Дентал Юг, июль 2009, 07 (67) by Dental Magazine

Þã Äåíòàë ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮЛЬ 2009

¹ 7 (67)

ОРТОДОНТИЯ

ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Применение бамперов М. Korn

Симметричный гингивальный фиброматоз

Дентальная компьютерная томография

Äåíòàë Þã ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

ИЮЛЬ 2009

¹ 7 (67)

ОРТОДОНТИЯ

ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

№ 7 67, ИЮЛЬ 2009 24

Применение бамперов М. Korn

Симметричный гингивальный фиброматоз

Дентальная компьютерная томография

ГОСТЬ НОМЕРА 6 Гость номера — Сергей Александрович Попов, заведующий кафедрой ортодонтии Cанкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доцент, врач высшей категории

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ зубочелюстной системы и верхнечелюстных пазух с использованием дентальной компьютерной томографии

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ОРТОДОНТИЯ

44 В. А. Клемин, Б. С. Козлов, Г. Ю. Апекунов. Полимерная искусственная зубная коронка с упрочняющей оральной гирляндой

10 Р. А. Фадеев, И. В. Тертычная. Планирование и прогнозирование результатов ортодонтического лечения

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

14 С. А. Попов, Е. В. Быкова. Сравнительная оценка кли ни корент ге но ло ги ческих изменений в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения при помощи лигатурной и пассив носа молигирую щейся техники пациентов со здоровым пародонтом и генерализованным пародонтитом

46 С. М. Луговая. Оптимизация деятельности стоматологической организации в условиях финансовой нестабильности

18 Е. А. Вакушина, П. А. Григоренко. Повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с ретенцией постоянных зубов

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

22 Ф. Я. Хорошилкина, А. А. Манучарян, А. Г. Чобанян. Диагностика дистоокклюзии 24 В. И. Шульженко, А. Ф. Верапатвелян, А. В. Топольян. Применение бамперов М. Korn для ортодонтического лечения детей в сменном прикусе 26 Л. С. Персин, Н. В. Набиев, Н. В. Панкратова. Определение миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области и оценка координированной деятельности у детей с физиологической окклюзией зубных рядов

49 Д. В. Коротких. Нейролингвистическое программирование в стоматологии

52 IX Специализированная выставка стоматологического оборудования, инструментов и материалов «Дентима» 53

Итоги фотоконкурса — 2008/2009

54 Акция подписки на журнал «Дентал Юг» 56 VII Ежегодный конкурс зуботехнического мастерства среди студентов медицинских училищ и колледжей юга России 58 Движение вперед. Итоги чемпионата стоматологического мастерства «Эстетическая реставрация»

ОБРАЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЕ

28 III Панъевропейский конгресс стоматологов

30 Компрессор вашей мечты

59 Первый на юге России конгресс «Клиническая гнатология»

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

60 Особенности эстетической реставрации и нюансы работы с материалом FILTEK (И. Афанасьев)

32 И. Н. Костина, С. Е. Иощенко, И. Е. Валамина. Симметричный гингивальный фиброматоз: редкое клиническое наблюдение

60 Алгоритм восстановления фронтальной группы зубов. Особенности клинического применения материалов компании 3M ESPE (Ж. Хиора)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

36 Р. А. Хатит, А. А. Асиреева, Т. В. Катаева. Способы достижения предсказуемого эстетического результата в имплантологии

62 План мероприятий компании «ЭХО» на 2009 г.

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 40 М. А. Чибисова. Дифференциальная диагностика заболеваний

Äåíòàë Þã

III Черноморская имплантологическая конференция

63 ПОДПИСКА 64 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 7 июль’09

Профессиональное стоматологическое издание, № 7 (67), июль 2009 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Евгения Криштопина / krishtopina@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Арт-директор Евгения Голодникова Директор редакции Инна Магала Ответственный секретарь Сергей Жуков Бильдредактор Екатерина Ширлинг Литредактор / корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский, Ксения Гущина, Эльдар Мусапаров, Константин Мятчин, Диана Романович Фото Istockphoto.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Директор Александра Шабурова / shaburova@newmen.info Дмитрий Степанов / stepanov@newmen.info Алексей Захарченко / zakharchenko@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33 Елена Коблева / kobleva@newmen.info Учредитель ООО «Клуб 33» Издатель Издательский дом NEWMEN 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Управлении Южного федерального округа по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охраны культурного наследия 11.01.2005 г. Перепечатка материалов только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в ООО «Омега-Принт». Адрес: 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42. Тираж 5000 экз. Заказ № 145 от 26.06.09 г. Свободная цена.

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’09

ГОСТЬ НОМЕРА

Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷ Ïîïîâ:

«Ñ ïðèõîäîì íîâûõ òåõíîëîãèé ïîâûñÿòñÿ êà÷åñòâî è ðåçóëüòàòû îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ»

заведующий кафедрой ортодонтии Cанкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доцент, врач высшей категории Д. Ю.: Сергей Александрович, расскажите, пожалуйста, о себе. Где учились? Какой вуз заканчивали? Как пришли в профессию? С. П.: В 1986 году я сдал вступительные экзамены на лечебный факультет Калининского государственного медицинского института и набрал полупроходной балл. При зачислении одним из членов приемной комиссии был профессор А. С. Щербаков, в то время декан стоматологического факультета, который после убедительных доводов предложил мне стать студентом его факультета со словами: «Не пожалеешь». Это было для меня первым судьбоносным подарком — я стал студентом стоматологического факультета, который окончил в 1993 году дипломированным стоматологом. Д. Ю.: Почему Вы выбрали в качестве специализации именно ортодонтию? С. П.: Мой приход в ортодонтию — счастливая случайность. Все сознательные годы учебы в институте я готовил себя к ортопедической стоматологии. По окончании вуза было обучение в клинической интернатуре стоматологического отделения Ленинградской областной клинической больницы, куда по ее окончании, в качестве исключения, я был принят на должность сто мато ло га-ор то пе да. Годами ранее в этом отделении в течение 15 лет работала врачом-ор то дон том Наталия Михайловна Медведовская, которая не теряла связей со своими коллегами. Так по счастливой случайности судьба подарила мне возможность встретиться в этой жизни с моим учителем, «за ручку» приведшим меня в неизвестную специальность, без которой сегодня я 6

Äåíòàë Þã

не представляю своей профессиональной жизни. Д. Ю.: У кого из мэтров Вам довелось учиться? С. П.: Молодого специалиста в основном формирует атмосфера коллектива, в который он попадает. В 1995 году я был принят в клиническую ординатуру, а затем аспирантуру кафедры челюстнолицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования СПбМАПО под руководством члена-корреспондента РАМН профессора В. А. Козлова. Основанная профессором А. А. Лимбергом кафедра была представлена различными разделами стоматологии для междисциплинарного подхода в лечении сложных че люст но-ли це вых патологий. Здесь всегда почитались традиции и профессионализм, культура общения и принципиальность. Поэтому я очень горд, что являюсь частичкой этой школы, которая научила меня особым образом относиться к профессии и коллегам. Именно здесь произошло мое формирование и развитие из врача-стоматолога в преподавателя и клинициста, который должен думать и чувствовать профессионально и уважительно относиться к своим пациентам. Мне посчастливилось учиться у мэтров российской стоматологии — профессоров Владимира Александровича Козлова, Инны Семеновны Рубежовой, Февралины Яковлевны Хорошилкиной, Юрия Михайловича Малыгина и многих других прекрасных преподавателей. Д. Ю.: Какое направление в ортодонтии Вас больше всего привлекает на сегодняшний день? С. П.: Технический и научный прогресс быстро и значительно меняет

облик современной ортодонтии. Опираясь на опыт прошлого, сегодня мы закладываем основы будущего нашей специальности. К сожалению, большинство инновационных технологий в нашу страну приходит из-за рубежа, поэтому отчасти мы являемся их проводниками. Приоритетными направлениями для нас являются дальнейшая интеграция нашей специальности с челюстно-лицевой хирургией, остеопатией и гнатологией, использование дополнительных диагностических методик, позволяющих в большем объеме изучать функциональный статус пациентов до и после ортодонтического лечения. Д. Ю.: В прошлом году Вы стали заведующим кафедрой ортодонтии СПбМАПО. Предыдущая завкафедрой Наталия Михайловна Медведовская называет Вас лучшим своим учеником. А чему Вы научились у нее? Планируете ли Вы продолжить ее дело или у Вас свое видение организации работы кафедры? С. П.: Все, что связано в моей жизни с ортодонтией, связано с Наталией Михайловной. Вот уже пятнадцать лет она помогает моему становлению в специальности. Были времена, когда меня в приказном порядке направляли на учебу на кафедру профессора Февралины Яковлевны Хорошилкиной, и только годы спустя я смог оценить важность и своевременность этого события. Кто, как не учитель, может подсказать, что нет предела совершенству, когда тебе кажется, что уже все знаешь… Безусловно, мое сегодняшнее отношение к профессии во многом базируется на примере беззаветного служения Наталии Михайловны своему делу, восприятия профессии не как источника № 7 июль’09

ГОСТЬ НОМЕРА

средств к существованию, а как важнейшей части смысла жизни. Наталия Михайловна научила меня никогда не останавливаться в развитии, постоянно повышать свои профессиональные знания и не жалеть, отдавая их коллегам. Я думаю, что вчера, сегодня, завтра у нас будет одно-единственное общее дело — развивать нашу специальность, быть преподавателями, демонстрирующими высокую нравственность, профессионализм и патриотизм. Д. Ю.: Как Вы себя ощущаете на новой должности? За год работы есть ли уже результаты, которыми можно гордиться? С. П.: Для меня назначение на должность заведующего кафедрой было приятной неожиданностью с одной стороны и большой ответственностью и знаком доверия — с другой. На протяжении 14 лет длился период моего становления как специалиста и преподавателя в рамках академии, СПбМАПО стала мне второй семьей, поэтому заведовать кафедрой для меня особенно почетно. Я считаю преемственность поколений очень важной составляющей развития кафедры. Когда рядом учителя, которые могут подсказать или направить, становление молодого руководителя более позитивно и рационально. Год — слишком маленький срок для подведения итогов и оценок. Думаю, мы не остановились и этот год был позитивным для развития нашей кафедры. Коллектив полон энергии трудиться для того, чтобы в будущем мы могли гордиться нашими достижениями в специальности. Д. Ю.: Какими исследованиями и разработками занимается кафедра? Какие передовые методики используются? С. П.: Основными научными исследованиями кафедры являются анализ изменений в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения с помощью различных видов эджуайс-техники у пациентов со здоровым пародонтом и генерализованным пародонтитом; определение эффективности ортодонтического лечения дистальной окклюзии у подростков с учетом динамики роста и морфофункционального состояния зубочелюстного аппарата; возможности и объем сотрудничества ортодонтии и остеопатии. Преподаватели нашей кафедры применяют в своей практике большинство передовых методик, использующихся нашими коллегами за рубежом: № 7 июль’09

С. А. Попов в кругу учеников применение современных пассивных самолигирующихся брекетов в вестибулярной и лингвальной аппаратуре; непрямой метод позиционирования, который сегодня для нас становится одним из основных; функциональная диагностика. Д. Ю.: Какие новые достижения в ортодонтии Вы можете выделить? Произошло ли что-нибудь значительное за последние годы? С. П.: Я считаю, что наша специальность в настоящее время имеет одну из передовых позиций по степени интенсивности развития. Сегодня мы испытываем технологический бум, который помогает ортодонтам выходить на новый уровень и добиваться более качественных результатов лечения. Например, новое технологическое направление применения пассивных самолигирующихся систем в корне изменило планирование лечения с удалением отдельных зубов благодаря множеству позитивных преимуществ по сравнению с традиционными системами. В настоящее время мы также легко и качественно можем предоставлять ортодонтическое лечение взрослым пациентам без применения дополнительных приспособлений, что в значительной мере является более комфортным, а значит, более востребованным. Применение мини-имплантации в ортодонтической практике в значи-

тельной мере изменили подходы в планировании и прогнозировании, так как полностью пересмотрена концепция кооперации с пациентом, увеличились возможности контроля и управляемости перемещениями зубов. Новой концепцией я назвал бы и более плодотворное сотрудничество в междисциплинарных подходах, так как возможности сотрудничества ортодонта и ортопеда, ортодонта и челюстнолицевого хирурга, ортодонта и остеопата получили большую востребованность и позитивность вследствие развития и технологического переоснащения. Д. Ю.: Каким Вы видите будущее ортодонтии? С. П.: Будущее обещает быть очень позитивным в плане качества ортодонтического лечения и лучшей эргономики врачебной работы. В первую очередь это трехмерная лучевая диагностика в сочетании с компьютерным программным обеспечением, позволяющая привнести очень многое в развитие диагностических рациональных подходов, что в значительной степени ограничит количество неудач в планировании ортодонтического лечения. Эта технология уже сегодня позволяет изготавливать индивидуальные брекеты с опорной площадкой, повторяющей рельеф клинической коронки зуба, уменьшая объем брекета и увеличивая степень Äåíòàë Þã

ГОСТЬ НОМЕРА

С. А. Попов со своим учителем и наставником Натальей Михайловной Медведовской на Европейском съезде ортодонтов (Берлин)

С. А. Попов с японскими лингвальными ортодонтами Хиро и Такемото (Берлин)

сцепления с эмалью. Это в ближайшие годы найдет широкое применение при лабораторном позиционировании брекетов и изготовлении переносных капп, что в корне изменит методику позиционирования и обеспечит переход к применению только непрямого метода фиксации. Я убежден, что с приходом новых технологий качество и результаты ортодонтического лечения станут гораздо выше, чем раньше.

Моя образовательная деятельность позволяет стирать границы между кафедрой и регионами, делая информацию о наших достижениях более доступной, а значит, и более востребованной. Поэтому все, чем я в настоящее время занимаюсь, является очень важным составляющим моей профессиональной жизни, и я стараюсь в равной мере уделять внимание всем направлениям.

Д. Ю.: Помимо научно-исследователь ской работы, Вы занимаетесь также частной практикой и образовательной деятельностью. Как Вы расставляете приоритеты? Чему уделяете больше времени? С. П.: Приоритет один — быть профессиональным и востребованным, поэтому все эти слагаемые очень важны для меня. Думаю, что все они делают меня уверенным и образованным преподавателем. Я считаю себя уже сформировавшимся клиницистом, и в этом мне помогает моя практика. У себя в клинике, используя самые современные методы и технологии в ортодонтии, я могу закрепить или пересмотреть теоретические знания, которые получаю при общении с отечественными и зарубежными коллегами. Наверное, только таким путем можно донести преподавателю важную и нужную информацию в доступном и понятном практикующим ортодонтам виде. 8

Äåíòàë Þã

Д. Ю.: Сергей Александрович, сейчас многие говорят о необходимости реформирования образовательного процесса в высшей стоматологической школе. Последние годы к нам приезжает множество ино странных лекторов, часто критикующих все российское. Вы много ездите по стране с лекциями — как Вы считаете, неужели российская стоматологическая школа настолько слаба? С. П.: На протяжении последнего десятилетия я вижу, как наша стоматология шаг за шагом преображается и динамично развивается. Многие используемые нами знания и технологии пришли из-за границы, позволив нам в очень короткие сроки стать более профессиональными. Я считаю, что стоматологическая школа нашей страны обладает высоким интеллектуальным потенциалом и нам не хватает лишь материально-технической поддержки. Наверное, если реформирование образовательного процесса в высшей школе оптимизирует развитие

этой составляющей, станут возможны реализация сотен потенциальных идей и внедрение их в практическую стоматологию. За последние несколько лет нашу кафедру посетили ортодонтические ассоциации Лондона и Бельгии, профессора из Соединенных Штатов Америки и Южной Кореи. Все они были очень удивлены уровнем ортодонтической помощи и возможностью использования клиническими ординаторами дорогостоящих технологий, которыми не все они владеют. Поэтому я с оптимизмом и патриотизмом смотрю в будущее и считаю нашей важной задачей лишь профессиональную поддержку регионов. Д. Ю.: Сергей Александрович, несколько слов о личной жизни (если возможно). Вы из семьи стоматологов? С. П.: Я родился в далеком сибирском поселке, у меня в роду никогда не было стоматологов. Мама, имеющая среднее медицинское образование, всегда очень хотела видеть меня врачом-хирургом и в большей степени, чем кто-либо другой, оказала влияние на выбор мной профессии. Моя супруга также является ортодонтом — и тылом не только дома, но и в клинике. Старший сын в следующем году заканчивает школу, и у меня есть надежда, что, может быть, в нашей стране начнется еще одна ортодонтическая династия. № 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

Ïëàíèðîâàíèå è ïðîãíîçèðîâàíèå ðåçóëüòàòîâ îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ Р. А. Фадеев

И. В. Тертычная

д. м. н., ректор СПбИНСТОМ, заведующий кафедрой ортодонтии

врач-ортодонт группы компаний «MEDИ» (Санкт-Петербург)

Успех ортодонтического лечения во многом зависит от правильности диагностики зубочелюстной аномалии, планирования лечения и прогнозирования его результатов и зачастую определяется еще на этапе сбора анамнеза. При этом важно, чтобы достигнутые результаты отвечали ожиданиям пациента. Только в этом случае можно рассчитывать на успех лечения в целом, в том числе и на моральную удовлетворенность пациента от достигнутого результата. Очень важен этап прогнозирования предполагаемых результатов, а также оценка их долговременной стабильности. Не всегда пожелания пациента совпадают с готовностью выполнения им всех рекомендуемых лечебных мероприятий, необходимых для достижения желаемого результата. Очень важно еще на этапе диагностики и планирования разъяснить пациенту все возможные варианты лечения, их преимущества и недостатки и оценить прогнозируемые результаты как с позиции достижения желаемых результатов, так и с позиции долговременности достигнутых результатов. В качестве примера приведем выписку из истории болезни пациентки А., 23 лет. Пациенка А., 23 лет, обратилась к ортодонту с жалобами на неровное положение передних верхних зубов, заднее положение нижней челюсти и подбородка, затрудненное смыкание губ, обнажение десны верхней челюсти при улыбке. При внешнем осмотре (рис. 1–4) выявлено: лицо симметричное (присутствует физиологическая асимметрия), высота нижней трети лица увеличена, профиль выпуклый, губы смыкаются с трудом, при смыкании губ отмечается напряжение подбородочных мышц (симптом наперстка), заднее положение подбородка, десневая улыбка. 10

Äåíòàë Þã

При осмотре полости рта (рис. 5–9) выявлено: дистальное соотношение зубных рядов (первые постоянные моляры и клыки расположены по второму классу Энгля справа и слева), глубокий прикус, разобщение резцов в сагиттальном направлении — 5,0 мм, тесное положение верхних и нижних резцов, проба Эшлера — Битнера положительная. Дополнительно были проведены следующие диагностические мероприятия: ортопантомография (рис. 10), боковая телерентгенография головы (рис. 11), получены контрольно-диагностические модели. Анализ боковой ТРГ представлен в таблице № 1 и на рис. 12. На основании диагностических данных был поставлен диагноз: дистальное соотношение зубных рядов, обусловленное нижней микрогнатией, глубокое резцовое перекрытие, вертикальный тип роста лицевого отдела черепа, увеличение передней нижней высоты лица, увеличение развернутости угла нижней челюсти, увеличение высоты апикального базиса верхней челюсти, ретрузия верхних резцов, протрузия нижних резцов, тесное положение верхних и нижних зубов в переднем участке. Было предложено несколько вариантов лечения и проведено прогнозирование предполагаемых результатов. Исправление формы зубных рядов и положения зубов в зубной дуге было первым этапом при реализации любого из нижеприведенных вариантов лечения (рис. 13). Прогнозирование изменения положения резцов после предполагаемого нивелирования показало изменение следующих рентгеноцефалометрических параметров: уменьшение межрезцового угла (Pis/Ps) до 110°, угла наклона нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти (Pii/Pm) до 94°, увеличение са-

гиттального межрезцового расстояния is’-ii’(Pf) до 10 мм. Таким образом, в результате нивелирования возможно еще большее разобщение резцов в сагиттальном направлении, которое приведет к еще большему затруднению смыкания губ и напряжению подбородка. Первый вариант лечения — патогенетический. Он предполагал использование несъемного дугового аппарата на верхней и нижней челюсти с целью выравнивания положения зубов, проведение операции остеотомии на верхней челюсти с целью уменьшения высоты ее апикального базиса на 3,0 мм. Как альтернативный вариант операции на верхней челюсти рассматривалась возможность применения микроимплантатов с целью зубо-альвеолярного внедрения верхних зубов. В последующем должна быть выполнена операция остеотомии нижней челюсти с целью перемещения ее вперед. На рис. 14 представлены прогнозируемые результаты лечения по копии профильной ТРГ, а также наложение копий профильной ТРГ до лечения и прогнозируемой по линии S-N. Анализ предполагаемых изменений показал изменение следующих рентгеноцефалометрических параметров: угла наклона плоскости нижней челюсти к основанию черепа (Pm/Pb) до 39°, угла s-n-spm (SNB) до 74°, угла ss-n-spm (ANB) до 4°, угла s-n-pg до 75°, угла Kn-prn-Kspm до 118° и угла Kn-sn-Kspm до 161°. Кроме того, изменились и линейные расстояния. Так, протяженность тела нижней челюсти (me-go) увеличилась до 65 мм, а вертикальное (is’-ii’(Pf)) и сагиттальное (is’-ii’(Pn)) межрезцовые расстояния уменьшились до нормальных значений, равных 2,0 мм. Таким образом, данный вариант лечения позволял устранить все жалобы пациента, а именно: десневую улыбку, неровное положение передних № 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 1. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïðîôèëüíîé ÒÐÃ ïàöèåíòêè À. Наименование группы параметров

Наименование показателя

1. Параметры, характеризующие соотношение верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении

ss-n-spm (ANB)

2. Антропометрические параметры, характеризующие положение верхней челюсти

s-n-ss (SNA)

80,64 ± 2,01º

s-n-snp

38,54 ± 2,88º

37,4˚

3. Антропометрические параметры, характеризующие положение нижней челюсти

s-n-spm (SNB)

78,61 ± 2,06º

78,2º

s-n-go

44,51 ± 2,5º

38,4º

4. Параметры, характеризующие размеры верхней челюсти

sna-snp sna-snp/n-s

56,34 ± 2,61 мм 52,36 ± 1,86 мм 77,12 ± 4,14 %

49,2 мм 71,3 %

5. Параметры, характеризующие размеры нижней челюсти

69,39 ± 3,17 мм

60,5 мм

me-go/n-s

95,96 ± 1,94 %

87,1 %

Ps/Pb

10,09 ± 2,51º

9,0º

Pm/Pb

30,50 ± 2,36º

45,2º

Ps/Pm

20,59 ± 2,46º

36,2º

6. Параметры, характеризующие наклоны оснований челюстей

7. Параметры, характеризующие вертикальные размеры лица

wits

me-go

Нормальные значения M ± d мужчины/женщины 2,13 ± 0,9°

Значение 9,0˚

-1,0 ± 0,5 мм

0 ± 0,5 мм

6,0 мм 78,2˚

65,89 ± 3,17 мм

Poc/Pb

15,70 ± 2,56º

n'-me'(Pn)

124,38 ± 3,62 мм

115 мм

n'-sna'(Pn)

56,16 ± 2,41 мм

112,46 ± 3,17 мм

48 мм

sna'-me'(Pn)

68,22 ± 2,66 м

50,14 ± 2,26 мм

67 мм

s'-go'(Pn)

85,19 ± 3,77 мм

62,25 ± 2,31 мм

71 мм

n’-me’/n-s

168,00 ± 5,00 %

75,82 ± 2,36 мм

166 %

s'-go'(Pn)/n-s

117,00 ± 3,77 %

102 %

8. Оценка направления роста лицевого отдела черепа

n-s-gn

67,14 ± 2,26º

76,4º

ss’-ss-spm (ß)

27,35 ± 1,35º

26,1º

9. Оценка положения подбородочного отдела лица

s-n-pg

79,96 ± 2,01º

70,1º

10. Оценка развернутости угла нижней челюсти

Pm/Pr

121,37 ± 2,81º

128,2º

co-Pm

64,47 ± 3,52 мм

48,7 мм

11. Оценка длины ветви нижней челюсти

12. Оценка положения верхних и нижних резцов и их соотношений

13. Оценка положения альвеолярных частей верхней и нижней челюстей 14. Оценка положения головки нижней челюсти

15. Оценка профиля мягких тканей лица

16. Оценка возможной погрешности измерений

№ 7 июль’09

co-Pm/n-s

88,21 ± 3,52 %

54,93 ± 2,56 %

80,6 %

Pis/Pii

133,92 ± 2,66º

124,6º

Pis/Pb

101,80 ± 3,97°

89,3º

Pii/Pb

54,03 ± 4,47°

Pis/Ps

112,5 ± 2,96º

100,1º

Pii/Pm

94,38 ± 3,82º

103,5º

is’-sto’(Pn)

1,11 ± 1,21 мм

2,07 ± 0,95 мм

is’-Lss’(Pn)

1,11 ± 1,21 мм

2,07 ± 0,95 мм

is’ – ii’(Pf)

2,64 ± 0,50 мм

2,52 ± 0,70 мм

5,5 мм

is’ – ii’(Pn)

2,61 ± 0,60 мм

2,44 ± 0,70 мм

3,5 мм

6,5 мм

sd-n-ss

2,97 ± 0,70º

1,1º

id-n-spm

2,44 ± 0,60º

1,5º

co-co’(Pf)

-5,97 ± 2,71 мм

-2,61 ± 2,56 мм

co’-s’(Pf)

20,08 ± 2,21 мм

17,59 + 1,81 мм

Kn-sn-Kspm

157,55 ± 3,12º

Kn-prn-Kspm

121,87 ± 3,27º

Pe/Pn

25,34 ± 3,97º

13,8 мм 154,1º 11,3º

13,02 ± 3,97º

15,6º

prn-sn-Ls

112,56 ± 4,27º

119,2º

Pb/Pf

5,42 ± 2,24º

12,4º

n-s-ba

143,17 ± 2,52º

146,1º

Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 1–4. Фотографии лица пациентки А., 23 лет, до лечения: 1 —фотография в фас, 2 — фотография в фас с улыбкой, 3 — профильная фотография лица, 4 — фотография в профиль с улыбкой.

Рис. 5–9. Фотографии зубных рядов пациентки А., 23 лет, в боковой правой (5), прямой (6), боковой левой (6) проекциях, проекциях верхнего (8) и нижнего (9) зубного ряда.

Рис. 10. Ортопантомограмма пациентки А., 23 лет.

Рис. 11. Профильная телерентгенограмма пациентки А., 23 лет.

верхних зубов, заднее положение нижней челюсти и подбородка, затрудненное смыкание губ. Второй вариант лечения — альтернативный. Он предполагал удаление двух премоляров на верхней челюсти, применение брекет-системы на верхней и нижней челюстях с целью исправления положения зубов, дистальное перемещение передней группы зубов верхней челюсти, создание плотных контактов между зубами верхней и нижней челюстей. На рис. 15а представлены изменения на профильной ТРГ при реализации данного варианта лечения, а на рис. 15б — нало-

жение копий профильных ТРГ до лечения и после получения предполагаемого результата. После завершения подобного лечения можно добиться нормального соотношения резцов, однако в покое губы смыкаться не будут, остается десневая улыбка и отмечается изменение профиля мягких тканей лица. Третий вариант лечения подразумевал исправление положения зубов верхней и нижней челюстей с последующей остеотомией нижней челюсти с перемещением ее вперед. На рис. 16 представлены прогнозирование изме-

Äåíòàë Þã

нений лица при реализации подобного варианта лечения и наложение копий профильных ТРГ до лечения и после его завершения. Отметим, что подобное лечение приводит к изменению углов Pm/Pb до 41°, s-n-spm (SNB) до 74°, ss-n-spm (ANB) до 4°, s-n-pg до 75°, Kn-sn-Kspm до 161° и Kn-prnKspm до 118°. Кроме того, нормализуется соотношение резцов. Однако при выборе подобной тактики лечения десневая улыбка остается. Четвертый вариант лечения предполагал применение несъемного дугового аппарата (брекет-системы) на верхней и нижней челюстях с предварительным удалением двух верхних премоляров и остеотомию нижней челюсти с перемещением ее вперед (рис. 17). Прогнозирование показало изменение следующих рентгеноцефалометрических параметров: угла s-n-spm (SNB) до 73°, угла ss-n-spm до 5°, угла s-n-pg до 74°, угла Kn-sn-Kspm до 157° и угла Kn-prn-Kspm до 115°. Отмечается также нормализация длины тела нижней челюсти (me-go) до 63,5 мм и сагиттального и вертикального межрезцовых расстояний до 2,0 мм. № 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

78 0 69 0 90 89 0 Pf Ps/Pb

12 0 Pb

Pm Pm/Pb 45 Poc Pm/Ps 36 0 Ps 0

38 0

78 0 37 0 49

111 0

115 71

100 0 154 0 124 0

128 0 60

Рис. 12

103 0

15 0

WITS 6 мм

Рис. 13а

Рис. 13б

Рис. 12. Схематичное представление резуль- Рис. 13. Исправление формы зубных рядов (нивелирование) — первый этап любого из предтата анализа профильной ТРГ пациентки А., ложенных вариантов лечения: а — прогнозирование изменения положения зубов на копии 23 лет. профильной ТРГ, б — наложение копий профильных ТРГ по линии S-N до и после нивелирования. Красной пунктирной линией представлено положение верхних и нижних резцов до предполагаемого лечения, а синим цветом — после его реализации.

Рис. 14а рис. 15а

Рис. 15а

Рис. 16а

Рис. 14б

Рис. 15б

Рис. 16б

Рис. 14: а — прогнозируемые изменения на копии профильной ТРГ после реализации первого варианта лечения, б — наложение копий профильных ТРГ до лечения и предполагаемой. Красной пунктирной линией отмечены лицевые структуры до лечения, а синим цветом — после реализации предполагаемого варианта реабилитации.

Рис. 17а

Рис. 15: а — прогнозирование изменения положения зубов и профиля мягких тканей в процессе предполагаемого лечения, б — наложение копии профильной ТРГ до лечения (красная пунктирная линия) и прогнозируемой (слошная синия линия).

Рис. 17б

Рис. 17: а — прогнозируемые изменения, б — наложение копий профильных ТРГ по линии S-N. Красным пунктиром обозначено соотношение челюстей, зубов и мягких тканей до лечения, а сплошной синей линией — после реализации предполагаемого варианта лечения. Отметим, что данный вариант лечения позволил нормализовать положение резцов верхней и нижней челюстей и их соотношения, устранить заднее положение подбородка и напряжение мягких тканей подбородочной области при смы№ 7 июль’09

кании губ. Но он не позволил устранить десневую улыбку, так как не подразумевал уменьшение высоты апикального базиса верхней челюсти. Кроме того, удаление верхних премоляров приводит к уплощению профиля лица.

Рис. 16: а — прогнозируемые изменения, б — наложение копий профильных ТРГ по линии S-N. Пациентка оценила предложенные варианты лечения, их преимущества и недостатки. Был составлен согласованный план лечения, после чего приступили к его реализации. В настоящее время пациентка находится на лечении, и мы умышленно не приводим согласованный план ортодонтического лечения, так как собираемся сделать это в последующих публикациях, подняв вопрос о стандартах результатов ортодонтического лечения и правомочности выбора того или иного плана реабилитации. ЛИТЕРАТУРА 1. Проффит Уильям Р. Современная ортодонтия / Пер. с англ. Под ред. Л. С. Персина. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 560 с. 2. Персин Л. С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. — М.: Москва, 2007. — 248 с. 3. Трезубов В. Н., Фадеев Р. А. Планирование и прогнозирование результатов лечения зубочелюстных аномалий. Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 224 с. Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â òêàíÿõ ïàðîäîíòà â ïðîöåññå îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ при помощи лигатурной и пассивно-самолигирующейся техники пациентов со здоровым пародонтом и генерализованным пародонтитом С. А. Попов

Е. В. Быкова

заведующий кафедрой ортодонтии СПбМАПО

ассистент кафедры ортодонтии СПбМАПО

Успех комплексного лечения пациентов с аномалиями прикуса на фоне патологии пародонта зависит от объема диагностических мероприятий с учетом состояния тканей пародонта, рентгенологической картины, вида патологии прикуса, общесоматического статуса, качества пародонтологической подготовки, выбора ортодонтической аппаратуры [2, 9, 11, 13]. Эффективность ортодонтического лечения зависит от величины ортодонтической силы. Малые и средние силы не вызывают повреждающего эффекта в структурных элементах пародонтального комплекса. Воздействие больших сил, превышающих репаративные возможности костной ткани, вызывает комплекс изменений, сопровождающихся преобладанием разрушения альвеолярной кости, то есть резорбции, над процессами аппозиции [3, 7]. Перемещение зубов, сопровождающееся избыточной нагрузкой на зубы, может привести к рецессии десны и к резорбтивным изменениям в костной ткани альвеолярных отростков [10, 12]. Поэтому основным принципом действия съемных и несъемных ортодонтических аппаратов является применение малых сил. При этом важно, чтобы силовое воздействие активных элементов аппарата не нарушало уровень и сбалансированность физиологических процессов в тканях пародонта, а также их жизнедеятельность [4]. Воздействующие на пародонт малые силы, связанные с низким трением в системе при ортодонтическом перемещении зубов [1, 5, 6, 7, 8], оказывает брекетсистема пассивного самолигирования. 14

Äåíòàë Þã

По нашему мнению, представляет интерес изучение воздействия пассивносамолигирующейся техники на пародонт при ортодонтическом лечении пациентов с генерализованным пародонтитом.

ся техники для обоснования выбора ортодонтической техники при лечении таких пациентов.

Целью нашего исследования является сравнительная оценка клинико-рентге но ло ги ческих изменений в тканях пародонта в процессе ортодотонтического лечения пациентов со здоровым пародонтом и генерализованным пародонтитом с использованием лигатурной и пассивно-самолигирующей-

Под нашим наблюдением находилось 63 человека (58 женщин и 5 мужчин) в возрасте 20–54 лет. У всех пациентов диагностирована дистальная окклюзия челюстей. В соответствии с задачами исследования было сформировано 2 группы. I группу составили 40 пациентов (63 %), при ортодонтическом лечении которых

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Òàáëèöà ¹ 1. Çàâèñèìîñòü äèíàìèêè èçìåíåíèÿ óðîâíÿ ðåòðàêöèè äåñíû îò òèïà áðåêåò-ñèñòåìû (n — 63 ïàöèåíòà) Тип брекетсистемы

До лечения (мм)

После

Пассивно-самолигирующаяся

1,8

1,4

2,24

0,03

Лигатурная

0,58

0,85

1,126

0,27

Òàáëèöà ¹ 2. Çàâèñèìîñòü äèíàìèêè èçìåíåíèÿ ãëóáèíû çóáîäåñíåâûõ êàðìàíîâ îò òèïà áðåêåò-ñèñòåìû (n — 63 ïàöèåíòà) Тип брекетсистемы

До лечения (мм)

После

Пассивно-самолигирующаяся

2,88

2,33

3,72

< 0,001

Лигатурная

2,52

2,16

2,32

0,033

№ 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

использовалась пассивно-самолигирующаяся брекет-система. Во II группу вошли 23 пациента (37 %), при ортодонтическом лечении которых использовалась лигатурная брекет-система. Комплексное обследование включало в себя клинические, лабораторные, морфометрические, рентгенологические методы исследования. Пациентам всех групп проведена предортодонтическая пародонтологическая подготовка полости рта. У 32 больных комплексное лечение включало в себя консервативные медикаментозные и малоинвазивные хирургические мероприятия. 31 пациенту проведена только профессиональная гигиена полости рта. Обязательным условием лечения больных являются рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта и подбор адекватных средств для ее осуществления. Всем пациентам было проведено ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы при помощи как техники пассивного самолигирования (Damon3 ORMCO), так и лигатурной брекет-системы (Alexander ORMCO).

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Оценка реакции пародонта на действие ортодонтических аппаратов на разных этапах лечения имеет большое

значение для выбора аппарата, дозирования усилий активных элементов, прогнозирования результатов лечения и профилактики осложнений у больных с зубочелюстными аномалиями. Для изучения состояния тканей пародонта использовались следующие клинические методы: глубина зубодесневых карманов, индекс кровоточивости, индекс CPITN, уровень ретракции десны. Известно, что одним из симптомов перегрузки тканей пародонта в процессе ортодонтического лечения является ретракция десны, особенно выраженная в области фронтальной группы зубов. В нашем исследовании мы проводили оценку уровня рецессий до и после проведения ортодонтического лечения. Как показали наши исследования, при использовании техники пассивного самолигирования у 40 пациентов наблюдалось достоверное уменьшение уровня рецессий на 0,37 мм (td = 2,24, p = 0,03), а при использовании стандартной лигатурной бре кет-систе мы уровень ретракции десны незначительно увеличивался в среднем на 0,27 мм (td = 1,126, p = 0,27), что определено у 27 пациентов (табл. № 1). На рис. 1, 2, 3, 5 представлены результаты лечения пациентов с применением техники пассивного самолигирования, на рис. 4 — лигатурной техники. Нами

изучена зависимость уровня рецессии от положения зуба в костной ткани альвеолярного отростка. По нашим данным, одним из факторов, приводящих к резорбции костной ткани, окружающей зуб, и, как следствие, рецессии десны, является неправильное положение зуба в альвеоле. Этот тезис наглядно представлен на рис. 6. Костная ткань альвеолярного отростка в различной степени реагирует на действие ортодонтических сил. Эта реакция зависит от дозирования нагрузки, наличия и степени тяжести генерализованного пародонтита. Изучение состояния костной ткани альвеолярного отростка методами ортопантомографии челюстей, параллельной рентгенографии зубов, компьютерной томографии челюстей позволило нам обосновать выбор ортодонтической техники, прогнозировать результат лечения и обеспечить профилактику осложнений. По данным нашего исследования, при использовании техники пассивного самолигирования глубина зубо-десневых карманов достоверно уменьшается на 0,55 мм (td = 3,72, p < 0,001), при использовании стандартной лигатурной брекет-системы глубина зубо-десневых карманов уменьшается на 0,36 мм (td = 2,32, p = 0,033) (табл. № 2).

Рис. 1а

Рис. 2а

Рис. 3а

Рис. 1б

Рис. 2б

Рис. 3б

Рис. 1. Состояние тканей пародонта до (а) и после (б) проведения ортодонтического лечения пациентки, 33 лет, при помощи техники пассивного самолигирования (Damon3 ORMCO): а) множественные рецессии десны; б) уменьшение ретракции десны в области зуба 21 на 0,75 мм в результате правильного расположения зуба в костной ткани альвеолярного отростка.

№ 7 июль’09

Рис. 2. Состояние тканей пародонта до (а) и после (б) проведения ортодонтического лечения пациентки, 19 лет, при помощи техники пассивного самолигирования (Damon3 ORMCO): а) множественные рецессии десны; б) уменьшение ретракции десны в области зубов 45, 44, 43, 33, 34, 35 в среднем на 0,35 мм.

Рис. 3. Состояние тканей пародонта до (а) и на завершающем этапе (б) ортодонтического лечения пациентки, 43 лет, при помощи техники пассивного самолигирования (Damon3 ORMCO): а) множественные рецессии десны; б) уменьшение ретракции десны в среднем на 4,5 мм в результате правильного расположения зубов в костной ткани альвеолярного отростка и перемещения зубов мягкими силами, не вызывающими деструкцию альвеолярной кости в процессе перемещения зубов. Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 4а

Рис. 5а

Рис. 7а

Рис. 4б

Рис. 5б

Рис. 7б

Рис. 4. Состояние тканей пародонта до (а) и после (б) проведения ортодонтического лечения пациентки, 20 лет, с использованием лигатурной техники (Alexander ORMCO): а) гингивит в области фронтальной группы зубов; б) увеличение ретракции десны зуба 31 на 1,5 мм, связанное с особенностями строения альвеолярного отростка и избыточной нагрузкой на зубы в процессе перемещения зубов. а

Рис. 6. Зависимость ретракции десневого края от положения зуба в костной ткани альвеолярного отростка: а) правильное положение; б) протруссионное положение, резорбция края альвеолы и, как следствие, ретракция десны; в) ретруссионное положение, резорбция края альвеолы и, как следствие, ретракция десны. Аналогичные изменения выявлены при оценке глубины костных карманов, что представлено на рис. 7. Уменьшение глубины костных карманов достигалось корректным проведением пародонтологической подготовки и последующего ортодонтического лечения. 1. При вертикальной резорбции костной ткани и одностеночном или двустеночном костном дефекте проводили ортодонтическую экструзию и последующую окклюзионную реабилитацию (рис. 7, 8). 2. При трехстеночном костном дефекте проводили лоскутную операцию с введением остеотропного материала Bio-Oss до ортодонтического лечения. 3. При горизонтальной резорбции альвеолярной кости не более чем на 1/2 дли16

Äåíòàë Þã

Рис. 5. Состояние тканей пародонта до (а) и после (б) проведения ортодонтического лечения пациентки, 21 года, с применением техники пассивного самолигирования (Damon3 ORMCO): а) множественные рецессии десны; б) уровень ретракции десны не изменился после перемещения зубов, несмотря на предрасположенность к образованию рецессии.

Рис. 7. Рентгенограммы пациентки, 25 лет, до (а) и на завершающем этапе (б) ортодонтического лечения с применением лигатурной техники (Alexander) иллюстрируют восстановление уровня межзубной перегородки зубов 16–17 в результате ортодонтической экструзии в срок 6 месяцев. В качестве заключительного этапа лечения планируется проведение окклюзионной реабилитации и рационального протезирования.

Рис. 8. Схема проведения ортодонтической экструзии зуба 17.

Рис. 9. Схема проведения ортодонтической интрузии зубов 14, 13, 12.

ны корня при сохранности кортикальной пластинки или ее восстановлении после пародонтологического лечения проводили ортодонтическую интрузию (внедрение зубов) (рис. 9). 4. При горизонтальной или вертикальной резорбции кости более чем на 1/2 длины корня проводили ортодонтическую экструзию и окклюзионную реабилитацию для улучшения соотношения над- и поддесневой части зуба и стабилизации его в кости (рис. 8г, 10).

ЛИТЕРАТУРА 1. Арсенина О. И., Попова А. В., Якубова М. Ш. Применение самолигирующихся брекетов в ортодонтической практике: Пособие для врачей. — М., 2003. — 31 с. 2. Михайлова Е. С. Состояние гемодинамики тканей пародонта в процессе комплексного лечения аномалий положения зубов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — СПб., 2000. — 152 с. 3. Паникаровский В. В. , Григорьян А. С., Старосветский С. И., Антипова З. П. Структурные изменения тканей пародонта при дозированном воздействии внутри- и внеротовой ортодонтической аппаратуры в сменном прикусе // Стоматология. — 1995, № 3. — С. 4–8. 4. Пискунова Е. В. Состояние пульпы ретенированных зубов и окружающих их тканей при ортодонтическом лечении: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1999. — 23 с. 5. Якубова М. Ш. Исследование эффективности использования лигатурных и самолигирующихся брекетов в стрейт-ваер-

Çàêëþ÷åíèå Полученные данные позволяют сделать следующие выводы: брекет-система пассивного самолигирования способствует перестройке и адаптации костной ткани альвеолярного отростка под действием малых сил, что обеспечивает уменьшение глубины зубо-десневых карманов, устранение костных карманов и снижает количество осложнений со стороны пародонта.

№ 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 10а

Рис. 10б

Рис. 10а-2

Рис. 10б-2

Рис. 10. Состояние тканей пародонта и рентгенография до (а) и на этапе (б) ортодонтического лечения пациентки, 48 лет, при помощи техники пассивного самолигирования (Damon3): а) ретракция десны, обнажение корней зубов верхней и нижней челюстей, связанные с наличием генерализованного пародонтита средней тяжести и патологией окклюзии; б) уменьшение ретракции десны и увеличение высоты межзубной перегородки зубов 41–34, 31–32 в результате ортодонтической экструзии. технике при ортодонтическом лечении пациентов с тесным положением зубов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. — С. 7–10. 6. Damon D. The Damon Low-Friction Bracket: A Biologically Compatible Straight-Wire System // JCO. — 1998. — Vol. 32, № 11. — P. 670–680.

№ 7 июль’09

7. Ericsson I., Thilander В. Orthodontic forces and recurrence of periodontal disease // Am. J. Orthod. — 1978. — Vol. 74, № 1. — P. 41–50. 8. Hain M., Dhopatkar A., Rock P. A comparison of diﬀerent ligation methods on friction // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. — 2006. — Vol. 130, № 5. — P. 666–667.

9. Kokich V. Interrelationship of Orthodontics with Periodontics and Restorative Dentistry // In: Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. Elsevier Inc. — 2005. — P. 348–371. Полный список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ ðåòåíöèåé ïîñòîÿííûõ çóáîâ Е. А. Вакушина

д. м. н., стоматолог-ортодонт высшей квалификационной категории, ООО «Ортодонтическая практика доктора Вакушиной» (Ставрополь)

Àêòóàëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ Абсолютное большинство отечественных и иностранных авторов убеждены в том, что применение современных рентгенологических методов исследования с их последующим анализом позволяет правильно поставить диагноз и прогнозировать положительный результат лечения аномалий сроков прорезывания постоянных зубов (ретенции) [1, 2, 5, 6]. Компьютерная томография (КТ) является наиболее информативной и приоритетной прогностической методикой [3, 4, 7, 8], так как позволяет получать изображение поперечного сечения любых анатомических образований с дальнейшим моделированием 2-, 3-дименсионных (мультипланарных) реконструкций, выделять слои интересующего объекта и рядом располагающихся органокомплексов толщиной от 1 до 10 мм с моментальным воспроизведением изображения в режиме онлайн, облегчает четкую диагностику ретенированного зуба, особенно при его наклоненном расположении к вершине альвеолярного гребня челюсти, уменьшает время радиологической экспертизы, снижает риск возможного движения головы пациента, позволяет значительно сократить лучевую нагрузку без потери качества изображения. R. L. Webber, J. K. Messura (1999, США) in vivo были проведены исследования на предмет сравнения качества диагностической информации, полученной посредством КТ в интерактивном режиме, и обычной радиографии (близкофокусные прицельные снимки и ОПТГ). Авторы пришли к выводу, что КТ наиболее диагностически информативна и дает врачам возможность расширить варианты предполагаемой коррекции. Достоверность исследований составила: Р < 0,01. S. Chen, Е. Lin, W. Ran, D. Kuang, С. Li (2000, КНР) по данным КТ предложили методику создания на бумаге трехмерной поверхностной конфигурации ретенированных зубов, расположенных рядом органокомплексов и челюстных костей. Полученные трехмерные поверхностные конфигурации авторы предложили накладывать на компьютерные реконструкции для планирования хирургического и (или) ортодонтического лечения. L. Walker, R. Enciso, J. Mah (2005, США) установили, что только КТ дает возможность получения трехмерного изображения ретенированного клыка, определения размера фолликула, отношения продольной (длинной) оси ретенированного клыка к небной или щечной поверхности альвеолярного гребня, определения

П. А. Григоренко

к. м. н., стоматолог-терапевт высшей квалификационной категории, Стоматологическая поликлиника Ставропольской государственной медицинской академии количества и плотности костной ткани, взаимоотношения со смежными зубами и анатомическими структурами. A. Nakajima, G. T. Sameshima, Y. Arai, Y. Homme, N. Shimizu, Н. Dougherty (2005, Япония) предложили использовать компактный ограниченный луч компьютерного томографа для рентгенологического исследования продольной оси ретенированного зуба, создания подробного плана лечения и удешевления данной методики. S. Yoshiko, I. Toshtsugu, К. Han-joon, М. Hiroshi (2005, Япония) была предложена специальная рамка анатомических направлений, не дающая наводок и позволяющая абсолютно идентично проводить стереотаксическое исследование костной структуры черепно-лицевой области при проведении компьютерной томографии. Целью исследования явилось повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с ретенцией постоянных зубов за счет применения авторского способа прогнозирования ортодонтической коррекции по данным компьютерной томографии.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Поставленная цель достигалась проведением компьютерной томографии верхней челюсти с последующим построением геометрической модели и математической модели, созданной средствами ПЭВМ по авторскому способу (патент на изобретение № 2269968, «Дентал Юг», № 5 (54), 2008).

Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå Пациентка, 22 лет, обратилась с эстетическими жалобами. При осмотре полости рта выявлено: двусторонняя палатиноокклюзия в боковых отделах, вертикальная резцовая дизокклюзия в переднем отделе, диастема и тремы в области 12, 11 и 21-го зубов, дефект зубного ряда в области 13-го зуба (рис. 1). Антропометрически: сужение верхнего зубного ряда по методу Пона в области 14-го и 24-го на 7 мм, в области 16-го и 26-го на 5 мм; длина переднего отрезка верхней челюсти удлинена на 1,5 мм (в интерпретации dr. Walter Weis, Dusseldorf ORTHO-ZET®). На ортопантомограмме определялся сверхкомплектный зуб в области ретенированного 13-го с внутренним углом наклона к срединно-сагиттальной линии 118° (рис. 2).

1180

Рис. 1. Смыкание зубных рядов пациентки П., 22 лет, в прямой (а) и боковых (б, в) проекциях.

Äåíòàë Þã

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки П., 22 лет, до лечения с нанесенными реперными линиями. № 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

Со слов пациентки, сверхкомплектный зуб был удален 20 дней назад (рис. 3). На серии компьютерных томограмм, шаг томографа 2 мм, коронка ретенированного 13-го рентгенологически диагностировалась вестибуло-небно к вертикальной плоскости и косо к срединно-сагиттальной плоскости. Рвущий бугор 13-го определялся на расстоянии 5 мм в вертикальной плоскости относительно окклюзионных поверхностей 14, 12 и 11-го зубов. Губчатое вещество челюсти на всем протяжении однородное, корковый слой челюсти равномерный. Очагов деструкции и патологического костеобразования не выявлено (рис. 4). Исходные данные для расчета дефицита места и последующего прогнозирования лечения на основе анализа математической модели клинического наблюдения пациентки П., 22 лет: 1. Координаты продольных осей зубов 12 (0A), 13 (BC), 14 (DE) Xo = 0 Yo = 0 Zo = 0 Xa = -7,4 Ya = 3,2 Za = 13,5 Xb = 6 Yb = -8 Zb = 10 Xc = 11 Yc = -16 Zc = 24 Xd = 18 Yd = -7 Zd = 2 Xe = 14 Ye = -14 Ze = 14 2. Наибольший размер поперечного сечения 12, 13 и 14-го зубов: D2 = 5,3; D3 = 7,1; D4 = 6,8. 3. Конечные данные: • расстояние между коронками зубов 4 и 13 = 14,456832294801; • расстояние между коронками зубов 12 и 13 = 14,456832294801; • расстояние между коронками зубов 14 и 12 = 14,456832294801; • расстояние между верхушками корней зубов 14 и 13 = 10,6301458127346; • расстояние между верхушками корней зубов 12 и 13 = 10,6301458127346; • расстояние между верхушками корней зубов 14 и 12 = 10,6301458127346; • угол между продольной осью зуба 12 и осью X = 1,08081136370941; • угол между продольной осью зуба 12 и осью Y = 1,36585658789863; • угол между продольной осью зуба 12 и осью Z = 0,538361286360848; • угол между продольной осью зуба 13 и осью X = 1,27011143556807; • угол между продольной осью зуба 13 и осью Y = 1,07710562588154; • угол между продольной осью зуба 13 и осью X = 0,592963192143765; • угол между продольной осью зуба 14 и осью X = 1,29045279479601; • угол между продольной осью зуба 14 и осью Y = 1,06534757843633; • угол между продольной осью зуба 14 и осью Z = 0,591585801276492; • длина зуба 12 = 15,7241851935164; • длина зуба 13 = 16,8819430161341; • длина зуба 14 = 14,456832294801; • дефицит свободного места для зуба 13 = 1,6329756778952. Результаты теоретических расчетов дефицита свободного места для ретенированного верхнего постоянного правого клыка, проведенных на основе математической модели, позволили нам определить его свободную расчетную величину, равную 1,632 ≈ 1,6 мм, что составило около 35 % по отношению № 7 июль’09

Рис. 3. Фотографии удаленного сверхкомплектного зуба в мезиальной и дистальной нормах.

Рис. 4. Компьютерные томограммы пациентки П., 22 лет, до лечения. Серия аксиальных срезов. Топограмма. 2Dx-изображение. 3Dx-изображение.

Рис. 5. Контрольные томограммы пациентки П. через 3 месяца после ортодонтического лечения. Серия аксиальных срезов. Топограмма. 2Dx-изображение. 3Dx-изображение. Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

а Рис. 6. Коронка 13-го зуба после обнажения и наклеивания брекета, активированная резиновой лигатурой.

Рис. 7. Смыкание зубных рядов пациентки П. через 7 месяцев с начала комплексной реабилитации. 13-й зуб имеет место для размещения в зубном ряду.

Рис. 8. Контрольные томограммы пациентки П. через 11 месяцев после ортодонтического лечения. Серия аксиальных срезов. 2Dx-изображение. 3Dx-изображение. к максимальному линейному размеру его коронки. Таким образом, мы прогнозировали благоприятный исход комплексной реабилитации при условии увеличения расстояния между коронками первого премоляра и бокового резца на 1,6 мм ортодонтическими методами. Второй (активный) период комплексной реабилитации данной аномалии окклюзии проводился техникой прямой дуги «Пилот» с рабочим пазом 0,46×0,46 мм. Хирургический этап обнажения коронки ретенированного 13-го зуба был проведен по авторской методике через 3 месяца с начала активного ортодонтического лечения после получения свободного места в 6 мм и проведения контрольной компьютерной томограммы. На контрольной томограмме, проведенной на аппарате Somatom AR (Siemens, Германия) (шаг томографа 2 мм), в динамике объективно определялось свободное место для ретенированного 13-го зуба в зубной дуге. Рвущий бугор 13-го зуба диагностировался на расстоянии 5 мм в вертикальной плоскости относительно окклюзионных поверхностей 14, 12 и 11-го зубов. Губчатое вещество челюсти на всем протяжении однородное, корковый слой

челюсти равномерный. Очагов деструкции и патологического костеобразования рентгенологически не выявлено (рис. 5). Наклеивание брекета было проведено сразу же после обнажения коронки ретенированного 13-го зуба, что дало возможность активирования ортодонтической аппаратуры в это же посещение (рис. 6). Активное ортодонтическое выведение ретенированного верхнего правого постоянного клыка в зубной ряд проводилось за счет активирования ортодонтической аппаратуры 1 раз в 10 дней вначале резиновой лигатурой (Orthodontic Elastics ¼ heavy, green), а затем металлической. Брекет был заново переклеен в правильную позицию после достаточного обнажения вестибулярной поверхности 13-го зуба через 4 месяца после проведения операции и 7 месяцев с начала второго (активного) периода комплексной реабилитации (рис. 7). В дальнейшем активирование техники прямой дуги проводилось 1 раз в 4 недели. В ходе активного ортодонтического лечения нами были последовательно использованы ортодонтические дуги круглого, квадратного и прямоугольного сечения, а также дополнительные вспомогательные элементы: спиралевидные открывающие и закрывающие пружины, эластические и металлические лигатуры, эластические цепочки и кольца. После достижения физиологической окклюзии была проведена контрольная компьютерная томограмма на аппарате Piker PQ 5000 (шаг томографа 1 мм). На серии контрольных аксиальных срезов и мультипланарных реконструкциях рентгенологически физиологично определялся 13-й (без линейных и угловых отклонений) относительно противоположного 23-го (рис. 8). Второй (активный) период комплексной реабилитации составил 12 месяцев. Третий (заключительный) период комплексной реабилитации включил мероприятия, направленные на эстетическое ремоделирование и реставрацию фронтальных зубов верхней челюсти с помощью фотоотверждаемого композиционного материала Filtec Supreme XT. Прямая реставрация 12, 11, 21 и 22-го зубов была проведена сразу после фиксации несъемных проволочных флексретейнеров и дебондинга брекетов. После инфильтрационной анестезии в десневую борозду была уложена ретракционная нить с адреналином. Было проведено щадящее препарирование вестибулярных поверхностей и режущих краев резцов. После тотального протравливания препарированных областей проводились двукратное нанесение и полимеризация бондинговой системы Single Bond. Далее проводилось послойное нанесение композита прозрачной эмалевой группы и полупрозрачной — body. Каждый слой композита полимеризовался, соответственно, Рис. 9. Смыкание зубных рядов пациентки П. в прямой (а) и боковых (б, в) проекциях после ортодонтического лечения и проведения прямой реставрации 12, 11, 21 и 22-го зубов.

б Äåíòàë Þã

№ 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

20 и 40 секунд. Полировка проведенных реставраций проводилась низкоскоростным наконечником, полировочными дисками различных степеней зернистости, чашечками и полировочными пастами до получения эффекта сухого блеска. Длительность комплексной реабилитации составила 12,5 месяца. Отдаленный шестилетний результат положителен и стабилен (рис. 9). Таким образом, на современном этапе развития и интеграции медицины, физики, высшей математики и автоматизированных систем управления появилась реальная возможность внедрять современные достижения фундаментальной науки в практическую стоматологию, что делает проведение дальнейших работ в этом направлении весьма актуальным.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Предложенный способ позволил определить дефицит свободного места для внутрикостного перемещения ретенированного верхнего постоянного клыка не более 50 % по отношению к его максимальному линейному размеру и прогнозировать благоприятный исход ортодонтического лечения.

Âûâîäû 1. Предложенный способ анализа компьютерной томографии позволяет объективно определить расчетную величину свободного места зубного ряда, необходимую для внутрикостного перемещения ретенированного зуба. 2. Предложенная персональная программа ПЭВМ позволяет полностью реализовать полученную математическую модель, обеспечить получение статистически достоверных результатов в цифровом формате. 3. Предложенный комплекс современных методов диагностики, прогнозирования и лечения пациентов с аномалиями

№ 7 июль’09

положения и сроков прорезывания зубов позволяет отказаться от удаления ретенированных зубов, значительно расширить показания к ортодонтическому лечению пациентов со сложным топико-морфологическим расположением ретенированных зубов, получить положительные и стабильные результаты комплексной реабилитации. ЛИТЕРАТУРА 1. Безвестный Г. В. Способ диагностики ретенции верхних и нижних третьих моляров / Г. В. Безвестный. Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологическую практику: Тр. ЦНИИС / Под ред. В. К. Леонтьева. — М., 1991. — С. 198–200. 2. Волчек Д. А. Современные методы обследования пациентов с ретенцией клыков верхней челюсти / Д. А. Волчек // Ортодонтия. — 2006, № 1. — С. 24–26. 3. Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, В. П. Аржанцев. — М., 1999. — 451 с. 4. Недбай А. А. Ретенция резцов. Клиника, диагностика, лечение: Дис. канд. мед. наук / А. А. Недбай. — М., 2003. — 148 с. 5. Brenchley Z. Morphology of anterior teeth associated with displaced canines. Taunton and Somerset Hospital, UK / Z. Brenchley, R. G. Oliver // Br. J. Orthod. — 1997. — Vol. 24, № 4. — P. 344–345. 6. Fays F. Use of anterior teeth measurements in determing occlusal vertical dimension / F. Fays, A. Eslami, G. N. Driser // J. Prosmet. Dent. — 1987. — Vol. 58. — P. 317–321. 7. Goerigk В. Die Intrusion von Frontzahnen mit der Segmentbogentechnik nach Burstone eine klinische Studie / B. Goerigk, P. Diedrich, H. Wehrbein // Fortschr-Kieferorthop. — 1992. — Vol. 53, № 1. — P. 16–25. 8. Williamson R. T. Orthodontic correction of maxillary ﬂaring using provisional restorations / R. T. Williamson, C. S. Beeman // Pract Periodontics Aesthet Dent. — 1995. — Vol. 7, № 1. — P. 75–82.

Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Äèàãíîñòèêà äèñòîîêêëþçèè

Ф. Я. Хорошилкина

А. А. Манучарян

А. Г. Чобанян

Анализ научных данных позволяет констатировать, что изучению вопросов диагностики и лечения дистоокклюзии посвящены работы многих отечественных (О. И. Арсенина, А. В. Берсенев, В. Ю. Курляндский, И. Ю. Майчуб, Ю. М. Малыгин, Л. С. Персин, Л. В. Польма, И. В. Токаревич, Ф. Я. Хорошилкина и др.), а также зарубежных исследователей (R. Alexander, T. Graber, A. Hasund, E. Angle, G. Korkhaus, A. M. Schwarz и др.). Изучены разновидности дистоокклюзии: E. Angle выделил две разновидности неправильного смыкания моляров, соче-

тающегося с протрузией резцов верхней челюсти (класс II1) и с их ретрузией (класс II2); А. И. Бетельман на основании изучения симптоматологии дистального прикуса подразделил последний на формы, что позволило дифференцировать диагноз. А. В. Берсенев, А. Ю. Зинченко, Е. А. Картон, Л. С. Персин, Л. В. Польма, И. В. Токаревич, Ф. Я. Хорошилкина и др. рекомендовали учитывать основное направление роста лицевого отдела черепа с целью прогнозирования результатов лечения. A. M. Schwarz и его последователи предлагали на основании анализа данных изучения боковых телерентгенограмм головы определять врожденный тип лица: расположение верхней челюсти в сагиттальном направлении (< SNA), а также величину инклинационного угла (< SpP Pn), т. е. наклона гнатической части лицевого отдела черепа к переднему основанию черепа. Кроме того, автор рекомендовал определять данные краниометрии, гнатометрии, профилометрии с учетом величины базисов челюстей, углов нижней челюсти и ее ветвей, аномалий положения зубов и других, влияющих на форму профиля лица. Выявлено 9 врожденных типов лица по величине углов < SNA (< F) и SpP Pn (< I).

В. Ю. Курляндский, согласуясь с мнением A. M. Schwarz, предложил характеризовать величину базисов челюстей как их недоразвитие, нормальное и чрезмерное развитие, а также сочетания их величин. Многие авторы изучали гармонию формы профиля лица с применением антропо- и фотометрии, а также анализа данных изучения боковых телерентгенограмм головы (О. И. Арсенина, Ю. М. Малыгин, И. Ю. Майчуб, Л. С. Персин, Л. В. Польма, Ф. Я. Хорошилкина, A. Hasund, R. Alexander, T. Graber, A. M. Schwarz и др.). Большое внимание при дистоокклюзии уделяется определению нарушений функции мышц челюстно-лицевой области (А. И. Бетельман, Ю. М. Малыгин, В. П. Окушко, Л. С. Персин, Л. В. Польма, Ф. Я. Хорошилкина, R. Frankel, G. Korkhaus, A. M. Schwarz и др.). На XI Съезде Профессионального общества ортодонтов России была одобрена классификация зубочелюстно-лицевых аномалий, предложенная Л. С. Персиным, которой в настоящее время пользуется большинство ортодонтов страны. Выделены морфологические аномалии: - аномалии зубов; - аномалии зубных рядов; - аномалии челюстей; - аномалии окклюзии.

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, кафедра ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

sn st

Рис. 1. Вертикальное соотношение в %: sn–gn × 100 : n–gn. Установлены границы: при физиологической окклюзии — от 49,5 до 57 %, при дистоокклюзии — от 41 до 57,5 %.

врач-стоматолог, кафедра детской стоматологии, ортодонтии и челюстнолицевой хирургии КГМУ (Краснодар)

к. м. н., врач-ортодонт (Москва)

Цель исследования — повышение эффективности диагностики основных и сопутствующих нарушений при разновидностях дистоокклюзии.

Рис. 2. Примененное приспособление ускоряло исследование. 22

Äåíòàë Þã

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Обследовано 157 пациентов с дистоокклюзией в возрасте от 12 до 27 лет № 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

БИОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОФИЛЬНОЕ ПОЛЕ DREJFUS(BPF)

(70 мужского пола и 87 — женского). У них проведена антропометрия лица, изучены его фотографии, полученные в фас и в профиль, проанализированы ортопантомограммы челюстей, результаты измерения их диагностических моделей, а также данные боковой телерентгенометрии головы.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ На основании учета имеющихся морфологических нарушений устанавливали диагноз и описывали сопутствующие функциональные нарушения, этиологию аномалии, нарушения мягких тканей полости рта, общие нарушения организма. При анализе данных комплексных методов исследования установлено, что последовательность диагностики должна включать при первом осмотре пациента симптоматический диагноз, состоящий из следующего: - подробный сбор анамнеза от рождения до обращения к врачу-ортодонту; - оценка общего физического и психического развития в соответствии с возрастом; - осмотр лица: анализ его эстетики, пропорциональности развития, формы в фас и в профиль, формы и особенностей смыкания губ в покое, положения кончика языка во время функции; - анализ нарушений функций зубочелюстной системы, включая вредные привычки и другие парафункции; - выявление нарушений в височнонижнечелюстных суставах при движениях нижней челюсти; - осмотр полости рта: определение в трех взаимно перпендикулярных направлениях аномалий зубов, зубных рядов, их смыкания в переднем и боковых участках, привычных смещений нижней челюсти; - определение состояния мягких тканей полости рта (величины и прикрепления уздечек губ и языка, величины и формы языка, выраженности небно-глоточных миндалин, состояния пародонта, особенно в области передних зубов и др.). При показаниях направляли пациентов на консультацию к врачам других профилей медицины — оториноларингологу, ортопеду, эндокринологу, психоневрологу и др., а также на дополнительные методы исследования (рентгенографию, антропо- и фотометрию, миографию и др.). После получения заключений от вышеназванных специалистов, проведения антропо- и фотометрических исследований лица, изучения и измерения диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей, а также боковых телерентгенограмм головы, анализа результатов других методов исследования устанавливали диагноз. № 7 июль’09

n or

n sn pn sn pg gn

< T ПО SCHWARZ

Рис. 3. Антропо- и фотометрия лица в профиль: а — 3 угла его выпуклости: < gl sn pg; < n sn pg; < n pn pg; б — по Schwarz: расположение губ и подбородка в биометрическом профильном поле Drejfus, определение типа лица, величины угла Т. Для дифференциации разновидностей дистоокклюзии и уточнения имеющихся нарушений проводили исследования в определенной последовательности и определяли: - врожденный тип профиля лица; - основное направление роста лицевого отдела черепа — горизонтальное, нейтральное и вертикальное; - возможности индивидуального роста и количественного прироста тканей с учетом пола и возраста пациентов; - разновидности аномалий зубов с акцентом на наклоны осей резцов и моляров; - нарушения числа, величины и формы зубов и окклюзии зубных рядов в 3 взаимно перпендикулярных направлениях; - нарушения величины и расположения базисов челюстей (кранио- и гнатометрия) (рис. 5); - нарушения формы лица (профилометрия); - нарушения функций зубочелюстной системы и общие нарушения организма. После анализа полученных топикоморфометрических данных, учета этиологии аномалии, функциональных и эстетических нарушений, общих нарушений организма, сочетающихся с дистоокклюзией, уточняли диагноз выявленной разновидности дистоокклюзии и избирали комплексы лечебно-профилак тических мероприятий, а также виды ортодонтических аппаратов и последовательность их применения. Определяли среднюю длительность активного лечения и ретенции достигнутых результатов, прогнозировали их устойчивость и возможность изменения формы профиля лица в процессе лечения.

Âûâîäû 1. Для уточнения разновидностей дистоокклюзии следует применять комплексное обследование, включающее анализ данных анамнеза, клиническое обследование, изучение формы лица в фас и в профиль, измерение диагностических моделей челюстей и боковых телерентгенограмм головы, с учетом данных кранио-, гнато- и профилометрии.

Рис. 4. Определение на ортопантомограммах челюстей числа зубов, их положения, степени формирования, патологии твердых тканей, углов наклона моляров и других зубов, ромбовидных межокклюзионных пространств, формы носовой перегородки и величины носовых раковин.

N <F(SNA) S <NSAr <SNPg <SNB Co <NSBa

Po <NL NSL <NSL ML

Or <I

Ar Ba

<SArGo PNS <ii(ALFA)

<NL ML(Ba) <ML OcP

<Go Go

<NGoMe <1Mp(L1/ML)

ANS A <_1SpP(U1/NL) U1 L1 B Pg Me Gn

Рис. 5. Определение телерентгенометрических данных кранио-, гнато- и профилометрии. 2. Описанная последовательность проведения комплексной диагностики дистоокклюзии позволяет дифференцировать ее разновидности, наметить наиболее рациональные методы комплексной профилактики и лечения и ускорить достижение его положительных и устойчивых результатов. 3. Для прогнозирования результатов лечения необходимо учитывать возможности роста челюстей, врожденный тип лица, основное направление роста лицевого отдела черепа, наклоны продольных осей резцов, недостаток места для зубов. Список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Ïðèìåíåíèå áàìïåðîâ Ì. Korn äëÿ îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äåòåé â ñìåííîì ïðèêóñå В. И. Шульженко

к. м. н., заведующий кафедрой детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

А. Ф. Верапатвелян

к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета

Губной бампер (ГБ) давно применяется в функциональных ортодонтических аппаратах Френкеля, Кламмта и др., а в аппаратах механического действия, в том числе эджуайс-технике, служит дополнительным съемным элементом. Он устраняет давление круговой мышцы рта при ее парафункции, нормализует смыкание губ, способствует удлинению зубо-альвеолярной дуги за счет вестибулярного аппозиционного роста кости во фронтальном отделе челюстей. В эджуайс-технике применение губного бампера помогает расширению зубных дуг, незначительной деротации и стабилизации положения опорных моляров и функции височнонижнечелюстных суставов. Также ГБ приводит к мезио-дистальному смещению первых моляров при непрорезавшихся вторых молярах. Однако лечение съемными функциональными аппаратами длительное, некомфортное для маленьких пациентов, поэтому добиться кооперации со многими из них достаточно сложно и, соответственно, эффективность ортодонтического лечения снижается или оно прекращается. Эджуайс-техника, по известным причинам, рассчитана на постоянный прикус. М. Korn предложил использовать губные бамперы своей конструкции в сменном прикусе, и они успешно применяются в некоторых российских клиниках, в том числе на кафедре ДСО и ЧЛХ КГМУ. Стандартный ГБ М. Korn представляет собой дугу из ортодонтической проволоки диаметром 1 мм с выполненными в переднем отделе вертикальными петлями и полукруглыми изгибами в боковых участках. Предназначен этот ГБ для верхней и нижней челюсти, имеет несколько типоразмеров и может быть изготовлен самостоятельно (рис. 1). Для его фиксации в полости рта на первые моляры изготавливают или подбирают стандартные ортодонтические кольца с щечными трубками. Дополнительно на концах ГБ создают ориентированные в сторону переходной складки штыковидные изгибы перед щечными трубками на 24

Äåíòàë Þã

А. В. Топольян

врач-ортодонт Диспансерного центра реабилитации детей с ВПЛ

опорных кольцах, так чтобы они отстояли от альвеолярного отростка на 2–3 мм. Во фронтальном отделе ГБ также должен отстоять от зубов на 2–4 мм и располагаться на 2–5 мм ниже или выше режущих краев резцов нижней или верхней челюсти соответственно. Такое расположение ГБ устраняет патологическое влияние губ при нарушении их функций, а язык, как сильный мышечный орган, исправляет деформацию зубных рядов. Хотя бампер и съемный, пациенты пользуются им круглосуточно, так как он занимает мало места в полости рта и, следовательно, дети к нему быстро адаптируются. Немаловажно, что для его изготовления не требуется участия зубного техника. Активируются концы бампера поочередно на 5° раз в месяц для расши-

Рис. 1а

Н. Чечула

студентка 5-го курса стоматологического факультета КГМУ

рения и деротации моляров. Их дистализация происходит за счет передающегося давления круговой мышцы рта (рис. 2). Эти манипуляции, проведенные в период сменного прикуса, позволяют восстановить правильное соотношение в области первых моляров, что является важным условием для достижения правильной функциональной окклюзии в будущем. Расширение зубных дуг происходит пассивно, за счет прорезывания постоянных зубов в щечной позиции. Нами по методам Пона и Коркхауза измерены диагностические модели челюстей 16 пациентов в сменном прикусе через год после начала лечения с использованием ГБ. Определено расширение и удлинение зубных дуг верхней и нижней челюстей на 2,3 ± 0,8 и 2,0 ± 0,7 мм. Глав-

Рис. 1б

Рис. 1. Губной бампер на нижней челюсти и верхнечелюстная пластинка для лечения глубокой окклюзии в сменном прикусе.

Рис. 2. Губные бамперы на верхней и нижней челюсти.

Рис. 3. Сохранение места в зубной дуге для премоляров и постоянных клыков с помощью губного бампера. № 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

ный эффект, который мы получили, — создание и/или удержание места для премоляров и постоянных клыков. Его довольно трудно достичь в этот период при помощи съемных ортодонтических аппаратов. Наиболее рационально применение ГБ для лечения глубокой резцовой окклюзии с нейтральным или дистальным соотношением моляров, так как для лечения этой аномалии окклюзии обычно применяются две съемные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти. Пластинка на нижней челюсти всегда вызывает большой дискомфорт (нарушение речи, неудобство при приеме пищи и т. д.). Использование ГБ на нижней челюсти устраняет перечисленные недостатки съемных конструкций и облегчает лечение. При этом на верхнюю челюсть изготавливается пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, создающая условия для зубоальвеолярного удлинения в боковых отделах и роста нижней челюсти. Преимущества ГБ 1. Простота конструкции аппарата облегчает его использование как дома, так и в школе. Пациент может снять аппарат, осуществить гигиенические процедуры и самостоятельно установить его обратно.

№ 7 июль’09

2. Возможен контроль за положением моляров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. 3. Достигается пассивное расширение зубных дуг за счет распределения давления круговой мышцы рта. 4. Возможно создание условий для зубоальвеолярного удлинения и роста нижней челюсти при использовании верхнечелюстной пластинки с накусочной площадкой для нижних резцов. Наряду с достоинствами этого устройства наблюдаются и некоторые негативные факты: - При низкой высоте коронок нижних постоянных моляров, сопровождающей обычно глубокую окклюзию, часто происходил дебондинг стандартных колец. Поэтому ГБ лучше использовать после завершения прорезывания постоянных моляров, которое достигается разобщением прикуса с помощью верхнечелюстной пластинки с накусочной площадкой во фронтальном отделе. Также возможно изготовление индивидуальных ортодонтических коронок. - Ортодонтическое лечение ГБ у некоторых пациентов сопровождается стоматитом или гингивитом в области проекции его вертикальных петель. Для снижения вероятности травмы слизистой оболочки

полости рта в первые две недели лечения, когда пациент привыкает к конструкции, необходимо добиться ее пассивности, т. е. ориентировать ГБ ближе к зубному ряду и не допускать его соприкосновения с десной. По результатам использования ГБ в течение 2 лет у детей в сменном прикусе мы пришли к выводу, что эта простая и дешевая ортодонтическая конструкция создает условия для полноценного развития зубных дуг при их сужении и укорочении, при мезиальной миграции постоянных моляров и глубокой резцовой окклюзии. Также можно рекомендовать ГБ для сохранения места в зубной дуге для премоляров и постоянных клыков при ранней потере временных моляров и наличии постоянных (рис. 3). ЛИТЕРАТУРА 1. Проффит У. Р. Современная ортодонтия. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 352–407. 2. Korn M. Ортодонтическое лечение губными бамперами в сменном прикусе // Квинтэссенция. — 1998, № 2. — С. 49–53. 3. Тугарин В. А., Персин Л. С. Ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий с помощью проволочных губных бамперов в период формирования прикуса постоянных зубов // Ортодонтия. — 2008, № 2. — C. 40–49.

Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Îïðåäåëåíèå ìèîäèíàìè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ ìûøö ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è îöåíêà êîîðäèíèðîâàííîé äåÿòåëüíîñòè ó äåòåé ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé çóáíûõ ðÿäîâ Л. С. Персин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Н. В. Набиев

Н. В. Панкратова

сосцевидных мышц изучали на электромиографе БКН («Биотроник», Италия). Регистрировали биопотенциалы (БП) мышц поверхностными электродами с учетом рекомендаций различных авторов [1, 2, 5]. На кожу в области моторной зоны исследуемой мышцы параллельно мышечным волокнам фиксировали одноразовые самоклеящиеся электроды (межэлектродное расстояние 10 мм) на основе хлорида серебра диаметром 10 мм с нанесенным гелем-проводником, имеющие положительные и отрицательные полюса: активные датчики и заземляющий пассивный датчик. Биоэлектрический сигнал от мышцы достигал кожи, улавливался электродами и передавался в компьютер. Усиленный, очищенный благодаря специальным фильтрам от ложного изображения (шумы) биоэлектрический сигнал визуализировался на экране монитора в режиме реального времени.

value) (мкВ) [3, 4]. Показатель RMS (root mean square) — это усредненная величина амплитуд БП, рассчитан как среднеквадратичное значение сигнала (мкВ). Большинство других показателей, рассчитываемых компьютером в зависимости от программного обеспечения электромиографа, являются производными от показателей амплитуд ARV и RMS. Из цифровых показателей электромиографа анализировали следующие: • усредненные амплитуды БП мышц, рассчитанные в RMS (мкВ); • усредненные амплитуды БП мышц, рассчитанные в ARV (мкВ); • общая биоэлектрическая активность (TOTALE; мкВ) — сумма всех показателей биоэлектрической активности мышц правой и левой сторон либо в ARV, либо в RMS; • процентное выражение участия каждой исследуемой мышцы в общей биоэлектрической активности (по показателям ARV (%) и RMS (%); расчет показателей производили путем деления показателя ТОТALE на показатель биоэлектрической активности каждой мышцы (либо в ARV, либо в RMS) с последующим делением на 10; • показатель максимальной амплитуды биопотенциалов (MAX) (мкВ). Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Biostat. Достоверными считали результаты, если вероятность ошибки p < 0,05.

врач кабинета функциональной диагностики кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

к. м. н., доцент кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

Т. В. Климова

аспирант кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ Электромиография (ЭМГ) является объективным и информативным методом исследования функционального состояния нейромышечной системы жевательного аппарата. В настоящее время на российском рынке появилось новое поколение электромиографов, которые базируются на достижениях радиоэлектроники. Благодаря появлению микропроцессоров и микроЭВМ значительно расширилась область применения средств измерительной техники в стоматологии. Развитие цифровых технологий позволило создать электромиографы, сопрягающие аналоговые приборы с компьютерами, обеспечивающими автоматический расчет и преобразование полученных данных в цифровую форму в виде таблиц, гистограмм и линейных графиков. Использование компьютеризированных электромиографов требует четкого представления о цифровых значениях средней и возрастной нормы биопотенциалов мышц — синергистов и антагонистов, участвующих в опускании и поднимании нижней челюсти (височные, жевательные и надподъязычные мышцы), а также груди но-клю чич нососцевидных мышц, контролирующих позу — осанку. Цель исследования — дать оценку координированной деятельности мышц че люстно-лицевой области и определить миодинамическое равновесие жевательных, височных и надподъязычных мышц у детей с физиологической окклюзией в различные возрастные периоды.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Проведено обследование 60 детей в возрасте 7–9 и 10–12 лет с физиологической окклюзией зубных рядов. Биоэлектрические потенциалы правых и левых височных, жевательных, надподъязычных и грудино-ключично26

Äåíòàë Þã

ЭМГ-исследование проводили, используя функциональные тесты: 1) относительный физиологический покой нижней челюсти (зубные ряды не сомкнуты, губы слегка соприкасаются); 2) физиологическая окклюзия; 3) максимальное волевое смыкание зубных рядов. Основным показателем функционального состояния исследуемой мышцы является величина амплитуды ее БП. В настоящее время используются два усредненных амплитудных показателя — ARV и RMS. Амплитуду рассчитывают от вершины «+» к вершине «-» колебания сигнала. Полученные измерения математически анализируются, и определяется среднее значение амплитуды относительно периода времени — показатель среднего значения выровненного (выпрямленного) сигнала ARV (avеraged rectified

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ В ходе настоящего исследования получены средние значения БП жевательных, височных и надподъязычных мышц, которые принимают непосредственное участие в поддержании положения нижней челюсти при ее относительном физиологическом покое, а также при смыкании зубных рядов (физиологи№ 7 июль’09

ОРТОДОНТИЯ

ческая окклюзия) и во время максимального смыкания зубных рядов. Очень важно определять миодинамическое равновесие мышц челюстнолицевой области справа и слева и сопоставлять их между собой, так как они создают условия для нормального (нормогнатического) положения нижней челюсти, в противном случае дают возможность нижней челюсти смещаться в сторону (вправо или влево), а также дистально или мезиально. В таблицах № 1 и 2 приведены суммарные параметры жевательных и височных мышц, а также надподъязычных мышц слева и справа (суммарные параметры взяты из табл. № 3 и 4). По этим значениям можно судить о наличии миодинамического равновесия мышц че люстно-лицевой области или его изменении. Из таблицы видно, что нормальное положение нижней челюсти у детей 7–9 лет с физиологической окклюзией при максимальном смыкании зубных рядов может быть, когда суммарное значение жевательных и височных мышц находится в пределах 254,0 ± 7,3 — 256,5 ± 9,0 мкВ, а надподъязычных мышц — 27,3 ± 3,2 — 31,6 ± 3,7 мкВ. В то же время превалирование жевательных и височных мышц над надподъязычными должно быть в 9,4 раза справа и 8,0 слева в системе RMS и в 8,2 и 6,6 раза соответственно в системе ARV. Следует отметить, что при нормальной осанке БП грудино-ключично-сосцевидной мышцы находятся в пределах 19,7 ± 3,2 мкВ слева и 23,4 ± 4,2 мкВ справа. У детей 10–12 лет с физиологической окклюзией при максимальном смыкании зубных рядов нормальное положение нижней челюсти возможно, когда суммарное значение жевательных и височных мышц находится в пределах 354,0 ± 16,4 — 374,8 ± 15,5 мкВ, надподъязычных — 22,4 ± 2,1 — 23,4 ± 1,9 мкВ. Превалирование жевательных и височных мышц над надподъязычными должно быть в 16,0 раза справа и 15,8 раза слева в системе RMS и в 15,3 справа и 14,7 слева в системе ARV. При нормальной осанке у детей 10–12 лет БП грудино-ключично-сосцевидной мышцы находятся в пределах 22,9 ± 3,5 мкВ слева и 24,3 ± 1,9 мкВ справа. Следует отметить, что в обеих возрастных группах (7–9 и 10–12 лет) не выявлено достоверных различий между параметрами жевательных, височных, надподъязычных и грудино-ключичнососцевидных мышц справа и слева. Кроме изучения миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области, необходимо иметь информа№ 7 июль’09

Òàáëèöà ¹ 1. Ìèîäèíàìè÷åñêîå ðàâíîâåñèå ìûøö ×ËÎ ó äåòåé 7–9 ëåò ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé ïðè ìàêñèìàëüíîì âîëåâîì ñìûêàíèè çóáíûõ ðÿäîâ (RMS è ARV) RMS Сторона Справа

Слева

Достоверность (Р)

Височная + жевательная

256,5 ± 9,0

254,0 ± 7,3

Р > 0,05

Надподъязычные

27,3 ± 3,2

31,6 ± 3,7

Р > 0,05

Отношение φжв/φн

9,4

8,0

Грудино-ключичнососцевидная

23,4 ± 4,2

19,7 ± 3,2

Мышцы/соотношение

Р > 0,05

ARV Сторона Справа

Слева

Достоверность (Р)

Височная + жевательная

156,1 ± 5,0

156,7 ± 4,1

Р > 0,05

Надподъязычные

Р > 0,05

Мышцы/соотношение

18,9 ± 2,6

23,8 ± 3,0

Отношение φжв/φн

8,2

6,6

Грудино-ключичнососцевидная

8,5 ± 0,9

10,9 ± 1,1

Р > 0,05

Примечание. Здесь и далее в табл.: φжв — суммарное значение БП жевательных и височных мышц; φн — средние значения БП надподъязычных мышц; P — достоверность различия. цию о координированной деятельности мышц-антагонистов и синергистов как в норме, так и в патологии. Коэффициент координации (КК) высчитывали по формуле: φжв - φн φжв + φн где φжв — суммарное значение БП жевательных и височных мышц, φн — средние значения БП надподъязычных мышц.

В таблице № 5 приведены коэффициенты координации мышц челюстнолицевой области. Из таблицы видно, что коэффициент координации, определенный при максимальном волевом смыкании зубных рядов у детей 7–9 лет с физиологической окклюзией, находится в пределах 0,78 (слева) — 0,81 (справа), а у детей в возрасте 10–12 лет к концу смены зубов

Òàáëèöà ¹ 2. Ìèîäèíàìè÷åñêîå ðàâíîâåñèå ìûøö ×ËÎ ó äåòåé 10–12 ëåò ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé ïðè ìàêñèìàëüíîì âîëåâîì ñìûêàíèè çóáíûõ ðÿäîâ (RMS è ARV) RMS Сторона Справа

Слева

Достоверность (Р)

374,8 ± 15,5

354,0 ± 16,4

Р > 0,05

23,4 ± 1,9

22,4 ± 2,1

Р > 0,05

Отношение φжв/φн

16,0

15,8

Грудино-ключичнососцевидная

24,3 ± 2,9

22,9 ± 3,5

Мышцы/соотношение Височная + жевательная Надподъязычные

ARV Сторона

Р > 0,05

Справа

Слева

Достоверность (Р)

242,7 ± 11,7

226,7 ± 10,2

Р > 0,05 Р > 0,05

15,8 ± 1,3

15,4 ± 1,5

Отношение φжв/φн

15,3

14,7

Грудино-ключичнососцевидная

15,3 ± 2,1

16,2 ± 1,8

Р > 0,05

Äåíòàë Þã

ОРТОДОНТИЯ

Òàáëèöà ¹ 3. Áèîýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìûøö ×ËÎ ó äåòåé 7–9 ëåò ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé ïðè ìàêñèìàëüíîì âîëåâîì ñìûêàíèè çóáíûõ ðÿäîâ (RMS è ARV) (30 ÷åëîâåê) Показатели

RMS

ARV

100 %

TAD

TAS

MSTD

MSTS

Сторона

Мышцы

Справа

Слева

Справа

Слева

Височные

125,4 ± 9,8

143,1 ± 7,3

91,4 ± 6,5

93,6 ± 4,5

Жевательные

131,1 ± 9,2

111,0 ± 7,5

64,7 ± 3,9

63,1 ± 3,8

Надподъязычные

27,3 ± 3,2

31,61 ± 3,7

18,96 ± 2,6

23,82 ± 3,0

Грудиноключично-сосцевидные

23,3 ± 4,2

19,65 ± 3,2

8,47 ± 0,9

10,88 ± 1,1

100 %

DIGD

Òàáëèöà ¹ 4. Áèîýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìûøö ×ËÎ ó äåòåé 10–12 ëåò ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé ïðè ìàêñèìàëüíîì âîëåâîì ñìûêàíèè çóáíûõ ðÿäîâ (RMS è ARV) Показатели

RMS Справа

Слева

Справа

Слева

Височные

144,6 ± 13,7

144,9 ± 15,2

94,5 ± 9,0

92,7 ± 9,9

Жевательные

230,2 ± 22,7

209,6 ± 18,2

148,2 ± 14,7

134,0 ± 11,7

23,4 ± 1,2

22,4 ± 2,2

15,8 ± 1,3

15,4 ± 1,5

24,3 ± 2,9

22,9 ± 3,5

15,3 ± 2,1

16,3 ± 1,8

Рис. 1. Миодинамическое равновесие и координированная деятельность мышц.

7–9

0,81

0,78

коэффициент координации выше, чем у детей 7–9 лет, и имеет одинаковое значение — 0,88. То есть к окончанию периода смены зубов мышцы че люст но-лицевой области слева и справа работают в координированном режиме. Миодинамическое равновесие и координированную деятельность мышц можно представить в виде рисунка, где параметры жевательных, височных и надподъязычных мышц у детей с физиологической окклюзией принимаются за 100 %. В зависимости от параметров ЭМГ и отклонения их от нормы изменяется интенсивность окрашивания на рисунке (рис. 1).

10–12

0,88

Список литературы находится в редакции.

Надподъязычные Грудино-ключичнососцевидные

Òàáëèöà ¹ 5. Çíà÷åíèÿ êîýôôèöèåíòà êîîðäèíàöèè (ÊÊ) ó äåòåé â âîçðàñòå 7–9 è 10–12 ëåò ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêêëþçèåé ïðè ìàêñèìàëüíîì âîëåâîì ñìûêàíèè çóáíûõ ðÿäîâ â ñèñòåìå RMS Возраст, лет

100 %

ARV Сторона

Мышцы

100 %

DIGS

Äåíòàë Þã

Коэффициент координации Справа

Слева

№ 7 июль’09

Сегодня на рынке представлен широкий ассортимент стоматологических компрессоров. Но, к сожалению, не все они отвечают требованиям современной клиники. Перед тем как принять решение о покупке компрессора, необходимо детально проработать ряд вопросов. Исходя из многолетнего опыта работы с компрессорами, мы постарались ответить на самые часто задаваемые вопросы. 1. Определяем количество потребителей сжатого воздуха (табл. № 1) 2. Определяем рабочее давление оборудования Рабочее давление — это давление воздуха на выходе из компрессора (для определения оптимальных технических характеристик вашего будущего компрессора требуется определить рабочее давление оборудования, которое будет работать от вашего компрессора). Рекомендуемое давление сжатого воздуха для всего спектра стоматологического оборудования должно быть не менее 5 бар. 3. Моторесурс и режим работы компрессора В целях экономии средств и нервов выбирать следует компрессор с максимально возможным сроком эксплуатации. Хотелось бы отметить: у компрессора Cattani моторесурс составляет 12 500 часов! Более того, в отличие от других представленных на рынке компрессоров с краткосрочным режимом работы, у компрессоров Cattani нет никаких ограничений по рабочему времени. 4. Выбираем ресивер Прежде всего хотелось бы отметить: ресивер должен

быть со специальным внутренним покрытием, как у компрессора Cattani, обеспечивающим идеальную чистоту сухого воздуха, максимальную защиту от возникновения микробов, защиту от коррозии. При выборе объема ресивера оптимальным соотношением считается 1 литр объема ресивера на каждые 2–4 л/мин. производительности компрессора. 5. С осушителем или без Воздух, сжатый даже безмасляным компрессором, всегда будет содержать влагу и пары. Для отделения влаги служит осушитель. Он обеспечивает подачу абсолютно сухого воздуха, что максимально увеличивает срок эксплуатации стоматологических инструментов, и в первую очередь турбинных наконечников. 6. Каков допустимый уровень шума? Согласно принятым нормам, для компрессора стоматологи-

ческого назначения считается приемлемым уровень шума до 80 дБ (А). Хотелось бы отметить, что даже у самого мощного компрессора Cattani (тандем трехцилиндровый) уровень шума не превышает 74 дБ (А). 7. Дизайн и условия эксплуатации компрессора Ваш компрессор должен быть максимально прост в эксплуатации, удобен, эргономичен, иметь эстетичный внешний вид. 8. Выбор производителя Компрессор является необходимым условием для бесперебойной и эффективной работы стоматологического оборудования, поэтому выбор надежной компании-производителя — залог успешной работы вашей клиники. Сравнительная таблица компрессоров Cattani (табл. № 2) Различные модели компрессоров итальянской ком-

Одноцилиндровый компрессор

пании Cattani обеспечивают потребности в сжатом воздухе как для отдельного стоматологического кабинета, так и для клиники с десятками рабочих мест.

Двухцилиндровый компрессор

Òàáëèöà ¹ 1 Наименование оборудования

Расход воздуха (л/мин.)

Турбина

30–40

Микромотор

55–65

Воздушный эжектор

30–60

Пистолет вода-воздух

10–20

Ñðàâíèòåëüíàÿ òàáëèöà êîìïðåññîðîâ Cattani Виды компрессоров Cattani

Производительность (л/мин.)

Объем ресивера, л

Мощность, кВт

Уровень шума, дБ (А)

Одноцилиндровый

67,5

0,55

Двухцилиндровый

160

1,2

Трехцилиндровый

238

1,5

73,6

Тандем двухцилиндровый

320

100

2 по 1,2

Тандем трехцилиндровый

476

150

2 по 1,5

Генеральный дистрибьютор ООО «Дистрибьюторский и технический центр «Корал» 191119, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, 2/44-9, тел./факс: (812) 712-43-04, 327-21-77, (495) 737-09-33; www.coralspb.ru.

Äåíòàë Þã

Тандем двухцилиндровый

№ 1–2 январь/февраль’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ñèììåòðè÷íûé ãèíãèâàëüíûé ôèáðîìàòîç: редкое клиническое наблюдение И. Н. Костина

И. Е. Валамина

Е. Ю. Богданова

С. В. Фоминых

Согласно первому изданию Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) и пересмотру в 2003 году выделяют фибромы и фиброматоз [6]. Фиброма — доброкачественная опухоль, образованная зрелыми элементами соединительной ткани. Термин «фиброма» был очень распространен в научной литературе ХХ века и применялся для обозначения многих фиброзных поражений, в том числе фиброматозов. Ученые описывают фибромы различной локализации, встречающиеся в любом возрасте одинаково часто у мужчин и женщин. По МГКО выделяют 4 вида фибром [6]. К собственно фиброме относится только твердая фиброма. Твердая фиброма — опухоль, состоящая из веретенообразных клеток типа

фибробластов или фиброцитов различного строения и большого количества коллагеновых волокон. Твердая фиброма часто имеет ножку и локализуется на поверхности тела и слизистых оболочек (рис. 1). Другие виды фибром имеют смешанное строение, образованы зрелой соединительной тканью и жировой тканью (мягкая фиброма), зрелой соединительной тканью и гистиоцитарными элементами (дерматофиброма), пучками коллагеновых волокон и оксифильным гомогенным веществом, подобным эластической ткани (эластофиброма). Фиброматоз — диспластический процесс в соединительной ткани, характе-

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии

врач-стоматолог СП УГМА (Екатеринбург)

к. м. н., доцент кафедры патологической анатомии, ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии

С. Е. Иощенко

к. м. н., заместитель начальника по медицинской части ОГУЗ «СОПАБ»

врач-стоматолог НУЗ «ДСП» (Екатеринбург) ризующийся узловатым или диффузным разрастанием различной плотности соединительнотканных образований (фасции, апоневрозы и др.). Фиброматоз встречается в любом возрасте и может иметь разную локализацию [8]. Впервые понятие «фиброматоз» в современном значении было введено A. P. Stout в 1954 году [цит. 2]. Морфологически фиброматоз характеризуется выраженной в различной степени пролиферацией фибробластических клеток, сочетающейся с замедленным их созреванием, вследствие чего происходит избыточное накопление межуточной субстанции и коллаге-

Òàáëèöà ¹ 1. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ëîêàëèçîâàííîé è ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðì ãèíãèâàëüíîãî ôèáðîìàòîçà Признак Возраст

Локализованная форма

Развивается с 10–12-летне- Проявляется клинически в го возраста и позже раннем детском возрасте

Частота встречаемости

Редкость наблюдений

Наблюдается более часто, чем локализованная форма

Семейное наследование

Случаи семейного наследования не описаны

Семейный характер наследования

Нет

Может сочетаться с олигофренией, гипертрихозом, эпилепсией, альбинизмом, микрофтальмией, нистагмом, готическим небом, сплено-, гепатомегалией

Рис. 1. Фиброма верхней челюсти справа. Сочетание с врожденными дефектами и синдромами

Рис. 2. Двустороннее симметричное разрастание слизистой оболочки твердого неба у пациента Ю. при первичном обращении. 32

Äåíòàë Þã

Генерализованная форма

Миксоматозный вид с разПлотная малоклеточная личной плотностью фии аваскулярная соедиброзного характера. нительная ткань с больГистологическое строение Наличие плотной волокнишим количеством коллагестой ткани со звездчатыми на, что придает сходство и многоядерными гигантс келоидом скими клетками Рецидивирование после гингивэктомии

Нет

Рецидивы возможны

№ 7 июль’09

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

новых волокон; замедляется и рубцевание новообразованной соединительной ткани [5, 6]. D. H. Mackenzie [16] выделял врожденный (или ювенильный) и смешанный фиброматоз. Среди различных видов фиброматозов ученые [2, 5, 6, 10, 11, 13, 14] выделяют так называемый наследственный гингивальный фиброматоз, имеющий в литературе большое количество синонимов: наследственная гиперплазия десен, элефантиаз десен, первичная генерализованная гипертрофия десен, врожденный семейный фиброматоз десен, врожденный идиопатический гингивальный фиброматоз, врожденная макрогингивия, гигантизм десен, множественные эпулиды. При этой форме фиброматоза встречаются как зрелые «классические» фибробласты, так и миофибробласты [14, 19]. Первое клиническое описание гингивального фиброматоза как отдельной нозологической патологии принадлежит L. T. Byars и B. G. Sarnat (1944) [9]. Гингивальный фиброматоз характеризуется опухолевидным утолщением десны, гиперплазией волокон десны, главным образом вокруг постоянных зубов, и встречается у детей, подростков, взрослых, одинаково часто у мужчин и женщин [14, 19, 22]. Ученые описывают наследование гингивального фиброматоза как по ауто сом но-до ми нант но му, так и по рецессивному типу [11, 12, 13, 17, 19]. Опубликованы работы о наблюдениях генерализованной или локализованной форм фиброматоза [2, 10, 11, 17, 22]. При этом в некоторых случаях генерализованный гингивальный фиброматоз ассоциировался с другими дефектами развития типа гипертрихоза, олигофрении, эпилепсии, альбинизма, микрофтальмии, нистагма, готического неба, умственного недоразвития, сплено-, гепатомегалии [10, 11, 14, 19]. Локализованная и генерализованная формы гингивального фиброматоза имеют различия (табл. № 1), которые подробно описаны С. Witkop [21]. Есть примеры, когда несемейный гингивальный фиброматоз некоторые ученые классифицируют как идиопатический [8, 15, 19, 22]. Симметричный гингивальный фиброматоз — редкая и необычная форма идиопатической гиперплазии волокон десны [12]. В зарубежной литературе описано 14 случаев гингивального фиброматоза, локализующегося на твердом небе, и 268 случаев других форм фиброматоза слизистой оболочки полости рта [12, 19]. При расположении на небе в области моляров с двух сторон плотная, опухолеподобно утолщенная десна при№ 7 июль’09

крепляется широкой ножкой к небной поверхности альвеолярного отростка, покрыта гладкой физиологического цвета слизистой оболочкой, постепенно увеличивается по ширине с образованием поднутрения между разросшейся десной и твердым небом. М. Rushton [18] описал это заболевание под названием «симметричная фиброма» и рассматривал как идиопатическое, указывая, что семейное наследование этой формы заболевания не наблюдалось. В отечественной литературе такая патология была также описана под названием «симметричная фиброма» [3, 4]. В некоторых статьях и учебных изданиях используются также термины «симметричный фиброматоз десны» [21], «ограниченный фиброматоз десны» [20], «фиброматоз бугров верхней челюсти» [7]. Несогласованность мнений разных ученых по поводу терминологии и классифицирования фибром и гингивального фиброматоза затрудняет верификацию этих заболеваний и выбор метода лечения.

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð Пациент Ю., 47 лет, водитель, обратился в клинику кафедры хирургической стоматологии УГМА в ноябре 2006 года по поводу дефектов зубных рядов и необходимости ортопедического лечения. При клиническом осмотре были выявлены дефекты верхнего и нижнего зубных рядов разной протяженности, хронический периодонтит зубов 1.8, 2.7, 2.8, 3.4, 4.1, 4.6. На твердом небе с двух сторон симметрично в области моляров определялась плотная ткань на широких ножках, распространяющаяся от края десны к средней линии неба, с небольшими поднутрениями (рис. 2). Поверхность образований покрыта гладкой слизистой оболочкой физиологической окраски, пальпация безболезненная. Назвать время появления образований на твердом небе пациент затруднялся, никакого дискомфорта при разговоре и приеме пищи не испытывал. Около 5–8 лет назад пациент пользовался мостовидными протезами на верхней и нижней челюсти, которые пришли в негодность и были удалены. При дальнейшем опросе по поводу семейного наследования заболевания сочетания с врожденными дефектами и синдромами выявлено не было. При рентгенологическом исследовании изменения структуры кости верхней челюсти затемнения верхнечелюстных пазух выявлены не были. После консультирования пациента ортопедом-стоматологом было принято

Рис. 3. Съемный пластиночный протез верхней челюсти у пациента Ю. (наблюдение через 2 года после первичного обращения).

Рис. 4. Удаленные бобовидной формы образования на твердом небе пациента Ю. б

а Рис. 5. Гингивальный фиброматоз. Пучки разнонаправленных коллагеновых волокон, фибробласты и фиброциты (а), составляющие основу структуры образования, покрытого утолщенным многослойным плоским неороговевающим эпителием (б) (окраска пикрофуксином по Ван Гизону; увеличение х 400).

Рис. 6. Гингивальный фиброматоз (деталь рис. 5). Тонкостенные сосуды с единичными лимфоцитами, гистиоцитами в периваскулярных пространствах (окраска пикрофуксином по Ван Гизону; увеличение ×400). Äåíòàë Þã

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

решение удалить зубы 1.8, 2.7, 2.8, 3.4, 4.1, 4.6 и подготовить полость рта к протезированию съемными конструкциями зубных протезов, требующему удаления измененной десны на твердом небе. Измененная десна на твердом небе с двух сторон была удалена путем хирургической эксцизии под местным обезболиванием, послеоперационные раны были закрыты йодоформными турундами. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление протекало вторичным натяжением. После заживления операционных ран на твердом небе пациенту были изготовлены и фиксированы съемные пластиночные протезы (рис. 3). При осмотре пациента через 2 года после лечения изменения на твердом небе не обнаружены. Жалоб пациент не предъявлял.

Ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ Два бобообразной формы участка удаленной измененной десны (рис. 4) были направлены на гистологическое исследование. Макроскопическое описание: два симметричных, плотной консистенции опухолеподобных узла с гладкой

Äåíòàë Þã

поверхностью, растущие экзофитно, покрытые слизистой оболочкой, на разрезе гомогенного беловато-розового цвета. В лаборатории биопсийный материал фиксировался в 10%-ном растворе нейтрального формалина, проводился по спиртам возрастающей концентрации и заливался в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. При гистологическом исследовании отмечено, что поверхность узлов покрыта несколько утолщенным многослойным плоским эпителием без выраженных патологических изменений. Исследованная ткань представлена пучками зрелых коллагеновых волокон, переплетающихся в хаотичную сеть, среди которых определяются отростчатые фибробласты и более мелкие фиброциты (рис. 5). Фигуры митозов отсутствуют. Ангиопластический компонент умеренно выражен, представлен тонкостенными сосудами капиллярного типа с эндотелиальной выстилкой. Капилляры оплетаются и «сдавливаются» коллагеновыми волокнами, периваскулярно имеется небольшое количество рыхлой соединительной ткани, содержащей

единичные лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты (рис. 6). Гистологическая картина характерна для фиброматоза.

Âûâîäû 1. Для обозначения описанной выше патологии считаем необходимым рекомендовать термин «симметричный гингивальный фиброматоз», так как полученные клинические и гистологические данные свидетельствуют об опухолеподобном симметричном разрастании десны твердого неба, не связанном в приведенном случае с семейным наследованием. 2. Необходимо внести в современную классификацию гингивального фиброматоза названия его форм: идиопатический и наследственный, локализованный и генерализованный, — а также продолжить изучение этиологии, патогенеза, методов лечения. 3. Целесообразно отказаться от устаревшего термина «симметричные фибромы» и выделить нозологическую форму «симметричный гингивальный фиброматоз, локализующийся на твердом небе». Список литературы находится в редакции.

№ 7 июль’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ñïîñîáû äîñòèæåíèÿ ïðåäñêàçóåìîãî ýñòåòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà â èìïëàíòîëîãèè Р. А. Хатит

стоматолог-хирург, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

А. А. Асиреева

врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Т. В. Катаева

врач-стоматолог, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

А. Т. Гелашвили

зубной техник, клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Не было построено ни одного здания, пока архитектор не знал, как оно будет выглядеть. K. Mish Современный уровень развития имплантологии диктует новые, все более высокие требования, ставя перед специалистом задачи, решение которых возможно только при комплексной оценке ситуации. Недостаточно просто поставить коронку на имплантате. Необходимо добиться максимальной схожести с естественным зубо-альвеолярным сегментом. Оценка десны и супраструктуры как единого целого диктует необходимость совместного планирования работы ортопедом, хирургом и зубным техником еще до начала лечения. Основной проблемой на начальном этапе может быть недостаток объема костной и мягких тканей. Для ее решения необходимо составить план лечения до хирургического вмешательства, чтобы в момент операции создать необходимый объем тканей вокруг будущей реставрации.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Пациентке Т. проведено удаление 12-го зуба с одномоментной имплантацией. При отсутствии вертикальных разрезов мобилизация краев раны (лунки) после удаления зуба затруднена, поэтому после постановки имплантата закрытие операционной раны проводилось с использованием расщепленного соединительнотканного лоскута на ножке с поверхности твердого неба (рис. 1). Мобилизованный соединительнотканный лоскут ротирован и подшит под вестибулярный лоскут лунки удаленного зуба и, таким образом, формирует дублирующий слой. Питающая ножка позволяет сохранить адекватное кровоснабжение. На края лунки наложены направляющие швы. Этот способ имеет ряд преимуществ: - отсутствие вертикальных разрезов в эстетической зоне; - отсутствие необходимости в мобилизации слизисто-надкостничного лоскута с последующим уменьшением зоны прикрепленной десны (уменьшение преддверия); - сохранение физиологического контура десны, в том числе на соседних зубах; - увеличение объема мягких тканей, необходимых для будущей реставрации. Пациент К. После обследования выбран двухэтапный протокол лечения на имплантатах. В область 12, 11, 21-го зубов установлены имплантаты с одномоментной пластикой перемещенным расщепленным лоскутом на ножке. Первичная стабильность имплантатов составляла 30 Нсm. На период

Рис. 1а

Рис. 1б

первичной остеоинтеграции был изготовлен иммедиат-протез. Через 2 месяца область имплантатов раскрыта, установлены слепочные трансферы, снят оттиск. В этот же день изготовлены и зафиксированы временные коронки (рис. 2). Через три дня наблюдается формирование межзубных сосочков. Этот способ позволяет сформировать индивидуальный контур десневого края при помощи временной конструкции, минуя этап установки стандартных формирователей. Как известно, во всех случаях протезирования на имплантатах благоприятный эстетический и функциональный результат возможен только при правильном пространственном положении имплантата с точки зрения будущей ортопедической конструкции и создании достаточного объема десны [3]. При соблюдении этих условий изготовление эстетичной ортопедической конструкции не представляет сложности (рис. 3). Но в большинстве случаев мы имеем дело с дефицитом тканей, вынужденным положением имплантата, обусловленным анатомическими условиями. В таких случаях создание комплекса имплантат — десна — супраструктура, близкого по строению к естественным, может быть затруднено по техническим причинам, так как элементы конструкций, используемые для формирования десны и снятия оттисков, имеют правильную округлую форму в поперечном сечении, а корни зубов и коронки — модифицированную овальную или треугольную (рис. 4, 5). Поэтому для повторения природных анатомических особенностей зубо-десневого сегмента необходимо обращать внимание на эти нюансы. Стандартные формирователи расширяют десневой край равномерно во всех направлениях. Это не всегда сочетается с эстетическими требованиями, особенно в тех случаях, когда положение ортопедической платформы имплантата отличается от положения собственного зуба. В таких случаях возникает необходимость в индивидуальном формировании контура мягких тканей.

Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé Пациентка Ф., в области 24-го зуба установлен имплантат. После периода первичной остеоинтеграции имплантат раскрыт, установлен стандартный формирователь десны малого диаметра. Через 2 недели снят силиконовый оттиск и изготовлена пластмассовая коронка на временном абатменте. С использованием гелиокомпозитного материала с небной и вестибулярной

Рис. 1в

Рис. 1г

Рис. 1: а — удаление 12-го зуба с одномоментной установкой имплантата, б — ротированный, расщепленный соединительнотканный лоскут на ножке, в — трансплантат подшит под вестибулярный лоскут, г — через десять дней после вмешательства.

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’09

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 2в

Рис. 2г

Рис. 2. а — пациент К., до изготовления временной конструкции, б — слепочные трансферы, в — в день фиксации временной конструкции, г — через 3 дня после фиксации временной конструкции. Рис. 3: а — стандартные формирователи десны, б — обтачиваемые абатменты, в — вид окончательной реставрации.

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 3в Рис. 5. Различная ширина десны в дистальной и медиальной части относительно положения имплантата. Ложе сформировано индивидуальной коронкой.

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 5

Рис. 4: а — форма пришеечной части зубов верхней челюсти, б — форма пришеечной части зубов нижней челюсти.

Рис. 6 Рис. 6. Раневая поверхность на слизистой, созданная алмазным бором.

Рис. 7

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 7. Монофазный оттиск с временной коронкой.

Рис. 8: а — контур десны, созданный временной коронкой, на модели; б — контур десны, созданный временной коронкой, в полости рта.

поверхности на временной коронке смоделирована анатомическая овальная форма корня. На слизистой протезного ложа алмазным бором создана раневая поверхность (рис. 5) и зафиксирована коронка [1]. Впоследствии в этой области возникает очаг асептического воспаления и локальной циркуляторной гипоксии, что вызывает дополнительное повреждение клеток. Репарация происходит за счет пролиферации фибробластов и синтеза ими коллагеновых и эластических волокон, которые восполняют дефекты в местах деструкции по контуру, заданному временной конструкцией [2]. Важно тщательно отполировать композитную часть коронки для уменьшения фиксации налета

в придесневой области, тем самым предотвращая присоединение инфекции к раневой поверхности и переход асептического воспаления в инфекционное. После формирования рубца был снят монофазный полиэфирный оттиск, где роль трансфера выполняла временная супраструктура (рис. 7). Для лучшей фиксации коронки в слепочной массе на коронке созданы ретенционные пункты из Pattern Resin. Отличительной особенностью этого способа является возможность получить сформированный анатомический контур мягких тканей в негативном отображении и впоследствии воссоздать его на рабочей модели десневой маской (рис. 8). Для точного

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 9в

Рис. 9: а — стандартный абатмент, б — моделировка комбинированного абатмента из композита, в — припасовка в полости рта.

№ 7 июль’09

Рис. 10 Рис. 10. Ретенционные пункты из Pattern Resin на композитных колпачках для снятия оттиска. Äåíòàë Þã

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Рис. 11а

Рис. 11б

Рис. 11д

Рис. 11в

Рис. 11е

Рис. 11: а — комбинированный абатмент из оксида циркония на модели, б — колпачки из оксида циркония, в — вид готовой работы на модели, г — фиксация комбинированного абатмента в полости рта, д, е — окончательный вид реставрации после фиксации. отображения уступа 25-го зуба снят одномоментный двуслойный оттиск. Необходимо отметить, что временная конструкция должна быть как можно быстрее зафиксирована обратно в полость рта для предотвращения изменения контура тканей. Далее проводилась примерка элементов комбинированного абатмента (рис. 9). Для точного фрезерования каркасов из оксида циркония на имплантате и собственном 25-м зубе композитные колпачки изготавливались на разных моделях. В момент припасовки в полости рта на них также созданы

Рис. 11г

ретенционные пункты из Pattern Resin для лучшей фиксации в массе, снят одномоментный оттиск, отлита новая гипсовая модель (рис. 9). С использованием технологии МАD/МАМ изготовлены комбинированные абатменты и каркасы из оксида циркония, произведены припасовка в полости рта и фиксация постоянной конструкции (рис. 11). Ортопедическое лечение на имплантатах, особенно в эстетической зоне, требует тщательного планирования, знания всех этапов работы и способов их выполнения для получения предсказуемого результата. Многоэтапность в изготовлении ортопедической конструкции продиктована необходимостью точного соответствия составляющих ее элементов. Только в этом случае возможно достижение полноценной эстетики, функции и гигиены. ЛИТЕРАТУРА 1. Массирони Д., Пасчетта Р., Ромео Д. Точность и эстетика / Перевод А. Островского и А. Суркина. — М.: Азбука, 2008. 2. Каде А. Х., Рубцовенко А. В. Учебно-методическое пособие по патологической физиологии. — Краснодар, 2002. 3. Зицман Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. — М.: Азбука, 2005.

СИМБИОЗ ТЕХНИЧЕСКИХ НОВИНОК В СИСТЕМЕ

IMPLANTIUM ПЯТЬ ПРИЧИН НАМ ДОВЕРЯТЬ

Разработано врачами-имплантологами

www.rossdent.ru www.implantium.ru

Самый большой в регионе склад Обучение на базе клиники, информационная поддержка (хирургам, ортопедам, зубным техникам), online-консультации Хирургический набор в подарок при приобретении 50 имплантатов Рассрочка платежа до 6 месяцев Бесплатная доставка в пределах Краснодара

Официальный представитель в Краснодарском крае OOO «РОСС-ДЕНТ» 350004, г. Краснодар, ул. Калинина/Братьев Игнатовых, 382/120. Тел. (861) 253-95-43, факс (861) 259-60-64, моб. 8 918 274-43-86, e-mail: hat_rus@mail.ru

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû è âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ с использованием дентальной компьютерной томографии М. А. Чибисова

д. м. н., проф., заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, ГК «МЕDИ», председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Ââåäåíèå В диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух врачиоториноларингологи в большинстве случаев назначают пациентам рентгенографию придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях, при этом наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования — зуба, проецируемого на одну плоскость. Теперь врачи-стоматологи и лор-врачи в процессе диагностического обследования имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и верхнечелюстных пазух благодаря совершенно новому методу лучевой диагностики — цифровой дентальной объемной компьютерной томографии. Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография (3DX РКТ) на аппаратах типа 3DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS (Sirona, Германия), Picasso Pro (Vatech, E-WOO, Южная Корея) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов в Системе стоматологических клиник «МЕDИ» (Санкт-Петербург, Москва). С конца 2005 г. по настоящее время на стоматологических компьютерных томографах прошли обследование более 10 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух. Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области (рис. 1). Воспалительные процессы челюстно-лицевой области, несмотря на их активное изучение, представляются актуальными и в настоящее время. Одонтогенный гайморит является первично хроническим заболеванием, для него характерна стертая клиническая картина (боль в области зуба и перфорационного отверстия в дне пазухи, асимметрия лица, зловонные гнойные выделения из носа и др.). В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с риногенным гайморитом (рис. 2). Ведущая роль в распознавании одонтогенного гайморита принадлежит ортопантомографии. Одонтогенный гайморит развивается в хорошо пневматизированных верхнечелюстных пазухах с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. На ортопантомограммах определяются проявления верхушечного периодонтита «причинного» зуба в сочетании с изменениями окружающего пародонта, стенок и дна верхнечелюстной пазухи (рис. 3). При остром гайморите на 40

Äåíòàë Þã

рентгенограмме отмечаются отек, утолщение слизистой оболочки пазухи и/или уровень жидкости (рис. 4). Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху; кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов, имплантаты) (рис. 5, 6, 7). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее. Радикулярные кисты, прилегающие и оттесняющие дно верхнечелюстной пазухи, могут вызывать воспалительные изменения пазух (рис. 8). При подозрении одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи или одонтогенного гайморита в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики — 3DX РКТ, трехмерную дентальную компьютерную томографию.

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû В Системе клиник «МЕDИ» важная роль отведена лучевой диагностике, которая необходима на разных этапах наблюдения пациента. В конце декабря 2005 г. в Клинике лучевой диагностики Группы компаний «МЕDИ» (Невский пр., 82) был установлен первый в России трехмерный стоматологический компьютерный томограф 3DX Accuitomo/FPD (Morita, Япония). 3DX Accuitomo/FPD — прицельный дентальный компьютерный томограф — дает высококачественное трехмерное (объемное) цифровое изображение в трех плоскостях — аксиальной (горизонтальной), корональной (фронтальной) и сагиттальной — с помощью ограниченного конического луча (в виде цилиндра объемом 6 см3), толщина среза может быть установлена от 0,125 до 2 мм. На прицельном дентальном 3DX РКТ за время функционирования обследовано более 8000 пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы. С июня 2007 года в клинике «МЕDИ» на Покровском (Москва) активно функционирует стоматологический компьютерный томограф Picasso Trio Pro (Vatech, E-WOO, Южная Корея): размеры области сканирования — 12×7 см, ширина среза во всех плоскостях — 0,1 мм. В настоящий момент на этом аппарате обследовано более 2300 пациентов. Кроме того, с марта 2008 года в Клинике лучевой диагностики (Невский, 82) и клинике «МЕDИ» на Комендантском (СанктПетербург) работают панорамные трехмерные дентальные компьютерные томографы GALILEOS (Sirona, Германия): область сканирования представляется в виде сферы объемом 15×15 см, толщина срезов — 0,3 мм. На панорамных дентальных 3DX РКТ за время функционирования обследовано около 3500 пациентов различных возрастов, при этом зона визуализации № 7 июль’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1. 3D КТ. Правосторонний посттравматический гемосинуит с уровнем жидкости и переломом передней стенки правой верхнечелюстной пазухи.

Рис. 2. 3D КТ. Правосторонний гайморит риногенного генеза на фоне выраженных полипозных разрастаний слизистой правой верхнечелюстной пазухи.

захватывает весь зубной ряд, верхнечелюстные пазухи, височно-нижнечелюстные суставы и все околоносовые пазухи.

но и рассмотреть внутреннюю костную структуру челюстнолицевой области. Кроме того, дентальный 3DX РКТ имеет большие преимущества в плане визуализации и дифференциации костных и мягкотканных структур верхнечелюстных пазух и полости носа. У четверти обследованных нами 2875 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями встречались сопутствующие измене-ния со стороны верхнечелюстных пазух даже при минимальных стоматологических вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. Нами были выявлены следующие патологические изменения со стороны верхнечелюстных пазух: • пристеночное утолщение слизистой оболочки; • полипозные разрастания слизистой оболочки в пазухе (рис. 9); • солитарные кисты пазух; • множественные (2–3) кистовидные образования в области дна верхнечелюстной пазухи (рис. 10); • кистовидные образования верхней челюсти, оттесняющие костную пластинку дна верхнечелюстной пазухи; • периапикальные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, разрушающие стенку гайморовых пазух и/или прорастающие в них (рис. 11); • наличие жидкостного содержимого в гайморовых пазухах с уровнем жидкости или воздушными пузырьками (рис. 12); • рентгено-анатомические особенности расположения верхушек корней премоляров и моляров в просвете верхнечелюстных пазух. Для оценки характера и распространенности инфекционновоспалительного процесса в лицевом черепе (дно верхнечелюстных пазух и полости носа, зубы и пародонт верхней

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Лучевая нагрузка на пациента при выполнении дентальной компьютерной томографии на любом из представленных аппаратов в 6–10 раз меньше, чем при спиральной КТ. Она составляет, в зависимости от физико-технических условий и зоны исследования, от 11 до 42 мкЗв. Разрешающая способность трехмерных стоматологических компьютерных томографов 3DX РКТ в плане визуализации костных структур зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области не имеет аналогов. Трехмерное изображение позволяет выполнять линейные и угловые измерения в трех плоскостях, определять плотность костных и мягкотканных структур, визуализировать нижнечелюстной канал, замыкательную кортикальную пластинку лунок зубов и дна верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстные суставы, наружный слуховой проход, полость среднего уха и внутреннее ухо. Затем информация записывается на CD, который можно просматривать на персональном компьютере врача-стоматолога в клинике без использования специальной компьютерной программы трехмерной реконструкции томографических срезов. Дентальный компьютерный томограф 3DX РКТ также может выполнять построение виртуального объемного 3D-изображения исследованной зоны зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстных суставов или верхнечелюстных пазух, при этом возможны просмотр изображения в режиме видеофильма, вращение его вокруг любой из трех осей на 360°. Таким образом, мы имеем возможность не только получить изображение зубочелюстной системы со стороны окружающих мягких тканей,

Рис. 3. 3D КТ. Хронический гранулематозный периодонтит 25-го зуба, выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани 25-го зуба, перфорация дна левой гайморовой пазухи, одонтогенная киста левой верхнечелюстной пазухи. № 7 июль’09

Рис. 4. 3D КТ. Правосторонний гайморит смешанного генеза с уровнем жидкости.

Äåíòàë Þã

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 5. 3D КТ. Инородное тело — пломбировочный материал в левой верхнечелюстной пазухе, левосторонний гайморит одонтогенного генеза.

Рис. 6. 3D КТ. Инородное тело — пломбировочный материал в правой гайморовой пазухе, пристеночные утолщения слизистой одонтогенного генеза по нижне-наружной стенке правой верхнечелюстной пазухи.

челюсти) и качества ранее осуществленного лор- и стоматологического лечения провели комплексное клинико-лучевое обследование 173 больных с воспалительными и гиперпластическими процессами в верхнечелюстных пазухах и полости носа и 57 пациентов (в том числе 15 человек в возрасте 8–16 лет) с хроническим пульпитом, верхушечным периодонтитом и кистами в зоне фронтальных зубов, премоляров и моляров верхней челюсти. Развитию воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах способствует наличие естественной микрофлоры в полости рта и носа, в основном стафилококковой и стрептококковой. Пусковым механизмом является снижение иммунологической реактивности организма на фоне повышения вирулентности микрофлоры. Для клинической картины синуитов характерны все признаки воспаления в зависимости от остроты процесса. Периапикально расположенные кисты премоляров и моляров верхней челюсти могут вызывать неспецифическую реакцию интимно расположенной с ними слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты. При наличии прилегающих кист между неизмененной кортикальной пластинкой пазухи и кистой определяется костная структура альвеолярного отростка. При оттесняющих кистах имеет место куполообразное смещение кортикальной пластинки альвеолярной бухты пазухи кверху, истончение ее, но целостность кортикальной пластинки не нарушена. Проникающие кисты выявляются на рентгенограмме в виде полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты местами прерывается или полностью

Рис. 9. 3D КТ. Хронический гранулематозный периодонтит 27-го зуба. Полипозные разрастания слизистой в левой верхнечелюстной пазухе смешанного генеза. 42

Äåíòàë Þã

Рис. 7. 3D КТ. Деструктивные изменения альвеолярного отростка верхней челюсти слева в зоне периапикальных тканей 26–27-го зубов, разрушение замыкательной кортикальной пластинки альвеолярного отростка по оральной и вестибулярной поверхности, пристеночные утолщения слизистой левой верхнечелюстной пазухи по нижне-внутренней стенке одонтогенного генеза.

Рис. 8. 3D КТ. Хронический гранулематозный периодонтит 26-го зуба. Киста левой верхнечелюстной пазухи смешанного генеза.

отсутствует, на фоне верхнечелюстной пазухи определяется куполообразная мягкотканная тень. Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой, а иногда дном полости носа оказывает 3DX РКТ. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их топографо-анатомические отношения с рядом расположенными органами и тканями. 3DX РКТ дает детальную оценку в трех плоскостях (объемная характеристика) деструктивных и склеротических изменений костной ткани, позволяет определить размер, направление, характер роста и распространения патологических образований, правильно выбрать метод лечения. Кроме клинико-инструментальных и эндоскопических исследований, использовали специальные методы лучевой диагностики: цифровую дентальную внутриротовую рентгенографию, цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области и околоносовых пазух, магнитно-резонансную томографию с компьютерной обработкой изображения и локальной денситометрией, трехмерную дентальную рентгеновскую компьютерную томографию. В результате исследований удалось достоверно дифференцировать воспалительные и полипозно-кистозные заболевания верхнечелюстных пазух и полости носа риногенного и одонтогенного происхождения, а также оценить распространенность воспалительного процесса в твердых тканях зубов, периодонте и пародонте верхней челюсти (рис. 13). Данные клинические случаи, с учетом выявленных анатомических и патологических особенностей, обнаруженных при стандартном рентгенологическом обследовании (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) и трехмерной дентальной компьютерной томографии, требуют консультации пациентов у врача-оториноларинголога. Трехмерное изображение, получаемое на дентальном компьютерном томографе, позволяет более точно диагностировать заболевания даже на ранних этапах, прогнозировать ход лечения до начала манипуляций и во время их проведения, снизить риски врачебных ошибок. Данные дентальной компьютерной томографии, сопоставленные с результатами обследования пациента у врача-стоматолога и врача-оториноларинголога, дают возможность на клиническом этапе дифференцировать риногенную и одонтогенную патологию околоносовых пазух. При этом данный алгоритм обследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, избежать № 7 июль’09

РЕНТГЕНОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 10. 3D КТ. Множественные кистовидные образования в области дна левой верхнечелюстной пазухи одонтогенного генеза. Состояние после эндодонтического лечения 26-го зуба.

Рис. 11. 3D КТ. Радикулярная киста, содержащая воздух, 24-го, 25-го зубов, оттесняющая дно левой верхнечелюстной пазухи. Использование программы планирования имплантации на 3D КТ.

Рис. 12. 3D КТ. Правосторонний риногенный гайморит с уровнем жидкости и воздушными пузырьками.

проявляется в следующих клинических случаях: непрорезавшиеся (ретенированные и дистопированные) зубы, диагностика в эндодонтии, травмы зубочелюстной системы и зубов, диагностика в имплантологии, патологические процессы в периодонте и пародонте, заболевания височно-нижнечелюстных суставов, опухолевые процессы, опухолеподобные и воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы, дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Âûâîäû большого количества осложнений и сократить сроки лечения и обследования пациентов. Таким образом, трехмерные компьютерные дентальные томографы 3DX Accuitomo/FPD (Morita, Япония), GALILEOS (Sirona, Германия), Picasso Pro (Vatech, E-WOO, Южная Корея) являются универсальными диагностическими аппаратами нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в диагностике патологий челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы и обладающим явными преимуществами для пациента и широкими возможностями для врачей разных направлений. Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных. 3DХ РКТ имеет широкий спектр применения, но его исключительная диагностическая ценность

Рис. 13. 3D КТ. Правосторонний гайморит, пристеночные утолщения слизистой в левой верхнечелюстной пазухе, состояние после оперативного вмешательства. № 7 июль’09

1. Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), топографо-анатомического соотношения окружающих структур челюстно-лицевой области, изменений слизистой оболочки носовых ходов и верхнечелюстных пазух. 2. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и кистовидных образований верхнечелюстных пазух. 3. Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности, качества и оптимизации обследования, дальнейшего терапевтического и хирургического лечения на основе полученных данных при использовании их в дифференциальной диагностике одонтогенных и риногенных заболеваний, повреждений и образований верхнечелюстных пазух. ЛИТЕРАТУРА 1. Плужников М. С., Янов Ю. К., Дударев А. Л., Зубарева А. А. Магнитнорезонансная томография (МРТ) с компьютерной обработкой изображения в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух / Практическое руководство. — СПб., 2002. — С. 56. 2. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Кураскуа А. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии // Институт стоматологии. — СПб, 2002. — 368 с. 3. Чибисова М. А., Дударев А. Л., Зубарева А. А. Диагностика воспалительных заболеваний зубов верхней челюсти и околоносовых пазух с использованием трехмерного дентального компьютерного томографа (3DХ Accuitomo/FPD (Morita, Япония) // Институт стоматологии. — СПб. — 2006, № 4 (33). — С. 118–119. Полный список литературы находится в редакции. Äåíòàë Þã

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ïîëèìåðíàÿ èñêóññòâåííàÿ çóáíàÿ êîðîíêà ñ óïðî÷íÿþùåé îðàëüíîé ãèðëÿíäîé В. А. Клемин

Б. С. Козлов

Г. Ю. Апекунов

Искусственная коронка — это зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. По способу фиксации большинство конструкций коронок относится к несъемным зубным протезам. Искусственные коронки укрепляются с помощью различных фиксирующих материалов и образуют с зубом единое морфофункциональное целое. Они применяются как самостоятельный вид зубного протезирования и в качестве составной части протезов других конструкций [1, 3]. Принято различать собственно полные искусственные коронки, культевые коронки со штифтом и телескопические; частичные коронки — экваторные, панцирные; 1/2 (полукоронки), 3/4 (трехчетвертные), 7/8 (семь восьмых) [3]. С использованием полимеров в несъемном протезировании связано известное предубеждение, базирующееся на практическом опыте применения акрилатов, особенно для временных протезов [4]. Интенсивное развитие стоматологического материаловедения в ортопедической стоматологии, безусловно, приведет в ближайшее время к появлению не только новых стоматологических материалов, но и новых конструкций полимерных коронок [5, 6].

Все виды зубных протезов имеют свои достоинства и недостатки. Этим можно объяснить использование различных конструкций полимерных коронок [2]. Конструкция полимерных зубных протезов определяется методикой изготовления, используемыми при этом материалами и наличием дополнительных конструктивных элементов [3]. Широко известна конструкция полимерной коронки, полученная из одной марки полимера, — монолитная. Это наиболее употребляемый в практическом здравоохранении вид зубных протезов. В специальной литературе для обозначения этих конструкций обычно используются термины «полимерная», «пластмассовая» или «композиционная коронка». Обозначение «монолитная композиционная коронка» используется только в работах, где приводятся данные сравнительных исследований с другими видами конструкций. Эта конструкция одноцветная (монохромная) и имеет, как правило, невысокие механические свойства. Дополнительные конструктивные элементы позволяют повысить эстетические, механические и другие свойства полимерных коронок. При изготовлении конструкций из различных марок полимеров зубной протез следует отнести к комбинированным полимерным коронкам.

Повышенные эстетические требования обеспечиваются применением многоцветных полимерных коронок. При использовании экранированных коронок возможно варьирование цветовой гаммы за счет цветового экрана, расположенного на внутренней поверхности. При изготовлении полимерных коронок возможно послойное наложение материала по типу расположения эмали и дентина. В результате получается многослойная коронка. Одно из направлений совершенствования протезирования полимерными коронками — повышение их прочности. Для этого коронки изготавливаются из полимера с добавлением волокна, например стекловолокна. Эти коронки называются армированными.

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

магистр кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

магистр, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Цель работы — разработка дополнительных элементов полимерной коронки для увеличения прочности ее конструкции. Одним из путей повышения прочности конструкции является увеличение ее толщины — в тех участках, где это не вызовет негативных изменений. Для повышения прочности конструкций возможно применение конструктивной особенности — гирлянды, которая формируется с небной или язычной стороны протеза и позволяет повысить прочность полимер-

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3а

Рис. 3б

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’09

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 4 ной коронки, не нарушая ее эстетических характеристик [3]. Приведем клинические примеры использования полимерных коронок с оральной упрочняющей гирляндой.

Ïðèìåð 1. Использование полимерных коронок с упрочняющей гирляндой в шине при заболеваниях пародонта. В клинику обратился пациент с жалобами на подвижность фронтальных зубов на нижней челюсти. Объективно: зубы имеют 1–2-ю степень подвижности, депульпированы. Пациенту проведено препарирование 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33-го зубов на нижней челюсти под полимерные коронки (рис. 1). Сняты оттиски с верхней и нижней челюстей. Изготовлена коронковая шина из полимерных коронок на фронтальный

№ 7 июль’09

Рис. 5 участок нижней челюсти (рис. 2). После припасовки и артикуляционной коррекции произведена ее фиксация (рис. 3).

Ïðèìåð 2. Применение полимерных коронок с упрочняющей гирляндой в случае патологической стираемости. Пациент обратился в клинику с жалобами на отсутствие зубов, косметический дефект. Объективно: нижняя треть лица — выражены носогубные складки в углах рта. Патологическая стираемость зубов 2–3-й степени по горизонтальному типу со снижением высоты прикуса, осложненная дефектом зубных рядов 3-го класса по Кеннеди. Проведено протезирование мостовидными протезами с литой окклюзионной поверхностью. Для фронтального участ-

Рис. 6 ка нижней челюсти изготовлена шина из полимерных коронок с укрепляющей гирляндой (рис. 4). Шина припасована на нижней челюсти (рис. 5), а затем зафиксирована в полости рта (рис. 6).

Âûâîäû В случаях, когда необходимо применить упрочненную полимерную конструкцию из коронок, целесообразно выполнить упрочняющую гирлянду на оральной поверхности. Она позволяет упрочнить коронку в наиболее нагруженном участке за счет утолщения. Уменьшается вероятность разрушения зубной конструкции во время функции, и, по сравнению со стандартной конструкцией, не нарушаются эстетика и фонетика. Список литературы находится в редакции.

Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Îïòèìèçàöèÿ äåÿòåëüíîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé îðãàíèçàöèè â óñëîâèÿõ ôèíàíñîâîé íåñòàáèëüíîñòè С. М. Луговая

ректор Центра менеджмента «Новое движение», бизнес-консультант, бизнес-тренер

Кризис — это время избавления от иллюзий, которые были у многих владельцев, руководителей, работников. Куча мусора тоже растет, но не развивается… В последнее десятилетие в России рост рынка был стремительным, и многие компании росли количественно, но не качественно. Сектор стоматологических услуг, как всегда, был в авангарде коммерческой медицины. Многих владельцев стоматологического бизнеса экономический кризис застал практически врасплох в период создания филиалов. Большое количество муниципальных клиник готовилось к реструктуризации. При этом система управления организациями оставалась интуитивной, управляемость — низкой, эффективность (соотношение результата и затраченных на его получение ресурсов) — незначительной. Растущий уровень благосостояния населения позволял наращивать уровень цен на стоматологические услуги, несмотря на то что сервис в подавляющей части клиник оставлял желать лучшего. Количество жалоб и рекламаций росло, а реальных рычагов, позволяющих отрегулировать положение, не было. Все это приводило к хаотическому росту количества игроков на рынке, но не способствовало формированию цивилизованных отношений и созданию единой системы качества. Сложившаяся в мире экономическая ситуация изменила состояние вещей в рекордно короткий срок. Кризис — это квантовый скачок в качественном развитии как всего рынка, так и каждой коммерческой организации Именно в этот период наиболее остро выявляется наличие или отсутствие внутренних резервов организации, творческого подхода, стабильности управления и правильности выбранной профессиональной концепции. Если в первые месяцы экономического кризиса многие руководители стоматологических клиник находились в состоянии стопора или пассивно наблюдали, в каком направлении будет развиваться ситуация, то теперь отчетливо видно разделение стоматологических организаций на группы. Эта условная градация зависит от: - этапа жизненного цикла, на котором находится организация; - наличия факторов конкурентоспособности (жизнеспособности); - уровня профессионализма руководителя, определяющего стратегию и тактику деятельности организации в этот сложный период. Если говорить о факторах конкурентоспособности стоматологической организации, то, не вдаваясь в подробности, можно с уверенностью сказать, что это наличие: 1) сформированной базы лояльных клиентов; 2) сформированной команды профессионалов (или ее ядра); 3) описанных бизнес-процессов деятельности организации. Не обязательно быть бизнес-консультантом, чтобы понять, что экономический кризис переживут и продолжат свою деятельность организации, уделяющие работе с пациентами/ клиентами ведущее значение. «Единственная цель всякого бизнеса — находить клиентов, а не терять их», — сказал Марк Хансен. И это справедливо, ведь клиенты — инвесторы вашего бизнеса. Наличие в клиентской базе не менее 20 % лояльных 46

Äåíòàë Þã

пациентов/клиентов, грамотно выстроенные взаимоотношения с ними, а также постоянная и систематическая аналитическая работа с клиентской базой позволяют стоматологическим организациям не только выжить, но и развиваться в новых экономических условиях. Ведь то, что для одних организаций становится ахиллесовой пятой и фактором неминуемой гибели, для других является конкурентным преимуществом. В бизнесе выживает не сильнейший, а тот, кто умеет адаптироваться! Следующим фактором конкурентоспособности любой организации может стать ее персонал. В этом вопросе много общего с воспитанием детей. Если вы занимаетесь своими сотрудниками, развиваете их, вкладываете в голову правильные мысли (то есть проводите идеологическую работу), строго контролируете, привлекаете к жизни организации, поддерживаете индивидуальный контакт, уважаете их мнение, отслеживаете их личные интересы, являетесь для них лидером и авторитетом, положительный результат обязательно будет. Сложность в том, что эта работа требует постоянных усилий, терпения и времени. В противном случае вы получите далеко не то, о чем мечтали. Ошибка многих руководителей в том, что они считают высокий уровень профессиональных знаний и навыков основным залогом качества. Специфика стоматологических услуг заключается в том, что конечный результат имеет командный характер и зависит от слаженной работы целой команды специалистов и административных работников клиники. Одна «звезда» ничего здесь сделать не сможет! Если же коллектив клиники напоминает «стаю товарищей» или «серпентарий единомышленников», где каждый сам по себе, это также непременно отразится на работе с пациентом. Ведь иногда даже маленькая недоработка при передаче пациента от одного специалиста к другому может иметь решающее значение в процессе формирования у пациента образа клиники. Известно, что, независимо от масштаба организации, если она намерена расти и развиваться, ей предстоит период администрирования. В течение этого периода руководителю необходимо сформировать и описать основные бизнес-процессы организации. В противном случае, при отсутствии стандартов, критериев и алгоритмов работы, она «захлебнется» в потоке проблем и ошибок, текучке кадров, неминуемо ведущих к потере клиентов. Что же такое бизнес-процессы? Кто должен их описывать, осуществлять и контролировать? Весь набор бизнеспроцессов можно условно разделить на три группы: - бизнес-процессы, которые, так или иначе, осуществляются руководителями клиник; - бизнес-процессы, которые осуществляются руководителями на остаточном принципе; - бизнес-процессы, которые редко осуществляются руководителями клиник. Бизнес-процессы стоматологической организации Бизнес-процессы, которые, так или иначе, осуществляются руководителями клиник: - оказание стоматологических услуг пациентам/клиентам; - организационно-хозяйственная деятельность; - взаимодействие с партнерами (в т. ч. с поставщиками); № 7 июль’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

- финансово-экономическая деятельность; - юридическое обеспечение. Бизнес-процессы, которые осуществляются руководителями на остаточном принципе: - работа с персоналом; - контроль качества производимых услуг; - формирование продукта и его продажа; - формирование и продвижение бренда организации. Бизнес-процессы, которые редко осуществляются руководителями клиник: - изучение конкурентной среды; - изучение потребностей пациентов/клиентов; - работа с пациентами/клиентами; - работа с клиентской базой клиники (КБ). Наглядно бизнес-процессы можно изобразить в виде «ромашки» (рис. 1). Бизнес-процессы стоматологической организации выглядят в виде лепестков ромашки (организации), в центре которой находится сам руководитель. Если в организации имел место этап администрирования, это значительно упрощает процесс делегирования полномочий, освобождающий руководителя от многих ежедневных рутинных действий, не требующих его квалификации. При наличии прописанных критериев контроль также не требует от руководителя особых усилий. Важную роль для организации в плане постановки и контроля бизнес-процессов в стоматологической клинике может играть менеджер сопровождения. Согласно «ромашке», менеджер сопровождения полностью берет на себя контроль над процессами, которые практически не осуществлялись в организации, и помогает руководителю, участвуя в осуществлении контроля над процессами, который раньше руководитель осуществлял на остаточном принципе. Так как стоматологический бизнес относится к разряду малого бизнеса, для клиники имеет большое значение не увеличивать штат и снизить затраты организации. В результате можно с уверенностью утверждать, что менеджер сопровождения — это новая должностная единица, которая дает возможность организации заложить необходимые для ее развития бизнес-процессы, не раздувая штат клиники, а руководителю — снять с себя часть управленческих задач. Конечно, для осуществления работы такого широкого спектра и высокого уровня менеджеру сопровождения необходимо иметь соответствующие знания и практические навыки. Руководителю же эти знания нужны для того, чтобы правильно описать и контролировать бизнес-процессы в своей организации. Мы рассмотрели основные факторы конкурентоспособности организации. Однако их наличие (или отсутствие) во многом определяется этапом жизненного цикла, на котором организация находится в настоящее время. На рисунке 2 вы можете рассмотреть зависимость последствий кризиса от стадии развития организации и наличия факторов конкурентоспособности. В первые пять лет стоматологические организации обычно претерпевают этапы рождения и роста. Естественно, что на данных этапах у них отсутствуют практически все перечисленные выше компоненты конкурентоспособности. Они еще не успели наработать хорошую клиентскую базу, создать команду специалистов, не говоря уже о процессах администрирования. У этих молодых организаций есть два варианта развития ситуации: 1) Закрытие организации, ее поглощение другой, более крупной, организацией или продажа бизнеса. 2) Развитие организации быстрыми темпами в плане создания одновременно всех факторов конкурентоспособности. В первую очередь организации жизненно необходимо ускорить процесс формирования профессиональной команды. С этой целью нужно срочно провести диагностику коллектива и скорректировать его с помощью дополнительного подбора и отбора. Благо во время экономического кризиса рынок соискателей намного № 7 июль’09

более разнообразен и богат. Обновленный состав персонала в короткие сроки должен быть обучен коммуникативным навыкам, основам клиентоориентированного сервиса и работе в команде. Такое решение может принять только профессиональный руководитель, имеющий опыт оптимизации процессов, умеющий правильно расставлять приоритеты, находить различные возможности, изыскивать внутренние ресурсы организации. Однако без внешней финансовой и организационной поддержки молодой клинке, еще не имеющей «подушки безопасности», эти мероприятия могут быть не под силу. В период между пятью и десятью годами жизнедеятельности стоматологической клиники наступает этап зрелости, характеризующийся наличием сформировавшегося коллектива сотрудников и созданной клиентской базой. Качественный состав пациентов и персонала в различных клиниках варьируется. В этот период администрация больше руководствуется количественными показателями. Руководители чаще рассуждают следующим образом: «Пациенты, слава богу, пока идут. Штат набран. Врачей лучше не трогать, пусть работают. Авось и переживем кризис». Такая тактика «залегания на дно» или «свободного падения», естественно, приводит к снижению эффективности деятельности организации и процессу стагнации, который, в свою очередь, является началом конца. Изменить ситуацию, так же как и в первом случае, может только руководитель, мыслящий стратегически совершенно другими категориями. В первую очередь жизненно важно срочно описать основные бизнес-процессы организации и обучить персонал коммуникативным навыкам и основам клиентоориентированного сервиса. Это позволит значительно повысить уровень качества оказываемых услуг. Третья группа стоматологических клиник — динамично и стабильно развивающиеся организации, работающие на рынке уже больше десяти лет. Эти организации пережили период стагнации в своем развитии. Экономические кризисы и дефолты не раз заставили их оптимизировать свои бизнес-процессы и пересмотреть тактику, а иногда и стратегию. Они имеют в своем арсенале все необходимые конкурентные преимущества и внутренние ресурсы для выживания и дальнейшего развития. Такие организации, как правило, используют ситуацию экономического кризиса для укрепления своего бренда, расширения

Уровень участия менеджера сопровождения в бизнеспроцессах контролирует участвует не участвует

Рис. 1

До 5 лет

Рис. 2

5–7 (10) лет (КБ, команда профессионалов)

7 (10) и больше лет (КБ, команда профессионалов, бизнес-процессы, КОС)

Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

и создания новых филиалов. По данным опроса руководителей этих организаций, за последние четыре месяца некоторые из них увеличили количество посещений на 40 % за счет оттока клиентов из других стоматологических клиник. Даже увеличение стоимости услуг из-за удорожания расходных материалов не отразилось на уровне лояльности клиентов. Естественно, что за этим благополучием стоит систематическая кропотливая работа всей организации. В чем же заключаются основные мероприятия по преодолению стоматологическими клиниками последствий экономического кризиса? Антикризисная программа стоматологических организаций А. Общеорганизационные мероприятия: - диагностика эффективности деятельности организации (выявление «проблемной зоны» и внутренних ресурсов организации); - анализ затрат организации и их оптимизация; - выявление конкурентных преимуществ организации; - эффективное использование внутренних ресурсов организации; - изменение или коррекция профессиональной концепции, миссии, целей и задач; - процесс реструктуризации (изменение структуры организации); - процесс администрирования (бизнес-процессы организации). Б. Работа с клиентами: - формирование лояльности клиентов к организации; - изучение спроса клиентов в условиях финансовой нестабильности;

Äåíòàë Þã

- акцент в сторону сервисной составляющей критериев качества салонных услуг; - позитивная комфортная атмосфера — основной фактор конкурентоспособности салона; - продажа востребованного продукта, а не услуги; - клиентская база — аналитический инструмент руководителя; - работа с корпоративными клиентами; - активное использование Интернета с целью продвижения бренда и услуг; - стоимость продукта в новых экономических условиях. С. Оптимизация системы управления персоналом: - диагностика персонала; - формирование лояльности персонала к организации — основное условие формирования лояльности клиентов к организации; - необходимость идеологической работы с персоналом салона; - необходимость обучения персонала в форме тренингов (клиентоориентированный сервис, корпоративная культура, работа с конфликтами и жалобами, стрессоустойчивость, навыки делового общения); - оптимизация системы оплаты персонала. Продолжение в следующем номере. Центр практической психологии и менеджмента «Новое движение» 109428, Москва, Рязанский пр-т, д. 8а, стр. 1, офис 706, тел. (495) 766-79-80, тел./факс (495) 232-03-32 E-mail: info@cppm.ru http://www.cppm.ru

№ 7 июль’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Íåéðîëèíãâèñòè÷åñêîå ïðîãðàììèðîâàíèå â ñòîìàòîëîãèè

Д. В. Коротких

врач-стоматолог, СК «Дент и К» (Краснодар) Начиная эту статью, хотелось бы спросить самого себя: «А зачем работать?» Ведь не всегда хочется приходить на работу, выслушивать пациентов и общаться с ними, да иногда и вообще их видеть. Конечно, работа эскулапа побуждает к «несению света» пациентам, но все надоедает… Есть всевозможные варианты ответа на этот вопрос. Первое — для того, чтобы работать. Все-таки закончил институт, много учился, надо работать. Все же работают, и я должен. Поначалу самое распространенное побуждение к работе. Второе — деньги. В настоящее время очень весомая мотивация. Деньги дают свободу, возможность дарить себе удовольствия. Как работает эта мотивация, когда мы заглядываем в рот пациента? Примерно так. Вот это столько-то денег, а это столько-то, а это — так, совсем чуть-чуть, а это — ого, ничего себе! Да, это действительно работает некоторое время. Думаю, многие согласятся: начинаешь замечать, что результат работы, так же как и процесс, тебе не нравится. Вот не нравится, и что-то не очень получается. Постепенно деньги перестают быть движущей силой. Следующая основная мотивация — получение удовольствия от работы, когда становится интересен результат. В данном случае, когда пробуешь что-то новое, всегда существует интерес. Следствие этого — и результат нравится, и успешность возрастает. Здесь возникает проблема общения. Полагаю, все согласятся, что, помимо манипуляций, важную роль играет общение с пациентом. Стоматолог, сделав работу, которая ему нравится, может столкнуться с какимилибо претензиями со стороны пациента. Ну, забыл предупредить, что поболит, потом пройдет, — а в результате видишь у себя в кресле недовольного пациента. Радость и удовольствие от работы при этом заметно подпорчены. Конечно, все это мелочи, но неприятно. Дело в том, что, получая удовольствие от работы, можно научиться по№ 7 июль’09

лучать удовлетворение и от общения с пациентом. Здесь возникает проблема эффективного и, главное, приятного общения с пациентом. То есть все определяет психология нашего общения. Все, кто пробовал что-то узнать о психологии общения, могут заметить некоторую «размытость» психологических подходов, отсутствие простых и конкретных приемов общения. Хотелось бы рассказать о простых и эффективных способах общения с пациентами. Относительно недавно в России появилась НЛП-технология. Сейчас об этом направлении психологии много информации в Интернете, печатных изданиях, немало различных тренингов. Хотелось бы рассказать о применении этого модного явления на стоматологическом приеме. НЛП — нейролингвистическое программирование — основано на различных эмоциональных реакциях человека на определенные слова. Например, одно и то же слово «имплантат» вызывает у разных людей совершенно различные реакции. У некоторых в голове появится картинка из какого-нибудь модного шоу, вызвав интерес и восторг. А у других, наоборот, слово это вызовет подозрительность и страх. Нужно помнить о том, что НЛП пришло с Запада, и все издания о нем переводятся на русский язык. Так как система языковая, обычный перевод книг у нас не действует, хотя прекрасно работает у иностранных авторов. Поэтому НЛП действует только после языковой адаптации русскоговорящих психологов. Именно этим объясняется абсолютная неэффективность чисто американских приемов общения. Надо сказать, что в НЛП очень много терминов, которые только усложняют использование этого метода в общении с пациентами. А поскольку нашей целью является не чисто научное понимание вопроса, а полностью практический интерес, остановимся на основных моментах.

Хотелось бы рассказать о практических и интересных, а самое главное — работающих техниках общения.

Ðàïïîðò Основой в общении с пациентом является раппорт. Раппорт — это глубокое чувство взаимного доверия и легкости, которое позволяет двум людям хорошо контактировать друг с другом. Это понятие основывается на аксиоме «Человек, которому я доверяю больше всего, — я сам». Поэтому люди интуитивно доверяют тем, кто похож на них. В этом весь смысл раппорта. Способность бессознательно находить в других людях черты, похожие на свои собственные, присуща всем людям. Ведь всегда легче выстраиваются доверительные отношения с теми, кто на тебя чем-либо похож. Люди одной национальности, одной профессии, одних интересов гораздо легче находят общий язык друг с другом. Причем эти схожие моменты могут проявляться в движениях, позе, жестах, дыхании (темп, ритм, амплитуда), в голосовой тональности, глазодвигательных реакциях, эмоциональных состояниях человека, в стиле и содержании разговора, употребляемых словах, оценочных высказываниях. Чем является раппорт с общей точки зрения? Он рассматривается как способ объяснить бессознательному другого человека, что мы с ним вместе, что его понимают, что мы заодно. Что-то вроде киплинговской фразы из «Маугли»: «Мы с тобой одной крови». Причем это не однократно сказанная фраза, а постоянно поддерживаемое состояние. Мы действительно «идем рядом» с бессознательным другого человека, действительно стараемся его понять, и мы действительно с ним заодно в каждом нашем действии и каждом шаге. Это совместная прогулка и совместная беседа глубинных структур психики двух человек. Хочется заметить, что раппорт существовал всегда, еще до изобретения НЛП. Люди, которые от природы наделены способностью со всеми договариваться Äåíòàë Þã

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

и всем нравиться, на бессознательном уровне входят в глубокое доверие с другим человеком, тем самым устанавливая раппорт и при этом понятия не имея о каком-то НЛП. Каждый из нас испытывал это ощущение: в процессе общения вы замечаете, что почему-то доверяете своему собеседнику и испытываете к нему симпатию. С появлением НЛП эти механизмы общения, в первую очередь раппорт, лишь систематизировались, и началось их сознательное использование. Подчеркиваю, что появление раппорта между двумя людьми основывается на бессознательном уровне. То есть глубокое доверие устанавливается сразу между вами и пациентом, на бессознательном уровне появляются приятные ощущения и у вас, и у него. На этом уровне отсутствует какая-либо фальшь в общении. Раппорт легко устанавливается между людьми, долго существующими вместе (члены семьи, близкие друзья), так как за длительное время общения они выработали свой эффективный стиль взаимодействия. Наблюдая за ними, можно заметить, как через очень короткое время после начала беседы (мы рассматриваем конструктивный положительный разговор) их жесты, позы, поведение, дыхание становятся похожи, как-то связаны друг с другом. Многие эти вещи происходят неосознанно при общении двух взаимно приятных людей. Как вы узнаете, когда двое людей находятся в раппорте? Если вы бросите взгляд вокруг себя в ресторане, офисе — в любом месте, где люди встречаются и раз50

Äåíòàë Þã

говаривают друг с другом, — то как вы узнаете, какие люди уже находятся в раппорте, а какие — еще нет? Когда двое находятся в раппорте, их тела, так же как и их слова, соответствуют друг другу. Сама речь — это лишь 7 %. Гораздо более важную роль играет невербалика, «язык тела». И чем глубже раппорт, тем согласованнее пара людей, возникает способность понимать другого человека без слов. Тема использования раппорта настолько же безгранична, насколько и неоднозначна. Здесь есть огромные возможности и неисчерпаемые варианты. И в то же время практически нет стопроцентных рецептов, работающих всегда и со всеми. Раппорт действительно можно использовать. И порой эффекты, которые он дает, удивляют самого подстраивающегося.

Ïîäñòðîéêà, ïðèñîåäèíåíèå è âåäåíèå Само явление раппорта основано на подстройке, то есть сознательном использовании каких-либо свойств человека. Присоединение — это процесс их использования, а ведение — получение необходимого вам согласия при сохранении ощущения доверия. Например, если понаблюдать за двумя людьми, идущими рядом друг с другом и о чем-то оживленно разговаривающими, можно заметить, что у них одинаковая походка и похожие движения, то есть они подстроились друг к другу. В таком состоянии, полностью присоединившись друг к другу, они находятся некоторое время. С подстройки уместно завязывать знакомство с первичным пациентом. Начи-

ная с подстройки, мы можем значительно ускорить построение доверительных и легких отношений. Сознательно пациент о вас еще ничего не знает, а бессознательно — чувствует, что сойтись с вами ему будет очень легко. Вы с ним уже настроены на одну волну, уже стали ближе друг к другу. Может, вы еще не обменялись и парой слов, но без слов вы уже давно понимаете друг друга. Раппорт позволяет снизить, а иногда вообще убрать взаимную подозрительность, отменить период взаимного прощупывания. Общаясь на уровне тела, мы прокладываем дорожку непосредственно к бессознательному. Идем самым коротким и верным путем к заложению прочного фундамента эффективных взаимоотношений. Это возможность плодотворного партнерства без постоянного выгадывания, кто в этот раз получит больше. Когда вы подстроены, вам намного проще понять другого — его мысли и интересы, подходы и идеи, его точку зрения. Действительно намного легче принять и согласиться с чужим мнением, искать точки пересечения в наших взглядах на мир и находить общее. В раппорте намного больше желание это делать. А самое интересное — все это взаимно! Совершенно не важно, кто первым начал подстраиваться, — ведут оба. И выигрывают — тоже оба. Поэтому через раппорт можно найти выход из большинства конфликтных и спорных ситуаций. А в идеале — вообще в них не попадать. Ведь большинство ссор возникает именно вследствие недоразумений, то есть из-за недостатка разума, дефицита понимания. Между тем подстройка помогает стать «своим» практически для любого.

Âèäû ðàïïîðòà 1. По позе. Все дело в том, что поза может отражать позу пациента прямо или в зеркальном отображении. Естественно, что человек в разговоре не сидит в застывшей позе. Он жестикулирует, меняет позу. Поэтому также необходимо присоединиться и к движениям. Нужно согласовать свои движения с движениями другого человека. В принципе, можно отобразить любое движение пациента в процессе беседы: движения рук или ног, кивание головой и даже мимику, мигание и жесты. Можно подстраиваться к жестам рук пациента с помощью движений своих пальцев. Более крупные движения не нужно копировать полностью, достаточно их наметить, заканчивать движения, не завершая полностью. Также можно копировать движения с запаздыванием, то есть копирование движений начинается после того, как они произошли. Из мелких № 7 июль’09

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

движений хорошо выбрать мигание. Начиная мигать с той же частотой, что и пациент, можно затем прекратить мигание, — то же сделает и ваш собеседник. На практике, пытаясь построить раппорт с использованием подстройки по позе и движениям, можно столкнуться с раздражением пациента, если он заметит, что его копируют. Поэтому использовать этот метод нужно с осторожностью. 2. По субмодальности. Люди делятся на визуалов (до 70 %; воспринимают больше зрительные образы, в речи чаще используют слова «видеть», «смотреть», « яркий», «слепящий»; речь быстрая, иногда захлебывающаяся), аудиа лов (ориентированы на слуховые ощущения, в речи превалируют слова «слышать», «звучать», «высокий»; речь может быть негромкой, средней скорости) и кинестетиков (ориентированы на чувствительные ощущения; в речи больше используются слова, связанные с чувствованием, — «ощущать», «чувствовать», «глубоко»; речь медленная, вдумчивая). Подобная подстройка может быть весьма сложной, если вы ярко выраженный визуал, а собеседник — кинестетик. Вы не найдете общий язык, пока один из вас не подстроится к другому. Это тяжело, требует тренировки. 3. По темпу, громкости, ритму речи. На практике сложно менять свой голос, поэтому использовать эту подстройку достаточно трудно. 4. По дыханию: мощнейший способ подстройки, заключается в копировании дыхания партнера. Подстройка к дыханию бывает прямая и непрямая. Прямая подстройка — вы дышите так же, как ваш партнер, в том же темпе. Непрямая подстройка — вы согласуете с ритмом дыхания партнера какую-то другую часть своего поведения, например вы можете качать рукой в такт дыханию партнера или говорить в такт его дыханию, то есть на его выдохе. Согласовав свое дыхание, вы произносите фразы на своем выдохе и, соответственно, на выдохе партнера. Это тоже способствует установлению раппорта. Собеседник воспринимает вашу речь как свою собственную. Помимо этого, можно манипулировать его поведением, изменяя темп своего дыхания. Однако на практике использовать подстройку по дыханию затруднительно: менять параметры своего дыхания нелегко, особенно когда нужно разговаривать. 5. По ценностям. А вот это легко использовать, и это работает. Во-первых, выслушав пациента, согласитесь с ним. Выслушивая пациента, внимательно следите, какие он использует слова и какие описывает ощущения. Теперь, согласившись с ним, расскажите о том, что вы поддерживаете его точку зрения, № 7 июль’09

используя при этом его слова и описывая те же ощущения (можно некоторые). Чтобы проверить, как это работает, расскажите кому-нибудь любую историю о себе на 1–3 минуты и попросите перед этим, чтобы собеседник запомнил слова, которые вы используете, а потом рассказал абсолютно другую историю, используя ваши слова. Если все сделали правильно, то почувствуете, что что-то «цепляет». Расскажем о достаточно скрытой технике раппорта. Эту технику придумали НЛП-психологи с целью показать, как быстро действует раппорт на бессознательное человека, назвав ее «раппорт для ленивых». Это техника «облака». Авторы рекомендуют перед ее применением потренироваться в визуализации, то есть четко держать в голове картинку воображаемых предметов. Например, посмотрите внимательно на карандаш со всех сторон в течение 1–2 минут, затем закройте глаза и представьте этот карандаш с максимумом деталей (например, текстура, цвет, форма) — и так несколько раз. Когда картинка будет максимально четкой, можно переходить непосредственно к технике «облака». Представьте себя с человеком в одном облаке желтого или золотистого цвета. Причем человека можно видеть перед собой, просто слушая его или разговаривая с ним. Это образ нужно держать 2–4 минуты. После этого можно почувствовать приятное ощущение комфорта, симпатии к человеку — раппорт достигнут. Теперь, сохраняя ощущения доверия, можно осуществить ведение пациента, как вам нужно.

Механизм этого метода заключается во включении у самого себя подсознания. При этом все уже вегетативные реакции, такие как ваша поза, характеристики речи, тип восприятия, дыхание, даже используемый стиль речи, становятся похожими на реакции другого человека. Сознательно вы этим не управляете, все происходит на автомате. Что можно получить при использовании раппорта? Во-первых, удовольствие от общения с пациентом, что повышает нашу мотивацию. Во-вторых, согласие пациента на наиболее оптимальный план лечения. В-третьих, у вас появится пациент, глубоко доверяющий вам, который всегда будет лечиться у вас. Разумеется, использование раппорта не панацея при общении с пациентом. Методы НЛП — все-таки достаточно мягкие, никакого «зомбирования» пациента не происходит. При этом, если вашей целью является получение удовольствия от общения с пациентом, а также определенной выгоды, использование основ НЛП обязательно вам поможет. ЛИТЕРАТУРА 1. Любимов А. НЛП. Мастерство коммуникации. — 2003. 2. Дилтс Р. Моделирование при помощи НЛП. — 2001. 3. Бейтсон Г. Разум и природа. — 2001. 4. Рауднер Я. и др. НЛП. Новые модели. — 2002. 5. Джонсон Р. 40 упражнений тренинга НЛП. — 2001. 6. Коледа С. За пределами НЛП. — 2000.

ПРОДОЛЖАЕТСЯ ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

«Дентал Юг» СТОИМОСТЬ ГОДОВОЙ ПОДПИСКИ

1100 руб. подробности смотрите на стр. 63

Äåíòàë Þã

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Èòîãè ôîòîêîíêóðñà — 2008/2009 Завершился второй фотоконкурс, организованный компанией «ЭХО» при поддержке журнала «Дентал Юг», итоги которого были подведены на краснодарской выставке «Дентима-2009».

В фотоконкурсе приняли участие семь работ: В. Носов. Ригель — ключ в имплантологии. № 1 (49–50), январь 2008 (Краснодар). К. Чавушьян. Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика. № 3 (52), апрель 2008 (Ставрополь). Д. Компаниец. Командный подход. № 7 (56), август 2008 (Москва). В. Чурилов. Все на двенадцати. № 8 (57), сентябрь 2008 (Ростов-на-Дону). В. Клемин, Б. Козлов, И. Арещенко. Клинические задачи применения диагностических моделей челюстей при протезировании цельнокерамическими искусственными коронками. № 8 (57), сентябрь 2008 (Донецк, Украина). А. Веревкин. Техника фрезерования. № 1–2 (61–62), январь — февраль 2009; № 5 (65), май 2009 (Краснодар). А. Мартынов. Необручальные кольца. № 4 (64), апрель 2009 (Невинномысск, Ставропольский край). № 7 июль’09

В состав жюри вошли: Г. Н. Строганов, к. м. н., врач-стоматолог (Ставрополь); Т. В. Папик, врач-стоматолог, руководитель компании «Дента Люкс» (Краснодар); М. Г. Севанян, врач-стоматолог, руководитель клиники «Пелегрина» (Краснодар); Н. Е. Бабаянц, врач-стоматолог, вицепрезидент ККООС (Краснодар); И. Е. Вишняк, зубной техник (Краснодар); С. Н. Невеселый, зубной техник (ст. Павловская); А. П. Сумелиди, врач-стоматолог, главный редактор журнала «Дентал Юг» (Краснодар); Ю. А. Коробков, врач-стоматолог (Краснодар); А. К. Унароков, врач-стоматолог, руководитель компании «Арион» (Майкоп). Учитывая опыт проведения прошлого фотоконкурса, в этот раз решили не

предоставлять участникам возможности для защиты работ, так как изначально суть конкурса сводилась к оценке статьи в виде описания клинического случая (case report) с качественными фотографиями, которые должны были отражать: 1) исходную ситуацию (клинику); 2) промежуточные этапы (примерки); 3) готовые конструкции на модели и в полости рта; 4) лабораторные этапы изготовления. Защита работ ставила бы участников в неравные условия, т. к., во-первых, не у всех была возможность присутствовать при подведении итогов, а во-вторых, не все обладают ораторскими способностями и даром убеждения, что может помешать объективной оценке результатов конкурса. Поэтому члены жюри оценивали уже опубликованные работы по 5-балльной шкале, придерживаясь критериев, которые были обозначены в условиях конкурса: сложность конструкции, качество изготовления работы, ее эстетический уровень, качество фотографий, следование автором условиям конкурса. Больше всего баллов (4,77) набрала работа «Один шаг навстречу природе. Безметалловая керамика» (автор — К. Чавушьян, врач-сто мато лог). С небольшим отрывом от нее шла статья «Командный подход» (Д. Компаниец, врач-сто ма то лог), которая получила 4,73 балла. Третье место заняла работа «Все на двенадцати» (В. Чурилов, врачстоматолог) — 4,3 балла. Главный приз — прибор для определения цвета «Изишейд» компании VITA — был торжественно вручен директором компании «ЭХО» С. Молчановым победителю конкурса Карену Чавушьяну (Ставрополь). Остальным участникам достались утешительные призы — расцветка VITAPAN 3D-Master Color Guide (компания «ЭХО») и годовая бесплатная подписка от журнала «Дентал Юг». Второй фотоконкурс лишний раз доказал необходимость и целесообразность проведения мероприятия. Приятно осознавать, что интерес к нему среди стоматологической общественности растет и за пределами нашего региона. Мы приглашаем всех желающих принять участие в следующем конкурсе, о сроках и условиях которого будет сообщено в ближайших номерах нашего журнала. Äåíòàë Þã

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Àêöèÿ ïîäïèñêè íà æóðíàë «Äåíòàë Þã» («Äåíòèìà-2009») Как и три года назад, в рамках выставки «Дентима-2009» (21–23 мая 2009 г.) журнал «Дентал Юг» провел акцию подписки среди своих читателей. Каждый подписавшийся стал участником розыгрыша призов, который состоялся в последний день выставки. Спонсорами конкурса выступили компании «ЭХО», «АрионЮг», «Аллеко-Кубань», GC, «Вадим и Константин». Также всем под-

писавшимся компания «ЭХО» предоставила 15%-ную скидку при покупке любых материалов на стенде компании. Ниже мы приводим список победителей в розыгрыше призов. Те, кто не смог забрать свои призы на выставке, могут получить их в редакции журнала по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN, в любой будний день с 9.00 до 18.00. Тел. для справок (861) 279-44-33. При себе иметь купон «Акция подписки» или паспорт.

Ñïèñîê ïîáåäèòåëåé Номера 009 294 135 025 102 125 003 093 092 293 020

Äåíòàë Þã

Ф. И. О.

Призы

Призы от спонсора — компании «ЭХО» К. С. Бондарчук (Краснодар) П. Г. Шаврин (Тимашевск) Н. Г. Горкина (Темрюк) Ю. М. Шайдуров (ст. Выселки) Н. П. Калашников (Новороссийск) VITAPAN 3D-Master Color Guide Л. С. Беляева (ст. Платнировская) Н. Н. Никитина (Абинск) А. О. Мартынов (Невинномысск) А. А. Амиров (Тырныауз, КБР) Призы от спонсора — компании «Арион-Юг» Н. Н. Неделько (Краснодар) 1. Пломбировочный стеклоиономерный материал для восстановления культи и реставрации зубов Vitremer Д. Е. Хаттатов (Анапа) 3M ESPE 2. Зубная щетка CURAPROX № 7 июль’09

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

143 112 106 014 302 115

289 030 029 151 089 116 013 120 304 146 026 153 024

016 134 137 111 101 081 155 300 128 297

110

№ 7 июль’09

1. Composite Dental Technologies 2. Зубная щетка CURAPROX 1. Filtek Supreme 3M ESPE В. Е. Семененко (Краснодар) 2. Зубная щетка CURAPROX 1. Provicol для временной цементации коронок М. А. Садовой (Анапа) (VOCO) 2. Зубная щетка CURAPROX 1. Набор боров Drendel + Zweiling А. В. Мищенко (ст. Новомышастовская) 2. Зубная щетка CURAPROX 1. Цветовой индикатор Caries Marker (VOCO) А. Е. Карпенко (пос. Черноморский) 2. Зубная щетка CURAPROX 1. Светоотверждаемый композит для запечатывания М. Ф. Балеева (Владикавказ) фиссур Fissurit F (VOCO) 2. Зубная щетка CURAPROX Призы от спонсора — компании GC

М. И. Веселова (Краснодар)

Адгезивная самоотверждающаяся система 7-го поколения G-Bond Сувенирная продукция GC: часы, градусник, В. А. Белокриницкий (пос. Белозерный) будильник (3 в одном) Подставка для инструментов (стоматологических и Е. А. Кучиянц (Владикавказ) зуботехнических) и для композитов в шприцах Сувенирная продукция GC: часы, градусник, Е. О. Дьяченко (Кореновск) будильник (3 в одном) Пародонтальная повязка COE-PAK PERIODOTAL С. А. Белов (Сочи) DRESSING Сувенирная продукция GC: часы, градусник, Д. Ю. Воротников (Железноводск) будильник (3 в одном) Подставка для инструментов (стоматологических и Г. В. Сисенко (Краснодар) зуботехнических) и для композитов в шприцах Адгезивная самоотверждающаяся система 7-го А. В. Байрачный (Майкоп) поколения G-Bond Подставка для инструментов (стоматологических и А. А. Москаленко (Белореченск) зуботехнических) и для композитов в шприцах Адгезивная самоотверждающаяся система 7-го Н. А. Федорова (Кореновск) поколения G-Bond Самозамешивающийся цемент для фиксации с насадкаС. И. Сулима (пос. В-Веденеевский) ми в картриджах PASTER PAK CEM GC FYJICEM AUTOMIX Подставка для инструментов (стоматологических и зуботехнических) и для композитов в шприцах Подставка для инструментов (стоматологических и И. С. Кирилюк (Краснодар) зуботехнических) и для композитов в шприцах Призы от спонсора — компании «Аллеко-Кубань» 1. Hydrogum 5, Zhermack (high stability alginate И. В. Миклашевич (Новороссийск) impression material) 2. Зубная паста R.O.C.S. Л. Н. Сотникова (Гулькевичи) Набор зубных паст R.O.C.S. Л. А. Хот (Адыгейск) Набор зубных паст R.O.C.S. 1. Hydrogum 5, Zhermack (high stability alginate impresИ. А. Якименко (ст. Новомышастовская) sion material) 2. Зубная паста R.O.C.S. А. И. Сулдин (Майкоп) Набор зубных паст R.O.C.S. М. А. Глущенко (Ейск) Набор зубных паст R.O.C.S. Е. О. Дьяченко (Кореновск) Набор зубных паст R.O.C.S. С. В. Андреева (ст. Динская) ZETAPLUS VL INTRO KIT, Zhermack С. И. Мотыжев (Геленджик) ZETAPLUS L INTRO KIT, Zhermack 1. Hydrogum 5, Zhermack (high stability alginate impression material) А. Ю. Кондрашенок (Новороссийск) 2. Зубная паста R.O.C.S. Призы от спонсора — компании «Вадим и Константин» Светоотверждаемый материал для временных пломб DIAMOND BRITE (2 шт.)

К. Г. Ислирьян (Краснодар)

Äåíòàë Þã

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

VII Åæåãîäíûé êîíêóðñ çóáîòåõíè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà ñðåäè ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ ó÷èëèù è êîëëåäæåé þãà Ðîññèè Г. Н. Строганов

к. м. н., врач-стоматолог (Ставрополь) 23 мая 2009 года завершился финал VII Ежегодного конкурса зуботехнического мастерства среди студентов медицинских училищ и колледжей юга России. Особенность конкурса заключалась в том, что впервые конкурсное задание, с согласия спонсоров, было изменено. Если раньше восстанавливалась срезанная окклюзионная поверхность, то теперь необходимо было применить классический метод Wax-up на препарированных зубах как более востребованный в современных условиях протезирования. Задание состояло из обязательной части (моляр) и произвольной части (резцы). Модели и время для подготовки были у всех финалистов. Впервые в конкурсе участвовали представители Кропоткинского медучилища. Стабильностью в участии и качеством выполнения заданий порадовал город-герой Волгоград. И, конечно, вечное краснодарское дерби — ККБМК и КММИВСО. Жаль, что ставропольцы, прошедшие в финальную часть, не смогли выступить: конкурс от этого только выиграл бы. Идеального выполнения задания не добился никто. Кто-то сделал превосходный моляр, но «завалил» резцы, кто-то, наоборот, слишком увлекся резцами поодиночке, забыв об общей концепции эстетики, а кто-то вообще был слабо подготовлен к финалу. Основных оценочных категорий было четыре: моляр, каждый из резцов и общая эстетика фронтального участка. Для участия в финале было приглашено 22 человека, участвовало 17: А. Чигодаев, О. Морозов, С. Парфирьев, Е. Муренко, Н. Тихонова, И. Зубков, А. Ребиков, В. Тихонин, А. Зайцева, В. Гладков, А. Васюков, М. Рыльков, Г. Чехунов, М. Лукашевич, И. Дынник, И. Фролов, В. Зверев. В состав судейского комитета жюри вошли: А. П. Сумелиди, врач-стоматолог (Краснодар), главный редактор журнала «ДенталЮг» — председатель жюри; Т. В. Папик, врач-стоматолог (Краснодар); А. Г. Передельский, врач-стоматолог (Туапсе); Л. А. Черномаз, зубной техник (Краснодар), выпускник Academia Dental. Непросто было выявить победителя и призеров: на пять баллов с заданием не справился никто, сравнительной модели 56

Äåíòàë Þã

не было. Победитель набрал всего 4,3 балла. Призеры разошлись в десятых долях, а большинство оставшихся участников имели, в основном, одинаковые оценки. По итогам оценочных листов судейского комитета был составлен список победителей и призеров: 1-е место — С. Парфирьев, КММИВСО (Краснодар); 2-е место — О. Морозов, КММИВСО (Краснодар); 3-е место — Е. Муренко, КММИВСО (Краснодар);

4-е место — Г. Чехунов, ККБМК (Краснодар); 5-е место — И. Зубков, ВолГМУ (Волгоград). Поздравляем победителей, призеров и участников конкурса, а также преподавателей, которые, несмотря на различные трудности, подготовили ребят, приехали и активно участвовали в конкурсе. Конечно, многое было впервые: и задание, и место проведения, и система оценок, но конкурс показал свою жизнеспособность, а главное — желание студентов и преподава№ 7 июль’09

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

телей в нем участвовать. К недостаткам можно отнести вечную нехватку времени как на выполнение, так и на оценку работ, а также слабую заинтересованность представителей практического здравоохранения в результатах конкурса, основная цель которого — подготовка профессиональных кадров. Принимавшие участие в конкурсе ребята как профессионалы могут представлять большой интерес для руко-

№ 7 июль’09

водителей зуботехнических лабораторий и стоматологических клиник. В заключение отметим спонсоров и организаторов за их добросовестный и бескорыстный труд. Конкурс будет продолжаться, недостатки будут учтены. Внимание преподавателям! Свои пожелания и рекомендации направляйте организаторам и спонсорам конкурса. Мы с интересом рассмотрим предлагае-

мые вами задания, условия проведения конкурса и систему оценок. Конкурс не один — их может быть много, и спонсоры найдутся. Внимание студентам! Конкурс проводится для вас, для того, чтобы дать вам возможность проявить себя. Поэтому участвовать вы можете и самостоятельно, ведь участие в конкурсе — хорошее начало профессиональной деятельности.

Äåíòàë Þã

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

Äâèæåíèå âïåðåä 12 июня, в День независимости России, в Ноябрьске (Ямало-Ненецкий автономный округ) при поддержке Стоматологической ассоциации России (СтАР) прошел чемпионат стоматологического мастерства «Эстетическая реставрация». Победителем стал краснодарец Иван Афанасьев, врач-консультант компании «Амфодент», ассистент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета.

Стартовав в 2001 году, чемпионат с тех пор проводится регулярно. И если два года назад он проходил только в Москве, то теперь стал выездным и устраивается в регионах. Организатор мероприятия — Стоматологическая ассоциация России. Платиновым партнером чемпионата выступила компания «Промедтех» (Москва), спонсорами — компании KaVo, Valux M, Jota, «8 Мicron». Чемпионат проходит в два этапа. Первый — отбор финалистов, второй — собственно финал. В прошлом году отбор проводился среди восьмидесяти участников, а в нынешнем — среди ста пятидесяти. На участие в конкурсе претендовали стоматологи из Москвы, Санкт-Петербурга, Петрозаводска, Ухты и других регионов России. Однако в финал, по условиям чемпионата, выходили всего шесть счастливчиков, которые и соревновались за первые три места. Первое место в этом году занял Иван Афанасьев (Краснодар). Второе и третье — Елена Кочкалева (Самара) и Иван Еденский (Омск). Как рассказал Иван Афанасьев, для участия в финале нужно было отправить на суд жюри фотографии своих работ с вы пол нением определенного задания. Критерии оценки — форма, цвет, прозрачность, а также эстетические соотношения с лицевыми признаками, фонетические пробы, окклюзия. 58

Äåíòàë Þã

В этом году председателем жюри был доктор медицинских наук, профессор, декан стоматологического факультета МГМСУ Александр Валентинович Митронин. Среди других членов жюри — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Самарского государственного медицинского университета, врач-стоматолог высшей категории Эдуард Максимович Гильмияров, доцент первого Московского медицинского университета имени Сеченова Наталья Николаевна Власова, доцент кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной академии Наталья Сергеевна Левченкова, генеральный директор компании «8 Micron» Сергей Олегович Чикунов. Директор чемпионата — директор Национального института информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (НИИАМС), вице-президент СтАР, член правления ERO/FDI (Москва) Владимир Викторович Садовский. Главная битва развернулась в финале, где работа шла с реальным пациентом. По словам Ивана Афанасьева, был сложный как никогда клинический случай. Обычно работать нужно с одним-двумя, максимум с тремя зубами. На этот раз пришлось реставрировать всю фронтальную группу верхней челюсти. Иван с честью выполнил это задание. «В конкурсе я участвую третий год подряд, —

признается Афанасьев. — Но до этого занимал только вторые места. Теперь вот первое». Профессиональная биография Ивана Афанасьева началась в 1994 году, когда он поступил во Владивостокское базовое медицинское училище. Отучившись три года и получив диплом зубного врача, переехал в Москву. Проработав несколько месяцев, Иван, по собственному признанию, понял, что профессия зубного врача — не то, что ему нужно для дальнейшего развития как специалиста. Попытавшись поступить в медицинский вуз в Москве и потерпев неудачу, Афанасьев переехал в Краснодар, где поступил в Кубанскую государственную медицинскую академию. По окончании вуза его пригласили преподавать на кафедру детской стоматологии теперь уже Кубанского государственного медицинского университета. Победа в чемпионате стала еще одной ступенькой вверх на лестнице профессионального роста молодого краснодарского специалиста. «Самое сложное на таких мероприятиях — справиться со своим внутренним волнением, — рассказывает Иван Афанасьев. — Люди туда попадают не просто так. Все участники являются специалистами. И тут уж как повезет. В этот раз для меня все сложилось очень хорошо. Мне попались первый кабинет, самый молодой пациент. Ассистент, с которым я работал, тоже занял первое место в соответствующем конкурсе». В качестве приза Ивану Афанасьеву подарили учебу в Москве с возможным выездом за рубеж, в Швейцарию. «Учеба — самый ценный и желанный приз, — считает Иван. — Такие чемпионаты являются хорошим толчком к самосовершенствованию и движению вперед и повышают престиж специалиста. Моя победа в этом конкурсе — заслуга и моего учителя, профессора В. И. Шульженко. Большое ему спасибо». В следующем чемпионате, проведение которого планируется в Санкт-Петербурге, Иван Афанасьев будет участвовать уже в качестве члена жюри. Подготовил Андрей Николаев. № 7 июль’09

ОБРАЗОВАНИЕ

ПЕРВЫЙ НА ЮГЕ РОССИИ КОНГРЕСС «КЛИНИЧЕСКАЯ ГНАТОЛОГИЯ» Дата: 2–3 августа 2009 г. Место проведения: Ставрополь, комплекс «Новый Рим» План 10.00–17.00 Тема: Функции и дисфункции жевательного органа в ежедневной клинической практике (гнатологический концепт профессора Рудольфа Славичека)

Докладчик: Грегор Славичек Доктор медицины, директор BID — Института биотехнологий в междисциплинарной стоматологии, Высшая школа «Штайнбайс» (Берлин); лектор Дунайского университета Департамента междисциплинарной стоматологии и технологий (Кремс, Австрия) 9.30–13.00 Тема: Влияние суставных и передних детерминант на конструктивные особенности функциональных ортопедических приспособлений

Докладчик: Р. Б. Ермошенко (Краснодар) к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель Международной академии гнатологии (IAG) 14.00–16.00 Тема: Концепции окклюзии. Клинический случай

Докладчик: В. В. Ордовский-Танаевский (Москва) к. м. н., главный врач клиники «Ордовский и коллеги», генеральный директор зуботехнической лаборатории «Артис», научный редактор издательского дома «Азбука» 16.00–19.00 Тема: Роль точности в достижении правильной функции

Докладчик: Г. З. Орджоникидзе (Москва) к. м. н., главный врач O&S Сlinik, научный редактор издательского дома «Азбука»

Перевод: М. Сойхер (Москва) к. м. н., действительный член Международной академии современной междисциплинарной стоматологии (IAAID) (Вена) Информационный партнер — журнал «Дентал Юг». Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, Наталья Киселева (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru № 7 июль’09

Äåíòàë Þã

ОБРАЗОВАНИЕ

III Черноморская имплантологическая конференция Дата: 25–26 сентября 2009 года Место проведения: Лечебно-оздоровительный комплекс (Анапа) Докладчики: Доктор Фред Бергманн 1980–1986 — медицинское и стоматологическое образование в Университете Майнца; 1986–1990 — челюстно-лицевой хирург в Университете Майнца (кафедра хирургии полости рта), имеет сертификат имплантолога DGOI, пародонтолога и диплом ICOI Университета Нью-Йорка; 1990–1993 — заведующий отделениями имплантологии и пародонтологии в частной клинике в Карлсруэ; с 1993 г. работает в собственной клинике в Мангейме (Германия) по направлениям: хирургия ротовой полости, имплантология, пародонтология и эстетическая стоматология Доктор Ерк Нейгебауэр 1984–1989 — обучение на стоматологическом факультете Университета Гейдельберга; 1989–1991 — обучение на юридическом факультете Университета Гейдельберга; 1990 г. — получение сертификата стоматолога;1991-й — докторат; 1990-й — научно-информационная и образовательная программа FRIATEC AG, директор учебного центра (Мангейм, Германия); 1992-й — директор образовательной программы FRIATEC AG (Германия); 1995-й — директор отдела развития и позиционирования продукции FRIATEC AG; 1999-й — директор отдела развития и позиционирования продукции FRIADENT GmbH; 2001-й — директор клинических исследований FRIADENT GmbH; с октября 2001 г. стоматолог-имплантолог, Клиника стоматологической хирургии и имплантологии при департаменте челюстнолицевой и пластической хирургии Университета Кельна; член Немецкой ассоциации стоматологов, Немецкого имплантологического сообщества, Общества ортопедов Словении; основатель Немецкого общества по биоматериалам; корреспондент Академии остеоинтеграции (США).

Форма проведения конференции. Лекции и практический курс по хирургии Практический курс д-ра Ерка Нейгебауэра СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ - Установка имплантатов XiVE® - Аугментация - Синус-лифтинг - Менеджмент мягких тканей - Демонстрация техники дистракционного остеогенеза

Программа • 24 сентября, четверг Перелет Москва — Анапа Заезд в комплекс, размещение • 25 сентября, пятница Начало лекции в 10.00 • 26 сентября, суббота Практический курс Dr. Joerg Neugebauer Начало курса в 09.00

Авиабилеты оплачиваются отдельно. услуги комплекса: пользование бассейнами, саунами, бильярдом, тренажерным залом, киносеансы и дискотеки.

В стоимость входит: проживание; 3-разовое питание; научная программа; культурная программа (вечер на теплоходе, банкет); Стоимость участия 1-местное размещение — 27 000 руб. 2-местное размещение — 25 000 руб. (за 1 человека) 34 000 руб. (участник + 2-й чел. Без участия в научной программе) Участие без размещения — 19 000 руб. Стоимость практического курса — 18 000 руб. Кол-во мест ограниченно!

Получить дополнительную информацию, а также записаться на конгресс можно по телефонам: Контакты в Москве Тел.: (495) 737-80-03, (495) 737-80-04; факс (495) 737-38-26. D.anikina@simkodent.ru (Дарья Аникина), N.iovchenko@simkodent.ru (Наталья Иовченко). Контакты в Краснодаре Тел. 8 918 93-49-749 krofvstvm@mail.ru (Елена Николаевна Чекалина). 60

Äåíòàë Þã

№ 7 июль’09

ОБРАЗОВАНИЕ

Уважаемые дамы и господа! Приглашаем вас повысить профессиональный уровень на семинарах и мастер-классах. Дата проведения: 17–18 июля 2009 г.

Дата проведения: 1 июля — 1 августа 2009 г.

Место проведения: Ростов-на-Дону, пр. М. Нагибина, 30, ВЦ «Вертол ЭКСПО», зал «Альфа».

Докладчик: И. Афанасьев (Краснодар), ассистент кафедры стоматологии Кубанского государственного медицинского университета, преподаватель учебного центра «Амфодент», победитель чемпионата СтАР «Эстетическая реставрация» (2009).

Докладчик: Ж. Хиора (Санкт-Петербург), врач-консультант компании 3M ESPE, стоматолог-терапевт клиники Julio, преподаватель эстетической реставрации учебного центра «Амфодент», ассистент кафедры стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета.

17 июля, 09.00–18.00 Особенности эстетической реставрации и нюансы работы с материалом FILTEK SILORANE. Силиконовые ключи для фронтальной и боковой групп зубов. 18 июля, 09.00–18.00 Особенности эстетической реставрации и нюансы работы с материалом FILTEK SILORANE. Силиконовые ключи для фронтальной и боковой групп зубов.

31 июля, 09.00–18.00 Алгоритм восстановления фронтальной группы зубов. Особенности клинического применения материалов компании 3M ESPE. 01 августа, 09.00–18.00 Алгоритм восстановления жевательной группы зубов. Особенности клинического применения материалов компании 3M ESPE.

Каждый семинар включает в себя теоретическую часть, практическую демонстрацию преподавателем, самостоятельную работу, ответы на вопросы. Все слушатели обеспечиваются материалами и инструментами, необходимыми для работы. Каждому участнику вручается сертификат. Количество мест ограниченно. Стоимость: 17–18 июля — 4500 руб., 1 июля — 1 августа 5500 руб. Организатор — ООО «Дент-Юг». Предварительная запись по тел.: 201-64-15, 201-62-46, 226-58-61, 226-58-62.

№ 7 июль’09

Äåíòàë Þã

Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕÎ», âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: echo@nvrsk.net, www.еcho-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Темы курсов

Стоимость

Преподаватель

18–21 июня

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

21 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26–27 июня

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Семинар 2.1 (2 дня). Теория. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы

9500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед

28 июня

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Семинар 2.2. Практика. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия

10 000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед

29 июня

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Семинар 1.1. Лекция. Стоматогнатическая система и фундаментальные основы функции

5000 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед

30 июня

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Семинар 1.2. Практика. Инструменты и условия корректного восстановления функции стоматогнатической системы. Артикуляторы и лицевые дуги. Аксиография

6500 руб.

Р. Б. Ермошенко, кандидат мед. наук, стоматологортопед

29 июня — 3 июля

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

5–9 июля

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

13–14 июля

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Практический курс «Разборные мостовидные протезы»

10 000 руб.

15–17 июля

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

18–21 июля

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

21 000 руб.

11 июля

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

12 июля

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

1–30 августа

Краснодар

3–4 августа

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО» Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО» Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО» Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО» Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов» (Семинар 1.1. Лекция) Курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов» (Семинар 1.2. Практика) Комплексный курс для техников, прошедших базовый курс «Бюгельное протезирование, техника фрезерования и коронки и мосты»

3000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент

4000 руб.

А. А. Адамчик, кандидат мед. наук, доцент

180 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Облицовочная система «ВИТА»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

5–6 августа

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Эстетические возможности системы «ВИТА VM13»

14 000 руб.

Аниелла Берберг, техник-консультант компании «ВИТА» (Германия)

10–14 августа

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA»

17 500 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО»

24–27 августа

Учебный центр д-ра Мешке (Вупперталь, Германия)

Курс «Телескопические коронки и техника фрезерования»

1500 евро

К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

26–29 сентября

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Комплексный курс металлокерамики

32 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен, Германия)

9–11 октября

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

13 500 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15–16 октября

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17 октября

Пансионат «Урал» (Анапа)

Профессиональные встречи стоматологов и зубных техников

19–20 октября

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование»

7500 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21–22 октября

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Биомеханическое планирование»

20 000 руб.

Евгений Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

26–30 октября

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Телескопические коронки на неблагородных металлах»

25 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Препарирование, курс A (препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику)

15 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врачстоматолог (Вупперталь, Германия)

Октябрь

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Препарирование, курс В (препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры)

15 000 руб.

Елена Шарфф, частнопрактикующий врачстоматолог (Вупперталь, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

26 000 руб.

Франк Пёршке, мастер-техник (Бад-Эмс, Германия)

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

32 500 руб.

Ноябрь

Тренинг-центр «ЭХО» ( Новороссийск)

Курс «Технология напрессовывания керамики «БеЦеПресс»

12 000 руб.

Осень

Краснодар

Практический курс «Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов» (1-й этап)

28 000 руб.

Осень

Краснодар

Курс «Эндодонтия»

28 000 руб.

Осень

Краснодар

Курс «Пародонтология «А»

28 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО» Александр Веревкин, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренингцентра «ЭХО» К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия) К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия) К.-П. Мешке, частнопрактикующий врачстоматолог, доктор мед. наук (Вупперталь, Германия)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

Ôèçè÷åñêèå ëèöà ÄËß ÒÅÕ, ÊÒÎ ÏÎËÓ×ÀË ÆÓÐÍÀË «ÄÅÍÒÀË ÞÃ» Â 2008 Ã.

Для оформления подписки на журнал необходимо произвести оплату одним из двух способов. ПЕРВЫЙ СПОСОБ Оплата через почтовый перевод или любой банк по квитанции, которую вы можете вырезать в очередном номере журнала.

ВТОРОЙ СПОСОБ Оплата через СМС-сообщение. В этом случае вам необходимо до 1-го числа каждого месяца отправлять на номер 2555 кодовое слово dental. В ответ вам придет подтверждение об оплате. Стоимость подписки через СМС-сообщение*: Стоимость отправки 1 СМС-запроса для абонента, руб. без НДС

Оператор сотовой связи

Стоимость годовой подписки (11 номеров) составляет 1100 руб. В квитанции необходимо указать фамилию, имя, отчество подписчика и адрес доставки.

ОАО «Вымпелком» («Билайн»)

144,07

ОАО «Мегафон»

150

ОАО «МТС»

143,5

ЗАО «СМАРТС»

150

«TELE 2»

150

* Подробную информацию о стоимости подписки у других операторов сотовой связи см. на сайте: dental.newmen.info.

ÅÑËÈ ÂÛ ÅÙÅ ÍÅ ßÂËßÅÒÅÑÜ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÌ ÆÓÐÍÀËÀ

1. Вам необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. 2. Оплату подписки вы сможете произвести одним из вышеописанных способов. После оплаты подписки вы начнете получать 11 номеров журнала, начиная с месяца, следующего за месяцем оплаты. Если вы хотите получать журнал, начиная с нового года, вам нужно позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, и указать, с какого номера вы хотели бы получать журнал.

Þðèäè÷åñêèå ëèöà Для оформления подписки на журнал необходимо позвонить по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 518, или оформить подписку на сайте dental.newmen.info. Электронную версию каждого номера смотрите на сайте: dental.newmen.info. Êâèòàíöèÿ íà îïëàòó ïîäïèñêè æóðíàëà «Äåíòàë Þã»

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я Кассир

№ 7 июль’09

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

ООО «Козак»

Получатель платежа

КРАСНОДАРСКИЙ РФ ОАО «РОССЕЛЬХОЗБАНК» Г. КРАСНОДАР

40702810603410000060

БИК

040349536

30101810700000000536

ИНН

2310129520

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1100 руб.

Подпись плательщика

Äåíòàë Þã

ОБЪЯВЛЕНИЯ

ÏÐÎÄÀÞ Продается скелер. Торг. Тел. 8 928 442-95-67 Продаю печь м/к «Лотос». Цена 50 тыс. руб. Тел. 8 918 45-41-730 Продается стоматологический кабинет, полностью укомплектованный. 2 кресла. Помещение в аренде (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 918 446-00-94 Продается или сдается в аренду новая действующая стоматологическая клиника с лицензией до 2013 г. (Краснодар, ЦМР, р-н ж/д вокзала Краснодар II). Площадь 90 кв. м, в частной собственности, с полным набором оборудования и мебели. Возможны варианты. Тел.: (861) 279-43-14, 8 928 232-30-44 Продается оборудование для литейной лаборатории, б/у. Недорого. Тел. 8 918 317-52-52 Продается цифровой ортопантомограф ORTHAMOPHOS HG plus (Sirona) 2005 г. в. Состояние идеальное. Цена 30 тыс. евро. Тел.: (863) 250-61-70, 250-61-90

ÒÐÅÁÓÅÒÑß В клинику (Азов, Ростовская обл.) требуются стоматолог-ортопед и терапевт, з/п высокая. Помещение и жилье предоставляются. Тел. 8 918 551-02-37 Стоматологический центр «Династия» (Краснодар, ЮМР, «Новый город») приглашает на работу на вакансии: врач-стоматолог (терапевт, ортопед, ортодонт), медицинская сестра, рентген-лаборант, администратор. Опыт работы от 3 лет. Проживание в близлежащих районах желательно. Резюме на e-mail: avalek@yandex.ru; справки по тел. 8 928 400-55-90, Татьяна Владимировна В стоматологическую клинику (пос. Черноморский Северского р-на) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед; зубные врачи. Тел. 8 918 999-99-25 В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Северная/Садовая) требуются врач стоматолог-терапевт и медсестра. Тел. 8 960 472-98-41 В стоматологическую клинику «Стоматология «Бриллиант» (Краснодар, ЮМР) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт). Стаж не менее 3 лет. Сертификаты обязательны. Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08, Владислав Николаевич 64

Äåíòàë Þã

В стоматологическую клинику (Ростов-наДону) требуется стоматолог-терапевт. Возможно совмещение. Стаж не менее 5 лет. Тел.: (863) 274-50-44, 226-33-13 Приглашаю на работу врача-стоматолога. Частный кабинет в центре Новороссийска. Условия хорошие. Оплата высокая. Тел. 8 903 45-75-225. В стоматологический кабинет (Краснодар, КСК) требуются: • врач-стоматолог с опытом работы; • ассистент врача-стоматолога; • медицинская сестра; • санитарка. Лицензия по общей, терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии. Тел.: 8 918 46-26-294, 8 918 156-09-11 На условиях аренды (Краснодар, Черемушки) требуются врачи-стоматологи: терапевт, ортопед. Стаж не менее 5 лет. Условия договора при собеседовании. Тел.: (861) 227-18-75, 8 918 999-09-33 В стоматологическую клинику (Майкоп) на высокооплачиваемую работу (30 %) приглашаются врачи-стоматологи или зубные врачи — универсалы. Современное оборудование и материалы, радиовизиограф. Работа в четыре руки. Приглашаются также врачи из других регионов. Тел. 8 909 936-99-99 Требуются врач-стоматолог и медсестра (Горячий Ключ). Тел. 8 918 96-99-586 Стоматологическая клиника «Денталеа» (Ростов-на-Дону) приглашает на работу на конкурсной основе врача-ортопеда с опытом работы не менее 3 лет. Резюме высылать по факсу: 8 (863) 231-16-17, 295-00-19 или по e-mail: dentalea.sever@mail.ru. Стоматологическая клиника (Нижневартовск, Тюменская обл.) приглашает врача стоматолога-ортопеда с опытом работы. З/п от 120 тыс. руб. Жилье за счет клиники, ж/д и транспортные расходы оплачиваем. Тел. (3466) 46-73-90, e-mail: uni-dent21@mail.ru В стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 121) требуется стоматолог-терапевт. Зарплата высокая. Тел. 8 918 43-96-645 В стоматологическую клинику (Краснодар, ул. Ставропольская) требуются врачи-стоматологи (ортопед, терапевт, ортодонт). Тел. 8 918 46-15-402

В стоматологическую клинику «Улыбка» (ст. Новопокровская, ул. Ленина, 140) требуется на постоянную работу врач-стоматолог. Квартира предоставляется. Тел.: (86149) 7-01-62, 8 918 410-74-40 В частный кабинет (ст. Динская, ул. Шевченко, 33) требуется врач стоматолог-терапевт. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 464-35-54, Юрий Николаевич В стоматологическую клинику (Краснодар, ЮМР) требуются: • врач-стоматолог с опытом работы, возможна аренда смены; • ассистент стоматолога. Тел. 8 918 45-122-45, Светлана Валерьевна Стоматологической клинике «ООО «Стоматолог и Я» (Ростовская обл., г. КаменскШахтинский) требуются квалифицированные врачи: • стоматолог-ортопед (з/п от 40 %); • стоматолог-терапевт (з/п высокая). Сертификаты обязательны. Предоставляется полный социальный пакет. Тел. 8 903 405-41-73, Андрей Иванович

ÈÙÓ ÐÀÁÎÒÓ Ищу работу зубного техника. Стаж 6 лет. Со своим оборудованием. Рассматриваю все предложения. Тел. 8 918 450-77-74 Зубной врач или врач-гигиенист ищет работу. Опыт работы врачом-гигиенистом 3 года. Тел. 8 928 43-93-133

ÑÄÀÅÒÑß Сдается в аренду рабочее место (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 960 472-98-41 В частном стоматологическом кабинете сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ул. Дзержинского). Тел. 8 918 43-44-726 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЦМР). Можно на ½ ставки. Тел. (861) 240-93-95 В новой стоматологической клинике «Стоматология «Бриллиант» (Краснодар, ЮМР) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел.: 8 928 280-50-40, 8 928 844-64-08 Сдается в аренду помещение под стоматологическую клинику (80 кв. м). Два кабинета, рентген-кабинет, стерилизационная, комната отдыха, туалет. Краснодар, район улиц 40-летия Победы и Российской. Без стоматологического оборудования. Тел. 8 918 43-84-202 № 7 июль’09