Дентал Юг, август 2008, 07 (56) by Dental Magazine

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

АВГУСТ 2008

¹7

14 20

(56)

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНГИЦИДНОЙ ТЕРАПИИ КАНДИДОЗА ПОЛОСТИ РТА

Красный плоский лишай: варианты лечения

Практические аспекты лечения ксеростомии

Особенности диагностики и лечения предрака СОПР

№ 7 (56) август 2008

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ГОСТЬ НОМЕРА

ОРТОДОНТИЯ

6 Гость номера — Валерий Федорович Михальченко, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

44 Р. А. Фадеев, О. А. Кудрявцева, И. В. Польщикова. Выявление окклюзионных нарушений и подготовка к их устранению у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов. Часть II

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ФОТОКОНКУРС

10 А. А. Бабарыкин. Деятельность предприятия по техническому обслуживанию медицинской техники

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

56 С. Смоляков. Нужны ли коммуникативные тренинги стоматологической клинике?

14 А. В. Шумский, В. А. Железняк. Фармакологические аспекты фунгицидной терапии кандидоза полости рта 20

В. В. Зорина. Красный плоский лишай: варианты лечения

22 К. Г. Караков, А. В. Оганян, Т. Н. Власова. Практические аспекты лечения ксеростомии 26

А. И. Мисакян. Причины непереносимости зубных протезов

28 Л. М. Цепов, А. И. Николаев, Е. В. Петрова. Симметричные рецидивирующие декубитальные язвы слизистой оболочки нижней губы у пациентки с лицевым параспазмом 30 В. Ф. Михальченко, С. В. Баркова. Динамика цитологической картины у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая на фоне комплексного лечения с применением транскраниальной электростимуляции 32 Г. И. Ронь, Н. Д. Чернышева, Т. Г. Хонина. Эффективность лечения инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта с использованием препарата на основе кремнийорганического глицерогидрогеля 34 А. А. Кунин. Особенности диагностики и лечения предрака слизистой оболочки полости рта и губ 36 Использование геля «Холисал» в лечении заболеваний слизистой рта

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 40 А. Г. Степанов. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование применения нового средства для направленной тканевой регенерации

Д. Ю. Компаниец, А. В. Краснопир. Командный подход

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

58 А. В. Арутюнов, А. А. Адамчик. Конфликт в практике врачастоматолога

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА 62 С. П. Самойлов. Знания, умения, навыки по специальности «Сестринское дело в стоматологии» специалиста, работающего в должности медицинской сестры стоматологического учреждения

СТУДЕНЧЕСКАЯ РУБРИКА 64 А. В. Оганян, А. А. Данилов, Е. И. Кадура. Цельнокомпозитные реставрации на металлических каркасах с использованием светоотверждаемых микрокерамических материалов 68 Е. Лагутин, А. Зубцов. Использование изоляции операционного поля в повседневной стоматологической практике. Часть III 70

Юбилейный выпуск стоматологического факультета КГМУ

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 72

Новые возможности постдипломного образования в России

«Дентима» вошла в международную семью

ОБРАЗОВАНИЕ 76

План мероприятий на 2008 г. фирмы «ЭХО»

77 Курсы «Зубной протез от планирования до постановки» (К.-П. Мешке) 80 ОБЪЯВЛЕНИЯ

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ «ДЕНТАЛ ЮГ» Для жителей Южного федерального округа (Краснодарский край, Республика Адыгея, Ростовская и Волгоградская области, Ставропольский край, Карачаево-Черкесская Республика, республики Кабардино-Балкария, Северная Осетия, Дагестан, Ингушетия, Чеченская Республика, Республика Калмыкия) действует бесплатная подписка. Подписку можно оформить по телефону редакции (861) 279-44-33, доб. 527

Äåíòàë Þã

Для жителей других регионов России осуществляется платная редакционная подписка. Стоимость полугодовой подписки на второе полугодие 2008 г. (6 номеров) — 600 руб. Условия оформления платной подписки можно узнать по тел. (861) 279-44-33, доб. 527 или на сайте http://stom.ru/kuban/podpiska

№ 7 август’08

Профессиональное стоматологическое издание № 7 (56) август 2008 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Антон Жадченко, Эльдар Мусапаров, Оксана Пасюга, Станислав Синицын, Анна Токарева Фото Вадим Моняхин, Shutter Stock РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог, г. Санкт-Петербург Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев профессор, д. м. н., декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ С. В. Мелехов профессор, д. м. н., завкафедрой КГМУ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог, г. Краснодар А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. М. Царинский почетный президент ККООС М. Х. Хутыз президент стоматологической ассоциации Респ. Адыгея В. И. Шульженко к. м. н., завкафедрой КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Михалина Рябчикова / ryabchikova@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж Тел./факс +7 (861) 279-44-33 e-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала www.stom.ru/kuban Журнал основан в 2000 г. Орфаниди Д. Г. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 11.01.2005 г. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 10-5768. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции. Обложка: Corbis.com Отпечатано в ООО «Омега-Принт» Адрес: 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 198 Тел. (863) 244-44-42 Тираж: 5000 экз. Заказ № 1567 от 30. 07. 2008 г. Свободная цена Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Âàëåðèé Ôåäîðîâè÷ Ìèõàëü÷åíêî

Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук; главный стоматолог Комитета по здравоохранению администрации Волгоградской области Д. Ю.: Валерий Федорович, наш традиционный вопрос: как вы пришли в профессию? В. М.: Медициной интересовался со школьных лет, однако профессию стоматолога выбрал непосредственно при поступлении в Волгоградский медицинский институт. По окончании в 1972 году стоматологического факультета был направлен в Мордовскую АССР, где в течение 6 лет работал врачом-стоматологом и главным врачом районной больницы. Вернувшись в Волгоград в 1978 году, два года работал в областной стоматологической поликлинике. В 1980 году был избран на должность ассистента кафедры терапевтической стоматологии. Д. Ю.: Расскажите о вашем становлении в науке. Чему были посвящены ваши диссертационные работы? Кого вы называете своими учителями? В. М.: Став сотрудником кафедры, начал заниматься научной работой. Первые шаги в науке мне помогли сделать профессора Е. А. Магид, К. В. Гавриков и кандидат медицинских наук Н. А. Мухин, талантливый изобретатель и художник. В 1988 году я защитил кандидатскую диссертацию на тему «Закономерности адаптации организма человека к острым эмоциогенным и болевым воздействиям». В 2002 году защитил докторскую диссертацию «Системные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема». Неоценимую консультативную помощь при подготовке докторской диссертации мне оказали академик РАМН, профессор В. И. Петров и профессор Ю. М. Максимовский. Д. Ю.: В каком году была основана кафедра терапевтической стомато6

Äåíòàë Þã

логии Волгоградского государственного медицинского университета (ВолГМУ)? Расскажите, пожалуйста, об этапах становления кафедры. Кто были ее первые руководители? В. М.: Кафедра терапевтической стоматологии ВолГМУ была основана в 1965 году, она выделилась из общей кафедры стоматологии бывшего Волгоградского медицинского института. С первого дня ее создания во главе кафедры был участник Великой Отечественной войны, орденоносец, доктор медицинских наук, профессор Ефим Александрович Магид, который бессменно возглавлял кафедру до 1992 года. Е. А. Магид был первым доктором стоматологии в Поволжском регионе. В 1992 году мне было доверено руководство кафедрой. В настоящее время наша кафедра является крупнейшей на факультете: в ее штате два профессора, три доцента и двенадцать ассистентов. За последние 15 лет сотрудниками кафедры, аспирантами и соискателями было защищено 2 докторских диссертации и 12 кандидатских. Учебные кабинеты для проведения практических занятий и приема пациентов студентами оснащены необходимым стоматологическим оборудованием. Д. Ю.: Какую научно-исследовательскую деятельность ведет кафедра сегодня? Проводятся ли научные разработки? В. М.: Главным научным направлением деятельности сотрудников кафедры является лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний и их осложнений. Профессором Э. С. Темкиным совместно с кафедрой фармакологии создан препарат для лечения заболеваний

пародонта — «Поликатан». В диссертационных работах сотрудниками кафедры теоретически и клинически обоснованы и предложены методы лечения стомалгии, красного плоского лишая, хронического генерализованного пародонтита с использованием транскраниальной электростимуляции. Разработаны и усовершенствованы частные методики лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, языка и губ с помощью сочетанного применения гипотермии и криохирургии с лазеротерапией, гирудотерапией и акупунктурой. В клинике стоматологии ВолГМУ, на базе которой располагается наша кафедра, имеются кабинеты криотерапии и гирудотерапии. По результатам научно-исследовательской работы сотрудников кафедры были опубликованы 3 монографии: «Местное лечение бишофитом» (2003), «Нетрадиционные методы лечения в клинике терапевтической стоматологии» (2006), «Основные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема и методы его коррекции» (2007). Д. Ю.: Заболевания слизистой — одно из направлений деятельности кафедры терапевтической стоматологии. Скажите, существует ли статистика распространенности заболеваний слизистой оболочки полости рта среди населения России? Какими статистическими данными вы располагаете также по югу России и, конкретно, по Волгоградской области? В. М.: К сожалению, современной официальной статистики распространенности заболеваний слизистой оболочки полости рта, в отличие от кариеса зубов и заболеваний пародонта, среди населения России на сегодняшний день не имеется, № 7 август’08

ГОСТЬ НОМЕРА

Розенталя и рядом других редких заболеваний. Как и по всей России, с увеличением возраста пациентов количество заболеваний слизистой оболочки полости рта значительно увеличивается. Особенно это касается предраковой патологии, поэтому необходимо выявление и диспансерное наблюдение таких больных в связи с опасностью малигнизации. Д. Ю.: Соответствует ли имеющийся объем научных исследований в области заболеваний слизистой необходимому уровню медицинской помощи в России?

Профессор В. Ф. Михальченко консультирует пациента в том числе и по югу страны. Исследования сотрудников нашего факультета, анализ причин обращаемости за стоматологической помощью в клинику стоматологии ВолГМУ, анализ историй болезни медицинских учреждений стоматологического профиля Волгограда и области позволяют сказать, что среди детского и подросткового населения наиболее часто встречается острый и хронический герпетический стоматит; у лиц молодого возраста — хронический рецидивирующий афтозный стоматит, язвенный гингивостоматит,

травматические поражения; в среднем и пожилом возрасте чаще других заболеваний диагностируются красный плоский лишай, лейкоплакия, аллергические стоматиты и кандидоз, стомалгия. В нашем регионе часто встречаются поражения красной каймы губ (актинический хейлит — в летнее время, метеорологический — в зимнее), у злоупотребляющих курением — лейкоплакия и другие предраковые заболевания. В нашей клинике на диспансерном наблюдении находятся пациенты с синдромом Шегрена, Бехчета, Мелькерссона —

Профессор В. Ф. Михальченко с коллективом клиники стоматологии ВолГМУ № 7 август’08

В. М.: По нашему мнению, объем научных исследований (биохимических, аллергологических, иммунологических, цитологических и др.) в области заболеваний слизистой оболочки полости рта достаточно велик, но хочется, чтобы новых разработок в области диагностики и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта было побольше. Д. Ю.: Как вы считаете, почему эта проблема до сих пор является малоизученной? Почему не хватает квалифицированных специалистов в этой области? В. М.: Заболевания слизистой оболочки полости рта, языка и губ находятся на стыке многих врачебных специальностей, и не всегда узкий специалист может комплексно подойти к конкретному заболеванию у конкретного пациента. От врача-стоматолога требуется широкий спектр общемедицинских знаний и желание сотрудничать с коллегами из смежных областей медицины. Трудности в диагностике патологии данной группы заболеваний связаны, во-первых, с большим многообразием заболеваний, локализующихся в данной области. Во-вторых, многие из них имеют сходную клиническую картину, но совершенно различные этиологические факторы и патогенез, которые до конца не изучены и в настоящее время. В-третьих, изменения в полости рта — часто проявление заболеваний внутренних органов и систем, в том числе различных дерматозов. В-четвертых, на состояние органов полости рта существенное влияние оказывают вредные привычки, особенности питания, особенности профессии (например, работа на вредном производстве) и, конечно же, экологическая обстановка. Все вышеперечисленное и вызывает у практикующих врачей-стоматологов затруднения в диагностике и в выборе адекватного метода лечения. Äåíòàë Þã

ГОСТЬ НОМЕРА

прогрессивные медицинские технологии. Под эгидой стоматологической ассоциации в Волгограде проводятся выставки современного оборудования и материалов, семинары по практическим и теоретическим вопросам современной стоматологии. Д. Ю.: В каких стоматологических программах участвует регион (профилактические программы, национальный проект «Здоровье» и т. п.)?

Профессор В. Ф. Михальченко проводит семинар с клиническими ординаторами Д. Ю.: За рубежом существуют отдельные кафедры заболеваний слизистой оболочки полости рта. На ваш взгляд, есть ли необходимость выделения таких кафедр у нас в России?

Вот вам и ответ на ваш вопрос, есть ли необходимость создания отдельных кафедр заболеваний слизистой оболочки полости рта. Нельзя же дробить стоматологию до бесконечности!

В. М.: Для повышения качества диагностики и лечения данных заболеваний в клинике стоматологии ВолГМУ существует профессорский консультативный центр, где разбираются сложные и спорные клинические ситуации при участии, если это необходимо, высококвалифицированных сотрудников с любой кафедры нашего университета. При необходимости проводятся самые современные и сложные методы обследования. Так уж сложилось, что лечебную помощь страдающим заболеваниями слизистой оболочки полости рта оказывают врачи-пародонтологи, поэтому при прохождении тематических циклов усовершенствования по пародонтологии необходимо больше времени уделять заболеваниям слизистой оболочки полости рта, языка и губ. Можно проводить тематические циклы только по заболеваниям слизистой оболочки полости рта: это повысит уровень знаний стоматологов по данному вопросу. При подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов мы проводим углубленные занятия по данному разделу с демонстрацией методов диагностики и современных способов лечения. На кафедре имеется значительная коллекция слайдов, фотографий, видеофильмов и мультимедийных лекций по данной тематике.

Д. Ю.: Вы являетесь главным стоматологом Волгоградской области. Представьте, пожалуйста, стоматологию вашего региона.

Äåíòàë Þã

В. М.: Стоматологическая служба является неотъемлемым звеном оказания медицинской помощи населению Волгограда и области. Лечебные учреждения представлены как муниципальными стоматологическими поликлиниками, так и частными клиниками и кабинетами. Волгоградский государственный медицинский университет в полном объеме обеспечивает потребность медицинских учреждений в стоматологических кадрах различного уровня подготовки и необходимых специальностей. Хотя некоторых специалистов узкого профиля еще не хватает, например, ортодонтов и хирургов-пародонтологов. Эта проблема активно решается. Д. Ю.: Насколько активная и крупная в Волгограде стоматологическая ассоциация? В. М.: Стоматологическая ассоциация в Волгограде объединяет стоматологов по профессиональному принципу, пропагандируя среди них современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний, помогает внедрять

В. М.: В нашем регионе муниципальными и частными клиниками активно проводится акция «Зубопротезирование участников Великой Отечественной войны», в результате которой бесплатную стоматологическую помощь должны получить свыше 6,5 тысячи ветеранов. Аналогичная программа планируется для малообеспеченных пенсионеров и пожилых людей. К 1 сентября в более чем 100 муниципальных школах будут оборудованы стоматологические кабинеты. Для отдаленных школ будут закуплены передвижные стоматологические установки. На эти цели планируется израсходовать 20 миллионов рублей. В рамках национального проекта «Здоровье» в ВолГМУ проводится плановая санация и диспансеризация всех студентов. Д. Ю.: Насколько активно специалисты вашего региона участвуют в различных всероссийских конкурсах стоматологического мастерства? Есть ли свои победители, лауреаты, призеры? В. М.: С 2002 года в Волгограде на базе стоматологической фирмы «Ольга» ежегодно проводится четвертьфинальный тур международного конкурса по художественной реставрации зубов композиционными материалами фирмы Dentsply, победители которого были призерами всероссийского конкурса в Новосибирске и международного финала «Призма-чемпионата» в Полтаве. Д. Ю.: Валерий Федорович, какой вы видите свою работу в обозримом будущем, в каких направлениях будете предпринимать основные усилия? В. М.: Работа та же, что у каждого заведующего кафедрой. Это подготовка высококвалифицированных кадров, выполнение и защита диссертационных исследований, совместная работа с органами здравоохранения в области развития профилактики стоматологических заболеваний, внедрение новых технологий их диагностики и лечения. № 7 август’08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Äåÿòåëüíîñòü ïðåäïðèÿòèÿ ïî òåõíè÷åñêîìó îáñëóæèâàíèþ ìåäèöèíñêîé òåõíèêè

А. А. Бабарыкин

руководитель техцентра «Статус-Сервис», г. Ставрополь

Необходимость ТО диктуется простой истиной: «Ничто не вечно под луной»

Îðãàíèçàöèÿ ïðîâåäåíèÿ òåõíè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ â ËÏÓ Требования руководящих документов по организации технического обслуживания медицинской техники в ЛПУ: 1. Введение. Периоды эксплуатации изделий медицинской техники (ИМТ), причины, приводящие к негодности ИМТ Существует две группы причин, приводящих к негодности технических устройств: – износ, старение, расход; – перегрузка, скрытые дефекты изготовления, внешние воздействия. С первым бороться невозможно, но можно с определенной достоверностью предсказать временные промежутки, в конце которых причины достигнут критических значений, приводящих к неисправностям. На этом основана профилактика — техническое обслуживание как предупреждение ожидаемых неисправностей. Со вторым бороться также невозможно: эти причины можно исключить при разработке и изготовлении техники, но стопроцентной уверенности в решении проблемы это не даст. В процессе эксплуатации надо просто ремонтировать или менять то, что сломалось, когда это будет замечено. На этом основан текущий (заявочный) ремонт: «заметили — устранили». Здесь не зря отмечено, что речь идет о готовом изделии, так как эксплуатация занимается готовым изделием и в стадии разработки и изготовления вмешиваться практически не может. При разработке и изготовлении со всеми этими причинами бороться можно и нужно, но это отдельные задачи — не эксплуатации. Выделяется два периода существования изделия: 1) Период приработки обусловлен наличием грубых скрытых дефектов из10

Äåíòàë Þã

готовления, проявляющихся в начале эксплуатации и вызывающих повышенную интенсивность отказов. Это вина (беда) изготовителя, и он «искупает» ее, вводя гарантийный срок эксплуатации, который не может быть менее периода приработки и составляет обычно не менее 6 месяцев с даты ввода ИМТ в эксплуатацию. Увеличение гарантийного срока — обычно рекламный ход, который вызывает у потребителя ложное ощущение безопасности. Потребитель обычно не может доказать, что он за это время ни разу не нарушил правил эксплуатации и не является, таким образом, виновником отказа. Если же увеличение гарантийного срока не рекламный ход, то можно предположить, что это признание изготовителем крайне низкого качества изготовления изделия (завышена продолжительность периода приработки). 2) В период нормальной эксплуатации интенсивность отказов приемлема и потребитель справляется с устранением возникающих изредка отказов за счет технического обслуживания. Одним из распространенных методов повышения надежности изделия является резервирование. Если можно иметь в системе запасное изделие (например, компрессор), то вероятность того, что хотя бы одно из них будет работать, увеличивается существенно. Эти же рассуждения о пользе резервирования можно отнести и к ремонтопригодности — наличие или легкая доступность запасных частей уменьшают продолжительность ремонта, а следовательно, увеличивают коэффициент использования и надежность изделия. Надежность — свойство изделия быть готовым к работе в нужный момент и работать в течение заданного времени. Повышение надежности системы можно обеспечить только путем введения избыточности. Беда в том, что это далеко не просто и стоит дорого. Правда, нена-

дежность часто обходится существенно дороже. Для определения интервалов между профилактиками или (и) периодическими контролями технического состояния перечней наиболее расходуемых наименований запасных частей и агрегатов и минимальными их запасами необходим учет и последующий статистический анализ результатов эксплуатации. 2. Состав технического обслуживания Вопрос состава ТО очень важен. Закон о лицензировании, определив необходимость лицензирования деятельности технического обслуживания МТ, не раскрыл содержания этого понятия. В результате устоявшееся понятие ТО как планового обслуживания с целью предотвращения отказов приводит к тому, что только на этот вид деятельности будет требоваться лицензия, тогда как монтаж, гарантийное обслуживание, текущий ремонт, контроль технического состояния и т. п. будут проводиться лицами (юридическими и физическими), не имеющими лицензий. Методические рекомендации «Техническое обслуживание медицинской техники», введенные в действие с 1 января 2004 года Приказом МЗ № 293-22/233 от 27.10.2003, устраняют это несоответствие и однозначно определяют виды работ по ТО МТ: – ввод в эксплуатацию (монтаж); – контроль технического состояния (в том числе техническая экспертиза МТ при продлении ресурса эксплуатации, определение технического состояния при списании МТ с книг учета); – периодическое и текущее техническое обслуживание; – текущий ремонт. По моему мнению, ТО должно охватывать все периоды эксплуатации, начиная от проектирования, размещения МТ и до ее списания. Конкретное содержание каждого вида технического обслуживания определяется сопроводительной документацией на № 7 август’08

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

изделие и технологической документацией юридического или физического лица, проводящего техническое обслуживание. При этом необходим учет условий и интенсивности эксплуатации конкретного изделия. 3. Организация ТО, гарантийный и послегарантийный период эксплуатации Идеальным решением было бы создание наряду с ГУП «Медтехника» конкурентного рынка негосударственных предприятий, ведущих ТО под государственным контролем и надзором. Однако дело это непростое и нескорое. Создание конкурентной рыночной среды — процесс эволюционный и, как всякая эволюция, медленно текущий и сопровождающийся гибелью «неудачных» структур и «тупиковых» направлений. Попытки вмешаться и ускорить эволюционный процесс далеко не всегда удачны, особенно радикальные. Поговорим о вариантах решения вопросов ТО ИМТ, подходящих как для бюджетных, так и для негосударственных ЛПУ. Понятно, что ТО необходимо и сводится к предупреждению и (или) устранению неисправностей, возникающих при использовании медицинской техники. Для того чтобы провести ТО, нужно: t ʞʤʖʩʳ ʡʖʡ ʢʥʣʖʜʩʨʶ ʡʥʤʡʧʜʩʤʖʶ ʩʜʬʤʟʡʖ t ʟʣʜʩʳ ʡʖʛʧʲ ʪʣʜʵʰʟʜ ʜʜ ʛʟʖʙʤʥʨʩʟʧʥʘʖʩʳ ʟ ʧʜʣʥʤʩʟʧʥʘʖʩʳ t ʟʣʜʩʳ ʣʜʨʩʥ ʟ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʜ ʛʢʶ ʴʩʥʙʥ t ʟʣʜʩʳ ʞʖʦʖʨʤʲʜ ʮʖʨʩʟ ʟʢʟ ʘʥʞʣʥʝность быстро их получить) для выполнеʤʟʶ ʧʜʣʥʤʩʖ t ʟʣʜʩʳ ʛʜʤʳʙʟ ʮʩʥʗʲ ʥʦʢʖʩʟʩʳ ʘʨʜ ʘʲшесказанное. Кроме того, надо организовать систему ТО, построить систему ремонта так, чтобы ремонтируемое изделие было готово к работе в нужный момент, не ломалось или, если уж сломалось, было бы отремонтировано быстро, то есть чтобы изделие было надежно. Наследие послеперестроечного десятилетия — умелец-самородок «дядя Петя», который «и паять, и ЭВМ починять…», — бывшее в не столь далекое время жизненной необходимостью, в настоящее время теряет былую значимость для руководителей ЛПУ, в том числе частных. И причина этого, кроме возросших требований государства, еще и в понимании того, что «кустарь» не в состоянии решать вопросы бесперебойной работы МТ, а также в том, что при возникающих проблемах в этом случае спросить не с кого, кроме как с себя самого. Итак, варианты решения вопросов ТО для ЛПУ: t ɳɷɻ ʦʧʟʤʟʣʖʜʩ ʘ ʨʘʥʠ ʯʩʖʩ ʨʦʜʭʟ ʖʢʟʨʩʖ ʣʜʛʩʜʬʤʟʡʖ Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 7 август’08

разрешает это, «если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя». Но в этом случае руководитель ЛПУ сталкивается с неприятной ситуацией, когда в один момент от него могут потребовать документы о сертификации данного специалиста, например, при лицензировании медицинской деятельности ЛПУ. Так, п. 7е Положения «О лицензировании медицинʨʡʥʠ ʛʜʶʩʜʢʳʤʥʨʩʟx ʪʩʘ ɷʥʨʩʖʤʥʘʢʜʤʟʜʣ Правительства РФ № 30 от 22.01.2007) однозначно требует от соискателя лицензии предоставления «документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники…» t ɳɷɻ ʞʖʡʢʵʮʖʜʩ ʛʥʙʥʘʥʧ ʥ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʥʣ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʣ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʟ ʨ ʦʧʜʛʦʧʟʶʩʟʜʣ ʦʥ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʣʪ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʵ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ имеющим федеральную лицензию на ʦʧʖʘʥ ɺɶ ɴɺ ʘ ʨʥʥʩʘʜʩʨʩʘʟʟ ʨ ʦ ʜ ɷʥʢʥжения «О лицензировании медицинской деятельности: «…или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности»). t ɳɷɻ ʨʥʞʛʖʜʩ ʘ ʨʘʥʜʣ ʯʩʖʩʜ ʨʥʗʨʩʘʜʤʤʪʵ ʢʟʭʜʤʞʟʧʥʘʖʤʤʪʵ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʪʵ ʨʢʪʝʗʪ ʤʜʨʥʣʤʜʤʤʥ ʨʥʞʛʖʤʟʜ ʘ каждом лечебном учреждении собственной технической службы невозможно). ɸʖʨʨʣʥʩʧʟʣ ʘʖʧʟʖʤʩʲ ʞʖʡʢʵʮʜʤʟʶ ʛʥʙʥʘʥʧʥʘ ʥ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʥʣ ɺɶ ɴɺ ʨ ʦʧʜʛʦʧʟʶʩʟʜʣ ʦʥ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʣʪ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʵ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ ʟʣʜʵʰʟʣ ʢʟʭʜʤʞʟʵ ʤʖ ɺɶ ɴɺ ʤʖ ʦʧʟмере вариантов договоров о комплексном ТО, предлагаемых клиентам нашего предприятия): t ɩʖʧʟʖʤʩ ʛʥʙʥʘʥʧʖ ɧ ʜʝʜʣʜʨʶʮное ТО ʟ ʗʥʢʜʜ ʦʥʨʜʰʜʤʟʠ ʨʜʧʘʟʨ инженером в месяц). Вариант приемлем для ЛПУ с большим объемом медицинской техники и двусменным режимом работы персонала. t ɩʖʧʟʖʤʩ ʛʥʙʥʘʥʧʖ ɩ ʜʝʜʡʘʖʧʩʖʢʳное ТО ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʖʶ ʦʧʥʘʜʧʡʖ ʥʛʟʤ ʧʖʞ в квартал технического состояния медицинской техники заказчика, а также текущий ремонт по факту возникновения неисправности). Вариант приемлем для ЛПУ с кабинетами, где с небольшой объем медицинской техники. Чаще это частные кабинеты и салоны. ɷʧʟ ʞʖʡʢʵʮʜʤʟʟ ʛʥʙʥʘʥʧʖ ʥ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʥʣ ɺɶ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʖʶ ʨʢʪʝʗʖ ʘʲʦʥʢʤʶʜʩ ʞʖʛʖʮʟ t ɺʜʬʤʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʜ — поддержание работоспособности МТ согласно технологическим картам на изделие и «Перечню типовых регламентных работ ʦʥ ɺɶ ɴɺx ɷʧʟʢʥʝʜʤʟʜ ü ʣʜʩʥʛʟʮʜʨʡʟʬ рекомендаций «Техническое обслужива-

ние медицинской техники», № 293-22/233) по графику. t ɺʜʡʪʰʟʠ ʧʜʣʥʤʩ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ — восстановление работоспособности МТ по факту возникновения неисправности. t ɴʥʤʩʖʝ ʟ ʘʘʥʛ ʘ ʴʡʨʦʢʪʖʩʖʭʟʵ новой медицинской техники с составлением акта монтажа МТ. t ɲʥʤʩʧʥʢʳ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ɴɺ выработавшей установленный ресурс, согласно приказу № 554 для решения о продлении ресурса на 1 год. t ɲʥʤʩʧʥʢʳ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ɴɺ выработавшей установленный ресурс, согласно приказу № 554 для списания с книг учета. t ɲʥʤʩʧʥʢʳ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ɴɺ после выполнения текущего ремонта ʦʥʨʢʜ ʘʲʦʥʢʤʜʤʟʶ ʩʜʡʪʰʜʙʥ ʧʜʣʥʤʩʖ стерилизаторов с составлением акта контроля температурных параметров стерилизаторов). t ɧʡʩ ʘʘʥʛʖ ʘ ʴʡʨʦʢʪʖʩʖʭʟʵ ʨ ʧʖʨʮʜʩʖʣʟ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʖ ʗʖʡʩʜʧʟʭʟʛʤʲʬ установок для помещений ЛПУ согласно «Руководству 3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового излучения для обеззараживания воздуха в помещениях». t ɶʗʜʨʦʜʮʜʤʟʜ ɳɷɻ ʛʥʡʪʣʜʤʩʖʭʟʜʠ ТО: ʝʪʧʤʖʢʥʣ ɺɶ ɷʧʟʢʥʝʜʤʟʜ ü ʣʜтодических рекомендаций «Техническое обслуживание медицинской техники», ü ʘʜʛʜʤʟʜ ʧʖʞʛʜʢʖ ʝʪʧʤʖʢʖ «Сведения о проведении инструктажа медицинского персонала по правилам эксплуатации электроустановок потреʗʟʩʜʢʶʣʟ ɷʅʅɷ ʟ ʦʧʖʘʟʢʖʣ ʩʜʬʤʟʡʟ ʗʜʞʥʦʖʨʤʥʨʩʟ ɷɺɨ x ʘʜʛʜʤʟʜ ʧʖʞʛʜʢʖ журнала: «Сведения о выполнении работ по техническому обслуживанию медицинской техники». t ɷʧʥʘʜʧʡʖ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʨʥʨʩʥʶния стерилизаторов ʘʥʞʛʪʯʤʲʬ ʟ паровых) с составлением акта контроʢʶ ɺɹ ʧʖʞ ʘ ʙʥʛ ʨʥʙʢʖʨʤʥ ʩʧʜʗʥʘʖʤʟʶʣ СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических ʦʧʥʫʟʢʖʡʩʟʮʜʨʡʟʬ ʣʜʧʥʦʧʟʶʩʟʠ t ɰʤʨʩʧʪʡʩʖʝ ʦʜʧʨʥʤʖʢʖ ɳɷɻ по правилам эксплуатации медицинской техники. t ɲʥʤʨʪʢʳʩʖʭʟʶ руководства ЛПУ при подборе закупаемой новой медицинской техники.

Ïðèìåðíûé ïåðå÷åíü äîêóìåíòîâ â ËÏÓ ïî êîìïëåêñíîìó òåõíè÷åñêîìó îáñëóæèâàíèþ ÌÒ: t ɬʥʙʥʘʥʧ ʥ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʥʣ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʣ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʟ ɴɺ с предприятием по техническому обслуживанию медицинской техники, имеющим лицензию на право проведения ТО МТ. Äåíòàë Þã

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

t ɷʧʟʢʥʝʜʤʟʜ ü «Перечень медицинской техники, принятой для проведения ТО». t ɷʧʟʢʥʝʜʤʟʜ ü «План комплексного технического обслуживания». t ɲʨʜʧʥʡʥʦʟʶ ʢʟʭʜʤʞʟʟ предприятия по техническому обслуживанию медицинской техники на право обслуживания медицинской техники, заверенная печатью и подписью руководителя. t ɧʡʩ ʘʘʥʛʖ ʘ ʴʡʨʦʢʪʖʩʖʭʟʵ ʗʖʡʩʜʧʟʭʟʛʤʲʬ ʪʨʩʖʤʥʘʥʡ t ɧʡʩʲ ʦʧʥʛʢʜʤʟʶ ʧʜʨʪʧʨʖ ʴʡʨʦʢʪʖʩʖʭʟʟ ɴɺ выработавшей установленные ресурсы. t ɮʪʧʤʖʢ ɺɶ ɴɺ (по отделениям). t ɮʪʧʤʖʢ ʞʖʶʘʥʡ на текущий ремонт медицинской техники. t ɺʜʬʤʟʮʜʨʡʟʜ ʦʖʨʦʥʧʩʖ на медицинскую технику и оборудование. t ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ʟ ʧʜʙʟʨʩʧʖʭʟʥʤʤʲʜ ʪʛʥʨʩʥʘʜʧʜʤʟʶ ɴɯ на медицинскую технику с 2000 года выпуска.

Òåõíè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà ìåäèöèíñêîé òåõíèêè ïðè ëèöåíçèðîâàíèè ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòè ËÏÓ Положение «О лицензировании медицинской деятельности», утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации № 30 от 22 января 2007 года, требует от соискателя лицензии выполнения требований, связанных с деятельностью служб, выполняющих техническое обслуживание медицинской техники. П. 7. «Для получения лицензии соискатель лицензии… представляет в лицензирующий орган…»: д) копии регистрирующих удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику; е) копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. ɸʖʨʨʣʥʩʧʟʣ ʦʥʛʧʥʗʤʜʜ ʩʧʜʗʥʘʖʤʟʶ ʦ t ɲ ʦʪʤʡʩʪ ʛ ʡʥʦʟʟ ʧʜʙʟʨʩʧʟʧʪʵʰʟʬ ʪʛʥʨʩʥʘʜʧʜʤʟʠ ɴɯ и сертификатов соответствия на МТ обязан представить поставщик в момент приобретения медицинского оборудования. Копии должны быть заверены печатью поставщика и подписью руководителя предприятияпоставщика. Но нужно отметить, что существует ряд изделий МТ, на которые отсутствуют либо сертификаты, либо регистрационные удостоверения. Распространенной ошибкой при приобретении МТ является то, что покупатель, задавая вопросы о технических 12

Äåíòàë Þã

параметрах изделия, не спрашивает о наличии сертификатов и регистрационных удостоверений. При этом недобросовестные продавцы замалчивают факт отсутствия регистрирующих документов (по принципу «не спросили, значит не надо»). Продажа и применение данных изделий в медицинской практике запрещены законом. Приобретая их, ЛПУ приобретает и проблемы с их легализацией (главная проблема как раз и заключается в том, что применять такие изделия в медицинской практике вообще нельзя). Основным документом, разрешающим применение МТ, является Государственный реестр МТ — официальный документ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения для учреждений здравоохранения. Последний Государственный реестр, 7-го издания, 2005 года содержит перечень МТ отечественного и зарубежного производства, разрешенной к применению в медицинской практике с 1992 года по 1 января 2002 года. Поэтому вполне оправданным является требование лицензирующих органов по представлению соискателями лицензий копий сертификатов и регистрационных удостоверений начиная с 2000 года. При этом сертификат и регистрационное удостоверение по срокам своего действия должны соответствовать дате изготовления изделия (Государственный реестр МТ, введение). Для МТ, изготовленной до 2000 года, достаточно внесения выписки номера регистрационного удостоверения из Государственного реестра в Приложении № 1 «Перечень медицинской техники ЛПУ». t ɲ ʦʪʤʡʩʪ ʜ jyʡʥʦʟʟ ʛʥʡʪʣʜʤʩʥʘ ʥʗ ʥʗʧʖʞʥʘʖʤʟʟ ʟ ʡʘʖʢʟʫʟʡʖʭʟʟ ʧʖʗʥʩʤʟʡʥʘ ʨʥʟʨʡʖʩʜʢʶ ʢʟʭʜʤʞʟʟ ʥʨʪʰʜʨʩʘʢʶʵʰʟʬ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʜ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʜ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ ʟʢʟ ʛʥʙʥʘʥʧʖ ʨ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʜʠ ʟʣʜʵʰʜʠ ʢʟʭʜʤʞʟʵ ʤʖ ʥʨʪʰʜʨʩʘʢʜʤʟʜ ʴʩʥʙʥ ʘʟʛʖ ʛʜʶʩʜʢʳʤʥʨʩʟx О возможных проблемах соискателя лицензии при подтверждении квалификации работника, осуществляющего техническое обслуживание, я рассказал в первой части статьи. Далее хотелось бы ознакомить читателей с тем, что скрывается за строчками п. 7е «…или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности». В частности, деятельности предприятия по техническому обслуживанию медицинской техники при выполнении контроля технического состояния (технической экспертизы) медицинской техники соискателя лицензии. ɲʥʤʩʧʥʢʳ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʙʥ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ɴɺ начинается с предоставления соискателем лицензии ряда документов:

ɬʥʙʥʘʥʧ ʨ ʦʧʜʛʦʧʟʶʩʟʜʣ ʦʥ ʩʜʬʤʟʮʜʨʡʥʣʪ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʵ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ имеющим лицензию на право проведения ТО МТ, с приложениями: t ʦʧʟʢʥʝʜʤʟʜ ʡ ʛʥʙʥʘʥʧʪ ü jɷʜʧʜчень медицинской техники, принятой к ТО»; t ʦʧʟʢʥʝʜʤʟʜ ʡ ʛʥʙʥʘʥʧʪ ü jɷʢʖʤ комплексного технического обслуживания МТ»; t ʦʧʟʢʥʝʜʤʟʜ ü ʡʨʜʧʥʡʥʦʟʶ ʢʟцензии предприятия по техническому обслуживанию медицинской техники на право проведения ТО МТ. Все документы заверяются печатью и подписью руководителя предприятия по техническому обслуживанию медицинской техники. ɸʜʡʘʟʞʟʩʲ ʨʥʟʨʡʖʩʜʢʶ ʢʟʭʜʤʞʟʟ с указанием: t ʛʥʢʝʤʥʨʩʟ ʫʖʣʟʢʟʟ ʟʣʜʤʟ ʥʩʮʜʨʩʘʖ телефона руководителя; t ʛʥʢʝʤʥʨʩʟ ʫʖʣʟʢʟʟ ʟʣʜʤʟ ʥʩʮʜʨʩʘʖ номера телефона лица, закрепленного приказом ответственным в ЛПУ за эксплуатацию МТ; t ʛʥʢʝʤʥʨʩʟ ʫʖʣʟʢʟʟ ʟʣʜʤʟ ʥʩʮʜʨʩʘʖ номера телефона лица, закрепленного приказом ответственным в ЛПУ за метрологическое обеспечение; t ʛʥʢʝʤʥʨʩʟ ʫʖʣʟʢʟʟ ʟʣʜʤʟ ʥʩʮʜʨʩʘʖ номера телефона лица, закрепленного приказом ответственным в ЛПУ за эксплуатацию рентгентехники. ɧʡʩ ʟʨʦʲʩʖʤʟʠ ʴʢʜʡʩʧʥʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʶ ɳɷɻ Выполняется 1 раз в год. ɧʡʩ ʛʥʞʟʣʜʩʧʟʮʜʨʡʥʙʥ ʟ ʟʤʨʩʧʪʣʜʤʩʖʢʳʤʥʙʥ ʡʥʤʩʧʥʢʶ ʧʜʤʩʙʜʤʩʜʬʤʟʡʟ Выполняется 1 раз в год. ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ʨʥʥʩʘʜʩʨʩʘʟʶ ʦʧʥʘʜʧʡʟ ʤʖ ʦʧʟʗʥʧʲ ɾʜʤʩʧʖ ʨʩʖʤʛʖʧʩʟʞʖʭʟʟ ʟ ʣʜʩʧʥʢʥʙʟʟ Выполняется 1 раз в год. ɰʣʜʵʰʟʜʨʶ ʘ ʤʖʢʟʮʟʟ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ʟ ʧʜʙʟʨʩʧʖʭʟʥʤʤʲʜ ʪʛʥʨʩʥʘʜʧʜʤʟʶ ɴɯ ʤʖ ɴɺ ʤʖʮʟʤʖʶ ʨ ʙʥʛʖ ʘʲʦʪʨʡʖ ɷʜʧʜʮʜʤʳ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʩʜʬʤʟʡʟ ɳɷɻ ɺʜʬʤʟʮʜʨʡʟʜ ʦʖʨʦʥʧʩʖ ʤʖ ɴɺ С момента предоставления соискателем лицензии документов начинается работа по контролю технического состояния. Состав выполняемых операций контроля технического состояния определен методическими рекомендациями «Техническое обслуживание медицинской техники», п. 6.4.9. Задачей эксперта является оценка технического состояния МТ соискателя лицензии. По итогам контроля технического состояния МТ составляется акт контроля технического состояния МТ ЛПУ (соискателя лицензии), который и представляется соискателем лицензии в лицензионный комитет. № 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå àñïåêòû ôóíãèöèäíîé òåðàïèè êàíäèäîçà ïîëîñòè ðòà

А. В. Шумский

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» Лечение кандидоза слизистой оболочки полости рта представляет собой трудную задачу. Это объясняется тем, что кандидоз является не только инфекционным заболеванием, но и «маской» вторичного транзиторного иммунодефицита. Вследствие сложного механизма развития хронического кандидоза, характеризующегося длительным рецидивирующим течением, назначение только специфических, самых высокоэффективных, лекарственных средств не гарантирует успеха в лечении данного заболевания. Поэтому лечение таких больных должно быть комплексным, с повторными курсами и с индивидуальным подходом. Лечение кандидоза включает в себя воздействие на возбудителя, повышение резистентности организма, восстановление межтканевых взаимодействий, обмена веществ и адекватного микробиоценоза на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Особенностью этиотропной терапии кандидоза является то, что грибы Candida входят в состав постоянной микрофлоры и легко колонизируют слизистые оболочки, и уничтожение возбудителя почти никогда не является абсолютным и окончательным. После завершения этиотропной терапии следует ожидать новой колонизации макроорганизма грибами Candida. Учитывая оппортунистическую природу кандидной инфекции, этиотропную терапию стоит рассматривать как уничтожение грибов Candida на время действия предрасполагающих факторов. Объем терапии, т. е. дозировки системных антимикотиков, будет определяться формой и тяжестью инфекции, а продолжительность терапии — временем действия предрасполагающего фактора [9]. Но необходимо помнить, что воздействие на возбудителя нужно проводить как при общем, так и при местном лечении. Для лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта в настоящее время 14

Äåíòàë Þã

существует огромный арсенал противогрибковых лекарственных средств, как специфических, так и неспецифических [2, 4]. Основную группу специфических препаратов составляют антимикотические средства, однако на сегодняшний день чувствительность к ним грибов Candida неодинаковая, а зачастую недостаточная [4, 10]. Это объясняется тем, что грибы рода Candida имеют высокий адаптационный механизм резистентности, который проявляется уже к 4–5-м суткам. Выбор лекарственных средств зависит от характера, стадии и индивидуальной динамики патологического процесса, а также от глубины, распространенности, сопутствующей висцеральной патологии и устойчивости возбудителя. Системная терапия кандидоза слизистой оболочки полости рта назначается, как правило, только при определенных показаниях: хронический гиперпластический кандидоз, эрозивно-язвенная форма кандидоза; кандидоз полости рта на фоне сахарного диабета, иммунодефицитного состояния; неэффективная местная терапия. Условно современные противогрибковые препараты можно разделить на три основные группы: противогрибковые антибиотики, препараты из группы азолов и препараты разных групп.

Êëàññèôèêàöèÿ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ

I. Полиеновые антибиотики (макролиды): натамицин; нистатин; леворин; микогептин; амфотерицин В. II. Азольные соединения. 1-я генерация: клотримазол; амиказол; изоконазол.

В. А. Железняк

старший преподаватель кафедры челюстнолицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института 2-я генерация: певарил; вагистат. 3-я генерация: низорал; оксиконазол. 4-я генерация: флуконазол; интраконазол; фторконазол. Антимикотики представляют собой достаточно обширный класс разнообразных химических соединений как природного происхождения, так и полученных путем химического синтеза, которые обладают специфической активностью в отношении патогенных грибов. В зависимости от химической структуры они разделяются на несколько групп, различающихся по особенностям спектра активности, фармакокинетике и клиническому применению при различных грибковых инфекциях (микозах). Еще в 1939 году английские ученые Оксфорд, Рейстрик, Симонарт получили антибиотик гризеофульвин, который первоначально был применен для борьбы с грибковыми заболеваниями растений. И лишь спустя два десятилетия вначале венский дерматолог Густав Риль, а за ним англичанин Джентлз начали широко применять его в клинической практике. Гризеофульвин неэффективен при кандидозе, но этот препарат положил начало изучению и созданию всего многообразия противогрибковых средств и, хотя он имеет высокую токсичность и аллергичность, до настоящего времени эффективен и в некоторых случаях применяется при лечении дерматомикозов. Полиены, в зависимости от концентрации, могут оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие, обусловленное связыванием препарата с эргостеролом грибковой мембраны, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки. Недостатком № 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

этой группы препаратов является то, что все полиены практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, а также при местном применении. Полиеновые антибиотики — нистатин, леворин, амфотерицин В — применяются в нашей стране до настоящего времени наиболее широко, хотя в мировой практике их использование в последнее время стало заметно ограниченным [2]. Наиболее распространенным полиеновым антибиотиком считается нистатин, который применяется с 1951 года. Нистатин, исторически один из первых антимикотических препаратов, по-прежнему широко применяется в нашей стране и за рубежом. Как показали результаты анализов ЦМИ «Фармэксперт», в 2001 г. в натуральном выражении, то есть по числу проданных упаковок (единиц) препарата на отечественном рынке антимикотиков, на 1-м месте оказался именно нистатин. Механизм его действия заключается в повреждении барьерной функции мембраны грибов за счет связывания с эргостеролом. Молекула нистатина встраивается в мембрану грибковой клетки с образованием множества каналов, способствующих неконтролируемому транспорту воды, электролитов и неэлектролитов. Увеличивается проницаемость мембраны гриба, при этом наблюдается выход из клетки питательных веществ, ионов, что приводит к потере устойчивости клетки и к ее лизису. Одновременно с этим происходит угнетение анаэробных и аэробных процессов дыхания микроорганизмов. Подавление дрожжевых клеток в кишечнике предотвращает их распространение в организме и развитие системных кандидомикозов. По данным Т. А. Бажуковой (1997), грибы Candida чувствительны к нистатину в 80,6–95,4 % случаев. По нашему опыту, эффективность нистатина составляла не более 60 %. Однако нестабильность активного вещества (нистатин теряет свойства под воздействием солнечного света и открытого воздуха) и раздражающее действие на слизистые оболочки (при приеме препарата иногда отмечают тошноту, рвоту и диарею) ограничивают применение этого препарата. Более эффективным считается леворин. Он был впервые выделен в 1959 году. Механизм действия препарата также основан на увеличении проницаемости мембраны клетки грибов, в результате происходит усиление обмена между содержимым клетки гриба и внешней средой и, как результат, лизис грибковой клетки. Натриевую соль леворина, растворимую в воде, применяют для ингаляций, инъекций. При кандидозе полости рта эффективны защечные таблетки леворина. Для усиления действия препарата многие микологи рекомендуют сочетать его с раствором декаметоксина. № 7 август’08

Достоинством нистатина и леворина является их хорошая переносимость, хотя биодоступность крайне низкая и не превышает 3–5 % (они практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте). К тому же еще в 1989 году К. Т. Касымбековой было выявлено, что штаммы дрожжеподобных грибов, выделенные у больных кандидозом, довольно часто бывают резистентны к леворину и нистатину. Оптимальным препаратом для селективной деконтаминации от микромицетов рода Candida является натамицин (кишечно-растворимые таблетки пимафуцина). В отличие от имидазоловых антимикотиков, натамицин практически не резорбируется в кишечнике. Это его свойство, с одной стороны, делает лечение абсолютно безопасным и применимым даже у беременных, кормящих и новорожденных. С другой стороны, отсутствие резорбции обусловливает стабильно высокую концентрацию натамицина именно в просвете кишечника, что является залогом успешного лечения дисбиоза кишечника с избыточным ростом Candida spp. Кишечнорастворимая оболочка таблеток пимафуцина предохраняет слизистые оболочки пищеварительного тракта от раздражения и обеспечивает стабильность при хранении препарата, что выгодно отличает его от других средств [11]. Еще в 1953 году был открыт амфотерицин В. Его начали применять для лечения генерализованных форм кандидоза с 1956 года, и до сих пор он остается препаратом выбора [1]. Амфотерицин В является одним из сильных полиеновых антибиотиков. Связываясь со стероловым компонентом цитоплазматической мембраны, он внедряется в мембрану вдоль стероида, повышает текучесть мембраны грибков, разрушает ее однородность, нарушает барьерные функции мембраны; при этом увеличивается ее проницаемость для ионов калия, что вызывает лизис грибов. Это один из немногих препаратов, который может вводиться внутривенно. Препарат характеризуется высокой токсичностью, поэтому для лечения кандидозов полости рта он применяется чаще в виде мази. Поиск менее токсичных форм привел к разработке липосомального амфотерицина В. Препарат получен и используется с середины 1980-х годов и представляет собой одну из современных лекарственных форм полиена с улучшенной переносимостью. Токсическое действие амфотерицина В отчасти обусловлено его сродством к холестеролу клеточных мембран человека. При использовании обычной формы амфотерицин, высвобождаясь из комплекса с дезоксихолатом, связывается с липопротеинами мембран человека или с эргостеролом мембраны гриба. При использовании липидных форм амфотерицин с меньшей

вероятностью свяжется с мембраной человека, поскольку его сродство к липидам носителя выше. Еще выше его сродство к эргостеролу грибов, поэтому из связи с носителем амфотерицин переходит прямо в связь с мембраной гриба. Липосомальные препараты получают путем инкапсулирования амфотерицина В в липосомы (пузырьки жира, образуемые при диспергировании в воде фосфолипидов), что обеспечивает высвобождение активного вещества только при соприкосновении с клетками гриба и интактность по отношению к нормальным тканям. Липосомальный препарат обладает значительно меньшей нефротоксичностью, чем обычный амфотерицин В. Разработано несколько разновидностей липосомальных форм амфотерицина В. На сегодняшний день наиболее удачной из них и используемой в лечении кандидоза полости рта является амбизом. Амбизом (амфотерицин В липосомальный) представляет собой относительно маленький, размером 60–70 нм, шариклипосому, единственный липидный бислой которой состоит из гидрогенизированного фосфатидилхолина, дистеароил фосфатидилглицерола, холестерола и амфотерицина В в соотношении 2 : 0,8 : 1 : 0,4. Концентрация амфотерицина составляет 10 %. Амбизом применяется для лечения как взрослых, так и детей, в том числе новорожденных. Он является препаратом выбора при лечении системных микозов. Амбизом выгодно отличается от обычных форм амфотерицина тем, что в меньшей степени накапливается в почках, соответственно, и нефротоксическое действие у него меньше. Установлено, что липид-ассоциированные формы амфотерицина быстро захватываются макрофагами и накапливаются в органах, богатых клетками ретикулоэндотелиальной системы. Находясь внутри клеток — фагоцитов, амфотерицин разносится по всему организму и может направленно доставляться к очагу грибковой инфекции. Кроме того, в используемых концентрациях липид-ассоциированных форм не наблюдается угнетающего действия амфотерицина В на функции фагоцитов. Липидассоциированные формы амфотерицина хорошо проникают в ткани и накапливаются преимущественно в печени и селезенке, в легких, а также в лимфатических узлах и костном мозге. К группе неароматических полиенов относится микогептин. По своим свойствам он близок к амфотерицину В. Устойчивость грибов к микогептину слабая и развивается медленно. По мнению К. Касымова (1983), при лечении кандидоза микогептин эффективнее, чем нистатин и леворин, но также обладает рядом отрицательных качеств. Это, прежде всего, относительно низкая биодоступность препарата при приеме Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

внутрь, а также достаточно высокая токсичность. Недостатком назначения антимикотических препаратов является их нефротоксичность, а также способность вызывать аллергические реакции [4]. Наиболее представительной группой синтетических антимикотиков являются азолы, включающие лекарственные средства для системного и местного применения. Азолы обладают преимущественно фунгистатическим эффектом, который связан с ингибированием цитохром Р-450-зависимой 14α-деметилазы, катализирующей превращение ланостерола в эргостерол — основной структурный компонент грибковой мембраны. Местные препараты при создании высоких локальных концентраций в отношении ряда грибов могут действовать фунгицидно. Из противогрибковых средств для системного применения известен препарат кетоконазол. Он относится к азолам третьей генерации. Это один из первых системных азолов, который применяется с 1977 года. Препарат обладает широким спектром действия. Основной механизм действия кетоконазола связывают с торможением синтеза эргостерола, триглициридов и фосфолипидов, основных компонентов липидного состава плазматической мембраны, используемых в синтезе клеточной стенки грибов. Одновременно препарат уменьшает активность окислительных ферментов и ферментов, тормозящих образование свободных радикалов. В результате в клетках грибов накапливаются токсические концентрации перекиси водорода. Все это приводит к изменению проницаемости клеточных мембран грибов, повреждению внутриклеточных органелл, нарушается способность грибов к образованию нитей и колоний. В свое время кетоконазол явился эффективной заменой амфотерицину В, но в то же время имеет и существенные недостатки, ведущим из которых является токсичность [4, 5]. Появление новых форм лекарственных средств этой группы вытеснило данный препарат, и в настоящее время кетоконазол используется преимущественно в виде мазей и растворов. Уже более 10 лет хороший антимикотический эффект демонстрирует популярный препарат низорал, который в своем составе содержит кетоконазол. Первоначально препарат был синтезирован в 1978 году бельгийской фирмой «Янссен» и со временем нашел широкое применение [8]. Наибольшую известность низорал получил благодаря широкой рекламе шампуня с одноименным названием в качестве средства для избавления от перхоти. Нами низорал применялся при лечении кандидоза полости рта у 14 больных. Несмотря на высокий фунгицидный эффект, 16

Äåíòàë Þã

выздоровление улучшение без эффекта

52,6 26,3 21,1

Рис. 1. Эффективность сочетанной терапии ламизилом и дифлюканом больных кандидозом и сахарным диабетом (n = 38). отмечены побочные действия препарата, такие как головная боль, появляющаяся в конце курса лечения, тошнота, тяжесть в эпигастрии после приема низорала. Необходимо отметить, что четверо больных предъявляли жалобы на выпадение волос. Необходимо обратить внимание на противогрибковый препарат миконазол, который применяется с начала 70-х годов прошлого века. Он, так же как низорал, является водорастворимым дериватом имидазола, но хуже всасывается из желудочнокишечного тракта (около 50 %). Препарат тормозит биосинтез эргостерола оболочки и плазматической мембраны грибов. Он мешает встраиванию эргостерина в цитоплазматическую мембрану грибов, изменяет липидный состав и проницаемость клеточной стенки, что приводит к гибели клетки. Миконазол активен в отношении С. albicans, С. tropicalis. Препарат применяют до исчезновения клинических симптомов и дополнительно в течение 3 недель с целью профилактики рецидива. Нередко можно наблюдать побочные эффекты, такие как зуд, лихорадка, озноб, тошнота, анемия, тромбоцитопения. Нами наблюдался случай психоза истероидной реакции у одного пациента при применении препарата в больших дозах. Препарат метаболизируется в печени, поэтому противопоказан при ее патологии. Кроме того, необходимо отметить, что имидазольные производные способны ингибировать печеночные оксидазы и изменять метаболизм цитохрома Р-450, участвующего в метаболизме гормонов человека. В результате этого могут возникнуть изменения со стороны эндокринной системы и половых желез [2]. В последнее время как в нашей стране, так и за рубежом широко используется флуконазол. Препарат был получен в 1982 году, а в настоящее время входит в «золотой стандарт» противогрибковой терапии. Около 60 стран выпускают различные формы флуконазола. Механизм его действия заключается в связывании гема Р-450, в результате чего нарушается синтез эргостерола — мембранного стерола грибковой клетки. Препарат эффективен при кандидозе, а также как профилактическое средство у больных со сниженным иммунитетом. Флуконазол привлекает к себе внимание в связи с низкой его токсичностью. Период полувыведения препарата из крови — 25–35 часов, что позволяет назначать его один раз в сутки. Он высокоактивен в отношении не только С. albicans, но и других грибов. Уникальные свойства

флуконазола — низкая токсичность, высокая проникающая способность — позволяют применять его в дерматовенерологии, стоматологии, гинекологии и других областях медицины. Для профилактики рецидивов кандидоза назначается один из вариантов флуконазола — дифлюкан. Следует отметить, что дифлюкан — один из немногих препаратов, использующихся в педиатрии [2]. Высокая частота чувствительности к флуконазолу на уровне 90–100 % была выявлена у наиболее распространенных штаммов — С. albicans, С. kefyr, С. parapsilosis. Среди С. tropicalis чувствительность проявили только 79 % клинических штаммов. Наименее чувствительными к флуконазолу были С. krusei (21 %), С. glabrata (48 %) и С. norvegensis (58 %), для которых характерна природная устойчивость или сниженная чувствительность к данному антимикотику [7]. Ламизил дает положительный результат при флуконазол-устойчивом кандидозе. И. В. Хамаганова (1998) наблюдала излечение 26 из 27 больных кандидозом, которые принимали ламизил. Каких-нибудь отклонений в биохимическом и гематологическом статусе не отмечено. Установлена хорошая переносимость ламизила у всех больных. Нами ламизил назначался больным, у которых отмечалась тенденция к генерализации кандидоза, при кандидозной флоре, резистентной к флуконазолу. При сахарном диабете и множественном кандидозном поражении (кандидозный стоматит, фарингит, дерматит, уретрит и т. д.) проводилась комбинированная терапия флуконазола и ламизила (рис. 1). В настоящее время внедряется в практику новый азольный антимикотик вориконазол. Препарат является производным флуконазола, но отличается более высокой активностью к грибам Candida, в том числе резистентным к флуконазолу [6]. Вориконазол воздействует на мембрану клетки гриба аналогично всем азолам, но за счет большего числа связей с аминокислотами субстрата сильнее влияет на 14α-демителазу, тем самым, соответственно, обеспечивая более высокую активность. Только следует отметить, что на дрожжеподобные грибы вориконазол оказывает фунгистатическое действие, но обладает фунгицидной активностью против значительной части мицелиальных возбудителей микозов. С учетом цикла развития грибов рода Candida лечение кандидоза с применением антимикотиков должно продолжаться № 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 2. Химическая формула викасола. не менее 7–10 дней после исчезновения всех клинических проявлений [1]. На сегодняшний день имеется огромное количество противогрибковых средств, применяемых для лечения кандидоза. Тем не менее до сих пор не найден единственный и надежный препарат, который отвечал бы всем основным принципам при лечении этой патологии. С учетом этиологических и патогенетических предпосылок становится ясным, что это невозможно. И многие авторы, изучающие эту проблему, обращают внимание, что достижение положительного результата возможно только при оптимальном сочетании препаратов разных групп, которые могут усилить фунгицидное и антимикробное действие друг друга. Нами с успехом применяется следующая схема общего лечения кандидоза: энтеросептол (интестопан) с одновременным назначением одного из фунгицидных препаратов (леворин, нистатин, низорал и т. д.). С целью элиминации 2–3 раза в неделю пациентам назначался энтеродез или активированный уголь. Общее лечение заканчивалось курсом приема эубиотиков — бификола или бифидумбактерина — и поливитаминов, содержащих B1, В2, B6, С: «Пангексавит», «Ундевит» и др. При сочетании кандидоза полости рта с кандидозным циститом или уретритом нами в общем лечении применялся раствор уротропина (гексаметилентетрамин) 40 % по 5–10 мл внутривенно курсом 5–7 инъекций. Назначение уротропина в данном случае было обусловлено тем, что при распаде гексаметилентетрамина в организме (в кислой среде) высвобождается формальдегид и препарат выполняет роль антисептика. При приеме внутрь для предотвращения расщепления гексаметилентетрамина в желудке его назначают натощак. При обнаружении бластоспор и нитей мицелия в мокроте, слизистом отделяемом носа фунгицидный и дренирующий эффект дает 3–5 % раствор иодида калия (или натрия). Причем лучше назначать натриевую соль, так как натрий легче проникает внутрь клетки, чем калий. Смещение рН мочи в щелочную сторону мотивирует назначение натрия салицилата. Также довольно быстро купировались явления кандидоза и дисбактериоза при приеме этакридина лактата. При лечении хронических форм кандидоза нами получен положительный эффект при сочетании фунгицидных препаратов № 7 август’08

с нитроксолином (аналог 5-НОК). Уже на 3–4-й день уменьшалась сухость в полости рта, исчезал налет на языке, уменьшалось чувство жжения. Фунгицидная активность препарата составила 52 % (in vitro). Известно, что процесс адаптации грибов к лекарственным препаратам происходит очень быстро, поэтому противогрибковые препараты необходимо менять через каждые 4–5 дней. Некоторые авторы рекомендуют сочетать фунгицидные препараты разных групп. Например, действие амфоглюкамина усиливается при сочетании его с полимиксином. В ходе исследований в 1997 году нами было обнаружено, что препарат викасол (рис. 2) обладает выраженным противокандидозным действием. В фармакологии викасол известен как специфическое средство при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Это синтетический водорастворимый препарат с К-витаминной активностью. Он обладает стимулирующим влиянием на синтез в печени протромбина, проконвертина и рядом других факторов свертывания крови. Кроме того, он благоприятствует синтезу АТФ, креатин-фосфата, ряда ферментов. Существуют работы, демонстрирующие фунгицидное действие викасола. Очевидно, противогрибковое и противобактериальное действие викасола связано с его химической формулой: викасол является производным метилнафтохинона и имеет в своей структуре SO-группы и 2 кетонных радикала. Эти радикалы в кислой среде или под действием ряда ферментов проявляют свой окислительный потенциал с последующим переходом в гидроксильную группу. Викасол по химической структуре сходен с противовирусными препаратами — оксолином и бонафтоном, а также со специфическими противобактериальными препаратами — производными хинолонов. Целью нашего исследования являлось определение эффективности викасола при лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта. Лечение проводилось 22 больным кандидозом слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в возрасте от 17 до 61 года. Клиническая картина заболевания у большинства больных была типичной. У 15 пациентов отмечалась гипертрофическая форма хронического кандидозного глоссита, у 3 — атрофическая. Высыпные элементы у 4 человек располагались на красной кайме губ и в углах рта. Диагноз был подтвержден микроскопическими исследованиями. Всем больным назначили викасол в виде аппликаций и орошений пораженных участков и внутримышечных инъекций 1 % раствора 1 мл. Курс лечения составил в среднем 7 дней. После лечения у 20 больных из 22 отмечено этиологическое

и клиническое выздоровление. Пациенты отмечали значительное улучшение: исчезали явления сухости, жжения, полностью отсутствовали налет и гиперемия на пораженных участках. При микроскопии мазков-отпечатков со слизистой оболочки определялись единичные дрожжевые клетки без почкования в количестве 1–3. Анализируя причины неудач в лечении кандидоза викасолом у 2 больных, можно предположить, что полученная доза оказалась недостаточной. Последующее лечение данным препаратом в течение 5 дней привело к выздоровлению пациентов. Таким образом, получены данные, что викасол является довольно эффективным препаратом при лечении всех форм кандидоза и может применяться как в комплексном лечении, так и местно. При назначении противогрибковых препаратов нужно воздержаться от метода «ударных доз», так как при быстром разрушении кандида выделяют токсины (так называемая реакция Герхехаймера). В связи с этим у пациентов усиливаются такие симптомы, как зуд, жжение, покалывание, отек слизистых оболочек. Лечение нужно проводить только полноценными курсами, поскольку бессистемное или недостаточное по времени применение лекарств может привести к повышению устойчивости микрофлоры и осложнениям в виде аллергии или других заболеваний. Во избежание таких осложнений энтеральные сорбенты назначаются за 2–3 часа до приема других медикаментов [3]. В итоге наглядно подтверждается мысль о необходимости поиска сочетания различных лекарственных средств и форм, которое бы в конечном итоге обеспечило противогрибковое действие. Применение антимикотиков является основой, но не панацеей в лечении кандидоза. И в связи с этим возникает потребность в освещении противогрибкового эффекта лекарственных средств других групп. Может быть, они более эффективны при других патологических состояниях, но, как показывает опыт многих исследователей, вклад лекарственных средств данной группы в победу над кандидозом является существенным. Проводимые исследования указывают на постоянный рост числа заражений, вызванных грибками рода Candida. Неправильное применение противогрибковых лекарств ведет к неэффективности терапии и делает возможной селекцию штаммов грибков, невосприимчивых к антимикотикам. По этой причине постоянно ищутся новые средства, в том числе естественного (растительного) происхождения, которые нашли бы применение в противогрибковой профилактике и терапии с высокой эффективностью действия и низкой токсичностью. Нами с успехом апробирована фитотерапия в лечении кандидоза полости рта. Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Многие лекарственные растения содержат вещества, обладающие фунгицидным действием. Фитокомбинации трав обладают микробицидным, вирусоцидным эффектом, что мотивирует к их применению в лечении кандидоза полости рта. Известно, что при микотическом поражении полости рта выявляется микст-инфекция. В комплексном лечении целесообразно назначать следующие лекарственные растения: побеги багульника, зверобой, тимьян, шалфей, эвкалипт, чабрец. С учетом системного характера кандидамикоза, различных осложнений при длительно существующих инфекциях (изменение функции почек, печени, кишечника) назначают средства стимулирующей терапии — инъекции биоседа, экстракт алоэ, настойки женьшеня, заманихи, экстракт элеутерококка или сапарал. В качестве вспомогательной терапии для устранения явлений дисбактериоза, функциональных нарушений пищеварительного тракта рекомендуется сбор, в который входят ягоды можжевельника, трава шалфея, трава тысячелистника, цветки пижмы, листья эвкалипта, соплодия ольхи, почки березы. При кандидозе полости рта, сопровождающемся неприятным запахом изо рта (галитоз), можно рекомендовать отвары аира, душицы, мяты, полыни, сосны. По данным наших наблюдений, у 35–40 % больных кандидозом отмечается гипосальвация, сухость слизистой оболочки рта, которая чаще аккомпанирует атрофическим формам. В этих случаях уместно назначать фитосборы, обладающие слюногонным действием: полынь, душицу, тысячелистник, рябину, мать-и-мачеху, подорожник. Рекомендуется регулярно принимать желудочные чаи. Многие из них способствуют оздоровлению слизистой оболочки полости рта и желудка, нормализуют желудочную секрецию, повышают иммунитет. Идеальным чаем является приятный на вкус и запах настой из листьев черной смородины (3 части) и травы тысячелистника (1 часть). На Востоке часто пьют чай из листьев шалфея и корневища солодки. Готовят отвар этих растений, взяв их поровну, настаивают и пьют этот чай после еды. Хорошо освежает полость рта и очищает желудок напиток из цветков калины и таволги. Этот необыкновенно ароматный чай нужно пить горячим, добавив в него чуть-чуть корицы. В последнее время появился уникальный антисептик цитросепт. Он представлен экстрактом биофлавоноидов семян грейпфрута в сочетании с витамином С. Экстракт производится из косточек и внутренней части кожуры плодов растения. Проведенные в последнее время исследования подтвердили высокую антибактериальную и фунгицидную способность цитросепта. 18

Äåíòàë Þã

Препарат содержит большое количество полифенольных соединений, являющихся биофлавоноидами (кверцетин, гесперидин, рутинозид, нарингин и другие). Эти вещества обладают Р-витаминной активностью, могут оказывать регулирующее действие на метаболизм эндо- и экзогенных липофильных соединений, проявляют противовоспалительное, противоаллергическое действие, поддерживают структуру, эластичность и проницаемость сосудов. Благодаря воздействию активных веществ на клеточные мембраны многих бактерий и грибов цитросепт оказывает бактерицидное и фунгицидное действие. Укрепляя иммунную систему, препарат стимулирует естественную сопротивляемость организма. Биофлавоноиды, содержащиеся в семенах грейпфрута, растворяют отложения холестерина, укрепляют стенки капилляров и препятствуют образованию тромбов, тем самым противодействуя развитию и прогрессированию таких болезней цивилизации, как повышенное кровяное давление, атеросклероз, инфаркт миокарда. Как уже отмечалось, экстракт грейпфрута содержит биофлавоноиды и огромное количество витамина С. Это те самые биофлавоноиды, которые содержатся в антоксиде, холмовой солянке и являются важнейшими антиоксидантами. Процианиды, содержащиеся в экстракте грейпфрута, обладают гипоаллергенным действием. То есть цитросепт не только сам не вызывает аллергических реакций, но и способен уменьшать аллергическую реакцию. Положительным его качеством является то, что цитросепт не оказывает губительного действия на лакто- и бифидобактерии. Это произойдет только в том случае, если его допустимая доза будет превышена в 300 раз. Очень важно отметить: цитросепт оказывает действие на грибы рода Candida. Его минимальная концентрация, сдерживающая развитие грибов, составляет 0,000006. Таким образом, препарат обладает огромной широтой терапевтического действия — на бактерии, вирусы, грибы; регулирует иммунитет, имеет не только гипоаллергенные свойства, но и способствует уменьшению аллергических реакций; не вызывает дисбактериоз. Цитросепт по праву называют идеальным антибактериальным средством XXI века. Препарат лучше растворять в одном стакане фруктового сока, свежевыжатого апельсинового или грейпфрутового. Необходимо отметить, что фитотерапия не исключает применение противомикотических, иммунокоррегирующих и поливитаминных препаратов, а является эффективным природным компонентом, важным элементом комплексного лечения кандидоза полости рта.

Таким образом, терапия кандидоза полости рта эффективна в том случае, если осуществляется комплексное воздействие на организм в целом, а также с учетом фармакологических особенностей применяемых средств. Необходимым условием в лечении кандидоза полости рта является идентификация возбудителя, чувствительность к фунгицидным препаратам. Учитывая тот факт, что полость рта — начальный отдел желудочно-кишечного тракта, необходимо комбинировать препараты общего и местного спектра действия. ЛИТЕРАТУРА: 1. Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. — М.: МЕДпресс, 2001. — 320 с. 2. Буслаева Г. Н. Лечение различных форм кандидоза новорожденных и детей раннего возраста // Клиническая фармакология. — 1997, № 4. — 58–60 с. 3. Земков А. М., Земков В. М., Коротких И. Н., Земков М. А., Коротких Н. Н. Иммунные расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных процессах. — М.: Триада-Х, 2007. — 160 с. 4. Злобина О. А. Диагностика, лечение и профилактика кандидоза слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом / Дис. канд. мед. наук. — Казань, 2001. 5. Кисина В. И., Степанова Ж. В., Мирзабекова М. А., Курчавов В. А. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивирующей кандидоинфекции // Гинекология. — 2000, № 6. — 193–195 с. 6. Климко Н. Н. Новые возможности в лечении инвазивных микозов // Консилиум медикум. — 2004, № 1. — 58–61 с. 7. Петрова Н. А., Клясова Г. А. Чувствительность нозокомиальных штаммов дрожжевых грибов к противогрибковым препаратам // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2004, № 1. — 66–71 с. 8. Потекаев Н. С., Шугинина Е. А. Низорал. Перспективы применения и побочное действие // Вестник дерматологии. — 1987, № 8. — 20–25 с. 9. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Факторы резистентности и иммунитет при грибковых инфекциях кожи и слизистых оболочек // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2004, № 1. — 6–14 с. 10. Царев В. Н., Ушаков Р. В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 144 с. 11. Шумский А. В. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (вопросы этиологии, патогенеза, клиники, лечения). — Самара, 1994. — 36 с. Полный список литературы находится в редакции. № 7 август’08

ÃÊÞ ÎÏÄÐÐÍÁ¿ÌÇÞ

ÇÃÄ¿ÊÛÌÍ ÐÍÖÄÑ¿ÄÑÐÞ Ð ÌÍÁÍÈ

Gif^iXdXk <G ,'''

ÊÝÀ¿Þ ÉÄÏ¿ËÇÉ¿

На правах рекламы

ÃÊÞ ÊÝÀÚÔ ÕÄÊÄÈ

§ÆÂÍÑ¿ÁÊÇÁ¿ÈÑÄ ÜÐÑÄÑÇÖÌÚÄ ÁÚÐÍÉÍÎÏÍÖÌÚÄ ÕÄÊÛÌÍÉÄÏ¿ËÇÖÄÐÉÇÄ ÏÄÐÑ¿ÁÏ¿ÕÇÇ Ð Ë¿ÉÐÇË¿ÊÛÌÍÈ ÒÌÇÁÄÏÐ¿ÊÛÌÍÐÑÛÝ ¡ ÐÍÐÑ¿Á *14 F NBY ÁÔÍÃÞÑ ÃÁ¿ ÇÌÌÍÁ¿ÕÇÍÌÌÚÔ Ë¿ÑÄÏÇ¿Ê¿ ÃÊÞ ÎÏÄÐÐÍÁ¿ÌÇÞ Ç ÁÚÐÍÉÍÎÏÍÖÌÚÈ

Ê¿ÂÍÃ¿ÏÞ Ì¿ÃÄÅÌÍÈ ÜÊÄÉÑÏÍÌÌÍÈ ÐÇÐÑÄËÄ ÒÎÏ¿ÁÊÄÌÇÞ Ç ÓÒÌÉÕÇÇ ÇÌÑÄÊÊÄÉÑÒ¿ÊÛÌÍÂÍ ÎÏÄÐÐÍÁ¿ÌÇÞ *1' ÌÍÁ¿Þ ÎÄÖÛ 1SPHSBNBU &1 ÎÏÄÐÐÒÄÑ ÉÄÏ¿ËÇÉÒ ÄØÄ ÊÒÖ×Ä Ç ÜÓÓÄÉÑÇÁÌÄÄ ©ÏÍËÄ ÑÍÂÍ ÍÌ¿ ÇÃÄ¿ÊÛÌÍ ÎÍÃÔÍÃÇÑ ÃÊÞ ÍÀÅÇÂ¿ ÍÀÊÇÕÍÁÍÖÌÚÔ Ë¿ÑÄÏÇ¿ÊÍÁ *14 F NBY $FSBN

*14 F NBY ÃÊÞ ÎÏÄÐÐÍÁ¿ÌÇÞ *14 F NBY 1SFTT ÃÊÞ ÉÍÏÍÌÍÉ Ç ËÍÐÑÍÁÇÃÌÚÔ ÎÏÍÑÄÆÍÁ Ð ÎÏÄÁÍÐÔÍÃÌÍÈ ÜÐÑÄÑÇÉÍÈ *14 F NBY ;JS1SFTT ÃÊÞ ÜÓÓÄÉÑÇÁÌÍÂÍ ÎÏÄÐÐÍÁ¿ÌÇÞ Ì¿ É¿ÏÉ¿Ð¿Ô ÇÆ ÃÇÍÉÐÇÃ¿ ÕÇÏÉÍÌÇÞ °ÁÍÀÍÃ¿ ÁÚÀÍÏ¿ ËÄÅÃÒ ¿ÃÂÄÆÇÁÌÍÈ Ç ÑÏ¿ÃÇÕÇÍÌÌÍÈ ÓÇÉÐ¿ÕÇÄÈ ²ÌÇÁÄÏÐ¿ÊÛÌ¿Þ ÐÇÐÑÄË¿ ÍÀÊÇÕÍÁÍÖÌÚÔ Ë¿ÑÄÏÇ¿ÊÍÁ

&1 ©ÍËÀÇÌÇÏÍÁ¿ÌÌ¿Þ ÎÄÖÛ ÃÊÞ ÎÏÄÐÐÍÁ¿ÌÇÞ Ç ÍÀÅÇÂ¿ °ÄÌÐÍÏÌÚÈ ÕÁÄÑÌÍÈ ÃÇÐÎÊÄÈ ÁÚÐÍÉÍÂÍ Ï¿ÆÏÄ×ÄÌÇÞ $SBDL %FUFDUJPO 4ZTUFN $%4 ÃÊÞ Ï¿ÌÌÄÂÍ ÍÀÌ¿ÏÒÅÄÌÇÞ ÑÏÄØÇÌ Á ËÒÓÄÊÄ

XXX JWPDMBSWJWBEFOU SV *WPDMBS 7JWBEFOU .BSLFUJOH -UE 3FQSFTFOUBUJWF 0GGJDF .PTDPX ËÎÎÅÜ ] ©ËÎÇ¿½ ] ¡ÂÍ¾ÂÊF¿ÎÇ½Ü Ê½¾ ÇËÍÌ ¯ÂÈ ] ±½ÇÎ

ÃÊÞ ÍÎÑÇË¿ÊÛÌÍÂÍ ÏÄÆÒÊÛÑ¿Ñ¿ ÍÀÅÇÂ¿

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Êðàñíûé ïëîñêèé ëèøàé: âàðèàíòû ëå÷åíèÿ

В. В. Зорина

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое заболевание, этиология которого до настоящего времени остается неясной. Впервые поражение слизистой оболочки полости рта при КПЛ описал Wilson в 1869 году. В дальнейшем изучению этой тяжелой патологии посвятили свои исследования А. И. Поспелов, 1881, Б. М. Пашков, 1963, А. Л. Машкиллейсон, 1980, и др. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта КПЛ, по данным различных авторов, колеблется от 13,5 до 77 %, а клиническая картина имеет существенные отличия от проявления его на коже. В связи с особенностями проявления КПЛ в полости рта и неясной этиологией лечение данной патологии затруднено и малоэффективно, несмотря на разнообразие используемых лекарственных средств. Особенно трудно поддается терапии эрозивно-язвенная форма КПЛ. Эрозии при КПЛ в полости рта могут сочетаться с эрозией на гениталиях. Известны случаи перерождения этой формы КПЛ в рак, независимо от продолжительности заболевания. Из этого вытекает актуальность поисков новых средств с целью повышения эффективности лечения КПЛ. Нами проведено лечение 12 больных (9 женщин и 3 мужчин) эрозивно-язвенной формой КПЛ. Больные направлены на кафедру в связи с безуспешностью лечения по традиционным схемам. Продолжительность заболевания у данных пациентов около двух лет (рис. 1, рис. 2).

Все больные до назначения лечения проходили обследование: общий анализ крови, на сахар, заключение терапевта о состоянии внутренних органов. У обследуемых нами больных КПЛ не удалось выявить причину заболевания, однако у всех обнаружена лабильность нервной системы, отклонения от нормальной функции желудочно-кишечного тракта. При обследовании местного статуса особое внимание обращали на наличие и полноценность протезов, пломб, одиночно стоящих моляров (как вероятно травмирующих факторов). Лечение начинали традиционно. Проводили расширенную санацию полости рта, включая удаление зубных отложений, устранение травмирующих факторов, замену неполноценных протезов, устранение явлений гальванизма. Большое внимание уделялось гигиене полости рта. Местное лечение состояло из антисептической обработки слизистой оболочки полости рта нераздражающими антисептиками (теплый раствор риванола, фурацилина), аппликаций кератопластиков (витамин А, облепиховое масло, масло шиповника, аекол, желе или мазь солкосерила, винилин). Кроме этого, проводили инъекции под очаг поражения никотиновой кислоты, хонсурида по 1–1,5 мл, отступая 1 см от края эрозии (6–8 инъекций). Учитывая лабильность нервной системы, внутрь назначали препараты брома, триоксазин, при необходимости микстуры

Рис 1. Состояние слизистой языка до лечения.

Рис 2. Состояние слизистой щеки до лечения.

Рис 3. Состояние слизистой щеки в процессе лечения.

Рис 4. Состояние слизистой языка в процессе лечения.

Äåíòàë Þã

Бехтерева или Сухинина по одной столовой ложке три раза в день. Всем больным назначали для приема внутрь витамин А по 10 капель три раза в день в течение двух месяцев. При отсутствии противопоказаний больным КПЛ назначили делагил по 0,25 два раза в день в течение 10 дней. Некоторым больным назначали кортикостероидные препараты в малых дозах. Например, преднизолон 20 мг в сутки в течение 10 дней. Общее лечение проводили в сочетании с приемом поливитаминов типа «Пангексавит», «Олиговит», «Алфавит». Непременным условием являлось строгое соблюдение диеты, категорически запрещались горячая, острая пища, курение, прием алкоголя. В результате комплексного лечения больных КПЛ уменьшалась болезненность, отечность, воспаление слизистой оболочки полости рта. Однако эпите-

№ 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис 5. Состояние слизистой щеки после лечения.

Рис 6. Состояние слизистой языка после лечения.

Рис 7. Полная эпителизация слизистой боковой поверхности языка.

лизация эрозий и язв протекала очень медленно (рис. 3, рис. 4). Это побудило нас дополнительно назначить этим больным гризеофульвин. Гризеофульвин является противогрибковым средством, оказывающим фунгистатическое действие на разные виды дерматофитов, и считается одним из основных средств при лечении больных дерматомикозами. Назначают препарат внутрь во время еды по одной таблетке (0,125) 4 раза в день ежедневно в течение 2–4 недель. Применение препарата противопоказано при болезнях органов кроветворения, печени, почек, злокачественных новообразованиях, порфириновой болезни, беременности.

Для уменьшения побочного действия гризеофульвина и улучшения функций желудочно-кишечного тракта и печени назначали масло расторопши, действующими веществами которого являются биофлавоноиды, антиоксиданты. Масло расторопши оказывает ранозаживляющее, противоязвенное, обезболивающее, органопротекторное, противорадиационное и общеукрепляющее действие. Его назначали по 10 капсул 3 раза в день во время еды. Курс лечения — один месяц. Уже на второй, третий день после приема препарата исчезали основные признаки воспаления, уменьшалась болезненность, а через неделю наступа-

ла эпителизация эрозий (рис. 5, рис. 6). К концу первого курса лечения удавалось перевести эрозивно-язвенную форму КПЛ в типичную. Объяснить причину терапевтического эффекта гризеофульвина в лечении КПЛ пока не представляется возможным, это предмет дальнейшего исследования. Учитывая фунгистатическое действие гризеофульвина, можно предположить роль дерматофитов в развитии КПЛ. Тем не менее на основании полученных положительных результатов можно рекомендовать назначение гризеофульвина при отсутствии выраженного эффекта терапии КПЛ по общепринятым схемам.

№ 7 август’08

Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ êñåðîñòîìèè

К. Г. Караков

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Т. Н. Власова

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

А. В. Оганян

ассистент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Е. В. Плис

врач-стоматолог, кафедра терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Термин «ксеростомия» впервые ввел Hutchinson в 1889 году. Согласно определению, данному в 1972 году Г. А. Васильевым, И. Ф. Ромачевой, ксеростомия — это патологический процесс, характеризующийся сухостью полости рта в связи с понижением или прекращением секреции слюны. Ксеростомия может быть обусловлена нарушением центрального механизма слюноотделения (сухотка спинного мозга, ушиб основания головного мозга), наблюдаться при функциональных расстройствах нервной системы (ботулизм), некоторых эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз), при склеродермии. Гипосаливация является постоянным признаком синдрома Шегрена. Сухость полости рта отмечается при заболеваниях слюнных желез и их протоков (сиаладенит, сиалодохит, болезнь Микулича, атрофия желез в старческом возрасте и при атеросклерозе), при лучевой терапии опухолей челюстнолицевой области вследствие прямого действия ионизирующего излучения на нейросекреторный аппарат и ткань железы. Ксеростомия может быть медикаментозного происхождения (атропин, психотропные препараты). Гипосаливация при нормальной секреции слюнных желез появляется при затруднении носового дыхания вследствие полипов, искривления носовой перегородки, когда больные вынуждены дышать ртом; у пожилых людей ночью во время сна с открытым ртом — в результате 22

Äåíòàë Þã

слабости мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Сухость полости рта возникает или усиливается при частых необоснованных полосканиях полости рта. Лечение ксеростомии в основном симптоматическое и представляет значительные трудности, нередко является неэффективным или не приносит ожидаемых результатов. Лечение гипосаливации зависит от этиологии заболевания и включает несколько направлений. I. Устранение причины сухости полости рта. Коррекция основного заболевания. II. В связи с тем, что секреторная функция слюнных желез осуществляется под действием парасимпатической нервной системы, для стимуляции этой функции применяют вещества, воздействующие на автономную (вегетативную) нервную систему, — М-холиномиметики и ингибиторы холинэстеразы (пилокарпин, карбохолин, галантамин, ацеклидин, прозерин). Пилокарпина гидрохлорид применяют в виде 1 % раствора по 5–10 капель 3 раза в день перед едой в течение 2 недель.

Галантамина гидробромид применяют в виде 0,5 % раствора подкожно, внутрь или вводят с помощью электрофореза. При подкожном введении курс лечения — 30 инъекций по 1 мл. Через 2–3 месяца курс лечения повторяют. Внутрь препарат при нимают по 1 мл 1 раз в день в течение 30 дней. С помощью электрофореза галантамин вводят с анода. Курс лечения — 15–20 процедур. Ацеклидин назначают по 1 мл 0,2 % раствора подкожно 1 раз в день в течение 2–3 дней. Прозерин назначают по 0,01 г внутрь 2–3 раза в день или подкожно по 1 мл 0,5 % раствора 1–2 раза в сутки. III. Назначение препаратов, оказывающих прямое и рефлекторное действие на слюнные железы. При приеме внутрь 3 % раствора йодида калия увеличивается слюноотделение вследствие прямого раздражающего действия препарата. Йодид калия после адсорбции в системный кровоток выделяется слюнными железами, стимулируя их, и частично разжижает секрет. Его можно вводить также методом электрофореза (20–30 мин., 2–6 процедур на область больших слюнных желез). № 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

При ксеростомии, сопровождающейся нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, эффективна настойка полыни, которая назначается по 10 капель за 15 мин. до еды перед каж дым приемом пищи в течение 3 недель. Она оказывает раздража ющее действие на рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно повышает возбудимость центра голода и слюноотделения. Таким же действием обладает настойка термопсиса. При гипосаливации на фоне нарушения функции мелких слюнных желез эффективно применение панкреатина по 0,5 г 3 раза в день внутрь на протяжении 2 недель. IV. Замена слюны средствами для полоскания полости рта или искусственной слюной. На основе свойств слюны были созданы препараты искусственной слюны для заместительной терапии. В настоящее время заменители слюны условно можно разделить на 3 группы: t ʤʖ ʥʨʤʥʘʜ ʣʪʭʟʤʖ 4BMJWB 0SUIBOB t ʤʖ ʥʨʤʥʘʜ ʡʖʧʗʥʡʨʟʣʜʩʟʢʭʜʢʢʵʢʥʞʲ ʗʜʤʨʟʢʥʢ t ʤʖ ʥʨʤʥʘʜ ʢʖʡʩʥʦʜʧʥʡʨʟʛʖʞʲ ʙʢʵʡʥʞʥʡʨʟʛʖʞʲ ʡʨʟʢʟʩʥʢʖ ʗʟʥʩʟʤ Бепсилол — искусственная слюна для заместительной терапии ксеростомии, гидрофилизации слизистой оболочки полости рта. Содержит соли калия хлорида, натрия хлорида, магния сульфата, фосфатный буфер ный растворитель, которые обеспечивают солевой состав, буферную емкость и значение рН, близкие к таковым естественной слюны. Карбоксиметилцеллюлоза придает искусственной слюне необходимую вязкость. Сохранение микробиологической чис тоты раствора, лечебные антисептические свойства создаются хлоридом бензалкония. Бенсилол обладает гидрофилизирующим влиянием на слизистую оболочку полости рта, улучшает гигиеническое состояние полости рта, зубов. Увлажнение слизистой оболочки полости рта под влиянием бенсилола сохраняется от 1 до 3 ч. Исследования в области заместительной терапии ксеростомии за рубежом ʦʧʟʘʜʢʟ ʡ ʨʥʞʛʖʤʟʵ ʫʟʧʣʥʠ -BDMFEF ʗʟʥʫʜʧʣʜʤʩʤʥʠ ʨʟʨʩʜʣʲ #JPUFOF ʡʥторая включает в себя: ʖ ʞʪʗʤʪʵ ʦʖʨʩʪ ʨʥʛʜʧʝʖʰʪʵ ʩʧʟ фермента — лактопероксидазу, оксидазу глюкозы и лизоцим, — которые ʦʥʘʲʯʖ ʵʩ ʞʖʰʟʩʤʲʜ ʨʘʥʠʨʩʘʖ ʨʢʵʤʲ ʗ ʨʧʜʛʨʩʘʥ ʛʢʶ ʦʥʢʥʨʡʖʤʟʶ ʦʥʢʥʨʩʟ рта, которое содержит ферменты слюны ʟ ʨʘʥʗʥʛʤʥ ʥʩ ʖʢʡʥʙʥʢʶ ʘ ʪʘʢʖʝʤʶʵʰʟʠ ʙʜʢʳ 0SBM#BMBODF длительного действия для смазыва№ 7 август’08

ния и защиты сухих поверхностей сли зистой оболочки полости рта от ʧʖʞʛʧʖʝʜʤʟʶ ʙ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʝʜʘʖʩʜʢʳʤʪʵ резинку, стимулирующую слюноотделение и уменьшающую содержание ʨʖʬʖʧʖ ʘʥ ʧʩʪ ʛ ʞʪʗʤʪʵ ʰʜʩʡʪ ʦʥʘʲʯʜʤʤʥʠ ʣʶʙкости. V. Комплекс мероприятий, направленных на лечение и профилактику стоматологических проявлений. 1. Профессиональная гигиена. Курсы местной антисептической, противовоспалительной, а затем кератопластической терапии. 2. Так как следствием уменьшения количества слюны всегда является развитие бактериальной инфекции, то целесообразно назначение препаратов, нормализующих состав микрофлоры полости рта. Доказано, что ведущую роль в развитии воспаления в полости рта играет анаэробная флора. Единственным антибактериальным препаратом, который це ленаправленно уничтожает анаэробную флору, является гель для десен «Метрогил Дента». Он имеет приятный освежающий вкус и содержит два лечебных компонента: метронидазол и хлоргексидин. Эта комбинация признана оптимальной, потому что метронидазол на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения анаэробной инфекции, а хлоргексидин эффективно подавляет грамотрицательные и грамположительные бактерии, грибы и вирусы, которые также могут вызывать воспаление в полости рта. Гель содержит ментол, который уменьшает чувство жжения воспаленной слизистой оболочки, а водорастворимое гелевое основание увлажняет ее. Таким образом, препарат оказывает противомикробное и некоторое анальгезирующее действие, увлажняет слизистую оболочку. При воспалении десен или слизистой оболочки полости рта, вызванном, в частности, ксеростомией, гель наносится на десны или пораженный учас ток слизистой 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. После нанесения геля следует воздержаться от питья и приема пищи в течение 30 мин. Для предотвращения инфицирования слизистой оболочки полости рта у больных ксеростомией возможно ʦʧʥʫʟʢʖʡʩʟʮʜʨʡʥʜ ʡʪʧʨʥʘʥʜ o ʛʤʜʠ применение геля «Метрогил Дента» 2–3 раза в год. При кандидозных поражениях полости рта необходимо применение фунгицидных препаратов.

Для патогенетического лечения ксеʧʥʨʩʥʣʟʟ ɴ ɴ ɷʥʝʖʧʟʭʡʥʠ ʗʲʢ предложен препарат ЭНКАД, который представляет собой комплекс рибонуклеотидов, полученных из дрожжевой РНК путем обработки ее рибонуклеазой. Применяется ЭНКАД в виде курса аппликаций на слизистую оболочку полости рта по 50 мг 3 раза в день в течение 2 недель. Препарат обладает противовоспалительным действием, иммуномодулирующим эффектом, способствует регенерации слизистой оболочки полости рта. При его применении у больных уменьшается выраженность клинических симптомов ксеростомии и наблюдается снижение содержания лейкоцитов и интерме диальных клеток эпителия в цитограмме оральных смывов. 3. Реминерализирующая терапия показана пациентам с ксеростомией для повышения резистентности твердых тканей зубов перед оперативным лечением кариеса. VI. Другие методы лечения. При идиопатической ксеростомии показаны блокады 0,5 % раствором новокаина, которые делают по типу инфильтрационной анестезии в область околоушных желез. Курс лечения — 8–10 блокад. При этом вводят 40–50 мл справа, затем после 2–3-дневного перерыва — слева. Через год курс лечения повторяют. В лечении больных ксеростомией, развившейся на фоне различных заболеваний слюнных желез, используется ʦʧʜʦʖʧʖʩ ʣʜʡʨʟʛʥʢ ʨʟʤʩʜʩʟʮʜʨʡʟʠ ʖʤʩʟʥʡʨʟʛʖʤʩ ʡʥʩʥʧʲʠ ʘʘʥʛʶʩ ʦʥ типу блокад в область слюнных желез. Эффект проявляется в виде значительного снижения или исчезновения ксеростомии. Рекомендованы аппликации 30 % растʘʥʧʖ ʛʟʣʜʩʟʢʨʪʢʳʫʥʡʨʟʛʖ ʛʟʣʜʡʨʟʛʖ на область околоушных и подчелюстных желез — 20 сеансов по 25–30 мин. Также можно применять введение в протоки слюнных желез антибиотиков. Медикаментозное лечение должно подкрепляться санитарно-гигиеническими мероприятиями. Больным с ксеростомией необходимо: t ʨʥʗʢʵʛʖʩʳ ʙʟʙʟʜʤʪ t ʧʜʙʪʢʶʧʤʥ ʥʗʧʖʰʖʩʳʨʶ ʡ ʨʩʥʣʖʩʥ ʢʥʙʪ t ʪʘʢʖʝʤʶʩʳ ʙʪʗʲ t ʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥ ʦʟʩʳ t ʤʜ ʡʪʧʟʩʳ t ʤʜ ʪʦʥʩʧʜʗʢʶʩʳ ʖʢʡʥʙʥʢʳ t ʘʥʞʛʜʧʝʟʘʖʩʳʨʶ ʥʩ ʦʧʟʜʣʖ ʥʨʩʧʥʠ ʟ ʙʥʧʶʮʜʠ ʦʟʰʟ t ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʩʳ ʞʖʣʜʤʟʩʜʢʟ ʨʢʵʤʲ t ʨʢʜʛʟʩʳ ʞʖ ʘʢʖʝʤʥʨʩʳʵ ʘʥʞʛʪʬʖ ʘ ʦʥʣʜʰʜʤʟʟ Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

t ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʩʳ ʫʩʥʧʨʥʛʜʧʝʖʰʟʜ ʦʧʥʛʪʡʩʲ ʟ ʞʪʗʤʲʜ ʦʖʨʩʲ ɳʜʮʜʤʟʜ ʗʥʢʳʤʲʬ ʨ ʙʟʦʥʨʖʢʟʘʖʭʟʜʠ ʟ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʜʠ ʦʧʜʛʨʩʖʘʢʶʜʩ ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʲʜ ʩʧʪʛʤʥʨʩʟ ʩʖʡ ʡʖʡ ʴʩʟʥʢʥʙʟʶ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʘ ʗʥʢʳʯʟʤʨʩʘʜ ʨʢʪʮʖʜʘ ʤʜʟʞʘʜʨʩʤʖ ɺʜʧʖʦʜʘʩʟʮʜʨʡʟʜ ʣʜʧʥʦʧʟʶʩʟʶ ʛʥʢʝʤʲ ʗʲʩʳ ʤʖʦʧʖʘʢʜʤʲ ʤʖ ʨʩʟʣʪʢʟ ʧʥʘʖʤʟʜ ʨʢʵʤʥʥʩʛʜʢʜʤʟʶ ʦʧʟ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʥʣ ʢʜʮʜʤʟʟ ʥʨʤʥʘ ʤʥʙʥ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʜʨʢʟ ʥʤʥ ʗʲʢʥ ʪʨʩʖʤʥʘʢʜʤʥ ʶʘʟʘʯʜʙʥʨʶ ʦʧʟʮʟʤʥʠ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʟ ɹʢʜʛʪʜʩ ʩʖʡʝʜ ʦʧʥʘʥʛʟʩʳ ʙʟʙʟʜʤʟʮʜʨ ʡʟʜ ʟ ʢʜʮʜʗʤʲʜ ʣʜʧʥʦʧʟʶʩʟʶ ʦʥʘʲʯʖʵʰʟʜ ʥʗʰʪʵ ʨʥʦʧʥʩʟʘʢʶʜʣʥʨʩʳ ʥʧʙʖʤʟʞʣʖ ʟ ʤʖʦʧʖʘʢʶʩʳ ʗʥʢʳʤʥʙʥ ʤʖ ʨʖʤʖʭʟʵ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ɩ ʤʖʮʖʢʳʤʥʠ ʨʩʖʛʟʟ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʨ ʭʜʢʳʵ ʨʩʟʣʪʢʶʭʟʟ ʫʪʤʡʭʟʟ ʝʜʢʜʞ ʣʲ ʦʧʥʘʥʛʟʣ ʙʖʢʳʘʖʤʟʞʖʭʟʵ ʟʢʟ ʟʥʤʥʙʖʢʳʘʖʤʟʞʖʭʟʵ ʨ ʡʖʢʟʶ ʠʥʛʟʛʥʣ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ ʨʢʵʤ ʤ ʲʬ ʝʜʢʜʞ ʜʝʜʛʤʜʘʤʥ ʡʪʧʨ ʦʧʥʭʜʛʪʧ ɷʧʟ ʘʲʧʖʝʜʤʤʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʟ ʤʖ ʦʥʞʛʤʟʬ ʨʩʖʛʟʶʬ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʢʜʮʜʤʟʜ ʨʢʜʛʪʜʩ ʤʖʮʟʤʖʩʳ ʨ ʤʥʘʥʡʖʟʤʥʘʥʠ ʗʢʥʡʖʛʲ ʧʖʞʖ ʘ ʤʜʛʜʢʵ ʘʨʜʙʥ ʦʧʥʭʜʛʪʧ ʖ ʞʖʡʖʤʮʟʘʖʩʳ ʙʖʢʳʘʖʤʟʞʖʭʟʜʠ ɬʢʶ ʢʜʮʜʤʟʶ ʗʥʢʳʤʲʬ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʜʠ ʦʥʣʟʣʥ ʤʥʘʥʡʖʟ ʤʥʘʥʠ ʗʢʥʡʖʛʲ ʟ ʙʖʢʳʘʖʤʟʞʖʭʟʟ ʤʖ ʥʗʢʖʨʩʳ ʨʢʵʤʤʲʬ ʝʜʢʜʞ ʣʲ ʪʨʦʜʯʤʥ ʦʧʟʣʜʤʶʜʣ ʙʖʢʖʤʩʖʣʟʤ ʘʥ ʘʨʜʬ ʨʩʖʛʟʶʬ ʦʧʥ ʭʜʨʨʖ ɪʖʢʖʤʩʖʣʟʤ ʦʧʥʩʟʘʥʦʥʡʖʞʖʤ ʦʧʟ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʟ ʨʘʶʞʖʤʤʥʠ ʨ ʨʟʤʛʧʥʣʥʣ ʟ ʗʥʢʜʞʤʳʵ ʀʜʙʧʜʤʖ ɪʖʢʖʤʩʖʣʟʤ ʨʢʜʛʪ ʜʩ ʘʘʥʛʟʩʳ ʜʝʜʛʤʜʘʤʥ ʦʥʛʡʥʝʤʥ ʘ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʜ ʣʢ ʧʖʨʩʘʥʧʖ ʤʖ ʡʪʧʨ ʟʤʱʜʡʭʟʠ ɷʧʟ ʦʥʡʖʞʖʤʟʶʬ ʡʪʧʨ ʣʥʝʤʥ ʦʥʘʩʥʧʟʩʳ ʮʜʧʜʞ o ʣʜʨ ɷʧʜʦʖʧʖʩ ʣʥʝʤʥ ʘʘʥʛʟʩʳ ʘʤʪʩʧʳ ʘ ʘʟʛʜ ʧʖʨʩʘʥʧʖ ʦʥ ʣʢ ʤʖʩʥʰʖʡ ʜʝʜ ʛʤʜʘʤʥ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʛʤʜʠ ɶʨʤʥʘʲʘʖʶʨʳ ʤʖ ʟʨʨʢʜʛʥʘʖʤʟʶʬ ɹ ɹ ɲʟʧʮʜʘʥʠ ʣʲ ʘʘʥʛʟʣ ʩʖʡʝʜ ʧʖʨʩʘʥʧ ʙʖʢʖʤʩʖʣʟʤʖ ʦʪʩʜʣ ʴʢʜ ʡʩʧʥʫʥʧʜʞʖ ɴʜʩʥʛʟʡʖ ʴʢʜʡʩʧʥʫʥʧʜʞʖ ʦʧʥʨʩʖ ʛʥʨʩʪʦʤʖ ʢʜʙʡʥ ʦʜʧʜʤʥʨʟʩʨʶ ʗʥʢʳʤʲʣʟ ɧʡʩʟʘʤʲʠ ʢʜʡʖʧʨʩʘʜʤʤʲʠ ʟʥʤ ʙʖʢʖʤʩʖʣʟʤʖ ʟʣʜʵʰʟʠ ʦʥʢʥʝʟ-

Äåíòàë Þã

ʩʜʢʳʤʲʠ ʞʖʧʶʛ ʘʘʥʛʶʩ ʨ ʖʤʥʛʖ ɸʖʞʛʘʥʜʤʤʲʠ ʪ ʖʤʥʛʖ ʦʧʥʘʥʛ ʦʥʞʘʥʢʶʜʩ ʦʧʥʘʥʛʟʩʳ ʴʢʜʡʩʧʥʫʥʧʜʞ ʥʛʤʥʘʧʜʣʜʤʤʥ ʨʦʧʖʘʖ ʟ ʨʢʜʘʖ ɺʧʟ ʦʧʥʡʢʖʛ ʡʟ ʨʢʜʛʪʜʩ ʨʣʥʮʟʩʳ ʩʜʦʢʥʠ ʛʟʨʩʟʢʢʟʧʥʘʖʤʤʥʠ ʘʥʛʥʠ ɵʖ ʛʘʜ ʦʧʥʡʢʖʛʡʟ ʤʪʝʤʥ ʤʖʢʟʩʳ ʣʢ ʧʖʨʩʘʥʧʖ ʙʖʢʖʤʩʖʣʟʤʖ ʤʖʢʥʝʟʩʳ ʟʬ ʤʖ ʥʗʢʖʨʩʳ ʥʡʥʢʥʪʯʤʲʬ ʟ ʦʥʛʤʟʝʤʜʮʜʢʵʨʩʤʲʬ ʨʢʵʤʤʲʬ ʝʜʢʜʞ ʩʧʜʩʟʠ ʴʢʜʡʩʧʥʛ ʡʖʩʥʛ ʤʖ ʯʜʵ ɶʭʜʤʡʪ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʥʘ ʢʜʮʜʤʟʶ ʥʗʲʮʤʥ ʦʧʥʘʥʛʶʩ ʨ ʪʮʜ ʩʥʣ ʨʖʣʥʮʪʘʨʩʘʟʶ ʗʥʢʳʤʲʬ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ʨʢʟʞʟʨʩʥʠ ʥʗʥʢʥʮʡʟ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʖ ʩʖʡʝʜ ʦʥʘʲʯʜʤʟʶ ʫʪʤʡʭʟʟ ʗʥʢʳʯʟʬ ʟ ʣʖʢʲʬ ʨʢʵʤʤʲʬ ʝʜʢʜʞ ɻ ʦʥʢʥʘʟʤʲ ʗʥʢʳʤʲʬ ʦʥʢʪʮʖʘʯʟʬ ʙʖʢʖʤʩʖʣʟʤ ʤʖʣʟ ʪʨʩʖʤʥʘʢʜʤʲ ʦʥʘʲʯʜʤʟʜ ʨʜʡʧʜʭʟʟ ʗʥʢʳ ʯ ʟʬ ʨʢʵʤʤʲʬ ʝʜʢʜʞ ʟ ʪʘʜʢʟʮʜʤʟʜ ʮʟʨʢʖ ʫʪʤʡʭʟʥʤʟʧʪʵ ʰʟʬ ʣʖʢʲʬ ʨʢʵʤʤʲʬ ʝʜʢʜʞ ʤʟʝʤʜʠ ʙʪʗʲ ɷʧʟ ʡʥʣʦʢʜʡʨʤʥʣ ʢʜʮʜʤʟʟ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʟ ʨʢʜʛʪʜʩ ʟʨʦʥʢʳ ʞ ʥʘʖʩʳ ʩʖʡʝʜ ʞʖʣʜʨʩʟʩʜʢʳʤʪʵ ʩʜʧʖʦʟʵ ʤʖʦʧʟʣʜʧ ʧʖʨʩʘʥ ʧ ʥʣ ʢʟʞʥʭʟʣʖ ʛʢʶ ʪʘʢʖʝʤʜʤʟʶ ʨʢʟʞʟʨʩʥʠ ʥʗʥʢʥʮʡʟ ʦʥ ʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ɵ ʜʡʥʩʥʧʲʜ ʗʥʢʳʤʲʜ ʦʧʟ ʨʪʬʥʨʩʟ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʥʩʣʜʮʖʵʩ ʥʗʢʜʙʮʜʤʟʜ ʦʥʨʢʜ ʨʣʖʞʲʘʖʤʟʶ ʨʢʟʞʟʨʩʥʠ ʥʗʥʢʥʮ ʡʟ ʧʖʨʩʟʩʜʢʳʤʲʣ ʣʖʨʢʥʣ ɰʞʘʜʨʩʤʲ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʲʜ ʧʖʨʩʘʥʧʲ ʛʢʶ ʢʜʮʜʤʟʶ ʦʖʧʜʨʩʜʞʟʟ ʨʢʟʞʟʨʩʥʠ ʥʗʥʢʥʮʡʟ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʦʧʟ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʟ ʨʥʛʜʧʝʖʰʟʜ ʡʖʢʟʶ ʬʢʥʧʟʛ ʤʖʩʧʟʶ ʬʢʥʧʟʛ ʣʖʙʤʟʶ ʨʪʢʳʫʖʩ ʫʥʨʫʖʩʤʲʠ ʗʪʫʜʧʤʲʠ ʧʖʨʩʘʥʧʟʩʜʢʳ ʟ ʛʟʨʩʟʢʢʟʧʥʘʖʤʤʪʵ ʘʥʛʪ ɶʛʤʖʡʥ ʴʩʥʩ ʨʥʨʩʖʘ ʟʞ ʞʖ ʨʢʖʗʥʡʟʨʢʥʙʥ ʞʤʖʮʜʤʟʶ ʧɵ ʣʥʝʜʩ ʦʧʟʘʜʨʩʟ ʡ ʛʜʣʟʤʜʧʖʢʟʞʖʭʟʟ ʩʘʜʧʛʲʬ ʩʡʖʤʜʠ ʟ ʧʖʞʘʟʩʟʵ ʡʖʧʟʜʨʖ ʞʪʗʥʘ ɶʦʟʨʖʤʤʥʜ ʘʲʯʜ ʢʜʮʜʤʟʜ ʤʜ ʪʨʩʧʖʤʶʜʩ ʦʧʟʮʟʤʲ ʞʖʗʥʢʜ ʘ ʖʤʟʶ ʥʤʥ ʶʘʢʶʜʩʨʶ ʨʟʣʦʩʥʣʖʩʟʮʜʨʡʟʣ ɨʥʢʳʤʲʜ ʨ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʜʠ ʛʥʢʝʤʲ ʤʖʬʥʛʟʩʳʨʶ ʦʥʛ ʛʟʨʦʖʤʨʜʧʤʲʣ ʤʖʗʢʵʛʜ ʤʟʜʣ ɰʩʖʡ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʶ ʶʘʢʶʜʩʨʶ ʧʜʞʪʢʳ ʩʖʩʥʣ ʧʖʞʢʟʮʤʲʬ ʦʖ ʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʬ ʦʧʥʭʜʨʨʥʘ ʘ ʩʥʣ ʮʟʨʢʜ ʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʬ ʟ ʩʧʜʗʪʜʩ ʟʤʛʟʘʟʛʪʖʢʳʤʥʙʥ

ʦʥʛʬʥʛʖ ʡ ʢʜʮʜʤʟʵ ʟ ʦʧʥʫʟʢʖʡʩʟ ʮʜʨʡʟʣ ʣʜʧʥʦʧʟʶʩʟʶʣ ɳʜʮʜʤʟʜ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʟ ʦʧʜʛʨʩʖʘʢʶʜʩ ʨʥʗʥʠ ʨʜʧʳʜʞʤʪʵ ʦʧʥʗʢʜʣʪ ʟ ʞʖʘʟʨʟʩ ʡʖʡ ʥʩ ʦʧʟʮʟʤ ʘʲʞʘʖʘʯʟʬ ʜʜ ʩʖʡ ʟ ʥʩ ʨʩʖ ʛ ʟʟ ʡʢʟʤʟʮʜʨʡʟʬ ʦʧʥʶʘʢʜʤʟʠ ɶʨʤʥʘʤʖʶ ʭʜʢʳ ʢʜʮʜʤʟʶ ʪʨʩ ʧʖʤʜʤʟʜ ʦʧʟʮʟʤʲ ʨʪʬʥʨʩʟ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʟ ʡʥʧʧʜʡʭʟʶ ʥʨʤʥʘʤʥ ʙʥ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ɷʧʟʣʜʤʶʜʩʨʶ ʩʖʡʝʜ ʡʥʣʦʢʜʡʨ ʣʜʧʥʦʧʟʶʩʟʠ ʤʖʦʧʖʘʢʜʤʤʲʬ ʤʜʦʥʨʧʜʛʨʩʘʜʤʤʥ ʤʖ ʦʧʥʫʟʢʖʡʩʟʡʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʬ ʦʧʥʶʘʢʜʤʟʠ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʖʶ ʙʟʙʟʜʤʖ ʡʪʧ ʨʲ ʣʜʨʩʤʥʠ ʖʤʩʟʨʜʦʩʟʮʜʨʡʥʠ ʦʧʥʩʟʘʥʘʥʨʦʖʢʟʩʜʢʳʤʥʠ ʡʜʧʖʩʥʦʢʖʨʩʟ ʮʜʨʡʥʠ ʩʜʧʖʦʟʟ ʟ ʛʧʪʙʟʜ ʣʜʩʥʛʲ ɹʢʜʛʪʜʩ ʥʩʣʜʩʟʩʳ ʩʖʡʝʜ ʤʖʢʟʮʟʜ ʤʥʘʜʠʯʟʬ ʛʥʨʩʟʝʜʤʟʠ ʘ ʩʧʖʤʨʦʢʖʤʩʖʭʟʟ ʝʜʢʜʞʟʨ ʩʲʬ ʡʢʜʩʥʡ ʨʢʵʤʤʲʬ ʝʜʢʜʞ ʡʥʩʥʧʖʶ ʪʝʜ ʦʧʥʟʞʘʜʛʜʤʖ ʘ ʴʡʨʦʜʧʟʣʜʤʩʜ ɷʧʥʙʤʥʞ ʟ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʲ ʢʜʮʜʤʟʶ ʥʦʧʜʛʜʢʶʵʩʨʶ ʘʟʛʥʣ ʟ ʩʶʝʜʨʩʳʵ ʥʗʰʜʙʥ ʞʖʗʥʢʜʘʖʤʟʶ ʟ ʨʩʜʦʜʤʳʵ ʤʖʧʪʯʜʤʟʶ ʫʪʤʡʭʟʟ ʨʢʵʤʤʲʬ ʝʜʢʜʞ ʤʖ ʤʖʮʖʢʳʤʥʠ ʨʩʖʛʟʟ ʡʨʜʧʥʨʩʥʣʟʟ ʘʥʞʣʥʝʤʥ ʦʥʢʤʥʜ ʟʞʢʜʮʜʤʟʜ ʤʖ ʛʧʪʙʟʬ ʨʩʖʛʟʶʬ ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʥʜ ʪʢʪʮʯʜʤʟʜ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ ЛИТЕРАТУРА: 1. Безрукова В. М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии. — М., 2000. — 440 с. 2. Грачева М. А. Болезни полости рта. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2008. — 280 с. 3. Денисов А. Б. Типовые формы патологии слюнных желез. — М., 1996. — 150 с. 4. Ирмияев А. А. Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении больных с ксеростомией: Автореферат. — М., 2005. — 40 с. 5. Караков К. Г., Власова Т. Н. Стоматологические проявления при заболеваниях внутренних органов. — Ставрополь, 2007. — 97 с. 6. Лукиных Л. М. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — Нижний Новгород, 2000. — 364 с.

№ 7 август’08

ФОРМИРУЕМ ДИЛЕРСКУЮ СЕТЬ: 8-913-485-00-90

Световой агент для лечения гиперчувствительных зубов

СОЗДАВАЙТЕ ЛУЧШЕЕ С

ɯɧɨɶɳɭɩɧɵɰʇ ɹɶɷɸ

Ïðè÷èíû íåïåðåíîñèìîñòè çóáíûõ ïðîòåçîâ

А. И. Мисакян

врач-стоматолог высшей категории, МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2», г. Краснодар Протезные стоматопатии относятся к заболеваниям полости рта, часто встречающимся в стоматологической практике. Установить причину заболевания сложно, поэтому терапевтические мероприятия часто строят на предполагаемом диагнозе, а не на научно обоснованных данных. Аллергические реакции на зубопротезные материалы рассматриваются главным образом гипотетически; их наличие объясняется чисто локальными или психогенными факторами. Преждевременное направление таких пациентов к дерматологу или аллергологу (а часто и к психиатру) снимает с врача-стоматолога ряд проблем, но не помогает пациенту. Спектр диагностических и терапевтических мероприятий в современной стоматологической практике заметно расширился. Причины протезных стоматопатий могут быть точно установлены и устранены. В статье приведены практические рекомендации врачу-стоматологу по диагностике и лечению явлений непереносимости зубных протезов. Интересное клиническое наблюдение хорошо иллюстрирует проблематику. Протезные стоматопатии могут проявляться в виде изменений отдельных участков слизистой оболочки полости рта или иметь обширные зоны распространения. Они могут быть описаны как: t ʅʧʟʩʜʣʲ t ɮʝʜʤʟʜ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ ʨʢʟʞʟʨʩʥʠ ʥʗʥʢʥʮʡʟ (языка, щек, губ); t ɨʥʢʟ ʢʥʡʖʢʳʤʖʶ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʤʖʶ ʟʢʟ тупая глубокая с иррадиацией); t ɵʖʧʪʯʜʤʟʶ ʘʡʪʨʥʘʲʬ ʥʰʪʰʜʤʟʠ ʦʧʟвкус металла или пластмассы). Перечисленные симптомы подразделяются на субъективные и объективные. Субъективные ощущения можно выявить при опросе. Объективные симптомы выявить сложнее, особенно при отсутствии реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Объективные симптомы типа эритемы видны сразу, и, как правило, подозрение на протезную непереносимость появляется быстро. Для подтверждения предварительного диагноза в распоряжении врача-стоматолога имеется множест26

Äåíòàë Þã

во диагностических и терапевтических средств. Различают 5 основных этиологических факторов заболевания: 1) токсичность конструкционных материалов и аллергия на них; 2) механическое раздражение (острые края протеза, давление); 3) микробные раздражения (бактерии, грибы); 4) нарушение иммунитета (возраст пациента, психический стресс, Diabetes mellitus тип I, ВИЧ-инфекция); 5) психогенные факторы. Протезная непереносимость чаще всего обусловлена зубопротезными материалами. По данным последних исследований, эритемы обнаруживаются и под пластмассовыми протезами, и под металлическими каркасами частичных зубных протезов. При наличии зубного протеза с пластмассовым базисом границы эритемы чаще диффузные. Причина — механическое раздражение, часто в комбинации с микробным фактором. Границы гиперемии соответствуют базису съемного протеза для верхней челюсти. Оба типа зубных протезов очень редко вызывают истинную аллергическую реакцию, за исключением протезов, выполненных из материалов, содержащих ионы никеля. Чаще речь идет о местном токсическом заболевании, которое можно точно диагностировать с помощью современных методов. Анализ материала протеза и его присутствия в тканях обеспечивается специальным рентгеномикроаналитическим методом (тест отдельных частиц материала), а также с помощью атомоабсорбционной спектроскопии биоптата слизистой оболочки полости рта. Кроме того, рентгенографическое обследование поможет выявить негативные изменения протеза и материала, вызванные неудовлетворительным изготовлением протеза (поры, негомогенность структуры). Растрэлектронномикроскопический анализ позволяет установить влияние среды полости рта на зубной протез (коррозию). Если локальные токсические реакции исключены, внести ясность поможет специальный аллергенный тест у дерматолога.

При подозрении на микробный генез заболевания может быть взят мазок со слизистой полости рта. В случае подтверждения бактериальной этиологии болезни причиной ее чаще является Staphylococcus aureus. При грибковой инфекции в основном речь идет о кандидозе или эритематозно-атрофическом микозе. При подозрении на нарушение иммунитета дополнительно рекомендуется консультация врача-терапевта. Иммунная недостаточность может объяснить сниженную реактивную способность слизистой оболочки. Решение о направлении больного к врачупсихиатру или психологу — это последний шаг, который должен быть реализован лишь после того, как все вышеперечисленные диагностические средства исчерпаны. Используемые в стоматологической практике материалы неизбежно приводят к противоборству живых тканей и систем человеческого организма с чужеродными ʣʖʩʜʧʟʖʢʖʣʟ ʅʩʖ jʡʥʤʫʧʥʤʩʖʭʟʶx ʶʧʮʜ всего представлена в полости рта. Стоматологические материалы оказывают на живые ткани человеческого организма непосредственное влияние ʟʢʟ ʡʥʨʘʜʤʤʥʜ ʮʜʧʜʞ jʦʥʨʧʜʛʤʟʡʥʘx Здоровые ткани находятся в динамическом равновесии со сбалансированными биохимическими процессами, служащими сохранению структуры тканей и поддерживающими их функцию. Инородный материал нарушает это равновесие, вызывая в живых тканях человека различные реакции, задача которых — устранить эти наʧʪʯʜʤʟʶ ʅʩʟ ʣʖʩʜʧʟʖʢʲ ʘ ʦʧʟʤʭʟʦʜ ʣʥʙʪʩ быть токсичными, аллергенными, канцерогенными, мутагенными, тератогенными. В статье рассмотрены токсикологические и аллергологические факторы. Под влиянием сильного раздражителя ткани человеческого организма реагируют по принципу неспецифического воспаления, т. е. возникает нормергическая реакция, характеризующаяся классическими симптомами: покраснением, опуханием, повышением температуры, болью. У лиц, пользующихся зубными протезами, эти признаки проявляются редко, но их можно № 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

наблюдать под микроскопом. Практически каждое протезное поле имеет признаки «борьбы» с инородным телом. Нормергическая реакция проявляется тогда, когда интенсивность патогенных факторов превышает толерантную способность (выносливость) живых тканей. При незначительных раздражениях структуры тканей сохраняются. Сильные раздражения вызывают разрушение, деструкцию тканей. Суть аллергической реакции состоит в том, что ткани живого организма при соответствующей чувствительности вследствие контакта с определенным веществом — антигеном — образуют антитела или чувствительные клетки. При повторном контакте с антигенами наступает аллергическая реакция. Стоматологические материалы и их составные элементы являются неполноценными антигенами, так называемыми «гаптенами», которые могут преобразовываться в полноценные антигены в результате соединения с собственным белком и получать способность к сенсибилизации (чувствительности). Последняя проходит незаметно и зависит от дозировки материала. Первый этап возникновения аллергии можно сравнить с бочкой, которая постепенно заполняется водой и вдруг переполняется. Кожа и слизистая оболочка живого организма являются важными органами, образующими границу с окружающей средой. Их различие состоит в разных функциях. Особый интерес представляет защитная функция обоих органов. Различия в структуре, механических, биохимических и иммунологических защитных функциях объясняют различное поведение по отношению к стоматологическим материалам, с одной стороны, слизистой оболочки полости рта у пациентов, с другой — кожных покровов рук у зубных техников.

№ 7 август’08

Для зубных протезов в течение 30 лет применяются акриловые пластмассы. В последние годы разрабатываются различные композиты — наполненные пластмассовые материалы на базе диакрилата. Метиловый эфир метакриловой кислоты — мономер — является ядом. Правда, его ядовитые свойства проявляются лишь при высоких дозах. Для кожи мономер является сильным раздражителем, который быстро угнетает защитные барьеры; при продолжительном воздействии на кожные покровы сначала появляется контактная экзема неаллергического типа, затем — аллергическая контактная экзема. Полиметилметакрилат с токсикологической точки зрения не представляется опасным, даже если не достигнута стопроцентная полимеризация и в пластмассе очень много остаточного мономера. Однако давно известно, что составные элементы стоматологических зуботехнических материалов могут вызывать как стоматопатии у пациентов, так и аллергические контактные экземы кожи рук зубных техников. В таких случаях речь идет об аллергологическом риске. При подозрении на аллергию, как правило, проводят клиническое обследование и аппликационные кожные тесты. Используются предполагаемые аллергены, на которые пациент или зубной техник может ответить реакцией соответствующих участков тела. Возможны следующие ситуации: 1. Сенсибилизация только кожных покровов. 2. Сенсибилизация кожных покровов и слизистой оболочки. 3. Сенсибилизация только слизистой оболочки. В кожных клиниках, объединенных в Союз дерматологических учреждений

Германии, с января 1990 г. по июль 1993 г. обследовались 800 пациентов с жалобами на повреждения слизистой оболочки полости рта и зубные техники с заболеваниями кожи рук. Аллергические реакции среди зубных техников встречались чаще. Метиловый эфир метакриловой кислоты до сих пор считается контактным аллергеном, ответственным за поражения кожных покровов рук зубных техников. Причиной стоматитов, вызванных зубными протезами, многие авторы считают больше механические повреждения и микробиологические нарушения флоры полости рта, чем используемые при протезировании зубов материалы. Сенсибилизации кожи, как правило, предшествует длительная контактная экзема неаллергического типа. Драматическим заболевание становится в тех случаях, когда переходит в аллергическую контактную экзему (острая стадия). Постоянный контакт с влагой, гипсом, керамической пылью, пластмассовыми материалами (метакрилатами) относится к серьезным причинам заболевания кожи рук. В этой связи чрезвычайно важное значение для зубного техника приобретают защита кожи и регулярный уход за ней. Чем больше выполняется мануальных операций, тем выше риск профессионального заболевания кожи рук, так как происходит постоянный контакт с аллергенами. В целях профилактики рекомендуется по возможности избегать прямых контактов с жидкой пластмассой. Лучше использовать закрытые системы обработки пластмассовых материалов. Постоянное раздражение кожных покровов рук может не только вызвать их заболевания, но и стать причиной других болезней, например, психосоматического характера.

Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ñèììåòðè÷íûå ðåöèäèâèðóþùèå äåêóáèòàëüíûå ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íèæíåé ãóáû ó ïàöèåíòêè ñ ëèöåâûì ïàðàñïàçìîì Л. М. Цепов

А. И. Николаев

Ю. В. Непотачева

М. А. Фроленко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» врач-стоматолог

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Е. В. Петрова

врач-стоматолог

Стоматологам хорошо известно, что хроническая травматическая (декубитальная) язва слизистой оболочки рта возникает, как правило, при длительном воздействии на слизистую острыми краями зубов, некачественно изготовленными пломбами или пришедшими в негодность протезами, а также при так называемом «привычном (щечном) кусании слизистой оболочки рта» [2]. Клиническая картина декубитальной язвы зависит от ее локализации, силы и продолжительности воздействия раздражителя, от общего состояния больного. Обычно декубитальная язва бывает одиночной. Однако в некоторых случаях в клинике встречаются нетипичное течение и клинические проявления данной патологии, что может ввести практического врача в заблуждение и привести к неправильной постановке диагноза и неадекватному лечению.

Пациентка А., 60 лет, инвалид 2-й группы (болезнь Мейжа), обратилась на кафедру терапевтической стоматологии в январе 2008 года с жалобами на наличие симметричных, болезненных при приеме пищи язв на слизистой оболочке нижней губы справа и слева на уровне нижних клыков (рис. 1, 2). Из анамнеза установлено, что в ноябре 2007 года терапевтом-стоматологом на первичном приеме пацентки был поставлен диагноз «афтозный стоматит», однако проведенное лечение кератопластическими средствами эффекта не дало. Онкологический характер патологии был исключен после цитологического исследования мазка-соскоба с очага поражения.

Пациентка около 15 лет находится под наблюдением невролога по поводу лицевого параспазма (paraspasmus facialis, двусторонний гемиспазм лица, синдром Мейжа, синдром Брейгеля). Это идиопатическая симметричная фокальная дистония мышц лица, при которой происходит непроизвольное периодически повторяющееся симметричное тоническое сокращение лицевых мышц (рис. 3), иногда распространяющееся на мышцы языка, глотки, шеи, плечевого пояса, рук. Возможны также оромандибулярная дистония, непроизвольные изменения положения нижней челюсти, временами широкое раскрывание рта. Выраженность эпизодов тонического гиперкинеза в течение дня (и день ото дня) существенно варьируется. Во время сна гиперкинез проходит. Провоцирующими факторами могут быть быстрое изменение направления взгляда, ходьба, психоэмоциональное напряжение. На связь данной патологии с изменениями психики указывают депрессивный фон настроения, клинически выраженная или скрытая депрессия, маниакальнодепрессивный психоз. Проявления гиперкинеза и психических расстройств нередко находятся в обратной связи: гиперкинез проявляется или усиливается во время ремиссии и депрессии и наоборот [1, 4]. Проявляется это заболевание обычно в 30–50 лет. В дебюте болезни Мейжа возможен двусторонний блефароспазм, затем появляются симметричные приступообразные судороги мышц лица. Патогенез болезни Мейжа неясен [3]. Для лечения этого заболевания применяются холинолитики, нейролептики, бензодиазепиновые препараты, среди которых несколько более эффективным является клоназепам. Иногда для уменьшения

Рис. 1. Декубитальная язва на слизистой оболочке нижней губы пациентки А. справа на уровне зуба 43.

Рис. 2. Декубитальная язва на слизистой оболочке нижней губы пациентки А. слева на уровне зуба 33.

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 3. Внешний вид пациентки А. при непроизвольных тонических сокращениях лицевых мышц.

что слизистая оболочка нижней губы травмируется острыми краями эмали нижних клыков при непроизвольных тонических сокращениях лицевых мышц. Пациентке было проведено комплексное стоматологическое лечение, включавшее следующие мероприятия: t ʨʥʯʢʟʫʥʘʲʘʖʤʟʜ ʥʨʩʧʲʬ ʡʧʖʜʘ ʴʣʖʢʟ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ ʧʘʪʰʟʬ ʗʪʙʧʥʘ зубов 33 и 43; t ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʧʖʨʩʘʥʧʖʣʟ ʖʤʩʟʨʜʦʩʟʡʥʘ ʣʟʧʖʣʟʨʩʟʤ хлоргексидин); t ʖʦʦʢʟʡʖʭʟʟ ʖʤʩʟʥʡʨʟʛʖʤʩʖ ʟ ʖʤʩʟʙʟʦʥʡʨʖʤʩʖ ʥʢʟʫʜʤʖ ʟ ʡʜʧʖтопластических препаратов (витамин А, солкосерил); t ʣʜʨʩʤʖʶ ʥʞʥʤʥʩʜʧʖʦʟʶ ʨ ʟʨʦʥʢʳʞʥʘʖʤʟʜʣ ʖʦʦʖʧʖʩʖ ʙʜʤʜʧʖтора озона OzonyMed; t ʟʤʱʜʡʭʟʟ ʦʥʛ ʥʨʤʥʘʖʤʟʜ ʶʞʘ ʧʖʨʩʘʥʧʖ ʢʟʛʥʡʖʟʤʖ ɶʩ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʶ ʦʖʭʟʜʤʩʡʖ ʦʥ ʫʟʤʖʤʨʥʘʲʣ ʨʥʥʗʧʖʝʜʤʟʶʣ отказалась. Проведенное лечение привело к эпителизации декубитальных язв в течение 12 дней. По нашему мнению, данное клиническое наблюдение представляет интерес не только для стоматологов, но и для неврологов.

патологической мышечной активности проводят инъекции ботокса (ботулотоксина) [4]. Пациентке А. по поводу лицевого параспазма неоднократно проводились инъекции ботокса, после которых явления гиперкинеза несколько уменьшались. Объективно: у пациентки выражена оромандибулярная дистония, сочетающаяся с синдромом височно-нижнечелюстного сустава, ларингеальной дистонией, из-за чего речь ее невнятная. На слизистой оболочке нижней губы по проекции нижних клыков (резцы на нижней челюсти отсутствуют!) имеются язвы 0,6 х 0,9 см, глубиной 3–4 мм, болезненные при пальпации. Установлено,

ЛИТЕРАТУРА: 1. Голубев В. Л. Лицевой параспазм // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1986, № 4. — 504–509 с. 2. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона. — М.: МЕДпресс, 2001. — 320 с. 3. Никифоров А. С., Гусев Е. И. Общая неврология: учебное издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 720 с. 4. Шток В. Н. Экстрапирамидные гиперкинезы: синдромы, нозологические формы, направления фармакотерапии // Российский медицинский журнал. — 1998, № 8.

№ 7 август’08

Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Äèíàìèêà öèòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû ó áîëüíûõ ýðîçèâíî-ÿçâåííîé ôîðìîé êðàñíîãî ïëîñêîãî ëèøàÿ íà ôîíå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì òðàíñêðàíèàëüíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè

В. Ф. Михальченко д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ВолГМУ Лечение красного плоского лишая (КПЛ), одного из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этой проблемы, не теряет свою актуальность в стоматологии. Под влиянием лечения патологические элементы на слизистой оболочке у больных КПЛ могут частично или полностью эпителизироваться, но вновь рецидивируют на том же или другом участке слизистой оболочки, иногда сразу после прекращения лечения. Поскольку стрессовый фактор является индуцирующим и поддерживающим патологический процесс при КПЛ, большой интерес представляет возможность немедикаментозного воздействия на психоэмоциональное состояние больных. Предотвращать патологические последствия стресса, а также повышать резистентность к его повреждающим воздействиям можно путем активации опиоидергических механизмов. Опиоидные нейропептиды, обладая чрезвычайно широким спектром действия, в функциональном отношении являются регуляторами деятельности различных систем и органов. Известно их выраженное седативное и антистрессовое действие, а также участие их в регуляции репаративных процессов. Методом стимуляции опиоидергических структур мозга является транскраниальная электростимуляция (ТЭС) (В. П. Лебедев, авторское свидетельство № 1074543). Помимо центральных эффектов — антистрессового и нормализующего механизмы сосудистой регуляции, — ТЭС оказывает периферический эффект, заключающийся в ускорении процессов репаративной регенерации в различных органах и тканях организма. 30

Äåíòàë Þã

Учитывая роль нарушений психологического и вегетативного статуса у больных КПЛ в возникновении патологических элементов на СОПР и в поддержании хронического и рецидивирующего характера заболевания, наличие вышеперечисленных эффектов ТЭС и явилось основанием для включения этого метода в схему лечения заболевания. Цель данного исследования — оценка динамики репаративных процессов слизистой оболочки полости рта у больных красным плоским лишаем на фоне лечения с применением транскраниальной электростимуляции. Было обследовано 29 пациентов с диагнозом «эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР» в возрасте от 45 до 60 лет с давностью заболевания от 3 месяцев до 7 лет. Все больные были объединены в 2 группы. Больным 1-й группы (15 человек) проводилось общепринятое медикаментозное лечение. Фармакотерапия включала назначение седативной терапии (новопассита, настойки пустырника), поливитаминов. Местно применяли аппликации 0,5 % преднизолоновой мази (2 раза в день, 20–30 минут) и масляного раствора витамина А (15–20 минут 3–4 раза в день). Больным 2-й группы (14 человек) проводилось комплексное лечение: помимо аналогичного медикаментозного лечения им был назначен курс ТЭС. Процедуры ТЭС проводились с помощью аппарата «Трансаир-2», который воспроизводит оптимальные электрические параметры: суммированное транскраниальное воздействие постоянного тока и прямоугольных импульсов с частотой 77,5 Гц и длительностью 3,5 мс; соотношение постоянного и среднего импульсного токов составляло 2–5:1. В полученном таким образом анальгетическом режиме мак-

С. В. Баркова

к. м. н., врач-стоматолог МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», г. Волгоград симально проявляется и репаративный эффект ТЭС [1]. Процедуру ТЭС проводили 1 раз в день. Курс лечения составлял 10 сеансов. В процессе изучения репаративных процессов СОПР при КПЛ с целью определения функционального состояния клеток эпителия, а также для оценки эффективности проводимого лечения всем больным проводилось цитологическое исследование. Состояние эпителия СОПР у больных ЭЯФ КПЛ характеризовалось нарастанием патологических изменений, обнаруженных при цитологическом исследовании. В цитограмме наблюдалось разрозненное расположение клеток эпителия, лишь немногие из них располагались пластами. Края цитоплазмы были нечеткими, нарастала ее метахромазия. Выявлялось присутствие клеток промежуточного и парабазального слоев, клетки поверхностного слоя не были обнаружены. Клетки парабазального слоя характеризовались небольшими размерами (чуть больше лейкоцитов) и имели округлую или полигональную форму с центрально расположенным гиперхромным «темным ядром» и узким, едва заметным базофильным ободком цитоплазмы. Отмечалась резкая выраженность дегенеративных признаков в ядрах: наличие гиперхромии, грубоочерченного, извилистого контура. У некоторых ядер контур не удалось рассмотреть из-за его нечеткости. Ряд клеток характеризовался наличием в ядрах хорошо заметных выемок, нарастало количество ядер с дугообразными бороздами, с микроядрами, с признаками пикноза. Хроматин имел грубозернистую структуру и в некоторых случаях был распределен неравномерно. Обнаружилось большое количество безъядерных клеток, «голых ядер». Такая картина свидетельствует о грубых деструктивных изменениях № 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 1. Цитологическая картина у больных ЭЯФ КПЛ до лечения. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. об. 40Х ок. 10Х. 1 — клетки промежуточного эпителия 2 — нейтрофильные лейкоциты 3 — кокки 4 — базальные клетки эпителия

Рис. 2. Начальные признаки регенерации эпителия. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. ок. 40Х об. 10Х. 1 — клетка промежуточного эпителия 2 — незрелая метаплазированная клетка 3 — созревшая метаплазированная клетка 4 — гистиоцит 5 — макрофаг 6 — нейтрофильный лейкоцит 7 — лимфоцит

Рис. 3. Завершение процесса регенерации эпителия. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. об. 100Х об. 10Х. 1 — клетка поверхностного эпителия. эпителия СОПР больных ЭЯФ. Отчетливо были выражены и воспалительные признаки: наличие нейтрофильных лейкоцитов, кокковой микрофлоры. Таким образом, цитограмма у больных ЭЯФ КПЛ соответствовала картине острого гнойного воспаления (рис. 1). В процессе лечения больных ЭЯФ КПЛ 1-й и 2-й групп были выявлены следующие изменения в цитологической картине. № 7 август’08

На 5-е сутки у больных 1-й группы единственным изменением в цитограмме было снижение количества микрофлоры. К этому времени у больных 2-й группы, помимо этого, наблюдалось снижение количества нейтрофильных лейкоцитов и дегенеративных изменений в клетках эпителия, а также появление в цитограмме метаплазированных клеток — как незрелых, так и созревающих их форм. Присутствие в цитограмме клеток метаплазированного эпителия свидетельствует о начале процесса эпителизации, а наличие их зрелых форм — об активном процессе созревания клеток плоского эпителия. Незрелые метаплазированные клетки по размеру крупнее базальных, но меньше, чем клетки плоского эпителия СОПР. Они включают сравнительно крупное ядро округлой формы с ровными контурами и равномерно распределенным мелкозернистым хроматином, содержат одиночные ядрышки. Цитоплазма метаплазированных клеток базофильная или оксифильная, более обильная, чем в базальных клетках, имеет четкие контуры, обычно полупрозрачная (иногда с характерным «стекловидным блеском»), интенсивно окрашенная, что указывает на ороговение. Метаплазированные клетки однотипны по форме и размерам. Расположены они чаще поодиночке или в виде скоплений, образуя в этом случае однослойные пласты. По мере «созревания» метаплазии отмечают увеличение размеров клеток. Созревающие метаплазированные клетки (так называемые клетки-паучки) имеют характерные отростки цитоплазмы. Иногда в цитоплазме заметна зона просветления. Границы клеток четкие, иногда ровные с одной стороны. По мере созревания цитоплазма становится более светлой, иногда вакуолизированной. Форма клеток приближается к овальной и отмечается деление цитоплазмы на более светлую внутреннюю и более интенсивно окрашенную наружную ее часть. Зрелые метаплазированные клетки почти не отличаются от зрелых клеток плоского эпителия. К 10-му дню лечения у больных 2-й группы наблюдалось увеличение количества метаплазированных клеток — незрелых и зрелых форм, что свидетельствует о повышении активности процесса регенерации эпителия (рис. 2). Кроме того, у больных 2-й группы наблюдается дальнейшее уменьшение дегенеративных изменений в клетках, количества кокковой микрофлоры и нейтрофильных лейкоцитов, а также появление в поле зрения клеток поверхностного слоя эпителия и одновременно уменьшение количества клеток парабазального слоя. Среди клеток эпителия у больных 2-й группы появляются клетки, расположенные пластами.

У больных 1-й группы на 10-й день наблюдения в цитограмме обнаруживались только незрелые метаплазированные клетки. Расположение клеток пластами, а также наличие поверхностных эпителиоцитов не наблюдалось. К 15-му и 30-му дню лечения у больных 2-й группы наблюдалось, соответственно, уменьшение и полное исчезновение незрелых метаплазированных клеток. Однако число зрелых их форм к 15-му дню еще сохранялось, а к 30-му значительно уменьшилось. Количество же клеток поверхностного эпителия к 30-му дню значительно возросло. Такие изменения свидетельствуют о практически полном завершении процесса репаративной регенерации эпителиоцитов (рис. 3). В 1-й группе аналогичные изменения обнаруживались несколько позже. На 15-е сутки наблюдения в цитограмме у пациентов все еще обнаруживалось значительное количество незрелых метаплазированных клеток, а также небольшое количество их зрелых форм и клеток поверхностного слоя эпителия. Лишь на 30-й день количество незрелых метаплазированных клеток несколько уменьшилось, а зрелых метаплазированных клеток и клеток поверхностного слоя эпителия — увеличилось. Кроме того, к 30-му дню лечения у больных 2-й группы в цитограмме обнаруживалось больше эпителиоцитов, расположенных пластами, чем в 1-й группе, а также более интенсивно протекали процессы снижения количества нейтрофильных лейкоцитов и уменьшения выраженности дегенеративных изменений в клетках эпителия. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что включение в схему лечения больных КПЛ СОПР транскраниальной электростимуляции позволяет значительно ускорить у них процесс репаративной регенерации эпителия. При сравнении с данными, полученными при обследовании больных 1-й группы, повышение интенсивности репаративного процесса у больных 2-й группы наблюдается не только в течение курса ТЭС, но и после его окончания. ЛИТЕРАТУРА: 1. Михальченко В. Ф., Чижикова Т. С., Триголос Н. Н. и др. Нетрадиционные методы лечения в клинике терапевтической стоматологии / Под. ред. академика РАМН, проф. В. И. Петрова. — Волгоград, 2006. — 150 с. 2. Савченко А. Б. Центральный анальгетический и периферические эффекты транскраниальной электростимуляции: Автореф. соиск. уч. степ. канд. биол. наук. — СПб., 1994. — 22 с. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííîâîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòà íà îñíîâå êðåìíèéîðãàíè÷åñêîãî ãëèöåðîãèäðîãåëÿ Г. И. Ронь

Т. Г. Хонина

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии УГМА, г. Екатеринбург

к. х. н., ИОС им. И. Я. Постовского УрО РАН, г. Екатеринбург

Àêòóàëüíîñòü òåìû Проблема воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта является одной из самых актуальных в стоматологии. Часто наряду с системным лечением воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта используется местное лечение, причем в ряде случаев оно является единственно возможным. По этой причине разработка новых местных антимикробных средств, сочетающих в себе высокое ранозаживляющее действие с отсутствием побочных отрицательных эффектов, остается важной задачей.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Нами разработано местное антимикробное средство, содержащее в своем составе соединение ряда фторхинолонов (0,5–1,0 масс. %), метронидазол (0,5–1,0 масс. %), 0,05–0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата (5,0–25,0 масс. %) и кремнийорганический глицерогидрогель состава Si(С 3Н7О3)4 х С 3H 8О3 t ʪɵ2О (где 3 ≤ х ≤ 10, 20 ≤ у ≤ 40) в качестве мазевой основы. В качестве соединения ряда фторхинолонов могут быть использованы пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, эноксацин.

Н. Д. Чернышева

О. Н. Чупахин

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии УГМА, г. Екатеринбург

Выбор противомикробных препаратов основан на подавлении максимально широкого спектра болезнетворных микроорганизмов, включая аэробные грамположительные бактерии, аэробные грамотрицательные бактерии, анаэробные бактерии (споро- и неспорообразующие), простейшие. Фторхинолоны — 6-фторпроизводные 1,4-дигидро-4-оксо-3-хинолинкарбоновой кислоты — обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных и многих грамположительных бактерий. Метронидазол (трихопол) — 1-(β-оксиэтил)2-метил-5-нитроимидазол — обладает широким спектром действия в отношении простейших. К метронидазолу нечувствительны большинство аэробных микроорганизмов и факультативные анаэробы, но в присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) метронидазол действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробов. Поэтому метронидазол весьма существенно дополняет действие фторхинолонов, обеспечивая синергический антибактериальный эффект в отношении аэробных микроорганизмов. Хлоргексидина биглюконат — 1,6-ди(пара-хлорфенилбигуанидо)-гексан — является одним из наиболее активных местных антисептических средств; он оказывает быстрое и сильное бакте-

академик РАН, научный руководитель ИОС им. И. Я. Постовского УрО РАН, Екатеринбург

рицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Кремнийорганический глицерогидрогель, используемый в качестве гидрофильной мазевой основы, не токсичен, обладает высокой транскутанной и противоотечной активностью, способствует процессам эпителизации, обеспечивает пролонгированное действие лекарственных компонентов. Транскутанная активность геля не только позволяет использовать малые концентрации активных компонентов, но и приводит к более глубокому их проникновению в пораженные ткани. Все это в целом увеличивает эффективность действия средства и ускоряет процесс заживления. Определение терапевтической эффективности полученного средства проводили в Уральской государственной медицинской академии на лабораторных животных путем моделирования у них инфицированных ожогов и ран. Проведенные исследования показали, что использование антимикробного средства приводит к сокращению сроков лечения инфицированных поражений примерно в два раза по сравнению с контрольной группой животных. Клиническое апробирование средства проводили на пациентах клиники терапевтической стоматологии при

Òàáëèöà 1. Èçìåíåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ â çàâèñèìîñòè îò íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ Заболевание

Уменьшение болевых ощущений (сутки)

Полная эпителизация очагов поражения (сутки)

ХРАС

МЭЭ

2–3

8–10

КПЛ, эрозивноязвенная форма КПЛ, экссудативногиперемическая форма Гингивостоматит Венсана

2–3

10–12

7–8

2–3

6–7

Лучевой радиомукозит

12–14

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Уральской государственной медицинской академии. Средство использовали для лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта различной этиологии. Нами было обследовано 56 пациентов. Под наблюдением находилось 20 пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС), 7 — с язвенно-некротическим гингивостоматитом, 4 — с лучевым радиомукозидом, 25 — с красным плоским лишаем (КПЛ), из них у 5 — эрозивная форма, у 10 — экссудативно-гиперемическая форма. Пациенты предъявляли жалобы на боль при разговоре, приеме пищи. При объективном осмотре элементы поражения локализовались на слизистых щек, переходных складок, на нижнебоковой поверхности языка и красной кайме нижней губы. Отмечались выраженные воспалительные явления, нарушение целостности слизистой оболочки, эрозии, афты были покрыты налетом, болезненны при пальпации. Всем пациентам назначили мазь в виде аппликаций 2–3 раза в день. Эффективность лечения оценивали в динамике по субъективным признакам и клинической картине.

№ 7 август’08

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå Все пациенты отметили, что после первого дня применения препарата значительно уменьшилась болезненность в полости рта, на 2–3-и сутки боль у части пациентов исчезла, элементы поражения очистились от налета. На 3-и сутки лечения наблюдалось изменение клинической картины в сторону снижения воспалительных явлений (уменьшилась гиперемия, отек, эрозии не имели налета, началась эпителизация периферической части эрозий) (табл. 1). Анализ проведенных нами исследований свидетельствует о том, что эпителизация элементов поражения у пациентов с ХРАС наступала на пятые сутки, с многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ) — на 8–10-е сутки, с КПЛ (эрозивная форма) — на 10–12-е сутки, при гингивостоматите Венсана — на 6-е сутки, при лучевом радиомукозите — на 12-е сутки.

Âûâîäû 1. Совокупность антимикробных компонентов и кремнийорганического глицерогидрогеля обеспечивает высокий лечебный эффект разработанного средства при местном лечении слизистых оболочек полости рта.

2. Сочетанное воздействие антимикробных и антибактериальных свойств активных компонентов усиливается благодаря высокой транскутанной, противоотечной и регенерирующей активности кремнийорганического глицерогидрогеля. ЛИТЕРАТУРА: 1. Пат. РФ № 2255939, С 07 F 7/04, 2005 г. Глицераты кремния, обладающие транскутанной проводимостью медикаментозных средств, и глицерогидрогели на их основе / Т. Г. Хонина, Л. П. Ларионов, Г. Л. Русинов, А. Л. Суворов, О. Н. Чупахин. 2. Хонина Т. Г. Кремнийорганические глицерогидрогели — новая мазевая основа для фармацевтических композиций. Перспективные химические материалы и технологии / Т. Г. Хонина. — Екатеринбург, 2005. — 52—56 с. 3. Пат. РФ № 2296556, А 61 К 6/02, 2007 г. Средство для лечения воспалительных заболеваний пародонта / Н. А. Сабирзянов, Т. Г. Хонина, С. П. Яценко, Г. И. Ронь, О. Н. Чупахин. 4. Т. Г. Хонина, Н. Д. Чернышева, Г. И. Ронь, Л. П. Ларионов, Н. А. Забокрицкий, Е. В. Шадрина / Тезисы доклада на VI Всероссийском научном семинаре «Химия и медицина» (с международным участием). — Уфа: издво «Гилем», 2007. — 249–250 с.

Äåíòàë Þã

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïðåäðàêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è ãóá А. А. Кунин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, директор Института стоматологии при ВГМА им. Н. Н. Бурденко, академик Международной академии стоматологии, Российской лазерной академии наук, Международной академии авторов изобретений и открытий Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающиеся ороговением эпителия, являются довольно обширной группой патологических процессов, привлекающих внимание специалистов: стоматологов, онкологов, дерматологов, патоморфологов. Наблюдается клинический феномен — длительное доброкачественное течение с различной степенью вероятности озлокачествления. Большинством специалистов данные процессы рассматриваются как предрак.

Àêòóàëüíîñòü òåìû Актуальность проблемы обусловливается увеличением числа пациентов с данной патологией. Предраковые процессы в полости рта встречаются до 4,5 % случаев, что не указывает на редкость этой патологии. На предприятиях с вредными условиями труда частота таких случаев достигает 73 %. Частота хронических воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, которые могут предшествовать предраковым заболеваниям, составляет 12 %. Целью нашего исследования [1] явилось повышение эффективности диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающимися ороговением эпителия.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Оправданно большое внимание следует уделить рассмотрению именно методик диагностики. С использованием клинических, клинико-лабораторных, биофизических, патогистологических, гистохимических, бактериоскопических, бактериологических исследований изучены материалы профилактических осмотров 16 680 человек. Выявлен 391 (2,33 %) пациент с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающимися ороговением эпителия: мужчин — 251 (66,9 %), женщин — 140 (33,1 %); с лейкоплакией — 122 (31,2 %) человека, с красным плоским лишаем — 97 (24,8 %) человек, 34

Äåíòàë Þã

с папилломами и папилломатозами — 68 (17,4 %) человек, с хронической язвой — 36 (9,2 %) человек, с хронической трещиной — 11 (2,8 %) человек, с эксфолиативным хейлитом — 17 (4,35 %) человек, с метеорологическим и актиническим хейлитом — 8 (2,05 %) человек, с хронической красной волчанкой — 6 (1,54 %) человек, с кератоакантомой — 3 (0,77 %) человека, с ограниченным предраковым гиперкератозом — 16 (4,1 %) человек, с абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти — 7 (1,8 %) человек. Выбор нозологических форм определялся нами общим для них феноменом ороговения неороговевающего в норме покровного эпителия слизистой оболочки полости рта или его избыточного ороговения (гиперкератоз) при физиологическом паракератозе. У 174 (44,5 %) пациентов были проведены патогистологические и гистохимические исследования прицельных биопсий при стоматоскопическом контроле границ пораженного участка слизистой оболочки.

Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ Они включали осмотр, пальпацию, расширенную стоматофотографию при 30-кратном увеличении с применением четырехпроцентной уксусной кислоты, двухпроцентного водного раствора Люголя, восьмипроцентного раствора перекиси водорода, однопроцентных водных растворов толлуидинового голубого и метилвиолета, раствора гематоксилина по А. В. Деражне. Для бактериоскопического исследования производили соскобы со слизистой оболочки с последующей окраской однопроцентным водным раствором метиленовой сини по Романовскому — Гимза, по Граму. По показаниям проводили исследования кала, мочи и мокроты. Для определения вида гриба бактериологическое исследование соскобов с языка проведено всем пациентам при осложнении процесса кандидозом. Посевы проводили на глюкозопептонный агар Сабуро, полученные культуры идентифицировали по характеру роста на плотной среде, образованию хламидоспор и типа филаментации. По показаниям проводили бактериоскопическое исследование кала,

мочи, мокроты. Клинико-лабораторная диагностика также включала анализы крови и фракционное исследование желудочного сока и желчи. Биофизическое исследование заключалось в определении коэффициента поляризации изучаемой ткани, которую в течение 20 минут после биопсии помещали в пластмассовую камеру, зажимали двумя серебряными электродами и включали в схему: высокочастотный генератор, мост сопротивлений, магазин емкостей и осциллограф, показания которого служили критерием для определения величины сопротивления. Частное от деления величины сопротивления, измеренного на высокой частоте, на величину сопротивления, измеренного на низкой частоте, и являлось коэффициентом поляризации, который характеризовал в первую очередь состояние клеточных мембран. При полной потере жизнеспособности ткани и ее гомогенной структуре данный коэффициент приближался к 1,0, а при исследовании гетерогенной ткани с сохранением структуры клеточных мембран и высокой жизнеспособностью — к 2,0 (норма). Для проведения методик патогистологического исследования материал погружали в десятипроцентный нейтральный формалин с последующей заливкой в парафин. Срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином Караци — эозином и исследовали в светооптическом микроскопе в проходящем свете при искусственном освещении. Часть материала окрашивали по ВанГизону — гематоксилином Вергейта — пикрофуксином. Материалы для гистохимического исследования после фиксации в смеси Карнуа, заливки в парафин и приготовления срезов изучали по показателям величины плоидности ядер эпителиоцитов, топографии рибосомальной РНК, определения содержания суммарного белка. Использованы соответствующие методики идентификации: для ДНК — холодный гидролиз в 5н HCI с последующим окрашиванием реактивом Шиффа по Томази, для РНК — галлоцианин-хромовые квасцы и окрашивание азуром. В послеацетилированных конкурентных аминогруппах белка, для суммарного белка, — окрашивание реактивом сулема-бромфеноловым синим. № 7 август’08

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Контрольные реакции, использованные при гистохимическом исследовании, включали обработку забуференным раствором ДНК-азы (ДНК), обработку водным раствором РНК-азы при рН 7,4–7,6 (РНК), обработку срезов раствором трипсина (суммарный белок). Микроденситометрический анализ включал получение данных о величине плоидности ядер эпителиоцитов и топохимии РНК на протяжении базальная мембрана — поверхностные клетки. Использовали однолучевой метод цитофотометрии, обоснованность которого при работе с ядрами клеток эпителиальной ткани по сравнению с двухлучевым методом показана М. С. Евтеевой на основании использования критерия Фишера — Снедекора. Исследование плоидности клеток проводили по традиционной схеме однолучевого зондового микроденситометра с освещением объекта снизу (Э. Г. Быков, Е. А. Ельчанинов). Анализ распределения РНК на протяжении толщи эпителиального пласта — топохимический анализ (Э. Г. Быков с соавт.) — осуществляли регистрацией изменений оптической плотности при равномерном передвижении микропрепарата относительно неподвижного светового зонда с логарифмированием сигнала.

Ìåòîäû ëå÷åíèÿ При выборе оптимальных методов лечения нами установлено, что медикаментозная терапия дает менее выраженный и быстрый эффект при изучаемых заболеваниях, в связи с чем является обоснованным использование лазерных методов, в том числе лазерного аппарата «Узор» (полупроводниковый импульсный излучатель с длиной волны 0,89 мкм). Для противовоспалительного эффекта применяли лазеротерапию по методике ЦНИИС [2]. Использовали следующие параметры лазерного света: 80 Гц при максимальной мощности и экспозиции 64 секунды, а для стимуляции обменных процессов — 1500 Гц при средней мощности и экспозиции 128 секунд. Полученные данные согласуются с данными, наблюдавшимися при использовании гелий-неонового лазерного излучения (УЛФ-01). Заживление язв и эрозий наступало в те же сроки, а ликвидация воспалительной реакции имела тенденцию к ускорению (на 1 сутки). Недостатком света импульсного полупроводникового лазера является отсутствие параметров, вызывающих ингибирование клеточной пролиферации в очаге поражения. В связи с этим нет показаний к применению лазера для лечения папиллом и папилломатозов, лейкоплакий и гиперкератотической формы красного плоского № 7 август’08

лишая, ограниченного предракового гиперкератоза и хейлита Манганотти. При лечении патологических процессов светом низкоинтенсивных лазеров необходимо варьировать параметры в целях получения желаемого эффекта. Оптимальным является сочетание лазеротерапии и медикаментозной терапии (общей и местной) на фоне нераздражающей диеты. С учетом продолжительности лечебных воздействий и показателя общей радикальности лечения у большинства пациентов наблюдали высокую эффективность разработанных и применявшихся методик лечения изучаемой патологии в рамках комплексного подхода с использованием медикаментозных и лазерных методов, общего воздействия на организм и целенаправленной терапии патологии желудочно-кишечного тракта.

Ðåêîìåíäàöèè По полученным результатам исследования сформулированы практические рекомендации. Диагностику хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающихся ороговением эпителия, целесообразно осуществлять с помощью комплекса методов: визуального, стоматоскопического, бактериоскопического, бактериологического и патогистологического. Для выявления часто сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта рекомендуется фракционное исследование желудочного сока и желчи (по показаниям), а также исследование кала на микропейзаж для обнаружения дисбактериоза желудочно-кишечного тракта у пациентов с данной патологией полости рта. При имеющихся анамнестических данных о вредных привычках (курение, злоупотребление раздражающей пищей, прикусывание слизистой оболочки полости рта и губ и др.), неблагоприятных метеорологических факторах (обветривание, воздействие повышенной или пониженной температуры воздуха и др.), профессиональных вредностях (воздействие повышенной температуры или химических агентов, травматизация красной каймы губ) рекомендуется проведение целевых профосмотров данного контингента пациентов. Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, сопровождающихся ороговением эпителия, целесообразно осуществлять комплексно с использованием медикаментозных средств (винилина, десятипроцентной метациловой эмульсии, масляного раствора витамина А, каротолина и др.) и лазерных методов с помощью аппаратов

УЛФ-01 и «Узор» для достижения противовоспалительного, стимулирующего и ингибирующего эффекта. Причем стимулирующие параметры лазерного излучения рекомендуются при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая, хронических язвах слизистой оболочки рта и трещинах красной каймы губ, так как при этих заболеваниях нет опасности мутации клеток в связи с невысоким содержанием ДНК и РНК в эпителиоцитах. При проведении хирургического вмешательства в пределах здоровой ткани при лейкоплакиях, папилломах, ограниченном предраковом кератозе, хейлите Манганотти, кератоакантоме необходимо захватывать 1,5–3 мм слизистой оболочки полости рта по периферии основного очага (в зависимости от его величины) на основании обнаруженных изменений с помощью стоматоскопии, патогистологии и гистохимии. Для достижения оптимального терапевтического эффекта у пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, сопровождающимися ороговением эпителия, рекомендуется лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта с помощью ферментативных препаратов (для ликвидациии дисбактериоза) и средств, нормализующих кислотность желудочного сока (бетацид, плантаглюцид и др.). Проведение полного комплекса методов диагностики и лечения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, сопровождающихся ороговением эпителия, целесообразно осуществлять в рамках диспансеризации пациентов. Рекомендуется использование трехэтапной методики, включающей диспансерный отбор (проведение целевых и комплексных, массовых и индивидуальных профосмотров), диспансерный учет (установление окончательного диагноза на основе различных исследований и консультаций, составление индивидуального плана лечебно-профилактических мероприятий) и диспансерное наблюдение (осуществление лечебного плана по группам радикального лечения, профилактического лечения и наблюдения, а также контрольных осмотров с вычислением показателей эффективности диспансеризации). ЛИТЕРАТУРА: 1. Кунин А. А. Диагностика, клиника, лечение и диспансеризация больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающимися ороговением эпителия: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1991. — 1–42 с. 2. Прохончуков А. А., Жижина Н. А. Лазеры в стоматологии. — М.: Медицина, 1996. — 83–101 с. Äåíòàë Þã

Èñïîëüçîâàíèå ãåëÿ «Õîëèñàë» â ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé ñëèçèñòîé ðòà Важным разделом современной стоматологии являются заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Однако, как часто бывает с заболеваниями, находящимися на стыке нескольких специальностей, патологии слизистой оболочки полости рта уделяли сравнительно мало внимания как стоматологи, так и врачи других специальностей. Лишь в последнее время в решении данной проблемы достигнуты определенные успехи. Особенностью полости рта является то, что любое травматическое повреж дение слизистой оболочки моментально сопровождается ее инфицированием. Степень повреждения и клинические проявления зависят от природы раздражителя, времени и силы воздействия, индивидуальных особенностей организма. В зависимости от характера травмирующего агента различают механические, химические, термические и лучевые травмы. В настоящее время одной из наиболее распространенных инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка (Т. Ф. Виноградова, В. В. Жилина, О. П. Максимова). Треть населения земного шара поражена герпетической инфекцией, и свыше половины подобного рода

больных за год переносит несколько атак инфекции, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60 %, а к 15 годам — уже 90 %. Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Одним из эффективных препаратов для лечения острого герпетического стоматита является гель «Холисал», сочетающий в себе как противовирусную, антибактериальную и противогрибковую активность, так и противовоспалительный эффект; кроме того, он хорошо обезболивает. Производит гель «Холисал» фармзавод «Ельфа А. О.» (Польша). Препарат представляет собой бесцветную, прозрачную гелеобразную массу с запахом анисового масла. Действующие вещества — холина салицилат и цеталкония хлорид, а также вспомогательные вещества — глицерин, метилоксибензоат, гидрооксиэтилцеллюлоза, анисовое масло, очищенная вода. При местном применении главное действующее вещество — холина салицилат — быстро всасывается слизистой оболочкой полости рта, оказывая местное обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Тормозит активность циклооксигеназы,

функции макрофагов и нейтрофилов, продукцию интерлейкина-1 и угнетает синтез простагландинов. Обладает также противомикробным и противогрибковым действием (в кислой и щелочной среде). Цеталкония хлорид — антисептик, действует на бактерии, а также грибы и вирусы. Гелевая этанолсодержащая адгезивная основа обеспечивает быстрое развитие эффекта и длительно удерживает на слизистой оболочке действующие вещества. Очень важным является тот факт, что «Холисал» не содержит сахара и может быть использован у детей с сахарным диабетом, для которых герпетические поражения слизистой полости рта — одна из значимых проблем. ХОЛИНА САЛИЦИЛАТ ОКАЗЫВАЕТ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ЦЕТАЛКОНИЯ ХЛОРИД ОКАЗЫВАЕТ ПОДАВЛЯЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА:

МИКРОБЫ ГРИБЫ ВИРУСЫ АДГЕЗИВНАЯ ГЕЛЕВАЯ ОСНОВА ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЫСТРУЮ АБСОРБЦИЮ И ДЛИТЕЛЬНУЮ АДГЕЗИЮ НА СЛИЗИСТОЙ Обезболивающее действие препарата наступает через 2–3 минуты, продолжительность его составляет

Воспаления слизистой оболочки полости рта различной тяжести 36

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

Äåíòàë Þã

Легкая форма Обезболивающие средства Противовирусные средства (внутрь)

Среднетяжелая

Тяжелая форма

«Холисал», 5–10 % раствор анестезина на персиковом масле, лидохлор-гель, топик-анестетики Не показаны

Ацикловир, алпизарин, циклоферон в возрастной дозировке 3 раза в день в течение 5 дней

Противовирусные местные препараты

Мази ацикловир, алпизарин, бонафтоновая и др.; раствор интерферона, циклоферона, гель «Холисал»

Антигистаминные, жаропонижающие средства

«Диазолин» — 0,02–0,05 г 2 раза в день, «Фенкарол» — по 0,02–0,05 г на ночь, «Тавегил» в виде сиропа, «Кларитин» — до 1 г по 2,5 мл на прием «Эффералган» (таблетки, сироп), «Панадол» (сироп), «Калпол» (сироп), «Цефекон» в виде свечей (по 5–10 мг/кг 3–4 раза в день), «Тайленол» (сироп, таблетки)

Антисептические средства для орошения полости рта и аппликаций

2 % раствор миримистина, 2 % раствор «Гексорала», «Корсодила», крепкий раствор свежезаваренного чая, 1 % раствор перекиси водорода, 1:10000 раствор перманганата калия, гель «Холисал»

Протеолитические ферменты

Не показано

Противовоспалительные средства

«Тантум верде», гель «Холисал», «Пиралвекс» и др.

Иммуномодуляторы

«Имудон» — 1 табл. х 6 раз в день до полного рассасывания в течение 10 дней, «Ликопид» — по 1 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение10 дней

Кератопластические средства

Масло шиповника, Витаона, масло облепихи, солкосерил-дентальная адгезивная паста, «Солкосерил» (мазь, желе), «Актовегин»

2–8 часов. «Холисал» не содержит сахара, не обладает местно раздражающим действием и хорошо переносится больными. Препарат показан для нанесения на слизистые оболочки полости рта в качестве обезболивающего и противовоспалительного средства при лечении заболеваний пародонта, повреждений слизистой оболочки, заболеваний, протекающих с воспалительной реакцией и болью, в том числе стоматитов различной этиологии, гингивитов, пародонтитов, повреждений слизистой при ношении зубных протезов, травм слизистой оболочки полости рта, боли при прорезывании зубов у детей, хейлитов, молочницы, небольших оперативных вмешательств, красного плоского лишая. Кроме того, отмечен хороший эффект при лечении многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса — Джонсона, Лайела и других пузырных и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта и губ (Л. А. Цветкова с соавт., 2006). «Холисал» применяют 2–3 раза в день до еды (с целью обезболивания) или после еды и перед сном. Небольшое количество геля (толщина — 1 см для взрослых и 0,5 см для детей) выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта. При заболеваниях пародонта гель вводится в карманы или применяется 38

«Трипсин», «Химотрипсин», «Химопсин», «Лидаза» — 1 мг на 1 мл в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта

Äåíòàë Þã

в виде компрессов; или осторожно втирается в десны 1–2 раза в день. Возможно кратковременное легкое жжение в местах нанесения препарата, проходящее самостоятельно. «Холисал» широко применяется в детской стоматологии. Так, в исследовании В. М. Елизаровой в 2006 году было показано, что «Холисал» у детей с заболеваниями слизистой оболочки полости рта обладает обезболивающим, противовоспалительным, противомикробным действием, ускоряет сроки эпителизации при заболеваниях слизистой оболочки полости рта. Препарат применяли у 70 детей в возрасте 1–12 лет, из них: с острым герпетическим стоматитом — 25 чел., хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом — 26 чел., кандидозом — 9 чел., травматическими поражениями — 10 чел. Небольшое количество геля (толщина — 0,5 см) для детей с одного года выдавливали на чистый палец и втирали легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой оболочки 2–3 раза в день. Побочных эффектов при применении препарата не отмечено. Таким образом, «Холисал» обладает обезболивающим, противовоспалительным, противомикробным действием, ускоряет сроки эпителизации при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и может широко применяться при лечении детей.

На базе кафедры детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию была разработана схема лечения острого герпетического стоматита у детей. В лечении травматических поражений, которые могут быть механическими, химическими, термическими, лучевыми, также можно применять «Холисал»: он обладает быстрым обезболивающим эффек том и хорошо устраняет отек и воспаление. Исследование эффективности «Холисала» было проведено в Перми на базе кафедры стоматологии ФУВ Пермской государственной медицинской академии и на базе Областной клинической стоматологической поликлиники. Было обследовано 98 пациентов (60 женщин и 32 мужчины) в возрасте 22–58 лет, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. Основную группу (65 человек) составили пациенты, получающие «Холисал»; в группу сравнения вошли 33 человека, получающие 3 % салициловую кислоту, сопоставимые по возрасту и полу. У всех больных проведено стоматологическое обследование по схеме, включающей определение индекса гигиены полости рта по методу Грина — Вермильона, гингивита РМА, пародонтального индекса ПИ и индекса кровоточивости десны № 7 август’08

до лечения

Изменение индекса десневой жидкости у пациентов с пародонтитом на фоне лечения «Холисалом»

основная группа группа сравнения 0%

по Мюллеману (SBI). Для уточнения диагноза заболевания тканей пародонта проводили рентгенологическое исследование. Степень выраженности воспалительных явлений в пародонте изучали с помощью индекса десневой жидкости (ИДЖ) по методике Г. М. Барера. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов проведено у 24 больных пародонтитом средней степени тяжести в первое посещение и через 10 дней после лечения «Холисалом». В результате исследования оказалось, что процентное содержание количества лейкоцитов в клеточном осадке слюны приблизилось к норме (12–24 %), а определение цитологического показателя ВДИ подтвердило высокий противовоспалительный эффект «Холисала» (Л. Е. Леонова с соавт., 2006 г.). Была изучена возможность использования геля «Холисал» при лечении

№ 7 август’08

после лечения

20 %

40 %

60 %

80 %

слизистой оболочки полости рта и пародонтита у ВИЧ-инфицированных. Стоматологическое обследование и лечение проведено у 30 пациентов в возрасте от 20 до 46 лет, из них 17 женщин и 13 мужчин, находившихся на стационарном лечении в ГИБ № 1 г. Перми. У всех больных выявлены поражения слизистой оболочки полости рта и каймы губ. Чаще всего диагностировали кандидозные поражения. Так, псевдомембранозный стоматит в сочетании с ангулярным хейлитом отмечен в 15 случаях, а хронический атрофический стоматоглоссит — в 7 случаях. У 4 пациентов наблюдали картину острой герпетической инфекции с поражением полости рта, а сочетанное поражение кандидозной и герпетической инфекции выявлено у 4 больных. На фоне комплексного лечения для местного лечения поражений слизистой оболочки полости рта и паро-

донта использовали «Холисал» в виде аппликаций и инстилляций 2–3 раза в день после еды. У всех пациентов отмечено улучшение состояния тканей пародонта: на 3–4-й день после использования геля исчезла болезненность и кровоточивость десен, уменьшилась клинически определяемая глубина пародонтальных карманов. Было отмечено, что при ангулярном хейлите и глоссите боль и воспаление уменьшились уже через 2–3 дня, при остром кандидозном и герпетическом стоматитах — спустя 3–4 дня, а при сочетании инфекций — через 5–6 дней. Таким образом, «Холисал» — наиболее эффективное средство для лечения воспалительных заболеваний пародонта, слизистых оболочек полости рта и губ — применяется как у детей, так и у взрослых, в связи с чем этот препарат должен найти свое место в домашней или дорожной аптечке. По всем вопросам приобретения и применения геля «Холисал» обращайтесь в Представительство Фармзавода «ЕЛЬФА А. О.» в России: 129110, Москва, проспект Мира, д. 74, оф. 92. Тел. (495) 974-15-57, факс (495) 974-15-51

Äåíòàë Þã

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ðàçðàáîòêà è êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíîå îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèÿ íîâîãî ñðåäñòâà äëÿ íàïðàâëåííîé òêàíåâîé ðåãåíåðàöèè

А. Г. Степанов

к. м. н., врач-стоматолог, г. Москва Оптимизация процессов репаративной регенерации костной ткани является одной из важнейших проблем реконструктивной хирургии, в частности, в челюстно-лицевой области. При этом активно используются костнопластические материалы различного происхождения — алло-, ксено- и синтетические аналоги минерального и органического компонентов кости. В то же время не всегда можно надежно фиксировать остеопластические материалы в костной полости, что нередко ведет к инфицированию костной раны, результатом которого является образование мягкотканного регенерата. Именно поэтому вопрос о средствах направленной тканевой регенерации (мембранах) сохраняет свою актуальность. На сегодняшний день существует множество мембран, различающихся по структуре и назначению, но одни из них неэффективны в инфицированных тканях, другие технически сложны или экономически малодоступны при использовании,

третьи предполагают хирургические вмешательства по их извлечению. Поэтому разработка новой отечественной биосовместимой резорбируемой мембраны с повышенной адгезией к костной ткани представляется необходимой и актуальной. В основу разработки нового материала были положены основные требования, предъявляемые к современным средствам для направленной тканевой регенерации, а именно: биологическая безопасность субстрата мембран, достаточная их резистентность к агрессивным факторам тканевой среды, надежность методики и технических средств, обеспечивающих фиксацию мембран in situ, микробонепроницаемость, остеопластичность. В качестве основы мембраны была использована адгезионная стоматологическая пленка «Диплен-Дента» («Норд-Ост», Россия), а в качестве остеопластической композиции — гидроксиапатит и трикальцийфосфат, которые являются остеокон-

дукторами и обладают сорбционными свойствами к костному морфогенетическому белку, играющему значительную роль в регенерации костной ткани. Результатом явилось создание биокомпозиционной резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» (гидроксиапатитмембрана) и получение патента РФ № 2276587 от 27.05.2006 на способ лечения костных дефектов челюстей и средства для его реализации. Изучение возможной токсичности биокомпозиционной мембраны «ДипленГАМ» проводилось совместно с ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники Росздравнадзора» (ВНИИИМТ) в лаборатории токсикологических испытаний изделий медицинского назначения. В результате проведенного исследования было дано заключение, что биокомпозиционная резорбируемая мембрана «Диплен-ГАМ» «…по токсиколого-гигиеническим и санитарно-химическим показателям отвечает требованиям

Рис. 1. Контрольная группа, 10 суток после операции. Участок некротизированной безостеоцитной кости вблизи костного дефекта. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×400.

Рис. 2. I опытная группа, 10 суток после операции. Наружная поверхность дефекта кости заполнена новообразованной костной тканью, сформированной из незрелых трабекул. Внутри трабекул видны остеоциты и хондроциты. В межтрабекулярных пространствах видны как соединительная, так и кроветворная ткань. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200.

Рис. 3. II опытная группа, 10 суток после операции. Резко выраженный периостальный остеогенез. Новообразование фиброзных трабекул. В межтрабекулярных пространствах — рыхлая соединительная ткань. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200.

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

нормативных документов и требованиям, предъявляемым к медицинским изделиям аналогичного назначения…». Это стало основанием для углубленного доклинического изучения свойств разработанной мембраны in vivo. Гистологические и гистохимические исследования свойств биокомпозиционной резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» проводилось на 36 белых лабораторных крысах вистар с исходным весом 220–300 г. У животных под гексеналовым наркозом открытым доступом с помощью стоматологического фиссурного бора на малых оборотах создавали овальный дефект в области диафиза бедренной кости. Размер дефекта — 3 х 5 мм, глубина — 2 мм. Животные были разделены на 3 группы по 12 крыс в каждой. В контрольной группе дефект заполнялся кровяным сгустком и область дефекта укрывалась мышечной тканью. В I опытной группе кость в области дефекта циркулярно обертывали биокомпозиционной резорбируемой мембраной «Диплен-ГАМ». Во II опытной группе конусообразно свернутую биокомпозиционную резорбируемую мембрану «Диплен-ГАМ» в виде пломбы вводили в полость дефекта так, чтобы утолщенная часть укрывала поверхность дефекта.

В каждой группе четырех животных выводили из эксперимента на 10, 30, 60-е сутки. Фрагмент бедренной кости, содержащий дефект, фиксировали в 70° спирте в течение 10 суток и декальцинировали в растворе трилона-Б в течение 3 недель. После отмывания образцов в спирте их заливали парафином. Парафиновые срезы толщиной 4–5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ВанГизону для выявления коллагеновых волокон и толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов (ГАГ). Для объективизации результатов морфологического исследования кроме описания использовали полуколичественный (балльный) анализ. Для этого были выделены 16 морфологических признаков, характеризующих основные процессы дистрофии, воспаления и регенерации: дистрофические изменения в материнской кости, воспалительная инфильтрация у краев дефекта, энхондральный остеогенез внутри дефекта, периостальный остеогенез, остеогенная соединительная ткань, остеоид, новообразование трабекулярных костных структур, остеобласты, остеокласты, соединительная ткань в межтрабекулярном пространстве, кроветворная ткань в межтрабекулярном пространстве, хрящевые и костно-хрящевые структуры, незрелая компактизированная кость, зре-

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

№ 7 август’08

лая компактизированная кость, степень заполнения костно-мозгового канала костной тканью, интегральный показатель регенерации структуры трубчатой кости. В итоге было доказано, что использование биокомпозиционной резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» при обертывании кости в области дефекта (I группа опытов) или при тампонаде дефекта (II группа) ведет к снижению воспалительной реакции и значительному ускорению репаративного остеогенеза (как энхондрального, так и периостального), ускорению созревания компактизированной новообразованной костной ткани и восстановления просвета канала бедренной кости по сравнению с контрольной группой (укрытие дефекта мышечным лоскутом). Наибольшие различия обнаруживаются на 10-е сутки после операции, но они сохраняются, хотя и в меньшей степени, до конца наблюдений (2 месяца). Все эти различия объективно подтверждены использованием полуколичественной балльной оценки 16 выделенных морфологических признаков. Результаты экспериментальных исследований послужили основанием для клинической апробации биокомпозиционной резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» в амбулаторной стоматологической практике. В процессе клинической апробации биокомпозиционной резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ» была разработана методика ее использования. Основными принципами разработанной методики являются перекрывание краев послеоперационного дефекта по его периметру на 3 мм и дегидратация зоны прилегания мембраны к операционному полю путем компрессии стерильным марлевым тампоном в течение 10 секунд. У всех пациентов, лечение которых велось с применением биокомпозиционной резорбируемой мембраны «Диплен-ГАМ», послеоперационный период протекал без признаков воспаления, рельеф слизистой оболочки альвеолярной части соответствовал рельефу здоровых участков, швы были состоятельными и удалялись на седьмые сутки после операции. На рентгенограммах через 1 месяц после операции появлялись первые

Рис. 9

Äåíòàë Þã

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

признаки наличия тени костного регенерата, распространяющиеся от края к центру по периметру дефекта. На рентгенограммах через 3 месяца после операции отмечались уменьшение костного дефекта в диаметре до ½, новообразование костной ткани по краям с первыми признаками остеогенеза, схожего с переостальным. Данные рентгенологического обследования через 6 месяцев после операции свидетельствовали о восстановлении дефекта на ¾, а в половине случаев и на 100 % от общего объема, костным регенератом, выполненным костными

Рис. 10

Рис. 12

трабекулами хаотичного расположения, стремящимися по периферии к рисунку здоровой кости. К 12 месяцам отмечалась полная регенерация костной ткани, дефекты были выполнены костными трабекулами, по расположению схожими с рисунком здоровой кости.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé На базу кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ «Лечебно-профилактический стоматологический центр» обратился пациент Р. 1976 г. р. с целью

Рис. 11

плановой санации полости рта. При рентгенологическом исследовании на ортопантомограмме (рис. 4) в теле нижней челюсти выявлен очаг затемнения 25 х 15 мм с четкими границами в пределах зубов 4.5, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1. По результатам клинико-рентгенологических диагностических мероприятий был поставлен предварительный диагноз «радикулярная киста нижней челюсти в пределах зубов 4.5, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1». Лечение, ход операции Под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol. Ubistesini 4 % — 3,7 ml удален зуб 1.5, произведен разрез слизистой до кости треугольной формы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области очага деструкции костной ткани. Отсепарова слизисто-надкостничный лоскут (рис. 5). Костная ткань над очагом деструкции трепанирована (рис. 6), произведена цистоэктомия и резекция верхушек корней зубов 4.4, 4.3 (рис. 7), проведено ретроградное пломбирование канала корня зуба 4.3. Препарирован корневой канала зуба 4.4. Каналонаполнителем введен минерал триоксид-агрегат ProRoot, зафиксирован ЭЭИ (рис. 8). Удалены излишки пломбировочного материала. В послеоперационный дефект, образовавшийся в результате цистэктомии, был введен остеопластический материал Bio-Oss (рис. 9), а трепанационное окно закрыто новой биорезорбируемой мембраной «Диплен-ГАМ» (рис. 10). Мембрана извлекалась из стерильной упаковки и формировалась фигурно, таким образом, чтобы ее края перекрывали края интраоперационного дефекта на 3 мм по периметру. При наложении биокомпозиционной мембраны «Диплен-ГАМ» на челюстной дефект необходимым условием являлась дегидрация зоны прилегания мембраны к операционному полю путем компрессии стерильным ватным тампоном в течение 10 секунд. Рана ушита наглухо (рис. 11). Послеоперационный период протекал без признаков воспалительных явлений. Швы удалены на 7-е сутки после операции. Рентгенологические исследования проводились через 1, 3, 6 месяцев после проведения операции. В результате рентгенологических исследований, проведенных спустя 1 и 6 месяцев после операции, наблюдалась положительная динамика формирования костной ткани как в области удаленной кисты, так и в области зуба 4.4 с признаками периостального остеогенеза и интеграции молодой кости с внутрикостной структурой эндодонто-эндооссального имплантата (рис. 12). Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ОРТОДОНТИЯ

Âûÿâëåíèå îêêëþçèîííûõ íàðóøåíèé è ïîäãîòîâêà ê èõ óñòðàíåíèþ ó ïàöèåíòîâ ñ äèñôóíêöèÿìè âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíûõ ñóñòàâîâ Р. А. Фадеев

д. м. н., ректор Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования (СПбИНСТОМ), заведующий кафедрой ортодонтии

О. А. Кудрявцева

врач-ортодонт, г. Санкт-Петербург

И. В. Польщикова

врач-ортодонт группы компаний «МЕDИ», г. Санкт-Петербург

Продолжение. Начало читайте в № 6 (55), июль 2008 г., с. 20

×àñòü II Пациентка Д., 23 года (рис. 16), обратилась в клинику с жалобами на щелканье и периодические болезненные ощущения при открывании рта в области височно-нижнечелюстных суставов, выступание передних верхних зубов и заднее положение нижней челюсти. При осмотре зубных рядов определяется их дистальное соотношение, протрузия передних верхних резцов

Рис. 16. Фотографии пациентки Д. в фас (а, б) и профиль (в).

Рис. 17. Фотографии зубных рядов пациентки Д. в передней (б) и боковых (а, в) проекциях. и тесное положение передних нижних зубов (рис. 17). На рис. 18. представлена ортопантомограмма пациентки Д. Анализ профильной телерентгенограммы (рис. 19) позволил установить, что причиной дистального соотношения зубных рядов была нижняя микрои ретрогнатия.

На рис. 19б представлены наклоны основных цефалометрических плоскостей относительно основания черепа, а на рис. 19в — относительно франкфуртской горизонтали. Результаты цефалометрического анализа сведены в таблицу 2. Анализ диагностического материала позволил сделать предположение, что причиной дисфункции височно-

Рис. 18. Ортопантомограмма пациентки Д. 44

Äåíòàë Þã

нижнечелюстных суставов могло быть нарушение окклюзионных и артикуляционных соотношений зубных рядов. С целью проверки данного положения, а также устранения болевого синдрома пациентке была выполнена пластмассовая разобщающая прикус каппа с точечными контактами нижних зубов с пластмассой каппы (рис. 20). Было рекомендовано ежедневное постоянное пользование каппой, соблюдение гигиенического режима. Общий срок пользования каппой составил один месяц. По истечении срока лечения данным аппаратом было вновь оценено соотношение зубных рядов (рис. 21), выполнена повторная профильная телерентгенограмма (рис. 22а) и проведен ее анализ (рис. 22б, 22в). Совмещение копий профильных телерентгенограмм до и после проведенной подготовки представлено на рис. 23, а рис. 24 и таблица 2 иллюстрируют сравнительную оценку изменений, произошедших в ходе подготовки пациентки Д. к исправлению аномалии. № 7 август’08

ОРТОДОНТИЯ

78° 75° 3°

5° 2°

43°

66°

119°

107

13°

126°

6° 16° 38°

8° -9° 32° -1° 24° 23°

12 3 60

88°

Pf 15°

158° 121° 126°

Рис. 19. Профильная телерентгенограмма пациентки Д. (а) и ее анализ (б, в).

Рис. 20. Разобщающая прикус каппа на верхнюю челюсть.

Из рис. 24 и таблицы 2 следует, что наибольшие изменения произошли с величинами углов, характеризующих передне-заднее положение нижней челюсти. Это углы s-n-spm, ss-n-spm, Kn-sn-Kspm, Pe/Pn. Характер изменений этих углов, а также визуальная оценка прикуса свидетельствуют о заднем перемещении нижней челюсти. Незначительный передний наклон центральных нижних резцов (в пределах 2°) мы объясняем созданным разобщением зубных рядов.

Примечательно, что заднее перемещение нижней челюсти привело к исчезновению болевой симптоматики и уменьшению щелканья височнонижнечелюстных суставов при открывании рта. С учетом анализа новых лицевых соотношений был составлен следующий план аппаратурно-хирургического лечения: I этап — ортодонтическое лечение, направленное на исправление формы зубных рядов и положения зубов; II этап — хирургическое лечение

Рис. 21. Фотографии зубных рядов пациентки Д. в прямой (б) и боковых (а, в) проекциях по истечении периода пользования съемной разобщающей прикус каппой. 78° 73° 5° 38°

45° 67°

118° 152°

5° 1,5°

107

123° 122°

70 7° 15° 38°

90°

15°

24°

7° -7° 0° 30° 23° 23°

13 2

Рис. 22. Профильная телерентгенограмма пациентки Д. после проведенного лечения (а) и ее анализ (б, в). 78° 75° 3°

78° 73° 5° 38°

43° 66°

119°

67°

118°

158° 121° 126° 13°

152° 123° 122°

125°

6° 16° 38°

24°

88°

а Рис. 23. Совмещения по линии nasion-basion копий профильных телерентгенограмм пациентки Д. до и после проведенного лечения. № 7 август’08

125°

7° 15° 38°

90°

Рис. 24. Сравнительная оценка изменений, произошедших в ходе подготовки пациентки Д. к исправлению аномалии. На рис. 24а представлена копия профильной телерентгенограммы пациентки Д. до, а на рис. 24б — после лечения при помощи каппы. Красным цветом выделены величины углов, претерпевших наибольшие изменения. Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà 2. Ðåíòãåíîöåôàëîìåòðè÷åñêèå ïàðàìåòðû ïàöèåíòêè Ä. äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðè ïîìîùè êàïïû (çíà÷åíèÿ I è II ñîîòâåòñòâåííî) Параметр

Значение I

Значение II

Норма

n-ss-spm

173,12º

173,46º

175,12º

1,96º

s-n-ss

78,08º

78,12º

80,64º

2,01º

s-n-spm

75,16º

72,34º

78,61º

2,06º

ss-n-spm

3,04º

5,09º

2,13º

0,90º

s-n-pg

75,24º

75,35º

79,96º

2,01º

Ps/Pb

9,09º

9,46º

10,09º

2,51º

Poc/Pb

15,72º

17,47º

15,70º

2,56º

Pm/Pb

34,11º

35,34º

30,50º

2,36º

n-s-gn

68,18º

68,78º

67,14º

2,26º

s-n-go

43,54º

43,43º

44,51º

0,33º

Pb/Pf

14,14º

15,25º

5,42º

2,24º

n’-me’(Pn)

112,34 мм

112,56 мм

112,46 мм

3,17 мм

n’-sna’(Pn)

51,34 мм

51,26 мм

50,14 мм

2,26 мм

sna’-me’(Pn)

61,54 мм

61,90 мм

62,25 мм

2,31 мм

s’-go’(Pn)

72,24 мм

72,46 мм

75,82 мм

2,36 мм

sna-snp

55,35 мм

55,67 мм

52,36 мм

1,86 мм

me-go

58,46 мм

58,35 мм

65,89 мм

3,17 мм

n’-me’/n’-s’

1,58

1,68

0,05

n’-sna’/sna’-me’

84,08 %

81,60 %

3,82 %

s’-go’/n’-me’

64,36 %

64,27 %

67,55 %

4,68 %

sna-snp/n-s

77,64 %

77,47 %

77,12 %

4,14 %

me-go/n-s

82,90 %

82,58 %

96,96 %

3,94 %

Pis/Pii

122,54º

121,82º

113,92º

2,66º

is’-ii’/Pf

13,15 мм

12,17 мм

2,52 мм

0,70 мм

is’-ii’/Pn

2,09 мм

4,04 мм

2,44 мм

0,70 мм

Pis/Ps

117,76º

116,39º

112,51º

2,96º

Pii/Pm

96,23º

94,48º

94,38º

3,82º

Kn-sn-Kspm

153,24º

156,69º

157,55º

3,12º

Kn-prn-Kspm

118,75º

118,09º

121,87º

3,27º

Pe/Pn

21,76º

20,80º

13,02º

3,97º

(остеотомия нижней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед); III этап — ортодонтическое лечение, цель которого состоит в создании плотных окклюзионных контактов. Приведенные выписки из историй болезни, на наш взгляд, подтверждают возможность существования такого причинного фактора дисфункций височно-нижнечелюстных суставов, как наличие зубочелюстных аномалий. При этом в патогенезе развития заболевания ведущим фактором явилось изменение положения нижней челюсти с целью достижения максимальных межзубных контактов, то есть появившийся дисбаланс между положением головок нижней челюсти в суставных впадинах при центральном положении нижней челюсти и центральной окклюзией (наличие принужденной «центральной» окклюзии). Планировать лечение в подобной ситуации необходимо лишь после специальной подготовки, направленной на нормализацию положения нижней челюсти. Ее цель состоит в создании условий для расслабления жевательной мускулатуры и установке головок нижней челюсти в правильное положение. В качестве лечебного аппарата для этих целей может быть использована разобщающая прикус каппа, расположенная на верхней или нижней челюсти с точечными окклюзионными контактами. Подобная подготовка, с одной стороны, оказывает симптоматическое лечение, так как приводит к уменьшению или полному исчезновению болевой или аудиосимптоматики со стороны височно-нижнечелюстных суставов; с другой стороны, позволяет планировать лечение уже с учетом центрального положения нижней челюсти. Всегда ли нужно проводить подобную подготовку пациентам, планируемое лечение которых будет связано с изменением окклюзионных соотношений зубов и зубных рядов? На наш взгляд, этот вопрос требует изучения, но мы убеждены, что при наличии дисфункций височно-нижнечелюстных суставов подобная предварительная терапия должна иметь место.

Рис. 25. Соотношения зубных рядов пациентки Д. на этапе коррекции формы зубных рядов и положения зубов. 46

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 26. Соотношения зубных рядов после завершения активного периода лечения. ЛИТЕРАТУРА: 1. Аболмасов Н. Г. Этиология, патогенез, диагностика и лечение прогении / Автореф. дис. докт. мед. наук. — Смоленск, 1982. — 23 с. 2. Лопухова Н. Б. Анализ причин неудачного и особенности повторного ортодонтического лечения взрослых / Автореф. дис. канд. мед. наук. — Тверь, 1995. — 24 с. 3. Персин Л. С., Косырева Т. Ф. Оценка гармоничного развития зубочелюстной системы. Учебное пособие. — М., 1995. — 45 с. 4. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология (факультетский курс) / Под. ред. проф. Трезубова В. Н. Издание шестое, переработанное и дополненное. — СПб.: Фолиант, 2002. — 576 с. 5. Фадеев Р. А. Современные методы диагностики, планирования и прогнозирования лечения взрослых больных с зубочелюстными аномалиями / Дис. докт. мед. наук. — СПб., 2001. — 346 с. 6. Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых. — М.: Медицина, 1987. — 192 с. 7. Ash B., Major M. Schienen therapie. Munchen, Wien, Baltimore: Urbana und Schwarzenberg, 1995.

8. Aubrey R. B. Occlusal objectives in orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1978; 74:162—175. 9. Beard C. C., Clayton J. A. Effects of occlusal splint therapy in TMJ dysfunction. J Prosthet Dent 1980; 44:324. 10. Christensen G. J. Abnormal occlusal conditions: A forgotten part of dentistry. J Am Dent Assoc 1995; 126:1667—1668. 11. Cologna L. S., Silverman S. I., Garfinkel L. Influence of neuromuscular conditioning on centric registrations. J Prosthet Dent 1973; 30:598. 12. Dawson P. E. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems, St. Louis: CVMosby, 1989: 28—55. 13. Drum W. Die Drum-Miniplast-Schiena. Dtsch. Zahnarztl. Z. — 1966. — 7. 21. 109. 14. Egermark-Eriksson I., Ingervall B., Carlsson G. E. The dependence of mandibular dysfunction in children on functional and morphological malocclusions. Am J Orthod 1983; 83:187—194. 15. Gibbs C., Lundeen H. Introduction to human chewing. Gainesville, Florida: Learning Resources and Communications Television Division, University of Florida, 1992. 16. Gilboe D. B. Centric relation as the treatment position. J Prosthet Dent 1983; 50:685—689.

17. Guichet N. F, Landesman H. M. Understanding occlusion as it relates to the temporomandibular joint-the fourth molar paradigm. The Compendium 1996; 17(3):236—252. 18. Koveleski W. C., DeBoever J. Inﬂuence of occlusal splints on jaw position and musculature in patients with TMJ dysfunction. J Prosthet Dent 1975; 33:321—327. 19. Mongini F., Schmid W. Assessment of the therapeutic position for orthodontic diagnosis and treatment. Am J Orthod 1982; 82:513—518. 20. Okeson J. P., Kemper J. T., Moody P. M. A study of the use of occlusal splints in the treatment of acute and chronic patients with craniomandibular disorders. J Prosthet Dent 1982; 48:711. 21.Roth R. H. Functional occlusion for the orthodontist, part I. J Clin Orthod 1981; 15:32—51. 22. Roth R. H., Rolfs D. A. Functional occlusion for the orthodontist, part II. J Clin Orthod 1981; 15(2):100—123. 23. Schulte W. Die Muskelentspannung zur Therapie der Arthropathien des Kiefergelenkeszugleichein Beitrag zur Steurung des muskelomandibularen Bewegungssystems. Dtsch. Zahnarztl. Z. — 1967. 22, 858. 24. Sved A. Changing the occusal level and anew methode of retention. Amer. J. Orhod. — 1974. — Vol. 30. Р. 597. 25. Slavicek R. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment planning. Part 1. J Clin Orthod 1988; 22:358—370. 26. Slavicek R. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treat ment planning. Part 4. Instrumental analysis of mandibular cost using the mandibular position indicator. J Clin Orthod 1988; 22:566-575. 27. Timm Т. А., Herremans E. L., Ash M. M. Occlusion and orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop 1976; 70:138—145. 28. Williamson E. H., Evans D. L., Barton W. A., Williams B. H. The eﬀect of bite plane use on terminal hinge axis location. Angle Orthod 1977; 47(1):25. 29. Williamson E. H. Occlusion and TMJ dysfunction. J Clin Orthod 1981; 15:333—350. 30. Wood D. P., Elliott R. W. Reproducibility of the centric relation wax bite technique. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 64:211—221. Статья была опубликована в журнале «Институт стоматологии» №№ 3, 4, 2006 г.

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ФОТОКОНКУРС

Êîìàíäíûé ïîäõîä

А. В. Краснопир

Д. Ю. Компаниец

зубной техник, Ставропольский край, с. Кочубеевское

врач-стоматолог, г. Ставрополь Несмотря на интенсивное развитие имплантологии в наше время, тема полного съемного протезирования остается весьма актуальной и одной из самых сложных в стоматологии. В данной статье проиллюстрированы этапы изготовления полных съемных протезов от первичного осмотра до полной готовности конструкций, но целью работы является демонстрация четких и слаженных действий команды, состоящей из пациента, врача и зубного техника. Без взаимопонимания и корректной передачи информации на всех уровнях взаимодействия невозможно достижение приемлемого результата. Подробное описание методик и этапов изготовления полных съемных протезов можно найти во многих источниках, поэтому мы ограничились лаконичным

повествованием, дающим представление о проделанной кропотливой работе. Внешний осмотр пациента: нижняя треть лица снижена, носогубные и подбородочная складки выраженны (рис. 1). При осмотре полости рта обязательно обращаем внимание на состояние и тип слизистой оболочки, выраженность атрофии альвеолярных отростков, а также на наличие эрозий и язв (рис. 2а, 2б). Альгинатные оттиски для изготовления первой индивидуальной ложки (рис. 3а). Первыми индивидуальными ложками (рис. 3б) получаем промежуточный оттиск коррегирующим С-силиконом для изготовления более точных моделей (рис. 4), которые используются для изготовления функциональных ложек. Ручки

и упоры для пальцев необходимо делать так, чтобы они были удобными и не препятствовали совершению функциональных движений. Функциональные оттиски верхней и нижней челюсти (рис. 5): правильное их изготовление является важнейшим условием обеспечения надежной фиксации и стабильности протезов. Окантовка функциональной границы и отливка рабочих моделей в лаборатории (рис. 6а — 6в). Рабочая мастер-модель верхней челюсти (рис. 6г). Структуру готовых рабочих моделей необходимо тщательно проанализировать. Дублирование моделей (рис. 7а — 7в). Мастер-модели обязательно дублируются, так как возможно повреждение их поверхности на различных этапах (рис. 8),

Рис. 1

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3а.

Рис. 3б

Рис. 4

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ФОТОКОНКУРС

Рис. 5

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 6в

Рис. 7а

Рис. 7б

которое может привести к неточности протеза. Восковые валики на жестких базисах с мягкой силиконовой прокладкой (рис. 9) должны легко и надежно фиксироваться в полости рта, чтобы стоматолог четко перенес расположение основных реперных точек и линий, необходимых для индивидуальной постановки искусственных зубов, в соответствии с особенностями строения зубочелюстной системы пациента. Регистрация вертикального расстояния и центрального соотношения с помощью восковых валиков (рис. 10а, 10б). Модели челюстей, арбитрарно установленные в пространство артикулятора по резиновой полоске и инцизальному указателю (рис. 11). Замещение восковых валиков на фотополимерные и перенос ориентиров (рис. 12а, 12б). Жесткие валики должны быть максимально изящными и приближенными по форме и размерам к зубным рядам для проведения предварительного функционального и фонетического анализа, например, при произношении звука «н» (рис. 13). Повторная регистрация прикуса (рис. 14а) и ее контроль в артикуляторе с помощью двойного цоколя без магнитной фиксации (рис. 14б — 14в). На модели нижней челюсти, используя специальный циркуль, техник наносит линии максимальных нагрузок и стоп-линию, которые определяют расположение первых моляров и помогают оценить статику протеза (рис. 15а). Кроме того, техник обо№ 7 август’08

значает линии основной статики, наружные и внутренние коррекции. Все линии продлеваются до пересечения с цоколем, на котором делаются соответствующие отметки (рис. 15б). Постановка искусственных зубов в артикуляторе проводится на жестких основаниях (рис. 16а). Данные о расположении реперных точек и линий переносят на силиконовый шаблон и цоколь модели (рис. 16б). Постановка фронтальных зубов осуществляется с учетом эстетических, фонетических и функциональных параметров (рис. 16в). Затем проводят постановку жевательных зубов (рис. 16г). Внешний вид протезов с восковыми базисами (рис. 16д, 16е). Функциональная и эстетическая проверка протезов в полости рта (рис. 16ж). Техник, моделируя искусственную десну, максимально воспроизводит «розовую» эстетику протезов (рис. 17а — 17в). Необходимо следить за тем, чтобы межзубной сосочек не доходил до кромки режущего края зубов, а располагался на уровне перехода от коронки к шейке зуба. Паковка протезов (рис. 18а — 18в). Внешний вид протеза верхней челюсти сразу после полимеризации литьевым методом (рис. 18г). Протезы после предварительной обработки и полировки (рис. 19а — 19в). Регистрация центральной окклюзии (рис. 20а) и позиционирование протеза верхней челюсти относительно ВНЧС (рис. 20б). Индивидуальная коррекция цвета зубов, придающая протезам более естественный цвет (рис. 21). Ремонтаж

Рис. 7в и коррекция статической (рис. 22) и динамической (рис. 23) окклюзии. Внешний вид готовых протезов (рис. 24а — 24г). Положение зубного ряда нижней челюсти по отношению к экватору языка (рис. 25а). Взаимное расположение протезов в позиции центральной статической окклюзии (рис. 25б). Контроль взаимодействия зубных рядов при латеротрузии (рис. 25в). Контроль взаимодействия зубных рядов при протрузии (рис. 25г). Проведение фонетических проб (рис. 26а, 26б). Лучшая награда за все усилия — счастливый пациент (рис. 27). При верном следовании поставленной цели и четком выполнении алгоритма достижение высоких результатов предсказуемо! В заключение хочется выразить благодарность Рыбалко Е. Н., Ермошенко Р. Б. и Карэну Чавушьяну за помощь и поддержку в ходе подготовки статьи. Äåíòàë Þã

ФОТОКОНКУРС

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12а

Рис. 12б

Рис. 13

Рис. 14а

Рис. 14б

Рис. 14в

Рис. 15а

Рис. 15б

Рис. 16а

Рис. 16б

Рис. 16в

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ФОТОКОНКУРС

Рис. 16г

Рис. 16д

Рис. 16е

Рис. 16ж

Рис. 17а

Рис. 17б

Рис. 17в

Рис. 18а

Рис. 18б

Рис. 18в

Рис. 18г

Рис. 19а

Рис. 19б

Рис. 19в

Рис. 20а

№ 7 август’08

Äåíòàë Þã

ФОТОКОНКУРС

Рис. 20б

Рис. 21

Рис. 22а

Рис. 23

Рис. 24а

Рис. 24б

Рис. 24в

Рис. 24г

Рис. 25а

Рис. 25б

Рис. 25в

Рис. 25г

Рис. 26а

Рис. 26б

Рис. 27

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

Ôîòîêîíêóðñ ïðîäîëæàåòñÿ Уважаемые коллеги, напоминаем вам, что продолжается фотоконкурс, старт которому был дан на выставке «Дентима-2008» (21–23 мая) и который завершится через год, на «Дентима-2009». Первые работы на фотоконкурс уже были опубликованы: Виталий Носов, «Ригель — ключ в имплантологии», № 1 (49–50), январь; Карен Чавушьян, «Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика», № 3 (52), апрель. Лучшая статья будет отмечена главным призом — прибором для определения цвета «Изишейд» фирмы VITA, предоставленным компанией «ЭХО». Приз будет вручен генеральным директором фирмы «ЭХО» Сергеем Витальевичем Молчановым. Условия конкурса: Необходимо прислать в редакцию «Дентал Юг» статью и фотографии — оцениваться будут работа и качество фотографий.

Сюда входят: 1) работы из м/к (массы и литье допускаются любой фирмы); 2) бюгельное протезирование; 3) телескопические конструкции. На снимках необходимо отобразить: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления. Участвовать в конкурсе могут и врачи, и техники. Материалы могут использоваться любые. Работа должна быть оформлена в виде полноценной журнальной статьи. По фотографиям будут оцениваться сложность конструкции, качество изготовления и эстетический уровень работы.

Требования к предоставляемым статьям и фотографиям Для рассмотрения редакцией вопроса о публикации статьи необходимо: 1. Предоставить статью в электронном виде (CD, DVD-диски, флэш-карта) либо прислать на e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Фотоконкурс». 2. Выслать сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны:

t ɷʥʢʤʥʜ ʤʖʞʘʖʤʟʜ ʨʩʖʩʳʟ t ɼɰɶ ʖʘʩʥʧʖ ʛʥʢʝʤʥʨʩʳ ʞʘʖʤʟʶ t ɵʖʞʘʖʤʟʜ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ t ɲʥʤʩʖʡʩʤʲʠ ʩʜʢʜʫʥʤ ʨ ʡʥʛʥʣ ʙʥʧʥʛʖ t ɷʥʢʤʲʠ ʦʥʮʩʥʘʲʠ ʖʛʧʜʨ ʨ ʟʤʛʜʡʨʥʣ t ɭ NBJM ʜʨʢʟ ʜʨʩʳ 3. Выслать фотографию автора (требования см. ниже).

Технические требования к предоставляемым материалам 1. Текст статьи предоставить в формате DOC, RTF или TXT. 2. В тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на изображения (фотографии, рисунки, таблицы). 3. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье. 4. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, разрешение

не ниже 300 DPI. Фотографии не сжимать и не уменьшать. Требования к фотографиям авторов. 1. Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не допускается). Ракурс — вполоборота. 2. Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, разрешение не ниже 300 DPI. СТАТЬИ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ПО АДРЕСУ: 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, 5-й этаж, оф. 65, ИД NEWMEN, журнал «Дентал Юг» или присылайте на e-mail: dentalyug@newmen.info

СО ВСЕМИ ВОПРОСАМИ ОБРАЩАТЬСЯ ПО ТЕЛЕФОНАМ: (861) 279-44-33, доб. 527 — редакция журнала «Дентал Юг»; (861) 271-00-77, 251-71-82, 8 918 444-54-64 — Бабаянц Николай Евгеньевич E-mail: dentalyug@newmen.info

Спонсор конкурса — фирма «ЭХО» Информационная поддержка — журнал «Дентал Юг» Анализ и отбор работ для публикаций — Н. Е. Бабаянц № 7 август’08

Äåíòàë Þã

ɴɭɵɭɬɮɴɭɵɺ ɩ ɹɺɶɴɧɺɶɳɶɪɰɰ

Íóæíû ëè êîììóíèêàòèâíûå òðåíèíãè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêå? С. Смоляков

бизнес-консультант Центра менеджмента «Новое Движение» Мне, как консультанту, часто задают вопрос «А нужны ли стоматологической клинике или салону красоты коммуникативные тренинги?». Прежде чем ответить, мне бы хотелось поговорить вот о чем. Для чего существует салон и вообще любое предприятие? Главная цель любой организации — выполнять работу для выделившейся на рынке определенной целевой группы. Чем лучше будет выполнена эта работа, тем больше пользы получит целевая группа и тем привлекательнее будет выглядеть организация, выполнившая работу. Привлекательность на рынке — важнейшее условие для достижения успеха и длительного существования предприятия. Существует два возможных пути развития салона: t ɶʧʟʜʤʩʖʭʟʶ ʤʖ ʩʥʘʖʧ t ɶʧʟʜʤʩʖʭʟʶ ʤʖ ʡʢʟʜʤʩʖ В первом случае главной задачей становится подбор современных материалов, оборудования, самых квалифицированных специалистов. Чем же может в принципе выделиться компания на рынке среди многих таких же компаний? t ɲʖʮʜʨʩʘʥʣ ʪʨʢʪʙ t ɾʜʤʥʠ t ɻʤʟʡʖʢʳʤʥʨʩʳʵ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʶ t ɰʞʘʜʨʩʤʥʠ ʩʥʧʙʥʘʥʠ ʣʖʧʡʥʠ ʨʘʥʜʠ ʟʢʟ используемых материалов и оборудования) t ɹʜʧʘʟʨʥʣ ʘ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʟ ɲʥʤʜʮʤʥ ʘʨʜ ʘʲʯʜʦʜʧʜʮʟʨʢʜʤʤʥʜ ʡʧʥме последнего, представлено и у конкуʧʜʤʩʥʘ ɻ ʘʨʜʬ ʦʧʟʣʜʧʤʥ ʩʖʡʥʜ ʝʜ ʥʗʥрудование, те же цены, в основном такие же известные материалы и квалифицироʘʖʤʤʲʜ ʨʦʜʭʟʖʢʟʨʩʲ ɰ ʜʛʟʤʨʩʘʜʤʤʲʣ ʤʜповторимым преимуществом может стать отношение к клиенту/пациенту. А следовательно, ориентация на клиента — главная задача развития компании. Принципы работы клиентоориентированной организации: ɲʢʟʜʤʩ ʙʢʖʘʤʲʠ ʮʜʢʥʘʜʡ ʘ ʥʧʙʖнизации. ɲʖʝʛʲʠ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡ ʦʧʟʤʟʣʖʜʩ ответственности за качество обслуживания клиентов. 3. Главное — не улыбка сотрудников, а улыбка клиента после общения с ним. ɲʖʝʛʲʠ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡ ʫʟʧʣʲ ʟʣʜʜʩ ʦʥ мимо основной еще одну профессию — агент влияния, специалист по обслуживанию, профессиональный коммуникатор. 5. Если вы не позаботитесь о клиенте, о нем позаботятся ваши конкуренты. 56

Äåíòàë Þã

6. Превосходите ожидания клиентов, иначе они уйдут от вас. Сергей Ребрик привел одну интересную цитату: «Я замечательный клиент. Вы все меня знаете. Я один из тех, кто никогда не жалуется, независимо от того, какое обслуживание получил. Если я прихожу в ресторан, то сижу тихо и жду, пока официанты разговаривают. Я никогда не жалуюсь, а терпеливо жду, когда очередь дойдет до меня. Когда я прихожу в магазин, веду себя вежливо и терпеливо. И если чувствую, что продавец раздражается, когда я только смотрю и не покупаю, становлюсь вежливым и робким, как только могу. Не в моих правилах отвечать грубостью на грубость. Я никогда не жалуюсь и не закатываю сцен, как это иногда делают люди в общественных местах. Я — идеальный клиент. Но я никогда не возвращаюсь туда, где мне было неуютно!» ɰʩʖʡ ʪ ʡʖʮʜʨʩʘʖ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʶ ʡʖʡ ʶ ʪʝʜ говорил ранее, есть две составляющие: t ɺʜʬʤʟʮʜʨʡʥʜ ʡʖʮʜʨʩʘʥ ʟʢʟ ʟʤʖʮʜ ʫʪʤʡциональное, эксплуатационное) — это то, с чем клиент остается после оказания ʪʨʢʪʙʟ ɺʜʬʤʟʮʜʨʡʥʜ ʡʖʮʜʨʩʘʥ ʢʜʙʡʥ ʤʥʧмируется и контролируется посредством стандартов, сертификатов, эталонов. t ɹʜʧʘʟʨʤʥʜ ʡʖʮʜʨʩʘʥ ʘʡʢʵʮʖʜʩ ʡʖʮʜʨʩʘʥ предоставления услуги, последующее сопровождение и обслуживание клиента. Сервисное качество довольно сложно нормировать и контролировать, поэтому ведущим его компонентом становится человеческий фактор. «Качество обслуживания — результат субъективной оценки, к которой приходит клиент после сравнения уровня обслуживания, которого, по его мнению, он заслуживает, с тем обслуживанием, которое он имеет» (Чарльз Фатрел). ɲʖʮʜʨʩʘʥ ʨʜʧʘʟʨʖ ʙʢʖʞʖʣʟ ʡʢʟʜʤʩʖ это оценка процесса обслуживания с точки зрения способности специалиста или представителя салона выполнять те функции, которые ожидает от него клиент. ɶʩʦʧʖʘʤʖʶ ʩʥʮʡʖ ʥʝʟʛʖʤʟʶ ʡʢʟʜʤʩʖ Представьте себя по очереди на месте ваших сотрудников и ваших клиентов. 1. Какие условия вы должны соблюсти, исполняя роль представителя салона, чтобы удовлетворить клиента? t ɬʥʨʩʪʦʤʥʨʩʳ ʟʤʫʥʧʣʖʭʟʟ t ɬʧʪʝʜʢʵʗʤʥʜ ʥʩʤʥʯʜʤʟʜ t ɻʣʜʢʥʜ ʘʜʛʜʤʟʜ ʦʜʧʜʙʥʘʥʧʥʘ

t ɻʘʜʧʜʤʤʥʜ ʤʥ ʤʜ ʘʲʨʥʡʥʣʜʧʤʥʜ поведение t ɻʗʜʛʟʩʜʢʳʤʥʨʩʳ t ɷʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʲʜ ʞʤʖʤʟʶ ʟ ʪʣʜʤʟʶ t ɪʖʧʖʤʩʟʶ t ɶʗʨʩʥʶʩʜʢʳʤʖʶ ʡʥʤʨʪʢʳʩʖʭʟʶ t ɵʜʛʥʧʥʙʟʜ ʪʨʢʪʙʟ t ɶʨʤʥʘʖʩʜʢʳʤʥʜ ʞʤʖʤʟʜ ʩʥʘʖʧʥʘ ʟ отрасли t ɹʡʟʛʡʟ t ɹʥʥʗʰʜʤʟʜ ʨʘʜʛʜʤʟʠ ʥ ʤʥʘʲʬ ʩʜʤʛʜʤциях на рынке и т. д. 2. Как вы хотите, чтобы с вами обращались (как с клиентом) в салоне? t ɷʧʟʘʜʩʨʩʘʟʜ ʟ ʥʗʧʖʰʜʤʟʜ ʡʥ ʣʤʜ ʦʥ имени t ɻʢʲʗʖʵʰʜʜʨʶ ʛʧʪʝʜʢʵʗʤʥʜ ʢʟʭʥ t ɷʥʢʥʝʟʩʜʢʳʤʲʠ ʤʖʨʩʧʥʠ t ɰʨʡʧʜʤʤʟʠ ʟʤʩʜʧʜʨ ʡ ʣʥʟʣ ʦʧʥʗʢʜʣʖʣ t ɹʜʧʳʜʞʤʥʜ ʟ ʪʘʖʝʟʩʜʢʳʤʥʜ ʥʩʤʥʯʜʤʟʜ ко мне t ɺʜʧʦʜʤʟʜ t ʅʤʩʪʞʟʖʞʣ t ɬʥʘʜʧʟʜ t ɬʥʨʩʥʘʜʧʤʥʨʩʳ t ɿʜʨʩʤʥʨʩʳ t ɷʥʧʶʛʥʮʤʥʨʩʳ t ɺʖʡʩʟʮʤʥʨʩʳ t ɻʮʖʨʩʟʜ t ɷʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʥʜ ʡʥʤʨʪʢʳʩʟʧʥʘʖʤʟʜ t ɳʥʶʢʳʤʥʨʩʳ t ɷʥʨʢʜʛʪʵʰʟʠ ʡʥʤʩʧʥʢʳ ʨʥʨʩʥʶʤʟʶ моих дел t ɷʥʛʛʜʧʝʖʤʟʜ ʘʥ ʣʤʜ ʮʪʘʨʩʘʖ ʪʘʜ ренности t ɶʩʨʪʩʨʩʘʟʜ ʤʧʖʘʥʪʮʟʩʜʢʳʤʥʙʥ ʩʥʤʖ t ɵʖʛʜʝʤʥʨʩʳ ʟ ʦʥʨʩʥʶʤʨʩʘʥ t ɩʤʟʣʖʩʜʢʳʤʥʨʩʳ ʤʥ ʤʜ ʤʖʘʶʞʮʟʘʥʨʩʳ t ɿʪʘʨʩʘʥ ʵʣʥʧʖ t ɿʜʢʥʘʜʮʤʥʨʩʳ ʟ ʜʨʩʜʨʩʘʜʤʤʥʨʩʳ t ɷʥʞʛʧʖʘʢʜʤʟʶ ʦʥ ʦʧʖʞʛʤʟʡʖʣ ʡʥ ʛʤʵ рождения и т. п. t ɰʤʩʜʧʜʨ ʡʥ ʣʤʜ ʡʖʡ ʡ ʮʜʢʥʘʜʡʪ Заметили, в чем принципиальная разница в двух списках? Все условия в первом списке воспринимаются при помощи органов чувств или исчисляются в каких-то единицах измерения. Все понятия во втором списке невозможно измерить, взвесить, высчитать или ощутить при помощи органов чувств, все они взяты из сферы межличностных отношений. ɰ ʩʥʢʳʡʥ ʩʥʩ ʡʩʥ ʥʗʢʖʛʖʜʩ ʩʖʡʟʣʟ ʡʖʮʜствами, как коммуникабельность, отзывчивость, чутье, вежливость, дружелюбие, терпение, знание людей и т. п., сможет в № 7 август’08

ɴɭɵɭɬɮɴɭɵɺ ɩ ɹɺɶɴɧɺɶɳɶɪɰɰ

течение длительного времени успешно обслуживать, привлекать и удерживать своих клиентов. От чего зависит успех в обслуживании? t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʘʲ ʛʥʗʟʢʟʨʳ ʛʥʘʜʧʟʶ клиентов? t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʘʖʣ ʪʛʖʜʩʨʶ ʪʨʩʖʤʖʘʢʟʘʖʩʳ ʬʥʧʥʯʟʜ ʥʩʤʥʯʜʤʟʶ ʨ ʢʵʛʳʣʟ t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʩʰʖʩʜʢʳʤʥ ʘʲ ʖʤʖʢʟʞʟʧʪʜʩʜ ʝʜʢʖʤʟʶ ʟ ʦʥʩʧʜʗʤʥʨʩʟ ʡʢʟʜʤʩʥʘ t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʘʖʣ ʪʛʖʜʩʨʶ ʨʥʘʣʜʨʩʤʥ ʨ ʡʢʟʜʤʩʥʣ ʤʖʬʥʛʟʩʳ ʭʜʢʜʨʥʥʗʧʖʞʤʲʜ ʟ ʦʧʟʜʣʢʜʣʲʜ ʛʢʶ ʥʗʜʟʬ ʨʩʥʧʥʤ ʧʜʯʜʤʟʶ t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʪʗʜʛʟʩʜʢʳʤʲ ʘʖʯʟ ʖʧʙʪʣʜʤʩʲ ʥʨʤʥʘʲʘʖʜʣʲʜ ʤʖ ʞʤʖʤʟʟ ʨʦʜʭʟʫʟʡʟ ʘʖʯʜʙʥ ʗʟʞʤʜʨʖ t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʦʥʢʤʥ ʘʖʣ ʪʛʖʜʩʨʶ ʥʩʘʜʮʖʩʳ ʤʖ ʘʥʦʧʥʨʲ ʡʢʟʜʤʩʥʘ ʟ ʪʛʥʘʢʜʩʘʥʧʶʩʳ ʟʬ ʦʥʩʧʜʗʤʥʨʩʳ ʘ ʟʤʫʥʧʣʖʭʟʟ t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʘʲ ʮʜʨʩʤʲ ʟ ʤʖʛʜʝʤʲ ʘ ʡʖчестве делового партнера? t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʘʲ ʪʣʜʜʩʜ ʤʖʗʢʵʛʖʩʳ ʞʖʛʖʘʖʩʳ ʭʜʢʜʤʖʦʧʖʘʢʜʤʤʲʜ ʘʥʦʧʥʨʲ ʘʤʟʣʖʩʜʢʳʤʥ ʨʢʪʯʖʩʳ ʟ ʗʲʨʩʧʥ ʞʖʦʟʨʲʘʖʩʳ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʲʜ ʨʘʜʛʜʤʟʶ t ɵʖʨʡʥʢʳʡʥ ʘʲ ʪʣʜʜʩʜ ʦʧʟʤʥʧʖʘʢʟʘʖʩʳʨʶ ʡ ʨʘʥʜʣʪ ʦʖʧʩʤʜʧʪ ʤʖʨʩʧʖʟʘʖʩʳʨʶ ʤʖ одну с ним волну (устанавливать контакт)? t ɰʣʜʜʩʨʶ ʢʟ ʪ ʘʖʨ ʘ ʞʖʦʖʨʜ ʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥʜ ʡʥʢʟʮʜʨʩʘʥ ʨʩʧʖʩʜʙʟʠ ʦʥʞʘʥʢʶʵʰʟʬ ʘʖʣ

№ 7 август’08

ʤʖʬʥʛʟʩʳ ʘʜʧʤʲʠ ʦʥʛʬʥʛ ʡ ʨʖʣʲʣ ʧʖʞʤʲʣ ʢʵʛʶʣ t ɴʥʝʜʩʜ ʢʟ ʘʲ ʥʩʡʖʞʖʩʳʨʶ ʥʩ ʬʥʧʥʯʥ ʦʧʥʛʪʣʖʤʤʥʠ ʟ ʦʧʟʤʥʨʶʰʜʠ ʘʖʣ ʛʥʢʙʥʘʧʜʣʜʤʤʪʵ ʘʲʙʥʛʪ ʨʛʜʢʡʟ ʜʨʢʟ ʥʩ ʤʜʜ ʘʲʟʙʧʲʘʖʜʩʜ ʩʥʢʳʡʥ ʘʲ ʤʥ ʤʜ ʘʖʯ клиент? ɲʖʡ ʣʤʥʙʥ ʘʥʦʧʥʨʥʘ ɵʜ ʡʖʝʪʩʨʶ ʢʟ ʘʖʣ ʴʩʟ ʩʧʜʗʥʘʖʤʟʶ ʞʖʘʲʯʜʤʤʲʣʟ ɰʢʟ ʝʜ ʣʥʝʜʩ ʗʲʩʳ ʦʧʟ ʦʧʥʮʩʜʤʟʟ ʴʩʥʙʥ ʦʜʧʜʮʤʶ ʘʲ ʦʥʛʪʣʖʢʟ jɹ ʴʩʟʣ ʤʜʘʥʞʣʥʝʤʥ ʨʦʧʖʘʟʩʳʨʶ ʛʢʶ ʴʩʥʙʥ ʤʪʝʤʥ ʧʥʛʟʩʳʨʶ ʨ ʥʦʧʜʛʜʢʜʤʤʲʣʟ ʞʖʛʖʩʡʖʣʟx ɷʧʟʨʦʥʨʥʗʟʩʳʨʶ ʡ ʛʧʪʙʥʣʪ ʮʜʢʥʘʜʡʪ ʪʨʩʖʤʥʘʟʩʳ ʨ ʤʟʣ ʡʥʤʩʖʡʩ ʖ ʞʖʩʜʣ ʤʖʦʧʖʘʟʩʳ ʧʖʞʙʥʘʥʧ ʘ ʤʪʝʤʥʜ ʧʪʨʢʥ ʴʩʥ ʘ ʩʖʡʥʠ ʨʩʜʦʜʤʟ ʶʘʢʶʜʩʨʶ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʥʣ ʥʩʯʢʟʫʥʘʖʤʤʲʬ ʤʖʘʲʡʥʘ ʮʩʥ ʢʪʮʯʜ ʦʧʟʥʗʧʜʩʖʩʳ ʟʬ ʤʖ ʦʧʖʡʩʟʡʜ ɰ ʢʪʮʯʜ ʤʜ ʤʖ ʧʖʗʥʮʜʣ ʣʜʨʩʜ ʛʖʗʲ ʤʜ ʟʨʦʥʧʩʟʩʳ ʥʩʤʥʯʜʤʟʠ ʨ ʡʢʟʜʤʩʖʣʟ ʟʞ ʞʖ ʤʜʪʛʖʮʤʥ ʦʥʨʩʧʥʜʤʤʥʠ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʭʟʟ ɧ ʘʥʩ ʦʧʖʡʩʟʮʜʨʡʖʶ ʩʧʜʤʟʧʥʘʡʖ ʨ ʧʜʖʢʳʤʲʣʟ ʦʖʧʩʤʜʧʖʣʟ ʘ ʤʜʗʥʢʳʯʟʬ ʪʮʜʗʤʲʬ ʙʧʪʦʦʖʬ ʬʥʧʥʯʥ ʥʧʙʖʤʟʞʥʘʖʤʤʖʶ ʥʗʧʖʩʤʖʶ ʨʘʶʞʳ ʨ ʡʥʢʢʜʙʖʣʟ ʟ ʥʦʲʩʤʲʣʟ ʩʧʜʤʜʧʖʣʟ ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʤʖʗʢʵʛʖʩʳ ʞʖ ʨʘʥʟʣ ʦʥʘʜʛʜʤʟʜʣ ʟ ʖʤʖʢʟʞʟʧʥʘʖʩʳ ʜʙʥ ʨ ʦʥʣʥʰʳʵ ʘʟʛʜʥʞʖʦʟʨʟ ʦʥʞʘʥʢʶʩ ʘʖʣ ʟ ʘʖʯʟʣ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʖʣ ʗʲʨʩʧʥ ʛʥʗʟʩʳʨʶ ʦʧʥʙʧʜʨʨʖ ʘ ʧʖʞʘʟʩʟʟ ʟʤʩʪʟʭʟʟ ʪʣʜʤʟʶ ʦʧʥʤʟʡʤʪʩʳʨʶ ʟʤʩʜʧʜʨʖʣʟ ʡʢʟʜʤ-

ʩʥʘ ʟ ʛʜʢʥʘʲʬ ʦʖʧʩʤʜʧʥʘ ʟ ʪʨʩʖʤʖʘʢʟʘʖʩʳ с ними контакт. Высшая цель любого предприятия — отсутствие обмана ожидания и довольные клиенты! ɶʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʜ ʴʡʨʩʧʖ ʡʢʖʨʨʖ ʴʩʥ ʣʖʙʤʟʩ ʡʥʩʥʧʲʠ ʣʥʝʜʩ ʦʧʟʩʶʤʪʩʳ ʡ ʘʖʣ клиентов и удержать их. ɶʨʤʥʘʥʠ ʩʖʡʥʙʥ ʦʧʟʩʶʝʜʤʟʶ ʶʘʢʶʜʩʨʶ ʬʥʧʥʯʥ ʥʗʪʮʜʤʤʲʠ ʦʜʧʨʥʤʖʢ ʪʣʜʵʰʟʠ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʥ ʘʨʩʪʦʖʩʳ ʘ ʡʥʤʩʖʡʩ ʟ ʘʞʖʟмодействовать с клиентом, а также проʛʪʣʖʤʤʲʜ ʩʖʡʩʟʡʖ ʟ ʨʩʧʖʩʜʙʟʶ ʨʜʧʘʟʨʤʥʙʥ ʥʗʨʢʪʝʟʘʖʤʟʶ ʡʢʟʜʤʩʥʘ ɷʥʴʩʥʣʪ ʥʩʘʜʮʖʶ ʤʖ ʘʥʦʧʥʨ jɵʪʝʤʲ ʢʟ ʘʖʯʜʣʪ ʦʜʧʨʥʤʖʢʪ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʩʟʘʤʲʜ ʩʧʜʤʟʤʙʟ ʟʢʟ ʟʤʲʣʟ ʨʢʥʘʖʣʟ ʩʧʜʤʟʤʙʟ ʡʥʣʣʪʤʟʡʖʩʟʘʤʥʠ ʡʥʣʦʜʩʜʤʭʟʟ x ʧʜʯʜʤʟʜ ʦʧʟʤʟʣʖʜʩʜ ʘʲ ɩ ʞʖʘʟʨʟʣʥʨʩʟ ʥʩ ʩʥʙʥ ʡʖʡʥʠ ʘʖʧʟʖʤʩ ʧʖʞʘʟʩʟʶ ʨʘʥʜʙʥ ʦʧʜʛʦʧʟʶʩʟʶ ʘʲ ʘʲʗʟʧʖʜʩʜ Я же хочу пожелать вам успехов в вашем ʗʟʞʤʜʨʜ ʣʪʛʧʥʨʩʟ ʨʣʜʢʥʨʩʟ ʟ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʲʬ ʧʜʯʜʤʟʠ Центр практической психологии и менеджмента «Новое Движение» 109428, г. Москва, Рязанский пр-т, д. 8А, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32. E-mail: info@cppm.ru, www.cppm.ru

Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Êîíôëèêò â ïðàêòèêå âðà÷à-ñòîìàòîëîãà

А. В. Арутюнов

к. м. н., доцент, кафедра терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета

А. А. Адамчик

Любая профессия, связанная с непосредственным взаимоотношением людей с разным характером, темпераментом и социальным положением, требует определенной психологической подготовки, а также навыков конструктивного общения и поведения в различных ситуациях, умения разрешать такие ситуации, в том числе и конфликтные. Как показывает практика, конфликты являются неизбежными спутниками врачебной деятельности врачей-стоматологов, нарушая и осложняя ее. Конфликты с непосредственным участием врача-стоматолога можно подразделить на конфликты с пациентами или их родственниками, с коллегами («горизонтальные» и «вертикальные» конфликты в зависимости от должности участников), с зубными техниками и другие. Кроме того, у врача может возникнуть необходимость быть посредником или арбитром в конфликте между пациентами, подчиненными или подчиненными и пациентами. Наиболее частыми причинами конфликтов являются следующие: 1. Конфликтная личность пациента, который пытается за счет жалоб и необоснованных претензий решить свои личностные или материальные проблемы. 2. Несовпадение рекомендаций пациенту по лечебным процедурам у различных врачей. 3. Неконструктивные взаимоотношения врача и зубного техника (зубные техники в большинстве случаев считают, что врач в своих ошибках винит техника). 4. Некорректное поведение врача, проявление грубости по отношению к пациенту, коллеге, младшему медицинскому персоналу. 5. Профессиональные ошибки врача при оказании стоматологической помощи. Анкетирование стоматологов Краснодарского края, имеющих стаж работы от 5 до 40 лет, дало определенное представление о характере влияния конфликтных ситуаций на работоспособность и психоэмоциональное состояние врачей. 58

Äåíòàë Þã

В проведенном опросе участвовали 80 человек, из них 35 мужчин и 45 женщин в возрасте от 28 до 65 лет. С утверждением «Конфликты или разногласия с коллегами отнимают много сил» согласились 36,5 % врачей. На вопрос «Испытываете ли вы чувство, что у вас есть неулаженные конфликты с коллегами?» положительно ответили 24 % опрошенных. Интересные расхождения мнений в зависимости от пола показали ответы на такие констатации: «Работа с людьми приносит все меньшее удовлетворение» (согласны 15 % врачей-мужчин и 27,5 % врачей-женщин) и «Партнерам по работе (пациентам, коллегам) отдаешь внимания и заботы больше, чем получаешь от них признательности» (согласны 60 % врачей-мужчин и 40 % врачей-женщин). Можно предположить, что мужчины придают большее значение внешним проявлениям признания заслуг, в то время как женщины больше ценят искреннюю признательность от взаимоотношений. Также значимые расхождения между ответами мужчин и женщин выявил вопрос «Есть ли у вас чувство, что ваши руководители: а) активно мешают вам в работе; б) активно помогают вам в работе?» Женщины-врачи выбрали пункт «а» в 37 % случаев, пункт «б» — в 63 % случаев; у мужчин-врачей ответы разделились поровну. При этом с утверждением «У меня хорошие отношения с руководителем» согласились 90 % мужчин и 97,5 % женщин. Возможно, в дальнейшем следует скорректировать опросник для исключения социально желательных ответов.

Из вышеперечисленных ответов, а также из высказываний «Я спокойно воспринимаю обоснованные претензии партнеров» (81 % ответов «да»), «Ситуация на работе, в которой я оказался, кажется безысходной» (83,5 % ответов «нет») мы видим, что конфликтные ситуации, случающиеся в практической деятельности врачей-стоматологов, в большинстве случаев решаются конструктивно, хотя негативные моменты оставляют свой отпечаток. Особенно это продемонстрировали следующие данные: «После общения с неприятными пациентами у меня бывает ухудшение физического или психического самочувствия» (согласны 85 % врачей-мужчин и 67,5 % врачей-женщин). «Некоторых из своих постоянных пациентов, коллег я не хотел бы видеть и слышать» (согласны 35 % мужчин и 60 % женщин). Источниками возникновения конфликтных ситуаций могут быть несовпадения профессиональных или личностных ценностей, ограниченность ресурсов (материальных или временных) или неправильное их распределение, неправильная оценка информации, использование непроверенных данных и ряд других объективных причин. Кроме того, в процессе взаимоотношений врача и пациента могут возникать конфликты, вызванные эмоциональным состоянием обеих сторон, личностными особенностями, привычками этих индивидуумов. Например, с утверждением «Бывают дни, когда мое эмоциональное состояние плохо сказывается на результатах работы (меньше делаю, снижается качество, № 7 август’08

ɴɭɵɭɬɮɴɭɵɺ ɩ ɹɺɶɴɧɺɶɳɶɪɰɰ

случаются конфликты)» согласились 58 % врачей-мужчин и 63 % врачейженщин, а с высказыванием «Бывают дни, когда отношения с пациентами или коллегами складываются хуже, чем обычно» — 70 % мужчин и 57,5 % женщин. Психологи выделяют следующие черты характера и особенности поведения, которые часто способствуют возникновению конфликтов: t ɹʩʧʜʣʢʜʤʟʜ ʘʥ ʮʩʥ ʗʲ ʩʥ ʤʟ ʨʩʖʢʥ ʛʥʣʟʤʟʧʥʘʖʩʳ ʗʲʩʳ ʦʜʧʘʲʣ t ɰʞʢʟʯʤʶʶ ʦʧʟʤʭʟʦʟʖʢʳʤʥʨʩʳ ʟ ʡʖʩʜʙʥʧʟʮʤʥʨʩʳ ʘ ʘʲʨʡʖʞʲʘʖʤʟʶʬ ʟ ʨʪʝʛʜʤʟʶʬ ʘʨʜ jʧʖʛʟ ʦʧʟʤʭʟʦʖx ʖ ʤʜ ʛʢʶ ʛʜʢʖ t ɲʧʟʩʟʡʖ ʥʨʥʗʜʤʤʥ ʤʜʥʗʥʨʤʥʘʖʤʤʖʶ ʤʜʛʥʨʩʖʩʥʮʤʥ ʖʧʙʪʣʜʤʩʟʧʥʘʖʤʤʖʶ ʟʢʟ ʘʲʨʡʖʞʲʘʖʜʣʖʶ ʘ ʧʜʞʡʥʠ ʫʥʧʣʜ t ɲʥʤʨʜʧʘʖʩʟʞʣ ʣʲʯʢʜʤʟʶ ʘʞʙʢʶʛʥʘ ʪʗʜʝʛʜʤʟʠ ʫʥʧʣʖʢʟʞʣ ʤʜʝʜʢʖʤʟʜ ʦʧʜ ʥʛʥʢʜʩʳ ʪʨʩʖʧʜʘʯʟʜ ʩʧʖʛʟʭʟʟ ʣʜʯʖʵʰʟʜ ʧʖʞʘʟʩʟʵ ʡʥʢʢʜʡʩʟʘʖ ʛʜʢʖ t ɰʤʟʭʟʖʩʟʘʖ ʩʖʣ ʙʛʜ ʜʜ ʤʜ ʦʧʥʨʶʩ ɨʜʨʭʜʧʜʣʥʤʤʥʜ ʘʣʜʯʖʩʜʢʳʨʩʘʥ ʘ ʢʟʮʤʪʵ ʝʟʞʤʳ jʟʞ ʢʪʮʯʟʬ ʦʥʗʪʝʛʜʤʟʠx ʤʖʨʩʥʠʮʟʘʥʨʩʳ ʙʧʖʤʟʮʖʰʖʶ ʨ ʤʖʘʶʞʮʟʘʥʨʩʳʵ t ɵʜʨʦʧʖʘʜʛʢʟʘʖʶ ʥʭʜʤʡʖ ʦʥʨʩʪʦʡʥʘ ʛʧʪʙʟʬ ʪʣʖʢʜʤʟʜ ʧʥʢʟ ʟ ʞʤʖʮʟʩʜʢʳʤʥʨʩʟ другого человека. ɲʥʤʨʩʧʪʡʩʟʘʤʥ ʧʖʞʧʜʯʖʩʳ ʡʥʤʫʢʟʡʩʲ ʮʖʨʩʥ ʣʜʯʖʜʩ ʩʥ ʮʩʥ ʘ ʤʖʯʜʣ ʥʗʰʜʨʩʘʜ ʦʥʡʥʢʜʤʟʶʣ ʢʵʛʜʠ ʗʲʢʥ ʤʖʘʶʞʖʤʥ ʦʧʜʛʨʩʖʘʢʜʤʟʜ ʥ ʩʥʣ ʮʩʥ ʡʥʤʫʢʟʡʩʲ ʴʩʥ ʤʜʮʩʥ ʤʜʦʧʟʜʣʢʜʣʥʜ ʮʜʙʥ ʤʜ ʛʥʢʝʤʥ ʗʲʩʳ ʤʟ ʘ jʦʧʖʘʟʢʳʤʥ ʪʨʩʧʥʜʤʤʥʣ ʥʗʰʜʨʩʘʜx ʤʟ ʘ jʞʛʥʧʥʘʥʣ ʡʥʢʢʜʡʩʟʘʜx ʅʩʥ ʥʡʖʞʖʢʥ ʤʜʦʥʨʧʜʛʨʩʘʜʤʤʥʜ ʘʢʟʶʤʟʜ ʤʖ ʩʥ ʡʖʡ ʤʖʨʩʧʖʟʘʖʵʩ ʨʜʗʶ ʢʵʛʟ ʦʥʦʖʘ ʘ ʡʥʤʫʢʟʡʩʤʪʵ ʨʟʩʪʖʭʟʵ ʅʣʥʭʟʥʤʖʢʳʤʥ

ʦʜʧʜʝʟʘʖʶ ʢʵʛʟ ʨʩʧʜʣʶʩʨʶ jʨʟʢʥʘʲʣʟx ʣʜʩʥʛʖʣʟ ʛʥʗʟʩʳʨʶ ʨʘʥʜʙʥ ʛʧʪʙʟʜ jʦʥʛʖʘʢʶʵʩx ʨʡʧʲʘʖʵʩ ʦʧʥʩʟʘʥʧʜʮʟʶ jʪʬʥʛʶʩx ʥʩ ʦʧʥʗʢʜʣ ʟ ʘ ʨʪʰʤʥʨʩʟ ʧʜʛʡʥ ʦʲʩʖʵʩʨʶ ʛʜʠʨʩʘʟʩʜʢʳʤʥ ʧʜʯʟʩʳ ʡʥʤʫʢʟʡʩʤʪʵ ʨʟʩʪʖʭʟʵ ɵʖʟʗʥʢʜʜ ʡʥʤʨʩʧʪʡʩʟʘʤʥʠ ʛʢʶ ʧʜʯʜʤʟʶ ʡʥʤʫʢʟʡʩʤʲʬ ʨʟʩʪʖʭʟʠ ʤʖʣ ʦʧʜʛʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ʨʩʧʖʩʜʙʟʶ ʨʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʖ ʦʧʟ ʡʥʩʥʧʥʠ ʤʖ ʦʜʧʘʥʜ ʣʜʨʩʥ ʘʲʬʥʛʟʩ ʨʩʧʜʣʢʜʤʟʜ ʤʜ ʩʥʢʳʡʥ ʦʥʢʤʥʨʩʳʵ ʪʛʥʘʢʜʩʘʥʧʟʩʳ ʨʘʥʟ ʟʤʩʜʧʜʨʲ ʤʥ ʟ ʥʗʜʨ ʦʜʮʟʩʳ ʦʖʧʩʤʜʧʪ ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʳ ʦʥʢʤʥʙʥ ʪʛʥʘʢʜʩʘʥʧʜʤʟʶ ʜʙʥ ʦʥʩʧʜʗʤʥʨʩʜʠ ɹʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʥ ʥʨʪʰʜʨʩʘʢʶʜʩʨʶ ʦʪʩʜʣ ʦʥʟʨʡʖ ʥʗʥʵʛʥʘʲʙʥʛʤʥʙʥ ʧʜʯʜʤʟʶ ʤʖ ʥʨʤʥʘʜ ʣʖʡʨʟʣʖʢʳʤʥʙʥ ʪʮʜʩʖ ʘʨʜʬ ʟʤʩʜʧʜʨʥʘ ʨʩʥʧʥʤ ʦʧʶʣʥ ʟʢʟ ʡʥʨʘʜʤʤʥ ʨʘʶʞʖʤʤʲʬ ʨ ʡʥʤʫʢʟʡʩʥʣ ɹʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʥ ʦʥʛ ʛʜʘʟʞʥʣ jʇ ʬʥʮʪ ʮʩʥʗʲ ʘʲʟʙʧʖʢʟ ʘʨʜ x ʥʞʤʖʮʖʜʩ ʨʥʘʣʜʨʩʤʲʠ ʦʥʟʨʡ ʦʪʩʜʠ ʧʜʯʜʤʟʶ ʘʥʞʤʟʡʯʟʬ ʧʖʞʤʥʙʢʖʨʟʠ ʅʩʖ ʨʩʧʖʩʜʙʟʶ ʧʜʯʜʤʟʶ ʡʥʤʫʢʟʡʩʥʘ ʩʧʜʗʪʜʩ ʦʧʥʛʥʢʝʟʩʜʢʳʤʥʠ ʧʖʗʥʩʲ ʦʥʩʥʣʪ ʮʩʥ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥ ʞʖʩʧʖʩʟʩʳ ʡʖʡʥʜ ʩʥ ʘʧʜʣʶ ʤʖ ʪʩʥʮʤʜʤʟʜ ʟʤʩʜʧʜʨʥʘ ʟ ʤʪʝʛ ʨʩʥʧʥʤ ɵʪʝʤʥ ʘʲʨʢʪʯʖʩʳ ʛʧʪʙ ʛʧʪʙʖ ʘʣʜʨʩʜ ʘʲʧʖʗʥʩʖʩʳ ʤʜʨʡʥʢʳʡʥ ʘʥʞʣʥʝʤʲʬ ʘʖʧʟʖʤʩʥʘ ʧʜʯʜʤʟʶ ʦʧʥʗʢʜʣʲ ʟ ʘʲʗʧʖʩʳ ʨʖʣʲʠ ʥʦʩʟʣʖʢʳʤʲʠ ɹʩʧʖʩʜʙʟʶ ʨʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʖ ʤʖʟʗʥʢʜʜ ʴʫʫʜʡʩʟʘʤʖ ʘʥ ʘʧʖʮʜʗʤʥʠ ʦʧʖʡʩʟʡʜ ʩʖʡ ʡʖʡ ʧʜʯʜʤʟʜ ʦʧʥʗʢʜʣʲ ʘʖʝʤʥ ʛʢʶ ʥʗʜʟʬ ʨʩʥʧʥʤ ʟ ʤʟʡʩʥ ʤʜ ʬʥʮʜʩ ʦʥʢʤʥʨʩʳʵ ʥʩ ʤʜʙʥ ʥʩʨʩʧʖʤʟʩʳʨʶ ɾʜʢʳʵ ʨʥʩʧʪʛʤʟ ʮʜʨʩʘʖ ʶʘʢʶʜʩʨʶ ʘʲʧʖʗʥʩʡʖ ʛʥʢʙʥʨʧʥʮʤʥʙʥ ʘʞʖʟʣʥʘʲʙʥʛʤʥʙʥ ʧʜʯʜʤʟʶ ʖ ʩʖʡʝʜ ʨʥʞʛʖʤʟʜ ʪʨʢʥʘʟʠ ʛʢʶ ʛʖʢʳʤʜʠʯʜʙʥ ʘʞʖʟʣʥʛʜʠʨʩʘʟʶ ʨʩʥʧʥʤ ʦʧʜʛʪʦʧʜʝʛʜʤʟʶ ʡʥʤʫʢʟʡʩʥʘ ʣʜʝʛʪ ʤʟʣʟ

Стратегия разрешения конфликтной ситуации путем сотрудничества требует четырех шагов: ɻʨʩʖʤʥʘʟʩʳ ʡʖʡʖʶ ʦʥʩʧʜʗʤʥʨʩʳ ʨʩʥʟʩ ʞʖ ʝʜʢʖʤʟʶʣʟ ʦʧʜʩʜʤʞʟʶʣʟ ʥʗʜʟʬ ʨʩʥʧʥʤ ɻʞʤʖʩʳ ʨ ʮʜʣ ʨʥʙʢʖʨʤʲ ʥʗʜ ʨʩʥʧʥʤʲ ʘ ʮʜʣ ʧʖʞʤʥʙʢʖʨʟʶ ʡʥʣʦʜʤʨʟʧʪʵʩ ʛʧʪʙ друга. ɹʦʥʨʥʗʨʩʘʥʘʖʩʳ ʨʥʘʣʜʨʩʤʥʣʪ ʧʜʯʜʤʟʵ ʦʧʥʗʢʜʣʲ ʤʜ ʦʧʥʩʟʘʤʟʡʟ ʖ ʦʖʧʩʤʜʧʲ ɸʖʞʧʖʗʥʩʖʩʳ ʤʥʘʲʜ ʘʖʧʟʖʤʩʲ ʧʜʯʜʤʟʠ ʤʖʟʗʥʢʜʜ ʪʛʥʘʢʜʩʘʥʧʶʵʰʟʜ ʦʥʩʧʜʗʤʥʨʩʶʣ ʡʖʝʛʥʙʥ ɲ ʨʥʝʖʢʜʤʟʵ ʨʥʩʧʪʛʤʟʮʜʨʩʘʥ ʞʖʩʧʪʛʤʜʤʥ ʟ ʣʥʝʜʩ ʥʡʖʞʖʩʳʨʶ ʤʜʴʫʫʜʡʩʟʘʤʲʣ ʜʨʢʟ ʘʞʖʟʣʥʥʩʤʥʯʜʤʟʶ ʪʝʜ ʤʖʧʪʯʜʤʲ ʥʩʨʪʩʨʩʘʪʜʩ ʛʥʘʜʧʟʜ ʦʧʥʶʘʢʶʜʩʨʶ ʘʧʖʝʛʜʗʤʥʨʩʳ ʟ ʘ ʨʟʩʪʖʭʟʶʬ ʡʥʙʛʖ ʧʜʯʜʤʟʜ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥ ʦʧʟʤʶʩʳ ʤʜʞʖʣʜʛʢʟʩʜʢʳʤʥ ʮʩʥ ʨʢʪʮʖʜʩʨʶ ʘ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʥʠ ʦʧʖʡʩʟʡʜ Для профилактики объективных причин конфликтов могут быть использованы управленческие методы: ʖ ʨʥʘʜʧʯʜʤʨʩʘʥʘʖʤʟʜ ʥʗʰʜʙʥ ʧʪʡʥʘʥʛʨʩʘʖ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʥʠ ʨʩʧʪʡʩʪʧʥʠ ʣʜʛʟʭʟʤʨʡʟʣ ʪʮʧʜʝʛʜʤʟʜʣ ʟ ʜʙʥ ʦʥʛʧʖʞʛʜʢʜʤʟʜʣ ʗ ʪʢʪʮʯʜʤʟʜ ʥʧʙʖʤʟʞʖʭʟʟ ʟ ʡʥʥʧʛʟʤʖʭʟʟ ʩʧʪʛʖ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʥʘ ʦʪʩʜʣ ʧʖʞʱʶʨʤʜʤʟʶ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʖʣ ʟʬ ʫʪʤʡʭʟʥʤʖʢʳʤʲʬ ʥʗʶʞʖʤʤʥʨʩʜʠ ʮʜʩʡʥʙʥ ʧʖʞʛʜʢʜʤʟʶ ʥʗʶʞʖʤʤʥʨʩʜʠ ʟ ʨʫʜʧ ʛʜʶʩʜʢʳʤʥʨʩʟ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʥʘ ʦʥʨʩʖʤʥʘʡʟ ʦʜʧʜʛ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʖʣʟ ʥʗʰʟʬ ʛʢʶ ʘʨʜʠ ʨʩʧʪʡʩʪʧʲ ʭʜʢʜʠ ʟ ʩ ʛ ʘ ʨʥʞʛʖʤʟʜ ʘ ʡʥʢʢʜʡʩʟʘʜ ʥʦʩʟʣʖʢʳʤʲʬ ʣʥʧʖʢʳʤʥ ʦʨʟʬʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʙʥ ʣʟʡʧʥʡʢʟʣʖʩʖ ʟ ʣʥʩʟʘʖʭʟʟ ʡ ʩʧʪʛʪ ʥʗʜʨʦʜʮʜʤʟʜ ʨʥʩʧʪʛʤʟʡʖʣ ʖʛʜʡʘʖʩʤʥʙʥ ʟʬ ʘʥʞʣʥʝʤʥʨʩʶʣ ʦʧʥʫʜʨʨʟʥʤʖʢʳʤʥʙʥ ʟ ʨʢʪʝʜʗʤʥʙʥ ʧʥʨʩʖ ʨʩʟʣʪʢʟʧʥʘʖʤʟʜ ʡʖʮʜʨʩʘʖ ʩʧʪʛʖ ʟ ʦʥʛʛʜʧʝʖʤʟʜ ʩʧʪʛʥʘʥʠ ʛʟʨʭʟʦʢʟʤʲ ʟ ʛʧ ɵʖ ʪʨʩʧʖʤʜʤʟʜ ʨʪʗʱʜʡʩʟʘʤʲʬ ʡʥʤʫʢʟʡʩʥʙʜʤʤʲʬ ʦʧʟʮʟʤ ʤʖʦʧʖʘʢʜʤʲ ʢʟʮʤʥʨʩʤʲʜ ʣʜʩʥʛʲ ʟ ʦʧʟʜʣʲ ʖ ʪʣʜʢʥʜ ʥʗʰʜʤʟʜ ʨ ʥʡʧʪʝʖʵʰʟʣʟ ʥʨʥʗʜʤʤʥ jʩʧʪʛʤʲʣʟx ʘ ʥʗʰʜʤʟʟ ʨʤʟʝʖʵʰʜʜ ʛʥ ʣʟʤʟʣʪʣʖ ʧʟʨʡ ʨʦʧʥʘʥʭʟʧʥʘʖʩʳ ʟʬ ʤʖ ʡʥʤʫʢʟʡʩ ʗ ʦʧʜʥʛʥʢʜʤʟʜ ʨʥʗʨʩʘʜʤʤʥʙʥ ʤʜʙʖʩʟʘʤʥʙʥ ʥʩʤʥʯʜʤʟʶ ʡ ʢʵʛʶʣ ʦʥʗʪʝʛʖʵʰʜʙʥ ʡ ʡʥʤʫʢʟʡʩʖʣ ʨ ʤʟʣʟ ʅʩʟ ʣʜʩʥʛʲ ʩʧʜʗʪʵʩ ʥʩ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʦʨʟʬʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʥʣʦʜʩʜʤʭʟʟ ЛИТЕРАТУРА: 1. Бойко В. В. Практическая психология / Под ред. Д. Я. Райгородского. — 166–169 с. 2. Громова О. Н. Конфликтология: курс лекций. — М., 2000. 3. Перес Ловелле Р., Кудрявая Н. В. Психологические основы деятельности врача. — М., 1999. 4. Судаков К. В. // Бюл. экспер. биол. — 2007, № 2. — 124–130 с.

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

Çíàíèÿ, óìåíèÿ, íàâûêè ïî ñïåöèàëüíîñòè «Ñåñòðèíñêîå äåëî â ñòîìàòîëîãèè» ñïåöèàëèñòà, ðàáîòàþùåãî â äîëæíîñòè ìåäèöèíñêîé ñåñòðû ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ С. П. Самойлов

директор Лабинского медицинского колледжа (ГОУ СПО ЛМК)

Ýòàëîíû îòâåòîâ ïî ðàçäåëó:

«Èíôåêöèîííàÿ áåçîïàñíîñòü ïàöèåíòîâ è ìåäïåðñîíàëà. Èíôåêöèîííûé êîíòðîëü â ñòîìàòîëîãèè. Äåçèíôåêöèîííîå äåëî» 7. Разрешенные д ля предстерилизационной обработки моющие средства: 2) «Лотос-автомат», «Прогресс». 8. Экспозиция замачивания медицинского инструментария в моющем растворе при предстерилизационной обработке составляет: 1) 15 мин. 9. Моющий раствор без изменения его цвета можно использовать в течение: 1) рабочей смены. 10. Положительная йод-крахмальная проба свидетельствует о наличии следов: 2) хлорсодержащих препаратов. 11. Качество предстерилизационной очистки на наличие скрытой крови оценивают постановкой проб: 2) азопирамовой, амидопириновой. 12. Качество предстерилизационной очистки медицинских изделий на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства оценивают путем постановки проб: 1) фенолфталеиновой. 13. Самоконтроль качества предстерилизационной очистки медицинских изделий проводится медперсоналом: 1) ежедневно. 14. Для стерилизации мединструментария 6,0 % раствор перекиси водорода можно использовать: 3) в течение 7 суток со дня приготовления. 15. Режим стерилизации медицинских изделий 6 % раствором пере62

Äåíòàë Þã

киси водорода при комнатной температуре: 3) 360 минут. 16. Оптимальный режим стерилизации салфеток, ватных тампонов, белья: 2) 132 °С, 20 минут. 17. Лучший режим стерилизации перчаток , резиновых из делий, шприцев при автоклавировании: 1) 120 °С, 45 минут. 18. Режим стерилизации изделий из металла, стекла: 1) 18 0 °С — 6 0 мину т и 16 0 °С — 150 минут. 19. Индивидуальные резиновые перчатки при работе в процедурных кабинетах, клинических лабораториях подвергают: 2) д е з и н ф е к ц и и п о с л е к а ж д о г о пациента. 20. Хлорную известь можно использовать при содержании активно действующего вещества не ниже: 1) 15 %. 21. Активированные растворы хлорсодержащих препаратов применяются с целью: 1) экономии хлорсодержащих препаратов и усиления бактерицидных свойств раствора. 22. Хранение стерильного материала в сухожаровом шкафу после стерилизации открытым способом: 2) запрещается. 23. Срок сохранения стерильности изделий медицинского назначения при химическом методе стерилизации: 1) 3 суток.

24. Для работы в лабораториях, процедурных кабинетах используется спирт: 2) 70 градусов. 25. Для приготовления 10 литров основного 10 % раствора, при активности хлора 25 %, необходимо взять сухой хлорной извести: 2) 1000 г. 26. 10 % раствор хлорной извести хранится: 2) 7–10 суток. 27. Требования к хранению основного 10 % раствора хлорной извести: 1) хранить отдельно от осадка, закрытым, с указанием даты изготовления, в сухом, темном, прохладном месте. 28. Для проверки пригодности сухой хлорной извести необходимо направить: 1) пробу каждой партии дезсредств на химический анализ. 29. Дезинфекция спецодежды персонала, не загрязненной кровью, включает: 1) кипячение в 2,0 % мыльно-содовом растворе 15 мин. с последующей стиркой. 30. Дезинфекция спецодежды при загрязнении кровью, выделениями больного включает: 1) замачивание в 3,0 % растворе хлорамина на 2 часа или в 6 % растворе перекиси водорода с 0,5 % моющего средства на 2 часа с последующей стиркой или замачивание в 0,5 % растворе ДП-2 на 2 часа с последующей стиркой.

Продолжение читайте в следующем номере. № 7 август’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Êîìïîçèòíûå ðåñòàâðàöèè íà ìåòàëëè÷åñêèõ êàðêàñàõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñâåòîîòâåðæäàåìûõ ìèêðîêåðàìè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ

А. В. Оганян

врач-стоматолог, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Е. И. Кадура

студентка 5-го курса стоматологического факультета СтГМА

А. А. Данилов

студент 5-го курса стоматологического факультета СтГМА

К. Г. Караков

научный руководитель, д. м. н., профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии СтГМА Во всем мире люди мечтают стать более здоровыми, выглядеть красивее и моложе. Исполнению этих заветных желаний сегодня стремится помочь наука стоматология, находящаяся в постоянных поисках нового, в непрестанном развитии. Результатом этого развития стало представление новаторской концепции — Минимальной Интервенции, основанной на трех принципах — определения, предотвращения и восстановления. Современная стоматология следует законам самоотверженности, абсолютной объективности, милосердия и истинной мудрости. Приоритетом ее является постоянное поддержание высокого качества работы и максимальное удовлетворение желаний пациентов. И не без оснований можно считать, что XXI век действительно станет «столетием здоровых зубов». В своей работе мы обследовали 27 пациентов в возрасте от 35 до 55 лет, при лечении которых применялись металлокомпозитные реставрации в виде одиночных коронок и мостовидных протезов как на живых, так и на депульпированных зубах.

колпачки. Затем послойно наносили красители, опаковые, дентинные и эмалевые оттенки светокомпозиционного материала. Каждый слой полимеризовали в течение 30 секунд фотополимеризатором, последний слой в течение 3 минут шлифовали и полировали, фиксировали реставрации в полости рта на стеклоиономерный цемент. Современные светоотверждаемые микрокерамические материалы имеют органическую и неорганическую силиконовую сеть с неорганическими метакрилатными включениями, основную их часть составляют наполнители на основе ОРМОКера (органической модифицированной керамики). Органический/неорганический наполнитель — неорганический кварцевый наполнитель — смешивается с полимером UDMA — уретандиметакрилатом — и термоотверждается. Затем измельчается до частиц размером от 10 до 50 μm. Поверхность этого микрофильного полимерного наполнителя активно и прочно связывается с полимерным матриксом.

Îïèñàíèå ìåòîäà

Преимущества данного метода Высочайшая эстетика: t ɺʥʮʤʥʜ ʭʘʜʩʥʘʥʜ ʨʥʥʩʘʜʩʨʩʘʟʜ ʟ ʘʜʢʟколепная цветопередача

Препарировали зубы по стандартной методике, снимали оттиски силиконовой массой, изготавливали металлические 64

Äåíòàë Þã

t ɭʨʩʜʨʩʘʜʤʤʲʠ ʘʟʛ ʧʜʨʩʖʘʧʖʭʟʠ ʦʧʟ упрощенной технике моделирования t ɺʜʬʤʟʡʖ ʣʥʛʜʢʟʧʥʘʖʤʟʶ ʖʤʖʢʥʙʟʮʤʖ при работе с керамикой Удобство в работе: t ɲʥʤʨʟʨʩʜʤʭʟʶ ʦʖʨʩ t ɳʜʙʡʥ ʦʥʢʟʧʪʜʩʨʶ t ʅʡʥʤʥʣʟʶ ʧʖʗʥʮʜʙʥ ʘʧʜʣʜʤʟ t ɪʢʖʘʤʲʣ ʦʧʜʟʣʪʰʜʨʩʘʥʣ ʴʩʥʙʥ ʣʜʩʥда является отсутствие необходимости участия зуботехнической лаборатории, за исключением этапа изготовления металлических каркасов Показания: t ɴʜʩʖʢʢʥʡʥʣʦʥʞʟʩʤʲʜ ʡʥʧʥʤʡʟ ʛʢʶ фронтальной группы зубов и для дистальной группы зубов t ɩʡʢʖʛʡʟ ʤʖʡʢʖʛʡʟ t ɶʗʢʟʭʥʘʡʟ t ɶʗʢʟʭʥʘʡʖ ʣʥʨʩʥʘʟʛʤʲʬ ʦʧʥʩʜʞʥʘ t ɷʧʟ ʗʵʙʜʢʳʤʥʣ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʟ непосредственно в области замковых конструкций Противопоказания: t ɪʢʪʗʥʡʟʠ ʦʧʟʡʪʨ ʙʢʪʗʥʡʥʜ ʧʜʞʭʥʘʥʜ перекрытие t ɧʢʢʜʧʙʟʶ ʤʖ ʡʥʣʦʥʤʜʤʩʲ ʣʖʩʜ риала Низкая коронковая часть протезируемого зуба (это можно исправить с помощью культевой штифтовой вкладки) № 7 август’08

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

t ɷʥʛʘʟʝʤʥʨʩʳ ʞʪʗʥʘ *** ʨʩʜʦʜʤʟ t ɷʥʘʲʯʜʤʤʖʶ ʨʩʟʧʖʜʣʥʨʩʳ ʞʪʗʥʘ t ɵʜʦʥʢʤʥʭʜʤʤʥʨʩʳ ʩʘʜʧʛʲʬ ʩʡʖʤʜʠ ʞʪʗʖ t ɨʧʪʡʨʟʞʣ Этапы изготовления композитных реставраций на металических каркасах с использованием светоотверждаемых микрокерамических композитов 1. Первый клинический этап. ɶʗʨʢʜʛʥʘʖʤʟʜ ʦʖʭʟʜʤʩʖ ʦʥʨʩʖʤʥʘʡʖ ʛʟʖʙʤʥʞʖ ʦʧʜʦʖʧʟʧʥʘʖʤʟʜ ʞʪʗʥʘ ʟ ʥʦʧʜʛʜʢʜʤʟʜ ʭʘʜʩʖ ʦʥ ʨʩʖʤʛʖʧʩʤʥʠ ʣʜʩʥʛʟʡʜ ʨʤʶʩʟʜ ʨʟʢʟʡʥʤʥʘʲʬ ʥʩʩʟʨʡʥʘ ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜ ʦʧʥʘʟʞʥʧʤʲʬ ʡʥʧʥʤʥʡ 2. Первый лабораторный этап. ɰʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜ ʣʜʩʖʢʢʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʢ ʦʖʮʡʥʘ 3. Второй клинический этап. ɷʧʟʦʖʨʥʘʡʖ ʣʜʩʖʢʢʟʮʜʨʡʟʬ ʡʥʢʦʖʮʡʥʘ ʘ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ 4. Второй лабораторный этап. ɰʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʜ ʣʜʩʖʢʢʥʡʥʣʦʥʞʟʩʤʲʬ ʡʥʧʥʤʥʡ ʤʖ ʣʥʛʜʢʶʬ ʘ ʖʧʩʟʡʪʢʶʩʥʧʜ ʥʡʥʤʮʖʩʜʢʳʤʖʶ ʥʗʧʖʗʥʩʡʖ ʟ ʦʥʢʟʧʥʘʡʖ ʡʥʧʥʤʥʡ 5. Третий клинический этап. ɹʛʖʮʖ ʥʧʩʥʦʜʛʟʮʜʨʡʥʠ ʡʥʤʨʩʧʪʡʭʟʟ ʦʥʨʩʥʶʤʤʖʶ ʫʟʡʨʖʭʟʶ ʘ ʦʥʢʥʨʩʟ ʧʩʖ ʤʖ ʨʩʜʡʢʥʟʥʤʥʣʜʧʤʲʠ ʭʜʣʜʤʩ ɶʨʩʖʤʥʘʟʣʨʶ ʦʥʛʧʥʗʤʜʜ ʤʖ ʢʖʗʥʧʖʩʥʧʤʲʬ ʴʩʖʦʖʬ А. Изготовление металлической основы. ɹʣʥʛʜʢʟʧʥʘʖʢʟ ʘʥʨʡʥʣ ʣʜʩʖʢʢʟʮʜʨʡʪʵ ʥʨʤʥʘʪ ʦʧʟ ʴʩʥʣ ʩʥʢʰʟʤʖ ʥʡʡʢʵʞʟʥʤʤʥʠ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʛʥʢʝʤʖ ʨʥʨʩʖʘʢʶʩʳ ʣʟʤʟʣʪʣ ʣʣ ɶʗʢʖʨʩʟ ʦʥʡʧʲʘʖʜʣʲʜ ʡʥʣʦʥʞʟʩʥʣ ʛʥʢʝʤʲ ʟʣʜʩʳ ʧʜʩʜʤʭʟʥʤʤʲʜ ʯʖʧʟʡʟ ɰʞʙʥʩʥʘʟʢʟ ʢʟʩʤʟʡʟ ʞʖʫʥʧʣʥʘʖʢʟ ʟ ʦʧʥʟʞʘʜʢʟ ʥʩʢʟʘʡʪ ɻʛʖʢʟʢʟ ʧʜʩʜʠʤʜʧʲ ʤʖ ʧʖʨʨʩʥʶʤʟʟ ʣʣ ʥʩ ʡʧʖʜʘ ʥʗʢʟʭʥʘʲʘʖʜʣʥʠ ʡʥʣʦʥʞʟʩʥʣ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ɶʮʟʨʩʟʢʟ ʟ ʥʩʦʜʨʡʥʨʩʧʪʟʢʟ ʥʡʨʟʛʥʣ ʖʢʵʣʟʤʟʶ ʧʖʞʣʜʧʥʣ ʣʟʡʧʥʤ ɷʧʥʨʪʯʟʢʟ ʟ ʥʮʟʨʩʟʢʟ ʨʩʧʪʜʠ ʘʥʞʛʪʬʖ ɷʧʟ ʦʥʣʥʰʟ ʡʟʨʩʥʮʡʟ ʤʜʣʜʛʢʜʤʤʥ ʤʖʤʜʨʢʟ ʤʖ ʥʗʢʟʭʥʘʲʘʖʜʣʲʜ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʨʢʥʠ ʣʜʩʖʢʢʥʦʧʖʠʣʜʧʖ ɬʖʢʟ ʜʣʪ ʘʲʨʥʬʤʪʩʳ Б. Облицовка металлических каркасов. ɵʖ ʥʗʢʟʭʥʘʲʘʖʜʣʲʜ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʟ ʤʜʣʜʛʢʜʤʤʥ ʤʖʤʜʨʢʟ ʩʥʤʡʥʠ ʡʟʨʩʥʮʡʥʠ ʨʢʥʠ ʥʨʤʥʘʤʥʙʥ ʥʦʖʡʖ ɯʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʣʟʤʪʩʪ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʟʞʖʩʥʧʥʣ ɲʟʨʩʥʮʡʥʠ ʤʖʤʜʨʢʟ ʡʧʖʜʘʥʠ ʥʦʖʡ ʤʖ ʯʟʧʟʤʜ ʣʣ ʥʩ ʭʜʧʘʟʡʖʢʳʤʥʙʥ ʡʧʖʶ ʞʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʣʟʤʪʩʲ № 7 август’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

ɯʖʩʜʣ ʡʟʨʩʥʮʡʥʠ ʤʖʤʜʨʢʟ ʛʘʖ ʩʧʟ ʩʥʤʡʟʬ ʨʢʥʶ ʥʦʖʡʖ ʤʖ ʘʨʵ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ ʞʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʡʖʝʛʲʠ ʨʢʥʠ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʣʟʤʪʩʲ ɷʥʨʩʜʦʜʤʤʥ ʤʖʤʥʨʟʢʟ ʥʦʖʡʛʜʤʩʟʤ ʛʢʶ ʦʥʛʡʧʖʯʟʘʖʤʟʶ ʦʧʟʯʜʜʮʤʥʠ ʥʗʢʖʨʩʟ ʤʖ ʯʟʧʟʤʜ o ʣʣ ʥʩ ʭʜʧʘʟʡʖʢʳʤʥʙʥ ʡʧʖʶ ʞʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʨʜʡʪʤʛ ɵʖʤʜʨʢʟ ʛʜʤʩʟʤ ʩʧʜʗʪʜʣʥʠ ʩʥʢʰʟʤʲ ʞʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʨʜʡʪʤʛ ɷʧʟ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʟ ʦʧʟʣʜʤʶʢʟ ʡʧʖʨʟʩʜʢʟ ʞʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʨʜʡʪʤʛ ɷʥʨʩʜʦʜʤʤʥ ʤʖʤʥʨʟʢʟ ʴʣʖʢʳ ʥʩ ʧʜʝʪʰʜʙʥ ʡʧʖʶ ʟ ʦʧʟ ʤʜʥʗʬʥʛʟʣʥʨʩʟ ʨʥʞʛʖʘʖʢʟ ʣʖʣʜʢʥʤʥʘʲʠ ʴʫʫʜʡʩ ʞʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʨʜʡʪʤʛ ɷʥʡʧʲʢʟ ʦʥʘʜʧʬʤʥʨʩʳ ʡʥʣʦʥʞʟʩʖ jʘʥʞʛʪʯʤʲʣ ʗʖʧʳʜʧʥʣx ʛʢʶ ʥʗʜʨʦʜʮʜ-

ʤʟʶ ʜʜ ʦʥʢʤʥʠ ʦʥʢʟʣʜʧʟʞʖʭʟʟ ʨ ʭʜʢʳʵ ʦʧʜʛʥʩʘʧʖʩʟʩʳ ʥʗʧʖʞʥʘʖʤʟʜ ʟʤʙʟʗʟʧʥʘʖʤʤʥʙʥ ʡʟʨʢʥʧʥʛʥʣ ʨʢʥʶ ɯʖʩʜʣ ʞʖʨʘʜʮʟʘʖʢʟ ʘ ʩʜʮʜʤʟʜ ʣʟʤʪʩ ʦʥʨʢʜ ʨʘʜʩʥʥʩʘʜʧʝʛʜʤʟʶ ʨʣʲʘʖʢʟ jʘʥʞʛʪʯʤʲʠ ʗʖʧʳʜʧx ʘʥʛʥʠ ʀʢʟʫʥʘʖʢʟ ʟ ʦʥʢʟʧʥʘʖʢʟ ʥʗʲʮʤʲʣ ʨʦʥʨʥʗʥʣ ʦʧʟ ʦʥʣʥʰʟ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʲʬ ʦʖʨʩ ɷʧʥʟʞʘʥʛʟʢʟ ʥʡʥʤʮʖʩʜʢʳʤʪʵ ʦʥʢʟʧʥʘʡʪ ʟʨʦʥʢʳʞʪʶ ʘʥʠʢʥʮʤʲʜ ʟ ʡʥʝʖʤʲʜ ʫʟʢʳʭʲ

Êëèíè÷åñêèå ïðèìåðû 1. Наталья, 43 года ɮʖʢʥʗʲ ʤʖ ʴʨʩʜʩʟʮʜʨʡʟʠ ʛʜʫʜʡʩ ʘ ʥʗʢʖʨʩʟ ʤʟʝʤʜʠ ʮʜʢʵʨʩʟ ʨʦʧʖʘʖ ʞʪʗʲ ʞʪʗ ʨʦʧʖʘʖ ʟ ʨʢʜʘʖ ʥʩʨʪʩʨʩʘʪʵʩ ɯʪʗʲ

Рис. 1

Рис. 1а

Рис. 2

Рис. 2а

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Äåíòàë Þã

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà ранее лечены по поводу осложненного кариеса. Рис. 1, 1а. Вид после препарирования опорных зубов. Рис. 2, 2а. Изготовлены цельнокомпозитные реставрации на металлических каркасах с использованием светоот-

Рис. 6а

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

верждаемого микрокерамического материала. Рис. 3. Вид в полости рта. 2. Татьяна, 37 лет. Жалобы на отсутствие верхнего 6 зуба справа, щечное положение 7 зуба.

Рис. 7

Рис. 4. Исходная клиническая ситуация. Рис. 5. Вид после препарирования опорных зубов. Рис. 6, 6а. Вид в полости рта после проведенного лечения. 3. Андрей, 34 года. Жалобы на отсутствие 6 зуба нижней челюсти слева, 4 и 6 зубов верхней челюсти слева. Рис. 7. Вид после препарирования опорных зубов. Рис. 8. Изготовлены цельнокомпозитные реставрации на металлических каркасах с использованием светоотверждаемого микрокерамического материала. Рис. 9. Вид в полости рта.

Âûâîäû

Рис. 8

Рис. 9

Таким образом, микрокерамические фотокомпозиционные материалы последнего поколения позволяют добиться высокой эстетики, прочности и функциональности при изготовлении композитных реставраций на металлических каркасах вне полости рта.

Уважаемые студенты стоматологического факультета и молодые специалисты, занимающиеся научными исследованиями в области стоматологии! Сегодня у вас появилась уникальная возможность принять участие в международных научных конференциях, конгрессах, симпозиумах. Растущий интерес среди молодежи к научным исследованиям в области стоматологии не мог остаться незамеченным среди научной стоматологической общественности России. Ведущие отечественные ученые-стоматологи решили простимулировать научные исследования молодых ученых и студентов. Медицинские вузы страны объявляют конкурс среди молодых ученых и студентов на лучшую научную работу в области стоматологии. Организаторы конкурса: Московский государственный медико-стоматологический университет, Кубанский медицинский институт, Саратовский государственный медицинский университет, Пензенский государственный университет, Волгоградский государственный медицинский университет, Воронежская государственная медицинская академия. Председатель жюри конкурса: И. В. Маланьин — д. м. н., профессор, академик РАЕ, руководитель научно-исследовательской лаборатории, профессор кафедры стоматологии КМИ, г. Краснодар Жюри конкурса: С. В. Дмитриенко— д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, декан стоматологического факультета ВолГМУ, г. Волгоград М. В. Ломакин— д. м. н., профессор, главный врач КДЦ, заведующий кафедрой стоматологии ФПДО МГМСУ, г. Москва А. В. Лепилин— д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии СГМУ, г. Саратов Э. С. Каливраджиян — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВГМА, г. Воронеж П. В. Иванов— к. м. н., доцент, заместитель директора медицинского института ПГУ, заведующий кафедрой стоматологии, г. Пенза Требования к участникам конкурса: студенты стоматологического факультета и специалисты стоматологического профиля до 30 лет, не имеющие ученой степени. Требования к научной работе: шрифт — 12, не более 5 страниц, резюме на русском и английском языках. Критерии оценки работы: актуальность, научная значимость, значимость для практического здравоохранения, возможность внедрения в широкую стоматологическую практику.

Лучшие работы будут отмечены ценными призами и опубликованы за счет спонсоров в центральных российских изданиях и ведущих европейских журналах. Победителю конкурса спонсорами будет полностью оплачено участие в международной конференции (дорога, проживание, питание и т. д.). Время конференции и страну выбирает победитель конкурса.

Работы направлять по адресу: г. Краснодар, ул.Þã Челюскина, 12, профессору Маланьину И. В.; тел. (861) 246-21-81 E-mail: Malanin-dent@mail.ru 66 Äåíòàë № 7 август’08

Наименование

Состав

Показания к применению

Дозировка

Время смешивания

Рабочее время (при 23 °С)

Время отверждения

HOFFMANN’S карбоксилатный цемент (цинкполикарбоксилатный

1 г порошка: окись цинка — 890 мг, окись магнезии — 89 мг 1 г жидкости: полиакриловая кислота — 400 мг

Фиксация коронок, мостов и вкладок, подкладочный материал

Консистенция для подкладок: 3,6 г порошка; 1,0 г жидкости. Консистенция для фиксации: 2,9 г порошка; 1,0 г жидкости

60 сек.

Для фиксации: 2 мин. Для прокладок 1 мин.

2 мин./4 мин.

HOFFMANN’S CEMENT быстрого отверждения (цинкфосфат-цемент)

1 г порошка: окись цинка — 890 мг, окись магнезии — 89 мг 1 г жидкости: ортофосфорная кислота — 540 мг

Фиксация коронок, мостов и вкладок

1,8 г порошка; 1,0 г жидкости

90 сек.

2 мин. 30 cек.

3.30 мин./5 мин.

HOFFMANN’S CEMENT нормального отверждения (цинкфосфат-цемент)

1 г порошка: окись цинка — 860 мг, окись магнезии — 86 мг 1 г жидкости: ортофосфорная кислота — 560 мг

Фиксация коронок, мостов и вкладок, подкладочный материал, закрепление ортодонтических колец, временные пломбы

Консистенция для фиксации: 1,5 г порошка; 1,0 г жидкости Консистенция для подкладок: 2,1 г порошка; 1,0 г жидкости

90 сек.

2 мин. 30 сек.

3.30 мин./5 мин.

HOFFMANN’S CEMENT универсальный (цинкфосфат-цемент)

1 г порошка: окись цинка — 830 мг, окись магнезии — 83 мг 1 г жидкости: ортофосфорная кислота — 560 мг или ортофосфорная кислота — 540 мг, или ортофосфорная кислота — 400 мг

Консистенция для фиксации: 1,5 г порошка; 1,0 г жидкости Консистенция для подкладок: 2,1 г порошка; 1,0 г жидкости

90 сек.

2 мин. 30 сек.

3.30 мин./5 мин.

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Èñïîëüçîâàíèå èçîëÿöèè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â ïîâñåäíåâíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. ×àñòü 3

Александр Зубцов

Евгений Лагутин

студент 3-го курса стоматологического факультета СтГМА

К. Г. Караков

научный руководитель, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

В прошлых номерах журнала «Дентал Юг» нами были описаны все необходимые инструменты для системы коффердам, а также две методики наложения коффердама. В этой статье подробно опишем две другие распространенные методики изоляции операционного поля при помощи коффердама. Ìåòîäèêà ¹ 3. «Âíà÷àëå çàâåñà» Ассистент натягивает на зуб латексную завесу и удерживает ее (рис. 1), а врач фиксирует зажим на этом же зубе (рис. 2).

С одинаковым успехом можно использовать зажимы как с крыльями, так и без них (рис. 3).

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Äåíòàë Þã

№ 7 август’08

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Ìåòîäèêà ¹ 4. «Ðåçèíîâûé êîðä» Для фиксации и удержания всей системы используется эластичный резиновый шнур, получивший название «корд» (рис. 4). Как и в методике № 3, ассистент натягивает латексный платок на зуб и удерживает его (рис. 1). В это время врач отрезает необходимое количество корда (примерно 1,5–2 см), растягивает его концы и вводит в межзубное пространство

Рис. 7

Рис. 8

ниже контактного пункта (рис. 5). Избытки материала удаляются ножницами (рис. 6). Если позволяют условия, можно этот же корд ввести в соседний межзубной промежуток (рис. 7). Эта методика используется преимущественно при изоляции передней группы зубов, когда невелико натяжение латексной завесы (рис. 8, 9).

Рис. 9

В заключение — некоторые клинические примеры использования системы коффердам (рис. 10–18).

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

№ 7 август’08

Äåíòàë Þã

ñòóäåí÷åñêàÿ ðóáðèêà

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Þáèëåéíûé âûïóñê ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÊÃÌÓ С. Бунеев

корреспондент журнала «Дентал Юг»

Любой выпускной всегда приносит с собой двойственное чувство: выпускники и их наставники очень рады такому знаменательному событию, но легкая грусть все-таки омрачает общее веселье. Прошедший 23 июня выпускной бал студентов стоматологического факультета Кубанского государственного медицинского университета стал юбилейным, ознаменовав собой 40-й выпуск молодых специалистов, будущих врачей, и 45-й год со дня основания факультета.

Преподаватели, выпускники и их родители

Почетные гости юбилейного выпуска полноправными врачами. Вторая часть выпускного вечера прошла непосредственно в стенах КГМУ, где и бывшие студенты, и их родители смогли выразить свою благодарность преподавателям университета, сумевшим вырастить достойную смену нынешним врачам.

Ректор КГМУ Черкасов М. Ф. вручает красные дипломы Первая часть церемонии вручения дипломов прошла в ДК ЖД, где с поздравительными речами выступили собравшиеся преподаватели и ректор КГМУ Михаил Федорович Черкасов. Поздравить выпускников пришли руководители краевых и городских управлений здравоохранения, среди них руководитель Департамента здравоохранения Краснодарского края Сергей Николевич Алексеенко, начальник Управления здравоохранения администрации г. Краснодара Татьяна Алексеевна Охтина, главврач Второй городской больницы Краснодара Григорий Артемович Пенжоян и главврач Краевой клинической больницы № 4 Владимир Алексеевич Порханов. После всех выступлений выпускники торжественно принесли клятву Гиппократа; с этого момента они стали 70

Äåíòàë Þã

М. Ф. Черкасов, ректор КГМУ: — Настроение, конечно, праздничное, но и немного грустное… Сегодня выпускается более 700 врачей. Особенно приятно отметить, что почти каждый десятый выпускник получил диплом с отличием. Это, разумеется, очень значимо для нашего института. Более того, оценки на выпускном экзамене выставляли не только преподаватели университета, но и комиссия, состоящая из опытных специалистов, профессоров, главврачей различных больниц, — и отличные оценки показывают действительно высокий уровень знаний наших выпускников. Представителям комиссии тоже было очень приятно видеть, что им на смену идут такие достойные ученики. Некоторых особенно отличившихся выпускников приглашали на работу или на специализацию уже во время сдачи экзамена. Конечно же, мы очень рады тому, что получили такое пополнение, ведь страна очень нуждается во врачах, в действительно хороших специалистах. А такое количество красных

дипломов — знаковое событие для нас: хотя и обычно дипломов с отличием в потоке не меньше 30–40, в этом году мы особенно довольны результативностью нашей системы обучения. Все дело в том, что наконец-то для молодых врачей появляется достойная мотивация: растут зарплаты, растет количество социальных льгот. Наша задача — привлечь молодых специалистов именно в здравоохранение, поскольку ранее огромное количество выпускников, до 50 %, уходили в смежные отрасли — на работу в туристическом бизнесе, на курортах. Количество молодых врачей, остающихся в здравоохранении, неуклонно растет, то есть мы достойно справляемся с этой проблемой и постепенно находим верное ее решение. В. В. Еричев, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии КГМУ: — В юбилейный год 45-летия стоматологического факультета выпуск составил 135 врачей-стоматологов, из них 17 получили дипломы с отличием. Это вообще достаточно много для стоматологического факультета. Я хочу сказать, что, хотя обучение на нашем факультете длится всего лишь пять лет, нагрузка, получаемая нашими студентами, больше, чем у студентов других факультетов. Врач-стоматолог должен быть профессионалом во многих областях медицины, и поэтому там, где другие студенты посвящают изучению предмета 5–6 часов, мы тратим 12 и больше. Как показывает практика, более 95 % выпускников идут работать по специальности, то есть работу находит практически каждый, кто этого хочет. Дело в том, что сейчас открывается много частных компаний, которые нуждаются в хороших специалистах. Представители этих фирм предлагают работу выпускникам уже сейчас, то есть после окончания интернатуры многие уже будут знать место своей работы. № 7 август’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Íîâûå âîçìîæíîñòè ïîñòäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ â Ðîññèè В. В. Садовский

вице-президент Стоматологической ассоциации России

С. Бунеев

корреспондент журнала «Дентал Юг»

Известно, что за границей стоматолог с российским дипломом чаще всего работать не может. С момента вступления СтАР в ERO — FDI впервые эта уважаемая организация проявила интерес к российским проблемам после того, как вице-президент СтАР В. В. Садовский выступил с фундаментальным докладом о ситуации с постдипломным образованием в странах СНГ на пленарном выездном заседании ERO в Дубае, в дни проведения Всемирного конгресса FDI в октябре 2007 г. В мае этого года во время стоматологического форума в Краснодар вместе с В. В. Садовским прибыли руководитель рабочей группы по вопросам образования ERO — FDI профессор Алекс Мерсель и представители Европейской академии образования и просвещения (INEP — London). После продолжительной церемонии изучения документации, отзывов слушателей и непосредственно процедуры освидетельствования учебного центра «КоронаДентал» профессор Алекс Мерсель торжественно вручил генеральному директору центра М. Ю. Ещенко Сертификат партнерства. Для России, в которой постдиплом давно стал больной темой, это событие грандиозное. В разных странах подходы к постдиплому различны. Например, в США такое образование называется LONG LIFE — еducation, в Европе — Сontinuing еducation. Постдиплом как таковой тоже есть, но это интернатура, клиническая ординатура, аспирантура. Основные позиции постдипломного образования для стоматологов и в России, и за рубежом схожи. И у нас врач учится всю жизнь, однако выглядит это не так, как в Европе. Один раз в пять лет, когда знания во многом устарели, врач должен «сняться с якоря», забыть на месяц о своих пациентах, поступить на ФУВС или посетить выездной цикл какоголибо ФУВС в своем городе, прослушать 144 часа лекций и семинаров, сдать экзамен и получить сертификат специалиста. А как быть с пациентами, если врач держит частный кабинет? Кто будет кормить семью стоматолога и компенсировать его вынужденное пребывание в другом городе, ведь курсы лекций порой растягиваются не на один месяц? Абсурд сложившейся ситуации еще и в том, что любой уважающий себя врач и так постоянно тратит немалые деньги и время на свое профессиональное обучение, чтобы оставаться на высоком профессиональном уровне, и никогда не допустит ситуации, при которой нужно ждать пять лет, чтобы пополнить свои знания. Почему же все должны ориентироваться на ту часть врачебного сообщества, которая никогда ничему не учится, да и эти 144 часа для них просто повод не выйти на работу за государственный счет? В большинстве европейских стран система обучения иная, накопительная. Другими словами, врач, посещая те или иные семинары, лекции аккредитованных специалистов или организаций, набирает сведения, получая определенное коли72

Äåíòàë Þã

Алекс Мерсель и В. В. Садовский в клинике «Корона Дентал» у М. Ю. Ещенко чество часов (или баллов), необходимых для подтверждения профпригодности к урочному дню. В Германии за пять лет стоматолог получает более 700 часов, в США за два года — более 200 часов… Видите разницу с нами? У них есть еще и электронное обучение (дистанционное) на основе компьютерных тестовых программ (обучающих и контролирующих одновременно). Когда эта система приживется в консервативной России? Никто не знает. Но, по мнению многих специалистов, работающих в системе российского постдиплома, реформа назрела давно. Как обычно, для России нужен прецедент. Вот поэтому профессор Мерсель и сказал в своем выступлении перед краснодарскими профессорами о том, что сначала начнет работать система de facto, не имеющая государственной поддержки, а со временем, когда практика станет очевидной, наступит фаза de jure. Полигоном для испытания зарубежной системы образования стала краснодарская клиника «Корона-Дентал», которая отныне является партнером INEP. Аккредитация

прошла в самой клинике, где профессор Мерсель прочел подробную лекцию о значении постдипломного образования и торжественно вручил директору клиники свидетельство о партнерстве. Таким образом, теперь любой желающий врачстоматолог может пройти обучение на базе «Короны-Дентал» и получить сертификат европейского образца на соответствующее количество европейских постдипломных часов. Проводить практические семинары и читать лекции будут только специалисты, аккредитованные в INEP, что уже определяет высокий уровень полученных знаний. Конечно, обучение в «Короне-Дентал» не освобождает российского врача от необходимости каждые пять лет проходить профессиональную переподготовку по российской системе, зато дает ему прекрасную возможность учесть эти постдипломные часы в Европе и стать частью европейского сообщества стоматологов и, самое главное, получить не формальную «корочку», а действительно полезную информацию для дальнейшей работы. № 7 август’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

«Äåíòèìà» âîøëà â ìåæäóíàðîäíóþ ñåìüþ! С 21 по 23 мая в ВЦ «КраснодарЭКСПО» проходила 8-я Специализированная выставка стоматологического оборудования, инструментов и материалов «Дентима». В рамках выставки состоялись 8-я Всероссийская стоматологическая конференция и 3-я Конференция зубных техников ЮФО.

На официальной церемонии открытия выставки присутствовали: первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края Е. Н. Редько, главный стоматолог Министерства здравоохранения Республики Адыгея, президент Адыгейской республиканской стоматологической ассоциации М. Х. Хутыз, директор Национального института информатики, анализа и маркетинга в стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации России, член Правления Стоматологической ассоциации Европы, заслуженный врач России, доктор медицинских наук В. В. Садовский, главный врач Клинической стоматологической поликлиники Департамента здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный стоматолог Краснодарского края, заслуженный врач Кубани А. Л. Берека, руководитель постдимломного образования в Европе, член Правления IADP (International Association of Dental Promotion) Алекс Мерсель, генеральный директор компании «ЭХО», спонсор выставки «Дентима» С. В. Молчанов, генеральный директор выставочного центра «КраснодарЭКСПО» А. В. Курилов. В рамках церемонии открытия почетный гость выставки Алекс Мерсель вручил руководству выставочного центра «КраснодарЭКСПО» диплом, согласно которому выставка «Дентима» вошла в состав IADP. Это значимое событие для всего стоматологического сообщества, так как в первую очередь подчеркивает уровень развития отрасли в регионе. Для «Дентимы» вступление в IADP означает получение статуса международного стоматологического форума, увеличение количества участников, в том числе за счет иностранных экспонентов и лекторов. Для посетителей выставки — сближение и обмен опытом краснодарских стоматологов и стоматологов объединенной Европы в технологических, педагогических и правовых вопросах, повышение уровня профессиональной квалификации. На сегодняшний день выставка «Дентима» является единственной отраслевой площадкой для профессионального

Äåíòàë Þã

общения на юге России. Участниками выставки стали 135 компаний из Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодара и Краснодарского края, Ростовской области, Воронежа, Волгограда, Ставропольского края, Республики Адыгея, других регионов России, ближнего и дальнего зарубежья. Так, в числе экспонентов были компании из Германии, Австрии и Польши. Специалистам отрасли были представлены российские и зарубежные производители оборудования, инструментов и материалов для стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий, а также фармацевтические препараты, средства для ухода за полостью рта. Общая площадь экспозиции выставки «Дентима» составила более 2000 кв. м., а за 3 дня выставку посетило около 4012 человек! Также в рамках «Дентимы» состоялась 8-я Всероссийская стоматологическая конференция (организаторы: Стоматологическая ассоциация России (СтАР), Краснодарская краевая общественная организация стоматологов (ККООС). В состав оргкомитета от ККООС вошли: В. В. Садовский (вице-президент СтАР), С. А. Коровашкин (президент ККООС), С. Л. Боднева (член совета СтАР, вице-президент ККООС), В. В. Еричев (декан стоматологического факультета КГМУ, вице-президент ККООС), В. В. Сирунянц (вице-президент ККООС). Другим важным мероприятием деловой программы стала 3-я Конференция зубных техников ЮФО (организаторы: Клуб зубных техников ЮФО, компании SILADENT и MIHM-VOGT (Германия), компания «ЭХО» (г. Новороссийск), являющаяся спонсором выставки «Дентима»). Совместно с компанией «ЭХО» были проведены семинары и практические мастерклассы. Поскольку 3-я Конференция проходила при поддержке коллег из Германии, основной ее целью стал практический обмен опытом немецких и российских зубных техников в области литья зубных протезов, а также повышение уровня

№ 7 август’08

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

профессиональной квалификации и осведомленности сельских зубных техников. Уже традиционной для выставки «Дентима» стала работа с подрастающим поколением стоматологов: в первый день выставки состоялась церемония награждения победителей студенческого конкурса стоматологического мастерства, который проходит под эгидой ККООС. Организаторы уверены, что насыщенная деловая программа выставки, широкая экспозиция и наличие необходимых условий для профессионального общения помогают представителям отрасли

№ 7 август’08

эффективно решать актуальные проблемы отрасли, улучшая тем самым качество стоматологических услуг. Организаторами выставки «Дентима» выступили ВЦ «КраснодарЭКСПО», Стоматологическая ассоциация России, Ассоциация российских торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая индустрия», НИИАМС (Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии), Краснодарская краевая общественная организация стоматологов, Клуб зубных техников ЮФО.

Äåíòàë Þã

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕÎ» 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95, e-mail: echo@nvrsk.net, www.echo.nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Цена

Преподаватель

9–13 сентября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

14 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

27 сентября

г. Геленджик

Симпозиум «Современные технологии протезирования»

Преподаватели фирмы BEGO: Хеннинг Вульфес, руководитель «Академии Дентал», Ральф Дезеларс, мастер-техник, Матиас Ритмюллер, мастер-техник

6 октября

г. Ростов-на-Дону

Лекция «Зубной протез от планирования до постановки»

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

9–11 октября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Техника бюгельного протезирования»

10 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

13–16 октября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

16 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

17–19 октября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 13»

10 000 руб.

Алексей Гойдин, частнопрактикующий зубной техник, г. Ростов-на-Дону, консультант тренинг-центра «ЭХО»

21–22 октября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эстетические возможности металлокерамики VITA VM 9»

11 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Октябрь

г. Краснодар — г. Ростов-на-Дону

Практический курс «Протезирование полными съемными протезами»

9000 руб.

Консультант фирмы VITA

20–24 октября

г. Бремен, Германия, учебный центр «БЕГО»

Эстетическое моделирование с применением пресc-керамики (только для членов клуба выпускников)

600 евро

Преподаватели фирмы BEGO

5–6 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 1)

22 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, г. Трир, Германия

7–8 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование жевательных поверхностей моляров и премоляров» (Группа 2)

22 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, г. Трир, Германия

9 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 1.1. Теория. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

3500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

10–11 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 1.2. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

12–13 ноября, 2 дня

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.1. Теория. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений cтоматогнатической системы

7000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

14 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

7500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

12 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Воскование фронтальной группы зубов»

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

13 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование, курс С (препарирование сильно разрушенных зубов)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

14 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование, курс A (препарирование под металлокерамику)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

15 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Препарирование, курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки и виниры)

12 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

16 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование несъемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

12 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

17–18 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

24 500 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

17–21 ноября

г. Бремен, Германия, учебный центр «БЕГО»

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

480 евро

Преподаватели фирмы BEGO

21–22 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Лекция «Съемные протезы с фиксацией на телескопические коронки»

7000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

26–30 ноября

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Телескопические коронки по технологии BEGO на неблагородном сплаве»

18 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

Декабрь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Облицовочная система VITA. Курс «Времена года»

15 500 руб.

Ваник Шиноян, мастер-техник, Швейцария

Январь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник, г. Краснодар, консультант тренинг-центра «ЭХО»

7–8 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Препарирование, курс D

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

9–10 января 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Планирование съемных реконструкций в различных клинических ситуациях на верхней и нижней челюсти»

750 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

Январь

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Мастер-курс «Точная и профессиональная техника фрезерования комбинированная с долговечной и активируемой фрикцией»

33 000 руб.

Франк Пюршке, мастер-техник, г. Трир, Германия

Январь

г. Новороссийск (3 дня)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

Январь

г. Новороссийск (2 дня)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами»

6000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог, г. Ростов-на-Дону

Январь

г. Краснодар

Курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов»

18 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

Май

г. Новороссийск, тренинг-центр «ЭХО»

Курс «Эндодонтия»

25 000 руб.

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

11–15 февраля 2009 года

г. Вупперталь, Германия, учебный центр д-ра Мешке

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1800 евро

Д-р К.-П. Мешке, частнопрактикующий врач-стоматолог, доктор мед. наук, г. Вупперталь, Германия

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, г. Краснодар

Возможны изменения. Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий

ОБРАЗОВАНИЕ

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Приглашаем вас на курс К.-П. Мешке в г. Ставрополь

Тема: ЗУБНОЙ ПРОТЕЗ ОТ ПЛАНИРОВАНИЯ ДО ПОСТАНОВКИ Дата и время проведения: 8 октября 2008 г., 9-00–17-30 Место проведения: г. Ставрополь

совместно с Курс проводит: К.-П. Мешке д, м. н., г. Вупперталь, Германия

Анамнез Предварительное лечение Исходные данные для планирования Планирование несъемного протеза Планирование съемного протеза Препарирование, ориентированное на реставрационные материалы: золото, металлокерамику, цельную керамику

(новая система препарирования поэтапно) Снятие оттисков (с практическими советами) Лицевая дуга и артикулятор Временные реставрации Изготовление модели Зубной протез: функция, форма и цвет Сотрудничество между врачом и техником

CТОИМОСТЬ УЧАСТИЯ — 2500 РУБ., ДЛЯ СТУДЕНТОВ — 1000 РУБ. Количество мест ограничено. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 918 744-57-58, 8 928 632-19-20, e-mail: dentalart@yandex.ru

Æóðíàë «Äåíòàë Þã» ìîæíî íàéòè íà ôèðìåííûõ ñòîéêàõ ïî ñëåäóþùèì àäðåñàì: Краснодарский край: Краснодар, ул. Таманская, 180, Аллеко-Кубань Краснодар, ул. Суворова, 38, Статус Краснодар, ул. Севастопольская, 2, ЭХО Краснодар, ул. Московская, 40, Рест Дент Краснодар, ул. Красноармейская, 78, Вип-Мед-Сервис Краснодар, ул. Бородинская, 111, Медиком

Ставрополь, ул. Мира, 367/21, магазин «Медстиль», «Новгодент» Ставрополь, площадь Орджоникидзе, 10, Дент-Ал Кисловодск, ул. Первомайская, 10, Дент-Ал Пятигорск, пр-т Калинина, 77/1, магазин «Медстиль КМВ» Пятигорск, ул. Теплосерная, 95, Дент-Ал

Краснодар, ул. Мира, 54, МЦ Аполлония

Республика Адыгея:

Краснодар, ул. Красная, 113, ИД Newmen

Майкоп, ул. Советская, 239, Арион

Краснодар, ул. 40 лет Победы, 144/4, стоматологическая клиника «Дентика»

Республика Кабардино-Балкария:

Краснодар, ул. Железнодорожная, 11, Валтан Краснодар, ул. Советская, 14, Авиценна Краснодар, ул. Береговая, 9, Стомакс Краснодар, ул. Московская, 47, Арион-Юг Сочи, ул. Гагарина, 16, Вип-Мед-Сервис

Нальчик, ул. Горького, 33, Дент-Ал Ростовская область: Ростов-на-Дону, проспект Ленина, 93, Статус Ростов-на-Дону, пер. Довомаковский, 132А, Стоматологическая компания

Ставропольский край:

Ростов-на-Дону, ул. Московская, 78К, Вадим и Константин

Ставрополь, 50 лет ВЛКСМ, 14Б, Медицина Ставрополь +

Ростов-на-Дону, ул. Текучева, 125/200, Дента-Маркет

Ставрополь, ул. Л. Толстого, 42, Статус

Карачаево-Черкесская Республика: Черкесск, ул. Новая, 5А, магазин «Стоматология»

Ставрополь, ул. Ленина, 287, корп. 3, Стоматологическая клиника Долгалева

№ 7 август’08

Äåíòàë Þã

Ðåäàêöèÿ æóðíàëà «Äåíòàë Þã» è âñÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ îáùåñòâåííîñòü Ðîññèè ïîçäðàâëÿþò Февралину Яковлевну Хорошилкину с 60-летним юбилеем профессиональной деятельности. Создатель отечественной ортодонтической школы, заслуженный деятель наук РФ, д. м. н.,, профессор; членкорреспондент Ортопедического научного общества стоматологов (Германия), Почетный член Американской медицинской академии им. Пьера Фошара, Почетный член Европейской академии имплантологии. Возглавила первую и единственную кафедру ортодонтии в системе последипломного образования в СССР в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ, г. Москва), организованную в 1980 г., которой бессменно заведовала в течение 17 лет. В настоящее время — профессор кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медицинского стоматологического университета (МГМСУ, г. Москва). Вицепрезидент Профессионального научного общества ортодонтов (Ассоциации ортодонтов России). Награждена государственным орденом Знак Почета и профессиональным орденом 1-й степени за развитие стоматологии. Сердечно поздравляем Февралину Яковлевну с этой замечательной датой и желаем богатырского здоровья, неиссякаемой энергии и новых творческих свершений!

№ 7 август’08

Êîëëåêòèâ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé êëèíèêè ÎÎÎ «Ðîññ-Äåíò» ñåðäå÷íî ïîçäðàâëÿåò ãëàâíîãî âðà÷à Îëåãà Ðàâêàòîâè÷à Èáðàãèìîâà с успешной защитой кандидатской диссертации по стоматологии. Желаем не останавливаться на достигнутом, продолжать покорять новые вершины.

Ïîçäðàâëÿåì ñ ãîñóäàðñòâåííîé íàãðàäîé Наталию Юрьевну Сеферян— заместителя главного врача по медицинской части МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Краснодара», заведующую кафедрой ортопедической стоматологии КМИ, к. м. н., доцента, заслуженного работника здравоохранения Кубани. 09.01.08 г. указом президента РФ В. В. Путина Наталия Юрьевна удостоена почетного звания ЗАСЛУЖЕННЫЙ ВРАЧ РОССИИ. Желаем здоровья, счастья, дальнейших творческих успехов на ниве здравоохранения! Коллеги, друзья, родственники, студенты, пациенты и редакция журнала «Дентал Юг»

Äåíòàë Þã

ɶɨʂʇɩɳɭɵɰʇ

ÏÐÎÄÀÅÒÑß Продается стоматологическое оборудование: t ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ .JDSPEFOU t ʨʡʜʢʜʧ ɺʥʧʙ ɺʜʢ Продается стоматологическая клиника ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ʡ ʩ jɧʘʧʥʧʖx ɳʟʭʜʤʞʟʶ ʛʥ ʙ ɺʜʢ Продаю новое рабочее место зубного ʩʜʬʤʟʡʖ ɷʧʥʟʞʘʥʛʨʩʘʥ ɶɧɶ jɲʥʣʜʩʖx ʙ ɻʢʳʶʤʥʘʨʡ ɾʜʤʖ ʧʪʗ ʩʥʧʙ ɺʜʢ ɧʢʜʡʨʜʠ

ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɸʥʨʩʥʘʨʡʖʶ ʥʗʢ ʙ ɧʞʥʘ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ɯ ʦ ʘʲʨʥʡʖʶ ʛʥ ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʟ ʥʗʪʮʜʤʟʜ ʞʖ ʨʮʜʩ ʡʢʟʤʟʡʟ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɹʜʢʜʞʤʜʘʖ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʢʵʗʥʠ ʡʘʖʢʟʫʟʡʖʭʟʟ ʖ ʨʨʟʨʩʜʤʩʲ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ʟ ʨʖʤʟʩʖʧʡʖ ɺʜʢ ɧʯʥʩ ɹʥʙʥʣʥʤʥʘʟʮ

ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʦʜʮʳ ʛʢʶ ʥʗʝʟʙʖ ʣ ʡ 7*5" 7BDVNBU 5 ɺʜʢ ɴʟʬʖʟʢ ɸʥʣʖʤ

ɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʖʶ ʡʢʟʤʟʡʖ ɺʵʣʜʤʨʡʖʶ ʥʗʢ ʙ ɵʟʝʤʜʘʖʧʩʥʘʨʡ ʦʧʟʙʢʖʯʖʜʩ ʤʖ ʧʖʗʥʩʪ ʘʧʖʮʜʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʥʘ ʥʧʩʥʦʜʛ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʨ ʥʦʲʩʥʣ ʧʖʗʥʩʲ ɯ ʦ ʥʩ ʩʲʨ ʧʪʗ ɮʟʢʳʜ ʦʧʜʛʥʨʩʖʘʢʶʜʩʨʶ ʝ ʛ ʟ ʩʧʖʤʨʦʥʧʩʤʲʜ ʧʖʨʬʥʛʲ ʥʦʢʖʮʟʘʖʵʩʨʶ ɺʜʢ

ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʤʥʘʖʶ ʟʤʝʜʡʭʟʥʤʤʖʶ ʪʨʩʖʤʥʘʡʖ ʖʘʩʥʣʖʩ ʛʢʶ ʟʞʙʥʩʥʘʢʜʤʟʶ пластичных протезов по технологии 7BMQMBTU ɺʜʢ

В зуботехническую лабораторию треʗʪʜʩʨʶ ʞʪʗʤʥʠ ʩʜʬʤʟʡ ʨ ʤʖʮʖʢʳʤʲʣʟ ʤʖʘʲʡʖʣʟ ʧʖʗʥʩʲ ʨ ʡʜʧʖʣʟʡʥʠ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɺʜʢ ɹʜʧʙʜʠ

Продается импортное стоматологическое оборудование: рентгенаппарат 5SPQIZ ʟ ʫʥʩʥʦʥʢʟʣʜʧʤʖʶ ʢʖʣʦʖ ɺʜʢ

ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɸʥʨ ʩʥʘ ʤʖ ɬʥʤʪ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥ ʢʥʙ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʤʖ ʨʥʘʣʜʰʜʤʟʜ ɺʜʢ

ɷʧʥʛʖʜʩʨʶ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʢʟʭʜʤʞʟʧʥʘʖʤʤʲʠ ɾʜʤʖ ʩʲʨ ʧʪʗ ʗʜʞ ʥʗʥʧʪʛʥʘʖʤʟʶ ɺʜʢ

ɺʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʘʨʜʬ ʨʦʜʭʟʖʢʳʤʥʨʩʜʠ ʛʢʶ ʧʖʗʥʩʲ ʘ ɴʖʠʡʥʦʜ ʟ ʗʢʟʝʤʜʣ ɷʥʛʣʥʨʡʥʘʳʜ ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʞʖ ʨʮʜʩ ʡʢʟʤʟʡʟ ɺʜʢ

ÊÓÏËÞ ɲʪʦʢʵ ʨʡʜʠʢʜʧ &.4 ʘ ʬʥʧʥʯʜʣ ʨʥʨʩʥʶʤʟʟ ɺʜʢ

ÒÐÅÁÓÅÒÑß ɩ ʮʖʨʩʤʲʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɬʥʣʖ ɹʥʵʞʥʘ ʩʧʜʗʪʜʩʨʶ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ jɹʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʟ ʇx ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɲɴɸ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ʟ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ɺʜʢ ɮʖʤʤʖ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ʪʢ ɯʟʦʥʘʨʡʥʠ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ɹʩʖʝ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʜʢ В стоматологическую клинику требуютʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɺʜʢ 80

Äåíòàë Þã

ɺʧʜʗʪʜʩʨʶ ʘʧʖʮ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙ ʟʣʦʢʖʤ ʩʥʢʥʙ ɺʜʢ ɩʟʩʖʢʟʠ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɸʥʨ ʩʥʘ ʤʖ ɬʥʤʪ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥ ʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩ ʥʗʶʞʖʩʜʢʜʤ ɶʦʲʩ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʙʥʛʖ ɺʜʢ В новую стоматологическую клинику ʙ ɾʟʣʢʶʤʨʡ ɸʥʨʩʥʘʨʡʥʠ ʥʗʢ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʬʟʧʪʧʙ ʥʧʩʥʦʜʛ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ʣ ʡ ʗʵʙʜʢʳʤʥʜ ʦʧʥʩʜʞʟʧʥʘʖʤʟʜ ʤʜʠʢʥʤ ʢʟʩʜʠʰʟʡ ʤʖ ʘʖʡʪʪʣʤʪʵ ʪʨʩʖʤʥʘʡʪ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ʧʖʗʥʩʲ ʟ ʗʜʞ ɷʧʥʝʟʘʖʤʟʜ ʟ ʥʗʪʮʜʤʟʜ ʞʖ ʨʮʜʩ ʡʢʟʤʟʡʟ ɯ ʦ ʦʥ ʧʜʞʪʢʳʩʖʩʖʣ ʨʥʗʜʨʜʛʥʘʖʤʟʶ ɸʜʞʵʣʜ ʘʲʨʲʢʖʩʳ ʦʥ F NBJM PPP TBUVSO! NBJM SV ʟʢʟ ʦʥ ʩʜʢ ʫʖʡʨ В частные клиники требуется врач стоʣʖʩʥʢʥʙ ʬʟʧʪʧʙ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɼɴɸ ʟ ʧ ʤ ɽɨɲ ʨ ʨʜʧʩʟʫʟʡʖʩʥʣ ʦʥ ʥʗʰʜʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʟ ɺʜʢ

ɵʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʪʢ ɪʖʘʧʟʢʥʘʖ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʲʨʥʡʥʡʘʖʢʟʫʟʭʟʧʥʘʖʤʤʲʜ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ʥʧʩʥʛʥʤʩ ʟ ʣʜʛʨʜʨʩʧʖ ɹʜʧʩʟʫʟʡʖʩʲ ʥʗʶʞʖʩʜʢʳʤʲ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʪʵ ʡʢʟʤʟʡʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʧ ʤ ɹɽɰ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʖʨʨʟʨʩʜʤʩ врача-стоматолога и врач-стоматолог ʩʜʧʖʦʜʘʩ ʥʧʩʥʦʜʛ ɹʩʖʝ ʧʖʗʥʩʲ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʜʢ ʧʜʙʟʨʩʧʖʩʪʧʖ ɿʖʨʩʤʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ɶɶɶ jɧʢʟʨʖx ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʬʟʧʪʧʙʟ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ʛʢʶ ʡʧʪʙʢʥ ʨ ʪʩʥʮʤʥʠ ʧʖʗʥʩʲ ɺʜʢ ɳʪʡʖʯʥʘ ɩʖʢʜʧʟʠ ʇʡʥʘʢʜʘʟʮ ɵʖ ʦʥʨʩʥʶʤʤʪʵ ʧʖʗʥʩʪ ʙ ɧʧʣʖʘʟʧ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʘʧʖʮʟ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟ ʨʥ ʨʩʖʝʜʣ ɺʜʢ ɩ ʡʢʟʤʟʡʪ ɶɶɶ jɬʖʤʩʟʨʩx ɲʧʖʨʤʥʛʖʧʨʡʟʠ ʡʧʖʠ ʨʩ ɶʩʧʖʛʤʖʶ ʤʖ ʦʥʨʩʥʶʤʤʪʵ работу требуются врачи-стоматологи ʟ ʞʪʗʤʲʜ ʩʜʬʤʟʡʟ ɹʩʖʝ ʤʜ ʣʜʤʜʜ ʢʜʩ ɺʖʡʝʜ ʩʧʜʗʪʵʩʨʶ ʢʥʧ ʴʤʛʥʡʧʟʤʥʢʥʙ ʥʡʪʢʟʨʩ ʩʜʧʖʦʜʘʩ ɺʜʢ

ÑÄÀÅÒÑß ɹʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɪɴɸ ʧʖʗʥʮʜʜ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ ɵʟʤʖ ɩʢʖʛʟʣʟʧʥʘʤʖ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ ɹʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʠ ʡʖʗʟʤʜʩ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ ɺʜʢ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʣ ʡʖʗʟʤʜʩʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʨʛʖʵʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʟʜ ʡʧʜʨʢʖ ɺʜʢ ɧʯʥʩ ɹʥʙʥʣʥʤʥʘʟʮ ɩ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʣ ʡʖʗʟʤʜʩʜ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ɾɴɸ ʨʛʖʜʩʨʶ ʘ ʖʧʜʤʛʪ ʧʖʗʥʮʜʜ ʣʜʨʩʥ ʘʧʖʮʖ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʖ ɺʜʢ ɩ ʤʥʘʥʠ ʨʩʥʣʖʩʥʢʥʙʟʮʜʨʡʥʠ ʡʢʟʤʟʡʜ сдается в аренду место врача-стомаʩʥʢʥʙʖ ʙ ɲʧʖʨʤʥʛʖʧ ʆɴɸ ɺʜʢ № 7 август’08