатор МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска

Лечение филяриатоза хирургическое. Иногда в литературе встречаются рекомендации по приему противоглистных препаратов, но эффективность такого лечения сомнительна. при воздействии на кожу токами УВЧ при физиотерапии, а также после прогревания компрессами или согревающими мазями. Расположение кожного уплотнения при миграции также меняется, а на старом месте его пребывания никаких следов не остается. Гиперемии кожных покровов, болезненности при этом обычно не наблюдается. Саму миграцию гельминта зараженный человек может ощущать, а может и вовсе не чувствовать — все

к. м. н., челюстно-лицевой хирург, врач-ординатор челюстно-лицевого хирургического отделения МБУ «Городская больница № 1» г. Новороссийска

№ 6 июнь'13

Челюстно-лицевая хирургия

ординатор Полищук А. А.; «Редкий случай филяриатоза»). Из стационара ГБУЗ «Инфекционная больница № 3 ДЗ КК» г. Новороссийска 09.07.2012 г. в наше отделение была доставлена пациентка Ч., 59 лет, с направительным диагнозом: флегмона правой верхнечелюстной области. В Инфекционной больнице пациентка находилась с подозрением на трихенелез. У больной были жалобы на отек правой половины лица, кожный зуд, наличие припухлости в околоушно-жевательной области справа. Пациентка пояснила в ходе опроса, что припухлость изначально появилась в правой щечной области и переместилась в скуловую область справа; на момент осмотра локализовалась в околоушножевательной области на уровне мочки правого уха. При осмотре определяется умеренная отечность всей правой половины лица с наличием объемного образования в тканях околоушно-жевательной области справа диаметром до 1,5—2,0 см, которое возвышается над уровнем окружающих тканей до 0,5 см. Кожа над образованием незначительно гиперемирована, пальпация слабо болезненна. В радиусе 1,5—2,0 см ткани незначительно инфильтрированы, также определяется флюктуация. Анализ крови от 10.07.12: Эр — 4,03; Лейк. — 6,4; Тр — 225; Hb — 127 г/л; П — 1, С — 62, Л — 27, Э — 10, М — 3. Анализ мочи от 10.07.12: цвет — с/ж, уд. вес — 1010, прозрачность полная, реакция — кислая, соли — +, эпителий 2—4 в п. зр.; Лейк. — 7—8 в п. зр. (рис. 1—2). Учитывая жалобы больной, данные анамнеза и клиники, был выставлен диагноз: абсцесс околоушно-жевательной области справа. Больной проведена операция: вскрытие абсцесса под местной анестезией. В ходе операции выявлен червь и гнойный экссудат. Находка была направлена в лабораторию, откуда получен ответ — микрофилярия (дирофилярия). Послеоперационный период спокойный. Больная выписана из отделения с выздоровлением. С ознакомительной целью ниже предоставляются фотофакты, позволяющие более полно получить представление о возбудителе заболевания (рис. 1, 2). Больная П., 52 лет. Ист. б-ни № 4407. Была госпитализирована 25.03.13 по плановым показаниям с диагнозом: фиброма височной области слева. При осмотре наблюдается объемное увеличение тканей височной области слева. Пальпаторно определяется плотное, тугоподвижное, безболезненное, округлое образование в толще тканей около 2,0 см. Кожа над ним в цвете не изменена, № 6 июнь'13

Рис. 1

Рис. 2

не напряжена, не спаяна. 26.03.13 была проведена операция: удаление образования под местной анестезией. Располагалось образование в подкожно-жировой клетчатке, основанием плотно спаянное с фасцией височной мышцы. Анализы, проведенные при амбулаторном обследовании, в пределах нормы. ПГИ № 3891 от 27.03.13 — глистная инвазия. Инкапсулированные тела паразитов с перифокальной гранулематозной реакцией.

4. Григорьева М. В. и др. Диагностика и лечение дирофиляриоза оболочек яичек у детей // Вестник инфектол. и паразитол. — 2003; www. infectology/spb/ra; ISSN 1609­9877.

5. Григорьева М. В., Супряга В. Г. Особенности диагностики кожного дирофиляриоза // Проблема инфекции в клинической медицине. — СанктПетербург: Российская военно­медицинская академия, 2002. — С. 342­—343.

6. Бронштейн А. М., Супряга В. Г. и др. Дирофиляриоз человека, вызываемый Dirofilaria (Nochtiella) repens — новая «возникающая» инфекция в Московском регионе // Сборник тезисов к конференции, посвященной 80­летию кафедры тропической медицины и эпидемиологии РГМУ. — М., 2003.

7. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3 т. — К.: Здоров’я, 2001. — Т. 2. — С. 501—­502.

8. Григорьева М. В., Дворовенко Е. В. Дирофиляриоз оболочек яичка под маской синдрома отечной и гиперемированной мошонки // Детская хирургия. — 2003. — № 2. — С. 1­5.

9. Яцкова Г. Н., Хропова М. Л., Моторина Г. А., Лосихин Е. И. О заболеваемости дирофиляриозом в Липецкой области // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России: Науч. труды Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана / Под ред. акад. РАМН проф. А. И. Потапова. — Липецк, 2003. — Вып. 8. — С. 552­—554.

10. Авдюхина Т. И., Лысенко А. Я., Супряга В. Г. и др. // Вестник офтальмологии. 1999. № 3. С. 36—39.

11. Постнова В. Ф., Абросимова Л. М., Ковтунов А. И. и др. // Медицинская паразитология.

1996. № 4.

12. Эпштейн Ш. И., Лычманов Н. Г. // Медицинская паразитология. 1954. № 2. С. 175—176.

13. Журнал «Медицина неотложных состояний» № 1—2 (32—33), 2011. Случай диагностики дирофиляриоза с помощью сонографии Авторы: Ефименко С. Г., Лысенко В. В., Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская больница скорой и неотложной медицинской помощи.

14. Журнал «Дентал Юг», № 4 (39), 2006. Авторы: Завотделением ЧЛХ Элибеков В. Г., врач-ординатор Полищук А. А. Редкий случай филяриатоза.

Вывод В связи с участившимися случаями заболевания филяриатозом вашему вниманию приводится несколько примеров госпитализации больных, пораженных данным заболеванием. Целью данной статьи является ознакомление коллег с клиникой филяриатоза, а также предостережение от неправильной диагностики и лечения данной категории больных. Больные филяриатозом лечатся у различных специалистов: у дерматологов (нейродерматит, кожный зуд неясной этиологии), инфекционистов, терапевтов, офтальмологов. В частности, упомянутая в статье пациентка неоднократно обращалась к различным специалистам, доставлялась по скорой помощи с подозрением на отек Квинке. У нее подозревали трихинеллез! Надеемся, что опыт нашего отделения будет полезен медицинским работникам для проведения правильной диагностики и лечения данного заболевания. Литература 1. Авдюхина Т. И., Постнова В. Ф., Абросимова Л. М. и др. Дирофиляриоз (D. repens) в Российской федерации и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция ее изменения // Мед. паразитол. — 2003. — № 4. — С. 44­48.

2. Руководство по медицине. Диаг­ностика и терапия: В 2 т.: Пер. с англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. — М.: Мир, 1997. — Т. 1. — ХХХIV + 1045 с., ил. — С. 142.

3. Бронштейн А. М., Супряга В. Г. и др. Дирофиляриоз человека в Московском регионе // Медицинская паразитология. — 2003. — № 4.

Дентал Юг

13

ортопедическая стоматология

Использование диоксида циркония LAVAtm в сложных клинических условиях Ю. Н. Ивлев

к. м. н., врач стоматолог-ортопед клиники «Дента» (Новосибирск)

ческих коронок с каркасом из диоксида циркония. В настоящее время на рынке представлено большое количество материалов на основе диоксида циркония. Все ли они одинаковы? Конечно, нет! Свойства этих материалов очень сильно зависят от качества сырья и технологии изготовления. В течение последних пяти лет мы успешно используем коронки на основе диоксида циркония LAVATM (3M ESPE). Отличительной чертой этой системы является превосходное краевое прилегание и высокие эстетические характеристики. Это стало возможным благодаря использованию сырья самого высокого качества и многократному контролю блоков для фрезерования на каждом этапе их изготовления.

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 2. Искусственная коронка зуба 22. Неправильный контур вестибулярной поверхности затрудняет самостоятельную гигиену.

Рис. 3. Рентгенограмма зуба 22. Культевая штифтовая вкладка.

Рис. 4. Вид культи зуба после удаления искусственной коронки. Воспаление тканей маргинального пародонта.

Рис. 5. Фиксация коронки зуба 22 на материал RelyX TM Temp NE

Рис. 6. Состояние мягких тканей через 14 дней.

14

Клинический случай В клинику обратился пациент с жалобой на неудовлетворительное состояние

искусственной коронки зуба 22 (рис. 1). Неправильный контур вестибулярной поверхности привел к образованию налета и воспалению тканей маргинального пародонта (рис. 2). Было проведено рентгенологическое обследование и диагностирована культевая штифтовая вкладка (рис. 3). Процедура извлечения такой конструкции (рис. 4) из корневого канала имеет высокий риск развития осложнений в виде трещин и фрактур корня зуба. Поскольку пациент не был готов к имплантологическому лечению, было принято решение замены коронки без извлечения культевой вкладки. После снятия старой коронки с зуба 22 провели латеральную редукцию культевой вкладки и создали циркулярный уступ для адекватного размещения временной реставрации. Из материала ProtempTM 4 (3M ESPE) изготовили провизорную коронку. Перед фиксацией коронки провели «мягкую»

На правах рекламы

Одной из самых непростых задач эстетической стоматологии является достижение цветовой гармонии керамических реставраций передних зубов. В использовании керамических материалов с высокой степенью прозрачности актуальным стал вопрос цвета подлежащих тканей зуба. При совпадении цвета опорного зуба и цвета керамической реставрации нет необходимости в создании опакового слоя. Но как провести планирование лечения, если цвет подлежащей структуры зуба слишком темный или была проведена реставрация коронковой части зуба при помощи металлической культевой конструкции? Использование выраженного слоя опакового материала имеет ряд недостатков, одним из которых является интенсивное отражение света, что придает зубу неестественный внешний вид. Оптимальным решением, на наш взгляд, является использование цельнокерами-

ортопедическая стоматология

Рис. 7. Получен оттиск при помощи полиэфирного материала ImpregumTM Penta Soft.

Рис. 8. Восковое моделирование прототипа каркаса.

Рис. 9. Напыление модели перед сканированием.

Рис. 10. Напыление восковой конструкции перед сканированием.

Рис. 11. Вид отсканированной культи зуба 22. Определение границы препарирования.

Рис. 12. Вид отсканированного каркаса.

Рис. 13. Изоляция рабочей области по технологии сплит-дам.

Рис. 14. Внесение самоадгезивного композитного цемента RelyX TM U200 в коронку. Использование системы automix.

Рис. 15. Фиксация коронки на основе диоксида циркония LAVATM.

Рис. 16. Важное значение имеет правильная обработка цементного шва.

Рис. 17. Вид керамической коронки на основе диоксида циркония LAVATM зуба 22 на следующий день после фиксации.

LAVATM облицевали керамикой. Фиксацию коронки осуществили под изоляцией латексной завесы по технологии сплит-дам (рис. 13). Культю зуба подвергли пескоструйной обработке частицами оксида алюминия 27 мкм, а в коронку внесли самоадгезивный композитный цемент RelyX TM U200 (рис. 14). Коронку позиционировали на культе зуба и произвели предварительную полимеризацию в течение 2 секунд (рис. 15). После этого скальпелем

№ 12 удалили излишки цемента (рис. 16), а в область шва нанесли глицерин, для того чтобы не образовался ингибированный кислородом слой, провели окончательную полимеризацию. Пациент был назначен на прием на следующий день для контроля удаления излишков цемента. При осмотре была отмечена хорошая биологическая и эстетическая интеграция коронки на основе диоксида циркония LAVATM (рис. 17).

ретракцию при помощи ретракционной пасты. Коронку зафиксировали на цемент для временной фиксации RelyX TM Temp NE и тщательно удалили излишки цемента (рис. 7). Спустя 14 дней состояние мягких тканей стабилизировалось (рис. 6), был получен монофазный одноэтапный оттиск при помощи оттискной массы ImpregumTM Penta Soft (рис. 7). Полиэфирный материал ImpregumTM Penta Soft является стандартом высокой точности оттисков. В зуботехнической лаборатории были получены гипсовые модели, техник провел восковое моделирование каркаса методом редуцирования (рис. 8). Моделирование каркаса из воска перед сканированием позволяет учесть все анатомические особенности и получить предсказуемый результат. После этого провели сканирование культи зуба и восковой репродукции каркаса, была определена граница препарирования и заданы все необходимые параметры для фрезерования (рис. 9—12). Полученный каркас на основе диоксида циркония

15

пародонтология

История отечественной пародонтологии (обзор литературы) З. Э. Ревазова

Л. Е. Смирнова

В. Д. Вагнер

Большое значение в подготовке русских лекарей имели первые пособия на русском языке для врачей, посвятивших себя этим разделам медицины. Главный хирург С.-Петербургского адмиралтейского госпиталя М. И. Шеин перевел с латинского языка на русский «Основательные наставления хирургическiе медицинскiя и рукопроизводныя въ пользу учащимся» Захария Платнера (1761), в которых подробно изложена анатомия зубов и челюстей, описаны болезни зубов: кариес, стираемость и расшатанность зубов и др. Выдающийся деятель отечественной медицины А. Г. Бахерахт (1724—1806) издал монографию «Практические рассуждения о цинготной болезни» (1786). Воспалившиеся десны А. Г. Бахерахт иссекал хирургическим путем. На основании его работ было составлено наставление по профилактике цинги на флоте, в котором предусматривались медицинские осмотры моряков перед выходом в море. В первой половине XIX века зубоврачевание в России развивалось в рамках хирургии. В 1807 году вышло в свет «Руководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша, в котором были освещены вопросы зубоврачевания по терапевтической, хирургической и зубопротезной помощи. В 1829 году А. М. Соболев издал книгу «Дентистика», в предисловии к которой пишет, что дентистика — это наука, тесно связанная с другими медицинскими дисциплинами и подчиненная тем же законам развития. В задачу этой науки входит профилактика и лечение заболеваний органов и тканей рта, в том числе и зубов. Первая часть книги включала в себя ряд разделов: «о причинах болезни зубов, простуда зубов, нечистота зубов, зубной камень, шаткость зубов, костоедица зубов, наросты на деснах, ноздреватость десен, десневые свищи, неправильное прорезывание зубов, извлечение зубов и др.». Описывая расшатанность зубов, А. М. Соболев отмечает воспалительные процессы в десне, высказывает мнение о значении наследственных, алиментарных факторов и недостатка «чистого и здорового воздуха». Кроме консервативных методов

лечения расшатанности зубов, автор предлагал хирургические (удаление сильно расшатанных зубов) и ортопедические (фиксация зубов с помощью деревянных или костяных пластинок, к которым крепятся расшатанные зубы ниткой или проволокой). Из местных средств лечения A. M. Соболев рекомендовал полоскание дубовой корой, чернильными орешками. Первая самостоятельная кафедра одонтологии в России была открыта в 1892 году при Клиническом институте усовершенствования врачей в С.-Петербурге. В 1883 году в С.-Петербурге было создано Первое общество дантистов России и С.-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием. В становлении зубоврачебной науки большое значение имел первый русский одонтологический периодический печатный орган «Зубоврачебный вестник» (1885), основателем которого был дантист А. П. Синицын. В 1896 году в Нижнем Новгороде состоялся первый съезд русских дантистов. И. М. Коварский разработал проект новой школы, строительство которой началось в Москве на Долгоруковской улице, дом 18 (в настоящее время это здание — один из корпусов Московского государственного медико-стоматологического университета). Эта школа была открыта в 1906 году. Под руководством И. М. Коварского была разработана программа обучения, написаны учебные пособия. Открытие первых русских школ положило начало качественно новому периоду в истории подготовки зубоврачебных кадров. Стали проходить Всероссийские одонтологические съезды — в Москве (1908) и в Харькове (1911). Развитие во второй половине XIX века новых научных направлений в медицине (материалистическое, функционально-экспериментальное), совершенствование методов обезболивания, внедрение асептики и антисептики позволили усложнить оперативные вмешательства, разработать новые методы лечения, обосновать современные взгляды на этиологию и патогенез многих заболеваний. Так, в докладе «Альвеолярная пиорея и ее лечение»

И. Вильга представил анализ причин этого заболевания, изложил различные методы лечения и профилактики на новом уровне. Научным проблемам зубоврачевания много внимания уделял И. М. Коварский. Он опубликовал работу «К вопросу о сущности и лечении альвеолярной пиореи», в которой лечение пиореи сводил к полному удалению зубного камня на шейке и корне зуба, выскабливанию некротического края альвеолы. Большое внимание проблеме пародонтоза уделяли отечественные исследователи Е. М. Гофунг, Д. А. Энтин, А. И. Евдокимов, И. Г. Лукомский, Е. Е. Платонов, П. П. Львов, И. О. Новик и др. Одним из пионеров пародонтологии был профессор Е. М. Гофунг (1876—1944). Он рассматривал пародонтоз как своеобразное хроническое заболевание пародонта эндоэкзогенного происхождения, сопровождающееся прогрессирующей деструкцией костной альвеолы и альвеолярного края челюсти, ослаблением околозубной связки, расшатыванием и выпадением зубов. «Парадентоз не есть инфекционное заболевание, имеющее своего специфического возбудителя: здесь имеется налицо смешанная инфекция, все микробы полости рта при нарушении биологического равновесия на соответствующей почве могут сделаться патогенными», — писали Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский в 1937 году. Начиная с 1924 года работы по изучению пародонтоза велись под руководством профессора Д. А. Энтина, который в послевоенные годы заложил патогенетические основы его лечения. По мнению Д. А. Энтина, многообразие клинических форм заболеваний краевого пародонта исключало возможность создания ясной классификационной схемы; по этой причине он выдвинул термин «пародонтопатии», характеризующий, с одной стороны, непрерывность в патологии части и целого, с другой — указывающий на сложность патогенетических связей заболеваний краевого пародонта. Отечественными учеными впервые было выдвинуто обоснование теории происхож-

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова

16

Дентал Юг

к. м. н., научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ

д. м. н., профессор, замдиректора ЦНИИС и ЧЛХ, заслуженный врач РФ

№ 6 июнь'13

пародонтология

дения пародонтоза (альвеолярной пиореи) (Лемецкая Т. И., 1972). А. И. Евдокимов (1928), выступая на III Всесоюзном одонтологическом съезде, сформулировал сосудистую теорию этиологии и патогенеза пародонтоза, суть которой сводится к сужению сосудов и нарушению их проницаемости, изменению эластичности за счет прорастания соединительной тканью, отложения гиалина. Выяснилось, что изменения сосудов при пародонтозе аналогичны таковым при атеросклерозе. Пародонтоз, по определению А. И. Евдокимова (1939, 1967), является заболеванием дистрофического характера, развивающимся вследствие атеросклеротических изменений сосудов альвеолярных отростков челюстей; альвеолярная пиорея — это развившаяся стадия патологии с выделением гноя. А. И. Евдокимов выделял «пародонтоз в стадии альвеолярной пиореи», употребляя в этом случае термин «пиорея» для характеристики одного лишь симптома (гноетечения). Воспалительные изменения десны развиваются вторично на фоне дистрофии костной ткани. Роль аллергических реакций в развитии патологии пародонта признавалась многими учеными (Л. М. Линденбаум,1938; А. И. Евдокимов, 1940, и др.). Л. М. Линденбаум на основании экспериментальных исследований высказал мысль об аллергической природе изменений сосудов пародонта. Известно также мнение о том, что пародонтоз является очагом хронической инфекции и микроорганизмы играют роль сенсибилизирующих факторов. Сосудистая теория этиологии пародонтоза в течение многих лет была общепризнанной у нас в стране. Однако результаты исследований последующих лет потребовали критического подхода к ней: пародонтозом болеют люди молодого возраста, не пораженные атеросклерозом, морфологические исследования не во всех случаях устанавливают склеротические изменения сосудов, изучение челюстных блоков людей, умерших от атеросклероза, не подтвердило активных процессов резорбции костной ткани (Т. И. Лемецкая, 1961; М. П. Ельшанская, 1967, и др.). Исходя из предположения об атеросклеротической природе пародонтоз следует рассматривать как заболевание, возникающее вторично, и вряд ли можно в основу всех изменений пародонта положить лишь одно заболевание — атеросклероз. Нейрогенную теорию развития пародонтоза (альвеолярной пиореи) предложил Е. Е. Платонов. В основу его теории положено учение И. П. Павлова об организующей и регулирующей роли нервной системы, № 6 июнь'13

многообразных функций организма и трофической функции нервной системы. Он рассматривал альвеолярную пиорею как следствие трофических нарушений в пародонте, развивающихся при изменении нервной системы, ее центральных отделов или периферических, и относил альвеолярную пиорею к трофоневротическому неврозу (1931, 1964). На основании клинико-экспериментальных данных Е. Е. Платонов (1943) показал, что при пародонтозе первостепенное значение имеет нарушение нервной трофики и обменных процессов в тканях челюстно-лицевой области. Эта теория также подверглась впоследствии критике: трудно предположить, чтобы 40—90 % трудоспособного населения, страдающего пародонтозом, имели нарушения нервной системы. Нельзя все разнообразие изменений в тканях пародонта объяснить лишь расстройствами нервной системы так же, как атеросклерозом (Лемецкая Т. И.). Признавая наряду с существованием самостоятельной формы заболевания пародонта, развивающейся вследствие нервнотрофических расстройств, Е. Е. Платонов считал необходимым выделять и другие поражения пародонта, возникающие при диабете, авитаминозе и т. д. Учитывая трудность установления первичности изменения сосудов или нервов, многие ученые придавали значение сосудистонервным нарушениям. Говоря об этиологии и патогенезе других пародонтопатий, следует отметить, что вряд ли оправданно в основу этиологии ставить тот или иной фактор — внешний или внутренний. «Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений. Но последние возникнут с неизбежностью, когда внешний фактор найдет себе специфическое, т. е. адекватное функциональное и морфологическое преломление. Именно этим путем в организме возникали и закреплялись те или иные структурные и приспособительные устройства. Подразделение причин болезней на внешние и внутренние по сути дела лишено смысла…» (И. В. Давыдовский, 1962). Рассматривая с этих позиций причины наиболее распространенных травматических повреждений, необходимо вновь вернуться к значению указанных факторов. Зубной камень, мягкий налет, инфекция, аномалии прикуса и т. д. при определенных условиях могут явиться причинными в возникновении патологии пародонта. При сердечно-сосудистых заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз) нарушается питание тканей пародонта, развиваются трофические расстройства

в костной ткани челюстей, как и в других костях, а также изменения в десне. При гипертонической болезни в патогенезе гингивита придается большое значение нарушению гиалуронидазной активности, нарушениям микроциркуляции и др. Значительные успехи были достигнуты по внедрению в практику эффективных средств и методов ранней диагностики и лечения пародонтоза. При лечении использовались протеолитические ферменты (трипсин и химотрипсин) в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, вакуумкюретаж десневых карманов, электрофорез (алоэ, вапраксин, растительные лекарственные средствами). Под руководством профессора Н. Ф. Данилевского было выявлено значение дефицита витамина Е при возникновении пародонтоза. Результаты исследований легли в основу рабочей классификации пародонтоза, в которой обоснована необходимость выделения обострившихся и хронических форм пародонтоза. При лечении пародонтоза была апробирована методика применения протеолитических ферментов (трипсина и химиотрипсина) в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Метод получил широкое распространение в стоматологических учреждениях страны. Проблема пародонтоза нашла отражение в работах заведующего кафедрой ортопедической стоматологии Одесского медицинского института им. Н. И. Пирогова (1962—1977) профессора В. И. Кулаженко и его учеников. В. И. Кулаженко отметил, что компенсаторные возможности тканей пародонта, пораженного атрофическим процессом, снижены или совсем отсутствуют в результате атрофии лунок зубов и потери опоры со стороны соседних зубов. В. И. Кулаженко разработал методику вакуумного лечения пародонтоза, им же сконструирован аппарат для вакуумного кюретажа десневых карманов при пародонтозе. Метод был признан и широко применялся в стоматологических поликлиниках нашей страны и за рубежом. Одновременно развивалось гигиеническое направление при лечении пародонтоза, были предложены различные средства гигиены рта (эликсиры, зубные пасты), которые широко внедрялись в клиническую практику (Федоров Ю. А., 1979; Володкина В. В., 1965, 1968). Новое, оригинальное направление в ортопедическом лечении пародонтоза было создано в период 1940—1970 гг. В. Ю. Курляндским и его учениками. Впервые теоретически был обоснован новый взгляд Дентал Юг

17

пародонтология

на этиологию и патогенез пародонтоза, разработана концепция, названная функциональной патологией зубочелюстной системы. Профессор В. Ю. Курляндский впервые заявил, что при определенных условиях под влиянием функции в альвеолярных отростках возникают патологические состояния, по симптомам и проявлению сходные с пародонтозом. На основании сравнения пародонтоза и сходных с ним форм заболеваний ученый установил, что пародонтоз — процесс генерализованный и заболевание распространяется на обе челюсти, а при других сходных заболеваниях симптомы проявляются локализованно. Кроме того, пародонтоз проявляется под действием эндогенных факторов. По мнению В. Ю. Курляндского, характерная особенность пародонтоза состоит в развитии вторичных травматических наслоений на основное поражение, что приводит к неравномерному течению заболевания вследствие развития травматических узлов. Осложнения, возникшие при этом, играют ведущую роль. В зависимости от степени развития патологического процесса в опорном аппарате зубов, учитывая компенсаторные возможности и его резервные силы, В. Ю. Курляндский предложил использовать блокирование зубов как метод лечения (1956). Им предложен метод расчета остаточной жевательной мощности отдельных зубов, зубных рядов и зубочелюстной системы в целом с помощью одонтопародонтограммы с учетом поражения опорного аппарата зубов. Анализ одонтопародонтограммы позволяет оценить статус и механизм патологического процесса, наметить пути его ликвидации и оценить прогноз его течения (К. Г. Пашков, 2013). Различная терминология заболевания (амфодонтит, альвеолярная пиорея, пародонтоз, пародонтопатия), отсутствие классификации, различия методов лечения существовали до VI Всесоюзного съезда стоматологов (Ленинград, 1975) в учреждениях Москвы и в других городах Советского Союза (Евдокимов А. И., 1938, 1961; Новик И. О., 1958, 1964; Старобинский И. М., 1960, 1966). В результате патоморфологических и клинических исследований заболеваний пародонта, проведенных в ММСИ, было пересмотрено существовавшее в нашей стране воззрение о наличии одной нозологической формы — пародонтоза — только первично дистрофического процесса в костной ткани, с последующим воспалением десны, а гингивит — симптом пародонтоза. Установлено ведущее значение воспаления в тканях пародонта и наличие самостоятельных 18

Дентал Юг

заболеваний первично воспалительного характера (гингивит, пародонтит) наряду с пародонтозом — заболеванием первично дистрофической природы. При этом в структуре заболеваний пародонта преобладали гингивит и пародонтит. Была предложена классификация болезней пародонта с учетом рекомендаций ВОЗ, в которой выделялись воспалительные заболевания пародонта — гингивит, пародонтит, дистрофические — пародонтоз, а также пародонтолиз, опухоли и опухолевидные заболевания (Т. И. Лемецкая, 1980). Она полностью соответствует принятой в 1977 году классификации ВОЗ. Это подтверждает идентичность взглядов отечественных и зарубежных исследователей на природу заболеваний пародонта. Профессор В. Н. Копейкин впервые разработал и исследовал математическую модель пародонта, позволившую внести существенный вклад в моделирование и изучение структурно-функциональной организации биомеханических систем организма; выяснил и детально описал реакции пародонта на функциональные нагрузки в норме и при патологических состояниях. Установил, что в основе функционирования тканей пародонта лежат связи между строением и особенностями биохимических процессов (Копейкин В. Н., 1977, 1980). Ученый концентрировал внимание на этиологических и патогенетических аспектах диагностики пародонтоза. Протез стали рассматривать как лечебное средство, которое качественно меняет зубочелюстную систему, что позднее было подтверждено В. Н. Копейкиным (1980) и многочисленными работами его учеников (К. Г. Пашков, 2011). В 1977 году А. И. Евдокимов и Т. В. Никитина отметили, что понятие «излечиваемость пародонтоза» оценивается в зависимости от стадии развития патологического процесса и возможных его исходов. Авторы подробно описали терапевтические и хирургические методы лечения пародонтоза с применением на любой стадии развития заболевания стимуляции реактивности организма, используя средства неспецифической (биостимуляторы, белковые анаболики, микробные полисахариды, аутогемотерапия) и специфической (анаболические стероиды, остеогенная цитотоксическая сыворотка, тирокальцитонин) терапии (Никитина Т. В., 1973). Для восстановления функциональной активности соединительнотканных компонентов пародонта рекомендовали шире использовать ферменты, гепарин, биологически активные вещества (фтор, кальций, ферроцирон), а также антиатеросклеротические препараты (астероид,

препараты йода, метионин, липокаин и др.) в сочетании с рациональным питанием (растительная диета, овощи, фрукты, творог, сыр, ограничение белковой пищи). Было отмечено, что комплексное лечение позволяет в 65—85 % случаев добиться благоприятных исходов. С развитием микробиологии ведущее значение стали придавать инфекции. При этом роль возбудителя приписывали спириллам, амебам и др. Однако отечественные ученые микроорганизмам отводили ведущую роль лишь в возникновении воспаления и углублении пародонтального кармана. Таким образом, сохранились выделенные Аrkovy (1903) три направления изучения этиологии «пародонтоза», альвеолярной пиореи. Первое направление — признание ведущей роли внешних факторов в возникновении «пародонтоза» (калисты). Другую группу составили ученые, создавшие второе направление — признание роли внутренних факторов (конституционалисты). В третью группу вошли ученые, признавшие значение местных и общих факторов (фузионисты). Среди внешних факторов указывали на значение зубного камня, налета, неудовлетворительной гигиены рта преимущественно зарубежные специалисты. Однако отечественные ученые утверждали, что пародонтоз наблюдается у лиц, соблюдавших гигиену рта и не имеющих зубных отложений. И если бы причиной был камень, то со снятием зубных отложений ликвидировался «пародонтоз» (А. И. Евдокимов). Но здесь встает вопрос, актуальный и сегодня: насколько качественно проводилось снятие зубных отложений, какие существовали для этого критерии оценки качества, так как при использовании даже острых экскаваторов добиться полного снятия зубных отложений и детоксикации поверхности корня невозможно, соответственно, при этом сохраняется компонент воспаления. А упоминаний о наличии специального инструментария для снятия зубных отложений в отечественной литературе того периода не встречается. Сторонники второго направления считали пародонтоз местным проявлением общей патологии организма. При этом указывали в первую очередь на значение обменных нарушений (минеральный и др.) и эндокринных расстройств (сахарный диабет и т. д.). Подтверждение этим предположением находили в клинике и биохимических исследованиях (увеличение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови): частое обнаружение альвеолярной пиореи у больных сахарным диабетом и нарушения функции половых желез. Некоторые № 6 июнь'13

пародонтология

ученые считали, что каждое выраженное заболевание может вызвать пародонтоз. Третья группа исследователей придавала значение сочетанию местных и общих факторов. Так, например, некоторые авторы считали, что общие нарушения способствуют возникновению пародонтоза, а местные факторы являются разрешающими. Другие, наоборот, ведущими факторами считают местные (бактерии и др.), а системные заболевания лишь определяют степень устойчивости пародонта к местным воздействиям. Соответственно вышеизложенному, существовали различные взгляды на этиологию заболеваний пародонта и вследствие этого и подходы к лечению и профилактике заболеваний пародонта. В конце ХХ века старая концепция в области медицины и стоматологии подверглась пересмотру: инфекция и воспаление в пародонте через кровоток может достигать и других органов. Болезни пародонта могут вносить вклад в развитие системных заболеваний, таких как атеросклероз, диабет и неблагоприятный исход беременности (Теблоева Л. М., 2013). Современная концепция развития патологии пародонта определяется тремя основными факторами: 1) биопленка на по-

верхности корня зуба — резервуар пародонтопатогенной флоры; 2) ткани пародонта — источник воспалительных медиаторов; 3) общие факторы, регулирующие метаболизм органов и тканей рта, от которых зависит ответная реакция на патогенные воздействия (Атрушкевич В. Г., 2010; Лобков В. В., 2003; Орехова Л. Ю. с соавт., 2005; Янушевич О. О. с соавт., 2010; Timmerman M. F., 2008). С изменением взглядов на микробную бляшку, а именно восприятия ее как биопленки, поменялась стратегия профилактики и лечения заболеваний пародонта. Биопленка — это хорошо организованное, взаимодействующее сообщество микроорганизмов. Микроорганизмы в биопленке ведут себя не как бактерии, выращенные классическим методом в культурной среде. Основными свойствами биопленки являются взаимодействующая общность разных типов микроорганизмов и агрегация микроорганизмов в микроколонии, окруженные обволакивающим межмикробным матриксом. Матрикс пронизан каналами, по которым циркулируют питательные вещества, продукты жизнедеятельности, ферменты, метаболиты и кислород. Единственным эффективным методом устранения биопленки является ее механическое удаление. Снятие отложений и сглаживание

поверхности корней являются основным методом лечения пародонтита, который следует применять еще до назначения фармакологических средств. Процедура снятия отложений и сглаживания поверхности корней уменьшает бактериальную нагрузку и благотворно сказывается на иммунном статусе, что приводит к клиническому улучшению и способствует восстановлению нормального бактериального баланса (Грудянов А. И., Дмитриева Л. А., 2013). Контроль над микробной биопленкой позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания и осуществляется нехирургическими методами лечения и профилактики, а именно проведением качественной индивидуальной и профессиональной гигиены. В XXI веке внедрение в медицинскую практику Клинических рекомендаций (протоколов лечения) позволит проводить лечение по единым стандартам в соответствии с современными взглядами на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта врачам-стоматологам соответственно их квалификационным характеристикам. Особенно это актуально, когда в номенклатуре специальностей отсутствует «пародонтология» и нет специальной профессиональной подготовки данного специалиста.

Научно-производственная фирма «Генлаб» предлагает диагностический ПЦР-набор «Мультидент-5» для определения в одном анализе пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Baсteroides forsythus), Treponema denticola, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis.

«Мультидент-5»

совместный патент (№ 2306341) НПФ «Генлаб» и Московского государственного медикостоматологического университета (МГМСУ) (499) 744-46-06 (тел./факс), progen@mail.ru www.rugenlab.ru

№ 6 июнь'13

Комплект I

Комплект II

Комплект III

Реагенты для пробоподготовки

Реагенты для амплификации

Реагенты для электрофоретической детекции

Лаборатория НПФ «Генлаб» и кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ выполняют анализы по определению пародонтопатогенных микроорганизмов в зубодесневом кармане методом полимеразной цепной реакции. Срок выполнения анализа — 2 дня. Анализы принимаются по следующим адресам: НПФ «Генлаб»: Москва, Научный проезд, 10 (метро Калужская), тел.: (499) 744-46-06, 8 916 657-40-20

МГМСУ, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии: Москва, ул. Онежская, 7, тел.: (499) 153-37-82, 8 903 292-15-17

Дентал Юг

19

пародонтология

Хирургические вмешательства в комплексном лечении пародонтита И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Хирургический этап является обязательным в комплексном лечении многих воспалительных форм заболеваний пародонта. Главной целью пародонтальной хирургии служат устранение этиотропного фактора, создание оптимальных условий для улучшения гигиены полости рта, ликвидация пародонтальных карманов на фоне стимуляции регенерации тканей пародонта. Лечение начинают с тщательного обследования пациента, включая общий и местный статус. Важным моментом является оценка качества гигиены полости рта на предоперационном этапе лечения, которая также является решающим фактором при решении вопроса о возможности проведения операции. На начальном этапе в схеме санации полости рта проводится удаление неперспективных зубов. При определении показаний к удалению зуба учитывают не только степень деструкции маргинального пародонта и патологическую подвижность, но и состояние периапикальных тканей, возможность использования зуба для фиксации протеза, положение в зубной дуге, непрерывность зубного ряда, форму деструкции альвеолярного отростка, а также общее состояние здоровья пациента. Показаниями для удаления зубов являются следующие клинические ситуации: • подвижность зубов III степени с утратой костной ткани более 70 % по межальвеолярной высоте; • поражение бифуркации с утратой костной ткани в межрадикулярном пространстве (III степень); • деструкция костной ткани у одно- и многокорневых зубов ниже апекса; • генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки; • утрата костной ткани (более 50 %) в сочетании с поражением пульпы зуба; • периапикальный очаг воспаления по протяжению связан с костным пародонтальным карманом; • пародонтальный очаг воспаления поддерживает у пациента хрониосептическое состояние и является причиной 20

Дентал Юг

очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний (очаг хрониосепсиса).

• одиночно стоящие подвижные зубы; • сохранившиеся корни разрушенных зубов, которые не могут быть использованы в ортопедических конструкциях; • неэффективное эндодонтическое лечение (сохранение или нарастание симптомов периодонтита); • наличие у верхушки корня очагов деструкции, не имеющих тенденции к обратному развитию (на основании рентгенограммы). Удаление зуба при воспалительных заболеваниях пародонта, как правило, несложно. После экстракции рана заживает путем вторичного натяжения. Когда прекращается действие анестетика, в ране появляется незначительная боль, выраженность которой зависит от травматичности процедуры. Из лунки удаленного зуба, кроме первичной, возможна вторичная кровоточивость, связанная с хроническим воспалением в тканях, расширением кровеносных сосудов и повышенной проницаемостью их стенок. Иногда (от 2,7 до 10 % случаев) после удаления зуба развивается альвеолит. Причиной его может стать патогенная микрофлора в тканях периодонта и в полости рта, а также неудовлетворительное общее состояние здоровья больного. Для лечения и профилактики луночковой кровоточивости и альвеолитов предлагается использовать различные противовоспалительные лекарственные препараты: гелевит, оксицелодекс, хонсурид, каталюгем и др. В частности, применение мягкой повязки «Солкосерил дентальной адгезивной пасты» предотвращает кровоточивость из лунки и существенно снижает воспалительные явления после удаления зуба у пациентов с заболеваниями пародонта. Обезболивающий эффект наступает сразу после наложения пасты на слизистую и продолжается в течение 2—6 часов. Основа пасты состоит из желатина, пектина и карбоксиметил-целлюлозы. После абсорбции слюны или раневого секрета она образует устойчивую пленку.

Выраженная кровоточивость из лунки через 15—20 минут после удаления зуба является противопоказанием для наложения дентальной повязки и требует тщательного гемостаза. В ряде случаев удаление зубов при пародонтите влечет осложнения, связанные с дистрофическими изменениями в твердых и мягких тканях. Микроорганизмы, содержащиеся в зубодесневых карманах, инициируют воспалительный процесс в лунке, поскольку могут проталкиваться вглубь тканей в процессе наложения щипцов. Поддесневые зубные отложения, остающиеся на стенках лунки, оказывают механическое раздражение и в комплексе с имеющимися патологическими грануляциями препятствуют заживлению раны. Ткани десны, потерявшие связь с альвеолярной костью вследствие ее деструкции, нередко разрываются при экстракции зуба, что поддерживает кровоточивость. Заживление лунки замедляется, поскольку краевой эпителий препятствует образованию грануляций. Кроме того, широкая полоса маргинальной десны при заживлении образует мягкий гребень вдоль альвеолярного края, затрудняя впоследствии изготовление и подгонку ортопедических конструкций. Устранение над- и поддесневых отложений и грануляций до удаления зуба, как правило, не производится. Этому препятствует подвижность зубов, собственно и являющихся основной причиной их удаления. В соответствии с изложенными фактами нами предложена операция удаления зубов с предварительным иссечением эпителиального края десны (инструкция «Метод удаление зубов» утверждена Минздравом Республики Беларусь). Показаниями к операции являются следующие факторы: • подвижность III—IV степени 2 и более зубов при неравномерной резорбции альвеолярной кости; • подвижность зубов III—IV степени при слабовыраженной рецессии десны и наличии костных карманов; • несоответствие клинической и рентгенологической картины: подвижность зубов № 6 июнь'13

пародонтология

II степени, рецессия десны не более 1/3 корня; на рентгенограмме определяются костные карманы вплоть до верхушки корня.

Описание операции Осуществляется обезболивание методом инъекционной анестезии, показанной для конкретной области хирургического вмешательства. При помощи глазного скальпеля производятся разрезы вдоль маргинальной десны с вестибулярной и оральной поверхности таким образом, чтобы впоследствии один лоскут по высоте превышал другой. Расположение их зависит от локализации костных карманов и уровня резорбции альвеолярной кости. Со стороны костных карманов разрез проходит ниже маргинальной части десны на 1—2 мм; со стороны сохранившейся альвеолярной кости разрез выполняется максимально близко к краю десны. В результате последний лоскут по высоте окажется большего размера. По длине разрез имеет форму прямой линии с концами, загнутыми в сторону коронок зубов, не подлежащих удалению (замыкающих впоследствии дефект зубного ряда). Дуга в конце линейного разреза формируется с целью предупреждения рецессии десны у сохранившихся зубов. Вглубь тканей разрез выполняется под углом от края десны до уровня дна зубодесневого кармана и распространяется вплоть до цемента корня. Такое направление позволяет произвести иссечение эпителия вдоль края десны, патологических грануляций в кармане и поддесневых зубных отложений. Следовательно, угол наклона шпателя зависит от глубины кармана и толщины альвеолярной стенки (рис. 1). Осуществляется гемостаз, и сразу же выполняется операция удаления подвижных зубов (обычно 2—3). При наложении щипцов захватываются ткани, иссеченные с оральной и язычной сторон зуба. Лунка заполняется препаратом, содержащим гидроксиапатит. Материал должен быть химически устойчив в физиологической среде организма, проявлять стойкость к окислению, не допускать накопления вредных продуктов взаимодействия, не вызывать гальвано-электрических явлений. Указанным требованиям в значительной степени удовлетворяют материалы, содержащие гидроксиапатит [Са10(РО4)6(ОН)2] с соотношением Са/Р 1,67, который является аналогом неорганической составляющей костной и зубной тканей организма. Кальций снижает проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, № 6 июнь'13

а

б в

Рис. 1. Схема иссечения эпителия вдоль края десны.

предотвращает развитие воспалительных реакций. Гель гидроксиапатита способствует ускорению заживления костной раны, формированию функционально и структурно полноценного остеорегенерата по типу первичного заживления. Применение препарата позволяет сократить длительность болевых ощущений в послеоперационном периоде и способствует скорейшей ликвидации отека у всех категорий пациентов. Рана ушивается таким образом, чтобы более подвижный лоскут перекрывал лунку зуба. В результате шов проходит не по центру, а по краю альвеолярного гребня, что улучшает условия заживления раны. Количество швов зависит от длины разреза: один шов накладывается на расстоянии около 1 см от другого. Выполненные таким образом разрезы обеспечивают извлечение зуба (зубов) из лунки одновременно с внутренней эпителиальной выстилкой маргинальной десны, грануляциями и поддесневыми отложениями. В результате снижается риск микробной обсеменности лунки зуба по сравнению с классическим удалением подвижных зубов. Ускоряется заживление раны, поскольку оно происходит путем первичного натяжения. Кроме того, частичное иссечение маргинальной десны предотвращает образование подвижного краевого гребня вдоль альвеолярной кости. Заполнение лунки материалом, содержащим гидроксиапатит, уменьшает риск дальнейшей атрофии костных структур и снижения уровня альвеолярного края. В зависимости от клинической картины пародонтита могут выполняться другие оперативные вмешательства на тканях полости рта. Для безболезненной обработки мягких тканей, зубов и кости используют, как правило, местную анестезию: на верхней челюсти — инфильтрационную,

Рис. 2. Шинирование зубов перед хирургическим лечением.

на нижней челюсти — чаще проводниковую. В зависимости от поставленных целей оперативные вмешательства делят на 3 группы: операции в пределах свободной и прикрепленной десны (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия); операции в пределах свободной, прикрепленной десны и альвеолярной слизистой (френулотомия, пластика уздечки губ и языка, вестибулопластика, закрытие рецессии десны); операции на десне, альвеолярной слизистой, костной ткани альвеолярного отростка (операции по Widman; операции по Neumann; модифицированные операции по Kirland, Ramfiord, Nissle; операции апикального смещения лоскута). Целью операций первой группы является устранение (ревизия) карманов (истинных и ложных), которые являются местом скоплений микробов и продуктов их жизнедеятельности. Необходимым условием для этих вмешательств является нормальная ширина прикрепленной десны и отсутствие патологии архитектоники преддверия полости рта. Кюретаж закрытый показан при неглубоких (до 4—6 мм) десневых карманах, в качестве паллиативного способа хирургического вмешательства может быть проведен и при более глубоких карманах. Противопоказанием является фиброзно измененная стенка кармана, истонченная десна, абсцедирование. Проводится острым экскаватором, кюретками после предварительного раскрытия. При этом удаляются поддесневые зубные отложения, выскабливаются внутренние стенки кармана. Зубной камень желательно удалять с помощью ультразвуковых аппаратов. Этим достигается большая чистота поверхности и повышается антимикробный эффект при использовании в качестве орошающей жидкости раствора хлоргексидина. Недостатком является отсутствие визуального контроля стенок и дна кармана. Кюретаж открытый предложен с целью устранения недостатков закрытого Дентал Юг

21

пародонтология

кюретажа. Вдоль десневого края производится фестончатый разрез, скошенный внутрь до основания кармана. Отслаиваются лоскуты, удаляются остатки зубного камня и грануляции, деэпителизируются лоскуты, укладываются на место и фиксируются швами в межзубном промежутке. Гингивотомия показана при глубоких и узких периодонтальных карманах. При этом карман рассекают на всю длину, затем отсепаровывают края лоскута, удаляют зубные отложения, проводят деэпитализацию внутренней поверхности кармана, обрабатывают раневую поверхность антисептиком. Лоскуты укладывают на место и фиксируют швами. При наличии абсцесса разрез выполняют горизонтально, промывают рану и дренируют при помощи резиновой полоски. Гингивэктомия показана при наличии зубодесневых карманов. Одним из условий является достаточная ширина (не менее 2 мм) зоны прикрепленной десны, которая должна оставаться после иссечения кармана на всю глубину. Операция не проводится при образовании костных карманов. Остеомукогингивальные операции (лоскутная по Widman, Neumann) проводятся при наличии костных карманов. Делается два вертикальных разреза, как правило, захватывающих 4 зуба. Горизонтальный разрез выполняют, чуть отступив от десневого края, с вестибулярной и язычной сторон. Отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты. Удаляются грануляционная ткань и остатки зубных отложений, устраняются костные карманы. При необходимости моделируют рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня, чем обеспечивается максимальная возможность заживления раны первичным наложением. Лоскуты укладываются на место, фиксируются в межзубных промежутках узловатыми швами. Модификации лоскутных операций многочисленны, и все они направлены на повышение эффекта за счет сведения к минимуму недостатков, присущих известным вмешательствам. Самым типичным является послеоперационная ретракция тканей. В связи с этим применяются остеопластические материалы в сочетании с техникой направленной регенерации костных структур.

Лоскутная операция с цементотомией и иммобилизацией зубов Показанием к хирургическому вмешательству служит локализованный пародонтит, вовлекающий 3—4 зуба с оголением 22

Дентал Юг

корней, подвижностью I—II степени, наличием костных карманов. Осуществляется анестезия соответствующего участка челюсти. Операцию начинают с рассечения мягких тканей в межзубных промежутках серповидным скальпелем. Направление разреза в межзубном пространстве параллельно основанию сосочка между проксимальными сторонами зубов. При этом режущий инструмент, плоскостью скользя по вестибулярной поверхности зуба, входит в пародонтальный карман и направляется к середине проксимальной поверхности соседнего зуба до упора. Вслед за этим режущая часть инструмента перемещается по направлению от корня к коронке зуба. Рассечение межзубных мягких тканей производится на участке зубного ряда, превышающем область намеченного вмешательства на 1—2 зуба с каждой стороны (модификация разреза В. И. Лукьяненко, 1973). Это дает возможность, сохранив площадь операционного поля, обойтись без вертикальных разрезов, которые увеличивают рецессию десны в послеоперационном периоде. Вертикальные разрезы проводятся в исключительных случаях, когда операционное поле располагается на площади в проекции не более 3 зубов, особенно на нижней челюсти. Затем поочередно с каждой стороны, распатором скользя по поверхности зуба, входят в пародонтальный карман и, продвигая инструмент к апикальной части, веерообразными движениями отслаивают лоскуты с обеих сторон альвеолярного отростка на протяжении всего разреза и на глубину поражения. Затем лоскуты отводят от кости на расстояние, обеспечивающее свободное манипулирование в операционном поле. Удаление грануляций и вегетации эпителия начинают с апикальных частей поверхности лоскутов, при этом может быть применен скальпель, который во время манипулирования им находится по отношению к поверхности лоскута под углом от 30° до 90° и движется от основания лоскута к периферии, соскабливая грануляции и вегетации. Во время удаления грануляций и вегетации с лоскута последний укладывают наружной поверхностью на указательный палец. Этим обеспечивают его надежную фиксацию и контроль глубины погружения режущего инструмента в мягкие ткани. Далее приступают к удалению грануляций, прилежащих к зубу и альвеолярной кости. На этом этапе используют инструменты для снятия зубного камня и малые кюретаж-

ные ложки. При наличии острых костных выступов на альвеолярном отростке их сошлифовывают алмазной головкой. Обработку корней недепульпированных зубов проводят, соскабливая острыми инструментами (экскаватор, различные по форме острые крючки) поверхностные отложения зубного камня вместе с грануляциями и некротизированными тканями на поверхности цемента. Корни депульпированных зубов подвергают цементотомии. При этом периодически поверхность корня окрашивают 2%-ным водным раствором метиленового синего или другими нейтральными красителями. Завершают цементомию удлиненным бором с затупленной и отполированной торцевой частью, удерживая его под различными углами относительно поверхности корня зуба (от 20° до 90°). Препарирование проводят до исчезновения прокрашенных участков корня зуба. После этого полируют обработанные поверхности полирами. Рану тщательно промывают растворами антисептиков (фурациллин, 1%-ный раствор перекиси водорода и т. п.) под давлением из шприца с затупленной иглой. Перед укладыванием лоскутов на место при необходимости производят рассечение надкостницы и подслизистой оболочки на всем протяжении длины, создавая условия для смещения лоскутов в коронковом направлении. Ввиду того что при данной операции край лоскута в основном сохраняет свою первоначальную форму, создается возможность полного восстановления анатомической конфигурации зубных сосочков. Швы накладывают из кетгута с удлиненным сроком рассасывания, узлы оставляют на уровне межзубных промежутков на 1—2 мм ниже основания сосочка. При резорбции межальвеолярных перегородок более чем наполовину лоскуты ушивают П-образными швами, создавая вокруг зубов так называемые муфты-манжеты.

Шинирование зубов при пародонтите Для восстановления жевательной активности подвижных зубов, уменьшения воспалительного процесса в пародонте и предупреждения осложнений применяют шинирование и/или изготовление постоянных протезов. Шиной называются такие зубные протезы, которые связывают расположенные рядом зубы в единую систему, равномерно распределяя жевательную силу, устраняя травматическую окклюзию. В соответствии с этим шина должна отвечать ряду требований: прочно фиксировать и не № 6 июнь'13

пародонтология

смещать зубы, не представляя чрезмерной нагрузки, оставлять свободными межзубные промежутки, не препятствовать чистке и самоочищению зубов. Показания к временному шинированию: • подвижность зубов I—III степени; • резорбция костной ткани более 1/2 длины корня; • подготовка к оперативному вмешательству на пародонте; • создание условий для профессиональной гигиены полости рта; • замещение малых дефектов зубного ряда; • подготовительный этап к постоянному шинированию; • стабилизация результатов ортопедического и ортодонтического лечения. Наиболее простой временной конструкцией является проволочная шина, которая плотно накладывается на зубы непосредственно ниже экватора. В большинстве случаев блоком соединяются 6—8 зубов таким образом, чтобы зашинированные зубы по отдельности не были подвижными. Съемные шины опираются на коронковую часть зубов и состоят из окружающих зубы кламмеров-крючков. В случае невысокой подвижности зубов эти шины обеспечивают удовлетворительную опору, однако

№ 6 июнь'13

их фиксирующее действие значительно меньше, чем у постоянных шин. При изготовлении съемных шин нужно следить за тем, чтобы они не мешали смыканию зубных рядов, чтобы в состоянии покоя шина без напряжения точно прилегала к зубам и сохраняла свое положение при жевании. Преимуществом шины является хорошая фиксация зубов по отношению к горизонтально действующим силам, простота изготовления: зубы не нужно обтачивать, не следует удалять пульпу. Отрицательной стороной этой шины является низкая эстетичность вследствие расположенного на щечной стороне кламмера. При изготовлении постоянных (фиксированных) шин на отдельные зубы надеваются искусственные коронки, которые соединяются между собой, и таким образом образуется стабильная система. Фиксированная шина может накладываться на зубы с интактной пульпой или с запломбированными корнями. Конструкцию нужно изготавливать таким образом, чтобы жевательное давление равномерно распределялось на все опорные зубы, устраняя перегрузку отдельных зубов, обеспечивалась защита десен и пародонта. Показания к адгезивному протезированию:

• шинирование зубного ряда при заболеваниях пародонта, осложненных частичной адентией — включенные дефекты 3-го и 4-го классов по Кеннеди небольшой протяженности (1—2 зуба в переднем отделе зубного ряда, 1 зуб в боковом отделе); • шинирование группы зубов после проведенного ортодонтического лечения; • шинирование группы подвижных зубов с целью перераспределения нагрузки и обеспечения устойчивости этих зубов (рис. 2); • шинирование фронтального участка зубного ряда при необходимости сохранения эстетики и невозможности изготовления традиционных эстетических конструкций; • шинирование зубного ряда с хорошо сохранившейся анатомической формой коронковой части зуба и при резорбции костной ткани не более 1/2 длины корня; • шинирование фронтального участка зубов с возможностью сохранения их витальности. Правильно выполненная шина хорошо фиксирует зубы и оставляет свободными межзубные промежутки, обеспечивая этим возможность соблюдения гигиены рта, замедляет или прекращает развитие патологического процесса при комплексном лечении пародонтита.

Дентал Юг

23

Зуботехническая лаборатория

Нейлоновые и полипропиленовые протезы М. С. Следков

директор Зуботехнической лаборатории Следкова Михаила (Минск, Беларусь), директор UAB IQ ProLab (Вильнюс, Литва) В продолжение темы съемных протезов методом литьевого прессования хочу остановиться на протезах из нейлона и полипропилена. Вначале сравним достоинства и недостатки нейлоновых и ацеталовых протезов (табл. № 1). Далее, как обычно, начну с показаний и противопоказаний, а также с возможных конструкций. Съемные протезы из нейлона и полипропилена имеют один существенный недостаток: их перебазировка практически невозможна по причине сложности и дороговизны ее осуществления. Перебазировка нейлонового или полипропиленового протеза сопоставима по затратам с изготовлением нового протеза, а качество протеза после перебазировки оставляет желать лучшего. Именно поэтому я бы исключил понятие перебазировки нейлоновых и полипропиленовых протезов вообще из описания таких протезов. Принимая во внимание невозможность простой перебазировки нейлоновых и полипропиленовых протезов, рассмо-

трим показания и противопоказания. Нейлоновые протезы исторически были предназначены для пациентов — представителей опасных профессий, таких как военные и полицейские США, также эти протезы успешно применялись для протезирования больных эпилепсией. Данное применение было обусловлено тем, что протезы из нейлона невозможно сломать и пораниться осколками протеза, как это бывает с акриловыми протезами. Основные свойства: гибкость, прочность, отсутствие аллергии и прозрачность — определяют показания к применению нейлоновых протезов. Но, как ни странно, эти показания довольно узкие. Прежде всего это пациенты с опасными профессиями и состояниями: военные, пожарные, полицейские и так далее — и пациенты, не могущие контролировать свое состояние, такие как эпилептики. Во вторую очередь — пациенты с аллергией на акрил. В остальных случаях наилучший результат можно получить, использовав другие материалы.

Основной недостаток нейлоновых протезов — сложность полировки и низкая абразивная стойкость. Что же это значит? Протез сложно отполировать, а после непродолжительной носки отполированный протез теряет блеск. Гибкость протеза и отсутствие химической связи с искусственными зубами приводят к тому, что между искусственными зубами и базисом образуется черный микробный налет. Однако, несмотря на недостатки, протезы имели и имеют огромный спрос у пациентов. Спрос обусловлен прежде всего тем, что протезы из нейлона гибкие и в отличие от ацетала (о котором я писал в предыдущей статье) прозрачны и, соответственно, более эстетичны. Пациентов привлекает прежде всего отсутствие металлических опорных кламмеров, а также отсутствие необходимости в опорных коронках, как в бюгельном протезировании на аттачментах и замках. Хотя многие стоматологи и пациенты полагают, что гибкость съемного протеза есть благо, на самом деле это не так, и особенно это касается полного съемного

Рис. 1. Производим разметку модели и наносим рисунок контура будущего протеза при помощи водорастворимого карандаша.

Рис. 2. Производим разметку модели и наносим рисунок контура будущего протеза при помощи водорастворимого карандаша.

Рис. 3. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 4. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 5. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 6. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

24

Дентал Юг

№ 6 июнь'13

Зуботехническая лаборатория

Рис. 7. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 8. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 9. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 10. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 11. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 12. Изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом.

Рис. 13. Окончательная моделировка на второй модели, предназначенной для отливки протеза.

Рис. 14. Окончательная моделировка на второй модели, предназначенной для отливки протеза.

Рис. 15. Края восковой композиции должны быть хорошо прилиты к модели.

протезирования. Дело в том, что гибкость нейлона нужна при изготовлении опорных элементов (кламмеров и пелотов), а у полного съемного протеза их нет по определению. Кроме того, значительное восполнение утраченных альвеолярных отростков базисом протеза сводит на нет всю гибкость материала. Ну а низкая абразивная стойкость материала и неприглядный вид таких протезов через непродолжительное время носки заставляют задуматься о целесообразности применения нейлона в каждом конкретном клиническом случае. Вероятнее всего, именно недостатки нейлона заставили производителей материалов для стоматологии усилить изыскания в поиске материала, который бы максимально объединил достоинства

акрила, ацетала и нейлона. Существует множество разновидностей нейлона различной степени жесткости и абразивной стойкости. Хотя все они оставляют желать лучшего. Пока наиболее близким к этому идеалу является полипропилен. Хотя он, как и нейлон, не может быть перебазирован так же просто, как акрил. У полипропилена есть несколько отличительных от нейлона особенностей. Полипропилен лучше полируется и хуже царапается во время использования. Из-за бóльшей жесткости, чем у нейлона, в протезах из полипропилена практически не образуется щелей между искусственными зубами и базисом и в них не образуется микробного налета, хотя, как и нейлон, полипропилен не связывается с искус-

ственными зубами химически. Кроме того, большая жесткость полипропилена позволяет делать удерживающие элементы (кламмеры и пелоты) меньшего размера, чем из нейлона. Давайте рассмотрим, какие же протезы можно изготавливать из нейлона и полипропилена. Наихудший вариант для этих материалов — полный съемный протез. Но, к счастью, пациентов, нуждающихся в полных съемных протезах из нейлона или полипропилена, совсем не много.

№ 6 июнь'13

Частичные съемные протезы Полипропилен хорошо подходит для небольших съемных протезов на один — три зуба с дентоальвеолярными пелотами. Такие микропротезы практически незаметны во рту и отлично держатся Дентал Юг

25

Зуботехническая лаборатория

Рис. 16. Воск должен быть отполирован.

Рис. 17. Перед гипсовкой модели в кювету для литья спиливаем гипсовые зубы.

Рис. 18. Перед гипсовкой модели в кювету для литья спиливаем гипсовые зубы.

Рис. 19. После заполнения гипсом нижней части кюветы погружаем модель.

Рис. 20. После заполнения гипсом нижней части кюветы погружаем модель.

Рис. 21. Установка литниковой системы.

Рис. 22. Для сохранения равномерного окрашивания протеза желательно использовать широкий плоский литник.

Рис. 23. Для сохранения равномерного окрашивания протеза желательно использовать широкий плоский литник.

Рис. 24. Для сохранения равномерного окрашивания протеза желательно использовать широкий плоский литник.

на опорных зубах, конечно, при наличии экватора у этих зубов. При изготовлении более крупных частичных съемных протезов существует ряд правил, которые необходимо соблюдать. Как и с ацетоновыми протезами, полипропиленовыми можно протезировать любой дефект зубного ряда, подлежащий протезированию частичными съемными протезами. Полным противопоказанием является отсутствие экватора на опорных зубах, что наиболее часто можно наблюдать на штампованных коронках и достаточно часто на клыках. Относительным противопоказанием является глубокое небо, так как возможно неплотное прилегание протеза к слизистой оболочке в области неба. При изготовлении протезов из полипропилена не стоит применять перекидные кламмеры.

Оттиски и модели

рабочей модели и антагонистов. Производим разметку модели и наносим рисунок контура будущего протеза при помощи водорастворимого карандаша (рис. 1, 2). Подбираем зубы подходящего размера и приступаем к моделировке каркаса. Для моделировки дуг верхнего и нижнего протезов отлично подходит базисный воск толщиной 1,25 мм. Моделировка самого протеза не отличается от моделировки обычного съемного протеза за исключением мест выхода кламмера из базиса протеза. Важно помнить, что, устанавливая искусственный зуб рядом с опорным зубом, нужно оставить достаточно места для тела кламмера, поэтому сначала моделируем полный профиль кламмера, а затем устанавливаем искусственный зуб. Если в процессе изготовления протезов необходимо провести примерку

26

Дентал Юг

На мой взгляд, лучшими материалами для получения оттисков под протезы из полипропилена являются силиконовые оттискные массы для съемного протезирования. Модели, в том числе и для литья протезов, необходимо делать из супергипса четвертого класса твердостью по Бринелю не ниже 250 N/mm2.

Этапы изготовления протезов из полипропилена По силиконовому оттиску отливаем две модели. Одну рабочую, а вторую — для отливки протеза. Удаляем с модели все наплывы и шарики, образовавшиеся в результате заполнения гипсом дефектов оттиска. Рабочую модель с моделью антагонистов гипсуем в артикулятор. Производим окклюзионную пришлифовку

№ 6 июнь'13

Зуботехническая лаборатория

Таблица № 1. Достоинства и недостатки нейлоновых и ацеталовых протезов Нейлоновые протезы

Ацеталовые протезы 1. Не ломаются (перелом возможен при деформации под углом в 90° и более).

1. Не ломаются.

Достоинства

Недостатки

2. Не вызывают аллергии (кроме случаев индивидуальной непереносимости нейлона).

3. Не требуют обработки опорных зубов.

4. Не травмируют эмаль опорного зуба.

5. Хорошая косметика (незаметны в полости рта).

1. Пластмассовые зубы не соединяются с нейлоном химически, частая потеря пластмассовых зубов, образование зубных отложений между зубами и нейлоновым базисом.

2. Невозможны перебазировка, починка и приварка зуба (в случае потери собственных зубов и изменения в альвеолярном отростке, что укорачивает жизнь такому протезу до полугода).

3. Жевательная нагрузка не распределяется между зубами и альвеолярным отростком (челюстью); как следствие, атрофия альвеолярного отростка челюсти.

4. Плохая фиксация при коротких зубах и при невыраженном экваторе.

5. Плохо полируется, а отсюда и следующий минус: примерно через полгода протез меняет цвет и становится шероховатым. Также в результате постоянных нагрузок меняются структурно-оптические свойства материала. Таким образом, главный плюс гибких нейлоновых протезов — великолепная эстетика — исчезает очень быстро. А стоимость нейлонового протеза, заметьте, в разы выше, чем у проверенного акрилового съемного протеза.

расстановки зубов на воске, то вначале изготавливаем восковую композицию, абсолютно схожую со стандартным съемным протезом, а затем уменьшаем восковую композицию и домоделируем кламмеры или пелоты (рис. 3—12). Окончательную моделировку проводим на второй модели, предназначенной для отливки протеза. Для этого переносим восковую композицию с зубами с модели, загипсованной в артикулятор, на вторую модель и очень тщательно доводим форму восковой композиции до окончательного вида протеза (рис. 13—14). Края восковой композиции должны быть хорошо прилиты к модели, на искусственных зубах не должно быть излишков воска, а воск должен быть отполирован (рис. 15—16). Перед гипсовкой модели в кювету для литья спиливаем гипсовые зубы, так чтобы исключить поднутрения (рис. 17—18). Внутреннюю поверхность кюветы для литья смазываем вазелином и замешиваем в вакуумном смесителе 300 граммов гипса третьего класса и 90 мл дистиллированной воды. Во время замешивания гипса модель помещаем в воду. После заполнения гипсом нижней части кюветы погружаем модель № 6 июнь'13

цоколем вниз до начала базиса протеза по возможности ближе к литейному входу. При необходимости закрываем гипсом некоторые части гипсовой модели, чтобы исключить поднутрения (рис. 19—20). Приблизительно через 40 минут можно приступить к установке литниковой системы и к заливке второй части кюветы (рис. 21). Для сохранения равномерного окрашивания протеза желательно использовать широкий плоский литник, плавно сводящийся к отверстию кюветы, которое предназначено для впрыска пластмассы (рис. 22—24). Гипсовую смесь замешиваем в вакуумном смесителе. Перед заливкой кюветы ее смазывают вазелином и собирают. На несколько минут в кювету наливают воду, а перед заливкой гипсовой смесью воду выливают и тщательно стряхивают остатки. После заливки второй половины опоки гипсом я рекомендую поместить кювету в сосуд под давлением в 1 атмосферу. Это необходимо для того, чтобы из первой гипсовой половины и из модели не выделялся воздух, который может привести к образованию пор в гипсе второй половины кюветы.

2. Не вызывают аллергии (кроме случаев индивидуальной непереносимости ацетала).

3. Не требуют обработки опорных зубов.

4. Не травмируют эмаль опорного зуба.

5. Хорошая косметика (незаметны в полости рта).

1. Недостаточная прозрачность материала, следствие — меньшая эстетика по сравнению с нейлоном.

2. Невозможно применять для изготовления базисов протезов, лишь для каркаса бюгеля.

3. Необходимость использования акриловой пластмассы в качестве базисного материала. Возможность перелома при деформации под углом в 90° и более.

4. Плохая фиксация при коротких зубах и при невыраженном экваторе. Это недостатки: они, конечно, не перевешивают достоинств, но в то же время существуют.

Через 40 минут кювету, не разбирая, нужно поместить в кипящую воду. Дождавшись, когда из отверстия кюветы начнет вытекать воск, извлечь из воды, разобрать и промыть кипятком. После охлаждения кюветы можно нанести изолирующий лак. Для данной статьи я решил использовать два способа изоляции гипса от пластмассы. Нижнюю челюсть изолировал стандартным изолирующим средством от фирмы «Вертекс» для термолитьевого прессования полипропилена, а верхнюю челюсть — нестандартным средством, подсказанным мне C. Он предложил покрывать гипс фотополимерным лаком (рис. 25—28).

Нейлоновые протезы были предназначены для пациентов — представителей опасных профессий или больных эпилепсией. Такие протезы невозможно сломать и пораниться осколками Дентал Юг

27

Зуботехническая лаборатория

Рис. 25. Изолирование нижней челюсти.

Рис. 26. Изолирование нижней челюсти.

Рис. 27. Изолирование верхней челюсти.

Рис. 28. Изолирование верхней челюсти.

Рис. 29. К каждому литьевому аппарату необходимо опытным путем подбирать температуру литья, отлив несколько пластинок.

Рис. 30. В зубах необходимо сделать диотарические отверстия для фиксации в протезе.

Рис. 31. Протез практически не нужно полировать.

Рис. 32. Протез практически не нужно полировать.

Рис. 33. Протез практически не нужно полировать.

Рис. 34. Протез практически не нужно полировать.

градусов выше необходимого, и цвет протеза будет не розовый, а оранжевый. И в то же время стоит недогреть на 5 градусов до оптимальной температуры, и мы получим недолив тонких частей протеза. К каждому литьевому аппарату необходимо опытным путем подбирать температуру литья, отлив несколько пластинок и оценив их цвет и качество пролива тонких частей (рис. 29). Мой аппарат J-100 настроен на 265 градусов конечной температуры и 7 минут предварительного разогрева. Давление прессования 7,5 атмосфер. Обратите внимание на то, что в зубах необходимо сделать диотарические отверстия для фиксации в протезе (рис. 30). После литья и охлаждения кюветы и извлечения из гипса протезов мы можем увидеть результат литья. Верхний протез блестит, как елочная игрушка, а нижний протез — матовый. Однако оба протеза практически не имеют

остатков гипса. Оба способа изоляции явно действенны, но способ Григория Алексеевича Шалика, безусловно, более действенен, и протез практически не нужно полировать (рис. 31—34). После припасовки на моделях, загипсованных в артикулятор, и полировки готовые протезы можно отправить в клинику. Полировка полипропилена требует от зубного техника некоторой сноровки и терпения. Важно производить обработку и полировку на невысоких оборотах абразивного инструмента. После обработки шлифовочными резинками пользуйтесь острым скальпелем для удаления с края протеза волокнистых образований. Для полировки используйте пасты на водной или масляной основе, предназначенные для полировки пластмассы с мелкодисперсным наполнителем. Для придания блеска используйте нитяные щетки.

После изоляции гипса собираем кюветы и приступаем непосредственно к литью. Для лучшего результата литья кювету можно нагреть до 130 градусов, однако и без прогрева выходит вполне неплохо.

Литье полипропилена Полипропилен чувствителен к пригреву: стоит нагреть полипропилен всего на 5 28

Дентал Юг

№ 6 июнь'13

Оборудование

TRIOS Pod. Новый интраоральный сканер от 3Shape А. А. Клоков

хирург-ортопед, руководитель стоматологической клиники ООО «Зенит» (Нижний Новгород)

На правах рекламы

В настоящее время все больше стоматологов используют системы снятия цифровых слепков, поскольку эти технологии способствуют достижению более высоких клинических результатов, улучшают общее впечатление пациентов от лечения и обеспечивают быстрый возврат инвестиций. Актуальность использования цифровых способов снятия слепков при лечении протезированием на имплантатах обусловлена частой необходимостью длительного хранения данных об имплантате и повсеместным внедрением цифровых способов производства (CAD/CAM) протетической части. Одним из лидеров мирового рынка интраоральных сканеров является компания 3Shape, которая недавно обновила линейку открытых интраоральных сканеров TRIOS. В частности, новая модификация TRIOS Pod отличается возможностью осуществлять скоростное цветное сканирование и мобильностью, позволяющей легко и удобно перемещать его из одного процедурного кабинета в другой или другую клинику (рис. 1 а, б). Использование сканера TRIOS позволяет сделать все этапы изготовления реставрации полностью цифровыми: с момента обращения пациента в клинику

Рис. 1а. Стационарная версия интраорального сканера TRIOS.

до окончания курса лечения. Это открывает новые клинические возможности и расширяет перспективы для бизнеса. Управление сканером может осуществляться с помощью iPad, кроме того, Trios позволяет просматривать 3D-изображения непосредственно в режиме реального времени на любых других экранах: как в клинике, так и за ее пределами. Открытая технология

Возможности сканера TRIOS и ПО 3Shape позволяют позиционировать положение любого количества имплантатов в 3D-модели при использовании рекомендованных сканмаркеров.

ционных систем. Библиотека сканмаркеров постоянно расширяется, сегодня она включает в том числе системы NobelReplace™, NobelActive™, Brånemark™, AstraTech Osseospeed™, Biomet 3i Certain Osseotite™, Biomet 3i Certain™ External Hex, Straumann Bonelevel™, Zimmer Screwvent™, Neoss Implant System и так далее. Сканмаркеры автоклавируются и предназначены для многоразового использования в полости рта. Стоматологи могут обеспечить оптимальный эстетический эффект, добавив скан мягких тканей в естественном цвете. Интраоральный сканер TRIOS позволяет значительно облегчить процесс снятия цифровых слепков, делая его намного комфортнее для пациента и удобнее для врача и открывая, таким образом, новые клинические возможности.

сканирования от 3Shape обеспечивает конвертацию получаемого цифрового слепка в STL-файл, который впоследствии может быть обработан в клинике или зуботехнической лаборатории, оснащенной CAD/CAM-оборудованием (рис. 2). Возможности сканера TRIOS и программного обеспечения 3Shape позволяют позиционировать положение любого количества имплантатов в 3D-модели при использовании рекомендованных сканмаркеров (scan-bodies), разработанных под широкий ассортимент импланта-

преимущества работы с интраоральным сканером 3Shape TRIOS Pod • Сканирование без применения порошка.

• Точность сканирования 15—20 микрон для квадранта.

• Сканирование в естественном цвете.

• Сканирование культевых вкладок и создание цифровых моделей для ортодонтии.

• Мобильность: легко перемещается из одного процедурного кабинета в другой или в другую клинику.

• Управление с iPad, любого ноутбука или ПК.

Рис. 1б. Мобильная версия интраорального сканера TRIOS Pod.

Рис. 2. Простота и удобство работы благодаря использованию планшетных устройств (Apple).

29

Эндодонтия

Распространенные в эндодонтии «легенды». Часть 2-я д-р Пауль Шмитт (Paul Schmitt) (Франкфурт-на-Майне, Германия)

Отчет о конференции немецкого общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE), проходившей в Висбадене 2—3 ноября 2012 г. За докладом д-ра Тины Рёдиг, главного врача отделения профилактической стоматологии, пародонтологии и кариесологии при клинике Гёттингенского университета, которая критически рассмотрела новые методы дезинфекции корневых каналов, последовало выступление ее руководителя, проф. Михаэля Хюльсмана. Он остановился на темах «Легенда об успехе лечения в 90 % случаев» и «Теория апикальной проходимости («Patency»): факты и вымысел».

Создание апикальной проходимости («Patency») По этому вопросу проф. Хюльсман изложил следующую информацию. Под созданием апикальной проходимости подразумевается преднамеренная чрезмерная механическая обработка корневого канала с выведением инструментов за апикальное сужение (констрикцию). При этом используются только инструменты малых размеров (08—15 по ISO). Тем самым освобождается доступ к верхушечному отверстию и предотвращается его возможная блокировка. Если использовать инструменты указанных выше малых размеров, то особых возражений против применения техники «Patency» нет (с небольшими ограничениями, которые были далее рассмотрены в докладе). Однако применение подобной техники разработки корневого канала прямо противоречит принципам, которым нас раньше учили: во всех случаях избегать любой формы чрезмерной механической обработки за верхушечное отверстие корневого канала.

Облитерация Если корневой канал облитерирован, то не всегда удается провести обычную механическую обработку до верхушечного отверстия или за его пределы («Мы вынуждены периодически останавливаться на полпути»). Но это не обязательно обозначает, что результат эндодонтического лечения будет неудачным. Так или иначе, никогда не удается при обработке канала в итоге полностью (!) уничтожить все бактерии, определенная часть бактерий 30

Дентал Юг

всегда остается в корневом канале. При этом следует полагаться на иммунные силы организма, которые «завершают работу» (к сожалению, не всегда). Если приложить некоторые усилия, а также потратить больше времени и использовать больше технических средств, то иногда удается все же разработать труднопроходимый участок корневого канала. Проф. Хюльсман также подчеркнул, что в таких ситуациях обязательно следует проинформировать пациента о сложностях, связанных с особенностями анатомического строения зуба, тогда будет намного легче объяснить соответственно более высокую стоимость эндодонтического лечения. При исследовании, проведенном после завершения эндододонтического лечения зубов с частично облитерированными корневыми каналами (70 зубов), общий успех лечения наблюдался в 89 % случаев, однако при этом очень большое значение имела исходная ситуация. При отсутствии на исходной рентгенограмме видимых изменений в области апикального пародонта результаты были очень хорошими (успех лечения в 97,7 % случаев!). В случаях, когда на исходной рентгенограмме определялись видимые периапикальные изменения, результаты лечения оказались довольно скромными — 62,5 % (Akerblom и Hassellgren, 1988).

Электрометрия Для обеспечения (повышения) точности электронных измерений длины корневого канала эндодонтический файл должен (!) пройти через верхушечное отверстие. Целесообразно применять файлы размеров 08—10 по ISO. В настоящее время файлы размера 20 по ISO использовать для этих целей не рекомендуется, поскольку согласно современным представлениям такие размеры считаются слишком большими. Использование техники создания апикальной проходимости («Apikal Patency»), т. е. намеренное продвижение инструмента при механической обработке корневого канала за верхушечное отверстие (до размера инструмента 15 по ISO) повышает точность электрометрического измерения рабочей длины корневого канала. Но, к сожалению,

применение этого метода сопряжено с серьезными рисками: возрастает вероятность проникновения дентинных опилок и инфицированных тканей («Debris») за верхушечное отверстие («При применении техники «Patency» мы проталкиваем больше инфицированных тканей за верхушечное отверстие!»). Степень риска возрастает с увеличением размеров инструментов. Поэтому при применении этого метода следует очень осторожно относиться к выбору размеров инструментов, хотя иногда такая осторожность кажется чрезмерной.

Бактериемия Применение техники «Apikal Patency» может вызвать кратковременную бактериемию, которая, однако, примерно через полчаса прекращается. Это может представлять серьезную (!) опасность только для ограниченного контингента пациентов со сниженным иммунитетом (например, при состояниях после операции на сердце). Поэтому следует очень тщательно собирать полный анамнез, чтобы сократить до минимума ненужные риски.

Проникновение за верхушечное отверстие раствора для ирригации С увеличением размеров инструментов, которые выводятся за верхушечное отверстие, не только возрастает вероятность проникновения за апекс инфицированных тканей («Debris»). При проведении дальнейшей ирригации также увеличивается объем жидкости, проникающей в периапикальную область. При этом проф. Хюльсман пришел к выводу, что большую роль играет соотношение давления «снаружи» и «внутри». При осторожном проведении ирригации простым ручным способом (со свободно вводящейся, не заблокированной иглой) «давление сопротивления тканей» выше, чем «давление внутри корневого канала». Поэтому при таком способе работы растворы для ирригации (иногда агрессивные, например, раствор гипохлорита натрия) не проникают в периапикальную область. При № 6 июнь'13

Эндодонтия

активации раствора для ирригации с помощью ультразвуковых насадок, напротив, давление внутри канала при определенных обстоятельствах бывает выше, чем давление сопротивления тканей снаружи, поэтому возможно (незначительное?) проникновение раствора для ирригации за верхушечное отверстие. Такую ситуацию следует оценивать как довольно критическую при применении высококонцентрированных растворов гипохлорита натрия (до 6,25 % в зависимости от концепции эндодонтического лечения). При применении высокого давления в новых методах, описанных в докладе д-ра Тины Рёдиг (см. 1-ю часть статьи), иногда возможно довольно массивное выведение растворов для ирригации в периапикальную область. Разумеется, что это также зависит от степени чрезмерной механической обработки корневого канала за верхушечное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие при обтурации корневого канала Проникновение пломбировочного материала (силера) за верхушечное отверстие часто считается допустимым, а окружающие ткани быстро восстанавливаются, если предварительно была проведена качественная дезинфекция корневого канала. Некоторые американские коллеги даже предполагают, что пломбирование корневого канала за верхушечное отверстие, отмечающееся на контрольной рентгенограмме в виде небольшого «узелка» («Puff»), служит признаком очень качественно запломбированного корневого канала. Возможно, что если предварительно была проведена механическая обработка с созданием апикальной проходимости («Patency») и последующая тщательная дезинфекция корневого канала, то краевое прилегание такой корневой пломбы будет лучше в апикальной области в связи с меньшей вероятностью апикального микроподтекания («Leakage»)... Но это пока не доказано. С другой стороны, исследования показали (Peng и соавт., 2007), что при выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие показатели успеха лечения снижались на 28 %. Из всего вышесказанного следует, что в эндодонтии очень мало данных, подтвержденных доказательной медициной. Обобщая тему, проф. Хюльсман отметил, что незначительное выдение силера за верхушечное отверстие при пломбировании корневого канала вреда не приносит. Однако проталкивание за верхушечное отверстие дентинных опилок, а также незначительное выведение за верхушечное отверстие корневой пломбы могут приводить к возникновению болей, которые, к счастью, как правило, самостоятельно исчезают. Сознательно проведенная механическая разработка корневого канала за верхушечное отверстие с применением инструментов размерами 08, 10 и 15 по ISO ведет к такому незначительному травмированию тканей апикального пародонта, что длительных болей только по этой причине вообще-то возникать не должно. Но проф. Хюльсман предупредил, что недостатком применения современного метода «Patency» все же остается риск проталкивания инфицированного дентина за верхушечное отверстие. Далее докладчик привел цитату из довольно давних исследований (Torneck и соавт., 1973): «Закупоривание апикальной части корневого канала инфицированными дентинными опилками затрудняет заживление тканей в апикальной области». Таким образом, относительно применения техники создания апикальной проходимости («Patency») в настоящее время пока не сложилась окончательная точка зрения. № 6 июнь'13

Дентал Юг

31

Эндодонтия

За и против применения техники создания апикальной проходимости («Patency»)

Аргументы в пользу cоздания апикальной проходимости («Patency») Если не проталкивать за верхушку значительное количество инфицированного дентина, то, конечно, можно получить положительный эффект, поскольку такая техника: • Обеспечивает значительно более точные показатели измерений длины корневого канала при помощи апекслокаторов.

• Вероятно, дает возможность провести более качественную дезинфекцию в периапикальной области (это утверждение пока остается под сомнением). Окончательно еще не решен следующий вопрос. Можно ли за счет осторожного «открытия» апикального отверстия и «оставления его открытым» на период действия медикаментозной повязки в корневом канале ускорить процесс заживления тканей, а также улучшить действие медикаментозной повязки на ткани периапикальной области (при условии наличия герметичной временной пломбы в корональной области)? Тогда возможно (!), что при дальнейшем постоянном пломбировании корневого канала пломба будет более плотно прилегать в апикальной области, поскольку уменьшится вероятность апикального микроподтекания («Leakage»). Все эти предположения в настоящее время пока только теоретические. Серьезных исследований в данной области (пока) не проводилось.

Контраргументы Эту процедуру можно сравнить с хождением по стальному тросу над пропастью (скорее всего, больше (?) или все же, может быть, меньше бактерий проникнет в периапикальную область). Проф. Хюльсман считает, что при лечении зубов с жизнеспособной пульпой (витальной экстирпации) такая техника «апикальной проходимости» скорее даже может принести вред. Зубам с жизнеспособной пульпой свойственна «естественная апикальная проходимость» («Patency»). «Живой» зуб всегда (!) по физиологическим причинам имеет в значительной мере открытое апикальное отверстие. Проф. Хюльсман подчеркнул, что технику создания апикальной проходимости («Patency») имеет смысл применять только при лечении зубов с нежизнеспособной (авитальной) пульпой и при наличии на исходной рентгенограмме изменений в области апикального пародонта. Преимущества повсеместного выведения инструментов за верхушку корня 32

Дентал Юг

в настоящее время пока скорее похожи на теоретические умозаключения. В завершение своего доклада проф. Хюльсман задал следующий вопрос: «Целесообразно ли применять эту технику?». В настоящее время пока не совсем ясно, но эта тема служит предметом очень жарких споров среди немецких специалистов в области эндодонтии. Дискуссии в завершение конференции Немецкого общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE) это подтвердили.

Дискуссии Первый выступивший в ходе дискуссии врач-стоматолог отметил, что многие преподаватели немецких университетов, как и прежде, весьма критично относятся к преднамеренному выведению инструментов за верхушечное отверстие. Проф. Хюльсман с ним согласился, а также отметил, что целью такого выведения за верхушку часто является только лишь достижение «проходимости» корневого канала в течение его разработки и не более... За апикальным сужением, как и прежде было принято, ничего не препарируется. Это относится также к случаям с протяженными изменениями в области апикального пародонта... Другой выступивший врач-стоматолог, напротив, предложил при помощи ирригационных растворов, а точнее растворов гипохлорита натрия, проникать далеко в периапикальную область (!). По его мнению, весьма желательно эту периапикальную область осторожно «пропитать» раствором гипохлорита натрия, чтобы уничтожить бактерии. Врач-стоматолог из г. Бад Гомбурга д-р Оливер Понтиус (Oliver Pontius) затем к этому добавил, что очистка в апикальной области все же проводится эффективнее после применения техники апикальной проходимости («Patency»). В результате таких манипуляций становятся, по крайней мере, немного доступнее разветвления корневого канала в области «апикальной дельты» со всеми сложностями их анатомического строения. Оливер Понтиус считает это еще одним дополнительным преимуществом применения «Patency», помимо получения более точных результатов при электрометрии. По всей вероятности, д-р Понтиус относится к сторонникам новой техники создания апикальной проходимости. Проф. Хюльсман отметил после выступления д-ра Понтиуса, что при измерении рабочей длины корневого канала при помощи электронных приборов, несмотря на применение техники создания апикальной

проходимости, все равно могут отмечаться отклонения в результатах (приблизительно на 0,5 мм). Аргумент относительно более качественной очистки корневого канала в апикальной области проф. Хюльсман поставил под сомнение. Он считает, что предотвратить возникновение «блокады» в апикальной области корневого канала слишком большим скоплением дентинных опилок и остатков тканей пульпы можно при помощи хороших мануальных навыков и техники. Этого можно достичь за счет частой смены инструментов или их очистки, а также многократных и обильных промываний корневого канала ирригационными растворами. Качественная и тщательная механическая обработка корневых каналов, а также ирригации только в пределах корневого канала (т. е. до апикального сужения) как (старое) решение проблемы? На это д-р Понтиус ответил, что он все же считает, что техника применения экстремальной механической обработки корневых каналов (как раньше...) с использованием инструментов очень большого диаметра (ISO 100 и более) себя уже изжила. В настоящее время больше не имеет смысла ее применять.

Сравнение показателей успеха лечения в различных странах При оценке контрольных рентгенограмм после проведения эндодонтического лечения в различных странах Европы можно совершенно реалистично заключить, что приблизительно в 30—40 % случаев наблюдается картина апикального пародонтита. Проф. Хюльсман также критично заметил, что, к сожалению, результаты лечения в Германии выглядят не лучше. Поэтому можно считать абсолютно бессмысленной «легенду», распространяемую фирмами — производителями стоматологических материалов, согласно которой, «применение новейших методик и инструментов в эндодонтии в настоящее время может обеспечить успех лечения в 95 % случаев». К сожалению, на практике все еще наблюдается иная ситуация. Проф. Хюльсман критически отметил, что часто встречающаяся «реклама» множества новых приспособлений, которые представила в своем докладе его коллега д-р Рёдиг, не имеет под собой серьезных оснований и больше похожа на «приманку». Такие высокие показатели успеха лечения далеки от реальности и рекламируются прежде всего с целью оправдать высокие затраты на приобретение приборов и, со№ 6 июнь'13

Эндодонтия

ответственно, возросшие гонорары при оказании частных стоматологических услуг. Довольно реальными можно считать следующие показатели успеха эндодонтического лечения: • при имеющихся до лечения изменениях в области апикального пародонта — в 86 % случаев; • при лечении зубов без патологических изменений в области пародонта — в 96 % случаев. Такие отдаленные результаты были получены при очень хороших исследованиях, проведенных (Sjögren) через 8—10 лет после завершенного в 90-х годах эндодонтического лечения. Но основной проблемой при проведении этих исследований было недостаточное количество участников, а также слишком малый процент контрольных осмотров. Многие пациенты после неудачного эндодонтического лечения не являются на контрольные осмотры, это не учитывается в статистике и тем самым ее искажает.

Квинтэссенция На успех эндодонтического лечения оказывают решающее влияние следующие факторы: 1. Тщательная механическая обработка корневых каналов независимо от того, проводится ли она ручным или машинным способом (только результаты двух исследований показали некоторые преимущества машинной обработки корневых каналов). В настоящее время не существует значимых клинических обоснований влияния размера инструментов по ISO (длина, диаметр и конусность) на результаты лечения.

2. Хорошая механическая обработка и дезинфекция корневых каналов в настоящее время играют решающую роль в успехе эндодонтического лечения (в случае если механическая обработка была проведена тщательно и целенаправленно).

№ 6 июнь'13

3. Выбор материала для пломбирования корневых каналов (силера), а также техники пломбирования (латеральная или вертикальная конденсация гуттаперчи; горячий или холодный метод конденсации) не оказывает подтверждаемого (или подтвержденного) влияния на результаты лечения.

4. До настоящего времени также нет внушительных доказательств для утверждения, что применение микроскопа оказывает существенное влияние на результаты эндодонтического лечения (если были обнаружены все значимые корневые каналы). Если, например, удается обнаружить/разработать второй мезиальный щечный канал («mb 2») только при помощи микроскопа, тогда, конечно, ситуация ясна: применение микроскопа значительно повлияло на результаты всего проводимого далее лечения. Проф. Хюльсман также подчеркнул, что ревизию (перелечивание) корневых каналов во многих случаях невозможно провести без дентального микроскопа. Применение микроскопа также имеет свои преимущества при обнаружении/извлечении обломанных в корневом канале инструментов. Если все же удается провести эту манипуляцию без применения микроскопа, то прогноз лечения такой же, как и с использованием микроскопа. Таким образом, этот вопрос проф. Хюльсман также рассмотрел довольно прагматично: применять микроскоп имеет смысл только в определенных сложных клинических случаях, а не повсеместно.

5. Следует во всех случаях относиться с осторожностью к выведению инструментов за верхушечное отверстие. Пациенту также нужно сообщить (например, в случаях перелечивания) о том, что выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие было в данном случае неизбежным. Следует также сразу же проинформировать пациента о рисках проведения такого лечения и о некоторой сомнительности прогноза. К сожалению, вероятность успеха

лечения при выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие при перелечивании зубов с протяженными периапикальными изменениями составляет не более 70 %. Проф. Хюльсман еще раз подчеркнул, что во всех случаях необходимо стремиться быть открытыми и правдивыми в отношениях с пациентами. «При современной ситуации с техникой дезинфекции корневых каналов успех вероятен примерно в 90 % случаев, если на рентгенограмме не было патологических изменений в области апикального пародонта, и только в 80 % случаев — если такие изменения определялись. Общий показатель успеха в 95 % всех клинических случаев был бы идеальным, но, к сожалению, он (пока) далек от реальности», — отметил в заключение проф. Хюльсман. И в завершение несколько слов о вопросе, который задал проф. Хюльсману автор данной статьи: «Имеет ли смысл при проведении дезинфекции корневых каналов в дополнение к испытанному раствору гипохлорита натрия применять ирригацию при помощи раствора хлоргексидина (разумеется, с «изолирующей» промежуточной ирригацией дистиллированной водой, спиртом или ЭДТА во избежание образования коричневого осадка парахлоранилина)?» На это проф. Хюльсман ответил, что настоятельно рекомендует дополнительно применять раствор хлоргексидина при проведении ревизии корневых каналов. В остальных случаях применение определенно не принесет вреда, а, скорее, окажет положительное действие (в связи с более широким спектром антибактериального действия!). Таким образом, раствор хлоргексидина вполне можно считать целесообразным дополнением к протоколу ирригации. Перевод Инны Бичегкуевой. Статья предоставлена автором.

Дентал Юг

33

эндодонтия

Немного о простом и главном... В. Д. Каращук

врач-эндодонтист клиники «Порцелян» (Киев) Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна. Одной из распространенных ошибок при эндодонтическом лечении моляров верхней челюсти является «пропущенный» 2-й мезиобуккальный канал (МБ2). По данным исследований, распространенность этого анатомического образования колеблется от 67 % в первых молярах верхней челюсти, 44 % во вторых молярах [1] до 93.0 % и 60.4 % соответственно [2]. Выявление МБ2-каналов является крайне важным аспектом нашей работы. Далее дана схема формирования полости доступа и расположения устьев корневых каналов. По данным Sert S et al. [3], вход в МБ2-канал расположен 0,72 мм мезиально (мезиальная дистанция) и 1,86 мм палатинально (палатинальная дистанция) (срез зуба на уровне шейки). На практике мы достаточно часто сталкиваемся с частичным или полным отсутствием внешних ориентиров, что может привести к неадекватному формированию полости и осложнить поиск устьев корневых каналов. Рассмотрим ситуацию на клиническом примере. Пациент пришел с необратимым пульпитом. Перед началом работы

снимается оттиск и убирается вся старая реставрация. Проводится эндодонтическое лечение, и по оттиску воспроизводится временная реставрация из самотвердеющей пластмассы. В таком виде пациент попадает к врачу-куратору для завершения лечения. Определенную сложность в данном случае после удаления старой реставрации, которая занимала половину высоты коронки зуба, вызвало полное отсутствие внешних анатомических ориентиров. На фото (рис. 1, 2) показано, как я поступил. Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба. Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго. Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен

фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис.

5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит. Аналогичная ситуация и на рис. 6. Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры. Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже

Рис. 1. Пульпит.

Рис. 2. Пульпит.

Рис. 3. Удален весь некротизированный дентин.

Рис. 4. Восстановлена дистальная стенка зуба.

Рис. 5. Видоизменение пульповой камеры.

Рис. 6. Видоизменение пульповой камеры.

34

Дентал Юг

№ 6 июнь'13

эндодонтия

Рис. 7. Дентикль, еще не объединившийся со стенкой пульповой камеры.

Рис. 8. Дентикль занимает весь просвет полости зуба.

Рис. 9. В устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Рис. 10. Сделана перфорация.

Рис. 11. Сделана перфорация.

Рис. 12. «Опасное» расположение устья МВ2.

Рис. 13. «Опасное» расположение устья МВ2.

Рис. 14. Вид полости зуба сверху.

Рис. 15. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль. В таких ситуациях часто очень сильно кровит. При попытке найти устье какого-нибудь канала мы начинаем сомневаться, потому что зонд попадает в пространство между дентиклем и стенкой зуба и кажется, что устья везде. В таких ситуациях хорошо помогает гипохлорит натрия на несколько минут и обычная насадка для скейлинга. Ее необходимо просто ввести в полость и пассивно озвучивать пульповую полость (PUI), не пытаясь ничего извлечь. Далее можно применить тонкий экскаватор, чтобы потом легко извлечь кусочки дентикля из пульповой камеры. При инициализации МВ2-канала нельзя спешить его обрабатывать. Вход в устье этого канала бывает не там, где имеется его продолжение, и можно сделать перфорацию или заблокировать этот канал. На рис. 9 в устье МВ2-канала введен 06 с+ файл. Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного пре-

парирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11), и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом. Есть случаи, когда МВ2-канала в первых молярах нет, но с применением операционного микроскопа и вообще увеличения таких зубов становится все меньше. Можно прокрасить кариес-детектором зону устья МВ2-канала и применить свет фотополимерной лампы, приставив ее к боковой поверхности зуба. Так можно «нащупать» МВ2-канал и заодно проверить ткани зуба на момент трещин в эмали, что может быть ключевым этапом в дальнейшем восстановлении зуба… Рис. 12—13: этот случай — подтверждение «опасного» расположения устья МВ2. У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной

принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала. Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17: введен 06 С+ файл для скаутинга

№ 6 июнь'13

Дентал Юг

35

эндодонтия

Рис. 16. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 17. Введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки.

Рис. 18. Устья всех каналов обработаны.

Рис. 19. Интраоральный снимок.

Рис. 20. Изоляции рабочего поля коффердамом.

Рис. 21. Удаление старых реставраций и некротизированного дентина.

Рис. 22. Приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Рис. 23. Устье находится вплотную к устью МВ-канала.

и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению. Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно. Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены. После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически

весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21). Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пуль-

36

Дентал Юг

повой камеры после снятия крыши. Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно. При помощи ультразвука и ГХ 5,25 % удалили дентикль. В первую очередь обрабатываются магистральные (главные) каналы, а уже после необходимо заниматься выявлением МВ2 и дополнительной анатомии. Я обработал и сформировал основные каналы и только потом, когда ГХ 5.25 % максимально растворил органическую составляющую пульповой камеры, занялся поисками устья МВ2-канала. В том месте, где должно было быть устье МВ2-канала, был тупик. Все выглядело как щель, куда можно было ввести только файлы маленьких размеров. Вооружившись ГХ 5.25 %, алмазной у/з насадкой и используя эндочак, я «расшил» весь перешеек (истмус), и мне удалось найти истинный вход в МВ2канал. Устье находилось вплотную к устью МВ-канала, как это показано на рис. 23, а первоначальный вход оказался слепо оканчивающейся бороздой. Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи. Список литературы находится в редакции. № 6 июнь'13

ортодонтия

Применение корректоров в программе профилактики и раннего ортодонтического лечения детей 4—12-летнего возраста О. И. Арсенина

А. В. Попова

Н. В. Попова

Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевого комплекса. По данным Е. В. Удовицкой и соавт.

(1983), функциональные и морфологические отклонения обнаружены у 75 % 3-летних детей и по распространенности превышают частоту кариеса и других стоматологических заболеваний в этом возрасте. По данным Т. Ф. Виноградовой и соавт. (1987), у детей 3 лет сформированные аномалии развития зубочелюстной системы выявлены в 48 % случаев, по данным Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1978), зубочелюстные аномалии у детского населения России встречаются в период временного прикуса у 24 %; у 71 % детей дошкольного возраста, проживающих в

сельской местности (Ю. В. Андрианова и соавт., 2004). Выявлено, что у детей с молочными зубами одно из первых мест по частоте встречаемости занимает дистальная окклюзия и глубокая резцовая дизокклюзия (до 42 %, по данным разных авторов). Частота аномалий увеличивается с каждым годом жизни. Ранняя диагностика зубочелюстных аномалий, а также своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий имеет большое значение, поскольку патология прикуса временных зубов, не устраненная на этапе своего формирования, приобретает более выраженные и тяжелые формы, ведет к общим расстройствам организма. В связи с этим актуальным является лечение зубочелюстно-лице-

вых аномалий в раннем возрасте. Ведущая роль в возникновении нарушений зубочелюстной системы принадлежит функциональным расстройствам. Задачей раннего лечения является коррекция возникающего и развивающегося скелетного, дентоальвеолярного и мышечного дисбаланса. Именно раннее лечение в дальнейшем снижает необходимость в более сложном комплексном ортодонтическом лечении (В. Г. Лавриков, И. М. Теперина, 2004). В связи с взаимообусловленностью местных и общих нарушений необходимо применять комплексы лечебных мероприятий, включающих методы лечения, направленные на устранение как причин развития морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубоче-

Рис. 1а. Подбор и наложение корректора: корректор в полости рта.

Рис. 1б. Подбор и наложение корректора: измерение слева.

Рис. 2а. Использование механически действующих элементов в корректорах: диастема.

Рис. 2б. Использование механически действующих элементов в корректорах: введены пружины для устранения диастемы.

Рис. 2в. Использование механически действующих элементов в корректорах: протрузия верхних резцов.

Рис. 2г. Использование механически действующих элементов в корректорах: введена вестибулярная проволочная дуга для усиления работы над торком фронтальной группы зубов.

д. м. н, профессор, главный научный сотрудник, заведующий ортодонтическим отделением ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ

38

Дентал Юг

к. м. н., ФГБУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава Российской Федерации

к. м. н., ФГБУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава Российской Федерации

№ 6 июнь'13

ортодонтия

Рис. 3а. Пациентка Г., 4 лет. До лечения. Буккоокклюзия боковых зубов слева. Глубокая резцовая дизокклюзия. Сужение верхнего зубного ряда слева. Диастема: лицо пациентки, профиль.

Рис. 3б. Пациентка Г., 4 лет. До лечения. Буккоокклюзия боковых зубов слева. Глубокая резцовая дизокклюзия. Сужение верхнего зубного ряда слева. Диастема: лицо пациентки, фас.

Рис. 3в. Пациентка Г., 4 лет. До лечения. Буккоокклюзия боковых зубов слева. Глубокая резцовая дизокклюзия. Сужение верхнего зубного ряда слева. Диастема: лицо пациентки, профиль.

Рис. 3г. Пациентка Г., 4 лет. Аномалия окклюзии зубных рядов.

Рис. 3д. Пациентка Г., 4 лет. Аномалия окклюзии зубных рядов.

Рис. 3е. Пациентка Г., 4 лет. Аномалия окклюзии зубных рядов.

люстной системе, так и самих нарушений (Л. В. Ильина-Маркосян, 1951, 1956, 1957, 1961; И. Л. Злотник, 1952; А. И. Бетельман, 1965; Е. И. Гаврилов, 1968; Л. С. Персин, 1996; О. И. Арсенина,1998; Г. Б. Оспанова, 2000; И. Е. Андросова с соавт., 2003; Т. В. Снеткова с соавт., 2004; H. Kerosuo, 1990; D. Burden, A. Holmes, 1994; S. Bishara et al., 1998; L. White, 1998; C. Mauck, J. Trankmann, 1998; G. Kluemperer et al., 2000). Предортодонтические трейнеры позволяют добиться определенных результатов лечения, но имеют один размер для всех пациентов (В. А. Дистель с соавт., 2001; Н. В. Гущина, 2002; И. Е. Андросова с соавт., 2003; Е. В. Кулакова, 2003; Е. А. Сатыго, 2003; Т. В. Снеткова с соавт., 2004). На современном этапе развития ортодонтии появились недорогостоящие эластомерные приспособления фабричного производства из гипоаллергичного силиконового материала, которые имеют разные размеры, что позволяет подобрать индивидуально соответствующую конструкцию для каждого конкретного пациента. Однако нет четкого алгоритма работы с применением корректоров в детском возрасте. Все это свидетельствует о необходимости разработки алгоритма лечения детей в период прикуса временных зубов с использованием позиционеров для совершенствования методов ортодон-

тического лечения и предупреждения формирования выраженной патологической окклюзии. Нами было проведено исследование отечественной модификации корректора. Силиконовый корректор «Капа эластичная для коррекции прикуса «Корректор» («Ортодонт-Элит», Россия). Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития России № ФСР 2009/05031, от 10. 06. 2009, сертификат соответствия № РОСС RU. AB07. B00042. Патент на полезную модель № 102492 «Устройство для коррекции прикуса». Приоритет полезной модели 22 сентября 2010 г. В результате проведенной научно-практической работы получены результаты, научная и практическая новизна которых заключается в следующем: • впервые определены показания к ортодонтическому лечению детей дошкольного и школьного возраста с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией с использованием индивидуально подобранных по размеру стандартных корректоров; • впервые разработан алгоритм комплексного лечения детей с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией в период прикуса временных зубов с использованием корректоров;

• впервые научно обоснованы рекомендации по проведению ортодонтического лечения этих пациентов с учетом этапа формирования зубочелюстной системы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий; • впервые на основании функционального исследования проведена оценка состояния мышц челюстно-лицевого комплекса у детей с дистальной окклюзией зубных рядов в процессе лечения с использованием корректоров; • впервые на основании данных ЭМГисследования жевательных мышц и мышц дна полости рта доказана эффективность применения стандартных корректоров при раннем ортодонтическом лечении детей с дистальной окклюзией. Установлено, что аппарат способствует нормализации функции жевания, нормализации нейромышечного баланса к 12 месяцам после лечения; • впервые на основании клинико-рентгенологических и функциональных данных установлено, что использование корректоров, индивидуально подобранных по размеру, повышает эффективность лечения детей с дистальной окклюзией, глубокой и вертикальной резцовой дизокклюзией в период временного прикуса, нормализует положение нижней челюсти, глубину резцового перекрытия, окклюзию зубных рядов, эстетику лица, способствует

№ 6 июнь'13

Дентал Юг

39

ортодонтия

Рис. 3ж. Пациентка Г., 4 лет. Форма зубных рядов.

Рис. 4а. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: окклюзия зубных рядов в 5 лет.

Рис. 4б. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: окклюзия зубных рядов в 6 лет.

Рис. 4в. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: лицо пациентки, профиль в 9,5 года.

Рис. 4г. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: лицо пациентки, фас в 9,5 года.

Рис. 4д. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: лицо пациентки, фас в 9,5 года.

нормализации функции мышц челюстнолицевого комплекса с целью профилактики формирования сложных аномалий зубочелюстной системы, усугубления их в процессе роста и развития ребенка. Выявленные с помощью клинико-рентгенологических и функциональных методов диагностики существенные изменения в состоянии структур жевательного аппарата, положении нижней челюсти, окклюзии зубных рядов и функций челюстно-лицевого комплекса делают научно обоснованной необходимость раннего ортодонтического лечения дистальной окклюзии зубных рядов.

Cоздан и внедряется в клиническую практику комплексный подход к лечению детей с дистальной окклюзией, резцовой дизокклюзией с использованием совре-

менных индивидуально подобранных по размеру стандартных корректоров. Наш опыт показал, что при применении корректоров повышается эффективность лечения, сокращаются сроки лечения, уменьшается число рецидивов и осложнений, что способствует оказанию квалифицированной ортодонтической помощи пациентам с дистальной окклюзией зубных рядов, повышению качества ортодонтического лечения.

• смещение нижней челюсти, • дисфункции ВНЧС (в качестве суставной шины), • необходимость устранения вредных привычек, нарушение положения языка, выявление ротового дыхания (при условии лечения у оториноларинголога), • тренировка мышц челюстно-лицевого комплекса, • профилактика гипоминерализации эмали зубов (возможность оставить немного зубной пасты или специальную профилактическую пасту после чистки зубов в корректоре), • ночное апноэ (причиной которого является дистальное положение нижней челюсти), • во время сна — профилактика храпа (при условии свободного носового дыхания).

Показания к использованию корректора • глубокая дизокклюзия, • вертикальная дизокклюзия, • дистальная окклюзия, • тесное положение зубов, ретрузия, протрузия, ротация резцов,

Таблица № 1. Результаты ЭМГ-исследований жевательных мышц у детей 7—12 лет с аномалиями зубных рядов до лечения, через 6 мес., через 12 мес. после лечения До начала лечения masseter temporalis

Через 6 мес. masseter temporalis

Через 12 мес. masseter temporalis

правая

887±17

1029±20

785±15

940±18

970±19

1058±25

левая

775±15

970±19

654±13

820±16

892±17

988±19

правая

487±9

653±13

283±5

863±17

490±9

530±12

левая

315±6

502±10

179±3

811±16

469±9

515±10

Показатели ЭМГ жевательных мышц БЭА, мкВ (сжатие) МАЖ, мкВ (жевание)

40

Дентал Юг

№ 6 июнь'13

ортодонтия

Рис. 4е. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: лицо пациентки, профиль в 9,5 года.

Рис. 4ж. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: окклюзия зубных рядов в 9,5 года.

Рис. 4з. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: окклюзия зубных рядов в 9,5 года.

Рис. 4и. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: окклюзия зубных рядов в 9,5 года.

Рис. 4к. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: форма зубных рядов в 9,5 года.

Рис. 4л. Та же пациентка Г. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров: форма зубных рядов в 9,5 года.

Ретенционный аппарат после активного ортодонтического лечения с использованием съемной и несъемной техники сокращает время активного ортодонтического лечения за счет корректирования торка зубов, окклюзионных контактов в ретенционном периоде; может быть наложен сразу после снятия несъемной техники — нет никаких задержек в наложении аппарата, исключается шанс развития рецидива; предупреждение стресса от воздействия окклюзионных сил сразу после снятия несъемной техники; сохраняется взаимоотношение моляров и клыков по I классу; обеспечивается вертикальный контроль резцового перекрытия; сохраняется выровненное положение зубов; широкие возрастные показания.

Применение корректора

зубов рекомендуется модель большего размера, и наоборот, если имеются промежутки между зубами, подбирается активатор на размер меньше. При необходимости в аппарат можно ввести дополнительные вспомогательные элементы: ортодонтическую проволоку с двух сторон для устранения трем и диастемы (рис. 2б), зацепные элементы (крючки) для фиксации эластичной тяги (за кнопочные несъемные элементы на коронках ретинированных зубов и др.), П-образную вестибулярную проволочную дугу для усиления работы над торком фронтальной группы зубов (рис. 2г). Аппарат используется пациентом 2 часа днем и всю ночь. Во время дневного ношения рекомендуется выполнять миогимнастику для адаптации мышечного аппарата. Эластичная капа для коррекции прикуса применяется пациентом по назначению врача-ортодонта согласно плану лечения. Номер эластичной капы, обозначенный на коробке, рекомендуется заносить в карту пациента. Для получения хороших результатов лечения пациент должен носить эластичную капу для коррекции прикуса регулярно в дневное и ночное время. В дневное время капу используют в течение 2 часов, разбив это время на 30- или 60-минутные периоды. Если у па-

Противопоказания к использованию корректора • скелетная форма мезиальной окклюзии зубных рядов с сагиттальной щелью более 5 мм, • смещение срединной линии между резцами более 3 мм, • резко выраженное тесное положение зубов и ротация резцов, • резко выраженное сужение верхней зубоальвеолярной дуги. № 6 июнь'13

В случаях применения корректора определяется только размер, так как корректор моделирует оптимальную окклюзию без увеличения разобщения зубных рядов по окклюзионной плоскости в разных участках. Определяется подходящий типоразмер, соответствующий длине 4-х резцов, измеренной по экватору вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей (рис. 1 а — в). Подобрав размер, полученную модель припасовывают в полости рта пациента. Для укорочения длинных краев силиконового аппарата используют ножницы, сглаживают края фрезой, резиновой насадкой на малых оборотах бормашины. Повторно подбирать размер аппарата следует, когда начинают прорезываться вторые резцы нижней челюсти и когда начинают прорезываться вторые резцы верхней челюсти (необходимо использовать аппарат большего размера). Аппарат большего размера используют при тесном положении зубов, меньшего — при диастеме, тремах. Большую диастему на верхней челюсти необходимо устранить перед использованием корректора. Размер аппарата можно определять по диагностическим моделям челюстей. В случае наличия у пациента скученности

Дентал Юг

41

ортодонтия

Рис. 5а. Пациентка К., 5,5 г. До лечения. Нижняя ретрогнатия. Дистоокклюзия боковых зубов. Глубокая резцовая дизокклюзия. Протрузия резцов: лицо пациентки, фас.

Рис. 5б. Пациентка К., 5,5 г. До лечения. Нижняя ретрогнатия. Дистоокклюзия боковых зубов. Глубокая резцовая дизокклюзия. Протрузия резцов: лицо пациентки, фас.

Рис. 5в. Пациентка К., 5,5 г. До лечения. Нижняя ретрогнатия. Дистоокклюзия боковых зубов. Глубокая резцовая дизокклюзия. Протрузия резцов: лицо пациентки, профиль.

Рис. 5г. Пациентка К., 5,5 г. До лечения. Нижняя ретрогнатия. Дистоокклюзия боковых зубов. Глубокая резцовая дизокклюзия. Протрузия резцов: лицо пациентки, профиль.

Рис. 5д. Пациентка К., 5,5 г. Аномалия окклюзии зубных рядов.

Рис. 5е. Пациентка К., 5,5 г. Аномалия окклюзии зубных рядов.

циента нет возможности следовать этим рекомендациям, капу надевают на два часа без перерыва перед отходом ко сну. Первые несколько дней пациент может испытывать дискомфорт от повышенной чувствительности зубов. Эти симптомы исчезают спустя некоторое время активного ношения. После ношения капы ее очищают мыльным раствором и промывают водой, для очистки и обеззараживания опускают в раствор с таблетками для ухода за зубными протезами.

боальвеолярной дуги в боковых отделах (2—4 мм); • универсальная модель для глубокой и вертикальной резцовой дизокклюзии (плоская окклюзионная кривая); • имеющиеся окклюзионные углубления в области боковых зубов (5—7 зубы) улучшают стабильность положения в полости рта, амортизируют нагрузку на жевательный аппарат (зубоальвеолярные дуги, ВНЧС, мышцы). Выше комфортность, быстрее адаптация к аппарату, особенно у пациентов с дисфункцией ВНЧС, после снятия брекет-системы и т. д.; • универсальная модель для детей и взрослых. Для детей аппарат укорачивают в дистальных отделах, при припасовывании в полости рта используют ножницы; • расширенные дыхательные отверстия — легче и быстрее адаптация к аппарату у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна, с храпом, у детей — с привычным ротовым дыханием и т. д.; • за счет удлиненных вестибулярных и небных краев корректора возможно изготовление проволочных элементов (стопоры, пружины, крючки) в боковых отделах зубных рядов; • лингвальные крылья увеличены — пациенты во время сна реже теряют аппарат, нижняя челюсть дистально не смещается;

• силикон не изменяет цвета; стоек к воздействию слюны, воды, меньше адсорбция и бактериальная пролиферация; • меньше саливация — выше комфортность; • эластичность силикона способствует легкому наложению аппарата, быстрой адаптации к аппарату; • меньше дискомфорт, меньше болезненность у пациентов, чем при применении похожих кап. Основными преимуществами аппаратов из силикона являются их гипоаллергичность, биосовместимость и вследствие этого хорошая переносимость аппарата, легкость и простота в применении. Кроме того, аппараты удобны в хранении и гигиенической обработке (термостойкие), что дает возможность стерилизации в автоклаве, в кипящей воде.

Преимущества применения корректора: • удлиненные вестибулярные края улучшают стабильность положения в полости рта, особенно во время сна в расслабленном состоянии пациента; • удлиненные вестибулярные края выполняют функцию вестибулярных пелотов функционально-действующих аппаратов (регулятор функции Френкеля), отводя мягкие ткани губ и щек от зубоальвеолярных дуг челюстей, оптимизируя рост и развитие зубоальвеолярных дуг челюстей аналогично функционально действующим аппаратам; • удлиненные небные края на верхней челюсти способствуют расширению зу42

Дентал Юг

Возможные осложнения при использовании корректоров и способы их устранения • Механическое повреждение аппарата: необходимо тщательно объяснить правила пользования аппаратом, режим использования, показать правильную фиксацию корректора; информировать, что нельзя разговаривать с аппаратом в полости рта, жевать аппарат. № 6 июнь'13

ортодонтия

• Рецидивы патологии: необходимо обратить внимание пациента и его родителей на важность регулярного использования аппарата: 2 часа вечером и всю ночь.

Эффективность использования корректора Ранняя диагностика открывает большие возможности в лечении зубочелюстных аномалий. Всего было применено 160 корректоров у 160 детей. Мы проанализировали результаты лечения 160 детей в возрасте 3—12 лет по предложенному алгоритму лечения с использованием корректоров. В процессе лечения устраняли аномалии положения зубов, формы зубных рядов и нарушения окклюзии в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях. После лечения достигнута средняя величина резцового перекрытия М±m — 2,3±0,2 мм. При лечении детей с аномалиями зубных рядов достигнуто расширение зубных рядов в области премоляров и моляров на верхней и нижней челюстях при нормализации наклона, положения передних зубов. Результаты исследования диагностических моделей зубных рядов пациентов по-

№ 6 июнь'13

сле ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей практически нормализованы, а именно средние значения длины передних отрезков верхней и нижней челюстей по Коркхаузу составили 17,50,5 мм и 15,00,5 мм. По данным цефалометрического исследования, результаты лечения показали, что лечение данным аппаратом способствовало ретракции верхних резцов, сдерживанию роста верхней челюсти в области альвеолярного отростка, уменьшению сагиттальной щели между режущими краями верхних и нижних резцов и нормализации соотношения моляров по I классу. Результаты электромиографических (ЭМГ) исследований через 12 мес. лечения по сравнению с исходными значениями у детей с аномалиями зубных рядов показали, что при сжатии зубных рядов амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) собственно жевательных мышц справа в среднем составила 970±19 мкВ, слева — 892±17 мкВ, а в височных мышцах справа — 1058±25 мкВ, слева — 988±19 мкВ (табл. № 1). При сжатии зубных рядов абсолютные средние значения БЭА жевательных мышц

Результаты исследования моделей зубных рядов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей нормализованы. выше возрастных норм, что было результатом гнатотренинга при использовании функционально действующих аппаратов, коэффициент симметрии (КС) амплитуды БЭА собственно жевательных мышц — 1,09, что указывало на незначительное преобладание БЭА справа, а КС амплитуды БЭА височных мышц — 1,07. КС височных к собственно жевательным мышцам справа составил 1,09, слева — 1,1, что было близко к нормальным соотношениям. При произвольном жевании значения максимальных амплитуд в периодах жевания (МАЖ), собственно жевательных мышц справа в среднем 490±9мкВ, слева — 469±9мкВ. МАЖ височных мышц справа в среднем составила 530±12мкВ, слева — 515±10мкВ, что было ниже абсо-

Дентал Юг

43

ортодонтия

Рис. 5ж. Пациентка К., 5,5 г. Аномалия окклюзии зубных рядов.

Рис. 6а. Пациентка К., 12 лет. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров.

Рис. 6б. Пациентка К., 12 лет. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров.

Рис. 6в. Пациентка К., 12 лет. Ортодонтическое лечение проводилось только с использованием корректоров разных размеров.

Рис. 6г. Та же пациентка К. Окклюзия зубных рядов в 12 лет.

Рис. 6д. Та же пациентка К. Окклюзия зубных рядов в 12 лет.

Анализ результатов комплексного лечения показал, что у 70 % детей удалось достичь хороших морфофункциональных и эстетических результатов; у 20 % детей удовлетворительные результаты, 6,7 % — неудовлетворительные ввиду прекращения лечения. Таким образом, применение корректоров, индивидуально подобранных по размеру, повышает эффективность лечения детей с дистальной окклюзией, глубокой и вертикальной резцовой дизокклюзией в период временного прикуса, способствует нормализации функции мышц челюстно-лицевого комплекса с целью профилактики формирования сложных аномалий зубочелюстной системы, усугубления их в процессе роста и развития ребенка, что позволяет в дальнейшем избежать дорогостоящего, длительного ортодонто-хирургического лечения (рис. 3—6).

учно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стомат. заболеваний». — М., 2003. — С. 15—16.

3.​ Аникиенко А. А., Камышева Л. И. Закономерности связи аномалий зубов и челюстей с аномалиями прикуса // Стоматология. — 1979. — С. 7—9.

4​. Аникиенко А. А., Камышева Л. И., Логинова Л. А. Влияние ортодонтического лечения на рост челюстей при дистальной окклюзии // Ортодент-инфо. — 2000. — № 1. — С. 2—5.

5.​ Арсенина О. И., Оспанова Г. Б. Систематизация современных ортодонтических аппаратов // Клинич. стоматология. — 1998. — № 3. — С. 78—81.

6.​ Виноградов С. И., Жаркова Л. А., Зобкова Н. А. Морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы и методы комплексного лечения детей с дистальным прикусом // Ортодонтические методы профилактики, диагностики и лечения. Тр. ЦНИИС. — М., 1990. — С. 27—30.

7.​ Виноградова Т. Ф. Стоматоло​гия детского возраста. — М.: Меди​цина, 1987. — 516 с.

8.​ Персин Л. С. Лечение зубочелюстных аномалий: Учебно-методическое пособие. — М.: Центр «Ортодент», 1995. — 82 с.

9.​ Green S. Case presentation: resolution of an oral lesion as a result of orofacial myofunctional therapy. // Int J Orofacial Myology. 2000 Nov;26:53—6.

10.​ Korbmacher H. M, Schwan M, Berndsen S, Bull J, Kahl-Nieke B. Evaluation of a new concept of myofunctional therapy in children. // Int J Orofacial Myology. 2004 Nov;30:39—52.

Рис. 6е. Та же пациентка К. Окклюзия зубных рядов в 12 лет.

лютных значений БЭА при сжатии зубных рядов и соответствовало нормальным возрастным показателям БЭА. В процессе лечения пациентам было рекомендовано носить аппарат в течение 2 часов днем и ночью. Однако эту программу выполнили не все пациенты. У детей, не соблюдающих рекомендованный режим ношения, лечение было более длительным. В результате было отмечено, что аппарат эффективен в период прикуса временных зубов и смены зубов. Данный аппарат легче использовать, к нему легче адаптироваться, чем к функционально действующему аппарату, изготовленному из пластмассы. В среднем продолжительность лечения длится от 6—8 мес. до 2 лет в зависимости от степени выраженности патологии и уровня сотрудничества самого пациента, правильности выполнения рекомендаций врача.

44

Дентал Юг

Литература 1.​ Андросова И. Е., Сафрошкина В. В. Преортодонтическое и ортодонтическое лечение с помощью трейнеров // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний. — 2003. — №1—2. — С. 18—20.

2.​ Андросова И. Е., Сафрошкина В. В., Хулугурова Л. В. Применение трейнеров в ортодонтическом лечении пациентов с различными аномалиями окклюзии, дизокклюзии и патологии ВНЧС // Материалы Первой Всероссийской на-

№ 6 июнь'13

ортодонтия

Результаты анализа морфологических показателей зубочелюстной системы у детей 9—12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с ретрузией верхних резцов Е. С. Гордина

А. Ю. Зинченко

М. А. Колесов

Рассматриваются результаты анализа морфологических показателей зубочелюстной системы у детей в возрасте 9— 12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с ретрузией верхних резцов. Определены параметры, за счет которых происходит нарушение гармоничности развития зубочелюстной системы, а также их изменения при различных типах роста челюстных костей. Дистальная окклюзия является одной из самых распространенных зубочелюстных аномалий, которая определяется не только морфологическими и функциональными нарушениями зубочелюстной системы, но и вызывает эстетические нарушения гармонии лицевого отдела черепа [2], что отражается на психоэмо-

циональном состоянии пациентов. Данная аномалия характеризуется нарушением соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении за счет дистального расположения нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. При этом первые постоянные моляры нижней челюсти по отношению к верхним также смещены дистально, что соответствует II классу Энгля, но это симптоматический показатель, характеризующий взаиморасположение первых моляров, а они не всегда могут находиться в правильном положении [4]. Дистальная окклюзия составляет 30—50 % среди других аномалий зубочелюстной системы. В классификации зубочелюстных аномалий дистальная окклюзия относится к аномалиям II класса и в зависимости от расположения верхних передних зубов делится на два подкласса: для первого характерно вестибулярное отклонение передних зубов верхней челюсти с тремами или без них, для второго подкласса типична ретрузия резцов верхней челюсти. Следует отметить, что морфологические характеристики данных аномалий имеют значительные различия [3]. В исследовании приняли участие 60 детей 9—12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, у которых было изучено гармоничное состояние зубочелюстной системы по методу Хазунда (рис. 1). Для

оценки гармоничности зубочелюстной системы использовались следующие параметры: SNA, NL—NSL, NSBa, ML—NSL, SNB (рис. 2) [7]. Следует отметить, что у данной группы пациентов сагиттальная резцовая щель, характерная для дистальной окклюзии, отсутствовала за счет небного наклона верхних резцов. У 97 % обследованных определено нарушение гармоничности развития зубочелюстной системы, причем у 28 % (17 чел.) только один параметр находился вне рамок границ толерантности, у 40 % (24 чел.) два параметра находились вне рамки границ толерантности, у 19 % (11 чел.) — три параметра и у 10 % (6 чел.) — четыре параметра. Таким образом, наиболее часто у пациентов с дистальной окклюзией и ретрузией верхних резцов наблюдается нарушение гармоничности развития зубочелюстной системы и при этом в большинстве случаев вне рамки границ толерантности находятся два параметра. Угол SNB чаще всего находился вне рамки границ толерантности (в 86 % случаев), что свидетельствует о дистальном положении нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа. Увеличение среднего значения угла NL—NSL свидетельствует о ротации верхней челюсти по часовой стрелке, что приводит к уменьшению межчелюстного угла ML—NL при нормальном среднем значении угла ML—NSL. Угол SNA меньше нормального значения, что свидетельствует о верхней ретрогнатии. При сравнении полученных средних значений с данными нормы по Schwarz имеются существенные различия. Согласно полученным средним значениям длина тела нижней челюсти у 45 % пациентов увеличена в размере, у 37 % соответствует среднестатистическим данным нормы (66,3±1,2 мм) и у 18 % уменьшена. Тогда как при изучении индивидуальной нормы по Schwarz определено, что

к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета

к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета

NSL

S

N

NL

ML

A

Bа

B

Рис. 1. Kephalo-Zet с нанесенными средними значениями.

46

Дентал Юг

Рис. 2. Определение гармонии (соразмерности) лицевого отдела черепа по методу Hasund.

к. м. н., ассистент кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета

№ 6 июнь'13

ортодонтия

у 78 % пациентов нижняя челюсть имеет нормальный размер, у 14 % наблюдается нижняя микрогнатия и у 8 % обследуемых была обнаружена нижняя макрогнатия. Средние значения длины верхней челюсти также отличаются от данных индивидуальной нормы по Schwarz. При сравнении со среднестатистическими данными нормы у 62 % верхняя челюсть имеет нормальный размер, у 32 % увеличена и у 6 % уменьшена. При изучении индивидуальной нормы по Schwarz у 73 % верхняя челюсть имеет нормальный размер, а у 27 % она незначительно меньше нормы. По нашему мнению, для диагностики целесообразнее использовать данные индивидуальной нормы по Schwarz для более точной постановки диагноза. При диагностике и планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать тип роста челюстных костей [5]. В данной группе обследованных у 40 % пациентов (24 ребенка) наблюдается горизонтальный тип роста челюстей, у 39 % (23 ребенка) — нейтральный и у 21 % (13 детей) — вертикальный тип роста. Изменения гармоничности развития зубочелюстной системы при различных типах роста челюстных костей неоди-

№ 6 июнь'13

наковы [1]. Они наиболее выраженны у пациентов с вертикальным типом роста, менее — у пациентов с нейтральным и горизонтальным типами роста. Также было определено, что при горизонтальном типе роста челюстей длина тела и ветви нижней челюсти достоверно больше, чем при вертикальном и нейтральном типе роста. Но при различных типах роста длина тела верхней челюсти существенных различий не имеет. У пациентов с дистальной окклюзией и сагиттальной резцовой дизокклюзией чаще определяется нейтральный тип роста, тогда как у пациентов с дистальной окклюзией и ретрузией верхних резцов — горизонтальный. Вертикальный тип роста встречается реже.

Вывод При обследовании пациентов целесообразнее использовать данные индивидуальной нормы по Schwarz, Ф. Я. Хо­рошилкиной и А. А. Аникиенко для более точной постановки диагноза. При лечении пациентов с дистальной окклюзией и ретрузией верхних резцов необходимо учитывать направление роста челюстей, изучать гармоничность развития зубочелюстной системы. При тен-

денции к вертикальному и нейтральному росту челюстей следует стимулировать рост нижней челюсти, а при горизонтальном типе роста достаточно создать условия для роста нижней челюсти, то есть устранить ретрузионный наклон верхних резцов. Литература 1. Персин Л. С., Косырева Т. Ф. Оценка гармоничного развития зубочелюстной системы: Учебное пособие. — М., 1996. — 45 с.

2. Персин Л. С. Ортодонтия. — М., 1996. — 270 с.

3. Рева В. В. Сравнительная характеристика размеров и положения челюстей при аномалиях прикуса 1-го и 2-го подклассов 2-го класса Энгля по данным телерентгенографии: Дис. канд. мед. наук. — М.,1984. — 283 с.

4. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Книга 1-я и 2-я. — М., 1999. — 797 с.

5. Bjork A. Prediction of mandibular growth rotation // Amer. J. Orthodont. — 1969. — Vol.55. — P. 585—599.

6. Karlsen A. Craniofacial characteristics in children with Angle Class II div. 2 malocclusion combined with extreme deep bite // Angle Orthodontist. — 1994. — No. 2. — P.123 — 130.

7. Hasund A., Segner D.Individualisierte Kephalometric HansaDont Verlag und Vetrieb.

Hamburg. — 1991.

Дентал Юг

47

Терапевтическая стоматология

Коррекция цвета депульпированных зубов И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО Современное состояние научных разработок в области стоматологии позволяет достаточно оптимистично рассматривать проблему коррекции цвета зуба. Однако не следует и упрощать ее решение, сводя к использованию сильнодействующих отбеливающих средств. Решение вопроса о необходимости выбора подходящих методов отбеливания должно проводиться на основе знания причин нарушения цвета, а также учета индивидуальных особенностей внешности: окраски глаз, волос, кожи; переносимости лекарственных препаратов; качества гигиены полости рта. В ряде случаев имеют значение финансовые возможности и дисциплинированность больного. В зависимости от причин, вызвавших пигментацию, для коррекции цвета могут использоваться разнообразные методы начиная с простейших мероприятий, таких как гигиенический уход за зубами (при наличии белого налета, придающего эмали матовый оттенок), до комбинированного использования интенсивного отбеливания (офисного или домашнего) с последующими реставрационными работами (при сочетании пигментации эмали с дефектами ее поверхности или при глубоком прокрашивании твердых тканей зуба). Именно поэтому выявление причины, вызвавшей изменение цвета, а также определение глубины проникновения пигмента, степени распространенности процесса, наличия дефектов твердых тканей являются важными моментами в выполнении эстетической работы.

Н. В. Новак

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Врачебная тактика 1. Стоматолог может не проводить коррекцию, рекомендуя оставить имеющийся цвет зубов, если он не отклоняется от представлений о нормальной окраске.

2. Нарушения цвета зуба под влиянием зубных отложений можно устранить гигиеническими мероприятиями: механическим удалением налета, камня последующим полированием поверхности.

3. Иногда требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для коррекции положения или локализации, зуба, а затем уже назначать эстетическую терапию.

4. При появлении меловидных пятен (например, при кариесе) требуется тщательная гигиена полости рта в сочетании с местным использованием препаратов фтора, кальция.

5. Поверхностные пигментированные пятна могут подвергаться кислотной или механической абразии с последующим полированием и реминерализацией поверхности эмали.

6. Множественные пигментации можно устранять методами домашнего и офисного (клинического) отбеливания, в том числе применяется комбинированное использование этих методов.

7. При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и наружного осветления эмали, дентина.

1 2

8. При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные покрытия.

9. Наконец, при невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями изготавливаются ортопедические конструкции, например искусственные коронки. Осуществив выбор метода лечения, стоматолог расписывает в плане лечения конкретные этапы работы, даты посещения, санационные мероприятия до и после завершения эстетических манипуляций и определяет сроки предположительных визитов пациента для оценки отдаленных результатов. Обязательным этапом является санация полости рта и обучение пациента рациональному гигиеническому уходу за зубами. Санация полости рта предусматривает удаление старых некачественных или измененных в цвете пломб, вкладок, устаревших ортопедических конструкций. При необходимости производится избирательное пришлифовывание зубов, сглаживание острых краев и выступающих участков эмали. Осуществляется постановка преимущественно временных (герметичных) пломб, поскольку впоследствии на фоне отбеленных зубов пломбировочный материал может выделяться своим цветом, что демонстрирует клинический случай. Зуб 22 депульпирован, изменен в цвете, на мезиальной поверхности пломба (рис. 1).

3

Рис. 1. Левый латеральный резец депульпирован, изменен в цвете, на мезиальной поверхности пломба.

48

Дентал Юг

Рис. 2. Схема внутрикоронкового отбеливания: 1 — материал, изолирующий вход в корневой канал; 2 — отбеливающее вещество; 3 — временная пломба.

Рис. 3. После проведенного отбеливания «на ходу» 22 зуб посветлел и по цвету не отличается от центрального резца.

№ 6 июнь'13

Терапевтическая стоматология

Рис. 4. С мезиальной поверхности 22 зуба удалена старая пломба, после препарирования твердых тканей нанесен травильный гель.

Рис. 5. Отсутствующий дентин восполнен опаком.

Рис. 6. Восстановлена прозрачность режущего края, цвет и оптические свойства, соответствующие рядом стоящим зубам.

Рис. 7. Депульпированные 11 и 22 зубы изменены в цвете.

Рис. 8. С оральной стороны резцов удалены пломбы, внесено отбеливающее средство, полости закрыты временным пломбировочным материалом.

Рис. 9. После отбеливания 11 и 22 зубы не отличаются по цвету от рядом стоящих и симметричных зубов.

После удаления пломбировочного материала с небной поверхности 22 зуба в полость внесен отбеливающий гель и оставлен под временной пломбой на 3 дня (рис. 2). Процедура отбеливания «на ходу» была повторена 2 раза, после чего латеральный резец посветлел и по цвету не отличается от центрального резца. Пломба на мезиальной поверхности выделяется оттенком, что демонстрирует рисунок 3. Пациентке показано эстетическое реставрирование 22 зуба, при этом изготовление винира не требуется, лечение включает замену старой пломбы с воссозданием степени прозрачности латерального резца (рис. 4—6). Техника офисного (клинического) отбеливания. Отбеливание в клинических условиях показано при пигментациях различной природы, преимущественно глубоких и локальных, чаще для депульпированных зубов. Активированное отбеливание продолжается от 3 до 15 минут (химическая, тепловая, световая активация отбеливающего геля). Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более). При необходимости сеанс отбеливания можно повторить через 7 дней. Пациент предупреждается о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24—48 часов.

Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в полость рта защитной капы (ложки, пластинки), заполненной отбеливающим средством, включающим перекись карбамида высокой концентрации (35—40 %), сроком от 30 минут до 2 часов. Пациент остается в кресле у стоматолога или в комнате ожидания, пока будет удалена капа. Еще одно посещение может назначаться через 6 дней, в течение которых пациент продолжает отбеливание самостоятельно в домашних условиях. Использование только метода клинического отбеливания приводит к изменению оттенка в среднем на 4,8 балла. Сочетанное использование клинического и домашнего воздействия позволяет повысить эффект отбеливания в среднем до 7 единиц. Следует помнить, что высушивание зубов в процессе офисного отбеливания концентрированным составом перекиси водорода может вызвать гиперчувствительность зуба, а также привести к ошибочному прочтению результатов осветления тканей. А именно, эмаль, содержащая пониженное количество воды, приобретает выраженную белизну. Последующая естетственная регидратация высушенного отбеленного зуба придает легкий темный оттенок и формирует ошибочную интерпретацию феномена, как возврат пигментации (обычно через 1—2 недели).

Подробно обсуждается с пациентом выбор метода лечения. Обязательно следует уточнить, согласен ли пациент на более темный цвет, если врач-стоматолог убеждал его не добиваться слишком белого оттенка зубов. Отбеливание отдельного зуба. Отдельные зубы могут быть эффективно осветлены в клинике под контролем врача с использованием 35%-ной перекиси водорода, однако можно рекомендовать отбеливание в домашних условиях. Сочетание этих двух методов (однократное клиническое воздействие в течение 15 минут и домашнее осветление в течение пяти дней) позволяет достичь высокой эффективности. Высокая концентрация перекиси, активация светом обеспечивает немедленный (уже через 5 минут) эстетический результат. Метод так называемого прыжка на старте показан при высокой и средней интенсивности окраски зубов, в том числе тетрациклиновых пятнах. Дальнейшее воздействие в течение 4—6 недель «домашнего безопасного метода» обеспечивает высокий и стойкий эффект. Отбеливание девитализированных зубов может осуществляться способами клинического и домашнего использования. Применяемые средства апплицируются как изнутри, так и снаружи зуба. Наиболее

№ 6 июнь'13

Дентал Юг

49

Терапевтическая стоматология

Рис. 10. Депульпированный и измененный в цвете центральный правый резец покрыт виниром, маскирующим темный оттенок зуба. Винир отличается чрезмерной толщиной и шириной, выделяя резец из зубного ряда.

Рис. 11. Проведено клиническое внутрикоронковое отбеливание.

Рис. 12. Оттенки цвета 11 зуба восстановились, зуб посветлел. Винир заменен на реставрацию, соответствующую по цвету и форме симметричному зубу.

Рис. 13. Зубы верхней и нижней челюстей темные, на вестибулярной поверхности пятна гипоплазии белого и коричневого цветов.

Рис. 14. Изготовлены индивидуальные капы для домашнего отбеливания.

Рис. 15. После проведенного домашнего отбеливания зубы посветлели, но пигментированные пятна остались.

широко показаны следующие методы лечения: • клиническое отбеливание (изнутри или снаружи) с использованием 30%-ной (35%-ной) перекиси водорода с ускорением реакции разложения перекиси посредством тепла или света; • «отбеливание на ходу» с помещением состава перекиси водорода и натрия пербората или смеси натрия пербората и воды в полость зуба под герметическую повязку на 2—4 дня; • домашнее отбеливание 10—15%-ной перекисью карбамида при открытой полости зуба (изнутри и снаружи одновременно); • «ночное» отбеливание зуба только снаружи (10—15%-ной перекисью карбамида); • сочетанное применение офисного и затем самостоятельного воздействия. При выборе и проведении метода лечения следует учитывать его преимущества и возможные осложнения. Так, клиническое отбеливание обеспечивает быстрый эффект, но при этом способно вызвать химическую травму десны, а также привести к резорбции цемента и дентина корня зуба. Коррекция цвета зуба с открытой полостью при высокой скорости внешнего и внутреннего воздействия вызывает дискомфорт у большинства больных.

При внутреннем отбеливании для избежания контакта активного агента с твердыми тканями рекомендуется предварительно изолировать дно полости прокладкой из цемента. При домашних методах отбеливания применяются низкие концентрации перекиси водорода, что существенно снижает риск побочных проявлений, однако требует многократной смены порций препарата, длительного периода лечения. Кроме того, они могут вызывать необходимость повторных визитов к врачу. Несмотря на все отрицательные моменты, отбеливание эмали и дентина депульпированных зубов является хорошей альтернативой изготовлению виниров и протезированию, что демонстрирует следующий клинический случай. Резцы 11 и 22 ранее депульпированы и изменены в цвете (рис. 7). Выраженный косметический дефект в области этих зубов требует коррекции цвета. Общая схема лечения депульпированного зуба выглядит следующим образом. Производится удаление пломбы, изолирование корневого наполнителя, отбеливание зуба изнутри 30%-ным H2O2 с активированием теплом. Если эффект недостаточный, осуществляется отбеливание смесью перекиси водорода и натрия пербората

под герметической повязкой («на ходу»). Аналогичным способом используются таблетки Endoperox (Septodont) или белагель 30%-ный («ВладМива»). После внесения отбеливающего агента в полость он герметично закрывается временной пломбой (рис. 8) Лечение можно повторять 2— 3 раза. Рисунок 9 демонстрирует изменение цвета 11 и 22 зубов после применения только внутрикоронкового отбеливания. Дальнейшее отбеливание может включать «ночное безопасное» воздействие 10—15%-ной перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения результата.

50

Дентал Юг

Техника отбеливания девитализированного зуба Этапы лечения зависят от корневого наполнителя. Так, внутреннее отбеливание неэффективно при наличии серебряных штифтов, поэтому их необходимо удалить. Канал нужно перепломбировать и выждать месяц, прежде чем использовать систему осветления зуба. Затем временный пломбировочный материал удаляется из полости. Резорбцию альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращают, используя в качестве защитного барьера поликарбоксилатный или цинкфосфатный № 6 июнь'13

Терапевтическая стоматология

цемент, помещаемый на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры. Десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase). Устанавливается коффердам. После этого необходимо приготовить гомогенную средней вязкости массу отбеливающего геля, поместив на специальную пластинку 3 капли жидкости и 1 полную ложечку порошка или использовать готовый гель. Порции геля немедленно апплицируются на вестибулярную поверхность и вносятся в полость зуба. Активация его может производиться при помощи лампы для отверждения композиционного материала (3— 5 минут) или происходить самостоятельно (7—9 минут). Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированная смесь удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры. При необходимости процедуру отбеливания можно повторить до 6 раз. После завершения сеансов отбеливания поверхности зуба тщательно смываются водой в течение 1 минуты, и снимается коффердам. На рисунке 10 изображен депульпированный и измененный в цвете центральный правый резец, покрытый виниром, маскирующим темный оттенок зуба. Винир отличается чрезмерной толщиной и шириной, выделяя резец из зубного ряда. Проведено клиническое внутрикоронковое отбеливание, после которого оттенки цвета восстановились, зуб посветлел (рис. 11). Винир заменен на реставрацию, соответствующую по цвету, форме и толщине симметричному зубу (рис. 12). Для повышения эффекта отбеливания после промывания зуба в полость может помещаться смесь пербората натрия с водой и закрываться герметически для дальнейшей депигментации («отбеливание во время прогулки» или «отбеливание на ходу»). Через 3—4 дня оценивается результат. Возможно повторное отбеливание в сочетании с тепловым воздействием, затем — «отбеливание во время прогулки», по той же схеме. Не исключается также дополнительное использование метода ночного безопасного отбеливания в домашних условиях. В случае наличия показаний для изготовления восстановительных конструкций (пломб, виниров), следует выждать от 2 до 6 недель после завершения отбеливания, что позволит избежать риска снижения № 6 июнь'13

адгезии материала к твердым тканям зуба. Пломбирование производится композиционными материалами с использованием прокладки из стеклоиономерного, поликарбоксилатного или цинкфосфатного цемента.

Цветонейтрализующая техника В ряде случаев при наличии дефекта твердых тканей зуба бывает невозможно удалить пигментированный дентин на дне полости, поскольку слишком велик риск перфорации крыши пульповой камеры. В результате остаются интенсивно окрашенные ткани. Цвет дна полости может также существенно отличаться от нормального дентина при наличии изолирующей или лечебной прокладки, а также корневого наполнителя. При выраженной пигментации тканей, которую не удается «замаскировать» обычным наложением композита, следует прибегнуть к цветонейтрализующим методам. Одни из них предполагают сочетание отбеливания с последующим пломбированием. Другие включают перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба. Показаниями к использованию цветонейтрализующей техники являются обширные дефекты с выраженной пигментацией дентина; наличие прокладок интенсивного цвета; полости средних размеров кариозного и некариозного происхождения при необходимости удаления большого объема окрашенного дентина. Отбеливание и винирные покрытия. К методам цветонейтрализации в стоматологии можно отнести сочетание отбеливания зубов с последующим покрытием винирами. Показаниями служат: прижизненная возрастная пигментация зубов, белые пятна, тетрациклиновые зубы, поверхностная пятнистость эмали при флюорозе, нарушения цвета при гипоплазии, изменение цвета после депульпирования или в результате некроза пульпы. На рисунке 13 изображены темные зубы верхней и нижней челюстей, соответствующие оттенку С4 по шкале VITA, на вестибулярной поверхности которых имеются пятна гипоплазии белого и коричневого цветов. Осуществляется санация полости рта, включающая удаление некачественных пломб, виниров, эндодонтическое лечение, временное пломбирование отпрепарированных полостей. Производится оценка оттенков зубов при помощи шкалы VITA с заполнением формуляра и цифровым

обозначением предполагаемого после отбеливания цвета твердых тканей. Альгенатными массами снимают оттиски, отливают модели из супергипса. С их помощью изготавливают индивидуальные капы с резервуарами в области отбеливаемых зубов (рис. 14). Состав для отбеливания живых и депульпированных зубов, содержащий 10—17%-ную перекись карбамида, например Perfect Bleach (VOCO), используется в домашних условиях. В течение 2—6 недель пациент самостоятельно осуществляет отбеливание в соответствии с инструкцией: не менее 4 часов в течение дня или на протяжении ночи. Через 2 недели после завершения лечения производится контрольная оценка цвета. В демонстрируемом случае после проведенного домашнего отбеливания цвет зубов изменился на А2 по шкале VITA, но пигментированные пятна остались (рис. 15). В тех случаях, когда пигментация распространяется на всю глубину твердых тканей и отбеливание не дает нужного эффекта, целям цветонейтрализации может служить метод опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей. Для этого производят оптимальное препарирование измененных в цвете участков дентина, сглаживают образовавшуюся поверхность мелкозернистыми борами. После кислотного травления, используя систему «адгезив-бонд» последних поколений, осуществляют адгезивную подготовку эмали и дентина в соответствии с инструкцией (рис. 16). Сразу после фотоотверждения бонда на пигментированную область накладывают первый опаковый слой композита, выбранного ранее путем сравнения эталонов с естественными оттенками зуба, как это показано на рисунке 17. Опак нейтрализует цвет, отражаемый от пигментированного участка. Затем осуществляют послойное наложение композита в соответствии с заполненным ранее цветовым формуляром. Объем утраченного зубом дентина восполняют опаковыми тонами, восстанавливая основную геометрическую форму, мамелоны, моделируя признаки принадлежности зуба. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край. Производится обработка и полирование поверхности до естественного блеска. Зуб покрывают фтор-препаратом. Завершенная работа показана на рисунке 18. Дентал Юг

51

Терапевтическая стоматология

Рис. 16. Проведено препарирование пигментированных участков эмали, нанесен травильный гель.

Рис. 17. Пигментированные участки эмали маскируются опаком.

Рис. 18. Изготовленные реставрации не отличаются по цвету от естественных зубов.

Рис. 19. 12, 21 и 22 зубы депульпированы, изменены в цвете, покрыты винирами.

Рис. 20. Удалены старые реставрации, зубы препарированы на толщину винира.

Рис. 21. На вестибулярную поверхность реставрируемых зубов нанесен опак.

После адгезивной обработки твердых тканей перекрывают пигментированную поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера, имеющим повышенную степень опаковости (например, Amaris VOCO) (рис. 21). Опак, сильно рассеивающий свет, создает так называемый эффект белого листа. Затем наносят основной дентинный слой композита на придесневую область зуба, притирая к дентину, и отверждают галогеновым светом. Следующую порцию более светлого композита накладывают на предыдущий слой и распределяют в области экватора в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают послойно эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Формируют зубодесневой контур и пришеечную выпуклость, при необходимости создают вертикальные эмалевые валики на вестибулярной поверхности, а в области режущего края «стертую» площадку. При обработке реставрации подчеркивают макрорельеф поверхности, индивидуальные особенности структуры (рис. 22). Имея различные средства для химического отбеливания зубов, представленные многими фирмами, врач-стоматолог должен использовать дифференцированный

подход к коррекции цвета депульпированных, измененных в цвете зубов, учитывая клиническую ситуацию, причины, вызвавшие изменение цвета, глубину проникновения пигмента, степень распространенности процесса и имеющиеся противопоказания, что является залогом успешного эстетического лечения зубов конкретного пациента.

Рис. 22. На 12, 21 и 22 зубы изготовлены цветонейтрализующие виниры. Цвет и форма реставрированных резцов не отличаются от таковых симметричных зубов.

Техника белого листа. При некоторых видах глубокой пигментации, вызванной металлическими сернистыми соединениями, применением резорцин-формалиновой пасты, цвет зуба приобретает насыщенный оттенок, изменить его отбеливанием или изготовлением простого винира не удается (рис. 19). В таких случаях может использоваться техника белого листа, которая дополняет основные этапы работы с фотополимерами. Снимается налет, определяется цвет зуба и тип прозрачности эмали. При необходимости осуществляют одонтометрию (измерение высоты, ширины, толщины коронки), планируют будущие размеры, рельеф и форму реставрации. Удаляют старые реставрации, препарирование твердых тканей зуба производят в соответствии с размером полости или на толщину винира, как показано на рис. 20.

52

Дентал Юг

Литература 1. Ватте, А. Изменение цвета и окрашивание зубов: обзор лит. / А. Ватте, М. Эдди // ДентАрт. — 2002. — № 1. — С. 46—55.

2. Гринволл, Л. Методика отбеливания в реставрационной стоматологии / Л. Гринволл. — М. : Высш. образование и наука, 2003. — 304 с.

4. Луцкая, И. К. Методы клинического отбеливания зубов / И. К. Луцкая, Н. В. Новак // Современ. стоматология. — 2007. — № 2. — С. 4—9.

5. Сахарова, Э.Б. Анализ рецептур средств для домашнего отбеливания зубов / Э. Б. Сахарова, О. А. Поповкина // Институт стоматологии. — 2005. — № 2. — С. 88—89.

6. Соловьева, A. M. Исследование клинической эффективности и безопасности отбеливающей системы для домашнего применения Rembrandt / A. M. Соловьева // Клин. стоматология. — 2001. — № 3. — С. 20—26; № 4. — С. 24—27. Полный список литературы находится в редакции. № 6 июнь'13

Заболевания СОПР

Комплексное лечение пациентов с диагнозом «глоссалгия» Л. И. Ларенцова

д. м. н., профессор кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Глоссалгия является распространенным стоматологическим заболеванием, которое снижает трудоспособность, угнетает психику, вызывает депрессивное состояние. Это один из самых трудных и противоречивых диагнозов, с которыми приходится сталкиваться врачу-стоматологу. Наблюдается тенденция роста заболевания в современных развитых странах. По данным литературы, от 27 до 76 % пациентов врача-стоматолога имеют жалобы на жжение в полости рта. Данная патология у женщин встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин [1, 2]. Разнообразие клинических проявлений глоссалгии определяется полиэтиологичностью развивающихся при данном состоянии патологических изменений, что усложняет его диагностику и лечение. Одним из социальных аспектов глоссалгии является бесконтрольный прием обезболивающих и седативных средств, самолечение, что часто приводит к хронической интоксикации и токсикомании. В последние годы становится все более распространенной точка зрения, согласно которой, развитие заболевания связано с нарушением регуляции симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако до сих пор отсутствует достаточно обоснованная концепция патогенеза глоссалгии. По современным представлениям, это сложный симптомокомплекс, в этилогии и патогенезе которого могут иметь значение различные экзогенные и эндогенные факторы. В настоящей работе поставлена цель изучить патогенетическую связь глоссалгии с патологией желудочно-кишечного тракта; по данным литературы, парестезии могут возникать в организме при нарушении витаминного баланса, дефиците витаминов группы В и железа, при гиперацидном гастрите, атрофическом гастрите, колите. Под нашим наблюдением в течение 3 лет находился 41 пациент с дигнозом «глоссалгия» (36 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 20 до 60 лет. Субъективные ощущения, свойственные глоcсалгии, у ряда больных распространялись на язык, губы, твердое небо, реже на слизистую оболочку альвеолярного отростка и другие отделы полости рта. Из 54

Дентал Юг

А. И. Крючкова

врач-стоматолог — соискатель, ООО «Мед Престиж» (Серпухов)

общих симптомов отмечались повышенная раздражительность, нарушение сна, плаксивость, чувство тревоги; 21 человек, кроме того, страдал канцерофобией. У 33 пациентов были жалобы на нарушение функции желудочно-кишечного тракта, 17 из них длительно принимали per os антибиотики по поводу различных воспалительных заболеваний; 5 человек в прошлом перенесли дизентерию и сходные с ней расстройства; 32 пациента связывали появление симптомов глоссалгии с протезированием или удалением зубов. У большинства из них появлению заболевания предшествовала психическая травма. При осмотре полости рта у 36 пациентов отмечена типичная для патологии желудочно-кишечного тракта картина:

По данным литературы, от 27 до 76 % пациентов врачастоматолога имеют жалобы на жжение в полости рта. Данная патология у женщин встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин. обложенность, отечность языка и слизистой оболочки. У некоторых больных изменения на языке носили характер очаговой десквамации, а жжение и боль часто локализовались именно в этих участках. В ряде случаев отмечались небольшие очаги гиперемии на языке. У 5 пациентов не выявлено изменений слизистой оболочки полости рта. Наряду с описанными изменениями во рту у 20 больных было нарушено слюноотделение: у 15 — ксеростомия, у 3 — гиперсаливация. Всем пациентам провели санацию полости рта, включая протезирование. Одновременно их направляли к гастроэнтерологу для исследования желудочно-кишечного тракта (рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, по показаниям гастроскопия, холецистография, ирригоскопия, анализ желудочного сока, дуоденального содержимого). По

показаниям производили исследование кала на наличие дисбактериоза и делали посев на грибки со слизистой оболочки полости рта. Больных разделили на 2 группы. В 1-й группе (8 пациент) жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствовали, в 2-й (33 пациента) больные предъявляли жалобы, связанные с состоянием желудочно-кишечного тракта. Контрольные осмотры проводили 3—4 раза в год в течение 3 лет. В 1-й группе, несмотря на отсутствие жалоб, были выявлены хронический субацидный гастрит (у 4), гиперацидный гастрит (у 3) и гастрит с нормальной кислотностью (у 1 пациента). Исходя из полученных данных больным 1-й группы назначили курс лечения, включавший применение препаратов, нормализующих секрецию желудочнокишечного тракта (плантоглюцид, оразу, абомин, панзинорм или панкурмен, настои трав), в сочетании с тенатеном, инъекции витаминов В1 В6 и В12. Тенотен назначали утром и днем по 2 таблетки и 2 +2 таблетки для рассасывания под язык на ночь, не менее месяца. Препарат тенотен разработан и выпускается для лечебной практики НПФ «Материа Медика Холдинг». Препарат обладает широким спектром психотропной и нейротропной фармакологической активности, подтвержденной в общепринятых экспериментальных моделях: анксиолитической, стресспротекторной, антигипоксической, антиагрессивной, антидепрессивной, антиастенической, ноотропной, нейропротекторной и некоторыми другими [2, 5]. При клиническом исследовании тенотен показал высокий анксиолитический эффект на взрослом и детском стоматологическом приеме и разрешен для широкого медицинского применения [3]. Лечение проводилось курсами, каждый курс длился 1,5—2 мес. Уже после первого курса лечения жалобы на жжение в языке, губах и деснах исчезли у 6 из 8 пациентов. Второй и третий курсы лечения (через 6—8 мес.) способствовали исчезновению симптомов заболевания у 7 больных и стойкому № 6 июнь'13

Заболевания СОПР

закреплению эффекта к концу 3-го года наблюдений. У 1 пациента этой группы состояние улучшилось лишь после дополнительного курса лечения колибактерином. Больные 2-й группы, помимо жалоб на болезненные ощущения в полости рта, предъявляли те или иные жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта: тяжесть в подложечной области после еды, изредка боль, отрыжку, метеоризм, неустойчивый стул (до 2—3 раз в сутки). При обследовании у всех этих больных были выявлены хронический гастрит с секреторной недостаточностью и явления хронического энтероколита Г—II степени, дисбактериоз кишечника (по клиническим и в отдельных случаях лабораторным данным). Курс лечения включал прием в течение 1 недели эубиотиков (интестопана, энтеросептола, мексазы, мексоформа) с последующим 3—4-недельным курсом применения бификола, бифидумбактерина и колибактерина на фоне ферменто- и витаминотерапии и прием препарата тенотен в указанных дозах. Курс лечения 3 месяца, можно продлить до 6 месяцев, повторить через 1—2 месяца. Больные обеих групп находились на диете, питание их было дробным и частым. Рекомендовалась механически и химически щадящая пища, исключались жирные, острые жареные блюда и консервированные продукты, а также продукты, усиливающие бродильные и гнилостные процессы в кишечнике (сласти, капуста, черный хлеб, виноград, свежие яблоки, цельное молоко). После 4-го курса лечения у всех больных 2-й группы были получены хорошие результаты. У 28 исчезли, а у 5 значительно уменьшились проявления в полости рта. Для закрепления клинического эффекта курс указанного лечения проводили 2—3 раза в год, что позволило добиться стойких результатов у всех 28 пациентов, в том числе у 12 из 17 больных, которые длительно применяли антибиотики. У этих пациентов посев соскоба со слизистой оболочки полости рта дал рост грибка кандида, что послужило основанием для дополнительного назначения им курса лечения леворином в таблетках (до 3 000 000 ед./сут.) сразу после курса применения антибиотиков. Количественную характеристику результатов лечения оценивали по шкале Спилбергера — Ханина и опроснику САН (самочувствие, активность, настроение). После курсового лечения ситуационная тревожность у пациентов снизилась на № 6 июнь'13

82 %. Анализ показателей самочувствия и настроения по шкале САН выявил достоверное их увеличение (p<0,05) по отношению к исходным величинам. Наблюдалось общее успокоение, уменьшение отрицательных влияний окружающей обстановки, нормализация сна. Была отмечена стабилизация гемодинамических сдвигов. Проведенное исследование лечебного и анксиолитического действия препарата тенотен показало хорошую переносимость, отсутствие побочных явлений, надежное снижение уровня тревожности, хороший терапевтический эффект препарата. Препарат оказался эффективным у пациентов с глоссалгией. Таким образом, применение препарата тенотен в схеме комплексного лечения пациентов с глоссалгией показало надежный результат. Одновременно проводимые курсы лечения позволили добиться у большинства больных улучшения самочувствия, настроения, состояния полости рта и желудочно-кишечного тракта. Последующие аналогичные курсы лечения проводили 2—3 раза в год. Обобщая результаты проведенного нами лечения, следует подчеркнуть необходимость комплексного обследования

больных глоссалгией и назначения им общей целенаправленной терапии. Все предложенные рекомендации могут быть использованы при лечении больных глоссалгией в условиях амбулаторного стоматологического приема. Литература 1. Гараева А. Г. Клинические аспекты синдрома жжения полости рта в стоматологической практике. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М.: 2003. — С. 25.

2. Гришина Н. В. Психофизиологические и нейрофизиологические особенности больных с синдромом жжения полости рта // Нейростоматология. — 1999, № 1. — С. 39—40.

3. Духина И. А. Особенности антистрессорного действия тенотена (антитела к мозгоспецифическому белку S-100) в зависимости от типа эмоциональной реакции (экспериментальное и клиническое исследование). Автореф. дисс.канд. мед. наук. — Старая Купавна, 2006. — С. 25.

4. Хейфец И. А., Дугина Ю. Л. и др. // Тезисы докладов 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам». — М., 2006. — С. 77.

5. Эпштейн О. И. Регуляторные возможности сверхмалых доз // Бюлл. экспер. биол. мед. — 2002. — Приложение 4. — С. 8—14.

Дентал Юг

55

Детская стоматология

Дентальная имплантация у детей и подростков. Современное состояние проблемы В. Г. Галонский

д. м. н., доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

Современные успехи ортопедической реабилитации больных с частичной и полной потерей зубов в значительной мере связаны с внедрением в клиническую практику имплантации искусственных опор зубных протезов, расширяющих условия осуществления несъемного зубного протезирования, обеспечивающего, в сравнении с другими видами ортопедического лечения, более полное восстановление жевательной эффективности зубочелюстного аппарата, быструю адаптацию, высокую эстетичность. В настоящее время накоплен большой опыт ортопедического устранения адентии с использованием дентальных имплантатов [10, 12, 14, 27, 47 и др.]. В данной связи появились мнения специалистов о возможности применения внутрикостных имплантатов для восстановления дефектов зубных рядов у детей и подростков [6, 8, 20 и др.]. Главная проблема использования дентальных имплантатов в детском и подростковом возрасте — это рост зубочелюстного аппарата. Существуют два основных вопроса данной проблемы: 1) влияние роста на положение и срок службы имплантата; 2) влияние зубных протезов на имплантатах на дальнейший рост и развитие челюстей [20]. При зубном протезировании с опорой на дентальные имплантаты у детей и подростков необходимо знание принципов возрастного формирования зубочелюстного аппарата и механизмов краниофациального роста. Рост и развитие верхней и нижней челюстей значительно отличаются друг от друга. Также имеются различия этих процессов на отдельных участках каждой из челюстей. Рост верхней челюсти в раннем возрасте неразрывно связан с ростом основания черепа, в более поздние периоды происходит увеличение размеров непосредственно только верхней челюсти. Различают вертикальный, трансверсальный и переднезадний рост челюсти. Трансверсальный рост верхней челюсти происходит в основном в области срединного небного шва. Наложение и фиксация протеза, пере56

Дентал Юг

А. А. Радкевич

д. м. н., профессор кафедры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН (Красноярск), ведущий научный сотрудник НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы СФТИ ТГУ (Томск)

крывающего эту зону роста, ограничивает рост челюсти в соответствующем направлении. Вертикальный рост верхней челюсти происходит за счет пассивного смещения и аппозиционного роста альвеолярного отростка. На стабильность имплантата внедренного в раннем возрасте, эффективность восстановления жевательной функции и эстетики, основное влияние оказывает именно вертикальный рост верхней челюсти [4]. Рост нижней челюсти практически не связан с пассивным ростом основания черепа и значительно отличается от роста верхней. Нижняя челюсть растет преимущественно книзу и кпереди за счет аппозиционного роста мыщелкового отростка. Увеличение размеров челюсти носит не чисто линейный характер, может сочетаться с ротацией и зависит от ориентации мыщелкового отростка. Аппозиционный рост усиливается зонами костной резорбции преимущественно в передней части ветви нижней челюсти. С увеличением нижней челюсти в длину она также растет в ширину за счет расширения ее задних участков. Стабилизация фронтального участка челюсти происходит за счет раннего закрытия мандибулярного шва. Хотя рост нижней челюсти более динамичный, чем верхней, он также имеет определенное влияние на смещение имплантатов, особенно в области боковых зубов вследствие увеличения вертикальных размеров и наличия процессов резорбции костной ткани [4]. Кроме знания принципов роста и развития челюстей необходимо понимание динамики взаимодействия имплантата и его биологического окружения с учетом формирования организма пациента в целом. Поведение остеоинтегрированных имплантатов напоминает таковое анкилозированного зуба, что позволяет создать теоретическую модель поведения имплантата в растущей челюсти. Важно понимать два аспекта взаимоотношения анкилозированного зуба с активно растущей челюстью. Во-первых, анкилозированный зуб, у которого отсутствуют

адаптационные механизмы, присущие здоровому зубу, не прорезается полностью. Во-вторых, в результате нарушения возрастной динамики увеличения высоты клинической коронки зуба происходят изменения положения рядом стоящих зубов, выражающиеся в их наклоне и выдвижении в сторону анкилозированного зуба. Логично, что имплантат, остеоинтегрированный до окончания роста челюсти, может вызвать такие же негативные эффекты. Понимание механизмов роста и развития зубочелюстного аппарата и их особенностей у мальчиков и девочек подросткового возраста ставит под сомнение возможность внедрения имплантатов до окончания активной фазы роста челюсти, то есть до 15-летнего возраста [20]. Обычно дентальные имплантаты у детей и подростков применяют для устранения дефекта зубного ряда, состоящего из одного отсутствующего зуба. Согласно исследованию Д. С. Дмитриенко (2006), из 1744 обследованных детей и подростков 9—17-летнего возраста, посещающих общеобразовательные школы г. Волгограда, 96 лиц имели дефекты зубных рядов, что составило 5,5±0,54 % от числа обследованных детей, причем большая часть из них (91,7±2,81 %) имела дефекты зубных рядов, состоящие из одного отсутствующего зуба. Отсутствие двух и более рядом расположенных зубов отмечалось во фронтальном отделе зубной дуги и было обусловлено травматическим повреждением. Одиночные дефекты в боковых сегментах, как правило, были связаны с ранним удалением первых постоянных моляров. Нуждаемость в протетическом лечении увеличивалась с возрастом. Из 250 детей 9-летнего возраста, только у одного ребенка был удален первый постоянный моляр на нижней челюсти и нуждаемость в зубном протезировании составляла 0,40±0,39 %. Из 237 обследованных детей 14-летнего возраста уже у 18 человек были одиночные дефекты и у одного ребенка отсутствовали четыре рядом стоящих зуба (нижние резцы). Нуждаемость в зубном протезировании № 6 июнь'13

Детская стоматология

детей этой возрастной группы составила 8,92±1,76 %. Среди 102 обследованных 17-летнего возраста у 13 человек были одиночные дефекты, у двоих отсутствовало несколько зубов, потребность в зубном протезировании составила 14,70±3,5 %. Почти каждый ребенок из числа детей с дефектами зубных рядов нуждался в ортодонтическом лечении [6]. В соответствии с концепцией А. B. Sharma и K. Vargervik (2006), если возраст ребенка соответствует окончанию формирования корня замещаемого зуба, то дентальная имплантация возможна [53]. Результаты исследования Д. С. Дмитриенко (2006) показали, что у детей с 9 до 17 лет разница в сагиттальных размерах зубных дуг, измеряемых по методу Коркхауза, составила, соответственно, 16,38±1,46 мм и 16,44±0,44 мм (р>0,05). Трансверсальные размеры зубных дуг, измеренных по методу Пона, в области премоляров изменялись с 36,04±1,49 мм до 36,24±1,63 мм (р>0,05). По мнению автора, недостоверность разницы в вышеуказанных параметрах доказывает возрастную стабильность сагиттальных и трансверсальных размеров зубных дуг, что обосновывает показания к применению в клинике стоматологии детского возраста несъемных протетических конструкций, в том числе с опорой на внутрикостные имплантаты, на ограниченном участке зубной дуги [6]. Анатомо-физиологические особенности детей и подростков, а также клинические характеристики дефектов зубных рядов у данной категории больных определяют специфические технологические приемы дентальной имплантации и последующего изготовления ортопедической конструкции. Одним из основных требований при использовании имплантатов для замещения дефекта зубного ряда, состоящего из одного отсутствующего зуба, являлось предупреждение ротации супраструктуры имплантата под действием разновекторной жевательной нагрузки. А. О. Жук (2007) считает эффективным решением данной проблемы использование в качестве соединительных элементов между внутрикостной частью имплантата и супраструктурой шестигранной призмы и закрепляющего шурупа [7]. На основании измерения гнатических размеров краниофациального комплекса в вертикальном направлении определены возрастные особенности увеличения высоты клинических коронок постоянных зубов, что обосновывало целесообразность проведения протетического этапа лечения у детей с незавершенным краниофациальным ростом в два этапа. На № 6 июнь'13

первом этапе необходимо изготавливать временные протетические конструкции из пластмассы, а после завершения физиологической ретракции десны в связи с полным прорезыванием коронок рядом стоящих зубов и формированием их оптимальных окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами, изготавливать постоянные металлокерамические конструкции [6]. Установлено, что при раннем удалении первых постоянных моляров, дефиците места в зубном ряду от 3 до 6 мм и недостатке места для прорезывания зуба мудрости дентальный имплантат целесообразно устанавливать ближе ко второму премоляру. При скученности зубов во фронтальном отделе необходимо устанавливать имплантат ближе ко второму постоянному моляру с последующим перемещением премоляров и нормализацией формы зубной дуги. На одиночные имплантаты в области всей жевательной группы зубов оптимально изготавливать коронки по форме премоляра, что уменьшает жевательную нагрузку и создает место в зубном ряду [7]. Эффективность вышеописанных технологических приемов дентальной имплантации у детей и подростков подтверждена результатами ближайших и трехлетних отдаленных клинических наблюдений. Не выявлено динамики изменения подвижности ортопедических конструкций. Окклюзионные взаимоотношения после протетического лечения показали стабильное увеличение контактных точек в области дефекта, которое со временем не изменялось, что можно рассматривать как положительный эффект применения имплантатов. Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что уже через неделю после протезирования практически все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах. Через месяц после проведенного протетического лечения разницы в интенсивности кровотока на обеих сторонах, как правило, не наблюдалось. Эффективность жевания увеличилась с 62,4±0,7 % (на предварительном этапе) до 98,4±0,8 % после ортопедического лечения несъемными конструкциями протезов. Время жевания: до лечения составляло 35,9±1,2 сек, после ортопедического лечения — 19,9±0,6 сек. [6, 7]. Отдельную группу составляют пациенты с гипоплазией альвеолярных отростков вследствие первичной адентии, обусловленной хромосомными аберрациями, генной мутацией, а также совместным действием многих генов и факторов среды. Такие мультифакторные заболевания являются

распространенной группой наследственных генетических синдромов, врожденных пороков развития зубочелюстного аппарата, лицевого и мозгового черепа [2, 21 и др.]. Недоразвитие альвеолярных отростков и тел челюстей наиболее выраженно в случаях эктодермальной дисплазии, проявляющейся врожденным отсутствием или дефектом структур эктодермального генеза: волос, зубов, ногтей, кожи и потовых желез [3, 23, 45 и др.]. На необходимость ранней ортопедической реабилитации данной категории больных в детском возрасте с применением съемного зубного протезирования, обеспечивающего удовлетворительную жевательную эффективность, психологический комфорт и социальную адаптацию, указывал ряд авторов [1, 9, 11, 29 и др.]. Вместе с тем анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод, что сообщения об эффективном ортопедическом лечении олигодентии немногочисленны [19, 24, 25, 52], случаи полной временной и/или постоянной первичной адентии верхних и/или нижней челюстей встречаются редко, приведенные клинические наблюдения результатов зубопротезирования представлены в основном пациентами подросткового возраста [39, 49], в единичных случаях детьми [18, 20]. Альтернативным решением этой проблемы у данной категории больных может быть использование в качестве фиксирующих и опорных элементов зубных протезов дентальных имплантатов. С. Ю. Иванов с соавт. (2002) сообщили о лечении и последующем шестимесячном наблюдении за четырьмя пациентами в возрасте от 8 до 16 лет с эктодермальной ангидротической дисплазией, множественной и полной верхнечелюстной и нижнечелюстной адентией, каждому из которых во фронтальном отделе нижней челюсти проводили дентальную имплантацию с применением четырех винтовых внутрикостных опор длиной 10 мм системы «ЛИКо» и съемное зубное протезирование [8]. Н. А. Самойлова (2003) опубликовала клинический пример реабилитации пациентки 5 лет с множественной адентией временных и постоянных зубов с последующим, в 18-летнем возрасте, «инсталлированием» имплантатов во фронтальном участке нижней челюсти, ортодонтическим лечением и протезированием, как возможность «единственной и уникальной» стоматологической и социальной реабилитации [17]. Т. К. Супиев и Б. К. Ботабаев (2007) приводят результаты лечения двух больных 6 и 7 лет с полной врожденной временной и постоянной верхнечелюстной и нижнечелюстной адентией Дентал Юг

57

Детская стоматология

с установкой двух винтовых эндоосальных имплантатов системы М.I.S. (Израиль) серии Bio-Com (длинной 10 мм, диаметром 3,3 мм) во фронтальном участке нижней челюсти и последующим изготовлением съемных зубных протезов с замковым креплением [22]. Аналогичные наблюдения описывали и зарубежные специалисты [28, 36, 38 и др.]. На основании клинического и экспериментального изучения биомеханики функционирования ортопедических конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты сделан вывод о целесообразности использования наибольшего количества имплантатов на протяжении дефекта зубного ряда (равное либо близкое к количеству отсутствующих зубов) [15]. На практике вопрос об изготовлении несъемного протеза при полном отсутствии зубов рассматривается при наличии 8—10 опор [35, 44]. Отдельные авторы предлагают использовать 5—6 [30, 34, 41] или даже 4 [37, 40] имплантата, размещенных во фронтальном отделе верхних или нижней челюстей, а так называемый протез с вытяжением (консолями) заканчивать в проекции первых моляров. Как вариант применяют конструкции с удлиненной шейкой абатментов (так называемые протезы на ходулях), снабженные десневой маской для обеспечения эстетического эффекта [48]. Альтернативой мостовидным конструкциям с опорой на имплантаты является протез с металлическим каркасом в виде фигурной балки со стандартными искусственными зубами, которому в ряде случаев отдается предпочтение из-за его облегченности [40]. Предложен безметалловый вариант описанной конструкции, в котором опорный каркас пластмассового протеза изготавливают из стекловолокна, что повышает эстетику протезирования. При необходимости винтовой фиксации такого протеза изготавливают металлические колпачки на имплантаты с внутренней резьбой, которые фиксируют к стекловолоконному каркасу с помощью адгезивной техники [5]. Наличие 2—4 дентальных имплантатов позволяет изготовить съемный протез, опирающийся на беззубый участок челюстных костей и имплантаты посредством балочной, замковой или телескопической фиксации. При этом появляется возможность укорочения границ протеза и освобождения неба от базиса [26, 33, 51, 54 и др.]. Данный технологический подход к зубному протезированию является наиболее приемлемым у детей и подростков с эктодермальной дисплазией, множественной или полной врожденной адентией. Т. К. Супиев и Б. К. Ботабаев (2007) предлагали фиксировать 58

Дентал Юг

полный съемный зубной протез с помощью эластичных сферических матричных элементов к шаровидным аттачментам стандартных абатментов имплантатов с высотой чрездесневого компонента, соответствующего толщине слизистой оболочки. При этом авторы не рекомендовали блокировать имплантаты в общую балочную, первичную мезоструктуру и считали нецелесообразным изготавливать в ортопедической конструкции индивидуальной, прецизионной армировки, объясняя это незаконченным ростом челюстей и ежегодной заменой протеза [22]. Иной точки зрения придерживаются F. J. Kramer et al. (2007), демонстрируя восьмилетние отдаленные результаты реабилитации больного с аналогичной патологией, которому в 3-летнем возрасте была изготовлена съемная ортопедическая конструкция с литым металлическим базисом, фиксируемая замковыми приспособлениями к балочной конструкции, опирающейся на два дентальных имплантата в проекции клыков, имеющей две дистально направленные штанги по типу консолей [43]. K. B. Becktor et al. (2001) приводят более сложное технологическое решение в клиническом примере устранения врожденной верхнечелюстной и нижнечелюстной олигодентии у 8-летней пациентки, которой на нижней челюсти установлены четыре дентальных имплантата и изготовлен фиксируемый к ним съемный зубной протез со свободными от опор дистальными краями. На верхнюю челюсть на первом этапе изготовлена съемная ортопедическая конструкция с опорой на четыре дентальных имплантата и балочную штангу между клыками, на втором этапе после окончания роста челюстей — несъемный мостовидный протез с опорой на восемь дентальных имплантатов. Эффективность реабилитации подтверждена отдаленными двенадцатилетними клиническими наблюдениями и динамическим рентгенологическим исследованием [31]. Во всех вышеперечисленных известных способах конструирования зубного ряда протеза на имплантатах при полном отсутствии зубов важное значение имеют особенности формирования их окклюзионной поверхности. Рекомендуется так называемая защитная окклюзия: полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и их дезокклюзия при выдвижении и боковых перемещениях нижней челюсти. Лингвализированная постановка зубов с передним направляющим компонентом предполагает смыкание по типу «ступка-пестик» невысокого небного бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра, щечные

бугорки не вступают в окклюзию. Такая постановка искусственных зубов неестественна, так как окклюзионные контакты ограничены, что снижает жевательную эффективность, но при этом уменьшается нагрузка на имплантаты [16, 46]. В связи с тяжестью основной патологии и молодым возрастом пациентов, а также плохими условиями для дентальной имплантации эффективность реабилитационных мероприятий в приведенных клинических ситуациях не может быть удовлетворительной [20, 32], сюда же следует отнести использование малого количества и выбор внутрикостных опор малой длины.

A. D. Guckes c соавт. (2002), анализируя результаты ортопедической реабилитации 51 пациента с данной патологией, которым были изготовлены конструкции с опорой на дентальные имплантаты, отмечали 27 % неудач уже в ближайшем после лечения периоде [50]. Таким образом, исходя из вышеизложенного, в современных условиях проблема дентальной имплантации у детей и подростков остается актуальной и до конца не решенной. Существующие технологии ортопедического лечения не обеспечивают гармоничного функционирования ортопедической конструкции в организме вследствие ответной реакции и атрофии опорных тканей протезного ложа на фоне продолжающего возрастного роста и развития расположенных рядом анатомических образований, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая длительного лечебного эффекта. Остается нерешенным и спорным вопрос о целесообразности использования метода дентальной имплантации у детей и подростков с эктодермальной дисплазией и врожденной адентией, как метода выбора со съемным зубным протезированием, так как тяжесть основной патологии, гипоплазия альвеолярных отростков челюстей и особенности морфологического строения слизистой оболочки полости рта являются основными факторами дисгармоничного поведения дентальных имплантатов уже в ближайшем периоде после ортопедического лечения. Литература 1. Агаджанян С. Х. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий при частичном врожденном отсутствии зубов: автореф. дис. …канд. мед. наук / С. Х. Агаджанян. — М., 1985. — 23 с. Полный список литературы находится в редакции. № 6 июнь'13

Организация здравоохранения

Реальные затраты времени терапевта-стоматолога при лечении кариеса зубов и его осложнений Т. Е. Щербакова

Т. В. Левитина

Г. М. Солодовникова

Н. А. Ломовских

В. Н. Троицкая

И. В. Сафонова

Актуальность

территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

основных врачебных манипуляций в процессе лечения кариеса, его осложнений, проведения профессиональной гигиены, эндодонтических и профилактических манипуляций показывают, что врачистоматологи высшей и первой категорий на целый ряд манипуляций (например, профессиональная гигиена рта, эндодонтические вмешательства и другие отраженные в таблице манипуляции) затрачивают достоверно различный объем рабочего времени, чем врачи второй категории и/или не имеющие квалификационной категории. Так, врачи высшей и первой категорий, понимая всю важность профессиональной гигиены полости рта, затрачивают на ее проведение с помощью ультразвука больше времени, чем врачи 2-й категории. Больше времени на эту манипуляцию затрачивают только врачи, не имеющие достаточного опыта в проведении подобных манипуляций. Представляется естественным, что и анестезия, и препарирование кариозной полости, и эндодонтические манипуляции («лечение корневых каналов») осуществляются быстрее более опытными врачами, имеющими высшую квалификационную категорию. Непроизводственные затраты времени остаются практически одинаковыми для всех врачей. Мы полагаем, что «фактор времени» и «непроизводственные затраты» его скрыты не только в самих технологических стоматологических манипуляциях во время врачебного приема, но и в организации такого приема, совершенствование и эффективность которого могут достигаться в каждом ЛПУ. Необходимо учитывать [3], что стоматология постоянно развивается, меняется техническое оснащение, внедряются новые технологии и материалы, что не может не привести к изменению распределения времени на стоматологическом

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» Минздрава России

врач-стоматолог ОГАУЗ «Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника»

Стоматологическая помощь является особым видом услуг в здравоохранении [7]. Известно, что в массе своей ЛПУ этого профиля являются бюджетными организациями. Основным звеном государственной стоматологической службы в городах остаются поликлиники, работа которых частично финансируется из средств госбюджета, расходуемых на оказание минимально гарантированного объема стоматологической помощи населению по обращаемости. Важное значение в организации работы врача-стоматолога, оборудовании и оснащении его рабочего места имеет соблюдение эргономических основ: обеспечение максимального удобства работы и комфорта медперсонала; рациональное устройство и размещение оборудования; снижение психологической и эмоциональной нагрузки на медперсонал, экономное использование времени [5]. В настоящее время, согласно методическим рекомендациям № 2510/9257-34 по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской, в том числе и стоматологической, помощи, утвержденным Минздравом РФ, основополагающим является не количество посещений врача, а объем выполненной ими работы, выраженный в условных единицах труда (УЕТ), которые предлагались как адекватный экономический эквивалент, используемый при формировании бюджета стоматологических ЛПУ [4]. При этом основной фактор нормативного плана — необходимость выполнения врачом не менее 25 УЕТ в день при 5-дневной рабочей неделе [1]. На территории Смоленской области в настоящее время нагрузка на врача составляет 35—40 УЕТ, и определяется она № 6 июнь'13

врач-стоматолог ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Смоленска

врач-стоматолог ОГАУЗ «Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника»

Цель исследования Целью исследования явилось определение реальных затрат времени терапевтастоматолога на основные стоматологические манипуляции при лечении кариеса и его осложнений.

Материал и методы Исследование проводилось на базе ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» города Смоленска и ОГАУЗ «Смоленская

Основным звеном гос. стоматологической службы остаются поликлиники, работа которых частично финансируется из средств госбюджета, расходуемых на оказание стоматологической помощи. областная клиническая стоматологическая поликлиника». Для достижения цели исследования был проведен хронометраж работы 36 терапевтов-стоматологов («общая группа»), отражающий реальные затраты времени при основных диагностических и лечебных манипуляциях по профессиональной гигиене полости рта; лечении кариеса и эндодонтических вмешательствах при его осложнениях (табл. № 1). Достоверность различий временных затрат между соответствующими группами врачей приведена в таблице № 1.

Результаты и их обсуждение Полученные нами данные по затратам времени на обезболивание и выполнение

врач-стоматолог ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Смоленска

врач-стоматолог ОГАУЗ «Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника»

Дентал Юг

59

Организация здравоохранения

приеме. Известно [2], что индивидуальный фонд времени состоит из рабочего и внерабочего времени. Для удобства и эффективности дальнейшего анализа время можно поделить на фактическое время работы; регламентированные (плановые, «нормальные») перерывы в работе; не регламентированные (случайные) перерывы в работе. Важное место в работе врача занимает экономия времени и рациональное использование его при проведении врачебных манипуляций. Управление временем — междисциплинарный раздел науки и практики, посвященный изучению проблем и методов оптимизации временных затрат в различных сферах и отраслях человеческой жизнедеятельности. Таким образом, рациональная затрата времени при лечении кариеса и его осложнений позволит изменить в лучшую сторону вопросы организации стоматологической помощи при различных видах терапевтической патологи, улучшить учет трудозатрат врача и качество терапевтической стоматологической помощи. Можно полностью согласиться с авторами некоторых публикаций [3, 6] в том, что «фактор времени» и «непроизвод-

Б

ственные затраты» его (вызов больного, подготовка рабочего места, мытье рук, подготовка операционного поля, работа с документацией) и вспомогательных элементов трудового процесса (подготовка и подбор инструментария, необходимого для выполнения работ) скрыты не в самих технологических стоматологических манипуляциях во время врачебного приема, а в организации такого приема, совершенствование и эффективность которого могут достигаться на различных уровнях [8], а нормативы при оказании стоматологической помощи населению могут использоваться бюджетными стоматологическими организациями для внедрения новых технологий оказания стоматологической помощи населению с учетом бюджетного финансирования и финансирования по программам обязательного медицинского страхования.

Заключение Таким образом, существующие принципы финансирования ЛПУ по УЕТ в настоящее время не полностью отвечают временным затратам и реальным условиям деятельности стоматологической службы. Полученные нами данные могут быть использованы для совершенство-

Е ОЛЕ

А 0 0 40

НЫ Ь Л К ТУА

Рациональная затрата времени при лечении кариеса и осложнений позволит изменить в лучшую сторону вопросы организации помощи при различных видах терапевтической патологи. вания системы медицинского страхования, а также для обоснования внедрения в стоматологическую практику новых технологий и материалов. Управление рациональными реальными затратами времени позволит изменить в лучшую сторону вопросы организации стоматологической помощи при различных видах терапевтической патологии, улучшить учет трудозатрат врача. Литература 1. Алимский А. В. Организация терапевтической стоматологической помощи / Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 26—65.

Х

ЕЕ Л О Б

1000 АЙН ДНОМ Л Н О ОБО В С В УПЕ Т С ДО

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ (861) 279 44 22

k r a s n o d a r . r a b o t a . r u

60

Дентал Юг

№ 6 июнь'13

Организация здравоохранения

Таблица № 1. Реальные затраты времени врачей-стоматологов при выполнении основных лечебно-диагностических манипуляций при лечении кариеса и его осложнений (M ±m; мин.) №№ Наименование манипуляций

1 2 3 4

5 6 7 а)

б) в) 8 9

10

11

12

13

Группы врачей и аттестационные категории Все врачи в це- Высшая катего- Первая категолом (ог) (n=36) рия (вк) (n=11) рия (1к) (n=10)

Вторая категория (2к) (n=5)

Без категории (бк) (n=10)

Профессиональная гигиена полости рта в 10,87±0,33 10,6±0,64 9,48±0,40 9,30±0,40 12,50±0,68 области двух зубов ручным способом Pог-1к<0,01; Pог-2к<0,01; Pог-бк<0,05; P1к-бк<0,001; P2к-бк<0,001 Профессиональная гигиена полости рта в 29,67±1,44 24,70±2,80 30,81±1,60 20,30±1,14 37,00±2,15 области всех зубов с помощью УЗ Pог-вк<0,01; Pог-2к<0,001; Pог-бк<0,01; P1к-2к<0,001; P1к-бк<0,05; P2к-бк<0,001 Покрытие зубов фторлаком, фторгелем 11,65±0,80 9,64±1,05 11,20±0,50 6,80±0,25 17,45±1,70 Pог-2к<0,001; Pог-бк<0,01; Pвк-бк<0,001; P1к-2к<0,001; P1к-бк<0,01; P2к-бк<0,001 Анестезия инфильтрационная, 3,53±0,37 1,50±0,30 3,70±0,40 4,00±0,85 6,65±1,20 проводниковая Pог-вк<0,001; Pог-бк<0,05; Pвк-1к<0,001; Pвк-2к<0,05; Pвк-бк<0,001; P1к-бк<0,05 Препарирование кариозной полости, 10,17±0,37 7,85±0,40 10,86±0,65 10,10±0,20 12,49±0,80 медикаментозная обработка ее Pог-вк<0,001; Pог-бк<0,01; Pвк-1к<0,001; Pвк-2к<0,001; Pвк-бк<0,001 Наложение лечебной прокладки 2,75±0,23 1,35±0,88 3,30±1,50 2,80±0,25 3,72±0,25 Pог-бк<0,01; Pвк-бк<0,05 Наложение одной пломбы из композита химического отверждения: при 1-м классе по Блэку 5,09±0,47 2,90±0,88 6,80±0,68 3,00±0,30 7,50±0,40 Pог-вк<0,05; Pог-1к<0,05; Pог-2к<0,001; Pог-бк<0,001; Pвк-1к<0,01; Pвк-бк<0,001; P1к-2к<0,001; P2к-бк<0,001 2-й, 3-й классы по Блэку 10,12±0,66 6,40±1,45 1,36±0,80 8,60±0,88 13,15±0,40 Pог-вк<0,05; Pог-бк<0,001; Pвк-бк<0,001; Pвк-1к<0,01; P1к-2к<0,05; P2к-бк<0,001 4-й класс по Блэку 15,60±0,90 13,20±2,60 15,54±1,67 15,80±0,50 18,30±1,00 Pог-бк<0,05; Pвк-бк<0,05 Шлифование, полирование пломбы 6,45±0,30 5,10±0,50 7,10±0,50 7,80±0,67 6,40±0,56 Pог-вк<0,05; Pвк-1к<0,01; Pвк-2к<0,01 Раскрытие полости зуба, ампутация 6,48±0,35 4,65±0,70 7,04±0,60 6,80±0,60 7,45±0,40 пульпы Pог-вк<0,05; Pвк-бк<0,01; Pвк-1к<0,01; Pвк-2к<0,05 Диатермокоагуляция содержимого 2,90±0,10 2,90±0,27 2,60±0,20 4,40±1,04 3,10±0,17 одного канала без достоверных различий Лечение* одного хорошо проходимого 12,38±0,82 7,55±1,29 13,40±1,24 15,90±2,36 16,40±1,18 корневого канала Pог-вк<0,01; Pог-бк<0,01; Pвк-1к<0,001; Pвк-2к<0,01; Pвк-бк<0,001 Лечение** одного корневого канала с применением средств механического и 18,62±0,90 16,90±2,15 22,40±1,60 24,80±5,31 23,30±2,60 химического расширения Pог-1к<0,05; Pвк-1к<0,01 14,00±1,04 15,27±1,20 15,80±0,50 15,10±0,39 Непроизводственные затраты времени*** 15,08±0,47 без достоверных различий

Примечания к таблице * Механическая, медикаментозная обработка канала и пломбирование его пастой. ** При лечении пульпита и периодонтита при наличии двух-, трехкорневых каналов, соответственно, умножаем затраты времени на 2 и 3. *** Вызов и подготовка пациента к лечению, опрос, осмотр полости рта пациента, заполнение медицинской документации, другие манипуляции.

2. Калинин С. И. Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — СПб.: Речь, 2006. — 371с.

3. Кондюрова Е. В., Казарина Л. Н., Вдовина Л. В. и др. Таймменеджмент на терапевтическом стоматологическом приеме // Уральский медицинский журнал. — 2012. — № 8 (100). — С. 40—47.

4. Леонтьев В. К., Шестаков В. Т. Развитие и обоснование системы УЕТ в новых экономических условиях деятельности стоматологических учреждений России // Стоматология. — 2003. — № 3. — С. 55—60. № 6 июнь'13

5. Николаев А. И., Цепов Л. М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 432 с.

6. Садовский В. В. Информированность руководителей негосударственных стоматологических организаций о государственных нормативах при оказании стоматологической помощи населению // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2009. — № 2 (28). — С. 2—3.

7. Садовский В. В., Золотусская И. Б., Шиленко Ю. В. Стоматологическая помощь как особый

вид услуг в здравоохранении // Бюлл. научно-иссл. института соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. — М., 1997. — Вып. 1. — С. 68—76.

8. Янушевич О. О. Новые подходы в управлении здравоохранением и взаимодействии с профессиональными сообществами в целях формирования эффективной системы оказания медицинской помощи // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2009. — № 1 (27). — С. 15—19. Дентал Юг

61

Междисциплинарная стоматология

Dream Team, или Комплексный подход в лечении. Ортодонт + ортопед С. В. Камалова

врач-ортодонт клиники «Немецкая стоматология» (Киев)

И. Т. Джегус

врач-ортопед клиники «Немецкая стоматология» (Киев)

Мир так стремительно меняется. Подумать только, еще позавчера нашим пациентам нужно было детально объяснять, что такое брекеты, а многие стоматологи рассказывали, что «эти скобки» портят зубы. Вчера больному давался выбор «или ходим два года в брекетах и выравниваем зубы, или «запиливаем» их под керамику». То есть как у М. М. Жванецкого: «выбирай, но осторожно». И, наконец-то, настало сегодня. Сегодня в предложении «ортодонт или ортопед» поменялся союз, теперь это звучит «ортодонт и ортопед», к их взаимному удовольствию, а главное — к удовольствию пациента. Комплексный подход пришел в стоматологию как веяние времени. Ушли в прошлое те годы, когда стоматолог объединял в себе все специальности: он же и лечил, он же и удалял, он же и двигал зубы, ибо был в поселении одним-единственным и целью его работы было восстановление функции жевания. Это имело свои плюсы. В голове одного человека зарождался план действий, последовательность выполнения, так сказать, стратегия боя, и он же реализовывал этот план. И, главное для пациента, он и только

он отвечал за конечный результат. Правда, требования к качеству результата были не столь высоки, да и стоимость была на порядок ниже нынешней. Современный пациент гораздо более придирчив к эстетике результата, чем его бабушки и дедушки. Да, он не был у стоматолога последние 10—15 лет и во рту у него отсутствует часть зубов и присутствует ряд вторичных деформаций. Но пациент хочет, чтобы ему сделали «Голливуд», желательно быстро и «навечно». Кто-то соглашается — и попадает в ловушку. Ибо узкий специалист не всегда сможет удовлетворить требования пациента только своими силами, а умный специалист не всегда захочет. «Конечно, отправишь пациента на консультацию к ортодонту, он и потеряется», — может подумать ктонибудь. Не потеряется, если с пациентом работает команда врачей. А команда — это общая концепция, хорошая коммуникация и умение «подставить плечо». Часто команда формируется годами. Основная проблема — дефицит времени для общения специалистов и недостаток

информации о возможностях смежных специальностей. Даже если с этим порядок, может возникнуть проблема, кто в команде «капитан», а кто — координатор проекта. Помыкавшись достаточно долгое время, я выработала для себя следующее правило. Капитан команды — врач, который завершает лечение, то есть ортопед. Координатор — врач, который дольше всего лечит пациента, то есть ортодонт. Конечно, в этой команде будут и другие специалисты: терапевт, хирург, пародонтолог. Хочется видеть в ней и остеопата, и психолога, а иногда и адвоката. Но от количества участников правила игры практически не меняются. Итак, правила. Первое. У специалистов должно быть желание играть в командную игру. Несмотря на то, что это хлопотное дело. Врача-одиночку, не желающего менять свое мировоззрение, мол, «я так работаю много лет, и ничего...», не стоит привлекать к этому процессу. Второе. У членов команды должна быть общая концепция и доверие друг к другу. Мы должны «пересаживать» пациента в чужое кресло, зная, что там не подведут. Иногда меня слегка передергивало от сказанных с

Рис. 1. До лечения.

Рис. 2. До лечения.

Рис. 3. До лечения.

Рис. 4. ОТПГ до лечения.

Рис. 5. Улыбка до лечения.

Рис. 6. Улыбка до лечения.

62

Дентал Юг

№ 6 июнь'13

Междисциплинарная стоматология

Рис. 7. После ортодонтической подготовки.

Рис. 8. После ортодонтической подготовки.

Рис. 9. После ортодонтической подготовки.

Рис. 10. Улыбка после ортодонтической подготовки.

Рис. 11. Улыбка после ортодонтической подготовки.

Рис. 12. ОПТГ после ортодонтической подготовки.

Рис. 13. После лечения.

Рис. 14. После лечения.

Рис. 15. После лечения.

легкой ухмылочкой слов: «Ну и как вы собираетесь двигать эти зубы?» Единственный правильный ответ, который приходил в голову, был: «Молча». Да, я буду молча двигать зубы, зная, что вы молча делаете свою работу, ибо каждый из нас занимается своим делом, которое знает и любит. Третье. Мы должны немного знать о возможностях друг друга. Ортодонт — о винирах, безметалле, имплантации, пародонтохирургии. Коллеги — о возможности выравнивания наклоненных моляров, интрузии антагонистов отсутствующих зубов, ортодонтической костной регенерации и т. д. Для того чтобы понимать, чем каждый из нас может быть полезен коллеге и насколько. «Сложно следить за бурным развитием своей специальности. А тут еще за чужой приходится следить», — может подумать «кто-нибудь». Не хочется — не надо. Каждый может оставаться на своем уровне.

Комплексный подход — для «продвинутых пользователей». Четвертое. Оптимальная последовательность действий. После первичной консультации у любого из специалистов нужна совместная консультация. «Первый врач» заподозрил комплексный подход, назначил пациенту объем необходимых дополнительных данных для диагностики, например фото, ОПТГ, ТРГ, КТ. Хорошо бы сначала предварительно показать пациента коллегам. Здесь незаменим Интернет. Можно обменяться данными и мнениями в онлайн-режиме. Но «очная» совместная консультация все равно необходима. Хотя бы для того, чтобы представить «свою команду» пациенту. Лучше, чтобы большинство вовлекаемых в команду специалистов присутствовало одновременно. Представьте задачу. В команде участвуют 4 специалиста. Пациента нужно записать 4 раза в удобное

для него время с учетом того, что каждый врач ведет прием в разные дни. Вопрос: сколько времени пройдет с момента первичной консультации до составления общего плана лечения? И второй вопрос: дождется ли пациент приема всех специалистов или поменяет команду? Завершать совместную консультацию должно обсуждение плана лечения. На этом этапе нужно спорить, задавать вопросы друг другу, рассматривать различные варианты и объемы вмешательства. Потом сформулировать идею и расписать ее с последовательностью действий и объемом вмешательства каждого специалиста на каждом этапе лечения. Пятое. Быть готовым к изменению плана лечения и информировать об этом коллег. К примеру, невозможность «перелечивания каналов» и последующее удаление зуба может существенно изменить и план работы ортодонта, и план работы ортопеда.

№ 6 июнь'13

Дентал Юг

63

Междисциплинарная стоматология

Рис. 16. После лечения.

Рис. 17. После лечения.

Рис. 18. Улыбка после лечения.

Рис. 19. Улыбка после лечения.

Рис. 20. До ортопедического лечения.

Рис. 21. После фиксации.

Рис. 22. После фиксации.

Рис. 23. После фиксации.

Рис. 24. После лечения

Кстати, пациент также должен быть готов к изменениям как в плане лечения, так и в его стоимости. Шестое. Заручиться поддержкой пациента. Достучаться до сознания пациента — часто задача не из легких. Все члены команды должны принимать в этом участие. В реализации плана заинтересован не тот, кто «больше всех на этом заработает». Заинтересованы все. Зачем ортодонту создавать место под имплантацию, тратить время на интрузию «выдвинувшегося» зуба, если пациент не собирается замещать дефект зубного ряда «в принципе», его, как водится, интересует только линия улыбки. Зачем планировать сверхкрасивые виниры на «фронт», если «бока я делать не планирую» (знакомая цитата?). То есть комплексный подход — для избранных пациентов, которые либо понимают суть своей проблемы, либо принимают позицию врача или врачей, которым доверяют. Надо — значит надо.

Седьмое. Всегда помнить, что мы — команда. Если к вам попадает «комплексный» пациент, не забывайте лишний раз связаться с «предыдущим» доктором, чтобы еще раз согласовать свое вмешательство, и после связаться с «последующим» доктором, так сказать, проследить, что пациента назначили на прием, что он состоялся. Да, это «живая цепочка», «эстафета», кому как больше нравится. Но выигрывает та команда, которая слаженно дойдет до финиша, а не та, в которой есть «звездные» игроки. Хотя «звезды» бывают не такими далекими, как кажется. Пациентка И. (рис. 1—19) направлена на консультацию к ортодонту ортопедом. Состояние 2.2, 2.4 неудовлетворительное. Было принято решение об их удалении. Мост с опорой на 1.1 и 2.5 -+ не выход, а в челюсти находится ретинированный 2.3.

1.3 был удален в анамнезе. 1.2 — состояние после резекции верхушки корня.

Ортодонтический диагноз: 2-й скелетный класс, 2-й зубоальвеолярный класс, 2-й подкласс. Глубокий прикус. Ретрузия фронта верхней и нижней челюсти. Имеются вторичные деформации зубных рядов. Страдает поддержка верхней губы. Неудовлетворительная эстетика улыбки. Ортопед поставил основную задачу — достать ретинированный зуб. И дал полную свободу ортодонту. Было принято решение раскрывать место под протезирование или имплантацию 1.3 и ограничиться компромиссным лечением в объеме устранения глубокого прикуса и перевода 2/2 в 2/1. В процессе лечения произошло самопроизвольное прорезывание 2.3. На этапе лечения была сделана ОПТГ для обсуждения с ортопедом и имплантологом. Ортодонту интересно было услышать замечания по положению зубов от ортопеда, пока брекеты стоят на зубах и возможна коррекция. В свою очередь, ортодонт высказал поже-

64

Дентал Юг

№ 6 июнь'13

Междисциплинарная стоматология

лание, чтобы ортопедическая конструкция являлась ретейнером в области верхних фронтальных зубов. Также был детально обсужден план «переходного» периода. В промежутке между снятием брекетов и постановкой ортопедических конструкций необходимо продумать временную ретенцию. Да такую, чтобы ретейнер, с одной стороны, держал зубы, а с другой — не мешал ортопеду проводить препарирование зубов и снятие оттисков. По завершении работы в качестве ретейнера на нижней челюсти используется OSAMUретейнер. Ортодонтическая подготовка заняла 2 года. Результат — оптимальный наклон резцов на верхней челюсти. Более приемлемая окклюзия. Еще один зуб под опору. Улучшение положения опорных зубов. Удобнее ли ортопеду работать в таких условиях? Спросим у него. Комментарии И. Джегуса (рис. 20—23): «Задачей ортопеда в подобных случаях является оптимизация окклюзии с одновременным достижением эстетической и функциональной реабилитации с соблюдением минимальной инвазивности, требований ортодонта, пожеланий пациента и учетом клинической ситуации. Ортодонт, как указывалось выше, высказал пожелание применения шинирующей кон-

№ 6 июнь'13

струкции на фронтальных зубах верхней челюсти. Похожий опыт шинирования в нашей врачебной связке уже имелся в прошлом, но тогда резцы и клыки верхней челюсти были покрыты тонкими винирами с фронтальной стороны и лигированы проволокой и жидким композитом с помощью кислотного протравливания эмали на небных поверхностях. В данном случае такой метод оказался бы неприменим из-за того, что имплантаты на 12 и 22 зубы, будь они установлены имплантологом, были бы тотально покрыты керамическими коронками, что затруднило бы протравливание и лигирование. Пациент же пожелал осветлить зубы в линии улыбки и категорически отказался от постановки имплантатов. Исходя из этой клинической ситуации и новых данных анамнеза, для идеализации окклюзионной плоскости было решено применить цельнокерамические зубные мостовидные несъемные протезы на участках зубных рядов с адентией и минимально инвазивное тотальное винирование остальных зубов «одиночными» конструкциями. Были последовательно применены воскап, мок-ап, временное протезирование с частичным использованием металлоке-

рамики, а затем тотальное безметалловое протезирование: мостовидные протезы с каркасами из оксида циркония, одиночные виниры и полукоронки на каркасах из пресс-керамики. Этап протезирования занял в общей сложности примерно два месяца. Пациент доволен, врачебный тандем — тоже.

P. S. В контексте лечения пациента не упоминаются еще два члена команды. Первый — стоматолог-терапевт, который осуществляет как инициирующую «предортодонтическую подготовку», так и промежуточную «предортопедическую подготовку». Работа этого, как правило, «скромного, но надежного» специалиста — фундамент для здания, которое построили ортодонт с ортопедом. Второй — хирург. Резекция верхушки корня, удаление корней безнадежных зубов и готовность раскрыть зачаток ретинированного зуба, когда он не прорезывается: все это — хирургическая поддержка процесса, осуществляемая, как правило, «самым смелым» специалистом. Итак, капитан — ортопед, координатор — ортодонт, «скромный, но надежный» — терапевт, «самый смелый» — хирург. Чем не команда мечты — Dream Team — в игре под названием «комплексный подход»?

Дентал Юг

65

Психология в стоматологии

Бесконфликтное общение стоматолога с родителями детей-пациентов. Часть 1-я

В. В. Бойко

академик международной БПА, д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Публикуем отрывки из тома VI «Врач, ребенок, родитель», который издан под общим названием «Психология и менеджмент в стоматологии». Два основных принципа бесконфликтной коммуникации: • Не доводить дело до конфликта.

• Запрограммировать себя на бесконфликтное общение с потребителем услуг. Правило 1. Общаясь с Заказчиком, научитесь доказывать, что на первом месте для вас — интересы ребенка и родителя. Врачу легко реализовать такую предпосылку, если родитель правильно оценивает ситуацию в полости рта ребенка, разделяет ваш подход к ее решению и готов выполнить рекомендуемый план лечения. Конфликт (быть может, приглушено, завуалировано) зарождается тогда, когда Заказчик неадекватно воспринимает стоматологическую ситуацию и сопротивляется вашим намерениям. Родитель может думать, что для вас интереснее завершить работу быстрее, не браться за сложный случай, больше заработать, отправить ребенка к другому коллеге, чтобы не иметь лишних хлопот. Надо переубедить родителя, доказать, что приоритет для вас составляет защита интересов Заказчика. Технология переубеждения родителя: • Приведите аргументы, показывающие, что вы защищаете интересы ребенка и родителя. Например, родителю вы объясняете: «Вы полагали, что состояние полости рта ребенка не требует объемного вмешательства. Но ведь сами вы не могли увидеть (обнаружить, почувствовать, понять), что случилось… (с этим зубом, пломбой). Однако на снимке мы с вами видим… поэтому в интересах ребенка надо…» «Вы полагали, что лечение будет дешевле. Давайте вместе посмотрим, из чего такая стоимость складывается и почему нельзя обойтись вариантом дешевле». «Конечно, вам хотелось бы осуществить лечение поскорее. Я объясню, почему 68

Дентал Юг

нельзя уложиться в короткие сроки, а вы затем скажите, согласны ли со мной».

• Доказывайте приоритетность роли Заказчика во всех эпизодах взаимодействия. Исходя из интересов ребенка и его представителя, вы находите удобное время для лечения; предоставляете скидки; упреждаете дискомфорты после лечения; вручаете буклеты по проблемам, которые устраняете; даете памятки по уходу за полостью рта; объясняете родителям, как лучше подготовить ребенка к посещению стоматолога. Это маркеры вашего интереса к детям. Многое в работе клиник свидетельствует об отсутствии перечисленных маркеров, доказывающих заботу об интересах ребенка и родителя: что-то есть, но в плохом состоянии или устарело, что-то витиевато написано или небрежно издано, что-то напечатано, но пациентам не выдается. Все, что предназначено для удовлетворения интересов Потребителя услуг, но находится в плохом состоянии или не вручается, провоцирует конфликт с их Исполнителем — открытый, «спящий» или завуалированный. Правило 2. Рефлексируйте все, что происходит на консультации и в процессе лечения, поставив себя на место пациента. Размышляйте по формуле «Будь я на месте этого конкретного пациента, то…» Как бы я вел себя на его месте? Что бы я чувствовал в подобной ситуации? О чем бы спросил? Что меня беспокоило бы? Почему бы я доверял или не доверял доктору? Рефлексируйте по формуле мысленного завершения ситуации «Если бы»: Если бы я увидел, услышал это, то… (сказал бы, подумал бы, решил бы).

Если бы меня коснулось это, то я… Если бы со мной так обошлись, как поступаю я, то … Большинство людей принимает моральный постулат: «Не поступай с другими так, как не хочешь, чтобы поступали с тобой. Но для практической реализации этой мудрости нам всем не достает умения рефлексировать по формулам «Будь я на месте этого человека» и «Если бы». Человек, не умеющий рефлексировать свое коммуникативное поведение, оказывается в вакууме — он фактически остается наедине с собой, хотя рядом с ним партнер по общению. Правило 3. Демонстрируйте доверительность в общении с родителем и будьте инициатором доверительных отношений. Доверительность снимает напряжение в коммуникации и располагает родителя бесконфликтно, в спокойной манере устранять недоразумения, достигать взаимопонимания, запрашивать у вас необходимую информацию. Не ждите, пока родитель сделает первый шаг в этом направлении. Если вы заняли выжидательную позицию, партнер не станет проявлять доверительность. Считайте, что вы заложили основу для конфликта — открытого, «спящего» или завуалированного. Приемы установления доверительных отношений: • Открытость в общении. Вы расположены к партнеру, хотите установить с ним и поддерживать контакты.

• Подключение к коммуникации положительной экспрессии: легкая улыбка, спокойный голос, малый и средний круг жестов, отсутствие резких движений.

• Демонстрация сенсорной доверчивости: прямой, длительный контакт глаз, приближение корпуса тела к партнеру, № 6 июнь'13

Психология в стоматологии

прикосновение рукой (в оправданных случаях, например, если надо подкрепить сочувствие родителю в возникшей ситуации). Помните о том, что имеются ограничения для проявления сенсорной доверчивости. Вы не используете ее в таких случаях: на лице у пациента маска безразличия, мимика ехидства, брезгливости; он избегает смотреть вам в глаза, у него настороженный, колкий взгляд, родитель смотрит на вас из-под бровей; его позы выдают напряженность; он одергивает руку, отстраняется корпусом тела при вашей попытке прикоснуться к нему. Правило 4. Общайтесь с родителем в форме диалога. Некоторые доктора увлекаются монологами, им важнее поскорее сказать то, что нужно. Мнение, пожелания родителя если и выслушиваются, то без особого внимания. Родителю дозволяют высказываться скорее для проформы — не заставишь же его помалкивать (хотя иному врачу хотелось, чтобы родитель слушал да на ус мотал). Почему монолог господствует в системе отношений «врач-пациент»? Виновата спешка — надо уложиться в рамки консультации, больше заработать за единицу времени на приеме. Сказывается также неумение вести прямой и косвенный диалог с получателем услуг. В косвенном диалоге доктор задает вопросы родителю и сам же на них отвечает, проверяя реакцию собеседника. Но основная причина монологического общения в том, что доктора по привычке играют патерналистскую роль (от латинского «патер» — отец) — наставляют, поучают. Подтекст монологов медика такой: я знаю, что говорю, я — специалист, я вооружен знаниями и опытом работы, а ты, родитель, слушай и не возражай, не отвлекай меня, не мешай выполнять мои обязанности.

№ 6 июнь'13

Такое умонастроение врача — признак низкого профессионального уровня. Искусство воздействия на получателя услуг состоит, в частности, в том, чтобы выслушать его и переубедить, если требуется. Решение такой задачи возможно только при общении в форме диалога. Формула диалога: «Я говорю — ты говоришь, я тебя слушаю, а ты выслушивай меня». Имея возможность участвовать в диалоге, родитель получает и уточняет необходимую ему информацию, высказывает сомнения, выражает отношение к предложениям врача и, что очень важно, выпускает вовне свои эмоции, избавляется от эмоционального напряжения. Все, вместе взятое, снижает вероятность появления спящих и завуалированных конфликтов. Правило 5. Вовлекайте родителя в совместное принятие решений. Этот способ блокировки конфликтов противоположен патернализму, их провоцирующему. Оппонент становится полноправным участником коммуникации, обмена мнениями. Задача врача — выяснить, с чего родитель хотел бы начать лечение ребенка, чем намерен ограничить рекомендованный план, на какие гарантии соглашается, какую стоимость готов оплатить. Вовлекая родителя в принятие решений, врач объясняет ему, что можно, а что нельзя делать. Тем самым упреждаются конфликты, вызванные тем, что родитель был исключен из принятия решения. По обратной телефонной связи в адрес детских стоматологов поступают такие рекламации: «доктор не выяснил, что мы хотели бы сделать», «не согласовал стоимость», «зачем-то решил удалять зуб», «почему-то начал со сложного зуба, а в интересах ребенка надо было начать с простого» и т. п.

Некоторые доктора увлекаются монологами, им важнее поскорее сказать то, что нужно. Мнение, пожелания родителя если и выслушиваются, то без особого внимания. Правило 6. Обращайтесь к родителям за советом. Это самый простой способ вовлечь родителя в принятие совместных решений, показать его значимости при обсуждении того, что касается ребенка. Разумеется, вы не станете советоваться относительно профессиональных аспектов своей работы, спрашивать отца или мать о том, что и как лечить. Советоваться с родителями уместно по поводу удобного времени записи на приемы, объема согласованного плана лечения, целесообразности присутствия сопровождающих лиц в кабинете в процессе лечения, наиболее эффективных способов установления контактов с ребенком, тем для бесед, которые могут его заинтересовать, по мнению отца или матери. Правило 7. Подстраивайтесь к сенсорному языку родителя. Для этого обратите внимание на то, как отец или мать преимущественно воспринимает вашу информацию — с помощью зрения, слуха или ощущений. Советы детскому стоматологу по использованию техник нейролингвистического программирования: • Если основной сенсорный канал — зрение, то ваш оппонент внимательно следит за вашими манипуляциями, телодвижениями, поворотами головы, жестами, движениями глаз. Предоставьте ему воз-

Дентал Юг

69

Психология в стоматологии

Таблица № 1. Комплиментарные и осуждающие высказывания Осуждающее высказывание Я думала, что ты большая девочка и будешь хорошо себя вести. Ты уже большой, а боишься лечиться.

можность отслеживать ваши действия — слегка замедляйте их, выполняйте акцентированно, чтобы родитель мог их свободно отслеживать и оценивать.

• Если основной сенсорный канал — слуховой, то родитель внимательно вслушивается в вашу информацию, следит за логикой, интонациями, подбором слов, короче, вникает в сказанное вами. Постарайтесь выражать свои мысли ясно, последовательно, поясняйте значение использованных вами специальных терминов, следите за ударениями, избегайте сорных слов. В противном случае ваша речь будет раздражать оппонента, и он усомнится в вашем профессионализме.

• Если ведущий сенсорный канал — ощущения, то ваш партнер охотно все показывает «на себе»: рукой или пальцем обозначает, с какой стороны и какой зуб беспокоит ребенка. В доказательство показывает свой рот, поворачивает голову в вашу сторону. Чтобы подстроиться к тактильной системе родителя, также показывайте все, что можно на себе и на ребенке. В самый раз в этом случае сделать акцент на сенсибилизации, т. е. провести мануальное обследование головы ребенка, шеи, десен. Такие действия впечатлят вашего оппонента, поскольку ему бы подобные пассы понравились, ибо его сенсорика «работает» в этом диапазоне. Правило 8. Осуществляйте конструктивный подход к возникшей ситуации. Стремясь к конструктивности в общении с родителем, действуйте так: • четко формулируйте свои вопросы и аргументы; • мысли передавайте краткими предложениями — 7—9 слов; • предлагайте конкретные варианты лечения; • не уходите от ответов на сложные и каверзные вопросы родителей; • избегайте непонятных родителям медицинских терминов; • выражайте свои предложения и советы недвусмысленно. Конструктивный подход к делу и ситуациям избавляет родителей от неопределенности. Неопределенность — очень деструктивное психологическое состояние для человека, поскольку психика стремится к определенности. Рассуждения вокруг 70

Дентал Юг

Комплиментарное высказывание Ты будешь хорошо себя вести, ведь ты у нас большая девочка. Ты уже большой, и, конечно, будешь хорошо лечиться.

да около, многословие и пустословие, расплывчатость умозаключений — все это катализаторы конфликтов. Особенно если лечение прошло неудачно или показалось родителю слишком дорогим. Он обязательно подумает или расскажет знакомым и родственникам, что-нибудь в таком духе: «Врач говорил много, но я ничего не понял; все было не по существу» и т. п. Это свидетельство конфликта, не вышедшего наружу в непосредственном общении с доктором. Правило 9. Избегайте оценочной коммуникации. Оценочная коммуникация — способ воздействия на партеров, содержащий прямое или косвенное непринятие их поступков, суждений или личностных качеств, а также невыгодные сравнения с кем-либо или чем-либо. Прежде всего, следует подчеркнуть, что люди не любят, когда их оценивают хотя бы с малейшим негативным оттенком. Им не нравится, когда их осуждают за те или иные поступки, ошибки и недостатки. Тем более людям не нравится критика. Если вы забываете о запретах оценочной коммуникации, то мгновенно провоцируете защитную реакцию партнера по общению — вспышку самолюбия, выплескивающуюся вовне или подаваемую и затаенную внутри. Правила безоценочной коммуникации с родителями: 1) Не задевайте самолюбие отцов и матерей: • не укоряйте их в чем-либо; • не осуждайте за те или иные высказывания или неправильные действия; • не читайте им мораль; • не критикуйте их образ жизни, стиль воспитания детей, высказанную точку зрения или поведение на приемах. Из отзывов по обратной телефонной связи: «Считаю, что врач не должен рассуждать о том, кто в семье авторитет для ребенка. И лечить надо лучше. Удалите нас из вашей базы данных».

2) Вместо укора, осуждения, морали или критики попросите у родителя совета: - Как вы считаете…

• Правильно ли будет…

• Согласны ли вы со мной в том, чтобы…

• Давайте вместе подумаем, как поступить…

Предложенные формулы советов могут использоваться во многих ситуациях, например когда родитель недооценивает тяжесть нарушений в полости рта ребенка; когда родитель, по вашему прогнозу, будет сопротивляться рекомендуемому плану лечения; когда вы понимаете, что он сомневается в том, что вы защищаете интересы ребенка.

3) Побуждайте родителей спокойно и осмысленно высказывать свои мнения. Когда партнер по общению спокоен, то и вы в состоянии приводить адекватные аргументы. Если же своими оценочными суждениями вы будете провоцировать родителя на эмоции, то велика вероятность того, что вы сами также перейдете на эмоции и не сможете корректно доказывать свою правоту.

4) Не высказывайте негативные оценки в адрес детей — ни в прямой, ни в косвенной форме. Отступив от этого правила, вы испортите отношения и с родителем, и с ребенком. Вы даете негативную оценку в прямой форме, если произносите такие, например, слова: ты труслив, упрям, ведешь себя как маленький. Подобные сравнения обижают ребенка, а значит и родителя (хотя папы и мамы не утруждают себя подбором сравнений по адресу своих детей). Обижая ребенка, вы обижаете родителя и тем самым провоцируете его на конфликт с вами. В отзывах по обратной связи находим тому доказательства. Родитель сообщает: «Врач грубо общался с моей девочкой, я не выдержала и сделала ему замечание. Но лучше бы я промолчала. Наверное, теперь надо сменить врача, я боюсь доверить ему лечение». Доктор косвенно негативно оценивает ребенка, используя, например, такие обороты речи: «Я думала, что ты большая девочка и будешь хорошо себя вести», «Ты уже большой, а боишься лечиться» и т. п. Врач хотел призвать ребенка вести себя лучше, но прозвучал укор: «Ты плохо ведешь себя», «Ты как маленький», «Ты труслив».

5) Вместо осуждающих высказываний в адрес ребенка произносите комплиментарные высказывания (табл. № 1). Литература 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 2009. — 1008 с.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 2013. — 520 с.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 2012. — 200 с. № 6 июнь'13

события и комментарии

«Дентал Салон»: весенний смотр стоматологии Д. В. Веселов 22—25 апреля 2013 года в Москве состоялся 33-й Московский международный стоматологический форум «Дентал Салон — 2013». Общее количество участников составило 27 590 человек, из них посетителей выставки — 21 986 человек.

412 компаний, принимавших участие в выставке, полностью заполнили экспозиционные залы 7 и 8 общей площадью 23 000 м2. Экспонентами отмечено отсутствие праздных посетителей, хорошая деловая атмосфера выставки. На большой выставочной площади не всегда можно быстро сориентироваться и в этом случае посетителям помогали раздаваемые на стендах информации отрывные планы выставочных залов со списком компаний, а также мобильное навигационное приложение Dental Salon для владельцев устройств на базе iOS и Android. Также нововведением для посетителей стал интерактивный список участников с возможностью выделения стенда на плане выставки. Это нововведение призвано существенно облегчить поиск участника на плане выставки среди сотен компаний. Такая же прямая связь с планом выставки была реализована и в интерактивной программе мероприятий. За два месяца,

предшествовавшие выставке, сайт www. dental-expo.com посетило более 30 000 человек.

22—24 апреля в рамках научно-практической конференции СтАР «Актуальные проблемы стоматологии» (генеральный партнер — Банк ВТБ 24, платиновый партнер — компания Colgate) состоялись симпозиумы «Достижения пластической хирургии в комплексе лечения пациентов с заболеваниями лица, шеи и костей лицевого скелета», «Достижения современной фитотерапии в стоматологии и оториноларингологии», «Функциональные аспекты в реконструктивной стоматологии», «Инновационные технологии в хирургической стоматологии», «Резистентность в проблеме профилактики кариеса зубов у детей», «Причины неудовлетворенности больных результатами ортопедического лечения», «Инвестиционное кредитование в стоматологии. Правовые, учетные и налоговые аспекты в стоматологии-2013:

законодательное развитие и практика». В работе конференции приняли участие 586 человек. Мероприятием, вызвавшим наибольший интерес у многочисленной аудитории форума, стал однодневный курс «Эстетическая и консервативная реабилитация с помощью адгезивной методики: стандарт-2013», проведенный доктором Дидье Дичи (Didier Dietschi, D.M.D, PhD, Privat-docent, specialist SVPR, Ass. Professor, Geneve, Switzerland) — гуру эстетической стоматологии из Швейцарии. Приглашающей стороной выступила компания «Дентал Семинар». 24 апреля в конференц-зале «Красный» собралось более 500 слушателей, по достоинству оценивших мастерство докладчика. Особый интерес вызвала практическая демонстрация, транслировавшаяся на большой экран. Зуботехнический симпозиум Dental Lab (22 апреля, организатор — «Дентал

Регион проживания участников Центральный — 82 % Северо-Западный — 6 % Приволжский — 6 %

72

Дентал Юг

Южный — 3 % Уральский — 1 %

Сибирский — 0,5 % Дальневосточный — 0,5 %

№ 6 июнь'13

события и комментарии

Семинар», научный руководитель проф. С. Д. Арутюнов) представил лекционнопрактический курс для ортопедов и зубных техников. В этом году на симпозиуме с лекциями выступили докладчики из Германии, Италии и России. Несомненный интерес у специалистов вызвали курсы и мастер-классы Школы практикующего стоматолога: «Заболевания слизистой оболочки рта. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение», «Заболевания слизистой оболочки рта у детей», а также ставшие традиционными семинары для владельцев и менеджеров клиник по повышению прибыльности и эффективному управлению стоматологической клиникой, проведенные консалтинговыми центрами «Консилиум» и «Секреты эффективного менеджмента». Праздничную атмосферу форума и выставки дополняло выступление в фойе музыкального трио днем и квартета вечером. Приятно в промежутке между встречами или симпозиумами немного отдохнуть и насладиться виртуозным исполнением живой музыки. Стоматологи о выставке: «Участие в подобных глобальных мероприятиях — насущная необходимость для каждого представителя стоматологического сообщества от студента до бизнесмена...» О. О. Янушевич, главный внештатный специалист-стоматолог Минздрава РФ, ректор МГМСУ, заслуженный врач РФ, профессор «Выставка «Дентал Салон — 2013» способствует повышению конкурентоспособности российских производителей стоматологической продукции, развитию стоматологического рынка страны, повышению потребительского рейтинга

Анонс С 16 по 19 сентября в «Крокус Экспо» пройдет 34-й Московский международный стоматологический форум и выставка «Дентал-Экспо — 2013». Это мероприятие уже сейчас обещает стать знаковым, судя по масштабам выставки и научной программы. За многие годы развития «Дентал-Экспо» зарекомендовала себя как крупнейшая стоматологическая выставка Восточной Европы, обогнав по размаху мероприятия Милана, Парижа, Мадрида, Гетеборга. Традиционно в сентябре в Москве собирается весь цвет мировой стоматологической

№ 6 июнь'13

и увеличению экспортного потенциала отрасли в целом...» И. И. Бочковский, президент ассоциации «Стоматологическая индустрия», член президиума «Опоры России» «Современные темпы технологического и инновационного развития стоматологической отрасли чрезвычайно высоки. Ежегодно в России и за рубежом появляется множество новых наименований профессиональной продукции, а также медицинских технологий. Уникальную возможность сориентироваться в этом объеме непрерывно поступающей информации, установить новые деловые контакты предоставляет международная стоматологическая выставка «Дентал Салон — 2013». А. А. Кулаков, главный внештатный специалист по челюстно-лицевой хирургии МЗ РФ, директор ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, чл.-корр. РАМН, профессор «Многолетний надежный партнер СтАР компания DENTALEXPO в очередной раз проявила себя как высокопрофессиональная выставочная компания. Не случайно Всемирный альянс стоматологических выставок (WDEA) включил ее в свой состав как равного партнера с выставками в НьюЙорке, Сан-Паулу, Дубае, Милане, Пекине, Сеуле. Но главное, что проект Dental Salon остается одним из лидеров выставочного бизнеса в Российской Федерации». В. В. Садовский, президент Стоматологической ассоциации России (СтАР), директор НИИАМС «Спасибо за прекрасную организацию и теплый прием в Москве! Большая честь и удовольствие взаимодействовать с таким числом коллег из России и других стран». Др. Дидье Дичи, докладчик (Швейцария, D.M.D, PhD, Privat-Docent, Specialist SVPR, Ass. Professor)

индустрии и представители всех стран бывшего СНГ. «Дентал-Экспо — 2012» прошла с большим успехом в рамках Первой российской стоматологической недели. В этом году форум вновь представит яркую, насыщенную программу и огромный выбор продукции со всего мира на стендах участников выставки. Для удобства посетителей зарубежные участники будут по возможности объединены в национальные павильоны, некоторые из них принимают участие в мероприятии при поддержке национальных правительств и министерств. Научная программа форума обширна:

Интересы посетителей

44 % 40 % 27,6 % 48,6 % 33,9 % 34 %

Эндодонтия Имплантология Ортодонтия Ортопедия Пародонтология Косметическая стоматология

42,3 % Детская стоматология 27,9 % З/т лаборатория 35 % Гигиена 22,9 % Рентгенология 24,2 % Лазерная стоматология 45,2 % Терапия 33,9 % Хирургия 46,2 % Эстетическая стоматология

Место работы участников 5% 10,4%

10,6%

47%

13,2% 13,8% Частная клиника Учебное заведение Муниципальная клиника

Торговля Прочее Зуботехническая лаборатория

III Российско-Европейский конгресс по детской стоматологии, совместно EAPD (Европейская академия детской стоматологии), III Национальный фестиваль имплантологии, посвященный 20-летию РАСтИ, выступление доктора Дарио Адольфи с life-демонстрацией, насыщенная программа СтАР, серьезные планы экспонентов по обучению на стендах и др. «Дентал-Экспо» представит и новые интерактивные сервисы, такие как электронный каталог. Это позволит посетителям еще лучше подготовиться к выставке, а значит, получить от нее еще больше и сделать очередной шаг на пути к совершенству.

Дентал Юг

73

События и комментарии

Блеснули мастерством В. А. Леонов 29 мая в рамках стоматологической выставки «Дентима» прошел краевой конкурс зуботехнического мастерства «Лучший по профессии», организованный Краснодарским краевым базовым меди­ цинским колледжем (ККБМК) совместно со Стоматологической ассоциацией Крас­ нодарского края. В конкурсе приняли участие 20 сту­ дентов из трех колледжей (Краснодар, Кропоткин, Лабинск) и Краснодарского муниципального медицинского инсти­ тута высшего сестринского образования (КММИВСО). Задание заключительного этапа состояло в воссоздании воском срезанной жевательной поверхности 36 зуба по образцу неповрежденного зуба. Кропотливая творческая работа про­ должалась полтора часа, по завершении которых авторитетное жюри в составе О. Р. Ибрагимова, Л. А. Черномаза и С. В. Мол­ чанова под председательством доктора медицинских наук, почетного профессора Краснодарского государственного ме­ дицинского университета Карла Петера Мешке (Вупперталь, Германия) определило троих победителей заключительного этапа соревнования будущих зубных техников. Решающее значение при отборе лучшей работы имело качество моделирования по пяти параметрам. Результаты были объявлены сразу после окончания церемонии открытия «Денти­ мы-2013». Первое место занял Алексей Иванов (ККБМК), второе было присуждено студенту КММИВСО Дмитрию Яковлеву, замкнула тройку победителей Ангелина Зинченко из ККБМК. Спонсоры конкурса — компании «Эхо» (гендиректор С. В. Молчанов) и «Росс-Дент» (директор О. Р. Ибрагимов) — оказали победителям весьма существенную под­ держку. Им были выданы сертификаты: на

74

Дентал Юг

пятидневное обучение на базе зуботехни­ ческой лаборатории стоматологической клиники «Росс-Дент» и на пятидневный курс «Коронки и мосты» в Новороссийске. Компания «Консул» также вручила пода­ рочные сертификаты: на приобретение термопресса для изготовления эластичных протезов с дисконтом и — всем участникам конкурса — на приобретение расходных материалов. На торжественной церемонии награж­ дения победителей главный внештатный специалист-стоматолог Краснодарского края, и. о. главного врача Краевого кли­ нического стоматологического центра

В 2014 году конкурс зуботехнического мастерства «Лучший по профессии» для студентов медицинских колледжей планируется провести уже в масштабах Южного федерального округа. В. А. Кривоносов отметил очень хорошее качество студенческих работ, подчеркнув при этом, что профильные учебные за­ ведения воспитывают настоящих про­ фессионалов: в клиники приходят специ­ алисты с высоким уровнем подготовки и жаждой самореализации в выбранной ими профессии. Директор ККБМК Т. Р. Табатадзе в сво­ ем комментарии нашему журналу дал высокую оценку конкурсам мастерства, ставшим традиционными и помогающим будущим специалистам сполна проявить свой творческий потенциал на основе высокопрофессиональной подготовки.

«Развитие стоматологии идет такими бур­ ными темпами, что специалисты, которых мы готовим, должны получать подготовку на основе самых последних достижений в этой сфере, — сказал Теймураз Рамазиевич. — С учетом этого мы обновляем техническую базу колледжа, привлекаем специалистов из известных стоматологических компаний для проведения мастер-классов, семина­ ров. Такой подход позволяет идти в ногу со временем, давать студентам четкие ориентиры на высокие профессиональные стандарты, а им самим помогает проявить свой творческий потенциал». В следующем году, подчеркнул руко­ водитель колледжа, подобный конкурс планируется провести уже в масштабах Южного федерального округа. На церемонии вручения наград победи­ телям доктор К. П. Мешке в напутственном слове участникам конкурса также отметил важность прочной учебной базы, а еще — умения поставить перед собой верную цель. «Правильный выбор профессии и стремление к высотам мастерства на ос­ нове постоянной практики и есть гарантия того, что работа будет вам в радость», — подчеркнул специалист. Подобную мысль высказал в беседе по­ сле окончания конкурса зуботехнического мастерства С. В. Молчанов. «Чтобы стать настоящим специалистом, настоящим мастером, специального образования еще недостаточно. Только в процессе совместной работы с врачом-стомато­ логом на основе тех знаний, которыми он делится с начинающим зубным техником, у последнего складываются правильные представления о стоящих перед ним за­ дачах. Наш конкурс способствует такому взаимодействию и становлению в резуль­ тате высококвалифицированных зубных техников».

№ 6 июнь'13

План мероприятий тренинг-центра «ЭХО», возможны изменения 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru * Практические курсы для зубных техников проходят в лаборатории, оснащенной оборудованием от ведущих мировых производителей. Максимальное количество участников — 7—8 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем. В конце курса выдается сертификат. Готовые работы принадлежат курсанту. * Практические курсы для врачей-стоматологов в специально оборудованном помещении. Максимальное количество участников — 11—12 человек. На курсе предоставляются все необходимые материалы и фантомные модели. Каждый участник поэтапно выполняет работу, показанную преподавателем на фантомных моделях. В конце курса выдается сертификат.

28—30 июня 2013 г.

Место проведения Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

06 июля 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

11—12 июля 2013 г.

14—16 августа 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

16—17 августа 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

22—23 августа 2013 г.

25 августа 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

26 августа 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск

24—25 августа 2013 г.

Тренинг-центр «ЭХО», Новороссийск Бад-Зекинген, Германия

Дата 08—09 июня 2013 г.

09—11 июня 2013 г.

12—15 июня 2013 г.

19 июня 2013 г.

20—21 июня 2013 г.

23—25 июня 2013 г.

15—19 июля 2013 г.

19 июля 2013 г.

20 июля 2013 г.

26—27 июля 2013 г.

20—24 июля 2013 г.

25—29 июля 2013 г.

30 июля — 03 августа 2013 г.

05—09 августа 2013 г.

10—14 августа 2013 г.

24 августа 2013 г.

16—17 сентября 2013 г.

18—19 сентября 2013 г.

20—21 сентября 2013 г.

20—21 сентября 2013 г.

Темы курсов

Стоимость

Практический курс «Практическая эндодонтия»

15 000 руб. При предоплате 12 000 руб.

Для врачей-стоматологов

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

18 000 руб.

Для зубных техников

23 000 руб.

Для зубных техников

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями» Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

*Для кого

Тренеры А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник, Ростов-на-Дону, консультант тренинг-центра «ЭХО» Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник, Ростов-на-Дону, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 10 000 руб., при предоплате 8500 руб.

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

16 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной техник, Пятигорск, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Практический курс «Литье зубных протезов»

22 000 руб.

Для зубних техников, литейщиков

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар

28 000 руб.

Для зубных техников

Вячеслав Ашихмин, частнопрактикующий зубной техник, Новороссийск, преподаватель тренинг-центра «ЭХО»

15 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Михайленко, представитель фирмы Ivoclar., частнопрактикующий зубной техник, консультант тренинг-центра «ЭХО», Краснодар

22 000 руб.

Для зубных техников

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Для врачей-стоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

Для врачей-стоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

Для врачей-стоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

Для врачей-стоматологов

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог, Новошахтинск

Практический курс «Телескопические коронки с применением технологии гальвано и САD-CAM» Практический курс «Изготовление цельнокерамических реставраций методом прессования IPS.emax» Практический курс «Изготовление коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master» Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику» Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки 12 000 руб. + набор боров д-ра Рыбалки

Лекция и практика «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP.»

14 000 руб.

Для врачей-стоматологов

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог, Москва

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах. Часть 1»

39 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Практический курс «От воска до керамики»

25 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Практический курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

28 000 руб.

Для зубных техников

Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

39 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

41 000 руб.

Для зубных техников

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

30 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник, Мюнхен

24 000 руб.

Для зубных техников

Алексей Гусс, мастер-техник, Мюнхен

9900 руб.

Для врачей-стоматологов и зубных техников

10 600 руб.

Для врачей-стоматологов и зубных техников

5900 руб. По клубной карте 3300 руб.

Для врачей-стоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент

7100 руб.

Для врачей-стоматологов и зубных техников

Р. Б. Ермошенко, заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КубГМУ», кандидат медицинских наук, доцент

8000 руб.

Для врачей-стоматологов

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM13»

25 000 руб.

Для зубных техников

Фирма «Вита» (Бад-Зекинген, Германия)

Бад-Зекинген, Германия

Практический курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VMK Master»

25 000 руб.

Для зубных техников

Фирма «Вита» (Бад-Зекинген, Германия)

Бад-Зекинген, Германия

Практический курс «Эстетические возможности прессованной керамики PM-9»

25 000 руб.

Для зубных техников

Фирма «Вита» (Бад-Зекинген, Германия)

Гослар, Германия

Практический курс «ТЕК — 1 ® — литье с использованием системы SILADENT»

22 000 руб.

Для зубных техников

Стефан Тихе (Stefan Tiehe), зубной техник, консультант фирмы Siladent (Гослар, Германия)

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах. Часть 2-я» Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах. Часть 3-я» Практический курс «Комплексный курс металлокерамики» Практический курс «Изготовление фронтального участка зубов с акцентом на эстетику. Керамическое плечо, искусственная десна» Семинар 2.1 Лекция «Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы» Семинар 2.2. Практический курс «Селективная коррекция окклюзии и сплинттерапия» Семинар 1.1 Лекция «Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции» Семинар 1.2. Практический курс «Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография» Практический курс «Обзор современных методов NiTi инструментальной обработки и обтурации корневого канала»

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

подписка

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» для физических лиц

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ ПД-4

Получатель платежа

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович

Учреждение банка

ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Корр. cчет

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович

Учреждение банка

ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

№ ПД-4

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 2160,00 руб

Подписка на журнал «Дентал Юг» (12 номеров) Подпись плательщика

Квитанция на оплату подписки на электронную версию журнала «Дентал Юг» для физических лиц

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

76

Дентал Юг

№ ПД-4

Получатель платежа

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович

Учреждение банка

ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

БИК

040362757

Корр. cчет

30101810300000000757

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Подпись плательщика

Получатель платежа

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович

Учреждение банка

ФИЛИАЛЕ ОАО АКБ «РОСБАНК» В Г. КРАСНОДАР

Счет получателя

40802810309810000179

Корр. cчет

30101810300000000757

№ ПД-4

040362757 ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика, контактный телефон Адрес доставки Вид платежа Подписка на электронную версию журнала «Дентал Юг» (12 номеров)

Дата

Сумма 1200,00 руб

Подпись плательщика

№ 6 июнь'13

Объявления

ПРОДАЕТСЯ Продается стоматологическая установка «Азимут 100А». Цена 30 тыс. руб. Тел. 962 852-91-59 Продается металлическая, с антикоррозийным покрытием мебель для стоматологического или медицинского кабинета (производства фирмы «Аванта»): 8 предметов, которые возможно комбинировать при планировке. Тел. 988 233-62-44, Вадим (Сочи) Продам ортопантомограф TROPHY OrthoSlice 500C с цифровым датчиком DIGORA. В рабочем состоянии. Аппарат разобран, т. к. в клинике был ремонт. Цена 150 000 руб. Тел. 926 705-83-72, Анастас Продается сухожаровой шкаф (Италия), цена 15 тыс. руб. Тел. 988 233-62-44, Вадим (Сочи) Продаются: • Автоклав класса B Lisa CHMB-1 (W&H, Австрия), б/у с 2003 года — 30 000 руб.

• Эндодонтический мотор Еndo-mate TC NSK (Япония), цена 15 800 руб.

• Ультразвуковой аппарат Piezon Master 400 (EMS), б/у, цена — 23 000 руб.

• Аpex-локатор Bingo-1020 (Израиль), 2003 г. в., цена — 5000 руб.

• Apex-локатор NovApex (Израиль), 2006 г. в., цена — 5000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 259-60-64, клиника «Росс-Дент» Продам в г. Томск стоматологические установки DIPLOMAT ADEPT DA 111 (2005 г. в., Словакия) в количестве 3 шт., рабочее состояние. Цена 1 установки: 100 000 руб. Тел. (3822) 595-22-96-96 Продается действующая стоматологическая клиника на три кресла (Новороссийск). Цена 600 тыс. руб. Тел. 918 039-16-61, Сергей Продается стоматологическая установка SDS (США), б/у, в идеальном состоянии. Тел. 928 815-00-05 Продам ультразвуковую мойку (2 шт., б/у). Тел. 963 643-68-42 Продается б/у оборудование для зуботехнической лаборатории (Новый Уренгой): литейка индукционная и муфельная печь «Дукатрон», столы зубного техника «Аверон», печи вакуумные «Прогресс», 78

Дентал Юг

пинорезка, пылесосы, пескоструйки и др. Все в рабочем состоянии. Тел.: (3494) 25-45-25, 902 820-50-50, Игорь Ильич Продам печь для обжига керамики Vita 300M. В отличном состоянии. Цена 80 тыс. руб. Тел.: 988 367-82-03, 918 464-12-02 Продам рентген-фартуки по 2000 руб. за шт. Тел. 963 643-68-42 Продам термопресс для изготовления нейлоновых протезов. Недорого. Срочно. Тел. 918 020-53-19 Продам автоклав для стоматологии (Москва). Цена 50 000 руб. Тел. (495) 632-39-34 Продается стоматологический кабинет (Краснодар, ККБ). Тел. 918 270-18-20

ПОКУПАЕТСЯ Куплю стоматологическую клинику в Москве. Рассмотрю все предложения. Тел. 919 721-22-87 Приобрету колбу на сепаратор METASYS typ1. Полный комплект (голова + контейнер). Тел. 098 042-48-27

ТРЕБУЕТСЯ

В новый центр современной стоматологии «Персона Дентал» (Крымск) требуются: стоматолог детского возраста, хирург, имплантолог, ортодонт, медсестра. Семейные пары приветствуются. Вопросы временного жилья обсудим. Оплата высокая, условия комфортные, большая база пациентов. Тел.: 918 419-48-78, 918 455-92-33 В частную стоматологическую клинику (ст. Полтавская, Краснодарский край) на постоянную работу требуются зубной техник и врачи-стоматологи: гигиенист, терапевт, хирург, ортопед. Тел. 918 021-32-91 В частную стоматологическую клинику (Москва, ст. м. «Отрадное») требуется стоматолог-терапевт с опытом работы в частной клинике не менее 3 лет. Клинике 6 лет. Укомплектована всем необходимым оборудованием. Тел. 910 475-05-59, Виктор Юрьевич В стоматологическую клинику «Росс-Дент» в связи с расширением штата требуется квалифицированный зубной техник с опытом работы. Тел.: 918 447-32-62, 918 415-67-16 В государственную стоматологическую поликлинику (г. Видное, 15 мин. от ст. м. «Домодедовская») требуются зубные техники. Тел. 967 006-53-59, Дмитрий

Требуется стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед (Саратов). Тел. 927 053-99-80

На постоянную работу требуются врачистоматологи (Новороссийск). Тел. 918 039-16-61

Требуется врач стоматолог-ортопед и терапевт в стоматологический кабинет (Краснодар, ГМР). Тел. 918 477-50-40

Требуется врач-стоматолог в стоматологический центр «Ренессанс» (Ставрополь). Опыт работы обязателен. Тел. 928 815-00-05

Стоматологической клинике «Парацельс» требуется ассистент хирурга-имплантолога. График работы — посменный, 7 часов в день, возможность выезда на операции в другие клиники. Заработная плата от 15 тыс. руб. Тел. 918 311-99-77, Александр Вячеславович

Стоматологическому кабинету требуется врач-стоматолог. Желательно со стажем. Кабинет находится в ЦМР (Краснодар, ул. Пашковская / ул. Леваневского). Тел. 918 393-03-33

В клинику требуется врач-ортодонт. Тел. 918 044-66-99

В стоматологическую клинику (Краснодар, КСК) требуется врач-стоматолог (терапия, ортопедия), опыт работы обязателен. Тел.: 918 462-62-94, (861) 260-61-44

Можайская стоматологическая поликлиника приглашает на работу стоматологатерапевта. Тел. (496) 382-00-90

В зуботехническую лабораторию требуется зубной техник с небольшим опытом работы. Тел.: 918 498-74-71, (861) 583-72-94, Николай № 6 июнь'13

Объявления

В стоматологическую клинику «32 Dent» (Краснодар, ЦМР) требуется стоматологтерапевт. Опыт работы обязателен. Полный социальный пакет. Требуются ассистент стоматолога, медсестра, врач-стоматолог на аренду. Тел. 918 315-51-50 В клинику требуется ассистент врача-стоматолога (Москва, ст. м. «Спортивная»). Наличие сертификата — сестринское дело в стоматологии — обязательно. Работа минимум 3 дня в неделю + стерилизация. Работа с хирургом, возможно совместительство с ортопедом. Навыки работы с микроскопом и помощи при изготовлении дентального фото приветствуются. З/п минимум 40 тыс. руб. Конечная сумма зависит от количества рабочих дней. Тел.: 925 041-60-87, 901 555-16-87, Денис В зуботехническую лабораторию (Москва) требуются зубные техники: керамист и съемное протезирование (акри-фри, нейлон), опыт работы от 3 лет. Тел. (495) 631-28-63 В стоматологическую клинику (Краснодар, ЦМР) требуется на постоянную работу стоматолог-терапевт, желательно женщина 25—40 лет, стаж менее 3 лет. Требуется врач-ортодонт по совместительству. Тел. 918 683-54-88 В стоматологию «Дентис» (Краснодар) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортодонт, ортопед. Требуется наличие сертификата и опыт работы от трех лет. Для всех сотрудников — возможность повышения квалификации и высокая заработная плата. Проводим набор ассистентов и санитаров. Тел.: (861) 237-17-20, 960 485-43-47 Стоматологическая клиника (Калининград, www.lebedevclinic.ru) приглашает к сотрудничеству молодых специалистов, желающих развиваться, обучаться, работать на высочайшем уровне. От нас — жилье, оклад, обучение с последующим трудоустройством. От вас — огромное желание и трудолюбие. Условия — на собеседовании. Опыт 2—3 года, желательна ординатура. Резюме высылайте по адресу: nedoctor@ gmail.com В зуботехническую лабораторию (Петрозаводск, Карелия) требуются зубные техники. Все виды работ. Желательно с опытом. Процент или оклад. Зарплата от 50 000 руб.

80

Дентал Юг

Все соцгарантии. Обязательно желание развиваться и умение работать в команде. Помощь при переезде. Тел. 921 220-38-96, Андрей В стоматологию в центре Сочи требуется врач стоматолог-универсал с уклоном в имплантологию. Резюме с фотографией высылайте по адресу: happy-zub@mail.ru. Тел. 918 216-98-65

СДАЕТСЯ Сдается стоматологический кабинет в центре Казани. Кабинет 15 м2 в современной клинике, с оборудованием «Дипломат Люкс», наконечниками, компрессором, полимеризующей лампой, инструментами, визиографом, в аренду на обе смены (с 8.00 до 20.00). На длительное время. Администраторы встречают ваших пациентов, санитарки убирают кабинет, предоставляется стерилизационная. Содействую в закупке расходных материалов с моей привилегированной скидкой у поставщиков. Стоматологическая клиника имеет лицензию на предоставление всех видов стоматологических услуг, расположена в центре, есть парковка. Плата за аренду кабинета обсуждается непосредственно в клинике. Тел. 905 315-72-90 В Краснодаре сдается в аренду оборудованный стоматологический кабинет с лицензией в районе ККБ. Тел. 918 436-15-53

Сдаю место врача-стоматолога в аренду. Тел. 918 655-28-55 Сдам в аренду стоматологическую установку в Житомире. Тел. 063 141-63-60

ВОЗЬМУ В АРЕНДУ Врач-стоматолог возьмет в аренду кресло или кабинет (Крым).

097 388-41-41

УСЛУГИ Зуботехническая лаборатория предлагает услуги стоматологам-ортопедам. Металлокерамика. Все виды съемного протезирования (бюгельное, нейлон, акрил). Высокое качество по привлекательной цене. Доставка по Кропоткину и в ближайшие районы — бесплатно. Тел.: 918 498-74-71, (861) 583-72-94, Николай Ищу для сотрудничества врача-ортопеда. Специализируюсь на изготовлении высокоэстетичных реставраций: все виды безметалловой керамики, а также металлокерамика; работа с фотографией, планирование, индивидуальный подход. Фото моих работ можно посмотреть на сайте www.azanov-d.ru. Тел. 926 898-72-70, azanov-d@yandex.ru, Дмитрий Азанов, зубной техник

В стоматологической клинике (Адыгея, пос. Яблоновский) сдается в аренду рабочее место (ставка). Тел. 928 444-14-13

Приглашаем к сотрудничеству врачей и клиники (Киев). Виды зуботехнических работ: • Металлокерамическая коронка GC initial.

• Металлокерамическая коронка с плечевой массой.

• Металлокерамическая коронка на имплантат.

• Цельнолитая коронка.

• Культевая вкладка.

• Культевая вкладка разборная.

• Безметалловая коронка (винир. коронка) E-max.

• Безметалловая коронка на имплантат.

• Цельноанатомическая коронка из оксида циркония.

• Бюгельный протез кламмерный.

• Бюгельный протез с двумя замками.

• Сьемный протез (зубы акрил Tamahachi).

• Диагностическая модель, 1 челюсть.

• Диагностическая моделировка (восковая) wax-up. Тел. 050 967-99-74

Сдается в аренду рабочее место стоматолога (Краснодар, район Кооперативного рынка, угол ул. Седина и Гоголя). Тел.: 918 687-86-66, 928 232-35-81

Предлагаю услуги по изготовлению зуботехнических работ. Стаж работы зубным техником 7 лет. Тел. (095) 467-39-19, Алик

Cдам стоматологический кабинет в Одессе. Тел. 067 700-88-85 Сдается в аренду стоматологический кабинет (Москва, в 5 мин. ходьбы от ст. метро «Парк Победы») на 16 рабочих дней в месяц. Стоимость аренды 65 000 руб. в месяц. Тел. 903 720-06-12 Сдается в аренду стоматологическое кресло в частной клинике «Кристалл» (Краснодар). Тел. 918 482-27-26, Татьяна

№ 6 июнь'13

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

июнь 2013

№ 6 (114)

16 История отечественной пародонтологии

Скачайте свежий номер журнала на iPad или Android-планшет!

20 Комплексное лечение пародонтита

38 Ортодонтическое лечение детей

№ 6 (114) июнь 2013